IZVEŠTAJ O ISTRAŽIVANJU INCIDENTA Broj: _________

FAZA 1 – TIM ZA ISTRAŽIVANJE INCIDENTA

R.br. Ime i prezime Pozicija na poslu Pozicija u timu

Vođa tima
Član tima

Odobrio: Potpis__________________________, Datum: _________________________

FAZA 2 – PODACI O INCIDENTU FAZA 3 – PODACI O POVREĐENOJ OSOBI

Datum: Ime i prezime:

Vreme: Pozicija:
Mesto: Starost:

FAZA 4 – PODACI O POVREDI I/ILI NARUŠAVANJU ZDRAVLJA

Vrsta povrede i/ili narušavanja zdravlja? Koji deo tela je povređen – na šta se odnosi oštećenje?

- Fraktura - glava - šake (L ili D) - noge (L ili D)

- Posekotine - vrat - prsti (L ili D) - stopala (L ili D)
- Opekotine - lica - grudi - drugo:
- Amputacije - ramena (L ili D) - stomak ___________________
- Drugo: ___________________ - ruke (L ili D) - leđa ___________________
Posledice povrede ili narušavanja zdravlja?

- Fatalne - smrtonosne? - Povređeni je morao biti prevežen u bolnicu?

- Veća povreda? - Povreda koja sprečava obavljanje normalonog rada za više od 3 dana?
- Sanirane pružanjem prve pomoći - Trajno oštećenje zdravlja umanjenjem radne sposobnosti

Da li je poveređena osoba?

- Bila u nesvesnom stanju? - Ostala u bonici više od 24 časa

- Trebala veštačko disanje? - Ništa od navedenog

FAZA 5 – PODACI O VRSTI INCIDENTA

Molimo označite odgovarajući boks koji najbolje opisuje šta se desilo:

- Kontakt sa pokretnim delovima mašine ili mereijala u mašini - Povređen dok je rukovao podizanjem ili nošenjem terata
- Udaren objektom koji se kretao, leteo ili padao - Okliznuo se, sapleo ili pao na tlo istog nivoa
- Udaren vozilom u pokretu - Pao sa visine od …….. metara
- Udaren nečim što je nepokretno i stacionarno - Upao u nešto što je srušeno
- Udavljen (utopljen) ili ugušen - Kontakt sa električnim naponom
- Izložen ili u kotaktu sa suptancama štetnim po zdravlje - Povređen od životinje
- Izložen vatri - Fizički napadnut od druge osobe
- Izložen eksploziji - Druge vrste incidenta (definisane u delu 7)

FAZA 6 – OPIS ONOGA ŠTO SE DOGODILO I TRENUTNIH MERA ZA REŠAVANJE INCIDENTA

Molimo opišite incident, akcident ili oštećenje zdravlja i kako se dogodio. Opišite aktivnost, alate, opremu ili materijale koje je
osoba koristila. Listajte sekvence događaja hronološki. Takođe opišite stanje osobe pre događaja i glavne faktore koji su doveli
do njega. Istaknite specifičnosti. Opišite i trenutne mere koju su preduzete kod pružanja prve pomoći i saniranja incidenta.
Možete koristiti dodatni papir ako je potrebno. Poželjne su fotografije mesta događa. Ljubazno zatražite i priložite izjave svedoka
i drugog osoblja koje radi sa povređenom osobom.

1
 IZVEŠTAJ O ISTRAŽIVANJU INCIDENTA Broj: _________

6.1 OPIS INCIDENTA

6.2 OPIS TRENUTNIH MERA PRUŽANJA PRVE POMOĆI I REŠAVANJA INCIDENTA

FAZA 7 – ISTRAŽIVANJE MOGUĆIH UZROKA INCIDENTA

Molimo izaberite moguće uzroke koji su doveli do incidenta:

- Loša organizacija rada - Kratki rokovi i žurba - Slaba svetlosna vidljivost

- Loši fizički uslovi rada
- Zaštita osoblja nije uhodana
- Neodgovarajuće sporazumevanje
- Neodgovarajući/nekorektan alat
- Neogovarajuća zaštita osoblja
- Neodgovarajuća uputstva
- Loši odnosi sa nadređenima
- Nije primenjivo
- Preopterećenje i umor
- Neodogovarajući nadzor
- Mašina, sredstvo rada
- Loš dizajn mašine
- Nedostatak održavanja
- Nestanak zaštita/blokada
- Slaba vidljivost/zaklonjen vidik
- Rad pod pritiskom i stresom
- Neodgovarajuća podloga
- Neodgovarajuća ventilacija
- Neodgovarajuća kontrola buke
- Loša kontrola temperature
- Neodgovarajuće dozvole
- Loš prilaz, pristup
- Neprikladna obuća
- Ostalo

Dodatni opis mogućih uzroka incidenta:

2
 IZVEŠTAJ O ISTRAŽIVANJU INCIDENTA Broj: _________
FAZA 8 – PREDUZETE ILI PLANIRANE KOREKTIVNE MERE ZA PREVENCIJU PONAVLJANJA INCIDENTA

Za prevenciju ovog događaja nešto MORA da se promeni. Korektivne mere trebaju biti zasnovane na glavnim faktorima koji su
doprineli događaju i na svakom uzroku koji je doveo do njega. Molimo specificirajte ciljne datume za primenu mera.

Efektivnost
R.br. Vrsta i sadržaj korektivnih mera Odovornost Rok ostvarenja
mera1

FAZA 9 – POTPIS ČLANOVA TIMA

R.br. Ime i prezime Potpis Datum

FAZA 10 – PREISPITIVANJE OD STRANE LICA ZA BZR

Datum:____________ Ime i prezime:_____________________ Potpis Lica za BZR: _________________

Potrebno je pokrenuti sledeće mere:

FAZA 112 – ANALIZA OD STRANE TIMA ZA IMS – ODLUKA O PREDUZIMANJU MERA

Datum:____________ Ime i prezime:_______________________ Potpis Predstavnik za IMS: _________________

Potrebno je pokrenuti sledeće mere:

Napomena: Ukoliko je tokom incidenta došlo do povede ili oštećenja zdravlja više osoba, onda se za svakog radi poseban izveštaj, s' tim da se,
shodno proceni, pojedini delovi izveštaja mogu objediniti u jedan.

1
Ocenu vrši Lice za BZR nakon isteka planiranih mera
2
Radi se samo kada su u pitanju veći incidenti koji zahtevaju izmene u IMS
3