PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2014
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Bambang Utoyo 1 Nama Dwi Anung Pratiwi. Skep
2 NIP 19810129 200904 1 003 2 NIP 19811207 200604 2 020
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK I / III b
4 Jabatan Ka. UPT Puskesmas Kawal 4 Jabatan Perawat Pertama
5 Unit Kerja Puskesmas Kawal 5 Unit Kerja Puskesmas Kawal
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada individu

1 2.59 370 Laporan #REF! #REF! ### ### 2.800 400 Laporan 95 12 ### - #REF! #REF! 1
(0.007/laporan)
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada keluarga
2 0.30 20 Laporan #REF! #REF! ### _ 0.600 30 Laporan 90 12 ### - #REF! #REF! 1
(0.02/laporan)
Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa kompleks
3 1.825 365 Diagnosa #REF! #REF! ### _ 2.200 440 Diagnosa 90 12 ### - #REF! #REF! 1
pada individu (0.005/diagnosa)
4 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa kompleks 0.3 20 Diagnosa #REF! #REF! ### _ 0.600 30 Diagnosa 90 12 ### - #REF! #REF! 1
pada keluarga (0.02/diagnosa)
5 Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada individu (0.002/rencana) 0.73 365 Rencana #REF! #REF! ### _ 0.880 440 Rencana 95 12 ### - #REF! #REF! 1
6 Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada keluarga (0.005/rencana) 0.1 20 Rencana #REF! #REF! ### _ 0.150 30 Rencana 90 12 ### - #REF! #REF! 1
7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II ( 0.003/ Tindakan) 1.2 365 Tindakan #REF! #REF! ### _ 1.320 440 Tindakan 95 12 ### - #REF! #REF! 1
8 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III (0.005/ Tindakan) 0.45 90 Tindakan #REF! #REF! ### _ 0.500 100 Tindakan 90 12 ### - #REF! #REF! 1
9 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV (0.007/ Tindakan) 1.05 150 Tindakan #REF! #REF! ### _ 1.050 150 Tindakan 95 12 ### - #REF! #REF! 1
10 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I (0.003/ Tindakan) 0.018 6 Tindakan 100 12 bln _ 0.090 30 Tindakan 95 12 bln - 671.00 167.75 1
11 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II (0.004/ Tindakan) 0.2 50 Tindakan 100 12 bln _ 0.200 50 Tindakan 90 12 bln _ 266.00 66.50 1
12 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori III (0.006/ Tindakan) 0.072 12 Tindakan 100 12 bln _ 0.180 30 Tindakan 90 12 bln _ 416.00 104.00 1
13 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori IV (0.008/ Tindakan) 0.008 1 Tindakan 100 12 bln _ 0.008 1 Tindakan 90 12 bln _ 266.00 66.50 1
14 Melakukan penyuluhan kepada masyarakat (0.04/ kegiatan) 0.04 2 Kegiatan 100 12 bln _ 0.080 2 Kegiatan 90 12 bln _ 266.00 66.50 1
15 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada masyarakat (0.01/ Kegiatan) 0.01 2 Kegiatan 100 12 bln _ 0.020 2 Kegiatan 90 12 bln _ 266.00 66.50 1
16 Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada individu (0.003/laporan) 3.65 365 Laporan 100 12 bln _ 1.320 440 Laporan 95 12 bln _ 291.55 72.89 1
17 Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada keluarga (0.01/laporan) 0.15 15 Laporan 100 12 bln _ 6.250 25 Laporan 95 12 bln _ 337.67 84.42 1
18 Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, YPAC, Yayasan Kanker, olahraga, dll ) 1.5 6 Tiap kali 100 12 bln _ 2.500 10 Tiap kali 90 12 bln _ 332.67 83.17 1
(0.25/tiap kali kegiatan)
19 Mengamati penyakit/ wabah dilapangan (0.25/ setiap kali) 1 4 Tiap kali 100 12 bln _ 1.000 4 Tiap kali 90 12 bln _ 266.00 66.50 1
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

44.46 19
Nilai Capaian SKP (Buruk)
Kawal, 31 Desember 2014
Pejabat Penilai,

#REF!
19810129 200904 1 003
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

0 #REF! #VALUE! 108.108108 #REF! #REF! #VALUE! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!

0 #REF! #VALUE! 150 #REF! #REF! #VALUE! #REF! #REF! #VALUE! #VALUE! #REF!

0 #REF! #VALUE! 120.547945 #REF! #REF! #VALUE! #REF! #REF!

#VALUE! #VALUE! #REF!
0 #REF! #VALUE! 150 #REF! #REF! #VALUE! #REF! #REF! #VALUE! #VALUE! #REF!
0 #REF! #VALUE! 120.547945 #REF! #REF! #VALUE! #REF! #REF! #VALUE! #VALUE! #REF!
0 #REF! #VALUE! 150 #REF! #REF! #VALUE! #REF! #REF! #VALUE! #VALUE! #REF!
0 #REF! #VALUE! 120.547945 #REF! #REF! #VALUE! #REF! #REF! #VALUE! #VALUE! #REF!
0 #REF! #VALUE! 111.111111 #REF! #REF! #VALUE! #REF! #REF! #VALUE! #VALUE! #REF!
0 #REF! #VALUE! 100 #REF! #REF! #VALUE! #REF! #REF! #VALUE! #VALUE! #REF!
167.75 0 #VALUE! 500 95 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 671
66.5 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266
104 0 #VALUE! 250 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 416
66.5 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266
66.5 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266
66.5 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266
72.8869863 0 #VALUE! 120.547945 95 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 291.5479452
84.41666667 0 #VALUE! 166.666667 95 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 337.6666667
83.16666667 0 #VALUE! 166.666667 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 332.6666667

66.5 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#REF!
26.67538 32 58.67538
44.46 80
60% 40%
26.68 32 58.68 DP3
44.46 80
60% 40%
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK:
1. Surat pernyataan telah melakukan pendidikan dan
pelatihan Fungsional/teknis jabatan fungsional perawat
Kawal,
2. Surat pernyataan telah melakukan
kegiatanpelayanan keperawatan

3. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan

pengembangan profesi Astini. Skep.Ns
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang NIP.19830811 200903 2 002

IV Catatan Pejabat Pengusul:

1. …. Ka. UPT Puskesmas Kawal

2. ….

3. ….

4. dan seterusnya dr. Bambang Utoyo

NIP. 19810129 200904 1 003
V Catatatan Anggota Tim Penilai:

1. ….

2. …. ……………..,………………

3. ….

4. dan seterusnya

NIP.

……………..,………………

NIP.

VI Catatatan Ketua Tim Penilai:

1. ….

2. ….

3. …. Ketua Tim Penilai,

4. dan seterusnya

Muhammad Roem

NIP. 19580516 198012 1 002

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK:
1. Surat pernyataan telah melakukan pendidikan dan
pelatihan Fungsional/teknis jabatan fungsional perawat Kawal,
2. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan
keperawatan

3. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan

pengembangan profesi

Astini.Skep.Ns
NIP. 19830811 200903 2 002

IV Catatan Pejabat Pengusul:

1. …. Kepala UPTD Puskesmas Kawal

2. ….

3. ….

4. dan seterusnya dr. Feby Warhdani Utami

NIP. 19820209 200904 2 006
V Catatatan Anggota Tim Penilai:

1. ….

2. …. ……………..,………………

3. ….

4. dan seterusnya

NIP.

……………..,………………

NIP.

VI Catatatan Ketua Tim Penilai:

1. ….

2. ….

3. …. Ketua Tim Penilai,

4. dan seterusnya
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK:
1. Surat pernyataan telah melakukan pendidikan dan
pelatihan Fungsional/teknis jabatan fungsional perawat
Numbing,
2. Surat pernyataan telah melakukan
kegiatanpelayanan keperawatan

3. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan

pengembangan profesi
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang
Lisa Marinda Rahmawati, AM.Keb
NIP.19880530 201001 2 012

IV Catatan Pejabat Pengusul:

1. …. Ka. Puskesmas Numbing

2. ….

3. ….

4. dan seterusnya Abdul Kamal.SKM

NIP. 19791227 200502 1 001
V Catatatan Anggota Tim Penilai:

1. ….

2. …. ……………..,………………

3. ….

4. dan seterusnya

NIP.

……………..,………………

NIP.

VI Catatatan Ketua Tim Penilai:

1. ….

2. ….

3. …. Ketua Tim Penilai,

4. dan seterusnya

Muhammad Roem

NIP. 19580516 198012 1 002

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK:
1. Surat pernyataan telah melakukan pendidikan dan
pelatihan Fungsional/teknis jabatan fungsional perawat
Numbing,
2. Surat pernyataan telah melakukan
kegiatanpelayanan keperawatan

3. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan

pengembangan profesi
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang
dr. A. Ari Irfandi Akil
NIP.119851030 201412 1 001

IV Catatan Pejabat Pengusul:

1. …. Ka. Puskesmas Numbing

2. ….

3. ….

4. dan seterusnya Abdul Kamal.SKM

NIP. 19791227 200502 1 001
V Catatatan Anggota Tim Penilai:

1. ….

2. …. ……………..,………………

3. ….

4. dan seterusnya

NIP.

……………..,………………

NIP.

VI Catatatan Ketua Tim Penilai:

1. ….

2. ….

3. …. Ketua Tim Penilai,

4. dan seterusnya

Muhammad Roem

NIP. 19580516 198012 1 002