DATA PEJABAT FUNGSIONAL

INSTANSI : Dinas Kesehatan Kab. Kubu Raya

KABUPATEN/KOTA : Kabupaten Kubu Raya,
PROVINSI : Kalimantan Barat
Tahun : 2019
Pelayanan : KEPERAWATAN
Puskesmas : BATU AMPAR
1 YANG DINILAI
a. Nama : Satiyah, Amd. Kep
b. NIP : NIP. 19680214 198909 2 002
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III c
d. Jabatan : PERAWAT PENYELIA
e. Unit Kerja/Organisasi : PUSKESMAS BATU AMPAR
f. No. Seri KARPEG : 079740
g. Tempat,Tanggal Lahir : Teluk Nibung, 14 Februari 1968
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Masa Kerja Gol. Lama : 25 Tahun 01 Bulan
j. Masa Kerja Gol.Baru :
k. Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan
2 KEPALA UNIT KERJA
a. Nama : Kirsan, SE
b. NIP : NIP. 196503201989011004
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk. I / III d
d. Jabatan : Kepala Puskesmas
e. Unit Kerja/Organisasi : Puskesmas Batu Ampar
3 KETUA TIM PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
4 PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN FUNGSIONAL
PERAWAT PENYELIA
PUSKESMAS BATU AMPAR

NAMA Satiyah, Amd. Kep

NIP NIP. 19680214 198909 2 002
PANGKAT /GOLONGAN Penata / III c
JABATAN PERAWAT PENYELIA
TAHUN 2019
BULAN Januari

JUMLAH BERDASAR URAIAN KEGIATAN TANGGAL

JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA JUMLAH ANGKA
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT

1 Melakukan pengkajian keperawatan pada kelompok Laporan 0.01 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 33 0.33

Malaksanakan analisa data sederhana untuk merumuskan
2 diagnosa keperawataan analisa analisa sederhana pada Rumusan 0.005 3 3 3 3 3 3 4 4 4 3 3 3 39 0.195
keluarga
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
3 Kasus 0.002 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 3 4 3 3 53 0.106
keluarga
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II Tindakan 0.002 3 3 4 4 4 4 22 0.044
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III Tindakan 0.005 3 4 3 4 4 4 4 4 3 33 0.165

6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV Tindakan 0.007 3 4 4 4 4 4 3 3 3 32 0.224

7 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I Tindakan 0.003 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 3 3 49 0.147

8 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II Kegiatan 0.004 4 4 4 4 3 4 3 26 0.104

9 Melaksanakan penyuluhan kepada kelompok Tindakan 0.010 4 3 4 4 4 4 4 27 0.27

10 Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang Kegiatan 0.015 4 3 4 4 3 4 22 0.33
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
11 Laporan 0.003 3 3 3 3 4 3 3 3 3 4 3 3 3 4 4 3 3 4 2 2 3 2 3 71 0.213
keluarga
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
12 Laporan 0.002 3 3 3 3 4 3 3 3 3 3 4 3 3 3 4 4 3 3 4 2 2 3 2 3 74 0.148
sederhana pada individu
Melakukan upaya promotif, pada individu
13 Pertindakan 0.24 0 0
mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
Melakukan upaya promotif pada kelompok, melaksanakan
14 Pertindakan 0.17 0 0
pendidikan kesehatan
Melakukan upaya promotif, pada kelompok membentuk
dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat
15 Pertindakan 0.16 0 0
pemerhati masalah kesehatan
pemerhati masalah kesehatan
Melakukan upaya preventif, pada melakukan isolasi
16 Pertindakan 0.24 0 0
pasien sesuai kondisinya

Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman

17 Pertindakan 0.2 0 0
memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi

Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman,

18 mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan Pertindakan 0.2 0 0
pembedahan
Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman
19 mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, Pertindakan 0.12 0 0
untuk meminimalisasi gangguan neurologis
Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
20 memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan Pertindakan 0.43 0 0
kebutuhan
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN FUNGSIONAL
PERAWAT PENYELIA
PUSKESMAS BATU AMPAR

NAMA Satiyah, Amd. Kep

NIP NIP. 19680214 198909 2 002
PANGKAT /GOLONGAN Penata / III c
JABATAN PERAWAT PENYELIA
TAHUN 2019
BULAN Januari

JUMLAH BERDASAR URAIAN KEGIATAN TANGGAL

JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA JUMLAH ANGKA
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT

Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus

21 Pertindakan 0.1 0 0
cedera melakukan isolasi pasien imunosupresi
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus
22 cedera memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi Pertindakan 0.15 0 0
gawat darurat/bencana
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
23 melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Pertindakan 0.05 0 0
asuhan keperawatan
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
24 melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) stimulasi Pertindakan 0.1 0 0
persepsi
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
25 melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) stimulasi Pertindakan 0.1 0 0
sensorik
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
26 komunikasi, melakukan komunikasi dengan klien dengan Pertindakan 0.15 0 0
hambatan komunikasi
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah,
27 melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal Pertindakan 0.11 0 0
(dying care)

Melakukan implementasi keperawatan yang khusus,

28 melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus Pertindakan 0.18 0 0
dan kondisi pasien manajemen nyeri pada setiap kondisi

Melakukan implementasi keperawatan yang khusus,

29 melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus Pertindakan 0.5 0 0
dan kondisi pasien melakukan intervensi krisis
Melakukan implementasi keperawatan yang khusus,
melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
30 Pertindakan 0.18 0 0
dan kondisi pasien, melakukan perawatan CVC & port a
cath

Melakukan implementasi keperawatan yang khusus,

melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
31 Pertindakan 0.08 0 0
dan kondisi pasien, melakukan perawatan pasien
transplantasi sumsum tulang (pre, intra, post)

Melakukan implementasi keperawatan yang khusus,

melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
32 Pertindakan 0.16 0 0
dan kondisi pasien, melakukan perawatan pasien dengan
resiko radio aktif (radio therapy)

Melakukan implementasi keperawatan yang khusus,

melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
33 Pertindakan 0.18 0 0
dan kondisi pasien, menyiapkan pasien untuk tindakan
Brachioterapi
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN FUNGSIONAL
PERAWAT PENYELIA
PUSKESMAS BATU AMPAR

NAMA Satiyah, Amd. Kep

NIP NIP. 19680214 198909 2 002
PANGKAT /GOLONGAN Penata / III c
JABATAN PERAWAT PENYELIA
TAHUN 2019
BULAN Januari

JUMLAH BERDASAR URAIAN KEGIATAN TANGGAL

JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA JUMLAH ANGKA
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan

34 intervensi pembedahan dengan resiko tinggi (bedah Pertindakan 0.24 0 0
jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap pre-operasi

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan

35 intervensi pembedahan dengan resiko tinggi (bedah Pertindakan 0.24
jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap post-operasi

Melakukan perawatan paliatif, memberikan perawatan

36 Pertindakan 0.1
pada pasien menjelang ajal sampai meninggal

Melakukan perawatan paliatif, memberikan dukungan

37 Pertindakan 0.07
dalam proses kehilangan, berduka dan kematian

Melakukan perawatan paliatif memberikan perawatan

38 Per Pasien 0.24
pada pasien terminal
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
39 Per Pasien 0.12
tahap:Diagnosis keperawatan
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
keterampilan tindakan keperawatan, melakukan
40 Per Pasien 0.12
dokumentasi proses keperawatan pada tahap: keterampilan
tindakan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan Dokumen
41 0.24
menyusun rencana kegiatan individu perawat Harian
42 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan Per Kali 0.5
43 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan Per Kali 0.25

44 Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Per Kali 0.25

45 Melakukan supervisi lapangan Per Kali 0.025

JUMLAH 19 9 13 13 13 14 9 12 16 12 12 20 12 13 17 6 24 12 31 13 23 18 19 23 13 23 10 8 25 8 21 481 2.276
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN FUNGSIONAL
PERAWAT PENYELIA
PUSKESMAS BATU AMPAR

NAMA Satiyah, Amd. Kep

NIP NIP. 19680214 198909 2 002
PANGKAT /GOLONGAN Penata / III c
JABATAN PERAWAT PENYELIA
TAHUN 2019
BULAN Februari

TANGGAL
SATUAN ANGKA JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN ANGKA
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 KEGIATAN KREDIT

1 Melakukan pengkajian keperawatan pada kelompok Laporan 0.01 3 3 3 3 3 3 4 3 3 3 3 3 4 3 3 4 4 3 3 4 65 0.65

Malaksanakan analisa data sederhana untuk merumuskan
2 diagnosa keperawataan analisa analisa sederhana pada Rumusan 0.005 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 34 0.17
keluarga
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
3 Kasus 0.002 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 3 3 3 4 3 3 2 2 72 0.144
keluarga
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II Tindakan 0.002 3 4 3 4 4 4 4 4 4 34 0.068

5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III Tindakan 0.005 3 3 4 3 3 3 3 3 3 28 0.14

6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV Tindakan 0.007 3 3 4 3 4 3 3 3 3 29 0.203

7 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I Tindakan 0.003 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 3 3 3 3 3 3 4 3 3 3 4 4 3 3 4 2 2 84 0.252

8 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II Kegiatan 0.004 4 3 3 3 3 4 3 4 27 0.108

9 Melaksanakan penyuluhan kepada kelompok Tindakan 0.010 4 3 3 3 4 3 4 24 0.24

10 Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang Kegiatan 0.015 4 3 4 4 4 3 22 0.33
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
11 Laporan 0.003 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 3 3 3 3 3 3 4 3 3 3 4 4 3 3 4 2 2 84 0.252
keluarga
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
12 Laporan 0.002 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 3 3 3 3 3 3 4 3 3 3 4 4 3 3 4 2 2 84 0.168
sederhana pada individu
Melakukan upaya promotif, pada individu
13 Pertindakan 0.24
mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
Melakukan upaya promotif pada kelompok, melaksanakan
14 Pertindakan 0.17
pendidikan kesehatan
Melakukan upaya promotif, pada kelompok membentuk
dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat
15 Pertindakan 0.16
pemerhati masalah kesehatan
pemerhati masalah kesehatan
Melakukan upaya preventif, pada melakukan isolasi
16 Pertindakan 0.24
pasien sesuai kondisinya

Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman

17 Pertindakan 0.2
memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi

Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman,

18 mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan Pertindakan 0.2
pembedahan
Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman
19 mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, Pertindakan 0.12
untuk meminimalisasi gangguan neurologis
Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
20 memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan Pertindakan 0.43
kebutuhan
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN FUNGSIONAL
PERAWAT PENYELIA
PUSKESMAS BATU AMPAR

NAMA Satiyah, Amd. Kep

NIP NIP. 19680214 198909 2 002
PANGKAT /GOLONGAN Penata / III c
JABATAN PERAWAT PENYELIA
TAHUN 2019
BULAN Februari

TANGGAL
SATUAN ANGKA JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN ANGKA
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 KEGIATAN KREDIT

Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus

21 Pertindakan 0.1
cedera melakukan isolasi pasien imunosupresi
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus
22 cedera memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi Pertindakan 0.15
gawat darurat/bencana
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
23 melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Pertindakan 0.05
asuhan keperawatan
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
24 melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) stimulasi Pertindakan 0.1
persepsi
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
25 melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) stimulasi Pertindakan 0.1
sensorik
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
26 komunikasi, melakukan komunikasi dengan klien dengan Pertindakan 0.15
hambatan komunikasi
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah,
27 melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal Pertindakan 0.11
(dying care)

Melakukan implementasi keperawatan yang khusus,

28 melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus Pertindakan 0.18
dan kondisi pasien manajemen nyeri pada setiap kondisi

Melakukan implementasi keperawatan yang khusus,

29 melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus Pertindakan 0.5
dan kondisi pasien melakukan intervensi krisis
Melakukan implementasi keperawatan yang khusus,
melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
30 Pertindakan 0.18
dan kondisi pasien, melakukan perawatan CVC & port a
cath

Melakukan implementasi keperawatan yang khusus,

melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
31 Pertindakan 0.08
dan kondisi pasien, melakukan perawatan pasien
transplantasi sumsum tulang (pre, intra, post)

Melakukan implementasi keperawatan yang khusus,

melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
32 Pertindakan 0.16
dan kondisi pasien, melakukan perawatan pasien dengan
resiko radio aktif (radio therapy)

Melakukan implementasi keperawatan yang khusus,

melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
33 Pertindakan 0.18
dan kondisi pasien, menyiapkan pasien untuk tindakan
Brachioterapi
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN FUNGSIONAL
PERAWAT PENYELIA
PUSKESMAS BATU AMPAR

NAMA Satiyah, Amd. Kep

NIP NIP. 19680214 198909 2 002
PANGKAT /GOLONGAN Penata / III c
JABATAN PERAWAT PENYELIA
TAHUN 2019
BULAN Februari

TANGGAL
SATUAN ANGKA JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN ANGKA
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 KEGIATAN KREDIT

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan

34 intervensi pembedahan dengan resiko tinggi (bedah Pertindakan 0.24
jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap pre-operasi

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan

35 intervensi pembedahan dengan resiko tinggi (bedah Pertindakan 0.24
jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap post-operasi

Melakukan perawatan paliatif, memberikan perawatan

36 Pertindakan 0.1
pada pasien menjelang ajal sampai meninggal

Melakukan perawatan paliatif, memberikan dukungan

37 Pertindakan 0.07
dalam proses kehilangan, berduka dan kematian
Melakukan perawatan paliatif memberikan perawatan
38 Per Pasien 0.24
pada pasien terminal
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
39 Per Pasien 0.12
tahap:Diagnosis keperawatan
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
keterampilan tindakan keperawatan, melakukan
40 Per Pasien 0.12
dokumentasi proses keperawatan pada tahap: keterampilan
tindakan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan Dokumen
41 0.24
menyusun rencana kegiatan individu perawat Harian
42 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan Per Kali 0.5
43 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan Per Kali 0.25

44 Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Per Kali 0.25

45 Melakukan supervisi lapangan Per Kali 0.025

JUMLAH 20 25 17 21 15 18 17 18 16 6 21 23 15 16 19 12 29 16 22 16 22 15 26 18 19 19 16 6 587 2.725

MENGETAHUI BATU AMPAR

Kepala Puskesmas Yang Membuat

Kirsan, SE Satiyah, Amd. Kep

NIP. 196503201989011004 NIP. 19680214 198909 2 002
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN FUNGSIONAL
PERAWAT PENYELIA
PUSKESMAS BATU AMPAR

NAMA Satiyah, Amd. Kep

NIP NIP. 19680214 198909 2 002
PANGKAT /GOLONGAN Penata / III c
JABATAN PERAWAT PENYELIA
TAHUN 2019
BULAN Maret

TANGGAL
JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA JUMLAH ANGKA
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 KEGIATAN KREDIT

1 Melakukan pengkajian keperawatan pada kelompok Laporan 0.01 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 30 0.3

Malaksanakan analisa data sederhana untuk merumuskan
2 diagnosa keperawataan analisa analisa sederhana pada Rumusan 0.005 3 3 3 3 4 3 3 3 3 3 3 4 3 41 0.205
keluarga
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
3 Kasus 0.002 4 3 3 3 4 3 3 4 27 0.054
keluarga
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II Tindakan 0.002 3 4 4 4 3 3 4 4 29 0.058

5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III Tindakan 0.005 3 4 3 3 4 3 3 4 3 30 0.15

6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV Tindakan 0.007 3 4 3 3 4 3 4 4 3 4 35 0.245

7 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I Tindakan 0.003 3 3 4 3 4 3 4 3 27 0.081

8 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II Kegiatan 0.004 2 4 3 4 3 4 3 4 27 0.108

9 Melaksanakan penyuluhan kepada kelompok Tindakan 0.010 4 4 3 4 4 3 4 26 0.26

10 Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang Kegiatan 0.015 3 4 4 3 4 3 4 3 28 0.42
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
11 Laporan 0.003 3 4 3 4 3 4 4 3 4 32 0.096
keluarga
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
12 Laporan 0.002 3 4 3 4 4 3 4 3 4 3 35 0.07
sederhana pada individu
Melakukan upaya promotif, pada individu
13 Pertindakan 0.24
mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
Melakukan upaya promotif pada kelompok, melaksanakan
14 Pertindakan 0.17
pendidikan kesehatan
Melakukan upaya promotif, pada kelompok membentuk
dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat
15 Pertindakan 0.16
pemerhati masalah kesehatan
pemerhati masalah kesehatan
Melakukan upaya preventif, pada melakukan isolasi
16 Pertindakan 0.24
pasien sesuai kondisinya

Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman

17 Pertindakan 0.2
memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi

Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman,

18 mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan Pertindakan 0.2
pembedahan
Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman
19 mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, Pertindakan 0.12
untuk meminimalisasi gangguan neurologis
Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
20 memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan Pertindakan 0.43
kebutuhan
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN FUNGSIONAL
PERAWAT PENYELIA
PUSKESMAS BATU AMPAR

NAMA Satiyah, Amd. Kep

NIP NIP. 19680214 198909 2 002
PANGKAT /GOLONGAN Penata / III c
JABATAN PERAWAT PENYELIA
TAHUN 2019
BULAN Maret

TANGGAL
JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA JUMLAH ANGKA
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 KEGIATAN KREDIT

Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus

21 Pertindakan 0.1
cedera melakukan isolasi pasien imunosupresi
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus
22 cedera memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi Pertindakan 0.15
gawat darurat/bencana
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
23 melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Pertindakan 0.05
asuhan keperawatan
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
24 melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) stimulasi Pertindakan 0.1
persepsi
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
25 melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) stimulasi Pertindakan 0.1
sensorik
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
26 komunikasi, melakukan komunikasi dengan klien dengan Pertindakan 0.15
hambatan komunikasi
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah,
27 melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal Pertindakan 0.11
(dying care)

Melakukan implementasi keperawatan yang khusus,

28 melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus Pertindakan 0.18
dan kondisi pasien manajemen nyeri pada setiap kondisi

Melakukan implementasi keperawatan yang khusus,

29 melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus Pertindakan 0.5
dan kondisi pasien melakukan intervensi krisis
Melakukan implementasi keperawatan yang khusus,
melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
30 Pertindakan 0.18
dan kondisi pasien, melakukan perawatan CVC & port a
cath

Melakukan implementasi keperawatan yang khusus,

melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
31 Pertindakan 0.08
dan kondisi pasien, melakukan perawatan pasien
transplantasi sumsum tulang (pre, intra, post)

Melakukan implementasi keperawatan yang khusus,

melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
32 Pertindakan 0.16
dan kondisi pasien, melakukan perawatan pasien dengan
resiko radio aktif (radio therapy)

Melakukan implementasi keperawatan yang khusus,

melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
33 Pertindakan 0.18
dan kondisi pasien, menyiapkan pasien untuk tindakan
Brachioterapi
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN FUNGSIONAL
PERAWAT PENYELIA
PUSKESMAS BATU AMPAR

NAMA Satiyah, Amd. Kep

NIP NIP. 19680214 198909 2 002
PANGKAT /GOLONGAN Penata / III c
JABATAN PERAWAT PENYELIA
TAHUN 2019
BULAN Maret

TANGGAL
JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA JUMLAH ANGKA
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 KEGIATAN KREDIT

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan

34 intervensi pembedahan dengan resiko tinggi (bedah Pertindakan 0.24
jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap pre-operasi

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan

35 intervensi pembedahan dengan resiko tinggi (bedah Pertindakan 0.24
jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap post-operasi

Melakukan perawatan paliatif, memberikan perawatan

36 Pertindakan 0.1
pada pasien menjelang ajal sampai meninggal

Melakukan perawatan paliatif, memberikan dukungan

37 Pertindakan 0.07
dalam proses kehilangan, berduka dan kematian
Melakukan perawatan paliatif memberikan perawatan
38 Per Pasien 0.24
pada pasien terminal
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
39 Per Pasien 0.12
tahap:Diagnosis keperawatan
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
keterampilan tindakan keperawatan, melakukan
40 Per Pasien 0.12
dokumentasi proses keperawatan pada tahap: keterampilan
tindakan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan Dokumen
41 0.24
menyusun rencana kegiatan individu perawat Harian
42 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan Per Kali 0.5
43 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan Per Kali 0.25

44 Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Per Kali 0.25

45 Melakukan supervisi lapangan Per Kali 0.025

JUMLAH 13 19 8 8 10 25 3 13 10 10 0 20 7 11 14 10 10 6 6 11 18 9 6 15 7 10 14 7 15 17 367 2.047

MENGETAHUI BATU AMPAR ,……….

Kepala Puskesmas Yang Membuat

Kirsan, SE Satiyah, Amd. Kep

NIP. 196503201989011004 NIP. 19680214 198909 2 002
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN FUNGSIONAL
PERAWAT PENYELIA
PUSKESMAS BATU AMPAR

NAMA Satiyah, Amd. Kep

NIP NIP. 19680214 198909 2 002
PANGKAT /GOLONGAN Penata / III c
JABATAN PERAWAT PENYELIA
TAHUN 2019
BULAN April

TANGGAL
JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN SATUAN ANGKA JUMLAH ANGKA
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN
KREDIT

1 Melakukan pengkajian keperawatan pada kelompok Laporan 0.01 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 3 3 3 3 3 3 4 3 3 3 4 4 3 3 4 2 2 3 2 3 92 0.92

Malaksanakan analisa data sederhana untuk merumuskan
2 diagnosa keperawataan analisa analisa sederhana pada Rumusan 0.005 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 3 3 3 3 3 3 4 3 3 3 4 4 3 3 4 2 2 3 2 3 92 0.46
keluarga
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
3 Kasus 0.002 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 3 3 3 3 3 3 4 3 3 3 4 4 3 3 4 2 2 3 2 3 92 0.184
keluarga
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II Tindakan 0.002 3 4 3 4 4 4 4 26 0.052

5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III Tindakan 0.005 4 3 4 4 4 4 3 3 29 0.145

6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV Tindakan 0.007 3 3 4 4 3 4 3 3 3 3 33 0.231

7 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I Tindakan 0.003 4 4 3 3 4 3 3 3 3 4 34 0.102

8 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II Kegiatan 0.004 4 4 3 3 3 4 3 4 28 0.112

9 Melaksanakan penyuluhan kepada kelompok Tindakan 0.010 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 3 3 3 3 3 3 4 3 3 3 4 4 3 3 4 2 2 3 2 3 92 0.92

10 Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang Kegiatan 0.015 4 3 4 3 4 3 21 0.315
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
11 Laporan 0.003 3 4 3 3 3 4 3 4 27 0.081
keluarga
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
12 Laporan 0.002 3 4 3 3 3 4 3 3 4 3 33 0.066
sederhana pada individu
Melakukan upaya promotif, pada individu
13 Pertindakan 0.24
mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
Melakukan upaya promotif pada kelompok, melaksanakan
14 Pertindakan 0.17
pendidikan kesehatan
Melakukan upaya promotif, pada kelompok membentuk
dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat
15 Pertindakan 0.16
pemerhati masalah kesehatan
pemerhati masalah kesehatan
Melakukan upaya preventif, pada melakukan isolasi
16 Pertindakan 0.24
pasien sesuai kondisinya

Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman

17 Pertindakan 0.2
memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi

Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman,

18 mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan Pertindakan 0.2
pembedahan
Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman
19 mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, Pertindakan 0.12
untuk meminimalisasi gangguan neurologis
Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
20 memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan Pertindakan 0.43
kebutuhan
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN FUNGSIONAL
PERAWAT PENYELIA
PUSKESMAS BATU AMPAR

NAMA Satiyah, Amd. Kep

NIP NIP. 19680214 198909 2 002
PANGKAT /GOLONGAN Penata / III c
JABATAN PERAWAT PENYELIA
TAHUN 2019
BULAN April

TANGGAL
JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN SATUAN ANGKA JUMLAH ANGKA
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN
KREDIT

Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus

21 Pertindakan 0.1
cedera melakukan isolasi pasien imunosupresi
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus
22 cedera memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi Pertindakan 0.15
gawat darurat/bencana
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
23 melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Pertindakan 0.05
asuhan keperawatan
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
24 melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) stimulasi Pertindakan 0.1
persepsi
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
25 melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) stimulasi Pertindakan 0.1
sensorik
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
26 komunikasi, melakukan komunikasi dengan klien dengan Pertindakan 0.15
hambatan komunikasi
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah,
27 melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal Pertindakan 0.11
(dying care)

Melakukan implementasi keperawatan yang khusus,

28 melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus Pertindakan 0.18
dan kondisi pasien manajemen nyeri pada setiap kondisi

Melakukan implementasi keperawatan yang khusus,

29 melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus Pertindakan 0.5
dan kondisi pasien melakukan intervensi krisis
Melakukan implementasi keperawatan yang khusus,
melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
30 Pertindakan 0.18
dan kondisi pasien, melakukan perawatan CVC & port a
cath

Melakukan implementasi keperawatan yang khusus,

melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
31 Pertindakan 0.08
dan kondisi pasien, melakukan perawatan pasien
transplantasi sumsum tulang (pre, intra, post)

Melakukan implementasi keperawatan yang khusus,

melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
32 Pertindakan 0.16
dan kondisi pasien, melakukan perawatan pasien dengan
resiko radio aktif (radio therapy)

Melakukan implementasi keperawatan yang khusus,

melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
33 Pertindakan 0.18
dan kondisi pasien, menyiapkan pasien untuk tindakan
Brachioterapi
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN FUNGSIONAL
PERAWAT PENYELIA
PUSKESMAS BATU AMPAR

NAMA Satiyah, Amd. Kep

NIP NIP. 19680214 198909 2 002
PANGKAT /GOLONGAN Penata / III c
JABATAN PERAWAT PENYELIA
TAHUN 2019
BULAN April

TANGGAL
JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN SATUAN ANGKA JUMLAH ANGKA
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN
KREDIT

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan

34 intervensi pembedahan dengan resiko tinggi (bedah Pertindakan 0.24
jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap pre-operasi

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan

35 intervensi pembedahan dengan resiko tinggi (bedah Pertindakan 0.24
jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap post-operasi

Melakukan perawatan paliatif, memberikan perawatan

36 Pertindakan 0.1
pada pasien menjelang ajal sampai meninggal

Melakukan perawatan paliatif, memberikan dukungan

37 Pertindakan 0.07
dalam proses kehilangan, berduka dan kematian
Melakukan perawatan paliatif memberikan perawatan
38 Per Pasien 0.24
pada pasien terminal
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
39 Per Pasien 0.12
tahap:Diagnosis keperawatan
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
keterampilan tindakan keperawatan, melakukan
40 Per Pasien 0.12
dokumentasi proses keperawatan pada tahap: keterampilan
tindakan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan Dokumen
41 0.24
menyusun rencana kegiatan individu perawat Harian
42 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan Per Kali 0.5
43 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan Per Kali 0.25

44 Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Per Kali 0.25

45 Melakukan supervisi lapangan Per Kali 0.025

JUMLAH 23 15 26 16 12 28 15 18 19 3 19 19 18 20 16 16 19 25 19 19 16 22 27 16 19 19 17 8 22 12 23 599 3.588

MENGETAHUI BATU AMPAR ,……….

Kepala Puskesmas Yang Membuat

Kirsan, SE Satiyah, Amd. Kep

NIP. 196503201989011004 NIP. 19680214 198909 2 002
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN FUNGSIONAL
PERAWAT PENYELIA
PUSKESMAS BATU AMPAR

NAMA Satiyah, Amd. Kep

NIP NIP. 19680214 198909 2 002
PANGKAT /GOLONGAN Penata / III c
JABATAN PERAWAT PENYELIA
TAHUN 2019
BULAN Mei

TANGGAL
JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN SATUAN ANGKA JUMLAH ANGKA
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 KEGIATAN
KREDIT

1 Melakukan pengkajian keperawatan pada kelompok Laporan 0.01 3 4 3 4 3 3 3 3 3 3 32 0.32

Malaksanakan analisa data sederhana untuk merumuskan
2 diagnosa keperawataan analisa analisa sederhana pada Rumusan 0.005 3 3 3 4 3 3 3 4 3 29 0.145
keluarga
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
3 Kasus 0.002 3 3 3 3 3 4 3 4 26 0.052
keluarga
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II Tindakan 0.002 3 4 3 4 3 4 3 24 0.048

5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III Tindakan 0.005 3 3 3 4 3 3 4 3 26 0.13

6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV Tindakan 0.007 3 4 3 3 4 3 3 4 3 30 0.21

7 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I Tindakan 0.003 3 3 3 4 4 3 3 4 3 30 0.09

8 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II Kegiatan 0.004 4 4 3 3 3 4 3 4 28 0.112

9 Melaksanakan penyuluhan kepada kelompok Tindakan 0.01 4 3 4 4 3 4 22 0.22

10 Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang Kegiatan 0.015 3 4 4 3 3 3 4 4 3 31 0.465
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
11 Laporan 0.003 3 4 3 4 3 3 4 3 27 0.081
keluarga
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
12 Laporan 0.002 3 4 3 4 3 3 3 4 4 3 34 0.068
sederhana pada individu
Melakukan upaya promotif, pada individu
13 Pertindakan 0.24
mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
Melakukan upaya promotif pada kelompok, melaksanakan
14 Pertindakan 0.17
pendidikan kesehatan
Melakukan upaya promotif, pada kelompok membentuk
dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat
15 Pertindakan 0.16
pemerhati masalah kesehatan
pemerhati masalah kesehatan
Melakukan upaya preventif, pada melakukan isolasi
16 Pertindakan 0.24
pasien sesuai kondisinya

Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman

17 Pertindakan 0.2
memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi

Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman,

18 mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan Pertindakan 0.2
pembedahan
Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman
19 mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, Pertindakan 0.12
untuk meminimalisasi gangguan neurologis
Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
20 memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan Pertindakan 0.43
kebutuhan
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN FUNGSIONAL
PERAWAT PENYELIA
PUSKESMAS BATU AMPAR

NAMA Satiyah, Amd. Kep

NIP NIP. 19680214 198909 2 002
PANGKAT /GOLONGAN Penata / III c
JABATAN PERAWAT PENYELIA
TAHUN 2019
BULAN Mei

TANGGAL
JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN SATUAN ANGKA JUMLAH ANGKA
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 KEGIATAN
KREDIT

Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus

21 Pertindakan 0.1
cedera melakukan isolasi pasien imunosupresi
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus
22 cedera memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi Pertindakan 0.15
gawat darurat/bencana
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
23 melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Pertindakan 0.05
asuhan keperawatan
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
24 melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) stimulasi Pertindakan 0.1
persepsi
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
25 melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) stimulasi Pertindakan 0.1
sensorik
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
26 komunikasi, melakukan komunikasi dengan klien dengan Pertindakan 0.15
hambatan komunikasi
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah,
27 melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal Pertindakan 0.11
(dying care)

Melakukan implementasi keperawatan yang khusus,

28 melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus Pertindakan 0.18
dan kondisi pasien manajemen nyeri pada setiap kondisi

Melakukan implementasi keperawatan yang khusus,

29 melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus Pertindakan 0.5
dan kondisi pasien melakukan intervensi krisis
Melakukan implementasi keperawatan yang khusus,
melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
30 Pertindakan 0.18
dan kondisi pasien, melakukan perawatan CVC & port a
cath

Melakukan implementasi keperawatan yang khusus,

melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
31 Pertindakan 0.08
dan kondisi pasien, melakukan perawatan pasien
transplantasi sumsum tulang (pre, intra, post)

Melakukan implementasi keperawatan yang khusus,

melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
32 Pertindakan 0.16
dan kondisi pasien, melakukan perawatan pasien dengan
resiko radio aktif (radio therapy)

Melakukan implementasi keperawatan yang khusus,

melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
33 Pertindakan 0.18
dan kondisi pasien, menyiapkan pasien untuk tindakan
Brachioterapi
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN FUNGSIONAL
PERAWAT PENYELIA
PUSKESMAS BATU AMPAR

NAMA Satiyah, Amd. Kep

NIP NIP. 19680214 198909 2 002
PANGKAT /GOLONGAN Penata / III c
JABATAN PERAWAT PENYELIA
TAHUN 2019
BULAN Mei

TANGGAL
JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN SATUAN ANGKA JUMLAH ANGKA
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 KEGIATAN
KREDIT

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan

34 intervensi pembedahan dengan resiko tinggi (bedah Pertindakan 0.24
jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap pre-operasi

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan

35 intervensi pembedahan dengan resiko tinggi (bedah Pertindakan 0.24
jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap post-operasi

Melakukan perawatan paliatif, memberikan perawatan

36 Pertindakan 0.1
pada pasien menjelang ajal sampai meninggal

Melakukan perawatan paliatif, memberikan dukungan

37 Pertindakan 0.07
dalam proses kehilangan, berduka dan kematian
Melakukan perawatan paliatif memberikan perawatan
38 Per Pasien 0.24
pada pasien terminal
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
39 Per Pasien 0.12
tahap:Diagnosis keperawatan
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
keterampilan tindakan keperawatan, melakukan
40 Per Pasien 0.12
dokumentasi proses keperawatan pada tahap: keterampilan
tindakan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan Dokumen
41 0.24
menyusun rencana kegiatan individu perawat Harian
42 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan Per Kali 0.5
43 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan Per Kali 0.25

44 Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Per Kali 0.25

45 Melakukan supervisi lapangan Per Kali 0.025

JUMLAH 6 15 11 7 14 10 11 6 10 6 4 17 3 18 6 7 9 10 10 10 9 17 6 15 11 13 10 14 11 9 339 1.941

MENGETAHUI BATU AMPAR ,……….

Kepala Puskesmas Yang Membuat

Kirsan, SE Satiyah, Amd. Kep

NIP. 196503201989011004 NIP. 19680214 198909 2 002
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN FUNGSIONAL
PERAWAT PENYELIA
PUSKESMAS BATU AMPAR

NAMA Satiyah, Amd. Kep

NIP NIP. 19680214 198909 2 002
PANGKAT /GOLONGAN Penata / III c
JABATAN PERAWAT PENYELIA
TAHUN 2019
BULAN Juni

TANGGAL
JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA JUMLAH ANGKA
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT

1 Melakukan pengkajian keperawatan pada kelompok Laporan 0.01 3 3 4 4 4 4 4 4 30 0.3

Malaksanakan analisa data sederhana untuk merumuskan
2 diagnosa keperawataan analisa analisa sederhana pada Rumusan 0.005 3 3 3 4 3 4 3 3 4 30 0.15
keluarga
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
3 Kasus 0.002 4 3 4 3 3 4 4 3 3 31 0.062
keluarga
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II Tindakan 0.002 3 4 3 4 4 4 4 26 0.052

5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III Tindakan 0.005 4 4 3 4 4 4 3 26 0.13

6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV Tindakan 0.007 3 4 4 4 3 3 4 25 0.175

7 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I Tindakan 0.003 4 3 3 3 3 3 4 23 0.069

8 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II Kegiatan 0.004 4 4 3 3 3 3 20 0.08

9 Melaksanakan penyuluhan kepada kelompok Tindakan 0.01 4 3 4 3 4 4 3 25 0.25

10 Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang Kegiatan 0.015 4 3 4 3 4 3 21 0.315
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
11 Laporan 0.003 3 4 3 3 3 4 4 4 28 0.084
keluarga
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
12 Laporan 0.002 3 4 3 3 3 3 4 3 26 0.052
sederhana pada individu
Melakukan upaya promotif, pada individu
13 Pertindakan 0.24
mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
Melakukan upaya promotif pada kelompok, melaksanakan
14 Pertindakan 0.17
pendidikan kesehatan
Melakukan upaya promotif, pada kelompok membentuk
dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat
15 Pertindakan 0.16
pemerhati masalah kesehatan
pemerhati masalah kesehatan
Melakukan upaya preventif, pada melakukan isolasi
16 Pertindakan 0.24
pasien sesuai kondisinya

Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman

17 Pertindakan 0.2
memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi

Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman,

18 mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan Pertindakan 0.2
pembedahan
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN FUNGSIONAL
PERAWAT PENYELIA
PUSKESMAS BATU AMPAR

NAMA Satiyah, Amd. Kep

NIP NIP. 19680214 198909 2 002
PANGKAT /GOLONGAN Penata / III c
JABATAN PERAWAT PENYELIA
TAHUN 2019
BULAN Juni

TANGGAL
JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA JUMLAH ANGKA
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT

Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman

19 mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, Pertindakan 0.12
untuk meminimalisasi gangguan neurologis
Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
20 memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan Pertindakan 0.43
kebutuhan
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus
21 Pertindakan 0.1
cedera melakukan isolasi pasien imunosupresi
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus
22 cedera memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi Pertindakan 0.15
gawat darurat/bencana
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
23 melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Pertindakan 0.05
asuhan keperawatan
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
24 melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) stimulasi Pertindakan 0.1
persepsi
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
25 melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) stimulasi Pertindakan 0.1
sensorik
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
26 komunikasi, melakukan komunikasi dengan klien dengan Pertindakan 0.15
hambatan komunikasi
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah,
27 melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal Pertindakan 0.11
(dying care)

Melakukan implementasi keperawatan yang khusus,

28 melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus Pertindakan 0.18
dan kondisi pasien manajemen nyeri pada setiap kondisi

Melakukan implementasi keperawatan yang khusus,

29 melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus Pertindakan 0.5
dan kondisi pasien melakukan intervensi krisis
Melakukan implementasi keperawatan yang khusus,
melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
30 Pertindakan 0.18
dan kondisi pasien, melakukan perawatan CVC & port a
cath

Melakukan implementasi keperawatan yang khusus,

melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
31 Pertindakan 0.08
dan kondisi pasien, melakukan perawatan pasien
transplantasi sumsum tulang (pre, intra, post)

Melakukan implementasi keperawatan yang khusus,

melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
32 Pertindakan 0.16
dan kondisi pasien, melakukan perawatan pasien dengan
resiko radio aktif (radio therapy)

Melakukan implementasi keperawatan yang khusus,

melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
33 Pertindakan 0.18
dan kondisi pasien, menyiapkan pasien untuk tindakan
Brachioterapi

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan

34 intervensi pembedahan dengan resiko tinggi (bedah Pertindakan 0.24
jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap pre-operasi
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN FUNGSIONAL
PERAWAT PENYELIA
PUSKESMAS BATU AMPAR

NAMA Satiyah, Amd. Kep

NIP NIP. 19680214 198909 2 002
PANGKAT /GOLONGAN Penata / III c
JABATAN PERAWAT PENYELIA
TAHUN 2019
BULAN Juni

TANGGAL
JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA JUMLAH ANGKA
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan

35 intervensi pembedahan dengan resiko tinggi (bedah Pertindakan 0.24
jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap post-operasi

Melakukan perawatan paliatif, memberikan perawatan

36 Pertindakan 0.1
pada pasien menjelang ajal sampai meninggal

Melakukan perawatan paliatif, memberikan dukungan

37 Pertindakan 0.07
dalam proses kehilangan, berduka dan kematian
Melakukan perawatan paliatif memberikan perawatan
38 Per Pasien 0.24
pada pasien terminal
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
39 Per Pasien 0.12
tahap:Diagnosis keperawatan
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
keterampilan tindakan keperawatan, melakukan
40 Per Pasien 0.12
dokumentasi proses keperawatan pada tahap: keterampilan
tindakan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
41 Dokumen Harian 0.24
menyusun rencana kegiatan individu perawat
42 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan Per Kali 0.5
43 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan Per Kali 0.25

44 Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Per Kali 0.25

45 Melakukan supervisi lapangan Per Kali 0.025

JUMLAH 11 14 10 7 14 12 7 13 7 6 14 4 13 8 11 0 7 17 7 4 4 10 25 0 0 0 20 0 20 20 0 311 1.719

MENGETAHUI BATU AMPAR ,……….

Kepala Puskesmas Yang Membuat

Kirsan, SE Satiyah, Amd. Kep

NIP. 196503201989011004 NIP. 19680214 198909 2 002
 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
35 pembedahan dengan resiko tinggi (bedah jantung, bedah syaraf, 0.24
dll) pada tahap post-operasi
Melakukan perawatan paliatif, memberikan perawatan pada
36 0.1
pasien menjelang ajal sampai meninggal
Melakukan perawatan paliatif, memberikan dukungan dalam
37 0.07
proses kehilangan, berduka dan kematian
Melakukan perawatan paliatif memberikan perawatan pada
38 0.24
pasien terminal
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
39 0.12
tahap:Diagnosis keperawatan
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
keterampilan tindakan keperawatan, melakukan dokumentasi
40 0.12
proses keperawatan pada tahap: keterampilan tindakan
keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan menyusun
41 0.24
rencana kegiatan individu perawat
42 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0.5
43 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25
44 Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0.25
45 Melakukan supervisi lapangan 0.025
JUMLAH 481 587 367 599 339 311 2,684 14.30

Mengetahui BATU AMPAR , ….

Kepala Puskesmas Yang Membuat

Kirsan, SE Satiyah, Amd. Kep

NIP. 196503201989011004 NIP. 19680214 198909 2 002
Lampiran
Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 1110/MENKES/PB/XII/2014
Nomor : 25 Tahun 2014
Tanggal : 1 Desember 2008

SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kirsan, SE
NIP : NIP. 196503201989011004
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Batu Ampar

Menyatakan bahwa :
Nama : Satiyah, Amd. Kep
NIP : NIP. 19680214 198909 2 002
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata / III c
Jabatan : PERAWAT PENYELIA
Unit kerja : PUSKESMAS BATU AMPAR

Telah melakukan kegiatan Pendidikan dan Pelatihan sebagai berikut : Periode: Januari 2019 s/d Juni 2019
JUMLAH
No KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TANGGAL SATUAN HASIL A.K KET. BUKTI
VOL. KEG ANGKA KREDIT

1 Mengikuti Pendidikan Sekolah dan mendapat ijazah/gelar Ijazah 60 0 0

JUMLAH 0
Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional dibidang
2 KEPERAWATAN
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPL) atau sertifikat
a Lamanya lebih 960 jam Sertifikat 15 0 0
b Lamanya antara 641-960 jam Sertifikat 9 0 0
c Lamanya antara 401-640 jam Sertifikat 6 0 0
d Lamanya antara 161-400 jam Sertifikat 3 0 0

e Lamanya antara 81-160 jam Sertifikat 2 0 0

f Lamanya antara 30-80 jam Sertifikat 1 0 0

JUMLAH 0
JUMLAH TOTAL 0

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

DITETAPKAN DI BATU AMPAR

PADA TANGGAL : …..

ATASAN LANGSUNG
Kepala Puskesmas Batu Ampar

Kirsan, SE
NIP. 196503201989011004
Lampiran
Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 1110/MENKES/PB/XII/2014
Nomor : 25 Tahun 2014
Tanggal : 1 Desember 2008

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN
KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kirsan, SE
NIP : NIP. 196503201989011004
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Batu Ampar

Menyatakan bahwa :
Nama : Satiyah, Amd. Kep
NIP : NIP. 19680214 198909 2 002
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata / III c
Jabatan : PERAWAT PENYELIA
Unit kerja : PUSKESMAS BATU AMPAR

Telah melakukan kegiatan Pelayanan Asuhan Keperawatan sebagai berikut : Periode: Januari 2019 s/d Juni 2019
JUMLAH
SATUAN
No URAIAN KEGIATAN TANGGAL HASIL A.K ANGKA KET. BUKTI
VOL. KEG KREDIT
1 Melakukan pengkajian keperawatan pada kelompok Laporan 0.01 282 2.82
Malaksanakan analisa data sederhana untuk merumuskan diagnosa keperawataan analisa
2 analisa sederhana pada keluarga
Rumusan 0.005 265 1.325

3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga Kasus 0.002 301 0.602
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II Tindakan 0.002 161 0.322
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III Tindakan 0.005 172 0.86
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV Tindakan 0.007 184 1.288
7 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I Tindakan 0.003 247 0.741
8 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II Kegiatan 0.004 156 0.624
9 Melaksanakan penyuluhan kepada kelompok Tindakan 0.01 216 2.16
10 Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang Kegiatan 0.015 145 2.175
11 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada keluarga Laporan 0.003 269 0.807
12 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana pada individu Laporan 0.002 286 0.572
Melakukan upaya promotif, pada individu mengidentifikasi kebutuhan pendidikan
13 kesehatan
Pertindakan 0.24
14 Melakukan upaya promotif pada kelompok, melaksanakan pendidikan kesehatan Pertindakan 0.17
Melakukan upaya promotif, pada kelompok membentuk dan mempertahankan keberadaan
15 kelompok masyarakat pemerhati masalah kesehatan Pertindakan 0.16
pemerhati masalah kesehatan
16 Melakukan upaya preventif, pada melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya Pertindakan 0.24
Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman memasang alat bantu khusus lain
17 sesuai dengan kondisi Pertindakan 0.2
Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman, mengatur posisi pasien sesuai dengan
18 rencana tindakan pembedahan Pertindakan 0.2
Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman mengatur posisi netral kepala, leher,
19 tulang punggung, untuk meminimalisasi gangguan neurologis Pertindakan 0.12

Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh memfasilitasi lingkungan dengan suhu

20 yang sesuai dengan kebutuhan Pertindakan 0.43
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera melakukan isolasi pasien
21 imunosupresi
Pertindakan 0.1
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera memberikan pertolongan
22 kesehatan keperawatan
dalam situasiyang
gawat darurat/bencana
Pertindakan 0.15
Tindakan berkaitan dengan komunikasi melakukan komunikasi
23 terapeutikkeperawatan
dalam pemberian
Pertindakan 0.05
Tindakan yang asuhan keperawatan
berkaitan dengan komunikasi melakukan Terapi Aktifitas
24 Kelompokkeperawatan
(TAK) stimulasi
Pertindakan 0.1
Tindakan yang persepsi
berkaitan dengan komunikasi melakukan Terapi Aktifitas
25 Kelompok (TAK) stimulasi sensorik
Pertindakan 0.1
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi, melakukan komunikasi dengan
26 klien dengan hambatan yang
komunikasi
Pertindakan 0.15
Tindakan keperawatan berkaitan dengan ibadah, melakukan pendampingan pada
27 pasien menjelang ajal (dying care)
Pertindakan 0.11
Melakukan implementasi keperawatan yang khusus, melakukan tindakan keperawatan
28 spesifik terkait kasus dan kondisi pasienyang
manajemen nyeri pada setiap kondisi
Pertindakan 0.18
Melakukan implementasi keperawatan khusus, melakukan tindakan keperawatan
29 spesifik terkait kasus dan kondisi pasienyang
melakukan
Pertindakan 0.5
Melakukan implementasi keperawatan khusus, intervensi
melakukankrisis
tindakan keperawatan
30 Melakukan implementasi
spesifik terkait keperawatan
kasus dan kondisi yang
pasien, khusus, melakukan
melakukan tindakan
perawatan CVC keperawatan
& port a cath
Pertindakan 0.18
31 spesifik terkait kasus dan kondisi pasien, melakukan perawatan pasien transplantasi Pertindakan 0.08
sumsum tulang (pre, intra, post)
Melakukan implementasi keperawatan yang khusus, melakukan tindakan keperawatan
32 spesifik terkait kasus dan kondisi pasien, melakukan perawatan pasien dengan resiko Pertindakan 0.16
radio aktif (radio therapy)

Melakukan implementasi keperawatan yang khusus, melakukan tindakan keperawatan

33 spesifik terkait kasus dan kondisi pasien, menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi Pertindakan 0.18

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan dengan

34 resiko tinggi (bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap pre-operasi
Pertindakan 0.24
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan dengan
35 resiko tinggi (bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap post-operasi
Pertindakan 0.24

Melakukan perawatan paliatif, memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai
36 meninggal Pertindakan 0.1
Melakukan perawatan paliatif, memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka
37 dan kematian Pertindakan 0.07
38 Melakukan perawatan paliatif memberikan perawatan pada pasien terminal Per Pasien 0.24
39 Melakukan dokumentasi proses
Melakukan dokumentasi proses keperawatan
keperawatan pada
pada tahap:
tahap:Diagnosis keperawatan
keterampilan tindakan Per Pasien 0.12
40 keperawatan, melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap: keterampilan Per Pasien 0.12
tindakan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan menyusun rencana kegiatan individu Dokumen
41 perawat Harian
0.24

42 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan Per Kali 0.5

43 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan Per Kali 0.25
44 Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Per Kali 0.25
45 Melakukan supervisi lapangan Per Kali 0.025
JUMLAH TOTAL 14.30

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

DITETAPKAN DI BATU AMPAR

PADA TANGGAL : …..

ATASAN LANGSUNG
Kepala Puskesmas Batu Ampar

Kirsan, SE
NIP. 196503201989011004
Lampiran
Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 1110/MENKES/PB/XII/2014
Nomor : 25 Tahun 2014
Tanggal : 1 Desember 2008

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kirsan, SE
NIP : NIP. 196503201989011004
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Batu Ampar

Menyatakan bahwa :
Nama : Satiyah, Amd. Kep
NIP : NIP. 19680214 198909 2 002
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata / III c
Jabatan : PERAWAT PENYELIA
Unit kerja : PUSKESMAS BATU AMPAR

Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi sebagai berikut : Periode: Januari 2019 s/d Juni 2019
JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL A.K KET. BUKTI
VOL. KEG ANGKA KREDIT
1 Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah bidang
KEPERAWATAN
Karya Ilmiah hasil penelitian bidang
a
KEPERAWATAN
1 Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Karya 0 0
2 Dalam bentuk Majalah yang diakui instansi yang berwenang (LIPI) Karya 0 0
b
Karya Tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri yang tidak
dipublikasikan tetapi yang didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk

1 Buku Buku 0 0
2 Makalah Makalah 0 0
Karya Tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri yang
c dipublikasikan dalam bentuk

1 Buku Buku 0 0
2 Makalah Makalah 0 0

d Tulisan Ilmiah populer yang disebarluaskan melalui media massa Karya 0 0

JUMLAH 0
2 Menerjemahakan/menyadur buku dan bahan lainnya dibidang
KEPERAWATAN
a Terjemahan/saduran yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
1 Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional Buku 0 0
2 Majalah Ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang (LIPI) Makalah 0 0
b Terjemahan/saduran yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
1 Buku Buku 0 0
2 Makalah Makalah 0 0
c Membuat Abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Makalah 0 0
JUMLAH 0
3 Membimbing Bimbingan 0 0
KEPERAWATAN
dibawah jenjang jabatannya
JUMLAH 0
4 Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang Naskah pedoman 0 0
KEPERAWATAN
JUMLAH 0
5 Mengembangkan tehnologi tepat guna dibidang Kali 0 0
KEPERAWATAN
JUMLAH 0
JUMLAH TOTAL 0

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

DITETAPKAN DI BATU AMPAR

PADA TANGGAL : …..

ATASAN LANGSUNG
Kepala Puskesmas Batu Ampar

Kirsan, SE
NIP. 196503201989011004
Lampiran
Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 1110/MENKES/PB/XII/2014
Nomor : 25 Tahun 2014
Tanggal : 1 Desember 2008

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kirsan, SE
NIP : NIP. 196503201989011004
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Batu Ampar

Menyatakan bahwa :
Nama : Satiyah, Amd. Kep
NIP : NIP. 19680214 198909 2 002
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata / III c
Jabatan : PERAWAT PENYELIA
Unit kerja : PUSKESMAS BATU AMPAR

Telah melakukan kegiatan Penunjang sebagai berikut : Periode: Januari 2019 s/d Juni 2019
JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL A.K KET. BUKTI
VOL. KEG ANGKA KREDIT
Mengajar/Melatih yang dengan bidang
1
KEPERAWATAN
a Mengajar/Melatih pada pendidikan pelatihan pegawai 2 Jam 0.3 0 0
JUMLAH 0
Mengikuti Seminar/lokakarya dibidang
2
KEPERAWATAN
a Mengikuti Seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai
1 Pemasaran Kali 3 0 0
2 Pembahasan Kali 2 0 0
3 Peserta Kali 1 1 1
b Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah
1 Sebagai Ketua Kali 1.5 0 0
2 Sebagai Anggota Kali 1 0 0
JUMLAH 1
3 Menjadi Anggota Organisasi Profesi bidang
KEPERAWATAN
a Tingkat Internasional/Nasional sebagai
1 Pengurus Aktif Kali 1 0 0
2 Sebagai Anggota Kali 0.75 0 0
b Tingkat Propinsi
1 Pengurus Aktif Tahun 0.5 0 0
2 Anggota Aktif Tahun 0.35 0 0
JUMLAH 0
4 Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
KEPERAWATAN
a Menjadi Anggota Aktif Tim Penilai Tahun 0.5 0 0
JUMLAH 0
5 Melaksanakan Kegiatan Lintas Program dan Lintas Sektoral
Ikut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, PKK, Karang
a Kali 0.5 0 0
Taruna dll) tiap organisasi
JUMLAH 0
6 Memperoleh Gelar Kesarjanaan lainnya
a Memperoleh Ijazah/Gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
1 Sarjana Muda DII / DIII Ijazah 3 0 0
2 Sarjana / D IV Ijazah 5 0 0
JUMLAH 0
7 Mendapat Penghargaan/Tanda Jasa
a Tanda Jasa/Penghargaan dari Pemerintah
1 Nasional/Internasional Penghargaan 3 0 0
2 Provinsi Penghargaan 2.5 0 0
3 Kabupaten/Kota Penghargaan 2 0 0
b Gelar Kehormatan Akademis
1 Gelar Kehormatan Akademis Gelar 15 0 0
JUMLAH 0
JUMLAH TOTAL 1

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

DITETAPKAN DI BATU AMPAR

PADA TANGGAL : …..

ATASAN LANGSUNG
Kepala Puskesmas Batu Ampar

Kirsan, SE
NIP. 196503201989011004
Lampiran
Keputusan Menteri Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial
Nomor : 66/Menkes-Kesos/SK/I/2001
Tanggal : 29 Januari 2001
Tanggal : 29 Januari 2002

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

PERAWAT PENYELIA

Masa Penilaian Tanggal: 01 s/d 31 Bulan : Januari 2019 s/d Juni 2019
N0 KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Satiyah, Amd. Kep
2 NIP : NIP. 19680214 198909 2 002
3 Nomor Seri Karpeg : 079740
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Teluk Nibung, 14 Februari 1968
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D III Keperawatan
7 Pangkat / Gol. Ruang / TMT : Penata / III c
8 Jabatan : PERAWAT PENYELIA
9 Masa Kerja Gol Lama : 25 Tahun 01 Bulan
Baru : 0
10 Unit Kerja : PUSKESMAS BATU AMPAR
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
UNSUR UTAMA
I UNSUR PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan Sekolah dan mendapat ijazah/gelar 0.000 0.000 0.000

Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang bidang pelayanan keperawatan

2 0.000 0.000 0.000
serta mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) atau Sertifikat

JUMLAH 0.000 0.000 0.000

II Pelayanan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan pada kelompok 2.990 2.820 2.990
Malaksanakan analisa data sederhana untuk merumuskan diagnosa keperawataan analisa
2 1.300 1.325 1.300
analisa sederhana pada keluarga
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga 0.604 0.602 0.604
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.290 0.322 0.290
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.790 0.860 0.790
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 1.176 1.288 1.176
7 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 0.756 0.741 0.756
8 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 0.652 0.624 0.652
9 Melaksanakan penyuluhan kepada kelompok 2.120 2.160 2.120
10 Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang 2.190 2.175 2.190
11 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada keluarga 0.831 0.807 0.831
12 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana pada individu 0.600 0.572 0.600
Melakukan upaya promotif, pada individu mengidentifikasi kebutuhan pendidikan
13
kesehatan
14 Melakukan upaya promotif pada kelompok, melaksanakan pendidikan kesehatan
Melakukan upaya promotif, pada kelompok membentuk dan mempertahankan keberadaan
15 kelompok masyarakat pemerhati masalah kesehatan
pemerhati masalah kesehatan
16 Melakukan upaya preventif, pada melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya
Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman memasang alat bantu khusus lain sesuai
17
dengan kondisi
Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman, mengatur posisi pasien sesuai dengan
18
rencana tindakan pembedahan
Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman mengatur posisi netral kepala, leher,
19
tulang punggung, untuk meminimalisasi gangguan neurologis
Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang
20
sesuai dengan kebutuhan
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera melakukan isolasi pasien
21
imunosupresi
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera memberikan pertolongan
22
kesehatan keperawatan
Tindakan dalam situasiyang
gawat darurat/bencana
berkaitan dengan komunikasi melakukan komunikasi
23
terapeutikkeperawatan
Tindakan dalam pemberian
yang asuhan keperawatan
berkaitan dengan komunikasi melakukan Terapi Aktifitas
24
Kelompokkeperawatan
Tindakan (TAK) stimulasi
yang persepsi
berkaitan dengan komunikasi melakukan Terapi Aktifitas
25
Kelompokkeperawatan
Tindakan (TAK) stimulasi
yang sensorik
berkaitan dengan komunikasi, melakukan komunikasi dengan
26
klien dengan
Tindakan hambatan yang
keperawatan komunikasi
berkaitan dengan ibadah, melakukan pendampingan pada
27
pasien menjelang
Melakukan ajal (dying
implementasi care)
keperawatan yang khusus, melakukan tindakan keperawatan
28
spesifik terkait kasus dan kondisi
Melakukan implementasi keperawatan pasienyang
manajemen nyeri pada setiap
khusus, melakukan kondisi
tindakan keperawatan
29
spesifik terkait
Melakukan kasus dan kondisi
implementasi pasienyang
keperawatan melakukan
khusus, intervensi
melakukankrisis
tindakan keperawatan
30 Melakukan implementasi keperawatan yang khusus, melakukan tindakan keperawatan
spesifik terkait kasus dan kondisi pasien, melakukan perawatan CVC & port a cath
31 spesifik terkait
Melakukan kasus dan kondisi
implementasi pasien,
keperawatan melakukan
yang perawatan pasien
khusus, melakukan transplantasi
tindakan keperawatan
32 sumsumterkait
spesifik tulang kasus
(pre, intra, post) pasien, melakukan perawatan pasien dengan resiko radio
dan kondisi
Melakukan implementasi keperawatan yang khusus, melakukan tindakan keperawatan
aktif (radio therapy)
33
spesifik
Melakukanterkait kasus keperawatan
tindakan dan kondisi pasien, menyiapkan
pada pasien dengan pasien untuk
intervensi tindakan Brachioterapi
pembedahan dengan resiko
34
tinggi (bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap pre-operasi
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan dengan resiko
35
tinggi (bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap post-operasi
Melakukan perawatan paliatif, memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai
36
meninggal
Melakukan perawatan paliatif, memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka
37
dan kematian
38 Melakukan perawatan paliatif memberikan perawatan pada pasien terminal
39 Melakukan dokumentasi proses
Melakukan dokumentasi proses keperawatan
keperawatan pada
pada tahap:
tahap:Diagnosis keperawatan
keterampilan tindakan
40 keperawatan, melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap: keterampilan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan menyusun rencana kegiatan individu
tindakan keperawatan
41
perawat
42 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
43 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
44 Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
45 Melakukan supervisi lapangan
JUMLAH 14.30 14.30 28.60
III Pengembangan Profesi
1 Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah bidang 0 0 0
2 Menerjemahakan/menyadur buku dan bahan lainnya dibidang 0 0 0
3 Membimbing 0 0 0
4 Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang 0 0 0
5 Mengembangkan tehnologi tepat guna dibidang 0 0 0
JUMLAH 0 0 0
IV UNSUR PENUNJANG
1 Mengajar/Melatih yang dengan bidang 0 0 0
2 Mengikuti Seminar/lokakarya dibidang 0 1 1
3 Menjadi Anggota Organisasi Profesi bidang 0 0 0
4 Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional 0 0 0
5 Melaksanakan Kegiatan Lintas Program dan Lintas Sektoral 0 0 0
6 Memperoleh Gelar Kesarjanaan lainnya 0 0 0
7 Mendapat Penghargaan/Tanda Jasa 0 0 0
JUMLAH 0 1 1
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 232.68 15.30 247.98
Dapat Dipertimbangkan untuk Penyesuaian Akademik dalam Jabatan PERAWAT PENYELIA
Pangkat Penata / III c
TMT

Lampiran Usulan DITETAPKAN DI : SUNGAI RAYA

1 Sdr/i. Satiyah, Amd. Kep PADA TANGGAL : …..
2 Kepala Puskesmas
3 Sekretaris Tim Penilai PEJABAT PENGUSUL
4 Pertinggal/Arsip Kepala Puskesmas Batu Ampar
 Kirsan, SE
NIP. 196503201989011004