Jci 7

Joint Commission International
Akreditasyon Standartları
Genel
Hastaneler
ve Akademik Tıp Merkezi Hastaneleri
7. Edisyon | Yürürlük Tarihi: 1.Ocak.2021

Çeviren: Dr. Hakan Yazgan
Joint Commission International Hastaneler için Akreditasyon
Standartları, 7inci Edisyon
Joint Commission International Misyon

Joint Commission Resources, Inc kuruluşunun bir alt kuruluşudur
Joint Commission International’ın (JCI) misyonu; sağladığı eğitim, yayın, danışmanlık ve değerlendirme
hizmetleri aracılığıyla uluslararası camiada sunulan bakımın güvenliğini ve kalitesini iyileştirmektir.
© 2020 Joint Commission International adına The Joint Commission
Joint Commission Resources tarafından yayınlanmıştır
Oak Brook, Illinois 60523
https://www.jcrinc.com
Joint Commission Resources eğitim programları ve yayınları Joint Commission International’ın
akreditasyon faaliyetlerinden bağımsız olmakla birlikte bunlara destek sağlamayı amaçlamaktadır.
Joint Commission Resources eğitim programlarına katılanlar ve Joint Commission Resources
yayınlarını satın alanlar akreditasyon süreciyle ilgili özel bir muamele görmeyecek veya gizli
bilgiler edinmeyecektir.
Tüm hakları mahfuzdur. Bu yayının hiçbir bölümü, yayıncıdan yazılı izin alınmaksızın herhangi bir
formatta veya yöntemle çoğaltılamaz. Bu çalışmanın herhangi bir bölümünün kopyalarının çıkarılmasına
yönelik taleplerinizi permissions@jcrinc.com adresine iletebilirsiniz.
ISBN (baskı): 978-1-63585-148-9

ISBN (e-kitap): 978-1-63585-149-6
A.B.D.’de basılmıştır.
Joint Commission International ile ilgili daha fazla için https://www.jointcommissioninternational.org

adresini ziyaret edebilirsiniz.
7inci Edisyon için Geliştirme Ekibi

Standart Geliştirme ve Yorumlamadan Yönetim Kurulu Faaliyetleri ve Stratejik
Sorumlu Direktör Yardımcısı: Ryan Operasyonlardan Sorumlu Eski Direktör: Cecily
Keiler, MSN, RN Standart Geliştirme ve Pew, PMP
Yorumlamadan Sorumlu Direktör Global Yayınlardan Sorumlu Direktör Yardımcısı:
Yardımcısı: Helen M. Fry, MA
Interpretation: Ron Quicho, MS Üretimden Sorumlu Direktör Yardımcısı: Johanna Harris
Standart Geliştirme ve Yorumlamadan Sorumlu Global Yayınlama Sürecinden Sorumlu Baş Yönetmen:
Direktör: Catherine Chopp Hinckley, MA, PhD
Claudia Jorgenson, MSN, RN
7inci Edisyon için Standart Danışma Paneli

Lee Chien Earn, MBBS, MMed (Kamu Sağlığı), David Loose, MSN, RN, NEA, CPHQ Denetçi,
FAMS Joint Commission International, ABD
Grup CEO Yardımcısı, Bölgesel Sağlık Sistemi, Babak (Bobby) Pazooki, MD, MS, FACE, CPE
SingHealth 0Danışmanı, Joint Commission International, ABD
CEO, Chiangi General Hospital, Singapur
Harish Pillai, MBBS, MHM, MBA
Paul Hofmann, DrPH, LFACHE CEO, Aster, Hindistan
Başkan, Hofmann Healthcare Group, ABD
John C. Sell, MPA, FACHE
Manish Kohli, MD, MPH, MBA, FHIMSS Denetçi, Joint Commission International, ABD
Başkanı, HIMSS Yönetim Kurulu, ABD Genel
Müdür, Beyond Horizon Health, ABD Terence Shea, MPA, BSN, RN
Danışman, Joint Commission International, ABD
Abdul Latif Sheikh, RPh, MS, FFIP
Pakistan Başbakanlık Sağlık Çalışma Kolu Üyesi
Pakistan Sağlık Sistemi Eczacıları Derneği
Başkanı/Genel Müdürü, Pakistan
Branş Uzmanlık Grupları Tesis Yönetimi

ve Güvenliği (FMS) Yvonne P. Burdick, MHA,
EDAC, FACHE
Danışman, Joint Commission International, ABD George Mills, MBA, FASHE, AAMIF, CEM,
Michael Chihoski, MS, CHSP, CHFM, AMDP, CHFM, CHSP, CHOP-DNV
Operasyonlar Direktörü, Healthcare Solutions &
SASHE
CEO, ATG, Jones Lang LaSalle, ABD
Danışman, Joint Commission International, ABD
Ozlem Yildirim Veenstra, PhD, BSIE, MSEM
Michael Crowley, PE, FSFPE, FASHE
Industry Relations, Jensen Hughes Denetçisi, Joint Commission International, USA
Yangın Koruma Mühendisleri Derneği (SFPE)
2020 Başkanı, USA
Bilgi Yönetimi (MOI)

R. Michael Boyer, DO, MS, FAOCA
Danışman, Joint Commission International, ABD David M. Liebovitz, MD, FACP
Bonny Chen, MD, MBA, CPHIMS Dahiliye Kürsüsü Başkan Yardımcısı
Northwestern University, ABD
Denetçi, Joint Commission International, ABD
İlaç Yönetimi ve Kullanımı (MMU) Marale

Atechian, PharmD, MS, CPHQ Danışmanı, Joint
Commission International, ABD Christina Michalek, BSc Pharm, RPh, FASHP İlaç
Nathan Erteschik, MD, FACP Güvenliği Uzmanı, Güvenli İlaç Uygulamaları
Denetçi, Joint Commission International, ABD Enstitüsü
Medication Practices
Michelle Mandrack, MSN, RN ABD İlaç Güvenliği Görevlileri Derneği İdari
ABD Güvenli İlaç Uygulamaları Enstitüsü Koordinatörü
Danışmanlık Hizmetleri Direktörü
Hasta Odaklı Bakım (PCC)

Sharon Coulter James, MN, MBA, FACHE Sara Guastello
Denetçisi, Joint Commission International, USA Planetree International Bilgi Yönetiminden Sorumlu
Başkan Yrd, ABD
Shaveta Dewan, MBBS, MBA
Denetçi, Joint Commission International, ABD Derick P. Pasternak, MD, MBA, FACP, FACPE
Kıdemli Danışman, Joint Commission
International,ABD
Enfeksiyonların Önlenmesi ve Kontrolü (PCI)

Chinhak Chun, MD Julie McCaughan, RN, MBA
Danışman, Joint Commission International, ABD Denetçi, Joint Commission International, ABD
Diane Cullen, MSN, MBA, RN, CIC Khalil N. Rizk, MPH, MHA, CPHQ, CPHRM,
Joint Commission Standart Yorumlama Grubu CPPS
Direktör Yardımcısı Danışman, Joint Commission International, ABD
APIC Chicago (Enfeksiyon Kontrolü ve
Epidemiyoloji Profesyonelleri Derneği
Kuruluşu) YK Üyesi ve Eski Başkanı
5
İçindekiler
Kılavuzda Yapılan Değişikliklerin Özeti .................................................................. vii

Giriş ........................................................................................................................... 1
JCI Akreditasyonunun Önemi .......................................................................... 1
Standart Geliştirme Süreci ............................................................................... 2
Kılavuzun Düzenlenme Şekli .......................................................................... 3
Standartların Kuruluşunuza Uygulanması ........................................................ 4
Standart Kılavuzunun Kullanım Şekli .............................................................. 5
Genel Uygunluk Kriterleri ............................................................................... 6
Bölüm I: Akreditasyona Katılım Koşulları ............................................................. 9
Akreditasyona Katılım Koşulları (APR) ....................................................... 11
Bölüm II: Hasta Odaklı Standartlar ..................................................................... 21
Uluslararası Hasta Güvenliği Hedefleri (IPSG) .............................................. 23
Bakıma Erişim ve Bakımın Sürekliliği (ACC) ............................................... 39
Hasta Odaklı Bakım (PCC) ............................................................................ 59
Hastaların Değerlendirilmesi (AOP) .............................................................. 79
Hastaların Bakımı (COP) ............................................................................. 107
Anestezi ve Cerrahi Bakım (ASC) ............................................................... 137
İlaçların Yönetimi ve Kullanımı (MMU) ..................................................... 151
Bölüm III: Sağlık Kuruluşu Yönetim Standartları ............................................ 171
Kalite İyileştirme ve Hasta Güvenliği (QPS) ............................................... 173
Enfeksiyonların Önlenmesi ve Kontrolü (PCI) ............................................ 187
Yönetişim, Liderlik ve Yönlendirme (GLD) ................................................ 211
Tesis Yönetimi ve Güvenliği (FMS) ............................................................ 241
Çalışan Nitelikleri ve Eğitimi (SQE)............................................................ 271
Bilgi Yönetimi (MOI) .................................................................................. 299
Bölüm IV: Akademik Tıp Merkezi Hastanesi Standartları ............................... 319
Tıp Alanında Meslek Eğitimi (MPE) ........................................................... 321
İnsan Katılımcılarla Yürütülen Araştırma Programları (HRP) ...................... 329
Kılavuzdaki Değişikliklerin Özeti
Kılavuzda Yapılan
Değişikliklerin Özeti
Bu kılavuzda yayınlanan standartlar ve ölçülebilir elementler 1.Ocak.2021 itibariyle yürürlüğe

girecektir. Kuruluş olarak bu tarihe kadar uygulanabilir tüm değişiklikleri karşılamakla yükümlüsünüz.
Joint Commission International Akademik Tıp Merkezi Hastaneleri Standartları ile Birlikte Hastane
Akreditasyonu Standartları, 7’inci Edisyonu birçok değişiklik içermektedir. Kılavuzu ayrıntılı şekilde
gözden geçirmenizi tavsiye ediyoruz.
7’inci edisyonda yapılan önemli değişikliklerden bazıları şunlardır:
• “Uluslararası Hasta Güvenliği Hedefleri” (IPSG) ana başlığı altında benzer görünümlü/benzer
isimli ilaçların güvenliği (IPSG.3.1) ve konsantre elektrolitler (IPSG.3.2) ile ilgili gerekliliklerin
kapsamı genişletildi ve kanıta dayalı girişimlerin veya bakım protokollerinin (bundle)
kullanımıyla ilgili yeni gereklilikler eklendi.
• “Hasta ve Hasta Yakınlarının Hakları” (PFR) ve “Hasta ve Hasta Yakınlarının Eğitimi” (PFE) ana
başlıkları “Hasta Odaklı Bakım” (PCC) isimli yeni bir ana başlık/bölüm altında birleştirildi ve
hastalara sunulan bakımın kalitesinin geliştirilmesi için hastaların deneyiminin ölçülmesine, analiz
edilmesine ve iyileştirilmesine yönelik yeni bir gereklilik eklendi.
• “Hastaların Bakımı” (COP) ana başlığı altında klinik alarm sistemi yönetimi (COP.3.1),
intihar veya kendine zarar verme riski olan hastaların yönetilmesi (COP.3.5) ve lazerlerin
yönetimi (COP.3 ve COP.4.1) ile ilgili yeni standartlar eklendi.
• Sentinel olay, advers olay, zararla sonuçlanmayan olay ve ramak kala (QPS.7 ve QPS.7.1)
tanımları ve gereklilikleri güncellendi.
• “Enfeksiyonların Önlenmesi ve Kontrolü” (PCI) ana başlığı altında fiziksel ortamın
temizliği (PCI.7); çamaşır, tekstil ve ameliyat kıyafetlerinin temizliği (PCI.7.1); ve
hastaların ve çalışanların kan yoluyla bulaşan patojenlere karşı korunması hakkında yeni
standartlar eklendi.
• “Tesis Yönetimi ve Güvenliği” (FMS) ana başlığı, her biri için yazılı bir tesis yönetimi ve
güvenliği programı bulunması zorunlu olan sekiz başlığa göre yeniden düzenlendi: güvenlik,
emniyet, tehlikeli maddeler ve atıklar, yangın güvenliği, tıbbi cihazlar, altyapı sistemleri, acil
durum yönetimi ve inşaat ve renovasyon ve her bir alanın izlenmesine yönelik yeni gereklilikler
getirildi.
• İnşaat, bakım veya yıkım veya onarım çalışmaları sırasında binada bulunan kişilerin
güvenliğinin sağlanması için FMS ana başlığı altında yeni bir “Geçici Önlemler” eki
oluşturuldu.
• Kılavuz genelinde yeni ve revize edilen standartları destekleyen kanıta dayalı referanslar
güncellendi ve yenileri eklendi.
• Kılavuz genelinde standartlarla ilgili çapraz referanslar ölçülebilir elementler ve standartlardan
ilgili standardın açıklama bölümüne taşındı ve 7inci edisyondaki değişen standart sayıları ve
revizyonlarıyla uyumlu olacak şekilde revize edildiler.
• Tüm JCI akreditasyon ve sertifikasyon programlarında yer alan terimler sözlüklerinin birbirleriyle uyumlu
hale getirilmesine yönelik proje tamamlandı.
7inci edisyonun her bir ana başlığı altında yapılan spesifik değişikliklerin ayrıntıları aşağıda verilmiştir.
Şayet 7inci edisyondaki bir standart veya ölçülebilir element aşağıdaki listede yer almıyorsa, bu
kılavuzun 6ıncı edisyonundan beri herhangi bir değişikliğe uğramamıştır. 6ıncı edisyondan çıkartılan
bölümler bu listede yer almamaktadır.
Giriş
• Giriş bölümünün içeriği 7inci edisyondaki değişikliklerle uyumlu olacak şekilde güncellendi
Joint Commission International Hastaneler için Akreditasyon Standartları, 7inci Edisyon
ve akış yeniden düzenlendi.
• JCI akreditasyonunun kattığı değer ve standartlar kılavuzunun nasıl kullanılacağıyla ilgili bilgiler eklendi.
• “Genel Uygunluk Kriterleri” Giriş bölümüne taşındı.
Akreditasyona Katılım Koşulları (APR)

• APR.8, Gerekçe: Akreditasyon durumunun uygunsuz bir şekilde beyan edilmesine ilişkin bir örnek eklendi
• Bölüm genelinde ufak tefek düzeltmeler şeklinde revizyonlar yapıldı
Uluslararası Hasta Güvenliği Hedefleri (IPSG)

• IPSG.1
o Amaç: Hasta bakımıyla ilişkili unsurların (örneğin yemek tepsileri, anne sütü)
etiketlenmesini de kapsayacak şekilde revize edildi ve iki hasta kimlik belirleyicinin
kullanılmasıyla ilgili beklentiler netleştirildi.
o ÖE 1: Hasta bakımıyla ilgili unsurların aynı iki kimlik belirleyici kullanılarak
etiketlenmesini dahil etme şartı eklendi
• IPSG.2 - IPSG.2.2’in Amacı: Kritik sonuçların tanımını örnekler yardımıyla netleştirecek şekilde revize
edildi
• IPSG.2.1
o ÖE 1: Tanı testleri için acil veya yeni gelişen yaşamı tehdit edici değerler oluşturan kritik
sonuçların tanımlanmasına yönelik gereklilik netleştirildi
o ÖE 2: Formalize edilmiş bir raporlama sürecinin geliştirilmesine odaklanacak şekilde revize edildi
• IPSG.3 - IPSG.3.2’nin Amacı: Güvenli İlaç Uygulamaları Enstitüsünün yüksek riskli ilaç
tanımını ve örnekleri içerecek şekilde revize edildi; görünüşü/okunuşu benzer ilaçlarla ilgili yeni
IPSG.3.1 standardını içerecek şekilde kapsamı genişletildi; konsantre elektrolitler ve örnekleriyle
ilgili ek içerik sağlandı
• IPSG.3
o ÖE 1 ve ÖE 2: Eski ÖE 1 yüksek riskli ilaç listesinin hazırlanmasına (ÖE 1)
odaklanılması için ikiye bölündü ve bu ilaçlara bağlı oluşacak zarar riskinin azaltılmasına
yönelik tutarlı bir sürece odaklanılması için eski ÖE 3 ile birleştirildi
o Yeni ÖE 3: Yüksek riskli ilaç listesinin yıllık olarak gözden geçirilmesi şartı eklendi
• IPSG.3.1
o Yeni Standart: Görünüşü/okunuşu benzer isimli ilaçların yönetimine yönelik süreç
için gereklilikler getirildi (daha önce yüksek riskli ilaçlarla ilgili IPSG.3 kapsamında
ele alınmaktaydı)
o ÖE 1 ve ÖE 2: Eski IPSG.3, ÖE 2 yazılı bir görünüşü/okunuşu benzer ilaç listesine (ÖE 1)
odaklanılması için ikiye bölündü ve uyarlandı ve bu ilaçlara bağlı oluşabilecek zarar
riskinin azaltılmasına yönelik tutarlı bir sürece (ÖE 2) odaklanılması için eski IPSG.3, ÖE 3
ile birleştirildi
o Yeni ÖE 3: Hastanenin görünüşü/okunuşu benzer ilaç listesinin yıllık olarak gözden geçirmesi şartı eklendi
• IPSG.3.2
o Standart: Hastanede konsantre elektrolitlerin yönetilmesini ele alan eski IPSG.3.1’e
yeni numaralandırma yapıldı
o ÖE 1: Eski ÖE 3 yeniden numaralandırıldı ve konsantre elektrolitlere sadece eğitim
almış çalışanların ulaşabilmesi şartı eklendi
o ÖE 2: Konsantre elektrolitlerin eczane dışında ancak standardın açıklama
bölümündeki koşullar altında depolanabileceği hususu netleştirildi
o Yeni ÖE 3: Elektrolit replasman terapisi için standartlaştırılmış protokollerin
uygulanması şartı eklendi
• IPSG.5 ve IPSG.5.1’in Amacı: Hastaneyle ilişkili enfeksiyonlara yönelik kanıta dayalı
kılavuzlarla ilgili yeni IPSG.5.1’i içerecek şekilde kapsamı genişletildi
• IPSG.5.1
o Yeni Standart: Hastaneyle ilişkili enfeksiyon riskinin azaltılmasına yönelik kanıta dayalı
girişimlerin kullanılmasına yönelik gereklilikler getirildi
o Yeni ÖE 1: Hastane liderlerinin iyileştirme çalışmalarını odaklayacakları, yüksek
öncelikli hastaneyle ilişkili enfeksiyonlarını belirlemesi şartı eklendi
o Yeni ÖE 2: Kanıta dayalı girişimlerin (örneğin bakım protokollerinin/bundle’ların)
tanımlanan hastane kaynaklı enfeksiyonları için uygulanması şartı eklendi
o Yeni ÖE 3: Kanıta dayalı girişim kullanımının uyum ve sonuçlarda iyileşme yönünden

takip edilmesi şartı eklendi
• IPSG.6 ve IPSG.6.1’in Amacı: Düşmeler için yüksek riskli alanlar ve düşme riskine
yönelik ön değerlendirme ile ilgili ek bilgiler eklendi
Bakıma Erişim ve Bakımın Sürekliliği (ACC)

• ACC.1
o Standart ve Amacı: Eski ACC.1.1 standardıyla birleştirildi ve yeni gelişen, acil veya
anlık ihtiyaçları olan hastaların önceliklendirilmesine yönelik gereklilikleri
kapsayacak şekilde revize edildi
o ÖE 1: Eski ÖE 2 ve 6 birleştirildi; hastanın ihtiyaçlarının hastanenin misyon ve
kaynaklarıyla uyumlu olduğu belirlenirse hastaların tedavi için kabul edilmesi konusu
netleştirildi
o ÖE 2: Eski ÖE 2 ile ÖE 1 ve 6 birleştirildi ve ÖE 1 olarak yeniden numaralandırıldı.
o ÖE 3: Eski ACC.1.1, ÖE 1 yeniden numaralandırıldı
o ÖE 4: Eski ACC.1.1, ÖE 4 ve 5’de yer alan gereklilikler birleştirildi ve yeniden numaralandırıldı
o ÖE 5: Eski ÖE 4 yeniden numaralandırıldı
• ACC.1.1
o Standart ve ÖE’ler: Eski Standart ACC.1.2 ve 1-5 sayılı ÖE’leri yeniden numaralandırıldı
o Amaç: Hastanın gecikmelerle ilgili bilgilendirilmesi gereken durumlara örnekler eklendi
• ACC.2
o Standart: Eski Standart ACC.2.2.1 ile birleştirildi ve hastane genelinde tüm hasta akışı
sürecinin yönetilmesine odaklanıldı
o Amaç: Eski Standart ACC.2.2.1’de yer alan hasta akışıyla ilgili içeriği kapsayacak şekilde revize edildi
o ÖE 1: Eski ACC.2.2.1, ÖE 1 yeniden numaralandırıldı
o ÖE 4-6: Eski ACC.2.2.1, ÖE 2-4 yeniden numaralandırıldı
• ACC 2,3
o Standart: Kabul ve taburculuk ve/veya transfer kriterlerini ele alacak şekilde eski
ACC.2.3.1 Standardıyla birleştirildi
• ACC.3
o Standart: Elzem hasta bilgilerine erişimi kapsayacak şekilde eski ACC.3.2 Standardıyla
birleştirildi
o Amaç: Hastanın tıbbi kayıt özetinin unsurlarını kapsayacak şekilde revize edildi
o ÖE 5: Eski ACC.3.2, ÖE 2-6’daki hastanın tıbbi kayıt özetinin unsurları birleştirildi ve
yeniden numaralandırıldı
• ACC.3.1
o ÖE 1: Eski ÖE 1 ve 2 birleştirildi
o ÖE 2 ve ÖE 3: Eski ÖE 3 ve 4 yeniden numaralandırıldı
• ACC.4 ve ACC.4.1’in Amacı: Bu iki standardın amaç bölümleri birleştirildi ve hastanın ve hasta
yakının eğitim ihtiyaçlarıyla ilgili içerik genişletildi ve taburculukta hastaların devam eden bakım
ve bilgi ihtiyaçları konusu ele alındı
• ACC.4
o Standart: Hastanın taburculuğa hazır olma durumuna odaklanılacak şekilde revize edildi
o ÖE 1: Eski ÖE 3 yeniden numaralandırıldı ve hastanın taburculuğa hazır olma durumunu kapsayacak
şekilde revize edildi
o ÖE 3: Eski ÖE 1 yeniden numaralandırıldı ve destek hizmetlerini kapsayacak şekilde revize edildi
o Yeni ÖE 4: Doğrudan refere veya sevk edilmeyen hastaların devam eden bakımlarına
yönelik merkeze(-lere) bilgi sağlanması şartı eklendi
o Yeni ÖE 5: Doğrudan refere veya sevk edilmeyen hastalar ne zaman bakım için geri
dönecekleri bilgisinin verilmesi şartı eklendi
o Yeni ÖE 6: Hastalara yazılı taburculuk planlamasının ve talimatların verilmesi şartı
eklendi
• ACC.4.1
o Standart: Taburculuk planlamasında hasta ve hasta yakınlarının eğitimi ve devam eden
bakım ihtiyaçlarını ele alacak şekilde revize edildi
o Yeni ÖE 1: Hasta ve hasta yakınlarına verilen eğitimin hastanın devam eden bakım ve
hizmet ihtiyacına odaklanmasına yönelik gereklilik getirildi
o Yeni ÖE 2: Hasta ve hasta yakınlarına evde kullanacakları ilaçların bir listesinin
sağlanmasına yönelik gereklilik getirildi
o ÖE 6: Eski ÖE 2 ve 5 yeniden numaralandırıldı
• ACC.4.2:
o Standart ve Amacı: Epikrizlerle (taburculuk özeti) ilgili eski ACC.4.3 ve ACC.4.3.2
Standartları birleştirildi ve yeniden numaralandırıldı
o ÖE 2: Eski ACC.4.3, ÖE 1-6 birleştirildi ve yeniden numaralandırıldı.
o ÖE 3-5: Eski ACC.4.3.2, ÖE 2-4 yeniden numaralandırıldı
• ACC.4.2.1: Eski MOI.10 Standardı ve 1-4 sayılı ÖE’leri yeniden numaralandırıldı.
• ACC.4.3: Eski ACC.4.4 Standardı ve 1-4 sayılı ÖE’leri yeniden numaralandırıldı
• ACC.4.4 ve ACC.4.4.1 Standartlarının Amacı: Bu iki standardın amaç açıklaması eski ACC.4.5
ve ACC.4.5.1’den yeniden numaralandırıldı ve hastanın tedavisi sırasında hastaneden çıkış
yapmasına yönelik izin verilmesine dair ayrıntılar eklendi.
• ACC.4.4:
o Standart: Eski ACC.4.5 Standardı yeniden numaralandırıldı
o ÖE 1-4: Eski ACC.4.5, ÖE 1-4 yeniden numaralandırıldı
o ÖE 6: Eski ACC.4, ÖE 4 yeniden numaralandırıldı
• ACC.4.4.1: Eski ACC.4.5.1 Standardı ve 1-4 sayılı ÖE’leri yeniden numaralandırıldı
• ACC.5
o Standart: Hastaların başka sağlık kuruluşlarına güvenli bir şekilde transfer edilmesini
sağlayacak bir sürecin geliştirilmesi gerekliliğini kapsayacak şekilde eski ACC.5.1
Standardıyla birleştirildi
o Amaç: Eski ACC.5.1 Standardının amaç bölümüyle birleştirildi.
o ÖE 2: Kapsamı hasta için sorumluluğun nasıl ve ne zaman aktarıldığını ele alacak şekilde genişletildi
o ÖE 3: Eski ACC.6, ÖE 3 yeniden numaralandırıldı ve transfer sırasında hasta için
sorumlu olan bireyin tanımlanmasına yönelik yeni gereklilik getirildi
o ÖE 4-6: Eski ACC.5.1, ÖE 3-5 yeniden numaralandırıldı
• ACC.5.1
o Standart: Eski ACC.5.2 ve ACC.5.3 Standartları birleştirildi ve yeniden numaralandırıldı
o ÖE 1: Eski ACC.5.2, ÖE 1 ile ACC.5.3, ÖE 2-4 birleştirildi ve yeniden numaralandırıldı.
o ÖE 4: Eski ACC.5.3, ÖE 3 ve 4 birleştirildi ve yeniden numaralandırıldı
• ACC.6
o Amaç: Hasta nakliyesi ihtiyaçlarıyla ilgili açıklamalar genişletildi ve örnekler eklendi

o ÖE 2: Eski ÖE 1 ve 2 birleştirildi ve nakliye hizmetlerini ve taşıtları birlikte ele alan ÖE 2
olarak numaralandırıldı

• Yeni Ana Başlık: Eski “Hasta ve Hasta Yakınlarının Hakları” (PFR) ve “Hasta ve Hasta
Yakınlarının Eğitimi” (PFE) ana başlıkları birleştirilip yeniden düzenlenerek bu yeni “Hasta
Odaklı Bakım” (PCC) ana başlığı oluşturuldu
• Genel bakış: PFR genel bakış bölümü, PFE kavramlarını da kapsayacak şekilde revize edildi
• PCC.1
o Standart: Eski PFR.1 Standardı yeniden numaralandırıldı
o ÖE 1: Eski PFR.1, ÖE 1 yeniden numaralandırıldı
o ÖE 2 ve ÖE 3: Eski PFR.1, ÖE 2, hasta ve hasta yakınlarının haklarının uygulanmasına
(ÖE 2) ve korunmasına (ÖE 3) odaklanılması için ikiye bölündü
o Yeni ÖE 4: Hastaların bakımlarıyla ilgili kararlara kimlerin iştirak edeceğini belirleme
haklarıyla ilgili gereklilik eklendi
• PCC.1.1
o Standart: Eski PFR.1.1 ve PFR.4 Standartları birleştirildi ve yeniden numaralandırıldı
o Amaç: İki standardın amaç açıklamaları birleştirildi ve bakımın önündeki engellerle
ilgili ilave bilgiler ve örneklerin yanı sıra hasta ve hasta yakınlarının haklarıyla ilgili
yazılı bir açıklama eklendi
o ÖE 1: Eski PFR.1.1, ÖE 1 yeniden numaralandırıldı ve uyarlandı
o ÖE 2: Eski PFR.1.1, ÖE 2 ve 3 birleştirildi, yeniden numaralandırıldı ve uyarlandı
o ÖE 3: Eski PFR.2 ve PFR.4 Standartlarındaki kavramlar uyarlandı
o ÖE 4: Eski PFR.4, ÖE 1 ve 2 birleştirildi ve yeniden numaralandırıldı.
• PCC.1.2
o Standart: Eski PFR.1.2 Standardı yeniden numaralandırıldı
o ÖE 1: Eski PFR.1.2, ÖE 1 yeniden numaralandırıldı
o ÖE 2: Eski PFR.1.2, ÖE 2 ve 3 birleştirildi ve yeniden numaralandırıldı.
o ÖE 3: Eski PFR.1.2, ÖE 4 yeniden numaralandırıldı
• PCC.1.3
o Standart ve Amacı: Eski PFR.1.3 Standardı yeniden numaralandırıldı ve kapsamı hastaların
kendi sağlık bilgilerine ulaşma hakkını içerecek şekilde genişletildi
o ÖE 1-3: Eski PFR.1.3, ÖE 1-3 yeniden numaralandırıldı
o ÖE 4: Hastanenin sağlık bilgilerinin hastalarla paylaşılmasına izin vermek için bir
süreç geliştirmesi gerektiği konusu netleştirildi
o Yeni ÖE 5: Hastaların kendi sağlık bilgilerine erişmesi için bir süreç şartı eklendi
o Yeni ÖE 6: Hastanın fahiş bir maliyet söz konusu olmaksızın sağlık bilgilerine zamanında
erişmesi şartı eklendi
• PCC.1.4: Eski Standart PFR.1.4 ve 1-3 sayılı ÖE’leri yeniden numaralandırıldı.
• PCC.1.5: Eski Standart PFR.1.5 ve 1-4 sayılı ÖE’leri yeniden numaralandırıldı ve uyarlandı
• PCC.2
o Standart ve Amacı: Eski PFR.2 Standardı yeniden numaralandırıldı ve kapsamı hasta
yakınlarını içerecek ve bakımla ilgili kararlarda ve bakım süreçlerinde katılım ve eğitimi
ele alacak şekilde genişletildi
o ÖE 1 ve ÖE 2: Eski PFR.2, ÖE 1, 2 ve 5 birleştirildi ve yeniden numaralandırıldı
o ÖE 3 ve ÖE 4: Eski PFR.2, ÖE 3 hastaların bakımın beklenen sonuçları (ÖE 3) ve

bakımın beklenmedik sonuçları (ÖE 4) hakkında bilgilendirilmesine odaklanacak şekilde
ikiye bölündü ve uyarlandı
• PCC.2.1: Eski Standart PFR.2.1 ve 1-6 sayılı ÖE’leri yeniden numaralandırıldı
• PCC.3
o Yeni Standart ve Amacı: Hasta bakımının kalitesinin geliştirilmesi için hasta
deneyiminin ölçülmesi, analiz edilmesi ve iyileştirilmesi şartı eklendi
o Yeni ÖE 1: Liderlerin hasta deneyiminin değerlendirilmesine yönelik bir sürecin
geliştirmesi ve uygulaması şartı eklendi
o Yeni ÖE 2: Hasta deneyimiyle ilgili verilerin birleştirilmesi ve analiz edilmesi şartı eklendi
o Yeni ÖE 3: Liderlerin hasta deneyiminin iyileştirilmesine yönelik alanları
önceliklendirmesi şartı eklendi
o Yeni ÖE 4: Hasta deneyimini iyileştirmek için stratejilerin geliştirilmesi şartı eklendi
o Yeni ÖE 5: Yapılan iyileştirmelerin etkisinin analiz edilmesi şartı eklendi
• PCC.3.1: Eski Standart PFR.3 ve 1-4 sayılı ÖE’leri yeniden numaralandırıldı
• PCC.4: Eski Standart PFR.5 ve 1-4 sayılı ÖE’leri yeniden numaralandırıldı
• PCC.5
o Standart ve Amacı: Eski PFE.1 ve PFE.4 Standartları birleştirildi ve yeniden numaralandırıldı
o ÖE 1: Eski PFE.1, ÖE 1 yeniden numaralandırıldı
o ÖE 2: Eski PFE.1, ÖE 2 ve 3 birleştirildi ve yeniden numaralandırıldı.
o ÖE 4: Eski PFE.4, ÖE 2 ve 4 birleştirildi ve yeniden numaralandırıldı.
• PCC 5,1
o Standart ve Amacı: Eski PFE.2 ve PFE.2.1 Standartları birleştirildi ve yeniden numaralandırıldı
o ÖE 1: Eski PFE.2, ÖE 1 ve 2 ile eski PFE.2.1, ÖE 1’deki kavramlar birleştirildi ve
yeniden numaralandırıldı
o ÖE 2: Eski PFE.2.1, ÖE 2 ve eski PFE.2.1 birleştirildi, yeniden numaralandırıldı ve uyarlandı
ÖE 3 ve ÖE 4
o Yeni ÖE 3: Eğitim verilirken hastaların ve hasta yakınlarının belirlenen ihtiyaçlarının
karşılanması şartı eklendi
o ÖE 4: Eski PFE.2, ÖE 3 yeniden numaralandırıldı ve uyarlandı
• PCC.5.2: Eski Standart PFE.3 ve 1-4 sayılı ÖE’leri yeniden numaralandırıldı
• PCC.6: Eski Standart PFR.6 ve 1-4 sayılı ÖE’leri yeniden numaralandırıldı
Hastaların Değerlendirilmesi (AOP)

• AOP.1.1
o Amaç: İlk değerlendirme kapsamında gerçekleştirilmesi gereken değerlendirme türleri
sıralandı ve hastanın güncel ilaçlarının ve alerji öyküsünün alınan anamnezde yer alması
gerektiği konusu netleştirildi
o ÖE 2: Değerlendirme kapsamında hastanın güncel ilaçlarına ve alerji öyküsüne odaklanacak
şekilde revize edildi
o ÖE 3: Eski ÖE 2-4 birleştirildi ve yeniden numaralandırıldı
• AOP.1.5
o Standart: Standardın hangi ayakta bakım hastalarını kapsadığı netleştirildi
(rahatsızlıkları, tanıları veya içinde bulundukları durum itibariyle ağrı çekme riski olan
hastalar)
o Amaç: Hastalarda ağrı ön değerlendirmesi hakkında ek bilgiler sağlandı
o ÖE 1: Gereklilik yatan hastalara odaklanacak şekilde revize edildi
o Yeni ÖE 2: Rahatsızlıkları, tanıları veya içinde bulundukları durum itibariyle ön
değerlendirme ihtiyacı olabilecek ayakta bakım hastalarında ağrı ön değerlendirmesi
yapılması şartı eklendi
o ÖE 3: Eski ÖE 2 yeniden numaralandırıldı ve kapsama alanı yatan hastalarla kısıtlandı
o Yeni ÖE 5: Ağrı ön değerlendirmesi pozitif bulunan ayakta bakım hastalarında
değerlendirme ve yönlendirmenin düzenlemesi şartı eklendi
• AOP.1.7: Eski Standart AOP.1.8 ve 1-3 sayılı ÖE’leri yeniden numaralandırıldı.
• AOP.5.1
o Standart ve Amacı: Eski AOP.5.2 Standardıyla birleştirildi
o ÖE 3: Eski AOP.5.2, ÖE 1 yeniden numaralandırıldı ve uyarlandı
o ÖE 4 ve ÖE 5: Eski AOP.5.2, ÖE 2 ve 3 yeniden numaralandırıldı
• AOP.5.2: Eski Standart AOP.5.1.1 ve 1-5 sayılı ÖE’leri yeniden numaralandırıldı
• AOP.5.3
o ÖE 2: Eski ÖE 2l laboratuvar güvenlik programının tesis yönetim programıyla (ÖE 2) ve
enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programıyla (ÖE 3) ilişkilendirilmesine odaklanacak
şekilde ikiye bölündü
• AOP.5.5
o ÖE 2-5: Eski ÖE 3-6 yeniden numaralandırıldı
• AOP.5.6
• AOP.5.10.1
• AOP.6.1
o Standart ve Amacı: Eski AOP.6.2 Standardıyla birleştirildi
o ÖE 3: Eski AOP.6.2, ÖE 2 yeniden numaralandırıldı
o ÖE 4: Eski AOP.6.2, ÖE 3 ve 4 birleştirildi ve yeniden numaralandırıldı
• AOP.6.2
o Standart: Eski AOP.6.3 Standardı yeniden numaralandırıldı ve kapsamı radyasyon güvenliği
programında tanısal görüntülemeyi içerecek şekilde genişletildi; ilgili mesleki standartlar,
yasalar ve yönetmeliklerle uyum zorunluluğu getirecek şekilde revize edildi; ve programın
hastaları, çalışanları ve ziyaretçileri kapsaması gerektiği konusu netleştirildi
o Amaç: Manyetik rezonans görüntülemesiyle ilgili güvenlik hususları hakkında bilgiler
eklendi ve radyasyon güvenliği yönetim programına yönelik beklentiler netleştirildi
o ÖE 1: Kapsamı revize edilen standartla uyumlu hale gelecek şekilde genişletildi
o ÖE 3: Eski AOP.6.3, ÖE 4 yeniden numaralandırıldı ve uyarlandı
o ÖE 4: Eski AOP.6.3, ÖE 2 ve 3 birleştirildi ve yeniden numaralandırıldı.
o Yeni ÖE 5: Manyetik rezonans görüntülemesiyle ilgili tehlikelerin ele alınması şartı eklendi
• AOP.6.3: Eski Standart AOP.6.4 ve 1-3 sayılı ÖE’leri yeniden numaralandırıldı.

• AOP.6.4: Eski Standart AOP.6.5 ve 1-6 sayılı ÖE’leri yeniden numaralandırıldı
Hastaların Bakımı (COP)

• Genel bakış: Hasta bakımını etkileyebilecek risk faktörlerini ve bir hasta desteği örneğini
ele alacak şekilde revize edildi
• COP.2
o Standart ve Amacı: Eski COP.2.2 Standardıyla birleştirildi
o ÖE 1: Eski COP.2, ÖE 1 ve 2 birleştirildi
o ÖE 2-5: Eski COP.2.2, ÖE 1-4 yeniden numaralandırıldı
• COP.2.1: Eski Standart COP.2.3 ve 1-3 sayılı ÖE’leri yeniden numaralandırıldı.
• COP.2.2
o Standart: Eski COP.2.1 Standardı yeniden numaralandırıldı
o Amaç: Multidisipliner hasta bakımı konferanslarıyla ilgili ek bilgiler sağlandı
o ÖE 1: Eski COP.2.1, ÖE 1 yeniden numaralandırıldı
o ÖE 2: Tıbbi kayıtlarda dokümantasyon zorunluluğu getiren eski COP.2.1, ÖE 4 ile birleştirildi
o ÖE 3: Tıbbi kayıtlarda dokümantasyon zorunluluğu getiren eski COP.2.1, ÖE 4 ile
birleştirildi ve hastanın durumunda meydana gelen değişikliklerin değerlendirmesini
içerecek şekilde revize edildi
o Yeni ÖE 4: Tüm hasta bakım ekibi toplantılarından ve diğer ortak görüşmelerden elde
edilen sonuçların veya çıktıların tıbbi kayıtlarda dokümante edilmesi şartı eklendi
o ÖE 5: Eski COP.2.1, ÖE 6 yeniden numaralandırıldı
• COP.3
o Amaç: Potansiyel olarak yüksek riskli hizmetler altındaki j) maddesi intihar riski olan
hastalardan (artık yeni COP.3.5 standardında ele alınıyor) palyatif bakım alan hastalar
olarak değiştirildi
o ÖE 1: Amaç bölümündeki değişiklik ışığında liderlerin palyatif bakım alan hastaları
tanımladıkları yüksek riskli hasta ve hizmet grubuna dahil etmeleri gerekecek
• COP.3.1
o Yeni Standart ve Amacı: Klinik alarm sistemi yönetimi şartı getirildi
o Yeni ÖE 1: Hastane liderlerinin bir alarm sistemi yönetim programı geliştirmesi ve
uygulaması şartı eklendi
o Yeni ÖE 2: Alarm sinyallerinin hastadaki güvenlik riskine göre önceliklendirilmesi şartı eklendi
o Yeni ÖE 3: Hastane liderlerinin alarmların yönetilmesine yönelik stratejiler geliştirilmesi şartı eklendi
o Yeni ÖE 4: Çalışanların alarm sistemlerinin amacı ve operasyonu hakkında eğitilmesi şartı eklendi
o Yeni ÖE 5: Sorumlu çalışanların klinik alarmların yönetilmesi konusunda eğitimli ve
yetkin olmasının sağlanması şartı eklendi
• COP.3.2:
o Standart: Eski COP.3.1 Standardı yeniden numaralandırıldı
o ÖE 2 ve ÖE 3: Eski COP.3.1, ÖE 2, erken uyarı işaretlerine (ÖE 2) ve ilave yardımın ne
zaman ve nasıl çağrılacağı konusuna (ÖE 3) odaklanmak üzere ikiye bölündü
o ÖE 4 ve ÖE 5: Eski COP.3.1, ÖE 3 ve 4 yeniden numaralandırıldı
• COP.3.3
o Standart: Eski Standart COP.3.2 ve 1-3 sayılı ÖE’leri yeniden numaralandırıldı.
o Amaç: Resüsitasyonlarla ilgili dahili verilerin zamanında gözden geçirilmesine yönelik beklenti getirildi
o Yeni ÖE 4: Hastanenin daha önceki acil durumlardan elde edilen dahili verileri gözden
geçirip iyileştirme fırsatlarını belirlemesi şartı eklendi
• COP.3.4: Eski Standart COP.3.3 ve 1-3 sayılı ÖE’leri yeniden numaralandırıldı.
• COP.3.5
o Yeni Standart ve Amacı: Hastanelerin intihar etme veya kendine zarar verme riski olan
hastaları belirlemek için bir sürece sahip olması şartı eklendi
o Yeni ÖE 1: İntihar ve kendine zarar vermeye yönelik tarama kriterlerinin belirlenmesi şartı eklendi
o Yeni ÖE 2: Hastalarda intihar düşüncelerini değerlendirmek için kanıta dayalı
araçların kullanılması şartı eklendi
o Yeni ÖE 3: Çevresel risk değerlendirmesi gerçekleştirilmesi ve riskin minimize edilmesine
yönelik gereklilik getirildi
o Yeni ÖE 4: İntihar ve kendine zarar verme riskinin azaltılmasına yönelik protokollerin
ve prosedürlerin uygulanması şartı eklendi
o Yeni ÖE 5: Protokollerin ve prosedürlerin uygulanmasının ve etkinliğinin izlenmesi ve
verilerin analiz edilmesi şartı eklendi
o Yeni ÖE 6: Çalışanların tarama kriterleri ve araçlarının yanı sıra risk azaltıcı protokoller ve
prosedürler konusunda eğitilmiş olması şartı eklendi
• COP.4
o Yeni Standart ve Amacı: Lazerlerin ve diğer optik radyasyon cihazlarının güvenli
kullanımıyla ilgili bir programın oluşturulması şartı eklendi
o Yeni ÖE 1: Programın mesleki standartlara ve yürürlükteki yasa ve yönetmeliklere
dayalı olması şartı eklendi
o Yeni ÖE 2: Kalifiye bir kişinin programı gözetim ve denetim altında tutması şartı eklendi
o Yeni ÖE 3: Çalışanlara yönelik belgelenmiş güvenlik eğitimi ve sürekli eğitim şartı
eklendi
o Yeni ÖE 4: Programın güvenliğini arttırmak için idari ve mühendislik kontrollerine yönelik
gereklilik getirildi
o Yeni ÖE 5: Çalışanlar ve hastalar için kişisel koruyucu ekipmanların doğru ve uygun
kullanımı şartı eklendi
o Yeni ÖE 6: Kalifiye ve eğitimli kişilerin denetim, test ve bakım süreçlerini gerçekleştirmesi
şartı eklendi
• COP.4.1
o Yeni Standart ve Amacı: Lazerlerin ve diğer optik radyasyon cihazların
kullanımından kaynaklanan advers olayların bildirilmesi ve yönetilmesi şartı eklendi
o Yeni ÖE 1: Güvenlik programının hastanenin tesis yönetimi ve güvenliği yapısına
entegre edilmesi şartı eklendi
o Yeni ÖE 2: Güvenlik programının hastanenin enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü
programına entegre edilmesi şartı eklendi
o Yeni ÖE 3: Advers olayların bildirilmesi ve tekrarlanmasını önlemek için eylem
planlarının hazırlanması ve uygulanması şartı eklendi
• COP.5
o Standart: Eski COP.4 Standardı yeniden numaralandırıldı
o ÖE 2: Eski COP.4, ÖE 3 yeniden numaralandırıldı
o ÖE 3-5: Eski COP.4, ÖE 4-6 yeniden numaralandırıldı
• COP.5.1: Eski Standart COP.5 ve 1-3 sayılı ÖE’leri yeniden numaralandırıldı.
• COP.7
o Amaç: Ölmekte olan hastalara yönelik yaşam sonu bakım ihtiyaçlarıyla ilgili
açıklamalar bölümü genişletildi (eski AOP.1.7 standardındaki kavramlar uyarlandı)
o Yeni ÖE 2: Hastaların ve hasta yakınlarının bakım ihtiyaçlarının ve destek hizmeti
ihtiyaçlarının dini ve kültürel tercihleri doğrultusunda belirlenmesi şartı eklendi
Anestezi ve Cerrahi Bakım (ASC)

• ASC.3, Açıklama: Sedasyon politikalarının ve prosedürlerinin girişimsel sedasyon
uygulamasına izin verilen tüm bakım sağlayıcılar tarafından anlaşılmış olması gerekliliği
netleştirildi.
• ASC.3.1
o ÖE 1: Sedasyon uygulayan bakım sağlayıcıların yetkinliklerine ilişkin kanıt sergilemesi gerekliliği netleştirildi.
• ASC.5
o Standart ve Amacı: Eski ASC.5.1 Standardıyla birleştirildi
o ÖE 2 ve ÖE 3: Eski ASC.5.1, ÖE 1 ve 2 yeniden numaralandırıldı
o ÖE 4 ve ÖE 5: Eski ASC.5, ÖE 2 ve 3 yeniden numaralandırıldı
• ASC.7.2, Açıklama: Cerrahi dışı işlemler ve tedavilerin dokümantasyonu hakkında
bilgiler için COP.2.1 standardına atıfta bulunan yeni Not eklendi
İlaçların Yönetimi ve Kullanımı (MMU)

• MMU.1
o Amaç: İlaç hatası ve advers olay bildirimi, kuruluşun ilaç yönetim sistemince ele
alınması gereken süreçler listesine eklendi
o ÖE 1: Amaç bölümünde yapılan değişiklik ışığında ilaç kullanımıyla ilgili yazılı
dokümanda ele alınması gereken kalemler listesi ilaç hatalarının ve advers olayların
bildirilmesini de içerecek şekilde genişletildi; eski MMU.2.1, ÖE 1’de yer alan ilaç
kullanımının gözetimi kavramı ilave edildi
o ÖE 4: Amaç bölümünde yapılan değişiklik ışığında hastanenin yıllık olarak gözden
geçirmesi gereken kalemler listesi ilaç hatalarının ve advers olayların bildirilmesini de
içerecek şekilde genişletildi
o ÖE 5: Eski MMU.5.2, ÖE 1 ile birleştirildi ve MMU.5.2’deki standart ilaç hazırlama
ve dağıtım sistemi kavramını da içerecek şekilde revize edildi
• MMU.2
o Standart ve Amacı: Eski MMU.2.1 Standardıyla birleştirildi ve revize edildi
o ÖE 1: Eski MMU.2.1, ÖE 5 ile birleştirildi; ilaç listesinin hem ticari markayı hem de
jenerik ismi içermesi gerektiği konusu netleştirildi
o ÖE 2: Eski MMU.2.1, ÖE 2 yeniden numaralandırıldı
o ÖE 3: ÖE’nin stokta olmayan ya da hastanede normalde bulunmayan ilaçları içerdiği
konusu netleştirildi
• MMU.3
o Amaç: Eski MMU.3.1 standardının amaç açıklamasında yer alan kavramları içerecek
şekilde revize edildi; hangi ilaç ve ürün tiplerinde güvenli depolama ve manipülasyon için
özel uygulama ve beklentiler gerekli olduğu konusunda ek ayrıntılar verildi
o ÖE 3: Eski MMU.3.1, ÖE 2 yeniden numaralandırıldı ve uyarlandı
• MMU 3,1
o Standart: Eski MMU.3.2 Standardı yeniden numaralandırıldı
o Amaç: Hem erişkin hem de pediyatrik acil arabalarında kullanılacak güvenli uygulamalarla
ilgili yönlendirme sağlayacak şekilde revize edildi
o ÖE 1: Acil ilaçlarının ihtiyaç duyulan birimlerde anında bulunabilir olması gerektiği konusu netleştirildi
o ÖE 2: Acil ilaçları için bir yerine koyma sürecini kapsayan gereklilik getirildi
o Yeni ÖE 3: Acil ilaçlarına erişimle ilgili gereklilik getirildi
o Yeni ÖE 5: Hastanede acil ilaçlarının uygulanmasını izlemek için risk temelli bir
yaklaşımın kullanılması şartı eklendi
• MMU 3,2
o Standart: Eski MMU.3.3 Standardı yeniden numaralandırıldı
o Amaç: İlaç geri çekmenin ne olduğu, neden yapılabildiği ve tebligatların alınması için bir
sürecin bulunması gerektiği konularında ek bilgi sağlandı
o ÖE 1: İlaç geri çekme süreci kapsamında, geri çekme tebligatlarının alınması ve
(alındıktan sonra) harekete geçilmesi konularının ele alınması netleştirildi
o Yeni ÖE 2: Hastanede geri çekilen ilaçların belirlenmesi, toplatılması ve iade veya imha
edilmesine yönelik bir sürecin bulunması şartı eklendi
o Yeni ÖE 3: Geri çekme/toplatma sürecinin hastanede hazırlanan majistral ilaçları da ele
alması şartı eklendi
o ÖE 4 ve ÖE 5: Eski MMU.3.3, ÖE 2 ve 3 yeniden numaralandırıldı
• MMU 4
o Yeni Standart ve Amacı: Hastanın evde kullanmakta olduğu ilaçların güncel listesinin
yeni reçete edilen veya verilen tüm ilaçlarla karşılaştırılarak kontrol edilmesine yönelik
hastanede bir sürecin bulunması şartı eklendi
o Yeni ÖE 1: Hastanede ilaç listesinin karşılaştırılıp kontrol edilmesi için gerekli
bilgilerin alınmasına yönelik gereklilik getirildi
o ÖE 2 ve ÖE 3: Eski MMU.4, ÖE 4 ve 5 yeniden numaralandırıldı
• MMU 4.1: Eski Standart MMU.4.2 ve 1-3 sayılı ÖE’leri yeniden numaralandırıldı.
• MMU 4,2
o Standart ve Amacı: Eski MMU.4 ve MMU.4.1 Standartları birleştirildi ve yeniden numaralandırıldı
o ÖE 1: Eski MMU.4, ÖE 1 ve 3 birleştirildi ve yeniden numaralandırıldı.
o Yeni ÖE 2: Tüm ilaç istem ve reçetelerinde sıralanan zorunlu elementlerin bulunması şartı
eklendi
o ÖE 4: Eski MMU.4, ÖE 2 ile MMU.4.1, ÖE 2 ve 4 birleştirildi ve yeniden numaralandırıldı.
o ÖE 6: Eski MMU.4.3, ÖE 1 ve 3 birleştirildi ve yeniden numaralandırıldı.
• MMU.5
o Amaç: Revize edilerek steril majistral ilaç hazırlama, tek kullanımlık ve çoklu doz
flakonlara yönelik enfeksiyon riskleri, güvenlik önlemleri ve ilaçların hazırlanıp dağıtıldığı
yerlerde temiz bir ortamın korunmasıyla ilgili bilgiler ve örnekler sunuldu.
o ÖE 3: Steril ürün ve ilaç hazırlayan veya karıştıran çalışanların eğitimine,
yetkinliğine ve kaynaklarına ilişkin gereklilik revize edildi
o Yeni ÖE 4: Tek kullanımlık ve çoklu doz flakonların kullanımıyla ilgili kılavuzların kullanılması
şartı eklendi
o Yeni ÖE 5: Eczane dışında depolanan, hazırlanan ve dağıtılan ilaçların eczaneyle aynı
temizlik ölçütlerine tabi olacağı şartı eklendi
• MMU.5.1
o Amaç: İlaç reçeteleri ve istemleri için yapılan uygunluk kontrolü revize edildi ve ek
örnekler ilave edildi
o ÖE 3: Bu değerlendirmeyi yapan kişilerin bu konuda yetkilendirilmiş olması gerektiği konusu
netleştirildi
o ÖE 6: Klinik karar destek programları dahil edildi
• MMU.5.2
• MMU.6
o Standart ve Amacı: Eski MMU.4.3 Standardıyla birleştirildi
• MMU.6.1
o Amaç: Hastanın ilaçları ile ilgili sürece dahil edilmesi ve bilgilendirilmesi
hakkında bilgiler eklendi
• MMU.6.2 ve MMU.6.2.1’in Amacı: Kapsamı eski MMU.6.2 Standardından türetilen iki
standardı kapsayacak şekilde genişletildi; eski MMU.3.1 standardının amaç açıklamasında yer
alan kavramlar kullanılarak hastaların getirdiği veya ilaç numunelerinin etiketlenmesi,
depolanması ve kullanımının kontrolü konusunda açıklamalar eklendi; ve uygun risk
değerlendirmelerinin gerçekleştirilmesi şartı getirildi
• MMU.6.2
o Standart: Eski MMU.6.2 Standardı hastaların hastaneye getirdikleri ilaçlara (MMU.6.2)
ve ilaç numunelerine (MMU.6.2.1) odaklanacak şekilde ikiye bölündü; hastanın kendi
uyguladığı ilaçların hastaneye getirilebileceği veya hastanın kendisine uygulaması için
reçete edilebileceği konuları netleştirildi
o Yeni ÖE 2: Hastanelerde hastaların sağladığı ilaçlara yönelik bir risk değerlendirmesinin
gerçekleştirilmesi şartı eklendi
o ÖE 3: Eski ÖE 1 yeniden numaralandırıldı ve uyarlandı
• MMU.6.2.1
o Standart: Eski MMU.6.2 Standardı hastanın hastaneye getirdiği ilaçlara (MMU.6.2) ve ilaç
numunelerine (MMU.6.2.1) odaklanacak şekilde ikiye bölündü
o Yeni ÖE 2: Hastanelerde ilaç numunelerine yönelik bir risk değerlendirmesinin
• MMU.7
o ÖE 1: Eski ÖE 4 ile birleştirildi
o ÖE 3: Advers etkilerin tıbbi kayıtlara kaydedilmesi ve bunların hastaneye bildirilmesi
sürecinin standardize edilmesi gerektiği konusu netleştirildi
o Yeni ÖE 4: Advers ilaç etkilerine yönelik standardize edilmiş bir bildirim
sürecinin hastanenin kalite programı kapsamında kullanılması şartı eklendi
Kalite İyileştirme ve Hasta Güvenliği (QPS)

• QPS.3
o Standart ve Amacı: Kanıta dayalı hasta bakımının uygulanmasını ele alacak şekilde revize edildi
o Yeni ÖE 1: Hastane liderliğinin kanıta dayalı bakımın uygulanmasını destekleyen
bir kültür ve ortamın inşa edilmesindeki rolüne ilişkin gereklilik getirildi
• QPS.4, Açıklama: Performans ölçüm verilerinin kullanımını vurgulayacak şekilde revize edildi
• QPS.6, ÖE 3: Kullanılan terminoloji yerleşik metodoloji yerine kanıta dayalı metodoloji olacak şekilde revize edildi
• QPS.7 ve QPS.7.1’in Amacı: Amaç bölümü eskiden bir tane olan standart yerine getirilen iki
standardı kapsayacak şekilde genişletildi; kök neden analizinin bir kapsamlı sistematik analiz
türü olarak kategorize edilmesi dahil olmak üzere Joint Commission İnternational’ın Sentinel
Olay Politikasıyla uyumlu hale getirmek için revize edildi ve güncellendi; eski QPS.9
Standardının amaç açıklamasındaki kavramlar entegre edildi
• QPS.7
o ÖE 1: Amaç açıklamasında yapılan revizyon ışığında hastane liderlerinin sentinel olay
tanımına dahil etmesi gereken zorunlu elementler arttırıldı
o Yeni ÖE 5: Düzeltici faaliyetlerin takip edilmesine yönelik gereklilik getirildi
• QPS.7.1
o Yeni Standart: Hastanenin advers olayları belirlemesi ve yönetmesi şartı eklendi
o ÖE 1: Eski QPS.9, ÖE 1 yeniden numaralandırıldı ve advers olayları, zararla
sonuçlanmayan olayları ve ramak kala olayları kapsayacak şekilde genişletildi
o Yeni ÖE 2: Advers olayların, zararla sonuçlanmayan olayların ve ramak kala olayların
bireyin suçlanmadığı bir raporlama mekanizmasını da kapsayacak şekilde yönetilmesine
yönelik bir süreç şartı eklendi (eski QPS.9 Standardının amaç bölümünden alınan bir
kavram)
o ÖE 3-5: Eski QPS.9, ÖE 4, gerekli düzeltici faaliyetlerin belirlenmesi için advers olayların
(ÖE 3) ve ramak kala ve zararla sonuçlanmayan olayların (ÖE 4) analiz edilmesine ve sonra
da yapılan bu analizler neticesinde bu düzeltici faaliyetlerin uygulanmasına (ÖE 5)
odaklanacak şekilde ikiye bölündü, yeniden numaralandırıldı ve kapsamı genişletildi
o Yeni ÖE 6: Düzeltici faaliyetlerin takip edilmesine yönelik gereklilik getirildi
• QPS.8
o Amaç: Hasta kimlik belirlemeyle ilgili advers olaylar, veri toplama ve analiz zorunluluğu
olanlar listesine eklendi
o ÖE 3: Amaç açıklamasında yapılan değişiklik ışığında hastanenin toplaması ve analiz
etmesi gereken veriler listesi hasta kimlik belirlemeyle ilgili advers olayları da
kapsayacak şekilde genişletildi
• QPS.9: Eski Standart QPS.10 ve 1-4 sayılı ÖE’leri yeniden numaralandırıldı
• QPS.10
o Standart: Eski QPS.11 Standardı yeniden numaralandırıldı
o Amaç: Bir risk yönetimi programında bulunması gereken elzem unsurlar listesi, risk
değerlendirmesinin kapsamı, hedefleri ve kriterlerini de kapsayacak şekilde revize edildi
o ÖE 1: Eski QPS.11, ÖE 1 yeniden numaralandırıldı
o ÖE 2: Eski QPS.11, ÖE 2 yeniden numaralandırıldı ve güvenlik ve hasta bakımı üzerinde
en büyük etkiye sahip olabilecek potansiyel risklere odaklanacak şekilde revize edildi
o ÖE 3: Eski QPS.11, ÖE 3 yeniden numaralandırıldı
o ÖE 4: Eski QPS.11, ÖE 4 yeniden numaralandırıldı ve risk azaltıcı çalışmalardan elde
edilen sonuçların yüksek riskli süreçlerin yeniden tasarlanması ve değişikliklerin hayata
geçirilmesinde kullanılacağını netleştirmek için revize edildi
o Yeni ÖE 5: Hastane liderliğinin uygun iletişim stratejileri uygulaması şartı
eklendi

• PCI.1
o Standart: Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü faaliyetlerinin gözetiminden
sorumlu olan kişide istenen niteliklere klinik yetki eklendi
o Amaç: Program liderinin nitelikleri ve programın tüm alanlarla iş birliği yapması ele
alınacak şekilde revize edildi
o ÖE 1: Programın yasa ve yönetmeliklere uygun olmasını sağlamak için hesap verilebilirlik eklendi
o Yeni ÖE 4: Programı yöneten kişinin hastane yönetimiyle koordineli çalışması şartı
eklendi
o ÖE 5: Eski PCI.3, ÖE 4 yeniden numaralandırıldı ve uyarlandı
o ÖE 6: Eski PCI.3, ÖE 5 yeniden numaralandırıldı
• PCI.2
o Amaç: Genel enfeksiyon sürveyansı, enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü
programının koordine edilmesine yönelik belirlenmiş mekanizmaya yönelik
beklentilerle ilgili ek bilgiler sunuldu
o ÖE 3: Eski ÖE 4’de yer alan kavram bünyesine katıldı
• PCI.3
o Standart: Eski PCI.4 Standardı yeniden numaralandırıldı
o Amaç: Liderliğin programı desteklemek için personel ve altyapı sağlayacağı beklentisinin

altı çizildi
o ÖE 2 ve ÖE 3: Eski PCI.4, ÖE 2, program için personelin onaylanması ve tahsis edilmesine
(ÖE 2) ve program için kaynakların onaylanması ve tahsis edilmesine (ÖE 3) odaklanacak
şekilde ikiye bölündü
• PCI.4: Eski Standart PCI.5 ve 1-4 sayılı ÖE’leri yeniden numaralandırıldı ve uyarlandı
• PCI.5 ve PCI.5.1’in Amacı: PCI.6 ve PCI.6.1 yeniden numaralandırıldı ve uyarlandı; risk
değerlendirmesi, kanıta dayalı müdahaleler ve sürekli takip ile ilgili bilgiler ve örnekler
eklendi
• PCI.5
o Standart: PCI.6 ve ÖE 1-3 yeniden numaralandırıldı ve veri temelli yaklaşım kavramı eklendi
o ÖE 4: Eski PCI.6.1, ÖE 1 yeniden numaralandırıldı
• PCI.5.1
o Standart: Eski PCI.6.1 yeniden numaralandırıldı ve uyarlandı
o ÖE 1 ve ÖE 2: Eski PCI.6.1, ÖE 3, yıllık, belgelenmiş bir risk değerlendirmesinin
yapılmasına (ÖE 1) ve bu değerlendirmeye göre müdahalelerin uygulanmasına (ÖE 2)
odaklanacak şekilde ikiye bölündü ve içerdiği kavramlar genişletildi
o Yeni ÖE 3: Bahsi geçen bu müdahalelerin etkinliklerinin değerlendirilmesi şartı eklendi
o Yeni ÖE 4: Sürekli veri takibi şartı eklendi
• PCI.6
o Standart: Eski PCI.7 Standardı yeniden numaralandırıldı (son kullanım tarihi geçen
sarf malzemelerin yönetilmesi konsepti yeni PCI.7.1’e taşındı)
o Amaç: Hastanenin her bir tıbbi cihaz için uygun sterilizasyon/dezenfeksiyon seviyesinin
belirlenmesi için Earle H. Spaulding sınıflandırma sistemini kullanması önerilerek revize
edildi; hastane liderlerine yönelik beklentilerle ilgili bilgiler eklendi
o ÖE 1-5: Eski PCI.7, ÖE 1-5 yeniden numaralandırıldı
• PCI.6.1
o Standart: Eski PCI.7.1 Standardı yeniden numaralandırıldı; son kullanım tarihi geçen
sarf malzemelerin yönetilmesi konsepti yeni PCI.7’e taşındı
o Amaç: Tek kullanımlık cihazların yeniden kullanımı (reuse) ve bununla ilişkili
riskler ve son kullanım tarihi geçen sarf malzemelerinin yönetilmesiyle ilgili
örnekler eklendi
o ÖE 1: Eski PCI.7.1, ÖE 1 yeniden numaralandırıldı ve tek kullanım cihazların ve
malzemelerin yeniden kullanımının yasa ve yönetmeliklere uygun şekilde yapılması
gerektiği konusu netleştirildi
o ÖE 2: Eski PCI.7.1, ÖE 2 yeniden numaralandırıldı ve bu malzemelerin ne zaman
kullanımdan çıkartılacağının yönetilmesine yönelik sürecin standardize edilmesi konusu
netleştirildi
o ÖE 3-6: Eski PCI.7.1, ÖE 3-6 yeniden numaralandırıldı
• PCI.7
o Yeni Standart ve Amacı: Ortam temizliğiyle ilgili mesleki kılavuzların belirlenmesi ve
uygulanması konsepti eski PCI.3 standardından ayrı bir standarda taşındı
o Yeni ÖE 2: Hastane için enfeksiyon riski yüksek olan alanların tanımlanması ve uygun
temizlik süreçlerinin kullanılması şartı eklendi
o Yeni ÖE 4: Hastane için ortam temizliği süreçlerini izlemesi ve iyileştirmesi şartı eklendi
• PCI.7.1
o Yeni Standart ve Amacı: Hastane tarafından sağlanan tekstil, nevresim ve ameliyat
kıyafetlerinin (yeşillerin) temizlik ve dezenfeksiyonunun değerlendirilmesi ve
yönetilmesine yönelik mesleki kılavuzların kullanılması konsepti PCI.3’de ayrı bir
standarda taşındı
o Yeni ÖE 2: Tekstil, nevresim ve hastanenin sağladığı ameliyat kıyafetlerinin

manipülasyonunda standart önlemlerin kullanılması şartı eklendi
o Yeni ÖE 3: Bu malzemelerin çapraz kontaminasyonun önüne geçecek şekilde
manipüle edilmesi şartı eklendi
o Yeni ÖE 4: Çalışanların gerekli olan yerlerde hastanenin sağladığı hastane kıyafetlerini giymesi
şartı eklendi
• PCI.8
o Standart ve Amacı: Eski PCI.7.2 ve PCI.7.3 Standartları birleştirildi ve yeniden numaralandırıldı
o Amaç: Kesici-delici objelerin güvenli manipülasyonu ve insan kaynaklı dokuların ve vücut
parçalarının yönetilmesine ilişkin örnekler ve yönlendirme sağlanarak revize edildi
o ÖE 1: Eski PCI.7.2, ÖE 1 ve 2 birleştirildi, uyarlandı ve yeniden numaralandırıldı.
o ÖE 2-4: Eski PCI.7.3, ÖE 1-3 yeniden numaralandırıldı
o ÖE 5: Eski PCI.7.2, ÖE 3 yeniden numaralandırıldı ve uyarlandı
o Yeni ÖE 6: Çalışanların çapraz kontaminasyonun önlenmesi, gerektiğinde gözetim
zincirinin korunması ve güvenli kullanım prosedürlerinde eğitilmesi şartı eklendi
• PCI.8.1
o Yeni Standart ve Amacı: Hastaların ve çalışanların kan yoluyla bulaşan patojen
maruziyetine karşı korunması şartı eklendi
o Yeni ÖE 1: Kan ve vücut sıvısı maruziyeti açısından riskli olan alanların belirlenmesi ve
riskin azaltılması şartı eklendi
o Yeni ÖE 2: Kan ve vücut sıvılarına maruziyetin bildirilmesine yönelik bir sürecin
bulunması şartı eklendi
o Yeni ÖE 3: Kan ve vücut sıvılarına maruziyet durumunda yapılacaklara yönelik bir
sürecin bulunması şartı eklendi
o Yeni ÖE 4: Çalışanların süreçle ilgili eğitilmesi şartı eklendi
o Yeni ÖE 5: Olayların izlenmesi ve takip edilmesi şartı eklendi
o Yeni ÖE 6: Gelecekteki maruziyetlerin önlenmesi için maruziyet verilerinin kullanılması şartı eklendi
• PCI.9
o Standart: Eski PCI.7.4 Standardı yeniden numaralandırıldı
o Amaç: Gıda kaynaklı hastalıkların yayılmasını önlemek için yiyecek hizmetlerinin
yönetilmesinde en iyi uygulama örnekleri sağlanarak revize edildi
o ÖE 1: Eski PCI.7.4, ÖE 1 yeniden numaralandırıldı ve uyarlandı ve mutfak ve yiyecek
hazırlama alanlarının dışında depolanan gıda ve beslenme ürünleri için uygulanabilirliği
vurgulandı
o Yeni ÖE 4: Hastanede uygun gıda sıcaklığının korunmasına yönelik bir süreç
kullanılması şartı eklendi
• PCI.10
o Standart: Eski PCI.7.5 Standardı yeniden numaralandırıldı ve revize edildi; yıkım, inşaat
ve renovasyonun içeriği yeni PCI.7.11 Standardına taşındı
o Amaç: Enfeksiyonların proaktif olarak önlenmesinde kullanılan mekanik ve
mühendislik kontrollerine odaklanılarak revize edildi
o Yeni ÖE 1: Hastanenin yasa, yönetmelikler ve mesleki standartlar doğrultusunda negatif
ve pozitif basınçlı havalandırma sistemleri kullanması ve bunların bakımlarını yapması
şartı eklendi
o Yeni ÖE 2: Hastanenin yasa, yönetmelikler ve mesleki standartlar doğrultusunda sıcaklık
kontrolleri kullanması ve bunların bakımlarını yapması şartı eklendi
• PCI.11
o Standart ve Amacı: Hastanenin yıkım, inşaat ve renovasyon çalışmaları sırasında
enfeksiyon riskini asgariye indirmek için bir süreç kullanması zorunluluğu eski PCI.7.5’den
buraya taşındı
o ÖE 2 ve ÖE 3: Eski PCI.7.5, ÖE 3 ikiye ayrılarak yıkım/renovasyonun hava kalitesi ve

enfeksiyon kontrolü üzerindeki risk ve etkisi (ÖE 2) ve bu riskin ve etkinin yönetilmesi
(ÖE 3) konularına odaklanıldı
• PCI.12 ve PCI.12.1’in Amacı: Bulaşı temelli önlemler ve geçici negatif basınçlı izolasyon
seçeneklerine dair örnekler eklendi
• PCI.12: Eski Standart PCI.8 yeniden numaralandırıldı ve 1-4 sayılı ÖE’leri uyarlandı
• PCI.12.1: Eski Standart PCI.8.1 ve 1-3 sayılı ÖE’leri yeniden numaralandırıldı.
• PCI.12.2
o Standart: Eski Standart PCI.8.2 ve 1-5 sayılı ÖE’leri yeniden numaralandırıldı
o Amaç: Toplumda ilk defa veya yeniden belirlen enfeksiyonlar karşısında alınacak
önlemler, acil durum hazırlık programında ele alınan potansiyel acil durumlar listesine
eklendi
o ÖE 1: Amaç bölümünde yapılan değişiklik ışığında, toplumda ortaya çıkan
enfeksiyonlar acil durum hazırlık programında ele alınan potansiyel acil durumlar
listesine eklendi
o ÖE 3: Bölgesel, lokal ve ulusal yetkili kuruluşlar yıllık acil durum değerlendirmesine
dahil edilmesi zorunluluğu getirilerek revize edildi
• PCI.13
o Standart: Eski Standart PCI.9 ve 1-4 sayılı ÖE’leri yeniden numaralandırıldı
o Amaç: Hastaların ve ziyaretçilerin ihtiyaca göre uygun el dezenfeksiyonu
prosedürleri ve kişisel koruyucu ekipmanlar konusunda eğitilmesi zorunluluğu
dahil edildi
o Yeni ÖE 5: Hastaların ve ziyaretçilerin el dezenfeksiyonu uygulamaları ve kişisel
koruyucu ekipmanların doğru kullanımı konusunda eğitilmesi şartı eklendi
• PCI.14
o Standart: Eski Standart PCI.10 ve 1-4 sayılı ÖE’leri yeniden numaralandırıldı
o Amaç: Takip edilen verilere örnekler eklendi
o Yeni ÖE 4: Takip edilen veriler kapsamında enfeksiyon oranlarının karşılaştırmalı olarak değerlendirilmesi
şartı eklendi
• Bölüm genelinde ufak tefek düzeltmeler şeklinde revizyonlar yapıldı.
Yönetişim, Liderlik ve Yönlendirme (GLD)

• GLD.1
• GLD.1.1
• GLD.3.1
o ÖE 3: Kilit paydaşlara hangi verilerin rapor edileceği netleştirildi ve kilit paydaşlar için
asgari bir örnek listelendi
• GLD.5, Açıklama: Ölçüm ve iyileştirme faaliyetleri için yönlendirme sağlayan liderlere ilişkin
örnekler eklendi
• GLD.6
o Standart: Sözleşmeli hizmetlerde uyumla ilgili periyodik denetim ihtiyacına vurgu yapıldı
o ÖE 4: Eski ÖE 3 yeniden numaralandırıldı ve ihtiyaca göre sözleşmeli hizmetlerde
uyumun denetlenmesi zorunluluğu netleştirildi
• GLD.6.2
o Standart ve Amacı: Tüm sözleşmeli sağlık çalışanlarının belge doğrulama, yetkinlik ve klinik
yetkilendirmesini ele alarak revize edildi
o Yeni ÖE 6: Sözleşmeli olarak çalıştırılan ruhsatlı sağlık çalışanları için kıyaslanabilir bir
yetki belge değerlendirmesi sağlanması şartı eklendi
• GLD.7
o Yeni ÖE 5: Acil durum ve afet yönetimi programlarında liderlik sağlama şartı
eklendi
• GLD.8, ÖE 5: Eski ÖE 6 yeniden numaralandırıldı
• GLD.11.1, ÖE 1-3: Kalite çalışmalarına katılımın değerlendirilmesinin yanı sıra sürekli mesleki
uygulama değerlendirmelerindeki ölçüm faaliyetleri ve hekim, hemşire ve diğer meslek
gruplarının performans değerlendirmelerini de içerecek şekilde kapsamı genişletildi
• GLD.12.2
o Amaç: Bir çıkar çatışması örneği eklendi
o ÖE 2: Eski GLD.8, ÖE 5 yeniden numaralandırıldı
Tesis Yönetimi ve Güvenliği (FMS)

• Genel bakış: İhtiyaç olduğunda tesis yönetimi ve güvenlik programı altında tesis genelinde
kapsamlı bir risk değerlendirmesinin dahil edilmesi zorunluluğu eklendi; bulunması zorunlu
yazılı tesis yönetimi ve güvenliği programlarının listesi revize edilerek güvenlik ile emniyet
birbirinden ayrıldı ve inşaat ve renovasyon eklendi
• FMS.1
o Amaç: Revize edilerek daha büyük, çoklu kullanıma sahip binaların içinde yer alan hastanelerin
güvenliği ele alındı
o ÖE 2: Eski ÖE 3 yeniden numaralandırıldı ve uyarlanarak tesis raporlarındaki
koşulları veya dış denetimdeki bulguları karşılamak için hayata geçirilen düzeltici
faaliyetlerin belgelenmesi zorunluluğu eklendi
o ÖE 3: Eski FMS.4.2, ÖE 1 ve 2 birleştirildi ve yeniden numaralandırıldı.
o ÖE 4: Eski FMS.4.2, ÖE 3 yeniden numaralandırıldı ve uyarlanarak gerekli kaynak
tahsisi yapılana dek risklerin azaltılması için alternatif stratejilerin uygulanabileceğini
netleştirecek açıklamalar eklendi
o Yeni ÖE 5: Çoklu kullanıma sahip binaların içinde yer alan hastanelere yönelik
beklentileri ele alan gereklilik eklendi
• FMS.2
o Standart: Eski FMS.3 Standardı yeniden numaralandırıldı
o Amaç: Revize edilerek tesis yönetimi ve güvenliği yapısının gözetiminden sorumlu kalifiye
bir kişinin atanması konusunda liderliğin sorumluluğu ele alındı
o ÖE 1: Eski FMS.3, ÖE 1 ve 2 birleştirildi
o ÖE 2: Eski FMS.3, ÖE 3 yeniden numaralandırıldı
o Yeni ÖE 3: Tesis yönetimi ve güvenliği yapısının gözetimini üstlenen kişinin tesiste risk
değerlendirme ve risk azaltıcı faaliyetlerin koordine edilmesinden ve yönetilmesinden
sorumlu olacağı zorunluluğu eklendi
• FMS.3
o Yeni Standart ve Amacı: Yıllık gerçekleştirilecek tesis genelinde kapsamlı
bir risk değerlendirmenin geliştirilmesine yönelik zorunluluk getirildi
o Yeni ÖE 1: Risk değerlendirmesini geliştirirken sekiz tesis yönetimi ve güvenliği
programının tümüne ilişkin risk değerlendirmelerinin entegre edilmesi zorunluluğu eklendi
o Yeni ÖE 2: Belirlenen risklerin önceliklendirilmesi ve riskin azaltılması için
iyileştirmelerin uygulanması zorunluluğu eklendi
o Yeni ÖE 3: Tesis yönetimi ve güvenliği programları kapsamında gerçekleştirilen
iyileştirmelerin etkinliğinin değerlendirilmesi zorunluluğu eklendi
• FMS.4
o Standart: Eski FMS.10 Standardı yeniden numaralandırıldı
o Amaç: Revize edilerek yıllık raporun unsurlarına ilişkin açıklamalar getirildi
o ÖE 1: Eski FMS.10, ÖE 1 ve 2 birleştirildi
o Yeni ÖE 2: Tesis yönetimi ve güvenliği programlarından elde edilen verilerin kalite
ve hasta güvenliği programına entegre edilmesi zorunluluğu eklendi
o ÖE 3: Eski FMS.10, ÖE 3 yeniden numaralandırıldı ve takip verilerinin ve hedeflerle
ilgili kaydedilen gelişmenin hastane yönetimine üç ayda bir rapor edilmesiyle ilgili
beklentiler netleştirildi
o Yeni ÖE 4: Tesis genelinde kapsamlı bir risk değerlendirmesinin ve iyileştirmelerin yıllık
olarak hastane yönetimine sunulması zorunluluğu eklendi
o ÖE 5: Eski FMS.3, açıklama maddesi f) taşındı ve hastane yönetiminin yönetişim
kademesine tesis yönetimi ve güvenliği programlarının etkinliği konusunda yıllık bir rapor
ibraz etmesi zorunluluğunu netleştirecek açıklamalar eklendi
• FMS.5
o Standart: Eski Standart FMS.4 ve 1-3 sayılı ÖE’leri yeniden numaralandırıldı.
o Amaç: Eskiden birleşik olan açıklama bölümü ikiye bölünerek güvenlik (FMS.5) ve
emniyet (FMS.6) olarak uyarlandı
o ME.1: Güvenli bir fiziksel tesis sağlanmasına yönelik programın yazılı olması ve
uygulanması gerektiği netleştirildi
o ÖE 3: Güvenlik risk değerlendirmesine yönelik gereklilikler netleştirildi
o Yeni ÖE 4: Güvenlik risklerinin azaltılmasını veya ortadan kaldırılmasını sağlamak
amacıyla yapılacak takip zorunluluğu eklendi
• FMS.6
o Standart: Eski FMS.4.1 Standardı yeniden numaralandırıldı
o Amaç: Eskiden birleşik olan açıklama bölümü ikiye bölünerek güvenlik (FMS.5) ve
emniyet (FMS.6) olarak uyarlandı
o ÖE 1: Eski FMS.4.1, ÖE 1 yeniden numaralandırıldı ve emniyetli bir ortamın sağlanmasına
yönelik programın yazılı olması ve uygulanması gerektiği netleştirildi
o Yeni ÖE 2: Yıllık emniyet riski değerlendirmesine yönelik zorunluluk eklendi
o ÖE 3: Eski FMS.4.1, ÖE 3 yeniden numaralandırıldı
o ÖE 4: Eski FMS.4.1, ÖE 2 yeniden numaralandırıldı ve emniyet programı için kimin
belirleneceğine kategoriler eklendi
o Yeni ÖE 5: Emniyet risklerinin azaltılmasını veya ortadan kaldırılmasını sağlamak
amacıyla yapılacak takip zorunluluğu eklendi
• FMS.7 - FMS.7.2’in Amacı: Eski FMS.5 ve FMS.5.1 Standartları birleştirildi, yeniden
numaralandırıldı ve kapsamı genişletilerek tehlikeli maddelerin ve atıkların genel yönetimine
yönelik gereklilikler tanımlandı
• FMS.7
o Yeni Standart ve Amacı: Tehlikeli maddelerin ve atıkların genel yönetimi için bir
programın geliştirilmesi şartı eklendi
o Yeni ÖE 1: Hastanenin tehlikeli maddelerin ve atıkların yönetimi için yazılı bir program
geliştirmesi ve uygulaması şartı eklendi
o Yeni ÖE 2: Hastaneye yıllık bir tehlikeli madde ve atık risk değerlendirmesi
gerçekleştirme şartı eklendi
o Yeni ÖE 3: Hastane için tehlikeli madde ve atık risklerinin azaltılmasını veya ortadan
kaldırılmasını takip etme ve sağlama şartı eklendi
• FMS.7.1
o Standart: Eski FMS.5 Standardı yeniden numaralandırıldı ve biri tehlikeli maddeler
(FMS.7.1) biri tehlikeli atıklar (FMS.7.2) olmak üzere ikiye bölündü
o ÖE 1: Eski FMS.5, ÖE 1 yeniden numaralandırıldı ve FMS.7.1’de tehlikeli
maddelere odaklanarak ve envanterin yıllık olarak güncellenmesini zorunlu olduğuna
ilişkin açıklamalar eklenerek bölündü
o ÖE 2-4: Eski FMS.5, ÖE 2-4 yeniden numaralandırıldı ve FMS.7.1’de tehlikeli maddelere

odaklanarak ve ÖE 4’e güvenlik verisi formlarına (SDS) atıfta bulunan açıklamalar
eklenerek bölündü
o ÖE 5: Eski FMS.5.1, ÖE 1 ve 2 birleştirildi, yeniden numaralandırıldı ve uyarlandı
o ÖE 6: Eski FMS.5.1, ÖE 3 yeniden numaralandırıldı ve kapsamı genişletildi
• FMS.7.2
o Standart: Eski FMS.5 Standardı yeniden numaralandırıldı ve biri tehlikeli maddeler
(FMS.7.1) biri tehlikeli atıklar (FMS.7.2) olmak üzere ikiye bölündü
o ÖE 1: Eski FMS.5, ÖE 1 yeniden numaralandırıldı ve tehlikeli atık türlerinin
tanımlanmasına odaklanacak şekilde bölündü
o ÖE 2: Eski FMS.5, ÖE 2 yeniden numaralandırıldı ve tehlikeli atıkların manipülasyonu ve
depolanması için prosedürlerin oluşturulmasına odaklanacak şekilde bölündü
o ÖE 3: Eski FMS.5, ÖE 1 yeniden numaralandırıldı, bölündü ve yasa ve yönetmeliklerin
zorunlu tutması tekzibi eklenerek tehlikeli atık miktarlarının belgelenmesine odaklanacak
şekilde uyarlandı
• FMS.8
o Standart: Eski FMS.7 Standardı yeniden numaralandırıldı ve sürekli risk değerlendirmesini
ve yasa ve yönetmeliklere uyumu kapsayacak şekilde uyarlandı
o Amaç: Yangın güvenliği riski değerlendirmesine dahil edilecek kalemler listesi revize
edildi ve risk değerlendirmesi ve yanıtının yanı sıra geçici önlemlerle ilgili bilgiler ve
örnekler ve ek geçici önlemlerle birlikte FMS bölümünün yeni bir ekine yapılan atıf da
dahil edilerek kapsamı genişletildi
o ÖE 1: Eski FMS.7, ÖE 1 yeniden numaralandırıldı ve uyarlandı
o ÖE 2: Eski FMS.7, ÖE 2 ve 3 birleştirildi, yeniden numaralandırıldı ve uyarlandı
o Yeni ÖE 3: Yangın güvenliği riskleri anında çözümlenemediği durumlarda geçici
önlemlerin uygulanması şartı eklendi
o Yeni ÖE 4: Yangın güvenliği risklerinin azaltılmasını veya ortadan kaldırılmasını
sağlamak amacıyla yapılacak takip zorunluluğu eklendi
• FMS.8.1
o Yeni Standart ve Amacı: Erken algılama, baskılama ve sınırlandırma
konseptleri eski FMS.7 Standardından ayrı bir standarda taşındı
o ÖE 1 ve ÖE 2: Eski FMS.7, ÖE 4 ve 5 birleştirildi, yeniden numaralandırıldı ve uyarlandı
o Yeni ÖE 3: Yerel yasa ve yönetmeliklerin zorunlu tutması halinde yangın ve dumanın
sınırlandırılmasına yönelik özelliklerin yangın güvenliği programına dahil edilme şartı
eklendi
• FMS.8.2
o Yeni Standart ve Amacı: Güvenli çıkış konsepti eski FMS.7 Standardından ayrı bir
standarda taşındı
o ÖE 1: Eski FMS.7, ÖE 6 yeniden numaralandırıldı ve uyarlandı
o Yeni ÖE 2: Kolaylıkla görünebilen çıkış işaretlerine yönelik zorunluluk getirildi
o Yeni ÖE 3: Acil durum çıkış koridorları ve merdivenlerinin aydınlatılması şartı eklendi
• FMS.8.3
o Yeni Standart ve Amacı: Yangın güvenliği ekipmanlarının denetlenmesi, test edilmesi ve
bakımı konsepti eski FMS.7 ve FMS.7.1 Standartlarından ayrı bir standarda taşındı ve
geçici önlemlerle ilgili yeni Ek’in uygulanması vurgulandı
o ÖE 1: Eski FMS.7.1, ÖE 3 yeniden numaralandırıldı ve uyarlanarak hangisinin daha katı
olmasına göre ya üreticinin önerilerinin ya da yerel kanun, yasa ve yönetmeliklerin
uygulanması konusuna ilişkin açıklamalar eklendi
o ÖE 2: Eski FMS.7.1, ÖE 4 yeniden numaralandırıldı ve uyarlanarak denetim, test ve bakım
sonuçları ve bu sonuçlar doğrultusunda uygulanan düzeltici faaliyetler eklendi
o Yeni ÖE 3: Yangın güvenliği ekipmanlarında ve sistem denetimlerinde saptanan
eksikliklerin düzeltilmesi ve tam olarak düzeltilene dek geçici önlemlerin alınması şartı
eklendi
• FMS.8.4
o Amaç: Revize edilerek yangın güvenliği programının değerlendirilme yöntemlerine ilişkin bilgiler verildi
o ÖE 1: FMS.7.1, ÖE 1 yeniden numaralandırılarak tüm vardiyalarda çalışan tüm
çalışanların yangın güvenliği programının değerlendirildiği yıllık bir tatbikata katılması

konusuna odaklanıldı
o ÖE 2: FMS.7.1, ÖE 2 yeniden numaralandırılarak çalışanların hastanenin yangın

güvenliği programı konusunda bilgi düzeyi dahil edildi
o Yeni ÖE 3: Yangın güvenliği programı tatbikatının sonuçlarının belgelenmesi ve
tatbikatta başarılı olamayan çalışanların baştan eğitilmesi şartı getirildi
• FMS.8.5
o Standart: Eski Standart FMS.7.2 ve 1-3 sayılı ÖE’leri yeniden numaralandırıldı.
o Amaç: Tütün tüketimine nelerin dahil olduğuna ilişkin bir açıklama eklendi
o Yeni ÖE 4: İnşaat veya renovasyon çalışmaları devam eden her türlü alanda tütün
kullanımının yasaklanması şartı getirildi
• FMS.9 ve FMS.9.1’in Amacı: Eski FMS.8 yeniden numaralandırıldı ve kapsamı
genişletilerek yıllık bir risk değerlendirmesi de dahil olmak üzere kuruluş genelindeki tıbbi
cihazların yönetilmesine odaklanan yeni FMS.9.1 Standardı dahil edildi
• FMS.9
o Standart: Eski FMS.8 Standardı yeniden numaralandırıldı ve uyarlandı
o ÖE 1: Eski FMS.8, ÖE 1 yeniden numaralandırıldı ve tıbbi cihazların yönetilmesine
yönelik programın yazılı olması gerektiği netleştirildi
o Yeni ÖE 2: Yıllık tıbbi cihaz riskle ilgili değerlendirmenin belgelenmesi şartı getirildi
o Yeni ÖE 3: Tıbbi cihazla ilgili risklerin azaltılmasını veya ortadan kaldırılmasını
sağlamak amacıyla yapılacak takip şartı getirildi
• FMS.9.1
o Yeni Standart: Tıbbi cihazların denetlenmesi, test edilmesi ve bakımlarının yapılması
konsepti eski FMS.8 Standardından ayrı bir standarda taşındı
o Yeni ÖE 1: Tıbbi cihaz programının hem hastaneye ait olan hem de hastaneye ait
olmayıp hastanede bulunan tıbbi cihazları kapsaması şartı getirildi
o ÖE 2-4: Eski FMS.8, ÖE 2-4 yeniden numaralandırıldı
• FMS.9.2
o Standart: Eski Standart FMS.8.1 ve 1-3 sayılı ÖE’leri yeniden numaralandırıldı.
o Amaç: Hastanenin herhangi bir sentinel olay meydana geldiğinde bir kök neden analizi
gerçekleştirmesi beklentisi eklendi
o ÖE 2: Bildirimin hastanenin olay ve advers olay bildirim süreci üzerinden gerçekleşeceği
konusu netleştirildi
• FMS.10
o Standart: Eski FMS.9 Standardı yeniden numaralandırıldı; kritik altyapı sistemleri
tanımı tıbbi gazları kapsayacak şekilde genişletildi
o Yeni ÖE 1: Yazılı bir altyapı sistemleri yönetim programının geliştirilmesi ve uygulanması
şartı eklendi
o Yeni ÖE 2: Yıllık altyapı sistemleri risk değerlendirmesi şartı eklendi
o Yeni ÖE 3: Altyapı sistemleri risklerinin azaltılması veya ortadan kaldırılması için takip
şartı eklendi (eski FMS.9.1, ÖE 1-4’deki konseptler dahil edildi)
• FMS.10.1
o Standart ve Amacı: Eski FMS.9 yeniden numaralandırıldı ve uyarlandı
o ÖE 2: Eski FMS.9, ÖE 2 ve 3 birleştirildi, yeniden numaralandırıldı ve uyarlandı
o ÖE 3: Eski FMS.9.1, ÖE 4 yeniden numaralandırıldı
• FMS.10.2
o Standart ve Amacı: Eski FMS.9.2 ve FMS.9.2.1 Standartları birleştirildi, yeniden
numaralandırıldı ve kapsamları genişletildi
o ÖE 1: Eski FMS.9.2, ÖE 3 yeniden numaralandırıldı ve uyarlandı
o ÖE 2: Eski FMS.9.2, ÖE 1 ve 2 birleştirildi, yeniden numaralandırıldı ve kapsamı
tıbbi gazları içerecek şekilde genişletildi
xxvi
o ÖE 3: FMS.9.2, ÖE 4 yeniden numaralandırıldı ve kapsamı genişletilerek ÖE 2’de

sıralanan elzem altyapı sistemlerinin kesintiye uğrama, kontamine olma ve arıza yapma
risklerinin değerlendirilmesi ve azaltılması dahil edildi
o ÖE 4: Eski FMS.9.2.1, ÖE 1 ve 2 birleştirildi, yeniden numaralandırıldı ve revize
edilerek hastanelerin alternatif su kaynağının(-larının) kullanılabilirliğini ve kalitesini en
az yılda bir test etmesi ve sonuçları belgelemesi şartı getirildi
o ÖE 5: Eski FMS.9.2.1, ÖE 3 yeniden numaralandırıldı ve test sonuçlarının belgelenmesi
şartı eklendi
o ÖE 6: Eski FMS.9.2.1, ÖE 5 yeniden numaralandırıldı
• FMS.10.3 ve FMS.10.3.1’in Amacı: Eski FMS.9.3 Standardının amaç kısmı revize edildi ve
diş hekimliği hizmetleri ve hemodiyalizde kullanılan suyun kalitesiyle ve su kalitesinde sorun
çıkması durumunda alınacak önlemlerle ilgili yeni FMS.10.3.1 Standardı için ek bilgilerle
birleştirildi
• FMS.10.3
o ÖE 1 ve ÖE 2: Eski FMS.9.3, ÖE 1 ve 2 yeniden numaralandırıldı
o ÖE 3 ve ÖE 4: Eski FMS.10.3, ÖE 4 ve 5 yeniden numaralandırıldı
o Yeni ÖE 5: Diş hekimliği birimindeki su hatlarının test edilmesi ve işleme tabi tutulması şartı eklendi
• FMS.10.3.1
o Yeni Standart ve Amacı: Hemodiyalizde kullanılan suyun mesleki standartlara uygun
şekilde test edilmesi konsepti FMS.9.3’den ayrı bir standarda taşındı
o Yeni ÖE 1: Hastanedeki hemodiyaliz hizmetlerinin su kalitesinin korunması ve kontrol
önlemlerinin uygulanması için endüstri standartlarına ve mesleki kılavuzlara uyması şartı
eklendi
o ÖE 2: Eski FMS.9.3, ÖE 3 yeniden numaralandırıldı ve uyarlandı
o Yeni ÖE 3: Hemodiyaliz su dağıtım sisteminin rutin dezenfeksiyonunun
o Yeni ÖE 4: Tüm hemodiyaliz makinelerinin yıllık olarak test edilmesi ve sonuçların
kayda geçirilmesi şartı eklendi
o Yeni ÖE 5: Diyaliz makinesinin yeniden işleme tabi tutulmasına yönelik bir sürecin oluşturulması ve
izlenmesi şartı eklendi
• FMS.11
o Standart: Eski FMS.6 yeniden numaralandırıldı ve uyarlanarak hastanenin hem dahili hem de
harici acil durumlarla başa çıkmaya hazır olması gerektiği vurgulandı
o Amaç: Hastane binalarının yapısal unsurlarının değerlendirmesinin neleri kapsaması
gerektiği ve acil bir durumda çalışanların hastaneye gelememesi durumunda yapılacakların
planlanmasını içerecek şekilde revize edildi; hastanenin acil durum ve afet yönetim
programındaki süreçte bulunması gereken unsurlar listesi revize edildi ve alternatif elektrik
ve su kaynaklarına yönelik planlar dahil edildi (bunlar aynı zamanda revize edilen
FMS.10.2 Standardında da yer almakta)
o ÖE 1: Eski FMS.6, ÖE 3 yeniden numaralandırıldı ve kapsamı genişletilerek amaç
kısmındaki kritik unsurların revize listesi eklendi
o ÖE 2 ve ÖE 3: Eski FMS.6, ÖE 1 ve 2 yeniden numaralandırıldı
o ÖE: 4: Eski FMS.6, ÖE 4 yeniden numaralandırıldı ve kapsamı genişletilerek yazılı acil
durum ve afet yönetim programının amaç kısmındaki kritik unsurların revize listesi
eklendi
o ÖE 5 ve ÖE 6: Eski FMS.6, ÖE 5 ve 6 yeniden numaralandırıldı
• FMS.12
o Standart: Eski FMS.4.2.1 Standardı ve ÖE 1-3 yeniden numaralandırıldı ve kapsamı
genişletilerek hasta bakımını etkileyen bakım faaliyetleri eklendi
o Amaç: Hastanedeki kişilere yönelik risklere örnekler getirildi; kritik unsurlar listesi
revize edildi ve tehlikeli atıklar, yangın güvenliği, emniyet ve acil durum prosedürleri
eklenerek inşaat öncesi risk değerlendirmesi dahil edildi
• FMS.13
o Standart ve Amacı: Eski FMS.11-FMS.11.2 yeniden numaralandırıldı ve birleştirildi
o ÖE 1: Eski FMS.11, ÖE 1 yeniden numaralandırıldı ve test sonuçlarının kayıt

altına alınması gerektiği konusu netleştirildi
o ÖE 2: Eski FMS.11, ÖE 2 yeniden numaralandırıldı ve kimlerin eğitilmesi gerektiği
şartının kapsamı genişletildi
o ÖE 3-6: Eski FMS.11.1, ÖE 1-4 yeniden numaralandırıldı, ÖE 5 çalışanın görev ve
sorumluluklarını kapsayacak şekilde kısıtlandı
• Yeni Ek
o Geçici önlemlerin, yani yangın güvenliği özelliklerinin ve sistemlerinin inşaat, bakım
çalışması veya kesinti veya onarım nedeniyle arızalı, hasarlı veya hizmet dışı olduğu
zamanlarda binada bulunan kişilerin güvenliğinin sağlanması için alınan önlemlerin
örnekleri sağlandı
o Bu önlemler zorunlu olmamakla birlikte FMS.8 ve FMS.8.3 Standartlarındaki şartlara
örnek teşkil etmektedir
Çalışan Nitelikleri ve Eğitimi (SQE)

• Genel bakış: Lisans sahibi sağlık çalışanlarının belgelerinde yapılan doğrulama işleminin,
hastanenin hastalarını koruması için sahip olduğu ilk ve en önemli fırsatı oluşturduğu konusuna
vurgu yapıldı.
• SQE.3, Açıklama: Kalifiye klinisyenlerin işe alımındaki değerlendirme süreci kapsamında
çalışanın tıbbi cihazları ve klinik alarmları kullanma ve spesifik alana özel ilaç yönetimini
denetleme becerisinin de değerlendirilmesine yönelik beklenti eklendi
• SQE.7
o ÖE 3: Bağımsız bakım sağlayıcılara eşlik eden ve bakım ve hizmet sağlayan çalışanların
oryantasyonuna yönelik gereklilik ikiye bölündü ve netleştirildi
o ÖE 4: Eski ÖE 3 ile birleştirilerek gönüllüler de hastanenin oryantasyon programına dahil edildi
• SQE.8.1 ve SQE.8.1.1’in Amacı: Eski Standart SQE.8.1 Standardının amaç bölümü ek
çalışan örneklerinin sunulduğu yeni SQE.8.1.1 standardını kapsayacak şekilde genişletildi
• SQE.8.1
o Standart: Çalışanların resüsitasyon teknikleri konusundaki yetkinliğinin tanımlanmış
eğitim düzeyini karşılamasını şart koşan SQE.8.1 Standardı ikiye ayrılarak hastalara bakım
sağlayan çalışanlara (SQE.8.1) ve hastanenin tanımlayacağı diğer çalışanlara (Standart
SQE.8.1.1) odaklanıldı
o ÖE 1: Eski ÖE 1 ikiye bölündü ve hekimler dahil klinik bakım sağlayan tüm çalışanların
(SQE.8.1) ve hastalara bakım sağlamayan diğer çalışanların (yeni SQE.8.1.1) temel yaşam
desteği eğitimi ihtiyaçları arasında ayrım yapıldı
o ÖE 2: Yaşam desteği eğitimi seviyesinin (temel veya ileri), klinik bakım sağlayan
çalışanın görevlerine uygun olması gerektiği konusu netleştirildi
o ÖE 3 ve ÖE 4: Klinik bakım sağlayan çalışanlara yönelik şartlar SQE.8.1’de
muhafaza edildi ve aynı şartlar hastalara bakım vermeyen çalışanlar için SQE.8.1.1
kapsamında ÖE 2 ve 3 altında tekrarlandı
• SQE.8.1.1
o Standart: Çalışanların resüsitasyon teknikleri konusundaki yetkinliğinin tanımlanmış
eğitim düzeyini karşılamasını şart koşan SQE.8.1 Standardı ikiye ayrılarak hastalara bakım
sağlayan çalışanlara (SQE.8.1) ve hastanenin tanımlayacağı diğer çalışanlara (yeni
SQE.8.1.1) odaklanıldı
o ÖE 1: Eski SQE.8.1, ÖE 1 ikiye bölündü ve klinik bakım sağlayan tüm çalışanların
(SQE.8.1) ve hastalara bakım sağlamayan diğer çalışanların (yeni SQE.8.1.1) temel yaşam
desteği eğitimi ihtiyaçları arasında ayrım yapıldı
o ÖE 2: Eskiden yürürlükte olan SQE.8.1, ÖE 3, klinisyen dışı çalışanların da temel yaşam
desteği eğitiminden geçtiğine dair kanıt şartı getirerek tekrarlandı
o ÖE 3: Eskiden yürürlükte olan SQE.8.1, ÖE 4, belirlenmiş çalışanların muteber eğitim
programınca belirlenmiş zorunlu zaman aralıklarına göre temel yaşam desteği
eğitimlerinin tekrarlanmasını şart koşacak şekilde tekrarlandı
• SQE.8.2
o Amaç: Periyodik koruyucu imünizasyon ve muayeneler işyeri sağlığı ve güvenliği

programında bulunması gereken kritik unsurlar listesinden çıkartıldı; sağlık çalışanlarında
şefkat yorgunluğu ve çalışanlarda tükenmişlik konulu içeriğe ilaveler yapıldı; eski
SQE.8.2.1 Standardı için geçerli olan içerik çıkartıldı ve yeni SQE8.3 Standardının
amaç açıklaması olarak revize edildi ve kapsamı genişletildi
o ÖE 2: Amaç bölümünde yapılan değişiklik ışığında hastanenin işyeri sağlığı ve
güvenliği programında ele alması gereken kritik unsurlar listesi revize edildi
o Yeni ÖE 6: Hastanenin fiziksel ve zihinsel sağlığın desteklenmesi için bir sağlıklı olma
kültürü oluşturması şartı getirildi
• SQE.8.3
o Standart: Eski SQE.8.2.1 Standardı yeniden numaralandırıldı
o Amaç: Eski SQE.8.2.1 Standardı taşındı ve amaç bölümü genişletildi
o ÖE 1 ve ÖE 2: Eski SQE.8.2.1, ÖE 1, enfeksiyon risklerinin belirlenmesine (ÖE 1) ve
personel aşılama ve bağışıklandırma programına (ÖE 2) odaklanacak şekilde ikiye bölündü.
o ÖE 3 ve ÖE 4: Eski SQE.8.2.1, ÖE 2 ve 3 yeniden numaralandırıldı
• SQE.11
o Amaç: Sürekli takip ve değerlendirme yerine (burada ve kılavuz genelinde) mesleki
uygulamaların sürekli olarak değerlendirilmesi ifadesi getirildi ve tanımı geçerli
mesleki uygulamalara uygun şekilde revize edildi
o ÖE 2: Eski ÖE 3 ile birleştirildi
• SQE.13, Açıklama: Asıl kaynaktan doğrulamanın tüm hemşireler için yapılacağı netleştirildi;
JCI ilk akreditasyon denetimi için sadece belgelerin doğrulanması için geçerli olan ve sınırlı
bir süre için geçerli bir istisna tarif edildi
• SQE.15, Açıklama: Asıl kaynaktan doğrulamanın tüm diğer sağlık çalışanları için yapılacağı
netleştirildi; JCI ilk akreditasyon denetimi için sadece belgelerin doğrulanması için geçerli olan
ve sınırlı bir süre için geçerli olan (3 yıldan 12 aya düşürüldü) bir istisna tarif edildi
• Bölüm genelinde ufak tefek düzeltmeler şeklinde revizyonlar yapıldı.

• Genel bakış: Hasta bilgilerinin korunmasının önemine vurgu yapıldı
• MOI.1
o Standart ve Amacı: Klinik hizmet sağlayıcıları, hastanenin yöneticileri ve kuruluştan veri
ve bilgi gereksinimi olan hastane dışı taraflar da dahil olmak üzere bilgi yönetimi
sürecinden bilgi ihtiyacı olan gruplar tanımlandı
o ÖE 1-3: Hastanenin bilgi ihtiyaçlarını sadece dikkate almakla kalmayıp karşılamak için
gerekli süreçleri planlaması ve hayata geçirmesi konusu netleştirildi
o ÖE 4: Eğitimli personel, teknik kaynaklar ve diğer kaynakların bulunabilirliğini de kapsayacak şekilde
genişletildi
• MOI.2 ve MOI.2.1’in Amacı: Kağıt ve elektronik hasta kayıtları dahil olmak üzere verilerin ve
bilgilerin güvence altına alınması ve korunmasına yönelik önlemler, elektronik bilgi
sistemlerinin güvenliği, erişim yetkisinin verilme ve izlenme süreci ve güvenlik önlemleri ve
stratejiler için örnek uygulamaları kapsayacak şekilde genişletildi
• MOI.2
o Standart: Veri ve bilgilere erişimin yönetilmesi ve kontrolü için süreçleri şart koşacak şekilde
revize edildi
o ÖE 1: Eski ÖE 1-3 birleştirildi
o ÖE 2: Eski ÖE 4 ve MOI.11, ÖE 1 ve 4 birleştirildi, yeniden numaralandırıldı ve uyarlandı
o Yeni ÖE 3: Yetkili kişilere kendi erişim yetki düzeyleri doğrultusunda erişim yetkilerinin
verilmesi için bir süreç şartı getirildi
o ÖE 4: Eski MOI.11, ÖE 5 yeniden numaralandırıldı ve veri ve bilgilere erişime
ancak ilgili bireyin erişim yetki düzeyine göre izin verilecek şekilde uyarlandı
o ÖE 5: Eski MOI.11, ÖE 2 yeniden numaralandırıldı ve yetkili kişilerin sadece kendi erişim
yetki düzeylerine göre hastanın tıbbi kayıtlarına giriş yapmasına izin verilecek şekilde
uyarlandı
• MOI.2.1
o Standart: Eski MOI.2 ve MOI.6 Standartları birleştirildi, yeniden numaralandırıldı ve uyarlandı
o Yeni ÖE 1: Veri güvenliği risklerinin belirlenmesi ve önceliklendirilmesi için her yıl bir
risk değerlendirmesinin yapılması ve kayıt altına alınması şartı getirildi
o ÖE 2: Eski MOI.6, ÖE 1 ve 2 birleştirildi ve yeniden numaralandırıldı.
o Yeni ÖE 3: Veri ve bilgilerin korunması ve güvence altına alınması için veri güvenliğiyle
ilgili örnek uygulamaların hayata geçirilmesi şartı getirildi
o Yeni ÖE 4: Veri güvenliği risklerinin azaltılması veya ortadan kaldırılması için hedeflerin
ve iyileştirmelerin belirlenmesi, uygulanması ve izlenmesi şartı getirildi
• MOI.3
o Amaç: “Diğer bilgiler” kapsamında tıbbi kayıtlar için bilgiler içeren (SMS) mesajları
ve e-postaların yer aldığı konusu netleştirildi
o ÖE 1: Arşivleme sürelerinin yasa ve yönetmeliklere uygun olması gerektiği konusu netleştirildi
• MOI.4
o Amaç: Hastaların ve çalışanların kısaltmalarla ilgili kavrayışına ilişkin bilgiler eklendi ve
söz konusu ilkelerin tıbbi kayıtlar ve hasta bakımıyla ilgili bilgilerin iletilmesinde
kullanılan örneğin e-posta ve SMS mesajı gibi her türlü elektronik haberleşme için geçerli
olduğu netleştirildi
• MOI.5
o Amaç: Verilerin hem dahili hem de harici personele zamanında dağıtımını ele alacak şekilde genişletildi
o ÖE 1: Veri ve bilgi ihtiyaçları olan grupları belirleyerek kapsamı genişletildi
o ÖE 2: Veri ve bilgilerin, bakımın sürekliliğini destekleyecek şekilde alındığı netleştirildi
o ÖE 3: Kullanıcıların hastane içinden ya da dışından olabileceği netleştirildi
o ÖE 4: Çalışanların bakımı güvenli ve etkin şekilde sunmak için ihtiyaç duydukları veri ve
bilgilere erişebilmeleri gerektiği vurgulandı
• MOI.6
o Standart: Eski MOI.7 yeniden numaralandırıldı ve kapsamı genişletildi
o Amaç: Teorik ve pratik eğitimin faydalarına ilişkin açıklamalar detaylandırıldı ve sürekli
eğitim hakkında bilgiler ve örnekler verildi
o ÖE 1: Eski MOI.7, ÖE 1 ve 2 birleştirildi ve kapsamı klinik personeli dahil edecek ve
bilgi sistemleri ve bilgi güvenliği eğitimini ele alacak şekilde genişletildi
o Yeni ÖE 2: Hastanede elektronik tıbbi kayıt sistemini kullanan çalışanların teorik ve pratik
eğitim alması ve değerlendirilmesi ve böylece sorumluluklarını yerine getirirken sistemi
etkin ve verimli bir şekilde kullanmalarının sağlanması şartı getirildi
• MOI.7
o Standart: Eski MOI.8 Standardı yeniden numaralandırıldı
o Amaç: Dolaşımda bulunan dokümanların belirlenmesi ve izlerinin sürülmesi için politika ve
prosedürleri ele alan kılavuz dokümana dahil edilecek ilave bir kilit unsur eklendi (eski
MOI.8, ÖE 3, h maddesine kadar)
o ÖE 1: Amaç bölümünde yapılan değişiklik ışığında yazılı kılavuz dokümanda ele
alınması gereken kilit unsurlar genişletildi
o ÖE 3: Eski MOI.8, ÖE 4 yeniden numaralandırıldı
• MOI.7.1: Eski Standart MOI.8.1 ve 1-4 sayılı ÖE’leri yeniden numaralandırıldı
• MOI.8 ve MOI.8.1’in Amacı: Eski MOI.9 ve MOI.9.1 Standartlarının amaç bölümünden
yeniden numaralandırma yapıldı ve dokümantasyonda kopyala-yapıştır, otomatik doldurma,
otomatik düzeltme ve diğer fonksiyonların kullanımını kapsayacak şekilde revize edildi
• MOI.8
o ÖE 1: Eski MOI.9, ÖE 1 ve 2 birleştirildi ve genişletildi ve artık hastaların tıbbi
kayıtlarında iki adet özgün kimlik belirleyici bulunması şartı getirildi
o ÖE 3: Eski MOI.11.1.1, ÖE 1 ve 2 birleştirildi, yeniden numaralandırıldı ve genişletildi

o ÖE 4 ve ÖE 5: Eski MOI.11.1.1, ÖE 3 ve 4 yeniden numaralandırıldı ve genişletildi
• MOI.8.1
o Standart: Eski MOI.9.1 Standardı yeniden numaralandırıldı
o ÖE 2: Eski MOI.9.1, ÖE 2 yeniden numaralandırıldı ve tıbbi kayıtlarda bakımın
sürekliliğini sağlamak için yeterli bilginin bulunması konusu netleştirildi
o ÖE 3: Eski MOI.9.1, ÖE 3 ve 4 birleştirildi
• MOI.9
o Standart: Eski Standart MOI.11.1 ve 1-3 sayılı ÖE’leri yeniden numaralandırıldı.
o Amaç: Eski MOI.11 ve MOI.11.1 Standartlarının amaç bölümünde yürürlükte olan
bilgiler çıkartıldı ve dokümantasyon asistanlarının veya tıbbi sekreterlerin kullanımı
hakkında bilgiler eklendi
o Yeni ÖE 5: Hastaların tıbbi kayıtlarında dokümantasyon konusunda yardımcı olan tıbbi
sekreterleri ele alan şart eklendi
• MOI.10: Eski MOI.12 Standardı yeniden numaralandırıldı ve tıbbi kayıtların eksiksiz
olmasına yapılan atıf çıkartıldı (çünkü artık ÖE’lerde ele alınıyor)
• MOI.11
o Yeni Standart ve Amacı: Hastane yönetiminin sağlık bilgi teknolojisi sistemlerinin
gözetiminden sorumlu kalifiye bir kişiyi belirlemesi şartı getirildi
o Amaç: Eski MOI.13 standardının amaç açıklamasından türetildi ve sağlık bilgi teknolojisi
sistemlerinin ve sağlık bilgi teknolojisinden sorumlu olan kişinin önemine ilişkin
açıklamalarla ve bu kişinin temel sorumluluklarını tanımlayarak genişletildi
o ÖE 1: Eski GLD.7, ÖE 4 yeniden numaralandırıldı ve uyarlandı
o Yeni ÖE 2: Hastanenin sağlık bilgi teknolojisi sistemlerinin gözetiminden
sorumlu kalifiye bir kişi şartı eklendi
o ÖE 3: Eski MOI.13, ÖE 1 ve 2 birleştirildi, yeniden numaralandırıldı ve genişletildi
o ÖE 4: Eski MOI.13, ÖE 3 yeniden numaralandırıldı ve kapsamı genişletilerek sağlık bilgi
teknolojisi sistemlerinin izlenmesi ve değerlendirme sonuçlarına göre iyileştirmelerin hayata
geçirilmesi şartı eklendi
• MOI.12
o Yeni Standart ve Amacı: Hastanede mesajlaşma, e-posta ve/veya diğer tür iletişimler için
mobil cihazlara izin verilmesi durumunda hasta bilgilerinin güvenlik ve gizliliğinin
korunması şartı getirildi (eski COP.2.2 Standardından bazı kavramlar devşirildi)
o ÖE 1: Eski COP.2.2, ÖE 5 yeniden numaralandırıldı ve uyarlandı
o Yeni ÖE 2: Hasta veri ve bilgilerinin iletilmesinde mobil cihazların kullanıldığı
durumlarda bilgi güvenliği kılavuz ve süreçlerinin uygulanması şartı eklendi
o Yeni ÖE 3: Mobil cihazlarda SMS mesajı veya e-posta yoluyla sağlanan her türlü
veri ve bilginin tıbbi kayıtta belgelenmesi şartı eklendi
o Yeni ÖE 4: Elektronik bir hasta portaline katılma ve/veya SMS mesajları veya e-posta
alma konusunda hastanın onamının alınması şartı eklendi
o ÖE 5: Eski COP.2.2, ÖE 6 yeniden numaralandırıldı ve uyarlanarak potansiyel iletişim
platformları için hastanenin zamanında sorular sormasını zorunlu kılarak genişletildi
• MOI.13
o Amaç: Sistemin planlı olarak devre dışı bırakılmasından önce veya planlanmamış devre
dışı kalmalar sırasında yapılması gereken bilgilendirme ve kurtarma stratejileri hakkında
bilgiler ve örnekler sunularak revize edildi
o ÖE 1 ve ÖE 2: Eski MOI.14, ÖE 1 ve 2 yeniden numaralandırıldı
o ÖE 3: Eski MOI.14, ÖE 3 yeniden numaralandırıldı ve kapsamı genişletilerek dış
tedarikçiler tarafından sağlanan hizmetlerin de sistemin devre dışı kalma durumunda
yapılacaklar programına dahil edilmesi gerektiği vurgulandı
o Yeni ÖE 4: Sistemin planlanmış ve planlanmamış şekilde devre dışı kalmasına yönelik

dahili ve harici iletişim stratejilerini belirleme şartı eklendi
o ÖE 5: Eski MOI.14, ÖE 4 yeniden numaralandırıldı ve kapsamı genişletilerek
hasta bilgilerinin gizlilik ve güvenliğinin korunması konusu ele alındı
Tıp Alanında Meslek Eğitimi (MPE)

İnsan Katılımcılarla Yürütülen Araştırma Programları (HRP)

Kilit Akreditasyon Politikalarının Özeti

• Bölüm içerisinde yolunu bulmayı ve bilgilere hızlı bir şekilde ulaşmayı kolaylaştırmak için
bölümün ana hatları başlangıçta sunuldu
• Elektronik başvuru sürecini ve ibraz takvimini netleştirmek için “Başvuru Süreci” bölümü revize edildi
• Validasyon denetimi sık gerçekleştirilmediğinde “Tam Kapsamlı Denetimler” bölümünden çıkartıldı
• “Denetimin İptali” başlığı altında yeniden randevu verilmesinde tahakkuk edecek olası ücretler konusuyla ilgili bilgiler
netleştirildi
• “Denetimin Ertelenmesi” başlığı altında yeniden randevu verilmesinde tahakkuk edecek olası ücretler hakkında
bilgilendirme yapıldı
• “Denetim Ücretlerinin Ödeme Takvimi” başlığı altındaki bilgiler güncellendi
• “Akreditasyon Kararları” ve “Akreditasyonun Reddi veya Geri Alınması Kararlarının Temyizi”
bölümlerindeki bilgiler güncel JCI politikasıyla uyumlu hale getirildi
Terimler Sözlüğü
• Tüm JCI akreditasyon ve sertifikasyon programlarında yer alan terimler sözlükleri uyumlu
hale getirilerek bazı terimler eklendi, kalıcı revizyonlar yapıldı ve çıkartıldı
xxxii
Giriş
Buradaki giriş bölümünde Joint Commission International (JCI) tanıtılmakta ve Joint Commission
International Hastane Akreditasyonu Standartları, 7inci Edisyonun nasıl düzenlenmiş olduğu
açıklanmaktadır. Daha önceki altı edisyonda da olduğu gibi akredite olmuş ve olmamış tüm kuruluşların
en acil güvenlik risklerini belirlemelerine ve sürekli kalite iyileştirme hedeflerine ulaşmalarına yardımcı
olmak için en güncel hasta güvenliği uygulamalarını ve konseptlerini yansıtmaya çalıştık. Sağlık
hizmetlerini mümkün olduğunca güvenli kılma yolundaki çalışmalarınızı böylece desteklemeyi ümit
ediyoruz.
Bu kılavuzun yapısını ve içeriğini anlayabilmek için ilk olarak bu bölümü okuyunuz. Bu giriş aşağıdaki
konularla ilgili bilgiler sunmaktadır:
• JCI akreditasyonunun önemi
• Standart geliştirme süreci
• Kılavuzun nasıl düzenlenmiş olduğu
• Standartların kuruluşunuza uyarlanması
• Standart kılavuzunun kullanım şekli
• Genel Uygunluk Kriterleri
Bu kılavuzu nasıl kullanacağınızı daha iyi kavradıktan sonra kuruluşunuzun JCI akreditasyonu için
uygun olup olmadığını kontrol etmek için giriş bölümündeki “Genel Uygunluk Kriterleri”ni okuyunuz.
Daha sonra JCI standart ana başlıklarını ve standartların sağlık hizmetlerini nasıl daha güvenli kıldığını
tanımaya başlayınız.
Standartlar veya akreditasyon süreciyle ilgili sorularınız için bu e-posta adresinden JCI ile iletişime
geçebilirsiniz: JCIAccreditation@ jcrinc.com.
JCI Akreditasyonunun Önemi

JCI dünyadaki en büyük sağlık hizmeti akreditasyonu kuruluşudur. JCI’ın Gold Seal of Approval® (Altın
Tasdik Mührü), sağlık hizmeti sektöründe en kapsamlı değerlendirme sürecini temsil eden ve genel kabul
gören bir ölçüttür.
JCI standartları şu amaçlar için tasarlanmıştır:
• Bakım hizmeti alıcıları ve bakım sağlayıcıları için risklerin azaltıldığı güvenli bir ortamın sağlanması
• Kalite ve hasta güvenliği için niceliklendirilebilen ölçütlerin sunulması
• Güvenlik bir süreç üzerinden sürekli ve kalıcı iyileştirmelerin özendirilmesi ve sergilenmesi
• Sonuçların ve hasta deneyiminin iyileştirilmesi
• Verimliliğin arttırılması
• Standardize edilmiş bakım sağlayarak maliyetlerin azaltılması
Bu hedefler doğrultusunda JCI akreditasyonu kuruluşunuza aşağıdaki şekillerde fayda sağlamaktadır:
• Bir sağlık kuruluşunun yönetimine yön verir: JCI standartları, liderlerin bakımda kalite ve
hasta güvenliği sağlamak için kuruluşlarını ve hastalara yönelik bakım hizmetlerinin sunum
şeklini daha etkin ve verimli yönetmelerine yardımcı olmak üzere tasarlanmıştır.
• Personel eğitimine yardımcı olur: Akreditasyon süreci eğitici olmak üzere tasarlanmıştır. JCI
denetçileri, hastanenizin standartların amacını daha iyi karşılamalarına yardımcı olabilecek ve
daha da önemlisi günlük operasyonlarda performansınızı arttıracak örnek uygulama
yaklaşımlarını ve stratejilerini paylaşmaktadırlar.
Giriş
• İyileştirme çabalarınızı örgütlemenize ve güçlendirmenize yardımcı olur: Akreditasyon

kalitenizi sürekli olarak iyileştirmenize ve bakım, tedavi ve hizmet süreçlerinizi standardize
etmenize yardımcı olacak performans geliştirme konseptlerini kapsamaktadır.
• Size rekabet avantajı sağlar: Akredite olmanız, hastanenizin en kaliteli, en güvenli bakım ve
hizmetleri sağlamayı ilke edinmiş olduğunu hastalara ve topluma açık bir şekilde gösterecektir.
Sizi aynı zamanda benzer bakım, tedavi ve hizmetler sunan diğer hastanelerden de
ayrıştıracaktır.
Standart Geliştirme Süreci

JCI standartlarının geliştirilme süreci JCI, akredite kuruluşlar ve bakım kalitesi ve hasta güvenliği
konusunda uluslararası uzmanlar arasında bir iş birliğini temsil etmektedir. Bu 7’inci edisyonda kalite
iyileştirme ve hasta güvenliği bilimindeki gelişmelerin yanı sıra kendi kuruluşlarında güvenlik ve kaliteyi
geliştirmek için hastane standartlarının 6ıncı edisyonunu kullanmış olan kuruluşların deneyimleri dikkate
alınmıştır.
JCI standart geliştirme ekibi, bu edisyon için standartları revize ederken aşağıdaki faaliyetleri gerçekleştirmiştir:
• JCI akreditasyonu olan kuruluşların liderleri ve dünyanın dört bir köşesinden farklı bakış açılarını
temsil eden başka sağlık hizmeti uzmanlarıyla odak gruplar düzenlemiştir.
• Yeni ve revize edilmiş standartları desteklemek için güncel kanıta dayalı uygulama ve süreçler ve
sektör kılavuzlarına yönelik otorite niteliğindeki kaynaklar gözden geçirilmiştir.
• JCI denetçileri ve danışmanları dahil olmak üzere spesifik ve anlamlı içerik bilgisine sahip
uzmanlardan ve diğerlerinden girdi alınmıştır.
• Çeşitli bakım hizmeti alanlarında kapsamlı deneyime sahip uzmanlardan oluşmuş uluslararası
bir panel olan Standart Danışmanlık Panelinden, standartların geliştirilmesi ve revizyonu ile
ilgili yönlendirme sağlanmıştır.
• İçerik konusuyla ilgisi olan uluslararası kuruluşları temsil eden, içeriğe spesifik
konuların uzmanlarından yönlendirme alınmıştır.
• Tüm akredite hastanelere revize standartların online saha değerlendirmesini
gönderilmiş ve sosyal medya ve JCI internet sitesi üzerinden saha değerlendirmesine
katılım teşvik edilmiştir.
Genel olarak standart revizyonları aşağıdaki kaynaklardan etkilenmiş ve bu kaynaklarca yönlendirilmiştir:
• Odak gruplarda, danışmanlık panellerinde ve konunun uzmanlarınca ve saha değerlendirmesinde
belirlenmiş olan ve önceki edisyonda ele alınmayan hasta güvenliği ve bakım kalitesi sorunları
• Spesifik standartlarla ilgili şartları ve beklentileri netleştirme talepleri
• Gelişen sağlık hizmeti uygulamaları, kanıta dayalı kılavuzlar ve değişen sağlık hizmeti ortamı
Standartların Güncellenme Sıklığı

JCI standartlarla ilgili bilgi ve deneyimleri sürekli olarak toplamaktadır. Şayet bir standart artık güncel
sağlık hizmeti uygulamalarını, yaygın kullanılan teknolojiyi, kalite yönetimi uygulamalarını vs.
yansıtmıyorsa, JCI bu standardı ya revize edecek ya da silecektir. Şu andaki uygulamada standartlar
yaklaşık her üç ila dört yılda bir revize edilip yayınlanmaktadır. JCI, standartların yayınlanması arasında
standartlarda yaptığı değişiklikler konusunda akredite kuruluşları bilgilendirmektedir. Yeni ve revize
edilen standartlar, standartlar yürürlüğe girdiğinde kuruluşlara tam uyum sağlamaları için gerekli süreyi
tanımak için yürürlük tarihinden en az altı ay önce yayınlanmaktadır.
Standartların Yürürlük Tarihi

Joint Commission International Hastane Akreditasyonu Standartları, 7inci Edisyon 1.Ocak.2021 tarihinde yürürlüğe
girecektir:
1. Hali hazırda akredite olan hastaneler için bu, 7inci edisyondaki yeni ve revize standartların tümü
ile tam uyum sağlamaları gereken tarihtir.
2. İlk olarak akredite olacak hastaneler için bu, tüm denetim ve akreditasyon kararlarının 7inci
edisyona göre alınacağı tarihtir. Şayet denetim başvurunuzu yapar ve 1.Ocak.2021 tarihinden
önce denetime girerseniz, saha denetiminde 6ıncı edisyondaki standartlarla uyumunuz
değerlendirilecektir.
Kılavuzun Düzenlenme Şekli

Bu kılavuz; hastane ve akademik tıp merkezi hastanelerine yönelik Akreditasyona Katılım Kriterleri
(APR), standartlar, amaç açıklamaları ve ölçülebilir elementlerin (ÖE) tümünü içermektedir. Standartlar
tüm sağlık kuruluşlarında yaygın olarak bulunan önemli fonksiyonların etrafında düzenlenmiştir - bu
bilimsel çalışmalar, testler ve uygulamayla valide edilmiş, dünyada yaygın kullanılan bir yaklaşımdır.
Bu kılavuz dört ana bölümden oluşmaktadır:
.
1 Akreditasyona Katılım Kriterleri (Bölüm I): Akredite olmak ve akreditasyon statüsünü
korumak için yerine getirilmesi gereken spesifik koşullar
.
2 Hasta bakımının sunumuyla ilgili standartlar (Bölüm II)
.
3 Güvenli, etkin ve iyi yönetilen bir kuruluşun oluşturulmasıyla ilgili standartlar (Bölüm III)
.
4 Sadece akademik tıp merkezi (üniversite) hastaneleri için olmak üzere, tıp alanında meslek
eğitimi ve insan katılımcılarla yürütülen araştırma programlarıyla ilgili standartlar (Bölüm IV)
Bu standartlar kuruluş genelinin yanı sıra kuruluş bünyesindeki her bir departman, birim/ünite
veya hizmet için geçerlidir.
Akreditasyon kriterlerinin yanı sıra bu kılavuzda temel akreditasyon politikalarının tarif edildiği bir
“Giriş” bölümü, bir terimler sözlüğü ve bir fihrist de yer almaktadır. Ayrıca kılavuzun başlangıç kısmına
“Kılavuzda Yapılan Değişikliklerin Özeti” başlıklı bir bölüm de eklenmiştir.
Bu dokümana eşlik eden Joint Commission International Hastaneler için Denetim Süreci Rehberi,
7inci Edisyon hastanelerin ve akademik tıp merkezlerinin JCI saha akreditasyon denetimi hakkında
bilgi edinmelerine ve hazırlanmalarına yardımcı olmaktadır. Saha denetimi sırasında denetçiler tüm
kuruluş genelinde standartlara uyumla ilgili bilgiler toplayacaktır. Akreditasyon kararı kuruluşun bu
kılavuzda yer alan standartlara toplu uyumuna göre verilmektedir.
Bir Standart Ana Başlığının Altında Yer Alan Unsurlar

Bölüm II, III ve IV’deki her bir standart ana başlığı aşağıdaki unsurları içermektedir:
• Genel Bakış: Her bir ana başlığın başında genel bakış bölümü yer alır. Genel bakışta ana
başlığın amacı ve standartların inşa edildiği ilkeler açıklanmaktadır.
• Standartlar listesi: Bu bölümde ana başlığın nasıl düzenlendiği gösterilmekte ve standartların
numaralandırılması için bir referans çerçevesi sunulmaktadır.
• Standartlar: Standartlar (gereklilikler/şartlar olarak da adlandırılmaktadır), bir kuruluşun JCI
tarafından akredite edilmesi ve güvenli, kaliteli bakım, tedavi ve hizmetlerin sağlanması için
karşılanması veya hayata geçirilmesi gereken performans beklentileri ve/veya yapı veya
fonksiyonlardır. Saha denetimi sırasında standartlara uyum değerlendirilmektedir.
• Simgeler: Bazı standartların sonunda bir (P) ikonu bulunmaktadır. Bu standartlar için hastanenin
spesifik süreçlere yönelik yazılı bir politika, prosedür, program veya benzer bir doküman
hazırlaması gerekmektedir. Tüm yazılı politikalar, prosedürler ve programlar toplu olarak MOI.7
ve MOI.7.1 altında skorlanacaktır.
• Amaç: Amaç bölümü, arka plan bilgileri, gerekçe veya diğer bilgiler sunarak ilgili standardın
tam anlamını açıklamaya yardımcı olmaktadır. Amaç bölümünde standardın maksadı veya
sebebi anlatılmakta ve standart kapsamında istenen parametreler belirlenerek genel programa
nasıl uyduğu tarif edilmektedir. Amaç bölümü bilgilendirme amaçlıdır ve skorlamaya tabi
değildir. Ancak amaç açıklamasında bulunan numaralandırılmış veya harflerle sıralanmış
listelerde, standardın karşılanması için hayata geçirilmesi gereken zorunlu elementler/unsurlar
bulunmaktadır ve bunlara standardın ölçülebilir elementlerinde atıfta bulunulmaktadır (bkz.
alttaki bölüm)
Giriş
• Ölçülebilir elementler (ÖE’ler): Standartlar bir kuruluşun JCI tarafından akredite edilmesi ve
güvenli, kaliteli bakım, tedavi ve hizmetlerin sağlanması için karşılanması veya hayata
geçirilmesi gereken performans beklentileri ve/veya yapı veya fonksiyonlardır. ÖE’ler saha
denetimi sırasında değerlendirmeye tabi tutulmakta ve her biri için kuruluşun bir standarda genel
uyumunu belirleyen bir skor verilmektedir. Kuruluşlar ÖE’leri standartlara netlik kazandırmak
için, kuruluşun gereklilikleri/şartları tam olarak anlamına yardımcı olmak için, kuruluşa
akreditasyon hazırlığında yol göstermesi için ve üst yöneticileri, bölüm/birim sorumlularını,
sağlık çalışanlarını ve diğer personeli standartlar hakkında eğitmek için kullanabilirler.
• Örnekler: Uyum sağlamak için nelerin beklendiğini daha iyi anlatabilmek için birçok standardın
amaç bölümünde örnekler verilmiştir. Kullanıcının örnekleri daha kolay fark etmesi için örneğin
veya örnek(-ler) ifadeleri kalın harflerle yazılmıştır. Verilen örnekler tavsiye niteliğindedir ve
zorunluluk teşkil etmezler ve skorlanmazlar.
• Not: Bazı durumlarda kuruluşlara ve denetçilere ilave veya aydınlatıcı bilgiler sağlamak amacıyla
notlar kullanılabilmektedir. Bir Not uygulanabilirlikle ilgili bilgiler sağlayabilir, bir terimi
tanımlayabilir veya bir konsepti açıklayabilir. (Tüm önemli terimler, bu kılavuzun son bölümünde
yer alan “Terimler Sözlüğü”nde tanımlanmıştır.)
• Çapraz referanslar: Amaç bölümündeki bir ifade veya paragrafın ardından parantez içinde
belirtilen çapraz referans, aynı bölümde veya farklı bir bölümde olmasından bağımsız olarak
ilişkili bir standardın belirlenmesine yardımcı olmaktadır. Bu çapraz referansların kullanıcının
belirli bir standardın konusuyla ilişkili içeriği hızlı bir şekilde bulmalarına yardımcı olması
amaçlanmıştır.
• Referanslar: Her standart ana başlığının sonunda yer alan referanslar listesi, spesifik bir standart
ana başlığında ele alınan içerik hakkında kuruluşlara ve denetçilere ilave veya açıklayıcı bilgiler
sağlamak için kullanılmaktadır. Bu özellik uyumla ilgili yardım sağlayan önemli kanıtlara atıfta
bulunmak suretiyle standartları desteklemektedir. Klinik araştırmalardan pratik yönlendirmelere,
farklı türlerde referanslar standardın amaç bölümünde de yer alabilmektedir.
JCI Standartlarına Genel Erişim

Bakım hizmet kalitesini iyileştirmeyi hedefleyen sağlık kuruluşlarının ve kamu kurumlarına yardım
sağlamak için JCI hastane standartları görüntüleme amaçlı olarak uluslararası erişime açıktır (ancak amaç
açıklamaları ve ÖE’ler bu kapsamda yer almamaktadır). JCI hastane standartlarının bir listesi ücretsiz
olarak JCI internet sitesinden indirilebilir: https:// www.jointcommissioninternational.org. JCI
standartlarının tercüme edilmesi veya kullanılması ile ilgili sorular için kuruluşların aşağıdaki adrese
başvurarak yazılı izin alması gerekmektedir: permissions@jcrinc.com.
Standartları Kuruluşunuzda Nasıl Uygulayacaksınız

Bölüm II ve III’de yer alan standartların her biri başvuru sahibi tüm hastaneler için geçerli olsa da her bir
hastanede standartların nasıl uygulanacağı değerlendirilirken dikkate alınması gereken iki özel durum
vardır:
Daha Katı Olan Standarda Uyum

Hastaneler ulusal, bölgesel ve yerel yasa veya yönetmeliklerin yanı sıra JCI standartlarıyla uyumlu
politikalar ve prosedürler oluşturmalıdır. Aynı konseptin JCI standartlarında ve ulusal ve yerel bir
yetkili merciinin yasa veya yönetmeliklerinde ele alınıyor olması durumunda, ilgili kuruluşun daha
yüksek veya daha katı şartı koyan kurumun gerekliliklerini yerine getirmesi gerekmektedir. Örneğin
JCI kuruluşların çeşitli süreçlerde iki hasta kimlik tanımlayıcısı kullanmasını zorunlu tutmaktadır.
Eğer hastanenin ulusal standartları uyarınca üç kimlik tanımlayıcı kullanılması gerekiyorsa
Hastanenin ulusal standardı karşılamak için JCI standardına göre daha katı olan ulusal standarda uyması
gerekecektir. Ancak aynı ulusal standart yatak numarasının bir kimlik tanımlayıcı olarak kullanılmasına
izin veriyorsa - ki bu JCI tarafından izin verilmeyen bir uygulamadır - kuruluşun bu parametreyi
kullanmaktan kaçınması gerekecektir. Bu durumda kuruluşun üç kimlik tanımlayıcı kullanması gerekecek
(daha katı olan ulusal kural nedeniyle) ve yatak numarasını kimlik tanımlayıcı olarak kullanmasına izin
verilmeyecektir (daha katı olan JCI kuralı).
Akademik Tıp Merkezi Standartları

Genellikle hastane veya akut bakım merkezi olarak adlandırılan topluma hizmet eden tıp merkezleri
yerel topluluklarındaki hastalara çeşitli temel ve uzmanlaşmış hizmetler sunuyor olsa da akademik tıp
merkezi (üniversite) hastaneleri öncelikli olarak tıp eğitiminin verildiği ve tıp alanında araştırmaların
yürütüldüğü kuruluşlardır. JCI, bu kuruluşların kendi lokal toplulukları ve ülkelerinde tıp mesleği
eğitimi ve insanlar üzerinde yürütülen araştırmalar açısından özgün bir kaynağı temsil etmelerinin
bilinciyle akademik tıp merkezi standartlarını geliştirmiştir.
Ancak kalite programına bilinçli olarak dahil edilmedikleri sürece eğitim ve araştırma faaliyetleri hasta
bakımında kalite ve iyileştirme konusunda çoğunlukla gözden kaçan paydaşlar olarak kalmaktadır. Bu
bağlamda Bölüm IV’de yer alan “Tıp Alanında Meslek Eğitimi” (MPE) ve “İnsan Katılımcılarla
Yürütülen Araştırma Programları” (HRP) ana başlıkları, akademik tıp merkezi hastanelerinde tıp eğitimi
ve araştırmanın kalite ve hasta güvenliği faaliyetlerine entegre edilmesi için bir çerçeve program
sunmaktadır.
Birçok sağlık kuruluşu kendini akademik bir tıp merkezi olarak görse de ancak JCI tanımını karşılayan
kuruluşların bu kılavuzun 4üncü bölümünde yer alan MPE ve HRP standartlarıyla uyum sağlaması
zorunludur.
JCI başvuruda bulunan bir hastaneyi ancak aşağıdaki üç kriteri karşılıyor olması halinde uygun bir
akademik tıp merkezi olarak kabul edecektir:
1. (Kuruluş veya idare tarafından) bir tıp fakültesiyle entegre edilmiş olmalı.
2. Bu tıp fakültesinden gelen hem (a) tıp öğrencileri için (yani lisans öğrencileri için) hem de (b)
lisansüstü tıpta uzmanlık öğrencileri için (örneğin asistan doktorlar veya intörn doktorlar) için
temel eğitim merkezi olmalı.
3. Başvuru tarihi itibariyle Kurumsal Değerlendirme Kurulu (IRB) veya bir araştırma etik kurulunun
onayıyla ve gözetimi altında tıbbi araştırmalar yürütüyor olmalı.
Akademik tıp merkezi uygunluk kriterlerini karşılayan hastanelerin JCI akreditasyonu alabilmek için
4üncü Bölümdeki kurallara (ve II ve III’üncü bölümlerdeki kurallara) uyması gerekmektedir.
Akademik tıp merkezi hastanesi akreditasyonuna uygunluk konusunda sorularınız için aşağıdaki adresten
JCI Akreditasyonu Merkez Ofisiyle irtibata geçebilirsiniz: JCIAccreditation@jcrinc.com.
Standartlar Kılavuzunun Kullanım Şekli

Joint Commission International Hastane Akreditasyonu Standartları, 7inci Edisyon eşlik kitabı Joint
Commission International Hastaneler için Denetim Süreci Rehberi, 7inci Edisyon ve JCI Direct
Connect ekstra-net sitesinde bulunan bilgilerle birlikte bir hastanenin JCI hastane akreditasyonunu
elde etmesi ve standartlarla sürekli uyumu sağlaması için gereken tüm bilgileri içermektedir.
Kritik bilgilerin çalışanlarla paylaşılması ve JCI standartlarıyla sürekli uyumun korunması, hastalara
güvenli ve kaliteli bakım sağlanması için kilit öneme sahiptir - ancak bu hedeflere ulaşmak birçok
kuruluş için gerçek bir zorluk teşkil etmektedir. Bu akreditasyon kılavuzunda yer alan akreditasyon
standartlarıyla sürekli uyumun başarılı bir şekilde sağlanmasına yardımcı olacak birkaç tavsiye aşağıda
verilmektedir.
• Standartlara aşinalık kazanın. Standart bölümlerinin başlıklarında tanımlanan bir sağlık
kuruluşunun önemli fonksiyonlarını gözden geçirin. JCI tarafından akredite olmak için
kuruluşların karşılaması gereken bu standartların farkında olun ve standartlara ait uyum
koşullarının yanı sıra ilintili amaç açıklamaları ve ölçülebilir elementlerde yer alan ilave şartları
gözden geçirin. Bu kılavuzda kullanılan terminolojiyi tanımaya başlayın. Dokümantasyon
zorunluluğu olan (Joint Commission International Hastaneler için Denetim Süreci Rehberi’nde
de sıralanan) standartları belirleyin ve uyumu sağlamak için gerekli dokümantasyonun mevcut
olduğundan emin olun.
• Kuruluşumuzun ekstra-net sitesini ziyaret edin. Akreditasyon politikaları ve prosedürlerini ve
akreditasyon sürecini öğrenin. Gelecek denetim veya revize edilmiş bir gereklilikle ilgili bilgiye
nasıl ulaşacağınızı keşfedin.
Giriş
• Standartları bakımı, tedavileri ve hizmetleri iyileştirmek için kullanın. Hastaneler akreditasyon

standartlarını sadece JCI denetimi için uymaları gereken kurallar olarak düşünmemelidir.
Aksine, bu konseptleri günlük operasyonlarınıza entegre etmenize yardımcı olacak işleri ve
süreçleri içselleştirin çünkü bunlar doğrudan hasta güvenliğini ve sunduğunuz bakımın,
tedavilerin ve hizmetlerin kalitesini etkileyecektir. JCI denetimleriyle uyumunuza ilişkin öz
değerlendirme yaparken kuruluşunuzda uyumu tesis etmek için ihtiyaç duyulan almanız
gereken önlemleri belirleyin ve güvenli ve kaliteli bir bakım için hastalarınızın ihtiyaçlarını
karşılayın.
JCI’ın akreditasyon politikaları ve prosedürlerinin yanı sıra ön denetim, saha denetimi ve denetim sonrası
faaliyetler de dahil olmak üzere JCI’ın hastane akreditasyon süreci hakkında bilgiler, akredite kuruluşa ait
JCI Direct Connect ekstra-net sitesinde eksiksiz olarak mevcuttur. Bu bilgiler ayrıca bu kılavuzda
özetlenmektedir.
Genel Uygunluk Kriterleri

Aşağıdaki kriterlerin tümünü karşılayan tüm hastaneler JCI akreditasyonu için başvuruda bulunabilir:
• Hastane Amerika Birleşik Devletleri ve denizaşırı toprakları dışında yerleşik olmalı.
• Hastane ülkede bir sağlık hizmet sağlayıcısı olarak faaliyet gösteriyor olmalı ve bir hastane
sıfatıyla bakım ve tedavi hizmetleri sunma konusunda ruhsatlandırılmış olmalı ve asgari olarak
aşağıdaki hizmetleri sunuyor olmalı:
0 Tanısal, küratif ve rehabilitatif klinik akut bakım hizmetlerinde eksiksiz bir hizmet yelpazesine sahip olmalı.
0 Hizmetlerini yılın 365 günü sunuyor olmalı; tüm doğrudan hasta bakım hizmetlerinin
haftanın 7 günü, günün 24 saati sağlıyor olmalı; hastaların acil, ivedi ve/veya anlık bakım
ihtiyaçlarına yönelik yan ve destek hizmetlerini haftanın 7 günü, günün 24 saati sağlıyor
olmalı (örneğin tanısal testler ve akut bakım kuruluşunun türüne göre laboratuvar ve
ameliyathane).
0 Branş hastaneleri durumunda, örneğin pediyatri, göz, diş ve psikiyatri benzeri tanımlanmış
bir dizi hizmeti sunuyor olmalı.
• Hastane güncel JCI hastaneler için akreditasyon standartlarında geçen hizmetleri sağlıyor olmalı.
• Hastane, verdiği bakım ve hizmetlerin kalitesini iyileştirme konusunda sorumluluk almalı veya
almaya istekli olmalı.
• Hastane açık ve tam faaliyet gösteriyor olmalı; güncel JCI hastaneler için akreditasyon
standartlarının tümünün uygulanmasının ve sürdürülebilir uyumun eksiksiz olarak
değerlendirilmesine imkan verecek sayıda hastayı kabul ediyor ve taburcu ediyor olmalı.
• Hastane “Akreditasyona Katılım Şartları” (APR) bölümünde tarif edilen koşulları karşılıyor
olmalı.
Akademik tıp merkezi hastanesi olarak başvuran kuruluşlar ayrıca aşağıdaki ek kriterleri de karşılamalıdır:
• (Kuruluş veya idare tarafından) bir tıp fakültesiyle entegre edilmiş (afiliye) olmalı.
• Başvuruyu yapan hastane bu tıp fakültesinden gelen hem (a) tıp öğrencileri için (yani lisans
öğrencileri için) hem de (b) lisansüstü tıpta uzmanlık öğrencileri için (örneğin asistan
doktorlar veya intörn doktorlar) için temel eğitim merkezi olmalı.
• Başvuru tarihi itibariyle Kurumsal Değerlendirme Kurulu (IRB) veya bir araştırma etik
kurulunun onayıyla ve gözetimi altında tıbbi araştırmalar yürütüyor olmalı.
Elektronik başvuruyu (yani E-app) ibraz etmeden önce bu kriterleri ve hastanenin yukarıda belirtilen
kriterlerin yanı sıra elektronik başvurunun ibrazından ve ve ilk denetimden en az dört ay önce
hastanenin “tam faaliyete geçmiştir” tanımını (sayfa 7’deki Ek Bilgiler’deki “Terimlerin Anlaşılması”
altında) karşılayıp karşılamadığını görüşmek için JCIAccrediation@jcrinc.com adresinden JCI ile
iletişime geçiniz. JCI, elektronik başvurunuzu kabul etmeden ve saha denetimini gerçekleştirmeden
önce hastanenin kapasite kullanım istatistiklerinin kayıtlarını talep edebilir. JCI ayrıca hastanenin
“tam faaliyete geçmemiş” olduğunu belirlemesi halinde saha denetimine başlamayabilir, saha
denetimini durdurabilir veya planlanmış bir denetimi iptal edebilir.
Not: JCI’ın kendi makul muhakemesi doğrultusunda başvuru sahibinin hastane/akademik tıp merkezi
akreditasyon programına yönelik uygunluk kriterlerini karşılamadığını belirlemesi halinde JCI elektronik
başvuruyu kabul etmeyecek ve işleme almayacak ve hastaneye bu kararını tebliğ edecektir.
Ek Bilgiler. Terimlerin Anlaşılması

Tam faaliyete
geçme
Kuruluşun denetim için yaptığı elektronik başvuruda (E-app) aşağıdaki hususların belirlenmesine
dayanarak kuruluşun ilgili tüm JCI standartlarına yönelik kapsamlı bir saha değerlendirmesine hazır
olduğunu gösteren kriterler:
• Yatan ve ayakta hastalar için şu anda sağlanmakta olan tüm klinik hizmetlerin bir listesi.
(Planlama aşamasında olduklarından elektronik başvuruda belirtilmeyen ve gelecekte faaliyete
geçirilecek klinik hizmetlerin değerlendirilmesi için ayrı bir kapsam genişletme denetimi
gerekli olacaktır).
• Klinik hizmetlere ilişkin kapasite kullanım istatistikleri uyarınca, kuruluşun elektronik
başvurusunu ibraz etmesinden en az dört ay veya daha fazla süreyle, yatan ve ayakta hasta
faaliyetleri ve sunulan hizmet tipleri istikrarlı bir seviyede olmalı.
• Tüm yatan ve ayakta hasta klinik hizmetleri, birimleri ve bölümleri. Bu lokasyonlar, JCI’nın
kuruluşun ölçek ve cinsine göre aşağıdakiler benzeri normal denetim faaliyetlerinin
gerçekleştirilebilmesi ve hali hazırda hastaneler için yürürlükte olan tüm ilişkili JCI standartlarına
yönelik kapsamlı bir değerlendirmenin gerçekleştirilmesi için erişilebilir olmalıdır:
0 Bireysel hasta ve sistem iz sürme çalışmaları dahil olmak üzere iz sürme çalışmaları
0 Açık ve kapalı tıbbi kayıtların gözden geçirilmesi
0 Hasta bakım süreçlerinin doğrudan gözlemlenmesi
0 Hastalarla görüşmeler
0 Tıp öğrencileri/uzmanlık öğrencileriyle görüşmeler
Ana merkez
Hastanenin branş hastanelerinde (örneğin göz hastanesi, diş kliniği veya ortopedi hastanesi) olduğu gibi
sadece tek bir branşta değil de lisansüstü tıpta uzmanlık öğrencilerine (örneğin uzmanlık öğrencileri veya
intörn doktorlar) yönelik tıbbi uzmanlık programlarının çoğunluğunu sunduğu lokasyon.
Tıbbi araştırma
Örneğin klinik deneme, terapötik girişimler, yeni tıbbi teknolojilerin geliştirilmesi ve sonuç-odaklı
araştırma vs. benzeri çeşitli araştırma çalışma tipleri dahil olmak üzere temel, klinik ve sağlık hizmeti
araştırmaları. (Ağırlıklı olarak insan-dışı denekler üzerinde araştırmalar ve/veya Kurumsal
Değerlendirme Kurulu veya araştırma etik kurul değerlendirmesinden muaf tutulan, örneğin tıbbi kayıt
gözden geçirme çalışmaları, vaka çalışmaları ve kişinin kimlik bilgileri açıklanmaksızın
veriler/numuneler kullanılarak gerçekleştirilen araştırmalar yürüten hastaneler, 3 numaralı akademik tıp
merkezi hastanesi uygunluk kriterini karşılamamaktadır.)
Giriş
Bölüm I:
Akreditasyona Katılım
Koşulları
Bölüm I: Akreditasyona Katılım Koşulları

Bölüm I: Akreditasyona Katılım Koşulları
Koşulları (APR)
Koşulları (APR)
Genel Bakış
Bu kısım; Joint Commission International (JCI) akreditasyon sürecine katılım ve akredite edilmişlik
statüsünün sürdürülmesiyle ilgili spesifik gereklilikleri içermektedir.
İlk kez akreditasyon arayışına giren bir hastane için APR'lerin pek çoğuna uyumluluk, ilk denetim
sırasında değerlendirilecektir. Daha önce akredite edilmiş olan bir hastane için, APR'lere uyumluluk
akreditasyon döngüsü boyunca saha denetimleri, Stratejik İyileştirme Planı (SIP) ve hastaneye özgü
veri ve bilgilerin düzenli olarak güncellenmesi yöntemleriyle belirlenir.
Kurumlar APR'leri ya karşılar ya da karşılamaz. Hastanenin belli APR'leri karşılamaması halinde
hastaneden bir SIP sunması istenebilir veya uyumsuzluk, Akreditasyonun Reddi Riskiyle Karşı Karşıya
değerlendirmesiyle sonuçlanabilir. Ancak sahada denetim faaliyetlerine izin verilmemesi, örneğin yetkili
JCI personelinin (APR.4) erişimine kısıtlama getirilmesi veya izin verilmemesi, akreditasyonun reddiyle
sonuçlanacaktır. Gerekliliklerin nasıl değerlendirildiği ve uyumsuzluğun sonuçları her bir APR
standardının altında belirtilmiştir.
APR gerekliliklerinin standartlar bölümleriyle aynı şekilde puanlanmadığına ve bunların
değerlendirmelerinin akreditasyon denetiminin sonucunu doğrudan etkilemediğine dikkat ediniz.
Kriterler
Aşağıda tüm akreditasyona katılım kriterlerinin bir listesi verilmiştir. Bu kriterler burada gerekçeleri,
değerlendirme yöntemleri ve uyumsuzluğun doğuracağı sonuçlar olmaksızın kullanım kolaylığı için
verilmiştir. Bu standartlarla ilgili daha fazla bilgi için lütfen bu ana başlığın bir sonraki bölümünde yer
alan Koşullar, Gerekçeler, Değerlendirme Yöntemleri ve Uyumsuzluğun Doğuracağı Sonuçlara bakınız.
JCI Akreditasyona Katılım Kriterlerinde (APR) zaman zaman güncelleme yapma hakkını mahfuz
tutmaktadır ve tüm güncel APR’lerin yayınlandığı resmi konum olarak JCI Direct Connect internet
sitesini kabul etmektedir.
APR.1 Hastane; veri ve bilgilerin Joint Commission International'a (JCI) zamanında ibraz
edilmesiyle ilgili tüm gereklilikleri karşılamalıdır.
APR.2 Hastane, akreditasyon sürecinin tüm evrelerinde JCI'ya doğru ve eksiksiz bilgi sunmalıdır.
APR.3 Hastane, denetimlerden önce veya denetimler arasında hastanenin profilinde (elektronik
veritabanı) veya E-App yoluyla JCI'ya sunduğu bilgilerde meydana gelen değişiklikleri 30
gün içinde rapor etmelidir.
APR.4 Hastane, JCI'nın kendi takdiri doğrultusunda standart ve politikaların uygunluğuna ilişkin
saha değerlendirmesi yapmasına veya kalite ve güvenlik kaygılarının, raporların veya
düzenleyici makam müeyyidelerinin doğrulanmasına izin vermelidir.
APR.5 Hastane, JCI'nın kamuoyunun tanıdığı mercilerce yapılan harici değerlendirmelere ilişkin
sonuç ve raporların orijinal ve tasdikli bir kopyasını (hastaneden veya harici kurumdan)
talep etmesine ve gözden geçirmesine izin vermekle yükümlüdür.
APR.7 Hastane, kalite iyileştirme sisteminin parçası olarak ölçütler (indikatörler) seçmeli ve kullanmalıdır.
APR.8 Hastane, akreditasyon statüsünü ve JCI akreditasyonuna sahip program ve hizmetlerini tam olarak
doğru bir şekilde duyurmalıdır.

Sadece geçerli bir JCI akreditasyonu olan hastanelerin Altın Mührü (Golden Seal) teşhir etmelerine
izin verilmektedir.
APR.9 Hastanenin herhangi bir personeli (klinik veya idari), hasta güvenliğine ve bakımın kalitesine
ilişkin kaygılarını hastaneden misilleme görmeksizin JCI'ya rapor edebilmelidir.
Bu güven kültürünü desteklemek için, hastanenin bu türden raporlamaya izin verdiğini
personeline bildirmesi şarttır. Buna ek olarak, hastanenin bu kaygıların JCI'ya bildirilmesine
misilleme olarak hiçbir resmi disiplin cezası (örneğin, kıdem indirimi, başka yere tayin veya
çalışma koşullarının veya saatlerinin değiştirilmesi) veya gayri resmi cezalandırma (örneğin,
yıldırma, dışlama veya istismar) tehdidinde bulunulmayacağını veya uygulanmayacağını
personeline açıkça belirtmesi şarttır.
APR.10 Bir akreditasyon denetimi ve ilgili her türlü faaliyetler için hastane tarafından ayarlanan yazılı
ve sözlü çeviri hizmetleri, hastaneyle hiçbir bağı olmayan, yazılı ve sözlü çeviri uzmanları
tarafından verilmelidir.
Kalifiye tercüman ve çevirmenler, tercüme ve çeviri konusundaki deneyimleriyle ilgili
dokümantasyonu hastaneye ve JCI’a sunmak zorundadır. Söz konusu dokümantasyon, bunlarla
sınırlı kalmamak kaydıyla, aşağıdakileri de içerebilir:
• İngilizce ve hastanenin lokal dilinde üst düzey eğitime sahip olduğuna ilişkin kanıt.
• Tercihen tıp alanında olmak üzere tercüme ve çeviri deneyimine ilişkin kanıt
• Tercihen tam zamanlı olmak üzere profesyonel tercüman ve çevirmen olarak çalıştığına ilişkin
kanıt
• Tercihen tıp alanında olmak üzere tercüme ve çeviri alanında sürekli eğitimle
ilgili kanıt
• Profesyonel tercümanlık veya çevirmenlik derneklerine üyelik(ler)
• Gereken durumlarda tercüme ve çeviri yeterlilik sınavı sonuçları
• Gereken durumlarda tercüme ve çeviri sertifikasyonları
• Diğer ilgili tercüme ve çeviri yetki/yeterlilik belgeleri (credentials)
JCI bazı durumlarda yukarıda belirtilen gereklilikleri karşılayan tercüman ve çevirmenlerin bir
listesini sağlayabilmektedir.
APR.11 Hastane, hasta güvenliği ve bakımın kalitesiyle ilgili kaygılarını iletebilmeleri için hizmet
verdiği topluluğa hastanelerinin yönetimi ve JCI ile nasıl iletişime geçebilecekleri konusunda
bilgi vermelidir.
Bilgilendirme yöntemlerinden bazıları, bunlarla sınırlı olmamak üzere, JCI ile ilgili iletişim
bilgileri dahil olmak üzere bilgilerin, broşürler gibi basılı materyallerde yer alması ve/veya bu
bilgilerin hastanenin internet sitesinde yayınlanması olabilir.
JCI’a hasta güvenliği veya bakım kalitesiyle ilgili endişe duyulan durumların
(şikayetlerin) iletilmesi için aşağıdaki link kullanılabilir:
https://www.jointcommissioninternational.org/contact-us/report-a-quality-and-safety-
issue/.
İlk akreditasyon denetimine giren hastaneler akredite olduktan sonra bu APR’ye nasıl
uyacaklarına ilişkin planları hakkında bilgi verebilmelidir.
APR.12 Hastane, hasta bakımını hasta güvenliğine, kamu sağlığına veya personel güvenliğine yönelik
bir risk teşkil etmeyen bir ortamda sunmalıdır.
Kriterler, Gerekçeler, Değerlendirme Yöntemleri ve
Uyumsuzluğun Doğuracağı Sonuçlar
Koşulları (APR)
JCI Akreditasyona Katılım Koşullarında (APR) zaman zaman güncelleme yapma hakkını mahfuz
tutmaktadır ve tüm güncel APR’lerin yayınlandığı resmi lokasyon olarak JCI Direct Connect internet
sitesi kabul edilmelidir.
APR.1 Kriteri
Hastane; veri ve bilgilerin Joint Commission International'a (JCI) zamanında ibraz edilmesiyle ilgili tüm
gereklilikleri karşılamalıdır.
APR.1’in Gerekçesi
Akreditasyon süreci içinde veri ve bilgilerin gerekli olduğu pek çok durum bulunmaktadır. Bunun bazı
örnekleri arasında elektronik başvurunun doldurulması (E-App), E-App’de yapılan yıllık güncellemeler, bir
Stratejik İyileştirme Planının (SIP) ibrazı, hastane mülkiyetinin değişmesi gibi hastane üst yönetiminde
meydana gelecek her türlü değişiklik, Kalite ve Güvenlik Takibi Ofisinin bilgi talep etmesi, JCI Akreditasyon
Programının bir düzenleyici veya başka bir yetkili makamdan alınan bilgilerin doğrulanmasını talep etmesi
veya bir akreditasyon kararına itiraz etme niyetinin zamanında bildirilmesi gibi sebepler sayılabilir.
Hastane; hangi veri ve/veya bilgilerin gerektiğini ve bunların ibrazıyla ilgili takvimi ilgili akreditasyon
politikalarından ve prosedürlerinden öğrenecektir.
APR.1'in Değerlendirilmesi
Zorunlu bildirimlerle ilgili değerlendirmeler, akreditasyonun yaşam döngüsü boyunca gerçekleştirilir.
APR.1'e Uyumsuzluğun Doğuracağı Sonuçlar

Eğer hastane veri ve bilgilerin JCI'ya zamanında sunulmasıyla ilgili gereklilikleri yerine getiremezse,
hastane Akreditasyonun Reddi Riski Mevcuttur şeklinde değerlendirilecek ve özel sebebe yönelik
denetimden geçmesi gerekebilecektir. Bu konunun zamanında veya sebebe yönelik denetim esnasında
çözüme kavuşturulmaması, Akreditasyonun Reddi kararıyla sonuçlanabilir. Bu sonuçlar, hastanenin
JCI'ya bildirimlerinin içeriğiyle değil, yalnızca gerekliliğin kendisine uyumuyla ilgilidir. Örneğin
hastanenin E-App'ındaki bilgiler öngörülen denetim süresi içinde hatalı sonuçlara yol açarsa ve daha
uzun bir denetim yapılması gerekirse, bu uzun denetime ilişkin ilave masraflar hastane tarafından
karşılanacaktır.
Buna ek olarak, hastanenin bilgileri tahrif ettiğine veya bilgi vermekten imtina ettiğine veya JCI'ya
sunulan bilgileri kasten sildiğine dair kanıt bulunması halinde, APR.2'deki gereklilik ve bu gerekliliğin
sonuçları geçerli olacaktır.
APR.2 Kriteri
Hastane, akreditasyon sürecinin tüm evrelerinde JCI'ya doğru ve eksiksiz bilgi sunmalıdır.
APR.2’nin Gerekçesi
JCI, akreditasyon arayışında olan veya zaten akredite edilmiş olan tüm hastanelerin akreditasyon
sürecine dürüst, tutarlı ve şeffaf katılımını zorunlu tutmaktadır. Akreditasyon sürecine bu şekildeki
katılım, akreditasyon sürecinin üç yıllık döngüsünün tüm evrelerinde eksiksiz ve kesin doğru bilgi
sağlanmasını gerektirmektedir.
Hastaneler, aşağıdaki yöntemlerden biriyle JCI'ya bilgi sağlar:
• Sözel olarak
• Bir JCI çalışanı tarafından yapılan doğrudan gözetim, mülakat veya başka herhangi bir tür iletişim yoluyla
• Medya veya resmi bir rapor gibi bağımsız kurum veya kuruluşlardan sağlanan elektronik veya yazılı
dokümanlarla
Bu koşul çerçevesinde; bilgilerin tahrif edilmesi, başvuru sahibinin veya akredite edilmiş bir kurumun JCI'ya
sunduğu bilgilerin kısmen veya tamamen sahte olması şeklinde tanımlanmaktadır.
Tahrifat kavramına, evrakların içeriğinin yeniden düzenlenmesi, yeniden formatlanması veya silinmesi
veya sahte bilgi, rapor, veri veya başka materyalin ibraz edilmesi de dahildir.
APR.2'nin Değerlendirilmesi
Bu APR'nin değerlendirilmesi, başvuru süreci esnasında başlar ve hastane akredite kaldıkça veya JCI
tarafından akredite edilmiş statüsüne sahip olma arayışı içinde bulundukça devam eder.
APR.2'ye Uyumsuzluğun Doğuracağı Sonuçlar

JCI'nın, hastanenin hatalı veya sahte bilgi sunduğuna veya denetçilere hatalı veya sahte bilgiler verdiğine
makul ölçüde ikna olması halinde, hastane Akreditasyonun Reddi Riski Mevcuttur şeklinde
değerlendirilecek ve özel sebebe yönelik denetimden geçmesi gerekebilecektir.
Bu konunun zamanında veya özel sebebe yönelik denetim esnasında çözüme kavuşturulmaması, Akreditasyonun
Reddi kararıyla sonuçlanabilir.
APR.3 Kriteri
Hastane, denetimlerden önce veya denetimler arasında hastanenin profilinde (elektronik veri tabanı)
veya E-App yoluyla JCI'ya sunduğu bilgilerde meydana gelen değişiklikleri 30 gün içinde rapor
etmelidir.
APR.3’ün Gerekçesi
JCI; kurumun mülkiyeti, lisansı, hastalara sunduğu hizmetlerin hacmi ve kapsamı ve hasta bakım
tesislerinin türleri ve benzeri diğer faktörleri anlamak amacıyla tüm hastanelerin E-App'ındaki profillerine
ilişkin temel bilgileri toplamaktadır. Bu faktörlerin herhangi biri değiştiğinde, JCI; söz konusu değişikliğin
daha önceden planlanmış bulunan bir ilk denetimin kapsamı içinde mi yoksa dışında mı ya da mevcut
akreditasyon statüsü kapsamında olup olmadığını belirlemek için değerlendirme yapacaktır.
Bu nedenle, aşağıda belirtilen konularda meydana gelen değişiklikleri 30 gün içinde JCI'a bildirmek zorundadır:
• Hastanenin mülkiyetinde ve/veya isminde bir değişiklik
• Çalışma ruhsatlarının veya izinlerinin iptali veya kısıtlanması, hasta bakım servislerinde
herhangi bir kısıtlamaya veya kapatmaya gidilmesi, profesyonel ve diğer personel üzerindeki
her türlü müeyyideler veya ilgili sağlık yetkilileri tarafından yasa ve yönetmelikler
çerçevesinde getirilen diğer yaptırımlar
• Bakım hizmeti sunulan binaların kullanımıyla ilgili tadilat veya değişiklikler, yeni hasta bakım
binalarının inşa edilmesi veya mevcut olanların genişletilmesi veya hizmet verilen popülasyonun
bulunduğu yerde fakat farklı mevkilerdeki binaların kullanılması, hasta bakım servislerinin
türlerinin ve hacminin hastane profilinde bildirilene oranla %25 veya daha fazla veya E-App'ta
bir hasta bakım lokasyonu olarak bildirilmeyen veya bir önceki akreditasyon denetiminin
kapsamına dahil edilmeyen bir yeri içerecek şekilde genişletilmesi
• Yeni, renovasyondan geçirilen veya genişletilen tesislerin söz konusu olmadığı durumlarda;
hasta hacmi, hizmetlerin kapsamı ve ilgili diğer ölçütler çerçevesinde hastanenin hizmet
sunma kapasitesinin %25 veya daha fazla düzeyde kasıtlı biçimde arttırılması
• Örneğin diyaliz ünitesinin eklenmesi veya travma hizmetinin durdurulması gibi bir veya
birden fazla sağlık hizmetinin eklenmesi veya durdurulması
• Hastanenin yürürlükteki JCI standartlarına tabi olup akredite olmamış bir merkez, hizmet veya
programla birleşmesi, konsolidasyonu veya bunları satın alması.
JCI akreditasyonunun kapsamı, yeni hizmetleri ve tesisleri de içine alacak şekilde otomatik olarak
genişlememektedir. Yapılan değişikliğe göre JCI ilave bilgi veya doküman talep edebilir; örneğin
politikalar, kat planları, yangın güvenliği planı, yeni devreye giren hizmet birimindeki yeni
çalışanların yetki belgeleri vs. JCI sunulan ek bilgiler ve dokümanların yardımıyla gerçekleşen
değişiklikleri eksiksiz olarak değerlendiremezse, yeni tesis veya hizmetler durumunda hastanenin
tümünün ya da bir kısmının ilk denetime ya da kapsam genişletmesi denetimine tabi tutulması
gerekecektir.
APR.3'ün Değerlendirilmesi
Bu APR'nin değerlendirilmesi, elektronik başvuru süreci sırasında başlar ve hastane akredite kaldıkça
veya JCI akreditasyonu arayışı içinde bulunduğu süre boyunca devam eder. Rapor edilen değişiklikler
kuruluş dışı denetim veya bir kapsam genişletme denetimi vasıtasıyla değerlendirilebilir.
Koşulları (APR)
Eğer hastane bu değişiklikleri önceden veya değişikliklerden itibaren 30 gün içinde JCI'a bildirmezse,
hastane Akreditasyonun Reddi Riski Vardır şeklinde değerlendirilecek ve bir kapsam genişletme
denetimi gerçekleştirilebilecektir.
APR.4 Kriteri
Hastane, JCI'nın kendi takdiri doğrultusunda standart ve politikaların uygunluğuna ilişkin saha değerlendirmesi
yapmasına veya kalite ve güvenlik kaygılarının, raporların veya düzenleyici makam müeyyidelerinin
doğrulanmasına izin vermelidir.
APR.4’ün Gerekçesi
JCI akreditasyonunun kazanılması; kamuoyu, devlet kurumları, ödeme kaynakları ve diğerleri
açısından hastanenin JCI standartlarıyla ve akreditasyon politikalarıyla daima uyum içinde olduğu
anlamına gelmektedir. Bu nedenle, JCI'nın, standartlara ve akreditasyon politikasına uygunluğu teyit
etmek ve/veya hasta güvenliğine ve kaliteye ilişkin kaygıları değerlendirmek üzere akreditasyon
sürecinin tüm evrelerinde haberli veya habersiz olarak hastanenin tamamına veya bir kısmına giriş
yapma hakkına sahip olması önem taşımaktadır.
Denetçiler, haber verilmeden yapılan ziyaretlerde, JCI temsilcisi olduklarını gösterecek resmi bir
tanıtım yazısı ve en azından bir adet başka kimlik belgesini daima ibraz edeceklerdir.
APR.4'ün Değerlendirilmesi
Bu koşulun değerlendirilmesi akreditasyon sürecinin tüm aşamalarında devam edecektir.

JCI, yetkili JCI personelinin saha değerlendirmesi yapmak üzere erişimini engelleyen veya kısıtlayan bir
hastanenin akreditasyonunu reddedecek veya iptal edecektir.
APR.5 Kriteri
Hastane, JCI'nın kamuoyunun tanıdığı mercilerce yapılan harici değerlendirmelere ilişkin sonuç ve raporların
orijinal ve tasdikli bir kopyasını (hastaneden veya harici kurumdan) talep etmesine ve gözden geçirmesine
izin vermekle yükümlüdür.
JCI, kapsamlı bir akreditasyon denetimi gerçekleştirebilmek için hastanenin faaliyetlerinin tüm yönlerine
ilişkin bilgi toplamaktadır. JCI dışındaki harici kurum ve kuruluşlar —örneğin yangın güvenliği
denetimleri, personel çalışma koşullarının teftişi ve güvenlik olaylarının veya kaliteye ilişkin şikayetlerin,
yerel yetkililer tarafından değerlendirilmesi gibi—güvenlik ve kaliteye ilişkin alanlarda değerlendirmeler
yapmaktadır.
Bu değerlendirmeler akreditasyonun gözden geçirilmesi sürecinde tamamlayıcı nitelik taşır, ancak
bunların odak noktası veya vurguları farklı olabilir. Bu değerlendirmeler, JCI'nın akreditasyon
kararları alırken ihtiyaç duyduğu bilgileri içerebilir.
Hastane, talep edilmesi durumunda ruhsatlandırma, inceleme, değerlendirme, devlet veya planlama
mercileri gibi harici kurumların hazırladığı tüm resmi kayıtları, raporları ve tavsiyeleri JCI ile
paylaşmalıdır. JCI, bu tür raporları doğrudan harici kurumlardan da talep edebilir. Bu raporlar, bir
akreditasyon denetimi esnasında veya bir kalite kaygısına veya olgusuna ilişkin değerlendirmenin bir
parçası olarak akreditasyonun herhangi bir evresinde talep edilebilir.

Hastanenin bir saha denetimi esnasında talep edilen resmi bir raporu ibraz edememesi halinde, ilgili
standartlar uyumsuz olarak puanlanacak ve raporun ve ilgili standartların gözden geçirilmesi için
hastanenin sebebe yönelik bir denetiminden geçmesi gerekebilecektir. Hastanenin akreditasyonun diğer
Koşulları (APR)
evrelerinde talep edilen bir raporu ibraz edememesi halinde özel sebebe yönelik bir denetimin
gerçekleştirilmesi gerekebilir.
APR.6 Kriteri
Şu anda yürürlükte değildir.
APR.7 Kriteri
Hastane, kalite iyileştirme sisteminin parçası olarak ölçütler (indikatörler) seçmeli ve kullanmalıdır.
Verilerin toplanması, analizi ve kullanımı tüm kalite iyileştirme sistemleri için önemlidir ve JCI
akreditasyon sürecinin temelinde yatmaktadır. Birçok Joint Commission International (JCI)
standardında kuruluşlardan kalite iyileştirme sistemleri kapsamında veri toplamaları istenmektedir
(örneğin, GLD.11, GLD.11.1 ve GLD.11.2).
Bu standartlara uyum sağlamak için kuruluşun yöneticilerinin, kuruluşun hasta popülasyonları ve
hizmetleri için uygun, iyi tanımlanmış ve kanıta dayalı ölçütler (indikatörler) seçmeleri gerekmektedir.
Kuruluş bu ölçüm verilerini analiz etmeli ve elde edilen veriler kuruluştaki kalite iyileştirme faaliyetleri
için bilgi sağlamalı ve bunları yönlendirmelidir.
Kuruluşlar, bakım hizmetlerinde bu verilerin ışığında yönlendirilecek iyileştirmelere yönelik süreç ve
sonuçları ele alan iyi tanımlanmış ve kanıta dayalı ölçütleri ve ölçüm yaklaşımlarını (yöntemlerini)
seçmekte özgürdür. Aşağıdaki paydaşların geliştirdiği ölçütler kabul edilebilir niteliktedir:
• kuruluşun kalite yönetimi ve ekibi;
• belediyeye ait, bölgesel veya ulusal yetkili kurum ve kuruluşlar; ve/veya
• uluslararası kabul görmüş sağlık hizmetinde kalite konusunda yetkili makam ve merciler; örneğin
Joint Commission International, Institute for Healthcare Improvement (Sağlıkta İyileştirme
Enstitüsü) veya ABD menşeili Sağlık Araştırmaları ve Kalite Dairesi (US-based Agency for
Healthcare Research and Quality)
JCI’ın kriterleri Uluslararası İndikatör Kütüphanesi’nde sunulmaktadır ve JCI’ın müşteri ekstra-net portali
olan JCI Direct Connect’de konuyla ilgili ayrıntılar yer almaktadır. Joint Commission International
İndikatör Kütüphanesi, bir hastanenin zaman içinde kendisiyle ve hastaneler arasında karşılaştırmalar
yapılabilmesi için verilerin standardize edilmiş şekilde toplanmasına yönelik kesin yönergeler
sunmaktadır. Kuruluşların APR.7’ye uyum sağlamaları için Kütüphanedeki ölçütleri kullanmaları tavsiye
edilse de bu zorunlu değildir.
Kuruluş Kütüphanedeki ölçütleri kendi özel ihtiyaçları doğrultusunda benimseyebilir veya modifiye
edebilir; ancak kuruluş Kütüphanedeki ölçütleri kullandığını kamuyla paylaşmak istiyorsa, JCI Direct
Connect’de yer alan tüm Kütüphane yönergelerini hiçbir sapma olmadan yerine getirmek zorundadır.
Kütüphane ile ilgili ek bilgileri, ölçütlerin ve verilerin toplanması ve birleştirilmesiyle ilgili yönlendirme
ve araçlarla birlikte JCI Direct Connect’in Sürekli Uyum (Continuous Compliance) sayfasında
bulabilirsiniz.
Kalite ölçütlerinin (indikatörlerinin) seçimi ve kullanımı, ağırlıklı olarak saha denetimi süreci esnasında
olmak üzere akreditasyonun tüm evrelerinde değerlendirilmektedir.

Hastanenin bu koşula uymadığının tespit edilmesi durumunda bir Stratejik İyileştirme Planı (SİP)
hazırlaması gerekecektir.
APR.8 Kriteri
Akreditasyona Katılım Koşulları

Hastane, akreditasyon statüsünü ve JCI akreditasyonuna sahip program ve hizmetlerini tam
olarak doğru bir şekilde duyurmalıdır. Sadece geçerli bir JCI akreditasyonu olan hastanelerin
Altın Mührü (Golden Seal) teşhir etmelerine izin verilmektedir.
(APR)
Hastane; web sitesinde, reklam ve tanıtımlarında ve kamuoyuna açık diğer bilgilerinde JCI tarafından
akredite edilen program ve hizmetlerinin kapsamını tam doğru bir şekilde yansıtmalıdır.
Hastaneler akreditasyon statüsü konusunda yalan veya yanlış yönlendirici reklam faaliyetlerinde bulunamaz.
Örneğin kuruluş JCI’a ait Altın Tasdik Mührünü (Gold Seal of Approval®) kendi internet sitesine
koyduysa, bu internet sitesinde akreditasyon denetimi kapsamında yer almayan sözleşmeli klinik ve/veya
hizmetler veya kuruluşun halen sunmadığı ancak gelecekte sağlayacağı hizmetler veya yürürlükte JCI
standartları bulunan akredite olmamış bir merkez, hizmet veya program teşhir edilemez.
Bu koşula uyum, hastane akreditasyonunun tüm aşamalarında değerlendirilecektir.

Hastanenin hatalı bilgileri iptal etmemesi veya başka şekilde düzeltmemesi durumunda, hastane
Akreditasyonun Reddi Riski Mevcuttur şeklinde değerlendirilecek ve özel sebebe yönelik bir denetim
gerçekleştirilebilecektir.
APR.9 Kriteri
Hastanenin herhangi bir personeli (klinik veya idari), hasta güvenliğine ve bakımın kalitesine ilişkin
kaygılarını hastaneden misilleme görmeksizin JCI'ya rapor edebilmelidir.
Bu güven kültürünü desteklemek için, hastanenin bu türden raporlamaya izin verdiğini personeline
bildirmesi şarttır. Buna ek olarak, hastanenin bu kaygılarını JCI'ya bildirilmesine misilleme olarak hiçbir
resmi disiplin cezası (örneğin kıdem indirimi, başka yere tayin veya çalışma koşullarının veya saatlerinin
değiştirilmesi) veya gayri resmi cezalandırma (örneğin yıldırma, dışlama veya istismar) tehdidinde
bulunulmayacağını veya uygulanmayacağını personeline açıkça belirtmesi şarttır. (Ayrıca bkz. GLD.13
ve GLD.13.1)
APR.9’un Gerekçesi
Hastane, “güvene dayalı” bir raporlama ortamı oluşturmak üzere, hastanenin sunduğu hasta bakımının
güvenliğine ve kalitesine ilişkin kaygıların JCI'ya rapor edilebileceği konusunda tüm personeline eğitim
vermelidir. Ayrıca hastane, bakımın güvenliğine veya kalitesine ilişkin kaygılarını JCI'ya rapor ettiği için
disiplin işlemlerine veya cezaya maruz kalmayacakları konusunda personelini bilgilendirmelidir.
APR.9'un Değerlendirilmesi
Bu koşul akreditasyonun bütün evrelerinde değerlendirilmektedir ve saha ve saha dışı faaliyetlerden veya
JCI'ya ibraz edilen şikayetlerin incelenmesinden elde edilen bilgilerin değerlendirilmesini de içermekle
birlikte bunlarla sınırlı da değildir.
APR.9'a Uyumsuzluğun Doğuracağı Sonuçlar

JCI'a kalite ve hasta güvenliği konularını rapor eden personele yapılan misilleme niteliğindeki işlemlere
ilişkin teyit edilmiş raporlar, hastanenin Akreditasyonun Reddi Riski Mevcuttur şeklinde
değerlendirilmesine yol açacak ve özel sebebe yönelik bir denetim gerçekleştirilebilecektir.
APR.10 Kriteri
Bir akreditasyon denetimi ve ilgili her türlü faaliyetler için hastane tarafından ayarlanan yazılı ve sözlü
çeviri hizmetleri, hastaneyle hiçbir bağı olmayan, yazılı ve sözlü çeviri uzmanları tarafından verilir.
Kalifiye tercüman ve çevirmenler, tercüme ve çeviri konusundaki deneyimleriyle ilgili

Koşulları (APR)
dokümantasyonu hastaneye ve JCI’a sunmak zorundadır. Söz konusu dokümantasyon, bunlarla sınırlı
kalmamak kaydıyla, aşağıdakileri de içerebilir:
• İngilizce ve hastanenin lokal dilinde üst düzey eğitime sahip olduğuna ilişkin kanıt.
• Tercihen tıp alanında olmak üzere tercüme ve çeviri deneyimine ilişkin kanıt
• Tercihen tam zamanlı olmak üzere profesyonel tercüman ve çevirmen olarak çalıştığına ilişkin kanıt
• Tercihen tıp alanında olmak üzere tercüme ve çeviri alanında sürekli eğitimle ilgili kanıt
• Profesyonel tercümanlık veya çevirmenlik derneklerine üyelik(ler)
• Gereken durumlarda tercüme ve çeviri yeterlilik sınavı sonuçları
• Gereken durumlarda tercüme ve çeviri sertifikasyonları
• Diğer ilgili tercüme ve çeviri yetki/yeterlilik belgeleri (credentials)
JCI bazı durumlarda yukarıda belirtilen gereklilikleri karşılayan tercüman ve çevirmenlerin bir
listesini sağlayabilmektedir.
APR.10’un Gerekçesi
Saha değerlendirme sürecinin yanı sıra çıktılarının tutarlılığı, denetçinin personelle yaptığı görüşmeleri
yansız ve tam olarak doğru bir şekilde anlamasına ve hastane personelinin denetçiyle kendi dillerinde etkin
bir şekilde iletişim kurmasına bağlıdır. Bu tam olarak doğru ve tarafsız iletişimin sağlanması için yazılı ve
sözlü çeviri hizmetleri, tıbbi yazılı ve/veya sözlü çeviri deneyimini belgeleyebilen yazılı ve sözlü çeviri
hizmeti verme lisansına sahip kişiler tarafından verilmelidir. Yazılı ve sözlü çeviri hizmetleri veren kişiler,
hastanenin mevcut veya eski çalışanı olmamalı ve yakın bir aile üyesi veya bir hastane yan kuruluşunun
veya hastanesinin çalışanı olması gibi çıkar çatışması içinde olan kişiler olmamalıdır. Yazılı ve sözlü çeviri
hizmetleri veren kişiler, akreditasyonla veya akreditasyona hazırlıkla ilgili olarak hastaneye danışman
sıfatıyla hizmet vermemiş olmalıdır; JCI'ın İngilizce olmasını zorunlu kıldığı dokümanların çevrilmesine
yardım eden veya önceki bir denetimde yazılı ve sözlü çeviri hizmeti sunan kişiler bu kurala istisna
oluşturmaktadır.
APR.10'un Değerlendirilmesi
Hastane, seçilen çevirmenlerin özgeçmişlerini, herhangi bir JCI saha denetiminin başlamasından en geç
sekiz (8) hafta önce arz edecektir. JCI Akreditasyon Programı personeli her bir çevirmenden imzalı bir
çıkar çatışması beyanı alacaktır. Önceden haber verilmeden denetimler söz konusu olduğunda,
çevirmenlerin yetki belgeleri denetçi ve/veya JCI Akreditasyon çalışanları değerlendirecektir.
APR.10'a Uyumsuzluğun Doğuracağı Sonuçlar

Çevirmenlerin, mesleki deneyimlerinin ve/veya diğer gerekli niteliklerinin olmamasından veya çıkar
çatışması beyannamesinin ibraz edilmemesinden dolayı yetersiz oldukları anlaşılırsa, denetim uygun bir
alternatif kişi veya kişiler bulunana kadar durdurulacaktır. Gerekirse denetim ekibi üyelerinin zaman
planlamalarının yeniden yapılması da dahil olmak üzere bu gecikmeyle ilgili her türlü ek maliyetlerden
hastane sorumludur.
APR.11 Kriteri
Hastane, hizmet verdiği topluluğa, hasta güvenliği ve bakımın kalitesiyle ilgili kaygılarını iletebilmeleri
için hastanelerinin yönetimi ve JCI ile nasıl iletişime geçebilecekleri konusunda bilgi vermelidir.
Bilgilendirme yöntemlerinden bazıları, bunlarla sınırlı olmamak üzere, JCI ile ilgili iletişim bilgileri dahil
olmak üzere bilgilerin, broşürler gibi basılı materyallerde yer alması ve/veya bu bilgilerin hastanenin
İnternet sitesinde yayınlanması olabilir.

JCI’a hasta güvenliği veya bakım kalitesiyle ilgili endişe duyulan durumların
(şikayetlerin) iletilmesi için aşağıdaki link kullanılabilir:
https://www.jointcommissioninternational.org/contact-us/report-a-quality-and-safety-
issue/.
İlk akreditasyon denetimine giren hastaneler akredite olduktan sonra bu APR’ye nasıl uyacaklarına
ilişkin planları hakkında bilgi verebilmelidir.
Hastanelerle ilgili JCI standartları, hastanelerin şikayetler, uyuşmazlıklar ve hasta güvenliğiyle ilgili diğer
kalite ve güvenlik kaygılarını vakitli bir biçimde almaya ve bunlara karşılık vermeye yönelik bir
mekanizması olmasını gerektirmektedir. Hastanenin hizmet verdiği kamuoyunu bu
sürece nasıl erişilebileceği konusunda bilgilendirmesi gerekmektedir. (Ayrıca bkz. PCC.3.1)
Hastanenin; kamuoyunu ayrıca, hasta güvenliği ve bakımın kalitesi hakkındaki kaygılarını, özellikle de
hastanenin süreci söz konusu kaygının giderilmesinde etkin olmamışsa, JCI'ya nasıl bildirebilecekleri
konusunda da bilgilendirmesi gerekmektedir.
Denetçiler, saha değerlendirmesi süreci esnasında hastanenin bu gerekliliği nasıl karşıladığını değerlendirecektir.

Bir hastanenin bu gerekliliği karşılamadığı anlaşıldığında, bir Stratejik İyileştirme Planı (SIP) hazırlanması
gerekecektir.
APR.12 Kriteri
Hastane, hasta bakımını hasta güvenliğine, kamu sağlığına veya personel güvenliğine yönelik bir risk
teşkil etmeyen bir ortamda sunmalıdır.
Hastalar, çalışanlar ve halk; hastanelerin düşük riskli, güvenli yerler olduğuna inanırlar. Bu güvenin
korunması için hastanelerin sürekli olarak titiz bir şekilde gözden geçirilmeli ve güvenlik uygulamalarının
gözetim altında tutulması gerekmektedir.
Değerlendirme esas olarak saha denetimi süreci esnasında yapılır ve ayrıca akreditasyonun bütün
aşamalarında, diğer hastane kayıtları ve şikayetler incelenerek ve/veya bir düzenleyici makamın
uyguladığı müeyyideler de dikkate alınarak gerçekleştirilir.

Bir denetim esnasında sahada anlık risklerin saptanması durumunda, söz konusu risk giderilene kadar
veya hastane, denetim ekibi ve JCI Akreditasyon Programı personeli duruma geçici bir çözün
buluncaya kadar denetim durdurulur. Konu çözümleninceye kadar, hastane Akreditasyonun Reddi
Riski Vardır şeklinde değerlendirilecek ve takip amaçlı bir denetim gerçekleştirilecektir.
Koşulları (APR)
Bölüm II: Hasta

Odaklı Standartlar
Bölüm II: Hasta Odaklı Standartlar

Bölüm II: Hasta Odaklı Standartlar
Uluslararası Hasta
Güvenliği Hedefleri
Uluslararası Hasta
(IPSG)
(IPSG)
Genel Bakış
Bu bölümde, Joint Commission International (JCI) tarafından Uluslararası Hastane Standartları
kapsamında akredite edilen tüm kurum ve kuruluşların 1.Ocak.2011 itibariyle uygulamaya koymaları
zorunlu olan Uluslararası Hasta Güvenliği Hedefleri yer almaktadır.
Uluslararası Hasta Güvenliği Hedeflerinin amacı, hasta güvenliği konusunda spesifik iyileştirmeleri
teşvik etmektir. Bu hedefler sağlık bakımındaki sorunlu alanlara vurgu yapmakta ve bu sorunlara
yönelik kanıta ve uzman görüşüne dayalı ve üzerinde fikir birliğine varılmış çözümleri anlatmaktadır.
Güvenli ve kaliteli bir bakım hizmeti sağlanması için sağlıklı bir sistem tasarımının hayati öneme sahip
olduğunun bilinciyle bu hedefler, mümkün olan tüm alanlarda sistem düzeyinde çözümlere
odaklanmaktadır.
Hedefler diğer standartlarla aynı şekilde yapılandırılmıştır ve bir standart (hedefin açıklaması), bir amaç
açıklaması ve ölçülebilir unsurları içermektedir. Hedefler diğer standartlarda da olduğu gibi
“karşılandı”, “kısmen karşılandı” veya “karşılanmadı” şeklinde puanlanmaktadır. Akreditasyon Karar
Kurallarında IPSG’ye uygunluk ayrı bir karar kriteri olarak ele alınmaktadır.
Not: Bazı standartlarda hastanenin spesifik süreçlere yönelik yazılı bir politikası, prosedürü, programı
veya benzer bir dokümanı olması istenmektedir. Bu standartlar, standart metninin hemen arkasına
eklenmiş bir (P) harfiyle gösterilmiştir.
Hedefler
Bu bölümdeki tüm standartların bir listesi aşağıda verilmiştir. Bu hedefler kolaylık açısından ilgili
gereklilikleri, amaç açıklaması veya ölçülebilir unsurlar olmadan verilmiştir. Bu standartlarla ilgili daha
fazla bilgi için lütfen bu ana başlığın bir sonraki bölümünde yer alan Hedefler, Açıklamalar ve
Ölçülebilir Elementler’e bakınız.
Hedef 1: Hasta Kimliğinin Doğru Belirlenmesi

IPSG.1 Hastane, hastaların kimlik doğrulamasını iyileştirmek için bir süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır. (P)
Hedef 2: Etkin İletişimin İyileştirilmesi

IPSG.2 Hastane, bakım sağlayıcıları arasındaki sözel ve/veya telefon iletişiminin etkililiğini
iyileştirmek için bir süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır. (P)
IPSG.2.1 Hastane, tanı testlerinin kritik sonuçlarının bildirilmesi (rapor edilmesi) için bir
süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır. (P)
IPSG.2.2 Hastane, hasta devir teslimindeki iletişime yönelik bir süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır. (P)
Hedef 3: Yüksek Riskli (Özel Dikkat Gerektiren) İlaçların Güvenliğinin Arttırılması

IPSG.3 Hastane, yüksek riskli ilaçların güvenliğini arttırmak için bir süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır. (P)
IPSG.3.1 Hastane, görünüşü-okunuşu benzer ilaçların güvenliğini iyileştirmek için bir
süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır. (P)
IPSG.3.2 Hastane, konsantre elektrolitlerin güvenli kullanımını yönetmek için bir süreç
geliştirmeli ve uygulamalıdır. (P)
Hedef 4: Güvenli Cerrahinin Sağlanması

IPSG.4 Hastane; preoperatif doğrulama ve cerrahi/invazif işlem alan işaretlemesi için bir süreç
Güvenliği Hedefleri (IPSG)
IPSG.4.1 Hastane, cerrahi/invazif işlemin başlamasından hemen önce gerçekleştirilen time-

out (son kontrol) ve işlemden sonra uygulanan sign-out (çıkış kontrolü) için
bir süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır. (P)
Uluslararası Hasta
Hedef 5: Hasta Bakımıyla İlişkili Enfeksiyon Riskinin Azaltılması

IPSG.5 Hastane; sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyon riskinin azaltılmasına yönelik, kanıta dayalı
el hijyeni kılavuzlarını uyarlamalı ve uygulamalıdır. (P)
IPSG.5.1 Hastane yöneticileri iyileştirilmesi gereken bakım süreçlerini belirlemeli ve hasta
sonuçlarını iyileştirmek ve hastaneyle ilişkili enfeksiyon riskini azaltmak için kanıta
dayalı girişimleri benimsemeli ve uygulamalıdır. (P)
Hedef 6: Hastaların Düşme Olayları Sonucu Zarar Görme Riskinin Azaltılması

IPSG.6 Hastane, yatan hasta popülasyonuna yönelik olarak düşme olaylarından kaynaklanan hasta
yaralanmalarının azaltılmasına yönelik bir süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır. (P)
IPSG.6.1 Hastane, ayaktan hasta popülasyonuna yönelik olarak düşme olaylarından
kaynaklanan hasta yaralanmalarının azaltılmasına yönelik bir süreç geliştirmeli ve
uygulamalıdır. (P)
Standartlar, Amaç Açıklamaları ve Ölçülebilir Elementler
Hedef 1: Hasta Kimliğinin Doğru Belirlenmesi
Standart IPSG.1
Hastane, hastaların kimlik doğrulamasını iyileştirmek için bir süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır. (P)
IPSG.1: Amaç
Yanlış hasta hataları, tanı ve tedavi hizmetlerinin neredeyse her alanında görülmektedir. Hasta sedasyon
almış veya disoryante olabileceği gibi, tamamen uyanık olmayabilir veya komada olabilir; hastane
içinde yatak, oda veya konum değişikliği söz konusu olabilir; duyusal engelleri olabilir; kimliğini
hatırlamıyor olabilir; veya kimliğinin yanlış belirlenmesine neden olabilecek farklı durumlar söz konusu
olabilir. Bu hedef iki amaca hizmet etmektedir: ilk olarak kişinin, hizmet veya tedavinin planlandığı kişi
olduğundan güvenilir biçimde emin olunması; ikinci olarak ise hizmet veya tedavinin ilgili kişiyle
eşleştirilmesidir. (Ayrıca bkz. IPSG.4.1, MMU.4.2 ve MMU.5.2)
Güvenli bakım kimlik doğrulamanın düzgün şekilde yapılmasıyla başlar. Hastane genelinde kullanılan
kimlik belirleme sürecinde, hastanın kimliğinin doğrulanması için hastanın adı/soyadı, kimlik numarası,
doğum tarihi, bar kodlu bir bileklik veya diğer yöntemlerin en az ikisinin kullanımı zorunlu olmalıdır.
Kimlik doğrulaması için hastanın oda numarası veya hastanedeki konumu kullanılamaz. Kullanılan iki
hasta kimlik doğrulayıcı farklı durumlarda farklılık gösterebilir. Örneğin hastayla sözlü etkileşime
girildiğinde hasta kimlik doğrulayıcıları olarak hastanın adı/soyadı ve hastanın doğum tarihi
kullanılabilir. Ancak numuneleri etiketlerken, bir tanı testinin sonucunu bildirirken veya hastanın tıbbi
kayıtları için özgün bir kimlik doğrulayıcı belirlerken hastanın adı/soyadı ve bir kimlik numarası
(tanımlayıcı bir numara) kullanılabilir. Kullanılan iki kimlik belirleyici bir alan dahilinde tutarlı
olmalıdır. Örneğin hastayla serviste sözel etkileşime girildiğinde hastanın adı/soyadı ve doğum tarihi
kullanılıyorsa, aynı iki kimlik belirleyici hastayla yapılan tüm sözel etkileşimlerde kullanılıyor
olmalıdır. Benzer bir şekilde cerrahi/invazif girişimlerdeki time-out/son mola sürecinde, numuneleri
etiketlerken veya tanı testi sonuçlarını raporlarken, vs. hastanın adı/soyadı ve kimlik numarası veya
dosya numarası kullanılıyorsa, aynı iki kimlik belirleyicinin benzer tüm durumlarda kullanılması
gerekmektedir.
Uluslararası Hasta Güvenliği Hedefleri
(IPSG)
En iyi uygulama mümkün olan her durumda hastanın da kimlik doğrulama sürecine katılmasının
sağlanmasıdır. (Ayrıca bkz. MOI.8.1)
Uluslararası Hasta
Hastaların kimlik doğrulamasına yönelik hastanenin özel süreçler geliştirmesini gerektiren bazı istisnai
durumlar söz konudur; örneğin kimliği bilinmeyen komadaki veya konfüze/oriyentasyonu bozuk bir
hastanın başvurması halinde, yeni doğmuş bir bebeğe ailesi henüz isim vermemişse ve benzeri
(IPSG)
durumlarda. İlgili süreç hastanın özel ihtiyaçları dikkate alınarak geliştirilmeli ve çalışanlar bu özel
durumlardaki hastaların kimliğini hataya yer vermeksizin doğrulamak için bu süreçleri kullanmalıdır.
Hastaya müdahale edilmesini gerektiren her durumda iki farklı hasta belirleyicisi kullanılmalıdır.
Örneğin, tedavi verilmeden önce (ilaç, kan veya kan ürünleri uygulamadan önce, özel bir diyet
tepsisini servis ederken veya radyasyon terapisi uygulamadan önce); (Ayrıca bkz. COP.3.4 ve
MMU.6.1) girişim öncesinde (örneğin damar yolu açmadan hemodiyalize başlamadan önce) ve tüm tanı
işlemlerinden önce (tetkik amaçlı kan veya başka örnekler almadan veya kardiyak kateterizasyon (anjiyografi)
veya tanısal görüntüleme işlemlerinden önce) hastanın kimliği doğrulanmalıdır.
Hastaya yapılan müdahalelerle ilgili durumlarda hastanın kimliğinin belirlenmesinde iki kimlik
belirleyicinin kullanılmasının yanı sıra, hastanın bakımı ve tedavi planıyla ilişkili unsurların
etkilenmesinde de en az iki kimlik belirleyicinin kullanılması gerekmektedir. Örneğin kan örneklerinin ve
patoloji numunelerinin en az iki kimlik belirleyici kullanılarak etiketlenmesi gerekmektedir. Diğer
örnekler arasında yemek tepsilerinin tanımlanması, sağılan ve hastanede yatan bebekler için muhafaza
edilen anne sütünün ve spesifik olarak hasta için hazırlanan diğer tedavilerin etiketlenmesi gösterilebilir.
(Ayrıca bkz. AOP.5.7)
IPSG.1: Ölçülebilir Elementler

⸋ 1. Hastaların kimliğini doğrulamak ve hastanın bakımı ve tedavi planıyla ilişkili unsurları
etiketlenmek için en az iki kimlik belirleyici kullanılmalıdır; hastanın oda numarası veya
konumu bu amaçla kullanılamaz.
⸋ 2. Tanısal işlemlerden, tedavi verilmeden ve diğer girişimlerden önce hastanın kimliği
doğrulanmalıdır.
⸋ 3. Hastane, komadaki hastalar veya henüz ismi konmamış yenidoğanlar gibi özel hasta gruplarının
kimliklerinin doğru şekilde belirlenmesini sağlamalıdır.
Hedef 2: Etkin İletişimin İyileştirilmesi
Standart IPSG.2
Hastane, bakım sağlayıcıları arasındaki sözel ve/veya telefon iletişiminin etkililiğini iyileştirmek için bir süreç
Standart IPSG.2.1
Hastane, tanı testlerine ait kritik sonuçların bildirilmesi için bir süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır. (P)
Standart IPSG.2.2
Hastane, hasta devir teslimindeki iletişime yönelik bir süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır. (P)
IPSG.2 - IPSG.2.2: Amaç

Zamanında, tam doğru, eksiksiz, belirsizlik içermeyen ve alıcı tarafından anlaşılabilir şekilde gerçekleşen
etkili bir iletişim, hataları azaltır ve hasta güvenliğini arttırır. İletişim elektronik, sözlü veya yazılı formatta
olabilir. Yetersiz bilgi aktarımının kritik sonuçlar doğurabildiği hasta bakım süreçleri arasında sözlü veya
telefonla bildirilen hasta bakım istemleri (order’ler), kritik test sonuçlarının sözlü olarak veya telefonla
bildirilmesi veya devir teslim iletişimi sayılabilir.
Hataya en açık iletişimler, sözel olarak verilen hasta bakım istemleri ve yerel yasa ve yönetmeliklerin
izin verdiği durumlarda telefon üzerinden bildirilen istemlerdir. Farklı aksanlar, şiveler ve telaffuzlar,
Uluslararası Hasta Güvenliği
istemi alan kişinin verilen istemi anlamasını zorlaştırabilir. Örneğin, okunuşları birbirine benzeyen
eritromisin ve azitromisin gibi ilaç isimleri veya benzer telaffuza sahip sayılar, istemin doğru anlaşılmasını
Hedefleri (IPSG)
etkileyebilir. Arka plandaki sesler, kesintiler ve aşina olunmayan ilaç isimleri ve terminoloji de çoğu
zaman bu sorunu daha da kötüleştirmektedir. Sözlü istemin alındıktan sonra yazılı hale getirilmesi
gerekmektedir ve bu durum istem sürecini karmaşıklaştırarak daha riskli hale getirir. (Ayrıca bkz. COP.2
ve MMU.4.2)
Tanısal tetkiklerin kritik sonuçlarının raporlanması da hasta güvenliğini etkileyen önemli bir konudur.
Kritik sonuç normal aralıktan bir sapma olarak tanımlanmaktadır ve yüksek riskli veya yaşamı tehdit
edici olan, tabiatı itibariyle
acil veya ivedi kabul edilen ve ölümün veya felaket niteliğinde bir olayın önüne geçmek için derhal tıbbi
önlem alınması gereken patofizyolojik bir durumu temsil etmektedir. Bu, belirli bir test için referans
aralığının dışında bir sonuç olarak tanımlanan, ancak acil veya yeni bir yaşamsal tehdit teşkil etmeyen
anormal sonuçtan farklı bir durumdur. Kritik sonuçlar ayakta hasta ve yatan hasta alanlarının yanı sıra
yoğun bakım ünitelerinde ve servislerde de gelişebilmektedir. Tanısal test tanımına laboratuvar, görüntüleme ve
kardiyolojik tanı tetkikleri gibi tüm testler girmektedir. Portatif görüntüleme ve elektrokardiyografi gibi hasta
başında gerçekleştirilen tanısan testleri de kritik sonuçlar verebilmektedir. Yaşamsal bir tehdite işaret edebilen
tanımlanmış test sonuçları veren tanısal testler, örneğin kardiyak telemetri, sürekli EEG (elektroensefalografi) takibi
veya fetal monitorizasyon gibi sürekli yapılan elektronik takipten farklıdır. Sürekli elektronik takip, hastanın
durumundaki değişimleri algılamak için kullanılan bir klinik değerlendirme aracı olarak yaşamsal bir tehdidi
saptayabilse de tanımlanmış bir kritik sonuç vermek üzere tasarlanmamıştır.
Tanısal testlerin kritik sonuçlarının sağlık uzmanlarına nasıl bildirileceğini ve bu bilginin nasıl
kaydedileceğini net bir şekilde tanımlayan formel bir raporlama sistemi hastane genelinde kullanılıyor
olmalıdır. Buradaki amaç, kritik sonuçların önceden belirlenmiş bir süre zarfında ulaştırarak sorumlu
lisanslı bakım sağlayıcısının bu sonucun önemini hastanın klinik durumu ışığında değerlendirmesini
mümkün kılmaktır. (Ayrıca bkz. AOP.5.4)
Devir teslimde (handover) bilgi aktarımı hasta bilgilerinin aktarılması (handoff) olarak
adlandırılabilmektedir. Hastane içinde hasta bakımının devir teslimi aşağıdaki durumlarda
gerçekleşir:
• sağlık çalışanları arasında (örneğin hekimler arasında, hekimle hemşire arasında, hemşireler
arasında vs.);
• aynı hastane içinde farklı bakım düzeyleri arasında (örneğin hasta yoğun bakım ünitesinden
yatan hasta servisine veya acil servisten ameliyathaneye transfer edildiğinde);
• yatan hasta ünitesinden radyoloji ve fizik terapi gibi diğer tanı ve tedavi departmanlarına
transfer edildiğinde; ve
• örneğin hasta taburcu edilirken çalışanlar ve hastalar/yakıları arasında. (Ayrıca bkz. ACC.4.1)
İletişim kopuklukları, hasta bakımı devir tesliminin herhangi bir aşamasında yaşanabilir ve advers
olaylara yol açabilir. Kesintiler ve birim faaliyetleri sırasında yaşanabilecek dikkat dağıtıcı olaylar önemli
hasta bilgilerinin net bir şekilde aktarılmasına engel olabilir. Hasta, hasta yakınları, hasta bakıcı ve sağlık
uzmanları arasındaki iletişimde standardize edilmiş kritik içeriğin kullanılması, hasta bakımının devir
teslimiyle ilgili çıktıların önemli ölçüde iyileşmesine imkan verecektir. (Ayrıca bkz. ACC.3)
Tutarlı ve eksiksiz devir teslim süreci, standardize edilmiş formlar, araçlar veya yöntemlerle
desteklenmelidir ve devir teslim iletişiminin içeriği ve kullanılan form, araç veya yöntem, ilgili devir
teslim türüne göre standardize edilmelidir. Devir teslim süreci, hastane genelinde farklı devir teslim
türleri için farklı gerçekleşebilir. Örneğin hasta bakımının acil servisten yatan hasta servisine devri için
ihtiyaç duyulan süreç ve içerik, ameliyathaneden yoğun bakım ünitesine yapılan devirden farklı olabilir;
ancak devir teslim süreci yapılan devir teslim türüne göre standardize edilmiş olmalıdır.
Hastanede kullanılması halinde devir teslim formları veya araçlarının hasta dosyasına eklenmesi zorunlu
değildir. Buna ek olarak devir teslim sırasında aktarılan ayrıntılı bilgilerin de hasta dosyasına
kaydedilmesi gerekmez; ancak hastane devir teslimin yapılmış olduğuna dair kayıtlar olmasını isteyebilir.
Örneğin
(IPSG)
sağlık çalışanı devir teslimi gerçekleştirdiğini ve hastayla ilgili sorumluluğu kime devrettiğini kaydedip
kaydın altında tarihi ve saati belirterek imzalayabilir. (Ayrıca bkz. MOI.9)
Etkin bir iletişim sağlanması için güvenli uygulamalardan bazıları şunlardır:
Uluslararası Hasta
• Reçete veya ilaç istemlerinin sözel olarak verilmesini o anda yazılı veya elektronik
iletişimin mümkün olmadığı acil durumlarla sınırlamak. Örneğin reçete yazanın
(IPSG)
mevcut olduğu ve hasta dosyasının erişilebilir olduğu durumlarda sözlü istemlere müsaade
edilmeyebilir. Sözlü istemler, steril bir işlem esnasında olduğu gibi yazılı veya elektronik
istemde bulunmanın zor veya imkansız olduğu durumlarla sınırlanabilir.
• Tetkik sonuçlarının acil olarak istenmesi ve alınması, kritik tetkiklerin ve kritik değerlerin
belirlenmesi ve tanımlanması, kritik tetkik sonuçlarının kime ve kim tarafından rapor
edileceği ve uyumun takibi konularını içeren kılavuzların geliştirilmesi
• Eksiksiz bir istem veya test sonucunun bilgiyi alan tarafından yazılması veya bilgisayara girilmesi;
test sonucunu alan kişinin istem veya test sonucunu geri okuması;
ve bildirimi yapan kişinin kaydedilen ve geri okunan bilginin tamamen doğru olduğunu teyit etmesi.
Ameliyathanede veya acil servisteki veya yoğun bakım ünitesindeki acil durumlar gibi geri okuma
sürecinin mümkün olmadığı durumlar için izin verilen alternatifler tanımlanabilir. (Ayrıca bkz.
COP.2)
• Hasta bakımının devir teslimi sırasında hastanın bakımına iştirak eden hasta, yakını,
sağlık çalışanı ve diğerleri arasındaki iletişime yönelik standardize edilmiş kritik içeriğin kullanılması.
• Hasta bakımının tutarlı ve eksiksiz şekilde devredilmesini destekleyecek standardize
edilmiş yöntemlerin, formların veya araçların kullanılması.

⸋ 1. Sözel istemin tümü alıcı tarafından kaydedilerek geri okunmalı ve istemi yapan kişi tarafından
teyit edilmelidir.
⸋ 2. Telefon isteminin tümü alıcı tarafından kaydedilerek geri okunmalı ve istem yapan kişi
tarafından teyit edilmelidir.
⸋ 3. Test sonucunun tümü alıcı tarafından kaydedilerek geri okunmalı ve sonucu bildiren kişi
tarafından teyit edilmelidir.
IPSG.2.1: Ölçülebilir Elementler

⸋ 1. Hastane, tanısal testler için ivedi veya acil olarak yaşamı tehdit edici bir seviye olabilecek kritik
değerleri tanımlamalıdır.
⸋ 2. Hastane tanısal testlerin kritik sonuçlarının sağlık çalışanlarına nasıl bildirileceğini tanımlayan
ve hastane genelinde kullanılan formel bir raporlama sistemi geliştirmelidir.
⸋ 3. Hasta dosyasına hangi bilgilerin kaydedileceğini tanımlamalıdır.

⸋ 1. Hasta bakımının devir tesliminde, sağlık uzmanları arasındaki iletişimde standardize edilmiş
kritik içerik kullanılmalıdır.
⸋ 2. Tutarlı ve eksiksiz devir teslim süreci altyapı, standardize edilmiş formlar, araçlar veya
yöntemlerle desteklenmelidir.
⸋ 3. Devir teslim iletişimi neticesinde meydana gelen advers olaylardan elde edilen veriler izlenmeli
ve devir teslimini iyileştirme yollarının belirlenmesi için kullanılmalı ve bu iyileştirmeler
hayata geçirilmelidir.
Hedef 3: Yüksek Riskli (Özel Dikkat Gerektiren) İlaçların Güvenliğinin

İyileştirilmesi
Uluslararası Hasta
Standart IPSG.3
(IPSG)
Hastane, yüksek riskli ilaçların güvenliğini arttırmak için bir süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır. (P)
Standart IPSG.3.1
Hastane, görünüşü benzer-okunuşu benzer ilaçların güvenliğini arttırmak için bir süreç geliştirmeli ve
Standart IPSG.3.2
Hastane, konsantre elektrolitlerin güvenli kullanımını yönetmek için bir süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır. (P)
IPSG.3 - IPSG.3.2: Amaç

Hastanın tedavi planında ilaçlar da yer alıyorsa, hasta güvenliğinin sağlanması için bunların uygun
şekilde yönetilmesi kritik öneme sahip olacaktır. Reçetesiz satılanlar da dahil olmak üzere bütün ilaçlar
doğru kullanılmadıklarında zarar verebilirler. Ancak, yüksek riskli ilaçlar hatalı şekilde
uygulandıklarında verebilecekleri zarar çok daha ciddi olabilmekte ve hastanın çektiği acının artmasına
ve bu hastaların bakımında ilave maliyetlerin ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Güvenli İlaç
Uygulamaları Enstitüsü (ISMP) yüksek riskli ilaçları şu şekilde tanımlamaktadır: “(Yüksek riskli
ilaçlar) hatalı kullanılmaları durumunda hastaya önemli ölçüde zarar verme riski yüksek olan ilaçlardır.
Bu ilaçlarla ilişkili hataların daha sık görülüp görülmemesinden bağımsız olarak oluşacak bir hatanın
sonuçlarının hastalar açısından çok daha yıkıcı olacağı aşikardır.” Yüksek riskli ilaçlar arasında en sık
sayılan örnekler; insülin, opioidler, kemoterapi ajanları, antitrombotik ajanlar, antikoagülanlar,
trombolitikler, dar terapötik penceresi olan ilaçlar (örneğin digoksin), nöromusküler blokaj ajanları ve
epidural veya intratekal uygulanan ilaçlardır.
ISMP tarafından yakın tarihte tanımlanan yüksek riskli ilaçlarla ilgili bir en iyi uygulama örneği;
vinkristinin (ve diğer vinka alkaloidlerinin) bir şırınga içerisinde değil de uyumlu bir solüsyon içeren bir
minibag içerisine karıştırılarak servise gönderilmesidir. Vinka alkaloidlerin yanlışlıkla intratekal yoldan
uygulanması neticesinde ciddi bir advers olay meydana gelmiş ve ağır nörolojik hasar ve sıklıkla ölümle
sonuçlanmıştır. Vinka alkaloidlerin eczaneden bir minibag içerisinde dağıtıldığı kuruluşlarda, bir vinka
alkaloidinin yanlışlık sonucu intratekal yoldan uygulanmasına ilişkin rapor edilmiş bir vaka mevcut
değildir. Bu örnek uygulama Joint Commission, Dünya Sağlık Örgütü (WHO), Amerika Klinik Onkoloji
Derneği (ASCO), Onkoloji Hemşireliği Derneği (ONS) ve Ulusal Kapsamlı Kanser Ağı (National
Comprehensive Cancer Network) tarafından desteklenmektedir.
Yüksek riskli ilaçlara ilişkin örneklere ISMP ve WHO gibi kuruluşlardan ulaşmak mümkündür. Güvenli
bir yönetim süreci için hastane; kendi içindeki ilaç kullanımını, ramak kala olaylar (veya direkten
dönmeler), ilaç hataları ve sentinel olaylara ilişkin hastane verilerinin yanı sıra profesyonel literatürde
yayınlanmış güvenlik sorunlarını temel alarak kendi yüksek riskli ilaç listesini(-lerini) hazırlamalıdır.
(Ayrıca bkz. MMU.7.1; QPS.7; ve QPS.7.1) Bu liste, istenmeyen sonuçlar yönünden yüksek risk teşkil
ettikleri belirlenmiş ilaçları da içermelidir. Literatürden ve/veya Sağlık Bakanlığından alınan bilgiler de
bu listeye eklenmesi gereken ilaçların belirlenmesinde faydalı olabilir. Bu listenin asgari olarak yılda bir
kez güncellenmesi tavsiye edilmektedir; hastanenin sunduğu hizmetlerde veya hasta popülasyonlarında
eklemler veya değişiklikler olduğunda veya hastane temel ilaç listesine yüksek riskli oldukları düşünülen
yeni ilaçlar eklendiğinde listenin yıl sona ermeden de güncellenmesi gerekebilir.
Yüksek riskli ilaç listesinin güncel olması, klinik personel tarafından bilinmesi ve hata riskini azaltan ve
zarar görme ihtimalini asgariye indiren sağlam, düzgün geliştirilmiş risk azaltıcı stratejilerle
desteklenmesi gerekmektedir. Bu stratejilerin çeşitli çalışma ortamlarında uygulanabilir ve zaman
içerisinde sürdürülebilir olmaları gerekmektedir. Bu stratejilerden birçoğunun diğer ilaçlarla da
kullanılması düşünülebilir. Stratejilere örnek olarak şunları sayabiliriz:
(IPSG)
• Bu ilaçların order edilmesi, depolanması, hazırlanması ve uygulanmasıyla ilişkili standardize edilmiş
süreçler
• Bu ilaçlarla ilgili bilgilere erişimin kolaylaştırılması
• Yüksek riskli ilaçlara erişimin kısıtlanması
Uluslararası Hasta
• İlave etiket ve otomatik uyarıların kullanılması
• Kontrol adımlarının uygulanması
(IPSG)
Görünüşü benzer/okunuşu benzer (LASA) ilaçlar, yazıldıklarında veya telaffuz edildiklerinde isimleri
diğer ilaç isimlerine benzeyen ilaçlardır. Benzer görünüşlü ilaç ambalajı, başka bir ilacınkine benzeyen
bir muhafazası veya birincil ambalajı olan ilaçlara verilen isimdir. Benzer görünüş/benzer okunuş veya
benzer ürün ambalajı nedeniyle karıştırma riski olan ilaçlar zarara yol açabilecek ilaç hatalarına yol
açabilirler. İsimleri yazıldığında veya telaffuz edildiğinde başka ilaçlara benzeyen birçok ilaç ismi
vardır; örneğin dopamin ve dobutamin. İsimlerin karıştırılması, dünya genelinde ilaç hatalarının yaygın
sebeplerinden biridir. Bu karışıklığa katkıda bulunan diğer faktörlerden bazıları şunlardır:
• ilaç isimleriyle ilgili bilgi eksikliği;
• piyasaya yeni çıkan ilaçlar;
• benzer ambalaj veya etiketler;
• benzer klinik kullanım; ve
• okunaksız reçeteler veya sözel istem verirken yanlış anlaşılmalar. (Ayrıca bkz. MMU.4.2)
Hastaneler görünümü-okunuşu benzer ilaçlarla ilişkili advers olayların minimize edilmesi için risk
yönetimi stratejileri hayata geçirerek hasta güvenliğini arttırma yoluna gitmelidir. Sıklıkla atıfta
bulunulan bir ilaç güvenliği sorunu, konsantre elektrolitlerin (örneğin potasyum fosfat, sodyum klorür,
magnezyum sülfat) yanlışlıkla veya kasıtsız olarak/kaza sonucu tatbik edilmesidir. Literatürde
konsantre bir elektrolitin yanlışlık sonucu konsantre formda uygulanması neticesinde ölümle
sonuçlanmış vaka örnekleri mevcuttur. Bu olayları azaltmanın veya ortadan kaldırmanın en etkili yolu,
konsantre elektrolitlerin yönetilmesi için bir sürecin geliştirilmesi ve bu kapsamda bu ilaçların hasta
bakım birimlerinden kaldırılarak eczanede tutulmasıdır. IV yoldan uygulama yapılmadan önce
sulandırılması gereken elektrolitlerin konsantre formunu içeren ampuller, eczanenin mevcut
kapasitesine göre mümkün olduğu ölçüde (ameliyathane/anestezi stoku dahil olmak üzere) herhangi bir
hasta bakım biriminde muhafaza edilmemeli ve hastalar için hasta bakım birimlerine konsantre formda
gönderilmemelidir. Bu tavsiyenin istisnaları; kalp ameliyatı setinde veya kalp cerrahisine ait kilitli bir
depolama alanında muhafaza edilen ampuller, acil arabalarında veya pre-eklempsi hastalarının tedavi
edilebildiği alanlarda (doğumhane, acil servis veya yoğun bakım ünitesi) tutulan magnezyum sülfat) ve
artmış kafa içi basıncı hastalarının tedavi edildiği alanlarda (yoğun bakım ünitesi, acil servis ve
ameliyathane) tutulan konsantre sodyumdur. Konsantre elektrolitler nerede muhafaza edilirlerse
edilsinler, uygun uyarılarla açık bir şekilde etiketlenmeleri (örneğin KONSANTRE ELEKTROLİT -
Kullanmadan önce seyreltiniz) ve diğer ilaçlardan ayrı tutulmaları gerekmektedir. Sadece kalifiye ve
eğitimli kişilerin bu ampullere erişimi olmalıdır. (Ayrıca bkz. MMU.3)
Hipokalemi, hiponatremi ve hipofosfatemi için elektrolit replasman tedavisini uygulamanın en iyi şekli,
standardize edilmiş kılavuz ve/veya protokollerin kullanılması ve hasta bakım birimlerinde konsantre
ampullerin bulundurulmaması veya sulandırılmamasıdır. (Ayrıca bkz. MMU.5.2)

⸋ 1. Hastane yazılı bir yüksek riskli ilaç listesi hazırlamalıdır.
⸋ 2. Hastane yüksek riskli ilaçlara bağlı risk ve zararın azaltılması için bir süreç geliştirmeli ve
uygulamalı ve bu süreç hastane genelinde tutarlı şekilde uygulanmalıdır.
⸋ 3. Hastane yazılı yüksek riskli ilaç listesini yılda bir kez ve gerektikçe güncellemelidir.

⸋ 1. Hastane yazılı bir görünüşü-okunuşu benzer ilaçların yazılı bir listesini hazırlamalıdır.
⸋ 2. Hastane görünüşü-okunuşu benzer ilaçların yönetilmesi için bir süreç geliştirmeli ve
Uluslararası Hasta
uygulamalı ve bu süreç hastane genelinde tutarlı şekilde uygulanmalıdır.

⸋ 3. Hastane yazılı görünümü-okunuşu benzer ilaç listesini yılda bir kez ve gerektikçe güncellemelidir.
(IPSG)

⸋ 1. Konsantre elektrolitlere sadece kalifiye ve eğitimli kişilerin erişimi olmalı ve bu ilaçlar uygun
uyarılarla açık bir şekilde etiketlenmiş olmalı ve diğer ilaçlarda ayrı tutulmalıdır.
⸋ 2. Hastane konsantre elektrolit ampullerini, sadece amaç bölümünde tanımlanan koşullar altında
eczane dışında muhafaza etmelidir.
⸋ 3. Hipokalemi, hiponatremi ve hipofosfatemi tedavisi için erişkin, pediyatrik ve/veya neonatal

elektrolit replasman tedavisine yönelik standart protokoller izlenmelidir.
Hedef 4: Güvenli Cerrahinin Sağlanması
Standart IPSG.4
Hastane; preoperatif doğrulama ve cerrahi/invazif işlem alan işaretlemesi için bir süreç geliştirmeli ve
Standart IPSG.4.1
Hastane, cerrahi/invazif işlemin başlamasından hemen önce gerçekleştirilen time-out (son kontrol) ve
işlemden sonra uygulanan sign-out (çıkış kontrolü) için bir süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır. (P)
IPSG.4 ve IPSG.4.1: Amaç

Yanlış alan, yanlış işlem ve yanlış hasta cerrahisinden kaynaklanan ciddi hasta yaralanmaları ve advers ve
sentinel olaylar hastaneler için bir endişe kaynağı olmaya devam etmektedir. Bu tür olaylar;
cerrahi/invazif işlemi gerçekleştiren ekibin üyeleri arasında etkisiz veya yetersiz iletişimden, işlem
alanının işaretlenmesine yönelik bir sürecin olmamasından ve hastanın sürece katılmamasından
kaynaklanmaktadır. Bunlara ek olarak; hastanın yetersiz değerlendirilmesi, tıbbi kayıtların yeterli ölçüde
gözden geçirilmemesi, cerrahi ekip üyeleri arasında açık bir iletişimi destekleyen bir kültürün olmayışı,
okunaksız el yazısıyla ilgili sorunlar ve kısaltmaların kullanılması, hatalara sıklıkla katkıda bulunan diğer
faktörlerdir.
Cerrahi ve invaziv işlemler başlığına, bunlarla sınırlı olmamak kaydıyla açık cerrahi girişimleri, perkütan
aspirasyon, bazı enjeksiyon türleri, biyopsi, perkütan kardiyak ve vasküler diyagnostik veya girişimsel
işlemler, laparoskopiler ve endoskopiler de dahil olmak üzere insizyon veya ponksiyon yapılan tüm
işlemler girmektedir.
Kurum ve kuruluşların; hastane içinde cerrahi ve invaziv işlemlerin gerçekleştirildiği bütün alanları
tanımlaması gerekmektedir; örneğin kardiyak kateterizasyon laboratuvarı, girişimsel radyoloji bölümü,
gastroenteroloji laboratuvarı ve benzerleri. Hastanenin doğru taraf, doğru işlem ve doğru hasta
cerrahisini güvence altına almak için benimsediği yaklaşım, hastanenin cerrahi ve invaziv işlemlerin
gerçekleştirildiği bütün alanları kapsamalıdır.
Joint Commission’ın (ABD) Universal Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong
Person Surgery™ (Yanlış Taraf, Yanlış İşlem, Yanlış Hasta Cerrahisinin Önlenmesine Yönelik
Evrensel Protokol) adlı çalışması, kısmen her zaman doğru hastanın, doğru işlemin ve doğru alanın
belirlenmesi hedefine yönelik çeşitli stratejilerin kullanılması prensibine dayanmaktadır. Evrensel
protokolün kritik unsurları şunlardır:
(IPSG)
• preoperatif doğrulama süreci;
• cerrahi alanın işaretlenmesi; ve
• işleme başlamadan hemen önce gerçekleştirilen time-out.
Uluslararası Hasta
Preoperatif Doğrulama Süreci
Preoperatif doğrulama, bilgilerin bir araya getirilmesi ve teyit edilmesinden oluşan sürekli devam eden
(IPSG)
bir süreçtir. Preoperatif doğrulama sürecinin amacı:
• doğru hastanın, işlemin ve alanın teyit edilmesi;
• tüm ilgili dokümanların, filmlerin/görüntülerin ve tetkiklerin mevcut olduğunun, uygun bir
şekilde etkilenmiş ve ekrana yansıtılmış olduklarının doğrulanması; ve
• gereken her türlü özel tıbbi teknolojinin (cihazların) ve/veya protezin/implantın mevcut
olduğunun teyit edilmesidir. (Ayrıca bkz. ASC.7.4)
Preoperatif doğrulama sürecinin, hasta preoperatif alana gelmeden önce tamamlanabilecek çeşitli unsurları vardır
—belgelerin, görüntüleme ve tetkik sonuçlarının ve gerekli evrakların uygun biçimde etiketlenmiş
olduğundan ve hastanın kimlik bilgileriyle uyumlu olduklarından emin olunması gibi. Esasen, preoperatif
doğrulama sürecinin tamamlanması için time-out anına kadar beklenmesi, örneğin cerrahi başlamak
üzereyken evraklar ve görüntüleme sonuçları mevcut ve etiketlenmiş değilse, cerrahiyi gereksiz yere
geciktirebilir. Preoperatif doğrulamanın çeşitli kısımları muhtemelen bir kereden fazla ve farklı yerlerde
gerçekleştirilmektedir. Örneğin cerrahi onam cerrahın muayenehanesinde alınabilir ve sonrasında,
preoperatif bekleme alanında onamın doldurulmuş olduğu teyit edilebilir.
Alanın İşaretlenmesi
Cerrahi ve invaziv işlem alanının işaretlenmesine hastanın da katılımı sağlanır ve anında tanınabilecek ve
tereddüte yer bırakmayacak bir işaret kullanılmalıdır. “Burası değil” veya “yanlış taraf” olarak da
anlaşılabileceğinden ve bakım sürecinde hatalara yol açabileceğinden, alanı işaretlemek için “X” işaretinin
kullanılmaması tercih edilmektedir. Hastane genelinde kullanılan işaret aynı olmalıdır. Cerrahi alan
işaretlemesi lateralite, çoklu yapı (el ve ayak parmakları, lezyonlar) ve çoklu seviye (omurga) içeren
işlemlerin tümünde zorunludur.
Cerrahi alan/invazif işlem alanı, işlemi gerçekleştiren kişi tarafından bizzat işaretlenmelidir. Bu kişi tüm
cerrahi/invazif işlemi gerçekleştirecek ve tüm işlem boyunca hastanın yanında kalacaktır. Cerrahi
işlemlerde tipik olarak sorumlu cerrah ameliyatı gerçekleştirdiğinden alanı işaretleyen kişi de bu cerrah
olacaktır. Sorumlu cerrah için örneğin primer cerrah veya konsültan cerrah gibi farklı isimler de
kullanılabilmektedir. Ameliyat dışı invazif işlemlerde ilgili alan, işlemi gerçekleştirecek hekim tarafından
hastanenin ameliyathane dışındaki alanlarından birinde işaretlenebilir.
Bazı durumlarda alan işaretlemesi bir asistan hekim tarafından yapılabilir - buna asistanın tüm işlemi,
sorumlu cerrah veya hekimin minimum seviyede veya hiç gözetimi olmadan gerçekleştirdiği
durumlarda izin verilebilir. Bu koşullar sağlandığında asistan cerrahi alanı işaretleyebilir. Ancak asistan
sorumlu cerrah veya hekime asiste ediyorsa, alan sadece sorumlu cerrah veya hekim tarafından
işaretlenmelidir.
Hastanın mümkün olan her durumda cerrahi alan işaretleme sürecine aktif olarak katılması ve işaretin
hasta hazırlanıp (boyanıp) örtüldükten sonra hala görünür kalması kaydıyla cerrahi alan işaretlemesi
cerrahi/invazif işlem başlamadan önce herhangi bir zamanda yapılabilir. Hasta katılımının mümkün
olmadığı durumlara örnek olarak kendi bakımları konusunda karar veremeyen (hukuki ehliyeti olmayan)
hastalar, çocuklar ve acil ameliyat edilmesi gereken hastalar gösterilebilir.
Time-Out (Son Mola)

Time-out işlem başlamadan hemen önce, tüm ekip üyeleri hazır bulunduğunda gerçekleştirilir. Time-out
sırasında ekip aşağıdaki başlıklar konusunda mutabakat sağlar:
a) Hastanın doğru kişi olduğu (Ayrıca bkz. IPSG.1)
b) Yapılacak işlemin doğru olduğu
c) Cerrahi/invazif işlem alının doğru olduğu
Time-out, cevaplanmamış soruların yanıtlanmasını veya karışıklıkların giderilmesini sağlar. Time-out işlemin
gerçekleştirileceği yerde yapılır ve sürece tüm ekibin aktif olarak katılması gerekmektedir. Hastanın
time-out’a katılması zorunlu değildir. Time-out tamamlandıktan sonra hiçbir ekip üyesinin odadan
çıkmaması gerekmektedir. Time-out’un yapıldığı kayda geçirilmelidir ve yapıldığı tarih ve saat bilgisini
de içermelidir. Bunun ötesinde yapılacak dokümantasyonun miktarı ve türü hastanenin kararına
bırakılmıştır. (Ayrıca bkz. MOI.9)
Çıkış Kontrolü (Sign-Out)

Dünya Sağlık Örgütü’nün (WHO) Güvenli Cerrahi Kontrol Formunda, hasta işlemin
gerçekleştirildiği alandan ayrılmadan önce gerçekleştirilecek bir sign-out süreci de yer almaktadır.
Son kontrole ait aşağıda belirtilen unsurlar, tipik olarak bir hemşire veya başka bir ekip üyesi
tarafından sözel olarak teyit edilmelidir:
d) Kaydedilen/yazılan cerrahi/invazif işlemin ismi
e) Enstrüman, spanç ve iğne sayımlarının tamamlandığı (şayet söz konusuysa)
f) Materyallerin etiketlenmesi (son kontrol sırasında materyaller mevcutsa hastanın adı/soyadıyla
birlikte bunların etiketleri yüksek sesle okunmalıdır) (Ayrıca bkz. IPSG.1 ve AOP.5.7)
Uluslararası Hasta Güvenliği Hedefleri (IPSG)
g) (Uygun olduğu ölçüde) Üzerinde durulması gereken ekipman sorunları

⸋ 1. Hastane bilgilendirilmiş onamın işleme uygun olduğunu; doğru hasta, doğru işlem ve
doğru alanın; ve tüm gerekli dokümanların, kan ürünlerinin, tıbbi cihazların ve implante
edilen tıbbi cihazların mevcut, doğru ve çalışır durumda olduğunu cerrahi/invazif işlemden
önce bir kontrol formu veya farklı bir mekanizma kullanarak teyit etmek için preoperatif
bir doğrulama süreci uygulamalıdır.
⸋ 2. Hastane cerrahi/invazif işlem alanının hastane genelinde tutarlı şekilde belirlenmesi için
anında tanınabilen ve tereddüde yer bırakmayan bir işaret kullanmalıdır.
⸋ 3. Cerrahi ve invazif işlem yeri işlemi gerçekleştirecek olan kişi tarafından işaretlenmeli
ve işaretleme sürecine hastanın da katılımı sağlanmalıdır.

⸋ 1. Açıklama bölümündeki a) - c) maddelerini içeren time-out süreci, ameliyatın/cerrahi
işlemin gerçekleştirileceği yerde, tüm ekibin aktif katılımıyla ve işlem başlamadan
hemen önce gerçekleştirilmelidir. Time-out’un yapıldığı kayda geçirilmelidir ve yapıldığı
tarih ve saati de içermelidir.
⸋ 2. Hasta ameliyatın/invazif işlemin gerçekleştirildiği yerden ayrılmadan önce, asgari olarak
açıklama bölümündeki d) - g) maddelerini de içeren bir sign-out yapılmalıdır.
⸋ 3. Tıbbi ve diş hekimliği işlemleri dahil olmak üzere gerçekleştirilen tüm cerrahi/invazif
işlemlerde güvenli cerrahinin sağlanması için hastanede standart süreçler uygulanmalıdır.
Hedef 5: Hasta Bakımıyla İlişkili

Enfeksiyon Riskinin Azaltılması
Standart IPSG.5
Hastane; sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyon riskinin azaltılmasına yönelik, kanıta dayalı el hijyeni
kılavuzlarını uyarlamalı ve uygulamalıdır. (P)
(IPSG)
Standart IPSG.5.1
Hastane yöneticileri iyileştirilmesi gereken bakım süreçlerini belirlemeli ve hasta sonuçlarını
iyileştirmek ve hastaneyle ilişkili enfeksiyon riskini azaltmak için kanıta dayalı girişimleri

benimsemeli ve uygulamalıdır. (P)
Uluslararası Hasta
Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü, çoğu bakım ortamında zorlu bir görevdir ve sağlık bakımıyla ilgili
enfeksiyon oranlarında görülen artış, hem hastalar hem de sağlık çalışanları için önemli bir endişe
kaynağıdır. Tüm bakım ortamlarında görülen ortak enfeksiyonlar arasında kateterle ilişkili idrar yolu
enfeksiyonları, kan dolaşımı enfeksiyonları ve (sıklıkla mekanik ventilasyonla ilişkili) pnömoni sayılabilir.
Bu ve diğer enfeksiyonların eliminasyonunda en temel husus, uygun el hijyenidir. El hijyeniyle ilgili kanıta
dayalı kılavuzlar, Dünya Sağlık Örgütü (WHO/DSÖ) ve ABD Hastalık Kontrolü ve Önleme Merkezleri (United
States Centers for Disease Control and Prevention/ CDC) ve diğer ulusal ve uluslararası organizasyonlardan
temin edilebilir. (Ayrıca bkz. GLD.11.2)
Hastane, güncel, kanıta dayalı el hijyeni kılavuzlarını benimsemiş ve uygulamaya koymuş olmalıdır. El
hijyeni kılavuzları uygun yerlerde bulundurulur ve personel, uygun el yıkama ve el dezenfeksiyonu işlemleri
ile ilgili olarak eğitilir. El yıkama ve el dezenfeksiyonu işlemlerinin gerekli olduğu yerlerde sabun,
dezenfektanlar ile havlular ve diğer kurutma araçları bulundurulur. (Ayrıca bkz. PCI.13)
Bazı bakım girişimlerinin ve tedavilerin hastaneyle ilişkili enfeksiyonlarda önemli kaynaklar oldukları
belirlenmiştir; bunların arasında cerrahi işlemleri, mekanik ventilasyonu ve santral kateter veya kalıcı
kateterlerin takılmasını sayabiliriz. Hastaneyle ilişkili enfeksiyonlar hastaların duygusal ve maddi
durumlarında derin yaralar açabilmektedir. Bu enfeksiyonlar önemli komplikasyonları da beraberinde
getirerek başka hastalıklara ve hatta ölüme sebep olabilmektedir. Bu enfeksiyonların birçoğunu önlemek
mümkündür. Yapılan çalışmalar, hastane kökenli enfeksiyonların önlenmesine yönelik uygulamaların
hayata geçirilmesi durumunda bu enfeksiyonlarda %70’e varan azalma sağlanabildiğini göstermektedir.
Sağlık Hizmetlerinde İyileştirme Enstitüsü (IHI) 2001 yılında, hastalara sunulan klinik bakımın iyileştirmesi
amacıyla multidisipliner ekiplerde ekip çalışmasını ve iletişimi güçlendiren bir konsept geliştirmeye ve test
etmeye başlamıştır. Bu girişim sonucunda “bakım paketleri” (bundle) oluşturulmuştur. Bu bakım paketleri
(bundle’lar) IHI tarafından “Birlikte uygulandıklarında tek başlarına uygulanmalarına göre anlamlı ölçüde
daha iyi sonuç sağlayan, tanımlanmış bir hasta segmentine/popülasyonuna ve bakım ortamına yönelik kanıta
dayalı girişimlerden oluşan küçük bir set” olarak tanımlanmaktadır.
Bu bakım paketlerine örnek olarak santral kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu (CLABSI), ventilatörle
ilişkili pnömoni (VİP), kateterle ilişkili idrar yolu enfeksiyonu (CAUTI), cerrahi alan enfeksiyonu (SSI) ve
ağır sepsis paketi gösterilebilir. (Ayrıca bkz. COP.3)
Bakım paketlerinin uygulamasının hasta sonuçları üzerindeki en büyük etkisi, hastanenin belirli bir
alanda uygulamada eksiklikler veya devamlı kötü sonuçları belirlemesi durumunda elde edilmektedir.
Kanıta dayalı enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü paketlerinin enfeksiyon riskinin azaltılması üzerinde
sağladığı etkinin, bireysel iyileştirici stratejilerin ayrı ayrı olarak uygulanmasına göre daha fazla olduğu
gösterilmiştir.
Bakım paketlerine uyumun değerlendirilmesi ve klinik sonuçlardaki iyileştirmelerin izlenmesi liderler
açısından önemlidir.

⸋ 1. Hastane, güncel, kanıta dayalı el hijyeni kılavuzlarını benimsemiş olmalıdır.
⸋ 2. Hastane, etkin bir el hijyeni programını hastane genelinde uygulamalıdır.
⸋ 3. El yıkama ve el dezenfeksiyonu prosedürleri, hastane genelinde el hijyeni kılavuzlarıyla
uyumlu olarak uygulanmalıdır.

⸋ 1. Hastanenin yöneticileri, hastane kökenli enfeksiyonların iyileştirilmesi için öncelikli alanları
belirlemelidir.
Uluslararası Hasta
⸋ 2. Hastanenin yöneticileri, tüm uygun hastalar için kanıta dayalı girişimleri (örneğin bakım
paketlerini) belirlemeli ve uygulamaya almalıdır.
(IPSG)
⸋ 3. Sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyon riskinin azaltılmasında kullanılan kanıta dayalı

girişimler (örneğin bakım paketleri) sağlık uzmanları tarafından uyum ve klinik
sonuçlarda sağlanan iyileşme yönünden değerlendirilmelidir.
Hedef 6: Hastaların Düşme Sonucu Zarar

Görme Riskinin Azaltılması
Standart IPSG.6
Hastane, yatan hasta popülasyonuna yönelik olarak düşme olaylarından kaynaklanan hasta
Standart IPSG.6.1
Hastane, ayakta hasta popülasyonuna yönelik olarak düşme olaylarından kaynaklanan hasta

Hastanelerde, yatan ve ayakta hastalarda görülen yaralanmaların önemli bir kısmı düşmeler neticesinde
gerçekleşmektedir. Düşme riski hastaya, duruma ve/veya lokasyona göre değişebilmektedir. Hastalarla
bağlantılı riskler arasında hastanın geçmişinde düşme hikayesi olması, kullanılan ilaçlar, alkol tüketimi,
yürüyüş ve denge bozuklukları, görme kaybı, ruhsal durum değişiklikleri ve benzerleri bulunabilir.
Başlangıçta düşme riski düşük olarak tanımlanan hastalar, birdenbire yüksek riskli hasta grubuna
geçebilir. Bunun nedenleri arasında, bunlarla sınırlı olmamakla kaydıyla, ameliyat ve/veya anestezi,
hastanın durumunda ani değişiklikler ve ilaç tedavisinde değişiklikler bulunmaktadır. Çoğu hastanın
hastaneye yatışı sırasında yeniden değerlendirilmesi gerekmektedir. (Ayrıca bkz. AOP.1.4)
Düşme riski yüksek olan hasta kategorileri, düşme riski kriterleri kullanılarak tanımlanmalıdır. Bu
kriterler ve alınan tüm önlemler, hastanın düşme riski kategorisini destekleyecek kanıtları
oluşturduklarından hastanın dosyasına kaydedilmelidir. Hastane, kendi hasta popülasyonu içerisinde
düşme riski yüksek olan hasta kategorilerini tanımlamakla yükümlüdür. Yazılı kriterler, bir hastanın
bakımını üstlenen sağlık çalışanları arasında bakımın sürekliliğinin sağlanmasına yardımcı olacaktır.
(Ayrıca bkz. ACC.3) Örneğin ameliyathaneden çıktıktan sonra hastanın bakımını üstelenen bakım
sağlayıcı, uygun bir dokümantasyon olmadığı müddetçe düşme riski yüksek olan bu hastanın düzgün
biçimde değerlendirilip değerlendirilmediğini ve önlemlerin alınıp alınmadığını bilemeyebilir.
Hastanede hasta düşmeleri hizmet verilen hasta popülasyonlarına, sunulan hizmetlere ve fiziksel
alanlara göre değerlendirmeli ve düşme riskini azaltmak ve bir düşme meydana geldiğinde yaralanma
riskini azaltmak için gerekli önlemler alınmalıdır. Hastanede, uygun politika ve/veya prosedürlere dayalı
olarak düşme riskinin azaltılmasına yönelik bir program oluşturulmalıdır. Düşme riskinin azaltılmasına
yönelik bu program, belli bir hasta popülasyonuna ve/veya bakım ve hizmetlerin sunulduğu ortama
özel bir risk değerlendirmesini ve (periyodik güvenlik turları sırasında gerçekleştirilenler gibi) periyodik
yeniden değerlendirilmeleri içermelidir. Riskli olarak değerlendirilen hastalara, durumlara ve
lokasyonlara yönelik düşme riskinin azaltılmasına yönelik önlemler alınmalı ve müdahaleler
uygulanmalıdır.
Spesifik bazı durumlar, hastalar açısından düşme riski teşkil edebilir. Potansiyel bir durumsal riske
örnek olarak uzun dönemli bakım sağlanan bir merkezden (bakım evinden) radyolojik tetkik için
ambulansla ayakta hasta departmanına getirilen hastaları gösterebiliriz. Hasta, ambulans aracından
muayene masasına aktarılırken veya dar muayene masasında pozisyon değiştirirken düşme riskiyle karşı
karşıya kalabilir.
(IPSG)
Sunulan hizmetin türü nedeniyle bazı yerlerde düşme riski daha yüksek olabilir. Örneğin (yatan veya
ayakta hastalara yönelik) fizik tedavi bölümünde hastalar tarafından kullanılan ve düşme riskini artıracak
paralel bar, desteksiz (trabzansız) merdiven ve egzersiz ekipmanı gibi pek çok özel ekipman türü bulunur.

Spesifik lokasyonların düşme yönünden riskli olarak belirlenmesi halinde, kuruluşlar bu lokasyonları
Uluslararası Hasta
ziyaret eden tüm hastalarda düşme riskini yüksek olarak kabul edebilir ve tüm hastalarda düşme riskini
azaltıcı genel önlemleri devreye sokabilir.
Tüm yatan hastalar, hastanenin hasta popülasyonuna(larına) uygun değerlendirme araçları ve/veya
yöntemleri kullanılarak düşme riski yönünden değerlendirilmelidir. Örneğin yetişkin hastalar için
geliştirilmiş bir araç pediyatrik hastaların düşme riskini doğru bir şekilde belirleyemeyeceğinden, bu
hasta grubu için pediyatrik düşme riski değerlendirme aracı kullanılması gerekmektedir.
Ayaktan bakım sağlanan bölümlerde hastalar düşme riski yönünden taranmalıdır; ancak sadece
durumları, tanıları, durumları ve/veya lokasyonları itibariyle düşme yönünden riskli kabul edilen
hastalar taramaya tabi tutulacaktır. Yapılan taramada düşme riski olduğu tespit edilen hastalarda
riskin azaltılması için gereken önlemlerin alınması ve müdahalelerin uygulanması
gerekmektedir.
Tarama genel olarak hastada düşme riskinin olup olmadığının belirlenmesi için basit bir değerlendirme
şeklindedir. Tarama araçları yaygın bir şekilde kullanılmaktadır ve bu araçlarda düşme riski olan
hastaların belirlenmesi için bazı sorular veya maddeler yer almaktadır. Örneğin soruların yanıtları
basitçe evet/hayır şeklinde olabilir ve kullanılan değerlendirme aracında hastanın verdiği cevaplara göre
her madde için puanlama yapılabilir. Hastane hangi ayakta hasta gruplarında düşme riski taraması
yapılacağını tanımlamalıdır. Tarama örneğin hasta kayıt görevlileri tarafından gerçekleştirilebilir veya
hastalar polikliniğin girişindeki bir bankoda bir öz değerlendirme yapabilirler. Basit tarama sorularına şu
örnekleri verebiliriz: “Ayaktayken veya yürürken dengenizin bozulduğunu hissettiğiniz oluyor mu?”,
“Düşerim diye korkuyor musunuz?”; “Geçtiğimiz yıl içerisinde hiç düştünüz mü?”
Hastane hangi ayaktan hasta gruplarında düşme riski taraması yapılacağını tanımlamalıdır. Düşme riski
taraması yapılması gereken hastaların belirlenmesinde lokasyon ve durumsal riskin yanı sıra hastanın
durumu ve özellikleri kullanılabilir. Örnek olarak ayakta fizik tedavi bölümüne gelen tüm hastalar,
ayaktan hasta işlemleri için uzun süreli bakım merkezlerinden getirilen tüm hastalar, girişimsel sedasyon
veya anestezi altında ayaktan hasta (günübirlik) cerrahi işlemleri için başvuran hastalar, yürüme veya
denge bozukluğu olan hastalar, görme bozukluğu olan hastalar, iki yaşın altındaki çocuk hastalar vs
gösterilebilir.

⸋ 1. Hastane, tüm yatan hastalar için düşme riskinin değerlendirilmesine yönelik bir süreç
uygulamalı ve hizmet verilen hastalara uygun değerlendirme araçları/yöntemleri kullanmalıdır.
⸋ 2. Hastane, durumlarındaki değişiklik nedeniyle düşme riski gelişen veya dokümante edilmiş
değerlendirmeye göre hali hazırda düşme riski olan yatan hastaların yeniden değerlendirilmesi
için bir süreç uygulamalıdır.
⸋ 3. Hastane içinde riskli olarak değerlendirilen yatan hastalara, durumlara ve lokasyonlara
yönelik önlemler ve/veya müdahaleler uygulanmalıdır. Hastalara yönelik bu müdahaleler
(önlemler) kayıt altına alınmalıdır.

⸋ 1. Hastane, rahatsızlıkları, tanıları, durumları veya lokasyonları itibariyle düşme riski olan ayakta
hastaların taranması için bir süreç uygulamalı ve hizmet verilen hastalar için uygun tarama
araçları/yöntemleri kullanmalıdır.
⸋ 2. Tarama sürecinde düşme riski tespit edilmesi durumunda, riskli oldukları belirlenen ayakta
hastaların düşme riskinin azaltılması için önlemler alınmalı ve/veya müdahalelerde
bulunulmalı ve yapılan tarama ve müdahaleler kayıt altına alınmalıdır.
⸋ 3. Düşme açısından riskli olarak değerlendirilen ayakta hasta bölümünde(lerinde) düşme riskinin
azaltılması için önlemler alınmalı ve/veya müdahalelerde bulunulmalıdır.
Bakıma Erişim ve
Bakımın Sürekliliği
(ACC)
Genel Bakış
Sağlık kuruluşları, bakım hizmetlerini sağlarken daha kapsamlı ve entegre bir yaklaşımı hedeflemektedir.
Bu yaklaşımın temel özelliği, sağlık çalışanları arasında yüksek düzeyde işbirliği ve iletişimdir.
Hastaneler sundukları bakım hizmetini, bir araya gelerek bakımda bir süreklilik oluşturan, entegre
Bakıma Erişim ve Bakımın

edilmiş hizmetler, sağlık çalışanları ve bakım düzeyleri sisteminin bir parçası olarak düşünmelidir.
Amaç hastanın sağlık ve bakım ihtiyaçlarının mevcut hizmetlerle doğru şekilde eşleştirilmesi, kuruluş
Sürekliliği (ACC)
bünyesinde hastaya sunulan hizmetlerin koordine edilmesi ve sonra, taburculuk ve takip süreci için gerekli
planlamanın yapılması olmalıdır. Bunun neticesinde bakım hizmetlerinden daha iyi sonuçlar elde
edilebilecek ve mevcut kaynaklardan daha verimli şekilde faydalanmak mümkün olacaktır.
Aşağıdaki konularda doğru kararların alınabilmesi için bilgi hayati öneme sahiptir:
• hastaların hangi ihtiyaçlarının sağlık kuruluşunca karşılanabileceği;
• acil veya anlık ihtiyaçlarla başvuran hastalıklara yönelik önceliklendirme;
• hastaya yönelik hizmet akışının etkin kılınması;
• yoğun bakım veya uzmanlaşmış hizmetlere erişim;
• bakımın koordinasyonu ve sürekliliği;
• hastanın kendi evine veya başka bir sağlık kuruluşuna sevki, transferi ve taburculuğu; ve
• hasta naklinin güvenli şekilde gerçekleştirilmesi.
Standartlar
fazla bilgi için lütfen bu ana başlığın bir sonraki bölümünde yer alan Standartlar, Açıklamalar ve
Hastaneye Kabul için Tarama

ACC.1 Hastaneye kabul edilen veya ayakta bakım hizmeti almak isteyen hastalara, sağlık
bakımı ihtiyaçlarının hastanenin misyon ve kaynaklarına uygunluğunun belirlenmesi
amacıyla tarama yapılmalı ve acil, ivedi veya anlık ihtiyaçları olan hastaların
değerlendirme ve tedavisine öncelik verilmelidir. (P)
ACC.1.1 Hastane, hastaların klinik ihtiyaçlarını dikkate almalıdır tanısal ve/veya terapötik
hizmetlerde bekleme süreleri veya gecikmeler olması halinde hastaları
bilgilendirmelidir. (P)
Hastaneye Kabul
ACC.2 Hastane, hasta akışının yatan ve ayakta hastaların kabulünü de kapsayacak şekilde
yönetilmesine yönelik bir süreç geliştirmelidir. (P)
ACC.2.1 Hastanın koruyucu, palyatif, küratif ve rehabilitasyon hizmetlerine yönelik
ihtiyaçları, hastanın hastaneye yatışı anındaki durumuna göre
önceliklendirilmelidir.
ACC.2.2 Kuruma yatış sırasında hasta ve hasta yakınlarına yatan hasta servisi hakkında eğitim
ve oryantasyon verilmeli ve planlanan tedavi, bu tedavinin tahmini maliyeti ve
tedavinin beklenen sonuçları konusunda bilgilendirilmelidir.
ACC.2.3 Hastanede yoğun bakım veya uzmanlaşmış hizmetler sunan birimlere kabul ve bu
birimlerden taburculuk için tanımlanmış kriterler kullanılmalıdır. (P)
ACC.3 Hastane; hastane dahilinde bakım hizmetlerinin sürekliliğini, sağlık çalışanları arasında
koordinasyonu ve hastanın bakımıyla ilgili bilgilere erişimi sağlayacak süreçleri tasarlamış ve
uyguluyor olmalıdır. (P)
ACC.3.1 Yatan hastaya sağlanan bakımın tüm aşamalarında hastanın bakımından
sorumlu kalifiye bir kişi belirlenmelidir. (P)
Taburculuk, Sevk ve Takip

Bakımın Sürekliliği (ACC)
ACC.4 Hastane hastaların taburculuk için hazır olma durumuna dayalı bir taburculuk planlaması ve
sevk süreci geliştirmeli ve uygulamalıdır. (P)
Bakıma Erişim ve
ACC.4.1 Hastanenin taburculuk planlaması süreci, hastanın devam eden bakım

ihtiyaçlarıyla ilgili hasta ve hasta yakınlarına verilen eğitime ve talimatlara atıfta
bulunmalıdır.
ACC.4.2 Tüm yatan hastalar için eksiksiz bir epikriz (taburculuk özeti) hazırlanmalı
ve epikrizin bir kopyası hasta dosyasında bulunmalıdır.
ACC.4.2.1 Acil bakım alan hastaların tıbbi kayıtları; geliş ve ayrılış saatini,
tedavi sonlandırıldığında varılan sonuçları, hastanın
taburculuktaki durumunu ve takip bakım talimatlarını
ACC.4.3 Kompleks bakım ihtiyacı olan veya kompleks tanıları olan ayakta hastaların
kayıtlarında verilen tıbbi bakımın bir profili (özeti) de yer almalı ve bu hastalara
bakım veren sağlık çalışanları bu kayda erişebilmelidir. (P)
ACC.4.4 Hastanenin, aksi yöndeki tıbbi tavsiyeye rağmen hastaneden ayrılmak niyetinde
olduğunu hastane personeline bildiren hastaların yönetimi ve takibine yönelik
bir süreci olmalıdır. (P)
ACC.4.4.1 Hastanenin, aksi yöndeki tıbbi tavsiyeye rağmen hastane personeline
bilgi vermeden hastaneden ayrılan hastaların yönetimine yönelik bir
süreci olmalıdır. (P)
Hasta Transferi
ACC.5 Hastane hastaların durumlarına, devam eden bakım ihtiyaçlarının karşılanması gereksinimine
ve hastayı kabul eden kurumun hastanın ihtiyaçlarını karşılayabilme kapasitesine göre başka
sağlık kuruluşlarına nakledilmesini düzenleyen bir süreç geliştirmelidir. (P)
ACC.5.1 Hastayı kabul eden kuruma, hastanın klinik durumunun ve sevk eden hastanede
yapılan müdahalelerin bir özeti verilmeli ve bu süreç hastanın kayıtlarında
belgelenmelidir.
Nakil
ACC.6 Hastanenin nakil hizmetleri, kaliteli ve güvenli nakliye hizmeti sağlanmasına yönelik
yasa ve yönetmeliklere uygun olmalıdır. (P)

Hastaneye Kabul için Tarama
Standart ACC.1
Hastaneye kabul edilen veya ayakta bakım hizmeti almak isteyen hastalara, sağlık bakımı ihtiyaçlarının
hastanenin misyon ve kaynaklarına uygunluğunun belirlenmesi amacıyla tarama yapılmalı ve acil, ivedi
veya anlık ihtiyaçları olan hastaların değerlendirme ve tedavisine öncelik verilmelidir. (P)
ACC.1: Amaç
Hastaların ihtiyaçlarının hastanenin misyon ve kaynaklarıyla eşleştirilmesi, genellikle ilk temas
noktasında tarama yaparak hastanın ihtiyaçları ve durumu hakkında bilgi edinilmesine bağlıdır.
Tarama; acil servis veya acil/anlık ayaktan bakım kliniğinde triyaj kriterleri, görsel değerlendirme,
fizik muayene veya daha önceden gerçekleştirilmiş fiziksel ve psikolojik değerlendirme, klinik

laboratuvar veya tanısal görüntüleme sonuçları üzerinden yapılabilir. Tarama, hastayı sevk eden
Sürekliliği (ACC)
kaynakta, acil hasta nakli sırasında veya hasta hastaneye ulaştığında gerçekleştirilebilir.
Tedavi, nakil veya sevk kararlarının ancak tarama değerlendirmesinin sonuçları elde edildikten sonra
verilmesi önem taşımaktadır. Ancak hastanenin kendileri için gereken hizmetleri misyonuyla tutarlı
biçimde sunmak için klinik kapasiteye sahip olduğu hastalar yatan hasta veya ayakta hasta olarak kabul
edilmelidir. (Ayrıca bkz. AOP.1)
Acil, ivedi veya anlık ihtiyaçları olan hastalar eğitimli çalışanlar tarafından kabul gören bir triyaj
süreciyle saptanarak hangi hastaların acil bakım ihtiyacı olduğu ve bakımlarına nasıl öncelik verileceği
belirlenmelidir. Triyaj süreci bulaşıcı hastalıkların bulgu ve belirtilerinin erken aşamada tanınmasını da
içermelidir. Acil, ivedi veya anında bakım ihtiyacı olduğu sağtanan hastalar olabildiğince çabuk
değerlendirmeye tabi
tutulmalı ve kendilerine bakım sağlanmalıdır. Bulaşıcı hastalıktan şüphelenilen hastalar, ihtiyaca göre ya
diğerlerinden ayrılmalı ve/veya izole edilmelidir. (Ayrıca bkz. PCI.12) Bu tür hastalar diğer hastalardan
önce hekim veya başka bir kalifiye kişi tarafından değerlendirilebilir, tanısal hizmetleri olabildiğince
hızlı alabilir ve ihtiyaçlarını karşılayacak tedaviye başlanabilir.
Kabulü yapılan bütün hastalar için belirli tarama muayeneleri veya tanı testleri zorunlu tutulabilir veya
hastane belirli hasta popülasyonları için spesifik taramalar veya testler belirleyebilir. Örneğin, aktif
ishali olan bütün hastaların bir Clostridioides difficile (C. diff.) taramasından geçmesi mecbur tutulabilir
veya uzun dönemli bakım kuruluşlarından gelen bütün hastalar benzeri belli hasta popülasyonlarının
metisiline dirençli Staphylococcus aureus taramasından geçmesi istenebilir. Hastane, hastaları kabul
etmeden veya kaydetmeden önce yapılmasını istediği spesifik tarama testlerini veya değerlendirmeleri
tanımlamalıdır.
Hastane ihtiyaç duyulan hizmetleri sunacak klinik kapasiteye sahip değilse hasta nakledilmeli, refere
edilmeli veya ihtiyaçları karşılayacak hizmet kaynaklarını belirlemesine yardımcı olunmalıdır. Hastane
acil rahatsızlığı olan hastanın ihtiyaçlarını karşılayabilecek durumda değilse ve hastanın daha üst
düzeyde bakım sağlayabilen bir hastaneye nakledilmesi gerekiyorsa, sevk eden hastane nakilden önce
imkanları dahilinde hastanın durumunu stabilize edecek tedaviyi sağlamalı ve bunu dokümante
etmelidir. (Ayrıca bkz. ACC.5 ve ACC.6)
ACC.1: Ölçülebilir Elementler

⸋ 1. Taramanın sonuçlarına göre hastanın ihtiyaçlarının hastanenin misyon ve kaynaklarıyla eşleştiğinin
saptanması durumunda hastalar ayakta tedavi veya yatan hasta bakımı için kabul edilmelidir.
⸋ 2. Hastanın ihtiyaçlarının hastanenin misyon ve kaynaklarıyla eşleşmemesi durumunda, hastane
hastayı nakledilmeli, refere edilmeli veya ihtiyaçları karşılayacak hizmet kaynaklarını
belirlemesine yardımcı olmalıdır.
⸋ 3. Çalışanlar anlık ihtiyaçları olan hastaların önceliklendirilmesi ve tedavi edilmesi için, bulaşıcı
hastalıkların erken aşamada belirlenmesini de kapsayan kabul görmüş bir triyaj süreci kullanmalıdır.
⸋ 4. Acil hastalar değerlendirilmeli ve hastanenin imkanları dahilinde nakilden önce stabilize edilmeli ve
verilen tedavi sevk eden hastanenin tuttuğu kayıtlarda dokümante edilmelidir.
⸋ 5. Tanısal testlerin sonuçlarını hastanın yatış, transfer veya sevk kararını vermekle sorumlu olan kişilere
ulaştırmak için bir süreç oluşturulmalıdır.
⸋ 6. Hastane, hastaları kabul etmeden veya kaydetmeden önce yapılmasını istediği spesifik tarama
testlerini veya değerlendirmeleri tanımlamalıdır.
Standart ACC.1.1
Hastane, hastaların klinik ihtiyaçlarını dikkate almalı ve tanısal ve/veya terapötik hizmetlerde olağan dışı
gecikmeler olması halinde hastaları bilgilendirmelidir. (P)
ACC.1.1: Amaç
Hastalar, tanısal ve/veya terapötik hizmetlerde uzun bekleme süreleri olduğunda veya planlanan
bakımı almak için bir bekleme listesine girilmesi gerektiğinde; örneğin organ nakli için beklerken,
sınırlı randevu nedeniyle tanısal bir tetkik sonucunda gecikme olduğunda veya ameliyathanelerdeki
doluluk nedeniyle elektif bir cerrahi işlem için beklemeleri gerektiğinde, bu durum hakkında
bilgilendirilmelidir. Hastalara bu gecikmenin veya bekleme süresinin ilgili sebepleri ve mevcut
alternatifler konusunda da bilgi verilmelidir. Bu gereklilik, yatan ve ayakta hasta bakımını ve/veya
tanısal hizmetleri kapsamaktadır; bir hekimin programının gerisinde kalması veya acil servisin yoğun
olması ve bekleme odasının dolu olması gibi nedenlerden dolayı yatan veya ayakta hasta bakımındaki
kısa bekleme süreleri için geçerli değildir. (Ayrıca bkz. ACC.2.2.1) Onkoloji ve organ nakli gibi bazı
hizmetlerdeki gecikmeler, söz konusu hizmetlere yönelik ulusal normlara uygun olabilir ve bu yüzden
tanısal hizmetler gibi hizmetlerdeki gecikmelerden farklı ele alınmalıdır.
ACC.1.1: Ölçülebilir Elementler

⸋ 1. Yatan ve ayakta hastalar, bakım ve/veya tedavide gecikme yaşanacağı durumlarda bilgilendirilmelidir.
⸋ 2. Hastalar, gecikme veya bekleme süresinin sebepleri ile klinik ihtiyaçlarına uygun mevcut
alternatifler konusunda bilgilendirilmelidir.
⸋ 3. Olağandışı gecikme hakkında bilgiler ve gecikmenin sebepleri hastanın dosyasında dokümante edilmelidir.
Bakıma Erişim ve
Hastaneye Kabul
Standart ACC.2
Hastane, hasta akışının yatan ve ayakta hastaların kabulünü de kapsayacak şekilde yönetilmesine yönelik
bir süreç geliştirmelidir. (P)
(ACC)
ACC.2: Amaç
Hasta akışı hastaların yatış noktasından taburculuk noktasına kadar veya ayakta hastalar söz konusu
olduğunda kayıt noktasından çıkış noktasına kadar hastane genelindeki hareketleri olarak
tanımlanmaktadır. Hasta akışının hastane genelinde yönetilmesi bakım koordinasyonunu, hasta
güvenliğini ve sağlık çıktılarını iyileştirir ve acil serviste birikebilen aşırı kalabalıkların ve yatak
bekleyen hastaların acil serviste veya hastanedeki diğer geçici lokasyonlarda tutulmasının önlenmesi
açısından elzemdir. Hasta akışını (örneğin ayakta hasta kaydı, elektif ve acil yatışlar, değerlendirme ve
tedavi, hasta transferi, şift/vardiya değişimi ve taburculuk) destekleyen sistem düzeyindeki süreçlerin
şekilde yönetilmesi bakım hizmetlerinde gecikmeyi minimize edebilir. Hasta akış sürecine ait unsurlar
şu konuları da içermelidir:
a) Mevcut yatan hasta yatak kapasitesi
b) Hastanedeki geçici alanlara yatışı yapılan hastalara yönelik bakımı desteklemek için yer, altyapı
imkanları (su, elektrik vs.), ekipman, tıbbi cihaz ve sarf malzeme tahsis edilmesine yönelik tesis
planları
c) Hastanede geçici yatan hasta alanlarına yatışı yapılan veya acil servis veya geçici müşahede alanlarında
beklemeye alınan hastalara yönelik bakımın desteklenmesi için kadro planları.
d) Hastalara bakım, tedavi ve hizmet verilen (örneğin yatan hasta servisleri, laboratuvar, ameliyat
odaları, telemetri, radyoloji ve derlenme ünitesi (PACU)) tüm alanlardaki hasta akışı
e) Hasta bakımını ve tedavisini destekleyen klinik dışı (destek) hizmetlerinin etkinliği (örneğin

temizlik ve nakliye)
f) Yatak beklerken geçici alanlarda bekletilen hastalara verilen bakımın, normal yatan hasta
servislerine yatırılan hastalarla aynı düzeyde olması (Ayrıca bkz. COP.1)
g) Geçici bekletilen hastalara yönelik destek hizmetlerine erişim (örneğin sosyal hizmetler, dini veya
manevi destek ve benzerleri)
Bu süreçlerin takip edilmesi ve iyileştirilmesi, hasta akışıyla ilgili sorunların azaltılması için
faydalı stratejilerdir. Hastane genelinde - yatan hasta üniteleri, acil servis, tıbbi kadro, hemşirelik,
idari hizmetler, çevresel hizmetler, risk yönetimi- görev yapan personel, hasta akışındaki
sorunların anlaşılması ve çözümlenmesinde önemli katkılarda bulunabilir. Ölçütler ve hedefler,
üniteler çapında etkilerin belirlenmesine, zaman içinde döngü ve trendlerin ortaya çıkarılmasına
ve kurumun bütün düzeylerinde hesap verebilirliğin desteklenmesine yardımcı olacaktır. (Ayrıca
bkz. GLD.3.1)
Hastaların acil serviste bekletilmesinin, hastane yoğunluğu için yalnızca geçici bir çözüm olarak
kullanılması şarttır. Acil serviste ve hastanedeki diğer geçici müşahede alanlarında bekletilen
hastaların, özel tasarlanmış yatan hasta yataklarına nakledilmesine yönelik zaman aralığı hastane
planlarında tanımlanmış olmalıdır. Bu konudaki beklentilerin amacı; bekletilen hastalar için güvenli
alanların sağlanması, ihtiyaç duyulan bakım için yeterli ve uygun personelin tahsis edilmesi ve
yatak bekleyen hastaların değerlendirilmesi, yeniden değerlendirilmesi ve (imkanlar dahilinde)
bakımı konularında hastanelere rehberlik etmektir. (Ayrıca bkz. ACC.1.1)
ACC.2’ün Ölçülebilir Elementleri

⸋ 1. Hastane; hastane içinde hasta akışını desteklemeye yönelik olarak, asgari olarak amaç
bölümündeki a) ila g) maddelerindeki konuları da içeren bir süreç geliştirmeli ve
uygulamalıdır.
⸋ 2. Acil hastaların yatan hasta birimlerine kabulüne yönelik bir süreç bulunmalıdır.
⸋ 3. Gerektiğinde hastaların gözlem için bekletilmesine yönelik bir süreç olmalıdır.
⸋ 4. Hastane acil servis ve hastanedeki diğer geçici bekletme alanlarında tutulan ve yatış
bekleyen hastaların bakımlarını planlamalı ve sağlamalıdır.
⸋ 5. Hastane geçici alanlarda yatak bekleyen hastalar için bir zaman sınırı tanımlamalı ve uygulamalıdır.
⸋ 6. Hasta akışı süreçlerini yöneten kişiler, süreçle ilgili iyileştirme fırsatlarını belirlemek ve
uygulamak üzere (sürecin) verimliliğini gözden geçirmelidir.
Standart ACC.2.1
Hastanın koruyucu, palyatif, küratif ve rehabilitasyon hizmetlerine yönelik ihtiyaçları, hastanın hastaneye
yatışı anındaki durumuna göre önceliklendirilmelidir.
ACC.2.1: Amaç
Hastaların hastaneye yatışının düşünüldüğü durumlarda yapılacak olan tarama; personelin, hastanın ihtiyaç
duyduğu koruyucu, palyatif, küratif ve rehabilitasyon hizmetlerini belirlemesine ve önceliklendirmesine ve
hastanın en ivedi veya öncelikli ihtiyaçlarını karşılayabilecek en uygun hizmet veya üniteyi seçmesine
yardımcı olmalıdır.

⸋ 1. Yapılacak tarama, personelin hastanın ihtiyaçlarını belirlemesine yardımcı olmalıdır.
⸋ 2. Bu ihtiyaçları karşılamak üzere seçilen hizmet veya ünite yapılan taramanın sonuçlarına dayalı olarak
belirlenmelidir.
⸋ 3. Hastanın koruyucu, küratif, rehabilitasyon ve palyatif hizmetlerle ilgili ihtiyaçları önceliklendirilmelidir.
Bakıma Erişim ve
Standart ACC.2.2
Kuruma yatış sırasında hasta ve hasta yakınlarına yatan hasta servisi hakkında oryantasyon, planlanan
tedavi, bu tedavinin tahmini maliyeti ve tedavinin beklenen sonuçları konusunda bilgi verilmelidir.
ACC.2.2: Amaç
Hastaneye yatış sürecinde, hastalar ve hasta yakınlarına bilgilendirilmiş kararlar vermelerine imkan sağlayacak
düzeyde bilgi verilmelidir. Planlanan tedavi, beklenen sonuçları ve şayet bir kamu veya sigorta
kurumu/kuruluşu tarafından karşılanmıyorsa, tedavinin hasta veya hasta yakını açısından tahmini maliyeti
hakkında bilgi verilmelidir. Bakımın maliyeti konusunda maddi sıkıntılar olması durumunda hastane bu
sıkıntılara çözüm aramalıdır. Bu bilgiler yazılı olarak veya hasta kayıtlarına not düşülmesi kaydıyla sözlü
olarak aktarılabilir.
Hastaların güvenliği verilen bakımın önemli bir boyutudur. Yatan hasta ortamına ve sağlanan bakımla ve
hizmetlerle ilişkili ekipmanlara yönelik oryantasyon verilmesi hasta güvenliğinin hayati bir unsurudur.
(Ayrıca bkz. PCC.2: COP.3.2)

⸋ 1. Yatış sırasında hasta ve hasta yakınlarına yatan hasta servisi konusunda eğitim ve oryantasyon
verilmelidir.
⸋ 2. Verilen bilgiler arasında planlanan tedavi de yer almalıdır.
⸋ 3. Hasta ve hasta yakınlarına tedavinin beklenen sonuçları hakkında bilgi verilmelidir.
⸋ 4. Hasta ve hasta yakınına önerilen bakımın tahmini maliyeti hakkında bilgi verilmelidir.
Standart ACC.2.3
Hastanede yoğun bakım veya uzmanlaşmış hizmetler sunan birimlere kabul ve bu birimlerden taburculuk
için tanımlanmış kriterler kullanılmalıdır. (P)
ACC.2.3: Amaç
Yoğun bakım hizmeti veya uzmanlaşmış hizmetler sağlayan üniteler/servisler (örneğin cerrahi yoğun
bakım, yanık ünitesi veya organ/doku nakli servisi) yüksek maliyet getirmektedir ve bu ünitelerde yer
ve personel açısından imkanlar sınırlıdır. Bu sebepten ötürü hastaneler bu uzmanlaşmış bölümlere/servislere

hasta kabulünü sınırlandırabilirler (örneğin yoğun bakım ünitesine kabul, sadece tedavi edilebilir tıbbi
rahatsızlıkları olan hastalarla sınırlandırılabilir ve terminal dönemde olan hastalar kabul edilmeyebilir). Bu
tür durumlarda hastanenin bu uzmanlaşmış bölümlerde/servislerde sağlanan düzeyde bakıma ihtiyaç duyan
hastaların belirlenmesi için kriterler tanımlaması gerekmektedir. (Ayrıca bkz. GLD.10)
Tutarlılığı sağlamak amacıyla kriterlerde önceliklendirme yapılmalı ve mümkün olan durumlarda
fizyolojik kriterleri de kapsayan tanısal ve/veya objektif parametreler kullanılmalıdır. Psikiyatrik bakım
hizmeti veren hastanelerde kilitli psikiyatri bölümüne/servisine kabul, fizyolojik kriterleri içeren veya
içermeyen hastalık şiddeti kriterleri içerebilir. Acil servis, yoğun bakım ve uzmanlaşmış servislerden
kişiler söz konusu kriterlerin geliştirilmesine katkıda bulunmalıdır. Bu kriterler, örneğin acil servisten bir
üniteye/servise doğrudan kabulün belirlenmesi için kullanılmalıdır. Bu kriterler, hastane içindeki
ünitelerden veya hastane dışından (hastanın başka bir hastaneden nakledilmesi durumunda olduğu gibi)
üniteye hasta kabulü için de kullanılmalıdır.
Uzmanlaşmış ünitelere kabul edilen hastaların durumu, durumda değişiklik olup olmadığının, örneğin
uzmanlaşmış bakıma artık ihtiyacı bulunmadığının belirlenmesi için yeniden değerlendirilmelidir.

Örneğin hastanın fizyolojik durumu stabilize olduğunda ve yoğun monitorizasyon ve tedaviye artık
Bakıma Erişim ve
ihtiyaç kalmadığında veya hastanın durumu uzmanlaşmış bakım ve hizmetlerin verilmeyeceği ölçüde
kötüye gittiğinde, hasta uzmanlaşmış üniteden taburcu edilebilir veya daha düşük yoğunlukta bakımın
uygulanacağı bir üniteye nakledilebilir (tıbbi/cerrahi bir ünite, yaşam sonu bakım kuruluşu (hospis) veya
palyatif bakım ünitesi gibi).

⸋ 1. Hastane, özel hasta ihtiyaçlarını karşılayan yoğun bakım ünitelerine ve uzmanlaşmış servisler
için kabul ve/veya nakil kriterleri tanımlamalıdır.
⸋ 2. Kriterlerde önceliklendirme yapılmalı ve mümkün olan durumlarda fizyolojik kriterleri de
kapsayan tanısal ve/veya objektif parametreler kullanılmalıdır.
⸋ 3. Hastane, yoğun bakım ünitelerinden ve uzmanlaşmış servislerden farklı bakım düzeylerine
taburculuk ve/veya nakil kriterlerini tanımlamalıdır.
⸋ 4. Yoğun bakım/uzmanlaşmış bakım sağlayan ünitelere kabul edilen hastaların kayıtlarında, bu
hizmetlere yönelik kriterleri karşıladıklarına dair kanıt bulunmalıdır.
⸋ 5. Yoğun bakım/uzmanlaşmış bakım sağlayan ünitelerden nakledilen veya taburcu edilen
hastaların kayıtlarında, bu hizmetlere yönelik kriterleri artık karşılamadıklarına dair kanıt
bulunmalıdır.
Standart ACC.3
Hastane; hastane dahilinde bakım hizmetlerinin sürekliliğini, sağlık çalışanları arasında koordinasyonu ve
hastanın bakımıyla ilgili bilgilere erişimi sağlayacak süreçleri tasarlamış ve uyguluyor olmalıdır. (P)
ACC.3: Amaç
Hastalar bakım ve tedavileri boyunca bir servis veya yatan hasta ünitesinden farklı bir servise veya yatan
hasta ünitesine transfer edilebilmektedir. Hastanın, hastaneye kabulünden taburcu edilmesine veya nakline
kadar geçen sürede, bakım sürecine çok sayıda departman veya servis ve birçok farklı sağlık bakımı
uygulayıcıları iştirak edebilmektedir. Hastanın ihtiyaçlarının, bakımın tüm evrelerinde hastane içindeki ve
ihtiyaç halinde hastane dışındaki gerekli kaynaklarla eşleştirilmesi gerekmektedir.
Sürekliliğin desteklenmesi için; karar almaya yardımcı olmak üzere tüm bakım sağlayıcıların hastanın
mevcut ve geçmiş tıbbi deneyimlerinden bilinmesi gerekenler
hakkında bilgi sahibi olması ve çok sayıda karar alıcının bakım sağladığı durumlarda, bu karar
alıcıların verilecek bakım ve hizmetler konusunda mutabık olması gerekmektedir.
Hastalara kesintisiz olarak bakım sağlanabilmesi için, hastanenin aşağıda belirtilen ortamlarda çalışan
hekimler, hemşireler ve bakım sağlayıcıları arasında, bakımda sürekliliğinin ve koordinasyonunun
sağlanması için gerekli süreçlerin tasarlanması ve uygulanması gerekmektedir:
a) acil servis ve hasta yatış hizmetleri departmanı;
b) tanısal hizmetler ve tedavi hizmetleri;
c) cerrahi ve cerrahi dışı tedavi hizmetleri;
d) ayakta hasta programları; ve
e) diğer kuruluşlar ve diğer bakım ortamları.
Hastanın tıbbi kayıtları (dosyası), bakım süreciyle ve hastanın gidişatıyla ilgili temel bir bilgi kaynağıdır
ve dolayısıyla hayati öneme sahip bir iletişim aracıdır. Bu bilgilerin faydalı olabilmesi ve hastaya verilen
bakımın sürekliliğini destekleyebilmesi için, hastanın yatışı sırasında, poliklinik ziyaretlerinde ve ihtiyaç
duyulan diğer zamanlarda erişilebilir olması ve güncel tutulması gerekmektedir. Hekimlik, hemşirelik ve
diğer hasta bakımı notları, hastanın bakımı için bu bilgilere ihtiyaç duyan tüm sağlık bakımı
uygulayıcılarının erişimine açık olmalıdır. (Ayrıca bkz. MOI.5)
Bir transfer sonucunda bakım ekibinde değişiklik olduğunda, bakımın sürekliliği için hastayla ilgili
hayati bilgilerin de hastayla birlikte transfer edilmesi gerekmektedir. Bu şekilde ilaçlara ve diğer
Bakıma Erişim ve
tedaviler kesintiye uğramadan devam edebilir ve hastanın durumu uygun bir şekilde takip edilebilir.
Bakım sağlamak için gereken bilgilerin her bakım ekibine ulaşmasını güvence altına almak amacıyla,
hastanın tıbbi kayıtları ya hastayla birlikte gitmeli veya hasta kaydındaki bilgiler nakil sırasında
özetlenerek hastayı alan bakım ekibine verilmelidir. Söz konusu özet şu bilgileri içermelidir:
f) yatış sebebi;
g) önemli bulgular;
h) tanı;
i) gerçekleştirilen işlemler;
j) ilaçlar;
k) diğer tedaviler; ve
l) hastanın transfer sırasındaki durumu.
Departman ve birimlerin sorumluları, bakımın koordinasyonu ve sürekliliği süreçlerinin tasarlanmasında
ve uygulanmasında birlikte çalışmalıdır. Bu süreçler; kılavuzlar, klinik bakım haritaları, bakım planları,
sevk formları, kontrol listeleri ve benzeri araçlar kullanılarak desteklenebilir. (Ayrıca bkz. COP.3) Hastane,
hizmetlerin koordinasyonundan sorumlu kişileri belirlemelidir. Bu kişiler tüm hasta bakımını koordine
edebilir (örneğin departmanlar arasında) veya bireysel bir hastanın bakımının koordine edilmesinden
sorumlu olabilirler (örneğin vaka yöneticisi). Bu bakım koordinasyonu en iyi şekilde, hastane dahilindeki
transferlerin uygunluğunu belirleyen, tanımlanmış kriterler veya politikalar kullanılarak sağlanacaktır.
(Ayrıca bkz. IPSG.2.2; COP.2; COP.9.3; ve ASC.7.2)

⸋ 1. Departman ve bölüm sorumluları, asgari olarak açıklama bölümündeki a) ila e) maddelerin de
dahil ederek, bakımın sürekliliğini ve koordinasyonunu destekleyen süreçleri tasarlamalı ve
uygulamalıdır.
⸋ 2. Erişim yetkisi bulunan ve hasta bakımı için bu kayıtlara ihtiyaç duyan bakım sağlayıcıları
hastanın tıbbi kayıtlarına ulaşabilmelidir.
⸋ 3. Hastanın tıbbi kayıtları, en son bilgilerin paylaşılabilmesi amacıyla güncel tutulmalıdır.
⸋ 4. Hastanın tıbbi kayıtları veya hasta bakım bilgilerinin bir özeti hastanenin diğer servis veya
ünitelerine hastayla birlikte transfer edilmelidir.
⸋ 5. Özet bilgilerin hastayla birlikte transfer edildiği durumlarda bu özet asgari olarak amaç bölümündeki f) -
l) maddelerini içermelidir.
⸋ 6. Bakım süreçlerinin sürekliliği ve koordinasyonu, bakım planları, kılavuzlar ve buna benzer
araçlar kullanılarak desteklenmelidir.
Standart ACC.3.1
Yatan hastaya sağlanan bakımın tüm aşamalarında hastanın bakımından sorumlu kalifiye bir kişi belirlenmelidir. (P)
ACC.3.1: Amaç
Hastanın hastanedeki yatışı boyunca bakımın sürekliliğini sağlayabilmek için, hastaya verilen
bakımın sürekliliği ve koordinasyonu konusunda genel sorumluluğu veya hasta bakımının belirli bir
evresi konusunda sorumluluğu üstlenen bir kişi açık bir şekilde tanımlanmış olmalıdır. Bu kişi bir
hekim veya gerekli niteliklere sahip başka bir kişi olabilir. (Ayrıca bkz. COP.2) Sorumlu kişi,
hastanın kayıtlarında tanımlanmalıdır. Tüm yatış süresi boyunca bakımın gözetiminden sorumlu tek
bir kişinin bulunması; sürekliliği, koordinasyonu, hasta memnuniyetini, kaliteyi ve potansiyel olarak
sonuçları iyileştirebilir ve bu nedenle bazı kompleks hastalarda ve hastanenin belirleyeceği diğer
hasta tiplerinde tercih sebebidir. Bu kişinin diğer bakım sağlayıcılarıyla iş birliği yapması ve bilgi
alışverişinde bulunması gerekecektir.
Bunlara ek olarak, hastane politikalarında tatil, izin ve diğer dönemlerde sorumluluğun sorumlu
kişiden başka bir kişiye devredilmesi süreci tanımlanmış olmalıdır. Bu politikada sorumluluğu üstlenen

konsültan hekimler, icapçı hekimler, vekaleten çalışanlar (locum tenentes) ve diğerlerinin kimler olduğu
Bakıma Erişim ve
ve nasıl sorumluluk alacakları ve katılım veya iştiraklerini nasıl belgeleyecekleri tanımlanmış olmalıdır.
Hastanın bir bakım aşamasından başka bir aşamaya (örneğin cerrahiden rehabilitasyona) geçişi halinde,
hastanın bakımından sorumlu kişi değişebilir veya aynı kişi hastanın tüm bakımının gözetiminden sorumlu
olmaya devam edebilir.

⸋ 1. Hastanın bakımının koordinasyonundan sorumlu olan kişi veya kişiler, hasta kaydında
tanımlanmalı ve yatışın tüm evrelerinde ulaşılabilir durumda olmalıdır.
⸋ 2. Bakımın koordinasyonu sorumluluğunun bir kişiden bir diğerine aktarılmasına ilişkin bir
süreç bulunmalıdır.
⸋ 3. Bu süreçte, bu kişilerin aktarılan sorumluluğu nasıl üstleneceği ve katılım veya iştiraklerini
nasıl dokümante edecekleri tanımlanmış olmalıdır.
Taburculuk, Sevk ve Takip
Standart ACC.4
Hastane hastaların taburculuk için hazır olma durumuna dayalı bir taburculuk planlaması ve sevk süreci
Standart ACC.4.1
Hastanenin taburculuk planlaması süreci, hastanın devam eden bakım ihtiyaçlarıyla ilgili hasta ve hasta
yakınlarına verilen eğitime ve talimatlara (yönergelere) atıfta bulunmalıdır.
ACC.4 ve ACC.4.1: Amaç

Taburculuğun planlanması, bakımın bir seviyesinden diğer seviyesine güvenli ve başarılı bir geçişin
sağlanması için hastanın hastaneden ayrıldıktan sonra hangi bakım ve hizmetlere ihtiyaç duymaya
devam edeceğinin belirlenmesine yönelik bir süreçtir. Etkin bir taburculuk planlaması hastaneye
tekrar yatış riskini azaltabilir, iyileşmeyi destekler, güvenli ilaç uygulamaları sağlar ve hastaları
ve/veya yakınlarını güvenli bir hastane sonrası bakım sağlanması için hazırlamaya yardımcı olur.
Literatür hastanedeki taburculuk planlamasında yapılan iyileştirmelerin, bakım seviyeleri arasında
geçiş yapan hastalarda elde edilen sonuçları önemli ölçüde iyileştirdiğini ortaya koymaktadır.
Bir hastanın hastane dışındaki bir bakım sağlayıcısına, farklı bir bakım ortamına, evine veya ailesinin
yanına sevk veya taburcu edilmesi kararı, hastanın sağlık durumuna ve taburculuğa hazır olma
durumuna göre verilmelidir. Hastanın hekimi
veya bakımından sorumlu olan kişi, hastanenin belirleyeceği politikalar ve ilgili sevk ve taburculuk
kriterleri veya endikasyonları doğrultusunda hastanın taburcu olmak için hazır olup olmadığına
politikalar doğrultusunda karar vermelidir.
Taburculuk planlaması sürecine hastanın devam eden bakım ve hizmet ihtiyaçlarının belirlenmesi de
dahil edilmelidir. Devam eden ihtiyaçlar; hastanın uzman bir hekime veya rehabilitasyon terapistine
yönlendirilmesi ve hatta evinde ailesi tarafından koordine edilen koruyucu/önleyici sağlık ihtiyaçları
anlamlarına gelebilir. Hastane hastanın taburculuk veya sevk sonrası olası psikososyal veya fiziksel
bakım, tedavi ve hizmet ihtiyaçlarını belirlemelidir.
Devam etmekte olan her türlü bakım ihtiyaçlarının uygun sağlık çalışanları veya harici kurumlarca
karşılanabilmesi için organize edilmiş bir sürece ihtiyaç vardır. Hastalar taburcu olurken destek
hizmetlerine ve tıbbi hizmetlere ihtiyaç duyabilirler. Hastalar örneğin taburcu olurken sosyal,
beslenmeyle ilgili, maddi, psikolojik veya farklı türden desteğe ihtiyaç duyabilir. Bu tür destek
hizmetlerinin mevcudiyeti ve fiili kullanımı büyük ölçüde tıbbi hizmetlere yönelik devam eden ihtiyacı
belirleyecektir. Taburculuk planlaması sürecine ihtiyaç duyulan bu tür destek hizmetler ve söz konusu
hizmetlerin bulunabilirliği de dahil edilmelidir.
Başka bir sağlık çalışanın doğrudan sevk veya taburcu edilmeyen hastalara bakım almaya nerede ve nasıl
devam edebileceklerine ilişkin net talimatların verilmesi, en iyi bakım çıktılarının elde edilmesi ve tüm
bakım ihtiyaçlarının karşılanabilmesi açısından hayati öneme sahiptir. Verilen talimatlarda bakıma devam
edilebilecek merkezlerin isim ve adresleri, kontrol amaçlı hastane randevuları ve hangi durumlarda acil
başvuruda bulunulması gerektiği de yer almalıdır. Bu sürece, gerekmesi durumunda hastaların bölge
dışındaki bakım kaynaklarına yönlendirilmesi de dahildir.
İhtiyaç halinde hastane, hastanın taburculuk sonrası devam edecek bakım ihtiyaçları için planlama
yapmaya, bakım sürecinin mümkün olan en erken evresinde başlamalıdır. Hastanın sevk veya
taburculuğuna yönelik planlamaya hasta, hastanın yakınları, bakım sağlayıcılar ve hastanın bakımına,
tedavisine veya hizmetlere katılan diğer çalışanlar da dahil edilmelidir.
Hasta ve hasta yakınlarına verilecek eğitim ve talimatlar, taburculuk planının önemli unsurları arasındadır ve
hastanın önceki işlevsel seviyesine ulaşmasına ve sağlığını korumasına yardımcı olurlar. Taburculuk sürecinde
hastanın ve yakınlarının, hastanın evde devam edecek bakım ihtiyaçlarının nasıl yönetileceğiyle ilgili eğitim
ihtiyaçları da ele alınmalıdır. Hastaların taburculuk sonrası devam eden bakım ve tedavileriyle ilişkili konularda
eğitilmesine yardımcı olmak üzere standartlaştırılmış materyal ve süreçler kullanılmalıdır. Hasta eğitimi ve takip
talimatları; hastanın anlayabileceği bir biçim ve dil kullanılarak gerekmektedir. (Ayrıca bkz. PCC.2)
Hastanın devam eden bakım ihtiyaçları doğrultusunda taburculuk eğitimi ve talimatları, bunlarla sınırlı
olmamak kaydıyla, aşağıda belirtilen konuları içerebilir:
• Evde alınacak tüm ilaçların üzerinden geçilmesi
• Potansiyel ilaç yan etkileri olmak üzere tüm ilaçların güvenli ve etkin kullanımı
• Reçete edilen ilaçlar ve (reçetesiz satılan ürünler dahil) başka ilaçlar ve gıdalarla potansiyel
etkileşimler
• Diet ve beslenme
• Gerekmesi halinde ağrı yönetimi
• Uygun olduğu ölçüde tıbbi cihazların güvenli ve etkin kullanımı
• Uygun olduğu ölçüde rehabilitasyon teknikleri

⸋ 1. Hastane, bakımın başında başlayan ve hastaların taburculuk için hazır olma durumuna
dayalı bir taburculuk planlaması ve sevk süreci geliştirmeli ve uygulamalıdır.
⸋ 2. Hastanın taburcu edilmeye hazır olup olmadığı, hastanın güvenliğini sağlayacak ilişkili
kriterler veya endikasyonlar kullanılarak belirlenmelidir.
⸋ 3. Taburculuğun planması süreci, hem destek hizmetlerine yönelik ihtiyaçları hem de devam eden
tıbbi ihtiyaçları da kapsamalıdır.
⸋ 4. Doğrudan sevk veya taburcu edilmeyen hastalarla, bakım almaya devam edecekleri
merkezin(-lerin) isim ve konumları paylaşılmalıdır.
⸋ 5. Doğrudan sevk veya taburcu edilmeyen hastalarla, uygun olduğu ölçüde ek bakım almak için
ne zaman gelmeleri gerektiği ve acil bakımı nasıl ve ne zaman alabilecekleri konularında yazılı
talimatlar (yönerge) verilmelidir.
⸋ 6. Taburculuk planlaması ve talimatları hastanın dosyasına kaydedilmeli ve yazılı olarak
hastaya verilmelidir.

Sürekliliği (ACC)
⸋ 1. Hasta ve hasta yakınlarına verilen eğitim ve talimatlar, hastanın devam eden bakım ve hizmet
ihtiyaçlarıyla ilintili olmalıdır.
⸋ 2. Hastalara ve hasta yakınlarına, evde kullanacakları ilaçların eksiksiz bir listesi verilmelidir.
⸋ 3. Hasta ve hasta yakınlarına; tüm ilaçların güvenli ve etkin kullanımı, potansiyel yan etkileri ve
reçetesiz satılan ilaçlar ve/veya gıdalarla potansiyel etkileşimlerin nasıl önleneceği konularında
eğitim verilmelidir.
⸋ 4. Hasta ve hasta yakınları uygun diyet ve beslenme konusunda eğitilmelidir.
⸋ 5. Hasta ve hasta yakınları uygun olduğu ölçüde ağrı yönetimi konusunda eğitilmelidir.
⸋ 6. Hasta ve hasta yakınları, uygun olduğu ölçüde tıbbi cihazların ve rehabilitasyon tekniklerinin
güvenli ve etkin kullanımı konusunda eğitilmelidir.
Standart ACC.4.2
Tüm yatan hastalar için eksiksiz bir epikriz (taburculuk özeti) hazırlanmalı ve epikrizin bir
kopyası hasta dosyasında bulunmalıdır.
ACC.4.2: Amaç
Epikriz, hastanın hastanedeki yatışının genel bir özetini sunar. Hastaneden taburcu edilirken hastaya
verilen bakımın bir özeti hazırlanmalıdır. Epikriz; hastanın hekimi, bir kat hekimi (house officer) veya
bir evrak memuru gibi nitelikli herhangi bir kişi tarafından hazırlanabilir. Epikrizin bir nüshası,
hastanın bakımının devamından veya takibinden sorumlu olacak pratisyene ulaştırılmalıdır.
Bir diğer nüsha da hastane politikaları veya yasalar ve kültürel uygulamalar doğrultusunda
gerektiğinde, hastaya verilmelidir. Farklı bir bölge veya ülkeden gelen hastaların durumunda olduğu
gibi hastanın takip bakımının ayrıntılarının bilinmediği durumlarda, epikrizin bir nüshası hastaya
verilmelidir. (Ayrıca bkz. MOI.4) Epikirin bir nüshası hastanın dosyasında tutulmalıdır.
Epikrizde aşağıdaki unsurların bulunması zorunludur:
a) Yatış sebebi, tanılar ve komorbiditeler
b) Önemli fizik muayene bulguları ve diğer bulgular
c) Gerçekleştirilen tanısal ve terapötik işlemler
d) Hastanın hastanede yatışı sırasında uygulanan ve kesildikten sonra rezidüel etkisi

olabilecek ilaçlar
e) Evde alınacak tüm ilaçlar
f) Hastanın taburculuk sırasındaki rahatsızlığı/durumu (örneğin “durumu düzeldi,”
“durumunda değişiklik olmadı” vs.)
g) Takip (kontrol) talimatları

⸋ 1. Epikriz, kalifiye bir kişi tarafından hazırlanmalıdır.
⸋ 2. Epikrizde asgari olarak amaç kısmındaki a) - b) bendinde belirtilen bilgiler yer almalıdır.
⸋ 3. Epikrizin bir nüshası, hastanın bakımının devamından veya takibinden sorumlu olacak bakım
sağlayıcısına ulaştırılmalıdır.
⸋ 4. Hastanın bakımının devamından veya takibinden sorumlu olan bakım sağlayıcısıyla ilgili
ayrıntılarının bilinmediği durumlarda, epikrizin bir nüshası hastaya verilmelidir.
⸋ 5. Eksiksiz tamamlanmış epikrizin bir nüshası, hastane tarafından tanımlanmış süre içerisinde
Bakıma Erişim ve
hastanın dosyasına eklenmelidir.
Standart ACC.4.2.1
Acil bakım alan hastaların tıbbi kayıtları; geliş ve ayrılış saatini, tedavi sonlandırıldığında varılan
sonuçları, hastanın taburculuktaki durumunu ve takip bakım talimatlarını içermelidir.
ACC.4.2.1: Amaç
Acil bakım alan her hastanın kayıtları, geliş ve ayrılış saatlerini içermelidir. Bu bilgiler; hastaneden taburcu
edilen, başka bir tesise nakledilen veya yatışı yapılanlar dahil olmak üzere bütün acil servis hastaları için
kaydedilmelidir. Ayrılış saati; hastanın eve veya başka bir tesise gitmek üzere acil servisten fiziksel olarak
ayrıldığı saat veya hastanın başka bir birime yatan hasta olarak nakledildiği saat olabilir. Acil servisten
taburcu edilen hastaların tıbbi kayıtlarında tedavi sonlandırıldığında ulaşılan sonuçlar, hastanın
taburculuktaki durumu ve takip bakım talimatları bulunmalıdır. (Ayrıca bkz. ACC.1)
ACC.4.2.1: Ölçülebilir Elementler

⸋ 1. Bütün acil hastalarının tıbbi kayıtlarında geliş ve ayrılma saati belirtilmelidir.
⸋ 2. Taburcu edilen acil hastalarının tıbbi kayıtlarında, tedavi tamamlandığında varılan sonuçlar
belirtilmelidir.
⸋ 3. Taburcu edilen acil hastalarının tıbbi kayıtlarında, hastanın taburculuktaki durumu belirtilmelidir.
⸋ 4. Taburcu edilen acil hastalarının tıbbi kayıtlarında takip süreciyle ilgili tüm talimatları içermelidir.
Standart ACC.4.3
Kompleks bakım ihtiyacı olan veya kompleks tanıları olan ayakta hastaların kayıtlarında verilen tıbbi
bakımın bir profili (özeti) de yer almalı ve bu hastalara bakım veren sağlık çalışanları bu kayda
erişebilmelidir. (P)
ACC.4.3: Amaç
Hastane, kompleks tanılı ve/veya kompleks bakım ihtiyacı olan ayakta hastalara (örneğin birden fazla
sorun ve tedavi için birden fazla klinikte (poliklinikte) takip edilen hastalar ve benzerleri) sürekli bakım
ve tedavi hizmeti
verdiği durumlarda zaman içerisinde konulan tanıların ve kullanılan ilaçların sayısı artacak ve hastanın
klinik öyküsü ve fizik muayene bulguları değişim gösterecektir. Ayaktan hastalara yönelik bütün
ortamlardaki her türlü sağlık çalışanının sunulan bakıma ilişkin bilgilere erişebilmesi önemlidir.
(Ayrıca bkz. ACC.3) Bu bilgiler, bir hasta profili ya da bu tür bir klinik özet şeklinde derlenebilir. Bu
profilin amacı sağlık çalışanının, özellikle ayakta hastanın birden fazla hizmet sağlayıcıdan hizmet aldığı
durumlarda, kritik bilgilere hızlı ve kolay erişebilmesini sağlamaktır. Tıbbi kayıtlar ayakta hasta
departmanında (poliklinikte) ister kağıt üzerinde ister elektronik ortamda tutulsun, bu profilin
oluşturulması zorunludur.
Sağlık çalışanlarına bu bilgilerin sağlanmasına yönelik süreç şu unsurları içermelidir:
• kompleks bakım alan ve/veya kompleks tanıları olan (kalp hastalıkları (poli-)kliniğinde
takip edilen çoklu komorbiditeli hastalar veya son dönem böbrek yetmezliği hastaları gibi)
hasta türlerinin tanımlanması;
• bu hastaları tedavi eden klinisyenlerin ihtiyaç duyduğu bilgilerin tanımlanması;
• klinisyenlerin ihtiyaç duydukları tıbbi bilgilere kolayca erişmesine ve gözden geçirmesine imkan
sağlayacak bir formatta sunulması için kullanılacak sürecin geliştirilmesi; ve
• bilgilerin ve uygulamanın klinisyenlerin ihtiyaçlarını karşılayıp karşılamadığını ve ayaktan
hasta klinik hizmetlerinin kalitesini ve güvenliğini iyileştirip iyileştirmediğini teyit etmek
için sürecin değerlendirilmesi.

⸋ 1. Hastane; kompleks bakım alan ve/veya kompleks tanıları olan ve bir ayaktan hasta profili
oluşturulması gereken ayaktan hasta türlerini tanımlamalıdır.
⸋ 2. Ayakta hasta profiline dahil edilecek bilgiler, bu hastaları tedavi eden klinisyen(-ler) tarafından
belirlenmelidir.
⸋ 3. Hastane, ayakta hasta profilinin kolay erişilmesini ve gözden geçirilmesini sağlayacak bir süreç
kullanmalıdır.

⸋ 4. Süreç, klinisyenlerin ihtiyaçlarını karşılayıp karşılamadığı ve ayakta hasta kliniklerine (polikliniklere)
yapılan ziyaretlerin kalitesini ve güvenliğini iyileştirip iyileştirmediği yönünden değerlendirilmelidir.
Standart ACC.4.4
Hastane, aksi yöndeki tıbbi tavsiyeye rağmen hastaneden ayrılmak niyetinde olduğunu hastane
personeline bildiren hastaların yönetilmesine ve takibine yönelik bir süreç oluşturmalıdır. (P)
Standart ACC.4.4.1
Hastane, aksi yöndeki tıbbi tavsiyeye rağmen hastane personeline bilgi vermeden hastaneden
ayrılan hastaların yönetilmesine yönelik bir süreç oluşturmalıdır. (P)
ACC.4.4 ve ACC.4.4.1: Amaç

Ayakta veya yatan bir hasta, muayenesi tamamlandıktan ve bir tedavi planı önerildikten sonra
hastaneden ayrılmaya karar verirse, bu durum “aksi yöndeki tıbbi tavsiyeye rağmen hastaneden
ayrılmak” (tedaviyi ret) olarak adlandırılmaktadır. Ayakta ve yatan hastalar (acil servis hastaları
dahil), tıbbi tedaviyi reddetme ve/veya aksi yöndeki tıbbi tavsiyeye rağmen hastaneden ayrılma
hakkına sahiptir. Ancak, bu hastalarda tedavinin yarıda kesilmesine bağlı olarak kalıcı zarar veya
ölüm riski söz konusu olabilir. Ayakta veya yatan karar ehliyetine sahip bir hasta, tıbbi onay
almadan hastaneden ayrılmayı talep ettiğinde, tıbbi riskler tedavi planını hazırlayan hekim veya
onun görevlendirdiği bir kişi tarafından taburculuktan önce hastaya anlatılmalıdır. Ayrıca, hastanın
izin vermesi durumunda rutin taburculuk prosedürleri uygulanmalıdır. (Ayrıca bkz. ACC.4.1)
Hastanın bu sürece dahil olmayan ancak kim olduğu hastane tarafından bilinen bir aile hekimi
varsa, bu kişinin hastanın kararı hakkında bilgilendirilmesi şarttır. Hastanın aksi yöndeki tıbbi
tavsiyeye rağmen hastaneden ayrılmak isteme nedeni öğrenilmeye çalışılmalıdır. Hastanelerin;
hastalar ve/veya hasta yakınlarıyla daha iyi bir iletişim kurabilmesi ve süreci iyileştirmeye yönelik
olası iyileştirmeleri tanımlayabilmesi için bu nedenlerin anlaşılması gerekmektedir.
Hastaların tedavileri sırasında hastaneden ayrılmalarına izin verildiği bazı özel durumlar söz konusu
olabilir. Hastane politikalarına ve yerel yasa ve yönetmeliklere uygun olduğu ölçüde hastane hastaların
belirli bir süre için hastaneden ayrılmalarına izin verilmesini sağlayacak bir süreç geliştirebilir (haftasonu
“izni” gibi). Böyle bir izin, hastanın fiziksel ve ruhsal durumuna ve (şayet hastayla birlikte kalıyorlarsa)
yakınlarının gerekli bakımı güvenli bir şekilde verip veremeyeceklerine göre verilmeli ve tedavi ekibi ve
-uygun olduğu ölçüde- hasta ve ailesi bu kararda söz sahibi olmalıdır.
Bir hasta aksi yöndeki tıbbi tavsiyeye rağmen hastane personelini bilgilendirmeden hastaneden
ayrıldığında veya (kemoterapi veya radyasyon terapisi gibi) karmaşık veya hayat kurtaran bir tedavi alan
bir ayakta hasta randevusuna gelmediğinde, hastane olası riskler hakkında bilgi vermek üzere bu
hastalarla iletişime geçmeye çalışmalıdır. Hastane hastanın aile hekiminin kim olduğunu biliyorsa,
hastanın zarar görme riskini azaltmak için hastanenin bu hekime haber vermesi gerekmektedir.
Hastane, bu süreci ilgili yasa ve yönetmeliklerle uyumlu bir şekilde tasarlamalıdır. Hastane,
gerekli olan durumlarda, enfeksiyon hastalığı vakalarını ve kendilerine veya başkalarına zarar
verebilecek hastalar hakkındaki bilgileri yerel ve ulusal sağlık yetkilileriyle paylaşmalıdır. (Ayrıca
bkz. PCI.1)

Bakıma Erişim ve
⸋ 1. Aksi yöndeki tıbbi tavsiyeye rağmen hastaneden ayrılmak istediğini hastane personeline
bildiren ayakta ve yatan hastaların yönetilmesine yönelik bir süreç bulunmalıdır.
⸋ 2. Bu süreç, hastanın yarıda kalan tedaviyle ilişkili tıbbi riskler konusunda bilgilendirilmesini içermelidir.
⸋ 3. Hasta, hastanenin taburculuk sürecine uygun olarak taburcu edilmelidir.
⸋ 4. Aksi yöndeki tıbbi tavsiyeye rağmen hastaneden ayrılan hastanın aile hekimi biliniyorsa
ve sürece dahil olmamışsa, bu hekime durum hakkında bilgi verilmelidir.
⸋ 5. Hastane, aksi yöndeki tıbbi tavsiyeye rağmen hastaneden ayrılan hastanın ayrılma nedenlerini
öğrenmek için bir süreç geliştirmelidir.
⸋ 6. Yerel yasa ve yönetmeliklere uygun olması kaydıyla hastane, hastaların tedavileri sırasında
belirli bir süre boyunca izinli olarak hastaneden ayrılmalarına izin verilmesini sağlayacak
bir süreç geliştirmelidir.
ACC.4.4.1: Ölçülebilir Elementler

⸋ 1. Hastane, aksi yöndeki tıbbi tavsiyeye rağmen hastane personeline bilgi vermeden hastaneden
ayrılan ayakta ve yatan yönetilmesine yönelik bir süreç oluşturmalıdır.
⸋ 2. Kompleks bir tedavi almaktayken tedaviye devam etmek üzere randevularına gelmeyen ayakta
hastaların yönetilmesine yönelik bir süreç bulunmalıdır.
⸋ 3. Hastanın aile hekimi biliniyorsa ve sürece dahil olmamışsa, bu hekime durum hakkında bilgi verilmelidir.
⸋ 4. Söz konusu süreç geçerli yasa ve yönetmeliklere uygun olmalı ve enfeksiyonu olan vakaların
ve kendilerine veya başkalarına zarar verme potansiyeli olan vakaların raporlanmasına yönelik
gereklilikler de bu sürece dahil edilmelidir.
Hasta Transferi
Standart ACC.5
Hastane hastaların durumlarına, devam eden bakım ihtiyaçlarının karşılanması gereksinimine ve hastayı
kabul eden kurumun hastanın ihtiyaçlarını karşılama kapasitesine göre başka sağlık kuruluşlarına
nakledilmesini düzenleyen bir süreç geliştirmelidir. (P)
ACC.5: Amaç
Bir hastanın başka bir kuruma nakledilmesi kararı, hastanın durumuna ve devam eden bakım ihtiyaçlarına
göre verilmelidir. Nakil, hastanın uzmanlaşmış konsültasyon ve tedavi, acil hizmet veya (subakut veya
uzun vadeli rehabilitasyon gibi) daha az yoğunluğa sahip bakım ihtiyaçlarını karşılamak için
gerçekleştirilebileceği gibi hastanın ve/veya yakınlarının kişisel sebeplerinden gerçekleşebilir. Bir hastanın
ihtiyaçlarının karşılanmasının güvence altına alınması için bir naklin gerekli olup olmadığı kararına
kriterler yol göstermelidir. (Ayrıca bkz. ACC.1)
Bir hastayı başka bir hastaneye sevk ederken, sevk eden hastanenin; hastayı kabul eden kurumun hastanın
ihtiyaçlarını karşılayacak hizmetleri sunup sunmadığını ve hastayı kabul edecek kapasiteye sahip olup
olmadığını belirlemesi şarttır. Bu konu genellikle sevkten çok önce netleştirilmeli ve sevk edilen kurumun
hastayı kabul etme konusundaki istekliliği ve nakil koşulları resmi ve gayri resmi ilişkiler ve anlaşmalarda
açıklanmalıdır. Önceden yapılacak bu belirleme, bakımın sürekliliğini ve hastanın ihtiyaçlarının
karşılanacağını güvence altına alacaktır. Resmi veya gayri resmi nakil anlaşmaları olmadan da diğer
uzmanlaşmış tedavi veya hizmet kaynaklarına nakiller gerçekleştirilebilir.
Bir hastanın doğrudan başka bir sağlık kuruluşuna nakledilmesi, bilinci açık ve iş birliği halindeki bir
hastayla kısa bir süreç olabileceği gibi, sürekli olarak hemşirelik veya hekim gözetimine ihtiyaç duyan
komadaki bir hastanın nakli de söz konusu olabilir. Her iki durumda da hastanın monitorize edilmesi

gerekmektedir ve hasta uzmanlaşmış tıbbi teknolojiye ihtiyaç duyabilir; ancak monitorizasyonu yapan
kişinin nitelikleri ve ihtiyaç duyulan tıbbi teknolojinin türü önemli ölçüde farklılık gösterebilir. Bu
nedenle, nakil sırasında hastanın takibini yapacak personelin nitelikleri ve ihtiyaç duyulan tıbbi
teknolojinin türü hastanın rahatsızlığına ve durumuna göre belirlenmelidir.
Hastaların güvenli bir şekilde nakledilmelerinin güvence altına alınması için, hastaların bir kurumdan
diğerine nasıl nakledileceğine ilişkin tutarlı bir sürecin olması gerekmektedir. Söz konusu süreçte şu
konular ele alınmalıdır:
• sorumluluğun bakım sağlayıcılar ve merkezler arasında nasıl aktarılacağı;
• hastanın ihtiyaçlarını karşılamak için naklin hangi durumlarda gerekli olduğuyla ilgili kriterler;
• nakil sırasında hastadan kimin sorumlu olacağı;
• nakil sırasında hangi ilaçların, malzeme ve tıbbi teknolojilerin gerekli olduğu;
• hastanın nakil sırasındaki ve kabul eden kuruma ulaştığındaki durumunun takip edilmesini
sağlayacak bir mekanizma; ve
• başka bir bakım merkezine naklin mümkün olmadığı durumlarda ne yapılacağı.
Hastane; hastaların kalifiye personelle ve hastanın durumuna uygun, doğru tıbbi teknolojiyle birlikte
nakledilmesini güvence altına almak üzere nakil sürecinin kalitesini ve güvenliğini
değerlendirmelidir.

⸋ 1. Hastaların nakilleri, hastaların devam eden bakım ihtiyaçlarını karşılamak üzere hastane
tarafından tanımlanmış kriterlere göre yapılmalıdır.
⸋ 2. Nakil süreci, bakımın devamıyla ilgili sorumluluğun diğer bakım sağlayıcıya ve merkeze
nasıl ve ne zaman aktarılacağını kapsamalı ve sevk edilen kurumun nakledilen hastanın
ihtiyaçlarını karşılayabileceğini de belirlemelidir.
⸋ 3. Bu nakil süreciyle ilgili olarak, nakil sırasında hasta takibinden kimin sorumlu olacağı ve
nakledilen hasta tipi için gerekli personelin nitelikleri belirlenmiş olmalıdır.
⸋ 4. Nakil sırasında gerekecek ilaçlar, malzemeler ve tıbbi teknolojiler nakil sürecinde
tanımlanmalıdır.
⸋ 5. Nakil süreci, nakledilen kuruma ulaşmasının ardından hastanın durumu hakkında bilgi
alınmasını sağlayan bir takip mekanizmasını da kapsamalıdır.
⸋ 6. Nakil sürecinde naklin mümkün olmadığı durumlar ele alınmalıdır.
Standart ACC.5.1
Hastayı kabul eden kuruma, hastanın klinik durumunun ve sevk eden hastanede yapılan müdahalelerin bir
özeti verilmeli ve bu süreç hastanın tıbbi kayıtlarında belgelenmelidir.
ACC.5.1: Amaç
Bakımın sürekliliğinin sağlanabilmesi için hasta bilgilerinin hastayla birlikte nakledilmesi gerekir.
Epikrizin bir nüshası veya başka bir yazılı klinik özet, kabul eden kuruma hastayla birlikte
ulaştırılmalıdır. (Ayrıca bkz. MOI.4) Bu özet asgari olarak şu bilgileri içermelidir:
a) hastanın klinik durumu veya statüsü;
b) gerçekleştirilen işlemler ve diğer müdahaleler; ve
c) hastanın devam eden bakım ihtiyaçları.
Başka bir sağlık kurumuna nakledilen tüm hastaların kayıtlarında yapılan naklin kayıtları yer almalıdır.
Bu kayıtlarda; kuruluşun ismi ve hastayı kabul eden kişinin adı/soyadı, nakil sebebi veya sebepleri ve
nakille ilgili her türlü özel durumlar (kabul eden kuruluşta ne zaman yer açılacağı veya hastanın
durumu gibi) belirtilmelidir. Ayrıca, hastanın rahatsızlığının veya durumunun nakil sırasında değişip
Bakıma Erişim ve
değişmediği de belirtilmelidir (örneğin hastanın ölmesi veya resüsitasyon ihtiyacı). Hastane

politikasının gerektirdiği diğer bütün dokümantasyon da dosyaya konmalıdır (örneğin hastayı kabul
eden hemşire veya hekimin imzası ve nakil sırasında hastayı takip eden kişinin adı). (Ayrıca bkz.
MOI.8)

⸋ 1. Hastanın klinik durumuna ilişkin bir özet doküman hastayla birlikte nakledilmektedir ve asgari olarak
amaç açıklamasındaki a) - c) bentlerini içeriyor olmalıdır.
⸋ 2. Nakledilen hastanın kayıtlarında, hastayı kabul eden sağlık bakım kurumunun adı ve hastayı
kuruma almayı kabul eden kişinin adı belirtilmelidir.
⸋ 3. Nakledilen hastanın kayıtlarında, hastayı gönderen kurumun politikalarının gerektirdiği tüm
dokümanlar ve diğer notlar bulunmalıdır.
⸋ 4. Nakledilen hastanın kayıtlarında nakil sebebi(-leri) ve nakille ilgili her türlü özel durum
belirtilmelidir.
Nakil
Standart ACC.6
Hastanenin nakil hizmetleri, kalite ve güvenli taşıma açısından ilgili yasa ve yönetmeliklere uygun
olmalıdır. (P)
ACC.6’ün Amacı
Hastaların sevk, nakil ve/veya taburcu edilmesine yönelik bu süreç, hastaların ulaşım ihtiyaçlarının
belirlenmesini ve evlerine veya bir sonraki bakım ortamında güvenli bir şekilde ulaştırılmalarının
sağlanmasını da kapsamalıdır. Özellikle de yardıma muhtaç hastaların ulaşım ihtiyaçlarının
değerlendirilmesi şarttır. Örneğin uzun süreli bakım kuruluşlarından veya rehabilitasyon merkezlerinden
ayaktan hasta hizmeti almak veya acil serviste değerlendirilmek üzere gelen hastalar ambulans veya benzer
bir medikal nakil aracıyla getirilebilir.
Hizmet sağlandıktan sonra hastanın evine veya başka bir kuruluşa nakil/ulaşım konusunda desteğe ihtiyacı
olabilir. Diğer bir senaryo da hastanın hastaneye bir işlem için kendi arabasını kullanarak gelmesi ancak
yapılan bu işlemin hastanın araba kullanma yetisini olumsuz etkilemesi durumudur (örneğin göz
ameliyatı, girişimsel sedasyon altında gerçekleştirilen bir işlem). Desteğe muhtaç bu hastaların
ulaşım/nakil
ihtiyaçlarının değerlendirilmesi ve güvenli ulaşımlarının sağlanması hastanenin sorumluluğundadır.

Hastane politikasına ve bölgedeki mevzuata göre sağlanan ulaşım hizmetinin masrafı hastaneye ait olabilir
ya da olmayabilir.
Ulaşım yöntemi farklılık gösterebilir ve hastanenin kendisine ait bir ambulans veya başka taşıtlarla
yapılabileceği gibi, ailenin ayarladığı bir kaynak tarafından da sağlanabilir. Hastane, hastayı nakil
sırasında monitorize eden veya farklı bakım hizmetleri sağlayan personelin, nakledilen hasta tipi için
gerekli kalifikasyonlara sahip olmasını sağlamalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.3)
Şayet kullanılan nakil aracı hastaneye aitse, bunların işletim, bakım ve durumları yönünden ilgili yasa ve
yönetmeliklere uygun olması gerekir. Hastane; enfeksiyon riski arz eden ulaşım senaryolarını belirlemeli
ve enfeksiyon riskini azaltmak için stratejiler uygulamalıdır. (Ayrıca bkz. PCI.4) Taşıtta bulundurulması
gereken droglar, ilaçlar ve diğer sarf malzemeleri nakledilen hastanın türüne bağlıdır. (Ayrıca bkz.
MMU.3 ve PCI.6) Örneğin geriyatrik hastaların sadece poliklinik ziyaretinden sonra evine
götürülmesiyle, bir enfeksiyon veya yanık hastasının başka bir hastaneye nakledilmesi senaryoları
birbirinden çok farklıdır.
Hastane ulaştırma hizmetlerini sözleşmeli olarak alıyorsa, ilgili hizmet sağlayıcının hasta ve taşıt güvenliğiyle
ilgili benzer standartları karşıladığından emin olması gerekmektedir. Ulaşım hizmetlerinin Sağlık Bakanlığı, bir
sigorta şirketi veya hastanenin denetimi altında olmayan farklı bir kurum/kuruluş tarafından sağlanması
halinde, kalite ve güvenlik konusundaki sorunların sorumlu kuruma rapor edilmesi, hasta nakil süreçleriyle
ilgili kaliteli kararların alınmasına imkan verecek kıymetli bir geri bildirim sağlayacaktır.
Hastane her durumda, ulaştırma hizmetlerinin kalite ve güvenliğini değerlendirmeye tabi tutmalıdır. Sağlanan
veya organize edilen nakil hizmetiyle ilgili şikayetlerin alınması, değerlendirilmesi ve cevaplanması da bu
değerlendirme kapsamında yer almalıdır.

⸋ 1. Hastaların sevk ve/veya taburculuk sürecine, desteğe muhtaç hastaların ulaşım ihtiyaçlarına yönelik
bir değerlendirme de dahil edilmelidir.
⸋ 2. Sözleşmeli hizmetler dahil olmak üzere nakil hizmetleri ve hastaneye ait nakil araçları
yürürlükteki yasa ve yönetmeliklere uygun ve hastanenin kaliteli ve güvenli nakliye kriterlerini
karşılıyor olmalıdır.
⸋ 3. Nakil hizmetlerinde kullanılan sözleşmeli veya hastaneye ait tüm araçlar; enfeksiyonların
önlenmesi ve kontrolü programıyla uyumlu olmalı ve bu araçlarda nakledilen hastanın
ihtiyaçlarını karşılayacak tıbbi ekipman, malzeme ve ilaçlar bulunmalıdır.
⸋ 4. Sunulan ya da ayarlanan ulaşım hizmeti, hastanın ihtiyaçlarına ve durumuna uygun olmalıdır.
⸋ 5. Hastanenin sağladığı veya organize ettiği nakil hizmetinin kalite ve güvenliğini takip etmek
için, bir şikayet sistemini de kapsayan bir süreç geliştirilmelidir.
Hasta Odaklı
Bakım (PCC)
Genel Bakış
Her hasta ve hasta yakını, ihtiyaçları, güçlü yönleri, değerleri ve inançları yönünden benzersizdir. Hasta
ve hasta yakınlarının eğitimi, hastaların bakımlarına daha fazla katılmalarına ve bakımlarıyla ilgili
bilgilendirilmiş kararlar vermelerine yardımcı olmaktadır. Sağlık kurum ve kuruluşları hastalarıyla bir
güven ilişkisi ve açık bir iletişim kurmak ve hastaların kültürel, psikososyal ve manevi değerlerini
korumak için çaba göstermelidir.
Hastalara verilen bakımdan elde edilen sonuçlar; hastalara ve uygun olduğu ölçüde yakınlarına
ve/veya hasta adına karar veren kişilere, bu kişilerin kültürel beklentilerine uygun bir şekilde bakım
kararlarıyla ve süreçleriyle ilgili bilgi verildiği ve katılımlarının sağlandığı durumlarda
iyileştirilebilmektedir.
Hasta haklarının ve hasta odaklı bakımın desteklenmesi için kuruluşların ilk olarak bu kararları tanımlamaları
ve hastaların ve yakınlarının, hastanın bakımıyla ilgili kararlara katılımını sağlamaları gerekmektedir.
Hastalar ne tür haklarının olduğu ve bu hakları doğrultusunda neler yapabilecekleri konusunda tam olarak
bilgilendirilmelidir. Multidisipliner ekibin üyelerine hastaların inanç ve değerlerini anlamaları ve saygı
duymaları ve hastaların haysiyetini ve özsaygısını destekleyecek ve koruyacak şekilde, anlayışlı ve saygılı
bakım sunmaları öğretilmelidir.
Bu bölümde şu süreçler ele alınmaktadır:
• hasta haklarının tanımlanması, korunması ve desteklenmesi;
• hastaların hakları konusunda bilgilendirilmesi;
• uygun olduğu ölçüde hastanın ailesinin/hasta yakınlarının bakım kararlarına dahil edilmesi;
• hasta memnuniyetinin ve deneyiminin bakım kalitesine entegre edilmesi;
Hasta Odaklı
Bakım (PCC)
• bilgilendirilmiş onam alınması;
• çalışanların hasta hakları konusunda eğitilmesi; ve
• hastaların ve hasta yakınlarının hastanenin organ ve doku bağış gözetim süreci hakkında
bilgilendirilmesi.
Bu süreçlerin belirli bir kuruluşta nasıl yürütüleceği ülkenin yerel yasa ve yönetmeliklerine ve ülkenin
imza sahibi olduğu insan haklarıyla ilgili uluslararası konvansiyonlara, antlaşmalara veya sözleşmelere
bağlıdır.
Bu süreçler, ülkedeki sağlık sisteminin yapısı ve sağlık hizmetleri finansman mekanizmaları
zemininde kuruluşun sağlık hizmetlerini adil bir şekilde nasıl sunduğuyla ilişkilidir.
Standartlar
Hasta ve Hasta Yakınlarının Hakları

PCC.1 Hastane, bakım sırasında hastaların ve ailelerin haklarını destekleyen süreçleri sağlamakla
yükümlüdür.
Hasta Odaklı Bakım
(PCC)
PCC.1.1 Hastane, hizmete erişim ve hizmetin sunulmasının önündeki fiziksel, dilsel,
kültürel ve diğer engelleri azaltmak için çaba göstermeli ve hastalara ve hasta
yakınlarına anlayabilecekleri bir dilde ve şekilde bilgi ve eğitim sağlamalıdır.
PCC.1.2 Hastane, hastanın haysiyetine, kişisel değerlerine ve inançlarına saygılı ve
hastanın manevi ve dini ihtiyaçlarıyla ilgili taleplerine cevap verecek şekilde
bakım hizmeti sağlamalıdır.
PCC.1.3 Hastane hasta mahremiyetinin ve bakımın ve bilgilerin gizliliğinin
sağlanması için bir süreç oluşturmalı ve hastalara geçerli mevzuat ve kültür
çerçevesinde kendi sağlık bilgilerine erişim hakkı sunmalıdır. (P)
PCC.1.4 Hastane, hastaların eşyalarını hırsızlık ve kayba karşı korumak için önlem almalıdır.
PCC.1.5 Hastalar fiziksel saldırılara karşı korunmalı, risk altındaki popülasyonlar
belirlenmeli ve ek tehditlere karşı korunmalıdır.
PCC.2 Hastalar, eğitim verilerek ve bakım ve tedavi kararlarına ve bakım süreçlerine
katılımları sağlanarak kendi tıbbi bakım ve tedavilerinin tüm yönlerine dahil
edilmelidir. (P)
PCC.2.1 Hastane; hastaları ve aileleri tedavinin reddedilmesi veya durdurulması,
resüsitasyon hizmetlerinin verilmemesi veya yaşam destek tedavilerinden feragat
edilmesi veya bunların durdurulması ile ilgili hakları ve sorumlulukları konusunda
bilgilendirmelidir. (P)
PCC.2.2 Hastane, hastanın yaşamının sonunda ağrısının değerlendirilmesi ve yönetilmesi
ve saygılı ve merhametli bir bakım alma hakkını desteklemelidir.
PCC.3 Hastane, hastalara sunduğu bakımın kalitesini geliştirmek için hasta deneyimiyle ilgili
ölçümler, analiz ve -gereken durumlarda- iyileştirmeler yapmalıdır. (P)
PCC.3.1 Hastane hasta ve yakınlarını, hastalara sunulan bakımla ilgili şikayet, anlaşmazlık
ve fikir ayrılıklarına ilişkin bildirimleri alma ve yönetme süreci ve hastanın bu
süreçlere katılma hakkı konusunda bilgilendirmelidir. (P)
Hasta Onamı Süreci

PCC.4 Hastanın kuruma yatışı veya ayakta hastanın ilk olarak sisteme kaydedilmesi sırasında
tedavi için genel bir onam alınıyorsa, bu onamın kapsam ve sınırları net olarak çizilmelidir.
(P)
PCC.4.1 Hastalardan bilgilendirilmiş onam, hastanenin tanımlayacağı bir süreç izlenerek
ve eğitimli bir personel tarafından hastanın anlayabileceği bir şekilde ve uygun
bir dil kullanılarak alınmalıdır. (P)
PCC.4.2 Bilgilendirilmiş onam, cerrahi, anestezi, girişimsel sedasyon, kan ve kan
ürünlerinin kullanımı ve diğer riskli tedavi ve işlemler öncesinde alınmalıdır.
(P)
PCC.4.3 Hasta ve yakınlarına bakımlarıyla ilgili rıza göstermeleri ve kararları
verebilmeleri için durumları, önerilen tedavi(ler) ve ve işlem(ler) ve sağlık
çalışanları hakkında yeterli bilgi verilmelidir.
PCC.4.4 Hastane, mevcut mevzuat ve kültürel yapıya uygun olarak, hastanın yerine
hangi durumlarda başkalarının onam verebileceğini düzenleyen bir süreç
oluşturmuş olmalıdır.
Hasta ve Hasta Yakınlarının Eğitimi

PCC.5 Hastane, misyonuna, sunduğu hizmetlere ve hasta popülasyonuna göre tasarlanmış
bir eğitim programına sahip olmalı ve sağlık çalışanları verilecek eğitim konusunda
iş birliği yapmalıdır.
PCC.5.1 Tüm hastaların eğitim ihtiyaçları ve öğrenebilme becerileri ve öğrenme
konusunda isteklilikleri değerlendirilmeli ve hastanın tıbbi kayıtlarına
kaydedilmelidir.
PCC.5.2 Eğitim yöntemleri seçilirken hastanın ve yakınlarının değerleri ve tercihleri

dikkate alınmalı ve öğrenmenin gerçekleşebilmesi için hasta, yakınları ve
çalışanlar arasında yeterli düzeyde etkileşim olmalıdır.
Organ ve Doku Bağışıyla İlgili Bilgiler

PCC.6 Hastane, hasta ve yakınlarını organ ve diğer dokularını nasıl bağışlayabilecekleri konusunda
bilgilendirmelidir.
PCC.6.1 Hastane; organ ve doku tedarik sürecini gözetim altında tutmalıdır. (P)

Hasta ve Hasta Yakınlarının Hakları
Standart PCC.1
Hastane, bakım sırasında hastaların ve ailelerin haklarını destekleyen süreçleri sağlamakla yükümlüdür.
PCC.1: Amaç
Bir hastanenin hastalarını nasıl tedavi ettiğiyle ilgili birincil sorumluluk, hastane yönetimine aittir. Bu
nedenle yönetimin, hasta ve aile haklarını ve hastanenin yasa ve yönetmeliklerle belirlenen
yükümlülüklerini öğrenmesi ve anlaması gerekmektedir. Yönetim bunun ardından, hastanenin her
alanındaki personelin bu hakların korunmasıyla ilgili sorumluluk üstlenmesini sağlamakla yükümlü olan
departman/birim sorumlularına yönlendirme sağlamalıdır. Yönetim, hasta haklarının etkili bir şekilde
korunabilmesi ve geliştirilmesi için çalışmalı ve hastanenin hizmet verdiği toplumla ilgili
sorumluluklarını anlamaya gayret göstermelidir. (Ayrıca bkz. GLD.3.1)
Hastalar sıklıkla ailelerinin bakımla ilgili kararlara katılmalarını isterler; ancak aileyle ilgili tanımları,
geleneksel aile tanımından farklı olabilir. Hastalar aileleri olarak gördükleri kişileri belirleme ve bu kişilerin
onların bakımına dahil edilmesi talep etme hakkına sahiptirler. Ailelerin bakım sürecine katılımının
sağlanabilmesi için bu kişilerin ortamda bulunmasına izin verilmesi gerekmektedir. Durumları elverdiği ölçüde

hastalara ailelerinin katılmasını isteyip istemediklerini ve ne ölçüde katılmasını istediklerini belirleme ve
(PCC)
bakımlarıyla ilgili hangi bilgilerin aileleri ve başkalarıyla, hangi koşullar altında paylaşılacağına karar verme
fırsatı tanınmalıdır. Örneğin hasta tanısının ailesiyle paylaşılmasını istemeyebileceği gibi ailesi de hastanın
kendi tanısını bilmesini istemeyebilir.
Hasta ve hasta yakınlarının hakları; hastane, personel ve hasta ve yakınları arasındaki tüm ilişkiler
açısından temel yapıtaşı niteliğindedir. Bu bağlamda tüm personelin, hastane genelindeki hastalarla
etkileşimleri ve sağladıkları bakım sırasında hasta ve hasta yakını haklarıyla ilgili oluşabilecek
sorunların bilincinde olmasını ve bunlara tepki verebilmelerini sağlayacak politika ve prosedürler
geliştirilmeli ve uygulanmalıdır. Hastane, ilgili politika ve prosedürlerin geliştirilmesinde işbirlikçi ve
kapsayıcı bir süreç kullanmalı ve hasta ve yakınlarını da bu sürece dahil etmelidir. (Ayrıca bkz.
COP.8.5 ve COP.9)
(PCC)
PCC.1: Ölçülebilir Elementler
⸋ 1. Hastane yönetimi, hasta ve hasta yakınlarının haklarının korunması ve geliştirilmesi için işbirliği içinde
çalışmalıdır.
⸋ 2. Hastane yönetimi, yasa ve yönetmeliklerde tanımlanan hasta ve hasta yakını haklarını uygulamalıdır.
⸋ 3. Hastane yönetimi, toplumdaki kültürel uygulamalar veya hizmet verilen bireysel hastalarla
ilişkili olarak hastaların ve hasta yakınlarının haklarına saygı göstermelidir.
⸋ 4. Hastane yönetimi, hastanın bakımıyla ilgili kararlara kimlerin katılmasını istediğini belirleme
hakkına saygı göstermelidir.
⸋ 5. Hastane; hastanın bakımıyla ilgili hangi bilgilerin ailesiyle ve diğer kişilerle ve hangi koşullar
altında paylaşılacağının hastanın tercihleri ve bazı durumlarda hastanın ailesinin tercihleri
doğrultusunda belirlenmesi için bir sürece sahip olmalıdır.
⸋ 6. Tüm sağlık çalışanları, hasta ve hasta yakınlarının hakları ve bakıma katılımlarına yönelik
süreçler ve kendilerine düşen görev hakkına eğitilmelidir.
Standart PCC.1.1
Hastane, hizmete erişim ve hizmetin sunulmasının önündeki fiziksel, dilsel, kültürel ve diğer engelleri
azaltmak için çaba göstermeli ve hastalara ve hasta yakınlarına anlayabilecekleri bir dilde ve şekilde bilgi
ve eğitim sağlamalıdır.
PCC.1.1: Amaç
Bir sağlık kuruluşuna yatış veya (örneğin acil serviste veya poliklinikte) ayakta sunulan tedaviler, hastalar
açısından korkutucu ve kafa karıştırıcı olabilmektedir. Hastaneler çoğu durumda
çeşitlilik arz eden nüfusa sahip topluluklara hizmet verirler. Hastalar yaşlı olabilir, maluliyetleri olabilir, farklı dil
veya şiveler kullanabilir, kültürel farklılıklar sergileyebilir veya bakıma erişim ve hizmet alma sürecini çok zor
kılabilecek farklı engellerle karşımıza gelebilirler. (Ayrıca bkz. COP.1 ve GLD.12) Örneğin hareket engeli veya
görme bozukluğu olan hastalar, hastane binasına girerken veya hastane içinde gezerken zorluk çekebilirler. İletişim
Bakım (PCC)
kurmak, farklı bir dil konuşan hastalar ve hasta yakınları için güç olabilir ve hastalar kendi bakım ve tedavilerinin
tüm yönlerini anlayamayabilirler. Hastalar bakıma ulaşmaya ve bakım sürecindeki hak ve sorumluluklarını
Hasta Odaklı
anlamaya çalışırken zorluklar çekebilir ve bunu kafa karıştırıcı bulabilirler.

Hastane bu engelleri belirlemiş ve bakım almaya çalışan hastalar için bu engelleri ortadan kaldırmak
veya azaltmak amacıyla gerekli süreçleri hayata geçirmiş olmalıdır. Örneğin bina ve bakım/tedavi
birimlerine güvenli erişim değerlendirilmeli ve sağlanmalıdır; maluliyetle ilgili ve kültürel uyarılar çok
dilli işaretler ve/veya uluslararası semboller kullanılarak yapılabilir ve farklı dil kullanan hastalarla
konuşabilmek için tercümanlar kullanılabilir.
Hastane; hasta ve hasta yakını hak ve sorumluluklarını içeren yazılı bir belge hazırlamalı ve bu belgeyi yatan veya
ayakta hasta olarak hastaneye kabul anında hastalara vermelidir. Bu belge tesiste teşhir edilebilir veya broşür
olarak sunulabilir. Buradaki açıklamalar hastanın yaşına, idrak kabiliyetine ve kullandığı dile uygun
olmalıdır. Yazılı iletişimin etkili veya uygun olmadığı durumlarda, hasta ve hasta yakınlarına hak ve
sorumlulukları anlayabilecekleri bir dil ve şekilde anlatılmalıdır.
PCC.1.1: Ölçülebilir Elementler

⸋ 1. Hastanenin departman/bölüm sorumluları (liderleri) ve çalışanları, kendi hasta popülasyonlarının
bakıma erişme ve hizmet alma konusunda en sık karşılaştıkları engelleri belirlemelidir.
⸋ 2. Departman/bölüm sorumluları, sağlık hizmeti almak isteyen hastaların karşılaştıkları
engelleri aşmalarını veya bu engellerin sınırlandırılmasını sağlayacak bir süreç geliştirmeli
ve uygulamalıdır.
⸋ 3. Hastanın tıbbi bakımı ve tedavisinin tüm yönleriyle ilgili bilgiler hastanın anlayabileceği bir
şekilde ve uygun dil kullanılarak sunulmalıdır.
⸋ 4. Hastaların hak ve sorumluluklarıyla ilgili bilgiler yazılı olarak veya farklı bir yöntem
aracılığıyla, hastanın anlayabileceği bir dil kullanılarak verilmelidir.
⸋ 5. Hastaların hak ve sorumluluklarıyla ilgili açıklamalar duvarlara asılmalı veya her istendiğinde
çalışanlardan temin edilebilmelidir.
Standart PCC.1.2
Hastane sağlık hizmetlerini, hastanın haysiyetine, kişisel değerlerine ve inançlarına saygılı ve hastanın
manevi ve dini ihtiyaçlarıyla ilgili taleplerine cevap verecek şekilde sağlamalıdır.
PCC.1.2: Amaç
Bir insanın en önemli ihtiyaçlarından biri saygı görme ve haysiyetini koruma arzusudur. Beslenme,
hareket etme ve kişisel hijyen gibi konularda yardıma ihtiyaç duyduklarında kendilerini daha
bağımlı hissetmelerinden ötürü hastalar sıklıkla kayıp hissi yaşamaktadırlar. Hastaların her zaman ve
her koşul altında saygılı ve anlayışlı bir bakım alma hakları vardır ve bu süreçte hastanın değeri ve
öz saygısı gözetilmelidir.
Hastalar, bakım sürecine kendi değer ve inançlarıyla gelirler. Derinlere yerleşmiş değerler ve inançlar
bakım sürecini şekillendirebilir ve hastaların bakıma nasıl cevap vereceğini belirleyebilir. Bazı değerler
ve inançlar genelde tüm hastalar tarafından paylaşılır ve sıklıkla kültürel veya dini kökene sahiptir.
Ancak, sadece hastaya özel değerler ve inançlar da söz konusu olabilir. Tüm hastalar, kendi inançlarını
diğer hastaların inanç ve değerlerine saygı gösterecek şekilde ifade etmeleri konusunda teşvik
edilmelidir. (Ayrıca bkz. PCC.5.2) Dolayısıyla tüm çalışanlar, sunduğu bakım ve hizmetleri, hastanın
değer ve inançlarının penceresinden anlamaya çalışmalıdır. (Ayrıca bkz. COP.7)
Bir hastanın veya hasta yakınlarının dini veya manevi ihtiyaçlarıyla ilgili olarak birisiyle görüşme

talebinde veya manevi veya dini bir adet/ritüel konusunda bir talepte bulunması halinde hastane bu talebi
karşılayacak bir süreç geliştirmiş olmalıdır. Bu süreç, kurumda daimi olarak çalışan din görevlileri, yerel
kaynaklar veya ailenin yönlendireceği kaynaklarla gerçekleştirilebilir. Söz konusu süreç, örneğin hastane
veya ülke talepte bulunulan belirli bir dini veya inancı resmi olarak “tanımıyorsa” ve/veya gerekli
kaynaklara sahip değilse, daha karmaşık bir hale gelebilir.
⸋ 1. Çalışanlar bakım hizmetini hastanın haysiyetini ve öz saygısını gözetecek şekilde vermelidir.
⸋ 2. Hastaların manevi ve kültürel inançlarına ve değerlerine saygı gösterilmelidir.
⸋ 3. Hastane, dini ve manevi destek konusunda gelebilecek rutin ve kompleks taleplere cevap
verebilmelidir.
Standart PCC.1.3
Hastane hasta mahremiyetinin ve bakımın ve bilgilerin gizliliğinin sağlanması için bir süreç oluşturmalı ve
hastalara geçerli mevzuat ve kültür çerçevesinde kendi sağlık bilgilerine erişim hakkı sunmalıdır. (P)
(PCC)
PCC.1.3: Amaç
Hastanın mahremiyeti, özellikle de klinik görüşmeler, muayene, işlemler/tedaviler ve hasta nakli sırasında
önem taşımaktadır. Hastalar; diğer personelin, diğer hastaların ve hatta aile fertlerinin veya hastanın
belirleyici başkalarının önünde mahremiyetlerinin korunmasını isteyebilirler. Benzer bir şekilde hastalar
resimlerinin çekilmesini, kayıt yapılmasını veya akreditasyon denetimi görüşmelerine katılmayı
istemeyebilirler. Tüm hastalara mahremiyet sağlanması için bazı yaygın yaklaşımlar kullanılmakla
birlikte, her bir hastanın duruma göre farklı veya ek mahremiyet beklentileri ve ihtiyaçları olabilmektedir
ve bu beklenti ve ihtiyaçlar zaman içerisinde değişim gösterebilir. Dolayısıyla personel, hastalara bakım
ve hizmet sunarken söz konusu bakım veya hizmetle ilgili mahremiyet ihtiyacını ve beklentilerini
sorgulamalıdır. Çalışanla hastası arasında gerçekleşecek bu iletişim, güven ve açık bir bilgi alışverişi
ortamının oluşturulmasını sağlayacaktır ve özellikle de hastanın farklı veya ilave mahremiyet beklentileri
olduğunu ifade etmesi durumunda, hastanın bakım planına kaydedilebilir.
Kaydedilen ve toplanılan tıbbi ve diğer sağlıkla ilgili bilgiler, hastanın ve ihtiyaçlarının anlaşılması ve
zaman içerisinde gerekli bakım ve hizmetlerin sağlanması açısından önemlidir. Bu bilgiler kağıt üzerinde
veya elektronik ortamda veya bu iki yöntemin bir kombinasyonu şeklinde saklanabilir. Hastane bu
bilgilere gizli bilgi muamelesi yaparak saygı göstermeli ve söz konusu bilgileri kayıp ve istismara karşı
korumak için politika ve prosedürler geliştirmelidir. Bu politikalar ve prosedürler, yasa ve
yönetmeliklerce açıklanmasına izin verilen bilgileri yansıtmalıdır.
(Ayrıca bkz. MOI.2 ve MOI.6)
Çalışanlar, bu gizli bilgileri hastanın kapısına veya hemşire bankosuna asmamak ve kamuya açık alanlarda
hastalarla ilgili konuları konuşmamak suretiyle hasta bilgilerinin gizliliğine ve mahremiyetine saygı
göstermelidir. Çalışanlar bilgilerin mahremiyetiyle ilgili yasa ve yönetmeliklerin farkında olmalı ve
hastaları kurumda mahremiyetlerinin ve bilgilerinin gizliliğinin nasıl sağlandığıyla ilgili olarak
bilgilendirmelidir. Hastalara ayrıca ne zaman ve hangi koşullar altında bilgilerin ifşa edilebileceği ve
kendilerinden nasıl izin alınacağı konusunda da bilgi verilmelidir.
Sağlık bilgilerinin başkalarıyla paylaşılmasına izin verilmesine ek olarak hastalar kendi sağlık bilgilerine
erişme hakkına da sahiptir. Kendi sağlık bilgilerine erişebildiklerinde hastalar bakımlarıyla ilgili daha iyi
kararlar verebilirler. Buna ek olarak sağlık bilgilerine erişim sağlanması, hastalara tedavi planlarını
gözden geçirme ve uyumu takip etme, sağlık kayıtlarında olabilecek hataları düzeltme ve hastalıklarının
yönetilmesinde kaydedilen ilerlemeyi izleme ve benzer faydalar sağlayacaktır.
Hastanın sağlık bilgileri birden fazla formatta bulunabilmektedir. Örneğin hastanede yatan bir hastanın
sağlık bilgileri hastanenin tıbbi kayıtlarında yer alır; ancak sağlık bilgilerinden bazılarına örneğin bir hasta
portali gibi güvenli bir İnternet sitesi üzerinden ulaşmak da mümkün olabilir. Hastanenin hastalarının
kendi sağlık bilgilerine mevcut mevzuat ve kültür çerçevesinde erişmesini sağlayacak bir süreci
bulunmalıdır.

⸋ 1. Çalışanlar, hastaların bakım ve tedavi sırasında mahremiyet ile ilgili talep edecekleri
beklenti ve ihtiyaçlarını karşılamalıdır.
⸋ 2. Hastanın belirtmiş olduğu mahremiyet ihtiyacı, tüm klinik görüşmeler, muayeneler,
işlemler/ tedaviler ve hasta nakliyesi sırasında gözetilmelidir.
⸋ 3. Hasta bilgilerinin gizliliği, yasa ve yönetmeliklere uygun şekilde korunmalıdır.
⸋ 4. Hastanenin yasa ve yönetmeliklerce düzenlenmeyen bilgilerin ifşa edilmesi için hastaların izin
vermesini sağlayacak bir süreci olmalıdır.
⸋ 5. Hastanenin, hastaların mevcut mevzuat ve kültür çerçevesinde kendi sağlık bilgilerine
erişebilmelerini sağlamak için bir süreci olmalıdır.
⸋ 6. Sağlık bilgilerine erişim zamanında sağlanmalı ve maliyet, bakımın sürekliliğinin
sağlanması için bu bilgilere erişimin önünde bir engel oluşturmamalıdır.
Standart PCC.1.4
Hastane, hastaların eşyalarını hırsızlık ve kayba karşı korumak için önlemler almalıdır.
PCC.1.4: Amaç
Hastane, hastanın eşyalarıyla ilgili sorumluluk üstleniyorsa, bu durumu hasta ve yakınlarına bildirmelidir.
Hastane, hastanın yanında getirdiği kişisel eşyaların bir kısmı veya tümü için sorumluluk üstleniyorsa, bu
eşyaların korunması ve kaybolmamaları veya çalınmamalarının güvence altına alınmasını sağlamaya
yönelik bir sürece sahip olmalıdır. Bu süreç; acil hastaların, günübirlik cerrahi hastalarının, yatan
hastaların, eşyalarına sahip çıkmak için alternatif yolu olmayan hastaların ve eşyalarıyla ilgili karar
verme kapasitesine sahip olmayan hastaların eşyalarını da kapsamalıdır. (Ayrıca bkz. FMS.6)

⸋ 1. Hastane, hastaların eşyalarıyla ilgili üstlendiği sorumluluk düzeyini tanımlamalıdır.
⸋ 2. Hastalara, hastanenin kişisel eşyalarının korunması konusunda üstlendiği sorumlulukla ilgili bilgi
verilmelidir.
⸋ 3. Şayet hastane sorumluluk alıyorsa veya hastanın kendisi sorumluluk alamayacak durumdaysa,
hastaların eşyaları koruma altına alınmalıdır.
Standart PCC.1.5
Hastalar fiziksel saldırılara karşı korunmalı, risk altındaki popülasyonlar belirlenmeli ve ek
tehditlere karşı korunmalıdır.
PCC.1.5: Amaç
Hastane hastalarını ziyaretçilerin, diğer hastaların ve çalışanların saldırılarına karşı korumakla
yükümlüdür. Bu sorumluluk özellikle çocuklar, yaşlılar ve kendini koruyamayacak veya yardım
istemekten aciz diğer gruplar için geçerlidir. Hastane, saldırıları önlemek için binadaki kimliksiz kişilerin
tespit edilmesi, binanın uzak veya tecrit edilmiş alanlarının izlenmesi ve saldırı tehdidi altındakilere hızla
yardım ulaştırılması gibi süreçleri kullanmalıdır.
Her hastane risk altındaki (çocuklar, engelli bireyler, yaşlılar gibi) hasta gruplarını belirlemeli ve

bu gruplardaki bireylerin haklarını korumak için süreçler geliştirmelidir. Korumasız hasta grupları
ve hastanenin bu konudaki sorumlulukları yasa ve yönetmeliklerde tanımlanıyor olabilir. Çalışanlar
bu süreçler kapsamındaki sorumluluklarının bilincinde olmalıdır. Çocuklar, engelli bireyler,
yaşlılar ve belirlenen diğer risk altındaki popülasyonlar koruma altına alınmalıdır. Komadaki
hastalara ve zihinsel veya duygusal engelleri olan kişiler de sürece dahil edilmelidir. Söz konusu
koruma sadece fiziksel saldırılarla sınırlı olmamalı, aynı zamanda istismarı, bakımda ihmali,
hizmetlerin esirgenmesini veya yangın durumunda verilecek desteği de kapsamalıdır. (Ayrıca bkz.
FMS.5 ve FMS.8)

⸋ 1. Hastane, tüm hastaların saldırılardan korunmasına yönelik bir süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır.
⸋ 2. Ek risk altında olan, zarar görmeye açık popülasyonlar belirlenmelidir.
⸋ 3. Hastane, korumasız popülasyonların diğer güvenlik tehditlerinden korunmasına yönelik
bir süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır.
⸋ 4. Tesisin uzak veya tecrit edilmiş alanları (kameralarla) izlenmelidir.
(PCC)
Standart PCC.2
Hastalar ve hasta yakınları, eğitim verilerek ve bakım ve tedavi kararlarına ve bakım süreçlerine
katılımları sağlanarak kendi tıbbi bakım ve tedavilerinin tüm yönlerine dahil edilmelidir. (P)
PCC.2: Amaç
Hasta ve hasta yakınları, bakımlarıyla ilgili kararlar vererek, bakımlarıyla ilgili sorular sorarak, ikinci
görüş talep ederek ve hatta tanısal işlemleri ve tedavileri reddederek bakım sürecine dahil olurlar.
(Ayrıca bkz. COP.7) Hasta ve hasta yakınlarının bakımla ilgili kararlara katılabilmeleri için, kesin
tanıları dahil olmak üzere değerlendirmede saptanan tıbbi sorunlar ve önerilen bakım ve tedaviler
hakkında temel bilgiler almaları gerekmektedir. Hastane hastaların bakım kararlarına katılımının
sağlanması ve taburculuk sonrası kendilerine bakabilmeleri için hastalar (ve uygun durumlarda hasta
yakınları) için gerekli eğitimleri planlamalı ve sunmalıdır. Hastalar karar verme sürecine dahil
edildiğinde kendileri ve bakım sağlayıcıları, hastanın sağlığı hakkında birlikte daha iyi kararlar verebilir
ve bunun neticesinde hastalarda daha iyi sonuçlar elde edilebilir. (Ayrıca bkz. MOI.6)
Bakım süreci sırasında hastaların, planlanan bakım ve tedavinin beklenen/tahmini sonuçlarını da
öğrenme hakkı vardır. Buna ek olarak kendilerine, ameliyat veya reçete edilen ilaçlar veya diğer
tedaviler sırasında gelişebilecek beklenmedik durumlar gibi bakım ve tedavinin beklenmedik
sonuçlarının açıklanması da önemlidir. (Ayrıca bkz. PCI.8.1) Beklenmedik olaylar arasında hastane
kaynaklı enfeksiyonlar, bası ülserleri ve cerrahi enfeksiyonlar sayılabilir. Hasta ve hasta yakınlarının, bu
bilgileri almaya hakları olduğunu ve bu bilgilerin kendilerine aktarılmasından kimin sorumlu olduğunu
bilmeleri gerekir. Hastalar için kendi tıbbi durumları, bakım, tedavi, çıktılar, öngörülmeyen olaylar ve
benzerleriyle ilgili bilgileri kimin vereceği net olmalıdır. (Ayrıca bkz. PCC.4.1 ve COP.8.5)
Hastalar ve hasta yakınlarına, bakımlarıyla ilgili verilmesi gereken kararların neler olduğu ve bu
kararlarda nasıl söz sahibi olabilecekleri anlatılmalıdır. Bazı hastalar kesin tanılarını bizzat bilmek veya
bakımlarıyla ilgili kararlara katılmak istemese de kendilerine bu fırsat verilmeli ve bir aile ferdi, arkadaş
veya onlar yerine karar verecek bir vekil aracılığıyla karara katılım imkanı sağlanmalıdır. (Ayrıca bkz. ACC.2.2:
PCC.4.3)
Bir hasta ikinci görüş talep ettiğinde, hastanenin ikinci görüş isteyen hastayı bundan men etmesi, önlemesi
veya engellemesinden ziyade hastaya durumu/rahatsızlığına ilişkin tetkik sonuçları, tanılar, tedavi
önerileri ve benzer bilgileri vererek ikinci görüş almasını kolaylaştırması beklenmektedir. Hasta bu
bilgileri ikinci bir görüş almak için talep ediyorsa, hastanenin bu bilgileri vermekten imtina edemez. İkinci
bir görüş hasta tarafından talep edildiğinde, hastaneden bu seçeneği sağlaması veya seçeneğin ödemesini
yapması beklenmemektedir. Politikalarda, bakımlarını olumsuz etkileyeceği endişesi olmaksızın hastaların
(PCC)
hastane dahilinde veya haricinde ikinci bir görüş alma hakkı da ele alınmalıdır.
Hastane, hasta ve hasta yakınlarının bakımın her aşamasına dahil olmasını desteklemeli ve teşvik
etmelidir. Tüm çalışanlar bu politika ve prosedürler ve hasta ve hasta yakınlarının bakım sürecine
katılma haklarının desteklenmesinde üstlendikleri rol konusunda eğitilmelidir.

⸋ 1. Hastane, hasta ve hasta yakınlarının bakıma ve karar verme sürecine katılımını, kendi
istedikleri ölçüde desteklemeli ve teşvik etmelidir.
⸋ 2. Bakıma katılım sürecine hastaların kendi tıbbi durumları, doğrulanmış/kesin tanıları ve
planlanan bakım ve tedavi(-ler) konusunda bilgilendirilmeleri de dahil edilmelidir.
⸋ 3. Hastalar bakım ve tedavinin beklenen sonuçları hakkında bilgilendirilmelidir.
⸋ 4. Hastalar, aldıkları bakım ve tedavi sırasında ortaya çıkabilecek beklenmedik sonuçlar
hakkında bilgilendirilmelidir.
⸋ 5. Hastane, hastaların bakımlarını olumsuz etkileyeceği endişesi olmaksızın hastane dahilinde veya
haricinde ikinci bir görüş alma taleplerine destek vermelidir.
Standart PCC.2.1
Hastane; hastaları ve aileleri tedavinin reddedilmesi veya durdurulması, resüsitasyon hizmetlerinin
verilmemesi veya yaşam destek tedavilerinden feragat edilmesi veya bunların durdurulması ile ilgili hakları
ve sorumlulukları konusunda bilgilendirmelidir. (P)
PCC.2.1: Amaç
Hastalar veya onlar adına karar veren kişiler, planlanan bakım veya tedaviyi reddetmeyi veya bakım
veya tedaviye başlandıktan sonra devam ettirmemeyi tercih edebilirler. Bakımın reddedilmesi veya
bakımdan feragat edilmesiyle ilgili en zor kararlardan bazıları, resüsitasyon hizmetlerinin verilmemesi
veya yaşam destek tedavisinden feragat edilmesi veya tedavinin kesilmesiyle ilgilidir. Tek başına hiçbir
süreç, bu tür kararların alınmasını gerektirecek tüm durum ve senaryoları öngöremez. Bu nedenle,
hastanenin bu zor kararların alınabilmesi için bir çerçeve (program) geliştirmesi önem taşımaktadır. Bu
çerçeve (program):
• hastanenin bu konularla ilgili duruşunun tanımlamasına yardımcı olmalı;
• hastanenin duruşunun, özellikle de resüsitasyona yönelik yasa veya yönetmeliklerle ilgili
zorunlulukların hastanın istekleriyle örtüşmediği durumlarda, hizmet ettiği toplumun dini ve
kültürel normlarına ve her türlü yasal veya idari düzenlemeye uygun olmasını sağlamalı;
• bu kararların bakım sırasında değişebileceği durumları kapsamalı; ve
• sağlık çalışanlarına, hastaların bu tür isteklerini gerçekleştirirken etik ve yasal açıdan yol
göstermelidir.
Hastanın isteklerini yerine getirme konusunda karar verme sürecinin tutarlı olarak yürütüldüğünden emin
olabilmek için hastane, birçok meslek grubunu ve görüşü kapsayan bir süreç kullanarak gerekli politika
ve prosedürleri geliştirmelidir. Bu politika ve prosedürlerde hesap verebilirlik ve sorumluluk yapısının
yanı sıra sürecin hastanın kayıtlarında nasıl belgeleneceği de tanımlanmalıdır.
Hastane; hasta ve hasta yakınlarını bu kararı verme hakları, bu tür kararların doğurabileceği olası sonuçlar
ve hastanenin bu türden kararları ile ilgili sorumlulukları konusunda bilgilendirmelidir. Hastalar ve hasta
yakınları, her türlü bakım ve tedavi alternatifi konusunda bilgilendirilmelidir.

⸋ 1. Hastane, resüsitasyon hizmetlerinin verilmemesi ve yaşam destek tedavilerinden feragat
(PCC)
edilmesi veya bunların kesilmesiyle ilgili duruşunu belirlemiş olmalıdır.
⸋ 2. Hastanenin duruşu, hizmet ettiği toplumun dini ve kültürel normlarına ve her türlü yasal
veya idari düzenlemeye uygun olmalıdır.
⸋ 3. Hastane; hasta ve hasta yakınlarını bu kararı verme hakları, bu tür kararların doğurabileceği
olası sonuçlar ve hastanenin bu türden kararları ile ilgili sorumlulukları konusunda
bilgilendirmelidir.
⸋ 4. Hastane, hastaları kararlarının sonuçları konusunda bilgilendirmelidir.
⸋ 5. Hastane, hastaları mevcut bakım ve tedavi alternatifleri konusunda bilgilendirmelidir.

⸋ 6. Hastane, hastaların tedavi alternatifleriyle ilgili isteklerinin gerçekleştirilmesi konusunda
sağlık çalışanlarına etik ve yasal konularda yol göstermelidir.
Standart PCC.2.2
Hastane, hastanın yaşamının sonunda ağrısının değerlendirilmesi ve yönetilmesi ve saygılı ve merhametli
bir bakım alma hakkını desteklemelidir.
(PCC)
PCC.2.2: Amaç
Ağrı hastaların sık yaşadıkları bir durumdur ve giderilmeyen ağrı istenmeyen fiziksel ve psikolojik etkileri
yol açmaktadır. Hastalar ağrıya sıklıkla toplumsal normlar ve kültürel ve dini gelenekler bağlamında tepki
verirler. Dolayısıyla hastalar ağrılarını ifade etmeleri konusunda teşvik edilmeli ve desteklenmelidir.
Ölmekte olan hastaların kültürel ve dini geleneklerden de etkilenebilecek, kendilerine has ihtiyaçları
vardır. Hastanın konforu ve haysiyetine verilen önem, yaşamın son evrelerinde sağlanan bakımın her yönü
için belirleyici olmalıdır. Bunun sağlanması için tüm hastane çalışanları yaşam sonundaki hastaların
benzersiz ihtiyaçları konusunda bilinçlendirilmelidir.
Bu ihtiyaçlardan bazıları, birincil ve ikincil semptomların tedavisi; ağrı yönetimi; hasta ve hasta
yakınlarının psikolojik, sosyal, duygusal, dini ve kültürel ihtiyaçlarının karşılanması; ve bakım
kararlarına katılımdır.
Hastanenin bakım süreçlerinde tüm hastaların uygun bir ağrı değerlendirmesi ve ağrının yönetilmesi
ile yaşam sonundaki hastaların benzersiz ihtiyaçlarının değerlendirilmesi ve yönetilmesi hakları
tanınmalıdır ve süreçler bu uygulamaları yansıtmalıdır. (Ayrıca bkz. COP.6 ve COP.7)

⸋ 1. Hastane, hastanın ağrısının değerlendirmesi ve yönetilmesi hakkına saygı duymalı ve bunu
desteklemelidir.
⸋ 2. Hastane, ölmekte olan hastaların ihtiyaçlarının değerlendirmesi ve yönetilmesi hakkına saygı
duymalı ve bunu desteklemelidir.
⸋ 3. Hastane çalışanları, kişisel, kültürel ve sosyal etkenlerin hastanın ağrı deneyimi üzerindeki
etkisini anlıyor olmalıdır.
⸋ 4. Hastane çalışanları, kişisel, kültürel ve sosyal etkenlerin hastanın ölüm ve ölmekle (yaşam
sonuyla) ilgili deneyimleri üzerindeki etkisini anlıyor olmalıdır.
Standart PCC.3
Hastane, hastalara sunduğu bakımın kalitesini geliştirmek için hasta deneyimiyle ilgili ölçümler, analiz
ve -gereken durumlarda- iyileştirmeler yapmalıdır. (P)

(PCC)
PCC.3: Amaç
Hasta deneyimi - hekimler, hemşireler ve diğer profesyoneller ve destek personeli dahil - çeşitli çalışan
gruplarıyla gerçekleştirdikleri çok çeşitli etkileşimlerin yanı sıra sağlık hizmeti yolculuğu boyunca
aldıkları bakım, tedavi ve hizmetlerle şekillenmektedir. Hasta odaklı bakımın önemli unsurlarından biri
hasta deneyimin anlaşılmasıdır.
Hasta deneyimi hakkında bilgi toplanması ve bu bilgilerin analiz edilmesi, hastaların almakta olduğu
bakımın bireysel hasta tercihlerine, ihtiyaçlarına ve değerlerine uygun olup olmadığının anlaşılmasında
kullanılabilir. Bakım hizmetinin örneğin güvenlik ve etkinlik gibi diğer unsurlarıyla birlikte hasta
deneyiminin değerlendirilmesi, hastalara sunulan bakımın kalitesi ile ilgili daha eksiksiz bilgi sağlayacaktır.
Hastane, bakım kalitesinin ölçülmesi ve hasta çıktılarının potansiyel olarak iyileştirilmesi kapsamında
hasta deneyimiyle ilgili verilerin toplanması ve analiz edilmesine yönelik bir süreç geliştirmelidir. (Ayrıca
bkz. QPS.4)
Hasta memnuniyetinin ölçümlenmesi, hasta deneyimiyle ilgili bilgileri edinmenin yollarından biridir.
Ancak hasta yöneticilerinin hatta memnuniyetinin subjektif bir ölçüt, ancak hasta deneyiminin objektif
bir ölçüt olduğunun bilincinde olması gerekmektedir. (Ayrıca bkz. GLD.5) Örneğin hastalara oda
düzeninden memnun olup olmadıklarını sormak, oda düzeniyle ilgili tercih öznel bir konu olduğundan bir
hasta memnuniyeti ölçütüdür.
Hastalara kendi sağlık kayıtlarına erişip erişemediklerini sormak ise bir hasta deneyimi ölçütüdür çünkü
hastaların verilerine erişim objektif bir ölçüttür. Bakım kalitesinin ayrılmaz bir parçası olan hasta
deneyimi, bakım hizmetlerinin sunumuyla ilgili olarak hastaların bakım arayışında olduklarında veya
bakım aldıklarında büyük değer verdikleri birkaç hususu kapsamaktadır: örneğin zamanında randevular,
bilgiye kolay erişim ve bakım sağlayıcılarla iyi bir iletişim.
Hastalara sunulan bakım üzerinde etkisi olan hasta memnuniyeti ölçütleri, hasta deneyimiyle ilgili
ilk verilerin elde edilmesi ve bu standardın beklentilerinin karşılanmasında kullanılabilir. Hasta
memnuniyeti ölçütlerinin kullanılması durumunda hastane liderleri veri toplama sürecini sürekli
olarak geliştirmeli ve bunun neticesinde anlamlı iyileştirmelerin hayata geçirilmesini sağlayacak
hasta deneyimi bilgilerini tanımlamalıdırlar.

⸋ 1. Yönetim hasta deneyiminin ve bu deneyimin hastalara sunulan bakım üzerindeki etkisinin
değerlendirilmesi için bir süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır.
⸋ 2. Hasta deneyiminden elde edilen veriler birleştirilmeli, analiz edilmeli ve bilgiye
dönüştürülerek hasta deneyiminin iyileştirilmesine yönelik stratejiler kurgulanmalıdır.
⸋ 3. Yönetim, hasta deneyiminin iyileştirilmesi kapsamında hastalara sunulan bakımı olumlu yönden
etkileyecek öncelikli bir alan belirlemelidir.
⸋ 4. Hasta deneyiminin iyileştirilmesi için kurgulanan stratejiler hayata geçirilmelidir.
⸋ 5. Hasta deneyiminde hayata geçirilen iyileştirmeler analiz edilmeli ve bakım kalitesi üzerindeki
etkileri optimize edilecek şekilde revize edilmelidir.
Standart PCC.3.1
Hastane; hastaları ve hasta yakınlarını, hastalara sunulan bakımla ilgili şikayet, anlaşmazlık ve fikir ayrılıkları (ile
ilgili bildirimleri) alma ve yönetme süreci ve hastanın bu süreçlere katılma hakkı konusunda bilgilendirmelidir. (P)
PCC.3.1: Amaç
Hastalar, bakımları hakkında şikayette bulunma ve bu şikayetlerin değerlendirilmesi ve mümkünse çözümlenmesi
hakkına sahiptirler.
Ayrıca, bakımla ilgili kararlar bazen hem hastane hem de hasta, hasta yakınları ve diğer karar vericiler
açısından sorulara, anlaşmazlıklara veya benzer ikilemlere yol açabilmektedir. Bu tür ikilemler; erişim,
tedavi veya taburcu edilmeyle ilgili sorunlardan kaynaklanabilir. Bu tür sorunların çözümlenmesi,

örneğin resüsitasyon hizmetlerinin reddedilmesi veya yaşamı destekleyici tedaviden feragat edilmesi
veya reddedilmesi gibi durumlarda özellikle güç olabilmektedir.
Hastane, bu tür ikilem ve şikayetlere yönelik çözüm arayışlarını tanımlayan süreçler geliştirmelidir.
(PCC)
(Ayrıca bkz. APR.11) Hastane; politika ve prosedürlerinde, süreçlere katılması gereken tarafları ve hasta
ve hasta yakınlarının sürece nasıl dahil edileceğini tanımlamalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.11)
PCC.3.1’ün Ölçülebilir Elementleri

⸋ 1. Hastalar şikayetlerini, anlaşmazlıklarını ve fikir ayrılıklarını dile getirebilecekleri süreç hakkında
bilgilendirilmelidir.
⸋ 2. Şikayetler anlaşmazlıklar ve fikir ayrılıkları hastane tarafından incelenmelidir.
⸋ 3. Bakım sürecinde ortaya çıkan şikayetler, anlaşmazlıklar ve fikir ayrılıkları çözüme kavuşturulmalıdır.
⸋ 4. Hastalar ve hasta yakınları çözüm sürecine dahil edilmelidir.
Hasta Onamı Süreci
Standart PCC.4
Hastanın kuruma yatışı veya ayaktan hastanın ilk olarak sisteme kaydedilmesi sırasında tedavi için genel bir
onam alınıyorsa, bu onamın kapsam ve sınırları net olarak çizilmelidir. (P)
(PCC)
PCC.4: Amaç
Birçok hastane, hastalarının yatışı yapılırken veya ilk kez ayakta hasta olarak kabul edilirken (ima yollu
bir onama bağlı kalmak yerine) tedavi için bir genel onam almaktadır. Genel onam alınırken hastalara bu
genel onamın kapsamı hakkında bilgi verilmeli, örneğin hangi tetkik ve tedavilerin bu genel kapsama dahil
olduğu söylenmelidir. Hastane genel onamın hasta dosyasında nasıl kayıt altına alınacağını tanımlamalıdır.
Genel onam ister alınsın ister alınmasın, tüm hastalara ayrı bir bilgilendirilmiş onam alınması gereken
tetkik ve tedaviler hakkında bilgi verilmelidir. Buna ek olarak, bakım sürecine katılma ihtimali olan
öğrenciler (örneğin hemşirelik öğrencileri, fizik tedavi öğrencileri ve diğerleri) ve tıp fakültesi öğrencileri
ve tıpta uzmanlık öğrencileri (asistanlar) konusunda da bütün hastalara bilgi verilmelidir.

⸋ 1. Hastalar ve hasta yakınları, şayet hastane tarafından kullanılıyorsa, genel onamın kapsamı hakkında
⸋ 2. Hastane, şayet kullanılıyorsa, genel onamın hasta dosyasında nasıl kayıt altına alınacağını tanımlamalıdır.
⸋ 3. Genel onam ister alınsın ister alınmasın, tüm hastalara ayrı bir bilgilendirilmiş onam
alınması gereken tetkik ve tedaviler hakkında bilgi verilmelidir.
⸋ 4. Genel onam ister alınsın ister alınmasın, tüm hastalara öğrenci ve asistanların bakım sürecine
katılma ihtimali hakkında bilgilendirme yapılmalıdır.
Standart PCC.4.1
Hastalardan bilgilendirilmiş onam, hastanenin tanımlayacağı bir süreç izlenerek ve eğitimli bir personel
tarafından hastanın anlayabileceği bir şekilde ve uygun bir dil kullanılarak alınmalıdır. (P)
PCC.4.1: Amaç
Hastaların bakımlarıyla ilgili kararlara katılmalarının en önemli yollarından biri de bilgilendirilmiş onam
vermeleridir. Onam vermesi için hastanın, planlanan bakımla ilgili olarak bilgilendirilmiş bir kararı
etkileyebilecek faktörler konusunda bilgilendirilmesi şarttır. Bilgilendirilmiş onam, bakım sürecinde
(PCC)
değişik aşamalarda alınabilir. Örneğin bilgilendirilmiş onam hastanın hastaneye yatışı sırasında ve
yüksek riskli belirli işlem veya tedavilerden önce alınabilir. Onam süreci hastane tarafından politika ve
prosedürlerde net bir biçimde tanımlanmalıdır. Politika ve prosedürlere ilgili yasa ve yönetmelikler de
dahil edilmelidir. (Ayrıca bkz. GLD.17 ve GLD.18)
Hasta ve hasta yakınları, hangi tetkikler, işlemler ve tedaviler için onam gerektiği ve nasıl onam
verebilecekleri konusunda bilgilendirilmelidir (örneğin sözlü olarak, bir onam formunu imzalayarak
veya başka bir yöntemle). Hastane personeli tarafından hastalara ve ailelerine, tedavi için (örneğin
cerrahi ve anestezi için) bilgilendirilmiş onam alma sürecinin bir parçası olarak eğitim de verilmelidir.
Hasta ve hasta yakınları, hastanın yanı sıra kimlerin onam verme yetkisine sahip olduğunu anlamalıdır.
Belirlenmiş hastane çalışanları, hastaları bilgilendirme ve hastanın onamını alıp dokümante etme
konusunda eğitilmelidir.

⸋ 1. Hastane, net bir biçimde tanımlanmış bir bilgilendirilmiş onam süreci geliştirmeli ve
uygulamalı ve belirlenmiş hastane çalışanlarını bu süreç konusunda eğitmelidir.
⸋ 2. Hastalar, bilgilendirilmiş onam verme süreci ve hangi durumlarda bilgilendirilmiş onam
gerektiği konusunda eğitilmelidir.
⸋ 3. Hastalara, bilgilendirilmiş onam verme süreciyle ilgili bilgiler anlayacakları şekilde ve
uygun dil kullanılarak verilmelidir.
⸋ 4. Hastalar bilgilendirilmiş onamı bu süreçle uyumlu şekilde vermelidir.
⸋ 5. Bilgilendirilmiş onamın kayıt altına alınması için tutarlı bir yöntem kullanılmalıdır.
⸋ 6. Hastaya ve hasta yakınlarına bilgilendirmeyi yapan kişinin kim olduğu hastanın tıbbi
kayıtlarına kaydedilmelidir.
Standart PCC.4.2
Bilgilendirilmiş onam, cerrahi, anestezi, girişimsel (prosedürel) sedasyon, kan ve kan ürünlerinin kullanımı
ve diğer riskli tedavi ve işlemler öncesinde alınmalıdır. (P)
PCC.4.2: Amaç
Planlanan bakım, cerrahi veya invaziv işlemleri, anesteziyi, girişimsel sedasyonu, kan ve kan ürünlerinin
kullanımını veya başka yüksek riskli tedavi veya işlemleri içeriyorsa, ayrı bir onam alınması zorunludur.
(Ayrıca bkz. COP.3.4; ASC.3.3; ASC.5; ve ASC.7.1) Bu onam süreci kapsamında PCC.4.3’te tanımlanan
bilgiler aktarılmalı ve söz konusu bilgileri veren kişinin kimliği de kayıt altına alınmalıdır. (Ayrıca bkz.
COP.8.5: COP.9.1)
Her tedavi veya işlem için ayrı ve spesifik bir onam alınması şart değildir. Her hastane, onam şartı
aranan yüksek riskli, soruna meyilli veya onam şartı aranan diğer işlem ve tedavileri kendi
tanımlamalıdır. (Ayrıca bkz. COP.3) Hastane bu işlem ve tedavilerin bir listesini hazırlamalı ve onam
alma sürecinin tutarlı olarak gerçekleşmesi için personelini bu konuda eğitmelidir. Söz konusu liste,
Hasta Odaklı
tedavileri ve işlemleri uygulayan hekimlerin ve diğer bakım sağlayıcıların ortak çalışmasıyla
Bakım (PCC)
hazırlanmalıdır. Bu listede ayakta ve yatarak sağlanan tüm işlem ve tedaviler yer almalıdır.

⸋ 1. Tanısal veya terapötik cerrahiler ve invaziv girişimlerden önce onam alınmalıdır.
⸋ 2. Anesteziden ve girişimsel sedasyondan önce onam alınmalıdır.
⸋ 3. Kan ve kan ürünleri kullanılmadan önce onam alınmalıdır.
⸋ 4. Hastane, ayrı bir onam gerektiren ek işlem ve tedavilerin bir listesini hazırlamalıdır.
⸋ 5. Bunların dışındaki diğer yüksek riskli işlemler ve tedavilerden önce onam alınmalıdır.
Standart PCC.4.3
Hasta ve yakınlarına bakımlarıyla ilgili rıza göstermeleri ve kararları verebilmeleri için hastalıkları,
önerilen tedavi(ler) ve ve işlem(ler) ve sağlık çalışanları hakkında yeterli bilgi verilmelidir.
PCC.4.3: Amaç
Tedavi(ler) veya işlem(ler) için bilgilendirilmiş onam alınması gereken durumlarda bilgilendirilmiş onam
sürecine aşağıdaki elementler dahil edilmeli ve bunlar onam alınmadan önce hastaya açıklanmalıdır:
a) Hastanın durumu
(PCC)
b) Önerilen tedavi(ler) veya işlem(ler)
c) Tedaviyi sağlayan/veren kişinin adı/soyadı
d) Potansiyel faydalar ve çekinceler
e) Olası alternatifler
f) Başarı ihtimali
g) İyileşme dönemiyle ilgili olası sorunlar
h) Tedavi görmemenin (tedaviyi reddetmenin) olası sonuçları
Bilgilendirilmiş onamın gerekli olmadığı durumlarda çalışanlar hasta ve hasta yakınlarına önerilen
tedaviyi(leri) veya işlemi(leri) anlaşılır şekilde izah etmelidir. Aktarılan bilgilerin arasında, hastanın
durumu ve planlanan tedavi açısından anlamlı olduğu ölçüde a) - h) maddelerinde belirtilen hususlar da yer
almalıdır. (Ayrıca bkz. ASC.5)
Hastane çalışanları hastayı, bakımından esas sorumlu olan hekimin veya diğer uygulayıcının kimliği ve
işlemi(leri) veya tedaviyi(leri) gerçekleştirme yetkisine sahip olan kişiler konusunda da bilgilendirmelidir.
Hastalar sıklıkla primer hekimlerinin tecrübesi, hastanede geçirilecek süre ve benzer konularda sorular
yöneltmektedir. Hastane, hastaların primer bakım sağlayıcıları hakkındaki ek bilgi taleplerini karşılamak
için bir süreç geliştirmelidir.

⸋ 1. Tedavi(ler) veya işlem(ler) için bilgilendirilmiş onam alınması gereken durumlarda, hastalar
bilgilendirilmiş onam süreci kapsamında açıklama bölümündeki a) ila h) maddelerinde belirtilen
konularla ilgili olarak bilgilendirilmelidir.
⸋ 2. Bilgilendirilmiş onam alınması gerekmeyen durumlarda hastalar, kendi durumları ve
planlanan tedavi(ler) veya işlem(ler) açısından anlamlı olduğu ölçüde, açıklama
bölümünde a) ila h) maddelerinde belirtilen elementler konusunda bilgilendirilmelidir.
⸋ 3. Hastalara, hekimlerinin veya bakımlarından sorumlu diğer klinisyenlerin kim oldukları söylenmelidir.
⸋ 4. Hastane; hastaların kendi bakımlarından sorumlu bakım sağlayıcılarla ilgili ek bilgi taleplerini
karşılamak için bir süreç geliştirilmeli ve uygulamalıdır.
Standart PCC.4.4
Hastane, mevcut mevzuat ve kültürel yapıya uygun olarak, hastanın yerine hangi durumlarda
başkalarının onam verebileceğini düzenleyen bir süreç oluşturmuş olmalıdır.
PCC.4.4: Amaç
Bazı durumlarda bakımla ilgili bilgilendirilmiş onamın, hasta dışında (veya onun yanı sıra başka) biri
tarafından verilmesi ve bu kişinin hastanın bakımıyla ilgili karar sürecine dahil edilmesi gerekebilir. Bu
durum özellikle hasta, bakımıyla ilgili karar almak için gerekli zihinsel veya fiziksel kapasiteye sahip
değilse, kültür veya adetler bakım kararlarını başkalarının almasını gerektiriyorsa veya hasta bir çocuksa
geçerli olmaktadır. Hasta eğer kendi bakımıyla ilgili kararları alamıyorsa, onun yerine karar alabilecek bir
vekil belirlenmelidir. Onamı hasta dışında bir kişinin vermesi halinde, bu durum hastanın kayıtlarında
belirtilmelidir.

⸋ 1. Hastane, başkalarının (hasta dışındaki kişilerin) hangi durumlarda bilgilendirilmiş onam verebileceğiyle
ilgili bir süreç oluşturmalı ve uygulamalıdır.
⸋ 2. Söz konusu süreç yasalara, kültüre ve adetlere uygun olmalıdır.
⸋ 3. Hasta dosyasında onam veren kişinin/kişilerin kim olduğu belirtilmelidir.
Hasta ve Hasta Yakınlarının Eğitimi
Standart PCC.5
Hastane, misyonuna, sunduğu hizmetlere ve hasta popülasyonuna göre tasarlanmış bir eğitim programına
sahip olmalı ve sağlık çalışanları verilecek eğitim konusunda iş birliği yapmalıdır.
PCC.5: Amaç
Her bir hastane eğitimi; misyonu, sağladığı hizmetler ve hasta popülasyonu doğrultusunda bakım süreçlerine
entegre etmelidir. Hastane, eğitim konusundaki kaynaklarını etkili ve verimli şekilde nasıl organize
edeceğine kendisi karar vermelidir. Hastane bu doğrultuda bir eğitim koordinatörü görevlendirmeyi veya
eğitim komitesi oluşturmayı veya bir eğitim birimi kurmayı seçebileceği gibi, tüm çalışanların koordineli bir
şekilde eğitim vermesini de tercih edebilir.
Sağlık çalışanlarının hastanın eğitimine karşılıklı katkılarını anlamaları halinde daha verimli şekilde iş
birliği yapmaları mümkün olacaktır. Diğer yönden bu iş birliği, hasta ve yakınlarına verilen bilgilerin
kapsamlı, tutarlı ve mümkün olduğu kadar etkili olmasının sağlanmasına da katkıda bulunacaktır. İş
birliği; hastanın ihtiyaçlarına dayalı olduğundan, her zaman gerekli olmayabilir. Konu içeriği ile ilgili
bilgi sahibi olunması, yeterli müsait zaman ve etkin iletişim kurma kabiliyeti, etkin eğitimin önemli
unsurlarındandır.

⸋ 1. Hastane eğitimleri; misyonu, hizmetleri ve hasta popülasyonuyla uyumlu şekilde planlamalıdır.
⸋ 2. Hastane genelinde eğitime yönelik oturmuş bir yapı veya mekanizma oluşturulmalı ve yeterli
kaynak bulunmalıdır.
⸋ 3. Hasta ve hasta yakınlarının eğitimi, gereken durumlarda iş birliği yapılarak sağlanmalıdır.
⸋ 4. Eğitimi veren kişiler konu hakkında bilgi sahibi olmalı ve gerekli iletişim becerilerine sahip olmalıdır.
⸋ 5. Eğitimi veren kişiler gerekli kaynağa ve vakte sahip olmalıdır.
Bakım (PCC)
Hasta Odaklı
Standart PCC.5.1
Tüm hastaların eğitim ihtiyaçları ve öğrenebilme becerileri ve öğrenme konusunda isteklilikleri
değerlendirilmeli ve hastanın tıbbi kayıtlarına kaydedilmelidir.
PCC.5.1: Amaç
Eğitim; hastanın ve hasta yakınlarının bakım kararlarını vermek, bakımlarına katılmak ve evde bakımı
sürdürmek için ihtiyaç duyacakları bilgi ve beceriler üzerine odaklanmalıdır. Bu süreç, çalışanlar ile hasta
arasındaki bilgilendirici olup da eğitici nitelikte olmayan genel bilgi akışından farklıdır.
Her hastanın ve yakınlarının eğitim ihtiyaçlarını anlayabilmek için, planlanan cerrahi türlerini, diğer
invazif işlemleri veya tedavileri, bunlara eşlik eden hemşirelik ihtiyaçlarını ve taburculuk sonrası devam
eden bakım ihtiyaçlarını belirleyen bir değerlendirme süreci oluşturulmalıdır. Bu değerlendirme hastanın
bakım sağlayıcılarına ihtiyaç duyulan eğitimi planlama ve verme fırsatı verecektir. Eğitim ihtiyaçları
belirlendikten sonra bu ihtiyaçlar hastanın dosyasına kaydedilmelidir. Bu kayıtlar, hastanın bakım
sağlayıcılarının tamamının eğitim sürecine katılmalarına yardımcı olacaktır.
Hastaların eğitilmesi verilen bakımın önemli bir parçasıdır ve yatışları sırasında hastalara çok miktarda
bilgilendirme yapılmaktadır. Hastanın ve yakınlarının öğrenmeye istekli ve muktedir olup olmadığını
belirleyen birçok değişken söz konusudur. Hastalar ve hasta yakınları aşağıdakilere benzer öğrenme
engelleriyle karşı karşıya olabilir: Hastanın eğitim düzeyi, kültürü, dili, motivasyonu ve fiziksel
kısıtlamalar. Herkes farklı şekilde öğrendiğinden
(PCC)
hasta eğitimine katkı sağlayan bakım sağlayıcıların hastanın eğitim ihtiyaçlarını ve öğrenmeye istekli olup
olmadığını değerlendirmesi gerekmektedir.
Hastane çalışanlarının hastalara ve hasta yakınlarına verdikleri eğitim bakım sürecindeki kararları
desteklemeli ve hastanın tıbbi kayıtlarına kaydedilmelidir. Örneğin bir tedavi için (örneğin cerrahi
ve anestezi) bilgilendirilmiş onam alınması süreci kapsamında verilen eğitim hastanın dosyasına
kaydedilmelidir. Ayrıca hastanın veya hasta yakınlarının sağlık sunumuna doğrudan katıldığı
(pansuman değişimi, hastanın beslenmesi, ilaç ve tedavilerin uygulanması gibi) durumlarda, hastaya
ve hasta yakınlarına eğitim verilmeli ve bu eğitim kayıtlara geçirilmelidir. Her hastane; eğitim
değerlendirmesi, planlaması ve verilmesiyle ilgili kayıtların hasta dosyasındaki formatına ve yerine
kendisi karar verecektir.

⸋ 1. Hastanın ve uygun olduğu ölçüde hasta yakınlarının eğitim ihtiyaçları değerlendirilmeli ve
hastanın tıbbi kayıtlarında belirtilmelidir.
⸋ 2. Hastanın ve hasta yakınlarının öğrenme önündeki engelleri değerlendirilmeli ve kayıt altına alınmalıdır.
⸋ 3. Hastane personeli tarafından hastalara ve ailelerine verilecek eğitim, bu kişilerin tanımlanmış
ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde olmalıdır.
⸋ 4. Hasta ve hasta yakınlarına verilen eğitim hastanın tıbbi kayıtlarında belirtilmelidir.
Standart PCC.5.2
Eğitim yöntemlerinin seçiminde hastanın ve yakınlarının değer ve tercihleri dikkate alınmalı ve
öğrenmenin gerçekleşebilmesi için hasta, yakınları ve çalışanlar arasında yeterince etkileşim sağlanmalıdır.
PCC.5.2’ün Amacı
Öğrenme; hasta ve yakınlarını eğitmek için kullanılan yöntem dikkatlice seçildiğinde mümkün
olmaktadır. Hasta ve yakınlarının anlaşılması, hastanenin hasta ve yakınlarının değer ve tercihlerine
uygun eğitmenleri seçmesine ve eğitim yöntemlerini belirlemesine ve hasta yakınlarının rollerinin ve
eğitim yönteminin belirlenmesine yardımcı olur. Anlatılanların doğru şekilde anlaşılması ve öngörülen
katılımın sağlanması için hastalar ve hasta yakınları, kendilerini ifade edip çalışanlara sorular sormaları
(PCC)
konusunda teşvik edilmelidir. Çalışanların, hastaların güvenli ve kaliteli bir bakımın sağlanması
konusunda üstlendikleri rolü anlamaları önemlidir. Çalışanlar, hasta ve yakınları arasındaki etkileşim geri
bildirim imkanı sağlar ve böylece bilgilerin anlaşılır, faydalı ve kullanılabilir olması sağlanır. Hastane,
sözel eğitimin daha iyi anlaşılabilmesi ve gelecekte bir eğitim referansı oluşturulması için ne zaman ve ne
şekilde yazılı materyallerle desteklenmesi gerektiğine karar vermelidir.

⸋ 1. Eğitim sürecinde hasta ve hasta yakınlarının değerleri ve öğrenme konusundaki tercihleri dikkate
alınmalıdır.
⸋ 2. Hastaların ve hasta yakınlarının sunulan eğitimi aldıklarını ve anladıklarını doğrulamaya yönelik bir
süreç olmalıdır.
⸋ 3. Eğitim veren kişiler, hastaları ve yakınlarını soru sormaları ve aktif katılımcılar olarak
kendilerini ifade etmeleri konusunda teşvik etmelidir.
⸋ 4. Sözel bilgiler, hastanın ihtiyaçlarıyla ilişkili ve hastanın ve yakınlarının eğitim tercihleriyle
uyumlu yazılı materyallerle desteklenmelidir.
Organ ve Doku Bağışıyla İlgili Bilgiler

Not: Aşağıdaki standartlar organ ve doku naklinin gerçekleştirildiği durumlarda değil de hastaların organ
ve doku nakli hakkında ve/veya organ veya doku naklinin ne zaman gerçekleştirilebileceği hakkında bilgi
talep ettiklerinde kullanılmak üzere tasarlanmışlardır. Organ veya doku bağışı veya naklinin
gerçekleştirildiği durumlarda, organ ve doku nakli programlarıyla ilgili standartlar (COP.8 - COP.9.3
arasında) geçerli olacaktır.
Standart PCC.6
Hastane, hasta ve yakınlarını organ ve diğer dokularını nasıl bağışlayabilecekleri konusunda bilgilendirmelidir.
Standart PCC.6.1
Hastane; organ ve doku tedarik sürecini gözetim altında tutmalıdır. (P)
PCC.6 ve PCC.6.1: Amaç

Nakil için kullanılabilecek organların yetersiz olması, pek çok ülkeyi bu konuda arzı arttırıcı prosedürler
ve sistemler geliştirmeye yönlendirmiştir. Bazı ülkelerin yasalarına göre, aksi belirtilmediği takdirde
herkes birer bağışçı kabul edilmektedir (ki bu, farz edilen onam olarak değerlendirilmektedir). Başka
ülkelerde, organ bağışı için açık ve kesin onam alınması zorunludur. Hücre, doku ve organ bağışı için
uluslararası etik standartlar ve hastanenin bulunduğu ülkede organ tedarikinin düzenlenme biçimi
doğrultusunda onam alınması ve kayda geçirilmesi sürecinin tanımlanması, hastanenin
sorumluluğundadır. Hastane, hastaların bağış yapma konusunda kendilerini baskı altında hissetmelerini
önleyecek yeterli bir denetim mekanizmasından da sorumludur.
Hastane, hasta ve hasta yakınlarının organ veya diğer dokularını araştırma veya nakil amaçlı bağışlama
tercihini desteklemelidir. Hastalara ve hasta yakınlarına bağış süreci hakkında ve yerel, bölgesel veya
ulusal düzeyde organ tedarikinin nasıl organize edildiğiyle (ulusal veya bölgesel çaptaki bir tedarik
kurumu veya ağı) ilgili bilgi verilmelidir.

Nakil için kullanılabilecek organların yetersiz sayıda bulunması, organ tedariki ve transplantasyonunda
(PCC)
sorgulanabilir süreçlerin doğmasına neden olmuştur. Zarar görmeye açık bireylerin veya grupların (cahil
ve yoksul kişiler, kaçak göçmenler, mahkumlar ve siyasi ve ekonomik mülteciler gibi) canlı bağışçı
olarak kullanılması, organ kaçakçılığı (organların karaborsada satın alınması ve satılması), idam edilen
mahkumlardan veya ölü hastalardan onam olmaksızın organ alınması ve nakil turizmi, organ bağışçısı ve
alıcısı güvenliğini olumsuz etkileyen uygulamalardan bazılarıdır.
Organ ve doku tedariki sürecinin gözetim altında tutulması; yasa ve yönetmeliklere uygun bağış
sürecinin tanımlanmasını, toplumun dini ve kültürel değerlerine saygı duyulmasını, etik uygulamaların
güvence altına alınmasını ve onam gerekliliklerinin belirlenmesini içerir. Hastane personeline, hasta ve
aile tercihlerini destekleyen bağış süreci ile ilgili olarak eğitim verilmelidir. Çalışanlar ayrıca,
organ bağışı ve nakledilecek organların bulunabilirliğiyle ilgili güncel kaygı ve sorunlar hakkında da
eğitilmelidir. Hastane; organların tedariki, organ bankacılığı, taşınması ve transplantasyon sürecinden
tamamen veya kısmen sorumlu olan diğer yerel hastaneler ve kuruluşlarla iş birliğine gitmelidir. (Ayrıca
bkz. COP.9)

⸋ 1. Hastane; hasta ve hasta yakınlarının organ veya diğer dokularını bağışlama seçimlerini desteklemelidir.
⸋ 2. Hastane; hastalara ve ailelere bağış süreci hakkına bilgi vermelidir.
⸋ 3. Hastane; hastaya ve aileye organ tedarikinin işleyiş şekli hakkına bilgi vermelidir.
⸋ 4. Hastane, hastaların bağış yapma konusunda kendilerini baskı altında hissetmelerini önlemek
için gerekli denetimleri sağlamalıdır.
(PCC)
⸋ 1. Hastane; organ ve doku bağışlama süreçlerini tanımlamalı ve bu süreçlerin bölgesel yasa ve
yönetmelikler ile dini ve kültürel değerlere uygun olmasını sağlamalıdır.
⸋ 2. Hastane onam için koşulları tanımlamalı ve bu koşullara uygun bir onam süreci
geliştirmelidir.
⸋ 3. Çalışanlar organ bağışı ve nakledilecek organların bulunabilirliğiyle ilgili güncel sorun
ve kaygılar hakkında eğitilmelidir.
⸋ 4. Hastane, bağış tercihlerini gözetmek ve bu tercihleri uygulamak üzere ilgili yerel hastane ve
kuruluşlarla iş birliğine gitmelidir.
Hastaların
Değerlendirilmesi (AOP)
Genel Bakış
Değerlendirmenin amacı, hastaların başlangıçtaki ve devam eden ihtiyaçlarını karşılayacak bakım, tedavi
ve hizmetlerin belirlenmesidir. Etkili bir hasta değerlendirme süreci, hastanın durumu değiştiğinde bile
acil, elektif veya planlanmış bakıma yönelik tedavi ihtiyaçları hakkında karar verilmesine imkan sağlar.
Hasta değerlendirmesi, birçok yatan ve ayaktan hasta bakım ortamında, bölümünde ve kliniğinde
gerçekleşen sürekli, dinamik bir süreçtir. Hasta değerlendirmesi üç temel süreçten oluşur:
1. Hastanın fiziksel, psikolojik ve sosyal durumu ile sağlık geçmişi hakkında bilgi ve veri
toplanması
2. Laboratuvar tetkikleri, tanısal görüntüleme ve fizyolojik monitorizasyon sonuçları dahil olmak
üzere, bu veri ve bilgilerin analiz edilerek hastanın sağlık bakım ihtiyaçlarının belirlenmesi
3. Hastanın tespit edilen ihtiyaçlarını karşılayacak bir bakım planının geliştirilmesi
Bakımın, tedavinin ve hizmetlerin seyri boyunca hastanın ihtiyaçlarına yönelik değerlendirmenin
yenilenmesi gerekmektedir. Yeniden değerlendirme hastanın bakıma, tedaviye ve sunulan hizmetlere
verdiği yanıtın anlaşılmasında kilit öneme sahiptir ve bakımla ilgili verilen kararların uygun ve etkili olup
olmadığının belirlenmesi açısından elzemdir.
Değerlendirme faaliyetleri ortamlar arası farklılık gösterebilir ve hastanenin liderleri tarafından
tanımlanmalıdır. Hastayla ilk temasta edinilen bilgiler daha fazla veriye ve daha yoğun bir
değerlendirmeye ihtiyaç olduğunu ortaya çıkarabilir. Ek değerlendirme ihtiyacı asgari olarak hastanın
talep ettiği bakım, tedavi ve hizmetler ve mevcut rahatsızlığı(-lıkları) zemininde belirlenmelidir.
Hastaların uygun bir şekilde değerlendirilebilmesi için hastanın durumu, yaşı, sağlık ihtiyaçları ve
kendi istek ve tercihleri dikkate alınmalıdır. Bu süreçler en etkin bir şekilde hastanın bakımından
sorumlu çeşitli sağlık çalışanları birlikte çalıştıklarında gerçekleştirilebilir.
Standartlar Değerlendirilmesi (AOP)

Hastaların

AOP.1 Hastanede bakılan tüm hastaların bakım ihtiyaçları, hastane tarafından tanımlanmış bir
değerlendirme süreci ile belirlenir. (P)
AOP.1.1 Her hastanın ön değerlendirmesi; psikolojik, (uygun olduğu ölçüde)
manevi/kültürel, sosyal ve ekonomik faktörlere yönelik bir değerlendirmenin yanı
sıra, fizik muayene ve anamnezi (sağlık öyküsünü) de içermelidir.
Hastaların Değerlendirilmesi
(AOP)
AOP.1.2 Hastanın tıbbi ve hemşirelik ihtiyaçları, hastaneye yatıştan sonraki ilk 24 saat
içinde ya da hastanın durumuna bağlı olarak daha erken tamamlanması ve tıbbi
kayıtlarda dokümante edilmesi gereken ön değerlendirmelerde belirlenmelidir. (P)
AOP.1.2.1 Acil hastaların ilk hekim ve hemşirelik değerlendirmesi, bu hastaların
ihtiyaçları ve durumu (rahatsızlıkları) esas alınarak gerçekleştirilmelidir. (P)
AOP.1.3 Hastane, hastaneye yatıştan ya da ayaktan hasta kabulünden önce bir hekimin
özel muayenehanesinde ya da başka bir ayakta bakım ortamında
gerçekleştirilmiş ilk hekim değerlendirmelerinin geçerliliği konusunda bir süreç
tanımlamalıdır.
AOP.1.3.1 Preoperatif hekim değerlendirmesi (tıbbi değerlendirme) anestezi ya
da cerrahi tedavi öncesinde belgelenmeli ve hastanın tıbbi, fiziki,
psikolojik ve manevi/kültürel ihtiyaçlarını kapsamalıdır.
AOP.1.4 Hastalar beslenme durumları, fonksiyonel ihtiyaçları ve diğer özel ihtiyaçları
yönünden taramaya (ön değerlendirmeye) tabi tutulmalı ve ihtiyaç halinde ileri
değerlendirme ve tedaviye yönlendirilmelidir.
AOP.1.5 Tüm yatan hastalarda ve rahatsızlıkları, tanıları veya durumları itibariyle risk
altında olabilecek ayakta hastalarda ağrı taraması yapılmalı ve ağrısı olanlarda
değerlendirme yapılmalıdır.
AOP.1.6 Hastane, bakım hizmeti verdiği özel hasta popülasyonları için özelleştirilmiş
tıbbi ve hemşirelik ön değerlendirmeleri gerçekleştirmelidir. (P)
AOP.1.7 İlk değerlendirme, taburculuk planlaması ihtiyacını içermelidir. (P)
AOP.2 Tüm hastalar, tedaviye verdikleri yanıtın belirlenmesi ve ek tedavilerin veya taburculuğun
planlanması için durumlarına ve aldıkları tedaviye göre tanımlanmış aralıklarla yeniden
değerlendirilmelidir. (P)
AOP.3 Değerlendirmeler ve yeniden değerlendirmeler kalifiye kişilerce gerçekleştirilmelidir. (P)
AOP.4 Hekimler, hemşireler ve hasta bakımından sorumlu diğer kişiler hasta değerlendirmelerini
işbirliği içinde analiz ve entegre etmeli ve en acil/önemli hasta bakım ihtiyaçlarını
önceliklendirmelidir.
Laboratuvar Hizmetleri
AOP.5 Laboratuvar hizmetleri hastaların ihtiyaçlarını karşılayabilmeli ve yürürlükteki yerel ve
ulusal standartlara, yasalara ve yönetmeliklere uygun olmalıdır.
AOP.5.1 Klinik laboratuvar hizmetlerinin veya patoloji hizmetlerinin yönetiminden
kalifiye kişi(ler) sorumlu olmalıdır ve tüm laboratuvar personelinin tetkikleri
uygulamak ve gerçekleştirmek ve tetkik sonuçlarını yorumlamak için gerekli
teorik ve pratik eğitimi, nitelikleri ve deneyimi bulunmalıdır. (P)
AOP.5.2 Hasta başı (POC) test programının gözetim ve denetiminden kalifiye bir kişi
sorumlu olmalıdır. (P)
AOP.5.3 Bir laboratuvar güvenlik programı oluşturulmalı, uygulanmalı ve dokümante
edilmeli ve tesis yönetimi ve enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü
programlarıyla uyumlu olması sağlanmalıdır. (P)

AOP.5.3.1 Laboratuvarda biyolojik tehlike arz eden materyal ve atıklara
Hastaların
maruziyet sonucu gelişen enfeksiyon risklerinin azaltılması için

koordine edilmiş bir süreç kullanılmalıdır.
AOP.5.4 Laboratuvar sonuçları, hastanenin tanımladığı zaman aralığında raporlanmalıdır. (P)
AOP.5.5 Laboratuvar tetkiklerinde kullanılan tüm ekipmanlar düzenli aralıklarla
denetlenmeli, bakımları ve kalibrasyonları yapılmalı ve bu faaliyetlerin
düzgün kayıtları tutulmalıdır. (P)
AOP.5.6 Kritik öneme sahip reaktifler ve sarf malzemeler mevcut olmalı ve sonuçların
hatasız ve kesin olması için tüm reaktifler değerlendirmeye tabi tutulmalıdır. (P)
AOP.5.7 Numunelerin alınması, tanımlanması, manipüle edilmesi, güvenli nakliyesi ve
bertaraf edilmesini düzenleyen prosedürler oluşturulmalı ve uygulanmalıdır. (P)
AOP.5.8 Klinik laboratuvar sonuçlarının yorumlanması ve rapor edilmesinde
tanımlanmış normlar ve aralıklar kullanılmalıdır.
AOP.5.9 Laboratuvar hizmetleriyle ilgili kalite kontrol prosedürleri hazırlanmalı,
uygulanmalı ve dokümante edilmelidir. (P)
AOP.5.9.1 Laboratuvar hizmetlerinin yeterlilik (proficiency) testlerini düzenleyen bir süreç
olmalıdır. (P)
AOP.5.10 Hastanenin kullandığı referans/sözleşmeli laboratuvarlar yetkili bir merci
tarafından ruhsatlanmış, akredite edilmiş ve sertifikalandırılmış olmalıdır.
AOP.5.10.1 Hastane, referans/sözleşmeli laboratuvarın sağlayacağı hizmetlerin
kalitesini izlemek için ölçütler (indikatörler) belirlemelidir.
Kan Bankası ve/veya Transfüzyon Hizmetleri

AOP.5.11 Kalifiye bir kişi kan bankası ve/veya transfüzyon hizmetlerinden sorumlu
olmalı ve hizmetlerin yasa ve yönetmeliklere ve kabul görmüş uygulama
standartlarına uymasını sağlamalıdır. (P)
Radyoloji ve Tanısal Görüntüleme Hizmetleri

AOP.6 Hastaların ihtiyaçlarına cevap verebilecek radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetleri mevcut
olmalı ve tüm bu hizmetler yerel ve ulusal standartlara, yasa ve yönetmeliklere uygun olmalıdır.
AOP.6.1 Radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetlerinin yönetiminden kalifiye bir
kişi(ler) sorumlu olmalıdır ve tanısal görüntüleme tetkiklerinin
gerçekleştirilmesi, sonuçların yorumlanması ve sonuçların raporlanması, uygun
niteliklere sahip kişilerce yapılmalıdır. (P)
AOP.6.2 Hastalar, çalışanlar ve ziyaretçilere yönelik bir radyasyon ve/veya tanısal
görüntüleme güvenliği programı oluşturulmalı, uygulanmalı ve yürürlükteki
mesleki standartlara, yasa ve yönetmeliklere uygun olmalıdır. (P)
AOP.6.3 Radyoloji ve tanısal görüntüleme çalışmalarının sonuçları, hastanenin tanımladığı
zaman aralığında raporlanmalıdır. (P)
AOP.6.4 Radyoloji ve tanısal görüntüleme çalışmalarında kullanılan tüm ekipmanlar
düzenli aralıklarla denetlenmeli, bakımları ve kalibrasyonları yapılmalı ve bu
faaliyetlerin düzgün kayıtları tutulmalıdır. (P)
AOP.6.5 Kalite kontrol prosedürleri oluşturulmalı, izlenmeli ve kayıt altına alınmalıdır. (P)
AOP.6.6 Hastane, dışarıdan sözleşmeli olarak aldığı tüm tanısal hizmet sağlayıcılarının
kalite kontrol sonuçlarını düzenli olarak gözden geçirmelidir.
Hastaların
(AOP)

Standart AOP.1
Hastanede bakılan tüm hastaların sağlık bakımı ihtiyaçları, hastane tarafından tanımlanmış bir
değerlendirme süreci ile belirlenir. (P)
AOP.1: Amaç
Etkili bir hasta değerlendirme süreci, hastanın durumu değiştiğinde bile acil, elektif veya planlanmış
bakıma yönelik anlık ve sürekli tedavi ihtiyaçları hakkında karar verilmesine imkan sağlar. Hasta
değerlendirmesi, birçok yatan ve ayaktan hasta bakım ortamında, bölümünde ve kliniğinde gerçekleşen
sürekli, dinamik bir süreçtir. Hasta değerlendirmesi üç temel süreçten oluşur:
1. Hastanın fiziksel, psikolojik ve sosyal durumu ile sağlık geçmişi hakkında bilgi ve veri
toplanması
2. Laboratuvar ve radyolojik tanısal test sonuçları da dahil olmak üzere, bu veri ve bilgilerin analiz
edilerek hastanın sağlık bakım ihtiyaçlarının belirlenmesi
3. Hastanın tespit edilen ihtiyaçlarını karşılayacak bir bakım planının geliştirilmesi
Bir hasta hastaneye yatan hasta olarak veya ayakta bakım/tedavi için, ister şahsen ister sanal yöntemlerle
kabul edildiğinde, hastanın bakım almak için geldiği sebeplere yönelik eksiksiz bir değerlendirmenin
yapılması gerekir. Hastanenin bu aşamada ihtiyaç duyduğu spesifik bilgiler ve bu bilgileri almak için
uygulanan prosedürler, hastanın ihtiyaçlarına ve bakımın verildiği ortama (örneğin yatarak veya ayakta
bakım) bağlıdır. Bu sürecin nasıl işlediğini ve hangi bilgilerin alınıp dokümante edilmesi gerektiği,
hastanenin politikaları ve prosedürlerinde tanımlanmalıdır. (Ayrıca bkz. ACC.1)
Hastane; hastaların ihtiyaçlarını tutarlı bir şekilde değerlendirebilmek için hekimlerin, hemşirelerin ve
diğer klinik disiplinlerin yapacakları değerlendirmelerin minimum içeriğini politikalarında
tanımlamalıdır. Her disiplinin yapacağı değerlendirme, kendi uygulamaları, lisans kapsamı (uzmanlık
eğitimi), yürürlükteki yasa ve yönetmelikler veya sertifikasyon kapsamında gerçekleştirilir.
Değerlendirmeler yalnızca kalifiye kişilerce gerçekleştirilmelidir. (Ayrıca bkz. SQE.10)
Değerlendirmelerde kullanılan tüm değerlendirme formları bu politikayı yansıtmalıdır. Hastane;
bakım hizmeti verilen hem yatan hem de ayakta hasta ortamlarındaki değerlendirme faaliyetlerini
tanımlamalıdır. Hastane, tüm değerlendirmelerin ortak elementlerini ve izin verildiği ölçüde genel
hekim değerlendirmesiyle belirli uzmanlık değerlendirmeleri arasındaki her türlü farkı tanımlamalıdır.
Politikada tanımlanan değerlendirme birden fazla nitelikli kişi tarafından ve farklı zamanlarda
yapılabilir. Tedaviye başlandığında, tüm içerik hazır olmalıdır. (Ayrıca bkz. AOP.1.2: AOP.1.2.1)
AOP.1: Ölçülebilir Elementler

⸋ 1. Yatan hastalara yönelik değerlendirme yapan tüm klinik disiplinlerin yapacağı
değerlendirmenin minimum içeriği tanımlanmalı ve anamnez ve fiziki muayenede
bulunması zorunlu unsurlar belirtilmelidir.
⸋ 2. Ayakta hastalara yönelik değerlendirme yapan tüm klinik disiplinlerin yapacağı
değerlendirmenin minimum içeriği tanımlanmalı ve anamnez ve fiziki muayenede
bulunması zorunlu unsurlar belirtilmelidir.
⸋ 3. Sadece lisansları, yürürlükteki yasa ve yönetmelikler veya sertifikasyonları çerçevesinde

kalifiye olan kişiler değerlendirme yapmalıdır.
Hastaların
⸋ 4. Hastane; değerlendirmelerde dokümante edilmesi gereken bilgileri tanımlamalıdır.

Standart AOP.1.1
Her hastanın ön değerlendirmesi; psikolojik, (uygun olduğu ölçüde) manevi/kültürel, sosyal ve
ekonomik faktörlere yönelik bir değerlendirmenin yanı sıra, fiziki muayene ve anamnezi (sağlık
öyküsünü) de içermelidir.
AOP.1.1: Amaç
Yatan veya ayaktan tüm hastaların ilk değerlendirmesi; hastanın ihtiyaçlarının belirlenmesi ve bakım
sürecinin başlatılması yönünden kritik öneme sahiptir. İlk değerlendirmede aşağıdaki konularda bilgi
edinilmelidir:
• hastanın almaya çalıştığı bakımın ne olduğunun anlaşılması;
• hasta için en iyi bakım ortamının seçilmesi;
• ön tanı koyulması; ve
• hastanın daha önceki herhangi bir bakıma verdiği yanıtın anlaşılması.
Bu bilgileri edinebilmek için, ilk değerlendirmede yapılan fizik muayene ve alınan anamnez ile hastanın
sağlık durumu değerlendirilir. Buna hastanın kullanmakta olduğu ilaç ve alerji bilgisi de dahildir. (Ayrıca
bkz. MMU.4) Bunların yanı sıra, hastanın ihtiyaçları açısından uygun olduğu ölçüde aşağıdaki konularda
da değerlendirme yapılabilir:
a) Hastanın durumu gerektiriyorsa psikolojik ön değerlendirme
b) Hastanın durumu gerektiriyorsa sosyal ve ekonomik ön değerlendirme
c) Hastanın durumu gerektiriyorsa manevi ve kültürel ön değerlendirme
Yapılacak psikolojik değerlendirmede hastanın duygusal durumu belirlenir (örneğin depresif, korkmuş
veya saldırgan ve kendisine ve başkalarına zarar verme potansiyeli olup olmadığı). Bir hastayla ilgili
sosyal konularda bilgi alınmasının amacı hastaları “sınıflandırmak” değildir. Bundan ziyade, hastaya ait
sosyal, kültürel, ailevi ve ekonomik şartlar, hastanın hastalığına ve tedaviye vereceği cevabı
etkileyebilecek önemli faktörlerdir. Hasta yakınları; değerlendirmenin bu alanlarında ve hastanın
değerlendirme süreciyle ilgili istek ve tercihlerinin anlaşılması konusunda son derece yardımcı olabilir.
Ekonomik faktörler sosyal değerlendirme kapsamında değerlendirilebileceği gibi, hastanın veya ailesinin
yatış sırasında veya taburculuk sonrasında masrafın tümünü veya bir kısmını karşılaması gereken
durumlarda ayrı olarak değerlendirilir. Hastanın değerlendirilme sürecine farklı kalifikasyonlara sahip
birçok kişi katılabilir. En önemli faktörler, değerlendirmelerin eksiksiz ve hastaya bakım verenler için
erişilebilir olmasıdır. (Ayrıca bkz. ACC.3)
Hasta değerlendirmesi en çok; hastanın durumu, yaşı ve sağlık ihtiyaçlarının yanı sıra kendi istek veya
tercihleri dikkate alındığı takdirde faydalı olur. Bu süreçler hastanın bakımından sorumlu çeşitli sağlık
çalışanları birlikte çalıştıkları zaman en etkili şekilde gerçekleştirilir.
AOP.1.1: Ölçülebilir Elementler

⸋ 1. Tüm yatan ve ayakta hastalara; hastane politikasında tanımlanmış kriterlerle uyumlu, anamnez
ve fiziki muayeneyi de içeren bir ön (ilk) değerlendirme yapılmalıdır.
⸋ 2. Yapılan değerlendirme hastanın kullanmakta olduğu ilaçları ve alerji öyküsünü de içermelidir. Değerlendirilmesi (AOP)
⸋ 3. Yapılan değerlendirme, hastanın ihtiyaçlarına doğrultusunda amaç bölümündeki a) - c) maddelerini de
kapsamalıdır.
Hastaların
⸋ 4. Yapılan ön değerlendirme sonucunda hastanın ön tanısı koyulmalıdır.
Standart AOP.1.2
Hastanın tıbbi ve hemşirelik ihtiyaçları, hastaneye yatıştan sonraki ilk 24 saat içinde ya da hastanın
durumuna bağlı olarak daha erken tamamlanması ve tıbbi kayıtlarda dokümante edilmesi gereken ön
değerlendirmelerde belirlenmelidir. (P)
(AOP)
Standart AOP.1.2.1
Acil hastaların ilk hekim ve hemşirelik değerlendirmesi, bu hastaların ihtiyaçları ve durumu (rahatsızlıkları)
esas alınarak gerçekleştirilmelidir. (P)
AOP.1.2 ve AOP.1.2.1: Amaç

Hastanın ön değerlendirmesinden elde edilen temel çıktı, bakım ve tedavinin başlatılabilmesi için hastanın
tıbbi (hekimlik) ve hemşirelik ihtiyaçlarının anlaşılmasıdır. Hastane bunu sağlamak için ilk hekim ve
hemşirelik değerlendirmelerinin ve diğer değerlendirmelerin asgari içeriğini (ayrıca bkz. AOP.1),
değerlendirmelerin tamamlanması için belirlenmiş süreyi ve değerlendirmelere yönelik dokümantasyon
gerekliliklerini (ayrıca bkz. AOP.1.3) tanımlamalıdır. Hekim ve hemşirelik değerlendirmeleri bakımın
başlatılabilmesi için temel öneme sahip olmakla birlikte, özel değerlendirmeler (ayrıca bkz. AOP.1.4 ve
AOP.1.5) ve kişiye özel değerlendirmeler (ayrıca bkz. AOP.1.6) de dahil olmak üzere, farklı sağlık
uygulayıcılarının yapacağı ek değerlendirmeler de söz konusu olabilir. Bu değerlendirmelerin entegre
edilmesi ve en ivedi bakım ihtiyaçlarının belirlenmesi şarttır. (Ayrıca bkz. AOP.4)
Söz konusu hekim ve hemşirelik değerlendirmeleri, hastaneye yatıştan itibaren ilk 24 saat içerisinde
tamamlanmalı ve hastaya bakım veren diğer kişiler bu değerlendirmelere erişebilmelidir. Hastanın durumu
gerektiriyorsa ilk hekim ve/veya hemşirelik değerlendirmesi daha önceden tamamlanıp erişilebilmelidir.
Dolayısıyla acil hastalar anında değerlendirilebilir ve politikada, bazı diğer hasta gruplarının 24 saatten daha
kısa bir sürede değerlendirilmesi tanımlanabilir.
Acil bir durumda ilk hekim ve hemşirelik değerlendirmesi, hastanın belirgin ihtiyaçları ve durumuyla sınırlı
tutulabilir. Aynı şekilde cerrahi gereken acil bir hastanın eksiksiz anamnez ve fizik muayenesinin
kaydedilmesi için vakit yoksa, cerrahi öncesinde kısa bir not ve preoperatif tanı kaydedilir. (Ayrıca bkz.
ASC.7: MOI.8.1)

⸋ 1. Anamnez, fiziki muayene ve hastanın durumuna göre gereken diğer değerlendirmeleri de içeren ilk
hekim değerlendirmesi, hastaneye yatıştan itibaren ilk 24 saat içinde ya da hastanın durumuna göre
daha erken yapılmalı ve belgelenmelidir.
⸋ 2. Yapılan ilk hekim değerlendirmesi sonucunda, hastanın tedavi ya da izlem gerektiren birincil ya da
ilişkili rahatsızlıklarını da içeren spesifik tıbbi tanıların bir listesi elde edilmelidir.
⸋ 3. İlk hemşirelik değerlendirmesi, hastaneye yatıştan itibaren ilk 24 saat içinde veya hastanın
durumuna göre daha erken gerçekleştirilmeli ve belgelenmelidir.
⸋ 4. İlk hemşirelik değerlendirmesi sonucunda hastanın spesifik hemşirelik ihtiyaçlarının ya da
hemşirelik bakımı, müdahaleleri ya da takibini gerektiren durumlarının bir listesi elde
edilmelidir.
AOP.1.2.1’ün Ölçülebilir Elementleri

⸋ 1. Acil hastaların tıbbi/hekimlik değerlendirmesi, ihtiyaçlarını ve rahatsızlıklarını esas almalı ve
hastanın dosyasına kaydedilmelidir.
⸋ 2. Acil hastaların hemşirelik değerlendirmesi, ihtiyaçlarını ve rahatsızlıklarını esas almalı ve hastanın
dosyasına kaydedilmelidir.
⸋ 3. Acil cerrahiye ihtiyacı olan acil hastaları için cerrahi uygulamadan önce kısa bir not ve preoperatif
tanı dokümante edilmelidir.
Standart AOP.1.3
Hastane, hastaneye yatıştan ya da ayaktan hasta kabulünden önce bir hekimin özel muayenehanesinde ya
da başka bir ambulatuvar bakım ortamında gerçekleştirilmiş ilk hekim değerlendirmelerinin geçerliliği
konusunda bir süreç tanımlamalıdır.
AOP.1.3: Amaç
İlk doktor değerlendirmesi, hasta hastaneye yatmadan önce bir hekimin özel muayenehanesinde veya
başka bir ambulatuvar bakım ortamında gerçekleştirilmişse, bu değerlendirmenin 30 günden daha eski
olmaması gerekmektedir.
Hastaneye yatış veya ayakta hasta olarak işlem yapılan tarihinde doktor değerlendirmesinin 30 günden eski
olması durumunda, anamnezin tekrar alınması ve fizik muayenenin yenilenmesi şarttır. Yatıştan veya bir
ayaktan hasta işleminden önceki 30 gün ya da daha yakın dönemde yapılıp belgelendirilen tıbbi
değerlendirmeler durumunda ise, bu değerlendirmeden sonra hastanın durumunda meydana gelen önemli
değişiklikler veya uygun olduğu ölçüde hastanın durumunda “değişiklik olmadığı” bilgisi de hastaneye yatışta
kayıt altına alınmalıdır. Bu güncelleme ve/veya muayene tekrarı herhangi bir kalifiye kişi tarafından
gerçekleştirilebilir.
Bir değerlendirme kısmen veya tamamen hastane dışında (örneğin bir konsültan cerrahın
muayenehanesinde) gerçekleştirilmişse, dışarıda yapılan değerlendirmeyle yatış arasında geçen süre,
bulguların kritiklik düzeyi, hastanın durumunun karmaşıklığı ve planlanan bakım ve tedavi dikkate
alınarak, bu değerlendirmede elde edilen bulgular hastanın yatışı sırasında veya ayaktan hasta
işleminden önce gözden geçirilir ve/veya doğrulanır (örneğin yapılacak gözden geçirmede, tanının ve
planlanan bakım ve tedavinin netliğini; cerrahi için gerekli radyografilerin mevcut olduğunu; ve
hastanın durumunda meydana gelmiş olabilecek, kan şekerinin kontrolü gibi her türlü değişiklikler
doğrulanır; ayrıca, tekrarlanması gereken kritik laboratuvar tetkiklerinin belirlenmesini de sağlanmış
olur). (Ayrıca bkz. AOP.4)

⸋ 1. Hastanın yatışından ya da hastanedeki ayakta işlemden önce yapılan ilk hekim değerlendirmeleri
en fazla son 30 güne ait olmalıdır.
⸋ 2. En fazla son 30 güne ait olan değerlendirmeler söz konusu olduğunda, bu değerlendirmeden
itibaren hastanın durumunda meydana gelen her türlü ciddi değişiklik veya durumunda
“değişiklik olmadığı” hastanın hastaneye yatışı sırasında ya da ayaktan hasta işleminden önce
dosyasına kaydedilmelidir.
⸋ 3. Hastanın yatışı esnasında ya da ayakta hasta işleminden önce yapılmış hekim
değerlendirmesinin 30 günden eski olması durumunda anamnez güncellenmeli ve fizik muayene
yenilenmelidir.
⸋ 4. Hastane dışında gerçekleştirilen tüm değerlendirmelerin bulguları, hastanın yatışı sırasında veya
ayakta yapılacak bir işlemden önce gözden geçirilmeli ve/veya doğrulanmalıdır.
Standart AOP.1.3.1
Preoperatif hekim değerlendirmesi (tıbbi değerlendirme) anestezi ya da cerrahi tedavi öncesinde
belgelenmeli ve hastanın tıbbi, fiziki, psikolojik ve manevi/kültürel ihtiyaçlarını içermelidir.
AOP.1.3.1: Amaç
Preoperatif hekim değerlendirmesi, hastanın anestezi ve cerrahi işlem geçirmesinin güvenli olup olmadığının
belirlenmesine yönelik olarak hastanın sağlık durumunu değerlendiren klinik bir risk değerlendirmesidir.
Preoperatif hekim değerlendirmesi, hastanın ameliyattan önceki tıbbi, fiziksel, psikolojik ve sosyal ve
ekonomik ihtiyaçlarını kapsamalıdır. Ayrıca, hastanın taburculuk sonrasında herhangi bir bakım ihtiyacı
Hastaların
olup olmadığının belirlenmesi, preoperatif değerlendirmenin önemli bir bileşenidir. (Ayrıca bkz. ASC.7)
Taburculuk sonrası hastanın potansiyel ihtiyaçlarıyla birlikte hekim değerlendirmesinin ve her türlü
tanısal tetkikin sonuçları, anestezi veya cerrahi uygulanmadan önce hastanın dosyasına
kaydedilmelidir.
(AOP)
AOP.1.3.1: Ölçülebilir Elementler
⸋ 1. Cerrahi planlanan hastaların preoperatif hekim değerlendirmesi cerrahiden önce
gerçekleştirilmelidir.
⸋ 2. Preoperatif hekim değerlendirmesi hastanın tıbbi, fiziksel, psikolojik, sosyal, ekonomik ve
taburculuk ihtiyaçlarını kapsamalıdır.
⸋ 3. Cerrahi hastaların preoperatif hekim değerlendirmesi, cerrahiden önce hasta dosyasına
kaydedilmelidir.
Standart AOP.1.4
Hastalar beslenme durumları, fonksiyonel ihtiyaçları ve diğer özel ihtiyaçları yönünden taramaya (ön
değerlendirmeye) tabi tutulmalı ve ihtiyaç halinde ileri değerlendirme ve tedaviye yönlendirilmelidir.
AOP.1.4: Amaç
İlk hekim ve/veya hemşirelik değerlendirmesi sırasında tarama kriterlerinin uygulanması ile toplanan
bilgiler, hastanın düşme riski değerlendirmesini de içeren fonksiyonel durumu veya beslenme durumu için
daha ileri ya da daha ayrıntılı bir değerlendirmeye ihtiyaç olduğunu ortaya koyabilir. (Ayrıca bkz. IPSG.6)
Daha ayrıntılı değerlendirme, bir beslenme müdahalesine/terapisine ihtiyaç duyan ve bağımsız olarak veya
tüm potansiyellerini kullanarak işlev görme becerileriyle ilgili rehabilitasyon veya diğer hizmetlere ihtiyaç
duyan hastaların belirlenmesi için gerekli olabilir.
Beslenmeyle ilgili veya fonksiyonel ihtiyaçları olan hastaları belirlemenin en etkili yolu tarama
kriterlerinin kullanılmasıdır. Tarama genellikle hastada daha detaylı bir değerlendirmeye ihtiyacı
olabileceğine işaret eden bir risk olup olmadığını belirlemek için oldukça basit, üst düzey bir
değerlendirme şeklindedir. Örneğin ilk hemşire değerlendirme formunda, her biri puanlanan ve şu gibi
sorular içeren temel beslenme ön değerlendirme kriterleri yer alabilir: Yakın zamanda gıda alımının
azalması, son üç ayda kilo kaybı, hareketlilik ve benzerleri. Hastanın aldığı toplam puan daha sonra, daha
ayrıntılı bir besin değerlendirmesine ihtiyaç duyan, beslenme riski yüksek hastaların belirlenmesinde
kullanılabilir.
Her durumda, tarama kriterleri ek değerlendirme yapabilen ve gerekirse hastaya ihtiyaç duyduğu
tedaviyi sunabilen, kalifiye kişiler tarafından geliştirilmelidir. Örneğin beslenme riskine yönelik tarama
kriterleri, bu kriterleri uygulayacak olan hemşireler, önerilen diyet müdahalesini uygulayacak olan
diyetisyenler ve beslenme ihtiyaçlarını hastanın diğer ihtiyaçlarına entegre edebilecek beslenme
uzmanları tarafından geliştirilebilir. (Ayrıca bkz. COP.5 ve COP.5.1) Tarama kriterleri hastane
genelinde ihtiyaç duyulan tüm alanlarda tutarlı biçimde uygulanmalıdır.
İlk hekim ve/veya hemşirelik değerlendirilmesinde elde bu bilgiler diş, işitme, görme vb. gibi diğer
değerlendirme ihtiyaçlarının belirlenmesinde de kullanılabilir. (Ayrıca bkz. AOP.1.2 ve AOP.1.2.1)
Taburculuk sonrasında hastalar, varsa hastane içinde yoksa bir dış merkezde ileri değerlendirme için
sevk edilmelidir.
Hastaların

⸋ 1. İleri beslenme değerlendirmesine ihtiyaç duyan hastaların belirlenmesinde kullanılacak
kriterler kalifiye kişilerce geliştirilmeli ve bu kriterler hastane genelinde ihtiyaç duyulan
alanlarda tutarlı şekilde uygulanmalıdır.
⸋ 2. Beslenme açısından riskli olan hastalarda beslenme değerlendirmesi yapılmalıdır.
⸋ 3. İlave fonksiyonel değerlendirmeye ihtiyaç duyan hastaların belirlenmesinde kullanılacak
kriterler kalifiye kişilerce geliştirilmeli ve bu kriterler hastane genelinde ihtiyaç duyulan
alanlarda tutarlı şekilde uygulanmalıdır.
⸋ 4. Fonksiyonel değerlendirmeye ihtiyaç duyan hastalar bu değerlendirme için yönlendirilmelidir.
⸋ 5. İlave uzmanlaşmış (özel) değerlendirme ihtiyacı saptandığında hastalar hastane içinde veya
dış merkezlere refere edilmelidir.
⸋ 6. Hastane dahilinde yapılan uzmanlaşmış (özel) değerlendirmeler hastanın dosyasına
kaydedilmelidir.
Standart AOP.1.5
Tüm yatan hastalarda ve rahatsızlıkları, tanıları veya durumları itibariyle risk altında olabilecek ayakta
hastalarda ağrı taraması yapılmalı ve ağrısı olanlarda değerlendirme yapılmalıdır.
AOP.1.5: Amaç
Ağrısı olan hastaları belirlemek için bir tarama prosedürü kullanılmalıdır. Tarama, klinisyenler, destek
personeli (örneğin kayıt görevlisi) ve hatta hastanın kendisi tarafından uygulanabilecek gayet üst düzey
bir süreçtir. Ağrı taraması kayıt işlemi sırasında sorulabilecek veya hastaya doldurtulabilecek bir kabul
formu üzerinde bulunan bir veya birkaç basit sorudan oluşabilir ya da hastayı hastaneye veya ayakta
bakım merkezine refere eden hekim tarafından sorulup kayda geçirilebilir.
Tarama testinde kullanılabilecek soru örnekleri aşağıdaki gibidir:
• Şu anda ağrınız var mı?
• Ağrı, geceleri uyumanızı engelliyor mu?
• Ağrı, çeşitli aktivitelere katılmanızı engelliyor mu?
• Her gün ağrı çekiyor musunuz?
Bu gibi sorulara olumlu cevaplar verilmesi, hastanın ağrısının daha derin bir şekilde değerlendirilmesi
gerektiğini gösterir. Ayakta bakım merkezinde ağrısı olduğu tespit edilen hasta, hastanede daha detaylı bir
şekilde değerlendirilip tedavi edilebilir ya da daha ileri değerlendirme ve tedavi için sevk edilebilir.
Tedavinin kapsamı, bakım ortamına ve sağlanan hizmetlere bağlıdır. (Ayrıca bkz. COP.6)
Hasta, yatan bir hastaysa ağrı tespit edildiği anda daha kapsamlı bir değerlendirme yapılmalıdır. Bu
değerlendirme hastanın yaşına uygun yapılmalıdır ve ağrının şiddetini ve ağrının karakteri, sıklığı, yeri
ve süresi gibi niteliksel özellikleri ölçülmelidir. İlave bilgiler ağrı öyküsünü, ağrıyı hangi faktörlerin
azalttığını veya artırdığını, hastanın ağrı seviyesiyle ilgili hedeflerin neler olduğunu ve benzeri
bilgileri içerebilir. Bu değerlendirme; hastanenin geliştirdiği kriterler ve hastanın ihtiyaçları
doğrultusunda düzenli yeniden değerlendirme ve takip yapılmasına imkan verecek şekilde Hastaların
kaydedilmelidir. (Ayrıca bkz. AOP.1.2: AOP.1.2.1)
(AOP)
⸋ 1. Tüm yatan hastalarda ağrı taraması yapılmalı ve tarama kayıt altına alınmalıdır.
⸋ 2. Rahatsızlıkları, tanıları veya durumları itibariyle risk altında olabilecek ayakta hastalarda
ağrı taraması yapılmalıdır.
⸋ 3. Yatan bir hastada ağrı saptandığında, hastanın ağrısı kapsamlı bir değerlendirmeye tabi
tutulmalıdır.
⸋ 4. Bu değerlendirme; hastanenin geliştirdiği kriterler ve hastanın ihtiyaçları doğrultusunda
düzenli aralıklarla yeniden değerlendirme ve takibin yapılmasına imkan verecek şekilde
kaydedilmelidir.
⸋ 5. Ağrısı olduğu belirlenen ayaktan hastalar ayakta bakım alanında daha kapsamlı değerlendirilip
tedavi edilebilir ya da ileri değerlendirme ve tedavi için sevk edilebilir.
Standart AOP.1.6
Hastane, bakım hizmeti verdiği özel hasta popülasyonları için özelleştirilmiş tıbbi ve hemşirelik ön
değerlendirmeleri gerçekleştirmelidir. (P)
AOP.1.6: Amaç
Belirli hasta tiplerinin veya belirli hasta popülasyonlarının ilk değerlendirmesi, değerlendirme sürecinin
modifiye edilmesini gerektirir. Bu tür modifikasyonlar her hasta popülasyonunun spesifik özelliklerine
veya ihtiyaçlarına göre yapılmalıdır. Her hastane bu özel hasta gruplarını ve popülasyonlarını kendisi
belirlemeli ve değerlendirme sürecini bu özel ihtiyaçları karşılayacak şekilde modifiye etmelidir.
Hastanede özellikle aşağıda sıralanan özel ihtiyaçları olan hastalardan veya popülasyonlardan bir veya
birden fazlasına bakım sağlanıyorsa, özelleştirilmiş hekim ve hemşire değerlendirmeleri yapılmalıdır:
• Bebekler (süt çocukları)
• Çocuklar
• Adolesanlar
• Çelimsiz yaşlılar
• Terminal dönemdeki / ölmekte olan hastalar
• Şiddeti veya kronik ağrısı olan hastalar
• Travaydaki kadınlar
• Gebelik sonlandırması yaşayan kadınlar
• Duygusal veya psikiyatrik bozuklukları olan hastalar
• Uyuşturucu ve/veya alkol bağımlılığından şüphe edilen hastalar
• İstismar veya ihmal mağdurları
• Enfeksiyonu veya bulaşıcı hastalığı olan kişiler
• Kemoterapi veya radyoterapi alan hastalar
• İmmünosüprese (bağışıklık sistemi baskılanmış) hastalar
Uyuşturucu ve/veya alkol bağımlılığından şüphe edilen hastaların değerlendirmesi ve istismar ve ihmal
kurbanlarının değerlendirmesi, ilgili hasta popülasyonunun ait olduğu kültüre göre şekillendirilmelidir. Bu
değerlendirmeler, vakaların proaktif olarak belirlenmesi için yapılmamaktadır. Bunun yerine bu
değerlendirmenin amacı, bu hastaların ihtiyaç ve rahatsızlıklarının kültürel açıdan kabul edilebilir ve gizli
bir şekilde belirlenmesi olmalıdır. Değerlendirme süreci, bu tür popülasyonları ve durumları düzenleyen
yerel yasa ve yönetmeliklere ve mesleki standartlara uygun olmalı ve uygun ve gerekli olduğu ölçüde
Hastaların
ailenin de katılımı sağlanmalıdır. (Ayrıca bkz. AOP.1.2 ve AOP.1.2.1)


⸋ 1. Hastane, değerlendirme süreçlerinde ayarlama yapılması gereken bu özel hasta gruplarını ve
popülasyonlarını yazılı olarak tanımlamalıdır.
⸋ 2. Özel ihtiyaçları olan hasta popülasyonlarına yönelik değerlendirme süreci, bu hastaların ihtiyaçlarını
yansıtacak şekilde uyarlanmalıdır.
⸋ 3. Modifiye edilmiş bu değerlendirme süreci, yerel yasa ve yönetmeliklere uygun olmalı ve bu
popülasyonlara ilişkin mesleki standartlarını barındırmalıdır.
⸋ 4. Özelleştirilmiş hekim ve hemşire değerlendirmeleri yapılmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
Standart AOP.1.7
İlk değerlendirme, taburculuk planlaması ihtiyacını içermelidir. (P)
AOP.1.7: Amaç
Bakımda sürekliliğin sağlanması için çoğu hastada, özellikle de taburculuğun planlamasıyla ilgili bazı
özel hazırlıkların ve değerlendirmelerin yapılması gerekir. Taburculuğa yönelik bir planın geliştirilmesine
değerlendirme sürecinin ilk aşamasında başlanmalıdır. Yapılan ilk değerlendirme, taburculuk planlaması
yaşları, hareket edememeleri, kronik tıbbi ve hemşirelik ihtiyaçları veya günlük yaşam faaliyetlerinde
yardıma ihtiyaç duymaları vs gibi nedenlerden ötürü kritik düzeyde önemli olan hastaların belirlenmesine
yardımcı olabilir. Taburculuk için gerekli düzenlemelerin tamamlanması vakit alabileceğinden,
değerlendirme ve planlama süreci hastanın yatışından sonra mümkün olan en kısa sürede başlatılmalıdır.
Taburculuk planlaması, hastanın hastane dışında (taburculuk sonrası) ihtiyaç duyabileceği devamlı bakıma
ilişkin özel eğitimleri de içermelidir. (Ayrıca bkz. ACC.4.1, PCC.2 ve PCC.5.1) Örneğin yeni tanı konmuş
Tip 1 diyabet hastasının diyet ve beslenme eğitiminin yanı sıra insülin enjeksiyonlarının uygulanması
konusunda da talimatlara ihtiyacı olacaktır. Akut miyokard enfarktüsü nedeniyle yatırılan bir hastanın
taburculuk sonrası kardiyak rehabilitasyonun yanı sıra beslenme konusunda da talimatlara ihtiyacı olabilir.
Başarılı bir taburculuk süreci, etkili bir planlamayla mümkün olmaktadır.

⸋ 1. Taburculuk planlamasının kritik öneme sahip olduğu hastaların belirlenmesi için taburculuk
planlaması süreci değerlendirme sürecinin erken aşamasında başlatılmalıdır.
⸋ 2. Taburculuk planlamasına özel eğitim ihtiyaçlarının belirlenmesi ve bu ihtiyaçlara yönelik bir
planının geliştirilmesi ve uygulanması da dahil edilmelidir.
⸋ 3. Hastalar, uygun olduğu ölçüde hastaların yakınları ve hastanın bakımına katılan çalışanlar
taburculuk planlamasına katkıda bulunmalıdır.
Standart AOP.2
Tüm hastalar, tedaviye verdikleri yanıtın belirlenmesi ve ek tedavilerin veya taburculuğun planlanması
için durumlarına ve aldıkları tedaviye göre tanımlanmış aralıklarla yeniden değerlendirilmelidir. (P) Değerlendirilmesi (AOP)
Hastaların
AOP.2: Amaç
Hastaya bakım veren tüm sağlık çalışanları tarafından yapılacak yeniden değerlendirme, bakımla ilgili
kararların uygun ve etkin olup olmadıklarının anlaşılması açısından kritik öneme sahiptir. Hastalar
bakım süreçleri boyunca, ihtiyaçları ve bakım planı doğrultusunda veya hastanenin politika ve
prosedürlerinde tanımlanan belirli aralıklarla yeniden değerlendirilmelidir. Bu yeniden değerlendirmenin
sonuçları, tüm bakım sağlayıcıların bilgilendirilmesi ve kullanabilmesi için hastanın dosyasına
kaydedilmelidir.
Hekimin yapacağı yeniden değerlendirme, devam eden hasta bakımının ayrılmaz bir parçasıdır.
Hekimler akut bakım alan hastalarını, hafta sonları dahil olmak üzere günde en az bir sefer ve hastanın
durumunda önemli bir değişiklik olduğunda değerlendirmelidir.
(AOP)
Aşağıda belirtilen durumlarda hastalar yeniden değerlendirilmeli ve değerlendirme bulguları hastanın dosyasına
kaydedilmelidir:
• bakım sırasında düzenli aralıklarla (örneğin hemşireler hastanın durumuna göre gereken
aralıklarla yaşamsal/vital bulguları, ağrı değerlendirmesini, akciğer ve kalp seslerini
kaydetmelidir);
• akut bakım hastaları hekim tarafından her gün;
• hastanın durumunda önemli bir değişiklik meydana geldiğinde; (Ayrıca bkz. COP.3.1)
• hastanın tanısı değişmişse ve bakım ihtiyaçları nedeniyle bakım planında bir değişiklik yapılması
gerekiyorsa; ve
• ilaçların ve diğer tedavilerin başarısını ve hastanın nakil veya taburculuk için
uygunluğunu belirlemek için.
Bazı akut olmayan hastaların günlük hekim değerlendirmesine ihtiyacı olmayabilir; grup terapi
seanslarına giren stabil durumdaki psikiyatri hastaları ya da hastalığın veya cerrahinin akut safhasını
geride bırakmış hastalar ya da sadece rehabilitasyon tedavisi alan hastalar buna örnek gösterilebilir.
Hastanede günlük değerlendirme yapılması zorunlu olmayan hastalar yazılı olarak tanımlanmalıdır.

⸋ 1. Hastalar tedaviye verdikleri yanıtın belirlenmesi ve tedavinin devamıyla ve/veya taburculukla
ilgili planlama yapılması için yeniden değerlendirilmelidir.
⸋ 2. Hastalar rahatsızlıklarına göre ve durumlarında, bakım planında ya da bireysel ihtiyaçlarında
önemli bir değişiklik olduğunda, belirli aralıklarla yeniden değerlendirilmelidir.
⸋ 3. Bakım ve tedavilerinin akut evresinde olan hastalar hekim tarafından, hafta sonları dahil olmak
üzere, günde en az bir kez (yeniden) değerlendirmelidir.
⸋ 4. Akut olmayan hastalar için hekim değerlendirmesinin günde bir kereden daha az sıklıkta
yapılmasına izin verilen durumlar ve hasta türleri veya hasta popülasyonları tanımlanmalı ve bu
hastalar için minimum (yeniden) değerlendirme sıklığı belirlenmelidir.
⸋ 5. Yapılan (yeniden) değerlendirmeler hasta dosyasına kaydedilmelidir.
Standart AOP.3
Değerlendirmeler ve yeniden değerlendirmeler kalifiye kişilerce gerçekleştirilmelidir. (P)
AOP.3: Amaç
Hastaların değerlendirilmesi ve yeniden değerlendirilmesi özel eğitim, bilgi ve beceri gerektiren kritik süreçlerdir.
Dolayısıyla, her değerlendirme türü için bu değerlendirmeyi gerçekleştirecek kalifiye kişiler belirlenmeli ve
sorumlulukları yazılı olarak tanımlanmalıdır. Özellikle de acil değerlendirme veya hemşirelik ihtiyaçlarına yönelik
değerlendirme yapma konusunda gereken niteliklere sahip kişiler net bir şekilde tanımlanmış olmalıdır. Her
disiplinin yapacağı değerlendirme kendi uygulama alanı, lisansı (uzmanlık eğitimi), yürürlükteki yasa ve
yönetmelikler veya sertifikasyonları kapsamında gerçekleştirilmelidir. (Ayrıca bkz. SQE.1.1: SQE.10)

⸋ 1. Hastaları değerlendirme ve yeniden değerlendirme konusunda gerekli niteliklere sahip
kişilerin sorumlulukları yazılı olarak tanımlanmalıdır.
⸋ 2. Sadece lisansları, yürürlükteki yasa ve yönetmelikler veya sertifikasyonları kapsamında

gerekli niteliklere sahip olan kişiler değerlendirme yapmalıdır.
Hastaların
⸋ 3. Acil değerlendirmeler, bu işlemi yapma konusunda gerekli niteliklere sahip kişiler tarafından
⸋ 4. Hemşirelik değerlendirmeleri, bu konuda gerekli niteliklere sahip bireyler tarafından gerçekleştirilmelidir.
Standart AOP.4
Hekimler, hemşireler ve hasta bakımından sorumlu diğer kişiler hasta değerlendirmelerini iş birliği
içinde analiz ve entegre etmeli ve en acil/önemli hasta bakım ihtiyaçlarını önceliklendirmelidir.
AOP.4: Amaç
Hastalara; hastane içinde ve dışında pek çok farklı departmanda ve birimde çeşitli türlerden
değerlendirmeler yapılmaktadır. Bunun sonucunda hastanın kayıtlarında çok çeşitli bilgiler, tetkik
sonuçları ve benzer veriler bulunabilmektedir. (Ayrıca bkz. AOP.1.3) Hasta en fazla faydayı; bakımından
sorumlu personel değerlendirme bulgularını birlikte analiz ettiğinde ve bu bilgileri birleştirerek hastanın
durumu hakkında kapsamlı bir tablo oluşturulduğunda elde edecektir. Bu iş birliği sayesinde hastanın
ihtiyaçları belirlenmeli, bu ihtiyaçların önem sırası tanımlanmalı ve bakımla ilgili kararlar verilmelidir.
Bu noktada bulguların entegre edilmesi, bakım hizmetlerinin koordinasyonuna yardımcı olacaktır.
(Ayrıca bkz. AOP.1.2; AOP.1.2.1; ve COP.2)
Hastanın ihtiyaçları kompleks olmadığında, ekipler arası iş birliği daha kolaydır ve enformel olarak
yürütülebilir. Ancak kompleks veya saptanması daha zor ihtiyaçları olan hastalar için tedavi ekibinin
birlikte formel toplantılar, vaka konferansları ve klinik vizitler yapması gerekebilir. Hastanın kendisi,
yakınları ve hasta adına karar veren diğer kişiler de ihtiyaç doğrultusunda karar sürecine dahil
edilmelidir.

⸋ 1. Hastanın değerlendirmesinden elde edilen veriler ve bilgiler analiz ve entegre edilmelidir.
⸋ 2. Hastanın bakımından sorumlu olan kişiler bu sürece katılmalıdır.
⸋ 3. Hastanın ihtiyaçları değerlendirme bulgularına göre önceliklendirilmelidir.
Laboratuvar Hizmetleri
Standart AOP.5
Laboratuvar hizmetleri hastaların ihtiyaçlarını karşılayabilmeli ve yürürlükteki yerel ve ulusal
standartlara, yasalara ve yönetmeliklere uygun olmalıdır.
AOP.5: Amaç
Hastane; hasta popülasyonu, sunulan klinik hizmetler ve sağlık bakımı uygulayıcılarının ihtiyaçları
doğrultusunda gereken laboratuvar hizmetlerinin, klinik patoloji hizmetleri de dahil olmak üzere
sağlanmasını sağlayacak bir sisteme sahip olmalıdır. Laboratuvar hizmetleri, yürürlükteki yerel ve ulusal
standartlara, yasalara ve yönetmeliklere uygun şekilde organize edilmeli ve sunulmalıdır.
Acil durumlar için ihtiyaç duyulanlar dahil olmak üzere laboratuvar hizmetleri hastane dahilinde, başka bir Değerlendirilmesi (AOP)
kuruluşla yapılacak bir anlaşma kapsamında veya her iki şekilde de sunulabilir. Laboratuvar hizmetleri acil
durumlar için mesai saatleri dışında da sağlanabilmelidir. Hastane ayrıca; parazitoloji, viroloji veya
toksikoloji gibi uzmanlaşmış tanısal alanlardaki uzmanları tanımlamalı ve ihtiyaç halinde temasa
Hastaların
geçebilmelidir
Hastalar dış kaynaklara kolay erişebilmelidir. Hastane, dış kaynakları; laboratuvar liderinin ya da
laboratuvar hizmetlerinden sorumlu başka bir kişinin tavsiyesi doğrultusunda seçmelidir. Laboratuvar
hizmetleri sağlayan dış kaynaklar; yürürlükteki yasa ve yönetmelikler çerçevesinde faaliyet göstermeli ve
hatasız ve zamanında hizmet verdiklerine dair kabul edilebilir bir sicile sahip olmalıdırlar. Yönlendirmeyi
yapan hekimin dış laboratuvarın sahibi olması durumunda hasta bu konuda bilgilendirilmelidir.
(AOP)
⸋ 1. Laboratuvar hizmetleri, yürürlükteki yerel ve ulusal standartlara, yasalara ve yönetmeliklere uygun olmalıdır.
⸋ 2. Laboratuvar hizmetleri hastanenin misyonu ve hasta popülasyonuna, toplumun bakım ihtiyaçlarına ve
çalışma saatleri dışında gerçekleşenler dahil, acil durumlara ilişkin ihtiyaçları karşılayacak şekilde
sunulmalıdır.
⸋ 3. İhtiyaç halinde özel tanısal alanlardaki uzmanlarla temasa geçilmelidir.
⸋ 4. Dış kaynaklar, kabul edilebilir bir sicil ve yasa ve yönetmeliklere uyum kriterlerine göre seçilmelidir.
Standart AOP.5.1
Klinik laboratuvar hizmetlerinin veya patoloji hizmetlerinin yönetiminden kalifiye kişi(ler) sorumlu olmalıdır
ve tüm laboratuvar personelinin tetkikleri uygulamak ve gerçekleştirmek ve tetkik sonuçlarını yorumlamak için
gerekli teorik ve pratik eğitimi, nitelikleri ve deneyimi bulunmalıdır. (P)
AOP.5.1: Amaç
Klinik laboratuvar hizmetleri, yürürlükteki yasa ve yönetmelikler uyarınca belgelenmiş eğitimi, uzmanlığı ve
deneyimleri sayesinde gerekli niteliklere sahip olan bir kişinin idaresi altında olmalıdır. Bu kişi laboratuvarın
fiziksel ortamından ve laboratuvarda sunulan hizmetlerin yanı sıra, laboratuvar dışında gerçekleştirilen,
örneğin hasta başında gerçekleştirilen tetkiklerden (hasta başı testlerinden) de sorumlu olacaktır. Laboratuvar
dışındaki hizmetlerin gözetimi; örneğin eğitim ve tedarik yönetimi gibi konularda hastane genelinde tutarlı
politika ve uygulamaların yürütülmesini de kapsamaktadır. Bu söz konusu faaliyetlerin günlük gözetimini
kapsamamaktadır. Günlük gözetimler, testlerin yapıldığı departman veya birimin liderlerinin sorumluluğunda
kalacaktır.
Bu kişinin klinik konsültasyon veya tıbbi bir görüş sunuyor olması halinde bir hekim ve tercihen de bir
patolog (Ç.N. burada geçen pathologist/patolog ifadesi Türkiye’de klinik biyokimya uzmanına tekabül
etmektedir) olması gerekmektedir. İhtisas ve alt-ihtisas laboratuvar hizmetleri, uygun niteliklere sahip
kişilerin idaresi altında olmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.9) Laboratuvar liderinin sorumlulukları arasında
aşağıdakiler bulunmaktadır:
a) politika ve prosedürlerin geliştirilmesi, uygulanması ve sürdürülmesi;
b) idari gözetim;
c) gerekli her türlü kalite kontrol programının sürdürülmesi;
d) laboratuvar hizmetleri için dış kaynakların önerilmesi; ve
e) tüm laboratuvar hizmetlerinin izlemi ve gözden geçirilmesi.
Hastane laboratuvar tetkiklerini gerçekleştiren ve yorumlayan laboratuvar çalışanlarının, hasta başında hasta
başı (POC) testlerini uygulama konusunda yetkilendirilmiş olan çalışanların ve testleri gerçekleştiren
çalışanları yöneten veya gözetiminden sorumlu olan kişilerin teorik ve pratik eğitimini, aranan niteliklerini
ve deneyimini tanımlamalıdır. Gözetimden sorumlu olanlar ve teknik personele yaptıkları işe yönelik
oryantasyon verilmelidir. Teknik personele, eğitim ve deneyimlerine uygun
görevler verilmelidir. Bunlara ek olarak laboratuvar testlerin anında gerçekleştirilmesini ve laboratuvarın açık olduğu her
saatte ve acil durumlarda gerekli personelin bulunmasını sağlayacak, laboratuvar kadrosunun oluşturulmasına yönelik bir
program uygulanmalıdır.

⸋ 1. Klinik laboratuvar ve hastanedeki tüm diğer laboratuvar hizmetleri gerekli niteliklere sahip bir veya
birden fazla kişinin idaresi ve gözetimi altında olmalıdır.
Değerlendirilme
⸋ 2. Kalifiye laboratuvar sorumlusunun sorumlulukları, amaç bölümündeki a) - e) maddelerini de kapsamalıdır.

⸋ 3. Tüm laboratuvar çalışanları testlerin uygulanması, gerçekleştirilmesi ve yorumlanması için gerekli
Hastaların
si (AOP)
teorik ve pratik eğitime ve aranan niteliklere sahip olmalıdır.

⸋ 4. Laboratuvar testlerin anında gerçekleştirilmesini ve laboratuvarın açık olduğu her saatte ve acil
durumlarda gerekli personelin bulunmasını sağlayacak, laboratuvar kadrolaşma programı
uygulanmalıdır.
⸋ 5. Laboratuvarda gözetimden sorumlu olan çalışanlar belirlenmeli ve uygun niteliklere ve deneyime sahip
olmalıdır.
Standart AOP.5.2
Hasta başı (POC) test programının gözetim ve denetiminden kalifiye bir kişi sorumlu olmalıdır. (P)
AOP.5.2: Amaç
Hasta başı testleri (POCT), geleneksel laboratuvar ortamının dışındaki alanlarda, genellikle de
hastaya bakımın verildiği yerlerde veya buranın yakınlarında gerçekleştirilen testlerdir.
Hastanede hasta başı testlerin (POCT) kullanılması durumunda, hangi alanlarda kullanıldıklarından
bağımsız olarak, bunların gözetim ve denetiminden laboratuvar hizmetlerinin yönetiminden sorumlu olan
kişi veya bu konuyla görevlendirilmiş başka bir kişi sorumlu olmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.9) Hasta başı
testlerinin güvenli ve doğru bir şekilde kullanılması ve elde edilen sonuçların hatasız ve güvenilir
olduklarından emin olunması için hastanede net bir şekilde tanımlanmış ve düzgün yapılandırılmış bir
yaklaşım benimsenmelidir.
Hasta başı testleri (POCT) programında, bu testleri kendi bölüm/servislerinde kullanan sorumlularla birlikte
yapılacak ayrıntılı bir planlama da yer almalıdır. Bu planlamada kullanılacak olan testlerin seçilmesi,
testi(leri) uygulayacak olan personelin tanımlanması ve kritik sonuç bildirimi dahil olmak üzere anormal
sonuçların bildirilmesine yönelik bir protokol de ele alınmalıdır. (Ayrıca bkz. IPSG.2.1) Hasta başı testleri
(POCT) uygulayan personelin, kullanacakları her test konusunda eğitilmesi ve sonuçların hatasız olduğundan
emin olmak için bir yetkinlik değerlendirmesine tabi tutulması gerekmektedir. (Ayrıca bkz. SQE.4)
Kalite kontrol performansı, dokümantasyonu ve değerlendirmesi, genellikle üreticinin tavsiyeleri
doğrultusunda tanımlanmış spesifikasyonlar çerçevesinde, örneğin günlük olarak ve yeni bir test kiti
beçi (batch/partisi) kullanılmaya başlandığında yapılmalıdır. Kalite kontrol örneği (solüsyonu) test
kitiyle birlikte gelebilir ya da üreticiden veya yetkili temsilcisinden satın alınabilir. Hasta başı testleri
(POCT) uygulayan tüm personel tanımlanmış kalite kontrol prosedürlerine uygun hareket etmeli ve
kalite kontrol örneği (solüsyonu) spesifikasyon dışı olduğunda neler yapması gerektiğini bilmelidir.
Programın müşterilerin (sağlık çalışanları, testi uygulayan personel ve hastalar) ihtiyaçlarını
karşıladığından emin olmak için hasta başı testleri (POCT) programı takip altına alınmalı ve
değerlendirmeye tabi tutulmalıdır. Bu kalite iyileştirme göstergeleri geliştirilerek ve takip edilerek, hasta
anket çalışmaları yapılarak ve/veya ilgili kalite kontrol ve proficiency (yeterlilik) test sonuçları ve
kullanım raporları gözden geçirilerek gerçekleştirilebilir.

⸋ 1. Laboratuvar hizmetlerinin yönetilmesinden sorumlu kişi veya bu konuyla görevlendirilmiş
başka bir kişi hasta başı testleri (POCT) programının gözetim ve denetiminden sorumlu
olmalıdır.
⸋ 2. Hasta başı testleri uygulayan personel gerekli kalifikasyonlara ve eğitime sahip olmalı ve
hasta başı testleri uygulama konusunda yetkin olmalıdır.
⸋ 3. Hasta başı testleri (POCT) programında, kritik sonuç bildirimi de dahil olmak üzere anormal
test sonuçlarının bildirilmesine yönelik bir süreç tanımlanmalıdır.
⸋ 4. Hasta başı testleri (POCT) programı kalite kontrol performansını, dokümantasyonunu ve
değerlendirmesini de kapsamalıdır.
⸋ 5. Hasta başı testleri (POCT) programı izlenmeli ve değerlendirmeye tabi tutulmalı ve kalite iyileştirme
Hastaların
faaliyetlerine dahil edilmelidir.
Standart AOP.5.3
Bir laboratuvar güvenlik programı oluşturulmalı, uygulanmalı ve dokümante edilmeli ve tesis yönetimi
ve enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programlarıyla uyumlu olması sağlanmalıdır. (P)
AOP.5.3: Amaç
Laboratuvar için, laboratuvarda karşılaşılan risk ve tehlikelerin gerekli kıldığı derecede aktif bir güvenlik
programı oluşturulmalıdır. Bu program; laboratuvar çalışanlarına, diğer çalışanlara ve mevcutsa hastalara
(AOP)
yönelik güvenlik uygulamalarını ve koruyucu önlemleri (örneğin göz yıkama istasyonları,
saçılma/dökülme kitleri ve benzerleri) kapsamalıdır. Laboratuvar programı hastanenin tesis yönetimi
ve enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programı ile koordine edilmelidir.
Laboratuvar güvenliği programı aşağıdaki başlıkları içermelidir:
• tesis yönetimi ve enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programlarıyla ilgili standartlara
uyum; (Ayrıca bkz. PCI.2 ve FMS.5)
• yerel ve bölgesel yasa ve yönetmeliklere uyum;
• laboratuvardaki uygulamalara ve karşılaşılan tehlikelere uygun güvenlik cihazların mevcudiyeti;
• tüm laboratuvar çalışanlarına yönelik güvenlik prosedürleri ve uygulamaları konusunda
oryantasyon eğitimi; (Ayrıca bkz. SQE.7 ve SQE.8) ve
• yeni prosedürler ve yeni alınan veya tespit edilen tehlikeli maddelere yönelik hizmet içi eğitim.
(Ayrıca bkz. FMS.7)

⸋ 1. Laboratuvardaki ve laboratuvar hizmetlerinin sunulduğu diğer alanlardaki potansiyel güvenlik
riskleri bir laboratuvar güvenliği programında ele alınmalıdır.
⸋ 2. Laboratuvar güvenliği programı hastanenin tesis yönetimi programının bir parçası olmalı ve
hastanenin güvenlik yapısına (kuruluna/organına) en az yılda bir kez ve güvenlikle ilgili
herhangi bir olay meydana geldiğinde bildirimde bulunulmalıdır.
⸋ 3. Laboratuvar güvenliği programı hastanenin enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programının
bir parçası olmalı ve enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü (kuruluna/organına) en az yılda bir
kez ve güvenlikle ilgili herhangi bir olay meydana geldiğinde bildirimde bulunulmalıdır.
⸋ 4. Belirlenen güvenlik riskleri, söz konusu güvenlik risklerinin azaltılmasına yönelik spesifik süreç ve/veya
cihazlarla ele alınmalıdır.
⸋ 5. Laboratuvar personeline, güvenlik prosedürleri ve uygulamaları konusunda oryantasyon
verilmeli ve yeni uygulamalar ve işlemler konusunda sürekli teorik ve pratik eğitim
verilmelidir.
Standart AOP.5.3.1
Laboratuvarda biyolojik tehlike arz eden materyal ve atıklara maruziyet sonucu gelişen enfeksiyon
risklerinin azaltılması için koordine edilmiş bir süreç kullanılmalıdır. (P)
AOP.5.3.1: Amaç
Biyolojik tehlike arz eden materyallere maruz kalma tehlikesinin azaltılması için uygulanan politikalar,
prosedürler ve uygulamalar bulunmalıdır. Laboratuvardan bulaşan enfeksiyonlar hem hastane dahilinde
hem de gereken durumlarda sağlık kuruluşlarına rapor edilmelidir. Aşağıdaki biyo-güvenlik tehditleri ve
uygulamaları yazılı prosedürlerde tanımlanmalı ve prosedürün gereklilikleri uygulanmalıdır:
a) Aerosollere ve damlacıklara maruziyete karşı önlemler alınmalıdır (örneğin karıştırırken, selenlerken
(sonikasyonda), santrifüjlerken ve inokülasyon luplarını yakarken).
b) Laboratuvar ceketleri, önlükleri veya üniformaları dışarıda giyilen kıyafetleri korumak ve kontaminasyonu
önlemek için giyilmelidir.
c) Gerektiğinde biyogüvenlik kabinleri kullanılmalıdır.
d) Laboratuvarda enfeksiyöz ajanlara, kaza kesiklerine, kesici/delici cisim yaralanmalarına, bir
nesnenin kazara ağızdan alınmasına ve mukus membranların enfeksiyöz olabilecek ajanlara
Değerlendirilmesi
maruz kalınması durumunda ne yapılacağını belirleyen kurallar bulunmalıdır. Bu kurallar

dekontaminasyon işlemlerini, acil tedavi için kiminle irtibata geçileceğini ve güvenlik
Hastaların
ekipmanlarının yerini ve kullanımını da içermelidir.

e) Tüm örneklerin güvenli bir şekilde toplanması, taşınması ve manipüle edilmesini tanımlayan
(AOP)
yazılı prosedürler olmalıdır. Bu prosedür; laboratuvar teknik alanlarında yiyecek tüketilmesine,

içecek içilmesine, sigara içilmesine, kozmetik ürünlerin uygulanmasına, kontak lenslere
dokunmaya ve ağızla pipetleme yapılmasına ilişkin yasakları da içermelidir.
f) Bu konuda çalışan personel; kan yoluyla bulaşan patojenlere karşı önleyici tedbirler,
bunların bulaşma yolları ve bunlardan korunma konusunda eğitim almış olmalıdır.
g) Laboratuvarın ayrıca örneğin Ebola, MERS, tüberküloz, Zika ve diğer bilinmeyen potansiyel
bulaşıcılığa sahip patojenler gibi enfeksiyöz hastalıklara maruziyet riskinin yönetilmesine ve
azaltılmasına yönelik bir prosedürü de olmalıdır. (Ayrıca bkz. PCI.8.1)
Uygulamaya yönelik problemler belirlendiğinde ya da kazalar meydana geldiğinde, bunların
düzeltilmesine yönelik aksiyon alınmalı, kayıt altına alınmalı ve gözden geçirilmelidir.

⸋ 1. Laboratuvarda enfeksiyon risklerinin azaltılması için bir süreç tanımlanmalıdır.
⸋ 2. Laboratuvardan bulaşan enfeksiyonlar politikada tanımlandığı şekilde ve yürürlükteki yasa ve
yönetmeliklere uygun olarak rapor edilmelidir.
⸋ 3. Laboratuvar, açıklama bölümündeki a) ila g) maddelerinde anlatılan uygulamalara yönelik biyo-
güvenlik kurallarına uymalıdır.
⸋ 4. Uygulamaya yönelik problemler belirlendiğinde ya da kazalar meydana geldiğinde, bunların
düzeltilmesine yönelik aksiyon alınmalı, dokümante edilmeli ve gözden geçirilmelidir.
Standart AOP.5.4
Laboratuvar sonuçları, hastanenin tanımladığı zaman aralığında raporlanmalıdır. (P)
AOP.5.4’ün Amacı
Hastane, laboratuvar tetkik sonuçlarının bildirilmesiyle ilgili süreleri tanımlamalıdır. Sonuçlar, hastanın
ihtiyaçlarına, sunulan hizmetlere ve klinik personelin ihtiyaçlarına göre tanımlanmış süre içinde
raporlanmalıdır. Acil tetkikler ve mesai dışı ve hafta sonu tetkik ihtiyaçları da buna dahildir. Acil
servisten, ameliyathaneden ve yoğun bakım ünitelerinden gelenler gibi acil tetkik istemlerinin sonuçları
kalite ölçüm sürecinde özellikle ele alınmalıdır. Buna ek olarak, laboratuvar hizmetleri bir dış kurum
veya kuruluştan sözleşmeli olarak alınıyorsa, sonuçlar hastanenin politikası veya sözleşmede belirtilen
süreler zarfında bildirilmelidir. (Ayrıca bkz. IPSG.2.1)

⸋ 1. Hastane, sonuçlarla ilgili istenen raporlama sürelerini tanımlamalıdır.
⸋ 2. İvedi/acil tetkiklerin zamanında raporlanıp raporlanmadığı ölçülmelidir.
⸋ 3. Laboratuvar sonuçları, hastaların ihtiyaçlarını karşılayacak süre içinde rapor edilmelidir.
Standart AOP.5.5
Laboratuvar tetkiklerinde kullanılan tüm ekipmanlar düzenli aralıklarla denetlenmeli, bakımları ve
kalibrasyonları yapılmalı ve bu faaliyetlerin düzgün kayıtları tutulmalıdır. (P)
AOP.5.5: Amaç
Laboratuvar çalışanları, hasta başı testler için kullanılan tıbbi cihazlar dahil olmak üzere tüm
(AOP)
ekipmanların kabul edilebilir düzeyde ve operatör(ler) açısından güvenli şekilde çalışmasını sağlamalıdır.
Laboratuvar, aşağıdaki konuları da kapsayan ve ekipmanların ve tıbbi cihazların yönetilmesiyle bir
program geliştirmeli ve uygulamalıdır:
• laboratuvar ekipmanı ve tıbbi cihazların seçilmesi ve edinilmesi/alınması;
• laboratuvar ekipmanı ve tıbbi cihazlar için bir envanterin çıkarılması ve sayımların yapılması;
• laboratuvar ekipmanlarının kullanımının denetimler, testler, kalibrasyon ve bakım yoluyla
değerlendirilmesi;
• laboratuvar ekipmanlarıyla ilgili tehlike uyarıları, geri çağırmalar, bildirilmesi gereken
olaylar, sorunlar ve arızaların izlemi ve gerekli önlemleri alınması; ve
• yönetim programının dokümante edilmesi.
(AOP)
Yapılacak testlerin, bakım çalışmalarının ve kalibrasyonun sıklığı, laboratuvarın ekipmanları
kullanımına ve belgelenmiş hizmet geçmişine/siciline göre belirlenmelidir. (Ayrıca bkz. FMS.9 ve
FMS.9.1)

⸋ 1. Laboratuvar; laboratuvar ekipmanlarının yönetilmesine yönelik bir program geliştirmeli,
uygulamalı ve kayıt altına almalıdır.
⸋ 2. Tüm laboratuvar ekipmanı için kayıtlı bir envanter olmalıdır.
⸋ 3. Laboratuvar ekipmanları yeni alındıklarında ve sonrasında yaşlarına, kullanım şekillerine ve
üreticinin önerilerine göre muayene ve test edilmeli ve yapılan muayeneler belgelenmelidir.
⸋ 4. Laboratuvar ekipmanları üreticinin önerilerine göre kalibre edilmeli ve bakımları yapılmalıdır;
yapılan kalibrasyon ve bakımlar dokümante edilmelidir.
⸋ 5. Hastanede, laboratuvar ekipmanlarıyla ilgili tehlike uyarıların, geri çağırmaların,
bildirilmesi gereken olayların, sorunların ve arızaların takibi ve alınacak önlemler için bir
sistem bulunmalıdır.
Standart AOP.5.6
Kritik öneme sahip reaktifler ve sarf malzemeler mevcut olmalı ve sonuçların doğru ve kesin olması için
tüm reaktifler değerlendirmeye tabi tutulmalıdır. (P)
AOP.5.6: Amaç
Hastane, hastalarına laboratuvar hizmetlerini sunmak için gerekli olan reaktif ve sarf malzemelerini
tanımlamalıdır. Bu kritik öneme sahip reaktiflerin ve sarf malzemelerinin sipariş edilmesi ve güvence
altına alınması için bir süreç oluşturulmalıdır.
Tüm reaktifler üreticinin direktifleri veya paketleme talimatları doğrultusunda depolanmalı ve
kullanılmalıdır. Tüm reaktiflerin yazılı kılavuzlar doğrultusunda değerlendirmeye tabi tutulmalıdır.
Yazılı kılavuzlar, reaktiflerin ve solüsyonların eksiksiz ve doğru şekilde etiketlenmesini sağlamalıdır.
(Ayrıca bkz. AOP.5.9: FMS.7)

⸋ 1. Kritik reaktifler ve sarf malzemeleri tanımlamalı ve mevcut olmalı ve kritik reaktiflerin
bulunmadığı durumlara yönelik bir süreç oluşturulmalıdır.
⸋ 2. Tüm reaktifler üreticinin direktifleri veya paketleme talimatları doğrultusunda
depolanmalı ve kullanılmalıdır.
⸋ 3. Sonuçların hatasızlığının ve kesinliğinin sağlanması için laboratuvar tüm reaktiflerin
değerlendirilmesine yönelik yazılı kılavuzlar oluşturmalı ve bunları uygulamalıdır.
⸋ 4. Tüm reaktifler ve solüsyonlar eksiksiz ve doğru şekilde etiketlenmelidir.
Standart AOP.5.7
Numunelerin alınması, tanımlanması, manipüle edilmesi, güvenli nakliyesi ve bertaraf edilmesini
düzenleyen prosedürler oluşturulmalı ve uygulanmalıdır. (P)

Hastaların
AOP.5.7: Amaç
Aşağıdaki konuları düzenleyen prosedürler oluşturulmalı ve uygulanmalıdır:
• tetkik istemlerinin yapılması;
• numunelerin alınması ve tanımlanması; (Ayrıca bkz. IPSG.1)
• numunelerin taşınması, depolanması ve muhafaza edilmesi; ve
• numunelerin teslim alınması, kaydedilmesi ve takibi.
Referans/sözleşmeli laboratuvar birimlerine test amaçlı gönderilen numuneler için de aynı prosedürler izlenmelidir.

⸋ 1. Testlerin order edilmesine yönelik prosedürler oluşturulmalı ve uygulanmalıdır.
⸋ 2. Numunelerin alınması ve tanımlanmasına yönelik prosedürler oluşturulmalı ve uygulanmalıdır.
⸋ 3. Numunelerin taşınması, depolanması ve korunmasına yönelik prosedürler
oluşturulmalı ve uygulanmalıdır.
⸋ 4. Numunelerin teslim alınması, kaydedilmesi ve izlenmesine yönelik prosedürler oluşturulmalı ve
uygulanmalıdır.
⸋ 5. Numunelerin imhasına yönelik prosedürler oluşturulmalı ve uygulanmalıdır.
⸋ 6. Bu prosedürlere, referans/sözleşmeli laboratuvar hizmetleri kullanıldığında da uyulmalıdır.
Standart AOP.5.8
Klinik laboratuvar sonuçlarının yorumlanması ve rapor edilmesinde tanımlanmış normlar ve aralıklar kullanılmalıdır.
AOP.5.8: Amaç
Laboratuvar, gerçekleştirilen her test için referans aralıkları veya “normal” aralıklar tanımlanmalıdır. Bu
aralıklar ya raporun bir parçası olarak ya da laboratuvar sorumlusu tarafından onaylanmış değerlerin güncel
bir listesi şeklinde tıbbi kayıtlara dahil edilmelidir. Tetkik referans (sözleşmeli) bir laboratuvarda
gerçekleştirildiğinde de referans aralıkları verilmelidir. Referans aralıkları hastanenin coğrafi konumuna ve
demografik özelliklerine uygun olmalı ve yöntemler değiştiğinde gözden geçirilmeli ve güncellenmelidir.

⸋ 1. Laboratuvar gerçekleştirilen her tetkik için referans aralıklarını vermelidir.
⸋ 2. Test sonuçları rapor edilirken bu aralıklar da tıbbi kayıtlara dahil edilmelidir.
⸋ 3. Tetkikler bir referans/sözleşmeli laboratuvarda gerçekleştirildiğinde de referans aralıkları verilmelidir.
⸋ 4. Referans aralıkları hastanenin coğrafyasına ve demografik özelliklerine uygun olmalıdır.
⸋ 5. Laboratuvar ihtiyaç doğrultusunda referans aralıklarını gözden geçirilmeli ve güncellemelidir.
Standart AOP.5.9
Laboratuvar hizmetleriyle ilgili kalite kontrol prosedürleri hazırlanmalı, uygulanmalı ve dokümante edilmelidir. (P)
Standart AOP.5.9.1
Laboratuvar hizmetlerinin yeterlilik (proficiency) testlerini düzenleyen bir süreç olmalıdır. (P)
AOP.5.9 ve AOP.5.9.1: Amaç Hastaların

İyi tasarlanmış kalite kontrol sistemleri, patoloji ve klinik laboratuvar hizmetlerinin mükemmel
düzeyde sunulabilmesi açısından hayati öneme sahiptir. (Ayrıca bkz. AOP.5.2) Kalite kontrol
prosedürleri aşağıdaki hususları içermelidir:
• test yöntemlerinin hatasızlık, kesinlik ve rapor edilmesi gereken aralık yönünden validasyonu;
• sonuçların kalifiye laboratuvar personeli tarafından günlük sürveyansı (denetlenmesi);
• reaktiflerin test edilmesi
• bir eksiklik saptandığında hızlı düzeltici aksiyon; ve
• sonuçların ve düzeltici aksiyonların dokümantasyonu.
(AOP)
Yeterlilik testleri, belirli bir laboratuvarın sonuçlarının aynı yöntemleri kullanan diğer laboratuvarların
sonuçlarına kıyasla nasıl bir performans sergilediğini gösterir. Bu testler, dahili mekanizmalarla
saptanamayan performans sorunlarının belirlenmesini sağlayabilir. Dolayısıyla laboratuvar, şayet
mevcutsa, onaylanmış bir yeterlilik test programına katılmalıdır.
Onaylanmış programların mevcut olmaması halinde, laboratuvar alternatif olarak başka bir eşdeğer
kurumun laboratuvarıyla karşılaştırmalı test amaçlı örnek/numune değiş tokuşu yapmalıdır. Laboratuvar
bir yeterlilik testi sürecine katıldığına dair toplu kayıtlar tutmalıdır. Yeterlilik testi veya bir alternatifi,
şayet mevcutsa, tüm uzmanlaşmış laboratuvar programları için gerçekleştirilmelidir. (Ayrıca bkz.
AOP.5.10)

⸋ 1. Hastane, klinik laboratuvar için bir kalite kontrol programı geliştirmeli ve uygulamalıdır.
⸋ 2. Bu program, test yöntemlerinin validasyonunu da kapsamalıdır.
⸋ 3. Bu program, test sonuçları günlük sürveyansını ve belgelenmesini de kapsamalıdır.
⸋ 4. Bu program, reaktiflerin test edilmesini de kapsamalıdır.
⸋ 5. Bu program, eksikliklerin hızlı bir şekilde düzeltilmesini ve belgelenmesini de kapsamalıdır.

⸋ 1. Laboratuvar, tüm uzmanlaşmış laboratuvar hizmetleri ve testleri için bir yeterlilik test
programına veya alternatif bir programa katılmalıdır.
⸋ 2. Her bir ihtisas, alt ihtisas, analit ya da test için laboratuvarın yeterlilik test sonuçları yasa ve
yönetmeliklere uygun olarak tatminkar performans kriterlerini karşılamalıdır.
⸋ 3. Laboratuvar bir yeterlilik testi sürecine katıldığına dair kayıt tutmalıdır.
Standart AOP.5.10
Hastanenin kullandığı referans/sözleşmeli laboratuvarlar yetkili bir merci tarafından ruhsatlanmış, akredite
edilmiş ve sertifikalandırılmış olmalıdır.
Standart AOP.5.10.1
Hastane, referans/sözleşmeli laboratuvarın sağlayacağı hizmetlerin kalitesini izlemek için ölçütler
(indikatörler) belirlemelidir.
AOP.5.10 ve AOP.5.10.1: Amaç

Hastane bir referans/sözleşmeli laboratuvarın hizmetlerini—ister seçilmiş testler için ister bütün
laboratuvar hizmetlerini sağlamak için olsun—kullandığında, aşağıdaki bilgilerin edinilmesi zorunludur:
a) Yetkili ruhsatlandırma kurumundan alınmış ruhsatın fotokopisi
b) Yetkili bir laboratuvar akreditasyon ya da sertifikasyon programından alınmış sertifikanın
ya da akreditasyon veya sertifikasyon yazısının fotokopisi*
c) Referans (sözleşmeli) laboratuvarın harici bir yeterlilik test programına katıldığını gösteren
dokümantasyon (Ayrıca bkz. AOP.5.9)

Ayrıca, hastane tüm referans/sözleşmeli laboratuvarlar tarafından sağlanan hizmetlerin kalitesini izlemek
Hastaların
için ölçütler belirlemelidir—testlerin raporlanma süresi, kritik sonuçların raporlanması ve kimlik

belirleyicilerin eksik olması ya da örneklerin reddedilmesi gibi sorunlar bunlara örnek olarak
gösterilebilir. Gerekli niteliklere sahip kişiler kalite takip sonuçlarını gözden geçirmeli ve bu sonuçlar
doğrultusunda gerekli önlemleri almalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.6.1)
* Tanınmış bir laboratuvar akreditasyon ya da sertifikasyon programı, laboratuvar meslek örgütlerinin ya da bir kamu kuruluşunun
veya özel kurumun gözden geçirip onayladığı bir programdır.

⸋ 1. Hastane tarafından kullanılan tüm referans laboratuvarlarının yetkili ruhsatlandırma
kurumundan alınan ruhsatının bir fotokopisi hastanede bulundurulmalıdır.
⸋ 2. Hastane tarafından kullanılan tüm referans laboratuvarlarının yetkili laboratuvar akreditasyon
ya da sertifikasyon programından alınmış sertifikası ya da akreditasyon veya sertifikasyon
yazılarının birer fotokopisi hastanede bulundurulmalıdır.
⸋ 3. Hastane tarafından kullanılan her referans laboratuvarının harici bir yeterlilik testi programına
katıldığına dair belgeler hastanede bulundurulmalıdır.

⸋ 1. Referans laboratuvarlarından alınacak performans beklentisi verilerinin sıklığı ve türü
hastane tarafından belirlenmelidir.
⸋ 2. Laboratuvardan sorumlu kalifiye bir kişi veya onun yerine görevlendirilmiş başka bir kalifiye
kişi, referans laboratuvarlarından gelen performans beklentisi sonuçlarını gözden
geçirmelidir.
⸋ 3. Referans/sözleşmeli laboratuvarlardan alınan verilerin yıllık bir raporu, sözleşmelerin
yönetilmesi ve yenilenmesine yol göstermek üzere ilgili karar vericilere ibraz edilmelidir.
Kan Bankası ve/veya Transfüzyon Hizmetleri
Standart AOP.5.11
Kalifiye bir kişi kan bankası ve/veya transfüzyon hizmetlerinden sorumlu olmalı ve hizmetlerin yasa
ve yönetmeliklere ve kabul görmüş uygulama standartlarına uymasını sağlamalıdır. (P)
AOP.5.11: Amaç
Kan bankası ve/veya transfüzyon hizmetleri hastane tarafından sağlandığında, yürürlükteki yasa ve
yönetmelikler uyarınca belgelenmiş eğitimi, uzmanlığı ve deneyimi sayesinde gerekli niteliklere sahip bir
kişinin idaresi altında olmalıdır. Bu kişi hastanede sunulan kan bankası hizmetlerinin tüm yönleriyle ilgili
mesleki sorumluluğu üstlenecektir. Hizmetlerin gözetimi aşağıdaki süreçlerin oluşturulmasını,
uygulanmasını ve belgelenmesini kapsamalıdır:
a) kan bağışçısı seçimi;
b) kanın hastalıklara yönelik taramaya tabi tutulması;
c) kan alınması;
d) kanın depolanması;
e) uyumluluk testleri; ve
f) kanın dağıtımı.
Kan bankası ve transfüzyon hizmetlerinin güvenliğinin sağlanması için tüm kan bankası hizmetlerinde
Hastaların
kalite kontrol süreçleri oluşturulmuş, uygulamaya konmuş ve belgelenmiş olmalıdır. Kan bağışçısı ve
transfüzyon hizmetlerine, yasa ve yönetmelikler ve kabul görmüş uygulama standartları yön vermelidir.
(Ayrıca bkz. COP.3.4)
(AOP)
⸋ 1. Kan bankası ve/veya transfüzyon hizmetlerinden gerekli niteliklere sahip bir kişi sorumlu olmalıdır.
⸋ 2. Kan bankası, açıklama bölümündeki a) ila f) maddeleri için gerekli süreçleri oluşturmuş,
uygulamaya koymuş ve belgelemiş olmalıdır.
⸋ 3. Tüm kan bankası ve transfüzyon hizmetleri için kalite kontrol önlemleri tanımlanmış,
uygulamaya konmuş ve belgelendirilmiş olmalıdır.
⸋ 4. Kan bankası ve transfüzyon hizmetleri yürürlükteki yasa ve yönetmeliklere ve kabul görmüş
uygulama standartlarıyla uyumlu olmalıdır.
Radyoloji ve Tanısal Görüntüleme Hizmetleri
Standart AOP.6
Hastaların ihtiyaçlarına cevap verebilecek radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetleri mevcut
olmalı ve tüm bu hizmetler yerel ve ulusal standartlara, yasa ve yönetmeliklere uygun olmalıdır.
AOP.6: Amaç
Hastane; hasta popülasyonu, sunulan klinik hizmetler ve sağlık çalışanlarının ihtiyaçları doğrultusunda
gerekli olan radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetlerini sunmak için bir sisteme sahip olmalıdır.
Radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetleri, yürürlükteki tüm yerel ve ulusal standartlara, yasalara ve
yönetmeliklere uygun olmalıdır.
Acil durumlar için gerekli olanlar dahil radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetleri hastane dahilinde,
başka bir kuruluşla yapılacak bir anlaşma kapsamında veya her iki şekilde sunulabilir. Radyoloji ve
tanısal görüntüleme hizmetleri acil durumlara yönelik olarak mesai saatleri dışında da sağlanmalıdır.
Hastane ayrıca ihtiyaç halinde örneğin radyasyon fiziği, radyasyon onkolojisi veya nükleer tıp gibi
uzmanlaşmış tanısal alanlardaki uzmanları belirleyebilmeli ve bu kişilerle temasa geçebilmelidir.
Hastane, söz konusu uzmanların iletişim bilgilerinin olduğu bir liste hazırlamalıdır.
Dış kaynaklar hastalar açısından kolay erişilebilir olmalı ve raporlar bakımın sürekliliğini sağlayacak
şekilde zamanında alınmalıdır. Hastane bu dış kaynakları, laboratuvar hizmetleri liderinin ya da radyoloji
ve tanısal görüntüleme hizmetlerinden sorumlu diğer kişinin önerileri doğrultusunda seçmelidir.
Radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetlerinin dış kaynakları, yürürlükteki yasa ve yönetmeliklere uygun
faaliyet göstermeli ve doğru ve zamanında hizmet verdiklerine dair kabul edilebilir bir sicile sahip
olmalıdır. Dış hizmet sağlayıcı yönlendiren hekime aitse, hastaya bu konuda bilgi verilmelidir.

⸋ 1. Radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetleri, yürürlükteki tüm yerel ve ulusal standartlara,
yasalara ve yönetmeliklere uygun olmalıdır.
⸋ 2. Sunulan radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetleri hastanenin misyonu ve hasta
popülasyonuna, toplumun sağlık bakım ihtiyaçlarına ve çalışma saatleri dışında da acil
ihtiyaçlarına ilişkin gereksinimleri karşılayabilmelidir.
⸋ 3. Hastanede uzmanlaşmış tanısal alanlardaki uzmanların bir listesi olmalı ve ihtiyaç duyan
personelin bu listeye ulaşabilmesi sağlanmalıdır.
⸋ 4. Dış kaynaklar, radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetlerinden sorumlu kişinin önerileri ve
Hastaların
makul bir zamanında performans sicili ve yürürlükteki yasa ve yönetmeliklere uygunluk

kriterleri doğrultusunda seçilmelidir.
Standart AOP.6.1
Radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetlerinin yönetiminden kalifiye bir kişi(ler) sorumlu olmalıdır ve
tanısal görüntüleme tetkiklerinin gerçekleştirilmesi, sonuçların yorumlanması ve sonuçların raporlanması,
uygun niteliklere sahip kişilerce yapılmalıdır. (P)
AOP.6.1: Amaç
Hastanenin herhangi bir alanında sunulan radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetleri, yürürlükteki yasa
ve yönetmelikler uyarınca belgelendirilmiş teorik ve pratik eğitimi, uzmanlığı ve deneyimleri sayesinde
gerekli niteliklere sahip bir kişinin idaresi altında olmalıdır. Bu kişi, radyoloji ve tanısal görüntüleme
biriminin ve sunulan hizmetlerin mesleki sorumluluğunu üstlenmelidir. Bu kişinin klinik konsültasyon
veya tıbbi bir görüş sunması halinde, bu kişi bir hekim ve tercihen de bir radyolog olmalıdır.
Radyoterapi veya diğer uzmanlaşmış hizmetler sunulduğunda, bu hizmetler uygun niteliklere sahip
kişilerin idaresi altında olmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.9)
Radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetleri sorumlusunun sorumlulukları arasında aşağıdakiler bulunur:
a) politika ve prosedürlerin geliştirilmesi, uygulanması ve sürdürülmesi;
b) idari gözetim;
c) gerekli her türlü kalite kontrol programının sürdürülmesi;
d) radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetleri için dış kaynakların önerilmesi; ve
e) tüm radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetlerinin izlemi ve gözden geçirilmesi.
Hastane, tanısal tetkikler ve görüntüleme çalışmalarını gerçekleştirecek olan radyoloji ve tanısal
görüntüleme personel mensuplarının kimler olacağını, hasta başı testlerini kimlerin gerçekleştirmesine
izin verildiğini, sonuçları yorumlamaya veya sonuçları doğrulayıp bildirmeye kimlerin nitelikli olduğunu
ve süreçleri yönlendiren veya denetleyen kişileri belirlemelidir. Gözetimden sorumlu personel ve teknik
personel, uygun ve yeterli eğitime, tecrübeye ve becerilere sahip olmalı ve bu kişilere yaptıkları işle ilgili
oryantasyon verilmelidir. Teknik personele, eğitimlerine ve deneyimlerine uygun görevler verilmelidir.
Buna ek olarak, tüm çalışma saatlerinde ve acil durumlarda tetkiklerin hemen gerçekleştirilmesi,
yorumlanması ve rapor edilmesinin yanı sıra ve gerekli personel temininin güvence altına alınması için
yeterli sayıda personel olmalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.4)

⸋ 1. Radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetleri gerekli niteliklere sahip bir veya birden
fazla kişinin idaresi altında olmalıdır.
⸋ 2. Radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetlerinin başında bulunan kişinin sorumlulukları
amaç bölümündeki a) ila e) maddelerini kapsamalıdır.
⸋ 3. Tanısal testleri ve görüntüleme çalışmalarını, uygun niteliklere ve deneyime sahip personel
⸋ 4. Test sonuçları, uygun niteliklere ve deneyime sahip çalışanlar tarafından yorumlanmalı ve
sonuçları raporlamalıdır.
⸋ 5. Hastaların ihtiyaçlarını karşılamak için yeterli sayıda personel bulunmalıdır.
⸋ 6. Gözetimden sorumlu çalışanlar uygun niteliklere ve deneyime sahip olmalıdır.
Hastaların
(AOP)
Değerlendirilmesi
Standart AOP.6.2
Hastalar, çalışanlar ve ziyaretçilere yönelik bir radyasyon ve/veya tanısal görüntüleme güvenliği
programı oluşturulmalı, uygulanmalı ve yürürlükteki mesleki standartlara, yasa ve yönetmeliklere
uygun olmalıdır. (P)
AOP.6.2: Amaç
Radyolojik incelemeler ve tanısal görüntüleme, hastanelerde yaygın kullanım bulan hayat kurtarıcı bir
tetkik türüdür ve bakım sunumu açısından hayati öneme sahiptir. Ancak radyasyona maruziyet, maruz
kalınan radyasyon dozuna ve kişi üzerinde uygulanan tetkik sayısına bağlı olarak uzun vadeli
(AOP)
tahribata yol açabilmektedir. Doz ne kadar yüksek olursa uzun vadeli tahribat riski de o ölçüde
artmaktadır; mükerrer dozların da kümülatif bir etkisi olduğundan riskin artmasına yol açabilirler. Sağlık
çalışanları tanısal görüntüleme isteminde bulunurken ihtiyatlı davranmalı ve radyasyon maruziyetinin
gerekliliği ve risklerini tartarak karar vermelidir. Gereksiz radyasyon maruziyetinden kaçınılmalıdır.
Uygulayıcıların ALARA ilkelerine uymaları tavsiye edilmektedir (tüm radyasyon maruziyetlerinin Makul
Ölçüde Ulaşılabilecek En Düşük Doz Düzeyinde (=ALARA) tutulması). Kaçınılabilecek radyasyon
dozlarıyla en sık ilişkilendirilen tanısal işlemlerden bazıları bilgisayarlı tomografi, nükleer tıp ve
floroskopidir. Radyasyon güvenliği programı, radyoaktif materyaller (RAM) ve radyasyon üreten
makineler dahil olmak üzere, iyonize edici radyasyonun güvenli kullanımı açısından önemlidir.
Manyetik rezonans görüntülemesi (MRG) ve ultrasonografi gibi tanısal görüntüleme modaliteleri
radyolojik testler gibi iyonize edici radyasyon kullanmadıklarından bu yöntemlerde radyasyon riskleri
mevcut değildir. Ancak tanısal görüntülemeyle ilişkili, hastaların, çalışanların, hasta yakınlarının ve
ziyaretçilerin güvenliği açısından üzerinde durulması gereken başka tehlikeler söz konusudur. MRG
kullanımına bağlı tehlikelerden bazılar güçlü bir manyetik alana maruziyet, kriyojenik gazların bulunması
ve akustik ses maruziyetidir. Hastaneler bu tehlikelere yönelik önlemleri hayata geçirmelidir. Örneğin
MRG alanında güvenlik bölgeleri açık bir şekilde işaretlenerek kimlerin bu bölgelere girebileceği ve her
bir bölgede hangi güvenlik önlemlerinin alınması gerektiği belirtilebilir. MRG cihazlarındaki
mıknatısların soğutulması için gerekli olan kriyojenik gazlarla ilişkili tehlikelere yönelik olarak uygun bir
havalandırma ve kriyojenlerle çalışan kişilere uygun bir eğitimin verilmesi gerekmektedir. MRG
incelemeleri sırasında oluşan akustik gürültüye karşı hastaların ve çalışanların korunması ve rahat
etmelerinin sağlanması için önlemler alınmalıdır.
MRG alanındaki riskleri ve yaralanmaları önlemek için alınabilecek ek önlemler arasında; manyetik alan
bölgesine sadece yetkili personelin ve bu personelin eşlik ettiği hastaların girmesine izin verilmesi,
bölgenin etrafına tehlikeleri tanımlamak için uyarıların/işaretlerin koyulması ve MRG ortamına sadece
ferro-manyetik olmayan ekipmanların girmesinin sağlanması, vs. sayılabilir.
Hastanenin; radyasyon onkolojisi ve kardiyak kateterizasyon laboratuvarı da dahil olmak üzere
hastanenin sunduğu radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetlerinin tüm bileşenlerini kapsayan aktif
bir radyasyon güvenliği programı olmalıdır. Radyasyon güvenliği programı, karşılaşılan risk ve
tehlikeleri yansıtmalı ve radyoloji ve tanısal görüntüleme personeli, diğer personel ve hastalar için
güvenlik uygulamalarını ve koruyucu tedbirleri kapsamalıdır. Bu program, hastanenin güvenlik
yönetimi ve enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programıyla koordineli olmalıdır.
(Ayrıca bkz. PCI.2 ve FMS.5)
Radyasyon güvenliği (yönetimi) programı aşağıdaki hususları içermelidir:
• yürürlükteki meslek standartlara, yasa ve yönetmeliklere uyum;
• tüm radyoloji ve tanısal görüntüleme çalışanlarının güvenlik prosedürleri ve uygulamalarına oryantasyonu;
• yeni prosedürler ve yeni ekipmanlara ve yeni satın alınan veya tespit edilen tehlikeli
maddelere yönelik hizmet içi eğitim. (Ayrıca bkz. SQE.7 ve SQE.8)
• mevcut uygulama ve karşılaşılan tehlikelere uygun koruyucu güvenlik ekipman ve cihazlarının
mevcudiyeti;
radyolojide: kurşun önlükler, kurşun kaplamalı duvarlar ve (çalışanlar için) dozimetreler, vs.
dahil olmak üzere koruyucu cihazlar ve ekipmanlar; ve
• tesis yönetimi ve enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programlarıyla ilgili standartlara
uyum.
Hastaların

⸋ 1. Hastalara, çalışanlara ve ziyaretçilere yönelik kapsamlı bir radyasyon ve/veya tanısal
görüntüleme güvenliği programı oluşturulmalı, uygulanmalı ve yürürlükteki mesleki standartlara,
yasa ve yönetmeliklere uygun olmalıdır.
⸋ 2. Radyoloji ve tanısal görüntüleme personeline, güvenlik önlemleri ve prosedürleri konusunda
oryantasyon verilmelidir ve yeni prosedürler, ekipmanlar ve tehlikeli maddeler konusunda
sürekli teorik ve pratik eğitim sağlanmalıdır.
⸋ 3. Radyasyon ve tanısal görüntüleme uygulamalarına ve ilişkili tehlikelere uygun
güvenlik/koruyucu ekipmanlar ve cihazlar çalışanlara, hastalara ve ziyaretçilere ve radyoloji ve
tanısal görüntüleme hizmetlerinin sunulduğu alanda sağlanmalıdır.
⸋ 4. Radyasyon güvenliği, doz seviyeleriyle ilgili eğitimi ve her bir inceleme türü için maksimum
radyasyon dozunu tanımlayan protokollerin uygulanmasını kapsamalıdır.
⸋ 5. Manyetik rezonans görüntülemesine bağlı tehlikeler, endüstri standartları ve kanıta dayalı
kılavuzlar (örneğin güvenlik bölgelerinin tanımlanması, girişin kısıtlanması, uyarı işaretleri,
ferro-manyetik olmayan ekipmanların bulundurulması, vs.) kullanılarak ele alınmalıdır.
⸋ 6. Radyasyon ve/veya tanısal görüntüleme güvenliği programı kuruluşun tesis yönetimi ve
enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programına entegre edilmeli ve en azından yılda bir kez
ve güvenlik veya enfeksiyon kontrolüyle ilgili bir olay meydana geldiğinde bu programlara
raporlamalar yapılmalıdır.
Standart AOP.6.3
Radyoloji ve tanısal görüntüleme çalışmalarının sonuçları, hastanenin tanımladığı zaman aralığında raporlanmalıdır.
(P)
AOP.6.3: Amaç
Hastane, tanısal radyoloji ve tanısal görüntüleme sonuçlarının raporlanmasına yönelik süreyi
tanımlamalıdır. Sonuçlar, hastanın ihtiyaçlarına, sunulan hizmetlere ve klinik personelin ihtiyaçlarına
göre tanımlanmış süre içinde raporlanmalıdır. Acil tetkikler ve mesai dışı ve hafta sonu tetkik ihtiyaçları
da buna dahildir. Acil servisten, ameliyathaneden ve yoğun bakım ünitelerinden gelenler gibi acil
radyoloji ve tanısal görüntüleme çalışmalarında istemlerinin sonuçları kalite ölçüm sürecinde özellikle
ele alınmalıdır. Hastane dışından sözleşmeli olarak alınmakta olan radyoloji ve tanısal görüntüleme
hizmetleri, hastanenin politikası veya sözleşme hükümleri doğrultusunda rapor edilmelidir.

⸋ 1. Hastane, sonuçlarla ilgili istenen raporlama sürelerini tanımlamalıdır.
⸋ 2. Hastane ivedi/acil tetkik sonuçlarının zamanında raporlanıp raporlanmadığı ölçmelidir.
⸋ 3. Radyoloji ve tanısal görüntüleme çalışmalarının sonuçları, hastaların ihtiyaçlarını karşılayacak süre
içinde rapor edilmelidir. Değerlendirilmesi (AOP)
Standart AOP.6.4
Hastaların
Radyoloji ve tanısal görüntüleme çalışmalarında kullanılan tüm ekipmanlar düzenli aralıklarla

denetlenmeli, bakımları ve kalibrasyonları yapılmalı ve bu faaliyetlerin düzgün kayıtları tutulmalıdır. (P)
AOP.6.4: Amaç
Radyoloji ve tanısal görüntüleme bölümü çalışanları, tüm ekipmanların kabul edilebilir düzeylerde ve
operatör(ler) açısından güvenli bir şekilde çalışmasını sağlamak için çalışmalıdır. Radyoloji ve tanısal
görüntüleme, aşağıdaki konuları da kapsayan ve ekipmanların yönetilmesi amaçlı bir program geliştirmeli
ve uygulamalıdır:
(AOP)
• tıbbi ekipmanların seçilmesi ve satın alınması;
• tıbbi ekipmanların tanımlanması ve envanterinin çıkarılması;
• ekipmanlarının kullanımının denetimler, testler, kalibrasyon ve bakım yoluyla değerlendirilmesi;
• ekipmanlarıyla ilgili tehlike uyarıları, geri çağırmalar, bildirilmesi gereken olaylar, sorunlar
ve arızaların izlemi ve gerekli önlemleri alınması; ve
• yönetim programının dokümante edilmesi.
Yapılacak testlerin, bakım çalışmalarının ve kalibrasyonun sıklığı, laboratuvarın ekipmanları kullanımına
ve belgelenmiş hizmet geçmişine/siciline göre belirlenmelidir. (Ayrıca bkz. FMS.9)

⸋ 1. Radyoloji ve tanısal görüntüleme, ekipmanların yönetilmesine yönelik bir program
geliştirmeli, uygulamalı ve belgelemelidir.
⸋ 2. Bu programda radyoloji ekipmanlarının nasıl seçildiği ve satın alındığı tanımlanmalıdır.
⸋ 3. Tüm radyoloji ekipmanları için yazılı bir envanter olmalıdır.
⸋ 4. Radyoloji ekipmanları, yeni alındıklarında ve sonrasında yaşlarına, kullanım şekillerine ve
üreticinin önerilerine göre muayene ve test edilmelidir.
⸋ 5. Radyoloji ekipmanları üreticinin önerilerine göre kalibre edilmeli ve bakımları yapılmalıdır.
⸋ 6. Hastanede, radyoloji ekipmanlarıyla ilgili tehlike uyarılarının, geri çağırmaların, bildirilmesi
gereken olayların, sorunların ve arızaların takibine ve gerekli önlemlerin alınmasına yönelik bir
sistem oluşturulmalıdır.
Standart AOP.6.5
Kalite kontrol prosedürleri oluşturulmalı, izlenmeli ve kayıt altına alınmalıdır. (P)
AOP.6.5: Amaç
Etkili kalite kontrol sistemleri, radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetlerinin mükemmel düzeyde
sunulabilmesi açısından hayati öneme sahiptir. (Ayrıca bkz. GLD.11) Kalite kontrol prosedürleri aşağıdaki
hususları içermelidir:
• test yöntemlerinin hatasızlık ve kesinlik yönünden validasyonu;
• sonuçların kalifiye radyoloji personeli tarafından düzenli aralıklarla kontrol edilmesi;
• bir eksiklik saptandığında hızlı düzeltici aksiyon;
• şayet kullanılıyorsa reaktiflerin ve solüsyonların test edilmesi; ve
• sonuçların ve düzeltici aksiyonların kayıt altına alınması.

⸋ 1. Hastane; radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetleri için bir kalite kontrol programı geliştirmeli
ve uygulamalıdır.
⸋ 2. Kalite kontrolüne, test yöntemlerinin validasyonu da dahil edilmelidir.
⸋ 3. Kalite kontrolüne, görüntüleme sonuçlarının düzenli kontrolü ve dokümantasyonu da dahil edilmelidir.
⸋ 4. Kalite kontrolüne, şayet kullanılıyorsa reaktiflerin ve solüsyonların test edilmesi ve test sonuçlarının
dokümantasyonu da dahil edilmelidir.
Hastaların
⸋ 5. Kalite kontrolüne, saptanan eksikliklerin hızlı bir şekilde düzeltilmesi ve kayıt altına alınması da dahil
edilmelidir.
Standart AOP.6.6
Hastane, dışarıdan sözleşmeli olarak aldığı tüm tanısal hizmet sağlayıcılarının kalite kontrol sonuçlarını düzenli
olarak gözden geçirmelidir.
AOP.6.6: Amaç
Hastane radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetleri için dış hizmet sağlayıcılar kullanıyorsa, söz konusu
hizmet sağlayıcıların kalite kontrol sonuçlarını düzenli olarak talep etmeli ve gözden geçirmelidir. (Ayrıca
bkz. GLD.6.1) Kalite kontrol sonuçları gerekli niteliklere sahip kişilerce gözden geçirmelidir. (Ayrıca bkz.
GLD.6) Dış hizmet sağlayıcıların tanısal görüntülemeyle ilgili kalite kontrol sonuçlarına ulaşmak güçse,
bölüm/birim sorumluları kalitenin gözetimine yönelik alternatif bir yaklaşım geliştirmelidir.

⸋ 1. Hastane, sözleşmeli dış hizmet sağlayıcılardan isteyeceği kalite kontrol verilerinin türünü ve
sıklığını tanımlamalıdır.
⸋ 2. Radyolojide kalite kontrol sürecinden sorumlu olan kişi veya bu konuda görevlendirilmiş başka
bir kalifiye kişi, sözleşmeli dış hizmet sağlayıcıdan gelen kalite kontrol sonuçlarını gözden
geçirmelidir.
⸋ 3. Sorumlu kişi veya yerine görevlendirilmiş olan kalifiye kişi, kalite kontrol sonuçlarına göre gerekli
aksiyonları almalıdır.
⸋ 4. Sözleşmeli dış sözleşmeli kaynak alınan kalite kontrol verilerini derleyen yıllık bir rapor,
sözleşmelerin yönetilmesi ve yenilenmesine yol göstermek üzere hastane yönetimine ibraz
edilmelidir.
Hastaların

Genel Bakış
Bir sağlık kuruluşunun ve çalışanlarının en önemli sorumluluğu, tüm hastalara güvenli ve etkili bakım ve
hizmetler sunmaktadır. Bakımın planlanmasının, koordinasyonunun ve uygulamasının her bir hastanın
benzersiz ihtiyaç ve hedeflerini desteklemesi ve bunlara cevap verebilmesi için etkili bir iletişim, iş
birliği ve standardize edilmiş süreçler gerekmektedir.
Bakım koruyucu, palyatif, küratif veya rehabilitatif olabilir ve anestezi, cerrahi, ilaç, destek tedaviler
veya bunların bir kombinasyonunu içerebilir. Bakım bireysel hastanın değerlendirilmesi ve yeniden
değerlendirmesine dayalı olarak şekillendirilmelidir. Yüksek riskli bakım alanlarına (resüsitasyon,
transfüzyon, organ ve doku nakli dahil olmak üzere) ve yüksek riskli veya özel ihtiyaçları olan
popülasyonların bakımına özellikle dikkat edilmesi gerekmektedir. Bakım sunumu ayrıca, örneğin klinik
alarmların ve lazerlerin kullanılmasıyla ilişkili riskler gibi bakımı etkileyebilecek risk faktörlerinin
belirlenmesini ve azaltılmasını da kısmen kapsamaktadır.
Hastalara çeşitli disiplinler ve destek personel tarafından bakım hizmeti verilmektedir. Hastalara verilen
bakım hizmetine katılan herkesin lisansları; yeterlilik belgeleri; sertifikasyonları; yasa ve yönetmelikler;
kişinin belirli becerileri, bilgi düzeyi ve deneyimi; ve kuruluşun politikaları veya görev tanımları
uyarınca belirlenecek net bir rolünün/görevinin olması gerekmektedir. Bakımın bir kısmı hasta, hasta
yakınları veya eğitimli diğer bakım sağlayıcılar tarafından verilebilir. İlave destek, bakım süreci hakkında
bilgi sahibi olan ve hastayı karar verme sürecini etkileyebilecek tüm hususlar konusunda bağımsız olarak
bilgilendirebilecek, örneğin canlı bağışçı savunucusu gibi atanmış bir kişi ya da kişilerce de sağlanabilir.
Bakım ve hizmetlerin sunumunun, hasta bakımına iştirak eden tüm bireyler arasında koordine ve entegre
edilmesi gerekmektedir. Hasta ve hasta yakınlarıyla birlikte çalışarak bu kişiler:
• değerlendirmeye göre bakımın her hastanın benzersiz ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde planlanmasını;
• her hastaya planlanan bakımın sağlanmasını;
• verilen bakıma hastanın verdiği yanıtın izlenmesini; ve
• hastanın yanıtı doğrultusunda gerektiğinde planlanan bakımda değişiklikler yapılmasını sağlayacaklardır.
Standartlar
Tüm Hastalara Yönelik Bakım

COP.1 Tüm hastalara verilen bakım aynı standartta ve yürürlükteki yasa ve yönetmeliklere uygun olmalıdır. (P)
COP.2 Hastalara verilen bakımı entegre ve koordine etmek için bir süreç olmalıdır ve bu süreç hasta
(hekim) istemlerinin verilmesine yönelik tutarlı bir süreci de kapsamalıdır.
COP.2.1 Klinik ve tanısal işlemler ve tedaviler verilen istem doğrultusunda gerçekleştirilmeli ve

dokümante edilmeli ve bunların sonuçları veya çıktıları hastanın dosyasına kaydedilmelidir.
COP.2.2 Her bir hasta için, hastaya özel bir bakım planı hazırlanmalı ve dokümante edilmelidir.
Yüksek Riskli Hastaların Bakımı ve Yüksek Riskli Hizmetlerin Verilmesi

COP.3 Yüksek riskli hastalara yönelik bakımın ve yüksek riskli hizmetlerin sunumu; mesleki
uygulama kılavuzları, yasalar ve yönetmeliklerce yönlendirilmelidir. (P)
Klinik Alarm Sisteminin Yönetilmesi

COP.3.1 Hasta bakımı için kullanılan klinik alarm sistemlerinin yönetilmesi için risk
azaltıcı stratejiler geliştirilerek ve uygulanarak klinik alarmlarla ilişkili zarar
riski azaltılmalıdır. (P)
Hastanın Durumundaki Değişikliklerin Fark Edilmesi

COP.3.2 Klinik personel bir hastanın durumundaki değişiklikleri fark ederek buna yanıt verme
Resüsitasyon Hizmetleri
COP.3.3 Resüsitasyon hizmetleri hastane genelinde sunuluyor olmalıdır.
Kan ve Kan Ürünlerinin Uygulanması

COP.3.4 Kan ve kan ürünlerinin manipülasyonunu, kullanımını ve uygulanmasını
yönlendirecek klinik kılavuz ve prosedürler oluşturulmalı ve uygulanmalıdır. (P)
İntihar veya Kendine Zarar Verme Riski Olan Hastaların Yönetilmesi

COP.3.5 Hastanede intihar ve kendine zarar verme riski olan hastaların belirlenmesi için bir süreç
bulunmalıdır. (P)
Lazerlerin Yönetilmesi
COP.4 Hastane, işlemlerin ve tedavilerin gerçekleştirilmesinde kullanılan lazerlerin ve diğer
optik radyasyon cihazlarının güvenli bir şekilde kullanılmasına yönelik bir program
oluşturmalı ve uygulamalıdır. (P)
COP.4.1 Lazerlerin ve diğer optik radyasyon cihazlarının kullanımından kaynaklanan
advers olaylar bildirilmeli ve bunların tekrarlanmasını önlemek için eylem
planları uygulanmalı ve takipleri yapılmalıdır.
Gıda ve Beslenme Terapisi

COP.5 Hastanın beslenme durumuna uygun ve klinik bakımıyla uyumlu değişik yiyecek seçenekleri
sunulabilmelidir.
COP.5.1 Beslenme riski altındaki hastalara beslenme terapisi sağlanmalıdır.
Ağrı Yönetimi
COP.6 Hastalara ağrının etkin şekilde yönetilmesi konusunda destek sağlanmalıdır. (P)
Yaşam Sonu Bakımı

COP.7 Hastane ölmekte olan hastalar için, hastanın ve yakınlarının ihtiyaçlarını gözeten bir yaşam
sonu bakımı sunmalı ve hastanın konfor ve haysiyeti mümkün olan en üst seviyede
tutmalıdır.
Organ ve/veya Doku Nakli Hizmeti Sunan Hastaneler

COP.8 Hastane yönetimi, organ/doku nakli programını desteklemek için gerekli kaynakları sağlamalıdır.
COP.8.1 Nakil programından gerekli niteliklere sahip bir nakil programı yöneticisi ya da yöneticileri
sorumlu olmalıdır.
COP.8.2 Nakil programı kapsamında ilgili organa özel nakil programları konusunda
uzmanlığa sahip olan kişilerden oluşmuş multidispliner bir ekip bulunmalıdır.
COP.8.3 Tüm nakil çalışmaları için hekimleri, hemşireleri ve diğer sağlık çalışanlarını
kapsayan özel bir koordinasyon mekanizması mevcut olmalıdır.

COP.8.4 Nakil programı kapsamında nakil adaylarının klinik kriterler ve psikolojik ve
sosyal açılardan uygunluğunun değerlendirilmesi için nakledilen organa özel
kriterler kullanılmalıdır.
COP.8.5 Nakil programı kapsamında nakil adayından organ nakline özel bir
bilgilendirilmiş onam alınmalıdır. (P)
COP.8.6 Nakil programı kapsamında nakilde kullanılacak insan kökenli hücrelerin,
dokuların ve organların uyumunun, güvenliğinin, etkinliğinin ve kalitesinin
temin edilmesi amacıyla yazılı protokoller, klinik kılavuzlar veya prosedürler
bulunmalıdır. (P)
COP.8.7 Nakil hastalarının bakımını kişiselleştirilmiş hasta bakım planları yönlendirmelidir.
Canlı Bağışçı Organlarının Kullanıldığı Nakil Programları

COP.9 Canlı bağışçıdan nakil yapılan nakil programları yerel ve bölgesel mevzuatla uyumlu olmalı
ve program kapsamında bağışçı adaylarının ya da fiili bağışçıların hakları korunmalıdır.
COP.9.1 Canlı bağışçıdan nakil yapılan nakil programları kapsamında, canlı bağışçı adayından
yapılan organ bağışına özel olarak düzenlenmiş bilgilendirilmiş onam alınmalıdır. (P)
COP.9.2 Canlı bağışçıdan nakil yapılan nakil programlarında, canlı bağışçı adaylarının
uygunluğunu belirlemek için klinik ve psikolojik seçim kriterleri kullanılmalıdır. (P)
COP.9.3 Canlı bağışçılara sunulan bakıma kişiselleştirilmiş bakım planları yön vermelidir.

Tüm Hastalara Yönelik Bakım
Standart COP.1
Tüm hastalara verilen bakım aynı standartta ve yürürlükteki yasa ve yönetmeliklere uygun olmalıdır. (P)
COP.1: Amaç
Aynı sağlık sorunları ve bakım ihtiyaçları olan hastaların, hastanenin bütün birimlerinde aynı kalitede
bakım almaya hakları vardır. “Değişmez kalitede bakım” ilkesini uygulayabilmek için, departman/ birim
sorumlularının hastalara verilecek olan bakımı planlaması ve koordine etmesi gerekmektedir. Özellikle
de birden fazla departmanda benzer hasta popülasyonlarına sunulan hizmetlerin, politika ve prosedürlerle
yönlendirilerek tutarlı bir bakım düzeyi sağlanmalıdır. Buna ek olarak departman/servis sorumluları,
bakımın haftanın her gününde ve günün her vardiyasında aynı seviyede sağlanmasını temin etmekle
yükümlüdür. Söz konusu politika ve prosedürlerin, ilgili bakım süreçlerini şekillendiren yürürlükteki
yasa ve yönetmeliklerle uyumlu olması ve ortak bir çabayla geliştirilmesi gerekir. Tutarlı bakım seviyesi
aşağıda belirtilen hususlara yansır:
a) Bakım ve tedaviye erişim ve bunların uygunluğu, hastanın ödeme gücünden veya ödemenin
kaynağından bağımsız olmalıdır.
b) Nitelikli bakım sağlayıcıların vereceği uygun bakım ve tedaviye erişim, haftanın gününe veya
günün saatine göre değişmemelidir.
c) Hastanın ihtiyaçlarının karşılanması için tahsis edilen kaynakları, hastanın rahatsızlığının
aciliyeti belirlemelidir. (Ayrıca bkz. ACC.1)
d) Hastalara sunulan bakımın seviyesi (örneğin anestezi bakımı) hastanenin her alanında aynı
olmalıdır.
e) Aynı hemşirelik bakım ihtiyaçlarına sahip hastalara, hastane genelinde benzer düzeyde hemşirelik bakımı
verilmelidir.
Bakım hizmeti tutarlı bir düzeyde sağlandığında, kaynaklar etkin bir şekilde kullanılabilir ve hastane
genelinde verilen benzer bakım hizmetlerinin çıktılarının değerlendirilmesi mümkün olacaktır. (Ayrıca bkz.
ACC.2, PCC.1.1 ve GLD.12)
COP.1: Ölçülebilir Elementler

⸋ 1. Hastanenin departman/birim sorumluları, standart bakım süreçleri oluşturmak için işbirliği yapmalıdır.
⸋ 2. Tutarlı seviyede bakım verilirken yerel ve bölgesel yasa ve yönetmeliklere uyulmalıdır.
⸋ 3. Sunulan tutarlı seviyedeki bakım hizmeti, açıklama bölümündeki a) ila e) maddelerini karşılayabilmelidir.
Standart COP.2
Hastalara verilen bakımı entegre ve koordine etmek için bir süreç olmalıdır ve bu süreç hasta (hekim)
istemlerinin verilmesine yönelik tutarlı bir süreci de kapsamalıdır.
COP.2. Amaç
Hasta bakımı birçok sağlık çalışanını bünyesinde barındıran ve birden fazla bakım ortamı ile departmanı
ve birimi kapsayan dinamik bir süreçtir. Bakım faaliyetlerinin entegrasyonu ve koordinasyonu; etkin
bakım süreçlerinin, insan ve diğer kaynakların daha etkili kullanımının ve daha iyi hasta çıktılarının elde
edilmesini sağlayan hedeflerdir. Bu nedenle, departman/bölüm sorumluları; hastalarına yönelik bakımı
daha iyi entegre ve koordine etmek için uygun araç ve teknikleri kullanmalıdır (örneğin bakım
ekiplerinin kullanılması, multidisipliner hasta vizitleri, ortak bakım planlama formları, entegre hasta
kayıtları ve vaka yöneticileri). (Ayrıca bkz. ACC.3 ve AOP.4)
Hastanın dosyası, verilen bakımın entegrasyonunu ve koordinasyonunu desteklemeli ve yansıtmalıdır.
Özellikle de her sağlık çalışanı gözlemlerini ve tedavi notlarını hastanın dosyasına kaydetmelidir. Birçok
hasta bakım faaliyetinin uygulanabilmesi için kalifiye bir kişinin hasta dosyasına ilgili istemi kaydetmesi
gerekmektedir. Bunlara örnek olarak laboratuvar tetkik istemleri, ilaç istemleri, spesifik hemşirelik
bakım istemleri, beslenme terapisi (diyet) istemleri, rehabilitasyon terapisi (fizik tedavi) istemleri ve
benzerleri sayılabilir. (Ayrıca bkz. MOI.9)
İsteme bağlı hasta bakım faaliyetlerinin bu konuda yetkili kişilerce order edilmesi gerekmektedir. (Ayrıca
bkz. ACC.3.1) Söz konusu istemlerin zamanında karşılanması için kolay erişilebilir olmaları önemlidir.
İstemlerin hasta dosyasında ortak bir forma veya tek bir yere kaydedilmesi, bunların uygulanmasını
(karşılanmasını) kolaylaştıracaktır. Kayda geçirilmiş (yazılı) istemlerin kullanılması, çalışanların istemle
ilgili ayrıntıları, istemin ne zaman uygulanacağını ve istemi kimin yerine getireceğini anlamasına yardımcı
olacaktır. (Ayrıca bkz. MMU.4.2) İstemler bir order formuna yazılıp düzenli aralıklarla veya hasta taburcu
olurken hastanın tıbbi kayıtlarına aktarılabilir veya elektronik hasta kayıtlarının kullanıldığı hastanelerde
bilgisayarlı istem giriş sistemi (elektronik order) kullanılabilir.
Her hastane aşağıdaki konularda karar vermelidir:
• (şayet sözel, telefon veya sms formatlarında isteme izin veriliyorsa) hangi istemlerin telefon,
sözel veya mobil mesaj şeklinde verilemeyeceği ve yazılı/kayıtlı olmak zorunda olduğu.
Örneğin telefon istemleri hekimin mevcut olmadığı acil durumlarla, sözel istemler orderi veren
hekimin steril bir işlemle meşgul olduğu durumlarla ve mobil mesaj formatındaki istemler ise
sadece tanısal tetkiklerle sınırlı tutulabilir;
• hangi tanısal görüntüleme ve klinik laboratuvar tetkik istemlerinde klinik
endikasyon/gerekçe belirtilmesi gerektiği;
• acil servis ve yoğun bakım ünitesi gibi uzmanlaşmış (özel) bakım alanlarında söz konusu olabilecek istisnai
uygulamalar;
• kimlerin istem/order verme yetkisine sahip olduğu; (Ayrıca bkz. MMU.4.1) ve
• SMS mesajıyla alınanlar dahil, istemlerin hasta dosyasında nereye kaydedileceği. (Ayrıca bkz.
MOI.8 ve MOI.12)
COP.2: Ölçülebilir Elementler:

⸋ 1. Bakım planlaması ve bakımın sunumu değişik bakım alanları, departmanlar ve birimler

arasında entegre ve koordine edilmelidir.
⸋ 2. Hastane, hasta (hekim) istemlerinin verilmesine yönelik, sözel, telefonla ve SMS olarak
verilmesine izin verilen istem tiplerinin de tanımlandığı, standart/tutarlı bir süreç geliştirmeli ve
uygulamalıdır.
⸋ 3. Tanısal görüntüleme ve klinik laboratuvar tetkik istemlerinde, yorumlama için gerekiyorsa,
klinik endikasyon/gerekçe de belirtilmelidir.
⸋ 4. İstemler sadece bu konuda yetkili kişiler tarafından verilmelidir.
⸋ 5. İstemler hasta kayıtlarında/dosyasında tek bir/tutarlı bir yere kaydedilmelidir.
Standart COP.2.1
Klinik ve tanısal işlemler ve tedaviler verilen istem doğrultusunda gerçekleştirilmeli ve dokümante
edilmeli ve bunların sonuçları veya çıktıları hastanın dosyasına kaydedilmelidir.
COP.2.1: Amaç
Gerçekleştirilen klinik ve tanısal istemler ve uygulanan tedaviler ile bunların sonuçları veya çıktıları
hastanın dosyasına kaydedilmelidir. (Ayrıca bkz. PCC.2 ve MOI.8.1) Bu tür işlemlere ve tedavilere
örnek olarak endoskopiler, kardiyak kateterizasyon, radyoterapi, bilgisayarlı tomografi (BT)
incelemeleri ve diğer invazif ve non-invazif tanısal işlemler ve tedaviler gösterilebilir. İşlemi veya
tedaviyi kimin istediğine ve işlemin ya da tedavinin nedenine dair bilgiler de kayıtlarda yer almalıdır.
COP.2.1: Ölçülebilir Elementler

⸋ 1. İşlemler ve tedaviler verilen isteme uygun olarak gerçekleştirilmeli ve hastanın dosyasına
kaydedilmelidir.
⸋ 2. İsteyen kişi ve isteme nedeni, işlem veya tedavi hastanın dosyasına kaydedilmelidir.
⸋ 3. Gerçekleştirilen işlemlerin ve uygulanan tedavilerin sonuçları hastanın dosyasına kaydedilmelidir.
Standart COP.2.2
Her bir hasta için, hastaya özel bir bakım planı hazırlanmalı ve dokümante edilmelidir.
COP.2.2: Amaç
Bakım planı her hastaya sağlanacak bireysel bakımın ve tedavinin ana hatlarını belirler. Bakım planı,
bakım ekibinin değerlendirmesi ile belirlenen tanıya yönelik çözüm bulmak için veya desteklemek için
uygulayacağı aksiyonlar dizisini tanımlamalıdır. Bakım planının genel amacı en iyi klinik sonuçların elde
edilmesidir. (Ayrıca bkz. COP.3)
Planlama süreci iş birliğiyle gerçekleştirilmeli ve tedavilerin, işlemlerin, hemşirelik bakımının ve
hastanın ihtiyaçlarını karşılamak üzere diğer bakım tiplerinin belirlenmesi ve önceliklendirilmesi için
hekimler, hemşireler ve diğer sağlık çalışanları tarafından yapılan ilk değerlendirmeden ve düzenli
yeniden değerlendirmelerden (takiplerden) elde edilen verileri kullanılmalıdır. Hasta ve hasta yakınları
sağlık bakım ekibi ile birlikte bu planlama sürecine dahil edilmelidir. Bakım planı, yatan hasta olarak
kabulü takiben 24 saat içerisinde oluşturulmalıdır. Bakım planı, hastanın bakımına katılan sağlık
çalışanlarının yeniden değerlendirme bulgularına göre ve hastanın değişen durumunu yansıtacak şekilde
güncellenmelidir. Bakım planı, sağlık çalışanlarının hastanın dosyasına girdikleri kayıtlarla takip
edilebilmelidir.
Bir hastanın bakım planı, söz konusu hastanın belirlenen ihtiyaçlarıyla ilişkili olmalıdır. Bu ihtiyaçlar, hastanın
klinik durumundaki iyileşme veya rutin bir yeniden değerlendirmeden elde edilen yeni bilgiler
(örneğin anormal laboratuvar veya radyografi bulguları) ışığında değişebilir veya hastanın durumunda
meydana gelebilecek ani bir değişim (örneğin bilinç kaybı) sayesinde fark edilebilir. Bakım planı bu
değişikliklere bağlı olarak revize edilmeli ve dosyada başlangıçtaki plana eklenen notlar şeklinde kayıt
altına alınmalı veya yeni bir bakım planı hazırlanmalıdır. Bazı bölümler, birden fazla birimden kompleks
bakım hizmeti alan hastalar için multidisipliner hasta bakım toplantıları düzenleyebilir; örneğin
rehabilitasyon hizmetleri alan hastalar, yoğun bakım ünitesinde birden fazla tanısı olan hastalar veya
kompleks taburculuk planlaması ihtiyaçları olan hastalar ve benzerleri. Ortak hasta bakım ekip
toplantılarından veya benzer görüşmelerden elde edilen sonuçlar veya çıkartımlar hastanın dosyasına
kaydedilmelidir. (Ayrıca bkz. AOP.4)
Bakım planlarını hazırlamanın yöntemlerinden biri ölçülebilir hedeflerin tanımlaması ve
belirlenmesidir. Ölçülebilir hedefler sorumlu hekim tarafından, hemşire ve diğer sağlık çalışanlarıyla
Ölçülebilir hedeflerle;
işbirliği yapılarakhasta bakımı ve beklenen klinik sonuçlarla ilişkilendirilebilen, gözlemlenebilir ve
seçilebilir.
ulaşılabilir hedefler kastedilmektedir.
Bu hedeflerin bakım planı ile ilgili kaydedilen gelişmeleri ve sonuçları ölçebilen bir araç olarak
kullanılabilmesi için gerçekçi, hastaya özel ve zamana dayalı olmaları gerekir. Ölçülebilir, gerçekçi
hedeflere örnek olarak şunları sayabiliriz:
• Hastada normal sınırlardaki kalp nabız, kalp ritmi ve kan basıncı elde edilerek yeterli bir kalp
debisinin sağlanması ve korunması.
• Hastanın hastaneden taburcu olmadan önce kendi kendine uygun bir şekilde insülin
enjeksiyonu yapabildiğini gösterebilmesi.
• Hastanın standart bir yürüteç (walker) yardımıyla ziyaretçi bekleme alanına dek
yürüyebilmesi ve hasta/sakat ayağına yük bindirebilmesi.
Not: Tüm sağlık çalışanlarınca ayrı ayrı belirlenmiş ölçülebilir hedefleri bir araya getiren tek ve entegre
(birleşik) bir bakım planı tercih edilmelidir. Bakım planının yeniden değerlendirilmesini ve gerekli
değişikliklerin yapılmasını kolaylaştırmak için planda hastaya özel, objektif ve ölçülebilir hedeflerin
bulunması tercih edilen uygulamadır. (Ayrıca bkz. PCC.2)

⸋ 1. Hastaların bakımı, sorumlu hekim, hemşire ve diğer sağlık çalışanları tarafından hasta yatışını
takiben 24 saat içerisinde planlanmalıdır.
⸋ 2. Bakım planı, hastanın ilk değerlendirme bulguları ve belirlenmiş ihtiyaçlarına göre
kişiselleştirilmeli ve hastanın dosyasına kaydedilmelidir.
⸋ 3. Bakım planı, sağlık çalışanlarının yaptığı yeniden değerlendirme sonuçlarına göre
multidisipliner ekip tarafından güncellenmeli veya revize edilmeli ve hastanın dosyasına
kaydedilmelidir.
⸋ 4. Ortak bakım ekibi toplantılarından veya benzer görüşmelerden elde edilen sonuçlar veya
çıkartımlar hastanın dosyasına kaydedilmelidir.
⸋ 5. Planlanan bakım tüm hastalara uygulanmalı ve bakımı sağlayan ilgili sağlık çalışanı tarafından
Yüksek Riskli Hastaların Bakımı ve

Yüksek Riskli Hizmetlerin Verilmesi
Standart COP.3
Yüksek riskli hastalara yönelik bakımın ve yüksek riskli hizmetlerin sunumu; mesleki uygulama
kılavuzları, yasalar ve yönetmeliklerce yönlendirilmelidir. (P)
COP.3: Amaç
Hastaneler çeşitli bakım ihtiyaçlarına sahip hastalara hizmet vermektedir. Bazı hastalar; yaşları, durumları

veya ihtiyaçlarının kritik niteliği nedeniyle yüksek riskli kabul edilmektedir. Çocuklar ve yaşlılar, genelde
kendi adlarına konuşamadıklarından, bakım sürecini anlayamadıklarından ve bakımlarıyla ilgili kararlara
katılamadıklarından dolayı genellikle bu gruba dahil edilmektedir. Benzer bir şekilde korkmuş, kafası
karışmış, komadaki veya acil hastalar da bakım ihtiyaçlarının etkili ve hızla karşılanması gereken
durumlarda bakım sürecini anlayamayabilirler.
Hastaneler ayrıca, yaşamı tehdit edici bir rahatsızlığı tedavi etmek için gereken karmaşık tıbbi ekipmanlar
(diyaliz hastaları), tedavinin özelliği (yaşam desteği alan hastalar), hastanın zarar görme olasılığı
(hastanın kısıtlanması) veya belirli yüksek riskli ilaçların toksik etkileri (örneğin kemoterapi) nedeniyle
yüksek riskli olarak kabul edilen çeşitli başka hizmetler de sunmaktadır.
Bu hastalara verilen bakım, kılavuzlar, prosedürler, bakım planları, klinik bakım haritaları ve benzerleri
kullanılarak desteklenmelidir. (Ayrıca bkz. ACC.3 ve COP.2.1) Bu araçlar çalışanların özenli, yetkin ve
standart anlayışa sahip olması ve tepki vermesi açısından önem taşımaktadır. Hastane yönetimi şu konulardan
sorumludur:
• hastanede yüksek riskli kabul edilen hasta ve hizmetlerin belirlenmesi;
• standart (tek tip) bakımı yönlendirecek yazılı araçların, işbirlikçi bir süreç kullanılarak geliştirilmesi; ve
• çalışanların bu araçların kullanımı konusunda eğitilmesi.
Bakıma yönelik bu araçların ilgili riskin azaltılması konusunda anlamlı ve etkili olması için bunların
riskli hasta popülasyonuna veya yüksek risk hizmete özel olarak tasarlanması gerekmektedir.
Prosedürde şu konuların tanımlanması özellikle önemlidir:
• erişkin ile pediyatrik popülasyonlar arasındaki farkların veya diğer özel durumların
tanımlanması da dahil olmak üzere planlamanın nasıl yapılacağı;
• bakım ekibinin etkili bir şekilde çalışması ve iletişim kurması için gerekli olan dokümantasyon;
• uygun olduğu ölçüde onam süreciyle ilgili özel durumlar;
• alarmların (uyarıların) düzgün şekilde kullanımı dahil olmak üzere hasta monitorizasyon gereklilikleri;
• bakım sürecine katılan personelin özel kalifikasyonları veya becerileri; ve
• özel tıbbi teknolojinin mevcudiyeti ve kullanımı.
Aşağıda belirtilen yüksek riskli hastaların herhangi birine hizmet ederken veya yüksek risk hizmetleri
sağlarken hastane, sağlanan hizmetler ve hizmet edilen hastalara yönelik kılavuzlar ve prosedürler
geliştirmeli ve uygulamaya koymalıdır. (Ayrıca bkz. COP.8.6; COP.9.2; COP.9.3; PCI.12; ve
PCI.12.1) Yüksek riskli hizmet kategorisinde yer alan gruplar şunlardır:
a) acil hastalar;
b) komadaki hastalar;
c) yaşam desteğindeki hastalar;
d) bulaşıcı hastalığı olan hastaların bakımı;
e) bağışıklık sistemi baskılanmış hastaların bakımı;
f) diyaliz hastalarının bakımı;
g) kısıtlama altındaki hastaların bakımı;
h) kemoterapi gören hastaların bakımı;
i) çelimsiz yaşlıların, bağımlı çocuklar ve istismar ve/veya ihmal riski olan hastalar da dahil olmak
üzere korumasız (savunmasız) hasta popülasyonunun bakımı; ve
j) palyatif bakım alan hastaların bakımı
Hastanenin hasta popülasyonu ve hizmetleri arasında yer alan bunların dışındaki farklı hasta ve hizmetler
de bu sürece dahil edilirler.
Hastane liderliği aynı zamanda herhangi bir prosedüre veya bakım planına bağlı olarak ortaya
çıkabilecek ek riskleri de tanımlamalıdır (örneğin yaşam desteğine bağlı hastalarda derin ven
trombozunun, bası yaralarının ve ventilatörle ilişkili enfeksiyonların; kısıtlama altındaki hastalarda
nörolojik ve dolaşım hasarının; diyaliz hastalarında kan yoluyla bulaşan patojenlere maruziyetin; santral
kateter enfeksiyonlarının ve düşmelerin önlenmesi ihtiyacı).
Mevcut olmaları durumunda bu tür risklerin çalışanlara eğitim verilerek ve uygun politikalar,
kılavuzlar ve prosedürler geliştirilerek önlenmesi gerekir. (Ayrıca bkz. PCC.4.2) Hastane yüksek
riskli hastalara sağlanan hizmetleri değerlendirmek için ölçümlerden elde ettiği bilgileri kullanmalı
ve bu bilgileri hastanenin genel kalite iyileştirme programına entegre etmelidir.

⸋ 1. Hastane yönetimi yüksek riskli hasta ve hizmetleri tanımlamalı ve söz konusu hizmetlerin
hastane tarafından sağlanıyor olması koşuluyla, açıklama bölümünde a) ila j) maddelerinde
belirtilenler grupları bunlara dahil etmelidir.

⸋ 2. Hastane yönetimi, hastane tarafından sağlanan bu yüksek riskli hizmetlere yönelik politikalar,
prosedürler ve/veya bakım prensipleri geliştirmeli ve uygulamaya almalıdır.
⸋ 3. Çalışanlar bu yüksek riskli hastaların bakımına yönelik yazılı araçların kullanımı konusunda eğitilmiş
olmalıdır.
⸋ 4. Hastane yönetimi yüksek riskli hastaları ve hizmetleri etkileyebilecek ilave riskleri
tanımlamalı ve bu ilave riskleri azaltmak ve/veya önlemek için önlemler almalıdır.
⸋ 5. Hastane kaynaklı risklerin gelişimi takip edilmeli ve hastanenin kalite iyileştirme programına
dahil edilmelidir.
Klinik Alarm Sisteminin Yönetilmesi
Standart COP.3.1
Hasta bakımı için kullanılan klinik alarm sistemlerinin yönetilmesi için risk azaltıcı stratejiler geliştirilerek
ve uygulanarak klinik alarmlarla ilişkili zarar riski azaltılmalıdır. (P)
COP.3.1: Amaç
Klinik alarm sistemleri bakım sağlayıcıları hastalardaki potansiyel sorunlar konusunda uyarmak amacıyla
tasarlanmış olsalar da düzgün şekilde yönetilmemeleri halinde hasta güvenliğini sekteye uğratabilirler.
Alarm yönetimiyle ilintili olarak, hastalar açısından riski arttırabilen çeşitli hususlar söz konusudur.
Alarm yönetimiyle ilgili sorunlara örnek olarak alarmı açık çok fazla cihazın olması, uygulanabilirliği
olmayan fabrika ayarları ve fazla dar ayarlanmış veya hastanın durumuna uygun olmayan alarm limitleri
sayılabilir. Birçok bakım alanında çok sayıda alarm sinyali bulunmaktadır ve uygun yönetilmeyen
alarmların tekrarlayan gürültüsü çalışanların duyarsızlaşmasına ve alarm sinyallerini göz ardı etmelerine
ve hatta devre dışı bırakmalarına yol açabilmektedir. Bu sorunlar hastaneler arasında ve hatta aynı
hastanenin farklı servisleri arasında büyük ölçüde farklılık gösterebilmektedir. Hastanenin kendi
durumunu değerlendirmesi ve klinik alarm sistemlerinin yönetilmesi konusunda sistematik ve koordineli
bir yaklaşım geliştirmesi önemlidir. (Ayrıca bkz. QPS.10)
Standardizasyonun güvenli alarm sistemi yönetimine katkısı olsa da alarm yönetimiyle ilgili
çözümlerin spesifik klinik ünitelere, hasta gruplarına veya bireysel hastalara özel tasarlanması
gerektiği de unutulmamalıdır. Örneğin yetişkin kardiyoloji hastalarından oluşan bir popülasyonda en
sık kullanılan alarmlardan biri kardiyak monitorizasyondur ve doğumhane ve sancı odalarında en
yaygın fetal monitorizasyon (NST) alarmı kullanılabilmektedir. Uygun alarm yönetimine yönelik
özelleştirilmiş çözümleri tasarlarken yöneticilerin işe ilk olarak yönetilmesi gereken en önemli alarm
sinyalerinin hangileri olduğunu tespit ederek başlaması gerekmektedir. Hasta güvenliği açısından risk
teşkil edebilecek alarm sinyallerinin belirlenmesinde aşağıdaki değerlendirmeler faydalı olabilir:
• Hekimlerden ve klinik departmanlardan alınacak görüşler
• Tıbbi cihazlardan hangi alarmların yanlış ya da aksiyon gerektirmeyen uyarı vererek
spesifik hasta popülasyonlarını etkileyebileceğine ilişkin veriler
• Alarm sinyaliyle ilgilenilmemesi veya arıza yapması durumunda hastalar açısından risk
• Spesifik alarm sinyallerinin gerçekten gerekli olup olmadığı ve gereksiz alarm gürültüsü ve alarm
bıkkınlığına katkıda bulunup bulunmadıkları
• Kurum içi olay siciline göre hastaların zarar görme potansiyeli
• Yayınlanmış en iyi uygulamalar ve kılavuzlar (Ayrıca bkz. QPS.3)
Hasta güvenliği açısından risk arz eden alarmlar ve bu alarmların kullanıldığı lokasyon ve durumlar tespit
edildikten sonra aşağıdaki konulara yönelik stratejiler geliştirilmelidir:
a) Alarm sinyalleri için klinik açıdan uygun ayarlar
b) Alarmların devre dışı bırakılabileceği durumlar
c) Alarm parametrelerinin değiştirilebileceği durumlar

d) Alarm parametrelerini ayarlama yetkisine sahip olan kişilerin belirlenmesi

e) Alarm parametrelerini değiştirme yetkisine sahip olan kişilerin tanımlanması

⸋ 1. Hastane yöneticileri, hasta güvenliği açısından risk arz eden alarm sinyallerine yönelik bir alarm
sistemi yönetim programı geliştirmeli ve uygulamalıdır.
⸋ 2. Bu programda hasta güvenliği açısında riske göre yönetilmesi gereken en önemli alarm
sinyaller tanımlanıyor olmalıdır.
⸋ 3. Hastane yöneticileri, alarmların yönetilmesine yönelik amaç bölümündeki, a) ila e) maddelerini de
kapsayan stratejiler geliştirmelidir.
⸋ 4. Sağlık çalışanları ve diğer ilgili personel, sorumlu oldukları alarm sistemlerinin amacı ve uygun
kullanımı konusunda eğitilmelidir.
⸋ 5. Klinik alarmların yönetilmesinden sorumlu olan çalışanlar eğitilmeli ve bu konuda yetkin olmalıdır.
Hastanın Durumundaki Değişikliklerin Fark Edilmesi
Standart COP.3.2
Klinik personel bir hastanın durumundaki değişiklikleri fark ederek buna yanıt verme konusunda eğitilmelidir.
COP.3.2: Amaç
Kritik bakım alanlarında çalışmayan personel kritik durumda olan hastaları değerlendirmek ve izlemek
için gerekli bilgiye sahip olmayabilir. Bununla birlikte, kritik bakım alanlarının dışında da önemli
sayıdaki yatan hastanın başına çeşitli kritik olay gelebilmektedir. Belirli bir hasta popülasyonu için ani
durum değişikliklerine işaret eden, hastanın yaşına spesifik bulguların fark edilmesi hayati öneme
sahiptir; pediyatrik hasta popülasyonu ve yetişkin hasta popülasyonları bunun örnekleri arasındadır.
Hastalar majör bir olayla sonuçlanan önemli bir klinik kötüleşme yaşamadan kısa süre önce sıklıkla erken
uyarı işaretleri sergilerler (örneğin vital bulgularda bozulma veya nörolojik durumda hafif bir değişim).
(Ayrıca bkz. AOP.2) Literatürde, durumu kötüleşen hastaların erken belirlenmesi konusunda personele
yardımcı olabilecek fizyolojik kriterler tanımlanmıştır. Kardiyopulmoner veya solunum aresti geçiren
hastaların çoğunluğunda arest olmadan önce klinik bir bozulma meydana gelmektedir. Personel bu
hastaları erken aşamada saptayıp özel olarak eğitilmiş kişilerden ek yardım isteme imkanına sahip
olduğunda klinik sonuçlarda iyileşme sağlanmaktadır.
Yapılan değerlendirmelerde normal sınırların ötesinde, hastanın kötüleşme olasılığına işaret eden fizyolojik
belirtiler saptandığında tüm klinik personelin bunu anlamasını ve müdahalede bulunmasını sağlayacak teorik
ve pratik eğitim verilmesi gereklidir. Bir hastanın durumundaki değişikliklere erken müdahale edilmesi, daha
fazla kötüleşmenin önüne geçilmesi açısından önemlidir. Durumları kötüleşen hastaların erken dönemde fark
edilerek müdahale edilmesi için sistematik bir yaklaşım geliştiren hastaneler kardiyopulmoner arestleri ve
mortalite oranlarını azaltabilmektedir. (Ayrıca bkz. SQE.3)

⸋ 1. Hastanede durumunun kötüleştiği düşünülen bir hastanın çalışanlar tarafından fark edilmesi ve
müdahalede bulunulması için sistematik bir süreç geliştirilmeli ve uygulamaya alınmalıdır.
⸋ 2. Hastanede bir hastanın durumundaki değişikliğin veya kötüleşmenin erken uyarıcı

belirtilerini ve ne zaman yardımın isteneceğini tarif eden, hastanın yaşına spesifik yazılı
kriterler geliştirilmeli ve uygulamaya alınmalıdır.
⸋ 3. Hastanede ne zaman ve nasıl ek yardım isteneceğini tanımlayan bir süreç geliştirilmeli
ve uygulanmalıdır.
⸋ 4. Hastanenin erken uyarı kriterlerine dayanarak, personel bir hastanın durumuyla ilgili endişe
duyduğunda ek yardım istemelidir.
⸋ 5. Hastanın kendisi ve hasta yakınları, hastanın durumundan endişe duymaları halinde nasıl
yardım isteyecekleri konusunda bilgilendirmelidir.
Resüsitasyon Hizmetleri
Standart COP.3.3
Resüsitasyon hizmetleri hastane genelinde sunuluyor olmalıdır.
COP.3.3: Amaç
Resüsitasyon hizmetleri kardiyak veya respiratuvar arest gibi kritik, hayatı tehlikeye atan bir olay yaşayan
hastaların acil bakımı için yapılan klinik müdahaleler olarak tanımlanmaktadır. Kardiyak veya
respiratuvar arest geliştiğinde, derhal göğüs kafesi kompresyonuna (kalp masajına) veya solunum
desteğine başlanması, yaşamla ölüm arasındaki farkı belirleyebilir ya da en azından potansiyel olarak
ciddi beyin hasarını önlemeye yardımcı olabilir.
Kardiyopulmoner arestteki hastaların başarılı bir şekilde resüsitasyonu, erken defibrilasyon ve ileri yaşam
desteğinin doğru uygulanması gibi kritik girişimlere bağlıdır. Bu hizmetlerin her gün, günün 24 saati
bütün hastalara sunuluyor olması şarttır. Bu kritik girişimlerin sağlanmasında olmazsa olmaz, standart
tıbbi teknolojinin, resüsitasyon ilaçlarının ve resisütasyon için uygun eğitim görmüş personelin mevcut ve
hızla ulaşılabilir olmasıdır. Kardiyak veya respiratuvar arestin oluştuğu fark edilir edilmez derhal temel
yaşam desteğine başlanmalı ve ileri yaşam desteğinin 5 dakikadan kısa bir sürede başlatılmasını
sağlayacak bir süreç oluşturulmalıdır. Hastane genelinde sunulan resüsitasyon hizmetleri, tıbbi ekipman
ve uygun eğitim almış personel dahil olmak üzere klinik verilere ve hizmet edilen popülasyona göre
yapılandırılmalıdır (örneğin hastanede pediyatrik hasta popülasyonu mevcutsa pediyatrik resüsitasyon
hizmeti sağlanabilmelidir). (Ayrıca bkz. ASC.3; MMU.3.1; SQE.8.1; SQE.8.1.1; GLD.9; ve FMS.9)
Resüsitasyonun uygun zamanda uygulanmasını sağlamak için hastane geçmişteki acil durumlardan elde
edilen kurum içi verilerini gözden geçirerek intikal süresini ve uygun ekipmanların bulunabilirliğini
belirlemeli ve iyileştirilebilecek alanları tanımlamalıdır.
Not: Hastanenin bütün alanları denildiğinde; hastane kampüsündeki ayrı binalarda bulunan tedavi veya
tanısal alanlar da dahil olmak üzere her türlü alan kastedilmektedir.
:

⸋ 1. Resüsitasyon hizmetleri bütün hastalara, hastanenin bütün alanlarında, her gün ve günün 24 saati

sunuluyor olmalıdır.
⸋ 2. Resüsitasyon için gerekli tıbbi teknoloji ve temel ve ileri yaşam desteğinde kullanılan ilaçlar
standardize edilmeli ve hizmet sunulan popülasyonun gereksinimlerine göre hazırda
bulundurulmalıdır.
⸋ 3. Hastanenin bütün alanlarında kardiyak veya respiratuvar arest fark edilir edilmez temel yaşam
desteğine başlanmalı ve ileri yaşam desteği 5 dakikadan kısa bir sürede başlatılabilmelidir.
⸋ 4. Hastane geçmişteki acil durumlardan elde edilen kurum içi verilerini gözden geçirmeli
ve iyileştirilebilecek alanları tanımlamalıdır.
Kan ve Kan Ürünlerinin Uygulanması
Standart COP.3.4
Kan ve kan ürünlerinin manipülasyonunu, kullanımını ve uygulanmasını yönlendirecek klinik kılavuz ve
prosedürler oluşturulmalı ve uygulanmalıdır. (P)
COP.3.4: Amaç
Kan; uygulama standartlarına göre ve alıcının güvenliğini temin edecek şekilde tutarlı biçimde
uygulanmalıdır. Bu nedenle, klinik kılavuzlar ve prosedürler aşağıdakilerle ilgili süreçleri kapsamalıdır:
a) uygulama için hastanın onamı; (Ayrıca bkz. PCC.4.2 ve GLD.11.2)
b) kan bankasından veya kan deposundan kanın temin edilmesi;
c) hastanın kimliğinin doğrulanması;
d) kanın uygulanması;
e) hasta monitorizasyonu; ve
f) potansiyel transfüzyon reaksiyonlarının belirtilerinin tanımlanarak müdahale edilmesi.
Kan ve kan ürünlerinin uygulanmasının gözetimi konusunda gerekli gerekli eğitime, bilgiye ve
uzmanlığa sahip bir kişi, transfüzyonlar için süreçlerin, prosedürlerin ve klinik kılavuzların
oluşturulmasından ve uygulamaya alınmasından sorumlu olmalıdır. (Ayrıca bkz. AOP.5.11 ve
QPS.8)

⸋ 1. Gerekli eğitime, bilgiye ve uzmanlığa sahip bir kişi, kan ve kan ürünlerinin uygulanması
sürecinden sorumlu olmalıdır.
⸋ 2. Kan ve kan ürünlerinin manipülasyonunu, kullanımını ve uygulanmasını yönlendirecek
klinik kılavuz ve prosedürler oluşturulmalı ve uygulanmalıdır.
⸋ 3. Klinik kılavuzlar ve prosedürler, amaç açıklamasındaki a) ila f) maddelerini de kapsamalıdır.
İntihar veya Kendine Zarar Verme Riski Olan Hastaların Yönetilmesi
Standart COP.3.5
Hastanede intihar ve kendine zarar verme riski olan hastaların belirlenmesi için bir süreç oluşturulmalıdır. (P)
COP.3.5: Amaç
İntihar, sentinel (çok vahim) bir olay olarak kabul edilir. (Ayrıca bkz. QPS.7) Hastane ortamında çeşitli
risk faktörlerinin benzersiz bir bileşimi söz konusudur: Akut hastalık veya belirtilerin ortaya çıkması,
çevresel risk faktörleri ve personelin intihar ve kendine zarar verme konusunda değişken düzeyde
tecrübeye sahip olması gibi. İntihar veya kendine zarar verme girişimlerinin minimize edilebilmesi için
hastanede, intihar veya kendine zarar verme riski taşıyan hastaların tespit edilmesine yönelik taramaların
ve değerlendirmelerin yapılması gerekmektedir.
Hastanenin tanımlayacağı kriterleri karşılayan hastalar taramaya tabi tutulmalıdır. Hastane, intihar ve
kendine zarar verme riski taramasının zorunlu olduğu hasta popülasyonları ve/veya hastalar için kriterler
tanımlamalıdır. Hastane örneğin psikiyatri ve davranış bozukluğu servislerindeki, kadın doğum katındaki,
akut bakım yatan hasta birimlerindeki ve acil servisteki tüm hastalara tarama yapmaya karar verebilir.
Tedavinin uygulandığı lokasyondan bağımsız olarak çalışanların, birincil olarak tıbbi bir rahatsızlık için
tedavi gören hastalarda aynı zamanda komorbid davranışsal bozuklukların, kötü bir prognoza sahip klinik
durum değişikliğinin veya psikososyal sorunların olabileceğini biliyor olması önemlidir. Bu hastalarda
intihar riski olabileceğinden çalışanların genel klinik değerlendirmeleri kapsamında gerekli olduğunda
bu kişileri uygun bir şekilde taramaya tabi tutması ve intihar veya kendine zarar verme düşüncelerine sahip olan
diğer hasta popülasyonlarını belirlemesi önemlidir.
Çalışanlar, intihar ve kendine zarar verme taramasına yönelik kriterleri karşılayan hasta popülasyonlarının
tespit edilmesi konusunda eğitilmelidir. Bu kriterleri karşılayan hastalar, ilgili hasta popülasyonu için
uygun (örneğin yaşına uygun) araçlar kullanılarak intihar ve kendine zarar verme riski açısından taramaya
tabi tutulmalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.3) Tarama araçları kullanılarak intihar ve kendine zarar verme veya
intihar düşünceleri açısından “riskli” oldukları belirlenen hastalar, intihar ve kendine zarar verme riskine
yönelik ek değerlendirmeye tabi tutulmalıdır. Bu değerlendirme kanıta dayalı araçlar kullanılarak
yapılmalı ve intihar düşüncelerine, kasıta ve plana; risk ve koruyucu faktörlere; ve geçmişteki intihar ve
kendine zarar verme davranışları öyküsüne odaklanmalıdır.
Hastane bu değerlendirme neticesinde intihar ve/veya kendine zarar verme riski tespit edilen hastalarda
intihar ve kendine zarar verme riskinin minimize edilmesine yönelik protokoller uygulamalıdır. Bu
protokoller, acil servis dahil birimin veya servisin tipine ve hasta popülasyonuna göre farklılık
gösterebilir. Örneğin genel bir hasta servisinde intihar riski olan hastalar için bire bir gözlem
uygulayabilirken psikiyatri servislerinde saatte bir amaca yönelik vizit yapılması uygun olabilir. Bakım
alanının fiziksel ortamına, personel oranlarına ve eğitimine ve diğer etkenlere göre farklı uygulamalar
tercih edilebilir. Günün sonunda bu protokollerin odaklandığı konu, hastanenin neresinde olurlarsa
olsunlar hastaların güvenliğini sağlamak olmalıdır; bölüm/birim sorumluları risk değerlendirmeleri
yapmalı ve klinik personelle birlikte çalışarak her bir klinik bakım alanı için en uygulanabilir ve uygun
protokolün hangisi olduğunu belirlemeli ve uygulamalıdır.
İntihar ve kendine zarar verme riski olan hastalara bakım hizmeti veren hastaneler, örneğin özel bir
psikiyatri birimi olan hastaneler ve psikiyatri hastaneleri, intihar girişimlerinde kullanılabilecek alanları ve
özellikleri belirlemek için fiziksel ortamdaki risklere yönelik değerlendirme yapmalıdır. (Ayrıca bkz.
FMS.3, FMS.5 ve FMS.6) Hasta odaları, hasta banyoları, koridorlar ve diğer alanlar da bu risk
değerlendirmesine dahil edilmelidir. İntihar riskine yönelik en sık rastlanan tehlikeler kendini asmak için
kullanılan bağlama/dayanak noktaları olmakla birlikte bunun yanı sıra birçok farklı tehlike türü de mevcut
olduğundan ortamın ayrıntılı bir değerlendirmeye tabi tutulması önemlidir. Örneğin risk değerlendirmesi
kesici objelere, ilaçlara, temizlikte kullanılan kimyasal maddelere, vs. erişimi de kapsamalıdır.
Hastanedeki psikiyatri dışı birimlerdeki klinik alanlarda da intihar riski yüksek olarak belirlenmiş bir
hastanın etrafında bulunan ve kendine zarar verme amacıyla kullanılabilecek objelere yönelik bir
değerlendirme yapılmalı ve bu objeler uzaklaştırılmalıdır. Örneğin kendini asmak için kullanılabilecek
bağlanma noktaları, kapı menteşeleri ve kancalar uzaklaştırılmalıdır.

⸋ 1. Hastane, intihar ve kendine zarar verme riskine yönelik klinik olarak gerekli olduğu durumlarda

kullanılacak tarama kriterlerini tanımlamalıdır.
⸋ 2. Hastane, hastalarda intihar düşüncelerinin tanımlanmış kriterler doğrultusunda
değerlendirilmesi için kanıta dayalı araçlar kullanmalıdır. Taraması pozitif çıkan hastalar,
tanımlanmış kriterler doğrultusunda intihar ve/veya kendine zarar verme yönünden "riskli”
olarak tanımlanmalıdır.
⸋ 3. Hastane, fiziksel ortamda bir intihar veya kendine zarar verme girişiminde kullanılabilecek
özelliklerin tespit edilmesine yönelik bir çevresel risk değerlendirmesi gerçekleştirmelidir;
hastane riskin(-lerin) minimize edilmesi için gerekli önlemleri almalıdır.
⸋ 4. Hastane, intihar ve kendine zarar verme riskinin azaltılmasına yönelik protokolleri ve
prosedürleri hayata geçirmelidir.
⸋ 5. Hastane kendine zarar verme, olaylar veya ölümlerle ilgili verileri analiz ederek söz konusu
protokollerin ve prosedürlerin hastalarda intihar ve/veya kendine zarar verme olaylarının
önlenmesi konusundaki etkinliğini takip etmelidir.
⸋ 6. Çalışanlar tarama kriterleri, tarama araçları ve intihar ve kendine zarar verme riskini azaltma
protokolleri ve prosedürleri konusunda eğitilmelidir.
Lazerlerin Yönetilmesi
Standart COP.4
Hastane, işlemlerin ve tedavilerin gerçekleştirilmesinde kullanılan lazerlerin ve diğer optik radyasyon
cihazlarının güvenli bir şekilde kullanılmasına yönelik bir program oluşturmalı ve uygulamalıdır. (P)
Standart COP.4.1
Lazerlerin ve diğer optik radyasyon cihazlarının kullanımından kaynaklanan advers olaylar bildirilmeli ve
bunların tekrarlanmasını önlemek için eylem planları uygulanmalı ve takipleri yapılmalıdır.
COP.4 ve COP.4.1: Amaç

Lazerler, ultraviyole radyasyon, yüksek yoğunluklu görünür ışık ve enfraruj radyasyonlarını kapsayan bir
optik radyasyon kaynağıdır. Lazerden çıkan yüksek yoğunluğa sahip dar ışık huzmesi, hassas cerrahi
işlemler için hedeflenebilmekte ve odaklanabilmektedir. Lazer ameliyatları genellikle minimal invazif
olarak gerçekleştirilir ve konvansiyonel cerrahiye göre daha az kan kaybı söz konusudur. Ayrıca hastalar
tipik olarak daha hızlı bir şekilde iyileşmektedir. Lazerler teknolojisindeki gelişmelere paralel olarak
lazerlerin kullanımı sağlık sektöründe giderek yaygınlaşmakta ve klinik uygulama alanları
genişlemektedir. Lazerler birçok cerrahi işlemde ve tedavide kullanılabilmektedir. Örneğin lazerler
LASİK ve katarakt ameliyatlarında; cilt lezyonlarının giderilmesinde ve varikoz ven tedavisinde; ve diş
hekimliğinde diş çürüklerinin temizlenmesinde ve yumuşak dokulara şekil verilmesinde kullanılmaktadır.
Lazerler ayrıca non-invazif tedavilerde de kullanılmaktadır ve optik radyasyon kullanan diğer tıbbi
cihazlarda hasta tedavilerinde giderek yaygın kullanım bulmaktadır. Örnek olarak akne gibi cilt
rahatsızlıklarının tedavisinde kullanılan yoğun atımlı ışık terapisi, psoriyazis tedavisinde kullanılan
ultraviyole radyasyon, dişlerin beyazlatılması için lazerler, diş hekimliğinde kompozit dolguların ve
yapıştırıcıların sertleştirilmesi için yüksek yoğunluklu gözle görünür ışık, ağrı ve enflamasyon tedavisi
için ışık terapisi ve kas ve dokulardaki yumuşak doku yaralanmalarının tedavisi için enfraruj
radyasyonu sayılabilir.
Klinik ortamlarda kullanılan lazerlerin ve optik radyasyon yayan cihazların neredeyse tümü, güvenlik
prosedürleri ve kılavuzlar oluşturulmadığı ve uygulanmadığı durumlarda hastalar ve çalışanlar için
potansiyel tehlike arz etmektedir. Lazerler ve optik radyasyon yayan cihazlar yoğun
konsantrasyonlarda ısı, ışık ve yansıyan ışık oluşturabilmektedir. Cilt ve gözlerin yeterli koruma
olmadan ısı ve ışığa maruz kalması halinde, cilt yanıkları ve örneğin retina yanıkları, katarakt ve maküler
dejenerasyon gibi göz yaralanmaları gelişebilmektedir. Yaralanmalar ışıkla doğrudan veya lazerden
çıkan ışığın yansımasıyla temas neticesinde meydana gelebilirler.
Lazer dumanları da potansiyel bir tehlike kaynağıdır. Bu dumanda bazı cerrahi işlemler sırasında ortaya
çıkan buhar, duman ve partiküller bulunabilmektedir. Yapılan işlemin türüne göre bu dumanlar tahriş
edici maddeler, toksinler, doku, bakteri, virüs, kan parçacıkları ve diğer partikülleri içerebildiğinden,
hastalar ve çalışanlar için potansiyel bir solunum riski oluştururlar.
Bu tehlikelerin önüne geçmek ve hastalar ve çalışanlar açısından güvenlik risklerini yönetmek için
hastane, endüstri standartlarını ve mesleki uygulama kılavuzlarını kullanarak lazerlerin ve diğer optik
radyasyon yayan cihazların güvenli kullanımına yönelik, aşağıdaki unsurları da kapsayan bir program
oluşturmalı ve uygulamalıdır.
• Lazer ve optik radyasyon güvenlik programından gözetim ve denetiminden sorumlu olan
kalifiye ve eğitimli bir kişi
• Lazerlerin ve optik radyasyon cihazlarının kullanımında görevi olan tüm çalışanlar için güvenlik
uygulamaları ve prosedürleri konusunda eğitim; buna ek olarak yeni prosedürler, uygulamalar,
cihazlar ve ekipmanlar için sürekli pratik ve teorik eğitim sağlanmalıdır; verilen ön eğitim ve
sürekli eğitimler belgelenmelidir (Ayrıca bkz. SQE.3 ve SQE.8)
• Güvenliğin arttırılması ve yaralanmaların önlenmesi için idari ve mühendislik kontrolleri; bunlara örnek
olarak şunları sayabiliriz:
0 lazerlerin ve diğer tür optik radyasyonun kullanıldığı alanlara (tehlike bölgelerine) giren
ve/veya bu alanlarda çalışan personelin yetkilendirilmesine yönelik geliştirilmiş kriterler ve
süreçler; buna ek olarak lazer kullanılan işlemleri gerçekleştirilen sağlık çalışanları, lazerleri
bizzat kullanan çalışanlar ve ameliyat/klinik bakım ekibinde yer alan diğer çalışanlar;
hastane bu alanlara erişim yetkisine sahip olması gereken çalışanları tanımlamalıdır;
0 çalışanları, hastaları, hasta yakınlarını ve ziyaretçileri bir işlemin devam ettiği konusunda
uyarmak için işlem odasının(-larının) dışına yerleştirilmiş uyarı işaretleri;
0 çıkan dumanların yönetilmesine yardımcı olacak uygun bir havalandırma;
0 yansıyan ışığa maruziyetin önlenmesi için yansıtıcı olmayan enstrümanların kullanılması; ve
0 çalışanların, hastaların, hasta yakınlarının ve ziyaretçilerin doğrudan veya yansıyan ışığa
kaza sonucu maruz kalmasını önlemek için örtülerin ve diğer bariyerlerin kullanılması
• Çalışanlar ve hastalar için, kullanılan lazerlere ve optik radyasyon yayan cihazların türüne ve
hastanede gerçekleştirilen işlemlerin türüne uygun kişisel koruyucu ekipmanlar (örneğin
duruma göre gözlük, kornea koruyucu, maske, eldiven ve önlük) (Ayrıca bkz. SQE.8.2)
• Lazerler ve optik radyasyon yayan cihazlar için bir bakım programı ve kalibrasyon ve hizalama
gibi rutin performans kontrollerine yönelik bir süreç (Ayrıca bkz. FMS.9 ve FMS.9.1)
• Tesis yönetimi ve enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programlarıyla koordinasyon; tesis güvenliği ve
enfeksiyon kontrolüyle ilgili tüm olaylar rapor edilmelidir (Ayrıca bkz. PCI.4 ve FMS.5)
• Sağlık üzerindeki olumsuz etkilerin saptanması ve rapor edilmesi ve tekrarlanmamaları için
gerekli iyileştirmelerin belirlenmesi ve uygulanması (Ayrıca bkz. QPS.7.1)

⸋ 1. Hastanenin lazerlerin ve optik radyasyon yayan cihazların güvenli kullanımına yönelik

programı endüstri standartları ve mesleki uygulama kılavuzlarını temel almalı ve
yürürlükteki yasa ve yönetmeliklere uygun olmalıdır.
⸋ 2. Uygun eğitime ve deneyime sahip, kalifiye bir kişi lazer ve optik radyasyon güvenliği
programının denetim ve gözetiminden sorumlu olmalıdır.
⸋ 3. Lazerlerin ve optik radyasyon yayan cihazların kullanımında görev alan tüm çalışanlara
güvenlikle ilgili (ön) eğitim ve sürekli eğitim verilmelidir; verilen (ön) eğitim ve sürekli eğitim
belgelenmelidir.
⸋ 4. Hastane, hastalara ve çalışanlara yönelik güvenliği arttırmak ve yaralanmaları önlemek için
lazer ve optik radyasyon güvenlik programı kapsamında idari ve mühendislik kontrolleri
tanımlamalı ve uygulamalıdır.
⸋ 5. Çalışanlar ve hastalar için kullanılan lazer ve optik radyasyon yayan cihaz tiplerine ve işlem
türlerine uygun kişisel koruyucu ekipmanlar bulunmalı ve çalışanlar bunları doğru şekilde
kullanmalı ve hastaların işlem sırasında korunmaları sağlanmalıdır.
⸋ 6. Hastane, lazerlerin rutin kalibrasyonu ve hizalanması dahil lazerlerin ve optik
radyasyon yayan cihazların teftişi, test edilmesi ve bakımına yönelik süreçler
geliştirmeli ve bu faaliyetler kalifiye ve eğitimli kişiler tarafından gerçekleştirilmelidir.

⸋ 1. Lazer güvenliği ve optik radyasyon programı hastanenin tesis yönetimi ve güvenliği
yapısının bir parçası olmalı ve tesis yönetimi ve güvenlik yapısına (kuruluna/organına) en
az yılda bir kez ve güvenlikle ilgili herhangi bir olay meydana geldiğinde bildirimde
bulunulmalıdır.
⸋ 2. Lazer güvenliği ve optik radyasyon programı hastanenin enfeksiyonların önlenmesi ve
kontrolü programının bir parçası olmalı ve enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü
programına en az yılda bir kez ve güvenlikle ilgili herhangi bir olay meydana geldiğinde
bildirimde bulunulmalıdır.
⸋ 3. Lazerlerin ve/veya optik radyasyon yayan cihazların kullanımına bağlı advers olaylar
meydana geldiğinde bu advers olay rapor edilmeli ve bunların tekrarlanmaması için eylem
planları oluşturulmalı ve uygulanmalıdır.
Gıda ve Beslenme Terapisi
Standart COP.5
Hastanın beslenme durumuna uygun ve klinik bakımıyla uyumlu değişik yiyecek seçenekleri
sağlanabilmelidir.
COP.5: Amaç
Uygun gıda ve beslenme, hastaların sağlığı ve iyileşme süreci için önemlidir. Besin seçiminde
hastanın yaşı, kültürel ve yemek ile ilgili tercihleri ve planlanan bakım göz önüne alınır; bunlar
arasında hastanın tanısına göre düşük kolesterol, diyabetik diyet ve berrak sıvılar gibi özel diyet
gereksinimleri olabilir. Hastanın hekimi veya başka bir kalifiye sağlık çalışanı, yapılan
değerlendirme neticesinde tespit edilen ihtiyaçları ve bakım planı doğrultusunda hasta için
yiyecekleri ve diğer besin maddelerini order edecektir. (Ayrıca bkz. AOP.1.4)
Hasta, yiyeceklerin planlanmasına ve seçimine katılmalıdır. Hastalara mümkün olduğu ölçüde beslenme
durumlarına uygun değişik gıda seçenekleri sunulmalıdır. Hastanın yakınları uygun olduğu ölçüde ve
kültürel, dini ve diğer örf ve uygulamalar doğrultusunda ve hastanın tanısına uygun yiyeceklerin temin
edilmesine katkı sağlayabilir. Hastanın yakınları veya başkalarının hastaya gıda sağlaması durumunda, bu
kişilerin hastanın bakım ihtiyaçları ve planları uyarınca tedaviye uygun olmayan gıdalar konusunda,
gıda etkileşimlerine yol açabilen her türlü ilaçlar da dahil olmak üzere eğitilmeleri gerekir. Kontaminasyon
olmaması için hastanın yakınları ve başkaları tarafından temin edilen yiyeceklerin uygun koşullar altında muhafaza
edilmesi gerekmektedir.

⸋ 1. Hastanın durumuna, bakımına ve ihtiyaçlarına uygun çeşitli yiyecek tercihleri veya
beslenme imkanı her zaman sağlanabilmelidir.
⸋ 2. Yatan hastalara yiyecek verilmeden önce, hastanın beslenme durumuna ve ihtiyaçlarına uygun
bir diyet istemi hasta dosyasına kaydedilmiş olmalıdır.
⸋ 3. Yiyecek/yemek dağıtımı zamanında yapılmalı ve özel talepler karşılanmalıdır.
⸋ 4. Hasta yakınlarının yiyecek sağlanması halinde, bu kişilerin hastanın diyet kısıtlamaları konusunda
eğitilmeleri gerekir.
⸋ 5. Kontaminasyon olmaması için hastanın yakınları ve başkaları tarafından temin edilen yiyecekler uygun
koşullar altında muhafaza edilmelidir.
Standart COP.5.1
Beslenme riski altındaki hastalara beslenme terapisi sağlanmalıdır.
COP.5.1: Amaç
Hastalar ilk değerlendirme sırasında taranarak beslenme yönünden risk altında olan hastalar
belirlenmelidir. (Ayrıca bkz. AOP.1.4) Bu hastalar ek değerlendirme için bir beslenme uzmanına
yönlendirilmelidir. Hastanın beslenme yönünden risk altında olduğu belirlendiğinde bir beslenme
terapisi planı oluşturulmalı ve uygulanmalıdır. Hastanın gelişimi takip edilmeli ve dosyasına
kaydedilmelidir. Hekimler, hemşireler, diyet hizmetleri ve uygun olduğu ölçüde hastanın yakınları
beslenme terapisinin planlanması ve uygulanması konusunda iş birliği yapmalıdır.

⸋ 1. Beslenme riski altındaki hastalara beslenme terapisi sağlanmalıdır.
⸋ 2. Beslenme terapisinin planlanması, uygulanması ve izlenmesi için işbirlikçi bir süreç kullanılmalıdır.
⸋ 3. Hastanın beslenme terapisine verdiği yanıt takip edilerek hastanın dosyasına kaydedilmelidir.
Ağrı Yönetimi
Standart COP.6
Hastalara ağrının etkin şekilde yönetilmesi konusunda destek sağlanmalıdır. (P)
COP.6: Amaç
Ağrı, hasta deneyiminin sık karşılaşılan bir parçasıdır ve hastanın tedavi gördüğü rahatsızlık veya
hastalıkla ilgili olabilir. Ağrı ayrıca bazı tedavilerin, işlemlerin veya incelemelerin öngörülen bir
parçası da olabilir. Bakım planının bir parçası olarak, hastalar tedavilerden, işlemlerden veya
incelemelerden kaynaklanması muhtemel ağrı konusunda ve bu ağrının yönetilmesi için hangi
seçeneklerin bulunduğu konusunda bilgilendirilmelidir. Ağrının kaynağı ne olursa olsun, tedavi
edilmeyen ağrı istenmeyen fiziksel ve psikolojik etkilere yol açmaktadır. Bu nedenle, ağrısı olan
hastaların uygun bir ağrı değerlendirme ve ağrı yönetimi almaya hakları vardır. (Ayrıca bkz.
PCC.2.2: AOP.1.5)
Sağlanan hizmet kapsamına göre hastane, ağrıyı uygun bir şekilde değerlendirmek ve tedavi etmek
için, aşağıdaki hususları da kapsayan bir süreç geliştirmelidir:
• ilk değerlendirme ve yeniden değerlendirme sırasında ağrısı olan hastaların belirlenmesi;

• tedavilerin, işlemlerin veya incelemelerin sonucu olarak gelişmesi beklenen ağrı

hakkında hastaların bilgilendirilmesi;
• kaynağı ne olursa olsun ağrının kılavuzlara ve protokollere uygun olarak ve hastanın ağrı
yönetimi için hedefleriyle uyumlu olarak yönetilmesi; (Ayrıca bkz. COP.7)
• hastalarla ve yakınlarıyla, kişisel, kültürel ve dini inançları çerçevesinde ağrı ve
semptomların tedavisi konusunda konuşulması; ve
• sağlık çalışanlarının ağrı değerlendirmesi ve yönetimi konusunda eğitilmesi.

⸋ 1. Hastane, sunduğu hizmetlerin kapsamına göre ağrısı olan hastaların belirlenmesi için süreçler
geliştirmelidir.
⸋ 2. Ağrı planlanan tedavi, işlem ve incelemelerin beklenen bir sonucuysa, hastalar ağrının ortaya çıkma
olasılığı ve ağrı yönetimi için mevcut seçenekler hakkında bilgilendirilmelidir.
⸋ 3. Ağrısı olan hastalara; ağrı yönetimi kılavuzlarına uygun ve hastanın ağrı yönetimi için
istedikleriyle uyumlu bakım sağlanmalıdır.
⸋ 4. Hastane sunduğu hizmet kapsamına göre hastaları ve yakınlarıyla iletişime geçmek ve ağrı
hakkında eğitmek için süreçler geliştirmelidir.
⸋ 5. Hastane sunduğu hizmet kapsamına göre çalışanlarını ağrı konusunda eğitmek için süreçler geliştirmelidir.
Yaşam Sonu Bakımı

Yaşamlarının sonuna yaklaşmakta olan hastalara, özel ihtiyaçlarına odaklanmış bakım sağlanması
gerekmektedir. Ölmekte olan hastalar, hastalık süreciyle veya küratif tedavilerle ilişkili semptomlar
yaşayabilirler veya ölüm ve yaşam sonuyla ilişkili psikososyal, dini ve kültürel konularla baş etme
konusunda yardıma ihtiyaç duyabilirler. Aileleri ve hastaların bakım sağlayıcıları, terminal dönemdeki
bir aile üyesine verdikleri bakım sırasında soluklanmaya ihtiyaç duyabilir veya yas ve kayıplarıyla baş
etme konusunda desteğe ihtiyaçları olabilir.
Hastanenin, yaşam sonu bakımı sağlanmasıyla ilgili hedeflerinde, bakım veya hizmetlerin sağlandığı ortam
(hospis veya palyatif bakım ünitesi gibi), sunulan hizmet tipi ve hizmet sunulan hasta popülasyonunu göz
önünde bulundurulmalıdır. Hastane, yaşam sonu bakımı yönetmek için süreçler geliştirmelidir. Bu süreçler
şunları sağlamalıdır:
• semptomların değerlendirilmesi ve uygun bir şekilde yönetilmesi;
• terminal dönemdeki hastaların haysiyetleri korunarak ve saygılı bir şekilde tedavi edilmeleri;
• hastaların, semptomların saptanması için gereken sıklıkta değerlendirilmesi;
• semptomları yönetmek için önleyici ve terapötik yaklaşımların planlaması; ve
• hastaları ve personeli, semptomların yönetimi konusunda eğitilmesi.
Standart COP.7
Hastane ölmekte olan hastalar için, hastanın ve yakınlarının ihtiyaçlarını gözeten bir yaşam sonu bakımı
sunmalı ve hastanın konfor ve haysiyeti mümkün olan en üst seviyede tutmalıdır.
COP.7: Amaç
Ölmekte olan hastaların değerlendirme bulguları doğrultusunda saygılı ve şefkatli bakıma yönelik özel
ihtiyaçları vardır. Hastalar değerlendirilerek örneğin bulantı, solunum sıkıntısı ve ağrı gibi yönetilmesi
gereken belirtiler; fiziksel belirtilerin hafiflemesine veya ağırlaşmasına yol açan faktörler; ve hastanın
semptomatik tedaviye verdiği yanıt belirlenebilir. Hastanın fiziksel ihtiyaçlarının belirlenmesi, hastanın
yaşam sonu bakımının belirlenmesinin sadece bir boyutudur. Hasta ve hasta yakınları, uygun olduğu
ölçüde ve bireysel ihtiyaç ve kültürel tercihleri doğrultusunda manevi ve psikososyal ve destek
hizmetlerine de ihtiyaç duyabilirler.
Hastanın konforu ve haysiyetine verilen önem, yaşamın son evrelerinde sağlanan bakımın her yönü için belirleyici
olmalıdır.
Hastanenin sağladığı yaşam sonu bakım şu konuları kapsamalıdır:
• ağrının yönetilmesi için gerekli müdahalelerde bulunulması; (Ayrıca bkz. COP.6)

• her türlü semptom/belirti için uygun tedavinin hasta ve yakınlarının istekleri doğrultusunda sağlanması;
• otopsi ve organ bağışı gibi konuların hassasiyetle ele alınması;
• hastanın değerlerine, dini ve kültürel tercihlerine saygı duyulması;
• hasta ve yakınlarının bakımın her yönüne dahil edilmesi; ve
• hasta ve yakınlarının psikolojik, duygusal, dini ve kültürel endişelerinin giderilmesi.
Bu hedeflere ulaşmak için tüm çalışanlar yaşam sonundaki hastaların ve yakınlarının özel ihtiyaçları
konusunda eğitilmelidir. (Ayrıca bkz. PCC.1.2: SQE.3)

⸋ 1. Bu hedeflere ulaşmak için tüm çalışanlar yaşam sonundaki hastaların ve yakınlarının özel
ihtiyaçları konusunda eğitilmelidir.
⸋ 2. Hastanın bakım ihtiyaçları ve hasta ve hasta yakınlarının destek hizmetlerine yönelik
ihtiyaçları, dini ve kültürel tercihlerine uygun şekilde belirlenmelidir.
⸋ 3. Yaşam sonu bakım kapsamında, ölmekte olan hastanın yapılan değerlendirmede belirlenen
semptomları, rahatsızlıkları ve sağlık ihtiyaçları karşılanmalıdır.
⸋ 4. Yaşam sonu bakımda ölmekte olan hastanın ağrısı giderilmelidir.
⸋ 5. Yaşam sonu bakım kapsamında hastanın hasta ve hasta yakınlarının ölüm ve yas süreciyle
ilgili psikososyal, duygusal, kültürel ve manevi ihtiyaçları da uygun olduğu ölçüde
karşılanmalıdır.
⸋ 6. Hasta ve yakınlarının bakımla ilgili kararlara katılımı sağlanmalıdır.
Organ ve/veya Doku Nakli Hizmeti

Sunan Hastaneler
Not: Aşağıdaki standartlar hastanelerin organ ve doku nakli, bağışı ve temini konusundaki
sorumluluklarını ele almaktadır.
Organ nakli sıklıkla yaşam kurtaran bir işlem olup, çok sayıda hastalık için organ ve doku nakilleri bazen
eldeki tek tedavi seçeneğidir. Nakil alanında son dönemde elde edilen gelişmeler nakledilen organların
ve dokuların başarı oranında artış sağlamıştır. Bununla birlikte, nakil işleminin riskleri de vardır.
Bağışçıdan alıcıya enfeksiyon geçişi, hakkında birçok yayın bulunan bir güvenlik sorunudur. Enfekte
bağışçılardan nakil yoluyla geçtiği dokümante edilmiş hastalıklar arasında HIV, Hepatit B ve C ve
Creutzfeldt-Jakob hastalığını (CJD) sayabiliriz.
Alıcılar aynı zamanda nakliye, saklama ve dokularla temas esnasında oluşabilen kontaminasyona bağlı
olarak bakteriyel veya fungal enfeksiyonlar geliştirebilmektedir.
Hastane yönetiminin organ ve doku bağışını destekleyici bir kültürün oluşturulması konusunda göstereceği
gayret, hastanenin organ ve doku elde etme konusundaki genel başarısı üzerinde önemli etkiye sahiptir. Bu
standartlar hastanenin organ ve doku bağışı ve temini konusundaki kurum içi sorumluluklarını ele
almaktadır. Buna organ nakli konseyince bağış için tıbbi olarak uygun olduğu saptanan bütün bireyler
dahil edilmelidir. Hastane kardiyak ölüm sonrası organların ve dokuların alınması için gerekli kaynaklara
sahip ise kalp atımı durmuş donörler de organ temini sürecine dahil edilmelidir.
Standart COP.8
Hastane yönetimi, organ/doku nakli programını desteklemek için gerekli kaynakları sağlamalıdır.
COP.8: Amaç
Organ/doku nakli programı için özel teorik ve pratik eğitim almış personele ve güvenli, yüksek kaliteli

bakım sağlamak için diğer kaynaklara ihtiyaç duyulmaktadır. (Ayrıca bkz. SQE.3) Personelin teorik ve
pratik eğitimi, organ/doku nakliyle ilgili sorumluluklarına ve gerekliliklere göre düzenlenmelidir. Diğer
elzem kaynaklar arasında sarf malzemeler, transplantasyon işlemi türü için gerekli olan havalandırma
sistemine sahip hasta odaları (örneğin pozitif basınçlı havalandırma), nakil işleminin türüne uygun
ihtiyaç duyulan ilaçlar, doku/organların kontamine olmadığından emin olmak için gerekli laboratuvar
tetkikleri ve program sorumlusunun tanımlayacağı diğer kaynaklar sıralanabilir. Buna ek olarak, riskler,
sonuçlar ve nakil programının kalitesini destekleyen diğer bilgilerin toplanmasında yardımcı olmak için
gerek duyulan bilgi yönetim sistemleriyle ilintili kaynaklara da ihtiyaç duyulmaktadır. (Ayrıca bkz.
GLD.1.1, GLD.7 ve GLD.9)
COP.8’: Ölçülebilir Elementler

⸋ 1. Kuruluşta organ/doku nakil programı için güvenli, yüksek kalitede bakım sağlayacak olan eğitilmiş
personel bulunmalıdır.
⸋ 2. Hastane yönetimi organ/doku nakli programını desteklemek için gerekli kaynakları sağlamalıdır.
⸋ 3. Organ/doku nakli programının kalitesini desteklemek için bilgi yönetim sistemleri
kullanılmalıdır.
Standart COP.8.1
Nakil programından gerekli niteliklere sahip bir nakil programı yöneticisi ya da yöneticileri sorumlu olmalıdır.
COP.8.1’ün Amacı
Organ ve doku nakli hizmetleri sunan bir hastanenin sorumluluğu, bağışçılara ve alıcılara güvenli ve
kaliteli bakım sunmaktır. Bu sorumluluğun merkezinde, tüm nakil program faaliyetlerini
destekleyebilecek bir altyapı yer almalıdır. Altyapının temel yapı taşlarından biri, organ/doku nakli
programlarının gözetiminden (koordinasyonundan) sorumlu bir kişinin ya da kişilerin olmasıdır. (Ayrıca
bkz. GLD.9) Tam zamanlı veya yarı zamanlı çalışan bu kişi(ler), kendisine verilen sorumluluklar veya
görev tanımı çerçevesinde programın gözetimini sağlamalıdır. Bu kişi(ler); eğitim ve öğrenimleri,
tecrübeleri veya sertifikasyonları sayesinde nakil programının yönetimi konusunda yetkin olmalıdır.
Gerekli kalifikasyonlar yürütülen faaliyetlere bağlıdır.

⸋ 1. Nakil programı kapsamında yürütülen faaliyetlerin tüm yönlerini destekleyecek bir altyapı
bulunmalıdır.
⸋ 2. Bir veya birden fazla kişi, organ/doku nakli programının kapsam ve karmaşıklık düzeyinin
gözetimi için ihtiyaç duyulan niteliklere sahip olmalıdır.
⸋ 3. Bu kişi(ler) nakil programında tanımlanan program gözetim sorumluluklarını yerine getirmelidir.
Standart COP.8.2
Nakil programı kapsamında ilgili organa özel nakil programları konusunda uzmanlığa sahip olan
kişilerden oluşmuş multidispliner bir ekip bulunmalıdır.
COP.8.2: Amaç
Bir nakil programının başarısı ve nakil alıcıları ve canlı bağışçılar için olumlu sonuçların elde edilmesi,
organa özel nakil konusunda gerekli klinik bilgi ve uzmanlığa sahip sağlık çalışanlarından oluşan bir ekibin
bulunmasına bağlıdır. Bir organ alıcısı ile canlı bir organ bağışçısının hemşirelik, psikolojik,
farmakolojik ve beslenme ihtiyaçları benzersizdir. Nakil türüne göre değişmek üzere multidisipliner ekibin üyeleri
aşağıdaki kişilerden oluşmalıdır:
• hekim;
• hemşirelik;
• beslenme;
• farmakoloji;
• enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü;
• sosyal hizmetler;
• psikolojik hizmetler; ve
• rehabilitasyon hizmetleri.
Bu ekip nakil alıcılarına ve canlı bağışçılara bakım ve hizmet sağlamak için gerekli kalifikasyonlara,
eğitime ve deneyime sahip olmalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.3)

⸋ 1. Nakil programında dokuya/organa özel nakil ekibinin hangi kişilerden oluştuğu kayıt altına alınmalıdır.
⸋ 2. Nakil programında yer alan ekip üyelerinin sorumlulukları kayıt altına alınmalıdır.
⸋ 3. Nakil ekibince sağlanan hizmetlere bağlı olarak, ekip; hekim, hemşirelik, beslenme, farmakoloji,
sosyal hizmetler, psikolojik hizmetler, rehabilitasyon hizmetleri ve nakil koordinasyonu
konularında deneyimli kişilerden oluşmalıdır.
⸋ 4. Nakil programı kapsamında nakil ekibine katılan yeni üyeler kalifikasyonları, eğitimleri ve
deneyimleri yönünden bir değerlendirmeye tabi tutulmalıdır.
Standart COP.8.3
Tüm nakil çalışmaları için hekimleri, hemşireleri ve diğer sağlık çalışanlarını kapsayan özel bir
koordinasyon mekanizması mevcut olmalıdır.
COP.8.3: Amaç
Nakil hizmetleri organ/doku alıcılarına ve canlı bağışçı olması durumunda, bağışçılara da özel ve önemli
riskler taşır. Bağışçıyla/alıcıyla ilişkili süreçlerin tüm aşamalarında güvenli, yüksek kalitede bakımı
sağlamada önemli hususlardan biri de, canlı bağışçının ve alıcının bakımının koordinasyonu ve
sürekliliğinden sorumlu olacak bir kişinin görevlendirilmesidir. Bu kişi bir hekim, kadrolu hemşire veya
gerekli niteliklere sahip başka bir sağlık çalışanı olabilir.

⸋ 1. Canlı bağışçının ve nakil alıcısının bakımının koordinasyonundan sorumlu olacak bir kişi
belirlenmeli ve bu kişi nakil sürecinin tüm aşamalarında ulaşılabilir olmalıdır.
⸋ 2. Klinik nakil koordinatörü nakil sürecinin nakil öncesi, nakil işleminin kendisi ve taburculuk
aşamalarında nakil hastalarına (adaylar ve alıcılar) yönelik bakımın sürekliliğini sağlamalıdır.
⸋ 3. Klinik nakil koordinatörü, değerlendirme, bağış ve taburculuk aşamaları süresince canlı
bağışçıların bakımlarının sürekliliğini sağlamalıdır.
⸋ 4. Organ/doku nakli faaliyetlerinin koordinasyon süreci, nakil programı faaliyetlerinde yer
alan tüm personel ile paylaşılmalıdır.
Standart COP.8.4

Nakil programı kapsamında nakil adaylarının klinik kriterler ve psikolojik ve sosyal açılardan
uygunluğunun değerlendirilmesi için nakledilen organa özel kriterler kullanılmalıdır.
COP.8.4: Amaç
Alıcılara nakledilecek organları paylaştırma konusunda bir karar verilirken göz önünde bulundurulması
gereken birden çok faktör vardır. Hastaya acilen nakil yapılmasına ihtiyaç olup olmadığı, hastanın
nakilden sağlayabileceği yarar, alternatif tedavilerin bulunup bulunmadığı, hastanın yaşam kalitesinde
beklenen iyileşme ve başarılı bir tedavi için gerekli olan kaynaklar göz önünde bulundurulması gereken
faktörlerden bazılarıdır.
Nakil için kullanılabilen insan kaynaklı organ ve dokular sınır sayıda bulunduğundan, alıcı seçimi için
kriterler oluşturulmalıdır. Nakil alıcısı seçim kriterleri en uygun hastayı belirlemede yardımcı olur ve
taraflı seçim ihtimalini azaltır. Dolayısıyla organ ve dokulara erişim kriterlerinin, tıbbi ihtiyaçların
tarafsız şekilde değerlendirilmesine dayalı ve şeffaf şekilde tanımlanmış olması gerekir.
Buna ek olarak, bir organı bir alıcıya yönlendirirken dikkat edilmesi gereken organa özel bazı kriterler
de söz konusudur. Örneğin bir organın vücut dışında hayatta kalabilme süresi organdan organa
farklılık göstermektedir. Bu nedenle, organın alıcıya ulaştırılması için ne kadar zaman geçeceği de
göz önünde bulundurulmalıdır.

⸋ 1. Nakil programı kapsamında organa özel nakil adayı klinik uygunluk kriterleri kayıt altına
alınmalıdır.
⸋ 2. Nakil programı kapsamında nakil adayının psikolojik ve sosyal uygunluk kriterleri kayıt altına
alınmalıdır.
⸋ 3. Yapılan hekim değerlendirmesinin sonuçları, nakil için uygunluk
değerlendirmesine dahil edilmelidir.
⸋ 4. Nakil programı kapsamında nakil adayının organ uyumluluğunun teyidi adayın dosyasında
kayıt altına alınmalıdır.
Standart COP.8.5
Nakil programı kapsamında nakil adayından organ nakline özel bir bilgilendirilmiş onam alınmalıdır.
(P)
COP.8.5: Amaç
Onam vermesi için hastanın, planlanan bakımla ilgili olarak vereceği bilinçli kararı etkileyebilecek
faktörler konusunda bilgilendirilmesi şarttır. (Ayrıca bkz. PCC.2) Hastalar greftin başarısını veya adayın
bir alıcı olarak sağlığını etkileyebilecek faktörler konusunda bilgilendirilmelidir. Bu faktörlerden
bazıları, bunlarla sınırlı olmamak kaydıyla şöyle sıralanabilir:
a) ilgili ülkenin/bölgenin mevzuatı izin verdiği ölçüde bağışçının öyküsü;
b) kullanılan organın(ların) durumu;
c) organın(ların) yaşı; ve
d) enfekte bir bağışçıda bu hastalığın(ların) tespit edilememesi durumunda bu enfeksiyöz
hastalığın bulaşma riski.
Buna ek olarak, immunosupresif ilaçlar ve beklenen sağkalım oranı gibi, diğer hastalardan farklı olarak nakil
hastalarına özel psikolojik, etik, mali ve başka faktörler de söz konusu olabilmektedir. (Ayrıca bkz. AOP.1.1)
Onam süreci kapsamında hastanın tüm özel hususlar hakkında bilgilendirilmesi gereklidir. Nakil programı
aynı zamanda hastanenin bilgilendirilmiş onam politikası ile olduğu kadar yerel ve bölgesel mevzuatla da
uyumlu olmalıdır. (Ayrıca bkz. PCC.4.2)

⸋ 1. Nakil programı kapsamında nakil adaylarından bilgilendirilmiş onam alınırken hastanenin
politikasına uygun hareket edilmelidir.

⸋ 2. Her cerrahi hastasına bilgilendirilmiş onam süreci kapsamında verilen bilgilere ek olarak, nakil
programı kapsamında nakil adayına olası psikososyal riskler konusunda da bilgi verilmelidir.
programı kapsamında nakil adayına greftin başarısını veya adayın bir alıcı olarak sağlığını
etkileyebilecek, bunlarla sınırlı olmamak kaydıyla açıklama bölümünde a) ila d) maddelerinde
belirtilenler de dahil olmak üzere organ bağışçısına özel risk faktörleri hakkında da bilgi
verilmelidir.
programı kapsamında nakil adayına nakil merkezinin gözlemlenen ve beklenen bir yıllık sağkalım
oranı; veya nakil programı başlatılalı 18 aydan az olmuşsa, literatürde belgelenen bir yıllık
sağkalım oranı hakkında da bilgi verilmelidir.
programı kapsamında nakil adayına potansiyel doku reddi oranları, immunosüpresif ilaçlar ve
bunlarla ilişkili olası maliyetler hakkında da bilgi verilmelidir.
programı kapsamında nakil adayına alternatif tedavi seçenekleri hakkında da bilgi verilmelidir.
Standart COP.8.6
Nakil programı kapsamında nakilde kullanılacak insan kökenli hücrelerin, dokuların ve organların
uyumunun, güvenliğinin, etkinliğinin ve kalitesinin sağlanması amacıyla dokümante edilmiş protokoller,
klinik kılavuzlar veya prosedürler bulunmalıdır. (P)
COP.8.6: Amaç
Organ reddi riskinin azaltılması için nakil cerrahı donör organının (organlarının) alıcıyla uyumlu
olduğundan emin olmalıdır. Uyumluluğun belirlenmesinde en sık kullanılan yöntemler kan grubu tayini,
çapraz karşılaştırma (cross-match) ve doku tiplemesidir. Nakil cerrahı organ alınmadan ve organ nakli
gerçekleştirilmeden önce uyumluluk testlerinin tamamlandığından emin olmalıdır.
Enfeksiyöz hastalıkların ve malignitelerin geçişi donör doku ve organ nakli alıcıları için potansiyel bir
risktir. Bu nedenle, nakilde kullanılacak insan hücrelerinin, dokuların ve organlarının uyumundan,
güvenliğinden, etkinliğinden ve kalitesinden emin olunmalıdır. Organ ve doku bağışçılarının
değerlendirilmesi, potansiyel olarak zararlı bir patojenle enfeksiyon oluşma riskinin yüksek olduğu
bağışçıların tespit edilmesini sağlayabilir.
Klinik anamnez ve bağışçıda bulaşıcı hastalık testleri kullanılarak yapılacak bir bağışçı taraması
donörden geçen hastalık insidansını önemli ölçüde düşürebilir. Bağışçı taramasına tıbbi anamnez,
davranışsal risk faktörleri ve fizik muayene de dahil edilmelidir. Bağışçı testleri kapsamında HIV,
Hepatit B, Hepatit C ve diğer önerilen tetkiklere de bakılmalıdır.
Her türlü insan materyalinin nakli için, bağışçı ve alıcının beklenen yaşam süresi boyunca izlerinin
sürülebilir olması sağlanmalıdır. Bu izin tam olarak sürülebilmesi için nakilde kullanılan dokuların ve
hücrelerin tanımlanmasına yönelik uluslararası kabul gören kodlamalar kullanılmalıdır. (Ayrıca bkz.
GLD.11.2)

⸋ 1. Nakil ekibi; organ alınmadan önce uyumluluktan emin olunması için alıcı ve bağışçı ile ilgili

bilgilerin gözden geçirilmesini de içeren yazılı organ alım protokollere, klinik kılavuzlara veya
prosedürlere uygun hareket etmelidir.
⸋ 2. Nakil cerrahı, donör organlarının alıcıya naklinin tıbben uygun olduğunun (sakınca
olmadığının) yazılı olarak teyit edilmesinden sorumludur.
⸋ 3. Bir organ nakil merkezine ulaştığında, nakli yapacak olan cerrah ve ayrıca nakil merkezinden
en az bir diğer lisanslı/yetkili sağlık çalışanı nakil işleminden önce, bağışçının kan grubunun ve
diğer kritik verilerinin alıcıyla uyumlu olduğunu doğrulamalı ve kayıt altına almalıdır.
⸋ 4. Bağışçının değerlendirmesinin ve enfeksiyöz hastalıklar ile malign hastalıklara yönelik bağışçıda
yapılması gereken testlerin organ alınmadan ve nakledilmeden önce tamamlandığını teyit etmek nakil
cerrahının sorumluluğundadır.
⸋ 5. Bir organ nakil merkezine ulaştığında, nakli yapacak cerrah ve ayrıca nakil merkezinden en az
bir diğer lisanslı/yetkili sağlık çalışanı, donör organın değerlendirme ve testlerinde hiçbir
hastalık bulgusu saptanmadığını ve organın durumunun nakil için uygun olduğunu doğrulamalı
ve kayıt altına almalıdır.
Standart COP.8.7
Nakil hastalarının bakımını kişiselleştirilmiş hasta bakım planları yönlendirmelidir.
COP.8.7: Amaç
Bir organ ya da doku nakli olan hastanın bakımı nakledilen organ veya dokuya bağlı olarak farklılık
gösterir. Ayrıca, hastanın sağlık öyküsünün (özgeçmişi) de nekahet süreci üzerinde etkisi vardır. Buna ek
olarak hastanın psikolojik durumu da nakil başarısı üzerinde etkilidir. Hastanın karar verme ehliyetinin
belirlenmesi ve altta yatan psikiyatrik rahatsızlıklara yönelik bir tarama yapmak için nakil sürecinde
deneyimli bir psikiyatrist, psikolog veya sosyal hizmet görevlisi tarafından psikolojik bir değerlendirme
yapılmalıdır. (Ayrıca bkz. AOP.1.1) Nakil hastalarına verilen bakımı kişiselleştirilmiş bakım planları
yönlendirmelidir. (Ayrıca bkz. AOP.1.2: COP.2.2)

⸋ 1. Nakil programı kapsamında naklin öncesi, nakil işlemi ve taburculuk aşamalarına yönelik
organa özel yazılı klinik bakım kılavuzları kullanılmalıdır.
⸋ 2. Her nakil hastasına nakil öncesi, nakil işlemi ve taburculuk aşamaları boyunca, hastanın
primer transplant hekimi tarafından koordine edilen multidisipliner bir bakım ekibi tarafından
bakım verilmelidir.
⸋ 3. Nakil adayları nakil işleminin kısa ve uzun dönem sağkalım oranlarına yakın sonuçlar
sağlayabilen alternatif tıbbi ve cerrahi tedavilerin kendileri için uygun olup olmadığı
yönünden değerlendirilmelidir.
⸋ 4. Nakil hastaları, hastanın karar verme ehliyetinin belirlenmesi ve altta yatan psikiyatrik
rahatsızlıklara yönelik bir tarama yapmak için nakil sürecinde deneyimli bir psikiyatrist,
psikolog veya sosyal hizmet görevlisi tarafından psikolojik bir değerlendirmeye tabi
tutulmalıdır.
⸋ 5. Nakil programı kapsamında nakil hastasının klinik bilgileri hastanın dosyasında düzenli olarak
güncellenmelidir.
Canlı Bağışçı Organlarının Kullanıldığı Nakil Programları

Standart COP.9
Canlı bağışçıdan nakil yapılan nakil programları yerel ve bölgesel mevzuatla uyumlu olmalı ve
program kapsamında bağışçı adaylarının ya da fiili bağışçıların hakları korunmalıdır.
COP.9: Amaç
Kadavra donörlerden elde edilen organlara talebin giderek atması ve bu konudaki arzın sınırlı miktarda
olması, canlı organ bağışını özendirme çabalarında artışa yol açmıştır. Bağış için uygun adayların seçimi,
bilgilendirilmiş onam ve bağış sonrası bakımı konularında canlı bağışçılarla ilgili evrensel standartlar
mevcut değildir. Canlı bağışçılar zor kararlarla karşı karşıya olup yaşam boyu potansiyel risk altındadır
ve organ bağışı için kendilerini zorunlu veya baskı altında hissetmemeleri gerekmektedir.
Kararlarında yardımcı olmak ve canlı bağışçıların haklarının korunmasını sağlamak için; canlı organ
bağışı, transplantasyon, tıbbi etik ve bilgilendirilmiş onam konularında bilgili bir kişinin bu konuda
görevlendirilmesi gerekmektedir. Bu kişi nakil ekibinden bağımsız olmalı ve hastanenin kadrosunda yer
alıyorsa da nakil ekibi üyelerinden hiçbiriyle as-üst ilişkisi içinde olmamalıdır. Bu kişinin
görevlendirilmesindeki amaç, canlı bağışçının nakil sürecinin tüm yönlerini anlamasını ve bağımsız karar
verebilmesini sağlamaktır. (Ayrıca bkz. PCC.1 ve PCC.6)

⸋ 1. Canlı bağışçıdan nakil yapılan nakil programları yerel ve bölgesel mevzuata uygun olmalıdır.
⸋ 2. Canlı organ bağışçısı, bağışla ilgili kararlarını zorlama ve baskı olmadan verme hakkına sahip
olmalıdır.
⸋ 3. Canlı organ bağışı, nakil süreci, tıbbi etik ve bilgilendirilmiş onam konularında bilgili
bir kişi, canlı bağışçının savunucusu olarak görevlendirilmelidir.
⸋ 4. Canlı bağışçının savunucusu olarak atanan kişi, rutin nakil faaliyetlerinde yer almamalıdır.
⸋ 5. Canlı bağışçının savunucusu olarak görevlendirilen kişi, canlı bağışçıyı karar verme süreci
boyunca (bağışçının) kültürüne uygun bir şekilde bilgilendirmeli, desteklemeli ve saygılı
davranmalıdır.
Standart COP.9.1
Canlı bağışçıdan nakil yapılan nakil programları kapsamında, canlı bağışçı adayından yapılan organ
bağışına özel olarak düzenlenmiş bilgilendirilmiş onam alınmalıdır. (P)
COP.9.1: Amaç
Bağışçı adayının bağış sürecinin tüm yönlerini, özellikle canlı bağışçı olmanın getirdiği riskler ve yararları
tamamıyla anlaması gereklidir. Birçok canlı bağışçı organını akrabasına veya tanıdığına bağışlamaktadır;
bununla birlikte bazı canlı bağışçılar bağışladıkları organın kime nakledileceği konusuna karışmazlar.
Bilgilendirilmiş onamın çok önemli bir yönü, bağışçı adayının bağışa gönüllü olduğundan, bu işi yapmaya
zorlanmadığından ve kendisine bu konuyla ilgili bir karşılık sözü verilmediğinden ve her an için bağıştan
vazgeçebileceğini anladığından emin olunmasıdır. (Ayrıca bkz. PCC.4.2)

⸋ 1. Canlı bağış için bilgilendirilmiş onam, eğitimli bir personel tarafından alınmalı ve canlı bağışçı

adayının anlayabileceği bir dilde hazırlanmış olmalıdır.
⸋ 2. Her cerrahi hastasına bilgilendirilmiş onam süreci kapsamında verilen bilgilere ek olarak, canlı
bağışçı nakil programı kapsamında olası psikolojik riskler konusunda da bilgilendirilmelidir.
⸋ 3. Her cerrahi hastasına bilgilendirilmiş onam kapsamında verilen bilgilere ek olarak, canlı bağışçı
adayı nakil programı kapsamında canlı organ bağışıyla ilgili olası komplikasyonlar ve riskler
konusunda da bilgilendirmelidir.
⸋ 4. Her cerrahi hastasına bilgilendirilmiş onam kapsamında verilen bilgilere ek olarak, canlı bağışçı
adayı nakil programı kapsamında ileride görülebilecek olası sağlık sorunları konusunda da
bilgilendirmelidir.
⸋ 5. Canlı bağışçı adayı nakil programı kapsamında, nakil olacak hasta için mevcut alternatif
tedaviler konusunda da bilgilendirmelidir.
⸋ 6. Canlı bağışçı nakil programı kapsamında, bağış sürecinin herhangi bir aşamasında bağıştan
vazgeçme hakkı olduğu konusunda da bilgilendirmelidir.
Standart COP.9.2
Canlı bağışçıdan nakil yapılan nakil programlarında, canlı bağışçı adaylarının uygunluğunu belirlemek
için klinik ve psikolojik seçim kriterleri kullanılmalıdır. (P)
COP.9.2: Amaç
Organ bağışçılarının bir organ donörü olarak hem fiziksel hem de psikolojik yönden uygunlukları
değerlendirilmelidir. Yapılacak tıbbi değerlendirmede bağışçının bağış yapabilmek için fiziksel olarak
yeterli olup olmadığı belirlenmeli ve o anda mevcut sağlık risklerinin yanı sıra gelecekteki olası sağlık
riskleri tanımlanmalıdır. Hastanın karar verme ehliyetinin belirlenmesi, altta yatan psikiyatrik
rahatsızlıklara yönelik bir tarama yapılması ve olası bir zorlama/baskı durumunun değerlendirilmesi için
nakil sürecinde deneyimli bir psikiyatrist, psikolog veya sosyal hizmet görevlisi tarafından psikolojik bir
değerlendirme yapılmalıdır. (Ayrıca bkz. AOP.1.1) Bağışçı aynı zamanda bağış sürecini ve olası
istenmeyen sonuçlar da dahil olmak üzere naklin potansiyel sonuçlarını idrak edebilme yeterliliği
yönünden de değerlendirilmeye tabi tutulmalıdır.

⸋ 1. Nakil programı kapsamında organa özel canlı bağışçı seçim kriterleri kayıt altına alınmalıdır.
⸋ 2. Nakil programının canlı bağışçı seçim kriterleri, ilgili mevzuatla ve tıp etiği ilkeleriyle uyumlu
olmalıdır.
⸋ 3. Canlı bağışçının kendi fiziksel sağlığıyla ilgili yapılan hekim değerlendirmesinin sonuçları,
bağış için uygunluğunun belirlenmesinde dikkate alınmalıdır.
⸋ 4. Enfeksiyöz hastalıkların ve malignitelerin belirlenmesinde kullanılan tetkiklerin sonuçları
bağış için uygunluğun belirlenmesinde dikkate alınmalıdır.
⸋ 5. Nakil sürecinde deneyimli bir psikiyatrist, psikolog veya sosyal hizmet görevlisi tarafından
gerçekleştirilen psikolojik değerlendirme bağış için uygunluğun belirlenmesinde dikkate
alınmalıdır.
⸋ 6. Nakil programı kapsamında nakil adayının organ uyumluluğunun teyidi adayın dosyasında
Standart COP.9.3
Canlı bağışçılara sunulan bakıma kişiselleştirilmiş bakım planları yön vermelidir.
COP.9.3: Amaç
Cerrahi işleme alınan hastaların genel sağlık gereksinimlerine ek olarak, canlı bağışçının özel ilgi
gerektiren spesifik tedavi ve sağlık bakım gereksinimleri söz konusudur. Tüm canlı bağışçılar için
kişiselleştirilmiş bakım planları geliştirilmeli ve uygulanmalıdır. (Ayrıca bkz. ACC.3 ve COP.2.2)

⸋ 1. Canlı bağışçıdan nakil yapılan nakil programlarına, bağış sürecinin değerlendirme, bağış
işlemi ve taburculuk aşamaları süresince sağlanacak bakıma yönelik yazılı canlı bağışçı
kılavuzları yön vermelidir.
⸋ 2. Canlı bağışçıdan nakil yapılan nakil programları kapsamında, bağış sürecinin değerlendirme,
bağış ve taburculuk aşamaları süresince bağışçılara bir hekim tarafından koordine edilen bir ekip
tarafından multidisipliner bakım sağlanmalıdır.
⸋ 3. Canlı bağışçı adayına bağışı takiben sürekli psikolojik destek verilmelidir.
Anestezi ve Cerrahi
Bakım (ASC)
Genel Bakış
Cerrahi anestezi, girişimsel sedasyon ve cerrahi müdahaleler, bir sağlık kuruluşunda yaygın olarak
uygulanan karmaşık süreçlerdir. Bakımın sürekliliği, rehabilitasyon ve nihayetinde nakil ve taburculuğun
sağlanabilmesi için eksiksiz ve kapsamlı bir hasta değerlendirmesi, entegre edilmiş bakım planlaması,
sürekli hasta monitorizasyonu ve kriterlere dayalı bir nakil süreci gerekmektedir.
Anestezi ve Cerrahi
Bakım (ASC)
Anestezi ve sedasyon, minimal sedasyondan tam anesteziye uzanan ve hastaların öksürme ve
öğürme gibi havayollarını korumaya yönelik refleksleri kademeli olarak yitirdiği, süreklilik arz
eden bir spektrumun farklı aşamaları olarak kabul edilmektedir. Hastanın cevapları bu süreklilik
boyunca değişebileceğinden, anestezi ve girişimsel sedasyon uygulaması entegre bir şekilde
organize edilmelidir. Bu sebeplerden dolayı bu bölümde, hastanın solunum fonksiyonları için
hastanın solunum fonksiyonları için gerekli olan koruyucu reflekslerin risk altında olduğu anestezi
ve girişimsel sedasyon konuları işlenmektedir. Anksiyoliz amaçlı sedasyon kullanımı veya YBÜ’de
hastaların ventilatörü tolare edebilmesi için uygulanan sedasyon bu bölüm kapsamında değildir.
Cerrahi yüksek riskli bir işlem olduğundan dikkatle planlanması ve uygulanması zorunludur. Cerrahi
işlemle ilgili bilgiler ve cerrahi sonrası bakım, hastanın değerlendirmesi doğrultusunda planlanmalı ve
dokümante edilmelidir. Arızalanan cihazların bildirilmesi ve bir geri çağırma durumunda hastaların
takibine yönelik bir süreç de dahil olmak üzere tıbbi bir cihazın implante edilmesini de içeren cerrahilere
özellikle önem verilmelidir.
Not: Anestezi ve cerrahi standartları, anestezi ve/veya girişimsel sedasyonun kullanıldığı ve cerrahi ve
onam gerektiren diğer invazif işlemlerin gerçekleştirildiği her alan için geçerlidir. (Ayrıca bkz. PCC.4.2)
Bu alanlar arasında hastanenin ameliyathaneleri, günübirlik cerrahi veya ayakta bakım üniteleri,
endoskopi, girişimsel radyoloji, diş hekimliği ve diğer poliklinik alanları, acil servis, yoğun bakım
üniteleri ve diğerleri sayılabilir.
Standartlar
Organizasyon ve Yönetim
ASC.1 Hastaların ihtiyaçlarına cevap verebilecek sedasyon ve anestezi hizmetleri mevcut olmalı
ve tüm bu hizmetler yerel ve ulusal standartlara, yasa ve yönetmeliklere uygun olmalıdır.
ASC.2 Sedasyon ve anestezi hizmetlerinin yönetiminden kalifiye bir kişi veya kişiler sorumlu olmalıdır.
Sedasyon Bakımı
ASC.3 Girişimsel sedasyon uygulaması hastane genelinde standardize edilmiş olmalıdır. (P)
ASC.3.1 Girişimsel sedasyondan sorumlu uygulayıcılar (klinisyenler) ve sedasyon

alan hastaların monitorizasyonundan sorumlu kişiler gerekli
kalifikasyonlara sahip olmalıdır. (P)
ASC.3.2 Girişimsel sedasyon, mesleki uygulama kılavuzlarına göre uygulanmalı ve
monitorize edilmelidir. (P)
ASC.3.3 Girişimsel sedasyonla ilgili riskler, faydalar ve alternatifler, hastayla, hastanın
yakınlarıyla veya hasta adına karar veren diğer kişilerle tartışılmalıdır.
Anestezi Bakımı
ASC.4 Kalifiye bir kişi anestezi ve indüksiyon öncesi değerlendirmeyi yapmalıdır.
ASC.5 Her hastanın anestezi bakımı ve uygun olduğu ölçüde postoperatif ağrı yönetimi
planlanmalıdır; ve bu plan ve riskler, faydalar ve alternatifler konusunda hastayla ve hasta
ve/veya hasta adına karar veren kişilerle görüşülmeli ve hastanın dosyasına kaydedilmelidir.
ASC.6 Her hastanın anestezi ve cerrahi sırasındaki fizyolojik durumu mesleki uygulama
kılavuzlarına göre monitorize edilmeli ve hastanın dosyasına kaydedilmelidir. (P)
ASC.6.1 Hastaların anestezi sonrası durumu monitorize edilerek kaydedilmeli ve
hastanın derlenme (uyandırma) alanından çıkarılması kararı, gerekli
niteliklere sahip bir kişi tarafından veya tanımlanmış kriterler doğrultusunda
verilmelidir. (P)
Cerrahi Bakım
ASC.7 Hastalar için cerrahi bakım, değerlendirme bulguları doğrultusunda planlanmalı ve dokümante
edilmelidir.
ASC.7.1 Riskler, faydalar ve alternatifler; hastayla ve yakınlarıyla veya hasta adına karar
veren kişilerle tartışılmalıdır (paylaşılmalıdır).
ASC.7.2 Bakımın sürekliliğinin sağlanması için cerrahi işlem ile ilgili bilgiler hastanın dosyasına
kaydedilmelidir.
ASC.7.3 Hastanın cerrahi sonrası bakımı planlanmalı ve dokümante edilmelidir.
ASC.7.4 Tıbbi bir cihazın implante edilmesini kapsayan cerrahi bakım, standart süreçlerin
ve işlemlerin nasıl modifiye edilmesi gerektiğine özellikle dikkat edilerek
planlanmalıdır. (P)

Standart ASC.1
Hastaların ihtiyaçlarına cevap verebilecek sedasyon ve anestezi hizmetleri mevcut olmalı ve tüm bu
hizmetler yerel ve ulusal standartlara, yasa ve yönetmeliklere uygun olmalıdır.
ASC.1: Amaç
Sedasyon ve anestezi, genellikle minimal sedasyondan tam anesteziye uzanan bir sürekliliğin
farklı aşamaları olarak kabul edilmektedir. Hastanın verdiği tepkiler bu sürekliliğin içinde
değişkenlik gösterebilir ve koruyucu hava yolu refleksleri risk altına girebilir. Sedasyon ve
anestezi kullanımı, hasta bakım planına entegre edilmesi gereken karmaşık süreçlerdir. Sedasyon
ve anestezi kapsamında tam ve kapsamlı bir hasta değerlendirmesine, sürekli hasta
monitorizasyonuna ve objektif iyileşme kriterlerine ihtiyaç duyulmaktadır.
Hastane; hasta popülasyonu, sunulan klinik hizmetler ve sağlık çalışanlarının ihtiyaçları

doğrultusunda gerekli olan sedasyon ve anestezi hizmetlerini sunmak için bir sisteme sahip olmalıdır.
Sedasyon ve anestezi hizmetleri mesleki bakım standartlarına uygun olarak sunulmalı ve yürürlükteki
yasa ve yönetmeliklerle uyumlu olmalıdır. Sedasyon ve anestezi hizmetleri acil durumlara yönelik
olarak mesai saatleri dışında da sağlanabilmelidir.
Sedasyon ve anestezi hizmetleri (acil durumlarda ihtiyaç duyulan hizmetler de dahil olmak üzere) hastane
tarafından sağlanabileceği gibi bir sözleşmeli bir dış kaynaktan sağlanabilir (örneğin bireysel bir anestezi
uzmanı ya da bir anlaşmalı bir anestezi ekibi tarafından) veya her ikisi de olabilir. Dış kaynaklı anestezi
kaynakları kullanımı, anestezi ve sedasyon hizmetlerinden sorumlu yöneticinin önerileri doğrultusunda
gerçekleşmelidir. Söz konusu dış kaynaklar; hizmetler için yapılan sözleşmede belirtildiği üzere,
yürürlükteki yasa ve yönetmeliklere uymalı ve kabul edilebilir kalite ve hasta güvenliği kayıtlarına sahip
olmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.6: GLD.6.1)
ASC.1: Ölçülebilir Elementler

⸋ 1. Sedasyon ve anestezi hizmetleri, mesleki uygulama standartlarına ve yürürlükteki yasa ve
yönetmeliklere uygun olmalıdır.
⸋ 2. Hastaların ihtiyaçlarını karşılayabilecek sedasyon ve anestezi hizmetleri sunuluyor olmalıdır.
⸋ 3. Sedasyon ve anestezi hizmetleri, acil durumlar için normal çalışma saatlerinin dışında da
sağlanmalıdır.
⸋ 4. Dış kaynaklı sedasyon ve anestezi hizmetleri, sedasyon ve anestezi hizmetleri sorumlusunun
önerileri, kabul edilebilir performans kayıtları ve yürürlükteki yasa ve yönetmeliklere
uygunluk kriterleri doğrultusunda seçilmelidir.
⸋ 5. Dış kaynaklı sedasyon ve anestezi hizmeti alımı için bir sözleşme imzalanmış olmalıdır.
Standart ASC.2
Sedasyon ve anestezi hizmetlerinin yönetiminden kalifiye bir kişi veya kişiler sorumlu olmalıdır.

ASC.2: Amaç
Sedasyon ve anestezi hizmetleri, yürürlükteki yasa ve yönetmelikler doğrultusunda belgelenmiş
eğitimleri, uzmanlıkları ve deneyimleriyle kalifiye bir veya birden fazla kişinin yönlendirmesi
altında bulunmalıdır. Bu kişi(ler), sunulan anestezi hizmetlerine yönelik mesleki sorumluluğu
üstlenmelidir. (Ayrıca bkz. GLD.6 ve GLD.9) Söz konusu sorumluluklar şu konuları kapsamaktadır:
• politika ve prosedürlerin geliştirilmesi, uygulanması ve güncel tutulması;
• idari gözetimin sağlanması;
• gerekli her türlü kalite kontrol programının sürdürülmesi;
• sedasyon ve anestezi hizmetleri için dış kaynakların önerilmesi; ve
• tüm sedasyon ve anestezi hizmetlerinin izlenmesi ve gözden geçirilmesi.

⸋ 1. Sedasyon ve anestezi hizmetleri hastanenin tümünde tek tip (aynı şekilde) uygulanmalıdır.
⸋ 2. Sedasyon ve anestezi hizmetleri gerekli niteliklere sahip bir veya birden fazla kişinin idaresi altında
olmalıdır.
⸋ 3. Sedasyon ve anestezi hizmetleri için dış kaynakların önerilmesine yönelik sorumluluklar
tanımlanmalı ve uygulanmalıdır.
⸋ 4. Sedasyon ve anestezi hizmetlerinin takibi ve gözden geçirilmesine yönelik
sorumluluklar tanımlanmalı ve uygulanmalıdır.
Sedasyon Bakımı
Standart ASC.3
Girişimsel sedasyon uygulaması hastane genelinde standardize edilmiş olmalıdır. (P)
ASC.3: Amaç
Girişimsel sedasyon şu şekilde tanımlanmaktadır: “...bir yandan kalp ve solunum fonksiyonlar
korunurken öte yandan hastanın acılı veya rahatsızlık verici işlemleri tolare etmesini sağlayan bir bilinç
durumu değişikliği sağlanması amacıyla sedatif veya disosiyatif ajanların analjeziklerle birlikte ya da
tek başına uygulanmasından oluşan teknik” İlacın türünden, dozundan veya uygulama yolundan
bağımsız olarak şayet bir ilaç spesifik bir işlemi kolaylaştırmak amacıyla hastanın kognitif durumunu
değiştirmek için kullanılıyorsa, bu girişimsel sedasyon olarak kabul edilmektedir. Girişimsel sedasyon, hastanenin
ameliyathane dışındaki pek çok alanında sıklıkla uygulanmaktadır. Girişimsel sedasyon da aynı anestezide
olduğu gibi hastalar için önemli potansiyel riskler arz ettiğinden, girişimsel sedasyon hastane genelinde
standart/tutarlı şekilde uygulanmalıdır. İşleme katılan personelin kalifikasyonları, tıp teknolojisi,
malzemeler ve monitorizasyon; hastanede girişimsel sedasyon uygulanan her yerde aynı olmalıdır. Bu
nedenle hastanelerin, girişimsel sedasyonun nasıl ve nerede kullanılacağını açıklayan spesifik kılavuzlar
oluşturması gerekmektedir.
Girişimsel sedasyonun standardizasyonu, girişimsel sedasyon uygulama yetkisine sahip tüm sağlık
çalışanlarının hakim olduğu politikalar ve prosedürlerle desteklenmeli ve bu dokümanlarda şu
hususlar tanımlanmış olmalıdır:
a) hastanede girişimsel sedasyonun uygulanabildiği alanlar;
b) bakım sürecine katılan personelin özel kalifikasyonları veya becerileri; (Ayrıca bkz. SQE.3)
c) pediyatrik, yetişkin ve geriyatrik popülasyonlar arasındaki farklılıklar veya diğer özel durumlar;
d) hastanın yaşına ve öyküsüne uygun özel tıbbi cihazların el altında olması ve kullanımı;
(Ayrıca bkz. COP.3.3) ve
e) hem girişimsel işlem hem de sedasyon için bilgilendirilmiş onamın alınması. (Ayrıca bkz. PCC.4.2)
Girişimsel sedasyon uygulanırken ileri yaşam destek eğitimi almış bir kişi ve hastanın yaşına ve öyküsüne
ve yapılacak işlemin türüne uygun acil durum medikal cihazları ve malzemeleri hazır bulunmalıdır. (Ayrıca
bkz. SQE.8.1 ve SQE.8.1.1)
ASC.3’ün Ölçülebilir Elementleri

⸋ 1. Girişimsel sedasyon uygulaması hastane genelinde standardize edilmiş olmalıdır.
⸋ 2. Girişimsel sedasyonun standardizasyonu, en azından açıklama bölümünde a) ila e)
maddelerinde belirtilen hususlarla ilgili tanım ve düzenlemeleri içermelidir.
⸋ 3. Hastanın yaşına ve tıbbi durumuna ve yapılacak sedasyonun türüne uygun acil durum medikal
cihazları ve malzemeleri el altında olmalıdır.
⸋ 4. Hastanın yaşına ve öyküsüne uygun tipte ileri yaşam destek eğitimi almış bir kişi girişimsel
sedasyon sırasında ortamda hazır olarak bulunmalıdır.
Standart ASC.3.1
Girişimsel sedasyondan sorumlu uygulayıcılar (klinisyenler) ve sedasyon alan hastaların
monitorizasyonundan sorumlu kişiler gerekli kalifikasyonlara sahip olmalıdır. (P)
ASC.3.1: Amaç
Girişimsel sedasyon alan hastadan sorumlu olan hekimin, diş hekiminin veya diğer kişilerin
kalifikasyonları önemlidir. Sedasyon yöntemlerinin bilinmesi hasta ve uygulanan işlemin türüyle ilgili
olduğu için hastanın rahatsızlık verici veya ağrılı bir işleme gösterdiği toleransı artırır ve komplikasyon
riskini azaltır. Girişimsel sedasyonla ilişkili komplikasyonların başında kalp ve solunum sisteminin
baskılanması gelmektedir. Bu nedenle, en azından temel yaşam desteği konusunda sertifikasyonun olması
elzemdir. Buna ek olarak, kullanılan sedasyon ajanlarının ve antidot olarak kullanılan ajanların
farmakolojisi hakkında da bilgi sahibi olunması, istenmeyen sonuç ihtimalini azaltacaktır. Böylece,
girişimsel sedasyondan sorumlu kişinin aşağıdaki konularda yetkin olması beklenmektedir:
a) sedasyon teknikleri ve değişik sedasyon türleri;
b) sedasyon ilaçlarının farmakolojisi ve antidot ajanların kullanımı;
c) monitorizasyon gereklilikleri; ve
d) komplikasyonlara müdahale. (Ayrıca bkz. SQE.10)
İnvazif işlemi uygulayan sağlık bakım uygulayıcısı (klinisyen), hastanın sürekli monitorizasyonundan
sorumlu olmamalıdır. Başka bir kalifiye kişi, örneğin bir anestezi uzmanı veya eğitimli ve yetkin bir hemşire,
hastanın fizyolojik parametrelerinin sürekli olarak monitorize edilmesinden ve destekleyici veya resüsitatif
müdahalelerde asistanlık etmekten sorumlu olmalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.3) Takipten sorumlu olan kişinin
Anestezi ve Cerrahi
Bakım (ASC)
aşağıdaki konularda yetkin olması gereklidir:
e) monitorizasyon gereklilikleri;
f) komplikasyonlara müdahale;
g) antidot ajanlarının kullanımı; ve
h) derlenme kriterleri.
ASC.3.1: Ölçülebilir Elementler

⸋ 1. Girişimsel sedasyondan sorumlu sağlık çalışanları asgari olarak açıklama bölümünün a) ila d)
maddelerinde belirtilen ilişkin kanıtlar da yer yetkin olmalıdır.
⸋ 2. Girişimsel sedasyon sırasında hastanın monitorizasyonundan sorumlu olan kişi asgari olarak
açıklama bölümünün e) ila h) maddelerinde belirtilen konularda yetkin olmalıdır.
⸋ 3. Sedasyon sürecine katılan tüm personelin girişimsel sedasyon konusundaki yetkinlikleri
personel dosyalarında kayıt altına alınmış olmalıdır.
Standart ASC.3.2
Girişimsel sedasyon, mesleki uygulama kılavuzlarına göre uygulanmalı ve monitorize edilmelidir. (P)
ASC.3.2: Amaç
Sedasyonun dereceleri hafiften derin sedasyona uzanan bir süreklilikte gerçekleşmektedir ve hasta bir
aşamadan diğerine geçiş yapabilir. Hastanın sedasyona verdiği yanıtı ve girdiği sedasyonun derecesini pek
çok faktör etkileyebilir. Bu faktörler arasında uygulanan ilaçlar, uygulama şekli ve dozajlar, hastanın yaşı
(pediatrik, yetişkin veya geriatrik) ve hastanın tıbbi özgeçmişi sayılabilir. Örneğin anamnezde majör
organ yetersizliği, sedasyon ilaçlarıyla etkileşime girebilecek ilaçların kullanılıyor olması, ilaç alerjileri,
anestezi veya sedasyona bağlı advers etki öyküsü ve (uyuşturucu) madde kullanımı gibi faktörlerin her biri
hastanın girişimsel sedasyona verdiği yanıtı etkileyebilmektedir. Hastanın fiziksel durumu yüksek
riskliyse, hastanın ilave klinik gereksinimlerine ve girişimsel sedasyonun uygunluğuna dikkat edilmelidir.
Sedasyon öncesi değerlendirme, hastanın girişimsel sedasyona vereceği tepkiye etki edebilecek
faktörlerin belirlenmesinde yardımcı olabilir ve ayrıca işlem sırasında ve sonrasında yapılan takipten
elde edilen bulguların hangilerinin önemli olabileceğini belirleme konusunda faydalı olacaktır. (Ayrıca
bkz. AOP.1.1) İşlemden sorumlu olan, gerekli niteliklere sahip klinisyen sedasyon öncesi değerlendirme
şu hedeflere ulaşmalıdır:
a) kullanılan sedasyon tipini etkileyebilecek herhangi bir hava yolu sorununun belirlenmesi;
b) girişimsel sedasyonun uygunluğu açısından riskli hastaların değerlendirilmesi;
c) uygulanacak işleme bağlı olarak hastanın gerek duyacağı sedasyon türünün ve düzeyinin
planlanması;
d) sedasyonun güvenli şekilde uygulanması; ve
e) girişimsel sedasyon ve sedasyondan uyanma süresince hasta takibinden elde edilen bulguların
yorumlanması.
Bu değerlendirmenin kapsamı ve içeriği mesleki kılavuzları esas almalı ve hastane politikasında
tanımlanmalıdır.
Girişimsel sedasyon uygulanan hastalarda bilinç düzeyinin, ventilatör ve oksijenasyon durumunun ve
hemodinamik parametrelerin, uygulanan ilacın türüne ve miktarına, işlemin süresine ve hasta tipine ve
rahatsızlığına göre monitorize edilmesi zorunludur. Sedasyon işlemi sırasında dikkate alınması gereken
önemli konular arasında hastanın koruyucu reflekslerini ve hava yolu açıklığını sürekli olarak idame
ettirebilmesi ve fiziksel uyaran veya sözlü komutlara yanıt verebilmesi gösterilebilir. Gerekli niteliklere
sahip bir kişi, hasta güvenli bir şekilde uyandırılana kadar hastanın fizyolojik parametrelerinin sürekli
olarak monitorize edilmesinden ve destekleyici veya resüsitatif müdahalelerde asistanlık etmekten
İşlem tamamlandığında, hastalar sedasyon ilacının tamamen emiliminde olabilecek gecikmeler,
solunumun baskılanması ve/veya işlemden kaynaklanan uyarılma eksikliğine bağlı olarak komplikasyon
riski altında olmayı sürdürürler. Hastalar başlangıçtaki bilinç düzeylerine ve hemodinamik parametrelere
ulaşana dek monitorizasyona devam edilmelidir. Objektif kriterler sedasyondan çıkmış ve/veya taburcu
olmaya hazır olan hastaların belirlenmesine yardımcı olacaktır. (Ayrıca bkz. QPS.8)

⸋ 1. Hastaya uygulanacak olan sedasyonun risklerini ve uygunluğunu değerlendirmek için asgari
olarak açıklama bölümündeki a) ila e) maddelerini de kapsayan bir sedasyon öncesi
değerlendirme yapılmalı ve kayıt altına alınmalıdır.

⸋ 2. Gerekli niteliklere sahip bir kişi hastayı sedasyon sırasında monitorize etmeli ve yapılan
monitorizasyonu kaydetmelidir.
⸋ 3. Girişimsel sedasyon sonrası derlenme ve taburculuk için tanımlanmış kriterler
kullanılmalı ve dokümante edilmelidir.
Standart ASC.3.3
Girişimsel sedasyonla ilgili riskler, faydalar ve alternatifler, hastayla, hastanın yakınlarıyla veya hasta
adına karar veren diğer kişilerle tartışılmalıdır.
ASC.3.3: Amaç
Girişimsel sedasyonun planlama süreci; hastanın, hastanın yakınlarının veya hasta adına karar veren diğer
kişilerin girişimsel sedasyonun riskleri, yararları ve alternatifleri konusunda eğitilmelerini de kapsamalıdır.
Bu görüşme, PCC.4.2 ve PCC.4.3’de belirtildiği gibi, girişimsel sedasyon için onam alma sürecinin bir
parçası olarak uygulanmalıdır. Bu eğitimi gerekli niteliklere sahip bir kişi vermelidir.

⸋ 1. Hasta, yakınları ve/veya hasta adına karar veren kişiler, anestezinin riskleri, faydaları ve
alternatifleri konusunda eğitilmelidir.
⸋ 2. Hasta, yakınları ve/veya hasta adına karar veren kişiler, işlem sonrası analjezi (ağrı kontrolü)
⸋ 3. Bu eğitimi gerekli niteliklere sahip bir kişi vermeli ve verilen eğitim kaydedilmelidir.
Anestezi Bakımı
Standart ASC.4
Kalifiye bir kişi anestezi ve indüksiyon öncesi değerlendirmeyi yapmalıdır.
ASC.4: Amaç
Anestezi yüksek riskli bir işlem olduğundan uygulamanın dikkatli bir şekilde planlanması gerekmektedir.
Hastanın anestezi öncesi değerlendirmesi bu plan için, anestezi ve uyanma süresince yapılan
monitorizasyondan elde edilen bulgulardan hangilerinin önemli olabileceğinin belirlenmesi ve postoperatif
analjezi kullanımı için gerekli olan temeli oluşturmaktadır. Anestezi öncesi değerlendirme aşağıda belirtilen
konularda gerekli bilgileri sağlayabilmelidir:
• hava yoluyla ilgili sorunların belirlenmesi;
• anestezinin tipinin seçilmesi ve anestezi bakımın planlanması;
• hastanın değerlendirmesine, belirlenen risklere ve işlemin türüne bağlı olarak anestetik ajanın
güvenli bir şekilde uygulanması;
• anestezi ve sedasyondan uyanma süresince hasta takibinden elde edilen bulguların yorumlanması ve
• cerrahi sonrası analjezi kullanımı konusunda bilgi edinilmesi.
Anestezi öncesi değerlendirme, bir anestezi uzmanı veya başka bir kalifiye kişi tarafından yapılmalıdır.
Anestezi öncesi değerlendirme hastanın yatışından bir süre önce veya cerrahi müdahaleden önce
gerçekleştirilebileceği gibi, acil durumlarda veya obstetrik hastalarda cerrahi müdahaleden hemen önce
de yapılabilir. (Ayrıca bkz. AOP.1.1 ve AOP.1.3) İndüksiyon öncesi değerlendirme, hastanın fizyolojik
stabilitesine ve anestezi için hazır olup olmadığına odaklandığından ve anestezi indüksiyonu
uygulanmadan hemen önce gerçekleştirildiğinden, anestezi öncesi değerlendirmeden ayrı bir süreçtir.
Anestezinin acil olarak uygulanması gereken durumlarda, anestezi öncesi ve indüksiyon öncesi
değerlendirmeler hemen arka arkaya ya da eşzamanlı olarak gerçekleştirilebilirler, ancak ayrı ayrı
dokümante edilmeleri gerekmektedir.

ASC.4’: Ölçülebilir Elementler
⸋ 1. Her hasta için bir anestezi öncesi değerlendirme yapılmalıdır.
⸋ 2. Hastaları anestezi indüksiyonundan hemen önce yeniden değerlendirmek için ayrı bir
indüksiyon öncesi değerlendirme yapılmalıdır.
⸋ 3. Her iki değerlendirme bu konuda yetkin bir kişi(ler) tarafından gerçekleştirilmeli ve
hasta dosyasına kaydedilmelidir.
Standart ASC.5
Her hastanın anestezi bakımı ve uygun olduğu ölçüde postoperatif ağrı yönetimi planlanmalıdır ve bu
plan ve riskler, faydalar ve alternatifler konusunda hastayla ve hasta ve/veya hasta adına karar veren
kişilerle görüşülmeli ve hastanın dosyasına kaydedilmelidir.
ASC.5: Amaç
Anestezi bakımı dikkatli bir şekilde planlanmalıdır. Bu plan diğer hasta değerlendirmelerden edinilen
bilgileri de içermeli ve uygulanacak anestezinin türünü, uygulama yöntemini, diğer ilaç ve solüsyonları,
monitorizasyon prosedürlerini ve planlanan anestezi sonrası bakımı kapsamalıdır. Anestezi planlaması
sürecine, hastanın, hasta yakınlarının veya hasta adına karar veren kişinin planlanan anesteziyle ilişkili
riskler, faydalar ve alternatifler konusunda eğitilmesi de dahil edilmelidir. (Ayrıca bkz. PCC.4.3)
PCC.4.2’de belirtildiği gibi bu görüşme anestezi için onam alma sürecinin bir parçası olarak
yapılmalıdır. Bu eğitim bir anestezi uzmanı veya başka bir kalifiye kişi tarafından verilebilir. (Ayrıca
bkz. PCC.5.2)
Ameliyat sonrası ağrı yönetimi anestezi bölümünce sağlanıyorsa postoperatif ağrı yönetimi planı
anestezi uzmanı veya gerekli niteliklere sahip başka bir kişi tarafından hastayla birlikte gözden
geçirilerek tartışılmalı ve hastanın dosyasına kaydedilmelidir.
Anestezik ajan, (uygun olduğu ölçüde) dozu, anestezi tekniği ve anesteziyi uygulayan kalifiye kişi
hastanın anestezi kayıtlarında dokümante edilmelidir. (Ayrıca bkz. COP.2.1, QPS.8 ve MOI.8.1)

⸋ 1. Her hasta için anestezi bakımı planlanmalı ve hastanın dosyasına kaydedilmelidir.
⸋ 2. Hasta, hasta yakınları ve/veya hasta adına karar veren kişiler, anestezinin riskleri, faydaları
ve alternatifleri konusunda eğitilmelidir.
⸋ 3. Uygun olduğu ölçüde hasta, hasta yakınları ve/veya hasta adına karar veren kişiler işlem
gerçekleştirilmeden önce postoperatif ağrı yönetimi için mevcut seçenekler konusunda
eğitilmelidir.
⸋ 4. Anestetik ajan, (uygun olduğu ölçüde) dozu ve anestezi tekniği hastanın anestezi
kayıtlarında dokümante edilmelidir.
⸋ 5. Anestezi uzmanının ve/veya anestezi hemşiresinin ve anestezi asistanının (teknikerinin) kimlikleri
hastanın anestezi kayıtlarında belirtilmelidir.
Anestezi ve Cerrahi
Standart ASC.6
Bakım (ASC)
Her hastanın anestezi ve cerrahi sırasındaki fizyolojik durumu mesleki uygulama kılavuzlarına göre
monitorize edilmeli ve hastanın dosyasına kaydedilmelidir. (P)
ASC.6: Amaç
Fizyolojik monitorizasyon, hastanın (genel, spinal, bölgesel ve lokal) anestezi sırasındaki ve derlenme
dönemindeki durumu konusunda güvenilir bilgiler sağlamaktadır. Monitorizasyon bulguları ameliyat
sırasında ve ameliyat sonrasında, örneğin ameliyat masasına dönüş, farklı bir bakım düzeyine (birimine)
transfer veya taburculuk gibi kilit öneme sahip kararları tetikleyebilmektedir. Monitorizasyon bilgileri
hekim ve hemşirelik bakımını yönlendirir ve tanısal ve diğer hizmetlere yönelik ihtiyaçların belirlenmesini
sağlar. Monitorizasyon bulguları hastanın dosyasında dokümante edilmelidir.
Kullanılacak monitorizasyon yöntemleri hastanın anestezi öncesi durumuna, anestezi tercihine ve anestezi
altında gerçekleştirilen cerrahi işlemin veya müdahalenin karmaşıklığına göre değişebilmektedir. Bununla
birlikte, tüm olgularda, anestezi ve cerrahi sırasındaki genel takip mesleki uygulamalarla uyumlu olmalı
ve hastane politikasında tanımlanmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.7) Monitorizasyon bulguları hastanın
dosyasına kaydedilmelidir. (Ayrıca bkz. COP.2.1 ve MOI.8.1)

⸋ 1. Anestezi ve cerrahi esnasında uygulanacak monitorizasyonun türü ve sıklığına, hastanın anestezi
öncesi durumuna, kullanılan anesteziye ve anestezi altında gerçekleştirilen cerrahi işleme göre
karar verilmelidir.
⸋ 2. Hastanın fizyolojik durumunun takibi, mesleki uygulamalarla uyumlu olmalıdır.
⸋ 3. Monitorizasyon bulguları hastanın dosyasına kaydedilmelidir.
Standart ASC.6.1
Hastaların anestezi sonrası durumu monitorize edilerek kaydedilmeli ve hastanın derlenme
(uyandırma) alanından çıkarılması kararı, gerekli niteliklere sahip bir kişi tarafından veya
tanımlanmış kriterler doğrultusunda verilmelidir. (P)
ASC.6.1: Amaç
Anestezi sırasında yapılan monitorizasyon, anestezi sonrası derlenme dönemindeki monitorizasyon için
temel teşkil eder. Derlenme sırasında hastanın durumuyla ilgili sürekli ve sistematik şekilde toplanan ve
analiz edilen veriler, hastanın başka bir bakım ortamına ve düşük yoğunlukta bakım hizmeti verilen
alanlara transferi konusundaki kararlara temel teşkil eder. Kaydedilen bu monitorizasyon verileri, derlenme
takibinin sonlandırılması veya taburculuk kararlarını destekleyecek dokümantasyonu sağlar. Hasta
ameliyathaneden doğrudan (derlenme odasına uğramadan) başka bir birime alındığında, buradaki takip
ve dokümantasyon derlenme odasıyla aynı olmak zorundadır.
Anestezi sonrası derlenme alanından taburculuk (çıkış) veya derlenme sırasındaki monitorizasyonun
sonlandırılması kararı, aşağıdaki alternatif yöntemlerden biri kullanılarak verilebilir:
a) Hasta tam kalifiye bir anestezi uzmanı veya anestezi hizmetlerinin idaresinden sorumlu
kişinin(lerin) yetkilendirdiği başka bir kişi tarafından taburcu edilebilir (veya derlenme
monitorizasyonu sonlandırılabilir).
b) Hasta bir hemşire veya benzer kalifikasyonlara sahip başka bir kişi tarafından, hastane
yönetimince geliştirilmiş anestezi sonrası kriterleri uyarınca taburcu edilebilir (veya derlenme
monitorizasyonu sonlandırılabilir); hastanın dosyasında söz konusu kriterlerin karşılanmış
olduğuna ilişkin bir kayıt olmalıdır.
c) Hasta, belirli hasta gruplarına anestezi veya sedasyon sonrası bakım vermek için özel
donanıma sahip kardiyovasküler (cerrahi) yoğun bakım ünitesi veya beyin cerrahisi yoğun
bakım ünitesi gibi bir üniteye nakledilebilir.
Derlenme alanına geliş ve buradan çıkış saati (veya derlenmenin başladığı saat ile derlenme
monitorizasyonunun sonlandırıldığı saat) hastanın dosyasına kaydedilmelidir.
Anestezi ve Cerrahi
Bakım (ASC)
⸋ 1. Hastalar anestezi sonrası derlenme döneminde monitorize edilmelidir.
⸋ 2. Monitorizasyon bulguları hastanın dosyasına kaydedilmelidir.
⸋ 3. Hastalar anestezi sonrası derlenme ünitesinden amaç açıklamasındaki a) ila c) maddelerinde
tarif edilen alternatiflere göre taburcu edilmelidir (veya derlenme monitorizasyonu
sonlandırılmalıdır).
⸋ 4. Derlenme sürecinin başlama ve bitiş saatleri hastanın dosyasına kaydedilmelidir.
Cerrahi Bakım
Standart ASC.7
Hastalar için cerrahi bakım, değerlendirme bulguları doğrultusunda planlanmalı ve dokümante edilmelidir.
ASC.7: Amaç
Cerrahi yüksek riskli bir işlem olduğundan, dikkatli bir planlama gerektirmektedir. Hastanın
değerlendirmesi(leri), uygun cerrahi işlemin seçilmesi ve yapılan takipten elde edilen hangi bulguların
önemli olabileceği konusuna dayanak teşkil etmektedir. (Ayrıca bkz. AOP.1.1 ve AOP.1.2)
Değerlendirme(ler), aşağıdaki konular için gerekli bilgileri sağlamalıdır:
• uygun işlemin ve en uygun zamanlamanın seçilmesi;
• işlemlerin güvenli bir şekilde gerçekleştirilmesi; ve
• hastanın monitorizasyon bulgularının yorumlanması.
Hangi işlemin seçileceği hastanın öyküsüne, fiziksel durumuna ve tanısal verilerin yanı sıra işlemin
hastaya yönelik risk ve faydalarına bağlıdır. İşlem seçilirken, hastanın ilk yatış değerlendirmesinden,
tanısal tetkiklerden ve diğer mevcut kaynaklardan elde edilen bilgiler kullanılmalıdır. Acil hastalarının
ameliyat edilmesi gerektiğinde değerlendirme süreci daha kısa bir süre içerisinde tamamlanmalıdır.
(Ayrıca bkz. AOP.1.2.1)
Hasta için planlanan cerrahi bakım, preoperatif tanıyla birlikte hastanın dosyasına kaydedilir. Sadece
cerrahi işlemin ismi bir tanı olarak kabul edilmez. (Ayrıca bkz. AOP.1.3.1)

⸋ 1. Planlanan invazif işlemi geliştirmek ve desteklemek için kullanılan değerlendirme bulguları,
sorumlu hekim tarafından işlem gerçekleştirilmeden önce hastanın dosyasına kaydedilmelidir.
⸋ 2. Her hasta için cerrahi bakım, değerlendirme bulgularına dayanarak planlanmalıdır.
⸋ 3. Preoperatif tanı ve planlanan işlem işlemden önce hastanın dosyasına kaydedilmelidir.
Standart ASC.7.1
Riskler, faydalar ve alternatifler; hastayla ve yakınlarıyla veya hasta adına karar veren kişilerle
tartışılmalıdır (paylaşılmalıdır).
ASC.7.1: Amaç
Hastalara ve yakınlarına veya hasta adına karar veren kişilere, bakım kararlarına katılmaları ve PCC.4.2
Anestezi ve Cerrahi
uyarınca istenen bilgilendirilmiş onamı verebilmeleri için gerekli bilgiler verilmelidir. Sağlanan bilgiler
Bakım (ASC)
aşağıdakileri de kapsamalıdır:
• planlanan işlemin riskleri;
• planlanan işlemin faydalar;
• potansiyel komplikasyonlar; ve
• hastanın tedavisi için mevcut cerrahi ve cerrahi dışı seçenekler (alternatifler).
Buna ek olarak kan veya kan ürünlerine ihtiyaç duyulması durumunda, bunun risk ve alternatifleriyle
ilgili bilgilerin yine paylaşılması gerekmektedir. (Ayrıca bkz. PCC.4.1) Bu bilgiler hastanın cerrahı veya
gerekli niteliklere sahip başka bir kişi tarafından sağlanabilir. (Ayrıca bkz. PCC.5.2)
⸋ 1. Hasta, hasta yakınları ve hasta adına karar veren kişiler, planlanan cerrahi işlemin riskleri,
faydaları, potansiyel komplikasyonları ve alternatifleri konusunda eğitilmelidir.
⸋ 2. Verilen bu eğitim, kan ve kan ürünlerine yönelik ihtiyaç, kullanımla ilişkili riskler ve faydalar
ve alternatif seçenekleri de içermelidir.
⸋ 3. Bu eğitimi hastanın cerrahı veya gerekli niteliklere sahip başka bir kişi vermeli ve verdiği eğitimi
kayda geçmelidir.
Standart ASC.7.2
Bakımın sürekliliğinin sağlanması için cerrahi işlem ile ilgili bilgiler hastanın dosyasına kaydedilmelidir.
ASC.7.2: Amaç
Hastaların cerrahi sonrası bakımı, cerrahi işlem sırasında meydana gelen olaylara ve elde edilen bulgulara
bağlıdır. En önemli konu hastanın durumu için hayati öneme sahip tüm müdahale ve sonuçların hastanın
dosyasına kaydedilmesidir. Bu bilgiler kağıt ya da elektronik bir şablona (matbu forma) kaydedilebilir ya
da ameliyatı anlatan düz yazı şeklinde bir ameliyat raporu hazırlanabilir. Cerrahi sonrası destekleyici
bakımın sürekliliğini desteklemek için, cerrahi ile ilgili bilgiler hastanın dosyasına ameliyattan hemen
sonra, hasta ameliyathaneden veya derlenme alanından ayrılmadan önce kaydedilmelidir. (Ayrıca bkz.
MOI.8.1) Cerrahi ile ilgili kaydedilmesi gereken asgari bilgiler şunlardır:
a) postoperatif tanı;
b) ameliyatı yapan cerrahın ve asistanlarının isimleri;
c) uygulanan işlemler ve her bir işlemin bulgularının açıklaması;
d) perioperatif komplikasyonlar;
e) incelemeye gönderilmiş cerrahi biyopsi materyalleri;

f) kaybedilen kanın miktarı ve transfüzyon yapılan kanın miktarı; ve
g) tarih, saat ve sorumlu hekimin imzası.
Bu bilgilerden bazıları hasta dosyasında farklı yerlere kaydediliyor olabilir. (Ayrıca bkz. ACC.3)
Örneğin kaybedilen kanın ve transfüzyon yapılan kanın miktarı anestezi kaydında yer alabilir veya
implante edilen cihazlarla ilgili bilgileri barındıran üretici etiketi kullanılabilir. (Ayrıca bkz. ASC.7.4)
Ameliyattan hemen sonraki dönem, “ameliyatın tamamlanmasıyla hastanın bir sonraki bakım düzeyine
(birime) transfer edilmesi arasında geçen süre” olarak tanımlanmaktadır. Bu tanımlama, bir sonraki bakım
sağlayıcının önemli bilgilere ulaşabilmesini sağlar. Şayet cerrah ameliyathaneden sonraki birime veya
bakım alanına transfer sırasında hastaya eşlik ediyorsa, ameliyat notu, şablon veya ilerleme notu bu
birimde veya bakım alanında yazılabilir.
Not: Örneğin invazif tanısal işlemler, girişimsel tedaviler ve diğer tanısal işlem ve tedaviler benzeri cerrahi
dışı işlem ve tedavilerle ilgili bilgilerin nasıl kaydedilmesi gerektiği COP.2.1’de tanımlanmaktadır.
Anestezi ve Cerrahi
⸋ 1. Ameliyat raporları, şablonlar veya cerrahi gözlem (izlem) notları asgari olarak açıklama
Bakım (ASC)
bölümündeki a) ila g) maddelerini içermelidir.
⸋ 2. Dosyanın diğer özel alanlarına rutin şekilde kaydedilmesi gereken bilgiler tanımlamış olmalıdır.
⸋ 3. Ameliyat raporu, şablon veya cerrahi gözlem notu ameliyattan hemen sonra, hastanın bir
sonraki bakım düzeyine transfer edilmesinden önce tamamlanmış olmalıdır.
Standart ASC.7.3
Hastanın cerrahi sonrası bakımı planlanmalı ve dokümante edilmelidir.
ASC.7.3: Amaç
Her hastanın ameliyat sonrası tıbbi ve hemşirelik bakım gereksinimleri, uygulanan cerrahi işleme ve
hastanın tıbbi özgeçmişine bağlı olarak farklılık gösterir. Ayrıca, bazı hastaların fizik tedavi ve
rehabilitasyon gibi farklı bakım hizmetlerine ihtiyacı olacaktır. Bu nedenle bu bakımın, bakım seviyesi,
bakım ortamı, sonradan yapılacak monitorizasyon veya tedavi ve ilaç ihtiyacını da kapsayacak şekilde
planlanması gerekmektedir.
Cerrahi sonrası bakım planlamasına, hastanın değerlendirmesinde saptanan ihtiyaçlarına ve durumuna
(rahatsızlığına) ve uygulanacak cerrahinin türüne bağlı olarak ameliyattan önce başlanılabilir. Ameliyat
sonrası bakım planı aynı zamanda hastanın ameliyattan hemen sonra karşılanması gereken ihtiyaçlarını
da kapsamalıdır. Planlanan bakım, derlenme veya rehabilitasyon dönemindeki hizmet sürekliliğini
sağlamak için hastanın dosyasına ilk 24 saat içinde kaydedilmeli ve sorumlu birim tarafından
doğrulanmalıdır.
Hastanın ameliyat sonrası ihtiyaçları, klinik durumundaki iyileşme veya rutin bir yeniden
değerlendirmeden elde edilen yeni bilgiler sonucunda veya hastanın durumundaki ani bir değişiklik
nedeniyle değişebilir. Ameliyat sonrası bakım planı bu değişikliklere bağlı olarak revize edilmeli ve
başlangıçtaki plana not ekleyerek veya yeni veya revize bir bakım planı oluşturarak dokümante
edilmelidir. (Ayrıca bkz. COP.2.2)

⸋ 1. Hekimler, hemşireler ve diğer personel tarafından sağlanan ameliyat sonrası bakım, hastanın
cerrahiden hemen sonraki ihtiyaçlarını karşılıyor olmalıdır.
⸋ 2. Ameliyat sonrası devam eden bakıma yönelik plan(lar), 24 saat içinde hastanın dosyasına ya
sorumlu cerrahın kendisi tarafından kaydedilmeli ya da cerrahın görevlendirdiği bir kişinin
kaydettiği plan sorumlu cerrah tarafından imzalanarak onaylanmalıdır.
⸋ 3. Ameliyat sonrası devam eden bakıma yönelik plana, hastanın ihtiyaçlarına göre belirlenecek
hekim, hemşirelik ve diğer tür bakım hizmetleri dahil edilmelidir.
⸋ 4. Hastanın gereksinimlerindeki değişikliklere göre, ameliyat sonrası bakım planı sağlık
çalışanlarının yaptıkları yeniden değerlendirmeler doğrultusunda güncellenmeli veya revize
edilmelidir.
Standart ASC.7.4
Anestezi ve Cerrahi
Tıbbi bir cihazın implante edilmesini kapsayan cerrahi bakım, standart süreçlerin ve işlemlerin nasıl
modifiye edilmesi gerektiğine özellikle dikkat edilerek planlanmalıdır. (P)
Bakım (ASC)
ASC.7.4: Amaç
Birçok cerrahi işlem sırasında tıbbi cihazlar kalıcı olarak implante edilmektedir. İmplante edilebilen tıbbi
cihaz; cihazın kullanım ömrü boyunca vücudun bir fonksiyon veya yapısına sürekli olarak destek olması,
eski haline getirmesi veya yerine geçmesi için vücudun cerrahi bir yöntemle oluşturulmuş ya da doğal bir
kavitesine kalıcı olarak yerleştirilen bir cihaz olarak tanımlanabilir.
Kalıcı olarak implante edilen tıbbi cihazlara örnek olarak (örneğin kalça için) protez, stent, kardiyoverter
defibrilatör, kalp pili (pacemaker), göz içi lens veya infüzyon pompası gösterilebilir.
Tıbbi cihazların kalıcı olarak implante edildiği cerrahi işlemler için rutin cerrahi bakımın, aşağıdakiler
gibi özel faktörlerin göz önünde bulundurularak modifiye edilmesini gerekmektedir:
a) cihazların mevcut bilimsel kanıt ve araştırmalara dayalı olarak seçilmesi;
b) implantların ameliyathanede mevcut olduğundan emin olunması; (Ayrıca bkz. IPSG.4)
c) implant işlemi süresince ihtiyaç duyulan kurum dışından teknik personelin kalifikasyonları ve
eğitilmesi (örneğin cihazın kalibre edilmesi için ihtiyaç duyulan üretici temsilcisi);
d) cihazla ilişkili advers olaylar için bildirim süreci;
e) implante edilebilen cihaz arızalarının düzenleyici kurumlara rapor edilmesi;
f) işleme özel enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik önlemler; ve
g) hastaya verilecek her türlü özel taburculuk talimatları.
Bu tür özel hususlar/faktörler cerrahi ekibi yönlendirmeleri ve süreç ve sonuçların tutarlı olmasına
yardımcı olmaları için kılavuzlara, protokollere, ameliyat politikalarına ve diğer dokümanlara
entegre edilebilir. (Ayrıca bkz. SQE.10)
İmplante edilebilen tıbbi cihazların izinin sürülebilmesi cerrahi alan enfeksiyonlarının izinin
sürülebilmesi ve steril olmayan implant uygulanmış olabilecek hastaların belirlenmesi açısından
elzemdir. Buna ek olarak bu iz sürme süreci hastanenin sterilizasyon sürecinin güvenilirliğini
değerlendirmesi için de bir imkan sağlamaktadır. İşte bu nedenlerden ötürü, hastanede bu yüzden
implante edilebilen tıbbi cihazların izinin sürülmesi için bir süreç geliştirilmelidir. (Ayrıca bkz.
ASC.7.2: GLD.7.1)
İmplante edilebilen tıbbi cihazla ilgili bir geri çağırma/toplama durumunda hastane ilgili cihaz uygulanan
hastaları bilgilendirmeli ve takiplerini yapmalıdır. (Ayrıca bkz. FMS.9.2) Hastane, yurt dışında olanlar da
dahil olmak üzere bu hastalarla iletişime geçilmesini ve takiplerinin yapılmasını sağlayacak bir süreç
geliştirmeli ve uygulamaya almalıdır. Hastane bu hastalarla iletişime geçilmesi için bir süre (zaman sınırı)
tanımlamalıdır (örneğin hayat kurtarıcı bir cihazla ilgili resmi geri çağırma bildirimini aldıktan sonra 24
saat zarfında). Bu süre, hayat kurtarıcı nitelikte olmayan cihazlar için daha uzun tutulabilir.

⸋ 1. Hastanenin cerrahi birimleri, verdikleri hizmet kapsamında uyguladıkları implante edilebilen
cihaz türlerini tanımlamalıdır.
⸋ 2. Politikalar ve uygulamalar açıklama bölümündeki a) ila g) maddelerini içermelidir.
⸋ 3. Hastanede implante edilebilen tıbbi cihazların izlenmesine yönelik bir süreç oluşturulmalıdır.
⸋ 4. Hastane, implante edilebilen tıbbi bir cihazın geri çağrıldığına (toplatıldığına) dair bir bildirim
alması halinde ilgili hastalarla tanımlanmış bir süre zarfında iletişime geçilmesi ve takiplerinin
yapılması için bir süreç geliştirmeli ve uygulamaya almalıdır.
Anestezi ve Cerrahi
Bakım (ASC)
İlaçların Yönetimi ve
Kullanımı (MMU)
Genel Bakış
İlaçlar hastalara sunulan bakımın önemli bir bileşenidir ve hastalık ve rahatsızlıkların tanısal, semptomatik,
koruyucu, küratif ve palyatif tedavi ve yönetiminde kullanılırlar. Optimal ilaç yönetimini destekleyen bir ilaç
sistemi, güvenli ve etkili ilaç kullanımını destekleyen süreçleri barındırmalıdır. Güvenli ve etkili ilaç
kullanımı, ilaç terapilerinin seçimi, alımı, depolanması, istemlerinin yapılması/reçete edilmesi, istemin
aktarılması, dağıtımı, hazırlanması, uygulanması, belgelenmesi ve takibini de içerecek şekilde ilaç yönetim
sürecinin tüm yönlerine süreç tasarımı, uygulaması ve iyileştirmesi prensiplerini uygulayan sağlık
çalışanlarının multidisipliner ve koordine edilmiş bir çaba gerektirmektedir. Sağlık çalışanlarının ilaç
yönetiminde üstlendikleri roller ülkeden ülkeye büyük farklılıklar gösterse de hasta güvenliğine yönelik
sağlam ilaç yönetimi süreçleri evrenseldir ve antibiyotik yönetimi programının geliştirilmesi ve kabul gören
ilaç uygulaması kılavuzlarının kullanılması gibi süreçlerde, reçetelendirme yapanlar için bilimsel kanıtlar ve
yönlendirmeyle desteklenmeleri gerekmektedir.
Not: İlaç tanımına her türlü reçeteli ilaç, ilaç numunesi, bitkisel ilaç, vitamin, besin takviyesi, reçetesiz
ilaç, aşı veya tanı, tedavi veya bir hastalığın veya anormal bir durumun önlenmesi için uygulanan tanısal
ajanlar ve kontrast maddeleri, radyoaktif ilaçlar, solunum terapisi ajanları, parenteral beslenme, kan
ürünleri/türevleri ve intravenöz solüsyonların (tek başına veya elektrolit ve/veya ilaç katkılı) yanı sıra
cerrahi/invazif girişimler sırasında cerrahi ekibin hastaya uyguladığı solüsyonlar girmektedir.
Kullanımı (MMU)
Standartlar
MMU.1 Hastanedeki ilaç kullanımı hasta ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde organize edilmeli,
yürürlükteki yasa ve yönetmeliklere uygun olmalı ve lisanslı bir eczacı veya nitelikli başka
bir bireyin yönlendirmesi ve gözetimi altında olmalıdır. (P)
MMU.1.1 Hastane, antibiyotiklerin rasyonel kullanımına yönelik, antibiyotik yönetimi
(antibiotic stewardship) prensibine dayanan bir program geliştirmeli ve
Seçim ve satın alma

MMU.2 Hastanenin ilaç listesinin gözetim ve denetimine yönelik bir yöntem geliştirilmeli ve bu
yöntem listede yer alan ilaçların nasıl kullanıldığını; reçete edilen veya istem yapılan ilaçların
İlaç Yönetimi ve Kullanımı (MMU)
stokta bulunmasının sağlanmasını; ve stokta tutulmayan veya hastanenin normalde

bulundurmadığı ilaçların veya eczanenin kapalı olduğu saatlerde ilaçların temin edilmesini de
kapsamalıdır. (P)
Depolama
MMU.3 İlaçlar uygun ve güvenli bir şekilde depolanmalıdır. (P)
MMU.3.1 Acil durum ilaçları, şayet eczane dışında muhafaza ediliyorlarsa, erişilebilir olmalı,
standart şekilde depolanmalı, takipleri yapılmalı ve güvenlikleri sağlanmalıdır. (P)
MMU.3.2 Hastanede bir ilaç geri çağırma (toplatma) sistemi bulunmalıdır. (P)
İstem Yapılması ve İstemin Kopyalanması/Aktarılması

MMU.4 Hastane hastanın evinde aldığı ilaçların güncel listesini belirlemeli ve kaydetmeli ve bu
listeyi reçete edilen veya çıkışı yapılan tüm yeni ilaçlarla karşılaştırmalıdır. (P)
MMU.4.1 Hastane, ilaç reçete etmesine veya istem yapmasına izin verilen kalifiye kişileri
tanımlamalıdır.
MMU.4.2 Hastane güvenli reçete etme, istem yapma ve istemin kopyalanması süreçlerini
tanımlamalı ve eksiksiz bir istem veya reçetede bulunması zorunlu elementleri
belirlemelidir. (P)
Hazırlama ve Dağıtım
MMU.5 İlaçlar güvenli ve temiz bir ortamda hazırlanmalı ve dağıtımları yapılmalıdır.
MMU.5.1 İlaç reçete veya istemleri uygunluk yönünden değerlendirilmelidir (kontrol edilmelidir). (P)
MMU.5.2 İlaçların doğru dozda, doğru hastaya, doğru zamanda uygulanmasını sağlayacak bir
sistem kullanılmalıdır.
Uygulama
MMU.6 İlaç uygulama yetkisine sahip kalifiye kişiler tanımlanmalı ve bu kişiler uygulanan
ilaçları hastanın dosyasına kaydetmelidir.
Kullanımı (MMU)
MMU.6.1 İlaç uygulaması, (söz konusu) ilacın yapılan ilaç istemine veya reçeteye uygun
olduğunun teyit edildiği bir süreci de kapsamalıdır.
MMU.6.2 Hastaların veya hasta yakınlarının hastaneye getirdiği ve hastanın kendine
uygulaması için reçete edilen ilaçların nasıl yönetileceği, politika ve prosedürlerde
tanımlanmış olmalıdır. (P)
MMU.6.2.1 Hastaneye getirilen numune ilaçların nasıl yönetileceği politika
ve prosedürlerde tanımlanmış olmalıdır. (P)
Takip
MMU.7 İlaçların hastalar üzerindeki etkileri takip edilmelidir. (P)
MMU.7.1 Hastane, ilaç hatalarının ve ramak kala (direkten dönme) olayların bildirilmesi ve
gerekli önlemlerin alınmasıyla ilgili bir süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır. (P)

Standart MMU.1
Hastanedeki ilaç kullanımı hasta ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde organize edilmeli, yürürlükteki yasa ve
yönetmeliklere uygun olmalı ve lisanslı bir eczacı veya nitelikli başka bir bireyin yönlendirmesi ve gözetimi
altında olmalıdır. (P)
MMU.1: Amaç
Hastalara verilen bakımdaki önemli kaynaklardan biri olan ilaçların etkin ve verimli bir şekilde organize
edilmesi gerekmektedir. Güvenli bir ilaç yönetim sistemi, çoğu kuruluşta (uygun olduğu ölçüde) aşağıdaki
basamakları bünyesinde barındıran ilaç süreçlerini kapsamalıdır:
a) Planlama
b) Seçim ve satın alma
c) Depolama
d) İstemin yapılması
e) Hazırlama ve dağıtım
f) Uygulama
g) Takip
h) İlaç hatalarının ve advers olayların bildirilmesi
i) Değerlendirme
İlaç yönetimi sadece eczane hizmetlerinin değil, aynı zamanda yöneticilerin ve sağlık çalışanlarının da
sorumluluğundadır. Bu sorumluluğun nasıl paylaşılacağı hastanenin organizasyon ve personel yapısına
bağlıdır. Bir eczanenin bulunmadığı durumlarda, ilaçlar hasta politikasına uygun olarak her klinik
ünitenin kendi bünyesinde yönetilebilir. Büyük bir merkezi eczanenin bulunduğu diğer durumlarda, bu

eczane tüm hastanedeki ilaçları organize ve kontrol edebilir. Etkili bir ilaç yönetimi; yatan, ayakta ve
uzmanlaşmış üniteler dahil hastanenin tüm alanlarını kapsamalıdır.
İlaçların hastane içindeki organizasyonu nasıl olursa olsun, eczane veya farmasötik hizmet biriminin
faaliyetleri, kalifiye bir kişinin doğrudan gözetimi altında olmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.9) Bu kişi
gerekli eğitime ve zorunluysa, uygun ruhsat ve/veya sertifikalara sahip olmalıdır. Yürürlükteki yasa ve
yönetmelikler, hastanede kullanılan ilaç yönetim sisteminin organizasyonel yapısına ve işleyişine
entegre edilmelidir.
İlaçların etkin ve verimli bir şekilde yönetilebilmesi ve kullanılabilmesi için hastanenin mevcut
sistemi en az yılda bir kez gözden geçirmesi gerekmektedir. Yıllık yapılacak bu gözden geçirme
işlemi, ilaç yönetimiyle ilişkili, yukarıdaki a) ila h) maddelerinde belirtilen her türlü bilgi ve
deneyimleri bir araya getirerek sistemin ne denli düzgün işlediğini ortaya koyacaktır. Söz konusu
değerlendirme, hastanelerin ilaç kullanımında kalite ve güvenlikle ilgili sürekli sistem iyileştirme
ihtiyaçlarını ve önceliklerini anlamasına olanak sağlayacaktır. Söz konusu değerlendirme,
hastanelerin ilaç kullanımında kalite ve güvenlikle ilgili sürekli sistem iyileştirme ihtiyaçlarını ve
önceliklerini anlamasına olanak sağlayacaktır.
MMU.1: Ölçülebilir Elementler

⸋ 1. İlaç kullanımın hastane genelinde nasıl organize edildiğini, yönetildiğini ve gözetim sağlandığını
tanımlayan ve açıklama bölümündeki a) ila i) maddelerini kapsayan bir doküman
oluşturulmalıdır.
⸋ 2. İlaç süreçlerini yöneten tüm alanlar, hizmetler (birimler) ve bireyler, bu organizasyon yapısına
dahil edilmelidir.
⸋ 3. Eczane veya farmasötik hizmet biriminin faaliyetleri, lisanslı bir eczacı veya gerekli niteliklere
sahip başka bir kişinin doğrudan gözetimi altında olmalı ve bu kişi yürürlükteki yasa ve
yönetmeliklere uyumdan sorumlu olmalıdır.
⸋ 4. Hastane ilaç yönetim sistemine ilişkin yılda en az bir adet belgelenmiş değerlendirme gerçekleştirmeli ve
bu değerlendirme uygun olduğu ölçüde açıklama bölümündeki a) ila i) maddeleri de kapsamalıdır.
⸋ 5. Tek tip (tutarlı) bir ilaç hazırlama ve dağıtım sistemi bulunmalı ve bu sistem yürürlükteki yasa
ve yönetmeliklere uygun olmalıdır.
⸋ 6. İlaçların kullanılmasında görevi olan kişiler uygun ilaç bilgi kaynaklarına kolaylıkla erişebilmelidir.
Standart MMU.1.1
Hastane, antibiyotiklerin rasyonel kullanımına yönelik, antibiyotik yönetimi (antibiotic stewardship)
prensibine dayanan bir program geliştirmeli ve uygulamalıdır. (P)
MMU.1.1: Amaç
Antibiyotiklerin aşırı ve hatalı kullanımı, mevcut antibiyotiklere karşı dirençli süper mikropların ortaya
çıkmasına neden olmuştur. ABD Hastalıkların Kontrolü ve Önlenmesi Merkezi (CDC) verilerine göre
ilaca dirençli bakteriler her yıl 23.000 ölüme ve 2 milyon hastalığa yol açmaktadır. Sağlık Hizmetlerinde
İyileşme Enstitüsü (Institute for Healthcare Improvement) Avrupa’da antimikrobiyel dirence bağlı her yıl
25.000 kişinin öldüğünü ve mikrobiyel direncin Orta Doğu, Afrika ve Asya’da arttığını bildirmiştir. Bazı
kaynaklara göre dünya genelinde her yıl antibiyotik direncine bağlı 700.000’ün üzerinde ölüm meydana
ve
gelmektedir.
Direnç ve süper mikroplardaki artışa ek olarak antibiyotik tedavisi sıklıkla, örneğin Clostridium difficile
Kullanımı (MMU)
Yönetimi
(C. diff) gelişimi, böbrek ve karaciğer hasarı, işitme kaybı, hemolitik anemi ve bunlara benzer birçok yan
etkiye ve/veya komplikasyona yol açabilmektedir. Uygunsuz antibiyotik kullanımına bağlı bu gereksiz
komplikasyonların önlenmesi açısından antibiyotiklerin uygun şekilde kullanımı önem taşımaktadır.
Sağlık çalışanları (klinisyenler) antibiyotik direnci gelişimine çeşitli şekillerde katkıda bulunmaktadır.
Artık ihtiyaç kalmamasına rağmen antibiyotik tedavisine devam edilmesi, gerekmemesine rağmen geniş
İlaçların
spektrumlu antibiyotik kullanımı ve duyarlılık sonuçları çıktıktan sonra geniş spektrumlu antibiyotiğe
gereksiz yere devam edilmesi, yanlış antibiyotiğin kullanılması veya yanlış dozun reçete edilmesi veya
artık önerilmemesine rağmen profilaktik antibiyotiğe devam edilmesi bu hatalı uygulamaların örnekleri
arasındadır.
Dirençli bakterilerin gelişmesini ve yayılmasını sınırlamak ve hastalarda daha iyi sonuçlar elde edebilmek
için, hastanelerde en uygun antibiyotik kullanımının sağlanmasına yönelik çeşitli önlemlerin devreye
sokulması gerekmektedir. (Ayrıca bkz. PCI.5; PCI.5.1; ve GLD.11.2) Bir antibiyotik yönetim programının
uygulanması, hastanelerin antibiyotik tedavisine ihtiyaç duyan hastaların doğru antibiyotikleri, doğru
zamanda, doğru dozda ve doğru süre boyunca kullanması hedefine ulaşması konusunda yardımcı olacaktır.
Bir antibiyotik yönetimi programı şu elementleri barındırabilir: antibiyotik reçeteleme ve direnç
paternlerinin takip edilmesi; çalışanların düzenli olarak antibiyotik kullanımı ve direnci konularında
bilgilendirilmesi; ve çalışanların ideal antibiyotik kullanımı konularında eğitilmesi. Bu programın
hastane yönetiminin desteğini alması hayati öneme sahiptir. Verilecek destek personel, mali kaynaklar,
kanıta dayalı kaynakların tahsis edilmesi ve etkili bir yönetim programının tahsis edilmesi için gerekli
bilgi teknolojisinin sağlanması şeklinde olmalıdır. Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü alanındaki
uzmanların yanı sıra antibiyotik yönetimi programına hekimler, hemşireler, eczacılar, asistanlar, hastalar,
hasta yakınları ve başka kişiler de dahil edilmelidir. (Ayrıca bkz. PCI.2)
Programın etkinliğinin izlenmesi, programın başarısı açısından önemli bir unsurdur. Etkinliği
gösterebilecek örnek ölçütler arasında uygunsuz antibiyotik kullanımı ve çoklu ilaç dirençli
mikroorganizmalarda bir azalma, istem yapan hekimlerin kabul gören kılavuzları izlediklerine ve
profilaktik antibiyotiklerin en uygun şekilde kullanıldıklarına ilişkin dokümantasyon sayılabilir.
Programın etkinliğinin başarılı bir şekilde izlenmesi için bir gözetim/denetim mekanizmasının
oluşturulması gerekmektedir. Söz konusu gözetim bir kişi, küçük bir çalışma grubu, bir koordinasyon
komitesi, bir çalışma kolu veya farklı bir mekanizmayla sağlanabilir.
MMU.1.1: Ölçülebilir Elementler

⸋ 1. Hastane; enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü alanındaki uzmanları, hekimleri, hemşireleri,
eczacıları, stajyerleri (asistanları), hastaları, hasta yakınlarını ve diğer kişileri de sürece katan bir
antibiyotik yönetimi programı geliştirmeli ve uygulamaya koymalıdır.
⸋ 2. Bu program bilimsel kanıtlara, kabul gören uygulama kılavuzlarına ve yerel yasa ve
yönetmeliklere dayalı olmalıdır.
⸋ 3. Bu programa; profilaktik antibiyotik terapisinin uygun kullanımıyla birlikte enfeksiyonların
tedavisinde antibiyotik terapisinin en uygun şekilde kullanımına ilişkin kılavuzlar dahil
edilmelidir.
⸋ 4. Antibiyotik yönetimi programının gözetimini sağlayacak bir mekanizma bulunmalıdır.
⸋ 5. Antibiyotik yönetimi programının etkinliği izlenmelidir.
Seçim ve satın alma
Standart MMU.2
Hastanenin ilaç listesinin gözetim ve denetimine yönelik bir yöntem geliştirilmeli ve bu yöntem listede
yer alan ilaçların nasıl kullanıldığını; reçete edilen veya istem yapılan ilaçların stokta bulunmasının
sağlanmasını; ve stokta tutulmayan veya hastanenin normalde bulundurmadığı ilaçların veya
eczanenin kapalı olduğu saatlerde ilaçların temin edilmesini de kapsamalıdır. (P)
MMU.2’ün Amacı
Her hastane, sağlık bakım çalışanlarının hangi ilaçları reçete ve order edebileceği konusunda kararı kendisi
vermelidir. Bu karar; hastanenin misyonu, hastalarının ihtiyaçları ve sunulan hizmet türlerine göre verilmelidir.

Hastane, stoklarında bulundurduğu veya dış kaynaklardan kolaylıkla temin edebildiği tüm ilaçları içeren bir liste
hazırlamalıdır (bu liste genellikle formüler (temel ilaç listesi) olarak adlandırılmaktadır). Bazı durumlarda bu
ilaç listesinin içeriği ve söz konusu ilaçların kaynakları yasa ve yönetmeliklerce belirlenmiş olabilir. İlaçların
seçilmesi; hastaların ihtiyaçları ve güvenliğinin yanı sıra ekonomik faktörlerin de dikkate alındığı, ortaklaşa
gerçekleştirilen bir süreçtir. (Ayrıca bkz. GLD.7.1) İlaçların stokları; teslimattaki gecikmeler, ülke çapında
tedarik sorunları veya normal envanter kontrolüyle tahmini mümkün olmayan başka nedenlerden dolayı bazen
tükenebilir.
Reçete eden kişilerin söz konusu eksiklikler ve bu ilaçların yerine önerilen muadillerle ilgili bilgilendirilmesi için bir
süreç oluşturulmalıdır.
Hastane; ilaç listesinin yönetilmesini ve izlenmesini ve hastanedeki ilaç kullanımının, örneğin

antibiyotiklerin kullanımının izlenmesini sağlayacak, özel olarak oluşturulmuş bir komite benzeri bir
yöntem kullanmalıdır. İlaç listesinin gözetiminde görevli kişilerin arasında ilaçların istemlerinin
yapılması, hazırlanması/dağıtımı, uygulanması ve izlenmesi süreçlerinde rolü olan sağlık çalışanları yer
almalıdır. Listeye ilaç ekleme veya listeden ilaç çıkarma kararlarına, kullanım endikasyonları, riskler ve
maliyet konularını da içeren kriterler yön vermelidir.
Listeye yeni eklenen ilaçların hastalar üzerindeki etkilerinin izlenmesine yönelik bir süreç veya
mekanizma geliştirilmelidir. Örneğin, listeye yeni bir ilaç türünün veya ilaç sınıfının eklenmesine karar
verildiğinde, endikasyonun uygunluğunun, ilacın nasıl reçete edildiğinin (örneğin dozaj veya uygulama
yolu) ve ilk kullanıma girdiğinde yeni ilaç kullanımıyla ilişkili her türlü beklenmedik advers olayların
veya durumların takip edilmesine yönelik bir süreç oluşturulmalıdır. Bu liste; saptanan güvenlik ve
etkinlik konularına ve ilaçların kullanımı ve advers olay bilgilerine dayalı olarak yılda en az bir kez
gözden geçirilmelidir.
Bazen, hastane stoklarında bulunmayan veya kolaylıkla temin edilemeyen ilaçlara ihtiyaç duyulabilir.
Örneğin evde infüzyon tedavisi alan hastalar hastaneye yatırıldıklarında yanlarında infüzyon tedavilerini
tamamlamalarına yetecek yeteri miktarda ilaç bulunmayabilir. Bu tür özel ilaçlar arasında pulmoner
hipertansiyon tedavisi için hayat kurtaran infüzyonlar veya insülin pompalarında kullanılan infüzyonlar
bulunabilir. Bu tür ilaçların onaylanması ve temin edilmesi için bir süreç bulunmalıdır. Ayrıca, geceleri
veya eczanenin kapalı olduğu saatlerde de ilaçlara ihtiyaç duyulduğu durumlar da olabilmektedir. Her
hastane bu senaryolara yönelik planlama yapmalı ve bu tür bir durumda yapılması gereken işlemler
konusunda çalışanlarını eğitmelidir.

⸋ 1. Hastane stoklarında bulundurulan veya dış kaynaklardan kolaylıkla temin edilebilen ilaçların
hem ticari hem de jenerik ismini içeren bir liste oluşturulmalı ve bu liste yıllık olarak gözden
geçirilmelidir.
⸋ 2. Bu liste hazırlanırken kullanılan süreç (yönetmeliklerce veya kurum dışı bir yetkili kurumca
aksi belirtilmediği müddetçe), hastanede ilaçların order edilmesi, dağıtımı, uygulanması ve
hastaların takibi süreçlerinde görevi olan kişilerin temsili katılımıyla yürütülmelidir.
⸋ 3. Geceleri veya eczanenin kapalı olduğu saatlerde ve hastane stoklarında tutulmayan veya normal
koşullarda bulundurulmayan ilaçların temin edilmesine yönelik bir süreç geliştirilmelidir.
Depolama
Standart MMU.3
İlaçlar uygun ve güvenli bir şekilde depolanmalıdır. (P)
MMU.3: Amaç
İlaçlar bir depolama alanında, bir eczane veya farmasötik biriminde veya birim/ünite eczanelerindeki
hasta bakım birimlerinde veya klinik ünitelerdeki hemşire istasyonlarında muhafaza edilebilir. Standart
MMU.1, ilaçların depolandığı tüm alanlara yönelik gözetim mekanizmasını tarif etmektedir. Bazı ilaç
türlerinin özel muameleye tabi tutulmalı gerekmektedir; örneğin radyoaktif ilaçlar ve tehlikeli ilaçlar
güvenlik açısından bir risk oluşturabilir ve deneysel ilaçlar (çalışma ilaçları) için özel depolama ve/veya
onam gerekli olabilir. İlaçların depolandığı tüm alanlarda aşağıdaki kriterlerin karşılanması
gerekmektedir:
• Eczanede depolanan ilaçlar, üreticinin talimatları doğrultusunda ürün stabilitesi için uygun olan
koşullar altında muhafaza edilmelidir.

• İlaçların servislerde/katlarda, ambulanslarda veya eczane dışındaki diğer alanlarda depolandığı
durumlarda, uygun olduğu ölçüde ilaçların eczane dışında depolandığı süre boyunca ürün stabilitesinin
korunması için uygun olan koşulların belirlenmesi için bir risk değerlendirmesi gerçekleştirilmelidir.
(Ayrıca bkz. ACC.6)
• Kontrole tabi maddeler (ilaçlar), yürürlükteki yasa ve yönetmelikler uyarınca hatasız şekilde takip
edilmelidir (hesap verilebilir olmalıdır).
• Radyoaktif ilaçlar, deneysel ilaçlar (çalışma ilaçları) ve diğer benzer ilaç ve ürünler benzeri
özel muamele gerektiren ilaçlar veya ürünler hatasız şekilde etiketlenmeli ve güvenli şekilde
depolanmalı, uygulanmalı ve takip altına alınmalıdır.
• İlaçlar ve ilaçların hazırlanmasında kullanılan kimyasal maddelerin üzerinde içeriğini, son
kullanım tarihini ve uyarı bilgilerini hatasız şekilde içeren bir etiket olmalıdır. (Ayrıca bkz. FMS.7)
• IPSG.3.2’nin amaç bölümünde atıfta bulunulan istisnalar dışında konsantre elektrolitler bakım ünitelerinde
muhafaza edilmemelidir (IPSG.3.2 üzerinden skorlanacaktır).
• İlaçlar hastane genelinde kayıp ve hırsızlığa karşı korunmalıdır.

⸋ 1. Bakım ünitelerinde/servislerde ve (uygun olduğu ölçüde) ambulanslarda muhafaza edilenler de
dahil olmak üzere ilaçlar, ürünün stabilitesi yönünden uygun koşullar altında depolanmalıdır.
⸋ 2. Kontrole tabi maddeler, yürürlükteki yasa ve yönetmelikler uyarınca hatasız şekilde takip
edilmelidir (hesap verilebilir olmalıdır).
⸋ 3. Tehlikeli ilaçlar, radyoaktif ilaçlar ve deneysel ilaçlar (çalışma ilaçları) gibi özel muamele
gerektiren ilaçların veya ürünlerin yönetilmesine yönelik bir süreç geliştirilmelidir.
⸋ 4. İlaçlar ve ilaçların hazırlanmasında kullanılan kimyasal maddelerin üzerinde içeriğini, son
kullanım tarihini ve uyarı bilgilerini hatasız şekilde içeren bir etiket olmalıdır.
⸋ 5. Hasta bakım ünitelerinde ve (uygun olduğu ölçüde) ambulanslardaki ilaç depolama alanları
da dahil olmak üzere bütün ilaç depolanan alanlar, ilaçların uygun şekilde muhafaza
edildiğinden emin olunabilmesi için düzenli aralıklarla denetlenmelidir.
⸋ 6. İlaçlar hastane genelinde kayıp ve hırsızlığa karşı korunmalıdır.
Standart MMU.3.1
Acil durum ilaçları, şayet eczane dışında muhafaza ediliyorlarsa, erişilebilir olmalı, standart
şekilde depolanmalı, takipleri yapılmalı ve güvenlikleri sağlanmalıdır. (P)
MMU.3.1: Amaç
Hastalarla ilgili bir acil durum meydana geldiğinde, uygun acil durum ilaçlarına hızlı erişim kritik öneme
sahiptir. Her hastane, acil durum ilaçların bulundurulacağı lokasyonlara ve bu lokasyonlarda hangi ilaçların
muhafaza edileceğine ilişkin planlamayı yapmalıdır. Örneğin anestezi antidotları ameliyathanede
bulundurulmalıdır. Bu ilaçlar acil dolaplarında, arabalarında, çantalarında veya kutularında tutulabilir.
Gerektiğinde doğru ilaca hızlı bir şekilde ulaşabilmek için acil durum ilaçları standart şekilde depolanmalıdır.
Örneğin hastanedeki tüm acil arabalarında (crash-cart’larda) ilaçlar aynı çekmecede ve çekmecenin içinde de
aynı yerleşim planına göre muhafaza edilmelidir. Bu özellikle rutin olarak kullanmadıkları acil arabasında acil
durum ilaçlarına ulaşması/erişmesi gereken çalışanlar açısından önem taşımaktadır. Pediyatrik acil
arabalarındaki ilaçların depolanma şekli erişkin acil arabalarından farklı olacaktır; ancak her (pediyatrik)
Kullanımı (MMU)
arabadaki ilaçların yerleşim şekli yine standart olmalıdır.
İhtiyaç durumunda acil durum ilaçlarına erişimi güvence altına almak için, hastane söz konusu ilaçların
istismarını, çalınmasını ve kaybını önleyecek bir prosedür veya süreç geliştirmelidir. Bu süreç kapsamında
kullanılan, hasar gören veya son kullanım tarihi geçen ilaçlar yenileriyle değiştirilmelidir. Örneğin acil
arabası kontrollerinin servis/birim çalışanlarının günlük rutinine entegre edilmesi arabanın ve içeriğinin
tam ve sorunsuz olması sağlayacaktır. Hastane; acil durum ilaçlarına kolay erişim ile bu ilaçların
güvenliğinin sağlanması arasında doğru dengeyi kurmalıdır. Örneğin acil durum ilaçlarına ulaşabilmek
için belirli bir kişinin acil durum arabasının kilidini açması gerekiyorsa ve bu kişi gerektiği anda ortamda
yoksa, ilaçların güvenliği sağlanmış olsa da kolay erişim sağlanmamış olacaktır. (Ayrıca bkz. FMS.6)
Acil resüsitasyon aşırı stresli bir durumdur ve bu süreçte zaman kritik öneme sahiptir. Dolayısıyla acil bir
resüsitasyon sırasında ilaç hatası oluşma riski daha yüksek olabilir. Güvenli İlaç Uygulamaları
Enstitüsüne (ISMP) göre bu artmış hata riskine katkıda bulunduğu sık olarak bildirilen faktörlerden
bazıları benzer görünüşlü ürün ambalajları ve ilaç isimleri; düzensiz ve standardize edilmemiş acil
arabaları; acil arabaların aşırı stok bulundurulması; ortamın aşırı hareketli/yoğun olması nedeniyle
dikkatin dağılması; sözel istemlerin kötü bir şekilde iletilmesi; deneyimsiz personel; acil arabalarında
alternatif ilaçların bulunması; ilaçlarla ilgili kafa karıştırıcı ya da eksik bilgi sağlanması; ve acil
arabasının çekmecelerinde aynı ilacın birden fazla konsantrasyonunun bulundurulmasıdır. Bu
nedenlerden ötürü acil bir durum söz konusu olduğunda uygun acil ilaçlarına hızlı bir şekilde ulaşılması
hayati öneme sahiptir. (Ayrıca bkz. COP.3.3)
Acil resüsitasyona yaklaşımın tutarlı ve standardize edilmiş olması riskleri önemli ölçüde azaltarak hasta
çıktılarında iyileşme sağlayabilir. Hastane örneğin risk temelli bir yaklaşım benimseyebilir ve daha
önceki acil durumlardan elde edilen kurum içi verilerine bakarak acil durum ilaçlarının bulunabilirliğini
değerlendirebilir veya konuyla ilgili literatür gözden geçirebilir. Literatürde tanımlanan stratejiler arasında
şu örnekler bulunmaktadır:
• Yetişkin ve pediyatrik ilaçları birbirinden ayırmak için bir strateji kullanın; örneğin yetişkin ve
pediyatrik hastalar için ayrı acil arabaları kullanın ya da tek tip araba kullanıyorsanız yetişkin
ve pediyatrik ilaç ve ekipmanları ayrı çekmecelerde tutun.
• Yenidoğanlara bakım verilen alanlarda özel hazırlanmış bir yenidoğan acil çantası bulundurun.
• Arabanın ve çekmecelerin yerleşim planını hastane genelinde standardize edin.

⸋ 1. Acil durum ilaçları, ihtiyaç duyulan ünitelerde veya hastane içindeki acil durum ihtiyaçlarının
karşılanması için kolay ulaşılabilir lokasyonlarda bulundurulmalıdır.
⸋ 2. Hastane; acil durum ilaçlarının standart şekilde depolanması, yönetilmesi ve kayıp veya
hırsızlığa karşı korunmasına yönelik bir süreç oluşturmalı ve uygulamalıdır.
⸋ 3. Acil ilaçlarına ulaşmak için belirli bir kişiye veya acil arabasının kilidini açmak için
anahtarlara ihtiyaç duyulmamalıdır.
⸋ 4. Acil durum ilaçları takip edilmeli ve kullanılan veya son kullanım tarihi geçen veya hasar gören
ilaçlar yenileriyle değiştirilmelidir.
⸋ 5. Hastane risk temelli bir yaklaşım benimseyerek acil resüsitasyon sırasında ilaç uygulamasını
daha etkin ve hatasız kılacak stratejiler belirlenmeli ve uygulanmalıdır.
Standart MMU.3.2
Hastanede bir ilaç geri çağırma (toplatma) sistemi bulunmalıdır. (P)
MMU.3.2: Amaç
Bir ilacın kusurlu veya potansiyel olarak zararlı bulunması halinde söz konusu ilaç piyasadan
Kullanımı (MMU)
toplatılmaktadır. İlaçtaki kusur hatalı ambalaj, potansiyel kontaminasyon veya üretim hatası sonucu
yabancı madde içeriği veya hatalı konsantrasyon/etkinlik ile ilgili olabilir. Bazen ilacın üreticileri kendi
ürünlerinde bir sorun olduğunu saptar ve ürünü gönüllü olarak geri çağırırlar. Bazen de bir devlet dairesine
sorunlarla ilgili kamudan raporlar ulaşır ve ilacın toplatılması talep edilir. İlaç geri çağırmalarıyla ilgili
tebliğler doğrudan üreticiden veya düzenleyici kurumlardan gelebilir. Hastane ilaç geri çağırmalarıyla
ilgili tebliğlerin teslim alınmasına ve üretici veya tedarikçi firma tarafından geri çağrılan (toplatılan)
ilaçların belirlenmesi, toplanması ve iadesi veya güvenli ve uygun bir şekilde imhasına yönelik bir süreç
geliştirmelidir. Geri çağırma sürecine, üretilmelerinde toplatılan ürünler kullanılan tüm majistral
ilaçlar da dahil edilmelidir.
Son kullanım tarihi geçtiği bilinen ilaçların kullanımını veya imhasını tarif eden bir politika veya prosedür
geliştirilmelidir. Son kullanımı tarihi geçmiş (expired) ilaç, üretici tarafından ilacın orijinal ambalajı
üzerinde belirtilen tarih geçmiş ilaç anlamına gelmektedir. Miadını doldurmuş ilaç ise açılmış ve
açıldıktan sonra güvenliğini ve etkinliğini tipik olarak kısa bir süre boyunca koruyan ilaca verilen isimdir
(raf ömrü). Çalışanların bu ilaçları ne kadar süreyle kullanabileceklerini bilmeleri için miadı dolmuş bu
ilaçların açıldıktan sonra üzerlerine bir son kullanım tarihinin yazılması /etiketlenmeleri gerekmektedir.

⸋ 1. Hastane ilaç geri çağırmalarıyla ilgili tebliğlerin teslim alınması ve gerekli önlemlerin hayata
geçirilmesi için bir süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır.
⸋ 2. Bu süreç, üretici, tedarikçi firma veya düzenleyici kurum tarafından toplatılan ilaçların
belirlenmesini, toplatılmasını ve iadesini veya güvenli ve uygun şekilde imha edilmelerini de
kapsamalıdır.
⸋ 3. Geri çağırma sürecine, üretimlerinde toplatılan ürünler kullanılan majistral ilaçlar da dahil
edilmelidir.
⸋ 4. Hastane; açılmamış ama son kullanım tarihi geçmiş (expired) ve miadı dolmuş
(outdated/açılmış) ilaçlar için bir süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır.
⸋ 5. Hastane; son kullanım tarihi geçmiş veya miadı dolmuş (açılmış/outdated) olduğu bilinen
ilaçların imhası için bir süreci oluşturmalı ve uygulamalıdır.
İstem Yapılması ve İstemin Kopyalanması/Aktarılması
Standart MMU.4
Hastane hastanın evinde aldığı ilaçların güncel listesini belirlemeli ve kaydetmeli ve bu listeyi reçete
edilen veya çıkışı yapılan tüm yeni ilaçlarla karşılaştırmalıdır. (P)
MMU.4: Amaç
İlaçların karşılaştırılarak kontrol edilmesi, hastalara yönelik güvenli ilaç yönetimi ve advers olay
riskinin azaltılması açısından önemli bir süreçtir. Hastaneye gelen hastalar sıklıkla evde çok sayıda ilaç
kullanmaktadır ve bu ilaçların hatasız bir listesi hasta dosyasına kaydedilmezse, başlarına istenmeyen
bir olay gelebilir. İlaçlarda yaşanacak tutarsızlıklar hasta çıktılarını etkileyebilir. İlk seferinde her
İlaçların Yönetimi ve Kullanımı

hastadan eksiksiz bir liste elde edilmesi zor olabilir ve alınan bilginin doğruluğu hastanın bu bilgiyi
verebilmesine ve bu konuda göstereceği istekliliğe bağlıdır. Bu bilgiyi elde etme konusunda inandırıcı
bir çaba gösterilmiş olması, bu standardın amacını karşılıyor olarak kabul edilecektir. İnandırıcı çabaya
örnek olarak hastanın eczanesiyle ve/veya aile fertleriyle iletişime geçilmesi veya hastanın aile
hekimine danışılması gösterilebilir.
(MMU)
Klinisyenlerin ilaç listesi kontrolünde kullanacağı bilgilerden bazıları, bunlarla sınırlı kalmamak
kaydıyla, ilacın ismi, dozu, sıklığı, uygulama yolu ve kullanım amacıdır. Hastanın kullanmakta olduğu
ilaçların yeni order edilen ilaçlarla karşılaştırılabilmesi ve gelecekte ilaçların güvenli bir şekilde reçete
edilebilmesi için gerekli bilgilerin hangileri olduğu kuruluş tarafından tanımlanmalıdır. İyi ilaç yönetimi,
istemi yapılan yeni ilaçların hastanın halihazırda kullanmakta olduğu ilaçlar listesiyle karşılaştırılarak
gözden geçirilmesini kapsar. (Ayrıca bkz. ACC.4.3 ve AOP.1.1) Bu gözden geçirmenin amacı, hastanın
tedavi planına yeni bir ilacın eklenmesinin kalite ve güvenliğini iyileştirmek ve advers ilaç olayı riskini
azaltmaktır. Güncel kullanılmakta olan tüm ilaçların bir listesi hastanın dosyasına kaydedilmeli ve hastane,
hastanın yatıştan önce kullanmakta olduğu ilaçların listesini verilen ilk ilaç istemiyle karşılaştırmak için bir
süreç geliştirmelidir.

⸋ 1. Hastanede güncel ilaçların yeni order edilen ilaçlarla karşılaştırılması için hangi bilgilerin
gerekli olduğu tanımlanmalıdır.
⸋ 2. Hastanın hastaneye yatış veya ayakta hasta olarak kabul öncesi kullanmakta olduğu güncel
ilaçların bir listesi hasta dosyasına kaydedilmeli ve hastanın sağlık hizmet sağlayıcıları ve
eczane ihtiyaç doğduğunda bu bilgilere erişebilmelidir.
⸋ 3. İlk verilen ilaç istemleri, hastanedeki tanımlanmış süreç izlenerek hastanın yatış/kabul öncesi
kullanmakta olduğu ilaçların listesiyle karşılaştırılmalıdır.
Standart MMU.4.1
Hastane, ilaç reçete etmesine veya istem yapmasına izin verilen kalifiye kişileri tanımlamalıdır.
MMU.4.1: Amaç
Bir hastayı tedavi etmek üzere bir ilacın seçilmesi için spesifik bilgi ve deneyim ihtiyaç vardır. Her
hastane, gereken bilgi ve deneyime sahip olan ve aynı zamanda lisansları, sertifikasyonları, yasalar
ve yönetmelikler uyarınca ilaç reçete etme veya istem yapma iznine sahip olan kişileri belirlemekle
yükümlüdür. (Ayrıca bkz. COP.2.1; SQE.10; MOI.2; ve MOI.9) Hastaneler; kontrole tabi ilaçlar,
kemoterapi ajanları veya radyoaktif ve deneysel ilaçlar gibi özel ilaç sınıflarının reçetelenmesi veya
istem yapılması konusunda kısıtlamalar getirebilir. (Ayrıca bkz. SQE.12) İlaç reçeteleme ve istem
yapma yetkisine sahip kişilerin kimler olduğu, eczane hizmetleri veya ilaç dağıtımından sorumlu
diğer kişilerce bilinmelidir. Hastane, acil durumlarda ilaç reçete etme veya istem yapma yetkisi
tanınan ilave kişileri de tanımlamalıdır.

⸋ 1. Sadece hastanenin izin verdiği ve ilgili lisans, yasalar ve yönetmelikler uyarınca
yetkilendirilmiş kişiler ilaç reçete etmeli veya istem yapmalıdır.
⸋ 2. Hastanede gereken durumlarda kişilerin reçete yazmalarına veya istem yapmalarına kısıtlamalar
getiren bir süreç geliştirilmeli ve uygulanmalıdır.
⸋ 3. İlaç reçeteleme ve istem yapma yetkisine sahip kişilerin kimler olduğu, eczane hizmetleri veya
ilaç dağıtımından sorumlu diğer kişilerce bilinmelidir.
Standart MMU.4.2
Hastane güvenli reçete etme, istem yapma ve istemin kopyalanması süreçlerini tanımlamalı ve
eksiksiz bir istem veya reçetede bulunması zorunlu elementleri belirlemelidir. (P)
MMU.4.2: Amaç
Hastanede istenmeyen olayların sık karşılaşılan sebeplerinden biri ilaç hatalarıdır. Yakın tarihli bir
çalışmaya göre “İlaç hataları en sık istem yapma veya reçeteleme aşamasında meydana gelmektedir. Tipik
hatalardan bazıları sağlık çalışanının yanlış ilacı, hataları uygulama yolunu veya dozu veya yanlış
uygulama sıklığını yazmasıdır. Bu tür istem yapma hataları, ilaç hatalarının neredeyse %50’sini
oluşturmaktadır.” Kağıt üzerindeki kayıtlarda okunaksız ilaç reçeteleri veya istemleri, hasta güvenliğini
tehdit eden ve tedavide gecikmelere yol açabilen ilaç hatası sebeplerinden biridir. Yazılı istemlerin
okunaksız olmasını engellemeye yönelik stratejiler, ilaç hatası riskinin azaltılması açısından önem taşımaktadır.
Güvenli şekilde reçete etme, istem yapma (order etme) ve istemin kopyalanması/aktarılması süreçleri politika ve
prosedürlerle yönlendirilmelidir. Hekimler, hemşireler, eczane çalışanları ve idari personel ilgili politika ve
prosedürlerin geliştirilmesi ve takibi konularında işbirliği yapmalıdır. İlgili çalışanlar doğru reçeteleme, istem
yapma ve istemin kopyalanması uygulamaları konusunda eğitilmelidir.
Hastane; uyumsuzlukları azaltmak ve hasta güvenliğini arttırmak amacıyla eksiksiz bir istem veya
reçetede bulunması zorunlu unsurlarını tanımlamalıdır. (Ayrıca bkz. MOI.9) Tüm istemlerde ilacın adı,
dozu, uygulama sıklığı ve yolu belirtilmelidir. Ayrıca, ilgili istem için uygun olduğu ölçüde, reçete
veya istem asgari olarak aşağıda belirtilen maddeleri de içermelidir:
a) Hastanın kimliğinin doğru bir şekilde tanımlanması için gerekli veriler (Ayrıca bkz. IPSG.1)
b) Hangi durumlarda ilaçların jenerik hangi durumlarda ticari isimlerinin kabul edildiği veya
kullanımlarının zorunlu olduğu (Ayrıca bkz. MMU.2)
c) LH (“lüzum halinde” / PRN: Pro Re Nata) istemler dahil olmak üzere ilaç istemi verirken
hangi durumlarda veya ne zaman kullanım endikasyonun belirtilmesi gerektiği
d) Örneğin çocuklar, çelimsiz yaşlılar veya diğer benzer popülasyonlarda kilo bazlı olarak
veya farklı şekilde düzenlenmesi gereken istem türleri
e) Terapötik aralığa göre ayarlama yapılan istem türleri; örneğin heaprin infüzyonu veya fenitoin
gibi spesifik ilaçların dozlarının laboratuvar sonuçlarına göre güncellenmesi gerekebilir.
f) İntravenöz infüzyon istemi yapıldığında uygulama (infüzyon) hızı
g) Titrasyon, kademeli azalan veya doz aralığı şeklinde verilen diğer özel istem türleri
Aşağıdakilerin yönetilmesine yönelik süreçler oluşturulmalıdır:
• eksik, okunaksız veya net olmayan ilaç istemleri; (Ayrıca bkz. MOI.10)
• görünümü-okunuşu benzer ilaçların istemine yönelik önlemler (Ayrıca bkz. IPSG.3.1)
• acil istemler, otomatik başlama (standing orders) veya otomatik stoplama istemleri gibi özel
istem tipleri ve bu tür istemlere has çeşitli unsurlar; (Ayrıca bkz. COP.2.1) ve
• sözel, telefonla veya metin iletisi (sms mesajı) şeklinde verilen ilaç istemleri ve bu tür istemlerin
doğrulanması süreci (IPSG.2 ve MOI.12).
Böylece bu standart, ilaç istemleri konusunda hastane genelindeki beklentileri tanımlamaktadır. Bu
süreçler; hasta dosyasına eksiksiz girilen istemlere, eczane veya ilaç dağıtım biriminin ilaçların
hazırlanması ve dağıtımı için ihtiyaç duyduğu bilgileri alabilmesine ve ilaçların eksiksiz istemler
doğrultusunda uygulanmasına yansımaktadır. (Ayrıca bkz. MOI.8)

⸋ 1. Hastane; ilaçların hastanede güvenli bir biçimde reçetelenmesi, istemlerinin yapılması ve
istemlerin kopyalanmasına yönelik bir süreci oluşturmalı ve uygulamalıdır.
⸋ 2. Tüm istem ve reçetelerde ilacın ismi, dozu, uygulama sıklığı ve yolu, ilacın kullanım
endikasyonu ve maksimum doz belirtilmelidir.
⸋ 3. Eksiksiz ilaç istemleri veya reçeteleri asgari olarak açıklama bölümündeki a) ila g)
maddelerinde tanımlanan elementleri de içermelidir.
⸋ 4. Hastane eksik veya okunaksız olan veya belirsizlikler içeren ilaç istemlerinin yönetilmesine yönelik,
bunların tekrarlanmasını önleyecek tedbirleri de kapsayan bir süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır.
⸋ 5. Hastane; acil istemler, otomatik başlama (standing orders) veya otomatik stoplama istemleri gibi
özel istem tipleri ve bu tür istemlere has çeşitli unsurlar için bir süreç geliştirmeli ve
Kullanımı (MMU)
uygulamalıdır.
⸋ 6. Reçete edilen veya istemi yapılan ilaçlar hastanın dosyasına kaydedilmeli veya taburculuk
veya transfer anında dosyaya eklenmelidir.
Hazırlama ve Dağıtım
Standart MMU.5
İlaçlar güvenli ve temiz bir ortamda hazırlanmalı ve dağıtımları yapılmalıdır.
MMU.5: Amaç
Eczane veya farmasötik hizmetler birimi ve uygun eğitim ve deneyime sahip diğerleri, ilaçları yasalar,
yönetmelikler ve mesleki uygulama standartlarına uygun, temiz ve güvenli bir ortamda hazırlamalıdır.
Hastane, güvenli ve temiz bir hazırlama ve dağıtım ortamına yönelik uygulama standartlarını tanımlamalıdır.
(Ayrıca bkz. PCI.4) Örneğin uygulama standartları ilaç hazırlama alanlarının nasıl temizleneceğini ve bir
ilacın hazırlanması sırasında hangi durumlarda maske takılması veya laminar hava akışlı biyo-güvenlik
kabini kullanılması gerektiği gibi konuları el almalıdır. Bazı ilaçların ve solüsyonların çok spesifik kurallar
doğrultusunda hazırlanması gerekmektedir. Bu tür ilaçları ve majistral formülasyonları hazırlayan çalışanlar
ilaç hazırlama ve aseptik teknik konusunda eğitilmelidir. Benzer şekilde, mesleki uygulamaların gerektirdiği
durumlar için laminar hava akışlı biyogüvenlik kabinleri bulunmalı ve kullanılmalıdır; buna steril
formülasyon hazırlama, total parenteral beslenme (TPN) karışımları, kemoterapi, epidural ve sitotoksik
ajanlar benzeri tehlikeli ilaçların hazırlanması örnek olarak gösterilebilir.
Bu ilaçları hazırlarken pozitif basınç özelliğine ve laminar hava akışlı biyogüvenlik kabinlerine ihtiyaç
olduğundan, bu ilaçların (örneğin uzmanlaşmış onkoloji ünitesi gibi) ihtiyaç duyulan güvenlik
ekipmanların ve eğitimli çalışanların olmadığı hasta bakım ünitelerinde değil de sadece eczanede
hazırlanması tavsiye edilmektedir.
Bulaşıcı hastalık aktarımı riski taşıyan yaygın bir ilaç hazırlama senaryosu, tek kullanımlık ve çoklu
dozlu flakonların birden fazla hastada kullanılmasıdır. Bu flakonların yanlış kullanılmasına bağlı olarak
hem yatan hem de ayakta hastalarda -hepatit B ve C virüsü, menenjit ve epidural abse dahil - kan yoluyla
bulaşan patojenlerin ve bunlarla ilişkili enfeksiyonların görüldüğü durumlar ve salgınlar ortaya çıkmış ve
neticede bireysel hastalar zarar görmüştür. Tekli dozlu ve çoklu dozlu flakonların kullanımına yönelik
standartlar ve güvenli uygulamalar literatürde tanımlanmaktadır; örneğin tüm iğne ve şırıngaların sadece
tek bir hastada kullanılması ve kullanılmış bir iğne veya kullanılmış bir şırınga kullanılarak flakondan
hiçbir şekilde ilaç çekilmemesi gibi.
Steril ilaç hazırlama odası veya laminar akımlı biyo-güvenlik kabini gibi eczaneye özgü güvenlik
önlemlerine ihtiyaç duyulmayan ve eczane dışındaki alanlarda (örneğin hasta bakım ünitelerinde)
depolanan ve buradan kullanılan ilaçların da eczanede zorunlu tutulan temizlik kurallarına tabi
olması gerekmektedir. Ayrıca hasta bakım ünitelerinde bulunan ilaç odalarında dağınıklık olmaması
ve dikkat dağıtıcı unsurların bulunmaması gerekmektedir.

⸋ 1. İlaç hazırlama ve dağıtım süreci yasalara, yönetmeliklere ve mesleki uygulama standartlarına
uygun olmalıdır.
⸋ 2. İlaçlar, uygun tıbbi ekipmanlar ve sarf malzemeleriyle donatılmış, temiz, dağınık olmayan,
güvenli ve işlevsel olarak diğer yerlerden ayrılmış alanlarda hazırlanmalı ve dağıtımları
yapılmalıdır.
⸋ 3. Steril ürünleri/ilaçları hazırlayan personel ilaç hazırlama ve aseptik teknikler konusunda
eğitilmeli ve yetkin olmalı ve ilaç hazırlama sürecini desteklemek için ihtiyaç duydukları
kaynaklar kendilerine sağlanmalıdır.
⸋ 4. Tek kullanımlık ve çoklu dozlu flakonların kullanımına yönelik kurallar tanımlanmalı ve ilaç
süreçlerinde uygulanmalıdır.
⸋ 5. Eczane dışında (örneğin servislerde) depolanan ve buradan kullanılan ilaçlarda da eczanede
zorunlu tutulanla aynı temizlik kurallarına uyulmalıdır.
Standart MMU.5.1
İlaç reçete veya istemleri (order), uygunluk yönünden değerlendirilmelidir (kontrol edilmelidir). (P)
MMU.5.1: Amaç
İyi bir ilaç yönetimi sürecinde her reçete veya istem iki kez gözden geçirilmelidir/kontrol edilmelidir:
• İlacın hasta veya hastanın klinik ihtiyaçları için uygunluğunun, ilacın reçete edildiği veya
istemin yapıldığı anda gözden geçirilmesi
• İlacın, tam olarak istemde veya reçetede yazıldığı gibi olduğunun uygulama anında
doğrulanması (Ayrıca bkz. MMU.6.1)
Yeni reçetelenen veya istemi yapılan her bir reçete veya istem, aşağıdaki a) ila g) maddeleri de dahil olmak
üzere, uygunluk bakımından kontrol edilmelidir. Dozajda veya aşağıda belirtilen diğer uygunluk
faktörlerinde bir değişiklik olduğunda, uygunluk kontrolü tekrarlanmalıdır; örneğin yeni ilaçlar
reçetelendiğinde ve terapötik düplikasyon ihtimali varsa ya da potansiyel ilaç etkileşimi meydana
gelebilecekse. Hastane, istem veya reçetenin uygunluk kontrolü için ihtiyaç duyulan hastaya özel bilgilerin
hangileri olduğunu tanımlamalıdır. Örneğin yeni reçete edilen bir ilaç böbrekleri veya karaciğeri etkiliyorsa,
yapılacak uygunluk kontrolü hastanın böbrek ve karaciğer fonksiyonlarıyla ilgili klinik bilgilerin yanı sıra bu
organ fonksiyonlarında bir değişim olması durumunu da kapsamalıdır.
Dağıtım öncesi bir istem veya reçetenin uygunluk kontrolü (ilk kontrol) süreci, yapacağı aşağıdaki
kriterlere yönelik bir değerlendirme şeklinde olmalıdır:
a) İlacın, dozun, sıklığın ve uygulama yolunun uygunluğu;
b) terapötik düplikasyon;
c) gerçek veya potansiyel alerjiler veya duyarlılık durumları;
d) gerçek veya potansiyel ilaç-ilaç veya ilaç-gıda etkileşimleri;
e) hastanenin kullanım kriterlerinden sapma;
f) hastanın kilosu ve diğer fizyolojik bilgiler; ve
g) diğer kontrendikasyonlar.
Uygunluk kontrolünün nasıl yapılacağını hastane belirlemelidir. Uygunluk kontrolü aldığı eğitim itibariyle bu
konuda yetkin bir kişi, örneğin bir eczacı tarafından gerçekleştirilebileceği gibi uygunluk kontrolünü
gerçekleştirmek için gerekli eğitim ve yetkinliğe sahip bağımsız bir uygulayıcıya (hekime) uygunluk
kontrolüne özel yetkilendirme (privileging) yapılmak suretiyle gerçekleştirilebilir. Kontrol süreci konusunda
gerekli eğitimi almış ve yetkinliğini kanıtlamış hemşireler veya diğer profesyonellerin de bu süreci
gerçekleştirmesi mümkündür. (Ayrıca bkz. SQE.5; SQE.10; SQE.14; ve SQE.16) Hastane, süreci desteklemek
için ilaç yönetimiyle ilişkili klinik karar destek programları kullanabilir. (Ayrıca bkz. MOI.6) Alternatif olarak
hastane uygunluk kontrol sürecini gerçekleştirecek klinik karar destek programları kullanmayı tercih edebilir.
(Ayrıca bkz. QPS.3) Örneğin birçok elektronik ilaç istem yapma sistemleri, istemde hastaya özel klinik
bilgiler dahil olmak üzere uygunluk kontrolünün tüm elementlerini değerlendirmek ve ilacı reçete eden kişiyi
kontraendikasyonlar konusunda uyarmak üzere tasarlanmıştır. İstemi yapan kişinin uyarıya rağmen devam
etmeyi seçmesi halinde hastane, eksiksiz uygunluk kontrolü yapma konusunda eğitim almış ve yetkinliğini
kanıtlamış bir sağlık çalışanı tarafından tam bir kontrol yapılmasını öngören bir süreç geliştirebilir.
Koşullar ideal olmadığında dahi uygunluk kontrolü yapılmalıdır. Örneğin merkez eczane (hastane eczanesi)
veya birime özel eczane açık değilse ve ilaç hemşirelik bankosundaki kat stokundan çekiliyorsa, şayet istemi
yapan kişi ilacı uyguluyor ve hastayı monitorize ediyorsa, uygunluk kontrolü doğrulama kontrolüyle birlikte
yapılabilir.
Şayet istemi yapan kişi ilacı uygulayacak ve hastayı monitorize edecek durumda değilse, uygunluk
Kullanımı (MMU)
kontrolünün kritik elementleri, ilacın ilk dozunu uygulama konusunda eğitim almış farklı bir kişi
tarafından gözden geçirilebilir. Uygunluk kontrolünün tüm aşamalarının lisanslı bir eczacı tarafından ya
da eksiksiz uygunluk kontrolü için gereken bilgi birikimime sahip, örneğin bir hemşire veya hekim gibi
başka bir lisanslı profesyonel tarafından 24 saat içerisinde gerçekleştirilmesi gerekmektedir. Uygunluk
kontrolünün kritik elementleri asgari olarak şunları içermelidir:
h) Alerjiler
i) Ölümcül ilaç/ilaç etkileşimleri
j) Kilo bazlı dozajlama
k) Potansiyel organ toksisitesi (örneğin böbrek yetmezliği olan hastalara potasyum tutucu
diyüretik uygulanması)
Uygunluk kontrolünün kritik unsurları, eczanenin kapalı olduğu saatlerde başka bir lisanslı ve eğitimli bir
kişi tarafından gözden geçirilebilir. İlgili kişinin uygunluk kontrolünün kritik elementlerinin gözden
geçirilmesi konusunda belgelenmiş eğitiminin olması ve referans materyaller, bilgisayar programları ve
diğer kaynaklarla desteklenmesi gerekmektedir. Böylelikle, bir hekim bir hasta için gece vakti telefonla
yeni bir ilaç istemi yaparsa, eğitimli bir kişi bu orderi yazıp geri okuyabilir ve ardından tanımlanmış kritik
elementlere yönelik bir uygunluk kontrolü yapabilir. (Ayrıca bkz. IPSG.2) Bu durumda bu istemin 24 saat
içerisinde lisanslı eczacı ya da eksiksiz uygunluk kontrolü konusunda gerekli bilgi ve yetkinliğe sahip
başka bir lisanslı profesyonel, örneğin bir hemşire veya hekim tarafından ikinci bir kontrole tabi tutulması
gerekecektir.
Eksiksiz bir uygunluk kontrolünün pratik olmadığı bazı durumlar olabilir; örneğin acil durumlarda veya
istemi yapan hekim order verme, uygulama ve hastanın monitorizasyonu sırasında hasta başından
ayrılamıyorsa (örneğin ameliyathanede veya acil serviste) veya ilaç yapılan işlemin bir parçasıysa;
örneğin girişimsel radyoloji veya tanısal görüntüleme sırasında uygulanan oral, rektal veya IV
(enjektabl) kontrast maddeler gibi durumlarda.
Uygunluk kontrolünü yapabilmek için bu süreçten sorumlu olan kişilerin hastanın tıbbi kayıtlarının yanı
sıra kontrol için gerekli klinik bilgilere erişebilmesi gerekmektedir; örneğin hastanın böbrek veya
karaciğer fonksiyonu, bu organlarla etkileşime giren ilaçlar açısından önemlidir. Bu bilgiler, uygunluk
gözden geçirmesi için hayati öneme sahiptir. (Ayrıca bkz. ACC.3)
İlaç-ilaç etkileşimleri ve ilaç alerjilerinin çapraz kontrolü için bilgisayar programları kullanılıyorsa,
program üreticisinin tavsiyeleri doğrultusunda yazılımın son sürümünün kullanılması ve güncel tutulması
gerekmektedir. Buna ek olarak şayet basılı referans materyalleri kullanılıyorsa söz konusu materyallerin
de en güncel versiyonları kullanılmalıdır.

⸋ 1. Hastane; etkin bir kontrol süreci için gereken hastalara özel bilgileri tanımlamalı ve bu bilgilerin
kaynağına, eczane açık olsun olmasın her zaman ulaşılabilmelidir.
⸋ 2. Açıklama bölümünde tanımlanan istisnalar dışında, her reçete veya istem, dağıtım ve
uygulamadan önce hastanenin belirleyeceği şekilde uygunluk yönünden gözden geçirilmeli ve
bu sürece açıklama bölümündeki a) ila g) maddeleri dahil edilmelidir.
⸋ 3. İstem veya reçeteleri gözden geçirmesine izin verilen kişilerin yetkin oldukları doğrulanmış
olmalı, klinik yetkilendirme (privileging) veya görev tanımlarında bu işlem için
görevlendirme yapılmalı ve bu kişilere, gözden geçirme sürecini destekleyici kaynaklar
sunulmalıdır.
⸋ 4. Görevlendirilmiş lisanslı profesyonelin eksiksiz bir uygunluk kontrolü yapamayacak durumunda
olması halinde eğitilmiş bir kişi birinci doz için açıklama bölümündeki h) ila k) maddelerindeki
kritik elementlere yönelik bir değerlendirme yapmalı ve daha sonra 24 saat zarfında eksiksiz bir
uygunluk kontrolü gerçekleştirilmelidir.
⸋ 5. Kontrolü yapabilmek için ilaç alan tüm hastaların ilgili klinik bilgilerine erişilebilmeli ve bu klinik
bilgiler eczanenin hem açık hem de kapalı olduğu saatlerde ulaşılabilir olmalıdır.
⸋ 6. Eksiksiz uygunluk kontrolü için kullanılan klinik karar destek programlarının yanı sıra uygunluk
kontrolünün kritik elementlerinin çapraz kontrolü için kullanılan diğer bilgisayar programları ve
Kullanımı (MMU)
basılı referans materyaller güncel olmalıdır.
Standart MMU.5.2
İlaçların doğru dozda, doğru hastaya, doğru zamanda verilmesi için bir sistem kullanılmalıdır.
MMU.5.2: Amaç
İlaç kullanımı giderek daha karmaşık bir hal almıştır ve ilaç hataları, önlenebilir hasta yaralanmalarının
önemli sebeplerindendir. İlaçların hazırlanması ve dağıtımında standart bir sistemin kullanılması ilaç
hatası riskinin azaltılmasına katkı sağlayabilir. Hastane, dağıtım ve uygulama aşamalarında
oluşabilecek hataları asgari düzeye indirmek için ilaçları birimlere, uygulamaya en hazır formda
ulaştırmalıdır. Uygulamaya en hazır form konusu, bir ilacın anında uygulanmasıyla bir hayatın
kurtarılabildiği acil durumlarda (örneğin resüsitasyon sırasında) hayati öneme sahiptir. Hastanenin
(merkez) eczanesinde ve hastane genelindeki diğer ilaç dağıtım noktalarında aynı sistem
kullanılmalıdır. Bu sistem ilaçların doğru zamanda hatasız şekilde hazırlanıp dağıtılmasını
desteklemelidir.
Şayet ilaç uygulayacak kişi tarafından değil de başka bir kişi tarafından hazırlanıyorsa ilaç hatası riski de
artmaktadır. Dolayısıyla bir ilaç orijinal ambalajından çıkartılıyorsa veya farklı bir formda/kapta
hazırlanıyor ve dağıtılıyorsa—ve anında uygulanmayacaksa—üzerine ilacın ismi, dozu/konsantrasyonu,
hazırlama tarihi, son kullanım tarihi ve iki adet kimlik belirleyici yazan bir etiket yapıştırılmalıdır.
İlaç ameliyathanede cerrahi bir işlem sırasında kullanılmak üzere hazırlanıyorsa ve ilacın kalan (artan) kısmı
cerrahi işlemden hemen sonra imha edilecekse, hastanın adı/soyadı ve son kullanım tarihi yazılmayabilir.
(Ayrıca bkz. IPSG.1)

⸋ 1. İlaçlar kullanıma en hazır formda dağıtılmalıdır.
⸋ 2. Sistem hatasız ve zamanında dağıtımı ve dağıtım uygulamalarının dokümantasyonunu desteklemelidir.
⸋ 3. Hazırlandıktan sonra anında uygulanmayan ilaçlara, üzerinde ilacın ismi, dozu/konsantrasyonu,
hazırlama tarihi, son kullanım tarihi ve iki adet hasta kimlik belirleyici yazan bir etiket
yapıştırılmalıdır.
Uygulama
Standart MMU.6
İlaç uygulama yetkisine sahip kalifiye kişiler tanımlanmalı ve bu kişiler uygulanan ilaçları hastanın
dosyasına kaydetmelidir.
MMU.6: Amaç
Bir hastayı tedavi etmek üzere bir ilacın uygulanması için spesifik bilgi ve deneyim gerektirir. Her
hastane, gereken bilgi ve deneyime sahip olan ve aynı zamanda lisansları, sertifikasyonları, yasalar ve
yönetmelikler uyarınca ilaç uygulama yetkisine sahip olan kişileri belirlemekle yükümlüdür. (Ayrıca
bkz; SQE.3 ve SQE.10) Hastaneler; kontrole tabi ilaçlar veya radyoaktif ve deneysel ilaçlar gibi özel ilaç
sınıflarının uygulanması konusunda kısıtlamalar getirebilir. Hastane acil durumlarda ilaç uygulama
yetkisi olan ilave kişileri de tanımlamalıdır.
İlaç uygulanan her hastanın tıbbi kayıtlarında hastaya reçete veya order edilen ilaçların listesi ve ilacın
hangi dozda ve kaç kez uygulandığı kayıtlı olmalıdır. (Ayrıca bkz. COP.2.1) Buna “lüzum halinde”
uygulanan ilaçlar da dahildir. Bu bilgi ayrı bir ilaç (istem) formuna kaydedilmişse, söz konusu form,
Kullanımı (MMU)
taburculuk veya nakil sırasında hastanın dosyasına eklenmelidir.

⸋ 1. Hastane, görev tanımları veya klinik yetkilendirme süreci üzerinden ilaç uygulama yetkisine
sahip olan kişileri tanımlamalıdır.
⸋ 2. Hastane uygun olan durumlarda kişilerin ilaç uygulama yetkisine sınırlama getirebilir.
⸋ 3. Uygulanan her ilaç dozu kaydedilmelidir.
Standart MMU.6.1
İlaç uygulaması, (söz konusu) ilacın yapılan ilaç istemine veya reçeteye uygun olduğunun teyit
edildiği bir süreci de kapsamalıdır.
MMU.6.1: Amaç
İlaçların güvenli bir şekilde uygulanması için aşağıdakilerin doğrulanması gerekmektedir:
• ilacın reçete veya istemle karşılaştırılması (Ayrıca bkz. MMU.5.1)
• uygulama zamanı ve sıklığının, reçete veya istemle karşılaştırılması;
• dozaj miktarının reçete veya istemle karşılaştırılması;
• uygulama yolunun reçete veya istemle karşılaştırılması; ve
• hastanın kimliği (IPSG.1 üzerinden puanlanmaktadır).

Hastane, ilaç uygulamalarında kullanılacak doğrulama sürecini tanımlamalıdır. İlaçlar bakım
ünitelerindeki stoklardan çekilip burada hazırlanıyorsa, MMU.5.1’de tarif edilen uygunluk gözden
geçirmesi süreci yine yetkin bir kişi tarafından gerçekleştirilmelidir.
Hastanın kendi bakım ve tedavisinin her yönüne katılmasını desteklemek adına hastalar kendilerine
uygulanan ilaçlar konusunda bilgilendirilmeli ve kendilerine ilaçlarla ilgili soru sorma imkanı
sağlanmalıdır. (Ayrıca bkz. PCC.2) İlaçlar hastalara zamanında uygulanmalı ve hasta dosyasına
kaydedilmelidir. (Ayrıca bkz. COP.2.1)

⸋ 1. İlaçlar, reçete veya istemle karşılaştırılarak doğrulanmalıdır.
⸋ 2. İlacın dozaj miktarı, reçete veya istemle karşılaştırılarak doğrulanmalıdır.
⸋ 3. Uygulama yolu, reçete veya istemle karşılaştırılarak doğrulanmalıdır.
⸋ 4. Hastalar kendilerine uygulanacak ilaçlar konusunda bilgilendirilmeli ve kendilerine soru sorma
fırsatı tanınmalıdır.
⸋ 5. İlaçlar hastalara zamanında uygulanmalı ve uygulama hastanın dosyasına kaydedilmelidir.
Standart MMU.6.2
Hastaların veya hasta yakınlarının hastaneye getirdiği ve hastanın kendine uygulaması için reçete edilen
ilaçların nasıl yönetileceği, politika ve prosedürlerde tanımlanmış olmalıdır.
Standart MMU.6.2.1
Hastaneye getirilen numune ilaçların nasıl yönetileceği politika ve prosedürlerde tanımlanmış olmalıdır. (P)
Kullanımı (MMU)
MMU.6.2 ve MMU.6.2.1: Amaç

Bir hastanede ilaç kullanımının gözetim altında tutulabilmesi için, hasta veya aile tarafından getirilen
ilaçlar veya ilaç numuneleri gibi hastane eczanesinden dağıtılmayan ilaçların kaynaklarının ve
kullanımlarının bilinmesi gerekmektedir. Bu tür ilaçların etiketleme, depolama ve kullanım kontrolü
açısından özel işleme tabi tutulması gerekecektir. Hastane, hastaların getirdiği veya ilaç numunelerinin
bulunabilirliğini kontrol etmeli ve kimliklerinin, güvenliklerinin ve diğer göreceli kontraendikasyon-
larının belirlenmesine yönelik bir süreç oluşturmalıdır. Hastane sahte ilaçların görülme sıklığıyla ilgili
güncel bölgesel trendleri ve aktif ilaç ve ilintili farmasötik bileşen geri çağırmalarını takip etmelidir.
(Ayrıca bkz. MMU.3.2 ve ÖE 7,1)
Hastaların/hasta yakınlarının getirdikleri ilaçlar ve ilaç numuneleriyle ilgili kayıtlar aşağıdaki konuları
kapsamalıdır:
a) teslim alma (hastanenin hastadan veya başka bir kaynaktan nasıl teslim aldığı belirtilmelidir)
b) tanımlama (kimlik tespiti);
c) etiketleme;
d) depolama; ve
e) kontrol ve dağıtım.
Hastane bunlara ek olarak hastanın yanında getirdiği ilaçlarla ilgili bir risk değerlendirmesi yapmalı ve bu
kapsamda hastanın ilacı nereden almış olduğu, ilacın ne zaman alınmış olduğu ve ilacın evde nasıl
muhafaza edildiği de değerlendirilmelidir. Hasta veya hasta yakınları tarafından hastaneye getirilen veya
hastanın kendine uygulaması için hastanede reçete edilen ilaçlar hastanın hekimi tarafından bilinmeli ve

⸋ 1. Hastane, hastanın yanında getirdiği ilaçlar için amaç bölümündeki a) ila e) maddelerindeki
hususları da içeren bir süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır.
⸋ 2. Hastane hastanın/hasta yakınlarının hastaneye getirdiği ilaçlarla ilgili bir risk değerlendirmesi
yapmalı ve bu kapsamda hastanın ilacı nereden ve ne zaman almış olduğu ve ilacı evde nasıl
muhafaza ettiği de değerlendirilmelidir.
⸋ 3. Hastane, hastaların kendilerine ilaç uygulamalarının yönetilmesiyle ilgili bir süreç
geliştirmeli ve uygulamalıdır.
⸋ 4. Hastane; hastaneye hasta/hasta yakınları tarafından getirilen ilaçların yönetilmesi, kullanımı ve
dokümantasyonunu yönlendiren bir süreç oluşturmalı ve uygulamalıdır.
MMU.6.2.1: Ölçülebilir Elementler

⸋ 1. Hastane ilaç numuneleri için amaç bölümündeki a) ila e) maddelerindeki hususları da içeren bir
süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır.
⸋ 2. Hastane hastanın yanında getirdiği veya başka kaynaklardan sağlanan ilaç numuneleriyle ilgili
bir risk değerlendirmesi yapmalı ve bu kapsamda ilacı nereden ve ne zaman alınmış olduğu ve
ilacın öncesinde nasıl muhafaza edildiği de değerlendirilmelidir.
⸋ 3. Hastane; ilaç numunelerinin bulunabilirliğini, yönetilmesi, kullanımı ve dokümantasyonunu
yönlendiren bir süreç oluşturmalı ve uygulamalıdır.
Takip
Standart MMU.7
İlaçların hastalar üzerindeki etkileri takip edilmelidir. (P)
Kullanımı (MMU)
MMU.7: Amaç
Hastalar, hekimleri, hemşireler ve diğer sağlık çalışanları, ilaçların hastalar üzerindeki etkilerini takip
etmek için birlikte çalışmalıdır. Bu takibin amacı, ilacın hastanın semptomları veya hastalığının yanı sıra
kan tablosu, böbrek fonksiyonları, karaciğer fonksiyonları üzerindeki etkisinin ve seçilmiş bazı ilaçların
diğer konularda değerlendirilmesi ve hastanın advers etkiler yönünden değerlendirilmesidir. (Ayrıca bkz.
AOP.2) Yapılacak takibin sonuçlarına göre ilacın dozu veya türü ihtiyaca göre ayarlanabilir. Hastaya ilk
defa uygulanan bir ilacın ilk dozunun veya dozlarının yakından izlenmesi uygun olacaktır. Bu tür bir
takibin amaçları arasında, beklenen terapötik cevabın yanı sıra alerjik reaksiyonların, öngörülmemiş ilaç-
ilaç etkileşimlerinin veya hastanın düşme riskinin yükselmesine yol açabilecek denge durumundaki
değişiklerin belirlenmesi de yer almaktadır.
İlaç etkilerinin takip sürecine, her türlü advers etkinin gözlenmesi ve kayıt altına alınması da dahildir.
Hastane, kaydedilmesi gereken ve bildirilmesi gereken tüm advers etkileri tanımlayan bir politika
geliştirmelidir. Hastane, gereken durumlarda advers olayların raporlanmasına yönelik bir mekanizma
geliştirmeli ve raporlama süresini tanımlamalıdır. (Ayrıca bkz. QPS.7.1)

⸋ 1. İlaçların hastalar üzerindeki etkileri takip edilmeli ve gerekli durumlarda belgelenmelidir.
⸋ 2. İlaçların hastalar üzerindeki advers etkileri takip edilmeli ve kayıt altına alınmalıdır.
⸋ 3. Hastanede, ilaç kullanımıyla ilişkili advers olayların hastanın dosyasına kaydedilmesi ve advers
olayların hastaneye bildirilmesi için standardize edilmiş bir süreç kullanılmalıdır.
⸋ 4. Hastanenin kalite programı kapsamında, istenmeyen (advers) ilaç etkilerinin bildirilmesine
yönelik standardize edilmiş bir süreç kullanılmalıdır.
⸋ 5. Advers etkiler, süreçte belirtildiği şekilde ve tanımlanmış süre içerisinde bildirilmelidir.
Standart MMU.7.1
Hastane, ilaç hatalarının ve ramak kala (direkten dönme) olayların bildirilmesi ve gerekli önlemlerin
alınmasıyla ilgili bir süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır. (P)
MMU.7.1: Amaç
Hastanede ilaç hatalarının ve ramak kala durumların belirlenmesi ve raporlanması için süreç olmalıdır.
(Ayrıca bkz. QPS.7.1 ve QPS.8) Bu süreç ilaç hatası ve ramak kala olayların tanımını, bildirim için standart
bir formatın kullanılmasını ve personelin, süreç ve raporlamanın önemi konusundaki eğitimini de
kapsamalıdır. Tanımlar ve süreçler, ilaç yönetiminin farklı adımlarında rolü olan herkesi kapsayan
işbirlikçi bir süreç izlenerek oluşturulmalıdır. Raporlama süreci, hastanenin kalite ve hasta güvenliği
programının parçası olmalıdır. Raporlamalar, gerekli önlemleri alma sorumluluğuna sahip bir veya birden
fazla kişiye yapılmalıdır. Program, hastanede ve diğer kurumlarda görülen hata tiplerinin ve ramak kala
durumların neden meydana geldiğini saptayarak bu ilaç hatalarının önlenmesine odaklanmalıdır.
(Ayrıca bkz. IPSG.3) İlaç süreçlerinde yapılacak iyileştirmeler ve personel eğitimi, hataların gelecekte
meydana gelmesini önlemek için kullanılmalıdır. Bu eğitime eczane personeli de dahil edilmelidir.

⸋ 1. Hastane, ilaç hatası ve ramak kala olayların tanımını yapmalıdır.

Kullanımı (MMU)
⸋ 2. Hastane, ilaç hatalarının ve ramak kala olayların bildirilmesi ve gerekli önlemlerin alınmasıyla
ilgili bir süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır.
⸋ 3. Yapılan bildirimler doğrultusunda önlem almakla yükümlü kişiler tanımlanmıştır.
⸋ 4. Hastane, ilaç hatası ve ramak kala bilgilerini ilaç kullanım süreçlerinde iyileştirme yapmak için
kullanmalıdır.
Bölüm III:
Sağlık Kuruluşu
Yönetim Standartları
Bölüm III: Sağlık Kuruluşu Yönetim Standartları

Bölüm III: Sağlık Kuruluşu Yönetim Standartları
Kalite İyileştirme ve
Kalite İyileştirme ve Hasta

Hasta Güvenliği (QPS)
Güvenliği (QPS)
Genel Bakı
Kuruluşlarda sürekli kalite iyileştirme ve hasta güvenliğinin destekleyecek bir programın bulunması
hayati öneme sahiptir. Bu bölümde kalite iyileştirme ve hasta güvenliği konusuna, tesisteki
operasyonların tüm yönlerini etkileyen kapsamlı bir yaklaşım anlatılmaktadır. Bu yaklaşım kapsamında
şu konular yer almaktadır:
• kalite iyileştirme ve hasta güvenliği programına departman düzeyinden girdi ve katılım sağlanması;
• süreçlerin ne denli düzgün işlediğinin ölçülmesi için objektif, valide edilmiş verilerin kullanılması;
• programa odaklanmak için verilerin ve referans değerlerinin (benchmark) etkin şekilde kullanılması; ve
• iyileşme sağlayan değişikliklerin hayata geçirilmesi ve kalıcı olmalarının sağlanması.
Hem kalite iyileştirme hem de hasta güvenliği programları:
• Yönetimin (liderlik) öncülüğünde yürütülmeli,
• Kurum kültüründe değişiklik yaratmayı hedeflemeli,
• Risk ve değişkenliği/varyansı proaktif olarak saptamalı ve azaltmalı,
• Öncelikli sorunlar üzerinde odaklanabilmek için verileri kullanmalı ve
• Sürdürülebilir iyileşmeyi hedeflemelidir.
Kalite ve güvenlik, tesisteki tüm çalışanların günlük çalışmalarının ayrılmaz bir parçasıdır. Bu bölüm,
hastaların ihtiyaçlarını saptayarak bakım hizmeti sağlayan hekim ve hemşirelerin, hastalara yardımcı
olabilecek ve riskleri azaltabilecek gerçek iyileştirmeleri nasıl gerçekleştireceklerini anlamalarına
yardımcı olmayı amaçlamaktadır. Benzer bir şekilde klinisyen olmayan çalışanlar da bu standartları,
süreçlerin nasıl daha etkin uygulanabileceğini, kaynakların nasıl daha akıllıca kullanılabileceğini ve
fiziksel risklerin nasıl azaltılabileceğini anlamak için günlük faaliyetlerine uyarlayabilirler.
Buradaki uluslararası standartlar, süreçlerdeki varyanslarla ilişkili olan faaliyetlerin iyileştirilmesi ve
risklerin azaltılmasına yönelik bir çerçeve yapı dahil olmak üzere bir sağlık kuruluşundaki faaliyetlerin
tümünü ele almaktadır.
Dolaysıyla buradaki standartlarda sunulan çerçeve yapı farklı türlerden yapılandırılmış programlar
olduğu kadar kalite iyileştirme ve hasta güvenliğiyle ilgili daha az formel yaklaşımlar için de uygundur.
Bu çerçeve yapı, örneğin beklenmedik olaylar (risk yönetimi) ve kaynak kullanımı (utilization
management/kaynak kullanımının yönetilmesi) gibi geleneksel ölçüm programlarını da bünyesinde
toplayabilecektir.
Bu çerçeve yapıyı kullanan kuruluşlar zaman geçtikçe;
• kuruluş genelini kapsayan bir program için daha fazla yönetim desteği alabilecek;
• daha fazla çalışanı eğitim sürece katabilecek;
• nelerin ölçülmesi gerektiğiyle ilgili daha net öncelikler belirleyebilecek;
• kararlarını bu ölçüm verilerine dayalı olarak verebilecek; ve
• diğer ulusal ve uluslararası kuruluşlarla yapacakları kıyaslamalar doğrultusunda iyileştirmeleri hayata
geçirebilecektir.
Standartlar
Güvenliği (QPS)
Kalitenin ve Hasta Güvenliği Faaliyetlerinin Yönetilmesi

QPS.1 Nitelikli bir kişi(-ler); hastanenin kalite iyileştirme ve hasta güvenliği programının
uygulanmasını yönlendirmeli ve hastane bünyesinde sürekli kalite iyileştirme ve hasta
güvenliği programının etkin bir şekilde yürütülmesi için gerekli faaliyetleri yönetmelidir. (P)
Ölçüt (İndikatör) Seçimi ve Veri Toplama

QPS.2 Kalite ve hasta güvenliği programı çalışanları, ölçüt (indikatör) seçimi sürecini hastane
genelinde desteklemeli ve hastane genelindeki ölçüm faaliyetlerinin koordinasyonunu ve
entegrasyonunu sağlamalıdır.
QPS.3 Hastane yönetimi; hasta bakımını, sağlık çalışanlarının eğitimini, klinik araştırmaları ve
yönetimi desteklemek için güncel bilimsel ilimi ve bilgileri kullanarak kanıta dayalı bakımın
uygulanmasını destekleyen bir kültür ve ortam inşa etmelidir.
Ölçüm Verilerinin Analizi ve Validasyonu

QPS.4 Kalite ve hasta güvenliği programı; hasta bakımının, hastane yönetiminin ve kalite
yönetiminin desteklenmesi ve harici veri tabanlarına katılımın sağlanması için verilerin
birleştirilmesini ve analizini de kapsamalıdır.
QPS.4.1 Hastanede veriler uygun deneyime, bilgi düzeyine ve becerilere sahip kişiler
tarafından sistematik olarak birleştirilmeli ve analiz edilmelidir.
QPS.5 Veri analizi süreci kapsamında, hastane genelindeki öncelikli iyileştirmelerin (iyileştirme
projelerinin) maliyet ve verimlilik üzerindeki etkisi yılda en az bir kez belirlenmelidir.
QPS.6 Hastane, verileri doğrulamak (veri validasyonu) için dahili bir süreç kullanmalıdır. (P)
QPS.7 Hastane, sentinel (çok vahim) olayların saptanması ve yönetilmesi için tanımlanmış bir süreç
kullanmalıdır. (P)
QPS.7.1 Hastane advers olayların, zararla sonuçlanmayan (no-harm) olayların ve ramak
kala olayların belirlenmesi için tanımlanmış bir süreç kullanmalıdır. (P)
QPS.8 Toplanan verilerde istenmeyen trendlerin ve sapmaların görüldüğü her durumda söz konusu veriler
analiz edilmelidir. (P)
İyileşmenin Sağlanması ve Sürdürülmesi

QPS.9 Kalite ve güvenlik konularında iyileşmeler sağlanmalı ve sürdürülmelidir.
QPS.10 Beklenmedik advers olayların ve hasta ve çalışanlara yönelik diğer güvenlik tehditlerinin
saptanması ve proaktif olarak azaltılması için bir sürekli risk yönetimi programı kullanılmalıdır. (P)

Not: Bütün QPS standartlarında liderler denildiğinde bireyler ve liderlik (yönetim) denildiğinde toplu bir
grup kastedilmektedir. Sorumlulukların bireysel ve kolektif düzeylerde tarif edilmesi gerekir. (Diğer
bağlantılı gereklilikler için ayrıca bkz. “Yönetişim, Liderlik ve Yönlendirme” [GLD] bölümü.)
Kalitenin ve Hasta Güvenliği Faaliyetlerinin Yönetilmesi

Bir hastanedeki genel kalite ve hasta güvenliği programı, hastane yönetiminin yapıyı tanımlaması ve
Güvenliği (QPS)
programın yürütülmesi için gerekli kaynakları tahsis etmesinin ardından (bkz. GLD.4), yönetişim
kademesi (üst yönetim/yönetim kurulu) tarafından onaylanmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.2 ve GLD.4)
Yönetim ayrıca hastane genelindeki ölçüm ve iyileştirme önceliklerini belirlerken departman/bölüm
sorumluları kendi departmanları/bölümleri dahilindeki ölçüm ve iyileştirme önceliklerini
belirleyecektir. (Ayrıca bkz. GLD.5, GLD.11 ve GLD.11.1)
Bu QPS bölümündeki standartlar, hem hastane genelinde hem de departmana ve bölümlere özel
belirlenen öncelikler için veri toplanması, veri analizi ve kalite geliştirmeyi destekleyecek yapıyı,
liderliği (yönetimi) ve faaliyetleri ortaya koymaktadır. Buna; hastane genelinde meydana gelen
sentinel olaylar, advers olaylar ve ramak kala (direkten dönme) olaylar hakkında veri toplanarak
analiz edilmesi ve bunlarla ilgili önlemlerin alınması da dahildir. Bu standartlar ayrıca; hastanedeki
tüm kalite iyileştirme ve hasta güvenliği inisiyatiflerinin (projelerinin) koordinasyonunun ve personel
eğitimiyle ilgili rehberlik ve yönlendirme sağlamanın ve kalite ve hasta güvenliği bilgilerinin
iletilmesinin kilit rolüne de vurgu yapmaktadır. Bir departman benzeri kurumsal bir yapılanmanın
kurulması hastanelerin kendi tasarrufunda olduğundan, bu standartlarda belirli bir kurumsal yapılanma
tanımlanmamaktadır.
Standart QPS.1
Nitelikli bir kişi(-ler); hastanenin kalite iyileştirme ve hasta güvenliği programının uygulanmasını
yönlendirmeli ve hastane bünyesinde sürekli kalite iyileştirme ve hasta güvenliği programının etkin
bir şekilde yürütülmesi için gerekli faaliyetleri yönetmelidir. (P)
QPS.1: Amaç
Bir hastanedeki kalitenin ve hasta güvenliğinin sürekli olarak iyileştirilmesi için iyi yürütülen bir program
gerekmektedir. (Ayrıca bkz. GLD.9) Yönetişim kademesinin bu programı onaylayıp ve liderliğin
programın yürütülmesi için gerekli kaynakları sağlarken, programın uygulanması ve sürekli
iyileştirmenin, hastanenin kendi misyonuna ve stratejik önceliklerine ulaşma şeklinin bir parçası haline
getirilmesi için günlük bazda yetkin yönlendirme ve yönetim gerekmektedir. (Ayrıca bkz. GLD.4)
Bir veya birden fazla kalifiye kişi programın uygulamaya konmasını sağlamalıdır. Bu pozisyon için; veri
toplama, veri validasyonu ve veri analizi ile sürdürülebilir iyileştirmelerin uygulanmasının pek çok boyutu
üzerine bilgi ve tecrübe gerekmektedir. Kalite programını gözetim altında tutan kişi veya kişiler ayrıca,
program için gerekli donanıma sahip kalite programı personelini de seçmelidir. (Ayrıca bkz. SQE.1) Kimi
zaman, kilit pozisyona sahip kalite çalışanlarının bir kısmının, hastane içindeki bir departmanda/birimde
görevlendirilmesi gerekebilir. Bu bireylerin, bilgi ve yardım sağlanarak desteklenmesi gerekir. Kalite
programı çalışanları ayrıca hastane çapındaki öncelikleri ve departman/birim düzeylerindeki öncelikleri ele
alarak bunların genel bir koordineli programa nasıl dönüştürüleceğini de bilmelidir. Kalite programı
çalışanları, benzer ölçütleri kurum çapında koordine ve organize etmeli ve hastanenin öncelikleriyle ilişkili
ölçüm faaliyetlerine destek vermelidir. (Ayrıca bkz. GLD.11)
Eğitim ve iletişim de hayati öneme sahiptir. Kalite programı çalışanları; veri toplanmasına yönelik
formların oluşturulması, hangi verilerin toplanacağının belirlenmesi ve verilerin nasıl
doğrulanacağı/valide edileceği gibi veri toplama çalışmalarına yardımcı olarak hastane çapında veri
toplanmasını desteklemelidir. Hastanenin bütün birimlerindeki çalışanlar; veri validasyonu ve analizi,
iyileştirmelerin uygulanması ve iyileştirmelerin sürdürülüp sürdürülmediğinin değerlendirilmesi
konularında yardıma ihtiyaç duyabilir. Kalite programı çalışanları böylelikle; kalite ve hasta güvenliği
meseleleriyle ilgili eğitime ve bunların hastane çapında duyurulmasına daima katkı sağlamalıdır. (Ayrıca
bkz. GLD.4.1)
QPS.1: Ölçülebilir Elementler

⸋ 1. İyileştirme yöntemleri ve süreçleri konusunda tecrübeli bir kişi veya kişiler, hastanenin
genel kalite ve hasta güvenliği programının yürütülmesini yönlendirmek üzere seçilmelidir.

⸋ 2. Kalite programını gözetim altında tutan kişi veya kişiler, program için kalifiye bireyleri
Güvenliği (QPS)
seçmeli, desteklemeli ve hastane çapında kalite ve hasta güvenliği sorumlulukları olan

çalışanlara destek olmalıdır.
⸋ 3. Kalite programı; departman/birim sorumlularına hastane genelindeki benzer ölçütler ve
hastanenin iyileştirme ile ilgili öncelikleri konusunda destek ve koordinasyon sağlamalıdır.
⸋ 4. Kalite programı; bütün çalışanlar için, personelin kalite iyileştirme ve hasta güvenliği
programındaki rolleriyle tutarlı bir eğitim programı yürütmelidir.
⸋ 5. Kalite programı; kalite ile ilgili hususların bütün personele düzenli olarak duyurulmasından sorumlu
olmalıdır.
Ölçüt (İndikatör) Seçimi ve Veri Toplama
Standart QPS.2
Kalite ve hasta güvenliği programı çalışanları, ölçüt (indikatör) seçimi sürecini hastane genelinde desteklemeli
ve hastane genelindeki ölçüm faaliyetlerinin koordinasyonunu ve entegrasyonunu sağlamalıdır.
QPS.2: Amaç
Ölçüt seçimi, yönetimin sorumluluğundadır. GLD.5’de hastane yönetiminin (liderliğinin) hastanenin
tamamı için öncelikle ölçülmesi gereken alanları nasıl belirlemesi gerektiğini anlatılmakta ve GLD.11 ve
GLD.11.1’de ise her bir departman/birim için indikatör seçim sürecini açıklanmaktadır. Hem klinik hem
de yönetişimsel (idari) olmak üzere tüm departman ve birimler kendi öncelikleriyle ilişkili indikatörleri
seçmelidir. Büyük hastanelerde birden fazla departmanda benzer ölçütlerin seçilmesi mümkündür.
Örneğin eczane, enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü ve enfeksiyon hastalıkları departmanlarının her
biri, hastanede antibiyotiklerin kullanımının azaltılmasına yönelik öncelikler belirleyebilir. Buradaki QPS
standartlarında tarif edilen kalite ve hasta güvenliği programı, bu departmanların/birimlerin ortak bir
ölçüm yaklaşımı üzerinde uzlaşmaya varmalarında önemli bir rol oynamalı ve seçilen ölçüt(ler)le ilgili
veri toplanmasını kolaylaştırmalıdır. Kalite ve hasta güvenliği programı ayrıca; güven kültürünün (culture
of safety) ve advers olay bildirim sistemlerinin ölçülmesi de dahil olmak üzere, hastanedeki bütün ölçüm
faaliyetlerinin entegre edilmesini sağlamalıdır. Bütün ölçüm sistemlerinin bu şekildeki entegrasyonu,
entegre çözümler ve iyileştirmeler yapılmasına imkan verecektir. (Ayrıca bkz. GLD.4)

⸋ 1. Kalite ve hasta güvenliği programı, hastanenin her yerinde, hastane genelinde ve departman
veya birim düzeyindeki ölçütlerin seçilmesini desteklemelidir.
⸋ 2. Kalite ve hasta güvenliği programı, hastane genelindeki ölçüm faaliyetlerinin koordinasyonunu
ve entegrasyonunu sağlamalıdır.
⸋ 3. Kalite ve hasta güvenliği programı, entegre çözümleri ve iyileştirmeleri desteklemek amacıyla
olay raporlama sistemleri, güven kültürü ölçütleri ve diğerler hususların entegrasyonunu
sağlamalıdır.
⸋ 4. Kalite ve hasta güvenliği programı, seçilen öncelikler için ölçüt verilerinin planlanan şekilde
toplanmasıyla ilgili gelişimi izlemelidir.
Standart QPS.3

Hastane yönetimi; hasta bakımını, sağlık çalışanlarının eğitimini, klinik araştırmaları ve yönetimi
desteklemek için güncel bilimsel ilimi ve bilgileri kullanarak kanıta dayalı bakımın uygulanmasını
Güvenliği (QPS)
destekleyen bir kültür ve ortam inşa etmelidir.
QPS.3: Amaç
Kanıta dayalı bakımın uygulanmasını ve sürdürülmesini destekleyen bir kültür ve ortamın hastalarda daha
iyi sonuçlar elde edilmesini sağladığı gösterilmiştir. Sağlık çalışanları, araştırmacılar, eğiticiler ve
yöneticiler sıklıkla, sorumlulukları konusunda destek olacak bilgilere ihtiyaç duyarlar. Bu tür bilgilere
örnek olarak bilimsel veya yönetim konularında literatür, klinik uygulama kılavuzları, araştırma bulguları
ve eğitsel metodolojiler gösterilebilir. İnternet, kütüphanelerdeki basılı materyaller, online arama
kaynakları ve kişisel materyaller ve daha yakın dönemde, elektronik tıbbi kayıtlarla ilişkilendirilen klinik
karar destek programlarının tümü güncel bilgiler içeren kıymetli kaynaklardır. (Ayrıca bkz. MOI.6) Genel
bakım sürecinde doğru araçların, kültürün, eğitimin ve hasta katılımını sağlama becerilerinin geliştirilmesi
ve uygulanması sağlık çalışanlarının daha iyi bilgilendirilmiş kararlar vermelerini sağlayacaktır. Hastalara
bakım verilirken kanıta dayalı uygulamaların kullanılması, hasta bakımını geliştirmek ve klinik sonuçları
iyileştirmek için daha iyi fırsatlar sunabilir. (Ayrıca bkz. COP.3.1 ve MMU.5.1)

⸋ 1. Hastane yönetimi, kanıta dayalı bakımın uygulanmasını destekleyen bir kültür ve
ortam inşa etmelidir.
⸋ 2. Güncel bilimsel ve diğer bilgiler hasta bakımını desteklemelidir.
⸋ 3. Güncel bilimsel ve diğer bilgiler klinik eğitimi desteklemelidir.
⸋ 4. Güncel bilimsel ve diğer bilgiler araştırmaları desteklemelidir.
⸋ 5. Güncel mesleki ve diğer bilgiler yönetimi desteklemelidir.
⸋ 6. Bilgiler; kullanıcıların beklentilerini karşılayan bir süre zarfında sağlanmalıdır.
Ölçüm Verilerinin Analizi ve Validasyonu
Standart QPS.4
Kalite ve hasta güvenliği programı; hasta bakımının, hastane yönetiminin ve kalite yönetiminin
desteklenmesi ve harici veri tabanlarına katılımın sağlanması için verilerin birleştirilmesini ve analizini
de kapsamalıdır.
QPS.4: Amaç
Veriler doğru kararlar vermemize yardımcı olur. Kararların verilerle desteklenmesi hastanelerin
hedeflerine ulaşmalarına yardımcı olacak yönde ilerlemelerini sağlayacaktır. Performans verilerini ölçen,
analiz ve valide eden hastaneler başarıya ulaşmaktadır. Verilerin analiz edilip bilgiye dönüştürüldüğü
süreçler, hastanelerin örüntüleri (pattern) ve trendleri görmesine ve performansının altında yatan sebepleri
anlamasına yardımcı olacaktır. Güvenlik ve kalite projelerinin performansını değerlendirmek için çeşitli
tiplerde veri kullanılmaktadır.
Kalite ve hasta güvenliği programı, hasta bakımını ve hastane yönetimini desteklemek için birleştirilmiş
verileri tanımlamalı, toplamalı ve analiz etmelidir. Birleştirilmiş veriler hastanenin zaman içerisindeki
profilini ortaya çıkartacak ve özellikle de yönetim tarafından seçilen hastane genelindeki ölçütler bazında
hastanenin performansının başka kurumlarla karşılaştırılmasına olanak sağlayacaktır. Birleştirilmiş veriler
bu nedenden ötürü hastanenin performansını iyileştirme çalışmalarının önemli bir parçasını
oluşturmaktadır. Özellikle de risk yönetimi, altyapı sistemlerinin yönetimi, enfeksiyonların önlenmesi ve
kontrolü ve kaynak kullanımı
konularının değerlendirilmesiyle elde edilen birleştirilmiş veriler, hastanenin kendi güncel performansını
anlamasına ve iyileştirme fırsatlarını belirlemesine yardımcı olabilir. (Ayrıca bkz. MOI.1)
Bir hastane harici veri tabanlarına katılarak kendi performansını benzer özelliklere sahip yerel, ulusal ve
uluslararası hastanelerle karşılaştırma fırsatı elde edebilir. Karşılaştırma yapmak, iyileştirme fırsatlarının
belirlenmesi ve hastanenin performans düzeyinin dokümante edilmesi için etkili bir araçtır. Sağlık bakım
Güvenliği (QPS)
ağları ve sağlık hizmetlerini satın alan taraflar veya geri ödeme kurumları ve kuruluşları, bu tür bilgileri
sıklıkla talep etmektedir.
Harici veri tabanları, sigorta şirketlerinin veri tabanlarından mesleki derneklerin tuttuğu veri tabanlarına
kadar çok çeşitli şekillerde olabilmektedir. (Ayrıca bkz. PCI.5 ve PCI.5.1) Yasalar veya yönetmelikler
hastanelerin bazı harici veri tabanlarına katılımını bulunmasını zorunlu tutabilir. Ne olursa olsun veri ve
bilgilerin güvenliği ve gizliliği temin edilmelidir. (Ayrıca bkz. MOI.2)

⸋ 1. Kalite iyileştirme ve hasta güvenliği programı kapsamında verilerin birleştirilmesine yönelik bir süreç
bulunmalıdır.
⸋ 2. Birleştirilmiş veriler ve bilgiler; hastalara verilen bakımı, hastane yönetimini, mesleki
uygulamaların gözden geçirilmesini ve genel olarak kalite ve hasta güvenliği programını
desteklemelidir.
⸋ 3. Yasa ve yönetmelikler tarafından zorunlu tutulan durumlarda birleştirilmiş veri ve bilgiler
hastane dışı kurumlarla paylaşılmalıdır.
⸋ 4. Karşılaştırma yapmak amacıyla harici veri tabanlarına katılım ve buralardan ders çıkartılmasıyla ilgili bir
süreç bulunmalıdır.
⸋ 5. Harici veri tabanlarına katkıda bulunulması veya bunların kullanılması durumunda güvenlik ve gizlilik
temin edilmelidir.
Standart QPS.4.1
Hastanede veriler uygun deneyime, bilgi düzeyine ve becerilere sahip kişiler tarafından sistematik olarak
birleştirilmeli ve analiz edilmelidir.
QPS.4.1: Amaç
Sonuçlara ulaşmak ve kararlar almak için verilerin birleştirilmesi, analiz edilmesi ve faydalı bilgilere
dönüştürülmesi gerekmektedir. Verilerin analizini, bilgi yönetiminden anlayan, veri birleştirme yöntemleri
konusunda gerekli becerilere sahip ve çeşitli istatistiksel araçlarının nasıl kullanılacağını bilen kişiler
gerçekleştirmelidir. Veri analiz sonuçları, ölçüm yapılan süreç veya çıktılardan sorumlu olan ve sonuçlara
göre harekete geçebilecek kişilere rapor edilmelidir. Bu kişiler klinik, idari veya bunların bir bileşimi olan
görevlerde bulunabilir. Böylece veri analizi, kalite yönetim bilgileriyle ilgili sürekli geri bildirim sağlayarak
bu kişilerin kararlar almasına ve klinik ve yönetimsel süreçleri sürekli olarak iyileştirilmesine yardımcı
olacaktır. (Ayrıca bkz. GLD.1.2)
İstatistiksel tekniklerin anlaşılması, verilerin analizinde, özellikle de varyansların yorumlanması ve nerelerde
iyileştirme yapılmasının gerekli olduğu konusunda karar verilmesine yararlıdır. Sağlık bakımındaki trendlerin
ve varyansların anlaşılmasında faydalı istatistiksel araçların bazı örnekleri arasında izleme diyagramları,
kontrol diyagramları, histogramlar ve Pareto grafikleri bulunmaktadır.
Verilerin ne sıklıkla birleştirilip analiz edileceğinin kararı kalite programının katkılarıyla verilmelidir. Bu
sürecin sıklığı; ölçülmekte olan aktivite veya alana ve ölçümün sıklığına bağlıdır. (Ayrıca bkz. QPS.8)
Örneğin klinik laboratuvar kalite kontrol verileri, yerel yönetmelikler doğrultusunda haftalık olarak analiz
edilebilirken, hasta düşme verileri, düşmeler sık meydana gelmiyorsa, aylık olarak analiz edilebilir. Böylece
verilerin değişik anlarda birleştirilmesi, hastanenin belirli bir sürecin istikrarlı olup olmadığını veya belirli bir
çıktının beklentilere göre öngörülebilirliğini değerlendirmesine imkan tanır.
Veri analizi hastaneye kendisini dört şekilde karşılaştırma imkanı tanımaktadır:
1) Kendi performansını zaman içinde, örneğin aydan aya veya bir yılı ertesi yılla karşılaştırma
2) Diğer benzer kurumlarla, örneğin referans veri tabanları üzerinden karşılaştırma
3) Örneğin akreditasyon kurumlarının ve mesleki örgütlerin belirlediği veya yasa veya yönetmeliklerce
öngörülen standartlarla karşılaştırma
4) Literatürdeki örnek uygulamalarla veya bunlardan daha iyi uygulama veya uygulama kılavuzu olarak
kabul görmüş, arzu edilen uygulamalarla karşılaştırma

Bu karşılaştırmalar, hastanenin arzu edilmeyen değişikliklerin kaynağını ve niteliğini anlamasına ve iyileştirme
Güvenliği (QPS)
çabalarını odaklamasına yardımcı olur. (Ayrıca bkz. GLD.5)
QPS.4.1: Ölçülebilir Elementler

⸋ 1. Veriler birleştirilmeli, analiz edilmeli ve iyileştirme fırsatlarının belirlenmesi amacıyla faydalı
bilgiye dönüştürülmelidir.
⸋ 2. Uygun klinik veya yönetimsel (idari) deneyime, bilgiye ve becerilere sahip kişiler sürece
katkıda bulunmalıdır.
⸋ 3. Analiz sürecinde, uygun olduğu ölçüde, istatistiksel araçlar ve teknikler kullanılmalıdır.
⸋ 4. Veri analiz sıklığı, incelenmekte olan sürece veya çıktıya uygun olmalıdır.
⸋ 5. Analiz sonuçları, önlem alma yükümlülüğüne sahip olan kişilere rapor edilmelidir.
⸋ 6. Veri analizi; benzer kuruluşların veri tabanlarıyla, en iyi uygulamalarla ve objektif bilimsel
mesleki kaynaklarla karşılaştırmalar dahil olmak üzere, zaman içinde kurum içi
karşılaştırmaları desteklemelidir.
Standart QPS.5
Veri analizi süreci kapsamında, hastane genelindeki öncelikli iyileştirmelerin (iyileştirme projelerinin)
maliyet ve verimlilik üzerindeki etkisi yılda en az bir kez belirlenmelidir.
QPS.5: Amaç
Kalite ve hasta güvenliği programı kapsamında, liderlik tarafından desteklenen öncelikli iyileştirmelerin
etkisinin bir analizi yapılmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.5) Örneğin bakımın standardize edilmesi için
kullanılan klinik uygulama kılavuzlarının bakımın etkinliği üzerinde bir etkisinin olduğuna ve yatış
süresinde bir azalma ve buna bağlı olarak da maliyetlerden tasarruf sağladığına ilişkin kayıtlar
bulunmalıdır. Kalite ve hasta güvenliği programı ekibi; mevcut süreç kapsamında kaynak kullanımını
değerlendirmeye yönelik araçlar geliştirmeli ve daha sonra, iyileştirilen süreç kapsamında kullanılan
kaynakları yeniden değerlendirmelidir. Söz konusu kaynaklar, insan kaynağı (örneğin bir süreçteki her
adım için harcanan zaman) olabileceği gibi teknoloji ve diğer kaynakların kullanımını içerebilir. Bu
analiz hangi iyileştirmelerin verimlilik ve dolayısıyla maliyet üzerinde etkili olduğu hakkında faydalı
bilgiler sağlayacaktır.

⸋ 1. Her yıl en az bir adet hastane genelinde (takip edilen) öncelikli iyileştirme projesi için,
iyileştirmeden önce ve iyileştirmenin ardından kullanılan kaynak miktarı ve türü hakkında
veriler toplanmalıdır.
⸋ 2. Kalite ve hasta güvenliği programı ekibi (kalite departmanı); hangi verilerin toplanacağı
konusunda kararları insan kaynakları, bilgi sistemleri ve finans gibi diğer birimlerle birlikte
vermelidir.
⸋ 3. Analizin sonuçları, sürecin geliştirilmesinde kullanılmalı ve kalite koordinasyonu mekanizması
üzerinden liderliğe (hastane yönetimine) rapor edilmelidir.
Standart QPS.6
Hastane, verileri doğrulamak (veri validasyonu) için dahili bir süreç kullanmalıdır. (P)
QPS.6: Amaç
Bir kalite iyileştirme programının geçerliliği toplanan verilerin doğruluğuna bağlıdır. Veriler kusurluysa,
kalite iyileştirme çabaları etkisiz olacaktır. Dolayısıyla, her türlü iyileştirmenin merkezinde güvenilir ve
geçerli ölçümler yer almalıdır. Kaliteli ve işe yarar verilerin toplanabilmesi için dahili bir veri validasyonu
sürecinin mevcut olması şarttır. Verilerin validasyonu özellikle aşağıdaki durumlarda büyük öneme sahiptir:
Güvenliği (QPS)
a) yeni bir indikatör (ölçüt) takibine başlandığında (özellikle de hastanenin önemli bir klinik
süreci veya çıktıyı değerlendirilmesini ve iyileştirmesini sağlayan klinik göstergeler söz
konusuysa);
b) söz konusu veriler kurumun internet sitesinde veya başka kanallardan kamuya duyurulacaksa;
c) mevcut bir indikatörde bir değişikliğe gidildiğinde, örneğin veri toplama araçları değiştiğinde
veya veri soyutlama (özetleme) süreci veya soyutlayıcısı (özetleme yöntemi) değiştiğinde;
d) mevcut bir indikatörden elde edilen verilerde açıklanamaz bir değişiklik meydana geldiğinde;
e) veri kaynağı değiştiğinde, örneğin hasta kayıtlarının bir bölümü elektronik ortama
aktarıldığında ve böylece veri kaynağı artık hem elektronik hem de kağıt üzerindeki kayıtlar
olduğunda; veya
f) veri toplama konusu değişmişse, örneğin, ortalama hasta yaşında, komorbiditelerde,
araştırma protokolünde değişiklik varsa, yeni uygulama kılavuzları uygulamaya
alınmışsa veya yeni teknolojiler veya tedavi yöntemleri kullanılmaya başlanmışsa.
Veri validasyonu, verilerin kalitesinin anlaşılması ve karar vericilerin verilere duyabileceği güven
düzeyinin belirlenmesi için önemli bir araçtır. Veri validasyonu; ölçüm için önceliklerin belirlenmesi,
neyin ölçüleceğinin seçilmesi, verilerin ayıklanması veya toplanması, verilerin analiz edilmesi ve
bulguların iyileştirme amaçlı kullanılması sürecinin basamaklarından biri haline getirilmelidir.
Bir hastane klinik sonuçları, hasta güvenliği veya diğer alanlarla ilgili verilerini yayınlıyor veya verileri,
örneğin, hastanenin İnternet sitesi üzerinden kamuya duyuruyorsa, hastanenin kamuoyuna en doğru ve
güvenilir bilgileri paylaşma konusunda etik bir yükümlülüğü olacaktır. Verilerin geçerli olmasının
sağlanması, hastane yöneticilerinin sorumluluğundadır. (Ayrıca bkz. GLD.3.1) Ölçümlerin ve veri
kalitesinin güvenilirliği ve geçerliliği hastanenin dahili veri validasyon süreciyle doğrulanabilir veya
alternatif olarak, bağımsız bir üçüncü tarafın, örneğin hastanenin anlaşacağı bir dış şirketin
değerlendirmesine bırakılabilir. (Ayrıca bkz. GLD.6)

⸋ 1. Veri validasyonu, hastane yönetimince seçilen iyileştirme sürecinin bir bileşeni olarak kalite
programı bünyesinde kullanılıyor olmalıdır.
⸋ 2. Açıklama bölümündeki a) ila f) maddelerinde belirtilen durumlardan herhangi biri söz konusu
olduğunda veriler valide edilmelidir.
⸋ 3. Veri validasyonu için kanıta dayalı bir yöntem kullanılmalıdır.
⸋ 4. Hastane yönetimi, kamuya duyurulan kalite ve sonuç verilerinin geçerliliği (doğruluğu)
konusunda sorumluluk üstlenmelidir.
Standart QPS.7
Hastane, sentinel (çok vahim) olayların saptanması ve yönetilmesi için tanımlanmış bir süreç kullanmalıdır. (P)
Standart QPS.7.1
Hastane advers olayların, zararla sonuçlanmayan (no-harm) olayların ve ramak kala olayların belirlenmesi için
tanımlanmış bir süreç kullanmalıdır. (P)
QPS.7 ve QPS.7.1: Amaç

Hastaların, çalışanların veya ziyaretçilerin zarar görmesine yol açabilecek sistem sorunlarının ele alınması
için hastanede sentinel, advers, zararla sonuçlanmayan ve ramak kala olayların belirlenmesine ve
yönetilmesine yönelik bir süreç olmalıdır. Bu olaylar karşısında hastanenin bireysel hatadan ziyade olayın
gelişimine katkıda bulunan sistem düzeyindeki etkenlere odaklanması önemlidir.
Sentinel olay, (esasen hastanın hastalığının veya altta yatan rahatsızlığının doğal seyriyle ilişkili olmayan
ve) hastaya ulaşıp aşağıdaki durumlardan biriyle sonuçlanan hasta güvenliğini tehdit eden bir olaydır:

a) Ölüm
b) Kalıcı hasar
Güvenliği (QPS)
c) Ağır geçici hasar
Ağır geçici hasar; hastanın uzun süre boyunca daha üst düzey bakıma/takibe yönlendirilmesini, yaşamı
tehdit eden bir durum için bir üst bakım seviyesine transferini veya rahatsızlığı gidermek için majör bir
ameliyat, girişim veya tedavi gerektiren kritik, sınırlı bir süre boyunca devam etmekle birlikte kalıcı
sekeli olmayan, potansiyel açıdan yaşamı tehdit eden hasar olarak tanımlanmaktadır. Aşağıdaki kriterleri
karşılayan olaylar da sentinel (çok vahim) olarak kabul edilmektedir:
d) Bir hastanın hastanenin acil servisi dahil olmak üzere günün 24 saati hizmet veren bir ünitede
bakım, tedavi ve hizmet alırken veya bu üniteden taburcu edildikten 72 saat sonra intihar etmesi
e) Miadında yenidoğanın beklenmedik ölümü
f) Bebeğin yanlış aileyle eve gönderilmesi
g) Bakım, tedavi ve hizmet alan bir hastanın kaçırılması
h) Bir hastanın (acil servis dahil) 24 saat hizmet veren bir üniteden kaçması (izinsiz ayrılması)
sonucunda hastanın ölmesi, kalıcı hasar veya şiddetli geçici hasar görmesi
i) Majör kan grubu uyumsuzluğu (ABO, Rh ve diğer kan grupları) olan kan veya kan
ürünlerinin uygulanmasına bağlı gelişen hemolitik transfüzyon reaksiyonu
j) Bir hastanın hastanede bulunduğu süre içerisinde tecavüze veya darba uğraması (ve buna
bağlı ölüm, kalıcı hasar veya şiddetli geçici hasar oluşması) veya öldürülmesi
k) Bir personelin, lisanslı bağımsız sağlık çalışanının, ziyaretçinin veya şirket temsilcisinin
hastanede bulunduğu süre içerisinde tecavüze veya darba uğraması (ve buna bağlı ölüm, kalıcı
hasar veya şiddetli geçici hasar oluşması) (Ayrıca bkz. SQE.8.2)
l) Yanlış hastaya veya hastanın yanlış bölgesine cerrahi dahil invazif işlem uygulanması veya
yanlış (planlanmayan) işlemin uygulanması
m) Cerrahi dahil invazif bir işlemden sonra yabancı bir cismin hastada unutulması
n) Ağır neonatal hiperbilirübinemi (bilirübin > 30 miligram/desilitre)
o) Tek bir alana > 1.500 rad kümülatif doz uygulanan uzun süren floroskopi veya
radyoterapinin yanlış vücut bölgesine uygulanması veya planlanan radyoterapi dozunun
>%25’inin uygulanması
p) Bir bakım epizodu sırasında meydana gelen yangın, ateş veya beklenmedik duman, ısı veya parlama
q) Her türlü intrapartum (doğum süreciyle ilişkili) anne ölümü
r) Hastaya ulaşan ve kalıcı hasar veya şiddetli geçici hasara neden olan (esas olarak hastanın
hastalığının veya altta yatan rahatsızlığının doğal seyriyle ilişkili olmayan) ağır maternal
(anneyle ilgili) morbidite
Sentinel olaylar, hasta güvenliği olayları kapsamındaki kategorilerden biridir. Hasta güvenliğini tehdit eden
olay, hastanın zarar görmesine yol açabilecek veya yol açan olay, hadise veya durum olarak tanımlanmaktadır.
Hasta güvenliğini tehdit eden olaylar kusurlu bir sistem veya süreç tasarımı, bir sistemin çökmesi, ekipman
arızası veya insan hatası neticesinde ve başka sebeplerden meydana gelebilirler. Hasta güvenliğini tehdit eden
olaylar kapsamına advers olaylar, zararla sonuçlanmayan olaylar, ramak kalalar ve tehlikeli durumlar
girmektedir ve şu şekilde tanımlanırlar:
• Advers olay bir hastanın zarar görmesine yol açan hasta güvenliğini tehdit eden olaylara verilen isimdir.
• Zararla sonuçlanmayan olay hastaya ulaşmakla birlikte zarara yol açmayan olaylara verilen isimdir.
• Ramak kala (veya direkten dönme), hastaya ulaşmayan olaylara verilen isimdir.
• Tehlikeli (veya “güvenli olmayan”) durum(lar), bir advers olay gelişme ihtimalini arttıran (ve
hastanın kendi hastalık süreci veya rahatsızlığı dışındaki) durumlara verilen isimdir.
Hastanenin sentinel olay tanımında yukarıdaki a) ila r) maddeleri yer almalıdır. Tanım yasa ve
yönetmeliklerce zorunlu tutulan veya hastanenin sentinel olaylar listesine eklemeyi uygun bulduğu diğer
olay türlerini de kapsayabilir. Sentinel olay tanımına uyan tüm olayların kapsamlı bir sistematik analiz,
örneğin eksiksiz ve güvenilir bir kök neden analizi (KNA) gerçekleştirilerek değerlendirilmesi
zorunludur. Güvenilir bir kök neden analizi yapılabilmesi için ilgili olayın kesin doğru detaylarının
bilinmesi elzem olduğundan, kök neden analizinin, olayın ardından mümkün olan en kısa sürede
gerçekleştirilmesi gerekir. Analiz ve eylem planlaması, olaydan veya olayın fark edilmesinden itibaren 45
gün içinde tamamlanmalıdır. KNA’nın eksizsiz kabul edilebilmesi için ekibin olayın gelişimine katkıda
bulunan nedensel etkenleri belirlemesi ve iyileştirme için potansiyel fırsatları belirlemesi gerekmektedir.
KNA’nın güvenilir kabul edilebilmesi için ekibin kilit paydaşları sürecin her adımına dahil etmesi, koşulları
Güvenliği (QPS)
daha iyi anlamak için olaya karışan hastalar/hasta yakınları/çalışanlarla birlikte çalışması ve nihai planı
CEO’nun (genel müdürün) veya farklı bir üst düzey yöneticinin onayına sunulması gerekmektedir. Kök
neden analizi hastanenin olayın neden kaynaklandığını daha iyi anlamasını sağlamak için
gerçekleştirilmelidir. Yapılan kök neden analizi; sistem iyileştirmelerinin veya farklı aksiyonların bu tür
sentinel advers olayların tekrarlanması riskini azaltılabileceğini veya ortadan kaldırılabileceğini ortaya
koyarsa; hastane, süreçleri yeniden tasarlamalı ve gereken tüm diğer aksiyonları almalıdır. Sentinel olay ve
tıbbi hata terimlerinin aynı anlama gelmediği unutulmamalıdır. Bütün hatalar bir sentinel olayla
sonuçlanmadığı gibi, bir sentinel olay sadece bir hata sonucu ortaya çıkacak diye bir kural da yoktur. Bir
olayın sentinel olarak tanımlanması, yasal mesuliyet olduğu anlamına gelmez.
ıl Hasta güvenliğini tehdit eden tüm olaylar sentinel olay tanımını karşılamasa da advers olay tanımını
karşılayan olayların analiz edilerek düzeltici önlemlerin belirlenmesi gerekmektedir. Buna ek olarak
sistemlerin hangi noktalarda savunmasız (hataya açık) olduğunu proaktif olarak öğrenebilmek için zararla
sonuçlanmayan olaylar, ramak kalalar ve tehlikeli durumlar da hastanenin sentinel olay tanımını
karşılamayan hasta güvenliğini tehdit edici olayların yönetilmesiyle ilgili sürecine uygun bir şekilde takip
edilmesi ve zararın önlenmesi için bir fırsat olarak kullanılması gerekmektedir. (Ayrıca bkz. MMU.7.1)
Hastanenin bu olayların yönetilmesi kapsamında kişiyi suçlamayacak şekilde bildirim yapılmasını
sağlayacak bir mekanizma kullanılmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.12.2 ve GLD.13.1) Bu bildirimlerden elde
edilen veriler birleştirilmeli ve analiz edilerek bu olayların tekrarlanmasını önleyecek veya sıklıklarını
azaltacak ne tür proaktif süreç değişikliklerinin yapılabileceği belirlenmelidir.

⸋ 1. Hastane yönetimi, en azından açıklama bölümündeki a) ila r) maddelerini kapsayan bir
sentinel olay tanımlaması yapmış olmalıdır.
⸋ 2. Hastane, bütün sentinel olaylarla olarak, olaydan veya olayın fark edilmesinden itibaren 45
günü geçmemek kaydıyla hastane yönetimi tarafından belirlenen bir süre içerisinde kapsamlı
sistematik analizi (örneğin kök neden analizi) güvenilir ve eksiksiz bir şekilde tamamlamış
olmalıdır.
⸋ 3. Yapılan kök neden analizinde olayın gelişimine katkıda bulunmuş olabilecek tüm sistemsel
ve süreçsel kökenler (etkenler) belirlenmelidir.
⸋ 4. Hastane katkıda bulunduğu belirlenen tüm etkenleri değerlendirmeli ve advers olayın
tekrarlanması riskini önlemek veya azaltmak için gerekli düzeltici faaliyetleri hayata
geçirmelidir.
⸋ 5. Hastane hayata geçirilen düzeltici faaliyetleri potansiyel süreç aksamaları (istenmeyen
sonuçlar), etkinlik ve zaman içerisinde sürdürülebilirlik yönünden takibe almalıdır.
QPS.7.1: Ölçülebilir Elementler

⸋ 1. Hasta yönetimi, advers olay, zararla sonuçlanmayan olay ve ramak kala olaylar için amaç
bölümünde belirtildiği şekilde bir tanımlama yapmalıdır.
⸋ 2. Hastane yönetimi advers olaylar, zararla sonuçlanmayan olaylar ve ramak kala olaylar için bireyi
suçlamadan bildirim yapılmasını sağlayacak bir mekanizma oluşturmalıdır.
⸋ 3. Hastane yönetimi advers olayların yönetilmesi için, bu olayların analiz edilerek düzeltici
faaliyetlerin belirlenmesini de kapsayan bir süreç tanımlamalıdır.
⸋ 4. Hastane yönetimi ramak kala olayların ve zararla sonuçlanmayan olayların yönetilmesi için, bu
olayların analiz edilerek düzeltici faaliyetlerin belirlenmesini de kapsayan bir süreç
tanımlamalıdır.
⸋ 5. Hastane yöneticileri yapılan analizin sonuçları ışığında uygun olduğu ölçüde, düzeltici faaliyetleri hayata geçirmelidir.
⸋ 6. Hastane hayata geçirilen düzeltici faaliyetleri potansiyel süreç aksamaları (istenmeyen
sonuçlar), etkinlik ve zaman içerisinde sürdürülebilirlik yönünden takibe almalıdır.
Standart QPS.8

Toplanan verilerde istenmeyen trendlerin ve sapmaların görülmesi halinde, söz konusu veriler her zaman
analiz edilmelidir. (P)
Güvenliği (QPS)
QPS.8: Amaç
Hastanede, hasta bakım/sağlık hizmetlerinin çok çeşitli alanlarıyla ilgili veriler düzenli olarak
toplanmakta ve sonuçlar kalite iyileştirme ve hasta güvenliği programı kapsamında yönetişim
kademesine (yönetim kuruluna) raporlanmaktadır. (Ayrıca bkz. GLD.4.1) Kaliteli hizmetin ön koşulu,
sonuçların bildirilmesiyle ilgili mekanizmaların güvenilir olmasıdır. Hastalar açısından güvenlik riski
teşkil edenler belirlenmeli ve takip altına alınmalıdır. Veri toplama süreci, trendlerin ve paternlerin
(örüntülerin) belirlenmesini sağlayacak seviyede olmalıdır ve hizmet sıklığına ve/veya hastalara
yönelik risk düzeyine göre farklılık gösterebilir. (Ayrıca bkz. MMU.7.1, QPS.4.1 ve QPS.10)
Veri toplama ve analizi asgari olarak aşağıda belirtilen konuları kapsamalıdır:
a) Hastane için geçerliyse, doğrulanmış tüm transfüzyon reaksiyonları (Ayrıca bkz. COP.3.4)
b) Hastane için geçerliyse ve hastanenin tanımladığı şekliyle, her türlü ciddi advers ilaç olayları
(Ayrıca bkz. MMU.7)
c) Hastane için geçerliyse ve hastanenin tanımı doğrultusunda, tüm önemli ilaç hataları (Ayrıca bkz.
MMU.7.1)
d) Her türlü majör (önemli) preoperatif - postoperatif tanı uyuşmazlığı; örneğin preoperatif
tanı bağırsak obstrüksiyonu iken postoperatif tanının abdominal aorta anevrizması (AAA)
rüptürü olması
e) Orta veya derin sedasyon ve anestezi kullanımı sırasında gelişen advers olaylar veya
advers olay paternleri (Ayrıca bkz. ASC.3.2: ASC.5
f) Uygulama yerinden bağımsız olarak anestezi sırasında gelişen advers olaylar veya olay paternleri
g) Hasta kimliğinin doğrulanmasıyla ilişkili advers olaylar (Ayrıca bkz. IPSG.1)
h) Diğer advers olaylar; örneğin sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyonlar ve bulaşıcı hastalık
salgınları (Ayrıca bkz. PCI.6.1 ve PCI.8.1)

⸋ 1. Veri toplama, analiz ve raporlamanın hatasız olabilmesi için tanımlanmış veri toplama
süreçleri geliştirilmeli ve uygulanmalıdır.
⸋ 2. İstenmeyen düzeyler, paternler (örüntüler) veya trendler ortaya çıktığında, yoğun (ayrıntılı)
veri analizi yapılmalıdır.
⸋ 3. Açıklama bölümündeki a) ila h) maddelerine yönelik veriler toplanmalı ve analiz edilmelidir.
⸋ 4. Analiz sonuçları, hizmetlerin, tedavilerin veya fonksiyonların kalitesini ve güvenliğini
arttırmak için aksiyonların hayata geçirilmesinde kullanılmalıdır.
⸋ 5. Sonuç verileri, kalite iyileştirme ve hasta güvenliği programı kapsamında yönetişim
kademesine (yönetim kuruluna) rapor edilmelidir.
İyileşmenin Sağlanması ve Sürdürülmesi
Standart QPS.9
Kalite ve güvenlik konularında iyileşmeler sağlanmalı ve sürdürülmelidir.
QPS.9: Amaç
Veri analizinden edilen bilgiler; potansiyel iyileştirme alanlarını belirlemek veya advers olayları
azaltmak (veya önlemek) için kullanılmalıdır. Rutin ölçüm verilerinin yanı sıra yoğun
değerlendirmelerden elde edilen veriler nerelerde iyileştirme planlanması gerektiği ve iyileştirmeye
nasıl bir öncelik tanınması gerektiği hususlarındaki anlayışa katkıda bulunmalıdır. Özellikle de
hastane yönetiminin belirlediği öncelikli veri toplama alanları için iyileştirmeler planlanmalıdır.
Bir iyileştirme veya iyileştirmelerin planlanmasının ardından, veriler bir deneme süresi boyunca toplanarak
planlanan değişikliğin gerçekten de bir iyileşme sağladığı gösterilmelidir. İyileşmenin kalıcı olmasını sağlamak
için veri toplanmaya devam edilerek sürekli analiz edilmelidir. Etkili değişiklikler standart çalışma prosedürlerine
entegre edilmeli ve çalışanlara gerekli eğitimler verilmelidir. Hastane, kalite yönetim ve iyileştirme programı
Güvenliği (QPS)
kapsamında sağlanan ve kalıcı olmaları sağlanan bu iyileşmeleri dokümante etmelidir. (Ayrıca bkz. GLD.11)

⸋ 1. Kalite ve hasta güvenliği konularında iyileşmeler planlanmalı, test edilmeli ve uygulanmalıdır.
⸋ 2. Yapılan iyileştirmelerin etkili ve kalıcı olduğunu gösteren veriler bulunmalıdır.
⸋ 3. İyileştirmelerin planlanması, gerçekleştirilmesi ve sürdürülmesi için gerekli politika değişiklikleri
yapılmalıdır.
⸋ 4. Başarılı iyileşmeler kayıt altına alınmalıdır.
Standart QPS.10
Beklenmedik advers olayların ve hasta ve çalışanlara yönelik diğer güvenlik tehditlerinin saptanması ve
proaktif olarak azaltılması için bir sürekli risk yönetimi programı kullanılmalıdır. (P)
QPS.10: Amaç
Proaktif risk yönetimi bir kuruluştaki hasta bakımının, tedavilerin ve hizmetlerin kalite ve güvenliği
yönünden hayati öneme sahiptir. Bir hastane ortamında çok çeşitli türlerden riskler bulunmaktadır; bu
risklere örnek olarak tanısal, cerrahi veya ilaç hataları gibi klinik bakım ve hasta güvenliğiyle ilişkili olanlar;
tehlikeli koşullar benzeri fiziksel ortamla ilişkili riskler; hastanenin hedeflerine ulaşılmasına yönelik planlar
gibi operasyonlarla ilişkili riskler; veya bakım standartlarına ve yasa ve yönetmeliklere uyumla ilişkili riskler
gösterilebilir. Mali ve stratejik planlamayla ilişkili riskler de olabilir.
Hastanelerin, risk yönetimine proaktif bir yaklaşım benimsemesi gerekmektedir. Bu yaklaşım, bilinen veya
olası risklerin olası zararlı etkilerinin azaltılması veya ortadan kaldırılmasına yönelik risk azaltma
stratejilerinin geliştirilmesini de kapsamalıdır.
Kullanılabilecek yaklaşımlardan biri, temel bileşenleri aşağıdakileri başlıkları da kapsayan, yapılandırılmış
bir risk yönetimi programıdır:
a) riskin belirlenmesi;
b) riskin önceliklendirilmesi;
c) riskin raporlanması;
d) risk değerlendirmesi kapsamı, değerlendirme hedefleri ve kriterleri;
e) risk analizini de kapsayacak şekilde risk yönetimi (Ayrıca bkz. MMU.7.1, QPS.7, QPS.7.1 ve
QPS.8) ve
f) ilgili iddia ve taleplerin yönetilmesi
Risk yönetimin önemli unsurlarından biri de risk analizidir; ramak kala olayların ve başarısız olması
halinde bir sentinel olayla sonuçlanabilecek diğer yüksek riskli süreçlerin değerlendirilmesine yönelik bir
sistem buna örnek gösterilebilir. Kritik, yüksek riskli süreçlerle ilgili meydana gelebilecek olayların
doğuracağı sonuçların proaktif olarak analiz edilmesinde kullanılabilen çeşitli araçlar mevcuttur. Örneğin
hata tipleri ve etkileri analizi (HTEA/FMEA) ve tehlikeye açıklık analizi (hazard vulnerability
analysis/HVA) yaygın kullanılan araçlardan ikisidir.
Bu veya benzer araçları etkili bir şekilde kullanabilmek için hastane yöneticileri bu kategorilerin her
biriyle ilişkili olası riskleri tam olarak anlaması ve hasta ve çalışan güvenliğinin yanı sıra kalite ve hasta
bakımının güvenliği üzerinde en büyük etki ihtimaline sahip riskleri önceliklendirmesi gerekmektedir. Bu
bilgiler, en büyük risklerin olduğu alanların analiz edilmesi ve sürecin baştan tasarlanması veya süreçteki
riski azaltmak için benzer aksiyonların alınması için tahsis edilmesi gereken kaynakların
önceliklendirilmesinde kullanılmalıdır. Bu risk azaltma süreci yılda en az bir kez gerçekleştirilmeli ve

⸋ 1. Hastanenin risk yönetimi programı (çerçevesi) asgari olarak açıklama bölümündeki a) ila f)

maddelerini kapsıyor olmalıdır.
Güvenliği (QPS)
⸋ 2. Hastane yönetimi hastaların ve çalışanların güvenliği ve hastalara sunulan bakımın kalitesi
üzerinde en büyük etkiye sahip olabilecek potansiyel riskleri tanımlamalı ve
önceliklendirmelidir.
⸋ 3. En az yılda bir kez olmak üzere, öncelikli risk süreçlerinden biri ile ilgili proaktif bir risk
azaltma çalışması gerçekleştirilmelidir.
⸋ 4. Yüksek riskli süreçler, risk azaltma çalışmasının sonuçları analiz edilerek yeniden
tasarlanmalı ve uygulamaya alınmalıdır.
⸋ 5. Hastane yönetimi, çalışanlara, yönetişim kademesine ve uygun olduğu ölçüde paydaşlara
yönelik iletişim stratejileri geliştirmeli ve uygulamalıdır.
Enfeksiyonların
Önlenmesi ve Kontrolü
(PCI)
Genel Bakış
Enfeksiyonların Önlenmesi ve
Bir kuruluşun geliştireceği enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programının hedefi, hastalar, çalışanlar,
sağlık profesyonelleri, sözleşmeli çalışanlar, gönüllüler, öğrenciler, ziyaretçiler ve toplumda enfeksiyon
Kontrolü (PCI)
kapma ve bulaştırma risklerini saptamak ve azaltmak olmalıdır. Bunun yanı sıra, örneğin bir antibiyotik
yönetimi programı ve küresel bulaşıcı hastalıklarla mücadele programı gibi, yeni ortaya çıkan sağlık hizmeti
uygulamaları ve/veya tehditleriyle ilgili hastane genelinde projelerin geliştirilmesi de enfeksiyonların
önlenmesi ve kontrolü programının elzem bir parçasıdır.
Enfeksiyon riskleri ve program faaliyetleri, kuruluşun klinik faaliyetlerine ve hizmetlerine, hizmet verilen
hasta popülasyonuna(larına), coğrafi konumuna, hasta ve çalışan sayısına göre farklılık gösterebilir.
Programın öncelikleri, kuruluş bünyesinde saptanan riskleri, küresel ve toplumsal gelişmeleri ve sunulan
hizmetlerin karmaşıklık düzeyini yansıtmalıdır.
Etkili programların ortak noktası, tanımlanmış sorumlularının, iyi eğitilmiş çalışanlarının, kişilerdeki
ve ortamdaki enfeksiyon risklerini belirleme ve proaktif bir yaklaşımla bertaraf etme yöntemlerinin,
uygun politika ve prosedürlerinin, çalışanlara yönelik eğitimin ve kuruluş genelinde koordinasyonun
bulunmasıdır.
Standartlar
Sorumluluklar
PCI.1 Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü faaliyetleri, bir veya birden fazla kişinin gözetimi
altında olmalıdır. Bu kişi(ler), eğitim ve öğrenimleri, deneyimleri, sertifikasyonları ve/veya
klinik uzmanlıkları itibariyle enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü uygulamalarında yetkin
olmalıdır.
PCI.2 Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü faaliyetlerininin tümü için, hastanenin büyüklüğüne ve
karmaşıklık düzeyine göre özel olarak geliştirilmiş, hekimleri, hemşireleri ve diğer çalışanları
kapsayan bir koordinasyon mekanizması bulunmalıdır.
Kaynaklar
PCI.3 Hastane yönetimi, enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programını desteklemek için gerekli
kaynakları sağlamalıdır.
Enfeksiyonların Önlenmesi ve Kontrolü Programının Hedefleri
PCI.4 Hastane, enfeksiyon riskiyle ilişkili prosedür ve süreçleri tanımlayan kapsamlı bir
enfeksiyon kontrol programı tasarlamalı ve uygulamalı ve enfeksiyon riskinin azaltılmasına
yönelik stratejileri hayata geçirmelidir. (P)
PCI.5 Hastane, sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programının

odağını belirlerken risk temelli bir yaklaşım benimsemelidir. (P)
PCI.5.1 Hastane bir risk değerlendirmesi yaparak enfeksiyon açısından yüksek riskli olan
alanları belirlemeli, bu risklere yönelik aksiyonları geliştirmeli ve etkinliklerini
takip etmelidir.
Tıbbi Ekipmanlar, Cihazlar ve Malzemeler

PCI.6 Hastane tıbbi / cerrahi ekipmanlar, cihazlar ve malzemelerle ilişkili enfeksiyon risklerini
yeterli düzeyde temizlik, dezenfeksiyon, sterilizasyon ve depolama sağlayarak azaltmalıdır. (P)
PCI.6.1 Hastane, tek kullanımlık cihazların yeniden kullanılmasının (reuse) yönetilmesi
konusunda, bölgesel ve yerel yasa ve yönetmeliklerle bir süreç geliştirmeli ve
son kullanım tarihi geçmiş malzemelerin yönetilmesine yönelik bir süreç
Ortam Temizliği
PCI.7 Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrol programı kapsamında, fiziksel ortamın ve ortamdaki
yüzeylerin temizlenmesini ve dezenfeksiyonunu konu alan muteber enfeksiyonların önlenmesi

ve kontrolü programlarına ait standartlar belirlenmeli ve uygulanmalıdır. (P)
PCI.7.1 Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programı kapsamında, hastanenin
Kontrolü (PCI)
sağladığı tekstillerin, nevresimlerin ve hastane (ameliyathane) kıyafetlerinin

temizlenmesiyle ve dezenfeksiyonuyla ilgili muteber enfeksiyon kontrol sağlık
ajanslarına ait standartlar belirlenmelidir.
Enfeksiyöz İnsan Dokuları ve Atıklar

PCI.8 Hastane atıkları uygun şekilde bertaraf edilmesini, insan dokularını uygun şekilde yönetilmesini
ve kesici-delici malzemelerin güvenli kullanılmasını ve bertaraf edilmesini sağlayarak
enfeksiyon riskini azaltmalıdır. (P)
PCI.8.1 Hastane hastaları ve çalışanları kan ve vücut sıvılarına maruziyetle ilişkili olarak
kan yoluyla bulaşan patojenlere karşı korumak için bir süreç geliştirmelidir. (P)
Gıda Hizmetleri
PCI.9 Hastane, gıda hizmeti operasyonlarıyla ilişkili enfeksiyon risklerini azaltmalıdır.
Mühendislik Kontrolleri
PCI.10 Hastane; tesisteki enfeksiyon riskini mekanik ve mühendislik kontrolleri kullanarak
azaltmalıdır.
İnşaat ve Renovasyon Riskleri

PCI.11 Hastane; tesiste yıkım, inşaat ve renovasyon çalışmalarıyla ilişkili enfeksiyon riskini
azaltmalıdır.
Enfeksiyonların Bulaşması
PCI.12 Hastane; hastaları, ziyaretçileri ve çalışanları bulaşıcı hastalıklara karşı koruyan ve bağışıklık
sistemi baskılanmış (immünosüprese) hastaları özellikle korumasız oldukları enfeksiyonlara
karşı koruyan bariyer önlemlerini ve izolasyon prosedürlerini sağlamalıdır. (P)
PCI.12.1 Hastane; negatif basınçlı odalar mevcut olmadığında hava yoluyla bulaşan
enfeksiyonları olan çok sayıda hastanın aniden hastaneye başvurmasının
yönetilmesine yönelik bir süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır. (P)
PCI.12.2 Hastane, küresel bulaşıcı hastalıklar durumunda alınacak önlemleri kapsayan bir
acil durum hazırlık programı geliştirmeli, uygulamalı ve değerlendirmeye tabi
tutmalıdır. (P)
PCI.13 Eldivenler, maskeler, göz koruması, diğer koruyucu ekipmanlar, sabun ve dezenfektanlar
mevcut olmalı ve gereken durumlarda doğru şekilde kullanılmalıdır. (P)
Enfeksiyoların Önlenmesi ve Kontrolü (PCI)
Kalite Geliştirme ve Program Konusunda Eğitim

PCI.14 Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü süreci hastanenin genel kalite iyileştirme ve hasta
güvenliği programına, hastane için epidemiyolojik olarak önemli olan ölçütler kullanılarak
entegre edilmelidir.
PCI.15 Hastane; çalışanlara, hekimlere, hastalara, hasta yakınlarına ve bakıma katılımları nedeniyle
gerekli olması durumunda diğer bakım sağlayıcılarına enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü
uygulamalarıyla ilgili eğitim vermelidir. (P)

Sorumluluklar
Standart PCI.1
Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü faaliyetleri, bir veya birden fazla kişinin gözetimi altında olmalıdır.
Bu kişi(ler), eğitim ve öğrenimleri, deneyimleri, sertifikasyonları ve/veya klinik uzmanlıkları itibariyle
Kontrolü (PCI)
enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü uygulamalarında yetkin olmalıdır.
PCI.1: Amaç
Hastanenin geliştireceği enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programının hedefi, hastalar, personel, sağlık
çalışanları, sözleşmeli çalışanlar, gönüllüler, öğrenciler ve ziyaretçiler arasında enfeksiyon kapma ve
bulaştırma risklerini saptamak ve azaltmak olmalıdır.
Enfeksiyon riskleri ve program faaliyetleri, hastanenin klinik faaliyetlerine ve hizmetlerine, hizmet
verilen hasta popülasyonuna veya popülasyonlarına, hastanenin coğrafi konumuna, hasta hacmine ve
çalışan sayısına göre hastaneden hastaneye farklılık gösterebilir. Bu nedenle, enfeksiyon önleme ve
kontrol programının gözetimine ilişkin faaliyetlerin hastanenin büyüklüğüne, faaliyetlerin
karmaşıklığına, risklerin düzeyine ve programın kapsamına göre düzenlenmesi gerekmektedir. Tam
zamanlı veya yarı zamanlı olarak hizmet veren bir veya birden fazla kişi, kendilerine yüklenen
sorumluluklarının veya görev tanımlarının bir parçası olarak bu gözetimi sağlamalıdır. (Ayrıca bkz.
GLD.9 ve SQE.3) Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programı ihtiyaca göre bir ekip tarafından
desteklenerek programın değişimi yönlendirme, uygulama ve ölçme konusunda klinik ve liderlik
deneyimine sahip bir kişi veya kişiler tarafından yönetilmesi sağlanmalıdır. Enfeksiyonların önlenmesi
ve kontrolü programının liderliğini üstlenen kişinin veya kişilerin enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü
ve liderlik konusunda deneyimi olmalıdır. Bu kişiler gerçekleştirilecekleri faaliyetlere göre değişen
nitelikleri/kalifikasyonları aşağıdaki şekilde edinebilirler:
• teorik eğitim;
• pratik eğitim;
• deneyim;
• sertifikasyon veya lisanslandırma; ve/veya
• ispatlanmış liderlik becerisi.
Bu kişi veya kişiler, önceliklerin belirlenmesi ve bu önceliklerin karşılanması yolunda adım adım ilerleme
kaydedilmesi de dahil olmak üzere kuruluşun enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü faaliyetlerinde
aşamalı gelişme sağlamasından sorumlu olacaktır. Bu kişi veya kişiler, merkezi sterilizasyon ünitesi
ve ameliyathaneler de dahil olmak üzere enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü yönünden yüksek riskli
alanları belirleyecek ve bu alanlarda ya bizzat gözetim sağlayacak ya da bu gözetimin sağlanması için bir
kişi atayacaktır. Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü uygulamalarını entegre etmek için hastanenin tesis
yönetimi ve güvenliği programıyla koordinasyon ekip yaklaşımıyla desteklenmelidir.
Bu kişi veya kişiler, enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programıyla ilgili öncelikler, kaynaklar ve
kalite iyileştirme konusunda hastane yönetimiyle koordinasyondan sorumlu olacaktır. Sonuçlar ve diğer
veriler gerektiği şekilde yerel, ulusal, bölgesel ve/veya küresel kamu sağlığı ajanslarına rapor edilmelidir.
Hastane aynı zamanda yapısına ve hasta popülasyonuna göre kamu sağlığı ajanslarınca yayınlanan
raporlar doğrultusunda uygun aksiyonları almalıdır.
PCI.1: Ölçülebilir Elementler

⸋ 1. Bir veya birden fazla kişi, enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programının gözetiminden
sorumlu olmalı ve program yerel ve ulusal yasa ve yönetmeliklere uygun olmalıdır.
⸋ 2. İlgili kişi veya kişilerin nitelikleri; hastanenin büyüklüğüne, faaliyetlerin karmaşıklığına,
risklerin düzeyine ve programın kapsamına uygun olmalıdır.
⸋ 3. İlgili kişi(ler) programın gözetimi konusundaki sorumluluklarını, yapılan
görevlendirmeye uygun şekilde veya görev tanımında tarif edildiği şekilde yerine
getirmelidir.
⸋ 4. İlgili kişi(ler), enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programıyla ilgili öncelikler, kaynaklar
ve kalite iyileştirme fırsatları konusunda hastane yönetimiyle koordineli çalışmalıdır.
⸋ 5. Hastane enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programının sonuçlarını gerektiği şekilde
kamu sağlığı ajanslarına (dairelerine) rapor etmelidir.

⸋ 6. Hastane, ilgili kamu sağlığı kurumlarının raporları doğrultusunda uygun önlemleri almalıdır.
Kontrolü (PCI)
Standart PCI.2
Tüm enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü faaliyetlerine yönelik olarak, hastanenin büyüklüğüne ve
karmaşıklık düzeyine göre hekimleri, hemşireleri ve diğer çalışanları kapsayan, özel olarak geliştirilmiş
bir koordinasyon mekanizması bulunmalıdır.
PCI.2: Amaç
Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü faaliyetleri hastanenin her alanına ulaşmalı ve çok sayıda departman ve
hizmet alanında (örneğin klinik departmanlar, tesis bakım hizmetleri, yiyecek/içecek [catering] hizmetleri,
kat hizmetleri, laboratuvar, eczane ve sterilizasyon hizmetleri) çalışan kişileri kapsamalıdır. (Ayrıca
bkz. AOP.5.3, AOP.6.2 ve FMS.5) Buna ek olarak, hastaneye hastalar, hasta yakınları, personel,
gönüllüler, ziyaretçiler, satış temsilcileri/reprezantlar, bağımsız üçüncü taraflar ve diğer kişilerle
taşınabilecek enfeksiyonlar hastaneler için bir risk oluşturmaktadır. Dolayısıyla bu kişilerin bulunduğu
tüm alanların enfeksiyon sürveyansının da enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programının
kapsamına dahil edilmesi gerekmektedir.
Genel programı koordine etmek için, bu işe özel bir mekanizma olmalıdır. Söz konusu gözetim
örneğin küçük bir çalışma grubu, bir koordinasyon komitesi, bir çalışma kolu veya farklı bir
mekanizmayla sağlanabilir. Bu mekanizmanın fonksiyonları ve aksiyonları, program
koordinasyonunun etkinliğinin değerlendirilmesi ve enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolünde
sağlanan kademeli iyileşmenin takip edilmesi için kaydedilmeli veya dokümante edilmelidir.
Bu mekanizmada yönetim de temsil edilmelidir; hastane yöneticilerinin enfeksiyonların önlenmesi ve
kontrolünde aktif bir rol üstlenmesi ve programın durumundan sorumlu tutulmaları gerekmektedir. Bu
mekanizmanın sorumluluklarından bazıları, örneğin sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyonların
tanımlanması için kriterlerin belirlenmesi, veri toplama (sürveyans) yöntemlerinin belirlenmesi,
enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü risklerine yönelik stratejilerin tasarlanması ve raporlama
süreçleridir. Programın sürekli ve proaktif olabilmesi için koordinasyon, hastanenin tüm alanlarıyla
iletişimi de kapsamalıdır.
Hastane, enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programını koordine etmek için hangi mekanizmayı
seçerse seçsin, hekim ve hemşireler temsil edilmeli ve enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü çalışanlarıyla
birlikte faaliyetlere katılımları sağlanmalıdır. (Ayrıca bkz. MMU.1.1) Hastanenin büyüklüğü ve hizmetlerin
karmaşıklık düzeyine bağlı olarak başkaları (örneğin epidemiyolog, veri toplama uzmanı, istatistik
uzmanı, merkezi sterilizasyon ünitesi sorumlusu, mikrobiyolog, eczacı, kat hizmetleri, çevre veya tesis
hizmetleri, ameliyathane sorumlusu) da bu faaliyetlere dahil edilebilir.

⸋ 1. Amaç bölümünde tarif edilen özel mekanizma enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü
programını koordine etmeli ve bünyesinde enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü uzmanlarını
(profesyonellerini) da barındırmalıdır.
⸋ 2. Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü faaliyetlerinin koordinasyonuna hekimler ve
hemşireler ve hastanenin büyüklüğüne ve karmaşıklık düzeyine göre başkaları da dahil
edilmelidir.
⸋ 3. Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programına hastanenin tüm alanları dahil edilmelidir.
Kaynaklar
Standart PCI.3
Hastane yönetimi, enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programını desteklemek için gerekli kaynakları
sağlamalıdır.
PCI.3: Amaç
Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programının hedeflerine ulaşması ve hastanenin ihtiyaçlarının ve
yerel mevzuatın enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüyle ilişkili beklentilerinin karşılanması veya
aşılması için program çatısı altında yeterli sayıda çalışanın olması gerekmektedir. Ekibin büyüklüğü;
hastanenin büyüklüğü, faaliyetlerin karmaşıklığı, risklerin düzeyi ve programın kapsamı doğrultusunda
belirlenmelidir. Ekibin büyüklüğü hastane yönetimince onaylanmalı ve atamaları yapılmalıdır. (Ayrıca
bkz. SQE.6) Hastane yönetimi enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programını desteklemek için gerekli

insan kaynaklarının tahsis edilmesinden sorumludur. (Ayrıca bkz. GLD.1.1) Bu sorumluluk; programın
gözetiminden sorumlu olacak ve yüksek riskli alanların (örneğin Merkezi Sterilizasyon Ünitesi ve
ameliyathane) gözetimini üstlenecek, gerekli niteliklere sahip bir kişinin veya kişilerin, enfeksiyonların
önlenmesi ve kontrolü programı hakkında çalışanlara eğitim verecek personelin ve enfeksiyonların
önlenmesi ve kontrolü uygulamaları dahil güvenli uygulamalara imkan verecek klinik personel sayılarının
atanmasını da kapsamaktadır.
Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programı kapsamında ayrıca, tüm çalışanların eğitimi için
kaynaklar ve el hijyeni için alkol bazlı el dezenfektanları gibi sarf malzemelerinin satın alınması için
kaynaklara ihtiyaç duyulacaktır. Hastane yönetimi, programın etkin bir şekilde yürütülmesi için
gerekli kaynakları tahsis etmelidir. Hastane yönetimi bu kaynakları onaylayıp tahsis etmeli ve
sonrasında bu kaynakların enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programına yönlendirildiğinden ve
hastanenin spesifik ihtiyaçlarını karşıladığından emin olmalıdır.
Bilgi yönetim sistemleri, sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyon risklerinin, oranlarının ve trendlerinin
izlenmesini destekleyen önemli kaynaklardır. Bilgi yönetimi fonksiyonları (departmanları), verilerin
analiz edilip yorumlanmasını ve bulguların sunumunu destekler. (Ayrıca bkz. MOI.1) Ayrıca,
enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programının veri ve bilgileri, hastanenin kalite yönetimi ve
iyileştirme programının veri ve bilgileriyle birlikte yönetilmelidir.

⸋ 1. Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programında (ekibinde); hastanenin büyüklüğü,
faaliyetlerin karmaşıklığı, risklerin düzeyi ve programın kapsamına uygun sayıda personel
bulunmalıdır.
⸋ 2. Hastane yönetimi, enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programı için gerekli
personel ve kaynağı tahsis etmeli ve onaylamalıdır.
⸋ 3. Hastane yönetimi, enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programı kapsamında ihtiyaç
duyulan kaynakları onaylamalı ve sağlamalıdır.
⸋ 4. Bilgi yönetim sistemleri, enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programını desteklemelidir.
Enfeksiyonların Önlenmesi ve Kontrolü Programının Hedefleri
Standart PCI.4
Hastane, enfeksiyon riskiyle ilişkili prosedür ve süreçleri tanımlayan kapsamlı bir enfeksiyon kontrol
programı tasarlamalı ve uygulamalı ve enfeksiyon riskinin azaltılmasına yönelik stratejileri hayata
geçirmelidir. (P)
PCI.4: Amaç
Hastaneler hastaların değerlendirilmesinde ve bakımında birçok basit ve karmaşık süreç kullanırlar ve
bunların her biri hastalar ve çalışanlar açısından belirli ölçüde bir enfeksiyon tehdidi oluşturmaktadır.
Hastanenin bu süreçleri ölçmesi ve gözden geçirmesi ve enfeksiyon riskini azaltmak için gerekli
politikaları, prosedürleri, eğitimleri ve enfeksiyon risklerini azaltmak için tasarlanan kanıta dayalı
faaliyetleri uygulaması gerekmektedir. (Ayrıca bkz. ACC.6, COP.4 ve COP.4.1)
Bir enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programının etkili olabilmesi için hem hasta bakımını hem de
çalışan sağlığını içerecek şekilde kapsamlı olması gerekir. Program kapsamında, hastane için epidemiyolojik
Enfeksiyonların Önlenmesi
açıdan önemli olan ve hastaları, çalışanları, ziyaretçileri ve şirket temsilcilerini etkileyebilecek enfeksiyon
ve Kontrolü (PCI)
sorunlarını tanımlanmalı ve gerekli aksiyonlar alınmalıdır. Programda ek olarak, hastanenin büyüklüğü,

coğrafi lokasyonu, hizmetleri ve hastalarına göre hastanenin bütün düzeylerini kapsayan bir dizi strateji
oluşturulmalıdır. Programa el hijyeni, antimikrobiyel ajanların güvenli kullanımın iyileştirilmesi ve güvenli
ilaç hazırlamasının sağlanması için bir gözetim mekanizması, enfeksiyonların belirlenmesine ve bulaşıcı
hastalık salgınlarının araştırılmasına yönelik sistemler, personel ve hastalar için bir aşılama programı dahil
edilmelidir. (Ayrıca bkz. IPSG.5; MMU.1.1; MMU.5; PCI.12; PCI.12.1; PCI.12.2; ve SQE.8.3) Program,
düzenli risk değerlendirmeleri yapılarak ve risk azaltma hedefleri koyularak yönlendirilmelidir.

⸋ 1. Hastalarda sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyon risklerinin azaltılması için enfeksiyonların
önlenmesi ve kontrolü programı hastanenin bütün kademelerini kapsamalıdır.
⸋ 2. Hastane çalışanlarında sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyon risklerinin azaltılması için
enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programı hastanenin bütün kademelerini kapsamalıdır.
⸋ 3. Hastane, enfeksiyon riski arz eden süreçleri tanımlamalıdır.
⸋ 4. Hastane, bu süreçlerle ilişkili enfeksiyon riskinin azaltılması için stratejileri, eğitimi ve kanıta
dayalı uygulamaları hayata geçirmelidir.
Standart PCI.5
Hastane, sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programının odağını belirlerken
risk temelli ve veri odaklı bir yaklaşım benimsemelidir. (P)
Standart PCI.5.1
Hastane bir risk değerlendirmesi yaparak enfeksiyon açısından yüksek riskli olan alanları belirlemeli, bu
risklere yönelik aksiyonları geliştirmeli ve etkinliklerini takip etmelidir.
PCI.5 ve PCI.5.1: Amaç

Her hastane, sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyonların önlenmesi ve riskinin ve insidansının azaltılması
için epidemiyolojik açıdan önemli enfeksiyonları, enfeksiyon alanlarını ve ilgili cihazları, işlemleri ve
uygulamaları belirlemelidir. Risk temelli bir yaklaşım, hastanelerin programlarını odaklayacakları
uygulama ve enfeksiyonları belirlemesine yardımcı olacaktır. Risk temelli yaklaşımda sürveyans, risk
değerlendirmesini yönlendirecek verilerin toplanması ve analiz edilmesinde önemli bir rol üstlenmektedir.
Hastaneler, aşağıda belirtilen enfeksiyonlar ve bölgelerle ilgili veri toplamalı ve değerlendirmeye almalıdır:
a) Solunum yolu—entübasyon, mekanik ventilatör desteği, trakeostomi vs. ile ilişkili işlemler ve tıbbi
cihazlar
b) İdrar yolu—idrar kateterleri, idrar drenaj sistemleri, bunların bakımı vs. ile ilişkili invaziv işlemler ve
tıbbi cihazlar
c) İntravasküler invaziv cihazlar—santral venöz kateterlerin, periferik venöz kateterlerin yerleştirilmesi
ve bakımı vs.
d) Cerrahi alanlar—bakımları ve pansuman türü ve ilgili aseptik işlemler vs.
e) Epidemiyolojik açıdan önemli hastalık ve organizmalar—çoklu ilaç dirençli organizmalar, yüksek
derecede virülan/bulaşıcı enfeksiyonlar (Ayrıca bkz. PCI.12.2 ve SQE.8.3)
f) Toplumda yeni ortaya çıkan veya tekrarlayan enfeksiyonlar
Buna ek olarak, enfeksiyonların kontrolüyle ilgili bilgilerin klinik uygulama kılavuzları (ayrıca bkz.
GLD.11.2), antibiyotik yönetimi programları (ayrıca bkz. MMU.1.1), toplum ve hastane kaynaklı
Kontrolü (PCI)
enfeksiyonların azaltılmasına yönelik programlar ve gereksiz invazif cihazların kullanımının azaltılmasına
yönelik projeler gibi stratejiler, enfeksiyon risklerini önemli ölçüde düşürebilir.
Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü süreci; hastalar, çalışanlar ve diğer kişiler için enfeksiyon riskinin
azaltılması amacıyla tasarlanmalıdır. Bu hedefe ulaşmak için hastanenin, sağlık bakımıyla ilişkili
enfeksiyonlara dair riskleri, hızları ve trendleri proaktif olarak tanımlaması ve izlemesi şarttır. Hastane
ölçüm bilgilerini, enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü faaliyetlerini iyileştirmek ve sağlık bakımıyla
ilişkili enfeksiyon oranlarını mümkün olan en düşük seviyeye çekmek için kullanmalıdır. Hastanenin bu
ölçüm verilerini ve bilgilerini kullanmasının en iyi yolu, diğer benzer hastanelerdeki oranları ve trendleri
öğrenmesi ve enfeksiyonla ilişkili veri tabanlarına veriyle katkıda bulunmasıdır. (Ayrıca bkz. QPS.4 ve
GLD.5)
Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programı kapsamında bir risk değerlendirmesi yapılarak enfeksiyon
açısından diğer yüksek riskli alanlar belirlenmelidir. Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programının
hedefleri, hastane genelinde gerçekleştirilen bu risk değerlendirmesine göre belirlenmelidir. Mevcut
uygulamalarla ilgili riskler hakkında soru işaretlerinin olduğu durumlarda da risk değerlendirmeleri
yapılabilir; örneğin karton kutuların kullanımı, temiz ve kirli tekstillerin taşındığı yollar/rotalar, yeni
pozitif veya negatif basınçlı sistemlerin kurulumu ve benzerleri. Program sorumluları bu enfeksiyon
risklerinin asgari düzeyde tutulması için kanıta dayalı aksiyonlar almalıdır. Tanımlanmış riskler ve risk
azaltıcı çalışmalar, söz konusu çalışmaların etkinliği yönünden sürekli olarak izlenmeli ve bu takibe
aşamalı ve sürdürülebilir iyileşmeler ve takip verilerinde görülen başarı ve zorluklar doğrultusunda
program hedeflerinde ne tür değişikliklerin gerektiği de dahil edilmelidir.

⸋ 1. Hastane, programın odağını açıklama bölümündeki a) ila f) maddeleriyle ilgili verileri
toplayarak belirlemelidir.
⸋ 2. a) ila f) maddeleri çerçevesinde toplanan veriler, enfeksiyon oranlarının azaltılmasına yönelik önceliklerin
belirlenmesi amacıyla analiz edilmelidir.
⸋ 3. Belirlenen önceliklerle ilgili enfeksiyon oranlarının azaltılması amacıyla enfeksiyon kontrol
stratejileri uygulanmalıdır.
⸋ 4. Risk, oran/hız ve trend verilerine ve bilgilerine göre süreçler baştan tasarlanmalıdır.
PCI.5.1: Ölçülebilir Elementler

⸋ 1. Enfeksiyon açısından yüksek riskli olan alanların belirlenmesi ve önceliklendirilmesi için en az
yılda bir olmak üzere bir risk değerlendirmesi gerçekleştirilmeli ve kayıt altına alınmalıdır.
⸋ 2. Bu risk değerlendirmesinde belirlenen enfeksiyon risklerine yönelik aksiyonlar belirlenmeli ve
hayata geçirilmelidir.
⸋ 3. Bu aksiyonların etkinliği değerlendirilmeli ve gerektiğinde enfeksiyonların önlenmesi ve
kontrolü programında uygun değişiklikler yapılmalıdır.
⸋ 4. Risklerin azaltıldığını veya ortadan kaldırıldığını teyit etmek için sürekli veri takibi yapılmalıdır.
Tıbbi Ekipmanlar, Cihazlar ve Malzemeler
Standart PCI.6
Hastane tıbbi / cerrahi ekipmanlar, cihazlar ve malzemelerle ilişkili enfeksiyon risklerini yeterli düzeyde
temizlik, dezenfeksiyon, sterilizasyon ve depolama sağlayarak azaltmalıdır. (P)
ve Kontrolü (PCI)
PCI.6: Amaç
Tıbbi / cerrahi ekipmanların, cihazların veya malzemelerin kullanıldığı işlemler, hastalarda enfeksiyona yol
açabilen patojenlerin bulaşması için önemli bir kaynak teşkil edebilmektedir. Ekipmanların, cihazların ve
malzemelerin düzgün şekilde temizlenmemesi, dezenfekte veya sterilize edilmemesi ve bunların hatalı
kullanımı veya muhafaza edilmesi sadece hastalar açısından risk teşkil etmekle kalmayıp aynı zamanda
enfeksiyonların kişiden kişiye bulaşması açısından da bir risk teşkil etmektedir. Temizlik, dezenfeksiyon ve
sterilizasyon konusunda sağlık çalışanlarının standart uygulamaları benimsemesi kritik öneme sahiptir.
Enfeksiyon riski, uygun temizlik, dezenfeksiyon ve sterilizasyon süreçleri kullanılarak minimize edilebilir.
Hastalıkların Kontrolü ve Önlenmesi Merkezi (CDC), temizliği şu şekilde tanımlamaktadır: “..nesnelerin
yabancı maddelerden (örneğin kir ve organik materyal) arındırılması.” CDC şu şekilde devam etmektedir:
“[temizlik] genellikle deterjan veya enzimatik ürünler ve suyla sağlanmaktadır. Enstrümanların yüzeylerinde
kalan inorganik ve organik maddeler yüksek düzey dezenfeksiyon ve sterilizasyonun etkinliğini olumsuz
etkileyeceğinden, bu işlemlerden önce ayrıntılı bir temizlik yapılması gerekir.”
Malzemelerde kullanılacak dezenfeksiyon veya sterilizasyon düzeyinin belirlenmesi için üretici

önerilerine ve mesleki uygulama standartlarına başvurulmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.7) Dezenfeksiyon veya
sterilizasyon düzeyi, malzemenin kategorisine göre de değişmektedir: kritik olmayan, yarı kritik ve kritik.
CDC bünyesindeki Sağlık Hizmetlerinde Enfeksiyon Kontrol Uygulamaları Danışmanlık Kurulu’nun 2008
yılında yayınladığı Sağlık Kuruluşlarında Dezenfeksiyon ve Sterilizasyon Kılavuzu’nda, Earle H.
Spaulding’in hasta bakımında kullanılan malzeme ve ekipmanların dezenfeksiyonu ve sterilizasyonu için
önerdiği üç seviyeli yönteme atıfta bulunulmaktadır. Spaulding Yüzey Sınıflandırma sisteminin kapsamı
şu şekildedir:
• Seviye 1 - Kritik: Steril dokuların veya damar sisteminin içine uygulanan ve sterilize edilmesi gereken
objeler
• Seviye 2 - Yarı Kritik: Mukoz membranlara veya bütünlüğü bozulmuş cilde temas eden ve tümünü
olmasa da bakteri sporlarının büyük kısmını öldüren yüksek düzey dezenfeksiyon uygulanması gereken
objeler
• Seviye 3 - Kritik Olmayan: Mukoz membranlar dışında kalan sağlam ciltle temas eden ve düşük düzey
dezenfeksiyon uygulanması gereken objeler
Tıbbi ekipmanların ve cihazların dezenfeksiyonu düşük veya yüksek düzey teknikler kullanılarak
yapılabilmektedir. Düşük düzey dezenfeksiyon, örneğin stetoskop, glikometre ve diğer non-invazif ekipmanlar
türü malzemelerde kullanılmaktadır. Düşük düzey dezenfeksiyon, bilgisayar klavyeleri, telefonlar ve
televizyon kumandası gibi eşyalar için de uygun olabilir. Düşük düzey dezenfeksiyon için örneğin fenoller ve
kuaterner amonyum bileşikleri kullanılabilir. Yüksek düzey dezenfeksiyon, muköz membranlar veya
bütünlüğü bozulmuş ciltle temas eden
(örneğin KBB’nin, kadın doğum-jinekolojinin veya göz bölümlerinin kullandığı spekulumlar) yarı kritik
malzemeler için kullanılabilir.
Yüksek düzey dezenfeksiyon için örneğin orto-fitalaldehit ve hidrojen peroksit kullanılabilir. Vücudun steril
bölgeleri veya damar sistemiyle temas eden, diş hekimliği enstrümanları, cerrahi enstrümanlar ve kardiyak
kateterler benzeri kritik malzemelerin sterilize edilmesi gerekmektedir. Mafsallı (açılıp kapanır tipte)
enstrümanların düzgün bir şekilde sterilize edilebilmesi için açık konumda işleme alınmaları gerekir. Esnek
endoskoplar gibi bazı kritik malzemeler için sterilizasyon uygun olmadığından üreticiler bunun yerine yüksek
düzey dezenfeksiyon kullanılmasını önerebilmektedir.
Tıbbi / cerrahi malzemelerin ve diğer invazif cihaz ve ekipmanların sterilizasyonu için farklı yöntemler
kullanılabilmektedir ve her yöntemin kendine has avantaj ve dezavantajları söz konusudur. Kullanılan
sterilizasyon yöntemi, sterilizasyon yapılan duruma ve sterilize edilen malzemeye göre değişmektedir. Örneğin
basınç altında doymuş buhar şeklinde uygulanan nemli ısı, en yaygın kullanılan ve en
güvenilir olan yöntemdir. Ancak buhar sterilizasyonu ancak ısıya ve neme dayanıklı malzemelerde
kullanılabilmektedir. Düşük sıcaklıkta sterilizasyon, ısıya ve neme duyarlı tıbbi cihaz ve malzemeler için
en yaygın kullanılan sterilizasyon yöntemidir. Flash (flaş) sterilizasyon (hızlı buhar sterilizasyonu olarak da
bilinir), bir malzemenin standart basınçlı doymuş buhar yöntemiyle sterilize edilmesi için yeterli sürenin
Kontrolü (PCI)
olmadığı durumlarda kullanılmaktadır. Hastaneler sterilizasyonun yapıldığı durumlar ve sterilize edilen
cihaz ve malzemeler için en uygun sterilizasyon tekniklerini seçerken üreticilerin ve mesleki uygulama
kılavuzlarında belirtilen önerileri izlemelidir. Bulaşının önlemesine yönelik alınan tedbirler kapsamında
izole edilen hastalarda kullanılan tıbbi / cerrahi ekipmanlar, cihazlar ve malzemeler için ilave temizlik ve
dezenfeksiyon şarttır.
Temizlik, dezenfeksiyon ve sterilizasyon merkezi bir sterilizasyon ünitesinde veya uygun gözetim şartıyla,
hastanenin örneğin gastroenteroloji laboratuvarı veya endoskopi ünitesi gibi farklı alanlarında
gerçekleştirilebilir. Hastanenin hangi alanında uygulanırsa uygulansın, temizlik, dezenfeksiyon ve
sterilizasyon yöntemlerinde aynı standartlar korunmalıdır. (Ayrıca bkz. ACC.6) Çalışanların, enfeksiyon
risklerini minimize etmek için standart uygulamaları benimsemesi kritik öneme sahiptir. Tıbbi / cerrahi
ekipmanlar, cihazlar ve malzemeler üzerinde bu işlemleri gerçekleştiren çalışanların temizlik, dezenfeksiyon
ve sterilizasyon uygulamaları konularında oryante edilmesi, eğitim alması ve yetkin olması ve uygun
bir gözetimin uygulanması gerekmektedir. Ekipmanların, cihazların ve malzemelerin işleme tabi
tutulmasında görev alan personelin, ilk oryantasyon eğitimleri ve sürekli eğitimleri kapsamında yetkin
olduklarını göstermeleri gerekmektedir.
Kontaminasyonun önlenmesi için temiz ve steril malzemeler, temiz ve kuru tutulan ve toz, nem ve uç
sıcaklıklara karşı korumalı, özel depolama alanlarında muhafaza edilmelidir. İdeal olarak steril
malzemeler temiz malzemelerde ayrı tutulmalı ve steril depolama alanlarına erişim (giriş) kısıtlanmalıdır.
Hastane yöneticileri, spesifik depolama süreçleriyle ilişkili riskleri tanımlamak ve bu risklerin
yönetilmesine için gerekli aksiyonları belirlemek için risk değerlendirmeleri gerçekleştirmeli ve mesleki
standartlara başvurmalıdır; bunlara örnek olarak temiz depolama alanlarında karton kutuların veya
plastik muhafaza kutularının kullanılması gösterilebilir. Dezenfekte edilen bazı malzemelerde eksiksiz ve
kapsamlı dezenfeksiyon sağlanabilmesi için özel kurutma ve depolama prensiplerinin benimsenmesi
gerekmektedir. Örneğin skopun dibinde sıvı birikmemesi için dezenfekte edilen endoskopların zeminle
temas etmeyecek şekilde asılarak muhafaza edilmesi gerekmektedir.

⸋ 1. Hastane, sterilizasyonun uygulandığı durum ve sterilize edilen cihaz ve malzemeler için en
uygun sterilizasyon teknikleri konusunda mesleki uygulama kılavuzlarını ve üreticilerin
önerilerini izlemelidir.
⸋ 2. Hastane, dezenfekte edilen cihaz ve ekipman türleri için en uygun düşük ve yüksek düzey
dezenfeksiyon konusunda mesleki uygulama kılavuzlarını ve üreticilerin önerilerini izlemelidir.
⸋ 3. Tıbbi / cerrahi ekipmanlar, cihazlar ve malzemeler üzerinde bu işlemleri gerçekleştiren
çalışanların temizlik, dezenfeksiyon ve sterilizasyon uygulamaları konularında oryantasyon
alması, eğitilmesi ve yetkinlik sergilemesi ve uygun bir gözetimin uygulanması
gerekmektedir.
⸋ 4. Tıbbi / cerrahi temizlik, dezenfeksiyon ve sterilizasyon yöntemleri koordine edilmeli ve hastane
genelinde tutarlı bir şekilde uygulanmalıdır.
⸋ 5. Temiz ve steril malzemeler, toz, nem, aşırı sıcaklıklardan korunan, temiz ve kuru özel depolama
alanlarında muhafaza edilmelidir.
Standart PCI.6.1
Kontrolü (PCI)
Hastane, tek kullanımlık cihazların yeniden kullanılmasının (reuse) yönetilmesi konusunda, bölgesel ve
yerel yasa ve yönetmeliklerle bir süreç geliştirmeli ve son kullanım tarihi geçmiş malzemelerin
yönetilmesine yönelik bir süreç uygulamalıdır. (P)
PCI.6.1: Amaç
Bazı tek kullanımlık cihazlar, yerel ve ulusal yasa ve yönetmelikler izin verdiği müddetçe belirli koşullar
altında yeniden kullanılabilmektedir. Bu standart Spaulding Sınıflandırmasında atıfta bulunulan tek
kullanımlık kritik ve yarı kritik [tıbbi] cihazları konu almaktadır; kritik olmayan cihazlar bu standart
kapsamında yer almazlar.
Tek kullanımlık cihazların yeniden kullanımıyla ilgili iki risk söz konusudur: Enfeksiyon riskinde artış olma
ihtimali vardır ve cihazın performansı, işlemden geçirilmesini (sterilize edilmesini) takiben yetersiz veya kabul
edilemez düzeyde olabilir. Yeniden işleme tabi tutulmuş tek kullanımlık cihazların tekrar kullanılması, çoğu cihaz
kompleks bir tasarıma sahip olduğundan ve dolayısıyla temizlenmesi, dezenfekte veya sterilize edilmesi güç
olduğundan, önemli bir risk arz etmektedir. İşlemden geçirme, cihazların yeniden kullanımının hem fonksiyon
hem de temizlik yönünden güvenilir olduğunu temin etmek için orijinal üreticiyle aynı kriterleri karşılamalıdır.
Bu kriterler karşılansa bile işlemden geçirme cihazın etkinliğini etkileyerek cihazın kullanım sırasında arıza
yapma veya kırılma riskini arttıracaktır. Çoğu cihaz yeniden işlemden geçirilmek üzere tasarlanmamış
olduğundan çapraz enfeksiyon riski de artmaktadır. Buna ek olarak işlem sırasında kullanılan kimyasal maddeler
cihazı aşındırabilir ve sürecin kendisi cihaza zarar verebilir.
Tek kullanımlık olarak üretilen tıbbi cihazlar; gibi bir sembolle işaretlenebilir ya da üzerlerine “sadece tek
kullanım içindir”, “tekrar kullanıma uygun değildir” veya “kullan at” ibaresi yazılabilir. Hastanede işlemden
geçirilmiş tek kullanımlık cihazların tekrar kullanımına izin veriliyorsa bu şekilde yeniden kullanımı düzenleyen
bir hastane politikası olmalıdır. Söz konusu politika ulusal yasa ve yönetmeliklerle ve meslek standartlarıyla
uyumlu olmalı ve aşağıdaki konular politikada tanımlanmış olmalıdır:
a) yeniden kullanılmasına izin verilen cihazlar ve malzemeler;
b) tek kullanımlık cihazın yeniden kullanılmasının artık güvenli veya uygun olmadığının belirlenmesinde
kullanılacak süreç;
c) her cihaz türü için kullanımdan hemen sonra başlayan ve net bir protokolü takip eden temizleme süreci;
d) yeniden kullanılabilen tıbbi cihazların hangi hastalar üzerinde kullanıldığının belirlenmesi; ve
e) tek kullanımlık ürünlerin güvenliğinin kullanımıyla ilgili proaktif bir değerlendirme.
Hastane riskleri belirlemek amacıyla yeniden kullanılan cihazlar ve malzemelerle ilişkili advers olaylar hakkında veri
toplamalı ve risklerin azaltılması ve süreçlerin iyileştirilmesi için önlemler almalıdır. (Ayrıca bkz. QPS.8) İşlemden
geçmiş tek kullanımlık cihazların tekrar kullanımı için onay verme ve onayın iptaline dair süreç, toplanan veriler,
hastanenin ihtiyaçları ve tekrar kullanımın alternatiflerine göre gözetime tabi olmalıdır. Tekrar kullanım için onay almış
tek kullanımlık cihazların listesi düzenli olarak gözden geçirilmeli ve hatasız ve güncel kalması sağlanmalıdır.
Çoğu tıbbi malzemenin (IV solüsyonlar, kateterler, sütürler ve diğer tıbbi malzemeler) üzerinde son
kullanım tarihi bilgisi yer alır. Bu malzemelerin son kullanım tarihi geçtiğinde üreticinin ilgili ürünün
sterilitesi, güvenliği veya stabilitesiyle ilgili garantisi sona ermektedir. Bazı malzemelerde, ambalaj
sağlam olduğu müddetçe içeriğinin steril kalacağına dair bir ibare bulunmaktadır. Son kullanım tarihi
geçmiş malzemelerin uygun bir şekilde yönetilmesini sağlayan süreç bir politikayla düzenlenmelidir.

⸋ 1. Hastane yerel ve ulusal yasa ve yönetmelikler doğrultusunda yeniden kullanılmasına izin
verilen cihazları ve malzemeleri tanımlamalıdır.
⸋ 2. Tek kullanımlık cihazın yeniden kullanılmasının artık güvenli veya uygun olmadığının
belirlenmesinde kullanılacak standardize edilmiş bir süreç geliştirilmelidir.
⸋ 3. Hastane yeniden kullanılabilen her bir tek kullanımlık cihaz türünün temizliği, dezenfeksiyonu ve
sterilizasyonu için net bir protokole sahip olmalıdır.
⸋ 4. Her cihaz türü için protokol tanımlanan temizlik süreci uygulanmalıdır.
⸋ 5. Hastane yeniden kullanılabilen tıbbi cihazların hangi hastalar üzerinde kullanıldığını belirlemelidir.
ve Kontrolü (PCI)
⸋ 6. Tek kullanımlık cihazların yeniden kullanımına bağlı advers bir olay gelişmesi halinde, bu cihazları
kullanılan hastalar tespit edilerek (izi sürülerek) bir analiz gerçekleştirilmeli ve bu analizin
sonuçları gerekli iyileştirmelerin belirlenmesi ve uygulanması için kullanılmalıdır.
Ortam Temizliği
Standart PCI.7
Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrol programı kapsamında, fiziksel ortamın ve ortamdaki yüzeylerin
temizlenmesini ve dezenfeksiyonunu konu alan muteber enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü
programlarına ait standartlar belirlenmeli ve uygulanmalıdır. (P)
PCI.7: Amaç
Yüzeylerde ve genel olarak ortamda bulunan patojenler hastalar, çalışanlar ve ziyaretçilere hastanede
hastalık bulaşmasına katkıda bulunmaktadır. Etkin ortamsal temizlik ve dezenfeksiyon uygulamaları,
hastane kaynaklı enfeksiyonların önlenmesine yardımcı olur. Rutin çevresel temizlik; hasta odalarının ve
bakım alanlarının, bekleme alanlarının ve diğer kamusal alanların, personelin çalışma alanlarının,
mutfağın ve benzerlerinin günlük temizliğini kapsamalıdır. Hastane; temizlik sıklığı, kullanılacak temizlik
ekipmanları ve malzemeleri, hangi çalışanların temizlikten sorumlu olduğunu ve hangi alanlarda daha sık
temizlik yapılması gerektiği dahil olmak üzere rutin temizlik uygulamalarını tanımlamalıdır. Taburculuk
sonrası son temizlik yapılmalıdır; hastada bilinen veya şüphelenilen bir enfeksiyonun olması durumunda
bu süreç daha kapsamlı olarak gerçekleştirilebilir. Son temizliği yaparken ortama daha fazla özen
gösterilmesi gerekmektedir ve (mahremiyet amaçlı) ayırıcı perdelerin yıkanmasını, odadaki yerinden
sökülebilen tüm malzemelerin sökülüp temizlenmesini ve enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü
standartlarının gerektirdiği birden fazla temizleme maddesiyle yüzeylerin dezenfeksiyonunu kapsayabilir.
Ortamda temizlik ve dezenfeksiyon yapılırken, yüksek riskli olmalarından ötürü hastanedeki bazı
alanlara daha fazla özen gösterilmesi gerekmektedir. Hastane yöneticileri bir risk değerlendirmesi
yaparak ilave temizlik ve dezenfeksiyon yapılması gereken alanların hangileri olduğunu belirlemelidir;
bu alanlar arasında ameliyathane, merkezi sterilizasyon ünitesi, yenidoğan yoğun bakım üniteleri, yanık
üniteleri ve genel olarak yüksek riskli kabul edilen diğer alanlar sayılabilir. Hastane yöneticileri, yüksek
riskli alanlar ve durumlarda temizlik ve dezenfeksiyon yapan personel için uygun klinik kılavuzları ve
uygulama önerilerini tanımlamalıdır.
Ortam temizliği ve dezenfeksiyonu çeşitli şekillerde takibe alınabilir. Hastane yöneticileri örneğin
hasta ve hasta yakınlarından gelen teşekkür ve şikayetleri inceleyebilir veya rezidüel patojenler
floresan özelliğe sahip işaretleyiciler kullanılarak kontrol edilebilir. Bu veriler ortam temizliğini yapan
personelin eğitiminde ve temizlik ve dezenfeksiyon sürecini değerlendirmek ve gerektiğinde değiştirmek
için kullanılabilir.

⸋ 1. Hastane ortamın temiz kalmasını sağlamak için temizlik ve dezenfeksiyon standartlarını ve
prosedürlerini muteber enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programlarından seçmelidir.
⸋ 2. Hastane yöneticiler enfeksiyon bulaşması açısından yüksek riskli olan alanları ve durumları
belirlemeli ve ihtiyaca göre ilave temizlik ve dezenfeksiyon prosedürleri uygulamalıdır.
⸋ 3. Hastanenin yatışı sırasında ve taburculuğu sonrasında enfeksiyöz hasta odalarının temizliği
enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü kılavuzlarına uygun şekilde gerçekleştirilmelidir.
⸋ 4. Hastane ortam temizliği ve dezenfeksiyonu süreçlerini takip altına almalı ve gerektiğinde süreci
değiştirmek için veriler kullanılmalıdır.
Standart PCI.7.1
Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programı kapsamında, hastanenin sağladığı tekstillerin, nevresimlerin
ve Kontrolü (PCI)
ve hastane (ameliyathane) kıyafetlerinin temizlenmesiyle ve dezenfeksiyonuyla ilgili muteber enfeksiyon

kontrol sağlık ajanslarına ait standartlar belirlenmelidir.
PCI.7.1: Amaç
Tekstillerin, nevresimlerin ve hastanenin sağladığı hastane (ameliyathane) kıyafetleriyle ilgili süreç bu
malzemelerin toplanmasını, ayrılmasını, yıkanmasını, kurutulmasını, katlanmasını, dağıtımını ve
depolanmasını kapsamaktadır. Çamaşır yıkama yöntemleri yerel ve ulusal yasa ve yönetmeliklere uygun
olmalı ve muteber enfeksiyon kontrol dairelerinin (kurumlarının) kılavuzlarını izlenerek bu malzemeler
güvenli ve ayrıntılı bir şekilde işlemden geçirilmelidir.
Tekstiller, nevresimler ve hastane kıyafetleriyle ilgili süreçte görev alan personel standart önlemleri
uygulamalı ve izolasyon odalarından çıkan tekstil ve nevresimlerle temas sırasında uygun bulaşma esaslı
önlemleri almalıdır. Örnek olarak bir temas izolasyonu odasından çıkan nevresimleri toplayan personel,
kendisini maruziyete karşı korumak için eldiven ve önlük giymelidir. Kan veya diğer vücut sıvıları bulaşmış
tekstiller, nevresimler ve hastanenin sağladığı kıyafetler (yeşiller) diğer kirli ürünlerden ayrı tutulmalı ve bu
kontamine malzemeleri işleme tabi tutan personeli enfeksiyon riskinin daha yüksek olduğu konusunda
uyarmak için ‘kontaminedir’ şeklinde etiketlenmelidir. Çamaşır yıkama süreci bu ürünlerin sudan
geçirilmesi, yıkanması, ağartılması (beyazlatıcı uygulanması), durulanması ve asitleme işlemine tabi
tutulmasından oluşmalıdır ve süreç, su sıcaklığı, yıkama döngüsünün süresi ve temizleme maddelerinin
kullanımını da kapsayacak şekilde enfeksiyon kontrol dairelerinin kılavuzlarına uygun olarak
gerçekleştirilmelidir. Tekstillerin, nevresimlerin ve hastanenin sağladığı kıyafetlerin işleme tabi tutulması,
taşınması ve depolanması kirli ve temiz ürünler arasında çapraz kontaminasyon olmayacak şekilde
gerçekleştirilmelidir; örneğin kirli ve temiz ürünlerin çamaşırhaneye giriş ve çıkışları ayrı kapılardan
yapılabilir ve temiz tekstiller üstü kapalı tekstil arabalarında muhafaza edilebilir.
Hastane yüksek enfeksiyon riski nedeniyle personelin hastanenin sağladığı, beyaz önlük veya laboratuvar
önlüğü benzeri hastane kıyafetlerini giymesinin zorunlu olduğu alanları belirlemelidir; bunların arasında
örnek olarak merkezi sterilizasyon ünitesi, ameliyathane ve yenidoğan yoğun bakım ünitesi gösterilebilir.
Beyaz önlükler ve laboratuvar önlükleri mikroorganizma barındırıp bunları hastalar arasında
taşıyabileceğinden hastane ayrıca bu kıyafetlerle ilgili enfeksiyon riskini azaltacak uygulamaları hayata
geçirmelidir. Personel ne zaman hastane kıyafetlerini (yeşilleri) giymesi ve ne zaman kıyafetlerin üstünü
örtmesi veya bunları değiştirmesi gerektiği konusunda eğitilmelidir. Hastane tarafından özel kıyafet
sağlanmayan çalışanlar, hastane ile toplum arasında enfeksiyon taşıma riskini minimize etmek için evlerinde
çamaşırları nasıl yıkamaları gerektiği konusunda eğitilmelidir.

⸋ 1. Çamaşır yıkama yöntemleri yerel ve ulusal yasa ve yönetmeliklere uygun olmalı ve muteber
enfeksiyon kontrol dairelerinin kılavuzları izlenmelidir.
⸋ 2. Tekstiller, nevresimler ve hastanenin sağladığı hastane kıyafetleriyle temas edilirken standart
önlemler kullanılmalı ve ihtiyaca göre uygun bulaşma esaslı önlemler uygulanmalıdır.
⸋ 3. Tekstiller, nevresimler ve hastanenin sağladığı hastane kıyafetleri, kirli ve temiz ürünler
arasında çapraz kontaminasyon olmayacak şekilde taşınmalı, işleme tabi tutulmalı ve
depolanmalıdır.
⸋ 4. Personel gereken durumlarda hastanenin sağlayacağı hastane kıyafetlerini giymelidir.
Enfeksiyöz İnsan Dokuları ve Atıklar
Standart PCI.8
Hastane atıkları uygun şekilde bertaraf edilmesini, insan dokularını uygun şekilde yönetilmesini ve
Kontrolü (PCI)
kesici-delici malzemelerin güvenli kullanılmasını ve bertaraf edilmesini sağlayarak enfeksiyon riskini
azaltmalıdır. (P)
PCI.8’ün Amacı
Hastaneler her gün önemli miktarda atık üretirler. Bu atıklar genellikle enfektedir veya enfekte olma
olasılıkları vardır. Dolayısıyla, atıkların uygun bir şekilde bertaraf edilmesi hastanedeki enfeksiyon
riskinin azaltılmasına katkıda bulunacaktır. Bu, vücut sıvılarının ve vücut sıvıları ile kontamine olmuş
malzemelerin bertaraf edilmesi, kan ve kan bileşenlerinin imhası ve patolojik atıkların bertaraf edilmesi
veya imhası için de geçerlidir. İnsan dokuları, organları ve vücut parçalarıyla temas, bunların taşınması
ve işlenmesi sırasında enfeksiyon riskinin azaltılması için dikkatli ve saygılı bir süreç gerekmektedir.
İğne batması sonucu gerçekleşen yaralanmaların tehlikelerinden biri, kanla taşınan hastalıkların olası
bulaşmasıdır. Delici ve kesici objelerin uygunsuz kullanımı ve imhası, çalışan güvenliği açısından önemli bir
sorun teşkil etmektedir. Personelin çalışma şekli, yaralanma riskini ve hastalık bulaşma riski üzerinde
etkilidir. Kesici-delici objelerle yaralanma riskinin azaltılması için kanıta dayalı uygulamaların tanımlanması
ve hayata geçirilmesi, bu türden yaralanma ihtimalini azaltacaktır. Hastanelerin çalışanlarına, kesici-delici
objelerin güvenli kullanımı ve yönetilmesiyle ilgili eğitim vermesi gerekmektedir. (Ayrıca bkz. SQE.8.2)
Kesici-delici nesnelerin uygun şekilde bertaraf edilmesi de yaralanma ve maruziyet riskini azaltacaktır. Uygun
imha süreci; kapatılabilen ve hem yanları hem de tabanları delinmez ve sızdırmaz olan kutuların/kapların
kullanılmasını gerektirmektedir. Bu kaplar, personelin kolayca erişebileceği yerlerde bulundurulmalı ve aşırı
dolmamaları sağlanmalıdır. Buna ek olarak bu kaplar potansiyel yaralanma tehlikesi konusunda uyarılarla
etiketlenmeli ve kesici-delici cisimlerin kaptan dökülmesini önleyecek şekilde muhafaza edilmelidir. (Ayrıca
bkz. ACC.6)
Kullanılmış iğnelerin, bisturilerin ve diğer delici-kesici aletlerin imhası uygun şekilde gerçekleştirilmediğinde,
hem halk hem de atık yönetiminde çalışanlar için bir sağlık tehdidi oluşmaktadır. Delici-kesici nesne
kaplarının, örneğin denize atılması veya genel atık olarak bertaraf edilmesi, kapların kırılıp açılması
durumunda bir kamu sağlığı riski oluşturabilir. Hastanelerin kesici-delici nesneleri güvenli bir biçimde imha
etmesi veya tıbbi atık kaplarının uygun şekilde imhasını yasa ve yönetmeliklere uygun biçimde gerçekleştiren
kuruluşlarla bu konuda sözleşme yapması gerekmektedir. (Ayrıca bkz. FMS.7 ila FMS.7.2)
Hastane; uygun kap tipinin belirlenmesi ve kullanılması, kapların imhası ve imha sürecinin gözetimi dahil
olmak üzere, bu sürecin bütün adımlarını uygun biçimde ele alan bir politikaya sahip olmalıdır.
Ölülerin ve insan vücut parçalarının saygılı ve güvenli şekilde muamele görmesiyle ilgili dikkat edilmesi
gereken konular vardır. Morglar ölülerin ve vücut parçalarının emniyetini ve bunlarla çalışan personelin
güvenliğini sağlayacak şekilde inşa edilmelidir. Hastane yöneticilerinin hastanedeki morgu tasarlarken yerel
ve ulusal yasa ve yönetmeliklere başvurması ve yerel kültür ve geleneklere saygılı davranması gerekmektedir.
Dikkate alınması gereken diğer konulardan bazıları test için alınan bedenlerin, vücut parçalarının ve diğer
numunelerin gözetim zincirinin nasıl sağlanacağı; personelin bilinen veya
şüphelenilen enfeksiyonlar konusunda nasıl bilgilendirileceği; ve ölülerin potansiyel çapraz kontaminasyonu

önlemek için nasıl muhafaza edileceğidir. Örneğin düzgün bir gözetim zinciri, ölülerin veya vücut
parçalarının hastanenin yetki alanından çıkana kadar güvence altında tutulmalarını ve bu sürecin kayıt altına
alınmasını sağlamalıdır. Ayrıca morg uygun saklama koşullarını sağlayacak sıcaklık ve nem oranında
tutulmalıdır. Çalışanların morg genelinde kişisel koruyucu ekipmanlara, el temizliği istasyonlarına ve gerekli
temizlik maddelerine erişimlerinin olması ve saygılı ve güvenli muamele prosedürleri konusunda eğitim
almış olması gerekmektedir.

⸋ 1. Enfekte atık, kan ve kan ürünleri, vücut sıvıları ve vücut dokularının manipülasyon ve bertaraf
(imha) süreci enfeksiyon bulaşma riskini minimize edecek şekilde yönetilmelidir.
⸋ 2. Hastane; kesici-delici nesnelerin kullanılması ve yönetiminden kaynaklanan yaralanma ve
enfeksiyon riskini azaltmaya yönelik uygulamaları tanımlamalı ve uygulamalıdır.
⸋ 3. Delici ve kesici nesneler; özel olarak tasarlanmış, kapatılabilen, delinmez, sızdırmaz ve yeniden
kullanılmayan (tek kullanımlık) atık kaplarında toplanmalıdır.
⸋ 4. Hastane, kesici ve delici nesneleri güvenli bir şekilde imha etmeli veya delici-kesici nesne
ve Kontrolü (PCI)
kaplarının, özel tahsis edilmiş tehlikeli atık alanlarında veya ulusal yasa ve yönetmelikler
doğrultusunda uygun şekilde imhasını sağlayan kuruluşlarla bu konuda sözleşme yapmalıdır.
⸋ 5. Morg ve otopsi alanı yasalara, yönetmeliklere ve yere kültüre/geleneklere uygun şekilde
işletilmeli ve enfeksiyon bulaşma riskini minimize edecek şekilde yönetilmelidir.
⸋ 6. Çalışanlar çapraz kontaminasyonun önlenmesi, gereken durumlarda gözetim zincirinin
korunması ve saygılı ve güvenli (temaslı) çalışma prosedürleri konusunda eğitilmelidir.
Standart PCI.8.1
Hastane hastaları ve çalışanları kan ve vücut sıvılarına maruziyetle ilişkili olarak kan yoluyla bulaşan
patojenlere karşı korumak için bir süreç geliştirmelidir. (P)
PCI.8.1: Amaç
Kan ve vücut sıvılarına maruziyet bir sağlık çalışanı, personel, hasta veya ziyaretçinin bütünlüğü
bozulmuş cildi, mukoz membranları, gözleri, burnu veya ağzı başka bir kişinin kan veya vücut sıvılarıyla
temas ettiğinde gerçekleşir. Hepatit B, Hepatit C ve HİV gibi çeşitli patojenler kan ve vücut sıvılarına
maruz kalındığında bulaşabilmektedir. (Ayrıca bkz. SQE.8.3) Vücut sıvılarına örnek olarak bazıları beyin
omurilik sıvısı, sinoviyal, plevral, peritoneal, perikardiyal ve amniyotik sıvı sayılabilir. Kan ile gözle
görünür bir kontaminasyon olmadığı sürece kan yoluyla patojen bulaşması riski taşımayan diğer vücut
sıvılarından bazıları anne sütü, balgam, nazal sekresyonlar, tükürük, ter, gözyaşı, idrar, dışkı ve emezdir
(kusmuk); genel olarak bu sıvılara maruziyetin bildirilmesi ve izlenmesi, kan ile gözle görülür bir
kontaminasyon olmadığı veya yerel veya ulusal yasalar ve yönetmelikler veya hastane politikası
uyarınca zorunlu tutulmadığı müddetçe gerekli değildir. Yapılan işe uygun kişisel koruyucu
ekipmanların düzgün şekilde kullanılması, maruziyet ihtimalini önemli ölçüde azaltmaktadır.
Hastane ilgili personelini, hastaları ve ziyaretçileri kan ve vücut sıvısına maruziyete karşı korumak için
bir süreç geliştirmelidir. (Ayrıca bkz. PCI.4 ve SQE.8.2) Süreç olayın kime rapor edileceğini de
kapsamalıdır. Bu süreç olayın yaşandığı saate ve güne göre farklılık gösterebilir; ancak personel
maruziyetle ilgili olaylar her zaman rapor edebilmelidir. Süreç olayın personelin birincil amirine ve
işyeri sağlığı ve güvenliği bölümüne bildirilmesini de kapsamalıdır. Böylece olay zamanında kayıtlara
geçilebilir ve gerekli önlemler alınabilir. Süreçte kan veya vücut sıvısına maruz kalınması halinde
alınması zorunlu olan önlemler de tanımlanmalıdır. Bu önlemler yerel ve ulusal yasal gereklilikleri ve
enfeksiyon kontrol kuruluşlarının tavsiye ve kılavuzlarını karşılamalıdır ve
maruz kalan bölgenin nasıl temizleneceğini ve/veya dezenfekte edileceğini, kan yoluyla bulaşan hastalıklara
yönelik hangi tetkiklerin yapılması gerektiğini ve maruziyet sonrası profilaktik bir terapi başlatılıp
başlatılmayacağını da kapsamalıdır. (Ayrıca bkz. PCC.2) Bu süreç aynı zamanda maruziyete iştirak eden
hastaların bilgilendirilmesine yönelik adımları da içermelidir.
Maruziyetle ilgili olaylardan elde edilen veriler izlenmeli ve takibe alınmalı ve maruziyetle ilgili olay
bildirimleri gözden geçirilmelidir. Olay bildirimlerinden elde edilen bilgiler, kan veya vücut sıvısı
maruziyetiyle ilgili olaya katkıda bulunan veya neden olan süreçlerin değerlendirilmesinde kullanılmalı
ve olayın tekrarlanma olasılığının azaltılması için gerekli değişiklikler yapılmalıdır. Çalışanlar yapılan
değişiklikler konusunda eğitilmelidir. (Ayrıca bkz. QPS.8)

⸋ 1. Hastane hastaların veya çalışanların kan veya vücut sıvılarına maruz kalmasına neden olabilecek
süreçleri belirlemeli ve maruziyet riskini azaltıcı uygulamaları hayata geçirmelidir.
⸋ 2. Hastane hastaların ve çalışanların kan ve vücut sıvılarına maruziyetinin bildirimini düzenleyen bir süreç
kullanmalıdır.
⸋ 3. Hastane hastaların ve çalışanların kan ve vücut sıvılarına maruziyeti durumunda alınacak önlemleri
düzenleyen bir süreç kullanmalıdır.
⸋ 4. Çalışanlar maruziyetle ilgili olayların bildirilmesine yönelik süreç konusunda eğitilmelidir.
Önlenmesi ve Kontrolü
⸋ 5. Hastane hastaların ve çalışanların kan ve vücut sıvılarına maruziyetini izlemeli ve takibe almalıdır.
⸋ 6.
Enfeksiyonların
Maruziyetle ilgili olay bildirimleri gözden geçirilmeli ve gelecekteki kan ve vücut sıvısı
maruziyeti riskinin minimize edilmesi için önlemler alınmalıdır.
(PCI)
Gıda Hizmetleri
Standart PCI.9
Hastane, gıda hizmeti operasyonlarıyla ilişkili enfeksiyon risklerini azaltmalıdır.
PCI.9: Amaç
Uygunsuz şekilde muhafaza edilen ve hazırlanan gıdalar, gıda zehirlenmesi veya gıda enfeksiyonları gibi
hastalıklara neden olabilmektedir. Gıda kaynaklı hastalıklar; hastalık, rahatsızlık veya yaralanma nedeniyle
durumları zaten tehlike altında olan hastaneye yatırılmış hastalar için bilhassa tehlikeli veya yaşamı tehdit
edici olabilir. Hastanede; gıdaların bakteri oluşumunu önleyen sıcaklıklarda muhafaza edilmesini,
hazırlanmasını ve taşınmasını sağlayarak gıda ve beslenme ürünlerinde güvenli ve hatasız bir tedarik süreci
sağlanmalıdır.
Hastane yöneticilerinin gıda hizmetlerinde güvenli operasyonların sağlanması için gıda tedarik zincirini
başlangıcından sonuna kadar anlaması gerekmektedir. Gıda tedarik zincirinin bütünlüğünün korunmasına
yönelik bir süreç olmalıdır; buna hastaneye nakliyesi sırasında sıcaklığın sabit tutulması, gıdaya izinsiz
müdahale edilmesini önleyecek mekanizmalar ve nakliye sırasında uygun muhafaza kaplarının kullanımı
dahildir.
Hastane hazırlanmış gıdaların mutfaktan bakım alanlarına taşınması sırasındaki sıcaklığını takip etmelidir.
Bunu çeşitli şekillerde yapmak mümkündür; mutfak personeli örneğin rastgele denetimler yaparak çeşitli
öğünlerin sıcaklığını mutfaktan gönderilirken ve hastaya sunuldukları sırada ölçebilir. Aynı zamanda
yiyeceklerin tüketim için uygunsuz hale gelmelerine neden olacak bir süre boyunca bekletilmemelerini
sağlayacak bir süreç de olmalıdır. Gıdaların güvenli şekilde muhafaza edilmesi kapsamında, gıdaların son
kullanım tarihinden önce tüketilmesini sağlamaya yardımcı olan ‘ilk giren ilk çıkar’ (first-in, first-out / FIFO)
benzeri prensipler kullanılabilir.
Gıda kaynaklı hastalıkların önlenmesi için gıdaların depolanmasında etkili bir gıda rotasyonu sistemi kritik
öneme sahiptir.
Özellikle pişmemiş gıdalardan pişmiş gıdalara çapraz kontaminasyon gıda kaynaklı hastalıkların bir diğer
kaynağıdır; hastane yöneticileri bu riski minimize edecek uygulamaları hayata geçirmeli ve tedarikçilerin de
aynı uygulamaları benimsemesini sağlamalıdır. Pişmemiş ve pişmiş gıdaların bir araya getirilmesinin yanı sıra
çapraz kontaminasyon; kontamine eller, tezgahlar, kesme tahtaları ve tezgahların veya kuru kap-kacağın
kurulanmasında kullanılan bezler nedeniyle de oluşabilir. Ayrıca, üzerinde gıda hazırlanan yüzeyler; gıda
hazırlamada kullanılan mutfak alet ve edevatları, kap-kacak ve tavalar; ve gıdaların servis edilmesinde
kullanılan tepsiler, tabaklar, çatal/kaşık/bıçak takımları uygun şekilde temizlenip sanitize edilmezlerse, bunlar
da enfeksiyon riski teşkil edebilmektedir. Yiyeceklerin merkezi mutfak alanı dışında muhafaza edildiği veya
hazırlandığı durumlarda hastanenin hasta odası buzdolaplarını da kapsayan bir risk değerlendirmesi
gerçekleştirmesi ve bu uygulamayla ilişkili riski azaltacak protokolleri uygulaması gerekmektedir.
Anne sütü veya bebek maması bazı beslenme ürünleri ve diğer enteral beslenme ürünlerinin özel koşullarda
depolanması ve hazırlanması gerekmektedir. Çalışanların bu ürünlerle güvenli şekilde çalışmalarını
sağlayacak, depolama sıcaklığı, depolama süresi, hazırlama tekniği, uygun etiketleme ve uygulama kılavuzları
da dahil olmak üzere ilgili mesleki kılavuzlara başvurmaları gerekmektedir.

⸋ 1. Mutfak ve yiyecek hazırlama alanlarının dışında muhafaza edilenler de dahil olmak üzere
gıda ve beslenme ürünleri enfeksiyon riskini azaltacak şekilde depolanmalıdır.
⸋ 2. Hastanedeki yiyecek hazırlama alanlarında çapraz kontaminasyon ve enfeksiyonların önlenmesi için
gerekli mutfak sanitasyonu (temizliği) önlemleri devreye sokulmalı ve kılavuzlar uygulanmalıdır.
⸋ 3. Hastane, gıda ve beslenme ürünlerini uygun sanitasyon ve ısı kullanarak hazırlamalıdır.
⸋ 4. Hazırlama, nakliye ve dağıtım süreçlerinde yiyeceklerin uygun sıcaklıkta tutulması için bir süreç
uygulanmalıdır.
ve Kontrolü (PCI)
⸋ 5. Örneğin anne sütü ve bebek maması ve diğer enteral ürünler gibi özel koşullarda depolanması
ve hazırlanması gereken beslenme ürünlerine yönelik mesleki kılavuzlar benimsenmelidir.
Mühendislik Kontrolleri
Standart PCI.10
Hastane; tesisteki enfeksiyon riskini mekanik ve mühendislik kontrolleri kullanarak azaltmalıdır.
PCI.10: Amaç
Pozitif ve negatif basınçlı havalandırma sistemleri, laboratuvarlarda biyo-güvenlik kabinleri ve soğutucu
ünitelerindeki ve bulaşıkları ve mutfak gereçlerini sterilize etmek için kullanılan su ısıtıcılarındaki
termostatlar gibi mühendislik kontrolleri, çevresel standartların ve kontrollerin hastanede iyi bir
sanitasyona ve enfeksiyon riskinin azaltılmasına katkıda bulunmadaki önemli rolüne ilişkin örneklerdir.
Pozitif basınçlı havalandırma sistemleri, hastanenin en üst düzeyde temizlik gereken korumalı
alanlarında kullanılmaktadır; bunlara örnek olarak ameliyathaneleri, steril depoları ve bağışıklık
sistemi baskılanmış hastaların odalarını sayabiliriz. Pozitif basınçlı havalandırma havanın ilgili alandan
dışarı yönelmesini sağlayarak ortama mikroorganizmaların girmesi ihtimalini asgariye düşürmektedir.
Ameliyathanelerde kullanılan pozitif basınçlı havalandırma sistemleri, oda kullanılırken çalışır durumda
olmalıdır ancak temizlik veya bakım sırasında çalışmalarına gerek yoktur. Steril malzemelerin
depolandığı alanlarda ise steril malzemelerin kontamine olmaması için pozitif basınçlı havalandırma
sistemlerinin sürekli çalışır durumda tutulması gerekmektedir. Hastane, pozitif basınçlı havalandırma
sistemlerinin kullanımı ve bakımıyla ilgili yerel ve ulusal yasa ve yönetmelikleri ve mesleki standartları
belirlemeli ve bunlara uymalıdır.
Mikroorganizmaların üremesinin önlenmesi ve temizlik, dezenfeksiyon ve sterilizasyon işlemlerinin
başarıyla gerçekleştirilmesi için uygun su ve buhar sıcaklıklarına ihtiyaç duyulur. Soğuk su ve sıcak su, su
kaynaklı mikroorganizmaların üremesini minimize edecek sıcaklıklarda muhafaza edilmeli ve dağıtımı
yapılmalıdır. Hastane yöneticileri, su yoluyla enfeksiyon bulaşma riskini minimize etmek için uygun su ve
buhar sıcaklıklarını belirlerken yerel ve ulusal yasa ve yönetmeliklerin yanı sıra mesleki kılavuzlara
başvurmalıdır. Hastane yöneticileri bunun yanı sıra, her türlü temizlik, dezenfeksiyon ve sterilizasyon
sürecinin etkin bir şekilde gerçekleştirilebilmesi için su ve buharın uygun süre boyunca gerekli
sıcaklıklara ulaştığından emin olmalıdır; bu işlemlere örnek olarak bulaşık yıkamada kullanılan suyun
sıcaklığı ve otoklavdaki buhar sıcaklığı gösterilebilir.
Hastanede kapalı mekanların hava kalitesini korumak için hava akımı, havalandırma sistemleri ve nem
kontrolleri kullanılmakta ve bunların bakımı yapılmaktadır. Buna ısıtma, havalandırma ve iklimlendirme
(HVAC) sistemlerinin hastalar, çalışanlar ve ziyaretçiler açısından enfeksiyon riskini minimize edecek
şekilde çalıştırılması da dahildir. Hava yollu kirleticiler egzoz, genel havalandırma üzerinden ve temizlik
sırasında yayılabilmektedir. Hava akımının ve havalandırma sistemlerinin bakımı bu riski asgari düzeyde
tutabilir. Operasyon ve bakım çalışmaları yerel ve ulusal yasalara ve yönetmeliklere ve mesleki kılavuzlara
uygun şekilde gerçekleştirilmeli ve giriş yerlerinin, çıkışların, fanların, filtrelerin, difüzörlerin, kanal
sisteminin, nemlendiricilerin vs uygun şekilde bakımını da kapsamalıdır. (Ayrıca bkz. FMS.10, FMS.10.1 ve
FMS.10.2)
PCI.10’ün Ölçülebilir Elementleri

⸋ 1. Hastanede negatif ve pozitif basınçlı havalandırma sistemleri yerel ve ulusal yasa ve yönetmeliklere
ve mesleki standartlara uygun bir şekilde işletmeli ve bakımları yapılmalıdır.
⸋ 2. Hastanede su, buhar ve diğerlerine yönelik sıcaklık kontrolleri yerel ve ulusal yasa ve
yönetmeliklere ve mesleki standartlara uygun şekilde işletilmeli ve bakımları yapılmalıdır.
ve Kontrolü (PCI)
⸋ 3. Hastanede hava akımı, havalandırma sistemleri ve nem kontrolleri hastanede enfeksiyon riski
asgari düzeyde tutulacak ve yerel ve ulusal yasa ve yönetmeliklere ve mesleki kılavuzlara
uygun şekilde işletilmeli ve bakımları yapılmalıdır.
İnşaat ve Renovasyon Riskleri
Standart PCI.11
Hastane; tesiste yıkım, inşaat ve renovasyon çalışmalarıyla ilişkili enfeksiyon riskini azaltmalıdır.
PCI.11: Amaç
Hastane içinde herhangi bir yerdeki yıkım, inşaat veya renovasyon çalışmaları, önemli bir enfeksiyon
kontrol riski oluşturabilir. İnşaat toz ve molozlarına, gürültüsüne, titreşimlerine ve diğer tehlikelere
maruz kalınması, çalışanların ve ziyaretçilerin solunum fonksiyonları ve güvenlikleri açısından
potansiyel bir tehlike yaratabilir. Hastane; renovasyon veya yeni inşaatların hava kalitesi gereklilikleri,
enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü, altyapı ihtiyaçları, gürültü, titreşim ve acil durum prosedürleri
üzerindeki etkisini kapsayan risk kriterleri kullanmalıdır. Hastane aynı zamanda bir yerdeki inşaat veya
renovasyon projesinin diğer alanları nasıl etkileyebileceğini de belirlemelidir; örneğin su pompası
(hidrofor) odasındaki bir renovasyon sırasında istemeden diyaliz ünitesindeki su basıncı düşebilir ve
bunun neticesinde borularda su birikmesi olabilir. (Ayrıca bkz. FMS.12)

⸋ 1. Hastane, renovasyon ve yeni inşaatların yarattığı etkinin belirlenmesi için risk kriterleri
kullanan bir program geliştirmeli ve yıkım, inşaat veya renovasyonlar yapıldığında bu programı
uygulamalıdır.
⸋ 2. Yıkım, renovasyon veya inşaat çalışmalarının hastane genelindeki risklerini ve hava kalitesi ve
enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü çalışmaları üzerindeki etkisini değerlendirmelidir.
⸋ 3. Yıkım, renovasyon veya inşaat çalışmalarının riskleri ve etkisi, hastaları, çalışanları ve
ziyaretçileri enfeksiyonlara karşı koruyacak şekilde yönetilmelidir.
Enfeksiyonların Bulaşması
Standart PCI.12
Hastane; hastaları, ziyaretçileri ve çalışanları bulaşıcı hastalıklara karşı koruyan ve bağışıklık sistemi
baskılanmış (immünosüprese) hastaları özellikle korumasız oldukları enfeksiyonlara karşı koruyan bariyer
önlemlerini ve izolasyon prosedürlerini sağlamalıdır. (P)
Standart PCI.12.1
Hastane; negatif basınçlı odalar mevcut olmadığında hava yoluyla bulaşan enfeksiyonları olan çok sayıda
hastanın aniden hastaneye başvurmasının yönetilmesine yönelik bir süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır. (P)
PCI.12 ve PCI.12.1’in Amacı

Hastane; hastane için izolasyon ve bariyer işlemlerini düzenleyen politika ve prosedürleri geliştirmelidir.
Bunlar hastalık bulaşma yoluna göre belirlenmeli ve enfeksiyonu veya bağışıklık sistemi baskılanmış
ve Kontrolü (PCI)
olabilecek bireysel hastalara ve fiziksel ortama yönelik olmalıdır. (Ayrıca bkz. ACC.6: COP.3
Enfeksiyonların bulaşmasını önlemek için standart önlemlerin yanı sıra bulaşma temelli önlemlerin
de alınması gerekmektedir. (Ayrıca bkz. ACC.1) Bulaşma temelli önlemler bir enfeksiyondan
şüphelenilmesi veya tanısının koyulması halinde devreye sokulmalı ve aşağıdakileri kapsamalıdır:
• Temas yoluyla bulaşan bir enfeksiyon tanısı veya şüphesi olan hastalar için temas (izolasyonu) önlemleri
• Hava yoluyla bulaşan bir enfeksiyon tanısı veya şüphesi olan hastalar için solunum
(izolasyonu) önlemleri
• Konuşma, öksürük veya hapşırma sırasında püskürtülen solunum damlacıkları yoluyla bulaşan bir
enfeksiyonu olan veya olduğundan şüphelenilen hastalar için damlacık önlemleri/izolasyonu
• Bağışıklık sistemi baskılanmış hastaları diğer hastalarda veya çalışanlarda olabilecek
enfeksiyonlara karşı korumak için koruyucu izolasyon
Hava yoluyla bulaşan enfeksiyonlara yönelik izolasyon odası önlemleri, uzun süreler boyunca havada asılı
kalabilen enfeksiyöz ajanların bulaşmasını önlemek için gereklidir. Hava yoluyla bulaşabilen bir
enfeksiyonu olan hastaların bakımı tercihen negatif basınçlı bir odada yapılmalıdır. Negatif basınçlı bir
odanın anında inşa edilmesi mümkün olmayan binalarda hava yoluyla bulaşan enfeksiyonlar için
izolasyona ihtiyaç duyulduğunda ve negatif basınçlı oda hiç yok ya da yeterli sayıda yoksa, hastane geçici
negatif basınçlı izolasyon (ortamı) oluşturabilir. Bu hava yoluyla bulaşan bir bulaşıcı hastalık salgını
olduğunda ve çok sayıda enfekte hasta başvurduğunda gerekli olabilir. Geçici negatif basınçlı ortam
oluşturma konusunda en etkili iki sistemde, havayı ya bina dışına ya da hava tahliye/çıkış sistemine veren
yüksek verimliliğe sahip bir hava partikülü (HEPA) filtrasyon sistemi kullanılmaktadır. Örneğin mevcut
bir mekanik hava tahliye sisteminin çıkış ucuna bir HEPA filtrenin monte edilmesi, hava tahliye sistemiyle
odadan uzaklaştırılan havayı süzerek geçici negatif basınçlı izolasyon sağlayabilir. Hava dış ortama tahliye
edilirken, oda havasını bir pencereden dışarıya verirken bir HEPA filtre kullanılmalıdır; HEPA filtre
kontamine havayı temizleyecek ve odada negatif basınç oluşmasını sağlayacaktır. Tahliye edilen hava
temizlendiğinden bu havaya yönelik ek önlem alınmasına gerek kalmayacaktır. HEPA filtreden geçirilmiş
havanın geri dönüş havası sistemi üzerinden tahliye edildiği durumlarda, yüksek hacme sahip dönüş
havası hava dönüş sisteminde aşırı basınç yaratabileceğinden ve negatif/pozitif basınç dengesini
bozabileceğinden dikkatli olunması gerekmektedir. Geçici negatif basınçlı izolasyonun kullanılırken
muteber kılavuzlara ve tüm bina ve yangın yönetmeliklerine uyulması gerekmektedir. Tahliye çıkışının
çalışanlar, hastalar ve ziyaretçiler açısından maruziyet riski oluşturmayacak bir konumda ve yükseklikte
konumlandırılması şarttır.
Negatif basınçlı havalandırma oluşturmaya yönelik mekanik yöntemlerde HEPA filtrasyon sistemlerini
kullanmak için gerekli kaynakların bulunmadığı durumlarda, Dünya Sağlık Örgütünün yayınladığı
(WHO) hava yoluyla bulaşan enfeksiyonların önlenmesine yönelik kılavuzlara göre hiç havalandırma
sağlamamaktansa doğal havalandırma yöntemlerinin kullanılması hava yoluyla bulaşan enfeksiyonların
yayılmasının önlenmesi açısından daha etkili olmaktadır. Buradaki önerilerin kalıcı kullanımdan ziyade
hava yoluyla bulaşan enfeksiyonu olan çok sayıda hastanın aynı anda hastaneye başvurması halinde, bu
hastaların yönetilmesinde mekanik yöntemler için yeterli kaynağın bulunmadığı geçici durumlara yönelik
olduğu unutulmamalıdır.
Hastane; negatif basınç odaları mevcut olmadığında ve hava yoluyla bulaşan enfeksiyonları olan hastaların
ve bulaşıcı hastalıkları olan çok sayıda insan hastaneye başvurduğunda bu hastaların yönetilmesine dair bir
programa sahip olmalıdır. Bu tür durumlarda hastane, acil durum sırasında hasta akımı devam ettiği
müddetçe tüm bir servisteki veya ünitedeki hava akımını ayarlayarak negatif basınçlı bir servis/ünite
oluşturmalıdır. (Ayrıca bkz. PCI.12.2)

⸋ 1. Hastanede önerilen kılavuzlar doğrultusunda enfeksiyöz hastalıkları olan hastaları izole
etmek için bir süreç izlenmeli ve çalışanlar bulaşma temelli önlemler kullanmalıdır.
⸋ 2. Hastanede bağışıklık sistemi baskılanmış veya bulaşıcı hastalık kapma riski başka
nedenlerden ötürü yüksek olan hastaları korumak için önerilen kılavuzlar uyarınca izolasyon
ve koruyucu izolasyon kullanılmalıdır
⸋ 3. Hastane, hava yoluyla bulaşan enfeksiyonlar için izolasyona ihtiyaç duyan enfeksiyöz hastalara
yönelik negatif basınçlı odalar sağlamalı ve bunları rutin olarak takip etmelidir.
Kontrolü (PCI)
⸋ 4. İhtiyaç anında negatif basınçlı oda bulunmaması halinde, kabul görmüş kılavuzlarla ve bina ve
yangın yönetmelikleriyle uyumlu geçici negatif basınçlı odalar amaç bölümünde açıklandığı
şekilde oluşturulabilir.

⸋ 1. Hastanede; negatif basınçlı odalar bulunmadığı kısa dönemler boyunca hava yoluyla
bulaşabilen hastalığı olan hastaların nasıl yönetileceğine dair bir süreç geliştirmeli ve
uygulamalıdır.
⸋ 2. Hastanede bulaşıcı hastalıkları olan çok sayıda hastanın hastaneye aniden başvurmasının yönetilmesi
için bir süreç geliştirilmeli ve uygulanmalıdır.
⸋ 3. Personel; aniden çok sayıda başvuru olduğunda veya negatif basınçlı odalar mevcut olmadığı
durumlarda enfeksiyonlu hastaların nasıl yönetileceği konusunda eğitilmelidir.
Standart PCI.12.2
Hastane, küresel bulaşıcı hastalıklar durumunda alınacak önlemleri kapsayan bir acil durum
hazırlık programı geliştirmeli, uygulamalı ve değerlendirmeye tabi tutmalıdır. (P)
PCI.12.2: Amaç
Toplumsal küreselleşme, bulaşıcı hastalıkların bir ülkeden diğerine hızla yayılma ihtimalini de beraberinde
getirmiştir. Geçmiş dönemlerde belirli bir bölgeyle sınırlı (endemik) olan bulaşıcı hastalıklar günümüzde
dünyanın her köşesinde görülebilmektedir. DSÖ (WHO), bulaşıcı hastalık salgınlarının erken
saptanmasının ve mortalite, yayılma ve potansiyel etkilerin durdurulmasının öneminin altını çizmektedir.
Enfeksiyonların saptanması ve sınırlanmasıyla ilgili önemli hususlardan biri de yeni gelişen global
enfeksiyonları belirlemek ve izini sürmek amacıyla dünya çapındaki sürveyans aktivitelerine katılan yerel
ve bölgesel devlet daireleriyle veya üniversitelerin mükemmeliyet merkezleriyle iletişime geçmektir. Bu
tür sürveyans faaliyetleri gerçekleştiren kuruluşlara örnek olarak İngiliz Kamu Sağlığı Laboratuvar
Hizmetleri, Fransız Pasteur Enstitüleri, Epidemiyoloji ve Kamu Sağlığı Müdahale Ağı (TEPHINET) ve
Amerikan Hastalıkların Kontrolü ve Önlenmesi Merkezleri (CDC) gösterilebilir. Bunun yanı sıra
kuruluşların (hastanelerin), mevcut olduğu ölçüde yerel kamu sağlığı kurumlarının epidemiyoloji
departmanlarıyla da iletişime geçmeleri gerekmektedir.
Başvuru masasındaki görevliler gibi hastalarla ilk temas eden idari personel dahil olmak üzere çalışanların
erken saptama konusunda eğitilmesi özellikle önemlidir. Sadece bulaşıcı bir hastalığın yayılabileceğini
bilmek yeterli değildir. Çalışanlar bulgu ve belirtileri tanımak ve erken önlem almak konularında eğitilmezse,
enfeksiyona maruz kalma düzeyi ve yayılma riski önemli ölçüde artacaktır. Erken tanıma, hastanın hastaneyle
ilk temas/giriş noktası olan acil servis ya da poliklinik gibi ortamlarda özellikle büyük öneme sahiptir.
Küresel bulaşıcı hastalıklarla karşı karşıya kalındığında etkin bir yanıt oluşturulması için hastanenin bu
potansiyel acil durumlara yönelik bir program geliştirmesi gerekmektedir. Bu program kapsamında şu konular
ele alınmalıdır:
a) dünya genelinde sürveyans faaliyetlerine katılan kuruluşlarla iletişim;
b) hastaların ayrı tutulmasına ve izole edilmesine yönelik stratejilerin geliştirilmesi ve uygulanması;
(Ayrıca bkz. ACC.1, PCI.12 ve PCI.12.1)
c) bulaşıcı hastalık tipine uygun kişisel koruyucu ekipmanların kullanımı konusunda uygulamalı bir
eğitim;
d) İletişim stratejilerinin geliştirilmesi ve uygulanması;
e) çalışanları görev ve sorumluluklarının belirlenmesi ve görevlendirmelerin yapılması; ve
f) Toplumda yeni ortaya çıkan veya tekrarlayan enfeksiyonlarla mücadele.
Olay gerçekten meydana geldiğinde yanıtın istenilen şekilde gerçekleşeceğinden emin olunması için program
yıllık olarak değerlendirilmelidir. Yapılacak değerlendirmeye mümkün olan durumlarda yerel, bölgesel
ve/veya ulusal yetkililer de dahil edilmelidir; buna örnek olarak toplum genelinde (enfeksiyonla) mücadele
Kontrolü (PCI)
tatbikatına veya ulusal kamu sağlığı yetkililerin öncülüğünde bir masaüstü tatbikatına katılımı gösterebiliriz.
Hastane gerçek bir olayla karşı karşıya kalır, bu programı devreye sokar ve ardından düzgün bir değerlendirme
yaparsa bu yıllık değerlendirme yerine geçebilir. Yıllık Değerlendirme veya gerçek bir olay sonrası yapılacak
bilgilendirme (analiz), gözden geçirilmesi gereken sorunlu süreçlerin belirlenmesini sağlayabilir. (Ayrıca bkz.
FMS.11)

⸋ 1. Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programından sorumlu kişi(ler) ve hastane yönetimi, küresel
bulaşıcı hastalıklar durumunda yapılacakları (yanıtı) anlatan ve asgari olarak açıklama bölümündeki
a) ila f) maddelerini içeren bir acil durum hazırlık programı geliştirmeli ve uygulamaya koymalıdır.
⸋ 2. Hastane, hastaların hastane sistemine ilk giriş (başvuru) noktalarını belirlemeli ve erken tanıma
ve anında önlem alma konularında hedefli eğitim vermelidir.
⸋ 3. Hastane programın tümünü en az yılda bir değerlendirmeli ve mümkün olan durumlarda
değerlendirmeye yerel, bölgesel ve/veya ulusal yetkililerin de katılımı sağlanmalıdır.
⸋ 4. Her tatbikat veya masaüstü egzersizi (beyin jimnastiği çalışması) tamamlandığında yapılan
değerlendirmeyle ilgili bir analiz gerçekleştirilmelidir.
⸋ 5. Yapılan değerlendirme ve analiz neticesinde gerekli aksiyonlar geliştirilmeli ve
uygulanmalıdır.
Standart PCI.13
Eldivenler, maskeler, göz koruması, diğer koruyucu ekipmanlar, sabun ve dezenfektanlar mevcut
olmalı ve gereken durumlarda doğru şekilde kullanılmalıdır. (P)
PCI.13: Amaç
El hijyeni (örneğin el dezenfektanlarının kullanımı), bariyer teknikleri (örneğin kişisel koruyucu
ekipmanların kullanımı) ve dezenfektanlar, uygun enfeksiyon önleme ve kontrolünün temel araçları
olduklarından, bunların gerekli olabilecekleri bütün bakım yerlerinde hazır bulundurulmaları
gerekmektedir. Laboratuvarlar, numuneyle temas gerçekleşen diğer alanlar ve çamaşırhane bu tür
alanlardan bazılarıdır. (Ayrıca bkz. IPSG.5; AOP.5.7; PCI.7; PCI.7.1; PCI.8.1; ve PCI.9) Hastanede
maskeler, koruyucu gözlükler, önlükler veya eldivenler gibi kişisel koruyucu ekipmanlara ihtiyaç
duyulan durumlar tanımlanmalı ve bu araçların doğru kullanımı konusunda eğitim verilmelidir. Buna
örnek olarak bir hastayı aspire ederken eldiven ve yüz siperliğinin kullanılmasını veya bulaşıcı bir
hastalık nedeniyle izole edilmiş hastalar için uygun maske kullanılmasını gösterebiliriz. El yıkama ve el
dezenfeksiyonu işlemlerinin gerekli olduğu
yerlerde sıvı sabun, dezenfektanlar ile havlu veya diğer kurutma araçları bulundurulmalıdır. Sıvı
sabunlukların dolumunu yapmadan önce titiz ve düzgün şekilde temizlenmesini sağlamak için kılavuzlara
göre hareket edilmesi gerekmektedir. Personel; uygun el yıkama, el dezenfektasyonu ve yüzey
dezenfeksiyon işlemlerinin yanı sıra kişisel koruyucu ekipmanların uygun kullanımı konusunda da
eğitilmelidir. Hastalar ve ziyaretçiler düzgün el dezenfeksiyonu işlemleri ve hangi durumlarda kişisel
koruyucu ekipman kullanmaları gerektiği konusunda eğitilmelidir; bu durumlara örnek olarak temas
izolasyonunda olan bir akrabaya yapılan ziyareti veya solunum izolasyonunda olan bir hastanın hastanede
bir alandan diğer bir alana götürülmesini sayabiliriz. (Ayrıca bkz. PCI.12)

⸋ 1. Hastane; kişisel koruyucu ekipmanlara ihtiyaç duyulan durumları tanımlamalı ve bu
ekipmanların ihtiyaç duyulabilecek bütün bakım alanlarında hazır bulunmasını sağlamalıdır.
⸋ 2. Personel tanımlanan her bir durum için kişisel koruyucu ekipmanlar konusunda eğitilmeli ve bunları
doğru biçimde kullanılmalıdır.
⸋ 3. Hastanede enfeksiyon bulaşması açısından riskli olduğu belirlenen alanlar ve durumlar için yüzey
dezenfeksiyon işlemleri uygulanmalıdır.
ve Kontrolü (PCI)
⸋ 4. El yıkama ve el dezenfeksiyonu işlemlerinin gerekli olduğu yerlerde sıvı sabun, dezenfektanlar
ile havlu veya diğer kurutma araçları bulundurulmalıdır.
⸋ 5. Hastalara ve ziyaretçilere ellerini dezenfekte etmeleri gereken durumlar ve kişisel koruyucu
ekipmanların doğru kullanımı konusunda eğitim verilmelidir.
Kalite Geliştirme ve Program Konusunda Eğitim

Standart PCI.14
Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü süreci hastanenin genel kalite iyileştirme ve hasta güvenliği
programına, hastane için epidemiyolojik olarak önemli olan ölçütler kullanılarak entegre edilmelidir.
PCI.14: Amaç
Hastane ölçüm bilgilerini, enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü faaliyetlerini iyileştirmek ve sağlık
bakımıyla ilişkili enfeksiyon oranlarını mümkün olan en düşük düzeylere çekmek için kullanmalıdır.
Hastanenin bu ölçüm verilerini ve bilgilerini kullanmasının en iyi yolu, diğer benzer hastanelerdeki
oranları ve trendleri öğrenmesi ve enfeksiyonla ilişkili veri tabanlarına veriyle katkıda bulunmasıdır.
Bütün departmanların/birimlerin ölçümle ilgili hastane genelindeki ölçümlere katılması ve ayrıca,
enfeksiyon önleme ve kontrol programı için departmana/birime özel önceliklerle ilgili ölçütleri
(indikatörleri) seçmesi gerekmektedir. (Ayrıca bkz. GLD.4 ve GLD.11) Takip verilerine, enfeksiyon
hızlarının kurum içinde ve dış kuruluş ve/veya veri tabanlarıyla yapılan karşılaştırmaları da dahil
edilmelidir.

⸋ 1. Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü çalışmaları, hastanenin kalite iyileştirme ve hasta
güvenliği programına entegre edilmelidir.
⸋ 2. Enfeksiyon önleme ve kontrol çalışmaları için veri toplanarak analiz edilmeli ve veriler
arasında epidemiyolojik olarak önemli enfeksiyonlarda yer almalıdır.
⸋ 3. İndikatör takibinden elde edilen veriler enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programının en
az yılda bir kez değerlendirilmesi ve programda yapılacak iyileştirmelerin desteklenmesi
amacıyla kullanılmalıdır.
⸋ 4. İndikatör takibinden elde edilen veriler enfeksiyon hızlarının karşılaştırılmasında (benchmarking)
kullanılmalıdır.
⸋ 5. Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programı kapsamında indikatör takibinden elde edilen
veriler kayıt altına alınmalı ve üç ayda bir yönetime veri analizi raporları sunulmalıdır.
Standart PCI.15
Hastane; çalışanlara, hekimlere, hastalara, yakınlarına ve bakıma katılımları nedeniyle gerekli olan
durumlarda diğer bakım sağlayıcılarına enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü uygulamalarıyla ilgili
eğitim vermelidir. (P)
PCI.15: Amaç
Bir hastanenin etkili bir enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programı uygulayabilmesi için
çalışanlarını hastanede ilk işe girdiklerinde programla ilgili olarak eğitmesi şarttır. (Ayrıca bkz. SQE.7)
Buna ek olarak çalışanlara enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolünde yeni ortaya çıkan trendlerle ilgili
düzenli (hizmet-içi) eğitimler verilmelidir. (Ayrıca bkz. SQE.8) Eğitim programına uzman personel, klinik
ve klinik dışı destek personeli, hastalar ve yakınları ve hatta ticari temsilciler ve diğer ziyaretçiler de dahil
edilmelidir. Hastalar ve yakınları, hastanedeki enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü uygulamalarına
katılmaları ve bunların kullanımı konusunda teşvik edilmelidir.
Eğitim, işe yeni giren tüm çalışanların oryantasyonu kapsamında verilmeli ve sonrasında bu eğitim
düzenli aralıklarla veya en azından hastanenin enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programını
yönlendiren politikalar, prosedürler ve uygulamalarda bir değişiklik olduğunda tekrarlanmalıdır.

ve Kontrolü (PCI)

⸋ 1. Hastane; tüm çalışanlarına ve diğer profesyonellere (meslek gruplarına) hastanede işe
başladıklarında enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü konularında eğitim vermelidir.
⸋ 2. Hastanede enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programıyla ilgili çalışan tüm personele
enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolünde yeni ortaya çıkan trendlerle ilgili en az yılda bir
kez olmak üzere düzenli (hizmet-içi) eğitimler verilmelidir.
⸋ 3. Hastanede tüm hastalara ve hasta yakınlarına enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü
konularında eğitim verilmelidir.
⸋ 4. Kalite geliştirme faaliyetlerinden elde edilen bulgular ve saptanan trendler tüm çalışanlarla
paylaşılmalı ve personel eğitimine dahil edilmelidir.
Yönetişim, Liderlik
ve Yönlendirme
(GLD)
Genel Bakış
Hastalara mükemmel bir bakım verebilmek için etkili bir liderlik gerekir. Etkili liderlik, kuruluşta
çalışan kişilerin çeşitli sorumluluklarının ve bu kişilerin nasıl birlikte çalıştıklarının anlaşılması ile
başlar. Kuruluşta yönetişim, yönetim ve liderlik görevlerini üstlenen kişiler hem yetkiye hem de
sorumluluğa sahiptir. Bu kişiler, münferiden ve müştereken yasa ve yönetmeliklere uyulmasından ve
kuruluşun hizmet verilen hasta popülasyonuna karşı olan sorumluluğunu yerine getirmesiyle
yükümlüdür.
Etkili bir liderlik, zaman geçtikçe kuruluştaki departmanlar ve hizmet alanları arasında bariyerlerin
ve iletişim sorunlarının aşılmasına yardımcı olabilir ve bu sayede kuruluş daha etkin ve verimli bir
yapıya kavuşabilir. Hizmetler giderek artan ölçüde entegre hale gelir. Özellikle de kuruluştaki tüm
kalite yönetimi ve iyileştirme faaliyetlerinin entegre edilmesiyle hasta çıktılarında iyileşme
sağlanacaktır.
Not: Bütün GLD standartlarında; liderler (sorumlular) ifadesi, standartta yer alan beklenti veya
beklentilerden bir veya daha fazla bireyin sorumlu olduğuna işaret etmek amacıyla kullanılmaktadır.
Liderlik (yönetim) ise, standartta yer alan beklenti veya beklentilerden bir liderler grubunun topluca
sorumlu olduğunu göstermektedir.
Yönetişim, Liderlik ve
Yönlendirme (GLD)
Bu bölümdeki standartlar aşağıdaki liderlik hiyerarşisi kullanılarak gruplandırılmıştır (ve aşağıdaki
şekilde gösterilmiştir):
Seviye I: Yönetişim (Yönetişim / En Üst Yönetim Düzeyi)

Yönetişim hastanenin en üst yönetim organı anlamında kullanılmaktadır ve birçok farklı
konfigürasyonda olabilir. Örneğin yönetişim bir grup bireyden (örneğin bir belediye şemsiyesi altında
bir kurul), bir veya daha fazla bireysel mal sahibinden (hissedardan) veya kamu hastaneleri söz konusu
olduğunda, Sağlık Bakanlığından oluşabilir. GLD.1.1'de yer alan gerekliliklerden sorumlu bireylerin
tümü, gerçek veya tüzel kişiler veya gruplar, hastanenin yönetişim kademesi olarak kabul edilecektir.
Yönetişim kademesi ile ilgili gereklilikler ve beklentiler içeren diğer standartlar GLD.1 ve GLD.1.2’dir.
Seviye II: Genel Müdür (Chief Executive)

Genellikle genel müdür (CEO) olarak adlandırılan hastanenin en üst düzey icra sorumlusu, yönetişim
kademesi tarafından kurumun günlük yönetimini gerçekleştirmek üzere seçilen bir veya daha fazla
bireyin bulunduğu pozisyondur.
Bu pozisyonda genellikle bir hekim veya bir idareci, bazen de her ikisi görevlendirilir. Akademik tıp
merkezlerinde (üniversite hastanelerinde), tıp fakültesi dekanı hastanenin bu yönetim düzeyini temsil
edebilir. GLD.2’de Genel Müdürün yükümlülükleri ve kendisine yönelik beklentiler tarif edilmektedir.
Seviye III: Hastane Yönetimi (Liderliği)

Standartlar, hastane yönetimine (liderliğine) toplu olarak hastanenin misyonuna ulaşması için
hastaneye önderlik etmesi hedefiyle bir dizi sorumluluk yüklemektedir. Hastane yönetimi sıklıkla,
hastanenin tıbbi kadrosunu temsil eden bir medikal direktör, hastanedeki tüm hemşireleri temsil eden
bir hemşirelik direktörü, kıdemli idareciler ve kalite koordinatörü/direktörü veya insan kaynaklarından
sorumlu başkan yardımcısı gibi hastanenin kendi içinde seçtiği diğer bireylerden oluşmaktadır. Bölümler benzeri
farklı kurumsal yapıları bulunan daha büyük hastanelerde, hastane liderliği bu bölümlerin sorumlularını da
içerebilir. Her hastane, hastane yönetimini (liderliğini) tanımlamalıdır. GLD.3 ile GLD.7.1 arasındaki standartlarda
Yönlendirme (GLD)
bu yönetim grubunun yükümlülüklerini tanımlanmaktadır.

Not: GLD.8’de klinik birim sorumluların sorumluluklarını tarif edilmiştir; ancak bu şekilde resmi bir
yapılanma olması şart değildir. Akademik tıp merkezlerinde, tıp eğitiminin sorumlusu ve klinik
araştırmaların sorumlusu hastane yönetiminde yer alabilir.
Seviye IV: Departman/Bölüm Sorumluları

Klinik hizmetlerin ve hastane yönetiminin günlük bazda etkili ve verimli bir şekilde yerine getirilebilmesi için
hastaneler çoğunlukla her biri bir departman/birim sorumlusunun(larının) yönlendirmesi altında olan
departman, birim (servis) veya ünite gibi birbirine bağlı alt gruplara ayrılmaktadır. GLD.9 - GLD.11.2
arasındaki standartlarda bu departman/birim sorumlularına yönelik beklentiler tarif edilmiştir. Alt
gruplar tipik olarak; dahiliye, cerrahi, kadın doğum, pediyatri ve diğerlerini; bir veya daha fazla
hemşirelik alt grubunu; radyoloji ve klinik laboratuvar gibi tanısal hizmetleri ve departmanları; hem
merkezi hem de hastane çapında yayılmış eczane hizmetlerini; ulaşım, sosyal hizmetler, mali işler, satın
alma, tesis yönetimi, insan kaynakları ve diğerleri gibi yardımcı hizmetleri içermektedir. Daha büyük
hastanelerin çoğunda bu alt grupların da yöneticileri bulunmaktadır. Örneğin hemşirelik kadrosunda bir
ameliyathane sorumlusu ve bir de ayakta hasta hizmetleri (poliklinik) sorumlusu bulunabilir. Dahiliye
bölümünde de her bir hasta klinik ünitesinin bir yöneticisi olabilir ve hastane içinde yatak kontrol,
faturalandırma, satın alma ve diğerleri gibi farklı idari işlevleri bulunan ofislerin yöneticileri olabilir.
Son olarak, GLD bölümünde yukarıda tanımlanan tüm düzeylerle ilişkili olan gereklilikler yer almaktadır. Bu
gereklilikler GLD.12 ile GLD.19 arasında yer almaktadır ve güven kültürü, etik ve varsa, sağlık çalışanlarının
eğitimini ve araştırmaları içermektedir.
Not: Bazı standartlarda hastanenin spesifik süreçlere yönelik yazılı bir politikası, prosedürü, programı veya
benzer bir dokümanı olması istenmektedir. Bu standartlar, standart metninin hemen arkasına eklenmiş bir (P)
harfiyle gösterilmiştir.
Standartlar
Bu bölümdeki tüm standartların bir listesi aşağıda verilmiştir. Bu hedefler kolaylık açısından ilgili gereklilikleri,
amaç açıklaması veya ölçülebilir unsurlar olmadan verilmiştir. Bu standartlarla ilgili daha fazla bilgi için lütfen
bu ana başlığın bir sonraki bölümünde yer alan Standartlar, Açıklamalar ve Ölçülebilir Elementler’e bakınız.
Hastanenin Yönetişim Yapısı

GLD.1 Yönetişim kademesinin yapısı ve yetkileri; tüzük, politika, prosedür veya benzeri dokümanlarda tarif
edilmelidir. (P)
GLD.1.1 Yönetişim kademesinin operasyonel sorumluluk ve yükümlülükleri yazılı bir doküman
veya dokümanlarda tarif edilmelidir. (P)
GLD.1.2 Yönetişim kademesi hastanenin kalite ve hasta güvenliği programını onaylamalı ve
kalite ve hasta güvenliği programıyla ilgili düzenli raporlar alarak bu raporlar ışığında
aksiyonlar almalıdır.
Genel Müdürün(-lerin) Yükümlülükleri

GLD.2 Hastanenin işletilmesinden ve yürürlükteki yasa ve yönetmeliklere uygun hareket
edilmesinden genel müdür(-ler) sorumlu olmalıdır. (P)
Hastane Yönetiminin (Liderliğinin) Yükümlülükleri
GLD.3 Hastane yönetimi (liderliği) tanımlanmalı ve bu grup, hastanenin misyonunun
tanımlanmasından ve misyonun gerçekleştirilmesi için gerekli plan ve politikaların
oluşturulmasından müştereken sorumlu olmalıdır.
Yönlendirme (GLD)
GLD.3.1 Hastane yönetimi hastanenin hizmet verdiği hastaların ihtiyaçlarının karşılanması
için gerekli klinik hizmet türlerini belirlemeli ve planlamalıdır. (P)
GLD.3.2 Hastane yönetimi, hastane genelinde etkili iletişim kurulmasını sağlamalıdır. (P)
GLD.3.3 Hastane yönetimi tüm çalışanların işe alımı, retansiyonu (kaybedilmemesi),
gelişimleri ve sürekli eğitimleri için standart programların uygulanmasını
sağlamalıdır.
Hastane Yönetiminin Kalite ve Hasta Güvenliği Konusundaki Görevleri

GLD.4 Hastane yönetimi, bir kalite iyileştirme ve hasta güvenliği programı için planlama
yapmalı, bunu geliştirmeli ve uygulamalıdır.
GLD.4.1 Hastane yönetimi, kalite iyileştirme ve hasta güvenliği konularında yönetişim
kademesini ve hastane çalışanlarını düzenli aralıklarla bilgilendirmelidir.
GLD.5 Genel müdür ve hastane yönetimi, hastane genelinde hangi süreçlerin ölçüleceğini, hastane
genelinde hangi iyileştirme ve hasta güvenliği faaliyetlerinin uygulanacağını ve hastane
genelindeki bu çabaların başarısının nasıl ölçüleceğini önceliklendirmelidir.
Hastane Yönetiminin Sözleşmeler Konusundaki Görevleri

GLD.6 Hastane yönetimi klinik ve klinik dışı sözleşmelerin incelenmesi, seçilmesi ve
izlenmesinden sorumlu olmalı ve gerektiğinde sözleşmeli hizmetlerle uyumu
denetlemelidir. (P)
GLD.6.1 Hastane yönetimi sözleşmelerin ve diğer düzenlemelerin hastanenin kalite
iyileştirme ve hasta güvenliği programına entegre edilmesini sağlamalıdır.
GLD.6.2 Hastane yönetimi, hastane tarafından istihdam edilmeyen lisanslı ve bağımsız sağlık
çalışanlarının hastanenin hastalarına sunduğu hizmetler için gerekli yeterlilik belgelerine
sahip olduğundan ve bu konuda yetkin ve/veya yetkilendirilmiş olduklarından emin
olmalıdır. (P)
Hastane Yönetiminin Kaynak (Yönetimi) Kararları Konusundaki Görevleri

GLD.7 Hastane yönetimi, insan kaynakları ve teknik kaynakların alımına veya kullanımına ilişkin kararları,
söz konusu kararların kalite ve güvenlik üzerindeki etkilerini de göz önünde bulundurarak vermelidir.
GLD.7.1 Hastane yönetimi; hastaları ve çalışanları güvenilir olmayan, kontamine, arızalı veya
sahte ürünlerden korumak için tedarik zincirinin güvenliğine ilişkin veri ve bilgi
edinmeye çalışmalı ve bilgileri kullanmalıdır.
Klinik Personelin Organizasyonu ve Yükümlülükleri

GLD.8 Departmanların ve klinik birimlerin hekim, hemşire ve diğer sorumluları, kendi sorumluluklarını ve
yetkilerini destekleyecek profesyonel bir kadro yapısını planlamalı ve uygulamalıdır. (P)
Hastanenin Departman ve Birimlerinin Yönlendirilmesi

GLD.9 Bir veya birden fazla kalifiye kişi, hastanedeki her departman veya birimin yönlendirilmesinden
sorumlu olmalıdır. (P)
GLD.10 Her departman/birim sorumlusu, departman tarafından sunulan hizmetleri yazılı olarak tanımlamalı
ve bu hizmetleri diğer departmanların verdiği hizmetlerle entegre veya koordine etmelidir. (P)
GLD.11 Çalışanların performansının değerlendirilmesinde klinik departman/birim liderleri (sorumluları)
tarafından seçilmiş, hekimlerin, hemşirelerin ve diğer meslek gruplarının performanslarının
değerlendirilmesi için uygun ölçütler (parametreler) kullanılmalıdır.
GLD.11.1 Klinik departman/birim sorumluları tarafından seçilen ve hekimlerin, hemşirelerin ve
diğer meslek gruplarının performanslarının değerlendirilmesi açısından anlamlı ölçütler
personelin performans değerlendirmesinde kullanılmalıdır.
GLD.11.2 Departman/birim sorumluları, klinik bakımı yönlendirmek üzere klinik uygulama
kılavuzlarını ve bunlarla ilintili klinik bakım haritalarını ve/veya klinik protokolleri
seçmeli ve uygulamalıdır. (P)
Yönlendirme (GLD)
Kurumsal ve Klinik Etik

GLD.12 Hastane yönetimi, etik uygulamalar ve karar verme kültürünü destekleyen etik bir yönetim (anlayışı)
için çerçeve yapıyı oluşturmalı ve böylece hastalara verilen bakımın ticari, mali, etik ve yasal normlar
sınırlarında sunulmasını ve hastaların ve haklarının korunmasını sağlamalıdır. (P)
GLD.12.1 Hastanenin etik bir yönetim için oluşturduğu çerçevede; pazarlama, yatışlar, transfer,
taburculuk ve mülkiyetin ifşası ve hastaların çıkarlarına en iyi şekilde hizmet
etmeyebilecek her türlü ticari ve mesleki çatışma dahil olmak üzere operasyonel ve
işletmeyle ilgili hususlar ele alınmalıdır. (P)
GLD.12.2 Hastanenin etik bir yönetim için oluşturduğu çerçeve, klinik bakımda etik sorunları
ve karar alma sürecini de ele kapsamalıdır. (P)
GLD.13 Hastane yönetimi, hastane genelinde bir güven kültürü programı oluşturmalı ve desteklemelidir. (P)
GLD.13.1 Hastane yönetimi, hastane genelinde bir güven kültürü programı uygulamalı,
takibini yapmalı ve bu programı geliştirmek için aksiyon almalıdır.
Sağlıkta Meslek Eğitimi

GLD.14 Hastane çatısı altında sağlanıyor olması durumunda sağlıkta mesleki eğitim, destekleyici
akademik program ve hastane yönetimi tarafından tanımlanacak eğitim parametreleriyle
yönlendirilmelidir.
İnsan Katılımcılarla Yürütülen Araştırmalar

GLD.15 Hastane çatısı altında gerçekleştiriliyor olması durumunda, insan katılımcılar üzerinde yürütülen
araştırmalar ilgili yasa ve yönetmeliklere uygun olmalı ve hastane yönetimi tarafından
yönlendirilmelidir. (P)
GLD.16 Hasta ve hasta yakınları, insan katılımcılar üzerinde yürütülen klinik araştırma, klinik
çalışma veya klinik denemelere nasıl katılabilecekleri konusunda bilgilendirilmelidir. (P)
GLD.17 Hasta ve hasta yakınları, bu klinik araştırma, klinik deneme veya klinik çalışmalara katılmayı seçen
hastalara nasıl bir koruma sağlandığı konusunda bilgilendirmelidir.
GLD.18 Bilgilendirilmiş onam, hastalar klinik araştırmalara, klinik denemelere veya klinik çalışmalara
katılmadan önce alınmalıdır. (P)
GLD.19 Hastanede, insan katılımcılar üzerinde yürütülen her tür araştırmanın denetim ve gözetiminden
sorumlu bir kurul veya farklı bir oluşum bulunmalıdır. (P)

Not: GLD standartlarının tümünde liderler (sorumlular) ifadesi belirli bir birey ve liderlik (yönetim)
denildiğinde toplu bir grup anlaşılmalıdır. Sorumlulukların bireysel ve kolektif (toplu) düzeylerde tarif
edilmesi gerekir. (Diğer bağlantılı gereklilikler için ayrıca bkz. “Kalite İyileştirme ve Hasta Güvenliği”
[QPS] bölümü.)
Hastanenin Yönetişim Kademesi
Standart GLD.1
Yönetişim kademesinin yapısı ve yetkileri; tüzük, politika, prosedür veya benzeri dokümanlarda tarif
edilmelidir. (P)
Yönlendirme (GLD)
GLD.1: Amaç
Hastanenin işleyişinin gözetiminden ve hastanenin sunduğu sağlık hizmetlerinden sorumlu bir yönetişim
kademesi - örneğin bir grup insan (örneğin bir yönetim kurulu veya belediye bünyesinde bir kurul),
kuruluşun sahibi veya sahipleri, çoğu kamu hastanesi durumunda Sağlık Bakanlığı - bulunmalıdır. Bu
yönetişim kademesi (üst yönetim), GLD.1.1’de belirtilen konulardan sorumlu olmalıdır. Bu yönetişim
organının yapısı ve yetkileri; bunların nasıl icra edileceğinin de anlatıldığı tüzük, politika, prosedür veya
benzeri dokümanlarda tarif edilmelidir.
Yönetişim kademesi yıllık bir değerlendirmeye tabi tutulmalıdır. Yıllık değerlendirme basit olabilir;
örneğin yönetişim kademesinin örneğin GLD.1.1’de tarif edilen misyonun, stratejik ve operasyonel
planların, bütçenin onaylanması vs. gibi sorumluluklarını yerine getirip getirmediğine dair üç veya
dört sorudan oluşabilir. İnternet tabanlı bir anket çalışması yapılabilir ya da sorular eposta veya normal
posta yoluyla yönetişim kademesinin üyelerine gönderilebilir.
Şayet hastane ortak bir yönetişim kademesine bağlı çok sayıdaki kuruluştan biriyse, örneğin Sağlık
Bakanlığı yönetişim merci görevini üstleniyorsa, yıllık değerlendirme sonuçlarını elde etmek güç olabilir.
Bu durumlarda hastane yönetişim merciden gerekli girdileri ve aksiyonları almak için inandırıcı bir çaba
göstermelidir. İnandırıcı çaba çeşitli yöntemler (örneğin telefon, eposta ve/veya yazışma) kullanılarak
yapılan birden fazla girişim anlamına gelmektedir ve bu girişimlerin ve iletişimin sonucunun(larının)
kayıtları mevcut olmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.1.2)
Hastanenin üst yönetim (yönetişim kademesinin) yapısı, bir organizasyon şemasında veya yetki ve
yükümlülük ilişkilerini gösteren benzer bir dokümanda açıklanmalı veya gösterilmelidir.
GLD.1: Ölçülebilir Elementler

⸋ 1. Hastanenin üst yönetim (yönetişim kademesinin) yapısı yazılı bir dokümanda, tüzükte
ve/veya politika ve prosedürlerde tarif edilmeli ve yönetişimden sorumlu olanlar kişiler
tanımlanmalıdır.
⸋ 2. Doküman(lar)da yönetişim kademesinin ve genel müdürün yetkilerinin ne zaman ve nasıl
devredilebileceği (delege edilebileceği) tanımlanmalıdır.
⸋ 3. Yönetişim kademesi her yıl değerlendirmeye tabi tutulmalı ve sonuçlar belgelenmelidir.
Standart GLD.1.1
Üst yönetim kademesinin operasyonel sorumluluk ve yükümlülükleri yazılı bir doküman veya
dokümanlarda tarif edilmelidir. (P)
GLD.1.1: Amaç
Üst yönetim kademesinin sorumlulukları ve yükümlülükleri ve bunların nasıl icra edilecekleri bir
dokümanda veya dokümanlarda tarif edilmelidir. Hastanenin net bir liderliğe sahip olabilmesi, verimli bir
şekilde işleyebilmesi ve yüksek kalitede sağlık bakım hizmetleri sağlayabilmesi için yönetişim kademesi
sorumluluklarını yerine getirmelidir. Bu sorumluluklar öncelikli olarak onay düzeyindedir ve bunlardan
bazıları şunlardır:
• hastane misyonunun düzenli aralıklarla gözden geçirilmesi ve onaylanması ve hastane
misyonunun kamu tarafından bilinmesinin sağlanması;
• hastanenin çeşitli stratejik ve operasyonel planlarının ve hastanenin günlük işleyişi için gerekli
olan politika ve prosedürlerin onaylanması;
• hastanenin, sağlıkla ilgili mesleki eğitime ve araştırmalara katılımının onaylanması ve bu tür
programların kalitesinin gözetimi; (Ayrıca bkz. GLD.14 ve GLD.15)
• hastanenin işletilmesi ve hastane misyonunun ve stratejik planının uygulanması için gerekli
sermaye ve işletme bütçesinin/bütçelerinin ve diğer kaynakların onaylanması ve tahsis edilmesi;
(Ayrıca bkz. COP.8; PCI.3; GLD.9; ve FMS.1) ve
• hastane genel müdürünün atanması veya onaylanması ve bu kişi(ler) için her yıl belgelenmiş bir
Yönlendirme (GLD)
performans değerlendirmesi yapılması.
GLD.1.1: Ölçülebilir Elementler

⸋ 1. Yönetişim kademesi, kuruluşun stratejik planlarını, operasyonel planlarını, politikalarını ve
prosedürlerini ve misyonunu onaylamalı, düzenli olarak gözden geçirmeli ve kamuya
duyurmalıdır.
⸋ 2. Yönetişim kademesi, hastanenin misyonunu gerçekleştirmek için gerekli olan hastane
sermayesini ve işletme bütçesini(lerini) onaylamalı ve gerekli diğer kaynakları tahsis
etmelidir.
⸋ 3. Yönetişim kademesi, hastanenin sağlıkla ilgili mesleki eğitime ve araştırmalara ve bu tür
programların kalitesinin gözetimine katılımını onaylamalıdır.
⸋ 4. Yönetişim kademesi, hastanenin genel müdürünü(-lerini) atamalı ve her yıl değerlendirmeli ve
bu değerlendirme kayıt altına alınmalıdır.
Standart GLD.1.2
Yönetişim kademesi hastanenin kalite ve hasta güvenliği programını onaylamalı ve kalite ve hasta
güvenliği programıyla ilgili düzenli raporlar alarak bu raporlar ışığında aksiyonlar almalıdır. (P)
GLD.1.2: Amaç
Yönetişim kademesi hastanenin tüm program ve politikalarını onaylamalı ve temin etmeli ve hastanenin
misyonunu yerine getirmek için gerekli kaynakları tahsis etmelidir. Önemli yükümlülüklerden biri de tüm
sorumlulukların, kalitenin ve hasta güvenliğinin sürekli iyileştirilmesini destekleyen bir biçimde icra
edilmesidir. Kaliteye yapılan bu önemli yatırım için planlama yapılmalı, yeterli kaynaklar sağlanmalı ve
gelişimi izlenmelidir. Bu nedenle, yönetişim kademesi kalite programını her yıl onaylamalı ve düzenli
aralıklarla kalite raporları almalıdır. Raporlar geniş kapsamlı olabileceği gibi belirli bir klinik
servise/birime, hasta grubuna veya operasyonel konuya odaklanabilir. Dolayısıyla, advers olaylar ve
sentinel olaylar dahil kalite programının belirli bir döneme ait tüm yönleri, bilgilendirme ve değerlendirme
amacıyla yönetişim kademesine sunulmalıdır. (Ayrıca bkz. QPS.4.1) Görüşmeler neticesinde, ek
kaynakların tahsis edilmesi gibi aksiyon kararı alındığında, bunlar tutanaklarda kaydedilmeli ve sonraki
toplantılarda yeniden değerlendirilmelidir.
Özellikle Sağlık Bakanlığı gibi tek bir yönetişim kademesine bağlı çok sayıda kuruluş söz konusu
olduğunda hastanenin yönetişim kademesine sunduğu kalite ve hasta güvenliği programı raporlarıyla
ilgili görüş ve aksiyon dönüşü alması zor olabilmektedir. Yönetişim merci tepkisiz kalma konusunda
ısrarcıysa hastane bu kişilerle iletişime geçmek için ikna edici bir çaba göstermelidir. İkna edici çaba,
yönetişim kademesiyle/YK ile çeşitli yöntemler kullanılarak iletişime geçilmesi ve bu iletişim
girişimlerinin ve sonuçlarının kayda geçirilmesi anlamına gelmektedir. (Ayrıca bkz. GLD.1)

⸋ 1. Yönetişim kademesi hastanenin kalite ve hasta güvenliği planını her yıl onaylamalıdır.
⸋ 2. Yönetişim kademesine, advers ve sentinel olayları da kapsayan kalite ve hasta güvenliği
programıyla ilgili raporlar asgari olarak üç ayda bir sunulmalı ve bu raporlar ışığında aksiyon
alıyor olmalıdır.
⸋ 3. Tutanaklar, alınan aksiyon ve bu aksiyonlarla ilgili takip sürecini de yansıtmalıdır.
Genel Müdürün(-lerin) Yükümlülükleri
Yönlendirme (GLD)
Standart GLD.2
Hastanenin işletilmesinden ve yürürlükteki yasa ve yönetmeliklere uygun hareket edilmesinden
genel müdür(-ler) sorumlu olmalıdır. (P)
GLD.2’ün Amacı
Etkili bir liderlik, hastanenin verimli bir şekilde çalışabilmesi ve misyonunu gerçekleştirebilmesi
açısından hayati öneme sahiptir. Liderlik, kişilerin birlikte ve bireysel olarak hastaneye sunduklarının
bütününden oluşmaktadır ve liderlik, herhangi bir sayıdaki kişi tarafından üstlenilebilir.
Genel müdür(-ler) hastanenin genel, günlük operasyonlarından sorumludur. Buna kritik malzemelerinin
tedariki ve envanteri, fiziksel tesisin bakımı, mali yönetim, kalite yönetimi ve diğer sorumluluklar da
dahildir. Bu kişinin veya kişilerin eğitimi ve tecrübesi, görev tanımındaki kriterleri karşılıyor olmalıdır.
Genel müdür(-ler), hastane yönetimiyle birlikte çalışarak hastanenin misyonunu oluşturmalı ve bu
misyonla ilgili politika, prosedür ve klinik hizmetleri planlamalıdır. Yönetişim kademesince
onaylandıktan sonra, genel müdür(-ler) bu politikaların uygulanmasından sorumlu olmalı ve hastane
çalışanlarının bu politikaların tümüne uymasını sağlamalıdır.
Genel müdür (-ler):
• hastanenin yürürlükteki yasa ve yönetmeliklere uyumundan;
• denetim ve düzenleme kurum ve kuruluşlarının raporları doğrultusunda gerekli önlemlerin alınmasından;
(Ayrıca bkz. PCI.1 ve FMS.1) ve
• personel, mali ve diğer kaynakların yönetilmesi ve kontrolünden sorumludur.

⸋ 1. Genel müdürün(-lerin) eğitimi ve tecrübesi, görev tanımındaki gereklilikleri/kriterleri karşılamalıdır.
⸋ 2. Genel müdür(-ler) görev tanımında tanımlanmış sorumlulukları dahil olmak üzere hastanenin günlük
operasyonlarını yönetmelidir.
⸋ 3. Genel müdür(-ler) yönetişim kademesine politikalar, stratejik planlar ve bütçeler konularında
önerilerde bulunmalıdır.
⸋ 4. Genel müdür(-ler) onaylanmış politikalara uyulmasını sağlamalıdır.
⸋ 5. Genel müdür(-ler) yürürlükteki yasa ve yönetmeliklere uyulmasını sağlamalıdır.
⸋ 6. Genel müdür(-ler) denetim ve düzenleme kurum ve kuruluşlarının raporları doğrultusunda gerekli
aksiyonları almalıdır.
Hastane Yönetiminin (Liderliğinin) Yükümlülükleri
Standart GLD.3
Hastane yönetimi (liderliği) tanımlanmalı ve bu grup, hastanenin misyonunun tanımlanmasından ve misyonun
gerçekleştirilmesi için gerekli plan ve politikaların oluşturulmasından müştereken sorumlu olmalıdır.
GLD.3: Amaç
Hastane yönetimi pek çok kademeden sağlanabilmektedir. Genel müdürü(-leri) yönetişim kademesi atayacaktır.
Genel müdür(-ler) de başka kişileri hastane yönetiminde görevlendirebilir. Hastane yönetiminin Medikal
Direktör veya Hemşirelik Direktörü, klinik ve klinik dışı departmanların sorumluları gibi resmi unvanları
olabileceği gibi, kıdemlerine, itibarlarına veya kuruluşa yaptıkları katkılara göre gayri resmi
olarak tanınması da mümkündür. Hastane yönetimin tanımlanması ve hastanenin değerlerinin ve misyonunun
oluşturulması sürecine katılmalarının sağlanması önemlidir. Hastane yönetimi bu misyon doğrultusunda
birlikte çalışarak ve işbirliği yaparak misyonu gerçekleştirmek için gerekli olan program, politika ve
hizmetleri geliştirmelidir. Şayet hastanenin misyon ve politikalarının çerçevesi hissedarlar veya hastane
dışındaki kuruluşlar tarafından belirleniyorsa, hastane yönetimi birlikte çalışarak bu misyonu

Yönlendirme (GLD)
gerçekleştirmeli ve politikaları uygulamalıdır.

⸋ 1. Genel müdür(-ler) ve hastane yönetiminin unvan ve isimleri ve ortak yükümlülükleri, yazılı
dokümanlarda tanımlanmış olmalıdır.
⸋ 2. Hastane yönetimi hastanenin misyonunu tanımlamaktan sorumlu olmalıdır.
⸋ 3. Hastane yönetimi misyonun gerçekleştirilmesi için gerekli politika ve prosedürlerin
oluşturulmasından sorumlu olmalıdır.
⸋ 4. Hastane yönetimi politika ve prosedürlerin uygulanmasını sağlamalıdır.
Standart GLD.3.1
Hastane yönetimi hastanenin hizmet verdiği hastaların ihtiyaçlarının karşılanması için gerekli klinik
hizmet türlerini belirlemeli ve planlamalıdır. (P)
GLD.3.1: Amaç
Hasta bakım hizmetleri, hasta popülasyonunun ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde planlanmalı ve
tasarlanmalıdır. Sunulan bakım ve hizmetler belgelenmeli ve hastanenin misyonuyla uyumlu olmalıdır.
Hastane yönetimi, hastanedeki çeşitli klinik departmanların ve bölümlerin sorumlularıyla, hasta
popülasyonu için hayati önem taşıyan tanısal, terapötik, rehabilitatif ve diğer hizmetleri belirlemelidir.
Hastane yönetimi ayrıca, departman/bölüm sorumlularıyla birlikte hastanenin doğrudan veya dolaylı
olarak sunduğu farklı hizmetlerin kapsam ve hacmini de planlamalıdır. Misyona uygun olduğu
durumlarda hastane yönetimi; toplum, yerel hastaneler ve diğerleriyle birlikte toplumun ihtiyaç duyduğu
sağlık hizmetlerini sunmak üzere planlama ve işbirliği yapmalıdır. Planlanan hizmetler, hastanenin
stratejik yönelimini ve hastaneden hizmet alan hastaların bakış açısını yansıtmalıdır. (Ayrıca bkz. ACC.2)
Hasta bakım hizmetlerinin planlanma sürecine, hastane yönetiminin hizmet verdiği toplulukları ve
hasta popülasyonlarını tanımlaması, toplumun ihtiyaç duyduğu hizmetleri belirlemesi ve toplumun
önemli paydaşlarıyla sürekli iletişimi planlaması da dahil edilmelidir. (Ayrıca bkz. PCC.1 ve MOI.1)
İletişim doğrudan kişilerle kurulabileceği gibi
basın aracılığıyla ve kamu kuruluşları veya üçüncü şahıslar üzerinden de kurulabilir.
Paylaşılan bilgi türlerinden bazıları şunlardır:
• hizmetler, çalışma saatleri ve bakım alma süreci hakkında bilgiler; ve
• kamu ve hasta sevk eden kurum ve kuruluşlara hizmetlerin kalitesiyle ilgili sunulan bilgiler. (Ayrıca
bkz. QPS.6)

⸋ 1. Hastane yönetimi, departman/bölüm sorumlularıyla birlikte hastanenin sunacağı, hastane
misyonuyla uyumlu bakım ve hizmet türlerini ve hastanenin hizmet verdiği hastaların
ihtiyaçlarını belirlemeli ve planlamalıdır.
⸋ 2. Hastane yönetimi, bakıma ve sunduğu bakım hizmetleriyle ilgili bilgilere erişimi kolaylaştırmak
için içinde bulunduğu toplumun önemli paydaşlarıyla iletişim halinde bulunmalıdır.
⸋ 3. Hastane yönetimi, sunduğu hizmetlerin kalitesiyle ilgili olarak paydaşlarına veri ve bilgi
sunmalıdır ve buna hemşirelik kadrosu, klinik dışı ve idari personel, hastalar, hasta yakınları ve
kurum dışından çıkar sahibi kişilerle/taraflarla ilgili bilgiler de dahil edilmelidir.
⸋ 4. Hastane yönetimi, sunulacak bakım ve hizmetleri açıklamalı ve belgelemelidir.
Yönlendirme (GLD)
Standart GLD.3.2
Hastane yönetimi, hastane genelinde etkili iletişim kurulmasını sağlamalıdır.
GLD.3.2: Amaç
Hastane içinde etkili iletişimin sağlanması hastane yönetiminin sorumluluğundadır. Dolayısıyla hastane
yönetimi, örneğin meslek grupları arasındaki; departmanlar gibi yapısal birimler arasındaki;
profesyonel olan ve olmayan gruplar arasındaki; sağlık çalışanları ile yönetim arasındaki; sağlık çalışanlarıyla
aileler arasındaki; ve sağlık çalışanlarıyla dış kuruluşlar arasındaki etkileşimlerin dinamiklerine
vakıf olmalıdır. Hastane yönetim, sadece etkili bir iletişim için parametreleri belirlemekle kalmamalı,
aynı zamanda hastanenin misyonu, stratejileri, planları ve diğer önemli bilgileri etkin bir şekilde
paylaşarak diğerlerine örnek olmalıdır. Hastane yönetimi, hastane genelinde paylaşılan ve aktarılan
bilgilerin doğruluğuna ve zamanlamasına dikkat etmelidir.
Hastane yönetimi hastalara sunulan bakımı koordine ve entegre etmek için iş birliği ve iletişimi
destekleyen bir kültür geliştirmelidir. Hastane yönetimi hizmet birimleri ve her bir çalışan arasındaki
iletişimi desteklemek için resmi (örneğin daimi komiteler, ortak ekipler) ve gayri resmi (örneğin
bültenler ve posterler) yöntemler kullanmalıdır. Klinik hizmetlerin koordinasyonu; her bir departmanın
misyonunun ve hizmetlerinin anlaşılması ve ortak politikalar ve prosedürler oluşturulmasıyla mümkün
olacaktır. (Ayrıca bkz. MOI.1)

⸋ 1. Hastane yönetimi hastane genelinde önemli bilgilerin zamanında paylaşılmasını
sağlayacak süreçlerin geliştirilmesini sağlamalıdır.
⸋ 2. Hastane yönetimi klinik ve klinik dışı departmanlar, birimler ve her bir çalışan arasında etkili
ve verimli bir iletişim kurulmasını sağlamalıdır.
⸋ 3. Hastane yönetimi hastanenin vizyonunu, misyonunu, hedeflerini, politikalarını ve planlarını çalışanlarıyla
paylaşmalıdır.
Standart GLD.3.3
Hastane yönetimi tüm çalışanların işe alımı, retansiyonu (kaybedilmemesi), gelişimleri ve sürekli
eğitimleri için standart programların uygulanmasını sağlamalıdır.
GLD.3.3: Amaç
Bir hastanenin hastalarına bakım verebilmesi için doğrudan kalifiye ve yetkin personeli kuruluşa çekebilmeli ve bu
kişileri bünyesinde tutabilmelidir. Hastane yönetimi işe alımdan ziyade çalışanları kuruluşta tutmanın uzun vadede
daha fazla yarar sağlayacağının bilincinde olmalıdır. Hastane yönetiminin sürekli eğitim vererek çalışanların
gelişimini desteklemesi durumunda, çalışanlar kuruluşta daha kalıcı olacaklardır. Dolayısıyla hastane yönetimi her
çalışan kategorisi için işe alım, işte tutma (retansiyon), gelişim ve sürekli eğitim ile ilgili standart programları ve
süreçleri planlamalı ve uygulamalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.2 ve SQE.8) Hastanenin istihdam programında, Dünya
Sağlık Örgütü, Uluslararası Hemşireler Konseyi (International Council of Nurses) ve Dünya Tıp Birliği (World
Medical Association) gibi kuruluşların yayınladıkları kılavuzlar dikkate alınmalıdır.

⸋ 1. Hastanede personel işe alımı için bir süreç geliştirilmeli ve uygulanmalıdır.
⸋ 2. Hastanede personeli işte tutmak (personel retansiyonu) için bir süreç geliştirilmeli ve uygulanmalıdır.
⸋ 3. Hastanede çalışanların kişisel gelişimi ve sürekli eğitimi için bir süreç geliştirilmeli ve
uygulanmalıdır.
Yönlendirme (GLD)
⸋ 4. Planlama ortaklaşa yapılmalı ve hastanedeki tüm departman ve birimler sürece dahil edilmelidir.
Hastane Yönetiminin Kalite ve Hasta Güvenliği Konusundaki

Görevleri
Standart GLD.4
Hastane yönetimi bir kalite iyileştirme ve hasta güvenliği programı için planlama yapmalı, bunu geliştirmeli ve
uygulamalıdır.
Standart GLD.4.1
Hastane yönetimi, kalite iyileştirme ve hasta güvenliği konularında yönetişim kademesini ve hastane
çalışanlarını düzenli aralıklarla bilgilendirmelidir.
GLD.4 ve GLD.4.1: Amaç

Bir hastanede iyileştirmelerin başarılı bir şekilde yapılması ve bu iyileştirmelerin kalıcı olmasının yanı sıra
hasta ve çalışanlara yönelik risklerin azaltılması amaçlanıyorsa, liderlik ve planlama hayati önem
kazanmaktadır. Liderlik ve planlama, günlük bazda hastanenin klinik ve idari faaliyetlerini yöneten ve
liderliğini yapan kişilerin yanı sıra hastanenin yönetişim kademesinin yönlendirmesiyle gerçekleşmelidir.
Bu kişiler toplu olarak hastanenin departman ve birimlerinin sorumluluklarını temsil etmektedir. Hastane
yönetimi, kurumsal kalite taahhüdünün şekillendirilmesinden ve bu taahhüde sürekli destek
sağlanmasından sorumludur.
Hastane yönetimi, yönetişim kademesinin onaylayacağı kalite ve hasta güvenlik programını geliştirmeli ve
sağladığı vizyon ve desteği aracılığıyla, kurumun kalite kültürüne şekil vermelidir (Ayrıca bkz. QPS.1)
Hastane yönetimi, kalite ve hasta güvenlik programının ölçülmesi, değerlendirilmesi ve iyileştirilmesi
için hastanenin kullanacağı yaklaşımı seçmelidir. Hastane yönetimi ayrıca, örneğin bir kalite departmanı
tarafından programın günlük olarak nasıl yönlendirileceği ve yönetileceğini belirlemeli ve programın
etkili olabilmesi için yeterli kaynağın tahsis edilmesini sağlamalıdır.
Hastane yönetimi, programın hastane genelinde toplu olarak izlenmesi ve koordinasyonu için de bir yapı ve
süreç uygulamalıdır. (Ayrıca bkz. FMS.4) Bu faaliyetler, ölçme ve iyileştirme sürecinde tüm departman ve
hizmet üniteleri arasında koordinasyonu sağlar. Koordinasyon, bir kalite konseyi/kurulu veya benzeri bir
yapı yoluyla sağlanabilir. Koordinasyon, örneğin iki departmanın benzer süreç ve çıktıları ayrı ayrı
ölçmesi gibi gereksiz tekrarları azaltırken, kalite izleme ve iyileştirme faaliyetlerinde sistem çapında bir
yaklaşımın uygulanmasını teşvik eder. (Ayrıca bkz. QPS.2: PCI.14)
Hastane yönetimi, üst yönetimin değerlendirmesi ve görüşmesi için en az üç ayda bir kalite raporlarının
hazırlanmasından ve kalite programı raporlarına ilişkin yönetişim kademesinin kararlaştıracağı aksiyonlarının
uygulanmasından da sorumludur. (Ayrıca bkz. QPS.8) En az üç ayda bir yönetişim kademesine sunulacak
kalite raporları bunlara ek olarak aşağıdaki başlıkları da içermelidir:
• sentinel olayların ve ilgili kök nedenlerin sayısı ve türü; (Ayrıca bkz. QPS.7)
• hastaların ve ailelerinin olayla ilgili bilgilendirilip bilgilendirilmediği;
• güvenliği iyileştirmek için olayları takiben alınan önlemler; ve
• iyileştirmelerin kalıcı olup olmadığı.
Çalışanlara kalite iyileştirme ve hasta güvenliği programı hakkında düzenli bilgi verilmesi büyük önem
taşımaktadır. Kaliteye ilişkin bilgi akışı; bültenler, görseller (storyboards), personel toplantıları ve insan
kaynakları süreçleri gibi etkili kanallarla sağlanmalıdır. Paylaşılacak konular yeni veya yakın zamanda
tamamlanan iyileştirme projeleri, Uluslararası Hasta Güvenliği Hedeflerinin karşılanmasında kaydedilen
mesafe, sentinel ve diğer advers olayların analiz sonuçları veya yakın tarihli araştırma veya kıyaslama
(benchmarking) programları vs. olabilir. (Ayrıca bkz. QPS.1)
⸋ 1. Hastane yönetimi, hastane genelini kapsayan bir kalite iyileştirme ve hasta güvenliği programının
Yönlendirme (GLD)
planlanması, geliştirilmesi ve uygulanmasına katkıda bulunmalıdır.
⸋ 2. Hastane yönetimi, kalite ve hasta güvenliğinin ölçülmesi, verilerin değerlendirilmesi, plan
değişikliği ve kalıcı iyileştirme için hastane genelini kapsayan bir süreç belirlemeli ve
uygulamalı ve bu kalite iyileştirme süreciyle ilgili çalışanları eğitmelidir.
⸋ 3. Hastane yönetimi, programın günlük olarak nasıl yönlendirileceği ve yönetileceğini belirlemeli
ve programın etkili olabilmesi için yeterli teknoloji ve diğer kaynakları sağlamalıdır.
⸋ 4. Hastane yönetimi, kalite iyileştirme ve hasta güvenliği programının genel olarak izlenmesi ve
koordinasyonu için de bir yapı ve süreç uygulamalıdır.

⸋ 1. Hastane liderliği yönetişim kademesine kalite ve hasta güvenliği programı konusunda üç ayda
bir rapor sunmalıdır.
⸋ 2. Hastane yönetiminin yönetişim kademesine en az üç ayda bir sunduğu raporlar, sentinel
olayların ve kök nedenlerin sayısı ve türünü, hastaların ve ailelerinin sentinel olay hakkında
bilgilendirilip bilgilendirilmediğini, sentinel olaylar sonrası güvenliğin iyileştirilmesi için
alınan aksiyonları ve sağlanan iyileştirmelerin kalıcı olup olmadığını içermelidir.
⸋ 3. Kalite iyileştirme ve hasta güvenliği programına ilişkin, Uluslararası Hasta Güvenliği
Hedeflerinin karşılanmasında kaydedilen mesafeyi de içeren bilgiler düzenli aralıklarla
çalışanlarla paylaşılmalıdır.
Standart GLD.5
Genel müdür ve hastane yönetimi, hastane genelinde hangi süreçlerin ölçüleceğini, hastane genelinde
hangi iyileştirme ve hasta güvenliği faaliyetlerinin uygulanacağını ve hastane genelindeki bu
çabaların başarısının nasıl ölçüleceğini önceliklendirmelidir.
GLD.5: Amaç
Personel ve kaynak kısıtlılıkları nedeniyle, hastane içindeki tüm süreçlerin aynı anda ölçülmesi ve
iyileştirilmesi mümkün değildir. Dolayısıyla, hastane yönetiminin temel sorumluluklarından biri hastane
çapında ölçüm ve değerlendirme önceliklerinin belirlenmesidir. Burada kastedilen, çok sayıda departman
ve birimdeki işleyişi etkileyen veya yansıtan ölçüm ve iyileştirme girişimleridir. Hastane yönetimi,
örneğin IPSG.1 için hasta kimlik doğrulaması sürecinin etkinliği veya IPSG.2.1’de belirtilen tanısal
testlerin kritik sonuçlarının bildirim sürecinin takibi gibi hastanenin Uluslararası Hasta Güvenliği
Hedeflerine tam uyumuyla ilgili ölçüm ve aksiyonlar da dahil olmak üzere hastanenin kalite ölçüm ve
iyileştirme çalışmalarımda odaklanılacak konuları belirlemelidir. Öncelikli çalışmalar, örneğin kanser
hastalarının refere edildiği bir numaralı bölgesel referans merkezi olmak gibi stratejik hedeflerin
gerçekleştirilmesinde odaklanabilir. Benzer şekilde, hastanenin genel müdürü ve yönetim verimliliği
artıran, hastaneye yeniden yatış oranlarını azaltan, acil serviste hasta akışı/trafiği sorunlarını ortadan
kaldıran projelere öncelik verebilir veya kurum dışından sağlanan hizmetlerin kalitesine yönelik bir
izleme sürecine öncelik vermek isteyebilir. Hastanenin genel müdürü ve yönetim, iyileştirmelerin
etkisini hastane genelinde daha geniş bir alana yaymak üzere, örneğin hastanenin ilaç yönetim
sisteminin iyileştirilmesi gibi sistem düzeyinde önceliklere ağırlık vermelidir. Önceliklerin belirlenmesi
sürecinde aynı zamanda, uygulama ve çıktılarda en fazla değişkenliğin görüldüğü sistem ve süreçlerle
ilgili mevcut veriler de değerlendirmeye alınmalıdır. Hastanenin genel müdürü ve yönetimi, şayet
yapılıyorsa klinik araştırma ve tıp eğitimi programlarını da öncelikler arasına almalıdır.
Hastanenin genel müdürü ve yönetim iyileştirmelerin etkilerini de değerlendirmelidir. Karmaşık klinik bir
sürecin verimliliğindeki iyileşmenin ölçülmesi ve/veya bir süreçte gerçekleşen iyileşmenin ardından
maliyetlerde ve kaynak kullanımında meydana gelen azalmanın belirlenmesi bunlara örnek olarak
gösterilebilir. (Ayrıca bkz. QPS.5) Bir iyileşmenin etkisinin ölçülmesi, kaliteye yapılan yatırıma ilişkin
maliyetlerin ve bu yatırımdan elde edilen insan kaynağı, mali ve diğer getirilerin anlaşılmasına yardım
Yönlendirme (GLD)
olacaktır.
Hastanenin genel müdürü ve yönetim, eski süreçte kaynak kullanımının ölçülmesi ve yeni bir sürecin
değerlendirilmesi için basit araçların geliştirilmesini de desteklemelidir. Bir iyileştirmenin hem hasta
sonuçları ve ilgili maliyet hem de elde edilen süreç verimliliği üzerindeki etkilerinin anlaşılması, ileride
hem kurumsal düzeyde hem de departman/birim düzeyinde önceliklerin daha iyi belirlenmesine yardımcı
olacaktır. Bu bilgiler hastane genelinde bir araya getirildiğinde, hastane yönetimi mevcut kalite ve hasta
güvenliğiyle ilgili kaynakların nasıl tahsis edilmesi gerektiğini daha iyi anlayabilecektir. (Ayrıca bkz.
QPS.2; QPS.4.1; PCI.5; PCI.5.1; GLD.11; ve FMS.3)

⸋ 1. Hastanenin genel müdürü ve yönetim, hastane genelindeki ölçüm ve iyileştirmeler
konusundaki toplu önceliklerin belirlenmesinde mevcut verileri kullanmalı ve hangi
sistemlerin iyileştirilebileceğini değerlendirmelidir.
⸋ 2. Hastanenin genel müdürü ve yönetim, varsa klinik araştırma ve tıp mesleği eğitimi
programlarını öncelikler arasına almalıdır.
⸋ 3. Hastanenin genel müdürü ve yönetim, Uluslararası Hasta Güvenliği Hedeflerine uyumla
ilgili öncelikleri belirlemelidir.
⸋ 4. Hastanenin genel müdürü ve yönetim, hastane genelinde ve bölüm/birim bazında
gerçekleştirilen iyileştirmelerin verimlilik ve kaynak kullanımı üzerindeki etkilerini
değerlendirmelidir.
Hastane Yönetiminin Sözleşmeler Konusundaki Görevleri
Standart GLD.6
Hastane yönetimi klinik ve klinik dışı sözleşmelerin incelenmesi, seçilmesi ve izlenmesinden sorumlu
olmalı ve gerektiğinde sözleşmeli hizmetlerle uyumu denetlemelidir. (P)
GLD.6: Amaç
Hastanelerin klinik ve yönetimsel hizmetleri sıklıkla ya doğrudan vermeleri veya sevk, konsültasyon,
akitsel düzenlemeler veya başka tür anlaşmalar üzerinden dolaylı olarak ayarlamaları gerekmektedir. Bu
tür hizmetler, radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetlerinden mali müşavirlik hizmetleri ve kat
hizmetleri, yemek veya çamaşır hizmetlerine kadar değişebilmektedir. Hastane yönetimi sözleşmesel
düzenlemeler üzerinden sağlanan hizmetlerin niteliğini ve kapsamını yazılı olarak tanımlamalıdır.
Sağlık personeli teminine ilişkin sözleşmelerde—örneğin bir yoğun bakım hemşiresi sözleşmeli olarak
işe alındığında—işe alınan personelin hastanenin benzer personelde aradığı nitelikleri taşıması şartı
sözleşmeye konmalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.7, SQE.14 ve SQE.15) Hastane yönetimi her halükarda bu tür
sözleşme veya benzer düzenlemelerle ilgili olarak sağlanan hizmetlerin hastaların ihtiyacını
karşılamasından ve hastanenin kalite yönetimi ve iyileştirme faaliyetlerine entegrasyonundan sorumludur.
Bölüm/birim sorumluları, bütün klinik ve klinik dışı sözleşmelerin değerlendirilmesi ve seçimine
katılmalı ve bu sözleşmelerin takibinden sorumlu olmalıdır. (Ayrıca bkz. AOP.6.6, ASC.1, ASC.2, QPS.6
ve MOI.11)

⸋ 1. Hastane yönetimi sözleşmelerin hastaların ihtiyaçlarını ve idari ihtiyaçları karşılamasından sorumlu
olmalıdır.
⸋ 2. Hastanede sözleşmesel düzenlemeler üzerinden sağlanan hizmetlerin niteliği ve kapsamı yazılı
olarak tanımlanmış olmalıdır.
⸋ 3. Bölüm/birim sorumluları klinik ve klinik dışı sözleşmelerin değerlendirilmesi, seçilmesi ve
Yönlendirme (GLD)
takibi konusunda ortak sorumluluk sahibi olmalıdır.
⸋ 4. Hastane yönetimi sözleşmeli hizmetlere uyumu gerektiğinde denetime tabi tutmalıdır.
⸋ 5. Sözleşmelerin karşılıklı olarak yeniden görüşülmesi veya feshedilmesi durumunda,
hastanede hastalara verilen hizmetlerin sürekliliği sağlanmalıdır.
Standart GLD.6.1
Hastane yönetimi sözleşmelerin ve diğer düzenlemelerin hastanenin kalite iyileştirme ve hasta güvenliği
programına entegre edilmesini sağlamalıdır.
GLD.6.1: Amaç
Hastalara kaliteli ve güvenli bir bakımın sağlanabilmesi için hastanenin kendi sağladığı veya sözleşmeli
olarak sağladığı tüm hizmetleri değerlendirmesi gerekmektedir. Hastanenin dolayısıyla dış kaynaklardan
kalite bilgilerini alması, analiz etmesi ve gerekli aksiyonları alması gerekmektedir. Dış hizmet
tedarikçisiyle yapılan sözleşmeye, kalite ve hasta güvenliği konusundaki beklentiler ve hastaneye
bildirilmesi gereken verilerin ne olduğu, bildirim sıklığı ve bildirim formatı da dahil edilmelidir.
Bölüm/birim sorumluları sözleşmeli kuruluşlardan kendi departmanları/servisleri için sağlanan
hizmetlerin kapsamına ilişkin kalite raporları almalı, bu kalite raporları doğrultusunda gerekli
aksiyonları almalı ve bu raporların hastanenin kalite ölçüm sürecine entegre edilmesini sağlamalıdır.
(Ayrıca bkz. AOP.5.10; AOP.5.10.1; AOP.6.6; ve MOI.11)

⸋ 1. Tüm sözleşmeler, hastaneye raporlanması gereken kalite verilerini, raporlama sıklığını ve
mekanizmasını ve kalite gereklilikleri veya beklentileri karşılanmadığında hastanenin nasıl bir
aksiyon alacağını içermelidir.
⸋ 2. Sözleşmeler kapsamında sağlanan kalite verileri, hastanenin kalite takip programına entegre edilmelidir.
⸋ 3. İlgili klinik ve idari sorumlular, kalite iyileştirme programıyla dış kaynaklardan alınan kalite ve
güvenlik bilgilerinin analizine iştirak etmelidir.
Standart GLD.6.2
Hastane yönetimi, hastane tarafından istihdam edilmeyen lisanslı ve bağımsız sağlık çalışanlarının
hastanenin hastalarına sunduğu hizmetler için gerekli yeterlilik belgelerine sahip olduğundan ve bu
konuda yetkin ve/veya yetkilendirilmiş olduklarından emin olmalıdır. (P)
GLD.6.2: Amaç
Klinik liderler; dışarıdan hekimler, diş hekimleri ve diğer bağımsız hizmet sağlayıcılarıyla (örneğin
patoloji veya elektrokardiyografi yorumlama benzeri tanısal hizmetler, sözleşmeli hemşireler, eczacılar
veya diğer lisanslı profesyoneller) sözleşme yapılmasını veya bu kişilerden hizmet alınmasını önerebilir
veya bu kişilerin hastaneye gelip hizmet sağlaması için gerekli düzenlemeleri yapabilir (örneğin
girişimsel bir kardiyoloğun haftada bir tanısal anjiyografi için hastaneye gelmesi konusunda sözleşme
imzalanabilir). Sunulan hizmetlerin arasında uzaktan hekimlik uygulamaları veya tele-radyoloji de
olabilir. Bazı durumlarda bu kişilerin, hastanenin bulunduğu bölge veya ülke dışında ikamet etmesi dahi
mümkündür.
Bazı durumlarda bu bağımsız sağlık çalışanlarına kendilerine bağlı, hastane kadrosunda olmayan personel
de eşlik edebilir. Bağımsız hizmet sağlayıcılarına eşlik eden ve hastane bünyesinde hizmet sağlayan her türlü
destek personeli de birinci kaynaktan doğrulama şartına uymak zorundadır. (Ayrıca bkz. SQE.13 ve SQE.15)
Sunulan hizmetler hastanın bakım tercihi veya bakımın seyri açısından belirleyici nitelikteyse; ilgili hizmet
sağlayıcının hastanenin yeterlilik belgelerinin kontrolü (kredilendirme) ve klinik yetkilendirme (privileging)
Yönlendirme (GLD)
süreçlerinden geçmesi gerekmektedir. (Ayrıca bkz. SQE.9 ila SQE.12)

⸋ 1. Hastane yönetimi, hastane dışından gelen bağımsız hizmet sağlayıcıları tarafından sağlanacak
hizmetleri belirlemelidir.
⸋ 2. Hastane dışından bağımsız hizmet sağlayıcıları tarafından sunulacak, örneğin uzaktan hekimlik
uygulamaları, tele-radyoloji ve elektrokardiyografi (EKG), elektroensefalografi (EEG), patoloji
benzeri tanısal testleri de kapsayan tüm tanısal, konsültatif ve terapötik hizmetler için, hastane
tarafından ilgili hizmetlere yönelik kredilendirme ve yetkilendirme yapılmalıdır.
⸋ 3. Hastanenin tesisi dahilinde hastalara bakım hizmetleri sağlayan, ancak kadrolu çalışmayan veya
klinik kadro üyesi olmayan bağımsız hizmet sağlayıcıları, SQE.9 ila SQE.12 maddelerinde tarif
edilen kredilendirme, yetkilendirme ve (performans) değerlendirme süreçlerinden geçirilmelidir.
⸋ 4. Bağımsız hizmet sağlayıcılarına eşlik eden ve hastane bünyesinde hizmet sağlayan her türlü
destek personeli de birinci kaynaktan doğrulama şartına uymak zorundadır.
⸋ 5. Hastane dışındaki bağımsız hizmet sağlayıcıları tarafından sunulan hizmetlerin kalitesi,
hastanenin kalite iyileştirme programının bir parçası olarak izlenmelidir.
⸋ 6. Hastanede sözleşmeli lisanslı sağlık çalışanları kullanılıyorsa bu kişiler hastanenin değerlendirme
sürecine benzer bir yeterlilik belgesi doğrulaması (kredilendirme) sürecine tabi tutulmalıdır.
Hastane Yönetiminin Kaynak (Yönetimi) Kararları Konusundaki Görevleri
Standart GLD.7
Hastane yönetimi, insan kaynakları ve teknik kaynakların alımına veya kullanımına ilişkin kararları, söz konusu
kararların kalite ve güvenlik üzerindeki etkilerini de göz önünde bulundurarak vermelidir.
GLD.7: Amaç
Hastane yönetimi, karar verilen konuya ilişkin verilere sahip olduğunda daha uygun kararlar verecektir.
Örneğin hastanenin insülin pompalarını değiştirilmesi veya yeni pompaların alınması gerektiğinde; bakım
gereklilikleri hakkındaki bilgiler, personelin eğitim veya yeniden eğitim ihtiyaçları, arıza geçmişi ve hasta
güvenliğini etkileyen olaylar hakkında bilgiler, çalışanların tercihleri, alarm sorunları ve diğer hususlar, kararın
tek başına maliyetten ziyade kalite ve hasta güvenliğine dayalı olarak verilmesini sağlayacaktır. Benzer şekilde,
hemşirelik kadrosunun azaltılması veya yeniden görevlendirilmesine ilişkin karar verirken, bu kararın hasta
bakımı kalitesi ve hasta güvenliği üzerindeki sonuçları göz önünde bulundurulmalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.6)
Hastane yönetimi önemli satın alma ve kaynak kararları verirken, güvenlik ve kalite konularında ayrıntılı bir
inceleme de yapabilmek için bir veri ve bilgi toplama süreci geliştirmelidir. (Ayrıca bkz. GLD.7.1)
Kaynak kararlarına ilişkin veri toplamanın bir bileşeni de bir hizmetin sunulması için gereken veya önerilen tıbbi
teknoloji, malzemeler ve ilaçların anlaşılmasıdır. Tıbbi teknoloji, malzemeler ve ilaçlarla ilgili öneriler bir devlet
kurumu, ulusal veya uluslararası meslek kuruluşları veya diğer yetkili kaynaklardan edinilebilir. (Ayrıca bkz.
QPS.3)
Hastaneler için önemli kaynaklardan biri de sağlık bilgi sistemlerine (IT) yapılan yatırımlardır. Sağlık bilgi
sistemleri, hasta bilgilerinin kaydedilmesi ve paylaşılmasına yönelik yöntemler, örneğin hasta kayıtları da dahil
olmak üzere çok çeşitli teknolojileri kapsamaktadır. Buna ek olarak sağlık bilgi sistemleri başlığı altında;
verilerin depolanması ve analiz edilmesine, bakımın daha iyi koordine edilmesi için bakım sağlayıcıları
arasında bilgilerin paylaşılmasına ve hastalıkların teşhis edilmesi ve daha güvenli bakım sağlanması için bilgi
alınmasına yönelik yöntemler yer almaktadır. Sağlık bilgi sistemleriyle ilgili kaynakların başarılı bir şekilde
uygulanması için hastane yönetimi yönlendirme, destek ve gözetim sağlamalıdır. (Ayrıca bkz. MOI.11)
Yönlendirme (GLD)
Kaynak kararlarının üçüncü bir tarafça—örneğin Sağlık Bakanlığı—veriliyor olması halinde, ileride daha iyi
kaynak seçimi yapılmasını sağlamak üzere hastane yönetimi sahip olduğu deneyimlere ve tercihlerine ilişkin
veri ve bilgileri bu üçüncü tarafa sunmalıdır.
Hastanedeki hasta bakım işlemlerinde/süreçlerinde “deneysel” olarak tanımlanan tıbbi teknoloji ve/veya
farmasötik ajanlar (ulusal veya uluslararası platformda “deneysel” olarak tanımlanmış tıbbi teknolojiler
veya ajanlar) kullanılıyorsa, bu kullanımı gözden geçirmek ve onaylamak için bir süreç geliştirilmelidir.
(Ayrıca bkz. GLD.19) Bu onayın, bu ajanların hasta bakımında kullanılmaya başlamadan önce
gerçekleşmesi hayati öneme sahiptir. Özel bir hasta onamının gerekip gerekmediği de belirlenmelidir.
(Ayrıca bkz. PCC.4.2 COP.8: ve SQE.11)
⸋ 1. Hastane yönetimi, yapılan ilaç seçimlerinin kalite ve güvenlik üzerindeki etkilerine ilişkin
veri ve bilgileri kullanmalıdır.
⸋ 2. Hastane yönetimi, yapılan personel seçimlerinin kalite ve güvenlik üzerindeki etkilerine
ilişkin veri ve bilgileri kullanmalıdır.
⸋ 3. Hastane, kaynak kararları verirken mesleki örgütlerinin ve diğer yetkili kaynakların önerilerini
kullanmalıdır.
⸋ 4. Hastane yönetimi, bilgi teknolojisi kaynakları konusunda yönlendirme, destek ve gözetim sağlamalıdır.
⸋ 5. Hastane yönetimi, acil durum ve afet yönetimi programı(-ları) konusunda yönlendirme, destek ve
gözetim sağlamalıdır.
⸋ 6. Hastane yönetimi verdiği kararların sonuçlarını takip etmeli ve elde ettiği verileri, kaynak satın
alma ve tahsis etme kararlarının kalitesini değerlendirmek ve iyileştirmek amacıyla
kullanmalıdır.
Standart GLD.7.1
Hastane yönetimi; hastaları ve çalışanları stabil olmayan, kontamine, arızalı veya sahte ürünlerden
korumak için tedarik zincirinin güvenliğine ilişkin veri ve bilgi temin etmeye çalışmalı ve bilgileri
kullanmalıdır.
GLD.7.1: Amaç
Tedarik zinciri yönetimi, hastanedeki malzemelerin güvenlik ve kalitesinin güvence altına alınması için
kilit role sahiptir. Tedarik zinciri, malzemelerin çıkış yerinden hastaneye teslimatına kadar tüm adımları
kapsamaktadır. Hastanelerin kullandığı malzemelerin çeşitliliği ve miktarı çok fazla olduğundan hastane
çok sayıda tedarik zincirini yönetiyor olabilir. Personel ve kaynak kısıtlılıkları nedeniyle, hastane içindeki
tüm süreçlerin aynı anda izlenmesi ve iyileştirilmesi mümkün değildir. Bu sebepten ötürü hastaneler,
stabilitede bozulma, kontamine olma, kusurlu olma veya sahte veya taklitleriyle değiştirilme yönünden en
büyük risk altındaki ilaçları, tıbbi malzemeleri ve cihazları belirlemelidir.
Hastane en yüksek risk altındaki bu malzemeler için tedarik zincirindeki adımları tanımlamalıdır. Bu
bilgiler eksik veya bir araya getirmesi zor olabilse de hastane, en azından en önemli risklerin nerede
olduğunu tespit edebilir. Örneğin bir malzeme için tedarik zincirindeki her bir adımın veya noktanın
şematize edilmesinde bir akış diyagramı kullanılabilir. Bu akış diyagramındaki noktalardan bazıları büyük
ihtimalle üretici, depo tesisleri, tedarikçi, nakliye şirketi vs. olacaktır. Hastane akış diyagramı üzerinde
hangi noktalarda önemli bir risk olduğu belirtebilir. Örnek olarak hastane kendisi açısından en yüksek
riskli ilaç olarak insülini belirleyebilir ve tedarik zincirinin her adımını gösteren bir akış diyagramı
hazırlayabilir. Hastane insülinin üreticisi, tedarikçisi, depolama ve nakliye gibi noktaları belirler ve
üreticinin mevzuata uyumu, depoda sıcaklık kontrolü ve takibi ve zincirdeki noktalar arasındaki ulaşım
süresinin sınırlanması gibi önemli elementlerin dikkate alınması gerektiğini tanımlayabilir. Ancak hastane
tedarik zincirindeki olası riskleri gözden geçirirken tedarikçi firmanın yakın dönemde hizmet kalitesi
tatminkar olmayan bir nakliye şirketiyle çalışmaya başladığını, hastaneye yapılan teslimatlarda
gecikmelerin meydana geldiğini ve nakliye sırasındaki sıcaklık takibi kayıtlarında tutarsızlıkların
olduğunu belirleyebilir. Durumu değerlendiren hastane,
bu konuyu tedarik zincirinde önemli bir risk noktası olarak tanımlayabilir. Hastane yönetimi tedarik
zincirinde gerekli değişiklikler konusunda kararlar almalı ve tedarik zincirindeki risk noktalarını
öğrenerek, satın alma kararlarıyla ilgili önceliklerini belirlemelidir. (Ayrıca bkz. GLD.6: GLD.7
Yönlendirme (GLD)
Tedarik zinciri yönetimi sadece yüksek riskli olan malzemelerin prospektif olarak değerlendirmesinden
ibaret değildir ve hastaneye ulaşan malzemelerin izinin retrospektif (geri dönük) olarak sürülmesini de
kapsamalıdır. Hastanede, stabilitesini yitirmiş, kontamine olmuş, kusurlu veya sahte olan ilaçların,
malzemelerin ve tıbbi cihazların belirlenmesini ve mümkünse sorunun kaynağının veya nedeninin
belirlenmesi için geriye doğru izlerinin sürülmesini sağlayacak bir süreç geliştirilmelidir. (Ayrıca bkz.
ASC.7.4) Uygun olduğu ölçüde, bu retrospektif iz sürme yoluyla stabilitesini yitirmiş, kontamine,
kusurlu veya sahte malzemeler saptandığında hastane üreticiyi ve/veya distribütörü bilgilendirmelidir.
Hastane için malzemelerin bir devlet kurumunca satın alınması, muhafaza edilmesi ve dağıtılması
durumunda, hastane stabilitesini yitirmiş, kontamine, kusurlu veya sahte olmasından şüphelenilen
malzemelerin saptanması ve rapor edilmesine ve hastaların zarar görmemesi için önlemlerin alınmasına
yönelik programlara iştirak etmelidir. Bu tür kamu hastaneleri, tedarik zincirindeki her bir tedarikçilerin
bütünlüğü/sağlamlığı hakkında bilgi sahibi olmayabilir, ancak kamusal veya özel kurum ve kuruluşlarda
malzemelerin nasıl satın alındığı ve yönetildiği konusunda farkındalık oluşabilir.

⸋ 1. Hastane yönetimi, en yüksek riskli olarak tanımlanan malzemeler için tedarik zincirindeki adımların ana
hatlarını çizmelidir.
⸋ 2. Hastane yönetimi, tedarik zincirinin adımlarındaki önemli risk noktalarını tanımlamalıdır.
⸋ 3. Hastane yönetimi, kaynak kararlarını tedarik zincirindeki risklerle ilgili edindiği bilgilere
dayanarak vermelidir.
⸋ 4. Hastane, stabilitesini yitirdiği, kontamine, kusurlu veya sahte olduğu belirlenen
malzemelerin retrospektif (geri dönük) olarak izlenmesi için bir süreç geliştirmelidir.
⸋ 5. Stabilitesini yitirmiş, kontamine, kusurlu veya sahte malzemeler saptandığında hastane üreticiyi
ve/veya distribütörü bilgilendirmelidir.
Klinik Personelin Organizasyonu ve Yükümlülükleri
Standart GLD.8
Departmanların ve klinik birimlerin hekim, hemşire ve diğer sorumluları, kendi sorumluluklarını ve
yetkilerini destekleyecek profesyonel bir kadro yapısını planlamalı ve uygulamalıdır. (P)
GLD.8: Amaç
Departmanların ve klinik birimlerin tıbbi, hemşirelik ve diğer liderlerinin hastalara ve hastaneye karşı özel
sorumlulukları vardır. Bu departman/birim sorumluları:
• profesyoneller arası iyi bir iletişimi desteklemeli;
• birlikte politikalar; klinik kılavuzlar; ve ilgili protokoller, klinik bakım haritaları ve klinik hizmetlerin
sunumunu yönlendiren diğer dokümanları planlamalı ve geliştirmeli; (Ayrıca bkz. GLD.11.2)
• mesleklerinin etik prensiplere uygun bir şekilde yerine getirilmesini sağlamalı; (Ayrıca bkz. GLD.12.1)
ve
• hastalara verilen bakımın kalitesini gözetim altında tutmalıdır.
Yönlendirme (GLD)
Hekimlik ve hemşireliğin departman/birim sorumluları, bu sorumlulukları yerine getirebilmek için uygun
ve profesyonel bir kadro yapısı veya yapıları oluşturmalıdır. Kurumsal yapı(lar) ve bu sorumlulukların
yerine getirilmesinde izlenen ilişkili süreçler veya kurullar, örneğin hekimlerden, hemşirelerden ve diğer
sağlık çalışanlarından oluşan tek bir profesyonel kadro veya ayrı tıbbi ve hemşirelik kadrosu yapıları
sağlayabilir. Tercih edilen yapı; kurullar, tüzükler, kurallar ve yönetmeliklerle katı bir organizasyona
sahip olabileceği gibi gayri resmi olarak da düzenlenebilir. Genel olarak tercih edilen yapı(lar):
• ilgili tüm klinik çalışanları kapsamalı;

• hastanenin mülkiyeti, misyonu ve yapısıyla uyumlu olmalı;
• hastanenin karmaşıklık düzeyi ve profesyonel kadrosunun genişliğine uygun olmalı; ve
• yukarıda belirtilen sorumlulukların yerine getirilmesi konusunda etkili olmalıdır.

⸋ 1. Tıbbi, hemşirelik ve diğer departman/birim sorumlularının sorumluluklarını yerine getirmek ve
yetkilerini kullanmak için istifade ettikleri profesyonel bir kadro yapısı veya yapıları mevcut
olmalıdır.
⸋ 2. Bu yapı(lar) hastanenin büyüklüğüne ve karmaşıklık düzeyine uygun olmalıdır.
⸋ 3. Bu kurumsal yapı(lar) ve süreçler, bir güven kültürünü ve profesyonel iletişimi
desteklemelidir.
⸋ 4. Kurumsal yapı(lar) ve süreçler, klinik planlamayı ve politika geliştirme sürecini desteklemelidir.
⸋ 5. Kurumsal yapı(lar) ve süreçler, klinik hizmetlerin kalitesinin gözetimini desteklemelidir.
Hastanenin Departman ve Birimlerinin Yönlendirilmesi
Standart GLD.9
Bir veya birden fazla kalifiye kişi, hastanedeki her departman veya birimin yönlendirilmesinden sorumlu
olmalıdır. (P)
GLD.9: Amaç
Bir hastanenin sunduğu klinik bakım, hastalarda elde edilen sonuçlar ve genel yönetimi ancak her bir
departman veya birimin klinik ve idari faaliyetleri kadar iyi olabilir. Departman veya birim bazında iyi bir
performans elde edebilmek için gerekli niteliklere sahip bir kişinin tutarlı liderliği şarttır. Daha büyük
departman veya birimlerde birden fazla lider olabilir. Bu gibi bir durumda, her role ait sorumluluklar yazılı
olarak tanımlanmalıdır. (Ayrıca bkz. AOP.5.1; AOP.5.2; AOP.6.2; COP.3.3; COP.8; COP.8.1; ASC.2;
MMU.1; QPS.1; PCI.1; GLD.1.1; FMS.2; ve MOI.11)
Her departman/birim sorumlusu; personel ve diğer kaynak ihtiyaçlarını hastane yönetimine bildirmelidir.
Böylece hastaların ihtiyaçlarının sürekli olarak karşılanması için gereken personel, fiziksel ortam, tıbbi
teknoloji, ekipman ve diğer kaynakların temini mümkün olacaktır. Departman/birim sorumluları, insan ve
diğer kaynak ihtiyaçları konusunda öneriler getirse de bu ihtiyaçlar bazen değişebilir veya eksiksiz olarak
karşılanamayabilir. Dolayısıyla tüm hastalara güvenli ve etkili bir bakımın sağlanabilmesi için
departman/birim sorumlularının kaynak eksikliği durumunda yapılacakların tanımlandığı bir süreçleri
olmalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.6: SQE.6.1
Departman/birim sorumluları, departman veya birimde sunulan ve planlanan hizmetleri ve bu hizmetleri
sağlamak için departmanın profesyonel çalışanlarının ihtiyaç duyduğu eğitimi, becerileri, bilgi düzeyini ve
deneyimi değerlendirmelidir. Departman/birim sorumluları bu değerlendirmeyi temel alan kriterler
geliştirmeli ve ancak sonrasında personel seçimi yapmalıdır. Departman/birim sorumluları seçim sürecinde
kendi önerileri ışığında insan kaynakları ve diğer departmanlarla işbirliğine de gidebilirler.
Departman/ birim sorumluları departmanlarında veya birimlerindeki tüm çalışanların sorumluklarını
anlamasını sağlamalı ve yeni çalışanlara oryantasyon ve eğitim vermelidir. Oryantasyona; hastanenin
misyonu, departman veya birimin misyonu, sunulan hizmet kapsamı ve hizmetlerin sunulmasıyla ilgili
Yönlendirme (GLD)
politika ve prosedürler dahil edilmelidir. (Ayrıca bkz. SQE.7) Örnek olarak tüm çalışanlar hastane
çapındaki veya departman veya birim bünyesindeki enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü
prosedürlerine vakıf olmalıdır. Yeni veya revize edilmiş politikalar veya prosedürler yayınlandığında,
çalışanlar bu konuda eğitilmelidir.

⸋ 1. Hastanedeki her departman veya birim, sunulan hizmetlere uygun eğitim, öğrenim ve deneyime
sahip bir kişi tarafından yönetilmelidir.
⸋ 2. Departman/birim sorumluları, departman veya birimin ihtiyaç duyduğu fiziksel ortam, tıbbi ekipman,
personel, teknoloji ve diğer kaynaklar konusunda öneriler getirmeli ve kaynak eksiklikleri durumunda
yapılacakları düzenleyen bir süreç geliştirmelidir.
⸋ 3. Departman/ birim sorumluları, departmanın veya birimin profesyonel kadrosunun seçilmesine
yönelik kriterler konusunda önerilerde bulunmalı ve bu kriterleri karşılayan kişileri seçmeli veya
tavsiye etmelidir.
⸋ 4. Departman/ birim sorumluları, tüm çalışanlara görevlendirildikleri departman veya birim
alanıyla ilgili görev ve sorumlulukları konusunda oryantasyon ve eğitim vermelidir.
Standart GLD.10
Her departman/birim sorumlusu, departman tarafından sunulan hizmetleri yazılı olarak tanımlamalı
ve bu hizmetleri diğer departmanların verdiği hizmetlerle entegre veya koordine etmelidir. (P)
GLD.10: Amaç
Departman/ birim sorumluları, departmana özel planlama dokümanlarının standart format ve içeriğinin
belirlenmesi konusunda iş birliği yapmalıdır. Genel olarak her bir klinik departman tarafından hazırlanan
dokümanlar, ilgili departmanın hedeflerinin yanı sıra güncel ve planlanan hizmetleri de içermelidir. Departman
politikaları ve prosedürleri, departmanın hedef ve hizmetlerinin yanı sıra hastaların bakım ihtiyaçlarının
karşılanması için gerekli olan çalışanların bilgi düzeyini, becerilerini ve bulunabilirliğini de yansıtmalıdır.
(Ayrıca bkz. ACC.2.3)
Hastalara sunulan klinik hizmetler, departmanların veya birimlerin bünyesinde koordine ve entegre edilmelidir.
Buna örnek olarak tıbbi ve hemşirelik hizmetlerinin entegrasyonu gösterilebilir. Aynı şekilde, departmanlar
veya servisler, kendi hizmetlerini diğer departman ve servislerle koordine ve entegre etmelidir. Kaynaklardan
tasarruf edilebilmesi için hizmetlerin gereksiz yere tekrarlanmasından kaçınılmalı veya tamamen ortadan
kaldırılmalıdır.

⸋ 1. Departman/birim sorumluları, planlama dokümanları için standart bir format ve içerik belirlemeli ve
bunu kullanmalıdır.
⸋ 2. Departman veya birimlerin dokümanlarında, departmanların veya servislerin sundukları güncel ve
planlanan hizmetler tarif edilmelidir.
⸋ 3. Departman veya birimlerin dokümanları, tanımlanmış hizmetlerin sunumunu yönlendirmelidir.
⸋ 4. Departmanların veya birimlerin dokümanları; hastaların ihtiyaçlarının belirlenmesi ve karşılanmasında
çalışanlar için gerekli olan bilgi düzeyini ve becerileri tanımlamalıdır.
⸋ 5. Departman ve birimler; kendi içlerinde ve diğer departmanlar ve birimlerle koordinasyon ve
entegrasyon halinde olmalıdır.
Standart GLD.11
Departman/birim sorumluları hastane genelindeki iyileştirme önceliklerine ve departmana/birime özel
hasta bakımının izlenmesine ve iyileştirilmesine katkıda bulunarak kalite ve hasta güvenliğinde iyileşme
sağlamalıdır.
Yönlendirme (GLD)
GLD.11’ün Amacı
Departman/ birim sorumluları, kendi çalışanlarının hastane genelindeki öncelikleri (ayrıca bkz. GLD.5)
yansıtan iyileştirme faaliyetlerine ve departman veya servise özgü klinik veya klinik olmayan faaliyetlere
katılmasını sağlamalıdır. Örneğin klinik bir departman veya birim, hastane genelindeki hasta devir
teslimi iletişiminin iyileştirilmesi çabalarına katılabilir ve aynı durumdaki hastalar için istem yapılan tanı
testleri gibi bir dahili süreçteki değişkenliğin azaltılmasını takip edebilir. Benzer şekilde idari bir
departman hasta devir teslimi iletişiminin iyileştirilmesi için otomasyon projelerine katılabilir ve hasta
faturalarının doğruluğunu takip ederek iyileştirilmesine katkıda bulunabilir.
Klinik departman ve birimlerin sorumluları, Joint Commission International Ölçütler Kütüphanesinden ve/veya
departman veya birimin sunduğu hizmetlere uygun diğer iyi tanımlanmış, kanıta dayalı ölçütleri seçebilir.
(Ayrıca bkz. APR.7)
Böylece, departman veya birim sorumluları, departmana veya birime özel, aşağıdakileri de kapsayan ölçütlerin
seçilmesi ve takip edilmesini uygulamaya koyabilir:
• Hastane yönetimi tarafından belirlenen hastane çapındaki ölçüm ve iyileştirme önceliklerinden, kendi
spesifik departman veya birimleriyle ilişkili olanlar
• Değişkenliği azaltmaya, yüksek riskli işlem ve tedavilerin güvenliğini iyileştirmeye, hasta
memnuniyetini arttırmaya veya verimliliği iyileştirmeye yönelik spesifik departman/birim
öncelikleriyle ilgili ölçütler
Ölçütlerin seçiminde; departman veya birimde iyileştirilmesi gereken faaliyet ve süreçler esas alınmalıdır. Her
bir ölçüt için bir hedef tanımlanmalıdır. İlk ölçümün hedefleneni vermemesi normaldir; ancak, iyileştirme
stratejileri uygulamaya konduktan sonra departman/ birim sorumluları
hedefe doğru bir iyileşme görmeyi beklemelidir. Hedefe ulaşıldığında ve en az dört ölçüm döneminde
bu sonuç tekrar ettiğinde, yeni bir ölçüt seçilmelidir.
Departman veya birim sorumluları, söz konusu ölçümlerin, hem çalışanların hem de bakım süreçlerinin
değerlendirilmesi için fırsat sağlamasından sorumludur. Dolayısıyla, zaman içerisinde sunulan tüm
hizmetler ölçüme dahil edilmelidir. Elde edilen veri ve bilgiler sadece departman veya servisin iyileştirme
çabaları açısından değil, aynı zamanda hastanenin kalite iyileştirme ve hasta güvenliği programı açısından
da önem taşımaktadır. (Ayrıca bkz. QPS.1, QPS.2 ve QPS.9)
Not: Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü, tesis yönetimi, radyoloji ve klinik laboratuvar gibi bazı
departmanlarda ölçüm önceliklerine dahil edilen sürekli kalite izleme veya kontrol programları bulunur ve
bunlar ilgili hizmetlerle ilgili standartlarda tanımlanmaktadır. (Ayrıca bkz. AOP.6.5: ve PCI.14)

⸋ 1. Departman/birim sorumluları, sorumlu oldukları sözleşmeli hizmetlerin tümü dahil olmak
üzere, hastane çapındaki kalite ölçütlerinden kendi departman veya servislerinde sunulan
hizmetlerle ilişkili olanları uygulamalıdır.
⸋ 2. Departman/ birim sorumluları, departman veya birim içindeki değişkenliği azaltmak ve
süreçleri iyileştirmek için, Joint Commission International Ölçütler Kütüphanesinde veya iyi
tanımlanmış, kanıta dayalı klinik ölçütler içeren diğer kaynaklarca sunulanlar da dahil olmak
üzere kalite ölçütleri uygulamalıdır.
⸋ 3. Departman/birim sorumluları, ölçütleri iyileştirme ihtiyaçları doğrultusunda seçmeli ve bu
iyileştirme kalıcı hale geldiğinde yeni bir ölçüt seçmelidir.
⸋ 4. Departmanın ve birimin kalite ölçümleri ve iyileştirme faaliyetleri, kuruluşun kalite yönetimi
ve koordinasyon yapısına entegre edilmeli ve bunlar tarafından desteklenmelidir.
Standart GLD.11.1
Yönlendirme (GLD)
Çalışanların performansının değerlendirilmesinde klinik departman/birim liderleri (sorumluları)

tarafından seçilmiş, hekimlerin, hemşirelerin ve diğer meslek gruplarının performanslarının
değerlendirilmesi için uygun ölçütler (parametreler) kullanılmalıdır.
GLD.11.1’ün Amacı
Liderler kendi bölümlerinde/birimlerinde sunulan bakım ve hizmetlerin kalitesinden sorumludur.
Ölçüm çalışmaları, bu hizmetlerin değerlendirilmesine imkan tanımaktadır. Bölüm/hizmet sorumluları
(liderleri), ilgili bölüm veya birim bünyesindeki hekimlerin atanması, yetkilendirme kapsamının
belirlenmesi, sürekli performans mesleki uygulamalarla değerlendirmesi ve yeniden atama süreçlerine
dahil edilmelidir. Kalite ölçüm çalışmaları, bölüm/birim sorumlularına bu faaliyetleri/süreçleri
destekleyecek objektif bilgiler sağlamaları açısından önemli olabilmektedir. Zaman içerisinde kalite ölçümleri
ilgili bölüm veya birimde sunulan tüm hizmetler kapsayacak hale gelmeli ve tüm hekimlerin klinik yetkilerini
içermelidir. SQE.11’in açıklama bölümünde yer alan “Klinik Sonuçlar” bölümü, hekim performansının sürekli
takibi/değerlendirme konusunda ek bilgiler içermektedir. Bazı durumlarda ölçütler (indikatörler), departman
veya serviste uygulanan klinik uygulama kılavuzlarıyla ilişkilendirilebilir. (Ayrıca bkz. GLD.11.2) Ölçütler,
mümkün olan durumlarda bölüm veya birim içinde standart ölçütler kullanılmasına vermesi amacıyla, Joint
Commission International Ölçütler Kütüphanesinden alınabilir. Benzer şekilde, bölümde çalışan hemşire ve
diğer sağlık çalışanlarının değerlendirilmesini destekleyecek verilere de ihtiyaç duyulmaktadır.
Bu kişilerin klinik yetkilerinden ziyade görev tanımları bulunmasına rağmen, bölüm/birim sorumlusu yine
de bu kişilerin çalışmasını değerlendirmekle sorumludur. Standart SQE.3’de bu kişilerin değerlendirilmesi
süreci anlatılmaktadır ve bu standartta tanımlanan ölçüm faaliyetleri objektif bir değerlendirme sürecini
desteklemelidir. Bölüm ve birimde kullanılan klinik uygulama kılavuzları çoğu zaman hemşirelik kadrosu
ve diğer sağlık çalışanları için ölçüm verilerinin
toplanmasını destekleyecek ilgili bakım haritaları ve protokolleri içerecektir. (Ayrıca bkz. QPS.2 ve
SQE.10)

⸋ 1. Bölüm/birim sorumluları ilgili bölüm veya birimde çalışan hekimlerin sürekli mesleki
uygulama (performans) değerlendirmesine uygun olduğu ölçüde kalite çalışmalarına katılım ve
ölçüm çalışmalarının sonuçlarını dahil etmelidir.
⸋ 2. Uygun olduğu ölçüde kalite çalışmalarına katılımın değerlendirilmesi ve ölçüm
çalışmalarının sonuçları hemşirelerin performans değerlendirmesine dahil etmelidir.
⸋ 3. Uygun olduğu ölçüde kalite çalışmalarına katılımın değerlendirilmesi ve ölçüm
çalışmalarının sonuçları diğer sağlık çalışanlarının performans değerlendirmesine dahil
etmelidir.
Standart GLD.11.2
Departman/birim sorumluları, klinik bakımı yönlendirmek üzere klinik uygulama kılavuzlarını ve
bunlarla ilintili klinik bakım haritalarını ve/veya klinik protokolleri seçmeli ve uygulamalıdır. (P)
GLD.11.2: Amaç
Hastanelerin hedeflerinden bazıları şunlardır:
• klinik bakım süreçlerinin standardize edilmesi;
• bakım süreçleriyle, özellikle de kritik karar adımlarıyla ilgili risklerin azaltılması;
• klinik bakımın, mevcut kaynaklar verimli bir şekilde kullanılarak zamanında ve etkin bir şekilde
sunulması: ve
• kanıta dayalı uygulamalar kullanılarak kaliteli bakımın istikrarlı olarak verilmesi.
Hastaneler, bu ve benzer hedeflere ulaşmak için çeşitli araçlar kullanırlar. Sağlık çalışanları örneğin klinik
bakım süreçleri geliştirmek için çalışır ve klinik bakım kararlarını mevcut olan en iyi bilimsel kanıtlara dayalı
olarak alırlar. Klinik uygulama kılavuzları, belirli bir tanı veya rahatsızlık için en iyi bilimsel uygulamayı
Yönlendirme (GLD)
anlamak ve uygulamak için faydalı araçlardır. (Ayrıca bkz. IPSG.5; IPSG.5.1; COP.3.4; COP.8.6; MMU.1.1;
PCI.5; ve PCI.5.1) Hastane yalnızca, örneğin ulusal bir meslek örgütü, konseyi veya onaylanmış kılavuzları
katalog haline getiren uluslararası bir kuruluş gibi ilgili yetkili kaynakların değerlendirdiği ve onayladığı klinik
uygulama kılavuzlarını kullanmalıdır. Klinik uygulama kılavuzu hastane tarafından geliştirilmişse, bu kılavuz
için yetkili bir kaynaktan onay alınmalıdır.
Klinik uygulama kılavuzunun etkin bir şekilde uygulanabilmesi için sıklıkla klinik bakım haritalarının ve
klinik protokollerin benimsenmesini veya geliştirilmesi gerekir. Bakım haritaları ve protokoller bu açıdan,
bakımın etkin bir şekilde sıraya konmasını, entegre ve koordine edilmesini ve mevcut kaynakların verimli
bir şekilde kullanılmasını sağlayan faydalı araçlardır.
Hastanenin hasta popülasyonu ve misyonuyla ilgili klinik uygulama kılavuzları ve tüm ilgili klinik bakım
haritaları ve klinik protokoller:
a) hastanenin hizmet ve hastaları için uygun olanlar arasından seçilmelidir (varsa, bu sürece
uygulanması zorunlu ulusal kılavuzlar da dahil edilmelidir);
b) belirlenmiş hasta popülasyonlarıyla ilişkileri yönünden değerlendirilmelidir;
c) gerektiğinde hastane tarafından kullanılan teknoloji, ilaç ve diğer kaynaklara veya kabul görmüş
ulusal mesleki normlara uyarlanmalıdır;
d) bilimsel kanıt ve onay için yetkili bir kaynak tarafından değerlendirilmelidir;
e) hastane tarafından resmî olarak onaylanmalı veya benimsenmelidir;
f) tutarlı kullanım ve etkinlik yönünden iyileştirilmeli ve ölçülmelidir;
g) kılavuz veya bakım haritalarını uygulamak üzere eğitilmiş personel tarafından desteklenmelidir;
ve
h) kanıtlar, süreçler ve çıktılardaki değişikliklere göre düzenli olarak güncellenmelidir.
Çoğu kılavuzun ve ilgili protokol ve bakım haritalarının çok sayıda klinik departman veya birimi
etkilemesi beklendiği gibi, sorumlularından da yıllık bazda toplu olarak aşağıdakileri gerçekleştirmesi
beklenmektedir:
• Departman/bölüm sorumluları birlikte hareket ederek üzerinde odaklanılacak kılavuzların hasta
bakımı kalitesini ve güvenliğini etkileyecek ve sonuçlardaki istenmeyen değişkenlikleri
azaltacak, hastane genelinde uygulanacak en az beş öncelik alanı—örneğin inme gibi bir hasta
tanısı, organ nakli gibi bir işlem, geriyatrik hastalar gibi bir hasta popülasyonu veya diyabet gibi
bir hastalık, vb.—belirlemelidir. (Ayrıca bkz. APR.7 ve GLD.11.1)
• Belirlenen öncelikli alanlarla ilgili kılavuzlar için yukarıdaki a) ila h) maddelerinde anlatılan
süreç izlenmelidir.
Bu toplu seçim süreci, bir departman veya birimin, o departman veya serviste sunulan hizmete daha
spesifik ilave kılavuzlar ve ilgili protokoller veya bakım haritaları seçmesine mani oluşturmaz.

⸋ 1. Departman ve birim sorumluları birlikte hareket ederek yıllık bazda, hastane genelinde klinik
uygulama kılavuzlarının kullanımına odaklanılacak en az beş öncelikli alanı belirlemelidir.
⸋ 2. Departman ve birim sorumluları, klinik uygulama kılavuzlarının seçilmesi ve
uygulanmasında açıklama bölümündeki a) ila h) maddelerinde anlatılan süreci izlemelidir.
⸋ 3. Departman ve birim sorumluları, tanımlanmış her bir öncelik alanı için departman/birimle
ilgili klinik uygulama kılavuzlarını, ilgili bakım haritalarını veya protokolleri uygulamalıdır.
⸋ 4. Departman ve birim sorumluları, klinik uygulama kılavuzlarının, klinik bakım haritalarının
ve/veya klinik protokollerin süreç ve çıktılardaki değişkenliği nasıl azalttığını göstermelidir.
Kurumsal ve Klinik Etik

Yönlendirme (GLD)
Standart GLD.12
Hastane yönetimi, etik uygulamalar ve karar verme kültürünü destekleyen etik bir yönetim (anlayışı) için
çerçeve yapıyı oluşturmalı ve böylece hastalara verilen bakımın ticari, mali, etik ve yasal normlar
sınırlarında sunulmasını ve hastaların ve haklarının korunmasını sağlamalıdır. (P)
Standart GLD.12.1
Hastanenin etik bir yönetim için oluşturduğu çerçevede; pazarlama, yatışlar, transfer, taburculuk ve
mülkiyetin ifşası ve hastaların çıkarlarına en iyi şekilde hizmet etmeyebilecek her türlü ticari ve mesleki
çatışma dahil olmak üzere operasyonel ve işletmeyle ilgili hususlar ele alınmalıdır. (P)
Standart GLD.12.2
Hastanenin etik bir yönetim için oluşturduğu çerçeve, klinik bakımda etik sorunları ve karar alma sürecini de
ele kapsamalıdır. (P)
GLD.12 - GLD.12.2: Amaç

Hastaneler, güvenli ve kaliteli sağlık bakımı sunarken pek çok zorlukla karşı karşıya kalmaktadır. Tıbbi
teknolojinin gelişmesi, mali sıkıntılar ve artan beklentilerle birlikte etik ikilemler ve ihtilaflar daha da
yaygın bir hale gelmiştir. Hastane yönetimin, etik bir çerçevede faaliyet gösteren bir ortamın ve kültürün
oluşturulması ve desteklenmesine yönelik mesleki ve hukuki sorumluluğu bulunmaktadır. Bu etik yapı
hastanenin hem ticari hem de klinik faaliyetlerini kapsamalıdır. Hastane yönetiminin etik davranışlar
sergilemesi ve kurumsal performansa ve çalışma ilkelerine yönelik kılavuzlar geliştirmesi şarttır.
Hastane yönetimin eylemlerinin ve hastanenin etik davranış kılavuzlarının; hastanenin vizyonu, misyonu ve
değer ifadeleri; personel politikaları; yıllık raporlar; ve diğer dokümanlarla uyumlu olması şarttır.
Hasta bakımında bakım kararlarıyla ilgili disiplinler arasında görüş ayrılıkları ve hastalarla sağlık
çalışanları arasında anlaşmazlıklar gibi etik ikilemlerle karşı karşıya kalınması halinde, söz konusu etik
çerçevenin hastanenin sağlık bakım sağlayıcılarını, diğer personelini, hastaları ve ailelerini desteklemesi
gerekmektedir. Bu desteğe erişim kolay olmalı ve sağlık çalışanları ve diğer çalışanlar için etikle ilgili
referansları ve eğitimi kapsamalıdır. Bunun yanı sıra etik çerçeve programı ve yönlendirici dokümanlar
oluştururken insan hakları ve mesleki etikle ilgili ulusal ve uluslararası normlar dikkate alınmalıdır.
Hastane, bu çerçeve dahilinde faaliyet gösterirken:
• mülkiyetleri ve her türlü çıkar çatışmalarını ifşa etmelidir; örneğin sevk eden hekimle
hastaneden bağımsız laboratuvar veya tanısal görüntüleme birimleri arasındaki olası bir
ilişki açıklanmalıdır;
• hizmetlerini hastalarına dürüst bir şekilde açıklamalıdır;
• hasta bilgilerinin gizliliğine saygı göstermelidir;
• hasta yatışı, transferi ve taburculukla ilgili politikaları anlaşılır olmalıdır;
• sunduğu hizmetleri hatasız bir şekilde fatura etmeli ve mali teşviklerin ve ödeme konularının
hasta bakımını kesintiye uğratmasına izin vermemelidir;
• kurumsal ve klinik performans ölçütlerinin raporlanmasında şeffaflığı teşvik etmelidir;
• sağlık çalışanlarının ve diğer çalışanların sonuçlarından çekinmeden, klinik ve/veya operasyonel
konularla ilgili personelin yıkıcı davranışları da dahil olmak üzere klinik hataları rapor
edebileceği ve etik kaygılarını dile getirebileceği bir mekanizma oluşturmalıdır;
• cezalandırılma endişesi olmaksızın etik kaygıların özgürce tartışılmasına imkan veren bir ortamı
desteklemelidir;
• ortaya çıkan etik anlaşmazlıkların etkili bir şekilde ve zamanında sonuca bağlanmasını sağlamalıdır;
• ülkenin kültürel ve yasal normları çerçevesinde, istihdam sürecinde ve hasta bakımında
ayrımcılık yapılmamasını sağlamalıdır; ve
• sağlık hizmetine erişimindeki ve klinik sonuçlardaki eşitsizlikleri azaltmalıdır. (Ayrıca bkz.
PCC.1.1, COP.1, QPS.7, QPS.7.1 ve GLD.8)
Yönlendirme (GLD)
⸋ 1. Hastane yönetimi, hastaların ve hasta haklarının korunmasını sağlamak için hastanenin etik
yönetimine yönelik etik uygulama ve karar alma kültürünü teşvik eden bir çerçeve yapı
oluşturmalıdır.
⸋ 2. Bu etik çerçeve, bakım hizmetlerinin ticari, mali, etik ve hukuki normlar çerçevesinde
sunulmasını sağlamalıdır.
⸋ 3. Hastanede, ülkenin kültürel ve yasal normları çerçevesinde, istihdam süreçlerinde ve bakım
hizmetleri sunulurken ayrımcılık yapılmamasını sağlanmalıdır.
⸋ 4. Hastane yönetimi, kuruluşun etik prensiplerine yönelik çerçeve yapısını oluştururken
ulusal ve uluslararası etik normları incelemelidir.

⸋ 1. Hastane, mülkiyet durumlarını ve her türlü çıkar çatışmasını ifşa etmelidir.
⸋ 2. Hastane, hizmetlerini hastalarına dürüst bir şekilde tasvir etmelidir.
⸋ 3. Hastane, sunduğu hizmetleri hatasız bir şekilde faturalandırmalı ve mali teşviklerin ve
ödemeyle ilgili düzenlemelerin hasta bakımını sekteye uğratmasına izin vermemelidir.

⸋ 1. Hastanenin etik yönetim için oluşturduğu çerçeve programı kapsamında, sağlık çalışanlarının ve diğer
personelin etik kaygılarını cezalandırılma endişesi duymaksızın dile getirebileceği bir mekanizma
oluşturulmalıdır.
⸋ 2. Kurumsal yapı(lar) ve süreçler, mesleki etik sorunların gözetimini desteklemelidir.
⸋ 3. Etik konularla ilgili endişelerin belirlenmesi ve yönetilmesi için gerekli destek kolaylıkla temin
edilebilmeli ve bu destek sağlık bakım sağlayıcılarına ve diğer personele yönelik etikle ilgili referansları
ve eğitimi de kapsamalıdır.
⸋ 4. Hastane, ortaya çıkan etik anlaşmazlıkların etkili bir şekilde ve zamanında sonuca bağlanmasını
sağlamalıdır.
Standart GLD.13
Hastane yönetimi, hastane genelinde bir güven kültürü programı oluşturmalı ve desteklemelidir. (P)
Standart GLD.13.1
Hastane yönetimi, hastane genelinde bir güven kültürü programı uygulamalı, takibini yapmalı ve bu programı
geliştirmek için aksiyon almalıdır.
GLD.13 ve GLD.13.1: Amaç

Güven kültürü: "Vasıflı klinisyenlerin birbirlerine saygılı davrandığı, yöneticilerin etkin ekip çalışmasını ve
psikolojik güvenliği desteklediği, ekiplerin hatalarından ve ramak kala olaylardan (veya direkten dönmelerden)
ders çıkarttığı, bakım sağlayıcıların kompleks sistemlerde insan performansının tabiatı itibariyle sınırlamalara
tabi olduğunun farkında olduğu (stres sorunun farkına varılması) ve sorgulama ve analiz yoluyla öğrenme ve
iyileştirme sağlanan aşikar bir sürecin hüküm sürdüğü işbirlikçi bir ortam” olarak tanımlanmaktadır.
Güvenlik ve kalite, ekip çalışmasının ve hastanedeki pozisyonlarından bağımsız olarak karşılıklı
saygının hüküm sürdüğü ortamlarda serpilir. Hastane yönetimi güven kültürünü sahiplendiğini ortaya
koymalı ve hastanede görev yapanlardan bu konuda ne beklediğini tanımlamalıdır. Güven kültürüne uygun
olmayan veya diğer kişileri tehdit eden ve morali veya personel sirkülasyonunu etkileyen davranışlar hasta
bakımını olumsuz etkileyebilir. Bir güven kültürü programının temel özellikleri şunlardır:
Yönlendirme (GLD)
• hastanedeki faaliyetlerin doğaları itibariyle yüksek riskli olduğunun kabul edilmesi ve

operasyonları tutarlı olarak güvenli şekilde gerçekleştirme konusunda kararlılık;
• bireylerin hataları veya ramak kala olaylarını kınanma veya cezalandırılma endişesi taşımadan
bildirebildiği bir ortam; (Ayrıca bkz. QPS.7 ve QPS.7.1)
• hasta güvenliği sorunlarına çözüm bulmak üzere kademeler ve disiplinler arasında işbirliğinin teşvik
edilmesi; ve
• olası güvenlik risklerini yönetmek için gerekli personel zamanı, eğitim, konuların
raporlanması için güvenli bir yöntem ve buna benzer kaynakların kuruluşça tahsis edilmesi.
(Ayrıca bkz. APR.9)
Sağlık sektöründe bireylerin suçlandığı bir kültür hala varlığını sürdürmektedir ve bu da güven kültürünün
inşa edilmesinin önünde engeldir. Oluşan hata için bireylerin suçlanmasının uygun olmayacağı durumlarla
karşılaşabiliriz. Bunlara örnek olarak hasta ile personel arasındaki iletişimin yetersiz olması, hızlı karar
alınması gereken durumlar veya bir tedavi sürecinde insan faktörüne bağlı tasarım kusurlarının olması
gösterilebilir. Diğer yönden bazı hatalar da sorumsuzca yapılan davranışlar neticesinde ortaya çıkabildiğinden
ilgili kişinin bu hatalar konusunda sorumlu tutulması gerektirmektedir. Sorumsuz davranışlara örnek olarak el
hijyeni kurallarına uyulmamasını, cerrahi işlem öncesinde son molanın (time-out) yapılmamasını ve cerrahi
uygulanacak tarafın işaretlenmemesini gösterebiliriz. Güven kültürü, güvenli olmayan davranışlara
yönlendiren sistemlerle ilişkili sorunların belirlenmesini ve ele alınmasını da kapsamalıdır. Ancak aynı
zamanda, hastaneler sorumsuz davranışlara sıfır tolerans politikasını benimseyerek bireysel sorumluluğu da
korumalıdır. Bireysel sorumluluk denildiğinde insan hatası (örneğin bir şeylerin karıştırılması), riskli davranış
(örneğin kestirme yollara başvurulması) ve sorumsuz davranış (örneğin gerekli güvenlik adımlarının ihmal
edilmesi) arasında ayrımın yapılması şarttır.
Hastane yönetimi; resmi denetimler, odak grupları, personel görüşmeleri ve veri analizi gibi farklı yöntemler
kullanarak güven kültürünü düzenli aralıklarla değerlendirmelidir. Hastane yönetimi ekip çalışmasını teşvik
etmeli ve bu pozitif kültürün gelişmesine imkan veren yapılar, süreçler ve programlar oluşturmalıdır. Hastane
yönetiminin; yönetim, klinik ve idari personel, lisanslı bağımsız hizmet sağlayıcıları ve yönetişim kademesi
mensupları dahil hastanenin bütün düzeylerinde çalışan bireylerin sergileyeceği istenmeyen davranışlarını
aynı şekilde yönetmesi elzemdir.

⸋ 1. Hastane yönetimi kişisel sorumluluğu ve şeffaflığı teşvik eden kurumsal bir kültür oluşturmalı
ve desteklemelidir.
⸋ 2. Hastane yönetimi bir davranış ilkeleri yönergesi geliştirmeli ve kayıt altına almalı ve kabul
edilmeyecek davranışları tanımlamalı ve düzeltmelidir.
⸋ 3. Hastane yönetimi hastanede çalışan bütün bireylere hastanenin güven kültürüyle ilgili eğitim ve
bilgi (örneğin literatür ve tavsiyeler) vermelidir.
⸋ 4. Hastane yönetimi hastane içinde güven kültürüyle ilişkili konuların/sorunların nasıl
belirleneceğini ve yönetileceğini tanımlamalıdır.
⸋ 5. Hastane yönetimi hastanede güven kültürünü inşa etmek ve desteklemek için gerekli
kaynakları sağlamalıdır.

⸋ 1. Hastane yönetimi, hastanede güven kültürüyle ilgili konuların raporlanması için basit, kolayca
erişilebilir ve güvenilir bir sistem oluşturmalıdır.
⸋ 2. Hastane yönetimi, hastanenin güven kültürüyle ilgili tüm raporların zamanında incelenmesini
sağlamalıdır.
⸋ 3. Hastane, sağlık bakımı sağlayıcılarını güvenli olmayan davranışlara yönelten sistem düzeyindeki
sorunları belirlemelidir.
⸋ 4. Hastane yönetimi, hastane içindeki güven kültürünü değerlendirmek ve takibini yapmak için
ölçütler (indikatörler) kullanmalı ve bu ölçümler ve değerlendirmeler neticesinde belirlenen
iyileştirmeleri uygulamaya almalıdır.
Yönlendirme (GLD)
⸋ 5. Hastane yönetimi, güven kültürüne ilişkin konuları rapor eden bireylerin cezalandırılmamasını
sağlayan bir süreç uygulamalıdır.
Sağlıkta Meslek Eğitimi

Not: GLD.14 standardı; akademik tıp merkezi (AMC) hastane akreditasyonu uygunluk kriterlerini
karşılayan hastanelerde hemşirelik öğrencilerine ve/veya diğer (tıp dışı) sağlık yüksek okulu öğrencilerine
verilen eğitimi kapsamaktadır. Akademik tıp merkezi olmayan hastanelerde GLD.14 standardı; tıpta
uzmanlık öğrencilerine (asistanlar), hemşirelik öğrencilerine ve/veya diğer sağlık meslek yüksek okulu
öğrencilerine verilen eğitimi kapsamaktadır.
Standart GLD.14
Hastane çatısı altında sağlanıyor olması durumunda sağlıkta mesleki eğitim, destekleyici akademik program
ve hastane yönetimi tarafından tanımlanacak eğitim parametreleriyle yönlendirilmelidir.
GLD.14: Amaç
Hastaneler sık sık misyonlarında eğitim vermeye de yer verirler ve tıp, hemşirelik, diğer sağlık
çalışanlarının ve öğrencilerin eğitimleri için gerekli klinik ortamı sağlarlar. Örneğin tıp öğrencileri ve
stajyerler (asistanlar) klinik deneyim kazanmak için bir eğitim hastanesinde birkaç ay geçirebilir veya
hastane bünyesinde bir hemşirelik (eğitim) programı yürütülüyor olabilir. Bu hastanelerin önemi
yadsınamaz; ancak bu kuruluşlar bu standartlar kapsamında akademik tıp merkezi hastanesi olarak kabul
edilmemektedir.
Hastanenin bu tür eğitim programlarına katılması halinde:
• program(lar) için bir gözetim mekanizması veya mekanizmaları oluşturmalı;
• destekleyici akademik programın parametrelerini değerlendirmeli ve onaylamalı;
• hastanedeki tüm öğrenci ve uzmanlık öğrencilerinin (asistanların) eksiksiz kayıtlarına sahip olmalı;
• öğrenci ve uzmanlık öğrencilerinin (asistanların) kayıt durumu, lisans veya sertifikaları ve
akademik sınıflandırması hakkında kayıtları olmalı;
• her tür ve seviyedeki öğrenci ve uzmanlık öğrencisi (asistan) için gerekli olan gözetim
düzeyini anlamalı ve sağlamalı; ve
• öğrencileri ve uzmanlık öğrencilerini (asistanları) hastanenin organizasyon, kalite, hasta
güvenliği, enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü ve diğer programlarına entegre
etmelidir. (Ayrıca bkz. GLD.1.1)

⸋ 1. Hastane, eğitim program(lar)ının gözetimi için bir mekanizma veya mekanizmalar sağlamalıdır.
⸋ 2. Hastane, destekleyici akademik programın parametrelerini değerlendirmeli ve onaylamalıdır.
⸋ 3. Hastane, tüm öğrenci ve uzmanlık öğrencilerinin (asistanların) eksiksiz kayıtlarına sahip olmalıdır.
⸋ 4. Hastane, öğrenci ve uzmanlık öğrencilerinin (asistanların) kayıt durumu, lisans veya
sertifikaları ve akademik sınıflandırması hakkındaki kayıtlara sahip olmalıdır.
⸋ 5. Hastane, her tür ve seviyedeki öğrenci ve uzmanlık öğrencileri (asistan) için gerekli gözetim
düzeyini belirlemeli ve sağlamalıdır.
⸋ 6. Hastane; öğrencileri ve uzmanlık öğrencilerini (asistanları) hastanenin organizasyon, kalite,
hasta güvenliği, enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü ve diğer programlarına entegre
etmelidir.
İnsan Katılımcılarla Yürütülen Araştırmalar

Yönlendirme (GLD)
Not: GLD.15 ila GLD.19 standartları, insan katılımcılarla araştırmalar yürüten ancak Akademik Tıp
Merkezi Hastanesi akreditasyonu uygunluk kriterlerini karşılamayan hastaneler için geçerlidir.
Standart GLD.15
Hastane çatısı altında gerçekleştiriliyor olması durumunda, insan katılımcılar üzerinde yürütülen araştırmalar
ilgili yasa ve yönetmeliklere uygun olmalı ve hastane yönetimi tarafından yönlendirilmelidir. (P)
GLD.15: Amaç
İnsan katılımcılarla yürütülen büyük veya küçük ölçekli araştırmalar, bir hastane için kompleks ve önemli bir
operasyon anlamına gelmektedir. Hastane yönetimi; bir yandan teşhis ve tedavi için kabul ettikleri hastaları
korurken bir yandan bilimsel gelişmelerin önünü açmak için gerekli adanmışlık ve kişisel katılım düzeyini
anlamalıdır. Hastane yönetiminin insan katılımcılarla yürütülen araştırmalar konusundaki sorumluluğu, hasta
bakımı konusundaki sorumluluğundan ayrı tutulamaz - sorumluluk her düzeyde entegre edilmelidir. Dolayısıyla
etik kaygılar, iyi iletişim, sorumluluk sahibi liderler, mevzuata uyum ve finansal ve finans dışı kaynaklar, bu
sorumluluğun kapsamında yer almalıdır.
Söz konusu kaynaklardan biri, araştırma protokolüne bağlı bir advers olay meydana gelmesi durumunda hastayı
tazmin edecek uygun bir mali mesuliyet sigortasıdır. Hastane yönetimi, araştırma sponsorundan bağımsız olarak
hastaları koruma konusundaki sorumluluğunun bilincinde olmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.1.1)
Hastanede yürütülen araştırma için özel servislere yatış gerekiyorsa, söz konusu kabul süreci tanımlanmış
kriterler veya tanımlanmış bir protokol doğrultusunda gerçekleştirilmelidir. Araştırmaya veya diğer
programlara katılan kişiler söz konusu kriterlerin veya protokolün geliştirilmesine katkı sağlamalıdır. Bu tür
programlara kabul hastanın dosyasına kaydedilmeli ve bu kayıt hastanın kabulüne temel teşkil eden kriterleri
ve protokol koşullarını da içermelidir.

⸋ 1. Hastane yönetimi, insan katılımcılarla yürütülen tüm araştırma politikalarının ve süreçlerinin
geliştirilmesi ve bunlara uyumun sağlanmasından sorumlu olan kişi veya kişileri tanımlamalıdır.
⸋ 2. Hastane yönetimi, araştırma sponsorundan bağımsız olarak hastaları koruma konusunda
sorumluluk almalıdır.
⸋ 3. Hastane yönetimi, araştırmayla ilişkili her türlü mevzuat ve mesleki gerekliliklerine uyum
mekanizmalarının farkında olmalı ve bunları tanımlamalıdır.
⸋ 4. Hastane yönetimi; klinik araştırmaya katılırken başına advers bir olay gelen hastaları tazmin
etmek için uygun bir mali yükümlülük sigortası yaptırmalıdır.
⸋ 5. Hastane, hastaların araştırma ve/veya farklı bir özel program kapsamındaki ihtiyaçlarının
karşılanması için özel bir servise kabulünü yönlendirecek tanımlanmış kabul ve/veya transfer
kriterleri geliştirmelidir.
Standart GLD.16
Hasta ve hasta yakınları, insan katılımcılar üzerinde yürütülen klinik araştırma, klinik çalışma veya
klinik denemelere nasıl katılabilecekleri konusunda bilgilendirilmelidir. (P)
GLD.16’ün Amacı
İnsan katılımcılar üzerinde klinik araştırmalar, klinik denemeler veya klinik çalışmalar yürüten bir hastane,
hastanın tedavi ihtiyaçlarıyla ilgili olduğu ölçüde hastalara ve hasta yakınlarına bu çalışmalara nasıl iştirak
edebilecekleri hakkında bilgi vermelidir. Bu tür bir çalışmaya katılması istenen hastaların karar
Yönlendirme (GLD)
verebilmesi için bazı bilgilere ihtiyaçları olacaktır. Verilecek bilgiler aşağıdaki hususları da kapsamalıdır:
• beklenen yararlar;
• olası rahatsızlıklar ve riskler;
• hastalara yardımcı olabilecek diğer alternatifler; ve
• uyulması zorunlu olan prosedürler.
Hastalar, katılmayı reddedebilecekleri veya çalışmadan çekilebilecekleri ve bu ret veya çalışmadan
çekilme kararlarının hastanenin hizmetlerine erişimlerini olumsuz etkilemeyeceği konusunda
bilgilendirilmelidir. Hastanede hasta ve hasta yakınlarına bu bilgilendirmenin yapılmasını düzenleyen
politika ve prosedürler olmalıdır.
⸋ 1. Uygun olduğu ölçüde hasta ve hasta yakınları belirlenerek tedavi ihtiyaçlarıyla ilgili klinik
araştırmalara, klinik deneylere veya klinik çalışmalara nasıl katılabilecekleri konusunda
⸋ 2. Katılması istenen hastalar ve hasta yakınları, beklenen faydalar hakkında bilgilendirilmelidir.
⸋ 3. Katılması istenen hastalar ve hasta yakınları, olası rahatsızlıklar ve riskler hakkında bilgilendirilmelidir.
⸋ 4. Katılması istenen hastalar ve hasta yakınları, hastalara yardımcı olabilecek diğer alternatifler
hakkında bilgilendirilmelidir.
⸋ 5. Katılması istenen hastalar ve hasta yakınları, izlenmesi zorunlu prosedürler hakkında
⸋ 6. Hastalar ve hasta yakınlarına; katılmayı reddetmeleri veya araştırmadan çekilmeleri
durumunda, bu durumun hastanenin hizmetlerine erişimlerini olumsuz etkilemeyeceği
konusunda güvence verilmelidir.
Standart GLD.17
Hasta ve hasta yakınları, bu klinik araştırma, klinik deneme veya klinik çalışmalara katılmayı seçen
hastalara nasıl bir koruma sağlandığı konusunda bilgilendirmelidir.
GLD.17: Amaç
İnsan katılımcılarla klinik araştırmalar, klinik denemeler veya klinik çalışmalar yürüten bir hastane,
ilk sorumluluklarının hastanın sağlık ve refahının korunması olduğunu bilmelidir. Klinik araştırmalar,
klinik denemeler veya klinik çalışmalara katılma konusunda daha kolay karar verebilmeleri için hasta
ve hasta yakınlarına aşağıdaki konularda bilgi verilmelidir:
• araştırma(nın konusu) ve hastanın araştırmadaki rolü;
• hastaya yönelik potansiyel riskler ve faydalar;
• hastanın araştırmadan ayrılma hakkı;
• mahremiyet ve bilgi güvenliğine ilişkin hasta hakları; (Ayrıca bkz. MOI.2) ve
• araştırmaya katılım için hastadan onam alınması. (Ayrıca bkz. PCC.4.1 ve GLD.18)

⸋ 1. Hastalar ve hasta yakınları, araştırma(nın konusu) ve katılmaya karar veren hastaya yönelik
olası fayda ve riskler hakkında bilgilendirilmelidir.
⸋ 2. Hastalar ve hasta yakınları, hastanın araştırmadan ayrılmasıyla ilgili hakları konusunda
⸋ 3. Hastalar ve hasta yakınları, bilgi gizliliği ve güvenliğine ilişkin hakları konusunda bilgilendirilmelidir.
⸋ 4. Hasta ve hasta yakınları, hastanedeki onam alma süreci konusunda bilgilendirilmelidir.
Standart GLD.18
Bilgilendirilmiş onam, hastalar klinik araştırmalara, klinik denemelere veya klinik çalışmalara katılmadan
önce alınmalıdır. (P)

Yönlendirme (GLD)
GLD.18’ün Amacı
Bir klinik araştırmaya, klinik denemeye veya klinik çalışmaya katılmaya karar veren hasta ve hasta
yakınlarından bilgilendirilmiş onam alınmalıdır. Katılım kararı verilme anında verilen bilgiler,
bilgilendirilmiş onam için dayanak teşkil etmelidir. (Ayrıca bkz. PCC.4.1 ve GLD.17) Bilgi veren ve
onam alan kişi(ler) bilgilendirilmiş onam formunda belirtilmeli ve (bu formun fotokopisi) araştırma
protokolü dosyasında muhafaza edilmelidir.
⸋ 1. Bir hasta bir klinik araştırma, klinik deneme veya klinik çalışmaya katılmaya karar verdiğinde
kendisinden bilgilendirilmiş onam alınmalıdır.
⸋ 2. Bilgi veren ve onam alan kişi(ler) bilgilendirilmiş onam formunda belirtilmeli ve (bu formun
fotokopisi) araştırma protokolü dosyalarında muhafaza edilmelidir.
⸋ 3. Alınan onam, hastanın dosyasında imzasıyla veya sözlü onamın (ses) kaydıyla tarih
belirtilerek kayıt altına alınmalıdır.
Standart GLD.19
Hastanede, insan katılımcılar üzerinde yürütülen her tür araştırmanın denetim ve gözetiminden sorumlu
bir kurul veya farklı bir oluşum bulunmalıdır. (P)
GLD.19: Amaç
Hastane; insan katılımcılar üzerinde klinik araştırma, çalışma veya denemeler yürütüyorsa, hastane
bünyesinde bunların denetim ve gözetiminden sorumlu, hastaneye özel veya müşterek bir Kurumsal Etik
Kurul (IRB) benzeri bir kurul veya benzeri bir mekanizma oluşturulmalıdır. Hastane, bu gözetim
çalışmaları için bir niyet açıklaması oluşturmalıdır. Gözetim faaliyetleri tüm araştırma protokolleri için bir
gözden geçirme sürecini, katılımcıların maruz kalacağı göreceli risk ve faydaların tartılmasına yönelik bir
süreci ve araştırmayla ilgili bilgilerin gizlilik ve güvenliğini sağlayacak süreçleri kapsamalıdır. (Ayrıca
bkz. MOI.2)

⸋ 1. Hastane, bünyesinde gerçekleştirilen tüm araştırmaların gözetiminden sorumlu hastaneye özel
veya müşterek Kurumsal Etik Kurul (IRB) benzeri bir kurula veya benzer bir mekanizmaya
sahip olmalıdır.
⸋ 2. Hastane, gözetim faaliyetleri için net bir niyet açıklaması oluşturmalıdır.
⸋ 3. Gözetim faaliyetleri bir değerlendirme sürecini de kapsamalıdır.
⸋ 4. Gözetim faaliyetleri, katılımcıların maruz kalacağı göreceli risk ve faydaları tartan bir süreci de
kapsamalıdır.
⸋ 5. Gözetim faaliyetleri, araştırmayla ilgili bilgilerin gizliliğini ve güvenliğini sağlayacak süreçleri de
kapsamalıdır.
Tesis Yönetimi ve
Güvenliği (FMS)
Genel Bakış
Sağlık kuruluşları hastalar, hasta yakınları, çalışanları ve ziyaretçiler için güvenli, işlevsel ve
destekleyici bir tesis sunmak için gayret göstermelidir. Bu hedefe ulaşabilmek için fiziksel tesisin, tıbbi
ve diğer ekipmanların ve insanların etkin bir şekilde yönetilmesi gerekir. Yönetim özellikle de şu
konularda çaba göstermelidir:
• Tehlike ve risklerin azaltılması ve kontrol edilmesi,
• Kaza ve yaralanmaların önlenmesi; ve
• Güvenli koşulların sağlanması.
Etkili bir yönetim, aşağıda belirtilen şekilde multidisipliner bir planlamayı, eğitimi ve takibi de içermelidir:
• Liderler, sunulan klinik hizmetleri güvenli ve etkili bir şekilde destekleyecek fiziksel ortamı,
ekipmanları ve kaynaklar için planlama yapmalıdır.
• Tüm çalışanlar, tesis, risklerin nasıl azaltılacağı ve risk teşkil eden durumların nasıl takip
edileceği ve rapor edileceği konularında eğitilmelidir.
• Önemli sistemleri değerlendirmek ve gerekli iyileştirmeleri saptamak için performans kriterleri
kullanılmalıdır.
• Kapsamlı, tüm tesisi kapsayan risk değerlendirmeleri geliştirilmeli ve gerektiği ölçüde tesis
yönetimi ve güvenliği programlarının her birinde takibe alınmalıdır.
Tesisle ve kuruluşun faaliyetleriyle ilgili oldukları ölçüde, aşağıda belirtilen altı alanı da içeren yazılı
planlar geliştirilmelidir:
1. Güvenlik—Kuruluşun binalarının, inşaat sahalarının, alanlarının ve ekipmanlarının, hastalar,
çalışanlar ve ziyaretçiler için ne ölçüde tehlike veya risk oluşturduğuyla ilgilidir.
2. Emniyet—Kayba, tahribata, izinsiz değişikliğe veya yetkisiz erişim veya kullanıma karşı sağlanan koruma
anlamında kullanılmaktadır.
3. Tehlikeli maddeler ve atıklar—Radyoaktif ve diğer maddelerin taşınması, depolanması ve
kullanımı kontrol edilmeli ve tehlikeli atıklar güvenli bir şekilde bertaraf edilmelidir.
4. Yangın güvenliği—Binaların ve sakinlerinin yangın ve dumana karşı daha iyi korunması için
sürekli risk değerlendirmelerinin gerçekleştirilmesi.
5. Tıbbi cihazlar—Ekipmanlar riskleri azaltacak şekilde seçilmeli, bakımları yapılmalı ve kullanılmalıdır.
6. Altyapı sistemleri (utility systems)—Elektrik, su ve diğer altyapı sistemlerinin bakımı, işletim
hata riskini asgari düzeye indirecek şekilde yapılmalıdır. Tesis Yönetimi ve
7. Acil durum yönetimi—Hasta bakım ortamlarının yapısal bütünlüğü dahil olmak üzere riskler
Güvenliği (FMS)
belirlenmeli ve salgın, afet ve acil durumlarda nasıl hareket edileceği planlanmalı ve etkili bir
yanıt oluşturulmalıdır.
8. İnşaat ve renovasyon - İnşaat, renovasyon, yıkım ve diğer bakım çalışmaları sırasında hastalara,
çalışanlara ve ziyaretçilere yönelik riskler belirlenmeli ve değerlendirmeye tabi tutulmalıdır.
Kuruluşun denetime tabi hasta bakım tesisleri dâhilinde hastane dışı oluşumlar bulunuyorsa (örneğin
mülkiyeti üçüncü bir şahsa ait bir kafeterya veya hediyelik eşya dükkanı), kuruluş bu bağımsız
oluşumların aşağıda belirtilen tesis yönetimi ve güvenliği planlarıyla uyumlu olmasını sağlamalıdır:
• Güvenlik ve emniyet programları
• Tehlikeli madde programları
• Acil durum yönetimi programları
• Yangın güvenliği programları
Bir tesisin nasıl tasarlanacağını, nasıl kullanılacağını ve bakımının nasıl yapılacağını büyük ölçüde yasalar,
yönetmelikler ve yerel yetkililer tarafından yapılacak denetimler belirlemektedir. Büyüklüklerine ve sahip
oldukları kaynaklara bakılmaksızın tüm kuruluşların, hastalara, yakınlarına ve ziyaretçilere yönelik
sorumluluklarının bir parçası olarak bu şartları yerine getirmesi gerekir.
Kuruluşlar öncelikle, bina ve yangın yönetmeliklerini de kapsayan yasa ve yönetmeliklere uymak zorundadır.
Düzenli tesis denetimleri gerçekleştirerek içinde bulundukları fiziksel tesislerin ayrıntılarına vakıf olmalıdırlar.
Riskleri azaltmak ve hasta bakım ortamlarını iyileştirmek için proaktif olarak veri toplamalı ve gerekli
stratejileri hayata geçirmelidirler.
Standartlar
Liderlik ve Planlama
FMS.1 Hastane ilgili yasalara, yönetmeliklere, bina ve yangın güvenliği mevzuatına ve tesis
denetimi koşullarına uymalıdır.
FMS.2 Bir veya birden fazla kalifiye kişi, bakım ortamındaki riskleri azaltmak ve kontrol altına
almak üzere tesis yönetimi ve güvenliği yapısının gözetiminden sorumlu olmalıdır.
Risk Değerlendirmesi ve Takibi

FMS.3 Hastane genelinde tanımlanan tesis yönetimi ve güvenliği risklerini temel alan kapsamlı bir risk
değerlendirmesi geliştirilmeli ve kayıt altına alınmalı, riskler önceliklendirilmeli, hedefler
belirlenmeli ve riskleri azaltmak ve ortadan kaldırmak için gerekli iyileştirmeler hayata
geçirilmelidir.
FMS.4 Fiziksel ortamdaki risklerin azaltılması, hedeflere yönelik ilerlemenin ve iyileştirmelerin
izlenmesi ve tesislerin, sistemlerin ve ekipmanların değiştirilmesi ve iyileştirilmesi için tesis
yönetimi ve güvenliği programlarının her biri için veri toplanmalı ve bu veriler analiz
edilmelidir.
Güvenlik
FMS.5 Hastane, riskleri azaltmak için denetim ve planlama yaparak güvenli bir fiziksel tesis
sağlamak için bir program geliştirmeli ve uygulamalıdır. (P)
Emniyet
FMS.6 Hastane; hastalar, hasta yakınları, çalışanlar ve ziyaretçiler için emniyetli bir ortam
sağlamak için bir program geliştirmeli ve uygulamalıdır. (P)
Tehlikeli Maddeler ve Atıklar

FMS.7 Hastane tehlikeli maddelerin ve atıkların yönetilmesi için bir program geliştirmeli ve
Tesis Yönetimi ve
Güvenliği (FMS)
FMS.7.1 Hastanenin tehlikeli madde ve atık yönetimi programı tehlikeli madde envanterini,
bu maddelerle teması, bunların depolanmasını ve kullanımını kapsamalıdır. (P)
FMS.7.2 Hastanenin tehlikeli madde ve atık yönetimi programı tehlikeli madde türlerini, bu
maddelerle teması, bunların depolanmasını ve bertaraf edilmesini kapsamalıdır. (P)
Yangın Güvenliği
FMS.8 Hastane, sürekli risk değerlendirmesini ve yangın güvenliğine yönelik ulusal ve yerel
mevzuat, yasa ve yönetmeliklerle uyumu da kapsayan bir yangın güvenliği programı
oluşturmalı ve uygulamalıdır. (P)
FMS.8.1 Yangın güvenliği programı yangın ve dumanın erken saptanmasını,
söndürülmesini ve yayılmasının önlenmesini de kapsamlıdır. (P)
FMS.8.2 Yangın güvenliği programı yangın ve yangın dışı acil durumlarda tesisten güvenli
çıkış sağlayacak önlemleri kapsamalıdır. (P)
FMS.8.3 Erken algılama, alarm bildirimi ve söndürmeyle ilgili cihazlar da dahil olmak
üzere tüm yangın güvenliği ekipmanları ve sistemleri denetlenmeli, test
edilmeli ve bakımları yapılmalıdır. (P)
FMS.8.4 Hastane çalışanları yangın güvenliği programını değerlendirmek için yapılacak düzenli
tatbikatlara katılmalıdır. (P)
FMS.8.5 Yangın güvenliği programı, çalışanların ve hastaların sigara içmesini tesisteki
hasta bakım alanlarının dışında yer alan özel olarak ayrılmış yerlerle
sınırlandırılmasını da kapsamalıdır. (P)
Tıbbi Cihazlar
FMS.9 Tıbbi cihazların hastane genelinde yönetilmesi için bir program geliştirilmeli ve
uygulanmalıdır.
FMS.9.1 Tıbbi cihaz programı denetimleri, testleri, periyodik bakımları ve sonuçların kayıt
altına alınmasını da kapsamalıdır. (P)
FMS.9.2 Hastanede, tıbbi cihazlara ilişkin tehlike uyarıları, geri çağırmalar, bildirilmesi
zorunlu kazalar, sorunlar ve arızaların izlenmesine ve gerekli aksiyonların
alınmasına yönelik bir süreç olmalıdır. (P)
Altyapı Sistemleri
FMS.10 Altyapı Sistemlerinin hastane genelinde yönetilmesi için bir program geliştirilmeli ve
uygulanmalıdır.
FMS.10.1 Altyapı sistemleri programı, bu sistemlerin etkin ve verimli şekilde çalışarak
hastaların, çalışanların ve ziyaretçilerin ihtiyaçlarını karşılayabilmesi gerekli olan
denetimleri, testleri ve bakım çalışmalarını da kapsamalıdır. (P)
FMS.10.2 Hastanenin altyapı sistemleri programı kapsamında, elektrik, su ve tıbbi gazlar dahil
olmak üzere hayati sistemlerin her zaman kullanılır durumda olması sağlanmalı ve bu
hayati sistemlere yönelik alternatif kaynaklar belirlenmeli ve test edilmelidir. (P)
FMS.10.3 Özel olarak görevlendirilmiş kişiler veya yetkililer, su kalitesini düzenli olarak takip
etmelidir.
FMS.10.3.1 Hemodiyaliz işleminde kullanılan suyun kalitesi kimyasal, bakteriyel
ve endotoksin tipi kirleticiler yönünden test edilmeli ve hemodiyaliz
hizmetine yönelik süreçler, enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü
yönünden mesleki standartlara uygun olmalıdır. (P)
Tesis Yönetimi ve
Güvenliği (FMS)
Acil Durum ve Afet Yönetimi

FMS.11 Hastanede ve toplumda gerçekleşme olasılığı bulunan dahili ve harici acil durumlarda ve
afetlerde gerekli aksiyonları alabilmek için bir acil durum yönetim programı geliştirilmeli,
güncel tutulmalı ve test edilmelidir. (P)
İnşaat ve Renovasyon
FMS.12 Hastalara verilen bakım hizmetini etkileyebilecek inşaat, renovasyon veya yıkım çalışmaları
planlandığında bir inşaat öncesi risk değerlendirmesi gerçekleştirilmelidir. (P)
Eğitim
FMS.13 Çalışanlar; hastanenin tesis yönetimi ve güvenliği programları ve güvenli ve etkin bir tesisin
sağlanması konusunda kendilerine düşen görevler konusunda eğitilmeli ve bilgi sahibi olmalıdır.

Liderlik ve Planlama
Standart FMS.1
Hastane ilgili yasalara, yönetmeliklere, bina ve yangın güvenliği mevzuatına ve tesis denetimi koşullarına
uymalıdır.
FMS.1: Amaç
Bir tesisin nasıl tasarlanacağını, nasıl kullanılacağını ve bakımının nasıl yapılacağını büyük ölçüde yasalar,
yönetmelikler ve yerel yetkililer tarafından yapılacak denetimler belirler. Büyüklüklerine ve sahip oldukları
kaynaklara bakılmaksızın tüm hastanelerin; hastalara, yakınlarına ve ziyaretçilere yönelik
sorumluluklarının bir parçası olarak bu şartları yerine getirmesi gerekmektedir. Söz konusu düzenlemeler
tesisin yaşına ve konumuna ve başka faktörlere göre farklılık gösterebilir. Örneğin birçok bina inşaat
yönetmeliği ve yağmurlama (sprinkler) sistemleri benzeri yangın güvenliği yönetmelikleri, sadece yeni
inşaatları kapsamaktadır. Hastaneler, öncelikle yasa ve yönetmeliklere uyumlu olmalıdır.
Bazı hastaneler örneğin çok katlı ofis binaları veya alışveriş merkezleri benzeri daha büyük, çoklu
kullanıma sahip binaların içerisinde yer almaktadır ve bakım, tedavi ve hizmet sundukları mekanı kiralamış
olabilirler. Bu tür durumlarda hastane yönetiminin mal sahibi ile iletişime geçerek binanın ilgili yasa,
yönetmelik ve mevzuata uygun olmasını ve diğer gereklilikleri karşılamasını sağlaması gerekmektedir.
Hastane yönetimi mal sahibiyle ayrıca ortak bina sistemleri ve hastanenin kontrolü dışında olan binayla
ilgili meseleler konusunda da iletişim kurması ve iş birliği yapması gerekecektir. Bu beklentilerin ve bu
sistemlerin bakımından kimin sorumlu olduğunun netleştirilmesi önemlidir. Ortak sistemlere ve bina
meselelerinden bazıları emniyet, yangın güvenliği (örneğin yangın alarmları, yangın söndürme sistemleri),
acil durum çıkışları, altyapı sistemlerinin bakımı (örneğin havalandırma, su kalitesi) ve binayla ilgili diğer
meselelerdir. Hastane yönetiminin mal sahibinin gözetiminde olan, örneğin hastanenin tesisleriyle ilgili
bakım kayıtlarına ve denetim raporlarına erişebilmesi önemlidir.
Hastane yönetimi ve hastanenin tesis yönetimi ve güvenliği yapısı şu konulardan sorumludur:
• hastaneye ait tesisler için hangi ulusal ve yerel yasaların, yönetmeliklerin, bina ve yangın
güvenliği mevzuatının ve örneğin ruhsat ve izin gibi diğer düzenlemelerin geçerli olduğunun
bilinmesi;
• uygulanabilir gerekliliklerin veya onaylanmış alternatif gerekliliklerin karşılanması;
• yerel ve ulusal yasa, yönetmelik, bina ve yangın güvenliği mevzuatına uyumun korunması ve
belgelenmesi; ve tesisler, sistemler ve ekipmanlarla ilgili, ilgili
• gerekliliklerin karşılanması için veya takip verileriyle (indikatörlerle) gerekli oldukları saptanan
güncelleme veya değiştirme çalışmalarının planlanması ve bütçelendirilmesi veya yürürlükteki
Tesis Yönetimi ve Güvenliği
şartların yerine getirilmesi ve yapılan iyileştirmelerle ilgili kat edilen mesafeye dair kanıt
sunulması. (Ayrıca bkz. GLD.1.1 ve GLD.2)
Hastanenin gereklilikleri karşılayamadığının belirlenmesi halinde hastane yönetimi, tanımlanan
zaman aralığında gerekliliklerin karşılanmasına yönelik planlamayı yapmalı ve bu konuda sorumluluk
(FMS)
almalıdır.
Hastane bina ve yangın güvenliği yasalarını, yönetmeliklerini ve mevzuatı ve dış kurumlarca
gerçekleştirilen tesis denetimlerinde ve raporlardaki bulguların giderilmesi için hayata geçirilen her türlü
düzeltici faaliyeti, Jont Commission International Hastane Denetimi Süreci Rehberindeki “Yasa ve
Yönetmelikler Tablosunu” ve “Dış Denetim Kuruluşu Öneriler Tablosunu” doldurarak veya bu bilgileri
farklı bir formatta veya belgede ibraz ederek belgelemelidir.
FMS.1: Ölçülebilir Elementler

⸋ 1. Hastane yönetimi ve tesis yönetiminden ve güvenliğinden sorumlu olanlar, hastaneye ait tesisler
için hangi yasaların, yönetmeliklerin, bina ve yangın güvenliği mevzuatının ve diğer
gerekliliklerin geçerli olduğunu biliyor olmalıdır.
⸋ 2. Hastane yönetimi ve tesis yönetiminden ve güvenliğinden sorumlu olanlar, dış kuruluşların
düzenlediği tesis raporlarındaki koşulların ve ulusal ve yerel yetkililerin gerçekleştirdiği
denetimlerde atıfta bulunulan şartların karşılanması için hayata geçirilen düzeltici faaliyetleri
belgelemelidir.
⸋ 3. Hastane yönetimi, ilgili gerekliliklerin karşılanması ve tesisin güvenli, emniyetli ve etkin bir
şekilde işletilebilmesi için ihtiyaç duyulan tesislerin, sistemlerin ve ekipmanların değiştirilmesi
veya yükseltilmesi için planlama yapmalı ve gerekli bütçeyi ayırmalıdır.
⸋ 4. Hastane yönetimi bütçelendirilen kaynakları onaylamalı ve tahsis etmeli veya gerekli kaynaklar
tahsis edilene dek risklerin azaltılması için alternatif stratejileri hayata geçirmelidir.
⸋ 5. Hastanenin çoklu kullanıma sahip bir binanın içinde yer alması halinde hastane yönetimi, ortak
sistemler ve bina meseleleriyle bağlantılı yasalar, yönetmelikler, mevzuatlar, tesis denetim
raporları, altyapı bakım şartları ve diğer gerekliklere uyumu gösteren kayıtları temin etmelidir.
Standart FMS.2
Bir veya birden fazla kalifiye kişi, bakım ortamındaki riskleri azaltmak ve kontrol altına almak üzere
tesis yönetimi ve güvenliği yapısının gözetiminden sorumlu olmalıdır.
FMS.2: Amaç
Hastaneler hastalar, hasta yakınları, çalışanları ve ziyaretçiler için güvenli, işlevsel ve destekleyici bir
tesis sunmak için gayret göstermelidir. Bu hedefe ulaşabilmek için fiziksel tesisin, ilaçlar ekipmanların ve
insanların etkin bir şekilde yönetilmesi gerekir. Yönetim özellikle de şu konularda çaba göstermelidir:
• Tehlike ve risklerin azaltılması ve kontrol edilmesi,
• Kaza ve yaralanmaların önlenmesi; ve
• Güvenli koşulların sağlanması.
Etkili bir yönetim, aşağıda belirtilen şekilde multidisipliner bir planlamayı, eğitimi ve takibi de içermelidir:
• Liderler, sunulan klinik ve klinik dışı hizmetleri güvenli ve etkili bir şekilde destekleyecek
fiziksel ortam, tıbbi cihazlar, teknoloji ve kaynaklar için gerekli planlamayı yapmalıdır.
• Tüm çalışanlar, tesis, risklerin nasıl azaltılacağı ve risk teşkil eden durumların nasıl takip
edileceği ve rapor edileceği konularında eğitilmelidir.
• Önemli sistemleri değerlendirmek ve gerekli iyileştirmeleri saptamak için performans kriterleri
kullanılmalıdır.
Hastane yönetimi eğitimi ve deneyimi itibariyle tesis yönetimi ve güvenliği yapısının gözetiminden sorumlu olacak
bir kişiyi belirlemelidir.
Bu gözetime fiziksel ortamdaki risklerin değerlendirilmesi ve risk azaltıcı faaliyetlerin yönetilmesi de
dahildir. (Ayrıca bkz. GLD.9) Eğitim ve deneyim, bunlarla sınırlı olmamak kaydıyla risk yönetimi, tesis
Tesis Yönetimi ve
Güvenliği (FMS)
yönetimi ve hastane operasyonları konularında olabilir. Programın gözetiminden sorumlu olan kişi hastane
yönetiminde yer alıp tesis yönetimi ve güvenliği programlarının birinden veya birden fazlasından sorumlu
bir lider/yönetici olabileceği gibi bu göreve atanmış farklı bir kişi de olabilir. Tesis yönetimi ve güvenliği
programlarının tümü bu kişiye bağlı olmalı ve bu kişi genel tesis yönetimi ve güvenliği yapısının faaliyet
ve fonksiyonlarının entegre ve koordine edilmesinden sorumlu olmalıdır. Küçük hastanelerde bu görevi
yarı zamanlı çalışacak bir kişi üstlenebilir. Daha büyük hastanelerde birden fazla mühendis veya bu
konuda özel eğitim almış kişi tesis yönetimi ve güvenliği programlarının birinden veya birden fazlasından
sorumlu olabilir. Bu sorumlular genel yapıdan sorumlu olan kişinin yönlendirmesine tabi olacaktır.
Tesis yönetimi ve güvenliği yapısı etkin ve tutarlı ve kesintisiz olarak yönetilmelidir. Tesis yönetimi ve
güvenliği yapısının gözetimini üstlenen kişi aynı zamanda aşağıda belirtilen konulardan da sorumlu
olacaktır:
a) Hastane yönetiminin sağlayacağı fiziksel ortam, tıbbi cihazlar, teknoloji ve tesis yönetimi ve
güvenliği yapısını desteklemeye yönelik diğer kaynaklar konusunda tavsiyelerde bulunulması.
b) Şu konu başlıkları için tesis yönetimi ve güvenliği programlarının planlanması ve geliştirilmesi
gerekmektedir: güvenlik, emniyet, tehlikeli maddeler ve atıklar, yangın güvenliği, tıbbi cihazlar,
altyapı sistemleri, acil durum ve afet yönetimi ve inşaat ve renovasyon.
c) Tesis yönetimi ve güvenliği programları güncel olmalı ve eksiksiz olarak uygulanmalıdır.
d) Personel ve diğer kişilere programla ilgili eğitim verilmelidir.
e) Programlar değerlendirilmeli ve takibe alınmalıdır.
f) Programlar en az yılda bir kez olmak üzere gerekli görülen sıklıkta (örneğin ülkenin mevzuatındaki
şartlarda değişikliğe gidildiğinde; hastanenin tesisleri, sistemleri veya ekipmanlarında değişiklik
olduğunda vs.) gözden geçirilmeli ve revize edilmelidir.
Hastanenin büyüklük ve yapısının karmaşıklığına bağlı olmak üzere bir tesis güvenliği/çevresel risk komitesi
veya benzer bir mekanizma oluşturularak tesis yönetimi ve güvenliği yapısından sorumlu olan kişiye destek
verebilir. Bu komite örneğin tesis yönetimi ve güvenliği programlarının faaliyetlerini koordine edebilir;
örneğin risk değerlendirme çalışmaları yapabilir, takip verilerini analiz edebilir ve tesiste iyileştirmeleri
hayata geçirebilir. Hastane tesis yönetimi ve güvenliği yapısından sorumlu olan kişiyi desteklemek için
hangi mekanizmayı seçerse seçsin, bunun için multidisipliner bir ekip oluşturulmalı ve bu ekipte çeşitli tesis
yönetimi ve güvenliği programlarından temsilcilerin yanı sıra yönetimden, enfeksiyonların önlenmesi ve
kontrolünden, laboratuvar ve radyasyon güvenliği programlarından, lazer güvenliğinden, kat/temizlik
hizmetlerinden, kalite ve hasta güvenliği programından ve benzer birimlerden de temsilciler yer almalıdır.
Kuruluş bünyesinde bağımsız ticari işletmelerin yer alması halinde hastane bu oluşumların da ilgili tesis
yönetimi ve güvenliği programlarına uymasını sağlamakla yükümlü olacaktır. Bağımsız ticari işletmeler
denildiğinde hastane içerisinde bir yer işgal eden bağımsız mülkiyete sahip işletmeler kastedilmektedir;
bunlara örnek olarak kafeteryalar, hediye dükkanları ve bankalar gösterilebilir.

⸋ 1. Tesis yönetimi ve güvenliği yapısı; deneyimi ve eğitimi itibariyle gerekli niteliklere sahip bir veya
birden fazla kişinin gözetimi ve yönlendirmesi altında olmalıdır ve bu kişinin deneyim ve eğitimi
belgelenmelidir.
⸋ 2. Gerekli niteliklere sahip olan bu kişi, amaç bölümündeki a) ila f) maddelerinde belirtilen
unsurlardan sorumlu olmalıdır.
⸋ 3. Gerekli niteliklere sahip olan bu kişi, tesis yönetimi ve güvenliği yapısına yönelik risk
değerlendirme çalışmalarının ve risk azaltıcı faaliyetlerin koordinasyonu ve yönetilmesinden
⸋ 4. Kuruluş bünyesinde bağımsız ticari işletmelerin yer alması halinde, bu oluşumlar - uygun
olduğu ölçüde - tesis yönetimi ve güvenliği programlarına riayet etmelidir.
Risk Değerlendirmesi ve Takibi

Tesis Yönetimi ve
Güvenliği (FMS)
Standart FMS.3
Hastane genelinde tanımlanan tesis yönetimi ve güvenliği risklerini temel alan kapsamlı bir risk
değerlendirmesi geliştirilmeli ve kayıt altına alınmalı, riskler önceliklendirilmeli, hedefler
belirlenmeli ve riskleri azaltmak ve ortadan kaldırmak için gerekli iyileştirmeler hayata
geçirilmelidir.
FMS.3: Amaç
Risk değerlendirmesi bir süreçteki potansiyel arızaları ve hata kaynaklarını tanımlar ve değerlendirir.
Değerlendirme, sunulan bakım, tedavi veya hizmetlerin gerçek veya potansiyel etkisine göre iyileştirme
yapılması gereken alanların önceliklendirilmesini de kapsamalıdır.
Hastanede, sekiz tesis yönetimi ve güvenliği programlarının tümünü entegre ederek hastalar, hasta
yakınları, çalışanlar ve ziyaretçiler için güvenliği en üst düzeye taşıyan kapsamlı, tesis genelinde bir risk
değerlendirmesi en az yılda bir kez olmak üzere geliştirilmeli ve belgelenmelidir. Bu sekiz program
şunlardır:
a) Güvenlik
b) Emniyet
c) Tehlikeli maddeler ve atıklar
d) Yangın güvenliği
e) Tıbbi cihazlar
f) Altyapı sistemleri
g) Acil durum ve afet yönetimi
h) İnşaat ve renovasyon
Hastane entegre edilmiş riskleri önceliklendirmelidir. Hedefler belirlenmeli ve riskleri azaltmak ve
ortadan kaldırmak için iyileştirmeler hayata geçirilmelidir. Hedefler ve yapılan iyileştirmeler,
iyileştirmelerin geliştirilmesi ve sürdürülmesi dahil olmak üzere etkinlik yönünden takibe alınmalıdır.
Takip verileriyle saptanan başarılara ve zorluklara göre hedeflerin ve iyileştirmelerin değiştirilmesi
gerekebilir. (Ayrıca bkz. GLD.5)
Not: Her bir programa yönelik risk değerlendirmesi çalışmaları için bu bölümdeki standartlara bakınız.

⸋ 1. Amaç açıklamasında a) ila h) maddelerinde sıralanan tesis yönetimi ve güvenliği programlarının
tümüne ilişkin risk değerlendirmeleri birleştirilerek yılda en az bir kez kapsamlı, tesis genelinde
bir risk değerlendirmesi geliştirilmeli ve kayıt altına alınmalıdır.
⸋ 2. Hastane riskleri önceliklendirmeli, hedefleri ve iyileştirmeleri belirlemeli ve riskleri azaltmak ve
ortadan kaldırmak için iyileştirmeleri hayata geçirmelidir.
⸋ 3. Hastane yapılan iyileştirmelerin etkinliğini değerlendirmeli ve ilgili tesis yönetimi ve güvenliği
programlarını elde edilen sonuçlara göre güncellemelidir.
Standart FMS.4
Fiziksel ortamdaki risklerin azaltılması, hedeflere yönelik ilerlemenin ve iyileştirmelerin izlenmesi ve
tesislerin, sistemlerin ve ekipmanların değiştirilmesi ve iyileştirilmesi için tesis yönetimi ve güvenliği
programlarının her biri için veri toplanmalı ve bu veriler analiz edilmelidir.
FMS.4: Amaç
Tesis yönetimi ve güvenliği programlarının her birinin veriler toplanarak ve analiz edilerek takip edilmesi,
Güvenliği (FMS)
Tesis Yönetimi ve
hastanenin riskleri azaltmasına, hedeflere yönelik ilerlemenin izlenmesine, sistem iyileştirmeleriyle ilgili
kararlar vermesine ve tıbbi cihazları, teknolojiyi ve altyapı sistemlerini iyileştirmesine veya değiştirmesine
yardımcı olacak bilgiler sağlayacaktır. Tesis yönetimi ve güvenliği programına yönelik takip verileri kayıt
altına alınmalı ve hastanenin kalite ve hasta güvenliği programına entegre edilmelidir. Tesis yönetimi ve
güvenliği yapısının gözetiminden sorumlu olan kişi asgari üç aylık periyodlarda hastane yönetimine takip
verileri ve hedeflerle ilgili raporlar sunmalıdır. Bu kişi risk değerlendirmesini ve planlanan ve hayata
geçirilen iyileştirmeleri hastane yönetimine en az yılda bir kez rapor etmelidir.
Hastane yönetimi de yönetişim kademesine tesis yönetimi ve güvenliği programlarının etkinliğiyle ilgili
yıllık bir rapor sunmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.4 ve GLD.4.1) Bu yıllık rapora şu hususlar dahil edilmelidir:
• öncelikler dahil kapsamlı risk değerlendirmesinin sonuçları;

• geçtiğimiz seneye ait hedefler, takip verileri, iyileştirmeler ve her türlü zorluk; ve
• gelecek sene için hedefler, planlanan iyileştirmeler ve beklenen zorluklar.

⸋ 1. Tesis yönetimi ve güvenliği programlarının her biri için takip verileri toplanmalı ve analiz edilmeli
ve ortamdaki risklerin azaltılması için kullanılmalı ve tesislerin, sistemlerin ve ekipmanların
değişiminin veya iyileştirilmesinin planlanmasını desteklemelidir.
⸋ 2. Tesis yönetimi ve güvenliği programlarına ait takip verileri kayıt altına alınmalı ve hastanenin
kalite ve hasta güvenliği programına entegre edilmelidir.
⸋ 3. Tesis yönetimi ve güvenliği yapısının gözetiminden sorumlu olan kişi hastane yönetimine üç aylık
periyotlarla her bir programın etkinliğine dair takip verisi raporları sunmalı ve yönetim bu raporlara
göre aksiyon almalıdır.
⸋ 4. Tesis yönetimi ve güvenliği yapısının gözetiminden sorumlu olan kişi hastane yönetimine en az
yılda bir kez tesis genelindeki kapsamlı risk değerlendirmesini ve planlanan ve hayata geçirilen
iyileştirmeleri ibraz etmelidir
⸋ 5. Hastane yönetimi de yönetişim kademesine tesis yönetimi ve güvenliği programlarının etkinliğiyle
ilgili yıllık bir rapor sunmalı ve yönetişim kademesi bu rapora göre aksiyon almalıdır.
Güvenlik
Standart FMS.5
Hastane, riskleri azaltmak için denetim ve planlama yaparak güvenli bir fiziksel tesis sağlamak için bir
program geliştirmeli ve uygulamalıdır. (P)
FMS.5: Amaç
Güvenlik; binanın, arazinin, tıbbi teknolojinin ve bilgi teknolojisinin, ekipmanların ve sistemlerin hastalar,
hasta yakınları, çalışanlar ve ziyaretçiler açısından fiziksel bir risk teşkil etmesinin önlenmesi anlamına
gelmektedir. Güvenli ve destekleyici bir hasta bakım tesisinin oluşturulmasında önleme ve planlama hayati
önem taşımaktadır. Etkin bir planlama için hastanenin tesiste mevcut olan risklerin tümünü bilmesi
gerekmektedir. Amaç kaza ve yaralanmaların önlenmesi ve hasta ve çalışanların yanı sıra örneğin hasta
yakınları, taşeronlar, satış mümessilleri, gönüllü çalışanlar, ziyaretçiler, stajyerler ve öğrenciler gibi diğer
gruplar için güvenli ve emniyetli koşulların sağlanması olmalıdır.
Bunun için yazılı bir güvenlik programı geliştirilmeli ve uygulanmalıdır. (Ayrıca bkz. PCC.1.5, AOP.5.3;
AOP.6.2; COP.3.5; COP.4; COP.4.1; ve PCI.2) Bu güvenlik program kapsamında, hastane fiziksel tesisleri
sürekli olarak denetlemeli ve yaptığı denetimleri kayda geçmelidir. Yapılan denetimlerin sonuçları gözden
geçirilmeli ve en az yılda bir kez yapılacak belgelenmiş bir risk değerlendirmesinde ele alınarak güvenlik riski
ve zarar görme potansiyeli olan alanlar tanımlanmalıdır. Risk değerlendirmesi ayrıca süreçlerin gözden
geçirilmesini ve güvenlik riski oluşturabilecek yeni ve planlanan hizmetlerin değerlendirmesini de kapsamalıdır.
Hastanedeki güvenlik denetimlerine multidisipliner bir ekibin iştirak etmesi önemlidir. Yaralanma veya zarar
verme ihtimali olan güvenlik risklerine örnek olarak keskin ve kırık mobilyalar, kırık pencerelere, akan
(FMS)
tavanlar, ergonomik riskler (örneğin hastaları veya ağır objeleri taşırken personelin maruz kaldığı riskler) ve
(örneğin engebeli veya kaygan zemin veya tırabzan olmaması nedeniyle) düşme riski sayılabilir.
Güvenlik risklerine yönelik yapılacak düzenli denetimler ve yıllık güvenlik riski değerlendirmesi,
hastanede iyileştirmelerin belirlenmesine, önceliklendirilmesine, planlanmasına ve gerçekleştirilmesine
yardımcı olacaktır. Yapılacak önceliklendirme ve planlama, uzun vadeli tesis, sistem ve ekipman
iyileştirmeleri ve değişimlerine yönelik bütçelendirmeyi de kapsamalıdır.

⸋ 1. Hastane, güvenli bir fiziksel tesis sağlamak yönelik yazılı bir program geliştirmeli ve uygulamalıdır.
⸋ 2. Hastane belgelenmiş, güncel ve hatasız bir fiziksel tesis denetimi gerçekleştirmiş olmalıdır.
⸋ 3. Tesis denetiminin sonuçları, yıllık olarak gerçekleştirilecek ve belgelenecek bir güvenlik riski
değerlendirmesinde gözden geçirilmeli ve ele alınmalı ve bu risk değerlendirmesinde güvenlik
riskleri belirlenmeli ve önceliklendirilmelidir.
⸋ 4. Güvenlik risklerin azaltıldığını veya ortadan kaldırıldığını teyit etmek için hedefler belirlenmeli,
iyileştirmeler uygulanmalı ve veri takibi yapılmalıdır.
Emniyet
Standart FMS.6
Hastane; hastalar, hasta yakınları, çalışanlar ve ziyaretçiler için emniyetli bir ortam sağlamak için bir
program geliştirmeli ve uygulamalıdır. (P)
FMS.6: Amaç
Emniyet; kuruluşun mallarının ve hasta, hasta yakınları, ziyaretçiler ve personelin zarara veya kayba karşı
korunması anlamına gelmektedir. (Ayrıca bkz. PCC.1.4 ve COP.3.5) Emniyet riskleriyle ilişkili riskli
noktalardan ve tehditlerden bazıları iş yerinde şiddet, bebek kaçırma, hırsızlık ve hastanedeki kısıtlı
alanlara kilitsiz/emniyetsiz erişimdir. Emniyeti tehdit eden olaylardan hastane içinden veya dışından
kişiler sorumlu olabilir.
Hastane, hastanedeki herkesin kişisel zarar ve maddi kayıp ve zarara karşı korunmasını sağlamak için
yazılı bir emniyet programı geliştirmeli ve uygulamalıdır. Bu emniyet programı kapsamında en az yılda
bir kez bir risk değerlendirmesi gerçekleştirilip kayda geçirilmeli ve böylece emniyet açısından risklerin
olduğu alanlar belirlenmelidir. Risk değerlendirmesi ayrıca süreçlerin gözden geçirilmesini ve emniyet
riski oluşturabilecek yeni ve planlanan hizmetlerin değerlendirmesini de kapsamalıdır.
Çalışanlar, öğrenciler, stajyerler, sözleşmeli çalışanlar, gönüllü çalışanlar, şirket temsilcileri, bağımsız
ticari işletmelerle ilişkili olan bireyler ve hastanenin belirleyeceği diğer kişiler (geçici veya kalıcı) kimlik
kartları veya farklı bir kimlik belirleyici kullanılarak tanımlanmalıdır. Hasta yakınları veya ziyaretçiler
gibi diğer kişiler için kimlik tanımlaması, hastanenin politikası ve yerel mevzuata göre yapılabilir.
Eczane, bebek odası ve ameliyathane gibi kısıtlı alanlar emniyete alınmalı ve izlenmelidir. (Ayrıca bkz.
MMU.3.1) Kendilerini koruyamayacak veya yardım isteyemeyecek durumdaki çocuklar, ileri yaştaki
bireyler ve korunmasız hastalar olası zararlara karşı korumaya alınmalıdır. Ayrıca tesisin uzak veya ıssız
bölgelerinde ve yerlerinde güvenlik kameraları kullanılması gerekebilir.

⸋ 1. Hastane, emniyetli bir fiziksel tesis sağlamak yönelik yazılı bir program geliştirmeli ve uygulamalıdır.
⸋ 2. Hastane genelini kapsayan bir emniyet riski değerlendirmesi yıllık olarak gerçekleştirilmeli ve
kayıt altına alınmalı ve bu risk değerlendirmesi ışığında emniyet riskleri belirlenmeli ve
(FMS)
⸋ 3. Emniyet programında emniyet açısından riskli tüm bölgeler ve kısıtlı alanlar tanımlanmalı ve
bu alanlar izlenmeli ve emniyete alınmalıdır.
⸋ 4. Emniyet programı kapsamında tüm çalışanların, öğrencilerin, stajyerlerin, sözleşmeli
çalışanların, gönüllü çalışanların, şirket temsilcilerinin ve bağımsız ticari işlemlerle ilişkili
kişilerin kimlik tanımlaması yapılmalıdır.
⸋ 5. Emniyet risklerinin azaltıldığını veya ortadan kaldırıldığını teyit etmek için emniyet programı
kapsamında hedefler belirlenmeli, iyileştirmeler uygulanmalı ve veri takibi yapılmalıdır.
Tehlikeli Maddeler ve Atıklar
Standart FMS.7
Hastane tehlikeli maddelerin ve atıkların yönetilmesi için bir program geliştirmeli ve uygulamalıdır. (P)
Standart FMS.7.1
Hastanenin tehlikeli madde ve atık yönetimi programı tehlikeli madde envanterini, bu maddelerle teması,
bunların depolanmasını ve kullanımını kapsamalıdır. (P)
Standart FMS.7.2
Hastanenin tehlikeli madde ve atık yönetimi programı tehlikeli madde türlerini, bu maddelerle teması,
bunların depolanmasını ve bertaraf edilmesini kapsamalıdır. (P)
FMS.7 - FMS.7.2: Amaç

Hastane tehlikeli maddelerin ve atıkların yönetilmesine yönelik yazılı bir program geliştirmeli ve uygulamalı
ve bu program ilgili maddelerin ve atıkların tesis genelinde tanımlanmasını ve güvenli bir şekilde kontrol
edilmesini de kapsamalıdır. (Ayrıca bkz. AOP.5.3; AOP.5.6; MMU.3; ve PCI.8) Hastane bu tehlikeli maddeler
ve atıklar programı kapsamında en az yılda bir olmak üzere bir risk değerlendirmesi gerçekleştirmeli ve kayıt
altına almalıdır. Bu değerlendirmede riskli alanlar tanımlanmalıdır. Risk değerlendirmesi aynı zamanda
tehlikeli maddeler ve atıklarla ilgili risklerin artmasına yol açabilecek süreçleri ve yeni ve planlanan
hizmetlerin gözden geçirilmesini de kapsıyor olmalıdır.
Hastane tehlikeli maddeleri belirlemeli ve bunların bir envanterini çıkarmalıdır. Bunun için ilk olarak
kuruluşta tehlikeli maddelerin bulunabileceği tüm alanlara yönelik ayrıntılı bir denetim gerçekleştirilmelidir.
Yapılacak bu denetimin kayıtlarında depolanan her bir tehlikeli maddenin türü, miktarı (örneğin yaklaşık veya
ortalama olarak) ve kuruluştaki lokasyonu yer almalıdır. Kayıtlar ayrıca her bir lokasyonda/alanda hangi
miktarda tehlikeli madde depolanmasına izin verildiği de yer almalıdır. İlgili madde örneğin yüksek düzeyde
yanıcı veya toksik ise tek bir lokasyonda depolanabilecek madde miktarına ilişkin sınırlama getirilmelidir.
Tehlikeli maddelerin envanteri oluşturulup yılda en az bir kez güncellenerek kuruluşta kullanılan ve depolanan
tehlikeli maddelerdeki değişimi yansıtması sağlanmalıdır.
Tehlikeli maddeler aşağıdaki şekilde sınıflandırılabilir:
• Kimyasal maddeler (örneğin temizlikte, dezenfeksiyonda, sterilizasyonda, su arıtmada, patolojide, el
hijyeninde kullanılan kimyasallar vs.)
• Sitotoksik ilaçlar
• Radyoaktif maddeler
• Tıbbi gazlar
Hastane ayrıca kuruluşta üretilen tehlikeli atık türlerini ve bunların nasıl tanımlanacağını belirlemelidir
(örneğin renk kodlarına sahip ve etiketlenmiş atık kutuları/çöp torbaları).
Tehlikeli atık kategorileri şunlardır:
• Enfeksiyöz (bulaşıcı)
Tesis Yönetimi ve
Güvenliği (FMS)
• Kesici-delici malzemeler
• Patolojik ve anatomik
• Farmasötik
• Kimyasal maddeler/ağır metaller/basınçlı kaplar
• Genotoksik / sitotoksik
• Radyoaktif maddeler
Hastanenin tehlikeli maddeler ve atıklar programı tehlikeli maddeleri ve tehlikeli atıkları kapsamalıdır
ve aşağıdaki başlıklara yönelik süreçleri içermelidir:
• Tehlikeli madde ve atık envanteri. Bu envanter tür, lokasyon(lar) ve miktar bilgisi de içermelidir
(örneğin her bir lokasyondaki yaklaşık veya ortalama miktar);
• Tehlikeli madde envanterinin en az yılda bir kez güncellenmesi;
• Tehlikeli maddelerle temas, bunların depolanması ve kullanımı;
• Tehlikeli maddelerin düzgün ve açık bir şekilde etiketlenmesi ve etiketteki bilgilerin güvenlik
bilgileri formlarındaki (SDS) bilgilerle örtüşmesi;
• Tehlikeli atık kategorilerinin belirlenmesi ve tanımlanması;
• Tehlikeli atıklarla güvenli şekilde temas ve bunların depolanması;
• Tehlikeli atık miktarlarının ve uygun bertaraf sürecinin yerel mevzuata uygun şekilde izlenmesi;
• saçılma veya maruziyet durumunda kullanılacak uygun koruyucu ekipman ve prosedürler;
• dökülmelerin, maruziyetlerin ve diğer olayların bildirimi ve incelenmesi; ve
• her türlü izinler, lisanslar ve diğer yasal düzenlemeleri de kapsayan gerekli dokümantasyon.
Tehlikeli maddelerin güvenli bir şekilde manipüle edilmesine veya bu maddelerle güvenli bir şekilde
çalışılmasına ilişkin prosedürler hakkındaki bilgiler daima kolayca erişilebilir olmalıdır ve bu bilgiler,
maddenin fiziksel özellikleri (örneğin kaynama noktası, yanma noktası, vb.), toksisitesi, tehlikeli maddeyi
kullanmanın sağlık üzerinde ne gibi etkileri olabileceği, uygun depolama ve kullanımdan sonra uygun
bertaraf etme yöntemleri, bu maddelerle çalışılırken kullanılacak koruyucu ekipman türleri ve her türlü
maruziyet durumunda gereken ilk yardım dahil olmak üzere saçılmaların/dökülmelerin yönetilmesi
yöntemlerini de içermelidir. Çoğu üretici bu bilgileri, Güvenlik Bilgileri Formu (SDS) üzerinde
sağlamaktadır.
Hastanede tehlikeli madde dökülmesi durumunda yapılacakları ve dökülme ve maruziyetin nasıl
yönetileceğini düzenleyen prosedürler bulunmalıdır. İlgili prosedürlerde, dökülmenin potansiyel türüne ve
büyüklüğüne uygun kişisel koruyucu ekipmanları ve dökülme kontrol malzemelerini içeren
dökülme/saçılma kitlerinin ihtiyaç duyulan yerlerde bulundurulması konusu da düzenlenmelidir.
Prosedürlerde dökülme ve maruziyetin nasıl bildirileceği de ele alınmalıdır.
Hastaneler tehlikeli madde maruziyetinde yapılacaklara yönelik prosedürleri uygulamalı ve bu prosedürler
ilk yardım, uygun bakımın sağlanması, olayların bildirimi gibi konuları da kapsamalıdır. Tehlikeli madde
maruziyeti durumunda uygun ilk yardım derhal uygulanabilmelidir. Bazı durumlarda, örneğin aşındırıcı
veya kostik bir kimyasal maddeye maruz kalındığında, hasarın önlenmesi veya asgari düzeyde tutulması
için anında ve sürekli yıkama imkanı verecek bir göz yıkama istasyonuna erişim büyük bir öneme sahiptir.
Göz yıkama istasyonu her iki gözün eşzamanlı olarak 15 dakika boyunca, dakikada 1,5 litrelik (dakikada
0,4 galonluk) bir akış hızıyla sürekli olarak yıkanmasına imkan verecek şekilde tasarlanmış olmalıdır.
Ancak her tehlikeli madde maruziyeti vakasında göz yıkama istasyonına ihtiyaç olmayabilir. Hastanelerde,
kullanılan tehlikeli kimyasal maddelerin fiziksel özellikleri, bu kimyasal maddelerin çalışanlar tarafından
işlerini yaparken nasıl kullanıldığı ve çalışanların kişisel koruyucu ekipman kullanımı da dikkate alınarak,
hangi alanlarda göz yıkama istasyonlarına ihtiyaç duyulduğunun belirlenmesi için bir risk değerlendirmesi
yapılmalıdır. Göz yıkama istasyonuna alternatif çözümler de risk türlerine ve maruziyet potansiyeline bağlı
olarak uygun olabilir. Örneğin sadece hafif düzeyde tahriş etme özelliğine sahip bir maddeye maruz kalma
riski olan yerlerde veya maruziyet durumunda kişiler uygun bir göz yıkama istasyonuna
veya tıbbi bakım alabilecekleri bir alana giderken şişelerin hemen müdahale için kullanılabileceği durumlarda
kişisel göz yıkama şişeleri uygun bir çözüm olabilir. Göz yıkama istasyonları olan hastanelerde, haftalık su
geçirme ve yıllık periyodik bakım gibi uygun bakım çalışmaları gerçekleştirilmelidir.
Tesis Yönetimi ve
Güvenliği (FMS)

⸋ 1. Hastane tehlikeli maddelerin ve atıkların yönetilmesi için bir yazılı program geliştirmeli ve
uygulamalıdır.
⸋ 2. Hastane genelini kapsayan bir tehlikeli madde ve atık risk değerlendirmesi yıllık olarak
gerçekleştirilmeli ve kayıt altına alınmalı ve bu risk değerlendirmesi ışığında tehlikeli maddeler
ve atıklarla ilgili riskler belirlenmeli ve önceliklendirilmelidir.
⸋ 3. Tehlikeli maddeler ve atıklarla ilişkili risklerin azaltıldığını veya ortadan kaldırıldığını teyit etmek
için hedefler belirlenmeli, iyileştirmeler uygulanmalı ve veri takibi yapılmalıdır.
FMS.7.1: Ölçülebilir Elementler

⸋ 1. Tehlikeli madde ve atık programında tehlikeli maddelerin türleri, miktarları ve lokasyonları
tanımlanmalı ve kuruluşta kullanılan ve depolanan tehlikeli maddelerde gerçekleşen değişimleri
yansıtmak üzere en az yılda kez güncellenen eksiksiz bir envanter tutulmalıdır.
⸋ 2. Tehlikeli madde ve atık programı kapsamında, tehlikeli maddelerle temas, bunların depolanması
ve kullanımının güvenli şekilde gerçekleştirilmesine yönelik prosedürler tanımlanmalı ve
uygulanmalıdır.
⸋ 3. Tehlikeli madde ve atık programı kapsamında, tehlikeli maddelerle temas ve bunların
kullanılması sırasında zorunlu olan uygun koruyucu ekipmanların hangileri olduğu belirlenmeli
ve uygulanmalıdır.
⸋ 4. Tehlikeli madde ve atık programı kapsamında, ilgili güvenlik bilgileri formlarında (SDS)
verilen bilgilerle örtüşen doğru ve açık tehlikeli madde etiketleri tanımlanmalı ve
uygulanmalıdır
⸋ 5. Tehlikeli madde ve atık programı kapsamında, dökülme ve maruziyetlerin yönetilmesine
yönelik, uygun koruyucu ekipmanların kullanımını ve dökülme ve maruziyet vakalarının
bildirilmesini de kapsayan prosedürler tanımlanmalı ve uygulanmalıdır.
⸋ 6. Temas ve dökülmelerin güvenli şekilde yönetilmesine dair prosedürlerle ilgili tehlikeli madde
bilgileri ve maruziyet durumlarının yönetilmesine yönelik prosedürler her zaman güncel ve
ulaşılabilir olmalıdır.

⸋ 1. Tehlikeli madde ve atık programı kapsamında, hastanede üretilen tehlikeli atık türleri ve bunların nasıl
tanımlandığı belirlenmelidir.
⸋ 2. Tehlikeli madde ve atık programı kapsamında, tehlikeli atıklarla güvenli şekilde temas ve bunların
depolanmasında gerekli olan uygun koruyucu ekipmanların hangileri olduğu belirlenmeli ve
uygulanmalıdır.
⸋ 3. Yerel mevzuatın şart koştuğu durumlarda, hastanede üretilen tehlikeli madde miktarları tehlikeli
madde ve atık programı kapsamında kayda geçirilmelidir.
Yangın Güvenliği
Standart FMS.8
Hastane, sürekli risk değerlendirmesini ve yangın güvenliğine yönelik ulusal ve yerel mevzuat, yasa ve
yönetmeliklerle uyumu da kapsayan bir yangın güvenliği programı oluşturmalı ve uygulamalıdır. (P)
FMS.8: Amaç
Yangın hastanelerde her zaman mevcut olan bir risk olduğundan hastanelerin bu konuda dikkatli olması
gerekmektedir. Hastane binalarındaki herkesi yangın ve dumana karşı korumak için yazılı bir yangın güvenliği
programı geliştirilmeli ve uygulanmalıdır. (Ayrıca bkz. PCC.1.5) Yangın güvenliği programı ayrıca yangın dışı
acil durumları da kapsamalıdır; buna örnek olarak binadaki kişiler açısından bir tehdit oluşturan ve tahliye
gerektiren zehirli bir gaz sızıntısı gösterilebilir.

Risklerin belirlenmesi ve minimize edilmesi için ülkedeki yangın güvenliği mevzuatına uyumun sürekli olarak
değerlendirilmesi önem taşımaktadır. Hastanede aşağıda belirtilen konuları da kapsayan ve süreklilik arz eden
(FMS)
bir yangın güvenliği risk değerlendirmesi gerçekleştirilmelidir:

a) Yangın bölmelendirmeleri
b) Duman bölmelendirmeleri
c) Örneğin kirli çamaşır odaları, çöp toplama odaları ve oksijen depolama odaları gibi tehlikeli alanlar
(ve bu alanların tavanlarının üzerindeki boşluklar)
d) Yangın çıkışları
e) Mutfakta yağlanmaya neden olan yemek pişirme araçları
f) Çamaşır ve çöp şutları (şaftları)

g) Acil durum için güç sistemleri (jeneratörler) ve ekipmanlar
h) Tıbbi gaz ve vakum sisteminin parçaları
i) Yanabilecek malzemelerin depolanması ve kullanımı (örneğin yanıcı sıvılar, yanıcı gazlar ve oksijen
ve nitröz oksit gibi oksitleyici tıbbi gazlar)
j) Cerrahi yangınların önlenmesine ve yönetilmesine prosedürler ve önlemler
k) İnşaat, renovasyon veya yıkım projeleriyle ilişkili yangın tehlikeleri
Riskler süreklilik arz eden bu değerlendirme ışığında belirlenmelidir. Risklerden bazıları hasar görmüş,
engellenmiş, çalışmayan veya uzaklaştırılması gereken ekipmanlar, sistemler veya diğer yangın güvenliği
özellikleri şeklinde olabilir. İnşaat projelerine, tehlikeli depolama koşullarına, ekipman veya sistem arızalarına
veya yangın güvenlik sistemlerini etkileyen zorunlu bakım çalışmalarına vs. bağlı riskler de saptanabilir.
Bir riskin belirlenmesi durumunda anında gerekli önlemler alınmalı ve düzeltmeler yapılmalıdır (örneğin
onarım, uzaklaştırma, değiştirme yapılarak veya farklı bir yöntemle). Risklerin hemen ele alınamadığı durumlar
durumlarda, ne zaman geçici önlemlerin uygulanması gerektiğini düzenleyen süreçler bulunmalıdır. Geçici
önlem(ler) şu durumlarda gerekli olabilir: Yangın güvenliği riskine yönelik planlanan iyileştirmenin hemen
uygulanması mümkün değilse. Geçici önlemleri devreye almaktaki amaç, yangın güvenliği özelliklerinin ve
sistemlerinin inşaat, bakım çalışması veya arıza veya onarım nedeniyle arızalı, hasarlı veya kullanım dışı olduğu
dönemlerde binayı sakinleri açısından güvenli kılmaktır. Geçici önlemin(lerin) türü ve bunlara yönelik ihtiyaç
yangın güvenliği riskinin türüne ve kapsamına ve riskin tamamen ortadan kaldırılmasına yönelik planlanan
iyileştirmenin hayata geçirilmesinin ne kadar süreceğine bağlıdır.
Yangın güvenliği programı, geçici önlemlerin ne zaman ve hangi kapsamda uygulanacağına yönelik
değerlendirme kriterlerini de içermelidir.
Geçici önlemlere örnek olarak alternatif çıkışları gösteren işaretlerin koyulması; etkilenen alanda
çıkışların/çıkış yollarının günlük olarak denetlenmesi; bir sistemin bozulması halinde geçici ancak eşdeğer bir
yangın alarmı ve yangın algılama siteminin sağlanması; binaların, arazinin ve ekipmanların yangın güvenliğine
yönelik gözetim/denetim düzeyinin arttırılması; çalışanlara yangınla mücadele ekipmanlarının kullanımı
hakkında ek eğitim verilmesi ve benzer önlemler gösterilebilir.
İyileştirmelerin ve/veya geçici önlemlerin uygulanması için planlama yapılırken ve takvim belirlenirken
hastalar, çalışanlar ve diğerleri açısından risk düzeyi dikkate alınmalıdır. Sürekli yapılan risk değerlendirmesi ve
geçici önlemlerin ve iyileştirmelerin uygulanmasına yönelik takvim belgelenmelidir.
Not: İlave geçici önlemlerin bir listesi, “Tesis Yönetimi ve Güvenliği” (FMS) bölümünün sonunda yer alan ekte
verilmiştir

⸋ 1. Hastane hastanenin binalarındaki herkesi yangına, dumana ve yangın dışı acil durumlara karşı korumak için
yazılı bir yangın güvenliği programı geliştirmeli ve uygulamalıdır.
⸋ 2. Hastane, asgari olarak amaç bölümündeki a) ila k) maddelerine ilişkin süreklilik arz eden bir
yangın güvenliği risk değerlendirmesi gerçekleştirmeli ve belgelendirmeli ve bu risk
Tesis Yönetimi ve
değerlendirmesi ışığında yangın güvenliği riskleri belirlenmeli ve önceliklendirilmelidir. Güvenliği (FMS)
⸋ 3. Yangın güvenliği programı, yangın güvenliği risklerinin anında giderilemediği durumlarda
hastanenin hastalar, çalışanlar ve ziyaretçiler açısından güvenli kılınması için gereken
durumlarda geçici önlemlerin uygulanmasını da kapsamalıdır.
⸋ 4. Yangın güvenliği risklerinin azaltıldığını veya ortadan kaldırıldığını teyit etmek için hedefler
belirlenmeli, iyileştirmeler uygulanmalı ve veri takibi yapılmalıdır.
Standart FMS.8.1
Yangın güvenliği programı yangın ve dumanın erken saptanmasını, söndürülmesini ve yayılmasının
önlenmesini de kapsamlıdır. (P)
Standart FMS.8.2
Yangın güvenliği programı yangın ve yangın dışı acil durumlarda tesisten güvenli çıkış sağlayacak
önlemleri kapsamalıdır. (P)
FMS.8.1 ve FMS.8.2: Amaç

Hastanelerin yangın, duman ve dışı acil durumları da durumunda içindeki kişilerin güvenliğini sağlamak için
planlama yapması gerekmektedir. Tıp merkezinin yapısı ve tasarımı yangınların önlenmesine, saptanmasına
ve söndürülmesine ve tesisten güvenli bir çıkışın sağlanmasına katkıda bulunabilir. Hastanenin yangın
güvenliği programı aşağıdaki unsurları kapsamalıdır:
• duman detektörleri, yangın alarmları ve yangın devriyeleri gibi erken uyarı ve erken algılama
sistemleri;
• su hortumları, yangın tüpleri, kimyasal yangın söndürme sistemleri ve fıskiye (yağmurlama)
sistemleri gibi yangınla mücadele mekanizmaları;
• yerel mevzuat uyarınca zorunlu olması durumunda yangın bölmelendirmelerini ve duman
kompartmanlarını da içerecek şekilde yangın ve dumanın yayılmasının önlenmesi; yangın ve dumanın
yayılmasını önlemeye yönelik sistemlere gerekli bakım yapılarak etkin kalmaları sağlanmalıdır;
• yangın ve yangın dışı acil durumlarda çıkışlara güvenli ve engelsiz erişim; buna hastanedeki herkesin
anlayabileceği net çıkış işaretleri (örneğin piktogramların ve/veya çoğunluğun anlayabileceği
lisanın[ların] kullanılması) ve acil durum ışıkları da dahildir.
Bu ve benzer özellikler, yangın, duman veya yangın dışı acil durumlarda hastaların, çalışanların ve
ziyaretçilerin tesisten güvenli bir şekilde çıkması veya tesis içinde güvenli bir lokasyona ulaşmaları için yeterli
süre sağlayacaktır. Bu özelliklerin tesisin yaşından, büyüklüğünden veya yapı tasarımından bağımsız olarak
etkin olması gerekmektedir.

⸋ 1. Yangın güvenliği programı yangın ve dumanın erken saptanmasına ve alarm verilmesine yönelik
ekipmanları/sistemleri kapsamlıdır.
⸋ 2. Yangın güvenliği programı yangının söndürülmesine yönelik ekipmanları/sistemleri kapsamlıdır.
⸋ 3. Yangın güvenliği programı, yerel mevzuat uyarınca zorunlu tutulması halinde, yangın ve dumanın
yayılmasının önlenmesini de kapsamalıdır ve bu özelliklere gerekli bakım yapılarak etkin ve güvenli
olmaları sağlanmalıdır.

⸋ 1. Yangın güvenliği programı, çıkış noktalarına serbest ve engelsiz erişim sağlanarak tesisten güvenli
şekilde çıkışı da kapsamalıdır.
⸋ 2. Yangın güvenliği programı, hastanedeki herkesin anlayabileceği, açık şekilde görülebilen çıkış
işaretlerini de kapsamalıdır.
⸋ 3. Yangın güvenliği programı, acil durum çıkış koridorlarında ve merdivenlerde aydınlatmayı da
Tesis Yönetimi ve
Güvenliği (FMS)
kapsamalıdır.
Standart FMS.8.3
Erken algılama, alarm bildirimi ve söndürmeyle ilgili cihazlar da dahil olmak üzere tüm yangın güvenliği
ekipmanları ve sistemleri denetlenmeli, test edilmeli ve bakımları yapılmalıdır. (P)
FMS.8.3: Amaç
Hastanenin yangın güvenliği programında, yangın önleme ve güvenlik sistemlerinin denetim sıklığı, testleri ve
bakımı gerekliliklere uygun şekilde tanımlanmalıdır. Hastanelerdeki yangın güvenliği ekipmanları ve sistemleri,
bunlarla sınırlı olmamak kaydıyla aşağıdakileri de kapsamaktadır:
• Isı ve duman detektörleri
• Yangın alarmları
• Yangın pompaları
• Yangın borusu sistemleri
• Yağmurlama (fıskiye) sistemleri
• Yangın durdurma sistemleri
• Yangın hortumları
• Portatif yangın tüpleri
• Yangın kapıları ve tertibatları (kaydırmalı tip ve inen tip kapılar dahil)
• Klima sistemleri için otomatik kapama cihazları
• Otomatik duman yönetimi sistemleri
Binanın(ların) içinde yer alan yangın güvenliği ekipman ve sistemlerinin tümü, yangın ve dumanın erken
saptanması ve durdurulmasına yönelik ekipmanlar da dahil olmak üzere, denetlenmeli, test edilmeli ve
bakımları yapılmalıdır. Denetim, test ve bakım çalışmaları ve sıklıkları üreticilerin önerilerine uygun olmalıdır.
Yerel mevzuat, yasalar ve yönetmeliklerde yangın güvenliği ekipmanlarının ve sistemlerinin denetlenmesi, test
edilmesi ve bakımlarının yapılmasına yönelik düzenlemeler yer alıyorsa hastane üreticinin önerileri veya yerel
mevzuat, yasa ve yönetmeliklerden hangisi daha sıkıysa/zorlayıcıysa onu uygulamalıdır.
Saptanan her türlü eksiklik, örneğin bozuk veya çalışmayan sistemler veya ekipmanlar, anında
giderilmelidir/onarılmalıdır. Gerekli ıslah çalışmasının anında yapılamayacağı durumlarda, ilgili eksiklik tam
olarak giderilene dek hastalar, çalışanlar ve ziyaretçilere yönelik yangın riskinin azaltılabilmesi için geçici
önlemler devreye sokulmalıdır. Hayata geçirilen düzeltme ve geçici önlemler de dahil olmak üzere yapılan tüm
denetimler, testler ve bakım çalışmaları dokümante edilmelidir.
Not: Geçici önlemlerin bir listesi, “Tesis Yönetimi ve Güvenliği” (FMS) bölümünün sonunda yer alan ekte
verilmiştir.

⸋ 1. Duman ve yangın algılama ve durdurma dahil tüm yangın güvenliği ekipmanlarının ve sistemlerinin,
üreticilerin önerilerinden veya yerel mevzuat, yasa ve yönetmeliklerden hangisi daha katı şartlar
getiriyorsa ona göre denetlenmeli, test edilmeli ve bakımları yapılmalıdır.
⸋ 2. Tüm yangın güvenliği ekipmanlarının ve sistemlerinin denetimleri, testleri ve bakımları, sonuçları ve
düzeltici faaliyetleri de kapsayacak şekilde dokümante edilmelidir.
⸋ 3. Yangın güvenliği ekipmanları ve sistemlerinde saptanan her türlü eksiklik ya anında giderilmeli ya da
söz konusu eksiklik giderilene dek yangın riskinin azaltılması için geçici önlemler devreye
sokulmalıdır.

Standart FMS.8.4
Hastane çalışanları yangın güvenliği programını değerlendirmek için yapılacak düzenli tatbikatlara katılmalıdır.
(FMS)
(P)
FMS.8.4: Amaç
Hastanenin yangın güvenlik programında şu konular tanımlanmalıdır:
• bir yangın acil durumunun bildirilmesi ve gerekli aksiyonların alınmasına yönelik plan;
• yangın veya dışı acil durumları da durumunda tesisin güvenli bir şekilde tahliye edilmesine yönelik
plan;
• yangın güvenliği programın tüm bölümlerinin her bir 12 aylık dönem içerisinde test edilmesine yönelik
süreç;
• bir yangın acil durumu sırasında çeşitli çalışanların sorumlulukları;

• acil durumda hastaların etkili bir şekilde korunması ve edilmesi için gerekli çalışan eğitimi; ve
• çalışanların yılda en az bir kez yangın güvenliği tatbikatına katılması. (Ayrıca bkz. FMS.13)
Yangın güvenliği programının değerlendirilmesine yönelik çalışmalar çeşitli şekillerde gerçekleştirilebilir:
Çalışanların ne yapacaklarını, nereden çıkış yapacaklarını ve nerede toplanacaklarını (“toplanma noktaları”)
bildiklerinden emin olmak için hastanede örneğin gece ve hafta sonları da dahil olmak üzere çeşitli
şiftler/vardiyalar sırasında tahliye tatbikatları yapılabilir. (Yoğun bakım ünitesi, ameliyathane veya üst katlarda
yapılacak tahliye tatbikatları zorunlu olmasa da önemli ek bilgiler sağlayabilir.) Not: Yangın güvenliği
programının değerlendirilmesine yönelik tahliye tatbikatlarına hastalar katılmamalıdır.
Yangın güvenliği programının değerlendirilmesine yönelik bir diğer tatbikat örneğinde hastanede her birim için
bir “yangın sorumlusu” atayabilir ve bu kişi çalışanlara rastgele ünitelerinde yangın çıkması durumunda ne
yapacakları konusunda sorular sorabilir. Bu kişi çalışanlara “Oksijen kapama vanası nerede? Oksijen vanasını
kapaman gerekse oksijen alması gereken hastaların bakımını nasıl sağlarsın? Ünitenizde yangın söndürücüler
nerede bulunuyor? Yangını nasıl bildirirsin? Yangın sırasında hastaları nasıl korursun? Hastaları tahliye etmen
gerekse nasıl bir süreç uygularsın?” gibi spesifik sorular sorulabilir. Çalışanlar bu sorulara doğru cevap
verebilmelidir. Yangın sorumlusu katılan kişilerin kaydını tutmalıdır. Diğer tatbikat örnekleri arasında yangın
güvenliği programıyla ilgili bilgisayar temelli eğitim ve sınav veya çalışanların girmesi gereken yazılı bir sınav
gösterilebilir.
Yangın güvenliği programının değerlendirilmesi için hangi tatbikat/çalışma seçilirse seçilsin, çalışanlar
programa vakıf olmalı ve hastalara nasıl güvenliğe ulaştırabileceklerini anlatabilmelidir. Sınavdan geçemeyen
çalışanlara tekrar eğitim verilmeli ve tekrar sınav yapılmalıdır.

⸋ 1. Gece vardiyası ve hafta sonları dahil olmak üzere tüm vardiyalarda çalışan personel yangın güvenliği
programının değerlendirilmesine yönelik yıllık bir tatbikata/çalışmaya katılmalıdır.
⸋ 2. Çalışanlar yangın güvenliği programına vakıf olmalı ve hastaları nasıl güvenliğe ulaştıracaklarını
anlatabilmelidir.
⸋ 3. Yangın güvenliği programını değerlendirmeye yönelik yapılan çalışmaların sonuçları kayıt altına
alınmalı ve başarılı olamayan çalışanlara yangın güvenliği programı hakkında tekrar eğitim verilmeli
ve sınav yapılmalıdır.
Standart FMS.8.5
Yangın güvenliği programı, çalışanların ve hastaların sigara içmesini (tütün kullanımını) tesisteki hasta bakım
alanlarının dışında yer alan özel olarak ayrılmış yerlerle sınırlandırılmasını da kapsamalıdır. (P)
FMS.8.5: Amaç
Sigara içilmesinin kısıtlanmasını kapsayan bir yangın güvenliği programı:
• tüm hastalar, hasta yakınları, çalışanlar ve ziyaretçiler için geçerli olmalıdır; ve
• hastane tesisi dahilinde sigara içilmesini ya tamamen yasaklamalı ya da en azından dışarıya doğru
havalandırmaya sahip, bakım alanı dışında özel olarak ayrılmış yerlerle sınırlandırmalıdır; ve
• inşaat veya renovasyon çalışmaları devam eden her türlü alanda tütün kullanımını yasaklamalıdır.
Tesis Yönetimi ve
Güvenliği (FMS)
Tütün kullanımı ifadesi, bunlarla sınırlı olmamak kaydıyla, sigara, puro, pipo, nargile, elektronik sigara (e-
sigaralar ve buhar üreten cihazlar dahil) ve duman çekmek için yakılan diğer kaynakları da kapsamaktadır.
Sigara içmeyi sınırlandıran yangın güvenliği programı; tıbbi veya psikiyatrik nedenlerden dolayı sigara
içmesine izin verilen hastalar gibi her türlü istisnai durumu ve bu tür istisnai durumlara izin verme yetkisine
sahip kişileri tanımlamalıdır. Bu tür bir istisnanın uygulanması halinde, hastanın özel olarak ayrılmış, tedavi
dışı bir alanda ve diğer hastalardan uzakta sigara içmesine izin verilmelidir.

⸋ 1. Yangın güvenliği programı, hastane tesisi dahilinde sigara içilmesini ya tamamen yasaklamalı ya da
sınırlamalıdır.
⸋ 2. Program hastaları, hasta yakınlarını, ziyaretçileri ve çalışanları kapsamalıdır.
⸋ 3. Programda hastanın sigara içmesine ilişkin istisnai durumları kimin belirleyeceğini
tanımlanmalıdır.
⸋ 4. İnşaat ve renovasyon çalışmaları devam eden tüm alanlarda tütün kullanımı yasak olmalıdır.
Tıbbi Cihazlar
Standart FMS.9
Tıbbi cihazların hastane genelinde yönetilmesi için bir program geliştirilmeli ve uygulanmalıdır.
Standart FMS.9.1
Tıbbi cihaz programı denetimleri, testleri, periyodik bakımları ve sonuçların kayıt altına alınmasını da
kapsamalıdır. (P)
FMS.9 ve FMS.9.1: Amaç

Tıbbi cihazların hastane genelinde yönetilmesi için bir yazılı program geliştirilmeli ve uygulanmalıdır. Bu
tıbbi cihaz programı kapsamında en az yılda bir kez bir risk değerlendirmesi gerçekleştirilip kayda
geçirilmeli ve böylece tıbbi cihazlar açısından risklerin olduğu alanlar belirlenmelidir. Tıbbi cihazların
kullanıma hazır olduğundan ve düzgün çalıştığından emin olmak için hastane aşağıdakileri gerçekleştirmeli
ve belgelemelidir:
• bir tıbbi cihaz envanteri;
• tıbbi cihazların düzenli olarak denetlenmesi;
• tıbbi cihazların kullanım şekline ve üreticinin talimatlarına göre test edilmesi; ve
• periyodik (önleyici) bakım yapılması.
Bu hizmetler gerekli niteliklere sahip kişiler tarafından yürütülmelidir. Tıbbi cihazlar yeni alındıklarında ve
sonrasında düzenli olarak, cihazın yaşına, kullanım şekline ve üreticinin talimatlarına göre denetlenmeli ve
test edilmelidir. Yapılan denetimler, test sonuçları ve her türlü bakım çalışması kayıt altına alınmalıdır. Bu
şekilde kayıtların tutulması, bakım sürecinin sürekliliğini sağlayacak ve yenileme, iyileştirme/yükseltme ve
diğer değişiklikler için sermaye planlaması yaparken faydalı olacaktır. (Ayrıca bkz. AOP.5.5, AOP.6.4,
COP.3.3, COP.4 ve COP.4.1)

⸋ 1. Hastane tıbbi cihazların yönetilmesi için bir yazılı program geliştirmeli ve uygulamalıdır.
uygulanmalıdır.
⸋ 2. Hastane genelini kapsayan bir tıbbi cihaz risklerine yönelik bir değerlendirme yıllık olarak Tesis Yönetimi ve
Güvenliği (FMS)
gerçekleştirilmeli ve kayıt altına alınmalı ve bu risk değerlendirmesi ışığında tıbbi cihazlarla

ilgili riskler belirlenmeli ve önceliklendirilmelidir.
⸋ 3. Tıbbi cihazlarla ilgili risklerin azaltıldığını veya ortadan kaldırıldığını teyit etmek için
hedefler belirlenmeli, iyileştirmeler uygulanmalı ve veri takibi yapılmalıdır.

⸋ 1. Tıbbi cihaz programı kuruluşun kendisine ait olan ve kendisine ait olmayan tıbbi cihazları,
örneğin hastane tarafından kiralanmış olan, hekimlerin ve diğer sağlık çalışanlarının hastaneye
getirdiği, hastaların yanlarında getirdiği ve benzeri cihazları da kapsamalıdır.
⸋ 2. Tıbbi cihaz programı tüm tıbbi cihazların bir envanterini de içermelidir.
⸋ 3. Tıbbi ekipmanlar, yeni alındıklarında ve sonrasında yaşlarına, kullanım şekillerine ve üreticinin
önerilerine göre muayene ve test edilmelidir.
⸋ 4. Tıbbi cihaz programı, uygun olduğu ölçüde periyodik bakım ve kalibrasyonu da kapsamalıdır.
Standart FMS.9.2
Hastanede, tıbbi cihazlara ilişkin tehlike uyarıları, geri çağırmalar, bildirilmesi zorunlu kazalar, sorunlar ve
arızaların izlenmesine ve gerekli aksiyonların alınmasına yönelik bir süreç olmalıdır. (P)
FMS.9.2: Amaç
Hastanede, tıbbi ekipmanlarla ilgili üretici, tedarikçi veya düzenleyici kurumlarca gönderilen tehlike
uyarılarının, geri çağırmaların, bildirilmesi gereken olayların, sorunların ve arızaların takibine ve gerekli
önlemlerin alınmasına yönelik bir sistem oluşturulmalıdır. Bazı ülkelerde ölüm, ciddi yaralanma veya
hastalık durumlarına neden olan tüm tıbbi cihazların raporlanması zorunlu tutulmaktadır. Hastaneler, tıbbi
cihazla ilişkin olayların raporlanması konusundaki yasa ve yönetmelikleri tanımlamalı ve bunlara
uymalıdır. Bir sentinel olay meydana geldiğinde bir kök neden analizi gerçekleştirilmelidir. Tıbbi cihaz
yönetimi programı, bir sorun veya arıza tespit edilen veya tehlike uyarısı yapılan veya geri çağrılan tıbbi
cihazların kullanımını kapsamalıdır. (Ayrıca bkz. ASC.7.4)

⸋ 1. Hastanede, tıbbi cihazlara ilişkin tehlike uyarıları, geri çağırmalar, bildirilen kazalar, sorunlar
ve arızaların izlenmesi ve aksiyon alınmasına yönelik bir süreç olmalıdır.
⸋ 2. Hastane, tıbbi cihazlardan kaynaklanan tüm ölüm, ciddi yaralanma ve hastalıkları kurumsal
olay ve advers olay bildirim süreci üzerinden rapor etmelidir.
⸋ 3. Tıbbi cihaz yönetimi programı, bir sorun veya arıza tespit edilen veya tehlike uyarısı yapılan
veya geri çağrılan tıbbi cihazların kullanımını kapsamalıdır.
Altyapı Sistemleri
Standart FMS.10
Altyapı Sistemlerinin hastane genelinde yönetilmesi için bir program geliştirilmeli ve
uygulanmalıdır.
Tesis Yönetimi ve
Güvenliği (FMS)
Standart FMS.10.1
Altyapı sistemleri programı, bu sistemlerin etkin ve verimli şekilde çalışarak hastaların, çalışanların ve
ziyaretçilerin ihtiyaçlarını karşılayabilmesi gerekli olan denetimleri, testleri ve bakım çalışmalarını da
kapsamalıdır. (P)
FMS.10 ve FMS.10.1: Amaç

Altyapı sistemleri; güvenli sağlık bakımı verilebilmesi için hayati önem taşıyan hizmetleri destekleyen
sistem ve ekipmanlar olarak tanımlanabilir. Bu sistemler; elektrik dağıtımı, güç; sıhhi tesisat; kazan/buhar;
ısıtma, havalandırma ve iklimlendirme (HVAC); tıbbi gazlar; tıbbi/cerrahi vakum; atık yönetimi; ve iletişim ve
veri sistemlerini kapsamaktadır. Altyapı sistemlerinin hastanede güvenli, etkili ve verimli bir şekilde
çalışması, hastaların, çalışanların ve ziyaretçilerin güvenliği ve hastaların bakım ihtiyaçlarının karşılanması
açısından gereklidir. Hastanelerde hem rutin hem de acil hasta bakımı haftanın her günü 24 saat sağlanmak
zorundadır. Bu nedenle, altyapı sistemlerinin kesintisiz olarak çalışması, hastaların bakım ihtiyaçlarının
karşılanabilmesi için hayati öneme sahiptir.
Hastanede altyapı sistemlerinin hastane genelinde yönetilmesi için bir yazılı program geliştirilmeli ve
uygulanmalıdır. (Ayrıca bkz. PCI.10) Hastane altyapı sistemleri programı kapsamında en az yılda bir kez
olmak üzere bir risk değerlendirmesi gerçekleştirmeli ve kayıt altına almalı ve değerlendirme ışığında altyapı
sistemleriyle ilişkili hangi risklerin mevcut olduğunu belirlemelidir. Risk değerlendirmesinde altyapı
sistemleri açısından risk teşkil edebilecek yeni ve planlanan hizmetler de dikkate alınmalıdır.
İyi bir altyapı yönetimi programı sistemlerin güvenilir olmasını sağlayacak ve potansiyel riskleri asgari düzeye
çekecektir. Örneğin su kontaminasyonu, kritik bakım alanlarında havalandırmanın etkin çalışmaması,
depolama sırasında sabitlenmeyen oksijen tüpleri, oksijen borularında sızıntı ve aşınmış elektrik kablolarının
tümü tehlike arz etmektedir. Bu ve benzer risklerden kaçınmak için hastanede bu sistemlerin düzenli olarak
denetlenmesini ve periyodik ve rutin bakım yapılmasını düzenleyecek bir sürecin bulunması gerekmektedir.
Yapılacak testler sırasında sistemlerin kritik komponentlerine (örneğin anahtarlar ve röleler) özellikle dikkat
edilmelidir.
Hastanelerde altyapı sistemlerinin tüm komponentlerinin eksiksiz bir envanteri bulunmalı ve hangi
komponentlerin yaşam desteği, enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü, çevresel destek ve iletişim üzerinde en
büyük etkiye sahip olduğu belirlenmelidir. Altyapı yönetim programı, örneğin elektrik, su, atık, havalandırma
ve tıbbi gazlar gibi bu kilit sistem komponentlerinin düzenli olarak denetlenmesini, test edilmesini,
bakımlarının yapılmasını ve gereken durumlarda risklerin azaltılması ve ortadan kaldırılması için
iyileştirilmesini sağlayacak altyapı bakım stratejilerini de içermelidir.

⸋ 1. Hastanede altyapı sistemlerinin hastane genelinde yönetilmesi için bir yazılı program geliştirilmeli ve
uygulanmalıdır.
⸋ 2. Hastane genelinde yıllık olarak altyapı sistemleri risk değerlendirmesi gerçekleştirilmeli ve kayıt
altına alınmalı ve bu değerlendirme neticesinde saptanan altyapı sistemi riskleri
⸋ 3. Altyapı sistemleriyle ilişkili risklerin azaltıldığını veya ortadan kaldırıldığını teyit etmek için hedefler
belirlenmeli, iyileştirmeler uygulanmalı ve veri takibi yapılmalıdır.

⸋ 1. Hastane altyapı sistemi komponentlerinin envanterini çıkarmalı ve bunların güncel dağılımının
haritasını çıkarmalıdır.
⸋ 2. Hastane altyapı sistemlerinin envanterde bulunan tüm operasyonel komponentlerinin denetim, test ve
periyodik ve rutin bakım faaliyetlerini ve sıklıklarını üreticilerin tavsiyeleri, risk düzeyleri ve
hastanenin deneyimleri ışığında yazılı olarak tanımlamalıdır.
⸋ 3. Hastane, yapılan denetimler, testler ve bakım çalışmalarında bir iyileştirme ihtiyacı
saptandığında altyapı sistemlerini ve komponentlerini iyileştirmeli veya değiştirmelidir.
⸋ 4. Hastanedeki altyapı sistemlerinin kontrolleri/kumandaları, acil durumlarda kısmi veya tam olarak
kapatılabilmeleri için etiketlenmelidir.
(FMS)
Standart FMS.10.2
Hastanenin altyapı sistemleri programı kapsamında, elektrik, su ve tıbbi gazlar dahil olmak üzere hayati
sistemlerin her zaman kullanılır durumda olması sağlanmalı ve bu hayati sistemlere yönelik alternatif kaynaklar
belirlenmeli ve test edilmelidir. (P)
FMS.10.2: Amaç
Hastanelerde hem rutin hem de acil hasta bakımı haftanın her günü 24 saat sağlanmak zorundadır.
Hastanelerin altyapı sistemi (elektrik, su, gaz...) ihtiyaçları, misyonlarına, hastalarının ihtiyaçlarına ve
kaynaklarına göre farklılık göstermektedir. Ancak hastaların bakım ihtiyaçlarının karşılanabilmesi için
temiz su ve elektrik enerjisinin kesintisiz olarak temin edilmesi hayati öneme sahiptir. (Ayrıca bkz.
PCI.10)
Acil şartlarda kesintisiz hizmet vermeyi amaçlayan tüm hastanelerde bir acil durum güç (elektrik)
sistemi bulunması zorunludur. Söz konusu sistem, elektrik kesintileri sırasında hayati fonksiyonların
devamını sağlayacak yeterli gücü sağlayabilmelidir. Acil durum güç sistemi, kesintiler sırasında
yaşanabilecek riskleri de azaltacaktır. Acil durum ve yedek güç kaynakları, gerçek yükleme
koşullarını taklit eden planlanmış tam yük koşulları altında test edilmelidir. Örneğin üç ayda bir
yapılacak test için testin 30 dakika devam ettirilmesi ve jeneratör künyesinde belirtilen yük düzeyinin
%30’una ulaşması gerekmektedir. Bu süreye jeneratörün ısınması ve soğuması için gereken süre dahil
edilmemelidir.
Hastaneler, endüstri standartlarını karşılayan alternatif test yöntemleri de tercih edebilirler. (Ayrıca bkz.
FMS.11)
Su kalitesi, bazen hastane dışında da meydana gelebilen, besleme borularında bir kesinti/bozulma gibi
birçok nedenden dolayı aniden değişebilir. Kuruluşa su sağlayan normal su kaynağında bir kesinti
yaşanması halinde, acil durum içme suyu tedariki hemen devreye girebilmelidir.
Kaynakların türü ve seviyesi ne olursa olsun, hastanenin hastalarını ve çalışanlarını, sistem arızası,
kesintisi veya kirlenmesi gibi acil durumlara karşı koruyabilmesi gerekmektedir. Bu tür acil durumlara
hazırlık olarak hastane:
• altyapı sistemlerinin kesintiye uğraması, arızalanması veya başka bir şekilde devre dışı kalması
durumunda hastalar ve çalışanlar için en büyük riski oluşturan ekipmanları, sistemleri ve
lokasyonları tanımlamalıdır (örneğin aydınlatma, soğutma, yaşam desteği ve malzemelerin
temizlenmesi ve sterilizasyonu için temiz su ihtiyacı olan kilit sistemler, ekipmanlar ve
lokasyonlar);
• bu alanlarda altyapı sisteminde arıza riskini değerlendirmeli ve asgari düzeye çekmelidir;
• bu alanlar ve ihtiyaçlar için acil durum enerji/elektrik ve temiz su kaynaklarını planlamalıdır;
• acil durum elektrik/enerji ve su kaynaklarının hazırlığını ve güvenilirliğini test etmelidir;
• testlerin sonuçlarını dokümante etmelidir;
• alternatif su kaynaklarının asgari olarak yılda bir kez veya yerel yasalar, yönetmelikler,
üreticilerin tavsiyeleri veya elektrik ve su kaynağının koşullarının gerektirmesi halinde daha sık
test edilmesini sağlamalıdır. (test sıklığının arttırılmasını gerektirebilecek su kaynağı
koşullarına örneklerden bazıları su sisteminde arka arkaya yapılan onarımlar ve su kaynağının
sık sık kontamine olması olabilir); ve
• elektriğin en az üç aylık periyodlarla veya yerel yasalar, yönetmelikler, üreticilerin tavsiyeleri
veya elektrik kaynağının koşullarının gerektirmesi halinde daha sık test edilmesini sağlamalıdır
(elektrik kaynağına ait test sıklığının arttırılmasını gerektirebilecek koşullardan bazıları
güvenilmez elektrik şebekesi ve tekrarlayan, öngörülemez elektrik kesintileridir).
Acil durum güç sisteminin bir yakıta ihtiyaç duyması durumunda, tesis içinde depolanacak yakıt
miktarının belirlenmesinde, geçmişteki elektrik kesintileri ve kaynak eksikliği, hava şartları, coğrafi
koşullar ve konumdan kaynaklanabilecek öngörülen tüm tedarik sorunları dikkate alınmalıdır.
Depolanacak yakıt miktarı, yetkili bir makam tarafından belirtilmediği sürece hastane tarafından
belirlenebilir.
(FMS)

⸋ 1. Hastane, (elektrik, su ve tıbbi gazlar dahil olmak üzere) elzem altyapı sistemlerinin devre dışı
kalması durumunda en yüksek risk altında olacak alanları ve birimleri/hizmetleri belirlemelidir.
⸋ 2. Hastane, (elektrik, su ve tıbbi gazlar dahil olmak üzere) elzem altyapı kaynaklarının haftanın 7 günü
ve günün 24 saati kesintisiz şekilde mevcut olmasını sağlamak için gerekli yedek sistemleri
oluşturmalıdır.
⸋ 3. Hastane (elektrik, su ve tıbbi gazlar dahil olmak üzere) elzem altyapı sistemlerinin kesintiye
uğraması, kontamine olması ve arızalanması riskini değerlendirmeli ve bu riski azaltmalıdır.
⸋ 4. Hastane alternatif su kaynağının/kaynaklarının mevcudiyetini ve kalitesini en az yılda bir kez ya da
yerel mevzuat veya su kaynağı koşulları gerektiriyorsa daha sık test etmelidir. Yapılan testlerin
sonuçları kayıt altına alınmalıdır.
⸋ 5. Hastane; alternatif elektrik kaynaklarını en az üç aylık periyodlarla veya yerel yasalar, yönetmelikler,
üreticilerin tavsiyeleri veya elektrik kaynağının koşulları gerektiriyorsa daha sık test etmelidir.
Yapılan testlerin sonuçları kayıt altına alınmalıdır.
⸋ 6. Acil durum güç kaynağı için yakıta ihtiyaç olması durumunda, hastane tesis içinde depolanacak yakıt
miktarını belirlemeli ve belirlenen miktarda yakıtı tesiste kullanıma hazır bulundurmalıdır.
Standart FMS.10.3
Özel olarak görevlendirilmiş kişiler veya yetkililer, su kalitesini düzenli olarak takip etmelidir.
Standart FMS.10.3.1
Hemodiyaliz işleminde kullanılan suyun kalitesi kimyasal, bakteriyel ve endotoksin tipi kirleticiler yönünden
test edilmeli ve hemodiyaliz hizmetine yönelik süreçler, enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü yönünden
mesleki standartlara uygun olmalıdır.
(P)
FMS.10.3 ve FMS.10.3.1: Amaç

Hastane dışından da kaynaklanan nedenlere bağlı olarak su kalitesi ani olarak değişebilmektedir. Su diş
hekimliği girişimleri ve hemodiyaliz gibi klinik bakım süreçlerinde hayati bir öneme sahip olduğundan
hastanelerin su kalitesine dikkat etmesi zorunludur. Bu nedenle hastane; su kalitesinin takip edilmesine
yönelik bir süreç geliştirmeli ve suyun kalitesinde bozulma saptandığında aksiyon almalıdır.
İçme suyunun kalitesi asgari üç ayda bir ve içme amaçlı kullanılmayan suyun (kullanım suyunun) kalitesi
asgari altı (6) ayda bir test edilmelidir. Yerel yasa ve yönetmeliklerin zorunlu tutması, su kaynağındaki
koşulların gerekli kılması ve/veya su kalitesiyle ilgili geçmişte sorunların yaşanmış olması durumunda içme
suyu ve/veya kullanım suyu testleri daha sık gerçekleştirilebilir. Bu testler, hastanenin görevlendireceği kişiler,
örneğin klinik laboratuvar çalışanları tarafından gerçekleştirilebileceği gibi, hastanenin dışında bu tür testler
konusunda yetkin kabul edilen yetkili kamu sağlığı veya su kontrolü kurum ve kuruluşlarınca veya bu tür
testler konusunda yetkin kabul edilen başka kurum/kuruluşlarca gerçekleştirilebilir. İster kalifiye hastane
çalışanları ister hastane dışından yetkililerce ya da gerekli niteliklere sahip başkalarınca gerçekleştirilsin, suyun Tesis Yönetimi ve Güvenliği
test edilmesi ve sonuçların belgelenmesi sorumluluğu hastaneye aittir.
Su kalitesinin test edilmesinin yanı sıra, Escherichia coli, Legionella ve benzeri bakterilerle kontaminasyon
ve üremenin önlenmesi için hastanenin enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programının danışmanlığı
yanı sıra hastalarda yaşanan su kalitesiyle ilişkili advers olaylara ait veriler kullanılmalıdır. Bu kaynaklar,
(FMS)
kontaminasyon ve bakteri üremesi riskinin azaltılması için aksiyon alınmasına, örneğin koruyucu önlemlere
ihtiyaç olup olmadığı konusunda yönlendirme sağlayabilir.
Su kullanımı, diş hekimliği uygulamalarının özünde yer alır. Diş hekimliği hizmetleri sunan hastaneler,
diş tedavi ve işlemlerinde kullanılan suyun güvenli olmasını sağlamak için gerekli önlemleri almalıdır.
Diş tedavi istasyonlarındaki su hatlarının/borularının işleme tabi tutulması ve test edilmesi konusunda
üreticinin tavsiyelerinin izlenmesi de bunun bir parçasıdır. Hastane diş hekimliği çalışanlarını eğitmeli ve
diş tedavi ünitesindeki su hatlarına uygulanacak işlem ve test şartları ve ilgili prosedürlere hakim olmasını
sağlamalıdır.
Hastalar enfeksiyon riski ve advers sonuçlar yönünden daha korumasız olduklarından, hemodiyalizin güvenli
ve etkili bir şekilde uygulanabilmesi açısından su kalitesi hayati öneme sahiptir. Hemodiyalizde kullanılan
süreçlerin ve prosedürlerin/işlemlerin, su kalitesi ve enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü önlemleri
yönünden endüstri standartlarına ve mesleki uygulama kılavuzlarına uygun olması gerekmektedir.
Hemodiyalizde kullanılan suyun aylık olarak bakteri üremesi ve endotoksin yönünden ve yıllık olarak
kimyasal kirletici yönünden test edilmesi de bunun bir parçasıdır.
Hemodiyaliz hizmetlerin uygun su kalitesinin sağlanması ve enfeksiyon riskinin azaltılmasına yönelik
alınabilecek bir diğer önlem de su dağıtım sisteminin rutin olarak dezenfeksiyonu ve hemodiyaliz
makinelerinin test edilmesidir. Su dağıtım sisteminin dezenfeksiyon sıklığı, sistemin tasarımı ve su
borularının iç kısımlarında bakteriyel biyo-film tabakasının oluşmasını kontrol etmek için gereken önlem
derecesi gibi faktörlere bağlıdır.
Hemodiyaliz makineleri üzerinde su testlerini yaparken her ay hastanedeki makinelerin %10’undan numune
alınmalıdır. Böylece 12 aylık dönem içerisinde, kullanımda olmayan makineler de dahil olmak üzere tüm
makinelerin en az bir kez teste tabi tutulması sağlanmış olacaktır. Su kalitesiyle ilgili işlemler ve test
sonuçları kayıt altına alınmalıdır.
Sunulan hizmetler açısından anlamlı olduğu ölçüde hastanede diyaliz filtrelerinin yeniden işleme tabi
tutulmasına ilişkin prosedürler, örneğin cihazların temizliği, teste tabi tutulması ve depolanmasıyla ilgili
süreçler ve bunların yeniden kullanılma/değiştirilme sıklığı tanımlanmalı ve uygulanmalıdır.
Hastanede su kalitesiyle ilgili sorunlar ortaya çıktığında bu sorunlara yönelik gerekli aksiyonlar alınmalı ve
aynı zamanda kuruluştaki hastaların güvenliği sağlanmalıdır. Örnek olarak su kalitesiyle ilgili sorunlar
hastanenin bazı hizmetlere sınırlama getirmesini veya sorun çözülene dek alternatif su kaynakları
kullanmasını gerektirebilir. Sıkıntı giderildikten ve su kalitesiyle ilgili yapılan takip sonucunda suyun
güvenli olduğu gösterildikten sonra hastane normal bakım hizmetlerini tekrar tesis edebilir.

⸋ 1. İçme suyunun kalitesi en az üç ayda bir kez veya yerel mevzuatın, su kaynağına ilişkin koşulların
veya su kalitesiyle ilgili geçmişte yaşanan sorunların zorunlu kılması halinde daha sık aralıklarla
test edilmelidir. Test sonuçları kayıt altına alınmalıdır.
⸋ 2. İçme amaçlı kullanılmayan su en az altı (6) ayda bir veya yerel mevzuatın, su kaynağıyla ilgili
koşulların ve geçmiş deneyimlerin zorunlu kılması halinde daha sık test edilmelidir. Test sonuçları
⸋ 3. Kontaminasyon riskinin ve bakteriyel üremenin önlenmesi ve azaltılması için önlemler alınmalıdır.
⸋ 4. Su kalitesinin güvensiz olduğu tespit edildiğinde gerekli aksiyonlar alınmalı ve belgelenmelidir.
⸋ 5. Diş tedavi ünitesindeki su hatları/boruları üreticinin tavsiyelerine göre işleme tabi tutulmalı ve test
edilmeli ve yapılan işlemler ve testler kayıt altına alınmalıdır.
FMS.10.3.1: Ölçülebilir Elementler

⸋ 1. Hastanedeki hemodiyaliz hizmetleri, su kalitesinin korunması ve enfeksiyonların önlenmesi ve
kontrolüne yönelik önlemlerin uygulanması yönünden endüstri standartlarına ve mesleki uygulama
kılavuzlarına uygun olmalıdır.
⸋ 2. Hemodiyalizde kullanılan suyun kalitesi aylık olarak bakteri üremesi ve endotoksin yönünden ve yıllık
Güvenliği (FMS)
Tesis Yönetimi ve
olarak kimyasal kirleticiler yönünden test edilmelidir. Test sonuçları kayıt altına alınmalıdır.
⸋ 3. Hastanede hemodiyaliz su dağıtım sistemi rutin olarak dezenfekte edilmelidir.
⸋ 4. Hastanede kullanımda olmayan makineler dahil tüm hemodiyaliz makineleri yıllık olarak teste tabi
tutulmalı ve test sonuçları kayıt altına alınmalıdır.
⸋ 5. Hastane diyaliz filtrelerinin tekrar işleme tabi tutulmasına yönelik prosedürleri tanımlamalı ve
uygulamalıdır. Bu prosedürler, ilgili olduğu ölçüde diyaliz filtrelerinin tekrar kullanım/değiştirilme
sıklığını ve diyaliz filtreleri için temizlik ve test süreçlerini de kapsamalıdır.
Acil Durum ve Afet Yönetimi
Standart FMS.11
Hastanede ve toplumda gerçekleşme olasılığı bulunan dahili ve harici acil durumlarda ve afetlerde gerekli
aksiyonları alabilmek için bir acil durum yönetim programı geliştirilmeli, güncel tutulmalı ve test
edilmelidir. (P)
FMS.11: Amaç
Hasta bakım alanlarının bir deprem, tsunami veya terörist bir saldırı sonucu hasar görmesi ve çalışanların işe
gelmesini engellemesi gibi toplumsal acil durumlar hastaneyi doğrudan ilgilendirebilmektedir. Acil durumlar
ve afetler için etkin bir şekilde planlama ve hazırlık yapmak ve karşılık verebilmek için hastanenin bir acil
durum ve afet yönetimi planı geliştirmesi ve uygulaması gerekmektedir. Program geliştirilirken ilk olarak
hastanenin bulunduğu bölgede gerçekleşme olasılığı bulunan afet türleri (örneğin deprem, tayfun, toprak
kayması, patlama veya diğerleri) ve bu acil durumların ve afetlerin hastane üzerindeki olası etkileri
tanımlanmalıdır. Örneğin kasırga veya tsunami gibi olayların okyanus yakınlarındaki bölgelerde
gerçekleşme olasılığı daha yüksektir; diğer yönden savaş veya bir terör saldırısı neticesinde tesisin zarar
görmesi veya toplu ölümler tüm hastaneleri etkileyebilmektedir.
Acil durumlar ve afetler sırasında hastaneler toplumsal açıdan önemli bir rol üstlenirler. Hastanenin acil
durum ve afetler sırasında ve sonrasında operasyonlarını sürdürebilmesi için hastane binalarının yapısal ve
yapısal olmayan sınırlamalarının değerlendirilmesi ve belirlenmesi önemlidir. Bir acil durumun veya afetin
binalar üzerindeki etkisinin ne olacağının belirlenmesi, tahliye planlarının geliştirilmesi ve binada yapılacak
iyileştirmeler için öncelikli alanların belirlenmesi açısından önem taşımaktadır.
Yapısal unsurlar üzerinde yapılacak değerlendirme; bina tasarımı ve materyallerinin türünün yanı sıra temel,
kolonlar, kirişler, duvarlar, döşeme levhaları, vs. gibi komponentleri de kapsamalıdır. Binanın lokasyonu da
yapısal unsurların bir parçası olarak kabul edilmelidir (örneğin diğer binalara olan yakınlıkla ilgili riskler,
lokasyonun taşkın yatağı benzeri bir tehlike bölgesinde olması ve diğer sorunlar). Yapısal olmayan
unsurların değerlendirmesi yük taşımayan mimari elementleri (örneğin çatı, tavanlar, pencereler ve kapılar);
hastaneye acil durum erişimi/girişi ve çıkış rotaları); kritik sistemleri (örneğin elektrik, sıhhi tesisat, atık
yönetimi, yangın koruması); tıbbi ve laboratuvar ekipmanlarını; ve hastanenin güvenle işletilmesi yönünden
elzem nitelikteki diğer yapısal olmayan unsurları da kapsamalıdır: Yapısal olan ve yapısal olmayan
unsurların değerlendirilmesi hastanenin zayıf yönlerini belirlemesini ve bu zayıflıklara yönelik planlar
geliştirmesini ve hastanenin güvenlik ve hazırlılık durumunu iyileştirmesini sağlayacaktır.
Acil durum ve afet türlerini tanımlamak kadar, bir acil durumun veya afetin olası etkilerini tanımlamak da
önemlidir. (Ayrıca bkz. PCI.12.2 ve MOI.13) Afet ve acil durumların etkilerini tanımlamak, bir afet meydana
geldiğinde ihtiyaç duyulan stratejilerin planlanmasına yardımcı olacaktır. Örneğin deprem gibi bir doğal
afetin, su ve elektrik teminini etkileme ihtimali nedir? Yollar kapandığı veya kendileri veya yakınları zarar
gördüğü için deprem, çalışanların afet durumunda hazır bulunmasına engel olabilir mi? Bu tür durumlarda,
çalışanların ailelerine karşı olan sorumlulukları ve/veya kişisel güvenlikleri için endişeleri, hastanenin acil
bir durum veya afet sırasındaki operasyonlarını sekteye uğratabilir. Hastanelerin çalışanların hastaneye
gelemediği durumlarda alternatif kaynakları belirlemesi ve gerekli planlamaları yapması ve acil durum
Tesis Yönetimi ve
Güvenliği (FMS)
veya afet durumunda bakım hizmeti sağlaması ve desteklemesi gerekmektedir.

Buna ek olarak, hastanenin hizmet ettiği topluluk içindeki görevini de tanımlaması gerekmektedir.
Örneğin bir acil durum veya afet meydana geldiğinde hastanenin topluma (bulunduğu bölge halkına) ne
tür kaynaklar sağlaması beklenmekte ve bölge dahilinde hangi iletişim yöntemleri kullanılacak?
Hastanenin acil durum ve afet yönetim programı aşağıdaki konulara ilişkin süreçleri içermelidir:
a) tehlikelerin, tehditlerin/risklerin ve olayların türünün, olasılığının ve sonuçlarının belirlenmesi;
b) Hastanedeki bakım ortamlarının yapısal olan ve olmayan zayıflıklarının belirlenmesi ve
hastanenin acil bir durumda veya afette nasıl çalışacağının tanımlanması;
c) acil durum ve afet durumunda kullanılacak alternatif elektrik ve su kaynaklarına yönelik planlama;
(Ayrıca bkz. FMS.10.2)
d) hastanenin bu tür olaylardaki rolünün/görevinin belirlenmesi;
e) olaylara yönelik iletişim stratejilerinin belirlenmesi;
f) Olaylar sırasında, alternatif kaynaklar dahil olmak üzere kaynakların yönetilmesi;
g) bir olay sırasında alternatif bakım yerleri dahil olmak üzere klinik faaliyetlerin yönetilmesi;
h) bir olay sırasında (sözleşmeli personel, satış temsilcileri ve hastanenin belirleyeceği diğer kişiler)
çalışanların görev ve sorumluluklarının tanımlanması ve görevlendirmelerin yapılması; (Ayrıca bkz.
FMS.13) ve
i) çalışanların kişisel sorumluluklarının hastanenin bakım hizmeti verme yükümlülüğüyle çatışması
senaryosunda acil durumların ve afetlerin yönetilmesi. (Ayrıca bkz. MOI.13)
Acil durum ve afet yönetimi programı şu şekilde test edilmelidir:
• tüm programın hastane dahilinde veya bölgesel bir tatbikatın parçası olarak her yıl test edilmesi; veya
• programın c) ila i) maddelerinde belirtilen kritik unsurlarının yıl içinde test edilmesi.
Not: c) maddesi, FMS.10.2’de alternatif altyapı kaynaklarının test edilmesine yönelik gerekliliğin bir parçasıdır.
Hastanenin gerçek bir acil durum veya afet yaşaması, programı devreye sokması ve sonrasında uygun bir
raporlama/değerlendirme yapması halinde bu yıllık test yerine geçecektir.

⸋ 1. Hastane; olası acil durum ve afetlere nasıl karşılık vereceğini tanımlayan, açıklama bölümündeki a) ila
i) maddelerini de içeren, yazılı bir acil durum ve afet yönetimi programı geliştirmeli, değerlendirmeli
ve güncel tutmalıdır.
⸋ 2. Hastane; hastanenin coğrafi konumunu dikkate alarak, meydana gelme ihtimali yüksek olan toplumsal
acil durumlar ve doğal ve diğer afetler gibi önemli iç ve dış afetleri tanımlamalıdır.
⸋ 3. Hastane, her türden afetin bakım ve hizmetlerin tüm yönleri üzerindeki olası etkilerini tanımlamalıdır.
⸋ 4. Programın tümü veya en azından c) ila i) maddelerinde belirtilen kritik unsurları her yıl test
edilmelidir.
⸋ 5. Her test tamamlandığında yapılan testle ilgili bir değerlendirme yapılmalıdır.
⸋ 6. Yapılan test ve değerlendirme neticesinde saptanan gerekli aksiyonlar planlanmalı ve uygulanmalıdır.
İnşaat ve Renovasyon
Standart FMS.12
Hastalara verilen bakım hizmetini etkileyebilecek inşaat, renovasyon veya yıkım çalışmaları planlandığında
bir inşaat öncesi risk değerlendirmesi gerçekleştirilmelidir.(P)
FMS.12: Amaç
Tesis Yönetimi ve
Güvenliği (FMS)
Hastanelerdeki inşaat, renovasyon, yıkım ve bakım çalışmaları kuruluştaki herkesi etkileyebilir; ancak en
çok etkilenenler hastalar olabilmektedir. Örneğin inşaattan kaynaklanan gürültü ve titreşim konfor
düzeylerini etkileyebildiği gibi inşaattan gelen toz ve kokular hava kalitesini bozabilir ve hastanın solunum
fonksiyonları açısından risk oluşturabilir. Hastalara, çalışanlara, ziyaretçilere, bağımsız ticari işletmelere
ve hastanedeki diğer kişilere yönelik risk, inşaat, renovasyon, yıkım ve bakım çalışmalarının kapsamına ve
hasta bakımı, altyapı ve altyapı sistemleri üzerindeki etkisine göre değişiklik gösterebilir. Örnek olarak
tıbbi gazlar üzerinde gerçekleştirilen bakım çalışmaları hasta bakımını etkileyebilir; ancak personel
otoparkında yapılacak asfaltlama çalışmasının hastalara verilen bakım üzerinde bir etkisi olmayacaktır.
İnşaat, renovasyon veya yıkım projeleriyle veya bir bakım çalışmasıyla ilişkili risklerin değerlendirilmesi
için hastanenin inşaattan etkilenecek tüm bölümleri bir araya gelmelidir; bu bölümler arasında proje tasarım
ekibi, proje yönetimi, teknik hizmetler, tesis güvenliği ve emniyeti, enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü,
yangın güvenliği, kat/temizlik hizmetleri, bilgi sistemleri ve klinik bölüm ve birim temsilcileri de
bulunmalıdır.
Riskler inşaat öncesi bir risk değerlendirmesi (İÖRD / PCRA) gerçekleştirilerek değerlendirilmelidir. Risk
değerlendirmesi yoluyla olası riskler kapsamlı şekilde değerlendirilmeli ve bunun neticesinde inşaatın
bakım hizmetlerinin kalite ve güvenliği üzerindeki etkisini minimum düzeyde tutmak için gerekli planlar
geliştirilmeli ve uygulanmalıdır. Örneğin yangın güvenliğiyle ilgili risklerin belirlenmesi halinde yangın
riskinin azaltılması ve güvenli çıkış sağlanmasına yönelik önlemler alınmalıdır. İnşaat öncesi risk
değerlendirmesinin aşağıdaki alanları kapsaması zorunludur:
a) hava kalitesi;
b) enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü; (Ayrıca bkz. PCI.11)
c) altyapı/fenni sistemler (elektrik, su, gaz...)
d) gürültü;
e) titreşim;
f) tehlikeli maddeler ve atıklar;
g) yangın güvenliği;
h) emniyet;
i) alternatif yollar/çıkışlar ve acil durum hizmetlerine erişim dahil olmak üzere acil durum prosedürleri; ve
j) bakımı, tedavileri ve hizmetleri etkileyen diğer tehlikeler.
Bunun yanı sıra hastane müteahhitin uyumunu zorunlu tutmalı, takip etmeli ve dokümante etmelidir. Bu
risk değerlendirmesinin bir parçası olarak bir enfeksiyon kontrolü risk değerlendirmesi (EKRD / ICRA)
de yapılarak hastaların inşaata bağlı maruz kaldığı enfeksiyon riski de değerlendirilmelidir.
FMS.12’ün Ölçülebilir Elementleri

⸋ 1. Hastalara verilen bakım hizmetini etkileyebilecek inşaat, renovasyon veya yıkım çalışmaları
planlandığında, asgari olarak amaç açıklamasındaki a) ila j) maddelerini de kapsayan bir inşaat
öncesi risk değerlendirmesi (PCRA) gerçekleştirilmelidir.
⸋ 2. Hastane gerçekleştirdiği bu değerlendirme doğrultusunda inşaat, renovasyon ve yıkım projeleri
ve bakım çalışmaları sırasında ortaya çıkabilecek ve hastaları etkileyen riskleri asgari düzeyde
tutmak için aksiyon almalıdır.
⸋ 3. Hastane, müteahhitin/yüklenici şirketin uyumunu zorunlu tutmalı, takip etmeli ve dokümante etmelidir.
Eğitim
Standart FMS.13
Çalışanlar; hastanenin tesis yönetimi ve güvenliği programları ve güvenli ve etkin bir tesisin sağlanması
konusunda kendilerine düşen görevler konusunda eğitilmeli ve bilgi sahibi olmalıdır.
FMS.13: Amaç
Çalışanlar; hastanenin hastalar, hasta yakınları ve ziyaretçilerle olan birincil temas noktasını
(FMS)
oluşturur. Bu nedenle, çalışanlara; risklerin belirlenmesi ve azaltılması, başkalarını ve kendilerini

koruma ve güvenli ve emniyetli bir tesis yaratma konularında üstlendikleri görevler konusunda
teorik ve pratik eğitim verilmesi gerekmektedir. (Ayrıca bkz. FMS.8.4: FMS.11)
Her hastane, çalışanlarına yönelik eğitimin türü ve seviyesi konusunda kendi karar vermeli ve sonrasında
bu teorik ve pratik eğitim programını uygulamalı ve kayıt altına almalıdır. Bu program, hastanenin
ihtiyaçlarını karşılayacak grup eğitimleri, online eğitim modülleri, yazılı eğitim materyalleri, yeni çalışan
oryantasyonunun bir bileşeni veya farklı bir mekanizma şeklinde olabilir. Bu eğitimi tüm vardiyalarda
çalışan tüm çalışanlara yılık olarak verilmeli ve tesis yönetimi ve
güvenliği programlarının tümünü kapsamalıdır. Programa potansiyel risklerin raporlanma süreçleri, olay ve
yaralanmaların bildirilmesi dahil edilmelidir. Eğitim programı kapsamında çalışanların bilgi düzeyi de
sınanmalıdır. Çalışanlar yangın güvenliği prosedürleri dahil acil durum prosedürleri konusunda eğitilmeli ve
sınava tabi tutulmalıdır. Çalışanın görev ve sorumlulukları yönünden anlamlı olduğu ölçüde verilen eğitim
ve yapılan sınav tehlikeli maddeleri ve tehlike durumlarında, örneğin tehlikeli kimyasal dökülmesi/saçılması
durumunda yapılacakları ve hastalar ve çalışanlar için risk teşkil eden tıbbi cihazların kullanımını da
kapsamalıdır. Çalışanların bilgi düzeyi, tek kişilik veya grup tatbikatları (demonstrasyonları), toplumsal
salgın gibi olayların simülasyonlarının yapılması, yazılı veya bilgisayar üzerinden sınav yapılması veya test
edilecek bilgi için uygun diğer yöntemler gibi çeşitli yöntemlerle test edilebilir. Hastane kimlerin test
edildiğini ve test sonuçlarını kayıt altına almalıdır.

⸋ 1. Sorumluluklarını etkili ve güvenli bir şekilde yerine getirmelerini sağlamak üzere tüm
çalışanlara tüm tesis yönetimi ve güvenlik programlarıyla ilgili olarak yıllık eğitim
verilmeli ve sınav yapılmalı ve sınav sonuçları kayıt altına alınmalıdır.
⸋ 2. Tesis yönetimi ve güvenliği programlarıyla ilgili eğitime, ilgili kişinin görev ve sorumlulukları
açısından anlamlı olduğu ölçüde ve hastanenin kararı doğrultusunda şirket temsilcileri,
sözleşmeli personel, gönüllü çalışanlar, öğrenciler, stajyerler (asistanlar) ve diğerleri dahil
edilmelidir.
⸋ 3. Çalışanlar; yangına müdahaleye ilişkin görevlerini tarif edebilmeli ve/veya sergileyebilmelidir.
⸋ 4. Çalışanlar; güvenlik, emniyet ve diğer risklerin ortadan kaldırılması, asgari düzeye indirilmesi
veya raporlanmasına ilişkin aksiyonları tarif edebilmeli ve/veya sergileyebilmelidir.
⸋ 5. Çalışanlar, ilgili çalışanın görev ve sorumlulukları yönünden anlamlı olduğu ölçüde tıbbi
gazların ve tehlikeli madde ve atıkların manipülasyonu ve yönetilmesiyle ilgili önlemleri
ve prosedürleri tarif edebilmeli ve/veya sergileyebilmelidir.
⸋ 6. Çalışanlar; kurum içi ve toplum genelindeki acil durumlara ve afetlere yönelik prosedürleri
ve kendi görevlerini tarif edebilmeli ve/veya sergileyebilmelidir.
Ek
Geçici Önlemler
Geçici önlemler, inşaat, bakım çalışması veya kesinti veya onarım nedeniyle yangın güvenliği
mekanizmalarının ve sistemlerinin arızalı, hasarlı veya hizmet dışı olduğu zamanlarda binada bulunan
kişilerin güvenliğinin temin edilmesi amacıyla alınan aksiyonlardır. Yangın güvenliğiyle ilgili risklerin
anında giderilemediği veya düzeltilemediği durumlarda hastane bu risklere yönelik iyileştirmeleri
belirlemeli ve planlama yapmalıdır. Bu iyileştirmeler veya onarımlar tamamlanana dek bina sakinlerinin
güvenliğini temin etmek için geçici bazı önlemlerin alınması gerekebilir. Hastane bu geçici önlemlerin ne
zamanda ve hangi kapsamda uygulanacağını belirlemelidir.
Geçici önlemlerle ilgili gereklilikler için bkz. FMS.8 ve FMS.8.3.
Geçici önlemlere bazı örnekler aşağıda verilmiştir:
1. Hastane yangın devriyesi başlatabilir. Bu kapsamda eğitilmiş bir kişi veya kişiler binanın
arızadan/yangın güvenliğiyle ilgili risklerden etkilenen bölümlerinde devriye gezebilir ve
duman, yangın veya anormal bir durum için gözlerini açık tutarlar. Örneğin yangın alarmı
sistemi 24 saat içerisinde 4 saatten uzun bir süre devre dışı kalırsa veya yağmurlama sistemi 24
saat içerisinde 10 saatten uzun süre devre dışı kalırsa yangın devriyesi başlatılabilir.
2. Hastanenin etkilenen bölgesindeki kişilere alternatif çıkışların konumlarını göstermek için
işaretler/yönlendirmeler yerleştirilebilir (örneğin normal çıkış yolları ve/veya çıkışlar
kapanmışsa veya inşaat, bakım çalışması vs. nedeniyle çalışmıyorsa).
3. Hastanenin etkilenen bölgelerinde bulunan çıkışlar günlük olarak denetlenebilir.
4. Yangın sistemi bozulduğunda geçici ancak eşdeğer özellikle bir yangın alarmı ve algılama
sistemi devreye sokulabilir.
5. İlave yangınla mücadele ekipmanları/gereçleri sağlanabilir.
6. Duman geçirmeyen veya yanmayan veya kısmen yanmayan malzemeden üretilmiş ve böylece
yangının gelişmesine veya yayılmasına katkıda bulunmayan geçici inşaat bölümlendirmeleri
kullanılabilir.
7. Bina, arazi ve ekipmanların gözetim ve denetimi arttırılabilir ve inşaat ve depolama alanlarına
özellikle odaklanılabilir.
8. Binanın yanabilen ve tutuşabilen yangın yükünü mümkün olan en düşük düzeye çekmek için
depolama, temizlik ve moloz kaldırma uygulamaları zorunlu tutulabilir.
9. Hastane çalışanlarına yangınla mücadele ekipmanlarının kullanımı konusunda ek eğitim
verilebilir.
10. Hastanede çalışanlarla ilave yangın güvenliği çalışmaları/tatbikatları yapılabilir.
11. Geçici yangın sistemleri aylık olarak denetlenip test edilebilir.
12. Hastane binasında yangın güvenliğiyle ilgili eksiklikler, bozukluklar, inşaat riskleri ve yangın
güvenliğin temini için uygulanan geçici önlemlerle ilgili farkındalık yaratmak için eğitim
verilebilir.
13. Yapısal veya bölümlendirmeleri kapsayan kusurlu yangın güvenliği özelliklerine bağlı artmış
riski telafi edebilmek için çalışanlara ek eğitim verilebilir.
14. Hastanenin belirleyeceği, yangın güvenliği riski açısından uygun diğer geçici önlemler.
Tesis Yönetimi ve
Güvenliği (FMS)
Çalışan Nitelikleri
ve Eğitimi (SQE)
ve Eğitimi (SQE)
Genel Bakış
Bir sağlık kuruluşunun misyonunu gerçekleştirebilmesi ve hastalarının ihtiyaçlarını karşılayabilmesi için
değişik beceri ve niteliklere sahip kişilere ihtiyacı olacaktır. Kuruluşun liderleri birlikte çalışarak,
departman ve birim sorumlularının önerileri doğrultusunda ihtiyaç duyulan çalışanların sayısını ve türlerini
belirlemelidir.
Çalışanların işe alınması, değerlendirilmesi ve görevlendirilmesi süreçlerini en iyi şekilde yerine
getirebilmek için koordineli, verimli ve tutarlı bir sürece ihtiyaç vardır. Aynı zamanda başvuru sahiplerinin
becerilerinin, bilgi düzeylerinin, eğitimlerinin ve önceki meslekî deneyimlerinin kayıt altına alınması da
elzemdir. Hekim ve hemşirelik kadrolarının yeterlilik belgelerinin dikkatli bir şekilde gözden geçirilmesi,
bu meslek grupları klinik bakım süreçlerinde görev aldığından ve doğrudan hastalarla çalıştıklarından
dolayı özellikle önem taşımaktadır. Bu süreç hastaneye hastalarını koruması için ilk ve en önemli fırsatı
sağlamaktadır.
Kuruma ve programlara oryantasyonun yanı sıra çalışanın görevine özel oryantasyon sağlanması önemli bir
süreçtir. Sağlık kurum ve kuruluşları çalışanlarına kişisel ve meslekî anlamda gelişmeleri için fırsatlar
sunmalıdır. Dolayısıyla çalışanlara hizmet içi eğitimlerin ve değişik eğitim fırsatlarının sunulması
gerekmektedir.
Çalışanların fiziksel ve zihinsel açıdan sağlıklı, verimli ve memnun olmasını sağlamak ve güvenli çalışma
koşulları oluşturmak için kuruluşta bir işyeri sağlığı ve güvenliği programının bulunması gerekmektedir. Bu
program hastanenin kendisi tarafından sağlanabileceği gibi sözleşmeli hizmet olarak da alınabilir. Program
dinamik ve proaktif olmalı ve çalışanların sağlık ve zindeliğini etkileyen konuları kapsamalıdır. Bunlara
örnek olarak ilk işe alımdaki sağlık kontrolü, zararlı mesleki maruziyetlerin kontrolü, koruyucu
bağışıklandırma/imünizasyon programı (aşılamalar) ve muayeneler, hastalarla güvenli temas, çalışanların
ikincil mağduriyeti ve yaygın görülen mesleki rahatsızlıklar dahil edilmelidir.
benzer bir dokümanı olması istenmektedir. Bu standartlar, standart metninin hemen arkasına eklenmiş bir
(P) harfiyle gösterilmiştir.
Standartlar
fazla bilgi için lütfen bu ana başlığın bir sonraki bölümünde yer alan Standartlar, Açıklamalar ve Ölçülebilir
Elementler’e bakınız.
Planlama
SQE.1 Hastane departmanlarının ve birimlerinin sorumluları, tüm çalışanları için tercih edilen eğitim
düzeyini, becerileri, bilgi düzeyini ve diğer gereklilikleri tanımlamalıdır.
SQE.1.1 Her çalışanın sorumlulukları güncel bir görev tanımında tarif edilmelidir. (P)
SQE.2 Hastanedeki departman ve bölüm sorumluları, çalışanların işe alınması, değerlendirilmesi ve
görevlendirilmesi süreçlerinin yanı sıra hastanenin belirleyeceği diğer ilgili prosedürleri de
SQE.3 Hastane, klinik personelin bilgi düzeyi ve becerilerinin hastaların ihtiyaçlarıyla uyumlu olmasını
sağlamak için tanımlanmış bir süreç kullanmalıdır.
SQE.4 Hastane, klinik dışı çalışanların bilgi ve becerilerinin kurumun ihtiyaçlarıyla ve ilgili pozisyonun
gereklilikleriyle uyumlu olmasını sağlamak için tanımlanmış bir süreç kullanmalıdır.
Çalışan Nitelikleri ve Eğitimi
SQE.5 Her çalışanın bir personel dosyası olmalıdır. (P)

SQE.6 Hastane departman ve birim sorumluları tarafından geliştirilen kadro oluşturma
stratejilerinde, çalışanların sayısı, türleri ve aranan nitelikleri tanımlanmalıdır.
(SQE)
SQE.6.1 Kadro oluşturma stratejisi düzenli olarak gözden geçirilmeli ve gerektiğinde

güncellenmelidir.
SQE.7 Tüm klinik ve klinik dışı çalışanlara ilk işe başladıklarında, görevlendirildikleri hastaneye,
departmana veya üniteye ve spesifik görev sorumluluklarına yönelik bir oryantasyon
eğitimi verilmelidir.
SQE.8 Her çalışana, bilgi ve becerisini koruyabilmesi ve geliştirebilmesi için sürekli hizmet içi
eğitimler ve diğer pratik ve teorik eğitimler verilmelidir.
SQE.8.1 Hastalara bakım hizmeti veren çalışanlara resüsitasyon teknikleri konusunda eğitim verilmeli
ve bu çalışanlar belirlenen eğitim düzeyinde yetkinliklerini sergileyebilmelidir.
SQE.8.1.1 Hastanenin belirleyeceği diğer çalışan gruplarına resüsitasyon
teknikleri konusunda eğitim verilmeli ve bu çalışanlar konuyla
ilgili yetkinliklerini sergileyebilmelidir.
İşyeri Sağlığı ve Güvenliği

SQE.8.2 Hastanede çalışanların fiziksel ve zihinsel sağlığını ve güvenli çalışma koşullarını
da kapsayan bir işyeri sağlığı ve güvenliği programı bulunmalıdır. (P)
SQE.8.3 Hastanede aşıyla önlenebilen hastalıklara maruziyet ve olası bulaşma riskinin
hangi çalışanlarda en yüksek olduğunu belirlenmeli ve bir personel aşılama ve
immünizasyon programı uygulanmalıdır. (P)
Tıbbi Kadro Üyeliğinin Belirlenmesi

SQE.9 Hastanede gözetimsiz olarak hastalara bakım hizmeti sunmalarına izin verilen tıbbi kadro
üyeleri için yeterlilik belgelerinin bir araya getirilmesine yönelik standart bir süreç
kullanılmalıdır. (P)
SQE.9.1 Tıbbi kadro üyelerinin mevzuat uyarınca ve hastane tarafından ibrazı
zorunlu tutulan eğitim (tıp diploması), lisans/ruhsat (uzmanlık sertifikası)
ve diğer yeterlilik belgeleri doğrulanmalı ve güncel tutulmalıdır. (P)
SQE.9.2 Tıbbi kadro üyelerinin ilk görevlendirilmelerinde tutarlı ve şeffaf bir karar verme
süreci uygulanmalıdır. (P)
Tıbbi Kadro için Klinik Yetkilendirme

SQE.10 Hastanede tıbbi kadro üyelerini hasta yatırma ve tedavi etme ve/veya nitelikleriyle
(kalifikasyonlarıyla) uyumlu diğer klinik hizmetleri sunmaları konusunda yetkilendirmek
için standardize edilmiş, objektif ve kanıta dayalı bir prosedür uygulanmalıdır. (P)
Tıbbi Kadro Üyelerinin Mesleki Uygulamalarının İzlenmesi ve Değerlendirilmesi

SQE.11 Hastanede tıbbi kadro üyeleri tarafından sağlanan bakım hizmetinin kalite ve güvenlilik
yönünden değerlendirilmesi için süreklilik arz eden standart bir süreç kullanılmalıdır. (P)
Tıbbi Kadro Atamasının ve Klinik Yetkilerin Yenilenmesi

SQE.12 Hastanede tüm tıbbi kadro üyeleri için uygulanan sürekli takip ve değerlendirilme ışığında tıbbi
kadro üyeliğinin ve klinik yetkilerin değişiklik yapılarak ya da yapılmadan devam edip
etmeyeceği asgari olarak üç yılda bir belirlenmelidir. (P)
Hemşirelik Kadrosu
SQE.13 Hastanede hemşirelik kadrosunun yeterlilik belgelerinin (diploma/lisans, teorik ve pratik eğitim ve
deneyim) bir araya getirilmesi, doğrulanması ve değerlendirilmesi için tutarlı bir süreç
uygulanmalıdır. (P)
SQE.14 Hastanede hemşirelik kadrosu üyesinin yeterlilik belgeleri ve yasal gereklilikler ışığında görev
yetki ve sorumluluklarının tanımlaması ve klinik görevlendirmelerin yapılması için standardize
bir süreç kullanılmalıdır.
SQE.14.1 Hastanede hemşirelik çalışanlarının hastanenin kalite iyileştirme faaliyetlerine
katılımlarının sağlanması için, gereken durumlarda bireysel performansın
değerlendirilmesini de kapsayan standardize bir süreç uygulanmalıdır.
Diğer Sağlık Çalışanları

SQE.15 Hastanede diğer sağlık çalışanlarının yeterlilik belgelerinin (diploma/lisans, teorik ve pratik eğitim
ve tecrübe) bir araya getirilmesi, doğrulanması ve değerlendirilmesi için tutarlı bir süreç
uygulanmalıdır. (P)
SQE.16 Hastanede diğer sağlık çalışanlarının yeterlilik belgeleri ve yasal gereklilikler ışığında görev
yetki ve sorumluluklarının tanımlaması ve klinik görevlendirmelerin yapılması için tutarlı bir
süreç kullanılmalıdır.
SQE.16.1 Hastanede diğer sağlık çalışanlarının hastanenin kalite iyileştirme faaliyetlerine

katılımını sağlamak için tutarlı bir süreç uygulanmalıdır.

Planlama
Standart SQE.1
Hastane departmanlarının ve birimlerinin sorumluları, tüm çalışanları için tercih edilen eğitim düzeyini,
becerileri, bilgi düzeyini ve diğer gereklilikleri tanımlamalıdır.
SQE.1: Amaç
Departman/birim sorumluları, hastaların ihtiyaçlarının karşılanmasına yönelik kadro ihtiyaçlarını
tanımlamalıdır. (Ayrıca bkz. QPS.1) Bu liderler, teker teker pozisyonlar ya da örneğin, yoğun bakım
hemşireleri gibi benzer pozisyon sınıfları için istenen eğitim, beceri, bilgi düzeyini ve diğer tüm
gerekliliklerini tanımlamalıdır. Departman/servis liderleri (bölüm sorumluları) personel temini
ihtiyaçlarını planlarken şu gibi faktörleri dikkate almalıdır:
• Hastanenin misyonu
• Hastanede hizmet verilen hasta popülasyonları ve ihtiyaçlarının karmaşıklık ve yoğunluk düzeyi
• Hastanede sunulan tanısal ve klinik hizmetler
• Yatan ve ayakta hasta sayıları
• Hasta bakımında kullanılan tıbbi cihazlar
Hastane, her bir çalışan için zorunlu tutulan eğitim düzeyi, beceri ve diğer gereklilikleri belirleyen veya
hastane için personel sayılarını veya personel çeşitliliğini tanımlayan yasa ve yönetmeliklere uymalıdır.
SQE.1: Ölçülebilir Elementler

⸋ 1. Planlamada hastanenin misyonu, hasta hacim ve tipleri, hizmetler ve tıbbi cihazlar dikkate
alınmalıdır.
⸋ 2. Çalışanlar için istenen eğitim, beceriler ve bilgi tanımlanmalıdır.
⸋ 3. Yürürlükteki yasa ve yönetmelikler, planlama sürecine entegre edilmelidir.
Standart SQE.1.1
Çalışan Nitelikleri ve Eğitimi
Her çalışanın sorumlulukları güncel bir görev tanımında tarif edilmelidir. (P)
SQE.1.1: Amaç
Mesleklerini bağımsız (gözetimsiz) olarak icra etme yetkisine sahip olmayan çalışanların sorumlulukları
(SQE)
güncel görev tanımlarında belirlenmiş olmalıdır. Bu görev tanımları; bu kişilerin görevlendirme, işe
oryantasyon ve işteki sorumluluklarını ne denli iyi yerine getirdiklerine yönelik değerlendirme sürecine
temel teşkil etmelidir. (Ayrıca bkz. SQE.5 ve SQE.14)
Aşağıdaki durumlarda da sağlık çalışanları için görev tanımlarının oluşturulması gerekmektedir:
a) söz konusu kişi ağırlıklı olarak yönetsel (idari) bir role sahipse, örneğin bir bölümün sorumlusu
ise veya hem klinik sahip hem de idari roller üstleniyorsa, idari sorumluluklarının bir görev
tanımında tarif edilmesi gerekecektir; (Ayrıca bkz. SQE.10)
b) söz konusu kişinin bağımsız (gözetimsiz) icra yetkisine sahip olmadığı bazı klinik sorumlulukları
varsa, örneğin yeni bir görev veya yeni beceriler öğrenmekte olan bağımsız bir sağlık çalışanıysa;
c) söz konusu kişi bir eğitim programında gözetim altında çalışıyorsa ve akademik programda
eğitimin her evresi veya düzeyi için nelerin bağımsız olarak yapılabileceği ve nelerin gözetim
altında yapılması gerektiği tanımlanmışsa. (Ayrıca bkz. MPE.7) Bu tür durumlarda programın
tarifi, görev tanımı yerine geçebilir; ve
d) söz konusu kişiye hastanede geçici olarak hizmet vermesi için izin verilmişse; örneğin geçici
personel temin eden bir kuruluştan gönderilmiş bir hemşireyse.
Hastanede ulusal veya jenerik/genel kapsamlı iş tanımları kullanılıyorsa (örneğin bir “hemşire” iş
tanımı), bu tür bir iş tanımının farklı hemşire tipleri için spesifik görev yetki ve sorumluluklarla
genişletilmesi gerekmektedir (örneğin yoğun bakım hemşiresi, pediyatrik hemşire veya ameliyathane
hemşiresi ve diğerleri). Yasalar ve hastane tarafından bağımsız icra yetkisi verilen kişiler için, bu kişileri
belirlemek ve çalışma yetkisi vermek için teorik ve pratik eğitime ve deneyime dayalı bir süreç
bulunmalıdır.
(Ayrıca bkz. SQE.9) Bu standardın gereklilikleri, görev tanımı gereken her türlü “çalışan/personel” için
geçerlidir (örneğin tam zamanlı, yarı zamanlı, kadrolu, gönüllü veya geçici görevlendirme statüsündeki
çalışanlar).
SQE.1.1: Ölçülebilir Elementler

⸋ 1. Bağımsız çalışma yetkisi verilmeyen her çalışan için bir görev tanımı olmalıdır.
⸋ 2. Amaç bölümündeki a) ila d) maddelerinde tanımlanan bireyler hastanede çalışıyorsa, bu kişiler
için gerçekleştirdikleri faaliyetlere ve sorumluluklarına uygun görev tanımları olmalı veya
alternatif olarak belirtilmişse, yetkilendirilmiş (privileged) olmalıdır.
⸋ 3. Görev tanımları, hastane politikaları uyarınca güncel olmalıdır.
Standart SQE.2
Hastanedeki departman ve bölüm sorumluları, çalışanların işe alınması, değerlendirilmesi ve
görevlendirilmesi süreçlerinin yanı sıra hastanenin belirleyeceği diğer ilgili prosedürleri de geliştirmeli
ve uygulamalıdır.
SQE.2: Amaç
Hastanede aşağıdaki konular için etkin, koordine edilmiş veya merkezi bir süreç bulunmalıdır:
• boştaki pozisyonlar için kişilerin işe alınması; (Ayrıca bkz. GLD.3.3)
• adayların/başvuru sahiplerinin eğitim, beceri ve bilgilerinin değerlendirilmesi; (Ayrıca bkz.
SQE.10, SQE.14 ve SQE.16) ve
• kişilerin hastane kadrosuna atanması. (Ayrıca bkz. SQE.9.2)
Süreç merkezi olarak yürütülmüyorsa, benzer türdeki personel, örneğin hemşireler ya da fizyoterapistler
için, hastane genelinde benzer kriterler, süreçler ve formlar kullanılarak için tutarlı bir süreç uygulanıyor
olmalıdır. Departman ve birim sorumluları, hastalara klinik hizmetlerin sağlanmasının yanı sıra klinik dışı
destek işlevleri ve her türlü eğitim, araştırma ve diğer bölümsel sorumlulukların yerine getirilmesi için
gereken çalışanların sayısı ve nitelikleri konusunda önerilerde bulunarak sürece iştirak etmelidir. Departman
ve Eğitimi (SQE)
ve birim sorumluları aynı zamanda kadroya alınacak kişiler hakkında karar verme sürecine de destek
vermelidir. Böylece bu bölümde yer alan standartlar, bir departman veya hizmet direktörünün
sorumluluklarını tarif eden Yönetişim, Liderlik ve Yönlendirme (GLD) standartlarını tamamlayıcı
niteliktedir.

⸋ 1. Hastane, personel işe alımı için bir süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır.
⸋ 2. Hastane, yeni personelin niteliklerini değerlendirmek için bir süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır.
⸋ 3. Hastane, kişilerin kadroya atanması/alınması için bir süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır.
⸋ 4. Hastane; benzer personel sınıfları için hastane genelinde tutarlı bir süreç oluşturmalı ve
uygulamalıdır.
Standart SQE.3
Hastane, klinik personelin bilgi düzeyi ve becerilerinin hastaların ihtiyaçlarıyla uyumlu olmasını sağlamak
için tanımlanmış bir süreç kullanmalıdır.
SQE.3: Amaç
Nitelikli personel hastaneye, ilgili çalışanın niteliklerini pozisyonun gereklilikleriyle eşleştiren bir
süreç uygulanarak istihdam edilmelidir. Bu süreç ayrıca çalışanın becerilerinin başlangıçta ve zaman
içerisinde hastaların ihtiyaçlarıyla uyumlu olmasını da sağlamalıdır. (Ayrıca bkz. ACC.6; COP.3.2;
COP.3.5; COP.4; COP.4.1; COP.7; COP.8; COP.8.2; ASC.3.1; MMU.6; PCI.1; SQE.14; ve SQE.15)
Hastanenin bağımsız uygulayıcıları (bağımsız klinisyenleri) olan sağlık çalışanları (yani mesleklerini
iş tanımları altında icra etmeyenler) için bu süreç SQE.9 ila SQE.12 standartlarında tanımlanmıştır.
İş tanımları kapsamında çalışan klinik personel için bu süreç aşağıdaki basamakları içerir:
• Adayın görev tanımındaki sorumlulukları gerçekten de üstlenebileceğini görmek için yapılan
bir ilk değerlendirme. Bu değerlendirme, kişi işin sorumluluklarını yerine getirmeye
başlamadan önce veya tam başlarken gerçekleştirilir. Hastanede, klinik personelin yakın
gözetim altında tutulduğu ve değerlendirildiği bir “deneme süresi” veya benzeri bir süre
kısıtlaması olabileceği gibi söz konusu süreç daha az resmi olarak da uygulanabilir. Süreç ne
olursa olsun, hastane yüksek riskli hizmetler sunan veya yüksek riskli hastalara bakım hizmeti
veren personelin, bakım hizmeti vermeye başladıkları anda, deneme ya da oryantasyon süresi
tamamlanmadan önce değerlendirilmelerini sağlamalıdır. Gerekli beceri ve bilgi düzeyine ve
istenilen çalışma alışkanlıklarına yönelik bu değerlendirme, kişinin görevlendirildiği departman
veya ünite tarafından gerçekleştirilmelidir. (Ayrıca bkz. SQE.9.2)
• Gerekli becerilere, bilgi düzeyine ve istenilen çalışma alışkanlıkların ayönelik bu değerlendirme aynı
zamanda ilgili çalışanın tıbbi cihazları ve klinik alarmları kullanabilme ve spesifik alana özel ilaç yönetimini
sağlayabilme becerilerini de kapsamalıdır (örneğin yoğun bakım ünitesinde çalışan personel solunum
cihazlarını, infüzyon pompalarını ve kardiyak monitörleri etkin bir şekilde yönetebilmeli ve doğumhanede
çalışan personel fetal monitörleri (NST) etkin bir şekilde yönetebilmelidir)
• Hastane daha sonra, çalışanların niteliklerine yönelik süreklilik arz eden bir değerlendirme sürecini ve
sıklığını tanımlamalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.5 ve SQE.11)
Süreklilik arz eden bu değerlendirme süreci, ihtiyaç halinde eğitim verilmesini ve kadro üyesinin yeni
veya değişen sorumlulukları üstlenebilmesini sağlayacaktır. Bu tür değerlendirmeler tercihen sürekli
ve Eğitimi (SQE)
olarak yapılsa da bir görev tanımı kapsamında çalışan her klinik personel için yılda en az bir performans
değerlendirmesi yapılarak kayıt altına alınmalıdır.

⸋ 1. Hastane, klinik personelin bilgi düzeyini ve becerilerini hastaların ihtiyaçlarıyla eşleştirmek
için tanımlanmış bir süreç kullanmalıdır.
⸋ 2. Yeni başlayan klinik personel, işteki sorumluklarını yerine getirmeye başlamadan önce veya getirmeye
başladıkları zaman değerlendirmeye tabi tutulmalıdır.
⸋ 3. Bu değerlendirme kişinin görevlendirildiği departman veya bölüm tarafından gerçekleştirilmelidir.
⸋ 4. Hastane, klinik personel için yapılacak sürekli değerlendirmenin sıklığını tanımlamalıdır.
⸋ 5. Hastanede bir iş tanımı kapsamında çalışan her klinik personel için performans
değerlendirmesi en az yılda bir kez veya hastanenin inisiyatifi doğrultusunda daha sık
olarak gerçekleştirilmelidir.
Standart SQE.4
Hastane, klinik dışı çalışanların bilgi ve becerilerinin kurumun ihtiyaçlarıyla ve ilgili pozisyonun
gereklilikleriyle uyumlu olmasını sağlamak için tanımlanmış bir süreç kullanmalıdır.
SQE.4: Amaç
Hastane, klinik dışı pozisyonların gerekliliklerini yetkin bir şekilde yerine getirebilecek kişileri
istihdam etmelidir. Çalışanın amiri, ilgili pozisyonla ilgili oryantasyon eğitimi vermeli ve çalışanın iş
tanımında belirtilen sorumlulukları yerine getirebileceğinden emin olmalıdır. Çalışana gerekli düzeyde
gözetim uygulanmalı ve pozisyonla ilgili yetkinliğinin devam ettiğinden emin olmak için düzenli
değerlendirmelere tabi tutulmalıdır. (Ayrıca bkz. AOP.5.2; AOP.6.1; SQE.3; ve SQE.4)

⸋ 1. Hastane, klinik dışı çalışanların bilgi ve beceri düzeyini pozisyonun gereklilikleriyle
eşleştirmek için tanımlanmış bir süreç kullanmalıdır.
⸋ 2. Yeni başlayan klinik dışı personel, işinin getirdiği sorumlulukları üstlenmeden önce veya üstlendikleri
anda değerlendirmeye tabi tutulmalıdır.
⸋ 3. Bu değerlendirme kişinin görevlendirildiği departman veya bölüm tarafından gerçekleştirilmelidir.
⸋ 4. Hastanede klinik dışı personel için yapılacak sürekli değerlendirmenin sıklığını tanımlanmalıdır.
⸋ 5. Hastanede her klinik dışı personel için performans değerlendirmesi en az yılda bir kez veya
hastanenin inisiyatifi doğrultusunda daha sık olarak gerçekleştirilmeli ve kayıt altına
alınmalıdır.
Standart SQE.5
Her çalışanın bir personel dosyası (belgelendirilmiş personel bilgileri) olmalıdır. (P)
SQE.5: Amaç
Hatasız bir personel dosyasında, ilgili personelin görevinin getirdiği sorumlulukları yerine getirmek için
gereken bilgi düzeyine, becerilere, yetkinliklere ve eğitime sahip olduğuna dair kayıtlar bulunmalıdır.
(Ayrıca bkz. SQE.9, SQE.13 ve SQE.15) Buna ek olarak kayıtlarda çalışanın performansına ve göreviyle
ilgili beklentileri yerine getirip getirmediğine ilişkin kanıtlar da yer almalıdır. Personel dosyasında hassas
bilgiler bulunabileceğinden gizli tutulması gerekmektedir. (Ayrıca bkz. MOI.2)
Yasalar ve hastane kuralları uyarınca bağımsız çalışmasına izin verilenler de dahil olmak üzere
hastanedeki her bir personel için; bu kişinin niteliklerine/kalifikasyonlarına; örneğin aşılamalar ve
bağışıklık kayıtları dahil olmak üzere gerekli sağlık bilgilerine; oryantasyon eğitiminin yanı sıra sürekli
hizmet içi eğitimlere katıldığına; ve meslek sorumlulukları ve yeterliliklerine dair bireysel performansları
ve Eğitimi (SQE)
da dahil değerlendirme sonuçlarına ve mesleki geçmişine dair bilgiler bulunan kaydı/kayıtları olmalıdır.
Kayıtlar standardize edilmeli ve hastane politikası doğrultusunda güncel tutulmalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.4;
SQE.7; SQE.8; SQE.8.1; SQE.8.1.1; SQE.8.2; ve SQE.9.2)

⸋ 1. Bütün çalışanların personel dosyaları standart formatta ve güncel olmalı ve hastane politikası
doğrultusunda gizli tutulmalıdır.
⸋ 2. Personel dosyaları, ilgili çalışanın niteliklerini/kalifikasyonlarını içermelidir.
⸋ 3. Personel dosyalarında, uygun olduğu ölçüde ilgili çalışanın görev tanımı bulunmalıdır.
⸋ 4. Personel dosyalarında ilgili çalışanın genel hastane oryantasyon eğitimine ve görevine özel ve
hizmet içi eğitimlere katıldığına ilişkin kayıtlar bulunmalıdır.
⸋ 5. Personel dosyalarında yapılan performans değerlendirmelerinin sonuçları bulunmalıdır.
⸋ 6. Personel dosyalarında gerekli sağlık bilgileri yer almalıdır.
Standart SQE.6
Hastane departman ve birim sorumluları tarafından geliştirilen kadro oluşturma stratejilerinde,
çalışanların sayısı, türleri ve aranan nitelikleri tanımlanmalıdır. (P)
Standart SQE.6.1
Kadro oluşturma stratejisi düzenli olarak gözden geçirilmeli ve gerektiğinde güncellenmelidir.
SQE.6 ve SQE.6.1: Amaç

Uygun ve yeterli personelin istihdamı, hem hastalara verilen bakım hem de hastanede gerçekleştirilen
eğitim ve araştırma faaliyetleri açısından kritik öneme sahiptir. Kadro planlaması, departman/bölüm
sorumluları tarafından yapılmalıdır. Planlama sürecinde, gerekli kadro seviyesinin saptanması için kabul
gören yöntemler kullanılmalıdır. Örneğin 10 yataklı bir pediyatrik yoğun bakım ünitesi için gerekli
pediyatrik yoğun bakım tecrübesine sahip lisanslı hemşire sayısını belirlemek için bir hasta sınıflandırma
sistemi kullanılmalıdır.
Strateji yazılı olmalı ve her departman ve birim için gerekli olan personel sayısını ve türlerini ve
aranan beceri ve bilgi düzeyini ve diğer gereklilikleri içermelidir. (Ayrıca bkz. SQE.14) Strateji
aşağıdaki konuları kapsamalıdır:
• değişen hasta ihtiyaçları veya personel eksikliği doğrultusunda personelin bir departman veya birimden
diğerine kaydırılması;
• personelin kültürel değerler veya dini inançlar nedeniyle görev değişikliği taleplerinin dikkate alınması;
ve
• yerel yasa ve yönetmeliklere uyum.
Planlanmış ve fiili kadro düzeyleri sürekli olarak izlenmeli ve istihdam stratejisi ihtiyaç doğrultusunda
güncellenmelidir. Departman/birim sorumlularının genel stratejiyi güncellemeleri için koordine bir süreç
kullanılmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.7 ve GLD.9)

⸋ 1. Hastanenin departman/bölüm sorumluları, yerel yasa ve yönetmeliklere uygun bir şekilde yazılı
bir hastane personel kadro oluşturma stratejisi geliştirmelidir.
ve Eğitimi (SQE)
⸋ 2. Stratejide personel sayısı, tipleri ve istenen nitelikler kabul gören bir kadro belirleme yöntemi
kullanılarak tanımlanmalıdır.
⸋ 3. Stratejide personelin görevlendirilmesi ve görev değişikliği konuları da ele alınmalıdır.

⸋ 1. Kadro oluşturma stratejisinin etkinliği, sürekli olarak takip edilmelidir.
⸋ 2. Strateji ihtiyaç doğrultusunda revize edilmeli ve güncellenmelidir.
⸋ 3. Strateji; departman/birim sorumlularının da katıldığı bir süreç kullanılarak koordine edilmelidir.
Standart SQE.7
Tüm klinik ve klinik dışı çalışanlara ilk işe başladıklarında, görevlendirildikleri hastaneye, departmana
veya üniteye ve spesifik görev sorumluluklarına yönelik bir oryantasyon eğitimi verilmelidir.
SQE.7: Amaç
Bir kişinin hastanenin personeline dahil edilmesi bir dizi süreci başlatmalıdır. İstihdam şekline
bakılmaksızın her yeni çalışanın iyi bir performans sergileyebilmesi için tüm hastaneyi ve kendi klinik
veya klinik dışı sorumluluklarının hastanenin misyonuna nasıl katkı sağladığını anlaması gerekir. Bu,
hastaneye ve çalışanın hastanedeki rolüne yönelik genel bir oryantasyon eğitimi ve pozisyonunun görev
sorumluluklarına yönelik spesifik bir oryantasyon eğitimi ile sağlanır. (Ayrıca bkz. AOP.5.3, AOP.6.2 ve
PCI.15) Bu oryantasyon ilgili çalışanın personel dosyasında kayıt altına alınmalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.5)
Oryantasyon kapsamına tıbbi hataların raporlanması, enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü
uygulamaları, telefonla verilen ilaç istemleriyle ilgili hastane politikaları gibi konular dahil edilmelidir.
Sözleşmeli çalışanlara, gönüllü çalışanlara ve öğrencilere/stajyerlere de hastaneye ve kendi spesifik
görevlendirme veya sorumluluklarına, örneğin hasta güvenliği ve enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü
konularına yönelik oryantasyon verilmelidir. (Ayrıca bkz. GLD.6, GLD.9 ve GLD.14)

⸋ 1. Yeni klinik ve klinik dışı çalışanlara, hastaneye, görevlendirildikleri departmana veya üniteye ve
görev sorumluluklarına ve her türlü spesifik görevlendirmeye yönelik oryantasyon eğitimi
sağlanmalıdır.
⸋ 2. Sözleşmeli çalışanlara, hastaneye, görevlendirildikleri departmana veya üniteye ve görev
sorumluluklarına ve her türlü spesifik görevlendirmeye yönelik oryantasyon eğitimi
sağlanmalıdır.
⸋ 3. Bağımsız uygulayıcılara eşlik eden ve bakım ve hizmet sunan çalışanlara hastane
oryantasyon eğitimi sağlanmalıdır.
⸋ 4. Öğrencilere, stajyerlere ve gönüllülere hastaneye ve sorumluluklarına yönelik oryantasyon eğitimi
sağlanmalıdır.
Standart SQE.8
Her çalışana, bilgi ve becerisini koruyabilmesi ve geliştirebilmesi için sürekli hizmet içi eğitimler ve
diğer pratik ve teorik eğitimler verilmelidir.
SQE.8: Amaç
Hastane, personelinin sürekli eğitim ihtiyaçlarını anlamak için çeşitli kaynaklardan bilgi toplamalıdır.
Kalite ve güvenlik ölçüm faaliyetlerinin sonuçları, çalışanların eğitim ihtiyaçlarının belirlenmesinde
kullanılabilecek bilgi kaynaklarından biridir.
Benzer bir şekilde, tesis yönetimi programı takip verileri, yeni tıbbi teknolojilerin devreye sokulması,
mesleki performans değerlendirmesinde saptanan beceri ve bilgi alanları, yeni klinik prosedürler ve yeni
hizmetlerin sağlanmasına yönelik gelecek planları da benzer veri kaynaklarıdır. Hastanenin çalışan eğitim
programını planlamak için bu kaynaklardan elde edilen verileri birleştirmek ve entegre etmek için bir
süreci olmalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.5) Hastanede ayrıca hangi personelin, örneğin sağlık çalışanlarının,
yeterlilik belgelerinin (diploma, uzmanlık, vs.) geçerliliğini korumak için sürekli eğitim alması gerektiği
ve bu çalışanlara verilecek eğitimin nasıl takip edileceği ve kayıt altına alınacağı belirlenmelidir. (Ayrıca
bkz. GLD.3.3)
Çalışanların performansının kabul edilebilir düzeyde tutulması, yeni becerilerin kazandırılması ve yeni tıbbi
teknoloji ve prosedürlerle ilgili eğitim verilebilmesi için hastanede, hizmet içi ve diğer eğitimler için gerekli
tesisler, eğitmenler ve zaman tahsis edilmeli veya gerekli ayarlamalar yapılmalıdır. (Ayrıca bkz. AOP.5.3;
AOP.6.3; PCI.15; ve SQE.5) Bu eğitim, hem her bir çalışan için hem de hastanede hastaların ihtiyaçlarının
karşılanabilmesi açısından önemlidir. Örneğin tıbbi kadro üyelerine enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü,
tıbbi uygulamalardaki gelişmeler, güven kültürü veya yeni tıbbi teknolojiler konusunda eğitim verilebilir. Her
çalışanın eğitim alanında elde ettiği başarılar (aldığı eğitimler) personel dosyasında belgelenmelidir.
Hastane yönetimi, teorik ve pratik eğitim programları için yer, ekipman ve zaman sağlayarak sürekli
çalışan hizmet içi eğitimine destek vermelidir. Güncel bilimsel bilgilerin ulaşılabilir olması, teorik
ve pratik eğitimi destekleyecektir. Teorik ve pratik eğitim, merkezi bir konumda veya tesisin çeşitli
daha küçük eğitim ve beceri geliştirme mekanlarında verilebilir. Eğitim tüm çalışanlara tek bir
seferde veya hasta bakım faaliyeti üzerindeki etkinin sınırlanması için vardiya usulü verilebilir.
ve Eğitimi (SQE)
⸋ 1. Hastanede çalışanların eğitim ihtiyaçlarını belirlemek için, kalite ve güvenlik ölçüm
faaliyetlerinin sonuçları dahil olmak üzere çeşitli veri ve bilgi kaynakları kullanılmalıdır.
⸋ 2. Eğitim programları bu veri ve bilgiler ışığında planlanmalıdır.
⸋ 3. Hastane çalışanlarına sürekli hizmet içi pratik ve teorik eğitimler verilmelidir.
⸋ 4. Eğitim, her çalışanın hasta ihtiyaçlarını karşılayabilme becerisine ve/veya sürekli
eğitim gereksinimlerine göre düzenlenmelidir.
⸋ 5. Tüm çalışanların teorik ve pratik eğitim fırsatlarına katılabilmesi için yeterli zaman ve
tesis tahsis edilmelidir.
Standart SQE.8.1
Hastalara bakım hizmeti veren çalışanlara resüsitasyon teknikleri konusunda eğitim verilmeli ve
bu çalışanlar belirlenen eğitim düzeyinde yetkinliklerini sergileyebilmelidir.
Standart SQE.8.1.1
Hastanenin belirleyeceği diğer çalışan gruplarına resüsitasyon teknikleri konusunda eğitim verilmeli ve
bu çalışanlar konuyla ilgili yetkinliklerini sergileyebilmelidir.
SQE.8.1 ve SQE.8.1.1: Amaç

Hastalara bakım hizmeti veren, hekimler dahil tüm çalışanlara ve hastanenin tanımlayacağı diğer çalışan
gruplarına temel resüsitasyon teknikleri konusunda eğitim verilmelidir. Hastalara bakım hizmeti veren
tüm çalışanlara hastane içindeki rollerine göre verilecek eğitimin seviyesi (temel veya ileri)
belirlenmelidir. (Ayrıca bkz. COP.3.3) Hastane örneğin acil servis ya da yoğun bakım ünitesi gibi
spesifik bölümlerde bakım hizmeti sunan personelin veya girişimsel sedasyon uygulayan veya
monitorizasyonunu yapan tüm çalışanların ileri yaşam desteği alması gerektiğine karar verebilir. (Ayrıca
bkz. ASC.3) Hastane aynı zamanda bakım hizmeti vermeyen, örneğin porter veya kayıt görevlisi gibi
diğer çalışan gruplarının temel yaşam desteği eğitimi alması gerektiğine de karar verebilir.
ve Eğitimi (SQE)
Belirlenen çalışanlara yönelik uygun seviyedeki eğitim, kabul gören bir eğitim programında tanımlanmış
gereklilikler ve/veya zaman aralıklarına göre veya bu tür bir eğitim programı kullanılmıyorsa iki yılda bir
tekrarlanmalıdır. Bu eğitime katılan her bir çalışanın istenilen yeterlik düzeyine ulaşıp ulaşmadığını
gösteren kayıtlar olmalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.5)

⸋ 1. Hekimler de dahil olmak üzere bakım hizmeti sunan tüm çalışanlar, en azından temel yaşam
desteği eğitimi (BLS/TYD) almalıdır.
⸋ 2. Bakım hizmeti veren tüm çalışanlar için hastanede üstlendikleri göreve uygun eğitim düzeyi
(temel veya ileri yaşam desteği) tanımlanmış olmalıdır.
⸋ 3. İlgili çalışanın eğitimi başarıyla tamamladığına dair kanıt (kayıt) bulunmalıdır.
⸋ 4. Her bir çalışana yönelik istenilen eğitim seviyesi, kabul gören bir eğitim programında
belirlenmiş gerekliliklere göre ve/veya tanımlanan zaman aralıklarında veya böyle bir kabul
gören eğitim programı kullanılmaması halinde iki yılda bir tekrarlanmalıdır.
SQE.8.1.1: Ölçülebilir Elementler

⸋ 1. Uygun olduğu ölçüde bakım hizmeti sunmayan hangi diğer çalışan gruplarının temel yaşam
desteği eğitimi alacağı tanımlanmış olmalıdır.
⸋ 2. Bakım hizmeti sunmayan diğer çalışan gruplarının temel yaşam desteği konusunda eğitilmesi
halinde, ilgili çalışanın eğitimi başarıyla tamamlamış olduğuna dair kanıt (kayıt) bulunmalıdır.
⸋ 3. Diğer çalışan gruplarına eğitim veriliyorsa, her bir çalışana yönelik istenilen eğitim seviyesi,
kabul gören bir eğitim belirlenmiş gerekliliklere göre ve/veya tanımlanan zaman aralıklarında
veya böyle bir kabul gören eğitim programı kullanılmaması halinde iki yılda bir
tekrarlanmalıdır.
İşyeri Sağlığı ve Güvenliği
Standart SQE.8.2
Hastane, çalışanların fiziksel ve zihinsel sağlığını ve güvenli çalışma koşullarını da kapsayan bir çalışan
sağlığı ve güvenliği programına sahip olmalıdır. (P)
SQE.8.2: Amaç
Personelin fiziksel ve ruhsal sağlığının, memnuniyetinin, üretkenliğinin ve güvenli çalışma koşullarının
sürdürülebilmesi için hastanenin çalışan sağlığı ve güvenliği programı önemlidir. (Ayrıca bkz. SQE.5)
Hastanenin personellere nasıl bir oryantasyon ve eğitim verdiği, güvenli bir çalışma ortamı sunduğu,
ekipmanların ve tıbbi cihazların bakımını sağladığı ve buna benzer birçok başka etken personelin sağlık ve
esenliğini etkileyebilmektedir. İşyeri sağlığı ve güvenliği programı hastane bünyesinde oluşturulabileceği
gibi harici programlarla entegre edilmesi de mümkündür. Aşağıda belirtilen hususlar program kapsamında
yer almalıdır:
a) İlk işe alımda sağlık taraması
b) Örneğin toksik ilaçlara ve zararlı gürültü düzeyine maruziyet gibi zararlı olan mesleki
maruziyetlerin kontrol altına alınmasına yönelik önlemler (Ayrıca bkz. AOP.5.3; COP.4; ve
COP.4.1)
c) Hastaların güvenli şekilde manipülasyonuna yönelik teorik ve uygulamalı eğitim ve girişimler
d) İş yerinde şiddetin yönetilmesine yönelik teorik ve uygulamalı eğitim ve girişimler (Ayrıca bkz.
QPS.7 ve QPS.7.1)
e) Advers veya sentinel olayların ikincil mağdurları olabilecek çalışanlara yönelik teorik ve uygulamalı
eğitim ve girişimler
f) Bel bölgesi yaralanmaları veya daha akut yaralanmalar gibi işle alakalı yaygın görülen rahatsızlıklara
yönelik tedavi
Program bünyesinde görevli alan çalışanlar ve programın yapısı ne olursa olsun, çalışanlar örneğin iğne
batması, bulaşıcı hastalıklara maruziyet, iş yerinde şiddet/saldırı, hastaların manipülasyonu, tesis dahilinde
tehlikeli durumlar benzeri işle ilgili yaralanmalarda ve diğer sağlık ve güvenlik konularında nasıl raporlama
yapması gerektiğini, nasıl tedavi ve danışmanlık hizmeti alabileceğini ve takibin nasıl gerçekleşeceğini
anlıyor olmalıdır. Program tasarlanırken çalışanların görüşleri de alınmalı ve hastanenin klinik kaynaklarının
yanı sıra yerel/bölgesel imkanlardan da faydalanılmalıdır.
Hastaların taşınmasına yardımcı olan hemşireler ve destek personelde, hastaları manipüle etmek fiziksel
açıdan zorlayıcı olduğundan sırt/bel hasarı ve diğer kas iskelet sistemi sorunları daha sık görülmektedir.
Hasta manipülasyon tekniklerinin doğru kullanılmaması hasta güvenliğini ve bakım kalitesini de
olumsuz etkileyebilir. Birçok değişik bakım alanında hastaların taşınması ve hareket ettirilmesi
gerekebilmektedir. Dolayısıyla hastaların hareket ettirildiği ve taşındığı tüm alanlar için uygun tek bir
özel çözüm mevcut değildir. Güvenli manipülasyon girişimlerine örnek olarak yürütme kayışlarının ve
yan kaydırma desteklerinin/tahtalarının kullanım, vücut mekanizması konusunda eğitim, bir hasta
transfer/taşıma ekibi kurulması vs gösterilebilir.
İş yerinde şiddet, sağlık kuruluşlarında giderek daha sıklıkla görülen bir problem haline gelmiştir.
Personel eksikliği, hastaların bakım ihtiyacında artış, ve şiddetin sağlık kurumlarında meydana
gelmeyeceği—ya da şiddet meydana gelirse bunun işin bir parçası olduğu—şeklindeki yanlış kanı, iş
yerinde şiddetin var olduğunu kabul etmenin ve şiddet önleyici programların geliştirilmesi önündeki
engellerden sadece birkaçıdır.) (Ayrıca bkz. QPS.7)
ve Eğitimi (SQE)
Çalışma ortamında sıklıkla, hem zihinsel hem fiziksel açıdan stres yaratabilen duygusal zorluklarla
karşılaşılmaktadır. Sağlık çalışanları hastalar ve hasta yakınlarına yönelik empati sergilemekte ve duygusal
destek olmakta, sıklıkla etik konularda kararlara iştirak etmekte, ölüm ve ölüm öncesi durumlara sık maruz
kalmakta ve fiziksel açıdan zorlayıcı ve çok stresli ortamlarda bakım, tedavi ve hizmet sağlamaktadır. Bu
duygusal ve fiziksel zorluklara tekrar tekrar maruz kalmak, sağlık çalışanlarında şefkat yorgunluğuna ve sağlık
ve yaşam kalitelerini olumsuz etkileyen
birçok soruna yol açabilmektedir. Hem hastaların hem de çalışanların fayda göreceği olumlu bir kültürün
yaratılabilmesi için stres düzeyini en aza indirerek personel dayanıklılık ve direncinin desteklenmesi ve kalıcı
kılınması hayati önem taşımaktadır. Sağlık çalışanlarının hataların ve sentinel olayların ikincil mağduru haline
gelmesine sık rastlanmaktadır. Hastalar ve hasta yakınları bir klinik hatadan etkilendiklerinde, bakım
sağlayıcılar pişmanlık ve endişe hissetmekte ve bu manevi sıkıntıları genellikle fark edilmemekte ve bu
konuda önlem alınmamaktadır. Hastanelerin, advers ve sentinel olaylara karışan sağlık çalışanlarının duygusal
sağlığının ve performansının bakımın kalitesini ve güvenliğini etkileyebileceğini anlaması önemlidir. Şefkat
yorgunluğu ve personel tükenmişliğiyle ilişkili örnek uygulama araştırmaları, hastanelerde sentinel ve advers
olaylara karışan çalışanların desteklenmesine ve çalışanların direncinin güçlendirilmesi ve sağlık ve
esenliğinin arttırılmasına yönelik programların oluşturulmasını tavsiye etmektedir.
SQE.8.2’ün Ölçülebilir Elementleri

⸋ 1. Hastanede personelin acil ve acil olmayan ihtiyaçlarına doğrudan tedavi ya da sevk yoluyla
cevap verecek bir iş yeri sağlığı ve güvenliği programı oluşturulmalıdır.
⸋ 2. İş yeri sağlığı ve güvenliği programı asgari olarak açıklama bölümündeki a) ila f) maddelerini
kapsamalıdır.
⸋ 3. Hastane, iş yerinde şiddet görülebilecek alanları/durumları tanımlamalı ve riskin azaltılması
için gereken önlemleri almalıdır.
⸋ 4. Hastane, iş yerinde şiddet sonucunda yaralanan personeline değerlendirme, danışmanlık ve
kontrol tedavisi hizmeti sunmalıdır.
⸋ 5. Hastane, advers veya sentinel olayın ikincil mağdurları olan çalışanlar için eğitim,
değerlendirme, danışmanlık ve takip/kontrol hizmetleri sağlamalıdır.
⸋ 6. Hastanede çalışanların fiziksel ve duygusal sağlığını destekleyen bir wellness/zindelik kültürü
oluşturularak personel sağlığı korunmalıdır.
Standart SQE.8.3
Hastanede aşıyla önlenebilen hastalıklara maruziyet ve olası bulaşma riskinin hangi çalışanlarda en
ve Eğitimi (SQE)
yüksek olduğunu belirlenmeli ve bir personel aşılama ve immünizasyon programı uygulanmalıdır. (P)
SQE.8.3’ün Amacı
Hastalarla ve hastaların enfekte materyalleriyle temas halinde olmalarından dolayı birçok sağlık çalışanı
aşıyla korunabilen hastalıklara ve bu hastalıkların bulaşması riskine maruz kalmaktadır. Epidemiyolojik
açıdan önemli enfeksiyonların belirlenmesi, bu enfeksiyonlara karşı yüksek risk altında olan personelin
saptanması ve tarama programlarının ve koruyucu programların uygulanması (immünizasyon, aşılama,
profilaksi gibi) bulaşıcı hastalıkların bulaşma sıklığını önemli ölçüde azaltabilir. (Ayrıca bkz. AOP.5.3.1;
PCI.2; PCI.8; ve PCI.8.1) Asemptomatik enfeksiyonlar yaygın görülmektedir ve kişi örneğin grip gibi
bir etkeni herhangi bir belirti göstermeden başkalarına bulaştırabilmektedir. Buna ek olarak, yapılan
çalışmalar sağlık çalışanlarının birçok kez hasta olmalarına rağmen işe geldiklerini ortaya koymaktadır.
Hastaneye yatırılan hastalar, sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyonların bulaşmasına bağlı ciddi zarar
görebilmekte veya ölmektedir. Hastaneye yatırılmış hastalar arasında görülen bulaşıcı hastalık
salgınlarının izi sürüldüğünde, özellikle grip durumunda aşılanmamış sağlık çalışanlarının sorumlu
olduğu görülmüştür. Hastaneler, bulaşıcı hastalıkların aşılanmamış sağlık çalışanları yoluyla bulaşmasıyla
ilişkili risklerin azaltılması için gerekli önlemleri almalıdır. Sağlık çalışanları; kendilerini, iş arkadaşlarını
ve hastaları/yakınlarını koruma konusunda ahlaki ve mesleki sorumluluk altındadır. Aşılama, tüm sağlık
çalışanlarının ortak vazifesidir.
Hastaların bulaşıcı hastalıklara maruz kalma riskini azaltmak için kullanılabilecek stratejilere
örnek olarak çalışanların grip aşısı olma konusunda teşvik edilmesi ve aşı yaptırmayan
çalışanlardan grip sezonunda maske takmalarının istenmesi gösterilebilir. Bağışıklık sistemi
baskılanmış, yaşlı hastalar ve bebekler gibi enfeksiyonlara karşı duyarlı hastalara aşılanmamış
çalışanların bakım vermesi, zaten enfeksiyon riski yüksek olan bu hastalarda riskin daha da
artmasına yol açacaktır. Dolayısıyla çalışanları görevlendirirken ilgili çalışanın immünizasyon
statüsünün de dikkate alınması gerekmektedir.

⸋ 1. Hastanede epidemiyolojik açıdan önemli enfeksiyonların yanı sıra enfeksiyona maruz kalma ve
enfeksiyon bulaşması riski yüksek olan çalışanlar tanımlanmalıdır.
⸋ 2. Bir çalışan aşılama ve imünizasyon programı geliştirilmesi ve uygulanmalıdır.
⸋ 3. Hastanede aşılanmamış çalışanlarla ilintili riskler değerlendirilmeli ve bu aşılanmamış
çalışanlardan hastalara hastalık bulaşması riskini azaltmak için stratejiler geliştirmelidir.
⸋ 4. Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programı, bulaşıcı hastalıklara maruz kalan çalışanlara
yönelik değerlendirme, danışmanlık ve takip süreçlerini yönlendirmelidir.
Tıbbi Kadro Üyeliğinin Belirlenmesi
Standart SQE.9
Hastanede gözetimsiz olarak hastalara bakım hizmeti sunmalarına izin verilen tıbbi kadro üyeleri için
yeterlilik belgelerinin bir araya getirilmesine yönelik standart bir süreç kullanılmalıdır. (P)
Standart SQE.9.1
Tıbbi kadro üyelerinin mevzuat uyarınca ve hastane tarafından ibrazı zorunlu tutulan eğitim (tıp
diploması), lisans/ruhsat (uzmanlık sertifikası) ve diğer yeterlilik belgeleri doğrulanmalı ve güncel
tutulmalıdır. (P)
Standart SQE.9.2
Tıbbi kadro üyelerinin ilk görevlendirilmelerinde tutarlı ve şeffaf bir karar verme süreci uygulanmalıdır. (P)
SQE.9 - SQE.9.2: Amaç
ve Eğitimi (SQE)
Bu standartlarda bulunan tanım ve beklentilerin açıklamaları aşağıdaki gibidir:
Yeterlilik Belgeleri (Credentials)

Yeterlilik belgeleri geçerliliği kabul görmüş bir merci tarafından tanzim edilmiş, gerekliliklerin
tamamlandığını ya da uygunluk kriterlerinin karşılandığını gösteren tıp fakültesi diploması, uzmanlık
eğitimi (ihtisas) mezuniyet belgesi ya da sertifikası, bir tıbbi meslek örgütünün koşullarının yerine
getirildiğini gösteren bir belge, çalışma izni ya da bir tıp veya diş hekimliği konseyine (birliğine) üyeliğin
tanınması gibi belgelerdir. Bazıları mevzuat, bazılarıysa hastane politikası uyarınca zorunlu tutulan bu
belgelerin, belgeyi vermiş olan asıl kaynaktan doğrulanması gerekmektedir.
Yeterlilik belgeleri aynı zamanda bireyler ya da mercilerden alınmış, başvuranın mesleki geçmişi ve
yeterliliğinin bazı yönlerini ele alan, örneğin tavsiye mektupları, önceki bütün hastane tıbbi kadro
atamalarının tarihi, daha önceki klinik bakım kayıtları, sağlık geçmişi, resim ya da sabıka kaydı gibi
belgeler olabilir. Bu belgeler hastane politikası uyarınca zorunlu belgelerin ibrazı sürecinin bir parçası
olarak talep edilebilir, ancak hastane politikası gerektirmedikçe belgeyi düzenleyen asıl kaynaktan
doğrulanmaları gerekmemektedir. Yeterlilik belgelerinin doğrulanması şartı, kişinin başvurduğu
pozisyona göre değişiklik gösterir. Örneğin bir departmanın/klinik birimin sorumlusu pozisyonu için
başvurularda, hastane kişinin önceki idari pozisyonları ve deneyimine dair bilgileri doğrulamak
isteyebilir. Ayrıca, hastane klinik pozisyonlar için belli bir süreyi kapsayan deneyimi zorunlu tutabilir.
Bu durumda deneyim seviyesinin doğrulanması gerekecektir.
Tıbbi Kadro
Tıbbi kadro denildiğinde; mesleklerini bağımsız olarak (başkasının gözetimi olmadan) yapma ehliyetine
sahip ve hastalara önleyici, tedavi edici, restoratif, cerrahi, rehabilite edici veya diğer tıbbi veya dental
hizmetler veren; veya hastalar için patoloji, radyoloji veya laboratuvar hizmetleri gibi yorumlama
hizmetleri sunan bütün hekimler, diş hekimleri ve diğer meslek grupları anlaşılmaktadır. Tüm atama
sınıflandırmaları (hekim kategorileri), her tür ve seviyedeki çalışanlar (kadrolu, onursal, sözleşmeli, konuk
ve özel topluluklara üye çalışanlar) bu başlık altında yer almaktadır. Konuk personel; vekaleten çalışanları
(locum tenens) ya da davet edilmiş uzmanları, "master sınıfı" eğitmenlerini ve geçici olarak hastalara
bakım hizmeti sağlamasına izin verilmiş kişileri de kapsamaktadır. Hastane “kat hekimleri” (“house
officers” / “hospitalists”) ve “yeni mezun doktorlar” (“junior doctors”) gibi artık eğitimde olmayan, ancak
hastane tarafından mesleklerini bağımsız olarak icra etmelerine izin verilen ya da verilmeyen diğer
uygulayıcıları (hekim gruplarını) da tanımlamalıdır. Dolayısıyla tıbbi kadro terimi, bütün hekimleri ve
hastaneyle ilişkilerine bakılmaksızın (örneğin kadrolu çalışan ya da bağımsız uzmanlar) hastaları
gözetimsiz veya kısmi gözetim altında tedavi etmelerine izin verilen diğer çalışanları kapsamaktadır.
(Ayrıca bkz. SQE.1.1) Bazı kültürlerde akupunkturcular, kiropraktörler ve diğerleri gibi geleneksel tıp
uygulayıcılarına yasa ve hastane tarafından mesleklerini bağımsız olarak icra etmelerine izin verilmiş
olabileceğine dikkat edilmelidir. Bu nedenle bu kişiler de tıbbi kadro üyesi olarak kabul edilirler ve bu
standartların tüm hükümlerine tabidirler. (Ayrıca bkz. GLD.6.2)
Doğrulama
Doğrulama, bir yeterlilik belgesinin geçerliliğinin ve eksiksizliğinin, yeterlilik belgesini veren/tanzim
eden kaynaktan kontrol edilmesi sürecine verilen isimdir. Bu süreç, örneğin hastanenin bulunduğu şehir
ya da ülkede lisanslı kişilerin listelendiği güvenli bir İnternet veri tabanında (web sitesinde) yapılacak
bir sorgulama ile gerçekleştirilebilir. Aynı zamanda belgeyi veren kaynakla yapılan bir telefon
görüşmesi dokümante edilerek ya da kaynaktan e-posta veya geleneksel posta mektup sorgulaması ile de
gerçekleştirilebilir.
Yeterlilik belgelerinin ülke dışından doğrulanması daha karmaşık, bazı durumlarda da imkansız olabilir.
Ancak yine de yeterlilik belgesinin doğrulanması için inandırıcı bir çaba gösterildiğine ilişkin kanıtın
(kaydın) bulunması gerekmektedir. İnandırıcı çaba, çeşitli yöntemler (örneğin telefon, e-posta ve mektup)
kullanılarak yapılan birden fazla girişim (en azından 60 gün içinde iki kere) ve bu girişimlerin ve
sonucunun(larının) kayıtları şeklinde yorumlanmalıdır.
Hastanenin birinci kaynaktan doğrulaması yerine aşağıda tarif edilen üç durum kabul edilebilir:
1. Gözetimleri doğrudan devlet makamlarınca yapılan hastaneler için geçerli olmak üzere; devletin
doğrulama sürecinin, ana kaynak doğrulaması hakkında yayınlanmış kamu düzenlemeleri artı
devlet tarafından lisanslandırma ya da ruhsat gibi eşdeğeri; ve spesifik statü tanınması (örneğin
ve Eğitimi (SQE)
konsültan, uzman ve diğerleri) ile destekleniyor olması, kabul edilebilir bir doğrulamadır. Bütün
üçüncü kişi doğrulama süreçlerinde olduğu gibi, üçüncü kişinin (örneğin bir kamu kuruluşunun)
doğrulama sürecini politika ve düzenlemelerde tanımlandığı şeklinde uyguladığının ve sürecin
bu standartlarda tanımlanan beklentileri karşıladığının doğrulanması önemlidir.
2. Tüm hastaneler için geçerli olmak üzere; tıbbi kadro üyesinin birinci kaynaktan doğrulamasının
(aynı hastaneler grubuna) bağlı (afiliye) bir hastane tarafından yapılmış olması durumunda, şayet
bağlı hastanenin SQE.9.1, ÖE 1 ve Ö2'de kapsamındaki doğrulama süreci için “tam
karşılanıyor” şeklinde skorlanmış bir Joint Commission International (JCI) akreditasyonu
bulunuyorsa, söz konusu doğrulama kabul edilebilir. Tam karşılanıyor, hastanenin Resmi
Denetim Bulguları Raporunda tüm ölçülebilir elementlerin tam karşılandığı ya da bir Stratejik
İyileştirme Planı (SİP) hazırlanması istenen ölçülebilir elementlerle ilgili gerekli çalışmaların
tamamlandığı ve şimdi tam uyumun sağlandığı anlamına gelmektedir.
3) Tüm hastaneler için geçerli olmak üzere, aşağıdaki koşulların geçerli olması kaydıyla yeterlilik
belgelerinin özel olarak atanmış bir kamu veya özel kuruluş gibi bağımsız bir üçüncü taraf
tarafından doğrulanması: Kararlarını kısmen özel atanmış resmi bir kamu veya özel kuruluşun
sağladığı bilgilere dayandıran tüm hastaneler, söz konusu bilginin
tamlığına, doğruluğuna ve güncelliğine güvenebilmelidir. Bilgiye bu seviyede güvenebilmek için
hastane, bu bilgileri sağlayan kuruluşu başlangıçta ve JCI standartlarının karşılanmaya devam
ettiğinden emin olmak için sonrasında da düzenli aralıklarla değerlendirmeye tabi tutmalıdır.
Bazı yetki belgelerinin verilme sürecinin anlaşılması önemlidir. Örneğin mesleği icra etme lisansı veren
kamu kuruluşu kararlarını; eğitimin doğrulanması, bir yeterlilik (yetkinlik) sınavı, bir tıbbi ihtisas derneğinin
verdiği eğitim ya da üyelik ve aidatların ödenmesinden herhangi birine ya da tamamına göre mi veriyor?
Ayrıca, bir ihtisas eğitimi programına kaydolurken kişinin o güne kadar aldığı eğitim ve deneyimi
doğrulanıyorsa, hastanenin eğitimi tekrar doğrulamasına gerek yoktur. Kamu kuruluşunun uyguladığı süreç,
hastane tarafından kayıt altına alınmalıdır. Eğer hastanenin eğitimi doğrulamak için kuruluşun kullandığı
süreç hakkında doğrudan bilgisi yoksa ya da hastanenin kuruluşun süreci tanımlandığı gibi sürdürdüğünü
doğrulamak için hiç bir imkanı olmadıysa, o zaman hastanenin kendi doğrulamasını gerçekleştirmesi gerekir.
(Ayrıca bkz. SQE.13: SQE.15)
Sadece ilk denetimler için SQE.9.1, ÖE 1 konusundaki istisnai uygulama. İlk JCI akreditasyon
denetiminde, hastanenin bu ilk denetimden önceki on iki (12) ay zarfında tıbbi kadroya katılmış yeni
uygulayıcılar için birinci kaynaktan doğrulamanın tamamlamış olması zorunludur. Tüm diğer tıbbi kadro
üyeleri için birinci kaynaktan doğrulamanın ilk denetimden sonraki 12 ay içinde tamamlanmış olması şarttır.
Bu süreçte yüksek riskli hizmetler sunan aktif tıbbi kadro üyelerinin yeterlilik belgelerinin doğrulanmasına
öncelik verilmeli ve doğrulama denetim sonrası on iyi aylık dönemde tamamlanmalıdır.
Not: istisnai uygulama sadece yeterlilik belgelerinin doğrulanmasıyla ilgilidir. Tüm tıbbi kadro üyelerine ait
gerekli yeterlilik belgelerini ibraz edilmiş ve gözden geçirilmiş olmalı ve klinik yetkilendirme tamamlanmış
olmalıdır. Bu süreç için “aşamalı uyum” söz konusu değildir.
Atama
Atama; ilk başvurusunu yapan bir adayın yeterlilik belgelerinin, söz konusu bireyin hastanedeki hastaların
ihtiyaç duyduğu ve hastanenin kalifiye personel ve teknik kapasitesiyle destekleyebilecek durumda olduğu
hasta bakım hizmetlerini sağlayacak nitelikte olup olmadığına karar vermek amacıyla değerlendirilmesi
sürecidir. İlk başvurusunu yapanlar için gözden geçirilecek bilgi ağırlıklı olarak dış kaynaklı olacaktır.
Hastane politikasında bu gözden geçirme sürecinden sorumlu olan kişiler ve kullanılan mekanizma, karar
verme kriterleri ve kararların nasıl belgelendirildiğini tanımlanmış olmalıdır. Hastane politikasında bağımsız
uygulayıcıların acil ihtiyaçlar ya da geçici süre için atanmaları süreci tanımlanmalıdır. Bu kişiler için de en
azından lisans doğrulanana kadar atama ve yetkilendirme yapılmamalıdır.
Yeniden Atama
Yeniden atama tıbbi kadro üyesinin dosyasının, aşağıdakilerin doğrulanması için gözden geçirilmesi sürecine
verilen isimdir:
• lisansın devam ettiği;
• tıbbi kadro üyesinin lisanslama ve sertifikasyon mercilerinin disiplin cezalarına maruz
ve Eğitimi (SQE)
kalmadığı;
• hastanede yeni veya daha geniş yetkiler veya görevler talep eden hekimler durumunda dosyada
bunu destekleyecek yeterli dokümantasyonun bulunması; ve
• tıbbi kadro üyesinin fiziksel ve ruhsal bakımdan, hasta bakım ve tedavisini gözetim altında
tutulmaksızın yapabilecek durumda olduğu.
Bu süreçte gözden geçirilecek bilgiler hem hastane içi hem de dışı kaynaklardan gelmektedir. Bir klinik
departmanın/birimin (örneğin yan dal bölümünün) lideri/sorumlusu olmadığı durumlarda, o
departman/serviste çalışanların gözden geçirmelerini kimin yapacağını belirleyen bir hastane politikası
olmalıdır. Tıbbi kadro üyesinin personel dosyası dinamik bir bilgi kaynağı olmalı ve sürekli olarak
gözden geçirilmelidir. (Ayrıca bkz. SQE.5) Örneğin tıbbi kadro üyesi ileri derece eğitim ya da ileri ihtisas
eğitimine ilişkin bir başarı sertifikası sunduğunda, bu yeni yeterlilik belgesi belgeyi düzenleyen (birinci)
kaynaktan derhal doğrulanmalıdır. Benzer şekilde, harici bir kurum tarafından bir tıbbi kadro üyesinin müdahil
olduğu bir sentinel olay soruşturulduğunda ve bu hekime bir yaptırım uyguladığında, bu bilgi kullanılarak
tıbbi kadro üyesinin klinik yetkileri derhal gözden geçirilmelidir. Tıbbi kadro dosyalarının eksiksiz ve hatasız
olmasını sağlamak için dosyalar en az üç yılda bir gözden geçirilmeli ve dosyaya alınan aksiyonlarla ilgili ya
da aksiyon alınmasına gerek olmadığını ve tıbbi kadronun atamasının devam ettiğini belirten bir not
koyulmalıdır.
Hastanenin; kişinin mesleki uygulamasını destekleyecek özel tıbbi teknolojiye ya da personele sahip olmaması
durumunda bu kişi tıbbi kadroya dahil edilmemelidir. Örneğin hastanede diyaliz hizmeti vermek isteyen bir
nefrolog, hastanede böyle bir hizmet mevcut değilse tıbbi kadro üyelisi olarak işe alınmayacaktır.
Son olarak başvuru sahibinin lisansı/ruhsatı bunları tanzim eden (birinci) kaynaktan doğrulanmış, ancak—
pratik ve teorik eğitim gibi—diğer dokümanları henüz doğrulanmamışsa, bu kişi tıbbi kadroya dahil edilip en
fazla 90 günle sınırlı bir süre için yetkilendirilebilir.
Ancak, bu kişilerin yeterlilik belgeleri doğrulanana kadar mesleklerini bağımsız olarak icra etmelerine izin
verilmemeli ve gözetim şartı getirilmelidir. Söz konusu gözetimin düzeyi ve şartları hastane politikasında açık
bir şekilde tanımlanmalı ve süresi 90 günü aşmamalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.3)

⸋ 1. Hastanede tıbbi kadro üyelerinin yeterlilik belgelerinin yönetilmesine yönelik süreklilik arz eden, tutarlı bir
süreci olmalıdır.
⸋ 2. Geçerli mevzuat ve hastane kuralları uyarınca gözetim olmadan hastalara bakım sunma
yetkisine sahip olan tıbbi kadro üyelerinin kimler olduğu tanımlanmalıdır.
⸋ 3. Geçerli mevzuat uyarınca ibrazı zorunlu eğitim, lisans/ruhsat ve diğer yeterlilik belgelerinin
fotokopilerini istenmeli ve bunları her tıbbi kadro üyesinin dosyasında ya da ayrı bir personel
dosyasında muhafaza edilmelidir.
⸋ 4. Hastane politikası uyarınca ibrazı zorunlu eğitim, lisans/ruhsat ve diğer yeterlilik belgelerinin
fotokopileri istenmeli ve bunları her tıbbi kadro üyesinin dosyasında ya da ayrı bir personel
dosyasında muhafaza etmelidir.

⸋ 1. Klinik yetkilere dayanak teşkil etmeleri için geçerli mevzuat uyarınca zorunlu olan ya da
kabul görmüş eğitim veya meslek örgütlerince tanzim edilmiş eğitim, lisans/ruhsat ve diğer
ve Eğitimi (SQE)
yeterlilik belgeleri, bu belgelerini düzenleyen birinci (asıl) kaynaktan doğrulanmalıdır.

⸋ 2. Hastane politikası uyarınca zorunlu tutulan ilave yeterlilik belgeleri, şayet hastane politikasında
bu şart aranıyorsa, yeterlilik belgesini düzenleyen (birinci) kaynaktan doğrulanmalıdır.
⸋ 3. Doğrulama süreci bağımsız bir kurum/kuruluş tarafından (örneğin bir kamu kuruluşu)
gerçekleştiriliyorsa, hastane doğrulama sürecinin politika ve yönetmeliklerde tanımlandığı
şeklinde gerçekleştirildiğini ve sürecin açıklama bölümünde tanımlanan beklentileri
karşıladığını teyit etmesi gerekmektedir.

⸋ 1. Tıbbi kadro atamaları hastane politikasına göre yapılmalı ve hastanenin hasta popülasyonuyla,
misyonuyla ve hasta ihtiyaçlarının karşılanması için sunulan hizmetlerle uyumlu olmalıdır.
⸋ 2. Atama; en azından lisans/ruhsat birinci kaynaktan doğrulana kadar yapılmamalı ve o zaman da
tıbbi kadro üyesi geçerli mevzuat uyarınca zorunlu tutulan tüm yeterlilik belgeleri birinci
kaynaktan doğrulanana kadar hasta bakım hizmetlerini, en fazla 90 günle sınırlı olmak kaydıyla
gözetim altında sunmalıdır.
⸋ 3. Gözetim yöntemi, gözetimin sıklığı ve sorumlu gözetmenlerin kim olduğu kişinin personel
dosyasında kayıtlı olmalıdır.
Tıbbi Kadro için Klinik Yetkilendirme
Standart SQE.10
Hastanede tıbbi kadro üyelerini hasta yatırma ve tedavi etme ve/veya nitelikleriyle (kalifikasyonlarıyla) uyumlu
diğer klinik hizmetleri sunmaları konusunda yetkilendirmek için standardize edilmiş, objektif ve kanıta dayalı
bir prosedür uygulanmalıdır. (P)
SQE.10’ün Amacı
Sıklıkla yetkilendirme (klinik görevlendirme) olarak da adlandırılan tıbbi kadro üyesinin güncel klinik
yetkinlik düzeyinin belirlenmesi ve hangi klinik hizmetleri verebileceğine dair bir karar verilmesi süreci,
bir hastanenin hastalarının güvenliğini korumak ve klinik hizmet kalitesini artırmak için yapacağı en
kritik değerlendirmelerden biridir.
İlk atamada sırasında (hekim ilk işe başladığında) klinik yetkiler belirlenirken dikkate alınması gereken
hususlardan bazıları şunlardır:
• Sağlık çalışanının klinik yetkinliğine ilişkin kararlar ve böylece hangi klinik ayrıcalıkların verileceği
öncelikli olarak hastane dışından edinilen bilgi ve dokümantasyona dayanır. Bu kaynaklardan bazıları
ihtisas eğitim programları, önceki tıbbi kadro atamaları ve/veya yakın meslektaşlarının tavsiye
mektupları, ve hastanenin temin edebileceği he türlü kalite verisi olabilir. Genel olarak tıbbi ihtisas
programları gibi eğitim kurumlarından olanların dışında kalan bilgi kaynaklarının, hastane politikası
uyarınca zorunlu tutulmadığı müddetçe birinci kaynağından doğrulanması gerekmemektedir. Bu dış
kaynaklar açık, objektif bir güncel klinik yeterlilik kanıtı sağlayamasa da yetkinlik alanlarını en
azından tahmini olarak belirlemeye yardımcı olacaktır. (Ayrıca bkz. SQE.2) Mesleki uygulamaların
sürekli olarak değerlendirilmesi (ayrıca bkz. SQE.11) tahmini yetkinlik alanlarını doğrulayacaktır.
• Yeni tıbbi kadro üyesinin icra etme yetkisine sahip olduğu klinik faaliyetleri tanımlamak için tek bir
doğru yol olduğu söylenemez. İhtisas eğitim programları söz konusu uzmanlığın tanı ve tedavi
alanlarındaki genel yetkinliklerini tanımlıyor olabilir – hastane de ilgili hekimi bu branşa özel
yetkinlik alanlarında tanı koyma ve hastaları
tedavi etme konusunda yetkilendirebilir. Bazı hastaneler, her hasta türünü ve tedavi işlemlerini
detaylı bir şekilde listelemeyi tercih edebilir.
• Her branş dahilindeki yetkilendirme süreci tek tip/standart olmalıdır; ancak, bu süreç her branş
için aynı olmayabilir. Bu nedenle yetkiler, örneğin genel cerrahlar, pediyatristler, diş hekimleri
ve Eğitimi (SQE)
ya da radyologlar için farklı olacaktır; ancak, bu grupların her biri içinde yetkilendirme süreci
standart şekilde uygulanmalıdır. Aile hekimleri, birinci basamak hekimleri ve çeşitli genel
dahiliye, doğum, pediyatri ve diğer hizmetleri veren bu hekimler için yapılacak yetkilendirmede,
hangi “ihtisas” hizmetlerinin sunulabileceği belirlenmelidir.
• Bir branşa hangi klinik yetkilerin tanınacağına dair karar, aşağıdakileri de içeren diğer
süreçlerle bağlantılı olmalıdır:
0 veri toplama sırasında hangi süreçlerin takip altına alınacağının departman/birim
sorumluları tarafından seçilmesi; (Ayrıca bkz. GLD.11.1)
0 bu verilerin tıbbi kadronun departman/birimde çalışan hekimlerin sürekli takip ve
değerlendirme sürecinde kullanılması; (Ayrıca bkz. SQE.11) ve
0 takip verilerinin yeniden atama ve yetkilerin yenilenmesi sürecinde kullanılması. (Ayrıca
bkz. SQE.12)
• Kişinin teorik ve pratik eğitimine bağlı olarak tanınan ayrıcalıklara ek olarak hastane,
kemoterapi ajanlarının, diğer sınıflardan ilaçların veya diğer yüksek riskli işlemlerin
uygulanması benzeri yüksek riskli alanları belirlemeli ve tıbbi kadro üyesinin bu konuda yetkili
olup olmadığını açık bir şekilde belirtmelidir. Yüksek riskli işlemler, ilaçlar ya da diğer
hizmetler her bir branş için belirlenmeli ve klinik yetkilendirme sürecine yansımalıdır. Son
olarak, bazı işlemler; robotik ve diğer bilgisayarlı ya da uzaktan yapılan cerrahi ya da terapötik
teknoloji durumunda olduğu gibi kullanılan cihazlara bağlı olarak yüksek riskli olabilmektedir.
Ayrıca, implante edilebilen tıbbi cihazlar için implantasyon, kalibrasyon ve monitorizasyon
konularında özel becerilere ihtiyaç duyulduğundan, bu konuda özel bir yetkilendirme yapılması
gerekmektedir. (Ayrıca bkz. ASC.7.4)
• Ayrıca hastanenin ilgili yetkinin icrasını destekleyecek özel tıbbi teknolojiye ya da personele
sahip olmadığı durumlarda bu konuda yetkilendirme yapılmamalıdır. Örneğin diyaliz
yapmaya yetkin bir nefrolog ya da stent yerleştirmeye yetkin bir kardiyolog, hastanenin bu
hizmeti sunmaması durumunda bu işlemler için yetkilendirilemez.
• Son olarak başvuranın lisansı/ruhsatı bunları veren kaynaktan doğrulandığınmış, ancak pratik ve
teorik eğitim gibi diğer belgeler henüz doğrulanmamışsa, başvuran kişi için yetkilendirme
yapılabilir. Ancak, başvuru sahibi bu kişinin yeterlilik belgeleri yukarıda tanımlanmış süreçlerle
doğrulanana kadar mesleğini bağımsız olarak icra etmesine izin verilmemelidir. Böylesi bir
gözetimin düzeyi, şartları ve süresi hastane politikasında açık bir şekilde tanımlanmış olmalıdır.
Not: Tıbbi kadro üyesinin klinik bölüm başkanlığı ya da şefliği, hastane idareciliği ya da böyle başka
pozisyon gibi idari sorumlulukları da olduğunda, bu rolün sorumlulukları iş tanımında tanımlanmalıdır.
(Ayrıca bkz. SQE.1.1) Bu tür bir idari görevi desteklemek için sunulan yeterlilik belgelerinin ana
kaynaktan doğrulaması konusu hastane politikalarında tanımlanmış olmalıdır.
Klinik yetkilendirme süreci:
a) standardize edilmiş, objektif ve kanıta dayalı olmalıdır;
b) hastane politikalarında belgelenmelidir;
c) tıbbi kadro üyelerinin yetki belgeleri değişebileceğinden dinamik olmalı ve devamlılık arz etmelidir;
d) bütün tıbbi kadro üyeliği kategorileri aynı sürece tabi olmalıdır; ve
e) işlemin nasıl etkin bir şekilde kullanıldığı gösterilebilmelidir.
Tüm tıbbi kadro üyelerinin klinik yetkileri; tıbbi kadro üyesinin hizmet vereceği kişilerle veya hastane
içindeki alanlarla (örneğin ameliyathane, acil servis), kağıt kopya, elektronik kopya veya başka bir
yöntem kullanılarak paylaşılmalıdır. Tıbbi kadro üyesinin kendisine de klinik yetkilerinin bir fotokopisi
verilmelidir. Tıbbi kadro üyesinin klinik yetkileri değiştiğinde güncellenmiş bilgiler paylaşılmalıdır.
(Ayrıca bkz. GLD.6.2)

⸋ 1. Hastanede uygulanan klinik yetkilendirme süreci, amaç bölümündeki a) ila e) maddelerinde
tanımlanan kriterleri karşılıyor olmalıdır.
ve Eğitimi (SQE)
⸋ 2. Tüm tıbbi kadro üyelerinin klinik yetkileri; tıbbi kadro üyesinin hizmet vereceği kişilerle
veya hastane içindeki alanlarla (örneğin ameliyathane, acil servis), kağıt kopya, elektronik
kopya veya başka bir yöntem kullanılarak paylaşılmalıdır.
⸋ 3. Her tıbbi kadro üyesi sadece, hastanenin özellikle yetki verdiği hizmetleri yerine
getirmelidir.
Tıbbi Kadro Üyelerinin Sürekli Takip ve

Değerlendirilmesi
Standart SQE.11
Hastane, her bir tıbbi kadro üyesi tarafından verilen hasta bakımının kalite ve güvenlik yönünden
değerlendirilmesi için devamlılık arz eden standart bir süreç kullanmalıdır. (P)
SQE.11: Amaç
Mesleki uygulamaların sürekli olarak değerlendirilmesi

Mesleki uygulamaların sürekli olarak değerlendirilmesi; tıbbi kadro üyelerinin davranışları, mesleki
gelişimi ve klinik sonuçlarıyla ilgili veri ve bilgilerin sürekli olarak toplanması ve analiz edilmesi
sürecinden oluşmaktadır. Bu süreçte bir araya getirilen bilgiler, üç yılda bir gerçekleşen yenileme
kararından önce veya bu sürenin sonunda, mevcut yetkinin(-lerin) devam ettirilmesi, revize edilmesi veya
iptal edilmesi kararlarına temel teşkil etmelidir. İlgili departmanın /birimin sorumlusu; tıbbi kadroyla ilgili
veri ve bilgilerin entegre edilmesinden ve uygun aksiyonların alınmasından sorumludur. Hemen
alınabilecek aksiyonlara örnek olarak kadro üyesine tavsiyelerin verilmesi, gözetim altına alınması,
yetkilerin sınırlandırılması ya da hastalara yönelik riskleri sınırlandırılmaya ve bakımın kalitesini ve hasta
güvenliğini iyileştirilmeye yönelik diğer önlemler gösterilebilir.
Daha uzun soluklu aksiyonlar; ilgili veri ve bilgilerin bir araya getirilerek tıbbi kadro üyeliğinin ve klinik
yetkilerin devamı konusunda görüş sunulması şeklinde olabilir. Bunların yanı sıra ilgili tıbbi kadro
mensubuna ait veri ve bilgilerden çıkartılan referans davranış ve klinik sonuçların diğer tıbbi kadro
üyeleriyle paylaşılması da olası bir aksiyon olabilir.
Tıbbi kadro üyelerinin sürekli takip ve değerlendirilmesi, tıbbi kadro üyeliğinin sürdürülmesi ve klinik
yetkilerin verilmesi süreçleri için kritik bilgiler sağlayacaktır. (Ayrıca bkz. SQE.10) Tıbbi kadro üyeliğinin
ve klinik yetkilerin yenilenmesi için zorunlu süre üç yıl olmakla beraber esas amaç bu sürecin süreklilik arz
etmesi ve dinamik olarak gerçekleştirilmesidir. Tıbbi kadro üyesinin klinik performansıyla ilgili sorunlar
ortaya çıktıkları anda iletilmez ve önlem alınmazsa, kalite ve hasta güvenliğini etkileyecek kritik olaylarla
karşı karşıya kalınabilir.
Mesleki uygulamaların sürekli olarak değerlendirilmesi sürecinin amacı şunlar olmalıdır:
• yüksek kaliteli, güvenli hasta bakımı ile ilgili bireysel uygulamaların iyileştirilmesi;
• bölüm /birim içi varyansın, meslektaşlar arası yapılacak karşılaştırmalarla ve uygulama kılavuzları
ve klinik protokollerin geliştirilmesi suretiyle azaltılması için gerekli zeminin hazırlanması; ve
• bölüm/birime ait ortak sonuçların dış kaynaklı referans uygulamalar ve yayınlanmış araştırma
sonuçlarıyla ve klinik sonuçlarla karşılaştırılması yoluyla iyileştirilme sağlanması için gerekli
zeminin sağlanması.
Tıbbi kadro üyelerinin sürekli takip ve değerlendirilmesi—davranış, mesleki gelişim ve klinik sonuçlar
olmak üzere—üç genel başlık altında toplanabilir.
Davranış
Tıbbi kadro üyeleri; hastanede bir güven kültürü oluşturulması için örnek teşkil etmeli ve akıl hocalığı
yapmalıdır. Güven kültürü; bütün personelin misilleme ya da dışlanma korkusu olmadan eksiksiz
katılımıyla karakterizedir. Güven kültürü ayrıca, meslek grupları arasında yıkıcı ve benzer davranışlar
olmaksızın büyük bir saygı hüküm sürdüğü anlamına da gelmektedir. Anketler ve benzer yöntemler
ve Eğitimi (SQE)
yoluyla alınacak çalışan geribildirimi, istenilen davranış modellerini şekillendirebilir ve tıbbi kadroda
örnek davranışları destekleyebilir.
Davranış değerlendirilmesi aşağıdaki başlıkları kapsayabilir:
• tıbbi kadro üyesinin hastanenin davranış kurallarını anlayarak destekleyip
desteklemediğinin değerlendirilmesi ve kabul gören ve görmeyen davranışların
belirlenmesi;
• tıbbi kadro üyesinin kabul edilemez olarak belirlenmiş, bildirilen davranışlarının olmaması; ve
• hastanedeki güven kültürü ile ilgili personel anketleri ve diğer kaynaklardan bilgi ve verilerin
toplanması, analizi ve kullanılması.
Gözden geçirme sürecinin bir parçası olarak mesleki uygulamaların sürekli olarak değerlendirilmesi; tıbbi
kadro üyesinin, güvenli ve adil bir kültürün tam katılımcısı olma çabalarıyla ilgili başarısının ve üstesinden
gelmesi gereken zorlukların bir göstergesi olmalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.10)
Mesleki Gelişim
Çalıştıkları kurumların evrimleşmesiyle ve yeni hasta gruplarının, teknolojilerin, ve klinik bilimlerin devreye
girmesiyle, tıbbi kadro üyeleri de gelişir ve olgunlaşırlar. Tıbbi kadronun her bir üyesi aşağıdaki önemli sağlık
bakımı ve mesleki uygulama boyutlarında değişen derecelerde gelişim ve iyileşme kaydedecektir:
• Sağlık durumunun iyileştirilmesi, hastalıkların önlenmesi, hastalıkların tedavi edilmesi ve yaşam sonu
bakım konularında şefkatli, uygun ve etkili hasta bakımının sağlanması dahil, hasta bakımı. (Potansiyel
ölçütler (ölçüm parametreleri) arasında koruyucu tıp hizmetlerin sıklığı ve hasta ve yakınlarının
bildirimleri sayılabilir.) (Ayrıca bkz. PCC.3.1)
• Yerleşmiş ve gelişmekte olan biyomedikal, klinik, epidemiolojik ve sosyal-davranışsal bilimler hakkında
bilgiler dahil olmak üzere tıbbi/klinik bilgi düzeyi ve bu bilgilerin hasta bakımı ve başkalarının eğitiminde
uygulanması.
(Potansiyel ölçütler (ölçüm parametreleri) arasında; bu kılavuzların uyarlanması ve gözden geçirilmesi de
dahil olmak üzere klinik bakım kılavuzlarının uygulanması ve mesleki toplantılara ve yayınlara katılım
sayılabilir.) (Ayrıca bkz. GLD.11.2)
• Hasta bakımının incelenmesi, değerlendirilmesi ve öz değerlendirme ve yaşam boyu öğrenmeye dayalı
olarak sürekli iyileştirilmesine yönelik bilimsel kanıtların ve yöntemlerin kullanılması dahil olmak üzere
uygulamaya dayalı öğrenme ve iyileştirme.
(Kullanılabilecek ölçüm parametrelerinden bazıları; kendi isteğiyle yürütülen klinik soruşturma/araştırma,
çalışma ve yeni becerilerin elde edilmesine dayalı yeni klinik yetkilerin edinilmesi ve mesleki ihtisas
gerekliliklerinin ya da sürekli lisans eğitimi gerekliliklerinin karşılanmasında tam katılımdır.)
• Hastalar, yakınları ve bakım ekiplerinin diğer üyeleri ile etkili bilgi alışverişi ve işbirliğinin kurulması ve
sürdürülmesi dahil kişiler arası ve iletişim becerileri. (Kullanılabilecek ölçüm parametreleri arasında,
eğitim vizitlerine katılım, ekip içi konsültasyonlar, ekibe önderlik etme ve hasta ve aile geri bildirimi
sayılabilir.)
• Sürekli mesleki gelişime adanmışlık, etik uygulamalar, farklılıklara karşı anlayış ve hassasiyet gösterilmesi
ve hastalara, mesleklerine ve topluma karşı sorumluluk sahibi bir tutum benimsenmesi konularını da
kapsayacak şekilde profesyonellik. (Kullanılabilecek ölçüm parameterlerinden bazıları tıbbi kadro içinden
klinik ve mesleki konularda fikir liderliği, etik kurul üyeliği veya etik konuları üzerine tartışmalar, randevu
saatlerine uyum ve toplumsal faaliyetlere katılımdır.)
• Sağlık bakımının daha geniş kapsamı ve sistemleriyle ilgili farkındalık ve duyarlılık gösterilmesinin yanı
sıra en etkili sağlık bakımını sağlamak için sistemdeki diğer kaynaklara etkin bir biçimde başvurabilme
kabiliyeti dahil olmak üzere sistem temelli uygulamalar. (Kullanılabilecek ölçüm parametrelerine örnek
olarak ilaç sistemi gibi hastane çapında yaygın kullanılan sistemlerin anlamlarının anlaşılması; ve
sistemlerin aşırı, yetersiz ve yanlış kullanılmasının olası sonuçlarıyla ilgili farkındalık gösterilebilir.)
• Hasta bakımına faydası olmayan ancak sağlık bakımı masraflarının artmasına neden olan tanı testlerinin ve
terapilerin gereğinden fazla ve yanlış kullanımı dahil olmak üzere, kaynak kılavuzluğu ve maliyetler
açısından bilinçli bakım uygulanması ihtiyacının anlaşılması dahil kaynakların yönetilmesi.

(Kullanılabilecek ölçüm parametreleri
arasında; kendi uygulama alanları kapsamındaki önemli satın alma kararlarına katılım,
kaynakların uygun kullanılmasının anlaşılması çabalarına katılım ve sundukları hizmetlerin

ve Eğitimi (SQE)
hastalara ve ödeme kurumlarına maliyeti konusunda farkındalık sayılabilir.) (Ayrıca bkz. GLD.7)
Sürekli takip ve değerlendirilme süreci; gözden geçirme sürecinin bir parçası olarak, tıbbi kadro üyelerinin bu
mesleki gelişim alanlarında başarılı olduğu konuları ve iyileşmeye açık alanları belirleyebilmelidir.
Klinik Sonuçlar
Bir tıbbi kadro üyesinin sürekli takip ve değerlendirilmesi sürecinde, bütün tıbbi kadro üyeleri için ortak olan
bilgilerin yanı sıra kadro üyesinin klinik yetkileriyle ilgili olarak ve ihtisası doğrultusunda sağladığı
hizmetlere dair spesifik bilgiler de gözden geçirilmelidir.
Hastane Genelindeki Veri Kaynakları. Bir hastanenin yönetilmesinde kullanılmak üzere çok çeşitli veriler
toplanmaktadır; örneğin kaynakların tahsis edilmesini ya da hizmetlerle ilgili ödemelerin desteklenmesi için
yetkili sağlık mercilerine yapılan bildirimler gibi. Belirli bir tıbbi kadro üyesinin bireysel performans
takibinde faydalı olması için bu hastane genelindeki verilerin:
• ilgili uygulayıcıların kolaylıkla belirlenebilmesini sağlayacak şekilde toplanması;
• ilgili tıbbi kadro üyesinin klinik uygulamalarıyla ilgili olması; ve
• bireysel uygulayıcıya ait uygulama alışkanlıklarının anlaşılması için iç ve mevcut kaynaklarla
kıyaslanabilir nitelikte olması gerekmektedir.
Burada kullanılabilecek veri kaynaklarına örnek olarak yatış süresi, tanı testi kullanım sıklığı, kan kullanımı
ve bazı ilaçların kullanımı ve benzerleri gösterilebilir.
Bölüme Özel Veri Kaynakları Veriler aynı zamanda bölüm /birim düzeyinde de toplanmaktadır. İlgili
bölümün / birimin sorumlusu; performans takibinin yanı sıra iyileştirme amacıyla da bölümünde öncelikli
olarak ölçülecek parametreleri belirlemelidir. Bu ölçüm parametreleri, sağlanan hizmetlere ve bölümdeki
bireysel tıbbi kadro üyelerinin klinik yetkilerine spesifik olmalıdır. Aynı hastane genelinde izlenen verilerde
de olduğu gibi, bölüm / birimde çalışan bireysel klinisyenin sürekli performans değerlendirmesinde faydalı
olması için bu verilerin:
• ilgili uygulayıcıların kolaylıkla belirlenebilmesini sağlayacak şekilde toplanması;
• ilgili tıbbi kadro üyesinin klinik uygulamalarıyla ilgili olması; ve
• bireysel uygulayıcıya ait uygulama alışkanlıklarının anlaşılması için iç ve/veya dış kaynaklarla
kıyaslanabilir nitelikte olması gerekmektedir.
Kullanılabilecek bölüm / birim verilerine örnek olarak yapılan tıbbi işlemlerin sıklığı, komplikasyonlar,
sonuçlar ve konsültasyon ve diğer kaynakların kullanımı sayılabilir.
Ayrıca, her bölümün/birimin, bütün uygulayıcıların (hekimlerin) listelenmiş bütün klinik yetkileriyle ilgili
takip yapma imkanı ya da ihtiyacı olmayabilir. Bölümde / birimde çalışan hekimlerinin hepsinin ya da
çoğunun bölüm düzeyinde sundukları önemli hizmetlerle ya da bu hizmetlerin belirli yönleriyle ilgili veri
toplanması daha makul olacaktır.
Bu nedenle, bütün tıbbi kadro üyelerinin performansını takip etmeye ve değerlendirmeye yetecek bir veri
seti mevcut değildir. Veri seçimi, takip ve analiz sıklığı ve verilerin tıbbi kadro üyesinin dosyasında nasıl
kullanıldığı ve kaydedildiği bölüm/birimle, ilgili meslek grubuyla ve uygulayıcının (hekimin) klinik
yetkileriyle ile çok yakından ilgilidir. Tıbbi kadro üyelerinin performanslarının takibi ve değerlendirilmesi;
elektronik ve kağıt kayıtlar, gözlemler, ve meslektaşlarıyla etkileşimler gibi çeşitli veri kaynakları ile
desteklenmelidir.
Önemli bir son adım, şu sorunun sorulmasıdır: "Bu uygulayıcının (hekimin) uygulamaları; kendi
departmanındaki diğer meslektaşları ve diğer hastanelerdeki, bölgelerdeki ya da ülkelerdeki profesyonel
meslektaşları ile karşılaştırıldığında ne seviyede?" Kurum içinde yapılan karşılaştırma öncelikle departman
içindeki uygulama ve sonuçlardaki varyansın azaltılması ve departman içindeki en iyi uygulamalardan ders
çıkartılması amaçlıdır. Kurum dışı kaynaklarla yapılan karşılaştırma, hastanenin ilgili meslek grubundaki en
iyi uygulamaları hayata geçirmesini sağlamasını amaçlamaktadır. Her bir bölüm; bu hedeflenen
referans (benchmark) uygulamaların yer aldığı mesleki veri tabanlarına, klinik uygulama kılavuzlarına
ve bilimsel literatür kaynaklarına aşinadır. Örneğin onkoloji veri tabanları (registries) bu konuda faydalı
olabilir ya da uygulamalarını aynı bilimsel kanıtlara dayandıran diğer hekimlerden elde edilen veriler
(klinik uygulama kılavuzları) kullanılabilir. Benzer şekilde, ulusal ya da uluslararası bir cerrahi derneği,
ve Eğitimi (SQE)
işlemlerin sonuçları ya da komplikasyonlarıyla ilgili verileri topluyor olabilir.
Özetle, tıbbi kadro üyelerinin sürekli takip ve değerlendirilmesi süreci:
• tıbbi kadro üyesi türü ve/veya bölüme ya da tıbbi hizmet birimine göre standardize edilmeli;
• kurum içi karşılaştırma için toplanan takip verilerini ve bilgileri kullanılarak davranışlarda,
mesleki gelişimde ve klinik sonuçlardaki varyansı azaltmalı;
• takip verilerini ve bilgilerini; mevcut, objektif, kanıta dayalı en iyi uygulamalarla veya klinik
sonuç ve bilgiler için referans kaynaklarıyla kurum dışı karşılaştırma yapmak için kullanmalı;
• ilgili kişinin çalıştığı bölüm veya birimin sorumlusu, kıdemli tıbbi direktör veya bir tıbbi kadro
değerlendirme organınca gerçekleştirilmeli;
• kıdemli tıbbi kadro veya bölüm sorumlularının performansının da uygun bir profesyonel tarafından
takibini ve değerlendirilmesini içermeli; ve
• değerlendirme sonuçları, alınan aksiyonlar ve bu aksiyonların kişinin klinik yetkileri üzerindeki
(varsa) etkileri de dahil olmak üzere ilgili tıbbi kadro üyesinin dosyasına kaydedilecek bilgileri
sağlamalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.12)
Son olarak, tıbbi kadro üyelerinin takibi ve değerlendirilmesi sürecinin sürekli olması ve veri ve bilgilerin
sürekli olarak bir araya getirilmesi amaçlanmış olsa da, hastane politikasında 12 aylık süre zarfında en
azından bir değerlendirme zorunlu tutulmalıdır. Bu değerlendirme, kişinin çalıştığı bölümün ya da birimin
sorumlusu, kıdemli tıbbi direktör ya da bir tıbbi kadro değerlendirme organı tarafından gerçekleştirilebilir.
Değerlendirmeyle ilgili bulgular, sonuçlar ve yapılan ya da tavsiye edilen aksiyonlar, tıbbi kadro üyesinin
dosyasında dokümante edilmelidir. Değerlendirme bulguları ilgili tıbbi kadro üyesinin atamasını ya da
klinik yetkilerini etkiliyorsa, bu bulgulara göre alınacak aksiyonları tanımlayan bir bir süreç bulunmalıdır.
Bu tür anlık “amaca yönelik” aksiyonlar ilgili hekimin dosyasına kaydedilmeli ve listelenmiş klinik
yetkilerine yansıtılmalıdır. İlgili hekimin çalıştığı bölümler bu konuda bilgilendirilmelidir. (Ayrıca bkz.
SQE.3)

⸋ 1. Bütün tıbbi kadro üyeleri, hastane politikasında tanımlanmış ve bölüm/birim seviyesinde
standardize edilmiş sürekli takip ve (performans) değerlendirme sürecine tabi tutulmalıdır.
⸋ 2. Bu (performans) takip ve değerlendirme süreci; ilgili tıbbi kadro üyesinin davranışlarında,
mesleki gelişiminde ve klinik sonuçlarında aynı bölümde/birimde çalışan diğer tıbbi kadro
üyelerine kıyasla başarılı olduğu alanları ve gelişme fırsatlarını ortaya koymalı ve sonuçlar
mevcut olduğu ölçüde objektif ve kanıta dayalı bilgilerle gözden geçirilmelidir. Bu sonuçlar
bölümdeki/birimdeki diğer hekimlerle kıyaslanmalıdır.
⸋ 3. Takip sürecinden elde edilen veri ve bilgiler; kişinin çalıştığı bölümün ya da birimin sorumlusu,
kıdemli bir tıbbi direktör ya da bir tıbbi kadro organı tarafından asgari her 12 ayda bir kez
gözden geçirilmeli ve sonuçlar, çıkarımlar ve alınan her türlü aksiyon, tıbbi kadro üyesinin
personel dosyasında ya da benzer diğer dosyalarda kayıt altına alınmalıdır.
⸋ 4. Değerlendirme bulguları ilgili tıbbi kadro üyesinin atamasını ya da klinik yetkilerini etkiliyorsa,
bu bulgulara göre alınacak aksiyonları tanımlayan bir süreç bulunmalı ve bu tür “sebebe yönelik”
aksiyonlar ilgili hekimin dosyasına kaydedilmeli ve listelenmiş klinik yetkilerine yansıtılmalıdır.
İlgili hekimin çalıştığı alanlar/birimler bu konuda bilgilendirilmelidir.
Tıbbi Kadro Ataması ve Klinik Yetkilerin Yenilenmesi

ve Eğitimi (SQE)
Standart SQE.12
Hastanede tüm tıbbi kadro üyeleri için uygulanan mesleki uygulamaların sürekli olarak değerlendirilmesi
ışığında tıbbi kadro üyeliğinin ve klinik yetkilerin değişiklik yapılarak ya da yapılmadan devam edip
etmeyeceği asgari olarak üç yılda bir belirlenmelidir. (P)
SQE.12: Amaç
Yeniden Atama
Yeniden atama tıbbi kadro üyesinin dosyasının, aşağıdakilerin doğrulanması için gözden geçirilmesi sürecine
verilen isimdir:
• lisansın devam ettiği;
• tıbbi kadro üyesinin lisanslama ve sertifikasyon mercilerinin disiplin cezalarına maruz kalmadığı;
• hastanede yeni veya daha geniş yetkiler veya görevler talep eden hekimler durumunda dosyada bunu
destekleyecek yeterli dokümantasyonun bulunması; ve
• tıbbi kadro üyesinin fiziksel ve ruhsal bakımdan, hasta bakım ve tedavisini gözetim altında
tutulmaksızın yapabilecek durumda olduğu.
Bu inceleme için gereken bilgiler; tıbbi kadro üyesinin dahili, sürekli performans takibi ve değerlendirmesinin
yanı sıra düzenleyici ya da mesleki örgüt ya da kuruluşlar gibi harici kaynaklardan edinilmelidir.
Hastane politikasında karar almadan sorumlu (örneğin bir uzmanlık biriminin sorumlusu) bir kişi veya
(departman/birim sorumlusu bulunmaması ya da bu inceleme için sorumlu olmaması halinde başhekimlik/tıbbi
direktörlük benzeri) bir mekanizma; karar vermede kullanılan bütün kriterler; ve kararların nasıl kayıt altına
alınacağı tanımlanmış olmalıdır. Tıbbi kadro üyesinin personel dosyası dinamik bir bilgi kaynağı olarak
kullanılmalı ve sürekli gözden geçirilmelidir. Örneğin tıbbi kadro üyesi ileri derece eğitim ya da ileri ihtisas
(yan dal) eğitimine ilişkin bir başarı sertifikası sunduğunda, bu yeni yeterlilik belgesi belgeyi düzenleyen
kaynaktan derhal doğrulanmalıdır. Benzer şekilde, harici bir kurum tarafından bir tıbbi kadro üyesinin müdahil
olduğu bir sentinel olay soruşturulduğunda ve bu hekime bir yaptırım uyguladığında, bu bilgi kullanılarak tıbbi
kadro üyesinin klinik yetkileri derhal gözden geçirilmelidir. Tıbbi kadro dosyalarının eksiksiz ve hatasız
olmasını sağlamak için dosyalar en az üç yılda bir gözden geçirilmeli ve dosyaya alınan aksiyonlarla ilgili ya da
aksiyon alınmasına gerek olmadığını ve tıbbi kadronun atamasının devam ettiğini belirten bir not koyulmalıdır.
Yeniden atama sırasında klinik yetkilendirme için dikkate alınması gereken hususlardan bazıları şunlardır:
• Tıbbi kadro üyelerine ileri teorik ve pratik eğitime dayalı ilave yetkiler verilebilir. Teorik ve pratik
eğitim, eğitimi ya da yeterlilik belgesini veren kaynaktan doğrulanmalıdır. Doğrulama süreci
tamamlanana kadar ya da örneğin, sınırlamasız yetkilendirme yapılana dek, örneğin robotik ameliyatı
için gerekli sayıda vakanın gözlem altında yapılması gibi bir gözetimli uygulama süreci bulunması
durumunda ilave yetkilerin eksiksiz icrası bekletilebilir.
• Tıbbi kadro üyelerinin yetkileri şu durumlarda devam edebilir, kısıtlanabilir, azaltılabilir ya da
sonlandırılabilir:
0 sürekli performans takibi değerlendirmesi sürecinin sonuçları; (Ayrıca bkz. SQE.11)
0 dışarıdan bir meslek örgütünün, kamu kuruluşunun ya da düzenleyici kurumun kişinin yetkileri
üzerine koyduğu kısıtlamalar;
0 hastanenin bir sentinel ya da bir diğer olayı değerlendirmesinden elde ettiği bulgular;
0 uygulayıcının (hekimin) sağlık durumu; ya da
0 uygulayıcının (hekimin) talebi.

⸋ 1. Tıbbi kadro üyesine uygulanan sürekli performans takibine ve değerlendirilmesine dayanarak
hastanede tıbbi kadro üyeliğinin ve klinik yetkilerin değişiklik yapılarak ya da yapılmadan
devam edip etmeyeceği asgari olarak üç yılda bir belirlenmelidir.
ve Eğitimi (SQE)
⸋ 2. Her tıbbi kadro üyesinin dosyasında; periyodik olarak yenilenmesi, kayıt ücretlerinin
ödenmesi ya da hekimin başka bir işlem gerçekleştirmesi şartına bağlı bütün yeterlilik
belgelerinin güncel olduğuna dair kanıt/kayıt bulunmalıdır.
⸋ 3. İlk atamayı takiben ibraz edilen yeterlilik belgeleri, tıbbi kadro üyesinin dosyasında kanıtlarıyla
mevcut olmalı ve klinik yetkilerin değiştirilmesi ya da bunlara ekleme yapılmasından önce ana
kaynaktan doğrulanmalıdır.
⸋ 4. Yenileme kararı tıbbi kadro üyesinin personel dosyasında kayıt altına alınmalı ve gözden
geçirmeyi yapan kişinin kimlik bilgileri ve inceleme sırasında saptanan her türlü özel durum
da kayıtlı olmalıdır.
Hemşirelik Kadrosu
Standart SQE.13
Hastanede hemşirelik kadrosunun yeterlilik belgelerinin (diploma/lisans, teorik ve pratik eğitim ve deneyim) bir
araya getirilmesi, doğrulanması ve değerlendirilmesi için tutarlı bir süreç uygulanmalıdır. (P)
SQE.13: Amaç
Hastanenin misyonu, kaynakları ve hastaların ihtiyaçlarına uygun, nitelikli bir hemşirelik kadrosu oluşturulmalıdır.
Hemşirelik kadrosu, doğrudan hasta bakımı sağlamaktan sorumludur. Buna ek olarak, hemşirelik bakımı hastalarda
elde edilen genel tedavi başarısına da katkıda bulunmaktadır. Hastane hemşirelerinin gerekli hemşirelik bakımını
sağlayacak nitelikte olmasını sağlamak ve mevzuatta tanımlanmamışsa, sunabilecekleri bakım türlerini belirlemek
zorundadır. Hastanede aşağıdaki koşullar sağlanarak her hemşirenin hastalara güvenli ve etkili bakım ve tedavi
verecek niteliklere sahip olması sağlanmalıdır:
• hemşireler ve hemşirelik uygulamaları için geçerli mevzuat hakkında bilgi;
• her hemşire için, en azından aşağıdakileri kapsayacak şekilde mevcut tüm yeterlilik belgelerinin
toplanması
0 teorik ve pratik eğitimin kanıtları (kayıtları);
0 güncel lisans kaydı;
0 hemşirenin daha önce istihdam edildiği diğer kaynaklardan güncel yetkinlik düzeyiyle ilgili kayıtlar;
ve
0 tavsiye mektupları ve/veya sağlık raporu, resimler vs gibi kurumun isteyebileceği diğer bilgiler; ve
• bilhassa söz konusu dokümanlar düzenli olarak yenileniyorsa, güncel kayıt veya lisans durumu gibi kritik
bilgilerin doğrulanması ve uzmanlaşmış ve ileri eğitimle ilgili her türlü sertifika ve katılım belgeleri.
Eğitim farklı bir ülkede uzunca bir süre önce alınmış olsa bile, hastane kritik bilgileri doğrulamak için elinden gelen
bütün çabayı göstermelidir. Güvenli web siteleri, (birinci) kaynaktan telefon yoluyla yapılmış doğrulamanın
kayıtları, yazılı doğrulama ve özel olarak görevlendirilmiş kamu kurumları veya özel kuruluşlar gibi üçüncü taraflar
bu doğrulama için kullanılabilir.
SQE.9’un amaç bölümünde tıbbi kadro için tarif edilen durumlar (yöntemler), hemşire yeterlilik belgelerinin ana
kaynaktan doğrulanmasında da kullanılabilecek kabul edilebilir alternatif yöntemlerdir.
Standartlara uyum sağlamak için birinci kaynaktan doğrulamanın tüm hemşireler için uygulanması zorunludur:
İstisna: İlk JCI akreditasyon denetimi için ilk denetimden önceki on iki (12) ay zarfında kadroya katılmış yeni
hemşireler için birinci kaynaktan doğrulamanın tamamlanmış olması zorunludur. İstihdam edilen tüm diğer
hemşireler için birinci kaynaktan doğrulamanın ilk denetimden sonraki 12 ay içinde tamamlanmış olması
şarttır. Bu ameliyathane, acil servis ya da yoğun bakım ünitesi gibi yüksek riskli birimlerde çalışmakta olan
hemşirelerin yeterlilik belgelerinin doğrulanmasına öncelik veren bir planlama yapılarak denetimden sonraki 12
aylık dönem içinde tamamlanmalıdır.
ve Eğitimi (SQE)
Not: Bu istisnai uygulama sadece yeterlilik belgelerinin doğrulanmasıyla ilgilidir.

Kayıtların bir afet sırasında yitirilmesi gibi doğrulamanın mümkün olmadığı durumlar belgelenmelidir.
Hastanede sözleşmeli hemşirelerin de güncel tıbbi yetkinliğe sahip olduğundan emin olunması için
yeterlilik belgelerinin çalışmaya başlamadan önce teslim alınmasını, doğrulanmasını ve gözden
geçirilmesini sağlayacak bir süreç geliştirmelidir. (Ayrıca bkz. GLD.6) Hastanede çalışan tüm
hemşirelerin yeterlilik belgeleri bir dosyada toplanmalı ve tutulmalıdır. Dosyada, mevzuat
gereği düzenli yenileme gerekmesi halinde, güncel lisanslar da bulunmalıdır. Her türlü ek yetkinlik
eğitimiyle ilgili kayıtlar da bu dosyada tutulmalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.5)
⸋ 1. Hastanede tüm hemşirelerin eğitimleri, sertifikasyonları ve deneyimleriyle ilgili dokümanlarını
bir araya getirmek ve kayıt altına almak için standardize edilmiş bir süreç uygulanmalıdır.
⸋ 2. Teorik/pratik eğitimler ve sertifikasyonlar, SQE.9’un açıklama bölümünde yer alan
parametreler doğrultusunda birinci kaynaktan doğrulanmalıdır.
⸋ 3. Lisans, SQE.9’un açıklama bölümünde yer alan parametreler doğrultusunda birinci
⸋ 4. Tüm hemşirelerin yeterlilik belgeleri bir dosyada tutulmalıdır.
⸋ 5. Hastanede, sözleşmeli hemşirelerin yetki belgelerinin işe başlamalarından önce geçerli ve
eksiksiz olmalarını sağlamak için bir süreç uygulanmalıdır.
⸋ 6. Hastanede, hastane tarafından istihdam edilmeyip de özel hekimlere eşlik eden ve hastanenin
hastalarına hizmet veren hemşirelerin geçerli yeterlilik belgelerine sahip olmasını sağlamak
için bir süreci bulunmalıdır.
Standart SQE.14
Hastanede hemşirelik kadrosu üyesinin yeterlilik belgeleri ve yasal gereklilikler ışığında görev yetki ve
sorumluluklarının tanımlaması ve klinik görevlendirmelerin yapılması için standardize bir süreç
kullanılmalıdır.
Standart SQE.14.1
Hastanede hemşirelik çalışanlarının hastanenin kalite iyileştirme faaliyetlerine katılımlarının sağlanması için,
gereken durumlarda bireysel performansın değerlendirilmesini de kapsayan standardize bir süreç
uygulanmalıdır.

Hemşirelik kadrosu mensuplarının niteliklerinin/kalifikasyonlarının gözden geçirilmesi, iş sorumluluklarının
ve klinik iş görevlendirmelerinin tanımlanması için temel teşkil etmelidir. Görevlendirmeler bir iş tanımında
daha detaylı olarak tanımlanabileceği gibi (ayrıca bkz. SQE.1.1), örneğin geriyatrik ya da pediyatrik bakım
ünitelerinde ya da yüksek bakım yükü olan birimlerdeki görevlendirmeler gibi hemşirelik
görevlendirmelerinin nasıl yapılacağını düzenleyen diğer yöntem ya da belgelerde de tanımlanabilir (ayrıca
bkz. SQE.6). Hastanenin yaptığı görevlendirmeler, hemşirelerin sorumlulukları ve sundukları klinik bakımla
ilgili geçerli mevzuata uygun olmalıdır. (Ayrıca bkz. MMU.5.1, SQE.2 ve SQE.3)
Hemşirelik personelinin hayati öneme sahip klinik rolü, hemşirelerin hastanenin klinik kalite iyileştirme
programına aktif bir biçimde katılmalarını gerektirmektedir. Klinik kalite ölçümü, değerlendirmesi ve
iyileştirmenin herhangi bir noktasında bir hemşirelik kadrosu üyesinin performansı hakkında şüpheye
düşülmesi durumunda, bu kişinin performansının değerlendirilmesi için bir süreç bulunmalıdır.
Değerlendirmelerin sonuçları, alınan önlemler ve bunların ilgili hemşirenin görev yetki ve sorumlulukları
üzerindeki etkisi, hemşirenin personel dosyasında veya başka bir dosyada belgelenmelidir.

⸋ 1. Klinik görevlendirmeler yapılırken hemşirenin lisansı, teorik ve pratik eğitimi ve deneyimi
dikkate alınmalıdır.
⸋ 2. Söz konusu süreç ilgili mevzuata uygun olmalıdır.
ve Eğitimi (SQE)
⸋ 3. Bu süreç hemşirelik istihdam (kadrolaşma) planlarını desteklemelidir.

⸋ 1. Hemşirelik çalışanlarının hastanenin kalite iyileştirme faaliyetlerine katılımı sağlanmalıdır.
⸋ 2. Kalite iyileştirme çalışmalarının sonuçları ışığında gerekli olması durumunda, ilgili hemşirenin
bireysel performansı değerlendirmeye alınmalıdır.
⸋ 3. Bu değerlendirme sürecinden elde edilen bilgiler hemşirenin personel dosyasında veya farklı bir
dosyada kayıt altına alınmalıdır.
Diğer Sağlık Çalışanları
Standart SQE.15
Hastanede diğer sağlık çalışanlarının yeterlilik belgelerinin (diploma/lisans, teorik ve pratik eğitim ve
tecrübe) bir araya getirilmesi, doğrulanması ve değerlendirilmesi için tutarlı bir süreç uygulanmalıdır. (P)
SQE.15: Amaç
Hastaneler hastalarına bakım ve hizmet sunmaları veya bakım süreçlerine katılmaları için çeşitli
gruplardan (doktor/hemşire dışı) sağlık çalışanı istihdam ederler veya çalışmalarına izin verirler. Bu
meslek gruplarına örnek olarak pratisyen ebeler, cerrahi asistanlar, acil tıbbi bakım uzmanları (ATT),
eczacılar ve eczane teknisyenleri sayılabilir. Bazı ülke veya kültürlerde bu gruba aynı zamanda geleneksel
şifacılar veya alternatif hizmetler sunan kişiler veya geleneksel tıbbi uygulamaları tamamlayıcı nitelikte
hizmetler (örneğin akupunktur, bitkisel tedaviler) sunan kişiler de dahil edilmektedir. Genellikle bu
kişiler fiilen hastane dahilinde çalışmaz; bunun yerine toplumdaki hastaları hastaneye yönlendirir veya
hastalarını hastane dışında takip eder veya bakımlarını sürdürürler. Bu uzmanların birçoğu resmi bir
eğitim programını tamamlar ve lisans veya sertifikaya sahiptirler veya yerel veya ulusal yetkili mercilere
kayıtlıdırlar. Diğerleri, pek formel olmayan çıraklık programları tamamlamış veya gözetim altında tecrübe
kazanmış olabilir.
Hastanelerde çalışmasına veya mesleklerini icra etmelerine izin verilen bu diğer sağlık çalışanlarının
yeterlilik belgelerinin bir araya getirilmesinden ve doğrulanmasından hastane sorumludur. Bu diğer sağlık
çalışanı grubunun bakım ve tedavi hizmeti vermek için yetkin olduğundan emin olmalı ve mevzuatta
düzenleme yoksa, bu kişilerin hastanede sunabilecekleri bakım ve tedavi türlerini tanımlanmalıdır.
Hastanede aşağıdaki koşullar sağlanarak bu diğer sağlık çalışanları grubunun hastalara güvenli ve etkili
bakım ve tedavi verecek niteliklere sahip olduğu teyit edilmelidir:
• söz konusu meslek grupları için geçerli mevzuatın incelenmesi;
• bu kişilere ait asgari olarak pratik ve teorik eğitime ilişkin kayıtlar ve şayet zorunluysa,
güncel lisans veya sertifikasyonunun kayıtları da dahil olmak üzere mevcut bütün yeterlilik
belgelerinin bir araya getirilmesi; ve
• güncel kayıt, lisans, sertifika gibi önemli bilgilerin doğrulanması.
Eğitim farklı bir ülkede uzunca bir süre önce alınmış olsa bile, hastane kişinin amaçlanan sorumluluk alanıyla
ilgili kritik bilgileri doğrulamak için elinden gelen bütün çabayı göstermelidir. Güvenli web siteleri, (birinci)
kaynaktan telefon yoluyla yapılmış doğrulamanın kayıtları, yazılı doğrulama ve özel olarak görevlendirilmiş
kamu kurumları veya özel kuruluşlar gibi üçüncü taraflar bu doğrulama için kullanılabilir.
SQE.9’un amaç bölümünde tıbbi kadro için tarif edilen durumlar (yöntemler), diğer sağlık çalışanlarına
ait yeterlilik belgelerinin asıl kaynaktan doğrulanmasında da kullanılabilecek kabul edilebilir alternatif
yöntemlerdir. (Ayrıca bkz. GLD.6.2)
ve Eğitimi (SQE)
Standartlara uyum sağlamak için birinci kaynaktan doğrulamanın diğer sağlık çalışanları grubunun tüm
mensupları için uygulanması zorunludur:
İstisna: İlk JCI akreditasyon denetimi için; ilk denetimden önceki on iki (12) ay zarfında kadroya
katılmış yeni çalışanlar için birinci kaynaktan doğrulamanın tamamlanmış olması zorunludur. Üç
yıllık reakreditasyon denetiminden önce, o anda hastanede çalışan diğer sağlık çalışanlarının tümü için
birinci kaynaktan doğrulamanın tamamlanması zorunludur.
Not: Bu istisnai uygulama sadece yeterlilik belgelerinin doğrulanmasıyla ilgilidir.
Formel bir eğitim süreci, lisans veya bir kayıt süreci veya başka bir yeterlilik belgesi veya yetkinlik kanıtı
zorunlu tutulmuyorsa, bu durum kişinin personel dosyasında kayıt altına alınmalıdır. Örneğin bir afet
durumunda kayıtların yitirilmesi gibi doğrulamanın mümkün olmadığı durumlar kişinin dosyasında kayıt
altına alınmalıdır. Hastanede her sağlık çalışanına ait yeterlilik belgeleri bir dosyada bir araya getirilmeli
ve güncel tutulmalıdır. Mevzuat uyarınca düzenli yenileme gerekmesi halinde bu dosyada güncel lisans
ve ruhsatlar da bulunmalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.5)

⸋ 1. Hastanede tüm sağlık çalışanlarının eğitimleri, sertifikasyonları ve deneyimleriyle ilgili
dokümanlarını bir araya getirmek ve kayıt altına almak için standardize edilmiş bir süreç
uygulanmalıdır.
⸋ 2. Teorik/pratik eğitimler ve sertifikasyonlar, SQE.9’un açıklama bölümünde yer alan
parametreler doğrultusunda birinci kaynaktan doğrulanmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
⸋ 3. Lisans, SQE.9’un açıklama bölümünde yer alan parametreler doğrultusunda birinci
⸋ 4. Diğer sağlık çalışanlarıyla ilgili, zorunlu tüm lisans, sertifikasyon veya tescil belgesinin
fotokopilerini içeren bir dosya tutulmalıdır.
⸋ 5. Hastanede, hastane tarafından istihdam edilmeyip de özel hekimlere eşlik eden ve hastanenin
hastalarına hizmet veren diğer çalışanların, hastane tarafından istenen yetki belgelerine yakın,
geçerli yetki belgelerine sahip olmasını sağlayacak bir süreç uygulanmalıdır.
Standart SQE.16
Hastanede diğer sağlık çalışanlarının yeterlilik belgeleri ve yasal gereklilikler ışığında görev yetki ve
sorumluluklarının tanımlaması ve klinik görevlendirmelerin yapılması için tutarlı bir süreç
kullanılmalıdır.
Standart SQE.16.1
Hastanede diğer sağlık çalışanlarının hastanenin kalite iyileştirme faaliyetlerine katılımını sağlamak
için tutarlı bir süreç uygulanmalıdır.

Hastane bu kişilerin hastanede gerçekleştireceği faaliyet türlerini veya hizmet kapsamını
tanımlanmasından sorumludur. Bu sorumluluk; anlaşmalar, görevlendirmeler, iş tanımları veya
başka bir yöntem kullanılarak yerine getirilebilir. (Ayrıca bkz. SQE.1.1 ve SQE.2) Buna ek olarak
hastane, bu meslek grubu için için (geçerli mevzuat uyarınca) gerekmesi halinde uygulanacak
gözetim düzeyini de tanımlamalıdır. Diğer sağlık çalışanları hastanenin kalite yönetimi ve
iyileştirme programına dahil edilmelidir.

⸋ 1. Klinik görevlendirmeleri yapılırken; diğer sağlık çalışanlarının lisansları, pratik ve teorik
eğitimleri ve deneyimleri dikkate alınmalıdır.
⸋ 2. Söz konusu süreç ilgili mevzuata uygun olmalıdır.
ve Eğitimi (SQE)
⸋ 3. Bu süreç, diğer sağlık çalışanları için personel istihdamı (kadrolaşma) sürecini desteklemelidir.
SQE 16.1: Ölçülebilir Elementler

⸋ 1. Diğer sağlık çalışanlarının hastanenin kalite iyileştirme faaliyetlerine katılımı sağlanmalıdır.
⸋ 2. Kalite iyileştirme çalışmalarının sonuçları ışığında gerekli olması durumunda, ilgili diğer
sağlık çalışanının bireysel performansı değerlendirmeye alınmalıdır.
⸋ 3. Bu değerlendirme sürecinden elde edilen bilgiler ilgili sağlık çalışanının personel dosyasında veya
farklı bir dosyada kayıt altına alınmalıdır.
Bilgi Yönetimi
(MOI)
Genel Bakış
Sağlık hizmeti sunumu, büyük ölçüde bilgi aktarımına bağımlı, karmaşık bir süreçtir. Burada
hastalar ve yakınlarıyla, diğer sağlık çalışanlarıyla ve toplumla bir iletişim söz konusudur. İletişim
kopukluğu,
hasta güvenliğiyle ilgili meydana gelen olayların en sık sebeplerinden biridir. Bu tür iletişim
kopuklukları sıklıkla okunaksız el yazısından ve kurum genelinde kısaltmaların, sembollerin ve
kodların tutarsız veya standardize edilmeden kullanılmasından kaynaklanmaktadır. Sağlık
Bilgi Yönetimi
hizmetleriyle ilgili bilgi yönetiminin özünde hastaların bilgilerin nasıl kullanıldığının takip
(MOI)
edilmesi ve koruma altına alınması yatmaktadır. Hizmetlerin sunulması, koordine ve entegre
edilmesi için sağlık kuruluşları, bilimsel bakım prensipleri, bireysel hastalar, sunulan bakım,
bakımın sonuçları ve kendi performanslarıyla ilgili bilgilere güvenmek durumundadır. Aynı insan,
materyal ve mali kaynaklarda da olduğu gibi bilgi de kuruluşun liderleri tarafından etkin bir
şekilde yönetilmesi gereken bir diğer kaynaktır. Her kuruluşun amacı hem hasta çıktılarını hem de
bireysel ve genel kurumsal performansı iyileştirilmek için bilgi edinmek, bilgiyi yönetmek ve
kullanmak olmalıdır.
Kuruluşlar zaman içerisinde aşağıda konularda daha etkin hale gelirler:
• Bilgi ve bilgi teknolojisi ihtiyaçlarının belirlenmesi;
• Bir bilgi yönetim sisteminin tasarlanması/kullanılması;
• Veri ve bilgilerin tanımlanması ve bir araya getirilmesi;
• Verilerin analiz edilerek bilgiye dönüştürülmesi;
• Veri ve bilgilerin aktarılması ve raporlanması;
• Veri ve bilgilerin gizliliğinin, güvenliğinin ve bütünlüğünün korunması; ve
• Performansın geliştirilmesi için bilgilerin birleştirilmesi ve kullanılması.
Bilgisayar sistemleri ve diğer teknolojiler verimliliği arttırsa da iyi bir bilgi yönetiminin prensipleri, ister
kağıt ister elektronik olsun her türlü yönteme uyarlanabilmektedir. Buradaki standartlar hem bilgisayarsız
sistemlerle hem de gelecekteki teknolojilerle eşit derecede uyumlu olmak üzere tasarlanmışlardır.
Standartlar
Bilgi Yönetimi
MOI.1 Hastanede klinik hizmet sunanların, hastanenin liderlerinin ve kuruluşla ilgili veri ve bilgiye
ihtiyaç duyan hastane dışındaki kişi ve kuruluşların bilgi ihtiyaçlarının karşılanması için bilgi
yönetimi süreçleri planlanmalı ve tasarlanmalıdır.
MOI.2 Hastanede bilgi yönetimi ve bilgiye erişim süreçleri kullanılarak veri ve bilgilerin gizliliği,
güvenliği, mahremiyeti ve bütünlüğü korunmalıdır.
MOI.2.1 Hastanede, veri kaybına, hırsızlığına, hasarına ve tahribatına karşı koruma

sağlayan süreçler kullanılarak veri ve bilgilerin gizliliği, güvenliği, mahremiyeti
ve bütünlüğü korunmalıdır.
MOI.3 Hastanede hastaların tıbbi kayıtlarının, verilerinin ve diğer bilgilerin muhafaza edilme/arşivlenme süresi
belirlenmelidir. (P)
MOI.4 Hastanede standardize edilmiş tanı ve işlem kodları kullanılmalı ve hastane genelinde
onaylanmış sembol ve kısaltmaların tutarlı şekilde kullanılması sağlanmalıdır.
MOI.5 Hastanenin içinde ve dışındakilerin veri ve bilgi ihtiyaçları, kullanıcıların beklentilerini
karşılayacak bir formatta, arzu edilen sıklıkta ve zamanında karşılanmalıdır.
MOI.6 Klinik personel, karar vericiler ve diğer hastane çalışanları, bilgi sistemleri, bilgi güvenliği
ve bilgi kullanımı ve yönetimi ilkeleri konusunda bilgilendirilmeli ve eğitilmelidir.
Dokümanların Yönetilmesi ve Uygulanması

MOI.7 Politikalar, prosedürler ve programlar dahil dokümanlar tutarlı ve standardize edilmiş bir
biçimde yönetilmelidir. (P)
MOI.7.1 Tutarlı ve standardize edilmiş klinik ve klinik dışı süreçlere ve uygulamalara

rehberlik eden politikalar, prosedürler, planlar ve diğer dokümanlar eksiksiz
şekilde uygulanmalıdır. (P)
Hastaların Tıbbi Kayıtları/Hasta Dosyası

MOI.8 Hastane, değerlendirilen veya tedavi edilen her hasta için standardize edilmiş ve hatasız
bir dosya açmalı ve tutmalı ve bu dosyanın içeriğini, biçimini ve kaydın yapılacağı yeri
tanımlamalıdır.
MOI.8.1 Hasta dosyasında hastanın kimliğinin belirlenmesi, tanının desteklenmesi,
tedavinin gerekçelendirilmesi ve tedavinin seyrinin ve çıktılarının belgelenmesi
için yeterli düzeyde bilgi bulunmalıdır.
MOI.9 Hasta dosyasına yapılan her kayıtta kaydı yapan kişinin kim olduğu ve kaydın ne zaman
yapıldığı belirtilmelidir.
MOI.10 Hastanede gerçekleştirilen takip ve performans iyileştirme faaliyetleri kapsamında hasta tıbbi
kayıtlarının içeriği düzenli olarak değerlendirmelidir.
Sağlık Hizmetlerinde Bilgi Teknolojileri

MOI.11 Hastane yönetimi kalifiye bir kişiyi hastanenin sağlık bilgi teknolojisi sistemlerinin ve
süreçlerinin gözetiminden sorumlu olarak belirlemelidir.
MOI.12 Hasta veri ve bilgilerinin aktarılmasında mobil cihazlar üzerinden sms mesajları, eposta veya
diğer iletişim yöntemlerinin kullanılması durumunda, bakım hizmetlerinin kalitesini sağlamak
ve hasta bilgilerinin güvenlik ve gizliliğinin korunması için gerekli süreçler uygulanmalıdır. (P)
MOI.13 Hastane, veri sistemlerinin planlanmış ve planlanmamış olarak devre dışı kalması durumunda
yapılacakları tanımlayan bir program geliştirmeli, güncel tutmalı ve test etmelidir. (P)

Bilgi Yönetimi
Standart MOI.1
Hastanede klinik hizmet sunanların, hastanenin liderlerinin ve kuruluşla ilgili veri ve bilgiye ihtiyaç duyan
hastane dışındaki kişi ve kuruluşların bilgi ihtiyaçlarının karşılanması için bilgi yönetimi süreçleri
planlanmalı ve tasarlanmalıdır.
MOI.1: Amaç
Hastalara bakım, tedavi ve hizmet sunulurken oluşturulan bilgiler hastanenin güvenli ve etkin bir şekilde
yönetilmesi için kullanılmalıdır. Bu bilgileri edinmek ve paylaşabilmek için etkili bir planlama
yapılması gerekmektedir. Planlamaya, aşağıda sıralananlar dahil olmak üzere bilgi ve veriye ihtiyaç
veya gereksinim duyan çeşitli kaynaklardan girdiler de entegre edilmelidir:
• Klinik hizmet sunan sağlık çalışanları ve diğer çalışanlar

• Hastane yöneticileri ve departman/birim sorumluları (Ayrıca bkz. GLD.3.2)
• Hastane dışından, hastanenin işleyişi ve bakım süreçleriyle ilgili verilere veya bilgilere ihtiyaç
duyan veya bunları edinmeleri gereken kişiler, birimler ve kurumlar/kuruluşlar (Ayrıca bkz.
GLD.3.1)
Bu planlamaya aynı zamanda hastanenin misyonu, sunulan hizmetler, kaynakları, uygun fiyatlı
teknolojiye erişim ve bakım sağlayıcıları arasında etkin bir iletişim de dahil edilmelidir. Bu kaynakların
öncelikli bilgi ihtiyaçları, hastanenin bilgi yönetim stratejilerini ve bu stratejileri uygulayabilme
kapasitesini de etkilemektedir. Bu stratejiler; hastanenin büyüklüğüne, hizmetlerin karmaşıklık düzeyine,
eğitimli çalışanların ve diğer insan kaynakları ve teknik kaynakların bulunabilirliğine göre hastanenin
ihtiyaçlarını karşılıyor olmalıdır. Bilgi süreçleri geniş kapsamlı olmalı ve hastanenin tüm departmanlarını
ve birimlerini kapsamalıdır. Bilgi yönetimine yönelik planlama için formel bir yazılı bilgi planı
gerekmese de hastanenin bilgi ihtiyaçlarının ve bu ihtiyaçların karşılanmasına yönelik süreçlerin
tanımlandığı planlanmış bir yaklaşıma dair kanıt gösterilebilmelidir. (Ayrıca bkz. QPS.4 ve PCI.3)
MOI.1: Ölçülebilir Elementler

⸋ 1. Hastanede klinik hizmet sunan kişilerin bilgi ihtiyaçlarının karşılanması için gerekli süreçler
planlanmalı ve uygulamaya alınmalıdır.
⸋ 2. Hastane yönetiminin ve departman/bölüm sorumlularının bilgi ihtiyaçlarının karşılanması için
gerekli süreçler planlanmalı ve uygulamaya alınmalıdır.
⸋ 3. Hastane dışındaki kişi, birim ve kurumların bilgi ihtiyaçlarının karşılanması için gerekli
süreçler planlanmalı ve uygulamaya alınmalıdır.
⸋ 4. Uygulanan süreçler hastanenin büyüklüğüne, hizmet kapsamına, mevcut olan eğitimli personele,
teknik ve diğer kaynaklara uygun olmalıdır.
Standart MOI.2
Hastanede bilgi yönetimi ve bilgiye erişim süreçleri kullanılarak veri ve bilgilerin gizliliği, güvenliği,
mahremiyeti ve bütünlüğü korunmalıdır.
Standart MOI.2.1
Hastanede, veri kaybına, hırsızlığına, hasarına ve tahribatına karşı koruma sağlayan süreçler kullanılarak veri
ve bilgilerin gizliliği, güvenliği, mahremiyeti ve bütünlüğü korunmalıdır.
MOI.2 ve MOI.2.1: Amaç

Hastane; veri ve bilgilerin gizliliğini, güvenliğini ve bütünlüğünü sağlamalı ve özellikle de hasta veri ve
bilgilerinin korunması konusunda dikkatli davranmalıdır. Veri paylaşımı ile verilerin gizliliği arasındaki denge
göz önünde bulundurulmalıdır. (Ayrıca bkz. PCC.1.3; MMU.4.1; QPS.4; GLD.17; GLD.19; SQE.5; ve MOI.8)
Hastanede ister kağıt ister elektronik bilgi sistemleri kullanılsın, verilerin ve bilgilerin güvenliğinin sağlanması
ve korunması için gerekli önlemler her zaman alınmalıdır. Veri ve bilgiler başlığı; hastaların tıbbi kayıtlarını,
tıbbi ekipman ve cihazlardan elde edilen verileri, araştırma verilerini, kalite verilerini, faturalandırma verilerini,
insan kaynakları verilerini ve kuruluşa göre diğer veri kaynaklarını kapsamaktadır. Güvenlik önlemleri, veri
yönetimi ve veriye erişim süreçlerini de kapsamalıdır. Örnek olarak hastaların tıbbi kayıtlarının mahremiyet ve
güvenliğinin sağlanması için kimlerin hasta kayıtlarına erişebileceği ve ilgili kişinin kayıtlara erişim için yetki
düzeyi de tanımlanmış olmalıdır.
Elektronik bilgi sistemleri kullanılan hastanelerde, kişilere erişim düzeylerine göre yetki tanınmasını sağlayacak
süreçler hayata geçirilmelidir. Erişim düzeyine göre yetkili kullanıcı bilgi girişi, değişikliği ve silme işlemi
yapabileceği gibi sadece okumayla sınırlandırılmış erişime sahip olabilir ya da bazı sistemlere veya modüllere
erişimi kısıtlanmış olabilir. Elektronik tıbbi kayıt sistemine yönelik erişim düzeyleri sayesinde hasta dosyasına
kimlerin giriş/kayıt yapabileceği, kimlerin order girişi yapabileceği, yüksek güvenlikli vakalara kimlerin erişim
Bilgi Yönetimi
yetkisine sahip olduğu, kalite iyileştirme verilerine kimlerin erişebileceği gibi yetkilendirmeler yapılabilir.
Her yetkilinin veri ve bilgilere erişim yetkisi ihtiyaç temelli olmalı ve bu kişinin görev ve sorumluluklarına göre
(MOI)
tanımlanmalıdır. Öğrenciler, stajyerler/asistanlar, tıbbi sekreterler ve hastanenin belirleyeceği diğer gruplar buna
dahil edilmelidir. (Ayrıca bkz. MOI.9) Etkin bir süreçte aşağıdaki hususlar tanımlanmış olmalıdır:
• hastaların tıbbi kayıtlarıyla birlikte veri ve bilgilere kimlerin erişebileceği;
• yetkili bir kişinin hangi bilgilere erişebileceği (bilgi erişim yetkisi);
• yetkili kişilere kayıtlara erişim yetkisi verme süreci;
• kişinin bilgileri gizli tutma ve güvenliğini sağlama yükümlülüğü;
• veri bütünlüğünün (doğruluk, tutarlılık ve eksiksizlik) korunmasına yönelik süreç; ve
• gizlilik, güvenlik veya veri bütünlüğü ihlal edildiğinde veya ifşa olduğunda izlenecek süreç.
Elektronik bilgi sistemine sahip hastanelerde veri erişim kayıtları üzerinde gerçekleştirilecek güvenlik
denetimleri sayesinde hasta veri ve bilgilerine erişimin izlenmesi gizlilik ve güvenliğin korunmasına yardımcı
olacaktır. Hastanede veri erişim kayıtlarının proaktif olarak izlenmesine yönelik bir süreç hayata
geçirilmelidir. Yapılacak düzenli güvenlik denetimleri, gizlilik ve güvenlik politika ihlallerinin yanı sıra
sistemdeki zayıflıkların da belirlenmesini sağlayabilir. Örneğin bu sürecin bir parçası olarak hastanede
bilgileri değiştiren, düzelten eden veya silen sistem kullanıcıları belirlenebilir ve elektronik hasta kayıtları
üzerinde yapılan değişikliklerin izi sürülebilir. Bu denetim sürecinin sonuçları, kullanıcı yetkilerinin doğru
şekilde belirlenmiş olduğunun teyit edilmesi için kullanılabilir. Güvenlik denetimleri, örneğin çalışan
değişikliği veya sirkülasyonu nedeniyle güncellenmesi veya iptal edilmesi gereken kullanıcı erişim ve yetkileri
gibi güvenlikteki risklerin belirlenmesi için de etkili olabilir.
Dokümantasyon asistanları veya tıbbi sekreterlerin sağlık çalışanlarının kayıt tutmasına yardımcı olduğu
durumlarda hasta veri ve bilgilerinin korunmasını sağlayacak süreçler olmalıdır. Tıbbi sekreterler için gerekli
nitelikler, eğitim ve yetkinliklerin yanı sıra işle ilgili sorumlulukları tanımlanmalı ve tıbbi sekreterlerin
yapabileceği dokümantasyon faaliyetlerinin kapsamı belirlenmelidir. Hastaların tıbbi kayıtlarına erişimi olan
diğerleri gibi tıbbi sekreterlere de tıbbi kayıtlara erişim ve giriş yapma yetkisi verilmeli ve erişim seviyeleri
tanımlanmalıdır. Elektronik hasta kayıtları kullanılması halinde sisteme giriş yaparken kullanılacak her türlü
ek güvenlik önlemi tanımlanmalı ve uygulamaya alınmalıdır. Örneğin sisteme giriş yapan ve verilere erişen
kişilerin kişiye özel bir parolası/şifresi olmalı ve bu parola başkalarıyla paylaşılmamalıdır.
Erişimin yönetilmesi ve kontrol edilmesine yönelik süreçlerin yanı sıra kağıt ve elektronik tıbbi kayıtların,
verilerin ve diğer bilgilerin kayba, hırsızlığa, tahrifata, hasara ve kaza sonucu tahribata karşı korunması
sağlanmalıdır. Hastanenin kuruluş dahilinde veri ve bilgi güvenliği açısından potansiyel risk teşkil eden zayıf
noktalara yönelik değerlendirme yapması önemlidir. Hastane asgari olarak yılda bir olmak üzere sürekli bilgi
güvenliği risk değerlendirmesi gerçekleştirmeli ve kayıt altına almalıdır. Bu risk değerlendirmesinde, erişim
veya depolama nereden olursa olsun veri ve bilgi güvenliği açısından risk teşkil eden süreçler ve yeni ve
planlanmış hizmetler de dikkate alınmalıdır. Bu risk değerlendirmesi ışığında riskler önceliklendirilmeli ve bu
risklere yönelik iyileştirmeler belirlenmeli ve hayata geçirilmelidir. İyileştirmeler takip altına alınmalı ve
böylece risklerin önüne geçilmeli veya riskler ortadan kaldırılmalıdır.
Veri ve bilgileri koruma altına almak için hastanede veri güvenliğine yönelik örnek uygulamalar hayata
geçirilmeli ve tıbbi kayıtların, verilerin ve bilgilerin güvenli ve emniyetli bir şekilde depolanması sağlanmalıdır.
Bunlarla sınırlı olmak üzere kullanılabilecek bazı güvenlik önlemleri ve stratejileri şunlardır:
• Güvenlik yazılımlarının ve sistem güncellemelerinin güncel ve son versiyonda olduğundan emin
olunması
• Örneğin dijital formatta saklanan verilerin ve diğerlerinin şifrelenmesi
• Veri ve bilgilerin, tesis dışında depolama ve/veya bulut yedekleme hizmetleri gibi yedekleme
stratejileriyle korunması (Ayrıca bkz. MOI.13)
• Fiziksel tıbbi kayıtların (kağıt hasta dosyalarının) ısı, su ve yangın yönünden güvenli yerlerde muhafaza
edilmesi
• Açık hasta dosyalarının sadece yetkili sağlık çalışanlarının ulaşabileceği yerlerde tutulması
• Bilgisayar sunucusu odalarının ve kağıt hasta dosyalarının saklandığı odaların kilitli tutulması ve
sadece yetkili personelin girebilmesi
• Bilgisayar sunucusu odalarının ve kağıt hasta dosyalarının saklandığı odaların,
kayıtların/sunucuların korunması için uygun sıcaklık ve nem oranında tutulması
Bilgi Yönetimi
(MOI)
⸋ 1. Hastanede verilerin ve bilgilerin gizliliğinin, güvenliğinin ve bütünlüğünün sağlanması için
mevzuata uygun süreçler geliştirilmeli ve uygulanmalıdır.
⸋ 2. Hastanede verilere ve bilgilere erişim yetkisi olan ve kayıt girişi yapmaya yetkili olan kişiler
tanımlanmalı ve ilgili kişinin görev ve sorumluluklarına göre erişim seviyesi belirlenmelidir.
⸋ 3. Hastanede yetkili kişilerin erişim düzeylerine göre verilere ve bilgilere erişim yetkisi verilmesini
düzenleyen bir süreç bulunmalıdır.
⸋ 4. Hastanede verilere ve bilgilere sadece yetkili kişilerin, kendi erişim düzeylerine göre erişmesine
izin verecek süreçler uygulanmalıdır.
⸋ 5. Hastanede hastaların tıbbi kayıtlarına sadece yetkili kişilerin, kendi erişim düzeylerine göre giriş
yapmasına izin verecek süreçler uygulanmalıdır.
⸋ 6. Hastanede bu süreçlere uyum takip altına alınmalı ve veri gizliliği, güvenliği veya bütünlüğü
sekteye uğradığında veya ihlal edildiğinde gerekli aksiyonlar alınmalıdır.
MOI.2.1’ün Ölçülebilir Elementleri

⸋ 1. Hastane genelinde yıllık bir bilgi güvenliği risk değerlendirmesi gerçekleştirilmeli ve
belgelendirilmeli ve bu risk değerlendirmesi ışığında veri güvenliği riskleri belirlenmeli ve
⸋ 2. Veriler ve bilgiler, kayba, hırsızlığa, hasara ve tahribata karşı koruma sağlayacak bir şekilde
depolanmalıdır.
⸋ 3. Veri ve bilgilerin korunması ve güvence altına alınması için hastanede veri güvenliğiyle ilgili
örnek uygulamalar hayata geçirilmelidir.
⸋ 4. Hastanede risklerin azaltıldığını veya ortadan kaldırıldığını teyit etmek için hedefler belirlenmeli,
veri güvenliği risklerine yönelik iyileştirmeler uygulanmalı ve iyileştirme verileri takip altına
alınmalıdır.
Standart MOI.3
Hastanede hastaların tıbbi kayıtlarının, verilerinin ve diğer bilgilerin muhafaza edilme/arşivlenme süresi
belirlenmelidir. (P)
MOI.3: Amaç
Hastanede tıbbi kayıtların, verilerin ve diğer bilgilerin muhafaza edilme/arşivlenme süresini, mevzuatın
gerekliliklerine uygun olarak ve bakım hizmetlerini, yönetimi, yasal evrakları, araştırma ve eğitimi uygun
olduğu ölçüde destekleyecek şekilde belirlemelidir. (Ayrıca bkz. MOI.2 ve MOI.8) Tıbbi kayıtlara yönelik
bilgi içeren SMS mesajları ve epostalar da dahil olmak üzere tıbbi kayıtlar, veriler ve diğer bilgiler için
arşivlenme süresi, söz konusu bilgilerin gizlilik ve güvenliğinin sağlanmasına yönelik hastane politika ve
prosedürleriyle uyumlu olmalıdır. Arşivlenme süresi dolduğunda, hastaların tıbbi kayıtları, veriler ve diğer
bilgiler, bilgi gizliliğini ve güvenliğini ihlal etmeyecek bir biçimde imha edilmelidir.

⸋ 1. Hastanede hastaların tıbbi kayıtlarının, verilerin ve diğer bilgilerin arşivlenme süresi
belirlenmiş ve ilgili mevzuata uygun olmalıdır.
⸋ 2. Arşivleme süreci beklenen gizlilik ve güvenliği sağlamalıdır.
⸋ 3. Hastaların tıbbi kayıtları, veriler ve diğer bilgiler, bilgi gizliliğini ve güvenliğini ihlal
etmeyecek bir biçimde imha edilmeli veya silinmelidir.
Standart MOI.4
Hastanede standardize edilmiş tanı ve işlem kodları kullanılmalı ve hastane genelinde onaylanmış sembol
ve kısaltmaların tutarlı şekilde kullanılması sağlanmalıdır.
MOI.4: Amaç
Kodların standartlaştırılması ve sembol ve kısaltmaların tutarlı şekilde kullanılması hatalı iletişimi önler
ve bakımda olası hataların önüne geçer. Ayrıca standardize edilmiş tanı ve işlem kodlarının kullanılması verilerin
birleştirilmesi ve analizini de kolaylaştıracaktır.
Kısaltmalar sorunlara yol açabilmekte ve özellikle de ilaç reçetelerinde tehlikeli durumlara neden
olabilmektedir. Bu nedenden ötürü bazı hastaneler kuruluş dahilinde kısaltma kullanılması hiç izin
vermemektedir. Hastanede kısaltma kullanımına izin veriliyorsa, hasta güvenliğini tehdit edebilecek
risklerin azaltılması için gerekli süreçler devreye sokulmalıdır. Bilgilendirilmiş onam formlarında, hasta
haklarıyla ilgili dokümanlarda, taburculuk talimatlarında ve epikrizlerde (taburculuk özetinde) kısaltma
kullanılmamalıdır. (Ayrıca bkz. ACC.4.2 ve ACC.5.1) Hastalar ve hasta yakınları hastanedeki onaylı
kısaltmalara aşina olmayabilir, bunları anlamayabilir ve açıklama istemeye de çekinebilirler. Ayrıca verilen
bakım ve tedaviyi özetleyen epikrizde kısaltmalar varsa ve bu doküman başka bir kuruma sevkini isteyen
bir hastayla birlikte gönderiliyorsa, hastayı kabul eden kurum/kuruluşta aynı kısaltmalar farklı anlama
gelebileceğinden veya karşı taraf epikrizde kullanılan kısaltmaların anlamını bilmiyor olabileceğinden,
hasta güvenliği açısından bir risk de söz konusu olabilir.
Kısaltmalar tipik olarak laboratuvar ve tanısal görüntüleme (radyoloji) test sonuçlarında/raporlarında
kullanılmaktadır. Hastaya üzerinde kısaltmalar olan bir laboratuvar ve tanısal görüntüleme sonuç raporu
verildiğinde, bu sonuç raporunun aynı zamanda hastanın hekimine de iletilmesi gerekmektedir. Böylece
hastayla doktoru sonuçları birlikte gözden geçirebilirler. Ancak tetkikin ismi eğitimde veya takip/kontrol
talimatlarında geçiyorsa (örneğin Uluslararası Normalize Edilmiş Oran [INR] veya hemoglobin A1c gibi
seri kan testlerinin takibiyle ilgili bilgiler içeren taburculuk talimatları), kısaltma kullanılmamalı ve
terimlerin açık hali kullanılmalı ve hastaya izah edilmelidir.
Şayet kısaltmalar kullanılıyorsa, ilgili hastanede onaylı kısaltmaların tutarlı kullanımını sağlayacak bir
süreç, örneğin bir liste, oluşturulmalı ve kullanılmalıdır. Tutarlı kullanım denildiğinde, aynı zamanda her
kısaltmanın sadece tek bir anlama gelmesi de kastedilmektedir. Kısaltmaların birden fazla anlamı olması
durumunda, yazan kişinin ne kastettiğiyle ilgili oluşabilecek karışıklık tıbbi hatalara yol açabilir. Örneğin,
MS kısaltması kardiyolojide mitral stenoz anlamına gelebilir; ancak nörolojide MS kısaltması multipl
skleroz için kullanılıyor olabilir. Ayrıca küçük büyük harflerin kullanılması dışında aynı şekilde yazılan
kısaltmalar da karışıklığa yol açabilir (örneğin hasta [patient] için Pt ve fizyoterapi [physiotherapy] için
PT). Bu iki örnekte büyük ve küçük harf kullanımı farklı olsa da iki kısaltma da birbiriyle aynıdır ve
farklı anlamlara gelmektedir. Hastane genelinde kısaltmaların standart ve tutarlı şekilde kullanılması ve
bölümler veya birimler arasında farklı anlamlarda kullanılmamaları önemlidir.
Buna ek olarak, şayet hastanede kısaltma kullanımına izin veriliyorsa, hastanede ayrıca bir
yasaklı/kullanılmayacak (do-not-use) kısaltmalar ve semboller listesi de oluşturulmalı ve/veya
benimsenmelidir. Örneğin, Güvenli İlaç Uygulamaları Enstitüsü (ISMP), “tıbbi bilgiler aktarılırken asla
kullanılmaması gereken” kısaltmaların, sembollerin ve doz tanımlarının bir listesini tutmaktadır. Bu listede
yer alan maddeler ISMP’ye sıklıkla yanlış yorumlanan ve zararlı tıbbi hatalarla ilişkilendirilen hususlar olarak
rapor edilmiştir.
Hastanede standardize edilmiş kodların ve onaylı sembol ve kısaltmaların tutarlı şekilde kullanılması, mesleki
uygulama standartlarıyla uyumlu ve ilgili olduğu ölçüde, mevzuata uygun olmalıdır. Çalışanlara hastanedeki
kodların, sembollerin ve kısaltmaların standardizasyon ilkeleri ve tutarlı kullanımı konusunda pratik ve
teorik eğitim verilmelidir.
Standardize edilmiş kodların ve onaylı sembol ve kısaltmaların tutarlı kullanımı prensibi aynı şekilde

elektronik hasta kayıt sistemleri ve bakım ile ilgili bilgi aktarımı için kullanılan e-posta ve SMS gibi
elektronik iletişim için de geçerlidir. (Ayrıca bkz. MOI.10)

⸋ 1. Hastanede standardize edilmiş tanı kodları ve işlem kodları kullanılmalıdır.
⸋ 2. Onaylı semboller hastanede tutarlı şekilde kullanılmalı ve kullanılmaması gerekenler tanımlanmalıdır.
⸋ 3. Şayet kısaltma kullanımına izin veriliyorsa hastanede onaylı kısaltmalar tutarlı şekilde
kullanılmalı ve her kısaltmanın tek bir anlamı olmalıdır.
⸋ 4. Şayet hastanede kısaltma kullanımına izin veriliyorsa, hastanede ayrıca bir yasaklı (do-not-use)
kısaltmalar ve semboller listesi de oluşturulmalı ve/veya benimsenmelidir.
⸋ 5. Bilgilendirilmiş onam formlarında, hasta haklarıyla ilgili dokümanlarda, taburculuk
talimatlarında ve epikrizlerde (taburculuk özetinde) kısaltma kullanılmamalıdır.
⸋ 6. Kodların, sembollerin ve kısaltmaların kullanımı hastane genelinde takip altına alınmalı ve
ihtiyaç halinde süreçleri iyileştirmek için gerekli aksiyonlar alınmalıdır.
Standart MOI.5
Hastanenin içinde ve dışındakilerin veri ve bilgi ihtiyaçları, kullanıcıların beklentilerini karşılayacak bir
formatta, arzu edilen sıklıkta ve zamanında karşılanmalıdır.
MOI.5: Amaç
Veri ve bilgilerin hastane içi ve dışındakilerin ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde paylaşılması bilgi
yönetiminin önemli bir boyutudur. Kurum içindeki sağlık çalışanlarının, hastane yönetiminin,
bölüm/birim sorumlularının ve diğer çalışanların sorumluluklarını etkili ve verimli bir şekilde yerine
getirebilmeleri için spesifik veri ve bilgilere zamanında ulaşabilmeleri gerekmektedir. Örneğin
hekimlerin, hemşirelerin, diyetisyenlerin, eczacıların ve diğer sağlık çalışanlarının güvenli ve etkili
bakım hizmeti verebilmeleri için güncel bilgilere ve hastanın tıbbi kayıtlarının tüm ilgili bölümlerine
erişebilmesi gerekmektedir.
Kurum dışında ise hastane düzenleyici kurumlarla (örneğin Sağlık Bakanlığıyla), sağlık
çalışanlarıyla (örneğin hastanın birinci basamak hekimiyle/aile doktoruyla), sağlık hizmeti birimleri
ve kuruluşlarıyla (örneğin bir dış laboratuvar veya hastaları sevk eden bir kuruluş) ve kişilerle
(örneğin taburcu olduktan sonra tıbbi kayıtlarını talep eden hastalarla) veri ve bilgi paylaşıyor
olabilir.
Veri ve bilgilerin paylaşılacağı format ve süre, ilgili kişinin, birimin veya kuruluşun kullanıcı beklentilerini
karşılayacak şekilde düzenlenmelidir. Veri ve bilgilere bir hastanın bakımı için ihtiyaç duyuluyorsa, bu
bilgiler bakımın sürekliliğini ve hasta güvenliğini destekleyecek şekilde, zamanında ulaştırılmalıdır. (Ayrıca
bkz. ACC.3: COP.3)
Kullanıcı beklentilerini karşılamak için kullanılabilecek bilgi paylaşım stratejilerinden bazıları şunlardır:
• talep edilen/gerekli spesifik veri ve bilgilerin sağlanması;
• raporların, kişinin veya kuruluşun ihtiyaç duyduğu sıklıkta ibraz edilmesi;
• veri ve bilgilerin kullanımlarını kolaylaştıracak bir formatta sağlanması;
• veri ve bilgi kaynaklarının bağlantılandırılması; ve
• veri yorumlarının veya izahatlarının sunulması.

⸋ 1. Veri ve bilgi paylaşımı, hastalar, sağlık çalışanları, hastane yönetimi, sağlık hizmeti birimleri ve
kuruluşları ve düzenleyici kurumlar dahil hastanenin içindeki ve dışındaki,
kişilerin ve kuruluşların ihtiyaçlarını karşılamalıdır.
⸋ 2. Veri ve bilgilere bir kişi veya kuruluşun bir hastaya bakım vermesi için ihtiyaç duyuluyorsa,
hastanede bu veri ve bilgilerin bakımın sürekliliğini ve hasta güvenliğini destekleyecek şekilde,

zamanında ulaştırılmasını sağlayacak bir süreç bulunmalıdır.
⸋ 3. Veri ve bilgiler, hastane içindeki ve dışındaki kişi ve kuruluşlara amaçlanan kullanıma yardımcı
olacak bir formatta sağlanmalıdır.
⸋ 4. Çalışanların mesleki sorumluluklarını yerine getirmek ve hastalara güvenli ve etkili bir bakım
sağlamak için gerekli olan veri ve bilgilere erişimi olmalıdır.
Standart MOI.6
Klinik personel, karar vericiler ve diğer hastane çalışanları, bilgi sistemleri, bilgi güvenliği ve bilgi
kullanımı ve yönetimi ilkeleri konusunda bilgilendirilmeli ve eğitilmelidir.
MOI.6: Amaç
Hastanede verileri ve bilgileri oluşturan, toplayan, girişini yapan, gözden geçiren, analiz eden ve kullanan
kişiler, bilginin kullanılmasına ve yönetilmesine etkin bir şekilde katılabilmeleri için teorik ve pratik eğitim
almalıdır. Bu teorik ve pratik eğitim sayesinde bu kişiler:
• mesleki sorumluluklarını etkin bir şekilde yerine getirmek ve etkili ve güvenli bakım
sağlayabilmek için, elektronik tıbbi kayıt sistemleri gibi bilgi sistemlerini
kullanabilmeli;
• veri ve bilgilerin güvenliğini ve gizliliğini sağlamak için politika ve prosedürleri anlıyor ve
uyguluyor olmalı; (Ayrıca bkz. PCC.1.3)
• sistemin planlı ve plansız şekilde devre dışı kaldığı (downtime) durumlarda veri ve bilgi yönetimi ve
dokümantasyon taktik ve stratejilerini anlıyor ve uyguluyor olmalı (Ayrıca bkz. MOI.13)
• veri ve bilgileri karar vermelerine yardımcı olacak şekilde kullanabilmeli; (Ayrıca bkz. MMU.5.1 ve QPS.3)
• hasta ve hasta yakınlarını bakım süreçlerine katılmaları konusunda eğitip destekleyebilmeli;
(Ayrıca bkz. PCC.2) ve
• bakım ve iş süreçlerini değerlendirmek ve iyileştirmek için ölçütler kullanabilmelidir.
Kişiler sorumlulukları, görev tanımları ve veri ve bilgi ihtiyaçlarına uygun bir şekilde teorik ve pratik
eğitim almalıdır. Elektronik tıbbi kayıt sistemleri olan hastanelerde, hastaların tıbbi kayıtlarına
erişmesi, bunları gözden geçirmesi ve/veya kayıt girmesi gereken çalışanlara sistemin etkin ve verimli
kullanımıyla ilgili teorik eğitim ve sürekli pratik eğitim verilmeli ve değerlendirmeler yapılmalıdır.
Sürekli eğitim için kullanılabilecek çeşitli yöntemler söz konusudur; örneğin “ipuçları ve tüyolar”, hızlı
başvuru kılavuzları, kısa eğitim modülleri ve haber bültenleri sitede yayınlanabilir ya da çalışanlara e-
posta yoluyla gönderilerek sistemin nasıl kullanılacağıyla ilgili faydalı bilgiler sağlanabilir. Sürekli
eğitim, ilgili çalışanın sistemle
ilgili ihtiyaçlarına ve kullanım şekline uygun olmalıdır. Çalışanlar, sistemi kullanma konusunda
mesleki sorumluluklarını etkin ve verimli bir şekilde yerine getirmeleri için gerekli olan yetkinlik ve
beceriye sahip olmalarını sağlamak için değerlendirmeye tabi tutulmalıdır.
Bilgi yönetimi süreci, çeşitli kaynaklardan alınan bilgilerin birleştirilmesine izin vermeli ve karar almayı
destekleyecek raporların hazırlanmasını sağlamalıdır. Özellikle de klinik ve yönetişimsel/idari bilgilerin
birleştirilmesi, bölüm / birim sorumlularının birlikte planlama yapmasına yardımcı olmalıdır. Bilgi yönetimi
süreci, bölüm / birim sorumlularını entegre edilmiş boylamsal veriler ve karşılaştırmalı verilerle
desteklemelidir.

⸋ 1. Klinik personel, karar vericiler ve diğer hastane çalışanları, bilgi sistemleri, bilgi güvenliği ve
bilgi kullanımı ve yönetimi ilkeleri konusunda görev ve sorumluluklarına uygun ölçüde
bilgilendirilmeli ve eğitilmelidir.
⸋ 2. Elektronik tıbbi kayıt sistemini kullanan çalışanlar, sistemi mesleki sorumluluklarını etkin ve
verimli şekilde yerine getirebilecek şekilde kullanabilmelerini sağlamak için sürekli eğitim
almalı ve değerlendirmeye tabi tutulmalıdır.

⸋ 3. Klinik ve idari veriler ve bilgiler, karar verme sürecine destek olmacak şekilde entegre edilmelidir.
Dokümanların Yönetilmesi ve Uygulanması
Standart MOI.7
Politikalar, prosedürler ve programlar dahil dokümanlar tutarlı ve standardize edilmiş bir biçimde
yönetilmelidir. (P)
MOI.7: Amaç
Politika ve prosedürler, klinik ve klinik dışı kurumsal fonksiyonlar hakkında standart formatta bilgi sağlamaları
için oluşturulurlar. Hastanedeki bütün politika, prosedür ve programların nasıl geliştirileceğini ve kontrol
edileceğini düzenleyen yazılı bir doküman olmalıdır. Bu kılavuz belge aşağıdaki temel bileşenleri içermelidir:
a) Tüm belgelerin, yayınlanmadan önce yetkili bir kişi tarafından gözden geçirilip onaylanması
b) Belgelerin gözden geçirilme ve sürekli onaylama süreci ve sıklığı
c) Belgelerin yalnızca güncel, konuyla ilişkili versiyonlarının kullanıma açık olmasını sağlamaya yönelik
kontroller
d) Bir belgedeki değişikliklerin nasıl belirleneceği
e) Belge kimliğinin ve okunabilirliğinin korunması
f) Hastane dışı kaynaklı belgelerin yönetilmesine yönelik bir süreç
g) Yürürlükten kalkmış belgelerin en azından yasa ve yönetmeliklerde öngörülen süre boyunca saklanması
ve bu esnada yanlışlıkla kullanılmalarının önlenmesi (Ayrıca bkz. MOI.3)
h) Dolaşımdaki tüm dokümanların tanımlanması ve izlerinin sürülmesi (örneğin dokümanın ismi/başlığı,
oluşturma tarihi, sürümü ve/veya güncel revizyon tarihi, toplam sayfa sayısı ve yürürlük onayını veren
ve/veya dokümanı gözden geçiren kişi kullanılarak tanımlanma sistemi)
Politikaların, prosedürlerin ve programların geliştirilmesine ve güncel tutulmasına yönelik bu süreçler
uygulanıyor olmalıdır.
MOI.7’ün Ölçülebilir Elementleri

⸋ 1. Politikaların, prosedürlerin ve programların geliştirilmesine ve güncel tutulmasına yönelik
gerekliliklerin tanımlandığı, asgari olarak açıklama bölümündeki a) ila h) maddelerini de kapsayan
yazılı bir rehber doküman geliştirilmelidir.
⸋ 2. Benzer bütün belgeler, örneğin, bütün politikalar için standardize formatlar kullanılmalıdır.
⸋ 3. Rehber dokümanın gereklilikleri uygulanmalı ve hastane genelinde mevcut olan bütün politika,
prosedür ve programlara yansıtılmalıdır.
Standart MOI.7.1
Tutarlı ve standardize edilmiş klinik ve klinik dışı süreçlere ve uygulamalara rehberlik eden politikalar,
prosedürler, planlar ve diğer dokümanlar eksiksiz şekilde uygulanmalıdır. (P)
MOI.7.1: Amaç
Bu kılavuzda yer alan akreditasyon standartları genelinde bazı politikalar, prosedürler, planlar ve diğer
yazılı belgeler zorunlu tutulmuştur (yukarıdaki gibi (P) simgesiyle belirtilmiştir). Bu dokümanlar,
süreçlerde varyansı ve süreçlere özgü riski azalttıkları için zorunlu tutulmaktadır. Bu, kalitenin ve hasta
güvenliğinin iyileştirilmesi bakımından klinik süreçlerde özellikle önem taşımaktadır.
Hastane çalışanlarının kendi işleriyle ilgili politikaları, prosedürleri ve planları okumalarını ve aşina
olmalarını sağlayacak bir süreç bulunmalıdır. Bu süreç, personel üyelerinin kendi departmanlarına veya
sorumluluklarına intibak süreçlerinin (oryantasyonlarının)
veya grup veya hastane genelinde düzenlenen özel eğitim oturumlarının bir parçası olabilir. En önemli
husus da; bir politika, prosedür veya plan bir bireyin vazifesiyle ilişkili olduğunda, belgede tarif edilen
aksiyonların ilgili kişinin eylemlerine yansıyor olmasıdır.
MOI.7.1: Ölçülebilir Elementler

⸋ 1. Gereken politika, prosedür ve planlar ulaşılabilir olmalı ve personel kendi sorumluluklarıyla
ilgili belgelere nasıl ulaşabileceğini bilmelidir.
⸋ 2. Çalışanlar eğitilmeli ve kendi sorumluluklarıyla ilgili dokümanlara vakıf olmalıdır.
⸋ 3. Politika, prosedür ve planların gereklilikleri eksiksiz olarak uygulanmalı ve her bir çalışanın
eylemlerine yansımalıdır.
⸋ 4. Politika, prosedür ve planların uygulanması takip altına alınmalı ve edinilen bilgiler eksiksiz
uygulamayı desteklemelidir.
Hastaların Tıbbi Kayıtları/Hasta Dosyası
Standart MOI.8
Hastane, değerlendirilen veya tedavi edilen her hasta için standardize edilmiş ve hatasız bir dosya açmalı
ve tutmalı ve bu dosyanın içeriğini, biçimini ve kaydın yapılacağı yeri tanımlamalıdır. (P)
Standart MOI.8.1
Hasta dosyasında hastanın kimliğinin belirlenmesi, tanının desteklenmesi, tedavinin gerekçelendirilmesi
ve tedavinin seyrinin ve çıktılarının belgelenmesi için yeterli düzeyde bilgi bulunmalıdır.
MOI.8 ve MOI.8.1: Amaç

Hastanede yatan hasta, ayakta hasta veya acil bakım hastası olarak değerlendirilen veya tedavi gören her
hastanın bir tıbbi kaydı (dosyası) olmalıdır. Bu tıbbi kayıt için hastaya özel bir tanımlayıcı numara (kayıt
numarası) atanmalı veya hastayla hastanın klinik kayıtlarını ilişkilendirilecek farklı bir mekanizma
kullanılmalıdır (örneğin dosya numarasıyla birlikte hastanın adı ve soyadı veya hastanın adı soyadıyla
birlikte doğum tarihi). Hastaların dosyalarında kullanılan özel tanımlayıcılar hastane genelinde
standardize edilmiş olmalıdır. Tek bir tanımlayıcıya sahip tek bir dosyanın olması, hastanın kayıtlarının
kolaylıkla bulunmasını ve hastanın zaman içinde aldığı bakımın dokümante edilmesini sağlayacaktır.
(Ayrıca bkz. IPSG.1)
Hasta dosyasının bütünlüğü, tıbbi kayıtlar sağlık çalışanları arasında temel iletişim aracı olduğundan,
bakım hizmetlerinin kalite ve güvenliği ve bakımın sürekliliği yönünden kritik öneme sahiptir.
Tıbbi kayıtlar tıbbi karar verme sürecini, klinik takibi, bakım geçişlerini ve ilaç istemlerini ve uygulamasını
mümkün kılmaktadır. (Ayrıca bkz. MOI.13)
Elektronik tıbbi kayıt sistemlerine geçen hastane sayısındaki artışa paralel olarak sağlık çalışanlarının
dokümantasyonda kopyala-yapıştır, otomatik doldurma, otomatik düzeltme ve diğer fonksiyonları kullanması
giderek daha yaygınlaşmaktadır. Kopyala-yapıştır, bir metnin veya verilerin asıl veya önceki kaynakta seçilerek
farklı bir lokasyona tekrar kullanılmasına imkan sağlayan uygulamadır. Örneğin bir sağlık çalışanı kendi
notlarını kopyalayarak tekrar kullanabilir, başka bir çalışanın notunu kopyalayabilir veya daha önceki yatışa ait
bir notu kopyalayabilir. Kopyala-yapıştır ve benzer fonksiyonların, dokümantasyonun verimliliğini arttırmak
gibi çeşitli avantajları vardır. Ancak hatalı veya eskimiş bilgilerin tekrarlanması gibi potansiyel riskler de söz
konusudur.
Elektronik tıbbi kayıtlarda şablonların kullanılması da dokümantasyonda ek yanlışlara neden olabilir. Örneğin
acil servis muayenesi için kullanılan bir şablonda vücuttaki tüm sistemler için doldurulacak alanlar bulunabilir;
odaklı bir muayene yapılmış olmasına rağmen şablona girilen kayıtlar sanki tüm vücut muayenesi yapılmış
ve özellik yokmuş izlenimini yaratabilir. Yapılmayan bir muayene normal/özellik yok şeklinde
kaydedildiğinde hastalara ve sağlık çalışanları bu yanlış bilgiye dayanarak tedavi kararları verebilirler.
Hastaneler hasta dosyasındaki verilerin ve bilgilerin doğruluğunu sağlamak için gerekli süreçleri hayata
(MOI)
Bilgi Yönetimi
geçirmelidir; örneğin elektronik tıbbi kayıtlarda kopyala-yapıştır, otomatik doldurma, otomatik düzeltme ve
şablonların doğru kullanımına yönelik rehberler oluşturulabilir. Süreci takip altına almak için elektronik tıbbi
kayıt sisteminin tedarikçi firmasıyla iletişime geçilerek kopyalayıp yapıştırılmış bilgilerin izlenmesini
sağlayacak bir yöntem geliştirmesi istenebilir (bu bilgiler örneğin farklı bir yazı karakterinde veya altı çizgili
olarak gösterilebilir) veya kopyalayıp yapıştırılmış bilgilerin gözden geçirilmesi için manuel bir süreç
kullanılabilir. Hastanede tıbbi kayıtlara giriş yapan tüm çalışanlara kopyala-yapıştır, otomatik doldurma,
otomatik düzeltme ve şablonların doğru kullanımıyla ilgili teorik ve pratik eğitim verilmelidir.
Hastaların tıbbi kayıtlarının hatasızlığını temin etmeye yönelik süreçlerde hem yazılı hem de elektronik
bilgiler ele alınmalıdır. Tıbbi kayıtlarda hataların olması halinde bunun hasta güvenliği ve bakım ve
hizmetlerin kalitesi üzerinde etkileri olacaktır. Örnek olarak kayıt girişlerinin saat ve tarihlerinde
tutarsızlıkların olması, örneğin acil servisteki bir hasta için hasta dosyasının farklı yerlerinde iki farklı
geliş saati kaydedilmiş olması, hatanın aldığı bakımı, faturalandırma sürecini ve/veya hastanenin kalite
indikatörlerini vs etkileyecektir. Buna ek olarak hasta dosyasındaki tutarsızlıklar hangi bilginin doğru
olduğu ve uygulanması gerektiği konusunda karışıklığa yol açabilir - örnek olarak bir hastanın epikrizinde
“kontrol randevusu alması söylendi” ve aynı ziyarete ait taburculuk talimatlarında “kontrole gelmesine
gerek yoktur” yazıyor olabilir. Hasta dosyasında tutarsızlıkların ve farklılıkların önlenmesi için hastanede
hatasız ve eksiksiz dokümantasyonu kolaylaştırıcı süreçler ve kılavuzlar kullanılmalıdır. Örneğin doğru
saat bilgisinin kaydedilmesini kolaylaştırmak için hastane genelindeki bütün saatler - duvar saatleri,
bilgisayar saatleri, bilgisayar ağına bağlı olan tıbbi ekipman ve cihazların üzerindeki saatler de dahil olmak
üzere - senkronize edilmelidir.
Sağlık çalışanları arasında entegrasyonun ve bakımın sürekliliğinin desteklenmesi için hasta dosyasına
yapılacak girişlerin içeriği, formatı ve lokasyonu standardize edilmelidir. Yatan hasta, ayakta hasta veya
acil servis hastası olarak değerlendirilen ve tedavi edilen her hastanın dosyasına kaydedilecek spesifik
veriler ve bilgiler hastanece belirlenmelidir. Tıbbi kayıtlarda konulan tanıyı desteklemeye; hastaya verilen
bakımı, tedavisi ve hizmetleri gerekçelendirmeye; hastaya verilen bakım, tedavi ve hizmetlerin seyrini ve
sonuçlarını belgelemeye; ve bakımın sürekliliğini sağlamaya yetecek düzeyde bilgi bulunmalıdır. (Ayrıca
bkz. ACC.5.1; AOP.1.2; AOP.1.2.1; COP.2; COP.2.1; ASC.5; ASC.6; ASC.7.2; ve MMU.4.2)

⸋ 1. Hastanede değerlendirilen veya tedavi gören her hasta için, bu hastaya özel en az iki
kimlik belirleyici barındıran bir hasta dosyası açılmalıdır.
⸋ 2. Hastaların dosyasına girilen kayıtların spesifik içeriği, formatı ve yeri standardize edilmeli ve
tanımlanmalıdır.
⸋ 3. Hastanede kopyala-yapıştır, otomatik doldurma, otomatik düzeltme ve şablonların doğru
kullanımıyla ilgili kılavuzlar geliştirilmeli ve uygulanmalı ve elektronik hasta kayıtlarına
giriş yapma yetkisine sahip tüm çalışanlara bu kılavuzlarla ilgili teorik ve pratik eğitim
verilmelidir.
⸋ 4. Hastanede kopyala-yapıştır, otomatik doldurma, otomatik düzeltme ve şablonların doğru
kullanımını düzenleyen kılavuzlarla uyumun takip altına alınması için bir süreç olmalı ve ihtiyaç
durumunda düzeltici aksiyonlar alınmalıdır.
⸋ 5. Hasta dosyaların hatasız ve eksiksiz dokümantasyonun sağlanması için hastanede
süreçler ve kılavuzlar geliştirilmeli ve uygulanmalıdır.
MOI.8.1: Ölçülebilir Elementler

⸋ 1. Hastaların tıbbi kayıtlarında, hastanın kimliğini belirlemek için yeterli bilgi bulunmalıdır.
Bilgi Yönetimi
⸋ 2. Hastaların tıbbi kayıtlarında, tanıyı desteklemek ve bakımın sürekliliğini sağlamak için yeterli
bilgi bulunmalıdır.
(MOI)
⸋ 3. Hastaların tıbbi kayıtlarında, hastalara verilen bakımın, tedavinin ve hizmetlerin seyrini ve

sonuçlarını gerekçelendirmek ve belgelemek için yeterli bilgi bulunmalıdır.
Standart MOI.9
Hasta dosyasına yapılan her kayıtta kaydı yapan kişinin kim olduğu ve kaydın ne zaman yapıldığı belirtilmelidir.
MOI.9: Amaç
Hastanedeki süreçler hasta dosyasındaki her kaydın kimin tarafından girildiğini ve giriş tarihini
belirlenmesini sağlamalıdır. Saatli tedaviler ve ilaç istemleri gibi kayıtlarda girişin yapıldığı saat de
belirtilmelidir. (Ayrıca bkz. IPSG.2 ila IPSG.2.2; IPSG.4; IPSG.4.1; COP.2; MMU.4.1; ve MMU.4.2)
Hasta dosyasındaki kayıtların nasıl düzeltileceği ve doğru kaydın nasıl yazılacağını düzenleyen bir süreç
Dokümantasyon asistanlarının veya tıbbi sekreterlerin hekimlere ve diğer sağlık çalışanlarına hasta
dosyasına kayıt eklenmesi konusunda yardımcı olduğu durumlarda, tıbbi sekreterlerin de kayıt girişlerini
imzalaması ve saat ve tarih bilgisi eklemesi beklenmektedir. Buna ek olarak hastanede hekimin veya sağlık
çalışanının kendisini asiste eden tıbbi sekreterin girdiği kayıtları gözden geçirmesi ve tasdiklemesini
sağlayacak bir süreç olmalıdır. (Ayrıca bkz. MOI.2)

⸋ 1. Hasta dosyasındaki her kaydın kimin tarafından girildiği belirlenebilmelidir.
⸋ 2. Hasta dosyasındaki her kaydın girildiği tarih belirlenebilmelidir.
⸋ 3. Hasta dosyasındaki her kaydın girildiği saat belirlenebilmelidir.
⸋ 4. Hasta dosyasında düzeltmelerin nasıl yapılacağını ve yeni/doğru bilginin nasıl girileceğini
düzenleyen bir süreç olmalıdır.
⸋ 5. Tıbbi sekreterlerin hasta dosyasındaki dokümantasyona yardımcı olduğu durumlarda bu kişiler
girdikleri kayıtları imzalamalı ve tarih ve saat bilgisi eklemelidir. Hekimin/sağlık çalışanının tıbbi
sekreterin girdiği bilgileri gözden geçirmesi ve tasdik etmesini sağlayacak bir süreç olmalıdır.
Standart MOI.10
Hastanede gerçekleştirilen takip ve performans iyileştirme faaliyetleri kapsamında hasta tıbbi
kayıtlarının içeriği düzenli olarak değerlendirmelidir.
MOI.10: Amaç
Her hastane, hastaların tıbbi kayıtlarının içerik ve formatını tanımlamalı ve tıbbi kayıtların içeriğini ve
eksiksizliğini değerlendirmeye yönelik bir süreç geliştirmelidir. Bu süreç, hastanenin performans
iyileştirme faaliyetlerinin bir parçası olmalı ve düzenli olarak uygulanmalıdır. Hastaların tıbbi
kayıtlarının gözden geçirilmesinde, bakım sunan sağlık çalışanları ve sunulan bakımın türlerini temsil
eden bir örneklem esas alınmalıdır. Gözden geçirme süreci hekimler, hemşireler ve hastanın dosyasına
kayıt ekleme yetkisine sahip ilgili diğer klinik profesyoneller tarafından gerçekleştirilmelidir. Gözden
geçirmede; kayıtların ve klinik bilgilerin zamanlamasına, eksiksizliğine, okunaklı olup olmadığına ve
benzer konular üzerine odaklanılmalıdır. Mevzuatın zorunlu tuttuğu tıbbi kayıt içeriği de gözden geçirme
sürecine dahil edilmelidir. (Ayrıca bkz. MMU.4.2 ve MOI.4) Hastanede uygulanan tıbbi kayıtları gözden
geçirme süreci; hem o anda bakım alan hastaların kayıtlarını (açık dosyaları) hem de taburcu edilmiş hasta

kayıtlarını (kapalı dosyaları) kapsamalıdır. Buna ek olarak ayakta, yatan ve hastalara sunulan diğer
hizmetlere ait tıbbi kayıtlar da gözden geçirme sürecine dahil edilmelidir. Temsili örneklem tüm hizmetlere
ait tıbbi kayıtlar anlamına gelmektedir ve belirli bir örneklem büyüklüğü olarak anlaşılmamalıdır; ancak
kuruluş için anlamlı düzeyde olmalıdır. Örneğin, tıbbi kayıtların yaklaşık %5’inin rasgele örneklenmesi ve
seçilmesi temsili bir örneklem oluşturabilir.

⸋ 1. Aktif ve taburcu edilmiş hastaların kayıtlarını ve yatan ve ayakta hasta kayıtlarını içeren
temsili bir örneklem, en az üç ayda bir veya mevzuat uyarınca gerekiyorsa daha sık aralıklarla
gözden geçirilmelidir.
⸋ 2. Gözden geçirme sürecine; hekimler, hemşireler ve hasta kaydına giriş yapma veya hasta kayıtlarını
yönetme yetkisine sahip diğer kişiler katılmalıdır.
⸋ 3. Gözden geçirmede klinik kayıtların zamanında yapılıp yapılmadığına, okunaklı ve eksiksiz olmasına
odaklanılmalıdır.
⸋ 4. Mevzuat uyarınca zorunlu tutulan tıbbi kayıt içeriği de gözden geçirme sürecine dahil edilmelidir.
⸋ 5. Gözden geçirme sürecinin sonuçları, hastanenin kalite gözetim mekanizmasına entegre edilmelidir.
Sağlık Hizmetlerinde Bilgi Teknolojileri
Standart MOI.11
Hastane yönetimi kalifiye bir kişiyi hastanenin sağlık bilgi teknolojisi sistemlerinin ve süreçlerinin
gözetiminden sorumlu olarak belirlemelidir.
MOI.11: Amaç
Sağlıkta bilgi teknolojileri; işleri otomatikleştirerek ve akıcılaştırarak, hasta sağlık bilgilerinin sorunsuz
biçimde dönüştürülüp iletilmesini sağlayarak ve hata risklerini potansiyel olarak azaltan güvenlik
mekanizmaları sunarak hasta güvenliğini önemli ölçüde iyileştirebilir. Örneğin, ilaç hataları bilgisayarlı
bir reçeteleme sistemiyle ve ilaç uygulaması için barkodların kullanılması yoluyla büyük oranda
azaltılabilir. Ancak, uygulamadan önce değerlendirmeye ve testlere tabi tutulmazsa, sağlıkta bilgi
teknolojileri hastaların daha yüksek risklerle karşı karşıya kalmasına neden olabilir.
Hastaneler için önemli kaynaklardan biri de sağlık bilgi sistemlerine yapılan yatırımlardır. Sağlıkta bilgi
teknolojisi, örneğin elektronik hasta kayıtları gibi hasta bilgilerinin belgelenmesi ve paylaşılması amacıyla
tasarlanmış
elektronik sistemleri de kapsamaktadır. Sağlıkta bilgi teknolojisi aynı zamanda verilerin ve bilgilerin
depolanması, yönetilmesi ve güvence altına alınmasına; bilgilerin sağlık çalışanları arasında aktarılarak bakımın
daha iyi koordine edilmesine; ve bakım hizmetleri ve tedavilerin desteklenmesi için diğer sistemlerle arayüz
oluşturulmasına yönelik yöntemleri de kapsamaktadır.
Yeni ve gelişmekte olan sağlıkta bilgi teknolojisi sistemlerinin başarıyla uygulanabilmesi için hastane
yönetiminin desteğine, sağlayacağı kaynaklara ve yönlendirmesine ihtiyaç duyulmaktadır. Yönetim, kuruluştaki
sağlıkta bilgi teknolojisi sistemlerinin gözetiminden sorumlu kalifiye bir kişi belirlemelidir. Bu kişi aldığı teorik
ve pratik eğitim ve/veya deneyimleri itibariyle bu görev ve getirdiği sorumluluklar için gerekli niteliklere sahip
olmalıdır. Hastanedeki bilgi teknolojisi sistemlerinin boyutuna ve kapsamına bağlı olarak bu sorumlu kişiye
destek sunacak ve programın farklı yönlerini yönetecek birkaç kişi daha olabilir. (Ayrıca bkz. GLD.9)
Hastanenin bilgi teknolojisi sistemleri etkin, kapsamlı ve koordineli bir biçimde yönetilmelidir. Sağlıkta bilgi
teknolojisi sistemlerinden sorumlu olan kişi, asgari olarak aşağıdaki konulardan sorumlu olacaktır:
a) Hastanedeki bilgi teknolojisi sistemlerinin desteklenmesi için hastane yönetimine mekan, ekipman,
teknoloji ve diğer kaynaklar konusunda tavsiyelerde bulunulması
b) Bilgi güvenliği risklerinin değerlendirilmesi, risklerin önceliklendirilmesi ve iyileştirmelerin
belirlenmesi için risk değerlendirmesi faaliyetlerinin koordine edilmesi ve gerçekleştirilmesi
c) Çalışanların ve diğer kişilerin bilgi güvenliği ve ilgili politika ve prosedürler konusunda teorik ve
Bilgi Yönetimi
pratik eğitim almasının sağlanması

d) Elektronik hasta kayıt sistemi gibi sistemlerin nasıl çalıştığının ve çalışanları ve hastaları nasıl
etkilediklerinin belirlenmesi için metriklerin (ölçütlerin/indikatörlerin) tanımlanması
(MOI)
Sağlıkta bilgi teknolojileri, hastaneler için önemli bir kaynak yatırımı teşkil etmektedir. Teknoloji bu nedenle,
dikkatli bir şekilde hastanenin mevcut ve gelecekteki ihtiyaç ve kaynaklarıyla eşleştirilmelidir. (Ayrıca bkz.
GLD.7) Ancak, yeni teknolojiler bir hastanenin mevcut teknoloji ve süreçleriyle iyi entegre olamayabilir. Yeni
teknoloji sistemleri bütün hizmet alanlarına (örneğin ameliyathane veya acil servis) uygun olmayabilir veya
mevcut sistemlere bağlanmalarını sağlayacak arayüze sahip olmayabilir. Sonuç olarak, yeni teknolojilerin
seçilmesinden ve uygulanmasından önce yapılacak iş akışı analizi süreçleri; hastanedeki mevcut süreçlerin ve
teknolojinin nasıl optimize edilebileceğinin, değiştirilebileceğinin ve etkinleştirilebileceğinin
değerlendirilmesine yardımcı olacaktır.
Bilgi teknolojilerinin kendi başlarına çalışmaları mümkün değildir. Sağlıkta bilgi teknolojileri hastane
bünyesindeki süreçlerle, hastane dışındaki diğer kuruluşlarla ve kurum içindeki ve kurum dışıdaki sağlık
çalışanlarıyla ve hasta ve aileleriyle etkileşim içindedir. Böylesi bir kapsama sahip entegrasyon, teknolojinin
seçilmesi sürecinde, uygulanmasında ve benimsenmesinde klinik, klinik dışı ve idari personel gibi temel
paydaşların koordineli katılımını gerektirir. Hastanedeki sağlıkta bilgi teknolojilerin sorumlu olan kişinin
önderliğinde, klinik ve klnik dışı personel ve bölüm/birim sorumluları iş akışı analizine, yeni
teknolojilerin/sistemlerin seçim sürecine ve bu teknolojinin test edilmesine, uygulanmasına ve
değerlendirilmesine iştirak etmelidir.
Yeni ve mevcut sağlık bilgi teknolojilerinin kısmen veya tamamen entegrasyonu, sözleşmeli hizmetlerden
yararlanılarak gerçekleştirilebilir. Sözleşmeli hizmetler için de aynı düzeyde iş akışı analizi, değerlendirme, test
ve ölçümlerin yapılması gerekmektedir ve ilgili paydaşların da sürece katılımı sağlanmalıdır. Sözleşmenin
gözetiminden, sağlıkta bilgi teknolojilerinden sorumlu olan aynı kişi sorumlu olacaktır. (Ayrıca bkz. GLD.6 ve
GLD.6.1) Bilgi teknolojisi sistemlerinin uygulamaya konmasının ardından, hastanenin söz konusu teknolojilerin
kullanılabilirliğini ve etkililiğini değerlendirmeye yönelik bir sürece sahip olması önemlidir. Bu değerlendirme;
söz konusu teknolojilerin tasarlanma ve uygulama amaçları doğrultusunda kullanılıp kullanılmadığını; bu
teknolojilerin mevcut teknolojilerle ne düzeyde iyi entegre olup olmadığının; ve bu teknolojilerin hasta
güvenliğinin iyileştirilmesi, hataların azaltılması ve hastanenin performansının geliştirilmesi üzerinde ne gibi
etkileri olduğunun; ve teknolojinin çalışanları nasıl etkilediğinin (örneğin verimlilik artışı, stres/tükenmede artış
vs.) belirlenmesini de kapsamalı, ancak bunlarla kısıtlı olmamalıdır.

⸋ 1. Hastane yönetimi, hastanedeki sağlıkta bilgi teknolojisi konusunda yönlendirme, destek ve
gözetim sağlamalıdır.
⸋ 2. Hastane yönetimi, hastanedeki sağlıkta bilgi teknolojisi sistemlerinden sorumlu kalifiye bir kişi
belirlemeli ve bu kişi asgari olarak amaç açıklamasındaki a) - d) maddelerinden sorumlu
olmalıdır.
⸋ 3. Örneğin klinik ve klinik dışı personel ve bölüm/birim sorumluları gibi paydaşlar, yeni ve
gelişmekte olan sağlıkta bilgi teknolojisi sistemlerinin seçilmesi, test edilmesi, uygulanması ve
değerlendirilmesi gibi süreçlere iştirak etmelidir.
⸋ 4. Yeni ve gelişmekte olan sağlıkta bilgi teknolojisi sistemleri kullanışlılık, etkinlik, çalışanlar
yönünden sonuçları ve hasta güvenliği yönünden takibe alınmalı ve elde edilen sonuçlar
ışığında iyileştirmeler belirlenerek uygulamaya alınmalıdır.
Standart MOI.12

Hasta veri ve bilgilerinin aktarılmasında mobil cihazlar üzerinden SMS mesajları, e-posta veya diğer
iletişim yöntemlerinin kullanılması durumunda, bakım hizmetlerinin kalitesini sağlamak ve hasta
bilgilerinin güvenlik ve gizliliğinin korunması için gerekli süreçler uygulanmalıdır. (P)
MOI.12: Amaç
Teknolojinin ilerlemesiyle birçok sağlık çalışanı, kritik sonuçlar, sevkler ve bakımla ilgili notlar gibi hasta
verilerini ve bilgilerini SMS mesajları ve e-posta yoluyla iletmek için mobil cihazlarını kullanmaya
başlamıştır. Sağlık çalışanları hastane içindeki ve dışındaki diğer sağlık çalışanlarıyla bilgi alışverişinde
bulunabilmekte veya hastalarından SMS mesajı veya e-posta alabilmektedir. Hastaneler kendi sağlık
çalışanları için mobil cihazlar sağlayabilir veya çalışanların kendi kişisel cihazlarını kullanmasına izin
verebilir. Hastanede mobil cihazların kullanıldığı durumlarda hasta veri ve bilgilerinin güvenlik ve
gizliliğinin korunması gerekmektedir. (Ayrıca bkz. COP.2) Hastanede örneğin kullanıcıların doğrulandığı
erişim kontrolleri, güvenli bir şifre politikası, kayıp veya çalınma durumunda hasta verilerinin ve
bilgilerinin mobil cihazlardan uzaktan iptal edilebilmesi veya silinebilmesi imkanı ve buna benzer başka
güvenlik kontrolleri devreye sokulabilir. Çalışanların mobil cihazları hastane tarafından sağlanıyorsa,
çalışanların hastaneyle iş ilişkileri sona erdiğinde bu cihazların geri alınmasını sağlayacak prosedürler
olmalıdır.
Daha yeni model mobil mesajlaşma platformları, mesajlaşma ve gizlilik, bilgi güvenliği, hatasızlık,
dakiklik/zamana riayet, dokümantasyon ve hasta güvenliğiyle ilgili eskiden duyulan endişelerin birçoğunu
gideren özellikler sunuyor olabilir. Hastanede gizli ve şahsa mahsus hasta bilgilerinin (örneğin hasta
kimlik bilgileri, tanılar, tıbbi öykü, test sonuçları ve diğer gizli bilgiler) mesajlaşma yoluyla iletilmesine
izin veriliyorsa, aşağıdaki özelliklere sahip güvenli bir mesajlaşma platformu kullanılmalıdır:
a) Kullanıcıların kimlik doğrulaması için güvenli, şifrelenmiş bir giriş süreci veya süreçleri (parolayla
korunan ve her kullanıcıya özel sisteme giriş süreçleri)
b) Platformun mesaj almasına izin verilen kullanıcı rehberinde sadece yetkilendirilmiş kişilerin
olmasının sağlanması
c) Mesaj teslim edildi ve okundu onayları
d) Mesajlarda tarih ve saat etiketi
e) Hasta bilgilerinin yetkisiz erişime ve kullanıma karşı korunmasını ve güvence altına alınmasını
sağlayacak süreçler (örneğin bir süre kullanılmadığında oturumun otomatik olarak kapanması,
kayıp veya hırsızlık durumunda mobil cihazların uzaktan devre dışı bırakılabilmesi veya içindeki
verilerin silinebilmesi, vs.).
Buna ek olarak hasta bilgilerini içeren ve hastanın bakımıyla ilgili olan mesajların hastanın dosyasına da
kaydedilmesini sağlayacak süreçler bulunmalıdır. (Ayrıca bkz. MOI.8 ve MOI.8.1)
Örneğin sağlık çalışanlarının birbirine gönderdiği ve bir hastanın bakım ihtiyaçları hakkında karar vermede
kullanılan bilgiler içeren mesajların da hastanın dosyasına kaydedilmesi gerekmektedir.
E-posta da giderek artan ölçüde bakım hizmetlerindeki normal iletişimin bir parçası haline gelmektedir. E-posta
yoluyla yapılan bilgi alışverişinin birçok avantajı söz konusudur; ancak mobil cihazlar kullanıldığında veya
hastalar hekimleriyle ilk olarak e-posta yoluyla iletişime geçtiklerinde güvenlik, gizlilik, ve dakiklik/zamana
riayet ile ilgili sıkıntılar yaşanabilmektedir. Hekimin veya hastanenin e-posta sistemi güvenli olsa da hastaların
kullandığı sistemler genellikle güvenli değildir.
Buna ek olarak hekim e-posta yoluyla gönderilen ve zamanın önemli olduğu meseleleri, örneğin sağlıkla ilgili
acil konuları, vaktinde görmeyebilir ve bu da hemen alınması gereken önlemlerde gecikmelerin oluşmasına yol
açabilir. Gizliliği sağlamanın ve acil alınması gereken aksiyonlarda gecikmelerin önüne geçmenin yollarından
biri e-posta kullanımını, gizliliğin ihlal edilmesi veya yanıtta gecikme riskinin daha düşük olduğu alanlarla
sınırlamak olacaktır (örneğin randevu verme ve böbrek yetmezliği veya konjestif kalp yetersizliği olan
hastaların kan basıncı veya kilo artışı gibi kendi evlerinde ölçtüğü sonuçları hekimlerine iletmesi). Mesajlarda
olduğu gibi hastanede bir hastanın bakımıyla ilgili verileri ve bilgileri barındıran e-posta gönderilerin de hasta
dosyasına kaydedilmesini sağlayan bir süreç geliştirilmelidir.
Hastaların sağlık çalışanlarıyla iletişime geçtiği bir diğer yöntem de bir hasta portali olabilir. Hasta
portalleri; örneğin kayıt formlarının doldurulması, sürekli kullanılan ilaç reçetelerinin yenilenmesi, tetkik
sonuçlarına erişim, acil olmayan randevuların verilmesi, hekime mesaj gönderilmesi/hekimden mesaj
alınması, eğitim materyallerinin indirilmesi ve elektronik ödeme gibi birçok hizmeti online olarak veya
mobil cihaza yüklü bir uygulama üzerinden verebilmektedir.
Hasta portalleri kullanan hastaneler, bu portalde depolanan ve iletilen hasta bilgilerinin gizlilik ve
güvenliğini sağlamalıdır. Hasta portalleri uygulanırken ve kullanılırken hasta verilerinin ve bilgilerinin
şifrelenmesi gerekmektedir; kullanıcıların parolalarını/şifrelerini girdikleri güvenli sistem girişi; önemli
aktiviteleri sıralayan ve kaydeden denetleme yolları; ve hasta portaline katılan hastalardan onam/rıza
alınması. (Ayrıca bkz. MOI.2)
Hastanede mesaj, e-posta ve hasta portalleri üzerinden gerçekleşen bilgi alışverişinin kalitesini
takibe almak için bir süreç uygulanmalı ve gereken durumlarda iyileştirmeler yapılmalıdır. Hastane
hastaların mesaj, e-posta ve hasta portalleri üzerinden aldıkları verileri ve bilgileri yeterli ölçüde
anladığından emin olmalı ve hastaları bakım sağlayıcılarına soru sormaları konusunda
cesaretlendirmelidir. Hastane; mesaj, e-posta ve hasta portalleri üzerinden alınan mesajlar
neticesinde ortaya çıkan soruların netleştirilmesi sürecini takibe almak için veri toplamalıdır.
Hastanede örneğin çalışanların mesaj yoluyla iletilen hasta bilgileriyle ilgili ne sıklıkla açıklama
yapması gerektiği ve konunun netleştirilme süreci hakkında veri toplanabilir.

⸋ 1. Hastane hasta verilerinin ve bilgilerinin (mobil) mesajlaşma yoluyla iletilmesine izin
veriyorsa sürecin güvenli bir mesajlaşma platformu kullanılarak gerçekleştiğinden emin
olunmalı ve bu süreç açıklama bölümünde a) ila e) maddelerinde belirtilen gereklilikleri
karşılıyor olmalıdır.
⸋ 2. Hasta verilerinin ve bilgilerinin iletilmesinde mobil cihazların kullanılması durumunda
hastanede hasta bilgilerinin korunması ve güvence altına alınması için kılavuzlar ve
süreçler uygulanmalıdır.
⸋ 3. Hastanede bir hastanın bakımıyla ilgili veri ve bilgi barındıran mobil cihazlar üzerindeki
mesajların ve e-postaların hastanın dosyasına kaydedilmesini sağlayacak süreçler
uygulanmalıdır.
⸋ 4. Hastanede hastalarla mesajlaşma veya e-postayla yoluyla iletişim sağlayan bir hasta portali
kullanılıyorsa hastalardan öncelikle portale katılım ve/veya mesaj veya e-posta alımı konusunda
rızaları alınmalıdır.
⸋ 5. Hastanede hasta bilgilerinin mesaj, e-posta ve hasta portali yoluyla iletilmesine izin
veriliyorsa, iletilen bilgilerle ilişkili olarak ortaya çıkan sorulara zamanında dönüş yapılmasını
sağlayan ve iletişim sürecinde yapılması gereken iyileştirmeleri takip altına alan bir süreç
bulunmalıdır.
Standart MOI.13
Hastane, veri sistemlerinin planlanmış ve planlanmamış olarak devre dışı kalması durumunda
yapılacakları tanımlayan bir program geliştirmeli, güncel tutmalı ve test etmelidir. (P)
MOI.13: Amaç
Hastanede elektronik tıbbi kayıt (EMR) sistemine geçilmiş olsun ya da olmasın, hastanelerin çoğunluğunda
bilgi teknolojisinin/sistemlerinin bir türü mevcuttur. Bilgi teknolojisi dijital görüntülemede, laboratuvar
testlerine ve sonuçların rapor edilmesinde, iletişim sistemlerinde, eczane destek sistemlerinde ve benzeri
alanlarda kullanım bulmaktadır. Veri sistemleri, güvenli ve kaliteli bir bakım hizmetinin önemli bir parçasıdır.
Veri sistemi kesintileri ve arızaları da kaçınılması mümkün olmayan olaylardır. Genellikle sistem çökmesi
(devre dışı kalması/downtime) olarak da anılan bu kesintiler planlı ya da plansız olabilmektedir. Sistemin
planlı şekilde devre dışı bırakılması; bakım, onarım, güncelleme/sistem yükseltme çalışmaları sırasında
ve sistemde başka değişiklikler yapılırken söz konusu olabilmektedir. Planlanmamış sistem çökmesi
elektrik veya ekipman arızası, ısıtma/soğutma sistemlerinde arıza, doğal afet, insan hatası, Internet
veya intranet hizmetlerinde kesinti ve benzer sorunlarda meydana gelebilmektedir. Planlanmamış

sistem çökmesi veri kaybı, donanım arızası ve verilerin bozulması gibi veri sistemi arızalarına yol
açabilmektedir. Şayet verilerin kopyalanmasını ve arşivlenmesini sağlayacak sistemler yoksa
hastanelerde kalıcı veri kaybı riski söz konusu olacaktır.
İster planlı ister plansız olsun, sistem çökmesi tüm sistemi etkileyebileceği gibi tek bir uygulamayı da
etkileyebilir. Hastane, tüm bölüm ve birimleri kendi alanlarında olabilecek bir sistem çökmesine yönelik
spesifik taktik ve önlemler konusunda eğitmelidir. (Ayrıca bkz. FMS.11) Örneğin acil serviste sistem
çökmesi durumunda yapılacaklar, bir tanısal görüntüleme alanında veya eczanede aynı durumun
yönetilmesine yönelik süreçten farklı olabilir.
İletişim, sistem çökmesi sırasında süreklilik sağlanmasına yönelik stratejilerin hayati unsurlarından
biridir. Sistemi planlı bir şekilde kapatmadan önce çalışanların bilgilendirilmesi, işlerin güvenli ve
etkili bir şekilde devam etmesini sağlayacak gerekli hazırlıkları yapmalarına imkan tanıyacaktır. Sistemin
planlı bir şekilde kapatılması öncesinde yapılacak uyarı asgari olarak aşağıdaki bilgileri içermelidir:
• devre dışı kalacak bilgi teknolojisi sistemi veya uygulama ve etkilenecek bölümler ve birimler
• sistemin kapatılacağı saat ve sistemin veya uygulamanın devre dışı kalacağı tahmini süre
• kapama işleminin nedeni ve sistemin planlı şekilde kapatılmasının ardından hangi
değişikliklerin beklenebileceği; örneğin:
0 Olağan bakım çalışması—herhangi bir değişiklik olması beklenmiyor
0 Sistemde yapılacak geliştirmeler
Planlanmamış bir sistem çökmesi durumunda, olay fark edilir edilmez çalışanlara bilgi verilmelidir.
Bilginin aktarılma şekli, devre dışı kalan sisteme göre değişecektir. Örneğin hastanenin ağının
çökmesi durumunda çalışanlarla telefon yoluyla iletişim kurulması gerekecektir. Etkilenebilecek
farklı sistemlere yönelik farklı iletişim stratejilerinin geliştirilmesi gerekecektir. Kurum için iletişim
stratejilerine ek olarak kurum dışıyla iletişim kurmak için de stratejilerin geliştirilmesi gerekebilir.
Örneğin hastanede kurum dışı/sözleşmeli bir laboratuvar veya radyoloji birimiyle bir arayüz
uygulaması kullanılıyorsa ve sistem çöktüğünde bu arayüz kullanılamaz duruma gelirse, sistem
tekrar devreye girene dek sonuçların alınmasını sağlayacak bir süreç olmalı ve sistem tekrar devreye
girince sonuçların arayüz üzerinden geri bildirilmesini sağlayacak bir plan olmalıdır.
Bakımın kalitesi ve güvenliği, sistemin planlanmış veya planlanmamış olarak devre dışı olduğu
zamanlarda hastanenin bakım hizmetlerini sürdürülebilmesine bağlıdır. Hastanede veri sistemi kesintisi
yaşanırken bakım hizmetlerinin devam etmesini sağlayacak stratejiler ve önlemler geliştirilmelidir.
Sistemin belirli bir süreden (tipik olarak 30 dakikadan uzun bir süre) fazla devre dışı kalması durumunda
uygulanabilecek stratejilerden biri, acil durumda kullanılacak basılı formların olduğu bir paketin veya acil
durumda kullanılacak bir klasörün bulundurulması olabilir. Bir diğer yaklaşım da hasta verilerine sadece
okumayla sınırlandırılmış erişim imkanı veren (değişiklik yapılmasına izin vermeyen) bir acil durum
bilgisayarının bulundurulması olabilir.
Sistem tekrar devreye girdiğinde, arıza sırasında sağlanan hasta bakımı ve hizmetlerinin manuel olarak,
bir doküman yönetim/tarama sistemi yardımıyla veya boş zamanlarda basılı formlardaki bilgilerin
bilgisayara aktarılması şeklinde sisteme girilmesi gerekebilir. Kuruluşların hangi verilerin dikkatli bir
şekilde yeniden girilmesi gerektiğini (örneğin sistemin devre dışında kaldığı süre zarfında istem yapılan
tüm ilaçlar, seçim istemleri, alerjiler, sorun listesi vs.), hangi verilerin tarayarak aktarılacağını ve hangi
verilerin basılı formlardan bilgisayara girilmesi gerektiğini tanımlaması gerekmektedir. Bilgilerin
gizliliğinin ve güvenliğinin korunması için kuruluşta sistemin devre dışı kaldığı süre boyunca kullanılan
tüm kağıt kayıtların yönetilmesine yönelik yazılı bir süreç bulunmalıdır. (Ayrıca bkz. MOI.8 ve
MOI.8.1)
Arıza durumu (veri) kurtarma taktikleri arasında, veri sistemlerinin yedeklenmesine, geri kazanılmasına
ve sürdürülmesine imkan sağlayacak afet durumunda veri kurtarma ve yük devretme (failover) sistemleri
bulunmalıdır. Bozulmuş veya kasıtsız olarak silinmiş olabilecek verilerin kurtarılması için afet
durumunda (veri) kurtarma sistemleri tipik olarak uzak lokasyonlara kurulmalıdır. Bu sistemler düzenli
aralıklarla, genellikle her gece yedeklenmelidir. Yük devretme (failover) sistemleri, bakım hizmetlerinde
kesintiyi ve veri kaybını minimize edebilmektedir. Yük devretme (failover) sistemleri genellikle tesis
genellikle tesis dahiline kurulur ve birincil sistemin planlanmış veya planlanmamış şekilde devre dış
kalması/çökmesi halinde birkaç saniye veya dakika içerisinde devreye girerler. Verilerin yedeklenmesi için
çok çeşitli araçlar mevcuttur. Verilerin yedeklenmesi için bulut tabanlı bir sistem kullanan hastaneler için
söz konusu sistemin tedarikçisinin, bakımda kesintilerin minimize edilmesi, veri kaybının önlenmesi ve veri
bütünlüğünün korunması için yeterli yedekleme sistemlerini sağlaması zorunludur. (Ayrıca bkz. MOI.2) Bir
hastane için ideal yedekleme çözümünün ne olacağı, yedeklenmesi gereken veri miktarı, veri yedekleme ve
kurtarma hızı, kurtarma sistemlerinin konumu dahil çeşitli faktörlere bağlıdır.
Çoğu hastane veri kurtarma planlarını en az yılda bir kez test etmektedir. Ancak basit yedeklemeler
asgari olarak üç ayda bir ve yedekleme sisteminde her önemli donanım veya yazılı değişikliği
yapıldığında test edilmelidir. Özellikle sistem güncellemesi/sürüm yükseltmesi yapıldığında, güncel
versiyonun sistemin kalan kısmıyla düzgün çalıştığını görmek için bir testin yapılması önem
taşımaktadır. Hastane personelini alternatif işlemler/yöntemler konusunda eğiterek kesintilere yönelik
planlama yapmalı, hastanenin acil durum yönetim programını test etmeli, düzenli planlı veri
yedeklemeleri gerçekleştirmeli ve veri geri kurulum prosedürleri test edilmelidir. Kuruluşta ister kağıt
tabanlı (manuel) ister elektronik bir sistem kullanılsın, bilim temelli bilgiler dahil bilgilerin sürekliliğini
sağlamaya yönelik bir plan yürürlükte olmalıdır. Çeşitli veri yedekleme ve kurtarma süreçleri kullanarak
elektronik sistemlere erişimin korunmasına yönelik planlama yapan hastanelerde büyük olasılıkla
kesintisiz ve sürekli bakım hizmeti ve minimum veri kaybı söz konusu olacaktır.

⸋ 1. Hastanede veri sistemlerinin planlanmış ve planlanmamış olarak devre dışı kalması
durumunda yapılacakları tanımlayan bir program geliştirmeli, güncel tutmalı ve test etmelidir.
⸋ 2. Hastanede veri sistemlerinin planlanmış ve planlanmamış şekilde devre dışı kalmasının bakım
ve hizmetlerin tüm yönleri üzerindeki olası etkilerini tanımlamalıdır.
⸋ 3. Bu program, veri sistemlerinin planlanmış ve planlanmamış şekilde devre dışı kalması
sırasında güvenli ve kaliteli bakım hizmetinin kesintisiz şekilde devam etmesinin
sağlanmasına yönelik süreklilik stratejilerini kapsamalıdır.
⸋ 4. Programda sistemin planlanmış ve planlanmamış şekilde devre dışı kalmasına yönelik kurum
içinde ve kurum dışıyla iletişim stratejileri tanımlanmalıdır.
⸋ 5. Hastane, verilerin kurtarılması ve sürdürülmesi ve veri bütünlüğünün korunması için sistem
çökmesi (downtime) veri kurtarma taktikleri ve sürekli veri yedekleme süreçleri tanımlamalı ve
uygulamalıdır.
⸋ 6. Çalışanlar, veri sistemlerinin planlanmış ve planlanmamış şekilde devre dışı kalması
durumunda kullanılacak stratejiler ve taktikler konusunda eğitilmelidir.
Bölüm IV:
Akademik Tıp
Merkezi Hastanesi
Standartları
Bölüm IV: Akademik Tıp Merkezi Hastanesi Standartları

Akademik Tıp Merkezi Hastaneleri için Tıbbi Mesleki Eğitim (MPE) ve İnsan Denekler Üzerindeki
Araştırma Programları (HRP) standartları geliştirilmiş ve sağlık alanında meslek eğitimi ve insan
katılımcılarla yürütülen araştırmalar için bu tür merkezlerin kendi bölgelerinde ve ülkede sunacağı biricik
kaynağı tanımak üzere ilk kez 2012 yılında yayınlanmıştır. Bu standartlar aynı zamanda, akademik tıp
merkezi hastanelerinin kalite ve hasta güvenliği etkinliklerine tıp eğitimini ve insan katılımcılarla yürütülen
araştırmalarını dahil etmesi için de bir çerçeve sunmaktadır. Kalite programına bilinçli şekilde dahil
edilmedikleri müddetçe, eğitim ve araştırma etkinlikleri, bakım hizmetlerinde kalitenin takibinde ve
iyileştirmesinde sıklıkla gözden kaçan ortaklardır.
Akademik tıp merkezlerinde tıp eğitimi ve klinik araştırmalar büyük çoğunlukla birbirlerinden ayrı
organizasyonlara ve idari yapıya sahip olduğundan, bu standartlar iki bölüme ayrılmıştır. Bu yayının
"Temel Akreditasyon Politikalarının Özeti" kısmındaki uygunluk kriterlerini karşılayan tüm hastaneler
için bu kılavuzun yedinci edisyonunda detaylı şekilde anlatılan diğer gerekliliklere ek olarak bu iki
bölümde yer alan gerekliliklerin karşılanması durumunda ilgili kuruluş Joint Commission International'ın
Akademik Tıp Merkezi Hastanesi Standartları çerçevesinde akredite edilecektir.
Akademik tıp merkezi hastanesi akreditasyonuna uygunluk konusunda sorularınız için aşağıdaki adresten
JCI Akreditasyonu Merkez Ofisiyle irtibata geçebilirsiniz: JCIAccreditation@jcrinc.com.
Bölüm IV: Akademik Tıp Merkezi Hastanesi Standartları
Tıp Alanında Meslek

Eğitimi (MPE)
Eğitimi (MPE)
Genel Bakış
Tıp öğrencilerine ve tıp stajyerlerine verilen eğitim, hastanenin misyonu, stratejik planları, kaynak tahsisi ve
kalite programıyla uyumlu şekilde hastanenin operasyonlarına entegre edilmelidir. MPE standartları,
hastanede sunulan hizmetlerin bir parçası olarak asistan ve öğrencilerin hastalara sundukları bakımın
güvenlik ve kalitesine vurgu yapmaktadır. Hastanenin yönetişim kademesi ve yönetimi (liderliği), tüm eğitim
verilen ortamlarda sağlanan bakım hizmetinin uygun şekilde gözetim altında tutulmasından sorumlulardır.
Tıp öğrencileri ve tıp stajyerleri için zengin ve anlamlı bir deneyimin sağlanması için yönetişim kademesinin
ve hastane yönetiminin bu konudaki kararlılığının yanı sıra birçok faktör devreye girmektedir.
Tıp stajyerleri ve öğrenciler:
• kuruma ve ilgili departmanlara oryante edilmelidir;
• kalite iyileştirme faaliyetlerini anlamalı ve bunlara katkıda bulunmalıdır; ve
• hastanedeki güven kültürüne aktif olarak katılmalıdır.
Hastanenin yönetişim kademesi ve liderliği (yönetimi):
• hastanedeki eğitim programında görev alan tıbbi kadro mensuplarının ve diğer ilişkili personelin
yönlendirilmesi ve hesap verilebilirliğin sağlanması için gerekli süreçleri oluşturmalı;
• zamanında sağlanan veriye dayalı bilgilendirme sayesinde eğitim programları hakkında bilgi sahibi
olmalı; ve
• iyileştirme fırsatları saptandığında eğitim programlarıyla ilgili süreçlerde iyileşme yapılmasını
zorunlu tutmalıdır.
Standartlar
MPE.1 Hastanenin yönetişim kademesi ve hastane yönetimi hastanenin tıp alanında eğitime katılımını
onaylamalı ve takip altına almalıdır.
MPE.2 Hastanenin klinik personeli, hasta popülasyonu, teknolojisi ve tesisi, eğitim programının hedef
ve amaçları ile uyumlu olmalıdır.
MPE.3 Klinik eğitim verecek olan personel tanımlanarak her bir personelin akademik kurum içindeki
rolü ve bu kurumla olan ilişkileri tanımlanmalıdır.
MPE.4 Hastane her tür ve seviyedeki tıp öğrencisi ve tıp stajyeri için gerekli olan tıbbi gözetim
sıklığını ve seviyesini belirlemeli ve sağlamalıdır. (P)
MPE.5 Hastanede verilen tıp alanındaki eğitim, tanımlanmış bir operasyonel mekanizma ve
yönetim yapısı ile koordine edilmeli ve yönetilmelidir.
MPE.6 Tıp öğrencileri ve tıp stajyerleri hastanenin tüm politika ve prosedürlerine uygun hareket
etmeli ve her türlü bakım hizmeti hastanenin kalite ve hasta güvenlik parametreleri çerçevesinde
sunulmalıdır. (P)
MPE.7 Hastane bünyesinde —kendi akademik program parametreleri dışında—bakım ve hizmet sunan tıp
stajyerlerinin (tıpta uzmanlık öğrencilerinin) söz konusu hizmetleri sunmalarına, hastanenin
Eğitimi (MPE)
yerleşik yeterlilik belgesi kontrolü (kredilendirme), klinik yetkilendirme (privileging), görev tanımı
veya diğer ilgili süreçler aracılığıyla izin verilmelidir.

Standart MPE.1
Hastanenin yönetişim kademesi ve hastane yönetimi hastanenin tıp alanında eğitime katılımını
onaylamalı ve takip altına almalıdır.
MPE.1: Amaç
Tıp öğrencilerinin ve tıp stajyerlerinin (trainees) hastanenin operasyonlarına entegre edilmesi, önemli
ölçüde zaman, enerji ve kaynak kullanımını gerektirmektedir. Tıp stajyeri (trainee) ifadesi intörn
doktorlar, stajyer doktorları, asistan hekimleri (house officer) ve yan dal asistanlarını kapsamaktadır.
Eğitim ile operasyonların entegre edilmesi ile ilgili kararların verileceği en uygun merci, hastanenin en
yüksek karar organıdır. (Ayrıca bkz. GLD.14) Tıp eğitimi sağlanması kararı kurumlar arası bir iletişim
ağını veya konsorsiyumu kapsıyorsa, yönetişim kademesi tüm ilişkiler ve sorumluluklar ile ilgili olarak
eksiksiz biçimde bilgilendirilmelidir.
Yönetişim kademesi; hastanenin misyonu, stratejik planları, kaynak tahsisi ve kalite programıyla ilgili
kararlardan da sorumlu olduğu için bunun entegre bir karar olarak verilmesi gerekmektedir. (Ayrıca
bkz. GLD.1 ila GLD.7.1) Örneğin tıp öğrencilerinin ve stajyerlerin eğitiminin sağlanmasına yönelik
karar, hastanenin misyonu ile uyumlu mudur ve bu kararın topluma ve hastanedeki hastalara yansıması
nasıl olacaktır?
Hastanenin yönetişim kademesi ve hastane yönetimi; destek verilen akademik programın eğitim programı
parametrelerini talep etmekten, gözden geçirmekten ve bu konuda karara varmaktan da sorumludur.
Hastanede yer alan eğitim programlarına ilişkin bir dizi ölçüm parametresi (indikatör) seçilmeli ve
yönetişim kademesine ve hastane yönetimine, programın kapsamının ve programdaki etkinliklerin,
program hedeflerine ulaşmanın, ilgili tüm yasal yükümlülüklere uyum ve hastalarla personelin
programdan memnuniyet düzeyinin gözden geçirilmesi için yıllık bazda rapor edilmelidir.
MPE.1: Ölçülebilir Elementler

⸋ 1. Tıp alanında eğitim verilmesi kararı hastanenin yönetişim kademesi ve hastane yönetimince
verilmeli, bu karar hastane misyonu ile uyumlu olmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
⸋ 2. Hastanenin yönetişim kademesi ve hastane yönetimi; ilgili tıp fakültesinin parametrelerini
edinerek gözden geçirmeli ve onaylamalı ve bu süreç kayıt altına alınmalıdır.
⸋ 3. Hastanenin yönetişim kademesi ve hastane yönetimi; tıp eğitimi programlarını sürekli olarak
izlemek ve değerlendirmek için bir dizi ölçüm parametresini (indikatörü) onaylamalı ve bu
takip verilerini gözden geçirdiğine ilişkin kayıtlar olmalıdır.
⸋ 4. Hastane yönetişim kademesi ve hastane yönetimi; yılda en az bir kez olmak üzere hastanedeki
tıp eğitim programlarını gözden geçirmeli ve bu süreç kayıt altına alınmalıdır.
⸋ 5. Yapılacak değerlendirme, hastaların ve çalışanların ilgili program kapsamında sağlanan
klinik hizmetten duydukları memnuniyeti de kapsamalıdır.
Standart MPE.2

Hastanenin klinik personeli, hasta popülasyonu, teknolojisi ve tesisi, eğitim programının hedef ve
Eğitimi (MPE)
amaçları ile uyumlu olmalıdır.
MPE.2: Amaç
Tıp öğrencileri ve tıp stajyerleri için zengin ve anlamlı bir öğrenim deneyimi sağlanmasında yönetişim
kademesi ve hastane yönetiminin kendini bu işe adamasının yanı sıra pek çok başka faktör de devreye
girmektedir. Hastanenin klinik personelinin; tıp öğrencisi ve tıp stajyeri eğitimini yürütecek sayı ve
uzmanlığa sahip olması şarttır. Örneğin hemşirelik personel sayısı eğitim programını desteklemeli ve
hemşirelik personeli kendilerinin eğitim programı ile olan ilişkilerini anlamalıdır.
Hastanenin hasta popülasyonu sayıca yeterli olup eğitim ve klinik öğrenim deneyimini desteklemesi gerekir.
Aynı zamanda yeterli sınıf ortamı, mesai dışı ders çalışma ve dinlenme olanakları ve etkin bir öğrenme
ortamını destekleyecek basılı ve online kaynakların da bulunması gereklidir. Buna ek olarak, öğrenme
ve klinik personelle etkileşim için yeterli fırsatların ve zamanın sağlanması da şarttır. Kanıta dayalı
sağlık hizmeti uygulamalarının öğretilebilmesi için günümüz teknolojisi kullanılıyor olmalıdır.

⸋ 1. Hastanedeki klinik personelin; tıp öğrencilerinin ve tıp stajyerlerinin eğitimini
destekleyecek ve geliştirecek sayıda ve bunları sağlayabilecek eğitime, öğrenime ve
yeterliliğe sahip olduğuna ilişkin kanıt olmalıdır.
⸋ 2. Hastanenin hasta popülasyonun tıp öğrencilerinin ve tıp stajyerlerinin eğitimini desteklemeye
yetecek sayıda ve klinik gereksinime sahip olduğuna ilişkin kanıt bulunmalıdır.
⸋ 3. Hastanenin olanaklarının, teknolojisinin ve diğer kaynaklarının tıp öğrencilerinin ve tıp
stajyerlerin eğitimini desteklediğine ilişkin kanıtlar bulunmalıdır.
Standart MPE.3
Klinik eğitim verecek olan personel tanımlanarak her bir personelin akademik kurum içindeki rolü ve bu
kurumla olan ilişkileri tanımlanmalıdır.
MPE.3: Amaç
Tıp öğrencilerinin ve tıp stajyerlerinin eğitiminden ve gözetiminden sorumlu olan klinik personel, tıp
öğrencilerinin ve tıp stajyerlerinin ve hastanedeki diğer personelin eğitimle ilgili sorumluluk, hesap
verebilirlik ve yetki konularını anlayabilmesi için net olarak tanımlanmalıdır. Örneğin hastanedeki
personelden herhangi biri, eğitim programı veya tıp öğrencileri ve tıp stajyerleri ile ilgili bir yorumu,
endişesi veya belirteceği başka bir konu olduğunda, bu bilgiye muhatap olan ve bu bilgiye göre
eylemde bulunabilecek olan sorumlu kişinin kim olduğunu bilebilmelidir.
Hastanedeki klinik eğitim verecek personel ile sponsorluk yapan (destek veren) akademik kurum veya
kurumlar arasındaki ilişkinin net olması gerekir. Örneğin klinik personel üyelerine akademik unvanlar
verildiğinde bu unvanların kazanılmış mı yoksa onursal mı olduğu, bu unvanların nasıl kullanılacağı ve
bu unvanların kamuoyu için ne anlama geldiği net olmalıdır. Hastanede klinik eğitim veren personelin
ve bunların tıbbi ve akademik unvanlarının tam bir listesi bulunmalıdır. Akademik unvanların herhangi
bir şekilde yenilenmesi veya yeniden verilmesiyle ilgili gerekliliklere uyum takip edilmelidir. (Ayrıca
bkz. SQE.9 ve SQE.11)

⸋ 1. Klinik eğitim personeli hastane personeline tanıtılmalı ve hem mesleki hem de akademik
unvanların bulunduğu tam bir klinik eğitim personeli listesi oluşturulmalıdır.
⸋ 2. Hastane çalışanları bu kişilerin kim oldukları, sorumlulukları ve yetkileri konusunda eğitilmelidir.

Eğitimi (MPE)
⸋ 3. Hastanede akademik unvanların ve bunları yenilemesi ve yeniden verilmesi ve bu türden

unvanların güncellenmesine yönelik gerekliliklerin takibine yönelik bir süreç oluşturulmalıdır.
Standart MPE.4
Hastane her tür ve seviyedeki tıp öğrencisi ve tıp stajyeri için gerekli olan gözetimin sıklığını ve
seviyesini belirlemeli ve sağlamalıdır. (P)
MPE.4: Amaç
Gözetim; güvenli hasta bakımının sağlanması ve eğitim programının tıp öğrencileri ve tıp stajyerleri için
bir öğrenme deneyimi olmasının sağlanması için gereklidir. Uygulanması gereken gözetimin düzeyi,
uzmanlık kapsamındaki eğitimin seviyesi ve tıp öğrencisi ile tıp stajyerinin yetkinlik düzeyine göre
belirlenmelidir. Hastane; tıp öğrencisi ve tıp stajyerinin yetkinliği konusunda varsayımda bulunmanın
doğru olmayacağını ve eğitim programının başında demonstrasyon (kanıtlama) yoluyla tespit edilmesi
gerektiğini bilmelidir.
Her tıp öğrencisi ve tıp stajyeri; kimin tarafından gözetim sağlanacağı ve gözetimin sıklığı dahil olmak
üzere klinik gözetim süreci hakkında bilgi sahibi olmalıdır. Örneğin, bir tıp öğrencisi gözetimin bir
asistan tarafından mı yoksa hastanın primer hekimince mi veya bir tıp fakültesi öğretim görevlisi
tarafından mı sağlanacağını bilmelidir. Ayrıca tıp öğrencileri ve tıp stajyerleri bu gözetim kapsamında;
tüm notların ve istemlerin günlük olarak imzalanıp imzalanmayacağı, bakım planının ve izlem/gözlem
notlarının iki günde bir imzalanıp imzalanmayacağını ya da hastanın tıbbi kayıtlarında ayrı bir giriş
yapılıp yapılmayacağı konularını da bilmelidir. Benzer şekilde, dokümantasyonun sıklığı ve yeri de
dahil olmak üzere bu gözetimin gerçekleştiğine ilişkin kanıtların nasıl dokümante edildiği de net olarak
anlaşılabilmelidir. Son olarak, standart/tutarlı bir öğrenim deneyiminin sağlanması için hastane, akıl
hocalığı (mentorluk)/gözetim sürecine yönelik standart beklentileri tanımlamalı ve takip etmelidir.

⸋ 1. Hastane politikasında; her düzeydeki tıp öğrencisi ve tıp stajyeri için zorunlu tutulan gözetim
düzeyi tanımlanmış olmalıdır.
⸋ 2. Sağlanacak gözetimin düzeyi, tıp öğrencisi ve tıp stajyerinin sergilediği yetkinlik
düzeyine bağlı olmalıdır.
⸋ 3. Her bir tıp öğrencisi ve tıp stajyeri kendisine uygulanan gözetiminin düzeyini, sıklığını ve
dokümantasyonunu biliyor olmalıdır.
⸋ 4. Hastane politikası, programın hedefleriyle ve hastalara sunulan bakımının kalitesi ve güvenliği
ile uyumlu, zorunlu gözetim standart bir süreç doğrultusunda dokümante edilmelidir.
⸋ 5. Hastanede gözetim sağlayan tüm çalışanlar için ortak beklentileri tanımlanarak sürecin tıp
öğrencileri ve tıp stajyerleri için tutarlı bir deneyime dönüşmesi sağlanmalıdır.
⸋ 6. Tıbbi kayıtlar, dokümantasyon gerekliliklerine ve sıklığına uyum yönünden gözden geçirilmelidir.
Standart MPE.5
Hastanede verilen tıp alanındaki eğitim, tanımlanmış bir operasyonel mekanizma ve yönetim yapısı ile
koordine edilmeli ve yönetilmelidir.
MPE.5: Amaç
Hastanelerdeki tıp eğitimi programları için etkili bir yönetim yapısı ve koordinasyon ve günlük

operasyonlar için hastane çalışanlarının zamanlarını ayırmaları gerekmektedir. Hastane ile tıp fakültesi
Eğitimi (MPE)
arasında anlaşmalar yapılmalı ve daha sonra takip altına alınmalıdır. Hastanedeki tıp öğrencilerinin ve tıp
stajyerlerinin hatasız/eksiksiz bir listesi mevcut olmalıdır. Her tıp öğrencisi ve tıp stajyeri için, aşağıdaki
belgeler mevcut olmalıdır:
a) kayıt durumu;
b) akademik sınıflandırma;
c) gerekli her tür lisans ve sertifikasyon;
d) tıp ve uzmanlık öğrencilerinin başarı durumlarını gösteren karneler;
e) tıp ve uzmanlık öğrencilerinin tanımlanmış yetkinlikleri;
f) özel düzenleme gerektiren durumlar; ve
g) gerekli gözetimin seviyesini etkileyebilecek bilinen her türlü etken.
Bir tıp öğrencisi için a) ila g) maddeleriyle ilgili dokümantasyon, kayıt durumuna ve güncel eğitim
seviyesine göre sınırlı olabilir. Hastane bir akademik programın sponsorluğunu üstlenmişse, bu
(akademik) faaliyetlerin nasıl ve nerede yürütüleceği tanımlanmalıdır.

⸋ 1. Hastanede tıp eğitimi için gerekli operasyonel yapı belirlenmiş olmalı ve gerektiği şekilde
işliyor olmalıdır.
⸋ 2. Hastanede tıp eğitimi için gerekli yönetim yapısı belirlenmiş olmalı ve gerektiği şekilde işliyor
olmalıdır.
⸋ 3. Hastanedeki tıp öğrencilerinin ve tıp stajyerlerinin hatasız ve güncel bir listesi mevcut olmalıdır.
⸋ 4. Her tıp öğrencisi ve tıp stajyeri için asgari olarak açıklama bölümündeki a) ila g) maddelerinin
dokümantasyonu bulunmalıdır.
Standart MPE.6
Tıp öğrencileri ve tıp stajyerleri hastanenin tüm politika ve prosedürlerine uygun hareket etmeli ve her
türlü bakım hizmeti hastanenin kalite ve hasta güvenlik parametreleri çerçevesinde sunulmalıdır. (P)
MPE.6: Amaç
Eğitim programları ve bunlara katılan öğrenciler, genel bakım kalitesi ve hasta güvenliği yönünden kritik
öneme sahip faktörlerdir. Her ne kadar tıp öğrencilerinin ve tıp stajyerlerinin kendi akademik programları
çerçevesinde kalite ve hasta güvenliği konusunda temel bir eğitim alması arzu edilir bir durum olsa da bu
nadiren gerçekleşmektedir. Bu nedenle, hastanenin bu tür kavramları uygulamaya koymak için planlı ve
hedefe yönelik bir programı olmalı ve hastanede tıp öğrencileri ve tıp stajyerleri ilgili politikalar ve
kılavuzlara uyum konusunda desteklenmeli ve tıp öğrencileri ile tıp stajyerleri tüm kalite ve güvenlik
izlem programlarına dahil edilmelidir. Örneğin tıp öğrencileri ile tıp stajyerlerine Uluslararası Hasta
Güvenliği Hedeflerine uyum konusunda eğitim verilmelidir.
Aynı zamanda, zorunlu klinik uygulama kılavuzları, cerrahi time-out/son mola süreçleri, ilaç istemi
verme politikaları ve bakım süreçlerindeki değişkenliği azaltacak ve bu şekilde süreçlerdeki riski
azaltacak tüm diğer mekanizmalar tüm tıp öğrencilerine ile tıp stajyerlerine sunulan başlangıç
oryantasyonuna ve devam eden eğitim ve takip süreçlerine dahil edilmelidir. Tıp öğrencileri ve tıp
stajyerlerinin oryantasyonu asgari olarak aşağıdaki konuları kapsamalıdır:
a) hastanenin kalite ve hasta güvenliği programı; (Ayrıca bkz. GLD.4; GLD.4.1; GLD.5;
GLD.11; ve GLD.11.2)
b) enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü program; (Ayrıca bkz. PCI.5)
c) ilaç güvenliği programı; (Ayrıca bkz. MMU.1)
d) Uluslararası Hasta Güvenliği Hedefleri;
e) departman ve birim düzeyinde olanlar da dahil, hastane oryantasyonunun diğer zorunlu konu başlıkları;
(Ayrıca bkz. SQE.7) ve
f) zorunlu sürekli eğitimlerin tümü.
Tıp öğrencilerinin ve tıp stajyerlerinin gözetiminden sorumlu olan kişiler, tüm tıp öğrencileri ile tıp
stajyerlerinin bu kalite ve güvenlik programları ile ilgili bilgi sahibi olmalarını sağlamalı ve takip sürecine
katılımlarını sağlamalıdır.
Eğitimi (MPE)

⸋ 1. Tüm tıp öğrencilerine ve tıp stajyerlerine asgari olarak amaç bölümündeki a) ila f)
maddelerini kapsayan bir oryantasyon verilmelidir.
⸋ 2. Tıp öğrencileri ve stajyerler, hastanenin kalite takip programları için veri toplamaya dahil
edilmelidir.
⸋ 3. Tıp öğrencileri ile tıp stajyerlerinin gözetiminden sorumlu olan kişiler; tıp öğrencileri ile tıp stajyerlerinin
programlar hakkında bilgi sahibi olmasını ve programlara katılmasını sağlamalıdır.
⸋ 4. Tıp öğrencileri ile tıp stajyerleri, bu programlar hakkında bilgi sahibi olduklarını (demonstrasyon yoluyla)
ortaya koyabilmelidir.
⸋ 5. Tıp öğrencileri ile tıp stajyerlerinin gözetiminden sorumlu olan kişiler, tıp öğrencilerini ve tıp
stajyerlerini değerlendirirken bu programlarla uyumu göz önünde bulundurmalıdır.
Standart MPE.7
Hastane bünyesinde —kendi akademik program parametreleri dışında—bakım ve hizmet sunan tıp
stajyerlerinin (tıpta uzmanlık öğrencilerinin) söz konusu hizmetleri sunmalarına, hastanenin yerleşik
yeterlilik belgesi kontrolü (kredilendirme), klinik yetkilendirme (privileging), görev tanımı veya diğer ilgili
süreçler aracılığıyla izin verilmelidir.
MPE.7’in Amacı
Pek çok ülkedeki mevzuat uyarınca, tıp stajyerleri (tıpta uzmanlık öğrencileri/asistanlar) programlarında
ilerledikçe akademik programlarının kapsamı dışında hastane içi hizmetler sunmalarına izin verilmektedir.
Örneğin bir tıp stajyeri akşamları veya hafta sonlarında hastanenin acil servisinde bakım hizmeti sunabilir
veya geceleri nöbetçi hekim (“house doctor”) olarak görev yapabilir. Bu durumlarda, tıp stajyerinin bireysel
olarak değerlendirilmesi ve Çalışan Nitelikleri ve Eğitimi (SQE) standartlarında açıklandığı şekilde, bu
meslek grupları için tanımlanmış normal süreçler izlenerek söz konusu hizmetleri sunmasına izin verilmesi
gerekmektedir. Tıp stajyerinin performansının SQE standartlarında belirtildiği şekilde değerlendirilmesi
gerekmektedir. (Ayrıca bkz. SQE.1.1; SQE.9; SQE.10; ve SQE.11)

⸋ 1. Hastanede hangi seviyedeki stajyerlerin bakım veya başka hizmetler sunması için hangi koşullar
altında çalıştırılabileceği veya görevlendirilebileceğini tanımlanmış olmalıdır.
⸋ 2. Bu tür hizmetleri sunan tıp stajyerlerinin, sunulan hizmetlere yönelik kredilendirme ve
yetkilendirme, görev tanımı veya benzer bir süreç kullanılarak yetkilendirilmesi gerekmektedir.
⸋ 3. Bu tür hizmetleri sunan tıp stajyerleri, sundukları hizmetler yönünden değerlendirilmelidir.
İnsan Katılımcılarla
Yürütülen Araştırma
Programları (HRP)
Genel Bakış
İnsan katılımcılarla yürütülen araştırmalar, hastaneler açısından güvenli ve kaliteli bakım hizmeti taahhüdüyle
birlikte ele alınması gereken önemli bir taahhüt teşkil etmektedir. Araştırma taahhüdünün bileşenleri arasında
İnsan Katılımcılarla
etik, iletişim, sorumluluk sahibi liderler, mevzuata uyum ve mali ve mali dışı kaynaklar bulunmaktadır. HRP
standartları, insan katılımcılarla yürütülen araştırmaların gerçekleştirildiği kurum ve kuruluşların yönetişim
Programları (HRP)
Yürütülen Araştırma
kademesinden ve hastane yönetiminden çalışmaya katılan bireyleri ulusal ve uluslararası prensipler
doğrultusunda korumalarını ve çalışmanın sponsorlarından ve çalışanlardan ise yürürlükteki mevzuat ve
hastane politikalarına uymalarını beklemektedir.
Araştırmanın sponsoru kim ya da hangi kuruluş olursa olsun, araştırmayı gerçekleştiren hastane
çalışanlarını ve çalışmanın katılımcılarını da kapsayacak şekilde araştırmanın gözetimine yönelik süreçler
geliştirilmiş olmalıdır. Hastanedeki tüm hastalara ve hasta yakınlarına devam etmekte olan çalışmalarla
ilgili ve çalışma kriterlerini karşılamaları durumda bu çalışmalara iştirak edebileceklerine ilişkin bilgi
verilmelidir. Çalışmaya katılacak kişiler, baş araştırmacı veya yerine bakan yetkili biri tarafından olası risk
ve faydaların (ve diğer zorunlu elementlerin) anlatıldığı tanımlanmış bir süreç doğrultusunda araştırma
protokolüne katılmak için bilgilendirilmiş onam vermelidirler.
Kuruluşta araştırma gerçekleştiren personel hastanenin bu konuyla ilgili talep ettiği niteliklere sahip
olmalı ve her türlü advers olayı hastanenin risk yönetim/kalite sistemine zamanında rapor etmelidir.
Standartlar
HRP.1 İnsan araştırma olgularının korunmasından hastane yönetimi (liderliği) sorumlu olmalıdır.
HRP.1.1 Hastane yönetimi mevzuatla ilişkili ve mesleki tüm gerekliliklere uymalı ve
araştırma programının etkili işlemesi için gerekli kaynakları sağlamalıdır.
HRP.2 Hastane yönetimi araştırma programının kapsamını belirlemelidir.
HRP.3 Hastane yönetimi, araştırma sponsorlarının etik kurallara bağlı hareket etmelerini sağlamak için
sponsorlara yönelik koşulları tanımlamalıdır. (P)
HRP.3.1 Sponsorun araştırma ile ilgili görev veya işlevlerinden biri veya birden fazlası
kendisi dışında sözleşmeli bir ticari veya akademik araştırma kuruluşu tarafından
sağlanıyorsa, bu sözleşmeli dış araştırma kuruluşunun sorumlulukları net bir
şekilde tanımlanmalıdır. (P)
HRP.4 Hastane yönetimi, insan katılımlarla yürütülen bütün araştırmaların başlangıçta ve daha sonra
devamlı olarak gözden geçirilmesini sağlayacak bir süreç oluşturmalı veya bunu sözleşmeli bir
hizmet olarak almalıdır. (P)
HRP.5 Hastanede yürütülen araştırmalarla ilgili çıkar çatışmaları tanımlanmalı ve yönetilmelidir. (P)
HRP.6 İnsan katılımcılarla yürütülen araştırmalar programı, hastanenin kalite ve hasta güvenliği
programıyla entegre etmelidir.
HRP.7 Hastanede hastaların klinik araştırmalara, klinik incelemelere veya klinik denemelere
katılmaları ile ilgili bilgilendirilmiş olarak ve gönüllülük bazında karar vermelerini sağlayacak
bir bilgilendirilmiş onam süreci oluşturulmuş ve uygulamaya konmuş olmalıdır.
HRP.7.1 Hastanedeki hastalar ve hasta yakınları klinik araştırmalara, klinik
incelemelere veya klinik denemelere nasıl katılabilecekleri konusunda
bilgilendirilmeli ve olası zorlama ya da etki altında kalma ihtimalinin en
aza indirilmesi için savunmasız (vulnerable) gruplara yönelik koruyucu
önlemler alınmalıdır. (P)

Standart HRP.1
İnsan Katılımcılarla Yürütülen
Araştırma Programları (HRP)
İnsan araştırma olgularının korunmasından hastane yönetimi sorumlu olmalıdır.
Standart HRP.1.1
Hastane yönetimi mevzuatla ilişkili ve mesleki tüm gerekliliklere uymalı ve araştırma programının etkili
işlemesi için gerekli kaynakları sağlamalıdır.
HRP.1 ve HRP.1.1: Amaç

İnsan katılımcılarla yürütülen araştırmalar, hastaneler için kompleks ve önemli bir faaliyet teşkil
etmektedir. Hastane yönetimi bir yandan bilimsel araştırmaların ilerlemesi için gerekli çaba ve kişisel
katılım düzeyinin bilinciyle hareket etmeli bir yandan da tanı koymak ve tedavi etme taahhüdünde
bulundukları hastaların korunması konusuna gereken önemi vermelidir.
Departman/birim sorumlularının insan katılımcılarla yürütülen araştırmalar konusundaki kararlılıkları,
hasta bakımı konusundaki kararlılıklarından ayrı tutulamaz—bu kararlılık her düzeyde entegre
edilmelidir. Dolayısıyla etik konular, iyi bir bilgi aktarımı, sorumluluk sahibi bölüm ve birim
sorumluları, mevzuata uyum ve mali ve mali olmayan kaynaklar bu yükümlülüğün birer bileşeni
olmalıdır. Söz konusu kaynaklardan biri, araştırma protokolüne bağlı bir advers olay meydana gelmesi
durumunda hastayı tazmin edecek yeterli düzeyde bir mali mesuliyet sigortasıdır. Hastane yönetimi,
araştırma sponsorundan bağımsız olarak hastaları koruma konusundaki sorumluluğunun bilincinde
olmalıdır.
Hastane yönetimi, örneğin Uluslararası Harmonizasyon Konferansı (ICH)/Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)
İyi Klinik Uygulama (GCP) standartları (bkz. bu bölümün sonundaki Kapanış Notları) gibi klinik
araştırmalara spesifik idari ve mesleki standart kaynakları konusunda bilgi sahibi olmalı ve bunlara
uymalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.12.1)
HRP.1: Ölçülebilir Elementler

⸋ 1. Hastane yönetimi etik mesleki davranış kurallarını belirlemeli ve desteklemelidir.
⸋ 2. Hastane yönetimi insan katılımcılarla yürütülen araştırmalara katılan olguları koruma ve etik
mesleki davranış kurallarını destekleme konusundaki kararlılıklarını kuruluş genelinde sözel
ve yazılı şekilde paylaşmalıdır.
⸋ 3. Hastane yönetimi, insan katılımcılarla yürütülen tüm araştırma politikalarının ve süreçlerinin
geliştirilmesi ve bunlara uyumun sağlanmasından sorumlu olan kişi veya kişileri tanımlamalıdır.
⸋ 4. Hastane yönetimi, araştırma sponsorundan bağımsız olarak hastaları koruma konusunda
sorumluluk almalıdır.
HRP.1.1: Ölçülebilir Elementler

⸋ 1. Hastane yönetimi, araştırmayla ilişkili her türlü mevzuat ve mesleki gerekliliklerine uyum
mekanizmalarının farkında olmalı ve bunları tanımlamalıdır.
⸋ 2. Hastane yönetimi, araştırma programının etkin bir şekilde yürütülmesi için gerekli kaynakların
sağlanmasına yönelik bir bütçeleme süreci geliştirmelidir.
⸋ 3. Hastane yönetimi, klinik araştırmalara katılan ve istenmeyen bir olay yaşayan hastaların
gerektiğinde tazmin edilmesi için yeterli düzeyde bir mali mesuliyet sigortası yaptırmalı ya
da yapılmasını sağlamalıdır.
Standart HRP.2
Hastane yönetimi araştırma programının kapsamını belirlemelidir.
HRP.2: Amaç

Hastanelerde gerçekleştirilen tıbbi araştırmalar, kuruluştaki çeşitli tıbbi alanları ve/veya branşları temsil
etmekte ve kapsamında temel, klinik ve sağlık hizmetleri konularında yapılan araştırmaları
barındırmaktadır. Söz konusu araştırmalara örnek olarak klinik çalışmalar, terapötik girişimler, yeni tıbbi
teknolojilerin geliştirilmesi ve araştırma odaklı araştırmalar ve diğerleri gösterilebilir. Yeterli kontrol ve
kaynakların hastane içindeki tüm araştırmaları desteklemesini sağlamak için hastane yönetiminin
araştırma türleri ve lokasyonları da dahil olmak üzere araştırma faaliyetlerinin kapsamına ilişkin kararlar
vermesi önemlidir. Aynı zamanda, baş araştırmacı ve araştırma ekibinin diğer üyeleri olarak görev alacak
yeterli sayıda eğitimli personelin sağlanması da yine yönetimin sorumlulukları arasındadır. Aranan
nitelikler belgelenmelidir. Hastane yönetimi ayrıca, hastanenin bir personelinin bir araştırma projesine
denek olarak katılabileceği durumlara ilişkin parametreleri de belirlemelidir.
⸋ 1. Hastane yönetimi araştırma programının kapsamını belirlemelidir.
⸋ 2. Hastane yönetimi, araştırma programını destekleyecek tesis ve kaynakları tanımlamalıdır.
⸋ 3. Hastane yönetimi, araştırma programlarına baş araştırmacıda ya da araştırma ekibinin üyesi
olarak katılabilecek çalışanlarda aranan nitelikleri tanımlamalıdır.
⸋ 4. Araştırma programlarına katılmasına izin verilen çalışanların niteliklerinin kayıtları bulunmalıdır.
⸋ 5. Hastane yönetimi, çalışanların hangi durumlarda araştırmaya denek olarak katılabileceklerini
tanımlamalıdır.
Standart HRP.3
Hastane yönetimi, araştırma sponsorlarının etik kurallara bağlı hareket etmelerini sağlamak için
sponsorlara yönelik koşulları tanımlamalıdır. (P)
HRP.3: Amaç
Bir araştırma protokolünün sponsoru gerekli niteliklere sahip ve hesap verebilir olmalıdır. Dolayısıyla
hasta yönetimi kuruluş bünyesinde gerçekleşen araştırmaların sponsorlarına yönelik koşulları açık bir
şekilde tanımlamalıdır. Sponsorlar aşağıdaki hususlar dahil olmak üzere ilgili araştırmanın her yönünden
sorumlu olacaklardır:
• araştırmanın kalite ve güvenliğinin takibi;
• araştırma yöntem ve süreçlerinin etik olması; (Ayrıca bkz. GLD.12)
• eğitimli ve kalifiye araştırma ekiplerinin kullanılması;
• verilerin güvenilirlik ve geçerlilik yönünden korunması; (Ayrıca bkz. MOI.2.1)
• sonuçların istatistiksel açıdan hatasız, etik ve tarafsız olmasının sağlanması;
• katılımcı verilerinin mahremiyetinin ve gizliliğinin korunması; (Ayrıca bkz. PCC.1.3 ve MOI.2) ve
• hastalara yönelik veya araştırmayla ilgili sunulan teşviklerin, araştırmanın bütünlüğünü/tarafsızlığını ihlal
etmemesi.

⸋ 1. Gereklilikler arasında sponsorun araştırmanın kalite ve güvenliliğinin takibi ve
değerlendirilmesine yönelik kuruluş politika ve süreçlerine uyması bulunmalıdır.
⸋ 2. Gereklilikler arasında sponsorların araştırmayı gerçekleştirmek için eğitimli ve kalifiye
araştırma ekipleri kullanması da bulunmalıdır.
⸋ 3. Gereklilikler arasında sponsorların araştırma sırasında toplanan katılımcı verilerinin
mahremiyetini ve gizliliğini koruması da bulunmalıdır.
⸋ 4. Gereklilikler arasında sponsorların araştırma verilerinin güvenilirlik ve geçerliliğini ve
sonuçların istatistiksel ve etik doğruluğunu sağlaması da bulunmalıdır.
⸋ 5. Gereklilikler arasında sponsorların, araştırmanın bütünlüğünü olumsuz etkileyebilecek,
hastalara veya araştırmacılara yönelik teşviklere izin vermemesi bulunmalıdır.
Standart HRP.3.1
Sponsorun araştırma ile ilgili görev veya işlevlerinden biri veya birden fazlası kendisi dışında sözleşmeli bir ticari
veya akademik araştırma kuruluşu tarafından sağlanıyorsa, bu sözleşmeli dış araştırma kuruluşunun sorumlulukları
net bir şekilde tanımlanmalıdır. (P)
HRP.3.1: Amaç
İnsan denekleri üzerindeki araştırmaların pek çok bileşeni vardır; sponsor bunlardan bazılarını, genellikle
"sözleşmeli araştırma kuruluşu" olarak adlandırılan harici bir kuruluşa delege edebilir. Bu bileşenler
arasında deneklerin çalışmaya dahil edilmesi, veri yönetiminin sağlanması veya araştırma gözden geçirme
mekanizması olarak hizmet verilmesi bulunabilir. Hastane ve sponsor, sözleşmeli araştırma kuruluşunun
dikkatli bir şekilde seçilmesinden, hesap verebilirliğin net bir biçimde tanımlanmasından ve sözleşmeye
uyumun takibinden sorumludur. Sponsordan sözleşmeli araştırma kuruluşuna geçen görevlerle ilgili yasal
düzenlemeler varsa, sponsor sözleşmenin gözden geçirilmesinin bir parçası olarak bu düzenlemelere
uyumu takip etmelidir.

⸋ 1. Hastane; sözleşmeli araştırma kuruluşunun faaliyetlerini ve sorumluluklarını tanımlamak için
bir süreç oluşturmalı ve uygulamaya koymalıdır.
⸋ 2. Sponsordan sözleşmeli araştırma kuruluşuna devredilen görevler ve fonksiyonlar, yazılı bir
sözleşmede tanımlanmalıdır.
⸋ 3. Sözleşmede; sözleşmeli araştırma kuruluşunun veya sponsorun araştırmanın kalitesinin,
güvenliğinin ve etiğinin takibinden ve değerlendirilmesinden sorumlu olduğu belirtilmelidir
⸋ 4. Sponsor sözleşmenin takibinden sorumludur.
Standart HRP.4
Hastane yönetimi, insan katılımlarla yürütülen bütün araştırmaların başlangıçta ve daha sonra devamlı
olarak gözden geçirilmesini sağlayacak bir süreç oluşturmalı veya bunu sözleşmeli bir hizmet olarak
almalıdır. (P)
HRP.4: Amaç
İnsan katılımcılarla yürütülen araştırmalarla ilgili en önemli işlevlerden biri, sıklıkla Kurumsal
Değerlendirme Kurulu (IRB), etik kurul veya benzer bir unvanla anılan bir grup bağımsız birey tarafından
gerçekleştirilen gözden geçirme ve takip çalışmalarıdır. Söz konusu oluşumun bileşimi, sorumluluklarının
kapsamı ve diğer faktörler ilgili mevzuatta tanımlanıyor olabilir. Bu grup, hastaların korunmasını ve
araştırmaların güvenli olmasını güvence altına almak amacıyla araştırma protokolünün bütün boyutlarını
takip altına almalıdır. Bu görev, örneğin sözleşmeli araştırma kuruluşu benzeri bir dış kuruluş/şirket
tarafından sözleşmeli olarak yerine getirilebilir.
Bu araştırmaların gözden geçirilmesi işlevine/görevine ilişkin politikalar, prosedürler ve yapılanmanın

yanı sıra hangi işlevlerin bir sözleşmeli araştırma kurumuna devredilip devredilemeyeceği hususları
hastane yönetimince belirlenmelidir. Hastane yönetimi ayrıca, bu değerlendirme/gözden geçirme
sürecinden muaf olan araştırma türlerinin belirlenmesinden ve değerlendirme grubunun faaliyetlerinin
dokümante edilmesinden de sorumludur. Söz konusu dokümantasyon; araştırmaların gözden
geçirilmesi fonksiyonunun ne denli iyi yerine getirildiğinin yönetim tarafından yılda en az bir defa
değerlendirmesi yükümlülüğünün önemli bir bileşenidir.

⸋ 1. Hastane yönetimi, araştırmaların gözden geçirilmesi işlevinin yapısını ve operasyonel
gerekliliklerini tanımlamalı ve desteklemelidir.
⸋ 2. Araştırmaların gözden geçirilmesi fonksiyonu, ilgili mevzuata uygun şekilde yerine getirilmelidir.
⸋ 3. Hastane yönetimi, araştırmaların gözden geçirilmesi fonksiyonunun tamamını veya bir kısmını yerine
getiren, sözleşmeli araştırma kuruluşları benzeri hastane dışı kuruluşlarla ilgili gereklilikleri tanımlamalıdır.
⸋ 4. Hastane yönetimi, araştırma gözden geçirme sürecinden muaf olan araştırmaları tanımlamalıdır.

⸋ 5. Hastane yönetimi, araştırma değerlendirme fonksiyonunun (biriminin) faaliyetlerinin nasıl
dokümante edilmesi gerektiğini tanımlamalıdır.
⸋ 6. Hastane yönetimi, bütün araştırma gözden geçirme süreçlerini en az yılda bir kez değerlendirmeye tabi
tutmalıdır.
Standart HRP.5
Hastanede yürütülen araştırmalarla ilgili çıkar çatışmaları tanımlanmalı ve yönetilmelidir. (P)
HRP.5: Amaç
Çıkar çatışmaları; sponsorlar ve insan denekler üzerindeki araştırmalara katılanlar için pek çok kaynaktan
ortaya çıkabilir ve birçok şekilde oluşabilir. Çatışmalar, maddi (belli kategorideki olguların çalışmaya
alınması için ödeme yapılması gibi) veya gayri maddi kaynaklı (konferanslarda konuşmak için gezilere
çıkılması gibi) olabilir. Araştırmanın gözden geçirilme süreci kapsamında bu tür çatışmalar belirlenerek
önlem alınabilir veya hastane çatışmaların izlenip önlem alınması için farklı bir mekanizma kullanabilir
veya geliştirebilir. Bu mekanizma, hangi konuların çıkar çatışması yarattığı veya çatışmaların başarılı bir
şekilde nasıl yönetilebileceği ile ilgili eğitimi içermelidir. (Ayrıca bkz. GLD.12)

⸋ 1. Hastane hem maddi olan hem de maddi olmayan çıkar çatışmalarını yönetmek için
gereklilikleri belirlemiş olmalıdır.
⸋ 2. Hastane bu gereklilikler kapsamına giren kişileri, komiteleri ve diğer oluşumları belirlemiş olmalıdır.
⸋ 3. Hastanede bu gerekliliklerle uyumu sağlamak için sürekli bir eğitim ve takip süreci
bulunmalıdır.
Standart HRP.6
İnsan katılımcılarla yürütülen araştırmalar programı, hastanenin kalite ve hasta güvenliği programıyla
entegre etmelidir.
HRP.6: Amaç
İnsan katılımlarla yürütülen araştırmalar; yeni türde cerrahi işlemleri, yeni farmasötik ajanların
kullanımını veya güncel ilaçların endikasyon dışı kullanımını, pediyatrik popülasyonda yetişkin tedavi
yöntemlerinin uygulanmasını ve diğer pek çok araştırma konularını ve metodolojilerini içerebilir.
Araştırma kapsamındaki çalışmaların hastanenin rutin süreçlerine dahil edilmesi son derece önemlidir;
örneğin araştırma kapsamındaki ilaçlara ilişkin istemlerin (order) yapılması, bunların dağıtımı ve
uygulanması. Rutin süreçler aynı zamanda kalite ve hasta güvenliği süreçleri aracılığıyla advers
olayların bildirimini de kapsamalıdır. Böylece, araştırma protokolünde yer alan bir hastane hastasıyla
ilişkili bir advers olay hem hastanenin kalite takip mekanizmasına hem de araştırma sponsoruna veya
sözleşmeli araştırma kuruluşuna bildirilmelidir. (Ayrıca bkz. QPS.7 ve QPS.7.1)
Araştırma protokolleri ile ilgili olayların bildirilmesi genelde kalite ve hasta bakım güvenliğinin
anlaşılmasına yönelik yaşamsal bilgiler sağlayabilir. Örneğin bir ilaç endikasyon dışı kullanıldığında
oluşan önemli bir advers olay, hastanenin sürekli ilaç takip sürecinin bir parçası olması gereken önemli
bir hasta güvenliği bilgisidir. Bazı deneysel farmasötik ajanların bulundurulması ve dağıtımı da aynı
derecede önemli olup tehlikeli madde yönetim programının bir parçası haline getirilmelidir. Ayrıca
deneysel işlemlerde kullanılan tıbbi ekipmanlar da takip edilmeli ve bakımları yapılmalıdır.
Dolayısıyla insan denekler üzerindeki araştırmalar programının bütün yönleri, hastanenin ilgili kalite güvenlik
programları kapsamında değerlendirilmeli ve daha sonra hastanenin sürekli olay bildirim ve takip
süreçleri, araştırma programına dahil edilmelidir. Bu gereklilik, sözleşmeli bir araştırma kuruluşunca
sağlanan tüm araştırma faaliyetleri için de aynı şekilde geçerlidir. (Ayrıca bkz. GLD.6)

⸋ 1. Araştırma programı; hastanenin sentinel olayları, diğer türlerdeki advers olayları bildirme ve
önlem alma süreçlerinin ve "ramak kala" (veya direkten dönme) olaylardan ders alma
süreçlerinin bir bileşeni olmalıdır.
⸋ 2. Araştırma programı; hastanenin tehlikeli madde yönetimi, tıbbi cihazların yönetilmesi ve ilaç
yönetim programlarına entegre edilmelidir.
⸋ 3. Araştırma programına katılan hastane çalışanlarının değerlendirilmesi, sürekli mesleki
performans takip sürecine entegre edilmelidir.
Standart HRP.7
Hastanede hastaların klinik araştırmalara, klinik incelemelere veya klinik denemelere katılmaları ile ilgili
bilgilendirilmiş olarak ve gönüllülük bazında karar vermelerini sağlayacak bir bilgilendirilmiş onam süreci
oluşturulmuş ve uygulamaya konmuş olmalıdır.
Standart HRP.7.1
Hastanedeki hastalar ve hasta yakınları klinik araştırmalara, klinik incelemelere veya klinik denemelere
nasıl katılabilecekleri konusunda bilgilendirilmeli ve olası zorlama ya da etki altında kalma ihtimalinin en
aza indirilmesi için savunmasız (vulnerable) gruplara yönelik koruyucu önlemler alınmalıdır. (P)
HRP.7 ve HRP.7.1: Amaç

Hastalar üzerinde klinik araştırmalar, klinik incelemeler veya klinik denemeler yürütülen bir hastane, ilk
sorumluluğunun hastaların sağlığı ve esenliği olduğunun bilincinde olmalıdır. Hastanede hastalara ve
hasta yakınlarına, hastaların tedavi gereksinimleri ile ilgili araştırmalara nasıl erişebilecekleri konusunda
bilgi verilmelidir.
Hastaların ve hasta yakınlarının araştırmalara katılım konusunda karar vermelerinde yardımcı olmak için,
hastane bilgilendirilmiş onam alınmasıyla ilgili politika ve prosedürler geliştirmelidir. (Ayrıca bkz.
PCC.4.1) Bilgilendirilmiş onam süreci aracılığıyla, hastalar ve hasta yakınları araştırmayla ve
araştırmadaki rolleriyle ilgili bir fikir edinebilmeli, bu da onların katılıp katılmamayla ilgili bağımsız karar
vermelerine imkan sağlamalıdır. Bilgilendirilmiş onam kapsamında paylaşılan bilgiler aşağıdaki başlıkları
da içermelidir:
• araştırmanın kendisi, araştırmaya katılım süresi ve hastaların izlemesi gereken süreçlerle ilgili
bilgilendirme;
• beklenen faydalar;
• olası rahatsızlıklar ve riskler;
• faydalı olabilecek diğer alternatif tedavi ve işlemler;

• bilgi gizliliğinin ne ölçüde korunabileceği;
• bir zarar/yaralanma oluştuğunda sunulan tazminat ve tıbbi tedavi imkanları;
• katılımın gönüllü olduğuna dair bir açıklama;
• katılımı reddetmenin veya katılımdan vazgeçmenin bakımı ya da hastane hizmetlerine erişimi
olumsuz yönde etkilemeyeceğinin garantisi; ve
• araştırma ile ilgili sorular için kiminle bağlantı kurulacağı.
Araştırma projelerine katılım konusunda baskı ya da etki altında kalma riski olabilecek savunmasız hastaları
korumak içi hastanenin araştırma gözden geçirme fonksiyonu (etik kurul) aracılığıyla gerekli önlemler
alınmalıdır. Savunmasız hasta grupları arasında çocuklar, mahkumlar, gebe kadınlar, zihinsel rahatsızlığı
olan kişiler, ekonomik veya eğitim yönünden dezavantajlı bireyler ve araştırmaya katılmak için
bilgilendirilmiş veya gönüllü karar verme ehliyeti azalmış olan veya bu ehliyete hiç sahip olmayan bireyler
sayılabilir. Savunmasız popülasyona dahil edilebilecek diğer bir grup da hastane çalışanlarıdır.
Çalışanlar, katılım konusunda kendilerini baskı altında hissedebilir; örneğin baş araştırmacı çalışanın
amiri olabilir.

Hastalar araştırmaya katılmaya karar verip onamı imzaladıklarında, bilgiyi veren ve onamı alan kişi tıbbi
kayıtlarda belirtilmelidir. Bazı durumlarda bir araştırma protokolü elde edilen erken sonuçlar nedeniyle
değişebilmektedir; örneğin bir ilacın dozu değiştirilebilir. Bu ve benzeri durumlarda hastadan tekrar onam
alınmalıdır. (Ayrıca bkz. PCC.4.2)

⸋ 1. Katılımı istenen hastalar; araştırmanın kendisi, araştırmanın süresi, uygulanacak süreçler ve
araştırma ile ilgili ve araştırmayla ilgili soruları için kiminle iletişime geçebilecekleri
konularında bilgilendirilmelidir.
⸋ 2. Katılımı istenen hastalar beklenen faydalar, olası riskler ve ayrıca faydalı olabilecek alternatif
tedavi ve işlemler ile ilgili olarak bilgilendirilmelidir.
⸋ 3. Katılımı istenen hastalar, kayıtların gizliliğinin ne ölçüde korunacağı konusunda
⸋ 4. Katılımı istenen hastalar, zarar görmeleri durumunda alabilecekleri tazminat ve tıbbi tedavi
seçenekleri konusunda bilgilendirilmelidir.
⸋ 5. Katılımı istenen hastalara katılımın gönüllü olduğu ve katılımı reddetmenin veya herhangi bir
noktada katılımdan vazgeçmenin, bakıma veya hastane hizmetlerine erişimlerini olumsuz
etkilemeyeceği konusunda güvence verilmelidir.
⸋ 6. Hastane; araştırma gözden geçirme fonksiyonu (etik kurul) aracılığıyla, katılım için onamın nasıl
alınacağını ve dokümante edileceğini ve araştırma sırasında hangi durumlarda onamın tekrar
alınması gerektiğini tanımlamalı ve uygulamalıdır.

⸋ 1. Hastalar ve hasta yakınları tanımlanmalı ve tedavi ihtiyaçlarıyla ilgili klinik araştırmalara,
klinik incelemelere veya klinik çalışmalara nasıl erişecekleri konusunda bilgilendirilmelidir.
⸋ 2. Çocuklar, mahkumlar, gebe kadınlar, zihinsel rahatsızlığı olan kişiler, ekonomik veya eğitim
yönünden dezavantajlı bireyler ve baskı ya da etki altında kalma riski olabilecek diğer gruplar
dahil savunmasız hastaların güvenliğini, haklarını ve esenliklerini korumak için hastanenin
araştırma gözden geçirme fonksiyonu (etik kurul) aracılığıyla gerekli önlemleri alınmalı ve
uygulanmalıdır.
⸋ 3. Baskı ya da etki altında kalma riski olabilecek hastane çalışanlarının güvenliğini, haklarını ve
esenliklerini korumak için hastanenin araştırma gözden geçirme fonksiyonu (etik kurul)
aracılığıyla gerekli önlemler alınmalı ve uygulanmalıdır.
Kapanış Notları
Uluslararası Harmonizasyon Konferansı (ICH)/ Dünya Sağlık Örgütü (WHO)) İyi Klinik
Uygulama (GCP/ Good Clinical Practice) standartları
Klinik çalışmalar Uluslararası Harmonizasyon Konferansı (ICH)/ Dünya Sağlık Örgütü (WHO) İyi Klinik
Uygulama (GCP) standartlarına göre yürütülmelidir. Bu uygulama, Avrupa Birliği, Japonya ve ABD
için olduğu gibi Avustralya, Kanada, Kuzey ülkeleri ve DSÖ için de ortak bir standart sağlamaktadır.
Bu şekilde, bu kılavuzu uyarlayan her ülke teknik olarak aynı standardı uygulayacaktır. ICH; Avrupa,
Japonya ve ABD'nin düzenleyici makamlarını ve üç bölgedeki farmasötik endüstrisinden uzmanları,
ürün ruhsatlamasının bilimsel ve teknik yönlerini tartışmak üzere bir araya getiren benzersiz bir
projedir.
Amacı, yeni ilaçların araştırılması ve geliştirilmesi sırasında yapılan testlerin tekrarlanma ihtiyacını azaltmak
veya ortadan kaldırmak için ürün ruhsatlamasına yönelik teknik kılavuzların ve gerekliliklerin
yorumlanmasında ve uygulanmasında daha fazla uyum sağlanmasının yolları ile ilgili önerilerde

bulunmaktır. Böyle bir uyumun hedefleri; insan, hayvan ve materyal kaynaklarının daha ekonomik bir
kullanımı ve global geliştirme ile yeni ilaçların elde edilebilirliğindeki gereksiz gecikmelerin giderilmesi ve
bu sırada kalite, güvenlik ve etkinlik ve halk sağlığını koruyucu düzenleyici yükümlülüklerle ilgili
önlemleri sağlamaktır. Bu misyon, ICH'nin Görev Tanımında yer almaktadır.
Spesifik olarak klinik çalışma hizmetleri sunan sözleşmeli araştırma kuruluşları (CRO'lar) ile ilgili olarak,
ICH-GCP (E6 1.20) CRO'yu, “sponsorun çalışma ile ilgili bir ya da daha fazla görevini ve işlevini yerine
getirmek üzere sponsor tarafından sözleşmeli olarak görevlendirilen (ticari, akademik veya diğer) bir kişi
ya da kuruluş" şeklinde tanımlamaktadır. Ayrıca, aşağıdaki hususlar da belirtilmiştir:
• (5.2.1) Bir sponsor, sponsorun deneme ile ilgili tüm görevlerini ve işlevlerini bir CRO'ya
devredebilir, ancak sonuçta, denemenin kalite ve bütünlük sorumluluğu daima sponsora aittir.
Kalite güvencesi ve kalite kontrolünü CRO temin etmelidir.
• (5.2.2) CRO'ya devredilmiş ve CRO tarafından üstlenilmiş çalışmalarla ilgili her türlü görev
ve işlev, yazılı olarak tanımlanmalıdır.
• (5.2.3) CRO'ya spesifik olarak devredilmemiş ve CRO tarafından üstlenilmemiş çalışmayla ilgili
bütün görev ve işlevler sponsora ait olarak kabul edilecektir.
• (5.2.4) Bu kılavuzdaki bir sponsora yapılan tüm atıflar, bir sponsorun çalışmayla ilgili görev ve
işlevlerinin bir CRO tarafından üstlenildiği ölçüde ilgili CRO için de aynen geçerli olacaktır.
Revizyon No Yayınlanma Açıklama
Tarihi
Rev.1 23.09.2020 SQE.7 ÖE4 güncellendi
QPS.3 ÖE 3 güncellendi
Rev.2 ACC.4.2 Amaç Açıklaması, d) maddesi güncellendi
03.10.2020 FMS.10.2 – Amaç bölümündeki altıncı madde iminde düzeltme

yapıldı:
‘alternatif su kaynaklarının asgari olarak yılda bir kez veya yerel
yasalar, yönetmelikler, üreticilerin tavsiyeleri veya elektrik ve su
kaynağının koşullarının gerektirmesi halinde daha sık test
edilmesini sağlamalıdır. ‘
15.11.2020 AOP.1.2.1 Ölçülebilir Element 1’de düzeltme yapıldı:
1. Acil hastaların tıbbi/hekimlik değerlendirmesi,
ihtiyaçlarını ve rahatsızlıklarını esas almalı ve hastanın dosyasına
kaydedilmelidir.
15.11.2020 ACC.2.3 Açıklama bölümü son cümlede düzeltme yapıldı:
Örneğin hastanın fizyolojik durumu stabilize olduğunda ve yoğun
monitorizasyon ve tedaviye artık ihtiyaç kalmadığında veya
hastanın durumu uzmanlaşmış bakım ve hizmetlerin verilmeyeceği
ölçüde kötüye gittiğinde, hasta uzmanlaşmış üniteden taburcu
edilebilir veya daha düşük yoğunlukta bakımın uygulanacağı bir
üniteye nakledilebilir (tıbbi/cerrahi bir ünite, yaşam sonu bakım
kuruluşu (hospis) veya palyatif bakım ünitesi gibi).
16.12.2020 Genel Bakış bölümünden sonra standartların toplu halde
verildiği bölümde PCI.4, PCI.13, PCI.15 standartlarının sonuna
(P) sembolü eklendi.
PCI.5.1 Standardının sonunda fazla olan (P) harfi silindi.

COP.2.2, ÖE 5 revize edildi: ‘Planlanan bakım tüm hastalara
uygulanmalı ve bakımı sağlayan ilgili sağlık çalışanı tarafından
hastanın dosyasına kaydedilmelidir.’
01.02.2021 Aşağıdaki bölümlerde minör düzeltmeler yapıldı:
AOP.1.5 ÖE1, PCC.4.4 ÖE3, IPSG.4.1 ÖE1, ACC.2.3 ÖE5,
PCI.5 (Standart metni)

Jci 7

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Jci 7

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Joint Commission International

7. Edisyon | Yürürlük Tarihi: 1.Ocak.2021

Joint Commission International Misyon

ISBN (baskı): 978-1-63585-148-9

Joint Commission International ile ilgili daha fazla için https://www.jointcommissioninternational.org

7inci Edisyon için Geliştirme Ekibi

7inci Edisyon için Standart Danışma Paneli

Branş Uzmanlık Grupları Tesis Yönetimi

Bilgi Yönetimi (MOI)

İlaç Yönetimi ve Kullanımı (MMU) Marale

Hasta Odaklı Bakım (PCC)

Enfeksiyonların Önlenmesi ve Kontrolü (PCI)

Kılavuzda Yapılan Değişikliklerin Özeti .................................................................. vii

Bu kılavuzda yayınlanan standartlar ve ölçülebilir elementler 1.Ocak.2021 itibariyle yürürlüğe

Akreditasyona Katılım Koşulları (APR)

Uluslararası Hasta Güvenliği Hedefleri (IPSG)

o Yeni ÖE 3: Kanıta dayalı girişim kullanımının uyum ve sonuçlarda iyileşme yönünden

Bakıma Erişim ve Bakımın Sürekliliği (ACC)

o ÖE 1: Eski ACC.4, ÖE 5 yeniden numaralandırıldı

Hasta Odaklı Bakım (PCC)

o ÖE 3 ve ÖE 4: Eski PFR.2, ÖE 3 hastaların bakımın beklenen sonuçları (ÖE 3) ve

Hastaların Değerlendirilmesi (AOP)

• AOP.6.3: Eski Standart AOP.6.4 ve 1-3 sayılı ÖE’leri yeniden numaralandırıldı.

Hastaların Bakımı (COP)

Anestezi ve Cerrahi Bakım (ASC)

İlaçların Yönetimi ve Kullanımı (MMU)

Kalite İyileştirme ve Hasta Güvenliği (QPS)

Enfeksiyonların Önlenmesi ve Kontrolü (PCI)

o Amaç: Liderliğin programı desteklemek için personel ve altyapı sağlayacağı beklentisinin

o Yeni ÖE 2: Tekstil, nevresim ve hastanenin sağladığı ameliyat kıyafetlerinin

o ÖE 2 ve ÖE 3: Eski PCI.7.5, ÖE 3 ikiye ayrılarak yıkım/renovasyonun hava kalitesi ve

Yönetişim, Liderlik ve Yönlendirme (GLD)

Tesis Yönetimi ve Güvenliği (FMS)

o ÖE 2-4: Eski FMS.5, ÖE 2-4 yeniden numaralandırıldı ve FMS.7.1’de tehlikeli maddelere

çalışanların yangın güvenliği programının değerlendirildiği yıllık bir tatbikata katılması

o ÖE 2: FMS.7.1, ÖE 2 yeniden numaralandırılarak çalışanların hastanenin yangın

o ÖE 3: FMS.9.2, ÖE 4 yeniden numaralandırıldı ve kapsamı genişletilerek ÖE 2’de

o ÖE 1: Eski FMS.11, ÖE 1 yeniden numaralandırıldı ve test sonuçlarının kayıt

Çalışan Nitelikleri ve Eğitimi (SQE)

o Amaç: Periyodik koruyucu imünizasyon ve muayeneler işyeri sağlığı ve güvenliği

Bilgi Yönetimi (MOI)

o ÖE 3: Eski MOI.11.1.1, ÖE 1 ve 2 birleştirildi, yeniden numaralandırıldı ve genişletildi

o Yeni ÖE 4: Sistemin planlanmış ve planlanmamış şekilde devre dışı kalmasına yönelik

Tıp Alanında Meslek Eğitimi (MPE)

İnsan Katılımcılarla Yürütülen Araştırma Programları (HRP)

Kilit Akreditasyon Politikalarının Özeti

JCI Akreditasyonunun Önemi

• İyileştirme çabalarınızı örgütlemenize ve güçlendirmenize yardımcı olur: Akreditasyon

Standart Geliştirme Süreci

Standartların Güncellenme Sıklığı

Standartların Yürürlük Tarihi

Kılavuzun Düzenlenme Şekli

Bir Standart Ana Başlığının Altında Yer Alan Unsurlar

JCI Standartlarına Genel Erişim

Standartları Kuruluşunuzda Nasıl Uygulayacaksınız

Daha Katı Olan Standarda Uyum

Akademik Tıp Merkezi Standartları

Standartlar Kılavuzunun Kullanım Şekli

• Standartları bakımı, tedavileri ve hizmetleri iyileştirmek için kullanın. Hastaneler akreditasyon

Genel Uygunluk Kriterleri

Ek Bilgiler. Terimlerin Anlaşılması

Bölüm I: Akreditasyona Katılım Koşulları

doğru bir şekilde duyurmalıdır.