RADNA DOZVOLA

Verzija: 1.0 Datum verzije

Gradilišt Datu
Broj i datum ugovora
e m

Izvođač (tražilac dozvole, naziv

kompanije)
Ime i prezime podnosioca zahteva za
Potpis
radnu dozvolu
Lokacija rada
Neophodna oprema za rad, mašine
alati
Vrsta radova i opis posla

Identifikacija Opasnosti Neophodne mere Priložena dokumentacija

□ Rad na visini
□ Predmeti koji padaju
□ Ograničen pristup/izlaz
□ Electrični udar
□ Neadekvatno osvetljenje
□ Sredina koja zahteva korišćenje
□ Izolovanje energije
□ Ostalo (navesti):
□ Prisutan poslovođa □ Elaborat o uređenju gradilišta
□ Prisutan šef gradilišta □ Akt o proceni rizika
□ Prisutno lice za BZR □ Radna procedura
□ Posebna odeća □ Projekat tehnologije građenja
□ Zaštita sluha □ Plan podizanja
□ Standardna LZS □ Plan izolacije
□ Respirator za prašinu/paru □ Sastanak o BZR
□ Dodatna ventilacija □ Podzemne instalacije
□ Sigurnosni pojas (za celo telo) □ Dozvola za ulazak
□ Protivpožarna kontrola / straža □ Plan bezbednog načina rada
□ Kontrola rada u zatvorenom prostoru □ Nacrti / crteži
□ Aparat za gašenje požara □ Ostalo (navesti):
□ Ograde / Oznake i znakovi upozorenja
□ Sredstva komunikacije
□ Ostalo (navesti):

□ Dnevnoj
Radovi će se izvoditi u : □ Noćnoj smeni
smeni

Trajanje radova za koje se traži ova

□ 24 sata □ 7 dana □ 30 dana □
dozvola

OVA DOZVOLA JE ODOBRENA OD :

Lica za bezbednost i zdravlje na radu (podizvođača) tražioca ove dozvole

Ime i Prezime Potpis

Lica za bezbednost i zdravlje na radu glavnog izvođača

Ime i Prezime Potpis

Šefa gradilišta / menadžera projekta glavnog izvođača

Ime i Prezime Potpis

OVA DOZVOLA TRAJE:

OVA DOZVOLA JE PONIŠTENA ILI ODBIJENA (navesti razlog)

PRIMEDBE:

Originalni primerak čuvati na gradilištu