Diagnostiek Van Alledaagse Klachten (PDFDrive)

Kernboek
Diagnostiek
van alledaagse
klachten
Bouwstenen voor rationeel
probleemoplossen
vierde, herziene druk
onder redactie van

drs. T.O.H. de Jongh
prof. dr. H. de Vries
dr. H.G.L.M. Grundmeijer
dr. B.J. Knottnerus
Kernboek
drs. T.O.H. de Jongh, Utrecht, The Netherlands Redactie

prof. dr. H. de Vries, Amsterdam, The Netherlands Redactie
dr. H.G.L.M. Grundmeijer, Diemen, The Netherlands Redactie
dr. B.J. Knottnerus, Amsterdam, The Netherlands Redactie
Redactie:
drs. T.O.H. de Jongh
prof. dr. H. de Vries
dr. H.G.L.M. Grundmeijer
dr. B.J. Knottnerus
Diagnostiek van
alledaagse klachten
Bouwstenen voor rationeel probleemoplossen
vierde, herziene druk

ISSN 2214-5222 ISSN 2214-5230 (electronic)
Kernboek
ISBN 978-90-368-1154-5 ISBN 978-90-368-1274-0 (eBook)
DOI 10.1007/978-90-368-1274-0
© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV 2016

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een
geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch,
mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke
toestemming van de uitgever.
Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het
Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel
17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting
Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave
in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever
te wenden.
Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen.
Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die
eventueel in deze uitgave voorkomen.
NUR 871
Automatische opmaak: Scientific Publishing Services (P) Ltd., Chennai, India
Basisontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg
Diagnostiek van alledaagse klachten I:

Eerste druk, 2002
Eerste druk, tweede oplage, 2003
Eerste druk, derde en vierde oplage, 2004
Eerste druk, vijfde en zesde oplage, 2005
Diagnostiek van alledaagse klachten II:

Eerste druk, 2003
Eerste druk, tweede oplage, 2004
Tweede, herziene druk, 2005

Tweede, herziene druk, tweede oplage, 2007
Tweede, herziene druk, derde oplage, 2008
Derde, herziene druk, 2011
Vierde, herziene druk, 2016
Bohn Stafleu van Loghum

Het Spoor 2
Postbus 246
3990 GA Houten
www.bsl.nl
V
Inhoud
Woord vooraf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI
Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIII
Redactie en auteurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXVIII
Deel I Algemeen
1 Duizeligheid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
O.R. Maarsingh, H. de Vries, R.A.M. de Jonckheere en J.K. Plantenga
2 Gewichtstoename . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
T.O.H. de Jongh en E.M.H. Mathus-Vliegen
3 Gewichtsverlies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
H. de Vries, J.F. Bastiaans en F.J. van Ittersum
4 Koorts bij kinderen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

O. Wassenaar, H. de Vries en A.M. van Furth
5 Koorts bij volwassenen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

H. de Vries, M.A. van Agtmael en J.F. Bastiaans
6 Lymfeklieren, vergrote. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
O.J.M. Lackamp en H.G.L.M. Grundmeijer
7 Moeheid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
H. de Vries en A. Thijs
8 Vallen bij ouderen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

Y. Schoon en M. van der Wel
9 Wegraking. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
T.O.H. de Jongh en J.G. van Dijk
Deel II Hoofd/hals
10 Hoofdpijn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
A. Knuistingh Neven, F. Dekker en E.G.M. Couturier
11 Horen, slechter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

J.A.H. Eekhof en J.A.P.M. de Laat
12 Keelpijn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
S. Zwart en C.F. Dagnelie
VI Inhoud
13 Mondklachten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
A.J.P. Boeke en I. van der Waal
14 Nekpijn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
C.J. Vos, A.P. Verhagen en G.P.H. Hermans
15 Neusverstopping . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
T.O.H. de Jongh, M.H. de Jong en J.H. Hulshof
16 Rood oog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235

H. de Vries, M.J.W. Zaal en A.H. Blankenstein
17 Ooglidklachten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
P.H.J. Giesen en C.A. Eggink
18 Oor, jeuk en/of afscheiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265

E. Rooyackers-Lemmens en S.J. de Vries
19 Oorpijn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
C.A.L. van der Kluit-Dijken, M.J. Slettenhaar en J.W.M. Bok
20 Oorsuizen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
H.J. Schers en F.J.A. van den Hoogen
21 Stemklachten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
H.G.L.M. Grundmeijer en M.J.E. Prinsen-van Kuijen
22 Visusdaling, acute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315

O.J.M. Lackamp
23 Visusdaling, geleidelijke. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327

O.J.M. Lackamp
Deel III Borst
24 Hartkloppingen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
H.C.P.M. van Weert en R.J.G. Peters
25 Hoesten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
A.P.E. Sachs, T.O.H. de Jongh, B.L. Broekhuijzen, F.H. Rutten en Th.J.M. Verheij
26 Knobbel in de borst. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389

H.G.L.M. Grundmeijer en G.J. den Heeten
27 Kortademigheid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405
B.P.A. Thoonen en C. van Weel
VII
Inhoud
28 Pijn op de borst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421

H.C.P.M. van Weert, R.J.G. Peters en H.G.L.M. Grundmeijer
Deel IV Buik
29 Amenorroe/oligomenorroe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439
H. de Vries en C.B. Lambalk
30 Anale klachten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457

H.J. Schers en A.J.A. Bremers
31 Bovenbuikklachten, niet-acute. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467

M.E. Numans
32 Buikpijn, acute. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483

M.K. van Alphen, H. de Vries en D.L. van der Peet
33 Buikpijn, chronische. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507

H.E. van der Horst, J.W.M. Muris en W. Hameeteman
34 Diarree. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529
N.J. de Wit, A. Schierenberg en B.J.M. Witteman
35 Dyspareunie (pijn bij de coïtus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547

M.B.R. Buurman
36 Erectiele disfunctie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561

P.C. Barnhoorn
37 Mictieklachten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573
R.J.C. Norg
38 Mictie, pijnlijke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589

H. Eekhof, T.M. de Reijke en H.G.L.M. Grundmeijer
39 Misselijkheid en braken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 607

T.O.H. de Jongh en J.H. Kleibeuker
40 Obstipatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 621
H. Woutersen-Koch en E.M.H. Mathus-Vliegen
41 Rectaal bloedverlies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 633

H.G.L.M. Grundmeijer en J.H. Kleibeuker
42 Urine-incontinentie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 655
J. Greidanus, J.H. Dekker en T.O.H. de Jongh
VIII Inhoud
43 Vaginaal bloedverlies, abnormaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 675

H. de Vries, V. Mijatovic, P.J.E. Bindels en A.H. Blankenstein
44 Vaginale klachten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 695

A.J.P. Boeke, J.H. Dekker, R.R. de Vries en B-S.M. Verbruggen
45 Verzakkingsgevoel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 709
Th.H.A.M. van der Waart en M.M. IJland
Deel V Extremiteiten
46 Elleboogklachten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 723
A.P. Verhagen en S.M.A. Bierma-Zeinstra
47 Enkelklachten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 733
B. Veldman
48 Gewrichtsklachten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 749
T.O.H. de Jongh, P.H.T.G. Heuts en J.W.J. Bijlsma
49 Hand- en polsklachten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 763

S.M.A. Bierma-Zeinstra en A.P. Verhagen
50 Knieklachten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 779
F. Baarveld en G.C. van Enst
51 Oedeem, voeten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 801

S.O. Hobma, P.J.M.J. Bessems, E.J.P. Lamfers en M.M.J. Schuurmans
52 Pijn in het been . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 821

J.M.B. van Warmerdam, H. de Vries en J.G. Becher
53 Rugpijn, lage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 841

H.J. Schers en P.C. Willems
54 Schouderklachten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 857
J.C. Winters en R.L. Diercks
55 Ulcus aan het onderbeen en de voet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 875

S.W.M. Corssmit
56 Voetklachten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 891
J.F. Hoekstra, K.J. Gorter en J.W.K. Louwerens
Deel VI Huid
57 Eczeem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 913
P.C. Dirven-Meijer, L.M. de Jong-Tieben, N. Snoeren en T.O.H. de Jongh
IX
Inhoud
58 Erytheem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 931
H.G.L.M. Grundmeijer en J.H. Sillevis Smitt
59 Jeuk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 953
F.G. Pingen en J.R. Mekkes
60 Lokale zwelling huid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 963

B.S.P. Boode en M.J.E.M. Verhaegh
61 Pustels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 981
R.R. de Vries, M.V. Starink en H.G.L.M. Grundmeijer
Deel VII Psychisch
62 Angstig voelen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 997

L.J.A. Hassink-Franke en T.W.D.P. van Os
63 Slaapklachten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1007
A. Knuistingh Neven, T.O.H. de Jongh en R.J. Schimsheimer
64 Sombere stemming. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1021

J.J.B. de Groot, B. Terluin, H. de Vries en A.T.F. Beekman
65 Vergeetachtigheid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1037
A.W. Wind, H. de Vries en Y.A.L. Pijnenburg
66 Verwardheid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1053
E. de Lange, K. van der Meer en T.W.D.P. van Os
Bijlagen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1063
Bronvermelding afbeeldingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1064
Register. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1066
XI
Woord vooraf
Het doel van dit boek is evidence-based gegevens aan te reiken bij de diagnostiek van veel-
voorkomende klachten.
In het onderwijs aan de medische faculteiten heeft het klachtgericht probleemoplossen een
centrale plaats gekregen. Hierdoor ontstond bij docenten en studenten grote behoefte aan
een boek waarin de diagnostiek van de belangrijkste gezondheidsklachten wordt beschre-
ven. De bestaande leerboeken gaan over het algemeen uit van aandoeningen en ziekten, niet
van de klachten waarmee mensen naar de arts komen. Bovendien zijn de richtlijnen voor
diagnostiek meestal gebaseerd op de geselecteerde populatie die specialisten bezoekt; ze zijn
daarom niet altijd van toepassing op de populatie die wordt gezien in de huisartsenpraktijk.
Behalve voor het medisch basiscurriculum blijkt dit boek een belangrijke informatiebron
in de vervolgopleidingen, voor praktiserende artsen en in paramedische opleidingen. Het
diagnostisch handelen van artsen berust vaak op persoonlijke ervaring en het is goed dit
handelen te toetsen aan de gegevens die in de literatuur bekend zijn over de waarde ervan.
Dit boek is geschreven door huisartsen in samenwerking met specialisten; medewerkers van
alle medische faculteiten zijn bij de totstandkoming betrokken.
Nota bene: ondanks het feit dat het merendeel van de medische studenten op dit moment
van het vrouwelijk geslacht is, wordt in de tekst doorgaans ‘hij’ gebruikt voor student of arts.
Bij de derde druk
In 2002 is deel I van Diagnostiek van alledaagse klachten verschenen, gevolgd door deel II in
2003. Bij de tweede druk zijn de delen samengevoegd en werden zeven nieuwe hoofdstuk-
ken toegevoegd. Inmiddels wordt het boek intensief gebruikt in het onderwijs aan de medi-
sche faculteiten en paramedische opleidingen in Nederland en België en door praktiserende
artsen. Het commentaar heeft geleid tot herziening van de hoofdstukken en toevoeging van
enkele nieuwe hoofdstukken over dyspareunie, erectiele disfunctie, enkelklachten, pijn in
het been en ulcus aan het onderbeen en de voet.
Daarnaast is aan deze derde druk de website 7mijn.bsl.nl gekoppeld, waar de integrale
inhoud van het boek en video’s te vinden zijn. De video’s laten huisartsconsulten zien die
aansluiten op een groot deel van de klachten die in het boek behandeld worden.
Wij hopen dat deze herziene druk nog meer aan de behoefte in het onderwijs en van de
praktiserende artsen tegemoetkomt dan bij de eerste drukken al het geval was.
XII Woord vooraf
Bij de vierde druk
Dit boek is de laatste 5 jaar intensief gebruikt in het onderwijs aan de medische faculteiten
en een aantal paramedische opleidingen. Daarnaast is het een belangrijke informatiebron
gebleken voor praktiserende (huis)artsen en artsen in opleiding. Binnengekomen commen-
taren en nieuwe kennis hebben geleid tot een nieuwe druk, waarbij de tekst is aangepast
aan de meest recente kennis. Daarnaast is een nieuw hoofdstuk toegevoegd over vallen bij
ouderen. Bij de herziening is speciale aandacht besteed aan afstemming van de informatie
op andere recente bronnen die veel in het onderwijs worden gebruikt, zoals de NHG-stan-
daarden en de serie over diagnostiek: Leerboek anamnese, Fysische diagnostiek en Prakti-
sche vaardigheden.
De redactie is uitgebreid met dr. B.J. Knottnerus
Wij hopen dat dit boek en de daarbij behorende website met de video’s weer aan de ver-
wachtingen zullen voldoen.
Inhoudelijke opmerkingen en commentaren zijn welkom bij de redactie:

tohdejongh@telfort.nl.
T.O.H. de Jongh
H. de Vries
H.G.L.M. Grundmeijer
B.J. Knottnerus
In memoriam Hans Grundmeijer

Tijdens het drukklaar maken van deze editie van Diagnostiek van alledaagse klachten
is Hans Grundmeijer overleden. Hans heeft als redacteur en auteur van verschillende
hoofdstukken vanaf de eerste opzet een onmisbare bijdrage geleverd aan dit boek.
De redactie
XIII
Inleiding
In dit boek is ernaar gestreefd de gegevens die beschikbaar zijn voor de diagnostiek van
alledaagse klachten, systematisch te verzamelen en op een wetenschappelijk verantwoorde
manier te beschrijven. In deze inleiding wordt verantwoording afgelegd van de wijze
waarop dat is gedaan en worden de problemen besproken die daarbij zijn ervaren.
Waarom een boek over de diagnostiek van alledaagse klachten?
Het onderwijs aan de medische faculteiten in ons land is van oudsher sterk gericht op ziek-
ten en aandoeningen. De klassieke studieboeken over diagnostiek zijn dan ook geschreven
vanuit de ziekten. De afgelopen decennia is er steeds meer aandacht gekoment voor het
denken vanuit een medische klacht of symptoom, ook wel probleemgeoriënteerd denken –
of klinisch redeneren – genoemd [1]. Dit geldt ook voor het onderwijs in klinisch redeneren
dat inmiddels aan alle universiteiten is ingeburgerd. Het onderwijs in de diagnostiek van
symptomen zoals geelzucht of een verhoogde bloedingsneiging, die een overzichtelijk dif-
ferentiële diagnose kennen, meestal op de pathofysiologie gebaseerd, is relatief eenvoudig.
Het onderwijs over veelvoorkomende klachten die één orgaansysteem overschrijden, zoals
hoofdpijn, buikpijn en duizeligheid, is veel lastiger. De differentiële diagnostiek bestaat dan
uit lange rijen van mogelijke diagnosen, waarbij de waarschijnlijkheid behalve van de
a-priorikans in de populatie afhankelijk is van leeftijd, geslacht en voorgeschiedenis. Infor-
matie uit de anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek hebben allemaal
weer invloed op de waarschijnlijkheid van de uiteindelijke diagnose [2–4]. Er is dan ook
behoefte aan een boek dat de bouwstenen levert om onderwijs te geven in de diagnostiek
van de gewone, veelvoorkomende klachten.
Waarom evidence based?
Bij een bepaalde patiënt met een klacht zal het diagnostisch handelen van verschillende art-
sen variëren. Deze variatie berust vooral op de opgedane eigen ervaringen, gecombineerd
met schriftelijke en mondelinge informatie die verkregen is uit de literatuur, van collegae en
in nascholingen.
Aan de eigen ervaringen wordt vaak doorslaggevende waarde toegekend, hoewel slechts
weinig artsen voldoende patiënten zien met een bepaalde klacht om statistisch relevante
conclusies over die klacht te kunnen trekken. Daarnaast wordt de waarneming sterk beïn-
vloed (vertekend) door eigen voorkeuren en kennis: wat je niet kent, herken je niet en dat-
gene waarin je gelooft, zie je weer te vaak.
Al te vaak zijn in het onderwijs de ervaringen van personen met gezag van generatie op
generatie als algemeen geldende waarheden doorgegeven, al dan niet in leerboeken beschre-
ven. Tot op een dag een goed wetenschappelijk onderzoek aantoont dat de ervaring onjuist
was of in ieder geval geen algemene geldigheid had.
XIV Inleiding
Bij het verzamelen van gegevens voor dit boek bleek dat de diagnostiek van veelvoorko-
mende alledaagse klachten vaak niet is gebaseerd op bewezen nut, maar op overlevering en
veronderstellingen. Dit geldt niet alleen voor de anamnese, maar ook voor de fysische diag-
nostiek en zelfs voor veel aanvullend onderzoek.
Hyperventilatie kan niet worden vastgesteld met een

hyperventilatieprovocatietest
Sinds de introductie van het begrip ‘hyperventilatiesyndroom’ in 1937 was de hyperven-
tilatieprovocatietest [5] de meest gebruikte en meest geaccepteerde manier om het
hyperventilatiesyndroom vast te stellen: willekeurige geforceerde hyperventilatie
gedurende enkele minuten wekt de typerende klachten op die de patiënt zelf herkent.
Deze klachten zouden veroorzaakt worden door de lage koolzuurspanning in rust
(end-tidal pCO2 < 4,0 kPa). Het is echter bewezen dat klachtenherkenning noch
fysiologische bepalingen tijdens de hyperventilatieprovocatietest bruikbare instrumenten
zijn om een hyperventilatiesyndroom vast te stellen [6]. Er was bij de test in klachten geen
verschil tussen gezonde mensen en ‘hyperventilatiepatiënten’, en toevoeging van CO2 aan
de inademingslucht gaf bij klachten slechts een zeer beperkte klachtenvermindering.
In dit boek wordt ernaar gestreefd de diagnostiek van klachten te beschrijven die is getoetst
aan de bestaande wetenschappelijke kennis. Het sluit hiermee aan bij de huidige traditie van
de evidence-based medicine. Evidence-based medicine beoogt de individuele ervaring van
de behandelaar te combineren met de resultaten van het beste klinische onderzoek [7]. Er
zijn ons geen boeken bekend die evidence-based diagnostiek beschrijven uitgaande van de
primaire klacht van de patiënt. De boeken die diagnostiek beschrijven vanuit de klacht gaan
niet in op de ‘evidence’ [8–12].
Er zijn wel enkele boeken waarin bevindingen bij het lichamelijk onderzoek evidence-based
beschreven zijn [3, 13].
Bronnen
Studies naar het vóórkomen van klachten in de bevolking
Er zijn weinig betrouwbare registraties van klachten in de bevolking. In Nederland is er de

Tweede Nationale Studie (het Nivel-onderzoek [14]), waarin in een interview naar de erva-
ren klachten in de voorafgaande 2 weken is gevraagd en chronische klachten zijn geregis-
treerd. In de studie van Van de Lisdonk [15] hebben mensen hun klachten een maand lang
in een dagboek bijgehouden.
Daarnaast zijn voor dit boek voor verschillende klachten buitenlandse registraties geraad-
pleegd, van landen met een gezondheidstoestand van de bevolking die vergelijkbaar is met
die in Nederland: met name West-Europese landen en de Verenigde Staten.
XV
Inleiding
Voor één klacht kunnen de cijfers met betrekking tot de incidentie en prevalentie in de alge-
mene bevolking sterk variëren. Hiervoor is een aantal redenen te geven.
4 Klachten van mensen zijn niet objectief te definiëren: wanneer noem je een gewaarwor-
ding ‘hoofdpijn’, ‘keelpijn’ of ‘hartkloppingen’? Voor diagnosen bestaan classificatiesys-
temen met uitgebreide omschrijvingen, maar een klacht is een klacht als een patiënt iets
als een klacht ervaart.
4 Er is een grote variatie in de gehanteerde meetmethodieken, van dagboekonderzoeken
tot gestructureerde vragenlijsten, waardoor de resultaten onderling niet goed te verge-
lijken zijn. Bij bevolkingsonderzoek met behulp van vragenlijsten zijn de antwoorden
sterk afhankelijk van de vraagstelling. Bij dagboekonderzoek is de uitkomst afhankelijk
van de interpretatie van de onderzoeker. Bovendien zijn steekproeven niet altijd repre-
sentatief voor de algemene bevolking (selectiebias).
4 De periode waarop de vraag naar de klacht betrekking heeft, kan variëren. Bijvoorbeeld:
‘Had u de afgelopen 4 weken last van diarree?’ tegenover: ‘Hebt u op dit moment last
van diarree?’
4 Er zijn verschillen tussen de onderzoekspopulaties met betrekking tot demografische
factoren zoals sociaaleconomische verschillen, leeftijdsopbouw enzovoort. Het presen-
teren van klachten en de betekenis die eraan wordt gegeven, zijn sterk afhankelijk van
cultuur en opvoeding.
4 Bij de interpretatie van buitenlandse onderzoeken kunnen taalkundige verschillen een
rol spelen. Is sore throat wel synoniem met keelpijn?
Studies naar het vóórkomen van klachten in het

gezondheidszorgsysteem
In Nederland zijn verschillende onderzoeken verricht naar het vóórkomen van aandoenin-
gen in de eerste lijn. Dit onderzoek is eigenlijk alleen mogelijk in landen waar patiënten
op naam van een huisarts zijn ingeschreven, omdat dan ook de epidemiologische noe-
mer bekend is om de incidentie en prevalentie te kunnen vaststellen. De drie belangrijkste
Nederlandse studies zijn de volgende.
Transitieproject
Het Transitieproject [16] is in Nederland van 1985 tot 1995 uitgevoerd in een groot aantal
praktijken gedurende 1–2 jaar en wordt in een beperkt aantal praktijken nog steeds voortge-
zet. De kracht van deze studie is dat klachten en diagnosen aan elkaar gekoppeld zijn door-
dat episodegewijs geregistreerd is en dat transitie (= verandering van de diagnose tijdens
het diagnostisch proces) mogelijk is. Onder ‘episodegewijs registreren’ wordt verstaan het
registreren van alle contacten die plaatsvinden rond één klacht of klachtenpatroon. Binnen
deze episode is een wijiziging mogelijk van de diagnose. Zo kan uitgaande van de klacht
‘hoesten’ de diagnose aanvankelijk pneumonie zijn, maar later de oorzaak daarvan een
‘longcarcinoom’. Dan wordt de einddiagnose van de episode longcarcinoom. Een probleem
van deze studie waarbij op basis van de dagelijkse praktijk wordt geregistreerd en niet door
middel van een gericht onderzoek, is dat de gestelde diagnose vaak een symptoomdiagnose
blijft en zeldzame maar levensbedreigende aandoeningen door de lage incidentie niet in de
tabellen worden vermeld.
XVI Inleiding
In dit boek zijn de gegevens uit het Transitieproject [16] veelvuldig gebruikt omdat dit het
enige registratieproject is waarin zowel de contactreden ( = klacht van de patiënt = Rea-
son for encounter, RFE) als de diagnose door de arts wordt vastgelegd en aan elkaar wordt
gekoppeld. Hierdoor is het ook een geschikt medium om de a-priorikans op aandoeningen
bij een bepaalde klacht te bepalen. Ook geeft het daarvan een leeftijdsverdeling weer. De
cijfers uit het Transitieproject zijn op verschillende manieren gepubliceerd [16–18]. Voor
dit boek is bij voorkeur gebruikgemaakt van de meest recente gegevens [16]. De huisarts
moet in het Transitieproject bij ieder consult één of meer klachten (= contactredenen) van
de patiënt registreren. Hierbij kan een aantal problemen optreden.
4 De contactreden van de patiënt wordt door de arts bepaald en gerubriceerd. Bij een
patiënt die hoofdpijn en daarmee samenhangende huwelijksproblemen aan de orde stelt,
kan de arts als contactreden ‘hoofdpijn’ of ‘huwelijksproblemen’ invullen. Wat voor de
patiënt de belangrijkste contactreden (hoofdklacht) was, is dan niet meer te achterhalen.
4 Er kunnen aan het begin van een episode meerdere contactredenen zijn, maar de arts
mag slechts een beperkt aantal registreren (tot 1995 maximaal drie). Dit impliceert voor
de registratie soms een keuze uit de contactredenen en dat kan onderregistratie met zich
meebrengen.
Continue Morbiditeits Registratie

De Continue Morbiditeits Registratie (CMR) [19] is in 1967 begonnen en vindt nog steeds
plaats in vier huisartsenpraktijken rond de afdeling Huisarts-, Verpleeghuis- en Sociale
geneeskunde van de (voorheen Katholieke) Universiteit Nijmegen. De kracht van deze stu-
die is dat de registratie al vele jaren plaatsvindt en door zeer ervaren huisartsen wordt uit-
gevoerd. Mede daardoor levert de CMR betrouwbare prevalentiegegevens op en inzicht in
incidentie- en prevalentiegegevens in de tijd. Een nadeel van de studie is dat er geen klach-
ten geregistreerd worden, alleen de diagnose van de arts; hoesten als diagnose betekent dan
hoesten e.c.i.
Nivel Zorgregistraties
Het Nederlands instituut voor de eerste lijn is een door de overheid ondersteunde organi-
satie die probeert longitudinale gegevens vast te leggen over de eerstelijnszorg (medische,
paramedische en psychologische). Daarvoor worden continue registraties gebruikt met
betrekking tot huisartsen: Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH), parame-
dici: Landelijk Informatievoorziening Paramedische Zorg (LIPZ) en Landelijk Informatie-
netwerk Eerstelijnspsychologen (LINEP). Daarnaast is informatie uit huisartsenposten en
apotheken opgenomen.
Voor de Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk van

het Nivel zijn in 2001 375.000 patiënten gevolgd in hun contacten met de huisarts. De ziek-
ten en de verrichtingen van de arts zijn geregistreerd [14]. De studie is voortgezet en de
meest recente cijfers zijn uit 2013 [20].
Steeds meer worden de registraties aan elkaar gekoppeld, zo zijn de CMR-peilstations geïn-
tegreerd in het LINH [21].
TransHis is een elektronisch patiëntendossier voor gebruik in de eerstelijnszorg, speciaal

ontwikkeld voor het systematisch en uniform registreren van alle gepresenteerde morbidi-
teit, hierin zijn cijfers opgenomen van het transitieproject tot 2005 [22].
XVII
Inleiding
De variatie in morbiditeitsgegevens tussen de verschillende registraties kan worden veroor-

zaakt door verschillende factoren:
4 het belangrijkste verschil tussen cijfers uit het Transitieproject en andere cijfers komt
omdat bij het Transitieproject de klacht van de patiënt is geregistreerd en bij de andere
registraties de diagnose van de dokter;
4 er zijn verschillende coderingssystemen gebruikt;
4 bij meerdere contactredenen moet toch één episodediagnose worden gegeven; daardoor
is als diagnose bij de contactreden ‘verstopte neus’ in 3 % acute bronchitis vermeld,
omdat de nevencontactreden blijkbaar ‘hoesten’ was;
4 de ziekte-episode is afgesloten als de patiënt geen contact meer heeft met de huisarts
over deze klacht. In een aantal gevallen wordt de einddiagnose niet aangepast, bijvoor-
beeld wanneer een patiënt is verhuisd, verwezen of overleden; of de registratie stopt
terwijl de episode nog niet is beëindigd;
4 demografische verschillen tussen de onderzochte populaties. De Tweede Nationale Stu-
die is redelijk representatief voor de Nederlandse populatie. De andere registraties zijn
door de selectie van de deelnemende huisartsen en de beperkte omvang van de regio
minder representatief.
Behalve uit de hiervoor genoemde registraties, zijn cijfers gebruikt uit aparte onderzoe-
ken met onderzoeksvragen naar specifieke klachten en aandoeningen. Deze cijfers kun-
nen soms flink afwijken van de algemene morbiditeitsregistraties. Gerichte onderzoeken
brengen specifieke in- en uitsluitcriteria met zich mee voor de betreffende klacht. Er wordt
zodoende door de huisarts vaak zorgvuldiger gecodeerd. Verder is een beperkte groep met
een bepaalde klacht langdurig gevolgd en is vaak speciaal geprotocolleerd en uitvoerig
onderzoek gedaan om uiteindelijk een diagnose te stellen. Hierdoor leveren deze onderzoe-
ken een veel hoger percentage specifieke aandoeningen op, terwijl bij algemene registraties
vaker een symptoomdiagnose wordt gebruikt.
Bij internationale onderzoeken speelt behalve de selectie ook een rol dat de positie van de
eerstelijnsarts in die landen meestal een andere is dan in Nederland, wat de kansverdeling
van de gevonden aandoeningen beïnvloedt.
Omdat de lijst van aandoeningen die worden gediagnosticeerd bij een bepaalde klacht, in
registraties vaak onvolledig is door kleine aantallen van voorkomen, is in alle hoofdstuk-
ken in paragraaf 4 bij de differentiële diagnose een tabel opgenomen met een frequentie-
verdeling van de aandoeningen in de Nederlandse huisartsenpraktijk bij deze klacht. De
frequentie is aangegeven met ‘vaak’, ‘soms’ of ‘zelden’ waarbij ‘vaak’ > 10 %, ‘soms’ 1–10 %
en ‘zelden’ < 1 % betekent. Meestal moest bij gebrek aan specifieke gegevens hiervoor de
persoonlijke ervaring worden gebruikt van een aantal Nederlandse huisartsen [23]. In deze
tabel is ook aangegeven welke aandoeningen zo ernstig zijn dat ze in ieder geval uitgesloten
moeten worden; deze zijn cursief gezet.
Onderzoek naar diagnostische testen
Onder een test wordt elk diagnostisch gegeven verstaan, of het nu een anamnesevraag
betreft, het beluisteren van de longen of een longfoto. Onderzoek naar testeigenschappen
is over het algemeen nog slecht ontwikkeld en is voor de meeste klachten op meerdere
XVIII Inleiding
diagnostische onderdelen nog niet verricht. Het verrichte onderzoek betreft vooral aanvul-
lend onderzoek, De waarde van anamnesevragen is bijna nooit onderzocht, de waarde van
bevindingen bij lichamelijk onderzoek zelden [3]. Hoewel er een checklist is opgesteld om
de diagnostische accuratesse van tests te beoordelen [24], is de kwaliteit van onderzoek naar
testeigenschappen vaak nog matig.
Literatuuronderzoek
Literatuur is gezocht via Medline met het betreffende probleem of de klacht als trefwoord.
Op trefwoord is naar reviews gezocht en daarnaast meestal naar empirisch onderzoek met
behulp van combinaties met incidence, primary care of diagnosis.
In principe is naar literatuur gezocht tot oktober 2015. Ook de afgeleide literatuur is nage-
gaan. Daarnaast zijn als bronnen gebruikt:
4 extern gerefereerde wetenschappelijke huisartsgeneeskundige tijdschriften zoals Euro-
pean Journal of General Practice en Huisarts en Wetenschap;
4 Nederlandse dissertaties;
4 Richtlijnen en standaarden;
4 UpToDate;
4 informatie uit leerboeken is alleen gebruikt voor algemeen aanvaarde gegevens.
De redactie heeft geen expliciete criteria opgesteld voor het opnemen van referenties.
Het wegen en besluiten om een referentie al dan niet op te nemen is door de auteurs naar
eigen inzicht gedaan. Wel is geprobeerd om de lezers een indruk te geven van de mate van
bewijskracht van de literatuur over een bepaalde diagnostische stap (zie kader: Mate van
bewijskracht).
Mate van bewijskracht

Om de lezer een indruk te geven van de mate van bewijskracht ter onderbouwing van een
aantal belangrijke diagnostische stappen, is deze onderbouwing door de auteurs als volgt
aangegeven:
4 [E] = voldoende bewijskracht; dat wil zeggen: meerdere goed opgezette onderzoeken
met eensluidende uitkomsten in een vergelijkbare populatie;
4 [A] = sterke aanwijzingen of indirect bewijs; dat wil zeggen: één goed opgezet
onderzoek met betrekking tot een vergelijkbare populatie, of meerdere onderzoeken
in andere, niet geheel vergelijkbare populaties;
4 [C] = consensus uit richtlijnen of standaarden met betrekking tot de populatie.
Consensusafspraken, richtlijnen en standaarden
Consensusafspraken worden gemaakt tussen deskundigen uit een beroepsgroep, indien

mogelijk gebaseerd op de best mogelijke bewijskracht. Er zijn verschillende vormen
van consensusafspraken: binnen een beroepsgroep dan wel ‘transmuraal’, nationaal of
internationaal.
XIX
Inleiding
Richtlijnen zijn (vrijblijvende) adviezen voor te volgen gedrag.
Het Engelse begrip standard heeft betrekking op minimumeisen waaraan een beroepsgroep
dient te voldoen. De Nederlandse NHG-standaarden zijn veeleer richtlijnen, aanbevelingen
voor de dagelijkse praktijk waarvan (gemotiveerd) kan worden afgeweken. Er is gebruikge-
maakt van de volgende documenten.
NHG-standaarden
Over een aantal in dit boek beschreven klachten bestaan NHG-standaarden [25], waarin
ook op basis van bewijskracht adviezen worden gegeven over de diagnostiek. In verschei-
dene hoofdstukken is hiervan dankbaar gebruikgemaakt. Om verwarring te voorkomen, is
ernaar gestreefd duidelijke discrepanties met de standaarden te vermijden. Wanneer recente
ontwikkelingen echter aanleiding gaven tot andere inzichten, is dit expliciet aangegeven. Dit
boek verdient een eigen plaats naast de standaarden, omdat het in een aantal belangrijke
opzichten daarvan verschilt.
4 Het is voor alle (toekomstige) artsen geschreven, niet specifiek voor huisartsen.
4 Het beschrijft alleen de diagnostiek, geen therapie.
4 Altijd wordt uitgegaan van de klacht, terwijl in de standaarden vaak een diagnose
centraal staat, bijvoorbeeld ‘dementie’ in plaats van ‘vergeetachtigheid’. Van de mensen
die komen met de klacht dat zij vergeetachtig worden, wordt slechts bij een beperkt per-
centage de diagnose dementie gesteld. Soms betreft het andere psychische of somatische
problematiek.
4 Er wordt een aantal klachten beschreven waarover (nog) geen standaarden zijn
verschenen.
4 Het heeft een didactische opbouw die belangrijk is voor het onderwijs.
4 Er is meer aandacht voor de pathofysiologie van de klacht.
4 Er wordt alleen maar informatie verstrekt als basis voor een diagnostische beslissing;
praktijkrichtlijnen worden niet gegeven.
CBO-richtlijnen
CBO-richtlijnen zijn landelijke Nederlandse richtlijnen die in eerste instantie voor specia-
listen waren opgesteld. Bij de ontwikkeling van latere richtlijnen zijn ook huisartsen betrok-
ken en is getracht om discrepanties met de NHG-standaarden te voorkómen.
Internationale richtlijnen
Vooral in de Verenigde Staten en Groot-Brittannië zijn door landelijke specialistenvereni-
gingen richtlijnen ontwikkeld. Daarnaast zijn er internationale organisaties die richtlijnen
ontwikkelen, zoals de International Headache Society en de European Society of Cardiology.
Verschillen tussen richtlijnen

Tussen verschillende richtlijnen of consensusafspraken over een bepaald onderwerp
kunnen grote verschillen bestaan, hoewel zij in principe altijd evidence-based zijn. Deze
verschillen worden veroorzaakt door:
4 verschillen in doelgroep. Zo zijn er in Nederland soms verschillen tussen de
CBO-richtlijnen (voor specialisten) en de NHG-standaarden (voor huisartsen),
hoewel in toenemende mate geprobeerd wordt gezamenlijke afspraken te maken
(transmurale werkafspraken), zowel op landelijk als op regionaal niveau;
XX Inleiding
4 verschil in interpretatie van onderzoeksgegevens bij een ongeveer identieke

populatie. Op internationaal niveau zijn er bijvoorbeeld verschillen tussen consensus-
afspraken in de Verenigde Staten en Nederland, waarbij in de Verenigde Staten in de
regel uitgebreider aanvullend onderzoek wordt geadviseerd. Dit heeft ook te maken
met de bereidheid om het risico te lopen van een gemiste diagnose, in de Verenigde
Staten bestaat de neiging om ook ernstige aandoeningen met een minimale
voorafkans te willen uitsluiten.
De inhoud van dit boek
De algemene vaardigheden die nodig zijn voor het medisch probleemoplossen, zijn
beschreven in Het geneeskundig proces, Klinisch redeneren van klacht naar therapie [26]. De
aldaar beschreven diagnostische stappen zijn ook voor de structuur van de hoofdstukken
in dit boek gebruikt. Hierbij wordt de weg gevolgd van iemand die een klacht ervaart, de
redenen om daarmee naar de arts te gaan, de mogelijke oorzaken, de differentieeldiagnos-
tische overwegingen van de arts en vervolgens de waarde van de gegevens uit anamnese,
lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek met betrekking tot de mogelijke diagnosen.
Gestreefd is naar zo groot mogelijke uniformiteit in de structuur van de hoofdstukken en
in het gebruik van kaders, figuren en tabellen. In de dagelijkse praktijk zal deze structuur
niet precies zo gevolgd worden. Soms worden nog anamnesevragen tijdens het lichamelijk
onderzoek gesteld, soms wordt de hele cyclus deels opnieuw doorlopen als er meer richting
in de diagnostiek gekomen is.
De klacht
In dit boek is gekozen voor het bespreken van veelvoorkomende klachten en problemen
waarmee iemand naar een arts gaat. Voor de keuze van deze klachten is aan de hand van het
Transitieproject [16] een selectie gemaakt. In principe zijn de klachten die gemiddeld vaker
dan eenmaal per maand bij de huisarts voorkomen, geselecteerd. Een van de problemen
bij het beoordelen van de literatuur voor dit boek is de definiëring van het begrip ‘klacht’.
Wanneer wordt een fysiologische gebeurtenis een probleem of een klacht? Iedereen hoest
en kucht regelmatig, vaak meerdere malen per dag. Op welk moment kan men spreken
over de klacht hoesten? Uit pragmatische overwegingen is een gewaarwording een klacht
genoemd op het moment dat iemand een verschijnsel als een klacht of probleem ervaart die
met ziekte of gezondheid te maken heeft. De inhoud van deze klachten is zeer verschillend:
een waargenomen knobbel in de borst, rectaal bloedverlies, maar ook angstig of depressief
voelen, zijn klachten die in dit boek worden beschreven.
Het probleem van de definiëring van het begrip ‘klacht’ als subjectieve beleving is dat objec-
tieve registratie moeilijk is: een klacht is niet afhankelijk van de ernst en/of de frequentie
van het verschijnsel, maar van iemands perceptie van wat normaal of draaglijk is.
De klacht in de bevolking

Om een klacht op het spreekuur van de arts te kunnen beoordelen, is het noodzakelijk
informatie te hebben over het vóórkomen van die klacht in de bevolking. Indien klachten
XXI
Inleiding
zeer veel voorkomen in de bevolking en het bekende natuurlijk beloop goedaardig is, is het
vaak niet noodzakelijk om uitgebreide diagnostiek naar een mogelijke oorzaak te verrich-
ten. Dit geldt voor klachten als acute hoest, diarree en neusverstopping.
Er is meestal gebruikgemaakt van het tweede Nivel-onderzoek, waarin geïnformeerd is naar

klachten in de voorafgaande 2 weken [14].
In deze paragraaf is ook steeds informatie opgenomen over de betekenis van de klacht en
wat er bekend is over de gevolgen.
De eerste presentatie bij de dokter

Het grootste deel van de klachten die een patiënt ervaart, wordt nooit aan een arts gepre-
senteerd: het zogeheten ijsbergfenomeen. In dit boek wordt uitgegaan van de eerste presen-
tatie van een bepaalde klacht van de patiënt in de gezondheidszorg. Dit betekent niet dat de
klacht kortgeleden begonnen is; deze kan al jaren aanwezig zijn.
Omdat mensen met klachten in Nederland die professionele hulp zoeken, meestal in eerste
instantie bij de huisarts komen, is in dit boek over het algemeen uitgegaan van de presen-
tatie van de klacht bij de huisarts. Acute klachten worden echter ook vaak op de Spoed-
eisende Hulp aangeboden, terwijl ook fysiotherapeuten, bedrijfsartsen, verpleeghuisartsen
en kinderartsen of andere specialisten soms de eerste diagnostiek bij in dit boek genoemde
klachten doen. Aangezien bij deze artsen geen systematische registratie van nieuwe klachten
plaatsvindt, zijn hierover meestal geen gegevens beschikbaar.
In dit boek is, indien de gegevens uit het Transitieproject aanwezig zijn, in deze paragraaf
een figuur opgenomen waarin de incidentie van de klacht als contactreden aan het begin
van de episode als staafdiagram is weergegeven met een leeftijdsverdeling. Het begrip inci-
dentie kan hierbij verwarring scheppen: het betreft niet het aantal keren dat de huisarts
de diagnose stelt, maar de incidentie van de aan het begin van het consult door de pati-
ënt geuite klacht. In het Transitieproject wordt dit rate genoemd. Er kan een groot verschil
bestaan met de incidentie van de door de arts gestelde diagnose.
Er wordt in dit boek over diagnostiek ook aandacht besteed aan het selectieproces dat
bepaalt of een ervaren klacht bij de arts wordt gepresenteerd. Dit proces heeft invloed op de
kans dat een ernstige aandoening aanwezig is. Daarnaast is het vooral bij alledaagse klachten
van belang dat de arts zich realiseert wat de wensen en verwachtingen van de patiënt zijn.
Deze wensen (hulpvragen) en verwachtingen bepalen het diagnostisch proces in belangrijke
mate, indien de arts geen reden heeft om aan een ernstige ziekte te denken [2, 26].
Pathofysiologie en differentiële diagnose

In deze paragraaf worden alle aandoeningen uit de differentiele diagnose beschreven en is,
indien relevant, een diagnostisch schema geplaatst op basis van pathofysiologie of anatomie
met een frequentieverdeling, aangegeven met vaak, soms of zelden. Deze verdeling betreft
de kans op het vóórkomen van deze aandoening indien de patiënt met de klacht uit het
betreffende hoofdstuk naar de dokter gaat. Deze frequentie kan dus sterk afwijken van het
totaal aantal keren dat de huisarts deze diagnose stelt.
XXII Inleiding
Zo komt in de tabel in het hoofdstuk over kortademigheid een CVA zeer zelden voor,
omdat mensen met deze aandoening bijna altijd een andere ingangsklacht hebben.
Kansverdeling van de diagnosen

In deze paragraaf is een tabel opgenomen met de relatieve frequentie van de einddiagno-
sen bij de betreffende klacht met een leeftijdsverdeling. Deze tabel uit het Transitieproject
betreft weer alleen de verhouding van de gestelde diagnosen aan het einde van de ziek-
te-episode met de betreffende ingangsklacht. Daarnaast zijn in deze paragraaf soms cijfers
opgenomen van de incidentie van de verschillende diagnosen zoals deze door de huisarts
zijn gesteld, onafhankelijk van de contactreden.
De betekenis van het diagnostisch proces
In dit boek is de waarde van de informatie uit voorgeschiedenis, anamnese, lichamelijk en

aanvullend onderzoek weergegeven voor de te stellen diagnosen. Daarbij doet zich een aan-
tal problemen voor.
Er zijn verschillende niveaus van diagnostiek: een symptoomdiagnose (bijvoorbeeld hoofd-

pijn), een syndroomdiagnose (bijvoorbeeld depressie, migraine) of een ziektediagnose
(pathologisch-anatomisch, pathofysiologisch of etiologisch) [26]. Hoe ver ga je in de diag-
nostiek: is diarree of bacteriële diarree voldoende, of moet de bacteriesoort ook nog uit-
gezocht worden? Meestal wordt geprobeerd de diagnose zo veel mogelijk te stellen op het
niveau van een ziektediagnose, voor zover dat zinvol en mogelijk is.
Bij diagnostische bevindingen moet men er rekening mee houden dat de aard van de relatie
niet per se oorzakelijk is. Indien bij een verstopte neus 10 % van alle mensen astma heeft, is dat
een toevallige samenhang indien ook 10 % van alle mensen zonder verstopte neus astma heeft.
De waarde van een test
De bewijskracht van een anamnesevraag of onderzoeksbevinding is meestal moeilijker te

bepalen dan die van een therapeutische ingreep, omdat bij één klacht een grote diversiteit
van oorzaken bestaat en omgekeerd bij één diagnose heel verschillende klachtencombinaties
horen. Er is dan ook weinig onderzoek naar gedaan. In veel gevallen voldoet dit onderzoek
ook niet aan de daaraan te stellen kwaliteitseisen [27]. Een onderzoekspopulatie behoort te
bestaan uit een aselecte steekproef uit de patiënten voor wie een specifiek diagnostisch pro-
bleem geldt. Niet zelden wordt echter één groep patiënten met een bepaalde aandoening en
één groep zonder die aandoening (case-control design) onderzocht met een specifieke test.
Dit leidt, door het ontbreken van patiënten met atypische symptomen, tot een overschatting
van de waarde van de testkenmerken en wordt spectrum bias genoemd. Een andere tekort-
koming is dat in een aantal studies niet alle patiënten met een negatieve uitkomst van de
indextest dezelfde referentietest ondergaan als de patiënten met een positieve uitkomst. Bij
verdenking op een appendicitis is bijvoorbeeld een verhoogde CRP reden voor laparotomie;
bij een normale CRP wordt echter het natuurlijk beloop afgewacht, waardoor lichte vormen
van appendicitis met spontaan herstel niet ontdekt worden. Hierdoor treedt een overschat-
ting van de voorspellende waarde van de CRP op [27].
XXIII
Inleiding
Bij het vermelden van testkarakteristieken wordt uitgegaan van de betekenis van geïsoleerde
gegevens voor het stellen van een diagnose, omdat die informatie uit onderzoek bekend is.
Dit is een vereenvoudiging van het proces van het medisch probleemoplossen zoals dat in
de praktijk plaatsvindt. Daarbij wordt een diagnose altijd gesteld door het combineren van
alle beschikbare gegevens, met name informatie uit de context, anamnestische en onder-
zoeksgegevens. Zo vloeien anamnesevragen meestal voort uit reeds aanwezige hypothe-
sen, waarbij de verkregen gegevens in een bestaand kader worden ingevoegd, anamnese en
onderzoek worden vooral gestuurd door de diagnostische hypothesen [2]. Als gevolg hier-
van verandert de a-priorikans op een aandoening gedurende het diagnostisch proces onder
invloed van de eerder verkregen gegevens: de posteriorkans na een bepaalde test is de a-pri-
orikans voor de test die daarop volgt [28].
De verandering van de a-priorikans in een posteriorkans wordt weergegeven door de likeli-

hood ratio (LR). De LR+ is de kans op een positieve test bij personen met de ziekte, gedeeld
door de kans op een positieve test bij personen zonder die ziekte. De LR− is de kans op een
negatieve test bij aanwezigheid van ziekte, gedeeld door de kans op een negatieve test bij
personen zonder die ziekte. De LR is onafhankelijk van de a-priorikans. Hoe groter de LR+,
hoe groter de posteriore kans bij een positieve test.
De voorspellende waarde (VW) is wel afhankelijk van de a-priorikans. In laagpreva-

lente populaties (zoals bij de huisarts) is de de negatief voorspellende waarde (VW−) van
een gegeven hoog en de positief voorspellende waarde (VW+) laag. In de geselecteerde
(meestal specialistische) praktijk is het andersom. Of anders gezegd. Als de huisarts zegt
dat er een ziekte niet aanwezig is, heeft deze vrijwel altijd gelijk. Als de huisarts een ziekte
waarschijnlijk acht, is de kans dat hij gelijk heeft veel kleiner. Dit heeft niets met competen-
ties te maken, maar met het puur statistische effect van de a-priorikans op de voorspellende
waarde.
Bij de toepassing van diagnostische gegevens moet men verder met het volgende rekening
houden. De waarde van het onderzoek naar een bepaalde aandoening wordt sterk bepaald
door de a-priorikans bij deze persoon [26]. In populaties met een lage prevalentie van een
aandoening heeft het pas zin om een test te doen nadat door het verkrijgen en combineren
van verschillende gegevens de kans op de betreffende aandoening is opgevoerd. De beteke-
nis voor de klinische besluitvorming is het grootst bij een a-priorikans tussen 30 en 70 %.
In de praktijk blijken artsen diverse valkuilen tegen te komen bij het toepassen van deze
principes [29].
Bij de paragrafen over de betekenis van de diagnostiek is elke keer zo veel mogelijk uitge-
gaan van de volgende drie vragen.
4 Wat is het doel van de anamnese c.q. het onderzoek?
4 Wat is de inhoud van de anamnese c.q. het onderzoek?
4 Wat is de betekenis van de uitkomst voor de verschillende diagnosen?
Alle gegevens hebben betrekking op de situatie waarbij een patiënt met een klacht voor de
eerste keer bij een arts komt, tenzij anders is aangegeven. Die arts zal meestal een huisarts
zijn, maar de gegevens gelden voor alle artsen, rekening houdende met de a-priorikans van
de verklarende aandoeningen in de patiëntenpopulatie van de betreffende arts.
XXIV Inleiding
Betekenis van de voorgeschiedenis
Bij de betekenis van de voorgeschiedenis zijn die gegevens vermeld waarvan de huisarts in
het algemeen op de hoogte is op het moment dat een hem bekende patiënt zijn spreekka-
mer betreedt. Dit betreft meestal gegevens uit de medische voorgeschiedenis, sociale facto-
ren, erfelijke aandoeningen en medicijngebruik. Alleen die factoren die relevant zijn voor
bepaalde diagnosen, zijn vermeld. In de praktijk zal gedurende de anamnese vaak nogmaals
geïnformeerd worden naar relevante factoren uit de voorgeschiedenis en de huidige medi-
catie. Voor artsen die een patiënt voor het eerst zien (zoals specialisten bij een nieuwe pati-
ënt), worden de voorgeschiedenis en de medicatie meestal in de anamnese uitgevraagd.
Betekenis van de anamnese
Hoewel algemeen aangenomen wordt dat bij alledaagse klachten de anamnese het belang-
rijkste diagnostische instrument is, valt het tegen wat er bewezen is met betrekking tot de
voorspellende waarde van de verschillende anamnesevragen. Er zijn slechts weinig vragen
met een zeer hoge voorspellende waarde. In de meeste gevallen is de waarde niet bewezen,
in andere gevallen is zelfs bewezen dat de voorspellende waarde zeer gering is.
Zo heerst onder artsen algemeen het geloof dat purulent sputum bij hoesten duidt op een
bacteriële infectie [5], zodat antibiotica mogelijk zinvol zijn. Aangetoond is echter dat de
positief voorspellende waarde van purulent sputum voor een bacteriële infectie zeer beperkt
is. Wel kan gezegd worden dat de negatief voorspellende waarde hoog is, dus dat afwezig-
heid van purulent sputum een bacteriële infectie onwaarschijnlijk maakt.
Hoewel geïsoleerde anamnestische gegevens meestal een zeer beperkte waarde hebben,
geldt dat een combinatie van factoren welhaast bewijzend kan zijn. Zo is er geen geïsoleerd
overtuigend gegeven voor astma of COPD, maar kan een combinatie van gegevens dit zo
waarschijnlijk maken dat aanvullend onderzoek overbodig is. Ook bij de klacht pijn op de
borst is de voorspellende waarde van de anamnese voor een coronair probleem erg groot.
Betekenis van het lichamelijk onderzoek
Evenals voor de anamnese geldt dat het lichamelijk onderzoek meestal gericht wordt uitge-
voerd, op basis van de diagnostische hypothesen die zijn gesteld. Slechts zelden hoeft bij een
klacht systematisch een totaal lichamelijk onderzoek verricht te worden. Dit is meestal het
geval bij aspecifieke klachten.
Betekenis van aanvullend onderzoek
Het aanvullend onderzoek is gesplitst in eenvoudig en complex aanvullend onderzoek.
Eenvoudig aanvullend onderzoek is onderzoek dat meestal door huisartsen zelf in de eigen
praktijk wordt verricht of dat kan worden aangevraagd bij een streeklaboratorium of in het
XXV
Inleiding
ziekenhuis. Voor complex aanvullend onderzoek is veelal een verwijzing noodzakelijk naar
een specialist, die ook de uitslag van het onderzoek zal interpreteren.
Meestal kan bij alledaagse klachten op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek
een waarschijnlijkheidsdiagnose worden gesteld; niet zelden is dit een symptoom- of syn-
droomdiagnose. Aanvullend onderzoek wordt alleen aangevraagd indien het prognostische
of therapeutische consequenties heeft om een ziektediagnose te stellen.
Diagnosticeren is meer dan een procedure afwerken
Diagnosticeren is niet het klakkeloos achter elkaar uitvoeren van diagnostische procedu-
res. Bij elke stap moet de zinvolheid of het nut van die stap overwogen worden [30]. Enkele
belangrijke overwegingen die hierbij een rol kunnen spelen, zijn de volgende.
De mogelijke opbrengst van de diagnostiek
De mate van zekerheid met betrekking tot het uitsluiten van een aandoening of de zeker-
heid van de therapeutische winst bij het aantonen van een aandoening is belangrijk. Is het
zinvol en nuttig voor de patiënt om diagnostiek te doen teneinde een afwijking op te sporen
waarvan het te verwachten is dat therapie niet mogelijk is, bijvoorbeeld een gemetastaseerd
bronchuscarcinoom bij een oude patiënt in slechte conditie?
Kosten versus baten
Steeds dient de inzet van een bepaalde diagnostische methode afgewogen te worden tegen
de bezwaren van het onderzoek, zoals:
4 mogelijk lichamelijke schade voor de patiënt;
4 de geestelijke belasting voor de patiënt;
4 kosten van het onderzoek;
4 het risico op somatisering bij de patiënt;
4 de kans op fout-positieve en fout-negatieve uitslagen.
Risicoafweging
Hoeveel risico durf je als arts te nemen om een belangrijke aandoening te missen? Is 1 %
kans op een mammacarcinoom reden om een mammografie te doen, of ligt de grens bij
0,1 %? Of is bijvoorbeeld de kans die iedere vrouw op haar 35e levensjaar heeft al vol-
doende? Hoe weeg je de risico’s van overdiagnostiek af tegen het gevaar van het missen van
een belangrijke diagnose?
De uitdaging om de wetenschappelijke kennis over de diagnostiek te combineren met

bovenstaande overwegingen zijn voor iedere arts een belangrijke uitdaging als een patiënt
voor hem zit.
XXVI Inleiding
Literatuur
1 Bastiaans JF, Vries H de, Haan M de. Klinisch redeneren in het onderwijs aan de Nederlandse medische
faculteiten. Tijdschr Med Onderwijs. 2002;21:111–21.
2 Jongh TOH de. Leerboek anamnese. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2013.
3 Jongh TOH de, redacteur. Fysische diagnostiek. 2e druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2015.
4 Jongh TOH de, redacteur. Praktische vaardigheden. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2012.
5 Everdingen JJE van, Kaandorp CJE, redacteuren. Medische misvattingen. Houten: Bohn Stafleu van
Loghum; 1999.
6 Hornsveld HK, Garssen B, Fiedeldij Dop MJC, et al. Double-blind placebo-controlled study of the hyper-
ventilation provocation test and the validity of hyperventilation syndrome. Lancet. 1996;348:154–8.
7 Scholten RJPM, Offringa M, Assendelft WJJ. Inleiding in evidence-based medicine. 4e druk. Houten: Bohn
Stafleu van Loghum; 2013.
8 Beenakker EAC, Schers HJ, redacteuren. Probleemgeoriënteerd denken in de huisartsgeneeskunde.
Utrecht: De Tijdstroom; 2010.
9 Seller RH, Symons B. Differential diagnosis of common complaints. 6e druk. Philadelphia, PA: Elsevier-
Saunders; 2012.
10 Weiss BD, redacteur. Twenty common problems in primary care. New York: McGraw-Hill; 1999.
11 Hopcroft K, Forte V. Symptom sorter. 4e druk. Abingdon: Radcliffe Medical press; 2010.
12 Leblond RF, Brown DD, Suneja M, Szot JF. DeGowin’s diagnostic examination. 10e druk. New York: Mc
Graw Hill; 2015.
13 McGee S. Evidence-based physical diagnosis. 3e druk. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2012.
14 Linden MW van der, Westert GP, Bakker DH de, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekte en
verrichtingen in de huisartspraktijk. Basisrapport: gezondheid en gezondheidsgedrag in de praktijkpo-
pulatie. Utrecht: Nivel; 2004.
15 Lisdonk EH van de. Ervaren en aangeboden morbiditeit in de huisartspraktijk [dissertatie]. Nijmegen:
Universiteit van Nijmegen; 1985.
16 Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose. Episodegegevens uit de huisartspraktijk.
Bussum: Coutinho; 1998.
17 Lamberts H. Morbidity in general practice. Utrecht: Uitgeverij Huisartsenpers; 1984.
18 Lamberts H. In het huis van de huisarts. Verslag van het Transitieproject. Lelystad: Meditekst; 1991.
19 Lisdonk EH van de, Bosch WJHM van den, Lagro-Janssen ALM, Schers HJ. Ziekten in de huisartspraktijk.
5e druk. Maarssen: Elsevier; 2008.
20 Nielen MMJ, Spronk I, Davids R, et al. Incidentie en prevalentie van gezondheidsproblemen in de
Nederlandse huisartsenpraktijk in 2013. Uit: Nivel Zorgregistraties eerste lijn; 2014. 7www.nivel.nl/
node/4096.
21 7www.nivel.nl/NZR/alg/overnivelzorgregistraties.
22 7www.transhis.nl/language/nl.
23 Grundmeijer HGLM, Lackamp O, Kruys E. Leidraad huisartsgeneeskunde. 2e druk.Houten: Bohn Stafleu
van Loghum; 2011.
24 Devill WLJM, Bossuyt PMM. Beoordeling van de kwaliteit van rapportage van diagnostisch onderzoek.
Huisarts Wet. 2004;47:340–5.
25 Bouma M, Geijer RMM, Opstelten W, et al. NHG-standaarden voor de huisarts. Houten: Bohn Stafleu van
Loghum; 2015. 7http:/nhg.artsennet.nl/standaarden. (De geactualiseerde versies van deze standaarden
zijn te vinden op de NHG-internetsite.)
26 Grundmeijer HGLM, Rutten GEHM, Damoiseaux RAMJ. Het geneeskundig proces. Klinisch redeneren van
klacht naar therapie. 5e druk. Amsterdam: Reed Bussiness; 2014.
27 Lijmer JG, Mol BW, Heisterkamp S, et al. Empirical evidence of design-related bias in studies of diagnostic
tests. JAMA. 1999;282:1061–6.
28 Gill CJ, Sabin L, Schmid CH. Why clinicians are natural Bayesians. BMJ. 2005;330:1080–3.
29 Elstein AS, Schwarz A. Clinical problem solving and diagnostic decision making: selective review of the
cognitive literature. BMJ. 2002;324:729–32.
30 Vries H de, Bindels PJE. Het diagnostisch proces in de spreekkamer. In: Horst HE van der, Buntinx
F, Knottnerus A, et al., redacteuren. Leerboek huisartsgeneeskunde. Utrecht: De Tijdstroom; 2014.
pag. 31–50.
XXVII
Inleiding
Belangrijke internetsites
4 7www.nhg.org/NHG-standaarden. Hierop zijn de meest recente versies van de NHG-standaarden te raadple-

gen, met de wetenschappelijke verantwoording.
4 7www.nivel.nl/nationalestudie biedt de incidentie- en prevalentiecijfers uit het Nivel II-onderzoek uit 2001.
4 7www.nivel.nl/node/4096 biedt de meest recente gegevens uit de Nivel Zorgregistraties. 2013.
4 7www.diliguide.nl biedt een overzicht van alle CBO-consensusafspraken.
4 7www.consort-statement.org/stardstatement.htm. STARD-checklist voor de rapportage van diagnostische
accuratesse.
4 7www.transhis.nl/site in ontwikkeling met inormatie uit transitieproject.
4 7www.uptodate.com.
Redactie en auteurs
Redacteuren Prof. dr. S.M.A. Bierma-Zeinstra

Dr. H.G.L.M. Grundmeijer Erasmus MC, afdeling Huisartsgeneeskunde en
Huisarts, Diemen afdeling Orthopedie
Drs. T.O.H. de Jongh Prof. J.W.J. Bijlsma

Huisarts, LUMC, afdeling Public Health en Reumatoloog, UMC Utrecht en directeur
Eerstelijnsgeneeskunde Amsterdam Reumatologie en Immunologie
Centrum
Dr. B.J. Knottnerus
Huisarts, AMC-UvA, afdeling Huisartsgeneeskunde Prof. dr. P.J.E. Bindels
Huisarts, Erasmus MC, afdeling
Prof. dr. H. de Vries Huisartsgeneeskunde
Huisarts, VUmc, afdeling Huisartsgeneeskunde en
Ouderengeneeskunde Dr. A.H. Blankenstein
Auteurs Ouderengeneeskunde
Dr. M.A. van Agtmael
Internist-infectioloog, VUmc Dr. A.J.P. Boeke
Huisarts, Amsterdam
Drs. M.K. van Alphen
Huisarts, n.p. Drs. J.W.M. Bok
KNO-arts, Flevoziekenhuis Almere
Dr. F. Baarveld
Huisarts, Schola Medica, Utrecht Dr. B.S.P. Boode
Huisarts, Universiteit Maastricht, afdeling
Drs. P.C. Barnhoorn Huisartsgeneeskunde
Huisarts-seksuoloog, LUMC, afdeling Public Health
en Eerstelijnsgeneeskunde Dr. A.J.A. Bremers
Chirurg, Radboudumc
Drs. J.F. Bastiaans
Huisarts, VUmc, afdeling Huisartsgeneeskunde en Drs. B.L. Broekhuijzen
Ouderengeneeskunde Huisarts, UMC Utrecht, vakgroep
Huisartsgeneeskunde
Prof. dr. J.G. Becher
Revalidatiearts, VUmc, afdeling Dr. M.B.R. Buurman
Revalidatiegeneeskunde Huisarts, Diemen
Prof. dr. A.T.F. Beekman Drs. S.W.M. Corssmit

Psychiater, VUmc, afdeling Psychiatrie en GGZ in Huisarts, AMC-UvA, afdeling Huisartsgeneeskunde
Geest
Drs. E.G.M. Couturier
Dr. P.J.M.J. Bessems Neuroloog, Medisch Centrum Boerhaave,
Dermatoloog, Orbis Medisch en Zorgconcern, Amsterdam
Sittard-Geleen
XXIX
Redactie en auteurs
Dr. C.F. Dagnelie Drs. J.J.B. de Groot

Huisarts, UMC Utrecht, Julius Centrum Arts, VUmc, afdeling Huisartsgeneeskunde en
Ouderengeneeskunde
Dr. F. Dekker
Huisarts, Purmerend Dr. H.G.L.M. Grundmeijer
Huisarts, Diemen
Dr. J.H. Dekker
Huisarts, UMC Groningen, afdeling Dr. W. Hameeteman
Huisartsgeneeskunde Internist, Universiteit Maastricht, afdeling Interne
geneeskunde
Prof. dr. R.L. Diercks
Orthopedisch chirurg, UMC Groningen, afdeling Dr. L.J.A. Hassink-Franke
Sportgeneeskunde Huisarts, Houten
Prof. dr. J.G. van Dijk Prof. dr. G.J. den Heeten
Neuroloog/klinisch fysioloog, LUMC, afdeling Radioloog, AMC Amsterdam
Neurologie
Dr. G.P.H. Hermans
Drs. P.C. Dirven-Meijer Gepensioneerd orthopedisch chirurg, Hilversum
Huisarts, Renswoude
Prof. P.H.T.G. Heuts
Drs. H. Eekhof Revalidatiearts, Adelante, Hoensbroek
Huisarts, Diemen
Dr. S.O. Hobma
Dr. J.A.H. Eekhof Huisarts-onderzoeker, Universiteit Maastricht,
Huisarts, LUMC, afdeling Public Health en afdeling Huisartsgeneeskunde
Eerstelijnsgeneeskunde
Drs. J.F. Hoekstra
Dr. C.A. Eggink Huisarts, Den Burg
Oogarts, Radboudumc
Dr. F.J.A. van den Hoogen
Dr. G.C. van Enst Internist, Radboudumc
Sportarts, Zwolle
Prof. dr. H.E. van der Horst
Prof. dr. A.M. van Furth Huisarts, VUmc, afdeling Huisartsgeneeskunde en
Kinderarts-infectioloog, VUmc, afdeling Ouderengeneeskunde
Kindergeneeskunde
Dr. J.H. Hulshof
Dr. P.H.J. Giesen KNO-arts, MC Haaglandenden Haag
Huisarts, Radboudumc
Dr. M.M. IJland
Dr. K.J. Gorter Gynaecoloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht
Huisarts-epidemioloog, UMC Utrecht, Julius
Centrum Dr. F.J. van Ittersum
Internist-nefroloog, VUmc, afdeling Inwendige
Dr. J. Greidanus geneeskunde
Huisarts, UMC Groningen, afdeling
Huisartsgeneeskunde
XXX Redactie en auteurs
Drs. R.A.M. de Jonckheere Prof. dr. E.M.H. Mathus-Vliegen

Klinisch geriater, Amphia Ziekenhuis Breda Maag-darm-leverarts, AMC-UvA
Drs. M.H. de Jong Prof. dr. K. van der Meer

Huisarts, LUMC, afdeling Public Health en Huisarts, UMC Groningen, afdeling
Eerstelijnsgeneeskunde Huisartsgeneeskunde
Dr. L.M. de Jong-Tieben Dr. J.R. Mekkes

Dermatoloog, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede Dermatoloog, AMC-UvA
Drs. T.O.H. de Jongh Dr. V. Mijatovic

Huisarts, LUMC, afdeling Public Health en Gynaecoloog, VUmc, afdeling Verloskunde en
Eerstelijnsgeneeskunde Gynaecologie
Prof. dr. J.H. Kleibeuker Dr. J.W.M. Muris

Maag-darm-leverarts, UMC Groningen, afdeling Huisarts, Universiteit Maastricht
Maag-, Darm- en Leverziekten
Dr. A. Knuistingh Neven
Drs. C.A.L. van der Kluit-Dijken LUMC, afdeling Public Health en
Huisarts, Zwanenburg Eerstelijnsgeneeskunde
Dr. J.A.P.M. de Laat Mr. Dr. R.J.C. Norg

Audioloog, LUMC, afdeling Keel-, Neus- en Huisarts, Haelen, Universiteit Maastricht
Oorheelkunde
Prof. dr. M.E. Numans
Drs. O.J.M. Lackamp Huisarts, LUMC, afdeling Public Health en
Huisarts, Amsterdam Eerstelijnsgeneeskunde
Dr. C.B. Lambalk Prof. dr. T.W.D.P. van Os

Gynaecoloog, VUmc, afdeling Gynaecologie en Psychiater, UMC Groningen
Verloskunde
Prof. dr. D.L. van der Peet
Dr. E.J.P. Lamfers Chirurg, VUmc, afdeling Gastro-intestinale
Cardioloog, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, chirurgie
Nijmegen
Prof. dr. R.J.G. Peters
Dr. E. de Lange Cardioloog, AMC-UvA
Huisarts, UMC Groningen, afdeling
Huisartsgeneeskunde Dr. Y.A.L. Pijnenburg
Neuroloog, VUmc, afdeling Neurologie
Dr. J.W.K. Louwerens
Orthopedisch chirurg, St. Maartens Kliniek, Drs. F.G. Pingen
Nijmegen Huisarts, Amsterdam
Drs. O.R. Maarsingh Dr. J.K. Plantenga

Huisarts, VUmc, afdeling Huisartsgeneeskunde en KNO-arts, Amphia Ziekenhuis Breda
Ouderengeneeskunde
XXXI
Redactie en auteurs
Drs. M.J.E. Prinsen-van Kuijen Drs. M.V. Starink

KNO-arts, Ziekenhuisgroep Twente, Almelo en Dermatoloog, AMC-UvA
Hengelo
Dr. B. Terluin
Prof. dr. Th.M. de Reijke Huisarts, n.p.
Uroloog, AMC-UvA
Dr. A. Thijs
Drs. E. Rooyackers-Lemmens Internist, VUmc, afdeling Algemene inwendige
Huisarts, Beuningen geneeskunde
Dr. F.H. Rutten Dr. B.P.A. Thoonen

Huisarts, UMC Utrecht, Julius Centrum Huisarts, Radboudumc, afdeling
Dr. A.P.E. Sachs
Huisarts, Groningen; UMC Utrecht, Julius Centrum Drs. B. Veldman
Huisarts en universitair docent, AMC-UvA, afdeling
Dr. H.J. Schers Huisartsgeneeskunde
Huisarts, Radboudumc, afdeling
Eerstelijnsgeneeskunde Dr. B-S.M. Verbruggen
Gynaecoloog, Reinier de Graafziekenhuis, Delft
Drs. A. Schierenberg
Arts, Spoedeisende Psychiatrie Amsterdam Drs. M.E.J.M. Verhaegh
Dermatoloog, Atrium MC Heerlen
Dr. R.J. Schimsheimer
Neuroloog, Medisch Centrum Haaglanden, locatie Dr. A.P. Verhagen
Westeinde Senior onderzoeker, EMC, afdeling
Huisartsgeneeskunde
Dr. Y. Schoon
Klinisch geriater, Radboudumc, afdeling Geriatrie Prof. dr. Th.J.M. Verheij
Huisarts, UMC Utrecht, Julius Centrum
Dr. J.T.M. van der Schoot
Gynaecoloog, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Dr. C.J. Vos
Amsterdam Huisarts-onderzoeker, Erasmus MC, afdeling
Huisartsgeneeskunde
Dr. M.M.J. Schuurmans
Internist-nefroloog n.p., Canisius Wilhelmina Prof. dr. H. de Vries
Ziekenhuis, Nijmegen Huisarts, VUmc, afdeling Huisartsgeneeskunde en
Ouderengeneeskunde
Drs. M.J. Slettenhaar
Huisarts, Almere Drs. R.R. de Vries
Huisarts, AMC-UvA, afdeling Huisartsgeneeskunde
Dr. J.H. Sillevis Smitt
Dermatoloog, AMC-UvA Drs. S.J. de Vries
KNO-arts, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis,
Dr. N. Snoeren Nijmegen
Haio, UMC Utrecht
XXXII Redactie en auteurs
Prof. dr. I. van der Waal Dr. M.J.W. Zaal

Kaakchirurg, VUmc, afdeling Mondziekten, Kaak- Oogarts, Oogheelkundig Medisch Centrum,
en Aangezichtschirurgie Zaandam
Drs. Th.H.A.M. van der Waart Dr. S. Zwart

Huisarts, Universiteit Maastricht, afdeling Huisarts, UMC Utrecht, Julius Centrum
Huisartsgeneeskunde
Drs. J.M.B. van Warmerdam

Ouderengeneeskunde
Drs. O. Wassenaar
Ouderengeneeskunde
Prof. dr. C. van Weel

Huisarts, Radboudumc, afdeling
Prof. dr. H.C.P.M. van Weert

Huisarts, AMC-UvA, afdeling Huisartsgeneeskunde
Dr. M. van der Wel

Huisarts, Nijmegen
Drs. P.C. Willems

Orthopedisch chirurg, Universiteit Maastricht,
afdeling Orthopedie
Dr. A.W. Wind

Huisarts, Hoorn; LUMC, afdeling Public Health en
Dr. J.C. Winters

Huisarts, Glimmen
Prof. dr. N.J. de Wit

Huisarts, UMC Utrecht, Julius Centrum
Prof. dr. B.J.M. Witteman

Maag-darm-leverarts, Gelderse Vallei Ziekenhuis,
Ede
Dr. H. Woutersen-Koch
Arts, Nederlands Huisartsen Genootschap,
afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap
1 I
Deel I Algemeen
Hoofdstuk 1 Duizeligheid – 3
O.R. Maarsingh, H. de Vries, R.A.M. de Jonckheere en
J.K. Plantenga
Hoofdstuk 2 Gewichtstoename – 21
Hoofdstuk 3 Gewichtsverlies – 33
Hoofdstuk 4 Koorts bij kinderen – 47

Hoofdstuk 5 Koorts bij volwassenen – 63

Hoofdstuk 6 Lymfeklieren, vergrote – 85

Hoofdstuk 7 Moeheid – 101

Hoofdstuk 8 Vallen bij ouderen – 119

Hoofdstuk 9 Wegraking – 135

3 1
Duizeligheid
O.R. Maarsingh, H. de Vries, R.A.M. de Jonckheere en J.K. Plantenga
Samenvatting
Duizeligheid is voor arts en patiënt een vage klacht. Voor de patiënt is ongerustheid
regelmatig aanleiding voor een bezoek aan de arts. Vooral de anamnese is behulp-
zaam bij het stellen van een diagnose. Zeer zelden is sprake van een ernstige aan-
doening die verwijzing nodig maakt. Duizeligheid op het spreekuur bij de huisarts
is op voorhand niet een typisch KNO-probleem; met name bij ouderen is regel-
matig sprake van een cardiovasculaire oorzaak of multifactorieel bepaalde bewe-
gingsonzekerheid. Uitgangspunt bij de diagnostiek zijn de karakteristieken van de
duizeligheid, zoals aard, beloop en uitlokkende factoren. Is er sprake van draai-
duizeligheid, dan is het evenwichtsorgaan meestal de bron van de klacht. Acute,
heftige en langer durende draaiduizeligheid kan wijzen op de ziekte van Ménière,
neuritis vestibularis of – zelden – een CVA. Bij herhaalde, korte aanvallen gaat het
dikwijls om benigne paroxismale positieveranderingsduizeligheid. Vaak vormt het
uitlokkend moment de sleutel voor de diagnose: provocatie van klachten door
opstaan (orthostatische hypotensie), bij opstaan en gaan lopen (desequilibrium),
bij schrik of pijn (vasovagale collaps) of bij inspanning (cardiovasculaire aandoe-
ning). Een licht gevoel in het hoofd kan ook continu aanwezig zijn (angststoornis,
medicatiegebruik). Bij draaiduizeligheid wordt vaak de kiepproef van Dix-Hallpike
aanbevolen. Een nuttige aanvulling hierop zou de Head Impulse Test kunnen zijn.
Indien geen duidelijke diagnose kan worden gesteld, is het zinvol factoren te identi-
ficeren die bijdragen aan de duizeligheid (en ook daadwerkelijk te behandelen zijn).
Voorbeelden hiervan zijn medicatiegebruik, visus, gehoor, mobiliteit en psychische
status (angst, depressie). Alarmsignalen zijn langdurige duizeligheid met eenzijdig
gehoorverlies, acute doofheid, nieuwe hoofdpijn en neurologische symptomen
zoals diplopie, dysartrie, ataxie of parese (aandoeningen cerebellum of hersenstam).
1.1 Inleiding – 5
1.2 De klacht in de bevolking – 5

T.O.H. de Jongh, H. de Vries, H.G.L.M. Grundmeijer, B.J. Knottnerus (Red.), Diagnostiek van alledaagse
klachten, Kernboek, DOI 10.1007/978-90-368-1274-0_1
1.3 De eerste presentatie bij de dokter – 6
1.4 Pathofysiologie en differentiële diagnose – 6

1.4.1 Pathofysiologie – 6
1.4.2 Differentiële diagnose – 7
1.5 Kansverdeling van diagnosen – 11

1.5.1 Invloed van de leeftijd – 11
1.6 Betekenis van de voorgeschiedenis – 12
1.7 Betekenis van de anamnese – 12

1.7.1 Aard van de klacht – 12
1.7.2 Intensiteit – 12
1.7.3 Begin en beloop – 12
1.7.4 Duur – 12
1.7.5 Begeleidende verschijnselen – 13
1.7.6 Context – 13
1.7.7 Medicatie – 13
1.7.8 Beïnvloedende factoren – 13
1.7.9 Gevolgen – 13
1.8 Betekenis van het lichamelijk onderzoek – 13

1.8.1 Pols en bloeddruk – 13
1.8.2 Auscultatie van het hart – 14
1.8.3 Inspectie van de trommelvliezen – 14
1.8.4 Nystagmus – 14
1.8.5 Overig neurologisch onderzoek – 15
1.8.6 Specifieke tests – 15
1.9 Betekenis van eenvoudig aanvullend onderzoek – 16

1.9.1 Bloedonderzoek – 16
1.9.2 ECG – 16
1.9.3 Audiometrie – 16
1.9.4 Overig aanvullend onderzoek – 16
1.10 Betekenis van complex aanvullend onderzoek – 16

1.10.1 Elektronystagmografie – 17
1.10.2 CT-scan of MRI – 17
1.10.3 Valpolikliniek – 17
Literatuur – 17
1.2 · De klacht in de bevolking
5 1
Meestal wordt de diagnose gesteld op basis

> Ga naar de website 7 www.extras.bsl.nl/
van de anamnese en het lichamelijk onderzoek;
dvak2016 voor de video bij dit hoofdstuk
de betekenis van aanvullend onderzoek is beperkt.
Slechts een gering percentage van de duizelige
patiënten wordt voor verdere diagnostiek verwe-
1.1 Inleiding zen naar een specialist (in Nederland minder dan
5 %), [1] zoals een KNO-arts, een neuroloog of een
Duizeligheid is voor de patiënt vaak een moeilijk cardioloog. Omdat de diagnostiek van duizeligheid
te omschrijven gevoel en roept veel onzekerheid bij ouderen vaak complex is, kan bij deze groep
op bij degenen die het ervaren én bij de artsen die verwijzing naar een klinisch geriater zinvol zijn.
hen behandelen. Duizeligheid is moeilijk te objec-
tiveren. Het is een sensatie van beweging of onze-
kerheid, waarmee de patiënt van alles kan bedoelen;
Om de lezer een indruk te geven van de mate
ook loopstoornissen, angst of het gevoel bijna weg
van bewijskracht ter onderbouwing van een
te raken. Meestal wordt onderscheid gemaakt tussen
aantal belangrijke diagnostische stappen, is
enerzijds draaiduizeligheid (echte vertigo) en ander-
deze onderbouwing door de auteurs als volgt
zijds een licht gevoel – meestal in het hoofd. Omdat
aangegeven.
vertigo ook wel als synoniem voor duizeligheid
4 [E] = Voldoende bewijskracht; dat wil
wordt gebruikt, geven we in dit hoofdstuk de voor-
zeggen: meerdere goed opgezette
keur aan de term draaiduizeligheid boven vertigo.
onderzoeken met eensluidende
Draaiduizeligheid is een bewegingssensatie
uitkomsten in een vergelijkbare populatie.
waarbij de patiënt het gevoel heeft dat de wereld
4 [A] = Sterke aanwijzingen of indirect
om hem heen beweegt of dat hijzelf beweegt. Een
bewijs; dat wil zeggen: één goed opgezet
licht gevoel in het hoofd wordt ook wel omschre-
onderzoek met betrekking tot een
ven als het gevoel bijna flauw te vallen. In dit
vergelijkbare populatie, of meerdere
hoofdstuk komt alleen het bijna flauwvallen aan de
onderzoeken in andere, niet geheel
orde; bewustzijnsverlies wordt in 7 H. 9 Wegraking
vergelijkbare populaties.
beschreven.
4 [C] = Consensus uit richtlijnen of
Bij draaiduizeligheid zijn de belangrijkste diag-
standaarden met betrekking tot de
nosen: benigne paroxismale positieveranderings-
populatie.
duizeligheid (BPPD), neuritis vestibularis en de
ziekte van Ménière. Een CVA of TIA in het basila-
risgebied is zeldzaam, maar moet worden uitgeslo-
ten. Bij een licht gevoel in het hoofd zal de huisarts
meestal angst, orthostatische hypotensie, vasova- 1.2 De klacht in de bevolking
gale collaps en medicatie als oorzaken tegenko-
men. Ritmestoornissen en uitstroombelemmering Duizeligheid komt veel voor in de algemene bevol-
van het hart zijn zeldzame ernstiger oorzaken van king. Uit de gegevens van de Tweede Nationale
lichtheid in het hoofd. Studie kwam naar voren dat 10 % van de onder-
Bij ouderen zien we regelmatig instabiliteit of vraagde personen in de algemene bevolking in de
onvastheid ter been tijdens staan en lopen. Dit voorafgaande twee weken duizelig was geweest [1].
heet bewegingsonzekerheid (desequilibrium ). Ander onderzoek laat zien dat het vóórkomen van
De klacht duizeligheid kan variëren van een duizeligheid sterk leeftijdsafhankelijk is. Ongeveer
acute, heftige, kortdurende aanval tot een vage, lang- 20 % van de volwassenen ervaart enige vorm van
durige sensatie. Zowel bij acute als chronische dui- duizeligheid [2–6], boven de 65 jaar geldt dit voor
zeligheid is een ernstige onderliggende aandoening 30 % en bij mensen van 80 jaar en ouder is het
mogelijk, al is dit in beide gevallen relatief zeldzaam. zelfs 40–50 % [4, 7–10]. Slechts een klein deel van
hen roept medische hulp in voor de duizeligheid.
6 Hoofdstuk 1 · Duizeligheid
mannen vrouwen ingeschreven patiënten per jaar bij 75+ [15]. Uit
1 100 bevolkingsonderzoek is gebleken dat 15–30 % van
86,9
de mensen, vooral vrouwen, op enig moment in
80 hun leven zoveel last heeft van duizeligheid dat zij
66,3
hiervoor een arts raadplegen [10, 18, 19]. Neder-
58,3
60
lands onderzoek liet zien dat 8,3 % van de patiën-
ten boven de 65 jaar minimaal een keer per jaar de
huisarts bezoekt vanwege duizeligheid [13].
36,8
33,2
31,4
40
Ongerustheid over een ernstige onderlig-
24,6
24,3
19,9
gende aandoening ligt vaak ten grondslag aan een
16,1
11,2
20
spreekuurbezoek. Het is daarom zinvol hiernaar te
8,5
7,0
3,6
informeren bij de patiënt. Angst en vermijden van

0,3
0,0
0
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal
beweging zijn belangrijke factoren bij het persiste-
leeftijdsgroep > ren van de klacht duizeligheid [20].
Voorspellers van persisterende dan wel inva-
. Figuur 1.1 Incidentie van de klacht duizeligheid
(contactreden N17) aan het begin van een episode in de
liderende duizeligheid zijn onder andere duize-
huisartsenpraktijk, per 1.000 patiënten per jaar [17]. ligheid >1 jaar, dagelijkse duizeligheid, afname
activiteit als gevolg van de duizeligheid, vermijden
Van de volwassenen jonger dan 65 jaar bezoekt van situaties die duizeligheid uitlokken, duizelig-
1–4 % in een jaar een arts in verband met duizeligheid als gevolg van psychiatrische oorzaken en de
heid [3, 11, 12]. Dit neemt toe tot 8 % boven de 65 aanwezigheid van drie of meer chronische ziekten
en 11 % boven de 85 jaar [13]. [15, 21–23].
Angst speelt vaak een rol bij de klacht duize- Uit onderzoek in de Nederlandse huisartsen-
ligheid. De relatie tussen duizeligheid en angst praktijk kwam naar voren dat bij 60 % van de dui-
is complex: angst kan leiden tot een sensatie van zelige ouderen sprake was van een significante
duizeligheid, maar duizeligheid kan ook angst ver- beperking als gevolg van de duizeligheid [24]. Voor-
oorzaken [14]. Gevolgen van duizeligheid zijn in spellers van een ongunstig beloop van duizeligheid
het bijzonder belangrijk voor ouderen. Het gaat bij ouderen waren onder andere het ervaren van
dan vooral om de kans om te vallen en daardoor ernstige beperkingen als gevolg van de duizeligheid,
fracturen op te lopen. Daarnaast leidt duizelig- duizeligheid die langer dan een half jaar bestaat, de
heid regelmatig tot het vermijden van activiteit en aanwezigheid van een angst- of stemmingsstoornis
inperking van sociale mogelijkheden [15, 16]. Ten en verminderde functionele mobiliteit [25].
slotte kunnen heftige vegetatieve verschijnselen bij Van de patiënten met nieuwe duizeligheid-
acute vertigo, vooral braken, belemmerend zijn klachten die de huisarts in zijn praktijk ziet, komt
voor de patiënt. 80 % hiervoor na een maand niet meer terug [26].
1.3 e eerste presentatie bij de

D 1.4 athofysiologie en differentiële
P
dokter diagnose
Duizeligheid is een regelmatig voorkomende 1.4.1 Pathofysiologie

klacht op het spreekuur van de huisarts. In het
Transitieproject (zie . fig. 1.1) heeft duizeligheid Draaiduizeligheid
als contactreden aan het begin van een episode Perifere oorzaken van draaiduizeligheid betreffen
een incidentie van 24 per 1.000 ingeschreven meestal aandoeningen van het labyrint of de nervus
patiënten per jaar [17]. De incidentie is bij vrou- vestibularis. Eenzijdige ziekte van een evenwichts-
wen bijna tweemaal zo hoog als bij mannen en orgaan leidt tot ongelijke informatie uit beide ves-
neemt sterk toe met de leeftijd tot 76 per 1.000 tibulaire gebieden en daardoor tot duizeligheid. Bij
1.4 · Pathofysiologie en differentiële diagnose
7 1
heftige prikkeling van het evenwichtsorgaan aan een doorgemaakt hartinfarct, CVA, hypertensie en
beide zijden, zoals bij reisziekte, kan ook duizelig- diabetes [13, 29, 30]. Mogelijk speelt atheroscle-
heid ontstaan. Voor de ziekte van Ménière zijn er rose een rol bij de pathofysiologie van duizeligheid
aanwijzingen dat deze berust op multifactoriële toe- bij ouderen [19].
name van de endolymfe in het evenwichtsorgaan.
De aandoening benigne paroxismale positieverande- Bewegingsonzekerheid
ringsduizeligheid (BPPD) wordt toegeschreven aan Soms blijkt er bij doorvragen over de klacht dui-
vrij bewegend gruis in de endolymfe van de halfcir- zeligheid een gevoel van bewegingsonzekerheid
kelvormige kanalen [27]. Hierbij kan geringe bewe- (desequilibrium) te zijn. Dit is een gevoel van
ging van het hoofd, zoals omdraaien in bed, al voor onevenwichtigheid dat eerder in het lichaam,
duidelijke klachten zorgen. Bij neuritis vestibularis is vooral in de benen, wordt gevoeld dan in het
een virale infectie van N. VIII mogelijk de oorzaak hoofd. Het treedt op bij staan en lopen, in het
[28]. Bij centrale oorzaken van draaiduizeligheid bijzonder bij ouderen. Juist bij hen zijn er vaak
gaat het hoofdzakelijk om aandoeningen gelokali- verschillende orgaansystemen betrokken. Voor
seerd in de hersenstam of het cerebellum. Meestal de oriëntatie bij staan en lopen is input van ver-
betreft het vasculaire oorzaken, zoals een CVA. schillende sensore systemen nodig. De belang-
rijkste zijn het evenwichtsorgaan, de visus en de
Licht gevoel (in het hoofd) propriocepsis. Minder goed functioneren van een
Wanneer een licht gevoel in het hoofd op cardio- van deze systemen kan een gevoel van minder
vasculaire oorzaken berust, is de term ‘presyncope’ evenwicht veroorzaken. Verondersteld wordt dat
van toepassing. Syncope is een tijdelijke wegra- gedeeltelijke vermindering van verschillende func-
king veroorzaakt door afgenomen cerebrale per- ties dit gevoel veroorzaakt. Men spreekt daarom
fusie. Presyncope is het gevoel van lichtheid in het van multipele sensore defecten [31].
hoofd en zwakte dat hieraan voorafgaat of optreedt
bij enigszins afgenomen cerebrale perfusie waar-
bij het niet tot een volledige wegraking komt. Het 1.4.2 Differentiële diagnose
mechanisme hiervan is bij verschillende aanlei-
dingen anders. Bij een vasovagale collaps lokt een De aandoeningen die duizeligheid kunnen ver-
prikkel als angst, pijn, mictie/defecatie of hoesten klaren, zijn geordend naar het type duizeligheid.
een vagale reactie uit. Dat leidt tot bloeddrukda- (. tab. 1.1) Bij veel patiënten is er overigens sprake
ling en bradycardie. Van orthostatische hypotensie van meer dan één type duizeligheid, vooral bij
is sprake als de bloeddruk sterk daalt na opstaan. ouderen [29, 32].
Verondersteld wordt dat de normale compensatie-
mechanismen onvoldoende functioneren, waar- Draaiduizeligheid
door de bloeddrukdaling te lang duurt of te sterk Bij draaiduizeligheid (vertigo) is er onderscheid
is. Een voorbeeld is de orthostatische hypotensie tussen perifere en centrale oorzaken. De perifere
ten gevolge van autonome neuropathie, die als lan- oorzaken gaan uit van het evenwichtsorgaan en
getermijncomplicatie van diabetes mellitus dikwijls zijn: BPPD, neuritis vestibularis, syndroom van
samen met perifere neuropathie optreedt. Een kort- Ménière en een restgroep zeer zeldzame oorzaken.
durende bloeddrukdaling na het opstaan is fysio-
logisch. Bij (bijna) wegraken tijdens inspanning is z Benigne paroxismale positieveranderings-
een hartziekte mogelijk. Dit berust op een onver- duizeligheid (BPPD)
mogen om het hartminuutvolume (HMV) te ver- BPPD is verreweg de meest frequente oorzaak
hogen. Het gaat bijvoorbeeld om aortaklepstenose, van draaiduizeligheid [6, 33]. Het gaat om secon-
coronairlijden en cardiomyopathie. Ritmestoornis- den durende aanvallen van draaiduizeligheid
sen kunnen ook een verminderd HMV geven. die uitgelokt worden door hoofdbewegingen.
Uit onderzoek komt naar voren dat duizelig- Er is een korte latentietijd tussen beweging en
heid bij ouderen onder andere geassocieerd is met klacht (seconden). De klacht is snel over, binnen
1 . Tabel 1.1 Diagnostisch schema duizeligheid.
draaiduizeligheid perifeer BPPD v

neuritis vestibularis s
M. Ménière z
reisziekte s
vestibulaire migraine s
overige labyrintpathologie z
centraal CVA (incl. TIA) s
migraine z
multipele sclerose z
cerebellaire processen z
licht gevoel (in het cardiovasculair orthostatische hypotensie v
hoofd)
hartritme- of geleidingsstoornissen z
structurele hartafwijkingen z
ernstig bloedverlies of extreme anemie z
psychisch somatisatie s
depressie z
angststoornissen s
medicatie bijwerking medicatie s
bewegingsonzekerheid visusstoornissen s
loopstoornissen s
overig hypoglykemie z
postcommotioneel syndroom s
v = vaak oorzaak van duizeligheid in de huisartsenpraktijk.

s = soms.
z = zelden.
cursief gezette diagnosen dienen in elk geval te worden uitgesloten.
40 seconden, en is uitputbaar: na een aantal geen oorsuizen en er worden geen neurologische

hoofdbewegingen wordt de reactie steeds minder. afwijkingen gevonden. Indien ook gehoorverlies
Bedenk dat BPPD ook kan voorkomen in combi- optreedt, is een labyrintitis aannemelijk [28].
natie met andere oorzaken van draaiduizeligheid,
zoals neuritis vestibularis of de ziekte van Ménière. z Ziekte van Ménière
Indien er sprake is van terugkerende aanvallen
z Neuritis vestibularis van draaiduizeligheid met gehoorvermindering en
Neuritis (neuronitis) vestibularis is een dagen (tot oorsuizen en deze klachten aanvankelijk reversibel
weken) durende aanval van heftige draaiduize- zijn, vermoedt men de ziekte van Ménière. Hierbij
ligheid, met braken gedurende de eerste dagen. treedt ook geleidelijk progressief blijvend gehoor-
Waarschijnlijk ligt een recentelijk doorgemaakte verlies op. De aanvallen van vertigo bij Ménière
virale infectie ten grondslag aan dit ziektebeeld. duren in de regel uren. De criteria voor de diag-
Er zijn geen problemen met het gehoor, er is nose ziekte van Ménière zijn:
9 1
a. twee of meer episoden met draaiduizeligheid onder meer ten gevolge van een CVA of TIA in het
met een duur van 20 minuten tot 12 uur; vertebrobasilair gebied. In de regel zijn er dan ook
b. audiometrisch geobjectiveerd perceptief andere, neurologische, verschijnselen, zoals ataxie,
gehoorverlies in het aangedane oor; dysartrie, diplopie, dysfagie of een zogenoemde
c. fluctuerende symptomen – zoals oorsuizingen centrale nystagmus. Bij migraine en multipele scle-
of drukgevoel – in het aangedane oor; en rose treedt in de loop van de ziekte ook wel dui-
d. geen aanwijzingen voor een andere vestibulaire zeligheid op. Een neurinoom van de N. acusticus
diagnose [34]. (brughoektumor) leidt tot uitval van de N. VIII
en andere hersenzenuwen (V, VI en VII). Het is
Meestal is de oorzaak onbekend. In enkele gevallen een zeldzaam beeld, waarbij eenzijdig, progressief
is de oorzaak een middenoorziekte. Dan spreekt gehoorverlies optreedt, evenals oorsuizen, later
men van het syndroom van Ménière [35]. De ziekte gevolgd door een licht gevoel in het hoofd, een
van Ménière is zeldzaam, al noemen patiënten onstabiel gevoel en soms draaiduizeligheid.
Ménière vaak als synoniem voor duizeligheid.
z Reisziekte
z Vestibulaire migraine Wagenziekte en zeeziekte ontstaan door bloot-
Wanneer een patiënt met bekende migraine last stelling aan sterk schommelende bewegingen.
heeft van aanvalsgewijze duizeligheid, kan sprake Reisziekte treedt dikwijls bij kinderen op. De dui-
zijn van vestibulaire migraine (VM). De duizelig- zeligheid gaat gepaard met heftige misselijkheid en
heid bij VM betreft meestal draaiduizeligheid die braken.
wordt uitgelokt door hoofdbewegingen of optoki-
netische stimuli zoals een drukke winkelstraat. De Licht gevoel (in het hoofd)
criteria voor VM zijn: Een licht gevoel in het hoofd of het gevoel bijna
a. minstens vijf perioden van vestibulaire symp- flauw te vallen kan het gevolg zijn van onvol-
tomen gedurende een periode van 5 minuten doende cerebrale perfusie (presyncope ). Dit wordt
tot 72 uur; niet zelden veroorzaakt door orthostatische hypo-
b. migraine in het heden of verleden met of zon- tensie of vasovagale collaps, soms door hartziek-
der aura, gediagnosticeerd volgens The Inter- ten, ernstig bloedverlies of extreme anemie.
national Classification of Headache Disorders
(zie ook 7 H. 10 Hoofdpijn); z Orthostatische hypotensie
c. een of meer migrainekenmerken tijdens op Orthostatische hypotensie komt veel voor op mid-
zijn minst 50 % van de aanvallen; en delbare en hogere leeftijd. Prevalentiepercentages
d. geen andere verklaring voor de klachten [36]. tot 30 % bij 75-plussers worden genoemd [37]. De
diagnose wordt gesteld bij een systolische bloed-
z Overige labyrintpathologie drukdaling van minimaal 20 mmHg systolisch of
Indien bij een acute of chronische otitis media het minimaal 10 mmHg diastolisch binnen 3 min na
labyrint betrokken raakt bij het ontstekingsproces, opstaan [38, 39].
kunnen er koorts, acute draaiduizeligheid en (ver- Symptomen treden met name in de ochtend op,
ergering van) gehoorverlies optreden als symp- met naast duizeligheid soms zwakte, vermoeid-
tomen van een bacteriële labyrintitis. Ook andere heid, misselijkheid en soms vallen. Een hoge bui-
aandoeningen van het labyrint (aantasting door tentemperatuur, alcoholgebruik, grote maaltijden
cholesteatoom, infarct, herpes zoster oticus of en momenten ná lichamelijke inspanning luxeren
trauma) kunnen leiden tot duizeligheid en slechter de klachten. Daarnaast verergeren de klachten
horen. door een aantal veelgebruikte medicamenten zoals
diuretica, alfablokkers (tamsulosine), persantin en
z Centrale oorzaken een deel van de psychofarmaca.
Centrale oorzaken van draaiduizeligheid zijn aan- Bij 30 % van de ouderen met een bloeddrukda-
doeningen van de hersenstam of het cerebellum, ling van >60 mmHg bij orthostatische hypotensie
treedt dit overigens op zónder duizeligheidsklach- extreme moeheid, bleekheid en van symptomen
1 ten [40]. De Richtlijn Duizeligheid bij ouderen die met de oorzaak samenhangen – zoals melaena.
adviseert daarom om bij een hoge verdenking de
meting te herhalen [38]. z Psychische problemen
Overigens kunnen ook bij een geringere bloed- Bij 15–40 % van de patiënten met duizeligheid in
drukdaling al klachten optreden [41]. Provoca- de eerste lijn hebben psychische problemen een
tie kan optreden na een maaltijd, door warmte causale of bijdragende rol [16, 20, 32, 43]. Met
en stoppen met inspanning. Flauwvallen na name angststoornissen kunnen leiden tot een licht
inspanning berust dus op een orthostatisch effect. gevoel in het hoofd. In het bijzonder bij chroni-
Typisch is ook het optreden van orthostatische sche duizeligheid en bij jongere patiënten moet
klachten bij ouderen die diuretica gebruiken bij hieraan gedacht worden [44]. Het gaat meestal
warm weer. Orthostatische hypotensie als bijwer- om een licht zweverig gevoel dat langdurig aan-
king van een medicament komt veel voor. wezig is. Andere klachten die dikwijls functioneel
zijn, zoals hoofdpijn en moeheid, zijn vaak tegelijk
z Vasovagale collaps aanwezig. Navraag naar symptomen van angst-
Vasovagale collaps (flauwvallen) en bijna-col- stoornissen is nuttig. In de NHG-Standaard Angst
laps komen veelal bij jongeren voor. Lang staan, worden genoemd: hartkloppingen, transpireren,
warmte en emoties (bijv. flauwvallen na een injec- trillen, benauwdheid, pijnklachten, maagklachten,
tie) zijn aanleidingen. Ook pijn, mictie en defeca- tintelingen, dove gevoelens, warmte- of koudesen-
tie kunnen een dergelijke reactie uitlokken [42]. saties, derealisatie- of depersonalisatiegevoelens,
Hierbij treden bleekheid, misselijkheid en trans- rusteloosheid, snel vermoeid zijn, concentratie-
pireren op. De polsfrequentie is kenmerkend problemen, prikkelbaarheid en slaapproblemen
verlaagd. Dit kan leiden tot ongerustheid, maar [45]. Hierbij kan hyperventilatie optreden. Vroe-
meestal is voor de arts de aanleiding en daardoor ger sprak men dan van het hyperventilatiesyn-
het goedaardige karakter van de klacht duidelijk. droom. De moderne term is paniekaanval met
hyperventileren. Minder vaak is er sprake van een
z Hartziekten depressie of somatisatiestoornis [46, 47].
Een aantal cardiale aandoeningen, zoals aortas-
tenose of cardiomyopathie, uit zich in flauwvallen z Medicatie
bij inspanning. Dit berust in principe op onver- Medicamenten die tot duizeligheid kunnen leiden,
mogen om het hartminuutvolume te verhogen. zijn antihypertensiva, vasodilatantia, NSAID’s,
Ritmestoornissen kunnen optreden zonder aan-
antiparkinsongeneesmiddelen, alfablokkers (bij
leiding en zonder prodromale verschijnselen, prostaathyperplasie) en psychotrope stoffen. Niet
al voelt men soms hartkloppingen. Een cardiale zelden gaat het om orthostatische hypotensie. Lis-
voorgeschiedenis en vooral een eerder doorge- diuretica zoals furosemide en vrijwel alle antibio-
maakt infarct in de anamnese of op het ECG tica kunnen ook echte vertigo veroorzaken [48].
maakt verdere cardiologische analyse noodzake-
lijk [42]. Flauwvallen bij schrikken of duiken kan Bewegingsonzekerheid
wijzen op een lang QT-syndroom. Daarbij treden Bij bewegingsonzekerheid (desequilibrium) zijn
soms fatale ritmestoornissen op. Bij deze aandoe- er vrijwel altijd verschillende bijdragende facto-
ningen betreft het bewustzijnsverlies (syncope) ren. Het is daarom zinvol systematisch een aantal
of bijna-flauwvallen; in het laatste geval kan de mogelijkheden na te lopen. Visusstoornissen (ern-
patiënt dit omschrijven als duizeligheid. stige refractiestoornis, oogspierparesen, maculade-
generatie), loopstoornissen (bijv. in het kader van
z Ernstig bloedverlies of extreme anemie M. Parkinson) en aandoeningen van de cervicale
Ook bij ernstig bloedverlies of extreme anemie wervelkolom kunnen bijdragen aan het gevoel
kan een licht gevoel in het hoofd optreden, vooral van desequilibrium. Steeds meer onderzoekers
bij opstaan en lopen. Er is dan tevens sprake van zijn tegenwoordig van mening dat chronische
1.5 · Kansverdeling van diagnosen
11 1
duizeligheid bij ouderen kan worden beschouwd als contactreden in de Nederlandse huisartsen-
als een geriatrisch syndroom vergelijkbaar met praktijk volgens de gegevens van het Transitiepro-
delier of incontinentie: meerdere factoren dragen ject is weergegeven in . tab. 1.2 [52]. In ruim een
bij aan het daadwerkelijk manifest worden van een derde van de gevallen komt de huisarts niet verder
klacht, terwijl er zelden één sluitende verklaring dan de symptoomdiagnose duizeligheid [13, 17].
kan worden gevonden [49]. In 16 % van de gevallen wordt in dit onderzoek
een vestibulaire aandoening gediagnosticeerd. Het
Overige oorzaken gaat daarbij meestal om BPPD. Er zijn aanwijzin-
gen dat deze diagnose vaak gemist wordt [11, 53].
z Hypoglykemie Slechts 3 % krijgt de diagnose ‘hyperventilatie’. In
Duizeligheid in het kader van een hypoglyke- buitenlandse literatuur worden veel hogere cijfers
mie bij diabetes mellitus berust op een metabole gevonden voor angstklachten, vooral onder de
oorzaak. De hersenen zijn vrijwel geheel van toe- 40 jaar [14, 54] [A].
voer van voldoende glucose afhankelijk. Waarden
onder 2,5  mmol/l geven daarom zogenoemde
neuroglycopene verschijnselen: duizeligheid, 1.5.1 Invloed van de leeftijd
hoofdpijn, eventueel verwardheid en bewustzijns-
daling (delier). Bij nog lagere waarden treedt het Bij draaiduizeligheid is ook bij ouderen BPPD het
hypoglykemisch coma in. meest waarschijnlijk [55]. Bij ouderen met aan-
houdende vertigo of acute vertigo moet gedacht
z Postcommotioneel syndroom worden aan een CVA of TIA in het vertebrobasilair
Na een schedeltrauma komen soms nog enige tijd gebied, zeker indien er sprake is van een verhoogd
klachten voor van hoofdpijn, misselijkheid en ook cardiovasculair risico. Nederlands onderzoek liet
duizeligheid. Dit geeft in de regel geen diagnosti- zien dat bij ouderen in de huisartsenpraktijk een
sche problemen. cardiovasculaire aandoening de meest voorko-
Vaak is er sprake van meer dan één oorzaak mende oorzaak van duizeligheid was (57 %). Bij
van duizeligheid, vooral bij ouderen. Uit onder- een op de vier patiënten werd de duizeligheid
zoek in de Nederlandse huisartsenpraktijk kwam (mede) veroorzaakt door het gebruik van medicatie
naar voren dat bij 62 % van de ouderen met dui- en bij een op de vijf patiënten door een psychiatri-
zeligheid sprake was van twee of meer bijdragende sche aandoening. Bij 62 % van de patiënten was er
oorzaken en bij 16 % drie of meer bijdragende sprake van twee of meer bijdragende oorzaken van
oorzaken [32]. duizeligheid en bij 16 % drie of meer bijdragende
oorzaken [32]. Bij kinderen komt duizeligheid niet
vaak voor; oorzaken bij hen zijn vooral migraine,
1.5 Kansverdeling van diagnosen oogafwijkingen, BPPD en reisziekte [56].
De percentuele verdeling van de verschil-
Het meeste onderzoek naar oorzaken van duizelig- lende aandoeningen die ten grondslag liggen aan
heid is afkomstig uit tweede- of derdelijns popu- de klacht duizeligheid is sterk afhankelijk van
laties en betreft geselecteerde populaties die niet de setting [57]. Op KNO-poliklinieken werd bij
representatief zijn voor de huisartsenpraktijk. Het 35–55 % een perifere vestibulaire stoornis gevon-
beperkte onderzoek dat is uitgevoerd in de eer- den, bij 10–25 % een psychische oorzaak en bij
ste lijn laat zien dat duizeligheid bij volwassenen 5 % een cerebrovasculaire verklaring [18]. Bin-
meestal wordt veroorzaakt door een vestibulaire nen de groep vestibulaire stoornissen komt bij
aandoening (22–38 %), gevolgd door cardiovas- de KNO-arts het syndroom van Ménière relatief
culaire aandoeningen (7–18  %), neurologische vaak voor; de huisarts stelt juist vaker de diagnose
aandoeningen (12–15 %) en psychiatrische aan- BPPD en neuritis vestibularis [50]. Een hersentu-
doeningen (5–11 %) [20, 43, 50, 51]. De verdeling mor als oorzaak van duizeligheid komt in de huis-
van einddiagnosen bij patiënten met duizeligheid artsenpraktijk zelden voor [18, 58].
1.7 Betekenis van de anamnese

1 . Tabel 1.2 Einddiagnosen bij de klacht
duizeligheid in de huisartsenpraktijk (a-priorikansen
in procenten) [17]. De anamnese is verreweg het belangrijkst bij het
onderscheiden van de verschillende klinische enti-
symptoomdiagnose duizeligheid 36 teiten [18, 20, 58, 61] [C].
vertigineuze syndromen/labyrintitis 16 Gevraagd wordt naar de volgende aspecten.
orthostatische hypotensie 4
hypertensie 1 1.7.1 Aard van de klacht
ijzergebrekanemie 3
bovensteluchtweginfectie en andere 3 Wat bedoelt de patiënt met duizeligheid: het gevoel
virusziekten te bewegen of te draaien, het gevoel dat dingen om
CVA en TIA 2 de patiënt bewegen (dat is draaiduizeligheid), een
psychische problemen 6 licht gevoel in het hoofd, een onvast/wankel gevoel
of het gevoel flauw te vallen? Het al of niet aanwe-
geneesmiddelenbijwerking 3
zig zijn van een draaisensatie is van belang, maar
hersenschudding 1
de patiënt geeft dit niet altijd goed aan. Daarom
overige oorzaken 25 moeten ook andere aspecten zoals onderstaand bij
totaal 100 de diagnostiek betrokken worden [62, 63].
1.6 etekenis van de

B 1.7.2 Intensiteit
voorgeschiedenis
Blijft de patiënt in bed? (Dat valt vooral bij neuritis
Bij vertigo is van belang of er in het verleden epi- vestibularis en bij Ménière te verwachten.) In hoe-
soden van de ziekte van Ménière zijn geweest. verre worden ADL belemmerd?
Het is belangrijk de verschijnselen goed uit te
vragen, want de indruk bestaat dat patiënten (en
ook artsen?) deze diagnose in het verleden vaak 1.7.3 Begin en beloop
ten onrechte hebben gesteld. Bij ouderen met
acute vertigo en een verhoogd cardiovasculair Zijn het begin en beloop acuut, aanvalsgewijs (ziekte
risico – zoals bij diabetes of een doorgemaakt van Ménière), continu (bijwerking medicatie), of
CVA – moet men eerder denken aan een centrale steeds recidiverend afhankelijk van houding of
oorzaak [59]. beweging (BBPD, orthostatische hypotensie)?
Hartritmestoornissen, die vooral bij ouderen
worden gezien, kunnen leiden tot een acute duize-
ligheid die zich niet als vertigo maar als presyncope 1.7.4 Duur
manifesteert. Bij presyncope zijn daarom vooral de
leeftijd en voorgeschiedenis van belang voor de te Draaiduizeligheid komt meestal in episoden, bijna
verwachten diagnose. Een angststoornis of depressie altijd met een acuut begin. De duur ervan is bij
in het verleden maakt een recidief als oorzaak voor BPPD seconden, bij de ziekte van Ménière uren en
de actuele klacht meer waarschijnlijk. Bij duizelige bij neuritis vestibularis dagen. Bij orthostatische
ouderen in de huisartsenpraktijk neemt de kans op hypotensie, vasovagale aanvallen en aritmieën
een angst- of stemmingsstoornis toe wanneer sprake duren aanvallen meestal minuten. Een aanhou-
is van een depressie in de voorgeschiedenis of ern- dend licht gevoel in het hoofd komt vaak voor bij
stige beperking als gevolg van de duizeligheid [60]. angststoornissen [44, 64] en bij duizeligheid als
bijwerking van medicatie.
1.8 · Betekenis van het lichamelijk onderzoek
13 1
1.7.5 Begeleidende verschijnselen
Alarmsignalen [58, 67]
4 Draaiduizeligheid met acuut begin, met
Misselijkheid, braken en transpireren zijn vasove-
bij neurologisch onderzoek aanwijzingen
getatieve gevolgen van acute draaiduizeligheid;
voor uitval in hersenstam of cerebellum:
ook angst kan daarbij optreden. Wanneer sprake
TIA of CVA
is van begeleidende angstklachten tijdens de dui-
4 Licht gevoel in het hoofd of neiging tot
zeligheid kan ook sprake zijn van een angst- of
flauwvallen met bij onderzoek afwijkend
stemmingsstoornis [60]. Andere begeleidende ver-
hartritme (bradycardie, tachycardie
schijnselen die kunnen optreden: hartkloppingen
irregulier) of lage tensie: overweeg ritme-
(meestal bij paniekaanval, soms gevolg van ritme-
of geleidingsstoornis. Bij ouderen >65 jaar,
stoornis), oorsuizingen of afname gehoor (passen
bij cardiovasculaire problemen in de
vooral bij ziekte van Ménière, eventueel ook bij
voorgeschiedenis of bij cardiovasculaire
acusticusneurinoom), nieuwe hoofdpijn, dubbel-
medicatie neemt de verdenking hierop toe
zien, gestoorde spraak of ataxie (CVA of TIA) [65].
4 Duizeligheid die optreedt tijdens
inspanning kan wijzen op een uitvloed-
1.7.6 Context belemmering van het hart zoals bij
aortastenose of cardiomyopathie
4 Langdurige duizeligheid met eenzijdig
Was er sprake van een recent trauma van hoofd of
gehoorverlies kan wijzen op een
nek? Was er al ziekte, stress?
acusticusneurinoom
4 Acute draaiduizeligheid met eenzijdige
1.7.7 Medicatie doofheid kan wijzen op ischemie van het
evenwichtsorgaan of de hersenstam
4 Draaiduizeligheid in combinatie met
Omdat – vooral bij ouderen – medicatie regelma-
nieuwe hoofdpijn kan wijzen op
tig een bijdrage levert aan de duizeligheid, is het
vestibulaire migraine maar ook op een CVA
zinvol na te gaan welke medicamenten de patiënt
sinds wanneer gebruikt (‘medicatiecheck’) [32].
1.8 etekenis van het lichamelijk

B
1.7.8 Beïnvloedende factoren onderzoek
Beïnvloedende factoren zijn hoofdbeweging (lokt 1.8.1 Pols en bloeddruk

BPPD uit), [66] opstaan vanuit liggende of zit-
tende houding (bij orthostatische hypotensie en 4 Pols: frequentie, regelmaat (evt.
ook bij desequilibrium) en inspanning (eventueel hartritmestoornis).
bij hartafwijking). 4 Bloeddruk: meting in liggende of zittende
positie na 5 minuten rust.
4 Orthostatische hypotensietest: bloeddrukme-
1.7.9 Gevolgen ting na 5 minuten in liggende positie, gevolgd
door bloeddrukmeting in staande positie na
Bij ouderen is het goed expliciet te vragen naar resp. 1, 2 en 3 minuten. Indien de systolische
(regelmatig) vallen (zie ook 7 H. 8 Vallen bij bloeddruk tussen minuut 2 en 3 nog daalt:
ouderen). Ook de heteroanamnese is daarbij van ook nog meting na 4 en 5 minuten. De test is
belang. positief indien de systolische bloeddruk mini-
maal 20 mmHg daalt of indien de systolische
bloeddruk minder dan 90 mmHg wordt [40].
1.8.2 Auscultatie van het hart

1 Instelnystagmus: bij wat verder kijken naar
opzij treedt een nystagmus op die snel weer
Van belang zijn hartritme en souffles (evt.
uitdooft. Dit is fysiologisch.
klepafwijkingen).
Congenitale nystagmus: sommige mensen
hebben een aangeboren nystagmus. Deze is
1.8.3 Inspectie van de trommelvliezen meestal niet van het zaagtandtype. In de regel
weet de patiënt dat hij dit verschijnsel heeft.
Optokinetische nystagmus: men laat de patiënt
Trommelvlies beoordelen op indicatie (gehoor-
naar horizontaal bewegende beelden kijken;
verlies, pijn, KNO-voorgeschiedenis). Men kan
normaal treedt dan een nystagmus op met een
bijvoorbeeld de aanwezigheid van een acute mid-
langzame fase met de beelden mee, waarna
denoorontsteking of chronisch loopoor vaststel-
een snelle beweging volgt tegengesteld aan
len of tekenen van aantasting van het horizontale
de richting van de prikkel.
kanaal van het evenwichtsorgaan (fistelsymptoom)
Vestibulaire nystagmus: bij ziekte van
door een cholesteatoom.
het labyrint treedt spontaan of na
provocatie (bijvoorbeeld bij de kiepproef
1.8.4 Nystagmus [68] van Dix-Hallpike) een nystagmus op die
horizontaal (of horizontaal-rotatoir) is. Bij uitval
van een labyrint is de richting (de snelle fase
Bij draaiduizeligheid (vertigo) is nystagmus te ver-
dus) van de nystagmus van het zieke labyrint
wachten. Kenmerken van een centrale nystagmus
af. Vaak is er tevens sprake van misselijkheid
(passend bij een intracerebrale aandoening) zijn
en braken.
nystagmus die niet verdwijnt bij fixeren, nystag-
Centrale nystagmus: een nystagmus door
mus in verticale richting en positiegebonden dui-
neurologische oorzaak, in het bijzonder
zeligheid die niet afneemt in de ingenomen positie
in de hersenstam of het cerebellum. Deze
van het hoofd. Ook een nystagmus zonder duize-
nystagmus kan allerlei vormen hebben en
ligheidsklachten wijst op een centrale neurologi-
hoeft niet met duizeligheid en braken gepaard
sche aandoening (zie ook kader Nystagmus).
te gaan. Aanwijzingen voor een centrale aard
van de nystagmus zijn verticale nystagmus,
Nystagmus [67] nystagmus die verandert van richting met de
Voor het opsporen van een nystagmus is de blikrichting, en nystagmus die niet verdwijnt
bril van Frenzel een nuttig instrument. De bij fixatie.
sterk positieve glazen bemoeilijken de visuele
fixatie en daarmee de onderdrukking van de Interpretatie
nystagmus. Bovendien vergemakkelijken ze de Hoe moet de algemeen arts een nystagmus
inspectie van de oogbeweging, zeker wanneer interpreteren? Interpretatie is moeilijk en het
aan de binnenzijde van de bril twee kleine zoeken naar een nystagmus is in principe niet
lampjes branden. nodig voor de diagnostiek van de huisarts
[58]. Indien een nystagmus wordt gezien, is
Soorten nystagmus het zinvol te beoordelen of er een onschuldige
Nystagmus is een onwillekeurige, ritmische oorzaak bekend is. Daarvoor zijn de volgende
oogbeweging. Meestal is de nystagmus vragen belangrijk.
van het zaagtandtype; er is een langzame 1. Is dit een instelnystagmus? (fysiologisch)
beweging naar één kant en een snelle terug. 2. Zo nee, is het een vestibulaire nystagmus
De richting van de nystagmus wordt benoemd die past bij de klachten, dat wil zeggen:
naar de snelle fase. horizontaal (rotatoir) en snel uitdovend
15 1
is horizontaal-rotatoir van richting met de snelle

bij een patiënt met draaiduizeligheid?
slag in de richting van het onderliggende oor,
(perifeer, onschuldig)
uitputbaar, duurt ongeveer een halve minuut,
3. Zo nee, is de patiënt allang bekend met dit
wijst op een perifere labyrintaire aandoening en
fenomeen? (waarschijnlijk congenitaal)
zou kenmerkend zijn voor BPPD. De sensitiviteit
varieert van 59–87 % [69, 70] [E].
Indien een van deze vragen met ‘ja’ wordt
4 Een veelbelovende test voor het aantonen van
beantwoord, is geen verdere actie nodig.
een perifere vestibulaire oorzaak is de Head
Indien niet, dan kan het om een centrale
Impulse Test (HIT); gepoolde sensitiviteit
nystagmus gaan en is verder neurologisch
63 %, specificiteit 93 %, positieve likelihood
onderzoek noodzakelijk. Wanneer sprake is van
ratio 9,3 [68]. Bij deze test fixeert de patiënt zijn
een verticale nystagmus is dit verdacht voor
ogen op een voorwerp in de middellijn, waarna
een aandoening van hersenstam of cerebellum
het hoofd van de patiënt in het horizontale
en dient de patiënt meteen verwezen te
vlak snel naar links en rechts wordt bewogen.
worden naar een neuroloog [67].
De test is negatief indien de patiënt in staat
is te fixeren, en positief indien de ogen eerst
meebewegen in de richting van de opgelegde
zijdelingse beweging en vervolgens compen-
1.8.5 Overig neurologisch onderzoek satoir ‘herfixeren’. Een negatieve HIT bij acute
draaiduizeligheid kan passen bij een centrale
Oriënterend neurologisch onderzoek is bij oude- oorzaak, terwijl een positief resultaat pleit voor
ren met heftige vertigo zinvol in verband met een een perifere vestibulaire oorzaak [65].
mogelijk CVA. Men zoekt dan naar uitvalsver- 4 Bij ouderen wordt wel de timed up and go-test
schijnselen van de hersenstam of het cerebellum gedaan: opstaan vanuit zit, lopen naar de andere
(diplopie, dysartrie, dysfagie, ernstige ataxie, van kant van de kamer, omdraaien en teruglopen
richting wisselende of verticale nystagmus) [65, 67]. [71]. Indien de patiënt deze procedure binnen
20 seconden kan uitvoeren, is er geen ernstige
kracht- of balansstoornis; de patiënt zou dan
1.8.6 Specifieke tests bijvoorbeeld zonder problemen alleen naar
buiten kunnen [72]. Bij moeite met opstaan is de
Hoewel richtlijnen voor duizeligheid tal van testen kracht van de quadriceps mogelijk onvoldoende.
adviseren voor de diagnostiek van duizeligheid, Circumductiebeweging past bij parese, bijvoor-
is het goed dat men zich realiseert dat er tot op beeld na CVA; breed gangspoor bij cerebellaire
heden maar weinig evidentie is voor de toepassing afwijking of polyneuropathie (in het laatste geval
van diagnostische testen. Slechts een klein gedeelte veel erger bij gesloten ogen). Parkinsonisme valt
van alle beschikbare testen is daadwerkelijk onder- op door onder meer startproblemen, voorover-
zocht op z’n diagnostische waarde (het gaat hierbij gebogen houding, niet meebewegen van armen
vooral om testen voor vestibulaire aandoeningen). en moeite met omdraaien. Als er een loopstoor-
Bij de daadwerkelijk onderzochte testen vond nis is, moet men vervolgens ook de mobiliteit
onderzoek meestal plaats in een tweede- of derde- van heupen, knieën en enkels beoordelen (voor
lijnssetting, waarbij de onderzoekspopulatie niet de differentiële diagnose).
representatief was voor de huisartsenpraktijk [68]. 4 Moeilijker tests die bruikbaar zijn, zijn koord-
De volgende testen worden in de praktijk dansergang, op één been staan en hinkelen. Bij
regelmatig toegepast. de koorddansergang loopt de patiënt zes tot
4 Bij vertigo wordt vaak de kiepproef van Dix-Hall- acht passen voetje voor voetje. Iets moeilijker
pike aanbevolen (zie . fig. 1.2) [67]. Dit is een is het 30 seconden op één been staan. Het
dynamische evenwichtsproef. De opgewekte moeilijkst is het afwisselend hinkelen op één
nystagmus treedt op na een korte latentieperiode, been. De koorddansergang is vooral gestoord
1.9.2 ECG
1 45°
Nader cardiologisch onderzoek zoals ECG of
ambulante ECG-registratie kan zinvol zijn bij een
licht gevoel in het hoofd met daarbij syncope,
bleek zien, hartkloppingen, hogere leeftijd of car-
diovasculaire voorgeschiedenis c.q. medicatie of
het ontbreken van aanwijzingen voor een psycho-
gene oorzaak [58] [C].
1.9.3 Audiometrie
Een voorwaarde voor de diagnose ziekte van

Ménière is audiometrisch geobjectiveerd eenzij-
dig perceptief gehoorverlies. Het acusticusneuri-
noom kenmerkt zich door een eenzijdig perceptief
gehoorverlies met een slechte spraakverstaanbaar-
. Figuur 1.2 De kiepproef van Dix-Hallpike. heid in het aangedane oor. Bij een neuritis vestibu-
laris zijn er geen cochleaire verschijnselen.
bij cerebellaire stoornissen. Bij lichte pirami-
debaanstoornissen is ook staan op één been
onmogelijk. Hinkelen is geschikt om geringe 1.9.4 Overig aanvullend onderzoek
en asymmetrische functiestoornissen op te
sporen bij patiënten die in een normaal loop- Ander aanvullend onderzoek dat soms van toege-
tempo geen afwijkingen laten zien [73]. voegde waarde kan zijn, is visusonderzoek, onder-
zoek naar polyneuropathie (bijvoorbeeld met
De test van Unterberger is ongeschikt om de behulp van Semmes-Weinstein Monofilament) [75]
vestibulaire functie te testen. De proef onderen screenend psychiatrisch onderzoek (bijvoor-
scheidt niet tussen patiënten met klachten of afwij- beeld met behulp van een vragenlijst zoals de PRI-
kingen en gezonden [74]. De test van Romberg is ME-MD Patient Health Questionnaire) [76, 77].
een achterstrengtest. Deze test is bij gezonden en
veel patiënten met niet-organische evenwichts-
stoornissen ook vaak positief [73]. Om deze rede- 1.10 etekenis van complex
B
nen wordt de test van Romberg niet aanbevolen bij aanvullend onderzoek
het onderzoek naar duizeligheid [58] [C].
Bij het specialistisch onderzoek zal gezocht wor-
den naar labyrintaire en niet-labyrintaire oorza-
1.9 etekenis van eenvoudig
B ken van duizeligheid met behulp van de volgende
aanvullend onderzoek onderzoeken. Verwijzing hiervoor is geïndiceerd
bij acute draaiduizeligheid met oorproblemen, bij
Laboratoriumonderzoek heeft een zeer beperkte tekenen van centrale neurologische pathologie
betekenis bij de diagnostiek van duizeligheid. (hersenstam-, cerebellum-, of andere uitvalsver-
schijnselen), bij aanwijzingen voor cardiale pro-
blemen en soms bij duizeligheid zonder duidelijke
1.9.1 Bloedonderzoek oorzaak, vanwege de ernst of de ongerustheid [18,
58, 67] [C].
Alleen Hb en glucose zijn (zeer zelden) wel eens
afwijkend [18].
Literatuur
17 1
1.10.1 Elektronystagmografie Literatuur
1 Linden MW van der, Westert GP, Bakker D de, et al.

Elektronystagmografie (ENG) met provocatietests
Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen
en calorisatie met koud en warm water is een tech- in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de
niek voor registratie van nystagmus. Een partiële bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht: Nivel; 2004.
of totale uitval van een evenwichtsorgaan hierbij 2 Kroenke K, Price RK. Symptoms in the community.
kan wijzen op brughoekpathologie (acusticusneu- Prevalence, classification, and psychiatric comorbidity.
Arch Intern Med. 1993;153:2474–80.
rinoom), een neuritis vestibularis of de ziekte van
3 Neuhauser HK, Radtke A, Brevern M von, et al. Burden
Ménière. De sensitiviteit voor vestibulaire afwij- of dizziness and vertigo in the community. Arch Intern
kingen is redelijk, maar er zijn twijfels over het Med. 2008;168:2118–24.
vermogen van de test om onderscheid te maken 4 Tamber AL, Bruusgaard D. Self-reported faintness
tussen centrale en perifere vestibulaire aandoenin- or dizziness – comorbidity and use of medicines.
An epidemiological study. Scand J Public Health.
gen [18, 22].
2009;37:613–20.
5 Wiltink J, Tschan R, Michal M, et al. Dizziness: anxiety,
health care utilization and health behavior – results
1.10.2 CT-scan of MRI from a representative German community survey. J
Psychosom Res. 2009;66:417–24.
6 Yardley L, Owen N, Nazareth I, Luxon L. Prevalence and
Beeldvormend onderzoek is onmisbaar ter uitslui-
presentation of dizziness in a general practice com-
ting van brughoekpathologie, bij verdenking op munity sample of working age people. Br J Gen Pract.
een fistel van het horizontale kanaal of bij verden- 1998;48(429):1131–5.
king op een aandoening van het cerebellum of de 7 Colledge NR, Wilson JA, Macintyre CC, MacLennan WJ.
hersenstam. MRI heeft de voorkeur. Onderzoek The prevalence and characteristics of dizziness in an
elderly community. Age Ageing. 1994;23:117–20.
waarbij een MRI werd verricht bij zowel duizelige
8 Gassmann KG, Rupprecht R. Dizziness in an older com-
ouderen als gezonde controles liet overigens zien munity dwelling population: a multifactorial syndrome.
dat structurele afwijkingen van hersenen en nek J Nutr Health Aging. 2009;13:278–82.
bij beide groepen in dezelfde mate voorkomen, 9 Jonsson R, Sixt E, Landahl S, Rosenhall U. Prevalence of
zodat het routinematig verrichten van een MRI dizziness and vertigo in an urban elderly population. J
Vestib Res. 2004;14:47–52.
zonder heldere indicatie niet zinvol is [78].
10 Sloane P, Blazer D, George LK. Dizziness in a community
elderly population. J Am Geriatr Soc. 1989;37:101–8.
11 Kruschinski C, Kersting M, Breull A, et al. Frequency of
1.10.3 Valpolikliniek dizziness-related diagnoses and prescriptions in a gene-
ral practice database. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes.
2008;102:313–9.
Bij ouderen met duizeligheidsklachten kan op
12 Sloane PD. Dizziness in primary care. Results from the
steeds meer plaatsen uitvoerige analyse door de National Ambulatory Medical Care Survey. J Fam Pract.
geriater worden verricht. Dit lijkt vooral aange- 1989;29:33–8.
wezen bij frequent vallen in verband met de dan 13 Maarsingh OR, Dros J, Schellevis FG, et al. Dizziness
sterk toenemende kans op ernstige fracturen (zie reported by elderly patients in family practice: preva-
lence, incidence, and clinical characteristics. BMC Fam
ook 7 H. 8 Vallen bij ouderen). Mogelijkheden
Pract. 2010;11:2.
zijn onder andere functieonderzoek naar balans- 14 Simon NM, Pollack MD, Tuby KS, Stern ThA. Dizziness
stoornissen (stabilometrie) en naar orthostatische and panic disorder: a review of the association between
hypotensie (tilt table test). Vanuit deze zoge- vestibular dysfunction and anxiety. Ann Clin Psychiatry.
noemde valpoli kan zo nodig gericht naar andere 1998;10:75–80.
15 Bailey KE, Sloane PD, Mitchell M, Preisser J. Which
specialisten worden verwezen.
primary care patients with dizziness will develop persis-
tent impairment? Arch Fam Med. 1993;2:847–52.
16 Kroenke K, Lucas CA, Rosenberg ML, Scherokman BJ.
Psychiatric disorders and functional impairment in
dvak2016 voor de video bij dit hoofdstuk patients with persistent dizziness. J Gen Intern Med.
1993;8:530–5.
17 Okkes IM, Oskam SK, Boven K van, Lamberts H. Data uit hypotension among home-dwelling elderly aged 75
1 het Transitieproject (1985–2003). 7 www.transhis.nl.
18 Hoffman RM, Einstadter D, Kroenke K. Evaluating dizzi- 38
years or older. J Hum Hypertens. 2009;23:33–9.
NVKNO, NVN, NVKG, NIV. Richtlijn Duizeligheid bij oude-
ness. Am J Med. 1999;107:468–78. ren. Utrecht: NVKNO; 2015.
19 Colledge NR, Barr-Hamilton RM, Lewis SJ, et al. 39 Brignole M, Alboni P, Benditt DG, et al. Guidelines on
Evaluation of investigations to diagnose the cause of management (diagnosis and treatment) of syncope-up-
dizziness in elderly people: a community based control- date 2004. Europace. 2004;6:467–537.
led study. BMJ. 1996;313(7060):788–92. 40 Arbogast SD, Alsheklee A, Hussain Z, et al. Hypotension
20 Kroenke K, Lucas CA, Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. unawareness in profound orthostatic hypotension. Am J
Van klacht naar diagnose. Bussum: Coutinho; 1998. Med. 2009;122:574–80.
21 Kroenke K, Lucas CA, Rosenberg ML, et al. Causes of 41 Hackel A, Linzer M, Anderson N. Cardiovascular and
persistent dizziness. A prospective study of 100 patients cathecholamine responses to head-up tilt in the
in ambulatory care. Ann Intern Med. 1992;117:898–904. diagnosis of recurrent unexplained syncope in elderly
22 Therapeutics and Technology Assessment patients. J Am Geriatr Soc. 1991;39:663–8.
Subcommittee. Assessment: electronystagmography. 42 Kapoor WN. Syncope. N Engl J Med. 2000;343:1856–62.
Report of the Therapeutics and Technology Assessment 43 Sloane PD, Dallara J, Roach C, et al. Management
Subcommittee. Neurology. 1996;46:1763–6. of dizziness in primary care. J Am Board Fam Pract.
23 Nazareth I, Yardley L, Owen N, Luxon L. Outcome of 1994;7:1–8.
symptoms of dizziness in a general practice community 44 Eckhardt-Henn A, Breuer P, Thomalske C, et al.
sample. Fam Pract. 1999;16:616–8. Anxiety disorders and other psychiatric subgroups in
24 Dros J, Maarsingh OR, Beem AL, et al. Impact of dizzi- patients complaining of dizziness. J Anxiety Disord.
ness on everyday life in older primary care patients: 2003;17:369–88.
a cross-sectional study. Health Qual Life Outcomes. 45 Hassink-Franke L, Terluin B, Van Heest F, et al. NHG-
2011;9(44):1–7. standaard Angst. 2e herziening. 2012. 7 www.nhg.org/
25 Dros J, Maarsingh OR, Beem AL, et al. Functional prog- NHG-standaarden.
nosis of dizziness in older primary care patients: a pros- 46 Furman JM, Jacob RG. Psychiatric dizziness. Neurology.
pective cohort study. J Am Geriatr Soc. 2012;60:2263–9. 1997;48:1161–6.
26 Lamberts H. In het huis van de huisarts. Verslag van het 47 Asmundson GJG, Larsen DK, Stein MB. Panic disorder
Transitieproject. Lelystad: Meditekst; 1994. and vestibular disturbance: an overview of empirical
27 Hilton MP, Pinder DK. Benign paroxysmal positional findings and clinical implications. J Psychosom Res.
vertigo. A safe and effective treatment is available for 1998;44:107–20.
this well defined condition. BMJ. 2003;326:673. 48 Rascoll O, Hain TC, Brefel C, et al. Antivertigo medicati-
28 Baloh RW. Vestibular neuritis. N Engl J Med. ons and drug-induced vertigo. Drugs. 1995;50:777–91.
2003;348:1027–32. 49 Stam H, Horst HE van der, Smalbrugge M, Maarsingh
29 Tinetti ME, Williams CS, Gill TM. Dizziness among older OR. Chronische duizeligheid bij ouderen: een multifac-
adults: a possible geriatric syndrome. Ann Intern Med. toriële benadering is gewenst. Ned Tijdschr Geneeskd.
2000;132:337–44. 2014;159:A8301.
30 Kao AC, Nanda A, Williams CS, Tinetti ME. Validation of 50 Hanley K, O’Dowd T. Symptoms of vertigo in general
dizziness as a possible geriatric syndrome. J Am Geriatr practice: a prospective study of diagnosis. Br J Gen
Soc. 2001;49:72–5. Pract. 2002;52:809–12.
31 Drachman DA, Hart CW. An approach to the dizzy 51 Madlon-Kay DJ. Evaluation and outcome of the dizzy
patient. Neurology. 1972;22:323–34. patient. J Fam Pract. 1985;21:109–13.
32 Maarsingh OR, Dros J, Schellevis FG, et al. Causes of 52 Okkes IM, Oskam SK, Lambert H. Van klacht naar diag-
persistent dizziness in elderly patients in primary care. nose. Bussum: Coutinho; 1998.
Ann Fam Med. 2010;8:196–205. 53 Pollak L. Awareness of benign paroxysmal positional
33 Plas JPL van der, Tijssen CC. Benigne paroxys- vertigo in central Israel. BMC Neurol. 2009;9:17.
male positieduizeligheid. Ned Tijdschr Geneeskd. 54 Clark MR, Sullivan MD, Fischl M, et al. Symptoms as a
1998;142:2669–74. clue to otologic and psychiatric diagnosis in patients
34 Lopez-Escamez JA, Carey J, Chung WH, et al. Diagnostic with dizziness. J Psychosom Res. 1994;38:461–70.
criteria for Menière’s disease. J Vestib Res. 2015;25:1–7. 55 Oghalai JS, Manolidis S, Barth JL, et al. Unrecognized
35 James AL, Burton MJ. Betahistine for Meniere’s benign paroxysmal positional vertigo in elderly
disease or syndrome. Cochrane Database Syst Rev. patients. Otolaryngol Head Neck Chir. 2000;122:630–4.
2001;(1):CD001873. 56 Wiener-Vacher SR. Vestibular disorders in children. Int J
36 Leeuwen RB van, Bruintjes TD, Kingma H. Vestibulaire Audiol. 2008;9:578–83.
migraine. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;158(52):A6310. 57 Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, Dallara J. Dizziness:
37 Hiitola P, Enlund H, Kettunen R, et al. Postural changes state of the science. Ann Intern Med. 2001;134:823–36.
in blood pressure and the prevalence of orthostatic
Literatuur
19 1
58 Verheij AAA, Weert HCPM van, Lubbers WJ, et al. 76 Persoons P, Luyckx K, Desloovere C, et al. Anxiety and
NHG-standaard Duizeligheid. 2002. 7 www.nhg.org/ mood disorders in otorhinolaryngology outpatients
NHG-standaarden. presenting with dizziness: validation of the self-admi-
59 Cheung CS, Mak PS, Manley KV, et al. Predictors of nistered PRIME-MD Patient Health Questionnaire and
important neurological causes of dizziness among epidemiology. Gen Hosp Psychiatry. 2003;25:316–23.
patients presenting to the emergency department. 77 Spitzer RL, Williams JB, Kroenke K, et al. Utility of
Emerg Med J. 2010;27:517–21. a new procedure for diagnosing mental disorders
60 Maarsingh OR, Dros J, Windt DA van der, et al. Detecting in primary care. The PRIME-MD 1000 study. JAMA.
anxiety and depression in older dizzy patients: a 1994;272:1749–56.
cross-sectional diagnostic study in general practice. J 78 Colledge N, Lewis S, Mead G, et al. Magnetic resonance
Geriatr Psych Neurol. 2011;24:98–107. brain imaging in people with dizziness: a comparison
61 Linstrom CJ. Office management of the dizzy patiënt. with non-dizzy people. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
Otolaryngol Clin N Am. 1992;25:745–80. 2002;72:587–9.
62 Newman-Toker DE, Cannon LM, Stofferahn ME, et al.
Imprecision in patient reports of dizziness symptom
quality: a cross-sectional study conducted in an acute
care setting. Mayo Clin Proc. 2007;82:1329.
63 Stanton VA, Hsieh YH, Camargo CA Jr, et al. Overreliance
on symptom quality in diagnosing dizziness: results of a
multicenter survey of emergency physicians. Mayo Clin
Proc. 2007;82:1319.
64 Baloh RW. Dizziness in older people. J Am Geriatr Soc.
1992;40:713–21.
65 Tarnutzer AA, Berkowitz AL, Robinson KA, et al. Does
my dizzy patient have a stroke? A systematic review of
bedside diagnosis in acute vestibular syndrome. CMAJ.
2011;183(9):E571–92.
66 Chan TP. Is benign paroxysmal positional vertigo under-
diagnosed in hospitalised patients? Hong Kong Med J.
2008;14:198–202.
67 Barraclough K, Bronstein A. Vertigo. BMJ.
2009;339:b3493.
68 Dros J, Maarsingh OR, Horst HE van der, et al. Tests used
to diagnose dizziness in primary care. CMAJ. 2010;11:2.
69 Norre ME. Diagnostic problems in patients with
benign paroxysmal positional vertigo. Laryngoscope.
1994;104(11 Pt 1):1385–8.
70 Cohen HS. Side-lying as an alternative to the Dix-
Hallpike test of the posterior canal. Otol Neurotol.
2004;25:130–4.
71 Wertelaers A, Govaerts F. WVVH-aanbeveling voor
goede medische praktijkvoering: preventie van letsels
ten gevolge van vallen bij 65-plussers. Berchem: WVVH;
2002.
72 Podsialo D, Richardson S. The timed ‘up and go’ test: a
test of basic functional mobility for frail elderly persons.
JAGS. 2000;48:104–5.
73 Brinkman DMC, Kuipers-Upmeijer J, Oosterhuis HJGH.
Kwantificering en evaluatie van 5 neurologische
evenwichtstests bij proefpersonen en patiënten. Ned
Tijdschr Geneeskd. 1996;140:2176–80.
74 Kuipers-Upmeijer J, Oosterhuis HJGH. De proef van
Unterberger niet bruikbaar om de vestibulaire functie
te testen. Ned Tijdschr Geneeskd. 1994;138:136–9.
75 Boulton J, Vinik A, Arezzo J, et al. Diabetic neuropathies,
a statement by the American Diabetes Association.
Diabetes Care. 2005;28:956–62.
21 2
Gewichtstoename
Samenvatting
In overgrote meerderheid worden bij de klacht gewichtstoename geen licha-
melijke oorzakelijke afwijkingen gevonden. Indien anamnestisch hiervoor
geen aanwijzingen zijn, kan het onderzoek zich verder richten op de energie-
balans: de intake en het verbruik van calorieën. Omdat de meeste mensen
met gewichtstoename ook lijden aan overgewicht, is het zinvol ook aandacht
te besteden aan de risico’s van het overgewicht, vooral het risico op harten
vaatziekten.
2.1 Inleiding – 22

2.2.1 Gezondheidsproblemen door gewichtstoename – 23

2.4.1 Fysiologie – 25

2.9.1 Laboratoriumonderzoek – 31
Literatuur – 31
22 Hoofdstuk 2 · Gewichtstoename
2.1 Inleiding
het gewicht plus ≥ 2 SD. Boven de 2 jaar wordt
de diagnose gesteld op basis van de BMI.
In dit hoofdstuk wordt de klacht van de patiënt
Hiervoor zijn verschillende tabellen in omloop
2 over elke gewichtstoename als uitgangspunt geno-
[2]. Vanaf 18 jaar worden de waarden voor
men. Voor de klacht gewichtstoename bestaan
volwassenen gehanteerd. Vanaf het 13e jaar is
geen objectieve criteria; het gaat om het probleem
de correlatie tussen adipositas als kind en als
zoals de patiënt dit ervaart. Indien een mager
volwassene hoog [3].
iemand enkele kilo’s zwaarder wordt, wordt dit
Een BMI boven het 95e percentiel op
meestal niet als klacht ervaren. Bij personen met
18 jaar geeft een kans op overgewicht op
overgewicht is gewichtstoename meestal onge-
35 jaar van 70 % voor mannen en 60 % voor
wenst en zal het als klacht worden gepresenteerd.
vrouwen [4]. Daardoor is overgewicht in de
De klacht gewichtstoename is dan ook sterk ver-
jeugd of adolescentie geassocieerd met een
bonden met overgewicht.
grotere sterfte op volwassen leeftijd [3].
Gewichtstoename kan in principe veroorzaakt
worden door een toename van alle weefsels (vet,
spier) of water. In het dagelijks taalgebruik refe-
reren adipositas, overgewicht en obesitas aan een
overmaat aan vetweefsel.
Overgewicht is volgens de definitie van de
WHO een te hoog gewicht in verhouding tot de
lengte. De mate van overgewicht wordt uitgedrukt
in de body mass index (BMI), ook wel queteletin-
aangegeven.
dex (QI) genoemd. De BMI wordt bepaald door
het lichaamsgewicht (kg) te delen door het kwa-
draat van de lengte in meters (kg/m2).
De WHO onderscheidt bij volwassenen vijf
verschillende gewichtscategorieën [1]:
4 Ondergewicht: BMI <  18,5 kg/m2;
4 normaal gewicht: BMI 18,5–24,9 kg/m2;
4 overgewicht (obesitas graad 1): BMI
25–29,9 kg/m2;
4 obesitas (obesitas graad 2): BMI 30–39,9 kg/m2;
4 morbide obesitas (obesitas graad 3):
BMI ≥  40 kg/m2.
populatie.
Bij kinderen worden andere normen gehanteerd
dan bij volwassenen (zie kader Dikke kinderen).
Dit hoofdstuk gaat alleen over de diagnostiek
van gewichtstoename en het daardoor ongewenste 2.2 De klacht in de bevolking
overgewicht; de preventie en de therapie van over-
gewicht komen in dit hoofdstuk niet aan de orde. Over de klacht gewichtstoename in de bevolking zijn
geen betrouwbare gegevens bekend, wel met betrek-
king tot overgewicht (. tab.  2.1 en 2.2). Wereldwijd
Dikke kinderen
variëren de prevalentiecijfers van overgewicht sterk,
Voor kinderen jonger dan 2 jaar zijn nog geen
maar zij zijn het hoogst in zich snel ontwikkelende
internationale criteria vastgesteld en wordt de
landen en verstedelijkte gebieden, met een duidelijke
diagnose overgewicht vastgesteld op basis van
toename in de laatste decennia [5–9].
23 2
. Tabel 2.1 Percentage volwassenen met overge- [9], zijn iets lager dan de gemeten prevalenties van
wicht en obesitas in 2015 [8]. de Groeistudie van TNO uit 2010 [11]. Overge-
wicht is nog sterker aanwezig bij Turkse en Marok-
overgewicht (%) obesitas (%) kaanse, Surinaamse en Antilliaanse kinderen dan
BMI  ≥  25 BMI  ≥  30
bij Nederlandse kinderen.
19 + 48,3 12,7
Mensen met overgewicht hebben vaker psy-
– mannen 53,0 11,3 chosociale problemen, waarbij niet altijd duidelijk
– vrouwen 43,7 13,9 is wat oorzaak en gevolg is. Vooral ernstige obesi-
19–65 jaar 45,5 11,8 tas gaat samen met minder zelfvertrouwen en een
– mannen 50,8 10,8 toename van angsten stemmingsstoornissen [12,
– vrouwen 40,1 12,9 13]. Met name vrouwen hebben meer kans op suï-
65 jaar of ouder 59,2 15,8 cidale gedachten en suïcidepogingen [14].
– mannen 62,2 13,7 Behalve de psychologische gevolgen van over-
– vrouwen 56,6 17,7 gewicht is ook een groot aantal aandoeningen in
meer of mindere mate met overgewicht geasso-
Marokkaanse en Turkse vrouwen als subgroep heb- cieerd (. tab. 2.3 en 2.4). Daarnaast kan snellere
ben een duidelijk hogere prevalentie van ernstig
vermoeidheid en belemmering van de beweeg-
overgewicht [5].
lijkheid optreden. De hiermee samenhangende
verminderde neiging tot bewegen bevordert weer
gewichtstoename.
. Tabel 2.2 Percentage kinderen met overgewicht
in 2013 [9].
ernstig
2.2.1 Gezondheidsproblemen door
totaal kin- over gewichtstoename
deren met matig gewicht/
leeftijd overgewicht overgewicht obesitas
Overgewicht en vetverdeling
4–12 12,2 9,4 2,8 Bij het gezondheidsrisico van overgewicht
12–16 12,0 10,2 1,7 speelt behalve de absolute overmaat aan
16–20 10,9 8,8 2,1 vetmassa ook de vetverdeling een belangrijke
rol. Minder gewenst is een intra-abdominale
p.m. De BMI-grenswaarden van overgewicht en of centrale vetafzetting, ook wel het androïde
obesitas bij kinderen tot 18 jaar zijn leeftijdsafhan- of appelvormige type vetzucht genoemd.
kelijk [10] Daartegenover staat de vetafzetting rond de
heupen: het gynaecoïde of peervormige type.
De verdeling werd vroeger uitgedrukt in een
middel-heupratio (MHR) of waist-hip ratio.
Ook het aantal Nederlanders met overgewicht
Tegenwoordig wordt als maat de absolute
stijgt. Was in het begin van de jaren tachtig van de
buikomvang gebruikt: een omvang ≥ 80 cm
vorige eeuw ongeveer een derde van de bevolking
bij vrouwen en van ≥ 94 cm bij mannen
te zwaar (BMI  ≥  25), in 2012 is dit percentage
komt overeen met overgewicht met een licht
opgelopen tot ruim 48; bij vrouwen 44 en bij man-
verhoogd risico, een buikomvang van ≥ 88 cm
nen 53. Voor obesitas (BMI  ≥ 30) geldt een preva-
bij vrouwen en ≥ 102 cm bij mannen betekent
lentie van 14 % bij vrouwen en 11 % bij mannen
obesitas en geeft een sterk verhoogd risico op
(. tab.  2.1) [8].
harten vaatziekten [5, 15, 16].
Van de kinderen tussen 4 en 20 jaar oud had
11–12 % in 2013 overgewicht, waarvan 2–3 %
obesitas (. tab. 2.2). Deze percentages, gebaseerd
op zelfgerapporteerde cijfers van het CBS uit 2013
. Tabel 2.3 Ziekten die mogelijk door adipositas worden bevorderd [15, 20].
atherosclerose: cardiovasculaire ziekten, cerebrovasculaire ziekten en perifeer arterieel vaatlijden

2 diabetes mellitus type 2, hyperlipidemie, hypertensie
maligniteiten zoals postmenopauzaal mammacarcinoom, endometriumcarcinoom, galblaascarcinoom,
niercarcinoom, prostaatcarcinoom, coloncarcinoom, pancreascarcinoom en oesofagusadenocarcinoom
cholelithiasis en pancreatitis
leverafwijkingen zoals NASH en NAFLD
refluxoesofagitis
fertiliteitsproblematiek door oligomenorrhoea, hypermenorrhoea, anovulatie, polycysteus ovariumsyndroom en
oligospermie en/of impotentie
incontinentie
respiratoire problematiek zoals slaapapneu, pulmonale hypertensie, pickwick-syndroom, kortademigheid
gewrichtsaandoeningen zoals artrose
veneuze insufficiëntie en varices
. Tabel 2.4 RR op ziekten bij overgewicht en obesitas.
obesitas obesitas
overgewicht BMI 30–35 BMI  ≥  35
coronaire hartziekten [25]

 – vrouwen 1,4 1,5 1,5
 – mannen 1,5 2,0 2,2
hypertensie [25]
 – vrouwen 1,7 2,1 2,3
 – mannen 1,7 2,7 3,0
diabetes mellitus [25]
 – vrouwen 4,6 10,0 17,0
 – mannen 3,5 11,2 23,4
galblaasaandoeningen [25]
 – vrouwen 1,9 2,5 3,0
 – mannen 1,4 2,3 2,9
metabool syndroom [26]
 – vrouwen 5,2 14,0 34,5
 – mannen 5,4 25,2 67,7
Gewichtstoename op zichzelf is een gezondheids- geven [17]. Ook verhoogt gewichtstoename de

probleem. Zo bleek een toename van 10 kg een kans op non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD)
ongeveer tweemaal zo grote kans op reflux te met een factor 1,5–1,6 [18]. Gewichtstoename die
25 2
resulteert in overgewicht of obesitas is een nog van het oesofaguscarcinoom door de verminderde
groter gezondheidsprobleem [13] (. tab. 2.3 en reflux [21].
2.4). Onderzoek in Finland geeft aan dat werkver-
Er is een bijna lineaire relatie tussen de BMI zuim en arbeidsongeschiktheid bij mannen voor
en de overlijdenskans [15]. De levensverwachting 13 % en bij vrouwen voor 32 % geassocieerd is met
na het 40e levensjaar wordt door obesitas bekort overgewicht en obesitas [24].
met 5,8 jaar bij niet-rokende mannen en met
7,1 jaar bij niet-rokende vrouwen; bij roken zijn
deze getallen respectievelijk 13,7 en 13,3 jaar [19]. 2.3 e eerste presentatie bij de
D
De mate van overgewicht is een directe risicofac- dokter
tor voor harten vaatziekten, maar verhoogt het
risico hierop nog eens extra door de met overge- De incidentie van de klacht gewichtstoename bij
wicht gepaard gaande risicofactoren zoals hyper- de huisarts is in het Transitieproject voor man-
tensie, hyperlipidemie en insulineresistentie [15]. nen 0,8 per 1.000 patiënten per jaar en voor vrou-
De clustering van deze factoren tezamen met een wen 3,8 per 1.000 per jaar (. fig.  2.1); [27] in het
viscerale vetverdeling, die een verhoogd risico Nivel-onderzoek ligt de incidentie van de diagnose
op harten vaatziekten aangeven, noemt men het gewichtstoename (T07) op respectievelijk 0,4 en
metabool syndroom. Het toegenomen gezond- 1,5 voor mannen en vrouwen [28].
heidsrisico geldt vooral op jonge en middelbare Het al dan niet presenteren van de klacht
leeftijd; op 70-jarige leeftijd lijkt dit te zijn verdwe- gewichtstoename bij de huisarts wordt bepaald
nen [5]. door het ongewenst zijn van deze klacht. Dit
Vrouwen met BMI  >  30 hebben een 3,3 maal hangt samen met de perceptie van het gewenste
verhoogd risico op cardiovasculaire ziekten, ver- lichaamsgewicht. Zo kunnen (vooral jonge) vrou-
geleken met vrouwen met een BMI <  21 [20]. Het wen komen met de klacht van gewichtstoename,
verband met CVA is veel minder duidelijk en ont- terwijl hun BMI niet verhoogd is of zelfs laag. De
staat waarschijnlijk via een toegenomen kans op vraag om medicijnen of adviezen om het onge-
hypertensie. wenste overgewicht weer kwijt te raken, is meestal
Bij een gewichtstoename > 20 kg na het 18e de reden voor het bezoek aan de huisarts.
jaar stijgt de kans op diabetes mellitus zeer sterk
[20].
Overgewicht is verantwoordelijk voor 5 % van 2.4 athofysiologie en differentiële
P
alle gevallen van kanker (3 % bij mannen en 6 % diagnose
bij vrouwen) [21]. Calle et al. vonden dat obesitas
verantwoordelijk was voor 4,2 % van alle carcino- 2.4.1 Fysiologie
men bij mannen en voor 14,3 % van alle carcino-
men bij vrouwen, getallen die met respectievelijk Volgens de wet van behoud van energie kan ener-
14,2 en 19,8 % bij niet-rokers beduidend hoger gie niet verloren gaan of vernietigd worden. Vindt
lagen [22]. De relatie is het sterkst voor endome- meer energie-inname plaats dan wordt opgebruikt,
trium-, nieren galblaaskanker, maar geldt ook dan vindt energieopslag plaats, merendeels in de
voor lever-, colon-, cervix-, schildklier- en borst- vorm van vet. Bij de energieopname staat vet cen-
kanker bij postmenopauzale vrouwen [22, 23]. Het traal vanwege een tweemaal hoger energiegehalte
risico op borstkanker wordt sterk beïnvloed door en relatief weinig verzadigend effect ten opzichte
de hoeveelheid buikvet (hogere oestrogeencon- van koolhydraten en eiwitten, waardoor er rela-
centraties). Het voorkómen van kanker door het tief veel van gegeten moet worden om de eetlust te
vermijden van gewichtstoename is bekend voor stoppen.
colon-, mamma-, en endometriumcarcinoom en Eetpatronen, voedselsamenstelling en voed-
wordt toegeschreven aan de invloeden van insu- selkeuze liggen binnen gezinnen relatief vast. De
line, IGF-1 en geslachtshormonen, en de afname voedingsmiddelen die kinderen na de borstvoeding
mannen vrouwen 2.4.2 Differentiële diagnose
5,0
4,8
5
4,7
De meest voorkomende oorzaak van gewichtstoe-
4,2
2 name is een toename van het vet door een rela-
3,8
4
tief te grote calorie-inname, andere oorzaken zijn
(veel) zeldzamer (. tab. 2.6).
3
Verhoogde calorie-inname
2,1
Te veel eten per maaltijd, veel maaltijden, nach-
1,7
2
1,6
telijk eten, een eetbuistoornis of een verkeerde
1,0
0,9
samenstelling van het eten, kunnen oorzaken zijn
0,8
1
0,6
0,6
waardoor het gewicht toeneemt (zie kader Pro-

0,3
0,3
0,2
0 blematisch eetgedrag). De meeste mensen heb-

0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal ben geen idee van de hoeveelheid calorieën die
leeftijdsgroep >
voedingsmiddelen bevatten, zoals veel suikerbe-
. Figuur 2.1 Incidentie van de klacht gewichtstoename vattende frisdranken, snacks en fastfood. Eetge-
(contactreden T07) aan het begin van een episode in de woonten en de daarbij behorende calorie-inname
huisartsenpraktijk per 1.000 patiënten per jaar [27]. zijn vaak cultureel bepaald. Ook overmatig alco-
holgebruik kan gewichtstoename geven.
leren eten, reflecteren de voorkeuren van de ouders;
vooral eetgedrag van moeders wordt doorgegeven Verlaagd energiegebruik
aan de kinderen. Door overgewicht bestaat de neiging om min-
Lichaamsbeweging is belangrijk in verband der lichamelijke inspanning te verrichten, omdat
met positieve effecten op de cardiopulmonaire dit erg vermoeiend is. Hierdoor vindt verdere
functie, reductie van de coronaire risicofactoren gewichtstoename plaats. Gewichtstoename kan
en psychologische effecten [16]. Vooral het stimu- ook een gevolg zijn van een gedwongen rustige
leren van dagelijkse activiteiten en verminderen levensstijl door bijvoorbeeld postoperatieve inacti-
van het aantal uren tv-kijken en computerspel- viteit, invaliditeit of ouderdom.
letjes spelen is voor kinderen belangrijk. De aan-
bevolen lichaamsbeweging is leeftijdsafhankelijk Medicatie
[29], zie . tab. 2.5. Bij een gewichtstoename door medicijngebruik
kunnen verschillende factoren een rol spelen:
Regelmechanismen gewichtstoename mogelijke toename van eetlust, verminderde
In vetcellen wordt leptine geproduceerd, afhan- activiteiten en verandering van metabole pro-
kelijk van het aantal vetcellen, om de hypotha- cessen. Er zijn vele geneesmiddelengroepen die
lamus te informeren over de energievoorraad. gewichtstoename kunnen veroorzaken. De belang-
Het leptine heeft in de hersenen (hypothalamus) rijkste zijn [31]:
een eetlustremmende invloed en verhoogt het 4 psychofarmaca zoals antidepressiva, antipsy-
energieverbruik (. fig. 2.2). Bij bijna alle mensen chotica (met name de aspecifieke) en lithium;
met adipositas is de leptinespiegel in het bloed 4 anti-epileptica;
verhoogd zonder de regulerende effecten zoals 4 antidiabetica, zowel insuline als orale
beschreven [30]. De precieze rol van leptine is ech- behandeling;
ter nog niet duidelijk. Er zijn wel enkele families 4 geslachtshormonen, hoewel progestagenen en
bekend met adipositas door een stoornis in de lep- oestrogenen gewichtstoename kunnen veroor-
tineaanmaak of de leptinereceptoraanmaak. zaken is van orale anticonceptie geen signifi-
cante gewichtsstijging aangetoond [32, 33] [E].
27 2
. Tabel 2.5 Richtlijnen voor bewegen volgens de Nederlandse Norm Gezond Bewegen [29].
doelgroep frequentie duur intensiteit
jongeren (tot 18 jaar) dagelijks 60 minuten ≥5 METa

volwassenen 5 dagen per week 30 minuten ≥ 4 MET
(18–55 jaar)
ouderen (> 55 jaar) 5 dagen per week 30 minuten ≥3 MET
a MET(metabolic equivalent of task) is het aantal keren dat iemand energie verbruikt als in rust,
1 MET =  rustmetabolisme, 3 MET =  fietsen met lichte inspanning.
leptinereceptoren
verschillende
effectoren
plasmaleptine
orthosympathische verandering van
activiteit hormoonspiegel
neuropeptide Y
en andere signalen
insuline
voedsel- basale graad van temperatuur cortisol
opname stofwisseling activiteit groeihormoon
leptineproductie vetzuren
vetweefsel groeit vetweefsel slinkt
aantal vetgehalte
vetcellen per cel
. Figuur 2.2 Schematische voorstelling van de mogelijke functie van het vetweefsel in de regulering van de voedselop-
name en de rol die leptine daarbij speelt [30].
Overige geneesmiddelengroepen die mogelijk Hormonale afwijkingen

gewichttoename kunnen veroorzaken zijn testos- Bij obesitas is in 1–10 % van de gevallen een hormo-
teron, corticosteroïden, antiretrovirale middelen, nale stoornis aanwezig, zoals het cushing-syndroom
antihistaminica, bètablokkers en middelen tegen of hypothyreoïdie, afhankelijk van de onderzochte
duizeligheid [31] [A]. populatie [9, 34, 35]. Hoewel algemeen aangenomen
. Tabel 2.6 Diagnostisch schema gewichtstoename.
gewichtstoename primaire gewichtstoename verhoogde intake van calorieën (vet, v

2 door vet alcohol)
verlaagd energieverbruik v
secundaire gewichtstoename medicatie s
hormonale afwijkingen
– hypothyreoïdie s
– M. Cushing z
– groeihormoondeficiëntie z
– hypothalamusdisfunctie z
– polycysteus ovariumsyndroom z
genetische afwijkingen, zeer zeldzame z
syndromen zoals Alström, Bardet-Biedl,
Carpenter, Cohen en Prader-Willi
niet veroorzaakt door zwangerschap s
overmatig vet
vocht (bijv. enkeloedeem bij s
hartfalen, intra-abdominaal
bij ascites)
tumor z
spiermassa z
v  =  vaak oorzaak van gewichtstoename in de huisartsenpraktijk.

s  =  soms.
z  =  zelden.
cursief gezette diagnosen dienen te worden uitgesloten.
wordt dat hypothyreoïdie leidt tot overgewicht, Toename door vocht

betekent het samengaan van overgewicht en een Zie 7 H. 51 Oedeem, voeten voor de oorzaken
lage schildklierfunctie nog niet een direct oorzake- van oedeem. Hartfalen is een belangrijke oor-
lijk verband [35]. zaak waarmee rekening gehouden moet worden.
Kenmerkend hierbij is dat de gewichtstoename
Genetische afwijkingen meestal binnen een termijn van enkele dagen
Genetische factoren bepalen 25–40 % van de optreedt.
gevallen van overgewicht; ook de vetverdeling is
voor ongeveer 50 % genetisch bepaald [19]. Om Toename door tumor
deze genetische aanleg tot uiting te laten komen, Een tumor in de buik kan leiden tot gewichtstoe-
moet er wel van een positieve energiebalans sprake name en soms onopgemerkt blijven. Ook een
zijn. niet-bekende zwangerschap is soms de oorzaak
Daarnaast zijn er genetische syndromen die van gewichtstoename.
bij kinderen tot overgewicht leiden, zoals het pra-
der-willi-syndroom en mutaties in het melanocor- Toename door organisch weefsel
tine-4-receptor-gen [36, 37]. In bijzondere gevallen kan gewichtstoename
optreden door een vergrote spiermassa bij bijvoor-
beeld krachtsporters, eventueel na gebruik van
anabole steroïden.
29 2
Roken en alcohol 2.5 Kansverdeling van diagnosen
Nicotine heeft directe invloed op de maagwand,
waardoor bij stoppen met roken de eetlust kan Er is geen onderzoek bekend naar de incidentie
toenemen. De meeste volwassenen die stoppen van de verschillende oorzaken van gewichtstoe-
met roken komen in gewicht aan, gemiddeld 7 kg name. Aangenomen moet worden dat het over-
[38]. Bij adolescenten is de invloed van roken op grote deel (90 %) veroorzaakt wordt door een
het gewicht niet duidelijk [39]. verstoorde balans tussen calorie-intake en
De invloed van alcohol is niet eenduidig: matig verbranding.
drinken lijkt de BMI ten opzichte van geheelont- Van alle patiënten die klinisch worden gezien
houders te verlagen, fors drinken hangt samen met met overgewicht, heeft 35 % een eetbuistoornis
een hogere BMI bij mannen en een lagere BMI bij (zie kader Definitie eetbuistoornis) [43].
vrouwen [40].
Definitie eetbuistoornis [44]
Problematisch eetgedrag Bij een eetbuistoornis zijn in ieder geval de
Problematisch eetgedrag kan gebaseerd zijn volgende twee kenmerken aanwezig.
op [41]: 1. De hoeveelheid voedsel is binnen een
4 aanleg; beperkte tijd beslist groter dan wat de
4 cognities (kennis, informatie, meeste mensen in dezelfde periode en
sociaal-culturele geboden en verboden); onder dezelfde omstandigheden zouden
4 aangeleerd gedrag (klassieke en operante eten.
conditionering, sociaal leren); 2. Patiënten hebben het gevoel de
4 emoties. beheersing over het eten tijdens die
periode kwijt te zijn, bijvoorbeeld niet
Vanuit de psychologische hoek kunnen kunnen stoppen of niet zelf kunnen
drie soorten obees eetgedrag worden bepalen hoeveel zij eten.
onderscheiden [24].
1. Lijngericht eten: het overslaan van eten Daarnaast moeten minimaal drie van de
door zelf opgelegde eetregels. Deze volgende criteria aanwezig zijn.
eetregels kunnen leiden tot ontremd
gedrag met overtreden van de regels. Het 4 De patiënt eet veel sneller dan gewoonlijk.
overtreden geeft onaangename emoties, 4 De patiënt eet door tot een ongemakkelijk
die dan weer moeten worden weggegeten. vol gevoel is bereikt.
2. Emotioneel eten: hongergevoel en 4 Het gaat om grote hoeveelheden voedsel
onaangename gevoelens kunnen zonder dat fysieke honger bestaat.
onvoldoende worden onderscheiden. 4 De patiënt eet alleen, uit schaamte over de
Hierdoor treden negatieve zelfwaardering grote hoeveelheden die hij eet.
en ontbreken van adequate copingme- 4 Na het overeten walgt de patiënt van
chanismen op. zichzelf, voelt zich depressief of erg
3. Extern eten: Prikkels die voedselopname schuldig.
voorspellen, ontlokken fysiologische
responsen en activeren psychologische
schema’s die tot sterke eetdrang
aanzetten.
De Nederlandse Vragenlijst voor eetgedrag

is een gevalideerde vragenlijst die deze
eetgedragingen kan kwantificeren en is voor
artsen en diëtisten een goed hulpmiddel [42].
2.6 etekenis van de

B Bij kinderen is het zinvol aandacht te besteden
voorgeschiedenis aan de groeisnelheid. Een afwijkende groei kan
duiden op mogelijk genetische of endocriene fac-
2 In de Nederlandse bevolking hebben de volgende toren.
groepen een verhoogd risico op gewichtstoename Indien geen aanwijzingen worden gevonden
en overgewicht [19]: voor een somatische oorzaak, zal de anamnese
4 zwangeren; gericht zijn op energie-intake en -verbruik. Daar-
4 allochtonen; bij is het vooral belangrijk te vragen naar eetpa-
4 personen met een positieve familieanamnese troon en lichaamsbeweging, om inzicht te krijgen
met betrekking tot overgewicht of DM; in energie-intake en -verbruik.
4 personen die stoppen met roken of met licha- Bij de beoordeling van deze anamnestische
melijke activiteit; gegevens is het belangrijk te bedenken dat er
4 mensen uit een lage sociaaleconomische onderrapportage is van de energie-inname door
klasse, met een laag educatieniveau; 47 % van de obese mensen (door 19 % van de
4 personen met veranderende levensstijl door mensen met een normaal gewicht) en overrap-
sociale verandering. portage van de lichaamsactiviteit door 51 % van
de obese mensen (en door 30 % van de mensen
Een cardiale voorgeschiedenis, met name een door- met een normaal gewicht). Beide nemen toe bij
gemaakt hartinfarct, maakt het vasthouden van een toegenomen lichaamsgewicht en kunnen de
vocht door decompensatio cordis waarschijnlijker. beoordeling van de energiebalans ernstig bemoei-
lijken. Ter correctie van de onderrapportage zou
ongeveer 1500 kJ aan de gerapporteerde voeding
2.7 Betekenis van de anamnese moeten worden toegevoegd [46].
Bij vrouwen kan het zinvol zijn te vragen naar
Bij de diagnostiek van de klacht gewichtstoename de menstruatie(cyclus) in verband met hormonale
is het allereerst zinvol om een lichamelijke oorzaak afwijkingen en mogelijke zwangerschap.
hiervoor uit te sluiten. Bij de aanwezigheid van Het is ook belangrijk te vragen naar gedrags-
overgewicht is het daarnaast belangrijk aandacht factoren zoals roken en alcoholgebruik.
te besteden aan de energiebalans en adipositas als Voor de diagnostiek, maar vooral voor de
gezondheidsrisico. Ook de betekenis voor de pati- bewustwording van het eetgedrag, kan het nuttig
ënt van de gewichtstoename en eventueel aanwe- zijn een diëtiste in te schakelen.
zige adipositas moet worden nagegaan.
Om te beginnen wordt navraag gedaan naar
Alarmsignalen
de totale gewichtstoename en de snelheid van
4 gewichtstoename met dyspneu en/of
optreden. Een snelle gewichtstoename (binnen
dikke voeten (decompensatio cordis)
enkele weken) vergroot de kans op een lichame-
4 gewichtstoename en zwelling van de buik
lijke oorzaak. Bij snelle gewichtstoename zonder
(tumor)
duidelijke oorzaak is gericht onderzoek naar hor-
monale aandoeningen als hypothyreoïdie of ziekte
van Cushing zinvol [45]. Sterk wisselend gewicht
maakt oedeem meer waarschijnlijk. Vragen over 2.8 etekenis van het lichamelijk
B
dikke voeten en zwelling van de buik zijn dan zin- onderzoek
vol.
Vragen naar medicatieveranderingen, andere Bij klachten van gewichtstoename is het zinvol om
klachten en indien toepasselijk vragen naar de de lengte en het gewicht vast te leggen en de BMI
mogelijkheid van een zwangerschap, is verte berekenen.
der zinvol om een organische oorzaak van de Lichamelijk onderzoek naar een specifieke
gewichtstoename uit te sluiten. oorzaak is alleen nuttig indien daar anamnesti-
Literatuur
31 2
sche aanwijzingen voor zijn, bijvoorbeeld bij ver- 6 WHO. Obesity and overweight. 7 www.who.int/media-
centre/factsheets/fs311/en. Geraadpleegd op: septem-
denking op decompensatio cordis (zie ook 7 H. 51 ber 2015.
Oedeem, voeten) of verdenking op hormonale 7 Hurk K van den, Dommelen P van, Buuren S van,
afwijkingen. et al. Prevalence of overweight and obesity in the
Bij kinderen is het belangrijk de lengte en Netherlands compared to 1980 and 1997. Arch Dis
lichamelijke ontwikkeling te beoordelen: indien Child. 2007;92:992–5.
8 Gezondheidsmonitor volwassenen (GGD, CBS en RIVM,
deze vertraagd zijn, is dit een aanwijzing voor een 2012). 7 www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/
mogelijk organische oorzaak. overgewicht.
Indien overgewicht aanwezig is, kan het zinvol 9 CBS. 2013. 7 http://statline.cbs.nl/Statweb/publicati-
zijn om ook andere risicofactoren voor HVZ te on/?DM=SLNL&PA=81565ned&D1=0-4&D2=0&D3=
inventariseren [47]. a&D4=0&D5=0,10,20,30-32&VW=T. Geraadpleegd op:
september 2015.
10 Postma A, Pierik LJWM, Kingma A. Het opgroeiende
kind. In: Jongh TOH de, redacteur. Fysische diagnostiek.
B 2e druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2015.
aanvullend onderzoek 11 TNO vijfde landelijke groeistudie. 2010. 7 www.tno.nl/
media/1996/20100608-factsheet-resultaten-vijfde-lan-
2.9.1 Laboratoriumonderzoek delijke-groeistudie1.pdf.
12 Wadden TA, Womble LG, Stunkard AJ, Anderson DA.
Psychosocial consequences of obesitas and weight loss.
Bij aanwijzingen voor endocriene afwijkingen is In: Wadden TA, Stunkard AJ, redacteuren. Handbook of
het zinvol laboratoriumonderzoek te doen [45]: obesitas treatment. New York: Guilford Press; 2002.
4 bij hypothyreoïdie: TSH; 13 Visscher TLS, Bakel AM van, Zantinge EM. Wat zijn de
mogelijke gezondheidsgevolgen van overgewicht?
4 bij ziekte van Cushing: vrij cortisol en creati- 7 www.nationaalkompas.nl/gezondheidsdeterminan-
nine in 24-uursurine. ten/persoonsgebonden/overgewicht/wat-zijn-de-mo-
gelijke-gezondheidsgevolgen-van-overgewicht.
Geraadpleegd op: september 2015.
2.10 etekenis van complex
B 14 Carpenter KM, Hasin DS, Allison DB, Faith MS.
aanvullend onderzoek Relationship between obesity and DSM-IV major
depressive disorder, suicide ideation and suicide
attempts: results from a general population study. Am J
Uitgebreid aanvullend onderzoek is alleen zin- Public Health. 2000;90:251–7.
vol wanneer dit gericht plaatsvindt bij aanwij- 15 Jongh TOH de, Mathus-Vliegen EMH. Overgewicht. In:
zingen voor een somatische oorzaak van de Jongh TOH de, Grundmeijer HGLM, Lisdonk EH van de,
redacteuren. Praktische preventie. Houten: Bohn Stafleu
gewichtstoename. van Loghum; 2009.
16 Mathus-Vliegen EMH. Overgewicht. II Determinanten
van overgewicht en strategieën voor preventie. Ned
Literatuur Tijdschr Geneeskd. 1998;142:1989–95.
17 Jacobson BC, Somers SC, Fuchs CS, et al. Body-mass
1 WHO. WHO technical report series 854 Physical status. index and symptoms of gastroesophageal reflux in
The use and interpretation of anthropometry. Geneve: women. N Engl J Med. 2006;354:2340–8.
WHO; 1995. 18 Hamaguchi M, Kojima T, Takeda N, et al. The metabolic
2 CBO Richtlijn Diagnostiek en behandeling van obesitas syndrome as a predictor of nonalcoholic fatty liver
bij volwassenen en kinderen. 2008. 7 www.diliguide.nl/ disease. Ann Intern Med. 2005;143:722–8.
document/530/file. 19 Peeters A, Barendregt JJ, Willekens F, et al. Obesity in
3 Power C, Lake JK, Cole TJ. Measurement and longterm adulthood and its consequences for life expectancy: a
health risks of child and adolescent fatness. Int J Obes life-table analysis. Ann Intern Med. 2003;138:24–32.
Relat Metab Disord. 1997;21:507–26. 20 Pijl H. Adipositas: pathofysiologie en gevolgen voor
4 Guo SS, Roche AF, Gumlea WC, et al. The predictive de gezondheid. In: Boerhavecursus: Over- en onderge-
value of childhood body mass index values for over- wicht; 1999.
weight at 35 y. Am J Clin Nutr. 1994;59:810–9. 21 Bergstrom A, Pisani P, Tenet V, et al. Overweight as
5 Mathus-Vliegen EMH. Overgewicht. Prevalenties en an avoidable cause of cancer in Europe. J Cancer.
trends. Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:1982–9. 2001;92:927.
22 Calle EE, Rodriguez C, Walker-Thurmond K, Thun MJ. 39 US Surgeon General’s Report: Preventing Tobacco
Overweight, obesity, and mortality from cancer in a Use Among Youth and Young Adults. 2012.
prospectively studied cohort of U.S. adults. N Engl J 7 www.surgeongeneral.gov/library/reports/
Med. 2003;348:1625–38. preventing-youth-tobacco-use.
2 23 Bhaskaran K, Douglas I, Forbes H, et al. Body-mass
index and risk of 22 specific cancers: a population-ba-
40 Liu S, Serdala MK, Williamson DF, et al. A prospective
study of alcohol intake and change in body weight
sed cohort study of 5.24 million UK adults. Lancet. among US adults. Am J Epidemiol. 1994;140:912–20.
2014;384:755–65. 41 Daansen PJ. Cognitieve gedragstherapie voor
24 Rissanen A, Heliövaara M, Knekt P, et al. Risk of disability gewichtsreductie bij primaire obesitas. Huisarts Wet.
and mortality due to overweight in a Finnish popula- 2003;46:262–6.
tion. BMJ. 1990;301:835–7. 42 Strien T van, Frijters JER, Bergers GPA, Defares PB.
25 Coldiz GA, Manson JE, Hankinson GE. Nurses’ Health Handleiding bij de Nederlandse Vragenlijst voor
study and Health professionals study. J Womens Health. Eetgedrag (NVE). Lisse: Swets & Zeitlinger BV; 1986.
1997;6:49–62. 43 Marcus M. Binge eating and obesity. In: Brownell K,
26 Alexander CM, Landsman PB, Teutsch SM, Haffner SM. Fairburn C, redacteuren. Eating disorders and obesity.
NCEP-Defined metabolic syndrome, diabetes, and New York: Guilford Press; 1995.
prevalence of coronary heart disease among NHANES 44 American Psychiatric Association. Diagnostische criteria
III participants age 50 years and older. Diabetes. van de DSM-V. 2013. 7 www.DSM5.org.
2003;52:1210–4. 45 Kaandorp CJE. redacteur. Klinische probleemstellingen.
27 Okkes IM, Oskam, SK, Boven K van, Lamberts H. Data uit Houten: Prelum uitgevers; 2012.
het Transitieproject (1985–2003). 2005. 7 www.transhis. 46 Briefel RR, Sempos CT, Mc Dowell MA, et al. Dietary
nl. methods research in the third National Health and
28 Nielen MMJ, Spronk I, Davids R, et al. Incidentie en pre- Nutrition Examination Survey: underreporting of energy
valentie van gezondheidsproblemen in de Nederlandse intake. Am J Clin Nutr. 1997;65(suppl 4):1203S–9S.
huisartsenpraktijk in 2013. Uit: NIVEL Zorgregistraties 47 Landelijke werkgroep Cardiovasculair risicomanage-
eerste lijn; 2014. 7 www.nivel.nl/node/4096. ment. NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanage-
29 Kemper HCG, Ooijendijk WTM, Stiggelbout M. ment. 2012. 7 www.nhg.org/NHG-standaarden.
Consensus over de Nederlandse norm voor gezond
bewegen. TSG. 2000;78:180–3.
30 Bouman LN, Boddeke HWGM, Muntinga HJH. Leerboek
medische fysiologie. derde druk Houten: Bohn Stafleu
van Loghum; 2014.
31 Geneesmiddelenbulletin.
Geneesmiddelengeïnduceerde gewichtstoename. 2014.
7 www.gebu.artsennet.nl/Archief/Tijdschriftartikel/
Geneesmiddelengeinduceerde-gewichtstoename.htm.
32 Gallo MF, Lopez LM, Grimes DA, et al. Combination
contraceptives: effects on weight. Cochrane Database
Syst Rev. 2011:CD003987.
33 Pelkman C. Hormones and weight change. J Reprod
Med. 2002;47(Suppl 9):791–4.
34 Mehta S, Mathur D, Chaturvedi M, et al. Thyroid
hormone profile in obese subjects – a clinical study. J
Indian Med Assoc. 2001;99:260–72.
35 Douyon L, Schteingart DE. Effects of obesity and
starvation on thyreoid hormone, growth hormone and
cortisol secretion. Endocrinol Metab Clin North Am.
2002;31:173–89.
36 Comuzie AG, Allison DB. The search for human obesity
genes. Science. 1998;280:1374–8.
37 Berg L van den, Glorie-Docter M, Akker E van den.
Delemarre-van de Waal HA. Obesitas door melano-
tine-4-receptormutaties. Ned Tijdschr Geneeskd.
2012;156:1308–13.
38 Parsons AC, Shraim M, Inglis J, et al. Interventions
for preventing weight gain after smoking cessation.
Cochrane Database Syst Rev. 2009:CD006219.
33 3
Gewichtsverlies
Samenvatting
Onbedoeld gewichtsverlies wordt veelal als pathologisch beschouwd indien
het meer dan 5 % van het uitgangsgewicht betreft, ontstaan in 6 maanden of
kortere tijd. De oorzaken variëren van ernstige organische aandoeningen (bij-
voorbeeld maligniteiten, infecties, endocriene afwijkingen, malabsorptiesyndro-
men) tot psychiatrische stoornissen. Depressie wordt het vaakst gevonden als
oorzaak bij ouderen in de huisartsenpraktijk. Soms wordt een anorexia nervosa
vastgesteld. Er zijn bijzonder weinig onderzoeksgegevens beschikbaar over de
diagnostiek in eerstelijnspopulaties. Vanwege de brede differentiële diagnose
bij gewichtsverlies dient de diagnostiek te worden gebaseerd op bijkomende
bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek. In een aantal gevallen kan
het gewichtsverlies aan een reeds bekende aandoening worden toegeschreven.
Een systematische anamnese gericht op de factoren die van invloed zijn op het
lichaamsgewicht (inname, opname, verbruik, verlies) levert de belangrijkste
bijdrage aan de diagnostiek. Er zijn aanwijzingen dat een algeheel lichamelijk
onderzoek zinvol is. De meeste auteurs bevelen verder screenend bloeden
urineonderzoek aan. Wat aanvullend onderzoek betreft, zijn er argumenten om
bij ouderen een X-thorax aan te vragen. Verdergaand specialistisch onderzoek
dat zonder aanwijzingen uit de anamnese of het lichamelijk onderzoek wordt
gedaan, wordt niet zinvol geacht, zodat een afwachtend beleid gevoerd kan
worden indien de hier genoemde onderzoeken geen afwijkingen opleverden.
Daarbij is herbeoordeling na 6 maanden aangewezen. Aan specifieke oorzaken
van gewichtsverlies bij ouderen (onder andere onvoldoende zorg, dementie,
slikproblemen, maligniteiten, ernstige orgaandisfunctie en medicatie) dient
aandacht besteed te worden.


3.5 Kansverdeling van de diagnosen – 40

3.7.1 Objectiveren en kwantificeren – 41
3.7.2 Verklaring van patiënt – 41
3.7.3 Bijkomende klachten – 41
3.7.4 Pathofysiologische mechanismen – 41

3.9.2 X-thorax – 43
3.9.3 Echografie – 44
Literatuur – 45
3.1 · Inleiding
35 3
gewicht blijft hier onbesproken, omdat dit een

opzichzelfstaand probleem is, dat wat diagnostiek
en beleid betreft weinig overlap heeft met onbe-
doeld gewichtsverlies.
Gewichtsverlies komt aan de orde als de pati-
3.1 Inleiding ënt erover klaagt, als diens omgeving er ongerust
over wordt (zoals bij anorexia nervosa) of wan-
Onder gewichtsverlies wordt in dit hoofdstuk ver- neer de arts het zelf opmerkt en er geen verkla-
staan: onbedoeld gewichtsverlies bij volwassenen ring voor heeft. Over de criteria voor pathologisch
van meer dan 5 % van het oorspronkelijk gewicht gewichtsverlies lopen de opvattingen vrij sterk
ontstaan in een tijdsbestek van 6 maanden of min- uiteen in de literatuur. Sommige auteurs geven
der. De meest gebruikte Engelse termen zijn unin- het gewichtsverlies in kilo’s aan (2–5 kg), [6] de
tentional, unintended en involuntary weight loss. meeste hanteren percentages van het uitgangs- dan
Dat ongewenst gewichtsverlies een minder wel het ideaalgewicht: 4–10 %, waarbij 5 % relatief
geschikte term is, blijkt uit het volgende. Indien vaak wordt aangehouden [6–16]. Wat betreft de
een patiënt met obesitas spontaan begint af te periode waarin het gewichtsverlies moet zijn ont-
vallen, dat wil zeggen zonder dat in die periode staan, geven sommige auteurs 1 of 3 maanden aan,
specifieke maatregelen zoals een caloriebeperkt andere 1 jaar, de meeste 6 maanden. De onder-
dieet en extra lichaamsbeweging ingezet zijn, kan bouwing van deze grenswaarden is betrekkelijk
men dat als gewenst gewichtsverlies ervaren. De mager. Ondervoeding duidt op een bepaalde mate
kans bestaat dan dat een eventueel ernstige inter- van gewichtsverlies (te snel afvallen of een te lage
currente aandoening die het gewichtsverlies ver- BMI) waarbij interventie nodig is [17]. De relatie
oorzaakt (bijvoorbeeld een maligniteit) niet tijdig tussen gewichtsverlies en een toegenomen morta-
wordt ontdekt. Daarom is de term ‘onbedoeld’ de liteit is vanaf 4 % gewichtsverlies aantoonbaar [10,
meest geschikte ingang voor diagnostiek. 14]. Overigens moet men zich realiseren dat het
Epidemiologisch onderzoek maakt ook dui- lichaamsgewicht dagelijks ongeveer 1,5 % fluctu-
delijk dat onbedoeld gewichtsverlies ten opzichte eert, ruim 1 kg [6]. Daarnaast kunnen er aanzien-
van bedoelde gewichtsreductie (‘lijnen’) vaker lijke meetfouten optreden bij het bepalen van het
geassocieerd is met somatische en psychische gewicht.
indicatoren van ziekte, zoals hogere leeftijd, Patiënten met onbedoeld gewichtsverlies wor-
roken, slechtere gezondheidstoestand, kanker, den vooral gezien door de huisarts, maar ook
ziekten van ademhalingsorganen, depressie en internisten en specialisten ouderengeneeskunde
stress [1–3]. Onbedoeld gewichtsverlies is voor de worden regelmatig met gewichtsverlies als diag-
arts een manifestatie van mogelijke pathologie en nostisch probleem geconfronteerd. Gewichtsver-
behoort aanleiding te zijn voor het verrichten van lies komt voor in de chirurgie, vooral postoperatief
nadere diagnostiek [4, 5]. na verblijf op de intensive care. Er blijkt weinig
In de baby-, peuteren kleutertijd hebben onderzoek gewijd te zijn aan de diagnostiek bij
gewichtsverlies en onvoldoende toename van het gewichtsverlies. De opgave voor de arts bij een
lichaamsgewicht, of breder nog: failure to thrive, patiënt met onbedoeld gewichtsverlies is zo effici-
een ander palet van oorzaken dan gewichtsverlies ënt mogelijk de ernstige oorzaken na te gaan die
bij volwassenen en blijven hier buiten beschou- regelmatig achter deze klacht schuilgaan.
wing. Ook het hebben van een (te) laag lichaams-
36 Hoofdstuk 3 · Gewichtsverlies
Het verliezen van gewicht geeft op zichzelf

weinig klachten. Wel kan het samengaan met het
uitblijven van de menstruatie. De last die men van
ongewenst gewichtsverlies heeft, wordt doorgaans
voornamelijk bepaald door ongerustheid en het
niet kunnen verklaren van het afvallen.
3 aangegeven.
Relatief groot gewichtsverlies kan bijdragen
aan doorliggen (decubitus) [10, 21] en aan ver-
minderde botmassa en daardoor heupfracturen
[22–24]. Verlies van spiermassa bij ernstige verma-
gering gaat ten koste van de mobiliteit en de kwali-
teit van leven bij ouderen [25]. Ook heeft extreem
gewichtsverlies een algemene weerstandsvermin-
dering tot gevolg, die op haar beurt weer ulcera
cruris en sepsis faciliteert [26, 27].
4 [C] = Consensus uit richtlijnen of 3.3 e eerste presentatie bij de
D
standaarden met betrekking tot de dokter
populatie.
De incidentie van episodes waarbij aan het begin

gewichtsverlies als contactreden expliciet is geno-
teerd, bleek in het Transitieproject 3 per 1.000
3.2 De klacht in de bevolking ingeschreven patiënten per jaar te zijn; 3 bij man-
nen en 4 bij vrouwen [28]. (. fig. 3.1) Bij mensen
Over het vóórkomen van onbedoeld gewichts- van 75 jaar en ouder is de incidentie het hoogst:
verlies optredend in de loop van enkele maanden 7 per 1.000 patiënten per jaar [28]. Bij kinderen
tot een jaar in de algemene bevolking zijn weinig speelt gewichtsverlies als contactreden nauwe-
cijfers beschikbaar. In een onderzoek onder 9.000 lijks een rol [28]. Omdat ook contactredenen als
Amerikanen rapporteerde 5 % van de mensen verminderde eetlust, anorexia nervosa, calorisch
onbedoeld gewichtsverlies te hebben opgemerkt voedingsprobleem en algehele achteruitgang veelal
van ten minste 5 % in het afgelopen jaar [1]. Het met gewichtsverlies gepaard gaan en samen een
is bekend dat 15–20 % van de ouderen in een peri- incidentie van 8 per 1.000 patiënten per jaar heb-
ode van 5–10 jaar duidelijk in gewicht afneemt ben, is de totale incidentie van gewichtsverlies en
(> 5 kg of > 5 %) [18]. ermee samenhangende contactredenen ruim 10
Gewichtsverlies wordt vrij algemeen gezien als per 1.000 patiënten per jaar, wat overeenkomt
een teken van ernstige ziekte. De onderliggende met twee keer per maand in een normpraktijk. De
aandoeningen hebben uiteenlopende implicaties. periode dat over gewichtsverlies contact met de
Dikwijls gaat gewichtsverlies samen met defici- huisarts bestond was bij 85 % korter dan 4 weken;
ënties aan nutriënten, indien bijvoorbeeld onvol- bij 5 % tussen de 1 en 6 maanden en bij 3 % langer
doende voedingsstoffen worden opgenomen. Ook dan 6 maanden [29].
brengen diverse onderliggende aandoeningen, Onbedoeld gewichtsverlies is een aspecifieke
bijvoorbeeld maligniteiten, een toegenomen mor- klacht, die zowel op psychisch als op somatisch
taliteit met zich mee. Maar ook na correctie voor gebied vele oorzaken kan hebben. Een deel hier-
pre-existente aandoeningen is gewichtsverlies van is ernstig. De presentatie van de klacht is
statistisch significant geassocieerd met een ver- doorgaans duidelijk (‘Dokter, ik val de laatste
hoogde mortaliteit [10, 19, 20]. tijd zo af ’, ‘Ik kan nu eten wat ik wil, maar aan-
komen doe ik niet’). De last die men van onge-
37 3
mannen vrouwen 3.4.1 Pathofysiologie
14,1
15
Een veelgebruikte indeling van oorzaken van
onbedoeld gewichtsverlies volgt systematisch de
10,7
12
wijze waarop het menselijk lichaam met voedings-
stoffen en energie omgaat. De factoren die daarbij
9
7,9
het lichaamsgewicht bepalen, zijn voedselinname,
opname van voedingsstoffen, verbruik van energie
6,0
6
en verlies van voedingsstoffen. Zie ook het diag-
4,1
4,1
3,7
nostisch schema in . tab. 3.1.

3,5
3,1
2,9
3
1,8
1,5
1,2
Onvoldoende voedselinname
1,0
0,6
0,3
0 Een bepaalde groep mensen is niet in staat zelf aan

0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal
leeftijdsgroep >
voedsel te komen, door geldgebrek of een insuffici-
ënt zorgsysteem. Sommige mensen zijn niet meer
. Figuur 3.1 Incidentie van de klacht gewichtsverlies in staat zelf te eten, bijvoorbeeld ernstig verstande-
aan het begin van een episode in de huisartsenpraktijk, per lijk gehandicapten of demente patiënten.
1.000 patiënten per jaar [28].
Anorexie (geen trek hebben) speelt een rol bij
tal van gastro-intestinale aandoeningen, levercir-
rose, nierinsufficiëntie, ernstig hart- of longfalen,
wenst gewichtsverlies ondervindt, bepaalt mede maligniteiten, bijnierschorsinsufficiëntie, hypercal-
of de klacht bij de huisarts wordt gepresenteerd. ciëmie, tabaks-, drugs- en alcoholmisbruik, acute
Vooral bij dementerende ouderen en depres- stress, depressie, angststoornissen, en kan een bij-
sieve mensen wordt het verlies niet door henzelf werking zijn van medicatie of juist het gevolg van
maar door de omgeving opgemerkt. Bij bewo- onttrekking, bijvoorbeeld van psychofarmaca.
ners in verzorgings- of verpleeghuizen komt men Onvoldoende voedselinname kan ook het
slechts door regelmatig wegen op het spoor van gevolg zijn van problemen met kauwen, door een
gewichtsverlies. slecht gebit of niet-passende gebitsprothese, als
gevolg van malocclusie, [32] door slikproblemen,
ten gevolge van neurologische aandoeningen zoals
3.4 athofysiologie en differentiële
P ALS of als gevolg van pijn, bijvoorbeeld door een
diagnose [4, 30] ulcus in mond of keel. Obstructie van de oesofa-
gus kan een rol spelen. Vrees voor pijn na voed-
Uit Amerikaans longitudinaal onderzoek naar selinname kan leiden tot onvoldoende voeding,
het verloop van het lichaamsgewicht gedurende bijvoorbeeld bij refluxoesofagitis, peptisch ulcus,
10 jaar is gebleken dat volwassenen tot gemiddeld galstenen of cholecystitis.
55 jaar geleidelijk zwaarder worden en vervol- Apart genoemd wordt anorexia nervosa (zie
gens boven deze leeftijd de neiging hebben 1–2 % kader Anorexia nervosa), omdat het gewichtsver-
gewicht per jaar te verliezen [6]. In alle leeftijds- lies weliswaar voor de patiënt juist niet onbedoeld
groepen hebben vrouwen een iets grotere tien- is, [33] maar de omgeving dit wel als probleem
jaarsvariatie in lichaamsgewicht dan mannen [31]. ziet. Ook kan gewichtsverlies het gevolg zijn van
Daarnaast bestaat er enige fluctuatie rond de men- ernstig braken, bijvoorbeeld bij hyperemesis gravi-
struatie. De dagelijkse variatie door normale ver- darum.
anderingen in inname en verlies van water, NaCl
en voeding is ongeveer 1,5 % [6].
. Tabel 3.1 Diagnostisch schema onbedoeld gewichtsverlies.
onvoldoende inname onvoldoende voedsel sociaal isolement s

van voedsel beschikbaar
armoede z
drugsverslaving s
3 verminderde eetlust depressie s
angststoornis s
psychische stress v
alcoholmisbruik s
nierinsufficiëntie z
hartfalen in eindfase z
bijnierinsufficiëntie z
bijwerking van een medicament s
vrees voor pijn na refluxoesofagitis s
voedselinname
peptisch ulcus z
gastritis z
galsteenlijden z
problemen met eten, dementie z
kauwen of slikken
gebitsproblemen z
CVA z
amyotrofische lateraalsclerose (ALS) z
obstructie tractus digestivus oesofagusstrictuur z
oesofaguscarcinoom z
peptisch ulcus z
maagcarcinoom z
compressie door intra-abdominale massa z
overig anorexia nervosa s
onvoldoende opname pancreasinsufficiëntie z
van voedingsstoffen
coeliakie z
parasitaire darmziekten z
diarree s
verhoogd hyperthyreoïdie s
energieverbruik
ontstekingsprocessen z
COPD z
extreme lichamelijke activiteit z
verlies van diabetes mellitus s
voedingsstoffen
inflammatory bowel disease z
39 3
. Tabel 3.1 Vervolg.
meerdere maligniteiten s
mechanismen
chronische infectieziekten o.a. tuberculose, s
hiv/aids
onverklaard v
v = vaak oorzaak van gewichtsverlies in de huisartsenpraktijk.

s = soms.
z = zelden.
cursief gezette diagnosen dienen met spoed te worden uitgesloten.
De prognose van anorexia nervosa is globaal

Anorexia nervosa
als volgt: 40–50 % wordt uiteindelijk ‘genezen’
Anorexia nervosa is een eetstoornis, dat wil
verklaard, ongeveer 30 % verbetert beduidend en
zeggen dat het eetgedrag gestoord is. Er is
20 % blijft erg gestoord [33].
geen sprake van een gebrek aan eetlust zoals
Het sterftecijfer is gemiddeld 6 % bij een fol-
de term suggereert. Eigenlijk wil de patiënt
low-upduur van 10 jaar, waarbij de sterfte het
niet eten. ‘Magerzucht’ zou daarom een betere
hoogst is in de eerste jaren en bij lager lichaamsge-
benaming zijn. Het gewichtsverlies kan door
wicht [35]. Doodsoorzaken zijn complicaties van de
patiënten worden versterkt door opwekken
anorexia nervosa, zelfmoord en comorbiditeit [36].
van braken, laxantiagebruik of (incidenteel)
Enkele somatische gevolgen van de ondervoe-
het nemen van bepaalde dieetpillen.
ding bij deze patiënten zijn [37]:
De stoornis wordt volgens de DSM-5
4 een verlaagd basaal metabolisme
gekenmerkt door [33]:
4 hypoglykemie
4 hypothermie
4 beperken van de energie-inname ten
4 hypotensie
opzichte van de energiebehoefte,
4 sinusbradycardie
resulterend in een significant te laag
4 risico van plotse hartdood door verlengd
lichaamsgewicht voor de leeftijd, de
QT-interval
sekse, de groeicurve en de lichamelijke
4 osteoporose
gezondheid
4 pancytopenie
4 een intense vrees om aan te komen of
4 het ontbreken van koorts bij infecties
dik te worden, of persisterend gedrag
4 subjectieve maag-darmklachten
dat gewichtstoename verhindert, zelfs al
heeft de betrokkene een significant te laag Onvoldoende opname van
gewicht voedingsstoffen
4 een gestoorde lichaamsbeleving: de
Dit wordt aangeduid als malabsorptie en kan het
patiënten zijn ervan overtuigd dat zij te dik
gevolg zijn van coeliakie (glutenenteropathie),
zijn of te dik zullen worden
pancreasinsufficiëntie en resectie van maag of
dunne darm [4]. Indien deze aandoeningen al tot
De incidentie van anorexia nervosa wordt geschat klachten leiden, hoeft het gewichtsverlies daar-
op 8 per 100.000 patiënten in de huisartsenprak- bij overigens niet op de voorgrond te staan. Bij
tijk per jaar [34]. Eetstoornissen komen vooral bij inflammatoire darmziekten zoals de ziekte van
jonge vrouwen voor; slechts 5–10 % van de patiën- Crohn en colitis ulcerosa zijn naast malabsorp-
ten is mannelijk. tie nog andere pathofysiologische mechanismen
betrokken, onder meer anorexie, obstructie met
braken en ontsteking van de darm [4].
Verhoogd energieverbruik relatieve risico gevonden voor het pancreascar-

Dit is het geval bij hyperthyreoïdie, ernstige cinoom. Bij ouderen met gewichtsverlies spelen
infectieziekten zoals aids en tbc, maligniteiten en diverse fysiologische en pathologische mechanis-
COPD in de eindfase. Bij infectieziekten spelen men een rol [17].
verhoogde cytokinen waarschijnlijk een rol in de Bij een aantal aandoeningen valt op dat het
pathofysiologie van het gewichtsverlies [4]. Ook gewichtsverlies gepaard gaat met een toegenomen
3 sommige maligne tumoren, waaronder longkan- eetlust: hyperthyreoïdie, (onvoldoende gereguleerde)
ker, produceren cytokinen en mogelijk nog andere diabetes mellitus, malabsorptiesyndromen, feochro-
stoffen die het basaal metabolisme verhogen [30]. mocytoom, leukemie en maligne lymfoom [4].
Bij het feochromocytoom is een verhoogde adr-
energe activiteit verantwoordelijk voor de toege-
nomen verbranding [30]. Tevens is er sprake van 3.4.2 Differentiële diagnose
verhoogd energieverbruik bij excessieve fysieke
activiteit en gebruik van drugs zoals XTC en Een systematische indeling van oorzaken
amfetaminen, vooral in combinatie met extreem van gewichtsverlies gebaseerd op de hiervoor
langdurige inspanning, bijvoorbeeld bij dance genoemde pathofysiologische processen is weerge-
festivals. Bij cocaïnegebruik spelen hiernaast geven in . tab. 3.1. Een deel van de gevallen blijft
nog andere metabole effecten een rol [38]. Ook uiteindelijk ook na uitvoerig diagnostisch onder-
gedurende manische episoden is vaak sprake van zoek onverklaard [8].
hyperactiviteit.
Verlies van voedingsstoffen 3.5 Kansverdeling van de diagnosen

In de eerste plaats vindt verlies van voedings-
stoffen plaats bij diabetes mellitus, waarbij veel Het Transitieproject geeft hyperthyreoïdie (4 %)
glucose via de urine verdwijnt ten gevolge van en diabetes mellitus (4 %) als einddiagnosen bij
hyperglykemie en de overschrijding van de episoden die beginnen met gewichtsverlies. Bij
nierdrempel voor glucose: glucosurie. Indien 63 % bleef de symptoomdiagnose gewichtsverlies
gewichtsverlies een van de symptomen is die de gehandhaafd, wat betekent dat er geen verklaring
arts op het spoor van de diabetes mellitus zet, gevonden was. Ten slotte bleek bij 4 % geen ziekte
moet deze bedacht zijn op de aanwezigheid van te zijn vastgesteld, wat suggereert dat de huisarts
een type-1-diabetes. Bij diabetes mellitus spelen bij het gewichtsverlies als niet-pathologisch beoor-
de gewichtsafname overigens ook het toegenomen deeld had [29].
verlies van water met de urine en een verhoogde Tot dusverre is slechts één onderzoek naar
proteolyse en lipolyse een rol [4]. Men spreekt van de oorzaken van gewichtsverlies in de huisart-
een protein-losing enteropathy bij eiwitverlies in de senpraktijk beschikbaar en dan nog beperkt tot
darm ten gevolge van uitgebreide enteritiden zoals ouderen [11]. In zeven huisartsenpraktijken in de
ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. Verenigde Staten werden retrospectief de oorzaken
van gewichtsverlies nagegaan bij 45 patiënten van
Samengaan van meerdere mechanismen 63 jaar en ouder. Men vond bij 16 % een maligniteit
Bij veel aandoeningen zijn meerdere pathofysio- en bij 31 % een andere organische oorzaak. Bij 18 %
logische mechanismen betrokken, bijvoorbeeld werd een depressie vastgesteld. Bij 9 % werd het
bij maligniteiten (afgenomen eetlust, braken, pas- gewichtsverlies geduid als bijwerking van een medi-
sageproblemen, toegenomen verbranding) en cament. Bij 24 % bleef het gewichtsverlies onver-
ernstige infectieziekten (bijvoorbeeld hiv/aids: klaard. In specialistische populaties, overwegend
afgenomen eetlust, diarree, bijkomende infecties). bestaande uit in het ziekenhuis opgenomen patiën-
Dat onbedoeld gewichtsverlies een onafhankelijke ten, werd bij 2–36 % van de patiënten met gewichts-
voorspellende factor is voor maligniteiten, is goed verlies een maligniteit vastgesteld. In alle studies
onderbouwd [39, 40]. Daarbij wordt het hoogste werden andere organische diagnosen vaker gesteld
3.7 · Betekenis van de anamnese
41 3
(20–68 %). Het betrof dan vooral aandoeningen Hoe is het gewichtsverlies vastgesteld (ruimer zit-
van de tractus digestivus. Het gewichtsverlies bleef tende kleding?). Is telkens dezelfde weegschaal
onverklaard bij 10–29 % [3, 7, 8, 41–43] [A]. gebruikt? Op welk moment van de dag is het
In onderzoek onder ouderen werden de vol- gewicht bepaald (voor of na maaltijd of stoel-
gende oorzaken relatief vaak vastgesteld: malig- gang)? Hoeveel gewichtsverlies is er opgetreden, in
niteiten, slechte voeding (onder meer ten gevolge hoeveel tijd?
van sociaal isolement), kauw- of slikproblemen,
dementie, depressie en bijwerking van medicatie
[11, 18, 32, 44–48]. 3.7.2 Verklaring van patiënt
In de tweede plaats moet gevraagd worden of de

3.6 etekenis van de
B patiënt zelf een voor de hand liggende verklaring
voorgeschiedenis heeft voor het gewichtsverlies, zoals extra inspan-
ningen (bijvoorbeeld verhuizing, intensieve trai-
Een deel van het onbedoeld afvallen is een direct ning) of recente diarree of griep.
gevolg van reeds bekende aandoeningen, bij-
voorbeeld maligniteiten, ernstig chronisch
long- of hartlijden, ernstige infecties, zoals tuber- 3.7.3 Bijkomende klachten
culose, en ontstekingsprocessen, bijvoorbeeld
ziekte van Crohn. Ook bij depressieve patiënten Omdat gewichtsverlies een aspecifieke klacht is,
kan gewichtsverlies in tweede instantie optreden. is het van groot belang te informeren naar bijko-
Bij een bekende maligniteit kan bijvoorbeeld als mende klachten die richting kunnen geven aan
gevolg van chemotherapie gewichtsverlies optre- het speuren naar oorzaken. Koorts is onder meer
den. Daarom behoort de arts eerst een volledig van belang met het oog op infectieziekten. Klach-
beeld van de voorgeschiedenis te verkrijgen, zo ten passend bij hyperthyreoïdie zijn gejaagdheid,
nodig met behulp van een heteroanamnese. Het tremor, diarree, hartkloppingen en warmte-in-
meest frequent worden hierbij chronische lon- tolerantie. Een veranderd defecatiepatroon of
gaandoeningen en maligniteiten geïdentificeerd rectaal bloedverlies kunnen bijvoorbeeld op een
[3]. Wanneer er echter niet direct een verklaring colorectaal carcinoom wijzen en recidiverende
voorhanden is, wordt het gewichtsverlies tot een pneumonie of hemoptoë bij een roker op een
diagnostische opgave voor de dokter. bronchuscarcinoom. Bij vermoeden van hiv/aids
worden de anamnesevragen gericht op (de kans
op) hiv-positief zijn, diarree, hoesten, recidive-
3.7 Betekenis van de anamnese rende (long)infecties en lymfeklierzwellingen.
Bij gewichtsverlies dat niet door een bekende aan-

doening verklaard wordt, is een grondige anam- 3.7.4 Pathofysiologische
nese essentieel. Bij vermoeden van een eetstoornis mechanismen
of bij ouderen met bijvoorbeeld cognitieve proble-
men kan een heteroanamnese nodig zijn [30]. De Aangezien er bij gewichtsverlies dikwijls weinig
aanbevelingen uit de literatuur ten aanzien van de aanknopingspunten naar voren komen, is de arts
anamnese zijn als volgt [4, 15, 46, 47, 49–52] [C]. genoodzaakt vervolgens de anamnese systema-
tisch af te nemen, gericht op de pathofysiologische
mechanismen betrokken bij het energieverbruik
3.7.1 Objectiveren en kwantificeren dan wel het verlies van voedingsstoffen.
Allereerst zal het gewichtsverlies anamnestisch Onvoldoende inname van voedsel

moeten worden geobjectiveerd en gekwantificeerd. De arts schat in of de voeding wat betreft hoeveel-
Is er wel sprake van (onbedoeld) gewichtsverlies? heid en variatie adequaat is. Soms kan daarbij een
diëtist behulpzaam zijn. Men vraagt naar het aan- Er is weinig onderzoek gedaan naar de voor-
bod van voedsel en drinken en vergeet ook niet spellende waarde van anamnesevragen. Marton en
te informeren naar financiële of fysieke drempels medewerkers onderzochten in een specialistische
om voedsel te bemachtigen; wie doet de bood- populatie van oudere patiënten met gewichtsver-
schappen? Hoe is de belangstelling voor eten en lies (n  =  59) de voorspellende waarde van diag-
drinken? Is er verminderde trek? Is er sprake van nostische methoden [8]. Met betrekking tot de
3 ernstige vermoeidheid, waardoor het eten of drin- anamnese vonden zij dat ongeveer de helft van de
ken niet lukt? Veel oorzaken van gewichtsverlies patiënten met een organische oorzaak een bijko-
gaan gepaard met een verminderde eetlust (anor- mende klacht had die wees op een ziekte van een
exie). Er is een klein aantal aandoeningen waarbij specifiek orgaan. De volgende vier anamnestische
afname van het gewicht juist samengaat met een gegevens discrimineerden statistisch significant
toegenomen eetlust: ontregelde diabetes melli- tussen de organische oorzaken (onder meer kan-
tus, hyperthyreoïdie (bij jongeren), malabsorp- ker, infecties en medicatie-effecten) en de niet-or-
tie syndromen en sterk toegenomen lichamelijke ganische oorzaken (psychiatrische aandoeningen
activiteit [30]. Zijn er problemen met kauwen of en gewichtsverlies e.c.i.):
slikken? Is er pijn in verband met voedselinname? 4 minstens twintig pakjaren gerookt hebben (het
Ook moet onderzocht worden of er wellicht sprake aantal pakjaren is het gemiddeld aantal sigaret-
is van aandoeningen die met een verminderde ten per dag maal het aantal gerookte jaren);
voedselinname gepaard gaan, zoals cognitieve 4 afname van activiteiten door moeheid, misse-
stoornissen, depressie, chronische angst, anor- lijkheid of braken;
exia nervosa of eventueel boulimie. Ook dient de 4 recentelijk toegenomen eetlust;
mogelijkheid van drugs- en alcoholmisbruik nage- 4 recentelijk veranderde hoest.
gaan te worden.
Bij ouderen met gewichtsverlies is er voor de
Onvoldoende opname van anamnese de ezelsbrug van de 9 d’s: dentition, dys-
voedingsstoffen geusia, dysphagia, diarrhea, depression, dementia,
Bij onveranderde inname zal verminderde opname disease, dysfunction, drugs [30]. Bovendien wordt
van voedsel eigenlijk altijd gepaard gaan met ver- bij ouderen screening op dementie en depressie
groot verlies uit de darm: meer ontlasting, diarree, aanbevolen. Hierbij kan men gebruikmaken van
andere geur en kleur, buikpijn en buikkrampen. de MMSE (zie ook 7 H. 65 Vergeetachtigheid), res-
Steatorroe is de kenmerkende vorm van ontlasting pectievelijk gestandaardiseerde vragenlijsten (zie
waarbij veel vet niet opgenomen is: de ontlasting is ook 7 H. 64 Sombere stemming) [18].
volumineus, brijig, grijs, stinkt, plakt aan de pot,
drijft op het water en laat hierop vetoogjes achter.
B
Verhoogd verbruik van energie onderzoek
Is er sprake van een sterke toename van lichame-
lijke activiteiten (sport, zwaar werk, stimulantia). Een volledig lichamelijk onderzoek is zinvol bij
Heeft de patiënt langere tijd koorts gehad? Warm- onbedoeld gewichtsverlies [30]. Daarbij zal men
te-intolerantie past bij hyperthyreoïdie. zich tevens door de uitkomsten van de anamnese
laten leiden. Gelet op de meest voorkomende oor-
Verlies van voedingsstoffen zaken moet in ieder geval worden gekeken naar op
Diabetes mellitus: meer dorst en meer plassen de volgende zaken.
bij gelijk gebleven of toegenomen inname van 4 Het lichaamsgewicht: let op: steeds dezelfde
voedsel. Diarree en buikpijn passen bij ziekte van weegschaal gebruiken en ongeveer evenveel
Crohn en colitis ulcerosa. kleding aanhouden, bijvoorbeeld steeds
3.9 · Betekenis van eenvoudig aanvullend onderzoek
43 3
wegen zonder schoenen en (colbert)jas. Om onderzoek. In een specialistische populatie bleek

afname van gewicht tijdig op te sporen, wordt het lichamelijk onderzoek op zichzelf significant
tegenwoordig aanbevolen om alle patiënten in aan het onderscheiden van organische oorzaken bij
een ziekenhuis, verpleeg- of verzorgingshuis te dragen [7] [A]. Ook is gebleken dat bij patiën-
wekelijks te wegen. Wegen maakt daarom ten bij wie uiteindelijk een maligniteit vastgesteld
ook deel uit van de geriatrische screening van werd, het lichamelijk onderzoek in veel gevallen
thuiswonende ouderen. afwijkingen opleverde: een palpabele massa (27 %)
4 De algemene indruk: droge tong (hydratietoe- of een vergrote lever (27 %) [8] [A]. In een onder-
stand), gejaagdheid (in verband met hyper- zoek in de huisartsenpraktijk bleek bij drie van
thyreoïdie), bloeduitstortingen in de huid de zeven patiënten met kanker een afwijkende
(hematologische maligniteit); exophthalmus fysisch-diagnostische bevinding van het betref-
(in verband met de ziekte van Graves). fende orgaansysteem aanwezig te zijn [11] [A].
4 Polsfrequentie (tachycardie past bij
hyperthyreoïdie).
4 Een globale beoordeling van de status psychi- 3.9 etekenis van eenvoudig
B
cus (tekenen van depressie, angst of manie). aanvullend onderzoek
4 Het gebit, wondjes of andere mogelijk ver-
klarende afwijkingen in de mondholte en keel Het volgende aanvullend onderzoek wordt in
(kauwproblemen). de literatuur aanbevolen indien anamnese en
4 Nek en hals: zwellingen, vooral van de lymfe- lichamelijk onderzoek geen aanknopingspunten
klieren (chronische infecties, hematologische opleveren.
maligniteiten) en de schildklier (hyperthyreo-
ïdie of carcinoom).
4 Mammae: knobbel, ulcus of tepeleczeem (in 3.9.1 Bloedonderzoek
verband met een mammacarcinoom).
4 Hart (in verband met hartfalen). Het gaat bij gewichtsverlies om BSE, leukocyten-
4 Longen (ontstekingsprocessen, maligniteit, getal, Hb, bloedglucose, TSH, alkalische fosfatase,
hartfalen). gamma-GT, ALAT, ASAT, serumalbumine, cal-
4 Lever: vergroot of hobbelig oppervlak (bij- cium en creatinine [7, 30, 41, 47, 49, 54] [A]. Ook
voorbeeld in verband met metastasen); milt het bepalen van hiv-antistoffen wordt wel aanbe-
palpabel (hematologische maligniteiten). volen [30]. Het urineonderzoek betreft sediment,
4 Abdomen verder: caput Medusae, naevus nitriet, glucose en ketonen (type-1-diabetes). Het
araneus en vrij vocht (aanwijzingen voor CEA heeft een te lage sensitiviteit en specificiteit
levercirrose), abnormale zwellingen (ziekte van om bij de individuele patiënt geschikt te zijn om
Crohn, maligniteit) of geluiden (obstructie). colorectaal carcinoom op te sporen [55]. Sinds
4 Rectaal toucher (rectumcarcinoom, kort is het mogelijk om specifieke antistoffen te
prostaatcarcinoom). bepalen voor het vaststellen van coeliakie: IgA-
4 Oedemen aan de extremiteiten of aan de stuit tTGA (tissue transglutaminase-antilichamen) en
bij bedlegerige patiënten (mogelijk duidend IgA-EmA (anti-endomysiale antilichamen) [55].
op hartfalen). Soms wordt een afname van
gewicht door extreme anorexie ten gevolge van
hartfalen gemaskeerd door een gewichtstoe- 3.9.2 X-thorax
name door oedemen.
Met behulp van een X-thorax is na te gaan of een
Het hier opgesomde onderzoek komt grotendeels longcarcinoom het gewichtsverlies verklaart. Dit
overeen met het algemeen lichamelijk onderzoek. onderzoek wordt door alle auteurs aanbevolen,
In de literatuur zijn weinig cijfers te vinden onder meer in verband met de hoge incidentie
over de voorspellende waarde van het lichamelijk van longcarcinoom [7, 21, 41, 46–49, 51] [C].
De testkenmerken van een röntgenfoto van de 3.10 etekenis van complex

B
thorax in het algemeen vallen echter tegen. De aanvullend onderzoek
sensitiviteit voor een longcarcinoom is 50–80 %.
Regelmatig wordt een longcarcinoom dus op De opvattingen over de betekenis van specialis-
een röntgenfoto niet gezien! [52, 56, 57] [E]. In tisch onderzoek lopen uiteen. Het verrichte onder-
onderzoek naar de waarde van diagnostische zoek in selecte populaties levert geen aanwijzingen
3 methoden bij patiënten met gewichtsverlies was op voor extra opbrengst hiervan, tenzij de anam-
dit zelfs het geval bij alle vier de patiënten die uit- nese, het lichamelijk onderzoek of eenvoudig labo-
eindelijk een longcarcinoom bleken te hebben [7]. ratoriumonderzoek duidelijke aanwijzingen geven
Opmerkelijk is dat retrospectief een longtumor voor het ondernemen van verdere diagnostiek [7,
vaak wel zichtbaar is op de thoraxfoto. De speci- 8, 11, 46] [C]. Indien gewichtsverlies bijvoorbeeld
ficiteit van de X-thorax is 55–65 %, wat betekent gepaard gaat met een ferriprieve anemie, ligt het
dat bij nader (beeldvormend) onderzoek van voor de hand om met behulp van scopieën van de
suspecte afwijkingen vaak toch geen maligni- tractus digestivus de oorzaak te lokaliseren, indien
teit wordt gevonden [52, 56, 57] [E]. Een X-tho- andere oorzaken (inadequate voeding, menor-
rax is verder zinvol met het oog op eventuele ragie) minder waarschijnlijk zijn. Dat betekent
longtuberculose. dat in de praktijk dan bij maagklachten eerst een
Indien gewichtsverlies het enige symptoom oesofagogastroscopie wordt verricht en bij het
is en bij het hiervoor beschreven diagnostisch ontbreken van aanwijzingen bij patiënten ouder
onderzoek geen afwijkingen zijn gevonden, ach- dan circa 45 jaar eerst een rectosigmoïdoscopie
ten de meeste auteurs een expectatief beleid en eventueel een coloscopie gedaan wordt. Een
(watchful waiting) geïndiceerd, omdat de kans enkele auteur beveelt aan om ook zonder aankno-
klein is dat uitputtend onderzoek naar een ver- pingspunten zoals anemie, bij patiënten ouder dan
borgen maligniteit iets oplevert [7, 20, 21, 46, 50 jaar met gewichtsverlies oesofagogastroscopie
50, 52] [C]. In de serie van Marton werden alle en rectosigmoïdoscopie te gebruiken als scree-
achterliggende aandoeningen binnen 6 maanden ningsinstrument [42]. Een CT-scan ingezet als
manifest. screeningsinstrument bij 45 patiënten ouder dan
63 jaar in Amerikaanse huisartsenpraktijken bleek
geen aanvullende waarde te hebben [11]. Gezien
3.9.3 Echografie de hiervoor genoemde matige testeigenschappen
van de X-thorax kan men overwegen om bij een
Sommige auteurs bevelen aan om bij onverklaard patiënt met gewichtsverlies en eventueel langdu-
gewichtsverlies een echo van de gehele buik te ver- rig hoesten die een verhoogd risico op longkan-
richten om een verborgen maligniteit op te sporen ker heeft (middelbare of hogere leeftijd, veel pack
[41, 54] [A]. years) een CT-thorax aan te vragen. Aan de bete-
Anamnese, lichamelijk onderzoek en eenvou- kenis van aanvullende diagnostiek bij onbedoeld
dig aanvullend onderzoek leveren bij de meerder- gewichtsverlies zijn tot dusverre in eerstelijnspo-
heid van de patiënten (72–95 %) een verklarende pulaties geen andere wetenschappelijke studies
diagnose op. Wanneer geen verklarende afwijkin- gewijd.
gen worden gevonden wordt aanbevolen de diag-
nostiek na 6 maanden te herhalen [30].
Literatuur
45 3
Literatuur 20 Yaari S, Goldbourt U. Voluntary and involuntary
weight loss: associations with long term mortality in
1 Meltzer AA, Everhart JE. Unintentional weight loss in the 9,228 middle-aged and elderly men. Am J Epidemiol.
United States. Am J Epidemiol. 1995;142:1039–46. 1998;148:546–55.
2 French SA, Jeffery RW, Folson AR, et al. History of inten- 21 Reife CM. Involuntary weight loss. Med Clin North Am.
tional and unintentional weight loss in a population-ba- 1995;79:299–313.
sed sample of women aged 55 to 69 years. Obes Res. 22 Bauer DC, Browner W, Cauley JA, et al. Factors associa-
1995;3:163–70. ted with appendicular bone mass in older women. Ann
3 Wannamathee SG, Shaper AG, Whincup PH, et al. Intern Med. 1993;118:657–65.
Characteristics of older men who lose weight 23 Langlois JA, Harris T, Looker AC, et al. Weight change
intentionally or unintentionally. Am J Epidemiol. between age 50 years and old age is associated with
2000;151:667–75. risk of hip fracture in white women aged 67 years and
4 Reife CM. Weight loss. In: Fauci AS, Braunwald E, Kasper older. Arch Intern Med. 1997;156:989–94.
DL, et al., redacteuren. Harrison’s principles of internal 24 Ensrud KE, Cauley J, Lipschutz R, et al. Weight change
medicine. 17e druk. New York: McGraw-Hill; 2007. and fractures in older women. Study of Osteoporotic
5 Bouras EP, Lange SM, Scolapio JS. Rational approach to Fractures Research Group. Arch Intern Med.
patients with unintentional weight loss. Mayo Clin Proc. 1997;157:857–63.
2001;76:923–9. 25 Launer LJ, Harris T, Rumpel C, et al. Body mass index,
6 Drossman DA. Approach to the patient with unex- weight change, and risk of mobility disability in
plained weight loss. In: Podolsky DK, Camilleri M, Fitz middle-aged and older women: the epidemiolo-
JG, et al., redacteuren. Yamada’s textbook of gastroen- gic follow-up study of NHANES I. J Am Med Assoc.
terology. 6e druk. Hoboken: Wiley-Blackwell; 2015. 1994;271:1093–8.
7 Marton KI, Sox HC Jr, Krupp JR. Involuntary weight loss: 26 Nogues R, Sitges-Serra A, Sancho JJ, et al. Influence of
diagnostic and prognostic significance. Ann Intern Med. nutrition, thyroid hormones, and rectal temperature
1981;95:568–74. on in-hospital mortality of elderly patients with acute
8 Rabinovitz M, Pitlik SD, Leifer M, et al. Unintentional illness. Am J Clin Nutr. 1995;61:597–602.
weight loss: a retrospective analysis of 154 cases. Arch 27 Sullivan DH, Walls RC, Bopp MM. Protein-energy under-
Intern Med. 1986;146:186–7. nutrition and the risk of mortality within one year of
9 Fischer J, Johnson MA. Low body weight and weight hospital discharge: a follow-up study. J Am Geriatr Soc.
loss in the aged. J Am Diet Assoc. 1990;90:1697–706. 1995;43:509–12.
10 Wannamathee SG, Shaper AG. Weight change, percei- 28 Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diag-
ved health status and mortality in middle-aged British nose. Episodegegevens uit de huisartspraktijk. Bussum:
men. Postgrad Med J. 1990;66:910–3. Coutinho; 1998.
11 Thompson MP, Morris LK. Unexplained weight 29 Lamberts H. In het huis van de huisarts. Verslag van het
loss in the ambulatory elderly. J Am Geriatr Soc. Transitieproject. Lelystad: Meditekst; 1991.
1991;39:497–500. 30 Evans AT, Gupta R. Approach to the patient with
12 Morley JE. Nutritional status of the elderly. Am J Med. weight loss. Uptodate 2015. 7 www.uptodate.com.
1986;81:679–95. Geraadpleegd op: 15 juli 2015.
13 Muris JWM, Starmans R, Fijten GH, et al. Nonacute abdo- 31 Williamson DF. Descriptive epidemiology of body
minal complaints in general practice: diagnostic value weight and weight change in U.S. adults. Ann Intern
of signs and symptoms. Br J Gen Pract. 1995;45:313–6. Med. 1993;119:646–9.
14 Wallace JI, Schwartz RS, LaCroix AZ, et al. Involuntary 32 Sullivan DH, Martin W, Flaxman N, et al. Oral health
weight loss in older outpatients: incidence and clinical problems and involuntary weight loss in a population of
significance. J Am Geriatr Soc. 1995;432:329–37. frail elderly. J Am Geriatr Soc. 1993;41:725–31.
15 Beck ER, Francis JL, Souhami RL. Tutorials in differential 33 American Psychiatric Association. Handboek voor
diagnosis. 3e druk. Edinburgh: Churchill Livingstone; de classificatie van psychische stoornissen (DSM-5).
1992. Amsterdam: Boom; 2013.
16 Horst HE van der, Wit NJ de, Quartero AO, et al. NHG- 34 Hoek HW, Furth EF van. Anorexia nervosa en boulimia
standaard Prikkelbaredarmsyndroom (PDS). 1e herzie- nervosa. I Diagnostiek en behandeling. Ned Tijdschr
ning. 2012. 7 www.nhg.org/NHG-standaarden. Geneeskd. 1998;142:1859–63.
17 Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak 35 Sullivan PF. Mortality in anorexia nervosa. Am J
Ondervoeding. Huisarts Wet. 2010;53(7):S7–10. Psychiatry. 1995;152:1073–4.
18 Alibhai SMH, Greenwood C, Payette H. An approach to 36 Nielsen S, Moller-Madsen S, Isager T, et al. Standardized
the management of unintentional weight loss in elderly mortality in eating disorders – a quantitative summary
people. CMAJ. 2005;172:773–80. of previously published and new evidence. J Psychosom
19 Pamuk ER, Williamson DF, Serdula MK, et al. Weight loss Res. 1998;44:413–34.
and subsequent death in a cohort of U.S. adults. Ann
Intern Med. 1993;119:744–8.
37 Rijn CA van. Anorexia nervosa en boulimia nervosa. II

Somatische gevolgen van ondervoeding. Ned Tijdschr
Geneeskd. 1998;142:1863–6.
38 Ersche KD, et al. The skinny on cocaine: insights into
eating behaviour and body weight in cocaine-depen-
dent men. Appetite. 2013;71:75–80.
39 Hippisley-Cox J, Coupland C. Symptoms and risk factors
3 to identify women with suspected cancer in primary
care: derivation and validation of an algorithm. Br J Gen
Pract. 2013;63(606):e11–21.
40 Hippisley-Cox J, Coupland C. Symptoms and risk factors
to identify men with suspected cancer in primary care:
derivation and validation of an algorithm. Br J Gen
Pract. 2013;63(606):e1–10.
41 Leduc D, Rouge PE, Rousset H, et al. Clinical study of 105
cases of isolated weight loss in internal medicine. Rev
Med Interne. 1988;9:480–6.
42 Huerta G, Viniegra L. Involuntary weight loss as a clinical
problem. Rev Invest Clin. 1989;41:5–9.
43 Lankisch P, Gerzmann M, Gerzmann JF, et al.
Unintentional weight loss: diagnosis and prognosis.
The first prospective follow-up study from a secondary
referral centre. J Intern Med. 2001;249:41–6.
44 Morley JE, Kraenzle D. Causes of weight loss in a com-
munity nursing home. J Am Geriatr Soc. 1994;42:583–5.
45 Egbert AM. The dwindles: failure to thrive in older
patients. Nutr Rev. 1996;54:S25–30.
46 Wallace JI, Schwartz RS. Involuntary weight loss in
elderly outpatients. Clin Geriatr. 1997;13:717–35.
47 Gazewood JD, Mehr DR. Diagnosis and management of
weight loss in the elderly. J Fam Pract. 1998;47:19–25.
48 Moriguti JC, Moriguti EK, Ferriolli E, et al. Involuntary
weight loss in elderly individuals: assessment and treat-
ment. Sao Paulo Med J. 2001;119:72–7.
49 Holdcroft C. Evaluating involuntary weight loss in older
adults. Nurse Pract. 1988;13(9–11):14–5.
50 Robbins LJ. Evaluation of weight loss in the elderly.
Geriatrics. 1989;44(31):4, 37.
51 Schwenk A. Was ist zu tun bei unklarem
Gewichtsverlust? Med Klin. 1998;93:719–25.
52 Wise GR, Craig D. Evaluation of involuntary weight loss.
Where do you start? Postgrad Med. 1994;95:143–50.
53 Hernandez JL, Matorras P, Riancho JA, et al. Involuntary
weight loss without specific symptoms: a clinical
prediction score for malignant neoplasm. QJM.
2003;96:649–55.
54 Hernandez JL, Riancho JA, Matorras P, et al. Clinical
evaluation for cancer in patients with involuntary
weight loss without specific symptoms. Am J Med.
2003;114:631–7.
55 Kaandorp CJE, redacteur. Klinische probleemstellingen.
2e druk Houten: Prelum uitgevers; 2012 (is opvolger van
Diagnostisch kompas 2003).
56 Hayabuchi N, Russell WJ, Murakami J, et al. Screening
for lung cancer in a fixed population by biennial chest
radiography. Radiology. 1983;148:369–73.
57 Muhm JR, Miller WE, Fontana RS, et al. Lung cancer
detected during a screening program using four-month
chest radiographs. Radiology. 1983;148:609–15.
47 4
Koorts bij kinderen

Samenvatting
Koorts komt bij kinderen veel voor, maar leidt lang niet altijd tot een bezoek aan
de arts. Een eerste selectie vindt in de meeste gevallen plaats door de doktersas-
sistente met behulp van systematische telefonische triage en urgentiebepaling.
Koorts wordt vooral bij jonge kinderen (jonger dan 5 jaar) aan de arts gepre-
senteerd. Na anamnese en gericht lichamelijk onderzoek wordt er meestal een
oorzaak gevonden voor de koorts. Slechts zelden is aanvullend onderzoek nood-
zakelijk. Bij kinderen jonger dan twee jaar met koorts zonder aanwijzingen voor
een focus wordt meteen urine onderzocht. Vaak is er sprake van een onschul-
dige virale infectie van de bovenste luchtwegen. Soms is er sprake van een
ernstiger bacteriële infectie waarvoor behandeling met antibiotica nodig is. Het
is de taak van de arts die het kind met koorts ziet om vooral de ouders gerust te
stellen, maar anderzijds alarmsymptomen tijdig te onderkennen en vervolgens
adequaat te handelen. Dit geldt vooral bij verdenking op een meningitis. Als
complicaties van koorts kunnen dehydratie en koortsstuipen voorkomen.

4.4.3 Koorts e causa ignota (e.c.i.) – 54

4.7 Betekenis van de anamnese [C] – 55

4.7.1 Telefonische anamnese – 55
4.7.2 Anamnese tijdens het consult van de dokter – 56

4.8.1 Algemene indruk – 56
4.8.2 Meten van de lichaamstemperatuur – 57
4.8.3 Symptomen van meningeale prikkeling – 57
4.8.4 Aspect van huid en slijmvliezen – 57
4.8.5 Onderzoek van het KNO-gebied – 57
4.8.6 Onderzoek van de longen – 58
4.8.7 Onderzoek van het abdomen – 58

4.9.1 Urineonderzoek – 59
4.9.3 Röntgenfoto van thorax – 59
4.9.4 Feceskweek – 59

4.10.1 Lumbaalpunctie – 59
4.10.2 Bloedkweek – 59
4.10.3 Urologisch onderzoek – 60
4.10.4 Neurologisch onderzoek – 60
Literatuur – 60
4.3 · De eerste presentatie bij de dokter
49 4
> Ga naar de website 7 www.extras.bsl.nl/ 4 [A] = Sterke aanwijzingen of indirect

dvak2016 voor de video bij dit hoofdstuk bewijs; dat wil zeggen: één goed opgezet
4.1 Inleiding onderzoeken in andere, niet geheel
Koorts is een verhoging van de rectaal gemeten
lichaamstemperatuur tot boven 38 °C [1–4]. De
populatie.
normale temperatuur varieert tussen 36,5 °C en
37,5 °C. Koorts bij kinderen is een symptoom
dat zeer frequent aan de (huis)arts gepresen-
teerd wordt [1, 5–8] en is meestal een uiting van 4.2 De klacht in de bevolking
een onschuldige infectieziekte. Natuurlijk kan er
sprake zijn van een ernstiger infectie zoals pneu- Van de kinderen tot 14 jaar bleek in een studie
monie, sepsis of meningitis. 9,5 % de voorafgaande 2 weken koorts te heb-
Angst voor een ernstige infectieziekte speelt ben gehad, tegen 5,3 % in de totale bevolking [5].
een belangrijke rol bij het zoeken van professio- Koorts komt dus zeer veel voor bij kinderen, maar
nele hulp, [9–11] vooral bij ouders van jonge kin- leidt lang niet altijd tot een bezoek aan de arts.
deren. Koorts is dan ook een veelvoorkomende Kinderen met koorts voelen warm aan en zwe-
contactreden in de huisartsenpraktijk met name ten. Ouders zeggen vaak dat hun kind koorts heeft
op de huisartsenpost, buiten kantooruren, waar- zonder de temperatuur gemeten te hebben, het-
bij het telefonisch contact over deze klacht in geen redelijk betrouwbaar blijkt uit verschillende
circa 70 % van de gevallen leidt tot een consult onderzoeken [13–16]. Toch is het belangrijk de
aan een arts [12]. hoogte van de temperatuur objectief vast te stellen,
Het is de taak van de arts om een ernstige om zo ook het beloop van de koorts beter te kun-
infectieziekte tijdig te onderkennen, maar ook nen volgen. De NHG-standaard adviseert bij kin-
indien mogelijk om de ouders gerust te stellen, deren onder de 3 maanden de temperatuur altijd
voor te lichten over de betekenis van deze klacht, rectaal te meten [1] [A].
het te verwachten beloop en uitleg te geven over
alarmsymptomen en hoe en wanneer weer hulp te
zoeken. Daarnaast is het van belang om adviezen 4.3 e eerste presentatie bij de
D
te geven met betrekking tot eventuele symptoom- dokter
bestrijding. In dit hoofdstuk gaat het vooral over
koorts bij kinderen van 0 tot 14 jaar. Uit de gegevens van het Transitieproject blijkt de
incidentie van koorts als contactreden in de huis-
artsenpraktijk (ICPC-code A03) sterk te verschil-
len tussen jongere en oudere kinderen [6]. Van de
jongere kinderen (0–4 jaar) worden 468 episoden
met contactreden koorts per jaar geregistreerd per
1.000 ingeschreven kinderen van die leeftijdscate-
gorie, van de oudere kinderen (5–14 jaar) 95 per
aangegeven.
1.000 (. fig. 4.1).
4 [E] = Voldoende bewijskracht; dat
Meestal wordt koorts genoemd in combinatie
wil zeggen: meerdere onderzoeken
met klachten die wijzen op een mogelijk onderlig-
met eensluidende uitkomsten in een
gende (causale) ziekte, zoals hoesten, oor- of keel-
vergelijkbare populatie.
pijn, braken of diarree.
50 Hoofdstuk 4 · Koorts bij kinderen
mannen
378,3 vrouwen onvoldoende, bijvoorbeeld door een te hoge
omgevingstemperatuur of te hoge vochtigheids-
400
349,6
graad. Ook kan de warmteproductie te hoog zijn

350 door overmatige inspanning of hyperthyreoïdie.
300
Koorts
250
Bij koorts is de instelwaarde (het setpoint) van het
200 warmteregulatiecentrum in de hypothalamus wel
4 150 verhoogd. Dit komt doordat in eerste instantie
exogene factoren (virussen, bacteriën, endotoxi-
79,7
78,3
100
61,2
55,2
54,9
nen) macrofagen en monocyten activeren tot het
51,3
40,7
35,0
30,4
26,4
25,9
24,6
24,8
23,1
50 produceren van endogene pyrogenen. Deze wer-

0 ken op de hypothalamus in, zodat de thermostaat
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal hoger wordt ingesteld. Bij deze regeling spelen
leeftijdsgroep >
prostaglandinen een belangrijke rol. Koorts wordt
. Figuur 4.1 Incidentie van de klacht kind met koorts beschouwd als gunstig voor de gastheer omdat
(contactreden A03) in de huisartsenpraktijk aan het begin deze de infectie daardoor beter kan overwinnen
van een episode, per 1.000 patiënten per jaar [6]. [17]. Bij koorts vermenigvuldigen de virussen zich
minder snel en ook bacteriën zouden in hun groei
Of koorts leidt tot een aan de huisarts gepre- geremd worden [18]. Zie voor meer details 7 H.  5
senteerd probleem, hangt van tal van factoren Koorts bij volwassenen, 7 par. 5.4.
af. De kennis en ervaring met koorts bepalen in Koorts stijgt zelden boven de 41 °C, dankzij
sterke mate de ongerustheid van de ouders bij een een tegenregulatie [19]. Koorts leidt op zich ook
kind met koorts. Ouders ervaren koorts nogal nooit tot een hersenbeschadiging en is dus per se
eens als een levensbedreigende ziekte [9, 10]. De niet gevaarlijk. Wel kan koorts complicaties geven
opvatting dat koorts op zich gevaarlijk is en dat waarop de arts verdacht moet zijn, namelijk dehy-
daarom altijd snel medische hulp moet worden dratie en koortsstuipen (koortsconvulsies). Het
gezocht, is onjuist, zoals in de volgende paragrafen dagelijkse ritme met een lage ochtendtemperatuur
wordt uiteengezet. en een hogere avondtemperatuur blijft overigens
veelal bestaan tijdens de koortsperiode [20].

P Koortsconvulsies
diagnose Koortsconvulsies komen vooral voor bij oplo-
pende koorts bij kinderen in de leeftijd tussen
4.4.1 Pathofysiologie 6 maanden en 5 jaar. De kans dat een kind in die
periode van zijn leven een koortsstuip krijgt, ligt
Onder normale omstandigheden is de lichaam- tussen 2 en 5 % [21, 22]. Een typische koortsstuip
stemperatuur de resultante van warmteproduc- wordt gekenmerkt door een aanhoudende strek-
tie via het basale metabolisme en spierarbeid en kramp (tonisch) gevolgd door een serie gegene-
warmteafgifte via directe, droge warmteafgifte en raliseerde schokken (klonisch), die meestal enige
verdamping. tot maximaal 15 minuten duren [23]. Na de aanval
komt het kind snel weer volledig bij bewustzijn en
Hyperthermie er zijn geen postictale verschijnselen.
Bij hyperthermie is de lichaamstemperatuur Een dergelijke aanval mag men pas als koorts-
verhoogd zonder dat de thermostaat van het stuip benoemen wanneer het kind niet bekend
warmteregulatiecentrum in de hypothalamus is met epilepsie en er geen aanwijzingen zijn
hoger staat. De warmteafgifte is bij hyperthermie dat de koorts veroorzaakt wordt door een infec-
51 4
tie van het centraal zenuwstelsel (bijvoorbeeld

4 koude eventueel cyanotische
meningitis of encefalitis). Die aanwijzingen zijn:
extremiteiten
koortsconvulsie bij een kind met koorts jonger
4 zwakke pols
dan 6 maanden, een recidief koortsconvulsie in
4 verhoogde hartfrequentie
dezelfde koortsperiode, een koortsconvulsie die
4 versnelde of verdiepte ademhaling
langer duurt dan 15 minuten, een koortsconvul-
sie met focale kenmerken en tekenen van menin-
Het is dus bij koorts van het grootste belang
gitis: meningeale prikkelingsverschijnselen zoals
de vochtbalans in de gaten te houden en op
luierpijn, een bomberende fontanel, of een ver-
klachten en symptomen van dehydratie te
laagd bewustzijn. In dat geval is verder onderzoek
letten.
noodzakelijk. Kinderen met koortsstuipen in de
familie hebben een 4,5 keer hogere kans op het
krijgen van een koortsstuip. Ook is de kans op een
recidief hoog: 30–40 %. Een typische of simpele Atypische koortsstuip
koortsstuip laat geen beschadiging achter van het Een atypische koortsstuip wordt gekenmerkt door:
centraal zenuwstelsel, zo bleek uit diverse studies 4 leeftijd: jonger dan 6 maanden of ouder dan
[24–26] [E]. Dit in tegenstelling tot de atypische 5 jaar;
koortsstuip, waarbij er meer kans is op epilepsie 4 niet gegeneraliseerde maar focale trekkingen;
op latere leeftijd [27]. 4 de convulsie duurt langer dan 15 minuten;
4 geen volledig herstel binnen 60 minuten;
4 recidief treedt op tijdens dezelfde koortsperiode.
Dehydratie
Dehydratie kan optreden als complicatie bij
Bij aanwezigheid van een of meer van deze ken-
koorts, omdat het kind een relatief groot
merken is de kans op een onderliggende meningi-
lichaamsoppervlak heeft en er veel vocht
tis/encefalitis, een hersenbeschadiging of epilepsie
verloren kan gaan door transpiratie via de huid
groter en is nader onderzoek gewenst.
en verdamping via de ademhaling. De kans
op uitdroging is uiteraard groter indien de
koorts hoog is, de vochtopname is afgenomen 4.4.2 Differentiële diagnose
(minder dan de helft van normaal drinken) en
extra vochtverlies optreedt via braken en/of Virale infectieziekten
diarree.
Virale infectieziekten komen verreweg het meest
De volgende klachten kunnen op dehydratie
voor als oorzaak van koorts (. tab. 4.1). Meestal
wijzen:
betreft het een bovensteluchtweginfectie met hoes-
4 gewichtsverlies > 5 %
ten, een snotneus, soms zagen en/of piepen. Ook
4 dorstig of juist slecht drinken
bronchitis en gastro-enteritis worden meestal door
4 minder plassen (droge luiers)
een virus veroorzaakt en verlopen ‘self-limiting’.
4 huilen zonder tranen
Ook is er een groot aantal virale kinderziek-
ten die gepaard gaan met koorts en soms vlekjes
Bevindingen bij lichamelijk onderzoek die op
of blaasjes, zoals varicella zoster (waterpokken)
dehydratie wijzen [28]:
en exanthema subitum (zesde ziekte). De (werk)
4 sufheid, apathie
diagnose koorts zonder focus en virusziekte (niet
4 diepliggende ogen
anders omschreven) lopen vaak door elkaar heen
4 verminderde turgor
in de huisartsenpraktijk
4 droge mond en tong
Een pneumonie of meningitis kan ook een
4 verlengde capillary refill ( > 2 s)
virale oorzaak hebben, zie verderop voor een uit-
gebreide toelichting.
. Tabel 4.1 Diagnostisch schema kind met koorts.
virale infectieziekten meningitis z

pneumonie z
bovensteluchtweginfectie v
acute bronch(iol)itis v
otitis media s
4 acute tonsillitis v
virusziekte (n.a.o.) v
gastro-enteritis v
bacteriële infectieziekten meningitis z
pneumonie s
urineweginfectie s
otitis media v
darminfectie s
niet-infectieus na vaccinatie v
collageen/auto-immuun juveniel reuma z
medicamenteus drug fever z
maligniteit leukemie z
congenitaal geen zweetklieren z
psychogeen z
koorts e.c.i s
n.a.o.: niet anders omschreven.

v  = vaak oorzaak van de klacht koorts in de huisartsenpraktijk.
s = soms.
z = zelden.
cursief gezette afwijkingen dienen snel te worden uitgesloten
Bacteriële infectieziekten Vooral bij jonge kinderen zijn de symptomen

De meeste kinderen die koorts als enige symp- van deze onderliggende infectie vaak weinig spe-
toom hebben, blijken geen ernstige ziekte te cifiek. Kinderen jonger dan 28 dagen hebben een
hebben. Toch zijn er belangrijke door bacte- aanzienlijk grotere kans op ernstige bacteriële infec-
riën veroorzaakte ziekten die aanvankelijk alleen ties [29]. Bij kinderen jonger dan 7 dagen spelen
met koorts gepaard gaan en die, in het geval van voornamelijk perinatale verwekkers (behorende
meningitis, pneumonie, of (hoge) urinewegin- tot de seksueel overdraagbare aandoeningen zoals
fecties, ernstige afwijkingen kunnen geven tenzij chlamydia-infecties, of een infectie met S. agalactiae
zij tijdig worden behandeld met antibiotica. Deze of streptokokken van groep B), maar deze presen-
worden hieronder beschreven. Daarnaast worden teren zich meestal niet aan de huisarts maar recht-
bij kinderen met koorts veel bacteriële infecties streeks aan de kinderarts via de verloskundige [30].
gediagnosticeerd met een doorgaans gunstig spon-
taan beloop, zoals tonsillitis en acute otitis media.
53 4
z Meningitis
Meningitis kan door een virus veroorzaakt wor-
den (bijvoorbeeld als gevolg van het herpessim-
plexvirus of een enterovirus); het beloop van deze
virusmeningitis is meestal gunstig. Een bacteri-
ële meningitis daarentegen is voor een kind zeer
bedreigend.
Prikkelbaarheid, luierpijn, pijn bij het oppak-
ken, sufheid en voedingsproblemen zijn verschijn-
selen die op de zuigelingenleeftijd aan meningitis
moeten doen denken. Petechiën en purpura kun-
nen wijzen op een meningokokkensepsis en/of
-meningitis (. fig. 4.2). Bij het oudere kind tre- . Figuur 4.2 Petechiën en ecchymosen in de huid bij
den aspecifieke symptomen op als koorts, hoofd- meningokokkensepsis en meningitis.
pijn, misselijkheid en braken. Bij onderzoek is er
soms nekstijfheid met positieve tests van Kernig z Pneumonie
en Brudzinski. Bij zuigelingen ontbreekt deze Meestal heeft een ondersteluchtweginfectie (waar-
nekstijfheid in meer dan de helft van de gevallen onder een pneumonie) bij een kind met koorts een
[31–34]. virale oorzaak, vooral bij kinderen onder de 5 jaar
Zeer ernstige klachten en symptomen zoals [38]. Soms is er een bacteriële verwekker in het
petechieën, bewusteloosheid, verwardheid of spel (bijvoorbeeld als superinfectie bij een virale
convulsies worden bij kinderen onder 1  jaar bovensteluchtweginfectie), met vaak een ernstiger
12–15 uur na het begin van de ziekte gezien, bij beloop. Men dient ook rekening te houden met
oudere kinderen na gemiddeld 24 uur [35]. In dat atypische bacteriële verwekkers zoals Chlamydia
geval is snelle beoordeling van het kind gewenst of Mycoplasma. Naast een tachypneu (zie lichame-
om een ernstig verlopende meningokokkensepsis lijk onderzoek) zijn een stotende ademhaling en
of -meningitis uit te sluiten. Snel zieker worden intrekkingen verdacht voor pneumonie. De afwe-
van het kind is een voorspellend symptoom. Met zigheid van tachypneu maakt de diagnose pneu-
name de meningokokkensepsis kan binnen twaalf monie onwaarschijnlijk, zeker wanneer de koorts
uur dodelijk verlopen. Snelle toediening van anti- al enkele dagen bestaat [1, 39].
biotica is noodzakelijk om overlijden of ernstige Over de longen kunnen verminderd ademge-
schade te voorkomen [31]. ruis of vochtige rhonchi gehoord worden [1, 40].
Kinderen met een bacteriële meningitis heb-
ben een risico van 20–50 % op complicaties en z Urineweginfectie
neurologische restverschijnselen zoals doofheid, Vooral bij zuigelingen met koorts kan er sprake
leer- en gedragsstoornissen, epilepsie en men- zijn van een urineweginfectie, ook als er geen
tale retardatie, vooral bij vertraging in diagnose symptomen zijn die daarop wijzen. Prikkelbaar-
en behandeling [36]. Bacteriële meningitis kwam heid naast koorts bleek bij zuigelingen met een
ongeveer 700 à 800 keer per jaar voor in ons land, urineweginfectie veel voor te komen [41]. Het
meestal bij jonge kinderen van 3 tot 8 maanden is belangrijk een urineweginfectie vooral bij het
oud [31]. Na introductie van de vaccinatie met jonge kind tijdig op te sporen en adequaat te
Haemophilus influenzae B (1993), vervolgens de behandelen, vanwege het gevaar op het aantas-
vaccinatie tegen meningokokken C (2002) en het ten van het nierparenchym [42]. Van alle kinde-
pneumokokkenvaccin in 2006 is dit aantal sterk ren met koorts zonder duidelijke focus heeft naar
afgenomen, tot 80 gevallen per jaar bij kinderen schatting 5 % een urineweginfectie [1].
van 0 tot 4 jaar en circa 22 bij kinderen van 5 tot
en met 19 jaar [37]. Een huisarts ziet gemiddeld
eenmaal per tien jaar deze ziekte.
z Gastro-enteritis . Tabel 4.2 Einddiagnosen bij de klacht kind met

Een gastro-enteritis bij kinderen heeft meestal een koorts in de huisartsenpraktijk [7] (a-priorikansen in
virale oorzaak. Bij ernstiger ziek-zijn, hoge koorts procenten per leeftijdsgroep).
en waterige, vaak bloederige diarree is de kans op
0–4 5–14
een bacteriële infectie van het maag-darmkanaal
aanwezig. Indien de koorts hoog is, het vochtver- virusziekte 24 27
lies via de darm aanzienlijk en wanneer de voch-
bovensteluchtweginfectie 18 15
tinname minder wordt, is er tevens een verhoogde
4 kans op dehydratie. acute bronch(iol)itis 10 10
otitis media 12 6
Niet-infectieus acute tonsillitis 7 10
Hierbij gaat het om zeldzame ziekten, waarbij de koorts e.c.i. 4 2
koorts aanvankelijk de enige reden kan zijn om
gastro-enteritis 3 3
de dokter te raadplegen. Meestal gaan deze ziek-
ten echter gepaard met kenmerkende klachten of rest gezamenlijk 22 27
bevindingen die de diagnose waarschijnlijk maken. totaal 100 100
4 auto-immuunziekten: juveniel reuma, ziekte
van Kawasaki;
4 medicamenteus: geneesmiddelenkoorts; gerichter behandelt of verwijst. Bij oudere kinderen
4 maligniteit: leukemie; met koorts zonder duidelijk focus moet daarom
4 erfelijk: familiaire mediterrane koorts (FMF) actief gezocht worden naar alarmsymptomen voor
[43]. ernstige infecties. In de eerste lijn is er uiteindelijk
weinig verschil tussen beide leeftijdsgroepen in
de frequentieverdeling van diagnosen (doorgaans
4.4.3 Koorts e causa ignota (e.c.i.) minder ernstige infecties) die aan het eind van het
consult worden gesteld [7]. Wel is de incidentie van
Men spreekt van koorts e.c.i. wanneer ondanks bacteriële meningitis het hoogst in de tweede helft
zorgvuldig afgenomen anamnese en uitgebreid van het 1e levensjaar [31]. De verklaring hiervoor
lichamelijk en aanvullend onderzoek er na 1 of zou zijn dat het niveau van antistoffen die het kind
2 weken (de definities verschillen) nog steeds via de placenta van de moeder heeft na 6 maanden
geen oorzaak is gevonden voor de koorts. In veel het laagste peil bereikt en de eigen productie van
gevallen blijkt er uiteindelijk sprake van een onge- antistoffen nog op gang moet komen.
bruikelijke presentatie van een veelvoorkomende Ook urineweginfecties kunnen op jonge leef-
aandoening in plaats van een zeldzame ziekte [30]. tijd (< 2 jaar) als enige symptoom koorts geven
Zie ook 7 H. 5 Koorts bij volwassenen, 7 par. 5.4. [42]. Er is geen duidelijk verschil in de frequen-
tieverdeling tussen jongens en meisjes. Alleen
zouden urineweginfecties bij jongetjes jonger dan
4.5 Kansverdeling van diagnosen 3 maanden meer voorkomen dan bij meisjes en
dan ook vaker berusten op een anatomische afwij-
Na anamnese en lichamelijk en aanvullend onder- king [30].
zoek van kinderen met koorts stelden de huis- Overigens lijken jongens die besneden zijn,
artsen in het Transitieproject de diagnosen als een lagere kans te hebben op een urineweginfec-
weergegeven in . tab. 4.2. ties dan onbesneden jongens, met name in de leef-
Kinderen van 0 tot 4 jaar komen veel vaker tijdsgroep van 0–3 maanden [44].
bij de arts wegens koorts dan kinderen van 5 tot
14 jaar. De kans op ernstige infecties neemt af met
de leeftijd. Tevens vertonen oudere kinderen vaker
focusspecifieke symptomen, zodat de huisarts
4.7 · Betekenis van de anamnese [C]
55 4
4.6 etekenis van de
B 4 veranderd ademhalingspatroon (kortademig of
voorgeschiedenis snelle ademhaling), hoorbare ademhaling met
kwijlen;
Kinderen bekend met een verminderde weerstand 4 periodes van ademstilstand;
tegen infecties door zeldzame ziekten als aids, leu- 4 aanhoudend braken.
kemie of cystische fibrose lopen meer risico op
het krijgen van ernstige bacteriële infecties met Indien er geen sprake is van alarmsignalen, wordt
koorts. Kinderen met een vaak erfelijk bepaalde beoordeeld of een kind wel gezien moet worden
allergische constitutie hebben meer kans op met door de huisarts (zelfde dag of volgende dag) of dat
name bovensteluchtweginfecties. kan worden volstaan met een telefonisch advies.
Redenen om een kind dezelfde dag nog te zien
zijn:
4.7 etekenis van de anamnese
B 4 belangrijke comorbiditeit/verminderde
[1] [C] immuniteit, aangeboren afwijkingen, relevante
medicatie;
4.7.1 Telefonische anamnese 4 (erge) ongerustheid van de ouders;
4 koorts langer dan 3 dagen; de mediane duur
Zoals eerder gezegd is koorts bij kinderen een zeer van koorts ten gevolge van onschuldige,
veel voorkomende contactreden voor de huisart- meestal virale infecties is 4 dagen. Echter bij
senpraktijk. Het is dan ook aan de doktersassis- 10 % van de kinderen met een onschuldige
tente om tijdens het eerste telefonisch contact een oorzaak duurt de koorts wel 8 dagen [45]. Het
goed beeld van de situatie te krijgen om te kunnen is tot nu toe gebruikelijk, wanneer de koorts
beslissen of een kind gezien moet worden door langer dan 3 dagen bestaat of weer oploopt na
een arts en zo ja, op welke termijn dit moet gebeu- een aantal koortsvrije dagen, dat men rekening
ren (urgentiebepaling). houdt met andere oorzaken en dat het kind
Het is overigens in de meeste gevallen niet door de huisarts wordt gezien;
bezwaarlijk een kind met koorts naar de praktijk 4 terugkerende koorts na een koortsvrije
te laten komen. periode;
Op een telefoonkaart (NGH-TriageWijzer) kan 4 geen verklarende symptomen voor de koorts,
de doktersassistente lezen welke vragen bij koorts zeker bij een kind jonger dan 2 jaar;
gesteld moeten worden en wanneer het verstandig 4 hevige begeleidende symptomen, zoals veel
is dat de dokter het kind onderzoekt. Daarbij moet pijn of heftig hoesten.
de assistente alert zijn op zogenoemde ‘alarmsig-
nalen’. Indien deze aanwezig zijn, dient het kind Bij deze telefonisch afgenomen anamnese is het
met spoed beoordeeld te worden. Deze alarmsig- ook belangrijk een beeld te vormen van de ouders
nalen zijn: of de verzorgers:
4 leeftijd jonger dan 3 maanden (waarbij een 4 Wat is de hulpvraag van de ouders?
kind jonger dan 1 maand altijd dient te worden 4 Hoe is hun inschattingsvermogen en zijn ze
gezien door de kinderarts) [1, 27]; gerust te stellen?
4 ernstig ziek zijn, snelle achteruitgang; 4 Betreft het allochtone patiënten? Angst voor
4 sufheid; koorts is vaak groot door ervaringen opgedaan
4 ontroostbaar huilen, veranderd huilpatroon; in het land van herkomst; daarnaast kan de
4 kreunen; communicatie problemen opleveren.
4 minder dan de helft van normaal drinken en/ 4 Hoe verloopt het gesprek? Eventuele boosheid
of halve dag geen natte luier of niet geplast; of irritatie bemoeilijkt het verhelderen van de
4 (niet wegdrukbare) rode vlekjes; hulpvraag en het uitvragen van het probleem
4 veranderde huidskleur (bleek, vlekkerig, en kan op zich een reden zijn voor een consult.
gemarmerd, blauwe lippen);
4.7.2 Anamnese tijdens het consult ouders in geval van een onschuldige (virale) infec-
van de dokter tie [46].
Er is weinig goed onderzoek naar de betekenis
In principe worden dezelfde vragen gesteld als tij- van alarmsymptomen voor ernstige infecties in de
dens het telefoongesprek en deze worden zo nodig eerste lijn [47]. Recent Engels onderzoek geeft aan
verder uitgediept. Mate van ziek-zijn kan uitge- dat naast een aantal alarmsymptomen die waar-
vraagd worden aan de hand van mate van eten/ schijnlijk op een hoog risico van ernstige infectie
drinken, sufheid, (ontroostbaar) huilen, duur van duiden (cyanose, snelle ademhaling, verminderde
4 de koorts, snelle verslechtering, huilen met tranen, perifere circulatie, petechiën, meningeale prik-
natte luiers. keling en verlaagd bewustzijn), ook een klinisch
Verder worden de verschillende tracti goed zieke indruk, het ‘niet-pluis’-gevoel van de arts en
uitgevraagd: erge ongerustheid van de ouders belangrijke sig-
4 verkouden, hoesten (droog, slijm); nalen zijn [48, 49]. Hierna volgt een systematisch
4 benauwd, sneller ademen, piepen (kan zuige- overzicht van het lichamelijk onderzoek.
ling fles in een keer leegdrinken); Omdat een kind met koorts niet zelden door
4 oorpijn (grijpen naar oren), afvloed uit het meerdere artsen wordt gezien tijdens een koorts
oor; episode, is het voor overdracht en inschatten
4 keelpijn (lijkt drinken pijnlijk); van de ernst van de infectie van groot belang om
4 braken, diarree (hoeveel, hoe vaak), buikpijn, belangrijke parameters als temperatuur, hartfre-
bloed of slijm bij ontlasting; quentie, ‘capillary refill’ en ademhalingsfrequentie
4 pijn bij plassen, stinkende urine, buikpijn; goed vast te leggen.
4 afwijkingen aan de huid, rode vlekjes;
4 lokale roodheid of pijn van ledematen of
gewrichten; 4.8.1 Algemene indruk
4 hoofdpijn, sufheid, braken, fotofobie, nekstijf-
heid (zie lichamelijk onderzoek). Hiermee kan een goede indruk over de ernst van
de ziekte verkregen worden (zie kader Alarmsig-
Eventueel aanvullende vragen, indien nog niet nalen). Van belang zijn de volgende aspecten (zie
gesteld of niet bekend uit dossier: ook kader Klinische indruk).
4 voorgeschiedenis;
4 medicatie; Wekbaarheid
4 (recente) vaccinaties; Is het kind goed wakker na wekken of blijft het
4 zieken in de omgeving; suffig? Maakt het kind goed contact met de arts?
4 recent verblijf in buitenland. Sufheid is een alarmsymptoom, dat kan wijzen op
een meningitis, een zeer ernstige pneumonie of
dehydratie.

B Stilliggen of apathie
onderzoek Apathie is een ernstig symptoom, dat kan wijzen
op een meningitis, een zeer ernstige pneumonie of
Het doel van het lichamelijk onderzoek is op de dehydratie.
eerste plaats de mate van ziekzijn te beoordelen en
een mogelijke focus van de koorts te vinden. Huilen
Ook blijkt uit recent onderzoek dat het ver- Zwak, jengelig of kreunend huilen kunnen duiden
richten van lichamelijk onderzoek door een arts, op een ernstige infectie. Ook het ontbreken van
een belangrijke rol speelt bij de geruststelling van een reactie op troosten is omineus.
57 4
Tachypneu en/of gebruik van recht gehouden. Bij klein kind speeltje tussen
hulpademhalingsspieren knieën plaatsen, zodat het voorover gaat
Een verhoogde ademhalingsfrequentie (> 60/ kijken. Kind neemt vaak driepootstand aan bij
min bij zuigelingen tot 2 maanden, > 50/min bij zithouding: steunt rug door armen erachter te
zuigelingen van 2 maanden tot 1 jaar, > 40/min plaatsen.
bij kinderen ouder dan 1 jaar) kan wijzen op een 4 Luierpijn: bij luier omdoen gaat de baby hui-
pneumonie, zeker indien er bij auscultatie (eenzij- len, omdat de heupen daarbij in flexie worden
dige) rhonchi zijn te horen [40]. gebracht.
Wegens de lage sensitiviteit bij kinderen kun-

4.8.2 Meten van de nen de meningeale prikkelingstests niet wor-
lichaamstemperatuur den gebruikt om meningitis uit te sluiten [50,
51]. Koorts met sufheid en een van de hiervoor
Met de thermometer kan men op verschillende beschreven symptomen van meningeale prikke-
plaatsen meten: oraal, axillair, rectaal (tegen- ling is wel zeer verdacht voor de aanwezigheid van
woordig meestal digitaal) of via het oor (infra- meningitis (goede specificiteit) [50, 51].
rood). Welke plaats men kiest, is afhankelijk van
de betrouwbaarheid en toepasbaarheid. De twee Palpatie fontanel
meest gebruikte methoden bij kinderen in de Een bomberende fontanel bij een zuigeling kan
dagelijkse praktijk zijn de rectale meting en de wijzen op meningitis, maar dit symptoom ont-
meting via de oorthermometer. Rectaal is de meest breekt vaak bij pasgeborenen en bij dehydratie.
betrouwbare meting. De NHG-Standaard advi-
seert bij kinderen onder de 3 maanden de tempe-
ratuur altijd rectaal te meten [1] [A]. 4.8.4 Aspect van huid en slijmvliezen
Cyanose wijst op zuurstofgebrek, vlekkig grauw

4.8.3 Symptomen van meningeale op shock. Petechiën: puntvormige bloedinkjes
prikkeling onder de huid die niet wegdrukbaar zijn (kan
je bepalen door met een glas op de petechiën te
4 Nekstijfheid: kin is niet op de borst te krijgen. drukken en kijken of ze wegdrukbaar zijn) en
Bekend is dat bij de helft van de zuigelingen nek- die verdacht kunnen zijn voor een meningokok-
stijfheid ontbreekt, terwijl er wel sprake was van kensepsis. Een verminderde ‘capillaire refill’
een bacteriële meningitis [31] [A]. Bij oudere (bepalen op sternum) kan duiden op dehydratie,
kinderen is nekstijfheid vrijwel altijd aanwezig. evenals een verminderde huidturgor of droge
4 Teken van Brudzinski: bij flexie van de nek slijmvliezen.
bij een liggend kind worden beide heupen en
knieën reflectoir in flexie gebracht.
4 Teken van Kernig: bij flexie van de heupen bij 4.8.5 Onderzoek van het KNO-gebied
een liggend kind wordt weerstand geboden bij
extensie van de knieën wegens pijn ter hoogte Keel
van de rug. Roodheid en zwelling van de amandelen duiden
4 Vincent-test (uitvoeren als vorige tests dubieus op een tonsillitis. Als er pus op te zien is, is er een
zijn of moeilijk uit te voeren): bij zittend kind iets grotere kans dat er sprake is van een angina op
met knieën in extensie wordt nek in flexie basis van een streptokokkeninfectie.
gebracht. Bij meningeale prikkeling wordt
daarbij rug niet in kyfose gebracht, maar
Oren
ernstige bacteriële infectie uit te sluiten [52].
Bij otoscopie wijst een rood trommelvlies (of een
Een lijst die een heel goede voorspeller bleek
duidelijk links-rechtsverschil in roodheid) of het
te zijn, bevat de volgende items:
zelden voorkomende bomberende trommelvlies op
4 tevoren gezond kind
een otitis media. Ook uitvloed uit een oor, otorroe,
4 ziet er niet ziek uit (hieronder ook de kleur:
kan hierbij passen (geperforeerd trommelvlies).
opvallend bleek of cyanotisch)
4 geen focale bacteriële infectie (behalve
4 4.8.6 Onderzoek van de longen een otitis media)

4 leukocyten in bloed: <15.000/mm3
Percussie 4 normale urine
4 bij tachycardie was de X-foto van de
Demping bij kleine kinderen is zeer moeilijk te
longen normaal
horen wegens het kleine te bekloppen gebied en
4 bij diarree was de feceskweek negatief
omdat het kind vaak huilt en niet stil blijft lig-
gen. Dit wordt in de dagelijkse praktijk dan ook
meestal niet uitgevoerd.
Auscultatie
Soms zijn bij een pneumonie rhonchi te horen.
Alarmsignalen in de huisartsenpraktijk
Het ontbreken van rhonchi sluit een pneumonie
Anamnese
niet uit. Zowel auscultatie als percussie van de lon-
4 leeftijd jonger dan 1 maand
gen heeft een lage sensitiviteit in het kader van het
4 voeding: minder dan de helft van normaal
diagnosticeren van een pneumonie [1].
wordt gedronken
4 aanhoudend braken
4 atypische koortsstuip 4.8.7 Onderzoek van het abdomen
Lichamelijk onderzoek
4 ernstig zieke indruk, waaronder ook de
Een diffuus gevoelige, niet-geprikkelde buik kan
volgende symptomen kunnen vallen
passen bij de diagnose gastro-enteritis. Een meer
– suf, niet goed wekbaar
gelokaliseerde buikpijn in de rechteronderbuik
– apathisch, kijkt niet rond, is angstig
met eventueel défense musculaire geeft meer ver-
– voortdurend en/of zwak huilen,
denking op een appendicitis.
kreunend
– ontroostbaar Testen van slagpijn in de nierloges
– bleke/cyanotische huidskleur of grauw/
Bij verdenking op een urineweginfectie/pyelon-
vlekkig
efritis. Dit is bij kinderen onder de 4 jaar echter
– huid: verminderde turgor of petechiën
moeilijk te onderzoeken en vrij aspecifiek.
– aanwijzingen voor meningeale
prikkeling/bomberende fontanel
– tachypneu/gebruik hulpademha- 4.9 etekenis van eenvoudig
B
lingsspieren, met name in combinatie aanvullend onderzoek
met afwijkende bevindingen bij
auscultatie
Meestal is er, na anamnese en lichamelijk onder-
zoek, een duidelijk focus voor de koorts, veelal een
virale bovensteluchtweginfectie.
Uitsluiten ernstige bacteriële infectie na
Aanvullend onderzoek is alleen nodig bij
verwijzing
alarmsymptomen of bij koorts die langer duurt
Kinderartsen hanteren vaak een lijst van items
dan 3 dagen zonder duidelijk focus. Een uitzonde-
die allemaal normaal moeten zijn om een
4.10 · Betekenis van complex aanvullend onderzoek
59 4
ring hierop vormt het urineonderzoek bij kinderen Een andere veelgebruikte bepaling is de CRP,
jonger dan 2 jaar met koorts zonder focus [1]. In hoewel ook hiervan de sensitiviteit en specifici-
Nederland vindt aanvullend onderzoek bij slechts teit beperkt zijn en grote verschillen vertonen in
2 % van de kinderen plaats die met koorts bij de diverse onderzoeken [30, 54–56]. De verhoudings-
dokter komen [6]. gewijs goede diagnostische waarde van CRP voor
het aantonen van een bacteriële infectie bij kin-
deren met koorts doet echter vermoeden dat deze
4.9.1 Urineonderzoek [42] bepaling ook bij kinderen met koorts in de huis-
artsenpraktijk ondersteunend zou kunnen zijn,
Urineonderzoek vindt plaats bij aanwijzingen voor bijvoorbeeld door middel van een CRP-sneltest
een urineweginfectie na anamnese en lichamelijk [29]. Dit wordt (nog) niet veel gedaan.
onderzoek.
Ook bij onbegrepen koorts die langer dan drie
dagen duurt, wordt onderzoek van de urine op een 4.9.3 Röntgenfoto van thorax
urineweginfectie geadviseerd. De NHG-standaard
adviseert urineonderzoek op korte termijn (zelfde Alleen bij twijfel over het bestaan van een pneu-
of volgende dag afhankelijk van mate van ziekzijn) monie bij een zeer ziek kind [1, 57].
bij kinderen jonger dan 2 jaar met koorts zonder
focus [1] [C].
Urine dient bij voorkeur opgevangen te wor- 4.9.4 Feceskweek
den zonder plaszakje, in verband met contamina-
tie (‘clean catch’) [53]. Bij sterk vermoeden op een Alleen bij aanhoudende gastro-enteritis.
urineweginfectie en/of een ziek kind is eenmalig
katheterisatie soms nodig.
Zeker bij zuigelingen kan koorts het enige 4.10 etekenis van complex
B
symptoom zijn van een urineweginfectie [42]. aanvullend onderzoek [58]
Het geadviseerde onderzoek is:
1. Nitriettest + leukocytentest: Dit gebeurt in Nederland maar zeer zelden.
a) indien nitriet en/of leukocyten positief
dan kweek via dipslide. Indien positief dan
urineweginfectie; 4.10.1 Lumbaalpunctie
b) indien negatief stap 2 (bij aanhoudend
vermoeden). Indien er verdenking bestaat op een meningitis.
2. Bacteriën vaststellen via dipslide. In wachttijd Soms bestaan er contra-indicaties tegen een lum-
(eventueel) sediment bekijken op leukocyten. baalpunctie wegens vermoeden op intracraniële
3. Bij aanwijzingen voor een urineweginfectie op drukverhoging bijvoorbeeld door een tumor, die
geleide van positieve nitriettest of de dipslide met een CT-scan kan worden vastgesteld.
dient altijd een kweek met resistentiebepaling
te worden verricht.
4.10.2 Bloedkweek
4.9.2 Bloedonderzoek Om de bacterie op te sporen bij een zeer ziek kind

zonder focale symptomen, vooral als er petechiën
Leukocyten: > 15.000/mm3 pleit voor een bacte- zijn.
riële infectie, eventueel uitgebreid met bepaling
van een leukocytendifferentiatie (verhoogd aan-
tal neutrofielen past bij een bacteriële infectie).
4.10.3 Urologisch onderzoek 2 Herzog LW, Coyne LJ. What is fever? Normal tempe-
rature in infants less than 3 months old. Clin Pediatr.
1993;32:142–6.
In het geval van een urineweginfectie bij jonge 3 Craig JV, Lancaster GA, Williamson PR, et al. Temperature
kinderen is een verwijzing noodzakelijk om ana- measured at the axilla compared with rectum in
tomische afwijkingen (waaronder vesico-ureterale children and young people: systemic review. BMJ.
reflux) op te sporen. Kinderen (jongens én meis- 2000;320:1174–8.
4 Craig JV, Lancaster GA, Taylor A, et al. Infrared ear
jes) komen voor verdere diagnostiek in aanmer-
thermometry compared with rectal thermometry in
king bij tweemaal een urineweginfectie (minimaal children: a systemic review. Lancet. 2002;360:603–9.
4 één keer met koorts), driemaal een urineweginfec- 5 Hart HE, Bruynzeels MA, Wouden JC van der, et al. Het
tie zonder koorts of na een urineweginfectie met kind met koorts in de huisartspraktijk. Huisarts Wet.
een andere verwekker dan Escherichia coli [53]. 1992;35:246–8.
6 Okkes IM, Oskam, SK, Boven K van, Lamberts H. Data uit
het Transitieproject (1985–2003). 2005. 7 www.transhis.nl.
7 Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diag-
4.10.4 Neurologisch onderzoek nose. Bussum: Coutinho; 1998.
8 Eskerud JR, Laerum E, Fagerthum H, et al. Fever in
Onderzoek naar pre-existente neurologische general practice I: frequency and diagnoses. Fam Pract.
1992;9:263–9.
afwijkingen door een (kinder)neuroloog dient
9 Blumenthal I. What parents think of fever. Fam. Pract.
plaats te vinden bij kinderen met een atypische 1998;15:513–6.
koortsconvulsie. 10 Kallestrup P, Bro F. Parent’s beliefs and expectations
when presenting with a febrile child at an out-ofhours
Wanneer complex aanvullend general practice clinic. Br J Gen Pract. 2003;53:43–4.
onderzoek 11 Hansen BWL. Acute illnesses in children. A description
and analysis of parents’ perception of illness threat.
Bij kinderen jonger dan 3 maanden is koorts zeld- Scand J Prim Health Care. 1994;12:15–9.
zaam en wordt mede daarom vaker de diagnose 12 Bont EG de, Lepot JM, Hendrix DA, et al. Workload and
koorts zonder focus gesteld. Uitgebreid complex aan- management of childhood fever at general practice
vullend onderzoek is in dat geval meestal nodig [52]. out-of-hours care: an observational cohort study. BMJ
Open. 2015;5:e007365.
Bij ernstig zieke kinderen is niet altijd de klas-
13 Graneto JW, Soglin DF. Maternal screening of childhood
sieke sequens van eerst de diagnose stellen en dan fever by palpation. Pediatr Emerg Care. 1996;12:183–4.
therapie vol te houden. Antibiotica moeten bij ver- 14 Hooker EA, Smith SW, Miles T, et al. Subjective assessment of
denking op een pneumonie of meningitis gestart fever by parents. Ann Emerg Medic. 1996;28:313–7.
worden voordat de uitslag van de kweek bekend 15 Clarke S. Use of thermometers in general practice. BMJ.
1992;304:961–2.
is (maar bij een pneumonie kan dat door de huis-
16 Ipp M, Jaffe D. Physicians attitude towards diagnosis
arts thuis, echter bij de verdenking op meningitis and management of fever in children 3 months to 2
moet het kind worden ingestuurd om diagnostiek years of age. Clin Pediatr. 1993;32:66–70.
en therapie in het ziekenhuis uit te voeren). Kinde- 17 Dinarello CA, Cannon JG. New concepts on the patho-
ren die door uitdroging bedreigd worden, worden genesis of fever. Rev Infect Dis. 1988;10:168–89.
18 Winterberg GH, Groot CJ de. Bestrijding koorts als
gerehydreerd voordat de oorzaak van de dehydra-
gevolg van infecties bij kinderen; zinvol of gevaarlijk?
tie bekend is. Ned Tijdschr Geneeskd. 1987;131:1959–61.
19 McCarthy M, Dolan TF. Hyperpyrexia in children. Am J
Dis Child. 1976;130:849–51.
> Ga naar de website 7 www.extras.bsl.nl/ 20 Ward MA. Fever in infants and children: pathop-
dvak2016 voor de video bij dit hoofdstuk hysiology and management. 7 www.uptodate.com.
Geraadpleegd op: 15 november 2015.
21 Offringa M, Derksen-Lubsen G, Bossuyt PMM, et al.
Risicofactoren voor het optreden van recidiefconvulsies
Literatuur na een eerste koortsconvulsie. Ned Tijdschr Geneeskd.
1992;136:516–21.
1 Berger MY, Boomsma LJ, Albeda FW, et al. NHG- 22 Speelman-Verburgh ME, Bruynzeels MA, van Suylekom-
Standaard Kinderen met koorts. Huisarts Wet. Smit LWA, et al. De incidentie van koortsconvulsies
2008;51:287–96. bij kinderen van 3-72 maanden oud. Ned Tijdschr
Geneeskd. 1996;140:664–7.
Literatuur
61 4
23 Brouwer OF, Kamphuis DJ, Begeer JH. Koortsconvulsies: 43 Frenkel J, Bemelman FJ, Loon BJ van. Middellandse
prognose en behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd. zeekoorts: mis het niet. Ned Tijdschr Geneedkd.
1996;140:1801–3. 2013;157:A5784.
24 Kolfen W, Pehle K, Konig S. Is the long-term outcome of 44 Hoberman A, Chao HP, Keller DM, et al. Prevalence
children following febrile convulsions favorable? Dev of urinary tract infection in febrile infants. J Pediatr.
Med Child Neurol. 1998;40:667–71. 1993;123:17–23.
25 Ellenberg JH, Nelson KB. Febrile seizures and later intel- 45 Kool M, Elshout G, Moll HA. Duration of fever and course
lectual performance. Arch Neurol. 1978;35:17–21. of symptoms in young febrile children presenting
26 Verity CM. Do seizures damage the brain? The epide- with uncomplicated illness. J Am Board Fam Med.
miological evidence. Arch Dis Child. 1998;78:78–84. 2013;26:445–52.
27 Brande JL van den, Dercksen-Lubsen, Heymans HSA, 46 Bont EG de, Francis NA, Dinant GJ, Cals JW. Parents’
Kollée LAA. Leerboek kindergeneeskunde. Utrecht: de knowledge, attitudes, and practice in childhood
Tijdstroom; 2009. fever: an internet-based survey. Br J Gen Pract.
28 Jongh TOH de. Fysische diagnostiek. 2e druk. Houten; 2014;64(618):e10–6.
Bohn Stafleu van Loghum; 2015. 47 Ierland Y van, Elshout G, Moll HA, et al. Use of alarm
29 Nijman RG, Oteman N, Oostenbrink R, et al. Richtlijn features in referral of febrile children to the emergency
voor kinderen met koorts in de tweede lijn – relevanties department: an obsevational study. Br J Gen Pract.
voor huisarts en kinderarts. Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;64(618):e1–9.
2014;158:A7649. 48 Bruel A van den, Haj-Hassan T, Thompson M, et al.
30 Allen CH. Fever without a source in children 3 tot 36 Diagnostic value of clinical features at presentation
months of age. 7 www.uptodate.com. Geraadpleegd to identify serious infection in children in developed
op: 15 november 2015. countries: a systematic review. Lancet. 2010;375:834–45.
31 Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Richtlijn 49 Bruel Avan den, Aertgeerts B, Bruyninckx R, et al. Signs
bacteriële meningitis. NVN: Utrecht; 2013. and symptoms for diagnosis of serious infections in
32 Bleeker SE, Moll HA. Het jonge kind met koorts zonder children: a prospective study in primary care. Br J Gen
focus in het ‘post-Haemophilus-influenza-tijdperk’. Ned Pract. 2007;57:538–46.
Tijdschr Geneeskd. 2002;146:3–5. 50 Ward MA, Greenwood TM, Kumar BS, et al. Josef
33 Dijcks R, Derks MM, Verwijnen M, Jongh TOH de. Brudzinski and Vladimir Mikhailovich Kernig: signs for
Meningeale prikkeling. Ned Tijdschr Geneeskd. diagnosing meningitis. Clin Med Res. 2010;8:13–7.
2011;155:A2661. 51 Oostenbrink R, Moons KGM, Theunissen CCW, et al.
34 Attia J, Hatala R, Cook DJ, Wong JG. Does this adult Signs of meningeal irritation at the emergency depart-
patient have acute meningitis? JAMA. 1999;282:175–81. ment: how often bacterial meningitis? Pediatr Emerg
35 Geurts DHF, Moll HA. Alarmsymptomen van menin- Care. 2001;17:161–4.
gitis bij kinderen met koorts. Ned Tijdschr Geneeskd. 52 Oostenbrink R, Groot R de, Moll HA. Het jonge kind met
2010;154:A2293. koorts zonder focus; diagnostiek en beleid. Ned Tijdschr
36 Grandgirard D, Leib SL. Strategies to prevent neuronal Geneeskd. 1999;143:185–9.
damage in paediatric bacterial meningitis. Curr Opin 53 Asselt KM van, Prins JM, Weele GM van der, et al.
Pediatr. 2006;18:112–8. Richtlijnen voor de eerste en tweede lijn inzake urine-
37 Netherlands Reference Laboratory for Bacterial weginfecties. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A6608.
Meningitis (AMC/RIVM). Bacterial meningitis in 54 Hsiao AL, Baker MD. Fever in the new millennium: a
the Netherlands; annual report 2013. Amsterdam: review of recent studies of markers of serious bac-
University of Amsterdam; 2014 (16). terial infection in febrile children. Curr Opin Pediatr.
38 Barson WJ. Pneumonia in children: epidemiology, 2005;17:56.
pathogenesis and etiology. 7 www.uptodate.com. 55 Andreola B, Bressan S, Callegaro S, et al. Procalcitonin
Geraadpleegd op: 15 november 2015. and C-reactive protein as diagnostic markers of severe
39 Barson WJ. Community-acquired pneumonia in child- bacterial infections in febrile infants and children
ren: clinical features and diagnosis. 7 www.uptodate. in the emergency department. Pediatr Infect Dis J.
com. Geraadpleegd op: 15 november 2015. 2007;26:672–7.
40 Zukin DD, Hoffman JR, Cleveland RH, et al. Correlation 56 Kaandorp CJE, redacteur. Klinische probleemstellingen.
of pulmonary signs and symptoms with chestra- Houten: Prelum uitgevers; 2012.
diography in pediatric age group. Ann Emerg Med. 57 Baker MD, Bell LM, Avner JR. The efficacy of routine
1986;15:792–6. outpatient management without antibiotics of fever in
41 Ginsburg CM, Cracken GH. Urinary tract infections in selected infants. Pediatrics. 1999;103:627–31.
young infants. Pediatrics. 1982;69:409–12. 58 Baker MD. Evaluation and management of infants with
42 Roberts KB, Charney E, Swaren RJ, et al. Urinary tract fever. Pediatr Clin North Am. 1999;46:1061–71.
infection in infants with unexplained fever: a collabora-
tive study. J Pediatr. 1983;103:864–7.
63 5
Koorts bij volwassenen

Samenvatting
Koorts wordt bij niet-immuungecompromitteerde volwassenen in de eerste lijn
zonder recent verblijf in het buitenland meestal veroorzaakt door een luchtwe-
ginfectie. Bij ouderen vormen urineweginfecties een relatief frequente oorzaak
van koorts. Bij ontbreken van richtinggevende voorgeschiedenis, klachten
of verschijnselen volstaat men in eerste instantie met lichamelijk onderzoek
van KNO-gebied en longen. Bij negatieve bevindingen volgt urineonderzoek.
Wanneer geen afwijkingen gevonden worden, gaat men uit van een onschul-
dige virale oorzaak. Bij een ernstig zieke indruk of verminderd bewustzijn is
het lichamelijk onderzoek allereerst gericht op eventuele stoornissen in de
vitale functies, omdat deze onmiddellijke therapeutische implicaties hebben.
Als de koorts een week aanhoudt of eerder bij verandering van het beeld,
dient een uitgebreide anamnese en algemeen lichamelijk onderzoek plaats te
vinden om diagnostische aanknopingspunten op te sporen. Ook kan de arts
dan aanvullend onderzoek laten verrichten: in eerste instantie bloed-, urine- en
fecesonderzoek en een X-thorax, eventueel gevolgd door X-sinussen en een
mantoux-reactie. Medicatie wordt zo veel mogelijk gestaakt om een allergie
aan te tonen of uit te sluiten. Na enkele dagen herhaalt men anamnese en
lichamelijk onderzoek. Twee weken onbegrepen koorts is reden voor verdere
(poli)klinische evaluatie. Concrete aanwijzingen op grond van steeds herhaalde
anamnese en lichamelijk onderzoek zijn richtinggevend voor de inzet van com-
plex aanvullend onderzoek. Dit bestaat onder meer uit bloedkweken, uitgebrei-
der bloedonderzoek, leverbiopsie, beenmergpunctie en CT-scan buik en thorax.
Bij patiënten ouder dan 55 jaar met koorts en een verhoogde bezinking is een
biopsie van de arteria temporalis zinvol.


5.2.1 Incidentie – 65
5.2.2 Gevolgen – 66


5.5.1 In de huisartsenpraktijk – 72
5.5.2 Bij ouderen – 72
5.5.3 Febris e.c.i – 73

5.6.1 Immuungecompromitteerden – 74
5.6.2 Chronische ziekten – 74
5.6.3 Recente reis naar tropen – 74
5.6.4 Operatieve ingreep of bevalling – 74
5.6.5 Beroep – 75
5.6.6 Diercontacten – 75

5.7.1 Koorts en algemene begeleidende verschijnselen – 75
5.7.2 Kans op besmetting – 76
5.7.4 Lokaliserende klachten – 76
5.7.5 Medicijngebruik – 76

5.8.1 De diagnostische strategie – 76
5.8.2 Onderdelen van het lichamelijk onderzoek – 77

5.9.1 Strategie – 80
5.9.2 Methoden – 80
Literatuur – 82
65 5
Koorts kan een diagnostisch probleem zijn

voor de huisarts, maar ook de algemeen internist,
internist-infectioloog, hematoloog, oncoloog,
intensivist, chirurg, gynaecoloog, KNO-arts, geria-
ter en de specialist ouderengeneeskunde krijgen er
5.1 Inleiding dikwijls mee te maken. Niet zelden denkt de arts
bij onbegrepen koorts met een zeldzame ziekte te
Koorts is in ons land gedefinieerd als een lichaam- maken te hebben. Vaak is er dan toch sprake van
stemperatuur hoger dan 38,0 °C bij een persoon in een atypische presentatie van een bekende koort-
rust, bij voorkeur rectaal gemeten [1]. In de Angel- sende ziekte [5].
saksische literatuur vindt men ook wel 38,3 °C als Context, voorgeschiedenis, anamnese en licha-
grenswaarde. Koorts is een in principe gezonde melijk onderzoek behoren in al deze settings in
reactie op weefselschade en daarmee een van de sterke mate richting te geven aan het aanvullend
belangrijkste en meest voorkomende symptomen onderzoek [1, 3, 6, 7]. Dit zou tijdige opsporing
van ziekte [2]. Het geldt als klassiek voorbeeld van behandelbare oorzaken bevorderen en kosten
van een diagnostisch probleem. Dit is wel ver- besparen [6, 7].
woord als: It is in the diagnosis of a febrile illness
that the science and art of medicine come together
[3]. Hiermee is ook de moeilijkheid van het pro-
bleem aangegeven. De oorzaken van koorts zijn
uitermate talrijk en divers, zodat aan een beschrij-
ving van de diagnostische methoden noodzakelij-
kerwijze beperkingen moeten worden opgelegd.
aangegeven.
Dit hoofdstuk gaat daarom alleen in op de diag-
nostiek van koorts als nieuwe klacht (minder dan
2 weken aanwezig) bij ambulante, immuuncompe-
tente volwassenen. De diagnostiek bij volwassenen
met koorts in het ziekenhuis, bij mensen met een
gestoorde afweer en bij mensen die recentelijk in
het buitenland zijn geweest, valt buiten het bestek
van dit boek. 7 H. 4 is gewijd aan Koorts bij kinde-
ren. Gezien de uitgebreidheid van het onderwerp
kon ook de evidence van de aanbevolen diagnos-
tiek slechts in beperkte mate achterhaald worden.
Infectie is verreweg de meest voorkomende
oorzaak van koorts in de eerste en tweede lijn [1,
populatie.
4]. Daarbij gaat het meestal om een systemische
virusinfectie [2]. Ook bij focale infecties kunnen
lokaliserende symptomen ontbreken, bijvoorbeeld
bij intra-abdominale abcessen. 5.2 De klacht in de bevolking
De arts moet echter bij confrontatie met een
patiënt met koorts zonder duidelijke aanwijzingen 5.2.1 Incidentie
voor een infectieuze oorzaak ook denken aan de
mogelijkheid van weefselbeschadiging, trombose In Nivel-onderzoek gaf 4,5 % van de 15- tot
en embolie, een maligniteit, auto-immuunziekte of 65-jarigen aan de afgelopen 14 dagen last te heb-
een geneesmiddelenreactie. ben gehad van koorts; van de ouderen was dat 3 %
[8].
66 Hoofdstuk 5 · Koorts bij volwassenen
mannen vrouwen 5.3 e eerste presentatie bij de

D
dokter
378,3
349,6
400
350 Koorts als contactreden aan het begin van een epi-
300 sode van huisartsbezoek doet zich voor bij 58 per
1.000 ingeschreven patiënten per jaar [11]. Er is
250
geen verschil tussen mannen en vrouwen. De leef-
200 tijd is sterk bepalend. De incidentie bij kinderen
150 is zeer hoog, vooral bij 0- tot 4-jarigen (zie 7 H. 4
Koorts bij kinderen). Bij 15- tot 75-jarigen ligt de
79,7
78,3
61,2
100
5
55,2
incidentie rond de 30 per 1.000 patiënten per jaar
54,9
51,3
40,7
35,0
30,4
26,4
25,9
24,8
24,6
23,1
50 en stijgt daarboven weer tot circa 50 per 1.000

0
patiënten per jaar (zie . fig. 5.1).
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal
leeftijdsgroep >
. Figuur 5.1 Incidentie van de klacht koorts (contactre- 5.4 athofysiologie en differentiële

P
den A03) bij volwassenen aan het begin van een episode in diagnose
de huisartsenpraktijk, per 1.000 patiënten per jaar [11].
5.4.1 Pathofysiologie
5.2.2 Gevolgen Koorts [1, 2, 3, 12]

We spreken van koorts als de lichaamstemperatuur
Koorts op zichzelf heeft naast voordelen voor de hoger is dan 38,0 °C. Bij gezonde mensen vertoont
afweer ook nadelige gevolgen op de korte en lange de lichaamstemperatuur fluctuaties over de dag en
termijn [3]. Koorts belast het centraal zenuwstel- onder invloed van lichamelijke inspanning. In de
sel. De patiënt wordt minder alert en dit kan lei- vroege ochtend (6.00 uur) is de temperatuur het
den tot wisselend of gedaald bewustzijn, met in laagst, in de namiddag het hoogst. Als grenzen gel-
het ergste geval een koortsdelier. Bij kinderen den 36,0 °C en 38,0 °C. Bij zware inspanning kan
kunnen zich koortsconvulsies voordoen. Koorts de temperatuur kortdurend boven de 38,0 °C uitko-
luxeert soms een insult bij een epilepsiepatiënt. men. Bij ouderen is de temperatuur doorgaans wat
Koorts stelt ook eisen aan de stofwisseling. Per lager.
graad Celsius verhoging van de lichaamstempera- Koorts is het gevolg van resetting van de ther-
tuur neemt de O2-consumptie met 13 % toe. De mostaat in de hypothalamus. Dit wordt veroorzaakt
behoefte aan calorieën en vochtinname stijgt even- door zogenoemde endogene pyrogenen. Deze stof-
eens. Zweten gaat gepaard met verlies van zouten. fen, zoals interleukine-1 en cytokines, komen vrij
Bij onvoldoende intake van vocht en elektrolyten uit onder meer macrofagen en endotheelcellen
kan zich dehydratie ontwikkelen. Op langere ter- onder invloed van micro-organismen en van endo-
mijn is gewichtsverlies mogelijk, met een negatieve gene stoffen, die vrijkomen bij weefselbeschadi-
stikstofbalans door afbraak van spiereiwit. ging. Ook circulerende immuuncomplexen zetten
Sommige patiënten hebben geen goed begrip de genoemde cellen aan tot afgifte van pyrogenen
van de lichaamstemperatuur en denken dat koorts (zie . fig. 5.2). De pyrogenen stimuleren de pros-
schadelijk is [9, 10]. taglandineafgifte in de hypothalamus en dat ver-
hoogt het setpoint van de thermostaat. Dit leidt
via autonome zenuwbanen tot verhoogde spierac-
tiviteit en vaatvernauwing in de huid, waardoor de
lichaamstemperatuur stijgt.
Bij koorts bereikt de temperatuur zelden waar-
den boven de 41,4 °C; dit is het maximum van de
67 5
exogene pyrogenen:
bacteriën
virussen activering van o.a.
toxinen macrofagen,
medicamenten lymfocyten en
ontstekingsmediatoren endotheelcellen
antigeen-antilichaamcomplexen
en andere endogene stoffen
interleukine-1-β
interleukine-1-α
endogene pyrogenen tumornecrosisfactor-α
(pyrogene cytokinen) tumornecrosisfactgor-β
interferon-α
interleukine-6
neuronen van perifere

temperatuurreceptoren temperatuur-
regulatiecentrum
bloedtemperatuur in de hypothalamus
prostaglandine E2
hoger setpoint van

de thermostaat
perifere vasoconstrictie spiercontracties

(vasthouden van warmte) (warmteproductie)
KOORTS
. Figuur 5.2 Pathofysiologie van koorts.
hypothalame thermostaat [2]. Waarden boven de setpoint ligt. Als dit gepaard gaat met klappertan-
41,7 °C worden als gevaarlijk beschouwd. den en onbedwingbaar schudden, spreekt men
van een koude rilling (KR, Engels: shaking chills
z Functie of severe shivering). Bij dalende temperatuur van
Koorts heeft een functie bij de afweer. Koorts remt het setpoint is de lichaamstemperatuur hoger dan
de groei van virussen en een aantal bacteriesoor- de setpointtemperatuur en daarom heeft de pati-
ten en stimuleert de fagocytose en bactericide acti- ënt het warm en gaat zweten. Deze veranderingen
viteit van leukocyten. van het setpoint ontstaan als gevolg van de ziekte,
maar ze gebeuren bijvoorbeeld ook na toediening
z Begeleidende verschijnselen van antipyretica, zoals paracetamol. Bij koorts zijn
Als de temperatuur van het setpoint stijgt, voelt de schommelingen gedurende de dag meestal ster-
de patiënt zich koud en rillerig (Engels: chills). ker dan normaal, wat vooral merkbaar is aan de
Dit komt doordat de werkelijke temperatuur van tekenen van dalende temperatuur in de voornacht:
het lichaam (nog) onder de temperatuur van het het zogenoemde nachtzweten.
De pyrogenen/cytokinen die een rol spelen riële infectie kan tot het klinische beeld van sepsis
bij het ontstaan van koorts hebben ook een aan- leiden. Omgekeerd is bacteriëmie beschreven zon-
tal algemene verschijnselen tot gevolg: hoofdpijn, der enige klacht, bijvoorbeeld na tandenpoetsen.
rugpijn, spierpijn elders, gewrichtspijn, vermin- De begrippen bacteriëmie en sepsis zijn dus zeker
derde eetlust en sufheid. niet synoniem. De mortaliteit van sepsis is 15 %,
Hyperthermie is een verhoging van de lichaam- maar stijgt tot 45 % bij septische shock. Dit is per
stemperatuur bij een normaal setpoint van de definitie een sepsis met hypotensie die niet herstelt
thermostaat en is het gevolg van excessieve warm- na rehydratie. Risicofactoren voor het ontstaan van
teproductie of onvoldoende warmteafgifte. Het sepsis zijn chronische ziekten, middelen of ziekten
normale regelmechanisme van de lichaamstem- die het immuunsysteem onderdrukken, (functio-
5 peratuur is hierbij niet meer intact. Dit komt nele) asplenie (ontbreken van de (functie van de)
voor bij extreme inspanning, in een zeer warme milt) en invasieve ingrepen. De diagnostiek bij
omgeving en bij remming van de zweetsecretie. sepsis valt buiten de bespreking in dit hoofdstuk.
Voorbeelden zijn: hitteberoerte (zonnesteek), het
maligne neurolepticasyndroom en hyperthermie Infectieziekten zonder koorts
bij gebruik van drugs zoals XTC zonder voldoende Wanneer infecties mild verlopen (bijvoorbeeld een
vochtinname. Ook bij extreme hyperthyreoïdie en rinitis) of de ontsteking van de weefsels beperkt is
hersenbloedingen komt hyperthermie voor. (vaak bij een cystitis), hoeft er geen koorts op te
treden. Bij hoogbejaarden kunnen infectieziekten
Sepsis zonder koorts verlopen (net als bij pasgeborenen).
Bij sepsis is er sprake van een systemische ontste- Het gebruik van koortswerende middelen, zoals
kingsreactie of systemic inflammatory response paracetamol, NSAID’s, corticosteroïden en antibi-
syndrome (SIRS) ten gevolge van een bacteriële otica kan koorts mitigeren. Ook bij patiënten met
infectie, bijvoorbeeld een pneumonie of een uri- ernstige lever- of nierinsufficiëntie, met ernstig
neweginfectie. De diagnose sepsis moet volgens ontregelde diabetes mellitus en bij septische shock
de bone-criteria voldoen aan alle vier de volgende kan koorts bij infectie afwezig zijn [3]. Hypother-
criteria [13]: mie kan dan zelfs wijzen op een ernstige infectie
4 koorts boven de 38,5 °C of hypothermie (zie criteria voor sepsis) [3].
< 36  °C;
4 tachycardie > 90/min;
4 leukocytose > 12  × 109/l of > 10 % staven of 5.4.2 Differentiële diagnose
leukopenie < 4  × 109/l; en
4 tachypneu > 20/min of een vergroot teugvo- Infectieziekten
lume.
z Acute virusinfecties (. tab. 5.1)
Het nadeel van deze bone-criteria is dat ze wel Virale infecties (enterovirus, rinovirus, ECHO-vi-
heel sensitief zijn maar weinig specifiek. Bij een rus, epstein-barr-virus, cytomegalievirus, influenza)
stevige griep kun je al aan de vier eisen van SIRS vormen de meest voorkomende oorzaak van koorts
voldoen. Bij sepsis ziet men vaak tevens een veren kenmerken zich door een acuut begin, duidelijke
anderd bewustzijn, variërend van sufheid tot ver- algemene verschijnselen en meestal, bij voorheen
wardheid, vroeger ook wel ‘omfloerst bewustzijn’ gezonde mensen, een kortdurend beloop (meestal
genoemd. Naast evaluatie van het bewustzijn is enkele dagen). Vaak zijn er verschijnselen van de
evaluatie van de diurese belangrijk. Oligurie kan luchtwegen, soms van de darmen. Verscheidene
het gevolg zijn van dehydratie bij de koorts, maar verwekkers veroorzaken een specifieke symptoma-
kan ook een nierfalen betekenen bij sepsis. In het tologie, bijvoorbeeld tonsillitis, gegeneraliseerde
laatste geval komt de diurese niet op gang bij het lymfeklierzwelling, eventueel een exantheem en
hydreren van de patiënt. leverfunctiestoornissen bij mononucleosis infec-
Bij sepsis kan een bacteriëmie optreden, maar tiosa. Bij een coxsackievirus staan pleuritis (devils
dit is niet obligaat. Ook een gelokaliseerde bacte- grip) en pericarditis meer op de voorgrond, bij het
69 5
. Tabel 5.1 Diagnostisch schema koorts bij volwassenen.
infectieziekten acute virusinfecties diverse verwekkers v

acute bacteriële infecties diverse verwekkers v
chronische infecties tuberculose z
aids z
brucellose z
yersiniose z
endocarditis lenta z
toxinesyndromen stafylokokken toxische z
shocksyndroom
streptokokken toxische z
shocksyndroom
weefselbeschadiging groot hematoom s
myocardinfarct s
trombose/longembolie diepe veneuze trombose s
bekkenvenentrombose z
longembolie s
maligniteiten acute leukemie z
maligne lymfoom z
M. Hodgkin z
grawitz-tumor z
sarcomen z
tr. digestivus carcinomen z
levermetastasen z
auto-immuunziekten/ reumatoïde artritis s
systeemziekten
systemische lupus erythematodes z
arteriitis temporalis/polyarteriitis z
nodosa
polymyalgia rheumatica s
sarcoïdose z
M. Wegener z
M. Still z
allergie medicamenten s
febris factitia z
. Tabel 5.1 Vervolg.
overige aandoeningen IBD z

jicht z
hyperthyreoïdie/thyreoïditis z
M. Addison z
hemolytische crisis z
verhoogde hersendruk z
familiaire mediterrane koorts z
5 koorts e.c.i. v
v = vaak oorzaak van de klacht koorts in de huisartsenpraktijk.

s  = soms.
z =  zelden.
cytomegalievirus de hepatitis. Influenza is berucht Bloedonderzoek is hierbij vaak nuttig; leukocytose

om een secundaire bacteriële pneumonie, waaron- met linksverschuiving duidt bijvoorbeeld op een
der de zeer zeldzame maar foudroyant verlopende bacteriële infectie, leukopenie met lymfocytose past
Staphylococcus aureus-pneumonie. Omdat veel eerder bij een virale infectie. Niet elke bacteriële
virusinfecties zich aerogeen verspreiden, ziet men infectie hoeft met antibiotica behandeld te worden,
nogal eens andere ziektegevallen in de omgeving een aantal is self-limiting en soms is alleen chirurgi-
van de patiënt. Begin 2003 was er een epidemie van sche behandeling aangewezen, bijvoorbeeld incisie
een virale pneumonie (SARS: severe acute respira- van een abces.
tory syndrome, veroorzaakt door een coronavirus) Gezien het potentiële risico van een sepsis is
in China, waarbij veel artsen en verpleegkundi- bij een bacteriële infectie bij duidelijk zieke pati-
gen besmet raakten. Door het frequente vliegver- ënten wel snel antibiotische behandeling gewenst.
keer verspreidde de ziekte zich ook naar andere Nederland is uniek ten opzichte van de rest van de
landen, onder meer Canada. In 2009 was er een wereld wat betreft de relatief lage frequentie van
influenzapandemie waarbij de WHO vreesde dat resistente bacteriën. Dit weerspiegelt een terug-
het H1N1-virus virulenter zou zijn dan bij eerdere houdend antibioticabeleid.
influenza-epidemieën. Dit bleek gelukkig niet het
geval. z Chronische infecties
Een voorbeeld van een chronische infectie is
z Acute bacteriële infecties tuberculose, een relatief veelvoorkomende chroni-
Bij acute bacteriële infecties is er eveneens meestal sche infectie bij patiënten met onbegrepen koorts
een acuut begin, soms met koude rillingen. Som- [5]. Tuberculose manifesteert zich met koorts
mige zijn levensbedreigend, zoals meningitis en tot 39 °C met nachtzweten, malaise en gewichts-
sepsis. Meestal zijn er lokaliserende verschijnse- verlies; soms is de temperatuur’s avonds lager
len. De belangrijkste bacteriële infecties in de eerste dan’s morgens. Andere voorbeelden van chroni-
lijn zijn huidinfecties, KNO- en luchtweginfecties, sche infecties zijn aids, brucellose, yersiniose en
meestal veroorzaakt door grampositieve bacteriën, endocarditis lenta. Aan de laatste diagnose moet
en urineweginfecties alsmede intra-abdominale altijd worden gedacht bij een patiënt met koorts
infecties, meestal veroorzaakt door gramnegatieve met een nieuw of veranderd hartgeruis.
bacteriën. Het onderscheid tussen een bacteriële en De belangrijkste parasitaire infectie die koorts
virale infectie kan, zeker in het begin, moeilijk zijn. geeft bij de mens, is malaria. Denk hieraan ook bij
71 5
mensen met onbegrepen koorts die in de buurt hematomen in de buikholte of retroperitoneaal

van een vliegveld wonen of werken (airport mala- kunnen ook koorts veroorzaken.
ria). De dodelijk verlopende malaria tropica (ver-
oorzaakt door Plasmodium falciparum) kent niet Trombose en longembolie
een karakteristiek koortspatroon zoals dat wel bij Bij diepe veneuze trombose of trombose in de
de andere niet-dodelijke vormen wordt gezien en venen van het kleine bekken en vooral bij lon-
is daarom extra verraderlijk. Toxoplasmose en gembolie kan koorts optreden. Dit is niet vaak de
schistosomiasis (= Bilharzia) zijn andere voor- hoofdklacht. De temperatuur is in de regel niet
beelden van parasitaire infecties. Koorts door hoger dan 39 °C [5]. Het nagaan van predispone-
invasieve gisten (zoals candidiasis) en schimme- rende factoren (onder andere immobiliteit, hartfa-
linfecties (zoals aspergillose) ziet men vooral bij len, kanker) is essentieel voor de diagnostiek.
mensen met een sterk gestoorde afweer. Een voor-
beeld van een invasieve fungale infectie bij pati- Maligniteiten
ënten met aids is de pneumonie veroorzaakt door Koorts is een symptoom van hematologische
Pneumocystis jiroveci, voorheen de parasiet Pneu- maligniteiten zoals acute leukemie, maligne lym-
mocystis carinii genoemd. foom en de ziekte van Hodgkin. Het niercarci-
noom (grawitz-tumor) is de meest voorkomende
Toxinesyndromen vaste tumor die met koorts gepaard gaat [5]. Ook
Er bestaan ook koortssyndromen als gevolg van bij sarcomen, carcinomen van de tractus digesti-
exotoxinen geproduceerd door grampositieve vus en bij levermetastasen kan koorts als bijko-
bacteriën. Een voorbeeld hiervan is het stafylo- mend verschijnsel optreden. Meestal is koorts dan
kokken toxische shocksyndroom, waarvan het niet de hoofdklacht. Bij de hematologische malig-
belangrijkste het menstruele toxische shocksyn- niteiten heeft de koorts vaak een grillig beloop
droom of ‘tamponziekte’ heet. Deze ziekte werd (het zogenoemde koortstype van Pel-Ebstein) [16].
voor het eerst in 1980 beschreven bij vrouwen die
dagenlang een bepaald type tampon in situ lie- Auto-immuunziekten/systeemziekten
ten. Wanneer er een speciale toxineproducerende Bij verscheidene auto-immuunziekten en sys-
stafylokokkenstam achter de tampon aanwezig is teemziekten kan koorts voorkomen. Deze heeft
en de vrouw geen antistoffen tegen deze speciale een chronisch beloop. Het gaat onder meer om
toxine heeft, wat uitzonderlijk is, ontstaat er snel reumatoïde artritis, systemische lupus erythema-
een ernstige sepsis [15]. todes, reuscelarteriitis (arteriitis temporalis, res-
Een ander toxinesyndroom is het strepto- pectievelijk polyarteriitis nodosa), polymyalgia
kokken toxische shocksyndroom. Dit gaat soms rheumatica, sarcoïdose, de ziekte van Wegener en
gepaard met een ernstige progressieve wekedelen- de ziekte van Still. In een beperkt aantal gevallen
infectie. De verwekker is de Streptococcus pyogenes, is koorts het eerste symptoom. Met behulp van
ook wel hemolytische streptokok groep-A genoemd biopsie en histologisch onderzoek van het aange-
(of, in de lekenpers, ‘de vleesetende bacterie’). dane weefsel kan men zekerheid over de diagnose
verkrijgen.
Weefselbeschadiging
Incidenteel presenteert een groot hematoom zich Allergie
met koorts. De koorts is het gevolg van in de cir- Een allergie voor bijvoorbeeld een geneesmiddel
culatie teruggekomen deels afgebroken bestandde- kan zich met koorts manifesteren. Een exantheem
len van het bloed: ‘resorptiekoorts’. Het hematoom hoeft hierbij niet aanwezig te zijn. De koorts kan
ontstaat bijvoorbeeld door een trauma, peri-/ weken tot maanden na het starten met het middel
postoperatief of als bijwerking van antistollings- opkomen, maar verdwijnt na staken ervan binnen
therapie. Hierbij blijft de temperatuur meestal enkele dagen. Eosinofilie in het perifere bloed kan
onder de 39 °C. Ook na een groot myocardinfarct helpen deze moeilijke diagnose te stellen.
kan koorts een bijkomend verschijnsel zijn. Grote
Febris factitia 5.5 Kansverdeling van diagnosen

Wanneer een patiënt zelf op kunstmatige wijze
de temperatuur van de thermometer verhoogt, of 5.5.1 In de huisartsenpraktijk
zichzelf bewust besmet met infectieus materiaal,
spreken we van febris factitia. Dit doet zich slechts De kansverdeling van einddiagnosen van episo-
bij uitzondering voor. Meestal betreft het jonge den die beginnen met koorts zoals geregistreerd in
vrouwen [2]. Er zijn geen algemene verschijnselen het Transitieproject zijn weergegeven in . tab. 5.2.
van koorts en de patiënt maakt geen zieke indruk. Deze zogenoemde a-priorikansen zijn per leeftijds-
De normale dagschommelingen in het tempera- categorie genoteerd. De koorts wordt in ruim een
tuursverloop ontbreken. Als de thermometertem- derde van de gevallen verklaard door een aspeci-
5 peratuur kunstmatig is opgehoogd, laat meting fieke virale infectie, vaak met verschijnselen van de
door een ander geen verhoogde waarden zien en is luchtwegen. Van de infecties met meer specifieke
de temperatuur van de urine normaal. symptomatologie, waarvan een deel bacterieel is,
worden acute bronchitis, acute tonsillitis, acute
Overige aandoeningen otitis media, sinusitis en pneumonie het vaakst
Ten slotte kan koorts het gevolg zijn van inflam- vastgesteld. Bij 5 % van alle nieuwe koortsepisoden
matory bowel disease (IBD), jicht, hyperthy- kon geen nadere diagnose worden gesteld [20].
reoïdie, thyreoïditis, de ziekte van Addison, een
hemolytische crisis, intracraniële aandoeningen
die gepaard gaan met een verhoogde hersendruk 5.5.2 Bij ouderen
en van familiaire mediterrane koorts.
In het Transitieproject was bij patiënten van
Febris e.c.i 75 jaar en ouder met koorts als contactreden de
Men spreekt van febris e.c.i. (e causa ignota; meest frequent gestelde diagnose acute bronchitis,
Engelse term: fever/pyrexia of unknown origin, gevolgd door aspecifieke virale (luchtweg)infec-
FUO/PUO) wanneer de koorts langer duurt dan ties, urineweginfecties inclusief acute pyelonefri-
past bij een gewone self-limiting infectie en de arts tis/pyelitis en pneumonie. Het bleef bij koorts als
geen verklaring kan vinden. De literatuur is niet symptoomdiagnose bij 11 % [20]. De verdeling
eenduidig over de criteria voor minimale duur en van oorzaken van koorts bij ouderen verschilt dus
aard van het verrichte onderzoek. Over het alge- duidelijk van die in de totale praktijkpopulatie.
meen wordt de term in de tweede lijn gebruikt Dat geldt ook voor de oorzaken van febris e.c.i. bij
voor patiënten met herhaaldelijk vastgestelde in het ziekenhuis opgenomen patiënten: bij oude-
koorts, die minstens 3 weken bestaat en bij wie na ren wordt in dat geval het vaakst een systeemziekte
ten minste 1 week intensief onderzoek in het zie- gevonden, met als meest frequente diagnosen arte-
kenhuis geen diagnose kan worden gesteld [3, 16, riitis temporalis en polymyalgia rheumatica [21].
17] [C]. Nader onderzoek en follow-up brengen Verpleeghuispatiënten hebben een verhoogde
uiteindelijk bij 47–89 % een oorzaak aan het licht, kans op infecties [21]. Het vaakst worden aange-
meestal een infectieziekte, maligniteit of bind- troffen: urineweginfecties (cystitis en pyelonefri-
weefselziekte [18]. Bij de dan nog onverklaarde tis), luchtweginfecties (pneumonie en bronchitis),
gevallen verdwijnt de koorts in de meeste gevallen huid- en wekedeleninfecties (geïnfecteerde druk
uiteindelijk spontaan en is de vijfjaarsmortaliteit ulcera en cellulitis). Hoewel de relatief ernstige
slechts 3 % [19]. infecties meestal van bacteriële aard zijn, veroor-
zaken influenza en herpes zoster ook flinke mor-
biditeit. De verschijnselen van infectie bij ouderen
zijn dikwijls atypisch. Niet zelden is opname in het
ziekenhuis nodig voor verdere evaluatie [22]. De
mortaliteit van infecties in het verpleeghuis vari-
eert van 12–35 % [23].
73 5
. Tabel 5.2 Einddiagnosen bij de klacht koorts in de huisartsenpraktijk (a-priorikansen in procenten per

leeftijdscategorie) [20].
15–24 25–44 44–64 65–74 75 +
andere virusziekten n.a.o. 23 19 19 17 14

acute bovensteluchtweginfectie 12 12 10 9 6
acute bronchitis/bronchiolitis 6 8 13 20 25
acute tonsillitis 8 8 4 2 –
influenza bewezen, excl. pneumonie 7 13 12 10 5
symptoomdiagnose koorts 6 5 7 9 11
acute/chronische sinusitis 5 7 4 5 1
pneumonie 2 3 4 8 7
gastro-enteritis n.a.o. 2 3 3 1 3
acute laryngitis tracheïtis 3 2 3 1 2
andere virusziekte met exantheem – 1 – – –
streptokokken angina/roodvonk 1 1 1 – –
cystitis/urineweginfectie n.a.o. – 1 2 3 8
acute pyelonefritis/pyelitis 1 1 2 3 3
mononucleosis infectiosa 5 1 – – –
infectieuze diarree/dysenterie – 1 1 1 1
otitis media acuta en andere infecties luchtwegen 2 1 – – –
andere infectieziekten – – – 1 2
overige aandoeningen 17 17 15 10 12
totaal 100 100 100 100 100
Koorts in het kraambed [24] het kraambed is in ons land tegenwoordig

De arts moet bedacht zijn op de volgende zeldzaam. Verwekkers daarvan zijn de E. coli en
specifieke oorzaken van koorts in het de streptokok (de verwekker van de klassieke
kraambed: kraamvrouwenkoorts).
4 endometritis, salpingitis of parametritis
4 diepveneuze trombose (‘kraambeen’)
4 mastitis
5.5.3 Febris e.c.i
Een bekende ezelsbrug: denk aan de drie B’s:
borst, buik en benen. De eerste week na de
De verdeling van oorzaken van febris e.c.i. bij
bevalling is een endometritis vaak de oorzaak
in het ziekenhuis opgenomen patiënten is weer-
(vooral op dag 3 en 4), een trombosebeen
gegeven in . tab. 5.3 [16, 18, 22, 25] [A]. De
wordt meestal vanaf de 6e dag en in de 2e
gevonden infecties waren meestal een atypische
week gezien, een mastitis veelal na 2 weken.
presentatie van op zichzelf niet-zeldzame infec-
Daarnaast komen urineweginfecties relatief
tieziekten zoals pneumonie, diverticulitis, pyelitis,
frequent voor in het kraambed. Sepsis in
yersiniose, abces (subfrenisch, perirenaal, in kleine
. Tabel 5.3 Oorzaken van febris e.c.i. bij in het ziekenhuis opgenomen patiënten in procenten, in Nederlandse en
Belgische studies.
Knockaert [16] Kleijn [25] Vanderschueren [22] Bleeker [18]
(n = 99) (n  = 167) (n = 290) (n = 73)

infectieziekten 23 26 20 16
maligniteiten 7 13 10 7
niet-infectieuze ontstekingen 23 24 23 22
geneesmiddelenkoorts 3 2 – 3
5 febris factitia 4 1 – –
overige oorzaken 15 5 13 1
onverklaard 26 30 34 51
bekken), bacteriële endocarditis, osteomyelitis of 5.6.2 Chronische ziekten

tuberculose.
Diabetes mellitus gaat gepaard met een hoger
risico op bacteriële infecties, die ook ernstiger
5.6 etekenis van de
B verlopen. Maligniteiten, auto-immuunziekten en
voorgeschiedenis andere systeemziekten kunnen met koorts gepaard
gaan, evenals hemoglobinopathie.
5.6.1 Immuungecompromitteerden
[26]
5.6.3 Recente reis naar tropen
Immuungecompromitteerd zijn patiënten met
aids, kanker behandeld met chemo- of radiothe- Na een verblijf in de tropen moet eerst aan een tro-
rapie (vaak met leukopenie), reumatische aan- pische ziekte worden gedacht, met name aan mala-
doeningen behandeld met immunosuppressiva, ria. Belangrijk hierbij is aan welke risico’s de patiënt
status na transplantatie, een onderhoudsdosering tijdens zijn reis is blootgesteld (onhygiënisch voed-
corticosteroïden op andere indicaties of, zelden, sel, zwemmen in zoet water, dieren, insecten, seks,
een congenitale immuundeficiëntie. Ook patiënten enzovoort). Voor de diagnostiek is kennis nodig
zonder milt (asplenie) hebben een verminderde van de epidemiologie van infectieziekten van het
afweer. land van herkomst en kennis van de incubatietij-
Bij patiënten met een verminderde functie van den van de verschillende tropische infectieziekten,
hun afweersysteem kunnen vele micro-organis- ook wel importziekten genoemd. De bespreking
men een infectieziekte veroorzaken, ook die die hiervan valt buiten het bestek van dit hoofdstuk.
bij mensen met een ongestoorde afweer als com-
mensaal worden beschouwd. Vaak presenteren de
infecties bij immuungecompromitteerde patiënten 5.6.4 Operatieve ingreep of bevalling
zich met alleen koorts. De verdeling van oorzaken
en de diagnostiek vallen buiten het bestek van dit Koorts na een recente ingreep kan onder meer
hoofdstuk. wijzen op een wondinfectie, een groot hematoom,
trombose of een pneumonie. Zie voor koorts in
het kraambed het kader Koorts in het kraam-
bed. Lichaamsvreemde materialen brengen het
75 5
risico op infecties met zich mee, waarbij bacteriën

Q- koorts
biofilms vormen op het oppervlak. Gewrichts
In de periode 2007 tot en met 2009 werd
prothesen, onder andere die van de heup, kunnen
in Nederland een sterke toename van het
geïnfecteerd raken bijvoorbeeld door een been-
aantal gevallen van Q-koorts gezien, vooral
wond en acuut of chronisch geïnfecteerd raken
in Noord-Brabant, maar ook in Gelderland,
[27]. Een ander voorbeeld is de kunstklep in het
Utrecht, Limburg en Overijssel. Dit is een
hart die een sterk verhoogd risico op infectieuze
infectie met de bacterie Coxiella burnetii, die
endocarditis met zich meebrengt [28].
zich in gebieden met intensieve geitenhouderij
(ook schapen en runderen kunnen besmet
5.6.5 Beroep zijn) via besmette droge stofdeeltjes aerogeen
verspreidt tot op tientallen kilometers afstand.
Bij geboortes komen veel bacteriën vrij,
Van belang is expositie aan mensen met een
waardoor de meeste ziektegevallen in maart
infectieziekte (contact met mogelijke tubercu-
tot en met juli optreden. Q-koorts verloopt
losepatiënten, beroepen in de gezondheidszorg)
meestal symptoomloos, maar kan zich
en in beroepen waar met dieren wordt gewerkt.
presenteren met een griepachtig beeld. In
Bij veehouders is de melkerskoorts bekend. Zeld-
ernstiger gevallen treedt in het begin heftige
zame infectieziekten die men door het beroep kan
hoofdpijn op, gevolgd door een wisselende
oplopen, zijn onder andere cutane antrax bij hui-
koorts met spierpijn, droge hoest, misselijkheid,
denverwerkers, Campylobacter bij kippenslachters,
braken en/of diarree. Kenmerkend is de
brucellose op een geitenboerderij en legionellose
relatieve bradycardie. Een bijkomende hepatitis
via whirlpool of sauna.
verloopt meestal symptoomloos. Een (ernstige)
pneumonie en een endocarditis zijn de
5.6.6 Diercontacten belangrijkste complicaties. De diagnose wordt
gesteld door middel van een serologische test
en PCR. De diagnose is praktisch van groot
Bij diercontacten gaat het om expositie aan dieren
belang, omdat de behandeling verschilt van die
met een besmettelijke ziekte [29]. Katten kunnen
bij banale community acquired pneumonieën.
via hun uitwerpselen toxoplasmose overbren-
Preventief zijn eind 2009 veel drachtige
gen. Ook kunnen vlooien van vooral jonge katjes
dieren geruimd, waarna het aantal gemelde
bartonellose veroorzaken. Dit heette vroeger wel
besmettingen in 2010 sterk afnam [30].
kattenkrabziekte, maar we weten nu dat je niet
noodzakelijk gekrabd hoeft te worden, omdat de
bacterie via de kattenvlo kan worden overgebracht.
Een hondenbeet kan een zeer ernstige bacteri-
ëmie met een gramnegatieve bacterie veroorzaken, 5.7 Betekenis van de anamnese
met aantasting van de hartkleppen. Vogels (onder
andere duiven) kunnen via hun uitwerpselen met In medische leerboeken is de anamnese bij koorts
Chlamydia psittaci een aandoening veroorzaken gedetailleerd beschreven [1, 3] [C]. Onderzoek
die zich als pneumonie manifesteert: psittacose. naar de testkenmerken van anamnesevragen is
Contact met (rauwe melk van) geiten en schapen helaas uitermate schaars.
kan leiden tot brucellose.
In 2008 en 2009 kende Nederland een epide-
mie van Q-koorts, zie kader Q-koorts. 5.7.1 Koorts en algemene
begeleidende verschijnselen
Voelt de patiënt zich alleen koortsig of is de tem-

peratuur ook gemeten? Op welke plaats, met welke
methode en op welk tijdstip is gemeten? Is er een 5.7.4 Lokaliserende klachten

temperatuurlijst? Was er een typische koude ril-
ling? Zweten? Nachtzweten? Hoofdpijn, rugpijn, Voor het verkrijgen van aanwijzingen over lokale
spierpijn elders, gewrichtspijn, verminderde eet- oorzaken van de koorts is het essentieel te vragen
lust, sufheid? Gewichtsverlies? naar bijkomende klachten; zie hiervoor . tab. 5.4.
Deze vragen zijn bedoeld om een indruk te
krijgen van de ernst van het beeld en met het oog
op eventueel symptomatische behandeling. 5.7.5 Medicijngebruik
Een koude rilling wijst op onder meer pye-
lonefritis, sepsis of een abces. Uitgesproken Wanneer de koorts is ontstaan na het starten met
5 nachtzweten kan wijzen op tuberculose of een een geneesmiddel, moet aan een allergie gedacht
lymfoproliferatieve aandoening. worden. Daarbij moet men niet alleen voorge-
schreven middelen maar ook zelfmedicatie in
aanmerking nemen. Overigens kan allergie ook
5.7.2 Kans op besmetting ontstaan voor een al jaren gebruikt middel. Bij
koorts en diarree na een antibioticumkuur moet
Contact met patiënten met koorts, thuis, op gedacht worden aan pseudomembraneuze coli-
school, op het werk? tis veroorzaakt door de toxinen van Clostridium
Specifieke aandachtspunten: onbeschermde difficile. Doordat de darmflora daarbij door het
seksuele contacten met wisselende partners of met antibioticum wordt verstoord, ontstaat overgroei
partner met klachten passend bij SOA; reizen in van deze grampositieve commensaal. De diag-
(sub)tropische streken en juiste vaccinaties respec- nose is van belang in verband met een specifieke
tievelijk adequaat gebruik van malariaprofylaxe; behandeling.
zieke dieren in omgeving; voeding: niet gepasteu-
riseerde melk, rauw vlees, rauwe vis?
B
onderzoek
5.7.3 Begin en beloop
5.8.1 De diagnostische strategie
Wanneer precies begonnen? Waren er specifieke
omstandigheden? In de eerste lijn is bij koorts bij patiënten die niet
Duur en beloop? Koortswerende medicatie, immuungecompromitteerd zijn en niet recentelijk
antibiotica of corticosteroïden gebruikt (in ver- terugkeerden van een buitenlandse reis, overwe-
band met onderdrukken van de koorts)? Nieuw gend sprake van onschuldige virale infecties. Dus
medicament gestart (in verband met allergie)? past de huisarts het lichamelijk onderzoek selectief
Het patroon van de koorts is, in tegenstelling en stapsgewijs toe.
tot wat vroeger werd gedacht, weinig specifiek [1, 4 Onderzoek van vitale functies. Wanneer de
2, 5]. Uitzondering is een koortspiek om de dag algemene indruk daartoe aanleiding geeft
na terugkeer uit de tropen, wat zeer suggestief is (onder meer: ernstig zieke indruk, verminderd
voor malaria tertiana. Ook de periodieke koorts: bewustzijn, bleekheid of klamheid) is het licha-
enkele dagen koorts, steeds afgewisseld met enkele melijk onderzoek allereerst gericht op even-
koortsvrije weken, is een specifiek koortstype, tuele stoornissen in de vitale functies, omdat
kenmerkend voor familiaire mediterrane koorts. deze onmiddellijk therapeutische implicaties
Naarmate de koorts langer blijft bestaan, hebben [14].
neemt de kans op een infectie als oorzaak af [12]. 4 Onderzoek van de luchtwegen. Bij een
niet-ernstig zieke patiënt met sinds enkele
dagen bestaande koorts zonder lokaliserende
77 5
. Tabel 5.4 Anamnese bij koorts in de huisartsenpraktijk, gericht op lokaliserende klachten [14].
klacht kan wijzen op
huiduitslag virusinfecties, roodvonk, vasculitis

hoofdpijn, aangezichtspijn of tand-/kiespijn meningitis, encefalitis, hersenabces, sinusitis, kaakab-
ces/flegmone, arteriitis temporalis, wortel/kaakabces
rinorroe virale luchtweginfectie, sinusitis
keelpijn of pijn in de hals tonsillitis/faryngitis, peritonsillair infiltraat/abces,
lymfadenitis, thyreoïditis
hoesten en/of dyspneu virale luchtweginfectie, acute bronchitis, pneumonie,
pleuritis/pleura-empyeem, tuberculose
sternale of thoracale pijn pneumonie, pleuritis, acuut myocardinfarct,
longembolie
tijdelijk geel geweest cholecystitis, cholangitis, leverabces, hepatitis, syn-
droom van Weil, hemolyse
buikpijn pancreatitis, peritonitis lokaal/algemeen, gastro-ente-
ritis, endometritis, salpingitis
vaginale afscheiding of abnormaal vaginaal endometritis, salpingitis
bloedverlies
diarree gastro-enteritis, inflammatory bowel disease
mictieklachten cystitis, pyelitis/pyelonefritis, prostatitis
gewrichtspijn bacteriële of reumatoïde artritis
kuitpijn of eenzijdig oedeem diepveneuze trombose
klachten let men bij het lichamelijk onderzoek 5 Herhalen. Omdat de aandoening zich in een
eerst op tekenen van een luchtweginfectie: aantal gevallen pas in de loop van de tijd mani-
onderzoek van KNO-gebied en longen. Wan- festeert, wordt het lichamelijk onderzoek evenals
neer die niet gevonden worden en urineon- de anamnese steeds na enkele dagen herhaald.
derzoek levert geen aanwijzingen voor een
urineweginfectie op (zie aanvullend onder-
zoek), neemt men aan dat het om een virale 5.8.2 Onderdelen van het lichamelijk
infectie gaat en wacht het beloop af. onderzoek
5 Uitgebreid lichamelijk onderzoek. Bij verande-
ring van het beeld en wanneer de koorts nog Algemene indruk
een aantal dagen aanhoudt, wordt uitgebreid Bij de algemene indruk gaat het om de mate van
lichamelijk onderzoek gedaan om richtingge- ziekzijn, warm aanvoelen, transpireren, bleekheid,
vende klachten/verschijnselen op te sporen. cyanose, dyspneu en icterus.
Over de periode waarna algemeen lichamelijk
onderzoek noodzakelijk wordt geacht, is wei- Stoornis in vitale functies
nig te vinden in de literatuur. Mede op grond Bewustzijn, beoordelen van de circulatie aan de
van eigen ervaring bevelen de auteurs aan om hand van de pols, bloeddruk en inschatten van de
dit na één week onbegrepen koorts te doen. acra (koud?), ademhaling [14]. Een verminderd
bewustzijn kan wijzen op meningitis, encefalitis of

sepsis. Tachycardie en hypotensie passen bij sep-
tische shock. Cave warme acra: de aanwezigheid
hiervan kan onderdeel zijn van septische shock.
Relatieve bradycardie zou passen bij tyfus en bij
verhoogde hersendruk.
Tekenen van meningeale prikkeling

Tekenen van meningeale prikkeling treden op
bij meningitis en een subarachnoïdale bloeding,
5 doordat de patiënt reageert op door de onderzoe-
ker geïnduceerde rek aan geïrriteerde meningeale
vliezen. Men onderzoekt de nekstijfheid door te
proberen de kin op de borst te brengen. De test . Figuur 5.3 Fasciitis necroticans.
van Kernig is het gestrekt heffen van beide onder-
benen, c.q. één onderbeen. Deze is positief als
hiertegen weerstand wordt geboden in verband z Hoogte en patroon
met pijn in de rug c.q. als de patiënt het andere De hoogte en het patroon van de koorts hebben
been buigt. De Brudzinski I is positief als bij weinig diagnostische waarde [2, 5]. Grote dag-
extreem buigen van het hoofd de patiënt de benen schommelingen, eventueel met koude rillingen,
optrekt. Brudzinski II betekent dat bij gestrekt zouden passen bij sepsis, abcessen, cholangitis,
heffen van één been het andere wordt opgetrok- miliaire tuberculose en lymfoproliferatieve ziek-
ken. Uit onderzoek bij volwassenen is gebleken ten. Een koortspiek om de dag wijst op malaria
dat tests voor meningeale prikkeling op zichzelf tertiana.
geen aanvullende waarde hebben door te hoge
fout-positieve, respectievelijk fout-negatieve uit- Huid
slagen [31]. Een exantheem is meestal diffuus erythema-
teus (passend bij vele banale virale infecties). Bij
Het meten van de lichaamstemperatuur allergie ten gevolge van een geneesmiddel pas-
sen urticaria of gegeneraliseerde erythemateuze
z Subjectief versus objectief vlekken. Niet-wegdrukbare (paars- of bruin)rode
Een klacht van aanwezige koorts moet zo veel vlekken passen bij petechiën (purpura) of vascu-
mogelijk geobjectiveerd worden. litis (. fig. 5.3). Een jongvolwassene (of kind) die
in enkele uren ernstig ziek is geworden met hoge
z Methode koorts, eventueel verminderd bewustzijn, eventu-
De temperatuur wordt bij voorkeur rectaal geme- eel met tekenen van meningeale prikkeling en/of
ten. Oraal is de temperatuur 0,6 °C lager dan petechiën (romp, enkels, polsen) is suspect voor een
rectaal. Axillaire meting is onbetrouwbaar. De meningokokkensepsis. Kleine bloedinkjes onder de
betrouwbaarheid van de infrarood oorthermo- nagel kunnen wijzen op endocarditis lenta. Vesicu-
meter is minder dan die van de rectale meting; laire erupties wijzen op herpes simplex (koorts bij
zie het kader Meten van lichaamstemperatuur in primo-infectie) of herpes zoster. Lokale roodheid
7 H. 4 Koorts bij kinderen. De temperatuur van vers past bij erysipelas. Dit is meestal aan onderbeen of
geloosde urine is gelijk aan de rectale temperatuur. voet gelokaliseerd, soms elders, bijvoorbeeld in het
Indien de urinetemperatuur minstens 2,7 °C lager gelaat, uitgaande van een otitis externa.
is dan de door de patiënt gemeten rectale tempe- Littekens kunnen wijzen op operaties of ver-
ratuur, is dit bewijzend voor febris factitia [3, 32]. wondingen waarbij een vreemd lichaam achterge-
bleven kan zijn, dat soms na jaren tot infectie en
koorts kan leiden [5].
79 5
Lymfeklieren (zie ook 7 H.  6 Abdomen
Lymfeklieren, vergrote) Algemeen. Men zoekt naar tekenen passend bij
Lokale lymfeklierzwelling past bij bacteriële infec- peritoneale prikkeling en naar de verschijnse-
ties. Verscheidene infectieziekten (onder andere len van een infiltraat (kan wijzen op appendicitis,
mononucleosis infectiosa en toxoplasmose), hema- diverticulitis of cholecystitis) en naar slagpijn in de
tologische maligniteiten en auto-immuunziekten/ nierloge (pyelitis); zie 7 H. 32 Buikpijn, acute.
systeemziekten gaan gepaard met een gegenerali- Lever: hepatomegalie bij koorts kan wijzen op
seerde lymfeklierzwelling. hepatitis, maligne tumoren/metastasen of hemato-
logische maligniteiten. Denk ook aan een subfre-
Arteria temporalis nisch of intrahepatisch abces.
Palperen van de arteria temporalis is nodig bij Milt: een splenomegalie past bij hematologi-
eenzijdige hoofdpijn en bij langer bestaan van sche aandoeningen, verscheidene specifieke infec-
koorts bij 50-plussers. Suspect zijn afwezige pulsaties, waaronder de ziekte van Pfeiffer, malaria en
ties en drukpijn in het verloop van de arterie. De andere tropische verwekkers, bindweefselziekten
diagnose arteriitis temporalis bevestigt men met en sarcoïdose.
een biopsie en PA.
Genitalia
Ogen Bij mannen: pijnlijke, vergrote epididymis of prostaat.
Iridocyclitis (zie ook 7 H. 16 Rood oog) past bij Bij vrouwen: speculumonderzoek en VT in
auto-immuunziekten en andere systeemaandoe- verband met gele/groene fluor (past bij SOA,
ningen. Fundoscopie kan onder meer tekenen van endometritis of salpingitis), vergrote weke druk-
een endocarditis aan het licht brengen (Roth spots). pijnlijke uterus (endometritis), slingerpijn (salpin-
gitis), vergroot pijnlijk adnexa (salpingitis).
Onderzoek mondholte en KNO-gebied
Bij onderzoek van mondholte en KNO-gebied Gewrichten
kunnen tekenen van een sinusitis gevonden Roodheid en hydrops van één gewricht wijzen op
worden (pus bij rinoscopie), een tonsillitis, een bacteriële artritis. Multipele gewrichtszwellingen
acute otitis media of tekenen van een kaakabces passen bij reumatoïde artritis.
(oedeem huid, drukpijnlijke en temperatuurgevoe-
lige gebitselementen). Een tonsillitis zonder exsu- Onderbenen
daat wordt bij vele virale luchtweginfecties gezien Een rood, warm, glanzend onderbeen en eenzijdig
(‘griepkeel’). De aanwezigheid van witte stippen of enkeloedeem wijst op een diepveneuzetrombose.
exsudaat en vergrote lymfeklieren past bij angina Meestal zijn de symptomen daarvan echter wei-
tonsillaris of mononucleos infectiosa. nig uitgesproken. Goed begrensde lokale roodheid
met braken past bij erysipelas. Veelal is ook een
Thorax wondje als porte d’entrée te vinden. De verwekker
Mammae: inspectie en palpatie zijn nodig bij koorts is meestal een streptokok, soms een stafylokok. Als
in het kraambed in verband met eventuele mastitis. er een discrepantie is in de zin van geringe afwij-
Hart: een hartgeruis kan wijzen op een endo- kingen bij lichamelijk onderzoek en ernstige pijn,
carditis, pericard wrijven wijst op pericarditis. moet gedacht worden aan een fasciitis necroti-
Longen: lokaal crepiteren past bij een pneumo- cans (. fig. 5.4), waarvoor snelle verwijzing naar
nie. Een infiltraat manifesteert zich in het klassieke een ziekenhuis noodzakelijk is, voor chirurgische
geval door rhonchi en een demping, met positieve exploratie en antibiotica intraveneus.
bronchofonie en stemfremitus. Het fysisch-diag-
nostisch onderzoek heeft echter een beperkte sen-
sitiviteit voor het opsporen van een pneumonie.
Vooral links-rechtsverschillen zijn van belang. (Zie
ook 7 par. 25.8 in 7 H. 25 Hoesten).
Over de periode waarna uitgebreid lichamelijk

onderzoek en aanvullende diagnostiek noodzake-
lijk is en het te verrichten onderzoek vindt men in
de literatuur opvallend weinig op onderzoek geba-
seerde aanwijzingen. Whitby geeft aan dat het te
verwachten beloop van koorts bij een acute infectie
is dat deze na 3 dagen begint af te nemen [12]. De
auteurs bevelen mede op grond van eigen ervaring
aan om na 1 week verder aanvullend onderzoek in
te zetten. Het volgende is dus bedoeld als onder-
5 zoeksplan bij onbegrepen koorts na 1 week. Daarbij
kunnen bloeden urineonderzoek en een X-thorax
als basic screening examinations worden ingezet en
de overige op indicatie of als volgende stap in het
kader van een uitgebreidere screening [12].
5.9.2 Methoden
Urineonderzoek
Urine wordt onderzocht op nitriet, leukocyten en
. Figuur 5.4 X-thorax: infiltraat in rechteronderkwab op bacteriën (kweek) (tekenen van urineweginfectie)
basis van een pneumonie.
en op aanwezigheid van bloed/erytrocyten.
Bloedonderzoek
B Zinvol zijn CRP, BSE, leukocytengetal en -diffe-
aanvullend onderzoek rentiatie, Hb, celindices en leverenzymen [12].
CRP is geschikt gebleken om in geval van twijfel
5.9.1 Strategie bij luchtweginfecties relatief ernstige bacteriële
infecties (bijvoorbeeld pneumonie) te onderschei-
Bij een ernstig zieke patiënt, c.q. bij tekenen van den van meer onschuldige virale infecties [33].
sepsis, is snel nader onderzoek geïndiceerd [3, De CRP kan aan het bed bepaald worden (point
12]. Ook bij vermoeden van specifieke oorzaken of care test). Anderen voegen daaraan toe: crea-
op grond van anamnese en lichamelijk onder- tinine, serumelektrolyten, ANF en AST [5]. Het
zoek zal men uiteraard gericht aanvullend onder- trombocytengetal is soms van belang omdat trom-
zoek verrichten. Dit valt buiten het bestek van dit bopenie een aanwijzing is voor malaria, dengue of
hoofdstuk. Indien risicofactoren voor specifieke een virale infectie. Een verhoogd LDH kan wijzen
aandoeningen, lokaliserende klachten of richting- op een maligne lymfoom. Het bewaren van spijt-
gevende fysisch-diagnostische verschijnselen ont- serum is essentieel. Bij een oudere met koorts
breken, gaat men eerst de mogelijkheid van een zonder lokaliserende verschijnselen is een hoge
urineweginfectie na met urineonderzoek. Men bezinking reden om de mogelijkheid van een reus-
moet zich realiseren dat bijvoorbeeld een urosep- celarteriitis (arteriitis temporalis, c.q. polymyalgia
sis aanwezig kan zijn met weinig of geen sympto- reumatica) nader te exploreren door middel van
men van de urinewegen. Wanneer urineonderzoek een biopsie van de a. temporalis.
geen afwijkingen oplevert en de patiënt maakt
geen zieke indruk, neemt men aan dat het om een
onschuldige virale infectie gaat en wacht gedu-
rende een aantal dagen het beloop af.
81 5
cellulaire immuniteit (bijvoorbeeld diabetes of

Bloedkweken
corticosteroïdgebruik).
Gebruikelijk is om twee- tot driemaal een
bloedkweek af te nemen om de sensitiviteit te X-neusbijholten
verhogen. In de meeste studies bij patiënten
Met een röntgenfoto van de neusbijholten kunnen
met koorts in het ziekenhuis heeft 15–20 %
aanwijzingen verkregen worden voor de aanwezig-
een positieve bloedkweek. Het is in deze
heid van acute en chronische infecties van de sinus
setting dus een zeer relevant onderzoek. Dit
maxillares, frontales en ethmoidales. Bij alleen
geldt in veel mindere mate voor de eerste
slijmvlieszwelling is de sensitiviteit 99 %, de spe-
lijn. Overigens is de bacterie gevonden in de
cificiteit echter slechts 46 %; bij volledige sluiering
bloedkweek niet altijd de veroorzaker van
en/of vloeistofspiegel is de specificiteit 92 %, maar
de koorts, maar er kan een contaminatie zijn
de sensitiviteit 54 % [34]. Het is aannemelijk dat
opgetreden bij het afnemen (dan meestal een
deze testkenmerken in atypische gevallen (alleen
coagulasenegatieve stafylokok) [34].
koorts als symptoom) slechter zijn [36].
X-boven-/onderkaak
Microbiologisch onderzoek Periapicale abcessen zijn soms alleen met behulp
Omdat de betreffende infecties symptoomarm van een röntgenfoto op te sporen [5]. Een speci-
kunnen verlopen, is een urinekweek zinvol, even- fieke methode hiervoor is de orthopantomografie.
als een feceskweek op Salmonella, Shigella, Cam-
pylobacter en Yersinia. Het inzetten van serologie Staken van verdachte medicatie
zonder aanwijzingen voor specifieke infectieziek- Bij koorts in het kader van een medicijnallergie zal
ten is niet zinvol [18]. de temperatuur bij staken van het middel binnen
Bij sepsis is een bloedkweek zinvol (zie kader 72 uur normaliseren; herintroductie geeft binnen
Bloedkweken). enkele uren weer koorts [5].
X-thorax Proefbehandeling
Hiermee kunnen onder meer infecties (pneumonie, Proefbehandeling wordt wel ingezet als uitge-
abces, tuberculose), een maligniteit en sarcoïdose breid screenend onderzoek geen afwijkingen heeft
worden opgespoord [5, 35]. [C] Het onderscheid opgeleverd. Het gaat dan om antibiotica (onder
tussen een infiltraat (passend bij o.a. pneumonie, andere bij vermoeden op endocarditis met nega-
. fig. 5.4) en transsudaat, bloed, geaspireerd mate- tieve kweken), tuberculostatica of corticostero-
riaal en tumorweefsel is radiologisch moeilijk. ïden (onder andere bij mogelijke reuscelarteriitis).
Bovendien kan de X-thorax bij een beginnende Argumenten hiertegen zijn: men weet niet welk
pneumonie nog normaal zijn en na de genezing middel doeltreffend is, het kan schadelijk zijn,
ervan nog wekenlang afwijkend. Een normale meestal staat niet vast op welke termijn het betref-
thoraxfoto sluit een maligniteit niet uit [35]. Ook fende middel effectief zou moeten zijn en dalen
intra-abdominale abcessen kunnen op de X-tho- van de temperatuur kan ook het gevolg zijn van
rax afwijkingen te zien geven, zoals een verhoogd het natuurlijk beloop van de aandoening [5]. Bij
diafragma of pleuravocht. ernstig zieke patiënten kan het zogenoemd blind
geven van antibiotica in de praktijk echter onont-
Mantoux koombaar zijn. Ook bij patiënten, meestal hoog-
Alleen bij mensen die niet uit een endemisch bejaarden, die aangeven niet in het ziekenhuis
gebied komen en die geen BCG-vaccin heb- geëvalueerd te willen worden, kan een proefbe-
ben gehad, kan een positieve mantoux-reac- handeling met antibiotica een reële optie zijn.
tie wijzen op tuberculose. Bij de miliaire vorm
is de mantoux-reactie overigens vaak nega-
tief, net als bij patiënten met een verminderde

B Bij klinische evaluatie van febris e.c.i. heeft een
aanvullend onderzoek PET-scan meerwaarde.
Een laparoscopie, proeflaparotomie of per-
Bij ernstig zieke patiënten en als er aanwijzin- cutane biopsie is soms de enige mogelijkheid om
gen zijn voor specifieke pathologie die complexe materiaal voor kweek of histologisch onderzoek te
diagnostiek of behandeling vereist, is (poli)kli- verkrijgen bij aanwijzingen voor een intra-abdo-
nische zorg geïndiceerd. Ook wanneer de koorts minale oorzaak (bijvoorbeeld verkregen met
gedurende circa 2 weken bestaat en onverklaard behulp van een CT-scan) en om overigens symp-
blijft ondanks herhaalde anamnese, lichamelijk toomarme oorzaken op te sporen (bijvoorbeeld
onderzoek en screenend aanvullend onderzoek, is tuberculeuze peritonitis of peritonitis carcinoma-
5 verdergaand specialistisch onderzoek noodzakelijk tosa) [5].
[12]. Ook de specialist moet, net als de huisarts,
zo veel mogelijk zoeken naar aanknopingspunten
in anamnese, lichamelijk en eenvoudig aanvullend
onderzoek. Wanneer bij febris e.c.i. routinema-
tig complex aanvullend onderzoek wordt ingezet,
is het aantal fout-positieve uitslagen in dezelfde
orde van grootte als het aantal zinvolle uitslagen Literatuur
(dat wil zeggen behulpzaam bij het stellen van een
1 Berger MY, Boomsma LJ, Albeda FW, et al. NHG-
diagnose) [7, 18]. Daarom heeft complex aanvul-
standaard Kinderen met koorts. 2008. 7 www.nhg.org/
lend onderzoek vooral zin als het gebaseerd is op NHG-standaarden.
duidelijke aanwijzingen vanuit de context, anam- 2 Goldman L, Schafer AI. Goldman-Cecil Medicine.
nese, lichamelijk of eenvoudig aanvullend onder- 25e druk. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2015.
zoek [6, 7, 17]. Voor de volgende onderzoeken zijn 3 Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al., redacteuren.
Harrison’s principles of internal medicine. 18e druk. New
er aanwijzingen dat inzet als screenende methode
York: McGraw-Hill; 2012.
bij onverklaarde koorts, bij in het ziekenhuis opge- 4 Eskerud JR, Laerum E, Fagerthun H, et al. Fever in
nomen patiënten zinvol is [5] [A]: general practice I. Frequency and diagnoses. Fam Pract.
4 bloedonderzoek: bloedkweken, cryoglobuline; 1992;9:263–9.
4 CT-scan thorax en buik; 5 Hirschmann JV. Fever of unknown origin in adults. Clin
Infect Dis. 1997;24:291–302.
4 beenmergpunctie;
6 O’Grady NP, Barie PS, Bartlett JG, et al. Practice guide-
4 leverbiopsie; lines for evaluation of new fever in critically ill adult
4 biopsie van de arteria temporalis bij patiënten patients: 2008 update from the American College
ouder dan 55 jaar. of Critical Care medicine and the Infectous Diseases
Society of America. Crit Care Med. 2008;36:1330–49.
7 Bor DH. Approach to the adult with fever of unknown
Naast de conventionele kweekmethoden zijn er
origin. 2015. 7 www.uptodate.com, laatste update 29
nieuwe moleculaire detectiemethoden op komst juli 2015.
waarbij het mogelijk is om veel sneller een patho- 8 Linden MW van der, Westert GP, Bakker D de, et al.
geen te identificeren [35]. Vooral bij traag of slecht Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen
groeiende micro-organismen kan dit van klinische in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de
bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht: Nivel; 2004.
waarde zijn (M. tuberculosis, T. whipplei). Ook een
9 Eskerud JR, Hoftvedt BO, Laerum E. Fever: knowledge,
snellere bloedkweekuitslag verkregen met deze perception and attitudes. Results from a Norwegian
moderne detectiemethoden bij een patiënt met population study. Fam Pract. 1991;8:32–6.
een sepsis kan de prognose mogelijk verbeteren. 10 Fletcher JL, Creten D. Perceptions of fever among adults
Met het determineren van resistentiegenen zal in a family practice setting. J Fam Pract. 1986;22:427–30.
11 Okkes IM, Oskam SK, Boven K van, Lamberts H. Data uit
de gevoeligheid van het micro-organisme sneller
bekend zijn, waarmee meer gerichte antibiotische
therapie in de initiële behandeling van de patiënt
mogelijk wordt [37].
Literatuur
83 5
12 Whitby M. The febrile patient. Aust Fam Physician. 29 Gunaratnam P. Diagnosis and management of zoon-
1993;22:1753–61. oses – a tool for general practice. Aust Fam Physician.
13 Bone RC. Toward an epidemiology and natural history 2014;43:124–8.
of SIRS (systemic inflammatory response syndrome). 30 RIVM. 7 http://www.rivm.nl/Onderwerpen/Q/Q_koorts
JAMA. 1992;268:3452–5. (laatste update 30 september 2015).
14 Vught AB van, Gaakeer MI, Henny W, et al., redacteuren. 31 Jongh TOH de, redacteur. Fysische diagnostiek. 2e druk.
Leerboek acute geneeskunde. 6e druk. Amsterdam: Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2015.
Reed Business Education; 2014. 32 Seller R, Symons HB. Differential diagnosis of common
15 Davis JP, Chesney PJ, Wand PJ, et al. Toxic-shock syn- complaints. 6e druk. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders;
drome: epidemiologic features, recurrence, risk factors, 2012.
and prevention. N Engl J Med. 1980;303:1429–35. 33 Vugt SF van, Broekhuizen BD, Lammers C, et al. Use of
16 Knockaert DC, Vanneste IJ, Vanneste SB, et al. Fever of serum C reactive protein and procalcitonin concen-
unknown origin in the 1980s: An update of the diagnos- trations in addition to symptoms and signs to predict
tic spectrum. Arch Intern Med. 1992;152:51–5. pneumonia in patients presenting to primary care with
17 Kleijn EM de, Lier HJ van, Meer JW van der. Fever acute cough: diagnostic study. BMJ. 2013;346:f2450.
of unknown origin (FUO). II. Diagnostic procedures 34 Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ, redacteuren. Mandell,
in a prospective multicenter study of 167 patients. Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of
The Netherlands FUO Study Group. Medicine. Infectious Diseases. 8e druk. Philadelphia, PA: Elsevier
1997;76:401–14. Saunders; 2015.
18 Bleeker-Rovers CP, Vos FJ, Kleijn EM de, et al. A pros- 35 Kaandorp CJE, redacteur. Klinische probleemstellingen.
pective multicenter study on fever of unknown origin: Houten: Prelum uitgevers; 2012.
the yield of a structured diagnostic protocol. Medicine 36 Knottnerus JA. Medical decision making by general
(Baltimore). 2007;86:26–38. practitioners and specialists. Fam Pract. 1991;8305–7.
19 Knockaert DC, Dujardin KS, Bobbaers HJ. Long term fol- 37 Peters RP, Agtmael MA van, Danner SA, et al. New deve-
low-up of patients with undiagnosed fever of unknown lopments in the diagnosis of bloodstream infections.
origin. Arch Intern Med. 1996;156:618–20. Lancet Infect Dis. 2004;4:751–60.
nose. Episodegegevens uit de huisartspraktijk. Bussum:
Coutinho; 1998.
21 Tal S, Guller V, Gurevich A, et al. Fever of unknown origin
in older adults. Clin Geriatr Med. 2007;23:649–68.
22 Vanderschueren S, Knockaert D, Adriaessens T, et al.
From prolonged febrile illness to fever of unknown
origin: the challenge continues. Arch Intern Med.
2003;163:1033–41.
23 Yoshikawa TT, Norman DC. Approach to fever and
infection in the nursing home. J Am Geriatr Soc.
1996;44:74–82.
24 Heineman MJ, Evers JLH, Massuger LFAG, Steegers EAP,
redacteuren. Obstetrie en gynaecologie: De voortplan-
ting van de mens. 7e druk. Amsterdam: Reed business;
2012.
25 Kleijn EMHA de, Vandenbroucke JP, Meer J van der and
the Netherlands FUO Study Group. Fever of unknown
origin (FUO). I. A prospective multicenter study of 167
patients with FUO, using fixed epidemiologic entry
criteria. Medicine. 1997;76:392–400.
26 Mendelson M. Fever in the immunocompromised host.
Emerg Clin N Am. 1998;4:761–79.
27 Heide HJ van der, Linden HM van der, Huizinga TW,
Visser LG. Hematogene infectie van een gewrichtspro-
these. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157(12):A5448.
28 Gould FK, Denning DW, Elliott TSJ, et al. Guidelines for
the diagnosis and antibiotic treatment of endocarditis
in adults: a report of the Working Party of the British
Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob
Chemother. 2012;67:269–89.
85 6
Lymfeklieren, vergrote
Samenvatting
Vergrote lymfeklieren zijn geen zeldzame klacht. Bij patiënten die met deze
klacht bij de huisarts komen, wordt in de meeste gevallen een verklaring
gevonden doordat in het drainagegebied van de lymfeklier een infectie of
wond wordt aangetroffen – zelden een tumor. Bij kinderen is een voorafgaande
bovensteluchtweginfectie veelal de oorzaak van voelbare lymfeklieren, vooral in
de hals. Als er in het betreffende drainagegebied geen verklaring wordt gevon-
den, is het aan te raden om de andere klierstations te palperen om te kijken of
er een gegeneraliseerde lymfekliervergroting bestaat. Zo ja, dan dient verder
onderzoek naar de oorzaak plaats te vinden. Zo nee, dan kan afgewacht worden.
Meestal wordt hiervoor een termijn van 3 à 4 weken aangehouden. Blijft de
klier vergroot, dan dient verder onderzoek plaats te vinden. Speciale alertheid is
geboden bij een supraclaviculaire klier, en bij de solitaire klier in de hals als het
om volwassenen gaat, vanwege de sterk verhoogde kans op een maligniteit.
Naast de lokalisatie hebben de grootte, de consistentie en de gevoeligheid van
de klier een voorspellende waarde. Een belangrijk gegeven is ook de leeftijd
van de patiënt. Hoe ouder, hoe groter het risico op een maligniteit. Bij kinderen
geldt: bij een grootte <2 cm en aanwezigheid van een bovensteluchtweginfectie
(en afwezigheid van afwijkingen op de thoraxfoto) is een afwachtend beleid
gerechtvaardigd. Bij mensen ouder dan 40 jaar is het meest verdacht: grootte
>1 cm, vaste consistentie van de klier, het ontbreken van pijn, supraclaviculaire
of laagcervicale lokalisatie en de aanwezigheid van gegeneraliseerde jeuk.
Aanvullend laboratoriumonderzoek kan niet differentiëren tussen een kwaad-
aardige aandoening van de klier en een infectie. Voor verder aanvullend onder-
zoek geldt dat afwijkingen op de thoraxfoto passen bij een ernstige aandoening
(maligniteit of granulomateuze ontsteking), maar dat een normale thoraxfoto
bij volwassenen een dergelijke aandoening niet uitsluit. Als er een verdachte
klier bestaat, kan een cytologische punctie veelal voldoende informatie geven
over (metastasen van) solide tumoren. Bij verdenking op een maligne lymfoom
(Hodgkin en non-Hodgkin) geeft een biopsie veel meer informatie.


6.4.3 Lokaal of gegeneraliseerd – 91

6.5.1 Infecties – 92
6.5.2 Systeemziekten – 93
6.5.3 Maligniteiten – 93
6.5.4 Leeftijd – 93

6.7.1 Geneesmiddelen – 95

6.8.1 Lokalisatie – 95
6.8.2 Consistentie – 95
6.8.3 Grootte – 95
6.8.4 De samenhang van de klieren met elkaar en/of omringende
weefsels – 97
6.8.5 Algemeen lichamelijk onderzoek – 97

6.9.1 Hematologie – 97
6.9.2 Serologie – 98
6.9.3 Beeldvormende diagnostiek – 98

6.10.1 Cytologie – 99
6.10.2 Histologie (biopsie) – 99
Literatuur – 99
87 6
zal de arts hen hierover kunnen geruststellen.

Wanneer echter bij een 50-jarige vrouw een supra-
claviculaire klier wordt gevoeld, is dit een alarme-
rende bevinding die direct noodzaakt tot verdere
diagnostiek.
6.1 Inleiding Het aantreffen van één (of meer) vergrote
klier(en) bij lichamelijk onderzoek is het uitgangs-
Van de 600 lymfeklieren die een mens heeft, ligt een punt van dit hoofdstuk. Er wordt niet ingegaan op
aantal op plaatsen die onbereikbaar zijn voor licha- aandoeningen waarbij lymfeklierzwellingen voor-
melijk onderzoek, vooral in de buik en in het medi- komen maar andere ziekteverschijnselen op de
astinum. De meeste klieren liggen onder de huid en voorgrond staan. Evenmin wordt aandacht besteed
zijn normaal niet voelbaar. Bij vergroting zijn ze bij- aan stageringsdiagnostiek, dat wil zeggen de diag-
voorbeeld te palperen op het achterhoofd, onder de nostiek die verricht wordt om verspreiding naar
kaak, in de oksels en in de liezen. Bij elke voelbare lymfeklieren bij een gevonden maligniteit in kaart
lymfeklier spreekt men al van een vergrote klier. te brengen.
Vergrote lymfeklieren worden meestal solitair
aangetroffen, maar soms op meerdere plaatsen tege-
lijk. Vaak gaat het om onschuldige aandoeningen.
Lymfeklieren zijn meestal vergroot als reactie op een
infectie of een wond in het aangrenzende gebied. Als
er in het aangrenzende gebied geen verklaring voor
de zwelling gevonden wordt, moet gekeken wor-
aangegeven.
den of er een gegeneraliseerde lymfekliervergroting
bestaat. In zeldzame gevallen is een zwelling van een
lymfeklier gerelateerd aan een ernstige aandoening,
zoals een maligne proces in de klier(en) zelf, of is hij
het gevolg van lymfogene metastasering [1].
Belangrijke vraag is: hoe kunnen de patiënten
met een ernstige onderliggende ziekte bijtijds onder-
scheiden worden van de grote groep patiënten met
een onschuldige aandoening? Zowel huisartsen,
kinderartsen, KNO-artsen, internisten als chirur-
gen kunnen primair geconfronteerd worden met
vergrote lymfeklieren waarvan de oorzaak niet dui-
delijk is. De scheiding tussen patiënten met wel en
populatie.
niet-ernstige aandoeningen is lang niet altijd even
duidelijk.
Welke gegevens maken het waarschijnlijker dat
het gaat om een niet-onschuldige aandoening; wat is
de betekenis van de plaats van de lymfeklier, van de 6.2 De klacht in de bevolking
grootte en consistentie, van patiëntkenmerken? Wat
zijn oorzaken van gegeneraliseerde lymfekliervergro- Hoe vaak vergrote lymfeklieren in de populatie
ting? Hoe betrouwbaar is aanvullende diagnostiek? voorkomen, is niet bekend. Vergrote lymfeklieren
Wanneer ouders met een jong kind dat recen- geven zelden pijn en ongemak. Veel mensen weten
telijk een bovensteluchtweginfectie heeft gehad, op dat een ‘bobbeltje’ kanker kan zijn. Het is dan ook
het spreekuur van een huisarts komen omdat het veelal vanuit ongerustheid dat zij een afspraak bij
een aantal vergrote lymfekliertjes in de hals heeft, de huisarts maken.
88 Hoofdstuk 6 · Lymfeklieren, vergrote
mannen vrouwen de zwelling uit te gaan van een andere structuur.
11,5
Ook atheroomcysten, lipomen, fibroadenomen
11,3
12
en hidradenitis kunnen de oorzaak zijn van een
10 onderhuidse zwelling in hetzelfde gebied als waar
lymfeklieren gevoeld kunnen worden. Bij de kaak
7,6
moet ook gedifferentieerd worden van een zwel-

7,3
8
7,2
6,8
ling van de submandibulaire speekselklier. In

5,8
5,7
6 de hals kan het, vooral bij kinderen, ook om een
kieuwboogcyste gaan.
4,1
3,7
4
Gaat het inderdaad om een lymfeklier, dan kan
2,5
2,0
de zwelling op verschillende pathofysiologische
2,0
1,8
1,7
2 0,8
processen berusten. En dan is ook nog het onder-
scheid tussen het aantreffen van één klier (‘de
6 0
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal solitaire klier’) en van multiple klieren (‘gegene-
leeftijdsgroep >
raliseerde lymfeklierzwelling’) van belang voor de
. Figuur 6.1 Incidentie van de klacht ‘vergrote lymfeklier’ differentiële diagnostiek (. fig. 6.2 en 6.3).
(contactreden B02) aan het begin van een episode in de
huisartsenpraktijk, per 1.000 patiënten per jaar [2].

D Het immuunsysteem bestaat uit de primaire lym-
dokter foïde organen, namelijk beenmerg en thymus,
waar de B-lymfocyten en T-lymfocyten tot ont-
De incidentie in de huisartsenpraktijk van de wikkeling komen, en uit de secundaire lymfo-
klacht ‘vergrote lymfeklier’ is 4–5 per 1.000 inge- ïde organen, de lymfeklieren (en tonsillen) en de
schreven patiënten per jaar (. fig. 6.1) [2, 3]. De milt, waar zich uitsluitend immuuncompetente
incidentie is bij vrouwen hoger dan bij mannen, of rijpe lymfocyten bevinden. De lymfeklieren
het merendeel is jonger dan 25 jaar. functioneren als een filtersysteem voor de lymfe-
Er zijn geen cijfers beschikbaar over de kans vaten. Antigene stimulering van lymfocyten vindt
dat bij een patiënt met andere klachten bij onder- vrijwel uitsluitend in de lymfeklieren plaats. Deze
zoek een of meer vergrote klieren gevonden wor- bevinden zich dan ook op strategische plaatsen in
den. Uit een Amerikaanse studie blijkt dat wanneer het lichaam, waar de antigenen moeten worden
de huisarts bij een patiënt een vergrote klier vindt, geattaqueerd.
het in driekwart van de gevallen om een lokaal ver- Een lymfeklier is opgebouwd uit merg en
grote klier gaat. Van de vergrote klieren komt 55 % schors, onderverdeeld in cortex en paracortex
voor in de hals, 1 % supraclaviculair, 5 % onder de (. fig. 6.4).
oksels en 14 % in de liezen (. fig. 6.2). In 25 % van Onder het collagene kapsel zit de randsinus,
de gevallen komen de vergrote klieren op meerdere met langs de wanden fagocyterende cellen. Lymfo-
plaatsen voor en is er dus sprake van een gegenera- cyten en antigenen van de omliggende weefsels of
liseerde lymfekliervergroting [1]. aangrenzende lymfeklieren bereiken de sinus via
afferente lymfevaten.
De cortex bevat aggregaten van B-cellen (pri-
P maire follikels) waarvan de meeste gestimuleerd
diagnose zijn (secundaire follikels) en gebieden met actieve
proliferatie (kiemcentra). De paracortex bevat
In de eerste plaats moet de vraag gesteld wor- hoofdzakelijk T-cellen, waarvan vele geassocieerd
den of de gevonden zwelling wel een lymfeklier zijn met interdigiterende cellen (APC’s). Elke lym-
is. Meestal is het duidelijk dat er sprake is van feklier heeft zijn eigen arteriële en veneuze voor-
een zwelling van een lymfeklier, maar soms blijkt ziening. Lymfocyten komen de lymfeklier binnen
89 6
kinen de B-lymfocyten tot het maken van plas-

hoofd-hals macellen die antistoffen produceren (humorale
55% afweer).
Na een infectie blijven geheugencellen
supraclaviculair
bewaard. De gezwollen lymfeklier weerspiegelt
1%
deze activiteit: in korte tijd kunnen veel lymfocy-
axillair ten worden gevormd; met name de proliferatie
5%
van plasmacellen in het merg leidt tot toename
in omvang van de klier [3]. Snelle groei kan pijn
geven door rekking van het kapsel.
inguïnaal 6.4.2 Differentiële diagnose

14%
Voor de oorzaken van vergrote lymfeklieren zie

. tab. 6.1 [4, 5].
Infecties
Mogelijke oorzaken van lymfeklierzwelling zijn
infecties door virussen, bacteriën, parasieten en
schimmels. Vooral virusinfecties van de bovenste
luchtwegen gaan vaak gepaard met zwelling van
lymfeklieren in de hals. Een aantal virusinfecties
is specifiek: mononucleosis infectiosa (ziekte van
Pfeiffer) en cytomegalievirus. Dit geldt ook voor
gegeneraliseerd toxoplasmose, dat door een parasiet wordt veroor-
25% zaakt. Bij bacteriën is meestal de porte d’entrée dui-
delijk en gaat het om een gelokaliseerde infectie,
. Figuur 6.2 Lokalisatie van lymfeklieren die bij lichame- zoals een furunkel. Ook de kattenkrabziekte wordt
lijk onderzoek gevonden kunnen worden.
veroorzaakt door een bacterie, maar het wondje
van de krab is vaak niet meer zichtbaar als de
vanuit de circulatie via de gespecialiseerde HEV’s gezwollen klier wordt opgemerkt. Geslachtsziek-
in de paracortex. De medulla bevat zowel T- als ten, zoals gonorroe en syfilis en aids in het begin-
B-cellen, en de meeste lymfeklierplasmacellen, stadium, gaan vaak gepaard met vergrote klieren.
georganiseerd in de lymfoïde weefselstrengen.
Lymfocyten kunnen de lymfeklier alleen verlaten Systeemaandoeningen
via het efferente lymfevat. Uiterst zeldzaam is dat lymfeklieren het eerste
In het merg bevinden zich de plasmacel- symptoom zijn van systeemaandoeningen zoals
len die antilichamen afscheiden (de ‘humorale sarcoïdose en lupus erythematosus.
afweer’), in de cortex bevinden zich voornamelijk
B-lymfocyten en in de paracortex T-lymfocyten; Metastasering in de klier
daar stroomt het lymfevocht langs. Wanneer zich Kankercellen kunnen via infiltratieve groei in de
daarin antigenen bevinden, meestal micro-orga- lymfevaten terechtkomen en versleept worden
nismen maar ook bestanddelen van weefselverval naar de lymfeklieren, waar ze zich vermenigvuldi-
(necrose), komt het afweerproces op gang. Komt gen. Men spreekt dan van metastasen.
het antigeen met een macrofaag in de lymfeklieren
terecht, dan ontstaan cytotoxische T-cellen die de Maligniteit van de klieren zelf
besmette cellen attaqueren: de cellulaire afweer. Een lymfeklier kan ook in omvang toenemen door
T-helpercellen stimuleren door middel van cyto- primair kwaadaardige processen van het lymfoïde
retroauriculaire preauriculaire
lymfeklieren lymfeklieren
6
suboccipitaal submentale
lymfeklieren
lymfeklieren
posterieur submandibulaire
lymfeklieren
lymfeklieren
laag cervicaal anterieur
supraclaviculaire
lymfeklieren
. Figuur 6.3 Lokalisatie van de halslymfeklieren.
weefsel. Bij maligne lymfomen is er een prolifera- Het non-hodgkinlymfoom bestaat uit een aan-
tie van neoplastische cellen, te onderscheiden in tal verschillende histologische vormen, waarvoor
hodgkinlymfomen, de verzamelgroep non-hodg- meerdere classificatiesystemen in gebruik zijn en
kinlymfomen en lymfatische leukemie. die mede de prognose bepalen. Er vindt al vroeg
Bij de ziekte van Hodgkin wordt in de lymfe- metastasering plaats; ook de uitgebreidheid hier-
klieren een karakteristiek histologisch beeld aan- van is van invloed op de prognose.
getroffen met sternberg-reedreuscellen. De ziekte Bij chronische lymfatische leukemie vindt
verspreidt zich naar aangrenzende gebieden. De men vaak vergrote lymfeklieren. Deze ziekte komt
prognose is afhankelijk van de uitgebreidheid van vooral voor bij ouderen; de prognose is afhankelijk
de ziekte en het histologisch beeld, maar vooral bij van het histologisch beeld. Bij acute lymfatische
jongeren kan bij de meerderheid complete remis- leukemie staan meestal de symptomen van been-
sie bereikt worden. mergdepressie (anemie, infecties, bloedingen) op
6.5 · Kansverdeling van de diagnosen
91 6
secundaire
follikel { kiemcentrum
corona
primaire
follikel
paracorticale
velden
trabekel
randsinus
afferent
bindweefselkapsel lymfevat
hoogendotheel
venule
cortex
medulla efferent lymfevat

vene
arterie
mergstreng
mergsinus
. Figuur 6.4 Doorsnede lymfeklier.
de voorgrond; de prognose (na intensieve behan- Indien een klier solitair of in een regio is ver-
deling) is circa 50 % vijfjaarsoverleving. groot, biedt de lokalisatie aanknopingspunten
voor de diagnose. Indien er sprake is van meer-
Overige oorzaken dere lymfeklieren (gegeneraliseerde lymfadenopa-
Ook is lymfeklierzwelling als bijwerking van thie) is er bijna altijd sprake van een systemische
geneesmiddelen beschreven (onder andere bij aandoening. In veel gevallen gaat een gegenerali-
fenytoïne, carbamazipine, allopurinol) [6]. seerde aandoening samen met algemene ziektever-
schijnselen zoals malaise, koorts, nachtzweten en
gewichtsverlies [4, 5].
6.4.3 Lokaal of gegeneraliseerd
Voor de differentiële diagnostiek is het van belang 6.5 Kansverdeling van de diagnosen
een onderscheid te maken tussen een lokaal vergrote
klier en gegeneraliseerde lymfadenopathie. Dit laat- In . tab. 6.2 is de kansverdeling van de diagno-
ste is het geval als twee of meer niet onderling ver- sen weergegeven bij mensen die met de klacht
bonden lymfeklierstations vergrote klieren bevatten. vergrote lymfeklier bij de huisarts komen [7]. Bij
Bij één vergrote klier is de diagnostiek gericht een retrospectief onderzoek in Nederland werden
op het gebied dat op de betreffende lymfeklier gegevens verzameld over patiënten die door de
draineert. Dus wordt gezocht naar een plaatselijk huisarts in verband met een onverklaarde lym-
ontstekingsproces of een wond. Als de oorzaak fekliervergroting naar een specialist werden ver-
van een vergrote klier niet duidelijk is, moeten ook wezen. Huisartsen verwijzen – meestal na enige
andere lymfeklierstations gepalpeerd worden om tijd – circa 5 % van de mensen die zij met een of
er zeker van te zijn dat het niet om een gegenerali- meer vergrote lymfeklieren op het spreekuur zien
seerde lymfekliervergroting gaat. [2]. Bij een op de drie verwezen patiënten werd
. Tabel 6.1 Oorzaken van vergrote lymfeklieren [4, 5].
lokaal/regionaal frequentie gegeneraliseerd frequentie
infectieus viraal lokale virusinfectie, v allerlei virus- v

bijv. keelontsteking sen, waaronder
mononucleosis
infectiosa, cyto-
megalievirus, hiv
bacterieel bij wondinfectie, v tuberculose, s
lymphadenitis colli, tropische
geslachtsziekte, aandoeningen
kattenkrabziekte,
andere lokale
6 infecties
parasitair toxoplasmose s
maligniteit in drainagegebied s hodgkinlymfoom, s
van primaire tumor non-hodgkinlym-
foom, lymfati-
sche leukemie,
metastasen
systeemziekten systemische lupus z
erythematodes,
sarcoïdose
geneesmiddelen fenytoïne, z
carbamazepine,
allopurinol (vaak
treden hierbij
andere allergische
verschijnselen op,
zoals huiduitslag
en artralgieën)
v = vaak voorkomen van deze diagnose in de huisartspraktijk.

s = soms.
z = zelden.
cursief gezette afwijkingen dienen met spoed te worden uitgesloten.
histologisch of cytologisch onderzoek van de 6.5.1 Infecties

klier verricht en daarbij werd weer bij circa een
derde een maligniteit vastgesteld. Uit die gege- Vaak verlopen de infecties mononucleosis infectiosa,
vens bleek dat 1,1 % van de patiënten die met cytomegalievirus en toxoplasmose bij immuun-
aanvankelijk onverklaarde lymfekliervergroting competente mensen asymptomatisch. Over de hele
bij de huisarts kwamen een maligniteit had [8]. wereld blijkt 80–90 % van de volwassenen antistof-
In gespecialiseerde centra worden hoge inciden- fen tegen het epstein-barr-virus te hebben [9].
ties van kanker bij vergrote lymfeklieren gevon-
den (. tab. 6.3).
6.5 · Kansverdeling van de diagnosen
93 6
. Tabel 6.2 De meest voorkomende diagnosen bij de klacht vergrote lymfeklieren (a-priorikansen in procenten per
leeftijdsgroep) [7].
totaal 0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+
vergrote lymfeklieren 40 44 30 33 42 46 47 33
e.c.i.
mononucleosis infectiosa 7 – 3 18 5 3 – –
andere virusziekten n.a.o. 7 10 14 5 6 3 – –
acute tonsillitis 6 9 9 10 4 – – –
acute lymfadenitis 5 9 16 1 6 3 – 8
bovensteluchtweginfectie 3 3 9 2 5 8 – –
. Tabel 6.3 Incidentie van enkele kwaadaardige aandoeningen van het lymfeklierstelsel (per 100.000 inwoners per
jaar). (Bron: Nederlandse Kankerregistratie 2013. 7 www.cijfersoverkanker.nl)
soort kanker mannen vrouwen leeftijd
hodgkinlymfoom 2,8 1,8 piek bij adolescenten en bij

jongvolwassenen
non-hodgkinlymfoom 19,1 9,8 vooral bij ouderen
acute lymfatische leukemie 0,8 0,5 relatief meer bij kinderen (60 %)
chronische lymfatische leukemie 2,9 2,1 vooral bij ouderen
6.5.2 Systeemziekten klier in de hals de KNO-arts bezoeken, een plavei-

selcelcarcinoom in het hoofd-halsgebied als oor-
Het gaat om relatief weinig voorkomende aandoe- zaak gevonden wordt [10].
ningen. Hoe vaak het voorkomt dat vergrote lym- Bij de ziekte van Hodgkin (piekend tussen 15
feklieren de eerste presentatie zijn, is niet bekend. en 45 jaar) en non-hodgkinlymfomen (vooral bij
ouderen) is een vergrote (hals)klier vaak de eerste
presentatie. Acute lymfatische leukemie komt rela-
6.5.3 Maligniteiten tief meer bij kinderen voor, chronische lymfatische
leukemie komt vooral bij ouderen voor. Lymfa-
In de eerste lijn is de kans op kanker bij patiënten tische leukemie presenteert zich meestal niet met
boven 40 jaar bij onbegrepen lymfekliervergroting een vergrote klier, maar met algemene klachten.
(lokaal of systemisch) circa 4 %, tegen 0,4 % bij
patiënten jonger dan 40 jaar [8].
Klier(en) in de hals bij volwassenen zijn lang 6.5.4 Leeftijd
niet altijd goedaardig. Tumoren in het hoofd-hals-
gebied (inclusief die uitgaande van de schildklier, Leeftijd is een belangrijk gegeven, afgezien van de
maar uitgezonderd huid- en maligne lymfomen) bij alle leeftijdsgroepen voorkomende afweerreac-
hebben een incidentie van 19 per 100.000 patiën- ties op wonden en infecties [9] [E].
ten per jaar. Uit een studie blijkt dat bij 13 % van Bij jonge kinderen zijn palpabele halslymfe-
de patiënten die met een onbegrepen vergrote klieren in verreweg de meeste gevallen een reac-
tie op (recidiverende) bovensteluchtweginfecties. 6.7 Betekenis van de anamnese

Soms kunnen ook de klieren zelf geïnfecteerd wor-
den door bacteriën. Men spreekt dan van lymfade- De vragen die gesteld moeten worden, zijn vooral
nitis colli (eenzijdig). Een vergrote klier als gevolg bedoeld om de oorzaak op het spoor te komen of
van een maligniteit is bij een jong kind uitermate de kans op een bepaalde aandoening in te schatten.
zeldzaam. Als dit al het geval is, staan de andere 4 Hoe lang is de vergrote lymfeklier al aanwe-
symptomen op de voorgrond. zig? Van belang is allereerst hoe lang de klier
Bij pubers en jongvolwassenen komen, vooral bestaat. In leerboeken wordt een termijn van 3
bij klierzwellingen in de hals en bij multipele tot 4 weken genoemd, waarna verder onder-
klieren, mononucleosis infectiosa en ook toxop- zoek moet plaatsvinden als er geen duidelijke
lasmose vaker voor. De ziekte van Hodgkin heeft verklaring is voor de vergroting van de klier.
eveneens een piekincidentie in deze leeftijdsgroep. Deze vuistregel is waarschijnlijk gebaseerd op
Bij volwassenen neemt de kans toe dat er het gegeven dat de immuunrespons op een
6 sprake is van een metastase wanneer er geen dui- prikkel na 3 weken over het hoogtepunt heen
delijk andere oorzaak is. is, gecombineerd met de wetenschap dat ook
voor ernstige ziekten als Hodgkin, malignitei-
ten en tuberculose een uitstel van 3 of 4 weken
6.6 etekenis van de
B geen nadelige gevolgen heeft voor het behan-
voorgeschiedenis delresultaat [11] [A]. Een langzame groei is
meer verdacht voor een maligniteit.
Veelvuldig gebruik van alcohol en nicotine (bij 4 Doen de klieren pijn? Meestal zijn klieren
een leeftijd >40 jaar) zijn risicofactoren voor het niet pijnlijk. Pijn past meer bij een ontsteking,
ontstaan van maligne tumoren in het hoofd-hals- waarbij door snelle groei kapselrek optreedt.
gebied, vooral in de nasofarynx [10] [E]. Riskant Het ontbreken van pijn – bij naar de specialist
seksueel gedrag kan het risico op geslachtsziek- verwezen – patiënten vergroot de kans op het
ten en aids vergroten. Drugsgebruik maakt, door bestaan van een maligniteit [9] [E]. Ook bij de
de manier van leven die daar meestal bij hoort, ziekte van Hodgkin wordt echter pijn beschre-
kwetsbaar voor het optreden van infectieziek- ven – na het drinken van alcohol!
ten. In dit verband moet vooral aan tuberculose 4 Zijn er symptomen of klachten die een infectie,
gedacht worden. Meestal zullen andere ziektever- een verwonding of neoplasma in het betref-
schijnselen op de voorgrond staan, maar soms kan fende gebied waarschijnlijk maken?
een gegeneraliseerde lymfadenopathie een eerste 4 Zijn er algemene symptomen? Als de diagnose
uiting van deze ziekten zijn. nog niet duidelijk is, zijn er dan symptomen
Bij mensen die uit de tropen (bijv. Suriname) die passen bij een virale infectie of bacteriële
komen, moeten andere infectieziekten overwogen infecties? In een onderzoek door kinderartsen,
worden, zoals filariasis, lymphogranuloma vene- waarbij bij jonge kinderen nagegaan werd of
reum, tuberculose, kala-azar en trypanosomiasis. een klierbiopsie geïndiceerd was, bleek het
Uiteraard wordt bij een patiënt die bekend is gegeven dat er recentelijk een bovenstelucht-
met een maligniteit en bij wie lymfeklierzwelling weginfectie was geweest een van de belangrijk-
kan voorkomen (mammacarcinoom, maligne ste voorspellers. De kans dat er dan sprake was
melanoom enz.), eerst aan de mogelijkheid van van een ernstige aandoening (maligniteit of,
metastasering gedacht. Ook als in het verleden nog zeldzamer, granulomateuze ontsteking bij
bestraling van de hals heeft plaatsgevonden, is de afwijkingen in het immuunsysteem, waardoor
kans op kanker verhoogd. infiltraten in verschillende organen ontstaan)
bleek vrijwel nihil [12] [E].
4 Is er koorts, nachtzweten, gewichtsverlies,
zoals bij een maligne aandoening of een
95 6
systeemziekte, zoals tuberculose? Gegenera- lisatie, consistentie, pijn/gevoeligheid, grootte en

liseerde jeuk heeft een positief voorspellende samenhang met andere klieren of omgeving.
waarde voor maligniteit bij verwezen patiënten
[9].
4 Infectieuze agentia. Is de patiënt in aanraking 6.8.1 Lokalisatie
geweest met infectieuze agentia? Is de patiënt
in de tropen geweest? Vooral in de hals bevinden zich veel lymfeklieren;
4 Informatie over risico’s van besmetting, bij- er zijn twee horizontale ketens (submandibulair en
voorbeeld over zieke mensen in de omgeving supraclaviculair) en twee verticale. Voor verdere
van de patiënt (tuberculose), maar ook over informatie over de drainagegebieden, zie . fig. 6.3
het houden van jonge katten (kattenkrabziekte en . tab. 6.4. Een supraclaviculaire klier is altijd
door bacterie en toxoplasmose door besmet- verdacht voor een maligniteit [9].
ting via de feces van katten) [12] en het eten
van rauw vlees (Toxoplasma in filet americain)
kunnen bijdragen aan de diagnostiek. Of was 6.8.2 Consistentie
er sprake van risicogedrag (onbeschermde
seks, drugs), met grotere kans op het krijgen Een zacht of week aanvoelende klier is meestal
van een infectieziekte en met name aids? ‘onschuldig’. Zeer vaste klieren berusten vaak
op metastasering; soms komen ze ook voor bij
bepaalde vormen van de ziekte van Hodgkin en bij
6.7.1 Geneesmiddelen tuberculose en andere granulomateuze aandoenin-
gen. Een klier kan ook vast aanvoelen als er fibrose
Gebruikt de patiënt geneesmiddelen, waarvan is ontstaan als gevolg van een vroegere infectie. Een
bekend is dat ze zwelling van lymfeklieren kunnen rubberachtige consistentie past meer bij maligne
veroorzaken? lymfoom en chronische leukemie [9, 11] [A]. Bij
acute leukemie worden zachtere lymfeklieren
gevonden.
B
onderzoek
6.8.3 Grootte
De eerste vraag is: gaat het hier om een vergrote
lymfeklier of is dit een ander soort zwelling? In leerboeken wordt er vaak van uitgegaan dat een
Voor de patiënt kan dit onduidelijk zijn; de arts klier met een diameter kleiner dan een centimeter
kan het onderscheid meestal snel maken. Is de als normaal beschouwd moet worden. Gegevens
zwelling gelegen in de gebieden waar geen lymfe- vanuit de eerste lijn leverden geen significante ver-
klieren worden aangetroffen, dan is er geen twij- schillen op tussen grote en kleine klieren [8].
fel. Maar vooral in de oksels en de liezen kunnen In gespecialiseerde centra bleek de kans op een
ook ontstoken zweetklieren en atheroomcysten maligniteit als oorzaak van de zwelling wel toe te
voorkomen. Deze zijn in het algemeen te herken- nemen met de grootte van de klier (factor 1,5 bij
nen doordat ze met de huid verbonden zijn, en diameter 1,5 cm) [10] [E].
bij atheroomcysten is het centrale punt meestal Het ging daarbij om klieren die al geruime tijd
goed te onderscheiden. Lipomen zijn juist dieper vergroot waren. In de huisartsenpraktijk worden
gelegen, los van de huid en meestal groter dan frequent grotere lymfeklieren gezien, die daarna
lymfeklieren. weer vrij snel in omvang afnemen.
Is men er zeker van dat het om lymfeklieren
gaat, dan dient een aantal aspecten bij lichamelijk
onderzoek te worden beoordeeld, namelijk loka-
. Tabel 6.4 Plaats lokale vergrote lymfeklieren, drainagebieden, frequenties en mogelijke oorzaken.
plaats drainagegebied voorkomen mogelijke oorzaken
suboccipitaal hoofdhuid vaak bijna altijd infectie in het

KNO-gebied of van de
hoofdhuid; toxoplasmose,
zelden maligne
preauriculair oogleden, conjunctiva, huid, soms vaak infectie van oog, oor,
slaap, gehoorgang parotis, zelden maligne
retroauriculair huid van gehoorgang, soms past ook bij rodehond
hoofdhuid
submentaal onderlip, mondbodem, soms infecties in de mond of
6 tongpunt tanden
submandibulair tong, speekselklier, lip, mond, vaak heel vaak bij kinderen;
conjunctiva meestal infectie in mond,
keel of tanden, zelden
maligne
hals, anterieur/ tonsillen, oor, parotis, sche- vaak bij gegeneraliseerde
oppervlakkig del, nek, schildklier, mond- virusinfecties, bij kinderen
holte, hypofarynx en larynx soms lymfadenitis colli, door
streptokok of stafylokok; kan
abcederen
posterieur/dieper huid van armen en thorax, vaak cave: solitaire klieren in de
diepe structuren: slokdarm hals bij volwassene; moge-
secundair vanuit hogere lijk metastase van solide
stations tumor in het hoofd-hals-
gebied of primair maligne
lymfoom
laag cervicaal larynx en secundair vanuit zelden verdacht voor metastasering
mond-keelholte
supraclaviculair schildklier rechts: mediasti- zelden verdacht! kan passen bij
num, longen en oesofagus maligniteiten in long,
links: thorax, buik, mammae, maag, mamma, ovarium en
geslachtsorganen (via ductus prostaat
thoracicus)
bij de elleboog mediale kant onderarm zeer zelden ziekte van lymfeweefsel
of bindweefsel van de
onderarm
oksels arm, borstwand, mamma soms zelden verdacht, mits ze
klein en losliggend zijn;
meestal t.g.v. infecties arm
en hand, kan echter ook pas-
sen bij mammacarcinoom!
bij ouderen wel verdacht
liezen penis, scrotum, vulva, vaak zelden verdacht, vaak t.g.v.
perineum, bilstreek, anus, infecties of wondjes in been,
onderste buikwand, navel, voet of geslachtsdelen; vaak
benen palpabel zonder duidelijke
oorzaak
97 6
6.8.4 e samenhang van de klieren
D 6.9 etekenis van eenvoudig
B
met elkaar en/of omringende aanvullend onderzoek
weefsels
Bij lokale lymfeklierzwelling is afwachtend beleid
Vergrote, aan elkaar en aan de huid vastzittende van 3 tot 4 weken gerechtvaardigd. Mocht er toch
lymfeklieren (lymfeklierpakketten) waarbij de een ernstige ziekte bestaan, dan wordt door deze
huid rood en warm is, zijn verdacht voor ontste- observatieperiode de effectiviteit van de behande-
king (mycobacteriën, streptokokken). Verkleefde, ling niet nadelig beïnvloed [11].
zeer vast aanvoelende en met de omgeving ver-
groeide lymfeklieren zijn verdacht voor een malig-
niteit [11] [A]. 6.9.1 Hematologie
Er zijn ook specifieke, maar zelden voorko-
mende, lymfeklieraandoeningen die vooral bij We hebben geen prospectief onderzoek kunnen
kinderen voorkomen, waarbij de ontstoken klie- vinden naar de voorspellende waarde van aan-
ren kunnen gaan pussen. Bij de lymfadenitis colli, vullend hematologisch onderzoek bij vergrote
waarbij vooral de klieren onder de kaakhoek lymfeklieren. Wanneer gedacht wordt aan een
betrokken zijn, kan vergroeiing met de huid optre- maligniteit van de lymfeklier(en), sluiten normale
den. Dit kan tot abcesvorming leiden. Dit type waarden van hematologisch onderzoek (Hb, leu-
zwelling kan ook voorkomen bij tuberculose. kocytendifferentiatie, BSE) een beginnende ern-
Dan is de langzaam groter wordende klier niet stige aandoening niet uit, bleek uit onderzoek bij
warm en spreekt men van een ‘koud abces’ dat ook jongeren [12] [E].
kan gaan fistelen. Ook de kattenkrabziekte kan dit Wel is bekend welke afwijkingen in het bloed
beeld geven. gevonden kunnen worden bij bekende ziektebeel-
den. Laboratoriumonderzoek kan dan een diag-
nose, die op grond van anamnese en onderzoek
6.8.5 Algemeen lichamelijk onderzoek vermoed wordt, bevestigen.
Bij een infectie kan de BSE verhoogd zijn,
Wanneer er gegeneraliseerde lymfekliervergroting maar de specificiteit en sensitiviteit zijn gering en
is én bij een solitaire klier die verdacht is zonder dus voor de diagnostiek van weinig waarde. Ook
dat een duidelijke oorzaak kan worden gevonden, van het totaal aantal leukocyten zijn de sensitivi-
wordt algemeen lichamelijk onderzoek aangera- teit en specificiteit laag [12]. Bij een infectie kan
den. Een vergrote milt en/of lever past bij een sys- leukocytose optreden, soms met linksverschui-
temische aandoening. ving, maar ook neutropenie kan passen bij virale
infecties.
Bij verdenking op een recente infectie met
Alarmsymptomen bij vergrote lymfeklier
mononucleosis infectiosa is het relatief grote
4 leeftijd >40 jaar
aantal atypische lymfocyten (plasmacellen) wel
4 afwezigheid van pijn
diagnostisch van belang: >50 % lymfocyten in
4 grootte van de klier >1 cm
de differentiatie met >10 % atypische lymfocyten
4 gegeneraliseerde jeuk
maakt deze diagnose hoogstwaarschijnlijk [13]. Na
4 supraclaviculaire klier
de eerste ziekteweek daalt de sensitiviteit van dit
4 zeer vaste consistentie
onderzoek [14].
Ook bij cytomegalievirusinfecties, toxoplas-
mose en rubella kunnen deze aangetroffen wor-
den, zij het in mindere mate.
. Tabel 6.5 Aandoeningen met mogelijk hematologische en/of serologische afwijkingen.
aandoening daarbij mogelijke hematologische mogelijke serologische

afwijkingen afwijkingen
bacteriële infectie BSE ↑, leuko’s ↑

EBV atypische lymfo’s (plasmacellen) EBV, lgM
chronische lymfatische leuko’s ↑ (hoeft niet altijd)
leukemie
(non-)hodgkinlymfoom anemie, trombopenie, weinig ery’s,
aanvankelijk veel leuko’s
6 Bij chronische lymfatische leukemie kan het ook de gevonden laboratoriumwaarden geen rol.
aantal lymfocyten sterk variëren, van licht tot zeer Bij zwangere vrouwen en patiënten die een hoog
sterk verhoogd. risico hebben op hiv, is wel verder onderzoek geïn-
Bij de ziekte van Hodgkin en bij non-hodgkin- diceerd.
lymfomen worden lage waarden van trombocyten, In de praktijk zal serologisch onderzoek vaak
erytrocyten (en Hb) en een aanvankelijk groot plaatsvinden om andere redenen dan het aantref-
aantal leukocyten pas aangetroffen wanneer ook fen van vergrote lymfeklieren. Het onderzoek naar
het beenmerg is geïnfiltreerd [6] (. tab. 6.5). toxoplasmose is vooral van belang wanneer men
denkt dat er een risico bestaat op het optreden van
congenitale toxoplasmose. Voor cytomegalievi-
6.9.2 Serologie rusdiagnostiek is meestal ook een andere indica-
tie, bijvoorbeeld pneumonie bij patiënten met een
Het vermoeden op mononucleosis infectiosa kan immunodeficiëntie.
bevestigd worden door serologisch onderzoek [14].
Als gouden standaard voor het vaststellen van een
recente infectie geldt het aantreffen van een com- 6.9.3 Beeldvormende diagnostiek
binatie van antistoffen tegen bestanddelen van het
kapsel en vroege antigenen (viraal capside antigeen Bij gegeneraliseerde lymfekliervergroting kan een
en early antigen) en de afwezigheid van anti-EB- X-thorax informatie geven over de mogelijke oor-
NA-titers (epstein-barr-virus associated nuclear zaak. Wanneer in het mediastinum afwijkingen
antigen). In de reconvalescentieperiode verschij- worden aangetroffen of wanneer lymfeklieren rond
nen anti-EBNA-titers; deze blijven hoog en zijn de hilus worden gezien, blijkt bij kinderen een
dus bewijzend voor het doorgemaakt hebben van grote kans op een granulomateuze ontsteking of
een epstein-barr-virusinfectie. Er zijn meerdere een maligniteit te bestaan. Afwijkingen op de tho-
snelle tests (heterofiele antistoffentests) beschik- raxfoto zijn een zeldzaamheid. Maar de diagnosti-
baar. Daarvan is de specificiteit hoog, maar de sen- sche meerwaarde is nog steeds onduidelijk [15].
sitiviteit laag. De test is met name vaak negatief bij Van de verschillende beeldvormende technie-
kinderen met een acute infectie [14] [A]. ken is de echoscopie voor de opsporing van lymf-
Het verrichten van serologische diagnostiek bij klieren de meest waardevolle methode. Echoscopie
een patiënt met vergrote klieren (in de hals) heeft geeft nauwkeurige informatie over de grootte van
in het algemeen geen therapeutische consequen- een klier en biedt ondersteuning bij het verrichten
ties. Er is geen specifieke therapie voorhanden van een cytologische punctie. Wanneer de klier
en met de begeleiding van de patiënt vaart men klinisch verdacht is, heeft echoscopie een hoge
helemaal op de klinische verschijnselen en spelen zowel positief als negatief voorspellende waarde
voor een maligniteit. Doppleronderzoek en MRI
Literatuur
99 6
zijn soms van waarde voor diagnostiek bij verden- lymfeklier door een complicerende factor (myco-
king op een maligniteit in het hoofd-halsgebied. bacterie, Kaposi) wordt veroorzaakt [11].
Er zijn geavanceerde onderzoeken naar de Bij de ziekte van Hodgkin is de kans op
diagnostiek met echo met behulp van speciale fout-negatieve cytologie groot omdat er vaak
contrastmethoden waarbij bij dieper gelegen lym- veel reactieve lymfecellen bij de tumorcellen zijn.
feklieren een onderscheid kan worden gemaakt Bij metastasen in het hoofd-halsgebied en bij
tussen benigne en maligne klieren. Dit heeft voor non-hodgkinlymfomen zijn er minder reactieve
de diagnostiek door de huisarts vooralsnog geen cellen [18].
consequenties [16].
Bij stagering wordt vaak gebruikgemaakt van
CT-scan en PET-scan. 6.10.2 Histologie (biopsie)
Voor het stellen van de diagnose ziekte van

B Hodgkin moet altijd een biopsie verricht wor-

aanvullend onderzoek den. Ook voor verder classificeren van het
non-hodgkinlymfoom is histologisch onderzoek
In het vorengaande is een aantal kenmerken noodzakelijk.
van lymfeklieren beschreven waarbij een ernstig Een biopsie wordt, als er sprake is van gegene-
onderliggend ziektebeeld moet worden overwo- raliseerde lymfekliervergroting, bij voorkeur niet
gen. Daarnaast kunnen algemene symptomen als uit oksel- en liesklieren genomen omdat daarin
langer durende koorts, vermagering en nachtzwe- veel reactief weefsel wordt aangetroffen.
ten alarmerend zijn. Pathologisch onderzoek is Met de huidige technieken is het mogelijk bij
dan de volgende stap. Dat kan zijn via een cytolo- veruit de meeste lymfeklierbiopsieën een duide-
gische punctie of een biopsie. lijke diagnose te stellen. Aanbevolen wordt om van
tevoren met de patholoog te overleggen over de
klinische gegevens, zodat deze gerichter kan zoe-
6.10.1 Cytologie ken [18, 19].
Een cytologische punctie is patiëntvriendelijker

dan een biopsie; het is weinig pijnlijk en nauwe-
lijks ingrijpend en het resultaat is snel beschikbaar.
Als er een infectie wordt gevonden, kan een kweek
worden ingezet (bijvoorbeeld op tuberculose). Een
cytologische punctie levert betrouwbare gege- Literatuur
vens op, vooral bij de diagnostiek van metastasen
1 Ferrer R. Lymphadenopathy: differential diagnosis and
en bij verdenking op recidieven. Bij verdenking
evaluation. Am Fam Physician. 1998;58:1313–20.
op Hodgkin en non-hodgkinlymfoom heeft een 2 Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diag-
cytologisch punctie geen zin [17]. Bij een cervicale nose. Bussum: Coutinho; 1998.
klier waarbij een verhoogde kans op een tumor in 3 Nielen MMJ, Spronk I, Davids R, et al. Incidentie en pre-
het hoofd-halsgebied bestaat, is een cytologische valentie van gezondheidsproblemen in de Nederlandse
huisartsenpraktijk in 2013. Uit: NIVEL Zorgregistraties
punctie eerste keus [10] [C].
eerste lijn. 2014. 7 www.nivel.nl/node/4096.
Bij een cytologische punctie is de kans op 4 Haberman TM, Steensma DP. Lymphadenopathy
fout-negatieve bevindingen groter dan op fout-po- (review). Mayo Clin Proc. 2000;75:723–32.
sitieve, ten gevolge van misprikken en verkeerde 5 Pangalis GA, Vassiklakopoulos TP, Boussiotis VA, Fessa P.
interpretatie; er is vaak een mix van normale en Clinical approach to lymphadenopathy. Semin Oncol.
1993;20:570–82.
abnormale cellen [18].
Een cytologische punctie is ook geïndiceerd bij
patiënten met hiv bij wie verdenking bestaat dat de
6 Ghirardelli ML, Jemos V, Gobbi PG. Diagnostic

approach to lymph node enlargement. Haematologica.
1999;84:242–7.
7 Fijten GH, Blijham GH. Unexplained lymphadenopathy
in family practice. An evaluation of the probability of
malignant causes and the effectiveness of physicians’
workup. J Fam Pract. 1988;27:373–6.
8 Vassilakopoulos ThP, Pangalis GA. Application of a
prediction rule to select which patients presenting
with lymphadenopathy should undergo a lymph node
biopsy. Medicine. 2000;79:338.
9 Klop WM, Balm AJM, Keus RB, et al. Diagnostiek en
behandeling van 39 patiënten met halskliermetastasen
van plaveiselcelcarcinoom van onbekende primaire ori-
gine, verwezen naar het NKI/AvL 1979/’98. Ned Tijdschr
6 Geneeskd. 2000;144:1355–9.
10 Fletcher RH. Evaluation of peripheral lymphadenopathy
in adults. 7 www.uptodate.com, geraadpleegd juli
2015.
11 Perkins SL, Segal GH, Kjeldsberg CR. Work-up of
lymphadenopathy in children. Semin Diagn Pathol.
1995;12:284–7.
12 Schellekens JFP. Kattenkrabziekte en andere infec-
ties met Bartonella-species. Ned Tijdschr Geneeskd.
1996;140:144–7.
13 Lennon P, Crotty M, Fenton JE. Infectious mononucleo-
sus. BMJ. 2015. April 21;350:h1825. doi:7 10.1136/bmj.
h1825.
14 Locke R, Comfort R, Kubba H. When does an enlarged
cervical lymph node in a child need excision? Int J
Pediatr Otorhinolaryngol. 2014;78:393–401.
15 Jin Y, He YS. Value of contrast-enhanced ultrasono-
graphy in the differential diagnosis of enlarged lymph
nodes: a meta-analysis of diagnostic accuracy studies.
Asian Pac J Cancer Prev. 2015;16:2361–9.
16 Corti F de, Cecchetto G, Vendraminelli R, Mognato E.
Fine needle aspiration cytology in children with superfi-
cial lymphadenopathy. Pediatr Med Chir. 2014;36:80–2.
17 Hehn ST, Grogan TM, Miller TP. Utility of fine-needle
aspiration as a diagnostic technique in lymphoma. J
Clin Oncol. 2004;22:3046–52.
18 Slap GB, Brooks JSJ, Schwartz JS. When to perform
biopsies of enlarged peripheral lymph nodes in young
patients. JAMA. 1984;252:1321–6.
19 Tarantino DR, McHenry CR, Strickland T, Khiyami A. The
role of fine-needle aspiration biopsy and flow cytome-
try in the evaluation of persistent neck adenopathy. Am
J Surg. 1998;176:413–7.
101 7
Moeheid
Samenvatting
Moeheid is een veelvoorkomende klacht. Ook al blijft het meestal bij een of
enkele consulten in de huisartsenpraktijk, de helft van deze patiënten heeft er na
een jaar nog of opnieuw last van. De mogelijke oorzaken zijn zeer divers. Naar de
a-priorikansen van de verschillende oorzaken van moeheid is in
eerstelijnspopulaties weinig onderzoek verricht. Wel is duidelijk dat naast een
groot aantal somatische, psychische en sociale oorzaken een belangrijk deel
onverklaard blijft. In het diagnostisch beleid dient de arts zo veel mogelijk ruimte
te geven voor overleg over specifieke hulpvragen van de zijde van de patiënt.
Voorgeschiedenis en anamnese leveren de belangrijkste diagnostische informatie
op bij moeheid als hoofdklacht. Pre-existente chronische aandoeningen en
bijkomende klachten kunnen tot verklarende diagnosen leiden. Gezien de lage
a-priorikansen op ernstige aandoeningen indien de anamnese geen aankno-
pingspunten oplevert, is over het algemeen een terughoudende opstelling ten
aanzien van laboratoriumonderzoek en specialistische verwijzingen gewet-
tigd. Bij patiënten ouder dan 50 jaar en bij langer dan een maand bestaande
klachten kan men overwegen om een volledig lichamelijk onderzoek en een
beperkt pakket eenvoudig laboratoriumonderzoek uit te voeren. Wanneer de
moeheid 6 maanden bestaat wordt ter uitsluiting van belangrijke somatische
aandoeningen een breder pakket screenend laboratoriumonderzoek aanbevolen
en bij ouderen een X-thorax en een ECG.

7.4.1 Pathofysiologie–105
7.4.2 Differentiële diagnose–105
7.5 Kansverdelingen van diagnosen – 109

7.5.1 Algemene kansverdeling–109
7.5.2 Moeheid met een ernstige somatische oorzaak–109
7.5.3 Duur van de moeheid–110
7.5.4 Leeftijd–110
7.5.5 Onverklaarde moeheid–110

7.7.1 Aard van de Klacht–111
7.7.2 Intensiteit–111
7.7.3 Begin en beloop–112
7.7.4 Context–112
7.7.5 Beïnvloedende factoren–112
7.7.6 Bijkomende klachten–112

7.9.1 Onderzoek van bloed en urine–113
7.9.2 X-thorax en ECG–115

7.10.1 Verwijzingen–115
7.10.2 Geavanceerd beeldvormend onderzoek–115
Literatuur – 115
7.2 · De klacht in de bevolking
103 7
> Ga naar de website 7 www.extras.bsl.nl/ Mate van bewijskracht

dvak2016 voor de video bij dit hoofdstuk Om de lezer een indruk te geven van de mate
7.1 Inleiding deze onderbouwing door de auteurs als volgt
aangegeven.
Moeheid (Engels: fatigue) is een subjectieve klacht
en wordt wel omschreven als ‘… een overweldi-
gend, aanhoudend gevoel van uitputting en een
verminderd vermogen tot lichamelijke en gees-
telijke inspanning’ [1]. Onder het aldus gedefini-
eerde begrip valt zowel het ‘moe zijn’ als het ‘snel
moe worden’ bij inspanning, ofwel de ‘vermoei-
baarheid’. De term ‘algemene malaise’ heeft een
bredere betekenis: deze omvat ook een algemeen
gevoel van ziekzijn. Ondanks dat moeheid een
frequent gepresenteerde klacht is, zijn er zeer uit-
eenlopende opvattingen over de diagnostiek en is
populatie.
er betrekkelijk weinig bekend uit wetenschappelijk
onderzoek in eerstelijnspopulaties.
Moeheid is daarnaast een aspecifieke klacht.
Met andere woorden: er is een breed spectrum 7.2 De klacht in de bevolking
van mogelijk lichamelijke en psychische oorza-
ken. Hierdoor is de diagnostiek geen gemakkelijke Bij onderzoek in de algemene bevolking wordt
opgave. Het is de taak van de arts die met moeheid moeheid frequent gemeld. Bij navraag in West-Eu-
als nieuwe klacht wordt geconfronteerd om in de ropese algemene populaties gaf 14–28 % van de
eerste plaats op een zo rationeel mogelijk wijze mannen en 20–43 % van de vrouwen aan de afge-
belangrijke oorzaken (somatisch of psychisch) uit lopen 2–4 weken last te hebben gehad van moeheid
te sluiten, of eventueel aan te tonen. Een tweede [4–8]. Dat moeheid een belangrijke klacht is, wordt
aandachtspunt bij de diagnostiek is het exploreren geïllustreerd door de bevinding dat moeheid bij
van de betekenis van de klacht in de psychosoci- ouderen een onafhankelijke voorspeller is van de
ale context van de patiënt. Dikwijls blijft de klacht sterfte binnen een periode van 10 jaar [9]. Klachten
onverklaard, wat een zorgvuldig afgewogen beleid van chronische moeheid beperken het functione-
vraagt. De arts zal dus enerzijds serieus moeten ren van patiënten en hebben een nadelige invloed
overwegen aanvullende diagnostiek te doen naar op hun inkomen [10]. In een populatie van 15.283
aanleiding van de hulpvraag, anderzijds is het mensen ingeschreven in vijf Engelse huisartsen-
belangrijk overdiagnostiek en medicalisering of praktijken is onderzocht waaraan mensen die last
zelfs medical shopping te voorkomen. hadden van moeheid, deze klacht zoal toeschreven
Moeheid wordt in de huisartsenpraktijk na [7]. Deze eigen verklaringen worden attributies
hoesten en koorts het vaakst genoteerd als contac- genoemd. De meest voorkomende attributies waren
treden aan het begin van een ziekte-episode [2]. de (psycho)sociale, waaronder werk, gezin en leef-
Bij een groot deel van deze patiënten is de klacht stijl, gevolgd door psychische oorzaken: meestal
niet invaliderend en van relatief korte duur [3]. angst of depressie. Hierna volgden de lichamelijke
oorzaken, bijvoorbeeld operatie of bloedarmoede.
Een restcategorie bevatte meestal omgevingsinvloe-
den, inclusief het weer en milieuvervuiling. Slechts
1 % schreef de moeheid toe aan het chronisch
104 Hoofdstuk 7 · Moeheid
mannen vrouwen moeheid als presenterende klacht stijgt met de

200 leeftijd (zie . fig. 7.1) [16]. In de praktijken van
het Transitieproject werd moeheid vaker gezien bij
151,6
chronisch zieken, bij mensen met psychosociale
150 problemen en bij patiënten met een hoge medi-
sche consumptie. Bij slechts 10 % van de patiënten
94,6
die zich met moeheid presenteerden als nieuwe
87,5
82,3
100
klacht, was er na 4 weken nog contact met de huis-
72,7
67,0
60,9
59,8
58,2 arts, bij 4 % was dat langer dan 6 maanden [3].
45,6
42,2
39,6
Desgevraagd blijkt echter na een jaar 58 % van de
35,0
33,6
33,4
33,2
50
patiënten nog steeds of opnieuw last van moeheid
te hebben [17].
0
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal
De huisarts, geconfronteerd met een nieuwe
leeftijdsgroep > episode van moeheid, beleeft dit niet zelden als
een heart-sinker: de moed zinkt de huisarts in de
7 . Figuur 7.1 Incidentie van de klacht moeheid (contactre- schoenen, omdat het vaak veel tijd kost en de kans
den A04) aan het begin van een episode in de huisartsen- klein is dat er iets wordt gevonden of dat de pati-
praktijk, per 1.000 patiënten per jaar [16].
ënt uiteindelijk tevreden is [18, 19].
Bij het eerste contact over moeheid is er vaak
vermoeidheidssyndroom (zie kader Criteria voor een discrepantie tussen de attributies van patiënt
het chronische vermoeidheidssyndroom). Andere en huisarts wat betreft de oorzaak [18]. In enkele
bronnen vermelden nog angst voor kanker, voedse- studies bleek dat de artsen vaak een psychische
lallergie en een hormonale stoornis als voorbeelden oorzaak vermoeden wanneer de moeheid in eer-
van somatische attributies [11]. ste instantie onverklaard blijft, terwijl een deel van
de patiënten juist een lichamelijke kwaal vreest en
zich tegen psychiatrische labels verzet [19–21].
D Evenals bij andere moeilijk te omschrijven
dokter klachten, moet de arts bij moeheid relatief veel
aandacht besteden aan de exploratie van de klach-
Voor moeheid geldt het ijsbergfenomeen in bijten en de hulpvraag [18]. Het is verstandig om
zondere mate. In een onderzoek onder de alge- hierbij eerst een overzicht van alle klachten te ver-
mene bevolking met zelfregistratie in dagboeken krijgen. Bijkomende klachten van meer specifieke
werd bijvoorbeeld gevonden dat van de 400 episo- aard bieden namelijk meestal een beter aankno-
den van moeheid onder jonge vrouwen er slechts pingspunt voor verdere diagnostiek.
één gemeld werd bij de huisarts [12]. Van alle Maar ook kunnen in de fase van probleemver-
bezoekers van het spreekuur in een Engelse huis- heldering en -omschrijving al een belangrijk soci-
artsenpraktijk bleek bij navraag ruim 10 % langer aal probleem of aanwijzingen voor een psychische
dan een maand vermoeid, terwijl velen van hen stoornis naar voren komen dat de moeheid zou
hierover toch niet expliciet klaagden [13]. Van de kunnen verklaren. In elk geval zijn de invloed van
mensen in de algemene Nederlandse bevolking de klachten op het dagelijks functioneren, de eigen
die last hebben van moeheid consulteert 6–16 % ideeën van patiënten en hun omgeving en de hulp-
hiervoor de huisarts [14, 15]. Met moeheid als vraag van belang voor het diagnostisch beleid [19,
contactreden aan het begin van een episode pre- 22–24]. Een voorbeeld van een specifieke hulp-
senteerden zich in ons land, blijkens gegevens uit vraag is het verzoek aan de huisarts om bloedon-
het Transitieproject, gemiddeld 57 mensen per derzoek te laten doen omdat men een virusinfectie
1.000 van de praktijkpopulatie per jaar [16]. Ver- of bloedarmoede vreest. Angst voor een ernstige
der bleek dat vrouwen bijna tweemaal zo vaak met ziekte kan aanleiding zijn voor een vraag om ver-
deze klacht komen als mannen en dat de kans op wijzing naar een specialist. Bij doorvragen naar
105 7
‘de vraag achter de vraag’ blijkt soms dat andere

Deze symptomen werden voorheen ook
belangen een rol spelen dan de gezondheid op
wel aangeduid als neurastheen syndroom of
zichzelf, bijvoorbeeld een conflict over arbeidsge-
als hyperesthetisch emotioneel syndroom.
schiktheid of een schadeclaim na een ongeval.
Surmenage speelt een belangrijke rol bij
ziekteverzuim. Doorgaans wordt de draaglast-
P problematiek als belangrijkste oorzaak gezien.
diagnose Toch spelen soms draagkrachtproblemen
een rol, zoals een minder goede lichamelijke
7.4.1 Pathofysiologie gezondheid of persoonlijkheidsproblemen,
bijvoorbeeld perfectionisme. De prognose
zou over het algemeen gunstig zijn, met een
Niet duidelijk is welke lichamelijke processen een
volledig herstel in weken tot maanden.
rol spelen bij het ontstaan en blijven bestaan van
het gevoel van moeheid, afgezien van metabole
kortetermijneffecten zoals lactaatvorming in spie- Een ander voorbeeld waarbij verschillende oorza-
ren bij fysieke inspanning. ken samenspelen, is moeheid bij kankerpatiënten.
Op welke wijze zeer uiteenlopende oorzaken Hier spelen de effecten van de aandoening zelf,
tot eenzelfde gevoel van moeheid kunnen leiden, van de behandeling (radiotherapie, chemothera-
kan misschien het best begrepen worden wanneer pie) en van een eventuele depressie een rol. Omge-
moeheid wordt beschouwd als een uiting van een keerd kan bij patiënten die langere tijd vermoeid
disbalans tussen draaglast en draagkracht van een zijn, ongeacht de oorzaak, het beperkte prestatie-
individu [25]. Aan de ene kant staan belastende vermogen secundaire effecten opwekken die weer
factoren van somatische aard (bijvoorbeeld een tot problemen op het werk of in sociale relaties
recent ontstane ziekte), psychische aard (bijvoor- kunnen leiden.
beeld rouw) of van sociale oorsprong (bijvoor-
beeld in de werksfeer). Daartegenover staat de
draagkracht die wordt bepaald door factoren die 7.4.2 Differentiële diagnose
de gezondheid ondermijnen (chronische ziekten)
of juist bevorderen, zoals rust, ontspanning, een De arts die wordt geconfronteerd met moeheid
regelmatig leefritme en goede voeding, door psy- als nieuwe klacht, zal in de eerste plaats moeten
chologische factoren als persoonlijkheid en coping- nagaan of er sprake is van fysiologische dan wel
vaardigheden en door de beschikbare sociale steun. pathologische moeheid (. tab. 7.1). Kenmerken
Een typisch huisartsgeneeskundige diagnose bij van fysiologische moeheid zijn een aanwijsbare
overschrijding van de draagkracht is ‘surmenage’ relatie met belastende omstandigheden die pas-
(zie kader Surmenage). sen bij het gewone leven en een goede reactie op
rust en slaap [26, 27]. Voorbeelden zijn inten-
sieve lichamelijke inspanning, verstoorde slaap,
Surmenage
zwangerschap, jetlag, ploegendienst en overwerk.
Surmenage [25] (overspannen zijn) wordt
De beoordeling wat men een ‘normale belasting’
beschouwd als het gevolg van een langdurig
vindt, is overigens sterk afhankelijk van de eigen
te zware belasting door emotionele factoren
normen van de arts en de mate waarin de patiënt
en/of mentale en/of fysieke inspanning.
die normen kan of wil overnemen (en omgekeerd).
Surmenage gaat gepaard met klachten als
Bij de niet-fysiologische gevallen van moeheid
moeheid, lusteloosheid, prikkelbaarheid,
kan de arts misschien komen tot een specifieke
slapeloosheid, hoofdpijn, concentratie-
diagnose. Deze kan liggen op het gebied van de
problemen, duizeligheid, gejaagdheid,
somatische aandoeningen, de sociale problemen of
gespannenheid en emotionele labiliteit.
de psychische problemen of stoornissen. Een deel
. Tabel 7.1 Diagnostisch schema moeheid [16, 20, 22, 28, 68].
fysiologisch zwangerschap v
overwerk, ploegendienst s
extreme fysieke inspanning z
jetlag z
somatische infectieziekten, viraal luchtweginfectie v
aandoeningen
hepatitis z
hiv-infectie z
mononucleosis infectiosa s
bacterieel tuberculose z
endocarditis z
M. Lyme z
7 harten longziekten decompensatio cordis s
COPD s
pulmonale hypertensie z
gastro-intestinale aandoeningen inflammatory bowel disease z
aandoeningen van het fibromyalgie z
bewegingsapparaat
polymyalgia rheumatica s
reumatoïde artritis z
hematologische en oncologische lymfoproliferatieve aandoeningen z
aandoeningen
ernstige anemie z
uitgezaaide carcinomen s
hormonale stoornissen diabetes mellitus s
hypothyreoïdie z
hyperthyreoïdie s
M. Addison z
M. Cushing z
metabole stoornissen hypercalciëmie z
ernstige nierinsufficiëntie z
ernstige leverinsufficiëntie z
tekort aan nutriënten ijzergebrek s
vitamine-D-tekort v
vitamine-B12-tekort s
neuromusculaire aandoeningen myasthenia gravis z
polyneuropathie z
multipele sclerose z
M. Parkinson z
107 7
psychische depressie v
problemen
angststoornis s
surmenage v
middelengebruik s
somatisatie s
sociale relatie- of gezinsproblemen v
problemen
werkproblemen v
stressreacties s
overige oorzaken bijwerking medicament s
onverklaard symptoomdiagnose ‘moeheid’ v
chronisch vermoeidheidssyndroom z
v = vaak oorzaak van moeheid in de huisartsenpraktijk.

s = soms.
z = zelden.
cursief gezette afwijkingen dienen in elk geval met spoed te worden uitgesloten.
kan niet aan een ziekte of probleem in engere zin en opioïden [32]. Wat anemie als potentiële oor-
worden toegeschreven. zaak betreft, moet onderstreept worden dat alleen
Hb-waarden <6,5 mmol/l geassocieerd zijn met
Somatische diagnosen moeheid [29]. Het is de vraag of artsen bij gewone
De somatische diagnosen die bij patiënten met morbiditeitsregistraties zich hiervan rekenschap
moeheid in eerstelijnspopulaties uiteindelijk geven en misschien ten onrechte moeheid aan een
gesteld worden, zijn de volgende [3, 19, 28]: lichte anemie toeschrijven. Er zijn aanwijzingen
4 infectieziekten; dat ijzertekort los van bloedarmoede (non anemic
4 cardiovasculaire aandoeningen; iron deficiency) geassocieerd is met vermoeidheid
4 gastro-intestinale aandoeningen; [30]. Eenzelfde verband geldt mogelijk ook voor
4 aandoeningen van het bewegingsapparaat; vitamine-B12-tekort. Ook vitamine-D-tekort lijkt
4 hematologische aandoeningen; samen te gaan met vermoeidheid (en hoofdpijn)
4 hormonale stoornissen; [31].
4 metabole stoornissen;
4 neuromusculaire aandoeningen; Psychische en sociale problemen
4 tekort aan nutriënten; Psychische stoornissen komen veel voor bij pati-
4 bijwerking van geneesmiddel. ënten met langer bestaande klachten van moeheid
[33]. Er zijn verscheidene psychische stoornissen
Deze categorieën hadden elk een prevalentie van die zich met moeheid kunnen manifesteren; het
minstens 1 % bij de onderzochte patiënten. Rela- meest frequent echter worden angststoornissen en
tief vaak werd een bijwerking van een geneesmid- depressie gezien. Een aantal patiënten met lang-
del als oorzaak van de moeheid gevonden (2–8 %) durige moeheid en andere vage klachten, zoals
[3, 19]. Moeheid komt veel voor als gevolg van gebrek aan eetlust of obstipatie, blijkt bij nauwkeu-
slaapmedicatie, spierverslappers, antidepressiva, rige anamnese aan een depressie te lijden. Een der-
eerste generatie antihistaminica, bètablokkers gelijk beeld, waarbij afgezien van moeheid vooral
somatische klachten op de voorgrond staan in

Criteria voor het chronisch
plaats van de stemmingsstoornis, werd voorheen
vermoeidheidssyndroom, volgens de
wel aangeduid als ‘gemaskeerde’ depressie’. Bij pati-
CBO-richtlijn [38]
ënten met aanhoudende moeheid is het nagaan
van kenmerken van een mogelijke depressie bij de
Hoofdcriteria
diagnostiek een vast aandachtspunt [34]. Zie hier-
Klinisch geëvalueerde chronische
voor 7 H. 64 Sombere stemming.
vermoeidheid die onverklaarbaar is, continu
Wanneer de moeheid het gevolg is van een
aanwezig is, of herhaaldelijk terugkeert, die
abnormale belasting in de leefomgeving, wordt
nieuw is, of een duidelijk begin heeft (niet
dit tegenwoordig aangeduid als sociaal pro-
het hele leven al aanwezig), die niet het
bleem. Voorbeelden zijn werkproblemen of rela-
resultaat is van voortdurende belasting en niet
tie- en gezinsproblemen. In het verleden werd
duidelijk minder wordt door rust, en die een
deze categorie dikwijls met de term psychosoci-
aanzienlijke afname van het vroegere activitei-
ale problemen aangeduid, omdat bij belastende
tenniveau op het gebied van werk, studie,
omstandigheden altijd psychische processen als
7 perceptie en verwerking een rol spelen.
sociale of persoonlijke activiteiten tot gevolg
heeft.
In . tab. 7.1 is een aantal oorzaken van moe-
heid samengevat. De lijst bevat van alle catego-
Nevencriteria
rieën voorbeelden, maar is niet uitputtend.
Ten minste vier van de volgende symptomen,
Onverklaarde moeheid die allemaal een periode van minstens 6
achtereenvolgende maanden aanhouden
In een aantal gevallen blijft de moeheid onver-
of gedurende deze periode steeds weer
klaard. Van alle onverklaarde klachten in de huis-
terugkeren en niet reeds hebben bestaan voor
artsenpraktijk is moeheid de meest voorkomende
de vermoeidheid begon: verminderd korteter-
[35]. Uit een recentelijk verrichte internationale
mijngeheugen of concentratievermogen
studie in de huisartsenpraktijk bleek dat patiënten
dat zo ernstig is dat het een aanzienlijke
met onverklaarde moeheid een grotere kans had-
vermindering van het vroegere activitei-
den om na verloop van tijd een depressieve epi-
tenniveau op het gebied van werk, studie,
sode door te maken. Omgekeerd hadden patiënten
sociale of persoonlijke activiteiten tot gevolg
met een depressie later meer kans op onverklaarde
heeft, keelpijn, gevoelige cervicale of axillaire
moeheid. Deze bevindingen duiden op het aan-
lymfeklieren, spierpijn, pijn in verschillende
vankelijk niet onderkennen van een depressie, op
gewrichten zonder zwelling of roodheid,
onderlinge beïnvloeding of op gemeenschappelijke
hoofdpijn die qua vorm, patroon en ernst
risicofactoren [36].
nieuw is, slaap waar de patiënt niet van uitrust,
Onder bepaalde voorwaarden wordt bij onver-
en malaisegevoel na inspanning dat langer
klaarde moeheid van een chronisch vermoeid-
dan 24 uur aanhoudt.
heidssyndroom (CVS) gesproken (zie kader
Criteria voor het chronisch vermoeidheidssyn-
Exclusiecriteria
droom). Hiervoor wordt ook wel de incorrecte en
Daarbij zijn geen aanwijzingen gevonden voor
af te raden term ME gebruikt (myalgische encefa-
somatische of psychiatrische aandoeningen
lomyelitis). Recentelijk is voor dit beeld de term
die de moeheid kunnen verklaren. De richtlijn
‘systemic exertion intolerance disease’ (SEID)
geeft voorbeelden van verscheidene uitsluit-
voorgesteld, waarbij ook de diagnostische criteria
diagnosen.
iets anders zijn geformuleerd [37].
7.5 · Kansverdelingen van diagnosen
109 7
7.5 Kansverdelingen van diagnosen
. Tabel 7.2 Einddiagnosen bij de klacht moeheid in
de huisartsenpraktijk (a-priorikansen in procenten) [2].
7.5.1 Algemene kansverdeling
moeheid/ziektegevoel als 43
In . tab. 7.2 zijn de uitkomsten weergegeven van symptoomdiagnose
het prospectief morbiditeitsonderzoek in de huis- andere virusziekten 6
artsenpraktijk in het kader van het Transitieproject bovensteluchtweginfectie 4
wat betreft de episodegebonden einddiagnosen na
ijzergebrekanemie 3
1 jaar bij moeheid als contactreden aan het begin
acute bronchitis/bronchiolitis 3
van een episode [39].
Opvallend in de cijfers van het Transitiepro- bijwerking van geneesmiddel 2
ject is het grote aandeel van onverklaarde gevallen: depressie 2
43 %. In specifiek op nieuw gepresenteerde moeheid andere psychische stoornis 1
gericht onderzoek in de Nederlandse huisartsen-
acute/chronische sinusitis 2
praktijk (n = 571) werd bij 53 % geen verklarende
diagnose gesteld [40]. Andere auteurs vinden zelfs influenza, exclusief pneumonie 2
een nog hoger aandeel van onverklaarde moe- crisis/voorbijgaande stressreactie 2
heid, namelijk 70 % [28]. Verder lijkt zowel in de angstig/nerveus/gespannen gevoel 1
genoemde Nederlandse studie als in het Transitie-
problemen met werksituatie 1
project bij meer patiënten een (zuiver) somatisch
acute tonsillitis 1
diagnose te worden gesteld (30 % in beide onderzoe-
ken) dan een psychische of sociale (17 %, resp. 8 %). down/depressief gevoel 1
In ander onderzoek kwam overigens een onge- mononucleosis infectiosa 1
veer even hoog aandeel van beide categorieën naar pneumonie 1
voren (17 % somatische, 16 % psychische of sociale
otitis media acuta/myringitis 1
diagnosen) [28]. Bij de somatische diagnosen wor-
den veel symptoomdiagnosen gesteld, circa een hyperventilatie 1
derde van het bewegingsapparaat, onder andere cystitis 1

nek-, rug- of gewrichtsklachten en spierpijn [35]. veronderstelde gastro-intestinale infectie 1
Bij 8 % van het totaal was sprake van een duidelijk hypertrofie/chronische infectie tonsillen/ 1
somatische aandoening: een anemie, endocriene adenoïd
aandoening (schildklierfunctiestoornis, diabetes
hartfalen 1
mellitus), long-, hart of darmaandoening, maligni-
acute laryngitis/tracheïtis 1
teit, reumatoïde artritis of geneesmiddelenbijwer-
king [28]. De psychische diagnosen omvatten vooral overige diagnosen 19
depressies, angststoornissen en stressgerelateerde totaal 100
klachten [16, 40]. De patiënten zelf rapporteerden
overigens in de genoemde studie veel vaker depres- Alleen diagnosen met een prevalentie van
sieve klachten, spanningsklachten en slaapproble- minstens 0,5 % zijn vermeld.
men in vragenlijstonderzoek dan de huisartsen
vermeldden als (symptoom)diagnosen. Dit betekent
dat psychische klachten door huisartsen misschien 7.5.2 Moeheid met een ernstige
niet herkend of niet geregistreerd worden [40]. somatische oorzaak
Verder is het van belang te weten dat bij een
deel van de patiënten met moeheid combinaties In een aantal studies is nagegaan welk deel van
van diagnosen van somatische, psychische of soci- de uiteindelijk aangetoonde somatische oorza-
ale aard gesteld worden. ken bij moeheid in eerstelijnspopulaties belang-
rijke consequenties voor de patiënt had (ernstige
ontstekingen en maligniteiten). Dit bleek bij 1–3 %

Zoek de verklaring van moeheid eerst in
van de patiënten het geval te zijn [20, 28, 41–44]
de voorgeschiedenis
[A].
Indien moeheid als nieuwe klacht optreedt
bij een pre-existente chronische aandoening,
7.5.3 Duur van de moeheid is het vooral van belang om af te wegen
of de moeheid hierdoor verklaard wordt
of er juist los van staat. Een samenhang is
Naarmate de moeheid langer duurde, was in het
waarschijnlijker als de mate van moeheid
Transitieproject de kans groter dat er een chro-
een relatie vertoont met bepaalde
nische ziekte of psychosociaal probleem aan ten
graadmeters van de betreffende aandoening,
grondslag lag.
bijvoorbeeld een gelijktijdig toenemen van
de aanvalsfrequentie van angina pectoris
7.5.4 Leeftijd en van de mate van moeheid die zich uit in
afnemende inspanningstolerantie. Is een
7 Bij patiënten jonger dan 40 jaar werd door de

dergelijke relatie niet duidelijk, dan moet
gezocht worden naar een andere verklaring.
huisartsen relatief vaak de diagnose bovenste-
Het doorgemaakt hebben van een TIA of
luchtweginfectie gesteld, terwijl ouderen een
CVA is bij jongvolwassenen geassocieerd
verhoudingsgewijs grotere kans hadden dat een
met langdurige moeheid en verminderd
bijwerking van medicijnen de oorzaak was (4 %)
functioneren [47].
[2]. Uit een eerdere analyse van de gegevens van
het Transitieproject was al gebleken dat bij oude-
ren, vooral patiënten boven de 75 jaar, vaker ern- Bij chronische aandoeningen en maligniteiten ziet
stige somatische aandoening zoals maligniteit men ook dikwijls moeheid als neveneffect van de
worden gevonden [45]. behandeling. Dit is onder meer het geval bij het
instellen op nieuwe medicijnen, cytostaticakuren en
radiotherapie. Bij elke patiënt met moeheid moet
7.5.5 Onverklaarde moeheid daarom nagegaan worden of deze verklaard kan wor-
den door (onderhouds)medicatie. Ook jaren na een
Van de onverklaarde episoden met moeheid zal curatieve behandeling voor kanker, komen klachten
uiteindelijk 0,5–1 % als chronisch vermoeidheids- over moeheid veel voor. Dit geldt bijvoorbeeld voor
syndroom (CVS) worden gelabeld, afhankelijk overlevenden van het non-hodgkinlymfoom [48].
van de toegepaste criteria [46]. Als we ervan uit- Bij depressie of een angststoornis in de voorge-
gaan dat ongeveer de helft van alle nieuwe moe- schiedenis moet men steeds overwegen of er mis-
heidsklachten onverklaard blijft, zal dus een CVS schien sprake is van een recidief, zonder overigens
bij hoogstens 1 op de 200 vermoeidheidsklachten de diagnostiek op het somatische spoor achter-
worden vastgesteld. wege te laten.
Moeheid past in het klinische beeld van infec-
tieziekten. Kortdurende episoden van moeheid
7.6 etekenis van de
B worden door huisartsen dan ook vaak aan (virale)
voorgeschiedenis infecties in de recente voorgeschiedenis toege-
schreven. De veronderstelling dat langer durende
Vaak levert informatie over de voorgeschiedenis moeheid (>4 weken) geassocieerd is met vooraf-
belangrijke hypothesen op voor een verklaring van gaande virale infecties (de zogenoemde postvirale
de moeheid, zie het kader Zoek de verklaring van moeheid) wordt niet ondersteund door prospectief
moeheid eerst in de voorgeschiedenis. onderzoek [49, 50] [E]. Uiteraard kan moeheid
wel voorkomen als symptoom bij infectieziek-
ten met een chronisch beloop, zoals tuberculose
111 7
en hiv-infectie. Na een acute Q-koortsinfectie de kans klein dat met verdergaande diagnostiek
(de verwekker is de bacterie Coxiella burnetii, zie een ernstige somatische aandoening gevonden
7 H. 5 Koorts bij volwassenen) krijgt ongeveer 20 % wordt [28, 42–44] [A].
van de patiënten last van langdurige vermoeid- Bij het structureren van het gesprek van patiën-
heid (zie website RIVM voor actuele informatie). ten die al geruime tijd last hebben van vermoeid-
Deze vermoeidheid, de bijkomende klachten en de heid is het belangrijk dat enerzijds de vermoeidheid
door patiënten ervaren beperkingen in maatschap- goed in kaart wordt gebracht (aard, intensiteit
pelijk functioneren worden samengevat als het enzovoort), maar anderzijds vaak ook juist over
Q-koortsvermoeidheidssyndroom (QVS). veel andere klachten die ogenschijnlijk weinig met
de vermoeidheid te maken hebben moet worden
gesproken (bijkomende klachten) om een meer
De ziekte van Pfeiffer, moeheid en
causale richting in te kunnen slaan. De patiënt
depressie [51]
moet goed gehoord worden en de arts wil graag
In een prospectief cohortonderzoek onder
aanknopingspunten verzamelen om diagnostisch
250 patiënten in de Engelse huisartsenpraktijk
verder te komen. Op basis van de klachtexplora-
werden vóórkomen en beloop van moeheids-
tie beoordeelt de huisarts of er reden is te denken
klachten en psychiatrische beelden bestudeerd
aan een psychisch probleem. In dat geval wordt de
bij patiënten met een gewone acute bovenste-
anamnese uitgebreid met een psychosociale anam-
luchtweginfectie, vergeleken met patiënten
nese [52]. In de literatuur over het diagnostisch
met de ziekte van Pfeiffer. Na een luchtweg-
beleid bij moeheid als hoofdklacht worden de vol-
infectie rapporteerde 20 % moeheid met een
gende anamnesevragen aanbevolen [22, 23, 43] [C].
mediane duur van 3 weken (kwartielen: 2 resp.
4 weken). Na de ziekte van Pfeiffer was 47 %
moe. Het verschil ten opzichte van bovenste- 7.7.1 Aard van de Klacht
luchtweginfecties was statistisch significant:
het relatieve risico van moeheid was 2,3
Het is belangrijk om eerst na te gaan wat de pati-
(95 % betrouwbaarheidsinterval 1,3–4,1). De
ënt precies bedoelt met ‘moeheid’. Moeheid moet
mediane duur van de moeheid bij de ziekte
onderscheiden worden van sufheid of slaperigheid,
van Pfeiffer was 8 weken (kwartielen: 4 resp.
ook al gaat het er vaak mee samen [24]. Het is zin-
16 weken). Hoewel de ziekte van Pfeiffer bij
vol om de hoeveelheid slaap te kwantificeren en
een aantal patiënten tevens het ontstaan
de kwaliteit van de slaap te beoordelen. Moeheid
van een depressie triggerde, had deze een
in de zin van lusteloosheid, verlies van energie of
mediane duur van slechts 3 weken.
interesse in activiteiten past bij depressie. Wanneer
de patiënt snel moe wordt bij inspanning, is een
Soms kan de familieanamnese aanwijzingen somatische oorzaak waarschijnlijker. Ook patiën-
geven voor een bepaalde diagnose, bijvoorbeeld ten met CVS klagen echter over een sterk beperkte
type 2-diabetes. Ook risicofactoren voor bepaalde inspanningstolerantie.
aandoeningen kunnen richting geven aan de diag-
nostiek, zoals bij harten vaatziekten.
7.7.2 Intensiteit
7.7 Betekenis van de anamnese Het gaat hierbij om de mate van belemmering in
het dagelijks functioneren. Ernst en betekenis van
Het beschikbare onderzoek naar de opbrengst van de moeheid – leeftijd en tevoren bestaand presta-
diagnostische activiteiten bij moeheid ondersteunt tieniveau in aanmerking genomen – kunnen zo
de opvatting dat vooral de anamnese belangrijke worden geschat. Een belangrijke reductie is een
aanknopingspunten voor een verklaring kan ople- voorwaarde voor het vaststellen van een chronisch
veren [23, 24, 45] [A]. Is dit niet het geval, dan is vermoeidheidssyndroom.
7.7.3 Begin en beloop gerichte diagnostiek. Zo is het raadzaam om vra-

gen te stellen die zijn gericht op het uitsluiten van
Het is van belang te vragen hoe lang de patiënt al infecties en maligniteiten [21]:
last heeft van moeheid, en vooral of dit korter of 4 koorts;
langer is dan 6 maanden. Het laatste vooral van- 4 nachtzweten;
wege een eventueel chronisch vermoeidheidssyn- 4 verminderde eetlust;
droom. Ook kan worden gevraagd of de moeheid 4 vermagering;
plotseling of geleidelijk begon en aanvankelijk 4 veranderd defecatiepatroon.
gerelateerd was aan een stressvolle gebeurtenis.
Deze vragen kunnen de arts op het spoor van een Overige relevante bevindingen zijn de volgende:
mogelijk causale factor zetten. In verband met een 4 hoesten, of een veranderd hoestpatroon
verdenking op depressie kan worden gevraagd of als symptoom van luchtweginfectie of
de patiënt’s ochtends al moe is en’s avonds minder bronchuscarcinoom;
moe. Als de moeheid in de loop van de dag erger 4 dyspnée d’effort, orthopneu en oedemen passen
wordt, is dit een aanwijzing voor een somatische bij hartfalen;
7 oorzaak. 4 proximale spierpijn of stijfheid wijst op een
polymyalgia rheumatica;
4 dorst en veel plassen kunnen op een diabetes
7.7.4 Context mellitus of hyperkaliëmie wijzen;
4 bij gejaagdheid, hartkloppingen en vermage-
In dit kader kan de arts vragen naar de taken en ring valt te denken aan een hyperthyreoïdie;
dagelijkse bezigheden voor het begin van de moe- 4 hartkloppingen of gejaagdheid kunnen
heid. Ook kan hij vragen of de patiënt voldoende naast hyperthyreoïdie ook duiden op een
slaap en ontspanning heeft en hoe hij zich voedt. angststoornis;
Met deze vragen gaat men fysieke, mentale en 4 kouwelijkheid, traagheid, obstipatie en
emotionele belasting en gebruikelijke belastbaar- gewichtstoename wijzen op hypothyreoïdie;
heid na om af te wegen of de moeheid als een 4 spierzwakte past bij neuromusculaire
fysiologisch verschijnsel dan wel als uiting van aandoeningen;
psychosociale problematiek te duiden is. Belas- 4 met het oog op mogelijk psychische oorzaken
tende gezinsomstandigheden of problemen op het vraagt men naar een sombere stemming en ver-
werk verdienen exploratie. Daarbij is ook infor- lies van interesse. Dit kan passen bij depressie.
matie over sociale steun (praktisch en emotioneel)
nodig. Ten slotte is ook het uitvragen van risicogedrag
van belang bij in eerste instantie onverklaarde
moeheid:
7.7.5 Beïnvloedende factoren 4 roken; met het oog op de pathologie die daar-
van het gevolg kan zijn;
Hierbij valt te denken aan omstandigheden die 4 misbruik van alcohol en andere middelen
de moeheid verergeren of verminderen, zoals het (incl. overmatig gebruik van psychofarmaca);
gebruik van (nieuwe) medicijnen en van alcohol. 4 onveilige seksuele contacten (soa, hiv, HBV).
Een duidelijk gunstig effect van rust past bij
fysiologische moeheid en bij somatische oorzaken. Over de voorspellende waarde van specifieke
anamnesevragen zijn geen onderzoeksgegevens
voorhanden. Als de anamnese geen aanknopings-
7.7.6 Bijkomende klachten punten voor een verklaring geeft, kunnen een
heteroanamnese en een ‘moeheidsdagboek’ aan-
Eventuele bijkomende klachten kunnen van door- vullende informatie opleveren over het dagelijks
slaggevend belang zijn als uitgangspunt voor meer functioneren, over factoren die de klacht beïnvloe-
den en over bijkomende klachten.
113 7
Er bestaan korte vragenlijsten om de moeheid hypotensie, habitus) en een (pijnlijke) zwelling van
te kwantificeren [53, 54]. Deze meetinstrumenten de arteria temporalis.
zijn eenvoudig toe te passen en kunnen gebruikt
worden om het beloop van de moeheid te objec-
tiveren. Het belang hiervan voor de praktijk staat 7.9 etekenis van eenvoudig
B
nog niet vast. aanvullend onderzoek
7.9.1 Onderzoek van bloed en urine

B
onderzoek Huisartsen vragen bij ongeveer de helft van alle
patiënten met moeheid bloedonderzoek aan [36,
Het is vooral de informatie verkregen uit de anam- 57]. Bij onderzoek naar de waarde van screenend
nese op grond waarvan de arts het verdere diag- laboratoriumonderzoek bij moeheidsklachten in
nostische beleid bij moeheid uitzet, waaronder eerstelijnspopulaties bleek dit bij 2–11 % bij te dra-
gericht lichamelijk en aanvullend onderzoek [55]. gen aan het stellen van een somatische diagnose
Indien de anamnese daarentegen geen aankno- [28, 42–44, 58–61] [A]. Dit was vaker het geval
pingspunten oplevert, kan men zich afvragen wat bij ouderen [58]. Omdat bij gezonden elke bepa-
de waarde is van een screenend algeheel lichame- ling 5 % kans op een afwijkende uitslag heeft (bij
lijk onderzoek. De studies die naar de betekenis vijf bepalingen is dat 23 %) is het voor screenend
hiervan verricht zijn, laten een betrekkelijk geringe bloedonderzoek essentieel om het aantal bepalin-
opbrengst zien [21, 23, 45, 46] [A]. Bij honderd gen beperkt te houden. De volgende bepalingen
volwassenen, verwezen in verband met moeheid worden aanbevolen in de landelijke eerstelijns
als hoofdklacht die minstens 1 maand bestond, samenwerkingsafspraak Rationeel aanvragen van
leverde een volledig lichamelijk onderzoek in twee bloedonderzoek [61].
gevallen een bijdrage aan de diagnose [44]. Bloedonderzoek:
Voordelen van een algeheel lichamelijk onder- 4 BSE;
zoek zijn dat het bijdraagt aan de zekerheid van 4 Hb;
arts en patiënt over het uitsluiten van belangrijke 4 TSH/T4;
somatische aandoeningen, dat het eenvoudig uit- 4 glucose;
voerbaar is door elke algemeen arts, goedkoop is 4 creatinine (bij ouderen);
en mogelijk ingrijpender diagnostiek voorkomt. 4 ALAT (bij gering vermoeden leveraandoening)
Het versterkt bovendien het gevoel van de pati-
ënt serieus genomen te worden. Bij aanwijzingen In de praktijk wordt hieraan vaak nog toegevoegd:
voor een somatisatiestoornis is juist het licha- 4 leukocytengetal en differentiatie.
melijk onderzoek een belangrijk middel om een
argument te hebben verdere diagnostiek achter- Urineonderzoek:
wege te laten, tenzij er afwijkingen gevonden wor- 4 nitriet;
den. Bij oudere patiënten, die soms relatief weinig 4 leukocyten;
klachten hebben bij somatische ziekten (‘symp- 4 erytrocyten;
toomverarming’) en bij wie de a-priorikans op 4 dipslide of kweek.
somatische kwalen toch al veel hoger is, ligt het
voor de hand om niet met een (hetero)anamnese Laboratoriumonderzoek bij de klacht moeheid
te volstaan [56]. bleek in een onderzoek gebaseerd op gegevens
Enkele voorbeelden van belangrijke bevin- uit de nationale studie (Nivel 2) vooral te dienen
dingen uit een volledig lichamelijk onderzoek bij om de huisarts meer zekerheid te geven over een
ouderen met moeheid als hoofdklacht zijn een bepaalde diagnose [62]. Daarbij maakte het niet
vergrote lymfeklier, een voelbare tumor, aanwij- uit of de huisartsen somatische dan wel psychoso-
zingen voor een endocriene ziekte (orthostatische ciale beginhypothesen hadden. Anderzijds wordt
beperkt screenend bloedonderzoek bij moeheid

of ontsteking moet opgemerkt worden dat
wel gebruikt om relatief veelvoorkomende diag-
een positief voorspellende waarde van 48 %
nosen op te sporen of uit te sluiten, zoals diabetes
betekent dat een bezinking boven de 27 mm
mellitus en schildklierfunctiestoornissen [61].
bij 52 % fout-positief is. Dit komt door de
lage voorafkans op afwijkingen (16 %). Hoe
Het onderscheidend vermogen van de BSE scherper de arts de indicatie stelt voor de
in de huisartsenpraktijk bepaling om de voorafkans op te hogen, des
Het onderzoek van de BSE heeft slechts te minder fout-positieve uitslagen men krijgt.
beperkte waarde [63]. In een onderzoek
naar het onderscheidend vermogen van de
In een Nederlands overzichtsartikel over het beleid
BSE bij patiënten voor wie de huisarts een
bij onverklaarde moeheid wordt voorgesteld om
BSE-bepaling geïndiceerd achtte (n = 362),
beperkt laboratoriumonderzoek te verrichten bij
bleek de kans op een ontsteking of maligniteit
ouderen en alle patiënten bij wie de moeheid lan-
bij follow-up gedurende 3 maanden 16 %
ger dan 1 maand bestaat, omdat in beide geval-
7 te zijn [64]. De BSE had voor maligniteiten
en inflammatoire aandoeningen tezamen
len de a-priorikans op somatische aandoeningen
toeneemt [65]. Ook een expliciet verzoek van de
(‘niet-pluis’) bij een afkappunt van 27 mm
patiënt kan reden zijn voor het verrichten van
in het eerste uur een sensitiviteit van
bloedonderzoek. Urineonderzoek op nitriet, leu-
53 % en een specificiteit van 94 %. In deze
kocyten en erytrocyten is vooral bij ouderen zinvol
onderzoekspopulatie bracht dit een positief
om overigens asymptomatische chronische urine-
voorspellende waarde van 48 % respectievelijk
weginfecties op te sporen [45]. Met het oog op de
een negatief voorspellende waarde van
lage prevalentie van leveren nieraandoeningen
91 % met zich mee. Voor maligniteiten
(zelfs bij patiënten met moeheid als hoofdklacht)
afzonderlijk was de sensitiviteit hoger
achten sommigen daarop gerichte tests niet zinvol,
(78 %), de specificiteit was hetzelfde als voor
terwijl anderen meten van het plasmacreatinine wel
ontstekingen (94 %). Het afkappunt met
aanraden, omdat dit in combinatie met het bepa-
het grootste onderscheidend vermogen ligt
len van eiwit in de urine, een goede en eenvoudig
voor mannen rond 12 mm en voor vrouwen
te bepalen maat is voor het vaststellen van een nie-
rond 28 mm. In dit onderzoek werd geen
rinsufficiëntie. Bovendien is er verder geen enkele
invloed van de leeftijd op het onderscheidend
mogelijkheid om een lichte tot matige nierinsuf-
vermogen gevonden. Andere onderzoekers
ficiëntie door anamnese of lichamelijk onderzoek
bevelen hogere afkapwaarden aan bij
vast te stellen. Bepaling van leverenzymen en nier-
ouderen. De voorspellende waarde van een
functiematen blijkt incidenteel tot een verklarende
negatieve testuitslag van 91 % vergeleken
diagnose te kunnen leiden [58]. Serologische tests
met de a-priorikans van 84 % (immers 16 %
waaronder IgM-EBV en hiv-antistoffen worden bij
‘niet pluis’) betekent een winst van slechts 7 %
voorkeur alleen op indicatie gedaan [24].
en de kans op een ontsteking of maligniteit
Ondanks de grote kans op fout-positieve uit-
is ondanks een uitslag lager dan 27 mm toch
komsten bij screenend bloedonderzoek blijkt er
nog 9 %. Daarom is het niet mogelijk om
overigens, in tegenstelling tot wat men zou ver-
ontstekingen of maligniteiten met voldoende
wachten, geen cascade-effecten op te treden: artsen
zekerheid voor arts en patiënt uit te sluiten.
neigen bij afwijkende waarden zonder andere aan-
Het blijft essentieel om te trachten subtiele
wijzingen voor pathologie niet tot herhalen van het
aanwijzingen voor onder meer een maligniteit
onderzoek of tot verwijzing van de patiënt [66].
te ontwaren, eventueel bij een volgend
Wanneer de moeheid 6 maanden bestaat, is
contact. Als men zulke aanwijzingen vindt,
het volgens de CBO-richtlijn voor diagnostiek en
dient gerichte diagnostiek te worden verricht
behandeling van het chronische vermoeidheids-
en niet te worden volstaan met een BSE. Als
syndroom zinvol om ter uitsluiting van somatische
het gaat om het aantonen van een maligniteit
pathologie opnieuw een grondige anamnese en
Literatuur
115 7
een uitgebreid lichamelijk onderzoek te verrich- 7.10.2 Geavanceerd beeldvormend

ten en de volgende bepalingen in het bloed aan te onderzoek
vragen: Hb, Ht, leukocytenaantal en -differentiatie,
BSE, ferritine, TSH, vrij T4, glucose, creatinine, Er worden bij patiënten met vage klachten wel
ALAT, bilirubine, γ-GT, alkalische fosfatase; in de CT- of MRI-scans verricht in privéklinieken. In
urine bepaalt men leukocyten, eiwit en erytrocy- populaties met een lage voorafkans op belang-
ten. Bij jongeren wordt dit aangevuld met coelia- rijke aandoeningen, zoals gezonde mensen zonder
kie serologie, IgA, Na, K, Ca en albumine. Overige voorselectie of patiënten met alleen aspecifieke
aanvullende diagnostiek vindt ook in die situatie klachten zoals moeheid, wordt het verrichten
alleen op gerichte indicatie plaats, op basis van van health-checks met behulp van geavanceerde
anamnese en/of lichamelijk onderzoek [38] [C]. beeldvormende technieken sterk ontraden [67].
Er is geen wetenschappelijk bewijs voor de effec-
tiviteit. Verder leveren CT-scans stralingsschade
7.9.2 X-thorax en ECG op. Een groot bezwaar is de aanzienlijke kans op
fout-positieve uitkomsten (91 % bij voorafkans
Wanneer moeheid bij ouderen meer dan 6 maan- van 1 %, sensitiviteit 95 % en specificiteit 90 %).
den bestaat verricht men een X-thorax en een Deze uitkomsten leiden tot onnodige ongerustheid
ECG [38] [C]. en mogelijke schade door aanvullend onderzoek
en behandeling (punctie, biopsie, operatie), ter-
wijl onderzoek met een gunstige uitkomst een vals
B gevoel van geruststelling geeft, zodat daarna men-
aanvullend onderzoek sen die symptomen ontwikkelen, geen arts raad-
plegen [67].
7.10.1 Verwijzingen

Uitsluitend op basis van specifieke bevindingen bij
anamnese, lichamelijk onderzoek of aanvullend
onderzoek of een volgehouden hulpvraag is het
zinvol de patiënt te verwijzen naar een medisch
specialist of hulpverlener in de maatschappe- Literatuur
lijke of geestelijke gezondheidszorg. Moeheid is
1 NANDA. Fatigue. In: MacFarland G, MacFarlane E, redac-
immers een zodanig aspecifieke klacht dat het
teuren. Nursing diagnosis and intervention. 2e druk. St.
zonder verdere aanknopingspunten onmogelijk Lewis: Mosby; 1993. p. 288–92.
is om een indicatie te stellen voor specialistisch 2 Lamberts H. In het huis van de huisarts. Verslag van het
aanvullend onderzoek. De a-priorikansen op spe- Transitieproject. Lelystad: Meditekst; 1991.
cifieke aandoeningen zijn daarvoor te laag, indien 3 Kenter EGH, Okkes IM. Prevalentie en behandeling van
vermoeide patiënten in de huisartspraktijk; gege-
bij grondige anamnese, lichamelijk en eenvoudig
vens uit het Transitieproject. Ned Tijdschr Geneeskd.
aanvullend onderzoek geen afwijkingen gevon- 1999;143:796–801.
den zijn. Nadelen van verwijzing zijn medicalise- 4 Chen MK. The epidemiology of self-percieved fatigue
ring, c.q. somatische fixatie, druk op en kosten van among adults. Prev Med. 1986;15:74–81.
tweedelijnsvoorzieningen en fout-positieve bevin- 5 Bensing JM, Schreurs K. Sekseverschillen bij moeheid.
Huisarts Wet. 1995;138:412–21.
dingen. Een overweging die pleit voor verwijzing
naar bijvoorbeeld een internist is dat de eenvou- Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen
dige diagnostiek nog eens overgedaan wordt door in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de
een collega, wat meer zekerheid geeft. Herhaling bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht: Nivel; 2004.
leidt immers tot hogere betrouwbaarheid. Het 7 Pawlikowska T, Chalder T, Hirsch SR, et al. Population
based study of fatigue and psychological distress. BMJ.
is de vraag of daarvoor een andere huisarts niet
1994;308:763–6.
volstaat.
8 Rijken PM, Velden J van der, Dekker J, et al. Moeheid en 29 Hjelm M, Wadman B. Clinical symptoms, haemoglobin
het chronisch vermoeidheidssyndroom. Utrecht: Nivel; concentrations and erythrocyte biochemistry. Clin
1996. Haematol. 1974;3:689–703.
9 Hardy SE, Studenski SA. Fatigue predicts mortality in 30 Verdon F, Burnand B, Stubi CL, et al. Iron supplementa-
older adults. J Am Geriatr Soc. 2008;56:1910–4. tion for unexplained fatigue in non-anaemic women:
10 Sabes-Figuera R, McCrone P, Hurley M, et al. The hidden double blind randomised placebo controlled trial. BMJ.
cost of chronic fatigue to patients and their families. 2003;326(7399):1124.
BMC Health Serv Res. 2010;10:56. 31 Roy S, Sherman A, Monari-Sparks MJ, et al. Correction
11 Bleijenberg G. Attributies en chronische vermoeidheid. of low vitamin D improves fatigue: effect of correction
Ned Tijdschr Geneeskd. 1997;141:1510–2. of low vitamin D in fatigue study (EViDiF study). N Am J
12 Morrel DC, Wale CJ. Symptoms perceived and recorded Med Sci. 2014;6:396–402.
by patients. J R Coll Gen Pract. 1976;26:192–9. 32 Fosnocht KM, Ende J. Approach to the adult patient
13 David A, Pelosi A, McDonald E, et al. Tired, weak, or in with fatigue. Uptodate 7 www.uptodate.com, laatste
need of rest: fatigue among general practice attenders. update Maart 2015. Geraadpleegd op: oktober 2015.
BMJ. 1990;301:1199–202. 33 Wessely S, Chalder T, Hirsch S, et al. Psychological
14 Windt DA van der, Dunn KM, Spies-Dorgelo MN, et al. symptoms, somatic symptoms, and psychiatric disorder
Impact of physical symptoms on perceived health in the in chronic fatigue and chronic fatigue syndrome: a
community. J Psychosom Res. 2008;64:265–74. prospective study in the primary care setting. Am J
7 15 Cardol M, Bensing J, Verhaak P, Bakker D. Fatigue: deter-
minants, course and care [Moeheid: determinanten,
Psychiatry. 1996;153:1050.
34 Weel-Baumgarten EM van, Gelderen MG van,
beloop en zorg]. Utrecht: Nivel; 2005. Grundmeijer HGLM, et al. NHG-standaard Depressie.
16 Okkes IM, Oskam SK, Boven K van, Lamberts H. Data uit 2e herziening. 2012. 7 www.nhg.org/NHG-standaarden.
het Transitieproject (1985–2003). 2005. 7 www.transhis. 35 Koch H, Bokhoven MA van, Riet G ter, et al. What makes
nl. general practitioners order blood tests for patients with
17 Nijrolder I, Windt DA van der, Horst HE van der. unexplained complaints? A cross-sectional study. Eur J
Prognosis of fatigue and functioning in primary care: a Gen Pract. 2008;15:22–8.
1-year follow-up study. Ann Fam Med. 2008;6:519–27. 36 Skapinakis P, Lewis G, Mavreas V. Temporal relations
18 Nijrolder I, Leone SS, Horst HE Van der. Explaining fati- between unexplained fatigue and depression: longitu-
gue: an examination of patient causal attributions and dinal data from an international study in primary care.
their (in)congruence with family doctorsʼ initial causal Psychosom Med. 2004;66:330–5.
attributions. Eur J Gen Pract. 2015;1:1–6. 37 IOM (Institute of Medicine). Beyond myalgic encephalo-
19 Ridsdale L, Evans A, Jerrett W, et al. Patients who consult myelitis/chronic fatigue syndrome: redefining an illness.
with tiredness: frequency of consultation, perceived Washington, DC: The National Academies Press; 2015.
causes of tiredness and its association with psychologi- 7 www.iom.edu/mecfs.
cal distress. Br J Gen Pract. 1994;44:413–6. 38 Richtlijn voor diagnose, behandeling, begeleiding
20 Kirk J, Douglas R, Nelson E, et al. Chief complaint of en beoordeling van patiënten met het chronisch
fatigue: a prospective study. J Fam Pract. 1990;30:33–41. vermoeidheidssyndroom (CVS). Utrecht: CBO; 2013.
21 Matthews DA, Manu P, Lane TJDA. Evaluation and 7 www.diliguide.nl/document/3435.
management of patients with chronic fatigue. Am J 39 Kenter EGH, Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Tiredness
Med Sci. 1991;302:269–77. in Dutch family practice. Data on patients complai-
22 Zaat JOM, de Haan M, Claessen FAP. Huisarts en moe- ning of and/or diagnosed with ‘tiredness’. Fam Pract.
heid. Maarssen: Elsevier; 1998. 2003;20:434–40.
23 Ruffin MT, Cohen M. Evaluation and management of 40 Nijrolder I, Windt D van der, Vries H de, Horst HE van der.
fatigue. Review. Am Fam Physician. 1994;50:625–34. Diagnoses during follow-up of patients presenting with
24 Fosnocht KM, Ende J. Approach to the adult patient fatigue in primary care. CMAJ. 2009;181:683–6.
with fatigue. 7 www.uptodat.com; topic laatste update 41 Sugarman JR, Berg AO. Evaluation of fatigue in a family
4 maart 2015. Geraadpleegd op: 20 oktober 2015. practice. J Fam Pract. 1984;19:643–7.
25 Terluin B. Overspanning onderbouwd. Een onderzoek 42 Kroenke K, Wood DR, Mangelsdorff D, et al. Chronic fati-
naar de diagnose surmenage in de huisartspraktijk gue in primary care. Prevalence, patient characteristics
[dissertatie]. Utrecht: Universiteit van Utrecht; 1994. and outcome. JAMA. 1988;260:929–34.
26. Solberg LI. Lassitude. A primary care evaluation. JAMA. 43 Valdini A, Steinhardt S, Feldman E. Usefulness of a stan-
1984;251:3273–6. dard battery of laboratory tests in investigating chronic
27 Seller RH, Symons AB. Differential diagnosis of common fatigue in adults. Fam Pract. 1989;6:286–91.
complaints, 6e druk. Philadelphia, PA: Saunders; 2012. 44 Lane TJ, Matthews DA, Manu P. The low yield of physical
28 Knottnerus JA, Starmans R, Vissers A. Diagnostische examinations and laboratory investigations of patients
conclusies van de huisarts naar aanleiding van onver- with chronic fatigue. Am J Med Sci. 1990;299:313–8.
klaarde moeheid. Huisarts Wet. 1987;30:9–12.
Literatuur
117 7
45 Weert HCPM van, Grundmeijer HGLM. Vage klachten in Rationeel aanvragen van bloedonderzoek. Utrecht:
de huisartspraktijk: epidemiologie en beleid. Bijblijven. Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse
1993;9:38–42. Vereniging voor Klinische Chemie, SAN, Centra voor
46 Bazelmans E, Vercoulen JHMM, Swanink CMA, et al. Medische Diagnostiek, Nederlandse Vereniging voor
Chronic fatigue syndrome and primary fibromyal- Medische Microbiologie; 2012.
gia syndrome as recognized by GP’s. Fam Pract. 62 Zaat JOM, Schellevis FG, Kluijt I, et al.
1999;16:602–4. Laboratoriumonderzoek bij de klacht moeheid in de
47 Maaijwee NA, Arntz RM, Rutten-Jacobs LC, et al. Post- huisartspraktijk. Huisarts Wet. 1992;35:183–7.
stroke fatigue and its association with poor functi- 63 Meer JWM van der, Rijken PM, Bleijenberg G, et al.
onal outcome after stroke in young adults. J Neurol Aanwijzingen voor het beleid bij langdurige licha-
Neurosurg Psychiatry. 2015;86:1120–6. melijk onverklaarde moeheidsklachten. Ned Tijdschr
48 Oerlemans S, Mols F, Issa DE, et al. A high level of Geneeskd. 1997;141:1516–9.
fatigue among long-term survivors of non-Hodgkin’s 64 Jurado RL. Why shouldn’t we determine the erythrocyt
lymphoma: results from the longitudinal population-ba- sedimentation rate? Clin Infect Dis. 2001;33:548–9.
sed PROFILES registry in the south of the Netherlands. 65 Dinant GJ, Knottnerus JA, Wersch JWJ van. Het
Haematologica. 2013;98:479–86. onderscheidend vermogen van de BSE-bepaling in de
49 Wessely S, Chalder T, Hirsch S, et al. Postinfectious fati- dagelijkse praktijk. Huisarts Wet. 1992;35:197–224.
gue: a prospective cohort study in primary care. Lancet. 66 Houben PHH, Weijden T van der, Winkens RAG, Grol
1995;345:1333–8. RPTM. Cascade effects of laboratory testing are found to
50 Kapsenberg JG. Moe van de virussen. Ned Tijdschr be rare in low disease probability situations: prospec-
Geneeskd. 1988;132:997–9. tive cohort study. J Clin Epidemiol. 2010;63:452–8.
51 White PD, Thomas JM, Amess J, et al. Incidence, risk 67 Standpunt NVvR screening. Nederlandse Vereniging
and prognosis of acute and chronic fatigue syndromes voor Radiologie. maart 2015. 7 www.radiologen.
and psychiatric disorders after glandular fever. Br J nl/37/4278/patientenvoorlichting/standpunt-nv-
Psychiatry. 1998;173:475–81. vr-screening.html. Geraadpleegd op: 21 oktober 2015.
52 Esch S van, Vries H de, Kreeke J van de. Recepten voor 68 Meer J van der, Meer JWM van der. Anamnese en
een goed gesprek. Amsterdam: SMPVU; 2015. lichamelijk onderzoek. 7e druk. Maarssen: Elsevier
53 Alberts M, Smets EMA, Vercoulen JHMM, et al. Verkorte gezondheidszorg; 2014.
moeheidsvragenlijst: een praktisch hulpmiddel bij
het scoren van vermoeidheid. Ned Tijdschr Geneeskd.
1997;141:1526–30.
54 Tiesinga LJ. Fatigue and exertion fatigue. From des-
cription through validation to application of the Dutch
Fatigue Scale (DUFS) and the Dutch Exertion Fatigue
Scale (DEFS) [dissertatie]. Groningen: Rijksuniversiteit
Groningen; 1999.
55 Grundmeijer HGLM, Rutten GEHM, Damoiseaux RAMJ.
Het geneeskundig proces. Klinisch redeneren van klacht
naar therapie. 5e druk. Amsterdam: Reed Bussiness;
2014.
56 Eulderink F, Heeren TJ, Knook DL, Ligthart GJ. Inleiding
gerontologie en geriatrie. 4e druk. Houten: Bohn Stafleu
van Loghum; 2004.
57 Harrison M. Pathology testing in the tired patient a
rational approach. Aust Fam Physician. 2008;37:908–10.
58 Ridsdale L, Evans A, Jerrett W, et al. Patients with
fatigue in general practice: a prospective study. BMJ.
1993;307:103–6.
59 Gialamas A, Beilby JJ, Pratt NL, et al. Investigating tired-
ness in Australian general practice. Do pathology tests
help in diagnosis? Aust Fam Physician. 2003;32:663–6.
60 Koch H, Bokhoven A van, Riet G ter, et al. Ordering
blood tests for patients with unexplained fatigue in
general practice: what does it yield? Results of the
VAMPIRE trial. Br J Gen Pract. 2009;59:93–100.
61 Labots-Vogelesang SM, Boekel E ten, Rutten WPF, et al.
Landelijke EersteLijns Samenwerkings Afspraak (LESA):
119 8
Vallen bij ouderen

Samenvatting
Vallen komt frequent voor en kent zowel lichamelijke als psychische gevolgen.
De huisarts is slechts van 20–30 % van alle valincidenten op de hoogte. De
belangrijkste valrisicofactoren zijn een doorgemaakte val in het afgelopen jaar
en de aanwezigheid van een mobiliteitsstoornis. Goede kennis van de valrisico-
factoren en een systematische aanpak van de diagnostiek zijn nodig voor het
opstellen van een multifactorieel behandelplan. De diagnostiek bestaat uit een
uitgebreide valanamnese en een uitvoerig mobiliteitsonderzoek gecombineerd
met een algemeen lichamelijk onderzoek. Bij de diagnostiek zijn naast de huis-
arts meestal meerdere disciplines zoals fysiotherapie en ergotherapie betrokken.
Gezien de multifactoriële etiologie, complexiteit, de beperkte betekenis van
aanvullende diagnostiek kan het wenselijk zijn een patiënt met recidiverend
‘onverklaard’ vallen te verwijzen naar een klinisch geriater (valpoli).

8.4.1 Pathofysiologie–122

8.5.1 Invloed van de leeftijd – 125

8.7.1 Acute valanamnese – 127
Valanamnese in de niet-acute fase – 127
8.7.2

8.8.1 Mobiliteitsonderzoek – 129
8.8.2 Spierkracht – 131
8.8.3 Pols en bloeddruk – 131
8.8.6 Orthopedisch onderzoek – 131

8.9.1 Bloedonderzoek–131
8.9.2 ECG – 131
8.9.3 Follow-up – 132

8.10.1 Holterregistratie–132
8.10.2 EEG – 132
8.10.3 CT-scan of MRI hersenen – 132
8.10.4 Fysiotherapeutisch onderzoek – 132
8.10.5 Ergotherapeutisch onderzoek – 132
8.10.6 Valpolikliniek – 132
Literatuur – 133
121 8
8.1 Inleiding val komt. Deze ‘valongevallen’ blijven buiten het
bestek van dit hoofdstuk.
Vallen heeft voor de individuele patiënt en voor de In principe is de aanwezigheid van een stoor-
maatschappij vaak belangrijke consequenties. Toch nis in de mobiliteit (lopen en balans) een belang-
doen veel patiënten, maar ook familie en professi- rijk bevinden in relatie tot vallen. Daarom zal dit
onele hulpverleners, het vallen nog te vaak af als uitgebreid in dit hoofdstuk aan de orde komen.
passend bij het ouder worden. Het is wenselijk dat De patiënt kan ook aangeven last te hebben van
diagnostiek plaatsvindt om tot dan toe onbekende ‘bijna vallen’ en nog niet of in mindere mate van
ziekten op te sporen en om gerichte valpreventie vallen. Uit de literatuur blijkt dat de klacht bijna
te realiseren. De eerste stap om valpreventie toe vallen een verhoogde kans op vallen geeft [7]. Men
te passen is dus het erkennen dat vallen een pro- kan kennelijk de opgetreden balansverstoring nog
bleem is. zodanig corrigeren dat men niet valt of bijvoor-
Doordat de huisartsen door de patiënt zelf of beeld tegen de muur aanvalt.
door andere hulpverleners regelmatig niet op de Duizeligheid wordt in 7 H. 1 Duizeligheid
hoogte worden gesteld van valincidenten, is ‘case beschreven. Hier komt het ter sprake als risico-
finding’ van valrisico van groot belang. Bij het factor voor vallen en bij de anamnese. Bewust-
vaststellen of sprake is van een verhoogd valrisico, zijnsverlies wordt in 7 H. 9 Wegraking beschreven,
zijn de vragen naar eerdere valincidenten in het syncope met differentiële diagnose komt als moge-
afgelopen halfjaar en de aanwezigheid van mobili- lijke oorzaak van vallen aan bod.
teitsstoornissen belangrijk.
Vallen wordt meestal multifactorieel bepaald
en wordt daarom beschouwd als een van de geri- 8.2 De klacht in de bevolking
atrische syndromen [1, 2]. Bij voldoende kennis
en adequate diagnostiek kan het valprobleem vaak Een derde van de ouderen boven 65 jaar valt ten
goed ontrafeld worden en is behandeling vaak minste eenmaal per jaar, met in 10 % van de valin-
mogelijk. cidenten ernstig letsel als gevolg. Het risico om
Met behulp van een systematische aanpak van opnieuw te vallen stijgt exponentieel bij toename
de diagnostiek is het mogelijk om een behandeling van het aantal risicofactoren [1, 3]. Een op de vier
op te stellen, gericht op de bijdragende en beïn- valincidenten in de groep van 65 jaar en ouder
vloedbare factoren. Het hoofddoel daarbij moet vindt plaats in een verzorgingshuis of verpleeghuis
zijn om in ieder geval de valfrequentie te verlagen. [3–5].
Het is vaak te hoog gegrepen om elke val te voor- Op 1 januari 2015 waren 3 miljoen Neder-
komen. landers 65 jaar of ouder (17,8 % van de totale
Dit hoofdstuk zal dieper ingaan op de diagnos- bevolking). Naar verwachting zal het totale aan-
tiek van het probleem vallen bij ouderen. Het biedt tal ouderen toenemen tot 4,2 miljoen in 2030. In
een grondige analyse van de aanleiding en moge- Nederland bedraagt het aantal valincidenten bij
lijke oorzaken van het vallen en aspecten van val- 65-plussers minimaal 700.000/jaar. Aangezien de
preventie. De gevolgen van vallen komen summier incidentie van valpartijen toeneemt met de leeftijd,
aanbod. betekent dit dat het aantal valincidenten in deze
Vallen wordt gedefinieerd als een onverwacht groep substantieel zal toenemen in de volgende
en ongewild neerkomen op de grond of een lager decennia.
niveau, met uitsluiting van geweld van buitenaf De gevolgen van vallen zijn aanzienlijk en lei-
[3]. De meeste valincidenten doen zich voor bij den tot hoge gezondheidszorgkosten. Ongeveer
ouderen, en de incidentie van valpartijen neemt 5 % van de valincidenten leidt tot een fractuur,
toe met de leeftijd [1–6]. Daar waar het gaat om plus 2 % tot een ernstig letsel waarvoor medische
een ‘valongeval’, is de betrokkenheid van een hulpverlening nodig is. In verpleeghuizen leidt
andere partij aanwezig. Bijvoorbeeld een fietser echter een derde van de valincidenten tot enig
rijdt tegen een wandelaar aan waardoor deze ten letsel. De heupfracturen (± 13.000 heupfracturen
122 Hoofdstuk 8 · Vallen bij ouderen
onder alle 65-plussers in Nederland per jaar) dra- Bij het beoordelen en verzorgen van dit soort letsels
gen het meest bij aan de hoge kosten, en de morta- is het de taak van de huisarts om verder te kijken
liteit in deze groep bedraagt 25 % in het eerste jaar dan alleen de gepresenteerde klacht en na te gaan
volgend op een heupfractuur [8]. Overlijden aan wat de mogelijke oorzaken waren waardoor de pati-
een heupfractuur na een valongeval stabiliseert ënt viel en ook of er naast de gepresenteerde wond
de laatste jaren, maar het aantal doden door her- of kneuzing nog andere nadelige gevolgen van de
senletsel stijgt sterk, van 206 doden in 1998 naar val zijn.
477 in 2011 ten opzichte van een totaal van 2.165 Wel wordt de huisarts regelmatig geraadpleegd
doden na valongevallen in 2011 [8]. Ook het aan- voor klachten die de patiënt hinderen in zijn alge-
tal ziekenhuisopnamen als gevolg van valongeval- meen dagelijks functioneren zoals duizeligheid, slecht
len bij 65-plussers is sterk gestegen (> 40.000/jaar) ter been zijn en neiging tot flauwvallen. Bij navraag
[6]. Naast lichamelijk letsel heeft vallen ook vaak over deze klachten hoort altijd het uitvragen of de
psychische gevolgen, zoals valangst, somberheid patiënt wel eens valt. Zo ja, dan verlangt dit nader uit-
en sociaal isolement. vragen zoals later beschreven in dit hoofdstuk.
Ongeveer 10 % van de valpartijen bij ouderen
leidt tot serieuze letsels, waaronder heupfractu-
ren (1–2  %), andere fracturen (3–5 %) en letsel 8.4 athofysiologie en differentiële
P
diagnose
8 van de weke delen en hoofdtraumata (5 %) [9,
10]. Bijna een derde van de ouderen rapporteert
een afname in het lichamelijk functioneren als 8.4.1 Pathofysiologie
gevolg van de laatste val en 17 % is sociaal minder
actief. Uiteindelijk kan dit zelfs leiden tot verlies Het valmechanisme kan in drie fasen worden
van zelfstandigheid [11]. Volgens een rapport van beschreven:
de Wereldgezondheidsorganisatie zijn letsels ten 1. Balansverstoring: de val begint met een
gevolge van een valpartij de derde belangrijkste balansverstoring. Hierbij spelen intrinsieke
oorzaak van ongezonde levensjaren bij ouderen. en extrinsieke risicofactoren (zie volgende
alinea) een essentiële rol. Het is mogelijk dat
één enkele risicofactor de oorzaak is van een
D val, bijvoorbeeld wanneer de bloeddruk zo fors
dokter daalt dat een syncope optreedt. Vallen is echter
meestal multifactorieel bepaald.
Incidentiecijfers over vallen in de huisartsenprak- 2. Tekortschieten van balanscorrigerende mecha-
tijk zijn niet bekend. Er is zelfs geen ICPC-code nismen: in principe moet men in staat zijn om
voor beschikbaar. Een kwart van de thuiswonende de balans te corrigeren. Hiervoor zijn reactie-
ouderen heeft voor de lichamelijke gevolgen van snelheid en spierkracht de twee belangrijkste
de laatst doorgemaakte val gebruikgemaakt van componenten.
de gezondheidszorg (huisarts, fysiotherapeut, 3. Neerkomen op het contactoppervlak: als het
opname in ziekenhuis of verpleeghuis). incident resulteert in het neerkomen op een
De huisarts wordt regelmatig niet geraadpleegd lager niveau dan het uitgangsniveau, spreekt
voor vallen. Enerzijds wanneer de patiënt weinig men van een val. Men kan dus spreken van
tot geen schade heeft ondervonden van het valin- een val niet alleen bij neerkomen op de grond,
cident en anderzijds wanneer de perceptie van de maar ook wanneer de patiënt bijvoorbeeld van
patiënt en/of diens mantelzorger is dat het bij het staan op zijn bed of stoel neerkomt.
fysiologisch proces van verouderen hoort. Als een
patiënt zich presenteert met een val, zal er veelal Om de aanpak van de diagnostiek goed te begrij-
sprake zijn van letsel zoals kneuzing, snijwond of pen, is het nodig om in het kort iets te zeggen over
breuk als onmiddellijke aanleiding voor het consult. balansverstorende valrisicofactoren.
123 8
. Tabel 8.1 Belangrijkste intrinsieke risicofactoren van vallen met niveau van bewijskracht [12].
risicofactor niveaua risicofactor niveaua
mobiliteitstoornissen 1 ziekte van Parkinson 3

eerder gevallenb 2 duizeligheid 3
psychofarmaca 2 polyfarmacie 4
afhankelijk in ADL-activiteiten 3 leeftijdb 4
verminderde lichamelijke activiteit 3 vrouwelijk geslachtb 4
gewrichtsaandoeningen 3 depressieve symptomen 4
visusstoornissen 3 cognitieve stoornissen 4
urine-incontinentie 3
a niveau 1 is het hoogste bewijsniveau en niveau 4 het laagste bewijsniveau.

b niet-modificeerbare risicofactoren.
Men onderscheidt twee groepen risicofacto- . Tabel 8.1 geeft de voornaamste risicofactoren
ren: intrinsieke risicofactoren (patiëntgebonden), voor vallen met het erbij behorende niveau van
toe te schrijven aan de toestand van de patiënt, bewijskracht [12].
bijvoorbeeld leeftijd, dementie, mobiliteitsstoor- Het ontstaan van valgerelateerde letsels hangt
nissen, afhankelijkheid in het functioneren van af van een aantal factoren, zoals het tekortschie-
het algemeen dagelijks leven (ADL), en extrin- ten van protectiemechanismen, bijvoorbeeld val-
sieke risicofactoren (omgevingsgebonden), toe breking door een uitgestrekte arm (valafweer),
te schrijven aan de omgeving van de patiënt, bij- de grootte van de valkrachten, de valrichting
voorbeeld slechte verlichting, gladde vloer, inade- (die mede bepaald wordt door het zwaartepunt
quaat schoeisel. In het algemeen zijn intrinsieke van het lichaam), de kwaliteit van het lichaams-
risicofactoren belangrijker dan extrinsieke risico- weefsel (botsterkte) en de eigenschappen van
factoren die veelal het effect van de intrinsieke risi- het contactoppervlak (energieabsorberende
cofactoren verhogen. Het valrisico neemt ook toe eigenschappen, betonnen vloer versus hoogpolig
met het aantal aanwezige risicofactoren [1]. tapijt).
De belangrijkste risicofactoren voor thuis-
wonenden zijn: de aanwezigheid van een mobi-
liteitsstoornis (stoornissen in balans, lopen en 8.4.2 Differentiële diagnose
spierkracht), een eerdere val, psychofarmacage-
bruik, problemen in de uitvoering van ADL‐taken, Deze differentiële diagnose richt zich op de
gewrichtsaandoeningen, visusstoornis, urine‐ belangrijkste onderliggende oorzaken/factoren
incontinentie, ziekte van Parkinson, duizeligheid, van vallen en is nuttig bij de diagnostische analyse
polyfarmacie, hoge leeftijd, depressie, cognitieve voor het verklaren van de val en het daaropvol-
stoornissen en valangst [12]. Voor patiënten in gend beleid ter voorkoming van een nieuwe val.
verzorgingshuizen zijn naast de bovengenoemde Overigens is een sterke overlap aanwezig met
risicofactoren ook relevant: onafhankelijkheid bij de differentiële diagnose van duizeligheid omdat
transfers (= mobiele patiënt met ADL-afhanke- de hier besproken aandoeningen gepaard gaan met
lijkheid), orthostatische hypotensie, dementie, de klacht duizeligheid en kunnen resulteren in een
gedragsproblemen en gebruik van cardiovasculaire valincident. Zie hiervoor ook 7 H. 1 Duizeligheid.
medicatie [12].
Cardiovasculaire aandoeningen syncope. Dit berust in principe op onvermogen

Zie ook 7 H. 9 Wegraking. om het hartminuutvolume te verhogen. Een car-
diale voorgeschiedenis en een afwijkend ECG doet
z Bloeddrukregulatiestoornissen een mogelijke cardiale etiologie van vallen eerder
Een licht gevoel in het hoofd of het gevoel bijna vermoeden. Andersom bij een negatieve cardiale
flauw te vallen kan het gevolg zijn van onvol- voorgeschiedenis en een normaal ECG is een car-
doende cerebrale perfusie (presyncope). Dit diale etiologie zeer onwaarschijnlijk [17, 18].
wordt bij ouderen regelmatig veroorzaakt door
bloeddrukregulatiestoornissen zoals orthosta- Mobiliteitsstoornissen
tische hypotensie, postprandiale hypotensie en Van de vele risicofactoren van vallen nemen mobi-
sinuscaroticussyndroom. liteitsstoornissen en vooral loopstoornissen een
centrale plaats in [2, 19, 20]. De aanwezigheid van
z Orthostatische hypotensie loop‐ en balansstoornissen zijn vaak modificeer-
Orthostatische hypotensie komt meer voor op baar. Veel ouderen hebben problemen met bewe-
middelbare en oudere leeftijd. De diagnose gen in het algemeen en velen van hen ontwikkelen
wordt gesteld bij een systolische bloeddrukdaling loop‐ en balansstoornissen. De oorzaken van deze
van minimaal 20 mmHg binnen 5 minuten na mobiliteitsstoornissen kunnen velerlei zijn. Voor
8 opstaan [13].
Klachten hoeven niet op te treden bij een systo-
het grootste deel liggen de oorzaken op het gebied
van het bewegingsapparaat zelf, zoals artrose of
lische bloeddrukdaling van 20 mmHg of meer, een vorm van artritis, maar ook neurologische
andersom kunnen klachten al bij een geringere aandoeningen nemen een belangrijke plaats in
bloeddrukdaling optreden. binnen de etiologie [21–23].
z Postprandiale hypotensie Neurologische aandoeningen

Een systolische bloeddrukdaling van 20 mmHg of
meer optredend binnen anderhalf uur na het nut- z Ziekte van Parkinson/parkinsonisme
tigen van een maaltijd [13, 14]. Klachten kunnen De ziekte van Parkinson, maar ook parkinsonisme
zeer divers zijn van duizeligheid, transpireren, bij overige neurologische aandoeningen zoals
hoofdpijn tot een syncope. cerebrovasculaire schade of als bijwerking van spe-
cifieke medicatie, veroorzaakt een loop- en balans-
z Sinuscaroticussyndroom stoornis waardoor het valrisico verhoogd is. Het
Het sinuscaroticussyndroom wordt vastgesteld valrisico is gerelateerd aan de ernst van het parkin-
indien bij massage van de arterie caroticus een sonisme. Patiënten met de ziekte van Parkinson
asystolie van ≥ 3 seconden, een systolische bloed- hebben tevens verminderde opvangreacties waar-
drukdaling ≥ 50 mmHg of beide optreden met bij door zij eerder een heup zullen breken [24].
voorkeur herkenbare symptomen [15, 16].
z Epilepsie
z Vasovagale collaps Een epileptisch insult kan leiden tot een val, waar-
Beter syncope genoemd, treedt ten gevolge van bij het niet altijd evident is of trekkingen hebben
een vasovagale reactie vooral bij jongeren op, plaatsgevonden.
meestal ten gevolge van sterke emoties. Bij oude-
ren is de incidentie veel lager, maar niet verwaar- z Parese
loosbaar, de meest voorkomende triggers zijn Een nieuwe parese van de onderste extremitei-
mictie en defecatie. ten ten gevolge van een centrale oorzaak (CVA)
of een perifere oorzaak kan aanwezig zijn. Daar-
z Hartziekten naast kan een bekende parese toegenomen zijn in
Een aantal cardiale aandoeningen, zoals aorta spierzwakte of vindt door een andere niet-neuro-
klepstenose of hartritmestoornissen, uit zich in logische oorzaak onvoldoende compensatie plaats,
8.6 · Betekenis van de voorgeschiedenis
125 8
vicieuze cirkel ‘valangst’ voorkomen van heupfracturen [29–31]. Zowel
val
aandacht als concentratie, maar ook executieve
functies zijn nodig bij lopen en bewegen. Naast
verhoogd valrisico angst om te vallen
een direct effect van verminderd cognitief functi-
oneren kan verminderd inzicht bij mogelijke risi-
verminderde reflexen verminderde activiteit
co’s, zogenoemd risicovol gedrag, bijdragen aan
vallen.
contractuur verminderde conditie Overige orgaansystemen

Naast hiervoor genoemde oorzaken zijn afname
van functies in andere orgaanstelsels en algemene
functionele achteruitgang belangrijke oorzaken.
verlies van spiersterkte
Een voorbeeld hiervan is het optreden van dys
. Figuur 8.1 De vicieuze cirkel ‘valangst’. pnoe als gevolg van een cardiale, pulmonale of
hematologische (anemie) oorzaak [2, 10, 32].
bijvoorbeeld in de combinatie van een parese van
het linkerbeen en een pijnlijke rechterheup (ten
gevolge van artrose of bursitis). 8.5 Kansverdeling van diagnosen
z Polyneuropathie Het is bekend dat vallen meestal multifactorieel

(Diabetische) polyneuropathie komt bij ouderen bepaald is. Desalniettemin is inzicht in het vóór-
frequent voor en kan bijdragen door sensibiliteits- komen van de verschillende risicofactoren van
verlies aan een afname van sensore input (sensi- groot belang. Betrouwbare gegevens uit de Neder-
biliteitsverlies) waardoor de balans gemakkelijker landse huisartsenpraktijk ontbreken echter omdat
verstoord wordt [25, 26]. huisartsen ‘vallen’ niet als diagnose kunnen code-
ren en dan kiezen voor de klacht die tot vallen
Psychische aandoeningen leidde (zoals duizeligheid) of voor een gevolg van
het vallen (zoals snijwond, kneuzing). Uitgebreid
z Valangst dossieronderzoek zou meer inzicht kunnen geven
Een derde van de vallers houdt valangst over. maar voor zover bekend ontbreken deze data
Valangst op zich is weer een risicofactor om te vooralsnog.
vallen [27, 28]. Zie . fig. 8.1 hoe de vicieuze cirkel Een op ervaring gebaseerde schatting wordt
van valangst negatief bijdraagt aan een (nieuw) gegeven in . tab. 8.2.
valincident.
z Depressie 8.5.1 Invloed van de leeftijd

Een stemmingsstoornis draagt negatief bij door
aandacht- en concentratiestoornissen waardoor Het vallen neemt lineair toe met de leeftijd – een
het lopen en bewegen minder aandacht krijgt. niet-modificeerbare risicofactor [1].
Hierdoor is het valrisico verhoogd. Een bijdra-
gende factor is tevens het gebruik van antidepres-
siva die bijwerkingen kunnen veroorzaken zoals 8.6 etekenis van de
B
hyponatriëmie, parkinsonisme en orthostatische voorgeschiedenis
hypotensie.
In het algemeen is de medische voorgeschiede-
z Dementie nis van belang omdat het aanknopingspunten
Milde cognitieve stoornissen en dementie zijn geeft voor het vinden van mogelijke valrisico-
geassocieerd met verhoogd valrisico en het factoren. Bijvoorbeeld de aanwezigheid van
. Tabel 8.2 Geschat voorkomen van verklarende intrinsieke en extrinsieke factoren bij vallen.
cardiovasculaire aandoeningen orthostatische hypotensie v

postprandiale hypotensie s
vasovagale syncope s
hartkleplijden z
hartritmestoornis z
sinuscaroticussyndroom z
mobiliteitsstoornissen/ artrose/artritis/bursitis v
neurologisch
polyneuropathie s
parese s
spierzwakte/conditionering s
epilepsie z
M. Parkinson/parkinsonisme z
8 vestibulaire aandoeningen duizeligheid t.g.v. benigne paroxismale s
positieveranderingsduizeligheid (BPPD), labyrintitis
visusstoornis cataract, maculadegeneratie v
psychische/cognitieve valangst v
stoornissen
depressie s
dementie s
metabole stoornissen elektrolytstoornissen, hypoglykemie, anemie s
medicatie polyfarmacie v
psychofarmaca v
externe factoren slecht schoeisel s
gladde, natte, oneffen vloer s
slechte verlichting s
v = vaak oorzaak van vallen in de huisartsenpraktijk.

s = soms.
z = zelden.
hartklepaandoening, artrose, benigne paroxismale 8.7 Betekenis van de anamnese

positieveranderingsduizeligheid, ziekte van Parkin-
son en epilepsie. Het is praktisch om de anamnese te onderscheiden
Verder is de valhistorie van belang: is de pati- in de acute situatie en de niet-acute situatie.
ënt al eerder gevallen? De aanwezigheid van een
valhistorie betekent dat de kans op een nieuwe val
verhoogd is [33].
127 8
8.7.1 Acute valanamnese pijn. Omstandigheden en omgeving van het valin-
cident; zijn er omstanders die kunnen vertellen
Aard van de klacht wat er gebeurde?
Herkennen van een valincident is belangrijk. Een heteroanamnese is met name belangrijk
indien de val gepaard ging met, of voorafge-
Begin en beloop gaan is door een periode van bewustzijnsverlies,
Eenmaal een valler blijft meestal een valler. Toch is aangezien de patiënt zelf, door een retrograde
het van belang de volgende vragen te stellen: wan- amnesie, het voorbijgaand bewustzijnsverlies
neer is het vallen ontstaan en is de laatste tijd het ontkent.
beloop veranderd in frequentie, omstandigheden
of gevolgen? Is sprake van letsel na de val?
Hoe groot is het risico dat de patiënt binnen Valanamnese in de niet-acute
8.7.2
korte tijd opnieuw valt? Men beoordeelt dit voor- fase
namelijk aan de hand van de ernst van de mobi-
liteitsstoornis en de valfrequentie. Heeft men Omdat elk valincident verschillende etiologie
aanvullende zorg en/of specifieke maatregelen kan hebben, is het zinvol om na elke val een
getroffen in verband met het vallen? valanamnese uit te voeren. Soms kan dat direct
na de presentatie van de val, soms pas nadat de
Intensiteit nadelige gevolgen van de val behandeld zijn.
De frequentie van (bijna)vallen is belangrijk omdat Nadeel hiervan is, dat door het verloop in de tijd,
elk valincident potentieel kan leiden tot ernstige de herinneringen aan het valincident vervagen.
lichamelijke gevolgen. Is de valfrequentie eenmaal Een voorbeeld van verschillende etiologie kan
per jaar of maandelijks, wekelijks, dagelijks? zijn: een val overdag bij het struikelen over een
drempel in huis versus een val ’s nachts na het
Beïnvloedende factoren opstaan uit bed met mictiedrang. Naarmate de
Beïnvloedende factoren zijn hoofddraaibewegin- vallende patiënt kwetsbaarder wordt, is de kans
gen (benigne paroxismale positieveranderingsdui op vallen met multifactoriële etiologie groter,
zeligheid, sinuscaroticushypersensitiviteit), opstaan en de ‘trigger’ om te vallen kan dan verschillend
vanuit liggende of zittende houding (orthostase), zijn.
maaltijdgebruik (postprandiale hypotensie) en
inspanning (eventueel bij hartafwijking). Algemene anamnese
Wat is de relevante medische voorgeschiedenis? Wat
Prodromale verschijnselen kan daarvan een bijdrage leveren aan het valrisico?
Welke activiteit ging vooraf aan de val? Waren er Hoeveel valincidenten vonden plaats in het
fysieke kenmerken voor de val? afgelopen jaar, waarbij gevraagd wordt naar de
Bleek uiterlijk, misselijkheid, braken en trans- toedracht van iedere val afzonderlijk, zoals de
pireren zijn vasovegetatieve verschijnselen die een omstandigheden waaronder de val plaats vond,
aanwijzing kunnen zijn voor een (near) syncope wegrakingen, valletsels, valgeschiedenis (aantal
oorzaak van de val. Duizeligheid kan een ander valincidenten met omstandigheden in het afgelo-
prodromaal verschijnsel zijn. Bij epilepsie kunnen pen jaar) en de aanwezigheid van risicofactoren
vreemde geur-, reuk- of visuele waarnemingen voor vallen en valangst.
zich voorafgaand aan het insult/val voordoen.
Risicofactoren
Context In het algemeen is het zinvol om vooral te vragen
Waar is de patiënt gevallen? Vindt de val altijd in of er een plotselinge verslechtering is opgetreden:
de thuissituatie plaats of juist altijd buitenshuis? is er een ‘knik’ aan te wijzen in het looppatroon
Wanneer; op welk moment van de dag? en valfrequentie, waarbij meer gedacht moet wor-
Wat gebeurde er tijdens of na de val? Bijvoor- den aan intercurrente somatische ontregelingen
beeld trekkingen, incontinentie, tongbeet, parese, of medicatiewijzigingen. Met betrekking tot elk
mogelijk bij het vallen betrokken orgaansysteem z Valangst

kan men gerichte vragen stellen om de bijdrage Het doorvragen naar angst om te vallen is belang-
aan het valrisico in te schatten. rijk, waarbij wisselend angst aanwezig kan zijn
voor mogelijk letsel of omdat iemand niet over-
z Cardiovasculaire problemen eind kan komen na een val. In het laatste geval kan
Van belang zijn cardiale voorgeschiedenis, onder iemand geholpen worden door een persoonlijke
andere van kleplijden, hartfalen, ritmestoornissen alarmvoorziening.
en last van (bijna-)flauwvallen of syncopes, hart-
kloppingen en orthostaseklachten. z Perceptie
Een verminderde visus kan het diepte zien en de
z Mobiliteitsstoornissen contrastgevoeligheid negatief beïnvloeden waar-
Aangezien de aanwezigheid van een eerdere val en door het valrisico verhoogd is [34–36]. Verder is
of een loopstoornis zeer belangrijke indicatoren het vragen naar een verminderd gevoel of veran-
zijn voor een recidief, is het essentieel om klachten derde sensaties in de voeten, zoals het gevoel van
van het bewegingsapparaat uit te vragen. Tevens is lopen op watten, belangrijk om een mogelijke
het zinvol te vragen naar de invloed van het loop- neuropathie te ontdekken [26]. Duizeligheid en/
probleem op het functioneren, zowel lichamelijk als of gehoorvermindering kunnen wijzen op vestibu-
8 geestelijk met aandacht voor de kwaliteit van leven.
Sociaal isolement treedt regelmatig op als resultante
laire stoornissen.
van een vicieuze cirkel (zie . fig. 8.1) [27, 28]. z Cognitieve stoornissen
Soms hangt het loopprobleem samen met Vraag naar vergeetachtigheid en de aanwezigheid
gewrichtsklachten, dikwijls ten gevolge van artrose van aandacht- of concentratiestoornissen. Naast
van knieën of heupen of met een polyneuropathie milde cognitieve stoornissen, dementie, kan ook
(vragen naar het gevoel in de voeten). Daarnaast sprake van een depressie zijn. Daarom is in het
kunnen ook andere orgaanklachten en aanwe- laatste geval, het vragen naar de stemming belang-
zige comorbiditeit het lopen negatief beïnvloeden. rijk. Zijn er stemmingsschommelingen aanwezig?
Zelfs bij intacte functies van het bewegingsappa-
raat kunnen er daardoor problemen met lopen z Medicatie
ontstaan. Daarom zijn vragen naar algehele ach- Het is belangrijk om na te gaan welke medi-
teruitgang, conditieverlies, toegenomen zwakte, camenten de patiënt sinds wanneer gebruikt
vermoeidheid, gewichtsverlies, dyspnée d’effort (‘medicatiecheck’). Vele geneesmiddelen – met
van belang. Daarbij is het belangrijk een beeld te name psychofarmaca, zoals benzodiazepinen,
krijgen van veranderingen in de tijd in het looppa- antipsychotica en antidepressiva – kunnen het
troon, de balans en afname van lichaamsfuncties. lopen negatief beïnvloeden en het valrisico ver-
hogen [25, 37, 38]. Medicatie die het risico op
z Vestibulaire aandoeningen vallen vergroot: antidepressiva (OR 1,7, 95 %
Duizeligheid, eventueel in aanvallen, al dan niet CI 1,4–2,0), antipsychotica (OR 1,5, 95 % CI
uitgelokt door bepaalde bewegingen (BPPD), met 1,3–1,8), benzodiazepines (OR 1,5, 95  % CI
slecht horen en oorsuizen (ziekte van Ménière), of 1,2–1,8) en overige sedativa (OR 1,5, 95 % CI
met oorpijn (labyrinthitis) wijzen op een vestibu- 1,4–1,7). Er is geen bewijs dat de atypische anti-
laire aandoening. psychotica minder aanleiding geven tot een ver-
hoogd valrisico. Overige risicomedicatie betreft
z Visusstoornissen bloeddrukverlagende medicatie zoals diuretica
Een verminderd gezichtsvermogen door een ern- en vaatverwijders [39]. Bètablokkers blijken niet
stige refractiestoornis, cataract of maculadegene- evident tot de risicomedicatie te behoren [38].
ratie draagt bij aan het valrisico. Mogelijk dat een diureticum, naast het bloed-
drukverlagende effect, tevens aanleiding geeft tot
(urgency-)incontinentie en daarmee het gedrag
129 8
van de oudere bepaalt (haasten om tijdig het toi-

let te halen). Bij elke medicatieverandering (star- letsels is op dat moment essentieel. Is er sprake van
ten nieuw middel of dosisverhoging), met name een acute intercurrente ziekte?
als het medicatie betreft die het centraal zenuw- In de niet‐acute situatie is tevens een uitgebrei-
stelsel beïnvloedt, moet men alert zijn op vallen der neurologisch, intern en orthopedisch onder-
als negatief effect. zoek aangewezen. (zie ook . tab. 8.3) Daarnaast is
ook een diepergaand onderzoek naar cognitieve
stoornissen, stemmingsstoornis, en een eventuele
Middelenmisbruik
angststoornis zinvol, aangezien deze gerelateerd
Alcohol heeft een direct negatief effect op het
zijn aan een verhoogd valrisico. Onderzoek naar
bewustzijn. Vooral overmatig alcoholgebruik
de zintuiglijke vermogens is op zijn plaats. Het
is geassocieerd met een verhoogd valrisico
gehele onderzoek moet compleet gemaakt worden
[40]. Daarnaast kunnen neurologische
met onderzoek naar adequaat gebruik van hulp-
afwijkingen ontstaan ten gevolge van
middelen, de sociale situatie, de directe psycho-
langdurig alcoholmisbruik, zoals achterstreng
sociale gevolgen van de val en de veiligheid in en
aandoening door een thiaminedeficiëntie.
rondom het huis.
Verder is veel plassen en vooral urgency-incon-

tinentie en nycturie (meer dan driemaal ’s nachts 8.8.1 Mobiliteitsonderzoek
urineren), al dan niet ten gevolge van diureticage-
bruik, een risicomoment voor mogelijk nachtelijke Bij het lichamelijk onderzoek is het belangrijk
valincidenten. Vraag daarom naar frequentie en mobiliteitsstoornissen te herkennen en te specifi-
mate van aandrang van urineren in avond en nacht. ceren [19–21, 42]. Bij de entree van de patiënt in
de spreekkamer kan al een algemene indruk wor-
z Externe factoren den verkregen over het looppatroon. Gesignaleerd
De inrichting van het huis, gladde of ongelijke kan worden in welke mate een oudere moeite heeft
vloeren, slechte verlichting, de beschikbaarheid om op te staan uit de stoel, hoe de lichaamshou-
van loophulpmiddelen en de kwaliteit van het ding en de loopsnelheid zijn, of er een onzekere
schoeisel zijn belangrijke factoren om in te schat- gang bestaat, wat kan duiden op het bestaan van
ten, eventueel met hulp van een ergotherapeut. valangst. De mobiliteit kan heel specifiek in kaart
worden gebracht met een sta‐ en loopanalyse.
Het staan en lopen worden aan de hand van ver-
Osteoporose
schillende kenmerken beschreven: startfase, stap-
Het is zinvol te vragen naar risicofactoren
hoogte, paslengte, pasbreedte, pascontinuïteit,
voor osteoporose zoals een fractuur na het
passymmetrie, standfase, gangspoor en gangdevia-
50e levensjaar, een bestaande wervelfractuur,
tie, gangvariatie, rompstabiliteit, omdraaien, enzo-
een positieve familieanamnese, een laag
voort. Door het systematisch beschrijven van deze
lichaamsgewicht, ernstige immobiliteit en het
kenmerken, kan men eenvoudig concluderen wan-
gebruik van corticosteroïden ≥ 7,5 mg/dag
neer sprake is van een loopstoornis [19, 42].
gedurende een periode langer dan 3 maanden
Indien een oudere een loophulpmiddel
[41].
gebruikt, is het zinvol na te gaan of dit adequaat
wordt gebruikt. Een stok dient bijvoorbeeld te
worden gebruikt in de hand van de niet-aangedane
B zijde. Het lopen met een rollator gebeurt soms ina-
onderzoek dequaat en kan dan juist valgevaar opleveren.
In de acute situatie zijn controle van de vitale

functies en een oriënterend lichamelijk en psy-
chisch onderzoek aangewezen. Onderzoek naar
. Tabel 8.3 Lichamelijk en aanvullend onderzoek voor de huisarts bij het geriatrisch syndroom ‘vallen’.
valrisicoanalyse domein altijd uitvoeren op indicatie
cardiovasculair tensie; hartfrequentie en regelmaat; elektrocardiogram

orthostasemeting; auscultatie hart;
oedeem; CVD; souffle carotiden
cognitie psychiatrisch onderzoek; beoor-
delen cognitie; Mini-Mental State
Examination (MMSE); kloktekentest
conditie observatie bij aan- en uitkleden;
6-minutenlooptest
functioneel mobiliteit, loop- en balansonderzoek; loopsnelheid; Tinetti; TUG (over-
Romberg weeg diagnostisch onderzoek door
fysiotherapeut)
gedrag psychiatrisch onderzoek; observatie
handelen
intern onderzoek abdomen; schildklier;
8 observatie uiterlijk waaronder anemie
medicatie/ medicatie-review uitvoeren 6-stappenplan; checklist medicatie-
middelengebruik beoordeling (FRID) [49]
neurologisch oriënterend spierkracht en spiertonus;
reflexen; coördinatie; sensibiliteit;
bewegingsstoornissen
orthopedisch oriënterend gewrichten: bewegingsbeperkingen
en standafwijkingen; voeten: callus,
deformatie, wondjes
pulmonaal percussie en auscultatie longen
stemming psychiatrisch onderzoek; beoordelen
stemming; Geriatric Depression Scale
valangst psychiatrisch onderzoek; Modified
Falls Efficacy Scale
voedingstoestand gewichtsafname, body mass index
zintuigen visus en gehoor gezichtsscherpte (Snellen-kaart);
diepte zien; uitwendig gehooronder-
zoek; toonaudiogram
Specifieke mobiliteitstesten rechtop te staan met zijn voeten dicht bij

4 Tinetti. Een kwalitatief meetinstrument voor elkaar en zijn armen afhangend. Vervolgens
het beoordelen van het looppatroon is de sluit de patiënt de ogen gedurende 1 minuut.
Tinetti-score (zie kader Tinetti-score), opge- Als de patiënt dan een valneiging heeft, is de
splitst in een balansscore en een loopscore, test positief.
waarbij er een verhoogd valrisico bestaat bij 4 Loopsnelheidstest. Een loopsnelheidsmeting
een afkapwaarde < 19 [12]. Echter, mensen kan worden gemeten over 4 meter, waarbij de
kunnen ook vallen bij normale scores van de patiënt geïnstrueerd wordt om in een wandel-
Tinetti [43, 44]. tempo naar eigen voorkeur te lopen [45].
4 Romberg. Voor het snel testen van de balans 4 Timed‐Up and Go‐test (TUG). Deze test geeft
is de Romberg-test geschikt. De patiënt dient informatie over de mobiliteit en de statische en
131 8
dynamische balans van een persoon. Uitvoe- 8.8.6 Orthopedisch onderzoek

ring vindt als volgt plaats: zo snel, maar veilig
mogelijk, opstaan uit een stoel, 3 meter lopen, Oriënterend orthopedisch onderzoek is bij oude-
omdraaien, teruglopen, en weer gaan zitten; ren met valproblematiek zinvol in verband met
normaal < 13,5  seconden [46, 47]. de aanwezigheid van artrose van enkel-, knie- of
heupgewrichten. Tevens kan tijdelijk een artritis
aanwezig zijn waardoor het gewricht pijnlijk is en
8.8.2 Spierkracht een antalgisch looppatroon kan ontstaan. De hou-
dingstatiek en stabiliteit kunnen nadelig worden
Informatie over de spierkracht van de benen kan beïnvloed door de aanwezigheid van osteoporose
worden verkregen door de buigkracht van de waardoor versterkte thoracale kyfose en lumbale
knieën tegen weerstand te meten. De handheld lordose kunnen optreden.
dynamometer geeft een beeld van de knijpkracht
in de dominante hand, wat een redelijk betrouw-
bare maat is voor de algehele spierconditie. 8.8.7 Specifieke tests
De beoordeling van de voeten en het schoeisel
kan van belang zijn als mogelijke verklaring van de Bij vertigo wordt de dix-hallpike-test aanbevo-
loopstoornis of bijvoorbeeld door het dragen van len. Dit is een dynamische evenwichtsproef. De
verkeerd schoeisel waarmee het valgevaar toeneemt. opgewekte nystagmus kan de aanwezigheid van
benigne paroxismale positieveranderingsdui-
zeligheid (BPPD) bevestigen. Zie tevens 7 H. 1
8.8.3 Pols en bloeddruk Duizeligheid.
4 Pols: frequentie, regelmaat (eventueel

hartritmestoornis). 8.9 etekenis van eenvoudig
B
4 Bloeddruk: meting in liggende of zittende aanvullend onderzoek
positie na 5 minuten rust.
4 Orthostatische hypotensietest: bloeddrukme- 8.9.1 Bloedonderzoek
ting na 5 minuten in liggende positie, gevolgd
door bloeddrukmeting in staande positie Laboratoriumonderzoek heeft een zeer beperkte
na resp. 1, 3 en 5 minuten. De test is positief betekenis bij de diagnostiek van vallen. Meestal
indien de systolische bloeddruk minimaal levert het geen nieuwe inzichten op.
20 mmHg daalt [13]. Het uitsluiten van een anemie, hypoglykemie,
elektrolytstoornissen (die spierzwakte of sufheid
kunnen veroorzaken), nierfunctiestoornis passend
8.8.4 Auscultatie van het hart bij mogelijke dehydratie of een schildklierstoornis
is het meest aangewezen.
Van belang zijn hartritme en souffles (eventueel
klepafwijkingen).
8.9.2 ECG
8.8.5 Neurologisch onderzoek Het verrichten van een elektrocardiogram (ECG)

kan behulpzaam zijn bij het opsporen van nieuwe
Oriënterend neurologisch onderzoek is bij oude- cardiale problematiek, zoals een hartritmestoornis.
ren met valproblematiek zinvol in verband met De kans dat het vallen verklaard kan worden door
een mogelijk CVA, voetheffersparese, sensibili- een syncope met een cardiale oorzaak is groter bij
teitstoornissen, enzovoort. Men zoekt dan naar de combinatie van een cardiale voorgeschiedenis
uitvalsverschijnselen, asymmetrie in de reflexen of en afwijkingen op het ECG [17].
kracht en gevoelsstoornissen [26, 48].
8.9.3 Follow-up 8.10.2 EEG
Het inzetten van klinimetrie (Tinetti, (I)ADL- Bij het vermoeden op de aanwezigheid van een
scores en dergelijke) zijn naast het kwantificeren neurologische etiologie, bijvoorbeeld een wegra-
van een stoornis en/of een beperking, tevens zin- king door acute ischemie in het cerebrale stroom-
vol om deze in de loop van de tijd te vervolgen. gebied of door een epileptische stoornis, kan een
Bijvoorbeeld een Tinetti-score van 16 (verhoogd elektro-encefalogram behulpzaam zijn.
valrisico) kan door een fysiotherapeutische inter-
ventie verbeteren naar een score van 24 (geen
verhoogd valrisico). Andersom kunnen de sco- 8.10.3 CT-scan of MRI hersenen
res ook dienen als alarmsignaal om uitgebreidere
diagnostiek in te zetten. Bijvoorbeeld een afname Beeldvorming van de hersenen kan cerebrale
van de loopsnelheid van 1,0 m/s (normale loop- ischemie of bloeding aantonen. Indicaties voor
snelheid voor leeftijd en geslacht) naar 0,7 m/s kan beeldvorming van de hersenen zijn onder andere
de trigger zijn om de patiënt uit te nodigen op het neurologische uitvalsverschijnselen, epilepsie of
spreekuur. Het bepalen van de loopsnelheid kan cognitieve stoornissen [30].
ingebouwd worden in een jaarlijkse controle door
8 de praktijkondersteuner [44, 46].
8.10.4 Fysiotherapeutisch onderzoek
De Tinetti-score
Het is een optie om de fysiotherapeut te vragen
De Performance-Oriented Mobility Assement
voor een uitgebreid diagnostisch onderzoek naar
(POMA) of test van Tinetti bestaat uit een
het lopen en bewegen.
evenwichtsdeel (POMA-B, POMA-Balance) en
een gangevaluatie (POMA-M, POMA-Mobility).
Het evenwichtsdeel (balansscore) evalueert de 8.10.5 Ergotherapeutisch onderzoek
balans in zit, stand, opstaan, met evenwicht
verstorende prikkels, met gesloten ogen,
Een ergotherapeut kan de woning inspecteren
ronddraaien en gaan zitten. Het mobiliteitse-
op valgevaar. Dit kan met behulp van een gevali-
valuatiedeel (loopscore) bevat de onderdelen:
deerde checklist, waarbij wordt gelet op obstakels,
inzetten van gang, paslengte en pashoogte
de aard van het vloeroppervlak, de verlichting, de
(rechter- en linkervoet), de passymmetrie en,
loopruimte, trappen en de aanwezigheid van trap-
-continuïteit, afwijkende gang, rompstabiliteit
leuningen, losliggende kleedjes, antislipmateriaal
en de voetafstand.
in de badkamer en de aanwezigheid van handsteu-
nen. Verder kan de ergotherapeut bekijken hoe
veilig de patiënt zijn algemene dagelijkse verrich-
B tingen uitvoert.
aanvullend onderzoek
8.10.1 Holterregistratie 8.10.6 Valpolikliniek
Bij vallen ten gevolge van een syncope waarbij een Bij ouderen met vallen kan in steeds meer
cardiale oorzaak kan worden vermoed, in het bij- ziekenhuizen in Nederland uitvoerige ana-
zonder een hartritmestoornis, kan het zinvol zijn lyse door de geriater worden verricht. Dit lijkt
om gedurende een langere tijdsperiode continu vooral aangewezen bij frequent vallen in ver-
het hartritme te registreren [17]. band met de dan sterk toenemende kans op ern-
stige fracturen. Mogelijkheden zijn onder andere
Literatuur
133 8
17 Rosado JA, Rubenstein LZ, Robbins AS, et al. The value
functieonderzoek naar balansstoornissen en naar
of Holter monitoring in evaluating the elderly patient
bloeddrukregulatiestoornissen. who falls. J Am Geriatr Soc. 1989;37:430–4.
18 Kenny RA, Richardson DA, Steen N, et al. Carotid sinus
syndrome: a modifiable risk factor for nonaccidental
Literatuur falls in older adults (SAFE PACE). J Am Coll Cardiol.
2001;38:1491–6.
1 Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF. Risk factors for falls 19 Muris JWM, Weerd‐Spaetgens CMEE de. Praktische huis-
among elderly persons living in the community. N Eng J artsgeneeskunde. Ouderengeneeskunde. Bohn Stafleu
Med. 1988;319:1701–7. van Loghum; 2012. H. 6 Mobiliteitsstoornis en valrisico.
2 Tinetti ME, Inouye SK, Gill TM, et al. Shared risk factors ISBN 9789031379675.
for falls, incontinence, and functional dependence. 20 Warrenburg PBC van de, Snijders AH, Munneke M,
Unifying the approach to geriatric syndromes. JAMA. Bloem BR. Loopstoornissen door neurologische aandoe-
1995;273:1348–53. ningen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:395–400.
3 Lamb SE, Jorstad-Stein EC, Hauer K, et al. Prevention of 21 Nutt JG, Marsden CD, Thompson MD. Human walking
Falls Network Europe and Outcomes Consensus Group. and higher-level gait disorders, particularly in the
Development of a common outcome data set for fall elderly. Neurology. 1993;43:268–79.
injury prevention trials: the prevention of Falls Network 22 Leveille SG, Jones RN, Kiely DK, et al. Chronic muscu-
Europe Consensus. J Am Geriatr Soc. 2005;53:1618–26. loskeletal pain and the occurrence of falls in an older
4 Tinetti ME, Doucette J, Claus E, et al. Risk factors for population. JAMA. 2009;302:2214–21.
serious injury during falls by older persons in the com- 23 Stubbs B, Schofield P, Binnekade T, et al. Pain is
munity. J Am Geriatr Soc. 1995;43:1214–21. associated with recurrent falls in community-dwelling
5 Tinetti ME, Kumar C. The patient who falls: ‘It’s always a older adults: evidence from a systematic review and
trade-off’. JAMA. 2010;303:258–66. meta-analysis. Pain Med. 2014;15:1115–28.
6 Hartholt KA, elde N van der, Looman CW, et al. Trends in 24 Wood BH, Bilclough JA, Bowron A, et al. Incidence and
fall-related hospital admissions in older persons in the prediction of falls in Parkinson’s disease: a prospective
Netherlands. Arch Intern Med. 2010;170:905–11. multidisciplinary study. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
7 Ryan JW, Dinkel JL, Petrucci K. Near falls incidence. A 2002;72:721–5.
study of older adults in the community. J Gerontol Nurs. 25 Lawlor DA, Patel R, Ebrahim S. Association between falls
1993;19:23–8. in elderly women and chronic diseases and drug use:
8 VeiligheidNL. Rapportage Letsels en letselpreventie. cross sectional study. BMJ. 2003;327:712–7.
Amsterdam: VeiligheidNL; 2013. 26 Richardson JK, Hurvitz EA. Peripheral neuropathy: a
9 Rubenstein LZ, Josephson KR. The epidemiology of falls true risk factor for falls. J Gerontol A Biol Sci Med Sci.
and syncope. Clin Geriatr Med. 2002;18:141–58. 1995;50:M211–5.
10 Rubenstein LZ, Josephson KR. Falls and their prevention 27 Tinetti ME, Mendes de Leon CF, Doucette J, et al. Fear
in elderly people: what does the evidence show? Med of falling and fall-related efficacy in relationship to
Clin North Am. 2006;90:807–24. functioning among community-living elders. J Gerontol.
11 Tinetti ME, Williams CS. The effect of falls and fall 1994;49:M140–7.
injuries on functioning in community-dwelling older 28 Austin N, Devine A, Dick I, et al. Fear of falling in older
persons. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1998;53:M112–9. women: a longitudinal study of incidence, persistence,
12 CBO. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg. and predictors. J Am Geriatr Soc. 2007;55:1598–603.
Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen. 2004. 29 Muir SW, Gopaul K. Montero Odasso MM. The role of
7 www.diliguide.nl/document/1061. cognitive impairment in fall risk among older adults:
13 Vloet LC, Pel-little RE, Jansen PA, et al. High prevalence a systematic review and meta-analysis. Age Ageing.
of postprandial and orthostatic hypotension among 2012;41:299–308.
geriatric patients admitted to Dutch hospitals. J 30 Srikanth V, Beare R, Blizzard L, et al. Cerebral white mat-
Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2005;60:1271–7. ter lesions, gait, and the risk of incident falls: a prospec-
14 Couteur DG Le, Fisher AA, Davis MW, et al. Postprandial tive population-based study. Stroke. 2009;40:175–80.
systolic blood pressure responses of older people 31 Buchner DM, Larson EB. Falls and fractures in patients
in residential care: association with risk of falling. with Alzheimer-type dementia. JAMA. 1987;257:1492–5.
Gerontology. 2003;49:260–4. 32 Nickens H. Intrinsic factors in falling among the elderly.
15 Brignole M, Alboni P, Benditt DG, et al. Guidelines on Arch Intern Med. 1985;145:1089–93.
management (diagnosis and treatment) of syncope-up- 33 Teno J, Kiel DP, Mor V. Multiple strumbles: a risk factor
date 2004. Europace. 2004;6:467–537. for falls in community-dwelling elderly. A prospective
16 Kenny RA, Richardson DA. Carotid sinus syndrome and study. J Am Geriatr Soc. 1990;38:1321–5.
falls in older adults. J Am Geriatr Cardiol. 2001;10:97–9. 34 Lord SR, Dayhew J. Visual risk factors for falls in older
people. J Am Geriatr Soc. 2001;49:508–15.
35 Yip JL, Khawaja AP, Broadway D, et al. Visual acuity,

self-reported vision and falls in the EPIC-Norfolk Eye
study. Br J Ophthalmol. 2014;98:377–82.
36 Lord SR, Dayhew J, Howland A. Multifocal glasses impair
edge-contrast sensitivity and depth perception and
increase the risk of falls in older people. J Am Geriatr
Soc. 2002;50:1760–6.
37 Leipzig RM, Cumming RG, Tinetti ME. Drugs and falls in
older people: a systematic review and meta-analysis.
Psychotropic drugs. J Am Geriatr Soc. 1999;47:30–9.
38 Woolcott JC, Richardson KJ, Wiens MO, et al. Meta-
analysis of the impact of 9 medication classes on falls in
elderly persons. Arch Intern Med. 2009;169:1952–60.
39 Myers AH, Baker SP, Natta ML van, et al. Risk factors
associated with falls and injuries among elderly institu-
tionalize persons. Am J Epidemiol. 1991;133:1179–90.
40 Cawthon PM, Harrison SL, Barrett-Connor E, et al.
Alcohol intake and its relationship with bone mineral
density, falls, and fracture risk in older men. J Am Geriatr
Soc. 2006;54:1649–57.
41 CBO. Richtlijn osteoporose en fractuurpreventie. 2011.
8 7 www.diliguide.nl/document/1015.
42 Olde Rikkert MGM, Iersel MB van, Flamaing J, et al.
Probleemgeoriënteerd denken in de geriatrie. De
Tijdstroom uitgeverij. 2e druk. 2012. H. 3 De gevallen
patiënt. ISBN 9789058982100.
43 Tinetti ME. Performance-oriented assessment of
mobility problems in elderly patients. J Am Geriatr Soc.
1986;34:119–26.
44 Raîche M, Hébert R, Prince F, et al. Screening older
adults at risk of falling with the Tinetti balance scale.
Lancet. 2000;356:1001–2.
45 Studenski S, Perera S, Patel K, et al. Gait speed and
survival in older adults. JAMA. 2011;305:50–8.
46 Iersel MB van, Munneke M, Esselink RAJ, et al. Gait
velocity and the Timed-Up-and-Go test were sensitive
to changes in mobility in frail elderly patients. J Clin
Epidemiol. 2008;61:186–91.
47 Viccaro LJ, Perera S, Studenski SA. Is timed up and
go better than gait speed in predicting health,
function, and falls in older adults? J Am Geriatr Soc.
2011;59:887–92.
48 Ferrucci L, Bandinelli S, Cavazzini C, et al. Neurological
examination findings to predict limitations in mobility
and falls in older persons without a history of neurologi-
cal disease. Am J Med. 2004;116:807.
49 7 www.yumpu.com/nl/document/view/26740052/
frid-medicatie-review-protocol-sir-institute-for-phar-
macy.
135 9
Wegraking
Samenvatting
De diagnostiek van flauwvallen is moeilijk, omdat de arts slechts zelden bij een
aanval aanwezig is. Een zorgvuldige (hetero)anamnese is daarom extra belang-
rijk. Met behulp van de anamnese en lichamelijk onderzoek kan een groep
patiënten worden geselecteerd waarbij een ernstige oorzaak erg onwaar-
schijnlijk is. Vaak spelen verschillende uitlokkende momenten een rol. Het kan
zinvol zijn hiernaar verder onderzoek te doen. Uitgebreid aanvullend onder-
zoek bij een wegraking van onbekende oorsprong is zelden zinvol. Het levert
meestal ook geen diagnose op en wel veel vals-positieve uitslagen. Indien bij
ouderen geen duidelijke oorzaak wordt gevonden, kan het wel zinvol zijn te
zoeken naar een cardiale oorzaak, aangezien deze duidelijk van invloed is op
de prognose. Omdat bij de meeste patiënten in de huisartsenpraktijk geen
uitgebreid onderzoek zal worden verricht, is aandacht voor mogelijke alarm-
symptomen extra belangrijk.

9.2.1 Beleving – 138
9.2.2 Gevolgen voor dagelijks leven – 139

Incidentie in de huisartsenpraktijk – 139
9.3.1



9.7.1 Anamnese – 145
9.7.2 Verschijnselen voor de aanval – 145
9.7.3 Verschijnselen tijdens de wegraking – 146
9.7.4 Verschijnselen bij/na het bijkomen – 146

Lichamelijk onderzoek na een aanval – 146
9.8.1

9.10.1 Kantelproef – 147
9.10.2 Echocardiografie – 148
9.10.3 Inspanningstest – 148
9.10.4 24 uurs holterregistratie – 148
9.10.5 Loopmonitor – 148
9.10.6 Intracardiaal elektrofysiologisch onderzoek – 148
9.10.7 EEG, CT-SCAN, vaatonderzoek – 148
Literatuur – 149
137 9
zonder bewusteloosheid kan ook lastig zijn, vooral

bij ouderen die soms niet weten dat ze bewusteloos
zijn geweest.
Bijna de helft van alle mensen valt wel eens
een keer flauw [2]. Vooral op jonge leeftijd is dit
9.1 Inleiding een veelvoorkomend verschijnsel waarvoor lang
niet altijd een arts wordt geraadpleegd. Aangezien
Het woord wegraking en de verschillende synonie- een wegraking kort duurt, ziet de arts de patiënt
men ervan worden niet altijd consistent gebruikt; gewoonlijk pas als de aanval voorbij is. Is de arts wel
voorbeelden zijn flauwvallen, black-out, syn- bij een aanval aanwezig, dan is het belangrijk direct
cope en collaps. Syncope en flauwvallen worden te beoordelen of het een onschuldige vorm van
gebruikt wanneer er een systemische circulatoire flauwvallen betreft of dat er een cardiale aandoening
oorzaak is voor het wegraken, collaps is een ver- is. Bij de laatste is acuut handelen vereist, omdat een
zamelbegrip, dat weinig specifiek gebruikt wordt, infarct of ritmestoornis levensbedreigend kan zijn.
zodat men het maar beter kan weglaten.
In dit hoofdstuk wordt de volgende definitie
van wegraking gebruikt: een wegraking is een tij-
delijke, acuut beginnende, kortdurende, spontaan
overgaande bewusteloosheid. Het Engelse syno-
niem is transient loss of consciousness (TLOC) [1].
De eerste indeling is tussen traumatische (her-
aangegeven.
senschuddingen) en niet-traumatische vormen.
4 [E] = Voldoende bewijskracht; dat wil
De laatste groep wordt in dit hoofdstuk besproken
en bestaat uit vier groepen: syncope (flauwvallen),
epileptische insulten, functionele/psychogene weg-
rakingen en een onbelangrijke restgroep van zeld-
4 [A] = Sterke aanwijzingen of indirect
zame aandoeningen [1].
Een syncope is een wegraking door cerebrale
hypoperfusie; bij epilepsie is sprake van abnormale
neuronale overactiviteit. Dit hoofdstuk richt zich
vooral op syncope, omdat dit de meest voorko-
mende oorzaak is als iemand met de klacht wegra-
4 [C] = Consensus uit richtlijnen of
king bij een arts komt.
standaarden met betrekking tot de populatie.
De tijdsduur waarbij men nog spreekt van weg-
raking, wisselt. Meestal wordt enkele minuten als
grens genomen, en dat is ook het geval in dit hoofd-
stuk. Bij langer durende bewusteloosheid is sprake
van een andere reeks oorzaken, waardoor het niet 9.2 De klacht in de bevolking
verstandig is om deze onder ‘wegraking’ te scha-
ren. Hieronder vallen bijvoorbeeld metabole ont- Hoe vaak wegrakingen vóórkomen in de algemene
regelingen en intoxicaties. Bij een nog langere duur bevolking is niet met zekerheid bekend. Een groot
van het bewustzijnsverlies spreekt men van coma probleem is dat men in de literatuur syncope soms
(. fig.  9.1). Soms kan het onderscheid met duizelig- gebruikt in brede zin als synoniem voor wegra-
heid een probleem vormen, vooral bij zeer kortdu- king, dus inclusief epilepsie en soms in engere zin,
rende bewustzijnsdalingen waarbij de patiënt niet op dus als wegraking door cerebrale hypoperfusie.
de grond valt (zie ook 7 H. 1 Duizeligheid en 7 H. 8 Het voorkomen van syncope in de bevolking in de
Vallen bij ouderen). Het onderscheid met vallen verschillende studies luidt als volgt:
138 Hoofdstuk 9 · Wegraking
COLLAPS
nee
veranderd
bewusteloos? ja VAL
bewustzijn
nee
kortdurend? ja
COMA
spontaan herstel? ja nee
9 reanimatie, medicatie, enz.
WEGRAKING (T-LOC)
globale cerebrale abnormale

hypoperfusie neuronale excitatie
syncope gegeneraliseerd zeldzame

psychogeen
(flauwvallen) insult oorzaken
. Figuur 9.1 Indeling van bewusteloosheid.
4 De lifetime-prevalentie is 35–50 %, bij vrou- 9.2.1 Beleving

wen hoger dan bij mannen [2].
4 De meeste personen (80 %) hebben de eerste Over het algemeen is een wegraking beangstigend
aanval voor het 30e jaar [2]. voor de patiënt, enerzijds door het onvermogen
4 Bij onderzoek onder medische studenten bleek overeind te blijven met daardoor een kans op ver-
35 % wel eens te zijn flauwgevallen [3]. wonding, en anderzijds door de angst voor een
4 Bij geïnstitutionaliseerde ouderen is de inciden- mogelijk ernstige oorzaak zoals een hartafwijking
tie van syncope hoog (tot 20 % per jaar) [2]. of epilepsie. De beleving is echter sterk afhankelijk
van de persoon die het betreft. Voor een meisje
van 18 jaar dat geregeld flauwvalt bij het zien van
bloed, is het meestal een lastig, niet-verontrustend
verschijnsel. Voor een oudere die het de eerste
139 9
mannen vrouwen Spoedeisende Hulp en bij cardiologen en neuro-
logen. In de Verenigde Staten heeft 3 % van de
32,2
35
bezoeken aan de SEH en 1–6 % van de ziekenhuis-
28,9
30
opnamen als reden een syncope [6]. In Nederland
25 is bij ongeveer 1 % van alle patiënten op de SEH
sprake van een syncope [2].
19,3
20 Hoeveel mensen na een wegraking naar de
14,3
dokter gaan, is niet bekend. In een Amerikaanse
12,8
15
10,6
studie (gemiddelde leeftijd 51 jaar) betrof dit 56 %
10 [7], in Nederland is dit percentage lager, zeker bij
7,4
7,1
7,0
6,6
jongeren [2]. De praktijk leert dat een bezoek aan
3,8
4,5
4,0
3,9
2,4
5
2,2
de dokter veelal volgt op een aanval die anders

0 verloopt dan iemand van zichzelf gewend is
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal
(. fig. 9.2).
leeftijdsgroep >
. Figuur 9.2 Incidentie van de klacht syncope/flauwvallen

(contactreden A06) aan het begin van een episode in de Incidentie in de
9.3.1
huisartsenpraktijk, per 1.000 patiënten per jaar [8]. huisartsenpraktijk
keer overkomt, is het vaak zeer beangstigend. Dat De incidentie van de klacht flauwvallen/syncope
spontaan en totaal herstel zal volgen, is in het (contactreden A06) bij de huisarts is 8,6 per 1.000
begin van een acute aanval ook nog niet duidelijk. patiënten per jaar [8]. De incidentie van de diag-
nose flauwvallen/syncope door de huisarts vari-
eert van 2–9 per 100/jaar [9, 10]. Vrouwen komen
9.2.2 Gevolgen voor dagelijks leven vaker met die klacht bij de huisarts dan mannen,
vooral in de puberteit, en de incidentie stijgt met
Een eenmalige wegraking zelf heeft meestal geen de leeftijd [7, 8]. Meestal betreft de ziekte-episode
gevolgen voor het dagelijks leven. Bij herhaald één contact (85 %), bij 13 % twee contacten en bij
voorkomen verminderen de ADL-functies en de 2 % meer contacten [8].
mobiliteit en neemt de kans op depressie en onge- Flauwvallen komt in de puberteit zo vaak
mak toe [1, 4]. Ontzegging van de rijgeschikt- voor dat de klacht meestal als onbelangrijk wordt
heid is een van de meer belemmerende gevolgen gezien, zodat de dokter niet wordt geraadpleegd
[5]. De gevolgen van een wegraking kunnen ook [4]. Gaat iemand wel naar de dokter, dan is het
belangrijke consequenties hebben, zoals bij een meestal ofwel vanwege ongerustheid ofwel van-
oudere die valt en een heup breekt. wege een anders dan gewone presentatie; de vraag
Het natuurlijke beloop van syncope hangt vol- zal zijn of het flauwvallen kwaad kan. Bij frequent
ledig af van de oorzaak: een vasovagale syncope bij recidiveren wordt ook de vraag om preventieve
een jong persoon heeft een uitstekende prognose, maatregelen en/of medicatie belangrijk.
maar bij syncope door een hartziekte is de prog- Slechts bij een klein percentage van de mensen
nose die van de onderliggende ziekte. met een wegraking is sprake van een ernstige situatie;
vooral bij epilepsie en hartklachten is spoedeisende
hulp noodzakelijk.
D
dokter
Patiënten met een wegraking komen niet alleen

geregeld op het spreekuur van de huisarts,
maar ook bij de verpleeghuisarts, op afdelingen

P vanzelf herstellen in staande houding. Meestal
diagnose treft dit magere adolescenten, maar ook bij
ouderen kan het voorkomen.
9.4.1 Pathofysiologie 4 Vasovagale syncope. Een vasovagale reactie
wordt, net als elke reflexsyncope, gekenmerkt
De oorzaak van een epileptisch insult ligt in door gelijktijdige parasympathische activatie
abnormale neuronale excitatie (epilepsie), en die (bradycardie) en orthosympathische remming
van syncope in een tijdelijk verminderde perfusie (lage bloeddruk) [4]. De perifere vaatweer-
van de hersenen (syncope) (. fig. 9.1). stand daalt omdat vaatverwijding optreedt. De
Bij veel vormen van syncope speelt staan specifieke uitlokking via pijn, emoties of staan
een belangrijke rol in de pathogenese, doordat is wat de respons ‘vasovagaal’ maakt. Hoe de
de staande houding het op zichzelf al moeilijker reflex precies wordt opgewekt, is onduidelijk;
maakt de hersenen van bloed te voorzien. Onder vermoedelijk is sprake van een ‘centrale hypo-
normale omstandigheden leidt opstaan tot een volemie’ die de reflex uitlokt.
initiële bloeddrukdaling die via de baroreflex leidt 4 Orthostatische hypotensie. Door falen van
tot een compensatoire stijging van hartfrequentie het autonome zenuwstelsel blijft de normale
en bloeddruk. Hierdoor wordt de cerebrale door- sympathische vasoconstrictieve reactie op
stroming in stand gehouden. Binnen 1 minuut na orthostatische stress uit. Dit kan optreden door
opstaan is een stabiele situatie ontstaan met een afwijkingen in het autonome zenuwstelsel of
iets hogere hartslag en bloeddruk. Veel mensen de centrale hersenkernen, bijvoorbeeld bij dia-
9 wordt het bij het opstaan even zwart voor de ogen betes mellitus, ziekte van Parkinson of multiple
en ze zijn wat duizelig. Dit is een normaal feno- systeematrofie [3]. Medicijnen vormen echter
meen dat wordt veroorzaakt door een kortdurende de meest voorkomende reden van orthosta-
bloeddrukdaling bij het opstaan, die zich binnen tisch hypotensie. Typerend voor orthostatische
30 seconden herstelt; het wordt aangeduid als ‘ini- hypotensie is dat de kans op klachten bij staan
tiële orthostatische hypotensie’. groot is, terwijl heel vaak bij staan klachten
Indien de bloeddruk te veel daalt, treedt eerst optreden en dat dit bij van alle keren dat men
lichtheid in het hoofd op. Wanneer de circula- staat slechts een enkele keer vasovagale syn-
tie zich niet herstelt, treedt bewustzijnsverlies op, cope optreedt. Bij orthostatische hypotensie
hoe snel dit ontstaat hangt van de oorzaak af. Bij treedt ook geen bradycardie op.
een plotselinge asystolie verliest men het bewust-
zijn 7–10 seconden na de laatste hartslag, bij een
geleidelijke bloeddrukdaling duurt het navenant 9.4.2 Differentiële diagnose
langer. De patiënt valt daarbij. Zelfs als de circula-
tie volledig stilstaat, gaat de ademhaling nog enige Syncope is in verschillende hoofdgroepen te ver-
tijd door, gestuurd door de hersenstam. Tijdens delen (zie ook . tab. 9.1) [1]:
de bewusteloosheid kunnen trekkingen optreden, 4 reflexsyncope, waaronder vasovagale syncope:
een snorkende ademhaling en incontinentie. Na de hersenen geven een vreemd commando dat
herstel van de circulatie is de patiënt meteen weer de hartslag verlaagt en de bloedvaten verwijdt;
helder. 4 orthostatische hypotensie: het autonome
De rol van staan als uitlokkende factor is zenuwstelsel is niet in staat de bloeddruk in
vooral groot bij de volgende fenomenen [11]. staande houding op peil te houden;
4 Initiële orthostatische hypotensie. Er treedt bij 4 hartziekten: syncope door een ritmestoornis of
snel opstaan een kortdurende krachtige daling een structurele stoornis.
van de bloeddruk op die soms tot syncope
leidt, maar veelal beperkt blijft tot lichtheid
in het hoofd en zwart zien voor de ogen.
Belangrijk is dat de bloeddruk en hartslag zich
141 9
. Tabel 9.1 Classificatie van wegrakingen (TLOC) [1, 12].
syncope reflexsyncope vasovagaal (uitgelokt door emotionele of v

orthostatische stress)
situationeel (hoesten, niezen, defecatie, v
mictie)
sinuscaroticussyndroom v
atypische vormen (zonder duidelijke s
trigger)
syncope door orthostati- primair autonoom falen (puur autonoom z
sche hypotensie falen, neurologische afwijkingen)
secundair autonoom falen (diabetes, z
amyloïdose, enz.)
medicatiegeïnduceerde orthostatische s
hypertensie (alcohol, vasodilatantia, diure-
tica, fenothiazine, antidepressiva)
volumedepletie (bloeding, diarree, spu- s
gen, enz.)
cardiale syncope aritmie als primaire oorzaak:
– bradycardie z
– tachycardie z
anatomische afwijkingen:
– cardiaal (klepafwijkingen, myocardinfarct, z
cardiomyopathie, enz.)
– andere (longembolie, aortadissectie, z
pulmonale hypertensie)
epileptische aanvallen primair gegeneraliseerd (tonisch, klonisch s
of atonisch)
secundair gegeneraliseerd z
functionele pseudotoevallen z
wegrakingen
pseudosyncope s
restgroep: zeldzame vertebrale TIA en CVA z
oorzaken
subclavian steal syndroom z
kataplexie z
excessieve slaperigheid overdag z
metabole aandoeningen (hypoglykemie) z
drop attacks z
onbekende oorzaak v
v = vaak voorkomen van deze diagnose bij de klacht wegraking in de huisartspraktijk.

s = soms.
z = zelden.
cursief gezette afwijkingen dienen te worden uitgesloten.
Reflexsyncope syncope, dan moet naar een onderliggende oor-

De meest voorkomende vorm van reflexsyncope is zaak gezocht worden.
de vasovagale syncope. De wisselende prevalentie Het flauwvallen is gebonden aan de staande
hiervan komt vooral doordat de hulpvraag sterk houding en treedt meestal op binnen enkele minu-
wisselt. Meestal is er een uitlokkend moment: ten na het opstaan, maar dit kan ook veel later
angst, pijn, of staan (zie kader Veelvoorkomende zijn. Patiënten voelen het meestal aankomen en
uitlokkende factoren voor reflexsyncope). Facto- vallen als zij niet gaan zitten of liggen.
ren die een vasovagale syncope bevorderen, zijn De prevalentie van orthostatische hypotensie
alle factoren die de bloeddruk verlagen of het cir- in de populatie wordt wisselend opgegeven, maar
culerend volume verminderen: lang staan, warme neemt toe bij ouderen en varieert van 5–60 % bij
omgeving, medicijngebruik (vooral nitroglycerine 65+ [16, 17].
of diuretica), alcoholgebruik, koorts en diarree. De Verschillende factoren kunnen invloed hebben
symptomen zijn: het geleidelijk onwel worden met op het ontstaan van orthostatische hypotensie.
‘autonome activatie’, zoals bleekheid, misselijkheid
en transpireren. Bijzondere vormen van reflexsyn- z Medicamenten
cope zijn sinuscaroticussyncope en situationele Vooral diuretica, antihypertensiva en antidepres-
syncope (zoals slik-, mictie- en defecatiesyncope). siva kunnen orthostatische hypotensie bevorderen,
Bij een sinuscaroticussyncope wekt druk in de hals naast antiangineuze middelen, analgetica en seda-
een baroreflex op, die via de n. vagus leidt tot bra- tiva [18]. De meeste antihypertensiva kunnen bij
dycardie of zelfs asystolie en via de sympathicus orthostatische hypotensie veilig worden toegepast
9 tot een bloeddrukdaling. en kunnen deze zelfs verbeteren [19]. Dit geldt
niet voor perifere vasodilatantia (α-adrenerge
blokkeerders en calciumantagonisten), die de weg-
Veelvoorkomende uitlokkende factoren
rakingen kunnen bevorderen [20].
voor een vasovagale syncope [13–15]
4 langdurig staan
z Aandoeningen van de hersenen of het auto-
4 warme of benauwde omgeving
nome zenuwstelsel
4 snel opstaan vanuit hurkzit of na lang
De ziekte van Parkinson en diabetes mellitus
liggen of zitten
kunnen autonoom falen veroorzaken. Diabetes
4 fysieke uitputting, honger, uitdroging,
mellitus veroorzaakt relatief zelden orthostati-
bloedverlies
sche hypotensie, maar door het grote aantal per-
4 onverwachte pijn, onplezierig schouwspel,
sonen met diabetes ziet men de combinatie toch
geluid of geur
regelmatig.
4 na inspanning
4 ziekten vooral in combinatie met koorts of
z Wegraking na inspanning
bedrust
Staken van inspanning geeft normaal gesproken
4 persen
een bloeddrukdaling. Bij autonoom falen gebeurt
4 excessief alcoholgebruik, drugs
dit ook, zelfs als de bloeddruk door de inspanning
nauwelijks gestegen was. Dit levert flauwvallen op
boven aan de trap of op een brug, vooral als men
Orthostatische hypotensie stilstaat om te rusten.
Hoewel het woord ‘orthostase’ vaak gebruikt Ook postprandiaal treedt het falen van het
wordt, is het een onjuiste term, die slechts ‘rechtop’ autonome zenuwstelsel sneller op.
betekent. ‘Orthostatische hypotensie’ betekent niet
meer dan een abnormaal resultaat van een bloed- Cardiaal
drukmeting: de bloeddruk daalt binnen 3 minuten Een ritmestoornis kan syncope geven; dat geldt veel
na het opstaan systolisch minstens 20 mm kwik, vaker voor een trage (bradyaritmie) dan voor een
of diastolisch 10 mm kwik. Er hoeven geen klach- snelle hartslag (tachyaritmie). De oorzaak is meestal
ten bij op te treden. Zijn die klachten er wel, zoals een myocardinfarct of op oudere leeftijd een
143 9
degeneratieve geleidingsstoornis. Door wegvallen vrijwel altijd dicht zijn. Bij zowel syncope als epi-
van de pompfunctie daalt het hartminuutvolume en lepsie zijn de ogen tijdens de aanvallen vrijwel altijd
treedt een syncope op. Een verlengde QT-tijd (soms open. De aanvallen komen vaker voor bij jonge vrou-
erfelijk) kan wegrakingen maar ook acute hartdood wen met een psychiatrische voorgeschiedenis. De
veroorzaken [21, 22]. Een verminderd hartminuut- diagnose berust op deze klinische verschijnselen, en
volume kan behalve door een ritmestoornis ook dus niet op uitsluiting [23]. Het bewijs wordt verkre-
ontstaan door een aortastenose, obstructieve car- gen door documentatie van een aanval, waarbij een
diomyopathie of pulmonale hypertensie. video-opname heel nuttig is. Soms is uitleg afdoende,
Bij een myocardinfarct, longembolie of een maar vaak is cognitieve gedragstherapie nodig.
aortadissectie kan ook een syncope optreden, Hoewel vaak een relatie met hyperventila-
maar meestal staan dan andere bijkomende cardi- tie wordt verondersteld, is dit onjuist, omdat bij
ale symptomen op de voorgrond, zodat geen diffe- hyperventilatie op zichzelf geen bewustzijnsverlies
rentiaaldiagnostische problemen optreden. optreedt [17, 24].
Bij mensen met ‘syncope’ zonder duidelijke
Epilepsie oorzaak die de Spoedeisende Hulp bezochten,
Niet alle vormen van epilepsie leiden tot bewustzijns- werd in de Verenigde Staten een hoge prevalentie
verlies; dit zijn vooral de gegeneraliseerde vormen. psychiatrische aandoeningen (35  %) gevonden,
Vrijwel altijd is er sprake van abnormale bewegingen vooral depressie, angststoornissen en alcoholaf-
zoals tonisch/klonische trekkingen. Deze bewegingen hankelijkheid [25].
moeten onderscheiden worden van de veel minder
grove trekkingen die bij syncope kunnen voorko- Restgroep
men. Bij een gegeneraliseerd insult zijn er honderden Een transient ischemic attack (TIA) geeft in prin-
trekkingen, bij syncope meestal hooguit tien, ook dit cipe géén bewustzijnsdaling [26] en hoort dus niet
kan helpen het onderscheid te maken. Een laterale in de differentiële diagnose bij wegraking. Theore-
tongbeet wijst zeer sterk op een insult, maar een beet tisch kan een vertebrobasilaire TIA een syncope-
in de punt van de tong niet. Incontinentie komt bij achtig beeld opleveren, maar in de praktijk blijken
insulten en bij syncope beide vaak genoeg voor om te uitvalsverschijnselen zoals ataxie en dubbelzien
stellen dat het optreden niet helpt het onderscheid te altijd op de voorgrond te staan.
maken. Vaak is er bij een insult verwardheid en een Met het woord drop attack wordt van alles
inprentingsstoornis achteraf, zodat patiënten steeds bedoeld. In de klassieke vorm, van onbekende
hetzelfde vragen stellen. Na syncope kan weliswaar aard, vallen patiënten (meestal vrouwen) plots
zeer wel moeheid en een slaapneiging ontstaan, maar op de knieën. Er is echter geen syncope, want er
geen inprentingsstoornis. treedt geen bewustzijnsverlies op: ze kunnen zich
Onder de zeer zeldzame oorzaken van wegrakin- het neerkomen herinneren.
gen vallen ook atone epileptische aanvallen (bij zeer Vooral hypoglykemie bij medicamenteus
jonge kinderen, meestal met neurologische schade). behandelde diabetes mellitus kan bewusteloosheid
veroorzaken, maar dat duurt bijna altijd te lang
Functioneel/psychogeen om het een wegraking te noemen. Bovendien gaat
Bij psychogene aanvallen blijven bloeddruk, hart- het niet altijd vanzelf over.
slag en het EEG normaal. Er zijn twee vormen: een
met schokken die daardoor op epilepsie lijkt (psy- Geen oorzaak
chogenic nonepileptic seizures (PNES)) en een De diagnose wegraking zonder oorzaak wordt bij
vorm waarbij men stil op de grond ligt: psycho- uitsluiting gesteld. De frequentie van voorkomen
gene pseudosyncope (PPS). is dan ook afhankelijk van de kennis van zaken,
Kenmerken van beide vormen zijn dat de aan- waarbij vasovagale syncope met een wat ongewone
vallen zeer frequent vóórkomen (meerdere keren per presentatie en psychogene aanvallen vaak niet her-
week, en zelfs meerdere keren per dag, tot tientallen kend worden.
keren per dag), dat als ze erg lang duren (bijvoor-
beeld een halfuur) en dat de ogen tijdens de aanval
verder worden veel uitlokkende factoren zoals

Zwangerschap en wegraking
orthostatische hypotensie, virusinfectie, genees-
In de zwangerschap bestaat er een toename
middelbijwerking en hyperventilatie genoemd
van de neiging tot vasovagale syncope. Naar
[8]. Dit wordt vooral veroorzaakt door het
de oorzaak is nog weinig onderzoek gedaan.
feit dat het in 85 % van de gevallen slechts één
Een vermindering van het circulerend volume
consult betreft, er meestal slechts zeer beperkt
door de toegenomen uterusdoorbloeding
onderzoek wordt gedaan en er geen uniform
speelt waarschijnlijk een belangrijke rol.
classificatiesysteem bestond [8]. Waarschijnlijk
Daarnaast kan in het derde trimester door
is er in de meeste gevallen bij de symptoomdiag-
druk op de aorta reflectoir een verminderd
nose flauwvallen sprake van een reflexsyncope
circulerend volume ontstaan [19, 27].
ten gevolge van een vasovagale reactie.
De leeftijd heeft invloed op de kansverdeling van

9.5 Kansverdeling van diagnosen de diagnosen. Jongeren hebben vaker een vasova-
gale syncope [2, 3] of psychiatrische aandoeningen
De kans op de verschillende vormen van wegra- [2, 25]. Ouderen hebben relatief vaker orthostati-
kingen wordt sterk bepaald door de populatie die sche hypotensie en cardiale aandoeningen (ritme-
is onderzocht [2]. In de algemene populatie zijn stoornissen, infarct) en sinuscaroticussyndroom
de meest voorkomende oorzaken in overgrote [2, 13, 28]. Maar ook bij ouderen is reflexsyncope
meerderheid vasovagale syncope en orthostatische in absolute zin de meest voorkomende oorzaak
9 hypotensie [4, 13]. Dit geldt ook voor de mensen van een wegraking. Psychogene wegrakingen
die in Nederland bij de huisarts komen [8, 9]. komen vaker voor bij vrouwen dan bij mannen
Bezoekers aan de SEH hebben vaker een cardiale (OR 5,88) [26], maar dat geldt voor vasovagale
syncope of epilepsie [2, 13] (zie kader Diagnosen syncope ook.
op de SEH). Bij mensen die in verband met een
wegraking naar de neuroloog worden verwezen,
zal nog vaker sprake zijn van epilepsie, en bij ver- 9.6 etekenis van de
B
wijzingen naar de cardioloog zal de kans op een voorgeschiedenis
hartlijden nog groter zijn. Hoe uitgebreider het
onderzoek en gespecialiseerder de instelling, hoe Eerdere epileptische insulten maken een epilepsie-
groter het aantal specifieke diagnosen. Vasovagale aanval waarschijnlijker. Ook vasovagale syncope
syncope, orthostatische hypotensie en psychogene komt vaak familiair voor. Een familiaire belasting
wegrakingen blijven echter, ook in gespeciali- van cardiale syncope of acute hartdood maakt een
seerde centra, de meest voorkomende diagnosen. erfelijke ritmestoornis (zoals een verlengde QT-tijd
Bij het beoordelen van de incidentiecijfers in of een Brugada-syndroom) waarschijnlijker [18].
de verschillende werkomgevingen zijn de volgende Eerdere cardiovasculaire klachten doen de
zaken van belang: kans op een cardiale oorzaak van syncope stijgen
4 Invoering van de ESC-richtlijnen [1] levert een van 5 naar 22 % [7], in het bijzonder bij een voor-
sterke afname van ‘onbekend’ en een sterke geschiedenis met angina pectoris (p = 0,0006),
toename van reflexsyncope op. ventriculaire aritmie (p = 0,0001), congestief hart-
4 Metingen zijn sterk afhankelijk van de tellings- falen (p = 0,0001) en myocardinfarct (p = 0,02)
methode; zo worden evidente insulten meestal [6] [A].
niet meegeteld.
4 Bij de (oude) registraties van mensen die in
Nederland bij de huisarts komen met de klacht
wegraking, wordt meestal geen oorzakelijke
diagnose gesteld. Het blijft in 45 % van de geval-
len bij de symptoomdiagnose flauwvallen en
145 9
Diagnosen op de SEH Alarmsignalen

In Nederland is onderzoek gedaan onder alle Aanwijzingen voor cardiale syncope zijn:
patiënten die in 2000–2002 op de SEH van een 4 familieanamnese van acute hartdood of
universitair ziekenhuis verschenen, waarbij onverklaarde plotse dood op jonge leeftijd
kinderen en bekende epilepsiepatiënten 4 cardiale voorgeschiedenis
waren uitgesloten. Bijna 1 % (N = 672) van 4 syncope tijdens lichamelijke inspanning
de bezoekers had een wegraking. Er was 4 syncope in liggende houding
geen langdurige follow-up [2]. De volgende 4 afwijkend ECG
diagnosen werden gesteld.
Aanwijzingen voor een epileptisch insult zijn:
syncope totaal 4 neurologische symptomen of afwijkingen
50 % waarvan:
reflexsyncope 39 %
vasovagale 38 %
syncope 9.7 Betekenis van de anamnese
sinuscaroti- < 1 %
cussyncope
De anamnese is het belangrijkste instrument bij het
situationele 1 % stellen van de diagnose bij een wegraking [1, 12,
syncope 13] [E].
orthosta- 5 %
tische
hypotensie 9.7.1 Anamnese
hartziekten 5 %
ritmestoornis 3 % Er bestaan verschillende vragenlijsten voor wegra-
structurele 2 % kingen, die echter niet zo vaak worden gehanteerd.
afwijking Het is wel belangrijk systematisch naar een aantal
neuro- 14 %
factoren te vragen.
logische
aandoening
9.7.2 Verschijnselen voor de aanval
metabole 1 %
aandoening
psychi- 2 % Het is essentieel naar uitlokkende factoren te vra-
atrische gen. Pijn en angst zijn zeer belangrijke aanwijzin-
aandoening gen voor een vasovagale syncope. Bij optreden
onbekend 33 % binnen enkele minuten na overeind komen is een
orthostatische hypotensie waarschijnlijk. Alcohol-
gebruik kan een epileptische aanval bevorderen,
Ongeveer vergelijkbare cijfers zijn
onttrekking nog sterker.
gevonden in een Italiaanse studie, waarin
Medicatiegebruik, vooral nitraten en diuretica,
uitgebreider onderzoek werd gedaan en een
vergroten de kans op orthostatische hypotensie [20,
lager percentage (18 %) onverklaard bleef [29].
30]. Indien een wegraking optreedt tijdens inspan-
In vergelijkbaar onderzoek op de SEH in de
ning, duidt dit bij ouderen meestal op een struc-
Verenigde Staten (gemiddelde leeftijd 79 jaar)
turele hartziekte. Een wegraking direct na stoppen
werd relatief vaak geen oorzaak gevonden
van inspanning pleit voor een bloeddrukregelings-
(47 %) en vaak een ritmestoornis (12 %) [28].
probleem c.q. orthostatische hypotensie, maar bij
jonge atleten kan het zeer wel vasovagaal zijn. Een
wegraking tijdens mictie wijst op een reflexsyn- Verschijnselen bij/na het

9.7.4
cope, of op orthostatische hypotensie via staan. bijkomen
Indien het bewustzijnsverlies in liggende hou-
ding optreedt, moet men denken aan epilepsie, Indien na de aanval langdurig verwardheid, slape-
aan een syncope door een ritmestoornis of aan righeid en spierpijn aanwezig zijn, is dit een aan-
psychogene aanvallen. wijzing voor epilepsie [22, 34] [E]. Hoofdpijn na
De aanwezigheid en de aard van prodromale afloop heeft geen voorspellende waarde.
verschijnselen zijn belangrijk. Het systematisch
over meerdere aanvallen niet voelen aankomen
Factoren in de anamnese van mensen met
van de wegraking wijst op epilepsie of een ritme-
een wegraking die pleiten voor epilepsie
stoornis. Prodromale verschijnselen, zoals bleek-
[14, 35]
heid, zweten en misselijkheid, duiden zeer sterk
op een reflexsyncope, palpitaties wijzen op een LR+
ritmestoornis, pijn op de borst op een myo- tongbeet 7,3–16,5
wegdraaien hoofd 13,5
cardinfarct. Trekkingen vóór het vallen zijn een
spierpijn 2,6–3,4
bewijs voor epilepsie. De duur van de prodromale duur >5 minuten 1,5
verschijnselen is belangrijk. Bij een cardiale of blauw zien 5,8–16,9
neurologische oorzaak duren deze meestal kor- postictale verwardheid 3,0–5,0
ter dan bij een vasovagale syncope of orthosta-
LR+ = positieve likelihood ratio
tische hypotensie. Bij een vasovagale syncope is
9 dit gemiddeld 2,5 minuut, in 27 % van de geval-
len echter korter dan 10 seconden. Bij een cardi-
ale oorzaak kunnen soms ook langer prodromale
verschijnselen optreden [31]. 9.8 etekenis van het lichamelijk
B
onderzoek
Verschijnselen tijdens de
9.7.3 Wanneer de arts bij een aanval aanwezig is, is het
wegraking zinvol te letten op het uiterlijk en, indien aanwe-
zig, op het soort trekkingen. Het is essentieel de
Voor de verschijnselen tijdens de wegraking zelf is bloeddruk en de hartfrequentie tijdens de aanval
de heteroanamnese van belang: zag de patiënt blauw te meten, om onderscheid te maken tussen epi-
met schuim op de mond, dan is epilepsie waarschijn- lepsie (zowel bloeddruk als hartfrequentie eer-
lijker, bij extreme bleekheid een vasovagale collaps. der hoog dan laag) en syncope (bloeddruk laag,
Ritmisch schokken kan optreden bij epilepsie, hartslag laag of hoog). Voor ooggetuigen geldt
maar ook bij syncope [32]. Treden de schokken dat het maken van een video de latere diagnos-
voor de bewusteloosheid op, dan is dit een sterke tiek helpt.
aanwijzing voor epilepsie [33].
Urineverlies tijdens een wegraking heeft geen
voorspellende waarde met betrekking tot de oor- Lichamelijk onderzoek na een
9.8.1
zaak; een tongbeet is wel een sterke aanwijzing aanval
voor epilepsie, vooral als de beet de zijkant van de
tong betreft. Als de anamnese al een zo goed als zekere diag-
Ooggetuigen beoordelen een epileptische aan- nose oplevert, kan men zich hierdoor laten leiden.
val als erger dan een circulatoire collaps: zij schat- Als dat niet zo is, moet altijd de bloeddruk liggend
ten de duur langer in en zijn vaker bang dat de en staand gemeten worden en moet auscultatie
patiënt doodgaat [33]. van het hart plaatsvinden.
Zowel bij toevallen als bij syncope zijn de ogen Daalt de systolische bloeddruk in staande
tijdens de bewusteloosheid open, maar bij psycho- houding gedurende 3 minuten meer dan 20 mm
gene aanvallen zijn ze bijna altijd gesloten. kwik, of de diastolische meer dan 10  mm
147 9
kwik, dan is er volgens de definitie sprake van hypocalciëmie, hypoglykemie of nierfalen gevon-
orthostatische hypotensie [1] [C]. Indien dit den [18], maar de betekenis hiervan is twijfelach-
gebeurde, was het na gemiddeld 2,4 minuten tig. Een zwangerschapstest bij fertiele vrouwen is
staan [36]. Wanneer orthostatische hypotensie misschien zinvol.
optreedt, wil dit niet zeggen dat dit ook de oor- Een ECG wordt aanbevolen bij bijna alle
zaak is van het flauwvallen; orthostatische hypo- patiënten met wegraking, vooral bij ouderen [1,
tensie treedt ook op bij 29 % van de mensen met 18]. Een ECG na een aanval of een ritmestrook
een cardiale oorzaak, bij 55 % van de mensen geeft echter in minder dan 5 % van de geval-
met een mictiesyncope en bij 22 % van de men- len de oorzaak van de wegraking aan [17, 21, 33,
sen met een vasovagale syncope [36]. Om met 38] en geeft ook vals-positieve bevindingen. Een
zekerheid te stellen dat duizeligheid of syncope eerstegraads hartblok, bundeltakblok of sinus-
veroorzaakt wordt door orthostatische hypo- bradycardie maakt een syncope door een bun-
tensie vergt dat men probeert de bloeddruk te deltakblok waarschijnlijk. Een oud infarct en
meten tijdens klachten. linkerventrikelhypertrofie hebben mogelijk een
Auscultatie van het hart zal slechts zelden een relatie met ventriculaire tachycardie. Indien de
afwijking opleveren, maar als die een cardiale oor- wegraking is opgetreden bij inspanning, is een
zaak oplevert, is het belang erg groot. inspannings-ECG geïndiceerd.
Bij een kennelijk eerste epileptisch insult dient Carotismassage is zinvol bij mensen ouder dan
altijd een neurologisch onderzoek plaats te vinden. 40 jaar indien bij evaluatie geen oorzaak is gevon-
Vele andere onderzoeken worden soms aan- den, zeker als er aanwijzingen zijn voor een sinus-
bevolen wanneer de oorzaak niet duidelijk is, van caroticussyndroom [1]. Relatieve contra-indicaties
auscultatie van de arteria carotis tot rectaal tou- zijn een arteria carotis souffle of recent CVA, myo-
cher (om een bron van occult bloedverlies op te cardinfarct of ventriculaire tachycardie in de voor-
sporen) [5]. Er zijn geen aanwijzingen dat dit zin- geschiedenis [1].
vol is. Bij een overgevoelige sinus caroticus treedt bij
massage een asystolie op van langer dan 3 secon-
den en/of een daling van de systolische bloed-
B druk >50 mmHg [1]. Indien bij massage klachten
aanvullend onderzoek ontstaan, is dit een sterke aanwijzing voor een
sinuscaroticussyndroom. Het risico is een vals-po-
De eerste evaluatie bij een wegraking houdt in: sitieve test. Bij mensen verwezen in verband met
de anamnese en lichamelijk onderzoek inclu- onverklaarde syncope is de carotismassage bij
sief bloeddrukmeting in staande en liggende 46 % positief, maar de positief voorspellende
houding. Volgens de ESC-richtlijnen hoort daar waarde voor een sinuscarotissyndroom is niet
ook een ECG bij [1]. In 50–85 % van de gevallen bekend [37].
wordt dan een oorzaak vastgesteld [2, 18, 34].
Indien bij deze evaluatie geen etiologische diag-
nose mogelijk is, is verder onderzoek afhankelijk 9.10 etekenis van complex
B
van de frequentie van de aanvallen en het risico aanvullend onderzoek
op cardiovasculaire problemen of acute dood [1]
[C]. Overbodige onderzoeken dienen vermeden 9.10.1 Kantelproef
te worden. Slechts zelden wordt bij ongericht uit-
gebreid onderzoek achteraf een onverwachte oor- Voor een kantelproef (ook wel tilt table test
zaak gevonden [33, 37]. genoemd) worden patiënten vanuit liggende hou-
Laboratoriumonderzoek wordt niet aangeraden ding passief overeind gebracht, meestal tot 60°,
als routinehandeling, alleen op indicatie [1, 18] onder continue bloeddrukmeting en hartslagme-
[C]. Bij syncope wordt bij 2–3 % van de patiën- ting. Het gaat erom de klachten van de patiënt te
ten in een geselecteerde populatie hyponatriëmie, koppelen aan een typerende meting. Indien er
spontaan geen aanval optreedt, kan bij verden- (pre)syncope [37]. Bij langerdurende registratie
king op reflexsyncope de gevoeligheid van de neemt wel het aantal perioden met aritmie toe,
patiënt gestimuleerd worden door toediening van maar niet in samenhang met klachten.
nitroglycerine sublinguaal of eventueel isoprote-
renol intraveneus [1, 37]. De meest voorkomende
indicatie is bevestiging van vasovagale syncope. 9.10.5 Loopmonitor
Het onderzoek leent zich uitstekend om onder
feedback van de continue bloeddruk patiënten Een ‘externe loopmonitor’ of ‘event recorder’ regis-
bloeddrukverhogende manoeuvres aan te leren. treert het ECG gedurende dagen tot een week of
De opbrengst hangt af van de a-priorikans. Bij twee. Na een wegraking wordt een knop inge-
reflexsyncope ligt de sensitiviteit rond de 65 % drukt en blijft het ECG van de laatste paar minuten
en de specificiteit boven de 90 % [1]. Bij mensen bewaard, zodat de eventueel veroorzakende ritme-
zonder syncope is de kantelproef in ongeveer 10 % stoornis kan worden gevonden. Dit heeft nut als de
van de gevallen afwijkend, maar dat geldt alleen kans groot is dat een aanval in die periode optreedt.
voor het optreden van de respons; even belangrijk Een ‘interne looprecorder’ is een implanteerbaar
is of er sprake is van klachtenherkenning [39]. ECG-apparaatje met geheugen, dat gebruikt kan
worden voor aanvallen die niet frequent optreden;
de apparaten kunnen tot een jaar of twee meegaan.
9.10.2 Echocardiografie Bij registratie gedurende 1–4 maanden in een gese-
lecteerde populatie met frequente aanvallen en/
9 Echocardiografie is alleen geïndiceerd bij mensen of palpitaties vond men bij 8–20 % syncope met
die verdacht worden van een structurele hart aritmie (vooral bij patiënten met palpitaties) en bij
afwijking. Bij een ongeselecteerde populatie met 12–27 % syncope zonder aritmie [36, 41].
een wegraking vindt men 5–10 % afwijkende
bevindingen [40], evenveel als met een ECG, maar
echocardiografie is veel duurder. Echocardiografie 9.10.6 Intracardiaal elektrofysiologisch
is vooral zinvol bij verdenking op hypertrofische onderzoek
cardiomyopathie bij inspanningssyncope.
In verband met het risico van complicaties is intra-
cardiaal elektrofysiologisch onderzoek alleen zin-
9.10.3 Inspanningstest vol bij verdenking op gevaarlijke ritmestoornissen
(ventriculaire tachycardie). Dit is bij patiënten met
Een inspanningstest met ECG-registratie is zinvol een myocardinfarct of congestief hartfalen; even-
bij mensen met inspanningsgebonden syncope of tueel bij mensen met een geleidingsstoornis op
verdenking op cardiale ischemie [37]. ECG of holter [37].
Bij patiënten met een hartziekte of afwijkend
ECG had 34 % bradycardie en 21 % ventriculaire
9.10.4 24 uurs holterregistratie tachycardie (normaal 1 % ventriculaire tachycardie
en 10 % bradycardie) (p < 0,001) [37].
Een holterregistratie wordt bijna altijd verricht
bij een cardiologische analyse van syncope, maar
wordt door de Europese cardiologische richtlijn 9.10.7 EEG, CT-SCAN, vaatonderzoek
voor syncope afgeraden: het gaat erom een aanval
te ‘vangen’, maar dat lukt met een 24 uurs-holter Een EEG is alleen zinvol als men vermoedt dat
alleen bij extreem frequente aanvallen. Bij hol- een wegraking berust op epilepsie [1] [C]. Beeld-
terregistraties van mensen met syncope zijn bij vorming van de hersenen is alleen nuttig om te
19 % weliswaar afwijkingen te zien, maar meestal zoeken naar een oorzaak van vermoedelijke epi-
vals-positief; slechts bij 4 % is er gelijktijdig een lepsie, en is vrijwel nooit geïndiceerd bij syncope.
Literatuur
149 9
18 Linzer M, Yang EH, Estes NA 3rd, et al. Diagnosing
Dopplerecho van de arteria carotis of transcraniaal
syncope. Part 1: value of history, physical examination
is bij epilepsie, bij syncope aangewezen. and electrocardiography. Clinical Efficacy Assessment
Project of the American College of Physicians. Ann
Intern Med. 1997;126:989–96.
dvak2016 voor de video bij dit hoofdstuk 19 CBO-richtlijn Hoge bloeddruk. Utrecht: CBO kwali-
teitsinstituut voor de gezondheidszorg; 2001.
20 Vlek ALM, Jansen PAF. Orthostatische hypotensie;
Literatuur
de rol van antihypertensiva. Ned Tijdschr Geneeskd.
2006;9:24–8.
1 European Society of Cardiology (ESC). Guidelines for the
21 Alboni P, Brignole M, Menozzi C, et al. Diagnostic value
diagnosis and management of syncope (version 2009).
of history in patients with syncope with or without
Eur Heart J. 2009;30:2631–71.
heart disease. J Am Coll Cardiol. 2001;37:1921–8.
2 Olde Nordkamp LRA, Dijk N van, Ganzeboom KS, et al.
22 Wilde AA, Langen IM. From gene tot disease; ion chan-
Syncope prevalence in the ED compared to the general
nel proteins and the long QT syndrome. Ned Tijdschr
practice and population: a strong selection process. Am
Geneeskd. 2000;144:2205–7.
J Emerg Med. 2009;27:271–9.
23 Tannemaat MR, van Niekerk J, Reijntjes RH, et al. The
3 Ganzeboom KS, Colman N, Reitsma JB, et al. Prevalence
semiology of tilt-induced psychogenic pseudosyncope.
and triggers for syncope in medical students. Am J
Neurology. 2013;81:752–8.
Cardiol. 2003;91:1006–8.
24 Dijk JG van. Conditions that mimic syncope. In: Benditt
4 Lieshout JJ van, Wieling W, Karemaker JM. De vasova-
DG, Blanc JJ, Brignole M, et al., redacteuren. The evalua-
gale reactie. Ned Tijdschr Geneeskd. 1993;137: 989–95.
tion and treatment of syncope: a handbook for clinical
5 7 www.wetten.overheid.nl/BWBR0011362/.
practice. Oxford: Blackwell/Futura; 2003.
Geraadpleegd: okt. 2015 (7 par.  11).
25 Kapoor WN, Fortunato M, Hanusa BH, Schilberg HC.
6 Meyer MD, Handler J. Evaluation of the patient with syn-
Psychiatric illnesses in patients with syncope. Am J Med.
cope: an evidence based report. Emer Med Clin North
1995;99:505–12.
Am. 1999;17:189–201.
26 Beusman GHMI, Noortwijk-Bonga HGC van, Risseuw NJ,
7 Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, et al. Incidence and
et al. NHG-standaard Beroerte. 2013. 7 www.NHG.org/
prognosis of syncope. N Engl J Med. 2002;347:878–85.
standaarden.
27 Cruishank DP, Hays PM. Maternal physiology in preg-
nancy. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, redacteuren.
9 Lisdonk EH van de, Bosch WJHM van den, Lagro-Jansen
Obstetrics: normal and problem pregnancies. 2nd ed.
ALM, Schers HJ, redacteuren. Ziekten in de huisartsprak-
New York: Churchill Livingstone; 1991. pp. 125–46.
tijk. 5e druk. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg; 2008.
28 Mendu ML. Mc Avay G. Yield of diagnostic tests in evalu-
10 Nielen MMJ, Spronk I, Davids R, et al. Incidentie en pre-
ation of syncopal periods in older patients. Arch Intern
valentie van gezondheidsproblemen in de Nederlandse
Med. 2009;169:1269–305.
29 Brignole M, Ungar A, Casagrabde I, et al. Prospective
eerste lijn; 2014. 7 www.nivel.nl/node/4096.
multicentre systematic guideline-based management
11 Dijk N van, Harms MPM, Wieling W. Drie patiënten met
of patients referred to the Syncope Units of general
niet herkende orthostatische intolerantie. Ned Tijdschr
hospitals. Europace. 2010;12:109–18.
Geneeskd. 2000;144:249–53.
30 Brignole M, Alboni P, Benditt D, et al. Guidelines on
12 Dijk JG, Thijs RD, Benditt DG, Wieling W. A guide to
management (diagnosis and treatment) of syncope. Eur
disorders causing transient loss of consciousness: focus
Heart J. 2001;22:1256–306.
on syncope. Nat Rev Neurol. 2009;5:438–48.
31 Martin G, Adams S, Martin HG, et al. Prospective evalua-
13 Wieling W, Ganzeboom KS, Krediet CTP, et al. Initiële
tion of syncope. Ann Emerg Med. 1984;13:499–504.
strategie bij wegrakingen: het belang van de anamnese.
32 Romkes JH, Froger CL, Wever EFD, Westerhof PW.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:849–53.
Wegrakingen: epileptische aanval of syncope? Een
14 Sheldon R, Rose S, Ritchie D, et al. Historical criteria that
prospectief onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd.
distinguish syncope from seizures. J Am Coll Cardiol.
1997;141:950–3.
2002;40:145–8.
33 Kapoor W. Evaluation and outcome of patients with
15 Graham LA, Kenny RA. Clinical characteristics of patients
syncope. Medicine. 1990;69:160–75.
with vasovagal reactions presenting as unexplained
34 Colman N, Nahm K, van Dijk JG, et al. Diagnostic value
syncope. Europace. 2001;3:141–6.
of history taking in reflex syncope. Clin Auton Res.
16 Low PA. Prevalence of orthostatic hypotension. Clin
2004;14(suppl 1):37–44.
Auton Res. 2008;18(suppl 1):8–13.
35 Hoefnagels WAJ, Padberg GW. Wegrakingen: epilepti-
17 Thijs R. Syncope an integrative physiological approach.
sche aanval of syncope? Een prospectief onderzoek.
Proefschrift. Leiden: LUMC; 2008.
36 Atkins D, Hanusa B, Sefcik T, et al. Syncope and orthosta-

tic hypotension. Am J Med. 1991;91:179–87.
37 Linzer M, Yang EH, Estes NA 3rd, et al. Diagnosing
syncope. Part 2: unexplained syncope. Clinical Efficacy
Assessment Project of the American College of
Physicians. Ann Intern Med. 1997;127:76–86.
38 Panhuyzen-Goedkoop NM, Crijns HJGM. Iatrogene
collaps; is die te voorkomen. Ned Tijdschr Geneeskd.
1997;141:27–37.
39 Kapoor WN, Smith MA, Miller NL. Upright tilt testing in
evaluating syncope: a comprehensive literature review.
Am J Med. 1994;97:78–88.
40 Krumholz HM, Douglas PS, Goldman L, Waksmonski C.
Clinical utility of transthoracic twodimensional and Doppler
echocardiography. J Am Coll Cardiol. 1994;24:125–31.
41 Brown AP, Dawkins KD, Davies JG. Detection of arrhy-
thmias: use of a patient-activated ambulatory electro-
cardiogram device with a solid-state memory loop. Br
Heart J. 1987;58:251–3.
9
151 II
Deel II Hoofd/hals
Hoofdstuk 10 Hoofdpijn – 153
Hoofdstuk 11 Horen, slechter – 167

Hoofdstuk 12 Keelpijn – 183

Hoofdstuk 13 Mondklachten – 195

Hoofdstuk 14 Nekpijn – 209

Hoofdstuk 15 Neusverstopping – 223

Hoofdstuk 16 Rood oog – 235

Hoofdstuk 17 Ooglidklachten – 255

Hoofdstuk 18 Oor, jeuk en/of afscheiding – 265

Hoofdstuk 19 Oorpijn – 277

Hoofdstuk 20 Oorsuizen – 291

Hoofdstuk 21 Stemklachten – 301

Hoofdstuk 22 Visusdaling, acute – 315

O.J.M. Lackamp
Hoofdstuk 23 Visusdaling, geleidelijke – 327

O.J.M. Lackamp
153 10
Hoofdpijn
Samenvatting
Hoofdpijn is een zeer veelvoorkomende klacht met voor de patiënt vaak hin-
derlijke consequenties: angst voor een ernstige aandoening, hinder en sociale
belemmeringen. Omdat de meeste mensen met hoofdpijn niet naar de huisarts
gaan, is aandacht voor de reden van de komst en de verwachtingen van de arts
van groot belang. Hoewel bij verreweg de meeste patiënten de hoofdpijn een
onschuldig verschijnsel is, is het toch van belang om alert te zijn op mogelijk
ernstige oorzaken. Bij de diagnostiek is een zorgvuldig afgenomen anamnese
het belangrijkste; de bijdrage van het lichamelijk onderzoek is meestal zeer
beperkt. Aanvullend onderzoek of verwijzing is alleen zinvol indien bij secun-
daire hoofdpijn aan een ernstige oorzaak wordt gedacht. Het indelen van
hoofdpijn in een diagnostische classificatie is bij kortdurende klachten niet
altijd mogelijk; bij langer durende hoofdpijn is het belangrijk attent te zijn op de
mogelijkheid dat verschillende vormen tegelijkertijd kunnen voorkomen. Ook
al wordt bij iemand met hoofdpijn geen oorzaak gevonden voor de klacht, door
een patiëntgerichte benadering kan de arts toch van grote betekenis voor de
patiënt zijn.



10.10.1 Acute hoofdpijn – 164
10.10.2 Chronische hoofdpijn – 165
Literatuur – 165
155 10
10.2 De klacht in de bevolking
Hoofdpijn is een onder de bevolking zeer veel-
voorkomende klacht. Bij onderzoek onder de
Nederlandse bevolking meldde 34 % van de res-
10.1 Inleiding pondenten de afgelopen 2 weken hoofdpijnklach-
ten te hebben gehad; 16 % van de mensen meldde
Hoofdpijn komt frequent voor: bijna iedereen chronisch ernstige hoofdpijn of migraine te hebben
heeft wel eens hoofdpijn. In verreweg de meeste [2]. Ongeveer 4 % van de mensen heeft chronisch
gevallen is het een onschuldige klacht. Slechts zel- dagelijkse hoofdpijn [3, 4] en 1 % medicatieoverge-
den is hoofdpijn een alarmsymptoom [1]. bruikshoofdpijn [3, 4]. De lifetime-prevalentie van
Hoofdpijn kan op verschillende manieren wor- hoofdpijn is 96 %, van spanningshoofdpijn 78 % en
den gepresenteerd bij de arts: als zeer heftige, acute van migraine 16 %. Vaak verschillen percentages
hoofdpijn, als hinderlijke recidiverende klacht of veel in de diverse studies [5, 6].
als dagelijkse hoofdpijn. Hoofdpijn kan vóórko- Hoewel er verschillen bestaan tussen verschil-
men als geïsoleerde klacht, maar ook als begelei- lende etnische groeperingen [5] is de incidentie
dend symptoom bij andere aandoeningen zoals van hoofdpijn wereldwijd zeer hoog [6, 7].
een virusinfectie of nerveuze klachten. Hoofdpijn kan in ernst sterk variëren: van
In het dagelijkse taalgebruik worden pijn in lichte, hinderlijke pijn tot invaliderende pijnaan-
het hoofd en pijn in het aangezicht niet strikt vallen zoals bij clusterhoofdpijn en migraine. Bij
gescheiden. Dit hoofdstuk gaat over het probleem de beleving van de klacht spelen voor de patiënt
dat door de patiënt wordt omschreven als hoofd- twee factoren een belangrijke rol: de angst voor
pijn en waarbij de pijn door de patiënt niet wordt een ernstige aandoening, zoals een hersentumor
aangegeven in de nek, oren, neus of kaken. of hersenbloeding, en de verstoring van het nor-
male functioneren, bijvoorbeeld op het werk, op
school of bij de sociale activiteiten. Hoofdpijn
kan grote invloed hebben op het sociaal functi-
oneren en is een belangrijke bron van ziektever-
zuim (. tab. 10.1) [1]. Recentelijk werd door de
WHO migraine als de 7e ‘disabler’ beschreven
vooral wegens de grote impact op de kwaliteit
aangegeven.
van leven [8].
onderzoeken met eensluidende De prevalentie van hoofdpijn
uitkomsten in een vergelijkbare populatie. Bij onderzoek onder de bevolking in
4 [A] = Sterke aanwijzingen of indirect Denemarken werden de volgende gegevens
bewijs; dat wil zeggen: één goed opgezet over de prevalentie van hoofdpijn gevonden
onderzoek met betrekking tot een [5]:
vergelijkbare populatie, of meerdere 4 lifetime-prevalentie 96 %;
onderzoeken in andere, niet geheel 4 jaarprevalentie 84 %;
vergelijkbare populaties. 4 maandprevalentie 52 %;
4 [C] = Consensus uit richtlijnen of 4 weekprevalentie 31 %;
standaarden met betrekking tot de 4 puntprevalentie 16 %.
populatie.
156 Hoofdstuk 10 · Hoofdpijn
mannen vrouwen
. Tabel  10.1 Ziektegedrag indien iemand hoofd-
pijn krijgt (meer dan één reactie mogelijk) [1]. 80
65,7
70
rustiger aan doen/vroeg naar bed 37 %
56,4
60
zelfmedicatie gebruiken 27 %
48,8
48,0
45,9
44,4
niets doen 26 % 50
38,8
huismiddeltje gebruiken 18 % 40
31,1
30,4
29,9
29,4
27,8
27,8
met anderen erover praten 12 % 30
22,2
minder alcohol drinken 10 % 20
9,5
de normale activiteiten staken 9 %
7,1
10
medicatie op doktersvoorschrift 8 %
gebruiken 0
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal
extra op voeding letten/minder roken 7 % leeftijdsgroep >
meer lichaamsbeweging/ 5 % . Figuur 10.1 Incidentie van de klacht hoofdpijn in de

ontspanningsoefeningen huisartsenpraktijk (contactreden N01), aan het begin van
ziek in bed blijven 5 % een episode, per 1.000 patiënten per jaar [14].
hulp van mantelzorg krijgen 2 %

naar de dokter gaan 1 % terwijl de prevalentie tot 65 jaar toeneemt [1, 14].
De huisarts ziet het meest frequent hoofdpijnpati-
naar een andere hulpverlener gaan 1 %
ënten in de leeftijdscategorie 45 en 64 jaar [1].
10 Er zijn vele redenen om met hoofdpijn naar de
dokter te gaan. Hoewel er geen onderzoekslitera-
tuur bekend is, komt de volgende indeling waar-
D schijnlijk overeen met de Nederlandse situatie [15].
dokter Bij ongeveer de helft van alle mensen is ongerust-
heid de belangrijkste reden. De angst van de patiënt
In meer dan 95 % van de gevallen gaat iemand die voor een ernstige aandoening zoals een hersentumor
hoofdpijn heeft niet naar de huisarts (. fig. 10.1) komt vaak voor, maar wordt meestal niet spontaan
[1, 2, 8, 9]. Zelfs chronisch recidiverende hoofd- naar voren gebracht. Vaak betreft het mensen die
pijn is in een meerderheid van de gevallen geen hoofdpijn hebben ondanks zelfmedicatie [15].
reden om de huisarts te bezoeken. Uit onderzoek Bij 20–30 % van de mensen is de vraag om
blijkt dat slechts 25–50 % van de migrainepatiën- medicatie de belangrijkste reden van de komst
ten bekend is bij de huisarts en slechts één van de [16]. Dit betreft meestal mensen bij wie de zelfme-
zes patiënten met spanningshoofdpijn [1, 2, 6, 10]. dicatie onvoldoende effectief is [15]. Huisartsen
Bij ongeveer 2 % van alle contacten bij de huis- daarentegen denken dat bij de meerderheid van de
arts (45 per 1.000 patiënten per jaar) is hoofdpijn mensen de medicatievraag de belangrijkste reden
de contactreden [11, 12]. Net als bij de huisarts is is om naar de dokter te gaan [16].
ook op het spreekuur van de neuroloog hoofdpijn Minder vaak zijn het zorgen en vragen over de
een veelvoorkomende klacht. Volgens een Deens praktische consequenties en het disfunctioneren
onderzoek komt 20 % van de mensen naar het ten gevolge van de hoofdpijn, waarvoor iemand
spreekuur van de neuroloog in verband met hoofd- naar de dokter gaat. Men is als gevolg van de
pijn [12]. Op de SEH is hoofdpijn voor 2–5 % van hoofdpijn niet in staat om te werken, naar school
alle patiënten de belangrijkste klacht [13]. te gaan of andere (sociale) activiteiten te ont-
Met betrekking tot de leeftijd geldt het vol- plooien. Ook deze zorgen of vragen worden door-
gende. Hoofdpijn komt op alle leeftijden voor, met gaans niet spontaan gemeld op het spreekuur.
een incidentiepiek tussen 15 en 35 jaar [2, 5, 6],
157 10
Soms heeft de patiënt zelf geen vraag, maar is processen als bij migraine een rol bij spannings-
hij gestuurd door een familielid of de partner. Het hoofdpijn, waarbij spanningshoofdpijn meer aan de
is voor de arts dan ook altijd belangrijk om te vra- buitenkant van de schedel zit en migraine zich meer
gen naar de eigen ideeën van de patiënt over de aan de binnenkant afspeelt.
oorzaak van de klacht en zijn verwachtingen van Bij ruimte-innemende processen speelt de druk
de arts met betrekking tot de hoofdpijn. op of trek aan de grote vaten of hersenvliezen
mogelijk een rol bij het ontstaan van hoofdpijn.
Bij clusterhoofdpijn worden in de grijze stof
P van de hypothalamus structurele afwijkingen
diagnose gevonden die verantwoordelijk lijken te zijn voor
de circadiane ontregeling [18].
10.4.1 Pathofysiologie Van veel andere soorten hoofdpijn is over
de pathogenese nog weinig bekend. Toekomstig
De volgende structuren kunnen hoofdpijn veroor- onderzoek zal hierover meer duidelijkheid moeten
zaken of als aangrijpingspunt voor het signaleren bieden.
van hoofdpijn dienen:
4 binnen de schedel: de grote arteriën, de
veneuze sinussen, de hersenvliezen; 10.4.2 Differentiële diagnose
4 buiten de schedel: het periost, de spieren, de
fascie, de grote bloedvaten, de neusbijholten, De meest gebruikte indeling van hoofdpijn is die
kaakgewricht, de ogen en het gebit. van de International Headache Society (IHS),
opgesteld in 1988, waarvan in 2013 de 3e versie
Hersenweefsel en het grootste deel van de her- is verschenen [19]. Deze indeling is een combi-
senvliezen zijn niet pijngevoelig. natie van diagnostische criteria en etiologie en is
De relatie tussen de verschillende soorten primair opgesteld voor onderzoeksdoeleinden.
hoofdpijn en de pathofysiologie die eraan ten We onderscheiden een aantal goed gedefinieerde,
grondslag ligt, is in veel gevallen onduidelijk. primaire hoofdpijnsyndromen (migraine, span-
Migraine is een neurovasculaire hoofdpijn. ningshoofdpijn en clusterhoofdpijn); de andere
Nog steeds is er onduidelijkheid of de pijn nu hoofdpijnvormen zijn secundaire hoofdpijnsyn-
primair vasculair of neurogeen ontstaat. Rond de dromen (. tab. 10.2).
bloedvaten in de hersenvliezen zitten de neuronen
waarmee pijn boven water komt. Het idee van ver- Migraine, met of zonder aura
nauwing en vervolgens verwijding van bloedva- Recidiverende aanvallen van matige tot heftige,
ten is vrijwel verlaten, daar zelfs met nauwkeurige vaak bonzende hoofdpijn, met meestal misselijk-
beeldvorming geen vernauwing van de bloedvaten heid en/of braken, die erger wordt bij lichamelijke
tijdens aanvallen is vast te stellen. Wel veranderd activiteit. De aanval duurt 4–72 uur. Begeleidende
de bloeddoorstroming (flow). Hoe dan ook resul- verschijnselen zoals foto- of fonofobie zijn nodig
teert het proces in pijn en verdere stimulatie van voor de diagnose. In 15 % van de gevallen worden
het centrale zenuwstelsel [17]. Bij migraine is er de aanvallen voorafgegaan door auraverschijnselen
geen duidelijke relatie met stress. (zie kader Aura).
Spanningshoofdpijn werd vroeger ook wel
spierspanningshoofdpijn of psychogene hoofdpijn
Aura
genoemd. Een directe relatie met stress en/of tonus-
Een aura is een focaal neurologisch symptoom
verhoging in hoofd- en nekspieren is niet aange-
en bestaat uit voor de patiënt stereotiepe,
toond. Wel speelt een verhoogde gevoeligheid van
meestal visuele sensaties. De duur is maximaal
de schedelmusculatuur en peesaanhechtingen een
60 min (gemiddeld 22 min); de hoofdpijn
grote rol. De rol van psychische factoren is nog niet
ontstaat binnen 60 min na het einde van de
duidelijk [17] en is vaak gebaseerd op vooroordelen.
aura. Niet altijd wordt een aura gevolgd door
Mogelijk spelen vergelijkbare pathofysiologische
. Tabel  10.2 Diagnostisch schema van oorzaken van de klacht hoofdpijn.
hoofdpijn e.c.i. v
primaire hoofdpijn spanningshoofdpijn v
migraine v
clusterhoofdpijn z
secundaire hoofdpijn trauma s
vaataandoening z
hersentumor/-infectie z
medicatieovergebruikshoofdpijn v
koortsende ziekte v
metabole aandoening z
afwijkingen van nek, ogen, oren, sinussen, mond, tanden of kaken v
trigeminusneuralgie z
v = vaak voorkomen in de huisartsenpraktijk van deze diagnose bij de klacht hoofdpijn.

s = soms.
z = zelden.
10
Clusterhoofdpijn en chronische
een hoofdpijnaanval; in die gevallen kan paroxismale hemicrania
differentieeldiagnostisch verwarring ontstaan
Het klinische beeld van clusterhoofdpijn (neural-
met een TIA. Een TIA kan visuele sensaties
gie van Horton) wordt niet altijd herkend, maar is
geven aan één oog, bij migraine ontstaan de
zeer typisch. Het is een aanvalsgewijs optredende,
klachten aan één zijde van beide ogen. Bij een
zeer hevige, eenzijdige hoofdpijn rond het oog en
TIA ontstaan de klachten acuut, terwijl een
temporaal. De aanvallen treden op in clusters van
aura zich geleidelijk ontwikkelt. Behalve een
enkele weken: de episodische vorm. De duur van
aura kunnen ook andere premonitory signs
een aanval is 15 min tot 3 uur, met een frequentie
optreden; de patiënt heeft de dag voorafgaand
van eenmaal per 2 dagen tot achtmaal per dag,
aan de migraineaanval vreemde stemmingen,
vaak’s nachts. De pijn treedt altijd aan dezelfde
gevoelens of gedragingen.
zijde op. Begeleidende verschijnselen kunnen zijn:
ipsilateraal een tranend rood oog, ptosis, miosis en
een loopneus. Van de patiënten is 75 % man. Een
Spanningshoofdpijn (tension-type chronische vorm komt veel minder vaak voor.
headache) Chronische paroxismale hemicrania lijkt op
De symptomen zijn drukkende of klemmende clusterhoofdpijn; het is echter een zeer zeldzame
hoofdpijn gedurende enkele minuten tot vele aandoening, mogelijk de vrouwelijke variant van
dagen, zonder misselijkheid of braken. Foto- en clusterhoofdpijn.
fonofobie zijn afwezig, of slechts een van beide
treedt op. Meestal is de hoofdpijn gering tot matig, Medicatieovergebruikshoofdpijn
tweezijdig diffuus gelokaliseerd en wordt de pijn Chronische hoofdpijnklachten kunnen optreden
niet erger bij lichamelijke inspanning. als gevolg van overmatig gebruik van medicijnen
159 10
tegen hoofdpijn (analgetica, NSAID’s of specifieke Hoofdpijn na een hoofdtrauma, acuut

antimigrainemiddelen). Hierbij telt niet het aantal of chronisch
gebruikte tabletten, maar het aantal dagen waarop Meestal is na een trauma de hoofdpijn binnen
medicatie wordt ingenomen. Het betreft chroni- enkele dagen weer over. Indien de hoofdpijn per-
sche hoofdpijn (meer dan 15 dagen per maand) sisteert, moet de arts bedacht zijn op een subdurale
waartegen medicatie niet meer helpt [4, 19]. Bij bloeding (toename van de hoofdpijn enkele dagen
het staken van de medicatie treedt een rebound- na het ongeval) of een postcommotioneel syn-
fenomeen op; later dient de hoofdpijn te verdwij- droom (hoofdpijn tot maanden na een ongeval).
nen. Ook gebruik van veel coffeïnehoudende
consumpties kan hoofdpijn opwekken [17], even- Hoofdpijn ten gevolge van een
als het staken ervan [20]. Hoofdpijn ten gevolge vaataandoening
van overmatig medicijngebruik wordt waarschijn- Deze hoofdpijn kan van het type migraine of span-
lijk vaak niet herkend [4]. ningshoofdpijn zijn. Retrospectief geven veel men-
Ook kan hoofdpijn optreden als acute bijwer- sen met een CVA aan daarvoor hoofdpijn gehad te
king van de medicatie. Honderden medicamenten hebben, maar deze pijn heeft geen specifieke (voor-
en zelfzorgmiddelen kunnen hoofdpijn veroorza- spellende) kenmerken. Uitzondering is een suba-
ken. Ook voedingsmiddelen en alcohol kunnen rachnoïdale bloeding, waarbij het beeld bestaat uit
soms aspecifieke hoofdpijn veroorzaken. peracute occipitale hoofdpijn, vaak optredend na
Maximaal toegestane hoeveelheden medicatie inspanning. De patiënt voelt vaak een ‘knapje’ in
bij hoofdpijn: het hoofd (warning leak). Begeleidende verschijn-
Pijnstillersgebruik op minder dan 15 dagen selen zijn vaak misselijkheid of braken (77 %)
per maand, ook NSAID-gebruik op minder dan 15 en syncope (53 %), neurologische verschijnselen
dagen per maand. Voor triptanen en combinatie- (64 %) en nekstijfheid (35 %) [13, 21].
pijnstillers geldt gebruik op minder dan 10 dagen Arteriitis temporalis kan zich als verschillende
per maand (zoals paracetamol-codeïne en tra- typen hoofdpijn voordoen. Een dikke, pijnlijke
madol-paracetamol). Bij combinaties van pijnstil- arteria temporalis en in mindere mate een ver-
lers en triptanen dient het aantal dagen gebruik bij hoogde bezinking hebben een grote voorspellende
elkaar te worden opgeteld dus beperkt te worden waarde [22].
tot 10–15 dagen per maand. Koffie beperken tot
maximaal 5 koppen per dag en coffeïnebevattende Hoofdpijn door niet-vasculaire
frisdranken tot maximaal 5 glazen per dag. De intracraniale aandoeningen zoals een
huidige NHG-Standaard Hoofdpijn adviseert om infectie of een tumor
bij de behandeling van de primaire hoofdpijnsoor- Vijftig procent van de mensen met een her-
ten al te waarschuwen voor medicatieovergebruik, sentumor heeft hoofdpijn [23]. De pijn is soms
gezien de grote omvang ervan [15]. houdingsafhankelijk en neemt in de tijd toe; druk-
verhoging geeft meer klachten. Slechts bij een
Een menggroep van klein percentage (circa 2 %) van de patiënten met
hoofdpijnsyndromen zonder een hersentumor was de hoofdpijn de enige reden
anatomische afwijkingen om medische hulp te zoeken [23]. Meestal tre-
Hieronder valt hoofdpijn door tijdelijke drukver- den andere neurologische verschijnselen op, zoals
hoging zoals hoesten, heftige inspanning of een epilepsie, motorische uitval of bewustzijnsstoor-
orgasme. De hoofdpijn kan zeer heftig zijn, maar is nissen. Hoofdpijn die onveranderd langer dan 3
onschuldig en duurt enkele minuten tot uren. maanden bestaat als enig symptoom, sluit een her-
De differentiële diagnose met een ruimte-inne- sentumor uit [6, 24] [E].
mend proces kan moeilijk zijn.
Ook hoofdpijn veroorzaakt door koude, ijs Hoofdpijn door niet-cerebrale infecties
eten of een te strakke bromfietshelm behoort tot Hoofdpijn bij koorts tijdens een ziekte is door-
deze groep. gaans goed herkenbaar; meningitis blijft een adder
onder het gras.
Hoofdpijn door een metabole patiënten met spanningshoofdpijn in 23 % van de

aandoening gevallen ook migraine gehad hebben [5].
Hoofdpijn kan veroorzaakt worden door hypoxie, In het Transitieproject zijn de diagnosen van
hypercapnie, hypoglykemie of nierdialyse. de huisarts geregistreerd bij alle mensen die met
de klacht hoofdpijn kwamen aan het einde van de
Hoofdpijn door aangezichtsstructuren ziekte-episode. De frequentie van de verschillende
In deze groep vallen hoofdpijn of aangezichtspijn diagnosen wordt getoond in . tab. 10.3 [14].
door aandoeningen van nek, ogen, oren, neus, De incidentie en prevalentie van de verschil-
sinussen, tanden, kaakgewricht, mond of andere lende soorten hoofdpijn is bij vrouwen anderhalf
aangezichtsstructuren. De groep bevat vele soorten tot tweemaal zo hoog als bij mannen, zowel onder
hoofdpijn, door verschillende oorzaken. De relatie de bevolking als op het spreekuur van de huisarts
tussen de pijn en de aandoening is soms moeilijk [3, 5, 10, 22, 24, 25]. Alleen clusterhoofdpijn komt
aan te tonen. Voorwaarde is dat na behandeling van bij mannen vaker voor dan bij vrouwen.
de afwijking de hoofdpijn verdwijnt. Met betrekking tot de leeftijdsverdeling van de
Hoofdpijn vanuit de nek is wisselend in duur verschillende soorten hoofdpijn geldt het volgende
en intensiteit, niet bonzend. De pijn kan uitstralen (zie ook kader Hoofdpijn bij kinderen) [2, 16, 26].
naar de schouders en armen. 4 Migraine begint meestal rond de puberteit; tot
Een acuut glaucoom geeft zeer heftige pijn in het 40e levensjaar is er een langzame stijging van
het oog zelf, diffuse pericorneale roodheid en een de incidentie, waarna er een daling optreedt.
matig wijde, lichtstijve pupil. 4 Spanningshoofdpijn doet zich vooral bij vrou-
Sinusitis en bovensteluchtweginfecties zijn wen, het meest tussen de 15 en 65 jaar, voor.
meestal anamnestisch en bij lichamelijk onderzoek 4 Bij patiënten bij wie de hoofdpijn na het 50e
10 goed te diagnosticeren. Hoofdpijn wordt waar- levensjaar begint, moet de arts extra waakzaam
schijnlijk te vaak aan sinusitis en neusafwijkingen zijn voor secundaire hoofdpijn of een ernstige
toegeschreven [25]. oorzaak (bijvoorbeeld hersentumoren, arterii-
tis temporalis) [17, 27] [C].
Neuralgische aangezichtspijn
Trigeminusneuralgie geeft zeer heftige, scherp De rest betreft nog zeldzamere diagnosen. De
stekende, eenzijdige pijn die soms weken kan incidentie van clusterhoofdpijn en trigeminusneural-
aanhouden en uitgelokt kan worden door druk gie is ongeveer 1 per 10.000 mensen per jaar. Chro-
(trigger points) of spieractiviteit. De lokalisatie van nische paroxismale hemicrania is nog veel zeldzamer.
de pijn is afhankelijk van de tak van de vijfde her-
senzenuw die is aangedaan.
Hoofdpijn bij kinderen
Hoofdpijn komt ook bij kinderen frequent
10.5 Kansverdeling van diagnosen voor: 40 % van alle kinderen beneden de
7 jaar en 75 % van de kinderen tot 15 jaar
hebben wel eens hoofdpijnklachten [7]; van de
Een probleem bij het beoordelen van de inciden-
13-jarigen ruim 20 % eenmaal per maand [28].
tiecijfers van hoofdpijn is dat vooral kortdurende
De prevalentie van migraine bij kinderen
hoofdpijn lang niet altijd in een diagnostische
tussen 5 en 15 jaar wordt wisselend
categorie onder te brengen is. Een groot percen-
opgegeven van 3–10 % [7, 29]. De prevalentie
tage wordt gecodeerd als hoofdpijn e.c.i. [2, 16].
neemt met de leeftijd geleidelijk toe. Vóór de
Ook treden vaak combinaties op van verschillende
puberteit vaker bij jongens, na de puberteit
soorten hoofdpijn. Berucht is de combinatie van
vooral bij meisjes. Ongeveer de helft van
migraine en spanningshoofdpijn, later vermengd
de kinderen met migraine heeft daar op
met medicatieovergebruikshoofdpijn. Patiënten
volwassen leeftijd nog steeds last van [30].
met migraine hebben in 83 % van de gevallen
Bij kinderen die met hoofdpijn bij
ook wel eens spanningshoofdpijn gehad, terwijl
de huisarts komen, spelen relatief vaak
161 10
. Tabel  10.3 Einddiagnosen bij de klacht hoofdpijn (N01) in de huisartsenpraktijk (a-priorikansen in % per leef-
tijdsgroep [16].
totaal 0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+
hoofdpijn e.c.i. 22 5 23 22 20 21 27 33
bovensteluchtweginfectie, 20 23 21 19 22 20 19 13
sinusitis
spanningshoofdpijn 11 2 2 11 14 12 8 7
nek- of spierpijn 8 – 2 5 7 13 11 13
ander virus 8 35 18 7 7 3 4 5
migraine 4 – 3 4 6 4 – 1
commotio 2 2 5 2 2 1 2 2
medicament 1 – – 1 1 1 5 1
rest 24 33 23 29 21 25 24 25
infectieziekten en psychosociale problemen een 10.6 etekenis van de

B
rol [31]. Kinderen met migraine hebben vrijwel voorgeschiedenis
altijd (98 %) vegetatieve verschijnselen bij een
aanval: braken (90 %), misselijkheid (88 %) en
Het voorkomen van migraine is familiair bepaald:
transpireren (50 %). Naast een voornamelijk
vooral een eerstegraads familielid met migraine
visuele aura (9–32 %) zijn er veelvuldig focale
met aura geeft een sterk verhoogde kans ook
neurologische stoornissen (48 %) [32, 33]. Bij
migraine met aura te krijgen [17]. Bij andere hoofd-
heel jonge kinderen kunnen de buikpijn en het
pijnsoorten is dit minder duidelijk. Bij iedereen die
braken sterk op de voorgrond staan; soms is de
langdurig hoofdpijnmedicatie gebruikt, moet men
hoofdpijn zelfs afwezig (‘abdominale migraine’).
aan medicatieovergebruikshoofdpijn denken. Dit
De afgelopen decennia is een aantal
geldt nog sterker bij patiënten van wie de voorge-
paroxismale aandoeningen beschreven die
schiedenis aanwijzingen bevat voor polyfarmacie.
mogelijk een vroege uiting van migraine
In een onderzoek onder de Nederlandse
zijn, zoals benigne paroxismale torticollis,
bevolking is enige relatie gevonden tussen het
benigne paroxismale vertigo en alternerende
vóórkomen van hoofdpijn en enkele sociaaldemo-
hemiplegie. Bij zeer kortdurende hoofdpijn-
grafische kenmerken [1]. Zo zou hoofdpijn relatief
aanvallen bij kinderen worden in een relatief
het meest voorkomen bij alleenstaande mensen
hoog percentage epileptiforme afwijkingen in
met een lage opleiding of een uitkering.
het EEG gevonden [34, 35].
Migraine bij kinderen is korter van duur
(64 % korter dan 5 uur) dan bij volwassenen 10.7 Betekenis van de anamnese
en meestal niet zo ernstig [35]. Vaak is de pijn
bilateraal gelokaliseerd (65 %).
Een zorgvuldige anamnese met betrekking tot de
Spanningshoofdpijn komt bij jonge kinderen
hoofdpijnklacht is cruciaal, omdat de diagnose
weinig voor; bij adolescenten relatief frequent.
bij verreweg de meeste patiënten op grond van
In de literatuur worden wisselende percentages
de anamnese wordt gesteld [6] [C]. De volgende
(6–16 % bij pubers tot 15 jaar) van voorkomen
gegevens zijn diagnostisch belangrijk.
aangegeven [7]. Bij ongeveer 50 % van de
4 Bij acute en/of nieuwe hoofdpijn moe-
volwassen patiënten met spanningshoofdpijn
ten vooral de volgende diagnosen worden
kwam dit ook al voor het 10e levensjaar voor.
overwogen: cerebrovasculaire accidenten,
hersentumoren, clusterhoofdpijn, cervicogene spannings-

hoofdpijn migraine
hoofdpijn, sinusitis, temporomandibulaire dis-
functie en secundaire hoofdpijn als gevolg van
infecties. Bij chronisch recidiverende hoofd-
pijn moet vooral aan migraine, medicatie-
overgebruikshoofdpijn en spanningshoofdpijn arteriitis
cluster-
gedacht worden. Bij dagelijkse hoofdpijn wordt hoofdpijn temporalis
de kans op medicatieovergebruikshoofdpijn
nog groter.
4 Is de hoofdpijn unilateraal (bijvoorbeeld
migraine, clusterhoofdpijn, sinusitis), over
het hele hoofd of bitemporaal (bij span-
ningshoofdpijn), eenzijdig temporaal (bij
arteriitis temporalis), in het voorhoofd (bij
verkoudheid, sinusitis) of in één oog (bij acuut
glaucoom, clusterhoofdpijn)? . fig. 10.2.
4 Stekende pijn, die de patiënt onrustig maakt
(bij clusterhoofdpijn), of bonzende pijn, waar-
bij de patiënt stil blijft liggen (bij migraine), of
meer drukkende pijn (bij spanningshoofdpijn).
4 Zeer heftige, invaliderende pijn duidt op
. Figuur 10.2 Relatie tussen lokalisatie en soort
clusterhoofdpijn, matige of lichte pijn meer op hoofdpijn.
10 spanningshoofdpijn.
4 Migraine verloopt aanvalsgewijs, van span-
ningshoofdpijn heeft de patiënt vaak dagen 4 Moeheid, slecht slapen en concentratie-
achtereen last, bij clusterhoofdpijn verlopen de problemen duiden op spanningshoofdpijn;
aanvallen in clusters. misselijkheid en braken vooral op migraine.
4 Aanvallen van hoofdpijn in de nacht waarvan Het tegelijkertijd eenzijdig optreden van
de patiënt wakker wordt, duiden op clus- oog- en neussymptomen is een aanwijzing
terhoofdpijn. Hoofdpijn bij het opstaan kan voor clusterhoofdpijn. Verkoudheid duidt op
duiden op depressie, slaapstoornis, medicatie- een bovensteluchtweginfectie of sinusitis als
afhankelijkheid of een hersentumor. Hoofd- oorzaak.
pijn die gedurende de dag toeneemt, wijst op
spanningshoofdpijn. Hoofdpijn die persisteert Indien een patiënt vertelt dat de hoofdpijn die
ondanks toenemende medicatie, duidt moge- hij of zij altijd heeft, duidelijk van aard of ernst
lijk op medicatieovergebruikshoofdpijn. is veranderd, dient de arts bedacht te zijn op een
4 Het ontstaan van hoofdpijn bij ontspanning, nieuwe hoofdpijnsoort die een ernstige oorzaak
menstruatie, wijn en onvoldoende nachtrust kan hebben.
wijst op migraine. Clusterhoofdpijnaanvallen Om een goede indruk te krijgen van het soort
kunnen tijdens een clusterperiode geprovo- hoofdpijn waarmee men te maken heeft, kan het
ceerd worden door alcoholgebruik. Hoofdpijn bijhouden van een hoofdpijndagboek (. fig. 10.3)
bij intracerebrale drukverhoging (hoesten, per- nuttige aanvullende informatie verstrekken [27].
sen) kan duiden op een ernstige intracerebrale Hierbij moeten kenmerken van de hoofdpijn
oorzaak. Bij het ontstaan van hoofdpijn na een genoteerd worden, zoals duur, ernst, begelei-
trauma moet gedacht worden aan een sub- of dende verschijnselen, gebruikte medicatie en uit-
epiduraal hematoom. lokkende factoren. Bovendien kan op deze wijze
ook de effectiviteit van de aanvalsbehandeling en
profylaxe geëvalueerd worden.
163 10
datum begin einde ernst verschijnselen medicatie oorzaken

hoofdpijn hoofdpijn mild, matig, misselijk, (ook zelf-
ernstig braken, enz. medicatie)
zondag
maandag
dinsdag
woensdag
donderdag
vrijdag
zaterdag
. Figuur 10.3 Hoofdpijndagboek.

B
Alarmsymptomen voor een ernstige onderzoek
aandoening
Bij een patiënt met hoofdpijn wordt lichamelijk

4 nieuwe hoofdpijn boven de 50 jaar (tumor,
onderzoek verricht ter bevestiging van de diagnos-
arteriitis temporalis)
tische hypothese of ter uitsluiting van ernstige oor-
4 eerste migraineaanval boven de 40 jaar
zaken. Het draagt echter meestal weinig bij tot de
(tumor)
diagnose (. tab. 10.4) [6] [C]. Wel kan het onder-
4 acute, zeer heftige pijn (CVA,
zoek zinvol zijn voor de relatie tussen patiënt en
subarachnoïdale bloeding)
arts, omdat de arts op deze manier aangeeft dat de
4 neurologische afwijkingen/nekstijfheid
klacht van de patiënt serieus wordt genomen. De
(meningitis, tumor)
aanwezigheid van koorts, afwijkingen van de ogen
4 koorts en braken (meningitis)
of in het keel-, neus- en oorgebied zijn een aanwij-
4 ochtendbraken; braken niet gerelateerd
zing voor een specifieke hoofdpijnoorzaak. Patiën-
aan hoofdpijn (hersentumor)
ten met een clusterhoofdpijn worden tijdens een
4 persoonlijkheidsveranderingen
aanval gemakkelijk herkend door de aanwezigheid
(hersentumor)
van een tranend, rood oog, een loopneus en de
4 ouderen met pijn temporaal (arteriitis
zichtbare reactie op de heftige pijn.
temporalis)
Palpatie van de nekmusculatuur is weinig zin-
4 hoofdpijn met tekenen van drukverhoging
vol, omdat er geen duidelijke relatie is tussen span-
(tumor)
ningshoofdpijn en de tonus van de nekspieren. De
4 toenemende hoofdpijn na een ongeval
bloeddruk wordt door de arts vaak opgemeten ter
(sub- of epiduraal hematoom)
geruststelling van de patiënt: hypertensie als oor-
4 zwangerschap en onbekende hoofdpijn
zaak van hoofdpijn is dubieus. Bij een verhoogde
(pre-eclampsie).
systolische druk en bij een diastolische druk min-
der dan 125 mm kwik is geen oorzakelijk verband
met hoofdpijn aangetoond [6] [A].
Pupilverschil wijst op acuut glaucoom, cluster-
hoofdpijn of een neurologische afwijking. Soms is
neurologisch onderzoek van de hersenzenuwen en/
of een algemeen neurologisch onderzoek zinvol,
. Tabel 10.4 Invloed van anamnestische gegevens op diagnose spanningshoofdpijn of migraine (kans in
percentages) [36].
kans op migraine kans op spannings positieve likelihood

bij aanwezigheid hoofdpijn bij ratio voor migraine
afwezigheid
braken 82 96 23,2
fotofobie 79 87 6,0
fonofobie 69 87 5,2
toename bij lichamelijke inspanning 81 78 3,7
unilaterale pijn 66 78 3,1
stekende/pulserende pijn 76 77 3,3
duur < 4 uur 26 51 0,52
duur 4–24 uur 57 75 1,7
duur 24–72 uur 13 91 1,4
uitlokkende factoren
chocolade 22 95 4,6
kaas 38 92 4,9
stress 50 57 1,2
10 alcohol 30 77 1,3
menstruatie 44 56 1,0
parfum of geuren 32 44 0,58
ter uitsluiting van ernstige neurologische oorzaken 10.10 etekenis van complex
B
zoals een hersentumor of cerebrovasculair accident. aanvullend onderzoek
Nekstijfheid is uiteraard een zeer suspect verschijn-
sel (meningitis, subarachnoïdale bloeding), waarna Reden voor verwijzing voor verder onderzoek is er
met spoed tot actie moet worden overgegaan. bij patiënten van wie de huisarts vermoedt dat aan
Een algemeen lichamelijk onderzoek is zinvol de hoofdpijn een ernstige oorzaak ten grondslag
bij verdenking op secundaire hoofdpijn, vooral bij ligt. In de praktijk zullen ook vaak patiënten ver-
kinderen of ouderen die communicatief gestoord wezen worden met chronische hoofdpijn, omdat
zijn of bij patiënten die erg ziek zijn. zij door de huisarts niet gerustgesteld kunnen
worden.

B
aanvullend onderzoek 10.10.1 Acute hoofdpijn
Bij het vermoeden van arteriitis temporalis is het Bij patiënten met zeer heftige acute hoofdpijn en
vaststellen van een hoge BSE een belangrijke aan- verdenking op een SAB is directe verwijzing naar
wijzing voor de diagnose. Voor ander bloedon- een toegerust neurochirurgisch centrum verreist,
derzoek is geen indicatie bij hoofdpijn [6] [C]. waarbij een CT-scan van het hoofd is geïndiceerd
Röntgenonderzoek van nek en/of schedel is slechts (sensitiviteit binnen 24 uur 95 %) [13]. Indien de
geïndiceerd indien na een trauma gedacht wordt CT-scan niet duidelijk is, kan een lumbaalpunctie,
aan een fractuur. MRI (. fig. 10.4) of angiografie worden uitgevoerd.
Literatuur
165 10
subcorticale witte stof gevonden in vergelijking

met controlepatiënten. Dit heeft echter geen
consequenties voor verdere diagnostiek of
behandeling [6].
4 Een CT- of MRI-scan is mogelijk wel geïndi-
ceerd bij patiënten met [6]:
5 atypische hoofdpijnpatronen of recente
verandering in het hoofdpijnpatroon;
5 herhaalde, steeds aan dezelfde zijde optre-
dende neurologische auraverschijnselen;
5 epileptische aanvallen in de
voorgeschiedenis;
5 focale neurologische symptomen of neuro-
logische afwijkingen bij het lichamelijk
onderzoek.
4 Bij kinderen met hoofdpijn is een EEG alleen

zinvol indien epilepsie in de differentiële diag-
. Figuur 10.4 MRI in het axiale vlak. T2-gewogen beeld nose voorkomt [3].
van een turbo-spin-echosequentie. Er is een tumor in
de frontale (1) en temporale (2) kwab, met inhomogene
signaalintensiteit (4), inhomogene aankleuring, perifocaal dvak2016 voor de video bij dit hoofdstuk
oedeem (6) en ruimte-innemende werking, met compressie
van de homolaterale ventrikel (7) en verplaatsing van de
Literatuur
mediaanlijn (8).
1 Donker G, Hutten J, Bijl D, Flierman H, et al.

Hoofdbrekens en kopzorgen. Epidemiologie en han-
Bij verdenking op een meningitis moeten een delen van patiënt en huisarts bij migraine en andere
CT-scan en een lumbaalpunctie worden uitge- vormen van hoofdpijn. Utrecht: Nivel; 1992.
voerd [13]. 2 Linden MW van der, Westert GP, Bakker DH de,
Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekte
en verrichtingen in de huisartspraktijk. Klachten in de
10.10.2 Chronische hoofdpijn bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht: Nivel; 2004.
3 Lanteri-Minet M, Auray J, El Hasnaoui A, et al. Prevalence
and description of chronic daily headache in the gene-
De Nederlandse Vereniging voor Neurologie advi- ral population in France. Pain. 2003;102:143–9.
seert het volgende diagnostisch beleid [6] [C]. 4 Wiendels NJ, Knuistingh Neven A, Rosendaal FR, et al.
Chronic frequent headache in the general popula-
4 Bij een patiënt met migraine of chronische
tion: prevalence and associated factors. Cephalalgia.
spanningshoofdpijn is een EEG of aanvullend 2006;26:1434–42.
beeldvormend onderzoek over het algemeen 5 Rasmussen BK, Jensen R, Schroll M, et al. Epidemiology
niet geïndiceerd. De kans op het vinden van of headache in a general population. A prevalence
een relevante afwijking op een CT- of MRI- study. J Clin Epidemiol. 1991;44:1147–57.
6 Commissie Kwaliteitsbewaking van de Nederlandse
scan bij patiënten met chronische hoofdpijn
Vereniging voor Neurologie. Werkgroep richtlijnen
zonder neurologische afwijkingen, is gelijk aan hoofdpijn. Richtlijnen Diagnostiek en behandeling
de te verwachten kans op afwijkingen bij de chronisch recidiverende hoofdpijn zonder neurologi-
algehele populatie zonder hoofdpijn waar- sche afwijkingen. Eerste herz. Amsterdam; 2007.
bij geen neurologische afwijkingen worden 7 Stovner L, Hagen K, Jensen R, et al. The global burden
of headache: a documentation of headache prevalence
vastgesteld [35][37] [A]. Op een CT- of MRI-
and disability worldwide. Cephalalgia. 2007;27:193–210.
scan worden bij patiënten met migraine wel
in hogere frequentie kleine afwijkingen in de
8 Steiner TJ, Stovner LJ, Birbeck GL. Migraine: the seventh 29 Hockaday IM. Migraine in childhood and other non-epi-
disabler. Cephalalgia. 2013;33:289–90. leptic paroxysmal disorders. Cambridge: Butterworth
9 Launer LJ, Terwindt GM, Ferrari MD. The prevalence and Ltd; 1988.
characteristics of migraine in population based cohort; 30 Bille B. Migraine in children: prevalence, clinical features
the GEM study. Neurology. 1999;53:537–42. and a 30-year follow-up. In: Ferrari MD, Lataste X,
10 Lisdonk EH van de. Perceived and presented morbidity redacteuren. Migraine and other headaches. New York:
in general practice. A study with diaries in four general Parthenon; 1989. pp. 29–38.
practices in the Netherlands. Scand J Prim Health Care. 31 Wouden JC van der, Pas P van der, Bruynzeels MA,
1989;7:73–8. et al. Headache in children in Dutch general practice.
11 Lamberts H. In het huis van de huisarts. Verslag van het Cephalalgia. 1999;19:147–50.
Transitieproject. Lelystad: Meditekst; 1991. 32 Silberstein SD. Twenty questions about headaches in
12 Rasmussen BK, Olsen J. Symptomatic and non-sympto- children and adolescents. Headache. 1990;30:716–24.
matic headaches in a general population. Neurology. 33 Hockaday IM. Basilar migraine in childhood. Dev Med
1992;42:1225–31. Child Neurol. 1979;21:455–63.
13 Cortelli P, Cevoli S, Nonino F, et al. Evidence based 34 Kramer U, Nevo Y, Neufeld MY, et al. The value of
diagnosis of Nontraumatic Headache in the Emergency EEG in children with chronic headaches. Brain Dev.
Department. Headache. 2004;44:587–95. 1994;16:304–8.
14 Okkes IM, Oskam SK, Boven K van, Lamberts H. Data uit 35 Schoenen J. Clinical neurophysiology studies in heada-
het Transitieproject (1985–2003). 2005. 7 www.transhis.nl. che: a review of data and pathofysiological hints. Funct
15 Walling AD. Headache. In: Weiss B, redacteur. 20 com- Neurol. 1992;7:191–204.
mon problems in primary care. New York: McGraw Hill; 36 Smetana GW. The diagnostic value of historical features
1999. in primary headache syndromes. Arch Intern Med.
16 Jongh TOH de, Lentze K. Ongerustheid en het bezoek 2000;160:1729–37.
aan de huisarts. Med Cont. 1992;47:853–6. 37 Dumas MD, Pexman W, Kreeft JH. Computed tomo-
17 Dekker F, Duijn NP van, Ongering J, et al. NHG- graphy evaluation of patients with chronic headache.
standaard Hoofdpijn. 3e herziening. 2014. 7 www.nhg. Can Med Assoc J. 1994;151:1447–523.
org/NHG-standaarden.
10 18 May A, Bahra A, Buchel C, et al. Hypothalamic activation Nuttige websites
in cluster headache attacks. Lancet. 1998;352:275–8. 7 www.hoofdpijncentra.nl.
19 Olesen J. The international classification of heada- 7 www.hoofdpijnpatienten.nl.
che disorders. 3e druk. (beta version). Cephalalgia.
2013;33:629–808.
20 Couturier EGM. Wie uitgeslapen is slaapt nooit meer uit;
‘weekendhoofdpijn’ door te late en te geringe inname
van cafeïne. Ned Tijdschr Geneeskd. 1993;137:1953–5.
21 Vermeulen M. Subarachnoid hemorrhage: diagnosis
and treatment. J Neur. 1996;243:496–501.
22 Hayreh SS, Podhajsky PA, Raman R, Zimmerman B. Giant
cell arteritis: validity and reliability of various diagnostic
criteria. Am J Ophtalmol. 1997;123:196–285.
23 Schankin CJ, Ferrari U, Reinisch VM, et al. Characteristics
of brain tumour-associated headache. Cephalalgia.
2007;27:904–91.
24 Salander P, Bergenheim AT, Hamberg K, et al. Pathways
from symptoms to medical care: a descriptive study of
symptom development and obstacles to early diagnosis
in brain tumour patients. Fam Pract. 1999;16:143–8.
25 Silberstein SD. Headaches due to nasal and paranasal
sinus disease. Neurol Clin N Am. 2004;22:1–19.
26 Lisdonk EH van de, Bosch WJHM van den, Lagro-
Janssen ALM, Schers HJ. Ziekten in de huisartspraktijk.
Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2008.
27 Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ. Headache in
clinical practice. Oxford: Isis Medical Media; 1998.
28 Sillanpää M, Piekkala P. Prevalence of migraine and
other headaches in early puberty. Scand J Prim Health
Care. 1984;2:27–32.
167 11
Horen, slechter
Samenvatting
Slechter horen is een zeer veelvoorkomende klacht, die voor alle leeftijdsgroepen
grote gevolgen kan hebben. Bij jonge kinderen is otitis media met effusie en bij
ouderen presbyacusis (ouderdomsslechthorendheid) de meest waarschijnlijke
oorzaak voor het slechter horen. Omdat men niet snel met de klacht naar de huis-
arts gaat, is het van belang dat wanneer een patiënt met de klacht ‘slechter horen’
op het spreekuur komt, de huisarts adequaat handelt. Aan de hand van voorge-
schiedenis, anamnese en lichamelijk onderzoek kan over het algemeen goed een
diagnose worden gesteld. Bij de neonatale gehoorscreeningstest worden kinde-
ren met een afwijkend gehoor direct naar een Audiologisch Centrum verwezen.
Wanneer kinderen op latere leeftijd vanwege gehoorscreening door de jeugdarts
of vanwege de klacht ‘minder goed horen’ bij de huisarts komen, wordt in eerste
instantie met anamnese en lichamelijk onderzoek de diagnose otitis media met
effusie waarschijnlijk gemaakt. Wanneer er geen aanwijzingen zijn voor otitis
media met effusie, wordt verder onderzoek verricht. Indien bij een kind ouder
dan 7 jaar met de fluisterspraaktest of met screeningsaudiometrie een tweezijdig
gehoorverlies van meer dan 30 dB is vastgesteld, wordt verder onderzoek verricht.
Bij adolescenten en volwassenen zijn de klachten van de patiënt en de ervaren
beperkingen bepalend welke diagnostiek moet worden uitgevoerd.

11.4.1 Oorzaken in de uitwendige gehoorgang – 171
11.4.2 Oorzaken in het middenoor – 171
11.4.3 Oorzaken in het binnenoor – 172


11.7.1 Duur en beloop – 174
11.7.2 Acuut begin – 174
11.7.3 Geleidelijke ontwikkeling – 175
11.7.4 Kinderen – 175
11.7.5 Ernst – 176
11.7.6 Een- of tweezijdigheid – 176
11.7.7 Oorpijn, jeuk of otorroe – 176
11.7.8 Verkoudheden of bovensteluchtweginfecties – 176
11.7.9 Gebruik van antibiotica of andere ototoxische geneesmiddelen – 176

11.8.1 Otoscopie – 176
11.8.2 Fluisterspraaktest – 177
11.8.3 Stemvorkproeven volgens Rinne en Weber – 177

11.9.1 Screeningsaudiometrie – 177
11.9.2 Tympanometrie – 178

11.10.1 Subjectieve audiometrie – 179
11.10.2 Objectieve audiometrie – 179
11.10.3 Auditieve verwerkingsproblematiek – 180
Literatuur – 180
169 11
11.1 Inleiding
Slechthorendheid is een veelvoorkomend pro-
bleem dat op alle leeftijden voorkomt. De klacht
slechter horen kan zowel een als beide oren betref-
fen. Hoewel eenzijdig gehoorverlies bijzonder
aangegeven.
hinderlijk kan zijn, wordt voor definities meestal
uitgegaan van het gehoorverlies aan het beste oor.
Bij slechthorendheid kan de subjectieve klacht
slechter horen onderscheiden worden van de
objectieve gehoorstoornis die met een gehoorme-
ting (audiogram) is vastgesteld. Klacht en stoornis
overlappen elkaar maar gedeeltelijk; de klacht kan
voorkomen zonder dat het audiogram afwijkend
is en er kan een gehoorverlies op het audiogram
worden vastgesteld zonder dat er klachten over het
gehoor worden geuit.
De subjectieve klacht slechthorendheid wordt
meestal gedefinieerd als een verminderde waarne-
populatie.
ming van geluid en minder verstaan van spraak.
Voor een objectieve gehoorstoornis wordt over
het algemeen de grens van 35 dB gehoorverlies
aangehouden (overeenkomend met de gemiddelde 11.2 De klacht in de bevolking
geluidsterkte van fluisteren), omdat ziektekosten-
verzekeraars bij deze arbitraire grens de kosten van Eenduidige cijfers over het vóórkomen van ver-
een hoortoestel vergoeden. In dit hoofdstuk is de minderd gehoor in de algemene populatie zijn
klacht slechter horen als ingang genomen. niet voorhanden, omdat prevalentie en inciden-
Er zijn vele oorzaken die ten grondslag liggen tie erg afhankelijk zijn van de gebruikte methode
aan slechter horen. Deze oorzaken variëren in en het gekozen afkappunt voor gehoorverlies. In
ernst en duur, van tijdelijk en niet ernstig (bijvoor- . tab. 11.1 wordt een overzicht gegeven van wat
beeld bij verkoudheid of cerumen) tot blijvend er bekend is over het voorkomen bij verschillende
en ernstig (aangeboren perceptief gehoorverlies leeftijdsgroepen. In drie verschillende enquê-
bij pasgeborenen). Bij oorzaken in de gehoorgang tes die sterk verschilden in de wijze waarop naar
tot en met het middenoor spreekt men van gelei- slechthorendheid werd gevraagd, wordt voor alle
dingsdoofheid; bij oorzaken na de geleidingsover- leeftijdsgroepen tezamen een prevalentie van 4,5–
dracht van de gehoorbeentjes aan het binnenoor 11,4 % gevonden [1].
van perceptiedoofheid. Voor dit hoofdstuk gaan Bij jonge kinderen wordt soms door de ouders
wij ervan uit dat vanaf het moment dat de pati- aan het gehoor getwijfeld, omdat het kind thuis of
ënt zelf benoemt dat hij slechter hoort of dat bij op school niet goed lijkt te horen, of omdat er een
een test objectief een gehoorverlies van meer dan afwijkend gehooronderzoek bij het consultatiebu-
35 dB is vastgesteld, er sprake is van de klacht reau is geweest, of op grond van een (vermeende)
slechter horen. spraak-/taalstoornis. Vanaf ongeveer het 15e
Door de invoering van screening 1–3 weken levensjaar en bij jongvolwassenen komt de klacht
na de geboorte met behulp van otoakoestische slechter horen minder vaak voor. Bij oudere vol-
emissies (OAE) wordt aangeboren slechthorend- wassenen komen, met het stijgen van de leeftijd,
heid vroegtijdig opgespoord. gehoorstoornissen steeds vaker voor. Bij ouderen
behoort gehoorverlies, samen met visus- en mobi-
liteitsstoornissen, incontinentie en dementie, tot
170 Hoofdstuk 11 · Horen, slechter
. Tabel 11.1 Incidentie van gehoorstoornissen in de Nederlandse bevolking [2].
onderzoekspopulatie methode dataverzameling leeftijd puntprevalentie

(afkappunt) gehoorstoornissen
algemene Nederlandse enquête 13 jaar en ouder 4,5 %

bevolking
16 jaar en ouder 11,4 %
pasgeborenen otoakoestische emissies 1–3 weken 0,6 %
schoolkinderen audiogram (= 30 dB) 4–18 jaar 3 %
7 www.oorcheck.nl 12–19 jaar 9 %
enquête 4–17 jaar 3 %

keuringen dienstplicht audiogram (= 30 dB) 18 jaar 1,3 %
werkende bevolking enquête (mannen) 15–64 jaar 12 %
audiogram (= 20 dB) 15–64 jaar 22 %
ouderen audiogram (= 35 dB) 57 jaar en ouder 23,1 %
60 jaar en ouder 37,4 %
de top vijf van de veelvoorkomende verouderings- en hulpverleners vaak onvoldoende kennis van
aandoeningen. slechthorendheid hebben en er geen of weinig
Bij ouderen wordt gehoorverlies relatief zel- rekening mee houden.
den als klacht op het spreekuur geuit, omdat het
gehoorverlies niet als probleem wordt ervaren of
11 omdat de oudere zich hiervan (nog) niet bewust 11.3 e eerste presentatie bij de
D
is. Ouderen noemen het niet meer goed kunnen dokter
volgen van gesprekken het belangrijkste probleem
bij het verminderde gehoor. Het gehoorverlies bij De incidentie van de klacht slechter horen (H02)
ouderen gaat ook vaak gepaard met recruitment, op het spreekuur van de huisarts is ongeveer 27
een abnormale toename van de luidheid als het per 1.000 ingeschreven patiënten per jaar en is het
geluid harder is. Hierbij worden zwakke geluiden hoogste bij mensen boven de 75 jaar, zie . fig. 11.1
nauwelijks gehoord, terwijl harde geluiden als [3].
onaangenaam hard ervaren worden. De incidentie van alle soorten doofheid samen
Bij onderzoek in de bevolking komt slechter bij de huisarts (H02  + H84 + H85 + H86) is
horen vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. 13–20 per 1.000 patiënten per jaar [4, 5].
Slechter horen kan grote gevolgen hebben voor het De prevalentie van bij de huisarts bekende
dagelijks leven. Bij een gehoorverlies van meer dan slechthorenden is onder de 65 jaar minder dan
35 dB is het verstaan van spraak moeilijk en zal 5 % en boven de 75 jaar meer dan 25 % van de
iemand problemen hebben gesprekken in geroeze- vrouwen en bijna 35 % van de mannen [4].
moes goed te kunnen volgen. De invloed van een Bij jonge kinderen is het niet goed kunnen
verminderd gehoor verschilt van persoon tot per- horen vaak een onderdeel van een complex van
soon en is afhankelijk van de aard en mate van het symptomen en wordt verminderd gehoor in de
gehoorverlies en ook van het soort werkzaamhe- huisartsregistraties zelden als reden van komst
den en de hobby’s (muziek) van de slechthorende. of belangrijkste diagnose gecodeerd. Het slech-
Slechthorendheid bemoeilijkt de sociale ter horen wordt dan geregistreerd als behorende
contacten en heeft negatieve maatschappelijke bij het middenoorprobleem (bijvoorbeeld otitis
gevolgen voor ouderen, ook al omdat publiek media acuta of otitis media met effusie) [4]. Het
171 11
mannen vrouwen 11.4 athofysiologie en differentiële
P
60 diagnose
51,4
49,6
Het gehoor werkt kort gezegd als volgt: het geluid
44,9
50
41,5
komt binnen via de oorschelp en gaat door de
40
gehoorgang naar het trommelvlies. Door het
32,2
29,7
geluid gaat het trommelvlies trillen en daardoor
27,9
26,5
26,1
30
24,3
23,6
worden de drie gehoorbeentjes (hamer, aambeeld

20,8
20,1
20,0
19,0
20
en stijgbeugel) in het middenoor in beweging
14,0
gebracht. De stijgbeugel brengt de vloeistof in

10 het slakkenhuis (cochlea) in beweging, waardoor
trilhaartjes gaan bewegen. Door een chemische
0 potentiaalverandering in de haarcellen worden
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal
leeftijdsgroep >
elektrische signalen afgegeven die door de gehoor-
zenuw naar de hersenen worden doorgeleid [7].
. Figuur 11.1 Incidentie van de klacht slechter horen Slechter horen kan worden veroorzaakt door
(contactreden H02) in de huisartsenpraktijk, per 1.000 verschijnselen in de uitwendige gehoorgang (ceru-
patiënten per jaar [3]. men), het trommelvlies (perforatie), het mid-
denoor (otitis media acuta of met effusie) of het
slechter horen bij kinderen wordt opgemerkt door binnenoor (lawaaidoofheid, presbyacusis, virus-
ouders en/of begeleiders of vermoed op grond van of bacteriële infecties, ototoxische medicatie,
stoornissen in het gedrag of de spraak-taalontwik- auto-immuunziekten) (. tab. 11.2 en . fig. 11.2).
keling.
Lichte gehoorverliezen veroorzaken weinig
klachten en blijven vaak onopgemerkt. Patiënten 11.4.1 Oorzaken in de uitwendige
komen meestal pas op het spreekuur van de huis- gehoorgang
arts als door de slechthorendheid beperkingen in
het functioneren worden ervaren. Gehoorver- Slechter horen veroorzaakt door cerumen ontstaat
lies komt soms samen voor met oorsuizen. Het geleidelijk, met een plotselinge verergering (bij-
gecombineerd voorkomen van beide klachten voorbeeld na zwemmen of douchen, waarbij het
heeft echter geen betekenis voor de ernst of prog- cerumen opzwelt door het vocht en de gehoorgang
nose van het gehoorverlies. geheel afsluit).
Hoewel slechthorendheid een van de meest
voorkomende gezondheidsproblemen is, wordt de
klacht naar verhouding niet zo vaak op het spreek- 11.4.2 Oorzaken in het middenoor
uur gepresenteerd [5, 6]. Redenen hiervoor zijn
onder andere het geleidelijke verloop van de aan- Otitis media met effusie
doening, het toeschrijven van het slechter horen Bij jonge kinderen wordt gehoorverlies vooral ver-
aan de leeftijd en de angst voor hoortoestellen. oorzaakt door otitis media met effusie. Over het
Van alle contactredenen betreft circa 1 % klachten ontstaan van otitis media met effusie bestaat nog
over het gehoor (H02) [3]. veel onduidelijkheid. De meest gangbare theorie is
Behalve de jeugdarts, de huisarts en de KNO- dat een disfunctie van de buis van Eustachius leidt
arts wordt ook de kinderarts geregeld met vragen tot een vacuüm in het middenoor, waarna sereus
over slechter horen geconfronteerd. of mukeus vocht uittreedt in het middenoor bij
een gesloten trommelvlies. Immunologische, infec-
tieuze of erfelijke factoren spelen mogelijk ook
een rol. De mate van het gehoorverlies door otitis
media met effusie is meestal niet meer dan gemid-
deld 40 dB en is wisselend in de loop van de tijd [8].
. Tabel 11.2 Diagnostisch schema van de klacht slechter horen.
geen gehoorverlies v
gehoorverlies geleidingsdoofheid cerumen v
otitis media acuta/met effusie v
tubadisfunctie v
trommelvliesperforatie s
perceptiedoofheid presbyacusis v
(binnenoor)
lawaaidoofheid s
otosclerose z
ototoxische medicatie z
acuut idiopathisch gehoorverlies z
M. Ménière z
brughoektumor z
v = vaak voorkomen van deze diagnose bij de klacht slechter horen in de huisartspraktijk.
s = soms.
z = zelden.
Acute disfunctie van de buis van Myringitis

11 Eustachius Een myringitis is een meestal virale ontsteking van
Deze ontstaat bij verkoudheid, en als gevolg van het trommelvlies zelf. Deze gaat gepaard met heftige
bijvoorbeeld de verandering van de cabinedruk pijn en verminderd horen aan de aangedane zijde.
bij vliegreizen is het gehoor vaak minder. Door de De aandoening geneest spontaan na 1 à 2 dagen.
onderdruk in het middenoor is de beweeglijkheid
van het trommelvlies minder, waardoor de patiënt Cholesteatoom
minder goed hoort. De aandoening gaat spontaan In zeldzame gevallen kan slechthorendheid wor-
weer over [9]. den veroorzaakt door een cholesteatoom, een
benigne tumor die kan ontstaan door of gepaard
Otitis media acuta gaat met chronische otitis media. Hierbij is epit-
Otitis media acuta is een infectie van het midden- heel van de uitwendige gehoorgang naar binnen
oor en gaat vaak gepaard met oorpijn en koorts of gegroeid en vormt de matrix van het gezwel.
andere algemene verschijnselen (bij kinderen bij-
voorbeeld braken of diarree). De diagnose wordt
gesteld wanneer men bij de genoemde klachten 11.4.3 Oorzaken in het binnenoor
trommelvliesafwijkingen vindt: roodheid of bom-
beren. Alleen een bomberend trommelvlies maakt Acuut idiopathisch gehoorverlies
de diagnose zeker (de gouden standaard is het Acuut idiopathisch gehoorverlies ontstaat snel,
verkrijgen van purulent vocht bij het doorprikken binnen enkele dagen. Het betreft meestal een een-
van het trommelvlies: paracentese). Het verloop is zijdig perceptief gehoorverlies waarvan de helft
over het algemeen mild en de aandoening geneest van de mensen spontaan geneest; bij de andere
meestal in de loop van de tijd spontaan. Bij 90 % is helft is het gehoor blijvend verminderd [11].
binnen 4 dagen de koorts verdwenen [10]. Oorzaken kunnen virale of bacteriële infecties en
metabole aandoeningen zijn.
173 11
middenoor
uitwendig oor binnenoor
n. vestibulocochlearis n.VIII
gehoorbeentjesketen
uitwendige gehoorgang
trommelvlies
glandula parotis
cochlea
buis van Eustachius
. Figuur 11.2 Het gehoororgaan.
loop van het leven zijn opgelopen door bijvoorbeeld

Lawaaidoofheid langdurige otitiden, lawaai en ototoxische bescha-
Bij lawaaidoofheid is het langdurig blootgesteld diging. Het meest kenmerkend is de degeneratie
zijn aan lawaai (werkomstandigheden, harde van haarcellen. Deze degeneratie is het grootst in
muziek enz.) de belangrijkste factor bij het verde basale windingen (dicht bij de vensters) van het
minderde gehoor. Omgevingsgeluid dat hard slakkenhuis en gaat gepaard met het slijten van de
genoeg is om een pijnsensatie of een tijdelijk bijbehorende zenuwvezels. Bij het ouder worden
gevoel van doofheid te veroorzaken (meestal vermindert ook de beweeglijkheid van het trom-
geluid harder dan 80 dB), kan bij langdurige expo- melvlies en de gehoorbeentjes, waardoor er een
sitie tot slechthorendheid leiden. De gehoorver- geringe geleidingscomponent bij kan komen [1].
mindering wordt veroorzaakt door beschadiging Bij ouderen vanaf 60 jaar treedt gehoorverlies in de
van het binnenoor. Het bezoek van popconcerten hoge tonen op. Dat neemt progressief toe naarmate
en het dragen van koptelefoons veroorzaakt bij de leeftijd vordert (zie . fig. 11.3) [14]. Bij 25 % van
25.000 jongeren per jaar gehoorschade [12]. Dit alle 60-jarigen is het gehoorverlies zodanig (35 dB
uit zich bij audiometrie in een lawaaidip bij 4 en bij 1,2 en 4 kHz) dat het dragen van hoortoestellen
6 kHz, die soms oploopt tot 40 à 50 dB. Bij langdu- geïndiceerd is [12, 15]. Op 70-jarige leeftijd is dit
rige (jarenlange) geluidsoverbelasting ontstaat een percentage opgelopen tot 50 %.
zodanig gehoorverlies dat normaal communiceren
op latere leeftijd (al vanaf 30 jaar) ernstig wordt Otosclerose
bemoeilijkt. Bijna 10 % van alle mensen ouder dan Otosclerose is een relatief zeldzame aandoening
50 jaar kampt met lawaaidoofheid [13]. Preven- waarbij langzaam progressieve geleidingsdoofheid
tie van gehoorproblemen is dan ook van belang, optreedt. De oorzaak is waarschijnlijk een abnor-
onder andere door goede voorlichting en het dra- male botvorming van het labyrintkapsel rond het
gen van adequate gehoorbescherming. ovale venster.
Presbyacusis Ziekte van Ménière

(ouderdomsslechthorendheid) Bij de ziekte van Ménière komt de slechthorend-
Bij presbyacusis is het gehoorverlies meestal het heid in aanvallen voor en gaat gepaard met duize-
resultaat van alle grotere en kleinere gehoorbescha- ligheid, misselijkheid en oorsuizen. De gedachte
digingen van voornamelijk het binnenoor die in de
0 25
30 ouderdomsslechthorendheid meer invloed op het
35
10 40 gehoorverlies dan een aanwezige cerumenprop.
45
20 50
55
30 11.6 etekenis van de
B
gehoorverlies in dB
60
voorgeschiedenis
leeftijd in jaar
40
65
50
70
60 Bij een in de familie voorkomende erfelijke percep-
75
tieve gehoorstoornis wordt uiteraard de kans op de
70
80 aanwezigheid ervan bij het kind ook overwogen.
80
Factoren die de kans op otitis media met effu-
85
90 sie verhogen, zijn de aanwezigheid van frequente
100 (neus)verkoudheden en andere gezinsleden met een
250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
frequentie in Hz
doorgemaakte otitis media met effusie, eerder door-
gemaakte middenoorontstekingen, immuunstoor-
. Figuur 11.3 Spoorlijnen; het gemiddelde gehoorverlies nis, palatoschisis of het syndroom van Down [8].
op de verschillende leeftijden [1]. Na een doorgemaakte meningitis komt vaker
(een- of tweezijdig) perceptief gehoorverlies voor.
is dat het veroorzaakt wordt door hydrops (ver- Eerder doorgemaakte trommelvliesopera-
hoogde vloeistofdruk) in het labyrint. ties (ook buisjes) geven een grotere kans op later
gehoorverlies [1].
Brughoektumor Langdurig werken in een lawaaiige omgeving
Daarnaast kan in uiterst zeldzame gevallen slecht- of veelvuldige bezoeken aan popconcerten maken
horendheid worden veroorzaakt door een brug- de kans op lawaaidoofheid groter.
hoektumor die drukt op de gehoorzenuw.
11 In . tab. 11.3 wordt een overzicht gegeven van
voorbijgaande en blijvende slechthorendheid. 11.7 Betekenis van de anamnese
Geneesmiddelen De volgende vragen zijn van belang bij de anam-

Slechthorendheid ten gevolge van geneesmiddelen- nese [12].
gebruik is zeldzaam (oorzaak voor circa 0,2 % van
totale slechthorendheid en doofheid) en wordt in
de meeste gevallen (circa 75 %) veroorzaakt door 11.7.1 Duur en beloop
antibiotica (aminoglycosiden) en andere genees-
middelen zoals kinine- en salicylpreparaten [1, 16]. Hierbij wordt een onderscheid gemaakt tussen een
nieuw probleem of een probleem dat al langer aan-
wezig is.
11.5 Kansverdeling van diagnosen
Bij kinderen tot de leeftijd van 7 jaar bij wie aan 11.7.2 Acuut begin
het gehoor wordt getwijfeld, is de kans het grootst
dat er sprake is van otitis media met effusie, zie Bij een acuut begin van gehoorklachten wordt aan
. tab. 11.4 [3]. In de winter wordt deze diagnose een lawaaitrauma gedacht als er klachten begon-
anderhalf maal zo vaak gesteld als in de zomer [4]. nen zijn na een grote geluidsbelasting (vuurwerk).
Bij slechthorende ouderen zijn vaak meer- Bij plotseling gehoorverlies na het zwemmen
dere factoren aanwezig. Behalve presbyacusis wordt gedacht aan cerumenproppen als oorzaak,
spelen ook eerder opgelopen lawaaitrauma’s en hoewel het gehoorverlies ook geleidelijk kan
cerumen vaak een rol. Over het algemeen heeft de optreden (bij douchen of zwemmen zwelt de prop
175 11
. Tabel 11.3 Blijvende of voorbijgaande slechthorendheid.
voorbijgaande slechthorendheid blijvende slechthorendheid
cerumen perceptief gehoorverlies (congenitaal/perinataal)

otitis media acuta lawaaidoofheid
tubadisfunctie/bovensteluchtweginfectie presbyacusis (= ouderdomsslechthorendheid), toxisch
(medicamenteus)
. Tabel 11.4 Einddiagnosen bij de klacht slechter horen (contactreden H02) in de huisartsenpraktijk (a-priorikan-
sen in procenten per leeftijdsgroep) [17].
alle
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ leeftijden
cerumen 11 11 27 36 46 52 56 39
otitis media met effusie; bovenste- 57 60 48 36 27 18 8 32
luchtweginfecties; tubaire catarre
doofheida – 1 2 3 15 16 20 9
gehoorklachtenb 8 8 5 7 5 5 5 6
otitis media acuta 16 11 5 4 1 – 1 4
otitis externa – 1 5 5 3 2 5 4
otosclerose – 1 – – – 1 2 1
restgroep 8 7 8 9 3 6 3 3
adiagnose gesteld op basis van geobjectiveerd gehoorverlies (H86).

bdiagnose op klachtniveau, gesteld op basis van de klachten van de patiënt (H02).
door het vocht en sluit de gehoorgang dan ineens

geheel af). Bij een acuut begin kan er ook sprake 11.7.4 Kinderen
zijn van acuut idiopathisch gehoorverlies, hoewel
dit zeer zelden voorkomt. Bij kinderen wordt altijd gevraagd naar de uitkom-
sten van eerder gemaakte gehoortests. De kans op
een perceptief gehoorverlies is klein als bij eerdere
11.7.3 Geleidelijke ontwikkeling gehoortests het gehoor goed was. Of het bij kinde-
ren echt gehoorverlies of ‘Oost-Indische’ doofheid
Wanneer de klachten zich op volwassen leef- betreft, wordt in eerste instantie in de heteroa-
tijd geleidelijk ontwikkelen, wordt de diagnose namnese met de ouders bepaald. Het subjectieve
lawaaidoofheid overwogen als de persoon (lang- oordeel van de ouders over het gehoor van hun
durig) in een lawaaiige omgeving heeft gewerkt. kinderen heeft helaas een slechte voorspellende
Wanneer de klachten zich openbaren na het 55e waarde [1]. Desondanks is het van belang gehoor
jaar en er is geen duidelijke voorgeschiedenis van te geven aan het principe ‘mother knows best’.
geluidbelasting, dan is ouderdomsslechthorend-
heid de meest waarschijnlijke diagnose.
11.7.5 Ernst
Alarmsignalen
4 slechter horen en het gebruik van
Het is zinvol om bij volwassenen te vragen naar
ototoxische medicatie
de gevolgen voor het dagelijks leven en bij kinde-
4 acuut ernstig eenzijdig gehoorverlies
ren naar de spraak-taalontwikkeling en eventuele
(lawaaitrauma of acute idiopathische
gedragsstoornissen. De relatie tussen slechter horen
doofheid)
en gedragsstoornissen is niet duidelijk [1]. In zo’n
geval kan objectieve audiometrie door middel van
het meten van auditieve hersenstampotentialen uit-
komst bieden. 11.8 etekenis van het lichamelijk
B
onderzoek
11.7.6 Een- of tweezijdigheid Het doel van het lichamelijk onderzoek is de ernst
en mogelijke oorzaken van het gehoorverlies na te
Eenzijdig gehoorverlies kan voorkomen bij een- gaan.
zijdige otitis media met effusie, bij lawaaitrauma,
bij acuut idiopathisch gehoorverlies en – als zeer
zeldzaam gevolg – bij een brughoektumor. 11.8.1 Otoscopie
Het meeste gehoorverlies is tweezijdig omdat de
oorzaak voor het gehoorverlies beide oren aandoet. Otoscopie is gericht op het vinden van de oorza-
Zowel otitis media met effusie als lawaaidoofheid of ken van het gehoorverlies. Over de validiteit en
presbyacusis treft in de meeste gevallen beide oren. betrouwbaarheid van otoscopie is weinig bekend.
In één onderzoek werd een sensitiviteit gevon-
den van 78 % en een specificiteit van 98 % bij het
11.7.7 Oorpijn, jeuk of otorroe stellen van de diagnose otitis media met effusie.
11 In geval van de diagnose perceptief gehoorverlies
Een otitis media acuta gaat in de helft van de was in 96 % van de gevallen het onderzoek met de
gevallen gepaard met oorpijn, en als het trommel- otoscoop normaal [18] [A].
vlies is doorgebroken, met otorroe en soms jeuk. Bij otoscopie wordt beoordeeld of er sprake is
Otitis externa gaat over het algemeen ook gepaard van slechter horen door de volgende oorzaken:
met oorpijn, jeuk en otorroe. 4 cerumenproppen, deze veroorzaken over het
algemeen pas gehoorverlies als zij de gehoor-
gang geheel afsluiten;
11.7.8 Verkoudheden 4 otitis media acuta, hierbij is het trommelvlies
of bovensteluchtweginfecties rood en soms bomberend (uitpuilend in de
gehoorgang);
Gehoorverlies bij verkoudheden of andere boven- 4 otitis media met effusie, de aanwezigheid van
steluchtweginfecties maakt de kans op otitis media bellen achter het trommelvlies is bewijzend
met effusie of tubadisfunctie groter. hiervoor, bij een ‘normaal’ trommelvlies kan
otitis media met effusie niet worden uitgeslo-
ten [7];
11.7.9 Gebruik van antibiotica 4 otitis externa, hierbij wordt gelet op zwelling,
of andere ototoxische schilfering, roodheid, otorroe, vesiculae en
geneesmiddelen erosies;
4 myringitis, roodheid en vesikels/bullae bij een
Bij (langdurig) gebruik van bepaalde genees- normale stand van het trommelvlies.
middelen met ototoxische bijwerkingen wordt
het gebruik van deze medicatie als oorzaak van
gehoorverlies overwogen.
177 11
Wanneer een van de voorgaande oorzaken met 11.8.3 Stemvorkproeven volgens Rinne
zekerheid wordt vastgesteld, hoeft er geen verdere en Weber
diagnostiek meer te worden gedaan. Wanneer
geen oorzaken kunnen worden vastgesteld, kan de Stemvorkproeven volgens Rinne en Weber kun-
mate van gehoorverlies worden geobjectiveerd met nen bij patiënten van 6 jaar en ouder aanvullende
de fluisterspraaktest. waarde hebben om een uitspraak te doen over
de aard van het gehoorverlies, vooral als er geen
afwijkingen worden gevonden bij otoscopie.
11.8.2 Fluisterspraaktest Huisartsen die regelmatig stemvorkproeven
doen, kunnen deze tests gebruiken om hun beleid
Indien de (huis)arts niet beschikt over een scree- te onderbouwen door te differentiëren tussen een
ningsaudiometer, kan vanaf het zesde jaar ook de geleidingsverlies of perceptief gehoorverlies. Bij
fluisterspraaktest worden uitgevoerd. De sensitivi- een afwijkende rinne-test kan men wellicht een
teit en specificiteit van de fluisterspraaktest in de meer afwachtend beleid voeren, gezien de grote
huisartsenpraktijk zijn respectievelijk 90 en 80 % kans op otitis media met effusie [1, 21, 22].
voor het vaststellen van gehoorverlies [19, 20] [A].
Uitvoering van stemvorkproeven
Uitvoering van de fluisterspraaktest (. fig. 11.4)
De fluisterspraaktest [1] kan bij de patiënt Bij de proef van Weber wordt een trillende
zowel staand als zittend worden uitgevoerd. stemvork met de voet midden op de schedel
Bij uitvoering van het onderzoek fluistert de geplaatst. Als de patiënt het geluid in het
onderzoeker met de mond op oorhoogte. De midden hoort, wijst dit op symmetrisch gehoor.
onderzoeker staat op armlengte achter de Hoort hij het geluid aan het oor waarmee hij
patiënt (om spraakafzien te voorkomen). De het slechtste kan horen, dan zou dit wijzen
patiënt wordt gevraagd te herhalen wat wordt op geleidingsverlies aan dat oor. Hoort hij het
gezegd. geluid aan het beste oor, dan zou dit wijzen op
Om te kijken of de patiënt de instructie heeft perceptieverlies aan het slechtste oor.
begrepen, wordt eerst luid een woord gezegd. Bij de proef van Rinne wordt vergeleken
Als de patiënt het woord correct herhaalt, heeft of de stemvork beter wordt gehoord na het
hij of zij de instructie begrepen en wordt de aanslaan met de voet tegen het mastoïd of
test uitgevoerd. De onderzoeker fluistert na vlak voor het oor. De uitslag is positief wanneer
een volledige uitademing zo duidelijk mogelijk de stemvork voor het oor beter gehoord
zonder de stembanden te gebruiken. wordt; de luchtgeleiding is fysiologisch immers
Fluister per oor zes combinaties van cijfers beter dan de botgeleiding. Dit is de normale
en letters (bijvoorbeeld 3 F 6, G 7 L). Fluister situatie, maar kan ook optreden bij perceptie-
aan het andere oor zes andere combinaties doofheid. Bij geleidingsdoofheid wordt de
van cijfers en letters. Vermijd de combinaties stemvork op het mastoïd beter gehoord.
B en D, M en N en H en A (zelfde klanken) om
verwarring te voorkomen. Indien de patiënt
een combinatie niet goed herhaalt, wordt de
combinatie niet opnieuw genoemd. 11.9 etekenis van eenvoudig
B
De test is afwijkend als meer dan vier aanvullend onderzoek
combinaties per oor niet goed worden
herhaald. 11.9.1 Screeningsaudiometrie
Met een screeningsaudiometer kan de ernst van

het gehoorverlies worden geobjectiveerd door
het maken van een audiogram. Hierdoor kan een
proef van Weber

2.000 en 4.000 Hz aangeboden en
eventueel worden ook nog 6.000, 8.000 en
500 Hz getest.
4 Begin met het aanbieden van een toon van
60 dB.
4 Vraag aan de patiënt of de toon wordt
gehoord.
4 Verlaag de geluidssterkte met stappen
perifere uitval = centrale uitval =
van 10 dB om te bepalen welke sterkte de
geleidingsdoofheid perceptiedoofheid
patiënt nog net kan horen.
proef van Rinne 4 Kies eventueel een niveau van 5 dB hoger
en daarna weer een niveau van 5 dB
lager om te controleren of de patiënt
+ −
consistente antwoorden geeft.
4 Noteer de resultaten van de metingen
in een audiogram; het rechteroor wordt
botgeleiding > luchtgeleiding = geleidingsdoofheid aangegeven met een rondje en het
linkeroor met een kruisje.
4 Vaak wordt als gemiddelde uitkomst de
zogenoemde fletcher-index genoteerd,
− + door de resultaten bij 500, 1.000 en
2.000 Hz bij elkaar op te tellen en
daarna door drie te delen. Als het gaat
botgeleiding < luchtgeleiding = perceptiedoofheid om de indicatie voor vergoeding van
11 hoortoestellen vast te stellen, dan is de
. Figuur 11.4 Stemvorkproeven volgens Weber (boven) zogenoemde hoge fletcher-score van
en Rinne (onder). Met deze proeven kan onderscheid
belang: het gemiddelde gehoorverlies bij
gemaakt worden tussen perceptieve en geleidingsdoofheid.
Het donkergekleurde oor is het slechtste oor. 1.000, 2.000 en 4.000 Hz, als deze score
35 dB of meer bedraagt dan is vergoeding
geïndiceerd.
inschatting worden gemaakt of verbetering valt te
verwachten met een hoortoestel. Vanaf het zesde jaar
kan (screenings)audiometrie worden uitgevoerd. De
sensitiviteit en specificiteit van screeningsaudiome- 11.9.2 Tympanometrie
trie in de huisartsenpraktijk vergeleken met klini-
sche audiometrie liggen in de orde van grootte van Wanneer wordt vermoed dat de klacht slechter
95–100 % respectievelijk 40–100 %, afhankelijk van horen wordt veroorzaakt door otitis media, kan
het gekozen afkappunt [14, 23, 24] [E]. tympanometrie worden verricht. Door middel van
tympanometrie (met een testtoon) kan de impe-
dantie (weerstand, beweeglijkheid) van het trom-
Uitvoering van screeningsaudiometrie [1]
melvlies worden bepaald. De impedantie wordt
4 De patiënt plaatst de hoofdtelefoon op de
grafisch weergegeven in een curve. Bepaalde cur-
juiste manier op het hoofd.
ven duiden op otitis media met effusie.
4 Laat de patiënt zodanig zitten dat deze
De testkarakteristieken van tympanometrie
de onderzoeker en de bediening van de
laten evenwel een hoge sensitiviteit (94 %), maar
audiometer niet kan zien.
een lage specificiteit (48 %) zien [25] [E]. Dit heeft
4 Begonnen wordt met een toon van
tot gevolg dat bij een normaal tympanogram de
1.000 Hz en daarna worden tonen van
kans op otitis media met effusie gering is, terwijl
179 11
van de patiënten met een afwijkend tympanogram Spraakaudiogram

slechts de helft otitis media met effusie heeft. Op Bij volwassenen en bij kinderen vanaf de leeftijd
basis van anamnese en lichamelijk onderzoek kan van 4,5–5 jaar kan ook een spraakaudiogram wor-
de diagnose otitis media met effusie met redelijke den gemaakt. Dit geeft informatie over de prak-
waarschijnlijkheid (70–80 %) worden gesteld [8]. tische consequenties van slechthorendheid, ook
Tympanometrie heeft daarom bij het stellen van de weer met het oog op het aanpassen en instellen
diagnose geen aanvullende waarde. Bij de follow-up van gehoorapparatuur.
na otitis media met effusie is het maken van een
tympanogram zinvol om te beoordelen of er nog Spraak-taalonderzoek
steeds sprake is van otitis media met effusie [8]. Bij kinderen is het altijd aanbevelenswaardig naast
het audiologisch onderzoek ook spraak-taalon-
derzoek aan te bieden en, indien noodzake-
B lijk, aanvullend linguïstisch en psychologisch/
aanvullend onderzoek orthopedagogisch (cognitief, sociaal emotioneel,
ouder-kindinteractie, gedrag, opvoedingsaspec-
Bij gehoorverlies met ernstige gevolgen voor de ten, leerbaarheid) onderzoek en begeleiding door
patiënt of bij blijvende twijfel over gehoorverlies maatschappelijk werk, mede met het oog op even-
bij kinderen kan verder diagnostisch onderzoek tuele plaatsing in of ambulante begeleiding vanuit
worden verricht door een KNO-arts en een audio- het speciaal onderwijs.
logisch centrum. Op adolescentenleeftijd komt het nogal eens
Audiometrie kan bestaan uit normale subjec- voor dat kinderen aggraveren. Indien dit bij de
tieve audiometrie door middel van een toonaudio- beoordeling van het gehoorverlies problemen
gram of een spraakaudiogram. De belangrijkste oplevert, kan zo nodig psychologisch onderzoek
objectieve audiometrische tests zijn otoakoesti- worden aangevraagd.
sche emissies (OAE), brainstem electric response
audiometry (BERA) en elektrocochleografisch
onderzoek (ECoG) [26]. Bij auditieve afwezigheid 11.10.2 Objectieve audiometrie
(niet reageren op geluiden) zonder duidelijk aan-
wijsbaar gehoorprobleem kan auditieve verwer- Otoakoestische emissies (OAE)
kingsproblatiek aanwezig zijn. In vrijwel geheel Nederland is de neonatale
gehoorscreening ingevoerd waarbij otoakoestische
emissies worden gemeten. Deze screening vindt
11.10.1 Subjectieve audiometrie plaats in de eerste weken na de geboorte. De sensi-
tiviteit van deze test is meer dan 80 % en de speci-
Audiogram ficiteit meer dan 90 % [27].
Bij volwassenen en bij kinderen vanaf de leef- Otoakoestische emissies zijn meetbare geluids-
tijd van 2–2,5 jaar kan de gevoeligheid van beide signalen veroorzaakt door mechanische activiteit
gehoororganen worden gemeten voor toonstootjes van de buitenste trilhaarcellen in de cochlea. Deze
(warble tones) van 500, 1.000, 2.000 en 4.000 Hz. methode leent zich goed voor screeningsaudio-
Maskeren van het goede oor en het meten van metrie bij (zeer) jonge kinderen en verstandelijk
de beengeleiding kan pas vanaf de leeftijd van beperkten.
3,5–4 jaar. Bij jongere kinderen kan een verschil
van meer dan 40 dB tussen beide oren niet geme-
Uitvoering van OAE
ten worden vanwege ‘overhoren’ en is differentiatie
Met een dopje in het oor worden korte
tussen geleidings- en perceptief gehoorverlies niet
geluidstootjes aangeboden, waarna de
goed mogelijk.
resonantie van het binnenoor gemeten
reflexdrempel en -verval) die een bijdrage leve-

wordt. Als het binnenoor goed functioneert,
ren aan de diagnostiek, maar meestal zal ook in
meet het microfoontje in het oordopje een
dit geval BERA-onderzoek de beste aanwijzing
heel zacht terugkerend geluidsignaaltje.
geven, door het latentieverloop van de zenuwre-
De aanwezigheid van deze respons toont
actie als gevolg van het (herhaald) aanbieden van
goed gehoor aan, afwezigheid ervan vraagt
geluidspulsjes in kaart te brengen. Als de laten-
om nader onderzoek. Door de stimuli in
ties meer dan 10 % langer zijn dan normaal, dan
toonhoogte te variëren, kan het zogeheten
is nauwkeurige beeldvormende diagnostiek (bij
emissie-audiogram opgetekend worden.
voorkeur een MRI-scan) aangewezen om retro-
cochleaire pathologie uit te sluiten dan wel aan te
tonen.
Brainstem electric response audiometry
(BERA)
Diepgaander dan OAE is het BERA-onderzoek. 11.10.3 Auditieve
Met elektroden op het hoofd wordt de activiteit verwerkingsproblematiek
van de auditieve zenuwvezels (evoked potentials)
gemeten na het aanbieden van korte geluidspuls- Vanaf de basisschoolleeftijd komt het voor dat kin-
jes (clicks). Dit onderzoek is de ‘gouden standaard’ deren auditieve afwezigheid vertonen zonder dui-
voor het objectief meten van de gradatie van delijk aanwijsbaar gehoorprobleem. Het kind lijkt
gehoorverlies bij (zeer) jonge kinderen en verstan- onvoldoende te reageren op aanspreken. Ook op
delijk beperkten vanwege de hoge betrouwbaar- adolescentenleeftijd komt dat voor. Niet te verwar-
heid (sensitiviteit >99 %, specificiteit >90 %) [28] ren met aggraveren: het min of meer bewust niet
[E]. reageren op geluiden zonder aanwijsbare afwij-
king van het gehoororgaan. Als deze problematiek
Elektrocochleografisch onderzoek persisteert en er is geen sprake van ADHD of een
11 (ECoG) verstandelijke beperking, dan is het verstandig de
ECoG wordt vooral gedaan als er verdenking is hulp in te roepen van het Audiologisch Centrum.
van (bijna) totale doofheid beiderzijds. Het ver- Daar bestaat de mogelijkheid om een auditieve
schil met het BERA-onderzoek is dat bij ECoG één verwerkingstest te doen waarin naast de basale
elektrode door het trommelvlies vlak vóór het pro- audiometrie (met meestal goed resultaat) spraak-
montorium geplaatst wordt, waardoor actiepoten- verstaan-in-geroezemoes gemeten wordt, enkele
tialen van de zenuw veel nauwkeuriger gemeten centrale testen (gefilterd spraakverstaan, binau-
kunnen worden. Daardoor kan een frequentie- rale fusie) en bovendien auditieve factoren in het
specifiek objectief audiogram (van het restgehoor, spraak-/taalonderzoek, zoals auditief geheugen,
dus zwakke zenuwsignaaltjes) opgetekend worden, foneembewustzijn en auditieve codering. Met de
terwijl bij BERA alleen de zogeheten clickrespons resultaten kan revalidatie plaatsvinden, zoals het
verkregen wordt (een globale aanduiding van inzetten van hulpmiddelen (soloapparatuur) of
gehoorverlies, zonder frequentie-informatie). De speciale behandeling door de logopedist.
audiometrische resultaten worden gebruikt voor
het instellen van gehoorapparatuur (niet alleen
hoortoestellen, maar ook cochleaire implantaten) Literatuur
en het op de juiste wijze geven van hoor-, spraak-
1 NHG-werkgroep Slechthorendheid. NHG-standaard
en taaltraining aan (zeer) jonge slechthorende en
Slechthorendheid. Tweede herziening; 2014. 7 www.
dove kinderen [29]. nhg.org/NHG-standaarden.
2 Schaapveld K, Chorus AMJ, Oortwijn WJ, et al.
Overige audiologische tests Slechthorendheid: een onderschat volksgezondheids-
Indien retrocochleaire pathologie wordt vermoed, probleem. Med. Contact. 1997;52:297–9.
is er weliswaar een aantal eenvoudige audiologi-
sche tests (toonvervaltest, balanstest, akoestische
Literatuur
181 11
4 Lisdonk EH van de, Bosch WJHM van den, Lagro-Jansen 22 Browning GG, Swan IRC. Sensitivity and specificity of
ALM, Schers HJ, redacteuren. Ziekten in de huisartsprak- Rinne tuning fork test. BMJ. 1988;21:229–30.
tijk. 5e druk. Maarssen: Elsevier; 2008. 23 Lichtenstein MJ, Bess FH, Logan SA. Validation of scree-
5 Nielen MMJ, Spronk I, Davids R, et al. Incidentie en pre- ning tools for identifying hearing-impaired elderly in
valentie van gezondheidsproblemen in de Nederlandse primary care. JAMA. 1988;259:2875–8.
huisartsenpraktijk in 2013. 7 www.nivel.nl/node/4096. 24 Uhlmann R, Rees T, Psaty B, et al. Validity and reliability
6 Grote JJ. Slechthorendheid, een vergeten volks- of auditory screening tests in demented and non-de-
gezondheidsprobleem. Ned Tijdschr Geneeskd. mented older adults. J Gen Intern Med. 1989;4:90–6.
1992;136:2402–6. 25 Balen FAM van. Otitis media with effusion in gene-
7 Frijns JHM, Eekhof JAH. Anatomie en fysiologie van het ral practice: a diagnostic and therapeutic study in
oor. In: Sutter A de, Dhooge I, Ree JW van, redacteuren. children aged 6 months to 6 year. Dissertation. Utrecht:
Keel-neus-oor-aandoeningen. Houten: Bohn Stafleu van Rijksuniversiteit Utrecht; 1995.
Loghum; 2009. 26 Laat JAPM de, Rietveld WJ, Grote JJ, et al. Oren en horen.
8 Venekamp RP, Damoiseaux RAMJ, Schoch AG, et al. Cah Bio-Wet Maatsch. 2005;24:3–4.
NHG-standaard Otitis media met effusie. Derde herzie- 27 RIVM. 2010. 7 www.nationaalkompas.nl/preventie/
ning. 2014. 7 www.nhg.org/NHG-standaarden. gerichtop-doelgroepen/jeugd/detaildocument-overef-
9 Zuijlen A van, Eekhof JAH, Neven AK. Tubadysfunctie. fecten-jeugdgezondheidszorg De site wordt vervangen
Huisarts Wet. 2013;56:83–5. door: 7 www.VolksgezondheidEnZorg.info.
10 Damoiseaux RAMJ, Venekamp RP, Eekhof JAH, et al. 28 Hall JW. Handbook of auditory evoked responses.
NHG-standaard Otitis media acuta. 3e herziening. 2014. Boston: Allyn & Bacon; 1992.
7 www.nhg.org/NHG-standaarden. 29 Laat JAPM de, Wouters J. Hoortoestellen en hoorim-
11 Stokroos RJ, Cremers CWRJ, Fokke HE. Aandoeningen plantaten. In: Vries N de, Heyning PH van de, Leemans
van het binnenoor. In: Sutter A de, Dhooge I, Ree CR, redacteuren. Leerboek voor keel-, neus-, oorheel-
JW van, redacteuren. Keel-neus-oor-aandoeningen. kunde en hoofdhalschirurgie. Houten: Bohn Stafleu van
Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2009. p. 57–79. Loghum; 2013.
12 Chorus AMJ, Kremer A, Oortwijn WJ, et al.
Slechthorendheid in Nederland. Leiden: TNO Preventie Nuttige websites
en Gezondheid; 1995. 7 www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziek-
13 Gommer AM, Poos MJJC. Hoe vaak komen gehoor- ten-en-aandoeningen/zenuwstelsel-en-zintuigen/
stoornissen voor? In: Volksgezondheid Toekomst gehoorstoornissen, informatie over incidentie.
Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. 7 www.kno.nl/index.php/patienten-informatie/oor en
Bilthoven: RIVM (Nationaal Kompas Volksgezondheid\ voorts 7 www.nvvs.nl en 7 www.hoorwijzer.nl en
Gezondheidstoestand\Ziekten en aandoeningen\ 7 www.oorakel.nl en 7 www.hoorzaken.nl, informatie
Zenuwstelsel en zintuigen\Gehoorstoornissen). 7 www. voor de patiënt.
nationaalkompas.nl Geraadpleegd: 5 juni 2014. De site 7 www.audiologieboek.nl, specialistische informatie.
wordt vervangen door: 7 www.VolksgezondheidEnZorg. 7 www.oorcheck.nl.
info.
14 Spoor A. Presbyacusis values in relation to noise indu-
ced hearing loss. Audiology. 1967;6:48–57.
15 Smith MC, Cable HR, Wilmot JF. Pure tone audiometry:
comparison of general practice and hospital services. J
R Coll Gen Pract. 1988;38(317):552–5.
16 Tange RA. Preventie van gehoorverlies door geneesmid-
delengebruik. Ned Tijdschr Geneeskd. 1987;131:709–12.
nose. Bussum: Coutinho; 1998.
18 Stankiewicz J, Mowry M. Clinical accuracy of tuning fork
tests. Laryngoscope. 1979;89:1956–63.
19 Eekhof JAH, Bock GH de, Laat JAPM de, et al. The
whispered voice: the best test for screening for hea-
ring impairment in general practice? Br J Gen Pract.
1996;46:473–4.
20 Pirozzo S, Papinczak T, Glasziou P. Whispered voice test
for screening for hearing impairment in adults and
children: systematic review. BMJ. 2003;327(7421):967.
21 Chole RA, Cook GB. The Rinne test for conduc-
tive deafness. Arch Orolaryngol Head Neck Surg.
1988;114:399–403.
183 12
Keelpijn
Samenvatting
Ongeveer 10 % van de mensen met keelpijn raadpleegt een arts. Acute keelpijn
(<14 dagen) wordt meestal veroorzaakt door een virus. Een keelontsteking door
een virus gaat veelal gepaard met neusverkoudheid en hoesten. Een keelontste-
king van virale, maar ook een van bacteriële oorsprong heeft meestal een mild
natuurlijk beloop en duurt niet langer dan een week. Uiteindelijk bepaalt de ernst
van het klinisch beeld, zoals toenemende slikpijn, trismus, unilaterale peritonsillaire
zwelling en/of ernstige beperking van dagelijkse activiteiten, of de patiënt in aan-
merking komt voor penicilline. Langer bestaande keelpijn (>14 dagen) heeft vaak
een niet-infectieuze oorzaak, zoals inademing van droge lucht of rook, verkeerd
stemgebruik of keelschrapen en, zelden, een maligniteit. Bij risicopatiënten of een
langer durend beloop kan nadere diagnostiek zinvol zijn. Bloedonderzoek is slechts
geïndiceerd indien aan een ernstige aandoening (maligniteit) wordt gedacht of het
vaststellen van een eventuele mononucleosisinfectie van belang wordt geacht.

12.4.1 Acute keelpijn – 186
12.4.2 Chronische keelpijn – 188

12.5.1 Kinderen 0–4 jaar – 188
12.5.2 Kinderen 5–14 jaar – 188
12.5.3 Volwassenen 15–44 jaar – 188
12.5.4 Volwassenen van 45 jaar en ouder – 188


12.7.1 Klachtenpatroon – 190
12.7.2 Leefgewoonten – 190

12.8.1 Inspectie van mond en keel – 191
12.8.2 Inspectie van de huid – 191
12.8.3 Palpatie – 191

12.9.2 Keeluitstrijkje – 193
12.9.3 Laryngoscopie – 193
Literatuur – 193
185 12
12.1 Inleiding 12.2 De klacht in de bevolking
Keelpijn is een veelvoorkomende klacht, die Keelpijn is hinderlijk, maar meestal kunnen de
meestal kortdurend is. We spreken dan van acute dagelijkse activiteiten worden voortgezet. Indien
keelpijn (<14 dagen), waarbij veelal een ontste- vergezeld van koorts en andere klinische ver-
king de oorzaak is. Duurt de klacht langer dan schijnselen, is de kans op school- of werkverzuim
14 dagen, dan spreken we van chronische keelpijn. 80–90 % [1] [E]. In veel gevallen wordt gebruikge-
Hierover zijn minder wetenschappelijke gegevens maakt van zelfzorgmiddelen, zoals zuigtabletten of
uit de eerstelijnsgezondheidszorg beschikbaar. een eenvoudige pijnstiller.
Het probleem van de patiënt die de huisarts Keelpijn blijkt een regelmatig voorkomende
bezoekt, is veelal de hinder en soms bezorgdheid klacht in de populatie. In een 3 maanden durende
of angst. Het probleem is voor de dokter niet zo dagboekregistratie gaf 5 % van de mensen aan een
groot. Meestal hoeft deze niets anders te doen dan of meer keer keelpijn te hebben gehad [2] [A]. In
geruststellen en informatie geven over mogelijke een cross-sectionele studie in Nederland (Nivel)
complicaties of problemen. bleek 10,4 % (mannen 8,4 %, vrouwen 12,1 %) van
de ondervraagden 2 weken voor het interview pijn
in de keel te hebben gehad [3].
van bewijskracht ter onderbouwing van een 12.3 e eerste presentatie bij de
D
aantal belangrijke diagnostische stappen, is dokter
aangegeven.
De incidentie van klachten of symptomen van de
keel, meestal pijn, is ongeveer 51 per 1.000 inge-
schreven patiënten per jaar, vooral jongeren, zie
. fig. 12.1 [4].
De meeste mensen verwachten – terecht – dat
de keelpijn na enkele dagen spontaan verdwijnt en
raadplegen dan ook geen arts. Veel mensen bren-
gen pas een bezoek aan de huisarts als ze veel pijn
en beperkingen ervaren in het dagelijks leven [5]
[A] of als het erg lang duurt. Naar schatting 10 %
van de mensen met keelpijn raadpleegt de huis-
4 [C]  = Consensus uit richtlijnen of
arts [6] [C]. Een scala van factoren bepaalt of de
patiënt uiteindelijk de dokter bezoekt. Niet alleen
de klinische factoren, zoals koorts, slikpijn of
moeite met openen van de mond (trismus), maar
ook de bezorgdheid van de patiënt of diens omge-
Definitie
ving, eerdere ervaringen en verwachtingen van
In de literatuur worden verschillende definities
de zorg die de arts zal bieden, zijn van invloed
gebruikt voor de begrippen acute tonsillitis en
[7] [E]. De één wil zo snel mogelijk af van pijn en
acute faryngitis. In Nederland wordt tonsillitis
beperkingen, de ander is ongerust over het eigen
vaak vereenzelvigd met een bacteriële
afweersysteem of is bang om de directe omgeving
keelontsteking en faryngitis met een virale
te besmetten [8, 9] [A]. De angst van sommige
ontsteking. In de Verenigde Staten noemt men
patiënten voor een bacterie in de keel heeft waar-
elke ontsteking pharyngitis, waarschijnlijk mede
schijnlijk te maken met bacteriële complicaties die
om het definitieprobleem van een ontsteking in
vroeger vaak optraden, zoals poststreptokokken
een keel zonder tonsillen te vermijden. Wij kiezen
glomerulonefritis en acuut reuma. De incidentie
hier voor de meer algemene term ‘keelontsteking’.
186 Hoofdstuk 12 · Keelpijn
mannen vrouwen plaats op de tonsillen, vanwege het enorme opper-

vlak van epitheel aldaar. Soms (dus niet altijd!)
116,9
120 wordt kolonisatie gevolgd door adherentie van de
micro-organismen: het micro-organisme hecht
100
zich aan de epitheelcel, waarna ontstekingscellen
naderen en een ontstekingsreactie (inflammatie)
71,5
80
doen ontstaan.
61,0
56,8
55,4
Minder vaak is een ontsteking van de sinus

49,6
60
48,8
46,0
45,3
44,7
43,2
maxillaris of het tandvlees oorzaak van keelpijn.
41,2
32,2
29,6 Bij sinusitis maxillaris kan prikkeling van het
29,5
40
28,8
slijmvlies in de keel ontstaan door postnasale pus-
20 afvloed.
0
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal
Virussen
leeftijdsgroep > Vooral de rino- en adenovirussen (70 % van de
gevallen) kunnen keelpijn veroorzaken, meestal
. Figuur 12.1 Incidentie van keelsymptomen en keel-
klachten (contactreden R21) aan het begin van een episode
in het kader van een bovensteluchtweginfectie. Er
in de huisartsenpraktijk, per 1.000 patiënten per jaar [4]. zijn dan tevens verschijnselen van neusverkoud-
heid en hoesten. Ook kan een infectie meer geïso-
van beide ziektebeelden is in onze huidige samen- leerd optreden als een keelontsteking of tracheïtis.
leving echter zeer gering (voor elk kleiner dan 2 Het epstein-barr-virus veroorzaakt mononu-
per 100.000) [10] [E]. Voor mensen die wel een cleosis infectiosa (ziekte van Pfeiffer). Deze ziekte
arts bezoeken – veelal nadat al telefonisch advies begint meestal met acute keelpijn en kan gepaard
is gegeven door een praktijkassistente – is van gaan met hoge koorts, exsudaat in de keel en
belang na te gaan wat zij van de arts verwachten gezwollen halslymfeklieren. Mononucleosis wordt
(hulpvraag) en na anamnese en lichamelijk onder- vooral gezien bij oudere kinderen en jongvolwas-
zoek hierop aansluitend onder andere informatie senen. Veel jonge kinderen hebben deze infectie
12 te geven over de aard van de aandoening en het reeds doorgemaakt als aspecifieke bovenstelucht-
te verwachten beloop. De vraag van patiënten om weginfectie, zonder duidelijke keelpijn. De inci-
antibiotica leeft vaak meer in het hoofd van de arts dentie van mononucleosis, indien wel als zodanig
[8, 11] [A]. herkend in de huisartsenpraktijk, is 1,1 per 1.000
Bij langer bestaande keelpijn speelt naast hin- patiënten per jaar [12].
der ongerustheid een belangrijke rol bij het al dan Gedurende de eerste dagen is er vaak geen
niet de huisarts bezoeken. Soms is sprake van lan- verschil tussen mononucleosis infectiosa en het
gerdurende keelpijn, waarbij andere factoren een ziektebeeld van een streptokokkenkeelontsteking.
rol spelen, zoals globusgevoel en angst voor kanker. Vaak treedt pas na een week een gegeneraliseerde
lymfadenopathie op, vooral opvallend in de hals,
met soms hepatosplenomegalie. De ‘postvirale’
P moeheid kan bij adolescenten enkele weken tot
diagnose maanden in beslag nemen.
Meer zeldzaam zijn het herpessimplex- en het
12.4.1 Acute keelpijn cytomegalievirus [13] [A].
De meest voorkomende oorzaak van acute keel- Bacteriën

pijn is een ontsteking van het keelslijmvlies en de Naar schatting 20 % van de keelontstekingen
tonsillen (. fig. 12.2). Aerogene druppelinfectie gepresenteerd aan de huisarts, wordt veroor-
van micro-organismen kan leiden tot kolonisatie zaakt door bètahemolytische streptokokken.
in de mond-keelholte. Deze kolonisatie vindt vaak (. fig. 12.3) Met name de groep-A-streptokokken
187 12
voorhoofdsholte
(sinus frontalis)
neustussenschot
neusbeen (os nasale) (septum nasi)
neuskraakbeen opening van de buis
inwendige neusopening van Eustachius
uitwendige neusopening neusamandel, derde

bovenkaak (maxilla) amandel (adenoïd)
gehemeltebeen atlas
(os palatinum) tand (dens) van de
draaier
huig (uvula)
achterhoofdsbeen
keelamandel (tonsil)
onderkaak (mandibula) atlas
keelholte (farynx)
tongbeen (os hyoideum) draaier

strotklepje (epiglottis)
schildkraakbeen van het
strottenhoofd
stembanden
ringkraakbeen van
het strottenhoofd
schildklier (thyroïd)
wervellichaam
slokdarm
(oesofagus)
borstbeen (sternum) luchtpijp (trachea)
. Figuur 12.2 Anatomie neus/keel.
zijn pathogeen, maar ook de groep-C- en groep Soms blijft de infectie niet beperkt tot de tonsil
G-streptokokken zijn potentieel pathogeen geble- en de slijmvliezen, maar breidt deze zich achter en
ken [14, 16] [A]. rond de tonsil tot een infiltraat of een abces uit. Een
Minder dan 5  % wordt veroorzaakt door dergelijk peritonsillair infiltraat of abces komt vrij-
andere bacteriën, zoals Haemophilus influenzae en wel altijd eenzijdig voor. Naar schatting in 1 op de
Staphylococcus aureus. Wat betreft symptomatolo- 500 consulten wegens keelpijn wordt een infiltraat of
gie zijn bacteriële keelontstekingen niet van elkaar abces vastgesteld. De patiënt is dan meestal flink ziek
te onderscheiden. Difterie geeft echter wel een en heeft soms last van kaakklem (trismus) [12, 17].
ander beeld: grauw, niet-afveegbaar beslag in de Ontstekingen aan gebit en het tandvlees achter
mond-keelholte, algehele malaise, tachycardie en in de mond kunnen imponeren als keelpijn. Aften
braken. Difterie komt in Nederland hoogst zelden zitten meestal op het wangslijmvlies. Zitten deze
voor, alleen als importziekte. achter in de mondholte, dan geven ze ook keelpijn.
huisarts bezoeken een virus de oorzaak van de

keelpijn [18, 19, 20].
Samenvattend zijn de meest waarschijn-
lijke oorzaken van keelpijn de volgende (zie ook
. tab. 12.1 en 12.2).
12.5.1 Kinderen 0–4 jaar
Bij zeer jonge kinderen maakt keelpijn meestal

deel uit van een acute tonsillitis of van een virale
bovensteluchtweginfectie, en gaat gepaard met
neusverkoudheid, oorpijn, koorts en/of hoesten.
. Figuur 12.3 Keelontsteking door
groep-A-streptokokken.
12.5.2 Kinderen 5–14 jaar
12.4.2 Chronische keelpijn Ook in deze groep wordt het symptomencomplex

acute keelpijn gecombineerd met koorts meestal
Met name bij langer dan 14 dagen bestaande keel- (70–80 %) veroorzaakt door een virus [14] [A].
pijn liggen vaker niet-infectieuze oorzaken ten Bij 15–30 % van de kinderen met keelont-
grondslag aan de keelpijn, zoals: steking zijn groep-A-streptokokken de causale
4 chronische irritatie door het frequent inade- micro-organismen. De kans dat deze streptokok-
men van droge lucht, roken of keelschrapen, of ken worden aangetroffen in de keelflora is ech-
door verkeerd stemgebruik; ter veel hoger: rond 60 %. Veel kinderen blijken
4 gebits- of tandvleesproblemen achter in de groep-A-streptokokkendrager te zijn: in de regio
mondholte; Zwolle gold dat voor 30 % van de gezonde kin-
12 4 een trauma door bijvoorbeeld een visgraat of deren [14]. De andere 30 % is dus echt geïnfec-
botje; teerd.
4 refluxoesofagitis, de pijn is dan meestal lager
gelokaliseerd maar verwarring is mogelijk.
Het maagzuur komt in dat geval hoog in de 12.5.3 Volwassenen 15–44 jaar
slokdarm, met name bij bukken of in liggende
houding; Jongvolwassenen hebben eveneens 15–30 % kans
4 chronische stress of angst, waardoor een dat hun keelontsteking veroorzaakt wordt door
spasme optreedt van de spieren van het strot- groep-A-streptokokken. Met name in de adoles-
tenhoofd, dat naast een globusgevoel ook pijn centie speelt mononucleosis infectiosa een rol. De
kan uitlokken; kans op een acute tonsillitis neemt met de leeftijd
4 carcinoom van de mond-keelholte (zeer zeld- af. Bij langer bestaande keelpijn kunnen diverse
zaam, larynxcarcinoom 1 : 10.000). oorzaken een rol spelen (zie eerder).
12.5 Kansverdeling van diagnosen 12.5.4 Volwassenen van 45 jaar en

ouder
Bij de mensen die de huisarts bezoeken, is de kans
op een bacteriële oorzaak van de keelontsteking Ouderen komen minder vaak met keelpijn naar
waarschijnlijk groter dan in de open populatie. de dokter dan jongeren. De kans op een strepto-
Toch is bij de meerderheid van de mensen die de kokkenkeelontsteking is ook lager dan bij jongere
189 12
. Tabel 12.1 De meest voorkomende einddiagnosen van episoden die beginnen met de contactreden ‘symptomen
of klachten van de keel’ (a-priorikansen in procenten per leeftijdsgroep) [21].
totaal 0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+
bovensteluchtweginfectie 32 22 27 33 31 36 37 34
acute tonsillitis/streptokokkenangina, 22 40 38 28 22 10 9 9
roodvonk
keelpijn e.c.i. 18 6 10 15 20 26 24 25
acute laryngitis, tracheïtis 6 4 5 6 7 5 5 11
andere virusziekten n.a.o. 3 7 5 3 2 2 2 1
acute/chronische sinusitis 3 1 1 3 3 4 3 1
. Tabel 12.2 Diagnostisch schema van oorzaken van de klacht keelpijn.
acute keelpijn virale keelontsteking v

rino- en adenovirussen v
mononucleosis infectiosa s
herpes simplex z
CMV z
bacteriële keelontsteking bètahemolytische streptokokken (A, C en G) s
Haemophilus influenzae z
Staphylococcus aureus z
difterie z
peritonsillair abces/infiltraat z
gebits- of tandvleesproblemen s
aften s
herpes simplex in keelholte s
chronische pusafvloed uit de sinus (bij sinusitis; kan ook s
keelpijn kort bestaan)
gebits- of tandvleesproblemen s
pijn door stress of angst, functionele klacht s
verkeerd stemgebruik, keelschrapen s
roken, inademen van droge lucht (laryngitis s
sicca)
refluxoesofagitis s
maligne aandoening in (omgeving) keel z
v = vaak oorzaak van de klacht keelpijn in de huisartsenpraktijk;

s = soms;
z = zelden.
volwassenen, meestal is een virus de oorzaak. mond volledig te openen (trismus) kan duiden op
Bij keelpijn langer dan 14 dagen moet ook aan een infiltraat of abces. Indien neusverkoudheid
niet-infectieuze oorzaken gedacht worden (zie eer- en hoesten de keelpijn vergezellen, is een virus als
der). Daarnaast kan op hogere leeftijd incidenteel oorzaak waarschijnlijk. Bij kinderen is echter op
een carcinoom optreden. basis van het klachtenpatroon niet te differentiëren
tussen een virus of een bacterie. Peuters met een
keelontsteking geven ook vaak hoofd- of buikpijn
12.6 etekenis van de
B aan.
voorgeschiedenis Gegeneraliseerde huiduitslag bij een kind met
keelpijn wijst meestal op roodvonk. Heesheid
Recidiverende episoden van acute keelpijn vergro- die gepaard gaat met acute keelpijn, duidt op een
ten waarschijnlijk de kans op een keelontsteking laryngitis. Deze ontsteking wordt bijna altijd door
door streptokokken. Zulke episoden komen moge- een virus veroorzaakt en kan met koorts gepaard
lijk relatief vaak voor bij kinderen die drager zijn gaan.
van groep-A-streptokokken [22] [A]. Wekenlange heesheid of gewichtsverlies zijn
Bij een immuunstoornis en bij congenitale alarmsignalen voor een eventuele maligniteit.
afwijkingen, zoals die voorkomen bij het syn-
droom van Down, kunnen streptokokken eerder
een keelontsteking veroorzaken dan bij overigens 12.7.2 Leefgewoonten
gezonde personen. De ontsteking verloopt bij
zulke patiënten ook heftiger. Algemeen wordt verondersteld dat kinderen uit
De kans op langdurende keelpijn neemt toe bij een groot gezin, of die frequent in een crèche
mensen die: verblijven, meer kans op keelontsteking (viraal
4 recentelijk een behandeling met cytostatica of bacterieel) hebben dan hun leeftijdgenoten
hebben ondergaan; [23, 24] [A]. Een studie uit 1997 kon dit echter
4 aids hebben; niet bevestigen [25] [A]. Onder volwassenen in
4 veelvuldig klachten van de sinus maxillaris een gesloten gemeenschap, zoals een kazerne of
12 hebben; gezinsvervangend tehuis, kunnen streptokok-
4 bekend zijn met refluxoesofagitis; ken een lokale epidemie veroorzaken [25] [E].
4 een beroep hebben met veelvuldige overbelas- In West-Europa is de kans op een keelontsteking
ting van de stem. door streptokokken groter in de herfst en winter
dan in de overige jaargetijden [14, 25].
Bij langerdurende keelpijn kunnen leefge-
woonten (roken, stem forceren) en leefomgeving
12.7 Betekenis van de anamnese (droge lucht of specifieke stoffen) een aankno-
pingspunt bieden.
12.7.1 Klachtenpatroon
De duur van de keelpijn geeft iets aan over een 12.8 etekenis van het lichamelijk
B
mogelijke ontsteking als oorzaak (keelpijn korter onderzoek
dan 14 dagen) of een leefgewoonte (langer dan
14 dagen). Het doel van lichamelijk onderzoek is een inschatting
Koorts gecombineerd met keelpijn is een te maken van de mate van algemeen ziekzijn. Hoe
uiting van een ontsteking van de keel. In ernst zieker de patiënt, des te groter de kans op een ernstige
toenemende slikklachten of het onvermogen de keelontsteking en des te meer reden tot behandeling.
191 12
12.8.1 Inspectie van mond en keel 12.8.3 Palpatie
Het klinische beeld is van beperkte waarde bij de Indien alleen de voorste halslymfeklieren palpabel
differentiatie tussen virale en bacteriële oorzaken en pijnlijk zijn, neemt de kans op een streptokok-
van de keelontsteking. Exsudaat kan bijvoorbeeld kenkeelontsteking toe [26, 28] [A]. In alle andere
passen bij een bacteriële keelontsteking, maar ook gevallen zullen opgezette halslymfeklieren eerder
bij mononucleosis infectiosa. Exsudaat op tonsillen, het gevolg zijn van een reactie op een virale dan een
in tonsilnissen of op de farynxachterwand heeft, bacteriële ontsteking van de bovenste luchtwegen.
evenals gemeten koorts en afwezigheid van hoest, Als de patiënt reeds langer dan een week ziek is, is
bij volwassenen een voorspellende waarde voor de het zinvol elders naar andere lymfeklierstations te
aanwezigheid van groep-A-streptokokken van circa voelen (oksels en liezen) en de lever en milt te pal-
30 %. De combinatie van deze klinische factoren peren (soms palpabel bij mononucleosis infectiosa).
bewerkstelligt een verhoging van de voorspellende
waarde tot boven de 50 % (zie . tab. 12.3) [26] [E].
Centor-criteria
Rode (hyperemische), gezwollen slijmvliezen en
De voorafkans van 15–30 % op groep-A-strep-
tonsillen komen bij bijna elke ontsteking voor.
tokokken in de leeftijdsgroep van
4 Unilaterale zwelling van een tonsil of peri-
jongvolwassenen kan verhoogd worden tot
tonsillair weefsel, waardoor de uvula naar
ongeveer 50 % (inclusief dragers), indien
contralateraal geduwd wordt, alsmede trismus
de patiënt voldoet aan de volgende vier
komen weinig voor, maar hebben een voor-
klinische criteria, opgesteld door Centor en
spellende waarde voor een streptokokkenkeel-
medewerkers [26, 28]:
ontsteking en infiltraat of abces van meer dan
1. koorts;
90 % [A].
2. afwezigheid van hoest;
4 Blaasjes of erosies in de mond-keelholte (denk
3. exsudaat tonsillen/tonsilnissen;
aan herpes simplex); petechiën op het palatum
4. pijnlijke voorste halslymfeklieren bij
(mononucleosis infectiosa); tandvlees- of
palpatie.
gebitsproblemen (gingivitis, wortelabces).
4 Slijmvliezen: indien bij keelpijn de slijmvliezen
In een dergelijke geselecteerde
van de mond-keelholte en van de conjunctivae
patiëntengroep blijken ook groep-C- en
bleek zijn, behoren zeldzame aandoeningen
groep-G-streptokokken als causale micro-or-
zoals leukemie (lokale infectie) of agranulocy-
ganismen te kunnen worden aangetroffen
tose (vaak met ulceraties) overwogen te worden.
(15–20 %) [14, 15]; andere bacteriën zelden
(<5 %) [20].
12.8.2 Inspectie van de huid
De ernst van de klachten voorspelt tot op zekere
Indien een keelontsteking gepaard gaat met een gege- hoogte (relatief risico 1,3) een vertraagd of gecom-
neraliseerd fijnvlekkig exantheem, is roodvonk (scar- pliceerd beloop van de keelpijnepisode bij jong-
latina) waarschijnlijk. Deze streptokokkenontsteking volwassenen [5]. Worden bij langer bestaande
is zeker als de neus-monddriehoek niet is aangedaan keelpijn weinig opvallende bevindingen gedaan bij
(‘narcosekapje’), de tong ‘aardbeirood’ is met een lichamelijk onderzoek (geen zwelling van tonsillen
onregelmatig oppervlak en de handpalmen en voet- of regionale lymfeklieren, geen afwijkingen van
zolen gaan vervellen na een week. Zonder de hiervoor gebit of mondslijmvlies), dan is een (chronisch)
genoemde klassieke verschijnselen is een virale oor- ontstekingsproces niet waarschijnlijk.
zaak van keelpijn en exantheem meer waarschijnlijk.
. Tabel 12.3 Waarschijnlijkheid van bepaalde oorzaak bij keelpijn met koorts, op grond van voorgeschiedenis,
anamnese en lichamelijk onderzoek [13, 23, 25, 27].
kind (4–14 jaar) volwassene (15–44 jaar)
anamnese herfst/winter v, s s
crowding v, s s
loopneus v v
hoest v v
onderzoek zieke indruk s, v s, m
hyperemie keel v, s, m v, s, m
exsudaat v, s, m s, m
unilaterale tonsil(nis)zwelling s s
petechiën palatum m m
halsklieren palpabel voor en achter v, m m, v
gegeneraliseerd exantheem s, v –
centorcriteria (alle 1 koorts niet duidelijk s (50 % kans)
vier aanwezig) 2 hoest afwezig voorspellend
3 exsudaat
4 voorste halsklieren pijnlijk en palpabel
Denk als meest waarschijnlijke oorzaak van de keelpijn aan (in volgorde van waarschijnlijkheid):
v = virale infectie; s = streptokokkeninfectie; m = mononucleosis infectiosa.
12 12.9 etekenis van eenvoudig

B
Alarmsymptomen aanvullend onderzoek
Voor peritonsillair abces:
4 toenemende pijn bij slikken of moeite met
Aanvullend onderzoek bij acute keelpijn is er meestal
slikken
op gericht pathogene streptokokken te detecteren.
4 moeite mond wijd te openen (trismus)
Indien ze aanwezig zijn, zal penicilline de ziekte-
4 toenemende zwelling voorste
duur kunnen bekorten en de kans op complicaties
halslymfeklieren
verkleinen [29] [C]. Omdat een streptokokkenkeel-
4 aanzienlijke asymmetrie bij keelinspectie
ontsteking bijna altijd spontaan geneest en omdat er
(uvula naar lateraal verplaatst)
aan penicillinebehandeling ook nadelen kleven, laten
Voor maligniteiten:
huisartsen aanvullend onderzoek veelal achterwege.
4 leeftijd >45 jaar
Bij langer bestaande keelpijn kan bloedonder-
4 ernstig ziek-zijn >1 week
zoek houvast geven voor het aantonen of uitsluiten
4 ulceraties of abnormaal weefsel in
van ernstig verminderde weerstand, een ontste-
mondkeelholte >2 weken
kingsproces of een maligniteit.
4 vaste of harde lymfeklierzwelling in de hals
12.9.1 Bloedonderzoek
Bloedonderzoek wordt vooral uitgevoerd bij ver-

denking op mononucleosis infectiosa. In de leu-
kocytendifferentiatie wordt dan een absolute en
Literatuur
193 12
relatieve lymfocytose gezien. Een snelle serologi- a-priorikans van 20 % (volwassenen) tot 50 %
sche test, zoals de monosticon-test, kan fout-po- (kinderen) op de aanwezigheid van groep-A-strep-
sitieve (soms bij cytomegalie of toxoplasmose) en tokokken, waardoor de voorspellende waarde van
fout-negatieve (60 % in de eerste ziekteweek) uit- de test hoger is bij kinderen dan bij volwassenen
slagen geven [30]. Een positieve uitslag dient dan [28] [E]. Bij volwassenen zal bij een positieve
ook bevestigd te worden door een hoge IgM-titer streptest meestal een groep-A-streptokokkenkeel-
tegen het epstein-barr-virus. ontsteking aanwezig zijn. Bij kinderen is dit ech-
De bepaling van het C-reactief proteïne (CRP) ter niet het geval, omdat 20–30 % van de gezonde
is eenvoudig uitvoerbaar, echter niet ingeburgerd kinderen drager is van deze streptokokken. Indien
bij de klacht keelpijn in de huisartsenpraktijk een kind met keelpijn een positieve streptest heeft,
[32, 33]. De test wordt wel voor andere indicaties is er toch rond 50 % kans dat het als streptokok-
gebruikt. Bij volwassenen met acute keelpijn en kendrager ziek is geworden van een virus [14]. In
koorts heeft deze test een voorspellende waarde de discussie rond het gebruik van deze test stel-
voor een streptokokkenkeelontsteking van onge- len voorstanders dat penicilline meer gericht, en
veer 60 % (bij CRP 35 mg/l of hoger) [16, 31, 34] dus bij minder mensen, wordt voorgeschreven
[E]. [34] [A]. Tegenstanders stellen het omgekeerde,
Een adequate titerstijging van antilichamen omdat artsen soms toch penicilline voorschrij-
tegen streptokokkenenzymen, zoals antistreptoly- ven bij een negatieve streptest of het bij een posi-
sine (AST) en anti-DNAse-B, is bewijzend voor een tieve test voorschrijven, terwijl ze dat zonder test
streptokokkeninfectie. Hiervoor zijn twee titerbepa- niet gedaan zouden hebben [34] [A]. Bovendien
lingen nodig, met een interval van 2 à 3 weken. Om detecteert de streptest niet de potentieel patho-
deze reden, en tevens omdat een eventuele titerstij- gene groep-C- en groep-G-streptokokken. In
ging mogelijk onderdrukt wordt door antimicrobi- Nederland en Engeland wordt de streptest weinig
ële therapie, wordt deze test zelden uitgevoerd. gebruikt, in tegenstelling tot bijvoorbeeld in de
Scandinavische landen.
12.9.2 Keeluitstrijkje
12.9.3 Laryngoscopie
Met behulp van een wattenstok, uitgestreken over
de tonsillen (onder stevige druk) of de tonsilnissen Indirecte of directe laryngoscopie kan vooral bij
(bij status na tonsillectomie) en zo mogelijk over chronische keelklachten informatie geven over het
de farynxachterwand, kan ontstekingsmateriaal gebied ter hoogte van de stembanden. Bij acute
verzameld worden. Vervolgens kunnen daarin op keelpijn is hiervoor geen indicatie, tenzij de pijn
twee manieren streptokokken worden aangetoond. laag in de keel wordt aangegeven en de standaard
4 Binnen 5 minuten met de streptest, een keelinspectie geen afwijkingen laat zien.
antigeen-antilichaam-detectietest voor
groep-A-streptokokken.
4 Na minstens 2 dagen met de keelkweek, waarbij Literatuur
standaard anaeroob gekweekt wordt op twee
1 Zwart S, Sachs APE, Ruijs GJHM, et al. Penicillin for acute
verschillende voedingsbodems.
sore throat: randomised double blind trial of seven days
versus three days treatment or placebo in adults. Br
Indien de streptest wordt vergeleken met de kweek Med J. 2000;320:150–4.
als gouden standaard, is de voorspellende waarde 2 Evans CE, McFarlane AH, Norman GR, et al. Sore throat
van een positieve test rond 90 %. De sensitiviteit in adults: who sees a doctor? Can Fam Physician.
1982;28:453–8.
van de test is 60–85 %, de specificiteit rond 95 %,
3 Berg MJ van den, Kolthof ED, Bakker DH de, Zee J van
bij patiënten die zich met acute keelpijn aan de der. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtin-
huisarts presenteren. Deze patiënten hebben een gen in de huisartspraktijk. Utrecht: Nivel; 2004.
4 Okkes IM, Oskam SK, Boven K van, Lamberts H. Data uit het 22 Pichichero ME. Sore throat after sore throat after sore
Transitieproject (1985–2003). 2005. 7 www.transhis.nl. throat. Are you asking the critical questions? Postgrad
5 Zwart S, Hoes AW, Post D, et al. Determinants of dete- Med. 1997;101:205–25.
rioration in the course of acute sore throat episodes. 23 Meyer RJ, Haggerty RJ. Streptococcal infections in fami-
In: Zwart S,. Sore throat, streptococci and penicillin. lies. Pediatrics. 1962;29:539–49.
Dissertation. Utrecht: Universiteit Utrecht; 1999. 24 Begovac J, Bobinac E, Benic B, et al. A symptomatic
6 NHG-Werkgroep Acute Keelpijn. NHG-standaard pharyngeal carriage of beta-haemolytic strepto-
Acute keelpijn. 3e herziening. 2015. 7 www.nhg.org/ cocci and streptococcal pharyngitis among patients
NHG-standaarden. at an urban hospital in Croatia. Eur J Epidemiol.
7 Driel ML van, Sutter A de, Deveugele M, et al. Are sore 1993;9:405–10.
throat patients who hope for antibiotics actually asking 25 Gunnarsson RK, Holm SE, Söderstrom M. The prevalence
for pain relief? Ann Fam Med. 2006;4:494–9. of beta-haemolytic streptococci in throat specimens
8 Duijn HJ van, Kuyvenhoven MM, Schellevis FG, Verheij from healthy children and adults. Implications for the
TJ. Illness behaviour and antibiotic prescription in clinical value of throat cultures. Scand J Prim Health
patients with respiratory tract symptoms. Br J Gen Pract. Care. 1997;15:149–55.
2007;57:561–68. 26 Centor RM, Whitherspoon JM, Dalton HP, et al. The diag-
9 Lisdonk EH van de. Adviezen bij keelpijn. Huisarts Wet. nosis of strep throat in adults in the emergency room.
1997;40:106–9. Med Decis Making. 1981;1:239–46.
10 Hoogendoorn D. Acuut reuma en acute glomerulo- 27 Falck G, Holm SE, Kjellander J, et al. The role of house-
nefritis; huidige klinische incidentie en de sterfte in hold contacts in the transmission of group A strepto-
Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd. 1989;133:2334–8. cocci. Scand J Infect Dis. 1997;29:239–44.
11 Cals JW, Butler CC, Hopstaken RM, et al. Effect of point 28 Aalbers J, O’Brien KK, Chan WS, et al. Predicting strep-
of care testing for C reactive protein and training in tococcal pharyngitis in adults in primary care: a syste-
communication skills on antibiotic use in lower respi- matic review of the diagnostic accuracy of symptoms
ratory tract infections: cluster randomised trial. BMJ. and signs and validation of the Centor score. BMC Med.
2009;338:b1374. 2011;9:67.
12 NIVEL. Wie heeft welke gezondheidsproblemen. 29 Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore
2012.7 http://www.nivel.nl throat. Cochrane Database Syst Rev. 2013;11:CD000023.
13 Bisno AL. Acute pharyngitis. N Engl J Med. 30 Zwart S. Sneltests bij luchtweginfecties: ook bij acute
2001;344:205–11. keelpijn? Commentaar. Huisarts Wet. 2013;56(11):574–5.
14 Zwart S, Ruijs GJHM, Sachs APE, et al. Betahaemolytic 31 Gulich MS, Matschiner A, Gluck R, Zeitler HP. Improving
streptococci isolated from acute sorethroat patients: diagnostic accuracy of bacterial pharyngitis by near
12 cause or coincidence? A case-control study in general

practice. Scand J Infect Dis. 2000;32:377–84.
patient measurement of C-reactive protein (CRP). Br J
Gen Pract. 1999;49:119–21.
15 Little P, Hobbs FDR, Mant D, et al. Incidence and clinical 32 Linder JA, Chan JC, Bates DW. Evaluation and treatment
variables associated with streptococcal throat infec- of pharyngitis in primary care practice: the difference
tions: a prospective diagnostic cohort study. Br J Gen between guidelines is largely academic. Arch Intern
Pract. 2012;62:e787–94. Med. 2006;166(13):1374–9.
16 Lindbaek M, Høiby EA, Lermark G, et al. Clinical symp- 33 Dagnelie CF, Bartelink ML, Graaf Y van der, et al. Towards
toms and signs in sore throat patients with large colony a better diagnosis of throat infections (with group A
variant betahaemolytic streptococci groups C or G beta-hemolytic streptococcus) in general practice. Br J
versus group A. Br J Gen Pract. 2005;55(517):615–9. Gen Pract. 1998;48:959–62.
17 Little P, Stuart B, Hobbs FD, et al. Predictors of suppura- 34 Humair JP, Revaz SA, Bovier P, Stalder H. Management of
tive complications for acute sore throat in primary care: acute pharyngitis in adults:reliability of rapid strep-
prospective clinical cohort study. BMJ. 2013;347:f6867. tococcal tests and clinical findings. Arch Intern Med.
18 Huovinen P, Lahtonen R, Ziegler T, et al. Pharyngitis in 2006;166(6):640–4.
adults: the presence and coexistence of viruses and
bacterial organisms. Ann Int Med. 1989;110:612–6.
19 Meyere M de. Acute keelpijn in de eerste lijn. Een
beschrijvende en experimentele studie over epi-
demiologie, diagnose en beleid. Dissertatie. Gent:
Rijksuniversiteit Gent; 1990.
20 Dagnelie CF, Touw-Otten FWMM, Kuyvenhoven
MM, et al. Bacterial flora in patients presenting with
sore throat in Dutch general practice. Fam Pract.
1993;10:371–7.
195 13
Mondklachten
Samenvatting
Mondklachten komen in de bevolking veel voor. De huisarts wordt regelmatig
voor deze klachten geconsulteerd. Het grootste deel van de klachten wordt
veroorzaakt door slechts enkele aandoeningen, zoals aften, Candida en herpes.
Maligniteiten komen weinig voor. De meeste aandoeningen gaan snel over. Met
behulp van kennis over voorgeschiedenis, de anamnese en inspectie kunnen
verreweg de meeste aandoeningen eenvoudig worden gediagnosticeerd. Bij
een zweer of een zwelling die langer dan 3 weken bestaat, moet men bedacht
zijn op een maligniteit. Bij twijfel over de exacte aard van de aandoeningen kan
worden verwezen naar een tandarts of kaakchirurg en soms naar een KNO-arts.

13.4.1 Ontwikkelingsstoornissen – 197
13.4.3 Traumata – 200
13.4.4 Neoplasmata – 200
13.4.5 Auto-immuunziekten – 201
13.4.6 Enkele aandoeningen naar lokalisatie in de mond – 202

13.7.2 Tijdsverloop – 205
13.7.3 Invloeden – 205

13.8.1 Inspectie – 205
13.8.2 Palpatie – 205

13.10.1 Biopsie en histologische diagnostiek – 207
Literatuur – 207
197 13
13.1 Inleiding per 1.000 ingeschreven patiënten per jaar; samen
14,6 [6]. Zie . fig. 13.1 en 13.2 voor de verdeling
De mondklachten waarvan de diagnostiek in dit van de klachten over geslacht en leeftijd.
hoofdstuk wordt beschreven, zijn klachten die zich
manifesteren in de mondholte, de tanden, de tong
en de lippen. Het gaat om pijn, zwellingen, blaasjes 13.4 athofysiologie en differentiële
P
of zweertjes of verandering van aspect (kleur). diagnose
Genoemde klachten worden frequent op het
spreekuur van de huisarts gepresenteerd. De zorg De verschillende functies van mond en gebit wor-
voor mondaandoeningen ligt op het grensvlak van den bij de lezer als bekend verondersteld [7]. In
tandheelkunde en geneeskunde. Ook voor patiën- het kader van dit hoofdstuk zullen slechts de meest
ten is niet altijd duidelijk of ze zich met een mond- voorkomende afwijkingen worden besproken
klacht bij de huisarts of bij de tandarts moeten waarmee een patiënt zich tot de huisarts wendt
vervoegen. Ook KNO-artsen en mond-, kaak- en (zie . tab. 13.1).
aangezichtsartsen (MKA-artsen) kunnen een rol
spelen bij de diagnostiek.
De klachten zijn hinderlijk, bijna nooit ern- 13.4.1 Ontwikkelingsstoornissen
stig en gaan vaak weer over. Kernpunt voor de
arts is het herkennen van hinderlijke en behan- Torus palatinus
delbare afwijkingen (zoals spruw, herpes simplex Een aandoening die in de praktijk nogal eens tot
en drukulcus) en anderzijds vroege opsporing verwarring aanleiding geeft, is de torus palatinus.
van maligniteiten, die overigens zeldzaam zijn. Een torus palatinus is een onschuldige botuitwas,
Het is daarnaast van belang dat de arts herkent die meestal pas op middelbare leeftijd als een
welke veelvoorkomende aandoeningen door een harde, overigens asymptomatische, knobbel tot
tandarts of een mondhygiëniste moeten worden uiting komt in de mediaanlijn van het harde gehe-
behandeld, zoals een dentogeen abces, cariës en melte (. fig. 13.3). De meeste patiënten zijn zich er
parodontale aandoeningen. niet van bewust, maar kunnen ongerust worden
wanneer zij de knobbel voor het eerst gewaarwor-
den. De beenharde kwaliteit van de knobbel bij
13.2 De klacht in de bevolking palpatie met de vinger en het precies in de medi-
aanlijn gelegen zijn, maken dat de diagnose vrijwel
Mondklachten komen in de algemene bevolking altijd op klinische gronden kan worden gesteld.
frequent voor. De puntprevalentie in de algemene
bevolking wordt geschat tussen 10 en 65 % bij
volwassenen en rond de 4 % bij kinderen [1–3]. 13.4.2 Infecties
Vooral klachten veroorzaakt door herpesinfecties
en aften komen veel voor (tweejaarsprevalentie 17 Candidose
resp. 18 %) [4, 5]. Candidose van de mond komt bij volwassenen, in
tegenstelling tot bij kleine kinderen, betrekkelijk
zelden voor. Het meest bekend is de pseudomem-
D braneuze vorm (‘spruw’), waarbij witte, roomach-
dokter tige plekjes met een gaasje gemakkelijk van het
slijmvlies kunnen worden afgeveegd (. fig. 13.4).
De incidentie van symptomen/klachten van mond/ Minder vaak voorkomend en ook minder gemak-
tong/lippen (contactreden D20) als reden om naar kelijk te herkennen is de erythemateuze vorm.
de huisarts te gaan is 11,5 per 1.000 ingeschreven Daarbij heeft het mondslijmvlies – meestal betreft
patiënten per jaar, die van symptomen/klachten het de tongrug en het gehemelte – een vurig, rood
van tanden en tandvlees (contactreden D19) is 3,1 aspect. Bij orale candidose klaagt de patiënt over
198 Hoofdstuk 13 · Mondklachten
mannen vrouwen
. Tabel 13.1 Pathofysiologisch schema
35
31,2
mondklachten.
30
26,5
ontwikkelings- torus palatinus z

25 stoornissen
21,2
20,5
infecties candidose v
20
15,9
herpes simplex v
13,2
13,2
13,1
15
gingivitis/ s
10,3
9,8
9,6
9,5
9,1
10 parodontitis
7,3
7,4
6,3
dentogeen abces s
5
traumata uitgeslagen tand s
0 slijmvliesverwonding s
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal
leeftijdsgroep > neoplasmata
. Figuur 13.1 Incidentie van klachten betreffende mond, – benigne fibroom z

tong of lippen (contactreden D20) aan het begin van een – premaligne leukoplakie z
episode in de huisartsenpraktijk, per 1.000 patiënten per
jaar [6]. – maligne plaveiselcelcarcinoom z
non-hodgkinlymfoom z
mannen vrouwen speekselkliertumor z
8
7,4
maligne melanoom z
7 metastase z
6 auto-immuun- aften v
5,4
ziekten
5 lichen planus s
4,4
syndroom van z
3,9
3,7
4
3,5
3,4
Sjögren
3,1
2,9
2,9
2,9
2,8
3 overig tong-/mondbranden s
2,4
2,1
2,0
1,7
13 2 (pernicieuze) anemie z
1 landkaarttong s
slijmretentiecysten: s
0
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal mucokèle, ranula
leeftijdsgroep >
cheilitis actinica s
. Figuur 13.2 Incidentie van klachten betreffende tanden perlèche v

of tandvlees (D19) aan het begin van een episode in de epulis z
varices z
een branderig gevoel van het slijmvlies. De diag-
nose wordt doorgaans gesteld op grond van het v = vaak oorzaak van mondklachten in de
huisartsenpraktijk.
klinische beeld.
s = soms.
Een bekende lokale oorzaak is het gebruik van z = zelden.
inhalatiecorticosteroïden of, van een geheel andere cursief gezette afwijkingen dienen met spoed te
orde, bestraling van het hoofd-halsgebied. Alge- worden uitgesloten.
meen predisponerende factoren zijn afweerstoor-
nissen (zoals hiv-infectie), diabetes mellitus, anemie
en het gebruik van breedspectrumantibiotica.
199 13
. Figuur 13.3 Torus palatinus.

. Figuur 13.5 Herpetiforme stomatitis.
Gingivitis en parodontitis
Onder gingivitis wordt verstaan een ontsteking
van het tandvlees zonder dat daarbij het onder-
liggende alveolaire bot is aangetast. Gingivitis is
meestal chronisch en is het gevolg van tandplaque
die bij onvoldoende mondhygiëne accumuleert
op de tandoppervlakken. In langdurig aanwezige
tandplaque kan bovendien tandsteen ontstaan.
Ontsteking van het tandvlees uit zich in zwelling,
roodheid en snel bloeden bij aanraken. Van pijn is
bij chronische gingivitis meestal niet of nauwelijks
. Figuur 13.4 Pseudomembraneuze candidose van het
sprake. Wanneer ontsteking van het tandvlees heeft
wangslijmvlies (afveegbaar). geleid tot afbraak van de tandkas, wordt gesproken
van parodontitis; hierbij kunnen de tanden los gaan
staan en uiteindelijk zelfs verloren gaan.
Herpes simplex
Primaire herpessimplexinfecties van de mond Dentogeen abces
komen vooral bij kleine kinderen voor. In de mond Een, meestal door cariës, afgestorven tand leidt tot
kunnen talrijke blaasjes ontstaan, die snel stukgaan een soms acute maar dikwijls chronische en vaak
en oppervlakkige zweertjes achterlaten (. fig. 13.5). subklinisch verlopende ontstekingsreactie in het
De infectie gaat gepaard met koorts en algehele alveolaire bot rond de wortelpunt. In sommige
malaise. Het virus wordt vermoedelijk via speeksel gevallen ontstaat vanuit een dergelijke periapicale
of direct slijmvlies- of huidcontact overgedragen. ontsteking een submuceus of subcutaan abces, dat
De diagnose wordt meestal op klinische gronden aanleiding kan geven tot een intraorale, respec-
gesteld. De genezing duurt 1–2 weken. tievelijk extraorale (huid)fistel. Daarnaast kunnen
Secundaire herpessimplexinfectie treedt, vaak dentogene abcessen zich uitbreiden in de diverse
recidiverend, op bij kinderen en volwassenen door anatomische loges in het hoofd-halsgebied, bijvoor-
reactivatie van het virus. De precieze oorzaak van beeld in de submandibulaire loge of in de mondbo-
de reactivatie is onbekend. Predisponerende facto- dem. Uitbreiding van een periapicale ontsteking aan
ren zijn weerstandsvermindering en blootstelling een gebitselement in de bovenkaak kan leiden tot
aan zonlicht, zoals bij herpes labialis wordt veron- chronische sinusitis maxillaris of tot een palatumab-
dersteld. Er zijn minder algehele ziekteverschijnse- ces. In zeldzame gevallen kan een periapicale ont-
len dan bij de primaire infectie. steking aanleiding geven tot een levensbedreigende
flegmone in de weke delen van de mond en hals.
13.4.3 Traumata Premaligne afwijkingen

z Leukoplakie
De uitgeslagen tand De meest voorkomende premaligne afwijking van
Bij tandtraumata bij kleine kinderen gaat het het mondslijmvlies is de leukoplakie. Leukoplakie
meestal om een of meer bovensnijtanden die in de kan glad en egaal wit zijn, maar ook afwisselend
bovenkaak gedrukt zijn. Op zichzelf behoeft een wit en rood (erytroleukoplakie) en soms ook een
dergelijke in de kaak verplaatste tand geen behan- wit, wratachtig aspect hebben.
deling, omdat het betreffende element meestal Leukoplakie komt vooral bij rokers voor. Glo-
weer spontaan zal doorbreken; toch is het verstan- baal geldt dat leukoplakie op de tongranden en
dig in een dergelijke situatie de patiënt naar de in de mondbodem een grotere kans op maligne
tandarts te verwijzen. ontaarding in een plaveiselcelcarcinoom heeft
Wanneer bij een volwassene een of meer tan- dan elders in de mond. Bij het behandelingsbeleid
den door een trauma zijn verplaatst of zelfs uit de wordt meestal gebruik gemaakt van histopatholo-
tandkas zijn losgekomen, is het belangrijk dat een gisch onderzoek van een of meer biopten. Wan-
tandarts of MKA-arts zo mogelijk binnen een uur neer sprake is van epitheeldysplasie, is de kans
na trauma tot repositie en fixatie overgaat. Wan- op maligne ontaarding relatief groot. Voor alle
neer tevens verdenking bestaat op de aanwezig- leukoplakie gezamenlijk geldt dat 1–2 % per jaar
heid van een kaak- of aangezichtsfractuur, kan de overgaat in een plaveiselcelcarcinoom [8].
patiënt beter direct naar een MKA-arts worden
verwezen. Maligniteiten
z Plaveiselcelcarcinoom
De slijmvliesverwonding Ongeveer 80–90  % van de maligne aandoe-
Door trauma ontstane verwondingen van het ningen die zich in de mond kunnen voordoen,
mondslijmvlies behoeven meestal niet te worden betreft plaveiselcelcarcinoom uitgaande van het
gehecht, tenzij sprake is van een persisterende slijmvlies. De incidentie in Nederland bedraagt
bloeding. Wel moet men zich ervan vergewissen ongeveer 3 per 100.000 per jaar. Mondholtecarci-
dat er geen afgebroken stukjes tand in een derge- nomen zijn derhalve in vergelijking met bijvoor-
lijke wond zijn terechtgekomen. beeld mammacarcinoom, tumoren van de long
en andere organen betrekkelijk zeldzaam. Door
13 13.4.4 Neoplasmata
deze zeldzaamheid en ook door de onbekendheid
ermee bij het grote publiek blijkt in de praktijk
niet zelden een lang patiënten- en doktersdelay op
Benigne tumoren te treden.
z Fibroom Roken en alcoholgebruik worden als belang-
Het meest in de mond voorkomende ‘gezwel’ is het rijkste oorzaken van mondkanker beschouwd. In
fibroom. De zwelling wordt vrijwel altijd veroor- tegenstelling tot het orofarynxcarcinoom spelen
zaakt door mechanische irritatie in de vorm van humane papillomavirussen (HPV), met name type
bijten of kauwen op het slijmvlies (‘bijtfibroom’). 16 en 18, bij het ontstaan van een mondholtecar-
Bekende plaatsen van voorkomen zijn de tongpunt cinoom een zeer beperkte rol. Mondkanker komt
en het wangslijmvlies op de plaats waar de boven- iets vaker voor bij mannen dan bij vrouwen en
en ondertanden en -kiezen op elkaar komen. Een openbaart zich meestal pas boven het 40e levens-
fibroom is meestal gesteeld en voelt bij palpatie jaar. Een mondholtecarcinoom uit zich vaak in de
met de vingers week aan. De kleur van het fibroom vorm van een geïndureerd ulcus. Voorkeursplaat-
is dezelfde als die van het omgevende mondslijm- sen zijn de onderlip, de tongranden en het slijm-
vlies (. fig. 13.6 en 13.7). Bij twijfel aan de diag- vlies vooraan in de mondbodem (. fig. 13.8).
nose dient een (excisie)biopsie te worden verricht.
201 13
. Figuur 13.6 Week aanvoelende zwelling op de onderlip; . Figuur 13.8 Ulcus van de tongrand, bij palpatie geïn-
het betreft vrijwel zeker een mucokèle. dureerd aanvoelend; zeer verdacht voor plaveiselcelcarci-
noom; biopsie geïndiceerd.
mondslijmvlies. Zij zijn over het algemeen gelo-

kaliseerd op de binnenkant van de lippen, de tong
en de binnenkant van de wang (niet-verhoornend
plaveiselepitheel) (. fig. 13.9). De oorzaak en het
mechanisme van ontstaan zijn onbekend; veron-
dersteld wordt dat het om een auto-immuunziekte
gaat. Aften moeten onderscheiden worden van
soms enigszins op aften gelijkende ulceraties die
kunnen voorkomen bij bijvoorbeeld de ziekte van
Crohn, het syndroom van Behçet of als bijwerking
. Figuur 13.7 Gesteelde, week aanvoelende zwelling van van het gebruik van bepaalde geneesmiddelen.
het wangslijmvlies; het betreft vrijwel zeker een ‘bijtfibroom’. Over het algemeen zijn de anamnese en het
klinische beeld kenmerkend voor de diagnose en
Voor de definitieve diagnose is histopatholo- is geen aanvullend onderzoek vereist. De meeste
gisch onderzoek vereist. Het doen van exfoliatief aften zijn slechts enkele millimeters groot en gene-
cytologisch onderzoek is weinig zinvol, omdat zen spontaan binnen ongeveer een week.
altijd alsnog bevestiging door middel van een
proefexcisie vereist zal zijn. In feite leidt een der- Lichen planus
gelijke praktijk alleen maar tot vertraging of een Lichen planus is een vermoedelijk op auto-immu-
eventuele fout-negatieve uitslag. niteit gebaseerde afwijking van huid en slijmvlie-
De prognose van het mondholtecarcinoom zen. De huid- en slijmvliesafwijkingen kunnen
wordt in belangrijke mate bepaald door het sta- gelijktijdig, na elkaar, maar ook geïsoleerd voorko-
dium waarin de tumor is gediagnosticeerd. Globaal men. De geschatte prevalentie bedraagt 0,1 %. De
bedraagt het vijfjaarsoverlevingspercentage 50–60. afwijking komt meestal voor op middelbare leef-
tijd en meer bij vrouwen dan bij mannen. Lichen
planus van het mondslijmvlies kan zich in ver-
13.4.5 Auto-immuunziekten schillende vormen uiten. De meest bekende is de
reticulaire vorm, waarbij een netwerk van witgrijze
Aften lijntjes (striae van Wickham) op het slijmvlies
Aften zijn pijnlijke, recidiverende, solitair of multi- voorkomt (. fig. 13.10a, b). Daarnaast wordt een
pel voorkomende oppervlakkige ulceraties van het erosieve vorm onderscheiden, waarin naast witte
voorkomen, zoals lupus erythematodes, periarte-

riitis nodosa, polymyositis, dermatomyositis, scle-
rodermie of macroglobulinemie.
Het syndroom van Sjögren doet zich vooral
voor bij vrouwen van middelbare en oudere leef-
tijd; de geschatte prevalentie bedraagt 0,01 %. Het
is derhalve een relatief zeldzame aandoening. De
met het syndroom van Sjögren gepaard gaande
klachten zijn over het algemeen weinig specifiek.
In de praktijk blijken klachten over een droge
mond slechts zelden een uiting te zijn van het syn-
droom van Sjögren, zoals dat volgens vrij goed
. Figuur 13.9 Afte van de mondhoek, grote type.
omschreven criteria is gedefinieerd [9, 10].
ook rode veranderingen voorkomen. Het is vooral Cysten

de erosieve vorm die gepaard gaat met klachten Vooral in de onderlip en minder vaak in de mond-
over een branderig of pijnlijk gevoel. De klachten bodem kunnen zich slijmretentiecysten voordoen.
verlopen in golven met periodes van remissie en De oorzaak is vermoedelijk obstructie van een van
exacerbatie. Belangrijk voor het klinisch kunnen de kleine uitvoergangen van de speekselkliertjes.
herkennen van lichen planus van het mondslijm- Cysteachtige zwellingen op andere plaatsen in de
vlies is het vaak min of meer symmetrisch voor- mond berusten meestal op cysteus veranderde
komen op het wang- of tongslijmvlies. Niettemin (speekselklier)tumoren. De slijmretentiecyste
kan lichen planus klinisch soms moeilijk te onder- op de onderlip wordt mucokèle genoemd, in de
scheiden zijn van de eerder besproken leukoplakie, mondbodem een ranula.
een witte slijmvliesafwijking die potentieel kwaad-
aardig is. Bij twijfel over de diagnose lichen planus
dient dan ook een proefexcisie te worden verricht. 13.4.6 Enkele aandoeningen naar
Voor de suggestie dat lichen planus premaligne is, lokalisatie in de mond
bestaat geen overtuigende onderbouwing.
13 De tong
Syndroom van Sjögren Vooral bij mensen boven het veertigste jaar dient
Het naar Sjögren – een Zweedse, in 1899 gebo- men bij ulceraties op de tongranden rekening te
ren oogarts – genoemde syndroom wordt als een houden met de mogelijkheid van een plaveisel-
auto-immuunziekte beschouwd. In zijn volledige celcarcinoom. Van een geheel andere orde zijn de
vorm wordt het syndroom gekenmerkt door een klachten over een beslagen tong of een haartong.
trias van afwijkingen: droge ogen (xeroftalmie), De oorzaak van dergelijke veranderingen op de
een droge mond (xerostomie) en een bestaande tongrug is onbekend en er zijn ook geen goede
andere auto-immuunziekte, zoals reumato- criteria om aan te geven wanneer er sprake is van
ïde artritis. Bij aanwezigheid van een dergelijke een daadwerkelijk beslagen tong of een haartong.
auto-immuunziekte spreekt men van secundair Bovendien kan het aspect van de tongrug per indi-
sjögren-syndroom. Bij twijfel over de diagnose vidu in de tijd wisselen en is er weinig samenhang
kan men proberen antinucleaire antistoffen (anti- tussen het klinische beeld en de aanwezigheid of
SS-A en anti-SS-B) aan te tonen of lymfocytenop- ernst van de klachten. Op de tongrug kunnen zich
hopingen in speekselklierweefsel verkregen met vlekvormige veranderingen voordoen, die ook
een lipbiopsie. Hoewel bij de meerderheid van wisselen in de tijd. Het blijkt in de meeste geval-
de patiënten met het secundaire syndroom van len te gaan om een landkaarttong (. fig. 13.11). De
Sjögren reumatoïde artritis wordt gezien, kunnen oorzaak is onbekend. Soms zijn er klachten van
ook andere idiopathische auto-immuunziekten lokale irritatie, vooral bij het drinken van bijvoor-
beeld sinaasappelsap.
203 13
. Figuur 13.10 a en b Lichen planus, reticulaire vorm, beiderzijds in het wangslijmvlies.
Gehemelte
Genoemd is al de in de mediaanlijn voorkomende
exostose, de torus palatinus. Bij niet in de medi-
aanlijn gelegen zwellingen op het palatum durum
moet, vooral bij snel ontstane zwellingen, gedacht
worden aan een dentogene afwijking en is ver-
wijzing naar de tandarts op zijn plaats. Bij langer
aanwezige zwellingen moet worden gedacht aan
de op zichzelf relatief zeldzaam voorkomende
speekselkliertumoren. Een enkele maal kan een
non-hodgkinlymfoom zich als eerste uiting van
. Figuur 13.11 Kenmerkend klinisch beeld van lingua
de ziekte presenteren als een enkel- of dubbelzij-
geografica (landkaarttong). dige zwelling op het gehemelte. Deze neemt soms
snel, maar vaak ook zeer langzaam, in omvang toe.
Een relatief zeldzame klacht is die van tong- Eveneens zeldzaam is een metastase afkomstig van
of mondbranden. Men spreekt pas van tong- of een elders in het lichaam gelegen primaire tumor.
mondbranden wanneer er bij inspectie van het Bij een gepigmenteerde vlakke of verheven ver-
mondslijmvlies geen zichtbare afwijkingen zijn andering van het gehemelteslijmvlies moet wor-
die de branderige klachten kunnen verklaren. den gedacht aan de mogelijkheid van een maligne
Bovendien mag men de term alleen gebruiken bij melanoom, hoe zeldzaam dat in de mond ook is.
dubbelzijdige klachten. De oorzaak van tong- en
mondbranden is onbekend, hoewel velen sugge- Lippen en mondhoeken
reren dat er altijd een psychogene component in Eerder is al genoemd de op de onderlip voorko-
het spel is. Vaak verondersteld, maar vrijwel nooit mende slijmretentiecyste. Een dergelijke cyste
aangetoond, zijn het gebruik van bepaalde genees- doet zich nooit voor in de bovenlip. Bij een gelo-
middelen en het bestaan van interne ziekten als oor- kaliseerde zwelling in de bovenlip moet vooral
zaak. Aangezien tong- en mondbranden veel vaker worden gedacht aan de mogelijkheid van een
bij vrouwen dan bij mannen voorkomen, wordt speekselkliertumor.
vaak gedacht aan hormonale veranderingen, temeer Bij oudere mensen, vooral wanneer er sprake
daar de klacht vooral op middelbare en oudere leef- is van regelmatige blootstelling aan zonlicht, kun-
tijd voorkomt. Ook hier blijkt in de praktijk zel- nen zich op de onderlip diffuse oppervlakkige
den een dergelijke oorzaak aantoonbaar te zijn. De korstvormige veranderingen voordoen, beho-
klachten kunnen soms maanden tot jaren blijven rend bij cheilitis actinica. Behalve klachten over
bestaan. Begeleidende klachten kunnen die van een de esthetiek kunnen dergelijke veranderingen
droge mond en afwijkende smaak zijn. soms ook pijn veroorzaken. De kans op maligne
ntaarding in een plaveiselcelcarcinoom is gering.

o kinderen hebben een relatief hoge kans op een
Bij twijfel zal niettemin een biopsie moeten wor- herpessimplexinfectie.
den genomen. Lichen planus is een aandoening van de mid-
Oppervlakkige veranderingen van het onder- delbare leeftijd. Maligniteiten en leukoplakie wor-
lipslijmvlies bij herpes labialis kunnen lijken op die den vooral gezien boven de 40 jaar.
van cheilitis actinica, maar de herpetiforme laesies
doen zich meestal juist bij jongere mensen voor.
De onderlip is een van de voorkeursplaatsen 13.6 etekenis van de
B
voor het voorkomen van een plaveiselcelcarci- voorgeschiedenis
noom. Het betreft vooral mannen. In dit verband
wordt verondersteld dat het gebruik van lipstick Uit de voorgeschiedenis kan de arts leren of sprake
bij vrouwen het lage voorkomen van plaveiselcel- is van een recidief van een bestaande aandoening,
carcinoom van de onderlip bij vrouwen verklaart. opflakkering van een chronische aandoening of
Een lastige klacht is die van pijnlijke of bran- een complicatie van een al bekende predisposi-
derige mondhoeken, perlèche, vooral voorkomend tie. Herpes en aften zijn kwalen die frequent kun-
bij vrouwen van middelbare en hogere leeftijd. Bij nen recidiveren. Lichen planus en de ziekte van
patiënten met een volledige prothese in de boven- Sjögren zijn chronische aandoeningen die af en toe
en onderkaak wordt gedacht dat door inzakken veel klachten kunnen geven en dan weer maanden
van de beethoogte tussen de kaken, er enige plooi- minder. Problemen met het gebit, zoals cariës en
vorming optreedt van de mondhoeken, die het een uitgeslagen of afgebroken tand of kies, kunnen
ontstaan van candidose bevordert. Soms blijkt leiden tot late complicaties zoals een dentogeen
inderdaad dat na het vervaardigen van een nieuwe abces of fistel. Een prothese kan bij een krimpende
gebitsprothese, met aanpassing van de beethoogte, kaak aanleiding geven tot een pijnlijk drukulcus.
de klachten verdwijnen.

In . tab. 13.4 is aangegeven hoe de zwellingen op
In een onderzoek onder 354 personen die met grond van voorgeschiedenis, anamnestische en
13 mondklachten de huisarts bezochten, werd door andere diagnostische gegevens zijn te onderscheiden.
getrainde huisartsen en huisartsen in opleiding de
diagnose gesteld [11]. In . tab. 13.2 staat de fre-
quentieverdeling van de aandoeningen vermeld. 13.7.1 Aard van de klacht
Meer dan 50 % van alle gepresenteerde problemen
wordt vertegenwoordigd door aften, candidose Pijn
en herpes. Verder kwamen tongafwijkingen zoals Bij een pijnlijke zwelling in kaak, palatum of wang
landkaarttong en tongbranden en goedaardige is meestal sprake van een dentogeen abces. Een
tumoren zoals fibromen veel voor. Maar ook aan- pijnloze zwelling kan berusten op een goedaar-
doeningen die door de tandarts behandeld moeten dige cyste, een fibroom of een aangeboren torus
worden, werden veel aan de huisarts gepresen- palatinus. In zeldzame gevallen is sprake van een
teerd, zoals een dentogeen abces, gingivitis en maligniteit.
cariës. Een maligne aandoening behoorde tot de Een pijnlijke zweer wordt vaak veroorzaakt
minst gepresenteerde problemen. door een aft of een drukulcus, pijnlijke zweertjes
. Tabel 13.3 is gebaseerd op hetzelfde onderin de meeste gevallen door herpes simplex. Witte
zoek en geeft weer wat de leeftijdspecifieke kans uitslag met pijn berust meestal op candidose, in
is op de drie meest voorkomende mondaandoe- een enkel geval op lichen planus. Een brandende
ningen. Bij jonge kinderen (1–4 jaar) is de kans op pijn van de tong of het mondslijmvlies duidt op
orale candidose sterk verhoogd. Jonge en oudere een candidose of op monden tongbranden. Een
205 13
13.7.3 Invloeden
. Tabel 13.2 Frequentieverdeling van diagnosen
bij patiënten met mondklachten [11].
Roken en alcohol zijn beide sterk geassocieerd met
diagnose frequentie (%)a mondholtecarcinomen. Opvallend is dat roken
minder kans geeft op aften. Medicatiegebruik zoals
aften 27
antibiotica en inhalatie van corticosteroïden ver-
orale candidose 15 groten de kans op candida-infecties.
herpessimplexinfectie 10
benigne tumor 8
B
tongafwijkingen 7
onderzoek
mondbranden 7
gingivitis 6 13.8.1 Inspectie
drukulcus 6
normaal of onbekend 4 Goede inspectie van de mond is eenvoudig te ver-
richten met een goede lichtbron. Het is belangrijk
dentogeen abces 4
dat de patiënt ontspannen zit. Partiële of volledige
trauma/wond 4
gebitsprothesen moeten worden uitgenomen. Het
cariës of afgebroken 2 gebruik van een spatel is een vereiste.
cheilitis angularis 2
orale lichen planus 1
13.8.2 Palpatie
halitosis 1
leukoplakie 1 Naast inspectie is zorgvuldige palpatie een tweede
vermoeden maligniteit 1 belangrijk element bij het onderzoek. De arts draagt
andere diagnosen 5 daarbij handschoenen. Voor het onderzoek van
de tong wordt de patiënt verzocht de tong uit te
aDe totale frequentie overstijgt de 100 % omdat steken. De arts houdt met behulp van een gaasje de
bij enkele patiënten meer dan één diagnose werd tongpunt vast. De patiënt wordt gevraagd daarbij de
gesteld. tong te ontspannen. Zo kan de arts de tongranden,
de tongrug en ook de mondbodem goed inspecteren
en palperen. Palpatie van het wangslijmvlies en van
pijnloze verandering van het aspect van de mond de mondbodem kan bimanueel worden verricht
of een deel ervan berust meestal op een onschul- [12]. Palpatie is een nuttige aanvulling bij de
dige conditie zoals een landkaarttong, maar kan diagnostiek van zwellingen en van een ulcus. De
ook een leukoplakie zijn of lichen planus. torus palatinus voelt beenhard aan. Vast aanvoelen
van een slijmvlies-zwelling wijst op een maligne
Zwelling oorzaak, evenals perifere induratie van een ulcus.
Een door de patiënt gevoelde zwelling kan berusten Fluctuatie van een zwelling past bij een abces
op een cyste, abces, nieuwvorming of torus palatinus. of grote cyste. De epulis voelt vast elastisch aan;
fibromen, de bodemcyste en varices voelen week
aan.
13.7.2 Tijdsverloop De grote meerderheid van mondaandoenin-
gen wordt met behulp van inspectie, al dan niet
Als een zweer of zwelling langer bestaat dan 2 à gecombineerd met palpatie, gediagnosticeerd. Zie
3 weken, moet de arts alert zijn op een maligniteit. . tab. 13.4 voor de betekenis van anamnestische en
Een recidiverend beloop past bij aften en herpes onderzoeksbevindingen bij zwellingen.
simplex.
. Tabel 13.3 Leeftijdspecifieke kansen bij 354 patiënten op de drie meest voorkomende mondaandoeningen [11].
alle patiënten aften (%) orale candidose (%) herpessimplexinfectie (%)
aantal gevallen 354 95 (27) 52a (15) 36 (10)

leeftijdscategorieën
0–4 jaar 71 17 (24) 24 (34) 11 (15)
5–9 jaar 29 12 (41) 3 (10) 6 (21)
10–19 jaar 29 13 (45) 1 (3) 4 (14)
20–39 jaar 90 27 (30) 6 (7) 8 (9)
40–59 jaar 71 13 (18) 8 (11) 4 (6)
> 60 jaar 63 13 (21) 9 (14) 3 (5)
a Van één deelnemer zijn er geen gegevens over de leeftijd.
. Tabel 13.4 Zwelling in de mondholte en de belangrijkste karakteristieken.
ander belangrijk
diagnose lokalisatie pijn duur criterium leeftijd patiënt
dentogeen omslagplooi ja dagen vrijwel altijd alle

abces onder- of een relatie met
bovenkaak, een carieus
mondbodem, element of ele-
gehemelte ment met een
grote vulling
torus midden op het nee jaren beenhard bij meestal pas
palatinus palatum palpatie na 25e jaar
13 slijmreten-
tiecyste
onderlip
(mucokèle),
nee weken/
maanden
recidiverend
karakter, week
alle
mondbodem aanvoelend
(ranula)
fibroom wangslijmvlies/ nee maanden/jaren zacht aanvoe- alle
tongpunt lend, gesteeld
epulis tandvlees nee maanden vast elastisch alle
in boven- of
onderkaak
varices tongranden, nee maanden/jaren meestal middelbaar
mondbodem, multipel en oud
onderlip,
bovenlip
maligniteit onderlip, ja/nee weken/ voelt bij palpa- middelbaar
tongrand, maanden tie geïndureerd en oud
mondbodem, aan, vaak
onderkaakwal ulceratie van
het slijmvlies
speekselklier- overgang nee maanden/jaren intact slijm- middelbaar en
tumor palatum durum vliesoppervlak oud
molle bovenlip
207 13
De arts kan een waarschijnlijkheidsdiagnose van het histologisch beeld aantonen of verwer-
verifiëren door het beloop van de aandoening te pen. Dat onderzoek is dikwijls ook aangewezen bij
monitoren. Een zweer die langer blijft bestaan dan aandoeningen zoals het syndroom van Sjögren en
3 weken is verdacht. lichen planus.
Verwijzing voor onderzoek door een tandarts, Als er een vermoeden bestaat van een paro-
een kaakchirurg of een KNO-arts is zinvol bij twij- tis- of andere speekselkliertumor, verricht de
fel over de diagnose. Het lichamelijk onderzoek KNO-arts meestal de biopsie voor histologische
kan dan verricht worden door een collega met diagnostiek.
meer ervaring. De tandarts kan in diagnostische
twijfelgevallen goed beoordelen of een aandoening
Samenwerking
berust op een dentogene oorzaak (drukulcus, den-
Het is opvallend dat er over het algemeen
togeen abces, gingivitis en parodontitis).
weinig samenwerking bestaat tussen huisarts
en tandarts. Toch bleek dat ongeveer 20 %
Alarmsymptomen van de aandoeningen die de huisarts ziet, net
Dit zijn bij mondklachten alarmsymptomen zo goed of misschien beter in eerste instantie
voor een maligne oorzaak. door een tandarts beoordeeld en behandeld
4 vast aanvoelende zwelling, langer kan worden [11].
bestaand dan 3 weken
4 ulcus langer bestaand dan 3 weken
4 geïndureerd ulcus Literatuur
1 Thorstensson B, Hugoson A. Prevalence of some oral

B complaints and their relation to oral health variables
in an adult Swedish population. Acta Odontol Scand.
aanvullend onderzoek 1996;54:257–62.
2 Zain RB, Ikeda N, Razak IA, et al. A national epidemio-
Men kan een KOH 10 %-preparaat maken van wit logical survey of oral mucosal lesions in Malaysia.
Community Dent Oral Epidemiol. 1997;5:377–83.
beslag om een spruw aan te tonen of uit te sluiten.
3 Kleinman DV, Swango PA, Pindborg JJ. Epidemiology
Het preparaat wordt onder de microscoop beke- of oral mucosal lesions in United States schoolchild-
ken bij 400× vergroting en toont bij aanwezigheid ren: 1986–1987. Community Dent Oral Epidemiol.
van candidagist de karakteristieke gistdraden en 1994;22:243–53.
sporen in de vorm van bolletjes. 4 Axell T, Liedholm R. Occurrence of recurrent herpes
labialis in an adult Swedish population. Acta Odontol
Röntgendiagnostiek, eventueel uitgevoerd
Scand. 1990;48:119–23.
door een tandarts in diens praktijk, kan behulp- 5 Axell T, Henricsson V. The occurrence of recurrent
zaam zijn bij het aantonen van een kaakabces en/ aphthous ulcers in an adult Swedish population. Acta
of achtergebleven gebitsfragmenten. Odontol Scand. 1985;43:121–5.
B 7 Visscher JGAM de, Waal I van der. Zakboek mondziek-
ten, kaak- en aangezichtschirurgie; een leidraad voor de
aanvullend onderzoek medische praktijk. 2e druk. Houten: Bohn Stafleu van
Loghum; 2010.
13.10.1 iopsie en histologische
B 8 Schepman KP, Meij EH van der, Smeele LE, et al.
diagnostiek Malignant transformation of oral leukoplakia: a
follow-up study of a hospital-based population of 166
patients with leukoplakia from The Netherlands. Oral
Vermoedt de huisarts dat sprake is van een (pre) Oncol. 1998;34:270–5.
maligne aandoening, dan kan een kaakchirurg 9 Vitali S, Vitali C, Bombardieri S, et al. Classification
een biopsie verrichten van de bewuste laesie. De criteria for Sjögren’s syndrome: a revised version of the
European criteria proposed by the American-European
patholoog-anatoom kan de diagnose dan op grond
Consensus Group. Ann Rheum Dis. 2002;61:554–8.
10 Shiboski SC, Shiboski CH, Criswell L, et al. American

College of Rheumatology classification criteria for
Sjögren’s syndrome: a data-driven, expert consensus
approach in the Sjögren’s International Collaborative
Alliance Cohort. Arthritis Care Res (Hoboken).
2012;64:475–87.
11 Boeke AJP, Windt DAWM van der, Deconinck S, et al.
Is de mond de huisarts een zorg? Huisarts Wet.
2004;47:136–41.
12 Boeke AJP, Waal I van der. Mondaandoeningen in de
huisartspraktijk. Maarssen: Elsevier/Bunge; 2003.
13
209 14
Nekpijn
Samenvatting
Nekpijn is een veelvoorkomende klacht. De arts ziet hiervan slechts het topje
van de ijsberg en hij dient zich telkens af te vragen waarom juist deze patiënt de
moeite neemt om hem hiervoor te consulteren. Is het angst voor een ernstige
oorzaak, angst voor een chronisch of invaliderend beloop? Als de vraagstelling
eenmaal helder is, is het een stuk eenvoudiger bij aspecifieke nekpijn uit te
leggen dat verder onderzoek zelden nodig is. Nekpijn betreft meestal aspeci-
fieke nekpijn. De grote lijn in de diagnostiek van nekpijn is het uitsluiten van
specifieke oorzaken. Is dat eenmaal gebeurd op grond van vooral de anamnese,
dan volstaat een beperkt lichamelijk onderzoek. Daarbij wordt vooral gekeken
naar beperkingen van de mobiliteit. Aanvullende diagnostiek is vaak niet nodig.
Verder is het zinvol op basis van bekende prognostische factoren alert te zijn op
dreigende chroniciteit en hieraan in het onderzoek apart aandacht te besteden.
Het is een uitdaging voor de arts te proberen een chronisch beloop zo veel
mogelijk tegen te gaan.


14.7.1 Aard, ernst en lokalisatie van de pijn – 216
14.7.2 Ontstaan en beloop – 216
14.7.5 Betekenis van de nekpijn en gevolgen – 217
14.7.6 Prognostische factoren – 218

14.8.2 Lokalisatie van de pijn – 218
14.8.3 Palpatie – 219
14.8.4 Onderzoek van de beweeglijkheid van de nek – 219

14.9.2 Röntgenonderzoek – 220

14.10.1 MRI – 220
14.10.2 Botscan – 220
Literatuur – 221
211 14
> Ga naar de website 7 www.extras.bsl.nl/ 4 [E] = Voldoende bewijskracht; dat wil

dvak2016 voor de video bij dit hoofdstuk zeggen: meerdere goed opgezette
14.1 Inleiding 4 [A] = Sterke aanwijzingen of indirect
Nekpijn is pijn ervaren in het gebied dat aan de
bovenkant begrensd wordt door het achterhoofd,
aan de laterale zijden door de musculi trapezii en
aan de onderzijde door een horizontale lijn door
de spinae scapulae. Wat nekpijn is en waar dat
gelokaliseerd moet worden, is zowel voor patiënt
populatie.
als dokter eigenlijk direct duidelijk.
Nekpijn gaat vaak samen met uitstralende pijn
naar het hoofd, de rug, arm of schouderregio. Het
is veelal het terrein van de huisarts en fysiothera- 14.2 De klacht in de bevolking
peut. Overige medische disciplines zoals de neuro-
loog, orthopedisch chirurg en neurochirurg zijn er Veel mensen in de algemene bevolking hebben
minder vaak bij betrokken. last van nekpijn. De meeste studies noemen voor
Nekpijn komt in de bevolking veel voor. De de puntprevalentie (vóórkomen op één moment)
meest voorkomende klachten behoren tot de aspe- getallen voor nekpijn tussen de 10–15 % [8]. Pre-
cifieke categorie. Van de acute nekpijnklachten aan valentiecijfers voor nekpijn in de algemene bevol-
de huisarts gepresenteerd, wordt uiteindelijk een op king voor Nederland zijn door Picavet berekend
de tien chronisch [1–4]. Na een whiplash-ongeval is op 31 % [9]. Een andere studie vermeldt dat in de
het percentage met chronische klachten beduidend loop van een heel jaar ongeveer 30 % van de bevol-
hoger [5–7]. Dit betekent dat de huisarts een behoor- king wel eens last heeft van nekpijn. Veertien pro-
lijk aantal patiënten in zijn praktijk heeft met chroni- cent heeft hier langer dan 6 maanden last van [10].
sche nekklachten. Naast ongemak en beperkingen in Het Nivel-onderzoek onder de algemene bevol-
het dagelijkse leven zorgt het voor verminderde kwa- king vermeldt dat in de voorafgaande 14 dagen
liteit van leven en frequent ziekteverzuim. 21 % van de deelnemers last had van pijn in de
Aspecifieke nekpijn is vaak self-limiting. Speci- nek/schouder/boven in de rug [11]. De prevalen-
fieke oorzaken zoals tumoren, infecties, fracturen tie van nekpijn neemt toe met de leeftijd en is voor
en vasculaire oorzaken komen relatief weinig voor, vrouwen hoger dan voor mannen [2, 4, 7, 8].
maar zijn wel belangrijk. De arts dient hier telkens In een Nederlandse studie worden inciden-
rekening mee te houden. Het is de kunst de speci- tiecijfers van nekpijn voor mannen genoemd van
fieke oorzaken van nekpijn te onderkennen. Hier- 10 % en voor vrouwen van 18 % [3]. Voor whi-
bij is de anamnese het belangrijkste diagnostische plash gelden andere getallen; zie 7 par. 14.4 onder
hulpmiddel. differentiële diagnose [12–14].
Van dit enorme aantal mensen zoekt slechts
een beperkt deel de huisarts op voor onderzoek en
advies. De meest gemelde klacht is pijn. Deze gaat
vaak samen met een stijf gevoel en/of uitstralende
pijn. De meeste patiënten ervaren hun nekpijn
als een hinderlijk fenomeen en als een beperking
in hun dagelijks leven. Nekpijn is vaak een reden
aangegeven.
voor ziekteverzuim. In sommige industrieën ver-
oorzaakt het bijna net zoveel verzuim als lage rug-
pijn [4]. In onderzoek naar de beperkingen die zij
212 Hoofdstuk 14 · Nekpijn
mannen vrouwen Of het daarbij gaat om de te verwachten lange

50
duur van de klachten, onzekerheid over de moge-
41,5
lijke schade of de eventuele financiële consequen-
38,5
37,6
40 ties ervan is niet bekend.
35,1
32,6
31,8
Bij kinderen met een plotseling begin van een
30 stijve nek zijn ouders soms bang dat dit het begin
25,1
24,9
24,1
23,4
van een meningitis kan betekenen. Onderzoek van
20,0
20 de nek in verschillende richtingen kan hierop een
antwoord geven. Wanneer de flexie beperkt is en
11,8
de overige bewegingen vrij, is sprake van nekstijf-

9,5
8,5
10
6,2
heid als uiting van meningeale prikkeling.

5,6
0
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal
leeftijdsgroep > 14.4 athofysiologie en differentiële
P
diagnose
. Figuur 14.1 Incidentie van neksymptomen/-klachten
(contactreden L01) aan het begin van een episode in de 14.4.1 Pathofysiologie
ervaren, blijken patiënten met nekpijn het meest Kennis van de anatomie van de nek is noodzake-
last te hebben bij tillen, lezen en autorijden. Het lijk om nekklachten te begrijpen (. fig. 14.2). De
minst worden zij gehinderd bij de persoonlijke pathofysiologie van aspecifieke nekpijn is onder-
verzorging en het slapen [15, 16]. werp van veel discussie. Binnen de vele stromin-
gen van paramedische beroepsbeoefenaren die
zich met het houdings- en bewegingsapparaat
D bezighouden, leven verschillende opvattingen over
dokter de rol en belangrijkheid van de diverse structuren
in de nek bij het ontstaan en aanhouden van nek-
Voor nekpijn gaan we ervan uit dat de huisarts pijn. De facetgewrichten zouden een belangrijke rol
maar het topje van de ijsberg ziet. Voorzich- spelen bij chronische nekpijn, vooral bij de pijn die
tige schattingen op basis van Nederlands onder- is ontstaan na een trauma [5]. De facetgewrichten
zoek gaan uit van een bezoek aan de huisarts in vormen eigenlijk het enige directe contactpunt
20–28 % van de gevallen (. fig. 14.1) [9]. Het Tran- tussen de nekwervels en deze zijn gevoelig voor
14 sitieproject gaat uit van een incidentie van nek- beschadiging. De tussenwervelschijf of discus kan
klachten in de huisartsenpraktijk van 26 per 1.000 door een trauma beschadigd raken. Direct na een
ingeschreven patiënten per jaar [17]. Volgens trauma is deze vaak oedemateus en op den duur
Nivel-onderzoek stelt de huisarts 24 keer de diag- krimpt deze versneld [20]. Tussenwervelschijfver-
nose neksymptomen/klachten per 1.000 patiënten smalling of discopathie treedt echter ook op als een
per jaar [18]. natuurlijk, leeftijdsafhankelijk, degeneratief pro-
Vooral plotselinge, heftige pijn, functiebeper- ces. Op 40-jarige leeftijd heeft 30 % van de mensen
king en onzekerheid over de oorzaak zullen de een vooral laagcervicaal gelegen discopathie en op
patiënt om hulp doen vragen. Bij een bezoek aan 50-jarige leeftijd geldt dit voor 50 % [20]. Discus-
de huisarts spelen vooral pijnstilling, geruststel- protrusie is het uitpuilen van de discus richting
ling of een doorverwijzing naar bijvoorbeeld de myelum (. fig. 14.3).
fysiotherapeut een rol [19]. In het geval van een Als deze het myelum heeft bereikt en indrukt
kop-staartbotsing spelen ook nog andere factoren spreken we van een graad 4 protrusie of ook wel
een rol, zoals het verzoek van politie of verzeke- van nekhernia. Spondylolisthesis is het verglijden
raars om een bezoek aan de huisarts te brengen. van de bovenliggende wervel ten opzichte van de
213 14
neuskraakbeenderen
protuberantia
arcus zygomaticus
occipitalis externa
os zygomaticum
condylus occipitalis
os sphenoidale
atlas proc. pterygoideus
mandibula
cart. epiglottica
(kraakbeen van het
strottenklepje)
os hyoideum
membrana thyrohyoidea
cart. thyroidea
vertebra prominens lig. cricothyroideum
cart. cricoidea
kraakbeenringen
van de trachea
. Figuur 14.2 Anatomie van de nek.
onderliggende wervel. De oorzaak kan congenitaal

zijn, een trauma, maar ook verder voortgeschre-
den stadia van degeneratieve veranderingen [21].
Over de pathofysiologie van whiplash bestaat
veel discussie. De hyperextensie en -flexiebewe-
gingen van de nek worden niet meer als de belang-
rijkste veroorzaker van de afwijkingen gezien. Nu
gaat men ervan uit dat door de klap bij een ach-
teraanrijding de romp omhoog beweegt, waarbij
tegelijk een S-vormige deformatie van de nek ont-
staat, bestaande uit een laag-cervicale hyperexten-
sie en een hoog-cervicale hyperflexie [22].
14.4.2 Differentiële diagnose
Aspecifieke nekpijn
Aspecifieke nekpijn is nekpijn waarbij geen aan-
wijzingen kunnen worden gevonden voor bescha-
diging van specifieke anatomische structuren in
de nek. Het ontstaansmoment kan heel verschil-
lend zijn: acuut door een trauma zoals het stoten
van het hoofd of een val. Regelmatig is de oorzaak
echter niet direct duidelijk en noemt de patiënt als
verklaring voor het ontstaan ervan zaken als ‘ik zal
wel kou hebben gevat’ of ‘ik zal wel verkeerd op
mijn kussen hebben gelegen, want het zat er toen
. Figuur 14.3 Discusprotrusie.
ik wakker werd’. Wat meer richting oorzaak gaan
de verklaringen ‘het schoot erin’ of ‘ik heb mijn
nek verrekt’. Het ontstaansmechanisme van de pijn . Tabel 14.1 Diagnostisch schema nekpijn.
heeft bijna altijd met acute of chronische overbe-
lasting van de cervicale wervelkolom te maken. Bij aspecifieke nekpijn v
beroepen waar een repeterende excentrische belas- whiplash s
ting van de nek plaatsvindt, komt veel nekpijn
cervicale artrose s
voor [23]. Vaak vindt men hypertonie van de nek-
spieren, wat niets zegt over de oorzaak, net zomin nekhernia z
als de in verband hiermee vaak gebruikte aandui- spondylolisthesis z
ding ‘myogene nekklachten’ (. tab. 14.1). botmetastase z
subarachnoïdale bloeding z
Nekhernia
Wanneer er binnen enkele dagen bij een tevoren meningitis z
gezonde patiënt heftige pijn in één arm ontstaat en reumatoïde artritis z

deze zo heftig is dat de nachtrust eronder leidt, is torticollis z
het aantal mogelijke diagnosen vrij beperkt [23].
Bij de nekhernia, de meest voorkomende oorzaak v = vaak oorzaak van nekpijn in de
van een cervicaal radiculair syndroom, staat de huisartsenpraktijk.
pijn in de arm op de voorgrond (. fig. 14.3). Pijn s = soms.
in de nek ontbreekt soms zelfs geheel. Het karakter z = zelden.
cursief gezette diagnosen dienen met spoed te
van de pijn wordt omschreven als scherp, schie- worden uitgesloten.
tend of snijdend. Dit in tegenstelling tot de pseu-
doradiculaire pijn vanuit de facetgewrichten, die
als dof, zeurend of drukkend wordt ervaren [24]. onderscheidt de whiplash van de overige oorzaken
Daarnaast ontstaat tintelen in een dermatoom en van aspecifieke nekpijn [14]. Bij 1–2 % is er aantoon-
vaak enig krachtsverlies. In 60 % van de gevallen bare neurologische schade, vooral bestaand uit sensi-
betreft het een hernia op C6–C7-niveau. Hierdoor biliteitsstoornissen [12]. In de overige gevallen betreft
ontstaat radiculopathie van C7, wat uitstralende het vooral beschadigingen van het steunen bewe-
pijn over de strekzijde van boven- en onderarm gingsapparaat van de nek. De meeste whiplashpati-
geeft, met tintelen van de wijs- en middelvinger, ënten hebben verschillende bijkomende klachten. De
zwakte van de triceps brachii en een verlaagde tri- belangrijkste daarvan zijn, in afnemende frequentie,
cepsreflex [23]. Bij 20–25 % veroorzaakt een her- nekpijn, hoofdpijn, schouderpijn, vermoeidheid, ver-
nia op C5–C6-niveau het C6-syndroom, wat pijn geetachtigheid, concentratiestoornissen, pijn tussen
14 en tintelen van de laterale zijde van de onderarm de schouders, duizeligheid, tintelingen in de armen
geeft, met zwakte van de flexoren van de onderarm en handen en visusstoornissen [14]. De incidentie
en een verlaagde bicepsreflex [25]. bedraagt 1–2 % per jaar. De meeste gevallen van whi-
plash herstellen binnen 1 jaar. Na 12 maanden heeft
Whiplash 20–30 % echter nog steeds klachten en 5 % heeft
Door zijn unieke etiologie en zijn relatie met verze- ernstige klachten [12]. Na 2 jaar heeft 14–20 % nog
keringskwesties heeft de whiplash zijn eigen, wat steeds klachten en is 4 % fors gehandicapt [5]. Onge-
aparte plaats in de nekpijnliteratuur. De definitie van veer 0,5–1 % van de totale bevolking heeft chroni-
whiplash is volgens de Quebec Task Force [24] een sche nekpijn ten gevolge van een auto-ongeval [6, 7].
acceleratie-deceleratiemechanisme, waarbij ener- De verhouding man-vrouw bedraagt 1:2. De patiën-
gieoverdracht naar de nek plaatsvindt. Het meest ten zijn vooral tussen de 20 en 35 jaar oud [13].
bekend is dit als gevolg van een achteraanrijding.
Maar whiplash komt ook voor bij frontale of zij- Spondylolisthesis
waartse botsingen van motorvoertuigen. Ook onge- Het afschuiven van een wervel (bijna altijd naar
lukken bij duiken en bungee jumpen kunnen het dorsaal) ten opzichte van de onderliggende wer-
veroorzaken. Het specifieke ontstaansmechanisme vel heet spondylolisthesis (. fig. 14.4). Het is een
215 14
Maligniteiten hebben zelden hun primaire

oorsprong in de nek; vaker betreft het een meta-
stase van een maligniteit waarvan bekend is dat
deze neigt tot metastasering naar de botten, zoals
het long-, prostaat- of mammacarcinoom. Bij een
leeftijd boven de 50 jaar, vooral pijn in rust en een
onduidelijk, sluipend begin van nekpijn dient de
C5 arts hiervoor op zijn hoede te zijn. Primaire tumo-
C6 ren in de nek gaan uit van een nekwervel of van
het ruggenmerg.
Subarachnoïdale bloedingen en meningitis
kunnen zich met heftige hoofd- en/of nekpijn pre-
senteren. Het peracute begin en het heftige pijnka-
. Figuur 14.4 Spondylolisthesis. rakter vormen hierbij de leidraad, bij meningitis
bovendien de koorts en de mate van ziekzijn.
diagnose die eigenlijk alleen röntgenologisch Reumatoïde artritis geeft in minder dan 2 % van
gesteld kan worden. In lichte mate optredend leidt de gevallen klachten van de nek. Als het C1–C2-ge-
het tot een verminderde propriocepsisfunctie op wricht daarbij wordt aangedaan, ontstaat een poten-
segmentaal niveau, zich uitend in een verminderde tieel gevaarlijke situatie, doordat hoog-cervicale
of afwezige functie van de kleine nekspieren. De instabiliteit kan optreden met myelumbeschadiging.
patiënt heeft het gevoel dat zijn hoofd te zwaar is Torticollis is een heftige eenzijdige, soms
voor zijn nek en heeft de neiging het hoofd zo veel dubbelzijdige, hypertonie van de m. sternoclei-
mogelijk met een of beide handen te ondersteunen. domastoideus of de mm. scaleni. Soms is dit aan-
Bij ernstiger vormen staan vooral de pijnklachten geboren of treedt het op als contractuur na een
voorop; deze nemen toe bij het omhoogkijken. verbranding. Bij kinderen en adolescenten kan het
ook door medicijngebruik worden veroorzaakt. In
Cervicale artrose dit verband is (overdosering) van metoclopramide
Bij het ouder worden vindt er een natuurlijke bekend. Het is dan een onschuldige aandoening
degeneratie plaats van de cervicale wervelkolom. die vanzelf weer overgaat na het staken van het
Deze begint vaak laag-cervicaal. Duidelijk spon- medicament.
dylotische en spondylartrotische veranderingen
vinden we op de röntgenfoto al in de helft van de
gevallen bij 50-jarigen [20]. Hoewel typisch dub- 14.5 Kansverdeling van diagnosen
belzijdig gelokaliseerd, zijn de klachten die optre-
den niet anders dan bij aspecifieke nekpijn. De Cijfers uit specifiek onderzoek gericht op uitsplit-
diagnose kan alleen op de röntgenfoto worden sing van nekpijn naar diagnosen in de huisartsen-
gesteld en de afwijkingen worden sterk door de praktijk zijn niet bekend. Er wordt van uitgegaan
leeftijd bepaald. De foto’s correleren slecht met de dat zeker 90 % van de gevallen aspecifiek is [3].
klachten die de patiënt heeft [5]. Cervicale artrose De uitkomsten van de algemene registratie van
komt zelfs meer voor bij mensen die geen nek- einddiagnosen bij de contactreden neksympto-
klachten hebben [26]. Wel is er een sterk positieve men/-klachten in het Transitieproject bevestigen dit
correlatie tussen pijnklachten in de suboccipitaal- beeld (zie . tab. 14.2). Bij een klein deel van de pati-
regio en artrose van het C1–C2-gewricht [27]. ënten stelt de huisarts de diagnose whiplash. Nek-
hernia’s komen waarschijnlijk in minder dan 1 %
Weinig voorkomende oorzaken van de aangeboden gevallen voor. Andere, zogehe-
Tot de weinig voorkomende oorzaken behoort een ten specifieke diagnosen worden door auteurs die
aantal ziektebeelden die vanwege hun bedreigende hierover rapporteren aangeduid als weinig tot zeld-
karakter wel van belang zijn om te herkennen. zaam voorkomend. Onderzoeken onder kinderen
. Tabel 14.2 Einddiagnosen bij neksympto- aspecifieke en specifieke nekklachten. Daarnaast

men/-klachten in de huisartsenpraktijk (a-priorikan- kan men zich aan de hand van een aantal vragen
sen in procenten) [30]. naar prognostisch belangrijke factoren een indruk
vormen van de kans op chroniciteit.
nekklachten als symptoomdiagnose 45
spierpijn/fibrositis 18
14.7.1 Aard, ernst en lokalisatie van de
syndromen CWK 14
pijn
spierspanningshoofdpijn 2
ander trauma bewegingsapparaat (bijv. 2 4 Wat voor soort pijn is het?
whiplash)
4 Hoe erg is de pijn?
andere ziekten bewegingsapparaat 2 4 Waar zit de pijn precies?
virusziekte 2 4 Straalt de pijn ook uit?
artrose 2
Aspecifieke nekpijn wordt meestal gevoeld als een
distorsie 1
dof, zeurend of zwaar gevoel.
schouderaandoening 1
De pijn bij een nekhernia heeft een veel scher-
verworven afwijking wervelkolom 1 per, snijdender karakter [31].
andere ziekten zenuwstelsel (bijv. 1 Ook een als erg heftig beleefde pijn past beter
nekhernia) bij een specifieke oorzaak zoals een hernia, wer-
overige aandoeningen 9 velmetastase of primaire tumor. De lokalisatie
totaal 100
is enkel- of dubbelzijdig: boven in de nek juist
onder de schedelrand of meer ter hoogte van de
cervicothoracale overgang. Hoe scherper de pijn
op de middelbare school geven aan dat nekpijn de wordt ervaren, hoe vaker de patiënt in staat is deze
meest voorkomende klacht is van het bewegingsap- nauwkeurig te lokaliseren.
paraat. Incidenties van minstens een dag per maand Uitstraling van de pijn naar hoofd, schouder,
nekpijn variëren van 21 tot 27 % [28, 29]. arm of naar het gebied tussen de schouderbladen
zegt wat over het niveau in de nek waar de aan-
doening zich bevindt [32].
B Bij cervicogene hoofdpijn ontstaat de pijn in
voorgeschiedenis de nek door bewegingen van de nek of door lang
14 volgehouden vervelende posities van het hoofd,
Reumatoïde artritis in de voorgeschiedenis kan waarna de pijn zich uitbreidt naar het hoofd
van belang zijn omdat het een weinig voorko- [33]. Een cervicale hernia geeft, omdat deze bijna
mende maar ernstige complicatie kan veroorzaken altijd laag-cervicaal is gelokaliseerd, uitstraling
in het hoog-cervicale gebied, namelijk een dislo- naar de arm en hand volgens de grenzen bepaald
catie van de dens. Dit kan tot myelumcompressie door het bijpassende dermatoom. De tekening
leiden. Bij een bekende maligniteit ontstaat eerder van . fig. 14.5 laat die uitstralingsgebieden zien.
de verdenking op een wervelmetastase. Jicht, pso- De pijn bij een cervicale hernia kan erger wor-
riasis arthropathica en het syndroom van Reiter den door hoesten en niezen. Vaak veroorzaakt
kunnen geïsoleerde nekpijn veroorzaken. omhoogkijken in de richting van de aangedane
zijde een duidelijke toename van de pijnklachten.

14.7.2 Ontstaan en beloop
De anamnese is het belangrijkste hulpmiddel bij
het stellen van een waarschijnlijkheidsdiagnose. 4 Wat is volgens u de oorzaak van de pijn?
Hiermee maakt men het onderscheid tussen 4 Wanneer is deze ontstaan?
217 14
Meestal is extensie de pijnlijkste beweging. Het

C3 hoofd langere tijd buiten de neutrale midden-
stand houden wekt vaak pijn op. Het lezen van een
C4 boek en werken achter de computer zijn hiervan
C5
C7 bekende voorbeelden. Belangrijk is te weten welke
C6 T1 andere belastingen in werk en privé pijnklachten
C5
provoceren. Het in kaart brengen van deze invloe-
C8 T1 den vormt een basis voor de behandeladviezen.
Bij instabiliteit heeft de patiënt het gevoel dat de
a nek ondersteuning nodig heeft. Het hoofd voelt zo
zwaar. Hij heeft een vermoeid gevoel in de nek.
C3
C4
C5 C6 14.7.4 Bijkomende klachten
C7 C6
4 Hoe is het met de kracht en het gevoel in de
C8
T1 C7 armen en handen?
C8 4 Zijn er loopstoornissen?
b 4 Onhandigheid van de handen?
4 Duizeligheid?
. Figuur 14.5 Radiculaire uitstraling. a Vooraanzicht. b 4 Vergeetachtigheid en concentratiestoornissen?
Achteraanzicht. 4 Visusklachten?
4 Oorsuizen?
4 Hebt u eerder klachten van de nek gehad? 4 Overgevoeligheid voor licht en geluid?
4 Draagt uw werk bij aan het ontstaan van nek-
klachten? Krachtsverlies en sensibiliteitsstoornis komen
vooral voor bij cervicale hernia’s, in veel mindere
Bij de aspecifieke nekpijn is de oorzaak vaak niet mate bij whiplash. Gevoel van onhandigheid van
duidelijk. Dit in tegenstelling tot whiplash. Hierbij de handen, krachtsverlies van de handen, gevoels-
is het ontstaansmechanisme door bijvoorbeeld een stoornissen van handen en voeten en loopstoornis-
auto-ongeval belangrijk, omdat dit het onderscheid sen kunnen uitingen zijn van myelumcompressie,
vormt met de aspecifieke vorm van nekpijn. De nek- zoals bij het syndroom van Verbiest. Duizeligheid,
belasting die het beroep oplevert, kan een belangrijke vergeetachtigheid, concentratiestoornissen, visus-
veroorzaker van de klachten van de patiënt blijken te en gehoorklachten en overgevoeligheid voor licht
zijn. Denk daarbij aan monotone beroepen met veel en geluid komen vooral bij whiplash voor, bij aspe-
eenzijdige belasting of beroepen met een sterk excen- cifieke nekpijn veel minder.
trische repeterende belasting [34].
Hoe lang er nekklachten zijn en hoe vaak ze
voorkomen, bepaalt of ze als acuut, chronisch of 14.7.5 Betekenis van de nekpijn en
recidiverend gekenmerkt dienen te worden. gevolgen
4 Welke invloed heeft de nekpijn op het

14.7.3 Invloeden werk, tillen, autorijden, slapen en de
vrijetijdsbesteding?
4 Wat maakt de pijn erger en wat minder? 4 Maakt u zich zorgen over de oorzaak van de
4 Wordt de pijn ook wat minder in de loop van nekpijn of over het verdere beloop ervan?
de tijd? 4 Bent u bang uw nek te bewegen?
4 Hebt u het gevoel dat u de nek moet onder-
steunen?
Het in kaart brengen van de hinder die de nekpijn niet statistisch significant wanneer deze gecorri-
op verschillende terreinen veroorzaakt, geeft een geerd wordt voor de leeftijd [14, 20] [A].
indruk van de ervaren beperkingen [16]. Angst
voor een ernstige ziekte of angst voor blijvende
invaliditeit is een sterk remmende factor in het 14.8 etekenis van het lichamelijk
B
herstel van een patiënt en het is zinvol om in een onderzoek
zo vroeg mogelijk stadium uit te zoeken of dit een
rol speelt [35] [C]. Lichamelijk onderzoek bij de patiënt met nekpijn
Hetzelfde geldt voor bewegingsangst [36–38] is voor de arts eenvoudig uit te voeren. Het betreft
[E]. een beperkt aantal onderdelen. Cijfers die de
waarde van elk onderdeel van het fysisch-diagnos-
tisch onderzoek in de huisartsenpraktijk onder-
Alarmsymptomen
steunen, zijn er niet.
4 pijn van onduidelijke oorsprong bij
een maligniteit, of met osteoporose
in de voorgeschiedenis (metastase of 14.8.1 Inspectie
pathologische fractuur)
4 heftige uitstralende pijn naar één arm
Bij de inspectie kijken we vooral naar de stand van
met sensibiliteits- en/of krachtsverlies en
het hoofd ten opzichte van de nek en de romp:
reflexafwijkingen (nekhernia)
houdt de patiënt zijn hoofd scheef in een soort
4 nekpijn met geleidelijk progressief krachts-
voorkeursstand? Dit kan een gewoontestand zijn,
en/of sensibiliteitsverlies in armen of
maar ook een houding waarbij hij minder pijn
benen (myelumcompressie)
heeft. Soms is in deze stand het hoofd vrijwel onbe-
4 nekpijn of nekstijfheid en hoge koorts
weeglijk en is het in feite een dwangstand. De vraag
(meningitis)
blijft echter vaak of het de pijn zelf is die deze stand
onderhoudt of dat het eerder bewegingsangst is. Bij
patiënten met chronische nekpijn zien we vaak een
14.7.6 Prognostische factoren anteropositie van het hoofd door een verscherping
van de cervicothoracale overgang.
Het voorkómen van het chronisch worden van
nekpijn is een uitdaging voor elke arts. Om te
voorspellen wie er meer kans maakt op een chro- 14.8.2 Lokalisatie van de pijn
14 nisch beloop bij aspecifieke nekpijn, kan gebruik
gemaakt worden van een aantal bekende prognos- Vraag aan de patiënt om aan te wijzen waar hij de
tische factoren. Voor whiplashpatiënten zijn dit meeste pijn heeft en hoe de uitstraling precies ver-
de volgende factoren, in afnemende volgorde van loopt. Bij aspecifieke nekpijn wordt deze vaak als een
belangrijkheid [12, 13] [A]: dof, zeurend gevoel ervaren, wat het moeilijk maakt
4 verminderde beweeglijkheid van de nek; om deze exact te lokaliseren. Bij pijn door bijvoor-
4 hoofdpijn in de voorgeschiedenis; beeld een wervelmetastase lukt dit vaak beter. Van
4 trauma van het hoofd in de voorgeschiedenis; een radiculaire klacht die scherp van aard is, kan de
4 hoge intensiteit van de initiële nekpijn; uitstraling meestal wel vrij nauwkeurig worden aan-
4 heftige hoofdpijn al in het begin; gegeven. Bij cervicogene hoofdpijn wekt druk op de
4 afwijkende scores op vragenlijsten die nervosi- achterhoofdsknobbels of druk hoog in de nek hoofd-
teit, neuroticisme en aandacht meten. pijn op. Daarnaast dient er volgens de criteria van de
Internationale Cervicogene Hoofdpijn Studiegroep ook
Hoewel algemeen wordt aangenomen dat degene- bewegingsbeperking van de nek te zijn en ipsilaterale
ratieve veranderingen van de CWK een prognos- nek-, schouder- of armpijn van een tamelijk vaag
tische factor vormen, is de relatie met de prognose niet-radiculair karakter, wil men mogen spreken van
cervicogene hoofdpijn [39] [C].
219 14
14.8.3 Palpatie
Het palperen van de processus spinosi heeft geen

diagnostische waarde, maar het kan helpen de
‘aanraakbaarheid’ van de patiënt te bepalen en
hem te laten wennen aan lichamelijk contact. Het
bepalen van de tonus van de nekspieren en mm.
trapezii heeft alleen betekenis als er een duidelijk
links-rechtsverschil aanwezig is.
14.8.4 Onderzoek van de

beweeglijkheid van de nek
Laat de patiënt in zittende houding actief rotatie

en lateroflexie uitvoeren. Kijk daarbij of deze links
en rechts verschillend wordt uitgevoerd. Vraag
daarna of hij flexie en extensie wil uitvoeren. Hier-
bij kan de onderzoeker zowel voor als achter de
patiënt gaan staan. Bij het toenemen van de leeftijd . Figuur 14.6 Spurling-test.
nemen de normale bewegingsuitslagen af. Voor
het schatten of de beweeglijkheid nog net normaal zenuw in zijn foramen. De test is redelijk sensitief
of afwijkend is, dient hiermee rekening te worden en specifiek [40] [A]. Hij kan het vermoeden op
gehouden. een cervicale hernia ondersteunen, maar levert in
Na het actieve bewegingsonderzoek volgt het de praktijk weinig meerwaarde op [25].
passieve uitvoeren van de bewegingen. Ga daartoe Over de waarde van fysisch onderzoek heerst
achter de patiënt staan. Een passief uitgevoerde veel controverse. Binnen de paramedische oplei-
beweging is eenvoudiger te maken direct na een dingen op het gebied van het bewegingsapparaat
actief uitgevoerde. Doe dit vooral rustig en voor- wordt er veel aandacht aan besteed, om niet goed
zichtig, anders leidt het door toename van de pijn functionerende specifieke structuren van de nek te
tot actief spierverzet en is verder bewegingsonder- kunnen herkennen en eventueel te beïnvloeden.
zoek vaak niet goed meer mogelijk. Passief onder- Het vergt veel oefening om wat gedetailleer-
zoek kan vervangen worden door geleid actief der uitspraken te kunnen doen over de mobiliteit
bewegen. Vraag aan de patiënt bij het inzetten van van de nek. Daarbij blijkt de interbeoordelaars-
de passieve beweging actief mee te bewegen. Dit betrouwbaarheid dikwijls gering tot matig te zijn
geeft hem het gevoel dat hij controle heeft over [40] [A]. Voor de arts lijkt het voorlopig ook
de beweging en deze kan daardoor vaak een stuk niet zinvol op deze manier de specifieke versus
gemakkelijker worden uitgevoerd. aspecifieke oorzaken van nekpijn te herkennen.
Hypertonie, van de cervicale musculatuur is vaak
reactief op de onderliggende oorzaak en is zelden
14.8.5 Specifieke tests een opzichzelfstaand fenomeen [5, 24] [C].
Een verminderde beweeglijkheid kan bij elke
Bij verdenking op een cervicale hernia wordt de oorzaak van nekpijn aanwezig zijn en is op zichzelf
test van Spurling wel uitgevoerd (. fig. 14.6). Dit niet indicatief voor een specifieke diagnose. Nek-
is het roteren van het hoofd naar de aangedane stijfheid bij meningitis geeft een beperking van de
kant, waarna door druk uit te oefenen op het actieve en passieve flexiemogelijkheid, terwijl de
hoofd gekeken wordt of er uitstralende pijn in de rotaties en lateroflexies onbeperkt zijn. De bepa-
arm ontstaat door compressie van de uittredende ling van hypertonie, evenals die van zogenoemde
triggerpoints, is van geringe voorspellende waarde 14.10 etekenis van complex

B
[5]. Daarentegen heeft het vinden van reflex-, aanvullend onderzoek
krachten/of sensibiliteitsafwijkingen bij verden-
king op een nekhernia juist een grote voorspel- Onderzoek door de specialist bij aspecifieke nek-
lende waarde [23] [E]. pijn is over het algemeen niet zinvol. Soms zijn
er andere dan louter medische overwegingen
om toch een advies te vragen, zoals bij hevige
B ongerustheid van de patiënt, onder druk van een
aanvullend onderzoek dreigende arbeidsongeschiktheid of bij verzeke-
ringsprocedures. Anders ligt dit bij verdenking
14.9.1 Bloedonderzoek op specifieke oorzaken. Bij verdenking op een
nekhernia kan een MRI van de nek worden aan-
De bepaling van de bezinkingssnelheid of CRP gevraagd; een verwijzing naar een neuroloog of
kan zinvol zijn bij verdenking op een maligniteit, neurochirurg is ook een mogelijkheid. Op welk
reumatoïde artritis of infecties. Aantonen van de moment dit moet gebeuren is discutabel. Bij niet
oorzaak doet het niet. Het geeft alleen een extra al te heftige klachten en beperkte motorische uit-
aanwijzing in de richting van de bestaande verden- val lijkt een afwachtende houding gedurende
king. Een normale bezinking sluit een maligniteit 3–4 weken gerechtvaardigd [23, 25].
of infectie echter niet uit!
14.10.1 MRI
14.9.2 Röntgenonderzoek
Bij een verdenking op een specifieke oorzaak,
Angst voor het missen van een maligniteit of zoals een hernia of metastase of infectie, is de MRI
een fractuur is waarschijnlijk de meest gebruikte op dit moment het onderzoek van eerste keus.
reden voor artsen om een röntgenfoto van de nek Voor het ontdekken van metastasen is de MRI
te laten maken. Uit een grote Amerikaanse studie sensitiever dan een botscan [25]. De specialist kan
hiernaar met 5 jaar follow-up kwam als conclusie met de MRI de mate van discusprotrusie bepalen
dat er geen medisch belangrijke diagnose gemist en stelt eventueel de indicatie voor een chirurgi-
zou zijn als er geen nekfoto’s waren gemaakt. In sche ingreep. Ook het bestaan van aanhoudende
deze studie was de prevalentie van ‘relevante’ pijnklachten bij instabiliteit vormt een indicatie
afwijkingen 0,38 % [20]. Bij een patiënt met aspe- voor verwijzing voor een MRI. Mede met behulp
14 cifieke nekpijn is op een gewone röntgenfoto niets van dit onderzoek bepaalt de neurochirurg of er
te zien wat correleert met nekpijn [5] [C]. Een uit- mogelijkheden zijn voor een spondylodese.
zondering wordt gevormd door artrose van het
C1–C2-gewricht, wat alleen te zien is op de zoge-
heten ‘open-mondfoto’. Hierbij wordt de patiënt 14.10.2 Botscan
gevraagd het hoofd naar achteren te kantelen en
de mond zo ver mogelijk open te doen, zodat de Met een botscan wordt bestudeerd of er een ver-
draaier van de tweede wervel en het atlantoaxiale hoogde opname van radioactief materiaal in de
gewricht goed zichtbaar gemaakt kunnen worden. wervels plaatsvindt, vaak Tc99. Een verhoogde
Het vermoeden op een retrolisthesis rechtvaardigt mate van botombouw vindt bij bottumoren plaats.
het aanvragen van zogeheten functiefoto’s. Hierbij Een botscan wordt vooral gebruikt bij het nader
wordt van de patiënt in maximale flexie en maxi- bekijken van op de gewone röntgenfoto’s van de
male extensie een röntgenfoto gemaakt. Het is bij nek zichtbare osteolytische haarden.
het aanvragen van deze opnamen wel belangrijk
om aan te geven dat er instabiliteitsklachten zijn,
om een goede interpretatie mogelijk te maken.
Literatuur
221 14
> Ga naar de website 7 www.extras.bsl.nl/ valentie van gezondheidsproblemen in de Nederlandse
dvak2016 voor de video bij dit hoofdstuk huisartsenpraktijk in 2013. Uit: Nivel Zorgregistraties
19 Vos CJ, Verhagen AP, Passchier J, Koes BW. Management
of acute neck pain in general practice: a prospective
Literatuur study. Br J Gen Pract. 2007;57:23–8.
20 Jenkner FL. Das Cervicalsyndrom. Wenen: Springer;
1982.
1 Bhagawati D, Gwilym S. Neck pain with radiculopathy.
21 Hunter BR, Keim SM, Seupaul RA, et al. Are plain
BMJ Clin Evid. 2015:1103. 7 www.clinicalevidence.bmj.
radiographs sufficient to exclude cervical spine injuries
com/ceweb/index.jsp.
in low-risk adults? J Emerg Med. 2014;4:257–63.
2 Binder A. Neck pain. Clin Evid. 2008;1103. 7 www.clini-
doi:7 10.1016/j.jemermed.2013.08.094.
calevidence.bmj.com/ceweb/index.jsp.
22 Panjabi MM. The stabilizing system of the spine. Part 2.
3 Hoving JL. Neck pain in primary care: the effect of com-
Neutral zone and instability hypothesis. J Spinal Disord.
monly applied interventions. Proefschrift. Amsterdam:
1992;5:390–7.
Vrije Universiteit; 2001.
23 Corey DL, Comeau D. Cervical radiculopathy.
4 Miró J, Nieto R, Huguet A. Predictive factors of
Med Clin N Am. 2014;4:791–9, xii. doi:7 10.1016/j.
chronic pain and disability in whiplash. Eur J Pain.
mcna.2014.04.001.
2008;12:30–47.
24 Spitzer WO, Skovron ML, Dupuis M, et al. Scientific
5 Bogduk N. The neck. Baillière’s Clin Rheumatol.
monograph of the Quebec Task Force on whiplashasso-
1999;13:261–85.
ciated disorders. Spine. 1995;20:1S–73S.
6 Myran R, Hagen K, Svebak S, et al. Headache and muscu-
25 Devereaux M. Neck pain. Med Clin N Am.
loskeletal complaints among subjects with self reported
2009;93:273–84.
whiplash injury: the HUNT-2 study. BMC Musculoskelet
26 Binder AI. Cervical spondylosis and neck pain. BMJ.
Disord. 2011;12:129.
2007;334:527–31.
7 Guez M, Hildingsson C, Stegmayr B, et al. Chronic neck
27 Badve SA, Bhojraj S, Nene A, et al. Occipito-atlanto-axial
pain of traumatic and non-traumatic origin. A popula-
osteoarthritis: a cross sectional clinico-radiological
tion based study. Acta Orthop Scand. 2003;74:576–9.
prevalence study in high risk and general population.
8 Cote P, Cassidy JD, Caroll L. The Saskatchewan Health
Spine. 2010;15(35):434–8.
and Back Pain Survey. Spine. 1998;23:1689–98.
28 Wedderkopp N, Leboeuf-Yde C, Andersen LB, et al.
9 Picavet HSJ, Schouten JSAG. Musculoskeletal pain in
Back pain reporting pattern in a Danish populati-
the Netherlands: prevalences, consequences and risk
on-based sample of children and adolescents. Spine.
groups, the DMC3-study. Pain. 2003;102:167–78.
2001;26:187–93.
10 Schellingerhout JM. Nekpijn. Huisarts Wet. 2010;53:117.
29 El-Metwally A, Salminen JJ, Auvinen A, et al. Risk factors
11 Linden MW van der, Westert GP, Bakker DH de, et al.
for development of non-specific musculoskeletal pain
in preteens and early adolescents: a prospective 1-year
in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de
follow-up study. BMC Musculoskelet Disord. 2007;23:46.
bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht: Nivel/RIVM;
2004.
12 Ozegovic D, Carroll LJ, Cassidy JD. Factors associated
31 Bogduk N. On the definitions and physiology of
with recovery expectations following vehicle collision: a
back pain, referred pain, and radicular pain. Pain.
population-based study. J Rehabil Med. 2010;42:66–73.
2009;147:17–9.
13 Scholten-Peters GGM. Whiplash and its treatment.
32 Dwyer A, April C, Bogduk N. Cervical zygapophyseal
Thesis. Nijmegen: Radboud University; 2004.
joint pain patterns. A study in normal volunteers. Spine.
14 Vos CJ, Hermans GPH, Schmickli SL. Whiplash: een
1990;15:453–7.
hardnekkig probleem. Den Haag: Onderzoeksverslag
33 Knackstedt H, Bansevicius D, Aaseth K, et al.
Whiplash Centrum Nederland; 2002.
Cervicogenic headache in the general population:
15 Heijmans WFGJ, Lutke Schipholt HJA, Evers JWH,
the Akershus study of chronic headache. Cephalalgia.
et al. Neck disability index. Ned Tijdschr Fysiother.
2010;30:1468–76.
2002;112:94–9.
34 Hagen KB, Harms K, Enger N, et al. Relationship
16 Vos CJ, Verhagen AP, Koes BW. Reliability and responsi-
between subjective neck disorders and cervical spine
veness of the Dutch version of the Neck Disability Index
mobility and motion-related pain in male machine
in patients with acute neck pain in general practice. Eur
operators. Spine. 1997;22:1501–7.
Spine J. 2006;15:1729–36.
35 Turk DC. Rehabilitation and back-to-work program.
Bern: verslag whiplashcongres; 2001.
36 Vlaeyen JWS, Linton SJ. Fear-avoidance and its conse-

quences in chronic musculoskeletal pain: a state of the
art. Pain. 2000;85:317–32.
37 Nederhand MJ, IJzerman MJ, Hermens HJ, et al.
Predictive value of fear avoidance in developing chronic
neck pain disability: consequences for clinical decision
making. Arch Phys Med Rehabil. 2004;8:496–501.
38 Denison E, Asenlof P, Lindberg P. Self-efficacy, fear
avoidance, and pain intensity as predictors of disability
in subacute and chronic musculoskeletal pain patients
in primary health care. Pain. 2004;111:245–54.
39 Sjaastad O, Frederiksen TA. Cervicogenic headache:
diagnostic criteria. Headache. 1998;38:442–5.
40 Nordin M, Carragee EJ, Hogg-Johnson S, et al.
Assessment of neck pain and its associated disorders:
results of the bone and joint decade 2000–2010. Task
force on neck pain and its associated disorders. J Manip
Physiol Ther. 2009;32(2 Suppl):S117–40.
14
223 15
Neusverstopping
Samenvatting
Acute neusverstopping is een frequente aandoening. Meestal is het geen
geïsoleerd symptoom, maar treedt zij gecombineerd op met andere klachten
van de neus. In overgrote meerderheid is de oorzaak een virale infectie die
vanzelf overgaat, en heeft verdere diagnostiek geen consequenties voor de
therapie. Bij chronische klachten is verdere diagnostiek wel zinvol; een allergie
of hyperreactiviteit is het meest waarschijnlijk. Bij chronische neusverstopping is
aandacht voor chronisch gebruik van decongestieve neusdruppels van belang.
Persisterende eenzijdige neusverstopping, zeker wanneer dit gepaard gaat met
bloederige afscheiding, is een alarmsymptoom.


15.9.1 Allergieonderzoek – 231
15.9.2 Bacterieel of viraal? – 231

15.10.1 Rinomanometrie – 232
15.10.2 Beeldvormend onderzoek – 232
Literatuur – 232
225 15
naar de dokter gaan. In de meeste gevallen zijn de
klachten binnen enkele dagen weer verdwenen.
Bij ernstige hinder, frequent recidiveren en/of
chroniciteit wordt medische hulp gezocht. Voor de
15.1 Inleiding arts is neusverstopping meestal een onschuldige,
voorbijgaande klacht die alleen bij een chronisch
De neus is bij de mens niet alleen belangrijk voor beloop aanleiding geeft voor verdere diagnostiek
het uiterlijk, maar de neusholten hebben ook een en waarbij slechts in extreem zeldzame gevallen
belangrijke functie bij de reuk, de smaak en de een ernstige oorzaak wordt gevonden.
ademhaling. De ingeademde lucht wordt door
het slijmvlies van de neusholte bevochtigd en ver-
warmd. Daarnaast worden stofdeeltjes en bacte- 15.2 De klacht in de bevolking
riën weggefilterd [1].
Neusverstopping is gedefinieerd als het gevoel Vanwege de subjectieve gewaarwording bij neus-
van onvoldoende luchtstroom door de neus [2]. verstopping, geven onderzoeken naar het vóórko-
Het is een subjectieve klacht die niet altijd gepaard men onder de bevolking grote verschillen te zien.
gaat met objectief verhoogde luchtweerstand in de Bij onderzoek onder de Nederlandse bevol-
neus. Neusverstopping is vaak een onderdeel van king meldde 21 % van de respondenten dat zij de
een uitgebreider klachtenpatroon, waarbij ook voorafgaande 2 weken last hadden gehad van een
andere slijmvliezen van de bovenste luchtwegen verstopte neus, het meeste tussen 15 en 24 jaar [3].
betrokken kunnen zijn. Nachtelijke neusverstop- Ook zijn er registratiegegevens bekend over
ping, gepaarde gaande met slaapapnoeaanvallen, oorzaken van neusverstopping in de algemene
komt in dit stuk niet aan de orde. bevolking, zoals verkoudheid en allergische rini-
tis. Een virale bovensteluchtweginfectie komt het
meest voor op kinderleeftijd: gemiddeld zes- tot
achtmaal per jaar, bij kinderen in een kinderdag-
verblijf nog aanzienlijk vaker. Volwassenen zijn
drie tot vier keer per jaar verkouden [4].
Onder de bevolking is de prevalentie van
allergische rinitis en hyperreactieve rinitis beide
aangegeven.
ongeveer 100 per 1.000 personen per jaar [2, 3,
5, 6]; deze lijkt in de loop der jaren in de geïn-
dustrialiseerde wereld te zijn toegenomen [2]. De
prevalentie van allergische rinitis is het hoogst
tussen het 5e en het 45e jaar, met een piek tussen
15 en 24 jaar [2, 3, 7]. Over de leeftijdsverdeling
van patiënten met hyperreactieve rinitis is weinig
bekend [5].
Het is belangrijk te beseffen dat, hoewel neus-
verstopping vaak voorkomt en onschuldig is,
patiënten door langdurende en/of recidiverende
klachten in het dagelijks leven sterk belemmerd
kunnen worden. Ook hierbij zijn slechts gegevens
populatie.
bekend over de gevolgen van specifieke aandoe-
ningen zoals verkoudheid en allergische rinitis
Neusverstopping is een probleem dat iedereen [8]. Het ziekteverzuim door verkoudheid is aan-
frequent ervaart in het kader van een normale zienlijk [4]. Bijna de helft van het ziekteverzuim
verkoudheid en waarmee slechts weinig mensen in de Verenigde Staten en 30 % van het school-
226 Hoofdstuk 15 · Neusverstopping
mannen vrouwen gehad. De patiënt kan met verschillende vragen bij

27,9
30 de huisarts komen.
26,5
4 Wat is de oorzaak van de blijvende klachten?

25
4 Hebt u iets effectiefs tegen de klachten?
4 Is er sprake van een allergie (zoals ook eventu-
20
eel bij een familielid voorkomt)?
16,2
15,5
13,6
12,5
15
12,3
12,2
12,0
11,4
Bij herhaald bezoek en onvoldoende therapeutisch
11,4
10,2
9,8
9,7
9,1
resultaat kunnen patiënten om verder onderzoek
8,6
10
en een verwijzing vragen.
5
0 15.4 athofysiologie en differentiële

P
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74
leeftijdsgroep >
75+ totaal
diagnose
. Figuur 15.1 Incidentie van de klacht niezen/neusver- 15.4.1 Pathofysiologie

stopping/loopneus (contactreden R07) aan het begin van
een episode in de huisartsenpraktijk, per 1.000 patiënten
per jaar [11].
De neus draagt voor ongeveer 50 % bij aan de
totale luchtweerstand in de luchtwegen [1]. De
weerstand in de neus wordt bepaald door slijm-
verzuim door kinderen wordt erdoor veroorzaakt vlieszwelling onder invloed van temperatuur,
[9]. Vaak bestaan er klachten van onrustig slapen vochtigheid, houding en emoties [13]. Indien aan
en frequent wakker zijn, waardoor moeheid en een één zijde van de neus door slijmvlieszwelling de
verminderde productiviteit overdag optreden. Ook weerstand toeneemt, neemt deze aan het andere
onvoldoende behandelde allergische rinitis heeft neusgat reflectoir af [2].
aanzienlijke invloed op de schoolprestaties [10]. Infectie met een virus geeft prikkeling van
het slijmvlies, waardoor de mucusproductie toe-
neemt en vermindering van de ciliaire functie en
D versterkte afscheiding van epitheliale cellen optre-
dokter den [5]. Door infiltratie van de submucosa met
ontstekingscellen vindt oedeemvorming plaats,
De incidentie van de klacht neusverstopping bij de waardoor zwelling optreedt [4]. Bij deze zwelling
huisarts is niet bekend, omdat deze in registratie- spelen de ontstekingsmediatoren zoals histamine,
projecten niet apart wordt geregistreerd. De klacht interferon en bradykinine een belangrijke rol, net
15 niezen/neusverstopping/loopneus (contactreden als bij allergie [4].
R07) heeft een incidentie van 12 per 1.000 pati-
ënten per jaar, met de hoogste frequentie bij kin-
deren van 0–4 jaar [11] (. fig. 15.1). De incidentie 15.4.2 Differentiële diagnose
van de diagnose R07 van de huisarts is 7 per 1.000
ingeschreven patiënten per jaar [12]. Een overzicht van de diagnosen is weergegeven in
De patiënt klaagt over een- of tweezijdige . tab. 15.1.
neusverstopping of noemt het verkoudheid.
Daarnaast kan hij klagen over een loopneus of Acute neusverstopping
bijkomende klachten zoals hoofdpijn, kaakpijn, Acute neusverstopping wordt meestal veroorzaakt
kiespijn, pijn bij bukken, koorts, hoesten, niezen, door een acute rinitis, al dan niet in samenhang
jeukende ogen en slecht slapen. met een sinusitis (rinosinusitis). In zeldzamere
De meeste patiënten komen pas bij de huisarts gevallen is het een eerste uiting van allergie of
als de klachten langere tijd duren en de toegepaste hyperreactiviteit.
huismiddeltjes onvoldoende resultaat hebben
227 15
. Tabel 15.1 Pathofysiologisch schema van de meestal deel uitmaakt van een gegeneraliseerde
klacht neusverstopping.
bovensteluchtweginfectie. De mucosa van de
sinussen vormt immers een continuüm met de
infectie virale rinitis v
mucosa van de neus. Volgens de NHG-standaard
virale rinosinusitis v is van acute rinosinusitis sprake bij rinorroe
bacteriële s of verstopte neus samen met ten minste één
rinosinusitis ander symptoom van neus of bijholten (pijn of
allergie/ v druk in het aangezicht, verminderde reuk) met
hyperreactiviteit een duur van maximaal 12 weken. Bij kinderen
obstructie poliepen s is een reukstoornis geen criterium, maar wel
septumafwijkingen s hoest (overdag of ’s nachts) [15]. Van chronische
rinosinusitis spreekt men indien de klachten
corpus alienum s
langer dan 12 weken duren of restverschijnselen
maligniteit z optreden [16].
reactief medicatie s
rhinitis s
medicamentosa
z Corpus alienum
Bij kinderen kan een corpus alienum de oorzaak
v = vaak vóórkomen van deze diagnose bij de
klacht neusverstopping in de huisartsenpraktijk.
zijn van acute neusverstopping. In het begin geeft
s = soms. deze weinig klachten, alleen een eenzijdig ver-
z = zelden. stopte neus, een licht onbehagen en lokale prik-
cursief gezette diagnosen dienen te worden keling. Na enige tijd kan een ontstekingsreactie
uitgesloten. optreden en een stinkende, bloederige of puru-
lente afscheiding uit één neusgat komen.
z Acute virale rinitis Chronische en/of recidiverende

Een acute virale rinitis (verkoudheid) is de meest neusverstopping
voorkomende oorzaak van acute neusverstopping. De meest voorkomende oorzaken van chronische
De incubatietijd van verkoudheid is 1–3 dagen, de en/of recidiverende neusverstopping zijn allergi-
duur 3–7 dagen [14]. De klachten zijn afhankelijk sche en hyperreactieve rinitis, ook wel vasomoto-
van het virus [4]: neusverstopping (95 %), hoes- rische rinitis genaamd.
ten (80 %), keelpijn (70 %) en algemene malaise
(60 %). Daarbij kunnen ook een loopneus, koorts z Allergische rinitis
en conjunctivitis optreden. Verkoudheid is sei- Bij een allergische rinitis speelt een IgE-geme-
zoensgebonden (wintermaanden) en komt vaker dieerde allergie voor inhalatieallergenen een
voor in gesloten gemeenschappen, waar de infec- rol. Door contact met het allergeen ontstaat een
tiekans het grootste is. migratie van mestcellen, waarna er een degra-
Sinusitis als oorzaak voor een neusverstopping nulatie plaatsvindt en histamine vrijkomt. Het
komt alleen voor in samenhang met een rinitis; directe effect van histamine op het vaatbed geeft
daarom spreekt men liever van rinosinusitis (zie oedeemvorming met als gevolg neusverstop-
kader Rinosinusitisdiagnostiek). De verwekker is ping. Daarnaast ontstaat een niesreflex en sti-
meestal viraal en soms bacterieel. mulatie van klieren, waardoor er een rinorroe
optreedt. Deze is waterig of slijmerig. De aller-
gische rinitis kan incidenteel zijn (bijv. bij kat-
Rinosinusitisdiagnostiek
ten- of hondenallergie), seizoensgebonden (bij
Het onderscheid tussen een rinitis en een sinusitis
boompollen en grassenallergie) of chronisch (bij
kan heel moeilijk zijn, omdat een sinusitis
huisstofmijtallergie). Omdat huisstofmijtallergie
een late-fase allergische reactie is, kan de relatie

tussen expositie en het optreden van klachten
onduidelijk zijn [17]. Allergische rinitis is vaak
een onderdeel van het atopisch syndroom en kan
familiair voorkomen [5].
z Hyperreactieve rinitis
Bij hyperreactiviteit veroorzaken aspecifieke
niet-immunologische prikkels (zoals stof, tabaks-
rook, parfums of temperatuurverschillen) de
rinitis. Dergelijke prikkels wekken bij gezonde
individuen geen of veel geringere neusklachten
op. Herhaalde allergeenexpositie of provocatie kan
aanleiding geven tot een verhoogde gevoeligheid
van het neusslijmvlies voor aspecifieke prikkels
(nasale hyperreactiviteit). Allergische rinitis en
hyperreactieve rinitis kunnen dan ook gecombi- . Figuur 15.2 Neuspoliep. P poliep; CM concha media; CI
neerd voorkomen. Een hyperreactieve rinitis blijkt concha inferior.
soms na jaren gediagnosticeerd te kunnen worden
als een allergische rinitis [18].
In ongeveer een kwart van de chronische neus- z Medicamenteuze rinitis
klachten is er geen sprake van allergische of hyper- Medicamenteuze rinitis is een dubbelzijdige
reactieve rinitis. Andere, meer zeldzame oorzaken neusverstopping ten gevolge van misbruik van
zijn de volgende. decongestieve neusdruppels. Deze veroor-
zaken lokale vasoconstrictie, maar bij langer
z Anatomische afwijkingen gebruik kan een secundaire hyperemie ontstaan
Anatomische afwijkingen van het neusseptum (rebound-effect). Dit effect kan uren later optre-
en conchahypertrofie geven zelden neusobstruc- den. Bij langer gebruik kunnen een tachyfylaxie
tie. Hoewel deformiteiten van het neusseptum (dat wil zeggen: het effect van een bepaalde dosis
een prevalentie hebben van ongeveer 30 %, heeft neemt af na herhaald gebruik) en een lokale irri-
slechts 1–3 % van deze mensen last van neusver- tatie met een toenemende prikkelbaarheid van
stopping [2, 6]. het neusslijmvlies ontstaan. De patiënt kan niet
meer zonder neusdruppels en het gebruik van
z Neuspoliepen deze druppels geeft meer klachten dan de oor-
15 Een poliep is een gesteelde uitzakking van ont- spronkelijke afwijking.
stoken slijmvlies; meestal neusslijmvlies, soms
vanuit etmoïdale cellen [19]. Een poliep is zicht- z Medicatiebijwerking
baar als een grijs bleke bol met een glad en weinig Acetylsalicylzuur en NSAID’s kunnen behalve
gevasculariseerd oppervlak (. fig. 15.2). Poliepen astma ook een ontstekingsreactie van het
ontstaan door ontsteking van het neusslijmvlies, neusslijmvlies geven. Ook direct werkende vaso-
maar allergie is mogelijk een predisponerende dilatantia, alfablokkers en ACE-remmers geven
factor [20]. mogelijk neusklachten [22]. Het verband tussen
Neuspoliepen (polyposis nasi) kunnen eenzij- neusklachten en andere geneesmiddelen zoals
dige maar ook tweezijdige obstructie geven. Neus- sommige bètablokkers, schildklierhormoon en
poliepen zijn bij 1–4 % van de bevolking aanwezig orale anticonceptiva is niet zeker [5].
[21]; bij autopsie worden bij 2–25 % van alle men-
sen poliepen gevonden. Deze geven echter meestal
geen klachten [19, 20].
229 15
. Tabel 15.2 Einddiagnosen bij de klacht niezen/neusverstopping/loopneus (contactreden R07) in de huisartsen-

praktijk (a-priorikansen in procenten per leeftijdsgroep) [24].
totaal 0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+
allergie 15 1 20 23 22 9 12 11
verstopte neus e.c.i. 15 11 13 12 15 19 15 25
sinusitis 10 2 6 12 14 11 13 9
poliepen 1 – – 1 1 4 1 2
rest 16 19 17 14 11 18 14 14
z Atrofische rinitis De prevalentie bij de huisarts van obstructie-

Atrofische rinitis ontstaat door te wijde neusgan- klachten door neuspoliepen is 0,6 per 1.000 pati-
gen waardoor de laminaire luchtstroom wordt ënten per jaar [25]. De prevalentie van de andere
verstoord. Hierdoor bestaat wel het gevoel van oorzaken van chronische neusverstopping is waar-
neusobstructie, maar is de neusdoorgankelijkheid schijnlijk nog lager; betrouwbare gegevens hier-
toegenomen. over zijn niet voorhanden.
De leeftijd speelt een rol bij de incidentie van
z Maligne nasofaryngeale tumoren de verschillende afwijkingen (. tab. 15.2):
Zeer zeldzame oorzaken van neusobstructie zijn 4 bij neonaten is er een grotere kans op een
maligne nasofaryngeale tumoren. Zij ontstaan aangeboren afwijking (choana-atresie);
meestal uit een papilloom, melanoom of lymfoom 4 bij kinderen komt een corpus alienum relatief
[20]. Maligne tumoren veroorzaken meestal neus- vaak voor.
verstopping (67 %) en epistaxis (55 %). Zij komen
bij mannen driemaal zo vaak voor als bij vrouwen, De meest voorkomende virale verwekkers van
met een hoogste incidentie tussen 50 en 60 jaar gewone verkoudheid zijn rinovirus (10–40 %),
(gemiddelde leeftijd 55 jaar) [23]. coronavirus (10–20  %) en para-influenzavirus
(5–20 %). Minder dan 5 % van de verkoudheden
wordt veroorzaakt door het RS-virus, adenovirus,
15.5 Kansverdeling van diagnosen influenzavirus, ECHO-virus of coxsackievirus [4].
De bacteriële verwekkers van een rinosinusi-
De verdeling van de einddiagnosen als mensen tis zijn Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
komen met de klacht neusverstopping is weerge- influenzae, Moraxella catarrhalis en Staphylococcus
geven in . tab. 15.2. aureus [26].
In de huisartsenpraktijk in Nederland is de
incidentie van bovensteluchtweginfectie (R74)
91 per 1.000 ingeschreven patiënten per jaar; de 15.6 etekenis van de
B
prevalentie is 93 [3]. De hoogste incidentie is bij voorgeschiedenis
schoolkinderen. De prevalentie van allergische
rinitis is 12 per 1.000 patiënten per jaar [11, 24]. Tekenen van een atopische constitutie (consti-
Deze cijfers zijn vergelijkbaar met die van andere tutioneel eczeem, hooikoorts en astma) bij de
West-Europese landen [5]. De exacte incidentie patiënt of zijn naaste familie maken een allergie
van hyperreactieve rinitis in de huisartsenpraktijk waarschijnlijker.
is niet bekend.

Alarmsignalen
4 chronisch gebruik van decongestiva:
Bij de anamnese zijn de volgende gegevens van
medicamenteuze rinitis
belang.
4 persisterende eenzijdige bloederige
4 Bij acute neusverstopping is verkoudheid
afscheiding: tumor
het meest waarschijnlijk, bij intermitte-
4 eenzijdige verstopping met foetide
rende of chronische klachten een allergie of
afscheiding bij kinderen: corpus alienum
hyperreactiviteit.
4 Een constante verstopping aan één kant is
pathologisch: gedacht moet worden aan een
anatomische afwijking van het neusseptum 15.8 etekenis van het lichamelijk
B
of neuspoliepen. Bij kinderen kan een corpus onderzoek
alienum of een choana-atresie de oorzaak van
eenzijdige neusverstopping zijn. Het lichamelijk onderzoek beperkt zich tot de neus
4 Zijn er behalve klachten van de neus ook (pijn) [27].
klachten van de bijholten, dan is er sprake van 4 Controleer de doorgankelijkheid van de neus
een rinosinusitis. aan beide zijden door de patiënt de neus te laten
4 Bij bloederige afscheiding is meestal sprake ophalen, terwijl één kant wordt dichtgedrukt.
van een bloeding uit de locus van Kiesselbach, 4 Inspecteer de beide neusgaten met behulp
in zeldzame gevallen van een tumor in de van rinoscopie: een vergelijking van rechts en
neus. links is van belang. Eventueel herhaalt men
4 Verkoudheid in de omgeving of familie de inspectie bij een sterk gezwollen slijmvlies
maakt een virale bovensteluchtweginfectie 10 minuten na ontzwellen met bijvoorbeeld
waarschijnlijker. xylometazoline 0,1 % spray of druppels.
4 De omstandigheden waaronder de klach- 4 Beoordeel kleur en zwelling van het slijm-
ten optreden, geven een aanwijzing voor de vlies. Normaal is dit roze; een felrode kleur
mogelijke oorzaak. Treden zij op na contact met beslag kan wijzen op een infectie; een
met stof (hyperreactief), huisdieren (aller- bleke of bleekblauwe, livide kleur kan bij een
gie) of in bepaalde omstandigheden: op het allergische rinitis voorkomen, hoewel dit niet
werk of thuis, rokerige ruimten, overgang van pathognomonisch is (. fig. 15.3).
warmte naar koude enzovoort (hyperreactivi- 4 Beoordeel de kleur en plaats van het secreet.
teit of allergie)? Treden de klachten op in de Een persisterende waterige, heldere afschei-
lente of zomer en bij droog en zonnig weer ding duidt op een allergische of hyperreactieve
(hooikoorts)? oorzaak. De voorspellende waarde van puru-
15 4 Indien er ook sprake is van niezen, een loop- lente afscheiding voor een bacteriële infectie
neus, klachten van de ogen en/of jeuk, is een (rinitis) is gering [15]. Dit kan ook bij een
allergische oorzaak waarschijnlijk; dit is ook virale rinitis voorkomen.
het geval indien atopisch eczeem of astma 4 Let op de aanwezigheid van poliepen, andere
aanwezig is. tumoren of een corpus alienum.
4 De aanwezigheid van koorts duidt op
een infectieuze oorzaak (virale rinitis of Of de neusklachten daadwerkelijk verband houden
rinosinusitis). met een eventueel gevonden afwijking (poliepen,
4 Indien er ooit een neustrauma is geweest, is de septumafwijkingen of conchahypertrofie) is niet
kans op een anatomische afwijking groter. altijd duidelijk, aangezien deze afwijkingen ook
4 Bij langerdurende neusverstopping is het altijd vaak voorkomen bij mensen zonder klachten [2].
zinvol te vragen hoe lang en hoe vaak neus- Indien een bacteriële infectie wordt vermoed,
druppels worden gebruikt, in verband met de verricht men ook keelinspectie met aandacht voor
mogelijkheid van medicamenteuze rinitis.
231 15
VW− 94–98  %) [5]. Een allergische rinitis is

onwaarschijnlijk bij een negatieve Phadiatop. Indien
de Phadiatop positief is, wordt een RAST-test (een
allergeenspecifieke IgE test) gedaan op huisstofmijt
en/of kat of hond, indien deze in huis aanwezig
zijn. Een RAST-test op andere dierlijke allergenen
(cavia/konijn) wordt gedaan indien er een duide-
lijk verband is tussen de klachten en de expositie
aan die dieren, ook bij een negatieve screenings-
test. Bij een vermoeden van een geïsoleerde gras- of
boompollenallergie (het bestaan van jeukende ogen,
alleen klachten in de zomer, bij droog en zonnig
weer) is nader aanvullend onderzoek niet nodig,
behalve wanneer het belangrijke consequenties
heeft voor het beleid [5] [C]. Huidpriktesten zijn
een gelijkwaardig alternatief voor de RAST [5] [C].
Bij patiënten die met chronische neusklachten
. Figuur 15.3 Bleek gezwollen neusslijmvlies bij allergi-
sche rinitis. bij de huisarts komen, is de positief voorspellende
waarde van eosinofielen in de neusuitstrijk voor
allergische rinitis 81 %, de negatief voorspellende
de kleur en het aspect van het slijmvlies van de waarde 55 % [28] [E]. Ook bij hyperreactieve
farynxachterwand. Let op het aanwezig zijn van (niet-allergische rinitis) komen frequent eosinofie-
pus, de zogeheten postnasal drip. len in het neusslijmvlies voor [29].

B 15.9.2 Bacterieel of viraal?
In bijzondere gevallen kan het zinvol zijn om
Het is mogelijk om bij bovensteluchtweginfecties onderscheid te kunnen maken tussen een bacte-
nadere laboratoriumdiagnostiek te bedrijven om riële en virale bovensteluchtweginfectie. Hierbij
meer zekerheid te krijgen over de oorzaak. In de kunnen de volgende laboratoriumonderzoeken
praktijk wordt dit weinig toegepast, omdat de voor- behulpzaam zijn [4]:
spellende waarde ervan meestal beperkt is en het 4 sneltesten op influenza-A- en RS-virus;
geen therapeutische consequenties heeft. Een uitzon- 4 CRP >40 dan bacterieel, CRP <20 dan niet
dering vormt allergische rinitis, waarbij vermindering bacterieel;
van de expositie aan het allergeen vaak mogelijk is. 4 hoge BSE en hoog granulocytenaantal duiden
op een bacteriële oorzaak;
4 viruskweken: specificiteit >97 % en sensitiviteit
15.9.1 Allergieonderzoek 95 % [A], maar de uitslag duurt 3–14 dagen.
Bij het vermoeden van een allergische rinitis kan

aanvullend onderzoek worden gedaan, vooral als 15.10 etekenis van complex
B
de uitslag praktische consequenties heeft, zoals het aanvullend onderzoek
vermijden van dieren [5]. Eerst wordt een scree-
ningstest voor diverse inhalatieallergenen aan- Complex aanvullend onderzoek zal bij persisterende
gevraagd, zoals de Phadiatop (VW+ 87–96 %, neusobstructie slechts zelden geïndiceerd zijn.
15.10.1 Rinomanometrie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk,

deel 1. Utrecht: Nivel; 2004.
4 Kirckpatrick GL. The common cold. Prim Care.
Met rinomanometrie kan de doorgankelijkheid 1996;23:657–75.
van de neus worden gemeten. Er is wel een rela- 5 Sachs A, Berger MY, Lucassen PLBJ, et al. NHG-standaard
tie tussen de gemeten neusobstructie en de klach- Allergische en niet-allergische rhinitis. 1e herziening.
2006. 7 www.nhg.org/NHG-standaarden.
ten van neusverstopping van de patiënt, maar de
6 Jessen M, Janzon L. Prevalence of non-allergic nasal
meting geeft geen aanwijzingen voor een diagnose. complaints in an urban and a rural population in
Sweden. Allergy. 1989;44:582–7.
Endoscopie 7 Danielsson J, Jessen M. The natural course of allergic rhi-
Met endoscopie van de neus (nasendoscopie) kan nitis during 12 years of follow. Allergy. 1997;52:331–4.
8 Bousquet J, Neukirch F, Bousquet PJ, et al. Severity and
met name het achterste deel van de neus beter
impairment of allergic rhinitis in patients consulting in
worden beoordeeld dan met rinoscopie. Bij pati- primary care. J Allergy Clin Immunol. 2006;117:158–62.
ënten met rinosinusitisklachten die langer dan 9 Thompkins RK. The effectiveness and cost of acute
3 maanden bestaan en ernstig zijn, wordt geadvi- respiratory illness: medical care provided by physicians.
seerd een nasendoscopie te verrichten [16] [C]. Med Care. 1977;15:991–1103.
10 Simons FE. Learning impairment and allergic rhinitis.
Het kan zinvol zijn om bij chronische rinosi-
Allergy Asthma Proc. 1996;17:185–9.
nusitis een kweek te doen. Het verdient de voor- 11 Okkes IM, Oskam SK, Boven K van, Lamberts H. Data uit
keur dit endoscopisch uit de middelste neusgang het Transitieproject (1985–2003). 2005. 7 www.transhis.
te doen [15] [C]. nl.
15.10.2 Beeldvormend onderzoek huisartsenpraktijk in 2013. Uit: Nivel Zorgregistraties
13 Stroud RH, Wright ST, Calhoun KH. Nocturnal nasal
De waarde van X-sinus en echografie bij sinona- congestion and nasal resistance. Laryngoscope.
sale afwijkingen is uiterst beperkt. Ook de waarde 1999;109:1450–3.
14 Gogd RS. The common cold. N Engl J Med.
van een CT-scan voor diagnostiek is zeer beperkt
1954;250:689–91.
[16, 30] [E]. Alleen preoperatief bij verdenking op 15 Venekamp RP, Sutter A de, Sachs A, et al. NHG-standaard
een chronische rinosinusitis en een normaal neu- Acute rhinosinusitis. 3e herziening. 2014. 7 www.nhg.
sendoscopisch onderzoek is een CT-scan zinvol org/NHG-standaarden.
om de diagnose te bevestigen en de anatomie vast 16 CBO. Richtlijn Chronische rhinosinusitis en neuspolie-
pen. 2010. 7 www.diliguide.nl/document/1475/file/
te leggen [16].
pdf/.
Een MRI wordt slechts bij uitzondering, alleen 17 Crobach MJJS. Chronic and recurrent nasal symptoms.
bij verdenking op een tumor, toegepast [15]. Dissertation. Leiden; 1995.
18 Rondon C, Dona I, Torres MJ, Campo P, Blanca M.
15 > Ga naar de website 7 www.extras.bsl.nl/
Evolution of patients with nonallergic rhinitis supports
conversion to allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol.
2009;123:1098–102.
19 Larsen PL, Tos M. Origin of nasal polyps. Laryngoscope.
1991;101:305–12.
Literatuur 20 Drake-Lee A. Nasal polyps. In: Mackay I, redacteur.
Rhinitis. Londen: Royal Society of medicine Services;
1 Bouman LN, Boddeke HWGM, Muntinga HJH. Leerboek 1989. p. 145.
medische fysiologie. 3e druk. Houten: Bohn Stafleu van 21 Baan S van der. Epidemiology and natural history. In:
Loghum; 2014. Mygind N, Lildholdt T, redacteuren. Nasal polyposis.
2 Jessen M, Malm L. Definition, prevalence and deve- Kopenhagen: Munksgaard; 1997. p. 13–6.
lopment of nasal obstruction. Allergy. 1997;52(Suppl 22 Farmacotherapeutisch Kompas. 7 www.farmacothera-
40):3–6. peutischkompas.nl. Geraadpleegd: sept. 2015.
3 Linden MW van der, Westert GP, Bakker DH de, 23 Haraguchi H, Ebihara S, Saikawa M, et al. Malignant
Schellevis FG. Klachten en aandoeningen in de bevol- tumors of the nasal cavity. Jpn J Clin Oncol.
king en in de huisartspraktijk. Tweede Nationale Studie 1995;25:188–94.
Literatuur
233 15
nose. Bussum: Uitgeverij Coutinho; 1998.
25 Lisdonk EH van de, Bosch WJHM van den, Lagro-Janssen
ALM, Schers HJ. Ziekten in de huisartspraktijk. 5e druk.
26 Payne SC, Benninger MS. Staphylococcus aureus is a
major pathogen in acute bacterial rhinosinusitis: a
meta-analysis. Clin Infect Dis. 2007;45(10):121–7.
27 Jongh TOH de. Fysische diagnostiek. 2e druk. Houten:
Bohn Stafleu van Loghum; 2015.
28 Crobach M, Hermans J, Kaptein A, et al. Nasal smear
eosinophilia for the diagnosis of allergic rhinitis and
eosinophilic non-allergic rhinitis. Scan J Prim Health
Care. 1996;14:116–21.
29 Mullarkey MF, Hill JS, Webb DR. Allergic and non-aller-
gic rhinitis: their characterisation with attention to the
meaning of nasal eosinophilia. J Allergy Clin Immunol.
1980;65:122–5.
30 Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, et al. European posi-
tion paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012.
Rhinology. 2012;50:1–12.
235 16
Rood oog
Samenvatting
Voorgeschiedenis, anamnese en gericht lichamelijk onderzoek zijn belang-
rijke hulpmiddelen voor de arts bij de diagnostiek van een rood oog.
Conjunctivitiden komen verreweg het meest voor. Iritis en scleritis zijn geasso-
cieerd met systeemziekten. Een ernstig trauma van de oogkas kan leiden tot
een orbitabodemfractuur met inklemming van oogspieren en een contusie of
perforatie van de oogbol. Pijn, lichtschuwheid, verminderde visus en pupilaf-
wijkingen zijn signalen die wijzen op een ernstige oogaandoening. Over de
voorspellende waarde van deze symptomen werden echter geen publicaties
gevonden. ’s Ochtends aan elkaar geplakte oogleden kunnen wijzen op een
bacteriële conjunctivitis. Jeuk is het belangrijkste kenmerk van allergische con-
junctivitis. Het dragen van contactlenzen is een risicofactor voor het ontstaan
van cornea-ulcera. Pathologie van de cornea, zoals keratitis en het cornea-ulcus,
gaat gepaard met pericorneale roodheid en een vermindering van het gezichts-
vermogen. Kenmerkende bevindingen bij iridocyclitis zijn een eenzijdig nauwe
of vervormde pupil, een pijnlijke consensuele lichtreactie en visusverminde-
ring. Ernstige pijn, braken, een middelwijde, lichtstijve pupil en een palpatoir
verhoogde oogboldruk wijzen op acuut glaucoom. Met behulp van spleet-
lamponderzoek kunnen kleine corpora aliena, lokale ontstekingsprocessen en
afwijkingen in de structuren van het voorste oogsegment worden opgespoord,
bijvoorbeeld een microperforatie. De waarde van het overig aanvullend onder-
zoek bij een acuut rood oog is beperkt.


16.7.1 Trauma – 244
16.7.2 Alarmklachten – 244
16.7.3 Pijn – 244
16.7.4 Slechter zien – 244
16.7.5 Lichtschuwheid – 245
16.7.6 Misselijkheid of braken – 245
16.7.7 Overige klachten – 245

16.8.1 Huid – 247
16.8.2 Oogleden – 247
16.8.3 Conjunctivae – 248
16.8.4 Cornea – 249
16.8.5 Voorste oogkamer – 249
16.8.6 Iris – 249
16.8.7 Pupillen – 249
16.8.8 Visusonderzoek – 250
16.8.9 Oogstand en oogbewegingen – 250
16.8.10 Palpatie van lymfeklieren – 250

16.9.1 Lokaal anestheticum – 251
16.9.2 Kweek – 251
16.9.3 Rast – 251
16.9.4 Tests traanvocht – 251

16.10.1 Spleetlamponderzoek – 251
16.10.2 Allergologisch onderzoek – 251
16.10.3 DNA-diagnostiek van micro-organismen – 252
16.10.4 CT-scan oog en orbita – 252
Literatuur – 252
237 16
16.1 Inleiding
aangegeven.
Met een ‘rood oog’ wordt in dit hoofdstuk de
klacht aangeduid die betrekking heeft op een rode
verkleuring ter plaatse van het oogwit [1–3]. Bij
het normale oog ziet men de witte kleur van de
sclera door de dunne, vrijwel transparante con-
junctiva heen. Roodheid ontstaat meestal door
verwijding van de bloedvaten van de conjunctiva
zelf of van de sclera, of door een bloeding. In dit
hoofdstuk wordt roodheid van de oogleden of van
de huid rondom het oog (bijvoorbeeld ten gevolge
van een orbita flegmone) niet begrepen onder de
term ‘rood oog’, evenmin als een rode verkleuring
in de voorste oogkamer (bijvoorbeeld door een
populatie.
bloeding: hyphaema).
Het rode oog is de meest voorkomende con-
tactreden van de oogaandoeningen in de Neder-
landse huisartsenpraktijk [4] en op afdelingen 16.2 De klacht in de bevolking
Spoedeisende Hulp in de Verenigde Staten [5].
Meestal is de oorzaak onschuldig; bijvoorbeeld bij Over het vóórkomen van het rode oog in de alge-
de diverse vormen van conjunctivitis, de subcon- mene bevolking is niets bekend.
junctivale bloeding, oppervlakkige corpora aliena Acute roodheid van een of beide ogen roept
en oppervlakkige cornea-erosies [6]. Deze aan- dikwijls angst op voor verlies van het gezichtsver-
doeningen zijn niet bedreigend voor het gezichts- mogen. Daarnaast kan er hinder optreden in de
vermogen. Er zijn echter enkele aandoeningen die vorm van een vreemdlichaamgevoel (corpus-alie-
in korte tijd blindheid tot gevolg kunnen hebben num-gevoel) of branderigheid. Pusuitvloed kan
[3, 7, 8]. Dit is bijvoorbeeld het geval bij keratitis, leiden tot ’s ochtends dichtgeplakte ogen en zorg
iridocyclitis, acuut glaucoom en ernstige traumata over besmettelijkheid. De virale en bacteriële con-
zoals contusie of perforatie van de oogbol. Het is junctivitis hebben ook inderdaad een vrij hoog
de taak van de arts om deze aandoeningen tijdig besmettingsrisico. Allergische conjunctivitis,
te onderkennen. Verder moet de arts bedacht zijn waaronder de seizoensgebonden vorm, kan veel
op stoornissen in het kader van een systeemziekte, hinder geven door jeuk en lichtschuwheid. Bij
onder andere iridocyclitis en scleritis. ernstiger oorzaken van het rode oog is er sprake
Bij de diagnostiek kan in de meeste gevallen van pijn en slechter zien. De gevolgen daarvan
worden volstaan met een adequate anamnese en zijn sterk afhankelijk van tijdige onderkenning en
een systematisch uitgevoerd onderzoek van het behandeling. In hoeveel gevallen een rood oog uit-
oog, zonder dat hierbij gebruik gemaakt hoeft te eindelijk geassocieerd is met onomkeerbaar verlies
worden van aanvullend of specialistisch onder- van het gezichtsvermogen of zelfs blindheid is niet
zoek [1, 7, 9]. Literatuuronderzoek levert overi- bekend.
gens overwegend expert reviews op en zeer weinig
publicaties gebaseerd op patiëntgegevens.
D
dokter
Alleen de gegevens van het Transitieproject geven
inzicht in het rode oog als contactreden aan het
begin van een episode bij de huisarts [4]. Per 1.000
ingeschreven patiënten is deze genoteerd in 12
238 Hoofdstuk 16 · Rood oog
mannen vrouwen
25
21,0
18,2
20
18,0
15,9
15,9
15,8
15
12,6
12,4
12,0
12,0
11,6
11,3
11,0
10,7
9,9
10
7,8
0 . Figuur 16.2 Conjunctivale roodheid bij bacteriële

0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal
leeftijdsgroep > conjunctivitis.
. Figuur 16.1 Incidentie van de klacht rood oog

(contacteden F02) aan het begin van een episode in de
gevallen per jaar (zie . fig. 16.1). Daarbij waren er

geen belangrijke verschillen tussen de geslachten
en trad er een bescheiden piek op bij 0-tot 4-jari-
gen: 18 per 1.000 ingeschreven patiënten per jaar.
Wanneer men uitgaat van de incidentie van alle
aandoeningen die gepaard kunnen gaan met een
rood oog, komt men op 38–45 per 1.000 inge-
schreven patiënten per jaar [4, 10].
De ervaring in de huisartsenpraktijk is dat . Figuur 16.3 Pericorneale roodheid bij iridocyclitis.
patiënten in elk geval een grondig onderzoek ver-
wachten. Niet zelden vragen zij om medicatie om
de hinder van een ‘vies, plakkerig oog’ of jeuk Vasodilatatie in de conjunctiva en/of sclera
tegen te gaan. treedt op in het kader van een ontsteking ver-
oorzaakt door mechanische of chemische irrita-
tie, infectie, allergie of auto-immuunprocessen.
P Macroscopisch waarneembare verwijde vaatjes
diagnose worden aangeduid als (versterkte) ‘vaatinjectie’
16 16.4.1 Pathofysiologie
(. fig. 16.2–16.5).
Het type vaatinjectie is van groot belang voor
de diagnostiek. Bij conjunctivale vaatinjectie (con-
Roodheid van het oog kan ontstaan door bloeding junctivale roodheid) is er een gegeneraliseerde
of vaatverwijding. roodheid van de conjunctiva, waarbij het peri-
Een bloeding onder de conjunctiva of in corneale gebied niet rood is [11] (. fig. 16.2).
de sclera kan het gevolg zijn van een scherp of De roodheid is het meest uitgesproken in de
stomp oogtrauma. Een subconjunctivale bloeding omslagplooi (fornix). De vaatjes zijn opper-
(hyposphagma) treedt meestal spontaan op, soms vlakkig gelegen (zie . fig. 16.2 en 16.3). Dit type
bij anticoagulantiagebruik, een stollingsstoornis of past bij diverse vormen van conjunctivitis. Peri-
hypertensie. corneale vaatinjectie (pericorneale roodheid) is
239 16
16.4.2 Differentiële diagnose [1, 3, 8]
De aandoeningen die met een rode verkleuring

van het oogwit gepaard kunnen gaan, worden
meestal ingedeeld naar het aangedane deel van het
oog: conjunctiva, sclera, cornea, uvea (corpus cili-
are, iris, choroidea) (. tab. 16.1).
Conjunctivitis
Conjunctivitis is een ontsteking van het bind-
vlies van het oog. De ontsteking geneest
meestal spontaan binnen 1 week en er treden
. Figuur 16.4 Gemengde roodheid bij uveitis anterior.
Zowel oppervlakkige diffuse conjunctivale injectie als die-
pere episclerale injectie langs de cornea zichtbaar als egale . Tabel 16.1 Diagnostisch schema rood oog, naar
paarse gloed. lokalisatie.
conjunctiva conjunctivitis v
– viraal v
– bacterieel v
– allergisch v
– conjunctivitis e.c.i. v
corpus alienum s
pterygium z
subconjunctivale s
bloeding
reactie op s
ooglidaandoening
sclera (epi)scleritis z
cornea corpus alienum s
. Figuur 16.5 Allergische conjunctivitis.
cornea-erosie s
keratitis s
geheel of gedeeltelijk rondom de limbus (overgang
cornea-sclera) gelegen, de vaattekening is fijner en keratoconjunctivitis s
sicca
de vaatjes liggen dieper (zie . fig. 16.3). Deze rood-
heid ontstaat doordat de pericorneale conjunc- uvea en voor- iridocyclitis s
ste oogkamer
tiva de bloedtoevoer deelt met het corpus ciliare acuut glaucoom z
en de iris. Daarom heet dit type vaatinjectie ook oogbol contusio bulbi z
wel ciliair. Pericorneale injectie is kenmerkend
perforerend trauma z
voor iridocyclitis, maar kan ook wijzen op acuut
glaucoom of keratitis. Bij een laesie van of cor-
v = vaak oorzaak van rood oog in de
pus alienum in de cornea dicht bij de limbus is de huisartsenpraktijk.
vaatinjectie vaak beperkt tot het aanliggende deel s = soms.
van het oogwit. Wanneer er behalve pericorneale z = zelden.
ook conjunctivale injectie aanwezig is, spreekt cursief gezette diagnosen dienen in elk geval te
worden uitgesloten.
men van ‘gemengde’ vaatinjectie (. fig. 16.4).
zelden complicaties op [1]. Kenmerkend is de

conjunctivale vaatinjectie en het ontbreken van
alarmsymptomen.
Virale conjunctivitis wordt meestal veroor-
zaakt door een adenovirus, soms als onderdeel
van de faryngoconjunctivale koorts. Daarbij klaagt
de patiënt ook over keelpijn en koorts en zijn de
preauriculaire lymfeklieren vergroot [1]. Soms tast
het adenovirus ook de cornea aan: keratoconjunc-
tivitis. Daarbij kunnen hardnekkige cornea-infil-
traten optreden.
Bacteriële conjunctivitis gaat gepaard met pusuit-
. Figuur 16.6 Subconjunctivale bloeding.
vloed en ’s ochtends dichtgeplakte ogen (. fig. 16.2).
Deze conjunctivitis wordt bij volwassenen in de
huisartsenpraktijk meestal veroorzaakt door strep-
tokokken (52 %), Haemophilus influenzae of stafy-
lokokken, af en toe door gramnegatieve bacteriën
[1]. Bij kinderen vindt men meestal Haemophilus
influenzae (60 %) of Streptococcus pneumoniae [1].
Bij pasgeborenen werden in ons land in het verle-
den – in ontwikkelingslanden nog steeds – de N.
gonorrhoeae en Chlamydia trachomatis dikwijls als
verwekker gevonden. De laatste is de oorzaak van
trachoom, waarbij slechte hygiëne en inadequate
therapie tot blindheid kunnen leiden. Trachoom is
een belangrijke oorzaak van blindheid in de wereld. . Figuur 16.7 Pterygium.
Conjunctivitis veroorzaakt door N. gonor-
rhoeae, komt vooral voor bij seksueel actieve Subconjunctivale bloeding
mensen tussen de 15 en 24 jaar. Karakteristiek is Een subconjunctivale bloeding is een bloeding
besmetting van het oog aan de zijde van de domi- onder het bindvlies. Meestal is de oorzaak ondui-
nante hand [12]. In 50 % van de gevallen met delijk. Soms speelt een klein trauma, persen of
Chlamydia trachomatis als verwekker wordt ook hoesten een rol, soms antistolling of hypertensie
een genitale chlamydia-infectie gevonden: cervi- (. fig. 16.6) [8].
citis of pelvic inflammatory disease bij vrouwen,
urethritis bij mannen, die in een deel van de geval- Corpus alienum op/in de conjunctiva
len asymptomatisch verloopt. Infectie ontstaat Een corpus alienum kan zich in het weefsel van de
16 meestal door directe besmetting via genitaliën en conjunctiva bevinden, op de oogbol of onder een
handen, hoewel ook besmetting door oog-oogcon- ooglid. Het kan gepaard gaan met een lokale bloe-
tact of zwembaden voorkomt [13, 14]. ding en met lokale vaatinjectie.
Allergische conjunctivitis kan seizoengebonden
optreden in het kader van een atopie: conjunctivitis Pterygium
vernalis. Hierbij is meestal sprake van allergie voor Pterygium is een lokale oppervlakkige ingroei van
boom- of graspollen (. fig. 16.5). Contactallergie bindweefsel en vaatjes in de cornea, meestal aan de
door medicijnen of cosmetica is evenmin zeldzaam. mediale zijde (. fig. 16.7).
Ook irriterende stoffen of contactlenzen kunnen
de oorzaak van een conjunctivitis zijn.
241 16
. Figuur 16.8 Episcleritis.
. Figuur 16.9 Perforatie van de oogbol met bloeding.
Conjunctivitis secundair aan

ooglidaandoening of traanklier/-
buisontsteking
Secundair aan blefaritis, chalazion, hordeolum of
ontstekingen van het traanapparaat kan de con-
junctiva geïrriteerd raken.
Scleritis en episcleritis
Een episcleritis is een ontstekingsreactie van het
subconjunctivale weefsel dat op de sclera ligt
(. fig. 16.8). Bij een scleritis is tevens de sclera zelf
ontstoken. Een scleritis wordt dikwijls veroorzaakt
door een reumatische aandoening, soms door
een infectieziekte. De roodheid is lokaal, meestal
lateraal gelegen, wat blauwrood van kleur. Er is
lokale drukpijn. Recidivering is gebruikelijk. Inci-
denteel treedt perforatie op. . Figuur 16.10 Cornea-erosie.
Perforatie van de sclera

Door een trauma of klein voorwerp dat met hoge Corpus alienum op/in de cornea
snelheid aankomt (bijvoorbeeld bij machinaal slij- Een corpus alienum kan zich op of in de opper-
pen van metaal) kan een corpus alienum de sclera vlakkige lagen van de cornea bevinden. IJzer leidt
doorboren (. fig. 16.9). Meestal is er een lokale in enkele dagen tot de vorming van een roestrin-
bloeding zichtbaar. Spleetlamponderzoek is nood- getje. Corpora aliena perforeren de cornea zeer
zakelijk om de perforatie in dat geval aan te tonen zelden, doordat de binnenste laag van het stroma
of uit sluiten. Er is een risico van intraoculaire uitermate sterk is.
infectie.
Keratitis
Erosie van de cornea Een keratitis is elke ontsteking van het hoornvlies.
Door relatief gering trauma (prikken met een vin- Het herpessimplexvirus is in de westerse wereld de
ger of tegen een takje aan lopen) kan al een opper- meest frequente verwekker en kan diverse ernstige
vlakkige corneabeschadiging (erosie) ontstaan. cornea-afwijkingen veroorzaken. Kenmerkend
Het epitheeldefect is met fluoresceïne aantoonbaar is het vertakkende ulcus: de keratitis dendritica
(. fig. 16.10). (. fig. 16.11). Een gestoorde afweer zoals bij gebruik
geval bij onbeschermd lassen, verblijf in de sneeuw

op grotere hoogte, en gebruik van de zonnebank.
De kwaal gaat gepaard met flinke pijn of brande-
rig gevoel, lichtschuwheid, dichtgeknepen ogen en
tranenvloed. Genezing treedt spontaan op na 1–2
dagen.
Iridocyclitis
Synoniem voor iridocyclitis is uveïtis anterior. Hier-
mee worden ontstekingen, infectieus en niet-infec-
tieus, van de iris en het corpus ciliare aangeduid.
Wanneer er daarbij ook sprake is van een ontsteking
van de choroidea, noemt men het panuveïtis. Ken-
merkend zijn een diepe pijn in het oog, lichtschuw-
heid en verminderde gezichtsscherpte. Dit ontstaat
in enkele dagen door fibrine en celneerslagen in de
. Figuur 16.11 Dendrietvormig epitheeldeffect bij her-
voorste oogkamer (descemet-stippen aan de binnen-
pesinfectie (fluorescine kleuring met blauw licht).
zijde van de cornea). De vaatinjectie is pericorneaal
(of gemengd) (. fig. 16.3). Verder vallen pupilver-
van corticosteroïden bevordert het ontstaan ervan. nauwing of -vervorming op (door verkleving aan de
Ook herpes zoster kan een keratitis veroorzaken. lens: synechiae posteriores) en een pijnlijke directe
De verwekker van keratitis kan een virus, bacterie en consensuele lichtreactie. Spleetlamponderzoek en
of een chlamydia-species zijn en zelden een schim- fundoscopie (gericht op eventuele choroïditis) zijn
mel of amoebe. Een infectie van de cornea kan in nodig voor de diagnose. Oorzaken voor het ontstaan
korte tijd leiden tot een perforatie, vooral wanneer van uveïtis zijn onder andere de ziekte van Bechte-
er sprake is van vitamine-A-gebrek (ontwikke- rew, sarcoïdose, juveniele reumatoïde artritis, trauma
lingslanden). Etsing met zuren of logen kan even- en oogoperaties.
eens een keratitis veroorzaken. Kenmerkend voor
een keratitis zijn pijn, lichtschuwheid, afgenomen Acuut glaucoom
gezichtsscherpte, lokale troebeling of ulceratie van Acuut glaucoom wordt veroorzaakt door een sterk
de cornea die aankleurt met fluoresceïne. Spleet- verhoogde oogboldruk ten gevolge van een afslui-
lamponderzoek is noodzakelijk. ting van de kamerhoek. Het wordt ook wel clo-
sed-angle glaucoma genoemd. De kenmerkende
Keratoconjunctivitis sicca verschijnselen zijn een rood oog met pericor-
Droge ogen kunnen door tal van factoren wor- neale of gemengde vaatinjectie, een middelwijde
den veroorzaakt. Een sterke vermindering van de lichtstijve pupil en een minder transparante cor-
16 traanvochtproductie komt vooral voor bij oude- nea. De patiënt heeft veel pijn in het oog; de oog-
ren, soms in het kader van het syndroom van bol kan palpatoir vaster aanvoelen (niet obligaat).
Sjögren of reumatoïde artritis. Onvoldoende talg- Er is misselijkheid en/of braken. Het beeld maakt
productie van de Meibomse klieren speelt een rol. spoedpresentatie en behandeling in het ziekenhuis
Bij het syndroom van Sjögren is er sprake van een noodzakelijk. Predisponerende factoren zijn Azi-
chronische ontsteking van de slijmproducerende atische afkomst, hypermetroop/kort oog, hogere
kliertjes, waardoor behalve droge ogen ook een leeftijd, plotse pupilverwijding (donkeradaptatie,
droge mond ontstaat. medicamenteus, stress).
Keratoconjunctivitis photoelectrica Contusio bulbi

Langdurige of sterke expositie aan elektromagneti- Een trauma met flinke geweldsinwerking (bijvoor-
sche straling leidt tot een keratoconjunctivitis. Het beeld een hockeybal) kan een contusie van de oog-
gaat vooral om UV-straling. Dit is bijvoorbeeld het bol veroorzaken. Er is soms bloed in de voorste
243 16
oogkamer zichtbaar, wat een risico van secundair . Tabel 16.2 Einddiagnosen bij de klacht rood oog
glaucoom meebrengt. in de huisartsenpraktijk (a-priorikansen in procenten
[19].
16.5 Kansverdeling van diagnosen infectieuze conjunctivitis 49

allergische conjunctivitis 21
De kansen op specifieke diagnosen bij het rode oog symptoomdiagnose rood oog 4
als contactreden aan het begin van een episode in de
secundair aan ooglidafwijking 3
huisartsenpraktijk zijn weergegeven in . tab. 16.2.
In 70 % van de gevallen stelt de huisarts een corpus alienum 2
conjunctivitis vast. Bij kinderen gaat het meestal ander trauma 4

om een bacteriële conjunctivitis, bij volwassenen andere ontstekingen oog 3
komt virale conjunctivitis vaker voor [1, 15]. andere oogziekten 7
De incidentie van de aandoeningen is als volgt:
geen ziekte/preventie 1
voor infectieuze conjunctivitis 16 per 1.000 pati-
ënten per jaar, bij 0-tot 4-jarigen zelfs 42 per 1.000 overige aandoeningen 6
patiënten per jaar. Een allergische conjunctivitis totaal 100
wordt bij 7 per 1.000 patiënten per jaar gediagnos-
ticeerd, een corpus alienum bij 4 per 1.000 pati-
ënten per jaar, bij mannen van 15–65 jaar relatief 4 Een nauwe kamerhoek doet zich vaker voor
vaak: circa 10 per 1.000 patiënten per jaar [15] bij hypermetropie en vormt een risico voor het
[A]. De incidentie van keratitis, iridocyclitis en ontstaan van acuut glaucoom [8].
acuut glaucoom bij de huisarts is niet bekend. 4 Bij 58 % van de patiënten met rosacea worden
NB Naar de waarde van informatie over de oogafwijkingen gevonden, waaronder conjunc-
diagnostiek van het rode oog in 7 par. 16.6–16.10 tivitis, vascularisatie van de cornea, corneaper-
is vrijwel geen empirisch onderzoek gedaan. Er foraties, episcleritis en iritis [18].
bestaat over het algemeen wel consensus onder
experts [1, 2, 3, 5, 6, 7, 8].
Systeemziekten en het rode oog
B 4 Bij 15 % van de patiënten met de ziekte
voorgeschiedenis van Bechterew, meest jonge mannen,
komt iridocyclitis voor. Bij patiënten
met de ziekte van Bechterew met een
De volgende aspecten uit de voorgeschiedenis van
iritis wordt in 90 % van de gevallen het
een patiënt met een rood oog zijn van belang bij
HLA-B27 antigeen gevonden [20] [E].
de diagnostiek.
Ook sarcoïdose, het syndroom van Reiter,
4 De oogheelkundige voorgeschiedenis en een
het syndroom van Behçet, reumatoïde
eventuele recente laserbehandeling of oogope-
artritis, inflammatory bowel disease,
ratie kunnen van belang zijn.
syfilis, tuberculose en maligniteiten zijn
4 Systeemziekten zoals reumatische aandoenin-
geassocieerd met iritis [5, 20–22] [E].
gen en aids kunnen gepaard gaan met een
4 Scleritis is vaker geassocieerd met
scleritis of iridocyclitis (zie kader Systeemziek-
systeemziekten dan episcleritis [23]. Van
ten en het rode oog).
de patiënten met scleritis heeft 57 %
4 Een voorgeschiedenis van atopie (hooikoorts,
een systeemziekte die hiermee verband
astma, eczeem) verhoogt de kans op allergi-
houdt [24]. Dit geldt voor 26–32 % van de
sche conjunctivitis [8, 16].
patiënten met episcleritis [25] [A].
4 Stollingsstoornissen, antistollingstherapie en
4 Van de systeemziekten heeft reumatoïde
hypertensie kunnen bijdragen aan het ontstaan
artritis de sterkste associatie met scleritis
van een subconjunctivale bloeding [8, 17].
16.7.2 Alarmklachten
en episcleritis. Bij patiënten met scleritis
komt in 10–33 % van de gevallen
Men gaat de aanwezigheid van alarmklachten na
reumatoïde artritis voor. Bij patiënten met
(zie kader Alarmsignalen).
reumatoïde artritis wordt in 0,15–6,3 % van
Pijn, daling of verandering van het gezichts-
de gevallen scleritis gezien. De associatie
vermogen en lichtschuwheid kunnen wijzen op
met episcleritis is minder sterk [26] [A].
een visusbedreigende oogaandoening [1, 3, 8].
4 Verder worden onder andere de volgende
Over de negatief voorspellende waarde ervan in de
systeemziekten geassocieerd met scleritis
eerste lijn zijn helaas geen gegevens beschikbaar.
en episcleritis: de ziekte van Wegener,
SLE, polyarteriitis nodosa, sarcoïdose,
infammatory bowel disease, tuberculose, 16.7.3 Pijn
syfilis, herpes zoster en atopie [24–26] [E].
4 In het kader van hiv/aids komen
Pijnklachten moeten nauwkeurig worden
verscheidene oogaandoeningen vaker
omschreven. Het kan voorkomen dat de patiënt
voor: conjunctivitis of keratitis door
klaagt over pijn, terwijl de klacht eigenlijk irri-
schimmels, keratoconjunctivitis sicca,
tatie betreft. Pijn die de patiënt ’s nachts wakker
infectie met het varicellazostervirus en
houdt, is een klacht die meestal optreedt bij een
uveïtis [27, 28] [E]. Een kaposi-sarcoom van
ernstige oogaandoening. Hierbij moet men den-
oogleden en conjunctiva komt bij 20–24 %
ken aan acuut glaucoom, een acute iridocyclitis,
van de aidspatiënten voor [26]. Wanneer
een cornea-erosie, keratitis, cornea-ulcus, scleritis
een subconjunctivale bloeding niet lijkt
en eventueel aan een cellulitis orbitae [6, 8, 31].
te verdwijnen, kan men denken aan deze
Vooral het hoornvlies is rijkelijk voorzien van sen-
aandoening [8, 17, 29].
sibele neuronen, waardoor een klein defect in het
epitheel gepaard kan gaan met sterke pijn bij bewe-
ging van het oog [3, 5]. Pijn bij accommodatie kan
16.7 Betekenis van de anamnese een uiting zijn van iritis. De pijn ontstaat dan door
beweging van de ontstoken iris [11]. Pijn wordt
16.7.1 Trauma overigens ook aangegeven bij minder ernstige aan-
doeningen, zoals een cornea-erosie of lasogen.
Men moet denken aan een oogbolperforatie wan-
neer het oog in contact is geweest met een scherp
voorwerp, na een auto-ongeval waarbij de voorruit 16.7.4 Slechter zien
is beschadigd of wanneer er sprake is van werk-
zaamheden waarbij een corpus alienum het oog Daling of verandering van het gezichtsvermogen
met hoge snelheid kan treffen, bijvoorbeeld bij bij een rood oog wijst op een aandoening van de
16 hout- of metaalbewerking [30–32]. cornea-erosies cornea (centraal), iridocyclitis, acuut glaucoom of
kunnen ontstaan door direct contact tussen het troebeling in de voorste oogkamer.
oog en een voorwerp, bijvoorbeeld een vingerna- Het zien van halo’s rond lichtpunten
gel, boomtak of een scherpe papierrand, door een (gekleurde of regenbooghalo’s) wordt verklaard
corpus alienum [5, 29] of een chemisch trauma door corneaoedeem en is een van de kenmerkende
[33]. Een stomp oogtrauma kan optreden tijdens symptomen van acuut glaucoom [6, 30, 31, 34, 35].
bijvoorbeeld balsporten, boksen of een gevecht. Posttraumatische visusdaling is een alarmsig-
Soms ziet men dan bloed in de voorste oogkamer naal voor ernstig oogletsel (perforatie of contusie
(hyphaema) [31]. Ook kan er een subconjunctivale van de oogbol) [1].
bloeding zichtbaar zijn [8].
245 16
16.7.5 Lichtschuwheid Enkel- of dubbelzijdigheid
Allergische conjunctivitis komt bijna altijd bila-
lichtschuwheid (fotofobie) is een pijnlijk of onpret- teraal voor, evenals lasogen. Bacteriële en virale
tig gevoel dat optreedt wanneer licht op het oog conjunctivitis komen meestal aanvankelijk uni-
valt. Het kan een symptoom zijn van ernstige lateraal voor. Het tweede oog vertoont dan 1 of 2
oogaandoeningen zoals keratitis, acuut glaucoom dagen later infectieverschijnselen door zelfbesmet-
en iritis [6]. Fotofobie is bij iritis altijd aanwezig ting. De overige oogaandoeningen die een rood
en is dan consensueel (zie Lichamelijk onderzoek) oog kunnen veroorzaken, komen meestal unila-
[5]. Daarnaast wordt fotofobie ook gezien bij cor- teraal voor [13, 16].
nea-erosies, lasogen, virale of allergische conjunc-
tivitis [13, 16]. Begin en beloop
z Begin
Een virale conjunctivitis ontwikkelt zich vaak tij-
16.7.6 Misselijkheid of braken dens of na een bovensteluchtweginfectie, of na
contact met een persoon met een rood oog of een
De pijn bij een aanval van acuut glaucoom kan bovensteluchtweginfectie [1, 8, 36].
zeer hevig zijn. Ook komt het voor dat de patiënt Typisch voor aanvallen van acuut glaucoom is
vooral klaagt over misselijkheid en braken [5, 11, dat ze ontstaan in het donker, door stress of na
34, 35] en in eerste instantie opgenomen wordt ter gebruik van anticholinergica of sympathicomi-
evaluatie van een ‘acute buik’. metica, bijvoorbeeld bij COPD. Door de dilata-
tie van de pupil wordt de kamerhoek en daarmee
de afvoer van het kamerwater geblokkeerd. Ook
Alarmsignalen
kan het zijn dat de patiënt dergelijke aanvallen
heeft gehad, die door slapen overgingen. Door
anamnese – ernstig trauma
– pijn slaap treedt pupilconstrictie op, waardoor de
– lichtschuwheid blokkade van de kamerhoek weer wordt opgehe-
– slechter zien ven [5, 7, 34].
– misselijkheid of braken Meestal is er geen aanleiding voor een subcon-
– recidiverend rood oog
junctivale bloeding, maar het kan voorkomen dat
lichamelijk – pericorneale of de bloeding is ontstaan na een trauma, een episode
onderzoek gemengde roodheid van hoesten, braken of persen of na zware licha-
– verminderde visus
– bloed of pus in de
melijke inspanning [8, 37].
voorste oogkamer
– groot cornea-ulcus z Recidivering
– pupilafwijkingen (ver- Een recidiverend rood oog kan een uiting zijn van
nauwing, vervorming)
een allergische conjunctivitis. Het optreden van
pijn bij constrictie van
de pupil
de allergische conjunctivitis kan seizoengebonden
zijn of verband houden met contact met andere
allergenen, zoals huisstofmijt of huisdieren [6, 8,
11].
16.7.7 Overige klachten Herpessimplexinfecties kunnen recidiveren
doordat de cornea minder gevoelig is geworden
Om te kunnen differentiëren tussen de verschil- door de reeds doorgemaakte infectie. De kans
lende oorzaken van een rood oog zijn de volgende op beschadiging is dan groter dan normaal [3].
aspecten verder van belang [1].
In 25 % van de gevallen is er sprake van recidive-

ring [13]. Recidief herpessimplexinfecties van de
cornea komen steeds vaker voor en kunnen het
gezichtsvermogen van het aangedane oog in ern-
stige mate aantasten. Recidieven van episcleritis en
iritis treden dikwijls op [3].
Afscheiding/tranen
Afscheiding bij conjunctivitis kan variëren van
waterig tot uitgesproken purulent [13]. Bij infec-
tieuze conjunctivitis is er sprake van toegeno-
men waterige afscheiding. (Muco)purulente
. Figuur 16.12 Corpus alienum onder bovenooglid.
afscheiding lijkt niet altijd op een bacteriële
infectie te wijzen [19]. Een bacteriële oorzaak
is wel aannemelijk, indien hierdoor (’s och- Extraoculaire klachten passend bij een atopisch
tends) een of beide ogen dichtgeplakt zitten, de syndroom zijn niezen, loopneus, dyspneu, piepen
patiënt geen last heeft van jeuk en geen eerdere bij expiratie en eczeem [1].
episoden van oogontsteking heeft doorgemaakt
[15]. Wanneer bij mensen onder de 70 jaar de Contactlenzen
ogen ’s ochtends niet dichtgeplakt zijn, is een Het dragen van contactlenzen kan de oorzaak zijn
bacteriële oorzaak minder waarschijnlijk [16]. van conjunctivale hyperemie, (allergische) con-
Vooral bij een Neisseria gonorrhoeae-conjunc- junctivitis en keratitis (zie kader Complicaties van
tivitis ziet men veel purulente afscheiding die contactlenzen).
snel terugkomt nadat het is weggeveegd. Ook bij
cornea-ulcera kan purulente afscheiding voor-
Complicaties van contactlenzen
komen. Bij een allergische conjunctivitis is de
Infectieuze keratitis, eventueel gecompliceerd
afscheiding waterig tot slijmerig/stroperig [6, 8,
door een cornea-ulcus, wordt vooral gezien
13]. Beschadiging van cornea-epitheel veroor-
bij patiënten die extended-wear contactlenzen
zaakt vooral tranen [32].
dragen. Cornea-ulcera worden bij deze
Irritatie/corpus-alienum-gevoel mensen tienmaal vaker gezien dan bij mensen
die daily-wear contactlenzen gebruiken [6].
Droge ogen geven een gevoel van irritatie [6,
Een pijnlijk rood oog bij een contactlensdrager
31]. Een corpus-alienum-gevoel (zandkorrel-
wordt veroorzaakt door een infectieuze
gevoel) dat verergert bij knipperen is suggestief
keratitis tot het tegendeel is bewezen.
voor een corpus alienum onder het bovenoog-
Conjunctivale hyperemie, cornea-infiltraten,
lid (. fig. 16.12). Dit gevoel kan aanwezig blijven
keratitis en keratoconjunctivitis kunnen
16 nadat het corpus alienum is verdwenen of verwij-
worden veroorzaakt door overgevoeligheid
derd, omdat er nog een cornea-erosie aanwezig is,
voor of toxiciteit van contactlensvloeistoffen
veroorzaakt door het corpus alienum [5, 32]. Bij
of aanslag op de contactlenzen. Giant papillary
bacteriële en virale conjunctivitis is eerder sprake
conjunctivitis (GPC) of contactlensgerelateerde
van irritatie of een corpus-alienum-gevoel dan van
allergie komt vaker voor bij dragers van zachte
pijn [5, 8].
contactlenzen. Herhaaldelijke irritatie en
Jeuk of klachten van atopie sensibilisatie voor het conserveringsmiddel
dat zich in de contactlens kan ophopen,
Jeuk is het kenmerk van allergische conjunctivi-
veroorzaken deze lokale immunologische
tiden (‘geen jeuk, geen allergie’), maar kan ook
reactie [13].
voorkomen bij blefaritis, keratoconjunctivitis
sicca en soms bacteriële conjunctivitis [13, 29].
247 16
Medicijngebruik en cosmetica juist boven de tarsus. Men trekt dan voorzichtig
Gebruik van oogdruppels kan een oorzaak zijn het bovenooglid iets naar beneden en naar voren,
van allergische conjunctivitis [8, 11]. Het ontstaan terwijl men het wattenstaafje licht naar achteren
van deze contactallergie kan het resultaat zijn van drukt. Het bovenooglid rolt zich dan om het wat-
het medicament zelf of van de conserveringsmid- tenstaafje heen [37].
delen. Geneesmiddelen die een allergische con- De volgende aspecten zijn van belang bij het
junctivitis kunnen veroorzaken, zijn onder andere lichamelijk onderzoek.
atropine, aminoglycosiden, fenylefrine en anti-
virale middelen.
Ook kunnen de genees- en conserverings- 16.8.1 Huid
middelen een direct toxisch effect hebben. Naast
eerdergenoemde middelen betreft het in dit geval Huidafwijkingen kunnen aanwijzingen geven over
ook antiglaucoommedicatie [13]. Cosmetica kunde oorzaak van een rood oog. Periorbitaal eczeem
nen door lokale irritatie of allergie tevens een con- en jeuk zijn aanwijzingen voor contactallergie,
junctivitis veroorzaken. bijvoorbeeld voor oogdruppels. Rosacea is een
huidafwijking van het gelaat, gekenmerkt door
Kans op SOA erytheem met teleangiëctasieën, papels en pus-
Soms heeft de arts bij een patiënt met een rood oog tels. Bij 58 % van de patiënten met rosacea worden
voorkennis over seksueel gedrag en voorgeschie- oogafwijkingen gevonden, waaronder conjuncti-
denis van patiënt of partner en overweegt hij op vitis, keratoconjunctivitis sicca, vascularisatie van
grond daarvan de mogelijkheid van een gonokok de cornea, corneaperforaties, episcleritis en iritis
of Chlamydia als verwekker van een conjunctivitis. [13, 18]. Een sterke aanwijzing voor herpes zoster
In dat geval kan hij de kans op SOA nader explo- ophthalmicus is de aanwezigheid van unilaterale
reren door expliciet te vragen naar onbeschermd vesiculaire laesies in het verzorgingsgebied van
seksueel contact met een nieuwe partner of met de n. ophthalmicus: het voorhoofd en de zijkant
wisselende partners. Wat betreft de partner gaat hij van de neus. Meestal gaat hieraan een lokale over-
in op recentelijk bewezen SOA, urethritisklachten, gevoeligheid van de huid vooraf, gecombineerd
penisuitvloed en wisselende contacten [38]. met progressieve pijnaanvallen. Een herpessim-
plexinfectie in het gelaat of op de oogleden kan
een aanwijzing zijn voor de aanwezigheid van een
B herpessimplexinfectie van het oog. Dit kan een
onderzoek conjunctivitis, keratitis of een cornea-ulcus betref-
fen [1, 13, 36]. Molluscum contagiosum kan een
De uitwendige structuren van het oog worden chronische conjunctivitis veroorzaken. Men dient
eerst onder diffuse belichting bij voorkeur met hieraan te denken wanneer de typische mollusken
behulp van een (voorhoofds)loep geïnspecteerd. in het gelaat of op oogleden aanwezig zijn [13].
Het aangedane oog kan zo geïrriteerd zijn dat de Eczema seborrhoicum kan samengaan met een ver-
patiënt niet in staat is het open te houden door minderde traanproductie. Dit is een veelvoorko-
een reflectoir spasme van de musculus orbicularis mende oorzaak van rode en geïrriteerde ogen bij
(blefarospasme). Met een druppel oppervlaktea- personen ouder dan 65 jaar. In ernstige gevallen
nestheticum is de patiënt snel pijnvrij en goed te kan een keratitis ontstaan [13].
onderzoeken [32, 37]. De onderoogleden kan men
inspecteren door deze naar beneden te trekken.
Voor het everteren (omklappen) van de bovenoog- 16.8.2 Oogleden
leden vraagt men de patiënt naar beneden te kij-
ken en plaatst dan bijvoorbeeld een wattenstaafje Conjunctivale vaatinjectie kan secundair zijn aan
afwijkingen van de oogleden. Hierbij kan men
denken aan blefaritis, ectropion, entropion, trichi-

asis [8], een hordeolum of een chalazion [31].
Sterke zwelling van de oogleden vindt men bij
een allergische conjunctivitis en bij een Chlamy-
dia-conjunctivitis [39].
16.8.3 Conjunctivae
Aspect en lokalisatie van de roodheid

z Bloeding
De roodheid bij een subconjunctivale bloeding is . Figuur 16.13 Follikels bij een virale conjunctivitis.
scherp omschreven en egaal rood, de onderlig-
gende sclera is meestal niet zichtbaar en de omrin-
gende conjunctiva vertoont geen tekenen van bacteriële conjunctivitis kan worden beschouwd
ontsteking (. fig. 16.6) [8, 11]. [16, 40].
z Type vaatinjectie Corpus alienum

Conjunctivale vaatinjectie (zie . fig. 16.2) past bij Er kan zich een corpus alienum bevinden op de
de diverse typen conjunctivitis. Pericorneale of conjunctiva van de oogbol of onder een ooglid.
gemengde roodheid (zie . fig. 16.3) past bij een Wanneer de pijn of het corpus-alienum-gevoel na
intraoculair ontstekingsproces, zoals iridocycli- omklappen van het ooglid verdwijnt, is dit sug-
tis. De afwezigheid van pericorneale roodheid gestief voor een nog aanwezig corpus alienum aan
sluit de aanwezigheid van iridocyclitis echter niet de onderzijde van het ooglid (. fig. 16.12) [37].
uit [21]. Ook keratitis, bijvoorbeeld veroorzaakt
door herpes simplex, of een beschadiging van de Follikels en papillen
cornea, geeft een pericorneale roodheid [6, 32, Follikels zijn avasculaire, gelatineuze verheven-
34]. Bij acuut glaucoom kan men een gegenera- heden van de conjunctiva van de oogleden [36]
liseerde roodheid waarnemen die pericorneaal (. fig. 16.13). Ze zijn een teken van een lymfocy-
het meest uitgesproken is [5, 8]. De roodheid taire reactie. Deze reactie wordt vooral gezien bij
bij episcleritis is gelokaliseerd en omgeven door een virale conjunctivitis en een Chlamydia tracho-
normaal weefsel. De gedilateerde episclerale matis-conjunctivitis, maar kan ook veroorzaakt
vaten verlopen radiair en tussen deze vaten is worden door het toxisch effect van oogdruppels
normale witte sclera zichtbaar [11]. De rood- [13]. Papillen zijn conjunctivale verhevenheden
heid bij scleritis is ook gelokaliseerd en omge- met een vasculair centrum [36]. Een fijnpapillaire
ven door normaal weefsel. In tegenstelling tot bij reactie van de conjunctiva van de oogleden is wei-
16 een episcleritis, is bij scleritis de sclera niet wit, nig specifiek. Deze ziet men wel bij een bacteriële
maar rood en verdikt. Soms is de sclera juist dun, conjunctivitis en bij een allergische reactie. Reu-
waardoor de blauwe, onderliggende choroidea zenpapillen (giant papillae, groter dan 1 mm) op
doorschemert [11]. de conjunctiva van de bovenoogleden wijzen op
De roodheid bij het pterygium is beperkt een allergische reactie. Ze worden niet gezien bij
tot het gebied van de verheven, gelige laesie virale of bacteriële conjunctivitis [13].
(. fig. 16.7). De verhevenheid bevindt zich meestal
aan de nasale zijde van de conjunctiva [8]. Oedeem
Zwelling van de conjunctiva van de oogbol (che-
Afscheiding mosis) kan men bij alle typen conjunctivitis
Het is niet zeker of het waarnemen van purulente aantreffen. Bij allergische conjunctivitis is deze
afscheiding door de arts als een symptoom van zwelling soms heel uitgesproken.
249 16
16.8.5 Voorste oogkamer
Fluoresceïneonderzoek [1]
Men strijkt een strookje papier met
De celneerslagen in de voorste oogkamer, die kun-
fluoresceïne langs de conjunctiva van het
nen optreden bij iritis en cornea-ulcera, kunnen
onderste deel van de oogbol of men druppelt
macroscopisch zichtbaar zijn als een descemetbe-
een fluoresceïne bevattende vloeistof in
slag aan de binnenzijde van de cornea of als een
het oog. Na enkele malen knipperen om de
hypopyon: een geelwitte pusspiegel in de onder-
kleurstof te verspreiden, wordt het uitwendig
helft van de voorste oogkamer [3, 20]. Onder een
oog met blauw licht geïnspecteerd met
hyphaema verstaat men een bloeding in de voorste
behulp van een (voorhoofds)loep. Aankleuring
oogkamer. Het bloed zinkt tot onder in de voor-
ontstaat waar het epitheel is beschadigd,
ste oogkamer en vormt daar een sikkel met hori-
waardoor de kleurstof zich hecht aan de
zontale bovenbegrenzing [3]. Een hyphaema kan
onderliggende basaalmembraan en het
ontstaan na een stomp oogtrauma [30] of na per-
stroma van de cornea [30, 31]. Beschadigd
foratie (. fig. 16.9) [36]. De diepte van de voorste
weefsel kleurt blauwgroen aan. Hiermee
oogkamer kan worden beoordeeld met strijklicht
kunnen kleine traumatische erosies of
vanaf de zijkant van het oog of met een spleetvor-
laesies door keratoconjunctivitis zichtbaar
mige lichtbundel. Bij een ondiepe voorste oogka-
gemaakt worden. Ook ulcera van de cornea
mer bestaat de verdenking op acuut glaucoom [3].
komen hiermee duidelijker in beeld. Typisch
voor de herpessimplexkeratitis is dendritica
(zie . fig.  16.11) [12, 32]. Bij de laesies van 16.8.6 Iris
het cornea-epitheel echter relatief klein en
atypisch, waardoor de diagnose onzeker
Men vergelijkt de irissen van beide ogen. De fijne
kan blijven. Bij droge ogen vallen er binnen
structuur van de iris is bij iritis door hyperemie en
5 seconden na knipperen gaten in de
exsudatie minder duidelijk [3]. Dit resulteert in
traanfilm.
een viltig, fluwelig of dof aspect en een wat groe-
nere kleur (heterochromie). Bij een iritis kan de
volledige pupilrand verkleven met de lens, waar-
16.8.4 Cornea door het oogvocht van het corpus ciliare niet meer
naar de voorste oogkamer kan circuleren en de iris
De onderzoeker onderzoekt het voorste deel van naar voren wordt gedrukt. Dit noemt men een iris
de oogmedia in een verduisterde ruimte met een bombans. De oogdruk kan hierbij pijnlijk oplopen
(voorhoofds)loep en met behulp van een staaf- [3]. Ook bij acuut glaucoom kan door afvloedbe-
lamp of oogspiegel (stand: C = cornea) of met een lemmering van het oogvocht een iris bombans
handspleetlamp. De cornea wordt bij voorkeur zij- ontstaan.
delings belicht. Met fluoresceïne kan men erosies
beter opsporen (zie kader Fluoresceïneonderzoek)
Er kan een corpus alienum zichtbaar zijn op 16.8.7 Pupillen
of in de cornea, of erosies. Als de reflectie niet hel-
der is, kan dit wijzen op een corneaoedeem, cor- Vorm
nea-infiltraten of een cornea-ulcus [31, 36]. Normale pupillen zijn altijd rond [3]. Bij iritis kan
Met doorvallend licht worden voorste oogka- een onregelmatig gevormde pupil optreden door
mer, iris en pupillen onderzocht. verklevingen (synechiae) tussen de iris en de lens
of tussen de iris en de cornea [3, 20]. Een corne-
aperforatie veroorzaakt vaak vervorming van de
pupil. De pupil wordt traanvormig door de iri-
sprolaps [3, 32].
Symmetrie verdragen, kan de stenopeïsche opening gebruikt

Normale pupillen zijn even groot. Bij patiënten worden. Bij reeds bestaande verminderde visus is
met anisocorie, waarbij het rode oog een minstens vergelijken met eerdere uitkomsten van belang.
0,5 mm kleinere pupil heeft, is het negenmaal Acute visusdaling in combinatie met een rood
waarschijnlijker dat zij een ernstige oogaandoe- oog is suggestief voor een ernstige oogaandoening.
ning (cornea-erosie, herpessimplexkeratitis, iritis) Visusdaling kan optreden bij cornea-erosies, wan-
hebben dan wanneer het verschil in pupildiameter neer de laesie zich in de optische as bevindt [5].
minder dan 0,5 mm is [41]. De nauwe pupil (mio- Bij keratitis en cornea-ulcera vermindert de visus
sis) wordt bij een iritis veroorzaakt door prikkeling door hoornvliestroebelingen [3]. Visusdaling bij
van de sfincter [3, 7]. Bij een acuut glaucoom heeft iritis ontstaat door ophoping van fibrine of cel-
het aangedane oog een lichtstijve, middelwijde neerslagen in de voorste oogkamer [3]. Bij acuut
pupil [34, 35, 42]. glaucoom wordt de visusdaling veroorzaakt door
corneaoedeem [3].
Pupilreacties
Bij een sterke lichtintensiteit wordt de pupil nau- Palpatie van de oogbol
wer, bij een zwakke lichtintensiteit neemt de Men kan de oogbol palperen om een indruk te krij-
pupilgrootte toe. De directe pupilreactie is de gen van de oogdruk of om eventuele pijn te evalu-
vernauwing van de pupil na verlichting. De con- eren. Het palpatoir meten van de oogdruk gebeurt
sensuele of indirecte pupilreactie is de pupil- door met twee wijsvingers door gesloten oogleden
vernauwing van de contralaterale pupil. De een fluctuatiefenomeen van de oogbol op te wek-
pupilreactie van beide ogen behoort gelijk te zijn. ken [3]. Het aangedane oog is bij acuut glaucoom
Een afwezige pupilreactie is altijd pathologisch vaak duidelijk harder, door de verhoogde oogdruk,
[3]. De pupilreactie bij iritis is vaak verzwakt door dan het andere oog [8, 34, 35]. De oogbol kan na
ontsteking van de iris [3, 5, 21]. Daarnaast is er bij een perforatie zacht aanvoelen [31].
iritis sprake van fotofobie wanneer er licht in het Het deel van de oogbol waar de roodheid zich
aangedane oog wordt geschenen (LR+ = 8), maar bevindt, is bij episcleritis en scleritis vaak pijnlijk
ook wanneer het in het andere oog wordt gesche- bij aanraking [7, 8]. Pijn bij iritis neemt toe bij
nen (LR+ = 29) [40]. Pijn door pupilvernauwing druk op het oog [3].
bij de convergentietest (arts beweegt vinger rich-
ting neus van de patiënt) wijst eveneens op iritis
(LR+ = 21) [40]. Deze consensuele fotofobie 16.8.9 Oogstand en oogbewegingen
kan helpen om een iritis te onderscheiden van
andere oogaandoeningen waarbij ook fotofobie Wanneer na een ernstig trauma oogstand of
kan optreden, zoals allergische conjunctivitis. De -bewegingen afwijkend zijn, wijst dit op inklem-
pijn ontstaat door beweging van de iris [5]. Een ming van een of meer oogspieren door een orbi-
lichtstijve halfgedilateerde pupil is een symptoom tafractuur [1].
16 van acuut glaucoom [34, 35, 42]. Oorzaak hiervan
is ischemie van de iris [5].
16.8.10 Palpatie van lymfeklieren
16.8.8 Visusonderzoek Bij virale conjunctivitis kan men bij palpatie

preauriculaire of submandibulaire lymfeklierzwel-
Bij twijfel over al dan niet verminderd zijn van de ling aantreffen. Bij bacteriële conjunctivitis treedt
gezichtsscherpte moet deze geobjectiveerd worden dit zelden op, met uitzondering van conjunctivitis
(zie het 7 H. 22) met eigen correctie [31, 36]. Bij veroorzaakt door Neisseria gonorrhoeae of Chla-
contactlensdragers die de lens op dat moment niet mydia trachomatis [8, 13].
251 16
B
aanvullend onderzoek Traanvochttests [1]
De schirmer-test meet de hoeveelheid
16.9.1 Lokaal anestheticum traanvocht die het oog produceert. Een
strookje filtreerpapier onder het onderooglid
gehouden aan de temporale kant, moet bij
Met indruppelen van een lokaal anestheticum kan
gesloten ogen na 5 minuten minstens 5 mm
men differentiëren tussen oppervlakkige cornealae-
vochtig geworden zijn. De positief en negatief
sies en intraoculaire aandoeningen. Wanneer de
voorspellende waarde is 84 %.
pijn na het indruppelen niet verdwijnt, wijst dit op
De break-up time is de tijd die verloopt
een dieper gelegen oorzaak, zoals iridocyclitis.
tussen de laatste lidslag en het ontstaan van
droge plekken op de cornea, waargenomen
16.9.2 Kweek met fluoresceïnekleuring. Waarden onder de
5–10 seconden zouden wijzen op instabiliteit
van de traanfilm. De test heeft helaas een vrij
Kweken van het oogvocht is geïndiceerd bij over-
slechte reproduceerbaarheid (intra-individuele
vloedige purulente afscheiding (i.v.m. een ver-
variatiecoëfficiënt: 30 %).
hoogde kans op gonorroe) en bij chronische of
recidiverende conjunctivitis (om gerichte antibi-
otische behandeling mogelijk te maken). Bij pas-
geborenen met purulente conjunctivitis zijn een
grampreparaat en een PCR of kweek op gonorroe en 16.10 etekenis van complex
B
een PCR op Chlamydia noodzakelijk vanwege het aanvullend onderzoek
risico op een besmetting vanuit het geboortekanaal.
16.10.1 Spleetlamponderzoek
16.9.3 Rast Spleetlamponderzoek is noodzakelijk na een ern-

stig oogtrauma, een corpus alienum in de cornea
Bij klinische verdenking op een allergische con- dat niet in de eerste lijn kon worden verwijderd,
junctivitis op grond van bijvoorbeeld seizoen- cornea-ulcera en bij verdenking op afwijkingen in
afhankelijkheid, niezen en een loopneus of de de voorste oogkamer op grond van alarmtekenen.
associatie met expositie aan bepaalde allergenen, Met behulp van een spleetlamp kunnen cornea en
kan een radioallergosorbenttest (RAST) in het het voorste oogsegment in detail worden beoor-
bloed informatie geven over inhalatieallergenen. deeld door optimaal gebruik te maken van smalle
lichtbundels en een hoge beeldvergroting.
16.9.4 Tests traanvocht

16.10.2 Allergologisch onderzoek
Een afgenomen hoeveelheid en veranderde
samenstelling van het traanvocht passen bij kera- Bij verdenking op een contactallergie voor bestand-
toconjunctivitis sicca. Objectiveren is mogelijk delen van oogheelkundige medicatie valt allergolo-
met de schirmer-test, respectievelijk het meten van gisch onderzoek te overwegen. Een andere indicatie
de break-up time (zie kader Traanvochttests). De is vermoeden op contactallergie voor cosmetica.
waarde van deze tests voor de diagnostiek is echter
discutabel, omdat de testkenmerken tegenvallen
en proefbehandeling met kunsttranen of een oog-
gel voor de praktijk een goed alternatief is [1].
16.10.3 DNA-diagnostiek van 10 Nielen MMJ, Spronk I, Davids R, et al. Incidentie en pre-
micro-organismen valentie van gezondheidsproblemen in de Nederlandse
huisartsenpraktijk in 2013. Uit: Nivel Zorgregistraties
Voor steeds meer microbiële verwekkers van een 11 Duguid G. Red eye: avoid the pitfalls. Practitioner.
conjunctivitis is DNA-diagnostiek mogelijk met 1997;241:188–95.
12 Howes DS. The red eye. Emerg Med Clin North Am.
behulp van een PCR. Het voordeel hiervan is
1988;6:43–56.
een hoge sensitiviteit en specificiteit. De uitslag is 13 Jackson WB. Differentiating conjunctivitis of diverse
bovendien snel beschikbaar. Deze techniek wordt origins. Surv Ophthalmol. 1993;38:91–104.
onder meer toegepast bij therapieresistente gevallen, 14 An BB, Adamis AP. Chlamydial ocular diseases. Int
neonaten en immuungecompromitteerden en wan- Ophthalmol Clin. 1998;38:221–30.
15 Rietveld RP, Riet G ter, Bindels PJE, et al. Predicting
neer men ziekteverwekkers vermoedt die met con-
bacterial cause in infectious conjunctivitis: cohort study
ventionele methoden niet goed te ontdekken zijn. on informativeness of combinations of signs and symp-
toms. BMJ. 2004;329:206–10.
16 Weert HCPM van, Tellegen E, Riet G ter. A new diagnos-
16.10.4 CT-scan oog en orbita tic index for bacterial conjunctivitis in primary care. A
re-derivation study. Eur J Gen Pract. 2014;20:202–8.
17 Schaller UC. Wann ist das rote Auge ein Alarmsignal?
Bij een stomp oogletsel met afwijkende oogstand MMW – Fortschr Med. 2002;144:30–3.
of oogbewegingen is beeldvormend onderzoek 18 Tanzi EL, Weinberg JM. The ocular manifestations of
met de CT-scan noodzakelijk om een orbitabo- rosacea. Cutis. 2001;68:112–4.
demfractuur op te sporen. Wanneer er sprake is 19 Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diag-
van een perforatie van de oogbol, kan de CT ook
Coutinho; 1998.
worden gebruikt om een intraoculair corpus alie- 20 Nishimoto JY. Iritis. How to recognize and manage a
num te lokaliseren en andere afwijkingen van het potentially sight-threatening disease. Postgrad Med.
oog te inventariseren. 1996;99:255–7,261–2.
21 Au YK. Recognition of iritis. J Fam Pract. 1996;42:314.
22 Stanbury RM, Graham EM. The eye in systemic disease.
Br J Hosp Med. 1996;55:19–26.
Literatuur
23 Jabs DA, Mudun A, Dunn JP, et al. Episcleritis and
scleritis: clinical features and treatment results.
1 Rietveld RP, Cleveringa JP, Blom GH, et al. NHG-
Ophthalmology. 2000;130:469–76.
standaard Het rode oog. 1e herziening. 2006. 7 www.
24 Sainz de la Maza M, Foster CS, Jabbur NS. Scleritis
nhg.org/NHG-standaarden.
associated with systemic vasculitic diseases.
2 Cronau H, Kankanala RR, Mauger T. Diagnosis and
Ophthalmology. 1995;102:687–92.
management of red eye in primary care. Am Fam
25 Akpek EK, Uy HS, Christen W, et al. Severity of episcle-
Physician. 2010;81:137–44.
ritis and systemic disease association. Ophthalmology.
3 Stilma JS, Voorn ThB, redacteuren. Oogheelkunde. 2e,
1999;106:729–31.
herziene druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2013.
26 Pavesio CE, Meier FM. Systemic disorders associated
with episcleritis and scleritis. Curr Opin Ophthalmol.
het Transitieproject (1985–2003). 2005. 7 www.transhis.
2001;12:471–8.
16 nl.
5 Bertolini J, Pelucio M. The red eye. Emerg Med Clin
27 Guembel HOC, Ohrloff C. Opportunistic infecti-
ons of the eye in immunocompromised patients.
North Am. 1995;13:561–79.
Ophthalmologica. 1997;211:53–61.
6 Hara JH. The red eye: diagnosis and treatment. Am Fam
28 Ah-Fat FG, Batterbury M. Ophthalmic complications of
Physician. 1996;54:2423–30.
HIV/Aids. Postgrad Med J. 1996;72:725–30.
7 Elkington AR, Khaw PT. The red eye. BMJ.
29 Shields SR. Managing eye disease in primary care. Part
1988;296:1720–4.
2. How to recognize and treat common eye problems.
8 Leibowitz HM. The red eye. New Engl J Med.
Postgrad Med. 2000;108:83–96.
2000;343:345–51.
30 Shields SR. Managing eye disease in primary care. Part
9 Sheldrick JH, Vernon SA, Wilson A. Study of diagnostic
3. When to refer for ophthalmologic care. Postgrad Med.
accord between general practitioners and an ophthal-
2000;108:99–106.
mologist. BMJ. 1992;304:1096–8.
Literatuur
253 16
31 Davey CC, Hurwitz B. Red or uncomfortable eye. Occas
Pap R Coll Gen Pract. 1992;58:56–61.
32 Torok PG, Mader TH. Corneal abrasions: diagnosis and
management. Am Fam Physician. 1996;53:2521–9.
33 Manolopoulos J. Emergency primary eye care. Aust Fam
Physician. 2002;31:233–7.
34 Chaudhry I, Wong S. Recognizing glaucoma. A guide for
the primary care physician. Postgrad Med. 1996;99:247–
8, 251–2, 257–9, 263.
35 Sharma S. Ophtaproblem. Acute angle-closure glau-
coma. Can Fam Physician. 2000;46:303,310–2.
36 Beaver HA, Lee AG. The management of the red eye for
the generalist. Compr Ther. 2001;27:218–27.
37 Garcia GE. Management of ocular emergencies
and urgent eye problems. Am Fam Physician.
1996;53:565–74.
38 Deibel JP, Cowling K. Ocular inflammation and infection.
Emerg Med Clin North Am. 2013;31:387–97.
39 Bergen JEAM van, Dekker JH, Boeke AJP, et al. NHG-
standaard Het soa-consult. 1e herziening. 2013. 7 www.
40 Narayana S, McGee S. Bedside diagnosis of the “Red
Eye”: A systematic review. Am J Med. 2015;128:1220–4.
41 Rose GE, Pearson RV. Unequal pupil size in patients with
unilateral red eye. BMJ. 1991;302:571–2.
42 Bensinger R. Glaucoma. JFMA. 1994;81:243–7.
255 17
Ooglidklachten
Samenvatting
Ooglidafwijkingen zijn eenvoudig à vue te diagnosticeren. Zij zijn meestal niet
bedreigend voor de patiënt; er is eerder sprake van een vooral cosmetisch
ongemak dan van een aandoening. Verwijzingen betreffen vooral de verdenking
op retroseptale cellulitis, de verworven ptosis en huidaandoeningen die een
maligne aspect hebben.

17.4.1 Anatomie en fysiologie – 256
Literatuur – 263

256 Hoofdstuk 17 · Ooglidklachten
17.1 Inleiding ooglidafwijkingen wordt vooral bepaald door het

zowel letterlijk als figuurlijk in het oog springen
Gemiddeld krijgt de huisarts iets meer dan drie van de afwijking; en om cosmetische redenen wil-
keer per maand te maken met een aandoening len patiënten ervan af. Urgentie speelt hierbij bijna
van het ooglid [1–4]. Deze aandoeningen behoren nooit een rol. Een enkele keer heeft de patiënt last
tot de ‘kleine kwalen’ in de huisartsenpraktijk en van irritatie of maakt zich ongerust.
betreffen vrijwel nooit een ernstige afwijkingen en
zijn meestal met eenvoudige middelen te behande-
len [5, 6]. Motieven van de patiënt om met oog- 17.4 athofysiologie en differentiële
P
lidklachten de huisarts te bezoeken worden vooral diagnose
ingegeven door de lokale irritatie, cosmetische
hinder en belemmeringen in het sociale contact. 17.4.1 Anatomie en fysiologie [6, 7]
Klachten van de oogleden betreffen meestal
infecties, lokale zwellingen of vormafwijkingen [1]. Bij bestuderen van de oogleden zien we aan
Andere aandoeningen van de oogleden, zoals de buitenzijde de huid, met de wimpers (cilia)
eczeem, oedeem, tumoren die niet specifiek zijn aan de rand (. fig. 17.2). Na omklappen van het
voor de oogleden en traanbuisaandoeningen, blij- bovenooglid zien we de slijmvliesbedekking aan
ven in dit hoofdstuk buiten beschouwing. de binnenzijde. Hierbij valt bij het bovenooglid
eveneens de stugge bindweefselplaatstructuur op
(de tarsus). Aan de onderzijde van het onderste
17.2 De klacht in de bevolking ooglid is de tarsus zo klein dat deze niet opvalt.
Onder de huid aan de buitenzijde van het ooglid,
Over de incidentie van ooglidafwijkingen in de op de tarsus bevinden zich twee dwarsgestreepte
bevolking zijn nauwelijks gegevens in de litera- spieren, de m. orbicularis oculi en de m. levator
tuur te vinden. Het is waarschijnlijk dat aandoe- palpebrae.
ningen van de oogleden vaker voorkomen dan de De m. orbicularis sluit de oogleden, de m.
presentatie aan de huisarts doet vermoeden. Bij levator opent ze. In het verlengde van de tarsus
nieuwe klachten maar ook bij recidieven wordt loopt de musculus tarsalis naar boven en loopt
niet altijd de hulp van de huisarts ingeroepen. In door in de musculus levator. De m. tarsalis bepaalt
het algemeen zijn ooglidafwijkingen voor een de tonus van het bovenlid en daarmee de grootte
patiënt belangrijk vanwege het ontsierende aspect van de lidspleet. Er bevinden zich verschillende
en kan lokale zwelling leiden tot ongerustheid. klieren in het ooglid: de klieren van Meibom
Bij sterk gezwollen of afhangende oogleden kan bevinden zich in de tarsus met hun openingen
een beperking van het gezichtsveld optreden. Bij vlak onder de ciliae. In de haarfollikels monden de
standafwijkingen van het ooglid kan door irritatie klieren van zeis en de klieren van Moll uit.
van de oogbol een prikkend gevoel of tranenvloed Het septum orbitale is een dun, stevig mem-
optreden. braan die van de rand van de orbita naar de
onderste en bovenste tarsus loopt. Het vormt de
begrenzing van de orbitaholte, waardoor een pre-
17 17.3 e eerste presentatie bij de
D septale en retroseptale ruimte ontstaat.
dokter De oogleden hebben een beschermende func-
tie voor het oog. Door de oogleden snel (reflectoir)
De incidentie van symptomen of klachten van de te sluiten, wordt beschadiging van de cornea van
oogleden (ICPC-code F16) en blefaritis/hordeo- buitenaf voorkomen. Daarnaast wordt de cornea
lum/chalazion (F72) samen bij de huisarts is onge- bij iedere lidslag gereinigd en bevochtigd. Hier-
veer 7 per 1.000 ingeschreven patiënten per jaar door worden uitdroging en beschadiging van het
[1–4]. Vrouwen hebben vaker klachten dan man- hoornvlies voorkomen. De oogleden verdelen bij
nen (. fig. 17.1). De presentatie van de patiënt bij iedere lidslag het traanvocht gelijkmatig over de
257 17
mannen vrouwen traanfilm tegenhoudt en de oppervlaktespanning
11,3
12
vergroot: hierdoor blijft de traanfilm mooi op het
hoornvlies drijven. De klieren van Zeiss produ-
10
ceren talg en de klieren van Moll zijn apocriene
8,7
8,5
8,4
7,9
zweetklieren.
7,9
8
6,7
6,5
6,4
6,2
6,1
6,0
5,8
6
5,2

4,9
4,6
4
Klachten van de oogleden zijn in te delen in
2 infecties, lokale zwellingen of vormafwijkingen
(. tab. 17.1):
0
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal 4 infectie speelt een rol bij blefaritis en het hor-
leeftijdsgroep > deolum [8, 9];
4 een vaste lokale zwelling van de oogleden is
. Figuur 17.1 Incidentie van de contactreden ooglidklach-
meestal een chalazion [10];
ten (F16) in de huisartsenpraktijk, per 1.000 patiënten per
jaar [2]. 4 vormen standsafwijkingen betreffen vooral
het entropion, het ectropion en de ptosis.
m.levator
m.orbicularis palpebrae
oculi septum orbitale vetweefsel superioris Blefaritis
Blefaritis is een meestal chronische ontsteking van
de wimpers en van de talgkliertjes die uitmonden
in de ooglidrand van de ogen. Bij een blefaritis
klaagt de patiënt over jeukende, irriterende, rode,
verdikte en schilferende ooglidranden. Over het
m.tarsalis
superior
algemeen duurt het maanden tot jaren voor de
patiënt naar de huisarts gaat: het is immers een
huidplooi
milde aandoening en omdat deze in exacerbaties
tarsus
en remissies verloopt, neemt de patiënt meestal
een afwachtende houding aan. Blefaritis gaat
gepaard met droge of vettige schilfering van de
glandulae tarsales ooglidranden; deze vorm wordt in de huisartsen-
praktijk verreweg het meest gezien. Soms kunnen
conjunctiva er kleine abcessen met pus (pustels) ontstaan in de
palpebrarum
zakjes waaruit de wimpers groeien en uiteindelijk
kunnen zich ondiepe zweertjes (blefaritis ulcerosa)
vormen [5–8, 11].
glandulae
ciliares Blefaritis kan hardnekkig zijn en ondanks
behandeling steeds terugkeren. De aandoening is
cilia
glandulae sebaceae lastig en ziet er onaangenaam uit, maar is meestal
niet schadelijk voor het hoornvlies (cornea) noch
. Figuur 17.2 Schematische doorsnede van het bovenste bedreigend voor het gezichtsvermogen van de
ooglid.
patiënt. In een enkel geval (bijvoorbeeld bij ernstig
eczeem) kan de patiënt met blefaritis ulcerosa de
cornea. De klieren van Meibom zijn talgklieren: wimpers verliezen, kunnen er littekens op de ran-
de vetten die zij produceren vormen een belangrijk den van de oogleden ontstaan en kan het hoorn-
onderdeel van de traanfilm. Deze vettige substan- vlies zelfs beschadigd raken [5–8, 11].
tie vormt de buitenste laag die verdamping van de
. Tabel 17.1 Indeling van ooglidafwijkingen.
infectieus blefaritis v
hordeolum v
lokale zwelling chalazion v
diffuse zwelling cellulitis z
stand ooglid afwijkend ectropion s
entropion s
huidoverschot ooglid s
afhangend ooglid congenitaal z
(ptosis)
verworven z
. Figuur 17.3 Hordeolum externum (vrouw, 42 jaar):
bell-parese z
acute ontsteking van een talgklier (folliculitis) van het
blefarospasme z onderste ooglid aan de temporale ooghoek. Het abces is
spontaan geperforeerd langs een ooghaar. De dikke pus
floppy eyelid syndroom z
kleeft aan de rand van het bovenste ooglid.
(FES)
De klachten bestaan uit een gezwollen ooglid

v =  vaak voorkomen van deze diagnose bij ooglid-
klachten in de huisartsenpraktijk. met een pijnlijk, zwaar en irriterend gevoel. De
s =  soms. zwelling ontstaat binnen 1 à 2 dagen. Bij het hor-
z = zelden. deolum wordt de infectie vrijwel altijd veroorzaakt
cursief gezette diagnosen dienen te worden door Staphylococcus aureus. Er worden twee typen
uitgesloten.
beschreven [9]:
4 hordeolum externum is oppervlakkig gelegen,
ter hoogte van de wimper, en uitgaande van
Over de oorzaak van blefaritis is weinig de talgproducerende klier van Zeis met diffuse
bekend. Bij de meeste patiënten worden, naast roodheid van het ooglid (. fig. 17.3).
veranderde talgsamenstelling uit de klieren van 4 hordeolum internum is diep onder het
Meibom, andere uitingen van talgklierdisfunc- ooglid gelegen en uitgaande van de even-
tie gevonden, zoals seborroïsch eczeem en acne eens talgproducerende klier van Meibom
rosacea. Een relatie met deze aandoeningen ligt (. fig. 17.4).
dus voor de hand. Het is niet duidelijk of bacteriën
een rol spelen in het ziekteproces. Mogelijk bevor- Het weinig voorkomende hordeolum internum geeft
dert de veranderde talgsamenstelling de bacterie- heftiger en langduriger klachten, met soms algemene
groei of vice versa, maar zeker is dit allerminst. verschijnselen zoals koorts [9]. Bij laterale lokalisatie
Andere bacteriën die vaak van de ooglidranden van het hordeolum zal, door veneuze afvloedbelem-
gekweekt worden zijn meestal huidcommensa- mering, oedeem op de voorgrond staan [9].
len, zoals stafylokokken, Propionibacterium acnes
17 en Corynebacterium. Uitlokkende factoren die Cellulitis
beschreven worden, zijn vooral stof, cosmetica en Cellulitis is een zeldzame oorzaak van ooglidin-
wrijven (contactdermatitis) [5–8, 11]. fecties [6, 12]. Een cellulitis kan aan de voorzijde
van het septum gelokaliseerd zijn (preseptaal) of
Hordeolum zich achter het septum (retroseptaal) presente-
Het hordeolum, in de volksmond ‘strontje’ ren. De retroseptale infectie moet snel herkend
genoemd, is een acute, lokale, abcederende infectie worden, omdat deze zich kan uitbreiden naar de
in het ooglid [5–7, 9]. sinus cavernosus en daarmee een levensbedrei-
gende meningitis of sinus cavernosus trombose
259 17
. Figuur 17.4 Hordeolum internum. a Onderooglid. b Bovenooglid.
meestal zeer geleidelijk. Het chalazion is te

beschouwen als een door talgretentie uitgelokte
chronische granulomateuze ontsteking van de klier
van Meibom zonder acute ontstekingsverschijnse-
len. Door verstopping van de afvoergang van een
klier treedt een steriele ontstekingsreactie op in de
vorm van een granuloom met reuscellen [5–7, 10].
De belangrijkste differentieeldiagnostische
aandoening is het hordeolum. Er bestaat een over-
lap tussen het hordeolum internum en het chala-
zion door hun lokalisatie. De pathogenese is echter
. Figuur 17.5 Chalazion (vrouw, 49 jaar): chronische
anders: het hordeolum wordt veroorzaakt door
stuwing in een talgklier van Meibom, ontstekingsverschijn- bacteriën, analoog aan de furunkel. Het chalazion
selen ontbreken en er is een pijnloze zwelling midden in het wordt veroorzaakt door retentie van talg, analoog
ooglid. aan de atheroomcyste. Het is ook mogelijk dat een
chalazion ontstaat in vervolg op een (uitgedoofd)
kan veroorzaken. Bij de retroseptale cellulitis zijn hordeolum. Differentieeldiagnostisch dient het
de oogleden sterk gezwollen, er is pijn en proptosis hordeolum van het chalazion onderscheiden te
(naar voren verplaatste oogbol) en de oogbewegin- worden op de wijze zoals . tab. 17.2 weergeeft [5,
gen van het aangedane oog zijn beperkt waardoor 7–10]. Bij hoge uitzondering kan men te doen heb-
dubbelbeelden kunnen optreden. ben met een naevus, hyperkeratose of een huidcar-
Cellulitis komt vaker bij kinderen voor dan cinoom, met name een basaalcelcarcinoom.
bij volwassenen [6, 12]. Als oorzaken worden
genoemd: bovensteluchtweginfecties, sinusitis, Vorm- en standsafwijkingen
Een preseptale cellulitis kan ontstaan door bij- De meest voorkomende vormafwijkingen van de
voorbeeld lokaal huidtrauma of insectenbeet. De oogleden zijn ectropion, entropion en een huid-
meest voorkomende verwekkers van cellulitis zijn overschot. Deze komen vrijwel alleen bij ouderen
Haemophilus influenzae, stafylokokken en strepto- voor. De meest voorkomende standsafwijking is
kokken [6, 12]. een ptosis.
Ectropion. Bij het ectropion hangt het onderste
Chalazion ooglid los van de oogbol als gevolg van functiever-
Bij het chalazion, ook wel gerstekorrel genoemd, lies van spier- (m. orbicularis oculi) en bindweef-
komt de patiënt met de klacht dat er een niet-pijn- sel (. fig. 17.6). Door het naar buiten hangende
lijk knobbeltje te voelen is in het ooglid (. fig. 17.5). ooglid kan de tranenvloed niet meer afgevoerd
Dit knobbeltje zit er vaak al maanden en resorbeert worden via de ductus lacrimalis en rollen de
. Tabel 17.2 Differentieeldiagnostische kenmerken van hordeolum internum, hordeolum externum en chalazion

[5, 7–10].
hordeolum externum hordeolum internum chalazion
plaats haarfollikel of klier van klier van Meibom klier van Meibom
Zeis
oorzaak bacterieel (stafylokok) bacterieel (stafylokok) granulomateuze
ontsteking
snelheid ontstaan snel (enkele dagen) snel (meestal binnen langzaam (weken)
enkele dagen)
klachten:
– pijn ++ +++ −
– circumscripte + + (−) +
zwelling
– oedeem + ++ −
– z welling preauricu- − (+) + −
laire klieren
. Figuur 17.6 Seniel ectropion. . Figuur 17.7 Entropion.
tranen rechtstreeks over de ooglidrand (‘kroko- Door het oog dicht te laten knijpen kan het spas-
dillentranen’). Hoewel er veel traanvocht wordt tisch entropion opgewekt worden.
geproduceerd, komt het niet op de goede plaats en Daarnaast kan er ook sprake zijn van een cica-
treedt uitdroging op van de conjunctiva en cornea. tricieel entropion. Hierbij is de oorzaak gelegen
Behalve bij ouderen komt het ectropion ook voor in verlittekening na een trauma of chirurgische
bij een parese van de n. facialis [6, 7]. ingreep [6, 7].
17 Entropion. Bij het entropion is het onderooglid Bij een entropion schuren de oogharen over
naar binnen gekanteld (. fig. 17.7). De aandoe- de oogbol en veroorzaken irritatie met kans op
ning ontstaat meestal door leeftijdsgebonden ver- corneale epitheeldefecten en risico op keratitis.
anderingen en zien we vooral op oudere leeftijd. Door de irritatie wordt een vicieuze cirkel in stand
Het kan echter ook ontstaan als gevolg van prik- gehouden en blijft het entropion bestaan. In het
keling van de conjunctiva of cornea. Er ontstaat beginstadium is er bij inspectie van het oog soms
een spasme van het buitendeel van de m. orbicu- geen afwijking te zien.
laris oculi, waarbij het ooglid naar binnen wordt Entropion moet onderscheiden worden van
gedraaid. Dit noemen we een spastisch entropion. trichiasis. Hierbij is er sprake van een afwijkende
261 17
Syndroom van Horner [6, 7]

zeldzaam voorkomende aandoening met als
oorzaak: eenzijdige sympathicusverlamming
als gevolg van compressie door tumor of
trauma. De klachten zijn:
4 ptosis
4 miosis
4 schijnbare enophthalmus
4 eenzijdige anhidrose van het gelaat.
Bell-parese. Bell-parese is een idiopathische, acute

perifere parese van de nervus facialis, waardoor het
. Figuur 17.8 Linkszijdige ptosis. ooglid niet gesloten kan worden. Ziekten geassoci-
eerd met bell-parese zijn onder andere otitis media,
positie van een of meerdere wimpers. Deze kun- ziekte van Lyme, Guillain-Barré, sarcoïdose, tumo-
nen over het hoornvlies schuren [6, 7]. ren (cholesteatoom) en ramsay-hunt-syndroom
Dermatochalasis (huidoverschot). Enkele keren (herpes zoster in het facialisgebied) [6, 7, 14].
per jaar worden huisartsen geconfronteerd met Blefarospasme. Blefarospasme is een zeld-
meestal oudere patiënten die bij het lezen of tv-kijken zaam voorkomende aandoening met focale
klachten hebben van gezichtsveldbeperking (‘alsof er dystonie waarbij het ooglid onwillekeurig sluit.
een zwaar donker gordijn voorhangt’) aan het boven- Het onwillekeurig sluiten ontstaat door ofwel
ste deel van het gezichtsveld. Om deze schaduw te spasmen van de m. orbicularis oculi of door
voorkomen, kantelen zij het hoofd achterover. Soms het falen van de contractie van de m. levator
is er sprake van jeuk en irritatie van het bovenoog- palpebrae. De pathofysiologie is nog niet opge-
lid. Bij inspectie wordt een dun huidexces ( = derma- helderd. Patiënten klagen vooral over droge
tochalasis) gevonden van het bovenooglid, waarbij de ogen en fotofobie. Over het algemeen ontstaat
huid tegen of deels over de wimpers hangt. Vanwege de aandoening na het 40e jaar. Bij sommige
deze hinder of om cosmetische redenen vragen pati- patiënten verspreidt de dystonie zich naar
ënten vaak om verwijdering van het huidoverschot, andere lichaamsdelen [7, 15].
ofwel blefaroplastiek (= bovenooglidcorrectie) [13].
Differentieeldiagnostisch dient gedacht te worden
aan ptosis van het bovenooglid [6, 7]. 17.5 Kansverdeling van diagnosen
Ptosis. Ptosis betekent het hangen van het oog-
lid. Ptosis komt meestal eenzijdig (. fig. 17.8) en De meest voorkomende aandoeningen per 1.000
soms dubbelzijdig voor. Meestal betreft het een patiënten per jaar zijn: blefaritis (3,0), chalazion
verworven ptosis. De oorzaak kan myogeen (dis- (2,5), hordeolum (2,2) of een mengbeeld van deze
functie m. levator palpebrae) zijn of neurogeen (n. laatste twee (1,7) en dermatochalasis (0,9). Ooglid
oculomotorius of in de sympathische innervatie aandoeningen komen in grote lijn even vaak voor
bij syndroom van Horner). Ptosis wordt vooral bij mannen als vrouwen. Uitzondering hierop vor-
gezien bij veroudering, ten gevolge van het dra- men de blefaritis en hordeolum want die komen
gen van harde contactlenzen, bij een tumor, of ten meer voor bij vrouwen [1].
gevolge van een trauma. Van de andere ooglidafwijkingen zijn geen
Zeldzame oorzaken van een dubbelzijdige pto- incidentiecijfers beschikbaar, maar deze liggen
sis zijn bijvoorbeeld myotone dystrofie of myaste- veel lager dan de hiervoor genoemde.
nia gravis [6, 7].

B zichtbaar. Soms is reeds een puskopje aanwezig.
voorgeschiedenis De preauriculaire klieren zijn soms pijnlijk en ver-
groot [9].
De voorgeschiedenis speelt bij ooglidafwijkingen Het chalazion geeft een vaste, ronde zwelling
nauwelijks een rol. Bij blefaritis kunnen seborro- van enkele millimeters. Meestal bevindt de zwel-
ïsch eczeem en acne rosacea voorkomen als onderling zich op enige afstand van de ooglidrand. De
liggend lijden [8]. bovenliggende huid heeft een normaal aspect en is
Het hordeolum lijkt meer voor te komen bij over de zwelling verschuifbaar. Bij eversie van het
patiënten met blefaritis, recidiverende stafylokok- ooglid ziet men een (meestal rood) knobbeltje [10].
keninfecties (furunculose), seborroïsch eczeem, De diagnose bij ptosis is gemakkelijk à vue te
diabetes en allergie [9]. stellen [6, 7]: een afhangend ooglid met daarbij
Bij het chalazion bestaat een mogelijke samen- vaak (compensatoir) een opgetrokken wenkbrauw.
hang met blefaritis, rosacea [10]. Bij ptosis let men op andere aandoeningen van het
Bij een ptosis maakt men onderscheid tussen ooglid, zoals littekens, ontstekingen en zwellingen.
een aangeboren of verworven aandoening [6, 7]. Deze kunnen een pseudoptosis geven. Een andere
oorzaak voor pseudoptosis is het vooral bij oude-
ren voorkomende huidexces, waarbij overtollige
17.7 Betekenis van de anamnese huid over het bovenooglid zakt. Men let bij ptosis
op de pupil: is er ook sprake van een eenzijdige
Klachten van langdurige irritatie of jeuk van de miosis, dan dient gedacht te worden aan het syn-
oogleden doen denken aan een blefaritis. droom van Horner [6, 7].
Een pijnlijke, kortdurende aandoening doet Ook de diagnosen ectropion en entropion zijn
denken aan een hordeolum. eenvoudig à vue te stellen: bij ectropion hangt het
Een in de loop van weken tot maanden ont- onderooglid naar buiten, bij entropion is het oog
staan pijnloos knobbeltje duidt op een chalazion. vaak rood en ziet men de oogharen over de oogbol
Soms geven grotere chalazionsgezichtsveldbeper- schuiven [6, 7].
kingen of astigmatisme (en derhalve visusstoornis)
door druk op de cornea.
Alarmsignaal
Klachten over irritatie in het oog en overma-
4 nieuw ontstane ptosis
tige tranenvloed kunnen bij ouderen wijzen op een
4 diffuse zwelling (retroseptale cellulitis)
entropion of een ectropion [5, 6].
Bij ptosis vraagt men naar voorafgaande regi-
onale of algemene infecties, naar trauma’s in ver-
band met de mogelijkheid van het syndroom van 17.9 etekenis van eenvoudig
B
Horner en naar gezichtsveldbeperkingen [6, 7]. aanvullend onderzoek
Bij blefaritis kan men eventueel een bacteriekweek

B doen bij niet reageren op de therapie. Bij de ove-
onderzoek rige ooglidaandoeningen is geen aanvullend
17 onderzoek nodig.
Het belangrijkste en enige onderdeel van het licha-
melijk onderzoek is de inspectie. De diagnosen
worden à vue gesteld. Bij blefaritis vinden we een 17.10 etekenis van complex
B
rode ondergrond, schilfering tussen de wimpers, aanvullend onderzoek
waarvan de haren vaak scheef staan of uitvallen [8].
Bij het hordeolum vindt de huisarts bij inspec- Voor de diagnostiek is specialistisch onderzoek
tie een rood gezwollen ooglid. Aan de binnenzijde niet van belang. Een uitzondering vormt de ver-
(hordeolum internum) of aan de buitenzijde (hor- worven ptosis, die verwezen dient te worden. De
deolum externum) is een circumscripte zwelling specialist zal onderzoek doen naar de oorzaak:
Literatuur
263 17
infectie, trauma of tumor. Differentieeldiagnos-

tisch moeten maligne huidveranderingen uitgeslo-
ten worden.
Literatuur

ALM, Schers HJ. Ziekten in de huisartspraktijk. 5e druk.
3 7 http://www.transhis.nl/language/nl.
5 Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Opstelten W. Kleine
kwalen in de huisartsenpraktijk. 6e druk. Maarssen:
Elsevier; 2013.
6 Stilma JS, Voorn ThB. Oogheelkunde (reeks Praktische
huisartsgeneeskunde). Houten: Bohn Stafleu van
Loghum; 2008.
7 Tan H, Pol BAE van der, Stilma JS. Leerboek oogheel-
kunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2013.
8 Schers HJ, Giesen PHJ. Blepharitis meer dan rode rand-
jes. Huisarts Wet. 1995;38:571–5.
9 Giesen PHJ, Lisdonk EH van de. Diagnostiek en behan-
deling van het hordeolum in de huisartsenpraktijk.
Verslag van een huisartsgeneeskundige conferentie.
Huisarts Wet. 1995;38:348–50.
10 Baijens ATJM, Giesen PHJ. Het chalazion: de plaats van
corticosteroïdinjecties. Huisarts Wet. 1997;40:644–8.
11 Rietveld RP, Cleveringa LP, Blom GH, et al. NHG-
standaard Het rode oog. 1e herziening. 2006. 7 www.
nhg.org/standaarden.
12 Mawn LA, Jordan DR, Donajue SP. Preseptal and orbital
cellulitis. Ophtalmol Clin North Am. 2000;1:633–41.
13 Goudswaard AN, Veld CJ in ’t, Kramer WLM. Handboek
verrichtingen in de huisartspraktijk. Utrecht:NHG; 2014.
14 Tiemstra JD, Khatkhate N. Bell’s palsy: diagnosis and
management. Am Fam Physician. 2007;76:997–1002.
15 Hallett M, Evinger C, Kankovic J, et al. Update on
blepharospasm. Report from the BEBRF international
workshop. Neurol. 2008;71:1275–82.
265 18
Oor, jeuk en/of afscheiding

Samenvatting
Klachten van jeuk en uitvloed van het oor berusten meestal op een ontsteking.
Het is van belang te kunnen differentiëren of deze ontsteking van het mid-
denoor of de gehoorgang uitgaat. Ligt de oorzaak in een ontsteking van het
middenoor, dan bestaat er een perforatie van het trommelvlies. Een ontsteking
van de gehoorgang is in wezen een dermatologische aandoening, waartoe ook
eczeem en psoriasis behoren. In ongeveer 5  % van de gevallen is er een gecom-
bineerd probleem. Een ontsteking van het middenoor zal vaker tot complicaties
leiden. Met behulp van een goede anamnese en zorgvuldig lichamelijk onder-
zoek is in de meeste gevallen de diagnose te stellen. Hierbij staat de beoordeling
van het trommelvlies met otoscopie centraal. Aanvullend of specialistisch onder-
zoek is soms nodig. Dit komt vaker voor bij een middenoorontsteking.




18.10.1 icroscopisch onderzoek van het trommelvlies – 274
M
18.10.2 CT-scan – 275
Literatuur – 275
267 18
18.1 Inleiding sporadisch tot een perforatie van het trommelvlies.
Afscheiding uit het oor wordt over het algemeen
Klachten van het oor komen regelmatig voor. als vies ervaren, maar ook oorsmeer vinden pati-
Meestal klagen patiënten over pijn; minder vaak ënten nogal eens vies. Een afscheiding met een
over slechter horen, een verstopt gevoel, oorsui- onaangename geur duidt meestal op een bacteriële
zen, afscheiding of jeuk. De meeste patiënten infectie. De afscheiding kan variëren van debris
komen met een combinatie van klachten. Deze van huidschilfers, wat nattig vocht, tot een over-
berusten zelden op een ernstige aandoening. Over vloedige witte of geelgroene, romige afscheiding
het algemeen scharen artsen deze klachten dan (het ‘loopoor’). Patiënten vragen zich af waar de
ook onder de ‘kleine kwalen’. De valkuil is dat er te afscheiding vandaan komt. Soms is men bang dat
weinig aandacht aan wordt besteed. deze afscheiding ‘naar binnen slaat’: de gehoor-
In dit hoofdstuk hebben we het alleen over gang ligt dicht bij het gehoororgaan en dat ligt
patiënten die als klacht jeuk of afscheiding uit het weer dicht bij de hersenen. Men is bang dat op
oor presenteren. deze manier de hersenen worden aangetast. Com-
plicaties van een otitis media zijn een meningitis
of een hersenabces. Tegenwoordig komt dit zelden
voor.
Oorsmeer beschermt de gehoorgang tegen
ontsteking. Individueel wisselen de hoeveelheid
en consistentie van oorsmeer [1]. Als er veel ceru-
men wordt geproduceerd, kan dit hinderlijk zijn.
aangegeven.
Men probeert dan oorsmeer te verwijderen met
behulp van wattenstokjes, zakdoeken enzovoort.
Het gevaar is dat het cerumen hierdoor juist ver-
der de gehoorgang in wordt verplaatst, zodat het
tegen het trommelvlies aan en vast komt te zitten,
of dat de gehoorgang beschadigd en het natuurlijk
proces van reiniging verstoord wordt. Als gevolg
hiervan kunnen de klachten juist toenemen. Wan-
neer cerumen de gehoorgang afsluit, kan dit klach-
ten van gehoorverlies, oorsuizen of jeuk geven [2].
standaarden met betrekking tot de 18.3 e eerste presentatie bij de
D
populatie. dokter
Afscheiding uit het oor is een begrijpelijke reden

18.2 De klacht in de bevolking om een arts te bezoeken. Men verwacht namelijk,
behalve oorsmeer, geen afscheiding uit het oor. Als
Er zijn geen gegevens bekend over het voorkomen de afscheiding niet uit cerumen bestaat, is er dus
van jeuk of afscheiding uit het oor in de algemene een andere oorzaak voor de afscheiding: deze kan
bevolking. Jeuk kan zo hinderlijk zijn dat patiën- uit de gehoorgang of uit het middenoor komen. De
ten gaan krabben. De gehoorgang is echter niet gemiddelde huisarts ziet per jaar ongeveer tien pati-
goed toegankelijk voor vingers, waardoor men ënten die zich melden met klachten van afscheiding
gaat peuteren met (lange) nagels, wattenstaafjes, uit het oor [3] (. fig. 18.1). Hierbij is er geen ver-
pennen, paperclips, luciferhoutjes en dergelijke. schil tussen mannen en vrouwen. Wel is er verschil
Dit kan een beschadiging van de gehoorgang- in leeftijd: vooral kinderen (jonger dan 15 jaar)
wand geven die tot een ontsteking kan leiden, of komen met klachten van afscheiding uit het oor.
268 Hoofdstuk 18 · Oor, jeuk en/of afscheiding
mannen vrouwen haren, talg- en cerumenklieren; het mediale deel

30
27,1
bestaat ook uit huid, maar zonder huidadnexen.

25 Dit betekent dat alle aandoeningen van de huid
kunnen voorkomen in de gehoorgang.
20,3
20 De gehoorgang wordt op natuurlijke wijze

beschermd tegen infectie en het binnendringen
15 van stof en water door de vetfilm en het bacte-
riostatische effect van het zure cerumen [1, 4].
8,4
De gehoorgang reinigt zichzelf doordat afgestor-

8,3
10
ven huidcellen zich naar lateraal verplaatsen en
4,7
4,3
4,1
3,7
3,5
3,4
5
het cerumen meenemen, waardoor dit ten slotte
2,7
2,3
2,2
2,2
1,9
1,9
uit de gehoorgang zal vallen. Ook kauwbewegin-

0
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal gen oefenen mogelijk een masserende werking
leeftijdsgroep > uit die deze verplaatsing bevordert. Gewoonlijk
. Figuur 18.1 Incidentie van de klacht afscheiding (con- bevindt cerumen zich in het laterale gedeelte van
tactreden H04) uit het oor aan het begin van een episode in de gehoorgang. Als cerumen vooral in het medi-
de huisartsenpraktijk, per 1.000 patiënten per jaar [3].
ale gedeelte wordt gevonden, wijst dit meestal op
een mechanische verplaatsing die door de pati-
Per jaar bezoeken ongeveer 87 patiënten per ënt zelf kan zijn veroorzaakt, bijvoorbeeld door
normpraktijk de huisarts met als reden jeuk. Het is peuteren [2].
niet bekend hoe vaak patiënten komen met jeuk aan
het oor. In ieder geval is dit beduidend minder [3].

P Differentiële diagnose van afscheiding
diagnose Middenoorproblemen als oorzaak van afscheiding.
18.4.1 Pathofysiologie z Otitis media acuta met perforatie van het

trommelvlies
Het uitwendige oor (. fig. 18.2) bestaat uit de oor- Bij otitis media acuta (OMA) met perforatie
schelp (. fig. 18.3), de gehoorgang en het trom- van het trommelvlies is er een ontsteking van
melvlies (. fig. 18.4). Het trommelvlies vormt het slijmvlies van het middenoor met ophoping
de scheiding tussen gehoorgang en middenoor. van vocht. Door de vochtophoping ontstaat er
De tragus (het klepje aan de voorste rand van de druk op het trommelvlies met als gevolg lokale
oorschelp) en antitragus (de kleine verhevenheid necrose, waardoor een (spontane) perforatie van
tegenover de tragus) vormen samen met haren en het trommelvlies kan optreden. Via de perfora-
de S-vorm van de gehoorgang een barrière voor tie kan de geproduceerde afscheiding weglopen
het binnendringen van stof en ander materiaal in de gehoorgang. Aangenomen wordt dat een
van buiten. Achter het trommelvlies bevindt zich ventilatie- en drainagestoornis van de buis van
het middenoor (de trommelholte). Het middenoor Eustachius in combinatie met een bovenstelucht-
is een afgesloten ruimte van ongeveer 1 cm. Deze weginfectie de belangrijkste oorzaak is van een
18 heeft verbinding met het mastoïd en via de buis otitis media. Bij otitis media acuta zijn de meest
van Eustachius met de nasofarynx (. fig. 18.2). voorkomende verwekkers de Streptococcus pneu-
Geluidstrillingen worden door trommelvlies en moniae, Haemophilus influenzae en Moraxella
gehoorbeenketen overgebracht naar het binnen- catarrhalis [5].
oor. De gehele gehoorgang is bedekt met squa-
meus epitheel. Het laterale derde deel van de
gehoorgang bestaat uit huid en huidadnexen zoals
269 18
middenoor
antrum
mastoideum lobus
temporalis
koepelholte
laterale wand
koepelholte
benig deel van

de gehoorgang
kraakbenig deel van

de gehoorgang
kaakgewricht
tuba auditiva
glandula parotis
. Figuur 18.2 Anatomie van het gehoororgaan.
helix tragus
pars flaccida
manubrium
mallei
(hamersteel)
umbo
lichtreflex
van Pollitzer
meatus
acusticus
externus . Figuur 18.4 Het normale trommelvlies, rechteroor.
antihelix
z Chronische otitis media

De otitis media chronica is een chronische slijm-
vliesontsteking van het middenoor die zich
presenteert als otorroe via een trommelvliesper-
foratie. (zie . fig. 18.5). Ook hier is een disfunctie
van de buis van Eustachius een belangrijke oorza-
kelijke factor. De meest gekweekte bacteriën zijn
. Figuur 18.3 Het uitwendige oor.
Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa
en Escherichia coli [2]. Een genezen otitis media
chronica kan restverschijnselen nalaten, zoals
een trommelvliesperforatie, aantasting van de
De oorzaak is onduidelijk. Men denkt onder

andere aan een ventilatiestoornis ten gevolge van
een functiestoornis van de buis van Eustachius,
maar de aandoening komt ook congenitaal voor,
door een ontwikkelingsstoornis. Het onderscheid
met een chronische otitis media is moeilijk. Com-
plicaties die kunnen optreden, zijn dezelfde als bij
een chronische otitis media.
De volgende problemen van het uitwendig oor
veroorzaken afscheiding uit het oor.
z Otitis externa op basis van een bacteriële of

schimmelinfectie
De otitis externa op basis van een bacteriële of
schimmelinfectie is een diffuse ontsteking van
. Figuur 18.5 Chronische otitis media.
de huid van de gehoorgang, die gepaard gaat met
pijn, zwelling, jeuk en/of afscheiding (. fig. 18.7).
Aangenomen wordt dat otitis externa ontstaat
door verandering van het lokale zure milieu in de
gehoorgang, met als gevolg een verandering van
de plaatselijke bacteriële flora. In een vochtige,
warme omgeving macereert de huid, waardoor
deze kwetsbaarder is voor trauma en bacteriegroei
gemakkelijker optreedt. De relatie met zwemmen is
duidelijk aangetoond [6]. Er vindt soms een explo-
sieve toename van otitis externa plaats door zwem-
men in onzuiver (besmet) water [7]. Daarnaast
kunnen oorpeuteren en oorstukjes van hoortoe-
stellen, iPhone, iPod en dergelijke het lokale milieu
in de gehoorgang verstoren. Zeep en shampoo ver-
oorzaken door ontvetting en door alkalische wer-
king een vermindering van de natuurlijke barrière.
De meest voorkomende verwekkers zijn Pseudom-
. Figuur 18.6 Epitympanaal cholesteatoom linkeroor; via onas aeruginosa (vooral na zwemmen) en Staphy-
perforatie in de membraan van Shrapnell is een cholestea- lococcus aureus. Een schimmelinfectie komt weinig
toommassa in de koepelholte zichtbaar. voor. De kans hierop is groter bij gebruik van corti-
costeroïden of antibiotica (lokaal of systemisch) of
gehoorbeenketen en verlittekening of verkalking bij immuungecompromitteerde patiënten [8].
van het trommelvlies, met als gevolg gehoorverlies.
z Otitis externa op basis van eczeem
z Chronische otitis media cholesteatoma De otitis externa op basis van eczeem is een met
18 Een zelden voorkomende maar bedreigende aan- vochtontwikkeling gepaard gaande ontstekingsre-
doening, vooral voor het gehoor en het even- actie van dermis en epidermis. Dit komt voor in
wichtsorgaan, is de chronische otitis media het kader van de gegeneraliseerde huidaandoening
cholesteatoma. Een cholesteatoom is een laags- eczeem, maar kan ook veroorzaakt worden door
gewijs opgebouwde massa van keratine, afkom- een contactallergie. Bij patiënten met otitis externa
stig van huidepitheel van het trommelvlies. Deze die langer dan 3 maanden bestaat, blijkt ongeveer
groeit in het middenoor of mastoïd (. fig. 18.6). de helft van de patiënten positief te reageren op
271 18
Differentiële diagnose van jeuk
Jeuk in het oor (met of zonder afscheiding)
kan door de volgende aandoeningen worden
veroorzaakt.
z Otitis externa op basis van een bacteriële

infectie of op basis van eczeem
Deze aandoeningen zijn hierboven besproken.
Eczeem wordt gekenmerkt door jeuk; afschei-
ding kan ontbreken. Het mechanisme van jeuk
(een onaangename huidsensatie die wordt verlicht
door wrijven of krabben) is nog niet opgehelderd.
Ten gevolge van de jeuk wordt er vaak in de oren
gepeuterd, waardoor extra irritatie c.q. ontsteking
van de gehoorgang kan ontstaan.
z Otitis externa op basis van een schimmelin-

. Figuur 18.7 Otitis externa links. fectie (dermatomycose)
Een otitis externa op basis van een schimmelinfectie
plakproeven, vooral voor bestanddelen van oor- (dermatomycose) is een ontstekingsreactie van de
druppels, maar ook voor bestanddelen van een huid veroorzaakt door schimmels of gisten. Bij een
hoorapparaat of voor haarspray [9, 10]. Combi- otitis externa die niet wil genezen, neemt de kans
natiepreparaten van antibiotica- en steroïdbevat- toe dat we te maken hebben met een schimmelin-
tende oordruppels worden regelmatig gebruikt. fectie of contactallergie. In 17  % van de gevallen van
Deze corticosteroïden kunnen de allergische reac- een otitis externa die langer bestaat dan 2 maanden
tie op het antibioticum maskeren, waardoor de is er sprake van een schimmelinfectie [11].
ontsteking in stand gehouden wordt.
z Seborroïsch eczeem c.q. psoriasis
z Otitis externa maligna Bij seborroïsch eczeem c.q. psoriasis gaat het om
De otitis externa maligna is een zelden voorko- eczeemachtige ontstekingsreacties die zich vanuit
mende, maar zeer bedreigende aandoening, die bij de follikels ontwikkelen en uitbreiden. Bij onge-
(oudere) diabeten en patiënten met verminderde veer 18  % van de patiënten met psoriasis zijn de
weerstand kan voorkomen. Het is een invasieve oren erbij betrokken. Dit is vooral het geval bij
infectie, veroorzaakt door Pseudomonas aerugi- patiënten bij wie ook het behaarde hoofd is aan-
nosa, met destructie van bot en kraakbeen. Het gedaan. Onderzoek van het behaarde hoofd en
gaat gepaard met hevige pijn, algemeen ziekzijn en andere predilectieplaatsen kan helpen bij het stel-
zwelling rond het oor. len van de diagnose [12].
z Overmatig cerumen
Overmatig cerumen is geen afwijking. Als er 18.5 Kansverdeling van diagnosen
sprake is van veel cerumen kunnen patiënten dit
ervaren als afscheiding uit het oor. Ook klachten Afscheiding uit het oor blijkt even vaak te berus-
van druk, pijn of gehoorvermindering kunnen ten op otitis externa als op OMA (zie . tab.  18.1).
hierdoor ontstaan. Per individu wisselen de hoe- Het is van belang dat de arts de oorzaak van de
veelheid oorsmeer en de consistentie: droog, kor- afscheiding opspoort. Bij het maken van onder-
relig of meer vloeibaar. scheid tussen afscheiding uit de gehoorgang of
. Tabel 18.1 Einddiagnosen bij de klacht afscheiding uit het oor in de huisartsenpraktijk (a-priorikansen in procen-
ten per leeftijdsgroep) [14].
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal
otitis externa 10 13 63 55 62 52 59 37
OMA 63 59 17 16 18 19 – 36
cerumen (overmatig) 7 3 – 7 2 10 11 6
otitis media chronica 2 5 – 1 – 11 3 3
overig 18 20 20 21 18 19 19 18
het middenoor kunnen leeftijd en seizoen richting 18.7 Betekenis van de anamnese
geven.
Leeftijd: tussen 0 en 15 jaar is er meer kans op Hoewel de voorspellende waarde van anamnes-
otitis media acuta; een leeftijd ouder dan 15 jaar tische gegevens niet bekend is, geeft de anamnese
wijst meer in de richting van otitis externa (zie wel aanknopingspunten om te kunnen differentië-
. tab. 18.1). ren tussen afscheiding afkomstig uit het midden-
Seizoenen: in de zomerperiode komt vaker oti- oor en die uit de gehoorgang (zie . tab. 18.2 en
tis externa voor, in de winter otitis media acuta. 18.3).
Otitis media acuta komt dikwijls voor tijdens een 4 Hoe lang bestaan de klachten?
kinderziekte of een bovensteluchtweginfectie. Naarmate de klachten langer duren, wordt de
Deze komen beide vaker voor op de kinderleef- kans op een gehoorgangprobleem groter. Van
tijd en in de winterperiode [13] [E]. Soms is er de episoden otitis externa duurt 6,8  % langer
sprake van een combinatie van otitis media en oti- dan 6 maanden; van de episoden otitis media
tis externa. Men spreekt van een secundaire otitis is dit 1,5  % [3].
externa als de gehoorgang geïnfecteerd is door de 4 Zijn er klachten die passen bij een bovenste-
purulente afscheiding van een otitis media. Onge- luchtweginfectie, zoals hoesten, keelpijn en
veer 5  % van de patiënten met otitis media met neusverkoudheid?
perforatie van het trommelvlies heeft tevens een Passen de klachten bij een bovensteluchtwegin-
otitis externa (. fig. 18.4) [3]. fectie, dan wijst dit in de richting van een otitis
media. Als het om kleine kinderen gaat, zijn
algemene symptomen zoals koorts, braken,
B diarree, slecht drinken en sufheid van belang
voorgeschiedenis om de ernst te kunnen inschatten [13] [C].
4 Was er pijn in het oor voor er afscheiding
Eerdere episoden van oorklachten kunnen een kwam en verdween deze met het optreden van
waarschijnlijkheidsdiagnose ondersteunen. Zowel afscheiding?
otitis media als otitis externa kan recidiveren [5, Als dat zo is, past dit bij een otitis media acuta.
12] [E]. Daarnaast is het van belang te weten of de In het stadium van een otitis media, waarbij
18 patiënt bekend is met een huidaandoening, diabe- er zich vochtophoping achter een gesloten
tes heeft of immuungecompromitteerd is. Vragen trommelvlies bevindt, heeft de patiënt vaak
naar de mogelijke aanwezigheid van een gaatje pijn. Op het moment dat het vocht door het
in het trommelvlies of eerdere KNO-operaties is trommelvlies heen naar buiten breekt, is de
vooral van belang voor de behandeling [6, 13] [C]. druk verdwenen en daarmee de pijn [13] [C].
273 18
. Tabel 18.2 Afscheiding en/of jeuk uit oor: diffe- . Tabel 18.3 Factoren die behulpzaam kunnen zijn
rentiële diagnose voor de praktijk. bij het maken van onderscheid tussen uitvloed op
basis van otitis media en otitis externa [6, 13].
otitis externa op basis van een bacteriële of v
schimmelinfectie otitis media met otitis externa
otitis media acuta met p
erforatie van het v afscheiding
trommelvlies
verkoudheid zwemmen
overmatig cerumen v
winter zomer
otitis externa op basis van eczeem s
leeftijd <15 jaar leeftijd >15 jaar
chronische otitis media s
kortdurend klachten langdurig klachten
chronische otitis media cholesteatoma s
pijn, vóór het optreden jeuk
seborroïsch eczeem c.q. psoriasis z van afscheiding
otitis externa maligna z koorts/algemeen ziekzijn geen algemeen
ziekzijn
v = vaak oorzaak van afscheiding en/of jeuk uit oor
in de huisartsenpraktijk.
s = soms.
z = zelden.
de cursief gezette afwijking dient met spoed te Alarmsymptonen
worden uitgesloten. 4 Facialisparese kan ontstaan doordat door
arrosie van het benige kanaal van de
nervus facialis de zenuw beschadigd is
4 Hevige duizeligheid, misselijkheid,
4 Is er koorts?
braken, nystagmus en snel progressief
Koorts wijst in de richting van een otitis
gehoorverlies doen denken aan een
media. Een otitis media in het kader van een
labyrintitis. Deze kan ontstaan door
bovensteluchtweginfectie gaat regelmatig
toxinen die geproduceerd worden bij
gepaard met koorts. Een otitis externa echter
het ontstekingsproces; minder frequent
zelden. In dat geval wijst dit op uitbreiding van
door doorbraak van een cholesteatoom
de ontsteking buiten de gehoorgang.
in het labyrint. Aan deze klachten kan een
4 Is er pijn, gehoorverlies, duizeligheid?
periode met vage duizeligheid voorafgaan
Bij een chronisch beloop kunnen pijn, gehoor-
4 Verschijnselen van meningitis of
verlies en duizeligheid wijzen op de aanwezig-
intracraniale drukverhoging: cave
heid van complicaties [13] [C].
hersenabces, epiduraal abces of subduraal
4 Heeft de patiënt gezwommen voordat hij
abces
klachten kreeg?
Als de patiënt heeft gezwommen voordat hij
klachten kreeg, wijst dit in de richting van een
otitis externa, vooral in de zomer [6] [A].
4 Is de jeuk het grootste probleem? 18.8 etekenis van het lichamelijk
B
Als jeuk het grootste probleem is, wijst dit in onderzoek
de richting van een otitis externa [6] [C].
4 Is er ook jeuk op andere plaatsen van het Ook van lichamelijk onderzoek is de voorspel-
lichaam? lende waarde niet bekend. Het lichamelijk onder-
De jeuk van het oor kan onderdeel zijn van een zoek bestaat uit de volgende onderdelen.
gegeneraliseerde huidaandoening.
18.8.1 Inspectie huisartsen in Nederland niet over uitzuigappara-

tuur beschikken.
Meestal zullen er aan het uitwendig oor geen Met de otoscoop kunnen de gehoorgang en
bijzonderheden waar te nemen zijn. Als er een het trommelvlies worden beoordeeld (. fig. 18.6).
rode gezwollen oorschelp wordt gevonden, is Zwelling, schilfering en/of roodheid van de
de ontsteking uitgebreid en niet beperkt tot de gehoorgang passen bij een gehoorgangontste-
gehoorgang. Bij een lang bestaande purulente king. Bij een otitis media met trommelvliesper-
afscheiding kan de huid van de oorschelp geïr- foratie kan de perforatie te zien zijn als de pus
riteerd zijn. Een geelbruine afscheiding past bij in de gehoorgang het zicht op het trommelvlies
cerumen. niet belemmert. Hierbij zal de gehoorgang juist
niet afwijkend zijn. Het al dan niet intact zijn van
het trommelvlies is, behalve voor de diagnose,
18.8.2 Otoscopie ook van belang voor de behandeling. Het onder-
scheid tussen een otitis media en een cholestea-
Bij otoscopie wordt het kraakbenige deel van de toom kan lastig zijn. Bij otitis media acuta is er
gehoorgang gestrekt door de oorschelp tussen sprake van een centrale perforatie. Bij chronische
duim en wijsvinger naar achter-boven en lateraal otitis media cholesteatoma is er sprake van een
te trekken (bij kinderen meer naar achter-onder), perforatie in het membraan van Shrapnell (pars
waardoor dit gedeelte van de gehoorgang in het flaccida) of een randstandige perforatie in de pars
verlengde van het benige deel gebracht wordt. Als tensa [2] [E].
de tractie die hierbij aan de oorschelp wordt uit-
geoefend, pijnlijk is, wijst dit op een ontstoken
gehoorgang. Als de gehoorgang zo gezwollen is dat 18.9 etekenis van eenvoudig
B
het zicht op het trommelvlies ontnomen wordt, is aanvullend onderzoek
er in ieder geval sprake van een gehoorgangpro-
bleem. Dit sluit echter een middenoorprobleem In de meeste gevallen zullen anamnese en licha-
niet uit. Behalve een gezwollen gehoorgang kan melijk onderzoek voldoende informatie geven om
ook afscheiding het zicht op zowel gehoorgang als tot een diagnose dan wel werkhypothese te komen.
trommelvlies ontnemen. Aanvullend onderzoek is meestal niet nodig.
Om zekerheid te krijgen over het bestaan Bij een gehoorgangprobleem kan men, als de
van een middenoorprobleem is het noodzakelijk klachten lang duren of de ingestelde therapie geen
het trommelvlies te kunnen beoordelen. Dit kan resultaat geeft, aanvullend onderzoek doen, zoals
op verschillende manieren: ontzwellen van een een kweek. Een kweek zal echter in de meeste
oedemateuze gehoorgang door zure oordrup- gevallen niet wezenlijk bijdragen aan de behande-
pels op een tampon (een lintvormig gaas met ling, aangezien niet bewezen is dat gerichte behan-
een pincet in het oor aangebracht of een absor- deling met lokale antibiotica effectief is [6] [E].
berende oortampon zoals Merocel), reinigen van
de gehoorgang door uitspuiten of uitzuigen, of
met een watje voorzichtig wat afscheiding wegne- 18.10 etekenis van complex
B
men. Uitspuiten is niet altijd mogelijk, omdat het aanvullend onderzoek
bij een ontstoken gehoorgang te pijnlijk kan zijn.
18 Contra-indicaties voor uitspuiten zijn het bestaan 18.10.1 icroscopisch onderzoek van
M
van of de verdenking op een trommelvliesperfo- het trommelvlies
ratie, status na middenoorchirurgie (trommel-
vliessluiting en/of gehoorbeenketenreconstructie) Een goede beoordeling van het trommelvlies is een
en patiënten met diabetes mellitus of met ver- essentieel onderdeel van de diagnostiek [15] [A].
minderde weerstand [6] [C]. Uitzuigen gebeurt Daarvoor kan onderzoek door de keel-, neus- en
meestal door een KNO-arts, aangezien de meeste oorarts nodig zijn. Net als met de otoscoop wordt
Literatuur
275 18
er met de microscoop gekeken naar aspect van 14 Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diag-
nose. Bussum: Uitgeverij Coutinho; 1998.
eventuele afscheiding en op de kleur, de stand en
15 Hicks SC. Otitis externa: are we giving adequate care? J
al dan niet onregelmatigheid van het trommelvlies R Coll Gen Pract. 1983;33:581–3.
(perforatie bijvoorbeeld).
18.10.2 CT-scan
Met een CT-scan kan bij een chronische oti-

tis media (cholesteatoma) of een maligne otitis
externa de uitbreiding van de ontsteking nauw-
keurig beoordeeld worden, evenals de gehoor-
beenketen en eventuele botdestructie. De diagnose
mastoïditis kan bevestigd worden [2].
Literatuur
1 Stone M, Fulghum RS. Bactericidal activity of wet ceru-

men. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1984;93:183–6.
2 Huizing EH, Snow GB, Vries N de, et al. redacteuren.
Keel-neus-oorheelkunde en hoofd-halschirurgie.
3e druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2007.
4 Lum CL, Levanthi S, Pregageran N, et al. Antibacterial
and antifungal properties of human cerumen. J
Laryngol Otol. 2009;123:375–8.
5 Faden H. The microbiologic and immunologic basis
for recurrent otitis media in children. Eur J Pediatr.
2001;160:407–13.
6 Rooijackers E, Balen FAM van, Opstelten W, et al. NHG-
standaard Otitis externa 1e herziening. 2014. 7 www.
nhg.org/standaarden.
7 Asperen IA van. Risk of otitis externa after swimming in
recreational fresh water lakes containing Pseudomonas
aeruginosa. BMJ. 1995;311:1407–10.
8 Falser N. Fungal infection of the ear. Dermatologica.
1984;169(Suppl 1):135–40.
9 Ginker C van, Bruintjes Tj, Huizing E. Allergy due to topi-
cal medications in chronic otitis externa and chronic
otitis media. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1995;20:326–8.
10 Devos S, Mulder J, Valk P van der. The relevance of
positive patch test reactions in chronic otitis externa.
Contact Dermatitis. 2000;42:354–5.
11 Hawke M, Wong J, Krajden S. Clinical and micro-
biological features of otitis externa. J Otolaryngol.
1984;13:289–95.
12 Shea CR. Dermatologic diseases of the external auditory
canal. Otolaryngol Clin North Am. 1996;29:783–94.
13 Damoiseaux RAMJ, Veenekamp RP, Eekhof JAM. NHG-
standaard Otitis media actua bij kinderen. 3e herzie-
ning. 2014. 7 www.nhg.org/NHG-standaarden.
277 19
Oorpijn
Samenvatting
Oorpijn staat in de top 100 van contactredenen voor de huisarts. Meestal is
het een self-limiting probleem, wat betekent dat de klachten zonder interven-
tie verdwijnen. De meest gestelde diagnose bij oorpijn bij kinderen is otitis
media acuta. De diagnose otitis media acuta bij kinderen wordt gesteld op de
symptomen oorpijn, bovensteluchtweginfectie en koorts; inspectie van het
trommelvlies maakt de diagnose definitief of sluit deze uit. Bij volwassenen is de
meest gestelde diagnose otitis externa. Temporomandibulaire disfunctie is voor
de huisarts een veelvoorkomende reden om volwassen patiënten met oorpijn
naar de KNO-arts te verwijzen. De bevindingen bij het lichamelijk onderzoek bij
een acute middenoorontsteking bij kinderen en volwassenen verschillen niet.
Ook de verwekkers en hun resistentiepatronen verschillen niet tot nauwelijks.
Oorpijn is in het algemeen geen diagnostisch probleem voor de arts.

19.4.1 Middenoor – 280
19.4.2 Gehoorgang – 284
19.4.3 Oorschelp – 284
19.4.4 Gerefereerde oorpijn – 285
19.4.5 Cariës – 285
19.4.6 Kaakproblemen (temporomandibulaire disfunctie) – 285


19.8.1 Inspectie en palpatie – 287
Literatuur – 289
279 19
Oorpijn als gevolg van een middenoorontste-

king kan zeer heftig zijn en komt op alle leeftij-
den voor. Middenoorontsteking blijkt vooral in de
winter en in het voorjaar voor te komen. Dit wordt
verklaard door het seizoengebonden voorkomen
19.1 Inleiding van verkoudheid. De verkoudheid in de winter
ontstaat niet door koude, maar door crowding.
Oorpijn is een vervelende klacht en kan aanleiding Mensen leven in huis dichter op elkaar en besmet-
zijn voor een bezoek aan de dokter. ten elkaar gemakkelijker. In meer dan de helft van
De dokter en de patiënt associëren oorpijn de gevallen wordt de pijn veroorzaakt door een
vaak met een middenoorontsteking. De pijn kan infectie. Meestal gaat het om een ontsteking van
ook afkomstig zijn vanuit de gehoorgang of struc- het middenoor, vaak ook om een ontsteking van
turen buiten het oor. Voor de dokter is oorpijn de uitwendige gehoorgang. Ook de oorpijn bij
meestal geen groot diagnostisch probleem zolang hoogteverschillen door vliegen is meestal zeer hef-
de oorzaak het middenoor en de gehoorgang tig.
betreft. De anamnese is duidelijk en onderzoek Oorpijn waarvan de oorzaak afkomstig is van
van het oor leidt tot de diagnose. De oorzaak van de gehoorgang of de gehoorschelp, neemt toe bij
de pijn kan buiten het oor liggen (gerefereerde aanraking of liggen op de aangedane zijde.
oorpijn); de pijn is dan vaak minder heftig en heeft
een zeurend karakter.
D
dokter
De incidentie van de klacht oorpijn (H01) op het
spreekuur van de arts is 37 per 1.000 ingeschre-
ven patiënten per jaar [2]. Vooral kinderen komen
(vergezeld van hun ouders) op het spreekuur met
aangegeven.
oorpijn als klacht (. fig. 19.1). Bijna altijd is er dan
sprake van een middenoorontsteking.
De pijn bij een middenoorontsteking kan zeer
heftig zijn. Baby’s kunnen er krijsend van hui-
len en zo hun ouders tot wanhoop brengen. Uit
onderzoek [3] blijkt dat als ouders eenmaal met
het verschijnsel van een middenoorontsteking bij
hun kind bekend zijn, zij aanvankelijk dikwijls
geen geneeskundige hulp meer inroepen, omdat
ze de symptomatische behandeling (onder andere
pijnstilling) kunnen toepassen. Pas als deze niet
volstaat, bezoeken ouders met hun kind het
spreekuur.
populatie.
Volwassenen met een acute otitis media bezoe-
ken de huisarts sneller dan kinderen [4]. Zij kun-
nen zelf gaan en zelf de pijn aangeven. Behalve
19.2 De klacht in de bevolking over oorpijn, klagen ze over verminderd gehoor,
keelpijn en uitvloed uit het oor. Patiënten willen
In de Nivel-studie gaf 4 % van alle mensen aan van de pijn af en vragen om advies. De klachten
de afgelopen 2 weken last van oorpijn te hebben bepalen de urgentie van consultatie [1].
gehad, vrouwen vaker dan mannen [1].
280 Hoofdstuk 19 · Oorpijn
mannen
147,0
vrouwen rechts aangeven. Dit heeft te maken met de fysio-
logische wisselingen van slijmvlieszwelling tussen
142,6
150 linker- en rechterzijde van de neus-keelholte, ‘het

bioritme van de slijmvliezen’.
120 Deze wisseling van de zwellingsgraad verklaart
het verspringen van de pijn in het begin van de
bovensteluchtweginfectie.
78,7
90
73,3
Algemeen wordt aangenomen dat een ventila-

60 tie-drainagestoornis van de tuba auditiva (de buis
39,9
van Eustachius) in combinatie met een boven-
33,0
32,9
28,8
25,2
steluchtweginfectie predisponeert voor een otitis

25,2
22,0
19,9
19,9
18,4
17,4
30
15,2
media.
De bovensteluchtweginfectie leidt tot een ont-
0
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal steking van het mucoperiost van het middenoor.
leeftijdsgroep > Hierdoor ontstaat oedeem van het slijmvlies. Dit
leidt tot een vermindering van de trilhaarbewe-
. Figuur 19.1 Incidentie van de klacht oorpijn aan het
begin van een episode in de huisartsenpraktijk, per 1.000
ging, waardoor secreet in de tuba auditiva niet
patiënten per jaar [2]. kan worden afgevoerd. De blokkade veroorzaakt
een relatieve onderdruk, waardoor de sensorische
Bij zuigelingen zijn de alarmsymptomen bij vezels van de nervus trigeminus – die het trom-
acute otitis media: heftig algemeen ziekzijn, hoge melvlies innerveren – geprikkeld raken, wat leidt
koorts en, naar we aannemen, niet te stillen pijn. tot pijn.
Bij peuters kan een middenoorontsteking zich Door de onderdruk treedt zwelling van het
uiten als buikpijn, al dan niet met algemene ver- slijmvlies op, gevolgd door transsudatie (uittre-
schijnselen (koorts, overgeven), zonder dat oor- den van waterig vocht) van plasma uit de bloed-
pijn wordt aangegeven. baan naar het middenoor. Bij aanhouden van de
afvoerproblemen (dus toename van de onderdruk)
kunnen zich hierin bacteriën nestelen, zodat een
P ontsteking ontstaat.
diagnose Bij toename van de ontsteking verandert
het transsudaat in exsudaat, gepaard met hef-
Voor de anatomie van het oor zie . fig. 19.2, voor tige oorpijn (vaak pulserend); het trommelvlies
een overzicht van de oorzaken van oorpijn zie is dan rood en staat soms bol door de overdruk
. tab. 19.1. (bombeert). Als gevolg van de ontsteking kan
temperatuurverhoging ontstaan. Soms zijn er
vloeistofspiegels achter het trommelvlies waar-
19.4.1 Middenoor neembaar of luchtbellen.
In 80 % van de gevallen zijn de klachten bin-
Acute otitis media nen 3 dagen verdwenen. Soms ontstaat er een
Onder otitis media acuta (OMA) wordt een infec- loopoor door perforatie van het trommelvlies.
tie van het middenoor verstaan, met als sympto- Pukander vond in de Finse populatie bij 4,6 % van
men acuut beginnende oorpijn, algemeen ziekzijn, 2.254 gevallen van otitis media bij kinderen onder
koorts, en een rood en/of soms bomberend trom- de 16 jaar een spontane trommelvliesperforatie
19 melvlies [5]. Het trommelvlies kan perforeren, er
loopt dan afscheiding de gehoorgang in (loopoor)
[6]. Als het trommelvlies perforeert (door lokale
necrose) verdwijnt vaak de pijn. De algemene ziek-
(. fig. 19.3). teverschijnselen (koorts en pijn) verdwijnen dan
Ouders vinden soms dat hun kinderen ‘school- binnen een dag, het loopoor binnen 2 weken.
ziek’ zijn, omdat ze de oorpijn wisselend links en
281 19
middenoor
antrum
mastoideum lobus
temporalis
koepelholte
laterale wand
koepelholte
benig deel van

de gehoorgang
kraakbenig deel van

de gehoorgang
kaakgewricht
tuba auditiva
glandula parotis
pars flaccida
manubrium
mallei
(hamersteel)
umbo
lichtreflex
van Pollitzer
. Figuur 19.2 a Anatomisch schema van het oor. b Trommelvlies van het rechteroor.
Recidieven kunnen ontstaan zonder nieuwe Otitis media acuta komt meer voor bij kinde-
rinosinusitis, omdat sommige micro-organismen ren dan bij volwassenen omdat:
(bijvoorbeeld Haemophilus influenza) zich in het 4 de tuba bij jonge kinderen vrijwel parallel aan
middenoor nestelen. Ook kan de infectie recidi- de schedelbasis loopt, terwijl deze bij volwas-
veren doordat via een gaatje in het trommelvlies senen een meer verticale stand heeft, zodat
water van buiten in het middenoor komt, waardoor er een betere drainage en ventilatie van het
de ontsteking gereactiveerd wordt of er een nieuwe middenoor is;
infectie ontstaat. Door de chronische ontsteking 4 kinderen een grotere infectiegevoeligheid
kan het trommelvlies deels naar binnen gaan hebben; ze moeten hun afweer nog opbouwen
groeien. Dan hoopt een deel van de huidcellen die (vandaar de benaming ‘kinderziekten’). Kinde-
afgestoten worden zich op in het middenoor. Dit ren die crèches en scholen bezoeken, besmet-
heet een cholesteatoom. In een uitzonderlijk geval ten elkaar gemakkelijk.
kan een rustig cholesteatoom pijn geven.
. Tabel 19.1 Mogelijke oorzaken van oorpijn.
middenoor acute otitis media v

otitis media met effusie s
myringitis s
drukverschil tussen middenoor en omgeving (vliegtuig, s
duiken, bergen)
bovenmatig geluid (pijndrempel 120 dB) z
gehoorgang ontsteking uitwendige gehoorgang (otitis externa, v
furunkel)
corpus alienum z
oorschelp perichondritis s
herpes zoster z
gerefereerde oorpijn (referred pain) cariës van de achterste molaren s
kaakproblemen (costen-syndroom) s
oorpijn door oorzaken buiten het farynxafwijkingen (tonsillitis, farynxcarcinoom) z
gehoororgaan
larynxcarcinoom, als de n. laryngeus superior (tak n. vagus) z
erbij betrokken is
v =  vaak oorzaak van oorpijn in de huisartsenpraktijk.

s = soms.
z =  zelden.
De meest voorkomende bacteriële verwekkers tis media acuta) [4]. Van Zuijlen et al. vinden in
van otitis media zijn Streptococcus pneumoniae en Nederland tweemaal zo vaak een mastoïditis als in
Haemophilus influenza. Ook Moraxella catarrhalis de Verenigde Staten [12].
wordt vaak gekweekt [5–7]. Ongeveer 20 % van de Bij een middenoorontsteking kan ook het
kweken van het middenoor blijkt negatief, terwijl slijmvlies van de mastoïdcellen betrokken zijn.
Haemophilus influenza 30–35 % en Moraxella catar- Hierdoor kan drainage van het mastoïd worden
rhalis 15–18 % van de infecties voor hun rekening belemmerd, met als gevolg infectie van het onder-
nemen. Staphylococcus pyogenes wordt bij slechts liggend bot. Er treden necrose en abcesvorming
enkele procenten van de gevallen aangetroffen. In op. Er ontstaat zwelling van de gehoorgang ach-
ongeveer 20 % van de kweken wordt geen bacteriële ter-boven, waardoor het oor gaat afstaan. De alge-
verwekker aangetoond. Na invoering van de pneu- mene ziekteverschijnselen nemen toe [13].
mokokkenvaccinatie is er alleen een verschuiving in Een chronische otitis media (langer bestaand
serotype vastgesteld, het totale aandeel is gelijk geble- dan 3 weken) geeft in het algemeen geen pijn-
ven [8]. Ook virussen zijn aangetoond in midden- klachten, wel een loopoor en gehoorverlies.
oorvloeistof bij otitis media acuta. Alle respiratoire
virussen kunnen een otitis media acuta veroorzaken Otitis media met effusie
19 [9]. Virussen spelen ook een rol in de pathogenese, in
de zin van ‘virale voorbereiding’ van de slijmvliezen,
Otitis media met effusie veroorzaakt zelden oor-
pijn. Van een otitis media met effusie (slijmoor)
voorafgaand aan een bacteriële infectie [10, 11]. spreken we als er vloeistof achter een gesloten
Een zeldzame maar potentieel gevaarlijke trommelvlies aanwezig is, zonder tekenen van een
complicatie van een acute middenoorontsteking acute infectie.
is een mastoïditis (0,2 % van de episoden van oti-
283 19
. Figuur 19.3 Acute otitis media purulenta. a Rood, sterk bomberend (vooral achter-boven) linkertrommelvlies. b Bomberend
linkertrommelvlies met ischemie en maceratie. c ‘Spontane’ perforatie achter-onder van het rechtertrommelvlies met
pusafvloed.
Het vocht achter het trommelvlies leidt tot trommelvliesperforatie ontstaan, wat kortdurend
gehoorverlies [14]. pijn veroorzaakt. De perforatie geneest meestal
spontaan als infectie voorkomen kan worden.
Myringitis Een lawaaitrauma heeft twee componenten.
Een tot het trommelvlies beperkte ontsteking 1. Mechanisch: door de kortdurende zeer hoge
noemt men een myringitis. Een myringitis bullosa geluidsdruk bij bijvoorbeeld een knal kan door
is de meest voorkomende vorm (. fig. 19.4). Het de grote bewegingsuitslag van trommelvlies en
trommelvlies is rood en tussen de epitheellagen keten het trommelvlies scheuren en de keten
zijn een of meer met vocht gevulde bullae (blazen) beschadigen. Deze beweging wordt doorge-
ontstaan. De oorzaak is waarschijnlijk viraal. De geven aan het ovale venster en via de cochlea
aandoening kan zeer pijnlijk zijn en binnen enkele ook aan het ronde venster. Ook deze vensters
uren ontstaan. In de wandelgangen heet dit een kunnen scheuren, vaak met schade aan de
‘griepoor’. cochleaire structuren.
2. Functioneel: bij een te hoog continu geluids-
Lawaaitrauma volume zal er vooral pijn aangegeven worden
Bovenmatig geluid kan een gehoorbeschadiging door de overprikkelde cochlea (>120 dB). De
veroorzaken door luxatie of fracturering van de kans op beschadiging van het middenoor is
gehoorbeentjesketen. Bij zeer hoge druk kan er een miniem.
ren, oorreiniging, het dragen van apparaten in het

oor zoals een hoorapparaat of oordopjes, waar-
door de kans op een (microbiële) infectie toe-
neemt [15].
Een otitis externa kan gepaard gaan met exsu-
daatvorming (een natte otitis externa) of ‘droog’
zijn met schilfering (eczeem).
Soms wordt oorpijn in de gehoorgang veroor-
zaakt door een huidinfectie zoals een furunkel, een
ontstoken atheroomcyste of herpes zoster.
Furunkel
Een furunkel (steenpuist) is een ontsteking uit-
gaande van een haarzakje, veroorzaakt door een
huidbacterie, meestal Staphylococcus aureus. De
‘normale huid’ met huidaanhangsels bevindt zich
in het laterale gedeelte van de gehoorgang; daar
. Figuur 19.4 Myringitis bullosa. Multipele met sereus is een furunkel dan ook gelokaliseerd. De belang-
vocht gevulde bullae in het rechter-, licht geïnjiceerde rijkste klacht is pijn. De pijn ontstaat door oedeem
trommelvlies.
en ontstekingsmediatoren. Doordat er binnen
de benige begrenzing van de gehoorgang weinig
Druktrauma (barotrauma) ruimte is, is dit extreem pijnlijk. De pijn neemt toe
Direct trauma door plotselinge drukverhoging door drukverhoging (kauwen) of door druk op het
(een explosie of een klap op de oren) geeft acuut uitwendige oor of tractie aan de oorschelp.
hevige pijn door mechanische beschadiging van Na enige dagen breekt de furunkel door, de
het trommelvlies. Daarna gehoorverlies, soms dui- necrotische prop komt vrij en de pijn verdwijnt.
zeligheid, mede door – meestal tijdelijke – cochle- Tijdelijk gehoorverlies treedt alleen op als de
aire beschadiging. gehoorgang door de zwelling wordt afgesloten.
Barotrauma: dit veroorzaakt in korte tijd
sterke onderdruk in het middenoor, met als gevolg Corpus alienum
hevige oorpijn, gehoorverlies met suizen en duize- 4 Insect in de gehoorgang; dit veroorzaakt
ligheid. lawaai, kriebel en pijn.
4 Kraal of iets dergelijks. Doordat het corpus
alienum irritatie geeft en vuil zich erachter
19.4.2 Gehoorgang ophoopt, ontstaat irritatie van de uitwendige
gehoorgang. Hierdoor ontstaan zwelling,
Otitis externa pijn en ontstekingsverschijnselen, soms zelfs
Otitis externa is een verzamelnaam voor ontste- pusuitvloed.
kingen van de huid van de gehoorgang.
Het door de gehoorgang geproduceerde ceru-
men is normaliter zuur en heeft een beschermende
en bactericide werking. Cerumen is een lipiden- 19.4.3 Oorschelp
product van de apocriene klieren en de talgklieren
Perichondritis
19 in de gehoorgang.
Otitis externa ontstaat meestal door verstoring Een perichondritis kan optreden na een trauma
van het plaatselijke zure milieu in de gehoorgang (fysisch, thermisch (bevriezing), operatief) of
door bijvoorbeeld zwemmen (’s zomers komen door infectie. Er is heftige pijn van huid en kraak-
meer gevallen van otitis externa voor), oorpeute- beenvlies; tevens is er zwelling en roodheid. Soms
285 19
ontstaat abcedering en/of necrose, waardoor een 19.4.6 Kaakproblemen

verschrompeling van de oorschelp kan optreden (temporomandibulaire
(bloemkooloor bijvoorbeeld bij boksers). disfunctie)
Een solitaire vorm van perichondritis is
chondrodermatitis nodularis helicis, een pijnlijke Retropositie van het kaakkopje, gepaard gaand
laesie aan de oorschelprand, die ontstaat door met mandibulaire overbeet, zou compressie van de
lokale druk en onvoldoende doorbloeding. Vooral n. auriculotemporalis veroorzaken. Hierdoor raakt
druk (bijvoorbeeld bij liggen) op het aangedane de buis van Eustachius geïrriteerd met als gevolg
oor is pijnlijk. veranderingen van de druk in het middenoor, wat
dan weer tot oorklachten leidt.
Herpes zoster Er bestaat veel verwarring over dit ziekte-
Herpes zoster kan zowel in de gehoorgang als beeld. Bij de patiënten die verwezen worden naar
in de oorschelp voorkomen. Er is sprake van een de KNO-arts is dit een veelvoorkomende oorzaak
activeren van het zostervaricellavirus; een endo- van oorpijn. De diverse specialistische discipli-
gene re-infectie vanuit het homolaterale sensibele nes veronderstellen verschillende oorzaken van
spinale of craniale ganglion dat correspondeert de klachten, variërend van spanningsklachten tot
met het aangedane dermatoom. mechanische disfunctie [18–20].
In feite kan men spreken van een lokaal reci-
dief van de varicella-infectie. Vooral in de begin-
fase, als de blaasjes nog niet zichtbaar zijn en de 19.5 Kansverdeling van diagnosen
pijn hevig is, is het stellen van de diagnose een
probleem. Otitis media is een ziekte die hoofdzakelijk bij
kleine kinderen voorkomt. Otitis externa komt
voornamelijk voor bij volwassenen (. tab. 19.2).
19.4.4 Gerefereerde oorpijn
Als bij onderzoek van het uitwendige oor geen 19.6 etekenis van de
B
afwijkingen worden gevonden, er geen doofheid is voorgeschiedenis
en de pijnklachten aanhouden, kan dat betekenen
dat aan de gerefereerde oorpijn een aandoening Risicogroepen voor een afwijkend beloop van
elders in het hoofd-halsgebied ten grondslag ligt otitis media zijn kinderen jonger dan 2 jaar met
[16–18]. Soms is dat een (zeldzame) maligniteit. een recidief binnen 12 maanden, patiënten met
De differentieeldiagnostische overwegingen bij het syndroom van Down, met een palatoschisis
gerefereerde oorpijn behoren gericht te zijn op de of met een gecompromitteerd immuunsysteem
complexe sensorische innervatie van het oor en de [6] [E]. Het recidiveren van otitiden op de kin-
relatie ervan met de andere hoofd-halsstructuren derleeftijd heeft te maken met de frequentie van
(zie . fig. 19.5). Gerefereerde oorpijn heeft meestal verkoudheden op deze leeftijd; Pukander [6] [E]
een minder acuut karakter dan de pijn bij een oti- vond bij 80 % van de gevallen van otitis media
tis media acuta of otitis externa en is vaak zeurend bij kinderen jonger dan 16 jaar een voorafgaande
en stekend van aard. bovensteluchtweginfectie.
Pneumokokkenvaccinatie maakt geen verschil
voor de incidentie bij kinderen van 1–7 jaar met
19.4.5 Cariës recidiverende otitiden [21] [A].
Risicofactoren voor otitis media acuta zijn
Cariës ontstaat door bacteriën (tandplaque) die naast adenoïdhypertrofie, jonge leeftijd, manne-
het tandglazuur aantasten. Er ontstaan secundair lijk geslacht, winterseizoen, passief roken, gebruik
periapicale infecties van de gebitselementen. Ont- van spenen en verblijf in kinderdagverblijven
steking van de pulpa geeft uitstralende pijn naar [5, 6] [A].
het oor.
n. trigeminus (V)
n. mandibularis (V3)
V
IX motorische vezels
X
n. maxillaris
(V2)
n. glossopharyngeus
ganglion superius
n. vagus
ganglion inferius nasofarynx
n. vagus
n. auriculo- n. tympanicus (XI)
temporalis (X)
orofarynx
hypofarynx
larynx
ramus
auricularis (X) n. recurrens
n.vagus
schildklier
n. laryngeus trachea
superior
bronchus
maag
. Figuur 19.5 Gerefereerde oorpijn: zijtakken van de verschillende sensorische hersenzenuwen [17].
19
287 19
. Tabel 19.2 Einddiagnosen van de klacht oorpijn in de huisartsenpraktijk (a-priorikansen in procenten per
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal
otitis media acuta/ 62 55 23 17 10 6 5 36

myringitis
otitis externa 3 6 26 26 31 35 28 17
tubair catarre/tubastenose 5 8 14 13 14 11 7 10
otitis media serosa/glue ear 10 8 9 5 5 1 3 7
cerumen (overmatig) 1 3 4 6 12 15 19 6
kaaksymptomen/-klachten – 1 2 1 2 2 – 1
furunkel/karbonkel/ – – 2 2 – – 3 1
cellulitis
ziekte tanden/tandvlees – 1 1 1 1 2 – 0,5
perforatie trommelvlies 1 – 1 – – – – 0,5
overigea 12 12 12 22 21 25 32 15
aoorpijn,sinusitis, tonsillitis, andere virusziekten n.a.o., otitis media chronica en infectie oor, andere ziekten oor/
mastoïd, syndromen CWK, neksymptomen/-klachten, spierpijn/fibrositis.
Voor een otitis externa predisponeren een (bijvoorbeeld chloorwater). Begeleidende ver-
nauwe gehoorgang, eczeem, psoriasis en veel schijnselen bij jonge kinderen zijn koorts, een
manipuleren (schoonmaken met wattenstokjes purulente rinitis en slecht drinken.
enz.) aan de gehoorgang. Ook kan een contactal- Bij verdenking op een otitis externa vraagt de
lergie voor haarlak, een haarkleurstof of shampoo, arts naar oorpijn, jeuk in het oor, corpora aliena,
of het materiaal van een hoortoesteloorstukje de manipulaties met wattenstokjes en paperclips,
uitlokkende factor zijn [13] [A]. uitvloed uit het oor en gehoorverlies. Heeft de
Aziatische afkomst, belaste familieanamnese, patiënt eerdere perioden met soortgelijke klach-
aanzienlijk alcoholgebruik, flink roken en bege- ten doorgemaakt? Is er mogelijk een gaatje in het
leidende symptomen (heesheid, slikproblemen of trommelvlies? Bij oorpijn zonder voorafgaande
gewichtsverlies) maken de kans op een maligniteit bovensteluchtweginfectie moet ook altijd naar een
groter en zijn redenen om de patiënt voor aanvul- trauma worden gevraagd (geluid/druk/klap).
lend onderzoek te verwijzen.
Duiken of vliegen terwijl men een bovenste-
luchtweginfectie heeft, vergroot de kans op het 19.8 etekenis van het lichamelijk
B
ontstaan van oorpijn. onderzoek
19.8.1 Inspectie en palpatie

Oorschelp
Otitiden worden vaak voorafgegaan door ver- 4 Ga naast de patiënt zitten.
koudheden; de bovensteluchtweginfectie ver- 4 Let op vorm, kleur, symmetrie en stand van
oorzaakt een verminderde functie van de tuba het oor. Hoe ziet de huid eruit?
tympani. Dit kan overigens ook het gevolg zijn 4 Zijn er littekens? drukplekken? wondjes
van een hyperreactiviteitsreactie van het slijmvlies (perichondritis)?
4 Palpeer de oorschelp en vraag naar pijnlijk- Het trommelvlies is bij baby’s dikwijls moeilijk
heid. Is er drukpijn achter het oor? à vue te krijgen door haartjes en cerumen in de
4 Is er zwelling en fluctuatie rond het oor? vaak smalle gehoorgang.
4 Pijn bij druk op de tragus naar mediaal of Wanneer er bij inspectie pus in de gehoorgang
onder de oorschelp naar craniaal wijst op een is, bij een intact trommelvlies, ligt de diagnose
ziekteproces in de gehoorgang. ontsteking van huidadnexen voor de hand (furun-
kel, geabcedeerde atheroomcyste).
Gehoorgang Als het trommelvlies niet te beoordelen blijft
4 Trek met duim en wijsvinger de oorschelp naar door pus, is er sprake van een middenooront-
boven en naar achter. De gehoorgang wordt steking met een perforatie en/of van een otitis
zo recht getrokken en komt volledig in zicht. externa.
Begin bij het gezonde oor. Indien er een trauma door druk is, is er
4 Let op pijn bij tractie aan de oorschelp en op meestal een perforatie van het trommelvlies met
het bestaan van littekens. hemorragische randen. Een deel van het trommel-
4 Inspecteer de ingang van de gehoorgang. vlies kan naar binnen geklapt zijn.
4 Let op: Een corpus alienum in de gehoorgang kan
5 schilfering, roodheid, pus; aanleiding zijn voor een chronische otitis externa;
5 zwelling: furunkel; meestal is deze diagnose met inspectie te stellen.
5 blaasjes: herpes zoster. Bij een perichondritis is er roodheid van de
4 Plaats met de andere hand de trechter van oorschelp en zwelling, vaak ook een afstaan van
de otoscoop in de gehoorgang, inspecteer de het oor (de oorlel doet niet mee). Een herpes zos-
wand (schilfering, ontsteking, vocht, blaasjes, ter oticus gaat gepaard met blaasjes, gevuld met
erosies, trauma, cerumen) en het verloop van helder vocht; soms doet ook de homolaterale gehe-
de gehoorgang. meltehelft mee en het wangslijmvlies.
4 Inspecteer vervolgens het trommelvlies. Om Tot de diagnose otitis media acuta wordt
het hele trommelvlies te kunnen beoordelen besloten bij oorpijn en algemeen ziekzijn in de
moet het handvat van de otoscoop bewogen anamnese, waarbij tevens een rood of (heel zel-
worden. Neem bij een infectie voor het andere den) bomberend trommelvlies wordt gezien of bij
oor een schoon dopje. een duidelijk verschil in roodheid tussen linker-
4 Let op vorm, kleur (vaatinjectie), stand van en rechtertrommelvlies of bij kort bestaande otor-
het trommelvlies (bomberend, ingetrokken, roe met trommelvliesperforatie [5] [C].
normaal), lichtreflex, perforaties, bloed, vocht, Een rood trommelvlies (vaatinjectie) kan,
luchtbellen of kalkafzettingen voor of achter behalve door een otitis media acuta, ontstaan
het trommelvlies. door huilen of bij een verkoudheid; er is dan geen
links-rechtsverschil. Een rood trommelvlies met
Als het trommelvlies niet te beoordelen is door blaren (vocht tussen de lagen van het trommel-
debris of pus, wordt de gehoorgang bij niet al te vlies) hoort bij een myringitis bullosa. De met hel-
veel zwelling voorzichtig gereinigd met een wat- der vocht gevulde blaren bevinden zich meestal in
tendrager of uitzuigapparaat. Bij een bekende de achterste helft van het trommelvlies.
trommelvliesperforatie of bij vermoeden daarvan Ziet men geen afwijkingen aan het trommel-
mag er niet uitgespoten worden. Uitspuiten wordt vlies na een periode van (recidiverende) oorpijn,
bij een pijnlijk oor ontraden, omdat de pijn moge- dan kan de combinatie van algemeen ziekzijn
lijk veroorzaakt wordt door ontsteking, met als en drukpijn achter het oor leiden tot de diag-
19 gevolg een zwakke plek in het trommelvlies. Uit-
spuiten kan dan een perforatie veroorzaken. Na
nose mastoïditis [13] [A]. Bij onderzoek met de
otoscoop kan een inzakken van de achter-boven-
reinigen van de gehoorgang wordt het trommel- wand van de gehoorgang worden waargenomen.
vlies beoordeeld. Als er bij inspectie en onderzoek van het oor
geen afwijkingen te vinden zijn, wordt geadviseerd
Literatuur
289 19
een volledig KNO-onderzoek te doen. Ook komen en trommelvlies. Dit maakt beoordeling mogelijk
oorzaken in het gebit (wortelabces) en van het van de stand van het trommelvlies en daarmee ook
kaakgewricht aan de orde. Een enkele maal is de van de aanwezigheid van onder- c.q. overdruk in
oorzaak van de pijn gelegen in een carcinoom van het middenoor. Afhankelijk van de transparantie
de larynx. van het trommelvlies is soms ook het aspect van
het middenoor te beoordelen. Bij een patiënt met
oorpijn kan dan worden gedifferentieerd tussen
B een acute otitis media en een acuut moment in een
aanvullend onderzoek chronische otitis media.
Röntgenonderzoek is geen routine bij oorpijn-
Voor het stellen van de diagnose bij oorpijn is klachten. Traditionele foto’s zijn obsoleet. Alleen
meestal geen aanvullend onderzoek nodig. een CT-scan wordt soms gemaakt als aanvullend
De stemvorkproeven volgens Rinne en Weber diagnosticum, in het bijzonder bij een chronische
hebben bij oorpijn waarbij ook gehoorverlies otitis media.
optreedt, een toegevoegde waarde bij het maken
van onderscheid tussen otitis externa en otitis
media acuta (zie het 7 H. 11). Bij otitis externa
treedt in het algemeen geen geleidingdoofheid op.
Als er afname van de luchtgeleiding is opgetre- Literatuur
den (door vocht in het middenoor bijvoorbeeld),
1 Linden MW van der, Westert GP, Bakker DH de,
zal de trillende stemvork die midden op het hoofd
wordt geplaatst in het aangedane oor sterker en verrichtingen in de huisartspraktijk. Klachten in de
gehoord worden. bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht: Nivel; 2004.
Bij recidiverende ontstekingen met trommel- 2 Okkes IM, Oskam, SK, Boven K van, Lamberts H. Data uit
vliesperforatie (looporen) kan een kweek met een het Transitieproject (1985–2003). 2005. 7 www.transhis.nl.
antibiogram het juiste antibioticum aanwijzen,
zodat een effectieve therapie kan worden ingezet. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2008.
4 Culpepper L, Froom J, Bartelds AI, et al. Acute otitis
media in adults: a report from the International Primary
B Care Network. J Am Board Fam Pract. 1993;6:333–9.
aanvullend onderzoek 5 Damoiseaux RAMJ, Venekamp RP, Eekhof JAH, et al.
NHG-standaard Otitis media acuta bij kinderen. 3e her-
ziening. 2014. 7 www.nhg.org/NHG-standaarden.
Complex onderzoek is aangewezen bij recidive- 6 Pukander J. Clinical features of acute otitis media
rende klachten en bij een afwijkend beloop. among children. Acta Otolaryngol. 1983;95:117–22.
Een orthopantomogram (een panoramische 7 Bluestone CD, Stephenson JS, Martin LM. Ten-year
review of otitis media pathogens. Pediatr Infect Dis J.
röntgenfoto) geeft een overzicht van de dentitie,
1992;11(8 Suppl):S7–11.
inclusief kaakkopjes. Het geeft informatie over een 8 Coker TR, Chan LS, Newberry SJ, et al. Diagnosis, micro-
wortelabces respectievelijk kaakkopproblematiek. bial epidemiology, and antibiotic treatment of acute
Bij gerefereerde oorpijn draagt het maken van een otitis media in children: a systematic review. JAMA.
röntgenfoto slechts weinig bij aan de diagnostiek. 2010;304:2161–9.
9 Heikkinen T, Thint M, Chonmaitree T. Prevalence of
Als bij herhaald onderzoek en aanhoudende
various respiratory viruses in the middle ear during
pijn geen diagnose kan worden gesteld, wordt acute otitis media. N Engl J Med. 1999;340:260–4.
verwezen naar een KNO-arts. Deze verricht een 10 Ruuskanen O, Heikkinen T. Viral bacterial interaction in
algemeen KNO-onderzoek inclusief otoscopie met acute otitis media. Pediatr Infect Dis J. 1994;13:1047–9.
behulp van een microscoop. Hiermee is, na even- 11 Arola M, Ruuskanen O, Ziegler T, et al. Clinical role of res-
piratory virus infection in acute otitis media. Pediatrics.
tuele reiniging van de gehoorgang, trommelvlies
1990;86:848–55.
en (bij een perforatie) het middenoor, een drie- 12 Zuijlen DA van, Schilder AGM, Balen FAM van, et al.
dimensionaal beeld te scheppen van gehoorgang National differences in incidence of acute mastoiditis:
relationship to prescribing patterns of antibiotics for

acute otitis media? Pediatr Infect Dis J. 2001;20:140–4.
13 Huizing EH, Snow GB, Vries N de, et al. Keel-neus-
oorheelkunde en hoofd-halschirurgie. Houten: Bohn
14 Venekamp RP, Damoiseaux RAMJ, Schoch AG, et al.
NHG-standaard Otitis media met effusie. 3e herziening.
15 Rooijackers-Lemmens E, Balen FAM van, Opstelten W,
Wiersma Tj. NHG-standaard Otitis externa. 1e herzie-
ning. 2006. 7 www.nhg.org/NHG-standaarden.
16 Bondt RB de, Balm AJM, Hilgers FJM, et al. Gerefereerde
oorpijn; een belangrijk oncologisch signaal in
het hoofd-hals gebied. Ned Tijdschr Geneeskd.
1998;142:1753–6.
17 Aukema AAC, Feenstra L. Oorpijn door oorzaken buiten
het oor. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:945–8.
18 Charlett SD, Coatesworth AP. Referred otalgia: a struc-
tured approach to diagnosis and treatment. Int J Clin
Pract. 2007;61:1015–21.
19 Ely JW, Handen MR, Clark EC. Diagnosis of ear pain. Am
Fam Physician. 2008;77:621–8.
20 Bush FM, Harkins SW, Harrington WG. Otalgia and aver-
sive symptoms in temporomandibular disorders. Ann
Otol Rhinol Laryngol. 1999;108:884–92.
21 Brouwer CNM, Maille AR, Rovers MM, et al. Effect of
pneumococcal vaccination on quality of life in children
with recurrent acute otitis media: a randomized, con-
trolled trial. Pediatrics. 2005;115:273–9.
19
291 20
Oorsuizen
Samenvatting
Oorsuizen betreft vrijwel altijd een subjectieve klacht die voor de huisarts
moeilijk objectiveerbaar is. De beleving van de klacht is zeer divers en wordt
door allerlei omgevingsfactoren maar ook door de gemoedstoestand van de
patiënt bepaald. In het merendeel van de gevallen is er weinig invloed op de
kwaliteit van leven en is het voornamelijk een hinderlijk verschijnsel waarvoor
geen uitgebreid diagnostisch onderzoek nodig is. Oorsuizen doet zich vooral
op middelbare en oudere leeftijd voor. Veroudering van het otoakoestische, het
vasculaire en het neurosensorische systeem zijn meestal de oorzaak van tinnitus;
minder vaak spelen specifieke en behandelbare ziekten een rol. De diagnostiek
is vooral gericht op het uitsluiten van specifieke en behandelbare aandoeningen
en op bijkomende problemen zoals gehoorstoornissen. Anamnese, otoscopie
en gehooronderzoek vormen daarbij de hoeksteen. Alleen bij het vermoeden
van ernstige otologische, neurologische of vasculaire pathologie wordt verder
aanvullend onderzoek verricht.

20.7.1 Klachten – 296

20.8.2 Gehooronderzoek – 297
20.8.3 Circulatie – 297
20.8.4 Zenuwstelsel – 297
Literatuur – 298
293 20
Oorsuizen of tinnitus is het waarnemen van geluid Al in 1953 werd aangetoond dat vrijwel iedereen
dat zijn bron niet heeft in de buitenwereld maar in een perfect stille kamer oorsuizen ervaart [1].
in het hoofd van betrokkene. Het waargenomen Cijfers over het vóórkomen in normale omstan-
geluid wordt afhankelijk van de oorzaak zeer digheden variëren met de definitie van tinnitus,
divers omschreven met woorden als brommen, de ernst ervan, de ondervraagde populatie en de
fluiten, suizen of zoemen. Het kan permanent, toegepaste methode van onderzoek. In de Tweede
intermitterend of als een pulserend fenomeen wor- Nationale Studie van het Nivel meldt 6,6 % van
den waargenomen en wordt gewoonlijk als onaan- de ondervraagden klachten van oorsuizen in de
genaam en storend ervaren. 14 dagen voorafgaand aan het onderzoek [2].
In een klein deel van de gevallen, minder McCombe et al. vatten de (vooral Britse) bevin-
dan 5 %, berust tinnitus op het waarnemen van dingen van diverse epidemiologische studies als
lichaamsgeluiden zoals het stromen van bloed, volgt samen [3]: een derde van de volwassenen
luchtwervelingen, samentrekken van spieren of rapporteert ooit in zijn leven tinnitus te hebben
bewegingen in een gewricht, zoals het kaakge- gehad, 10–15 % van de volwassenen rapporteert
wricht of de cervicale wervelkolom. Dergelijke langer dan 5 minuten tinnitus te hebben gehad
tinnitus kan soms ook geobjectiveerd worden door zonder bekende oorzaak zoals overmatig geluid
een arts bijvoorbeeld met de stethoscoop, en wordt of het gebruik van bepaalde geneesmiddelen,
dan objectieve tinnitus genoemd, bijvoorbeeld als ongeveer 5 % van de volwassenen vindt de tinni-
er sprake is van een vasculaire souffle of kraken tus dusdanig hinderlijk dat gewoon slapen erdoor
van het kaakgewricht. Meestal echter is dat niet wordt belemmerd, 0,5–1 % van de volwassenen
het geval en is er sprake van subjectieve tinnitus. zegt dat de tinnitus zo ernstig is dat het een seri-
Deze kan niet door een onderzoeker worden waar- eus negatief effect heeft op de ervaren kwaliteit van
genomen en ontstaat meestal door een bescha- leven. De auteurs doen vervolgens een voorstel om
diging van de haarcellen in de cochlea, onder de ernst van oorsuizen te classificeren, waarbij zij
andere door directe lawaaibeschadiging, frequent aantekenen dat de informatie waarop de classifica-
discobezoek en het dragen van oortelefoons met tie berust per definitie subjectief is (zie kader De
harde muziek. Ook ernstige aandoeningen kun- ernst van oorsuizen). In deze classificatie is geen
nen gepaard gaan met tinnitus, maar in verreweg rekening gehouden met belangrijke geassocieerde
de meeste gevallen is oorsuizen onschuldig maar klachten zoals gehoorverlies en hyperacusis. Het
hinderlijk. standaardwerk Cummings Otolaryngology Head
Vrijwel iedereen heeft wel eens last van oor- en Neck Surgery meldt een onderzoek waarbij de
suizen, bijvoorbeeld als er een popconcert is bijge- prevalentie van tinnitus onder mensen met een
woond of wanneer het gehoor is blootgesteld aan normaal gehoor 26 % bedroeg, onder mensen met
ander lawaai. Bij een klein deel van de mensen is matig gehoorverlies 35 % en onder mensen met
het echter continu aanwezig en wordt het als zoda- ernstig gehoorverlies 20 % [4]. Dit lijkt strijdig met
nig hinderlijk ervaren dat het oorsuizen het dage- het feit dat bij 82–92 % van de mensen met tinni-
lijks functioneren belemmert. Zelden is oorsuizen tus gehoorverlies is aan te tonen met audiometrie
zo intens dat het hele leven er door word beheerst. [5]. De relatie tussen tinnitus en gehoorverlies is
Omgevingslawaai overstemt het oorsuizen dus niet geheel helder.
vaak geheel of gedeeltelijk. Dikwijls is het niet of In wetenschappelijk onderzoek waarin de bele-
slechts op de achtergrond aanwezig wanneer in ving van de klacht oorsuizen en de invloed ervan
een rustige omgeving een gesprek wordt gevoerd op de ervaren kwaliteit van leven belangrijke para-
of wanneer een radio zacht aanstaat. Tinnitus meters zijn, maakt men onder andere gebruik van
treedt vaak vooral hinderlijk op de voorgrond in klachtspecifieke vragenlijsten zoals de Tinnitus
stilte, zoals bij het slapengaan. Handicap Inventory (THI) [6].
294 Hoofdstuk 20 · Oorsuizen
mannen vrouwen
De ernst van oorsuizen [3] 15
13,0
4 Graad 1 – licht. Het oorsuizen treedt alleen
op in een rustige omgeving en wordt 12
gemakkelijk gemaskeerd. Geen negatieve
9,2
invloed op slaap en activiteiten overdag.
8,8
8,2
9
8,1
7,9
4 Graad 2 – mild. Het oorsuizen is
gemakkelijk te maskeren door
5,5
omgevingsgeluid en wordt vergeten bij 6
4,7
4,4
3,7
activiteiten. Slechts nu en dan verstoort
3,1
het de slaap. 3
1,5
1,2
4 Graad 3 – matig. Het oorsuizen is ook
0,6
0,5
0,5
aanwezig bij achtergrondgeluiden, maar 0
de dagelijkse activiteiten vinden gewoon 0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal
leeftijdsgroep >
doorgang. Verstoort met enige regelmaat
de slaap. . Figuur 20.1 Incidentie van de klacht oorsuizen
4 Graad 4 – ernstig. Het oorsuizen wordt (contactreden H03) in de huisartsenpraktijk aan het begin
vrijwel permanent gehoord, verstoort de van een episode, per 1.000 patiënten per jaar [7].
slaap en soms de dagelijkse activiteiten,
mannen, maar dat vrouwen er vaker voor naar het
en wordt als ernstig genoeg ervaren om
spreekuur komen. Er zijn diverse redenen om hulp
hiervoor de huisarts te consulteren.
te zoeken, soms maken patiënten zich veel zorgen
4 Graad 5 – catastrofaal. Het oorsuizen is
over een achterliggende aandoening, soms weten
niet maskeerbaar, ontwricht de slaap
ze zelf wel wat er aan de hand is, maar willen ze
en de dagelijkse activiteiten, leidt tot
vooral dat er iets aan het oorsuizen gedaan wordt.
artsenbezoek en is geassocieerd met
psychologische problemen.
P
diagnose
D
dokter Oorsuizen vindt zijn pathogenetische basis ergens
in het neurosensorische auditieve systeem, van de
De incidentie van de klacht oorsuizen in de huis- cochlea tot de auditieve hersenschors. Waarschijn-
artsenpraktijk is 5 per 1.000 patiënten per jaar [7], lijk speelt beschadiging van de haarcellen in de
vrouwen meer dan mannen, sterk toenemend met basale cochlea een belangrijke rol bij subjectieve
de leeftijd (. fig. 20.1), terwijl incidentie van de tinnitus. Oorzaken van oorsuizen, zowel de vaak als
diagnose oorsuizen bij de huisarts 3,6 is, mannen zelden voorkomende, staan vermeld in . tab. 20.1.
en vrouwen ongeveer even vaak [8]. Naast de in . tab. 20.1 genoemde oorzaken
Men verwacht dat de klacht oorsuizen waar- zijn er casuïstische oorzaken beschreven zoals
voor iemand hulp vraagt van de huisarts ernstiger arterioveneuze fistels, aberrante bloedvaten en
is dan wanneer dat niet gebeurt, maar onderzoek glomustumoren. Verder worden tinnitusklachten
hiernaar is niet verricht. Wel is bekend dat een soms gesignaleerd in het kader van een depres-
overgroot deel van de mensen met oorsuizen hier- sie- of angststoornis. De aanname is dan vooral
voor geen medische hulp zoekt. Het NIPO gaat dat ten gevolge van angst en depressie de tinnitus
uit van 2 miljoen mensen met oorsuizen, waarop de voorgrond treedt. In het geval geen van de
van 340.000 medische hulp zoeken [9]. Wie hulp genoemde oorzaken waarschijnlijk kan worden
zoekt, is niet goed bekend. Wel valt op dat in gemaakt, spreekt men van idiopathisch oorsuizen.
20 populatieonderzoek tinnitus meer voorkomt bij
295 20
. Tabel 20.1 De meest voorkomende oorzaken van oorsuizen, ingedeeld naar lokalisatie.
buiten- en afsluitend cerumen v

middenoor
tubadisfunctie, otitis media met effusie, chronische otitis media, cholesteatoom v
schade aan gehoorbeentjes, otosclerosis z
myoclonus van de palatummusculatuur of van de tensor tympani z
kaakkopdisfunctiesyndroom s
binnenoor cochleapathologie (lawaaitrauma, ziekte van Ménière, labyrintitis, sudden deafness) v
schade aan haarcellen in de cochlea ten gevolge van ototoxische geneesmiddelen s
schade aan de haarcellen e.c.i. (bij ouderdom, presbyacusis) v
centraal tumor nervus acusticus (brughoektumor) z
zenuwstelsel
multipele sclerose s
hersenstam CVA z
bloedvaten veneuze bijgeluiden z
versterkte arteriële doorstroming bij anemie, zwangerschap en hyperthyreoïdie z
arteriële bijgeluiden ten gevolge van arteriosclerose s
arteriële bijgeluiden ten gevolge van aneurysma z
v = vaak voorkomen van deze diagnose bij de klacht oorsuizen in de huisartsenpraktijk.

s = soms.
z =  zelden.
Diagnosen met belangrijke therapeutische con- Wat de otogene oorzaken betreft, ziet men bij
sequenties zijn het gebruik van ototoxische genees- kinderen vooral otitis media met effusie, bij vol-
middelen (die immers gestopt kunnen worden), wassenen otitis externa, lawaaibeschadiging en
cholesteatoom en acusticusneurinoom (brughoek- klachten ten gevolge van het gebruik van ototoxi-
tumor), zie kader Alarmsignalen. Cholesteatoom sche medicatie, en bij ouderen cerumen, presbya-
is zeldzaam: het heeft een incidentie van ongeveer cusis en ziekte van Ménière.
5 per 100.000 ingeschreven patiënten per jaar [10]. Wat de vasculaire oorzaken betreft, ziet men
Een huisarts ziet dus eens in de 10 jaar een nieuw vooral volwassenen en ouderen, en gaat het in het
geval. Een neurinoom van de nervus acusticus is nog bijzonder om vaatgeruisen van de arteria carotis
zeldzamer. In Nederland worden per jaar ongeveer nabij het os temporale ten gevolge van arterioscle-
160 patiënten met deze tumor gediagnosticeerd [11]. rose.
Wat de neurogene oorzaken betreft, ziet men
bij kinderen een schedeltrauma, bij volwassenen
20.5 Kansverdeling van diagnosen whiplash en multipele sclerose, en bij ouderen een
CVA gelokaliseerd in de hersenstam.
De meest voorkomende oorzaken van tinnitus De klacht tinnitus leidt in ongeveer een derde
zijn de otogene, vasculaire en neurogene oorzaken van de gevallen tot de diagnose idiopathische tin-
[12]. De otogene oorzaken zijn het meest frequent, nitus, in een op de vijf gevallen tot de diagnose
de neurologische het minst frequent. tubadisfunctie en in een op de vijf gevallen tot de
diagnose cerumen (. tab. 20.2).
. Tabel 20.2 Einddiagnosen bij de klacht tinnitus in de huisartsenpraktijk (a-priorikansen in percentage per leef-
tijdsgroep) [13].
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 > 75 totaal
tinnitus – 10,0 16,7 28,6 38,0 37,5 37,7 32,9

tubadisfunctie – 10,0 22,2 32,7 16,6 14,4 8,2 19,8
cerumen – 20,0 11,1 10,9 20,2 23,1 37,7 19,4
otitis media met effusie 20,0 10,0 13,9 5,4 6,7 1,9 – 5,3
bovensteluchtweginfectie 20,0 20,0 5,6 4,1 3,1 2,9 3,3 4,0
otitis media acuta 40,0 20,0 8,3 4,1 1,2 1,9 – 3,2
otitis externa – – 2,8 3,4 2,5 1,9 – 2,3
labyrintitis – – – 2,0 1,8 4,8 1,6 2,3
rest 20,0 10,0 19,4 8,8 9,9 11,6 11,5 10,8
gezien het geringe aantal patiënten jonger dan 15 jaar met de klacht oorsuizen zijn de percentages in die
leeftijdsgroep onbetrouwbaar.

B oorsuizen. Daarnaast is een verkenning van bij-
voorgeschiedenis komende klachten van belang. Tinnitus kan een
kloppend karakter hebben, enkel- of dubbelzijdig
Een voorgeschiedenis met oorproblemen of een zijn, het kan acuut ontstaan of langzamerhand.
beroep waarbij in een lawaaiige omgeving wordt Met name bij ernstige klachten is het belangrijk
gewerkt, vergroot de kans op een otogene oorzaak om ook rekening te houden met angsten stem-
van de tinnitus. Datzelfde geldt voor jongeren die mingsklachten die de ervaren hinder van tinnitus
veel tijd hebben doorgebracht in de discotheek of de sterk kunnen beïnvloeden. Klachten als slechtho-
hele dag met oortelefoons lopen. Tinnitus op jongere rendheid (zeker een recent gehoorverlies), otalgie
leeftijd neemt toe ten gevolge van deze gewoonten. en otorroe wijzen in de richting van een otologi-
Cardiovasculaire aandoeningen zoals hyper- sche oorzaak van de tinnitus.
tensie, hartinfarct, angina pectoris of CVA kunnen Acute of chronische blootstelling aan lawaai
een aanwijzing vormen voor een vasculaire oor- kan een tijdelijke of blijvende beschadiging ver-
zaak van de tinnitus. oorzaken aan het binnenoor, die vaak gepaard gaat
Bij patiënten met een neurologische aandoe- met oorsuizen.
ning kan tinnitus geassocieerd zijn met deze aan- Pijn bij het kauwen of problemen met het gebit
doening. Uiteraard is het belangrijk ook steeds te doen een relatie vermoeden met afwijkingen of
kijken naar medicatiegebruik in het verleden. Oor- slijtage van het kaakgewricht.
suizen wordt vaker gezien bij mensen met angst- Indien de tinnitus een pulsatiel karakter heeft,
stoornissen. is een vasculaire genese van de tinnitus waar-
schijnlijk. Bij pulsatiele of regelmatig klikkende
tinnitus is verdere analyse dus meestal aangewe-
20.7 Betekenis van de anamnese zen.
In perioden van fysieke en psychische belas-
20.7.1 Klachten ting kan oorsuizen optreden. Daarvoor zijn in dat
geval geen otogene, neurologische of vasculaire
20 Belangrijke gegevens uit de anamnese betreffen verklaringen te vinden. Zelden is tinnitus een eer-
ontstaan, aard, duur, ernst en frequentie van het ste symptoom van een depressie of angststoornis.
297 20
Na een trauma kan een schedelbasisfractuur, al gezonde zijde kan verontrustend zijn en wijzen in
dan niet in combinatie met een breuk door de bin- de richting van een brughoekprobleem.
nenoorstructuren, oorsuizen veroorzaken.
20.8.3 Circulatie
20.7.2 Medicatie
Een objectief waarneembare tinnitus kan door de
Gebruik van ototoxische geneesmiddelen vormt onderzoeker worden gehoord door een (eventu-
een belangrijk anamnestisch gegeven. Het betreft eel met een microfoontje uitgeruste) stethoscoop
vooral geneesmiddelen die naast tinnitus gehoor- op de schedel te plaatsen nabij het oor [14].
verlies kunnen veroorzaken dat gewoonlijk irre- Objectieve tinnitus kan berusten op vaatgerui-
versibel is (aminoglycosiden, chemotherapeutica sen (arteriosclerose, vaatanomalieën, hypertensie,
zoals cisplatine) of reversibel (lisdiuretica, salicyla- glomustumoren), spiergeruisen, een myoclonus
ten, vancomycine, erytromycine, NSAID’s, kinine van middenoorspieren of spieren van het pala-
en kininederivaten) [12]. tum molle (een klikkend geluid) of afwijkingen
van het kaakgewricht. Veneuze bijgeluiden zijn
continue geluiden met een brommend karakter
B (‘venous hum’). Deze ‘venous hums’ zijn op jonge
onderzoek leeftijd fysiologisch, bij ouderen wijzen ze op een
verhoogde veneuze druk [15]. Arteriële vaatgelui-
Bij iedere patiënt met oorsuizen moet een otosco- den die op arteriosclerose duiden zijn gewoonlijk
pisch onderzoek worden verricht; verder onder- alleen tijdens systole hoorbaar. Een aneurysma
zoek is afhankelijk van de bevindingen. of arterioveneuze malformatie als oorzaak van
de tinnitus kan men er niet mee aantonen of
uitsluiten.
20.8.1 Otoscopie Screenend onderzoek naar afwijkingen op
cardiovasculair gebied, zoals arteriosclerose en
Met behulp van otoscopie worden het uitwen- ritmestoornissen, kan van belang zijn (bloeddruk-
dige oor, de gehoorgang en het trommelvlies meting, auscultatie hart en halsslagaders, palpatie
beoordeeld, alsook de luchthoudendheid van het pols).
middenoor. Diverse otologische aandoeningen
kunnen zo gediagnosticeerd worden. Te denken
valt aan cerumen impactie, otitis externa, tubadis- 20.8.4 Zenuwstelsel
functie, otitis media (met effusie, acuta of chronica
met of zonder cholesteatoom). Bloed in de gehoor- Een oriënterend neurologisch onderzoek vindt
gang, een beschadiging van het trommelvlies of de plaats bij verdenking op een neurologische oor-
gehoorbeentjes duiden op een mogelijk traumati- zaak van tinnitus.
sche oorzaak. Uitvalsverschijnselen zoals van de gelaatsmus-
culatuur, de oogbewegingen of het slikken, spraak-
en taalstoornissen gecombineerd met een in de
20.8.2 Gehooronderzoek loop van maanden progressief gehoorverlies, ver-
wijzen naar een neurologische oorzaak voor het
Het verdient aanbeveling de stemvorkproeven van oorsuizen.
Rinne en Weber uit te voeren (zie 7 H. 11 Horen, Bevindingen die op potentieel ernstige aan-
slechter). Hiermee kunnen middenoor- en bin- doeningen wijzen, staan vermeld in het kader
nenooraandoeningen worden opgespoord. Met Alarmsignalen.
name lateralisatie van de proef van Weber naar de
indien tevens een asymmetrisch perceptief verlies

Alarmsignalen
bestaat, een acusticusneurinoom worden aange-
toond of uitgesloten met een MRI van de brug-
bevinding differentieel-
diagnostische
hoek. Dit geldt zeker als er bovendien sprake is
betekenis van neurologische verschijnselen [16]. In sommige
progressief perceptief presbyacusis;
gevallen kan een ENG (elektronystagmografie;
gehoorverlies otosclerose; evenwichtsonderzoek) daarbij behulpzaam zijn.
brughoektumor Bij de verdenking op vasculaire afwijkingen
uitval gelaatsmuscu- neurologische aan- kan een echodoppler van de halsvaten, een angio-
latuur, slik-, spraak-, doening, denk aan gram of MRA zijn aangewezen.
taalstoornissen MS; brughoektumor De diagnostiek van multipele sclerose ligt in
granulatieweefsel, cholesteatoom handen van de neuroloog en omvat onder andere
eventueel purulent een lumbaalpunctie, MRI en EEG (visual evoked
debris op trommelvlies potentials).
pulsatiele tinnitus vasculaire oorzaak
Literatuur

B 1 Heller MF, Bergman M. Tinnitus aurium in normally
aanvullend onderzoek hearing persons. Ann Rhinol Laryngol. 1953;62:72–83.
Schellevis FG. Klachten en aandoeningen in de bevol-
Vaak gaat tinnitus gepaard met gehoorverlies. Met king en in de huisartspraktijk. Tweede Nationale Studie
behulp van een audiogram kan men dit gehoor- naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk,
deel 1. Utrecht: Nivel; 2004.
verlies kwantificeren (zie 7 H. 11 Horen, slechter).
3 McCombe A, Baguley D, Coles R, et al. Guidelines for
Ernstige hoorstoornissen moeten leiden tot aan- the grading of tinnitus severity: the results of a working
vullend onderzoek naar de aard en oorzaak van group commissioned by the British Association of
het gehoorverlies. De operatieve of prothetische otolaryngologists, Head and neck Surgeons, 1999. Clin
behandeling van een gehoorverlies kan ook de tin- Otolaryngol. 2001;26:388–93.
4 Flint PW, Haughey BH, Lund VJ, et al. Cummings
nitus doen wegnemen of verbeteren tot een accep-
otolaryngology head & neck surgery. 6e druk. St. Louis:
tabel niveau. Mosby; 2015.
5 Hoekstra CEL, Venekamp R, Zanten B van. Tinnitus.
Huisarts Wet. 2015;58:548–51.
B 6 Newman CW, Jacobson GP, Spitzer JB. Development of
aanvullend onderzoek the tinnitus handicap inventory. Arch Otolaryngol Head
Neck Surg. 1996;122:143–8.
De belangrijkste indicaties voor complex aan- het Transitieproject (1985–2003). 2005. 7 www.transhis.nl.
vullend onderzoek zijn verdenking op ernstige 8 Nielen MMJ, Spronk I, Davids R, et al. Incidentie en pre-
midden- en binnenoorafwijkingen, acusticusneu- valentie van gezondheidsproblemen in de Nederlandse
rinoom, vasculaire afwijkingen en neurologische
ziekten zoals multipele sclerose. 9 NIPO. Tinnitus, bekendheid en beleving van oorsui-
Uitgebreid keel-, neus- en oorheelkundig zen. 2002. 7 www.nvvs.nl/CmsData/Documenten/
onderzoek omvat toon- en spraakaudiometrie, NIPOrapport.
tympanometrie (meten van de spanning van het 10 NHG-werkgroep slechthorendheid. NHG-standaard
Slechthorendheid. 2e herziening. 2014. 7 www.nhg.org/
trommelvlies en de druk in het middenoor), een
NHG-standaarden.
suisanalyse (bepaling van de frequentie en intensi- 11 7 www.kno.nl/informatie. Geraadpleegd: september
teit van de tinnitus), bepaling van de LDL (loud-
20 ness discomfort level; geeft aanwijzingen voor het
2015.
12 Crummer RW, Hassan GA. Diagnostic approach to tinni-
bestaan van hyperacusis) en een BERA (brainstem tus. Am Fam Physician. 2004;69:120–6.
evoked response audiometry). Daarnaast kan, zeker
Literatuur
299 20
13 Okkes I, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diag-
Coutinho; 1998.
14 Liong A, Jin K. Tinnitusstethoscoop en -micro-
foontje. 2005. 7 www.medischcontact.nl/%85/
Tinnitusstethoscoop-en-microfoontje.htm.
15 Bickley LS. Bates’ guide to physical examination and his-
tory taking. 11e druk. Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins; 2012.
16 Nederlandse Vereniging voor Keel- Neus- Oorheelkunde
en Heelkunde van het Hoofd–Halsgebied.
Conceptrichtlijn Tinnitus. Utrecht, 2015. 7 www.
radiologen.nl/files/file/Praktijk/Protocollen%20
en%20Richtlijnen/Conceptrichtlijn%20Tinnitus%20
in2015_760.pdf.
301 21
Stemklachten
Samenvatting
Klachten over de stem is voor 5 van de 1.000 patiënten per jaar een reden
om hun huisarts te bezoeken. De stem is van groot belang voor de commu-
nicatie: boosheid, verdriet of blijdschap zijn allemaal in de stem te horen.
Stemstoornissen kunnen het functioneren ernstig belemmeren, vooral bij
mensen die voor hun beroep afhankelijk zijn van hun stem (leerkrachten,
telefonisten, zangers). De oorzaken van stemstoornissen kunnen variëren van
verkeerd gebruik van de stembanden, virale infecties, stembandknobbeltjes
tot maligniteit. Bij het gelijktijdig optreden van verkoudheid en koorts is een
infectieuze oorzaak waarschijnlijker. Uit gegevens in de huisartsenpraktijk blijkt
dat bij 85 % van de patiënten die de huisarts bezoeken met klachten over hun
stem, sprake is van een virale of functionele oorzaak. Bij heesheid die langer dan
3 weken bestaat en bij rokende patiënten ouder dan 50 jaar, staat een maligni-
teit van de larynx hoog in de differentiële diagnose. Voorgeschiedenis, anam-
nese, leeftijd, beroep, medicatie, roken en duur van klachten zijn alle belangrijke
elementen voor het stellen van een diagnose. Indien de heesheid langer dan
3 weken duurt, is laryngoscopie aangewezen vanwege de kans op een maligni-
teit. De huisarts kan zelf indirecte laryngoscopie uitvoeren, mits hij of zij daarin
goed getraind is. Indien het beeld niet volledig is, of de huisarts geen indirecte
laryngoscopie kan toepassen, is laryngoscopie door de KNO-arts aangewezen.



21.9.1 Laryngoscopie – 311

21.10.1 Laryngostroboscopie – 312
21.10.2 Een proefbehandeling met protonpompremmer – 312
21.10.3 CT-scan van de halsregio – 313
21.10.4 MRI-scan – 313
21.10.5 Biopsie – 313
Literatuur – 313
303 21
De stem is van groot belang voor de commu- De precieze prevalentie van stemklachten in de
nicatie. Boosheid, verdriet of blijdschap zijn Nederlandse populatie is niet bekend. Voor de
allemaal in de stem te horen. ‘Ik heb een brok Amerikaanse situatie zijn deze cijfers wel bekend.
in de keel’ is een veelgebruikte en herkenbare Bijna 30 % van de bevolking zou wel eens stem-
metafoor voor geëmotioneerd zijn. Een stoornis klachten hebben meegemaakt in zijn of haar leven.
in het stemgeluid kan problemen geven in het Onder stemprofessionals zou deze prevalentie
functioneren. Zo is een hese acteur die zich op hoger liggen, namelijk 31–58 % [1, 2]. In hoe-
het toneel niet meer verstaanbaar kan maken, verre de stoornis van het stemgeluid als probleem
of een telefoniste die de telefoon niet meer kan wordt ervaren, is afhankelijk van de patiënt en
beantwoorden, flink gehandicapt. Een defini- zijn omgeving. De stemklacht van een patiënt met
tie van stemklachten is afwijkende klank van een slechthorende partner vormt waarschijnlijk
het stemgeluid, en wordt in de volksmond ook een groter probleem dan de stemklacht van een
wel hees of schor genoemd. Professioneel wordt schrijver tijdens zijn beroepswerkzaamheden. Een
met heesheid over het algemeen ‘wilde lucht’ kantoormedewerker zal zich in de regel minder
die ontsnapt tijdens het spreken genoemd en zorgen maken over de kwaliteit van zijn stem dan
met schor wordt een ruw en onregelmatige een beroepszanger. Dit neemt natuurlijk niet weg
stem bedoeld. Behalve een verandering van de dat iemand met een hees, schor stemgeluid welis-
klank van de stem kan er ook een functioneel waar geen last van zijn stem hoeft te hebben, maar
probleem zijn van de stem, bijvoorbeeld stem- dat het toch om een ‘zieke’ stem gaat.
vermoeidheid, een verminderd bereik of een
verminderd volume. Een algemene benaming
voor stemklacht is dysfonie. Wanneer er hele- 21.3 e eerste presentatie bij de
D
maal geen klank meer is, wordt er van afonie dokter
gesproken.
Uit registratiegegevens in de huisartsenpraktijk
blijkt dat 5 per 1.000 patiënten per jaar de huis-
arts consulteren in verband met klachten over hun
stem, vrouwen vaker dan mannen (. fig. 21.1).
Opvallend is dat jongens tussen 5 en 14 jaar vaker
dan meisjes uit dezelfde leeftijdsgroep de huisarts
bezoeken met klachten van de stem. Mogelijk heeft
aangegeven.
dat te maken met ‘schreeuwgedrag’ van jongens van
die leeftijd. Waarom vrouwen tussen 15 en 24 jaar
de huisarts voor deze klacht meer bezoeken dan hun
mannelijke leeftijdsgenoten is onduidelijk [3].
bewijs; dat wil zeggen: één goed opgezet 21.4 athofysiologie en differentiële
P
onderzoek met betrekking tot een diagnose
onderzoeken in andere, niet geheel 21.4.1 Pathofysiologie
Stemgeluid komt tot stand wanneer in de larynx
(. fig. 21.2) geadduceerde stembanden door lucht
populatie.
tijdens de uitademing in trilling worden gebracht
304 Hoofdstuk 21 · Stemklachten
mannen vrouwen veroorzaken, door een hyperfunctie van de stem-

21 12
banden. Tegenwoordig wordt ook de term ‘muscle
10,4
tension dysfonia’ gebruikt, wat het spectrum van
9,9
10
stemstoornissen beschrijft die hun origine hebben
8,0
in het verkeerd gebruik van de laryngeale muscula-
7,4
8
7,2
6,9
tuur [5].
6,7
6,4
6
4,4 Organische oorzaken van stemklachten
3,7
Organische oorzaken van stemklachten kunnen
3,3
3,2
4
2,6
berusten op een stoornis in de beweeglijkheid en/

2,4
of trillingspatroon van de stembanden, zoals voor-

1,3
1,3
2
komend bij stembandverlamming, of goedaardige
0 of kwaadaardige oneffenheden op de stembanden.
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal
leeftijdsgroep > Hierdoor kunnen de stembanden en de weefsella-
. Figuur 21.1 Incidentie van de klachten/symptomen van gen waaruit de stembanden zijn opgebouwd, niet
de stem (contactreden R23) aan het begin van een episode vrijuit symmetrisch trillen.
in de huisartsenpraktijk, per 1.000 patiënten per jaar [3].
z Slijmvliesafwijkingen van de larynx, waar de
(. fig. 21.3). De frequentie van de trillingen bepaalt stembanden een onderdeel van zijn
de hoogte van de stem. De beide stemplooien of Acute laryngitis: irritatie en infectie van
stembanden (de glottis) hebben van bovenaf bekeken de mucosa, vooral als onderdeel van een
een V-vormige structuur. Voor een goede stemgeving bovensteluchtweginfectie.
is het van belang dat er een juist spanningsevenwicht Chronische laryngitis: aspecifieke afwijkingen
bestaat tussen de spieren in en rondom de larynx en van het slijmvlies van de larynx zijn vaak gerela-
de ademdruk tijdens het spreken. De ademdruk is de teerd aan roken (. fig. 21.4). Werken met chemi-
wisselwerking tussen supra- en subglottische druk. sche stoffen, (gastrofaryngeale) reflux, gebruik van
Tijdens inspiratie worden de stembanden geopend, inhalatiemedicatie, chronische rinosinusitis, irri-
tijdens hoesten, slikken en spreken gesloten [4]. tatie door rook en nicotine, chronisch alcoholmis-
bruik of langdurig verkeerd gebruik van de stem
kunnen een rol spelen.
21.4.2 Differentiële diagnose Gastro-oesofageale reflux met gastrofaryngeale
reflux [6, 7]: hierbij treedt een pathologische reflux
De oorzaken die het meest voorkomen bij stem- van maagzuur op tot in de farynx, waarbij een
klachten zijn weergegeven in . tab. 21.1. rood aspect van het laryngeale slijmvlies en zelfs
oedeem zichtbaar kunnen zijn. Gastrofaryngeale
Stemklachten zonder organische reflux gaat vaak gepaard met keelschrapen, voort-
afwijking durend (nachtelijk) niet-productief hoesten, zuur-
Bij functionele heesheid worden geen organische branden, globusgevoel en heesheid [6] [A].
afwijkingen gevonden bij onderzoek van de larynx Reinke-oedeem: een meestal bilaterale soms
en stembanden [C]. Het kan dan gaan om een uit unilaterale afwijking waarbij de stemband(en)
het evenwicht geraakt gebruik van de stem, waar- sterk oedemateus gezwollen is of zijn (. fig. 21.5).
bij de patiënt de natuurlijke beheersing over de De kleur is vaak grijs. Het komt vrijwel uitsluitend
stem kwijtgeraakt is. Soms komt afonie voor als bij forse rokers voor. Reinke-oedeem veroorzaakt
conversieverschijnsel. Overigens kunnen functi- een lage stem [4] [C].
onele klachten ook optreden en blijven bestaan
in het kader van compensatie voor een onderlig-
gende organische aandoening. Te denken valt aan z z Door intubatie of andere traumata
een blijvend verkeerd stemgebruik na een laryn- Ten gevolge van (langdurige) intubatie en/of
gitis. Ook emoties kunnen verkeerd stemgebruik laryngoscopie kan oedeem van de glottis, een
305 21
septum nasi
nasofarynx
opening tuba Eustachii

(tuba auditiva)
uvula
orofarynx
tonsil
epiglottis
aditus laryngis
hypofarynx
sinus piriformis
cricoïd
oesofagus
trachea
. Figuur 21.2 Anatomie larynx.
. Figuur 21.3 De stembanden a tijdens inspiratie, b bij foneren.
arytenoïdluxatie of een stembandgranuloom mucosale irritatie en verhogen het risico op

optreden. Stompe of scherpe traumata van de hals schimmelinfectie. Andere, zeldzamere rela-
kunnen leiden tot heesheid (bijvoorbeeld con- ties zijn vermeld bij gebruik van antipsychotica
tusie van de larynx met oedeemvorming (cave (larynxdystonie), hormonale preparaten (bijvoor-
bedreigde luchtweg), arytenoïdluxatie, hemato- beeld testosteron, danazol) en bij trombolytica of
men of fracturen van het larynxskelet). cumarinen die in combinatie met tijdelijke over-
belasting van de stem (bijvoorbeeld eenmalig
z z Door medicatie geschreeuw) kunnen leiden tot hematomen in de
Medicamenten zoals inhalatiemedicatie met cor- stembanden.
ticosteroïden veroorzaken een dosisafhankelijke
21 . Tabel 21.1 Oorzaken van heesheid.
niet-organische afwij- blijvend verkeerd stemgebruik, al dan v

kingen van stembanden niet als gevolg van eerder/ander onder-
liggend lijden
bij emoties, door een hyperfunctie van v
de stembanden
conversie z
organische afwijkingen goedaardige afwijkingen acute laryngitis v
van stembanden van stembanden
chronische laryngitis s
gastrofaryngeale reflux z
reinke-oedeem z
ten gevolge van intubatie s
ten gevolge van medicatie z
stembandknobbels (bilateraal) v
stembandpoliep s
stembandcyste z
contactulcus z
(juveniel) larynxpapilloom z
granulomen z
(pre)maligne afwijkingen leuko-/erytroplakie z
larynxcarcinoom
neurogeen parese/paralyse van de viraal of iatrogeen, bijv. na (hemi)stru- z
n. recurrens en de n. mectomie, thoraxchirurgie
laryngeus superior
bij ruimte-innemende processen in z
mediastinum, thorax of hals
bij neurologische aandoeningen zoals M. s
Parkinson, ALS, MS, MSA en myasthenia
gravis (bij neurologische oorzaken kunnen
ook slikklachten optreden, cave aspiratie)
v = vaak de oorzaak van heesheid in de huisartsenpraktijk.

s = soms.
z = zelden.
cursief gezette afwijkingen dienen op korte termijn te worden uitgesloten.
z Afwijkingen van de stembanden zelf medische factoren, zoals infectie, allergie en reflux,
Stembandnoduli (knobbels) hebben mogelijk ook invloed op het ontstaan van
Stembandnoduli (knobbels), ook wel zangers- of stembandnoduli.
schreeuwersnoduli genoemd, zijn bilaterale goed Stembandpoliep
aardige verdikkingen halverwege de stemban- Poliepen op de stemband zijn meestal unilaterale
den. Ze zijn meestal symmetrisch van aspect. zwellingen op de stemplooi (. fig. 21.7), met brede
(. fig. 21.6). De oorzaak is niet geheel duidelijk, basis of met een steel gefixeerd. Ze zijn vaak gelo-
maar verkeerd stemgebruik en overbelasting kaliseerd in het voorste deel van de stemplooi.
van de stembanden spelen een rol [8]. Andere Het oppervlak van de poliep is glad. Poliepen
307 21
. Figuur 21.6 Beeld van stembandknobbels bij indirecte

. Figuur 21.4 Chronische laryngitis. laryngoscopie.
. Figuur 21.5 Beeld van reinke-oedeem bij indirecte

laryngoscopie. . Figuur 21.7 Stembandpoliep.
komen voor vanaf de puberteit tot op hoge leeftijd, Larynxpapillomatose

meestal echter tussen de 20 en 50 jaar, vaker bij Dit betreft een vrij zeldzame afwijking, optredend
mannen dan bij vrouwen. Een van de belangrijkste bij kinderen maar ook bij volwassenen, met een
oorzaken is luid schreeuwen. piek rond de 20 tot 40 jaar. Het is geassocieerd met
Stembandcyste HPV type 6 en 11. Het heeft een weke consisten-
Cysten zijn intra-epitheliale of submuceus gelegen tie en komt vaak voor op verschillende locaties
zwellingen in de stembanden, die bleekwit door- van de larynx. Het beeld is zeer karakteristiek:
schemeren. Cysten kunnen in aanleg aanwezig wratachtige trosjes vooral op ware stembanden
zijn (epidermoïdcyste) of geleidelijk ontstaan door (. fig. 21.9). Het kan zich in de hele luchtweg uit-
ophoping van vocht (retentiecyste) [4]. breiden en leiden tot ademwegobstructie [4].
Contactulcus of -granuloom Granulomen
Een contactulcus is een ringvormige afwijking met Granulomen zijn licht hyperemische, gelobde
een lichte ontstekingscomponent aan de medi- zwellingen op het dorsale gedeelte van de stem-
ale zijde van een van de stembanden, ontstaan banden. De afwijkingen kunnen zowel enkel- als
door een afwijking aan contralaterale stemband dubbelzijdig voorkomen. Onder de granulomen
(. fig. 21.8). Een aantal factoren kan in het ont- van de stembanden komt het intubatiegranuloom
staan een rol spelen, zoals verkeerd stemgebruik het meest voor. Zij verschillen van stembandknob-
(bijvoorbeeld sergeantgranulomen), roken of gas- bels vooral in lokalisatie, consistentie en grootte.
trofaryngeale reflux. Larynxcarcinoom [9]. Van alle larynxcarci-
nomen gaat 64 % uit van de stembanden (glot-
tis), 32 % van het gebied boven de stembanden
Verminderde of afwijkende beweeglijk-

21 heid van de stembanden
Een larynx(helft)verlamming (. fig. 21.11) ont-
staat door parese/paralyse van de n. recurrens
en/of de n. laryngeus superior, beide zijn takken
van n. vagus. Tumoren, zoals bronchus-, pan-
coast- en oesofaguscarcinoom, kunnen als eerste
symptoom paralyse van de n. recurrens veroor-
zaken. De halfzijdige uitval van de n. recurrens
is een beruchte complicatie na (hemi)strumec-
tomie. Maar in veruit de meeste gevallen is een
unilaterale parese idiopathisch. Een parese van
. Figuur 21.8 Contactgranuloom.
uitsluitend de n. laryngeus superior veroorzaakt
geen stembandstilstand, maar door uitval van de
m. cricothyroideus ontstaat een tonusverlies van
de betreffende stemband. Deze patiënten klagen
erover dat ze de hoge tonen niet meer kunnen
halen en geen lange zinnen kunnen uitspre-
ken op één adem. Bij uitval van de n. recurrens
of n. vagus bepaalt vooral de mogelijkheid van
stembandsluiting tijdens fonatie de heesheid. Bij
unilaterale uitval kan de goed functionerende
stemband compensatoir stembandsluiting ople-
veren. De mogelijkheid om tot sluiting te komen
houdt verband met de positie van de stilstaande
stemband: mediaan, paramediaan, intermediaan
. Figuur 21.9 Larynxpapilloom.
of lateraal. Naarmate de stemband in een meer
laterale positie stilstaat, is stembandsluiting,
(de supraglotticus) en 2 % van het gebied onder en dus ook een goede stem, problematischer.
de stembanden (de subglotticus). Bij het glot- Indien de stembanden in paramediaanstand
tislarynxcarcinoom is heesheid vrijwel altijd het staan (bijna dicht) en de stembandstilstand is
eerste symptoom. Opvallend is dat keelpijn aan- dubbelzijdig, staan dyspneu en stridor meer op
wezig kan zijn, uitstralend naar het oor als uiting de voorgrond en kan de stem vrijwel normaal
van gerefereerde oorpijn. Ook slikklachten komen klinken. Indien de stembanden meer in laterale
voor bij een larynxcarcinoom. Bij het supra positie staan, is weinig stemgeluid mogelijk. De
glotticuslarynxcarcinoom is globusgevoel of een patiënt kan tijdens hoesten de stembanden niet
kliermetastase in de hals het eerste teken. Bij het sluiten en er is kans op verslikken [9, 10] [C].
subglotticuscarcinoom staat hoesten of benauwd- Bij de ziekte van Parkinson, ALS, MS en bij
heid op de voorgrond. Het larynxcarcinoom heeft myasthenia gravis kunnen tremoren en paresen
geen karakteristiek aspect; het kan zich uiten als van de stembanden voorkomen.
een verruceuze afwijking, een ulceratieve afwij- Tot slot is het nog van belang om spasmodi-
king, leukoplakie of hyperkeratose (. fig. 21.10). sche dysfonie te benoemen. Hierbij is er sprake
Biopsie geeft de diagnose. Veel roken en/of over- van een (niet altijd objectiveerbaar) spasme van
matig alcoholgebruik zijn de belangrijkste risico- spieren die de adductie van de stembanden verzor-
factoren voor het ontstaan van deze maligniteit gen en is er klinisch sprake van een karakteristiek
[10, 11] [A]. en opvallend geknepen, haperend stemgeluid.
309 21
. Figuur 21.10 a Klein carcinoom van de linker ware stemplooi. b Groot larynxcarcinoom links.
wordt. Dit betekent dat een huisarts eenmaal in

de 8 jaar een patiënt met een larynxcarcinoom in
zijn praktijk kan verwachten. Een KNO-arts zal
per jaar twee patiënten met deze aandoening op
zijn spreekuur zien. De ziekte treedt vooral op tus-
sen het 50e en 70e levensjaar. De ziekte komt nog
altijd veel meer voor bij mannen dan bij vrouwen
(m:v = 7:1). Bij heesheid van patiënten die lan-
ger duurt dan 3 weken, dient laryngoscopie plaats
te vinden om een larynxcarcinoom uit te sluiten,
. Figuur 21.11 Onvolledige sluiting glottis dorsaal. volgens de recente richtlijn van het CBO [11]. Dit
advies is niet leeftijdsafhankelijk. In 2007 kwamen
er geen larynxcarcinomen voor bij personen onder
21.5 Kansverdeling van diagnosen de 35 jaar [13].
Bij de meeste patiënten die de huisarts bezoe-
Uit registratieonderzoek in de huisartsenpraktijk ken met klachten van recentelijk ontstane hees-
is voor de contactreden hees, schor (klachten van heid, wordt een virale laryngitis of geen diagnose
de stem toegeschreven aan larynx of stembanden) (klacht/symptoom van de stem) gesteld, zonder
een ‘top vijf ’ van diagnosen gemaakt. Alle andere dat de larynx wordt bekeken. Wanneer de hees-
diagnosen die niet in de top vijf voorkomen (met heid na 2–3 weken weer over is, lijkt de hypothese
een totale frequentie lager dan 10), zijn onder de van de huisarts juist en correct te zijn geweest,
overige 15 % ondergebracht (. tab. 21.2) [12]. zonder dat de stembanden zijn geïnspecteerd.
De klacht heesheid waarmee patiënten bij de Heesheid heeft bij kinderen vaak met schreeuw-
huisarts komen, is meestal een onderdeel van een gedrag te maken. Het ontstaan van heesheid hangt
luchtweginfectie die spontaan geneest. Chronisch af van de stembelasting en de kwaliteit van het
recidiverende heesheid is bijna altijd het gevolg strottenhoofd (. tab. 21.3). Bij 23 % van de kin-
van benigne vormafwijkingen van de stembanden, deren met heesheid worden stembandknobbeltjes
in het bijzonder stembandknobbeltjes. De inci- gevonden [8] [A]. Bij een ander deel van deze kin-
dentie van larynxcarcinoom in Nederland is 5,0 deren ziet men geen afwijkingen. Zeldzame oor-
per 100.000 patiënten; dat wil zeggen dat circa 700 zaken van heesheid bij kinderen zijn het juveniele
nieuwe gevallen per jaar gediagnosticeerd worden, larynxpapilloom en congenitale afwijkingen
zoals hierboven al gemeld. De incidentie is ove- van de larynx, bijvoorbeeld larynxweb. Reinke-
rigens in de periode van 1988 tot 2004 met 30 % oedeem wordt vaak gezien bij vrouwen tussen
gedaald, waarschijnlijk omdat er minder gerookt de 40 en 60 jaar, in combinatie met roken [4].
21 . Tabel 21.2 Einddiagnosen bij stemklachten in de huisartsenpraktijk (a-priorikansen in procenten per leeftijds-
groep) [12].
0–4 5–74 5–24 25–44 45–64 65–74 75 + totaal
geen diagnose 36 32 35 23 27 38 35 29
acute laryngitis/tracheïtis 18 23 24 34 23 13 12 24
acute bronchitis/ 6 4 2 – 2 1 4 2
bronchiolitis
acute/chronische sinusitis – – – 1 7 1 – 2
overige 10 9 13 13 13 21 24 15
hronische laryngitis komt veel voor op oudere

C
leeftijd, vooral als gevolg van roken en alcohol- 21.7 Betekenis van de anamnese
gebruik. Bij mannen van 60 tot 80 jaar komt het
larynxcarcinoom frequent voor als oorzaak van Omdat heesheid meestal het gevolg is van virale
heesheid. Bij vrouwen komt het larynxcarcinoom infecties van de bovenste luchtwegen, vraagt men
minder vaak voor [10]. Overigens is er op deze in eerste instantie naar klachten over koorts, hoes-
leeftijd ook frequent sprake van presbyfonie, een ten, keelpijn, rinitis en rinosinusitis. Langdurige
(fysiologische) verandering van klank en stempro- heesheid met een wisselend beloop bij zangers en
ductie bij de oudere mens, waarbij de stembanden leerkrachten wijst op verkeerd stemgebruik. Ook
niet meer helemaal sluiten. Aanhoudende hees- bij langdurige wisselende heesheid bij een kind zal
heid op deze leeftijd is daarom altijd een reden eerder aan stembandknobbeltjes worden gedacht.
voor nader onderzoek. Emoties kunnen verkeerd stemgebruik initiëren en
heesheid doen ontstaan. Een langer dan 3 weken
bestaande heesheid, eventueel gecombineerd
B met keelpijn die uitstraalt naar het oor, vooral
voorgeschiedenis bij rokende mannen tussen 50 en 70 jaar, zijn
alarmsymptomen voor het larynxcarcinoom
Heesheid bij een operazangeres heeft een andere [5, 14, 15] [C]. Slikklachten en hemoptoë verhogen
waarschijnlijkheidsdiagnose dan heesheid bij de kans op een larynxcarcinoom als oorzaak voor
roken. Roken en overmatig alcoholgebruik geven de heesheid.
een grotere kans op het ontstaan van chroni-
sche laryngitiden en maligne aandoeningen van
de stembanden. Chronische longaandoeningen 21.8 etekenis van het lichamelijk
B
(astma, COPD) en medicijngebruik (corticostero- onderzoek
ïdbevattende inhalatoren en daarmee schimmel
infectie van de stembanden) geven chronische Bij verdenking op een bovensteluchtweginfectie
irritatie en/of ontsteking van de larynx. Na schild- inspecteert men de neus en mond-keelholte. Bij ver-
klierchirurgie kan een recurrensparalyse als com- grote halslymfeklieren is een infectieuze etiologie zeer
plicatie optreden. Intubatie kan postoperatieve waarschijnlijk, vooral bij een anamnese van koorts,
stembandbeschadiging veroorzaken. hoesten, rinitis. Vergrote halslymfeklieren bij ouderen
zouden kunnen wijzen op een maligniteit.
311 21
. Tabel 21.3 Factoren van invloed op de diagnose bij heesheid.
bovensteluchtweginfectie alle leeftijden

stembandknobbels bij overbelasting (bijv. bij marktkooplui, studenten en kinderen die veel
schreeuwen)
functioneel bij somatoforme stoornissen
reinke-oedeem bij rokende vrouwen van 40–60 jaar
schimmelinfectie bij gebruik van corticosteroïdsprays
op basis van gastrofaryngeale reflux meestal in combinatie met zuurbranden
stembandpoliep meestal tussen de 20 en 50 jaar
stembandcyste
granulomen na intubatie
contactulcus
juveniel larynxpapilloom bij kinderen
larynxcarcinoom bij rokende 50-plussers
recurrensparese na (hemi)strumectomie bij bronchus-/oesofaguscarcinoom (rokende
50-plussers)
Alarmsymptomen Techniek indirecte laryngoscopie

Stemstoornis De tong van de patiënt wordt iets uit de
4 die langer dan 3 weken bestaat mond getrokken en vervolgens wordt een
4 bij een persoon ouder dan 50 jaar keelspiegel (doorsnee 1,5–2 cm) onder
4 in combinatie met slikklachten een hoek van 45° gebracht vlak voor het
4 in combinatie met hemoptoë weke verhemelte, waarbij de steel van de
4 in combinatie met pijn uitstralend naar het oor keelspiegel rust in de laterale mondhoek.
Om te voorkomen dat de keelspiegel beslaat,
kan deze verwarmd worden, van tevoren met
wat vloeibare zeep worden ingesmeerd of
B met een brillenschoonmaakdoekje worden
aanvullend onderzoek ingewreven. Vraag de patiënt tijdens het
invoeren te foneren (het liefst een hoge ‘e’
21.9.1 Laryngoscopie zoals in hek of een ‘i’ zoals in dier), waardoor
de wurgreflex wordt onderdrukt en de
larynx wordt gekanteld, zodat deze beter te
De stembanden kunnen beoordeeld worden met
beoordelen is. Op deze wijze wordt de larynx
indirecte of directe laryngoscopie.
van bovenaf gespiegeld en is het verkregen
Indirecte laryngoscopie beeld een spiegelbeeld van de werkelijkheid.
Hierbij krijgt men een goed overzicht van
Zowel vorm- als bewegingsafwijkingen kunnen wor-
de larynx inclusief het voorste gedeelte van
den opgespoord door indirecte laryngoscopie (kader
de stembanden, zowel tijdens ademhalen
Techniek indirecte laryngoscopie, . fig. 21.12). Een
als tijdens foneren, evenals van omliggende
geoefend onderzoeker zal een zeer groot gedeelte
structuren als tongbasis, vallecula en sinus
van de larynx goed kunnen zien. Vooral de wurgre-
piriformis.
flex van patiënten kan de indirecte laryngoscopie
onmogelijk/moeilijk maken.
21
. Figuur 21.12 De techniek van het stembandspiegelen

(indirecte laryngoscopie).
Directe laryngoscopie
Voor de directe laryngoscopie gebruikt men een
fiberendoscoop. Deze wordt via de neus in de
farynx geleid, waarbij de stembanden zowel tij- . Figuur 21.13 Directe laryngoscopie.
dens het foneren als tijdens de ademhaling wor-
den geobserveerd (. fig. 21.13). Slijmvlieslaesies
en mobiliteit van de stemplooien, met speciale voordeel van dit onderzoek is dat ook kleine lae-
aandacht voor symmetrie, hyper- en h ypokinesie sies van de stemplooimucosa, zoals kleine noduli
kunnen worden beoordeeld. Narcose is voor dit of poliepen, zichtbaar worden door een onvolledig
onderzoek niet noodzakelijk. Het grote voordeel is trillingspatroon.
dat met deze techniek rustig gekeken kan worden
zonder het opwekken van een wurgreflex. Ook
kunnen slikstoornissen opgespoord worden: is Een proefbehandeling met
21.10.2
bij inspectie de sinus piriformis gevuld met slijm/ protonpompremmer
speeksel, dan is de kans op een slikstoornis groot.
Indien met behulp van de fiberendoscoop niet Helaas bestaat er nog geen goede diagnostische test
voldoende informatie kan worden verkregen, kan voor het aantonen dan wel uitsluiten van gastro-
de larynx met een starre buis onder algehele nar- laryngeale reflux. Hoewel er in de literatuur geen
cose worden geïnspecteerd. eenduidig beleid is omtrent het geven van pro-
tonpompremming bij stemklachten, wordt er in
de praktijk indien er anamnestisch aanwijzingen
B zijn voor reflux en bijkomende klachten van bij-
aanvullend onderzoek voorbeeld globus en/of indien er afwijkingen in de
vorm een erytheem gezien worden bij laryngosco-
21.10.1 Laryngostroboscopie pie, empirisch een proefbehandeling met een pro-
tonpompremmer gedurende 2  maanden gestart.
Bij laryngostroboscopie wordt het trillingspatroon Tevens zijn leefregels ter voorkoming van reflux
van de stembandmucosa en de glottissluiting poli- geïndiceerd. Indien de stemklachten en erytheem
klinisch beoordeeld met een stroboscoop. Het verdwijnen, is reflux als oorzaak zeer waarschijnlijk.
Literatuur
313 21
21.10.3 CT-scan van de halsregio 5 Houtte E van, Lierde K van, Claeys S. Pathophysiology
and treatment of muscle tension dysphonia: a review of
the current knowledge. J Voice. 2011;25:202–7.
De CT-scan wordt gebruikt voor stadiëring van 6 Campagnolo AM, Priston J, Thoen RH, et al.
tumoren in het hoofd-halsgebied. Ook andere, Laryngopharyngeal reflux: diagnosis, treatment,
zeldzamere afwijkingen (bijvoorbeeld laryn- and latest research. Int Arch Otorhinolaryngol.
2014;18:184–91.
gokèles) kunnen worden beoordeeld met een
7 Asaoka D, Nagahara A, Matsumoto K, et al. Current
CT-scan. De sensitiviteit bedraagt 60–92 % en de perspectives on reflux laryngitis. Clin J Gastroenterol.
specificiteit 35–85 % [16] [A]. Het belangrijkste 2014;7:471–5.
doel van een CT-scan is het bepalen van de opti- 8 Pedersen M, Clachan J. Surgical versus non-surgical
male behandelingsstrategie en prognose. Tevens interventions for vocal cord nodules. The Cochrane
Library; 2012.
is bij onbegrepen unilaterale stembandparese een
9 Richtlijn: Larynxcarcinoom (3.0) – Oncoline. 7 www.
CT-scan van hals en mediastinum geïndiceerd. oncoline.nl/richtlijn/doc/download.php?id=666.
Geraadpleegd op: oktober 2015.
10 Jones AS. The history, aetiology and epidemiology of
21.10.4 MRI-scan laryngeal carcinoma. Clin Otolaryngol. 2001;26:442–6.
11 Costa da SP, Gerritsma EJ. Stem- en spraakstoornissen.
Bijblijven. 1992;4(mei).
Ook de MRI-scan wordt gebruikt voor stadi- 12 Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diag-
ëring van maligne tumoren in de hals. Met name nose. Bussum: Coutinho; 1998.
voor het gebied boven het hyoïd is een MRI-scan 13 Hordijk GJ, Kaanders JHAM. CBO-richtlijn
het aangewezen onderzoek. Voor de detectie van ‘Larynxcarcinoom’. Utrecht: CBO; 2010. 7 www.cbo.nl/
Downloads/285/rl_larynxc_08.pdf.
kliermetastasen van hoofd-halstumoren heeft deze
14 Mazel JA, Drijber NW, Flikweert S, van Zanten ME. Met
een sensitiviteit van 60–81 % en een specificiteit het oog op de stembanden: huisarts en heesheid. Ned
88–97 % [15] [A]. Belangrijkste doel van de MRI- Tijdschr Geneeskd. 2001;145:985–9.
scan is het bepalen van de prognose en de beste 15 Head- and necktumors in the Netherlands 1990–1995.
behandelingsstrategie. Utrecht: Vereniging voor Integrale Kankercentra; 1998.
16 Kankerregistratie in Nederland 2007. 7 www.ikc.nl.
21.10.5 Biopsie
Maligniteit dient uiteindelijk te worden vast-

gesteld door scopie met een biopt, waarmee de
typering van de afwijking op grond van het patho-
logisch-anatomisch onderzoek wordt gemaakt.
Literatuur
1 Concept richtlijn Stemklachten, Nederlandse Vereniging

voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het
Hoofd- Halsgebied (NVKNO). 2015.
2 Schwartz SR, Cohen SM, Dailey SH. Clinical practice
guideline: hoarseness (dysphonia). Otolaryngol Head
Neck Surg. 2009;141(3 Suppl 2):S1–31.
nl.
4 Schutte HK, Goorhuis-Brouwer SM. Handboek
stem-spraak-taal-pathologie. Houten: Bohn Stafleu van
Loghum; 1997.
315 22
Visusdaling, acute
O.J.M. Lackamp
Samenvatting
De klacht acute visusdaling komt zelden voor, maar is zo bedreigend dat de arts
in staat moet zijn snel te onderkennen wat er aan de hand is. Iemand met een
acute arteriële afsluiting moet binnen 6–8 uur uitgebreid gediagnosticeerd en
behandeld worden. Bij netvliesloslating, glasvochtbloeding en veneuze trom-
bose moet binnen 1 dag behandeling plaatsvinden. Met behulp van kennis over
ziekteduur en onderzoek van visus, fundusreflex en pupilreacties is diagnostiek
van deze aandoeningen goed mogelijk.

22.4.1 I ndeling naar anatomie, vanaf de cornea naar de
occipitale schors – 317

22.6.1 Familie – 320
22.6.2 Oogheelkundige voorgeschiedenis – 320
22.6.3 Risicofactoren – 321

22.8.1 Pupilreactie – 322
22.8.2 Fundusreflex – 322
22.8.3 Gezichtsveldbepaling met de methode van Donders – 322

22.9.1 Visusonderzoek – 322
22.9.2 Fundoscopie – 323
22.9.3 Amsler-kaartje – 323
22.9.4 Gezichtsveldonderzoek – 323
22.9.5 Kleurenzien – 324
22.9.6 Overig aanvullend onderzoek – 324

22.10.1 Ultrasonografie – 324
22.10.2 Fluorescentieangiogram – 324
22.10.3 MRI – 325
Literatuur – 325
317 22
22.1 Inleiding omschrijving een diagnose vermeldt die past bij
acute visusdaling, zoals in dit hoofdstuk wordt
Onder een acute visusdaling wordt verstaan: een beschreven [4, 5].
gezichtsvermindering tot 0,1 of minder, die in
enkele uren tot dagen ontstaat. Voor dit hoofdstuk
wordt uitgegaan van de acute visusdaling waar- 22.4 athofysiologie en differentiële
P
bij geen andere symptomen (bijvoorbeeld pijn, diagnose
roodheid, verlamming) op de voorgrond staan, en
waarbij geen trauma heeft plaatsgevonden. Acuut De pathofysiologie en anatomie van het oog wor-
glaucoom wordt hier dus niet besproken. den beschreven en geïllustreerd in 7 H. 23 Visusda-
Veel van de gegevens in dit hoofdstuk zijn ling, geleidelijke, zie ook . fig. 22.2. Pijnloze acute
afkomstig uit het boek Oogheelkunde door J. S. Stilma visusdaling wordt vooral veroorzaakt door stoor-
en Th. B. Voorn (red.) [1]. nissen in de bloedvoorziening van het oog, losla-
ting van glasvocht en retina, en afwijkingen van de
n. opticus.
22.2 De klacht in de bevolking De arteria centralis retinae voorziet de retina
van bloed; de ciliaire arteriën verzorgen de bloed-
Het komt niet vaak voor dat iemand plotseling voorziening van de choroidea en de papil. Alle
niets meer ziet (met één oog). Cijfers zijn niet toevoer van bloed naar het oog vindt plaats door
bekend [2]. De uitval kan worden voorafgegaan de a. ophthalmica; dit is een tak van de a. carotis
door lichtflitsen of een vlek voor het oog. Meestal interna. (. fig. 22.3).
zijn er geen voortekenen. Een enkele keer wordt
de uitval pas door de patiënt opgemerkt als toeval-
lig het andere oog wordt afgedekt. Daardoor is het 22.4.1 Indeling naar anatomie, vanaf de
soms niet mogelijk de duur van uitval te bepalen. cornea naar de occipitale schors
Het alarmerende karakter van de klacht maakt
deze tot een belangrijk probleem voor patiënt en Glasvochtbloeding
arts. De patiënt wil weten wat er aan de hand is, Glasvochtbloeding ontstaat door bloedverlies uit
maar ook wat de prognose is. Voor de arts is het de vaten van choroidea, retina of corpus ciliare
van belang te weten hoe snel moet worden inge- en veroorzaakt een acute visusdaling. Soms kan
grepen om de schade te beperken of erger te voorde patiënt nog wel wat zien, maar kijkt dan tus-
komen. sen zwarte vlekken door. De oorzaak kan syste-
misch zijn (proliferatieve retinopathie bij diabetes,
hypertensie, antistolling), maar ook een afwij-
D king in het oog zelf, bijvoorbeeld vaatanomalie of
dokter hemorragische maculadegeneratie.
Snel onderzoek is vooral nodig om na te gaan
De klacht acute visusdaling wordt niet expliciet in of er niet ook een netvliesloslating bestaat. Er kan
registratiesystemen van huisartsen en oogartsen spontaan herstel optreden in de loop van enkele
vermeld. Een indicatie van de incidentie vormt de maanden [6].
registratie van de klacht met de code voor blind-
heid en visusvermindering. Daarbij gaat het om Netvliesloslating
0,1–0,3 per 1.000 ingeschreven patiënten per Bij een netvliesloslating (ablatio retinae) (. fig. 22.4)
jaar (zie . fig. 22.1) [3, 4]. Opvallend is dat het treedt er een splijting op tussen het neurosensore
een aandoening is die ouderen treft. De diagnose (binnenste) deel van de retina en het onderliggende
‘blindheid’ op de probleemlijst door huisartsen pigmentepitheel, waardoor er acuut een verlies van
heeft een prevalentie van 1–2 per 1.000 patiënten gezichtsscherpte en gezichtsveld ontstaat. Er zijn
per jaar, waarbij in een kwart van de gevallen de allerlei oogheelkundige afwijkingen met invloed
318 Hoofdstuk 22 · Visusdaling, acute
2,5 druk snel te laten dalen. Omdat de aandoening zo
2,2
weinig voorkomt, is evaluatie van de verschillende
2,0 therapievormen moeizaam [8].
22 Indien de visusdaling samenhangt met arterii-
1,5 tis temporalis is snelle behandeling met corticos-
teroïden nodig om uitbreiding van het proces te
1,0
voorkomen, vooral om schade aan het andere oog
te voorkomen. In dit geval is er overigens meestal
wel sprake van pijn. De ontsteking kan zich ook
0,5
0,5
0,3
uitbreiden naar hart en hersenen [7].
0,1
0,1
0,0
0,0
0,0
0,0
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal
Afsluiting van de vena centralis retinae
leeftijdsgroep > Bij afsluiting van de v. centralis retinae ontstaat
. Figuur 22.1 Incidentie van de klacht blindheid en een visusdaling die geleidelijk kan toenemen in
visusvermindering aan het begin van een episode in de de loop van enkele dagen. Wanneer het een tak
betreft, is de visusdaling soms gering, afhankelijk
van de plaats van afsluiting. Er zijn ischemische en
op de drukverhoudingen binnen het oog, die pre- niet-ischemische vormen (bijvoorbeeld als gevolg
disponeren voor het ontstaan van scheuren in van compressie); de laatste hebben een betere
het netvlies. Toch is het een zelden voorkomende prognose.
aandoening, die wel een snelle – dezelfde dag! – Behandeling is vooral gericht op bestrijding
interventie vereist. Risicofactoren zijn vooral hoge van oorzaken. Bij zowel de arteriële als de veneuze
(>8 D) myopie en voorafgaande cataractoperatie. afsluiting bestaat vaak diabetes en/of hypertensie.
Bij vroege herkenning is vaak nog behande- Tegenwoordig is het ook mogelijk te behandelen
ling met lasercoagulatie mogelijk. Als er al vocht met intraoculaire injecties waardoor de schade
onder de retina is gekomen, is de therapie veel (macula oedeem) beperkt kan blijven. Controle is
ingrijpender. in alle gevallen belangrijk, vooral met het oog op
De behandeling vindt plaats in gespecialiseerde latere complicaties zoals vaatnieuwvorming en
centra. Als niet behandeld wordt, kan de patiënt glaucoom [9].
alleen nog licht en donker onderscheiden [7].
Amaurosis fugax
Afsluiting van arteria centralis retinae Amaurosis fugax is een vluchtige totale blind-
Meestal is een embolie de oorzaak van een afslui- heid van één oog. Soms is de uitval gedeeltelijk, of
ting van de a. centralis retinae. Er ontstaat een begint met het zien van vlekken. De uitval ontstaat
acute, niet-pijnlijke visusdaling van het oog. De plotseling, duurt seconden tot minuten en her-
visusdaling treedt van het ene op andere moment stelt volledig. Dit wordt beschouwd als een TIA
op. In enkele gevallen wordt deze voorafgegaan in het stroomgebied van de a. carotis interna en
door amaurosis fugax. Soms wordt de patiënt wordt veroorzaakt door micro-embolieën of vaat-
ermee wakker. Betreft het een tak van de arterie, spasmen. Verder onderzoek naar de onderliggende
dan is de visusdaling beperkt tot een deel van het oorzaak (boezemfibrilleren, stenose van de a. caro-
gezichtsveld. tis) dient snel plaats te vinden. Het beleid is zoals
De onderliggende oorzaak is algemeen vaatlij- gebruikelijk bij TIA [10].
den, vaak boezemfibrilleren en/of hypertensie.
Er dient met spoed (binnen 8 uur) gediagnos- Ischemische opticusneuropathie
ticeerd te worden, omdat behandeling dan nog Ischemische opticusneuropathie is een infarct in
succesvol kan zijn, hoewel die kans heel klein is. het voorste gedeelte van de n. opticus, ook ante-
Doel van de behandeling is de embolus verder rieure ischemische opticusneuropathie (AION)
naar perifeer te laten doorschieten door de oog- genoemd.
319 22
arteria en vena centralis retinae lens
corpus vitreum
n. opticus
corpus ciliare
zonulea
iris
cornea
gezichtas
papil oogas
pupil
voorste
oogkamer
achterste
oogkamer
netvlies
macula, fovea centralis choroïdea sclera
. Figuur 22.2 Anatomie van het oog.
. Figuur 22.4 Netvliesloslating.
. Figuur 22.3 Normale retina.
Het kan een gevolg zijn van afsluiting van Neuritis van de n. opticus (neuritis
de a. centralis retinae of van kleine arteriolen retrobulbaris en papillitis)
die de n. opticus van bloed voorzien. Infarct van Neuritis van de n. opticus is een ontsteking die
de n. opticus kan ook veroorzaakt worden door het gevolg kan zijn van een virusziekte, demye-
trombose of hypotensie. Herstel is zeldzaam. Het linisatie, bijwerkingen van medicatie (tubercu-
beleid is hetzelfde als bij afsluiting van de a. cen- lostatica!), bestraling of chemische invloeden
tralis retinae [11]. (onder andere alcohol). Vaak wordt echter geen
oorzaak gevonden. Een speciale vorm is de
papillitis, een lokale ontsteking waarbij papiloe- Blindheid als conversie

deem optreedt. Blindheid als conversie is een zeldzame aan-
De visus daalt in enkele dagen tot vrijwel nul. doening die ook bij kinderen kan optreden. Als
22 De ontsteking wordt vaak voorafgegaan door een iemand verdacht wordt van psychogene blindheid,
centraal scotoom. Bij onderzoek van het oog wor- kan men eerst eenvoudig onderzoek doen. Wan-
den geen afwijkingen gevonden (‘de patiënt ziet neer knipperreflexen optreden als de onderzoeker
niets en de dokter ook niet’). Wel kan de diagnose zijn handen snel voor het oog beweegt en als de
gesteld worden bij onderzoek van de pupilreactie. pupilreflexen normaal zijn, neemt het vermoe-
Er is meestal spontaan herstel. den hierop toe. Bij verder onderzoek worden geen
Verder onderzoek heeft therapeutisch nauwe- afwijkingen gevonden en is ook dikwijls sprake
lijks consequenties en hoeft dus niet met spoed van inconsistenties. Deze aandoening wordt hier
plaats te vinden. Is de ontsteking gelokaliseerd verder niet besproken.
achter de oogbol, dan spreekt men van neuritis
retrobulbaris. De bewegingen van het oog zijn
dan vaak licht pijnlijk. Dit kan het beginsymp- 22.5 Kansverdeling van diagnosen
toom zijn van multipele sclerose, maar kan ook
voorkomen in het verloop van de ziekte. Over het De verdeling van oorzaken bij de klacht acute
algemeen neemt de kans op MS met afwijkingen visusdaling bij de huisarts en oogarts is niet
op de MRI na neuritis retrobulbaris geleidelijk bekend (. tab. 22.1).
toe in de loop van jaren, tot ruim 50 % na 10 jaar. Van netvliesloslating is wel bekend dat het bij
Zonder afwijkingen op de MRI is de kans op MS 1 per 10.000 mensen per jaar voorkomt [2] (in een
circa 20 %. Het betreft overigens meestal milde gemiddelde oogheelkundige praktijk vier tot vijf
vormen, in vergelijking tot patiënten waarbij de gevallen per jaar). Meer cijfers zijn niet beschikbaar.
beginsymptomen neurologische uitval betreffen De leeftijd is een belangrijk gegeven. Netvlies-
[12, 13]. loslating kan op elke leeftijd optreden. Tussen 20
en 40 jaar komt neuritis retrobulbaris het meest
Hemianopsie door cerebrovasculair voor. Boven de 40 jaar, en vooral bij ouderen, glas-
accident vochtbloeding en vaatafsluitingen in de retina [5].
Bij een laesie in de tractus opticus of in de parië-
to-occipitale schors ontstaat een gezichtsvelddefect.
Bij een laesie in de tractus opticus is vaak ook het 22.6 etekenis van de
B
centrale zien uitgevallen. Bij laesies in de occipitale voorgeschiedenis
schors is het centrale zien meestal intact en merkt
de patiënt het defect niet op. (Zie voor informatie 22.6.1 Familie
over de relatie tussen laesie en gezichtsvelddefect
. fig. 23.3 van 7 H. 23 Visusdaling, geleidelijke.) Alleen netvliesloslating vertoont een familiair
voorkomen.
Acute maculopathie
Aandoeningen van de macula leiden tot scotomen
of tot vervorming van de waarneming. Dit kan 22.6.2 Oogheelkundige
acuut voorkomen, maar meestal treedt het op bij voorgeschiedenis
een al bestaande aandoening, zoals droge macula-
degeneratie of oedeem bij voorheen droge diabeti- Na cataractoperaties is er een duidelijk verhoogd
sche retinopathie [14]. risico op netvliesloslating (1–3 %) in het eerste
jaar na de operatie. Ook bij hoge myopie is het
risico op netvliesloslating verhoogd.
22.7 · B
etekenis van de anamnese
321 22
. Tabel 22.1 De geschatte kans op voorkomen
van aandoeningen die een acute visusdaling
veroorzaken.
Alarmsymptomen [16]
glasvochtbloeding s
In principe vereist een acute visusdaling altijd
specialistische diagnostiek, tenzij de arts er
netvliesloslating s
zeker van is dat conversie de oorzaak is.
afsluiting van arteria centralis retinae z
afsluiting van de vena centralis retinae s
Belangrijke vragen zijn:
amaurosis fugax v 4 Betreft het een of beide ogen?
ischemische opticusneuropathie z Als het beide ogen betreft, is een oogaandoe-
neuritis van de n. opticus (neuritis z ning zeer onwaarschijnlijk. Dan wordt het
retrobulbaris en papillitis) probleem veroorzaakt op het niveau van het
hemianopsie door cerebrovasculair accident s chiasma of in het hersenweefsel
4 Hoe acuut trad blindheid op?
blindheid als conversie z
Het verloop van de visusdaling geeft belang-
rijke informatie over de mogelijke oorzaak.
v = vaak oorzaak van de klacht acute visusdaling in
de huisartsenpraktijk. Een amaurosis fugax duurt in het totaal enkele
s = soms. seconden tot minuten.
z = zelden. Een arteriële afsluiting, glasvochtbloeding – en
cursief gezette afwijkingen dienen zo snel mogelijk soms ook een netvliesloslating – ontstaat in
te worden uitgesloten.
enkele minuten.
Bij netvliesloslating en neuritis retrobulbaris
is het beloop meestal in enkele uren tot dagen
Bij verhoogde oogdruk is er een grotere kans progressief.
op trombose van de v. centralis retinae [15]. Als de visusdaling geleidelijk in de loop van
dagen plaatsvindt, is trombose van de v. cen-
tralis retinae het meest waarschijnlijk.
22.6.3 Risicofactoren 4 Waren er voortekenen?
Bij lichtflitsen is een netvliesloslating het meest
Bij hypertensie, hypercholesterolemie en diabetes waarschijnlijk.
bestaat een verhoogd risico op alle vaatafwijkingen, Een ‘gordijn dat dichtgaat’, of ‘een berg die
dus ook die in het oog, en op glasvochtbloeding. oprijst’ wijst op gezichtsvelduitval en is een
Arteriitis temporalis en polymyalgia rheuma- alarmsymptoom dat ook bij netvliesloslating
tica leiden tot een verhoogd risico op afsluiting past.
van de a. centralis retinae. Bij amaurosis fugax kan de patiënt een gordijn
Bij patiënten met multipele sclerose treedt een zien dat ‘naar beneden zakt’.
passagère neuritis retrobulbaris bij 30 % op in het Soms kan het zien van zwarte vlekken het eer-
verloop van de ziekte. ste symptoom zijn van een glasvochtbloeding.
Het zien van een scotoom past bij neuritis van
de n. opticus.
22.6.4 Medicatie 4 Zijn er begeleidende verschijnselen?
Lichte pijn achter oog tijdens bewegen ervan
Bij ontregeling van de antistolling is er een ver- past bij neuritis retrobulbaris.
hoogde kans op glasvochtbloeding. Visusdaling Is er tevens hoofdpijn, vooral eenzijdig, dan
kan ook het gevolg zijn van bijwerking van medi- moet aan arteriitis temporalis gedacht worden.
catie, bijvoorbeeld tuberculostatica, sildenafil,
anticholinergica.

B
onderzoek
22 Bij een niet-pijnlijke acute visusdaling zijn er aan

het oog uitwendig geen afwijkingen te zien.
22.8.1 Pupilreactie (zie ook . tab.  22.2)
De directe pupilreactie (snelle pupilvernauwing bij

extra licht) is afwezig of vertraagd bij arteriële en
veneuze vaatafsluitingen, en intact bij ablatio reti-
nae en glasvochtbloeding (. fig. 22.5). . Figuur 22.5 Techniek van het onderzoek van de
Bij neuritis van de n. opticus wordt een affe- pupilreactie.
rent pupildefect gevonden. De pupillen zijn dan
bij normale belichting gelijk. Bij belichting van 22.8.3 Gezichtsveldbepaling met de
het gezonde oog worden beide pupillen nauw, methode van Donders
bij afdekken van het gezonde oog worden beide
pupillen wijd. Bij belichting van het niet-ziende Bij verdenking op netvliesloslating kan door
oog ontstaat beiderzijds pupilverwijding. (Dit een gezichtsveldbepaling met de methode van
wordt ook het swinging flashlight fenomeen of de Donders een redelijke indruk over de uitval wor-
pupilreactie volgens Marcus Gunn genoemd.) den verkregen. Ook levert dit onderzoek informa-
tie op bij verdenking op hemianopsie.
22.8.2 Fundusreflex
B
Door op circa 30 cm afstand van de patiënt het aanvullend onderzoek
oog te belichten, liefst bij een verwijde pupil, kan
de fundusreflex beoordeeld worden. Bij een nor- 22.9.1 Visusonderzoek
maal oog zal deze egaal rood oplichten.
Bij neuritis optica en vaatafsluitingen in het Uiteraard dient altijd visusonderzoek plaats te vin-
oog is dat ook nog het geval. den bij acute visusdaling. Zie voor een uitleg hier-
De volgende afwijkingen van de fundusreflex van 7 H. 23 Visusdaling, geleidelijke.
kunnen gezien worden bij acute visusdaling (zie Bij acute visusdaling is de bovenste regel van
ook . tab. 22.2). Bij glasvochtbloeding blijft de de Snellenkaart niet meer te lezen (visus minder
pupil zwart. Bij een beginnende glasvochtbloe- dan 0,1 of 0). Dan kan men nog een indruk krij-
ding worden soms beweeglijke zwarte vlekken op gen over de restvisus door vingers te laten tellen
een rode achtergrond gezien. Rood met grijs komt op 1 m afstand (visus 1/60) en als zelfs die niet
voor bij ablatio retinae. Bij veneuze afsluiting is het meer onderscheiden worden, kan men vragen of
rode beeld vlekkerig. bewegingen van de hand op 1 m gezien worden
(1/300).
323 22
. Tabel 22.2 Hoe zijn de verschillende aandoeningen te herkennen?
arteriële ablatio veneuze glasvocht- amaurosis neuritis

afsluiting retinae afsluiting bloeding fugax optica
duur acuut uren-dagen enkele acuut seconden uren-da-

van dagen tot minuten gen
ontstaan en herstel
pupilre- afwezig normaal vertraagd normaal vertraagd afferent
acties pupilde-
fect
fundus- rood/grijs grijs/rood, rood zwart, rood rood
reflex vaak met soms
lichtflitsgor- zwarte
dijn vlekken
voorge- hyperten- myopie/ hyperten- hyperten- hypertensie, soms
schiede- sie, DM afakie sie, DM sie, DM, DM, atrium- neuro-
nis antistolling fibrilleren logische
sympto-
men
22.9.2 Fundoscopie Bij afsluiting a. centralis retinae: een witgrijze

retina met rode macula, de arteriën zijn nauw.
Bij geheel of gedeeltelijke afsluiting v. centralis
Techniek van de directe fundoscopie
retinae: gestuwde venen en bloedingen (. fig. 22.6
De onderzoeker zit tegenover de patiënt. De
en 22.7).
patiënt fixeert de blik op een punt achter de
Bij netvliesloslating: rood oplichtende defecten
schouder van de onderzoeker. Met behulp van
in de retina en een geplooid aspect van het netvlies
de fundoscoop wordt een lichtbundel uit het
(. fig. 22.4).
oog van de patiënt teruggekaatst naar het oog
Bij ontsteking van de papil: nauwe arteriën en
van de onderzoeker.
gestuwde venen.
4 De kamer moet schemerdonker zijn.
4 Om de fundus goed te beoordelen, is
het beter de pupil te verwijden met een 22.9.3 Amsler-kaartje
mydriaticum (mits er geen contra-in-
dicaties zijn zoals acuut glaucoom of
Het amsler-kaartje (zie . fig. 23.15 in 7 H. 23 Visus-
hypermetropie (4 D)).
daling, geleidelijke) kan nuttig zijn, omdat een pati-
4 Oogspiegel (van de Heinemeter) op fundus
ënt met neuritis optica een centraal scotoom kan
(F-)stand.
aangeven. Als er een acute visusdaling optreedt, is
4 Zo nodig refractieafwijking van patiënt en
dat stadium echter meestal al gepasseerd.
arts corrigeren met opgetelde correctie
door middel van de lensjesschijf.
4 Het rechteroog van de patiënt bekijken 22.9.4 Gezichtsveldonderzoek
met het rechteroog van de onderzoeker en
links met links.
Zie voor de techniek van het gezichtsveldonder-
4 Bij de papil beginnen.
zoek volgens de methode van Donders, 7 H. 23
4 Hoe dichter bij de patiënt, hoe beter het
Visusdaling, geleidelijke.
beeld.
Het gezichtsveld is gedeeltelijk afwijkend bij

(beginnende) ablatio en papillitis, en niet te bepa-
len bij arteriële afsluiting en glasvochtbloeding.
22
22.9.5 Kleurenzien
Bij een neuropathie van de n. opticus is het kleu-

renzien verstoord. Door een klein rood voorwerp
aan beide ogen afzonderlijk te tonen, blijkt dat het
oog met de neuritis de rode kleur veel minder uit-
gesproken of zelfs helemaal niet waarneemt [11].
. Figuur 22.6 Afsluiting tak van de vena centralis retinae.
22.9.6 Overig aanvullend onderzoek
Meten van bloeddruk en pols en auscultatie van het

hart – om atriumfibrilleren op te sporen – en aus-
cultatie van de a. carotis dienen plaats te vinden bij
verdenking op vaatafsluiting en bij amaurosis fugax.
Bij verdenking op arteriitis temporalis levert
een BSE een bijdrage aan de diagnostiek; deze is
dan sterk verhoogd tot 80–100 mm.

B
. Figuur 22.7 Volledige veneuze afsluiting.
In alle gevallen van acute visusdaling zal uitge-

breid onderzoek met spleetlamp en indirecte fun-
doscopie moeten plaatsvinden.
(Zie voor indirecte fundoscopie 7 H.  23 Visus-
daling, geleidelijke.)
22.10.1 Ultrasonografie
Met deze methode kan nagegaan worden of bij

glasvochtloslating ook netvliesloslating is opgetre-
den. In dat geval is met fundoscopie het netvlies in
het algemeen niet te beoordelen [17].
22.10.2 Fluorescentieangiogram
. Figuur 22.8 Fluorescentieangiogram.
Door intraveneuze injectie van fluoresceïne
(. fig. 22.8) kunnen de capillaire vaten van de
retina in beeld worden gebracht. Bij veneuze
Literatuur
325 22
trombose kan zo onderscheid worden gemaakt 13 Tintore M, Rovira A, Rio J, et al. Defining high, medium
and low impact prognostic factors for developing multi-
tussen ischemische en niet-ischemische vormen.
ple sclerosis. Brain. 2015;138(pt7):1863–74.
14 Eagle RC. Mechanisms of maculopathy. Opthalmology.
1985;91:613.
22.10.3 MRI 15 Dinowitz M, Leen JS. Sudden painless visual loss. Surv
Ophtalmol. 2001;46:143–8.
16 Stilma JS. Alarmsymptomen in de oogheelkunde. Ned
Bij neuritis optica kan er een indicatie zijn voor
een MRI-scan van de hersenen. Wanneer daarop 17 Shinar Z, Chan L, Orlinsky M. Use of ocular ultrasound
geen afwijkingen worden gevonden die passen for the evaluation of retinal detachment. J Emerg Med.
bij multipele sclerose, is de kans dat de patiënt de 2011;40:53–7.
ziekte zal krijgen klein.
Literatuur
1 Stilma JS, Voorn ThB, redacteuren. Oogheelkunde (reeks

Praktische huisartsgeneeskunde). Houten: Bohn Stafleu
van Loghum; 2008.
Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten
en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten en
aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk.
Utrecht/Bilthoven: Nivel/RIVM; 2004.
5 Registratie van het huisartsennetwerk van de afdeling
Huisartsgeneeskunde AMC-UvA: HAG-net-AMC; 2003.
6 Banker AS, Freeman WR. Retinal detachment.
Ophthalmol Clin North Am. 2001;14:695–704.
7 Ghazi NG, Green WR. Pathology and pathogenesis of
retinal detachment. Eye. 2002;16:411–21.
8 Rumelt S, Brown GC. Update on treatment of retinal
arterial occlusions. Curr Opin Ophtalmol. 2003;14:139.
9 London NJ, Brown G. Update and review of central reti-
nal vein occlusion. Curr Opin Ophtalmol. 2011;22:159.
10 Donders RC, Kapelle LJ. How do general practitio-
ners diagnose and manage patiënts with transient
monocular loss of vision of sudden onset? J Neurol.
1999;246:1145–50.
11 Thellea Leveque. Approach to the adult with acute
persistent visual loss. Up To Date online, juli 2015.
12 Ghezzi A, Martinelli V, Torri V, et al. Long-term follow-up
of isolated optic neuritis: the risk of developing multiple
sclerosis, its outcome, and the prognostic role of para-
clinical tests. J Neurol. 1999;246:770–5.
327 23
Visusdaling, geleidelijke
O.J.M. Lackamp
Samenvatting
Bij klachten van geleidelijke visusdaling zal de arts op grond van anamnese en
meten van de visus bij jonge mensen kunnen vaststellen of het om een refrac-
tieafwijking gaat of om een andere oogaandoening. In het eerste geval kan hij
op grond van de diagnostiek vaststellen of de patiënt verwezen kan worden
naar de opticien of naar de oogarts. Bij oudere patiënten zal met een goede
anamnese en eenvoudig onderzoek in veel gevallen kunnen worden vastgesteld
welke aandoening waarschijnlijk is. Oogdrukmeting en fundoscopie zijn echter
nodig om tot een diagnose te komen. Vervolgens zal verder onderzoek nodig
zijn om de ernst vast te stellen. Bij verdenking op maculadegeneratie is relatief
snelle verwijzing geïndiceerd, omdat dan soms door therapeutische maatrege-
len erger kan worden voorkomen. Ook bij bepaalde categorieën patiënten die al
bij de oogarts bekend zijn, is alertheid geboden, omdat zij een verhoogd risico
lopen op ernstige oogpathologie. Dit zijn de mensen met diabetes, ernstige
myopie of hypermetropie en met een cataractoperatie in de voorgeschiedenis.

23.4.1 Anatomie en fysiologie – 330

23.6.1 Oogheelkundige voorgeschiedenis – 338
23.6.2 Ziekten – 338
23.6.3 Etniciteit – 338

23.8.1 Inspectie van het uitwendige oog – 340
23.8.2 Fundusreflexen – 340
23.8.3 Gezichtsveldonderzoek met de methode van Donders – 340

23.9.1 Visusbepaling – 341
23.9.2 Visusbepaling door refractioneren – 342
23.9.3 Stenopeïsche opening – 342
23.9.4 Amsler-kaartje – 342
23.9.5 Oogdrukmeting – 342

23.10.1 Spleetlamp – 343
23.10.2 Indirecte fundoscopie – 343
23.10.3 Uitgebreid gezichtsveldonderzoek – 344
Literatuur – 345
329 23
23.1 Inleiding visusdaling wordt verstaan: een vermindering van
gezichtsscherpte van een of beide ogen in de loop
Slechter zien kan veel betekenissen hebben: min- van maanden tot jaren. Acuut slechter zien wordt
der scherp of wazig zien, dubbel zien, gedeelte- besproken in 7 H. 22 Visusdaling, acute.
lijk niet zien of andere dingen zien. Minder goed Slechter zien als gevolg van bekende proble-
kunnen zien komt vaak voor [1]. Voor zover het men, bijvoorbeeld strabismus, trauma, ziekte (dia-
een probleem betreft dat met behulp van een bril betes) en operatie, wordt hier buiten beschouwing
of contactlenzen is op te lossen, wordt het niet als gelaten.
een gezondheidsprobleem beschouwd. Huisartsen Veel van de gegevens in dit hoofdstuk zijn
vermelden refractieafwijkingen alleen in uitzon- afkomstig uit het boek Oogheelkunde door J.S.
derlijke gevallen op de probleemlijst [2]. Stilma en Th.B. Voorn (red.) [4].
Slecht zien kan vergaande consequenties heb-
ben voor de kwaliteit van leven. Veel ouderen
ervaren het als een groot gemis wanneer lezen en 23.2 De klacht in de bevolking
televisiekijken niet goed meer mogelijk zijn en ze
voor veel zaken op hulp van anderen zijn aange- Over de klacht ‘slechter zien’ in de bevolking zijn
wezen. geen cijfers te vinden. Wel zijn er gegevens over
De klacht slechter zien is zeker niet synoniem slechtziendheid of visuele functiestoornissen. Deze
aan de objectief aan te tonen visusstoornis. Bij berusten op schattingen. Zo wordt aangenomen
veel oogaandoeningen die gepaard gaan met een dat er in Nederland 6.000.000 mensen zijn met
verslechtering van het gezichtsvermogen, mer- een refractieafwijking [1]. Dat zou betekenen dat
ken mensen zelf aanvankelijk vaak niets. Dat kan circa twee op de vijf mensen een refractieafwijking
komen doordat het gezichtsvermogen heel lang- hebben.
zaam afneemt, of pas klachten geeft als het cen- Een aantal oogaandoeningen die tot visusver-
trale zien gestoord is. Dit laatste is bijvoorbeeld het mindering leiden, komt vooral op oudere leeftijd
geval bij chronisch glaucoom en bij retinopathie. voor. Deze hebben een negatieve invloed op de
Daarom wordt ernaar gestreefd deze aandoenin- zelfredzaamheid en vergroten tevens het risico
gen in een vroeg, klachtenvrij stadium op te spo- op vallen en andere ongelukken. De kwaliteit van
ren, zodat voorkomen wordt dat slechtziendheid leven is vaak ernstig aangetast, vooral bij mensen
of blindheid ontstaat. die lijden aan leeftijdsgebonden maculadege-
Jonge kinderen klagen niet over slecht zien. neratie. Hulpverleners beseffen dit vaak onvol-
Naar visusstoornissen bij kinderen wordt gericht doende [5].
onderzoek gedaan op het consultatiebureau: In de Tweede Nationale Studie worden klach-
opsporen van aangeboren oogafwijkingen en ten van slecht zien niet gerapporteerd [6]. In een
latent strabisme om amblyopie te voorkomen. Bij Brits onderzoek naar het vóórkomen van visus-
mensen met een verstandelijke handicap (vooral stoornissen bij mensen boven de 75 jaar werd bij
bij het syndroom van Down) komen visusstoor- 20 % van de mensen een binoculair gemeten visus
nissen in veel hogere frequentie voor dan in de van <0,5 gevonden. Significant meer vrouwen
rest van de bevolking. Ook deze mensen brengen hadden een slechte visus. Bijna 7 % van de mensen
de klacht meestal niet zelf naar voren. Gericht ouder dan 90 jaar was blind [7].
onderzoek hiernaar wordt sterk aanbevolen [3]. Op basis van bevolkingsonderzoek wordt in
Voor dit hoofdstuk gaan we uit van de patiënt Nederland voor leeftijdgebonden maculadegene-
die zich presenteert met de klacht slechter zien, ratie een prevalentiecijfer van 3,8 per 1.000 men-
waarbij geen andere klachten, zoals pijn in en sen gevonden; 1,4 % bij mensen van 70 jaar tot
roodheid van het oog op de voorgrond staan (zie 20 % bij mensen van 90 jaar. Het aantal mensen
daarvoor het 7 H. 16 Rood oog). Onder geleidelijke dat cataract heeft, wordt afgeleid van degenen die
330 Hoofdstuk 23 · Visusdaling, geleidelijke
mannen vrouwen goed ziet of met de vraag of hun kind misschien

30 een bril nodig heeft, omdat het last van hoofdpijn
28
heeft. Ook kan een arts het verzoek krijgen van
25 ouders en verzorgers die zich ervan bewust zijn
22
dat dit probleem vaak voorkomt, om onderzoek te
20 doen naar het gezichtsvermogen van mensen met
23
18
een verstandelijke handicap.
15
Voor mensen met een geleidelijke visusda-
12
11
11
11
ling is het van belang dat de huisarts onderscheid
10
10
9
9
kan maken tussen degenen die naar de oogarts
8
7
verwezen moeten worden, en degenen die naar

5
5
de opticien of optometrist verwezen kunnen
2
1
0 worden [10].
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal
leeftijdsgroep >
. Figuur 23.1 Incidentie van de klacht andere problemen

P
met zien, waaronder minder scherp zien, aan het begin van diagnose
een episode in de huisartsenpraktijk, per 1.000 patiënten
per jaar [9]. 23.4.1 Anatomie en fysiologie
Lichtstralen, afkomstig van een object, passeren

bij de huisarts bekend zijn, en dan komt men op in het oog een aantal doorzichtige structuren. Dit
een prevalentiecijfer van ruim 12 per 1.000 inge- zijn achtereenvolgens de cornea (hoornvlies), de
schreven patiënten. Naar aanleiding van bevol- voorste oogkamer met het oogkamervocht, de
kingsonderzoeken wordt geschat dat cataract lens, het corpus vitreum en de retina (het netvlies).
voorkomt bij 15–30 % bij mensen ouder dan De uvea is het middelste vasculaire gedeelte van
40 jaar [8]. het oog; iris, corpus ciliare en choroidea. De func-
Cijfers over het vóórkomen van glaucoom ties zijn accommodatie, productie van kamervocht
en retinopathie geven geen inzicht in hoeverre en regeling van de hoeveelheid lichtinval in het
deze aandoeningen al tot een visusstoornis geleid oog. Ook wordt door de choroidea, of vaatvlies, de
hebben. retina van bloed voorzien.
Een scherpe afbeelding komt tot stand door-
dat de lichtstralen door het optisch systeem, met
D name cornea en lens, zodanig worden afgebogen
dokter dat het brandpunt precies op de fovea centralis
van de macula (de gele vlek) wordt geprojecteerd
De incidentie van klachten over slecht zien in de (. fig. 23.2).
huisartsenpraktijk is vrij laag. Veel mensen gaan In de retina bevinden zich de staafjes (vooral
direct naar de opticien of oogarts. Ook voor het perifeer) en de kegeltjes (meer geconcentreerd in
aanschaffen van een leesbril op middelbare leeftijd de fovea, met het meest onderscheidend vermo-
consulteren mensen slechts zelden de huisarts. Wel gen), die fotopigmenten bevatten en aangeslo-
is er een duidelijke toename van de klachten op ten zijn op ganglioncellen. De kegeltjes hebben
oudere leeftijd (zie . fig. 23.1) [9]. een belangrijke functie bij het zien van kleuren
Ouders van kinderen kunnen naar de huisarts (. fig. 23.3). Vervolgens wordt dit beeld via de
gaan, omdat ze vermoeden dat hun kind minder optische baan naar de optische schors overge-
331 23
arteria en vena centralis retinae lens
corpus vitreum
n. opticus
corpus ciliare
zonulea
iris
cornea
gezichtas
papil oogas
pupil
voorste
oogkamer
achterste
oogkamer
netvlies
macula, fovea centralis choroïdea sclera
. Figuur 23.2 Anatomie van het oog.
Uitval van gedeelten van het gezichtsveld is

afhankelijk van de plaats van de laesie. Beschadiging
vóór de kruising in het chiasma leidt tot uitval van
één oog, en een laesie verderop in het verloop leidt
tot hemianopsie of quadrant anopsie (zie . fig. 23.4).
Verminderd scherp zien wordt veroorzaakt door

gestoorde beeldvorming (afwijkingen in de lengte
van de oogas, troebelingen van cornea, lens of
glasvocht, en onregelmatige breking door cornea
. Figuur 23.3 Normale fundus. en lens) of door verminderd waarnemen (aandoe-
ningen van het netvlies, de n. opticus, de vaatvoor-
ziening, de cerebrale cortex).
bracht (. fig. 23.4). In het chiasma opticum krui- Vanaf de geboorte vindt geleidelijk ontwikke-
sen de mediaan gelegen vezels, waarna de tractus ling van gezichtsscherpte plaats. Op 4-jarige leef-
opticus vezels bevat uit het nasale deel van het tijd is deze voltooid. In de eerste levensjaren is het
ene oog en het temporale deel van het andere oog, oog hypermetroop (verziend). Er bestaat wel een
zodat het rechtergezichtsveld geprojecteerd wordt groot vermogen tot accommoderen van de lens.
in de linkerhemisfeer en het linkergezichtsveld in Tijdens de groei kan, bij mensen die daar aan-
de rechterhemisfeer. In de occipitale schors eindigt leg voor hebben, de oogas te lang worden en dan
de visuele baan (. fig. 23.4). ontstaat er myopie (bijziendheid). Ook kan het
R L
gezichtsvelden
23
R L
C
A
n.opticus
D
tractus opticus
B
E temp. kwab
C chiasma opticum
hypofyse
F corp.mammillare
D
mesen- corp.geniculatum
G cephalon lat.
E
temp.hoorn
radio optica
G
area striata
. Figuur 23.4 Verloop van de zenuwbanen vanuit de retina naar de occipitale schors. Weergave van de uitval van het
gezichtsveld door laesies op verschillende niveaus.
vermogen tot accommoderen afnemen, waardoor Deze eenzijdige blindheid ontstaat op jonge leeftijd,
– tot dan toe latente – hypermetropie aan het licht meestal wanneer er sprake is van dubbelbeelden
treedt door een korte oogas. Vaak is dit merkbaar die veroorzaakt worden door een, soms latent, stra-
rond het 10e levensjaar. Niet-ernstige eenzijdige bismus. In de visuele cortex wordt dan een van de
myopie wordt dikwijls niet opgemerkt. Hyperme- beelden onderdrukt, met als gevolg een niet meer
tropie bij kinderen kan door versterkte accommo- door een bril te corrigeren afname van de visus.
datie gecompenseerd worden, maar leidt soms tot Op middelbare leeftijd neemt bij vrijwel ieder-
andere klachten zoals hoofdpijn [11]. een het vermogen tot accommoderen zodanig af
Een bijzondere vorm van slechtziendheid is dat een leesbril nodig wordt.
amblyopie. Dat betekent visusdaling van één oog Bij ouderen ontstaan oogafwijkingen die toe-
die niet met een bril te corrigeren is en waarbij geschreven kunnen worden aan degeneratieve
geen organische afwijking kan worden vastgesteld. afwijkingen. De lens kan troebel worden (cataract)
333 23
doordat er degeneratieve veranderingen in de Het beeld is dan onscherp. Door een voorwerp
samenstelling van kern en schors plaatsvinden; dit dichterbij te houden, kan het wel scherp gezien
komt op oudere leeftijd zeer frequent voor. worden. Men spreekt van myopie of bijziendheid.
Bij glaucoom is er sprake van uitval van het
gezichtsveld door schade aan de oogzenuw door z Hypermetropie
een verhoogde productie of vertraagde afvoer Is de oogas – relatief – te kort, dan komen de licht-
van kamervocht. De belangrijkste risicofactor is stralen bij elkaar op een denkbeeldige plek achter
verhoogde oogdruk. Bij de meest voorkomende het netvlies. Men spreekt dan van hypermetropie
vorm, het open kamerhoekglaucoom, is het afvoe- of verziendheid. Door sterkere bolling van de lens
rend filtersysteem (deels) verstopt, Er zijn meer- kan dit gecorrigeerd worden, zodat het beeld toch
dere vormen van glaucoom (normale oogdruk nog scherp gezien wordt.
glaucoom, gesloten kamerhoekglaucoom), maar
de schade is steeds hetzelfde. Naast de primaire z Astigmatisme
vorm kan dit glaucoom ook voorkomen secundair Behalve myopie en hypermetropie onderscheidt
aan andere ziekten, zoals diabetes en vaatziekten. men astigmatisme. In het laatste geval is de cor-
Diepe hypermetropie is een risicofactor voor acuut neakromming niet gelijk in het horizontale en
glaucoom. verticale vlak, waardoor er niet één brandpunt
Het netvlies, vooral in de macula, is kwets- ontstaat. Zo kunnen ook dubbelbeelden ontstaan.
baar door de snelle stofwisseling van de fotopig-
menten en de subtiele bloedvoorziening van de
De sterkte van lenzen
kegeltjes. Door vasculaire stoornissen kunnen er
Om de afwijking te corrigeren, worden lenzen
ophopingen van vocht, lekkages, bloedingen en
gebruikt waarvan de sterkte wordt uitgedrukt
nieuwvorming van vaten ontstaan. De seniele of
in dioptrieën. Een positieve lens van 1 dioptrie
leeftijdgebonden maculadegeneratie vormt een
betekent dat de lens evenwijdig invallende
groot probleem en is in de westerse wereld de
stralen zodanig convergeert dat het brandpunt
belangrijkste oorzaak van blindheid.
op 1 m achter de lens ligt. Bij een negatieve
lens van 1 dioptrie worden de stralen
23.4.3 Differentiële diagnose gedivergeerd, zodat het lijkt of deze uit een
punt komen dat 1 m voor de lens ligt. Een
Refractieafwijkingen dioptrie geeft aan:
Refractieafwijkingen zijn het gevolg van afwij- 1

kingen in de lengte van de oogas (as-ametropie) brandpunt in meters
en/of de brekende media (refractieametropie)
Bij een lens van 4 dioptrie ligt het brandpunt
(. fig. 23.5).
dus op 25 cm.
Voor de projectie van het beeld is de lengte van
de oogas van belang, maar de onderlinge verhou-
dingen bepalen of het brandpunt inderdaad op de z Presbyopie
macula valt. Het brekende vermogen van het oog Presbyopie treedt meestal na het 45e levensjaar
wordt vooral bepaald door de kromming van de op. Hierbij ontstaat geleidelijk slechtziendheid op
cornea en in mindere mate door de bolling van de korte afstand als gevolg van het afnemen van het
lens. Voorste oogkamer en glasvocht leveren een accommoderend vermogen van de lens, waardoor
kleine bijdrage (. fig. 23.5). een positieve lens, de leesbril, noodzakelijk wordt.
z Myopie Aandoeningen van de cornea

Is de oogas te lang in verhouding tot het brekende De cornea draagt door zijn kromming in belang-
vermogen van het oog, dan komen de afgebogen rijke mate bij aan de breking van de lichtbundel.
lichtstralen samen op een plek vóór het netvlies.
emmetropie emmetropie
23
hypermetropie hypermetropie
myopie myopie
a b
. Figuur 23.5 a Refractie-ametropie, b as-ametropie.
z Beschadiging en ontstekingen Aandoeningen van de voorste

Hoewel afwijkingen van de cornea een slechtere oogkamer
visus tot gevolg hebben, is dit niet de klacht die als z Nauwehoekglaucoom
eerste gepresenteerd wordt. De cornea is rijk voor- Bij een gesloten- of nauwehoekglaucoom ont-
zien van zenuwvezels. Bij beschadiging en ontste- staat verhoogde oogdruk door de weerstand die
kingen staat pijn daarom altijd op de voorgrond. de afvloed van het kamerwater ondervindt. Er
Wel kunnen onregelmatigheden in de cornea door bestaan een primaire en een secundaire vorm. De
beschadigingen die in het verleden zijn opgetre- laatste ontstaat vaak als gevolg van een infectie of
den, tot diffuus astigmatisme leiden. door druk bij nieuwvorming. Bij de primaire vorm
kunnen zeer plotseling klachten optreden waar-
z Keratoconus bij pijn en roodheid op de voorgrond staan, en
Keratoconus is een vervorming van het hoorn- niet-verminderde visus: het acute glaucoom. Als
vlies door verdunning van het centrum. Dit resul- de afsluiting chronisch intermitterend verloopt,
teert in een pijnloze vermindering van de visus. kan er echter ongemerkt geleidelijk gezichtsverlies
Dit komt nogal eens voor bij het downsyndroom. optreden. Screening op glaucoom door meten van
De vervorming ontstaat tijdens de puberteit en is de oogdruk is niet zinvol [13]. Wel is het zinvol
geleidelijk progressief (. fig. 23.6). om mensen die een direct familielid hebben met
glaucoom, naar de oogarts te verwijzen voor ver-
der onderzoek [14].
335 23
normale keratoconus cataract (staar)
cornea
iris
lens
glaucoom (verhoogde oogdruk)
cornea
mouches volantes
. Figuur 23.6 Keratoconus.
Aandoeningen van de lens

z Diabetes mellitus
Bij diabeten kan, bij slechte instelling, door de
maculadegeneratie
osmotische variatie in het vochtgehalte van de lens
een wisselende visus gevonden worden. Bij een
goede instelling van de diabetes kan de visus weer
verbeteren.
z Cataract
Troebeling in de lens leidt tot lichtverstrooiing en
. Figuur 23.7 Beeld bij verschillende oogafwijkingen [12].
visusdaling. Pijn komt niet voor. De belangrijk-
ste klachten zijn minder scherp zien en flets zien
(. fig. 23.7), een enkele keer dubbelzien met één ontstekingen veroorzaken veel pijn, zodat deze klacht
oog. De klachten zijn geleidelijk progressief. altijd op de voorgrond staat. Bij een chronisch proces
Er bestaan congenitale vormen, maar deze zijn kan er echter ook een pijnloze, geleidelijke visusda-
zeldzaam. Vooral op oudere leeftijd komt deze ling ontstaan. De diagnose wordt gesteld door onder-
aandoening zeer frequent – en vaak dubbelzijdig zoek met spleetlamp en fundoscopie.
– voor. Diabetes is een risicofactor. Er worden ver-
schillende vormen onderscheiden, maar voor het Aandoeningen van de retina
stellen van de diagnose en voor het verdere beleid Afwijkingen in de retina (aan vaten, zenuwen en
spelen deze verschillen geen rol. bindweefsel) kunnen door verschillende systemi-
De diagnose kan vaak al gesteld worden bij opval- sche aandoeningen veroorzaakt worden.
lend licht, soms met het blote oog (. fig. 23.8).
z Retinopathie
Aandoeningen van de uvea en het Vooral diabetes kan tot uitgebreide proliferatieve
vaatvlies of niet-proliferatieve retinopathie (. fig. 23.9) lei-
z Uveïtis den, maar klachten ontstaan vaak pas in een laat
Onder uveïtis verstaat men ontstekingen van iris, stadium. Diabetespatiënten worden daarom regel-
corpus ciliare en choroidea, zowel door infecties matig door de oogarts gecontroleerd.
als door trauma en bij auto-immuunziekten. Vaak Vermindering van de visus treedt pas op als er
wordt geen duidelijke oorzaak gevonden. Acute afwijkingen in de macula ontstaan.
23
. Figuur 23.8 Cataract. a De witte pupil is duidelijk zichtbaar, het cataract is matuur. b Het terugvallende licht wordt
grotendeels geobstrueerd door lenstroebelingen.
maculadegeneratie (LMD). Er zijn twee verschil-

lende vormen: droge en natte maculadegeneratie
(. fig. 23.10). De klachten zijn geleidelijk minder zien
en nabeelden na kijken in licht, vooral bij de droge
vorm. Er ontstaat vaak een centraal scotoom,
maar het perifere gezichtsveld is meestal wel intact
(. fig. 23.7). Bij de natte vorm treedt sneller gezichts-
verlies op, en ook vervorming van beelden. Als het
gezichtsverlies in korte tijd (dagen tot weken) is ont-
staan, is er verdenking op natte LMD en is acute ver-
wijzing naar de oogarts geïndiceerd [15].
. Figuur 23.9 Proliferatieve retinopathie met
vaatvernauwing.
De diagnose wordt bevestigd met behulp van fun-
doscopie. Bij droge maculadegeneratie worden
‘drusen’ gezien: plaatselijke neerslag van vet en
afvalstoffen, helder geel oplichtend. Bij de natte of
exsudatieve vorm ontstaan fragiele nieuwe bloed-
vaten, die gemakkelijk lekken en bloeden. Afhan-
kelijk van de precieze lokalisatie kan de schade
met lasercoagulatie beperkt blijven. Dit geldt niet
voor droge maculadegeneratie. Verwijzing naar
de oogarts is noodzakelijk, maar vaak zal psychi-
sche begeleiding noodzakelijk zijn om te leren
omgaan met deze invaliderende vermindering van
visus. Nieuwe behandelingen verkeren nog in de
onderzoeksfase.
z Retinitis pigmentosa
. Figuur 23.10 Natte maculadegeneratie. Retinitis pigmentosa is een erfelijke aandoening,
waarbij door pigmentophopingen de retinava-
z Maculadegeneratie ten worden vernauwd. In het begin is er nacht-
Van maculadegeneratie bestaan verschillende, onder blindheid, daarna ontstaat concentrisch perifeer
andere genetisch bepaalde vormen. De grootste gezichtsveldverlies, dat geleidelijk tot kokerzien
groep wordt gevormd door de leeftijdsgebonden leidt. Er bestaat nog geen behandeling; het is een
337 23
progressieve aandoening, waardoor de patiënt uit- Behalve door verhoogde oogdruk kan opticusa-
eindelijk bijna blind wordt. trofie optreden als gevolg van ontstekingen, van
intoxicaties, druk van tumoren, trauma en vaat-
Aandoeningen van de choroidea afsluitingen. Vooral in het laatste geval ontstaat
z Ontstekingen acute visusdaling.
In de choroidea kunnen de al eerdergenoemde De visusdaling door een verhoogde oogdruk
ontstekingen tot uveïtis leiden en tot geleidelijke begint na het 40e levensjaar en verloopt meestal
visusdaling. geleidelijk, zodat mensen het vaak zelf pas merken
als de uitval al aanzienlijk is.
z Melanoom Bijkomende klachten zijn scotomen en verlies
Melanoom is een zeldzame aandoening. Wanneer van gezichtsveld (. fig. 23.7). Bij fundoscopie is er
dit melanoom gelokaliseerd is in de periferie, kan de kenmerkende bleekheid van de papil. Verder
de patiënt uitval van het gezichtsveld opmerken. onderzoek toont gezichtsvelddefecten en een affe-
Bij lokalisatie in de buurt van de macula kan visus- rent pupildefect.
daling of metamorfopsie (vervorming) optreden. Papiloedeem als gevolg van verhoogde hersendruk
Probleem bij de diagnostiek is dat geen biopt kan leidt niet tot visusklachten, alleen in zeldzame
worden genomen. gevallen in een laat stadium.
Aandoeningen van de n. opticus Cerebrale aandoeningen

z Opticusatrofie Bij geleidingsstoornissen in de optische baan in de
Een belangrijke oorzaak van neuropathie van n. hersenen ontstaan meestal geen afwijkingen in het
opticusatrofie is chronisch glaucoom (glaucoma centrale zien; wel kan gezichtsvelduitval optreden.
simplex), waarbij door verhoogde druk uitval De oorzaak is meestal een tumor van de hypofyse
van zenuwvezels plaatsvindt. Van de bevolking of in de voorste schedelgroeve, of een opticusgli-
heeft 95 % een oogdruk tussen 10 en 21 mmHg. oom. Een compressie van het chiasma veroorzaakt
De druk vertoont schommelingen gedurende het gezichtsvelduitval. Afhankelijk van de lokalisa-
etmaal. Er zijn ook mensen met verhoogde oog- tie treedt hemianopsie op of uitval van boven- of
druk bij wie geen glaucoom optreedt. onderkwadrant. In de schors projecteert de visu-
Glaucoom is een mogelijke oorzaak van slechter ele baan zich over een relatief groot gebied, zodat
zien op oudere leeftijd. Er bestaan verschillende beschadiging daar zelden tot visusuitval leidt.
vormen. Bij nauwehoekglaucoom staan meestal Acute blindheid komt in 7 H. 22 Visusdaling,
andere klachten (pijn, roodheid) op de voorgrond. acute aan de orde.
Bij primair openhoekglaucoom is de oogdruk vaak
verhoogd, maar bij circa een derde van de men-
Begrippen
sen met deze aandoening is de oogdruk normaal.
4 Gezichtsscherpte: vermogen van het oog
De verhoogde druk leidt ertoe dat de papil wordt
om twee dichtbij elkaar gelegen punten
ingedrukt. Deze excavatie wordt uitgedrukt in
afzonderlijk waar te nemen.
de cup/disc-ratio. Dit is de verhouding tussen de
4 Gezichtsveld: gehele waarnemingsveld van
diameter van de excavatie en de diameter van de
het niet-bewegende, recht vooruitkijkende
papil. Er ontstaan in het begin gezichtsvelddefec-
oog.
ten, die meestal niet worden opgemerkt. Er is geen
4 Fovea centralis: het centrale gedeelte
pijn. De diagnose wordt gesteld met behulp van
van de macula. Hier bevinden zich
een combinatie van oogdrukmeting, beoordeling
alleen kegeltjes; ieder kegeltje heeft een
van de papil en gezichtsveldonderzoek.
weergave op een plek in de occipitale
Als de patiënt niet bekend is met glaucoom, en
schors. Op deze plaats wordt een beeld
zijn eerste klacht is verminderde visus, betekent
scherp waargenomen.
dit dat het centrale zien gestoord is. Dan is er
sprake van een al lang bestaande aandoening.

B
4 Metamorfopsie: wiebelen of vervormen voorgeschiedenis
van beelden ten gevolge van stoornis in de
laag van (staafjes en) kegeltjes waar deze 23.6.1 Oogheelkundige
van hun plaats zijn geraakt (bijvoorbeeld voorgeschiedenis
maculaoedeem).
23 4 Amblyopie: letterlijk ‘stompzichtigheid’,
Sterke myopie (− 6) geeft een verhoogd risico op
slechtziendheid van functionele aard.
macula-afwijkingen. Sterke hypermetropie geeft
4 Asthenopie: snel vermoeid zijn van de
verhoogd risico op glaucoom.
ogen.
23.6.2 Ziekten
Bij beginnende of ontregelde diabetes bestaat tij-
De meest voorkomende oorzaak van de klacht delijk wisselend verminderde visus. Bij langer
slechter zien in de huisartsenpraktijk is een refrac- bestaan van diabetes is er een verhoogd risico op
tieafwijking (zie . tab. 23.1 en 23.2). retinopathie, cataract, glaucoom.
Voor refractieafwijkingen wordt een incidentie Bij mensen met een verstandelijke handicap en
van 4–8 per 1.000 patiënten per jaar gevonden [16, vooral bij het syndroom van Down: keratoconus,
17]. Op de leeftijd van 5–14 jaar en van 45–64 jaar congenitaal cataract, strabisme, ernstige myopie.
wordt een hogere incidentie gevonden. Tijdens de
puberteit komen vooral myopie en hypermetropie
aan het licht. Na het 40e jaar ontstaat presbyopie 23.6.3 Etniciteit
(bij presbyopie op jongere leeftijd moet gedacht
worden aan hypermetropie). Bij het negroïde ras komt meer glaucoom voor.
Daarbij valt op dat er in de loop van de jaren
een daling is geweest van de incidentie, en dat
deze lager is in de hogere sociale klasse en in ste- 23.7 Betekenis van de anamnese
delijke praktijken. De verklaring hiervoor moet
gezocht worden in het feit dat deze mensen vaak Hoewel ‘meten is weten’ ook geldt bij mensen die
een opticien of oogarts consulteren zonder tussen- klagen over slecht zien of slechter zien dan voor-
komst van de huisarts [17]. heen, kan de anamnese tevens belangrijke infor-
De diagnose cataract werd in de huisartsen- matie verschaffen over de mogelijke oorzaak van
praktijk bij 7–13 per 1.000 vrouwen en 3–9 per de klacht.
1.000 mannen per jaar gesteld. De incidentie 4 Wat ziet u minder scherp of wazig? Dichtbij,
neemt toe met de leeftijd: 15 % was jonger dan veraf of alle twee?
65 jaar. Voor glaucoom wordt een incidentie van Wanneer iemand vooral in de verte niet goed
0,4–2 per 1.000 patiënten per jaar gevonden [16, ziet, maar dichtbij wel, is er sprake van bij-
17]. ziendheid en is de mogelijke oorzaak myopie
Bij kinderen vindt men amblyopie. of cataract. Kan men in de verte juist goed
Na het 45e jaar ontwikkelt zich bij 1–2  % van zien, maar wordt het dichtbij moeilijk (of
de mensen chronisch glaucoom. ontstaan dan andere klachten, zoals hoofdpijn
Na het 65e jaar zijn de meest voorkomende of vermoeide ogen), dan is hypermetropie zeer
oorzaken van verminderde visus cataract en waarschijnlijk, maar gaat het om iemand van
maculadegeneratie. Boven het 90e jaar bestaat middelbare leeftijd, dan is er een grote kans
er een hoge prevalentie van maculadegeneratie op presbyopie. Kan dichtbij, noch veraf scherp
(. tab. 23.1). worden gezien, dan moet bij jongeren aan
339 23
. Tabel 23.1 Einddiagnosen van de klacht ‘andere stoornissen van het zien’ in de huisartsenpraktijk (a-priorikansen
in procenten per leeftijdsgroep). [9]
diagnose a-priorikans vooral op de leeftijd
refractieafwijking 33 tussen 5 en 24 jaar

cataract 7 >65 jaar
andere ziekten van het oog 7 tussen 65 en 74 jaar
migraine 4 tussen 15 en 44 jaar
geen ziekte/preventief 3 tussen 5 en 14 jaar
conjunctivitis 3 alle leeftijden (infectieus: piek 0–4 jaar)
overige 31 geleidelijk toenemend met de leeftijd
e.c.i. 13
. Tabel 23.2 Diagnostisch schema van de oorza- astigmatisme worden gedacht en bij ouderen
ken en van voorkomen van de klacht slechter zien. aan cataract en maculadegeneratie.
4 Zijn er veranderingen in het beeld dat men
refractieaf- v ziet?
wijkingen
Kleuren kunnen fletser worden als gevolg van
hoornvlies keratoconus z cataract of macula-afwijkingen.
hoornvliesbe- s Worden gekleurde ringen gezien rondom
schadiging/ lichtpunten (halo’s), dan kan dit passen bij
ontsteking corneaoedeem, en het kan ook een prodroom
voorste nauwehoekglaucoom s zijn van acuut glaucoom.
oogkamer Metamorfopsie (dat wil zeggen: vertekeningen
uvea en uveïtis z van het beeld, een rechte lijn die verkromt)
vaatvlies wijst op maculaoedeem (en kan ook passen
melanoom van de z bij het zelden voorkomende choroideame-
choroidea lanoom). Vergroting of verkleining van het
lens cataract v beeld en centraal scotoom komen ook voor bij
diabetes mellitus s macula-afwijkingen.
Zelden klaagt de patiënt over scheefzien. Dit
netvlies maculadegeneratie v
komt bij uitzondering voor bij een hoge graad
retinopathie (al of s astigmatisme.
niet door diabetes
4 Wordt de visus beïnvloed door
mellitus)
omstandigheden?
retinitis pigmentosa z
Wordt de visus waziger door lichtinval, bij-
neurologische opticusatrofie z voorbeeld door laagstaande zon of lampen van
cerebrale z tegenliggers, dan kan dat passen bij cataract en
aandoeningen cornealittekens.
Ontstaan er nabeelden na kijken in licht, dan
v = vaak oorzaak van de klacht slechter zien in de moet gedacht worden aan maculadegeneratie.
huisartsenpraktijk. Kan men iets beter zien wanneer het minder
s = soms. licht is, dan kan dit ook passen bij maculadege-
z = zelden.
neratie. Slechter zien in de schemer past meer
cursief gezette diagnosen dienen in elk geval op
korte termijn uit te worden gesloten. bij cataract.
Verergert het slecht zien in het donker, dan 23.8 etekenis van het lichamelijk
B
kan dat wijzen op de zelden voorkomende onderzoek
ziekte retinitis pigmentosa (als gevolg van
verminderde functie van staafjes). 23.8.1 Inspectie van het uitwendige
4 Is er sprake van dubbelzien? oog
Met één oog. Dit kan voorkomen bij astigma-
23 tisme en cataract. Als het acuut voorkomt, is er Door het oog met de oogspiegel van opzij te
subluxatie van de lens opgetreden. belichten, kan het voorste segment van het oog
Met twee ogen. Als er twee verschillende onderzocht worden. Bij verminderde visus kan
beelden worden gezien, kan dat worden speciaal worden gelet op de vorm van de cornea
veroorzaakt door oogspierparesen of een (bestaat er een keratoconus?).
ruimte-innemend proces in de orbita, en
ook bij intoxicaties en bijwerkingen van
geneesmiddelen. 23.8.2 Fundusreflexen
Wordt een wazige dubbelcontour gezien, dan
kan dit passen bij refractieafwijkingen en Bij opvallend licht is soms al een lenstroebeling
mediatroebeling. zichtbaar (. fig. 23.11). Zie verder 7 H. 22 Visusda-
4 Is er een afwijking in het gezichtsveld? ling, acute.
Afwijkingen in het gezichtsveld worden vaak
niet door patiënten zelf opgemerkt, vooral
wanneer ze geleidelijk ontstaan, bijvoorbeeld 23.8.3 Gezichtsveldonderzoek met de
bij glaucoom. methode van Donders
Centraal niet goed meer kunnen zien, terwijl
men perifeer wel alles ziet, komt voor bij Met de confrontatiemethode volgens Donders
afwijkingen aan de macula. De patiënt vertelt wordt een globale indruk van het gezichtsveld
dat, wanneer hij gericht wil kijken, het beeld verkregen (. fig. 23.12). Voor dit onderzoek zitten
onduidelijk wordt. patiënt en dokter recht tegenover elkaar en fixe-
Hemianopsie of uitval van een kwadrant van ren elkaars – tegenoverliggend – oog. Het andere
het gezichtsveld past bij neurologische aan- oog wordt bedekt. De onderzoeker strekt de arm
doeningen (tumor in de hypofyse of de voorste uit aan de kant van het te onderzoeken oog. Hij
schedelgroeve). beweegt de vingers van zijn hand vanuit vier rich-
Kokerzien (gezichtsveld concentrisch beperkt) tingen (boven, lateraal, onder, mediaal) langzaam
komt voor bij retinitis pigmentosa en eindsta- naar het centrum toe. De patiënt blijft recht voor-
dium van glaucoom. uitkijken en geeft aan wanneer hij de bewegende
4 Is de mate van slechtziendheid wisselend? vinger ziet en de dokter registreert of dat op het-
Wisselend slecht zien is een vrij vaak voorko- zelfde moment is dat hijzelf de vinger waarneemt.
mende klacht bij beginnende of slecht inge- Op die manier is vast te stellen of en hoe het
stelde diabetes. In combinatie met vermoeide gezichtsveld van de patiënt afwijkt van dat van de
ogen kan het wijzen op onvoldoende gecor- dokter.
rigeerde hypermetropie. Vaak is de oorzaak Het is een globale methode, waarbij ervan
echter niet duidelijk. wordt uitgegaan dat het gezichtsveld van de onder-
4 Gebruikt u medicatie? zoeker normaal is. Grove defecten zijn op deze
Er zijn veel medicijnen die afwijkingen kunnen manier wel aan te tonen.
veroorzaken in verschillende structuren van Bij verdenking op netvliesloslating, hemianop-
het oog. Zo kan wazig zien worden veroor- sie en (eindstadia van) glaucoom en retinitis pig-
zaakt door parasympathicolytica en antide- mentosa kan met dit gezichtsveldonderzoek een
pressiva. Corticosteroïden kunnen glaucoom redelijke indruk over de uitval worden verkregen.
en cataract veroorzaken.
341 23
afstand
visus 5m visus
1
0,1 1
10 10 0,1
0,12 1 8 1
6 0,15
0,2 1
5 1
4 0,25
0,3 1
3
2
5 0,4
. Figuur 23.11 De rode-retinareflex wordt ongehinderd

. Figuur 23.13 Ringen van Landolt.
weerkaatst, geen lenstroebeling.
Techniek van visusbepaling

De kaarten met optotypen zijn op de
boogminuut volgens Snellen gebaseerd.
Zowel letters, E-haken als Landolt-ringen zijn
daarvoor geschikt (. fig.  23.13). De plaats van
de kaart en de omstandigheden waaronder
het onderzoek plaatsvindt, moeten voldoen
aan een aantal eisen om tot een gefundeerd
oordeel te komen.
De visus wordt uitgedrukt met d/D, waarbij
d de afstand in meters is tot de letterkaart en
D de waarde die vermeld staat bij de laatste
regel die nog goed gelezen wordt. Bij één keer
een onjuiste benoeming per regel geldt deze
nog als correct.
De patiënt mag eigen correctie gebruiken,
maar beide ogen moeten afzonderlijk van
elkaar worden beoordeeld.
. Figuur 23.12 Opstelling arts-patiënt bij het perifeer Voorwaarden voor het verrichten en
gezichtsveldonderzoek volgens de confrontatiemethode interpreteren van visusbepaling zijn de
van Donders. volgende.
4 De visuskaart met ringen van Landolt (voor
B kinderen plaatjeskaart) wordt gebruikt.
aanvullend onderzoek 4 De kaart is goed en egaal verlicht, zonder
reflectie, door twee lampen van 110 W op
23.9.1 Visusbepaling dezelfde afstand.
4 De verlichting in de onderzoeksruimte is
gedempt, maar niet donker.
Uiteraard dient altijd onderzoek van de gezichts-
4 De patiënt staat recht voor de kaart op de
scherpte plaats te vinden bij deze klacht. Daar-
afstand (5 of 6 meter) die op de kaart is
bij wordt vastgesteld in welke mate het oog twee
aangegeven (eventueel kan een spiegel
naast elkaar gelegen punten nog afzonderlijk kan
worden gebruikt als de ruimte te klein is).
onderscheiden.
een negatieve lens. Is dit niet het geval, dan kan

4 De visus wordt bepaald van elk oog
soms verbetering worden bereikt met een stenope-
afzonderlijk; het andere oog is goed
ïsche opening, en dan wijst dat toch op myopie of
afgedekt.
astigmatisme.
4 Als mensen een bril of contactlenzen
Wanneer er verdenking is op hypermetropie
hebben, dragen ze die tijdens het
(bij vermoeide ogen of hoofdpijn) en de visus is
23 onderzoek.
1,0 of meer, kan met behulp van een positief lensje
4 De optotypen worden door de
vastgesteld worden of dat het geval is. De diagnose
onderzoeker met de vinger aangewezen.
wordt gesteld als er geen verslechtering van de
4 De onderzoeker laat steeds het eerste en
visus optreedt.
laatste optotype van elke regel benoemen.
Bij ouderen, zeker bij mensen ouder dan
4 Wordt het optotype onjuist benoemd,
65 jaar, van wie de visus is verslechterd, is niet te
dan gaat de onderzoeker terug naar de
verwachten dat de oorzaak een refractieafwijking
voorafgaande regel en laat daarvan alle
is. Dan treedt met een positieve, noch met een
optotypen benoemen.
negatieve lens verbetering op. In dat geval moet
4 Eén keer per regel onjuist benoemen ‘mag’;
uitgebreider oogheelkundig onderzoek worden
dan geldt de bij die regel benoemde visus
verricht.
als de bereikte visus.
4 Bij twee keer onjuist benoemde optotypen
wordt de regel erboven aangehouden als 23.9.3 Stenopeïsche opening
bereikte waarde.
4 De bereikte visus wordt in decimalen
De stenopeïsche opening wordt gebruikt om
vermeld en daarbij wordt ook vermeld of
strooistraling te verminderen, vergelijkbaar met
deze visus met of zonder correctie (cc of
een diafragma (. fig. 23.14). Verbetering van
mc, resp. sc of zc) is vastgesteld.
de visus met een stenopeïsche opening wijst op
refractieafwijking of mediatroebeling (cataract).
23.9.2 Visusbepaling door

refractioneren 23.9.4 Amsler-kaartje
Is er verdenking op een refractieafwijking, dan In leerboeken wordt het gebruik van het amsler-
beveelt de NHG-Standaard Refractieafwijkingen kaartje aanbevolen (. fig. 23.15). Voor opsporing
‘diagnostisch refractioneren’ aan in het geval er van maculadegeneratie is het kaartje niet geschikt,
een visus wordt gevonden van minder dan 1,0 en omdat de sensitiviteit erg laag is. Wél kan, als een
meer dan 0,2 [10]. Met gebruik van brillen met patiënt bekend is met maculadegeneratie, het
positieve en met negatieve lenzen kan vastgesteld kaartje bij wijze van zelfcontrole worden gebruikt.
worden of de klachten berusten op een refractieaf- Wanneer de patiënt merkt dat er een vertekening
wijking of een andere oogaandoening en kan vaak of scotoom optreedt, kan hij snel contact opnemen
ook vastgesteld worden of sprake is van hyperme- met zijn oogarts.
tropie of myopie [11].
Wanneer noch met een positief, noch met een
negatief lensje verbetering optreedt, is dit een aan- 23.9.5 Oogdrukmeting
wijzing dat er geen refractieafwijking is, maar een
andere oogaandoening. Oogdrukmeting kan verricht worden bij ver-
Is de visus minder dan 1,0, dan zal bij hyper- denking op glaucoom. Als bij een patiënt geen
metropie verbetering optreden met een positief visusverbetering bereikt wordt met de positieve
lensje. Bij myopie kan verbetering optreden met of negatieve lens, is verwijzing naar de oogarts
343 23
B
De NHG-standaard beveelt aan dat alle patiënten

met een visus minder of gelijk aan 0,2 en patiënten
die bekend zijn met een eigen correctie van meer
dan +7 of −7 D sferisch of +3 of −3 cilindrisch
naar de oogarts verwezen worden. Dit in verband
met de eerdergenoemde risico’s op het ontstaan
van andere oogheelkundige problemen [10].
In het algemeen zullen ook alle mensen die
ouder zijn dan 65 jaar en een geleidelijke ver-
mindering van hun visus hebben, uitgebreider
onderzocht moeten worden, omdat de resultaten
consequenties hebben voor het beleid. In het geval
van cataract zijn de operatieve mogelijkheden
groot, en bij andere oogziekten als glaucoom en
maculadegeneratie kan verergering vaak worden
voorkomen [19].
. Figuur 23.14 Stenopeïsche opening.
Het oog wordt onderzocht met een spleetlamp
en indirecte fundoscopie en er wordt oogdrukme-
geïndiceerd. Want om een uitspraak over de diag- ting verricht. Een uitgebreid gezichtsveldonder-
nose glaucoom te doen, moet ook de fundus wor- zoek zal plaatsvinden bij verdenking op glaucoom,
den beoordeeld en een gezichtsveldonderzoek retinitis pigmentosa en vormen van retinopathie.
worden verricht.
Er zijn drie methoden om de oogdruk te
meten: 23.10.1 Spleetlamp
1. De indrukbaarheid van de bulbus wordt geme-
ten met de tonometer volgens Schlötz, waarbij Bij het spleetlamponderzoek wordt het belichte
gemeten wordt in hoeverre de bulbus wordt oog door een binoculaire microscoop bekeken met
ingedrukt. een spleetvormige lichtbundel, die vooral de voor-
2. De druk die nodig is om de cornea in te druk- ste delen van het oog zonder al te veel strooilicht
ken, wordt gemeten met applanatietonometrie, zichtbaar maakt. Cornea, voorste oogkamer, iris,
waarvan twee varianten bestaan. De ene is de lens en voorste gedeelte van het glasvocht kunnen
glaucotest volgens Heine; hiermee kan alleen met deze methode beoordeeld worden.
vastgesteld worden of de druk afwijkt van
21 mmHg en deze kan daarom alleen voor
screening worden gebruikt. De andere is de 23.10.2 Indirecte fundoscopie
zeer gevoelige applanatietonometer volgens
Goldmann. Deze is betrouwbaar voor het Bij indirecte fundoscopie wordt de fundus beke-
weergeven van de oogdruk in mmHg. ken via een vergroting door een lens, waardoor
3. Opticiens gebruiken vaak een non-contacttono- een omgekeerd beeld van het netvlies ontstaat. Als
meter, waarbij een luchtstoot tegen de cornea er geen contra-indicaties zijn, wordt de pupil eerst
wordt geblazen. Daarbij wordt nogal eens verwijd. Een groot deel van het netvlies kan zo
een te hoge druk gevonden. Bij deze meting goed beoordeeld worden.
hoeven geen verdovende druppels gebruikt te
worden. De methode is minder betrouwbaar
dan de voorgaande [18].
23
. Figuur 23.15 Amsler-kaartje. a Normaal. b Metamorfopsie, past bij maculaoedeem. c Centraal scotoom, past bij
maculadegeneratie.
23.10.3 Uitgebreid teerd op de binnenkant van een halve bol, waar de

gezichtsveldonderzoek patiënt in kijkt. Het licht wordt rondom voortbe-
wogen. Op die manier ontstaat een soort kaart met
Er zijn twee methoden om het gezichtsveld nauw- gezichtsveldlijnen.
keurig in kaart te brengen. De kinetische perime- Bij statische perimetrie wordt het licht op een
trie en de statische perimetrie. bepaald punt aangeboden en varieert de intensi-
Bij de kinetische perimetrie moet de patiënt teit.
aangeven of hij een lichtje ziet dat wordt geprojec-
Literatuur
345 23
Literatuur 18 Beek G van de, Schiffelers H. Onder vier ogen.
Leiderdorp: De medicus; 1988.
19 Rosenberg EA, Sperazza LC. The visually impaired pati-
1 Biesheuvel-Snellen FMM. Het oog wil ook wat.
ënt. Am Fam Physician. 200815;77:1431–6.
Rotterdam: Doctoraalscriptie. Erasmus Universiteit; 1990.
2 Registratie van het huisartsennetwerk van de afdeling
Huisartsgeneeskunde AMC-UvA. Amsterdam: HAG-net-
AMC; 2003.
3 Nagtzaam LM, Evenhuis HM. Richtlijnen voor actieve
opsporing van visuele stoornissen bij mensen met
een verstandelijke handicap. Ned Tijdschr Geneeskd.
1999;143:938–41.
4 Stilma JS, Voorn ThB, redacteuren. Oogheelkunde (reeks
Praktische huisartsgeneeskunde). Houten: Bohn Stafleu
van Loghum; 2008.
5 Stein JD, Brouwn MM, Brown GC, et al. Quality of life
with macular degeneration: perceptions of patiënts,
clinicians, and community members. Br J Ophthalmol.
2003;87:8–12.
Utrecht, Bilthoven: Nivel/RIVM; 2004.
7 Evans JR, Fletcher AE, Wormald RP, et al. Prevalence of
visual impairment in people aged 75 years and older
in Britain: results from the MRC trial of assessment and
management of older people in the community. Br J
Ophtalmol. 2002;86:795–800.
8 7 www.nationaalkompas.nl. Geraadpleegd op:
maart 2016. De site wordt vervangen door: 7 www.
VolksgezondheidEnZorg.info.
10 Cleveringa JP, Oltheten JMT, Blom GH, et al. NHG-
standaard Refractie afwijkingen. 2001. 7 www.nhg.org/
NHG-standaarden.
11 Leeuwen YD van, Baggen JL. Verziendheid: diag-
nostiek door de huisarts. Ned Tijdschr Geneeskd.
1994;138:1601–03.
12 NHG-patiëntenafbeeldingen afb.f 3. 7 www.NHG.
artsennet.nl.
13 Viera AJ. Predisease: when does it make sense?
Epidemiol Rev. 2011;33:122–34.
14 Weinreb RN, Aung T, Medeiros FA. The pathophysio-
logy and treatment of glaucoma: a review. JAMA.
2014;311:1901–11.
15 Arroyo JG. Age-related macular degeneration: clinical
presentation, etiology, and diagnosis. UpTo Date online
juli 2015.
347 III
Deel III Borst

Hoofdstuk 24 Hartkloppingen – 349
Hoofdstuk 25 Hoesten – 367

A.P.E. Sachs, T.O.H. de Jongh, B.L. Broekhuijzen,
F.H. Rutten en Th.J.M. Verheij
Hoofdstuk 26 Knobbel in de borst – 389

Hoofdstuk 27 Kortademigheid – 405

Hoofdstuk 28 Pijn op de borst – 421

H.C.P.M. van Weert, R.J.G. Peters en
H.G.L.M. Grundmeijer
349 24
Hartkloppingen
Samenvatting
Hartkloppingen komen vaak voor, maar lang niet iedereen gaat ervoor naar de
dokter. Veel mensen beschouwen het (af en toe) waarnemen van de hartslag als
normaal. Er is geen duidelijke relatie tussen het ervaren van hartkloppingen en het
bestaan van een objectieve ritmestoornis. Bij bijna de helft van de spreekuurbezoe-
kers bestaat er geen aandoening van het hart, maar is een psychische of psychiatri-
sche diagnose de verklaring voor hun klachten. Deze diagnose dient op positieve
gronden te worden gesteld. Ongeveer 30 % van de patiënten met een aritmie heeft
tevens last van paniekaanvallen of depressie. Beide aandoeningen komen vaak
samen voor. Behalve somatische diagnostiek dient bij iedere patiënt ook aandacht te
worden gegeven aan de belevingsaspecten van de klacht. Met behulp van anam-
nese en lichamelijk onderzoek kunnen boezemfibrilleren en extrasystolie met grote
waarschijnlijkheid worden vastgesteld. Een ECG-registratie tijdens een aanval is ech-
ter noodzakelijk om tot een definitieve diagnose te komen, in het bijzonder bij aan-
valsgewijze klachten. Daarvoor zijn effectieve ambulante methoden beschikbaar. Als
het om ritme- of geleidingsstoornissen gaat, komen supraventriculaire tachycardieën
het meest voor. Al of niet aanvalsgewijs boezemfibrilleren is daarvan klinisch de
belangrijkste. Ventriculaire ritmestoornissen komen voornamelijk voor bij structurele
hartziekte. Begeleidende klachten kunnen wijzen op klinisch relevante ritmestoor-
nissen. Ongeveer 10 % van de patiënten heeft een extracardiale aandoening, waarbij
met name anemie, de schildklier en bijwerkingen van medicatie van belang zijn.

24.4.1 De normale prikkelvorming en -geleiding – 352

24.8.1 Inspectie van de halsvenen – 363
24.8.2 Palpatie van de pols – 363

24.9.1 Het gewone 12-leads ECG – 363

24.10.1 Ambulante ECG-registratie – 364
24.10.2 Elektrofysiologisch onderzoek en behandeling – 365
Literatuur – 365
24.1 · Inleiding
351 24
> Ga naar de website 7 www.extras.bsl.nl/ Het hart als cultureel fenomeen

dvak2016 voor de video bij dit hoofdstuk Er bestaan gebroken harten, warme en koude
harten, grote harten en kleine hartjes. Je
kunt hartzeer hebben ten gevolge van een
24.1 Inleiding harteloze hartenbreker. Dat gaat anderen
dan aan het hart. We slaken hartenkreten
en hebben hartenwensen. Bij veel mensen
De klacht hartkloppingen geeft het gevoel weer dat
zit het hart op de goede plaats en sommige
het hart te snel of onregelmatig klopt of abnormaal
zijn erg hartelijk. Als het hart iemand in de
bonst [1]. Klachten van het hartritme worden door
schoenen zinkt, dient hem een hart onder
mensen vaak als bedreigend ervaren. Stoornis-
de riem te worden gestoken en we kennen
sen in het hart, en dan vooral in het ritme van het
allemaal wel een hartendief. Iedereen zal
hart, worden bovendien gemakkelijk opgemerkt,
het er hartgrondig en van ganser harte mee
in tegenstelling tot stoornissen in de functie van
eens zijn dat deze uitdrukkingen verwijzen
andere organen.
naar gemoedstoestanden. Dat is ook logisch,
Hartkloppingen hebben we allemaal wel eens.
want bij emotie reageert het hart met
Meestal wordt dat beleefd als normaal: bij inspan-
een versnelling en soms een toegenomen
ning of nervositeit. Soms kan een normale reactie
contractiekracht. We zijn ons dan goed bewust
van het hart toch aanleiding geven tot ongerust-
van ons hart. Het hart wordt dan ook wel
heid. Soms ook veroorzaken ernstige ritme- of
gezien als de bron van het leven en van het
geleidingsstoornissen opvallend weinig klachten
gevoel: levensgeluk sluit je in het hart en als
totdat een ernstige complicatie optreedt. Regelma-
het hart stopt, dan ben je dood.
tig verschijnen er berichten in de krant over jonge
sportmensen die plotseling overlijden ten gevolge
van een acute ‘hartstilstand’. Geen wonder dat
mensen zich ongerust kunnen maken over moge-
lijke ritmeafwijkingen. Omdat klachten over het
hartritme vaak ook nog aanvalsgewijs optreden
en zelden aanwezig zijn in de spreekkamer, weten
dokters er dikwijls niet goed raad mee en vormen
ze een diagnostisch probleem. Deze onzekerheid
aangegeven.
kan aanleiding zijn voor overdadige diagnostiek
4 [E] = Voldoende bewijskracht; dat wil
met een zeer geringe kans op het vinden van een
aandoening met klinische consequenties. Juist bij
een klacht als hartkloppingen kan het doen van
overbodige diagnostiek leiden tot (verdere) angst-
inductie. De eerst geconsulteerde dokter heeft
daarom een grote verantwoordelijkheid bij klach-
ten als hartkloppingen. Indien een patiënt zich
meldt met hartkloppingen, dient allereerst onder-
scheid te worden gemaakt tussen een cardiale en
een niet-cardiale oorzaak en indien de oorzaak
niet-cardiaal is, wat is het dan wel? En indien car-
diaal, gaat het dan om een probleem waarvoor een
populatie.
behandeling nodig is en zo ja, op welke termijn en
door wie?
352 Hoofdstuk 24 · Hartkloppingen
24.2 De klacht in de bevolking (. fig. 24.1). Ook de Spoedeisende Hulp van een
ziekenhuis wordt nogal eens geconsulteerd. Vrou-
Desgevraagd zegt 8 % van de Nederlandse bevolking wen komen op alle leeftijden bijna tweemaal zo
de afgelopen 2 weken last te hebben gehad van hart- vaak met deze klacht als mannen en de hartklop-
kloppingen, vrouwen tweemaal zo vaak als mannen. pingen worden vaker gepresenteerd als de leeftijd
De klacht is daarbij sterk leeftijdsafhankelijk: onder stijgt [7]. Kinderen klagen vrijwel nooit over hart-
de 14 jaar komt hij vrijwel niet voor en bij 65-plussers kloppingen, van de 75-plussers bezoekt jaarlijks
bij ruim 10 % van de ondervraagden [2]. De meeste 1,3 % van de mannen en 1,9 % van de vrouwen
24 mensen gaan hiermee niet naar de dokter. hiermee het spreekuur van de huisarts (. fig. 24.1).
Soms wordt een bij iedereen wel eens voor- Er is maar een gering verband tussen klachten
komende afwijking van het ritme gevoeld onder en afwijkingen op het elektrocardiogram (ECG)
invloed van houding en toegenomen opmerk- bij patiënten met hartkloppingen. Gemiddeld
zaamheid; in het bijzonder ’s nachts wordt, liggend wordt bij slechts 40 % van de patiënten met klach-
op de zij, het kloppen plotseling gevoeld. Dikwijls ten een ECG-afwijking (al of niet pathologisch)
wordt het gevoel ook in het oor opgemerkt, lig- aangetroffen. Anderzijds blijkt dat nog geen 10 %
gend met het oor op het kussen. van de afwijkingen op een holterregistratie voor
De klacht kan betrekking hebben op een de patiënt zijn waar te nemen en dat is onafhan-
gevoel van een toegenomen kracht van de hart- kelijk van de ernst van een al dan niet aanwezige
slag (het bonzen), een afwijkende frequentie van ritmestoornis [8]. Het verband tussen klachten
de hartslag, een onregelmatigheid of het gevoel en ECG-afwijkingen is sterker voor klachten van
dat het hart overslaat. Patiënten maken zich vaak overslaan, stoppen en irregulariteit dan voor een te
zorgen dat deze klachten een symptoom zijn van snelle of te langzame hartslag.
hartaandoeningen en een voorbode van naderend
onheil. Hartkloppingen behoren tot de meest fre-
quent voorkomende somatisch onvoldoende ver- 24.4 athofysiologie en differentiële
P
klaarde lichamelijke klachten (SOLK) en hangen diagnose
samen met de neiging tot somatisatie [3]. Men kan
ook behoorlijk veel last hebben van een hart dat 24.4.1 De normale prikkelvorming en
op onvoorspelbare momenten op hol lijkt te slaan. -geleiding
De mate van hinder van de klachten lijkt
niet alleen afhankelijk van de oorzaak. Neiging Prikkelvorming vindt in een gezond hart plaats
tot somatisatie en dagelijkse stress zijn eveneens in alle cellen van de sinus- (of sinoauriculaire)
belangrijk [4]. Een jaar na presentatie bij de huis- knoop (SA-knoop), de atrioventriculaire knoop
arts of op de Spoedeisende Hulp van een ziekenhuis (AV-knoop) of de andere purkinje-weefsels. Na
heeft 75 % van de patiënten met hartkloppingen er een depolarisatie zijn de cellen enige tijd niet
nog steeds hinder van, wat bij 12 % leidt tot werk- prikkelbaar (de refractaire periode). Pas op het
verzuim [5]. Bijna de helft van de patiënten ervaart moment dat een cel zijn drempelpotentiaal weer
geen verbetering na uitgebreide cardiologische eva- heeft bereikt, ontstaat er een spontane ontlading
luatie, ongeacht of een ritmestoornis dan wel een (zie . fig. 24.2). In fase 0 vindt een zeer snelle
gewoon sinusritme wordt vastgesteld [6]. De mor- depolarisatie plaats door een zeer snelle instroom
taliteit na een jaar bleek gemiddeld niet verhoogd. van Na +- ionen, waardoor het inwendige van de
cel kortdurend positief geladen is ten opzichte
van het uitwendige. Daarna vindt een wat tra-
D gere instroom van Ca 2 +- ionen plaats (fase 2),
dokter gevolgd door een snelle repolarisatie (fase 3, uit-
stroom van K + ). Tijdens deze fasen is de cel niet
Jaarlijks bezoeken 8 van de 1.000 ingeschre- opnieuw prikkelbaar. Gedurende fase 4 stromen
ven patiënten de huisarts in verband met nieuwe Na + en K + de cel respectievelijk uit en in totdat
klachten over hartkloppingen of overslaan [7] de uitgangssituatie is bereikt. Bij een spontaan
353 24
mannen vrouwen AV-knoop. De doorgang tussen boezems en kamer
25 wordt effectief geïsoleerd door een groot bind-
weefselseptum met in een normaal hart slechts
21,1
20,5
20
één doorlaatbare plaats: de AV-knoop. In deze
AV-knoop wordt de prikkel even vertraagd en ver-
16,2
volgens zeer snel voortgeleid via de bundel van His
13,1
15
en de bundeltakken naar het spierweefsel van de
10,8
10,4
ventrikels. De prikkel verspreidt zich als een golf
9,7
10 over het myocard en loopt dood op het bindweef-

7,8
selseptum tussen boezems en kamers. Dit is op het
5,3
5,0
ECG te zien als het QRS-complex. De daaropvol-

3,6
5
2,6
gende repolarisatie van de hartspiercellen is op het

0,7
0,4
0,2
0,0
0 ECG te zien als de T-top.

0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal
De cellen in de sinusknoop zijn de snelste
leeftijdsgroep >
repolariseerders van het hart en hebben dus het
. Figuur 24.1 Incidentie van de klacht hartkloppingen hoogste interne ritme. Zij vuren het snelst en de
(contactreden K04) aan het begin van een episode in de actiepotentiaal vanuit deze cellen bereikt de ove-
huisartsenpraktijk, per 1.000 patiënten per jaar. [7] rige hartspiercellen voordat deze spontaan tot ont-
lading komen. De route waarlangs dat gebeurt, is
+15 mv schematisch weergegeven in . fig. 24.3.
fase 1 Het tempo van de prikkelvorming is afhan-
fase 2
kelijk van de inherente frequentie van de sinus-
a 0
knoop. Deze staat sterk onder invloed van het
autonome zenuwstelsel. Adrenerge prikkeling
fase 0 fase 3
versnelt de ontlading en vagale prikkeling veroor-
zaakt een vertraging, zowel van de sinusknoop
fase 4 als van de prikkelgeleiding in de AV-knoop.
–40 mv
refractaire Alle omstandigheden met adrenerge prikkeling
periode (inspanning, emoties, opwinding, pijn, maar
QRS ook perifeer O2-tekort) doen daarom de hartfre-
T
P quentie toenemen. Omstandigheden met vagale
b
prikkeling (prikkeling van de sinus caroticus,
misselijkheid, braken) vertragen de frequentie.
Behalve tempowisselingen treden ook wisselingen
in contractiekracht op volgens het zogenoemde
Starling-principe: naarmate een spiercel verder
wordt uitgerekt, neemt de kracht van de samen-
400 msec
trekking toe (binnen bepaalde grenzen).
. Figuur 24.2 Een niet-spontaan depolariserende
hartspiercel. a Elektrische activiteit hartspiercel. b
Bijbehorend ECG. 24.4.2 Pathofysiologie
depolariserende cel verloopt de fase 4 niet vlak, Ritmestoornissen kunnen berusten op een stoor-
maar vindt een spontane, trage depolarisatie nis in de prikkelvorming, een stoornis in de
plaats, totdat een drempelwaarde wordt overschre- prikkelgeleiding of een combinatie van de twee.
den en een snelle depolarisatie plaatsvindt (fase 0). Abnormale prikkelvorming en -geleiding kunnen
De activering van de boezems is op het ECG te in principe overal in het hart optreden. We spre-
zien als de P-top. Via de atria bereikt de prikkel de ken dan over ectopische prikkelvorming. Indien
door congenitale afwijkingen aan de ionkanalen

van de hartcellen. Een voorbeeld van zo’n conge-
nitale en erfelijke afwijking is het lange QT-syn-
sinusknoop droom, waarbij de repolarisatie vertraagd is en op
basis van triggered activity ernstige ventriculaire
AV-knoop ritmestoornissen kunnen ontstaan.
bundel van His
Stoornissen in de prikkelgeleiding
24 bundeltakken
z Re-entry tachycardie of cirkeltachycardie
Re-entry is een fenomeen waarbij de impuls na acti-
bijbehorend ECG vering niet uitdooft, maar zichzelf in stand houdt
door een cirkelvormig traject te doorlopen en weer
. Figuur 24.3 De normale prikkelgeleiding.
terug te keren naar de plaats van vertrek. Extrasysto-
len kunnen een tachycardie starten, maar deze ook
de frequentie hoog genoeg is, neemt de abnormale weer stoppen. Dat laatste gebeurt als een extrasystole
pacemaker de functie van de SA-knoop over. een deel van de geleidingsweg refractair maakt.
Re-entry kan ontstaan op basis van een anatomische
Stoornissen in de prikkelvorming afwijking (anatomisch substraat) of door beschadi-
De twee belangrijkste mechanismen van abnor- ging van de hartcellen (functioneel substraat).
male prikkelvorming zijn: De cirkel kan voorkomen in:
1. abnormale automaticiteit; 4 het atrium: boezemflutter of sommige vormen
2. triggered activity. van boezemtachycardie (regelmatig) en boe-
zemfibrilleren (onregelmatig);
4 de AV-knoop: AV-nodale re-entry tachycardie
z Ad 1 Abnormale automaticiteit (AVNRT) (. fig. 24.5);
De cellen in de sinus- of de AV-knoop hebben een 4 zowel atriaal als ventriculair weefsel: atrioven-
eigen ‘automatisch’ ritme. Het hart zou op grond triculaire re-entry tachycardie (AVRT). De
van het eigen ritme ook zonder (para)sympathi- oorzaak van een AVRT is een tweede verbin-
sche stimulering kunnen kloppen (zelfs buiten het ding tussen boezems en kamers (de zogeheten
lichaam). Onder pathologische omstandigheden bundel van Kent). Het klinische beeld dat bij
kunnen ook andere cellen in het geleidingssysteem deze stoornis hoort, wordt het syndroom van
en zelfs hartspiercellen een eigen ritme ontwikke- Wolff-Parkinson-White genoemd;
len. Dan vindt de prikkelvorming dus niet (alleen) 4 het ventrikel: kamertachycardie.
in de sinusknoop plaats, maar ook elders. Derge-
lijke abnormale automaticiteit wordt vooral tijdens z Een blok
ischemie waargenomen, en tijdens herstel daarvan. Een abnormale vertraging of blokkade in de voort-
geleiding van een prikkel (het zogenoemde blok,
z Ad 2 Triggered activity geeft bijna nooit klachten van hartkloppingen) kan
Triggered activity ontstaat wanneer na een nor- in principe op elke plaats in de geleidingswegen
male repolarisatie spontaan depolariserende optreden. Naar gelang de ernst van het blok wordt
stroompjes (‘after depolarizations’) optreden die onderscheid gemaakt in:
de drempelwaarde overschrijden met als resultaat 1. een eerstegraads AV-blok, waarbij alle atriale
een ontlading (. fig. 24.4). Deze ontlading kan impulsen leiden tot een verlate kamercon-
eenmalig zijn en leidt tot een extrasystole. Er kan tractie, omdat de vertraging zich bevindt in
ook een serie van ontladingen ontstaan, wat leidt de AV-knoop of de bundel van His. Dit wordt
tot tachycardie en soms kamerfibrilleren. Deze niet door de patiënt waargenomen en is niet te
triggered activity kan ontstaan ten gevolge van voelen aan de pols; op het ECG is een toename
sommige medicijnen (bijvoorbeeld digoxine) en van het PQ-interval te zien;
355 24
EAD: early after depolarisation
DAD: delayed after depolarisation
. Figuur 24.4 Triggered activity. Tijdens repolarisatie treden korte depolariserende stroompjes op. Bij het overschrijder
van een bepaalde drempel ontstaat er een ontlading.
ECG ziet men een progressieve toename

van de PQ-tijd, totdat een P-top plotse-
ling niet meer wordt gevolgd door een
s f QRS-complex;
b. Mobitz II: het blok bevindt zich perifeer in
de bundel van His of in de bundeltakken.
De prikkel wordt soms plotseling, zonder
voorafgaande vertraging niet meer door-
gegeven. Dit komt vaak voor in een vaste
verhouding, bijvoorbeeld drie op een of vier
op een. Op het ECG ziet men een blokkade
van een P-top zonder voorafgaande verlen-
ging van de PQ-tijd;
. Figuur 24.5 Bij re-entry in de AV-knoop is sprake 3. een derdegraads AV-blok. Geen enkele impuls
van een pad met een langzame geleiding met een korte
wordt door de AV-knoop voortgeleid. Er is
refractaire periode (s) en een pad met een snelle gelei-
ding met een lange refractaire periode (f). De impuls van
sprake van een (meestal ventriculair) escape-
een boezemsystole kan niet langs het pad met de lange ritme, in het algemeen <40/min. Men palpeert
refractaire periode en gaat dan via de langzaam geleidende een trage pols. Op het ECG is te zien dat
weg naar het ventrikel. Retrograad kan deze impuls dan P-toppen en QRS-complexen onafhankelijk
via het pad met de snelle geleiding en de lange refractaire
van elkaar optreden: de AV-dissociatie. Omdat
periode opnieuw het eerstgenoemde pad activeren, dat
inmiddels niet meer refractair is. Dan is een cirkeltachycardie
het escaperitme meestal in distaal purkin-
ontstaan. Op het ECG valt direct op dat de P-top ont- je-weefsel ontstaat, is het QRS-complex van
breekt (de depolarisatie van het atrium) en er een redelijk het escaperitme breed. Bij het acuut optreden
normaal QRS-complex bestaat. De aanloop (fase 0) is echter van een derdegraads blok klaagt de patiënt
veranderd.
over duizeligheid of verliest het bewustzijn
(adams-stokes-aanval). Bij de chronische vorm
2. een tweedegraads blok (. fig. 24.6) veroorzaakt is de symptomatologie minder uitgesproken,
meestal ook geen klachten; soms voelt de maar wordt geklaagd over vermoeidheid.
patiënt dat er af en toe een slag uitvalt. Men
onderscheidt twee typen:
a. Mobitz I (meestal wenckebach-blok 24.4.3 Differentiële diagnose
genoemd): er is sprake van toenemende
vertraging in de AV-knoop, totdat een Een abnormale hartslag kan worden veroorzaakt
impuls niet meer wordt doorgegeven. door exogene (buiten het hart gelegen) oorza-
Daarna begint de cyclus opnieuw. Op het ken en door afwijkingen van het hart zelf. Men
Mobitz I
Mobitz II
24
Mobitz I
Mobitz II
. Figuur 24.6 Het tweedegraads AV-blok. Slechts een deel van de P-toppen wordt voortgeleid naar de kamers. Bij het type
I (Wenckebach) is er een toenemende vertraging in de geleiding totdat een P-top niet meer wordt voortgeleid. Bij het type II
is de geleidingstijd constant, maar wordt een impuls plotseling niet meer voortgeleid.
onderscheidt bradycardie (frequentie <60/min), Tachycardie kan berusten op een toegenomen

tachycardie (frequentie >100/min) en een normale adrenerge prikkeling van de sinusknoop (de sinus-
frequentie (frequentie 60–100/min). tachycardie) of op abnormale automaticiteit, op
re-entry of op triggered activity. Men spreekt dan
Bradycardie over een tachyaritmie. Een handvat voor de diffe-
Bradycardie kan berusten op extracardiale oorzaken, rentiële diagnostiek is weergegeven in . tab. 24.1.
zoals het gebruik van bètablokkers, hypothyreoïdie
en vagale stimulering. Cardiale oorzaken betreffen z Regelmatige tachycardie, aanvalsgewijs met
een groot slagvolume (sporthart), een zieke sinus- geleidelijk begin en einde
knoop (sick sinus syndrome) (bradycardie afgewisseld De meest voorkomende tachycardie is de sinustac-
met tachycardie: het brady-tachycardiesyndroom) en hycardie. Deze tachycardie wordt gezien bij hartfa-
geleidingsstoornissen (het atrioventriculaire blok). len, maar is meestal secundair aan een extracardiale
Geleidingsstoornissen komen zelden voor in een oorzaak. Daarbij nemen psychiatrische aandoenin-
gezond hart. In een oud of beschadigd hart, bijvoor- gen een vooraanstaande plaats in. In de eerste lijn
beeld na een hartinfarct of bij coronairlijden, komen vormen angststoornissen een grote en heterogene
geleidingsstoornissen vaker voor. groep. Hartkloppingen worden in de DSM genoemd
Een ernstige bradycardie wordt aangetrof- als een van de symptomen van paniekstoornis, maar
fen bij een derdegraads blok. Geen enkele atriale ze komen ook voor bij de gegeneraliseerde angst-
prikkel bereikt dan de ventrikels, zodat deze con- stoornis, bij fobieën en bij de somatisatiestoornis. Het
traheren op het eigen ritme van de distale purkin- is belangrijk een psychiatrisch probleem zo snel en
je-cellen. De frequentie is dan in de regel lager dan accuraat mogelijk vast te stellen, aangezien het risico
40. Men spreekt over een escaperitme. van iatrogene schade door (te) uitgebreide somati-
sche diagnostiek juist bij deze patiënten groot is. Bij
Tachycardie jonge mensen wordt de verklaring voor de hartklop-
Tachycardie kan worden ingedeeld op grond van pingen frequent gevonden in psychiatrische aandoe-
plaats van prikkelvorming: zie kader Indeling van ningen. Maar aan de andere kant bestaat daarom
tachycardieën. vooral bij jonge mensen met een lage a-priorikans op
357 24
cardiale ziekten nogal eens de neiging om de klachten tweede gevolg van de volkomen chaotische elektri-
te snel toe te schrijven aan angst en paniek, temeer sche boezemactiviteit is dat de boezems niet meer
daar hartkloppingen vaak angst induceren en moge- contraheren en er stasis van bloed kan optreden met
lijk paniek luxeren. In een onderzoek onder 107 pati- als gevolg trombusvorming. Een embolie en vooral
ënten met een supraventriculaire tachycardie bleek een CVA kunnen daarvan het gevolg zijn. Meestal
bij 67 % tevens een paniekstoornis aanwezig. Ook wordt boezemfibrilleren aangetroffen in een bescha-
hier geldt dat twee aandoeningen soms naast elkaar digd hart. Een enkele keer komt het idiopathisch
bestaan, maar men dient ook te bedenken dat paniek voor, op jonge leeftijd. Men spreekt dan van ‘lone
het gevolg kan zijn van hartkloppingen. In dat geval atrial fibrillation’. Boezemfibrilleren veroorzaakt ech-
verdwijnt de paniek na adequate behandeling van de ter lang niet altijd klachten [10]. Hoewel het meestal
hartkloppingen [9]. Een te snelle labeling als paniek- voorkomt bij een snelle frequentie, kan boezemfibril-
stoornis staat adequate behandeling dan in de weg. leren ook voorkomen bij een normale frequentie.
Sick sinus syndrome is een verzameling ritme- en
z Regelmatige tachycardie, aanvalsgewijs met geleidingsstoornissen die het gevolg zijn van een
abrupt begin en einde slecht functionerende sinusknoop. Hieronder val-
Meestal gaat het hier om een re-entry- of cirkel- len de sinusbradycardie en sinustachycardie of
tachycardie. Het meest frequent komt voor een boezemfibrilleren, het sinoauriculair blok of alle-
AV-nodale re-entry tachycardie (AVNRT). Rela- maal. Typisch is het wisselende ritme.
tief zeldzaam is een congenitale cirkeltachycardie Anders gezegd: sick sinus is niet een aparte enti-
(AVRT) zoals het syndroom van Wolff-Parkinson- teit, maar een van de onderliggende oorzaken van
White en de boezemflutter- of tachycardie. bijvoorbeeld boezemfibrilleren.
Een kamertachycardie is een ernstige, soms
levensbedreigende aandoening. Deze ontstaat vrij-
Indeling tachycardieën
wel uitsluitend in een beschadigd hart.
Tachycardieën worden ingedeeld op grond
van de plaats van prikkelvorming. Vanouds
z Regelmatig continue tachycardie
worden de termen ‘ventriculair’ en ‘supraven-
(Zelf)medicatie geeft soms aanleiding tot hartklop-
triculair’ gebruikt. Deze termen zijn – op grond
pingen. In het bijzonder bètamimetica (salbutamol),
van anatomische argumenten – ongelukkig
vasodilatantia en antiaritmica (!) kunnen bij daar-
gekozen. Tot het supraventriculaire weefsel
voor gevoelige mensen een tachycardie veroorzaken.
worden gerekend de atria, de AV-knoop en de
Cafeïne, nicotine, cocaïne en amfetamine zijn genot-
bundel van His. Het ventriculaire weefsel bestaat
middelen met een aritmogeen effect. Ook metabole
daarbij uit de beide kamers, het septum en de
aandoeningen zoals hypoglykemie kunnen een tac-
bundeltakken. Tegenwoordig wordt dan ook vaak
hycardie veroorzaken, maar dat is niet de meest op de
gesproken over smal-complex en breed-complex
voorgrond staande klacht. Tachycardie komt tevens
tachycardieën. Deze indeling volgt het
voor bij feochromocytoom, maar deze aandoening
ECG-beeld, waar het QRS-complex verbreed is
is zeer zeldzaam. Fysiologisch is de tachycardie bij
wanneer de activering van de ventrikels niet
zwangerschap, koorts en anemie. Ook hyperthyreo-
verloopt via de normale route. Alle ventriculaire
ïdie gaat vaak gepaard met een tachycardie.
tachycardieën zijn dan breed-complex, net als
een tachycardie die ontstaat op basis van een
z Onregelmatige tachycardie
abnormale voortgeleiding van een supraven-
Boezemfibrilleren is op oudere leeftijd de meest voor-
triculair ritme. De overige tachycardieën
komende ritmestoornis. Het kan aanvalsgewijs of
die voor de geleiding gebruik maken van
continu voorkomen. Hierbij vindt er in de boezems
normaal functionerende purkinje-vezels zijn
een chaotische elektrische activiteit plaats als gevolg
smal-complex. In dit hoofdstuk wordt de oude
van verschillende re-entry-circuits in de boezems. De
terminologie gehandhaafd omdat die meestal
ventrikels worden met volkomen onregelmatige tus-
nog wordt gebruikt.
senpozen geprikkeld, wat leidt tot een onregelmatige
pols en soms een verminderde cardiale output. Een
. Tabel 24.1 Differentiële diagnose van (paroxismale) tachycardie.
regelmatig supraventriculair sinustachycardie v

boezemtachycardie z
boezemflutter z
AV-nodale re-entry (AVNRT) v
atrioventriculaire re-entry tachycardie (AVRT) z
24 kamertachycardie z
onregelmatig boezemfibrilleren v
v = vaak oorzaak van hartkloppingen in de huisartsenpraktijk.

s = soms.
z = zelden.
Normale frequentie
4 Toegenomen opmerkzaamheid. In een stille definitie van kamertachycardie. Dat kan wijzen
omgeving en vooral bij het liggen op de linker- op myocardschade of erfelijke aandoeningen,
zijde kan iemand zich bewust worden van zijn/ bijvoorbeeld hypertrofische cardiomyopathie
haar hartslag. Ook in het oor hoort men het of het lange QT-syndroom.
hart wel eens ruisen. Dit zijn normale gewaar-
wordingen, maar ze veroorzaken bij sommige
mensen een angstig gevoel. Men klaagt dan 24.5 Kansverdeling van diagnosen
wel over hartkloppingen.
4 Verhoogd hartminuutvolume. Soms klagen In Nederlands onderzoek bij patiënten die wer-
patiënten over hartkloppingen zonder dat er den geëvalueerd omdat de huisarts dacht aan een
sprake is van een afwijking van de normale aritmie, werd bij 28,3 % van de patiënten ook wer-
frequentie of regelmaat. Dat is vooral het geval kelijk een aritmie gevonden; bij 8,3 % was deze
wanneer de contractiekracht van de slagen is relevant (behandeling noodzakelijk of gewenst).
toegenomen. Daarvan is bijvoorbeeld sprake Bij 73 % van de patiënten was de primaire klacht
bij een verhoogde sympathicotonus, aor- hartkloppingen [11].
taklepinsufficiëntie en zwangerschap. In het Zoals bij de meeste klachten, is de kans op het
bijzonder de aortaklepinsufficiëntie kan aanlei- aantreffen van somatische pathologie groter naar-
ding geven tot klachten over ‘hartbonzen’. mate de patiënt ouder is. Dat geldt vooral voor
4 Extrasystolen. Bij extrasystolen is er een boezemfibrilleren/flutter, al of niet aanvalsgewijs.
geïsoleerde, vroeg vallende contractie, gevolgd Met iedere 10 levensjaren verdubbelt het risico op
door een wat langere pauze. Extrasystolen atriumfibrilleren [12]. Ook medicatie kan nog wel
kunnen voorkomen in zowel de boezem als eens hartkloppingen veroorzaken en ook daarvoor
de kamer (respectievelijk boezemextrasystole zijn ouderen meer ‘at risk’. Angst, ongerustheid en
(BES) en kamerextrasystole (VES). De slag paniekstoornis komen daarentegen vaker voor bij
na die pauze is vaak extra krachtig, omdat jonge mensen (. tab. 24.2). Naarmate een patiënt
de vulling van de ventrikels is toegenomen. minder hypochondrisch is, minder psychosociale
Geïsoleerde extrasystolen komen bij iedereen stress rapporteert en ouder is, neemt de kans op
wel eens voor en zijn onschuldig. Indien twee pathologische ritmestoornissen toe [14].
extrasystolen na elkaar ontstaan, spreekt men De verdeling van de cardiale oorzaken van hart-
van doubletten, bij drie of meer ventriculaire kloppingen uit de huisartsregistratieprojecten is
extrasystolen achtereen spreekt men per weinig informatief, omdat het gebruikte registratie-
359 24
. Tabel 24.2 Einddiagnosen bij de klacht hartkloppingen in de huisartsenpraktijk (a-priorikansen in procenten per
diagnose 15–24a 25–44 45–64 65–75 75 + totaal
hartkloppingen e.c.i. 47 37 41 37 31 38
cardiaal paroxismale tachycardie 11 5 10 11 18 10
ectopie – 8 5 7 10 7
boezemfibrilleren – 1 4 10 10 5
psychosociaal/ hyperventilatie 11 8 2 3 – 4
psychiatrisch
angstig/nerveus – 7 3 3 2 4
crisis 5 2 2 1 – 2
angst ziekte 16 5 7 3 2 5
anders extracardiaal bijwerking medicatie – 2 1 7 – 2
restgroep 13 22 25 18 27 22
aOnder de 15 jaar is de klacht zo zeldzaam, dat een betrouwbare verdeling in einddiagnosen niet beschikbaar is.
systeem niet specifiek genoeg is (uitzondering: boe- van de mitralisklep komt boezemfibrilleren vaak
zemfibrilleren), terwijl het voor de behandeling wel voor. Deels samenhangend met het voorgaande
noodzakelijk is om een specifieke diagnose te stellen. is de kans op het bestaan van een ritmestoornis
In een onderzoek onder patiënten op een afde- tevens groter wanneer de patiënt al cardiovascu-
ling Spoedeisende Hulp en poliklinieken van een laire medicatie gebruikt. Bovendien dient men te
ziekenhuis in de Verenigde Staten werden alle bedenken dat een beschadigd hart een ritmestoor-
patiënten met hartkloppingen als primaire klacht nis moeilijker kan verdragen dan een gezond hart.
prospectief gevolgd. Zo nodig werd hierbij gebruik Er ontstaan eerder hemodynamische problemen.
gemaakt van geavanceerde diagnostische technie- In een Engels onderzoek onder naar de cardioloog
ken en er werd specifiek gecodeerd [5]. Slechts bij verwezen patiënten bleken bovendien het manne-
een minderheid kon een cardiale oorzaak worden lijk geslacht, een langere duur van de klachten en
vastgesteld (. tab. 24.3). Opmerkelijk is dat deze het verrichten van zware lichamelijke inspanning
verdeling vrij constant blijkt, ongeacht in welk samen te hangen met het bestaan van een patholo-
echelon van de zorg men kijkt [1, 2]. gische ritmestoornis [6].
Somatiserende patiënten nemen lichamelijke
veranderingen ‘anders’ waar en raadplegen de arts
B vaker in verband met fysiologische verschijnselen.
voorgeschiedenis Het gebruik van psychiatrische medicatie verhoogt
de kans op het bestaan van een angststoornis en/of
Een cardiovasculaire voorgeschiedenis (hartin- depressie en verlaagt de kans op een pathologische
farct, bekende ritmestoornis of hypertensie) ver- ritmestoornis. Hetzelfde geldt voor bekende psycho-
hoogt niet alleen de kans op het bestaan van een sociale problematiek en ‘frequent attending’ [11].
pathologische ritmestoornis met een factor 4–5, Sommige ritmestoornissen zijn erfelijk. Indien
maar geeft bovendien richting aan het denken acute hartdood of onverklaarde wegrakingen,
over de aard van de ritmestoornis en de betekenis vooral op jonge leeftijd in een familie voorkomen,
[5, 11, 15]. Een patiënt met een oud hartinfarct neemt de kans op het bestaan van een erfelijke
heeft veel meer kans op een ventriculaire stoornis aandoening toe.
of op een geleidingsprobleem. Bij een aandoening
. Tabel 24.3 Diagnosen bij patiënten met hartkloppingen bij gebruik van geavanceerde diagnostische technieken
(in procenten). [5]
cardiaal 43,2
relevant cardiaal boezemfibrilleren (BF) 10,0
andere supraventriculaire tachycardie 9,5
boezemflutter 5,8
24 hartbonzen bij klepafwijkingen 2,2

ventriculaire tachycardie 2,1
overig 2,7
mogelijk relevant ventriculaire extrasystole (VES) 7,9
boezemextrasystole (BES) 3,2
niet-cardiaal 40,5
psychiatrie (angst en paniek) 30,5
anders (medicatie, schildklier, 10
koffie, anemie, cocaïne)
onverklaard 16,3
gevaar op of dreigend onheil. Er is sprake van

24.7 Betekenis van de anamnese een paniekstoornis wanneer verschillende van
dergelijke paniekaanvallen optreden zonder
Naar de betekenis van anamnese en lichamelijk direct aanwijsbare oorzaak. Specifieke fobieën
onderzoek is weinig empirisch onderzoek gedaan. en de sociale fobie hebben een anamnestisch
Bij de anamnese gaat het om de volgende kenmer- kenmerkend patroon. Een gegeneraliseerde
ken: (1) frequentie, (2) regelmaat, (3) duur en ver- angststoornis geeft meer continue klachten.
loop, (4) begeleidende verschijnselen, (5) gebruik Deze gaat gepaard met overmatig piekeren
van genees- en genotmiddelen, (6) omstandighe- en zorgen over gewone dingen, onder andere
den waaronder de aanvallen optreden, en (7) fami- gewone lichamelijke verschijnselen. De grens
liaire belasting. Een zorgvuldige anamnese kan met hypochondrie is in de algemene praktijk
duidelijk richting geven aan de differentiële diag- vaak moeilijk te trekken. Ook gewone nervo-
nostiek (zie het stroomdiagram in . fig. 24.7). siteit kan aanleiding geven tot hartkloppingen.
4 Ad 1: Is de frequentie te langzaam, te snel, of Over het algemeen weten patiënten dat wel.
normaal? De frequentie kan informatie verschaffen
Wat betreft de frequentie worden onderschei- over de soort ritmestoornis: zeer snelle ritmes
den tachycardie (frEq. >100/min), normaal (>200) komen voor bij een supraventriculaire
ritme (60–100/min) en bradycardie (frEq. <60/ aritmie; een ventriculair ritme is meestal
min). Een tachycardie komt voor bij extracar- langzamer. De tachycardie bij extracardiale
diale oorzaken. Een angsten paniekstoornis is oorzaken is over het algemeen minder snel.
hoofdzakelijk een anamnestische diagnose. Bij De frequentie bij een bradycardie is op zichzelf
een paniekaanval is sprake van zowel cog- weinig informatief. Een polsfrequentie onder
nitieve (ik ga dood, ik word gek), autonome de 40 zonder sporthart kan wijzen op een ven-
(hyperventilatie, hartkloppingen) als motori- triculair escaperitme. Bij een normaal ritme
sche (trillen) verschijnselen. Een paniekaanval hebben we in het algemeen te maken met een
is een kortdurende periode van intense angst, normaal hart. Soms zijn structurele afwijkin-
die binnen 10 minuten een maximum bereikt. gen (bijvoorbeeld een aorta-insufficiëntie) de
Daarbij treedt vaak een gevoel van acuut oorzaak van hartbonzen.
361 24
continu extra-cardiaal
cocaïne
geleidelijk
regelmatig sinustachycardie
begin/einde
beschadigd
ventriculair
hart
snel abrupt
begin/einde
onbeschadigd
cirkeltachycardie
hart
boezemfibrilleren
onregelmatig
multipele VES'en
overslaan ventriculaire en
boezemextrasystolen
hartkloppingen normaal
geen bonzen toegenomen
opmerkzaamheid
geen overslaan
bonzen hartklepafwijking
onbeschadigd hart sporthart

bij hypothyreoïdie
bètablokkers
langzaam
beschadigd hart geleiding stoornis

sick sinus
. Figuur 24.7 Stroomdiagram bij de diagnostiek van ritmestoornissen [5].

4 Ad 2: Is het ritme regelmatig of juist niet? vóórkomen met hartkloppingen, wijst dat in de
Een supraventriculaire tachyaritmie is altijd richting van een klinisch relevante ritmestoor-
regulair, uitgezonderd het boezemfibrilleren. nis. Het is belangrijk om ook een psychiatrische
Bij boezemfibrilleren is het ritme volkomen diagnose positief te stellen. Depressie, angst en
irregulair. Een (of enkele) irregulaire slag(en) somatisatie ontsnappen aan de aandacht wan-
bij een regelmatig basisritme wijst (wijzen) op neer daarnaar niet expliciet wordt gevraagd.
extrasystolie. 4 Ad 5: Gebruikt de patiënt medicijnen of
4 Ad 3: Bestaan de klachten continu of aanvals- genotmiddelen?
24 gewijs? Indien aanvalsgewijs, hoe begint en Veel antiaritmica kunnen als bijwerking bij
eindigt een aanval? sommige mensen juist een ritmestoornis luxe-
Continue tachycardie kan wijzen op boezem- ren. Digitalis kan ongeveer iedere denkbare
fibrilleren, maar ook op een sinustachycardie ritmestoornis veroorzaken. Bètamimetica,
(schildklier, angst, anemie of als bijwerking coffeïne, nicotine, cocaïne kunnen extrasystole
van medicatie). Wanneer er sprake is van aan- en/of tachycardie induceren.
valsgewijze (paroxismale) klachten, wijst een 4 Ad 6: Onder welke omstandigheden treedt de
langzaam begin en einde op een sinustachy- aanval op?
cardie. Soms weet de patiënt niet meer hoe het Angst en paniek kunnen hartkloppingen luxe-
begon of eindigde. Bij alle andere paroxismale ren, hoewel patiënten vaak niet meer weten wat
supraventriculaire en ventriculaire tachycar- er eerst was: de hartkloppingen of de paniek.
dieën zijn begin en einde plotseling. Onder invloed van adrenerge prikkeling (zoals
Vagale stimulering (valsalvamanoeuvre, drin- tijdens inspanning of bij heftige emotie) kan
ken van koud water, druk op de oogbol) leidt een ventriculaire tachycardie manifest worden:
tot een verlenging van de refractaire periode idiopathische ventriculaire tachycardie of het
van de AV-knoop. Is de patiënt in staat een lange QT-syndroom [16]. Het kloppen van het
aanval te beëindigen met behulp van vagussti- hart wordt beter gevoeld in rust en in liggende
mulering, dan is meestal de AV-knoop nood- houding, vooral bij het liggen op de linkerzij.
zakelijk voor het onderhouden van de stoornis. Dat verklaart waarom patiënten vaak ’s nachts
Vertraagt het ritme wel, maar dient zich na het extrasystolen opmerken.
beëindigen van de manoeuvre opnieuw een 4 Ad 7: Sommige ritmestoornissen zijn erfelijk.
tachycardie aan, dan betreft het bijna altijd een Indien acute hartdood of onverklaarde wegra-
supraventriculair ritme. kingen vooral op jonge leeftijd (onder 45 jaar)
4 Ad 4: Zijn er begeleidende verschijnselen? in een familie voorkomen, neemt de kans op
Een klassiek verschijnsel is de polyurie bij een het bestaan van een erfelijke aandoening toe.
supraventriculaire ritmestoornis. Hoewel dit in
ieder leerboek wordt vermeld, is hierover geen Tot slot is het zinvol de patiënt te vragen het ritme
onderzoek gevonden en in de praktijk komt te tikken op de tafel of het voor te doen, zodat de
het zelden voor. patiënt het kan herkennen. Indien deze daartoe
Extracardiale aandoeningen hebben bijna niet in staat is, loont het de moeite een patiënt of
altijd bijkomende klachten. Bij hyperthyreo- partner te leren de pols te voelen. Soms is deze dan
ïdie vallen patiënten ook af, zijn opgejaagd en in staat de frequentie bij een spontane aanval beter
nerveus, trillen en transpireren snel. Bij een vast te leggen.
anemie klagen patiënten soms ook over duize-
ligheid en/of kortademigheid.
Flauwvallen, zwart voor de ogen worden, 24.8 etekenis van het lichamelijk
B
vallen, kortademigheid en verminderde onderzoek
inspanningstolerantie zijn verschijnselen die
wijzen op hemodynamische consequenties. Fysische diagnostiek is noodzakelijk maar buiten een
Soms kan een aanval van angina pectoris aanval levert het meestal weinig informatie op. Soms
worden geluxeerd. Indien deze klachten samen kan men aanwijzingen vinden voor het bestaan van
363 24
een structurele hartafwijking, waardoor een ritme- 24.8.3 Auscultatie van het hart
stoornis waarschijnlijker wordt. Souffles zijn te vin-
den bij klepafwijkingen, congenitale hartafwijkingen Inaequaliteit kan soms beter worden vastgesteld
en hypertrofische cardiomyopathie. Denk echter door de wisselende luidheid van de harttonen.
ook aan anemie, hyperthyreoïdie, boezemfibrilleren. Een wisselende luidheid van de eerste toon (en
Wanneer de klachten tijdens het consult bestaan, kan van slag tot slag wisselende bloeddruk) bij een
men de diagnose soms direct stellen. regulair ritme past bij ventrikeltachycardie (door
AV-dissociatie). Bij een volkomen irregulair ritme
is er sprake van boezemfibrilleren. De mate van
24.8.1 Inspectie van de halsvenen inaequaliteit neemt af naarmate de frequentie lager
is [20]. Een extrasystole wordt gekenmerkt door
Indien men de halsvenen goed kan waarnemen, een vroeg vallende slag, gevolgd door een langere
kan het ontbreken van een mooie golf wijzen op pauze en een extra gevulde slag daaropvolgend.
boezemfibrilleren. Is de top af en toe juist erg hoog Hartgeruisen kunnen ons op het spoor zetten
(de cannon wave), dan wijst dat op het samentrek- van structurele hartafwijkingen. Een systolisch
ken van de boezem tegen een dichte tricuspida- geruis met een midsystolische click kan wijzen op
lisklep, zoals voorkomt bij een dissociatie tussen een mitralisprolaps, die kan samengaan met hart-
boezem en kamercontractie. Bij een enkele cannon falen en bijna alle vormen van tachycardie. Een
wave heeft men dan te maken met een kamerex- luid systolisch geruis kan ook wijzen op (erfelijke)
trasystole. Treden cannon waves bij iedere hartslag hypertrofische cardiomyopathie met uitstroom-
op (het frog sign) tijdens een tachycardie, dan wijst beperking. Soms veroorzaakt deze aandoening
dat op een AV-nodale re-entry tachycardie, omdat ritmestoornissen, maar meestal presenteren deze
de contractie van atria en ventrikels in dat geval patiënten zich met kortademigheid bij inspanning
samenvalt bij alle hartslagen. of pijn op de borst.
24.8.2 Palpatie van de pols Alarmklachten en symptomen

4 Outputfalen (flauwvallen, ademnood, lage
bloeddruk) tijdens aanval
Een volledig irregulaire en (dus) inaequale pols
4 Symptomatische bradycardie met een
heeft een specificiteit van 99 % voor de diag-
frequentie lager dan 40
nose atriumfibrilleren, maar een sensitiviteit van
4 Tachycardie (en cannon waves) bij een
slechts 50 % [17]. Indien men iedere afwijking in
reeds beschadigd hart
de regulariteit als abnormaal beschouwt, haalt
4 Tachycardie bij familiaire belasting
men een sensitiviteit voor atriumfibrilleren van
95–100 %; dat gaat dan ten koste van de positief
voorspellende waarde (12–23 %) [18]. Gemid-
deld genomen bedraagt de sensitiviteit 94 % en de 24.9 etekenis van eenvoudig
B
specificiteit 72 % ten opzichte van het ECG [19] aanvullend onderzoek
[E]. Inaequaliteit past in principe bij alle irregu-
laire ritmes. Een polsdeficit (er zijn meer slagen 24.9.1 Het gewone 12-leads ECG
te horen bij auscultatie dan te voelen bij palpatie)
wijst meestal op boezemfibrilleren, maar komt Anamnese en lichamelijk onderzoek zijn onvol-
ook voor bij extrasystolen. Bij een verhoging van doende om een ritmestoornis vast te stellen, dan
de frequentie (bijvoorbeeld door de patiënt tien wel uit te sluiten. Er is vrijwel geen enkele com-
kniebuigingen te laten maken) verdwijnen de binatie van klachten en onderzoeksbevindin-
extrasystolen vaak; de irregulariteit van boezemfi- gen, die een aanvalsgewijze ritmestoornis uitsluit
brilleren blijft bestaan. [21, 22]. De standaard voor de diagnostiek van
ritmestoornissen is het elektrocardiogram (ECG) voorkomende klachten heeft deze methode een
tijdens een aanval. Eigenlijk kan men alleen boe- belangrijke beperking. De omvang van het appa-
zemfibrilleren redelijk betrouwbaar vaststellen raat en de continu aanwezig elektrodekabels
zonder ECG, maar dan moet de patiënt wel symp- beperken de patiënt in zijn bewegingsvrijheid,
tomen hebben tijdens het onderzoek. Ook een waardoor belangrijke triggers voor een ritmestoor-
geïsoleerde extrasystolie kan men met vrij grote nis (bijvoorbeeld inspanning) niet worden onder-
waarschijnlijkheid vermoeden op basis van anam- nomen. Omdat het apparaat continu registreert,
nese en lichamelijk onderzoek. Voor een zekere moet de patiënt bovendien een dagboekje bijhou-
24 diagnose heeft men echter vrijwel altijd een ECG den om eventueel gedetecteerde ritmestoornis-
tijdens klachten nodig. De enige ritmestoornissen te kunnen koppelen aan klachten. De kracht
sen waarvoor men een rust-ECG buiten de aanval van een holtermonitor is de continue bewaking,
kan gebruiken, zijn de geleidingsstoornissen zoals zodat dit apparaat tevens asymptomatische aan-
die na het hartinfarct voorkomen (een blok), en vallen kan vastleggen en ook gebruikt kan wor-
het wolff-parkinson-white-syndroom, waarbij de den bij patiënten met syncope. Bij 4–30 % van de
accessoire geleiding zichtbaar is indien de abnor- patiënten worden echter aritmieën gevonden zon-
male geleiding antegraad plaatsvindt. Hiermee is der klinische symptomen. De klinische relevantie
tevens het probleem van de diagnostiek geschetst. daarvan is vaak discutabel [23].
Een ECG tijdens een aanval is vaak moeilijk te ver- Vervolgens zijn zogenoemde event-recorders
krijgen. Ook indien men met de patiënt afspreekt (ER) geïntroduceerd. Dit zijn kleine, draagbare
dat hij/zij zich direct bij de huisarts of het labo- apparaatjes, waarbij de patiënt zelf een (één- of
ratorium moet melden bij een aanval, lukt het tweekanaals) ECG kan opnemen tijdens een peri-
slechts bij en minderheid van de patiënten om ode met klachten. Daartoe moet de patiënt bij
een ECG tijdens een aanval te verkrijgen. In een klachten het apparaatje activeren, dat dan een ECG
Nederlands onderzoek in de huisartsenpraktijk opneemt. Dit ECG kan daarna worden uitgelezen
lukte dat bij slechts 31 % van de patiënten [11]. of via de telefoon worden verzonden naar een com-
putersysteem, dat het signaal omzet in een leesbaar
ECG. Huidige smartphones kennen apps die daar-
24.9.2 Laboratoriumonderzoek toe in staat zijn. In combinatie met de techniek van
loop-recording werden ten slotte event-recorders
Bij verdenking op een extracardiale aandoening ontwikkeld die continu een ECG opnemen (de
dient natuurlijk het daarbij passende laboratoriu- continuous event recorders: CER), dat bij activatie
monderzoek te geschieden: Hb bij verdenking op door de patiënt in het geheugen wordt opgeslagen.
anemie, TSH bij verdenking op een hyperthyreo- Afhankelijk van de programmering kan men ook de
ïdie, diagnostiek op diabetes mellitus bij verden- periode direct voorafgaand aan de activering regis-
king op hypoglykemie. treren. Het voordeel daarvan is dat het begin van de
ritmestoornis kan worden geanalyseerd. Deze appa-
raatjes zijn beschikbaar voor extern gebruik (met
B twee of drie elektroden) en kunnen veel langduriger
aanvullend onderzoek worden gebruikt dan een holtermonitor. Met behulp
van een dergelijk apparaatje bleek het mogelijk om
24.10.1 Ambulante ECG-registratie bij 83 % van de patiënten, bij wie met behulp van
de holtertechniek geen registratie gedurende klach-
De afgelopen jaren zijn verschillende ambulante ten kon worden verkregen, alsnog een diagnose te
diagnostische methoden in gebruik genomen, stellen. Bij 48 % bleek een aritmie aanwezig, bij de
naast de al langer bestaande holtermethode. Met overige werd een sinusritme vastgelegd gedurende
een Holter-ECG wordt (meestal gedurende 24 uur, symptomen [24]. In de huisartsenpraktijk bleek het
soms gedurende 48 uur) het hartritme constant mogelijk om met behulp van deze apparaatjes bij
opgenomen. Deze opname wordt daarna uit- meer patiënten een diagnose te stellen en boven-
gelezen door een computer. Bij weinig frequent dien werd vaker een relevante cardiale afwijking
Literatuur
365 24
vastgesteld [24]. Met behulp van event-recorders kunnen pacemakers, indien toch al aanwezig, wor-
wordt bij veel meer patiënten een diagnostische den gebruikt ter ondersteuning van de diagnostiek
ECG-registratie verkregen dan met een 48 uur van ritmestoornissen.
durende holterregistratie [25, 26, 27, 28] [A]. Het
nadeel van deze apparatuur is dat korte episoden
kunnen worden gemist en dat de patiënt bij een syn- 24.10.2 Elektrofysiologisch onderzoek
cope niet in staat is een ECG vast te leggen. Ruim en behandeling
80 % van de diagnosen wordt binnen 2 weken
gesteld. In de 2 erop volgende weken wordt bij 15 % Elektrofysiologisch onderzoek van het hart (EFO)
van de patiënten nog een diagnose gesteld. Een lan- vormt zo nodig het sluitstuk van de diagnostiek [36]
gere registratieduur levert weinig extra informatie; [C]. Hiermee kan definitieve informatie worden
bovendien blijken de diagnosen die na 2 weken verkregen over type ritmestoornis, plaats van oor-
gesteld worden, betrekking te hebben op klinisch sprong en onderliggend pathofysiologisch mecha-
weinig relevante ritmestoornissen [29, 30, 31, 32]. nisme. Tevens kan men door een juist geplaatste en
Tegenwoordig zijn apparaatjes op de markt, die getimede radiofrequente puls (RF-ablatie) of door
geautomatiseerd een ECG vastleggen, bijvoorbeeld bevriezing (cryoablatie) een ritmestoornis voorko-
wanneer het ritme een tevoren geprogrammeerde men en/of beëindigen. Eén katheter wordt hoog in
drempelwaarde overschrijdt. Het voordeel daarvan het rechteratrium geplaatst, één ter plaatse van de
is natuurlijk dat ook symptoomloze episodes kun- bundel van His, één in de apex van de rechterkamer
nen worden vastgelegd, terwijl het nadeel is dat de en zo nodig één katheter in de sinus coronarius. De
koppeling aan klachten minder direct is. Deze appa- laatste katheter ligt in de sinus coronarius voorbij het
raatjes kunnen echter ook manueel worden bediend. interatriale septum en toont derhalve activiteit van
De automatische activatie biedt vooral winst in de de linkerboezem op een tiental plaatsen. Gelijktij-
snelheid waarmee een ritmestoornis wordt vastge- dig wordt een standaard-ECG gemaakt. Met behulp
steld en bij de diagnostiek van boezemfibrilleren bij van de verschillende katheters wordt een tachycardie
ouderen en diabetespatiënten (die de ritmestoor- nauwkeurig in beeld gebracht en de voor de tachy-
nissen soms niet opmerken). In een vergelijkend cardie kritische anatomische zone gelokaliseerd. Dit
onderzoek bleek de helft van de eerste gebeurtenis- kritische gebied kan daarna met behulp van ablatie
sen niet te worden vastgelegd door de patiënt [33]. vaak definitief worden uitgeschakeld [38] [A].
Er worden echter niet meer of andere ritmestoornis-
sen gevonden door automatische activatie [34].
De laatste jaren zijn ook implanteerbare appa-
raatjes beschikbaar gekomen, kleiner dan een USB
stickje, zogenoemde inplantable loop recorders Literatuur
(ILR) [35]. Deze zijn bedoeld voor zeer langdurige
1 Wall EE van der, Werf F van de, Zijlstra F. Cardiologie.
registraties, zoals bij sporadische syncope, evaluatie
van onduidelijke epileptische insulten of bewaking 2 Linden MW van der, Westert GP, Bakker DH de,
van postinfarctpatiënten als de overige diagnostiek Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten
geen oplossing heeft gebracht [36]. Bij sporadische en verrichtingen in de huisartspraktijk. Utrecht: Nivel/
hartkloppingen (minder dan eenmaal per maand) RIVM; 2004.
3 Rief W, Hessel A, Braehler E. Somatization symptoms
zijn deze ILR’s nuttiger bij het stellen van een diag-
and hypochondriacal features in the general popula-
nose dan de externe loop-recorders, omdat langdu- tion. Psychosom Med. 2001;63:595–602.
rig gebruik van externe recorders belastend is voor 4 Barsky AJ, Ahern DK, Bailey ED, Delamater BA. Predictors
patiënten en daarom de compliance na verloop van of persistent palpitations and continued medical utiliza-
tijd afneemt [37]. Recentelijk zijn zelfs ILR’s op de tion. J Fam Pract. 1996;42:465–72.
5 Weber BE, Kapoor WN. Evaluation and outcomes of
markt gekomen die door middel van een injectie
patiënts with palpitations. Am J Med. 1996;100:138–48.
subcutaan kunnen worden ingebracht, en die later
eenvoudig verwijderd kunnen worden. Tot slot
6 Mayou R, Sprigings D, Birkhead J, Price J. Characteristics 25 Hoefman E, Weert HC van, Reitsma JB, et al. Diagnostic
of patiënts presenting to a cardiac clinic with palpitati- yield of patient-activated loop recorders for detecting
ons. QJM. 2003;96:115–23. heart rhythm abnormalities in general practice: a rando-
7 Okkes IM, Oskam, SK, Boven K van, Lamberts H. Data uit mised clinical trial. Fam Pract. 2005;22:478–84.
het Transitieproject (1985–2003). 2005. 7 www.transhis.nl. 26 Kinlay S, Leitch JQ, Neil A, et al. Cardiac event recorders
8 Barsky AJ. Palpitations, arrythmias, and awareness of yield more diagnoses and are more cost-effective
cardiac activity. Ann Intern Med. 2001;134:832–7. than 48-hour Holter monitoring in patiënts with
9 Lessmeier TJ, Gamperling D, Johnsson-Liddon V. palpitations. A controlled clinical trial. Ann Intern Med.
Unrecognized paroxysmal supraventricular tachycardia: 1996;124:16–20.
potential for a misdiagnosis as panic disorder. Arch 27 Grodman RS, Capone RJ, Most AS. Arrythmia surveil-
24 Intern Med. 1997;157:537–43. lance by transtelephonic monitoring: comparison with
10 Page RL, Wilkinson WE, Clair WK, et al. Asymptomatic Holter monitoring in symptomatic ambulatory patiënts.
arrythmias in patiënts with symptomatic paroxysmal Am Heart J. 1979;98:459–64.
atrial fibrillation and paroxysmal supraventricular tachy- 28 Zimetbaum PJ, Josephson ME. The evolving role of
cardia. Circulation. 1994;89:224–7. ambulatory arrhythmia monitoring in general clinical
11 Zwietering PJ, Knottnerus JA, Rinkens PELM, et al. practice. Ann Intern Med. 1999;130:848–56.
Arrythmias in general practice: diagnostic value of 29 Asmundis C de, Conte G, Sieira J, et al. Comparison of
patiënt characteristics, medical history and symptoms. the patient-activated event recording system vs. tra-
Fam Pract. 1998;15:343–53. ditional 24 h Holter electrocardiography in individuals
12 Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diag- with paroxysmal palpitations or dizziness. Europace.
nose. Episodegegevens uit de huisartspraktijk. Bussum: 2014;16:1231–5.
Coutinho; 1998. 30 Reiffel JA, Schulhof E, Joseph B, et al. Optimal duration
13 Falk RH. Atrial fibrillation. N Engl J Med. of transtelephonic ECG monitoring when used for
2001;334:1067–78. transient symptomatic event detection. J Electrocardiol.
14 Barsky AJ, Cleary PD, Barnett MC, et al. The accuracy of 1991;24:165–8.
symptom reporting in patiënts complaining of palpitati- 31 Zimetbaum PJ, Kim KY, Jsephson ME, et al. Diagnostic
ons. Am J Med. 1994;97:214–21. yield and optimal duration of continuous-loop event
15 Summerton N, Mann S, Rigby A, et al. New-onset palpi- monitoring for the diagnosis of palpitations. Ann Intern
tations in general practice: assessing the discriminant Med. 1998;128:890–5.
value of items within the clinical history. Fam Pract. 32 Hoefman E, Weert HC van, Boer KR, et al. Optimal dura-
2001;18:383–92. tion of event recording for diagnosis of arrhythmias in
16 Zimetbaum P. Evaluation of patiënts with palpitations. N patients with palpitations and light-headedness in the
Engl J Med. 1998;338:1369–73. general practice. Fam Pract. 2007;24:11–3.
17 Schilte B, Hellemons-Boode BSP, Zwietering PJ. Palpatie 33 Balmelli N, Naegeli B, Bertel O. Diagnostic yield of auto-
van de pols bij atriumfibrilleren vergeleken met het matic and patiënt-triggered ambulatory cardiac event
ECG. Huisarts Wet. 1997;40:95–7. recording in the evaluation of patiënts with palpitati-
18 Sudlow M, Rodgers H, Kenny RA, Thomson R. ons, dizziness, or syncope. Clin Cardiol. 2003;26:173–6.
Identification of patiënts with atrial fibrillation in 34 Ng E, Stafford PJ, Ng GA. Arrhythmia detection by pati-
general practice: a study of screening methods. BMJ. ënt and auto-activation in implantable loop recorders. J
1998;317:327–8. Interv Card Electrophysiol. 2004;10:147–52.
19 Cooke G, Doust J, Sanders S. Is pulse palpation helpful 35 Bloch Thomsen PE, Jons C, Raatikainen MJ, et al.
in detecting atrial fibrillation? A systematic review. J Long-term recording of cardiac arrhythmias with an
Fam Pract. 2006;55:130–4. implantable cardiac monitor in patients with reduced
20 Escudero EM, Iveli CA, Moreyra AE, et al. The pulse ejection fraction after acute myocardial infarction: the
in patiënts with atrial fibrillation: its irregularity and Cardiac Arrhythmias and Risk Stratification After Acute
inequality. Eur J Cardiol. 1976;4:31–8. Myocardial Infarction (CARISMA) study. Circulation.
21 Hoefman E, Boer K, Weert H van, et al. Huisartsen 2010;122:1258–64.
kunnen de kans op hartritmestoornissen vaak niet goed 36 Raviele A, Giada F, Bergfeldt L, et al. Management
inschatten. Huisarts Wet. 2008;7:320–5. of patients with palpitations: a position paper from
22 Thavendiranathan P, Bagai A, Khoo C, et al. Does this the European Heart Rhythm Association. Europace.
patiënt with palpitations have a cardiac arrhythmia? 2011;13:920–34.
JAMA. 2009;302:2135–43. 37 Giada F, Gulizia M, Francese M, et al. Recurrent unex-
23 Dimarco JP, Philbrick JT. Use of ambulatory electro- plained palpitations (RUP) study comparison of implan-
cardiographic (Holter) monitoring. Ann Intern Med. table loop recorder versus conventional diagnostic
1990;113:53–68. strategy. J Am Coll Cardiol. 2007;49:1951–6.
24 Klootwijk P, Leenders CM, Roelandt J. Usefulness of 38 Morady F. Radio frequency ablation as treatment for
transtelephonic documentation of the electrocardio- cardiac arrhythmias. N Engl J Med. 1999;340:534–44.
gram during sporadic symptoms suggestive of cardiac
arrhythmias. Int J Cardiol. 1986;13:155–61.
367 25
Hoesten
A.P.E. Sachs, T.O.H. de Jongh, B.L. Broekhuijzen, F.H. Rutten en Th.J.M. Verheij
Samenvatting
Hoewel hoesten op zichzelf een nuttig en zelfs noodzakelijk verschijnsel is, kan
het door de frequentie of ernst zo hinderlijk worden dat hiervoor medische
hulp wordt gezocht. Ook bij de mensen die zich tot de arts wenden, betreft
het meestal een kortdurende, vanzelf genezende aandoening. Het is onjuist te
veronderstellen dat alle hoestklachten op een infectie berusten. Waarschijnlijk
speelt hyperreactiviteit van de bovenste of onderste luchtwegen een veel
belangrijkere rol dan tot nu toe vermoed, ook bij mensen die niet allergisch
zijn. Vooral bij langer durende klachten is het zinvol de diagnostiek verder uit te
breiden en aandacht te besteden aan de aanwezigheid van astma, hyperreacti-
viteit, COPD, hartfalen, of allergische rinitis. Bij ouderen en forse rokers is het van
belang een longcarcinoom in de differentiële diagnose op te nemen, hoewel de
kans erop klein is indien alleen hoestklachten aanwezig zijn. Aandacht voor het
rookgedrag is uit preventief oogpunt bij alle (mee)rokende hoesters van belang
en verlangt een actieve rol met betrekking tot een stoppen-met-roken-inter-
ventie van de arts. De diagnose bij chronisch hoesten kan in een groot aantal
gevallen worden gesteld op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek.
Longfunctieonderzoek voegt meestal weinig toe aan de diagnostiek, maar is wel
zinvol omdat het inzicht geeft in de ernst van de obstructie en de prognose. Het
verrichten van complex aanvullend onderzoek is zelden noodzakelijk en alleen
zinvol bij verdenking op een ernstige infectie, interstitiële longafwijkingen of
een maligniteit als oorzaak van het hoesten.


25.3.1 Hoesten – 370


25.7.1 Aard van het hoesten – 379
25.7.2 De duur van het hoesten – 379
25.7.3 Eerdere klachten – 379
25.7.5 Specifieke oorzaken uitvragen – 380

25.8.2 Longonderzoek – 381
25.8.3 Auscultatie – 382
25.8.4 Percussie – 382

25.9.1 Thoraxfoto – 384
25.9.4 Longfunctieonderzoek – 386
25.9.5 Het aantonen van een verwekker – 386

25.10.1 Bronchoscopie – 386
25.10.2 CT-onderzoek – 387
Literatuur – 387
369 25
> Ga naar de website 7 www.extras.bsl.nl/ 4 [E] = Voldoende bewijskracht; dat wil

dvak2016 voor de video bij dit hoofdstuk zeggen: meerdere goed opgezette
25.1 Inleiding 4 [A] = Sterke aanwijzingen of indirect
Hoesten is een door prikkeling van de slijmvlie-
zen veroorzaakte plotselinge uitstoting van lucht,
die gepaard gaat met een eigenaardig schurend
geluid [1]. Een hoestreflex is fysiologisch en nood-
zakelijk om de luchtwegen te reinigen en is een
belangrijk defensiemechanisme om overvloedige
populatie.
slijmsecretie en corpora aliena uit de luchtwegen
te verwijderen. Onderscheid wordt gemaakt tus-
sen acute hoest (korter dan 3 weken), subacute
hoest (3–8 weken) en chronische hoest (langer dan 25.2 De klacht in de bevolking
8 weken) [2, 3].
Hoesten is wereldwijd een van de meest voor- Hoesten is een van de meest voorkomende klach-
komende redenen om de huisarts te bezoeken [4, ten in de bevolking. Iedereen hoest wel eens.
5]. Indien iemand met nieuwe hoestklachten bij de Gezonde kinderen hoesten gemiddeld elke dag elf
arts komt, heeft uitgebreide diagnostiek meestal keer [8]. Volwassenen hebben gemiddeld één epi-
geen zin. Het hoesten gaat immers in de over- sode met hoestklachten per jaar, terwijl op hogere
grote meerderheid van de gevallen vanzelf binnen leeftijd de frequentie van hoesten geleidelijk toe-
enkele weken over. In ruim 80 % van de gevallen neemt [8, 9].
ziet de huisarts de patiënt slechts één keer [5]. Bij Omdat de grens tussen fysiologisch en patho-
subacute of chronische hoest is dit anders. Hieraan logisch hoesten slecht gedefinieerd is, lopen de
kan belangrijke pathologie ten grondslag liggen incidentiecijfers sterk uiteen en zijn deze gegevens
die in de praktijk vaak niet wordt herkend, zoals moeilijk reproduceerbaar [10]. Bij registratie in
hyperreactiviteit na een virale infectie [6], astma de algemene bevolking in Nederland gaf 20 % van
en COPD [7], of hartfalen. Daarom is een zorgvul- de mensen aan de afgelopen 2 weken te hebben
dige anamnese, eventueel aangevuld met gerichte gehoest en zei 5,6 % chronisch te hoesten vanwege
diagnostiek, van belang. een chronische bronchitis [9].
Voor de arts is het bij de diagnostiek van hoes- Voor de meeste mensen is hoesten niet meer
ten het belangrijkste om de oorzakelijke aandoe- dan een hinderlijk verschijnsel. Nachtelijke krie-
ningen die consequenties voor de gezondheid van belhoest kan verstoring van de nachtrust van de
de patiënt kunnen hebben, snel te achterhalen. patiënt (en van de partner) geven en leiden tot
In andere gevallen kan de patiënt gerustgesteld werkverzuim [11]. Van belang is dat men bij deze
worden en dient hem te worden uitgelegd dat de klacht in de leeftijdsgroep van 60–65 jaar en ouder
hoestklachten vanzelf overgaan. ook altijd bedacht moet zijn op hartfalen en dat er
moet worden gevraagd naar orthopneu, paroxis-
male nachtelijke dyspneu, dyspnée d’effort, pijn op
de borst, verminderde inspanningstolerantie en
dikke enkels (op het eind van de dag).
In enkele gevallen, vooral bij kleine kinderen,
kunnen de hoestbuien zo heftig zijn dat de ouders
bang zijn dat het kind erin zal stikken. Die angst
aangegeven.
kan ook vóórkomen bij COPD-patiënten met
hoestbuien en een zeer slechte longfunctie.
370 Hoofdstuk 25 · Hoesten
Chronisch hoesten kan nadelige psychosociale mannen vrouwen
en somatische gevolgen hebben. De meest voor-
436,6
500
komende zijn: zich zorgen maken dat er iets niet
394,0
goed is, uitputting, slapeloosheid, spierpijn, hees- 400
heid en incontinentie voor urine [2, 12].
300

D
182,1
169,9
165,7
154,3
dokter 200
127,8
124,3
121,3
112,4
109,4
91,2
85,5
77,5
60,6
25
52,6
In Nederland is hoesten een van de meest voor- 100
komende klachten waarvoor de huisarts wordt

geconsulteerd [5]. De incidentie is 119 per 1.000 0
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal
patiënten per jaar, met de hoogste frequentie op leeftijdsgroep >
zeer jonge en oude leeftijd (. fig. 25.1) [5]. . Figuur 25.1 Incidentie van de klacht hoesten in de
huisartsenpraktijk (contactreden R05) aan het begin van een
episode, per 1.000 patiënten per jaar. [5]
25.3.1 Hoesten
Mensen met hoestklachten wachten in eerste 25.4 athofysiologie en differentiële

P
instantie af of gebruiken zelfmedicatie. Slechts een diagnose
heel klein deel gaat uiteindelijk naar de huisarts
[5, 13]. Gemiddeld wachten mensen met hoest- 25.4.1 Pathofysiologie
klachten ongeveer 11 dagen alvorens naar de huis-
arts te gaan [11]. Redenen om te gaan zijn vooral Hoesten is een onderdeel van een ingewikkeld
klachten van het hoesten zelf of bijkomende zoals afweersysteem dat de longen beschermt tegen scha-
slaapproblemen en kortademigheid en de zorgen delijke invloeden van buitenaf die zich in de inade-
hierover. mingslucht bevinden, zoals bacteriën, virussen en
Daarnaast wordt een deel van de mensen door toxische stoffen. Daarnaast zorgt hoesten ervoor dat
de partner gestuurd [11]. een overmaat aan slijm uit de grote luchtwegen wordt
Hoesten wordt vaak gepresenteerd in samen- afgevoerd. Een toename van de slijmproductie is in
hang met andere klachten zoals koorts, keelpijn, veel gevallen onderdeel van een ontstekingsproces in
dyspneu of verstopte neus. De meeste mensen de luchtwegen door een virale of bacteriële infectie of
die met acute hoestklachten de dokter bezoe- door immunologische processen.
ken, denken zelf aan diagnosen als verkoudheid, De hoestreflex wordt opgewekt door een ontste-
longontsteking of bronchitis. Een kwart van de kingsreactie van het bronchiaal slijmvlies (infectie,
mensen vreest andere aandoeningen waar de arts hyperreactiviteit), door mechanische beschadiging
meestal geen idee van heeft en die in het consult (aspiratie) of door prikkeling (gassen, sigaretten-
ook meestal niet ter sprake komen [14]. Mensen rook, erg koude of warme lucht of oedeem). Door
met chronische bronchitis of emfyseem (COPD) beschadiging van het luchtwegepitheel worden
hoesten vaak zeer langdurig, maar lijken hieraan onderliggende zenuwuiteinden geprikkeld (de
gewend te zijn en ervaren het hoesten veelal niet C-vezeltjes of zogenoemde hoestreceptoren) [2, 16].
meer als een signaalfunctie om hulp te zoeken [2, Dit impliceert dat hoesten wordt veroorzaakt door
15]. beschadiging aan of prikkeling van de luchtwegen
en dus niet synoniem is met een infectie of een
luchtwegaandoening. Voor een infectie zijn altijd
twee partijen nodig: micro-organisme en gastheer.
371 25
Maar zelfs het vaststellen van een micro-organisme en exsudaat in de luchtwegen uitgescheiden. Het
in sputum of bronchiale spoeling hoeft niet te bete- exsudaat bevat weefsel- en bloedeiwitten en stof-
kenen dat deze bevinding etiologisch is. Bij mensen fen die de celwand van bacteriën kunnen afbreken.
met veelal ernstige COPD, zijn de lagere luchtweg Via het tapis roulant (de ciliën in de luchtwegen
en, ook tijdens een stabiele fase, vaak gekoloni- ‘wuiven’ het erop liggende slijmbed met debris
seerd met Streptococcus pneumoniae, Haemophilus naar boven) wordt het slijm afgevoerd (. fig. 25.2).
influenzae en Moraxella catarrhalis [17]. Ook bij De gemiddelde levensduur van leukocyten (neu-
cystischefibrosepatiënten zijn de luchtwegen tijdens trofiele granulocyten) is 24–36 uur. Leukocyten
een klachtenvrije periode gekoloniseerd, maar dan bevatten het enzym myeloperoxidase dat dient om
met veelal gramnegatieve micro-organismen. Het bacteriën te doden en dat bij het uiteenvallen van
detecteren van bacteriën in het grampreparaat of de leukocyt een groene kleur aan het sputum geeft.
kweek is derhalve nog geen bewijs voor een mani- De kleur groen differentieert dus niet tussen een
feste infectie; het moet overeenkomen met de ziek- bacteriële of virale infectie.
tetoestand van de patiënt. Door de ontstekingsreactie kan ook zwelling
Hoestreceptoren bevinden zich langs de gehele van het epitheel optreden, waardoor, naast even-
ademhalingsweg, vooral in de farynx, het achter- tuele dyspneu, mede door de vergrote hoeveelheid
ste deel van de trachea, de carina en de bifurcaties mucus auscultatoire afwijkingen kunnen ontstaan
van de grotere luchtwegen en in mindere mate in (in- en expiratoire rhonchi).
de distaal gelegen kleinere luchtwegen [2, 12, 16]. De relatie tussen hartfalen en hoesten is veel-
Ook op andere plaatsen kan echter een hoestprik- voorkomend bij ouderen, maar wordt vaak mis-
kel ontstaan, zoals in de externe gehoorgang (bij kend. Hartfalen kan, ook soms periodiek, door
het uitspuiten van cerumen uit de gehoorgang), de oedeemvorming in de longen van buitenaf een
sinus maxillaris, het diafragma, pleura, pericard en bronchiale obstructie geven en daarmee een hoest-
maag [2, 16]. De aanwezigheid van hoestrecepto- prikkel veroorzaken, naast de bestaande dyspneu
ren op deze plaatsen is alleen nooit aangetoond. en/of piepen (‘wheezing’). Anderzijds zorgt een
Het hoestmechanisme is een complexe inter- luchtweginfectie of exacerbatie van COPD voor
actie tussen de luchtwegen, glottis, diafragma en een extra belasting van het hart, waardoor subkli-
ademhalingsspieren. De efferente prikkel van de nisch hartfalen klinisch manifest kan worden [18].
hoestreflex gaat via de nervus phrenicus naar de
ademhalingsspieren en via de nervus vagus naar
de larynx. Deze laatste zenuw verzorgt ook de ‘tra- 25.4.2 Differentiële diagnose (zie
cheobronchiale boom’ en geeft vernauwing van . tab. 25.1)
de luchtwegen. In het hoesten zijn drie fasen te
onderscheiden [11]: Bovensteluchtweginfecties
4 het diep inhaleren; Acute hoest wordt vaak veroorzaakt door verkoud-
4 het sluiten van de glottis en het actief aanspan- heid, maar zeker in combinatie met (nachtelijke)
nen van de thoracale en abdominale spieren; kortademigheid moet bij ouderen aan hartfalen
4 het plotseling openen van de glottis met als worden gedacht [2]. Bij een bovensteluchtweg-
gevolg het explosief ontsnappen van de opge- infectie kan het slijm uit de neusholten, sinussen
sloten lucht. of orofarynx (adenoïd) zich verplaatsen naar de
lagere luchtwegen – de zogeheten postnasal drip –
Indien bij een infectie de virulentie van een bacte- en daar de hoestreceptoren prikkelen [4, 11]. De
rie of virus het wint van de afweer van de gastheer, klinische betekenis van dit verschijnsel is echter
kan dit leiden tot adherentie aan de mucosa van nooit aangetoond en derhalve omstreden [2, 19].
de luchtwegen, penetratie in het weefsel, infectie Wel is aangetoond dat bij mensen met een allergi-
en ten slotte een ontstekingsreactie. Hierbij wor- sche rinitis, maar zonder astma, prikkeling van de
den dode epitheelcellen, macrofagen, leukocyten bovenste luchtwegen leidt tot inflammatie van de
Micro-organismen bij acute bronchitis [24]

De volgende micro-organismen zijn gevonden
in de lagere luchtwegen van volwassenen met
acute bronchitis:
4 bacteriën: 25 %, merendeels Streptococcus
pneumoniae, gevolgd door Haemophilus
influenzae en Moraxella catarrhalis;
4 atypische bacteriën: 24 %, waarvan 17 %
Chlamydia pneumoniae en 7 % Mycoplasma
pneumoniae;
25 4 virussen: 20 %, meestal vergezeld van
. Figuur 25.2 Microfoto van het trilhaarepitheel van de bacteriën en atypische micro-organismen.
trachea, vergroting 500 × . Ci = ciliën. Geen micro-organisme aan te tonen: 31 %.
onderste luchtwegen, resulterend in hoestklach-

ten. Dit proces vindt waarschijnlijk plaats langs Bij acute bronchitis kunnen ook benauwdheid,
(neuro)humorale weg en niet langs ‘mechanische koorts en thoracale pijn voorkomen [11]. Het
weg’ [20, 21]. In 10–30 % van de gevallen wordt onderscheid tussen een virale of bacteriële acute
een bovensteluchtweginfectie gevolgd door acute bronchitis is op grond van het klachtenpatroon of
bronchitis [22]. lichamelijk onderzoek niet mogelijk [11]. Rhonchi
worden veroorzaakt door intraluminale pathologie
Acute bronchitis (fig. . 25.3 en . 25.4) (slijmafzetting) en staan derhalve centraal in de
De oorzaak van acute bronchitis is meestal viraal auscultatoire bevindingen bij een acute bronchitis.
(veelal primair), minder vaak bacterieel (veelal
secundair) (zie kader Micro-organismen bij acute z Virale verwekkers
bronchitis). Er zijn vele definities van acute bron- De incubatieperiode van alle virale vormen van
chitis in omloop. Veelgebruikt is de diagnose van bronchitis is kort, variërend van 1 dag (influen-
de ICHPPC (code 466) [23], waarbij hoesten en zavirus) tot 5 à 7 dagen (respiratoir syncytieel
verspreide of gegeneraliseerde abnormale long- virus (RSV) infecties). De duur van de klachten is
geluiden (piepen of rhonchi) voor de diagnose meestal korter dan 3 weken; de koorts duurt maxi-
vereist zijn. In klinische trials en in het dagelijks maal 1 week [11]. Virale verwekkers van bron-
gebruik door artsen is de productie van purulent chitis zijn rhino-, RS-, (para)influenza-, adeno-,
sputum meestal een voorwaarde [5]. coxsackie- en ECHO-virussen. Er is een seizoens-
Een praktische omschrijving, die tot nu toe afhankelijke prevalentie: coxsackie- en ECHO-vi-
(inter)nationaal werd gehanteerd, is de volgende russen gedurende de zomermaanden en influenza
[11]: in de winter.
4 Bronchiolitis komt vooral voor bij jonge kin-
4 acute bronchitis betekent vaker dan normaal deren en wordt meestal veroorzaakt door het
hoesten gepaard gaand met: RS-virus. De piekincidentie van bronchiolitis
ligt tussen 2 en 6 maanden. De infectie kan
leiden tot ernstige dyspneu zonder koorts en
5 minder dan 3 weken hoesten; opgeven van sputum. Hierdoor kan de diffe-
5 opgeven van purulent slijm, meer dan rentiële diagnose met astma moeilijk zijn [2].
gebruikelijk, niet meer dan 2 weken; of – Jaarlijks wordt ongeveer 1 % van de kinderen
bij auscultatie – rhonchi over de longen jonger dan 1 jaar met bronchiolitis ten gevolge
hoorbaar. van een infectie met het RSV in het ziekenhuis
opgenomen.
373 25
2 3
. Tabel 25.1 Diagnostisch schema van hoesten.
acute bronchitis viraal v
1 bacterieel v
(veelal
secundair)
4
atypische z
bacteriën
5
bovensteluchtweg- v
infectie
6
astma/COPD v
10
reflux s
3 sigarettenrook/ s
7 irritantia
9
pneumonie s
8 hartfalen s
medicatie s
. Figuur 25.3 Normaal bronchusslijmvlies: 1 = trilhaarcel- psychogeen s
len; 2 = bekercellen; 3 = uitmondingen van de peribron-
chiale klierbuizen in het epitheeloppervlak; 4 = bronchiale interstitiële z
epitheelcel; 5 = basaal membraan; 6 = subepitheliale longziekten
bloedvaten, omgeven door bindweefsel; 7 = gladde spier longcarcinoom z
van de bronchuswand; 8 = peribronchiale klier; 9 = sereuze
epitheelcellen; 10 = mukeuze epitheelcellen. corpus alienum z
cystische fibrose z
2
1 v = vaak vóórkomen van deze aandoening bij de
3 klacht hoesten in de huisartsenpraktijk.
5 s = soms.
z = zelden.
de cursief gezette aandoeningen dienen te worden
uitgesloten.
ontstaan die aanleiding geven tot de gierende

inspiratoire stridor en kriebelhoest in de avond
en nacht bij kleine kinderen (piek 1,5–6 jaar).
De aandoening kan door diverse virussen
worden uitgelokt. Het is te onderscheiden in
4 een milde (incidentele blafhoest, in rust geen
. Figuur 25.4 Het bronchusslijmvlies bij acute bronchitis:
stridor en significante intrekkingen), matig
1 = doorzichtige, gedeeltelijk necrotische trilhaarcellen; ernstige (frequente blafhoest, goed hoorbare
2 = brokstukken van trilhaarcellen in de bronchusuitschei- inspiratoire stridor en zichtbare intrekkingen
ding; 3 = slijm in een peribronchiale klierbuis; 4 = infiltratie in rust, zonder agitatie) en ernstige vorm
van ontstoken cellen; 5 = bacteriën in de uitscheiding. (frequente blafhoest, opvallende inspiratoire
en soms ook expiratoire stridor, forse intrek-
4 Pseudokroep (laryngitis subglottica) is een kingen in rust, hoeveelheid ingeademde
virale zelflimiterende infectie waarbij spasmen lucht is verminderd bij auscultatie, en signi-
van het gladde spierweefsel rond de larynx ficante agitatie). De Westley croup score is
een veelgebruikte score om de ernst van de grond van het aantal gemelde kinkhoestgevallen
pseudokroep te objectiveren. Een score van is de incidentie vanaf 2002: 0,35 per 1.000 perso-
0–2 refereert aan een milde, 3–5 een matig nen per jaar. Van deze patiënten worden er circa
ernstige en 6–11 een ernstige pseudokroe- 200 opgenomen in het ziekenhuis, voornamelijk
paanval. Bij een score >11 is er sprake van een kinderen jonger dan 3 maanden. Kinkhoest is een
dreigend respiratoir falen. De incidentie van meldingsplichtige ziekte (zie kader Kinkhoestdiag-
pseudokroep is 2,3 per 1.000 patiënten per jaar nostiek).
voor jongens en 0,7 per 1.000 patiënten per
jaar voor meisjes [5].
Kinkhoestdiagnostiek
Aanvullend onderzoek wordt aanbevolen
25 z Bacteriële verwekkers
bij vermoeden van kinkhoest bij een
Bacteriële infecties zijn meestal secundair aan een
patiënt in een gezin met niet of onvolledig
virale infectie. Ook bij personen zonder astma
gevaccineerde kinderen jonger dan 1 jaar of
of COPD is de orofarynx gekoloniseerd door
kinderen die op het punt staan om geboren te
Streptococcus viridans en potentieel pathogene
worden (zwangerschap >34 weken).
micro-organismen zoals Streptococcus pneumo-
4 Bij kinderen jonger dan 1 jaar heeft PCR
niae, Haemophilus influenzae en Moraxella catarr-
en/of kweek van het keelslijmvlies de
halis; de lagere luchtwegen zijn steriel [11, 17]. Bij
voorkeur, ongeacht de ziekteduur.
een bacteriële acute bronchitis worden dezelfde
4 Bij kinderen ouder dan 1 jaar of
micro-organismen ook in de lagere luchtwe-
volwassenen is de diagnostiek afhankelijk
gen gevonden. Bij patiënten met COPD zijn de
van de ziekteduur.
genoemde potentieel pathogene bacteriën zowel
4 Bij hoesten ≤3 weken is B. pertussis vaak
in de relatief klachtenvrije fase als tijdens een exa-
nog aanwezig in de nasofarynx en heeft
cerbatie in de lagere luchtwegen aanwezig. Het
PCR de voorkeur. Indien de PCR negatief is,
is, zoals eerder aangegeven, derhalve onjuist om
wordt alsnog serologie ingezet.
micro-organismen die worden gevonden verant-
4 Bij hoesten langer dan 3 weken heeft
woordelijk te stellen voor de klachten [17].
serologie de voorkeur.
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumo-
niae en Bordetella pertussis zijn micro-organismen
De diagnose kinkhoest wordt overwogen
waarvan wordt verondersteld dat zij ook primair
bij typerende kinkhoestaanvallen of, tijdens
tot bronchitis kunnen leiden en dan aanleiding
epidemieën, bij patiënten met ernstig hoesten
geven tot chronisch hoesten.
of hoestbuien, die contact hebben gehad met
Kinkhoest wordt veroorzaakt door een trache-
kinderen of volwassenen met kinkhoest.
ïtis door Bordetella pertussis en minder frequent
door de Bordetella parapertussis, en wordt geken-
merkt door een blafhoest. Ondanks de vaccinatie
(DKTP) kunnen kinderen toch (langdurig) klach- Pneumonie
ten krijgen, met name als zij nog niet volledig zijn Een pneumonie is een ontsteking van het long-
gevaccineerd. Ook het vaccin dat in Nederland parenchym. Er zijn verschillende indelingen
werd gebruikt gaf minder bescherming dan het mogelijk naar anatomie (lobaire, lobulaire en
huidig gebruikte. Omdat de immuniteit na vac- bronchopneumonie) en naar etiologie. Er zijn vele
cinatie tijdelijk is (6–12 jaar), komt kinkhoest bij verwekkers mogelijk. De belangrijkste verwekker
oudere kinderen en volwassenen ook voor [25]. buiten het ziekenhuis is de Streptococcus pneumo-
De incubatietijd is gemiddeld 7–14  dagen niae. Daarnaast kunnen atypische bacteriën (zie
en maximaal 3 weken. Het typische beloop kent het kader Atypische pneumonie) en minder fre-
drie fasen: een catarraal stadium, een paroxis- quent virussen tot een pneumonie leiden.
maal stadium en een reconvalescentiestadium. De diagnose pneumonie wordt gesteld op basis
Bij gevaccineerden is het beloop vaak milder. Op van ziek-zijn, benauwdheid, tachypneu, koorts en
375 25
auscultatoire afwijkingen [26]. Een beloop langer

middel van microbiologisch onderzoek. De
dan 7 dagen met koorts en hoesten (zonder afwij-
ziekte gaat vaak gepaard met een niet-pro-
kingen bij lichamelijk onderzoek) is verdacht voor
ductieve hoest met pijn op de borst. Bij
een pneumonie, evenals eenzijdige auscultatoire
60 % van de gevallen zijn er ook symptomen
afwijkingen (afwezigheid van auscultatoire afwij-
zoals hoofdpijn, lethargie, verwardheid.
kingen sluit een pneumonie niet uit).
Een legionellapneumonie leidt relatief
Het onderscheid met bronchitis is soms moei-
vaak tot opname in het ziekenhuis of op de
lijk. De gouden standaard voor de diagnose zijn
intensive care. Bij reizigers uit landen rond de
afwijkingen op de thoraxfoto. Boven de 75 jaar
Middellandse Zee komen legionella-infecties
zijn hoesten en koorts bij pneumonie relatief min-
relatief vaker voor. Ook bij falen van therapie
der prominent aanwezig, terwijl tachypneu vaker
met bètalactamantibiotica moet aan legionel-
voorkomt [26].
la-infecties worden gedacht.
Atypische pneumonie
Er is een groot aantal bacteriën die een Astma
pneumonie kunnen veroorzaken, zoals
Astma uit zich vooral door klachtenvrije perio-
Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma
des afgewisseld met benauwdheidaanvallen. Bij
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae,
baby’s treedt echter vaak alleen abnormaal veel
Chlamydia psittaci, Coxiella burnetii, Legionella
slijmvorming op, en op de schoolleeftijd zijn er
pneumophila en vele andere.
soms alleen recidiverende hoestbuien, hoewel dit
Sinds 2007 neemt de incidentie van Q-koortsp-
niet erg typerend is voor astma [27]. Bij chronisch
neumonie in Nederland toe. In 2007 (n = 196)
hoesten ten gevolge van astma is dit in 6,5–57 %
en 2008 (n = 906) deed zich een epidemie
van de gevallen het enige symptoom [28].
voor in het zuidoosten van ons land. In 2009
Astma is een chronisch eosinofiele ontste-
waren er 2.243 bevestigde ziektegevallen,
kingsreactie van de overwegend grotere luchtwe-
waaronder 6 sterfgevallen, verspreid over
gen ten gevolge van specifieke (IgE-gemedieerde)
een veel groter gebied. De etiologie is de
of aspecifieke (niet-allergische) prikkels; beide
bacterie Coxiella burnetii, een zoönose, en
gevallen resulterend in bronchiale hyperreactiviteit
de belangrijkste besmettingsbronnen voor
(BHR). BHR is de uitingsvorm van het overma-
de mens zijn geiten, schapen en koeien. De
tig reageren hierop, weliswaar karakteristiek voor
incubatieperiode varieert van 2 dagen tot
astma, maar kan zich ook voordoen bij mensen
7 weken (gemiddeld 2–3 weken). De ziektever-
zonder de diagnostische criteria voor astma. Van
schijnselen zijn zeer variabel en aspecifiek. Bij
virussen is aangetoond dat ze de hyperreactiviteit
een primaire Q-koortsinfectie heeft ongeveer
bij mensen met allergische rinitis en astma sterk
60 % een asymptomatisch beloop. De overige
doen toenemen [29]. Virussen kunnen ook een
40 % krijgt verschijnselen die variëren van
astma-aanval uitlokken; 80–85 % van de exacerba-
een milde griepachtige ziekte tot een ziekte
ties van astma bij kinderen van 9–11 jaar en 60 %
met een ernstig beloop (2–5 %). Het acute
van de exacerbaties bij volwassenen wordt vooraf-
ziektebeeld gaat vaak vergezeld van een
gegaan door klachten van de bovenste luchtwegen
pneumonie of een (subklinisch verlopende)
[2]. Bij kinderen onder de 3 jaar zou het RS-vi-
hepatitis. Soms ontstaat een chronische
rus een belangrijke rol spelen bij het tot expressie
Q-koortsinfectie.
brengen van astma bij die kinderen die voor deze
Een legionellapneumonie is klinisch niet
aandoening zijn gepredisponeerd [30].
te onderscheiden van een longontsteking
veroorzaakt door andere verwekkers. De Chronische bronchitis/COPD
diagnose kan alleen bevestigd worden door
Chronische bronchitis (. fig. 25.5) wordt in epi-
demiologisch onderzoek gedefinieerd als hoesten
2 3 Longcarcinoom
Longcarcinoom is in Nederland een veelvoorko-
8
mende maligniteit (mortaliteit ongeveer 9.000 per
1 jaar), maar een zeldzame oorzaak van hoestklach-
ten in de huisartsenpraktijk [2, 5]. Bij ‘nooit-ro-
4 kers’ komt longcarcinoom zeer zelden voor.
5 Minder dan 5 % van de mensen met een longcar-
6 cinoom ging met hoesten als eerste en enige klacht
7 naar de arts [5]. Bij chronische hoesters die roken
en bij wie het hoestpatroon is veranderd, moet
25 . Figuur 25.5 Het bronchusslijmvlies bij chronische
men denken aan een maligniteit als oorzaak.
bronchitis: 1 = trilhaarcellen; 2 = bekercellen; 3 = onregel-
Interstitiële longafwijkingen
matige squameuze metaplasie; 4 = bronchiale epitheelcel;
5 = basaal membraan; 6 = subepitheliaal vezelig gebied,
(longfibrose)
duidelijk vergroot; 7 = lichte infiltratie van ontstoken cellen Onder deze groep van longafwijkingen worden
in de submucosa; 8 = ongelijkmatig verdeelde uitscheiding ziektebeelden zoals sarcoïdose, duivenmelkerslong,
op het slijmvliesoppervlak.
boerenlong en champignonkwekerslong gerekend.
Ook door immunologische oorzaken of medi-
dat gedurende minimaal 3  maanden per jaar camenten (cytotoxisch of niet-cytotoxisch) [31]
gedurende 2 achtereenvolgende jaren voorkomt kunnen interstitiële fibroserende longafwijkingen
[31]. De term chronische bronchitis wordt tegen- optreden.
woordig vervangen door de term COPD (chronic Bij het klachtenpatroon staan veelal hoesten,
obstructive pulmonary disease). Binnen COPD moeheid en dyspneu (dyspnée d’effort) op de voor-
vallen chronische bronchitis en emfyseem. De grond. Fysisch-diagnostisch zijn eindinspiratoire
pathofysiologie berust op een chronische neu- crepitaties te horen (evenals bij hartfalen!).
trofiele ontstekingsreactie (astma een eosinofiele
ontstekingsreactie) ten gevolge van uitwendige Medicatie
aspecifieke prikkels, meestal tabaksrook. Hierdoor Hoesten als bijwerking komt bij het gebruik van
vermindert de elasticiteit van de kleine luchtwegen ACE-remmers frequent voor (1–20 %) [33, 34].
en treedt overmatige slijmproductie op. Dit resul- Het hoesten is non-productief en gaat veelal
teert in chronisch hoesten en kortademigheid. Bij gepaard met een jeukend, kriebelend en/of irrite-
onderzoek vindt men bij patiënten met chronische rend gevoel in de keel. Bij staken van de medica-
bronchitis hoog- of laagfrequente rhonchi. De tie zal het hoesten binnen 4 weken verdwijnen of
aandoening kan leiden tot bronchiëctasieën. sterk afnemen.
Ook bètablokkers kunnen indirect een hoest-
Gastro-oesofageale reflux prikkel geven [35, 36].
Chronisch hoesten kan het enige symptoom zijn
van gastro-oesofageale reflux, vooral bij zuige- Hartfalen
lingen en peuters, maar ook bij oudere kinderen Hartfalen of decompensatio cordis kan zich door
en volwassenen [32]. Het hoesten wordt niet ver- stuwing van vocht in de longen uiten als hardnek-
oorzaakt door aspiratie, maar waarschijnlijk door kige hoest, vooral nachtelijke kriebelhoest. Er is
prikkeling van hoestreceptoren in het distale deel daarnaast ‘altijd’ sprake van dyspnée d’effort, ver-
van de oesofagus door de maaginhoud. De anam- minderde inspanningstolerantie en veelal perifeer
nese alleen is niet gevoelig genoeg om gastro-oes- oedeem, soms alleen als dikke enkels op het einde
ofageale reflux aan te tonen. Proefbehandeling met van de dag. De prevalentie van hartfalen neemt
zuurremmers (soms langdurig) of 24-uurs pH-me- sterk toe met de leeftijd [5, 37, 38] van zelden
ting in de oesofagus kan nodig zijn om de diag- onder de 65 jaar tot 7–10 % bij 65-plussers. Veel
nose te stellen [2, 4, 32]. gevallen zijn niet bekend bij de huisarts [18, 36].
377 25
Hartfalen (97–99 % oorzaak in de linkerkamer, inclusief het coronaire vaatstelsel, versnelling van
1–3 % oorzaak in de rechterkamer (cor pulmo- de atherosclerose en zeer waarschijnlijk is rook
nale)) kan bij ouderen differentieeldiagnostisch (dus ook tweedehands en derdehands rook) een
problemen geven met COPD. Zo’n 26 % van de belangrijke atherosclerotische plaquedestabilisa-
patiënten met COPD (geobjectiveerd door spiro- tor met een kans op plaqueruptuur of erosie met
metrisch onderzoek, maar ook de groep waarvan trombocytenaggregatie. Indien gelokaliseerd in
de huisarts de diagnose COPD vermoedt), van een van de coronairen leidt dit tot een acuut coro-
65 jaar en ouder blijken bij screening hartfalen te nair syndroom (acuut myocardinfarct of instabiele
hebben; 50 % hartfalen met een verminderde lin- angina pectoris) [42–44].
kerventrikelejectiefractie, 50 % met een behou- Ongeveer 37 % van de mensen met COPD
den/normale linkerventrikelejectiefractie, en geen rookt nog steeds en ongeveer 95 % van de men-
enkele patiënt een cor pulmonale. De overgrote sen met COPD heeft actief of passief gerookt. Ook
meerderheid van deze 26 %, namelijk 20,5 % (80 % passief roken kan namelijk, vooral voor kinderen,
van alle hartfalers) was niet als zodanig herkend door de irritatie van de luchtwegen chronische
door huisarts of longarts [39, 40]. hoestklachten geven en tot blijvende longschade
Bij oudere, hoestende patiënten die daarnaast (en vaatschade) leiden [45].
ook dyspnée d’effort hebben en mogelijk wat
dikke enkels op het einde van de dag, moet men Andere vluchtige irritantia
dan ook altijd aan hartfalen denken. Het bepa- Verschillende vluchtige organische en anor-
len van natriuretische peptide (NT-pro)BNP in ganische stoffen kunnen bij mensen die daar-
het bloed kan de diagnostiek vergemakkelijken. voor gevoelig zijn een hoestprikkel veroorzaken.
Is het NTproBNP <125 pg/ml (15 pmol/l) of het Voorbeelden hiervan zijn verflucht, baklucht,
BNP <35 pg/ml (10 pmol/l), dan is hartfalen erg ammoniak- en zwaveldioxidegas. Indien dit ook
onwaarschijnlijk [41]. Bij elke waarde erboven leidt tot een expiratoir piepende ademhaling
dient een echocardiografie te worden overwogen en kortademigheidsklachten spreekt men van
om zo mogelijk de etiologie van hartfalen defini- hyperreactiviteit.
tief vast te stellen of toch alsnog uit te sluiten.
Cystische fibrose (mucoviscidose)
Psychogeen Mucoviscidose is een recessief erfelijke aandoe-
Chronisch hoesten kan ook van psychogene aard ning waarbij abnormaal taai slijm wordt gepro-
zijn. Deze diagnose dient altijd per exclusionem te duceerd. Dit leidt op zeer jeugdige leeftijd tot
worden gesteld en bij aanwijzingen voor psychi- recidiverende infecties en bronchiëctasieën.
sche problematiek. Ten gevolge van excessief hoes- Zeldzame oorzaken van hoesten zijn aspiratie,
ten kan een vicieuze cirkel ontstaan, omdat het een corpus alienum, longembolie en pneumotho-
hoesten leidt tot slijmvliesirritatie, waarbij habitu- rax. Meestal staan dan andere symptomen op de
eel hoesten de cyclus in stand houdt. voorgrond, met name ook benauwdheid.
Sigarettenrook
De rokershoest is iedereen bekend. Deze uit zich 25.5 Kansverdeling van diagnosen
met name in een productieve hoest ’s morgens
vroeg bij het opstaan. Roken kan astma doen ver- Indien een patiënt met de klacht hoesten bij
ergeren en is de belangrijkste oorzaak van COPD. de arts komt, zullen in veel gevallen de etiolo-
Opmerkelijk is dat slechts 15–20 % van de rokers gie en diagnose onduidelijk zijn. De classificatie
COPD krijgt. Echter, van alle COPD’ers in de wes- geschiedt dan op basis van klachten. Aangezien de
terse wereld blijkt 95 % een rokershistorie te heb- ziekte-episode meestal slechts één bezoek aan de
ben. Daarnaast kan meeroken (en tweedehands huisarts omvat, is bijstelling van de diagnose ach-
rook) tot hoesten leiden en ook andere schade teraf meestal niet mogelijk.
door rook; aantasting van het vaatendotheel
Vergelijking van incidentiecijfers is extra moei- 4 bij baby’s en kleine kinderen is de kans groter
lijk omdat de verschillende aandoeningen niet op een gastro-oesofageale reflux, aspiratie van
uniform zijn gedefinieerd. Daarnaast is er een melk of een aangeboren afwijking als cysti-
grote overlap tussen de verschillende aandoenin- sche fibrose of een aangeboren hartafwijking
gen: (vitium cordis);
4 bovensteluchtweginfecties en acute bronchitis 4 op de schoolleeftijd moet men eerder bedacht
[4]; zijn op astma, kinkhoest of een onderstelucht-
4 acute bronchitis en astma [46]; weginfectie door mycoplasma.
4 acute bronchitis en pneumonie [26]; 4 op oudere leeftijd moet eerder worden gedacht
4 bij chronisch hoesten zijn in veel gevallen aan de mogelijkheid van COPD, interstitiële
25 meerdere factoren tegelijk verantwoordelijk longafwijkingen, hartfalen decompensatio
[47, 48] (zie kader Oorzaken chronisch hoes- cordis of een longcarcinoom.
ten). 4 een pneumonie komt relatief vaker voor bij
zowel jonge kinderen als ook en ouderen.
Oorzaken chronisch hoesten
In Amerikaanse studies naar chronisch hoesten 25.6 etekenis van de
B
zijn de volgende oorzaken gevonden, in voorgeschiedenis
volgorde van frequentie [2]:
4 postnasal drip 8–87 %
De kans dat een kind met hoestklachten astma
4 astma 10–30 %
heeft, stijgt sterk in geval er sprake is van een
4 gastro-oesofageale reflux 6–10 %
belaste voorgeschiedenis. Factoren hierbij zijn de
4 COPD/chronische bronchitis 5 %
volgende [50, 51] [E]:
4 bronchiëctasieën 4 %
4 een of beide ouders met astma of atopie;
4 hartfalen (onbekend)
4 moeder heeft gerookt in de zwangerschap;
4 longcarcinoom 0–2 %
4 voorgeschiedenis met constitutioneel eczeem
4 ACE-remmers 0–3 %
als baby.
4 psychogene hoest 3–10 % (vooral bij
kinderen)
De aanwezigheid van een immuundeficiëntie,
hiv-infectie of gestoorde cellulaire immuniteit ver-
Commentaar: de grote spreiding geeft de
hoogt de kans aanzienlijk dat het hoesten wordt
onbetrouwbaarheid van de diagnose postnasal
veroorzaakt door een infectie met tbc, atypische
drip aan. Recentelijk wordt sterk getwijfeld aan
mycobacteriën of Pneumocystis carinii.
het belang ervan (zie Differentiële diagnose).
In het Transitieproject is onderzocht wat de eind- 25.7 Betekenis van de anamnese

diagnose van de ziekte-episode is, indien iemand
met de klacht hoesten bij de huisarts komt De anamnese richt zich erop om onderscheid te
(. tab. 25.2) [49]. Andere diagnosen komen in maken tussen patiënten met een ongecompli-
minder dan 1 % voor, zoals kinkhoest, hypertro- ceerde luchtweginfectie bij wie geen specifiek
fische tonsillen, otitis media en hartfalen. Echter, beleid nodig is en patiënten met een verhoogd
in het geval van hartfalen is er zeker sprake van risico op een gecompliceerde luchtweginfectie of
onderregistratie door niet-herkenning (zie boven). een andere aandoening bij wie wél een specifiek
Longcarcinoom is in deze groep bij slechts 0,06 % beleid (zoals het voorschrijven van een antibioti-
van de patiënten oorzaak van het hoesten. cum of aanvragen van aanvullende diagnostiek)
Bij chronisch hoesten heeft de leeftijd invloed moet worden overwogen. De anamnese is hierbij
op de kans dat een bepaalde aandoening de oor- het belangrijkste. De diagnose wordt echter zelden
zaak is:
379 25
. Tabel 25.2 Einddiagnosen van de klacht hoesten in de huisartsenpraktijk (a-priorikansen in % per leeftijdsgroep)
[49].
totaal 0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 >75
bovensteluchtweginfecties 33 40 36 37 34 30 27 24
acute bronchitis/ 25 24 20 18 19 26 34 40
bronchiolitis
hoest e.c.i. 14 11 12 16 16 15 12 14
acute/chronische laryngitis 9 7 9 10 12 11 7 5
acute/chronische sinusitis 3 1 2 4 6 5 4 1
astma 2 1 3 2 1 1 2 1
pneumonie 2 2 3 2 1 1 1 1
COPD 1 1 1 2 2 2 2 –
rest 7 12 14 10 10 9 11 11
gesteld op basis van een geïsoleerd anamnestisch een kleine slijmvlieslaesie van de luchtwegen,
gegeven, maar meestal door een combinatie van bijvoorbeeld door geforceerd hoesten bij
verschillende gegevens. Veel gegevens hebben bronchitis, maar een longcarcinoom dient op
slechts een beperkte voorspellende waarde, bij- middelbare en oudere leeftijd te worden uitge-
voorbeeld nachtelijk hoesten voor de diagnose sloten (X-thorax voor-achterwaarts en dwars;
astma bij kinderen [10]. bij aanhoudende verdenking verwijzen naar
Daarnaast is het goed aandacht te schenken een longarts);
aan de hinder die de patiënt ervan ondervindt en 4 het aspect van het sputum differentieert nau-
aan de wensen en verwachtingen van de patiënt. welijks tussen een virale of bacteriële oorzaak
Ook het vragen naar rookgedrag is bij iedere hoes- [17] [C].
tende patiënt belangrijk, voor zowel pulmonale
problematiek als ook ter voorkoming van verdere
beschadiging van (subklinische) harten vaatziek- 25.7.2 De duur van het hoesten
ten. Het hoesten kan een aanknopingspunt vor-
men voor gewenste gedragsverandering. Kortdurend hoesten wijst veelal op een virale
infectie. Bij langere duur is vaker sprake van
bronchiale hyperreactiviteit, losstaand, of bij pati-
25.7.1 Aard van het hoesten ënten met astma of COPD (al dan niet bij de huis-
arts bekend). Ook een bacteriële infectie (veelal
De aard van het hoesten kan een bepaalde diag- Staphylococcus pneumoniae) of een infectie met
nose meer waarschijnlijk maken: atypische bacteriën, gastro-oesofageale reflux,
4 nachtelijke hoest met benauwdheid en niet hartfalen, interstitiële longafwijkingen of een long-
goed plat kunnen liggen bij ouderen kan dui- carcinoom worden dan waarschijnlijker.
den op hartfalen, ook indien mensen al bekend
zijn met de diagnose COPD;
4 hoesten met een blaffend karakter komt vaker 25.7.3 Eerdere klachten
voor bij pseudokroep en kinkhoest;
4 productieve hoest wijst iets vaker op een Indien mensen met hoestklachten terugkomen bij
ontstekingsproces; de arts, stijgt het percentage ernstige aandoenin-
4 hemoptoë wordt meestal veroorzaakt door gen [3] en stijgt de kans dat meerdere aandoenin-
gen tegelijkertijd aanwezig zijn (20–60 %) [2].
25.7.4 Bijkomende klachten Bij iedereen die hoest, dient naar het (mee)
rookgedrag te worden gevraagd. Indien de pati-
4 Bovensteluchtwegklachten kunnen leiden tot ënt rookt, is dit een predisponerende factor voor
lagereluchtwegklachten. Dit kan gebeuren per COPD, longcarcinoom, en ischemische harten
continuatum, maar ook bij mensen met een vaatziekten en veroorzaakt dit een slecht beloop
allergische rinitis [52]. bij astma. Daarnaast kan de sigarettenrook zelf een
4 Zuurbranden of het uitlokken van een hoestprikkel zijn die het hoesten onderhoudt.
prikkel door bepaalde voedingsmiddelen is
suggestief voor gastro-oesofageale reflux.
Extrapulmonale klachten bij atypische
4 Indien dyspneu aanwezig is, stijgt de kans op
pneumonie
25 acute bronchitis/bronchiolitis, astma, pneumo-
Indien verschijnselen van een pneumonie
nie en hartfalen sterk [46].
gepaard gaan met anderszins onbegrepen
4 Piepen maakt de kans op astma of acute bron-
extrapulmonale klachten, doet dit een
chitis (met hyperreactiviteit) groter, maar komt
atypische pneumonie vermoeden.
ook bij (sub)acute vormen van hartfalen voor.
Karakteristieke bevindingen hiervoor zijn [53]:
4 Koorts duidt op een infectieuze aandoening,
4 hoge koorts, relatieve bradycardie,
koorts langer dan 3–4 dagen kan wijzen op
verwardheid, buikklachten en diarree bij
secundaire bacteriële infectie of atypische
legionellose;
bacteriële infectie (Mycoplasma).
4 geleidelijk begin, droge hoest en diarree
4 Langdurende algemene malaise, slechte eetlust
bij pneumonie door Mycoplasma;
en moeheid duiden op een chronische ontste-
4 laryngitis, heesheid bij pneumonie door
king of maligniteit.
Chlamydia pneumoniae;
4 Bij twijfel tussen hartfalen en COPD is het
4 hoofdpijn, myalgie, splenomegalie bij
zinvol naar klachten te vragen die meer bij
Q-koorts;
hartfalen passen: dikke enkels (op het einde
4 hoofdpijn, myalgie, faryngitis,
van de dag), vermindering van de inspan-
splenomegalie, relatieve bradycardie bij
ningstolerantie en vooral nachtelijk hoesten.
psittacosis.
Ook een voorgeschiedenis met ischemische
hartziekte verhoogt de kans dat het hartfalen
betreft.
4 Pijn bij het hoesten en diep zuchten wijst op
Diagnostiek van astma en COPD bij
pleuraprikkeling en kan duiden op een pneu-
chronisch hoesten
monie, pleuritis of longembolie.
In Nederlands onderzoek was er bij mensen
van 18–75 jaar (gemiddelde 48 jaar), niet
25.7.5 Specifieke oorzaken uitvragen bekend bij de huisarts met astma of COPD, die
minimaal 14 dagen hoestten, bij 46 % sprake
van bronchiale hyperreactiviteit (astma 39 %
Bij langer hoesten zonder bekende oorzaak is zin-
en COPD 7 %) [46] [A].
vol rekening te houden met een atypische pneu-
Bij een later Nederlands onderzoek bij
monie en kan het belangrijk zijn om ook eens te
50-plussers die de huisarts bezochten met
vragen naar tuberculosecontacten, contacten
langer dan 14 dagen hoesten, had 29 % van
met besmette waterreservoirs (legionellose) en
hen niet eerder ontdekt COPD en 8 % astma
met zieke vogels (psittacosis) of andere dieren
[54].
(Q-koorts) (zie het kader Extrapulmonale klach-
ten bij atypische pneumonie). Ook is het zin-
vol astma en COPD te overwegen (zie het kader
Diagnostiek van astma en COPD bij chronisch
hoesten).
381 25
B
COPD moet overwogen worden bij alle onderzoek
mensen die ouder zijn dan 40 jaar, een
relevante rookvoorgeschiedenis hebben en
Naar de waarde van de geïsoleerde onderzoeksbe-
recidiverend hoesten met al dan niet piepen
vindingen bij lichamelijk onderzoek met betrek-
en opgeven van slijm, of met progressieve
king tot de verschillende diagnosen is weinig goed
kortademigheid bij inspanning. De kans op
onderzoek gedaan [56, 57]. De positief voorspel-
COPD neemt toe met de leeftijd en met het
lende waarde is beperkt door de lage a-priorikans
aantal pakjaren roken [55].
van ernstige aandoeningen bij mensen die met de
Voor de diagnose astma bij kinderen
klacht hoesten bij de huisarts komen.
pleiten: piepen (kernsymptoom), hoesten,
Een piepende ademhaling ondersteunt de
kortademigheid of benauwdheid (vooral bij
diagnose astma of COPD, maar het lichamelijk
vaak voorkomen, verergering ’s nachts of
onderzoek kan bij astma en COPD geheel normaal
optreden in reactie op inspanning of andere
zijn.
prikkels). Bij kinderen jonger dan 6 jaar kan
Bij een pneumonie is de diagnostische betrouw-
– omdat de klachten later vaak verdwijnen
baarheid van anamnese en lichamelijk onderzoek
– meestal alleen de symptoomdiagnose
zeer beperkt [56]. Vooral bij ouderen kan er sprake
‘recidiverend (expiratoir) piepen’ (‘episodisch
zijn van een pneumonie terwijl weinig specifieke ver-
piepen’) gesteld worden bij ≥2 episodes
schijnselen aanwezig zijn [26].
van piepen. Zelden stelt men de diagnose
Hoewel de symptomen ieder apart vaak
astma bij kinderen jonger dan 6 jaar. Bij
een lage diagnostische waarde hebben, kan de
volwassenen pleiten periodiek optredende
arts meestal door het combineren van gegevens
dyspneu, expiratoir piepen al dan niet met
uit anamnese en lichamelijk onderzoek tot een
(productief ) hoesten voor astma [31]. Bij een
betrouwbare diagnose komen [46]. Dit geldt
anamnestische verdenking op astma of COPD
vooral voor astma en COPD [7, 58, 59].
moet spirometrie worden verricht om de
diagnose en de ernst ervan te objectiveren (zie
verder onder Longfunctieonderzoek). 25.8.1 Algemene indruk
Bij patiënten met periodiek hoesten zonder
dyspneu of expiratoir piepen is reversibiliteit
Koorts duidt op een infectieus proces. Intrek-
(FEV1-toename na bronchusverwijding met
kingen, cyanose, tachypneu, maar ook tachycar-
≥12 % én ≥200 ml) obligaat voor de diagnose
die, duiden op ernstige ademnood. Bij kinderen
astma.
treedt dyspneu vooral op bij astma, bronchiolitis
Bij kinderen ≥6 jaar wordt de diagnose
of pneumonie, bij ouderen door een pneumonie,
astma gesteld op grond van klachtenpatroon
emfyseem of hartfalen.
en auscultatie longen tijdens een aanval
(piepend verlengd exspirium over meerdere
longvelden). Onderzoek op inhalatieal- 25.8.2 Longonderzoek
lergenen en spirometrie zijn ondersteunend.
De aanwezigheid van specifiek IgE tegen
Inspectie, waarbij gelet wordt op thoraxvorm en
inhalatieallergenen of atopische aanleg
-symmetrie, ademhalingsbewegingen, ademfre-
en verbetering na SABA (short-acting
quentie en gebruik van hulpademhalingsspieren,
beta-agonist).
geeft een indruk van de mate van benauwdheid,
maar draagt niet bij aan het differentiëren tussen
oorzaken, tenzij er sprake is van een tonvormige
thorax; dan is iemand al langdurig bekend met
COPD.
25.8.3 Auscultatie
Diagnostiek van hartfalen
Bij verdenking op hartfalen is het zinvol:
Er zijn weinig bewijzen voor de waarde van aus-
4 de ictus cordis te palperen (verplaatsing
cultatie bij mensen die met de klacht hoesten
buiten de medioclaviculair lijn);
bij de arts komen. Meestal is de betekenis ervan
4 naar souffles te luisteren (vooral systolische
gering, minder dan in leerboeken wordt gesug-
souffle, crescendo-decresendo in 2e
gereerd [57, 60]. Daar is een aantal redenen voor.
intercostaalruimte rechts doet denken
Aangezien er weinig uniformiteit is in de beschrij-
aan een aortastenose en holosystolisch
ving van afwijkende longgeluiden, is het moeilijk
bij apex voortgeleid naar oksel aan een
om onderzoek naar de voorspellende waarde van
mitralisklepinsufficiëntie);
25 afwijkende bevindingen op de juiste waarde te
4 enkeloedeem te beoordelen;
schatten. Daarnaast is er een grote interdokterva-
4 de bloeddruk te meten en pols
riatie [31]. Vooral de voorspellende waarde van de
voelen (indien pols irregulair een
verschillende soorten rhonchi en crepitaties (zie
elektrocardiogram (laten) maken om na te
. tab. 25.4) met betrekking tot de verschillende
gaan of er sprake is van atriumfibrilleren).
processen is zeer matig en wordt sterk wisselend
aangegeven [60].
Verschillen in longgeluiden tussen links en
rechts suggereren een lokale oorzaak, zoals bij
Alarmsymptomen bij hoesten
een pneumonie [26, 60]. Een verlengd exspirium
4 intrekkingen thorax bij ademen, gebruik
en piepen duidt op bronchusobstructie, zoals bij
hulpademhalingsspieren;
astma, acute bronchitis of COPD [46].
4 tachypneu;
Verminderd ademgeruis zou een sterke aan-
4 hemoptoë;
wijzing zijn voor de diagnose COPD [56]. Ande-
4 pijn vastzittend aan de ademhaling;
ren hechten hier minder waarde aan (. tab. 25.3)
4 cyanose en tachycardie (hartfrequentie
[60].
>100 slagen/minuut);
4 traag herstel exacerbatie van COPD.
25.8.4 Percussie
De toegevoegde waarde van percuteren, naast de 25.9 etekenis van eenvoudig

B
bevindingen bij auscultatie, is beperkt. Vooral van- aanvullend onderzoek
wege de lage prevalentie van de bevinding dem-
ping bij percussie bij patiënten bij pneumonie. Het doel van aanvullende diagnostiek is:
Indien echter demping gevonden wordt, is dit een 4 het bevestigen van de diagnose, bijvoorbeeld
sterke aanwijzing dat een pneumonisch infiltraat astma of pneumonie. Dit is vooral zinvol bij
of pleuravocht aanwezig is [57]. acuut ernstige aandoeningen of chronische
Van andere onderzoeken, zoals de stemfremi- hoestklachten;
tus en bronchofonie, is de waarde voor het stellen 4 het aantonen van een verwekker, bijvoorbeeld
van een diagnose nooit aangetoond [56]. Bij chro- bij bronchitis of pneumonie. Dit is alleen
nisch hoesten bij ouderen is het zinvol om ook aan zinvol indien het consequenties heeft voor de
hartfalen te denken (zie het kader Diagnostiek van therapie;
hartfalen) (. tab. 25.4). 4 diagnose hartfalen onwaarschijnlijk of juist
waarschijnlijk maken.
383 25
. Tabel 25.3 Ademgeruisen en hun betekenis [60, 65].
geruis oorzaak diagnose
vesiculair geen afwijkingen

bronchiaal bij gezonde mensen over de trachea te horen
infiltraat met open bronchus
verscherpt vernauwing van de grote lucht-
wegen (beperkte betekenis)
verzwakt stroomsnelheid verminderd afgesloten bronchus (tumor, slijm of corpus
alienum) of vocht in longen
astma-aanval met sterke obstructie
geluidsgeleiding verminderd adipositas
emfyseem
pleuravocht, interstitieel vocht bij hartfalen
pleurazwoerd
pneumothorax
verlengd of piepend vernauwing van de luchtwegen astma, COPD (van binnenuit)
exspirium hartfalen (van buitenaf )
. Tabel 25.4 Bijgeluiden bij auscultatie en hun betekenis [65] [C].
geluid kenmerken diagnose
rhonchi hoogfrequent (piepend of fluitend) bronchospasmen

laagfrequent (brommend of zagend) taai slijm of verdikt slijmvlies
bij in- en expiratie
crepitaties in prin- hoogfrequente fijne crepitaties virale pneumonie, bacteriële pneumonie
cipe bij expiratie (vroeg stadium)
laagfrequente grove crepitaties bacteriële pneumonie (laat stadium),
hartfalen
eindinspiratoire crepitaties interstitiële longafwijkingen (o.a. asbestosis,
boerenlong, duivenmelkerslong)
vroeginspiratoire crepitaties meestal geen luchtwegaandoening, soms bij
emfyseem, bronchiëctasieën
expiratoire crepitaties interstitiële longfibrose bronchiëctasieën
crepitaties die verdwijnen na hoesten slijm in de luchtwegen
pleurawrijven pleuritis bij pneumonie empyeem of
longembolie
25
. Figuur 25.6 Thoraxfoto’s bij een patiënt met een caviterend plaveiselcelcarcinoom. De tumor is zichtbaar als een holte-
vormend proces gevuld met vocht. Let op de vloeistofspiegel in de tumor (pijl): a = voor-achterwaarts; b = lateraal.
25.9.1 Thoraxfoto 4 geen of onvoldoende snel herstel;

4 vermoeden van andere aandoeningen, zoals
In het algemeen is een thoraxfoto bij mensen die tbc, een maligniteit of een mogelijk corpus
met hoestklachten komen niet zinvol; slechts bij alienum.
4 % van de mensen die de huisarts bezoeken,
draagt het bij aan de diagnose [61] [A]. Bij patiënten met chronische productieve hoest
De thoraxfoto geldt weliswaar als de gouden en verdenking van sinusitis hebben foto’s van de
standaard voor de diagnostiek van een pneumo- sinussen een positief voorspellende waarde van
nie, maar de a-priorikans op een pneumonie is bij 81 % en een negatief voorspellende waarde van
acute hoestklachten laag: bij ongeveer 6 % van de 95 % voor chronische sinusitis. Indien er geen spu-
voorheen gezonde mensen met een lageluchtweg- tumproductie is, zijn deze getallen 57 en 100 %
infectie is een pneumonie aanwezig [24, 62]. Ook [47, 48] [A].
is de interbeoordelaarvariatie bij de beoordeling
van de foto soms vrij groot [63] (. fig. 25.6, 25.7).
Bij chronische hoestklachten ten gevolge van 25.9.2 Echografie
infecties kunnen op de X-thorax bronchiëctasie,
atelectase, abcessen en cavernes worden gezien. Bij chronisch hoesten kan een echografie van het
Vraag een X-thorax aan bij [64]: hart worden gemaakt om de diagnose hartfalen te
4 blijvende onzekerheid over diagnose of het stellen of uit te sluiten.
beleid;
385 25
. Figuur 25.7 Thoraxfoto’s bij een patiënt met een pneumonie in de rechterbovenkwab. De pneumonie wordt naar cau-
daal scherp begrensd door de fissura minor. Let op het luchtbronchogram ten teken van de alveolaire consolidatie van het
aangedane longdeel: a voor-achterwaarts; b lateraal.
25.9.3 Bloedonderzoek pneumonie; antibiotica kan worden overwogen.

De CRP differentieert niet tussen een bacteriële en
Bezinking en morfologisch bloedonderzoek virale pneumonie. De anamnese en kliniek is hier-
kunnen vooral bij lagere luchtwegproblemen voor richtinggevend. Bij een uitslag tussen de 20
aanwijzingen geven voor bestaande ontstekings- en de 100 moet de huisarts nog meer varen op zijn
processen. Bij de differentiatie tussen de ver- klinische inschatting wat betreft het voorschrijven
schillende ontstekingsprocessen en verwekkers is van antibiotica. Bij kinderen met een lageluchtweg
bloedonderzoek echter weinig zinvol [62]. De aan- infectie is de CRP-test nog onvoldoende onder-
wezigheid van leukocyten met linksverschuiving zocht [3].
kan wijzen op een bacteriële infectie. Bij het ont- Testen op de aanwezigheid van specifiek IgE
breken van een linksverschuiving dienen eerder in het serum (Phadiatop en specifieke RAST-test)
andere pneumoniae in de differentiële diagnose te kan wel zinvol zijn bij verdenking op allergisch
worden betrokken (virus, psittacosis, Mycoplasma, astma, indien de anamnese niet eenduidig is.
Q-koorts). Bij chronische infecties kunnen de De uitslag van deze test dient echter altijd anam-
bloedparameters normaal zijn. nestisch geverifieerd te worden. We moeten ons
Bij de differentiatie tussen een ongecompli- namelijk realiseren dat een allergietest niet bestaat.
ceerde (acute bronchitis) en een gecompliceerde Beter is voortaan van sensibilisatietest te spre-
lageluchtweginfectie (waaronder pneumonie) kan ken. Hiermee voorkomt men dat deze test lei-
het bepalen van het C-reactieve proteïne (CRP) draad voor een saneringsbeleid wordt omdat er
helpen. CRP kan ook gemeten worden met een een vermeende causaliteit tussen klachten van het
sneltest, zodat de uitslag direct bij het beleid kan eindorgaan (neus, longen) en de testuitslag wordt
worden meegewogen. Bij een CRP <20 mg/l is de verondersteld.
kans op een pneumonie klein en hoeft in principe De klinische waarde van een totaal-IgE-meting
geen antibiotica te worden voorgeschreven. Bij een in het serum is nihil: slechts 2–3 % van de speci-
CRP >100 mg/l is er meer kans op gecompliceerd fieke IgE is hierin vertegenwoordigd. Het kan ook
beloop en is er meer reden om te denken aan een bij parasitaire infecties verhoogd zijn en een laag
IgE sluit een hoog specifiek IgE niet uit. Het dient 4 gestoorde afweer;
dan ook niet te worden aangevraagd. 4 verdenking op resistente verwekker.
Indien ook maar enigszins aan hartfalen
wordt gedacht (hoesten, dyspneu en >65 jaar), is In deze gevallen kan identificatie door middel van
NTproBNP- of BNP-bepaling zinvol. NTproBNP een grampreparaat of sputumkweek zinvol zijn,
<125  pg/ml (15  pmol/l) of BNP <35  pg/ml evenals een bloedkweek bij verdenking op bacteri-
(10 pmol/l) sluit hartfalen nagenoeg uit. Bij waar- ëmie [53, 54]. In andere gevallen heeft dit weinig
den boven deze afkappunten dient men een echo- zin, ook omdat het aantonen van een verwekker in
cardiogram te (laten) maken om hartfalen (met het sputum niet wil zeggen dat deze ook de oor-
het type) aan te tonen, dan wel uit te sluiten. zaak van de klachten is; er kan immers sprake zijn
25 van dragerschap [11].
Bij verdenking op tuberculose is een sputum-
25.9.4 Longfunctieonderzoek kweek, ziehl-neelsen-preparaat en mantoux-test
zinvol. Bij verdenking op andere atypische infec-
Bij een verdenking op astma of COPD moet op ties (Chlamydia, Mycoplasma, Legionella, Coxiella)
zijn minst spirometrie voor en na luchtwegver- is gericht serologisch onderzoek of een kweek zin-
wijding, met meting van de FEV1 en de FVC, wor- vol.
den verricht om deze diagnosen meer of minder Voor het RS-virus is een snelle directe test
waarschijnlijk te maken. Bij kinderen kan veelal op neus-keelspoelsel beschikbaar. Het is zelden
vanaf het 6e jaar spirometrisch onderzoek wor- zinvol om een oorzakelijk virus bij hoesten op te
den gedaan, afhankelijk van de vaardigheden van sporen, omdat het meestal geen therapeutische
het kind en de uitvoerder. Een spirometrische consequenties heeft. Alleen bij een ernstige infec-
luchtwegobstructie (FEV1/FVC-ratio onder de 5e tie die mogelijk door het RS-virus is veroorzaakt,
percentiel) ondersteunt de diagnose COPD, maar kan er voor diagnostiek een indicatie zijn. Kweek
kan (tijdelijk) ook voorkomen bij astma. Afwezig- en serologie (IgG- en IGM-titers) behoren dan tot
heid van obstructie sluit COPD uit, maar astma de mogelijkheden. De polymerase chain reaction
niet. Reversibiliteit (een toename van de FEV1 na (PCR) heeft een zeer hoge sensitiviteit en specifici-
luchtwegverwijding van meer dan 12 % en meer teit om virussen op te sporen.
dan 200 ml) ondersteunt de diagnose astma maar
is niet obligaat, en kan ook bij COPD voorkomen
[31, 55]. 25.10 etekenis van complex
B
Mensen met hartfalen kunnen ook een aanvullend onderzoek
obstructief beeld bij spirometrie geven indien er
sprake is van pulmonale overvulling (sterkere 25.10.1 Bronchoscopie
daling FEV1 dan FVC). Bij stabiele hartfalers is
FEV1 en FVC gelijkmatig verlaagd (ongeveer 20 % Een bronchoscopie kan geïndiceerd zijn om ana-
ten opzichte van leeftijds- en geslachtsgenoten van tomische afwijkingen of een corpus alienum op
dezelfde lengte) en daarmee de ratio FEV1/FVC te sporen. Bij een patiënt die alleen hoestklachten
nog steeds te interpreteren. heeft en een normale thoraxfoto, is bronchosco-
pisch onderzoek naar een maligniteit niet direct
geïndiceerd, gezien de zeer lage a-priorikans [2, 5].
25.9.5 Het aantonen van een verwekker Ook kan bronchoscopie noodzakelijk zijn om
met behulp van bronchoalveolaire lavage en/of
Het aantonen van een bacteriële verwekker kan biopten cel- en weefselmateriaal te verkrijgen voor
zinvol zijn bij een patiënt met verdenking op een verder onderzoek.
lagereluchtweginfectie bij wie sprake is van [64]:
4 ernstig ziekzijn;
4 onvoldoende effect op de ingestelde antibioti-
sche behandeling;
Literatuur
387 25
25.10.2 CT-onderzoek 12 French CL, Irwin RS, Curley FJ, et al. Impact of
chronic cough on quality of life. Arch Intern Med.
1998;158:1657–61.
CT-onderzoek van de thorax is sensitiever dan 13 Lisdonk EH van de, Bosch WJHM van den, Lagro-
een röntgenfoto voor het opsporen van longinfil- Janssen ALM, Schers HJ. Ziekten in de huisartspraktijk.
traat, bronchiëctasie, lymfadenopathie, interstitiële Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2008.
14 Bergh KD. The patiënt’s differential diagnosis: unpre-
longafwijkingen of maligniteiten, en kan worden
dictable concerns in visits for acute cough. J Fam Pract.
toegepast indien na eerdere onderzoeken diag- 1998;46:153–8.
nostische onzekerheid blijft bestaan [64]. Als ‘bij- 15 Molen T van der. Symptoms scores in COPD patiënts.
vangst’ kan verkalkingen in de coronairen, aorta Abstract. ATS symposium San Diego. Am J Respir Dis
en hartkleppen een aanwijzing geven over de mate Crit Care Med. 1999;6(suppl).
16 Widdicombe JG. Neurophysiology of the cough reflex.
van atherosclerotisch cardiovasculair vaatlijden.
Eur Respir J. 1995;8:1193–202.
Bij recidiverende ernstige infecties kan onder- 17 Sachs APE. Bacterial infections in obstructive airways
zoek naar immuunglobulinen en onderzoek naar diseases: an overestimated phenomenon [dissertation].
de functie van de trilharen zinvol zijn. Groningen; 1995.
18 Remes J, Miettinen H, Reunanen A, et al. Validity of
clinical diagnosis of heart failure in primary health care.
> Ga naar de website 7 www.extras.bsl.nl/ Eur Heart J. 1991;12:315–21.
dvak2016 voor de video bij dit hoofdstuk 19 Axelsson A, Runze U. Comparison of subjective and
radiological findings during the course of acute maxil-
lary sinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1983;92:75–7.
20 Braunstahl GJ, Kleinjam A, Overbeek SE, et al. Segmental
Literatuur bronchial provocation induces nasal inflammation in
allergic rhinitis patients. Am J Respir Crit Care Med.
2000;161:2051–7.
1 Dale JH van. Groot woordenboek der Nederlandse taal.
21 Braunstahl GJ, Overbeek SE, Fokkens WJ, et al.
15e druk. Utrecht: Van Dale lexicografie; 2015.
Segmental bronchial provocation in allergic rhinitis
2 Irwin RS, Boulet LP, Cloutier MM, et al. Managing cough
patients affects mast cell and basophil numbers in
as a defense mechanism and as a symptom. A con-
nasal and bronchial mucosa. Am J Respir Crit Care Med.
sensus panel report of the American College of Chest
2001;164:858–65.
Physicians. Chest. 1998;114(suppl):133–81.
22 Denny FW, Collier AM, Fleet WF, et al. Acute respiratory
3 Verheij ThJM, Hopstaken RM, Prins JM, et al. NHG-
infections in day care. Rev Infect Dis. 1986;8:527–32.
standaard Acuut hoesten. 1e herziening. 2011. 7 www.
23 Classification Committee of WONCA. ICHPPC-2-defined
(International Classification of Health Problems in Primary
4 Irwin RS, Madison JM. The diagnosis and treatment of
Care). 3e druk. Oxford: Oxford University Press; 1986.
cough. N Engl J Med. 2000;343:1715–21.
24 Macfarlane J, Holmes W, Gard P, et al. Prospective study
of the incidence, aetiology and outcome of adult lower
respiratory tract illness in the community. Thorax.
6 Thiadens HA, Postma DS, Bock GH de, et al. Asthma in
2001;56:109–14.
adult patients presenting with symptoms of acute bron-
25 Greeff SC de, Melker HE de, Mooi FR. Kinkhoest in
chitis in general practice and community health. Scand
Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1383.
J Fam Health Care. 2000;18:188–92.
26 Zaat JOM, Stalman WAB, Assendelft WJJ. Hoort wie
7 Thiadens HA, Bock GH de, Dekker FW, et al. Identifying
klopt daar? Een systematische literatuurstudie naar
asthma and chronic obstructive pulmonary disease
de waarde van anamnese en lichamelijk onderzoek
in patiënts with persistent cough presenting to
bij verdenking op een pneumonie. Huisarts Wet.
general practitioners: a descriptive study. BMJ.
1998;41:461–9.
1998;316:1286–90.
27 Bindels PJE, Griendt EL van de, Grol MH et al. NHG-
8 Hueston WJ. Cough. In: Weiss BD, redacteur. Twenty
standaard Astma bij kinderen. 3e herziening. 2014.
common problems in primary care. New York: McGraw-
7 www.nhg.org/NHG-standaarden.
Hill; 1999. pag. 181–205.
28 Johnson D, Osborne LM. Cough variant asthma: a review
of the clinical literature. J Asthma. 1991;28:85–90.
29 Sterk PJ, Fabbri LM, Quanjer PhH, et al. Airway responsi-
veness, Official statement of the European Society. Eur
Respir J. 1993;6(S16):53–83.
10 Chang AB, Asher MI. A review of cough in children. J
30 Bont L. Respiratory syncitial virus (RSV) bronchiolitis.
Asthma. 2001;38:299–309.
Clinical and immunological determinants of short-term and
11 Verhey TJM. Acute bronchitis in general practice [disser-
long-term airway morbidity [dissertation]. Utrecht; 2001.
tation]. Leiden; 1995.
31 NHG-Werkgroep Astma bij volwassenen en COPD. NHG- 48 Smyrnios NA, Irwin RS, Curley FJ. Chronic cough with
standaard Astma bij volwassenen. 3e herziening. 2015. history of excessive sputum production: the spectrum
7 www.nhg.org/NHG-standaarden. and frequency of causes and key components of the
32 Irwin RS, French CL, Curley FJ, et al. Chronic cough due diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy.
to gastroesophageal reflux. Clinical, diagnostic, and Chest. 1995;108:991–7.
pathogenetic aspects. Chest. 1993;104:1511–7. 49 Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diag-
33 Drift MA van der, Kaajan JPhG. Adembenemende bij- nose. Bussum: Coutinho; 1998.
werkingen van medicamenten. Ned Tijdschr Geneeskd. 50 Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, et al. Asthma and
2002;146:145–50. wheezing in the first six years of life. The Group Health
34 7 www.farmacotherapeutischkompas.nl. Geraadpleegd Medical Associates. N Engl J Med. 1995;332:133–8.
op: oktober 2015. 51 Martinez FD. Recognizing early astma. Allergy.
35 Gerritsen J, Koeter HG, Weele LT van der, et al. 1999;54(49 Suppl):24–8.
Propranolol inhalation challenge in relation to 52 Sachs APE, Berger MY, Lucassen PLBJ, et al. NHG-
25 histamine response in children with asthma. Thorax. standaard Allergische en niet allergische rhinitis. 1e her-
1988;43:451–5. ziening. 2006. 7 www.nhg.org/NHG-standaarden.
36 Beumer HM. Inhalation of beta-adrenergic blockers by 53 Cuna BA, Ortega AM. Atypical pneumonia.
asthmatics. Lancet. 1967;2:993. Extrapulmonary clues guide the way to diagnosis.
37 Morgan S, Smith H, Simpson I, et al. Prevalence and Postgrad Med. 1996;99:123–32.
clinical characteristics of left ventricular dysfunction 54 Broekhuizen BD, Sachs AP, Hoes AW, et al. Undetected
among elderly patients in general practice setting: chronic obstructive pulmonary disease and asthma in
cross-sectional survey. BMJ. 1999;318:368–72. people over 50 years with persistent cough. Br J Gen
38 Kelder JC, Cramer MJ, Wijngaarden J van. Lichamelijk Pract. 2010;60(576):489–94.
onderzoek en aanvullende tests bij hartfalen. Huisarts 55 NHG-Werkgroep Astma bij volwassenen en COPD. NHG-
Wet. 2013;56:110–2. standaard COPD bij volwassenen. 3e herziening. 2015.
39 Rutten FH, Cramer MJ, Grobbee DE, et al. Unrecognized 7 www.nhg.org/NHG-standaarden.
heart failure in elderly patients with stable chro- 56 Spiteri MA, Cook DG, Clarke SW. Reliability of eliciting
nic obstructive pulmonary disease. Eur Heart J. physical signs in examination of the chest. Lancet.
2005;26:1887–94. 1988;166(i):873–5.
40 Rutten FH, Moons KG, Cramer MJ, et al. Recognising 57 Vonk Noordegraaf-Roseboom G, Vonk Noordegraaf A.
heart failure in elderly patients with stable chronic Longen en luchtwegen. In: Jongh TOH de, redacteur.
obstructive pulmonary disease in primary care: cross Fysische diagnostiek. 2e druk. Houten: Bohn Stafleu van
sectional diagnostic study. BMJ. 2005;331(7529):1379. Loghum; 2015.
41 The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute 58 Holleman DR, Simel DL, Goldberg JS. Diagnosis of the
and Chronic Heart Failure of the European Society obstructive airways from the clinical examination. J Gen
of Cardiology.ESC Guidelines for the diagnosis and Intern Med. 1993;8:63–8.
treatment of acute and chronic heart failure 2012. Eur J 59 Badgett RG, Tanaka DJ, Hunt DK, et al. Can moderate
Heart Fail. 2012;14:803–69. chronic obstructive pulmonary disease be discovered
42 Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow by historical and physical findings alone? Am J Med.
obstruction. Br Med J. 1977;1:1645–8. 1993;94:188–96.
43 Wagena EJ, Zeegers MP, Schayck CP van, et al. Benefits 60 Muris JWM. Auscultatie van de longen in de huis-
and risks of pharmacological smoking cessation thera- artspraktijk. Een literatuuroverzicht. Huisarts Wet.
pies in chronic obstructive pulmonary disease. Drug Saf. 1990;33:258–62.
2003;26:381–403. 61 Rutten GEHM, Eijk MML van, Beek MML, et al. Hoesten
44 Shahab L, Jarvis MJ, Britton J, et al. Prevalence, diag- bij de huisarts: naar een rationeel beleid. Huisarts Wet.
nosis and relation to tobacco dependence of chronic 1988;31:293–8.
obstructive pulmonary disease in a nationally represen- 62 Hoepelman IM. Infecties van de onderste luchtwegen;
tative population sample. Thorax. 2006;61:1043–7. tuberculose. In: Hoepelman IM, Noordaa J van der,
45 Larson ML, Frisk M, Hallstrom J, et al. Environmental Sauerweun R, et al., redacteuren. Microbiologie en
tobacco smoke exposure during childhood is associated infectieziekten. 2e druk. Houten: Bohn Stafleu van
with increased prevalence of asthma in adults. Chest. Loghum; 2004. pag. 69–90.
2001;120:711–7. 63 Melbye H, Dale K. Interobserver variability in the radio-
46 Thiadens HA. Diagnosing asthma or COPD in patiënts graphic diagnosis of adult outpatient pneumonia. Acta
with persistent cough: variations on a theme [disserta- Radiol. 1992;33:79–81.
tion]. Leiden; 1999. 64 Kaandorp CJE, redacteur. Klinische probleemstellingen.
47 Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough: the spec- 2e druk. Houten: Prelum uitgevers; 2012.
trum and frequency of causes, key components of the 65 Bakker W, Dijkman JH. Rhonchi en crepitaties:
diagnostic evaluation and outcomes of specific therapy. nomenclatuur en interpretatie. Ned Tijdschr Geneeskd.
Am Rev Resp Dis. 1990;141:640–7. 1990;134:477–80.
389 26
Knobbel in de borst

Samenvatting
Indien een vrouw met de klacht knobbel in de borst bij de arts komt, zal deze
een risico-inschatting maken op borstkanker en het beleid daarop afstemmen.
Van belang daarbij zijn de leeftijd van patiënt, de (familiaire) voorgeschiedenis,
de anamnese, het lichamelijk onderzoek en ten slotte het aanvullend beeldvor-
mend onderzoek. Slechts bij 7 % van alle vrouwen met een knobbel betreft het
een maligniteit. De a-priorikans op een maligniteit hangt sterk af van de leeftijd.

26.6.1 Familiaire belasting – 393

26.8.2 Palpatie – 396

26.9.1 Mammografie – 398
26.9.2 Echogram van de mamma – 399
26.9.3 Mammogram plus echogram – 399
26.9.4 MRI-scan – 401
26.9.5 Cytologie/histologie – 403
Literatuur – 403
391 26
Als een vrouw het spreekuur van de huisarts Als de vrouw de knobbel zelf voelt, heeft deze
bezoekt omdat zij een knobbel in de borst heeft meestal al een diameter van minstens 2 cm; klei-
ontdekt, zal ze bezorgd zijn. Vaak gaat achter nere knobbeltjes worden in de regel niet gevoeld
deze klacht de vraag ‘is het kanker?’ schuil. Ook [2] [C]. Sommige vrouwen ontdekken de zwelling
de arts zal bij deze klacht de diagnose borstkan- bij min of meer systematisch zelfonderzoek, soms
ker overwegen en zijn handelen daarop afstem- bij toeval tijdens het wassen, aankleden of vrijen.
men. Vooropgesteld dient echter te worden dat Een steeds groter gedeelte van de mammacarcino-
de meeste knobbels benigne van aard zijn. Aan men wordt bij screening ontdekt. Dat wordt hier
de andere kant is borstkanker een van de meest verder niet besproken. De kans dat een Neder-
voorkomende maligniteiten (een op de acht vrou- landse vrouw gedurende haar leven een mamma-
wen krijgt in haar leven borstkanker). Samen met carcinoom krijgt, is ongeveer 12 %.
België en Frankrijk is Nederland het land met de
hoogste kans op mammacarcinoom [1]. Een slui-
Systematisch zelfonderzoek
tende verklaring voor deze grote kans is nog steeds
Zelfonderzoek heeft het voordeel dat de
niet gevonden. De dokter staat voor de opgave op
vrouw haar borsten leert kennen en een
efficiënte wijze een maligniteit zo snel mogelijk uit
verandering eerder bemerkt [2] [A]. Een
te sluiten of te bevestigen.
maligne knobbel voelt duidelijk anders aan
Dit hoofdstuk beperkt zich tot de knobbel in
dan het omliggende klierweefsel. Het is echter
de borst bij een vrouw, zoals deze op het spreekuur
niet aangetoond dat maandelijks borstzelf-
gepresenteerd wordt. Afwijkingen gevonden op
onderzoek leidt tot vermindering van de
het screeningsmammogram worden niet bespro-
sterfte aan mammacarcinoom of verbetering
ken.
van de prognose [3] [E]. Te vaak leidt dit tot
onnodige onrust en een negatieve lichaams-
Mate van bewijskracht beleving. Soms is er bij de vrouw verwarring
Om de lezer een indruk te geven van de mate over knobbeltjes die uitgaan van ander
van bewijskracht ter onderbouwing van een weefsel. Een atheroomcyste van de huid van
aantal belangrijke diagnostische stappen, is de mamma, of het voor het eerst voelen van
deze onderbouwing door de auteurs als volgt een onregelmatigheid op de onderliggende
aangegeven. rib kan onrust veroorzaken. Dit betekent niet
4 [E] = Voldoende bewijskracht; dat wil dat het voelen van een knobbel die langer
zeggen: meerdere goed opgezette aanwezig is dan een menstruatiecyclus niet
onderzoeken met eensluidende van belang is. Integendeel, een dergelijke
uitkomsten in een vergelijkbare populatie. knobbel moet altijd worden bekeken door
4 [A] = Sterke aanwijzingen of indirect de huisarts. De frequentie van zelfonderzoek
bewijs; dat wil zeggen: één goed opgezet is arbitrair. Het meest zinvol is waarschijnlijk
onderzoek met betrekking tot een maandelijks na de menstruatie, bijvoorbeeld
vergelijkbare populatie, of meerdere onder de douche.
4 [C] = Consensus uit richtlijnen of 26.3 e eerste presentatie bij de
D
standaarden met betrekking tot de dokter
populatie.
De klacht knobbel in de borst wordt 7 keer per

1.000 vrouwen per jaar bij de huisarts gepresen-
teerd (. fig. 26.1) [4].
392 Hoofdstuk 26 · Knobbel in de borst
mannen vrouwen hobbelige borsten, vooral in het bovenste bui-

12 tenste kwadrant waar het meeste klierweefsel
zit. De knobbels zijn dikwijls bij palpatie maar
10,1
10 ook spontaan pijnlijk, vooral in de premen-
7,8 struele periode. Waarschijnlijk is mastopathie
8
een variant van het normale en niet echt
6,9
6,9
pathologisch. Het geeft geen verhoogd risico
5,7
5,5
6
op mammacarcinoom.
4
4 Mammacyste, een gladde, goed begrensde,
beweeglijke cysteuze tumor, met toename van
2,0
2 het stroma. De cyste komt geregeld als multi-

1,2
cyste voor en valt dan onder mastopathie. Ook

0,1
0,1
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
dit is waarschijnlijk een variant van het nor-
26 0
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal
male, omdat bij routineobductie bij 60–90 %
leeftijdsgroep >
van de vrouwen cysten worden gevonden.
. Figuur 26.1 Incidentie van de klacht knobbel in de borst 4 Fibroadenoom, een vaste, niet-pijnlijke, scherp
(contactreden X19) aan het begin van een episode in de afgegrensde mobiele tumor, die uitgaat van
huisartsenpraktijk per 1.000 vrouwen per jaar [4]. zowel het fibreuze als het klierweefsel.
4 Mammacarcinoom, een verzamelnaam van
Het ontdekken van een knobbel in de borst, en zeer verschillende tumoren, waaronder lang-
vervolgens de stap naar de huisarts, is voor vrou- zaam- en snelgroeiende. Mammacarcinoom
wen vaak bedreigend. De associatie met borst- gaat meestal uit van de melkgangen (ductale
kanker en borstamputatie roept emoties op die type) en in een minderheid van de gevallen
verschillende effecten kunnen hebben: van ont- van de melkklier (lobulaire type) [8]. Op basis
kenning en patient delay tot voortdurende onge- van de histologie wordt onderscheid gemaakt
rustheid en frequent bezoek aan de huisarts. tussen carcinoma in situ, waarbij de tumor
beperkt blijkt tot de klierstructuren in de borst,
en invasief mammacarcinoom, waarbij de
Bezorgdheid voor borstkanker
tumor doorgroeit in het omliggende steun-
Beide extremen zijn bekend. Menig huisarts
weefsel. Van de mammacarcinomen die ont-
kent wel een voorbeeld van een oudere
dekt worden, is circa 90 % invasief en gaat het
vrouw die erg ruikt en bij wie bij het uitkleden
in circa 10 % van de gevallen om carcinoma
een groot ulcus van een doorgegroeid
in situ. Met de komst van het bevolkingsonder-
mammacarcinoom te zien is. Aan de andere
zoek is het aandeel van de ductale carcinomata
kant zijn vrouwen bekend die zichzelf
in situ toegenomen, daar zij zichtbaar zijn als
voortdurend obsessief onderzoeken, steeds
(micro)calcificaties op het mammogram. Een
weer een minieme verandering ontdekken en
carcinoma in situ vertoont nog geen neiging
daarvoor de dokter consulteren.
tot metastasering, maar een aantal blijkt bij
postoperatieve histologische analyse echter
achteraf toch invasief.
P 4 Op basis van het aantal mitosen in het weefsel
diagnose bij microscopisch onderzoek maakt men
onderscheid tussen goed, matig en slecht gedif-
De meest voorkomende diagnosen bij een knobbel ferentieerde mammatumoren. Een minder
in de borst, in volgorde van vóórkomen, zijn de goed gedifferentieerde tumor vertoont meer
volgende [5, 6, 7] [A]. neiging tot metastasering en heeft om die
4 Mastopathie (of fibrocysteuze mastopathie reden een slechtere prognose.
of benign nodularity), waarbij sprake is van
393 26
4 Ongeveer 20 % van de patiënten blijkt al incu- . Tabel 26.1 De epidemiologie van een knobbel in
rabel als zij zich bij de dokter melden, vanwege de borst in de huisartsenpraktijk.
de aanwezigheid van metastasen op afstand.
Retrospectief is het percentage incurabele pati- vaak mastopathie
ënten nog hoger, zoals uit mortaliteitscijfers fibroadenoom
blijkt [5].
soms mammacyste
4 Van de vrouwen met metastasen heeft circa
mammacarcinoom
80 % uitzaaiingen in het skelet en circa 50 %
levermetastasen. In mindere mate betreft het
uitzaaiingen in de longen en de hersenen. de cursief gezette diagnose dient met spoed te
worden uitgesloten.
4 Lipomen en atheroomcysten, in strikte zin geen
knobbels in de borst maar in de huid of het
vetweefsel van de borst.
4 Mammacarcinoom is veruit de meest frequent
voorkomende maligne tumor bij vrouwen.
In 2014 werden 14.523 nieuwe gevallen van
26.5 Kansverdeling van de diagnosen mammacarcinoom ontdekt. In 2013 stierven
3.161 vrouwen aan deze aandoening. Dit cijfer
. Tabel 26.1 geeft de epidemiologie weer voor is al sinds 1990 nagenoeg hetzelfde (3.293
vrouwen die bij de huisarts komen met de klacht sterfgevallen in 1990) [10]. In een doorsnee-
knobbel in de borst. huisartsenpraktijk wordt gemiddeld ieder jaar
In een onderzoek onder vrouwen van alle één nieuw geval van mammacarcinoom vast-
leeftijden die zich meldden met een palpabele gesteld; daarnaast zijn er negen à tien vrouwen
afwijking in de borst in een huisartsenpopulatie bij wie deze diagnose in voorgaande jaren is
in Nederland en die verwezen werden voor een gesteld. Van de mammacarcinomen wordt in
mammogram, werd bij 52 % van de vrouwen niets 24 % de diagnose gesteld voor het 50e levens-
gevonden (waarschijnlijk geruststellingsmammo- jaar, 28 % tussen het 50e en 60e levensjaar en
grammen bij bijvoorbeeld pijn in de mamma), bij 48 % na het 60e levensjaar [8].
41 % een benigne afwijking (mastopathie) en bij
7 % een maligniteit. Dezelfde auteur vond in een In . fig. 26.2 is te zien dat er vanaf 35 jaar al een
populatie van de door de chirurg naar de radio- kleine kans bestaat op een kwaadaardige borst-
loog verwezen patiëntes een percentage maligne tumor. In zeldzame gevallen kan het al vanaf het
aandoeningen van 21 % [5] [E]. 25e jaar voorkomen. De kans neemt sterk toe rond
Een lastige situatie ontstaat als de vrouw een de menopauze [11].
knobbel voelt, maar de arts deze niet kan voelen.
Omdat de vrouw haar eigen borstweefsel het beste
kent, is het beleid dat er dan wordt gehandeld alsof 26.6 etekenis van de
B
er sprake is van een palpabele afwijking. voorgeschiedenis
4 Mastopathie is een puur klinische diagnose en
komt frequent voor tot de menopauze; na de 26.6.1 Familiaire belasting
menopauze kan het ook voorkomen bij vrou-
wen met hormoonsubstitutietherapie. Indien een vrouw een eerstegraads familielid
4 Mammacyste komt voor op de leeftijd van heeft dat premenopauzaal borstkanker kreeg, is
20–55 jaar, ook rond de menopauze, nauwe- het risico voor haar sterk verhoogd [12] [E]. Dit
lijks erna. risico neemt toe naarmate het familielid jonger
4 Fibroadenoom komt zeer frequent voor op was bij de diagnose, indien het mammacarci-
jonge leeftijd (20–40 jaar). Na de menopauze is noom bilateraal voorkwam en naarmate er meer
het fibroadenoom zeldzaam [9] [E]. eerstegraads familieleden of ook tweedegraads
goedaardige knobbels kwaadaardige knobbels

4 Bij een matig verhoogd levensrisico
4,7
5
(20–30 %) is het beleid afhankelijk van de
leeftijd:
3,8
4 – jonger dan 40 jaar: geen screening
3,4
tenzij op basis van eerder
3,1
3
3 familieonderzoek anders is geadviseerd

– van 40–50 jaar: jaarlijkse screening in de
2,3
2,2
vorm van mammografie via de huisarts,
1,7
2
desgewenst aangevuld met een jaarlijks
1,3
lichamelijk onderzoek van de borsten

1
(zie . tab.  26.2)
0,2
0,1
0,1
– van 50–75 jaar: tweejaarlijkse controle

26 0
0–24 25–34 35–44 45–54 55–64 65–74 75+ via het bevolkingsonderzoek
4 Bij een mogelijk sterk verhoogd
. Figuur 26.2 De incidentie per leeftijdsgroep van mam- levensrisico (30 % of meer) is er een
matumoren bij vrouwen waarbij de huisarts een knobbel
indicatie voor onderzoek op dragerschap
vastelde en het nodig vond verder onderzoek te doen [11].
van een van de borstkankergenen
(zie . tab.  26.3). Het vervolgbeleid is
familieleden met borstkanker zijn. Het hoogst
afhankelijk van de uitslag daarvan
is het risico indien dragerschap van een voor
borstkanker predisponerend gen is aangetoond
(BRCA1 of BRCA2; BRCA1 predisponeert ook Behalve de familiaire belasting is er nog een aantal
voor ovariumcarcinoom). Het risico kan oplopen andere factoren in de voorgeschiedenis die bijdra-
tot 75 %. gen aan de kans op een mammacarcinoom. Zie het
Genetisch onderzoek is in ontwikkeling. Voor- overzicht in . tab. 26.4. Het is duidelijk dat leeftijd
alsnog kan onderzoek naar deze genen worden en genetische belasting de grootste risicofactoren
aangeboden wanneer minstens twee eerstegraads zijn. Risicofactoren als een vroege menarche, een
verwanten op jonge leeftijd borstkanker heb- late menopauze, het gebruik van anticonceptiva,
ben gekregen. Indien het BRCA1- of BRCA2-gen postmenopauzaal hormoongebruik en het eerste
is aangetoond, worden in nauw overleg met de kind op latere leeftijd, geven een relatief langdu-
vrouw de opties afgewogen: preventieve verwijde- rige hormoonbelasting en verhogen daarmee het
ring van het klierweefsel of jaarlijks mammogram, risico op borstkanker.
en MRI plus echo [8].
Voor het beleid bij vrouwen met een verhoogd
risico op borstkanker zie kader Screening buiten 26.7 Betekenis van de anamnese
het bevolkingsonderzoek en . tab. 26.2 en 26.3.
Als de grootte van de knobbel samenhangt met de
menstruele cyclus, is de kans groot dat er sprake is
Screening buiten het
van een goedaardige afwijking. Pijn wordt in afwe-
bevolkingsonderzoek [8, 13]
zigheid van een palpabele afwijking niet geassoci-
4 Het beleid wordt bepaald door de leeftijd
eerd met het bestaan van een carcinoom. Kleine
van de vrouw en het levensrisico op
palpabele maligne tumoren zijn over het algemeen
borstkanker op basis van haar familiaire
pijnloos. Bij gelokaliseerde pijn alleen, dus zonder
belasting
palpabele afwijkingen, is er zelfs geen enkel ver-
4 Bij een niet-substantieel verhoogd
hoogd risico op kanker [14] [E]. Nader onderzoek
levensrisico (10 %) wordt screening buiten
is in dat geval slechts ter geruststelling van de vrouw
het bevolkingsonderzoek niet aanbevolen
te rechtvaardigen. Ook het wisselen van de grootte
van de zwelling is een geruststellende bevinding.
395 26
. Tabel 26.2 Indicaties voor screening bij vrouwen tussen 40 en 50 jaar zonder borstkanker in de voorgeschiedenis,
met een matig verhoogd levensrisico (20–30 %) op borstkanker [8].
mammacarcinoom bij vrouwen in familie één eerste- en één tweedegraads verwant met diagnose mam-
macarcinoom vóór het 50e jaar
twee eerstegraads verwanten met mammacarcinoom, ongeacht
de leeftijd
drie of meer eerste- of tweedegraads verwanten met mammacar-
cinoom, ongeacht de leeftijd
bilateraal of multifocaal mammacarcinoom één eerstegraads verwant bij wie de eerste tumor vóór het 50e
jaar is vastgesteld
mamma- en ovariumcarcinoom één eerste- of tweedegraads verwant met ovariumcarcinoom
ongeacht de leeftijd en één eerste- of tweedegraads verwant met
mammacarcinoom ongeacht de leeftijd (van wie ten minste één
eerstegraads)
. Tabel 26.3 Indicaties voor genetisch onderzoek bij vrouwen zonder borstkanker in de voorgeschiedenis met een
sterk verhoogd levensrisico (30 % of meer) op borstkanker [8].
één eerstegraads verwant met mammacarcinoom gediagnosticeerd voor het 35e jaar

twee of meer eerstegraads verwanten met mammacarcinoom gediagnosticeerd voor het 50e jaar
drie of meer eerste- of tweedegraads verwanten met mammacarcinoom, van wie ten minste één tumor voor het
50e jaar is vastgesteld
als er ook ovariumcarcinoom, tubacarcinoom, prostaatcarcinoom voor het 60e levensjaar of borstkanker bij de man
in dezelfde tak van de familie voorkomt, overleg dan met de afdeling Klinische genetica of de polikliniek Erfelijke
tumoren
huidoedeem, kleurveranderingen, tepeleczeem of

Pas op
ulceratie en sinaasappelhuid, en de vergroting van
4 Voelt de vrouw de knobbel, maar de
okselklieren staan in elk leerboek beschreven. In
dokter niets: volg het beleid als ware het
de praktijk komen deze symptomen van ernstige
een knobbel
doorgroei steeds minder voor, doordat veel vrou-
4 Een recentelijk ‘schoon’ mammogram geeft
wen de knobbel eerder ontdekken dan voorheen.
geen zekerheid: toch het standaardbeleid
Dat betekent niet dat de inspectie achterwege gela-
volgen!
ten kan worden.
Ook unilaterale afscheiding van sereus of bloe-
derig vocht kan op een maligniteit wijzen, hoewel
B dit meestal veroorzaakt wordt door een (benigne)
onderzoek intraductaal papilloom en minder frequent door
kanker. Uni- of bilaterale melkachtige afscheiding
26.8.1 Inspectie wijst niet op een carcinoom.
De omineuze symptomen bij inspectie, zoals

huid- en tepelretractie, versterkte venentekening,
. Tabel 26.4 Risicofactoren en beschermende factoren voor het ontstaan van borstkanker [8].
risicofactoren vrouwen met laag risico vrouwen met hoog risico relatief risico
BRCA1-/BRCA2-genen geen aanwezig 3,0–7,0

moeder of zuster met geen aanwezig 2,6
mammacarcinoom
leeftijd 30–34 70–74 18,0
leeftijd bij de menarche >14 <12 1,5
leeftijd bij de eerste bevalling <20 >30 1,9–3,5
leeftijd bij de menopauze <45 >55 2,0
het gebruik van nooit gebruik nu/in het 1,07–1,2
26 anticonceptiepillen verleden
postmenopauzaal hor- nooit gebruik nu 1,2
moongebruik (oestrogeen +
progestativa)
alcohol nooit 2–5 eenheden/dag 1,4
borstdichtheid bij 0 % 75 % 1,8–6,0
mammografie
botdichtheid laagste kwartiel hoogste kwartiel 2,7–3,5
in het verleden een bij biop- geen wel 1,7
sie goedaardige afwijking
in het verleden een bij biop- nee ja 3,7
sie atypische hyperplasia
beschermende factoren vrouwen met laag risico vrouwen met hoog risico relatief risico
borstvoeding (maanden) 16 0 0,73
aantal kinderen 5 0 0,71
recreatief bewegen wel niet 0,70
postmenopauzale BMI(kg/m2) <22,9 >30,7 0,63
aspirinegebruikers eenmaal per week niet-gebruikers 0,79
gedurende 6 maanden
26.8.2 Palpatie
Schaamte
Bij inspectie van de mammae kan schaamte
De sensitiviteit van palpatie is vrij laag. Deze
van zowel de vrouw als de arts een rol
bedraagt ongeveer 50 % [15] [A]. Bij premenopau-
spelen. Met de nodige tact moet worden
zale vrouwen dient het borstonderzoek bij
aangedrongen het hele bovenlichaam
voorkeur postmenstrueel te gebeuren. Bij post-
te ontbloten. De grootte en de mate van
menopauzale vrouwen is het borstonderzoek een-
afhangen van beide mammae kan verschillen
voudiger, omdat de verhouding vet-/klierweefsel
zonder dat dit op pathologie hoeft te wijzen.
vaak groter is. Wordt een knobbel gepalpeerd, dan
Ook de ingetrokken tepel die al jaren bestaat,
lette men op:
komt vaak voor zonder dat er sprake is van
4 consistentie: hoe vaster, des te meer kans op
pathologie.
een maligniteit;
397 26
4 vorm: hoe onregelmatiger, des te meer kans op

Alarmsymptomen voor een maligniteit
een maligniteit;
4 mammacarcinoom bij moeder of zuster
4 beweeglijkheid: fixatie aan huid of onderlig-
voor de menopauze
gende fascie en spier zijn tekenen van een
4 bilateraal carcinoom bij moeder of zuster
maligniteit. Hoe slechter afgrensbaar van de
4 kanker in de andere borst
omgeving, des te meer kans op een maligniteit.
4 recentelijk ontstane tepelretractie
4 lokale sinaasappelhuid
Bij palpatie van de okselklieren en supraclavicu-
4 kleurverandering van de huid
laire klieren is iedere klier verdacht. Net als bij de
4 ulceratie
knobbel zelf zijn harde, slecht beweeglijke en irre-
4 tepeleczeem
gulier gevormde klieren infauste tekenen.
4 sereuze of bruinige/bloederige
Bij een tumordiameter tot een halve centime-
tepelafscheiding
ter vindt men slechts zelden een lymfeklierme-
4 vaste/harde consistentie
tastase; bij de groep van alle tumoren groter dan
4 onregelmatige zwelling
1 centimeter bedraagt dit 27 %, bij een diameter
4 slecht afgrensbaar van omgeving
van 2 centimeter 50 % [16] [E]. Zoals eerder ver-
4 palpabele supraclaviculaire of okselklieren
meld is de diameter van een knobbel die door de
vrouw zelf wordt ontdekt meestal minstens 2 cen-
timeter [2].
Niet verdacht of zelfs verminderde kans op
Uitvoering van palpatie maligniteit
Ook de palpatie van mammae kan een zekere 4 pijn zonder palpabele afwijking
emotionele lading en schaamte bij zowel de 4 samenhang met de menstruele cyclus
vrouw als de arts oproepen, waardoor het 4 zwelling wisselend van grootte
lichamelijk onderzoek niet met voldoende 4 melkachtige afscheiding (uni- en
rust en aandacht wordt uitgevoerd. Om bilateraal)
het functionele karakter van de palpatie te
benadrukken, kan het helpen dat de arts al
doende de verschillende stappen van het 26.9 etekenis van eenvoudig
B
onderzoek uitlegt. aanvullend onderzoek [17, 18]
Soms is erg hobbelig klierweefsel te voelen.
Dit maakt de vrouw, maar ook de arts, onzeker
In het kader van de knobbel in de borst zal vrij-
over wat normaal en wat afwijkend is. Zoals
wel altijd aanvullend onderzoek worden gevraagd.
eerder vermeld, voelt een maligne knobbel
Dit gaat tegenwoordig meestal via mammateams.
duidelijk anders aan dan het omliggende
Hierbij wordt de intake door een mammanurse
klierweefsel.
gedaan en een clinicus (vaak een chirurg) zal pro-
Palpatie kan worden uitgevoerd bij de vrouw in
beren een eigen indruk van de palpabele afwijking
staande, zittende of liggende houding. Met vier
te krijgen, omdat dit in het vervolgtraject logis-
platte vingers (zonder de duim) worden zachte
tieke consequenties kan hebben. Hierna wordt de
rollende bewegingen uitgevoerd over de
vrouw direct doorverwezen naar de radioloog. Het
gehele borst, achtereenvolgens het bovenste
is van belang te weten dat de radioloog de hem ter
buitenste, bovenste binnenste, onderste
beschikking staande hulpmiddelen die gebruikt
buitenste en onderste binnenste kwadrant, de
worden bij een eerste evaluatie (mammografie,
tepel en de tepelstreek en de axillaire uitloper
echografie en zo nodig een echogeleid biopt) volle-
van de borst. Ten slotte volgt palpatie van de
dig geïntegreerd gebruikt. Hierdoor wordt in deze
okselholte bij de vrouw met hangende arm en
groep van symptomatische vrouwen een bijzon-
van de supraclaviculaire klierstreken.
der hoge diagnostische betrouwbaarheid bereikt.
De radioloog laat het alleen bij een mammogram insteltechniek en de beoordeling geschiedt door
als er sprake is van een beeld waarbij het mam- een ervaren radioloog [19, 20] [E]. Enkele voor-
mogram bijna nooit faalt. Dat is het geval als er beelden van mammogrammen zijn te zien in
sprake is van een volledig vervet beeld. Om deze . fig. 26.3– 26.6.
reden wordt in de meeste radiologische verslagen De beoordeling van een mammogram wordt
een inschatting gemaakt van het aandeel fibroglan- weergegeven in een beschrijving (zie kader Veel-
dulair weefsel (0–25, 25–50, 50–75 en >75 %). Het gebruikte termen bij de beoordeling van een
mammogram is zeer betrouwbaar in de eerste mammogram) en in het BI-RADS-systeem (zie
groep. Als het echogram achterwege wordt gelaten, . tab. 26.5).
zal dat om de volgende redenen overigens eerder
een uitzondering zijn. De radioloog moet zeker Sensitiviteit
weten dat het gebied van de palpabele afwijking is Met mammografie zijn veel kleinere, dus ook
afgebeeld; dat kan vaak gemakkelijker op de echo- vroege carcinomen op te sporen. Mammogram-
26 kamer. Verder is de negatief voorspellende waarde men zijn over het algemeen bij jonge vrouwen
van de echo bijzonder hoog. Op deze manier moeilijker te beoordelen dan bij oudere vrou-
wordt het gecombineerd gebruik van mammogra- wen, door de grotere hoeveelheid klierweefsel en
fie (ook bij de moeilijker beelden 50–75 en >75 %) vooral wanneer er ook een fibrocysteus beeld is:
en echogram zeer betrouwbaar met een sensitivi- de gemiddelde sensitiviteit is 80 %. Bij borsten na
teit en specificiteit van meer dan 95 %. Aangezien de menopauze is deze veel hoger: als er alleen nog
het echogram in aanwezigheid van solide afwijkin- maar vetweefsel is, en het mammogram als het
gen matig differentieert tussen maligne en benigne, ware door de hele borst kan ‘kijken’, is de sensiti-
zal in een dergelijk geval zeer snel tot een biopsie viteit bijna 100 %. Deze toegenomen sensitiviteit
worden overgegaan. Het beleid wordt bepaald door levert wel het probleem op dat er veel ‘carcinomen
overleg tussen chirurg en radioloog of tussen huis- in situ’ ontdekt worden. Het natuurlijk beloop
arts en radioloog, zie kader Regie bij aanvullend hiervan is niet bekend en daarmee is het beleid
radiologisch onderzoek door de huisarts. onduidelijk. Het varieert dan ook van afwachtend
beleid (jaarlijks controleren) tot agressieve strate-
gie (mastectomie).
Regie bij aanvullend radiologisch
onderzoek door de huisarts Specificiteit
Een beleid zoals hiervoor beschreven
Een aantal mammacarcinomen zal bij mammo-
hoeft niet per se in handen te zijn van een
grafie onopgemerkt blijven. Dit geldt voor zeer
mammateam, maar kan ook door de huisarts
vroege carcinomen, maar het kan ook gelden voor
worden gevolgd. Sommige radiologen maken
het zogeheten lobulaire mammacarcinoom (onge-
hierin geen onderscheid en zullen direct
veer 5 % van de mammacarcinomen), dat rönt-
puncteren als zij dat noodzakelijk vinden.
genologisch nagenoeg dezelfde dichtheid heeft als
Hierbij is het van belang dat de huisarts de
normaal klierweefsel. Zeker in een mamma met
regie houdt. Hij dient op de hoogte te worden
dicht klierweefsel kan dit onopgemerkt blijven.
gesteld van de uitslag van de pathologie en
Dit geldt echter voor klinisch niet waarneembare
houdt een advies tot controle na 6 maanden in
tumoren, en valt dus buiten het probleem ‘knobbel
de gaten.
in de borst’. Er zijn echter ook klinisch manifeste
carcinomen die desondanks op een tamelijk recent
mammogram nog niet waarneembaar waren; dit
26.9.1 Mammografie betreft vormen van een snelgroeiend carcinoom,
die vaker worden gezien bij vrouwen jonger dan
Mammografie is een waardevolle onderzoekstech- 50 jaar.
niek indien zij wordt uitgevoerd door een erva- De arts kan dus voor het uitsluiten van borst-
ren radiodiagnostisch laborant met een goede kanker niet helemaal op het kompas van de mam-
399 26
4 ‘Architectuurverstoring’: de opbouw van

het steunen klierweefsel is verstoord
4 ‘Stervormige afwijkingen’: wordt vaak
gereserveerd voor maligniteiten met
uitlopers
26.9.2 Echogram van de mamma
Echografie is van groot belang bij palpabele afwij-

kingen [21–23]. Echografie is niet geschikt als er
geen gelokaliseerde afwijking aanwezig is: een
echogram is een doorsnede. Het moet dus duide-
lijk zijn van welke plaats een echografie dient te
worden gemaakt.
Echografie is geschikt om direct te onderschei-
den tussen een cyste en een solide tumor. Blijkt
het om een solide tumor te gaan, dan zal een rönt-
. Figuur 26.3 Normaal mammogram. genoloog in de regel kunnen onderscheiden tussen
benigne (meestal fibroadenoom) en maligne met
mografie varen. Hij moet zelf alert blijven. Naast een zeer hoge sensitiviteit (93 %) en specificiteit
mammografie blijft zorgvuldig fysiek onderzoek (95 %) [E]. Dit is evenwel in de praktijk niet zoda-
bij klinische verdenking onverkort belangrijk. nig bruikbaar dat slechts in een enkel geval een
biopsie achterwege zal blijven. Soms vindt bij een
solide goedaardig uitziende afwijking een half-
Veelgebruikte termen bij de beoordeling
jaarscontrole plaats. Het enige probleem vormt het
van een mammogram
enkele medullaire of ductale carcinoom dat op een
Op goedaardigheid wijzend
fibroadenoom lijkt. De zeer hoge negatief voor-
4 ‘Geen maligniteit aangetoond’: er is ook
spellende waarde (99 %) van echografie bij palpa-
geen maligniteit uitgesloten. Vaak bij
bele afwijkingen lijkt de belangrijkste parameter.
jonge vrouwen met veel klierweefsel of bij
een fibrocysteus beeld
4 ‘Benigne microcalcificaties’: diffuse 26.9.3 Mammogram plus echogram
verkalkingen die bij een fibrocysteus beeld
passen. Geen clustervorming
De combinatie van mammografie plus echogram
4 ‘Grove verkalkingen’: verkalkingen
is standaard geworden bij alle vrouwen met knob-
in goedaardige afwijkingen zoals in
bels, evenals bij premenopauzale vrouwen die om
gehyaliniseerde fibroadenomen of
andere redenen een borstonderzoek ondergaan.
gebieden met vetnecrose
Uit een onderzoek onder patiënten met een knob-
4 ‘Oliecysten’: eierschaalverkalkinkjes
bel in de borst die door huisartsen voor beeld-
duidend op vetnecrose en altijd
vormend onderzoek waren doorgestuurd, kwam
goedaardig
het volgende naar voren: de sensitiviteit voor het
opsporen van borstkanker was 93,3 % en de spe-
Op kwaadaardigheid wijzend
cificiteit 95 %. Er werd een positief voorspellende
4 ‘Maligne microcalcificaties’: geclusterde
waarde van 58,3 % gevonden en een negatief voor-
verkalkinkjes met specifieke kenmerken
spellende waarde van 99,5 % [5] [E].
zoals polymorfie
Palpabele afwijking ter Detail:

plaatse van de deels goed
loodkorrel. afgrensbare
Zeer dicht klierweefsel afwijking.
bij relatief jonge vrouw
26
a
a c
Echografie: horizontaal
georiënteerd, ovaal
en goed afgrensbare
solide afwijking
van 3 cm bij 1,5 cm.
. Figuur 26.4 a Fibroadenoom. b Fibroadenoom echo. c Fibroadenoom detail.
. Figuur 26.5 Mammacyste. a Twee glad begrensde laesies direct achter de tepel, die zich grotendeels over elkaar heen
projecteren. b Aanvullend echografisch onderzoek toont ter plaatse een grote, gelobde, ongecompliceerde cyste. c Cyste
voor en na leegprikken.
401 26
Palpabele detail
afwijking.
Met loodkorrel
gemarkeerde
plaats.
Mammogram:
Massa van 2 cm.
Slecht afgrensbaar.
a b
. Figuur 26.6 Carcinoom. a Invasief-ductaal carcinoom. b Invasief-ductaal carcinoom (detail).
. Tabel 26.5 Eindcategorieën van het BI-RADS (breast imaging reporting and data system).
eindcategorie korte omschrijving
0 onvolledig onderzoek: additionele beeldvorming en/of vergelijking met eerdere onderzoeken

noodzakelijk
1 normaal
2 eenduidig benigne bevinding
3 waarschijnlijk benigne: de radioloog denkt dat de laesie benigne is, maar controleonderzoek is
geïndiceerd; hierbij kan gekozen worden voor een tussentijdse follow-up (na 6 maanden), maar
ook voor een biopsie
4 waarschijnlijk maligne: verdacht, maar niet klassiek
5 zeer verdacht voor maligniteit
6 pathologisch bewezen maligniteit
26.9.4 MRI-scan Zowel invasief-lobulaire als invasief-ductale

carcinomen en ductaal carcinoma in situ (DCIS)
Op grond van inmiddels uitgebreide studieresulta- komen hiervoor in aanmerking. Met MRI bij een
ten [24] wordt MRI ingezet als screeningsmiddel problematisch mammogram dient men terughou-
bij genmutatiedraagsters. MRI is daarnaast geïn- dend te zijn, omdat MRI pathologisch onderzoek
diceerd bij slecht afgrensbare tumoren bij mam- niet overbodig kan maken. Eigenlijk moet dan
mografie of echografie, om de tumoromvang te meteen tot punctie worden overgegaan. Ten slotte
bepalen, zeker als een mammasparende behande- wordt MRI steeds vaker ingezet om het effect van
ling wordt overwogen. Er is nog geen evidence dat neoadjuvante systemische chemotherapie te bepalen.
standaard preoperatieve MRI’s iets bijdragen aan
het verdere ziektebeloop.
ja
lokale knobbel verdacht* mammapoli
nee
< 30 jaar: na 2 weken herhalen > 30 jaar: mammogram eventueel echo
ja
verdwenen? geruststellen
nee
echogram
ja
verdacht?
26 nee
indien na 3 maanden nog aanwezig:
* onregelmatige of slecht afgrensbare tumor, tumor die vastzit aan de huid en/of onderlaag, schilfering of
eczeem van de tepel (en niet alleen de tepelhof), huid- en/of tepelintrekking, regionale lymfeklierzwelling,
non-puerperale mastitis die niet vlot geneest
a
zwelling te ja
lokale pijn zie beleid
mamma voelen lokale knobbel
nee
eventueel na 2 weken herhalen
zwelling te ja
voelen
nee
na 3 maanden de pijn nog aanwezig
mammogram
mammogram ja
mammapoli
afwijkend
nee
na weer 3 maanden de pijn nog steeds aanwezig
b
bobbelig dicht klier-

bij palpatie weefsel
diffuse pijn palpatie mammogram overleg met radioloog
niets te goed te beoordelen
voelen mammogram
met weinig dicht
klierweefsel en
geen afwijkingen
c geruststellen
. Figuur 26.7 Stroomdiagram bij a knobbel in de borst; b lokale pijn en c diffuse pijn [11].
Literatuur
403 26
26.9.5 Cytologie/histologie 8 NHG-standaard Diagnostiek van mammacarcinoom.
2e herziening. 2008. 7 www.artsennet.nl.
9 Hunter TB, Roberst CC, Hunt KR, Fajardo NL. Occurence
Echografisch bevestigde cysten kunnen worden of fibroadenomas in postmenopausal women referred
gepuncteerd als de vrouw dat wenst. Het vocht for breast biopsy. J Am Geriatr Soc. 1996;44:61–4.
behoeft geen nader onderzoek. Als een chirurg een 10 Incidentie van en sterfte door borstkanker. Integraal
Kankercentrum Nederland. 7 www.cijfersoverkanker.nl.
cyste aantreft, zal deze eerder puncteren – na over-
juli 2015.
leg met de vrouw – en vervolgens nogmaals pal- 11 Continue Morbiditeitsregistratie (CMR) Nijmegen
peren om te kijken of er nog een andere palpabele e.o. Afd. Huisartsgeneeskunde, Universitair Medisch
laesie blijkt te zijn (zéér zeldzaam). De validiteit Centrum St. Radboud, Nijmegen.
van de diagnose fibroadenoom na beeldvormend 12 Offit K, Brown KI. Quantitating familial cancer risk: a
resource for clinical oncologists (review). J Clin Oncol.
onderzoek is zeer hoog, hoewel een carcinoom een
1994;12:1724–36.
enkele keer op een fibroadenoom lijkt. Om deze 13 Tilanus-Linthorst MMA. Gunstige resultaten van
laatste reden, en ook omdat een fibroadenoom uit periodieke controle bij vrouwen met verhoogd risico
zichzelf niet verdwijnt maar vaak groter wordt, van borstkanker; retrospectief onderzoek. Ned Tijdschr
worden in de praktijk de meeste echografisch aan- Geneeskd. 1995;139:445–9.
14 Duijm LEM, Guit GL, Hendriks JH, et al. Value of breast
getoonde fibroadenomen gepuncteerd en cytolo-
imaging in women with painful breasts: observational
gisch onderzocht. Is de zwelling niet goed palpabel, follow up study. Br Med J. 1998;317:1492–5.
dan kan onder röntgendoorlichting of met behulp 15 Chalabian J, Dunnigton G. Does our current assessment
van een echogram gepuncteerd worden. assure competency in clinical breast evaluation. Am J
De diagnose carcinoom wordt uiteindelijk per Surg. 1998;175(6):497–502.
16 Saiz E, Toonkle R, Poppiti TJ, et al. Infiltrating breast
definitie gesteld op basis van cytologisch/histolo-
carcinoma smaller than 0,5 centimeters: is lymph node
gisch onderzoek. dissection necessary? Review. Cancer. 1999;85:2206–11.
Een samenvattend schema van de onderzoe- 17 Integraal Kankercentrum Nederland. Richtlijn
ken bij de verschillende klachten van de mamma Mammacarcinoom. Versie 2013. 7 www.oncoline.nl/
waar een vrouw mee kan komen, wordt gegeven in mammacarcinoom.
18 Zonderland HM, Tuut MK, den Heeten GJ, et al. Richtlijn
. fig. 26.7.
Screening en diagnostiek van het mammacarcinoom.
Herziening. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2336–9.
19 Duijm LEM, Zaat JO, Koon AR, et al. Sensitivity, speci-
Literatuur ficity and predictive values of breast imagining in the
detection of cancer. Br J Cancer. 1997;76:377–81.
1 Harbers MM (RIVM). Borstkanker: Zijn er ver- 20 Helvie MA, Pennes DR, Rebner M, et al. Mammographic
schillen tussen Nederland en andere landen? In: follow-up of low-suspicion lesions: compliance rate and
Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal diagnostic yield. Radiology. 1991;178:155–8.
Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM. 7 www.nati- 21 Heeten GJ den, Rooij WJ van, Roukema JA. Echografie is
onaalkompas.nl Nationaal Kompas Volksgezondheid\ van belang als aanvullend onderzoek bij mammografie.
Gezondheidstoestand\Ziekten en aandoeningen\ Ned Tijdschr Geneeskd. 1993;137:2378–83.
Kanker\Borstkanker. Geraadpleegd op: september 2015. 22 Perre CL, Hoohe P de, Hustinx PA, et al. Echografisch
2 Meijboom-de Jong B, Veen WA van. Borstzelfonderzoek. onderzoek van de palpabele mammatumor zeer waar-
Huisarts Wet. 1984;27:421–5. devol. Ned Tijdschr Geneeskd. 1993;137:2347–9.
3 Hackshaw AK, Paul EA. Breastself-examination and 23 Lister D. The accuracy of breast ultrasound in the evalu-
death from breast cancer: a meta-analysis. Br J Cancer. ation of clinically benign discrete, symptomatic breast
2003;88:1047–53. lumps. Clin Radiol. 1998;53:490–2.
4 Okkes IM, Oskam, SK, Boven K van, Lamberts H. Data uit 24 Morrow M, Waters M, Morris E. MRI for breast can-
het Transitieproject (1985–2003). 2005. 7 www.transhis.nl. cer screening, diagnosis, and treatment. Lancet.
5 Duijm LEM. Breast imaging for general practice: a 2011;378:1804–11.
transmural management study. Dissertation. Utrecht:
Faculteit Geneeskunde Universiteit van Utrecht; 1998.
6 Berek JS. Gynecology. 12e druk. Baltimore: Williams &
Wilkins; 1997.
7 Robbins SL. Pathologic basis of disease. 5e druk.
Philadelphia: WB Saunders; 1994.
405 27
Kortademigheid
Samenvatting
De diagnostiek bij de klacht kortademigheid heeft twee doelstellingen. Ten
eerste is zij gericht op het in kaart brengen van de ernst van kortademigheid
door de klacht te relateren aan (beperkingen in) fysieke activiteit. Het tweede
doel is de oorzaak van de dyspneu vast te stellen, wat niet altijd even gemak-
kelijk is. Spirometrisch onderzoek leidt bij verdenking op astma en COPD tot de
definitieve diagnose. De diagnostiek van hartfalen is lastiger, omdat een gouden
standaard ontbreekt. Het stellen van de diagnose gebeurt op basis van waar-
schijnlijkheid: de diagnose hartfalen wordt waarschijnlijker naarmate er meer
afwijkende bevindingen zijn. Vaak blijven meerdere diagnosen aannemelijk.
Vergelijkend onderzoek, waarmee de waarden van symptomen en bevindingen
als discriminerend tussen verschillende aandoeningen worden onderzocht, is
schaars. De uitdaging voor de medicus practicus is om het één van het ander te
onderscheiden of de aanwezigheid van meerdere diagnosen te bevestigen.


27.7.1 Luchtwegen – 413
27.7.2 Circulatie – 413
27.7.3 Paniekstoornis – 414

27.8.2 Auscultatie – 415
27.8.3 Percussie – 415
27.8.4 Gewicht en bloeddruk – 415
27.8.5 Centraalveneuze druk (CVD) – 416

27.9.1 Spirometrie – 416
27.9.2 Pulsoximetrie – 416
27.9.3 Elektrocardiogram – 416

27.10.1 Echocardiografie – 418
27.10.2 Laboratoriumdiagnostiek: bloedgasanalyse – 418
Literatuur – 419
407 27
> Ga naar de website 7 www.extras.bsl.nl/ 27.2 De klacht in de bevolking
De klacht kortademigheid kan op vele manie-

ren worden verwoord. Termen als ‘kort’, ‘kort van
27.1 Inleiding adem’, ‘druk op de borst’ en ‘benauwdheid’ kun-
nen alle een aanduiding zijn voor kortademigheid.
Kortademigheid of dyspneu is een subjectieve sen- Hebben dergelijke klachten de betekenis zoals die
satie die kan worden omschreven als een abnormale in de definitie aan het begin van dit hoofdstuk
en onaangename gewaarwording van (moeilijkhe- is beschreven, dan kan een dergelijke klacht als
den met) de ademhaling. In veel gevallen is de huis- kortademigheid worden geïnterpreteerd.
arts de eerste die met deze klacht geconfronteerd Er is een beperkt aantal studies gedaan naar
wordt. Andere betrokken disciplines kunnen lon- het vóórkomen van kortademigheid in de alge-
garts, cardioloog, internist, neuroloog en psychiater mene bevolking. In de Tweede Nationale Studie
zijn. De presentatie is zeer divers. Kortademigheid gaven respectievelijk 7,5 en 8,8 % van de onder-
kan gepresenteerd worden als acuut of chronisch, vraagde mannen en vrouwen aan de voorafgaande
als houdingsafhankelijk of als inspanningsgerela- 2 weken last gehad te hebben van benauwdheid of
teerd. De ernst kan variëren van lichte klachten tot ademhalingsproblemen [1]. In een Brits epidemio-
levensbedreigende benauwdheid waarvoor direct logisch onderzoek werd gevonden dat in de leef-
ingrijpen noodzakelijk is. tijdsgroep van 16–24 jaar oud kortademigheid bij
De arts die geconfronteerd wordt met de 26–33 % van de individuen voorkomt [2] [E]. Uit
klacht kortademigheid ziet zich voor de taak een steekproef van 1.155 individuen tussen de 25
gesteld kortademigheid zo veel mogelijk te veren 70 jaar oud, bij wie door de huisarts de aanwe-
talen naar objectiveerbare afwijkingen. Hiermee zigheid van reeds bekende oorzaken van kortade-
wordt de klacht geplaatst in een context die gericht migheid was uitgesloten, rapporteerden 439
medisch handelen mogelijk maakt. Zowel de sub- (38 %) individuen kortademigheid gedurende het
jectieve beleving als de daarbij geconstateerde afgelopen jaar. Bij slechts 123 (11 %) individuen
objectieve bevindingen zijn van belang voor het leidde de kortademigheid tot een bezoek aan de
vaststellen van het probleem. huisarts [3] [E]. Deze laatste bevinding illustreert
dat er een verschil is tussen het waarnemen van
kortademigheid en het moment waarop dit als een
probleem ervaren wordt. Een van de kenmerkende
problemen bij de klacht kortademigheid is de dis-
crepantie tussen subjectief ervaren klachten en de
objectieve bevindingen.
aangegeven.
4 [E] = Voldoende bewijskracht; dat wil 27.3 e eerste presentatie bij de
D
zeggen: meerdere goed opgezette dokter
Kortademigheid wordt bij ongeveer 30 per 1.000
contacten als contactreden gepresenteerd (man-
nen 26 per 1.000, vrouwen 33 per 1.000). Zoals
blijkt uit . fig. 27.1 is de frequentie waarmee
kortademigheid wordt gepresenteerd leeftijdsaf-
hankelijk [4].
Kortademigheid wordt relatief vaak in de
eerste 15 levensjaren en boven 65-jarige leeftijd
gepresenteerd. Op jonge leeftijd berust kortade-
408 Hoofdstuk 27 · Kortademigheid
mannen vrouwen gekenmerkt worden door een chronische en gelei-
109,5
120
104,8
delijk progressieve kortademigheid. Deze gewen-
100 ning leidt tot onderrapportage.
Vervolgens is er een aantal bekende factoren
die kunnen bepalen of kortademigheid als pro-
69,0
80
bleem aan de arts gepresenteerd zal worden. Bij
52,2
52,0
51,6
60 chronisch obstructief longlijden lijkt de relatie
tussen meetbare luchtwegobstructie en het erva-
33,0
40 28,2
ren van kortademigheid sterk af te hangen van het
26,0
21,1
21,5
18,1
fenomeen perceptie. Bij kunstmatig opgewekte

14,1
13,3
12,5
20
9,3
luchtwegobstructie zijn er individuen die zich bij

0 geringe veranderingen al erg kortademig voelen,
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal terwijl er ook individuen zijn die ondanks forse
leeftijdsgroep >
obstructie alleen bij navraag kortademigheid als
. Figuur 27.1 Incidentie van de klacht kortademigheid een probleem rapporteren of dit helemaal niet als
27 (contactreden R02) in de huisartsenpraktijk, per 1.000 pati- probleem ervaren [5]. Bij het zoeken van medische
ënten per jaar [4]. hulp lijken met name de subjectieve ervaring van
kortademigheid en de afname van de kwaliteit van
migheid relatief vaak op acute (bovenste)lucht- leven bij de aanwezigheid van luchtwegklachten
weginfecties [4]. Astma begint hoofdzakelijk een rol te spelen [6] [A].
gedurende de kinderjaren, terwijl COPD en hart- Dit komt ook tot uiting in het gegeven dat
falen typische aandoeningen zijn die vooral op kortademigheid in de terminale fase zowel voor
hogere leeftijd een hoge prevalentie hebben. de patiënt als voor diens naasten een zeer beang-
Er zijn verschillende redenen waarom kortade- stigend symptoom kan zijn. Niet zelden vormt (de
migheid als klacht niet altijd als probleem aan de angst voor) kortademigheid aanleiding tot een ver-
dokter gepresenteerd wordt. Dit heeft voor een deel zoek om euthanasie. Er zijn ook situaties waarin
te maken met het mechanisme van kortademig- de kortademigheid dusdanig acuut is dat voor een
heid. Tijdens of direct na bijvoorbeeld een forse zorgvuldige inschatting van het achterliggende
lichamelijke inspanning ontstaat kortademigheid probleem de tijd ontbreekt en acuut handelen
als gevolg van de verhoogde zuurstofbehoefte en nodig is. Een dergelijke situatie is in de regel direct
de toename van koolzuur in het bloed. In eerste herkenbaar aan hevige kortademigheid, waarbij de
instantie neemt de ademfrequentie ongemerkt toe, aanwezigheid van cyanose, het niet of nauwelijks
totdat er een zeker punt is bereikt waarop men kunnen spreken, het gebruik van hulpademha-
zich bewust wordt van de ademhaling. De belang- lingsspieren of bewustzijnsverlies als alarmsymp-
rijkste prikkel hierbij is de stijging van het kool- tomen dienen te worden geïnterpreteerd.
zuurgehalte van het bloed. Op dat moment kan er Een veelgebruikte methode om de mate van
een bewuste en onaangename gewaarwording van functionele beperkingen door dyspneu in vijf
de ademhaling optreden. Dan is er dus sprake van gradaties te scoren, is de Medical Research Coun-
kortademigheid. Dit zal meestal niet leiden tot cil-score (MRC-score) (zie . tab. 27.1) [7, 8].
kortademigheid als klacht of als medisch probleem,
omdat de kortademigheid conform de verwachting
optreedt en hersteld wordt. Van kortademigheid 27.4 athofysiologie en differentiële
P
als probleem is wel sprake als er een disproportio- diagnose
nele verhouding is tussen de geleverde inspanning
en de ervaren of te verwachten moeilijkheden met 27.4.1 Pathofysiologie
de ademhaling. Dit proces speelt wellicht ook een
rol bij de gewenning die veelal optreedt bij aan- De ademhaling regelt de balans tussen de aan-
doeningen als COPD en chronisch hartfalen, die voer van zuurstof (O2) en de afvoer van koolzuur
409 27
. Tabel 27.1 MRC-score: indeling van kortademigheid op basis van de invloed op het functioneren [7, 8].
graad 0 ik heb geen last van kortademigheid

graad 1 ik word alleen kortademig bij zware inspanning
graad 2 ik word alleen kortademig als ik me moet haasten op vlak terrein of tegen een lichte helling
oploop
graad 3 door mijn kortademigheid loop ik op vlak terrein langzamer dan andere mensen van mijn leeftijd,
of moet ik stoppen om op adem te komen als ik mijn eigen tempo loop
graad 4 na ongeveer 100 meter lopen op vlak terrein of na een paar minuten lopen op vlak terrein moet ik
stoppen in verband met kortademigheid
graad 5 ik ben te kortademig om het huis uit te gaan, of ik ben kortademig tijdens het aan- of uitkleden
(CO2). Hiervoor is allereerst een goede ventilatie geleverde spierarbeid in relatie tot volumeveran-
of luchtdoorstroming van de longen vereist. In de deringen en weerstand. Zo leidt bij obstructieve
alveoli wordt O2 in de ingeademde lucht gebonden longaandoeningen (astma, COPD) een toege-
aan hemoglobine. Hierbij wordt tegelijkertijd CO2 nomen luchtwegweerstand tot een disproportie
uitgewisseld, zodat dit met de uitademing uit het in inspanning (ademarbeid), stroomsnelheid en
lichaam verdwijnt. Vervolgens pompt het hart zuur- volumeverandering. Bij astma manifesteert deze
stofrijk bloed naar alle weefsels en organen. Recep- toegenomen weerstand zich vooral in de expiratie-
toren in de bloedbaan en de hersenen detecteren de fase. Bij ernstige obstructie wordt de expiratiefase
balans tussen O2 en CO2 en kunnen desgewenst via zodanig verlengd dat er te weinig tijd overblijft
het cerebraal ademcentrum de ademfrequentie en/ voor volledige of adequate inspiratie. Er ontstaat
of het hartminuutvolume bijsturen. een inspiratiestand van de thorax (hyperinflatie)
Bij de regulatie van de ademhaling zijn dus die aanleiding kan zijn tot een gevoel van kortade-
meerdere systemen betrokken: ventilatie, circu- migheid [7]. Bij infecties van de bronchiaalboom
latie en het zenuwstelsel. Binnen ieder van deze (bronchitis, bronchiolitis) kan door toegenomen
systemen kunnen stoornissen optreden die aan- slijmvorming en oedeem de diameter van de
leiding geven tot kortademigheid. Differentieel- luchtwegen afnemen. Ook dan ontstaat obstruc-
diagnostisch vormen deze systemen belangrijke tie en een toegenomen luchtwegweerstand, met
categorieën, omdat ze richting kunnen geven aan kortademigheid tot gevolg.
het medisch handelen. Ter illustratie: niet zelden
is het eerste probleem bij een acuut kortademige z Restrictieve longaandoeningen
patiënt de vraag of de longarts dan wel de cardio- Een andere situatie waarin de ventilatie tekort-
loog moet worden ingeschakeld. De indeling van schiet, ontstaat als (een deel van) de long geen
aandoeningen die kortademigheid veroorzaken lucht meer krijgt en daardoor samenvalt (collaps)
op basis van het onderliggende (orgaan)systeem, is of verstopt raakt met bijvoorbeeld pus of slijm.
dus zowel pathofysiologisch als differentieeldiag- Dan is er sprake van atelectase. Naast kortademig-
nostisch een voor de hand liggende keuze. heid kunnen symptomen als hoesten en toegeno-
men sputumproductie aanwijzingen zijn voor een
atelectase. De aanwezigheid van koorts wijst op
27.4.2 Differentiële diagnose een infectieuze oorzaak (pneumonie).
De longen kunnen ook acuut afgesloten raken
De longen: stoornissen in de ventilatie door een corpus alienum. In dit geval kan een
levensbedreigende situatie ontstaan. Omdat een
z Obstructieve longaandoeningen groot gedeelte van een of beide longen hier-
Een van de factoren die een belangrijke rol lijken door kan worden afgesloten, dreigt gevaar van
te spelen bij het ervaren van kortademigheid is de verstikking.
Een andere veelal acute situatie ontstaat als van het hart kan daarnaast, door toename van de
een (deel van de) long wegvalt als gevolg van een hydrostatische druk in de bloedvaten, oedeem
pneumothorax. veroorzaken. Indien met name de linkerharthelft
Stoornissen waarbij (een deel) van het long- minder functioneert, zal dit oedeem optreden in
weefsel wegvalt, worden ook wel ingedeeld bij de de long; indien de rechterharthelft tekortschiet,
zogeheten restrictieve stoornissen. Dit zijn alle treedt het op in de perifere weefsels. Beide vor-
stoornissen waarbij het maximale totale longvo- men kunnen aanleiding geven tot kortademigheid.
lume is afgenomen. Dit kunnen afwijkingen in de Kenmerkend hierbij is vaak de zogenoemde
long zelf zijn, zoals atelectase en fibrose, maar ook orthopneu: kortademigheid die optreedt of toe-
stoornissen buiten de long. Voorbeelden hiervan neemt in liggende positie. Door mobilisatie van
zijn een afwijkende thoraxvorm (ziekte van Bech- perifere oedemen in liggende positie stijgt de pul-
terew) of de hoogstand van het diafragma tijdens monale veneuze druk, met longoedeem als gevolg.
zwangerschap.
z Longembolie
z Obstructie van de hogere luchtwegen Obstructie van de longdoorbloeding kan ontstaan
27 Een aparte categorie stoornissen in de ventilatie door een longembolie. Hierbij kan het bloed een deel
is de obstructie van de hogere luchtwegen. Ken- van de alveoli niet meer bereiken, met verminderde
merkend hierbij is de vaak inspiratoir optredende gaswisseling als gevolg. Afhankelijk van de grootte
stridor. Een veelvoorkomende aandoening bij kin- van het afgesloten gebied leidt dit tot kortademigheid
deren is in dit verband de laryngitis subglottica of bij inspanning of kortademigheid in rust.
pseudokroep. Andere redenen voor een hogere
luchtwegobstructie zijn de epiglottitis en obstruc- z Anemie
tie als gevolg van zwelling na een insectenbeet. Bij een anemie is de transportcapaciteit van het
Deze laatste twee zijn zeer acute situaties, omdat bloed beperkt als gevolg van een te laag hemoglo-
ze in korte tijd tot een levensbedreigende obstruc- binegehalte. Hoewel deze beperkte transportcapa-
tie kunnen leiden. citeit theoretisch kan leiden tot kortademigheid,
worden bij een anemie vaak andere symptomen
Hart en bloedvaten: stoornissen in de gezien. Met name moeheid en een afgenomen
circulatie inspanningstolerantie worden vaak spontaan als
Een stoornis in de circulatie kan op drie manieren klacht gemeld.
kortademigheid veroorzaken: pompfalen, obstruc-
tie door een longembolie en anemie. Hersenen: stoornissen in het centraal
zenuwstelsel
z Pompfalen In de hersenen huist het ademcentrum. Van hier-
Met betrekking tot de pompfunctie van het hart uit wordt het ademritme aangestuurd en zo nodig
kan zowel een tekortschietende longcirculatie als bijgesteld. Cerebrale doorbloedingsstoornissen,
een tekortschietende perifere circulatie aanleiding lokaal toegenomen druk (tumor), een infectie
geven tot een verstoring in aan- en afvoer van res- (meningitis) of psychotrope medicatie (benzodia-
pectievelijk O2 en CO2. Oorzaken van een falende zepinen, morfine enz.) kunnen het ademcentrum
pompfunctie zijn coronaire aandoeningen (ische- ontregelen, met als gevolg het stoppen van de
mische hartziekte), hypertensie en kleplijden. In ademhaling, of een afwijkend adempatroon ver-
veel gevallen manifesteert een dergelijke stoornis oorzaken. Gezien de aard van de genoemde aan-
zich in inspanningsgerelateerde klachten, omdat doeningen moge duidelijk zijn dat kortademigheid
dan een zwaarder beroep op de pompfunctie hier zelden de contactreden zal zijn (. tab. 27.2).
gedaan wordt. Door de verlaagde circulatiesnel-
heid van het bloed neemt de transportcapaciteit Psychische problematiek
van O2 en CO2 af, wat tot kortademigheid kan lei- Onderdeel van de algemene lichamelijke respons
den. Langdurig tekortschieten van de pompfunctie op een willekeurige stressfactor is het versnellen
411 27
. Tabel 27.2 Differentieeldiagnostisch schema kortademigheid.
e.c.i. v
bovenste obstructie hoge bovensteluchtweginfectie v
luchtwegen luchtwegen
acute laryngitis/tracheïtis v
laryngitis subglottica (pseudokroep) z
epiglottitis z
longen obstructieve stoornis astma v
COPD s
acute bronchitis/bronchiolitis v
restrictieve stoornis s
afsluiting atelectase (corpus alienum, mucusplug, maligniteit) z
collaberen long pneumothorax z
anatomische M. Bechterew (toegenomen kyfose), scoliose, hoog- z
afwijkingen stand diafragma (bijv. zwangerschap)
infectie pneumonie z
circulatie hartfalen (decompensatio cordis) v
longembolie z
anemie z
hersenen disfunctioneren tumor, infectie, CVA z
ademcentrum
medicatie (diazepine, morfine) z
psychisch paniekstoornis (hyperventileren) v
v = vaak oorzaak van kortademigheid in de huisartsenpraktijk.

s = soms.
z = zelden.
cursief gezette diagnosen dienen op korte termijn te worden uitgesloten.
van de ademhaling. Dit betreft met name een 27.5 Kansverdeling van diagnosen
geforceerde expiratiefase, waardoor extra CO2
uit het bloed wordt verwijderd. In voorkomende Pulmonale en cardiale problemen zijn de meest
gevallen kan deze stressrespons het ademhalings- waarschijnlijke diagnosegroepen bij de presentatie
patroon dusdanig veranderen dat iemand zich van kortademigheid [4, 7]. In . tab. 27.3 wordt een
hiervan op een onaangename manier bewust overzicht gegeven van de a-priorikansen in de eer-
wordt. Dit noemt men hyperventilatie (in de psy- stelijnszorg op de tien meest frequente aandoenin-
chiatrie onderdeel van de paniekstoornis). Bij gen waarbij kortademigheid als eerste klacht werd
hyperventilatie staat vooral de subjectief ervaren gepresenteerd [4]. Veel diagnosen komen ook in
kortademigheid op de voorgrond. Hyperventilatie combinatie voor. Zo komt bij 20 % van de mensen
kan geïsoleerd optreden, als hyperventilatiesyn- met COPD of chronische bronchitis ook hartfalen
droom, of symptoom zijn van een paniekstoornis. voor [9].
. Tabel 27.3 De top tien van einddiagnosen gerelateerd aan de klacht kortademigheid in de huisartsenpraktijk
(a-priorikansen in procenten per leeftijdsgroep) [10].
totaal 0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+
acute bronchitis/ 27 29 30 18 24 29 34 26
bronchiolitis
astma 10 17 22 24 14 7 5 3
decompensatio cordis 9 – 1 – – 5 13 21
dyspneu e.c.i. 9 2 8 6 11 10 8 10
paniekstoornis 8 – 8 19 13 16 6 3
acute laryngitis/tracheïtis 3 15 9 1 3 2 1 1
pneumonie 3 3 2 1 2 2 3 5
27 COPD 3 – – – 1 4 5 4
ischemische hartziekte 2 – 1 – – 2 3 4
Opvallend is dat het niet kunnen stellen van de de anamnese wordt verder uitgewerkt in de bete-
diagnose gedurende een episode van kortademig- kenis van de anamnese.
heid ook in de top tien voorkomt. Vaak zijn meer- Zoals blijkt uit . tab. 27.4, pleit de aanwezig-
dere episodes nodig om tot een diagnose te komen. heid van cardiovasculaire risicofactoren in de
Het beloop in de tijd en het recidiverende karakter voorgeschiedenis voor een circulatoire oorzaak
(patroonherkenning) zijn diagnostische kenmerken van kortademigheid [13]. De volgende cardiovas-
die dan nodig zijn om tot een diagnose te komen. culaire risicofactoren zijn van belang: belaste fami-
Daarnaast kan, zoals uit . tab. 27.3 blijkt, de leeftijd lieanamnese voor cardiovasculaire aandoeningen,
soms behulpzaam zijn. De kans op COPD neemt roken, overmatig alcoholgebruik, hyperlipidemie,
toe bij een leeftijd boven de 45 jaar [5] [E]. hypertensie, diabetes en recente chemotherapie
[14]. Daarnaast is er aantal belangrijke uitlok-
kende factoren: atriumfibrilleren, andere ritme- of
B geleidingsstoornissen, hartklepafwijkingen (vooral
voorgeschiedenis aortastenose en mitralisklepinsufficiëntie), hyper-
tensie, ischemische hartziekte, medicatie, intoxica-
De aanwezigheid van langdurig en/of recidive- ties, anemie, exacerbatie van COPD, pneumonie,
rend hoesten in de anamnese in combinatie met andere ernstige infecties, hyperthyreoïdie en lon-
kortademigheid pleit sterk voor een pulmonale gembolie [13] [E/A]. De combinatie van matige
oorzaak [11] [A]. Het vermoeden op astma wordt tot ernstige dyspneu (zie anamnese) en de aanwe-
verder gesterkt door aanwezigheid van eventueel zigheid van een of meer risicofactoren kunnen het
reeds bekende atopie [7] [E]. De kans op COPD relatief risico van ischemisch hartlijden met een
stijgt bij langdurige blootstelling aan toxische gas- factor 2 doen toenemen [15] [A].
sen of inhaleerbare stoffen. In Nederland betreft
het dan meestal tabaksrook. In veel ontwikkelings-
landen is blootstelling aan biobrandstoffen (hout, 27.7 Betekenis van de anamnese
mest, turf enz.) [7, 12] een relevante veroorzaker
van COPD [E]. Exacte gegevens over de voorspel- De anamnese dient gericht te zijn op twee doelen:
lende waarde zijn zeer beperkt. De relatie tussen enerzijds het verzamelen van aanvullende gege-
gegevens uit de voorgeschiedenis en gegevens uit vens die richting kunnen geven aan een diagnose,
413 27
. Tabel 27.4 Positief voorspellende waarde van voorgeschiedenis sterkt het vermoeden op astma
de klacht kortademigheid voor de aanwezigheid van of COPD. In 7 H. 25 Hoesten is in het kader in
hartfalen [13]. 7 par. 25.7 aangegeven hoe deze factoren samen-
hangen met de kans op astma of COPD. De lon-
leeftijd positief
gembolie is een combinatie van circulatie- en
voorspellende
waarde = luchtwegproblematiek. De kans op longembolie is
a-priorikans in grotendeels op basis van de anamnese te schatten
procenten met behulp van de klinische beslisregel volgens
Wells (zie . tab. 27.5) [16].
ongeacht 65–74 jaar 16
De kans op pulmonaal lijden lijkt bij een
comorbiditeit 75 + jaar 22
gerichte anamnese dus redelijk in kaart te zijn
indien coro- 65–74 jaar 25
gebracht. Hierbij moet wel worden opgemerkt dat
naire sclerose 75 + jaar 44
het op grond van de anamnese niet goed mogelijk
indien 65–74 jaar 20 is om circulatoire oorzaken uit te sluiten.
hypertensie 75 + jaar 21
indien astma/ 65–74 jaar 8
COPD 75 + jaar 13 27.7.2 Circulatie
zonder 65–74 jaar 15
comorbiditeit 75 + jaar 24
Er zijn geen symptomen die specifiek wijzen op
hartfalen als oorzaak van kortademigheid. In een
eerstelijnsstudie werden de diagnostische eigen-
anderzijds het in kaart brengen van de mate of schappen van anamnestische kenmerken gemeten
ernst van de kortademigheid door deze te rela- met behulp van een achttal echografische criteria
teren aan de beperking van fysieke activiteit. Het van het hart als gouden standaard [A]. De bevin-
systematisch in kaart brengen van de ernst biedt dingen zijn samengevat in . tab. 27.6 [17]. In een
op langere termijn de mogelijkheid om effecten eerdere populatiestudie waren sensitiviteit (spe-
van een ingestelde behandeling te evalueren en cificiteit) van dyspneu, orthopneu en paroxismale
om de ernst van de klacht zo objectief en efficiënt dyspneu voor hartfalen respectievelijk 66 (52), 21
mogelijk naar eventuele collega’s te kunnen com- (81) en 33 (76) % [18] [E]. De diagnose hartfalen
municeren. Een aantal aanvullende gegevens kan werd hierbij gesteld op basis van een verhoogde
richting geven aan de diagnose. Een misverstand einddiastolische druk in het linkerventrikel. De
kan ontstaan als de patiënt zegt geen lucht te kun- aanwezigheid van pijn of een knellend gevoel
nen krijgen bij een luchtweginfectie. Vaak bedoelt op de borst, gerelateerd aan het wel of niet ver-
deze het benauwde gevoel tijdens de hoest. Als er richten van lichamelijke inspanning, pleit voor
niet gehoest wordt, is hij ook niet benauwd. ischemisch hartlijden en is gerelateerd aan hart-
falen (zie 7 H. 28 Pijn op de borst). Bij verdenking
op hartfalen is het van belang uit te vragen of de
27.7.1 Luchtwegen klachten acuut dan wel geleidelijk zijn ontstaan.
Bij de interpretatie van het aanvullend laborato-
Dyspneu die acuut is ontstaan in combinatie met riumonderzoek (BNP) gelden verschillende refe-
het opgeven van sputum en de aanwezigheid van rentiewaarden, afhankelijk van de verdenking op
koorts, is waarschijnlijk het gevolg van een lucht- tijdelijk of chronisch hartfalen [14].
weginfectie. Acuut ontstane dyspneu kan wijzen
op een longembolie of een spontane pneumotho-
rax. Hoesten langer dan 14 dagen in combinatie
met dyspneu, piepen en enkele gegevens uit de
. Tabel 27.5 Klinische beslisregel volgens Wells met betrekking tot longembolie [16].
klinische tekenen van trombosebeen (minimaal zwelling en pijn bij palpatie) 3,0 punten
longembolie is waarschijnlijker dan andere diagnosen 3,0 punten
hartfrequentie >100 slagen/minuut 1,5 punten
immobilisatie of operatie in 4 voorafgaande weken 1,5 punten
DVT of longembolie in de voorgeschiedenis 1,5 punten
hemoptoë 1,0 punt
maligniteit (tot 6 maanden na laatste behandeling, of tijdens palliatie) 1,0 punt
DVT diepveneuze trombose.

Risico op longembolie: hoog ≥6 punten; intermediair 2–6 punten; laag <2 punten.
longembolie waarschijnlijk, indien >4 punten.
longembolie onwaarschijnlijk, indien ≤4 punten.
27
overeenkomen met de normale reactie op een
. Tabel 27.6 De diagnostische waarde (in procen-
ten) van symptomen van hartfalen (decompensatio stressfactor [19] [A]. Een paniekstoornis kan dus
cordis), bij een a-priorikans (prevalentie) van 4,36 % zowel een diagnose als een uiting van een ander
[17]. probleem zijn. Kenmerkend voor een paniekstoor-
nis is dat de patiënt bij doorvragen niet goed kan
sensi- specifi-
aangeven waarvoor hij of zij bang is. Vaak wordt
symptoom tiviteit citeit PVW NVW
ook onderkend dat ervaren angsten niet van een
kortade- 91 99 48 99 reële omvang zijn.
migheid
– in rust 11 72 13 96
B
– bij 79 99 19 99
onderzoek
inspanning
– ‘s nachts 29 98 40 97 27.8.1 Inspectie
– orthopneu 25 84 64 97
De eerste stap bij lichamelijk onderzoek is inspec-

PVW positief voorspellende waarde; NVW negatief tie. Alarmsymptomen die direct bij inspectie
voorspellende waarde.
opvallen, zijn:
4 cyanose;
4 het gebruik van hulpademhalingsspieren;
4 intercostale intrekkingen.
27.7.3 Paniekstoornis
Deze drie symptomen zijn signalen van een ernstige
Symptomen die vaak worden beschreven in relatie kortademigheid, waarbij snel ingrijpen geboden is.
met een paniekstoornis, zijn krampen in handen Wat verder kan opvallen bij inspectie is de aanwe-
en voeten, stijfheid in de vingers en/of tenen, tin- zigheid van enkeloedeem en gestuwde halsvenen.
telingen rond de mond en duizeligheid. De diag- De waarde van deze bevindingen bij het stellen van
nostische waarde van deze symptomen is echter de diagnose hartfalen is samengevat in . tab. 27.7.
onvoldoende onderzocht. Een belangrijk probleem
is dat de symptomen van een paniekstoornis vaak
415 27
. Tabel 27.7 Sensitiviteit, specificiteit en betrouwbaarheid van bevindingen bij lichamelijk onderzoek bij patiënten
met hartfalen [18, 20–22].
bevinding lichamelijk onderzoek sensitiviteit specificiteit interbeoordelaarbetrouwbaarheid
tachycardie 7 % 99 %

crepiteren 13–66 % 84–100 % 0,65
oedeem 10 % 93 %
derde harttoon 31–51 % 90–95 % 0,40–0,60
verhoogde centraalveneuze druk 10–81 % 80–97 % 0,69
percutoir vergroot hart 91–94 % 30–67 %
27.8.2 Auscultatie deze testen fors af als gevolg van de lagere preva-
lenties in de eerste lijn en omdat van de meeste
Auscultatie kan veel informatie opleveren over de bevindingen de sensitiviteit laag is. Bovendien is
onderliggende reden voor kortademigheid. Een geen enkele bevinding pathognomonisch voor
verlengd, al dan niet piepend, exspirium bij aus- hartfalen. Ook bij deze categorie aandoeningen zal
cultatie van de longen is een sterke aanwijzing aanvullend onderzoek de doorslag moeten geven.
voor een pulmonale obstructie. Ook de aanwe-
zigheid van rhonchi doet eerder denken aan een
pulmonale dan een cardiale oorzaak. Een alarm- 27.8.3 Percussie
symptoom van een ernstig pulmonaal probleem is
de zogenoemde ‘stille thorax’. In dit geval worden Voor percussie van hart en longen geldt globaal
geen ademgeluiden waargenomen bij auscultatie. hetzelfde. Bevindingen als laagstaande longgren-
De luchtstroom door de longen is dan zo ernstig zen bij COPD of een percutoir vergroot hart zijn
beperkt dat er te weinig lucht beweegt om gelui- in de regel pas aanwezig in een gevorderd stadium
den te veroorzaken. van de ziekte. Dat betekent dat het kenmerken zijn
Deze bevindingen zijn weinig sensitief en die niet kunnen bijdragen aan de diagnose in een
specifiek voor bijvoorbeeld de diagnose COPD. vroeg stadium en dit wordt weerspiegeld in de lage
Ze kunnen wel behulpzaam zijn bij de keuze van specificiteit en een slechte negatief voorspellende
aanvullend onderzoek. Bij auscultatie van het hart waarde.
zijn onder andere de aanwezigheid van een derde
harttoon en de aanwezigheid van een ejectiesouf-
fle aanwijzingen voor pompfunctiestoornissen, 27.8.4 Gewicht en bloeddruk
die kunnen leiden tot hartfalen. De relatie tussen
enkele van deze bevindingen en de kans op hartfa- Het eenmalig meten van gewicht en bloeddruk
len is weergegeven in . tab. 27.7 [18, 20–25] [E/A]. heeft geen aanvullende diagnostische waarde.
Bij . tab. 27.7 moet worden aangetekend dat Deze kenmerken worden vooral gemeten voor het
deze cijfers veelal verkregen zijn bij patiënten die in kaart brengen van risicofactoren en om effec-
werden doorverwezen naar of waren opgenomen ten van een ingestelde behandeling te kunnen
in specialistische centra. Door selectiebias is de evalueren.
a-priorikans (prevalentie) in deze populatie hoger
dan in de eerste lijn. Bij extrapolatie naar de eerste
lijn neemt de positief voorspellende waarde van
27.8.5 Centraalveneuze druk (CVD) 27.9.1 Spirometrie
Een verhoogde CVD, hepatomegalie en hepatoju- De methode van voorkeur voor het meten van
gulaire reflux zijn bevindingen die bij lichamelijk obstructie en reversibiliteit is spirometrie. Met
onderzoek informatie geven over de aanwezigheid een spirometer kunnen diverse kengetallen van
van overvulling. De CVD wordt met de methode een geforceerde uitademing worden gemeten en
van Lewis-Borst-Molhuijsen vastgesteld. Een nor- kan een flow-volumecurve (. fig. 27.2) worden
male CVD is kleiner dan R-4. gemaakt. Op de juiste wijze uitgevoerde spirome-
trie is voor het meten van obstructie en reversi-
biliteit de huidige gouden standaard. Het stellen
Alarmsymptomen
van (en onderscheid maken tussen) de diagnose
4 cyanose
astma en COPD is zonder spirometrie niet goed
4 bloed ophoesten
mogelijk. Voorwaarde is wel dat de meting correct
4 gebruik van hulpademhalingsspieren
wordt uitgevoerd en dat de resultaten op de juiste
4 intercostale intrekkingen
wijze worden geïnterpreteerd [26].
27 4 afwezigheid van ademgeruis over een
groot deel van de long
27.9.2 Pulsoximetrie

B Geoxygeneerd hemoglobine absorbeert specifieke
aanvullend onderzoek kleuren licht. Van dit fenomeen kan gebruikge-
maakt worden door een clip te plaatsen op de vin-
Uit de voorgaande paragrafen blijkt dat het met gertop of de oorlel, die de mate van lichtabsorptie
anamnese en lichamelijk onderzoek redelijk tot meet. Op deze manier kan de zuurstofverzadiging
goed mogelijk is om te differentiëren tussen pul- van hemoglobine in procenten worden bepaald.
monale, circulatoire of psychische problematiek. Ondanks enkele foutenbronnen is deze meetme-
Een uitzondering hierop is het maken van onder- thode een snelle en betrouwbare methode om
scheid tussen COPD en hartfalen. De diagnostiek kortademigheid te vertalen naar de meer objec-
van hartfalen is bemoeilijkt in aanwezigheid van tieve mate van hypoxemie. Een zuurstofverzadi-
COPD door overlap in klachten zoals kortademig- ging lager dan 90 % wordt hierbij algemeen gezien
heid en verminderde inspanningstolerantie, maar als een ernstige hypoxemie [27]. Pulsoximetrie is
ook door overlap in de beoordeling van pulmonale vooral bruikbaar om tijdens een exacerbatie van
bijgeluiden en bevindingen op ECG en thoraxfoto COPD te meten of er sprake is van respiratoire
[14]. Voor het stellen van een definitieve diagnose insufficiëntie. Aanvullend daarop kan de pulsoxi-
is in de regel aanvullend onderzoek nodig. Voor metrie bruikbaar zijn om bij kortademigheid te
het stellen van de diagnose astma en COPD is het differentiëren naar niet-somatische oorzaken, zoals
meten van twee fenomenen vereist: luchtwegob- hypeper definitie 100 %. De waarde van derventi-
structie en reversibiliteit van deze obstructie. Bij latie. Pulsoximetrie is geen opzichzelfstaande vol-
voorkeur meet de huisarts deze fenomenen met waardige diagnostische test, maar maakt deel uit
behulp van spirometrie. Astma kenmerkt zich van een weloverwogen klinische beoordeling [28].
door een volledig reversibele obstructie. Bij COPD
is sprake van een niet-volledig reversibele obstruc-
tie. Is er sprake van een niet-volledig reversibele 27.9.3 Elektrocardiogram
obstructie in combinatie met reversibiliteit, dan is
een dubbeldiagnose astma en COPD mogelijk [7]. Bij verdenking op hartfalen is het maken van een
ECG zinvol. De waarde van het ECG ligt in het
kader van de diagnose hartfalen vooral in het uit-
sluiten hiervan. Een normaal ECG sluit hartfalen
417 27
flow (l/s) Het bepalen van de BNP (brain natriuretic
peptide) kan behulpzaam zijn bij het maken van
onderscheid tussen COPD en hartfalen. Bij hart-
6
falen neemt de productie toe van peptiden die
onder andere de uitscheiding van natrium bevor-
4 voorspelde curve deren. De normaalwaarden zijn afhankelijk van
de gebruikte methode en de verdenking op acuut
2 of chronisch hartfalen. Een BNP- of NT-proBNP-
waarde beneden het afkappunt (NT-proBNP
<400 pg/ml of BNP <100 pg/ml bij acuut hartfa-
0
2 4 6 8 len; NT-proBNP <125 pg/ml of BNP ≤35 pb/ml
volume (l) bij chronisch hartfalen) maakt de diagnose hart-
−2 falen onwaarschijnlijk (<4 % bij vermoeden van
acuut nieuw hartfalen en <8 % bij vermoeden van
−4 geleidelijk nieuw hartfalen). Hoe hoger de waarde
van het BNP of NTproBNP, hoe groter de kans dat
. Figuur 27.2 Flow-volumecurve. Deze geeft twee ken-
er sprake is van hartfalen [32].
merken van de ademhaling weer. Op de x-as staat het totale
verplaatste volume lucht in liters en op de y-as staat de snel-
Bij verdenking op een longembolie wordt een
heid in liters per seconde waarmee de lucht wordt verplaatst. bloedtest op d-dimeren gedaan. Deze test spoort
In deze curve is een typische afwijking van de voorspelde afbraakproducten van fibrine (stolsel) op. De
curve te zien. Het ‘doorgezakte’ patroon is kenmerkend voor combinatie van de beslisregel volgens Wells en de
obstructie in de perifere luchtwegen (bronchioli en alveoli),
d-dimeertest is vooral geschikt om longembolie uit
zoals onder andere wordt gezien bij COPD.
te sluiten. Is op grond van de regel van Wells een
longembolie onwaarschijnlijk en de d-dimeertest
vrijwel uit [29] [E]. Een abnormaal ECG heeft een <500 μg/l, dan is de negatief voorspellende waarde
geringe positief voorspellende waarde voor de 99,5 % [16].
diagnose hartfalen. Het meest voorspellend zijn
een pathologische Q-golf en een linkerbundeltak-
blok (cLBTB) [14, 30]. 27.9.5 Röntgenonderzoek
Zowel bij de circulatoire als de respiratoire diag-

27.9.4 Laboratoriumonderzoek nostiek geldt dat bij onduidelijkheid aanvullend
een thoraxfoto aangevraagd kan worden. COPD
Bij verdenking op een anemie is bepaling van het en astma zijn met een thoraxfoto niet te diagnos-
Hb de aangewezen test. Hierbij moet bedacht wor- ticeren, maar een thoraxfoto kan helpen andere
den dat de a-priorikans op anemie bij de klacht pathologie op te sporen. Om de diagnose hart-
kortademigheid kleiner is dan 0,1 % [4] [A]. Ook falen verder te onderbouwen, kan een thoraxfoto
bij hartfalen wordt laboratoriumonderzoek naar behulpzaam zijn. Geadviseerd wordt om bij de
de aanwezigheid van anemie aanbevolen ter ophel- aanvraag expliciet naar tekenen van hartfalen te
dering van onderliggende mechanismen. Hierbij vragen. Kenmerkende afwijkingen zijn een toe-
moet aangetekend worden dat anemie als comor- genomen cor-thorax ratio, kerly-lijntjes en teke-
biditeit bij hartfalen in minder dan 1 % van de nen van peribronchiaal oedeem. Een afwijkende
gevallen voorkomt [4] [A]. Sensitiviteit en speci- X-thorax draagt bij aan de diagnose hartfalen,
ficiteit van de Hb-bepaling voor anemie bedragen een X-thorax zonder afwijkingen sluit hartfalen
per definitie 100 %. De waarde van de Hb-bepa- niet uit. In . tab. 27.8 staan sensitiviteit en spe-
ling voor kortademigheid is op grond van de lage cificiteit van de thoraxfoto voor een aantal diag-
a-priorikans echter laag, zodat de kans bestaat nosen beschreven [33] [A]. Hierbij moet worden
dat ondanks behandeling voor een te laag Hb de aangetekend dat in de gebruikte bron de gouden
klacht niet verdwijnt [31].
. Tabel 27.8 Sensitiviteit en specificiteit van de echocardiografisch vastgesteld worden. De pomp-

X-thorax [33]. functie is met behulp van het berekenen van de
ejectiefractie redelijk goed te beoordelen. Echocar-
specifici- diografie is een goede methode om de wanddikte
sensitiviteit teit
en de pompfunctie van het hart en het functione-
pneumonie 100 % 100 %
ren van de kleppen te onderzoeken.
De diagnose hartfalen wordt gesteld indien de
longcarcinoom 50–80 % 55–
65 %
patiënt klachten en verschijnselen heeft passend
bij hartfalen en echografisch sprake is van een
longmetastasen 50–85 % 59–
LVEF <45 % (systolisch hartfalen) of diastolische
94 %
disfunctie en nog een behouden LVEF >45 % (dia-
pneumothorax 85 % 99 %
stolisch hartfalen) [14].
longembolie laag laag De relatie tussen de ejectiefractie in rust en
het inspanningsvermogen bij hartfalen lijkt niet
NB: De X-thorax wordt beschouwd als de gouden zo duidelijk te zijn [35] [A]. In twee onderzoeken
27 standaard voor de diagnose pneumonie [33]. werd gevonden dat patiënten met een lage ejec-
tiefractie een grotere sterftekans hadden dan pati-
ënten met een normale ejectiefractie [36, 37] [E].
standaard niet werd vermeld. Een thoraxfoto is In een onderzoek naar de waarde van echocardio-
een belangrijk hulpmiddel bij het vaststellen van grafie op verzoek van de huisarts bij 259 patiënten
een pneumonie of een pneumothorax [34]. Zowel met mogelijk hartfalen, bleek de uitslag van het
sensitiviteit als specificiteit voor het vaststellen van onderzoek te leiden tot wijziging van het beleid bij
deze aandoeningen zijn hoog. twee derde van de patiënten; dit betrof vooral het
Bij een klinische verdenking op een longem- advies het gebruik van diuretica te heroverwegen
bolie (wells-score >4 punten én positieve d-di- bij patiënten zonder systolische disfunctie [29] [A].
meertest) moet de diagnose worden bevestigd. Bij een aanzienlijk deel (ruim 40 %) van de pati-
Daarbij is een multidetector CT-scan momenteel ënten was adequate echocardiografie niet mogelijk
het onderzoek van eerste keuze (sensitiviteit 86 %, vanwege adipositas of een chronische longaandoe-
specificiteit 93,7 %) [16]. ning. In een commentaar wordt opgemerkt dat bij
twijfel over therapeutisch beleid de mening van
een specialist soms meerwaarde heeft boven een
B echocardiografisch onderzoek alleen [38] [C].
Bij elkaar tegensprekende bevindingen of een dis- 27.10.2 Laboratoriumdiagnostiek:

crepantie tussen de ernst van de kortademigheid bloedgasanalyse
en de bevindingen bij lichamelijk dan wel aan-
vullend onderzoek, is meer complex onderzoek Bij een moderne pH/bloedgasanalyse worden O2-
aangewezen. en CO2-saturaties gemeten tezamen met de pH,
de standaardconcentratie HCO3− en het basenex-
ces (BE) [31]. De bloedgasbepaling is vooral een
27.10.1 Echocardiografie hulpmiddel ter objectivering en niet zozeer bij het
stellen van een diagnose. Indicaties met betrekking
Echocardiografie kan vooral van belang zijn voor tot de klacht kortademigheid zijn het bepalen van
de diagnostiek van kleplijden en voor het vaststel- de ernst van onbegrepen dyspneu en cyanose, het
len van linkerventrikelhypertrofie, hypertrofische bepalen van de mate van CO2-retentie bij COPD
cardiomyopathie of pericardeffusie. Ook func- en het bepalen van de ernst van acute ontregelin-
tiestoornissen van de linkerventrikelwand kunnen gen van astma en COPD.
Literatuur
419 27
> Ga naar de website 7 www.extras.bsl.nl/ 16 Richtlijn Diagnostiek, preventie en behandeling van
dvak2016 voor de video bij dit hoofdstuk veneuze trombo-embolie en secundaire preventie van
arteriële trombose. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de
Gezondheidszorg CBO; 2008.
17 Fonseca C, Morais H, Mota T, et al. The diagnosis of heart
Literatuur failure in primary care: value of symptoms and signs.
Eur J Heart Fail. 2004;6:795–800.
1 Linden MW van der, Westert GP, Bakker DH de, 18 Harlan WR, Oberman A, Grimm R, et al. Chronic conge-
Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten stive heart failure in coronary artery disease: Clinical
en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten en criteria. Ann Intern Med. 1977;86:133–8.
aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. 19 Hoes MJ, Colla P, Doorn P van, et al. Hyperventilation
Utrecht/Bilthoven: Nivel/RIVM; 2004. and panic attacks. J Clinic Psychiatr. 1987;48:435–7.
2 Kolnaar BG. Respiratory morbidity in early childhood 20 Patel R, Bushnell DL, Sobotka PA. Implications of an
and asthma in adolescence and young adulthood. audible third heart sound in evaluating cardiac dysfunc-
Dissertatie. Nijmegen: Radboud Universiteit; 1994. tion. West J Med. 1974;158:606–9.
3 Tirimanna P. Active detection of obstructive airway 21 Ishmail AA, Wing S, Ferguson J, et al. Interobserver
disease in the general population. Thesis. Nijmegen: agreement by auscultation in the presence of a third
Katholieke Universiteit; 1997. heart sound in patiënts with congestive heart failure.
4 Okkes IM, Oskam, SK, Boven K van, Lamberts H. Data uit Chest. 1987;91:870–3.
het Transitieproject (1985–2003). 2005. 7 www.transhis.nl. 22 Butman SM, Gordon A, Standen JR, et al. Bedside car-
5 Bijl HI, Folgering HT, Hooghen HH van den, et al. diovascular examination in patiënts with severe chronic
Perception of bronchoconstriction in asthma patiënts heart failure: Importance of rest or inducible jugular
measured during histamine challenge test. Eur Respir J. venous distension. J Am Coll Cardiol. 1993;22:968–74.
1999;14:1049–54. 23 Heckerling PS, Wiener SL, Vijai MS, et al. Accuracy of
6 Boom G van den, Rutten-van Molken MP, Tirimanna PR, precordial percussion in detecting cardiomegaly. Am J
et al. Association between health-related quality of life Med. 1991;91:328–34.
and consultation for respiratory symptoms: Results from 24 Heckerling PS, Wiener SL, Wolfkiel CJ, et al. Accuracy
the DIMCA programme. Eur Respir J. 1998;11:67–72. and reproducibility of precordial percussion and palpa-
7 NHG-Werkgroep Astma bij volwassenen en COPD. NHG- tion for detecting increased left ventricular end-diasto-
Standaard COPD. 3e herziening. 2015. 7 www.nhg.org/ lic volume and mass. JAMA. 1993;270:1943–8.
NHG-standaarden. 25 Borst JGG, Molhuysen JA. Exact determination of the
8 Bestall JC, Paul EA, Garrod R, et al. Usefulness of the central venous pressure by a simple clinical method.
Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a Lancet. 1952;2(6729):304–9.
measure of disability in patiënts with chronic obstruc- 26 Schermer TRJ, Folgering HTM, Bottema BJAM, et al. The
tive pulmonary disease. Thorax. 1999;54:581–6. value of spirometry for primary care: asthma and COPD.
9 Rutten FH, Cramer MJM, Grobbee DE, et al. Prim Care Respir J. 2000;9:51–5.
Unrecognized heart failure in elderly patiënts with 27 Hanning CD, Williams A. Pulse oximetry: a practical
stable chronic obstructive pulmonary disease. Eur Heart review. BMJ. 1995;311:367–70.
J. 2005;26:1887–94. 28 Schermer T, Leenders J, Veen H in ’t, Bosch W van den,
10 Okkes J, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diag- Wissink A, Smeele I, Chavannes N. Pulse oximetry in
nose. Bussum: Coutinho; 1998. family practice: indications and clinical observations in
11 Thiadens HA, Bock GH de, Dekker FW, et al. Identifying patiënts with COPD. Fam Pract. 2009;26:524–31.
asthma and chronic obstructive pulmonary disease in 29 Davie AP, Francis CM, Love M, Caruana L, et al. Value
patiënts with persistent cough presenting to general of the electrocardiogram in identifying heart failure
practitioners: Descriptive study [see comments]. BMJ. due to left ventricular systolic dysfunction. BMJ.
1998;316(7140):1286–90. 1996;312(7025):222.
12 From the Global Strategy for the Diagnosis, 30 Badgett RG, Lucey CR, Mulrow CD. Can the clinical
Management and Prevention of COPD, Global Initiative examination diagnose left-sided heart failure in adults?
for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). 2015. JAMA. 1997;277:1712–9.
Available from: 7 http://www.goldcopd.org. 31 Dinant GJ, Wijk MAM van, Janssens HJEM, et al.
13 Grundmeijer HGLM, Meeter KA, Hoes AW, et al. De diag- NHG-standaard Bloedonderzoek. Huisarts Wet.
nostiek van chronisch hartfalen in de huisartspraktijk. 1996;37:202–11.
De betekenis van klachten en onderzoeksbevindingen. 32 Doust J, Glasziou P, Pietrzak E, et al. A systematic review
Huisarts Wet. 1996;39:3–11. of the diagnostic accuracy of natriuretic peptides for
14 Hoes AW, Voors AA, Rutten FH, et al. NHG-standaard heart failure. Arch Intern Med. 2004;164:1978–2004.
Hartfalen. 2010. 7 www.nhg.org/NHG-standaarden. 33 Kompas Diagnostisch. Voorlichting over aan-
15 Cook DG, Shaper AG. Breathlessness, lung function and vullende diagnostiek. Amstelveen: College voor
the risk of heart attack. Eur Heart J. 1988;9:1215–22. Zorgverzekeringen; 2004. p. 2003.
34 Speets AM, Hoes AW, Graaf Y van der, et al. Chest radio-
graphy and pneumonia in primary care: diagnostic yield
and consequences for patient management. Eur Respir
J. 2006;28:933–8.
35 Marantz PR, Tobin JN, Wassertheil-Smoller S, et al. The
relationship between left ventricular systolic function
and congestive heart failure diagnosed by clinical crite-
ria. Circulation. 1988;77:607–12.
36 Berning J, Steensgaard-Hansen F, Appleyard M. Relative
prognostic value of clinical heart failure and early
echocardiographic parameters in acute myocardial
infarction. Cardiology. 1991;79:64–72.
37 Gaasch WH. Diagnosis and treatment of heart failure
based on left ventricular systolic or diastolic function.
JAMA. 1994;271:1276–80.
38 Hampton JR, Barlow AR. Open access: ordering tests is
easy, but a specialists’ opinion may be more valuable.
BMJ. 1995;310:611–2.
27
421 28
Pijn op de borst
H.C.P.M. van Weert, R.J.G. Peters en H.G.L.M. Grundmeijer
Samenvatting
Pijn op de borst komt vaak voor en lang niet alle mensen gaan ermee naar de
dokter. Bij degenen die wel komen, gaat het in meer dan de helft van de geval-
len om relatief onschuldige aandoeningen. Het is echter voor de huisarts en de
SEH-arts van belang om zo snel mogelijk en met een zo groot mogelijke zeker-
heid cardiale ischemie, longembolie, dissectie van de aorta en pneumothorax
uit te sluiten. Alle genoemde aandoeningen vereisen immers snel handelen.
Wat betreft cardiale ischemie is de anamnese het belangrijkste instrument. De
negatief voorspellende waarde ervan is, zeker bij een populatie met een lage
a-priorikans, zeer groot. De aard van de pijn en bijkomende symptomen, de
aanwezigheid van risicofactoren en een cardiale voorgeschiedenis beïnvloeden
de kans op een acuut coronair syndroom (ACS), maar er is geen combinatie van
anamnestische verschijnselen en bevindingen bij lichamelijk onderzoek die
een acuut coronair syndroom kan aantonen of volledig kan uitsluiten. Een ECG
tijdens de pijn is buitengewoon behulpzaam voor het in- en het uitsluiten van
een ACS. Sluitend bewijs voor myocardschade heeft men pas in handen na mar-
kerbepalingen. Angina pectoris blijft een anamnestische diagnose. Bij diagnosti-
sche twijfel staan verschillende diagnostische strategieën ter beschikking.

28.4.1 Skelet en spierstelsel – 424
28.4.2 Hartaandoeningen – 424
28.4.3 Psychiatrische aandoeningen – 426

28.4.4 Gastro-intestinale aandoeningen – 426
28.4.5 Aorta dissectie – 426
28.4.6 Huidaandoeningen – 426
28.4.7 Pulmonale aandoeningen – 427

28.7.2 Aard van de pijn – 429
28.7.3 Kwantiteit van de pijn – 429
28.7.5 Context – 430
28.7.6 Factoren van invloed – 430

28.9.2 Elektrocardiografie – 432
28.9.3 Beeldvormende diagnostiek – 433
28.9.4 Diagnostiek ex juvantibus – 433
Literatuur – 435
423 28
ernstige lichamelijke aandoening het laagst is in de
huisartsenpraktijk, intermediair op een afdeling
Spoedeisende Hulp en het hoogst in een gespeci-
aliseerde setting. De sterfte aan een infarct is met
28.1 Inleiding name door de introductie van verschillende reper-
fusietechnieken met 50 % afgenomen en verscho-
Pijn op de borst is een van de meest voorkomende ven naar een hogere leeftijd.
klachten in de huisartsenpraktijk. Voor de huisarts
gaat het erom op effectieve wijze een onderscheid
te maken tussen (1) ernstige, soms (acuut) levens- 28.2 De klacht in de bevolking
bedreigende pathologie, (2) problemen waarbij
rustig de tijd kan worden genomen om tot een Desgevraagd zegt 5 % van de Nederlanders ouder
verdere diagnostische specificatie te komen en (3) dan 12 jaar in de voorafgaande 2 weken pijn op de
onschuldige en voorbijgaande klachten. De ‘pro- borst te hebben gehad [1]. In een steekproef van
bleemruimte’ is bijzonder groot, zodat het niet 7.735 mannen tussen 40 en 59 jaar in de algemene
altijd mogelijk is om bij een eerste contact tot een bevolking van Engeland vertelde 38 % gedurende
definitieve diagnose te komen; uitsluiten van ern- het voorafgaande jaar pijn op de borst te hebben
stige pathologie is dan vaak voldoende, zowel voor gehad. De meest voorkomende vorm was de zoge-
de arts als de patiënt. De incidentie van de aandoe- heten niet-angineuze pijn, met een prevalentie van
ning die kan worden vastgesteld als oorzaak voor 24 %. Bij 14 % was op elektrocardiografische gron-
de pijn is afhankelijk van de plaats in de gezond- den sprake van mogelijke angina pectoris en/of
heidszorg waar men zich bevindt. hartinfarct [2].
Patiënten denken bij pijn op de borst vaak aan
cardiale problematiek en kennen meestal iemand
die eraan is overleden. Pijn op de borst gaat dan
ook begrijpelijkerwijs vaak gepaard met angst.
Hoewel er weinig klachten zijn waarvan de diag-
nostische benadering zo uitgebreid is bestudeerd
als ‘pijn op de borst’, blijft voor de arts altijd een
aangegeven.
bepaalde mate van onzekerheid bestaan. Iedere
arts kent ook het verhaal van een collega die een
hartinfarct of longembolie heeft ‘gemist’, meestal
in verband met een weinig specifieke presentatie.
De laatste jaren zien we een afnemende onzeker-
heidstolerantie. Vraag blijft echter steeds bij welke
kans op pathologie men verder onderzoek moet
doen. Het is onmogelijk om op grond van anam-
nese en lichamelijk onderzoek met 100 % zeker-
heid een hartinfarct of longembolie uit te sluiten
bij patiënten met pijn op de borst. Het percentage
4 [C]  = Consensus uit richtlijnen of standaarden
gemiste infarcten is omgekeerd evenredig met het
met betrekking tot de populatie.
aantal (achteraf) ten onrechte opgenomen pati-
ënten [3]. Onderzoek in de Verenigde Staten laat
Binnen verschillende populaties wordt met ver- zien dat 1 tot 4 % van de patiënten die zich met
schillende diagnostische methoden en criteria een hartinfarct op een afdeling Spoedeisende
gewerkt, zodat de cijfers eigenlijk niet goed te Hulp presenteren ten onrechte naar huis wordt
vergelijken zijn. Over het algemeen kan wor- gezonden [4].
den gesteld dat de kans dat de pijn berust op een
424 Hoofdstuk 28 · Pijn op de borst
29,1
mannen vrouwen mannen vrouwen
30 20
18,2
25,9
17,3
17,3
24,1
25
14,4
20,8
15
20
15,4
13,5
9,3
9,2
15 10
10,1
6,0
8,7
10
5,5
7,4
3,8
4,5
2,4
5
3,2
2,9
1,1
0,8
0,4
0,2
0,2
0,3
0,1
0,1
0,0
0,0
0 0
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal 0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal
leeftijdsgroep > leeftijdsgroep >
. Figuur 28.1 Incidentie van de klacht pijn op de borst . Figuur 28.2 Incidentie van de klacht druk of beklem-
in de huisartsenpraktijk, toegeschreven aan het hart (con- ming op de borst toegeschreven aan het hart (contactre-
tactreden K01) aan het begin van een episode, per 1.000 den K02) in de huisartsenpraktijk, aan het begin van een
28 patiënten per jaar [5, 6]. episode, per 1.000 patiënten per jaar [5].

D 4 gastro-intestinaal: refluxoesofagitis, spasmen;
dokter 4 vasculair: dissectie van de aorta thoracalis;
4 huidaandoeningen: herpes zoster;
Mensen met pijn op de borst raadplegen slechts 4 pulmonaal: embolie, pneumothorax, pneumonie.
in 10 % van de gevallen hun huisarts [6]. Van alle
nieuwe episodes in de huisartsenpraktijk betreft
4 % pijn op de borst [7]. De incidentie van de klacht 28.4.1 Skelet en spierstelsel
pijn op de borst is 9 per 1.000 patiënten per jaar
(. fig. 28.1) en van druk of beklemming op de borst De meest voorkomende oorzaken voor pijn op de
is 6 per 1.000 patiënten per jaar (. fig. 28.2) [7]. borst zijn klachten van skelet en/of spieren. Deze
Angst voor een hartziekte is een belangrijke drijf- komen in de literatuur voor onder verschillende
veer om de hulp van de huisarts in te roepen. In de benamingen: contusie (na een trauma), myalgie,
acute vorm worden huisartsen steeds minder gecon- neuralgie, intercostaal syndroom of syndroom van
sulteerd, aangezien de grote publiekscampagnes Tietze (onbegrepen pijn ter plaatse van het kraak-
hebben geleid tot het veel vaker inroepen van hulp been tussen het sternum en de ribben).
per ambulance of tot het bezoeken van een afdeling Soms is contusie van een rib een duidelijke
Spoedeisende Hulp dan vroeger het geval was. oorzaak. Kortdurende steken in de borst wij-
zen waarschijnlijk op een zenuwprikkeling van
de zenuwen van de thoraxwand, de zogenoemde
P intercostale neuralgie. Een goede pathofysiologi-
diagnose sche verklaring voor de pijn is echter meestal niet
te geven.
Pijn op de borst kent een groot aantal oorzaken
(. tab. 28.1). De differentiële diagnose omvat:
4 aandoeningen van skelet en/of borstwandspie- 28.4.2 Hartaandoeningen
ren: traumatisch, myalgie, artralgie;
4 aandoeningen van het hart: infarct, angina Hoewel pijn op de borst een kenmerkende klacht
pectoris, pericarditis; is van een aantal aandoeningen (acuut coronair
4 psychiatrisch: angststoornissen; syndroom (ACS), longembolie) moeten we ons
425 28
. Tabel 28.1 Diagnostisch schema van de klacht bij tachycardie en hyperthyreoïdie kan ook leiden
pijn op de borst. tot angina pectoris, maar meestal is er dan tevens
sprake van atherosclerose. Een verminderde zuur-
cardiovasculair angina pectoris, v stofaanvoer kan klachten veroorzaken bij anemie
infarct en bij aortaklepstenose is er sprake van onvol-
aortaklepstenose s doende perfusie door een wanverhouding tussen
pericarditis z de druk in het coronaire systeem en de druk in
de hypertrofische ventrikel. Deze laatste aandoe-
aortadissectie z
ning komt vooral bij ouderen voor. De pijn wordt
longembolie z meestal als druk beschreven en treedt op bij toe-
bewegingsap- skelet- en spierpijn v genomen behoefte aan zuurstof bij inspanning,
paraat emotie of koude. Na enige tijd rust verdwijnt de
longen pneumothorax z pijn of druk weer. De pijn straalt soms uit naar een
pleuritis z of beide armen, hals, rug, kaak en soms naar het
epigastrium.
maag-darmstelsel gastro-intestinale v
reflux De incidentie van angina pectoris in de huis-
artsenpraktijk bedraagt ongeveer 3 patiënten per
huid herpes zoster z
1.000 per jaar, de prevalentie is ongeveer 15  ‰
psychosociaal paniekaanval s
[1]. De getallen zijn echter sterk leeftijdsafhanke-
lijk en regionaal verschillend. Mannen en vrouwen
v = vaak oorzaak van de klacht pijn op de borst in worden ongeveer even vaak getroffen; de vrouw
de huisartsenpraktijk.
echter gemiddeld 10 jaar later dan de man [9] [E].
s = soms.
z = zelden.
cursief gezette afwijkingen dienen met spoed Acuut coronair syndroom
uitgesloten te worden. Als de aanvallen van pijn in frequentie toenemen
of optreden bij steeds geringere inspanning, of
als deze in rust optreden, spreekt men van insta-
goed realiseren, dat dergelijke aandoeningen ook biele angina pectoris. Er bestaat dan meestal nog
voor kunnen komen zonder pijn op de borst. geen totale afsluiting van het betrokken bloedvat.
ACS kan zich bijvoorbeeld presenteren met pijn Omdat men bij eerste presentatie het verschil tus-
in de rug, kaak of nek, misselijkheid en/of bra- sen myocardinfarct en instabiele angina pectoris
ken, kortademigheid, indigestie, hartkloppingen, niet kan maken op grond van alleen anamnese en
duizeligheid, syncope, gebrek aan eetlust. Van de lichamelijk onderzoek, spreekt men dan meestal
patiënten die ouder zijn dan 75 jaar, heeft slechts van een acuut coronair syndroom (ACS) [10].
de helft pijn op de borst bij een ACS. Vrouwen Een totale afsluiting van het betrokken bloedvat
presenteren zich wat vaker met minder specifieke behoort dan tot de mogelijkheden. Meestal leidt
klachten van ACS dan mannen en hebben wat dat tot een hartinfarct (soms niet, als er bijvoor-
minder vaak pijn op de borst dan mannen, maar beeld veel collaterale arteriën bestaan) en treedt
het sekseverschil is minder belangrijk dan de leef- necrose van het betrokken spierweefsel op. De
tijd. Ook patiënten met diabetes mellitus presente- pijn of druk is identiek aan die bij angina pecto-
ren zich minder vaak met pijnklachten [8]. ris, maar veel heviger, verdwijnt niet in rust en
kan gepaard gaan met vegetatieve verschijnselen.
Angina pectoris In de acute fase van het hartinfarct is het risico
De pijn bij angina pectoris wordt veroorzaakt door op ventrikelfibrilleren circa 30 % en ventrikel-
(relatief) zuurstofgebrek in een gedeelte van de fibrilleren leidt tot acute dood tenzij de patiënt
hartspier, meestal ten gevolge van een atheroscle- direct kan worden gereanimeerd. Ongeveer 40 %
rotische vernauwing in de betrokken kransslag- van de mensen met een hartinfarct overlijdt bui-
ader. Bijvoorbeeld toegenomen zuurstofbehoefte ten het ziekenhuis. Een op de vijftig Nederlanders
krijgt ooit een hartinfarct. Mannen en vrouwen 28.4.4 Gastro-intestinale

worden even vaak getroffen. Door necrose van aandoeningen
het spierweefsel is een verminderde pompfunctie
van het hart (hartfalen) op korte of lange termijn Bij refluxziekte bestaat vaak een scherpe, bran-
mogelijk. Ernstige ritmestoornissen kunnen ook derige pijn midden op de borst, die erger wordt
na een hartinfarct ontstaan, meestal door re-en- bij bukken of liggen. De pijn ontstaat door het
try tachycardie in de ventrikel. Door verbeterde terugstromen van maagzuur in de oesofagus door
behandelmogelijkheden is de sterfte aan het acute onder andere een slecht functionerende klepwer-
hartinfarct sterk afgenomen. De sterfte aan het king van het laatste gedeelte van de oesofagus,
myocardinfarct voor degenen die het ziekenhuis daar waar deze het diafragma doorsteekt. Adi-
bereiken, is gedaald van 21 tot 7 % tussen 1972 en peuze mensen hebben er vaker last. Refluxziekte
2008. Dit succes kent echter een keerzijde: de pre- zou een verklaring vormen bij zo’n 30 % van de
valentie van chronische hartaandoeningen is toe- patiënten met niet-cardiale pijn op de borst [12].
genomen [11]. Verwarring kan ontstaan bij oesofagusspasme.
Oesofagusspasme kan, evenals angina pectoris,
Pericarditis gunstig reageren op nitroglycerine en kan – gezien
Pericarditis is een ontsteking van het pericard: het type klachten – verward worden met angineuze
28 het hartzakje. Vaak gaat pericarditis gepaard met
effusie: het ontstaan van vocht in het hartzakje.
pijn op de borst. De pijn is dan waarschijnlijk
secundair aan reflux. Het incidentiecijfer is afhan-
Pericarditis kan chronisch zijn of acuut ontstaan. kelijk van de patiëntenpopulatie, de setting en het
Vooral acute pericarditis veroorzaakt pijn. De jaar waarin het onderzoek heeft plaatsgevonden.
pijn wordt erger bij liggen in een bepaalde hou- Voordat de gastro-oesofagoscopie op grotere schaal
ding en soms zelfs bij slikken. Een groot aantal geïntroduceerd werd, was het een weinig gestelde
infectieziekten, systeemaandoeningen en medi- diagnose. Betrouwbare cijfers over de incidentie in
camenten kan oorzaak zijn van pericarditis, maar de huisartsenpraktijk zijn niet beschikbaar.
omdat deze zo zeldzaam zijn en zelden pijn geven,
worden deze hier verder niet besproken. Acute
pericarditis komt het vaakst voor bij een virale 28.4.5 Aorta dissectie
(luchtweg)infectie.
Dissectie van de aorta thoracalis vindt meestal
plaats op basis van een verwijding of bij een lokaal
28.4.3 Psychiatrische aandoeningen aneurysma van de aorta. Bij beide kan de intima
loslaten van het omliggende bloedvatweefsel. Het
Pijn op de borst als gevolg van een psychiatri- heeft meestal atherosclerose of hypertensie als oor-
sche aandoening komt meestal voor in het kader zaak, maar ook aangeboren syndromen zoals de
van een paniekaanval. De pijn gaat vaak gepaard ziekte van Marfan geven een verhoogd risico. Deze
met tintelingen rond de mond en in de handen. laatste komen vaak familiair voor. Kleine dissec-
Net zoals bij het myocardinfarct is er sprake van ties kunnen pijnloos verlopen, de grotere kunnen
doodsangst, en ook bij een myocardinfarct kun- plotseling ‘scheurende’, naar de rug uitstralende
nen de symptomen van een paniekaanval ontstaan, pijn veroorzaken. De aandoening treedt vooral op
wat de diagnostiek erg bemoeilijkt. Men spreekt vanaf middelbare leeftijd, bij mannen meer dan bij
over een paniekstoornis indien de aanvallen zich vrouwen. Een aneurysma kan ook scheuren; dit is
herhalen en gepaard gaan met zorgen daarover of vrijwel altijd fataal.
vermijdingsgedrag. Psychiatrische comorbiditeit
komt frequent voor. Tot de helft van de patiënten
met een paniekstoornis lijdt ook aan een gegene- 28.4.6 Huidaandoeningen
raliseerde angststoornis, die meestal begint in de
puberteit. Ook depressie en angst komen vaak in Herpes zoster is een ontsteking van een of meer
combinatie voor. huidzenuwen in een unilateraal dermatoom door
427 28
. Tabel 28.2 Etiologie van pijn op de borst (in procenten).
huisarts [5, 19, 20] ambulance [21] Spoedeisende Hulp [22]
cardiaal 16–22 69 45
skelet/spierstelsel 36–49 5 14
pulmonaal 3–8 4 5
gastro-intestinaal 2–19 3 6
psychiatrisch 5–11 5 8
anders/onbekend 16–17 18 26
het virus dat ook waterpokken veroorzaakt. De Pneumonie

pijn heeft een brandend en schrijnend karakter en Een pneumonie is eigenlijk alleen maar pijnlijk
is niet afhankelijk van bewegingen of de ademha- als deze samengaat met een pleuritis. Er is vrij-
ling. Aanvankelijk is er niets te zien en levert de wel altijd koorts, hoewel deze bij (hoog)bejaar-
differentiële diagnose nog problemen op. Na enige den niet hoog hoeft te zijn, en de pneumonie gaat
dagen verschijnen er blaasjes, waardoor de diag- meestal gepaard met hoesten en dyspneu. De pijn
nose volstrekt duidelijk wordt. is gebonden aan de ademhaling.
28.4.7 Pulmonale aandoeningen 28.5 Kansverdeling van diagnosen
Longembolie Incidentiecijfers van gediagnosticeerde ziekten bij

Een longembolie ontstaat bijna altijd vanuit een de klacht pijn op de borst zijn niet ruim beschik-
trombose in een van de beenvaten. Een trombose baar. . Tabel 28.2 geeft inzicht in de verschillen
kan echter symptoomloos verlopen. Longembolie op het bestaan van ziekten bij de huisarts, eer-
kan plotseling ontstaan en gaat meestal gepaard ste hulp of cardioloog. Het Transitieproject is de
met pijn, vastzittend aan de ademhaling, soms met enige studie waarbij op grote schaal de koppeling
dyspneu en zelden met hemoptoë. Een longembo- van nieuwe episodes van een ziekte aan een klacht
lie kan ook zeer atypisch verlopen. Onbehandeld is onderzocht (zie . tab.28.3). De diagnostische
overlijdt 10 % van de patiënten. codering in dit registratieproject was niet specifiek
genoeg om een kansverdeling van de individuele
Pneumothorax diagnostische categorieën in de huisartsenprak-
Bij een pneumothorax komt er lucht tussen de beide tijk uit de gegevens samen te stellen. Verschillen
longvliezen, waardoor de long (gedeeltelijk) colla- in coderingsystematiek en in zorgsysteem maken
beert. De oorzaak is een, soms familiair bepaalde, vergelijking van de cijfers overigens moeilijk.
‘zwakke plek’ in de pleura, en soms wordt een pneu- In de huisartsenpraktijk heeft de helft van de pati-
mothorax veroorzaakt door bullae in de long en/ ënten klachten van het skelet of spierstelsel, als we de
of door een steekwond. Bij een steekwond kan een getallen voor pijn, toegeschreven aan het hart, angst
spanningspneumothorax ontstaan door de ventiel- voor hartziekte, en thoracale pijnklachten samenvoe-
werking van het steekgat, waarbij de interpleurale gen. Een op de vijf heeft een cardiaal probleem, en
ruimte zichzelf opblaast en de rest van de thoraxi- binnen deze groep heeft 40 % een hartinfarct.
nhoud verdringt. Bij een kleine pneumothorax is er In de huisartsenpraktijk is de incidentie van
vaak spontaan herstel. Een pneumothorax ontstaat het hartinfarct 1,1 per 1.000 patiënten per jaar
plotseling en gaat gepaard met pijn lateraal in de [1]. De incidentie neemt sterk toe met de leeftijd
borst, kortademigheid en vaak een droge hoest. (. tab. 28.3).
. Tabel 28.3 Einddiagnosen bij de klacht pijn op de borst in de huisartsenpraktijk (a-priorikansen in procenten per
diagnose totaal 15–24 25–44 45–64 65–74 > 74
ischemische hartziekte 25 – 3 20 38 44
thoracale pijnklachten 41 59 56 45 30 26
angst 9 23 18 10 3 3
geen ziekte/preventie 4 8 6 4 3 2
aandoening maag/slokdarm 3 – 2 3 4 3
neoplasma 1 3 – 1 1 1
virusziekte 1 – 1 – 1 2
anders 15 8 15 17 19 19
Ongeveer 20 % van de klachten in de huis- 28.6 etekenis van de

B
voorgeschiedenis
28 artsenpraktijk blijkt te berusten op een ernstige
aandoening [5] [A]. De voorspellende waarde
van het huisartsenoordeel voor het uitsluiten De voorgeschiedenis is belangrijk, omdat bij
van ernstige pathologie is met 96 % bijzonder patiënten met eerdere manifestaties van atheros-
hoog [13]. De kans echter dat ernstige ziekten clerose de kans op het bestaan van een cardiale
zoals een hartinfarct of instabiele angina pectoris aandoening toeneemt. Te denken valt daarbij aan
daadwerkelijk worden aangetroffen wanneer de perifeer vaatlijden en/of TIA en/of CVA. Uiter-
huisarts daarvoor aanwijzingen vindt, is slechts aard vergroot een eerder doorgemaakt cardiovas-
50 % [14]. De nadruk ligt blijkbaar bij uitsluiten, culair accident zoals een hartinfarct de kans op
maar bij twijfel wordt het zekere voor het onze- het bestaan van cardiale ischemie. Comorbidi-
kere genomen [15]. teit (zoals diabetes mellitus) of aanwezigheid van
Angststoornissen kennen een prevalentie van risicofactoren (een positieve familieanamnese,
10 %. Pijn op de borst komt daarbij meestal voor hyperlipidemie, roken, hoge bloeddruk en/of over-
in het kader van een paniekaanval. In de bevolking matige alcoholconsumptie) is van minder belang
is de prevalentie van paniekstoornis 1,5 %. Het voor het stellen van de diagnose [18]. De kans op
betreft driemaal zo vaak vrouwen als mannen. De het bestaan van cardiale pathologie is veel sterker
piekincidentie ligt in de leeftijdsgroep van 15 tot afhankelijk van de leeftijd en van de aard van de
44 jaar, maar ook bij ouderen wordt de diagnose klachten, maar de aanwezigheid van risicofactoren
nog gesteld [16] [E]. Paniekstoornis (en andere verhoogt de a-priorikans wel (. tab. 28.4).
psychiatrische aandoeningen) komt voor bij 5 tot Aan een (virale) pericarditis is vaak 1 tot
11 % van de mensen met klachten over pijn op de 3 weken eerder een bovensteluchtweginfectie
borst bij de huisarts. Probleem bij de interpretatie voorafgegaan.
daarvan is dat cardiale ziekten en paniekaanvallen Indien men eenmaal een longembolie heeft
vaak samen voorkomen. De prevalentie bij patiën- gehad, heeft men een 30 % grotere kans op een
ten met pijn op de borst waarvan is vastgesteld dat nieuwe embolie.
er geen actuele cardiale oorzaak voor bestaat, zou Hoewel een dissectie of ruptuur van de tho-
rond 30 % bedragen, zowel in een specialistische racale aorta vaak ontstaat als een donderslag bij
setting als op de Spoedeisende Hulp [17, 18] [A]. heldere hemel, is er meestal al een niet-gedi-
En het maakt daarbij geen verschil of er een voor- agnosticeerd aneurysma aanwezig. De kans op
geschiedenis bestaat van coronaire aandoeningen. deze afwijkingen neemt toe met het bestaan van
429 28
. Tabel 28.4 Kans op coronaire stenose in relatie met leeftijd, geslacht en aard van de pijn, weergegeven in
procenten (n = 4.952) [24].
symptoomloos niet-angineuze pijn aspecifieke pijn typisch angineuze pijn
leeftijd m v m v m v m v
30–39 1,9 0,3 5,2 0,8 21,8 4,2 67,7 25,8

40–49 5,5 1,0 14,1 2,8 46,1 13,3 87,3 55,2
50–59 9,7 3,2 21,5 8,4 58,9 32,4 92,0 79,4
60–69 12,3 7,5 28,1 18,6 67,1 54,4 94,3 90,6
andere risicofactoren: vaatafwijkingen, hyperten- van een stekende pijn en bij refluxklachten van een
sie en/of hypercholesterolemie, claudicatio, angina scherpe, brandende pijn. De pijn bij slokdarms-
pectoris of TIA/CVA. Een niet-traumatische pasmen kan echter sterke gelijkenis vertonen met
pneumothorax komt vaker voor bij jonge, lange ischemische pijn, en ook reageren op nitroglycerine.
mannen, bij rokers, bij patiënten met chronische Spierpijn wordt ook vaak omschreven als stekend.
luchtwegaandoeningen zoals astma en COPD en
bij congenitale ziekten zoals cystische fibrose en
het syndroom van Marfan. 28.7.3 Kwantiteit van de pijn
De pijn bij het acuut coronair syndroom wordt

28.7 Betekenis van de anamnese als zeer hevig, existentieel beschreven. Deze pijn
houdt ook langdurig aan. De pijn bij pericardi-
28.7.1 Lokalisatie van de pijn tis lijkt op angineuze pijn, maar is veel minder
aanvalsgewijs.
Retrosternale pijn kan wijzen op cardiale ischemie, Uitstraling komt vooral voor bij dissectie van
reflux en/of oesofagusspasme of pericarditis. Pijn de aorta (naar de rug) of bij het acute coronaire
links of rechts op de thorax wijst in het algemeen syndroom (naar de arm, kaken, rug of nek). Het
op een aandoening van spieren of skelet, maar ontbreken van uitstraling pleit echter niet tegen
komt ook voor bij een pneumothorax, longembo- een van deze aandoeningen, aangezien uitstraling
lie en bij herpes zoster. Bij herpes zoster vertelt de bij ongeveer 70 % van de patiënten met het ACS
patiënt soms dat de huid pijn doet, vooral bij aan- afwezig is.
raking. De kans op herpes zoster neemt toe indien
de patiënt kan aangeven dat de pijn de middellijn
niet overschrijdt. 28.7.4 Tijdsverloop
Pijn bij het myocardinfarct en pneumothorax ont-

28.7.2 Aard van de pijn staat plotseling. Hoewel longembolie bekend staat
als een acute aandoening, bleek bij onderzoek in
De pijn bij ischemie is meestal drukkend, de Nederlandse huisartsenpraktijk dat de klachten
samensnoerend van karakter. De sensitiviteit van gemiddeld genomen al ongeveer 5 dagen aanwe-
deze klacht is echter slechts 60 %, zodat veel patiën- zig waren bij het zoeken van hulp daarvoor [25].
ten met ACS geen drukkende pijn ervaren [24]. De De pijn van het myocardinfarct bereikt binnen
druk op de borst zoals die voorkomt bij een panie- enige minuten zijn maximum en houdt dan aan.
kaanval en hyperventilatie lijkt sterk op de pijn bij De pijn van de embolie en de pneumothorax is
angina pectoris. Bij pericarditis is er meer sprake minder indien oppervlakkig wordt geademd. Pijn
van angina pectoris verdwijnt vaak na enige tijd, Het bestaan van zuurbranden wijst in de rich-
omdat de patiënt gedwongen wordt rust te nemen. ting van een gastro-oesofageaal probleem.
Bij inspanning komt de pijn dan weer terug. De De diagnose herpes zoster wordt zeker als de
pijn van pericarditis is veel minder aanvalsgewijs. huid in het pijngebied aanvankelijk wat rood ver-
kleurt en later de bekende blaasjes verschijnen.
Vegetatieve verschijnselen komen vaak voor
28.7.5 Context bij een acuut coronair syndroom. De patiënt wordt
zweterig, klam en bleek. Soms moet hij/zij ook
Angst- en paniekaanvallen treden vooral op in braken. Vegetatieve verschijnselen kunnen ook
stressvolle omstandigheden, maar kunnen ook zon- voorkomen bij een paniekaanval, maar dan zijn
der duidelijke aanleiding optreden. Angst en paniek tevens andere kenmerkende klachten (tintelingen,
vertonen een recidiverend karakter. De meeste hart- doodsangst, dikke tong, hartkloppingen) aanwe-
infarcten vinden ’s ochtends vroeg plaats. Bekend zig. Omdat een paniekaanval kan voorkomen ten
coronair lijden verhoogt het risico op ACS natuur- gevolge van cardiale ischemie, is de differentiële
lijk; diepveneuze trombose of longembolie in het diagnose soms niet eenvoudig.
verleden verhogen de kans op een (recidief) lon- Een typisch angineuze klacht bestaat uit drie
gembolie. Vrouwen en diabetespatiënten met een aspecten:
28 ACS presenteren zich iets vaker met misselijkheid
en een atypisch pijnpatroon dan mannen; als er al
4 retrosternale pijn en/of druk;
4 geprovoceerd door inspanning; en
etnische verschillen zijn, dan zijn deze klein [25]. 4 afzakkend na toediening van nitroglycerine of
bij rust binnen enkele minuten.
28.7.6 Factoren van invloed Een atypische klacht bestaat uit twee van de drie
symptomen. Aanwezigheid van slechts één symp-
Bij pericarditis doen bewegingen van het medi- toom wordt beschouwd als niet-angineus.
astinum (hoesten, slikken) de pijn toenemen. Onafhankelijk van leeftijd en geslacht vari-
Houdingsafhankelijkheid komt voor bij pericar- eert de kans op coronaire ischemie van 16 % bij
ditis (pijn wat minder bij vooroverbuigen), bij niet-angineuze klachten tot 50 % bij atypische
aandoeningen van het bewegingsapparaat en bij klachten en bijna 90 % bij typische klachten [24]
gastro-oesofageale reflux. Bij reflux treedt de pijn [A].
vaak op bij vooroverbuigen of bij het gaan liggen. De anamnese is tevens van belang voor het
Indien de pijn wordt geluxeerd door bewegingen vaststellen van de ernst. Veelgebruikte indelingen
van de thorax, is een aandoening van het skelet of zijn die van de Canadian Cardiovascular Society of
spieren waarschijnlijk. Een voorafgaand trauma de New York Heart Association. In korte tijd toe-
doet een ribcontusie vermoeden. nemende klachten of het ontstaan van klachten in
Pijn die verergert met hoesten of vastzit aan de rust wijzen op een instabiele vorm [27] [C]. Het
ademhaling, wijst in het algemeen op een aandoe- optreden van pijn bij stabiele angina pectoris is voor
ning van de luchtwegen, maar kan natuurlijk ook patiënten in het algemeen goed voorspelbaar. Deze
voorkomen bij aandoeningen van skelet of spie- treedt steeds op bij een bepaalde mate van inspan-
ren [14]. Pijn vastzittend aan de ademhaling pleit ning. De diagnose instabiele angina pectoris is een
tegen een cardiale aandoening [26]. anamnestische: de patiënt kan niet meer voorspellen
wanneer de pijn zal optreden. De pijn treedt steeds
sneller op of wordt moeilijker minder [28] [C].
28.7.7 Begeleidende verschijnselen Bij een myocardinfarct is sprake van de typi-
sche heftige angineuze klachten, maar deze tre-
Indien de patiënt tevens koorts heeft, dient men den op in rust, blijven uren aanwezig en reageren
bedacht te zijn op luchtwegproblematiek of peri- niet op nitroglycerine. Ze gaan vaak gepaard met
carditis, die optreedt in het beloop van een (vaak vegetatieve verschijnselen zoals zweten en braken.
virale) infectie. Vooral bij ouderen, vrouwen en patiënten met dia-
431 28
betes mellitus kunnen de typische verschijnselen pneumothorax kan gemakkelijk over het hoofd
ontbreken [10]. Kortademigheid kan voorkomen worden gezien. Een bijzondere vorm is de span-
bij het ACS (soms door acuut pompfalen), maar ningspneumothorax, waarbij de intrathoracale
heftige kortademigheid wijst meer op longembo- druk zorgt voor verplaatsing van het mediastinum
lie, pneumothorax of pneumonie. en een afgenomen veneuze terugvloed naar het
hart, wat een verhoging van de druk in de vena
jugularis en een tachycardie tot gevolg heeft. Snel
B ingrijpen is hierbij vereist.
onderzoek
Alarmsignalen
Refluxoesofagitis komt vaker voor bij adipositas.
4 Drukkende retrosternale pijn (cardiale
Fysisch-diagnostisch is er geen aanwijzing voor
ischemie)
het bestaan van een reflux bekend.
4 Acute heftige pijn, gepaard gaande met
Bij herpes zoster kan men de kenmerkende
vegetatieve verschijnselen (acuut coronair
blaasjes waarnemen, maar soms komt de patiënt
syndroom, hartinfarct, longembolie)
voordat de afwijkingen zichtbaar zijn en bestaat er
4 Scheurende pijn, uitstralend naar de rug
slechts wat roodheid of zijn er in het geheel geen
(aortadissectie)
afwijkingen. Pijn bij lichte aanraking van de huid
4 Acute pijn en dyspneu (hartinfarct,
pleit voor herpes zoster.
longembolie, pneumothorax)
Vooral het vinden van lokale drukpijn, door
de patiënt herkend als de bedoelde klacht, wijst
sterk in de richting van skelet- of spierpijn. In een
beslissingsanalyse bleek dit het meest betrouwbare 28.9 etekenis van eenvoudig
B
kenmerk voor de diagnose pijn van het bewe- aanvullend onderzoek
gingsapparaat [11, 29] [A].
Voor het aantonen van cardiale ischemie is het 28.9.1 Laboratoriumonderzoek
lichamelijk onderzoek van weinig waarde. Wel kun-
nen eventueel aanwijzingen voor de oorzaak van Bij verdenking op een hartinfarct zijn bepalingen
angina pectoris worden gevonden: een ruwe systo- van cardiale markers in het bloed vereist voor de
lische souffle kan wijzen op aortaklepstenose, tac- diagnose (. tab. 28.5). Er zijn verschillende mar-
hycardie en bleekheid passen bij anemie, tremoren kers beschikbaar, maar de voorkeur gaat uit naar
en tachycardie wijzen op het bestaan van hyperthy- troponine en bij een stijging boven de 99e percen-
reoïdie. Een sterk verhoogde bloeddruk kan even- tiel van de normaalwaarde is er myocardschade. Er
eens een aanval van angina pectoris luxeren. bestaat een hartinfarct als ten minste ook sprake is
Bij pericarditis kan soms pericardiaal wrijven van ischemische symptomen en/of aanwijzingen
worden gehoord. daarvoor op een ECG of bij beeldvormende diag-
Longembolie heeft geen kenmerkende afwij- nostiek [30].
kingen bij lichamelijk onderzoek tot gevolg. Wel Er zijn drie soorten troponine: C, I en T. Trop-
van belang is de beoordeling van de benen. Een onine is geen enzym, het is een onderdeel van het
longembolie vindt zijn oorsprong vaak in een contractiele apparaat van de spiercel en het bevindt
veneuze trombose van de beenvaten. Bij een grote zich in de dunne filamenten van hartspierweefsel
embolie of een pneumonie kan men bij ausculta- en skeletspierweefsel en komt vrij als myocyten
tie verschillen tussen links en rechts waarnemen, afsterven. Omdat de aminozuursamenstelling van
alsmede stuwing van de halsvenen. Indien een troponine I en T in de hartspier anders is dan die
demping wordt gepercuteerd, is dat een sterke aan- van skeletspier, kan men biochemisch onderscheid
wijzing voor een infiltraat of pleuravocht [30] [A]. maken tussen beide. In tegenstelling tot vroeger
Bij een pneumothorax wordt een eenzijdig veelgebruikte enzymen zoals CK-MB zijn trop-
afgenomen ademhalingsgeluid waargenomen, met onine I en T daarom specifiek voor hartspieren.
een eventuele hypersonore percussie. Een kleine Troponinespiegels zijn niet specifiek voor het hart-
. Tabel 28.5 Biomarkers, gebruikt bij de diagnostiek van het hartinfarct.
biomarker cardiale specificiteit meetbaar in uren na piek bereikt in uren duur van de verhoging
infarct in dagen
troponine I +++ 4–10 16 4–7

troponine T +++ 4–10 16 10–14
CK-MB −a 3–4 16 2–3
myoglobine −a 1–3 6 0,5–1
aIn gelijke concentratie aanwezig in skeletspieren.
infarct, maar kunnen ook verhoogd zijn bij andere lende waarde hebben van meer dan 98 %. Dat is
aandoeningen waarbij het hart schade oploopt zowel aangetoond voor diagnostiek op een SEH als
(bijv. longembolie en pericarditis). Een belangrijke bij patiënten die al in het ziekenhuis zijn opgeno-
beperking van troponine is dat het enige tijd duurt men[34] [E]. Recentelijk is een dergelijk algoritme
28 totdat een maximum wordt bereikt (12–48 uur na
het infarct, net als CK-MB). Markerbepalingen
in de huisartsenpraktijk onderzocht. De Wells-re-
gel in combinatie met een negatieve POC-d-di-
zijn ook prognostisch van belang; hoe hoger het meertest bleek afdoende om een longembolie
troponine, hoe groter het infarct [31] [A]. Tropo- veilig uit te sluiten [35]. D-dimeerbepalingen
ninebepalingen worden echter steeds sensitiever kunnen ook een rol spelen bij het uitsluiten van
en daarmee sneller positief [32]. Hoewel troponine een dissectie van de thoracale aorta. De sensitivi-
(en andere stoffen) pas vrijkomt als er celverval teit bedraagt 94 %, maar dat is alleen onderzocht
ontstaat, kan met de meest sensitieve bepaling al in geselecteerde patiëntenpopulaties [36]. Kwalita-
een uur na opname/presentatie worden uitgesloten tieve d-dimeertesten zijn beschikbaar voor gebruik
dat er myocardschade is als de waarde niet geste- in de huisartsenpraktijk. Deze testen geven binnen
gen is. Sensitiviteit en specificiteit van de gebruikte 10 minuten uitsluitsel.
enzymbepalingen zijn afhankelijk van het aan- Bed-side testen om een hartinfarct uit te sluiten
tal uren dat verstreken is na het optreden van het zijn beschikbaar, maar hun negatief voorspellende
infarct [31] [E]. Omdat snelle zekerheid bij het waarde is vooralsnog te gering. Zij kunnen labo-
ACS van groot belang is zijn de laatste jaren enige ratoriumtesten niet vervangen. Mogelijk kunnen
zogenaamde point-of-care testen ontwikkeld. Deze deze testen een rol spelen om patiënten die men
testen geven een snelle uitslag (liefst binnen een ten onrechte niet zou verwijzen te identificeren,
minuut of twintig) en kunnen zonder laborato- maar voor een definitieve plaatsbepaling is meer
riumfaciliteiten worden verricht. Echter, bij geen wetenschappelijk onderzoek nodig.
van deze testen bleek de sensitiviteit voldoende om
ze te kunnen gebruiken om een ACS uit te sluiten
[33] Recentelijk kwamen enige zogenoemde rapid 28.9.2 Elektrocardiografie
essay troponine-testen beschikbaar[32]. De eerste
resultaten zijn veelbelovend, maar hun definitieve Angina pectoris is een anamnestische diagnose,
plaats in de diagnostiek van ACS moet nog wor- cardiale ischemie kan men pas vaststellen na ver-
den afgewacht. Een snelle POC-variant is nog niet der onderzoek. Een normaal ECG bij een op dat
beschikbaar. Een verhoogd troponine in combina- moment klachtenvrije patiënt zegt niets over het
tie met een typische anamnese maakt een infarct bestaan van een ernstige stenose. Een afwijkend
vrijwel zeker. ECG met ST veranderingen, bundeltakblok of Q-golf
Om een longembolie uit te sluiten, zijn beslis- maakt de kans dat de klachten cardiaal zijn een stuk
regels ontwikkeld, die in samenhang met een groter, maar bewijst dit in het algemeen niet. Een
bepaling van d-dimeren een negatief voorspel- afwijkend ECG tijdens pijn dat normaliseert bij het
433 28
verdwijnen van de pijn is zeer suggestief voor ische- 28.9.4 Diagnostiek ex juvantibus
mie. Men kan daarom overwegen een dergelijk ECG
te (laten) vervaardigen. Voor ischemie is de sensiti- Het verdwijnen van de pijnklachten binnen
viteit echter zeer laag, maar men kan een subgroep 5 (meestal 2 à 3) minuten na toediening van
identificeren met repolarisatiestoornissen met een nitroglycerine oraal/sublinguaal vormt een sterke
substantieel groter risico op het krijgen van een aanwijzing voor het bestaan van angina pectoris.
myocardinfarct [37] [E]. Blijft twijfel bestaan over de Recent onderzoek doet echter twijfel rijzen ten
aanwezigheid van angina pectoris, dan is nadere spe- aanzien van de betrouwbaarheid van dit diagnos-
cialistische diagnostiek een goede keus. ticum. Op een Amerikaanse SEH-afdeling bleken
Bij een myocardinfarct vertoont het ECG in bij acute pijn op de borst zowel de sensitiviteit als
het algemeen wel typische veranderingen: ST- de specificiteit (en daarmee zowel de positief als de
segmentelevatie of het ontstaan van een nieuw negatief voorspellende waarde) van de reactie op
bundeltakblok. Men spreekt in dat geval van een nitroglycerine voor het bestaan van ischemie laag
ST-elevatie myocardinfarct (STEMI); ST-elevatie [42, 43]. De waarde van de nitroglycerinereactie in
wijst op het bestaan van transmurale ischemie. de niet-acute situatie is nooit onderzocht.
ST-depressies komen voor bij het non-ST-elevatie- Ook oesofagusspasme reageert goed op nitrogly-
infarct (NSTEMI) en voorbijgaande ST-depressies cerine. De spasme hangt vaak samen met een andere
bij instabiele angina pectoris [37, 38, 39] [A]. Het oorzaak van pijn op de borst: de reflux. Er is geen
ontstaan van een pathologische Q is de meest onderzoek bekend dat als gouden standaard kan
betrouwbare afwijking voor het bestaan van een fungeren bij de diagnostiek van oesofagusspasme.
hartinfarct: de positief voorspellende waarde is De ‘omeprazoltest’, waarbij men patiënten gedu-
ongeveer 90 %, maar niet bij ieder (STE)MI ont- rende 1 week 60 mg omeprazol per dag toedient, is
wikkelt zich een pathologische Q [40] [E]. Een echter een elegante en weinig belastende methode
pathologische Q blijft meestal aanwezig en kan om oesofagusklachten waarschijnlijk te maken. Ver-
dus duiden op een oud infarct. Samenvattend geleken met de resultaten van scopie en/of 24-uurs
blijkt een ECG tijdens de pijn op de borst rede- pH-meting als gouden standaard was de sensitivi-
lijk behulpzaam voor het diagnosticeren van een teit 78 % en de specificiteit 54 % voor de diagnose
hartinfarct. Als er afwijkingen worden gezien, is reflux [8]. Deze resultaten werden echter behaald
de kans op een infarct groot. Een typische anam- in een specialistische setting, bij patiënten bij wie
nese in combinatie met ST-elevaties of een nieuw cardiale afwijkingen nauwkeurig waren uitgesloten.
blok zijn een reden voor interventie, ook al is het Er is echter geen reden om aan te nemen dat in de
troponine (nog) niet verhoogd. Is het ECG com- eerste lijn niet vergelijkbare resultaten zouden kun-
pleet normaal, dan wordt de kans op een infarct nen worden behaald. Bovendien bleek een strate-
een stuk kleiner.[26] Een normaal ECG sluit een gie waarbij men een scopie deed en behandelde bij
infarct echter niet uit. positieve resultaten en een strategie, waarbij men
direct behandelde even effectief op de langere ter-
mijn. De diagnostiek (scopie) maakte het echter wel
28.9.3 Beeldvormende diagnostiek duurder [44]. Als de test bovendien is bedoeld om
gastro-oesofageale pathologie te onderscheiden van
Een X-thorax is nodig voor het vaststellen van een andere thoracale pijnklachten, kunnen protonpom-
pneumothorax en soms een pneumonie. Indien premmers bij geselecteerde patiënten waardevol zijn.
men een verbreed mediastinum waarneemt op een
X-thorax, pleit dat sterk voor een dissectie van de
aorta. Met behulp van een multidetectie CT-scan 28.10 etekenis van complex
B
kan men een longembolie en aortadissectie aan- aanvullend onderzoek
tonen en uitsluiten. Bij een lage verdenking kan
deze scan ook een hartinfarct uit sluiten, maar dit Het stellen of verwerpen van de diagnose coronaire
is gezien de stralenbelasting geen onderzoek van ischemie kan erg moeilijk zijn. De aard van het ver-
eerste keus [41]. volgonderzoek bij blijvende twijfel, na uitvoerige
. Tabel 28.6 Specialistisch onderzoek bij keuze van een kleinere c.q. grotere depressie wordt
vermoeden op cardiale ischemie [32, 45]. de sensitiviteit verhoogd respectievelijk verlaagd,
waarbij de specificiteit daalt dan wel stijgt.
sensitiviteit specificiteit Voor het aantonen van een gastro-oesofageale
reflux (GERD) of spasmen staan de 24-uurs
inspannings-ECG 0,65 0,67
pH-meting en de gastroscopie ter beschikking.
stressecho 0,73 0,87 Een combinatie van deze testen (scopie en ambu-
scintigrafie 0,88 0,73 lante pH-meting) wordt beschouwd als de gouden
CT 0,93 0,55 standaard voor het diagnosticeren van GERD,
maar is belastend voor de patiënt.
Een longembolie is – zeker gedurende de eerste
anamnese en rust-ECG, is afhankelijk van de mate 24 uur – niet zichtbaar op een X-thorax, maar kan
van verdenking en de eventuele consequenties betrouwbaar worden vastgesteld met behulp van
ervan. Bij ernstige verdenking en een voornemen een multidetectie CT-scan. Een gedilateerd rech-
tot revascularisatie (bij een belangrijke obstructie) is terventrikel op het echocardiogram en drukverho-
het gewenst om eerst ischemie te documenteren en ging in de rechterharthelft zijn tevens tekenen van
te lokaliseren. Ook kan men overwegen direct een een belangrijke embolie. Ook het ECG zal bij gro-
28 coronairangiogram te maken, vooral als er een hoog
risico lijkt te bestaan (bijvoorbeeld als er tijdens pijn
tere embolieën veranderen. Er treedt een sinustac-
hycardie op of atriumfibrilleren, rechterasdeviatie,
op de borst een bloeddrukdaling optreedt of als er rechterbundeltakblok- en ST-segmentafwijkingen.
ritmestoornissen optreden). Interventie kan dan Een longembolie kan afdoende worden uit-
ook worden uitgevoerd. Als er geen spoed is zijn gesloten met behulp van een beslisregel en een
andere mogelijke onderzoeken: stress-MRI, perfu- d-dimeerbepaling, maar om deze aan te tonen is
siescintigrafie [45], stressecho, inspannings-ECG (multidetectie) CT noodzakelijk. Bij twijfel over
en CT. Hoewel de testkarakteristieken van een de aanwezigheid van een pneumothorax kan een
CT goed zijn voor het aantonen van coronairlij- X-thorax nuttig zijn, bij verdenking op een dissec-
den (maar niet voor ischemie!), dient rekening te tie eventueel aangevuld met een d-dimeerbepa-
worden gehouden met de stralenbelasting van een ling. Bij een wijde aorta op de thoraxfoto zal een
CT. De verschillen in testkarakteristieken met de CT of MRI moeten volgen. Soms kan de dissectie
andere testen zijn niet groot en verschillen fors in met echocardiografie worden aangetoond.
verschillende onderzoeken bij diverse patiënten in Het gaat bij pijn op de borst in eerste instantie
verschillende settings. Voorts wordt het begrip sig- om triage. A-priorikansen voor cardiale ischemie
nificante stenose (als referentiestandaard) verschil- zijn leeftijds- en geslachtsspecifiek bekend, de
lend gebruikt (vernauwing van 50, 60 of 70 %). testkarakteristieken van de verschillende onder-
De in . tab. 28.6 gepresenteerde testkarakte- zoeksmethoden eveneens. Bij grote kans dient zo
ristieken betreffen gemiddelden van een aantal snel mogelijk te worden gehandeld, bij kleine kans
studies, gebaseerd op meta-analyses [33, 46] [E]. heeft men de tijd om alternatieve verklaringen te
De sensitiviteit van de onderzoeksmethode is onderzoeken.
groter bij toenemende ernst van de ischemie. Zo Indien de klachten recidiveren of persisteren
is de sensitiviteit van het inspannings-ECG voor zonder dat er een afwijking wordt gevonden, is gede-
het bestaan van een linkerhoofdstamstenose of gen psychiatrische diagnostiek van groot belang.
drietakslijden bijvoorbeeld 86 %. Wat voorts nog Bij vermoeden van een reflux en bijbehorende
een rol speelt, is het gekozen afkappunt. Voor het spasmen kan men trachten een therapie ex juvantibus
inspannings-ECG is hier een afkappunt gekozen te starten.
van een ST-depressie van ≥1 mm (. fig. 28.3). Bij
Literatuur
435 28
. Figuur 28.3 Inspannings-ECG bij coronaire ischemie. a Inspanning. b Geen inspanning. Let op de ST-verandering bij
inspanning.

9 Lagro-Janssen ALM, Meulenbroek JAA. Sekseverschillen
dvak2016 voor de video bij dit hoofdstuk bij angina pectoris; een literatuuronderzoek. Ned
10 Rutten FH, Bakx JC, Bruins Slot MHE, et al. NHG-
Literatuur standaard Acuut coronair syndroom. 2012.
1 Linden MW van der, Westert GP, de Bakker DH. Tweede 11 7 www.hartstichting.nl/9800/13341/15305/Rapport_
Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de HVZ_in_Nederland_2009. Geraadpleegd: 5 juli 2015.
huisartspraktijk. Utrecht: Nivel/RIVM; 2004. 12 Achem SR, Kolts BE, MacMath T, et al. Effects of ome-
2 Shaper AG, Cook DG, Walker M, Macfarlane PW. prazole versus placebo in treatment of noncardiac
Prevalence of ischaemic heart disease in middle aged chest pain and gastroesophageal reflux. Dig Dis Sci.
British men. Br Heart J. 1984;51:595–605. 1997;42:2138–45.
3 Graff MD, Dallara MD, Ross MD, Joseph MD, Itzcovitz 13 Does E van der, Lubsen J, Pool J. Acute myocardial
MD. Impact on the Care of the Emergency Department infarction: an easy diagnosis in general practice? J R Coll
Chest Pain Patient from the Chest Pain Evaluation Gen Pract. 1980;30:405–9.
Registry (CHEPER) Study. Am J Cardiol. 1997;80:563–8. 14 Knottnerus JA, Ebbens E, Govaert TME, de Geus CA.
4 Goldman L, Kirtane AJ. Triage of patiënts with acute Klachten op de borst, omgaan met onzekerheden.
chest pain and possible cardiac ischemia: the elusive Huisarts Wet. 1985;28:159–64.
search for diagnostic perfection. Ann Intern Med. 15 Buntinx F, Truyen J, Embrechts P, et al. Evaluating pati-
2003;139:987–95. ënts with chest pain using classification and regression
5 Lamberts H, Brouwer H, Mohrs J. Reason for encounter trees. Fam Pract. 1992;9(2):149–53.
and episode oriented standard output from the tran- 16 Bijl RV, Zessen G van, Ravelli A, et al. Psychiatrische
sition project. Amsterdam: University of Amsterdam, morbiditeit onder volwassenen in Nederland: het
Department of General Practice/Family medicine; 1991. NEMESIS-onderzoek II. Prevalentie van psychiatrische
6 Huygen FJA, van der Hoogen H, Neefs WJ. Gezondheid stoornissen. Ned Tijdschr Geneeskd. 1997;141:2453–60.
en ziekte, een onderzoek van gezinnen. Ned Tijdschr 17 Katon W, Hall ML, Russo J, et al. Chest pain: Relationship
Geneeskd. 1983;127:1612–9. of psychiatric illness to coronary arteriografic results.
7 Okkes IM, Oskam, SK, Boven K van, Lamberts H. Data uit Am J Med. 1988;84:1–9.
het Transitieproject (1985–2003). 2005. 7 www.transhis.nl. 18 Fleet RP, Dupuis G, Marchand A, et al. Panic disorder in
8 Numans ME, Lau J, de Wit NJ, Bonis PA. Short-term coronary artery disease patiënts with noncardiac chest
treatment with proton-pump inhibitors as a test pain. J Psychosom Res. 1998;44(1):81–90.
for gastroesophageal reflux disease: a metaanalysis 19 Klinkman MS, Stevens D, Gorenflo DW. Episodes of care
of diagnostic test characteristics. Ann Intern Med. for chest pain. J Fam Pract. 1994;38:345–52.
2004;140:518–27. 20 Svavarsdóttir AE, Jónasson MR, Gudmundsson GH,
Fjeldsted K. Chest pain in family practice. Diagnosis and
long-term outcome in a community setting. Can Fam evaluation, of myocardial perfusion scintigraphy for the
Physician. 1996;42:1122–8. diagnosis and management of angina and myocardial
21 Herlitz J, Karlson BW, Bång A, Lindqvist J. Characteristics infarction. Health Technol Assess. 2004;8(30): iii–iv, 1–207.
and outcome for patiënts with acute chest pain in rela- 34 Belle A van, Büller HR, Huisman MV, et al. Effectiveness
tion to whether they were transported with ambulance of managing suspected pulmonary embolism
or not. Eur J Emerg Med. 2000;7:195–200. using an algorithm combining clinical probability,
22 Karlson BW, Herlitz J, Hartford M, Hjalmarson Å. D-dimer testing, and computed tomography. JAMA.
Prognosis in men and women coming to emergency 2006;295:172–9.
room with chest pain or other symptoms suggestive 35 Geersing GJ, Erkens PM, Lucassen WA, et al. Safe exclu-
of acute myocardial infarction. Coronary Artery Dis. sion of pulmonary embolism using the Wells rule and
1993;4:761–7. qualitative D-dimer testing in primary care: prospective
23 Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diag- cohort study. BMJ. 2012;345:e6564.
nose. Bussum: Coutinho; 1998. 36 Suzuki T, Distante A, Zizza A, et al. IRAD-Bio
24 Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an Investigators. Diagnosis of acute aortic dissection by
aid in the clinical diagnosis of coronary-artery disease. D-dimer: the International Registry of Acute Aortic
N Engl J Med. 1979;300:1350–8. Dissection Substudy on Biomarkers (IRAD-Bio) experi-
25 Cooper A, Calvert N, Skinner J, et al. Chest pain of recent ence. Circulation. 2009;119:2702–7.
onset: Assessment and diagnosis of recent onset chest 37 Miranda CP, Lehmann KG, Froelicher VF. Correlation
pain or discomfort of suspected cardiac origin. Londen: between resting segment depression. Exercise testing.
National Clinical Guideline Centre for Acute and Chronic Coronary angiografy and long term prognosis. Am
Conditions; 2010. Heart J. 1991;122:1617–28.
28 26 Mant J, McManus RJ, Oakes RAL, et al. Systematic review
and modelling of the investigation of acute and chronic
38 Alpert JS, Thygesen K, Jaffe A, White HD. The universal
definition of myocardial infarction: a consensus docu-
chest pain presenting in primary care. Health Technol ment: ischaemic heart disease. Heart. 2008;94:1335–41.
Assess. 2004;8(2):iii, 1–158. 39 Karlson BW, Herlitz J, Wiklund O, et al. Early prediction
27 Fraker TD Jr, Fihn SD, Gibbons RJ. Chronic angina of acute myocardial infarction from clinical history,
focused update of the ACC/ AHA 2002 Guidelines examination and electrocardiogram in the emergency
for the management of patiënts with chronic stable room. Am J Cardiol. 1991;68:171–5.
angina: a report of the American College of Cardiology/ 40 Lee TH, Goldman L. Evaluation of the patient with acute
American Heart Association Task Force on Practice chest pain. N Engl J Med. 2000;342:1187–95.
Guidelines Writing Group to develop the focused 41 Athappan G, Habib M, Ponniah T, Jeyaseelan L. Multi-
update of the 2002 Guidelines for the management of detector computerized tomography angiography
patiënts with chronic stable angina. American College for evaluation of acute chest pain – a meta analysis
of Cardiology; American Heart Association; American and systematic review of literature. Int J Cardiol.
College of Cardiology/American Heart Association Task 2010;141(2):132–40.
Force on Practice Guidelines Writing Group. Circulation. 42 Henrikson CA, Howell EE, Bush DE, et al. Chest pain
2007;116:2762–72. relief by nitroglycerin does not predict active coronary
28 Ambrose JA, Gangas GD. Unstable angina. Current con- artery disease. Ann Intern Med. 2003;139:979–86.
cepts of pathogenesis and treatment. Arch Intern Med. 43 Shry EA, Dacus J, van de Graaff E, et al. Usefulness of the
2000;160:25–37. response to sublingual nitroglycerin as a predictor of
29 Bruyninckx R, Aertgeerts B, Bruyninckx P, Buntinx F. ischemic chest pain in the emergency department. Am
Signs and symptoms in diagnosing acute myocardial J Cardiol. 2002;90:1264–6.
infarction and acute coronary syndrome: a diagnostic 44 Giannini EG, Zentilin P, Dulbecco P, et al. Management
meta-analysis. Br J Gen Pract. 2008;58:105–11. strategy for patients with gastroesophageal reflux
30 Zaat JOM, Stalman WAB, Assendelft WJJ. Hoor, wie disease: a comparison between empirical treatment
klopt daar? Een systematische literatuurstudie naar with esomeprazole and endoscopy-oriented treatment.
de waarde van anamnese en lichamelijk onderzoek Am J Gastroenterol. 2008;103(2):267–75.
bij verdenking op een pneumonie. Huisarts Wet. 45 Bruins Slot MH, van der Heijden GJ, Stelpstra SD,
1998;41:461–9. et al. Point-of-care tests in suspected acute myo-
31 Fleming SM, Daly KM. Cardiac troponins in suspected cardial infarction: a systematic review. Int J Cardiol.
acute coronary syndrome: a meta-analysis of published 2013;168(6):5355–62.
trials. Cardiology. 2001;95:66–73. 46 Heijenbrok-Kal MH, Fleischmann KE, Hunink MG. Stress
32 Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti S. Early diagnosis of echocardiography, stress single-photonemission computed
myocardial infarction with sensitive cardiac troponin tomography and electron beam computed tomography for
assays. N Engl J Med. 2009;361(9):858–67. the assessment of coronary artery disease: a meta-analysis
33 Mowatt G, Vale L, Brazzelli M, et al. Systematic review of of diagnostic performance. Am Heart J. 2007;154:415–23.
the effectiveness and cost-effectiveness, and economic
437 IV
Deel IV Buik
Hoofdstuk 29 Amenorroe/oligomenorroe – 439
Hoofdstuk 30 Anale klachten – 457

Hoofdstuk 31 Bovenbuikklachten, niet-acute – 467

M.E. Numans
Hoofdstuk 32 Buikpijn, acute – 483

Hoofdstuk 33 Buikpijn, chronische – 507

Hoofdstuk 34 Diarree – 529

Hoofdstuk 35 Dyspareunie (pijn bij de coïtus) – 547

M.B.R. Buurman
Hoofdstuk 36 Erectiele disfunctie – 561

P.C. Barnhoorn
Hoofdstuk 37 Mictieklachten – 573

R.J.C. Norg
Hoofdstuk 38 Mictie, pijnlijke – 589

Hoofdstuk 39 Misselijkheid en braken – 607

438 en
Hoofdstuk 40 Obstipatie – 621

Hoofdstuk 41 Rectaal bloedverlies – 633

Hoofdstuk 42 Urine-incontinentie – 655

Hoofdstuk 43 Vaginaal bloedverlies, abnormaal – 675

Hoofdstuk 44 Vaginale klachten – 695

Hoofdstuk 45 Verzakkingsgevoel – 709

439 29
Amenorroe/oligomenorroe
Samenvatting
Het komt er bij de diagnostiek op aan de minder vaak voorkomende ern-
stige oorzaken van amenorroe te onderscheiden van de relatief frequente
fysiologische en functionele oorzaken met een gunstig spontaan beloop. De
levensfase van de vrouw is van belang voor de betekenis die het wegblijven
van de menstruatie heeft en kan een aanwijzing geven over de etiologie. Zo
moet bij pubers vooral gedacht worden aan het constitutionele uitstel van
groei en puberteit en bij vrouwen rond of na het veertigste jaar aan primaire
ovariële insufficiëntie. Veelvoorkomende oorzaken van secundaire amenorroe
zijn stress, gewichtsverlies en intensief sporten. Bij alle patiënten met secun-
daire amenorroe moet zwangerschap worden uitgesloten. Een vrij frequente
oorzaak is het polycysteus ovariumsyndroom (PCOS). Hierop wijzen fertiliteits
problemen, overgewicht, acne, hirsutisme en vergrote ovaria (vaginale echo:
polycysteuze ovaria). PCOS gaat vaak gepaard met diabetes type 2 en lipi-
denstoornissen. De arts is meestal in staat om bij vrouwen met de klacht van
amenorroe of oligomenorroe de oorzaak vrij snel te achterhalen. Voor het stel-
len van de diagnose is een stapsgewijze anamnese het belangrijkst. Het licha-
melijk onderzoek omvat lichaamslengte, gewicht, bloeddruk, lichaamsbouw,
mammaontwikkeling, beharingspatroon, confrontatief gezichtsveldonder-
zoek, speculumonderzoek en vaginaal toucher. Eenvoudig aanvullend onder-
zoek geschiedt op indicatie en betreft bloedonderzoek op FSH, LH, oestradiol,
androgenen, TSH en eventueel prolactine, een vaginale echo en een proge-
steronbelastingstest. Meestal kan als anamnese en lichamelijk onderzoek geen
clues voor ernstige oorzaken opleveren bij secundaire amenorroe gedurende
enige tijd het natuurlijk beloop worden afgewacht. Bij aanwijzingen voor
een tumor in het hypothalamus-hypofysegebied worden gericht hormonaal
onderzoek, perimetrie en MRI toegepast. Voor de diagnostische evaluatie van
alle klinische gegevens tezamen gelden de volgende overwegingen. Als er bij

primaire amenorroe geen borstontwikkeling is en het serum FSH is verhoogd,
is er waarschijnlijk sprake van dysgenesie van de gonaden en moet er een
karyotypering worden verricht. Als op de echo de uterus ontbreekt en het FSH
is normaal, is er hoogst waarschijnlijk sprake van mulleriaanse agenesie of is er
sprake van ongevoeligheid voor androgenen. Als FSH, de borstontwikkeling
en de uterus normaal zijn, moet er gekeken worden naar de meest voorko-
mende oorzaken van secondaire amenorroe (lengte, gewicht, FSH, TSH, en na
verloop van tijd prolactine). In geval van kinderwens vindt verwijzing plaats
voor nadere diagnostiek. Verwijzing is eveneens noodzakelijk in geval van
langdurige amenorroe, voor nadere diagnostiek en preventie van mogelijke
osteoporose of endometriumhyperplasie (onder meer bij PCOS).


29.7.1 Stap 1: aard van de klacht – 451
29.7.2 Stap 2: fysiologische oorzaken – 451
29.7.3 Stap 3: functionele oorzaken – 451
29.7.4 Stap 4: organische oorzaken – 452

29.8.1 Algemeen lichamelijk onderzoek – 452
29.8.2 Specieel lichamelijk onderzoek – 452
441 29

29.9.1 Zwangerschapstest – 452
29.9.2 Vaginale echoscopie – 453
29.9.3 Progestageenbelastingstest – 453
29.9.4 Bepaling van FSH, oestradiol en prolactine – 453
29.9.5 TSH – 454
29.9.6 Bloedglucose en serumlipiden – 454
29.9.7 Serumtestosteron – 454
29.9.8 LH-spiegels – 454

29.10.1 Gezichtsveldonderzoek – 455
29.10.2 Beeldvormende diagnostiek: MRI – 455
29.10.3 Chromosoomonderzoek – 455
29.10.4 Gericht hormonaal onderzoek – 455
Literatuur – 455
442 Hoofdstuk 29 · Amenorroe/oligomenorroe
29.1 Inleiding
Amenorroe is het niet optreden van periodiek men-
strueel bloedverlies gedurende meer dan 6 maanden
bij vrouwen in de fertiele levensfase [1]. Bij periodiek
vaginaal bloedverlies met een interval tussen vaginale
bloedingen van minder dan 6 maanden en meer dan
35 dagen spreken we van oligomenorroe [2].
Van de Nederlandse meisjes menstrueert 95 %
voor het eerst op de leeftijd van 11 tot 15 jaar. De
gemiddelde menarcheleeftijd is 13 jaar, met een
standaarddeviatie van 1  jaar [3]. Van primaire
amenorroe is sprake als een vrouw van 16 jaar of
populatie.
ouder nog geen menstruatie heeft gehad. Secundaire
amenorroe is het uitblijven van aanvankelijk aanwe-
zige menses. Functionele amenorroe is amenorroe
ten gevolge van een stoornis in de hormonale regu-
latie van de cyclus bij afwezigheid van organische 29.2 De klacht in de bevolking
oorzaken. Het beloop van secundaire amenorroe is
meestal gunstig. Vaak herstelt de menstruele cyclus Over het vóórkomen van amenorroe en oligo-
29 spontaan. Bij primaire amenorroe is de kans op menorroe in de algemene bevolking zijn geen
onderliggende pathologie, zoals congenitale of chro- cijfers beschikbaar. Amenorroe en oligomenor-
mosomale afwijkingen, groter [4]. Fysiologische roe gaan dikwijls gepaard met fertiliteitspro-
en functionele secundaire amenorroe worden het blemen, onder meer door het niet optreden van
vaakst gediagnosticeerd. Voorbeelden zijn de gra- ovulaties (anovulatie) [2]. Indien amenorroe
viditeit en de lactatieperiode (fysiologisch), respec- samengaat met lage oestrogeenspiegels en gedu-
tievelijk amenorroe ten gevolge van gewichtsverlies rende meerdere jaren voortduurt, kan dit impli-
of psychische stress (functioneel). Het polycysteus caties hebben voor het risico op osteoporose
ovariumsyndroom (PCOS) is niet zeldzaam en [5–7]. Dit geldt in de praktijk niet alleen voor
gaat gepaard met subfertiliteit, hinderlijk hirsu- vrouwen met een vroege menopauze, maar ook
tisme en overgewicht. Voorbeelden van de minder voor jongere vrouwen die door de lage oestro-
vaak voorkomende ernstige oorzaken zijn aange- geenspiegels een lagere piekbotmassa bereiken
boren of verworven afwijkingen van de vrouwelijke [8]. Amenorroe in het kader van een vroegtijdige
geslachtsorganen en tumoren in de omgeving van menopauze doet de kans op cardiovasculaire
hypothalamus en hypofyse. Tevens kan een amenor- aandoeningen toenemen [9, 10].
roe een eerste aanwijzing zijn voor een nog onbe- De beleving van de klacht wordt voor een
kende onderliggende andere endocriene stoornis belangrijk deel bepaald door de levensfase waarin
zoals hypo- of hyperthyreoïdie of het syndroom van de vrouw zich bevindt [4]. Tijdens de adolescentie
Cushing. De belangrijkste diagnostische uitdaging spelen insufficiëntiegevoelens ten aanzien van het
voor de arts is het tijdig onderkennen van klinische vrouw-zijn een belangrijke rol. ‘Zal ik ooit zwan-
tekenen van de ernstiger oorzaken. ger kunnen worden?’, is dan een veelgehoorde
vraag. Maar ook angst voor een ongewenste zwan-
gerschap komt aan de orde, bijvoorbeeld als de
menstruatie enkele weken uitblijft.
Bij volwassen vrouwen in de fertiele levens-
fase kunnen angst voor onvruchtbaarheid en
angst voor vroege menopauze op de voorgrond
staan, naast natuurlijk ook angst voor ziekte en
aangegeven.
zwangerschap in sommige gevallen. Nogal wat
443 29
vrouwen denken dat, als er geen menstruatie is, mannen vrouwen

20
het bloed zich ophoopt in hun baarmoeder en zo
ziekten kan veroorzaken. Zij komen dan met de
15,3
vraag om iets te krijgen waardoor ze ‘schoon’ wor- 15
den van binnen. Dit geldt vooral wanneer er ook
11,8
sprake is van zeer gering bloedverlies dat onder
invloed van het zuur in de vagina een bruinige tot 10
zwarte kleur kan krijgen. Voor de premenopau-
6,3
zale vrouw kan het uitblijven van de menstruatie
wijzen op vroege veroudering. Menstrueren bete- 5
3,0
kent vruchtbaarheid, vrouwelijkheid, aantrek-
0,4
kelijkheid. Vrouwen met PCOS bij wie frequent
0,1
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0
overgewicht en hirsutisme optreden, rapporteren 0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal
een laag zelfvertrouwen en grote onzekerheid leeftijdsgroep >
over hun uiterlijk [11]. Het zelfbeeld dat de vrouw
. Figuur 29.1 Incidentie van menstruatie weinig of afwe-
heeft en de mate waarin de partner belang hecht zig (contactreden X05) aan het begin van een episode in de
aan vrouwelijkheid, er goed uitzien en dergelijke huisartsenpraktijk, per 1.000 patiënten per jaar [12].
spelen een belangrijke rol in de beleving van deze
klachten bij sommige vrouwen. Ook de reclame
om jong te blijven heeft een belangrijke invloed 29.4 athofysiologie en differentiële
P
die vaak zelfs negatief werkt. Voor allochtone diagnose
vrouwen betekent verlies van de menstruatie vaak
verlies van vruchtbaarheid en verlies van de inte- Er zijn veel oorzaken van amenorroe en voor de
resse van de partner. arts is het moeilijk om door de bomen het bos te
zien. Voor het diagnostisch redeneren is ordening
van de verschillende mogelijkheden behulpzaam.
D Ordenen volgens de anatomie van het reproduc-
dokter tieve stelsel is één mogelijkheid, ordenen volgens
de endocriene (patho)fysiologie een andere.
In het Transitieproject werd de contactreden ‘men-
struatie weinig of afwezig’ bij 6 op de 1.000 vrou-
wen per jaar genoteerd (. fig. 29.1) [12]. Ook angst 29.4.1 Fysiologie
voor zwangerschap en de vraag of er sprake is van
zwangerschap zijn bij amenorroe redenen voor . Figuur 29.2 geeft een overzicht van de structu-
contact met de huisarts [12]. ren van het reproductieve stelsel bij de vrouw.
Vrouwen presenteren zich met amenorroe bij Op anatomisch gebied zijn de volgende structu-
de arts met uiteenlopende vragen. Voorbeelden ren van belang: hypothalamus, hypofyse, ovaria
daarvan zijn de volgende. en uterus/vagina. Op elk van deze niveaus kan de
4 Zal ik ooit kunnen menstrueren? oorzaak van amenorroe/oligomenorroe liggen.
4 Zal ik nog wel een kind kunnen krijgen? In . fig. 29.3 wordt het hormonaal regelsysteem
4 Heb ik een tumor? van de menstruele cyclus weergegeven [13]. Van-
4 Is er misschien iets verstopt? uit de hypothalamus komt in pulsjes het GnRH
4 Waar blijft al dat vuile bloed? vrij (gonadotrophin-releasing hormone). Onder de
4 Is mijn hormoonbalans wel in orde? juiste pulsfrequentie zal dit de hypofyse aanzet-
4 Ik wil een verwijzing naar de gynaecoloog en ten tot de productie van FSH (follikelstimulerend
kom een verwijsbrief halen. hormoon). Hierdoor gaat in de ovaria een cohort
4 Kan ik daar kanker van krijgen? aan follikels groeien die tezamen oestrogeen
a tuba
peritoneum uterina ureter colon
ovarium
lig. teres uteri uterus
cavum Douglasi
fornix posterior
cavum uteri
diafragma ostium uteri

urogenitale
meatus
vagina
urethrae
labium minus
m. sphincter
labium majus ani externus
b eileider
29
eierstok
slijmvlies
baarmoeder
slijmprop
baarmoederhals
baarmoeder-
mond
schede
. Figuur 29.2 Geslachtsorganen van de vrouw. a Transversale doorsnede. b Frontale doorsnede.
produceren. Deze oestrogenen koppelen terug verantwoordelijk is voor een geringe stijging van
naar het niveau van hypothalamus en hypofyse de basale temperatuurcurve (BTC).
– de zogenoemde positieve feedback – en geven Onder invloed van de oestrogenen afgegeven
zo een sterke stijging van het luteïniserend hor- door de zich ontwikkelende follikel vindt er steeds
moon. Deze LH-piek is verantwoordelijk voor een sterke groei van het endometrium plaats van
het springen van de Graafse follikel: de ovulatie. de 5e tot de 14e dag van de menstruele cyclus.
Na de ovulatie vormt het restant van deze follikel De baarmoederklieren nemen toe in lengte, maar
het corpus luteum, dat een beperkte eigen levens- scheiden nog vrijwel geen vloeistof af. Deze veran-
duur heeft van ongeveer 2 weken. Het corpus deringen in het endometrium noemt men proli-
luteum produceert progesteron, dat onder andere feratief; deze fase de proliferatieve of folliculaire
445 29
hypofyse
FSH LH geel
follikel eicel lichaam verschrompeld
geel lichaam
ovulatie
eierstok geel lichaam

eierstok
oestron progesteron primaire Graafse
follikels follikel
innesteling
baarmoeder- baarmoeder-
slijmvlies slijmvlies
1 7 14 21 28 dagen
groeifase secretiefase menstruatie
a b
. Figuur 29.3 Hormonaal regelsysteem van de menstruele cyclus. a Geen bevruchting. b Zwangerschap.
fase. Na de ovulatie wordt het endometrium licht

. Tabel 29.1 Anatomische classificatie van oorza-
oedemateus en de nu actief vloeistofafscheidende ken voor oligomenorroe of amenorroe.
klieren vertonen talrijke bochten en kronkels
onder invloed van de oestrogenen en het progeste- locatie voorbeelden
ron van het corpus luteum. Deze fase heet secre-
hypothalamus gewichtsproblematiek
toire of luteale fase van de menstruele cyclus.
en hoger
Wanneer het corpus luteum in regressie gaat, centraal
stress
valt de progesteronsecretie weg. Dientengevolge zenuwstelsel extreem sporten
zullen onder invloed van lokale prostaglandinen anorexia nervosa
de spiraalarteriën een vasoconstrictie vertonen,
craniofaryngioom
zodat het endometrium ischemisch wordt. De
necrotische wand van de arteriën gaat barsten, met hypofyse prolactinomen
als gevolg een bloeding, de menstruatie. Aan het andere tumoren

einde van de menstruatie zijn alle oppervlakkige hypofyse-uitval of -beschadiging
lagen van het endometrium afgestoten. Functio- (o.a. syndroom van Sheehan)
neel bekeken weerspiegelt de proliferatieve fase het ovaria prematuur ovarieel falen
herstellen van het epitheel na de menstruatie en de
ovariumuitval bij chromosoom-
secretoire fase de voorbereiding van de baarmoeder afwijkingen (o.a. syndroom van
voor de implantatie van het bevruchte ei. Wanneer Turner)
er geen bevruchting plaatsvindt, wordt het endo- polycysteus ovariumsyndroom
metrium afgestoten en begint er een nieuwe cyclus. (PCOS)
Inzicht in het hormonale regelsysteem is van uterus en verklevingen van het
cruciaal belang om grip te krijgen op de differentiële vagina endometrium (syndroom
diagnostiek van de klacht amenorroe (zie . fig. 29.3). van Asherman)
aplasie van vagina en
uterus (syndroom van
29.4.2 Pathofysiologie [1, 13] Mayer-Rokitansky-Küster)
hymen imperforatus
Oorzaken van oligo- of amenorroe kan men zoe-
ken op de verschillende anatomische niveaus (zie
. tab. 29.1).
. Tabel 29.2 Hormonale classificatie van oligo- en amenorroe [1, 2, 13, 24, 28, 32].
oorzaak (voorbeelden) hormonaal beeld
hypogonadotroop hypothalaam/hypofysair (gewichtsverlies, FSH verlaagd of laag normaal

(= WHO klasse I) stress, hypofysetumor) normaal hypo-oestrogeen
normogonadotroop disbalans hypofyse-ovariumas (PCOS) of FSH normaal
(= WHO klasse II) afwijking uterus of vagina (agenesie) normo-oestrogeen
hypergonadotroop ovarieel (primaire ovariële insufficiëntie) FSH verhoogd
(= WHO klasse III) hypo-oestrogeen
hyperprolactinemisch meestal hypothalaam/hypofysair (medica- hyperprolactinemie
menteus, hypothyreoïdie, prolactinoom) hypogonadotroop, soms
normogonadotroop
hypo-oestrogeen, soms
normo-oestrogeen
Ook worden oligomenorroe en amenorroe z Andere congenitale afwijkingen

dikwijls nader gespecificeerd met het hormonale Bij testiculaire feminisatie is het geslacht gene-
beeld (zie . tab. 29.2). tisch mannelijk, testikels zijn aanwezig, maar alle
eindorganen zijn ongevoelig voor androgenen
29 (hairless woman).
29.4.3 Differentiële diagnose Hierdoor hebben zich vrouwelijke secundaire
geslachtskenmerken ontwikkeld. Dit is een voorbeeld
Primaire amenorroe van mannelijk pseudohermafroditisme. De vagina is
z Chromosoomafwijkingen (. tab. 29.3) kort en eindigt blind, uterus en tubae ontbreken. De
Het syndroom van Turner (aanleg: chromo- testikels hebben een verhoogde kans op maligne ont-
soom 46 is XO i.p.v. XX) wordt gekenmerkt aarding. De gonadotrofinen zijn normaal of licht ver-
door verminderde lengtegroei, een korte brede hoogd, de androgeenspiegels zijn verhoogd.
nek, een schildvormige thorax, cubitus valgus, Het adrenogenitaal syndroom is een vorm van
niet tot ontwikkeling gekomen ovaria (ovariële vrouwelijk pseudohermafroditisme. Het genetisch
dysgenesie), vrouwelijke maar onderontwik- geslacht is vrouwelijk, maar door een congenitaal
kelde secundaire geslachtskenmerken en een enzymendefect in de bijnieren wordt een over-
normaal aangelegde vagina, uterus en tubae. maat androgenen geproduceerd. Dit leidt tot ver-
Het hormonale beeld is hypergonadotroop en groting van de clitoris en soms vrouwelijke, soms
hypo-oestrogeen. onduidelijke of mannelijke secundaire geslachts-
kenmerken. De genitalia interna zijn normaal aan-
z Congenitale afwijkingen van vrouwelijke wezig, maar door het androgenenoverwicht komt
geslachtsorganen de cyclus vaak niet op gang.
Het hymen imperforatus is een aangeboren afwij- Bij het kallmann-syndroom, ook bekend als
king waarbij de vagina is afgesloten en het men- het olfactogenitaal-syndroom, is er een familiair
strueel bloed zich ophoopt. optredende GnRH-deficientie met een hypogo-
Bij het syndroom van Mayer-Rokitansky-Küster nadotrope amenorroe als gevolg, in combinatie
is er een aplasie van de vagina met een hypopla- met een anosmie.
sie/aplasie van de uterus, ook wel mulleriaanse Vrijwel alle oorzaken van secundaire amenorroe
agenesie genoemd. De amenorroe is normogo- kunnen ook tot een primaire amenorroe leiden. Zo
nadotroop. Er is namelijk sprake van een normale kunnen sterke schommelingen in het lichaamsge-
ovariële cyclus wicht bij pubers resulteren in uitstel van de menarche.
447 29
. Tabel 29.3 Diagnostisch schema amenorroe/oligomenorroe.
primair chromosoomafwijkingen syndroom van Turner z

congenitale afwijkingen vrouwelijke syndroom van Mayer-Rokitansky-Küster z
geslachtsorganen
hymen imperforatus z
overige congenitale afwijkingen testiculaire feminisatie z
adrenogenitaal syndroom z
syndroom van Kallmann z
secun- fysiologisch zwangerschap v
dair
lactatie v
postmenopauze s
functioneel (stoornis hormonale regulatie) psychische stress v
gewichtsproblematiek v
extreem sporten z
medicamenten s
chronische ziekten z
hypothyreoïdie z
diabetes mellitus z
syndroom van Cushing z
organische aandoeningen hypothalamus/ macroprolactinoom z
hypofyse
microprolactinoom z
andere tumoren z
hypofysebeschadiging z
disbalans hypofyse-ovaria polycysteus ovariumsyndroom s
aandoeningen ovaria primaire ovariële insufficiëntie s
uterusafwijkingen syndroom van Asherman z
v = vaak oorzaak van amenorroe/oligomenorroe in de huisartsenpraktijk.

s = soms.
z = zelden.
Secundaire amenorroe geven soms door de langdurige oestrogeenproduc-

z Fysiologische oorzaken tie aanleiding tot perioden van hevig en langdu-
Anovulatoire cycli in de eerste jaren na de menar- rig uterien bloedverlies, die dan minder frequent
che en in de overgang. Anovulatoire cycli zijn in optreden (oligomenorroe).
het begin (inclusief de menarche zelf!) en aan het Zwangerschap. Het in de placenta gevormde
eind van de vruchtbare levensfase fysiologisch. Ze humaan choriongonadotrofine (HCG) blokkeert
vormen een veelvoorkomende oorzaak van oli- de cyclische FSH- en LH-afgifte door de hypofyse
gomenorroe en soms amenorroe. Hierbij zijn in en is al vanaf enkele dagen na de nidatie meetbaar
de ovaria persisterende follikels aanwezig. Deze in de urine: de zwangerschapstest.
Lactatie. De hoge prolactinespiegels die bij de een normogonadotrope amenorroe. In dat geval is
lactatieperiode passen, remmen de FSH-afgifte er een disbalans in de hypofyse-ovariumas.
door de hypofyse. Sommige medicamenten, zoals antipsycho-
Postmenopauze. Wanneer na het 43e jaar de tica, antidepressiva, antihypertensiva (methyl
menstruatie meer dan een jaar is uitgebleven, dopa, verapamil) en anti-emetica, onderdrukken
spreken we van postmenopauze. De oestradiol- de dopamineafgifte in de hypothalamus, waar-
spiegels zijn laag; het FSH is bij herhaling ver- door de rem op de prolactinesecretie wegvalt, met
hoogd: >40 IU/l. hyperprolactinemie als gevolg. Hierbij kan galac-
Het gedurende enkele maanden uitblijven van torroe voorkomen. De amenorroe is een gevolg
de menstruatie na pilgebruik wordt wel ‘postpil van de remmende werking van prolactine op de
amenorroe’ genoemd. Dit is alleen een beschrij- GnRH-afgifte, waardoor er onvoldoende FSH
vende term en geen diagnostische entiteit, omdat vrijkomt. Een aantal cytostatica kan de ovaria
de menstruaties zich meestal binnen 6 maanden beschadigen door vernietiging van follikels en tot
herstellen en amenorroe na die periode niet fre- amenorroe leiden door een daling van de oestro-
quenter gezien wordt dan bij andere vrouwen [4]. geenactiviteit.
Na gebruik van de prikpil kan het soms tot Een aantal chronische ziekten (chronische
2 jaar duren voordat de cyclus zich heeft hersteld. nierinsufficiëntie, levercirrose, diabetes mellitus,
Bij gebruik van een levonorgestrel bevattend spi- coeliakie) veroorzaakt eveneens een hyperprol-
raaltje treedt er in een derde van de gevallen een actinemie (bij nierinsufficiëntie is er een afgeno-
amenorroe op en herstelt de cyclus zich binnen men klaring van prolactine) en daardoor weer een
29 enkele maanden na verwijderen van het IUD [4]. hypogonadotrope amenorroe.
Hypothyreoïdie ten gevolge van een schildklie-
z Functionele oorzaken raandoening induceert soms via de stimulerende
Hierbij is, in tegenstelling tot de fysiologische oor- werking van TRH op de prolactineproductie even-
zaken, sprake van een stoornis in de hormonale eens een hyperprolactinemie en een hypogonadot-
regulatie. rope amenorroe. TRH wordt daarom ook wel
Functionele amenorroe is amenorroe ten ‘prolactine-releasing hormone’ genoemd.
gevolge van een stoornis in het hormonale Depotprogestagenen gebruikt als anticonceptiva
regulatiemechanisme van de cyclus in afwezig-
onderdrukken de LH-piek en resulteren meestal in
heid van organische afwijkingen. De oorzaak ligt een amenorroe (soms in onregelmatig bloedverlies).
meestal op het niveau van de hypothalamus, waar
de secretie van GnRH afneemt onder invloed z Organische aandoeningen van hypotha-
van psychische stress, gewichtsproblematiek (een lamus of hypofyse
laag lichaamsgewicht, sterke gewichtsverande- Tumoren van de hypothalamus rond de bulbus
ringen of eetproblemen) of langdurig overmatige olfactorius geven een verlaagde GnRH-productie,
fysieke inspanning zoals men bij extreem sporten waardoor de FSH/LH- en oestrogeenspiegels ver-
ziet. Lage FSH-spiegels zijn het gevolg (hypogo- laagd zijn en amenorroe ontstaat.
nadotrope amenorroe), wat weer leidt tot lage Macroprolactinoom. Dit is een prolactinepro-
oestrogeenconcentraties (hypo-oestrogeen). De ducerend adenoom, een benigne tumor, uitgaande
cyclus komt niet op gang. Het is een veelvoorko- van acidofiele cellen van de hypofysevoorkwab van
mend en meestal onschuldig beeld, dat na verloop minstens een centimeter doorsnee (zie . fig. 29.4).
van kortere of langere tijd spontaan overgaat. Na De prolactinespiegels zijn hoog: meer dan vijftien-
6 jaar heeft 80 % van de patiënten met een secun- maal hoger dan normaal. Hyperprolactinemie gaat
daire amenorroe en kinderwens een zwanger- dikwijls gepaard met dubbelzijdige galactorroe [15].
schap doorgemaakt, eventueel na behandeling De tumor kan door compressie van de rest van de
[14]. Anorexia nervosa is overigens een vrij ernstig hypofyse insufficiëntie van andere hormonale assen
ziektebeeld (zie kader Anorexia nervosa in 7 H. 3 veroorzaken, waaronder de gonadotrope. De afge-
Gewichtsverlies). Bij stress kan ook sprake zijn van nomen FSH-afgifte heeft lage oestrogeenspiegels
449 29
sfenoïdholte
sellabodem . Figuur 29.5 Echografie van een polycysteus ovarium-

syndroom (PCOS).
tief zeldzaam. Ze verstoren de productie van FSH

door compressie van de hypofysevoorkwab en dat
. Figuur 29.4 MRI van een macroprolactinoom in de
leidt tot een hypogonadotrope amenorroe. Deze
hypofyse. tumoren kunnen, evenals het macroprolactinoom,
aanleiding geven tot hoofdpijn, visusklachten
en amenorroe tot gevolg. Ook de hoge prolacti- (gezichtsvelduitval) en andere neurologische ver-
nespiegels dragen bij aan de vermindering van de schijnselen.
FSH-afgifte, vooral door een remmend effect op Diverse vormen van hypofysebeschadiging gaan
de GnRH-afgifte door de hypothalamus. Het hor- met een hypogonadotrope amenorroe gepaard,
monale beeld van deze oorzaak van amenorroe onder meer bestraling, ischemie en infectie.
is dus hyperprolactinemisch, hypogonadotroop Het syndroom van Sheehan is een uitval van de
en hypo-oestrogeen. Daarnaast kunnen andere hypofysefunctie op alle hormonale assen door
verschijnselen passend bij een hypofysetumor shock postpartum ten gevolge van diffuse intra-
optreden: hoofdpijn en gezichtsvelduitval door vasale stolling. Bij een laesie van de steel tussen
compressie van het chiasma opticum. hypothalamus en hypofyse, bijvoorbeeld door
Microprolactinoom. Dit is een hypofyseade- een trauma, zijn alle hypofysehormonen verlaagd
noom van minder dan 1 centimeter doorsnee. behalve het prolactine, dat verhoogd is door het
Het hormonale beeld komt overeen met dat van ontbreken van de remmende dopaminerge invloed
het macroprolactinoom, alleen zijn de prolacti- van de hypothalamus.
neconcentraties meestal minder hoog. De lage
FSH-spiegels zijn het gevolg van de hyperprolac- z Disbalans hypofyse-ovaria
tinemie. Het klinisch beeld bestaat uit amenorroe Polycysteus ovariumsyndroom (PCOS) is de meest
en eventueel galactorroe (soms spontaan, soms gestelde diagnose bij vrouwen met normogonadot-
op te wekken). Er zijn geen neurologische uitvals- rope oligo- of amenorroe en fertiliteitsproblemen.
verschijnselen. De adenomen groeien langzaam. Bij 20 % van alle vrouwen met een secundaire
De prognose is gunstig [16]. Bij asymptomatische amenorroe is de oorzaak PCOS [18]. Het PCOS
personen worden overigens dikwijls microprolac- is een syndroom gekenmerkt door oligo- of
tinomen gevonden: bij postmortaal onderzoek bij amenorroe, tekenen van overmatige androgeen
2–27 %, met behulp van MRI in een ongeselec- activiteit zoals ernstig acne en/of hirsutisme, en
teerde populatie bij 10 % [17]. polycysteuze ovaria (meer dan 12 antrale follikels
Andere tumoren in het hypothalamus-hypofy- in een of beide ovaria (zie . fig. 29.5). De diag-
segebied, zoals het craniofaryngioom, zijn rela- nose is formeel gesteld wanneer twee van deze drie
. Tabel 29.4 Einddiagnosen bij de klacht men-

z Aandoeningen van de ovaria
struatie weinig/afwezig in de huisartsenpraktijk Primaire ovariële insufficiëntie (POI) [2, 20]. Bij
(a-priorikansen in procenten) [22]. 10 % van de vrouwen met een secundaire amenor-
roe is de oorzaak POI. Dit is de uitval van de ovari-
symptoomdiagnose ‘menstruatie 48 ële functie voor het 40e levensjaar, na het optreden
weinig/afwezig’
van de menarche. Amenorroe is het gevolg van
geneesmiddelbijwerking 9 het ontbreken van follikels en een daardoor afge-
zwangerschap 7 nomen oestrogeenproductie. Soms is er resistentie
vraag naar bestaan zwangerschap 7
voor gonadotrofinen. Bij het overgrote deel wordt
hiervoor geen oorzaak gevonden. De oestradiol-
angst voor zwangerschap 7
spiegels zijn laag, het FSH is hoog. Het betreft 1 op
menopauze 5 de 1.000 vrouwen onder de 30 jaar en 1 op de 100
geen ziekte 4 van 30 tot 40 jaar. Met name opvliegers en nacht-
overige aandoeningen 13 zweten duiden specifiek op POI. In het verleden
werden de termen ‘premature menopauze’, ‘climac-
totaal 100
terium praecox’ en ‘prematuur ovarieel falen’ wel
voor deze aandoening gebruikt. Naarmate meer
kenmerken aanwezig zijn (de zogenoemde Rotter- vrouwen ervoor kiezen om relatief laat aan kinde-
dam-criteria) [1]. Vaak is er ook sprake van over- ren te beginnen, worden er meer als het ware ver-
gewicht en insulineresistentie. Het komt bij circa rast door fertiliteitsproblemen op basis van POI.
29 6 % van de vrouwen in de reproductieve levens-
fase voor [19]. De oorzaak van PCOS is onbekend. z Uterusafwijkingen
Er vinden weinig of geen ovulaties plaats met als Syndroom van Asherman. Dit is een verwor-
gevolg verminderde vruchtbaarheid. Hoge intrao- ven uterusafwijking waarbij verklevingen in het
variële concentraties van androgenen, afkomstig lumen van de uterus zijn opgetreden na een curet-
uit vele kleine follikels spelen mogelijk een rol tage, vooral na een partus of abortus. Geringe tot
[1]. De hoge androgeenconcentraties (testosteron ernstige verklevingen werden hysteroscopisch
en dehydro-epiandrosteron) manifesteren zich vastgesteld bij 40 % van de op die indicaties gecu-
in hirsutisme en acne. Verhoogde LH-concentra- retteerde vrouwen [21]. Hierbij is de amenorroe
ties leiden weer tot hogere androgeenproductie normogonadotroop en normo-oestrogeen.
van de ovaria. De FSH-spiegels zijn relatief ver-
laagd. Verder is insulineresistentie een frequent
geziene component in het ziekteproces. Hoge 29.5 Kansverdeling van diagnosen
insulinewaarden dragen bij aan het ontstaan van
verhoogde LH-spiegels. De insulineresistentie en De indruk bestaat dat in de huisartsenpraktijk
andere tekenen van het metabool syndroom wor- functionele amenorroe ten gevolge van gewichts
den vooral gezien bij PCOS-patiënten met over- problematiek, psychische stress en extreem
gewicht, maar komen ook voor bij PCOS zonder sporten veel wordt gezien [4]. Dit zijn hypogo-
overgewicht en tevens bij vrouwen met een oligo- nadotrope vormen van amenorroe. Gericht onder-
menorroe (cyclusduur >60 dagen) zonder PCOS zoek naar de frequentieverdeling van de oorzaken
of overgewicht [4, 18]. De incidentie van type van amenorroe is in de eerste lijn tot dusverre ech-
2-diabetes mellitus is sterk verhoogd bij vrouwen ter niet verricht.
met PCOS met overgewicht. In . tab. 29.4 zijn de einddiagnosen bij de con-
Verminderde fertiliteit is meestal de reden tactreden ‘menstruatie weinig of afwezig’ aan het
voor nadere diagnostiek en behandeling. Op lan- begin van een episode weergegeven [22]. Men moet
gere termijn is er een verhoogde kans op endome- deze uitkomsten sterk relativeren, omdat de einddi-
triumhyperplasie als gevolg van de voortdurende agnosen niet gebaseerd zijn op systematisch verrichte
oestrogeenexpositie zonder herhaaldelijke bloot- diagnostiek (onder andere aanvullend onderzoek)
stelling aan progesteron. en omdat in het coderingssysteem (ICPC) veel in
451 29
dit verband belangrijke diagnosen zoals functio- 29.7.1 Stap 1: aard van de klacht
nele amenorroe, PCOS, vroegtijdige overgang en
hyperprolactinemie niet zelfstandig voorkomen. In Nog nooit menstruaties gehad en minstens 16 jaar:
ongeveer de helft van de gevallen werd uiteindelijk primaire amenorroe:
geen nadere diagnose gesteld. De oligo- of amenor- 4 Dan moet allereerst naar de ontwikkeling
roe werd bij 9 % beschouwd als bijwerking van een van secundaire geslachtskenmerken worden
geneesmiddel. Zwangerschap werd vastgesteld bij gevraagd: pubis- en okselbeharing en borsten.
7 %. Bij 5 % werd menopauze als diagnose gesteld.
In de specialistische praktijk worden nor- Indien wel eerder gemenstrueerd:
mogonadotrope vormen van oligo- of amenorroe 4 menarcheleeftijd;
het meest frequent vastgesteld (circa 60–85 %), de 4 cyclus uitvragen: regelmaat, frequentie en duur
hypergonadotrope vormen minder vaak (10–30 %) menstruaties;
en de hypogonadotrope vormen het minst (circa 4 begin en beloop van minder frequent vloeien;
5–10 %) [2]. Primaire ovariële insufficiëntie werd in 4 eerste dag van de laatste menstruatie.
een specialistische populatie bij 10 % van de vrou-
wen met secundaire amenorroe vastgesteld [23]. Door deze vragen tracht de arts een beeld te krijgen
NB Naar de beweringen over de diagnostiek van het functioneren van de hypothalamus-hypofy-
van amenorroe in 7 par. 29.6 t/m 29.10 is vrijwel seovariumas, die misschien al wel functioneerde maar
geen empirisch onderzoek gedaan. De aanbevelin- om de een of andere reden in disbalans is geraakt.
gen van experts komen grotendeels overeen [1, 2,
4, 13, 19, 20, 24–26] [C].
29.7.2 Stap 2: fysiologische oorzaken

B In deze stap gaat de arts fysiologische oorzaken
voorgeschiedenis van amenorroe na.
4 Kans op zwangerschap; dit is de meest voorko-
De volgende aspecten in de voorgeschiedenis zijn mende oorzaak van secundaire amenorroe bij
van belang: vrouwen in de fertiele leeftijd [19].
4 recente partus of curettage; meestal komen de 4 Borstvoeding.
menses terug binnen 3 maanden na de bevalling; 4 Anticonceptiegebruik, met name
4 gynaecologische ingrepen; depotprogestagenen.
4 in het verleden behandeld met chemo- of 4 Bij een oligomenorroe wordt tevens gevraagd
radiotherapie; naar eventuele aanwezigheid van premenstruele
4 chronische aandoeningen zoals diabe- verschijnselen (onder andere mastodynie en
tes, schildklierlijden, ziekte van Cushing, stemmingsschommelingen) in de dagen vooraf-
tbc, nefritis, reumatoïde artritis, cirrose, gaand aan de incidenteel optredende menstruatie.
alcoholmisbruik; 4 Opvliegers en vaginale droogte (in verband
4 chronisch medicijngebruik, zoals antipsycho- met de overgang).
tica, antidepressiva, antihypertensiva;
4 familiair voorkomen van vrouwen met oligo-
menorroe, hirsutisme, late puberteit of vroege 29.7.3 Stap 3: functionele oorzaken
menopauze.
In stap 3 stelt de arts vragen in verband met veel-
voorkomende functionele oorzaken van amenor-
29.7 Betekenis van de anamnese roe, met name de hypothalame oorzaken.
4 Gewichtsveranderingen (sterk afgevallen, laag
Stapsgewijs tracht de arts de verschillende oorza- gewicht of wisselend gewicht) en/of eetproblemen.
ken van amenorroe uit te sluiten om van de klacht 4 Psychische stress.
tot een diagnose te komen. 4 Extreme sportbeoefening.
29.7.4 Stap 4: organische oorzaken 4 Confrontatief gezichtsveldonderzoek: gezichts-

velduitval (in verband met druk op chiasma
In stap 4 probeert de arts de organische oorzaken opticum door tumor van hypofyse of hypotha-
die niet gemist mogen worden, uit te sluiten. lamus); dit voert men altijd uit bij galactorroe
4 Galactorroe (eventueel opgewekt door autosti- en bij andere anamnestische verdenking op
mulatie of door de partner). een hypofyse- of hypothalamustumor, zoals bij
4 Hoofdpijn, gezichtsvelduitval, andere neuro- klachten over het gezichtsvermogen, hoofdpijn
logische uitvals- of prikkelingsverschijnselen of braken.
(tumoren hypofyse-hypothalamusgebied).
4 Fertiliteitsprobleem (in verband met onder meer
PCOS; bij fertiliteitsproblemen zal men boven- 29.8.2 Specieel lichamelijk onderzoek
dien sneller aanvullende diagnostiek verrichten).
4 In het verleden chemo- of radiotherapie (in 4 Genitalia externa: vagina aangelegd,
verband met hypofysebeschadiging of prema- hymen imperforatus, clitoris vergroot
tuur ovarieel falen) (lengte maal breedte >40 mm2 wijst op
hyperandrogenisme).
4 Speculumonderzoek en vaginaal toucher: uterus
B aangelegd (in verband met hypo- of aplasie);
onderzoek vergrote ovaria (in verband met PCOS).
29 De volgende onderdelen van het lichamelijk Bij iedere vrouw met amenorroe wordt een vagi-
onderzoek zijn van belang voor de differentiële naal toucher uitgevoerd, tenzij dit op bezwaren
diagnostiek [1, 4, 26] [C]. stuit, bijvoorbeeld omdat de vrouw maagd is.
Vooral bij primaire amenorroe is onderzoek van
de secundaire geslachtskenmerken, de uitwendige
29.8.1 Algemeen lichamelijk onderzoek genitaliën, de doorgankelijkheid van het hymen en
de aanleg van vagina en uterus van belang. Ove-
4 Algemene indruk: traagheid, lage stem (tekenen rigens is de indruk in de algemene praktijk dat
van hypothyreoïdie). speculumonderzoek en vaginaal toucher slechts
4 Lengte en gewicht: ondergewicht (bij BMI <17 zelden informatie opleveren die men anamnes-
meer kans op functionele amenorroe); adipo- tisch al niet op het spoor was.
sitas (in verband met PCOS, bij ongeveer 50 %
een BMI >30).
4 Bloeddruk (bij syndroom van Turner rechts- 29.9 etekenis van eenvoudig
B
linksverschil door eventuele coarctatio aortae). aanvullend onderzoek
4 Lichaamsbouw ( = habitus): kenmerken van
syndroom van Turner (klein postuur, korte, 29.9.1 Zwangerschapstest
brede nek, schildvormige thorax).
4 Secundaire geslachtskenmerken: borstontwikke- Indien zwangerschap anamnestisch niet met
ling en pubisbeharing (volgens stadia van Tan- zekerheid kan worden uitgesloten, verricht de arts
ner); ook okselbeharing en ontwikkeling van niet alleen bij secundaire maar ook bij primaire
heupen/bekken zijn van belang (in verband amenorroe een zwangerschapstest. Fout-negatieve
met chromosoomafwijkingen). testuitkomsten komen onder meer voor bij bui-
4 Huid en beharingspatroon: seborroe, versterkte tenbaarmoederlijke zwangerschap. Fout-positieve
acne, hirsutisme, alopecia androgenetica (in testuitkomsten vindt men bij een choriocarci-
verband met PCOS), bros haar, myxoedeem noom, mola hydatidosa en bij andere HCG-pro-
(tekenen van hypothyreoïdie). ducerende tumoren.
453 29
De volgende onderzoeken komen in aanmer-

minimaal door endogene oestrogenen
king bij:
gestimuleerd endometrium en een intacte
4 primaire amenorroe (16 jaar of ouder en nog
outflow tract.
nooit gemenstrueerd) en een normale ontwik-
Treedt er geen onttrekkingsbloeding op, dan
keling van secundaire geslachtskenmerken;
berust dat op een aanleg- of functiestoornis
4 wanneer binnen 5 jaar na de mammaontwik-
van de uterus en/of vagina, dan wel op een
keling nog geen menstruatie is opgetreden; of
extreem hypo-oestrogene status.
4 wanneer er met 13 jaar nog geen mammaont-
wikkeling op gang is gekomen [19, 26, 27].
29.9.2 Vaginale echoscopie 29.9.4 Bepaling van FSH, oestradiol en

prolactine
Als het gynaecologisch onderzoek niet kon wor-
den verricht of indien het niet conclusief was ten Bij primaire amenorroe zal men deze bepalin-
aanzien van bijvoorbeeld de aanwezigheid van een gen meteen doen om meer inzicht in de oorzaak
uterus en bij verdenking op PCOS, wordt de pati- te krijgen. Bij secundaire amenorroe wordt aan-
ënt verwezen voor echoscopie. Bij PCOS passen bevolen om dit bloedonderzoek eveneens in een
vergrote ovaria, ‘parelsnoer’: talloze ( >12 per ova- vroeg stadium te verrichten om te kunnen nagaan
rium) kleine follikels aan het oppervlak van het in welke hormonale klasse de patiënt valt, om zo
ovarium en toename van de hoeveelheid subcapsu- de differentiële diagnostiek verder uit te werken
lair stromaweefsel [1, 14] [E]. Polycysteuze ovaria [4, 16, 26, 28]. Bij verdenking op een vervroegde
wijzen echter niet altijd op een PCOS [1, 28, 29]. menopauze kan een FSH boven de 40 U/l in
combinatie met een oestradiol <100 pmol/l dit
vermoeden bevestigen. Bij amenorroe vanaf het
29.9.3 Progestageenbelastingstest 43e jaar wordt bepaling van FSH, LH en oestra-
diol met als doel om na te gaan of de vrouw ‘in
Zie het kader Progestageenbelastingstest. Deze test de overgang is’ afgeraden; een verhoogde FSH-
wordt gebruikt om bij primaire amenorroe een waarde sluit niet uit dat er nog een ovulatie kan
eerste onderscheid te maken tussen organische en optreden [30]. De NHG-Standaard Amenorroe
functionele oorzaken. Bij secundaire amenorroe is van 2007 is terughoudend met de bepaling van
de test hiervoor niet geschikt [4] [A]. serumprolactine. Wanneer er geen zwangerschaps-
wens is, geen vermoeden op een macroprolacti-
noom en er wel duidelijke aanwijzingen zijn voor
Progestageenbelastingstest
een secundaire functionele amenorroe, hoeft men
Bij meisjes van 16 of 17 jaar met primaire
serumprolactine pas na een jaar te bepalen [4]. Bij
amenorroe en normale lengtegroei, habitus
verhoogde waarden wordt de meting herhaald.
en ontwikkeling van de secundaire geslachts-
Nadere evaluatie (onder meer met behulp van
kenmerken en zonder afwijkingen bij
MRI) is nodig indien de uitslag opnieuw verhoogd
lichamelijk onderzoek wordt een progesta-
is en niet door medicamenten verklaard wordt.
geenbelastingstest uitgevoerd. Na uitsluiten
Sterk verhoogd prolactine, dat wil zeggen: min-
van een eventuele zwangerschap wordt
stens vijftienmaal hoger dan normaal, wijst in de
gedurende 10 dagen eenmaal daags 10 mg
richting van een macroprolactinoom [31]. Bij een
medroxyprogesteronacetaat gegeven. De
lichte tot matige stijging van het prolactine kan
test is positief als daarna binnen 7 dagen
men in een beperkt aantal gevallen een microprol-
een onttrekkingsbloeding optreedt. Is dit het
actinoom vinden, maar meestal blijken licht-matig
geval, dan is daarmee aangetoond dat de
verhoogde prolactinespiegels weinig klinische con-
patiënt een uterus heeft met een minstens
sequenties te hebben [16, 32, 33].
29.9.5 TSH
4 patiënten van 16 of 17 jaar met primaire
amenorroe en een negatieve progesta-
Bij verdenking op hypothyreoïdie naar aanlei-
geenbelastingstest;
ding van anamnese of lichamelijk onderzoek
4 patiënten van 18 jaar of ouder met primaire
wordt geadviseerd het TSH te bepalen [4]. Som-
amenorroe (ongeacht uitkomsten van een
mige auteurs bevelen meting van TSH aan bij elke
eerdere progestageenbelastingstest);
patiënt met amenorroe [26]. Andere achten deze
4 patiënten bij wie er aanwijzingen zijn voor
bepaling in elk geval noodzakelijk bij vrouwen met
een polycysteus ovariumsyndroom en
galactorroe en hyperprolactinemie [28].
die een kinderwens hebben of behoefte
hebben aan meer diagnostische zekerheid;
29.9.6 Bloedglucose en serumlipiden 4 patiënten bij wie de huisarts het syndroom
van Asherman vermoedt;
4 patiënten met kinderwens bij wie
Wanneer eenmaal een PCOS is vastgesteld, is het
waarschijnlijk sprake is van een
van belang om de bloedglucosewaarde en serum-
vroegtijdige overgang;
lipiden te bepalen, gezien de verhoogde kans op
4 patiënten met kinderwens bij wie tot
glucose-intolerantie en metabool syndroom [19].
tweemaal toe een verhoogde prolacti-
newaarde werd vastgesteld die niet aan
29.9.7 Serumtestosteron het gebruik van geneesmiddelen kan
29 worden toegeschreven;
4 patiënten met kinderwens en met
Bepaling van serumtestosteron is geïndiceerd bij
functionele amenorroe die na een jaar niet
verdenking op PCOS of op andere oorzaken van
spontaan hersteld is;
androgenisatie (bijvoorbeeld androgeenproduce-
4 patiënten met functionele amenorroe die
rende tumoren van ovarium of bijnier).
na 2 jaar niet spontaan hersteld is (en die
nadere diagnostiek wensen).
29.9.8 LH-spiegels
Om zo vroeg mogelijk congenitale of
chromosomale afwijkingen op te sporen,
LH-spiegels bevestigen, indien verhoogd, het ver-
bevelen gynaecologen aan om bij primaire
moeden op een PCOS.
amenorroe (met 16e verjaardag nog niet
gemenstrueerd) altijd te verwijzen voor
Verwijzen? onder meer de progestageenbelastingstest
De NHG-Standaard Amenorroe vermeldt de en het laboratoriumonderzoek van de
volgende criteria voor verwijzing naar de hormonale status in de tweede lijn. Indien
gynaecoloog (of kinderarts, <16 jaar) [4]: nodig kan daarna vlot chromosoomonderzoek
4 patiënten van 14 of 15 jaar bij wie de plaatsvinden. Ook pleiten zij voor verwijzing
menarche nog niet heeft plaatsgevonden van meisjes bij wie voor het 10e jaar de
en de lengtegroei, de habitus of de mammaontwikkeling begon, maar vanaf dat
ontwikkeling van de secundaire geslachts- moment binnen 5 jaar de menstruatie niet op
kenmerken abnormaal verloopt, of bij gang is gekomen. Ook bij meisjes van 13 jaar
wie afwijkingen bij lichamelijk onderzoek zonder mammaontwikkeling achten ze nader
worden aangetroffen; specialistisch onderzoek geïndiceerd [19].
Literatuur
455 29
B Literatuur
29.10.1 Gezichtsveldonderzoek redacteuren. Obstetrie en gynaecologie: de voortplan-
ting van de mens. 7e druk. Amsterdam: Reed Business;
2012.
Gezichtsveldonderzoek (perimetrie) vindt plaats 2 NVOG-richtlijn. Anovulatie en kinderwens. Diagnostiek
bij anamnestische verdenking op een ruimte-in- en behandeling van vrouwen met kinderwens en
oligomenorroe of amenorroe. Utrecht: Nederlandse
nemend proces in het hypothalamus-hypofy-
Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie; 2004.
segebied in verband met eventuele druk op het 3 Vierhout ME, Lammes FB. Praktische gynaecologie.
chiasma opticum en bij afwijkend confrontatief Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005.
gezichtsveldonderzoek. 4 Leusink GL, Oltheten JMT, Brugemann LEM, et al. NHG-
standaard Amenorroe. 1e herziening. 2007. 7 www.nhg.
29.10.2 Beeldvormende diagnostiek: 5 Davies MC, Hall ML, Jacobs HS. Bone mineral loss in
women with amenorrhoea. BMJ. 1990;301:790–3.
MRI 6 Metka M, Holzer G, Heytmanek G, et al.
Hypergonadotropic hypogonadic amenorrhea (World
Bij verdenking op een ruimte-innemend proces Health Organization III) and osteoporosis. Fertil Steril.
1992;57:37–41.
van het hypothalamus-hypofysegebied (onder
7 Miller KK, Klibanski A. Clinical review 106: amenorrheic
meer bij chronische hoofdpijn, misselijkheid, bone loss. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84:1775–83.
braken, gezichtsvelduitval, andere neurologische 8 Riggs BL, Wahner HW, Melon LJ III, et al. Rates of bone
uitval, en bij herhaling toegenomen prolactine- loss in the appendicular axial skeletons of women:
waarde ook indien matig verhoogd) wordt de pati- evidence of substantial vertebral bone loss before
menopause. J Clin Invest. 1986;77:1487–91.
ënt verwezen voor onder meer een MRI. De MRI
9 Schouw YT van der, Graaf Y van der, Steyerberg EW,
is te verkiezen boven een CT-scan, omdat met een et al. Age at menopause as a risk factor for cardiovascu-
CT-scan kleinere tumoren gemakkelijk gemist lar mortality. Lancet 1996;347:714–8.
kunnen worden. Gebieden met lage densiteit (cys- 10 Ossewaarde ME, Bots ML, Verbeek ALM, et al. Age
ten en infarcten) kunnen met een CT-scan ten at menopause, mortality and life expectancy. In:
Ossewaarde ME, redacteur. Estrogens and cardio-
onrechte als microadenomen geïnterpreteerd wor-
vascular disease: studies on risk and risk factors
den bij 7–20 % van de patiënten die geen hypofy- in postmenopausal women. Dissertation. Utrecht:
seaandoening hebben. MRI is daarom veruit Rijksuniversiteit Utrecht; 2002.
superieur aan CT om dit gedeelte van de hersenen 11 Niet JE de, Koning CM de, Pastoor H, et al. Psychological
in beeld te brengen [34–37] [E]. well-being and sexarche in women with polycystic
ovary syndrome. Hum Reprod. 2010;25:1497–503.
29.10.3 Chromosoomonderzoek nl.
13 Rowe PJ, Hargreave TB, Heather JM, Comhaire FH. World
Chromosoomonderzoek (karyotypering) zal men Health Organization. WHO manual for standardized
investigation and diagnosis of the infertile couple.
overwegen bij een primaire amenorroe, met het
Cambridge: Cambridge University Press; 1993.
oog op onder meer het syndroom van Turner 14 Hirvonen E. Etiology, clinical features and prognosis in
(chromosoom 46: XO) of testiculaire feminisatie secondary amenorrhea. Int J Fertil. 1977:69–76.
(46: XY). 15 Schlechte J, Sherman B, Halmi N, et al.
Prolactinsecreting pituitary tumors in amenorr-
heic women: a comprehensive study. Endocr Rev.
29.10.4 Gericht hormonaal onderzoek 1980;1:295–308.
16 Welt CK, Barbieri RL. Etiology, diagnosis, and treatment
of secondary amenorrhea. Uptodate, geraadpleegd 1
Gericht hormonaal onderzoek vindt plaats bij ver- okt 2015.
denking op stoornissen in andere assen dan de 17 Hall WA, Luciano MG, Doppman JL, et al. Pituitary mag-
netic resonance imaging in normal human volunteers:
gonadale, bijvoorbeeld het syndroom van Cushing.
occult adenomas in the general population. Ann Intern

Med. 1994;120:817–20.
18 Oh JY, Sung YA, Lee HJ, et al. Clinical implications of
menstrual cycle length in oligomenorrhoeic young
women. Clin Endocrinol. 2014;80:115–21.
19 Heiman DL. Amennorrhea. Prim Care Clin Office Pract.
2009;36:1–17.
20 NVOG-richtlijn. Prematuur ovarieel falen, diagnostiek
en behandeling. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor
Obstetrie en Gynaecologie; 2001.
21 Westendorp IC, Ankum WM, Mol BW, et al. Prevalence
of Asherman’s syndrome after secondary removal of
placental remnants or a repeat curettage for incomplete
abortion. Hum Reprod. 1998;13:3347–50.
Coutinho; 1998.
23 Kasteren YM van. Premature ovarian failure.
Therapeutical and etiological aspects. Dissertation.
Amsterdam: VU; 1999.
24 Crosignani PG, Vegetti W. A practical guide to the
diagnosis and management of amenorrhoea. Drugs.
1996;52:671–81.
25 The Practice Committee of the American Society for.
29 Reproductive medicine. Current evaluation of amenorr-
hea. Fertil Steril. 2008;90:S219–25.
26 Kiningham RB, Apgar BS, Schwenk TL. Evaluation of
amenorrhea. Am Fam Phys. 1996;53:1185–94.
27 Goutbeek JB, Lambers MJ, Hompes PGA. Amenorroe.
Mod Med. 2007;12:452–7.
Houten: Prelum uitgevers; 2012.
29 Insler V, Lunenfeld B. Polycystic ovarian disease: a
challenge and controversy. Gynecol Endocrinol.
1990;4:51–69.
30 Bouma J, Jonge M de, Laat EAT de, et al. NHG-standaard
De overgang. 1e herziening. 2012. 7 www.nhg.org/
NHG-standaarden.
31 Baird DT. Amenorrhoea. Lancet. 1997;350:275–9.
32 Fritz MA, Speroff L. Clinical gynaecologic endocrino-
logy and infertility. Baltimore: Lippincott, Williams and
Wilkins; 2011.
33 Lely AJ van der, Herder WW de, Hofland LJ, et al.
Prolactinoom: diagnostiek en behandeling. Ned Tijdschr
Geneeskd. 1996;140:1445–9.
34 Bayrak A, Saadat P, Mor E, et al. Pituitary imaging is indi-
cated for the evaluation of hyperprolactinemia. Fertil
Steril. 2005;84:181.
35 Lamberts SWJ, Herder WW de, Kwekkeboom DJ, et al.
Current tools in the diagnosis of pituitary tumours. Acta
Endocr. 1993;129(suppl 1):6–12.
36 Wolpert SM. The radiology of pituitary adenomas.
Endocrinol Metab Clin North Am. 1987;16:553–84.
37 Kent DL, Larson EB. Magnetic resonance imaging of the
brain and spine. Ann Intern Med. 1988;108:402–24.
457 30
Anale klachten
Samenvatting
Anale klachten komen in de algemene bevolking frequent voor. Slechts een
minderheid van degenen die er last van hebben, zoekt medische hulp. De meest
voorkomende afwijkingen zijn hemorroïden en het fissura ani. Zelden worden
anale klachten veroorzaakt door een ernstige aandoening zoals een rectumcar-
cinoom. Met behulp van een zorgvuldige anamnese, adequate inspectie en rec-
taal toucher, en eventueel aanvullende proctoscopie, kan in vrijwel alle gevallen
de diagnose gesteld worden. Specialistisch onderzoek is zelden geïndiceerd.

30.4.1 Hemorroïden – 460
30.4.2 Chronische en acute fissura ani – 460
30.4.3 Perianaal eczeem – 462
30.4.4 Idiopathische pruritus ani – 462
30.4.5 Perianaal abces – 462
30.4.6 Perianale fistels – 462
30.4.7 Condylomata acuminata – 462
30.4.8 Andere infecties – 462
30.4.9 Oxyuriasis – 463
30.4.10 Perianale pijnsyndromen/proctalgia fugax – 463
30.4.11 Carcinoom – 463


30.9.1 Proctoscopie – 464
Literatuur – 465
459 30
30.1 Inleiding 30.3 e eerste presentatie bij de
D
dokter
Anale klachten die in dit hoofdstuk worden
beschreven, zijn pijn, jeuk, afscheiding en een In de Nederlandse huisartsenpraktijk is de inci-
voelbare afwijking gelokaliseerd in en rondom dentie van anale klachten zoals zwelling en
de anus. Rectaal bloedverlies (zie 7 H. 41 Rectaal afscheiding niet bekend.
bloedverlies), obstipatie (zie 7 H. 40 Obstipatie), Perianale jeuk heeft een incidentie van 2,5 per
fecale incontinentie en encopresis worden in dit 1.000 patiënten per jaar. De hoogste incidentie
hoofdstuk niet besproken. Anale klachten komen wordt gezien boven 45 jaar (. fig.  30.1) [4]. Pijn
in de algemene bevolking veel voor. Slechts zel- in de anus of het rectum heeft een incidentie van
den ligt hieraan een ernstige aandoening ten 2,7 per 1.000 patiënten per jaar, mannen ongeveer
grondslag. Binnen de medische wereld zien vooral even vaak als vrouwen (. fig. 30.2) [4].
huisartsen, dermatologen, chirurgen of gespeciali- Uit onderzoek in de Verenigde Staten blijkt
seerde (basis)artsen die zich proctoloog noemen, dat de meeste mensen met anale klachten (80 %)
patiënten met anale klachten. Proctologie is dus hiervoor geen medische hulp zoeken [1]. Anale
geen erkend specialisme. klachten nopen zelden tot een spoedconsult of
De gebruikte terminologie bij anale klachten is -visite, met uitzondering van patiënten met veel
soms verwarrend. In morbiditeitsregistraties wor- pijnklachten ten gevolge van een getromboseerd
den, naast ziekte-entiteiten, zoals varices of psoria- hemorroïd of een perianaal abces. Patiënten heb-
sis, ook symptoomdiagnosen gebruikt, zoals anale ben diverse redenen om met anale klachten een
jeuk (pruritus ani) en anale lekkage (soiling). arts te bezoeken. Uit de literatuur zijn hierover
geen gegevens voorhanden. De indruk bestaat dat
er vaak ongerustheid is over de mogelijke beteke-
30.2 De klacht in de bevolking nis van de klacht, of men heeft zelf bijvoorbeeld
een verdikking gevoeld bij palpatie en wil beves-
Anale klachten komen vaak voor. Uit een telefoni- tigd horen dat het aambeien zijn. Ook het falen
sche enquête onder de algemene populatie bleek van een conservatieve behandeling met zelfzorg-
dat 20 % van de ondervraagden op dat moment middelen of andere adviezen is nogal eens de aan-
anale klachten had [1]. In hoeverre het hier anale leiding een arts te raadplegen.
jeuk, pijn of een ander ongemak betrof, is onbe-
kend. Over specifieke klachten zoals het voelen
van een zwelling werden geen gegevens gevonden. 30.4 athofysiologie en differentiële
P
Onderzoek in de Verenigde Staten en Groot-Brit- diagnose
tannië liet zien dat 4,5 % van de bevolking klaagt
over aambeien [2]. Ook uit onderzoek in Neder- De anale regio bestaat aan de buitenkant uit huid,
land blijkt dat 5 % van de mensen klachten van die naar binnen toe via de zona anocutanea door-
aambeien heeft [3]. De ernst van anale klachten loopt tot de linea dentata van Morgagni. Deze
kan sterk wisselen: van milde irritatie, in geval van bestaat uit zes tot tien verticale plooien (colum-
ongecompliceerde hemorroïden, tot ondraaglijke nae anales) die onderaan door dwarse plooien
pijnen bij een getromboseerd hemorroïd. Soms is zijn verbonden. Hierdoor ontstaat een ‘getande’
het optreden van pijnklachten gerelateerd aan de linea dentata. In de crypten die hierbij ontstaan,
defecatie, zoals bij de fissura ani. Soms is er sprake monden de anale klieren uit. Het anale kanaal
van maceratie en pruritus ani die veroorzaakt wor- is 3–4 centimeter lang en gaat over in het rec-
den door lichte fecale afscheiding ofwel soiling. tum. Het continentiemechanisme voor ontlasting
wordt gevormd door de externe en interne plexus
haemorrhoidalis, de interne onwillekeurige en
460 Hoofdstuk 30 · Anale klachten

5 5
4,5
4,5
4,3
4,1
4 4
3,6
3,5
3,4
3,1
3,1
3,0
3,0
3,0
2,8
3
2,7
3
2,6
2,6
2,5
2,3
2,2
2,1
2,1
2,0
2,0
1,9
1,9
1,8
2
1,7
2
1,4
1,3
1,3
1,2
1 1
0,5
0 0
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal 0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal
. Figuur 30.1 Incidentie van de klacht perianale jeuk . Figuur 30.2 Incidentie van de klacht pijn anus/rectum
(contactreden D05) aan het begin van een episode in de (contactreden D04) aan het begin van een episode in de
huisartsenpraktijk, per 1.000 patiënten per jaar [4]. huisartsenpraktijk, per 1.000 patiënten per jaar [4].
externe willekeurige sfincters (. fig. 30.3) en de de praktijk voldoet de indeling naar ernstgraad

m. puborectalis, een onderdeel van de bekkenbo- voor interne hemorroïden het best (. tab. 30.2).
demspier [5]. De pathofysiologie van anale klach- Graad I betekent dat hemorroïden niet uitwendig
30 ten is divers en vanzelfsprekend afhankelijk van zichtbaar zijn; noch spontaan, noch bij het per-
de directe oorzaak en lokalisatie van de afwijkin- sen. Van graad II wordt gesproken wanneer de
gen. De meest voorkomende oorzaken worden hemorroïden bij persen uit het anale kanaal puilen
hierna beschreven. Alle kunnen in mindere of en spontaan redresseren wanneer de druk weer
meerdere mate de beschreven klachten veroor- afneemt.
zaken (. tab. 30.1). Een zwelling wordt eigenlijk Hemorroïden van graad III zijn ook zonder
alleen gevoeld indien die buiten het anale kanaal persen zichtbaar, maar kunnen wel teruggedrukt
komt. De symptomen pijn en jeuk kunnen vanuit worden, en die van graad IV zijn niet redresseer-
elk niveau van huid tot rectum ontstaan. De oor- baar. Andere uitingsvormen van hemorroïden zijn
zaak van abnormale afscheiding is waarschijnlijk zogeheten marisken: uitwendige huidaanhangsels
gelegen in een insufficiënt functionerende interne die kunnen hinderen bij een goede anale hygiëne.
sfincter, vergelijkbaar met gastro-oesofageale Ook kan trombosering van hemorroïden optre-
refluxziekte [5, 6]. In hoeverre er een relatie is met den, waarbij een stolseltje in een hemorroïd ont-
voeding is onzeker [7]. staat dat erg pijnlijk is.
Bij het ontstaan van hemorroïden predispo-
neren mogelijk genetische factoren. Verder is een
30.4.1 Hemorroïden relatie met zittend werk, zwangerschap, voedings-
gewoonten en obstipatie vaak verondersteld, maar
Hemorroïden worden in de volksmond ‘aam- deze relaties zijn in groot epidemiologisch onder-
beien’ genoemd. Ze bestaan uit een verwijding zoek niet bevestigd [2].
van de veneuze plexus haemorrhoidalis. Deze
plexus draagt bij aan het continentiemecha-
nisme. Vaak wordt onderscheid gemaakt tussen 30.4.2 Chronische en acute fissura ani
inwendige en uitwendige hemorroïden, waarbij
inwendige hemorroïden ontstaan uit de interne Een fissura ani is een defect in het anoderm,
plexus haemorrhoidalis en uitwendige uit de de huid in het anale kanaal die distaal van de
externe plexus haemorrhoidalis (. fig. 30.3). In linea dentata is gelegen. Een fissuur kan worden
461 30
pelvirectale ruimte
pubococcygeale bundel
ischiorectale ruimte van de m. levator
plexus haemorrhoidalis
internus puborectale bundel
columnae anales muscularis submucosae
submucosale ruimte complexe longitudinale laag
linea dentala van Morgagni interne sfincter
anale mucosa of pecten anale klieren en gangen
zona anocutanea ligament van Parks
diepe bundel
eigenlijke cutane zone externe
oppervlakkige sfincter
plexus haemorrhoidalis bundel
externus
. Figuur 30.3 Frontale doorsnede van het anale kanaal.
. Tabel 30.1 Differentiële diagnose bij (veelvoorkomende) anale klachten.
pijn jeuk zwelling afscheiding bloedverlies
hemorroïden ++ ++ + +/− ++
fissura ani ++ +/− +/− +/−
perianaal eczeem ++ +/−
idiopathische pruritus ani +++ +
lichen sclerosus +++ +/−
oxyuriasis +/− ++
perianaal abces +++ +/−
perianale fistel +/− +
poliep + +
condylomata acuminata +/− +
proctalgia fugax +++
beschouwd als een ischemisch, chronisch ulcus.

. Tabel 30.2 Indeling hemorroïden.
Het verloopt radiair en is meestal gelokaliseerd
op de commissura posterior. De reden voor deze graad I niet zichtbaar; noch spontaan, noch
voorkeurslokalisatie is dat de spontane bloedbij persen
voorziening hier het geringst is. Het ulcus ont-
graad II hemorroïden puilen bij persen uit
staat door een verhoogde tonus in de interne het anale kanaal
anale sfincter en daardoor een slechte perfusie-
graad III hemorroïden zijn continu zichtbaar
druk. Hierdoor komt een vicieuze cirkel op gang
graad IV hemorroïden zijn niet redresseerbaar
van verminderde bloedvoorziening, niet genezen
van het defect, pijn, en de pijn leidt weer tot een
verhoogde tonus. Wanneer het defect hierdoor 30.4.5 Perianaal abces

een ulcus wordt, is er sprake van een chronische
situatie, de chronische fissuur. Pijn staat vaak op Het perianale abces is een uitermate pijnlijke aan-
de voorgrond, maar niet altijd. De oorzaak van doening, die veroorzaakt wordt door een abcede-
de verhoogde sfinctertonus is niet geheel opgehel- rende ontsteking tussen het lumen van de darm
derd, maar meestal wordt ervan uitgegaan dat er en het subcutane weefsel. De ontsteking gaat uit
een relatie is met de passage van harde ontlasting, van de anale crypten ter hoogte van de linea den-
resulterend in slijmvliesbeschadiging. In ieder tata. Uitbreiding van het abces is mogelijk via de
geval is er in onderzoek verband gevonden met bindweefselige septa [5]. Belangrijk is dat aan de
het vóórkomen van obstipatie [8]. De behandeling buitenzijde van de huid vaak nog weinig te zien is,
van de acute fissuur is daarom gericht op het voor- terwijl het abces al duidelijk aanwezig is. Het rec-
komen van het repetitief trauma door de ontlas- taal toucher is vaak uitermate pijnlijk.
ting zachter te maken terwijl de behandeling van
een chronische fissuur is gericht op het verlagen
van de interne sfinctertonus. 30.4.6 Perianale fistels
Perianale fistels ontstaan doordat de ontsteking

30.4.3 Perianaal eczeem die heeft geleid tot een perianaal abces naar buiten
doorbreekt en onderhouden wordt door voortdu-
In de dagelijkse praktijk wordt ook de diag- rende aanvoer van bacteriën omdat de verbinding
nose perianaal eczeem gesteld. Dit is een wat met de crypten ter hoogte van de linea dentata blijft
algemene term. De indruk bestaat dat de term bestaan. Vanwege de gevolgen voor de behande-
30 perianaal eczeem gebruikt wordt bij diverse huid- lingsmogelijkheden worden perianale fistels geclas-
ziekten, zoals constitutioneel eczeem, contactec- sificeerd naar hun verloop langs of door de externe
zeem, lichen sclerosus, perianale maceratie door sfincter. Zo onderscheiden we inter sfincterische
vocht en psoriasis. Hoewel het stellen van de juiste fistels die hun weg naar buiten tussen de beide sfinc-
diagnose niet altijd eenvoudig is, kunnen anam- ters vinden en die veilig gekliefd kunnen worden, en
nese en uiterlijke kenmerken de weg wijzen naar trans-, supra- of extrasfincterische fistels waarbij dit
de juiste diagnose, zoals het polymorfe beeld met tot beschadiging van de externe sfincter zou leiden.
lichenificatie bij constitutioneel eczeem, het ery-
thematosquameuze aspect bij psoriasis (inversa),
en de sterk jeukende, witte, dunne huid met 30.4.7 Condylomata acuminata
lichenificatie bij de lichen sclerosus.
Condylomata acuminata worden beschouwd als een
SOA die veroorzaakt wordt door het humaan papil-
30.4.4 Idiopathische pruritus ani lomavirus. Er zijn aanwijzingen dat de incidentie van
de aandoening toeneemt. Klinisch manifesteren con-
Anale jeuk kan vele oorzaken hebben. Wanneer dylomata zich als papillomateuze wratjes van de huid
geen duidelijke oorzaak wordt gevonden voor in en rondom het anale kanaal. De klachten bestaan
de klacht pruritus, wordt deze meestal geduid als meestal uit een voelbare zwelling, soms aanleiding
idiopathisch. In een onderzoek onder verwezen gevend tot jeuk, irritatie of wat afscheiding [11].
patiënten die zich presenteerden met het symp-
toom pruritus ani, werd in 75 % van de gevallen
een oorzaak gevonden; 25 % was idiopathisch [9]. 30.4.8 Andere infecties
In een ander onderzoek werd in ongeveer 50 %
van de gevallen fecale of vochtlekkage aangewezen Verschillende seksueel overdraagbare aandoe-
als de oorzaak van de jeukklachten [10]. ningen kunnen leiden tot anale klachten. Deze
463 30
worden gezien bij patiënten die anaal seksueel . Tabel 30.3 Einddiagnosen bij de klachten pijn
actief zijn. De belangrijkste SOA’s die kunnen lei- van de anus of rectum en anale jeuk (a-priorikansen
den tot anale klachten, zijn Chlamydia, gonorroe in procenten) [14].
en de zelden voorkomende syfilis.
pijn anus/ anale jeuk
rectum
30.4.9 Oxyuriasis
hemorroïden 23 % 5 %
abces/fissuur 29 % 8 %
Oxyuriasis is een worminfestatie die vooral wordt
pijn anus/rectum 22 %
gezien op de kinderleeftijd. Kleine kinderen kla-
e.c.i.
gen meestal niet over jeuk, maar over pijn. De
perianale jeuk e.c.i. 35 %
witte, circa 1 centimeter lange wormpjes zijn met
het blote oog prima waarneembaar. Eventueel eczeem 11 %
kunnen de eitjes onder de microscoop worden wormen 10 %
gezien met de ‘plakbandproef ’: een stukje cel- dermatomycose 10 %
lotape wordt kortdurend tegen het anale kanaal
andere diagnosen 26 % 21 %
geplakt en vervolgens onder de microscoop
gelegd. De eitjes kunnen dan eenvoudig onder-
scheiden worden.

30.4.10 Perianale pijnsyndromen/
proctalgia fugax Over de frequentie waarin diagnosen gesteld wor-
den bij de te onderscheiden klachten pijn, jeuk,
Proctalgia fugax is een grotendeels onbegre- afscheiding, zwelling of combinaties van deze, zijn
pen aandoening waarbij heftige pijn plotseling beperkte gegevens voorhanden [14] (. tab. 30.3).
optreedt in het onderste gedeelte van het rectum Lekkage is vaak de oorzaak van pruritus ani, wan-
[5, 12]. Deze pijn is vluchtig en zeer hevig. Het neer geen andere specifieke oorzaak wordt gevonden.
wordt beschouwd als onderdeel van de perianale In een specialistische populatie met als enige klacht
pijnsyndromen, waartoe ook de coccygodynie pruritus ani werd in 25 % van de gevallen geen spe-
wordt gerekend. Perioden zonder klachten worden cifieke oorzaak gevonden. In 75 % van de gevallen
afgewisseld met aanvallen van heftig krampende werden wel afwijkingen gevonden zoals hemorroïden
pijn. De aanvallen duren seconden tot minuten, en (20 %), fissura ani (12 %) of anorectaal carcinoom
in ieder geval korter dan een halfuur. De oorzaak (17 %) [9]. Voor de ongeselecteerde populatie in de
is waarschijnlijk gelegen in verkramping van de eerste lijn ligt het aandeel maligniteiten ongetwijfeld
musculatuur van de levator ani [13]. veel lager. Cijfers over de oorzaak van anale afschei-
ding in de huisartsenpraktijk zijn niet bekend.
Een zwelling wordt meestal veroorzaakt door
30.4.11 Carcinoom hemorroïden. Bij hemorroïden is er geen verschil
in voorkomen tussen mannen en vrouwen, en de
Een carcinoom van anus of rectum zal zich zelden piek ligt tussen de 25 en 64 jaar. Onder de leeftijd
in eerste instantie manifesteren door de hier bespro- van 20 jaar worden hemorroïden vrijwel nooit
ken klachten. Rectaal bloedverlies of defecatieveran- gediagnosticeerd [2, 15]. Fissuren worden vooral
deringen zullen meestal de eerste symptomen zijn. gezien bij kinderen tot de leeftijd van 4 jaar en in
Specifieke anale klachten die op een maligniteit duide groep volwassenen van middelbare leeftijd [15].
den, zijn loze aandrang, het gevoel van onvolledige In de diverse morbiditeitsregistraties worden
defecatie, en een krampend gevoel in de anus dat voor enkele frequent voorkomende anale aandoe-
verergert tijdens de defecatie (tenesmi ad anum). ningen wisselende incidenties gevonden (. tab. 30.4).

B
. Tabel 30.4 Incidentie in de huisartsenpraktijk
van hemorroïden, fissura ani, oxyuren [14–16].
onderzoek
transitie [14] CMR [15] Nivel [16] Inspectie neemt een cruciale plaats in. Dit is het
best mogelijk door de bilplooien te spreiden en de
hemorro- 6,6 8,2 9,1
ïden
patiënt iets te laten persen. Gekeken wordt naar hui-
dafwijkingen, aanwijzingen voor lekkage, hemorro-
fissura 1,0 3,8 4,3
ani
ïden, marisken en krabeffecten. Verreweg de meeste
aandoeningen zijn met het blote oog goed waar-
oxyuren 2,8 0,5 –
neembaar. Bij het spreiden van de anus is ook een
fissuur in de achterste commissuur goed zichtbaar.
Daarnaast neemt het rectaal toucher een
Opvallend is dat de incidentie van oxyuren in de belangrijke plaats in. Uit Frans onderzoek blijkt dat
CMR decimeerde sinds de oxyuren bestrijdende een arts prima in staat is om de rusttonus, de knijp-
geneesmiddelen in de vrije verkoop verkrijgbaar zijn. kracht en de lengte van het anale kanaal door mid-
Perianale eczemen worden niet apart geco- del van het rectaal toucher te beoordelen [17]. Een
deerd, maar de ervaring leert dat deze in de huis- verhoogde tonus van de sfincter ani is een sterke
artsenpraktijk minder frequent worden gezien. aanwijzing voor een fissura ani. Hemorroïden
graad I zijn bij het rectaal toucher niet te voelen.
Pijn tijdens het rectaal toucher is een sterke aanwij-
B zing voor een anaalfissuur of een perianaal abces.
voorgeschiedenis
30 30.9 etekenis van eenvoudig
B
Het vóórkomen van huidaandoeningen, zoals
eczeem en psoriasis elders op het lichaam, moet bij aanvullend onderzoek
anale klachten aan deze aandoeningen doen den-
ken. Promiscuïteit en actieve homoseksualiteit zijn 30.9.1 Proctoscopie
gerelateerd aan seksueel overdraagbare aandoenin-
gen zoals condylomata en andere SOA’s. Na een Het aanvullend onderzoek bij verdenking op een
recente bevalling zijn vaak hemorroïden aanwezig. afwijking in het anale kanaal, zoals hemorro-
ïden, bestaat vooral uit proctoscopie. Hiermee is
een beoordeling mogelijk van het anale kanaal en
30.7 Betekenis van de anamnese het meest distale deel van het rectum. Inwendige
hemorroïden, poliepen en maligniteiten kunnen
Van alle gevallen van anale klachten die worden vaak goed worden onderscheiden. Over de voor-
aangeboden aan de huisarts, kan het merendeel een- spellende waarde van proctoscopie in de huisart-
voudig worden gediagnosticeerd met behulp van senpraktijk bestaan geen betrouwbare gegevens.
anamnese, lichamelijk onderzoek en rectaal toucher.
De arts vraagt naar defecatiepatroon, jeuk, pijn,
Proctoscopie
bloedverlies en fecale lekkage (zie . tab. 30.2). Het
De huisarts kan proctoscopie verrichten
optreden van pijn tijdens de defecatie doet denken
zonder de patiënt vooraf te laxeren. Bij
aan een anale fissuur of aan hemorroïden. Wanneer
proctoscopie wordt een starre scoop met
de pijn optreedt op willekeurige momenten, is proc-
obturator voorzichtig ingebracht. Na het
talgia fugax waarschijnlijker. Continue hevige pijn
verwijderen van de obturator kan bij goede
is verdacht voor een perianaal abces of een trom-
verlichting prima zicht worden verkregen op
bose van een hemorroïd. Obstipatie kan in de rich-
het inwendige van het anale kanaal en het
ting wijzen van fissuren. Bloedverlies, zeker als dat
distale deel van het rectum.
voor het eerst optreedt boven de leeftijd van 50 jaar,
moet steeds doen denken aan een carcinoom.
Literatuur
465 30
pruritus ani: physiological evidence from ambulatory
Indien verder in het colon gekeken moet monitoring. Br J Surg. 1994;81:603–6.
worden, gebeurt dit door een specialist met 7 Friend WG. The cause and treatment of idiopathic pruri-
behulp van een sigmoïdoscoop of coloscoop. tus ani. Dis Colon Rectum. 1977;20:40–2.
8 Jensen SL. Diet and other risk factors for fissure-inano.
Hierbij is laxeren van de patiënt noodzakelijk
Prospective case control study. Dis Colon Rectum.
om goed zicht te hebben. 1988;31:770–3.
9 Daniel GL, Longo WE, Venava AM III. Pruritus ani. Causes
and concerns. Dis Colon Rectum. 1994;37:670–4.
10 Smith LE, Henrichs D, McCullah RD. Prospective studies
on the etiology and treatment of pruritus ani. Dis Colon
B Rectum. 1982;25:358–63.
aanvullend onderzoek 11 Maw R, Krogh G von. The management of anogenital
warts. BMJ. 2000;321(7266):910–1.
12 Babb RR. Proctalgia fugax: would you recognize it?
Complex aanvullend onderzoek is bij anale klach- Postgrad Med. 1996;99:263–4.
ten nauwelijks geïndiceerd. Bij verdenking op 13 Whitehead WE, Wald A, Diamant NE, et al. Functional
fecale incontinentie blijkt de beoordeling van de disorders of the anus and rectum. Gut. 1999;45(Suppl
kracht van de sfincter bij toucher door een ervaren 2):1155–9.
arts minstens zo betrouwbaar als met behulp van
anomanometrie. Bij verdenking op een prolaps of 15 Lisdonk EH van de, Bosch WJHM van den, Lagro-Janssen
rectumcarcinoom als oorzaak van de klachten is ALM, Schers HJ. Ziekten in de huisartspraktijk. 5e druk.
aanvullend onderzoek geïndiceerd in de vorm van Maarssen: Elsevier gezondheidszorg; 2008.
defecografie/MR-defecogram, respectievelijk sig- 16 Nielen MMJ, Spronk I, Davids R, et al. Incidentie en pre-
moïdoscopie met biopten. Bij het differentiëren
tussen denervatie van spieren of inadequate cen- eerste lijn; 2014. 7 www.nivel.nl/node/4096.
trale aansturing kan een EMG van de externe sfinc- 17 Siproudhis L, Ropert A, Vilotte J, et al. How accurate
ter een rol hebben. Anatomische schade aan de is clinical examination in diagnosing and quantifying
sfincters is eenvoudig aantoonbaar met endoanale pelvirectal disorders? A prospective study in a group of
50 patients complaining of defecatory difficulties. Dis
echografie. Recidiverende perianale abcessen of
Colon Rectum. 1993;36:430–8.
fistels rechtvaardigen aanvullend onderzoek naar
darmziekten met endoscopie of naar onderhou-
dende anatomische factoren met MRI.
Literatuur
1 Nelson RL, Abcarian H, Davis FG, Persky V. Prevalence

of benign anorectal disease in a randomly selected
population. Dis Colon Rectum. 1995;38:341–4.
2 Johanson JF, Sonnenberg A. The prevalence of hemorr-
hoids and chronic constipation. An epidemiology study.
Gastroenterology. 1990;98:380–6.
Schellevis FG. Tweede nationale studie naar ziekten
en verrichtingen in de huisartspraktijk. Utrecht: Nivel;
2004.
5 Schouten WR. Anus. In: Gooszen HG, Blankensteijn JD,
Borel Rinkes IHM, et al., redacteuren. Leerboek chirurgie.
6 Farouk R, Duthie GS, Pryde A, Bartolo DC. Abnormal
transient internal sphincter relaxation in idiopathic
467 31
Bovenbuikklachten, niet-acute
M.E. Numans
Samenvatting
In de algemene populatie zijn niet-acute bovenbuikklachten een veelvoor-
komend verschijnsel. Ongeveer een kwart van de mensen met deze klach-
ten wendt zich ermee tot een arts. Ongerustheid speelt hierbij een grote rol.
Ernstige aandoeningen liggen zelden aan deze klachten ten grondslag, maar
zijn wel het eerste waarop de arts zich door middel van alarmsymptomen
oriënteert. De prognose van een maligniteit in slokdarm en maag blijft ondanks
toegenomen diagnostische mogelijkheden matig tot slecht. Bij afwezigheid van
alarmsymptomen is een gedetailleerde anamnese het belangrijkste instrument
voor bepaling van een adequaat differentieeldiagnostisch beleid. Het natuurlijk
beloop van deze klachten is gunstig, maar er zijn enkele aandoeningen waar-
voor interventie nodig en nuttig is. Een door H. pylori veroorzaakt peptisch ulcus
in maag of duodenum moet bijvoorbeeld, gezien de therapeutische consequen-
ties, als zodanig worden gediagnosticeerd. Derhalve zal bij persisteren van de
klachten worden overgegaan tot nadere diagnostiek, gericht op het aantonen of
uitsluiten van aandoeningen met specifieke consequenties.
31.2 De klachten in de bevolking – 469

31.2.1 Misselijkheid en braken – 469
31.2.2 Zuurbranden, oprispen, reflux – 469
31.2.3 Dyspepsie, maagpijn, maagklachten – 470

31.4.1 Refluxziekte – 471
31.4.2 Dyspepsie, of niet door refluxziekte veroorzaakte maagklachten – 472
31.4.3 Irritable bowel syndrome (IBS) – 472
31.4.4 Coeliakie – 472
31.4.5 Galstenen – 473
31.4.6 Chronische pancreatitis – 473
31.4.7 Hepatitis – 473
31.4.8 Maligniteit – 473
31.4.9 Pathologie in andere tracti – 473

31.7.1 Refluxziekte – 475
31.7.2 Dyspepsie – 476
31.7.3 Peptisch ulcus – 476
31.7.4 Alarmsymptomen – 477

31.8.1 Palpatie – 478

31.9.1 Laboratoriumdiagnostiek – 479
31.9.2 Beeldvorming – 479
31.9.3 Endoscopie – 479
31.9.4 Empirische behandeling – 480
Literatuur – 480
31.2 · De klachten in de bevolking
469 31
31.1 Inleiding 31.2 De klachten in de bevolking
Klachten in de bovenbuik komen frequent voor Klachten in de bovenbuik worden lang niet altijd
en hebben een groot aantal uiteenlopende oorza- in de spreekkamer van de dokter gemeld. Telefo-
ken [1]. Het kan gaan om kortdurende klachten nische enquêtes maakten in het verleden duidelijk
veroorzaakt door infectieuze aandoeningen, zoals dat ongeveer een kwart van de ‘doorsnee’bevol-
misselijkheid, overgeven en pijn bij gastro-ente- king in de voorafgaande maand klachten in de
ritis, maar ook om meer chronisch recidiverende bovenbuik heeft gehad en dat daarvan maar een
klachtenpatronen van zuurbranden, oprispen, tiende naar de huisarts is geweest met die klach-
opgeblazen gevoel en/of pijn gelokaliseerd in de ten [5]. Vergelijkbare percentages zijn ook in
bovenbuik. Veel klachten in de bovenbuik zijn, net Nederland bij vragenlijstonderzoek gevonden
als het prikkelbaredarmsyndroom, geassocieerd (. tab. 31.1) [1].
met of zelfs veroorzaakt door ongerustheid en psy-
chische problematiek zoals angst en depressie [2,
3]. Dit stelt hoge eisen aan de consultvaardigheid 31.2.1 Misselijkheid en braken
van de behandelend arts en heeft vaak ook conse-
quenties voor de behandeling. Misselijkheid en braken worden vooral door hun
Onder de patiënten met niet-acute klachten in hinderlijkheid voor relatief ernstige klachten
de bovenbuik wordt bij een minderheid een ern- gehouden. Meestal echter komen misselijkheid en
stige aandoening gevonden. Het merendeel van braken voor in het kader van een relatief onschul-
de klachten is functioneel en ‘self-limiting’ [4]. dige voorbijgaande infectie zoals virale gastro-en-
Bij maag-, darmen leverziekten zijn de gezond- teritis en is symptoombestrijding voldoende. Als
heidsrisico’s met betrekking tot acute bedreigende misselijkheid en braken voorkomen in combi-
morbiditeit en mortaliteit meestal geringer dan natie met een uitgebreider klachtenpatroon in
bijvoorbeeld in de cardiologie, maar de hoeveel- de bovenbuik met bijvoorbeeld pijn, langdurig
heid gederfde levensvreugde en de budgettaire oprispen of onvrijwillig afvallen, dan zijn de
gevolgen van ongerichte diagnostiek en langdurig klachten meer alarmerend van aard. Daarnaast
medicatiegebruik zijn aanzienlijk. kunnen misselijkheid en braken ook veroorzaakt
In dit hoofdstuk wordt uitgegaan van klachten worden door aandoeningen die niet in de boven-
die door patiënten in de spreekkamer in de bovenbuik zijn gelegen, zie verder ook 7 H. 39 Misselijk-
buik worden aangegeven. Daarbij moet in de dif- heid en braken.
ferentiële diagnose niet alleen rekening gehouden
worden met aandoeningen die hun oorzaak ook
daadwerkelijk vinden in het bovenste deel van de 31.2.2 Zuurbranden, oprispen, reflux
maag-darmtractus. De klachten worden veroor-
zaakt door aandoeningen zoals gastro-oesofageale De algemeen geaccepteerde Rome-criteria voor
refluxziekte (GORZ, GORD, GERD), dyspepsie, functionele maag-darmaandoeningen vermelden
peptisch ulcuslijden, maligniteit in oesofagus of bij ‘zure reflux’, het terugstromen van maagzuur
maag en afwijkingen aan lever, galblaas en pan- in de slokdarm, dat deze klachten een recht-
creas. Ook het prikkelbare darmsyndroom (PDS), streekse relatie hebben met ‘gastro-oesofage-
inflammatoire darmziekten (IBD) en daarnaast ale refluxziekte’ (GERD, GORD of GORZ): de
gegeneraliseerde aandoeningen zoals coeliakie en klachten zouden een hoge specificiteit hebben
bijvoorbeeld ontregelde diabetes mellitus, kunnen [6]. In de praktijk van de eerste lijn is er echter
echter klachten in de bovenbuik veroorzaken. zeker in het begin van een episode met klach-
ten veel overlap en is de kans dat klachten ten
onrechte als refluxziekte worden geïnterpreteerd
470 Hoofdstuk 31 · Bovenbuikklachten, niet-acute

D
. Tabel 31.1 Zelfgerapporteerde klachten in de
bovenbuik in de algemene bevolking, de vooraf-
dokter
gaande 2 weken [1].
Bovenbuikklachten zijn in de gezondheidszorg bij
klacht mannen vrouwen totaal
veel artsen vrijwel dagelijks aan de orde. Ook hier
(%) (%) (%)
is sprake van een ‘ijsbergfenomeen’. Slechts een
buikkram- 6,6 13,6 10,4 kwart van de mensen met klachten zoekt daarvoor
pen/-pijn medische hulp en daarvan komt maar 10–15 %
misselijkheid 4,6 9,6 7,3 uiteindelijk in de tweede lijn terecht [5]. Naar de
zuurbranden 7,0 6,9 6,9
snijdende specialisten wordt bij deze niet-acute
klachten maar zelden verwezen [7].
maagpijn 5,2 7,0 6,1
Iedere huisarts met een ‘normpraktijk’ met
braken 1,9 4,2 3,1 circa 2.100 ingeschreven patiënten ziet wekelijks
ernstige of 1,9 4,3 3,2 een of twee patiënten met niet-acute klachten
hardnekkige in de bovenbuik [8]. De helft van hen komt er
darmstoornis- op dat moment ‘nieuw’ mee naar het spreekuur
sen langer dan
3 maanden
(incidentie), de andere helft was al eerder bij de
huisarts met dezelfde klachten (prevalentie). De
frequentie van voorkomen varieert met leeftijd en
en behandeld aanzienlijk. Klachten van zuur- geslacht (vaker bij ouderen, vaker bij vrouwen)
branden hebben onafhankelijk van de behande- en zal daarom ook in praktijkpopulaties variëren
ling over het algemeen een relatief goedaardig met de samenstelling ervan. De onderliggende
beloop en zijn hinderlijk, maar niet bedreigend. pathologie varieert ook met leeftijd en geslacht.
Een subgroep van de mensen met zuurbran- Naast de geregistreerde consultatie (consult in de
den heeft echter ernstiger en meer hardnekkige spreekkamer, visite, telefonisch) wordt nog eens
31 klachten die adequate diagnostiek en behande- zo vaak via de balie of de telefoon bij de assis-
ling vragen. tente een recept verlengd dat met klachten in de
bovenbuik te maken heeft. Bovenbuikklachten
komen aldus voor in de top twintig van meest
31.2.3 Dyspepsie, maagpijn, voorkomende redenen om de huisarts te bezoeken
maagklachten (. tab. 31.2 [7, 9]) en de bij deze klachten voorge-
schreven medicatie (voornamelijk zuurremmers)
De eerder vermelde Rome-criteria definiëren staat in verband met de kosten, ook nu veel paten-
dyspepsie als ‘continue of terugkerende klachten van de nieuwere middelen zijn verlopen, veel
ten van pijn of een onaangenaam gevoel in de in de publieke belangstelling. Onderzoek in de
bovenbuik, al dan niet gepaard gaand met misse- eerste lijn heeft aannemelijk gemaakt dat 75 %
lijkheid, opboeren of een opgeblazen gevoel’ [6]. van de ‘maagklachten’ in de bovenbuik die bij de
Dyspepsie is een symptoomdiagnose, of een syn- huisarts worden gepresenteerd in de loop van het
droom gedefinieerd op basis van klachten. Deze eerste jaar onafhankelijk van de behandeling ver-
klachten kunnen berusten op een peptisch ulcus, dwijnt of in ieder geval verbetert [4]. Gedurende
ontsteking of een functionele aandoening (veran- dat jaar wordt gemiddeld een kwart van deze per-
derde motiliteit en/of gevoeligheid van de maag) sonen verwezen of aanvullend onderzocht, waar-
en zelden ook op een maligniteit. Dyspepsie is bij vooral degenen die herhaald consulteren in de
geen alarmsymptoom, maar veroorzaakt veel tweede lijn terechtkomen [7]. Relatief veel klach-
ongerustheid [2]. ten gaan gepaard met ongerustheid en psychisch
onwelbevinden [10, 11].
471 31
. Tabel 31.2 Incidentie van niet-acute bovenbuikklachten in de huisartsenpraktijk per 1.000 patiënten per
jaar [7, 9].
mannen vrouwen meest voorkomend in de leeftijdsgroep
maagpijn 17–23 25–26 vanaf 24 jaar

zuurbranden 6 7 vanaf 24 jaar
andere gelokaliseerde buikpijn 35 69 alle leeftijden
misselijk 9 19 vooral vanaf 75 jaar
braken 17 19 bij kleine kinderen en hoogbejaarden
haematemesis 0–1 0–1 vanaf 65 jaar
melaena 1–2 1 vanaf 45 jaar

P Daarom wordt in de huidige richtlijnen geen
diagnose hard onderscheid meer gemaakt. Dat neemt
niet weg dat het voor goed begrip van gepresen-
Een aantal pathofysiologische mechanismen teerde klachten voor de behandelend arts zinvol
zijn van belang wanneer het gaat over niet-acute is kennis te hebben van de pathofysiologische
klachten in de bovenbuik, die hun oorzaak vin- achtergronden.
den in het bovenste deel van de tractus digestivus. Zoals aangegeven speelt zowel bij refluxziekte
Voedsel passeert via peristaltische bewegingen als bij dyspepsie de motoriek van het maagdarm-
van boven naar beneden door de oesofagus naar kanaal een belangrijke rol. Klachten in de boven-
de maag, gaat via de maag naar de twaalfvin- buik ontstaan meestal door een combinatie van
gerige darm en dan door naar de dunne darm. factoren.
In de maag wordt maagzuur geproduceerd, in Differentieeldiagnostisch moet bij niet-acute
de twaalfvingerige darm wordt gal toegevoegd. klachten in de bovenbuik en achter het borstbeen
Klachten ontstaan als de peristaltiek onvoldoende behalve aan maagklachten ook worden gedacht
is, als de passage van de slokdarm naar de maag aan (atypische) angina pectoris of een myocard-
ter hoogte van het diafragma verstoord is, als infarct, zelden aan een aneurysma, aan pulmonale
maagzuur richting slokdarm stroomt (reflux) problematiek of, na uitsluiting van meer urgente
in plaats van in de maag te blijven, als de maag oorzaken, ook aan een hernia epigastrica of aan
te lang vol blijft, als te veel of te weinig maag- myogene problematiek in thorax of buikwand
zuur wordt geproduceerd, of bijvoorbeeld gal (. tab. 31.3).
weer terugstroomt richting maag in plaats van
naar distaal. De laatste twintig jaar is geprobeerd
op basis van het klachtenpatroon onderscheid te 31.4.1 Refluxziekte
maken tussen pathofysiologisch verschillende
‘reflux’-klachten en ‘dyspepsie’. De eerste zouden Het meest uitgesproken is de multiconditionele oor-
relatief meer ‘zuurgerelateerd’ zijn, en berusten zaak bij refluxziekte, waarbij het sluitmechanisme
op problemen in de motoriek van slokdarm en op de overgang van slokdarm naar maag disfunc-
maag, de tweede zouden relatief meer op andere tioneert. Er is een te lage spanning van de onder-
mechanismen (zoals ontsteking door medicatie- ste oesofagus-sfincter (lower esophageal sphincter
gebruik of H. pylori) berusten. Op basis van de (LES)), waardoor maagzuur omhoog kan stromen
klachten is dat onderscheid echter niet goed te in de slokdarm. Een mechanisch probleem is ook
maken en de initiële behandeling verschilt niet. de hiatus hernia, waarbij de overgang van slokdarm
. Tabel 31.3 Diagnostisch schema van niet-acute maagontlediging) vaak gecombineerd met of ver-
bovenbuikklachten. oorzaakt door ontstekingsverschijnselen in het
maagslijmvlies. Erosies in het maag slijmvlies en
oesofagus oesofagitis s ulcera in maag of duodenum ontstaan als gevolg
maag refluxziekte v van het gebruik van NSAID’s en onder invloed van
de aanwezigheid van Helicobacter pylori. Ook het
dyspepsia/stoornis v
maagfunctie gebruik van sommige antidepressiva (SSRI’s) kan
soms klachten geven en is een (beperkte) risicofac-
hernia diaphragmatica s
tor voor schade aan het maagslijmvlies met soms
peptisch ulcus s ulcusvorming en/of bloeding uit de maagwand tot
maagcarcinoom z gevolg. Vrijwel alle ulcera duodeni worden ver-
darmen spastisch colon s oorzaakt door H. pylori en ook ongeveer 70 % van
coeliakie s
de ulcera ventriculi ontstaat op die manier. Nu in
de westerse wereld de infectiekans met H. pylori
pancreas chronische pancreatitis z
afneemt, neemt het relatieve aandeel van de door
lever/ cholelithiasis s gebruik van NSAID’s en andere oorzaken ontstane
galblaas
hepatitis z ulcera toe. Een infectie met H. pylori geeft altijd gas-
cardiaal myocardinfarct z tritis. Gastritis als macroscopische (bij endoscopie)
of microscopische (in een biopt onder microscoop
v = vaak als oorzaak van niet-acute bovenbuik- bekeken) bevinding is echter, tenzij er sprake is van
klachten in de huisartsenpraktijk. erosies, (pre)ulceratie en bloeding, niet per definitie
s = soms. de verklaring van dyspepsie of maagklachten.
z = zelden.
cursief gezette diagnosen dienen in elk geval te
worden uitgesloten. 31.4.3 Irritable bowel syndrome (IBS)
31
naar maag door het diafragma naar boven schuift. Een aandoening die rechtstreeks of indirect ook
Daardoor kan ook in dit geval het maagzuur (en aanleiding kan geven tot klachten in de bovenbuik
voedsel) gemakkelijker naar boven terugstromen. is het prikkelbaredarmsyndroom (PDS), irrita-
Min of meer het tegenovergestelde is overigens het ble bowel syndrome (IBS) (zie ook 7 H. 33 Buik-
geval bij achalasie. In dat geval ontstaan overheer- pijn, chronische). Niet zelden blijken dyspeptische
send passagestoornissen door het niet voldoende klachten in breder verband samen met klachten
openen van de overgang van slokdarm naar maag. van het lagere deel van de tractus digestivus voor
Genoemde mechanische (‘motorieke’) problemen te komen. De motoriekproblemen die deels aan
vormen in wisselende combinatie met overmatige het prikkelbaredarmsyndroom ten grondslag
zuurproductie in de maag en toegenomen pijnper- liggen, zoals obstipatie en vertraagde maagont-
ceptie in de slokdarm de huidige pathofysiologische lediging of vertraagde peristaltiek, hebben dan
verklaring van klachten die passen bij refluxziekte. ook hoger in de tractus digestivus gevolgen (‘the
constipated stomach’) [12]. De combinatie van
moeilijk verklaarbare klachten lijkt nogal eens tot
31.4.2 Dyspepsie, of niet door verwijzing naar de tweede lijn te leiden [8].
refluxziekte veroorzaakte
maagklachten
31.4.4 Coeliakie
Als bij dyspepsie, naast een opgeblazen gevoel, vaag
onwelbevinden in de bovenbuik en soms zuurbran- Coeliakie is een auto-immuunziekte waarbij glu-
den, ook pijn in de bovenbuik een rol speelt, wor- tenintolerantie een scala aan weinig specifieke,
den motoriekproblemen (bijvoorbeeld vertraagde meer of minder ernstige buikklachten kan geven.
473 31
Klassiek wordt coeliakie gevonden bij kinderen, 31.4.7 Hepatitis

maar er is een tweede piek in het stellen van de
diagnose tussen 20 en 40 jaar. Het gaat dan om Hepatitis openbaart zich doorgaans eerst als een
mensen bij wie de intolerantie vermoedelijk al ziekte met koorts en icterus, waarbij de boven-
langer bestaat, maar bij wie het nog niet eerder buikklachten niet de reden voor een bezoek aan de
tot diagnostiek is gekomen. Met een geschatte dokter vormen. De beschrijving van de verschil-
prevalentie van 80.000 in Nederland (10 in iedere lende vormen van virale en alcoholische hepatitis
huisartsenpraktijk) zijn veel patiënten niet symp- en van non-alcoholische steatosis hepatis (NASH)
tomatisch. Coeliakie kan zich openbaren door gaat buiten het bestek van dit hoofdstuk.
diarree en buikpijn, ook in de bovenbuik [13].
31.4.8 Maligniteit
31.4.5 Galstenen
Bij de personen die met niet-acute klachten in de
De relatie tussen klachten in de bovenbuik en bovenbuik de huisarts bezoeken wordt incidenteel
galstenen is niet eenduidig, tenzij het om koliek- een maligniteit gevonden. In het algemeen wor-
pijnen gaat [14]. De klachten worden veroorzaakt den maligniteiten in slokdarm, maag, galwegen en
door het vastlopen van stenen in de galwegen. lever door hun sluimerend begin pas gevonden in
Van oudsher adviseren de leerboeken bij ‘maag- een relatief gevorderd stadium. Het merendeel van
klachten’ ook wel op basis van de klassieke kende patiënten bij wie een maligniteit in het boven-
merken 4 × F (female, fat, fertile, fair of forty) ste deel van de tractus digestivus wordt gevon-
bij bovenbuikklachten, nadere diagnostiek naar den, bezocht de huisarts met alarmsymptomen.
galstenen door middel van echografie niet over te Alarmerende klachten die onder meer kunnen
slaan. Interventie is bij symptomatische galstenen samenhangen met een maligniteit in lever, gal-
vooral bij intermitterende koliekpijnen zinvol en wegen en pancreas zijn de ‘stille icterus’ (zonder
geschiedt tegenwoordig meestal met laparoscopi- pijn of jeuk), ontkleurde ontlasting, afvallen en
sche chirurgie. malaiseklachten. Het meest in het oog springende
alarmsymptoom bij klachten in de bovenbuik is
dysfagie, ook wel beschreven als passagestoornis-
31.4.6 Chronische pancreatitis sen, slikstoornissen of obstructie. Dyspepsie vormt
bij slechts 5 % de reden van consultatie en deze
Chronische pancreatitis is een zeldzame aandoe- maligniteit heeft een slechte prognose [15]. De
ning, die vooral aan het licht komt naar aanleiding vijfjaarsoverleving van maligniteiten in slokdarm
van vage pijnklachten in combinatie met spijs- en maag is ondanks verbeterde mogelijkheden van
verteringsstoornissen. In het ontstaan is er een vroegdiagnostiek en -behandeling, verbeterde ope-
relatie met galstenen en chronisch galweglijden, ratietechnieken en verdergaande chemotherapeu-
alsmede met alcoholgebruik. De gevolgen bestaan tische mogelijkheden nog altijd zeer matig.
uit verminderde beschikbaarheid van exocriene
pancreasenzymen, vooral betrokken bij de vet- en
eiwitvertering. Op termijn kan ook een insuffici- 31.4.9 Pathologie in andere tracti
ëntie van de endocriene pancreasfunctie ontstaan,
zich uitend in diabetes. De spijsverteringsstoornis- Differentieeldiagnostisch moet bij op refluxziekte
sen die optreden, uiten zich in vet- en eiwitverlies gelijkende klachten of bij bovenbuikklachten wor-
via de ontlasting en gewichtsverlies. De diagnose den gedacht aan (atypische) angina pectoris of een
wordt gesteld aan de hand van calcificaties bij onderwandinfarct en ook omgekeerd: de ‘non car-
echografie en analyse van de ontlasting. diac chest-pain’ die pathofysiologisch door reflux
van maagzuur in de slokdarm wordt verklaard en
daarom goed reageert op behandeling met zuur- bij hernieuwd optreden van klachten in de boven-
remmende medicatie. Pulmonale problematiek buik. Dat betekent dat alle diagnostische bevin-
kan ook atypische bovenbuikklachten geven: een dingen en hun behandeling rond klachten in de
van de symptomen van pneumonie kan boven- bovenbuik heel goed moeten worden geregistreerd
buikpijn zijn. Ook hier is, omgekeerd, soms reflux- en overgedragen. Deze gegevens zijn van groot
ziekte de oorzaak van chronische hoestklachten belang voor de arts die bij hernieuwde klachten
(‘gastric asthma’). Klassiek zijn de onverklaarde in een later stadium door dezelfde patiënt wordt
bovenbuikklachten die soms samengaan met ont- geconsulteerd.
regeling van diabetes mellitus.

Bij niet-acute klachten in de bovenbuik is de
Bij nieuwe presentatie van niet-acute klachten in anamnese in de meeste gevallen de belangrijkste
de bovenbuik wordt de kans op een relevante aan- informatiebron waarmee een waarschijnlijkheids-
doening bepaald door verschillende factoren. In diagnose wordt gegenereerd. In de anamnese zou
het algemeen neemt de kans op ernstige patholo- de meeste energie en tijd moeten worden gestoken
gie en vooral op een maligniteit toe bij het oplo- en over de aard van de te verzamelen informatie in
pen van de leeftijd. In de internationale literatuur relatie tot de belangrijkste diagnosen zijn inmid-
wordt het afkappunt waarboven met ernstige dels veel wetenschappelijke gegevens bekend. Bij
pathologie rekening moet worden gehouden de meerderheid van de patiënten in de eerste lijn
gelegd bij 45 jaar, maar het hanteren van een abso- zijn de klachten in de bovenbuik ‘medisch’ onver-
lute grens moet in de dagelijkse praktijk worden klaard; dat wil in dit geval zeggen dat de klachten
afgeraden: ernstige pathologie wordt relatief vaak met aanvullend onderzoek niet van een diagnose
gevonden op basis van de zogeheten ‘alarmsymp- kunnen worden voorzien en in dat geval worden
31 tomen’ (zie kader Alarmsymptomen) en leef- ze als ‘functioneel’ van aard beschouwd. De anam-
tijd op zichzelf is dat niet. Bij jonge mensen zijn nese wordt echter toch in eerste aanleg vooral
niet-acute klachten in de bovenbuik relatief vaak gebruikt om ernstige aandoeningen op het spoor
functioneel en worden symptomatisch behandeld. te komen dan wel uit te sluiten.
Daarbij wordt uiteindelijk ook vaak geen defini- Hierna wordt de samenhang van anamnesti-
tieve diagnose gesteld (. tab.  31.4). sche kenmerken met drie belangrijke diagnosen
besproken. Telkens wordt de diagnose vastgesteld
met een relevante diagnostische test, de referen-
B tietest, ook wel de ‘gouden standaard’. Anamnes-
voorgeschiedenis tische kenmerken, zoals antwoorden op vragen of
de reactie op een eenvoudig in te stellen behande-
In al het wetenschappelijk onderzoek dat in de ling, worden beschouwd als informatie die ook als
huisartsenpopulatie is gedaan naar niet-acute aan- diagnostische test kan worden gebruikt, de zoge-
doeningen in de bovenbuik is de voorspellende noemde indextest. De mate van samenhang tussen
waarde van de voorgeschiedenis opvallend. indextest en referentietest wordt uitgedrukt in de
Een ooit gediagnosticeerd peptisch ulcus is diagnostische maat likelihood ratio (LR+ , de kans
een krachtige voorspeller voor het optreden van op een correcte voorspelling van de diagnose met
een recidief [16]. Een aangetoonde hiatus her- de referentietest, op basis van de uitslag van de
nia zonder verdere afwijkingen is een krachtige indextest, gedeeld door de kans op een niet-cor-
voorspeller voor het aantreffen van oesofagitis recte voorspelling, moet bij een zinvolle test bij
bij gastroscopie (. tab. 31.5) [17]. Het al dan niet voorkeur >1,5 zijn) of, als het om enkelvoudige
uitgevoerd hebben van H. pylori-eradicatie als kenmerken gaat, de statistische maat odds ratio.
behandeling van peptisch ulcus, bepaalt het beleid
475 31
. Tabel 31.4 A-priorikansen op bepaalde diagnosen bij een aantal klachten in de bovenbuik in procenten [7].
diagnose peptisch stoor- hernia spastisch ziekte gastro- cholecys- klachtdi- overige
ulcus nissen dia- colon/IBS oeso- enteritis titis/cho- agnose
(D85/86) maag- phrag- (D93) fagus (D73) lelithiasis (geen
functie matica (D84) (D98) diag-
(D87) (D90) nose
gesteld)
klacht
maagpijn 7 36 2 3 2 3 2 23 17
(D02)
zuurbran- – 36 5 – 11 – – 31 21
den (D03)
andere – 4 – 13 – 3 3 33 44
geloka-
liseerde
buikpijn
(D06)
misselijk – 15 – 2 – 10 2 20 41
(D09)
braken 1 9 – – – 28 1 17 44
(D10)
haema- 14 20 – – – – – 25 41
temesis
(D14)
. Tabel 31.5 De relatieve kans op een diagnose (gecorrigeerde odds ratio (OR) met 95 % betrouwbaarheidsinter-
val) bij kenmerkende voorgeschiedenis [16, 17].
diagnose peptisch ulcus refluxoesofagitis maligniteit
kenmerk
eerder peptisch ulcus 3,6 (2,2–6,0) 0,3 (0,1–0,6)
eerder hiatus hernia 0,3 (0,1–0,7) 2,7 (1,5–4,6)
eerder dyspepsie 0,4 (0,1–1,1)
OR >1 betekent: komt vaker voor; OR <1 betekent: komt minder vaak voor.
meest geciteerde studies gesteld op 70–80 %, maar

31.7.1 Refluxziekte is in deze niet uit de eerste lijn afkomstige studie
vastgesteld in een populatie met 50–60 % pati-
De diagnose waarbij het meest op anamnesti- ënten met refluxziekte [18]. De klacht zuurbran-
sche kenmerken wordt vertrouwd, is refluxziekte den is in het perspectief van de eerste lijn (met
(GORD, GERD). Zuurbranden is een doorslagge- onder personen met klachten in de bovenbuik een
vend symptoom van refluxziekte (. tab.  31.6) De refluxziekteprevalentie in de orde van 10–20 %,
positief voorspellende waarde van zuurbranden zie ook . tab. 31.4) een kenmerk dat te frequent
voor de diagnose refluxziekte wordt in een van de aanleiding geeft tot langdurige behandeling met
. Tabel 31.6 Relatie tussen klachten en kans op refluxziekte (LR+).
diagnose oesofagitis bij gastroscopie afwijkende 24-uurs pH-test
zuurbranden 1,67
regurgitatie/oprispen [18] 1,55
scorelijst met zuurbranden, klach- 1,74
ten bij bukken, roken, voorgeschie-
denis, geslacht [17]
klachten verdwijnen bij behandeling 1,3 (0,78–1,86) (ns) 1,8 (1,09–2,58)
met protonpompremmer [19]
ns = niet significant.
krachtige zuurremmende medicatie, omdat het op gevonden op basis van een risicoberekening in
basis van tweedelijnsinformatie te snel wordt geas- combinatie met andere kenmerken, blijft met een
socieerd met de diagnose refluxziekte. waarde van circa 26 % aan de lage kant [16]. Bij
De anamnestische kenmerken van reflux- het overgrote deel van de patiënten met dyspepti-
ziekte zijn in het meeste onderzoek vastgesteld sche klachten wordt dan ook geen oorzaak voor de
met oesofagitis bij gastroscopie als referentietest. klachten gevonden.
Oesofagitis, ontsteking van het slijmvlies in de
oesofagus vastgesteld met gastroscopie, is een van
de gevolgen van refluxziekte, maar refluxziekte 31.7.3 Peptisch ulcus
komt ook zonder slijmvliesafwijkingen voor. In
31 dat geval wordt de diagnose gesteld aan de hand Worden de dyspeptische klachten veroorzaakt
van een 24-uurs zuurmeting in de slokdarm of door een peptisch ulcus, dan spelen medicatie-
zonder aanvullende diagnostiek verondersteld, gebruik (NSAID) of H. pylori-infectie een rol
uitsluitend op basis van een strak gedefinieerde bij het ontstaan. Dyspeptische klachten kunnen
combinatie van typische klachten die blijvend uitstekend medicamenteus worden behandeld
verbetert na behandeling met zuurremming. Een voordat aanvullend onderzoek wordt gedaan. Een
goede reactie op medicatie is echter onvoldoende peptisch ulcus op basis van H. pylori vraagt ech-
bewijs voor het bestaan van refluxziekte en geen ter een heel andere behandeling. Dat is de reden
indicatie voor de bij klassieke refluxziekte vaak dat in de huidige multidisciplinaire richtlijnen
noodzakelijke onderhoudsbehandeling met zuur- aanvullende diagnostiek wordt aanbevolen als
remming. de klachten ondanks symptomatische behande-
ling niet verdwenen zijn na 2 maanden, of als ze
snel terugkomen na staken van de behandeling.
31.7.2 Dyspepsie In . tab. 31.7 wordt de samenhang tussen anam-
nestische kenmerken en peptische ulcera getoond
Niet op refluxziekte berustende bovenbuikklach- onder Nederlandse patiënten met klachten in de
ten worden dyspepsie of maagklachten genoemd. bovenbuik. De eerste kolom geeft de samenhang
De onderliggende pathologie waarop diagnostiek van losstaande patiëntkenmerken met de diag-
wordt gericht, is het peptisch ulcus, in het duode- nose. In de tweede kolom worden de belang-
num of in de maag. Als ‘pijn’ in het maagkuiltje op rijkste kenmerken uit de kolom met losstaande
de voorgrond staat, vooral op een lege maag, ver- kenmerken samengevoegd in een scorelijst (een
dubbelt dat de kans op een ulcus als oorzaak van voorspellingsmodel, of een beslisregel die de kans
de klachten. Maar de kans dat een ulcus wordt op een diagnose geeft). In de derde kolom wordt
477 31
. Tabel 31.7 Relatie tussen anamnestische kenmerken, H. pylori en de diagnose peptisch ulcus (odds ratio en 95 %
betrouwbaarheidsinterval) [16].
kenmerk ruwe odds ratio (95 % BI) scorelijst scorelijst met H. pylori-test
leeftijd (per jaar) 1,0 (0,9–1,1)

hiatus hernia 0,3 (0,03–1,9)
pijn na de maaltijd 0,6 (0,3–1,2)
dysfagie/passagestoornis 0,9 (04–2,0)
ulcus in het verleden 6,4 (3,1–13,5) 5,5 (2,6–11,8) 4,6 (2,1–10,1)
roken 2,2 (1,2–4,3) 2,0 (1,0–4,0) 1,9 (0,9–3,8)
hongerpijn 3,0 (1,5–6,2) 2,8 (1,4–6,0) 2,8 (1,3–5,9)
positieve H. pylori-test 3,1 (1,6–6,0) 2,7 (1,4–5,5)
aan die scorelijst de uitslag van een test op H. van de aanvragen voor gastroscopie te worden
pylori toegevoegd. De tabel laat zien dat vooral gedaan ter geruststelling bij verdenking van een
positieve kenmerken (een voorgeschiedenis met kwaadaardige aandoening (. tab. 31.8). In die
een ulcus, roken, pijnklachten) belangrijk zijn groep is ook gezocht naar kenmerken van een
om in te schatten of er ook werkelijk een peptisch maligniteit, naar symptomen die zouden moe-
ulcus kan worden verwacht; de toegevoegde H. ten alarmeren. De waarde van de anamnese voor
pylori-test blijkt uiteindelijk even belangrijk als de een dergelijk onderscheid is beperkt en opvallend.
kenmerkende pijnklachten. Voor het beleid is het Typische dyspepsie, al dan niet in combinatie met
belangrijk dat vooral patiënten met deze kern- zuurbranden, is bij uitstek geen aanwijzing voor
merkende klachten en een positieve H. pylori-test een kwaadaardige aandoening, maar pleit net als
goed reageren op het weghalen van de bacterie. een relatief langdurig beloop van klachten eerder
tegen een kwaadaardige oorzaak [19].
Haematemesis (bloedbraken), melaena (zwarte
31.7.4 Alarmsymptomen ontlasting op basis van bloedverlies) en dysfagie
of obstructie (het eten wil niet zakken) worden als
In alle richtlijnen voor het gebruik van aanvul- alarmsymptomen beschouwd die in het kader van
lende diagnostiek (met name gastroscopie) bij klachten in de bovenbuik om verschillende rede-
mensen met klachten in het bovenste deel van de nen op korte termijn nader onderzoek of snelle
tractus digestivus, wordt geadviseerd bij ‘alarm- interventie vereisen. Haematemesis kan wijzen
symptomen’ direct een gastroscopie te laten doen op een bloeding in de maag of slokdarm door een
(zie kader Alarmsymptomen). Als het gaat om peptisch ulcus of oesofagus varices en vraagt om
alarmsymptomen die zouden moeten leiden tot snelle endoscopische of chirurgische interventie
snelle diagnostiek met gastroscopie, omdat een om de bloeding te stelpen. Melaena kan ook wij-
ernstige afwijking in maag of slokdarm moet zen op een bloeding hoog in de tractus digestivus.
worden vermoed, doet zich een voor de huis- Hoge obstructieklachten vragen meestal om snelle
arts heel relevant fenomeen voor. Alarmsympto- diagnostiek in verband met de klachten, maar
men zoals bloedbraken en plotselinge obstructie hoeven niet altijd op een maligniteit te berusten:
leiden tot spoedverwijzing naar de tweede lijn. de oorzaak kan bestaan uit een maligniteit, maar
Relatief vaak zijn patiënten met bovenbuikklach- ook bijvoorbeeld uit achalasie of ulcererende oes-
ten echter bezorgd dat al langer bestaande klach- ofagitis. Verschijnselen als icterus (zonder pijn of
ten worden veroorzaakt door een maligniteit. In jeuk) en ontkleuring van de ontlasting zijn om
Nederlands onderzoek blijkt ongeveer een kwart andere redenen alarmerend. Onderzoek heeft uit-
31.8.1 Palpatie
. Tabel 31.8 Relatieve kans op maligniteit in
oesofagus of maag bij kenmerken van patiënten met
dyspepsie die verwezen zijn door huisartsen voor Het aantreffen van een tumor in de bovenbuik
gastroscopie [19]. wijst op een ernstige aandoening, bijvoorbeeld een
maligniteit. Het niet-aantreffen van een tumor sluit
kenmerk OR (95 % betrouw-
baarheidsinterval)
een maligniteit echter allerminst uit. Het teken
van Courvoisier (een palpatoire zwelling onder de
melaena 3,0 (0,7–13,4) rechterribbenboog) duidt op de aanwezigheid van
dysfagie/ 6,1 (2,1–17,6) een pral gespannen galblaas ter plaatse. In com-
passagestoornissen binatie met icterus zou dit volgens de naamgever
onvrijwillig gewichtsverlies 4,4 (1,6–12,5) eerder duiden op maligniteit dan op galstenen. De
diagnostische testeigenschappen van een palpabele
algehele malaise 2,1 (0,7–6,9)
galblaas voor het bestaan van galstenen zijn echter
dyspeptische klachten/ 0,2 (0,1–0,8) onvoldoende bekend. In de literatuur wordt mel-
zuurbranden
ding gemaakt van de carnett-test (palpatie van de
mannelijk geslacht 1,5 (0,5–4,3) buik en hernieuwde palpatie na aanspannen van
roken 2,6 (0,9–8,0) de buikspieren), die onderscheid mogelijk moet
maken tussen buikwandpijn en pijn in de (boven)
buik. Ook hiervan zijn geen testeigenschappen
gewezen dat het goed uitvragen van alarmsymp- bekend waar het bovenbuikpathologie betreft.
tomen zinvol is, ook om te komen tot doelmatige
diagnostiek en daardoor tijdige interventie bij ern-
Alarmsymptomen
stige aandoeningen. Kwaadaardige aandoeningen
4 haematemesis (bloedbraken)
komen echter niet alleen aan het licht op basis van
4 melaena (zwarte ontlasting op basis van
alarmsymptomen, maar ook door onderzoek in
31 verband met algemene klachten zoals onverklaard
bloedverlies)
4 dysfagie (slikklachten door obstructie of
afvallen, anemie en algehele malaise in combinatie
passagestoornissen)
met aspecifieke buikklachten.
4 onbedoeld gewichtsverlies en algehele
malaise
B 4 icterus
onderzoek 4 ontkleurde ontlasting
Lichamelijk onderzoek wordt altijd uitgevoerd bij

patiënten met klachten in de bovenbuik, maar het 31.9 etekenis van eenvoudig
B
draagt niet veel bij aan de diagnostiek (. fig.  31.1). aanvullend onderzoek
Richtlijnen schrijven lichamelijk onderzoek dan
ook vooral voor als een manier om een volledig Het aanvullend onderzoek bij niet-acute klach-
beeld te krijgen van de fysieke toestand van de ten in de bovenbuik is de laatste jaren nogal in
patiënt. Aldus wordt inzicht verkregen in even- discussie. Er is een aantal diagnostische tests
tueel minder voor de hand liggende verklaringen beschikbaar, op basis waarvan in eerste instantie
voor de symptomen. bepalingen uit bloed voor de hand liggen en waar-
bij uiteindelijk ook een behandeling als diagnos-
tische test wordt gebruikt. Een bijzondere vorm
van aanvullend onderzoek is de in Nederland in
onbruik geraakte bernstein-test op refluxziekte.
479 31
twaalfvingerige lever, galblaas en

darm, alvleesklier de twaalfvingerige
darm
maag
galblaas galblaas
milt
lever lever
(deel van de)
appendix
dikke darm
caecum en
nier en
(bovenste
urineleider
deel van de)
dikke darm
. Figuur 31.1 Lokalisatie van buikpijn en referred pain.
Hierbij wordt HCl in een lage concentratie met C13-ureum-ademtest is relatief kostbaar. En lang
een sonde in de slokdarm gebracht. Als op deze niet overal beschikbaar [21].
manier de kenmerkende pijnklachten worden
gereproduceerd, wordt de diagnose gastro-oesofa-
geale refluxziekte geacht te zijn bevestigd [20]. 31.9.2 Beeldvorming
Echografie wordt in het kader van niet-acute

31.9.1 Laboratoriumdiagnostiek klachten in de bovenbuik vooral gebruikt voor
galsteendiagnostiek en diagnostiek van nieuwvor-
Hb en BSE worden bepaald wanneer er verden- mingen en metastasen.
king bestaat op anemie, ontsteking of maligniteit. Een maagfoto, ook wel bariuminloop, waarbij
Leverfunctieparameters worden aangevraagd met dubbelcontrast een opname van de contouren
als gedacht wordt aan hepatitis, galwegpathologie van de binnenkant van de maag wordt gemaakt,
of metastasering. werd in de jaren zeventig en tachtig van de vorige
Amylase wordt bepaald bij verdenking op pan- eeuw erg veel gebruikt voor diagnostiek van ulcera
creatitis. in maag en duodenum. Deze techniek is inmiddels
Bij klachten in de bovenbuik die hardnek- vrijwel volledig vervangen door endoscopie, ook
kig persisteren, wordt non-invasief onderzoek in de eerste lijn.
naar H. pylori van belang. Dit onderzoek kan
plaatsvinden door middel van serologie na bloe-
dafname. Daarnaast bestaat de mogelijkheid H. 31.9.3 Endoscopie
pylori aan te tonen in de feces en met behulp van
een zogenoemde C13-ureum-ademtest. In de hui- Oesofagogastroduodenoscopie, kortweg gastro-
dige richtlijnen wordt in verband met de goede scopie (. fig. 31.2), wordt uitgevoerd met een
testeigenschappen, de brede beschikbaarheid en de flexibele fiberendoscoop met de mogelijkheid
relatief gemakkelijke uitvoering, de voorkeur gege- een biopt te nemen. Aanvankelijk werd hiermee
ven aan de fecestest. Ook serologie is gemakkelijk rechtstreeks gekeken in slokdarm en maag; tegen-
uitvoerbaar en bij alle laboratoria aan te vragen, woordig wordt de endoscoop gekoppeld aan een
maar geeft door de aard van de test een relatief videomonitor en dat heeft de kwaliteit en moge-
grote kans op een fout-positieve uitslag (antistof- lijkheden van dit onderzoek sterk bevorderd. Het
fen blijven ook na behandeling aantoonbaar). De aanvragen van gastroscopie is eind vorige eeuw
placebo-effect, hetgeen met name de specificiteit

bij het aantonen van refluxziekte beïnvloedt [22].
De strategie om te beginnen met ‘step up’ zuur-
remming (beginnen met antacida of H2-recep-
torantagonisten) lijkt, los van de diagnostische
betekenis en de wens het natuurlijk beloop een
kans te geven, wel het meest kosteneffectief [23].
Literatuur

Tweede nationale studie naar ziekten en verrichtingen
in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in
de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht: NIVEL;
2004.
2 Mujakovic S, Wit NJ de, Marrewijk CJ van, et al.
Psychopathology is associated with dyspeptic symptom
severity in primary care patients with a new episode of
dyspepsia. Alim Pharm Ther. 2009;29:580–8.
3 Velden AW van der, Wit NJ de, Quartero AO, et al. GORD
patients on chronic acid suppressive medication:
a population-average psychological state. Scand J
Gastroenterol. 2009:44:380–2.
4 Quartero AO, Numans ME, Post MW, et al. One-year
prognosis of primary care dyspepsia: predictive value of
symptom pattern, Helicobacter pylori and GP manage-
. Figuur 31.2 Gastroscopie.
31 ment. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2002;14:55–60.
5 Jones R, Lydeard S. Prevalence of symptoms of dyspep-
sia in the community. BMJ. 1989;298(6665):30–2.
vrijwel overal ook vanuit de eerste lijn mogelijk
6 Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA, et al.
geworden. Endoscopie geeft ook mogelijkheden Rome II: a multinational consensus document on func-
voor interventie, zoals het plaatsen van stents als tional gastrointestinal disorders. Gut 1999;45(Suppl 2):II
vernauwing van de oesofagus worden aangetrof- 43–7.
fen, of zelfs kleine operatieve ingrepen. 7 Bommel MJ van, Numans ME, Wit NJ de, Stalman WA.
Consultations and referrals for dyspepsia in general
practice – a one year database survey. Postgrad Med J.
2001;77(910):514–8.
31.9.4 Empirische behandeling
nose Episodegegevens uit de huisartspraktijk. Bussum:
Bij het vermoeden van zuurgerelateerde klachten Coutinho; 1998.
is het algemeen geaccepteerd dat zuurremmende
medicatie (antacida, H2-receptorantagonisten huisartsenpraktijk in 2013. Uit: Nivel Zorgregistraties
of protonpompremmers) wordt ingezet voordat eerste lijn; 2014. 7 www.nivel.nl/node/4096.
aanvullende diagnostiek is gedaan. Daarmee ont- 10 Quartero AO, Post MW, Numans ME, et al. What makes
staat de mogelijkheid een expectatieve periode the dyspeptic patient feel ill? A cross sectional survey of
functional health status, Helicobacter pylori infection,
in te lassen waarin het natuurlijk beloop van de
and psychological distress in dyspeptic patients in
klachten kan worden afgewacht tijdens symp- general practice. Gut. 1999;45:15–9.
toombestrijding [4]. De diagnostische betekenis 11 Talley NJ, Phillips SF, Bruce B, et al. Relation among
van een succesvolle proefbehandeling is beperkt. personality and symptoms in non-ulcer dyspepsia
Het is duidelijk dat ook bij gebruik van krachtige and the irritable bowel syndrome. Gastroenterology.
1990;99:327–33.
zuurremmende medicatie een aanzienlijk deel
van de klachtenreductie wordt veroorzaakt door
Literatuur
481 31
12 Hartog G den, Mulder CJ, Thies JE, Wiersma TG. The
constipated stomach. An underdiagnosed problem in
patients with abdominal pain? Scand J Gastroenterol
Suppl. 1998;225:41–6.
13 Alaedini A, Green PH. Narrative review. Celiac disease:
understanding a complex autoimmune disorder. Ann
Intern Med. 2005;142:289–98.
14 Muris JW, Starmans R, Knotnerus JA, Crebolder HF. De
diagnostische waarde van symptomen ten aanzien
van galstenen, een literatuurstudie. Huisarts Wet.
1992;35:316–8.
15 Canga C 3rd, Vakil N. Upper GI malignancy, uncom-
plicated dyspepsia, and the age threshold for early
endoscopy. Am J Gastroenterol. 2002;97:600–3.
16 Weijnen CF, Numans ME, Wit NJ de, et al. Testing for
Helicobacter pylori in dyspeptic patients suspected
of peptic ulcer disease in primary care: cross sectional
study. BMJ. 2001;323(7304):71–5.
17 Velden AW van der, Grobbee DE, Kroes RM†, Numans
ME. Supporting differential diagnosis of GORD in
primary care with weighted patient characteristics.
Proefschrift AW van der Velden, Utrecht, oktober 2008.
18 Klauser AG, Schindlbeck NE, Muller-Lissner SA.
Symptoms in gastro-oesophageal reflux disease. Lancet.
1990;335:205–8.
19 Lewin van den Broek NT, Numans ME, Buskens E, et al.
A randomised controlled trial of four management
strategies for dyspepsia: relationships between symp-
tom subgroups and strategy outcome. Br J Gen Pract.
2001;51(469):619–24.
20 Jung B, Steinbach J, Beaumont C, Mittal RK. Lack of
association between esophageal acid sensitivity detec-
ted by prolonged pH monitoring and Bernstein testing.
Am J Gastroenterol. 2004;99:410–5.
21 Numans ME, Wit NJ de, Dirven JAM, et al. NHG-
standaard Maagklachten. 3e herziening. 2013. 7 www.
22 Numans ME, Lau J, Wit NJ de, Bonis PA. Short term
treatment with proton pump inhibitors as a diagnostic
test for gastro esophageal reflux disease, a meta-ana-
lysis of diagnostic test characteristics. Ann Int Med.
2004;140:518–27.
23 Marrewijk CJ van, Mujakovic S, Fransen GAJ, et al. Effect
and cost-effectiveness of step-up versus step-down
treatment with antacids, H2-receptor antagonists, and
proton pump inhibitors in patients with new onset
dyspepsia (DIAMOND study): a primary-carebased
randomized controlled trial. Lancet. 2009;373:215–25.
483 32
Buikpijn, acute
Samenvatting
Acute buikpijn is buikpijn die hoogstens een week bestaat. Het begrip acute
buik verwijst naar de noodzaak om met spoed een medische beslissing te
nemen over operatie of een andere vorm van behandeling in het ziekenhuis.
Bij de diagnostiek van acute buikpijn staan anamnese en lichamelijk onderzoek
centraal. In de huisartsenpraktijk verklaren de zogenoemde niet-specifieke
oorzaken (prikkelbaredarmsyndroom, maagklachten, gastro-enteritis, obstipa-
tie, buikwandpijn, urineweginfecties) een groot deel van de gevallen van acute
buikpijn. Gal- of nierstenen manifesteren zich dikwijls, maar niet altijd, met
kenmerkende koliekpijn met specifieke lokalisatie en uitstraling. Bij het onder-
scheiden van ernstige oorzaken, zoals acute appendicitis, diverticulitis en cho-
lecystitis, is het zoeken naar tekenen van peritoneale prikkeling essentieel. Een
aantal van deze tekenen is bij onderzoek voldoende sensitief of specifiek geble-
ken. Bij twijfel dient de patiënt na enkele uren opnieuw onderzocht te worden.
Eenvoudig aanvullend onderzoek behelst in elk geval urineonderzoek, bij twijfel
over peritoneale prikkeling: CRP (of BSE) en het leukocytenaantal en bij vrouwen
in de fertiele fase een zwangerschapsreactie. Met eenvoudig beeldvormend
onderzoek (echografie) kan veel informatie over eventueel gal- of niersteenlij-
den en over mogelijke darmobstructie worden verkregen. Alleen in twijfelge-
vallen heeft echoscopie aanvullende waarde bij de diagnostiek van de acute
appendicitis. Ter voorkoming van overmatige blootstelling aan röntgenstraling
wordt CT alleen toegepast bij patiënten bij wie de echo geen of een onduidelijk
resultaat oplevert. De testeigenschappen van MRI (sensitiviteit en specificiteit)
zijn vergelijkbaar met die van echografie. Laparoscopie wordt gedaan bij patiën-
ten bij wie anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek nog geen
duidelijke diagnose oplevert, vaak bij vrouwen in de vruchtbare leeftijdsfase.
Een diagnostische laparoscopie kan bij onder andere galstenen en acute appen-
dicitis omgezet worden in een therapeutische laparoscopie.



32.5.1 Huisartsenpraktijk – 493
32.5.2 Spoedeisende Hulp van een ziekenhuis – 494
32.5.3 Geslacht – 494
32.5.4 Leeftijd – 495

32.7.3 Tijdsbeloop – 496
32.7.6 Koorts – 497
32.7.8 Intoxicaties – 498

32.8.2 Vitale functies – 498
32.8.3 Icterus – 499
32.8.4 Temperatuur – 499
32.8.5 Onderzoek van de buik – 499
32.8.6 Rectaal toucher – 500
32.8.7 Speculumonderzoek en vaginaal toucher – 500
32.8.8 Overig lichamelijk onderzoek – 501

32.9.3 Zwangerschapsreactie – 502
485 32
32.9.4 Onderzoek vaginale fluor – 502

32.9.5 Fecesonderzoek – 502
Literatuur – 504
486 Hoofdstuk 32 · Buikpijn, acute
32.1 Inleiding gevallen tijdig onderkennen en naar de juiste kli-

nisch specialist verwijzen: chirurg, gynaecoloog,
Onder buikpijn verstaan we pijn die aangege- internist of uroloog. Een acute blindedarmontste-
ven wordt in de regio abdominalis. Deze wordt king zal in voorkomende gevallen (bijvoorbeeld
begrensd door ribbenboog, diafragma, laterale vrij snel) geopereerd worden ter voorkoming van
randen van de erector spinae, bekkenkam, liga- perforatie en peritonitis. Deze complicaties gaan
mentum inguinale en symfyse. Een aantal orga- gepaard met hevige pijn, hebben soms de dood tot
nen in de buikholte bevindt zich deels achter gevolg en leiden dikwijls tot adhesievorming. Te
de thoraxwand (lever, milt en nieren) of in het scherp selecteren is riskant en heeft in een aantal
kleine bekken (uterus, adnexen en rectum). In dit gevallen deze vermijdbare complicaties tot gevolg.
hoofdstuk wordt ook pijn in de flank gerekend tot Onnodige (achteraf gezien) spoedverwijzingen
buikpijn. Acute buikpijn kan overigens ook een zijn daarom onvermijdelijk [7]. Ook de chirurg
niet-abdominale oorzaak hebben, zoals een myo- staat voor de keus tussen meer zekerheid over de
cardinfarct of longembolie. diagnose door nader onderzoek of direct opereren.
Met acute buikpijn wordt in dit hoofdstuk De huisarts zal de minder ernstige oorzaken
buikpijn bedoeld die minder dan een week bestaat zo veel mogelijk moeten herkennen en zelf behan-
[1]. Acute buikpijn heeft een groot scala aan oordelen om onnodige verwijzingen en ingrepen te
zaken, variërend van levensbedreigend (perfo- voorkomen. Uiteindelijk zal bij een aanzienlijk
raties, obstructies) tot onschuldig (bijvoorbeeld deel van de patiënten met acute buikpijn de oor-
gastro-enteritis of ovulatiepijn). Ernstige aandoe- zaak onduidelijk blijven en de buikpijn spontaan
ningen zijn in aanvang soms symptoomarm, ter- overgaan.
wijl buikpijn die uiteindelijk van onschuldige aard Van alle diagnosen bij acute buikpijn wordt
bleek, dramatisch kan beginnen [2]. Dit is soms uiteindelijk 85–90 % gesteld op basis van anam-
het geval bij een prikkelbaredarmsyndroom. nese en lichamelijk onderzoek [8]. De anamnese
Met acute buik worden meestal die gevallen is daarbij vaak van grotere waarde dan het licha-
van acute buikpijn aangeduid waarbij de diag- melijk onderzoek [1]. Het onderscheid tussen een
nose nog niet zeker is en met spoed een medische ‘acute buik’ en acute buikpijn kan vooral in het
32 beslissing in het ziekenhuis noodzakelijk is [2, 3]. begin van het ziektebeloop erg lastig zijn: na ver-
Vaak is er sprake van peritoneale prikkeling, maar loop van tijd (uren) wordt vaak duidelijker wat er
ook obstructie of vaatafwijkingen kunnen de pijn aan de hand is. Afwachten en observeren kunnen
veroorzaken (zie 7 par. 32.4). Dikwijls, maar niet daarom van groot nut zijn. Uit Noors onderzoek
altijd, gaat het bij een acute buik om de vraag of blijkt dat driekwart van de patiënten met acute
er operatief moet worden ingegrepen. Voorbeel- buikpijn behandeld wordt in de eerste lijn [9].
den hiervan zijn verdenking op acute appendicitis De diagnostiek van acute buikpijn vormt een
(beslissing: laparotomie) of verdenking op acute zeer uitgebreid onderwerp. De bespreking ervan in
pancreatitis (beslissing: opname en conservatieve dit hoofdstuk beperkt zich tot de eenvoudige diag-
(niet-operatieve) behandeling). nostiek in de huisartsenpraktijk en op de afdeling
De diagnostiek van buikpijn wordt verder Spoedeisende Hulp in het ziekenhuis. Specialis-
besproken in 7 H. 31 Bovenbuikklachten, niet- tisch aanvullend onderzoek blijft grotendeels bui-
acute en 7 H.  33 Buikpijn, chronische. Acute buik- ten beschouwing.
pijn is een frequent voorkomend probleem in de
huisartsenpraktijk. Nieuwe episoden van buikpijn
worden twee- tot driemaal per week gepresen-
teerd [4]. Van alle patiënten op afdelingen Spoed-
eisende Hulp van ziekenhuizen heeft een tiende
tot een derde deel acute buikpijn [5, 6]. Bij acute
buikpijn is het een uitdaging voor de huisarts om
aangegeven.
de urgentie in te schatten. Hij moet de ernstige
487 32
mannen vrouwen
32,9
4 [E] = Voldoende bewijskracht; dat wil 35
29,9
onderzoeken met eensluidende 30
26,4
25,0
24,9
24,5
23,3
23,1
22,2
25
20,4
bewijs; dat wil zeggen: één goed opgezet 20
15,9
14,9
13,1
15
9,7
8,5
8,1
10
5
standaarden met betrekking tot de 0
populatie. 0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal
leeftijdsgroep >
. Figuur 32.1 Incidentie van gegeneraliseerde buikpijn

32.2 De klacht in de bevolking of buikkrampen (contactreden D01) aan het begin van een
jaar [4].
In het Nivel-onderzoek gaf 10 % van de onder-
vraagden aan in de afgelopen 14 dagen last te heb-
mannen vrouwen
ben gehad van buikkrampen/buikpijn [10]. De
gevolgen van acute buikpijn zijn vooral afhankelijk
54,8
60
53,3
50,8
van de onderliggende aandoening. De mortaliteit 50,2
45,8
45,8
45,6
44,9
van op de afdeling Spoedeisende Hulp gepresen- 50
teerde patiënten met acute buikpijn is circa 5 % [2].

40
29,3
26,7

D 30
23,6
22,7
dokter
18,5
16,4
14,6
20
12,8
Volgens de gegevens van het Transitieproject is de 10

incidentie van ‘buikpijn’ als contactreden aan het
begin van een episode 56 per 1.000 patiënten per 0
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal
jaar [4]. Het gaat hierbij overigens niet alleen om leeftijdsgroep >
nieuwe episoden van acute buikpijn, ook de geval-
len dat chronische buikpijn voor het eerst gemeld . Figuur 32.2 Incidentie van andere gelokaliseerde buik-
wordt, tellen hier mee. ‘Gegeneraliseerde buikpijn (contactreden D06) aan het begin van een episode in de
pijn/buikkrampen’ doen zich voor bij 18 per 1.000
ingeschreven patiënten per jaar, ‘andere gelokali-
seerde buikpijn’ bij 35 per 1.000 patiënten per jaar Niet alle buikpijn behoeft geneeskundige inter-
[4]. Beide contactredenen zijn vaker geregistreerd ventie. Minder dan een derde van de mensen met
bij vrouwen. De . fig. 32.1 en 32.2 laten geslachts- gastro-intestinale klachten bezoekt hiervoor een
en leeftijdspecifieke incidenties van buikpijn zien. dokter [11]. Bij dysmenorroe, een klacht die bij
Pijn toegeschreven aan de vrouwelijke geslachts- 50 % van de vruchtbare vrouwen in de algemene
organen, menstruatiepijn en intermenstruele pijn populatie voorkomt [12], zal terecht lang niet
doen zich samen bij 11 per 1.000 vrouwelijke pati- altijd medische hulp ingeroepen worden. Voor
ënten per jaar als contactreden voor [4]. gastro-enteritis geldt hetzelfde. Als medische hulp
gevraagd wordt voor acute buikpijn, bestaat deze kan er een infiltraat ontstaan, met afname van
pijn meestal tussen de 6 en 48 uur [13, 14]. pijn maar aanblijven van koorts. Hieruit kan weer
Hulpvragen aan de huisarts zijn bijvoorbeeld een abces (door verweken van het infiltraat tot
de volgende. een met pus gevulde holte) met piekende koorts
4 Dokter, ik heb zo’n buikpijn, help me er alsje- voortkomen. Het optreden van peritonitis bij een
blieft vanaf, geef me een goede pijnstiller. colonperforatie duurt lang (dagen), omdat ontlas-
4 Dokter ik heb zo’n pijn, het is toch geen ting weinig prikkelend is in de buik [1]; maagsap,
blindedarm? pancreassap, bloed of gal geven meer acute prikke-
4 Ik hoef toch niet naar het ziekenhuis, ik hoef ling. Peritonitis door een perforatie heeft vaak een
toch niet geopereerd te worden? (per)acuut begin.
4 Heb ik soms weer last van mijn spastische Obstructie van holle organen met glad spier-
darm? Of: Is het weer een diverticulitis? Heb ik weefsel in de wand (darm, gal- en urinewegen)
kanker? leidt tot oprekken van de wand en contracties van
glad spierweefsel. Dit geeft aanleiding tot koliek-
pijn. Dit is een krampende, minder goed gelokali-
P seerde pijn die intermitterend optreedt en gepaard
diagnose gaat met bewegingsdrang, misselijkheid en braken.
Dit doet zich voor bij gastro-enteritis, steenlijden
32.4.1 Pathofysiologie van gal- of urinewegen en bij darmobstructie.
Doordat de zenuwbanen van hart en
Acute buikpijn kan het gevolg zijn van diverse diafragma beide via de wortel C4 lopen, kan het
pathofysiologische processen (zie . tab. 32.1) [8, 12]. voorkomen dat een myocardinfarct als boven-
De pijn ontstaat door prikkeling van sensibele buikpijn wordt waargenomen door de patiënt; dit
zenuwen in de buik. Daarbij zijn viscerale en pari- is een voorbeeld van referred pain. Gerefereerde
ëtale vezels betrokken. pijn wordt op een andere plaats gevoeld dan waar
Deze zenuwprikkeling kan veroorzaakt wor- de pijnprikkeling plaatsvindt. Zo komt pijn in de
den door chemische irritatie zoals maagzuur, gal schouder voor bij diafragmaprikkeling door een
32 of darminhoud in de vrije buikholte. Dit leidt tot proces in de galwegen (stenen, ontsteking) of eilei-
prikkeling van het peritoneum en gaat gepaard ders (EUG). Pijn uitstralend naar de rug ziet men
met pariëtale pijn. Deze pijn ontstaat in het peri- bij een gebarsten aneurysma aortae abdominalis
toneum pariëtale, dat een rijkere sensibele inner- (hierbij ook directe prikkeling door bloed), pan-
vatie heeft dan het peritoneum viscerale. Viscerale creatitis of ulcus duodeni. Pijn uitstralend naar de
pijn is diffuus en moeilijk te lokaliseren voor de onderbuik, lies of dijbeen komt voor bij niersteen
patiënt; pariëtale pijn is scherp en kan nogal of hernia inguinalis.
eens met één vinger precies aangegeven worden.
Appendicitis bijvoorbeeld begint vaak als viscerale
pijn boven de navel en gaat over in pariëtale pijn 32.4.2 Differentiële diagnose
rechtsonder (door prikkeling van het peritoneum
pariëtale). Het is gebruikelijk de oorzaken van acute buikpijn
Peritonitis kan lokaal beginnen als een ont- in te delen naar orgaansysteem (zie . tab. 32.2)
steking van een orgaan. Er zijn vage klachten als [2, 15].
weinig eetlust en wat misselijkheid. Vervolgens is Hierna worden de specifieke aandoeningen
er buikpijn rond de navel, braken en lichte tem- samengevat die bij minstens 1 % van de patiënten
peratuurverhoging; de patiënt begint zich ziek te met een nieuwe episode van buikpijn zijn vastge-
voelen. Pijn, temperatuur en ziektegevoel nemen steld in de huisartsenpraktijk in het Transitiepro-
toe. Er ontstaat lokale peritonitis met verschijnse- ject [4]. Voor een uitvoeriger beschrijving van
len van peritoneale prikkeling (zie anamnese en deze en de overige oorzaken van acute buikpijn
lichamelijk onderzoek). Shock kan optreden. Ook
489 32
. Tabel 32.1 Acute buikpijn: pathofysiologische buikkrampen en diarree, incidenteel met bloedbij-
processen. menging, vooral bij bacteriële oorzaak. Soms is er
koorts. De aandoening geneest spontaan in enkele
proces voorbeelden dagen. Er zijn geen tekenen van peritoneale prik-
keling. De peristaltiek is dikwijls versterkt hoor-
ontsteking acute appendicitis
acute pancreatitis baar bij auscultatie. De diagnose wordt gesteld op
het klinisch beeld.
obstructie galsteenkoliek
mechanische ileus
Maagklachten
perforatie maagperforatie
darmperforatie
Acute pijn in de bovenbuik kan berusten op ulcus-
klachten. Deze zijn gedefinieerd als gelokaliseerde
vaatafwijking aneurysma dissecans
bovenbuikpijn die ’s nachts erger is en afneemt
mesenteriale trombose
door voedselinname en gebruik van antacida [22].
trauma miltruptuur
Deze klachten kunnen geluxeerd worden door
leverruptuur
onder meer NSAID’s, overmatige alcoholinname
bloeding gebarsten of scherpe spijzen. Alleen met behulp van gastro-
aneurysma abdominalis
retroperitoneale bloeding
scopie is na te gaan of er hierbij sprake is van
een ulcus duodeni of ventriculi. Wanneer daarbij
zenuwaan- herpes zoster
geen afwijkingen of alleen tekenen van gastritis
doening abdominale migraine
gevonden worden, spreekt men van functionele
gerefereerde myocardinfarct
dyspepsie. Incidenteel wordt een maagcarcinoom
pijn pneumonie
gevonden. Gastroscopie is daarom geïndiceerd
bij nieuwe maagklachten bij een patiënt boven
de 45 jaar [22]. Ook bij alarmsymptomen – hae-
wordt verwezen naar de leerboeken en de artike- matemesis, passagestoornis, melaena, braken,
len over dit onderwerp [1, 3, 6, 8, 16–21]. gewichtsverlies, algehele malaise – en bij een ulcus
met ernstige complicaties in de voorgeschiedenis
Prikkelbaredarmsyndroom (PDS) is gastroscopie nodig [22]. Een maagperforatie –
Bij het PDS (Engels: irritable bowel syndrome zeldzaam in de huisartsenpraktijk – uit zich in een
(IBS)) is er sprake van een combinatie van buik- vroeg stadium door duidelijke peritoneale prikke-
pijn en veranderingen in het defecatiepatroon. ling in de bovenbuik, met een ‘plankharde’ buik
De pijn is vaak krampend van karakter, gelo- en tekenen van shock. Later in het verloop van de
kaliseerd in de onderbuik of de gehele buik en aandoening kan pijn diffuus in de buik optreden
meestal intermitterend of continu aanwezig. Er en zijn de symptomen vaak minder duidelijk.
zijn geen peritoneale prikkelingsverschijnselen.
Als de klachten gedurende langere tijd (minstens Urineweginfecties/urolithiasis
3 maanden) aanwezig zijn, voldoen aan de crite- Een cystitis gaat dikwijls gepaard met een vage
ria genoemd in 7 H. 33 Buikpijn, chronische en een pijn in de onderbuik. Mictieklachten (vaak kleine
organische oorzaak niet waarschijnlijk is, wordt de beetjes plassen: pollakisurie, pijn bij plassen: stran-
diagnose PDS gesteld. gurie) kunnen ontbreken. Soms is er urolithiasis
als onderliggend lijden. Dit leidt vaak, maar niet
Gastro-enteritis altijd tot duidelijke koliekpijn (vanuit de flank
Gastro-enteritis is een ontsteking van de maag naar de liezen uitstralend) met braken en hema-
en darmen, meestal veroorzaakt door een virus- turie. Kenmerkend voor stenen in de urinewegen
infectie, een bacteriële infectie, bijvoorbeeld is de aanwezigheid van erytrocyten in het urine-
Salmonella, of door exotoxinen van bacteriën sediment. De diagnose stelt men met echoscopie
(voedselvergiftiging). Soms is er een parasitaire en X-BOZ (of eventueel IVP, CT of MRI). Bij een
oorzaak. De verschijnselen zijn misselijkheid, bra- pyelonefritis heeft de patiënt koorts en pijn in de
ken, pijn in de bovenbuik, meestal gevolgd door flank of rug en kan men slagpijn in de nierloge
. Tabel 32.2 Diagnostisch schema acute buikpijn, naar orgaansysteem.
gastro-intestinaal acute appendicitis s

acute cholecystitis z
galstenen s
prikkelbaredarmsyndroom v
acute gastritis s
acute hepatitis z
diverticulitis s
acute pancreatitis z
M. Crohn z
obstipatie s
obstructie darm t.g.v. hernia, tumor, intussusceptie, volvulus, torsie z
maligniteit van de tractus digestivus z
ulcus pepticum, eventueel met complicatie: bloeding of perforatie z
vasculair dissectie of ruptuur van abdominale aorta z
acute mesenteriale ischemie z
urologisch urolithiasis z
pyelonefritis z
epididymitis/orchitis/torsio testis z
urineweginfectie s
acute blaasretentie z
32 hydronefrose z
gynaecologisch endometriose z
ovulatiepijn z
pelvic inflammatory disease s
ovariumtumor z
cervix- of uteruscarcinoom z
obstetrisch extra-uteriene graviditeit (EUG) z
dreigende of beginnende miskraam s
buikwand buikwandpijn (rectushematoom, contusie buikwand) s
ingeklemde hernia z
neurogeen abdominale migraine z
herpes zoster z
tabes dorsalis z
491 32
toxisch, metabool of bijwerking van medicament s

endocrien
alcoholabusus s
intoxicatie met zware metalen z
hypercalciëmie z
acute porfyrie z
diabetische ketoacidose z
mediterrane koorts z
hematologisch sikkelcelcrisis z
acute leukemie z
cardiaal myocardinfarct z
angina pectoris z
pericarditis z
pulmonaal pneumothorax z
pneumonie z
pleuritis z
longembolie z
pleurodynie (M. Bornholm) z
psychogeen nerveus-functionele klacht s
depressie z
somatisatie s
overige oorzaken splenomegalie z
congestieve hepatomegalie z
lymfadenitis mesenterialis z
mononucleosis infectiosa z
perihepatitis z
v = vaak oorzaak van acute buikpijn in de huisartsenpraktijk.

s = soms.
z = zelden.
opwekken. De diagnose pyelonefritis stelt men op Obstipatie

grond van dit klinisch beeld en wordt bevestigd Obstipatie zonder ernstige achterliggende aandoe-
door urineonderzoek (nitriettest, bacteriën en leu- ning kan vooral bij oudere mensen en bij kinderen
kocyten en eventueel erytrocyten in het sediment, aanleiding geven tot buikklachten. Bij obstipatie
urinekweek). Een ernstige pyelonefritis kan aanlei- treedt buikpijn op, gekoppeld aan het gevoel ver-
ding zijn voor een paralytische ileus. Koude rillin- stopt te zitten. Er zijn geen peritoneale prikke-
gen (het bed schudt mee) en klappertanden wijzen lingsverschijnselen. De diagnose wordt gesteld aan
op bacteriëmie of zelfs urosepsis. de hand van de anamnese.
Galstenen zijn wel dikwijls maar niet obligaat aan-

wezig. De diagnose wordt gesteld aan de hand van
het klinisch beeld en bevestigd door echografie of
CT-scan. In . fig. 32.3 wordt een laparoscopische
appendectomie weergegeven.
Acute appendicitis
Acute appendicitis is een acute ontsteking van de
appendix, met obstructie van het lumen en soms
perforatie. Aanvankelijk heeft de patiënt pijn in
de bovenbuik, met gebrek aan eetlust, misselijk-
heid of braken. Later zakt de pijn naar de rech-
teronderbuik. De aanvankelijk lokale peritonitis
veroorzaakt de kenmerkende verschijnselen van
peritoneale prikkeling (zie lichamelijk onderzoek).
De temperatuur is 37,5–38,5 °C. Bij een retrocoe-
cale ligging zijn de symptomen minder typisch.
In een later stadium kan zich een lokaal infiltraat
ontwikkelen. De diagnose wordt gesteld op het kli-
. Figuur 32.3 Laparoscopische appendectomie. a Ligatie
en klieven. b Verwijdering. nisch beeld. In het bloedbeeld wordt vaak leukocy-
tose gezien.
Diverticulitis
Diverticulitis is een nogal eens recidiverende ont- Pelvic inflammatory disease
steking van de wand van het colon bij 10–25 % Pelvic inflammatory disease (PID) is een ontste-
van de patiënten met een diverticulose en heeft king in het kleine bekken: een endometritis of
als verschijnselen pijn (meestal in de linkeronder- salpingitis.
buik), dyspeptische klachten, wisselende defeca- Deze wordt in de meerderheid van de geval-
32 tie, misselijkheid, eventueel met braken en koorts. len veroorzaakt door seksueel overdraagbare
Bij een ernstige diverticulitis is een infiltraat in de micro-organismen. De infectie verloopt meestal
linkeronderbuik een kenmerkende bevinding bij subacuut. Kenmerkende klachten zijn pijn in de
lichamelijk onderzoek. Een echo of CT-scan, even- onderbuik en koorts. Bij lichamelijk onderzoek
tueel een MRI kan de diagnose bevestigen. ziet men soms geelgroene fluor uit de cervix-
mond komen, vindt men slingerpijn, een weke
Cholecystitis/cholelithiasis drukpijnlijke uterus (past bij endometritis) of een
Een galsteenkoliek uit zich in pijnaanvallen, pijnlijk en vergroot adnex (enkel- of dubbelzijdig).
meestal met misselijkheid, braken en bewe- Cervixkweken zijn noodzakelijk. Het symptoom-
gingsdrang. De pijn is in de rechterbovenbuik loze beloop van een chlamydia-infectie is berucht.
gelokaliseerd en kan uitstralen naar het rechter-
schouderblad. De oorzaak is een intermitterende Buikwandpijn
afsluiting van de galwegen. Bij lichamelijk onder- Dit berust vaak op een spiercontusie en is daarom
zoek is er soms drukpijn onder de rechterribben- redelijk goed te lokaliseren. Ook een beklemde
boog. De galblaas kan palpabel zijn. De diagnose zenuw kan buikpijn veroorzaken [23]. Een
wordt gesteld met echografie. buikwandhematoom op traumatische basis of ten
Bij een acute cholecystitis is de galblaaswand gevolge van doorgeschoten antistolling kan initieel
ontstoken, met pijn in de rechterbovenbuik, heftige buikpijn veroorzaken. Buikpijn vanuit de
koorts, misselijkheid, braken en lokale perito- buikwand wordt erger bij het aanspannen van de
neale prikkeling als gevolg. Ook kan zich een buikspieren.
infiltraat in de rechterbovenbuik ontwikkelen.
493 32
Non-specific abdominal pain . Tabel 32.3 Einddiagnosen bij de klacht buikpijn in

de huisartsenpraktijk (a-priorikansen in procenten) [4].
In de literatuur over de oorzaken van acute
buikpijn op afdelingen Spoedeisende Hulp
symptoomdiagnose buikpijn 30
van ziekenhuizen wordt de term non-specific
prikkelbaredarmsyndroom 15
abdominal pain (NSAP) ofwel niet-specifieke
buikpijn regelmatig gebruikt [1, 2, 5, 22, 24]. gastro-enteritis of infectieuze diarree 7
Dit is geen diagnose maar een verzamelbegrip maagfunctiestoornis of maagpijn 5
voor alle gevallen van acute buikpijn, waarbij urineweginfectie 3
a geen objectieve afwijking vastgesteld
obstipatie 3
werd die de buikpijn kan verklaren en b
de klachten self-limiting bleken te zijn [2]. diverticulose/-itis 2
In de praktijk worden echter niet alleen cholecystitis/cholelithiasis 2
onverklaarde gevallen maar ook onschuldige virusziekten niet anders omschreven 2
aandoeningen zoals functionele maagklachten,
andere ziekten van de tractus digestivus 2
gastro-enteritis, obstipatie en dysmenorroe
appendicitis 2
wel als NSAP gelabeld [1, 2]. Gezien vanuit de
chirurg die gericht is op specifieke ernstige pelvic inflammatory disease 1
oorzaken van acute buikpijn (de ‘echte’ acute spierpijn 1
buik), is NSAP een logische restgroep. Voor de hernia inguinalis 1
huisarts is het geen geschikte term. Deze moet
bijwerking geneesmiddelen 1
immers de diverse onschuldige oorzaken juist
tijdig proberen aan te tonen (en te behandelen) ziekten geslachtsorganen vrouw 1
om onnodige verwijzingen en hieruit mogelijk overige aandoeningen 22

voortvloeiende ‘negatieve’ laparotomie te totaal 100
voorkomen. Een aanwijzing voor de effectiviteit
van de selectie door de huisarts is dat op de Alleen diagnosen met een kans van ten minste
afdeling Spoedeisende Hulp bij zelfverwijzers 0,5 % zijn vermeld.
de ‘diagnose’ NSAP bijna tweemaal zo vaak
gesteld werd als bij door de huisarts verwezen
patiënten. Bovendien volgt op verwijzing door 32.5 Kansverdeling van diagnosen
de huisarts veel vaker een opname dan bij
zelfverwijzing (73 tegen 45 %) [2]. 32.5.1 Huisartsenpraktijk
In het Transitieproject is van 5.249 episoden van

Hernia inguinalis buikpijn de verdeling van einddiagnosen nagegaan
Een liesbreuk veroorzaakt vaak enige pijn ter (zie . tab. 32.3) [4]. De contactredenen ‘gegenera-
plaatse. Bij beklemming van een liesbreuk – vooral liseerde buikpijn/buikkrampen’ en ‘andere geloka-
de betrekkelijk moeilijk vast te stellen hernia liseerde buikpijn’ zijn hierbij samengenomen. In
femoralis is hierom berucht – treedt darmobstruc- bijna een derde van de gevallen kon er geen nadere
tie op. Er is lokale heftige pijn en roodheid. Er kan diagnose worden gesteld. Registrerende huisartsen
zich een ileus ontwikkelen door darmobstructie, achtten betrekkelijk onschuldige aandoeningen,
met risico op gangreen en perforatie van de darm. zoals prikkelbaredarmsyndroom, gastro-enteritis,
maagfunctiestoornissen, urineweginfecties, obsti-
Bijwerking geneesmiddel patie, spierpijn en niet nader omschreven virus-
Diverse geneesmiddelen hebben buikpijn als bij- ziekten, verantwoordelijk voor nog eens een derde
werking, onder andere metformine en een aantal deel van de buikpijnepisoden. Bij een nieuwe
antibiotica. Zekerheid hierover verkrijgt men door episode van buikpijn is een acute appendicitis in
weglaten en herintroductie van het middel. 1–2 % van de gevallen de oorzaak. De a-priorikans
. Tabel 32.4 Einddiagnosen bij patiënten met acute buikpijn gepresenteerd op een afdeling Spoedeisende Hulp
van een ziekenhuis (in procenten) [2, 5].
Krebber [2] n = 1.100 follow-up tot Göranson [5] n = 208 follow-up

ontslag uit ziekenhuis 18 maanden
NSAP 43 23
gastritis [2]/dyspepsie [5] 1 9
dunnedarmobstructie (incl. 6 8
herniae)
infectieuze gastro-enteritis – 8
ulcus pepticum/perforatie 2 1
ulcus pepticum/bloeding 3 7
diverticulitis 1 7
maligniteit 3 7
andere colonaandoeningen 3 5
(obstipatie, bloeding, overig)
acute appendicitis 13 5
UWI 1 5
galstenen 1 3
algemene infectie – 3
acute cholecystitis 3 2
ureterstenen 2 2
acute pancreatitis 4 1
32 gynaecologische oorzaken 2 –
op appendicitis acuta is dus 1–2 %; bij diagnosen verwijst gemiddeld achtmaal per jaar een patiënt
als cholelithiasis/cholecystitis, diverticulose/-itis, met spoed in verband met buikklachten. De reden
PID, hernia inguinalis en bijwerking van genees- van verwijzen is meestal juist [3].
middelen is de a-priorikans eveneens 1–2  %. In . tab. 32.4 zijn specifieke einddiagno-
Buikpijn wordt minder vaak veroorzaakt door sen gegeven afkomstig uit een Nederlands
urolithiasis en pyelitis: de a-priorikans is <0,5 %. onderzoek op de afdeling Eerste Hulp in Maas-
Vaak staan daarbij andere klachten, zoals pijn in de tricht [2], respectievelijk uit het onderzoek van
rug, mictieklachten of hematurie, op de voorgrond. Göranson et al. [5].
32.5.2 Spoedeisende Hulp van een 32.5.3 Geslacht

ziekenhuis
Afgezien van aandoeningen van de vrouwelijke
Ook in het ziekenhuis wordt bij patiënten met geslachtsorganen, komen pancreatitis, diverticuli-
acute buikpijn vaak geen specifieke diagnose tis en cholecystitis wat meer voor bij vrouwen dan
gesteld. Bij de zelfverwijzers werd tweemaal bij mannen. Bij mannen wordt vaker een geperfo-
zo vaak geen specifieke diagnose gesteld als bij reerd ulcus ventriculi, appendicitis of dunne-
door de huisarts verwezen patiënten. De huisarts darmobstructie vastgesteld [13].
495 32
32.5.4 Leeftijd een sensitiviteit van 70 %, een specificiteit van
49 %, een positief voorspellende waarde van 26 %
Bij bejaarden zijn obstipatie, diverticulose/-itis, uri- en een negatief voorspellende waarde van 87 %
neweginfecties, cholecystitis/cholelithiasis, ileus, [27] [A]. Als er geen continue pijn bestaat, is de
vasculaire problemen, pancreatitis, herniae en kans op appendicitis kleiner.
maligniteiten relatief frequente oorzaken van acute Een ‘gedekte’ perforatie (van bijvoorbeeld
buikpijn [4, 20]. Bij kinderen (<15 jaar) staan virale duodenum of appendix), waarbij de oorzaak van
(rotavirus) gastro-enteritis, lymfadenitis mesen- peritoneumprikkeling door omentum wordt ‘toe-
terialis en obstipatie op de voorgrond [4, 25, 26]. gedekt’, kan vrijwel pijnloos verlopen.
Appendicitis komt relatief vaak voor bij kinderen
en jongvolwassenen, PDS bij 15–65-jarigen [4, 25].
32.7.2 Lokalisatie

B Bij pijn van viscerale oorsprong kan de lokalisatie
voorgeschiedenis slechts vaag aangegeven worden. Pijn van pariëtale
oorsprong kan veel scherper worden gelokaliseerd.
Van de voorgeschiedenis zijn belangrijk: Waar wordt de maximale pijn aangegeven? Bij
4 buikoperaties (in verband met adhesies); 87 % van de acute appendicitispatiënten wordt de
4 familiaire afwijkingen (coloncarcinoom, pijn rechts onderin de buik aangegeven [1, 13]. Zie
mamma-/ovariumcarcinoom, mediterrane verder . fig. 32.4 en . tab. 32.5.
koorts); Is er uitstraling? Naar de rug: galstenen, ulcus-
4 ziektegevallen in de omgeving lijden, pancreatitis en aneurysma; naar de lies:
(gastro-enteritis); niersteen.
4 eerdere episoden met buikpijn (galsteenaan- Schouderpijn wijst op diafragmaprikkeling
vallen, ulcera, PDS, diverticulitis). aan dezelfde kant: bijvoorbeeld pijn op de rechter-
schouder (dermatoom C4) bij acute cholecystitis.
Is er verschuiving van maximale pijn? Binnen
32.7 Betekenis van de anamnese enkele uren tot enkele dagen ontstane pijn in de
bovenbuik, later afgezakt naar rechtsonder, is een
De diagnostische waarde van de anamnese is voor appendicitis acuta typisch verhaal. Het is dan
belangrijker dan die van het lichamelijk of aanvul- ook van belang niet alleen de actuele lokalisatie
lend onderzoek [1]. Bij acute buikpijn wordt de van de pijn na te vragen, maar ook waar deze oor-
diagnose in 85–90 % van de gevallen gesteld op spronkelijk begonnen is. In een aantal onderzoe-
geleide van anamnese en lichamelijk onderzoek [8]. ken komt de pijnverschuiving als een betrouwbaar
Over de volgende onderdelen van de anam- symptoom bij appendicitis naar voren [14, 28].
nese bij acute buikpijn bestaat in de literatuur een Anderen achten op grond van hun bevindingen de
redelijke consensus [1, 8] [C]. pijnverschuiving niet relevant bij appendicitis [29].
Bij kinderen wordt de pijn bij een acute appendi-
citis meestal meteen rechtsonder aangegeven [25].
32.7.1 Aard van de pijn Pijn in externe genitalia. Pijn in de flank
doortrekkend naar de lies en eventueel de geni-
Koliekpijn (galsteen, niersteen, dunnedarmob- talia wijst op een ureterkoliek. Bij torsio testis
structie) komt in aanvallen, wordt gekenmerkt (10–18  jaar), epididymitis (boven de 35  jaar)
door een pijnvrij interval en gaat meestal gepaard of scrotaal breuk is er pijn in het scrotum, die
met braken. Continue pijn, scherp, stekend is ken- gepaard gaat met een weeïge, slecht te lokaliseren
merkend voor peritoneale prikkeling; hierbij is er buikpijn (visceraal).
geen pijnvrije tussenpoos. Volgens Eskelinen heeft
de aanwezigheid van continue pijn bij appendicitis
rechter- linker- hypochondriaca regio hypochondriaca

boven- boven- dextra epigastrica sinistra
kwadrant kwadrant
rechter- linker- rechter lumbale regio linker lumbale
onder- onder- regio umbilicalis regio
kwadrant kwadrant
regio inguinalis regio regio inguinalis
dextra hypogas- sinistra
trica
processus
xiphoideus
lever
aorta
colon transversum
onderpool rechternier
colon ascendens
promontorium colon descendens
caecum en sigmoideum
arteria iliaca
zwangere uterus
32 volle blaas
. Figuur 32.4 De regio’s van de buik.
32.7.3 Tijdsbeloop Intermitterende pijn? Het optreden van

verschillende pijnaanvallen per dag wijst op
Acuut of geleidelijk begin? Een peracuut begin past mechanische obstructie van de dunne darm, op
bij perforatie, ruptuur van een aneurysma of een gastro-enteritis, niersteen- of galsteenkoliek.
koliek; een matig acuut begin bij acute pancreati-
tis, mesenteriale trombose en strangulatie van de
dunne darm. Algemene peritonitis heeft een gelei- 32.7.4 Intensiteit
delijk begin [8].
Duur en beloop? Bij de zogenoemde acute buik Hevige pijn komt veel voor bij acute buikpijn; een
is de pijn hooguit enkele dagen aanwezig. John geperforeerd ulcus geeft meer pijn dan NSAP [13].
(1993) vond dat de pijn bij de appendicitispatiënt Een acute appendicitis is minder waarschijnlijk bij
bij presentatie gemiddeld 23 uur bestond en bij de het ontbreken van hevige pijn [27]. Zeer hevige
NSAP-patiënt gemiddeld 41 uur [14]. Buikpijn die pijn past bij een vaatlaesie: geruptureerd aneu-
over maanden tot jaren recidiveert, past bij PDS en rysma abdominalis, myocardinfarct, bij een perfo-
ziekte van Crohn. ratie of bij een koliek [8].
497 32
32.7.5 Invloeden afweerstoornissen of gebruik van een corticos-
teroïd kan koorts ontbreken.
Bewegen. Bewegingsdrang wijst op een koliek, bij-
voorbeeld gal- of niersteen. Stilliggen, omdat de
pijn bij bewegen verergert, vervoerspijn en pijn 32.7.7 Bijkomende klachten
zelfs bij zuchten of hoesten is juist kenmerkend
voor peritoneale prikkeling. Braken, misselijkheid, gebrek aan eetlust en diar-
Voeding. Voedsel kan de klacht beïnvloeden: ree begeleiden vaak acute buikpijn, maar zijn niet
ulcusklachten verminderen meestal door te eten; zo specifiek dat ze van veel diagnostische waarde
vet eten provoceert een galsteenaanval; overma- zijn.
tig alcoholgebruik geeft maagklachten (gastritis, Misselijkheid en braken voorafgaand aan de
ulcus, perforatie), hepatitis (later levercirrose) en buikpijn wijzen op gastro-enteritis, acute pancrea-
pancreatitis. Buikpijn tijdens of vlak na de maaltijd titis of hoge darmafsluiting.
kan een symptoom zijn van angina abdominalis. Passageklachten. Het niet zakken of weer
Mictie. Frequente pijnlijke mictie wijst op een terugkomen (regurgitatie) van voedsel wijst op een
urineweginfectie. stenose: cave oesofagus- of maagcarcinoom.
Defecatie. Buikpijn die verbetert na defecatie Anorexie (gebrek aan eetlust) komt veel voor
past bij PDS en obstipatie. Wanneer de ontlasting bij buikpijn. Progressie van de anorexie zien we bij
en vooral de flatus (winden laten) meer dan 24 uur een acute buik, terwijl bij NSAP de eetlust betrek-
is uitgebleven, moet men een ileus overwegen. kelijk snel weer terugkomt. Afwezigheid van anor-
Hierbij moet men bedenken dat het voor som- exie pleit wel tegen acute appendicitis [27].
mige patiënten normaal is niet dagelijks ontlasting Braken komt voor bij steenlijden of ileus, maar
te hebben. ook bij gastritis, gastro-enteritis en maagcarci-
Menstruatie. Pijn tijdens de menstruatie kan noom. Bij de chirurgische acute buik gaat braken
berusten op endometriose, terwijl de zogenoemde nogal eens aan de pijn vooraf, in tegenstelling tot
middenpijn op ovulatiepijn berust. Bij uitblijven bij meer onschuldige aandoeningen. Bloederig
van de menstruatie en bij totaal onregelmatig vagi- braken kan een gevolg zijn van een scheurtje in
naal bloedverlies moet de arts beducht zijn voor het slokdarmslijmvlies door hevig overgeven (syn-
een dreigende abortus of een EUG. Licht tussen- droom van Mallory-Weiss), maar ook van een
tijds vaginaal bloedverlies past bij endometritis, maagbloeding, gesprongen oesofagusvarices of
vaak ten gevolge van een chlamydia of gonorroe. carcinoom van maag of slokdarm. Langdurig en
Houding. Een voorovergebogen houding (geeft vooral fecaal braken wijst op een darmobstructie.
verlichting van de pijn) past bij acute pancreatitis. Misselijkheid of een vol gevoel komen voor bij
Inspanning. Bovenbuikpijn die bij inspanning aspecifieke maagklachten, evenals bij galstenen of
verergert, is suggestief voor angina pectoris of pancreatitis.
angina abdominalis. Diarree wijst over het algemeen op een
niet-chirurgische oorzaak, zoals een gastro-
enteritis, ziekte van Crohn, of colitis, maar komt
32.7.6 Koorts ook voor bij mesenteriale trombose. Bij pancreati-
tis is de ontlasting door steatorroe van consistentie
Koorts speelt geen voorname rol bij de diagnos- veranderd.
tiek van acute buikpijn. Bij de acute buik, en dan Zwarte ontlasting (melaena) wijst op een bloe-
vooral appendicitis, is er meestal een lichte tem- ding hoog in de tractus digestivus, meestal een
peratuurverhoging [27, 28]. Hoge koorts past bij bloedend ulcus pepticum. Helder rood bloed bij de
algemene peritonitis, pyelonefritis en salpingitis. ontlasting past bij colorectaal carcinoom, diverti-
Koorts met icterus en koude rillingen wijst op een culose, invaginatie en ischemische colitis.
acute cholecystitis of cholangitis. Bij hoge leeftijd,
32.7.8 Intoxicaties
. Tabel 32.5 Lokalisatie van acute buikpijn en
specifieke oorzaken [1, 13].
Intoxicaties zoals roken (maagklachten), alcohol
rechter cholecystitis (maag, lever), koffie en vet (maag, galblaas) kun-
bovenkwadrant hepatitis nen soms een aanwijzing voor de diagnose geven.
leverabces
(Zelf)medicatie met antacida helpt bij ulcus-
levertumor
klachten en aspecifieke maagklachten; aspirine-,
linker miltinfarct
NSAID- of corticosteroïdgebruik kan leiden tot
bovenkwadrant miltruptuur
pleurale pneumonie
een bloedende mucosa of perforatie van maag of
duodenum. Cumarinederivaten kunnen aanlei-
regio epigas- ulcus pepticum
trica (midden pancreatitis
ding geven tot een spontane intra-abdominale
bovenbuik) myocardinfarct bloeding of een rectushematoom.
aneurysma aortae
abdominalis
flanken urolithiasis
B
pyelitis onderzoek
retroperitoneale bloeding
rechter appendicitis De volgende onderdelen zijn van belang om te
onderkwadrant ingeklemde hernia bepalen of er sprake is van shock, respectievelijk
inguinalis/femoralis
peritoneale prikkeling en voor de differentiatie van
extra-uteriene graviditeit
(EUG)
oorzaken van acute buikpijn [1, 18].
follikelbloeding
ovariumcyste
uretersteen 32.8.1 Algemene indruk
linker peridiverticulitis
onderkwadrant ingeklemde hernia Een erg zieke indruk en stilliggen passen bij perfo-
EUG ratie, peritonitis en shock. Bleekheid, een angstige
32 follikelbloeding
ovariumcyste
indruk, transpireren of een verminderd bewustzijn
uretersteen wijzen ook op shock. Bewegingsdrang is kenmer-
kend voor koliekpijn. Een voorovergebogen hou-
regio hypogas- cystitis
trica (midden blaasretentie ding wordt wel gezien bij acute pancreatitis.
onderbuik)
Alarmsymptomen bij acute buikpijn in de

eerste lijn [1]
4 hypotensie of shock
Ontkleurde ontlasting en donkere urine komen
4 facies abdominalis
voor bij galwegafsluiting (galsteen, pancreascarci-
4 pulserende tumor in de bovenbuik
noom).
4 plankharde buik
Al wat langer bestaande verandering van ont-
4 hoge koorts
lastingspatroon kan op een rectum- of coloncarci-
noom wijzen.
Malaiseklachten, moeheid en gewichtsafname
zien we bij maligniteiten. 32.8.2 Vitale functies
Bij vrouwen in de fertiele fase is het belangrijk
om de kans op zwangerschap en op een SOA in te Vitale functies zijn ademhalingsfrequentie, pols-
schatten (zie het 7 H. 43 Vaginaal bloedverlies, frequentie en arteriële bloeddruk. Verstoring duidt
abnormaal). op een ernstige situatie (zie ook het kader Alarm-
symptomen bij acute buikpijn in de eerste lijn).
499 32
32.8.3 Icterus Auscultatie
Verzwakte of (gedurende 5  minuten) afwezige
Icterus (gele kleur) is een symptoom van een peristaltiek (‘stille buik’) is een teken van perito-
lever- of galwegaandoening. neale prikkeling.
Hoog klinkende peristaltiek met gootsteengerui-
sen kan wijzen op een darmobstructie. Wanneer
32.8.4 Temperatuur zich daarbij later een paralytische ileus ontwikkelt
zijn peristaltische geruisen weer afwezig.
Het objectiveren van de temperatuur is zinvol. De
temperatuur wordt bij voorkeur rectaal gemeten. Percussie
Waarden rond 38°C passen bij een acute appendi- Percussie is pijnlijk bij peritoneale prikkeling, soms
citis. Hogere temperaturen worden gezien bij een exact boven de plaats van oorzaak, zoals bij een al
infiltraat, abcessen, peritonitis, salpingitis, pyelon- wat langer bestaande appendicitis acuta.
efritis en cholangitis. Een opgeheven leverdemping past bij vrije lucht
in de buikholte door perforatie van maag of darm.
Soms wordt dit symptoom echter veroorzaakt
32.8.5 Onderzoek van de buik doordat het colon voor de lever ligt.
Gedempte percussie van de ruimte van Traube
Om het moeilijke onderscheid tussen willekeurig past bij een vergrote milt of lever.
en onwillekeurig aangespannen spieren te kun-
nen maken, is het absoluut noodzakelijk dat de Palpatie
palpatie voorzichtig en niet gehaast wordt uitge- Drukpijn: palpatie is pijnlijk ter plaatse van de
voerd. Velen adviseren een zittende houding (van aandoening. Diepe drukpijn op het punt van
de onderzoeker) bij het buikonderzoek om voor- McBurney (het teken van McBurney) is een goede
zichtiger te kunnen palperen. Een wat gespannen indicator voor appendicitis acuta.
patiënt kan soms moeilijk de buikspieren ontspan- Loslaatpijn wordt door sommigen beschouwd
nen; het laten optrekken van de benen (de knieën als een (weinig subtiele) variant van drukpijn [30];
gebogen) kan zinvol zijn ter ontspanning van de het wordt gebruikt om peritoneale prikkeling aan
buikspieren. te tonen. Contralaterale loslaatpijn is een vari-
ant van loslaatpijn: men drukt op de buik aan de
Inspectie andere kant dan waar de pijn wordt aangegeven of
Een facies abdominalis (ingevallen gelaat, scherpe door de onderzoeker wordt verwacht en laat dan
smalle neus, ingezonken ogen, vale kleur) wijst op plotseling los; als de pijn aan de eerste zijde – dus
peritonitis, door bijvoorbeeld een perforatie van waar deze oorspronkelijk werd aangegeven of ver-
maag of darmen. wacht – wordt beleefd, spreekt men van ‘positieve
Men let op operatielittekens (in verband met de contralaterale loslaatpijn’ (teken van Blumberg)
kans op adhesies of strengileus). [31]. Bij een blindedarmontsteking wordt de pijn
Oppervlakkige of opgeheven adembewegingen rechtsonder aangegeven en ook door de onderzoe-
van de buikwand wijzen op peritoneale prikkeling, ker verwacht; als men de linker (contralaterale)
vooral door een perforatie. onderbuik indrukt en vervolgens plots loslaat en
Een opgezette buik en zichtbare peristaltiek de patiënt geeft de pijn rechtsonder aan, dan is er
passen bij een ileus. positieve contralaterale loslaatpijn.
Zwelling en roodheid in de lies wijzen op een Zowel loslaatpijn als contralaterale loslaatpijn
beklemde liesbreuk. is erg pijnlijk bij een acute buik en dient alleen bij
Hoestpijn en schudpijn, aangegeven in de buik, twijfel aan de diagnose uitgevoerd te worden en
wijzen op peritoneale prikkeling. dan voorzichtig; bij duidelijk andere tekenen van
peritoneale prikkeling, zoals hevige drukpijn met
percussiepijn of defense musculaire, kan men deze en een pijnlijk rectaal toucher zelfs helemaal niet.
handeling beter achterwege laten. Het sterkst tegen de diagnose pleiten (sensitieve
Palpatie van de nierloges. Druk- of ‘slag’pijn in symptomen) afwezigheid van hevige onderbuik-
de nierloges past bij acute pyelitis en hydronefrose. pijn, hoestpijn of drukpijn op McBurney. Zie voor
Abnormale weerstanden: een aneurysma van meer gedetailleerde informatie over de klinische
de abdominale aorta (dat door lekken buikpijn betekenis van bevindingen bij het buikonderzoek:
veroorzaakt) wordt in de bovenbuik gevoeld als Fysische diagnostiek, 7 par. 6.9: De acute buik [31].
een pijnlijke, in twee richtingen pulserende weer- Psoasfenomeen. Als de patiënt verergering van
stand. de pijn in de rechteronderbuik aangeeft bij liggend
Een infiltraat is een weekelastische pijnlijke buigen van het rechterbeen in de heup tegen weer-
weerstand die het gevolg is van omentum en dar- stand van de onderzoeker, is het psoasfenomeen
men, die een lokaal ontstoken buikorgaan afdek- positief. Dit is een weinig sensitief maar vrij spe-
ken. Een appendiculair infiltraat bevindt zich in cifiek symptoom van een appendicitis [14, 29] [A].
de rechteronderbuik, een infiltraat in de rechter- Het is daarom een zinvol symptoom in gevallen
bovenbuik kan zich voordoen bij een acute chole- van twijfel.
cystitis, terwijl een (peri)diverticulitis zich dikwijls
manifesteert als een infiltraat in de linkeronder-
buik. 32.8.6 Rectaal toucher
Défense musculaire houdt in dat de spieren van
de buikwand plaatselijk onwillekeurig zijn samen- Opdrukpijn bij het rectaal toucher is van nut om
getrokken, als een verdediging tegen invloeden bij twijfel een diagnose als appendicitis te beves-
van buitenaf, zoals een palperende hand. Dit moet tigen. Soms wordt rechtsonder een appendiculair
men onderscheiden van actief spierverzet. infiltraat of abces gevoeld, soms linksonder een
Palpatie van de buikwand. Een rectushema- infiltraat of abces bij diverticulitis. Soms is een
toom (meestal bij antistolling) vindt men door retroperitoneale appendicitis palpabel. De opvat-
voorzichtige oppervlakkige palpatie van de spier- ting van een aantal experts dat rectaal toucher
wand van de buik. Drukpijn die erger wordt bij altijd noodzakelijk is bij ‘acute buik’, wordt niet
32 aanspannen van de buikspieren (hoofd optillen of door onderzoek ondersteund. Rectaal toucher
benen gestrekt heffen), wijst op oorzaken gelegen bleek geen toegevoegde waarde ten opzichte van
in de buikwand (teken van Carnett); gelijk blijven/ loslaatpijn te hebben en is daarom niet zinvol als
verminderen van de pijn bij aanspannen past bij routineonderzoek bij acute buikpijn [14, 28, 32,
intra-abdominale oorzaken [1]. 33] [E].
Ook de uittreedplaatsen van hernia inguina-
lis medialis, respectievelijk lateralis en van hernia
femoralis komen voor palpatie in aanmerking. 32.8.7 Speculumonderzoek en vaginaal
Men vraagt de patiënt hiervoor te gaan staan en te toucher
persen.
Er is vooral onderzoek gedaan naar de waarde Speculumonderzoek en vaginaal toucher zijn
van de diverse symptomen afzonderlijk (per- geïndiceerd bij verdenking op gynaecologische
cussiepijn, drukpijn, loslaatpijn, défense muscu- oorzaken als pelvic inflammatory disease (PID),
laire) bij acute appendicitis en wel op afdelingen extra-uteriene graviditeit (EUG) of maligniteit
Spoedeisende Hulp [14, 27, 30]. De gevonden van uterus, ovaria of colon. Men let op slinger-
testkenmerken lopen erg uiteen. Over het geheel pijn en een eventuele pijnlijke zwelling naast de
genomen pleiten drukpijn op het punt van McBur- uterus: symptomen van salpingitis of adnexitis.
ney en defense musculaire het sterkst voor een Een endometritis wordt gekenmerkt door een
acute appendicitis (specifieke symptomen), ter- drukpijnlijke weke uterus en purulente fluor in de
wijl loslaatpijn minder bijdraagt aan de diagnose cervixmond.
501 32
32.8.8 Overig lichamelijk onderzoek
4 verzwakte/afwezige peristaltiek (‘stille
buik’)
Bij aanwijzingen op grond van de anamnese voor
4 percussiepijn
een oorzaak gelegen in wervelkolom, hart, longen
4 drukpijn
of zenuwstelsel zal het lichamelijk onderzoek zich
4 loslaatpijn
ook hier op moeten richten.
4 défense musculaire
Pijn in het scrotum (torsio testis, epididymitis)
4 opdrukpijn bij RT
wordt wel eens ontkend; onderzoek van de testes
4 slingerpijn bij VT
kan zinvol zijn als er geen andere duidelijke oor-
zaak voor de buikpijn wordt gevonden.
Interpretatie: afwezigheid zegt niets;
Interpretatie aanwezigheid van scherpe, gelokaliseerde
pijn en drukpijn is niet voldoende; loslaatpijn,
Acute buikverschijnselen kunnen gemaskeerd wor-
percussiepijn, opdrukpijn bij RT en défense
den door medicatie zoals morfine of inbedding van
musculaire worden bewijzend geacht voor
de ontsteking in omentum, bijvoorbeeld bij een
peritoneale prikkeling [1].
gedekte perforatie. Overigens liet een recente pilot-
Beleid huisarts: spoedverwijzing bij duidelijke
studie geen verschil in resultaten van lichamelijk
aanwijzingen voor peritoneale prikkeling. Bij
onderzoek zien tussen met morfine of met placebo
twijfel, bijvoorbeeld over loslaatpijn: revisie
behandelde patiënten met een acute appendicitis
patiënt na 4–6 uur.
[34]. Bij ouderen met een ‘acute buik’ zijn er soms
weinig verschijnselen: geringe pijn, weinig spier-
verzet, geen koorts. Bij gevorderde zwangerschap Er zijn scoresystemen ontwikkeld waarmee symp-
wordt de appendix naar rechtsboven gedrukt. tomen, bevindingen bij lichamelijk onderzoek en
Zie verder voor de interpretatie van tekenen aanvullend onderzoek gescoord worden. Hierbij
van peritoneale prikkeling het betreffende kader. geldt dat hoe meer items op de scorelijst staan, hoe
nauwkeuriger maar tegelijkertijd omslachtiger het
scoresysteem wordt.
Peritoneale prikkeling
Scoresystemen kunnen de klinische beoor-
Ontsteking van het peritoneum pariëtale
deling van een ervaren chirurg niet vervangen.
leidt tot de volgende kenmerkende klachten
Izbicki et al. vonden dat het juist diagnosticeren
en verschijnselen passend bij peritoneale
van een acute appendicitis vooral samenhing met
prikkeling.
de ervaring van de dokter en niet door een sco-
resysteem verbeterd werd [29]. Ook Franke et al.
Anamnese
kunnen een diagnostische score niet als routine
4 vervoerspijn
aanbevelen bij appendicitis acuta [35].
4 hoestpijn
Computergestuurd scoren geeft op dit moment
4 gelokaliseerde pijn
nog problemen: de diagnose NSAP wordt vaak
4 scherpe, stekende pijn
gesteld en het geeft een slechte diagnostiek van
4 progressie van de pijn
gynaecologische oorzaken. De computer is niet
slimmer dan de dokter, maar wel beter in het inte-
greren en structureren van door de arts verkregen
4 stilliggen/pijn bij bewegen
informatie [36]. Het geven van pijnstilling in de
4 temperatuur boven 37,5 °C
vorm van opioïden lijkt de beslissing om in te grij-
4 schudpijn
pen niet te vertragen, maar verzacht het lijden van
4 hoestpijn
de patiënt wel [37]. Opiaten kunnen bevindingen
4 verminderde of opgeheven
bij LO veranderen, maar deze veranderingen heb-
adembewegingen buikwand
ben geen toename van fouten in de behandeling
ten gevolge [38, 39].

B nitrietreactie, af en toe erytrocyturie. Soms leidt
aanvullend onderzoek een retrocoecale appendicitis tot leukocyturie [8].
Erytrocyturie vinden we bij stenen in de urinewe-
Aanvullend onderzoek kan van nut zijn om een gen, nu en dan bij acute appendicitis, aneurysma
‘acute buik’ te bevestigen of te verwerpen. aortae abdominalis (zelden) of maligniteiten
Men moet er echter voor waken dat aanvul- (zelden).
lend onderzoek slechts leidt tot vertraging van de
behandeling. In twee derde van de gevallen kan
een ‘acute buik’ worden vastgesteld op grond van 32.9.3 Zwangerschapsreactie
alleen anamnese en lichamelijk onderzoek.
In slechts 14 % van de gevallen verandert een Bij alle vrouwen in de fertiele levensfase zon-
na anamnese en lichamelijk onderzoek onjuiste der duidelijke andere oorzaak is het bepalen van
diagnose door aanvullend onderzoek in een juiste de zwangerschapsreactie in de urine geïndiceerd
diagnose; bij 60 % blijft een juiste diagnose na om een EUG uit te sluiten. Voor de differentiatie
aanvullend onderzoek staan; bij 25 % blijft een met een spontane abortus is het vervolgen van de
onjuiste diagnose na aanvullend onderzoek onjuist serumspiegels van het humaan choriongonadotro-
en bij 1 % verandert een juiste diagnose na aanvul- fine van nut.
lend onderzoek in een onjuiste diagnose [1].
Bij aanvullend onderzoek gevonden afwijkin-
gen kunnen bijdragen aan de diagnose, maar het 32.9.4 Onderzoek vaginale fluor
niet vinden van de betreffende afwijkingen sluit de
diagnose niet uit [1]. Fluoronderzoek kan zinvol zijn bij verdenking op
PID (gonorroe, chlamydia). Zie hiervoor 7 H. 44
Vaginale klachten.
32.9.1 Bloedonderzoek
Bloedonderzoek (CRP/BSE, Hb/Ht, leuko’s, even- 32.9.5 Fecesonderzoek

32 tueel leverenzymen, creatinine en amylase) kan
soms bijdragen tot het vaststellen van de diag- Met behulp van fecesonderzoek kan een bacteriële
nose. Een verhoogde BSE of CRP (relatief snelle of parasitaire darminfectie aangetoond worden.
verhoging) zien we bij ontstekingen en malig- Zie verder 7 H. 34 Diarree.
niteiten; een verlaagd Hb bij bloedingen (niet
onmiddellijk); leukocytose bij infecties; verhoging
van de leverenzymen bij leveren galwegaan- 32.9.6 Beeldvormend onderzoek
doeningen; verhoging van het creatinine bij een
nierfunctiestoornis; sterke verhoging van het seru- X-BOZ
mamylase (hoger dan viermaal de bovengrens van Een röntgenfoto van de (bij voorkeur) staande
normaal) vinden we bij acute pancreatitis; ook bij patiënt (X-BOZ = buikoverzicht, eventueel X-
galstenen is het amylase vaak enigszins verhoogd. thorax erbij) kan vrije lucht onder het diafragma te
zien geven (perforatie) of vochtspiegels (ileus) (zie
. fig. 32.5). Op een X-BOZ is 85 % van de nier-
32.9.2 Urineonderzoek stenen en 15 % van de galstenen zichtbaar [40].
Als de patiënt te ziek is om te staan, wordt een
Urineonderzoek (urinestick of -sediment) is opname in zijligging met horizontale stralengang
routine bij verdenking op acute buik. Hier- gemaakt.
mee ‘vangen’ we vooral de atypische urineweg- Omdat de toegevoegde waarde van de X-BOZ
infecties en stenen. Een urineweginfectie geeft beperkt is, wordt steeds vaker op indicatie een
meestal een bacteriurie, leukocyturie en positieve CT-scan gemaakt.
503 32
Echografie
Echografie is vooral geschikt om galstenen en
cholecystitis (sensitiviteit 81  %, specificiteit
83 % aan te tonen [41]. Bij acute appendicitis
blijkt echografie van nut te zijn als er na klinisch
onderzoek nog twijfel is over de diagnose. Als
klinisch de voor appendicitis klassieke sympto-
men gevonden worden, leidt echografie echter
slechts tot onnodig uitstel van de behandeling
[42]. Bij kinderen met buikpijn is echografie
de beeldvormende techniek bij uitstek [43, 44].
Aandoeningen van ovaria (cysten), uterus
(myomen) en eileiders (salpingitis, EUG) kun-
nen ook vaak met een echo vastgesteld worden
[45]. Transvaginale echografie is hierbij nauw-
keuriger dan transabdominale. Echografie bij
vrouwen brengt de kans op het ten onrechte ver-
wijderen van een gezonde blindedarm (de zoge-
noemde appendix sana) terug van 40–6 %. Met
echografie is ook een aneurysma aortae abdo-
minalis nauwkeurig aan te tonen. Voor nierste-
. Figuur 32.5 X-BOZ: duidelijke vloeistofspiegels in een
nen wordt echografie aanbevolen (eventueel met sterk uitgezette darm bij een darmobstructie.
CT-scan) [40]. De betrouwbaarheid van echo-
grafie hangt sterk samen met de ervaring van de
echoscopist. beeldvormend onderzoek is bij acute buikpijn [48,
49]. Een CT-scan wordt daarom gereserveerd voor
die patiënten bij wie na anamnese, lichamelijk
B onderzoek en eventuele echo gerede twijfel over
aanvullend onderzoek de diagnose blijft bestaan [31]. De sensitiviteit en
specificiteit van MRI is vergelijkbaar met die van
Onderzoek dat momenteel meestal niet door de echografie [41].
huisarts wordt aangevraagd, maar wel door de Door middel van een diagnostische laparo-
specialist, is onder andere computertomogra- scopie (‘kijkoperatie’) kan men direct de lever,
fie (CT-scan), magnetische resonantie imaging galblaas, milt, peritoneum, kleine bekken, dunne,
(MRI-scan), endoscopische retrograde cholan- blinde en dikke darm bekijken als de anamnese,
giopancreaticografie (ERCP), magnetische reso- het lichamelijk onderzoek en aanvullend onder-
nantie cholangiopancreaticografie (MRCP) en zoek geen duidelijke diagnose opleveren. Vooral
viscerale angiografie. Er is een tendens naar meer bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd wordt bij
en eerder gebruik van CT- of MRI-scan [46]. Met acute buikpijn rechtsonder in 25–33 % van de
behulp van een CT-scan kan men een eventuele gevallen een andere oorzaak dan appendici-
appendicitis onderscheiden van andere oorzaken tis acuta gevonden, vaak aandoeningen van de
en bovendien perforatie of abcesvorming aanto- inwendige geslachtsorganen.
nen [47]. Beperken van het gebruik van CT-scan Bij appendicitis acuta of galstenen kan de diag-
tot patiënten bij wie een echo negatief of ondui- nostische laparoscopie onmiddellijk overgaan in
delijk uitvalt, leidt tot minder blootstelling aan een therapeutische laparoscopie [50, 51].
röntgenstraling, hoewel CT het meest sensitieve
Literatuur 21 Kramer WLM, Beerens RG, Broekhuizen AH, et al.

Klinische chirurgie. Maarssen: Elsevier/Bunge; 1999.
22 Kelso LA, Kugelmas M. Nontraumatic abdominal pain.
1 Goor H van, Goris RJ. Acute buikpijn. In: Thijs LG, Delooz
AACN Clin Issues. 1997;8:437–48.
HH, Goris RJ, redacteuren. Acute Geneeskunde. 6e druk.
23 Dombal FT de. Acute abdominal pain in the elderly.
Maarssen: Elsevier/Bunge; 2005. p. 175–88.
J Clin Gastroenterol. 1994;19:331–5.
2 Krebber TFWA. Acute buikpijn in de eerste en tweede
24 Roumen RMH, Scheltinga MRM. Abdominale intercos-
lijn [dissertatie]. Maastricht: Rijksuniversiteit Limburg;
tale neuralgie: een vergeten oorzaak van buikpijn. Ned
1988.
25 Bell R. Diagnosing the causes of abdominal pain in
redacteuren. Obstetrie en gynaecologie: de voortplan-
children. Practitioner. 1996;240:598–604.
ting van de mens. 7e druk. Amsterdam: Reed business;
26 Rodeck B. Acute abdominal pain in childhood. MMW
2012.
Fortschr Med. 2004;146:36–9.
27 Eskelinen M, Ikonen J, Liponen P. Clinical diagnosis of
acute appendicitis. A prospective study of patients with
5 Göransson J, Lasson A. Decision making in acute abdo-
acute abdominal pain. Theor Surg. 1992;7:81–5.
minal pain – accuracy, costs and availability of various
28 Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of
diagnostic methods. Theor Surg. 1993;8:44–52.
acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1986;15:557–64.
6 Sanson T, O’Keefe KP. Evaluation of abdominal pain in
29 Izbicki JR, Knoefel WT, Wilker DK, et al. Accurate
the elderly. Emerg Med Clin North Am. 1996;14:615–26.
diagnosis of acute appendicitis: a retrospective
7 Weel C van. Analyse van gemiste appendicitis acuta:
and prospective analysis of 686 patients. Eur J Surg.
vooralsnog geen basis voor een beter beleid. Ned
1992;158:227–31.
30 Bemelman WA, Kievit J. Fysische diagnostiek – loslaat-
8 Keeman JN, Schade E, redacteuren. Spoedeisende
pijn. Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:300–3.
hulp in de huisartspraktijk. Houten: Bohn Stafleu van
31 Jongh TOH de, redacteur. Fysische diagnostiek. 2e druk.
Loghum; 2008.
Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2015.
9 Brekke M, Eilertsen RK. Acute abdominal pain in general
32 Dixon JM, Elton RA, Rainey JB, et al. Rectal examination
practice: tentative diagnoses and handling. A desriptive
in patients with pain in the right lower quadrant of the
study. Scand J Prim Health Care. 2009;27:137–40.
abdomen. BMJ. 1991;302:386–8.
33 Rasmussen OO, Hoffman J. Assessment of the reliability
Tweede nationale studie naar ziekten en verrichtingen
of the symptoms and signs of acute appendicitis. J
Royal Coll Surg. 1991;36:373.
32 11 Bruppacher R, Gyr N, Fisch T. Abdominal pain, indi-
34 Wolfe JM, Smithline HA, Phipen S, et al. Does morphine
change the physical examination in patients with acute
gestion, anorexia, nausea and vomiting. Ballière’s Clin
appendicitis? Am J Emerg Med. 2004;22:280–5.
Gastroenterol. 1988;2:275–93.
35 Franke C, Ohmann C, Yang Q. Clinical value of diagnostic
12 Vierhout ME, Lammes FB. Praktische gynaecologie.
score for appendicitis: results of prospective interven-
tion study. Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd.
13 Staniland JR, Ditchburn J, Dombal FT de. Clinical presen-
1998;115(Suppl I):511–5.
tation of acute abdomen. Study of 600 patients. BMJ.
36 Paterson-Brown S, Vipond MN. Modern aids to clinical
1972;3:393–8.
decision-making in the acute abdomen. Br J Surg.
14 John H, Neff U, Kelemen M. Appendicitis diagnosis
1990;77:13–8.
today: clinical and ultrasonic deductions. World J Surg.
37 Manterola C, Astudillo P, Losada H, et al. Analgesia in
1993;17:143–9.
patients with acute abdominal pain. Ann Emerg Med.
15 Saegasser F. The acute abdomen. Clin Gastroenterol.
2008;52:563–6.
1981;10:141–3.
38 Ranji SR, Goldman LE, Simel DL, et al. Do opiates affect
16 Purcel TB. Nonsurgical and extraperitoneal causes of
the clinical evaluation of patients with acute abdominal
abdominal pain. Emerg Clin North Am. 1989;7:721–40.
pain? JAMA. 2006;296:1764–74.
17 Pearigen PD. Unusual causes of abdominal pain. Emerg
39 Gallagher EJ, Esses D, Lee C, et al. Randomized clinical
Clin North Am. 1996;14:593–613.
trial of morphine in acute abdominal pain. Ann Emerg
18 Stone R. Primary care diagnosis of acute abdominal
Med. 2006;48:150–60.
pain. Nurse Pract. 1996;21:19–39.
19 Roy S, Weinersheimer P. Nonoperative causes of abdo-
minal pain. Surg Clin North Am. 1997;77:1433–54.
41 Santvoort HC van. Imaging techniques in acute chole-
20 Reng M, Lock G, Messmann H, et al. Praeklinische
cystitis. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157(10):A6028.
Notfallmedizin. Akutes Abdomen. Der Internist.
42 Keeman JN. Veelal geen meerwaarde van nieuwe beeld-
1998;39:161–70.
vormende technologie bij diagnostiek van de acute
buik. Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:2225–8.
Literatuur
505 32
43 Hayes R. Abdominal pain: general imaging strategies.
Eur Radiol. 2004;14(suppl 4):123–37.
44 Vegar-Zubovic S, Lincender L, Dizdarevic S, et al.
Ultrasound in the diagnosis and differential diag-
nosis of acute appendicitis in childhood. Med Arch.
2003;57:233–6.
45 Lambert MJ, Villa M. Gynecologic ultrasound in
emergency medicine. Emerg Med Clin North Am.
2004;22:683–96.
46 Mahler CW, Boermeester MA, Stoker J, et al.
Diagnostische modaliteiten bij de diagnostiek van
volwassen patiënten met acute buikpijn. Ned Tijdschr
Geneeskd. 2004;148:2474–80.
47 Paulson EK, Kalady MF, Pappas TN. Clinical practice.
suspected appendicitis. N Engl J Med. 2003;348:236–42.
48 Lameris W, Randen A van, Es HW van, et al. Imaging
strategies for detection of urgent conditions in patients
with acute abdominal pain: diagnostic accuracy study.
BMJ. 2009;338:2431.
49 Navarro Fernandez JA, Tárraga López PJ, Rodriguez
Montes JA, et al. Validity of tests performed to
diagnose acute abdominal pain in patients admitted
at an emergency department. Rev Esp Enferm Dig.
2009;101:610–8.
50 Stoker J, Randen A van, Lameris W, et al. Imaging
patients with acute abdominal pain. Radiology
2009;253:31–46.
51 Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Richtlijn diag-
nostiek acute buikpijn bij volwassenen. Utrecht: NVH;
2013.
507 33
Buikpijn, chronische
Samenvatting
Veel mensen hebben last van chronische buikpijn. Naarmate de klachten
langer duren, is de kans kleiner dat er alsnog een organische verklaring voor de
klachten wordt gevonden. Een aanzienlijk deel van de patiënten met chronische
buikpijn heeft tevens defecatieklachten. In dat geval is er meestal sprake van het
prikkelbaredarmsyndroom. Bij het voortduren van buikpijn zonder organische
verklaring voor de klachten spelen ongerustheid, emoties en ziektegedrag een
rol. De diagnostiek van buikklachten is lastig omdat buikpijn van veel orgaansys-
temen, maar ook van de buikwand, afkomstig kan zijn. Een grondige anamnese
en een buikonderzoek dienen altijd plaats te vinden. Aanvullende diagnostiek
hoeft alleen plaats te vinden als er op grond van anamnese en onderzoek aan-
wijzingen zijn voor een organische aandoening als oorzaak van de klachten die
consequenties heeft voor het beleid. Een verandering in het klachtenpatroon
dient, in het bijzonder op oudere leeftijd, te leiden tot nadere diagnostiek.


33.6.1 Vroegere ziekten – 518
33.6.2 Buikoperaties – 518
33.6.3 Familieanamnese – 518

33.7.4 Voeding – 519
33.7.5 Defecatie – 519
33.7.6 Urogenitale klachten – 519
33.7.9 Omgang met de klachten – 519

33.8.2 Onderzoek van de buik – 520
33.8.4 Vaginaal toucher – 521

33.9.4 SOA-tests – 523
33.9.6 X-buikoverzicht – 523

33.10.1 Endoscopisch onderzoek van de darm – 524
33.10.2 Waterstofademtest – 524
33.10.3 Vaginale echoscopie – 524
33.10.4 Laparoscopie – 524
33.10.5 Computertomografie – 525
33.10.6 Magnetische resonantie beeldvorming – 525
Literatuur – 525
509 33
33.1 Inleiding
Buikpijn is een verzamelterm voor alle pijnklach-
ten die zich voordoen in de regio abdominalis. In
dit hoofdstuk verstaan we onder chronische buik-
pijn lang bestaande of steeds terugkerende pijn in
aangegeven.
de onderbuik of in onderen bovenbuik. Meestal
wordt aangehouden dat er sprake moet zijn van
een periode van 3 maanden continue of recidi-
verende klachten in de voorafgaande 6 maanden
[1, 2]. Ook pijn in de flank komt aan de orde in
dit hoofdstuk. Chronische pijn die alleen in de
bovenbuik is gelokaliseerd, wordt in 7 H. 31 Boven-
buikklachten, niet-acute besproken. Zie voor de
regio-indeling van de buik . fig. 32.4 in 7 H. 32
Buikpijn, acute.
Een deel van de patiënten die een arts consul-
teren met klachten over langer bestaande buik-
pijn, is bang dat er een min of meer ernstige ziekte
populatie.
aan hun klachten ten grondslag ligt. Episoden van
chronische buikpijn in de huisartsenpraktijk blij-
ken echter, en dat geldt voor alle leeftijdsfasen, in
slechts 18–20 % van de gevallen te maken te heb- 33.2 De klacht in de bevolking
ben met organische oorzaken [3]. Meestal wordt
dus geen lichamelijke verklaring gevonden voor Steeds terugkerende of chronische buikpijnklach-
chronische buikpijn. De geconsulteerde arts zal ten komen veel voor. Uit diverse onderzoeken
echter steeds opnieuw moeten beoordelen of er bij onder de algemene bevolking blijkt dat 15–20 %
deze ene patiënt wellicht wel een lichamelijke aan- van de mensen enkele episoden van buikpijn in
doening bestaat die de pijnklachten veroorzaakt. 1 jaar ervaart. In de Tweede Nationale Studie rap-
Hoewel chronische buikpijnklachten zelden porteerde 6,6 % van de mannen en 13,6 % van de
tot snel ingrijpen nopen, is het tijdig onderkennen vrouwen dat ze in de voorgaande 2 weken buikpijn
van relatief weinig voorkomende maligniteiten als hadden gehad. Bijna 2 % van de mannen en ruim
oorzaak van de buikpijn een belangrijke taak van 4 % van de vrouwen rapporteerden ernstige darm-
de huisarts. Een coloncarcinoom, in het bijzonder stoornissen die langer dan 3 maanden duurden
in het distale deel van het colon, en maligniteiten [4]. Lang niet iedereen meldt zich met buikpijn bij
van de vrouwelijke genitalia interna kunnen chro- de huisarts; slechts één op de drie of vier mensen
nische buikpijn veroorzaken. Dat geldt ook voor die af en toe een tijdlang buikpijn hebben, gaat
de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. Buikpijn- met die klacht naar de huisarts.
klachten komen niet alleen in de huisartsenprak- Vrouwen hebben vaker langdurige buikpijn-
tijk, maar ook op de polikliniek Gastro-enterologie klachten dan mannen en zijn ook meer geneigd
vaak voor als onderdeel van het prikkelbaredarm- dat te melden aan hun arts [4–6]. Ook kinderen
syndroom (PDS). Genitale of urologische oor- hebben nogal eens chronische buikpijn of steeds
zaken behoren in de differentieeldiagnostische terugkerende buikpijn. Naar schatting 20–30 %
overwegingen te worden opgenomen. van de schoolgaande kinderen heeft last van reci-
diverende buikpijn [7–9]. Bij een deel van de
kinderen is dat een reden voor herhaald school-
verzuim [9].
510 Hoofdstuk 33 · Buikpijn, chronische
Elke pijn die chronisch wordt, heeft een nega- patiënten gaan pas naar de huisarts met deze
tieve invloed op het dagelijks leven van de patiënt. klachten wanneer ze er veel en/of ernstige hinder
Chronische buikpijnklachten kunnen leiden tot van ondervinden [11]. Ongerustheid, psychosoci-
werkverzuim en tot afname van dagelijkse acti- ale problematiek en de overtuiging dat er sprake
viteiten en sociale contacten. In de Eerste Natio- is van een ziekte blijken bij het PDS voor een deel
nale Studie zijn bij mensen met buikklachten met het hulpzoekgedrag te kunnen verklaren [12].
behulp van gezondheidsdagboeken gegevens ver-
zameld over de beleving van en het omgaan met
deze klachten. Mensen met buikklachten hadden 33.4 athofysiologie en differentiële
P
gemiddeld drie dagen per 3 weken last van hun diagnose
klachten en ondernamen dan een aantal acties,
zoals rust nemen, eerder naar bed gaan, extra let- 33.4.1 Pathofysiologie
ten op voeding en minder alcohol gebruiken. Op
11 % van de klachtdagen pasten mensen zelfmedi- Buikpijn kan uitgaan van diverse organen in de
catie toe en 5 % van de dagen waarop ze klachten buik. Een chronische ontsteking van de dikke
ervoeren, brachten ze ziek in bed door [10]. darm, zoals een colitis ulcerosa, kan buikpijn ver-
In de meeste gevallen vindt de huisarts geen oorzaken, maar gaat vaak gepaard met andere
afdoende organische verklaring voor de chroni- symptomen. die meer op de voorgrond staan,
sche buikpijn. Omdat er echter veel aandoeningen zoals bloederige diarree. Ook processen in de nie-
ten grondslag kunnen liggen aan chronische buik- ren kunnen buikpijn veroorzaken, vooral door rek
pijn, lopen patiënten een zeker risico een reeks van het kapsel. De genitalia interna van de vrouw
kostbare, ingewikkelde en soms pijnlijke onder- kunnen een bron van buikpijn vormen. Buikpijn
zoeken te moeten ondergaan. Dat risico wordt kan afkomstig zijn van de omhullende structuren
mede bepaald door hun aandringen op verder van de buik, de buikwand of de bekkenbodem.
onderzoek in de hoop dat er toch een verklaring De aard van de pijn, krampend, stekend of zeu-
wordt gevonden voor hun klachten. rend, is in het algemeen niet specifiek voor een
van de organen of andere structuren. Verklevin-
gen in de buik, ontstaan na een ontsteking of na
D een operatieve ingreep, worden vaak verantwoor-
dokter
33 delijk gehouden voor chronische buikpijn. Dit
verband staat echter allerminst vast. De pijnloka-
Omdat chronische buikpijn geen aparte diagnose- lisatie komt niet altijd overeen met de plaats van
categorie in registratiesystemen vormt, zijn er geen de afwijking die verantwoordelijk is voor de pijn.
exacte gegevens over de incidentie in de huisart- Het laatste decennium is er veel aandacht voor
senpraktijk. Klachten op het gebied van de tractus de brain-gut axis. Receptoren in de darm zouden
digestivus maken 9 % uit van alle nieuw gerap- beïnvloed of zelfs veranderd worden door infec-
porteerde klachten op het spreekuur. Zij bezetten ties of stress en vervolgens normale prikkels, bij-
daarmee de vierde plaats in de huisartsgeneeskun- voorbeeld informatie over de vullingsgraad van de
dige top tien. Buikpijn en klachten passend bij het darm en over de contracties, als abnormaal weer-
PDS worden het meest frequent gezien, gevolgd geven naar de hersenen. Op corticaal niveau kun-
door diarree, misselijkheid en obstipatie [3, 4]. nen fysiologische prikkels als afwijkend ervaren
In 7 H. 32 Buikpijn, acute is in . fig. 32.1 en en gelabeld worden [13, 14]. In de meeste gevallen
32.2 aangegeven hoe vaak respectievelijk gegene- wordt echter geen organische verklaring voor de
raliseerde buikpijn en gelokaliseerde buikpijn de chronische buikpijnklachten gevonden. Psycholo-
contactreden vormen in de verschillende leeftijds- gische en emotionele factoren spelen een belang-
categorieën, uitgesplitst naar mannen en vrouwen. rijke rol, niet zozeer bij het ontstaan als wel bij het
Slechts 20  % van de mensen met klach- in standhouden van de klachten [12, 15].
ten passend bij een PDS bezoeken de huisarts.
511 33
. Tabel 33.1 Diagnostisch schema chronische Chronische onderbuikpijn bij vrouwen

buikpijn.
Pijn in de onderbuik die langer dan 6 maanden
aanwezig is en waarbij anamnese en
gastro-in- prikkelbaredarmsyn- v
testinale droom
lichamelijk onderzoek geen aanwijzingen
aandoeningen voor een specifieke afwijking aan het licht
obstipatie v
brengen, komt veel voor bij vrouwen. Naar
lactose-intolerantie s schatting gaat 10 % van de vrouwen met
diverticulitis s chronische onderbuikpijn om die reden naar
coeliakie z de gynaecoloog [16]. Als de gynaecoloog
besluit tot een laparoscopie, worden er soms
chronisch inflamma- z
toir darmlijden afwijkingen gevonden zoals een ovariumcyste,
een myoom of endometriose. Het is echter de
infectieuze colitis s
vraag of de aangetroffen afwijkingen de pijn
colorectaal carcinoom z verklaren; ze worden ook vaak aangetroffen
vasculaire angina abdominalis z bij vrouwen die geen klachten hebben.
stoornissen Onderbuikpijn en bekkenpijn zijn vrijwel
urologische chronische z synoniem. De klachten zijn niet exclusief aan
aandoeningen urineweginfectie de cyclus gebonden. Net als bij het PDS spelen
grote nierstenen en z somatische, emotionele en psychologische
koraalstenen factoren mee bij het ontstaan en het
gynaeco- endometriose s voortduren van de klachten [16, 17].
logische Bijna twee derde van de vrouwen met
uterusmyomen s
aandoeningen chronische onderbuik klachten waarvoor geen
ovariumtumoren of z
-cysten
specifieke oorzaak gevonden wordt, heeft na
3 jaar nog steeds klachten [18, 19].
pelvic inflammatory z
disease
overige adhesies s
aandoeningen
buikwandpijn s Buikpijn bij kinderen
onverklaard v Uit populatieonderzoeken blijkt dat 5–20 %
van de kinderen last heeft van recidiverende
v = vaak oorzaak van chronische buikpijn in de buikklachten [20, 21]. Er lijkt sprake van twee
huisartsenpraktijk. leeftijdspieken: van 4–6 jaar en van 7–12 jaar.
s = soms. Bij kinderen met buikpijn vindt de huisarts bij
z = zelden.
hooguit 5 % een organische verklaring voor
worden uitgesloten. de klachten [21]. Voor steeds terugkerende
buikpijn wordt de term recurrent abdominal
pain gebruikt; in het Nederlands: recidiverende
buikpijn (RBP). Er is sprake van RBP als er
33.4.2 Differentiële diagnose gedurende minstens 3 maanden aanvalsgewijs
buikklachten optreden die zo heftig zijn dat
ze de normale activiteiten tijdelijk onmogelijk
De meest voorkomende diagnosen bij chronische
maken. Chronische buikpijn bij kinderen kan
pijn in de onderbuik of in de onder- én boven-
voorkomen bij coeliakie, maar is daarbij niet
buik of in de flank worden hierna beschreven
de meest gepresenteerde klacht: vaker zijn
(. tab. 33.1).
klachten over chronische diarree, afbuigen van daarbij een of meer van de volgende klachten
de groeicurve en een opgezette buik de reden of bevindingen: een opgeblazen gevoel in de
voor een bezoek aan de dokter [22]. Ook kan er buik, een wisselend ontlastingspatroon, slijm
sprake zijn van een inflammatoire darmziekte zonder bloedbijmenging, flatulentie en bij
of van lactose-intolerantie [8, 23]. palpatie een drukpijnlijk colon [1].
In de internationale literatuur worden vaak
de zo geheten Rome-criteria gebruikt [2]. De
Gastro-intestinale aandoeningen criteria die de NHG-standaard hanteert zijn
hiervan afgeleid.
De Rome-III-criteria voor PDS zijn
z Prikkelbaredarmsyndroom (PDS)
recidiverend buikpijn of een vervelend gevoel
Bij het PDS (Engels: irritable bowel syndrome (IBS)
in de buik minstens 6 maanden geleden
is er sprake van een combinatie van buikpijn en
begonnen en op minstens 3 dagen per maand
veranderingen in het defecatiepatroon. Er wordt
in de voorafgaande 3 maanden aanwezig,
op basis van klachten onderscheid gemaakt tussen
gepaard gaand met twee of meer van de
PDS waarbij obstipatie op de voorgrond staat, PDS
volgende kenmerken:
met vooral diarree en een mengvorm. De pathofy-
4 verbetering bij defecatie;
siologie is (nog) niet opgehelderd. In het verleden
4 het begin van de pijn gaat samen met
werd gedacht aan een motiliteitsstoornis, voorna-
een verandering in frequentie van de
melijk van de dikke darm, maar de resultaten van
stoelgang;
onderzoek hiernaar zijn niet consistent. Patiënten
4 het begin van de pijn gaat samen met een
met PDS ervaren meer pijn bij luchtinsufflatie van
verandering in consistentie van de feces.
het colon dan andere patiënten, wat de basis vormt
voor de hypothese van de viscerale hyperalgesie
[24]. Maar ook deze bevindingen zijn niet erg con-
sistent. Vaak is er tevens psychosociale problema- z Obstipatie (zie ook 7 H. 40 Obstipatie)
tiek, een depressie of een angststoornis aanwezig, Obstipatie kan vooral bij oudere mensen en bij
en dus werd aangenomen dat deze de klachten kinderen soms aanleiding geven tot buikklach-
van het PDS zouden kunnen verklaren. In pros- ten. Er is een gradueel verschil met de PDS-sub-
33 pectief onderzoek is dat niet bevestigd [25]. Het groep obstipatie, waarbij de buikpijn meer op de
doormaken van een (bacteriële) gastro-enteritis voorgrond staat. Bij obstipatie treedt de buikpijn
blijkt een risicofactor te zijn voor het ontwikkelen op gekoppeld aan het gevoel helemaal verstopt te
van PDS-klachten, vooral bij degenen bij wie er zitten. Obstipatie wordt meestal veroorzaakt door
ten tijde van de infectie tevens sprake is van psy- een verkeerd voedingspatroon (consumptie van
chische of psychiatrische problematiek [1, 26, 27]. vezelarm voedsel, weinig drinken), een ‘zittende’
De laatste jaren is de hypothese van brain-gut axis leefstijl en/of immobiliteit. Soms zijn er onderlig-
nader onderzocht [13]. gende ziektebeelden (neurologische beelden zoals
De criteria voor de diagnose zijn weergegeven multipele sclerose of ziekte van Parkinson, psychi-
in het kader Criteria voor de diagnose prikkelba- atrische beelden zoals depressie of bepaalde syste-
redarmsyndroom (PDS). mische aandoeningen zoals hypothyreoïdie). Ook
veel voorgeschreven medicijnen, zoals codeïne,
antidepressiva en ijzerpreparaten, kunnen obstipa-
Criteria voor de diagnose
tie veroorzaken als bijwerking [28, 29].
prikkelbaredarmsyndroom (PDS)
Volgens de NHG-standaard is er sprake van
een PDS als een patiënt gedurende langere tijd
intermitterend of continu buikpijn heeft, met
513 33
z Lactose-intolerantie
Lactasedeficiëntie kan leiden tot lactose-intoleran-
tie. Als de in het voedsel aanwezige lactose niet
gesplitst kan worden in monosachariden die opge-
nomen kunnen worden door de mucosa van de
dunne darm, treedt in het colon gisting op door
darmbacteriën. Er ontstaan gassen en vetzuren
die flatulentie, een opgeblazen buik, buikkrampen
en vaak ook diarree veroorzaken. Een lactose-in-
tolerantie kan primair (genetisch bepaald) zijn,
dan wel secundair optreden bij aandoeningen
van de dunne darm zoals een acute gastro-enteri-
tis (viraal, bacterieel of parasitair) of de ziekte van
Crohn of wijzen op de aanwezigheid van coeliakie.
Ook kan lactose-intolerantie optreden na een uit-
gebreide dunnedarmresectie of na beschadiging
van het dunnedarmslijmvlies door geneesmidde-
len zoals colchicine en neomycine [30].
. Figuur 33.1 Coloscopie: ziekte van Crohn.
z Diverticulair lijden
Diverticulose wordt gekenmerkt door uitstulpin- z Coeliakie
gen van de mucosa en submucosa door de spier- Bij coeliakie (glutenenteropathie of darmspruw)
wand, waarschijnlijk ten gevolge van een hoge bestaat er een levenslange intolerantie voor glu-
intraluminale druk. De voorkeurslokalisatie is ten. Gluten is een verzamelnaam voor eiwitten die
het sigmoïd. Vaak wordt een verdikking van de onder andere in tarwe, rogge en gerst voorkomen.
spierlaag van het colon aangetroffen, die mogelijk De intolerantie veroorzaakt ontsteking en atrofie
een rol speelt bij het ontstaan van een verhoogde van het dunnedarmslijmvlies, waardoor malab-
intraluminale druk. Hoewel dat niet afdoende sorptie optreedt. De diagnose wordt meestal op
bewezen is, wordt algemeen aangenomen dat een jonge leeftijd gesteld; de laatste jaren wordt coelia-
vezelarm voedingspatroon een van de oorzaken kie steeds vaker pas op volwassen leeftijd gediag-
is voor de veranderingen in de spierlaag van het nosticeerd. Het klachtenpatroon lijkt op volwassen
colon, naast erfelijke aanleg. Chronische buikpijn leeftijd te verschuiven naar moeilijk te duiden
wordt wel toegeschreven aan divertikels, hoe- klachten zoals malaise, chronische buikpijn en een
wel diverticulose zonder complicaties volgens de opgezet gevoel in de buik. Klassiek zijn sympto-
meeste auteurs niet met klachten gepaard gaat: men als achterblijvende groei, steatorroe (vettige
80–90 % zou asymptomatisch zijn. Het optreden diarree), anemie en humeurigheid bij kinderen
van divertikels neemt toe bij het stijgen van de [22, 23, 33, 34].
leeftijd [31, 32].
Diverticulitis is een nogal eens recidiverende z Chronisch inflammatoir darmlijden
ontsteking van de wand van het colon, met als ver- (inflammatory bowel disease – IBD)
schijnselen pijn (meestal in de linkeronderbuik), Zowel colitis ulcerosa als de ziekte van Crohn
dyspeptische klachten, defecatieverandering, mis- (. fig. 33.1 en  33.2) kan aanleiding geven tot chro-
selijkheid, braken en koorts. Bij een ernstige diver- nische buikpijnklachten in de vorm van buik-
ticulitis is een infiltraat in de linkeronderbuik een krampen, opgezette buik en diarree, afhankelijk
kenmerkende bevinding bij lichamelijk onderzoek van ernst en uitgebreidheid van de aandoening.
[31, 32]. Bij heftige ziekteactiviteit staan andere klachten
dan buikpijn op de voorgrond, zoals diarree met
bloeden slijmverlies en algemene verschijnselen
. Figuur 33.2 Coloscopie: actieve colitis ulcerosa.
zoals malaise, gewichtsverlies en koorts. Chroni-

sche pijn is bij de ziekte van Crohn, waarbij het
ileum betrokken is, veelal rechtsonder in de buik
gelokaliseerd, vaak is er dan een weerstand te voe-
len bij het buikonderzoek. Bij colitis ulcerosa blijft
de ontstekingsreactie beperkt tot de mucosa van
het colon; het rectum is vaak aangedaan, de ziekte
. Figuur 33.3 Giardia lamblia in duodenum.
kan beperkt zijn tot het rectum, proctitis, maar
ook het linkercolon betreffen (linkszijdige colitis)
of nog uitgebreider zijn en het hele colon betreffen 40e levensjaar, maar kunnen ook al op kinderleef-
33 zodat van een pancolitis wordt gesproken. Bij de tijd voorkomen of pas manifest worden op oudere
ziekte van Crohn beperkt de ontsteking zich niet leeftijd [35, 37].
tot de mucosa, maar tast de hele darmwand aan, Bij een lang bestaande ontsteking van het colon
en kan zich uitbreiden naar nabijgelegen structu- is er een verhoogd risico van het ontstaan van
ren door de vorming van fistels en abcessen. De coloncarcinoom. Dit is zowel bij colitis ulcerosa
ontsteking kan op diverse plaatsen in de gehele het geval als bij de ziekte van Crohn als deze uitge-
tractus digestivus, van mond tot anus, gelokali- breid in het colon is gelokaliseerd.
seerd zijn. Voorkeurslokalisaties zijn het terminale
ileum, het colon en het perianale gebied. Infiltraat z Infectieuze colitis
en fistelvorming komen met name bij de ziekte Het is de vraag of darminfecties chronische buik-
van Crohn voor; bij colitis ulcerosa kan ook een klachten kunnen veroorzaken. Voor virale en bac-
stenose ontstaan als de ontsteking zich herstelt. teriële infecties is dit niet aangetoond. Er bestaat
De oorzaak van chronisch inflammatoir darm- gerede twijfel of parasieten zoals Entamoeba
lijden is onbekend. Immunologische en geneti- histolytica, Giardia lamblia (. fig. 33.3), Crypto-
sche factoren spelen een rol. Tot op heden is niet sporidium parvum en Dientamoeba fragilis langer-
aangetoond dat er virale, microbiële of parasitaire durende buikpijnklachten kunnen veroorzaken.
verwekkers in het spel zijn, hoewel er uitgebreid Wanneer de patiënt tevens chronische diarree
naar is gezocht. Colitis ulcerosa en de ziekte van heeft, is dit verband waarschijnlijker [38]. De Blas-
Crohn manifesteren zich meestal tussen het 30e en tocystis spp. zijn darmparasieten die bij miljoenen
515 33
Nederlanders in de darmen aanwezig zijn. Er is

geen verband tussen aanwezigheid van deze para-
sieten en klachten. Bij mensen met een of meer
psychosociale risicofactoren kan een PDS ontstaan
na een darminfectie [26, 27].
z Colorectaal carcinoom
Een tumor in het colon of rectum kan intermit-
terende pijn links of rechts in de onderbuik ver-
oorzaken, afhankelijk van de plaats van de tumor.
. Figuur 33.4 X-colon: circulair groeiend colorectaal
Lokale veranderingen in de darm door de tumor carcinoom.
kunnen aanleiding geven tot een veranderd defe-
catiepatroon. Bij in het coecum of colon ascen-
dens gelokaliseerde carcinomen treden klachten de STOET, stichting opsporing erfelijke tumoren,
vaak later in de tijd op dan bij meer distaal gelegen die tevens attendeert op tijdstip van surveillance,
carcinomen. Dit komt door een grotere diameter coloscopie en dergelijke. Een (sporadisch) colorec-
van het colon en een zachtere consistentie van de taal carcinoom komt meer voor bij mannen dan
feces. Een tumor in het rechtercolon manifesteert bij vrouwen (3 : 2). Van de colorectale tumoren
zich eerder als ijzergebrekanemie (als gevolg van is 55–60 % gelokaliseerd in het rectosigmoïd deel
occult bloedverlies) dan met obstructieverschijn- van het colon (. fig. 33.4) [39, 40].
selen. Vrijwel alle colon- en rectumcarcinomen
ontstaan uit poliepen. De ontwikkeling van een Vasculaire stoornissen
colonpoliep tot een coloncarcinoom duurt vele
jaren. Bij een aantal patiënten verloopt de pro- z Angina abdominalis
gressie sneller, via een ‘alternative pathway’. Onge- Angina abdominalis ontstaat als de bloedvoorzie-
veer 15 % van de patiënten met darmkanker heeft ning naar de darm tekort schiet door atheroscle-
een positieve familieanamnese. Bij een derde rose, al dan niet met stenose van de mesenteriale
daarvan is er sprake van een erfelijk syndroom: vaten. De buikpijn treedt meestal op in aansluiting
familiair polyposis (FAP) of hereditaire non-po- op maaltijden en gaat gepaard met gewichtsver-
lyposis coli carcinoom (HNPCC), ook aangeduid lies. De klachten ontstaan ten gevolge van relatieve
als lynch-syndroom. Bij FAP ontstaan er vanuit darmischemie, door een stenose van de truncus of
het slijmvlies van de dikke darm en/of de endel- afsplitsing van de arteria mesenterica superior, of
darm talrijke poliepen (meestal meer dan hon- vernauwingen in de kleine vaten. De aandoening
derd). De poliepen degenereren altijd maligne. Er wordt ook wel chronische mesenteriale ischemie
is ook meer kans op ontstaan van maligniteiten in genoemd. De pijn veroorzaakt anorexie en angst
de dunne darm, met name in het duodenum. Bij voor maaltijden, waardoor mensen minder gaan
HNPCC ontstaan al op zeer jonge leeftijd polie- eten met als gevolg gewichtsverlies. Angina abdo-
pen in het colon, vooral rechtszijdig, wat frequente minalis komt veelal op oudere leeftijd voor. Het
endoscopische controle van het gehele colon bij is een moeilijk te herkennen ziektebeeld en men
deze aandoening noodzakelijk maakt. De (familie) moet er met name op bedacht zijn bij patiënten
anamnese is essentieel om op het spoor te komen die ook elders in het lichaam manifestaties van
van een verhoogd risico op het krijgen van een atherosclerose vertonen. Bij acute manifestaties
coloncarcinoom. Patiënten met een dergelijk erfe- met heftige buikpijn en bloederige diarree kan het
lijke darmziekte en hun familie worden in kaart gaan om een stoornis in de bloedtoevoer naar het
gebracht door een klinisch genetisch centrum en colon en is er sprake van een ischemische colitis
[40, 41].
Gynaecologische aandoeningen
z Endometriose
Endometriose, het op afwijkende plaatsen voor-
komen van functionerend baarmoederslijmvlies,
kan cyclische (dysmenorroe) of continue buik-
pijn veroorzaken. In een aantal gevallen is er
tevens sprake van abnormaal vaginaal bloedverlies
(vooral menorragie) en diepe dyspareunie. De uit-
gebreidheid van de endometriose blijkt slecht te
correleren met de ernst van de pijnklachten. Endo-
metriose wordt ook vaak als toevalsbevinding aan-
getroffen bij laparoscopische ingrepen [45].
z Uterusmyomen
Myomen (vleesbomen) komen erg veel voor. Naar
schatting heeft één op de vier tot vijf vrouwen
een of meer myomen. Ze zijn echter slechts zel-
den symptomatisch. Submuceuze en intramurale
myomen kunnen met dysmenorroe en eventueel
abnormaal vaginaal bloedverlies gepaard gaan.
Grote (subsereuze) myomen kunnen aanleiding
geven tot een zeurende pijn in de onderbuik,
onder meer door druk op de omringende organen
[46, 47].
. Figuur 33.5 Koraalsteen in het nierbekken.
z Ovariumcysten of -tumoren
Een ovariumtumor of -cyste kan vage onder-
Urologische aandoeningen buikklachten veroorzaken. Meestal treden er pas
33 klachten op als de tumor een doorsnee van meer
z Chronische urineweginfectie dan 15 centimeter bereikt. De pijn ontstaat door
Een chronische urineweginfectie verloopt meestal druk op het kapsel van het ovarium of druk op de
symptoomarm en komt vooral voor bij kinderen omliggende organen [46, 47].
en ouderen. Zeurende pijn in de onderbuik en in
de flanken kan wijzen op een chronische urine- z Pelvic inflammatory disease
weginfectie. In de meeste gevallen staan echter Een pelvic inflammatory disease (PID) is een ont-
andere klachten op de voorgrond bij een urinewe- steking in het kleine bekken, die in de meerder-
ginfectie [42, 43]. heid van de gevallen wordt veroorzaakt door
seksueel overdraagbare micro-organismen [48].
z Grote nierstenen en koraalstenen De infectie verloopt meestal subacuut. Van de
De meeste nierstenen zijn asymptomatisch. Als vrouwen houdt 18–25 % na een PID chronische
een niersteen klachten veroorzaakt, gaat het onderbuikklachten, vooral pijn [49].
meestal om acute pijnklachten door passage van
de steen door de urinewegen [44]. Grote, in de nier Overige aandoeningen
of in het nierbekken gelokaliseerde stenen zouden
chronisch zeurende of intermitterende buikpijn z Adhesies
kunnen veroorzaken (. fig. 33.5). De lokalisatie van Adhesies of verklevingen ontstaan meestal na
de pijn in de flank kan wijzen op nierstenen. De een buikoperatie. Ook kunnen ze ontstaan na
incidentie hiervan is erg laag [43, 44]. een infectie in het kleine bekken. In de meeste
517 33
gevallen is dat een salpingitis of een appendicitis. chronische buikklachten niet als aparte categorie
De kans op adhesievorming na slechts één laparo- beschouwd. Informatie uit de tweede lijn hierover
tomie is 30 %. De causale relatie tussen adhesies is niet bruikbaar, omdat patiënten met chronische
en chronische buikpijn is niet eenduidig. Voor buikpijn naar diverse specialisten, onder wie inter-
dikke gevasculariseerde adhesies is deze relatie wel nisten, gastro-enterologen, gynaecologen en uro-
aannemelijk [50]. In een recent onderzoek werd logen, verwezen kunnen worden.
bij vrouwen die een laparoscopie ondergingen, Over de afzonderlijke diagnostische catego-
nagegaan welke adhesies met de pijn samenhin- rieën zijn wel wat gegevens bekend. De diagnose
gen door aan de adhesies te trekken. Manipulatie PDS wordt in het Transitieproject het meest fre-
van adhesies die vastzaten aan het peritoneum, en quent gesteld bij een episode van gegeneraliseerde
manipulatie van dunne beweeglijke adhesies ble- buikpijn, namelijk in 17 % van de gevallen [3]. De
ken de pijn op te roepen [51]. incidentie van de diagnose ‘spastische colon/IBS’
(ICPC-code D93) in de huisartsenpraktijk is in het
z Buikwandpijn Nivel-onderzoek 7,5 per 1.000 patiënten per jaar.
Behalve aandoeningen in de buik kan ook de De incidentie van de diagnose ‘diverticulose/
buikwand aanleiding geven tot buikpijnklachten. diverticulitis’ (ICPC-code D92) is 1,7 per 1.000
De prevalentie in de huisartsenpraktijk is onbe- patiënten per jaar [4]. Divertikels komen met het
kend, maar uit Amerikaans onderzoek blijkt dat stijgen van de leeftijd steeds vaker voor. Van de
er op poliklinieken Gastro-enterologie bij 5–10 % mensen ouder dan 70 heeft 40–60 % divertikels.
van de mensen met chronische buikpijn sprake Deze geven alleen klachten wanneer ze ontsto-
is van pijn die uitgaat van de buikwand. Meestal ken raken (diverticulitis) [31]. De prevalentie van
is er geen specifieke oorzaak voor de pijn te vin- coeliakie in Nederland wordt geschat op 1 op de
den; soms is er sprake van inklemming van een 300 [22].
huidzenuw of een thoracale intercostale zenuw Het voorkomen van lactose-intolerantie
(ACNES: abdominal cutaneous nerve entrapment varieert van 5–15 % bij mensen afkomstig uit
syndrome) door toegenomen intra-abdominale Noordwest-Europa tot 100 % bij Aziaten [30]. De
druk of door een litteken [52, 54]. Meestal is de incidentie van colitis ulcerosa bedraagt in Neder-
pijn goed te lokaliseren en wordt hij uitgelokt door land 7 per 100.000 patiënten per jaar en van de
zachte druk op de buikwand te geven. Als na infil- ziekte van Crohn 12 per 100.000 patiënten per jaar
tratie met lidocaïne de klachten afnemen, pleit dat [37, 55].
voor deze diagnose. Een buikwandhematoom op In Nederland wordt jaarlijks bij ruim 14.000
traumatische basis of ten gevolge van doorgescho- mensen dikkedarmkanker vastgesteld. Door
ten antistolling kan initieel heftige buikpijn ver- invoering van het bevolkingsonderzoek darm-
oorzaken. De pijn kan lang aanhouden, omdat het kanker in 2014 worden tumoren in een vroeger
hematoom erg traag geresorbeerd wordt. stadium gevonden en worden ook meer hoogrisi-
Voor de aandoeningen die voornamelijk coadenomen gedetecteerd. In Nederland zal 1 op
met chronische en/of recidiverende bovenbuik- de 50 mensen gedurende zijn of haar leven darm-
pijn gepaard gaan (bijvoorbeeld ulcus pepticum, kanker krijgen; die kans neemt sterk toe met de
cholelithiasis en chronische pancreatitis), zie leeftijd [1, 56].
7 H. 31 Bovenbuikklachten, niet-acute. De schattingen over de prevalentie van endo-
metriose bij vrouwen met buikpijn lopen uiteen
van 4–65 %. Ook bij vrouwen zonder buikpijn
33.5 Kansverdeling van diagnosen wordt echter als toevalsbevinding bij bijvoorbeeld
een laparoscopische sterilisatie nogal eens endo-
Er zijn geen gegevens voorhanden over de verde- metriose gevonden, waarbij de cijfers uiteenlopen
ling van de oorzaken van chronische buikklachten van 0,1–20 % [45].
in de eerste lijn. In het Transitieproject worden

B 33.7 Betekenis van de anamnese
voorgeschiedenis
De voorspellende waarde van afzonderlijke klach-
33.6.1 Vroegere ziekten ten en symptomen voor aandoeningen zoals coe-
liakie, inflammatoire darmziekten, colorectale
Nierstenen in het verleden kunnen een aanwijzing maligniteiten en lactose-intolerantie is erg laag
zijn voor de oorzaak van de chronische buikpijn. [59–62]. Combinaties van symptomen en bevin-
dingen van lichamelijke onderzoeken leveren
mogelijk hogere voorspellende waarden op, maar
33.6.2 Buikoperaties daarnaar is nauwelijks onderzoek gedaan.
Als buikpijn langdurig bestaat, heeft de patiënt
Bij langerdurende buikklachten is het van belang vaak al eerder contact met de huisarts gehad over de
te vragen naar buikoperaties in het verleden. Ope- klachten. In dat geval dient bij een hernieuwd con-
raties in de buik kunnen leiden tot dikke adhe- sult de anamnese weer volledig afgenomen te wor-
sies, die klachten kunnen geven. Er bestaat altijd den om specifieke oorzaken voor de buikpijn op te
het risico van een obstructie van een darmdeel sporen. Omdat de buik meer dan één orgaansysteem
met vascularisatie stoornissen/strangulatie. Na bevat, is de anamnese noodzakelijkerwijs uitgebreid.
een abdominale vaatoperatie, of een radiologische
interventie vanwege een stenose van bijvoorbeeld
de truncus, of het inbrengen van een stent, dient 33.7.1 Aard van de pijn
altijd een angina abdominalis te worden overwo-
gen bij heftige buikklachten in aansluiting op een Diffuse pijn, krampend van aard en begeleid door
maaltijd. flatus en een opgeblazen gevoel is typisch voor
het PDS [1, 2] [C]. Licht krampende buikpijn die
gepaard gaat met diarree kan passen bij een inflam-
33.6.3 Familieanamnese matoire darmziekte of een lactose-intolerantie [35,
37] [A]. Een zwaar gevoel alsof er een steen onder
Familieleden van iemand met de ziekte van in de buik ligt, kan wijzen op een uterusmyoom of
Crohn of colitis ulcerosa hebben een twintig- tot een ovariumtumor [47] [A]. Recidiverende kram-
33 vijftigmaal zo grote kans op een IBD als een wil- pende pijn, gepaard met bewegingsdrang en even-
lekeurig ander persoon [35]. Toch is de voorspel- tueel braken, wordt koliekpijn genoemd en past bij
lende waarde van een positieve familieanamnese galsteen- of niersteenlijden.
niet hoog, omdat de prevalentie van IBD laag is
[37]. De kans op erfelijke dikkedarmkanker is
bij een positieve familieanamnese verhoogd. Het 33.7.2 Begin en beloop
relatief risico is daarbij 2–6, afhankelijk van het
aantal verwanten, de graad van verwantschap en Bij chronische buikpijnklachten kunnen patiënten
de leeftijd van diagnose (zie CBO-richtlijn Erfe- vaak moeilijk aangeven wanneer het begonnen is.
lijke darmkanker voor de actuele criteria). Bij Episodisch optreden van de klachten en buikpijn
ongeveer 5 % van de patiënten is er sprake van in aansluiting op een darminfectie pleiten voor een
een erfelijke vorm [57]. Bij mensen afkomstig PDS [1, 2] [A]. Een begin van de abdominale klach-
uit het Middellandse Zeegebied en bij Aziaten ten op oudere leeftijd of een veranderd defecatiepa-
is de kans op lactose-intolerantie erg groot [58]. troon moet doen denken aan een maligniteit van
Eerstegraads familieleden van coeliakiepatiënten het colon [1]. Pijn bij oudere patiënten die vooral
hebben een verhoogde kans (3–10 %) op deze na de maaltijd optreedt, kan wijzen op een angina
aandoening [22]. abdominalis (of maagpathologie, zie 7 H. 31 Boven-
buikklachten, niet-acute) [40]. Pijn die verergert tij-
dens de menstruatie, kan wijzen op endometriose.
519 33
33.7.3 Lokalisatie 33.7.6 Urogenitale klachten
Pijn die voornamelijk in de linkeronderbuik Klachten als dysurie, frequente mictie, incontinen-
wordt gelokaliseerd, past bij diverticulose/-itis tie of niet volledig leegplassen wijzen op urologi-
of prikkelbare darmsyndroom [31, 32, 59] [A]. sche oorzaken [42]. Pijn gekoppeld aan de cyclus
Pijn in de rechteronderbuik past bij de ziekte van (dicht bij of gedurende de menstruatie) kan wijzen
Crohn [35, 36] [A]. Pijn die voornamelijk in de op gynaecologische oorzaken zoals endometriose
flanken wordt gevoeld, kan passen bij pathologie en uterusmyomen [47] [A].
van de nieren en urinewegen [42, 44] [A]. Pijn in Een diepe dyspareunie en fertiliteitsproble-
de onderbuik kan voorkomen bij endometriose men kunnen wijzen op endometriose [47] [A]. Bij
en PID [47, 48] [A]. mannen kan bij fistelvorming als gevolg van diver-
ticulitis naar de blaas pneumaturie optreden. Bij
vrouwen kan fistelvorming naar de vagina brui-
33.7.4 Voeding nige afscheiding veroorzaken.
Excessief gebruik van cafeïnehoudende dranken

of voedingsmiddelen die gezoet zijn met fructose 33.7.7 Bijkomende klachten
of sorbitol kan diarree, een opgeblazen gevoel of
krampen veroorzaken [1] [A]. Dit zijn de zoge- Episoden van buikpijn vaak met bloederige diarree
noemde FODMAP’s (fermenteerbare oligosachari- die gepaard gaan met koorts, kunnen wijzen op
den, disachariden, monosachariden and polyolen). de ziekte van Crohn (infiltraat, abces) of op coli-
Gluten (bijvoorbeeld in brood) kunnen ook darm- tis ulcerosa of recidiverende diverticulitis. Nadere
krampen en diarree veroorzaken. Dit kan wijzen diagnostiek is dan gewenst. Verlies van eetlust en
op een coeliakie of op een overgevoeligheid voor ongewenst afvallen kunnen wijzen op een IBD,
gluten. De relatie met lactosehoudende voedings- maar zijn ook symptomen die bij een colorectale
middelen (vooral melk) dient te worden nagegaan maligniteit passen [1] [A]. Gewichtsverlies bij
om een lactose-intolerantie op te sporen [1] [A]. behouden eetlust past bij coeliakie [29].
Het anamnestische verband tussen lactose-intole-
rantie en klachten is echter niet erg stevig [56, 62].
33.7.8 Medicatie
33.7.5 Defecatie Onder meer antibiotica in een onderhoudsdose-

ring, metformine, calciumantagonisten, NSAID’s
Een veranderd ontlastingspatroon in combinatie en statinen kunnen buikpijn veroorzaken. Vaak
met buikpijnepisoden, maar ook afname van de zijn er dan ook klachten over de stoelgang. IJzer-
klachten na defecatie/flatus, past bij het PDS (zie preparaten, antidepressiva en morfine kunnen
kader De diagnostiek van PDS). obstipatie en als gevolg daarvan buikpijn veroor-
Diarree, brijachtige ontlasting en bloed en/ zaken [1, 29].
of pus bij de feces wijzen op een colitis [35, 36]
[A]. Een veranderd defecatiepatroon met rectaal
bloedverlies kan ook passen bij een colorectaal 33.7.9 Omgang met de klachten
carcinoom [29]. Steatorroe wijst onder meer op
coeliakie of pancreasinsufficiëntie, bijvoorbeeld Ongerustheid over de klachten en het beloop
door cystic fibrosis (zie 7 H. 31 Bovenbuikklachten, ervan, de overtuiging dat er een lichamelijke oor-
niet-acute) [33, 63] [A]. Brijachtige ontlasting met zaak is, medisch onnodig vermijdingsgedrag (bij-
flatulentie kan zowel bij een Giardia-infestatie als voorbeeld niet sporten vanwege de klachten) en
bij lactose-intolerantie passen [29, 30] [A]. reacties uit de omgeving kunnen een rol spelen bij
het voortduren van de klachten [1].

B
De diagnostiek van PDS onderzoek
De criteria voor de diagnose PDS zijn
weergegeven in het kader Criteria voor de 33.8.1 Algemene indruk
diagnose prikkelbaredarmsyndroom (PDS)
in 7 par.  33.4. De diagnose wordt gesteld
Het lichamelijk onderzoek start met het vormen
op grond van het klachtenpatroon, bij
van een algemene indruk. Ziet de patiënt er slecht
afwezigheid van aanwijzingen uit anamnese
uit, slechter dan bij eerdere consulten? Bij mogelijk
of lichamelijk onderzoek voor een organische
gewichtsverlies is het van belang dit te objectiveren.
oorzaak van de klachten [1] [C]. Het lichamelijk
Bij een verandering van het klachtenpatroon die
onderzoek bestaat uit inspectie, auscultatie
kan wijzen op een ontsteking, dient de arts ook de
en palpatie van de buik. Een RT of VT is alleen
temperatuur na te vragen of op te nemen. Bij kin-
geïndiceerd als er aanwijzingen zijn voor een
deren gaat de arts na of er een groeiachterstand is.
organische oorzaak van de klachten op basis
van de anamnese. Aanvullend onderzoek dient
uitsluitend op indicatie plaats te vinden. Bij 33.8.2 Onderzoek van de buik
jongere patiënten zonder aanwijzingen voor
andere pathologie of bij oudere patiënten
Bij patiënten met chronische buikpijn dient altijd
met al vele jaren bestaande klachten zonder
een buikonderzoek plaats te vinden, en afhan-
verandering in de aard hiervan is aanvullend
kelijk van de anamnese een VT en/of een RT [1]
onderzoek niet zinvol [1].
[C]. Inspectie van de buik kan littekens van ope-
raties of lies- en navelbreuken aan het licht bren-
gen; ook kan de buik zichtbaar opgezet zijn. Bij
auscultatie moeten darmgeruisen geïnterpreteerd
Alarmsignalen
worden in de context van een specifieke klinische
Anamnestische alarmsignalen bij chronische
situatie. In het algemeen zijn darmgeruisen toege-
buikpijn bij volwassenen zijn:
nomen bij toegenomen peristaltiek (bijvoorbeeld
4 gewichtsverlies (IBD, colorectale
na maaltijden of bij gastro-enteritis). De meeste
maligniteit);
echt afwijkende geruisen zijn gerelateerd aan acute
4 koortsepisoden (IBD);
33 4 recidiverend bloed bij de feces (colorectale
‘chirurgische’ of metabole aandoeningen. Luis-
ter tevens of er vaatgeruisen te horen zijn over de
maligniteit);
grote bloedvaten. Vaatgeruisen kunnen passen bij
4 veranderd defecatiepatroon, vooral
angina abdominalis, maar vaak is er geen relatie
wanneer dit optreedt op oudere leeftijd
tot chronische buikklachten. Bij palpatie kunnen
(colorectale maligniteit, IBD);
abnormale weerstanden of een vergrote lever of
4 onverklaarde ijzergebrekanemie bij
(zelden) een vergrote milt aangetroffen worden.
personen ouder dan 50 jaar (maligniteit
Bij een palpabele weerstand kan percussie helpen
tractus digestivus)
de aard ervan te differentiëren: een gedempte per-
4 positieve familieanamnese voor
cussie wijst op een solide gezwel. Soms vindt men
colorectaal carcinoom;
bij een oudere patiënt met chronische buikpijn een
vast aanvoelende hobbelige leverrand, passend bij
levermetastasen van een colorectaal carcinoom (zie
Bij kinderen zijn koorts, heftig braken, afbuigen . fig. 33.6). De voorspellende waarden van de ver-
van de groeicurve en chronische diarree alarmsig- schillende onderdelen van het buikonderzoek zijn,
nalen die kunnen wijzen op coeliakie [21, 35]. zeker in negatieve zin, erg laag voor aandoeningen
521 33
. Figuur 33.6 Coloscopie: coloncarcinoom.
zoals inflammatoire darmziekten, coeliakie en colo- Gevoelige adnexen of weerstanden kunnen het
rectale maligniteiten. Het is dus moeilijk om met resultaat zijn van endometriose, adhesies in het
behulp van fysisch-diagnostisch buikonderzoek kleine bekken, een oude PID of een vergroot ova-
ernstige pathologie uit te sluiten [1, 60, 62]. Bij een rium [48] [C]. Bij vermoeden van endometriose
vermoeden van buikwandproblemen kan de pati- is een gecombineerd rectovaginaal onderzoek
ënt worden gevraagd in liggende houding hoofd nodig: het palperen van gebieden met zwelling of
en schouders op te tillen, waardoor de m. rectus noduli langs de ligamenten dorsaal van de cervix
abdominis wordt aangespannen. Als er tijdens deze maakt de diagnose endometriose waarschijnlijk.
manoeuvre verergering van de pijn optreedt, is er Het tegendeel is echter niet waar. Als er bij een VT
waarschijnlijk buikwandpijn [53, 54] [A]. geen tekenen van endometriose worden gevonden,
is deze aandoening daarmee niet uitgesloten. In
een onderzoek uitgevoerd onder patiënten bij wie
33.8.3 Rectaal toucher de endometriose laparoscopisch was vastgesteld,
werd slechts bij 43 % een afwijking gevoeld bij het
Rectaal toucher is geïndiceerd bij een linkszij- VT [64] [A].
dige weerstand in de buik, bij vermoeden van een
inflammatoire darmziekte of een rectumcarci-
noom en zeker bij rectaal bloedverlies [1] [C]. Een 33.9 etekenis van eenvoudig
B
goede houding van de patiënt is belangrijk voor de aanvullend onderzoek
interpretatie van het toucher. Laat de patiënt op
de linkerzij liggen met opgetrokken knieën, of op Het is lastig aan te geven wanneer aanvullend
de rug. Men let op weerstanden en bloed aan de onderzoek dient plaats te vinden bij patiënten
handschoen en op fecale impactie (ophoping van met chronische buikklachten. Vaak zijn mensen
feces met zeer vaste consistentie). Uiteraard hoort al in een eerder stadium bij een arts geweest met
ook een goede inspectie bij een RT: let op fissuren, acute of, vaker nog, subacute buikklachten. In een
marisken en/of fistels. Als er in het rectum geen aantal gevallen is er toen al aanvullend onderzoek
palpabele afwijking wordt gevonden, betekent dat verricht. Als er bij oudere patiënten met chroni-
uiteraard niet dat er verderop in de darm ook geen sche buikklachten geen nadere diagnostiek is ver-
afwijkingen zijn. richt, is het zinvol te overwegen of dit niet alsnog
moet plaatsvinden. Dit geldt in het bijzonder als er
sprake is van bijkomende klachten of symptomen,
33.8.4 Vaginaal toucher zoals nachtelijke pijn en/of nachtelijke diarree,
koorts, algemene malaise, rectaal bloedverlies, lan-
De arts verricht een vaginaal toucher bij verden- ger dan 2 weken bestaande diarree, gewichtsverlies
king op pathologie van de genitalia interna (PID, van meer dan 5 % binnen 1 maand of 10 % binnen
myoom of endometriose). Een vergrote, hobbelige een halfjaar [1, 35, 37] [C]. Als er een verandering
uterus wijst op myomen.
in het klachtenpatroon optreedt, is het zinvol op uit het dieet geëlimineerd zijn. Een definitieve
geleide van die verandering aanvullende diag- diagnose kan pas worden gesteld na endoscopisch
nostiek te verrichten. Dit geldt zeker bij het vóór- afgenomen weefsel voor histologisch onderzoek
komen van colorectaal carcinoom in de familie, van dunnedarmbiopten. Hierna kan een glutenvrij
bij IBD, maligniteiten van endometrium, maag, dieet worden gestart.
dunne darm, ovarium, galgangen, ureter, nierbek-
ken in de familie op relatief jonge leeftijd.
33.9.2 Fecesonderzoek
33.9.1 Bloedonderzoek Fecesonderzoek op parasieten is alleen zinvol bij

de combinatie chronische buikpijn en diarree om
Bij twijfel tussen de diagnosen PDS en IBD (bij- parasitaire infecties (Giardia lamblia, Entamoeba
voorbeeld alleen chronische diarree, of alleen aan- histolytica, Cryptosporidium party en Dientamoeba
wezigheid van extra-intestinale verschijnselen) is fragilis) op te sporen. Direct beoordelen van een
aanvullend laboratoriumonderzoek zinvol. Een microscopisch preparaat van de feces (op drie
afwijkend bloedbeeld, verhoogd CRP, BSE, en/ momenten verzameld: triple feces test) kan de
of verlaagd Hb verhoogt de kans op IBD. Nega- parasiet aan het licht brengen. Daarnaast kan men
tieve laboratoriumbevindingen sluiten een diag- een eiwitantigeen dat door de parasieten wordt
nose IBD echter niet uit. Bij een sterk vermoeden aangemaakt, aantonen met behulp van een enzyme
dat er sprake is van een IBD is een endoscopisch immuno assay. De feces dienen daarvoor gefixeerd
onderzoek geïndiceerd. Bij verdenking op inflam- te worden [29].
matoir darmlijden, diverticulitis of een PID kan Klassieke enteropathogenen (Salmonella,
een verhoogde bloedbezinkingssnelheid of CRP Shigella, Campylobacter) veroorzaken meestal een
deze diagnose ondersteunen. Bij volwassenen acute self-limiting diarree. Een bacteriekweek van
met algemene malaise, gewichtsverlies en chroni- de feces heeft bij langerdurende diarree (meer dan
sche, lichte buikpijn en bij kinderen met buikpijn, 2 weken) in het algemeen geen consequenties voor
gewichtsverlies en anemie of met steatorroe en de behandeling.
groeiachterstand. kan de diagnose coeliakie waar- Fecesonderzoek op occult bloed heeft zowel
schijnlijker worden gemaakt door de bepaling van een laagpositieve als laagnegatieve voorspellende
33 IgA-weefseltransglutaminaseantistoffen (tTGA) waarde voor maligniteiten of inflammatoire darm-
(sensitiviteit 95–100 % en specificiteit 98–100 %). ziekten bij patiënten met buikklachten. Bij een
Bij mensen met PDS die voornamelijk diarree heb- klinische verdenking op een organische buikaan-
ben of de mengvorm van PDS, dan wel een eer- doening is deze test dan ook obsoleet.
stegraads familielid met coeliakie hebben, dient Fecaal calprotectine blijkt een goede sensitivi-
ook serologisch onderzoek naar coeliakie plaats te teit te hebben voor IBD: 84–100 %, en een rede-
vinden. lijke specificiteit: 71–100 % [65]. Er zijn echter nog
De voorspellende waarde van tTGA is afhan- geen gegevens over de voorspellende waarden van
kelijk van de prevalentie. In de huisartsenpraktijk deze test in eerstelijnspopulaties met chronische
wordt bij patiënten met klachten passend bij coe- buikklachten. Niet alle laboratoria kunnen deze
liakie de positief voorspellende waarde geschat op test uitvoeren. Recent onderzoek heeft aangetoond
60 %. IgA-endomysiumantistoffen (EMA) zijn ook dat differentiatie tussen een inflammatoire darm-
geassocieerd met coeliakie. Ze hebben een verge- ziekte dan wel PDS mogelijk is door bepaling van
lijkbare sensitiviteit (92–100 %) en specificiteit CRP en feces calprotectine [66]. Bij een patiënt
(97–100 %). De sensitiviteit van tTGA en EMA is met PDS-symptomen is de kans op IBD (Crohn,
lager bij minder ernstige darmslijmvliesafwijkin- colitis ulcerosa) < 1 % bij een normale waarde van
gen. Deze testen kunnen daarom fout-negatief zijn zowel CRP als fecescalprotectine [66].
in het begin van de ziekte of wanneer gluten reeds
523 33
33.9.3 Urineonderzoek [65]. Bij een palpabele weerstand in de buik zou
echografisch onderzoek aangevraagd kunnen wor-
Een urineonderzoek naar tekenen van een infec- den, bijvoorbeeld bij verdenking op een infiltraat
tie of naar microscopisch bloed in de urine is zin- bij diverticulitis of bij een appendicitis, of bij afwij-
vol bij pijn in de blaasstreek of lendenpijn en als kende bevindingen bij palpatie van de lever. In de
de buikpijn gepaard gaat met mictieklachten of meeste gevallen is er dan echter ook een indicatie
koorts. Om een infectie aan te tonen of uit te slui- voor een verwijzing. Een echo kan ook een ver-
ten, wordt in eerste instantie een nitriettest uit- dikt terminaal ileum tonen, wat kan wijzen op de
gevoerd, zo nodig gevolgd door microscopisch ziekte van Crohn. Echografie heeft voor de diag-
onderzoek van het sediment, eventueel gevolgd nose ureter/niersteen onder de algehele populatie
door een semikwantitatieve kweek (dipslide). een beperkte sensitiviteit (41–69 %); de specifici-
Bloed in de urine kan wijzen op een niersteen. Met teit is redelijk (74–94 %) [29]. De sensitiviteit van
behulp van een stick of door middel van micro- de echografie neemt sterk toe als er ook aanwijzin-
scopisch onderzoek kunnen rode bloedcellen in gen zijn voor dilatatie van het pyelum of de ure-
de urine aangetoond worden. Gegevens over de ter. De NHG-Standaard Urinesteenlijden beveelt
voorspellende waarde hiervan bij chronische buik- echografisch onderzoek aan bij een vermoeden
klachten ontbreken [42]. van steenlijden. Voor echo-onderzoek van de buik
dienen patiënten nuchter te zijn.
33.9.4 SOA-tests
33.9.6 X-buikoverzicht
Bij verdenking op een PID wordt materiaal uit de
cervix afgenomen voor onderzoek op C. trachoma- Doel van de röntgenopname is het aantonen van
tis en op N. gonorrhoeae (beide door middel van (radio-opake) urinewegstenen bij patiënten met
PCR, een DNA-amplificatietechniek). De sensiti- verdenking hierop op basis van recidiverende
viteit van de amplificatietests is 85–99 %, de spe- buikpijn of pijn in de flank, vooral bij hematurie.
cificiteit ervan is > 95 % [29]. Ook hier ontbreken Van alle nierstenen bevat 80–90 % calciumoxalaat
gegevens over de voorspellende waarde van deze of calciumfosfaat en daarom zijn ze zichtbaar op
tests onder een populatie vrouwen met chronische een buikoverzichtsfoto [29]. Indien op de echogra-
buikklachten. fie geen steen zichtbaar is heeft een buikoverzicht
aanvullende diagnostische betekenis [44].
33.9.5 Echografie
B
Echografie is een (relatief) goedkoop en weinig aanvullend onderzoek
belastend onderzoek voor patiënten. In het Diag-
nostisch Kompas 2003 staat buikpijn als een van Bij chronische buikpijn vormen hogere leeftijd en
de indicaties voor een echo van de buik aangege- bijkomende klachten zoals gewichtsverlies, ane-
ven. De diagnostische opbrengst daarvan is echter mie, rectaal bloedverlies of veranderd defecatie-
gering [29]. Hiermee kan men steenlijden aanto- patroon een indicatie voor nadere diagnostiek.
nen (urine- en galwegen), een aneurysma van de Hierbij is een rectosigmoïdoscopie of bij voorkeur
abdominale aorta, verkalkingen in de pancreas een coloscopie van groot belang. Scopie biedt de
en ontstekingen van de darmwand. De sensitivi- mogelijkheid om biopten te nemen en poliepen
teit en specificiteit van echografie voor inflam- te verwijderen. Een X-colon wordt vrijwel niet
matoire darmziekten is in tweedelijnspopulaties meer gemaakt en is, als een volledige colosco-
onderzocht. De sensitiviteit is gemiddeld 73 % pie niet mogelijk is gebleken, vervangen door een
(65–80 %), de specificiteit 95 % (91–97 %); gege- CT-colografie. Bij de diagnostiek van diverticulitis
vens over eerstelijnspopulaties ontbreken helaas heeft in de acute fase de CT-scan de voorkeur in
verband met het perforatierisico bij invasieve diag- lichaamsgewicht, tot 50 gram maximaal, wordt
nostiek; in een latere fase kan een coloscopie wel opgelost in water toegediend aan de nuchtere pati-
worden verricht. ënt. De eindrespiratoire uitademingslucht wordt
elk halfuur gedurende 2 uur geanalyseerd. Water-
stofproductie groter dan 20 parts per million
33.10.1 ndoscopisch onderzoek van
E wijst op lactasedeficiëntie, malabsorptie, bacteri-
de darm ële overgroei in de dunne darm of een versnelde
darmpassage. Er is per definitie sprake van lacto-
Als chronische buikpijn gepaard gaat met verlies se-intolerantie bij een positieve waterstofadem-
van ‘rood’ bloed per anum, bestaat er een indicatie test die gepaard gaat met de ‘typische’ klachten.
voor een endoscopisch onderzoek van het colon. Klachten kunnen ook voorkomen bij lactosebelas-
Rectosigmoïdoscopie van de darm is weliswaar ting als er geen lactasedeficiëntie is, en omgekeerd
een beperkter onderzoek dan coloscopie, en kan kan lactasedeficiëntie aanwezig zijn zonder dat de
zonder sedatie worden verricht, maar voor diag- patiënt klachten rapporteert tijdens de test [29, 58,
nostiek van IBD, poliepen en carcinoom, heeft 62]. Deze test heeft de lactosetolerantietest, waar-
coloscopie de voorkeur. Mede in het kader van het bij gedurende 3 uur de glucosespiegels in het bloed
bevolkingsonderzoek op dikkedarmkanker is er de bepaald werden na eenzelfde lactosebelasting als
laatste jaren veel aandacht gegeven aan het verho- bij de waterstofademtest, vervangen. De watersto-
gen van de kwaliteit van de coloscopie. Er wordt fademtest is betrouwbaarder en ook minder belas-
onder meer gekeken naar gebruik van antistol- tend voor de patiënt.
ling, noodzaak en mogelijkheid tot tijdelijke cor-
rectie hiervan, aanwezigheid van kunstmateriaal
in het lichaam (van belang wanneer poliepen via 33.10.3 Vaginale echoscopie
coagulatie moeten worden verwijderd), aanwezig-
heid van pacemakers en ICD, medicatiegebruik Bij chronische onderbuikpijn bij vrouwen kan een
als NSAID’s. Kwaliteitscriteria ten aanzien van transvaginale echoscopie afwijkingen aan ute-
coloscopie zijn onder meer: percentage waarin het rus en adnexen uitsluiten dan wel aantonen. Het
coecum is bereikt (moet ten minste 90–95 % zijn), voordeel van een transvaginale echo ten opzichte
adenomadetectiepercentage en terugtrektijd. His- van een abdominale echo is dat buikwandvet en
33 tologisch onderzoek door een ervaren patholoog is darmen geen verstoring van het beeld geven. Met
van groot belang. behulp van echoscopie kunnen myomen goed
Een diagnostische coloscopie heeft een gering onderscheiden worden en onderverdeeld worden
complicatierisico. Complicaties kunnen het gevolg in submuceuze, intramurale en subsereuze myo-
zijn van de voorbereiding, sedatie, of de scopie men. Intracavitaire structuren zoals poliepen en
zelf. Het perforatierisico ligt in grote series tus- submuceuze myomen zijn meestal goed te beoor-
sen de 0,03 en 0,8 %. Bij stenosen in het colon delen. Indien in het kleine bekken een ruimte-in-
ten gevolge van IBD of gecompliceerde diverti- nemend proces wordt vermoed, is echoscopisch de
culose is het risico groter dan wanneer er geen differentiatie tussen myomen en ovariumtumoren
afwijkingen zijn. Coloscopiebeelden zijn te zien in meestal mogelijk [29]. Gegevens over de voorspel-
. fig. 33.1,  33.2 en  33.6). lende waarde van deze test bij vrouwen met chro-
nische buikpijn ontbreken.
33.10.2 Waterstofademtest
33.10.4 Laparoscopie
Om een lactose-intolerantie aan te tonen, kan
een waterstofademtest worden uitgevoerd. Lac- Bij een laparoscopie wordt een kijkje genomen in
tose in een dosis van 2  gram per kilogram de buik. De organen in de buikholte zijn zichtbaar
Literatuur
525 33
en de chirurg of gynaecoloog kan biopten nemen.

Tevens kunnen tijdens de laparoscopie ingre-
pen plaatsvinden zoals een appendectomie of het
losmaken van adhesies. Een laparoscopie wordt
meestal in dagbehandeling onder narcose verricht.
Laparoscopie wordt vaak als laatste diagnostisch
middel ingezet bij patiënten met langdurige buik-
pijn. De opbrengsten zijn echter teleurstellend als
de indicatie voor de laparoscopie pijnklachten is
zonder anamnestische of fysisch-diagnostische
aanwijzingen voor een organische oorsprong [64].
Meestal worden er verklevingen gevonden die
waarschijnlijk geen verklaring vormen voor de
klachten [50]. In een prospectief onderzoek leidde
het uitvoeren van een laparoscopie bij slechts 15
van de 110 patiënten met onverklaarde chronische
buikpijn tot een verandering van het beleid [67].
. Figuur 33.7 CT-scan: levermetastase.
33.10.5 Computertomografie Literatuur
1 Horst HE van der, Wit NJ de, Quartero AO, et al. NHG

Computertomografie (CT-scan) van de buik en
standaard Prikkelbaredarmsyndroom. 2012. 7 www.
het kleine bekken kan ingezet worden voor het nhg.org/NHG-standaarden.
aantonen of uitsluiten van verschillende ziekte- 2 Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA, et al.
processen in de buik of bij het vervolgen ervan Functional bowel disorders and functional abdominal
[29] (. fig.  33.7). Over de waarde van de CT-scan pain. Gut. 1999;45(suppl II):1143–47.
bij de diagnostiek van chronische buikpijn zon-
nose: Episodegegevens uit de huisartspraktijk. Bussum:
der alarmsymptomen zijn geen gegevens bekend. Coutinho; 1998.
Computertomografie is voor de patiënt meer 4 Nielen MMJ, Spronk I, Davids R, et al. Incidentie en pre-
belastend dan echografie, omdat er een hoge stra- valentie van gezondheidsproblemen in de Nederlandse
lingsbelasting is. Een CT-scan van de buik is ruim huisartsenpraktijk in 2013. Uit: Nivel Zorgregistraties
vier keer zo duur als een echografie.
5 Drossman DA, Li Z, Andruzzi E, et al. U.S. househol-
der survey of functional gastrointestinal disorders.
Prevalence, sociodemography, and health impact. Dig
33.10.6 Magnetische resonantie Dis Sci. 1993;38:1569–80.
beeldvorming 6 Thompson WG, Irvine EJ, Pare P, et al. Functional
gastrointestinal disorders in Canada: first populati-
on-based survey using Rome II criteria with sugge-
Magnetische resonantie beeldvorming (MRI) van stions for improving the questionnaire. Dig Dis Sci.
het bekken is een diagnostisch hulpmiddel bij aan- 2002;47:225–35.
doeningen van de genitalia interna. Zowel maligne 7 Turck D. Chronic abdominal pain in children. Rev Prat.
als benigne aandoeningen kunnen ermee wor- 1998;48:369–75.
8 Boyle JT. Recurrent abdominal pain: an update. Pediatr
den aangetoond [29]. Ook hiervoor geldt dat de
Rev. 1997;18:310–20.
waarde ervan bij chronische buikpijn niet bekend 9 Hotopf M, Carr S, Mayou R, et al. Why do children have
is. MRI van het kleine bekken heeft een belang- chronic abdominal pain, and what happens to them
rijke plaats wanneer bij een patiënt met de ziekte when they grow up. Population based cohort study.
van Crohn de uitgebreidheid van fistels in beeld BMJ. 1998;316:1196–200.
10 Waal MWM de, Donker G, Velden J van der.
moet worden gebracht.
Spijsverteringsziekten onder de bevolking en in de
huisartspraktijk. Rapport. Nivel en Nederlandse Lever 31 Jun S, Stollman N. Epidemiology of diverticular disease.
Darmstichting, december 1992. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2002;16:529–42.
11 Kettell J, Jones R, Lydeard S. Reasons for consultation 32 Ludeman LL, Warren BF, Shepherd NA. The pathology of
in irritable bowel syndrome: symptoms and patient diverticular disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol.
characteristics. Br J Gen Pract. 1992;42:459–61. 2002;16:543–62.
12 Drossman DA. Do psychosocial factors define symptom 33 Farrell RJ, Ciaran PK. Diagnosis of celiac sprue. Am J
severity and patient status in irritable bowel syndrome? Gastroenterol. 2001;96:3237–46.
Am J Med. 1999;107:41S–50S. 34 CBO-richtlijn. Coeliakie en dermatitis herpetiformis;
13 Aziz Q, Thompsom DG. Brain-gut axis in health and 2008 7 www.mdl.nl/uploads/240/442/richtlijn_
disease. Gastroenterology. 1998;114:559–78. Coeliakie_definitief.pdf.
14 Camilleri M, Coulie B, Tack JF. Visceral hypersen- 35 Chutkan RK. Inflammatory bowel disease. Prim Care.
sitivity: facts, speculations, and challenges. Gut. 2001;28:539–56.
2001;48:125–31. 36 O’Reilly Brown M. Inflammatory bowel disease. Prim
15 Horst HE van der. Irritable bowel syndrome in general Care. 1999;26:141–70.
practice. Proefschrift. Amsterdam: Vrije Universiteit; 37 CBO-richtlijn. Diagnostiek en behandeling van inflam-
1997. matoire darmziekten (IBD) bij volwassenen. 2009.
16 Gelbaya TA. El-Halwagy. Chronic pelvic pain in women. 7 www.diliguide.nl/document.
Obstet Gynecol Surv. 2001;56:757–64. 38 Anand AC, Reddy PS, Saiprasad G, et al. Does
17 Ryder RM. Chronic pelvic pain. Am Fam Physician. non-dysenteric intestinal amoebiasis exist? Lancet.
1996;54:2225–37. 1997;349:89–92.
18 Lamvu G, Williams R, Zolnoun D, et al. Long-term 39 Menko FH, Griffioen G, Wijnen JT, et al. Genetica van
outcomes after surgical and nonsurgical manage- darmkanker. II Erfelijke achtergrond van sporadische
ment of chronic pelvic pain: one year after evaluation en familiaire darmkanker. Ned Tijdschr Geneeskd.
in a pelvic pain specialty clinic. Am J Obstet Gynec. 1999;143:1207–10.
2006;195:591–600. 40 Smout AJPM, Samsom M. Ziekten van maag, darm en
19 Weijenborg PTM, Greeven A, Dekker FW, et al. pancreas. In: Meer J van, Stehouwer CDA, redacteuren.
Clinical course of chronic pelvic pain in women. Pain. Interne geneeskunde. 13e druk. Houten: Bohn Stafleu
2007;132(Suppl 1):S117–23. van Loghum; 2005.
20 Chitkara DK, Rawat DJ, Talley NJ. The epidemiology 41 Korotinski S, Katz A, Malnick SD. Chronic ischaemic
of childhood recurrent abdominal pain in Western bowel diseases in the aged – go with the flow. Age
countries: a systematic review. Am J Gastroenterol. Ageing. 2005;34:10–6.
2005;100:1868–75. 42 Pinxteren B van, Knottnerus BJ, Geeerlings SE. et al.
21 Berger MY, Gieteling MJ, Benninga MA. Chronic abdomi- NHG-standaard Urineweginfecties. 3e herziening. 2013.
nal pain in children. BMJ. 2007;334:997–1002. 7 www.nhg.org/NHG-standaarden.
22 Mearin ML, Kanhai SHM, Kneepkens CMF, et al. 43 Tamagho EA, McAninck JW. Smith’s general urology.
33 Diagnostiek van coeliakie bij kinderen: richtlijnen van
kindergastro-enterologen. Ned Tijdschr Geneeskd.
Londen: Prentice Hall International Ltd; 1995.
44 NHG-werkgroep Urinesteenlijden. NHG-standaard
1999;143:451–5. Urinesteenlijden. 2e herziening. 2015. 7 www.nhg.org/
23 Apley J. The child with abdominal pains. Oxford: NHG-standaarden.
Blackwell Scientific Publications; 1959, 1975. 45 Mahmood TA, Templeton A. Prevalence and genesis of
24 Mayer EA, Gebhart GF. Basic and clinical aspects of vis- endometriosis. Hum Reprod. 1991;6:544–9.
ceral hyperalgesia. Gastroenterology. 1994;107:271–93. 46 Scott JR, Disaya PJ, Hammond CB, et al. Obstetrics and
25 Horst HE van der, Eijk JThM van, Schellevis FG. Nieuwe gynaecology. Philadelphia, PA: B Lippincott Company;
inzichten in het irritable bowel syndroom? Huisarts Wet. 1994.
1992;35:146–51 47 Treffers PE. Obstetrie en gynaecologie de voortplanting
26 Talley NJ, Spiller R. Irritable bowel syndrome: a van de mens. 2e druk. Utrecht: Bunge; 1995.
little understood organic bowel disease? Lancet. 48 Dekker JH, Veehof LJG, Hinloopen RJ, et al. NHG-
2002;360:555–64. Standaard Pelvic inflammatory disease. Eerste herzie-
27 Gwee K-A, Leong Y-L, McKendrick MW, et al. The role of ning. 2005. 7 www.nhg.org/NHG-standaarden.
psychological and biological factors in postinfective gut 49 Westrom LV, Berger GS. Consequences of pelvic inflam-
dysfunction. Gut. 1999;44:400–6. matory disease. In: Berger GS, Wegstrom LV, redacteur.
28 Arce DA, Ermocilla CA, Costa H. Evaluation of constipa- Pelvic inflammatory disease. New York: Raven Press Ltd;
tion. Am Fam Physician. 2002;65:2283–90. 1992. pp. 101–14.
29 Kaandorp CJE, redacteur. Klinische probleemstellingen. 50 Peters AAW, Trimbos-Kemper GCM, Admiraal C, et al.
2e druk. Houten: Prelum uitgevers; 2012. A randomized trial on the benefit of adhesiolysis in
30 Swagerty DL, Walling AD, Klein RM. Lactose intolerance. patients with intraperitoneal adhesions and chronic
Am Fam Physician. 2002;65:1845–50. pelvic pain. Br J Obstet Gynaecol. 1992;99:59–62.
Literatuur
527 33
51 Demco L. Pain mapping of adhesions. J Am Assoc Gyn exclude inflammatory bowel disease in adults with IBS.
Lap. 2004;11:181–3. Am J Gastroenterol. 2015;110:444–54.
52 Srinivasan R, Greenbaum DS. Chronic abdominal 67 Velpen GC van der, Shimi SM, Cuschieri A. Diagnostic
wall pain: a frequently overlooked problem. Practical yield and management benefit of laparoscopy: a pros-
approach to diagnosis and management. Am J pective audit. Gut. 1994;35:1671–721.
Gastroenterol. 2002;97:824–30.
53 DeBanto JR, Varilek GW, Haas L. What could be causing
chronic abdominal pain? Anything from common pep-
tic ulcers to uncommon pancreatic trauma. Postgrad
Med. 1999;106:141–6.
54 Constanza CD, Longstreth GF, Liu AL. Chronic abdo-
minal wall pain: clinical features, health care costs,
and long-term outcome. Clin Gastroenterol Hepatol.
2004;2:395–9.
55 Russel MGVM, Stockbrugger RW. Epidemiologische ont-
wikkelingen en inzichten met betrekking tot chronische
inflammatoire darmziekten. Ned Tijdschr Geneeskd.
2001;145:1448–52.
56 Oers JAM van, redacteur. Gezondheid op koers?
Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2002. RIVM-
rapport 270551001; 2002.
57 Vasen HFA, Nagengast FM, Griffioen G, et al. Periodiek
colonoscopisch onderzoek bij personen met een fami-
lieanamnese voor colorectaal carcinoom. Ned Tijdschr
Geneeskd. 1999;143:1211–4.
58 Kneepkens CMF. Lactosemalabsorptie. Oorzaken en
klinische consequenties. Huisarts Wet. 2000;43:465–8.
59 Jellema P, Windt DA van der, Schellevis FG, Horst H van
der. Systematic review: accuracy of symptombased
criteria for diagnosis of irritable bowel syndrome in
primary care. Aliment Pharmacol Ther. 2009;30:695–706.
60 Windt DA van der, Jellema P, Mulder CJ, et al. Diagnostic
testing for celiac disease among patients with
abdominal symptoms: a systematic review. JAMA.
2010;303:1738–46.
61 Jellema P, Windt DA van der, Bruinvels DJ, et al. Value
of symptoms and additional diagnostic tests for colo-
rectal cancer in primary care: systematic review and
meta-analysis. BMJ. 2010;340:c1269.
62 Jellema P, Schellevis FG, Windt DA van der, et al. Lactose
malabsorption and intolerance: a systematic review on
the diagnostic value of gastrointestinal symptoms and
self-reported milk intolerance. QJM. 2010;103:555–72.
63 George EK, Mearin ML, Kanhai SHM, et al. Twintig jaar
coeliakie bij kinderen in Nederland: meer diagnosen
en een veranderde verschijningsvorm. Ned Tijdschr
Geneeskd. 1998;142:850–4.
64 Olden KW. Rational management of chronic abdominal
pain. Comp Ther. 1998;24:180–6.
65 Jellema P, Tulder MW van, Horst HE van der, et al.
Inflammatory bowel disease: a systematic review on the
value of diagnostic testing in primary care. Colorectal
Dis. 2011;13:239–54.
66 Menees SB, Powell C, Kurlander J, et al. A meta-analysis
of the utility of C-reactive protein, erythrocyte sedimen-
tation rate, fecal calprotectin, and fecal lactoferrin to
529 34
Diarree
Samenvatting
Acute diarree is een zeer frequent voorkomend probleem, gekenmerkt door
een kortdurend en in het algemeen goedaardig beloop. Complicaties doen zich
nauwelijks voor, alleen dehydratie bij kwetsbare groepen (ouderen en kleine
kinderen) kan een risico zijn. Patiënten blijken zich vooral bij persisteren van de
klachten, bij ernstig ziekzijn of bij bloed en/of slijm bij de ontlasting tot de arts
te wenden. Diagnostiek heeft in het acute stadium zelden consequenties: tegen
de tijd dat de verwekker bekend is, zijn de klachten vaak weer over. Bij ernstig
zieke patiënten die behandeling behoeven, en om volksgezondheidsredenen
kan het soms wel zinvol zijn om de oorzaak al vroeg op te sporen. Is er sprake
van een ernstig ziektebeeld met koorts, dan kan diagnostiek wel zinvol zijn:
een fecestest naar bacteriën en parasieten is dan aangewezen. De invloed op
het beleid blijft echter meestal beperkt, hoewel met de komst van PCR – als dat
nodig is – wel eerder gestart kan worden met antibiotica. Bij chronische diarree-
klachten, langer dan 2 weken bestaand, kan aan de hand van de anamnese een
aantal oorzaken worden uitgesloten. Vaak is echter aanvullend onderzoek nood-
zakelijk. Dat is vooral gericht op het uitsluiten van een inflammatoire oorzaak,
van een lokaal proces of van veranderingen in de vlokstructuur van de darm. In
veel gevallen wordt ook bij chronische diarree geen specifieke oorzaak gevon-
den. Reizigersdiarree heeft meestal een infectieuze oorzaak. Het spectrum aan
verwekkers is anders dan bij gewone acute diarree. Het beloop is meestal ook
gunstig; tegen de tijd dat de vakantieganger terugkeert, is de diarree meestal
weer over. Bij de 5 % mensen met persisterende klachten wordt bij de helft een
verwekker gevonden.Ook hier is de vraag hoe zinvol diagnostiek is, want behan-
deling heeft vaak weinig invloed op de prognose.



34.5.1 Acute diarree – 537
34.5.2 Chronische diarree – 537
34.5.3 Reizigersdiarree – 537
34.5.4 Invloed leeftijd – 538

34.6.1 Lokale afweer – 538
34.6.2 Andere aandoeningen – 538
34.6.3 Chirurgie – 539

34.7.1 Aard, consistentie, duur en frequentie – 539
34.7.2 Voeding, reizen – 539
34.7.5 Dehydratie – 539
34.7.6 Besmettingsgevaar – 539

34.8.1 Acute diarree – 540
34.8.2 Chronische diarree – 540

34.9.2 Fecesanalyse – 542
34.10 Betekenis complex aanvullend onderzoek – 542

34.10.1 Endoscopie – 543
34.10.2 H2-ademtest – 543
Literatuur – 543
34.1 · Inleiding
531 34
> Ga naar de website 7 www.extras.bsl.nl/ caties per dag, in combinatie met ten minste een
dvak2016 voor de video bij dit hoofdstuk van de volgende symptomen: pijn, misselijkheid,
braken, koorts, bloedbijmenging of krampen’ [2].
Diarree wordt vaak ook gedefinieerd aan de
34.1 Inleiding hand van het fecesgewicht (meer dan 200 gram
per dag) [3, 4]. Deze indeling lijkt niet erg onder-
Diarree komt van het Griekse dia rhei, wat letter- bouwd. Het fecesgewicht is afhankelijk van de
lijk ‘doorstromen’ betekent. Diarree is een zeer hoeveelheid vezels in het dieet. In een Deens
frequent voorkomende klacht; de meeste men- onderzoek onder 201 voor chronische diarree
sen zijn vertrouwd met de hinderlijke krampen verwezen patiënten bleek dat minder dan de helft
en frequente ontlastingsdrang. Ook het beloop is meer dan 200 gram feces produceerde [5]. Meer
bekend: meestal is het met een paar dagen weer pragmatische kan van diarree worden gesproken
over en gaat men er niet mee naar de dokter. als er drie of meer niet-gevormde defecaties per
Bekend is ook de epidemiologische achtergrond dag zijn en/of het gewicht van ontlasting meer dan
van acute diarree: als iemand binnen het gezin het 200 gram per dag is (of 250 gram indien vezelrijk
heeft, krijgen andere gezinsleden het vaak ook. En gegeten wordt) [6].
ten slotte weet iedereen hoe hinderlijk de klacht Met het oog op de praktische toepasbaarheid
kan zijn. Diarree kan een vakantie behoorlijk in de in de huisartsenpraktijk definieert de NHG-stan-
war gooien, zeker als er gereisd moet worden. daard acute diarree als ‘een plotseling optredende
Voor de (huis)arts is diarree een klacht die fre- afwijking van het voor een persoon gebruikelijke
quent wordt gepresenteerd en waarbij uitgebreide defecatiepatroon die korter dan 14 dagen bestaat
diagnostiek overbodig is, omdat het zelden een waarbij de frequentie en de hoeveelheid van de
ernstige oorzaak heeft. Aan de andere kant kent ontlasting zijn toegenomen, en de ontlasting meer
iedere huisarts, verpleeghuisarts, kinderarts en water bevat dan gewoonlijk’ [7].
internist de casuïstiek van gecompliceerde diarree, In de praktijk wordt onderscheid gemaakt tus-
bijvoorbeeld bij de uitgedroogde baby of de ernstig sen acute, chronische en reizigersdiarree [2, 7, 8].
zieke bejaarde diabetespatiënt. 4 Acute diarree is meestal zeer kortdurend
Voor de gezondheidszorg is diarree een omvang- (gemiddeld 2 dagen). Voor de maximale duur
rijk probleem met epidemiologische aspecten wordt meestal een begrenzing van 14 dagen
(besmettelijkheid, dragerschap, antibioticaresistentie, aangehouden.
importziekte), dat gepaard kan gaan met morbidi- 4 Als de klachten langer dan 2 weken aanhou-
teit en zelfs mortaliteit in risicogroepen (bejaarden, den, is er sprake van chronische diarree. Deze
baby’s, patiënten met immuundeficiëntie). grens is arbitrair: sommigen hanteren een
Er is een grote spreiding in het individuele ont- periode van 4 weken.
lastingspatroon. Zo blijkt uit enquêteonderzoek dat 4 Reizigersdiarree wordt omschreven als diarree
5 % van de Nederlanders meer dan twee keer per optredend na het passeren van internationale
dag ontlasting heeft [1]. Veel zuigelingen hebben na grenzen, meestal in (sub)tropische gebieden.
iedere voeding een volle luier. Patiënten (en ouders)
weten in het algemeen precies wat ze met diarree Het onderscheid is zinvol omdat deze vormen van
bedoelen. Diarree is voor de patiënt een vaker dan diarree vaak een verschillende etiologie hebben en
normaal optredende ontlasting, meestal met een dan een ander beleid geïndiceerd is [9].
dunnere consistentie en vaak met allerlei bijko- Daarnaast is er nog een aantal ziektebeelden die
mende symptomen zoals krampen en misselijkheid. soms als synoniem van diarree worden gebruikt.
Er worden verschillende definities van het 4 Voedselvergiftiging is een syndroom waarbij
begrip diarree gebruikt. kort na een maaltijd (dus binnen 24 uur) een
Voor registratie- en onderzoeksdoeleinden acute gastro-enteritis optreedt als gevolg van
worden vaak uitgebreidere definities gebruikt. Zo in de maaltijd aanwezige bacteriële toxinen
definieert de British Society for the Study of Infec- [10, 11]. Meestal staat braken op de voorgrond.
tion diarree als ‘drie of meer niet-gevormde defe-
532 Hoofdstuk 34 · Diarree
Het is een veelvoorkomende aandoening en diarreeklachten onder de Nederlandse bevol-

reden voor consultatie van de huisarts [12]. king bleek 283 per 1.000 personen jaarlijks een
4 Dysenterie is een verzamelnaam voor een spe- episode van diarree door te maken [15]. Bij
cifiek klinisch syndroom waarbij naast acute bevolkingsonderzoek in Schotland bleek dat in
diarree ook bloed en/of slijmbijmenging en een derde van de huishoudens ten minste één
koorts optreden. Dysenterie is een gevolg van gezinslid in de voorafgaande 3 maanden diarree
een invasieve darminfectie, veroorzaakt door had gehad, 16 % van de kinderen en 10 % van de
een bacterieel of parasitair agens. volwassenen [16]. De gemiddelde duur van acute
4 Malabsorptie kan ook leiden tot chronische diarree is 2 dagen.
(osmotische) diarree. Hierbij is er sprake van Over het voorkomen van chronische diarree
een deficiëntie in de opname van voedings- in de algemene bevolking is minder bekend. Naar
bestanddelen ten gevolge van dunnedarm-, schatting is de prevalentie van chronische diarree
pancreas- of galwegpathologie. tussen de 5 en 30 %, en is voornamelijk een aan-
doening aanwezig bij oudere patiënten [17–19].
Reizigersdiarree komt zeer frequent voor:
8–55 % van de reizigers naar exotische gebieden
heeft onderweg te maken met reizigersdiarree,
afhankelijk van de bestemming [20–22].
De sociale gevolgen van acute diarree voor
de patiënt zijn door de korte duur beperkt: in
het Schotse onderzoek bleef 20 % van de zieke
aangegeven.
kinderen thuis van school (op jaarbasis 2 dagen
4 [E] = Voldoende bewijskracht, dat wil
absentie) en ging 15 % van de volwassenen niet
naar het werk (gemiddeld 1 dag arbeidsver-
zuim per jaar) [16]. De economische gevolgen
zijn, door de zeer hoge frequentie van diarree,
4 [A]) = Sterke aanwijzingen of indirect
omvangrijk [23]. Voor reizigersdiarree geldt dat
bewijs, dat wil zeggen: één goed opgezet
de gevolgen van diarree op zakenreis of vakantie,
ondanks de beperkte duur van die diarree, vaak
groot zijn [21].
In de ontwikkelde landen is diarree een
beperkt gezondheidszorgprobleem. Hoewel, 1 op
34 4 [C] = Consensus uit richtlijnen of
17 patiënten met diarree de huisarts consulteert
[24], wordt er slechts 1 % opgenomen in het zie-
populatie.
kenhuis [7]. De mortaliteit ten gevolge van diarree
is in de westerse wereld laag: in Nederland over-
lijden jaarlijks naar schatting tussen 200 en 600
34.2 De klacht in de bevolking mensen, vooral ouderen, aan de gevolgen ervan
[25]. In de Verenigde Staten zijn jaarlijks naar
Wereldwijd komt diarree in de algemene bevol- schatting 10.000 doden direct of indirect te wijten
king zeer frequent voor, met naar schatting rond aan diarree, onder wie 500 kinderen [14].
de 3 miljard episodes per jaar [13] Schattingen over Wereldwijd is diarree de tweede doodsoorzaak
de incidentie van diarree-episoden onder kinderen en heeft vooral bij kleine kinderen in derdewereld-
variëren van 2 tot 3 per jaar in de Verenigde Staten landen een zeer hoge mortaliteit [14, 26, 27]. Dit
tot het vijfvoudige in derdewereldlanden [14]. verklaart mogelijk ook een deel van de ongerust-
In Nederland maken jaarlijks miljoenen mensen heid bij allochtone ouders wanneer hun kind diar-
een of meerdere perioden van acute diarree door. ree heeft.
Uit een prospectieve populatiebrede studie naar
533 34
mannen vrouwen leeftijdsgroep (zie . fig. 34.1). Bij kinderen van 0
100
tot 4 jaar ligt de incidentie omstreeks 70 per 1.000
81,7
patiënten [29, 32].

80 De incidentie van chronische diarree bij de
huisarts ligt in Nederland rond de 5 per 1.000 pati-
58,9
60 ënten per jaar [29].

Bij enquêteonderzoek onder 8.000 terugge-
37,0
40 keerde Zwitserse reizigers bleek 5 % een huisarts te
26,1
hebben geconsulteerd in verband met reizigersdi-
20,4
17,5
16,4
arree [33].
15,3
13,1
12,0
12,0
11,8
11,5
20
10,8
9,8
9,3
0 Aangifteplicht infectieziekten
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal
leeftijdsgroep > Voor sommige oorzaken van infectieuze
diarree bestaat aangifteplicht. De volgende
. Figuur 34.1 Incidentie van de klacht diarree in de huis- ziekten die met diarree gepaard kunnen
artsenpraktijk (contactreden D11) aan het begin van een gaan, moeten binnen 24 uur nadat ze zijn
episode, per 1.000 patiënten per jaar [29].
vastgesteld in het laboratorium bij de GGD
worden aangemeld (gewoonlijk wordt deze
D melding door het laboratorium gedaan):
dokter 4 bacillaire dysenterie (shigellose)
4 botulisme, buiktyfus
4 cholera
Diarree is een typisch voorbeeld van het ijsberg-
4 hepatitis A
fenomeen: slechts een minderheid van de patiën-
4 EHEC
ten gaat ermee naar de huisarts en een zeer klein
4 listeriose
deel wordt naar de specialist verwezen. Schat-
4 paratyfus A, B en C
tingen over het aantal patiënten met diarree dat
4 acute voedselvergiftiging en
naar de huisarts gaat, variëren tussen de 5 en 25 %
voedselinfectie (na het stellen van de
[28–30]. Vooral een lange duur van de klachten,
diagnose)
flinke mate van ziekzijn en ongerustheid lijken
belangrijke redenen om de huisarts te raadplegen
[28, 29, 31]. Naast diarree blijken vooral buikpijn
(30 %), braken (30 %), koorts (30 %) en bloed bij
de ontlasting (10 %) belangrijke nevenklachten 34.4 athofysiologie en differentiële
P
bij spreekuurbezoek in verband met diarree [30, diagnose
31]. Mogelijk speelt ook het ‘gezinsprobleem’ een
rol: bij een derde van de contacten met de huisarts 34.4.1 Pathofysiologie
over diarree blijken meerdere gezinsleden ziek te
zijn [2, 16]. De belangrijkste functie van het darmstelsel is het
De incidentie van acute diarree in de huis- opnemen van nutriënten uit de voeding. Daartoe
artsenpraktijk schommelt tussen de 15 en 35 moet het voedsel eerst door de spijsverterings-
per 1.000 patiënten per jaar [28, 30]. Gemiddeld sappen worden verteerd. De bovenbuikorganen
wordt de Nederlandse huisarts dus zo’n 70 keer scheiden dagelijks 8 liter aan speeksel, maag-,
per jaar geconsulteerd in verband met deze klacht, gal- en pancreasvocht uit, waaraan de dunne
in totaal meer dan een half miljoen consulten. De darm nog eens 2–4 liter verteringssap toevoegt
incidentie in de huisartsenpraktijk is, net als in (. fig.  34.2). Het voedsel wordt hierin opgelost en
de algemene bevolking, het hoogst in de jongste verteerd; de voedingsstoffen kunnen dan worden
inname dunnedarmpathogenen
~1,5 secretoire enterotoxinen
liter/dag V. cholerae
ETEC (LT, ST)
speeksel,
beschadigde
maag-,
darmvlokken met
gal- en
verstoorde absorptie
pancreas-
EPEC
secretie
Rotavirus
7 liter/dag
Norovirus
~3,0 liter dunnedarmvlokken Cryptosporidium
~0,5 liter Giardia
en crypten voor
ijzerabsorptie absorptie Cyclospora
~2,0
Microsporidia
liter NaCl
dunne darm in de vlok: ileum en colon

Cl– NaCl-absorp- EAEC
Na+ Salmonella
tieblokkade
water Shigella
en zout Campylobacter
~50 liter/dag Yersinia
EIEC
galzouten
B12
Cl–
dikke darm
in de crypte:
Na+ NaCl Cl-kanaalopening
Na+ K+
~0,15 liter/dag
. Figuur 34.2 Oorzaken van diarree [21, 36].

34
geresorbeerd. Door een uitgebalanceerd pro- zijn, bij prikkeling door bacteriële toxinen (cholera,
ces van vochtreabsorptie, die vooral in het ileum stafylokokken), of invasief of ulceratief ontstoken
plaatsvindt, wordt de massa weer ingedikt, een zoals bij de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa. Er
proces dat in het colon wordt voltooid. De con- kan dan bloed en slijm in de ontlasting aanwezig zijn.
sistentie van de fecesmassa wordt mede bepaald
door de osmolaliteit en het vochtgehalte aan het Osmotische diarree
eind van het colon. Hierbij neemt de osmolaliteit van de intraluminale
Bij diarree treedt een verstoring van dit pro- massa dusdanig toe dat er veel meer water wordt
ces op, door één van de volgende vier mechanis- vastgehouden in het lumen van de darm, en reab-
men [34]. sorptie wordt gehinderd. Bij virale infecties kan
vlokatrofie ontstaan, met een gestoorde reabsorp-
Secretoire diarree tie van suikers, maar ook de werking van bepaalde
Hierbij treedt meer secretie dan resorptie op van laxantia berust op dit principe. Ook hierbij is de
vocht in de dunne darm. De darmwand kan intact darmwand intact.
535 34
Diarree op basis van versnelde motiliteit
. Tabel 34.1 Oorzaken van diarree [21, 36].
of te weinig resorberend oppervlak
Hierbij is om diverse redenen (hyperthyreoïdie, acute diarree e.c.i. v
prikkelbaredarmsyndroom, medicamenten, vagus- viraal v
disfunctie, darmresectie) de totale passagetijd
bacterieel v
door dunne en dikke darm verkort en is er te wei-
nig tijd voor volledige resorptie. parasitair s
bijwerking s
medicatie
34.4.2 Differentiële diagnose voedselvergiftiging s
chronische e.c.i. v
Voor de (huisartsen)praktijk is vooral het onder- diarree
infectie v
scheid tussen acute en chronische diarree van
belang, omdat hieraan andere oorzaken ten grond- PDS v
slag liggen (. tab.  34.1). IBD s

malabsorptie s
Acute diarree
paradoxe diarree s
Bij acute diarree is er meestal sprake van een
medicatiebijwerking s
infectieus agens, een acute gastro-enteritis of coli-
tis. Risicogroepen voor het optreden van acute laxantiamisbruik s
diarree zijn met name kinderen onder de 4 jaar overloopdiarree s
en ouderen boven de 60 jaar, en heeft hoofdzake- alcoholmisbruik z
lijk te maken met het veelal voorkomen van virale
hyperthyreoïdie z
verwekkers [7, 24, 27, 35]. In de epidemiologie van
acute diarree spelen factoren zoals hygiëne, gezins- coeliakie z
grootte, crèchebezoek of wonen in een bejaarden- diverticulitis z

huis een grote rol. Het individuele risico van het maligniteit z
krijgen van diarree wordt, behalve door genoemde reizigersdiarree bacterieel v
epidemiologische factoren, bepaald door pre-exis-
viraal s
tente ziekten en medicijngebruik die de afweer en
de aanmaak van maagzuur beïnvloeden. parasitair s
Bij een infectieuze oorzaak van diarree kan
de verwekker zowel viraal, bacterieel of parasitair v = vaak oorzaak van diarree in de huisartsenpraktijk.
s = soms.
zijn (zie . tab. 34.1). Naar schatting is er bij een
z = zelden.
kwart tot een derde van de patiënten sprake van cursief gezette diagnosen dienen in elk geval te
een virale verwekker, bij een derde een bacteriële worden uitgesloten.
oorzaak en bij 10 % een parasitaire. In de praktijk
wordt echter na het doen van diagnostiek slechts
bij 50 % van de patiënten daadwerkelijk een ver- norovirus) komen ook luchtwegproblemen zoals
wekker geïsoleerd. hoesten, rinitis en otitis media voor [37].
De differentiële diagnose tussen de verschil- Bij voedselvergiftiging als gevolg van de inges-
lende oorzaken op basis van het klinisch beeld tie van toxinen staat braken vaak op de voorgrond.
is meestal onmogelijk. Bij een bacteriële infectie In dat geval is het, ook in het kader van de volks-
komen bij kinderen vaker bloedbijmenging en bij gezondheid, zinvol om na te gaan of de klachten in
volwassenen vaker koorts voor dan bij de andere verband te brengen zijn met bepaalde voedings-
oorzaken [31]. Bij een kwart tot een derde van de middelen, zoals de garnalencocktail bij het kerstdi-
kinderen met virale diarree (rotavirus, adenovirus, ner in het bejaardencentrum.
Chronische diarree 4 Bacteriële overgroei. De peristaltiek van de

Chronische diarree kan een heel scala van oorza- dunne darm houdt de bacteriepopulatie bin-
ken hebben. Infecties komen veel minder frequent nen bepaalde grenzen. Veranderingen in deze
voor dan bij acute diarree. Bruikbaar is de inde- peristaltiek (truncale vagotomie, adhesies)
ling in organische (waarbij wel een oorzaak wordt of anatomische veranderingen van de dunne
gevonden) en functionele diarree. darm (operaties, divertikels, sclerodermie)
leiden tot bacteriële overgroei. Heeft deze
z Organische oorzaken voldoende omvang bereikt, dan is de kans
4 Inflammatoire darmziekten (inflamma- op malabsorptie groot. Hierdoor kan gisting
tory bowel disease (IBD) zoals ziekte van ontstaan met diarree als gevolg.
Crohn, colitis ulcerosa en andere vormen van 4 Coeliakie is een abnormale immuunrespons
colitis geven meestal diarree met bloed en op gluten. Hierdoor ontstaat vlokatrofie van
slijmvorming. de dunne darm. Het gevolg is steatorroe met
4 Obstructie door harde fecesproppen of door groeiachterstand op de kinderleeftijd. Bij
een maligniteit kan paradoxale diarree geven, volwassenen geeft de aandoening vaak alleen
waarbij tussen de perioden van obstipatie vage buikklachten, maar wordt de laatste jaren
diarree optreedt doordat de dunne ontlasting – steeds vaker gediagnosticeerd [39].
die het gevolg is van bacteriële overgroei in het 4 Pancreasinsufficiëntie. Als gevolg van exo-
proximale colon – langs de obstructie loopt. criene pancreasinsufficiëntie (pancreascarci-
4 Diverse geneesmiddelen kunnen diarree ver- noom of chronische pancreatitis) worden te
oorzaken, zoals antibiotica, laxantia, digitalis, weinig verteringssappen geproduceerd voor
bètablokkers, NSAID’s, diuretica, colchicine, een optimale vertering.
cytostatica en magnesiumzouten [34]. Ook
zelfmedicatie met kruiden of laxantia kan
diarree veroorzaken. z Functionele oorzaak
4 Een aantal hormonale functiestoornissen Chronische diarree heeft meestal een functionele
kan aanleiding geven tot chronische diarree achtergrond. Het treedt vaak op in het kader van
(hyperthyreoïdie, ziekte van Addison, diabetes het prikkelbaredarmsyndroom (PDS; Engels IBS),
mellitus, carcinoïdsyndroom). en wordt dan PDS–D genoemd. Hierbij worden
4 Ten slotte is er een aantal vormen van chroni- perioden van obstipatie afgewisseld met diarree.
sche diarree die, als gevolg van veranderingen Van de PDS-patiënten presenteert 30 % zich met
in de dunnedarmvilli, aanleiding zijn tot een diarree. Opvallend hierbij is dat de hoeveelheid
34 malabsorptiesyndroom, met deficiëntie van geproduceerde feces meestal binnen normale
voedingsbestanddelen [38]. grenzen ligt. Als bij diarree de 72-uurs fecespro-
4 Lactose-intolerantie. Deze treedt vaak op na ductie onder de 750 gram ligt, is er meestal sprake
een darminfectie (bijvoorbeeld Giardia), met van PDS.
gistingsdiarree als gevolg. Door de postin-
fectieuze lactasedeficiëntie wordt lactose niet
verteerd, wat water aantrekt en peristaltiek 34.5 Kansverdeling van diagnosen
versnelt. Lactose wordt door bacteriën in het
colon in short chain fatty acids (SCFA), CO2 De kansverdeling van de verschillende diagnosen
en H2 omgezet, wat gasvorming en osmotische van alle mensen die met de klacht diarree bij de
diarree veroorzaakt (. fig. 34.3). De diarree is huisarts komen in Nederland, is weergegeven in
dan waterig, met veel flatulentie, overdreven . tab. 34.3.
peristaltiek en meteorisme, en verergert na het
nuttigen van niet-gefermenteerde melkproduc-
ten [37].
537 34
. Tabel 34.2 Einddiagnosen van de klacht acute

diarree in de huisartsenpraktijk [35, 40].
geen oorzaak 36–53 %

aantoonbaar
bacteri- Campylobacter 13 %
eel (16 %)
Salmonella 0,8 %
galactose
+ Yersinia 0,1 %
lactose glucose
Shigella 0 %
lactose
H2O C. difficile 1,4 %
H2 + CO2 + SCFA STEC 0,8 %
lactose viraal rotavirus 5,3–7,3 %
(16–29 %)
norovirus 5,1–12,4 %
adenovirus 1,5–3,4 %
lactose
astrovirus 1,5–2,5 %
H2O
sapovirus 2,4–8,8 %
SCFA
H2O parasitair Giardia 1,4–5,4 %
(4–8 %)
Entamoeba 0,9 %
histolytica
lactose Cryptosporidium 1,4–2,1 %
Onder 201 patiënten met chronische diarree die in

Engeland verwezen werden naar een ziekenhuis,
werden de volgende diagnosen gesteld [42].
4 Diarree zonder duidelijke organische oorzaak
>65 % (PDS).
waterstof (H2) 4 Een infectieuze oorzaak 11 %.
kooldioxide (CO2)
SCFA
4 IBD 7 %.
lactose 4 Malabsorptie 5 %.
4 Laxantiamisbruik 4 %.
. Figuur 34.3 Pathofysiologie van lactose-intolerantie. 4 Een maligniteit van colon of rectum 1 %.
In hoeverre cijfers in de huisartsenpraktijk hiervan

34.5.1 Acute diarree afwijken, is niet bekend.
De kansverdeling van de verschillende oorzaken

van acute diarree in de huisartsenpraktijk is (voor 34.5.3 Reizigersdiarree
zover bekend) weergegeven in . tab.  34.2 en 34.3.
Bij reizigersdiarree, optredend tijdens kortdurend
bezoek aan (sub)tropische gebieden, spelen infec-
34.5.2 Chronische diarree tieuze verwekkers een grote rol. Bij 50–90 % wordt
een microbieel agens gevonden [21, 22], met de
Exacte cijfers over de oorzaken van chronische diar- volgende verdeling:
ree in de huisartsenpraktijk zijn niet voorhanden.
. Tabel 34.3 Einddiagnoses bij diarree (acuut en chronisch) in de huisartsenpraktijk (a-priorikansen in procenten
per leeftijdsgroep) [41].
totaal 0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+
diarree e.c.i. 68 75 74 68 69 67 55 61
infectieuze diarree 12 10 9 14 14 16 16 8
andere virusziekte 4 6 8 2 4 2 2 1
medicatie 2 – 2 2 1 3 5 6
IBS 2 – – 3 3 3 3 1
colitis ulcerosa 1 – – 1 2 1 2 1
rest 11 9 9 8 7 8 17 22
4 een bacterie 75 %, waarvan enterotoxische 34.6 etekenis van de

B
Escherichia coli (ETEC) 35 % en andere 40 %; voorgeschiedenis
4 een virale verwekker 20 %;
4 een parasiet 5 %. Een aantal factoren uit de voorgeschiedenis van de
patiënt blijkt relevant bij de differentiële diagnose
Bij persisterende diarree na tropenbezoek wordt van diarree.
het aandeel infectieuze verwekkers weer veel klei-
ner. Bij 252 Nederlandse reizigers met aanhou-
dende diarree 6 maanden na het tropenbezoek, 34.6.1 Lokale afweer
werd bij uitgebreide interne analyse slechts bij de
helft van de patiënten een oorzaak gevonden [43]. Verminderde lokale afweer in de maag vergroot
Het aandeel bacteriële verwekkers was kleiner de kans op een bacteriële oorzaak. Hierbij speelt
(28 %), dat van protozoaire infecties bleek groter onder andere de maagzuurbarrière een rol. Zo
(22 %, waarvan 19 % Giardia lamblia) en er wer- bleek in Brits onderzoek de kans op het optreden
den geen virale verwekkers meer gevonden. Ook van Campylobacter- en Salmonella-infecties ver-
het aantal niet-infectieuze oorzaken bleek zeer hoogd indien patiënten een maagresectie had-
34 beperkt: bij 2 % van de mensen werd lactose-in- den ondergaan of maagzuurremmende medicatie
tolerantie vastgesteld en bij 2 % tropische spruw gebruikten [46, 47].
(vlokatrofie in de dunne darm, waarschijnlijk als
gevolg van darminfecties).
34.6.2 Andere aandoeningen
34.5.4 Invloed leeftijd Het bestaan van aandoeningen die het immuun-
systeem compromitteren of het gebruik van
Differentieeldiagnostisch moet men bij kleine kin- immunosuppressiva vergroot de kans op een ernstig
deren met diarree ook verdacht zijn op infecties in verlopende infectie. Zo is bij een gegeneraliseerde
het keel-neus-oorgebied, meningitis, koemelkeiwi- hiv-infectie de prevalentie van Cryptosporidium-di-
tallergie en invaginatie [44]. arree veel hoger [48].
Bij ouderen dient men meer rekening te hou- Hormonale aandoeningen zoals diabetes melli-
den met appendicitis, paradoxale diarree ten tus en hyperthyreoïdie kunnen invloed hebben op
gevolge van fecesproppen en tumoren, diverticuli- de darmmotoriek en aanleiding geven tot diarree.
tis en geneesmiddelengebruik [45].
539 34
34.6.3 Chirurgie 34.7.3 Bijkomende klachten
Ten slotte is ook de chirurgische voorgeschiedenis Voorafgaand heftig braken maakt de kans op een
van belang, omdat veranderingen in de maagdar- acute infectieuze gastro-enteritis en/of voedselver-
manatomie aanleiding kunnen zijn voor bacteriële giftiging groter.
woekering en chronische diarree. Koorts verhoogt zowel bij kinderen [OR 3,0]
als bij volwassenen [OR 6,1] het risico van een
bacteriële verwekker als oorzaak van de diarree
34.7 Betekenis van de anamnese [31] [E].
Aanhoudende, gelokaliseerde buikpijn, ook
Het doel van de anamnese is een risico-inschatting tussen de krampen door, wijst op de mogelijkheid
te maken van: van een lokaal ontstekingsproces (diverticulitis,
4 het risico op dehydratie (vooral bij acute hef- appendicitis).
tige diarree bij kleine kinderen en bejaarden); Gewichtsverlies en algemene malaise kunnen
4 de eventuele oorzaak van de diarree (vooral bij het gevolg zijn van chronische diarree, maar ook
zeer ernstige of chronische diarree); veroorzaakt worden door een onderliggend proces
4 de eventuele besmettelijkheid van de patiënt zoals een maligniteit, systemische aandoening of
(vooral bij acute diarree en een risicovol beroep). chronische darminfectie.
In de anamnese komen de volgende punten aan de

orde. 34.7.4 Medicatie
Het verdient aanbeveling de medicatielijst na te

34.7.1 Aard, consistentie, duur en lopen. Diverse medicamenten (ook zelfmedicatie)
frequentie kunnen aanleiding geven tot diarree. Laxantiamis-
bruik komt vooral op hoge leeftijd regelmatig voor.
Vooral bij kinderen duiden een hoge defecatiefre- Naast een voedingsanamnese is ook een goede
quentie [OR 4,7], slijmbijmenging [OR 3,9] en inventarisatie van de consumptie van genotmid-
bloedbijmenging [OR 10,7] op een grotere kans op delen van belang; met name overmatig alcohol- en
een bacteriële oorzaak [31] [E]. koffiegebruik kunnen tot diarree aanleiding geven.
Bloedverlies bij chronische diarree kan bij
ouderen het eerste signaal zijn van een maligniteit
in de tractus digestivus [OR 5,9]. Ook obstructie, 34.7.5 Dehydratie
afgewisseld door diarree, kan hiervoor een aanwij-
zing zijn [49] [OR 18,4]. Een lange duur, hoge frequentie en een hoog water-
gehalte leiden eerder tot dehydratie. Vooral bij kleine
kinderen is het bij acute diarree belangrijk te vragen
34.7.2 Voeding, reizen naar vochtinname, braken, koorts, sufheid en ver-
minderde urineproductie (aantal natte luiers) in ver-
Bij het zoeken naar oorzaken van acute diarree band met het risico van dehydratie [50, 51].
is navraag naar genoten voedsel (voorafgaande
24 uur) en buitenlandse reizen noodzakelijk. Bij
reizigersdiarree zijn de bestemming, het reisgedrag 34.7.6 Besmettingsgevaar
en de reisduur belangrijk [20].
Werkt de patiënt in de voedselbranche, verpleging
of verzorging of verblijft de patiënt in een kinder-
dagverblijf, verzorgingshuis of andere instelling?
Zo ja, zijn hier al meer gevallen van diarree? 34.8.2 Chronische diarree
Indien een bacteriële oorzaak een risico kan vor-
men voor anderen, is verdere diagnostiek noodza- Ook bij patiënten met chronische diarreeklachten
kelijk (. tab. 34.4). zal zelden een diagnose kunnen worden gesteld
door lichamelijk onderzoek. Dat onderzoek dient
dan ook vooral ter uitsluiting van bevindingen die
B op specifieke oorzaken duiden, en ter geruststel-
onderzoek ling van de patiënt.
Peritoneale prikkeling, een palpabele tumor bij
Bij diarree zullen de uitkomsten van het lichame- rectaal toucher, een vergrote lever of milt zijn alle-
lijk onderzoek in het algemeen niet bijdragen aan maal met een eenvoudig lichamelijk onderzoek uit
het vaststellen van de oorzaak [4]. Het onder- te sluiten. Indien aantoonbaar kunnen deze bevin-
zoek dient bij acute diarree dan ook alleen in dat dingen een belangrijke aanwijzing zijn voor een
geval plaats te vinden waarin er een anamnestisch specifieke oorzaak van de chronische diarree, bij-
vermoeden bestaat van complicaties, met name voorbeeld een diverticulitis of een colon- of pan-
dehydratie of een toxisch infectieus beloop [7] creascarcinoom.
[C]. Dat beperkt zich in het algemeen tot kleine Bij bejaarden met een verandering ten opzichte
kinderen met tekenen van uitdroging, bejaarden van het normale defecatiepatroon is een rectaal
of immuungecompromitteerden die diarree en toucher zinvol, omdat bij deze patiënten niet zel-
hoge koorts hebben of ernstig ziek zijn. Dan is het den fecesproppen de oorzaak zijn, vooral bij bed-
belangrijk de vitale functies te beoordelen: bloed- legerigheid [44].
druk, pols, bewustzijn enzovoort.
Prognostische factoren voor dehydratie zijn
Alarmsymptomen
een verminderde huidturgor, verminderde capil-
Bij diarree:
lary refill, acidotisch ademhalen, droge mond, oli-
4 dehydratieverschijnselen bij baby’s en
gurie, tachycardie en hypotensie [2, 45] [E].
bejaarden (dehydratie)
In het algemeen is de symptomatologie bij milde
4 paradoxale diarree (coloncarcinoom) –
dehydratie zeer beperkt. Bij kleine kinderen kun-
rectaal bloedverlies (coloncarcinoom)
nen vooral de verminderde urineproductie (minder
4 heftige lokale buikpijn (appendicitis,
natte luiers), slecht drinken en een ingezonken fon-
diverticulitis)
tanel voortekenen van dehydratie zijn [50].
4 algemene malaise en afvallen
34 (coloncarcinoom) – diarree en anemie
34.8.1 Acute diarree (coloncarcinoom)
4 recidiverende diarree met bloed en slijm
(ziekte van Crohn)
De meeste patiënten met acute diarree hebben een
Duur langer dan 6 weken bij ouderen
toegenomen peristaltiek en een gevoelige buik;
(>60 jaar)
deze bevindingen hebben geen onderscheidende
betekenis. Een gericht buikonderzoek is vereist bij
verdenking op een intraperitoneaal ontstekings-
proces, bijvoorbeeld in geval van zeer lokale pijn 34.9 etekenis van eenvoudig
B
in de rechter- (appendicitis) of linkeronderbuik aanvullend onderzoek
(diverticulitis), bij continue heftige pijnklach-
ten, vervoerspijn of pijn bij hoesten (als mogelijk Over het algemeen is de plaats van aanvullend
symptoom van een peritonitis) [7] [C]. onderzoek bij acute diarree beperkt; bij chronische
diarree zonder duidelijke oorzaak is het meestal
wel zinvol.
541 34
. Tabel 34.4 Diagnostische overwegingen bij infectieuze diarree [27].
pathogenen klinische kenmerken
buikpijn koorts feceskweek/ misselijkheid bloedbijmen- bloederige

fecesonderzoek en braken ging ontlasting
positief
Shigella ++ ++ ++ ++ +/− +
Salmonella ++ ++ ++ + +/− +
Campylobacter ++ ++ ++ + +/− +
Yersinia ++ ++ + + + +
Norovirus ++ +/− − ++ − −
Vibrio +/− +/− +/− +/− +/− +/−
Cyclospora +/− +/− − + − −
Cryptosporidium +/− +/− + + − −
Giardia ++ − − + − −
Entamoeba + + +/− +/− ++ +/−
histolytica
Clostridium + + ++ − + +
difficile
Shiga-toxine produ- ++ 0 0 + ++ ++
cerende Escherichia
coli (incl. O 157:H7)
Legenda: ++ gebruikelijk; + komt voor; +/− variabel; − niet gebruikelijk; 0 atypisch, vaak niet aanwezig.
34.9.1 Fecesonderzoek gebruikt door het laboratorium. In recente jaren is

het gebruik van moleculaire diagnostiek op basis
Fecesonderzoek heeft meestal weinig consequen- van polymerasekettingreactie (PCR) toegenomen.
ties bij acute diarree. De diarree is meestal alweer Deze vorm van diagnostiek is sneller, sensitie-
over als de testuitslag binnenkomt en de kans op ver en geeft informatie over de aanwezigheid van
positieve bevindingen bij een fecesonderzoek meerdere enteropathogenen in één test. Door de
neemt na 3 dagen drastisch af. Bovendien bestaat hoge sensitiviteit dient bij het gebruikmaken van
alleen bij gecompliceerde bacteriële infecties PCR echter wel rekening gehouden te worden
en bij amoebiasis een indicatie tot antibiotische met mogelijk dragerschap van de patiënt van bij-
behandeling [7]. Fecesonderzoek hoeft bij acute voorbeeld enteropathogenen zoals Salmonella of
diarree daarom alleen plaats te vinden bij ernstig Giardia, maar ook van veronderstelde apathogene
zieke patiënten (koorts, bloed bij de ontlasting), parasieten zoals Dientamoeba fragilis en Blastocys-
bij risicopatiënten of om epidemiologische rede- tis hominis.
nen (bijvoorbeeld het aantonen van een verwek- Als diagnostiek wordt ingezet bij acute diar-
ker bij een epidemie, bij patiënten werkzaam in de ree, is deze primair gericht zijn op het aantonen
voedselbranche of in de verzorging) [7] [C]. Het is van Salmonella, Shigella Campylobacter. Bij acute
van belang voor een huisarts om op de hoogte te of persisterende reizigersdysenterie dient ook
zijn van de diagnostische technieken die worden
parasitologisch onderzoek (TFT or PCR) plaats Een verhoogd vetgehalte in de feces wijst op
te vinden in verband met de kans op amoebiasis malabsorptie [53]. De oorzaak hiervan is meestal
en Giardia [7] [C]. Bij patiënten met een gecom- gelegen in de dunne darm of het pancreas. Nader
promitteerde immuniteit is onderzoek naar Cryp- biochemisch onderzoek (antigliadine- en endomy-
tosporidium zinvol [7] [C]. Na verblijf in het siumantistoffen in het serum, amylase, vitamine
ziekenhuis en recentelijk antibioticagebruik kan B12 en foliumzuurbepaling, albumine en elastase-
ook op Clostridium difficile worden getest. Het bepaling in de feces), kan een specifieke oorzaak
diagnosticeren van enterovirussen heeft geen aantonen (coeliakie, chronische pancreatitis) [37].
plaats in de huisartsenpraktijk. Bij een verdenking Wanneer verdenking bestaat op lactasedeficiëntie,
op een voedselvergiftiging (meestal ten gevolge kan men bij wijze van proef gedurende 2 weken
van de toxinen van stafylokokken, Bacillus cerus melkproducten uit de voeding bannen. Het prompt
of Clostridium perfringens) kan het zinvol zijn om verdwijnen van de diarree is dan pathognomonisch
voedselresten te laten kweken op de aanwezig- voor lactasedeficiëntie [7] [C].
heid van bacteriën in verband met epidemiologi-
sche consequenties. In de praktijk blijkt dat echter
meestal niet meer mogelijk. 34.9.3 Laboratoriumonderzoek
Bij chronische diarree zonder duidelijke oor-
zaak is in eerste instantie een direct preparaat- Meestal heeft laboratoriumonderzoek geen plaats
onderzoek aangewezen, om een parasitologische in de diagnostiek van diarree. Uitzonderingen zijn
oorzaak uit te sluiten [7] [C]. Het testen op virus- ernstige vormen van invasieve diarree met koorts
sen is ook bij chronische diarree weinig zinvol. en algemeen ziekzijn (bloedbeeld ter differentiatie
Een hyperthyreoïdie moet bij de analyse van chro- bacterieel en virale oorzaak), en een vermoeden
nische diarree altijd worden uitgesloten (door op coeliakie. In dat laatste geval blijken de bepa-
middel van TSH-bepaling). Een verhoogde BSE ling van IgA-transglutaminase antilichamen en
of een verlaagd Hb bij chronisch bloedverlies ver- IgA-anti-endomyosine antilichamen voldoende
hoogt het risico van een coloncarcinoom [49] [OR sensitief en specifiek om coeliakie aan te tonen
6,3 resp. 8,8] [E]. dan wel uit te sluiten [54].
Calprotectine, een marker van onsteking in
de feces, wordt in de tweede lijn gebruikt als test
34.9.2 Fecesanalyse op ziekteactiviteit bij IBD. Recent onderzoek in de
huisartsenpraktijk wijst uit dat deze marker, waar-
Voor verdere differentiatie van chronische diar- van ook een POC-toepassing bestaat, ook bij kan
34 ree kan de arts gebruik maken van fecesanalyse dragen aan het diagnostisch onderscheid tussen
[34, 37] [A]. Afhankelijk van de frequentie en een organische en een functionele oorzaak van
het wisselende karakter van de diarree kan men diarree [55].
kiezen voor verzameling van feces gedurende
48–72 uur. Het totale volume en de bepaling van
het vetgehalte zijn behulpzaam bij het zoeken naar 34.10 etekenis complex aanvullend
B
de oorzaak. Aangezien de normale fecesproduc- onderzoek
tie meestal niet meer dan 250 gram per 24 uur
is, wijst een duidelijke overschrijding hiervan op Het optreden van bloed bij de ontlasting, de duur
organische pathologie. De voorspellende waarde en de frequentie van de diarree en het optre-
hiervan is echter beperkt (PPV 67 %, NPV 34 % den van buikpijn en koorts blijken in de praktijk
voor fecesgewicht >250 gram) [5, 52]. Indien de belangrijke overwegingen van de huisarts bij het
totale hoeveelheid ontlasting bij patiënten met verwijzen van patiënten met diarree voor aan-
diarree binnen normale grenzen ligt (<250 gram vullend onderzoek [40]. Meestal gebeurt dit bij
per dag), is er meestal sprake van functionele verdenking op een maligniteit, IBD of ander infec-
klachten (bijvoorbeeld PDS). tieus proces. Overigens moet men zich realiseren
Literatuur
543 34
dat de kans op het vinden van een organische

oorzaak met het langer bestaan van de chronische
diarree steeds kleiner wordt [11].
Endoscopie
34.10.1 Literatuur
1 Gill K. Defaecatie van de mens. Huisarts Wet.

Indien er sprake is van chronische diarree met bloed-
1979;22:186–91.
verlies, is het in eerste instantie zinvol een sigmo- 2 Farthing M, Feldman R, Finch R, et al. The manage-
ïde- of colonoscopie aan te vragen [56] [A], omdat ment of infective gastroenteritis in adults. A con-
hiermee een maligniteit in rectum of colon of een sensus statement by an expert panel convened by
IBD kan worden uitgesloten. Is dat niet het geval, the British Society for the Study of Infection. J Infect.
1996;33:143–52.
dan is verwijzing naar de maag-lever-darmarts
3 Schiller LR. Diarrhea. Med Clin N Am.
geïndiceerd voor verdere diagnostiek. Bij chroni- 2000;84(5):1259–74.
sche diarree zonder bloedverlies vindt dan eerst 4 Lipsky MS, Adelman M. Chronic diarrhea: evaluation
72 uurs-fecesanalyse plaats (gewicht en vetgehalte). and treatment. Am Fam Phys. 1993;48(8):1461–6.
Bij een fecesproductie van meer dan 750 gram per 5 Bytzer B, Stokholm M, Anderson I, et al. Aetiology, medi-
cal history and fecal weight in adult patients referred for
72 uur zonder verhoogd vetgehalte is vervolgens een
diarrhoea, a prospective survey. Scand J Gastroenterol.
colonoscopie met biopten aangewezen om zeldzame 1990;25:572–8.
oorzaken van diarree, zoals een lymfocytaire of colla- 6 Thomas PD, Forbes A, Green J, et al. Guidelines for the
gene colitis, te diagnosticeren. Indien niet alleen het investigation of chronic diarrhoea. 2e druk. BSG; 2003.
fecesgewicht maar ook het vetgehalte verhoogd is, 7 Belo J, Bos ML, Brühl PhC, et al. NHG-standaard Acute
diarree. 2014. 7 www.nhg.org/NHG-standaarden.
bestaat er een indicatie voor een duodenoscopie met
8 Guerrant RL, Gilder T van, Steiner TS, et al. Practice
biopten ter uitsluiting van een stoornis in de dunne guidelines for the management of infectious diarrhea.
darm (coeliakie, lactose-intolerantie, giardia, ziekte Clin Infect Dis. 2001;32:331–51.
van Whipple) [39]. Is zowel het fecesgewicht als 9 Farthing MJG. Traveller’s diarrhoea. Gut. 1994;35:1–4.
het vetgehalte normaal, dan is de kans groot dat er 10 Beckers HJ. Voedselvergiftigingen en infecties in
Nederland 1977–1979. Ned Tijdschr Geneeskd.
sprake is van functionele diarree. Meestal vindt dan
1981;125:2167.
toch endoscopisch onderzoek plaats, om zeldzame 11 Satterwhite TK, Dupont HL. Infectious diarrhea in office
oorzaken en atypische presentatie van een maligni- practice. Med Clin N Am. 1983;67:203–20.
teit dan wel IBD uit te sluiten. Een (ileo)colonoscopie 12 Havelaar AH, Haagsma JA, Mangen M-JJ, et al. Disease
kan een hoog in de dikke darm of het ileum gele- burden of foodborne pathogens in the Netherlands,
2009. Int J Food Microbiol. 2012;156:231–8.
gen oorzaak aantonen, en is in hoge mate sensitief
13 Walker CLF, Black RE. Diarrhoea morbidity and mortality
(>95 %) voor het aantonen van ontstekingsprocessen in older children, adolescents, and adults. Epidemiol
of een maligniteit in de dikke darm [57, 58]. Infect. 2010;138:1215–26.
14 Guerrant RL, Bobak DA. Bacterial and protozoal
gastro-enteritis, a review article. N Engl J Med.
H2-ademtest
34.10.2 1991;325:327–40.
15 Wit MAS de, Koopmans MPG, Kortbeek LM, et al. Sensor,
a population-based cohort study on gastroenteritis
Voor de bevestiging van een lactasedeficiëntie kan in the Netherlands: incidence and etiology. Am J
men een H2-ademtest laten doen [38]. De sensitivi- Epidemiol. 2001;154:666–74.
teit van deze test kan worden beïnvloed door anti- 16 Stone DH, Mitchell S, Packham B, et al. Prevalence and
first line treatment of diarrhoeal symptoms in the com-
bioticagebruik, roken, vertraagde maagontlediging
munity. Publ Health. 1994;108:61–8.
en diarree. Bovendien kan 5 % van de patiënten 17 Talley NJ, Weaver AL, Zinsmeister AR, et al. Onset and
geen waterstof produceren, wat een vals-negatieve disappearance of gastrointestinal symptoms and
uitslag geeft. Suikerabsorptietests zoals de xylos- functional gastrointestinal disorders. Am J Epidemiol.
etest zijn weinig specifiek en worden in de praktijk 1992;136:165–77.
18 Talley NJ, O’Keefe EA, Zinsmeister AR, et al.
nog slechts bij hoge uitzondering gebruikt.
Prevalence of gastrointestinal symptoms in the
elderly: a population-based study. Gastroenterology. 36 NICE. Diarrhoea – adult’s assessment: NICE Clinical
1992;102:895–901. Knowlage Summaries. 2013. 7 http://cks.nice.org.uk/
19 Walker CLF, Black RE. Diarrhoea morbidity and mortality diarrhoea-adults-assessment.
in older children, adolescents, and adults. Epidemiol 37 Ruuska T, Vesikari T. Rotavirus disease in Finnish
Infect. 2010;138:1215–26. children: use of numerical scores for clinical severity of
20 Cobelens FGJ, Leenvaart-Kuipers A, Kleijen J, et al. diarrhoeal episodes. Scand J Infect. 1990;22:259–67.
Incidence and risk factors of diarrhoea in Dutch travel- 38 Cluysenaar JJ, Tongeren JHM van. Malabsorptie. Ned
lers: consequences for priorities in pre-travel health Tijdschr Geneeskd. 1988;312:2273–8.
advice. Trop Med Int Health. 1998;11:896–903. 39 Feigerhy C. Coeliac disease: clinical review. BMJ.
21 Al-Abri SS, Beeching NJ, Nye FJ. Traveller’s diarrhoea. 1999;319:236–9.
Lancet Infect Dis. 2005;6:349–60. 40 Nathwani D, Grimshaw J, Ritchie LD, et al. Factors
22 Steffen R, Hill DR, DuPont HL. Traveler’s diarrhea: a influencing general practitioners’ referral to hospital
clinical review. JAMA. 2015;313:71–80. of adults with presumed infective diarrhoea. Br J Gen
23 Thoren A, Lundberg O, Bergdahl U. Socioeconomic Pract. 1994;44:171–4.
effects of acute diarrhea in adults. Scand J Infect Dis. 41 Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diag-
1988;20:317–22. nose. Bussum: Coutinho; 1998.
24 Tam CC, Rodrigues LC, Viviani L, et al. Longitudinal study 42 Tam CC, O’Brien SJ, Tompkins DS, et al. Changes in
of infectious intestinal disease in the UK (IID2 study): causes of acute gastroenteritis in the United Kingdom
incidence in the community and presenting to general over 15 years: microbiologic findings from 2 prospec-
practice. Gut. 2012;61:69–77. tive, population-based studies of infectious intestinal
25 Centraal Bureau voor de Statistiek. Overledenen; disease. Clin Infect Dis. 2012;54:1275–86.
doodsoorzaak (uitgebreide lijst), leeftijd, geslacht 43 Schultsz C, Geus, A de. Klinisch beeld en oorzaak van
[Internet]. 2014. 7 www.statline.cbs.nl/Statweb/publica- diarree bij reizigers terugkerend uit de subtropen. Ned
tion/?VW=T&DM=SLNL&PA=7233&D1=a&D2=a&D3= Tijdschr Geneeskd. 1992;136:2577–81.
0&D4=10&HD=151018-2045&HDR=G3,G2,G1&STB=T. 44 Bishop WP, Ulshen MH. Bacterial gastroenteritis. Ped
Geraadpleegd: 18 okt. 2015. Clin N Am. 1988;35:69–87.
26 Bryce J, Boschi-Pinto C, Shibuya K, et al. WHO esti- 45 Pentland B, Pennington CR. Acute diarrhea in the
mates of the causes of death in children. Lancet. elderly. Age Ageing. 1980;9:90–2.
2005;365(9465):1147–52. 46 Neal KR, Brije SO, Slack RCB, et al. Recent treatment
27 World Health Organization. Acute diarrhea in adults and with H2 receptor antagonists and antibiotics and gastric
children: a global perspective. Genève: WHO; 2012. surgery as risk factors for salmonella infection. BMJ.
28 Lisdonk EH van de, Bosch WJHM van den, Lagro- 1994;308:176.
Janssen ALM. Ziekten in de huisartsenpraktijk. 5e druk. 47 Neal KR, Scott HM, Slack RCB, et al. Omeprazol as a risk
Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2008. factor for campylobacter gastroenteritis: a case control
29 Okkes IM, Oskam, SK, Boven K van, Lamberts H. Data uit study. BMJ. 1996;312:414–5.
het Transitieproject (1985–2003). 2005. 7 www.transhis. 48 Davies AP, Chalmers RM. Cryptosporidiosis. BMJ.
nl. 2009;339:b4168.
30 Wit MA de, Kortbeek LM, Koopmans MP, et al. A com- 49 Fijten GH, Starmans R, Muris JW, et al. Predictive value
34 parison of gastroenteritis in a general practice-based
study and a community-based study. Epidemiol Infect.
of signs and symptoms for colorectal cancer in patients
with rectal bleeding in general practice. Fam Pract.
2001;127:389–97. 1995;12:279–86.
31 Rijntjes AG. Acute diarree in de huisartspraktijk; een 50 Mackenzie A, Shann F, Barnes G. Clinical signs of dehy-
onderzoek naar anamnese en microbiële oorzaken dration in children. Lancet. 1989;337:605–7.
[thesis]. Maastricht: Rijksuniversiteit Limburg; 1987. 51 Taminiau JAJM, Vaillie Bertrand M van, Douwes AC, et al.
32 Pelt W van. Acute gastroenteritis jaarverslag 2013. De behandeling van acute gastro-enteritis bij kinderen.
Bilthoven: RIVM; 2014. Ned Tijdschr Geneeskd. 1989;19:964–7.
33 Steffen R, Rickenbach M, Wilhelm U, et al. Health pro- 52 Geraedts AAM, Esseveld MR, Tytgat GNJ. The value of
blems after travel to developing countries. J infect Dis. non invasive examinations of patients with chronic
1987;156:84–91. diarrhoea. Scand J Gastreomterol. 1988;23(suppl
34 Goldfinger SE. Constipation, diarrhea and disturban- 154):46–56.
ces of anorectal functions. Harrisons principles of 53 Bertomeu A, Ros E, Barragan V, et al. Chronic diarrhea
internal medicine. 11th ed. New York: McGrawHill Book with normal stool and colonic examinations: organic or
Company; 1987. functional? J Clin Gastroenterol. 1991;13:531–6.
35 Wit MAS de, Koopmans MPG, Kortbeek LM, et al. 54 Windt AM van der, Jellema P, Mulder CJ, et al. Diagnostic
Etiology of gastroenteritis in sentinel general practices testing for coeliac disease among patients with abdomi-
in The Netherlands. Clin Infect Dis. 2001;33:280–8. nal symptoms. JAMA. 2010;309:1738–46.
Literatuur
545 34
55 Kok, L. Diagnostic strategies in patients with lower GI
complaints in primary care. Thesis. Utrecht; 2015.
56 Patel Y, Pettigrew NM, Grahame GR, et al. The diagnostic
yield of lower endoscopy plus biopsy in nonbloody
diarrhea. Gastrointest Endosc. 1997;46:338–43.
57 Smith GA, O’Dwyer PJ. Sensitivity of double contrast
barium enema and colonoscopy for the detection of
colorectal neoplasms. Surg Endosc. 2001;15:649–52.
58 Myers RE, Fishbein G, Hyslop T, et al. Measuring
complete diagnostic evaluation in colorectal cancer
screening. Cancer Detect Prev. 2001;25:174–82.
547 35
Dyspareunie (pijn bij de

coïtus)
M.B.R. Buurman
Samenvatting
Dyspareunie is een hinderlijke, schaamtevolle klacht waarbij het niet eenvou-
dig is een diagnose te stellen. Het is vaak een multifactoriële aandoening. De
meeste patiënten zijn jonge vrouwen. Ernstige oorzaken die door de dokter
moeten worden uitgesloten, zijn tumoren in het kleine bekken en SOA’s. De
oorzaken van dyspareunie zijn meestal niet levensbedreigend. Dyspareunie is
wel belastend voor de patiënt, omdat het een negatieve invloed heeft op het
welbevinden en op de relatie met de partner. Soms ontstaat er een vicieuze
cirkel van pijn bij het vrijen – angst voor de pijn – minder opwinding – meer pijn
enzovoort. Relationele problemen kunnen zowel oorzaak als gevolg zijn. Een
zorgvuldige anamnese waarbij wordt gevraagd naar het eerste moment waarop
de pijn ontstond en de precieze locatie van de pijn levert voor het stellen van de
diagnose belangrijke informatie op.



35.6.1 Traumatische oorzaken – 555
35.6.2 Comorbiditeit – 555
35.6.4 Stressfactoren – 555
35.6.5 Psychische factoren (niet traumatisch) – 556

35.7.1 Schaamte – 556
35.7.2 Inhoud – 557

35.8.2 Palpatie – 558

35.9.1 Vrouw – 558
35.9.2 Man – 559
35.10 Betekenis van specialistisch onderzoek – 559

35.10.1 Colposcopie – 559
Literatuur – 559
549 35
35.1 Inleiding en diens partner. Relationele problemen kunnen
zowel oorzaak als gevolg zijn.
Pijn bij het vrijen (coïtus), ofwel dyspareunie, is Bij mannen komt pijn bij het vrijen veel min-
een klacht die veel problemen en schaamte veroor- der voor. Een Australische studie liet echter nog
zaakt. Dyspareunie is slecht voor het welbevinden een prevalentie van 5 % zien van pijn in het kleine
van mensen en hun relatie. Vrouwen hebben vaker bekken of de bekkenbodem tijdens het vrijen [5].
last van pijn bij het vrijen dan mannen. Meestal Als mannen pijn bij het vrijen hebben, zijn ze vaak
zijn de oorzaken van dyspareunie niet levensbe- bang dat ze kanker hebben of impotent gaan wor-
dreigend, al kan de pijn soms veroorzaakt worden den.
door een maligniteit in het kleine bekken.
Lichamelijke aandoeningen, relationele of
psychische problemen kunnen een rol spelen en 35.3 e eerste presentatie bij de
D
komen vaak samen voor. Bij vrouwen kan dyspa- dokter
reunie worden opgedeeld in oppervlakkige of
diepe dyspareunie. Oppervlakkige dyspareunie is Dyspareunie is een klacht waarmee iemand niet
pijn die optreedt bij het binnengaan van de penis gemakkelijk naar het spreekuur gaat. Schaamte,
in de vagina en diepe dyspareunie is pijn die diep om met de dokter over seks te praten en om de
in de vagina of in de onderbuik wordt gevoeld. geslachtsdelen aan een onderzoek bloot te stellen,
Mannen kunnen pijn aan hun penis, testes of in speelt een rol. De klacht wordt dan ook vaak indi-
hun bekkenbodem hebben tijdens het vrijen [1]. rect gepresenteerd in de vorm van afscheidings-
In dit hoofdstuk wordt pijn bij het vrijen problemen, jeuk of branderigheid bij de vagina.
besproken zoals de patiënt deze klacht presenteert De incidentie van de klacht dyspareunie (ICPC
op het spreekuur. Hiermee wordt pijn bedoeld die X04) in de huisartsenpraktijk is alleen geregis-
optreedt in het genitale gebied tijdens de coïtus. treerd voor vrouwen en betreft ongeveer 2–4 per
Anodyspareunie (pijn bij anale penetratie) wordt 1.000 vrouwelijke patiënten per jaar [6, 7]. In een
buiten beschouwing gelaten. normpraktijk ziet de huisarts dus drie tot vier
vrouwen per jaar die voor het eerst vanwege pijn
bij het vrijen op het spreekuur komen [6]. Door de
35.2 De klacht in de bevolking huisarts wordt in 15 % van de gevallen de diagnose
Candida gesteld en in 9 % de diagnose vaginitis.
Het is niet bekend hoe vaak pijn bij het vrijen Van de vrouwen wordt 6 % doorverwezen [6].
voorkomt in Nederland. Wereldwijd lopen de Vooral jonge vrouwen tussen de 15 en 24 jaar
cijfers voor de prevalentie van pijn bij het vrijen presenteren zich op het spreekuur met pijn bij het
voor vrouwen uiteen van 8 tot 22 % [2]. Uit een vrijen. De incidentie in deze leeftijdsgroep ligt
onderzoek in Zweden blijkt dat de incidentie van op 4,9 per 1.000 vrouwelijke patiënten per jaar
langdurige en ernstige pijn afneemt met de leef- (. fig. 35.1) [6]. Dat is bijna drie keer zoveel als in
tijd. Voor vrouwen tussen de 20 en 29 jaar wordt de andere leeftijdsgroepen. Vermoedelijk speelt bij
een incidentie van 4,3 % gevonden, geleidelijk een deel van deze vrouwen onervarenheid en een
afnemend tot 0,5 % voor vrouwen tussen de 50 en gebrek aan kennis over hun eigen seksualiteit een
60 jaar [3]. rol.
Pijn bij het vrijen komt bij vrouwen regelmatig Vrouwen komen met pijn bij het vrijen om
voor in combinatie met andere (seksuele) klach- verschillende redenen bij de dokter. Angst voor
ten, zoals minder zin in vrijen of een schrijnend een geslachtsziekte of een andere lichamelijke aan-
en branderig gevoel bij de vagina [4]. Pijn leidt doening kan een reden zijn, evenals hulp of advies
vaak tot angst om te vrijen, wat weer meer pijn willen hebben bij vaginale droogte in de over-
geeft. Dit kan zeer frustrerend zijn voor de patiënt gang of in de borstvoedingsperiode [8]. Daarnaast
550 Hoofdstuk 35 · Dyspareunie (pijn bij de coïtus)
mannen vrouwen nen ontspannen dat een stijve penis naar binnen
4,9
5 kan. Daarnaast moet het slijmvlies van de vagina
zo vochtig zijn dat het niet beschadigt tijdens het
4
heen en weer bewegen van de penis in de vagina.
De huid en het slijmvlies bij de introïtus van de
3,4
vagina moeten intact zijn, zodat ze een zekere
3
rek kunnen verdragen zonder te beschadigen (zie
2,3
. fig. 35.3).
2,1
2 Wanneer een man seksueel opgewonden
wordt, neemt de bloedtoevoer naar de penis toe.
1 De zwellichamen in de penis stromen vol en hou-
den het bloed vast, waardoor de penis stijf wordt
0,3
0,2
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0
en zich opricht. Voor een pijnloze erectie is het
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal dus van belang dat het zwellichaam zich goed kan
leeftijdsgroep >
vullen en de penis zich goed kan oprichten. De
. Figuur 35.1 Incidentie van pijnlijke coïtus (contactreden huid van de penis en het slijmvlies van de eikel
X04) per 1.000 vrouwelijke patiënten per leeftijdsgroep per moeten intact zijn, zodat ze niet beschadigen bij
jaar in de huisartsenpraktijk [5].
de penetratie en het heen en weer bewegen in de
vagina.
kunnen relationele problemen een motivatie zijn
om hulp te vragen.
Er is geen ICPC-code pijnlijke coïtus voor 35.4.2 Pathofysiologie
mannen. Dat wil niet zeggen dat mannen geen
pijn bij het vrijen kunnen hebben. Mannen pre- Dyspareunie kan vele oorzaken hebben en is
senteren zich meer met pijn of ontstekingsklachten meestal multifactorieel bepaald (zie . fig. 35.3).
van de penis of testes, waarbij ze als nevenklacht Vroeger werd gedacht dat de oorzaak van dyspa-
pijn bij het vrijen kunnen hebben. Een SOA (sek- reunie bij vrouwen psychisch was. Tegenwoordig
sueel overdraagbare aandoening), phimosis, een weten we dat dyspareunie vaak een combinatie is
te kort frenulum of afwijkingen in de stand van van een lichamelijke aandoening en psychosociale
de penis kunnen pijnklachten geven bij het vrijen. factoren. Vrouwen met dyspareunie hebben niet
Mannen zijn soms bang een kwaadaardigheid meer seksueel of lichamelijk geweld meegemaakt
onder de leden te hebben (zie ook 7 H. 36 Erectiele dan vrouwen zonder dyspareunie [10]. Relatiepro-
disfunctie). blemen en seksuele en/of pijnstoornissen spelen
een grote rol. Ze kunnen zowel oorzaak als gevolg
35 zijn of de dyspareunie in stand houden. Hierna
P volgen de meest voorkomende aandoeningen die
diagnose dyspareunie kunnen geven.
35.4.1 Fysiologie
Zodra een vrouw seksueel opgewonden raakt,
wordt het slijmvlies van de vagina beter doorbloed Zie . tab. 35.1.
en zwellen de vaginawanden op. Het slijmvlies van
de vagina scheidt vocht af en de vagina zelf wordt Vrouw
langer [9] (. fig. 35.2). z Ontstekingen
Voor een pijnloze coïtus bij de vrouw is een Vulvovaginitis Een ontsteking van de vulva of
aantal voorwaarden van belang. Allereerst moeten vagina kan een brandend gevoel geven bij het
de spieren rondom de vagina zich zodanig kun- vrijen. Vaginawanden en vulva zijn vaak rood en
551 35
baarmoeder volledig opgericht
tot in het grote bekken
baarmoedermond, geen reactie

distale deel van de vagina verwijdt zich
orgastisch platform - de ingang van de vagina
wordt nauwer om grip te krijgen
clitoris teruggetrokken de kleine schaamlippen
onder de voorhuid worden groter en kleuren
(clitorishoed) helderrood
. Figuur 35.2 Fysiologie van de geslachtsdaad bij de vrouw.
episiotomie litteken
vaginitis (o.a. Candida, SOA)
PID
pijn
medicatie
verminderde vochtigheid
(post)menopauze angst voor pijn (huiselijk) geweld
tijdens het vrijen
borstvoeding
libidoverlies
een nare vrijpartij

stress
depressie
relatieproblemen
. Figuur 35.3 Cirkel van pijn: angst voor pijn – libidoverlies – verminderde vochtigheid tijdens het vrijen.
opgezet. De afscheiding kan afwijkend zijn van aandoening die vooral bij jonge vrouwen voor-
kleur, geur en hoeveelheid. Verschillende verwek- komt. Het is waarschijnlijk de meest voorkomende
kers kunnen hiervoor verantwoordelijk zijn: Can- oorzaak van dyspareunie bij vrouwen jon ger dan
dida, Trichomonas vaginalis of herpes genitalis. 50 jaar [8]. Deze aandoening wordt gekenmerkt
Een bacteriële vaginose geeft op zichzelf geen pijn door een chronische, branderige pijn in het ves-
bij het vrijen, maar kan een vieze geur veroorza- tibulum (het gebied aan de binnenzijde van de
ken die afweer kan oproepen waardoor pijn bij de binnenste schaamlippen) en pijn tijdens of na de
coïtus ontstaat. SOA’s moeten uitgesloten worden coïtus. De ontstaanswijze is onbekend. De diag-
(zie 7 H. 44 Vaginale klachten). nose wordt gesteld als sprake is van oppervlakkige
Bartholinitis Een ontsteking van de uitvoergang dyspareunie en pijn bij aanraking met een watten-
van de vestibulaire klieren van Bartholini. Zicht- stok [11].
baar als een zwelling in het onderste deel van de
grote schaamlippen. z Anatomische en traumatische afwijkingen
Provoked vestibulodynie (PVD) Provoked vesti- Een relatief nauwe commissura posterior (bij
bulodynie, vroeger focale vulvitis genoemd, is een de vrouw in rugligging de onderste rand van de
. Tabel 35.1 Diagnostisch schema dyspareunie.
vrouwen mannen
ontstekingen ontstekingen
vulvovaginitis v balanitis s
SOA s prostatitis/epididymitis s
bartholinitis z SOA z
provoked vestibulodynie z
anatomische en traumatische afwijkingen anatomische en traumatische afwijkingen
nauwe commissura posterior z phimosis z
litteken t.g.v. bevalling s te kort frenulum z
peyronie z
liesbreukcorrectie z
seksuele en/of pijnstoornissen seksuele en/of pijnstoornissen
opwindingsstoornis v blauwe ballen z
vaginisme s chronische prostatitis/bekkenpijnsyndroom v
bekkenbodemhypertonie v
hormonale veranderingen
borstvoeding z
menopauze s
zeldzame aandoeningen zeldzame aandoeningen
pudendus neuralgie z pudendus neuralgie z
lichen sclerosus et atrophicus z huidziekten z
aandoeningen in het kleine bekken z
allergieën z
vulvacarcinoom z
e.c.i. v e.c.i.
v  =  vaak oorzaak van dyspareunie in de huisartsenpraktijk.

35 s  =  soms.
z  =  zelden.
cursief gezette diagnosen dienen in elk gevalte worden uitgesloten.
vaginale opening) kan pijnklachten geven. Na een z Seksuele en/of pijnstoornissen

bevalling kan een litteken, bijvoorbeeld van een Opwindingsstoornis Bij onvoldoende seksu-
episiotomie, lange tijd pijn doen [12]. Bij inspec- ele opwinding is het vrouwelijk geslachtsorgaan
tie zijn er soms kleine beschadigingen te zien aan onvoldoende voorbereid op geslachtsgemeen-
de huid bij de introïtus. Een zeldzame oorzaak van schap. De vagina is niet genoeg vochtig en opge-
een nauwe commissura is de besnijdenis (genitale zwollen om wrijving te kunnen weerstaan. Als
verminking waarbij de clitoris, buitenste en bin- vrouwen toch coïtus toestaan, kan dit leiden tot
nenste schaamlippen geheel of gedeeltelijk worden pijn bij het vrijen, die weer aanleiding geeft tot
weggesneden).
553 35
minder opwinding. Op deze manier ontstaat een urogenitaal syndroom (atrofie) van de menopauze
vicieuze cirkel die soms moeilijk te doorbreken is. genoemd. Dit treedt bij alle vrouwen op in de
Sommige medicijnen hebben als bijwerking menopauze [17]. Bij onvoldoende voorspel, dus
vaginale droogte, zoals antidepressiva, antihyper- als de vrouw onvoldoende opgewonden is, blijft
tensiva, antihistaminica en anticholinergica (onder de vaginawand ook droger. Bij inspectie ziet het
andere ipratropium, tiotropium, solifenacine en slijmvlies er roder en letterlijk dunner uit.
tolterodine).
Vaginisme is een emotionele en een pijnstoor- z Zeldzame aandoeningen
nis waarbij penetratie van de penis niet mogelijk 4 Pudendus neuralgie, een vulvair pijnsyndroom
is. Soms is het inbrengen van een vinger of tam- waarbij de nervus pudendus is betrokken.
pon wel mogelijk. Bij vaginisme zijn de spieren 4 Lichen sclerosus et atroficans (ontstekings-
van het distale gedeelte van de vagina onwille- ziekte van de huid waarbij de huid elasticiteit
keurig aangespannen, waardoor de penis niet naar verliest en wittig verkleurt (. fig. 35.4).
binnen kan. Vaginisme is een uiting van een dis- 4 Aandoeningen in het kleine bekken (bij
functie van de bekkenbodemspieren [13]. Als de diepe dyspareunie): endometriose [18],
vrouw altijd al last had van vaginisme, is de oor- pelvic inflammatory disease (PID) of een
zaak veelal een (on)bewuste angst voor of afkeer ovariumcarcinoom.
van penetratie [14]. Seksueel misbruik speelt, in 4 Allergieën voor rubber, sperma of spermado-
tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht, nauwe- dende middelen.
lijks een rol bij het ontstaan van vaginisme. Als het 4 Vulvacarcinoom.
vaginisme later is ontstaan, is het een gevolg van
ziekte of van relatieproblemen [15]. Vaginisme
leidt vaak tot grote frustratie bij de vrouw en haar Man (zie ook 7 H. 36 Erectiele disfunctie)
partner. Vaginisme kan soms opgewekt worden
door met één vinger een vaginaal toucher te doen. z Ontstekingen
Bij de poging tot introductie van de vinger in de Een balanitis (ontsteking van de eikel door Can-
vagina treedt dan een onwillekeurige aanspan- dida), SOA’s (onder andere herpes), prostatitis of
ning op rondom de introïtus. Gebeurt dit niet, een epididymitis kunnen naast andere klachten
dan wil dat niet zeggen dat er geen sprake is van ook pijn bij het vrijen geven.
vaginisme.
z Anatomische en traumatische afwijkingen
z Bekkenbodemhypertonie Phimosis Bij jonge mannen meestal een relatief te
Bekkenbodemhypertonie wordt pas sinds kort nauwe voorhuid, die met enige oefening voorzich-
erkend als medeveroorzaker van dyspareunie [16]. tig op te rekken is. Phimosis is soms veroorzaakt
De ontwikkeling van hypertone, disfunctionele door een ontsteking. Een circumcisie kan dan uit-
bekkenbodemspieren kan als kind beginnen bij komst bieden (. fig. 35.5).
het te lang ophouden en het niet kunnen ontspan- Te kort frenulum Het toompje waarmee de
nen om te plassen of te poepen. eikel vastzit aan de penis kan soms te kort zijn,
waardoor de eikel zich niet helemaal kan oprich-
z Hormonale veranderingen ten bij een erectie (. fig. 35.6).
Borstvoeding Tijdens de borstvoeding wordt de Peyronie Scheefstand van de penis in erectie
vagina minder vochtig bij seksuele opwinding (. fig. 35.7). Waarschijnlijk ontstaan door eerdere
door een tekort aan oestrogenen; de vaginawand is beschadiging van het zwellichaam (. fig. 35.6).
dan ook dunner [8]. Dit herstelt zich weer zodra Meestal gaat dit vanzelf weer over.
de vrouw stopt met borstvoeding geven. Liesbreukcorrectie Na operatie voor een lies-
Menopauze De vaginawand wordt dunner en breuk kan pijn bij vrijen optreden. Zenuwbescha-
droger bij een gebrek aan oestrogenen. Ook wel diging tijdens de operatie is een oorzaak [19].
. Figuur 35.5 Phimosis.
. Figuur 35.4 Vulva: lichen sclerosus.
z Seksuele en/of pijnstoornissen

Blauwe ballen Pijn in de testes en prostaatregio bij
langdurige seksuele opwinding zonder orgasme.
Veroorzaakt door stuwing van onder andere
bloed. Dit gaat over na een orgasme of geduldig
afwachten.
Chronisch prostatitis/bekkenpijnsyndroom Dit
35 wordt vaak geassocieerd met mannelijke dyspa-
reunie. Hierbij kunnen infectieuze of niet-infecti-
euze prostaatproblemen leiden tot bekkenpijn en
pijn bij de coïtus en ejaculatie [20].
z Zeldzame aandoeningen
4 Pudendus neuralgie.
4 Huidziekten: lichen planus, lichen sclerosus,
balanitis. . Figuur 35.6 Te kort frenulum.
4 Peniskanker [21].
Dyspareunie is een multifactoriële aandoening.

Dit maakt de indeling in een tabel met gescheiden
diagnosen lastig. We zien dan ook in . tab. 35.2
555 35
mogelijk geweest en kunnen ernstige anatomische

afwijkingen uitgesloten worden.
35.6.1 Traumatische oorzaken
Lichamelijk: littekens ten gevolge van een episioto-

mie bij een vaginale bevalling en operaties in het
kleine bekken geven vaak aanleiding tot dyspareu-
nie. Bestralingen in het kleine bekken geven regel-
matig beschadiging van het vaginale slijmvlies.
Psychisch: er zijn aanwijzingen dat vrouwen
die lichamelijk of seksueel misbruikt zijn, een gro-
. Figuur 35.7 Peyronie. tere kans op het krijgen van pijn bij het vrijen heb-
ben dan vrouwen die dit niet hebben meegemaakt
met gegevens uit het Transitieproject dat bij de [10, 23].
helft van alle vrouwen in alle leeftijdsgroepen de
diagnose een symptoomdiagnose blijft, namelijk
pijnlijke coïtus. candida- en trichomonasinfec- 35.6.2 Comorbiditeit
ties zijn bij jonge vrouwen tussen de 15 en 24 jaar
vaker dan bij ouderen de oorzaak van pijn bij het Diabetes mellitus geeft een verhoogde kans op
vrijen. Een vaginitis of vulvitis komt als oorzaak vaginale droogte en candida-infecties, die een bron
voor in de leeftijdsgroepen tot 65 jaar. Vanaf de kunnen zijn van seksueel ongemak [24]. Bij een
leeftijd van 45 jaar stelt de huisarts dat de pijn bij depressie is de seksuele opwinding vaak verminderd.
het vrijen regelmatig kan komen door hormonale
veranderingen in de menopauze. De absolute aan-
tallen vrouwen boven de leeftijd van 64 die zich 35.6.3 Medicatie
melden bij de huisarts met dyspareunie waren
laag, dus de percentages zijn niet betrouwbaar. Bepaalde medicijnen geven vaginale droogte die
Aangezien meerdere factoren de pijn bij het tot dyspareunie kan leiden. Berucht zijn de antide-
vrijen kunnen veroorzaken en in stand houden, is pressiva die droogte veroorzaken door geïnhibeerde
het belangrijk om bij een klacht zoals pijn bij het opwinding. Orale anticonceptiva kunnen libidover-
vrijen het hele diagnostische terrein van psycho- lies veroorzaken. Maar, minder bekend, ook anticho-
seksuele tot en met biologische oorzaken te ver- linergica, antihistaminica en antihypertensiva geven
kennen. vaginale droogte. Bij mannen zijn antidepressiva en
antipsychotica geassocieerd met pijnlijke ejaculatie.

B
voorgeschiedenis 35.6.4 Stressfactoren
Gegevens uit de voorgeschiedenis zijn behulp- Stress kan leiden tot libidoverlies. Relatieproble-
zaam bij het zoeken naar de oorzaken van dyspa- men zijn een bron van stress die direct aanleiding
reunie. Vooral het onderscheid tussen primaire en kunnen geven tot libidoverlies en dyspareunie.
secundaire dyspareunie is belangrijk. Indien de Daarnaast is het belangrijk hoe beide partners
dyspareunie pas in de loop van het seksuele leven met de dyspareunie omgaan. Een afwijzende
is opgetreden, is een pijnloze coïtus in ieder geval gesloten houding van één of beide partners is
een risico voor het blijven voortbestaan van de
dyspareunie.
. Tabel 35.2 Einddiagnoses bij de klacht dyspareunie in de huisartsenpraktijk (a-priorikansen in % per

diagnose totaal 15–24 25–44 45–64 65–74 75+
pijnlijke coïtus e.c.i. 56 56 59 52 60 100

candidiasis urogenitale vrouw 13 25 12 4 – –
climacteriële symptomen/klachten 6 – – 15 20 –
vaginitis/vulvitis NAO 3 2 3 5 – –
vaginale afscheiding 2 3 3 2 – –
postcoïtale bloeding 2 3 3 2 – 1
vulvasymptomen/-klachten 2 3 – 3 – –
andere gelokaliseerde buikpijn 2 – 4 1 – –
intermenstruele bloeding 1 1 2 – – –
trichomoniasis urogenitale 1 3 1 – – –
overige 10 14 12 16 20 –
totaal 100 100 100 100 100 100
35.6.5 Psychische factoren (niet geslachtsdelen aan een onderzoek bloot te stellen
traumatisch) spelen een rol [4]. Daarnaast kan iemand bang zijn
voor een geslachtsziekte of andere aandoening.
Depressiviteit of andere psychiatrische ziekte- Relationele problemen kunnen ten grondslag lig-
beelden gaan meestal gepaard met libidoverlies. gen aan de dyspareunie en ook daarover praten
Bij vaginisme is er een al dan niet bewuste afkeer de meeste mensen niet gemakkelijk. Het kan zijn
van penetratie. Soms is deze vroeg in de jeugd dat de schaamte voor de dyspareunie zo groot is,
ontstaan door bijvoorbeeld een strenge seksuele dat die in de vorm van een andere klacht, bijvoor-
moraal in de opvoeding. beeld vaginale jeuk, gepresenteerd wordt. Bij stel-
len van middelbare leeftijd is er vaak een zwijgen
rond seksualiteit omdat ze al zo lang bij elkaar zijn.
35.7 Betekenis van de anamnese Er ontstaan onderlinge misverstanden omdat het
35 seksleven niet aangepast wordt aan de veranderde
Doel van de anamnese bij dyspareunie is erach- situatie (minder libido, minder atletisch, andere
ter komen welke factoren een rol spelen bij het lichamelijke aandoeningen). Het is de taak van de
ontstaan en in stand houden van dyspareunie. dokter om hierop alert te zijn en door te vragen.
Daarnaast is het de taak van de dokter ernstige Voor de dokter is dyspareunie geen gemak-
oorzaken in het kleine bekken en geslachtsziekten kelijke klacht om mee om te gaan. Met de pati-
uit te sluiten. ënt over seks praten kan bij de dokter eveneens
schaamte oproepen. Zeker als de seksuele moraal
van de patiënt afwijkt van die van de dokter of als
35.7.1 Schaamte dokter en patiënt van verschillend geslacht zijn.
Het is de kunst om op een respectvolle manier
Dyspareunie is een klacht waarmee iemand niet goed door te vragen wat de patiënt precies met de
gemakkelijk naar het spreekuur gaat. Schaamte dyspareunie bedoelt; wanneer en in welke houding
om met de dokter over seks te praten en om de die optreedt bijvoorbeeld.
557 35
35.7.2 Inhoud verhoogde kans hebben op het ontwikkelen van
dyspareunie [10]. Aan de andere kant rapporteren
Wanneer is de pijn begonnen? vrouwen met dyspareunie niet méér lichamelijke
Het moment waarop de dyspareunie is ontstaan, en/of seksuele geweldservaringen dan vrouwen
geeft belangrijke aanwijzingen voor het ontra- zonder dyspareunie [10]. Deze vraag moet wel
felen van de oorzaken. Is de pijn aanwezig sinds gesteld worden om erachter te komen of geweld bij
de sexarche? Pijn die pas later is ontstaan, na een de actuele dyspareunie nog een rol speelt.
periode waarin de coïtus pijnloos was, maakt een
zeldzame anatomische afwijking (gesloten hymen, Wat zijn uw gedachten bij vrijen? Voelt u
nauwe commissura posterior) onwaarschijnlijk. zich weleens angstig of schuldig?
Vaginale bevallingen geven nogal eens aanlei- Angst voor pijn bij de coïtus werkt belemmerend
ding tot tijdelijke dyspareunie door littekenweefsel op de opwinding (. fig. 35.3). Ook angst voor een
ten gevolge van een ruptuur of episiotomie en van- SOA of een zwangerschap kunnen een rol spe-
wege verminderde lubricatie bij borstvoeding. len in het ontstaan van dyspareunie. Soms voelen
vrouwen zich schuldig over de dyspareunie ten
Waar en wanneer doet het pijn? Zijn er opzichte van hun mannelijke partner. Dit kan lei-
bijkomende klachten? Is er jeuk? den tot doorgaan met de coïtus ondanks de pijn
Diepe dyspareunie duidt op aandoeningen in het wat het probleem verergert.
kleine bekken of op een relatief grote penis van de
partner. Oppervlakkige dyspareunie die gevoeld
wordt in het distale gedeelte van de vagina of bij 35.8 etekenis van het lichamelijk
B
de introïtus kan wijzen op vaginisme, een vaginitis onderzoek
of vulvitis, maar ook op lokale problemen rond de
introïtus, zoals een litteken of een provoked vesti- Het lichamelijk onderzoek dient meerdere doe-
bulodynie. Een vaginitis of vulvitis geeft niet alleen len. Waar zit de pijn? Door te voelen kan deze
pijn tijdens het vrijen, maar ook daarna een bran- meestal worden opgewekt. Is er sprake van een
derig en schrijnend gevoel. Bijkomende klachten ziekte en waar zit die dan? Als er geen sprake is
als pijn bij het plassen wijzen in de richting van van een ziekte, kan de patiënt gerustgesteld wor-
een blaasontsteking of SOA. En pijn bij zitten wijst den. Daarnaast kan het onderzoek dienen om de
op pudendus neuralgie [25]. patiënt uitleg te geven over de anatomie en seksu-
ele functie.
Hoe is de relatie met de partner? Hoe
reageert die op de dyspareunie?
Relationele problemen kunnen zowel oorzakelijk 35.8.1 Inspectie
als onderhoudend zijn voor de pijn bij het vrijen.
Soms kan dit een reden zijn ook de partner uit te Vrouw
nodigen voor een gesprek. Bij vrouwen voor de overgang hoort de vulva
Bij jonge vrouwen kan seksuele onervarenheid roze, soepel en elastisch te zijn. Intacte huid en
en onbekendheid met de eigen seksualiteit een rol slijmvliezen van de vulva en de vagina maken
spelen. een vaginitis/vulvitis als oorzaak voor de dyspa-
reunie onwaarschijnlijk. Let op roodheid, afwij-
Hebt u lichamelijk of seksueel geweld kende afscheiding (hoeveelheid, kleur en geur),
meegemaakt? Speelt dat nu een rol bij zwelling, ragaden en littekens. Candida is de
de dyspareunie? meest voorkomende vaginitis die pijn bij het
Er is geen duidelijke relatie tussen het meemaken vrijen geeft. Een candida-infectie gaat gepaard
van lichamelijk of seksueel geweld en het krijgen met roodheid van de vulva en de vaginawanden
van dyspareunie. Er zijn aanwijzingen dat vrou- en een witte brokkelige fluor. Een herpesinfectie
wen die fysiek of seksueel misbruikt zijn, een geeft kleine blaasjes die erg pijnlijk kunnen zijn
bij aanraking. Inspecteer ook het perineum en de Man

anus op beschadigingen of tekenen van infectie. Pijnlijke palpatie van de testes duidt op een epidi-
Kleine erythemateuze laesies die bij aanraking dymitis en een gevoelige prostaat bij rectaal tou-
met een wattenstok pijnlijk zijn, duiden op provo- cher duidt op een prostatitis. Bij het niet kunnen
ked vestibulodynie. terugtrekken van de voorhuid over de eikel is er
Let op de conditie van het slijmvlies. Bij post- sprake van een phimosis. Soms kan een verhar-
menopauzale vrouwen wordt regelmatig atrofie ding in de penis gevoeld worden bij de ziekte van
van het vaginale slijmvlies gezien. Dit geeft nogal Peyronie.
eens problemen bij het vrijen. Bij het zien van
een asymmetrische zwelling van de schaamlippen
Alarmsymptomen
moet gedacht worden aan een bartholinitis. Onre-
Bij dyspareunie:
gelmatige en grillige zwellingen kunnen duiden op
4 onregelmatige zwellingen van vulva of
vulvacarcinoom. Door de vrouw te laten persen,
vagina (vulvacarcinoom)
kan een uterovaginale prolaps te zien zijn. Soms
4 postmenopauzaal vaginaal bloedverlies
speelt die een rol bij de pijn.
(endometriumcarcinoom)
Inspectie van het vaginaslijmvlies en de cervix
4 diepe dyspareunie (endometriose, PID,
met behulp van het speculum kan een vaginitis of
ovariumcarcinoom)
cervicitis (door een SOA) aan het licht brengen en
4 vaginale afscheiding en koorts (PID)
andere afwijkingen aan de cervix (cervixpoliep of
4 bloedverlies na de coïtus (cervixcarcinoom,
carcinoom). Deze laatste kunnen diepe dyspareu-
Chlamydia en/of gonorroe met kans op
nie geven. Tijdens het speculumonderzoek kan
infertiliteit)
fluor afgenomen worden voor verder onderzoek
of een cervixuitstrijk gemaakt worden bij een ver-
dacht uitziende baarmoedermond. Van de bodem
van een open blaasje kan een kweek afgenomen
worden om herpes aan te tonen. 35.9 etekenis van eenvoudig
B
Man
Roodheid van de eikel kan duiden op een bala- 35.9.1 Vrouw
nitis. Uitvloed uit de urethra kan een symptoom
zijn van een SOA. Blaasjes die in groepjes op Onderzoek van de fluor vaginalis
de eikel of de huid van de penis liggen en pijn- Bij verdenking op een vaginitis is het zinvol de
lijk zijn bij aanraking zijn kenmerkend voor een fluor te onderzoeken. Een pH van > 4,5 duidt
herpesinfectie. op een bacteriële vaginose of een trichomo-
35 nasinfectie. Een rottevisgeur van een druppel
KOH toegevoegd aan een beetje fluor duidt op
35.8.2 Palpatie een bacteriële vaginose. Bij bestudering van het
KOH-preparaat (na afdekking met een dekglaasje)
Vrouw onder de microscoop (100 × en 400 × ) kunnen
Bij diepe dyspareunie kan een vaginaal toucher hyfen (schimmeldraden met een takstructuur)
met bimanueel onderzoek afwijkingen in het kleine gezien worden die kenmerkend zijn voor een
bekken opsporen, zoals een ovariumcarcinoom. candida-infectie.
Een gevoelig cavum Douglasi is een aanwijzing Door een druppel fysiologisch zout toe te voe-
voor endometriose. Beoordeel ook de bekkenbo- gen aan een beetje fluor en dit af te dekken met
dem. Bij niet goed kunnen aan of ontspannen op een dekglaasje, kan men de fluor verder onder
één toucherende vinger speelt mogelijk bekkenbo- de microscoop (100 × en 400 × ) bestuderen:
demhypertonie een rol bij de dyspareunie. cluecellen zijn kenmerkend voor een bacteriële
vaginose. Trichomonaden zijn schokkerig bewe-
Literatuur
559 35
gende geflagelleerde protozoa, bewijzend voor elasticiteit verliest en wittig verkleurt, . fig. 35.5) of
een trichomonasinfectie. Worden er geen tricho- bij twijfel over de goedaardigheid van de laesie.
monaden gezien, dan is daarmee de diagnose
trichomonas niet uitgesloten. Worden meer leu- Echo onderbuik
kocyten gezien dan epitheelcellen, dan kan dit Bij verdenking op een tumor in het kleine bekken
zowel op een candida-infectie duiden als op een geeft een echo van de onderbuik daar meer zeker-
SOA [26]. heid over. Bij een echo van de onderbuik kunnen
de uterus en adnexen redelijk goed in beeld wor-
Fluorkweek of PCR (polymerase chain den gebracht. Als er specifiek een verdenking is
reaction) op een tumor in de uterus of adnexen, is het raad-
Geeft het microscopisch onderzoek geen duide- zaam een vaginale echo te laten verrichten, omdat
lijke diagnose, dan kan de fluor verder onderzocht daarbij de uterus en adnexen nog beter te zien zijn.
worden in het laboratorium. Een PCR op kleine
DNA-partikels van trichomonas, chlamydia en
(tegenwoordig ook) op gonorroe is zinvol bij ver- 35.9.2 Man
denking op een SOA en duidelijk afwijkende fluor.
Tijdens het speculumonderzoek of eventueel door Kweek of PCR
de vrouw zelf thuis kan met een wattenstok diep De veroorzaker van een urethritis moet worden
vaginaal fluor afgenomen worden. Bij verdenking opgespoord door de ochtendurine te onderzoe-
op een chlamydia-infectie heeft het de voorkeur ken. Hiervan moet een kweek gedaan worden of
materiaal uit de cervixmond af te nemen en een een PCR om een Chlamydia te ontdekken. Indien
monster van de urethraopening. Bij verdenking er blaasjes zijn, kan een directe kweek afgenomen
op een SOA is het zinvol te testen, omdat Chlamy- worden van de wondbodem van een blaasje om
dia en gonorroe de fertiliteit kunnen bedreigen en een herpesinfectie op te sporen.
goed te behandelen zijn.
Cervixuitstrijk 35.10 etekenis van specialistisch

B
Bij diepe dyspareunie en vaginaal bloedverlies tij- onderzoek
dens het vrijen moet de cervix beoordeeld worden
tijdens een speculumonderzoek. Bij een verdacht 35.10.1 Colposcopie
uitziende baarmoedermond kan dan meteen een
uitstrijkje gemaakt worden. Hoewel cervixcarci- Indien het cervixuitstrijkje verdacht is voor afwij-
noom zelden een oorzaak zal zijn van dyspareunie, kende cellen die op een cervixcarcinoom of een
is het wel belangrijk dit uit te sluiten. voorloper hiervan wijzen, moet een colposcopie
verricht worden. Tijdens een speculumonderzoek
BSE of CRP wordt door een colposcoop (een soort microscoop)
Bij dyspareunie met buikpijn en koorts moet naar het slijmvlies van de cervix gekeken. Het slijm-
aan een ontsteking in het kleine bekken worden vlies van de baarmoedermond wordt aangekleurd
gedacht. Aanvullend onderzoek in de vorm van met azijnzuur of jodium, waardoor verdachte plek-
een verhoogde BSE of CRP is aanwijzend voor de ken verkleuren en een biopt genomen kan worden.
diagnose.
Biopt Literatuur
Bij huidlaesies die niet eenduidig zijn, moet een
1 NHG-werkgroep Seksuele klachten. NHG-standaard
biopt worden genomen om de diagnose te stellen.
Seksuele klachten. 2015. 7 www.nhg.org/standaarden.
Dit is bijvoorbeeld zinvol bij verdenking op lichen 2 Latthe P, Latthe M, Say L, et al. WHO systematic review
sclerosus (huidziekte waarbij de huid plaatselijk of prevalence of chronic pelvic pain: a neglected
reproductive health morbidity. BMC Public Health.
2006;6:177.
3 Danielsson I, Sjöberg I, Stenlund H, Wikman M. 22 Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diag-
Prevalence and incidence of prolonged and severe nose. Episodegegevens uit de huisartspraktijk. Bussum:
dyspareunia in women: results from a population study. Coutinho; 1998.
Scand J Public Health. 2003;31:113–8. 23 Lutfey KE, Link CL, Litman HJ, et al. An examination of
4 Dekker JH, Veehof LJG, Hinloopen RJ, Kessel T van. NHG- the association of abuse (physical, sexual, or emotio-
standaard Pelvic inflammatory disease. 2009. 7 www. nal) and female sexual dysfunction: results from the
nhg.org/standaarden. Boston Area Community Health Survey. Fertil Steril.
5 Pitts M, Ferris JA, Smith A, Shelley J, Richters J. 2008;90:957–64.
Prevalence and correlates of three types of pelvic pain 24 Muniyappa R, Norton M, Dunn ME, et al. Diabetes and
in a nationally representative sample of Australian men. female sexual dysfunction: moving beyond ‘benign
J Sex Med. 2008;5:1223–9. neglect’. Curr Diab Rep. 2005;5:230–6.
6 Okkes IM, Oskam, SK, Boven K van, Lamberts, H. Data uit 25 Roberts L. Pudendal neuralgia. Fact or fiction? Obstet
het Transitieproject (1985–2003). 2005. 7 www.transhis.nl. Gynecol Surv. 2009;64:190.
7 Nielen MMJ, Spronk I, Davids R, et al. Incidentie en pre- 26 Dekker JH, Boeke AJP, Gercama AJ, et al. NHG-Standaard
valentie van gezondheidsproblemen in de Nederlandse Fluor vaginalis. 2009. 7 www.nhg.org/standaarden.
8 Barret G, Pendry E, Peacock J, et al. Women’s sexual
health after childbirth. BJOG. 2000;107:186–95.
9 Heineman MJ, Bleker OP, Evers JL, et al. Obstetrie en
gynaecologie, de voortplanting van de mens. Maarssen:
Elsevier/Bunge; 1999.
10 Meana M, Binik YM, Khalife S, et al. Biopsychosocial
profile of women with dyspareunia. Obstet Gynecol.
1997;90:583–9.
11 Haefner HK. Report of the International Society for
the Study of Vulvovaginal Disease terminology and
classification of vulvodynia. J Low Genit Tract Dis.
2007;11:48–9.
12 Ejegård H, Ryding EL, Sjogren B. Sexuality after delivery
with episiotomy: a long-term follow-up. Gynecol Obstet
Invest. 2008;66:1–7.
13 Crowley T, Goldmeier D, Hiller J. Diagnosing and mana-
ging vaginismus. BMJ. 2009;338:b2284.
14 Peeters MYL, Dewachter P, Dewachter L. Seksuologie en
de vagina. Bijblijven Tijdschr Prakt Huisartsgeneeskd.
2009;9:16–21.
15 Steege JF, Zonoun DA. Evaluation and treatment of
dyspareunia. Obstet Gynecol. 2009;113:1124–36.
16 Voorham-van der Zalm PJ, Lycklama A Nijeholt GA,
Elzevier HW, et al. “Diagnostic investigation of the pelvic
35 floor”: a helpful tool in the approach in patients with
complaints of micturition, defecation, and/or sexual
dysfunction. J Sex Med. 2008;5:864–71
17 Grady D. Management of menopausal symptoms. N
Engl J Med. 2006;355:2338–47.
18 Ferrero S, Esposito F, Abbamonte LH, et al. Quality of sex
life in women with endometriosis and deep dyspareu-
nia. Fertil Steril. 2005;83:573.
19 Aasvang EK, Møhl B, Bay-Nielsen M, Kehlet H. Pain
related sexual dysfunction after inguinal herniorrhaphy.
Pain. 2006;122:258.
20 Luzzi GA, Law LA. The male sexual pain syndromes. Int J
STD AIDS. 2006;17:720–6; quiz 726.
21 Buechner SA. Common skin disorders of the penis. BJU
Int. 2002;90:498–506.
561 36
Erectiele disfunctie
P.C. Barnhoorn
Samenvatting
Erectiele disfunctie (ED) komt vaak voor en veroorzaakt veel verlies van levens-
kwaliteit. Toch komt de patiënt niet vaak zelf met deze klachten. De arts kan
door een open en proactieve houding veel betekenen voor de patiënt. Daar de
oorzaak van ED vaak multifactorieel is, zal er altijd op basis van een biopsycho-
sociaal model een (korte) inventarisatie moeten plaatsvinden van deze verschil-
lende determinanten. In ongeveer de helft van de gevallen is de oorzaak vooral
somatogeen, in de andere helft vooral psychogeen. Om dit boven tafel te krij-
gen, is de (seksuologische) anamnese het belangrijkste instrument. Lichamelijk
en aanvullend onderzoek dragen slechts in een minderheid van de gevallen bij
aan het stellen van de diagnose en het bepalen welke factoren aan het ontstaan
bijdragen. Luisteren naar de patiënt blijft het belangrijkst.

36.4.1 e fysiologie van een erectie(stoornis) – 565
D
36.4.2 De psychologie bij een erectie(stoornis) – 565
36.4.4 Somatische aandoeningen – 567
36.4.5 Middelengebruik en leefstijlfactoren – 567
36.4.6 Psychosociale factoren – 567


36.7.1 Is er een erectiestoornis? – 568
36.7.2 Erectiestoornis uitvragen – 569
Literatuur – 571
563 36
gaat zelden van verlangen zonder oponthoud via

een orgasme naar een herstelfase. Maar het biedt
een mooie kapstok om te onderzoeken waar bij
een patiënt met een seksuele disfunctie precies
de schoen wringt. Komt de persoon in kwestie
36.1 Inleiding bijvoorbeeld te snel klaar (ejaculatio praecox), is
er sprake van verminderd verlangen of is er een
De definitie die momenteel in Nederland gebruikt erectieprobleem? Dit laatste speelt zich dus af in de
wordt voor erectiele disfunctie (ED), is: het voort- opwindingsfase: er ontstaat geen of te weinig erec-
durend of terugkerend onvermogen een erectie te tie of de erectie houdt niet lang genoeg aan.
krijgen of te behouden die voldoende is voor sek- ED komt veel voor, maar ondanks de toegeno-
suele activiteit [1]. Het incidenteel optreden van men (media)aandacht voor dit probleem blijft de
een erectiestoornis, wat iedere man wel eens kan stap het zelf ter sprake te brengen voor veel man-
overkomen, valt hier dus buiten. nen (te) groot. Een proactieve houding van de arts
Er worden grote verschillen gevonden tussen blijft hier dus aanbevolen!
patiënten wat betreft wanneer iemand een erec-
tiestoornis als een probleem ervaart en daarvoor
hulp zoekt. Waar de één na een week van subop- 36.2 De klacht in de bevolking
timale erecties bij de huisarts aanklopt, wacht een
ander tot de huisarts erover begint, ondanks jaren Elke man bevindt zich wel eens in de situatie dat
zonder erecties. Dit laatste is helaas meer uitzon- zijn penis niet zo stijf wordt als hij op dat moment
dering dan regel. graag zou willen. Volgens de gehanteerde definitie
Voor een goede erectie moet aan verschillende is er echter pas sprake van een erectiestoornis bij
voorwaarden worden voldaan: adequaat lichame- een voortdurend of terugkerend onvermogen een
lijk functioneren, een situatie die als seksueel sti- erectie te krijgen of te behouden die voldoende is
mulerend wordt ervaren, en een adequaat mentaal voor seksuele activiteit. Er zijn in Nederland in de
verwerkingsproces van de seksuele prikkels. Het is afgelopen decennia een aantal grote epidemiologi-
dan ook niet verwonderlijk dat de erectiele func- sche populatieonderzoeken gedaan [1]. De Enig-
tie soms tekortschiet. Gezien de vele en diverse ma-studie is voor het vóórkomen in de algemene
voorwaarden, nodig voor een goede erectie, zijn populatie het belangrijkste. Hierbij werd een pre-
ook de oorzaken van erectiel disfunctioneren veel valentie van 17 % bij mannen van 18 jaar en ouder
en divers. Zoals bij alle seksuele stoornissen spelen gevonden [3].
naast biologische meestal psychologische en soci- Het prevalentiecijfer neemt toe met de leef-
ale factoren een rol. tijd; de behoefte aan hulp neemt met de leeftijd af,
Om erachter te komen waar het in het seksu- maar is ook in de hogere leeftijdscategorieën aan-
ele functioneren van de patiënt hapert, is het zaak zienlijk. Hieruit blijkt eens te meer dat een proac-
eerst ordening aan te brengen. Daartoe worden de tieve houding van de huisarts inzake het opsporen
mannelijke seksuele disfuncties, net als de vrou- van erectiestoornissen gerechtvaardigd is. Vooral
welijke, ingedeeld naar de fasen van de seksuele ook omdat het lijden onder ED groot is. De kwali-
responscyclus. Masters en Johnson beschreven teit van leven van mannen met een erectiestoornis
deze seksuele responscyclus eind jaren zestig van is significant lager dan die van mannen zonder ED
de vorige eeuw met vier fasen: opwinding, pla- [1, 3].
teau, orgasme en herstel. Omdat opwinding ech-
ter niet zomaar uit de lucht komt vallen, voegde
Helen Kaplan hier in de jaren zeventig nog de fase
van het verlangen, vóór de opwinding, aan toe
zie . fig. 36.1 [2]. Dat dit schema een simplificatie
van de werkelijkheid is, moge duidelijk zijn: seks
564 Hoofdstuk 36 · Erectiele disfunctie
verlangen opwinding plateau or-

gas-
ontspanning
bij het verlaten van de spreekkamer wordt en
me
passant opgemerkt ‘dat het daar beneden ook
mate van seksuele opwinding
niet meer zoals vroeger gaat’. De arts dient erop

bedacht te zijn dat het taalgebruik omtrent seks
zeer verhullend en tussen patiënten verschillend
kan zijn. De presentatie van seksuele problemen
is dat dus ook. Een seksuele anamnese levert pas
solo interactie solo interactie tijd iets op als d
uidelijk is waarover de patiënt en de
dokter het hebben. Met andere woorden; het is
. Figuur 36.1 De seksuele responscurve [2].
van groot belang de precieze hulpvraag van de
patiënt uit te vragen. Die hulpvraag kan velerlei
zijn zoals
D 4 ‘Hij doet het niet meer als vroeger, heeft u daar
dokter een pil voor?’
4 ‘Hoort mijn erectieprobleem bij het ouder
De Tweede Nationale Studie naar klachten in de worden?’
huisartsenpraktijk laat een incidentie zien van 1,7 4 ‘Na mijn hartinfarct zei de cardioloog dat ik
episoden per 1.000 patiënten per jaar en een pre- mij niet meer mocht inspannen, betekent dat,
valentie van 3,7 patiënten per 1.000 patiënten per dat ik ook geen seks meer mag hebben?’
jaar [4]. Dat deze cijfers zoveel lager zijn dan uit 4 ‘Voor mij hoeft seks niet meer zo nodig, maar
de onderzoeken specifiek gericht op het vóór- voor mijn vrouw wel, wat moet ik daarmee?’
komen van ED in de Nederlandse eerste lijn is te
verklaren. Huisartsen registreren ED namelijk Daar zowel voor de patiënt als de dokter seks
niet altijd als aparte episode. Maar nog belang- geen gemakkelijk onderwerp is om over te praten,
rijker is waarschijnlijk nog steeds een grote mate bestaat het gevaar de hulpvraag ‘voor de patiënt in
van onderdiagnostiek. Lang niet iedereen met een te vullen’. Door (empathisch) door te vragen naar
erectiestoornis gaat met deze klacht naar de huis- de specifieke hulpvraag van de patiënt, is de kans
arts. Bovendien vraagt de huisarts te weinig uit groter dat de patiënt ook daadwerkelijk geholpen
zichzelf naar deze klacht. wordt; dat hij de zorg krijgt die hij nodig heeft.
Hoe het vóórkomen van ED bij de diverse Naar hinder en hulpbehoefte is onderzoek
andere specialisten is, is onbekend. Het is gezien gedaan in de eerdergenoemde Enigma-studie [3].
de etiologie van ED aannemelijk dat met name de Niet iedereen met ED heeft hier ook last van of
(algemeen) internist, de endocrinoloog, de neuro- wil geholpen worden. Bij twee derde van de man-
loog en de uroloog vaak patiënten zullen treffen nen met ED bestaat ervaren hinder. Maar liefst
met ED. Dat ook in hun spreekkamers sprake zal 85 % van de mensen met ED wil graag hulp voor
zijn van onderdiagnostiek, lijkt voor de hand te deze klachten. Van deze 85 % gaat 25 % voor deze
36 liggen. klachten naar de huisarts en slechts 12 % krijgt
Zoals gezegd, is de incidentie in de huisart- ook daadwerkelijk hulp. De presentatie bij de
senpraktijk om verschillende redenen lager dan dokter vindt dus meestal niet plaats als de huis-
in de algemene bevolking. De klacht erectiestoor- arts er zelf niet naar vraagt. Dit is des te schrij-
nis wordt in een minderheid van de gevallen nender, daar in de groep van patiënten die geen
spontaan gemeld. Dit betekent echter geenszins hulp van hun arts kregen, relatief meer mensen
dat hier geen sprake zou zijn van lijden. Vaak met diabetes mellitus, cardiovasculaire problemen
moet enige schroom worden overwonnen om dit en neurologische problemen zitten. Dit zijn juist
precaire onderwerp aan te snijden. Als de klacht allemaal mensen die regelmatig in de spreekka-
al door de patiënt zelf genoemd wordt, is er niet mer zitten vanwege een controle in verband met
zelden sprake van een deurknopfenomeen; bij hun chronische aandoening. Schaamte, evenals de
het afronden van een andere klacht, of zelfs pas gedachte dat er weinig aan te doen zou zijn, kan
565 36
een reden zijn bij zowel de patiënt als de arts om hiervan is stikstofoxide (NO). NO komt vrij aan
erectiele disfunctie niet te berde te brengen. de zenuw-spiersynaps en aan het endotheel in
Wanneer een erectieprobleem ontstaan is als het corpus cavernosum. Deze NO zorgt voor een
bijwerking van een nieuw medicijn, zeker als de relaxatie van de gladde spiercellen in het zwel-
arts de patiënt hiervoor gewaarschuwd heeft, is lichaam, waardoor de penis als het ware kan
de kans groter dat de patiënt zelf dit lastige pro- volstromen met bloed. Dit veroorzaakt een druk-
bleem ter tafel brengt. Ook wanneer de arts reeds verhoging in de corpora, waardoor de afvoerende
bij het stellen van bijvoorbeeld de diagnose hart- aders, de venae emissariae, worden dichtgedrukt
en vaatziekte of diabetes uitleg heeft gegeven over tegen het stugge kapsel van de tunica albuginea.
ED als eventuele complicatie, is de kans groter dat Wel bloed erin, geen bloed eruit: de erectie is een
de patiënt de ED ook meldt zodra hij dit bij zich- feit (. fig. 36.2).
zelf opmerkt. Belangrijk hierin is dat de arts door In de fysiologie van een erectie kunnen zich op
de manier van praten over eventuele seksuele pro- twee manieren problemen voordoen: op vasculair
blemen een veilige sfeer creëert, waarin de patiënt gebied of op neurologisch gebied. Risicofactoren
eventueel op een later moment deze problemen voor een somatisch bepaalde ED en voor harten
in alle openheid kan bespreken. Dit laat onverlet vaatziekten (HVZ) overlappen elkaar deels (roken,
dat een proactieve opstelling, dus concreet vragen te weinig lichaamsbeweging, te hoog cholesterol,
naar seksuele problemen, nodig blijft om dit leed diabetes en hypertensie) en zijn vaker bij ouderen
op het spoor te komen. aanwezig.
Het is van wezenlijk belang dat de arts zijn
eigen visie op seksualiteit helder voor ogen heeft.
Zijn seksuele problemen luxeproblemen? Is seks 36.4.2 De psychologie bij een
iets voor de slaapkamer en niet voor de spreek- erectie(stoornis)
kamer? Is seks iets dat vanzelf goed moet gaan en
niet beter wordt door erover te praten? De even- Een zuiver biologische visie op erectiestoornissen
tuele gêne van de dokter blijkt vaak een drempel is echter een reductionistische visie. Seks is een
om tot een goed gesprek over seks te komen. Wan- biopsychosociaal proces. Voor een erectie bete-
neer de arts bij zichzelf bemerkt dat er iets is dat kent dit, dat hiervoor meer nodig is dan een goede
hem belemmert (door) te vragen over seks, moet prikkeloverdracht met als gevolg een goede relaxa-
hij onderzoeken waar hem dat in zit, om zo tot tie van het spierweefsel en toestromen van bloed.
een opener sfeer te komen in de spreekkamer met Voor seksuele opwinding zijn, behalve een intact
betrekking tot de seksuele anamnese. lichaam, nodig dat een situatie als seksueel stimu-
lerend wordt ervaren en dat er een adequaat men-
taal verwerkingsproces van de seksuele prikkels is.
P Op al deze vlakken kunnen verstoringen ontstaan.
diagnose Komt een man in een situatie die hij als sek-
sueel stimulerend ervaart, dan zal hij zonder
36.4.1 De fysiologie van een erectiestoornis hiervan een positieve verwachting
erectie(stoornis) hebben: er gaat wellicht iets leuks gebeuren! Hij
richt zijn aandacht op de erotische prikkels. Hij
Over het precieze mechanisme van de erectie is ervaart het fijne gevoel van een beginnende erec-
nog niet alles bekend. Door directe tactiele sti- tie, merkt dat zijn ademhaling en hartslag ver-
mulatie, dan wel visuele stimulatie (het zien van snellen. Hij focust zich nog meer op de erotische
iets opwindends), dan wel door fantasie kan een stimuli; de erectie neemt verder toe en er ontstaat
erectie ontstaan. Dit gebeurt via de parasym- een zichzelf versterkende opgang, wellicht tot aan
pathische output van de nervi erigentes. Deze de meest bekrachtigende beloning: een orgasme.
nervi erigentes zorgen voor het vrijkomen van Een man met erectiestoornis echter heeft grote
verschillende neuropeptiden. De belangrijkste kans in een disfunctionele vicieuze cirkel te belan-
maken (. tab. 36.1). Is de man in kwestie jonger

dan 40 jaar, heeft hij goede erecties bij opstaan en
bij masturberen en is er sprake van een plotseling
begin, dan is de kans op een meer psychogeen ver-
oorzaakte ED groter. Blijft de erectie echter ook uit
bij masturberen en ’s ochtends, is hij al wat ouder
a en is er sprake van een geleidelijk progressief
beloop, dan is er vaker sprake van een lichamelijk
bepaalde ED. In ongeveer de helft van de gevallen
blijkt het om een overwegend lichamelijke oorzaak
te gaan.
Pijn
b Pijn in een deel van het seksuele spel kan ook lei-
den tot erectiel falen. Omdat de erectie pijnlijk is,
. Figuur 36.2 Het mechanisme van de erectie. a In rust. b
Bij erectie.
ontstaat er minder snel een erectie, of minder lang.
De hierbij bedoelde pijn kan onderverdeeld wor-
den in lokale pijn en regionale pijn.
den. Er kan een inadequaat mentaal verwerkings- Oorzaken van lokale pijn zijn:
proces van de seksuele prikkels ontstaan. Door 4 een phimosis: een te nauw preputium (voor-
een eerdere teleurstelling over zijn erectie stapt hij huid) die niet over de glans penis (eikel)
met een negatieve verwachting in dezelfde situatie. geschoven kan worden. Bij het ontstaan van
Hij onderschat zijn beginnende erectie, gaat ‘eisen een erectie wordt de penis langer en dikker,
stellen’ (hij moet wel stijf worden) aan zijn erectie waardoor er meer tractie ontstaat op de voor-
in plaats van te genieten van de erotische prikkels. huid, met pijn als gevolg. Soms is er sprake van
Hij raakt afgeleid en gaat zich steeds meer richten een relatieve phimosis; de voorhuid kan dan
op zijn penis die niet doet wat hij zou willen. Zijn in slappe toestand wel over de eikel geschoven
aandacht verschuift van de opwindende erotiek worden, maar in vergrote, erectiele toestand
naar de ‘niet-werkende penis’. Dat is niet bevor- niet (zie ook . fig.  35.5).
derlijk voor de opwinding. Een ‘zie je wel, het lukt 4 een te kort frenulum (toompje): de voorhuid
weer niet’-cognitie ligt vervolgens voor de hand, zit met het toompje verbonden aan de eikel.
met als gevolg dat de erectiestoornis het karakter Wanneer dit te kort is, kan het tijdens het
krijgt van een zichzelf vervullende profetie. Die ontstaan van de erectie of tijdens de seksu-
overmatige focus op het eigen lichaam in plaats ele activiteit zo strak komen te staan dat het
van op de seksuele stimuli is iets wat veel man- (deels) scheurt en zo pijn veroorzaakt (zie ook
nen met een erectiestoornis herkennen. Masters . fig. 35.6).
36 en Johnson bedachten hiervoor de naam specta- 4 de ziekte van Peyronie (induratio penis
toring; in het Nederlands ‘toeschouwersgedrag’. plastica): dit komt met name voor bij mannen
Het verschuiven van de aandacht is waarschijnlijk tussen de 40 en 60 jaar. De ziekte van Peyro-
een nog belangrijker psychologische oorzaak dan nie kan worden gezien als een variant van de
eventuele faalangst [5]. ziekte van Dupuytren (verschrompeling van
de aponeurosis palmaris) en de ziekte van Led-
derhose (verschrompeling van de aponeurosis
36.4.3 Differentiële diagnose plantaris). Hier treedt echter een verbindweef-
seling op in het kapsel van het zwellichaam.
Hoewel ED multifactorieel bepaald is, is een Daardoor verliest het zwellichaam zijn elastici-
onderscheid in overwegend psychogeen en over- teit en ontstaat er een pijnlijke kromstand van
wegend somatogeen bepaald meestal wel te de penis (zie ook . fig. 35.7) [6].
567 36
36.4.5 Middelengebruik en
. Tabel 36.1 Somatogeen versus psychogeen
bepaalde erectiele disfunctie.
leefstijlfactoren
overwegend overwegend ED kan voorkomen bij en door het gebruik van

psychogeen somatogeen
diverse medicijnen zoals antidepressiva, antihy-
leeftijd meestal < 40 meestal > 40
pertensiva, antipsychotica of hormonen. De relatie
medicatie en ED is niet altijd even goed te leggen.
ochtende- doorgaans doorgaans
recties aanwezig afwezig
Wanneer de ED vrij snel na de start van de nieuwe
medicatie ontstaat en weer snel verdwijnt na sta-
erectie doorgaans doorgaans
ken van de medicatie, is de relatie waarschijnlijk.
masturbatie goed geen/weinig
Roken is een onafhankelijke risicofactor voor
begin plots geleidelijk
het ontstaan van ED gebleken. Stoppen met roken
beloop wisselend constant vertraagt de progressie, maar leidt helaas niet tot
omstandig- situationeel gegenerali- remissie: er is al irreversibele schade ontstaan aan
heden seerd de arteriën van de penis en het gladde spierweefsel.
Wat de relatie drugs en alcohol en ED betreft,
zijn er twee kanten aan de medaille. Een kleine
4 lokale ontstekingen zoals een urethritis, pros- hoeveelheid zou kunnen zorgen voor een vermin-
tatitis, epididymitis. dering van interfererende gedachten en faalangst.
4 andere oorzaken van pijn zoals een lies- Langdurig gebruik echter zou de kans op ED kun-
breuk, (chronische) buikpijn, rugklachten en nen verhogen.
bekkenbodemproblemen. Zowel overgewicht als weinig lichaamsbe-
weging zijn risicofactoren voor ED. Door meer
lichaamsbeweging kunnen erectieklachten ver-
36.4.4 Somatische aandoeningen minderen.
Bij een aantal somatische aandoeningen komt ED

vaker voor: 36.4.6 Psychosociale factoren
4 cardiovasculair: atherosclerose, ook hyper-
tensie en vetstofwisselingsstoornissen zijn Zowel surmenage, rouw, ingrijpende gebeurtenis-
mogelijk een risicofactor; sen (‘life-events’) als burn-out en depressie kun-
4 neurologisch: bijvoorbeeld multipele sclerose, nen een ED tot gevolg hebben of een beginnende
dwarslaesie, perifere neuropathie; ED verslechteren.
4 endocrien: bijvoorbeeld diabetes mellitus, Prestatiedrang en faalangst kunnen ED veroor-
hypogonadisme, hyperprolactinemie, hyper- zaken. Een beperkt erotisch repertoire, inadequate
en hypothyreoïdie. seksuele stimulatie, afstemmingsproblematiek,
gebrek aan kennis en seksuele mythen zijn alle-
De prevalentie van ED in Nederland bij mannen maal risicofactoren voor het ontstaan van ED.
met diabetes mellitus is ongeveer 40 %. De pre-
valentie bij mannen met hypertensie is ongeveer
35 %. Bij mannen met zowel diabetes als hyperten- 36.5 Kansverdeling van diagnosen
sie is deze zelfs 55 % [3].
Wanneer mensen met de klacht ED bij de huisarts
komen, wordt er vaak geen eenduidige somatische
of psychische oorzaak gevonden. ED heeft ten-
slotte een multifactoriële genese. Wel zal de arts
altijd moeten trachten de factoren die het zwaarst
wegen of die het gemakkelijkst bewerkt kunnen
worden boven tafel te krijgen. Uit de Enigma- . Tabel 36.2 Oorzaken erectiele disfunctie.
studie blijkt dat in ongeveer de helft van de geval-
len een overwegend somatische oorzaak voor het somatisch bepaalde ED v
ontstaan van de ED vooropstaat. In de andere – cardiovasculair v
helft zal een meer psychogene oorzaak gevonden
– endocrien (m.n. DM) v
worden (. tab. 36.2). Bij een jonge patiënt zal dit
laatste eerder het geval zijn. Bij een oudere man – medicatiebijwerking s
zal, zeker als er sprake is van comorbiditeit, de – roken s
somatiek een grotere rol in het ontstaan van de ED – drugs en alcohol z
spelen. De patiënt met ED moet echter altijd van-
– overgewicht z
uit een biopsychosociaal kader benaderd worden.
– weinig lichaamsbeweging z
– neurologisch z
B psychogeen bepaalde ED v
voorgeschiedenis
– surmenage v
– prestatiedrang v
In de voorgeschiedenis kunnen de volgende facto-
ren van belang zijn: – faalangst v
4 cardiovasculaire risicofactoren zijn ook risico- – depressie s
factoren voor het ontstaan van organische ED; – life-events s
4 neurologische aandoeningen zoals multipele
– rouw z
sclerose zijn vaak al bekend;
4 diabetes mellitus is een belangrijke oorzaak
v =  vaak oorzaak van erectiele disfunctie in de
van ED; huisartsenpraktijk.
4 ook onderbuikoperaties en bestraling in het s =  soms.
bekkengebied zijn geassocieerd met ED, even- z =  zelden.
als de ziekte van Peyronie;
4 psychologische problemen blijken, niet ver-
wonderlijk, geassocieerd met psychogene ED. 36.7.1 Is er een erectiestoornis?
Belangrijk is dat andere (seksuele) problemen

nogal eens worden verwoord als ED. Een bekend
36.7 Betekenis van de anamnese voorbeeld hiervan is de man met ejaculatio prae-
cox (EP). Hierbij komt de man na minimale seksu-
De anamnese bij ED begint bij het melden van de ele stimulatie voor, tijdens of kort na bijvoorbeeld
klacht door de patiënt of, omdat de patiënt vaak penetratie klaar. Meestal is dat eerder dan de
36 niet zelf met de klacht komt, met een vraag hier- betrokkene wil. Hij mist hierbij vaak het gevoel
naar door de arts. Het is aan te bevelen naar ED van controle over het moment van ejaculeren.
te vragen wanneer een patiënt een of meerdere Deze te vlugge zaadlozing zorgt voor een plotse
risicofactoren heeft, zoals hiervoor genoemd, op onderbreking van de seksuele activiteit en kan dus
het ontstaan van ED. De anamnese zal enerzijds grote impact hebben op de seksuele tevredenheid
gericht zijn op de determinanten van de ED en van het paar. Omdat na het klaarkomen de erec-
anderzijds op de rest van de seksuele respons- tie, normaal gesproken, vrij vlot verdwijnt, wordt
curve, eventuele comorbiditeit en de sociale en dit nogal eens gebracht als een erectiestoornis. De
relationele aspecten. erectie is echter prima, alleen het tijdstip van eja-
culeren te vroeg.
569 36
De opwindingscyclus Beloop
Om hierin duidelijkheid te krijgen, is het belang- Is er sprake van een geleidelijke progressie of een
rijk de verschillende fasen in de opwindingscyclus acuut ontstaan? Dit laatste pleit meer voor een
(verlangen, opwinding, plateau, orgasme en her- psychogene origine.
stel) zorgvuldig uit te vragen.
Als er van iedere fase aan de hand van een of Gegeneraliseerd/situationeel
enkele vragen een beeld is gevormd, blijkt niet Is er sprake van een gegeneraliseerd (in alle situa-
zelden dat seksuele stoornissen in de tijd binnen ties optredend) of van een situationeel probleem?
de opwindingscurve zijn verschoven. Wat bij- Krijgt de patiënt in sommige situaties wel een
voorbeeld begon als niet kunnen klaarkomen, of goede erectie, dan pleit dit ook voor een overwe-
geremd klaarkomen, kan later een erectiestoor- gend psychogene oorzaak. Het effectororgaan doet
nis veroorzaken. Als de man last heeft van te laat het tenslotte wel. Hetzelfde geldt als er wel sprake
klaarkomen, kan zijn aandacht verschuiven van is van goede ochtenderecties en goede erecties bij
de erotische prikkels naar het (nog) niet kun- masturbatie.
nen klaarkomen. Terwijl voor het behouden van
de opwinding de focus op de seksuele interactie Ernst
moet blijven liggen, denkt de man in kwestie ‘als De ernst van de erectiestoornis kan worden aange-
het maar niet weer zo lang gaat duren’. De rol van geven met de erectiescore:
de partner is hier natuurlijk van wezenlijk belang. 4 categorie 1: penis is groter, maar niet hard; hij
Het sociale aspect van seks werkt normaal gespro- komt nauwelijks overeind;
ken opwindingsverhogend. Het kan echter ook 4 categorie 2: penis is hard, maar niet hard
remmend werken: wanneer de partner verbaal, genoeg voor penetratie; er is een matige
non-verbaal of paraverbaal laat blijken dat het nu erectie;
wel weer lang genoeg heeft geduurd, verdwijnt de 4 categorie 3: penis is hard genoeg voor penetra-
erectie bijna vanzelf. Indien er dan sprake blijkt te tie, maar nog niet volledig hard;
zijn van een erectiestoornis, moet de klacht verder 4 categorie 4: penis is volledig hard en geheel
worden uitgevraagd. stijf; er is geen sprake van erectiele disfunctie.
Indien er duidelijk een erectiestoornis is,
is het belangrijk deze verder uit te vragen en te
inventariseren wat de behoefte aan hulp precies is. Pijn en stand
De hulpvraag bij ED kan namelijk sterk verschillen. Met de vraag of er ook sprake is van standsafwij-
kingen of pijnklachten kan een eventuele ziekte
van Peyronie en een (relatieve) phimosis aan het
36.7.2 Erectiestoornis uitvragen licht komen.
Duur Andere fasen responscyclus

Hoe lang bestaan de klachten? Een levenslange Hierna kan over elke fase in de responscurve
ofwel de primaire erectiestoornis heeft een andere een korte vraag gesteld worden. Hoe is de zin
differentiële diagnostiek dan een verworven of in vrijen? Is er sprake van te snel of te langzaam
secundaire erectiestoornis. Het komt overigens klaarkomen?
hoogst zelden voor dat een man zich bij een arts
meldt met de klacht nog nooit een erectie te heb- Relationeel
ben gehad. Is dat wel zo, dan zal eerst geobjecti- Wat het relationele aspect betreft, kan gevraagd
veerd moeten worden of dat op dit moment ook worden wat de partner ervan vindt, hoe gaat de
zo is (zie onder aanvullende diagnostiek). Vervol- partner ermee om, wordt dit probleem besproken
gens zal er uitgebreide somatisch georiënteerde en op welke manier, en hoe ziet de (seksuele) rela-
aanvullende diagnostiek plaatsvinden. tie eruit?
Psychogeen/somatogeen Bij patiënten met een erectiestoornis en aan-

Met de vragen over nachtelijke erecties en ocht- wijzingen voor diabetes mellitus heeft het zin een
enderecties en erecties bij masturbatie kan een glucosebepaling te doen.
indruk worden gekregen of de ED meer van psy- Er zijn verschillende tests om een somatische
chogene of meer van somatogene origine is. oorzaak van ED vrijwel uit te sluiten [7].
4 Leidse impotentie screening test (LIST), bij
Specifieke oorzaken een hoge score is de kans op een organische
Voorgeschiedenis, comorbiditeit, middelengebruik oorzaak erg klein.
en onverstandige leefstijlgewoonten dienen ook 4 Erectieregistratie. Indien uit de anamnese niet
kort geïnventariseerd te worden, daar ook dit risi- duidelijk wordt of de patiënt ochtenderec-
cofactoren voor ED kunnen zijn. ties heeft, kan een nachtelijke erectiemeting
uitkomst bieden. Hierbij wordt, bij voorkeur
thuis, gedurende 2 nachten gemeten of er
B erecties optreden en wat de mate van stijf-
onderzoek heid hierbij is. Dit gebeurt door middel van
een bandje dat om de penis geschoven wordt
Lichamelijk onderzoek is slechts zelden geïndi- en dat de penisomtrek continu meet. Deze
ceerd. Reden voor lichamelijk onderzoek kan er gegevens worden opgeslagen in een registratie-
wel zijn indien er in de anamnese aanwijzingen apparaat dat op een later moment ‘uitgelezen’
zijn voor een onderliggend lichamelijk lijden. Als kan worden. Vaak blijkt hieruit dat er ’s nachts
pijn bij de erectie in de anamnese genoemd wordt, wel degelijk erecties optreden. Dit kan voor
zal de arts de penis onderzoeken op het bestaan de man in kwestie een grote geruststelling
van een (relatieve) phimosis of de ziekte van Pey- betekenen en zodoende al een therapeutisch
ronie. Ontstaat het vermoeden dat de ED lijkt te effect hebben. Een lichamelijke oorzaak wordt
passen in een grotere cardiovasculaire belasting, minder waarschijnlijk bij geobjectiveerde
dan kan de patiënt hierop onderzocht worden. goede nachtelijke erecties.
Vaak verwacht de patiënt echter zelf een lichame- 4 Visuele erotische stimulatie. Een normale
lijk onderzoek en kan het lichamelijk onderzoek erectie bij visuele erotische stimulatie sluit een
plaatsvinden met als doel de patiënt gerust te somatische oorzaak vrijwel uit.
stellen.

B 36.10 etekenis van complex
B
aanvullend onderzoek aanvullend onderzoek
Aanvullende diagnostiek levert na de anamnese Indien er aanwijzingen zijn voor een vasculaire
36 zelden belangrijke verklarende oorzaken op. Rou- oorzaak kan het zinvol zijn te bepalen of na een
tinematig onderzoek en screenend laboratorium intracaverneuze injectie met een vasodilatator een
onderzoek worden derhalve niet aanbevolen. volledige erectie optreedt. In dat geval is een vas-
Alleen wanneer er anamnestisch sprake is van culaire oorzaak minder waarschijnlijk. Bij twijfel
een duidelijk verminderd seksueel verlangen, kan kan nog een duplexechografie van de penis wor-
het testosterongehalte bepaald worden. Dit moet den gedaan.
vanwege de dagschommelingen tweemaal worden
bepaald, voor 10:00 uur ’s ochtends.
Literatuur
571 36
Literatuur
1 NHG-Werkgroep Seksuele klachten. NHG-standaard

Seksuele klachten. 2015. 7 www.nhg.org/
NHG-standaarden.
2 Gijs L, vanwesenbeeck I, Gianotten W, redacteur.
Seksuologie. Bohn Stafleu van Loghum: Houten; 2009.
3 Boer LJ de. Erectle dysfunction in primary care. The
ENIGMA-study. Utrecht: Rijksuniversiteit Utrecht; 2004.
Utrecht: Nivel/Rijksinstituut voor Volksgezondheid en
Milieu; 2004.
5 Lankveld JJDM van. Seksuele dysfuncties. Houten:
6 Barnhoorn PC. Ziekte van Peyronie. In: Kleine kwalen
in de huisartsenpraktijk. 6e druk. Amsterdam: Reed
Business Education; 2013.
7 Kaandorp CJE, redactieur. Klinische probleemstellingen.
Prelum uitgevers: Houten; 2012.
573 37
Mictieklachten
R.J.C. Norg
Samenvatting
Wanneer een patiënt met de klacht moeilijk plassen komt, zal de diagnostiek
sterk afhankelijk zijn van leeftijd, geslacht en voorgeschiedenis van deze patiënt.
Een klein jongetje, een vrouw met een ernstige neurologische ziekte en een
oude man hebben een totaal verschillende kans op de diverse genoemde
aandoeningen. Met behulp van de anamnese en eigen onderzoek kan de arts
met redelijke zekerheid diagnosen stellen zoals urineweginfectie, prostatitis
en phimosis. Voor andere diagnosen, zoals blaasstenen en urethravernauwing,
hebben anamnese en lichamelijk onderzoek een geringe voorspellende waarde
en zal specialistisch onderzoek vaak noodzakelijk zijn. Gevolg van de beperkte
diagnostiek is dat een vrij omvangrijke groep patiënten met de klacht moeilijk
plassen een symptoomdiagnose krijgt. De arts zal het inzetten van de diagnos-
tische hulpmiddelen dan in sterke mate moeten baseren op de ernst van de
klachten en de beleving ervan door de patiënt in relatie tot de voor- en nadelen
van mogelijke therapie. Herhaalde contacten om het beloop van de klachten te
vervolgen, kunnen extra informatie verschaffen. De huisarts leert daarmee veel
over de beleving van de klachten door de patiënt, zodat het mogelijk wordt een
op maat gesneden plan op te stellen.

37.3.1 Redenen om naar de arts te gaan – 576

37.4.1 Normale mictie – 576


37.7.1 Duur – 580
37.7.2 Symptomen – 581
37.7.3 Internationale prostaatsymptoomscore – 581
37.7.4 Plasdagboek – 581

37.8.1 Inspectie genitalia externa – 581
37.8.2 Percussie van de blaas – 583

37.9.2 Prostaatspecifiek antigeen – 584
Creatinine/geschatte glomerulaire filtratie – 584
37.9.3

37.10.1 Uroflowmetrie – 584
37.10.2 Cystoscopie – 585
37.10.3 Urodynamisch onderzoek – 585
37.10.4 Residumeting – 585
37.10.5 Echografie en biopsie – 586
Literatuur – 586
37.1 · Inleiding
575 37
Bij vrouwen gaat van oudsher de aandacht

voornamelijk uit naar (in)continentie. Infor-
matie over urge-klachten staat in 7 H. 42 Urine-
incontinentie. De (conceptuele) achtergronden
van zogeheten ‘infravesicale outflowobstructie’
37.1 Inleiding bij vrouwen verschillen van die van mannen.
Ondanks de overeenkomsten in symptomatologie
Voor de meeste mensen is plassen iets vanzelfspre- tussen mannen en vrouwen, is de diagnostische
kends. Toch komt er fysiologisch en psychologisch aanpak voor mannen en vrouwen verschillend,
heel wat bij kijken. Verscheidene processen in omdat de behandelopties door de verschillen in
het lichaam moeten op elkaar worden afgestemd anatomie sterk verschillen.
en voor menigeen is ook een ‘veilige’ omgeving Mictieklachten vormen bij kinderen meestal
nodig. Moeilijkheden bij het plassen hebben voor diagnostisch geen belangrijk probleem. Bij jon-
iedere patiënt weer een eigen inhoud en betekenis. gens is direct na de geboorte een phimosis (slurf-
Bij sommige mensen staat het moeilijk op gang preputium) fysiologisch. In de meeste gevallen
komen van de urine voorop, bij andere de moei- is deze na het 5e levensjaar verdwenen [2]. Bij
lijkheid om de blaas leeg te plassen, of dat de straal onvoldoende reiniging van het preputium kan
zo zwak is dat de urine eruit druppelt in plaats zich smegma ophopen dat leidt tot infecties.
van eruit stroomt. Weer anderen hebben veel last Mechanische beschadiging kan ontstaan door te
van overmatig nachtelijk plassen (nycturie). In vroeg te sterk terugtrekken van de nog niet volle-
het uiterste geval kan er sprake zijn van een acute dig losgelaten voorhuid. Infecties en mechanische
urineretentie. Mictieklachten kunnen op verschil- beschadigingen kunnen leiden tot verklevingen
lende manieren worden gepresenteerd. De bele- en persisterende phimosis. Enuresis nocturna
ving ervan door de patiënt speelt daarbij een grote (bedplassen) is een klacht bij het (jonge) kind ten
rol. gevolge van het te laat (gevonden) zindelijk wor-
In dit hoofdstuk worden de hiervoor den. Hierbij, maar ook bij kinderen zonder enure-
genoemde klachten samengevat onder de term sis, speelt de interactie tussen ouders en kind een
‘mictieklachten’. De klachten urine-incontinentie rol. In de fase van het ‘uitrijpen’ van de blaasin-
en pijnlijke mictie (inclusief mictieklachten door nervatie, ontdekt het kind de mogelijkheid om het
urineweginfecties) worden hier beperkt besproken. plassen naar believen uit te stellen en op gang te
In andere hoofdstukken worden deze nader uit- brengen. Tegelijkertijd ontwikkelt het kind zich
gewerkt (7 H. 38 Mictie, pijnlijke en 7 H. 42 Urine- op psychologisch gebied. Het controleren van de
incontinentie). mictie kan daarbij als drukmiddel worden inge-
Bij mannen werden voorheen termen gebruikt zet. Mictieklachten kunnen dan een uiting zijn van
die aansluiten bij de symptomatologie en het voor de ouders moeilijk te hanteren gedrag van het
orgaansysteem, zoals prostatisme of lower urinary kind. Hetzelfde geldt voor obstipatie, dat boven-
tract symptoms (LUTS). Dit suggereert dat de oor- dien een oorzaak van mictieklachten kan zijn.
sprong van de symptomen dient te worden toege- Met het beschikbaar komen van medicamen-
schreven aan de prostaat respectievelijk het gehele teuze therapie is voor de huisarts de mogelijk-
complex van de lagere urinewegen (blaas, urethra heid ontstaan om plasklachten in eigen beheer
en hun adnexen, waaronder bij mannen de pros- te behandelen. Daarmee is de indicatiestelling
taat). In de nieuwste NHG-standaard wordt de voor de verschillende therapeutische opties, en
term ‘mictieklachten’ gehanteerd [1]. De klacht dus de diagnostiek, een probleem geworden voor
van de patiënt staat daarbij centraal. Daarbij wordt de eerste lijn. De waarde van veel diagnostische
onderscheid gemaakt tussen mictieklachten met instrumenten in de eerste lijn is echter beperkt.
een duidelijke, specifieke oorzaak en een restgroep Aanvullende diagnostiek door de uroloog is
van aspecifieke mictieklachten. meestal invasief. Het is dus van belang goed af te
576 Hoofdstuk 37 · Mictieklachten
mannen vrouwen 37.3 e eerste presentatie bij de

D
dokter
22,8
25
20 Algemene mictieklachten zijn als klacht niet goed

rechtstreeks in de registraties van de huisartsen
15 te vinden. Ieder jaar meldt ongeveer 3–4 % van
de mannen en vrouwen ‘plasklachten’ bij hun
10,8
10 huisarts. Bij ongeveer 10 % hiervan valt de klacht
onder ‘andere mictieklachten’ (zie . fig. 37.1) [4].
6,7
Ook een groot deel van de overige 90 % van de
4,1
3,7
5 3,3
gevallen van plasklachten (pijnlijke mictie, fre-
1,9
1,7
1,7
1,6
1,4
1,2
0,8
0,8
quente mictie/aandrang, urine-incontinentie en

0,6
0,5
0
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal hematurie) kan hiermee samengaan, maar daarbij
leeftijdsgroep > wordt een andere hoofdklacht geregistreerd.
. Figuur 37.1 Incidentie van andere mictieklachten
(contactreden U05) aan het begin van een episode in de
37.3.1 Redenen om naar de arts te gaan
huisartsenpraktijk, per 1.000 patiënten per jaar [4, 5].
Veel mensen met niet-pijnlijke mictieklachten

wegen wanneer deze instrumenten moeten wor- bezoeken hun huisarts niet of pas lang na het begin
den ingezet. ervan. De aanleiding om met de klacht naar de huis-
arts te gaan kan sterk variëren. Bepalend is onder
meer iemands psychische toestand: mensen die
37.2 De klacht in de bevolking bang of bezorgd zijn, gaan sneller naar de arts; men-
sen met een depressie gaan minder snel [6]. Ook
Onderzoek in de algemene bevolking laat zien dat de angst voor prostaatkanker kan een rol spelen.
mictieklachten bij oudere mannen veel voorkomen Soms bezoeken mannen de huisarts al dan niet op
(25–35 %). Velen van hen hebben er last van, maar aandringen van hun partner vanwege storende uri-
bezoeken desondanks hun huisarts niet [3]. De neplekken in het ondergoed als gevolg van nadrup-
klachten ontstaan doorgaans geleidelijk. Voor veel pelen of bijkomend ongewenst urineverlies [7, 8].
mensen is het een taboeonderwerp. Anderen gaan Naarmate meer symptomen tegelijk voorko-
ervanuit dat de achteruitgang die zij bemerken bij het men, neemt doorgaans de hinder toe, en daarmee
plassen ‘bij de leeftijd hoort’ c.q. een ‘normale achter- het bezoeken van de huisarts. Nycturie is het symp-
uitgang’ is. Zij duiden de klachten niet als medisch toom dat het meest genoemd wordt als er sprake is
probleem. Tijdens reizen, verjaardagsfeestjes en in van één (duidelijk belangrijkste) mictieklacht.
openbare gelegenheden kan het opvallen dat zij vaker Indien het plassen helemaal niet meer gaat
dan anderen het toilet moeten bezoeken, of daarmee en er een acute retentie is opgetreden, is vaak een
langer bezig zijn. Dat kan confronterend zijn en lei- spoedconsult of -visite geïndiceerd.
den tot vermijdingsgedrag, zoals minder drinken of
37 bewust vlak voor een reis – ook zonder aandrang te
voelen – nog even het toilet bezoeken. Veel mensen 37.4 athofysiologie en differentiële
P
zijn creatief in het op dergelijke manieren camoufle- diagnose
ren van klachten, al gaat dat soms gepaard met ingrij-
pende veranderingen in het leefpatroon. 37.4.1 Normale mictie
De normale mictie is een circulair proces van

opeenvolgende stadia (zie . tab. 37.1). Tijdens de
rustfase wordt de blaas langzamerhand gevuld
577 37
met urine. Wanneer de blaas ongeveer 300–400 ml . Tabel 37.1 Normale waarden van de mictie.
urine bevat, worden de hersenen zodanig geprik-
keld dat een bewuste mictiedrang gevoeld kan wor- diurese (per 24 uur) 1.100–
den. Dit aandranggevoel wordt onderdrukt tot de 1.800 ml
omstandigheden gepast en geschikt zijn voor urine- frequentie (per 24 uur) <8
ren. Continentie wordt bereikt door onderdrukking
frequentie (per nacht) 0–1
van de reflexmatige mictiedrang vanuit het centrale
gemiddeld plasvolume (per keer) 200–400 ml
zenuwstelsel. Via het limbisch systeem in de her-
senen kunnen emotionele factoren en gedragsin- maximaal plasvolume (per keer) 400–600 ml
vloeden de m. detrusor in de blaaswand stimuleren maximale urineflow (Qmax) >15 ml/sec
en remmen. Zo kunnen stress en angst het plas-
sen beïnvloeden (‘zenuwplasje’ voor een examen,
het ‘van schrik in de broek doen’). Het autonome beren dit te compenseren door mee te persen met
zenuwstelsel beïnvloedt de prikkelbaarheid van het de buikspieren. Het gebruik van de buikpers blijkt
gladde spierweefsel van de blaas(hals) en de interne bij gezonde, jonge vrijwilligers de maximale flow
sfincter. Indien de blaas adequaat contraheert, ont- te vergroten, maar bij mensen met plasklachten is
spant de interne sfincter. De urinestroom komt op het effect beperkter. In een aantal gevallen neemt
gang. De straal neemt aanvankelijk toe, bereikt een de flow door het persen juist af. De druk aan het
zekere maximale sterkte (maximale flow, Qmax) en uiteinde van de blaas wordt dan méér vergroot
neemt vervolgens weer af. De blaas wordt vanuit de dan die in de blaas, waardoor netto een grotere te
nieren opnieuw gevuld. overwinnen weerstand ontstaat.
Verhoogde weerstand in de urethra, bijvoor-
beeld door obstructie bij prostaatvergroting, leidt
37.4.2 Pathofysiologie ook tot een zwakkere urinestraal en nadruppelen.
Obstructie leidt ertoe dat de mictie pas bij een
Op diverse plaatsen in het mictieproces kan een hogere aanvangsdruk op gang komt (hesitatie) en
verstoring optreden. voortijdig ten einde komt (residuvorming).
Sensorische problemen kunnen een vertra- De hiervoor genoemde situaties leiden alle tot
ging geven in het gevoel van aandrang. De daar- de subjectieve ervaring dat het plassen moeilijk
door ontstane overvulling leidt tot overrekking gaat. Hierdoor kan op grond van de symptomato-
van de spiervezels van de m. detrusor en daarmee logie vaak geen onderscheid worden gemaakt naar
tot beschadiging van de blaaswand als geheel. het niveau van de afwijking.
Deze kan nu minder krachtig en gecoördineerd
samentrekken en er blijft urine achter. Dergelijke
residuvorming leidt tot een chronische prikkeling 37.4.3 Differentiële diagnose
van de blaas, wat tot vervroegde en frequentere
mictiedrang aanleiding geeft. De rustfase wordt In . tab. 37.2 wordt het vóórkomen van ver-
verkort en de functionele blaascapaciteit vermin- schillende diagnosen in de huisartsenpraktijk
dert. Dit maakt een versterkte centrale onderdruk- weergegeven.
king van de mictie nodig.
Onvoldoende contractiekracht kan ontstaan Benigne prostaathyperplasie
na acute of (vaak) chronische overrekking van de Benigne prostaathyperplasie (BPH) duidt op een
blaas, bijvoorbeeld door een acute urineretentie of vergroting van de prostaat. In eerste instantie neemt
chronische residuvorming. De blaaswand bescha- vooral het centrale gedeelte in omvang toe. Dit is
digt en verbindweefselt, waardoor de organisa- het gedeelte waar de urethra doorheen loopt. De
tie van de spiercellen in de blaaswand verstoord groei van de prostaat neemt vooral vanaf het 30e
wordt. Dit leidt ertoe dat de blaas als geheel min- levensjaar toe. Op 80-jarige leeftijd is prostaathy-
der efficiënt kan samentrekken. De patiënt zal pro- perplasie bij 90 % van de mannen aanwezig [1]. Pas
. Tabel 37.2 Vóórkomen van mictieklachten in de huisartsenpraktijk.
systemisch iatrogeen diverse medicamenten, o.a. diuretica s

neurogeen ‘stress’ z
blaas (‘vesicaal’) iatrogeen diverse medicamenten z
anatomisch/obstructief blaassteen z
infectieus cystitis z
neurogeen neuropathie z
CVA/MS e.d. z
infravesicaal iatrogeen postoperatief z
anatomisch/obstructief benigne prostaathyperplasie v
prostaatcarcinoom s
urethravernauwing/-strictuur z
phimosis z
infectieus prostatitis s
werkdiagnose aspecifieke mictieklachten v
v = vaak oorzaak van de klacht mictieklachten in de huisartsenpraktijk.

s = soms.
z = zelden.
als een duidelijke vergroting van de prostaat is aan- de 80 neemt de incidentie weer af tot circa 4,5 per
getoond (echografisch of eventueel palpatoir), zou 1.000 mannen per jaar [9]. Het kan zijn dat deze
men over benigne prostaathyperplasie kunnen spre- afname meer te maken heeft met het feit dat er
ken. Benigne prostaathyperplasie hoeft geen klach- op die leeftijd minder (‘preventief ’) getest wordt
ten te geven. Bij een vergrote prostaat zijn klachten (en dus minder asymptomatische prostaatkanker
daarom ook niet zonder meer op deze prostaatver- wordt vastgesteld) dan bij de jongere leeftijdsca-
groting te herleiden. De noodzaak van therapie is tegorieën. De geregistreerde (‘ontdekte’) prevalen-
ook niet direct gekoppeld aan de prostaatgrootte. tiecijfers liggen op respectievelijk 2, 29 en 58 per
1.000 mannen in de leeftijdsgroepen 45–59, 60–74
Prostaatkanker en 75+. Bij obductie kan zeer frequent latente
De incidentie en prevalentie van prostaatkan- prostaatkanker gevonden worden. De percentages
ker zijn tussen 1990 en 2010 sterk gestegen onder op die manier gevonden (asymptomatische) pros-
invloed van het asymptomatisch screenen met de taatkankers kan bij 80 jaar wel zo’n 800 per 1.000
37 PSA-test. De laatste jaren is een stabilisatie opge- mannen bedragen.
treden. De incidentie van prostaatkanker was in Prostaatcarcinomen groeien vooral in de peri-
2013 circa 0,5 per 1.000 mannen in de leeftijds- fere kwabben van de prostaat. Dat is het gedeelte
groep 50–54 en stijgt dan snel via ongeveer 1,6 waar de urethra niet loopt. In de vroege fase geeft
per 1.000 mannen in de leeftijdsgroep 55–59 jaar prostaatkanker dan ook meestal geen mictieklach-
via 3,4 (60–64 jaar) en 5,8 (65–69 jaar) tot het zijn ten. Mictieklachten vormen dan ook in slechts
piek van circa 7 per 1.000 mannen bereikt bij de ongeveer 4 % van de gevallen van prostaatkanker
leeftijdsgroepen 70–74 en 75–79 jaar. Het is dus de ingangsklacht [4].
vooral een aandoening van de oudere man. Boven
579 37
Urineweginfectie (inclusief prostatitis) zeer zelden (mannen) tot bijna nooit (vrouwen)
Meestal staat bij een urineweginfectie pijnlijke, voor.
frequente mictie op de voorgrond. In chronische
gevallen, en vooral bij mannen, kunnen algemene Neurologische ziekten
mictieklachten de hoofdklacht zijn. De diagnose Er zijn diverse neurogene oorzaken van mictie-
prostatitis wordt ook geregeld gesteld tijdens de klachten. Na cerebrovasculaire accidenten en bij
nadere diagnostiek bij een screenend gevonden multipele sclerose kan de controle over de blaas
verhoogde PSA-waarde. De incidentie van uri- minder worden. Ook bij diabetische (poly)neuro-
neweginfecties bij de huisarts bedraagt 30–40 per pathie worden de sensibiliteit en de motoriek van
1.000 mannen en vrouwen per jaar. De incidentie de blaas aangetast (blaasatonie). Daardoor kan
van prostatitis (bij mannen) is gemiddeld ongeveer zowel de perceptie van een volle blaas als de aan-
2 per 1.000 mannen per jaar, maar stijgt tot circa sturing van de mictie verstoord raken. Ook bij
6 per 1.000 mannen bij de leeftijdsgroepen boven aandoeningen van het onderste deel van het rug-
65 jaar. In slechts 3 % van al deze gevallen zijn genmerg kan blaasatonie optreden en daardoor
algemene mictieklachten de ingangsklacht bij deze urineretentie.
diagnosen [4, 5].
Stress
Urethravernauwing en phimosis De invloed van stress op het plassen is algemeen
Net als prostaatvergroting kunnen ook de meer bekend. Velen moeten voor een belangrijk optre-
perifeer voorkomende vernauwingen van de den een ‘zenuwplasje’ doen. Stress kan ook de
urethra, zoals urethravernauwing en phimosis, ervaren hinder van de klachten versterken. Klach-
algemene mictieklachten als ingangsklacht heb- ten kunnen daardoor bijvoorbeeld buitenshuis
ben. Ongeveer 60 % van de gevallen van phimosis veel sterker worden (ervaren) dan op het eigen toi-
komt voor op de kinderleeftijd (circa 10 per 1.000 let in de rust van de privéomgeving.
jongens), maar ook op oudere leeftijd wordt de
diagnose nog gesteld bij 1–2 per 1.000 mannen per Medicamenten
jaar [5]. Diverse medicijnen kunnen bijwerkingen hebben
die plasklachten veroorzaken of verergeren. Dit
Blaasstenen geldt in het bijzonder voor antipsychotica, anti-
Blaasstenen zijn verkalkingen die ontstaan doordat depressiva, antiparkinsonmiddelen, parasympa-
urinezuur of calcium neerslaat in de blaas. Soms thicolytica en diuretica. Het is van groot belang
ontstaan blaasstenen in de nier als niersteen: ze de mogelijke (bij)werkingen van deze medicatie
komen dan via de ureter in de blaas terecht. Kleine te betrekken in de diagnostische overwegingen.
stenen kan iemand normaal gesproken gemakke- Soms is het mogelijk om met enige aanpassing
lijk uitplassen. Als ze echter aangroeien, kunnen ervan het plassen te verbeteren. Polyfarmacie is
ze te groot worden om geloosd te worden. Blaas- een toenemend verschijnsel met het toenemen van
stenen kunnen een omvang van centimeters in de vergrijzing en de verbeterde levensverwachting
diameter bereiken. Doordat zij wisselend wel en van veel voorheen dodelijke ziekten. Gelukkig is er
niet voor de blaasuitgang liggen, kunnen ze inter- ook meer aandacht gekomen voor de nadelen van
mitterend tot plasklachten leiden. De straal kan polyfarmacie. Het verdient speciale aandacht om
er minder sterk van worden of door onderbroken tijdens polyfarmaciespreekuren en medicatiebe-
worden. Residuvorming en recidiverende infecties oordelingen ook de effecten op de mictie in ogen-
kunnen een gevolg zijn. Ook kunnen blaasstenen schouw te nemen.
leiden tot micro- en macroscopische hematu-
rie. Over incidentie en prevalentie in Nederland Iatrogeen
bestaan geen betrouwbare gegevens. Urethraste- Na bepaalde operaties voor incontinentie of ver-
nen, leidend tot een acute urineretentie, komen zakkingen bij vrouwen kan een verhoging van de
infravesicale weerstand ontstaan. De frequentie
waarmee dit optreedt, is afhankelijk van de 37.6 etekenis van de

B
operatiemethode. voorgeschiedenis
Congenitale afwijkingen Een prostaatoperatie (TURP) in de voorgeschie-

Bij een hypospadie mondt het orificium urethrae denis garandeert niet dat de klachten geheel zijn
externum niet op de glans uit, maar aan de ven- verdwenen en niet meer zullen terugkeren. Door
trale zijde van de penis, meestal (75 %) ter hoogte littekenvorming of nieuwe groei van de prostaat
van de corona, soms meer proximaal richting het kan opnieuw een obstructie ontstaan. Een trauma
perineum. Bij een epispadie is dit aan de dorsale of urethritis kan urethrastricturen veroorzaken. Bij
zijde. Een hypospadie gaat in 30 % van de geval- vrouwen kan een operatie in verband met inconti-
len gepaard met een kromstand van de penis. Deze nentie tot urethraobstructie leiden [11].
aandoeningen komen weinig voor (maximaal 3 Recidiverende urineweginfecties in de voorge-
per 1.000 jongens) en worden vaak al op kinder- schiedenis moeten bij mictieklachten – zeker bij
leeftijd ontdekt. mannen en kinderen – leiden tot nadere diagnos-
tiek. De kans op blaasdisfunctie of obstructie van
Klacht e.c.i de lagere urinewegen is hierbij sterk verhoogd.
In veel gevallen wordt geen specifieke diagnose Neurologische aandoeningen als multipele
gesteld en komt de huisarts niet verder dan dat er sclerose en CVA kunnen mictieklachten veroorza-
klachten zijn. Er resteert een klinische werkdiag- ken. Verder hebben mensen met diabetes mellitus
nose: mictieklachten bij normaal urineonderzoek, een verhoogd risico op diabetische neuropathie,
geen hematurie en geen voor prostaatcarcinoom waardoor de aansturing van de blaas minder goed
of prostatitis verdacht rectaal toucher (. tab. 37.2). kan zijn.
Voor deze klinische werkdiagnose wordt sinds de
nieuwe NHG-standaard de term ‘aspecifieke mic-
tieklachten’ (vroeger LUTSklachten) gebruikt. De 37.7 Betekenis van de anamnese
incidentie hiervan bij de huisarts bedraagt circa
4–10 per 1.000 mannen in respectievelijk de leef- De anamnese wordt gestuurd door de mogelijke
tijdsgroepen 45–64 jaar en >65 jaar. De geregis- diagnosen die de huisarts in gedachten heeft op
treerde prevalentiecijfers liggen op respectievelijk basis van de leeftijd en het geslacht van de patiënt.
8 en 35 per 1.000 mannen [10]. Daarnaast bevat de anamnese elementen (het uit-
vragen van de symptomen en de betekenis hiervan
voor het dagelijks leven, de hinder) die van groot
37.5 Kansverdeling van diagnosen belang zijn voor het overleg met de patiënt over het
te voeren beleid. Huisartsen en patiënten denken,
Zie ook . tab. 37.2. bewust of onbewust, bij oudere mannen vaak aan
De kans is het grootst dat er bij iemand met prostaatkanker, terwijl de relatie met de klachten in
algemene mictieklachten geen specifieke diagnose werkelijkheid uiterst beperkt is. Toch beïnvloedt het
– ofwel de diagnose ‘aspecifieke mictieklachten’ vaak het beleid [3]. Het is goed dit te expliciteren.
– wordt gesteld (30 %) [4]. Bij het stellen van een
37 specifieke diagnose speelt de sekse een belangrijke
rol. Bij mannen is benigne prostaathyperplasie de 37.7.1 Duur
meeste gestelde specifieke diagnose (25–30 %).
Prostaathyperplasie komt pas na het 45e levensjaar Het onderscheid acuut versus chronisch is in veel
in beeld, maar neemt vooral toe na het 65e levens- gevallen nuttig bij de diagnostiek. Urinewegin-
jaar. Urineweginfecties staan bij vrouwen op de fecties geven meestal acuut ontstane klachten. De
tweede, bij mannen op de derde plaats (15–20 %). overige aandoeningen zijn meestal chronisch.
De overige diagnosen komen beduidend minder
vaak voor [4].
581 37
37.7.2 Symptomen 37.7.4 Plasdagboek
De aanwezigheid van pijn bij het plassen is een Dagboekjes kunnen behulpzaam zijn bij het objec-
aanwijzing voor een urineweginfectie. Bloed in tiveren en preciseren van de klachten zoals ze op
de urine wijst op een infectie, een steen of nieuw- de IPSS of tijdens de anamnese worden aangege-
vorming. Het exact uitvragen van de afzonderlijke ven. Zowel voor de huisarts als voor de patiënt
symptomen (nadruppelen, hesitatie, retentiege- kan het helpen om de klacht inzichtelijker te krij-
voel enzovoort) is voor de diagnostiek van mingen. Vaak blijkt de frequentie van het plassen zoals
der belang. Onderzoek heeft namelijk uitgewezen weergegeven in de IPSS niet overeen te stemmen
dat er slechts een beperkte correlatie is tussen de met de frequentie zoals in het dagboekje wordt
afzonderlijke subjectief ervaren symptomen en vermeld. In de IPS-score speelt onherroepelijk de
de daarbij passende objectieve afwijkingen. Zo is herinnering (‘recall bias’) en de subjectieve waar-
er bij veel mensen die het gevoel hebben te moe- dering mee bij het invullen. Dat hoeft op zichzelf
ten persen om de urine op gang te brengen geen niet zo erg te zijn; beide meetinstrumenten heb-
verhoogde buikpersdruk te meten [12]. Hetzelfde ben hun eigen waarde in de diagnostiek en de
geldt voor een onderbroken straal [13] en nadrup- communicatie van de dokter en de patiënt over de
pelen [14]. De sensitiviteit is laag en de klachten klachten.
zijn ook weinig specifiek. Hierdoor is de voorspel- Plasdagboekjes zijn er in verschillende vor-
lende waarde voor de verschillende aandoeningen men. Ze omvatten één of meer dagen (én nach-
laag. De combinatie van verschillende symptomen ten). Standaard worden het tijdstip van het plassen
heeft een hogere voorspellende waarde. en het geplaste volume vermeld. Dit laatste moet
worden gemeten met behulp van een maatbeker.
Een moment van incontinentie of een gemiste
37.7.3 Internationale meting wordt apart aangegeven.
prostaatsymptoomscore
Alarmsignalen
Als hulpmiddel wordt wel het gebruik van een
Bij plasklachten:
vragenlijst aanbevolen [1], zoals de internationale
4 hematurie (maligniteit);
prostaatsymptoomscore (IPSS, zie . tab. 37.3).
4 onvermogen tot plassen (acute retentie).
Deze is oorspronkelijk niet ontwikkeld als diag-
nostisch instrument, maar als middel om het
effect van (operatieve) therapie te evalueren. Het
is handig de symptomen hiermee te kwantifice- 37.8 etekenis van het lichamelijk
B
ren om het beloop ervan te volgen. Een normale, onderzoek
zorgvuldige anamnese zal ook de items die in de
standaardvragenlijstjes zijn opgenomen omvatten Net als de anamnese worden de inhoud en beteke-
en waarschijnlijk meer informatie bieden over de nis van het lichamelijk onderzoek gestuurd door
gevolgen van de klachten voor het dagelijkse leven. de mogelijke diagnosen die de huisarts in gedach-
Met het meer centraal stellen van de klacht van ten heeft op basis van de leeftijd en het geslacht
de patiënt is in de NHG-Standaard Mictieklachten van de patiënt.
bij mannen het kwantificeren van de symptomen
door middel van de IPSS wat meer op de achter-
grond komen te staan. 37.8.1 Inspectie genitalia externa
Bij jongetjes met klachten van moeilijk plassen

is de inspectie van de genitalia externa belang-
rijk. Wanneer het preputium niet teruggetrokken
kan worden en de meatus urethrae niet zichtbaar
. Tabel 37.3 Internationale prostaatsymptoomscore.
kruis bij elke vraag helemaal minder dan 1 minder dan ongeveer de meer dan de bijna
aan wat bij u van niet op de 5 keer de helft van helft van de helft van de altijd
toepassing is de keren keren keren
1 Hoe vaak had u 0 1 2 3 4 5

in de afgelopen
maand het gevoel
dat uw blaas nog
niet leeg was, nadat
u had geplast?
2 Hoe vaak moest 0 1 2 3 4 5
u in de afgelopen
maand binnen 2
uur nadat u geplast
had, weer plassen?
3 Hoe vaak merkte 0 1 2 3 4 5
u in de afgelopen
maand dat tijdens
het plassen de
straal enkele keren
stopte en weer
begon?
4 Hoe vaak had u 0 1 2 3 4 5
in de afgelopen
maand moeite om
het plassen uit te
stellen?
5 Hoe vaak had u 0 1 2 3 4 5
in de afgelopen
maand een zwakke
urinestraal?
6 Hoe vaak moest 0 1 2 3 4 5
u in de afgelopen
maand persen om de
urinestraal op gang
te brengen?
nooit 1 keer 2 keer 3 keer 4 keer 5 keer of
meer
7 Hoe vaak moest u in 0 1 2 3 4 5
de afgelopen maand
gemiddeld per nacht
37 het bed uit om te
plassen?
De score op de IPSS bestaat uit een optelsom van de aangekruiste cijfers van de zeven vragen. De volgende
indeling is daarbij gebruikelijk: score 0–7: geen plasklachten; 8–19: matige plasklachten; >19: ernstige plasklachten.
583 37
wordt, is er een phimosis. Een afwijkende uitmon- afwijkingen, waardoor afvloedbelemmeringen

ding van de urethra, zoals bij een hypospadie, is kunnen optreden, op het spoor te komen.
zichtbaar.
Uitvoering van het rectaal toucher [17].
37.8.2 Percussie van de blaas Het rectaal toucher kan worden verricht in rug-
of zijligging, knie-ellebooghouding of staande
voorovergebogen houding. De laatste houding
Percussie van de blaas beoogt chronische urinere-
zou het voordeel hebben dat de prostaat dan
tentie op te sporen. De waarde van percussie van
naar beneden zakt en symmetrie het best
de blaas is laag. Een percutoir aantoonbaar residu
te beoordelen zou zijn. De rugligging met
omvat ten minste 400–600 ml [1]. Een dergelijk
opgetrokken knieën zou het voordeel hebben
residu is gecorreleerd met complicaties. Klinisch
dat de bovenste begrenzing van de prostaat
en prognostisch ook relevante retenties van min-
beter te bereiken is, omdat de bekkenbodem
der dan 100–400 ml worden echter gemist. Daar-
dan maximaal gerelaxeerd is. Afhankelijk van
naast is ook sprake van een aanzienlijk aantal
de eigen voorkeur of andere factoren kan het
fout-positieven. De waarde van percussie voor de
onderzoek ook in andere houdingen worden
klinische beslissingen waarvoor de huisarts staat,
gedaan. Angst of pijn door bijvoorbeeld anale
is derhalve zeer beperkt.
fissuren, kunnen het onderzoek bemoeilijken.
Bij een acute retentieblaas is de anamnese
Te overwegen valt de prostaat in twee
meestal voldoende voor de diagnose en zal onge-
verschillende houdingen na te voelen, zeker
acht de uitkomst van de percussie een katheterisa-
als deze aan één zijde niet goed valt af te
tie plaatsvinden om een retentieblaas op te heffen.
grenzen.
De hoeveelheid urine die daarbij afloopt, geeft
Bij het rectaal toucher wordt gelet
meteen nauwkeuriger informatie over de omvang
op de vorm (symmetrie), de consistentie
van de retentie dan percussie zou kunnen.
(vast elastisch en glad of harde noduli),
de grootte en de drukpijnlijkheid. Er is
37.8.3 Rectaal toucher geen goed onderzoek beschikbaar dat de
betrouwbaarheid van het rectaal toucher
en palpatie van de prostaat in de eerste lijn
Bij oudere mannen is het rectaal toucher vooral
nagaat.
van belang om prostatitis uit te sluiten. Toucheren
om een (curabel) prostaatcarcinoom te vinden is
weinig zinvol en gebeurt meestal ter geruststelling
[15].
De bevindingen worden als volgt geïnterpre- 37.9 etekenis van eenvoudig
B
teerd [1]: aanvullend onderzoek
4 symmetrisch, glad, vast elastisch: normaal;
4 ‘normaal aanvoelend’ en vergroot: aspecifieke 37.9.1 Urineonderzoek
mictieklachten bij vergrote prostaat op basis
van BPH; Urineonderzoek is van belang om een urinewegin-
4 ‘normaal aanvoelend’ en drukpijnlijk: suspect fectie aan te tonen dan wel uit te sluiten. Conform
voor prostatitis; de NHG-Standaard Urineweginfecties [18] kan in
4 onregelmatige consistentie of harde nodus/ eerste instantie een teststrook gebruikt worden.
noduli: suspect voor prostaatcarcinoom (voor- Hiermee wordt de aanwezigheid van nitriet, leu-
spellende waarde 22–39 %) [16]. kocyten en erytrocyten in urine getest. Sommige
bacteriesoorten vormen nitriet. De specificiteit
Bij vrouwen met bemoeilijkte mictie is gynae- van de nitriettest is ongeveer 97 %. De sensitiviteit
cologisch onderzoek zinvol om anatomische is beduidend lager (maximaal 55 %), afhankelijk
van welke bacteriesoorten de infectie veroorzaken. samenwerkingsafspraken tussen de beroepsvereni-

De nitriettest mist dus bijna de helft van de urine- gingen van de huisartsen en de urologen hebben
weginfecties. Bij een negatieve nitriettest maakt ertoe geleid dat momenteel een grens van 3 ng/ml
een negatieve test op leukocyten en erytrocyten de gehanteerd wordt als reden voor verwijzing voor
kans op een urineweginfectie kleiner. Als er geen verdere evaluatie. Leeftijdsafhankelijke normaal-
sterk vermoeden op een urineweginfectie bestond, waarden worden niet meer gebruikt, evenmin als
kan hiermee de diagnose worden uitgesloten. Bij de ratio vrij/totaal PSA. Het grootste dilemma was,
een sterk vermoeden op een infectie of bij risico- en is, dat de zuivere aanwezigheid van histologisch
groepen (zoals zwangeren, mannen, diabetes mel- aantoonbare prostaatkanker lang niet altijd klinisch
litus, nierziekten) is een dipslide of een sediment relevant is. Het nut van screening op prostaatkan-
nodig. Bij een dipslide wordt een kweekmedium ker is – ook bij mannen met een positieve fami-
in de urine gedoopt en na 18–24 uur afgelezen. Bij lieanamnese – nog niet definitief aangetoond, ook
een sediment wordt een gedeelte van (gecentrifu- niet in de recente screeningstrials [21, 22]. Vroege
geerde) urine onder de microscoop bekeken. De opsporing of screening gaat mogelijk gepaard met
aanwezigheid van minimaal twintig bacteriën per een daling van de mortaliteit op de zeer lange ter-
gezichtsveld duidt op een infectie. In onderzoe- mijn, maar dit gaat hand in hand met een duide-
ken bleek de specificiteit van de dipslide ongeveer lijke toename van morbiditeit door complicaties of
99 %, de sensitiviteit ongeveer 95 %. Het sediment bijwerkingen (bijvoorbeeld incontinentie, erectiele
kent dan een specificiteit van 95 % en een sensi- disfunctie). De samenwerkingsafspraken hebben
tiviteit van 89 %. Helaas geven de cijfers een te ertoe geleid dat bij de behandeling enige terug-
gunstig beeld weer: de testeigenschappen werden houdendheid wordt betracht als een gevonden
doorgaans bepaald onder ideale omstandighe- prostaatkanker niet agressief van aard lijkt. Dan
den, die in de praktijk zelden haalbaar zijn. In de kan volstaan worden met een ‘actief afwachtend’
dagelijkse werkelijkheid valt de betrouwbaarheid volgbeleid.
daardoor een stuk lager uit [19]. Met name het Gezien de beperkte waarde voor de diagnos-
sediment is zeer gevoelig voor fouten in het ver- tiek en de vraag of een gevonden prostaatcarci-
vaardigen en beoordelen. Hoewel de dipslide ook noom wel altijd behandeld moet worden, wordt
foutgevoelig is, blijkt dit toch de beste test in geval terughoudendheid bij het gebruik van PSA-bepa-
van een negatieve uitslag van de nitriettest [20]. ling geadviseerd.
37.9.2 Prostaatspecifiek antigeen 37.9.3 Creatinine/geschatte

glomerulaire filtratie
De hoogte van het prostaatspecifiek antigeen
(PSA) in het bloed geeft een aanwijzing voor de Het verband tussen mictieklachten en verslech-
aanwezigheid van prostaatcarcinoom. Hoewel spe- tering van de nierfunctie is niet aangetoond. De
cifiek voor de prostaat, is het PSA echter zeker niet NHG-standaard adviseert dan ook niet om routi-
specifiek voor een carcinoom van de prostaat. Ook nematig de nierfunctie te bepalen [1].
bij goedaardige prostaatvergroting en bij prosta-
37 titis neemt de totale hoeveelheid PSA in het bloed
toe. Over de consequenties van een bepaalde PSA- 37.10 etekenis van complex
B
waarde is veel te doen. Hoe hoger de PSA-waarde, aanvullend onderzoek
des te groter de kans op prostaatkanker. Tegelij-
kertijd bestaat er feitelijk geen normaalwaarde 37.10.1 Uroflowmetrie
[15]. Voorheen werd aangenomen dat onder 4 ng/
ml prostaatkanker onwaarschijnlijk werd geacht; Uroflowmetrie houdt in dat de patiënt plast in
boven 10 ng/ml was sterk verdacht voor een car- een meter die meet hoeveel milliliter urine er per
cinoom en reden voor verwijzing. Verbeterde seconde wordt uitgeplast. De belangrijkste maat
585 37
is de maximale flow die de urinestraal tijdens het

Obstructie en urodynamisch onderzoek
uitplassen bereikt. Deze is een resultante van de
Bij infravesicale obstructie gelden in het
maximale druk die de blaas kan opwekken en de
algemeen de volgende bevindingen bij
weerstand die vervolgens in het traject na de blaas
urodynamisch onderzoek:
(blaashals-urethra-meatus) moet worden over-
a. de maximale flow (Qmax) is lager;
wonnen. Uroflowmetrie geeft een indruk van de
b. de druk van de m. detrusor op het moment
sterkte van de urinestraal, maar de meting kent
van Qmax is hoger;
een aanzienlijke intra- en interindividuele varia-
c. de detrusordruk aan het begin van de flow
tie. Dat betekent dat wanneer dezelfde patiënt een
is hoger en neemt meer toe bij toename
aantal keren getest wordt, de gemeten maximale
van de urineflow.
flow kan verschillen. Ook is er een groot verschil
in de uitslag van de meting tussen mensen met bij-
Dit laatste laat zich het beste zien als de
voorbeeld dezelfde klachten en prostaatgrootte.
detrusordruk en de urineflow grafisch tegen
Een eenmalige flowmeting geeft een eerste
elkaar worden uitgezet [23, 24]. Als over deze
indruk van de ernst van de klachten, maar discri-
grafiek een nomogram wordt gelegd, kan een
mineert niet tussen de verschillende oorzaken.
indeling in obstructie/geen obstructie worden
gemaakt. Er zijn verschillende nomogrammen
37.10.2 Cystoscopie ontwikkeld [25]. Het belangrijkste is het
abrams-griffiths-nomogram, dat de volgende
driedeling maakt: obstructie – ‘grijs gebied’ –
Met een flexibele endoscoop kunnen de urethra,
geen obstructie. Voor het grijze gebied gelden
de urethra prostatica en de binnenzijde van de
aanvullende regels die bepalen of er sprake is
blaas in beeld worden gebracht. Dit is geïndi-
van obstructie.
ceerd wanneer andere anatomische afwijkingen
Afwezigheid van obstructie in combinatie
dan BPH vermoed of uitgesloten moeten worden
met een onvoldoende blaasfunctie duidt
(zoals urethrastrictuur, blaasstenen, -poliepen en
primair op een probleem van de blaas
-kanker). Het onderzoek wordt ook pre- of per-
zelf. Een combinatie van obstructie en
operatief verricht wanneer de indicatie tot een
onvoldoende blaasfunctie geeft aan dat sprake
prostaatoperatie is gesteld.
is van gecombineerde, elkaar versterkende
problemen.
37.10.3 Urodynamisch onderzoek
Tijdens urodynamisch onderzoek, wanneer de

blaas door middel van een katheter gevuld kan 37.10.4 Residumeting
worden, zijn herhaalde flowmetingen uitvoer-
baar. De ernst van de klachten kan daardoor beter Voor residumeting wordt in de tweede lijn meestal
bepaald worden. Een van de belangrijkste voorde- gebruikgemaakt van echografie. Als er geen reten-
len van urodynamisch onderzoek is echter dat het tie is opgetreden, is de blaas na de mictie niet in
mogelijk is tegelijkertijd de druk in de buikholte beeld te brengen. Als deze wel te zien is, kan
en de blaas te registreren, evenals de urineflow. de diameter in twee of drie richtingen worden
Hierdoor is een onderscheid te maken tussen een bepaald. Een algoritme rekent dan een geschat
verminderde flow ten gevolge van onvoldoende residuvolume uit. De betrouwbaarheid is beperkt
blaasfunctie, en verminderde flow door infrave- onderzocht en afhankelijk van de meetmethode en
sicale obstructie. Ook mengvormen worden zo de geoefendheid van de echografist. In de kliniek
duidelijk. wordt de bladderscan hiervoor veel gehanteerd
door verpleegkundigen. In sommige eerstelijnsla-
boratoria of poliklinieken urologie is echografie
op aanvraag van de huisarts mogelijk. Een derge- vrouwen. Tweede herziening. 2015. 7 www.nhg.org/
NHG-standaarden.
lijke meting levert geen bijdrage aan de diagnose, 8 Shvartzman P, Borkan JM, Stoliar L. Second-hand prosta-
maar zou wel een bijdrage kunnen leveren aan de tism: effects of prostatic symptoms on spouses’ quality
inschatting van de ernst van een eventuele afwij- of life, daily routines and family relationships. Fam Pract.
king. Een residu van >100 ml wordt beschouwd 2001;18:610–3.
als afwijkend. Een residu van meer dan 300 ml is 9 Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu.
Nationaal Kompas Volksgezondheid. 7 www.volks-
gecorreleerd met een verhoogde kans op compli- gezondheidenzorg.info/onderwerp/prostaatkanker/
caties zoals dilatatie van de hoge urinewegen en cijfers-context/incidentie-en-prevalentie#node-inciden-
een gestoorde nierfunctie. tie-naar-leeftijd-1. Geraadpleegd: 15 juni 2015.
10 Abrams PH, Griffiths DJ. The assessment of prostatic
obstruction from urodynamic measurements and from
37.10.5 Echografie en biopsie residual urine. Br J Urol. 1979;51:129–34.
11 Nguyen JK. Diagnoses and treatment of voiding
dysfunction caused by urethral obstruction after
Echografie van de prostaat maakt het mogelijk om anti-incontinence surgery. Obstet Gynecol Surv.
de prostaatomvang te schatten, alsmede te zoeken 2002;57:468–75.
naar eventuele laesies die wijzen op een carci- 12 Reynard JM, Peters TJ, Lamond E, et al. The significance
of abdominal straining in men with lower urinary tract
noom. Uit voor carcinoom verdachte laesies wor- symptoms. Br J Urol. 1995;75:148–53.
den gerichte biopten genomen. Als de PSA-waarde 13 Reynard JM, Lim C, Abrams P, et al. The significance of
verhoogd is, maar geen laesies zichtbaar zijn, wor- intermittency in men with lower urinary tract symp-
den random biopsieën genomen. toms. Urology. 1996;47:491–6.
14 Reynard JM, Lim C, Peters TJ, et al. The significance
> Ga naar de website 7 www.extras.bsl.nl/ of terminal dribbling in men with lower urinary tract
dvak2016 voor de video bij dit hoofdstuk symptoms. Br J Urol. 1996;77:705–10.
15 Mottet N, Bellmunt J, Briers E, et al. Guidelines on pros-
tate cancer. Eur Assoc Urol; 2015. 7 www.uroweb.org.
16 Bentvelsen FM, Schroïder FH. Modalities availa-
Literatuur ble for screening for prostate cancer. Eur J Cancer.
1993;29A:804–11.
1 Blanker MH, Breed SA, Heide WK van der, et al. NHG- 17 Jongh TOH de, redacteur. Fysische diagnostiek. 2e druk.
Standaard Mictieklachten bij mannen. 2013. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2015.
7 www.nhg.org/NHG-standaarden 18 Pinxteren B van, Knottnerus B, Geerlings S, et al. NHG-
2 Koning M, Streefkerk JG. Kleine kwalen in de huisarts- standaard Urineweginfecties. 3e herziening. 2013.
geneeskunde; smegma en fysiologische fimose. Ned 7 www.nhg.org/NHG-standaarden.
Tijdschr Geneeskd. 1995;139:1632–4. 19 Winkens RAG, Leffers P, Trienekens TAM, Stobberingh
3 Bouwman I, Heide W van der, Veen WJ van der, Meer K EE. The validity of urine examination for urinary tract
van der. Huisartsen en patiënten denken bij plasklach- infections in daily practice. Fam Pract. 1995;12:290–3.
ten bij oudere mannen nog steeds aan prostaatcarci- 20 Nelissen-Arets JHG, Stobberingh EE, Winkens RAG.
noom. Huisarts Wet. 2007;50:321–5. Plaatsbepaling van de dipslide in de dagelijkse huisart-
4 Okkes IM, Oskam, SK, Boven K van, Lamberts H. Data uit spraktijk. Huisarts Wet. 2002;45:62–6.
het Transitieproject (1985–2003). 2005. 7 www.transhis. 21 Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, Tammela TLJ,
nl. et al. Screening and prostate cancer mortality: results
5 Linden MW van der, Wester GP, Bakker DH de, Schellevis of the European Randomised Study of Screening
for Prostate Cancer (ERSPC) at 13 years of follow-up.
37 FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtin-
gen in de huisartspraktijk. Klachten en aandoeningen Lancet. 2014;384(9959):2027–35. doi:7 10.1016/
in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht: Nivel/ S0140-6736(14)60525-0.
RIVM; 2004. 22 Norg RJC. Schrale wijn in oude zakken. Huisarts Wet.
6 Jacobsen SJ, Girman CJ, Guess HA. Natural history 2015;58:164. doi:7 10.1007/s12445-015-0087-4.
of prostatism: factors associated with discordance 23 Griffiths DJ. Basics of pressure-flow studies. World J Urol.
between frequency and bother of urinary symptoms. 1995;13:30–3.
Urology. 1993;42:663–71. 24 Griffiths DJ. Pressure-flow studies of micturition. Urol
7 NHG-werkgroep Incontinentie voor urine bij vrou- Clin North Am. 1996;23:279–97.
wen. NHG-standaard Incontinentie voor urine bij
Literatuur
587 37
25 Schafer W. Analysis of bladder-outlet function with
the linearized passive urethral resistance relation,
linPURR, and a disease-specific approach for grading
obstruction: from complex to simple. World J Urol.
1995;13:47–58.
589 38
Mictie, pijnlijke
Samenvatting
Pijnlijke mictie is een veelvoorkomende klacht. De kans op een urinewegin-
fectie is groot. De klacht komt bij vrouwen gemiddeld twee keer zo vaak voor
als bij mannen. Bij vrouwen is de meest voorkomende oorzaak een cystitis, bij
mannen een urethritis, cystitis of prostatitis. De kans op de aanwezigheid van
een maligniteit is bij de presentatie van deze klacht is klein. Pijnlijke mictie en
herkenbaarheid van de klachten bij de vrouw geven een hoge a-priorikans op
een urineweginfectie. De aanwezigheid van vaginale fluor verlaagt deze kans.
Er kan dan sprake zijn van een vaginitis of vulvitis, al dan niet veroorzaakt door
een seksueel overdraagbare aandoening. Koorts en flankpijn kunnen op een
hoge urineweginfectie wijzen. Bij recidiverende urineweginfecties is het zinvol
te vragen naar risicofactoren zoals geslachtsverkeer, postmenopauze, verworven
anatomische afwijkingen, zwangerschap, aangeboren afwijkingen aan de uri-
newegen, neurologische blaasstoornissen en diabetes mellitus. Bij de man met
urethritisklachten is het van belang aandacht te besteden aan de mogelijkheid
van een geslachtsziekte en te vragen of daarmee gepaard gaande verschijnselen
aanwezig zijn. Bij een urineweginfectie bij de man verdienen symptomen van
afvloedbelemmering en een verminderde blaasfunctie specifieke aandacht. Pijn
in het perineum, de liezen, het scrotum en de onderbuik kunnen voorkomen
bij een chronische bacteriële of niet-bacteriële prostatitis. Kinderen vormen
een specifieke groep. Ook bij kinderen kan een pijnlijke mictie gebaseerd zijn
op een urineweginfectie. Hoe jonger het kind, hoe groter de kans op onderlig-
gende pathologie. Afhankelijk van leeftijd, recidieven en bijkomende klachten
kan complex onderzoek nodig zijn. Lichamelijk onderzoek is geïndiceerd bij
frequent recidiverende urineweginfecties en bij patiënten die een verhoogd
risico hebben op een gecompliceerd beloop. Het onderzoek dient gericht te zijn
op oorzaak en complicaties. Bij de gezonde, niet-zwangere vrouw kan bij een
typisch verhaal van een cystitis met voor de vrouw herkenbare klachten, het

urineonderzoek achterwege blijven. In overige gevallen zal aanvullend onder-
zoek bij de klacht pijnlijke mictie bijna altijd bestaan uit onderzoek van de urine.
Bij een urineweginfectie nitriet- en leukotest, eventueel in combinatie met een
dipslide of sediment. Bij hogere kans op een gecompliceerd beloop wordt een
urinekweek ingezet ter determinatie van het oorzakelijke agens. PCR-onderzoek
naar een SOA is aangewezen bij verdenking daarop. In specifieke gevallen is
soms bloedonderzoek naar de nierfunctie wenselijk, met name bij obstructieve
klachten in combinatie met urineweginfecties. Radiodiagnostiek kan een waar-
devolle aanvulling zijn bij verdenking op bijvoorbeeld urinesteenlijden, obstruc-
tie van de urinewegen of congenitale afwijkingen. Slechts in een enkel geval
resulteert de klacht pijnlijke mictie in een specialistisch urologisch onderzoek
naar de functie, anatomie of conditie van de urinewegen.

38.4.1 Cystitis, infectieus – 593
38.4.2 Pyelonefritis – 596
38.4.3 Interstitiële cystitis/chronisch blaaspijnsyndroom – 596
38.4.4 Radiatiecystitis – 596
38.4.5 Urethritis – 596
38.4.6 Urolithiasis – 596
38.4.7 Andere aandoeningen – 597

38.7.1 Bij mannen en vrouwen – 598
38.7.2 Bij vrouwen – 598
38.7.3 Bij mannen – 599

591 38
38.8.3 Onderzoek nierloges – 599

38.8.4 Gynaecologisch onderzoek – 599
38.8.5 Onderzoek bij de man – 600

Bij verdenking urineweginfectie: analyse van de urine – 600
38.9.1
38.9.2 Nitriettest – 600
38.9.3 Leukotest – 601
38.9.4 Erytest – 601
38.9.5 Urinesediment – 601
38.9.6 Urinekweek – 601
38.9.7 Mictiedagboek – 602
38.9.8 Bij diagnostiek van seksueel overdraagbare aandoeningen – 602

Echografie van de nieren en de blaas – 603
38.10.1
38.10.2 X-buikoverzicht – 603
38.10.3 CT-scan – 603
38.10.4 Functieonderzoek naar blaasontledigingsstoornissen – 603
38.10.6 Prostaatechografie – 604
Literatuur – 604
592 Hoofdstuk 38 · Mictie, pijnlijke
38.1 Inleiding leeftijd, geslacht en omstandigheden waaronder

de klacht is ontstaan. Jonge vrouwen associëren de
Pijnlijke mictie wordt in dit hoofdstuk gedefini- klacht vaak direct met een blaasontsteking en vin-
eerd als een pijnlijk, branderig of onbehaaglijk den het vooral een lastig en hinderlijk probleem.
gevoel gerelateerd aan het plassen [1]. Angst voor een geslachtsziekte kan vooral bij
De medische nomenclatuur hanteert hiervoor jonge mannen een rol spelen. Oudere mannen
het woord strangurie, maar de begrippen dysurie maken zich vaak zorgen om hun prostaat en zijn
(bemoeilijkte mictie) en strangurie worden vaak soms bang voor prostaatkanker.
door elkaar gebruikt. In de Engelstalige literatuur
geldt de term ‘dysuria’ voor pijn bij plassen.
Dit hoofdstuk gaat over pijn bij plassen als con- 38.3 e eerste presentatie bij de
D
tactreden, niet over frequente of bemoeilijkte mictie dokter
of over mensen die met de klacht blaasontsteking
komen. Pijnlijke mictie komt wel vaak in combina- De incidentie van de klacht pijnlijke mictie in de
tie met andere mictieklachten voor. Zie voor andere Nederlandse huisartsenpraktijk is 15 per 1.000
mictieklachten 7 H. 37 Mictieklachten. ingeschreven patiënten per jaar in de groep pati-
ënten die bij de registrerende huisarts zelf komt,
vrouwen 24, mannen 6 per 1.000 per jaar [3]. De
werkelijke incidentie is waarschijnlijk veel hoger
doordat mictieklachten bij vrouwen in de fertiele
leeftijd vaak door de assistente afgehandeld wor-
den. Andere contactredenen met als bijkomende
klacht pijnlijke mictie, zijn hierbij niet geregis-
aangegeven.
treerd. De klacht komt bij vrouwen gemiddeld
ongeveer vier keer zo vaak voor als bij mannen.
In de vruchtbare periode presenteren vrouwen
zich frequent bij de huisarts met pijn bij het plas-
sen, en vanaf het 65e levensjaar neemt de frequen-
tie nog eens aanzienlijk toe (. fig. 38.1). De groep
vrouwen tussen de 15 en 24 jaar heeft een hoge
incidentie van klachten van pijnlijke mictie van-
wege een actiever seksleven.
Mannen in de leeftijd van 15 tot 64 jaar komen
beduidend minder vaak met deze contactreden bij
de huisarts. Vanaf het 65e levensjaar zien we echter
ook bij de man een forse toename van deze klacht.
populatie.
Pijnlijke mictie bij kinderen is – afhankelijk
van de leeftijd – vaak moeilijk als zodanig te regis-
treren, omdat een heel jong kind dit nog niet kan
38.2 De klacht in de bevolking uiten. De symptomen bij een kind met een urine-
weginfectie, de meest voorkomende oorzaak van
38 Voor vrouwen is pijn bij plassen dikwijls een her- pijnlijke mictie, zijn gecorreleerd aan diverse fac-
kenbare klacht. Mannen zijn het minder gewend. toren zoals leeftijd, verbale vaardigheden en mate
Onderzoek van het Nivel [2] toonde aan dat 1,7 % van zindelijkheid [4]. Jonge kinderen kunnen zich
van de ondervraagden, zowel mannen als vrou- presenteren met symptomen zoals koorts, malaise,
wen, de 14 dagen voorafgaande aan het interview prikkelbaarheid en gastro-intestinale verschijnse-
een pijnlijke mictie had gehad. De beleving van de len [4]. Bij oudere kinderen kunnen de klachten
klacht hangt af van verschillende factoren, zoals lijken op die van volwassenen.
593 38
mannen vrouwen
50
41,2
39,1
40 nier
29,4
30
24,4
22,5
19,9
15,9
20
15,6
wervel-
13,9
kolom
8,4
10
7,1
5,9
4,4
4,6
4,4
3,7
0
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal
leeftijdsgroep > vesicula blaas
seminalis
. Figuur 38.1 Incidentie van de klacht pijnlijke mictie prostaat
(contactreden U01)aan het begin van een episode in de anus
plasbuis
P zaadbal
diagnose a
In . fig. 38.2 wordt de anatomie van de tractus

urogenitalis weergegeven voor man en vrouw.
In . tab. 38.1 wordt een overzicht gegeven van de
meest voorkomende diagnosen als iemand met de
klacht pijnlijke mictie bij de huisarts komt.
uterus
38.4.1 Cystitis, infectieus blaas

rectum
De meest voorkomende oorzaak van een pijnlijke

mictie is een ontsteking van de lage urinewegen
(. tab. 38.2).
Een cystitis (blaasontsteking) wordt meestal b
veroorzaakt door bacteriën afkomstig uit de
fecale flora, die al aanwezig zijn in de buurt van . Figuur 38.2 a Anatomie tractus urogenitalis man. b
de urethra. De meest voorkomende verwekker is Anatomie tractus urogenitalis van de vrouw.
de Escherichia coli. Andere verwekkers zijn onder
andere de enterokok, Proteus mirabilis en Klebsiel-
la-soorten [1, 5] [E]. De infectie stijgt vrijwel altijd Bacteriën kunnen toxische stoffen produce-
op vanuit de urethra. ren die de mucosacellen aantasten. Ook kunnen
De urethra en blaas worden bedekt door bacteriën zich aan specifieke receptorplaatsen van
mucosacellen. Bij het ontstaan van een urineweg de mucosa hechten. E-coli-bacteriën zijn daartoe
infectie overwinnen bacteriën de lokale weerstand uitgerust met fimbriae. De hechting aan de wand
en hechten zich aan de mucosacellen van het voorkomt dat de uropathogenen tijdens de mictie
slijmvlies van de urinewegen, met als gevolg een verwijderd worden [6].
ontstekingsreactie.
. Tabel 38.1 Differentiële diagnose pijnlijke mictie als contactreden.
aandoeningen van de urinewegen cystitis v

s
pyelonefritis
z
interstitiële cystitis
z
radiatiecystitis
s
urethritis SOA
s
aspecifiek
z
manipulatie
z
urolithiasis
s
aandoeningen van aanliggende organen bij een vaginitis
z
bij een balanitis
s
bij een prostatitis
z
bij een epididymitis
bij een PID
z
bij een tumor
z
bij een appendicitis
z
psychogeen
v = vaak voorkomen van deze diagnose in de huisartsenpraktijk bij de klacht pijnlijke mictie.
s = soms.
z = zelden.
. Tabel 38.2 Einddiagnosen bij de klacht pijnlijke mictie in de huisartsenpraktijk (a-priorikans in procenten per
totaal 0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+
cystitis 64 41 50 67 52 63 75 77
pijn bij plassen e.c.i. 15 28 31 14 13 15 9 8
aspecifieke urethritis 5 3 – 6 12 2 2 3
acute pyel(onefr)itis 3 2 – 2 2 3 2 4
prostatitis/vesiculitis 1 – – – 1 5 2 –
seminalis
overige 12 26 19 11 20 12 10 8
38
Een lage pH van de urine en een goede afvloed aangetoond dat lokale hygiënische factoren van
zijn van belang voor het voorkomen van een invloed zijn [6].
symptomatische urineweginfectie. Het is niet
595 38
Risicofactoren voor het ontstaan van een op het ontstaan van een cystitis. Afvloedbe-
cystitis/urineweginfectie lemmering kan optreden, met als gevolg
Geslachtsverkeer urineresidu.
Bij de seksueel actieve jonge vrouw is Ook bij de oudere man is een verstoring
geslachtsverkeer een belangrijke risicofactor van de afvloed van de urine vaak de
voor het krijgen van een urineweginfectie [7] oorzaak van een urineweginfectie. Een
[A]. Het gebruik van met spermicide gecoate verminderde blaasfunctie, prostaatgrootte en
condooms is daarbij een significante en veranderingen in de bekkenbodemspieren
onafhankelijke risicofactor [7]. De verwekker kunnen hierbij een rol spelen [11]. Dit kan
is bijna altijd een darmbacterie of een gepaard gaan met een zwakkere straal,
bacterie afkomstig van de seksuele partner. minder goed kunnen uitplassen, moeilijk te
Mechanische factoren spelen hierbij een rol bedwingen aandrang, frequente mictie en
en de korte urethra van de vrouw is dan een urine-incontinentie [11] [C].
onvoldoende barrière. Soms is bij mannen een urethrastrictuur de
Een blaasontsteking komt niet vaak oorzaak.
voor bij jonge mannen. Een langere urethra
en de aanwezigheid van bacteriostatische Zwangerschap
uitscheiding in de prostaatvloeistof zouden Bij de zwangere vrouw spelen veranderingen
hierbij een belemmerende rol spelen [8]. Er zijn van de urinewegen een rol [12] [C]. Door
aanwijzingen dat het risico van een urineweg- hormonale veranderingen ontstaan
infectie bij mannen die geen circumcisie dilatatie van de ureters en een verminderde
hebben ondergaan iets groter is. Een door E. blaastonus. Mechanische factoren veroorzaken
coli veroorzaakte cystitis bij de man zou iets verminderde blaaslediging door druk op de
vaker voorkomen na seksueel contact [9]. urinewegen. Er is bij zwangeren een verhoogde
kans op een gecompliceerd beloop [12].
Postmenopauzale fase
Oestrogeengebrek veroorzaakt atrofie van Aangeboren anatomische afwijkingen
de buitenste laag van de urethra, waardoor Bij jongetjes en meisjes is een urineweginfectie
pathogene bacteriën meer kans krijgen op soms een gevolg van anatomische afwijkingen
invasie. De normale bacteriële flora in de zoals vesico-ureterale reflux, hydronefrose,
vulva en de urethra bestaat bij de vrouw uit mega-ureter en urethrale obstructies. Hoe jonger
lactobacillen, corynebacteriën en coagulase- het kind, hoe groter de kans daarop. Ongeveer
negatieve stafylokokken en streptokokken een derde van de kinderen met een UWI heeft
[8]. Door een tekort aan oestrogeen is er vesico-ureterale reflux [4].
een verminderde rijping van oppervlak-
tecellen in de buitenste laag van de vagina Neurologische blaasstoornissen.
(atrofische verandering). Hierdoor vermindert Neurologische aandoeningen kunnen een
de productie van glycogeen in deze laag, blaasfunctiestoornis veroorzaken (bijvoorbeeld
waardoor minder kolonisatie van lactobacillen multipele sclerose, ziekte van Parkinson, CVA,
plaatsvindt. Het gevolg is een minder zuur spina bifida). Door beschadiging van de zenuwen
milieu, waardoor de normale bacteriële flora die de blaas aansturen, trekt de blaas niet meer,
verstoord raakt. Uropathogene bacteriën of ongecontroleerd, samen. Naast incontinentie
krijgen daardoor meer kans [10]. kan het gevolg zijn dat het leegplassen niet
meer goed lukt. De aanwezigheid van een laag
Verworven anatomische afwijkingen met compliante blaas kan beschadiging van de hoge
afvloedbelemmering urinewegen veroorzaken door een continu
De aanwezigheid van een descensus uteri, verhoogde druk in de blaas.
cystokèle of urethrokèle verhoogt de kans
38.4.4 Radiatiecystitis
Diabetes mellitus
Er is een verhoogde kans op een urineweg-
Door bestraling kan het epitheel van de blaas
infectie bij diabetes mellitus.
beschadigd raken. Pijnlijke mictie in combinatie
Allerlei factoren dragen daartoe bij:
met hematurie en pollakisurie kunnen optreden.
onder andere verminderde immuunrespons,
polyneuropathie van de blaas, en veranderde
hechting van bacteriën aan het uro-epitheel [13]. 38.4.5 Urethritis
Urethritis is een ontsteking van de urethra waar-

bij spontaan of bij plassen een pijnlijk, branderig
38.4.2 Pyelonefritis of geïrriteerd gevoel in de plasbuis optreedt, dat
gepaard kan gaan met afscheiding.
De meest voorkomende oorzaak van een pyelonefri- Een belangrijke oorzaak van urethritis bij de
tis is een opstijgende infectie vanuit de blaas. Ook man is een seksueel overdraagbare aandoening
hematogeen kan vanuit een bacteriëmie-infectie van meestal veroorzaakt door Chlamydia trachoma-
de nier optreden. Niet de pyelonefritis maar de cys- tis, soms door de gonokok [17, 18]. Overige ver-
titis veroorzaakt de pijnlijke mictie. Vaak zijn echter wekkers zijn Trichomonas vaginalis, Mycoplasma
de uitgesproken symptomen van een cystitis niet genitalium, ureaplasmasoorten, adenovirussen en
aanwezig bij een pyelonefritis. Koorts staat op de herpes simplex virus [18, 19]. Niet altijd wordt een
voorgrond, met symptomen van algemeen ziek-zijn verwekker gevonden. Onvoldoende aanvullende
en flankpijn. Bij gezonde vrouwen ontwikkelt een diagnostiek kan daarbij een rol spelen en er wordt
cystitis zich zelden tot een pyelonefritis [14]. niet standaard getest op de overige verwekkers als
geen Chlamydia of gonokok is aangetoond [20].
Ook kan sprake zijn van mechanische oor-
38.4.3 Interstitiële cystitis/chronisch zaken ten gevolge van frequent masturberen of
blaaspijnsyndroom manipulaties aan de urethra (na behandeling van
een gonorroe kan het urethra-epitheel nog een
Hierbij zijn er cystitisachtige klachten, zonder poos kwetsbaar blijven; de patiënt denkt dat er nog
afwijkingen in de urine. Interstitiële cystitis, ook een infectie is en gaat steeds proberen of hij nog
wel chronisch blaaspijnsyndroom genoemd, is een afscheiding kan produceren).
klinisch syndroom vooral gekenmerkt door fre- De incidentie van een seksueel overdraagbare
quente mictie en aandrang, nachtelijk plassen en aandoening is het hoogst bij de jongere man, bij
suprapubische pijn [12] [C]. Daarbij kan de pijn de oudere man wordt vaker een niet-specifieke
gerelateerd zijn aan de mictie. Ook bekkenpijn en urethritis gezien.
dyspareunie kunnen voorkomen. De oorzaak is De term ‘niet-specifieke urethritis’ wordt gebruikt
onduidelijk, hoewel er veel theorieën over bestaan. voor een urethritis waarbij geen Chlamydia of gonor-
Zo wordt onder andere gedacht aan immunologi- roe wordt aangetoond. Wel zijn er urethritisklachten
sche en neurologische oorzaken en veranderingen in combinatie met afscheiding of leukocyten in de
in de mucosa van de blaas [15]. urine. Deze benaming kan verwarring geven omdat
Het syndroom komt tien keer vaker voor bij steeds vaker andere verwekkers worden gevonden als
38 vrouwen dan bij mannen [8]. De prevalentie bij verklaring voor de klachten.
vrouwen is 0,01–0,5 %. De gemiddelde leeftijd
waarop het voorkomt bij vrouwen is ongeveer
40 jaar. 38.4.6 Urolithiasis
De diagnose wordt gesteld per exclusionem:
andere oorzaken dienen te worden uitgesloten [15, Bij nierstenen staan koliekpijnen op de voor-
16]. grond. Pijn bij plassen kan soms voorkomen als
597 38
de steen de ureterovesicale overgang bereikt en De diagnose wordt gesteld per exclusionem.

de blaas prikkelt. De oorzaak is niet helder. Mogelijk speelt overacti-
viteit van de bekkenbodemspieren een rol [22].
Zowel bij een chronische bacteriële als bij
38.4.7 Andere aandoeningen niet-bacteriële prostatitis/bekkenpijnsydroom kan
een pijnlijke mictie aanwezig zijn. Pijn in het peri-
Vaginitis of vulvitis neum, in de lies, lage buikpijn en pijn in het scro-
Een ontsteking van de vulva of vagina kan een tum zijn daarbij kenmerkend [9, 23]. Ook pijn bij
brandend gevoel geven als de urine op het ont- de ejaculatie en seksuele disfunctie kunnen voor-
stoken gebied druppelt. Verschillende verwekkers komen [23] [A].
kunnen hiervoor verantwoordelijk zijn: Candida
albicans, Trichomonas vaginalis of het herpessim- Epididymitis
plexvirus. Andere klachten dan pijnlijke mictie Een epididymitis (bijbalontsteking) ontstaat door
staan in dat geval vaker op de voorgrond, zoals micro-organismen afkomstig uit de urethra (ver-
vaginale jeuk of irritatie, afscheiding en pijn bij het wekkers van een urineweginfectie, Chlamydia).
vrijen [21]. Een pijnlijke mictie kan optreden ten gevolge van
een hierbij optredende urethritis, maar is lang niet
Balanitis altijd aanwezig als symptoom [6].
Een balanitis (ontsteking van de glans) kan pijn
geven bij het plassen op het moment dat urine Tumor
in contact komt met het ontstoken weefsel. Bij Het is mogelijk dat een pijnlijke mictie ontstaat
de aanwezigheid van een phimosis bestaat er door druk van buitenaf door een bekkentumor op
een verhoogde kans op het ontstaan van een de urethra en blaas. Dit is zelden de oorzaak en
balanitis [8]. andere klachten van de tumor staan in de regel op
de voorgrond. Bij een blaascarcinoom kan in een
Prostatitis enkel geval pijn bij het plassen bestaan. Bijna altijd
Een acute prostatitis wordt waarschijnlijk ver- is hematurie een veel belangrijker symptoom.
oorzaakt door reflux van geïnfecteerde urine
naar de kanalen van de prostaat, maar mogelijk Appendicitis
ontstaat de infectie van de prostaat ook hemato- Zelden is pijnlijke mictie een begeleidend symp-
geen of lymfogeen vanuit het rectum. Door prik- toom van een appendicitis door prikkeling van de
keling van de blaashals ontstaat pijn bij plassen. blaas door het ontstoken gebied.
Een prostatitis gaat dikwijls gepaard met een
cystitis. Er is hoge koorts en algemeen ziek-zijn Psychogene oorzaken
met pijn in de genitale regio en perineaal [6]. De Pijnlijke mictie kan een onderdeel zijn van psy-
man kan het gevoel hebben op een hete aardap- chische of psychiatrische aandoeningen, zoals
pel te zitten. het chronisch pijnsyndroom, somatisatiestoornis,
Meestal is de verwekker een E. coli of Proteus angststoornis of depressie [1].
mirabilis. Soms ook Klebsiella, Pseudomonas of
Enterobacter [9].
Een acute bacteriële prostatitis kan overgaan in 38.5 Kansverdeling van diagnosen
een chronische bacteriële prostatitis.
Een chronische niet-bacteriële prostatitis In het Transitieproject zijn de einddiagnosen
wordt ook wel het chronisch bekkenpijnsyndroom genoteerd van episoden die beginnen met de
genoemd. Deze vorm van prostatitis komt het klacht ‘pijnlijke mictie’. Duidelijk is dat een uri-
meeste voor. Er zijn klachten passend bij de diag- neweginfectie de meest voorkomende oorzaak is
nose prostatitis, maar bij aanvullend onderzoek (zie) [24]. Zoals eerder vermeld, is de contactre-
zijn er bij herhaling geen aanwijzingen voor een den urineweginfectie hierbij niet ingesloten. Bij
infectie [22]. 15 % wordt geen diagnose gesteld.

B 38.7.1 Bij mannen en vrouwen
voorgeschiedenis
4 Moet u vaak kleine beetjes plassen?
De voorgeschiedenis kan veel informatie opleve- 4 Is er plotselinge aandrang?
ren voor het stellen van de diagnose. Na eenmaal 4 Heeft u bloed in de plas?
een cystitis doorgemaakt te hebben, zijn de klach- Een pijnlijke mictie is vaak niet het enige
ten voor de patiënt vaak herkenbaar [25, 26] [A]. symptoom bij een urineweginfectie. Een
Blaasontstekingen op de kinderleeftijd en frequente mictie in kleine hoeveelheden
operaties in het kleine bekken kunnen de dokter (pollakisurie), urge-klachten (aandrang om
op het spoor brengen van een anatomische afwij- direct de blaas te ledigen) en bloed bij de urine
king van de urinewegen. Bekende afwijkingen (hematurie) treden vaak tegelijkertijd op. Ook
aan nieren of blaas (reflux), een doorgemaakte een onaangenaam gevoel in de onderbuik kan
SOA en een blaaskatheter (urethrastrictuur) kun- samenhangen met een urineweginfectie.
nen afvloedproblemen en daarmee een infectie 4 Heeft u koorts? Heeft u koude rillingen gehad?
veroorzaken. Een gecompliceerde partus geeft 4 Heeft u pijn in de zij of in de buik?
een verhoogde kans op een descensus uteri of
cystokèle. Immunosuppressiva of diabetes mellitus In het algemeen wordt aangenomen dat een pye-
kunnen leiden tot een verhoogde kans op infectie. lonefritis zich presenteert met koorts, algemeen
Bestraling van het bekken in het verleden kan ziek-zijn, flankpijn en buikpijn [12] [C].
schade aan het blaasepitheel veroorzaakt hebben
met als gevolg recidiverende cystitiden.
38.7.2 Bij vrouwen
38.7 Betekenis van de anamnese 4 Hoe erg is de pijn?

4 Heeft u zelf een vermoeden wat er aan de
Het doel van de anamnese is zo efficiënt moge- hand is? Denkt u zelf dat u een blaasontste-
lijk tot een diagnose te komen. Bij vrouwen in de king heeft [23]?
vruchtbare leeftijd is de kans op een blaasontste- 4 Heeft u vaginale irritatie of afscheiding?
king groot en kan in veel gevallen met enkele vra- 4 Heeft u pijn tijdens of na het vrijen?
gen worden volstaan. Bij mannen is er een grotere
kans op onderliggende pathologie, waardoor de Bij vaginale afscheiding of irritatie wordt de
anamnese uitgebreider zal zijn. kans op een urineweginfectie beduidend klei-
Pijn bij het plassen is een belangrijke voor- ner [27] [E]. De kans is dan groter op een vagi-
speller voor een urineweginfectie bij de vrouw. nitis of vulvitis, al dan niet veroorzaakt door een
Ook de ernst van de pijn en een eigen vermoeden geslachtsziekte [27]. De anamnese gericht op deze
op een blaasontsteking dragen bij aan de waar- aandoeningen is in dat geval aangewezen.
schijnlijkheid van de diagnose. Vaginale irritatie/ 4 Is er onbeschermd seksueel contact geweest?
afscheiding is een negatieve voorspeller voor een 4 Heeft u kortgeleden seksueel contact met een
UWI [25, 27]. Een verhoogde mictiefrequentie en nieuwe partner gehad?
hematurie kan als begeleidend symptoom optre-
den en verhoogt daarbij de kans. Bij hematurie Bij recidiverende urineweginfecties is het aan-
38 zonder pijnlijke mictie moet aan andere oorzaken gewezen op zoek te gaan naar een onderliggende
worden gedacht, zoals urinestenen, maligniteit in oorzaak. Bij jonge vrouwen vraagt men naar risi-
het traject van de urinewegen of nefritiden. cofactoren voor het ontstaan van een urinewegin-
Er is weinig bekend over de voorspellende fectie: recent seksueel contact of het gebruik van
waarde van mictieklachten voor een urinewegin- een condoom met spermicide middelen [6].
fectie bij de man. 4 Kunt u de plas goed ophouden?
4 Kunt u goed uitplassen of heeft u het gevoel
dat er urine achterblijft na het plassen?
599 38
4 Heeft u een zwaar gevoel in de vagina, alsof er complicaties. Dit geldt ook voor patiënten met
iets naar buiten komt? een bekende afwijking aan nieren of urinewegen,
4 Heeft u last van vaginale droogheid? verminderde weerstand of een verblijfskatheter
[12] [C].
38.7.3 Bij mannen

38.8.1 Algemene indruk
4 Is er onbeschermd seksueel contact geweest?
4 Is er een branderig, geïrriteerd gevoel bij het Bij een patiënt met een (pyelo)nefritis of een acute
plassen? prostatitis is er algemeen ziek-zijn, soms gepaard
4 Is er afscheiding uit de penis? gaande met braken. De temperatuur is verhoogd.
4 Heeft de partner klachten? Bij een zieke patiënt is onderzoek naar shock-
verschijnselen (urosepsis!) en/of dehydratie van
Indien er geen SOA aan de klachten ten grondslag primair belang. Bewegingsdrang kan passen bij
ligt, is het nodig de anamnese verder uit te diepen een niersteenkoliek.
aan de hand van de differentiële diagnose.
De volgende symptomen kunnen passen bij een
chronische bacteriële of niet-bacteriële prostatitis: 38.8.2 Onderzoek van het abdomen
4 Heeft u pijn in de balzak of in het kruis?
4 Heeft u pijn in de lies of laag in de buik? Percussie van de blaas kan informatie geven over
4 Is er pijn bij de ejaculatie of zijn er seksuele de vulling ervan en is zinvol bij het vermoeden
klachten? van urineretentie [12].
Palpatie van de nieren levert slechts zelden
Bij de oudere man kan er sprake zijn van een informatie op. Er is weinig bekend over de diag-
bemoeilijkte afvloed van de urine, waardoor uri- nostische waarde van dit onderzoek.
neweginfecties kunnen ontstaan. Klachten kunnen Onderzoek naar abnormale zwellingen in de
zijn: zwakkere straal, minder goed kunnen uitplas- buik kan geïndiceerd zijn, bijvoorbeeld bij bege-
sen, moeilijk te bedwingen aandrang, frequente leidende irritatieve mictieklachten (druk van een
mictie en urine-incontinentie. (zie ook 7 H. 37 tumor/zwangerschap of andere massa’s op de urine-
Mictieklachten) [11] [C]. wegen). Bij kinderen: aanwijzingen voor obstipatie?
Bij pijn in de buik en onverklaarde pijnlijke
mictie is onderzoek naar peritoneale prikkeling
B gewenst, ter differentiatie van aandoeningen buiten
onderzoek de urinewegen gelegen. Een pijnlijke mictie kan een
begeleidend symptoom zijn van een appendicitis.
Een standaard onderzoek bij een pijnlijke mic-
tie bestaat niet. Het lichamelijk onderzoek is
afhankelijk van de aanwijzingen die de anamnese 38.8.3 Onderzoek nierloges
oplevert.
Als een vrouw zich voor de eerste keer presen- Druk- of slagpijn in de flank kan een aanwijzing
teert met klachten van een blaasontsteking, waar- zijn voor een pyelonefritis of niersteen, afhankelijk
bij urineonderzoek de diagnose bevestigt, hoeft van de begeleidende symptomen.
geen lichamelijk onderzoek te worden verricht om
de diagnose te bevestigen [12] [E].
Bij mannen en kinderen, bij recidiverende 38.8.4 Gynaecologisch onderzoek
urineweginfecties (>3 per jaar) en bij tekenen
van weefselinvasie (koorts, rillingen, algemeen Bij recidiverende urineweginfecties is gynaeco-
ziek-zijn) is lichamelijk onderzoek aangewezen, logisch onderzoek geïndiceerd naar eventuele
ter detectie van onderliggende pathologie en/of onderliggende oorzaken. Ook wanneer bij een
pijnlijke mictie geen sprake is van een urinewegin- nostische waarde en is niet afwijkend en niet pijn-
fectie, kan gynaecologisch onderzoek ter explora- lijk, soms wel iets gevoelig [1] [A].
tie van andere diagnosen (vulvitis, vaginitis)
waardevolle informatie opleveren.
Inspectie vulva/vagina: Roodheid van de 38.9 etekenis van eenvoudig
B
vagina duidt op een ontsteking. Een droog, bleek, aanvullend onderzoek
gemakkelijk bloedend vaginaslijmvlies bij een post-
menopauzale vrouw past bij slijmvliesatrofie [21]. 38.9.1 Bij verdenking urineweginfectie:
Is er een descensus uteri zichtbaar, of een analyse van de urine
cysto-of urethrokèle? Dit kan duidelijker worden
als de vrouw de abdominale druk verhoogt door te Bij een gezonde, niet-zwangere vrouw kan bij een
persen op de hand. Soms is een vaginaal toucher typisch verhaal voor cystitis met voor de vrouw
in staande houding aangewezen om een descensus herkenbare klachten het urineonderzoek achter-
in de vagina te voelen. wege blijven, als zij eerder een geobjectiveerde uri-
Uterus en adnexen kunnen gevoeld worden bij neweginfectie heeft gehad.
vaginaal toucher (myomen, tumoren?). In overige gevallen wordt urine onder-
Bij meisjes jonger dan 5 jaar kan inspectie van zocht. De tijd tussen urinelozing en onderzoek
de genitale regio informatie opleveren: is er een mag maximaal 2 uur bedragen. Indien dit niet
vulvitis? mogelijk is, mag de urine voor een betrouwbare
beoordeling maximaal 24 uur in de koelkast wor-
den bewaard bij een maximale temperatuur van
38.8.5 Onderzoek bij de man 10 °C [12].
Genitalia externa
Inspectie van het ostium urethrae en de glans 38.9.2 Nitriettest
penis: Is er een phimosis en/of een balanitis? Is er
uitvloed uit de penis? (laat eventueel de urethra Met de nitriettest kan een aantal nitrietvormende
leegstrijken als er geen uitvloed is) [18]. Zijn er bacteriën gedetecteerd worden, waaronder E. coli,
laesies zichtbaar (lues, herpes genitalis)? de meest voorkomende verwekker van urinewegin-
Is er een pijnlijke epididymis en zwelling en fecties. Ook Proteus, Klebsiella, Aerobacter en Citro-
roodheid van het scrotum (epididymitis)? bacter kunnen met deze test worden aangetoond.
Ten gevolge van nitriet in de urine verkleurt het
Rectaal toucher teststripje roze. Grampositieve bacteriën kunnen
Het rectaal toucher is van weinig diagnostische geen nitraat omzetten. Een fout-negatieve uitslag is
betekenis bij de klacht pijnlijke mictie. De prostaat mogelijk wanneer er geen nitrietvormende bacterie
kan beoordeeld worden op grootte, consistentie en is of wanneer de urine niet lang genoeg in de blaas
drukpijnlijkheid. Er is echter geen correlatie tussen is geweest. Een fout-positieve uitslag kan voorko-
de gevonden grootte van de prostaat en de aanwe- men bij te lang of te warm bewaarde urine. De sen-
zigheid en ernst van mictieklachten. sitiviteit van de nitriettest is ongeveer 50 % [12, 28].
Bij een prostatitis met koorts en algemeen Dat betekent dat de voorspellende waarde van een
ziek-zijn kan de prostaat vergroot en pijnlijk zijn negatieve test laag is. De specificiteit is hoog, bijna
38 maar een normaal toucher sluit een prostatitis 90 % [12]. Deze test lijkt daarom geschikt om met
niet uit [6]. Omdat het symptomencomplex in de redelijke zekerheid de diagnose urineweginfectie te
meeste gevallen wel duidelijk is, voegt het toucher bevestigen [12, 28] [E].
niets toe. Bij een negatieve test is verder onderzoek van
Bij een chronische bacteriële of niet-bacteriële de urine nodig. Dit kan door middel van een sedi-
prostatitis/chronische bekkenpijnsyndroom heeft mentonderzoek onder de microscoop, of met een
het rectaal toucher eveneens een beperkte diag- dipslide.
601 38
38.9.3 Leukotest 38.9.5 Urinesediment
Aanvullend kan een leukotest verricht worden. Het In aanvulling op een negatieve nitriettest kan ook
teststripje verkleurt binnen 60 seconden bij aan- een urinesediment onder de microscoop bekeken
wezigheid van leukocytenesterase, afkomstig van worden. Het onderzoek kan beïnvloed worden
leukocyten. Deze test heeft een hoge sensitiviteit door de bekwaamheid van de onderzoeker en
(87 %) en kan vooral gebruikt worden om, in com- de staat van de apparatuur. De urine moet 5 min
binatie met een negatieve nitriettest, een urinewe- lang bij 2.500 toeren per minuut gecentrifugeerd
ginfectie minder waarschijnlijk te maken [12, 29]. worden, de urine boven het sediment wordt afge-
Leukocyten kunnen ook aanwezig zijn in de schonken en het sediment wordt daarna weer
urine door contaminatie vanuit de vagina, een vermengd met de resterende urine. Het sediment
urethritis of door koortsende ziekten vooral bij wordt onder de microscoop beoordeeld bij een
kinderen [12]. 400 × vergroting. Bij minstens 20 bacteriën per
gezichtsveld [12] kan men spreken van urinewe-
ginfectie. Ook wordt wel vijf of meer leukocyten
38.9.4 Erytest per gezichtsveld in het sediment als afwijkend
beschouwd [6]. Onder optimale condities kun-
De erytest draagt, in combinatie met de leukotest nen sensitiviteit en specificiteit hoog zijn (onge-
en nitriettest, bij aan de diagnose urineweginfectie. veer 90 %). Het is echter gebleken dat onder de
Deze test wordt ook gebruikt voor het aantonen omstandigheden van de normale praktijk de sen-
van erytrocyten bij verdenking op een urinesteen. sitiviteit en specificiteit aanzienlijk kunnen dalen
[30].
Dipslide
Een dipslide is een semikwantitatieve kweek. 38.9.6 Urinekweek
Verschillende onderzoeken toonden een
hoge sensitiviteit en specificiteit boven 0,90.
Met een urinekweek kan het micro-organisme
De dipslide lijkt daarom geschikt om een
worden gedetecteerd, de dichtheid daarvan wor-
urineweginfectie aan te tonen of uit te sluiten
den bepaald en de gevoeligheid voor bepaalde
[12]. De dipslide bestaat uit een plaatje met
antimicrobiële middelen worden getest.
aan beide kanten een voedingsmedium, dat
Er is sprake van een urineweginfectie bij meer
in de urine wordt gedoopt. Eén kant is geel
dan 105 bacteriën per milliliter urine bij sympto-
en bevat een algemene voedingsbodem, de
matische patiënten [6, 12]. Over het afkappunt
andere kant is roodbruin en is selectief voor
bestaat discussie: ook bij lagere aantallen kan een
gramnegatieve bacteriën. Vervolgens wordt dit
urineweginfectie bestaan, bijvoorbeeld bij het
plaatje 18 uur in een broedstoof of minstens
begin van de klachten [31, 32].
24 uur bij kamertemperatuur bewaard. Daarna
Bij een urineweginfectie is een urinekweek
wordt het aantal kolonievormende eenheden
aangewezen bij:
per milliliter urine geschat aan de hand van
4 kinderen;
een standaardafbeelding (. fig.  38.3). Bij
4 mannen;
ten minste 104 kve/ml (kolonievormende
4 zwangeren;
eenheden per milliliter urine) en bij
4 patiënten uit een risicogroep:
aanwezigheid van daarop wijzende klachten is
5 diabetes mellitus (eventueel pas bij recidief
er sprake van een urineweginfectie [12].
als patiënt niet ziek is),
Het afkappunt is arbitrair en gebaseerd op
5 verminderde weerstand,
een compromis tussen de meest gebruikte
5 afwijkingen aan de urinewegen,
afkappunten. De richtlijn van de Nederlandse
5 neurologische blaasstoornissen,
Vereniging voor Urologie geeft bijvoorbeeld de
5 katheter (als er tekenen van weefselinvasie
voorkeur aan een afkapwaarde van 102 kve/ml [6].
zijn);
. Figuur 38.3 Groei van koloniën op de dipslide, eenheden per milliliter.
4 koorts; van het genetische materiaal van bacteriën of

4 falen van twee blind ingezette behandelingen; virussen waardoor ook zeer kleine hoeveelheden
4 patiënten met antibioticaprofylaxe. kunnen worden opgespoord.
Bij de man wordt eerstestraalsurine gebruikt
Bij het vermoeden van een prostatitis is de uri- voor onderzoek naar Chlamydia en de gonokok
nekweek eveneens het aangewezen onderzoek. (bij voorkeur eerste deel ochtendplas) [20].
Een semenkweek of onderzoek van prostaat- Bij de vrouw verdient de, door de vrouw zelf
vocht is moeilijk te interpreteren en ook niet afgenomen, vulvovaginale swab de voorkeur.
nodig [6]. Een vergelijkbare betrouwbaarheid met de
vulvovaginale swab heeft afname van urethraal
materiaal of urine, in combinatie met cervicaal
38.9.7 Mictiedagboek materiaal [33, 34]. De sensitiviteit is ongeveer
97 %, de specificiteit 99 %.
Een mictiedagboek kan het plaspatroon in beeld Wanneer geen Chlamydia of gonorroe
brengen en informatie geven over de functionele gevonden wordt, kan er sprake zijn van een
blaascapaciteit. Zowel overdag als’s nachts worden niet-specifieke urethritis. Er is dan afscheiding
vochtintake en de frequentie van de mictie geno- of leukocyturie: meer dan 10 leukocyten per
teerd. De hoeveelheid van elke urineportie wordt gezichtsveld in het sediment of een positieve leu-
gemeten. Als er sprake is van urine-incontinentie kotest (teststripje).
wordt dit erbij aangegeven. Ook bij diagnostiek van herpes genitalis is de
PCR het meest betrouwbaar.
Bij een epididymitis kan zowel SOA-diagnos-
38.9.8 Bij diagnostiek van seksueel tiek als een banale urinekweek geïndiceerd zijn.
overdraagbare aandoeningen
Bij urethritisklachten bij de man, of bij persiste- 38.9.9 Bloedonderzoek

38 rende mictieklachten bij de vrouw zonder aan-
getoonde blaasontsteking, is SOA-diagnostiek Aanvullend bloedonderzoek naar aanleiding van
aangewezen. Hierbij verdienen amplificatietech- de klacht ‘pijnlijke mictie’ is zelden geïndiceerd.
nieken de voorkeur (NAAT/PCR-diagnostiek); Bij obstructie van de urethra als onderliggende
daarbij worden talrijke kopieën gesynthetiseerd reden en zeker bij een groot residu of urineretentie
603 38
kan overwogen worden het plasmacreatinine te Functieonderzoek naar

38.10.4
bepalen om een indruk te krijgen van de nierfunc- blaasontledigingsstoornissen
tie. Het plasmacreatinine zal echter pas verhoogd
zijn wanneer minder dan de helft van de nierfunc- Uroflowmetrie
tie is overgebleven. De urinestraal wordt gemeten en geregistreerd. Na
Bij een appendicitis is BSE of CRP meestal ver- afloop wordt het residu gemeten. Dit kan met een
hoogd. echo of een geautomatiseerd systeem (bijvoorbeeld
bladderscan).

B Urodynamisch onderzoek
aanvullend onderzoek Bij een niet-conclusieve uroflowmetrie kan men
een invasief urodynamisch onderzoek verrichten,
Het diagnostisch proces bij pijnlijke mictie kan waarmee de functie van de lage urinewegen kan
in veel gevallen door de huisarts afgerond wor- worden onderzocht door middel van registratie van
den. Soms is gespecialiseerde diagnostiek nodig urinestraal en drukveranderingen in de blaas. De
naar de onderliggende oorzaak van het probleem. drukveranderingen worden tijdens de blaasvulling
gemeten met drukkatheters in blaas en rectum. De
patiënt plast aan het eind van het onderzoek boven
Echografie van de nieren en de
38.10.1 een flowmeter. Indicaties om dit onderzoek te doen
blaas zijn neurogene blaasstoornissen, recidiverende uri-
neweginfecties (bij verdenking op een functiestoor-
Vorm, ligging en grootte van de nieren en blaas nis), incontinentie en ernstige mictiestoornissen.
kunnen opgespoord worden en er kan worden
aangetoond of er residu is na mictie of hydro Mictiecysto-urethrografie
nefrose op basis van reflux of obstructie. Bij een mictiecysto-urethrografie wordt via een
Een andere indicatie voor een echografie van de blaaskatheter contrastvloeistof in de blaas gebracht.
nieren en blaas is de verdenking op urinesteenlijden. Tijdens de mictie wordt gekeken of er vesico-urete-
rale reflux optreedt en het traject van de urethra kan
hierbij beoordeeld worden. Tevens kunnen hiermee
38.10.2 X-buikoverzicht blaasdivertikels en soms fistels worden aangetoond.
Dit onderzoek wordt vooral bij kinderen gedaan.
Een buikoverzichtsfoto heeft aanvullende waarde
bij verdenking op urolithiasis wanneer op de echo Retrograad urethrogram
geen steen waarneembaar is [35]. Voor een retrograad urethrogram wordt con-
trastvloeistof in de urethra gebracht door middel
van een dunne katheter die in de meatus wordt
38.10.3 CT-scan geplaatst. Urethraobstructies zoals een urethras-
trictuur kunnen hiermee opgespoord worden.
Bij verdenking niersteen bij aanhoudende klachten
waarbij geen steen gevonden is op de echo of buik-
overzichtsfoto en bij opsporing van onderliggende 38.10.5 Cystoscopie
pathologie zoals tumoren die druk uitoefenen op
de urinewegen. Met een flexibele cystoscoop kan via de urethra in
de blaas worden gekeken. Het aspect van de urethra,
placebo in the treatment of uncomplicated uri-

bij de man ook de urethra prostatica, de blaaswand
nary tract infection in adult women. Br J Gen Pract.
en inhoud van de blaas worden hierbij bekeken. 2002;52:729–34.
15 Nickel JC. Interstitial cystitis. Etiology, diagnosis, and tre-
atment. Can Fam Physician. 2000;46(2430–4):2437–40.
38.10.6 Prostaatechografie 16 Metts JF. Interstitial cystitis: urgency and frequency syn-
drome. Review. Am Fam Physician. 2001;64:1199–206.
17 Bergen JEAM van, Dekker JH, Boeke AJP. NHG-standaard
Door middel van een transrectale echo kan het Het soa-consult. 1e herziening. 2013. 7 www.nhg.org/
prostaatvolume worden gemeten. Bij piekende NHG-standaarden.
koorts bij een man kan hiermee soms een pros- 18 Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en
taatabces worden aangetoond en worden behan- Venereologie: multidisciplinaire richtlijn SOA voor de
tweede lijn; 2012.
deld door middel van drainage.
19 Horner PJ, Gilroy CB, Thomas BJ, et al. Association of
Mycoplasma genitalium with acute non-gonococcal
urethritis. Lancet. 1993;342:582–5.
Literatuur 20 Vriend HJ, Donker GA, Bergen JEAM van, et al. Urethritis
bij de man in de huisartsenpraktijk. Ned Tijdschr
1 Judy D, Bremnor JD, Sadovsky R. Evaluation of dysuria in Geneeskd. 2009;153:A323.
adults. Am Fam Physician. 2002;65:11589–96. 21 Kurowski K. The women with dysuria. Am Fam Physician.
2 Linden MW van der, Westert GP, Bakker DH de, 1998;57(2155–64):2169–70.
Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten 22 Krieger JN, Ross SO, Penson DF, Riley DE. Symptoms and
en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten en inflammation in chronic prostatitis/chronic pelvic pain
aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. syndrome. Urology. 2002;60:959–63.
Utrecht: Nivel; 2004. 23 Krieger JN, Egan KJ, Ross SO, et al. Chronic pelvic pains
3 Okkes IM, Oskam, SK, Boven K van, Lamberts H. Data uit represent the most prominent urogenital symptoms of
het Transitieproject (1985–2003). 2005. 7 www.transhis.nl. chronic prostatitis. Adult Urol. 1996;48:715–22.
4 Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde 24 Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diag-
2010: richtlijn urineweginfecties bij kinderen. 7 www. nose: Episodegegevens uit de huisartspraktijk. Bussum:
diliguide.nl/document. Coutinho; 1998.
5 Neeling AJ de, Pelt W van, Hendrix MGR, et al. 25 Knottnerus BJ, Geerlings SE. Moll van Charante EP,
Antibiotica resistentie in Nederland. Deel I: Inleiding. Riet G ter. Toward a simple diagnostic index for acute
Infectieziektenbulletin. 1997;8:187. uncomplicated urinary tract infections. Ann Fam Med.
6 Nederlandse Vereniging voor Urologie. Richtlijn bacteri- 2013;11:442–51.
ële urineweginfecties bij adolescenten en volwassenen. 26 Gupta K, Hooton TM, Roberts PL, Stamm WE. Treatment
Etiologie, diagnostiek, behandeling en profylaxe; 2009. of uncomplicated recurrent urinary tract infections in
7 Hooton TM, Scholes D, Hughes JP, et al. A prospective young women. Ann Intern Med. 2001;135:9–16.
study of risk factors for symptomatic urinary tract infec- 27 Bent S, Nallamothu BK, Simel DL, et al. Does this woman
tion in young women. N Engl J Med. 1996;335:468–74. have an acute uncomplicated urinary tract infection?
8 Bangma CH. leerboek Urologie. Houten: Bohn Stafleu JAMA. 2002;287:2701–10.
van Loghum; 2013. 28 Duijn NP van, Timmermans AE, Walter AEGM,
9 Lipsky BA. Prostatitis and urinary tract infection in men: Timmerman CP. De diagnostische waarde van
what’s new; what’s true? Am J Med. 1999;106:327–34. urineonderzoek in de huisartspraktijk. Huisarts Wet.
10 Beerepoot MAJ, Stobberingh EE, Nys SE. Recidiverende 1996;39:165–8.
urineweginfecties bij postmenopauzale vrouwen. 29 Deville WLJM, Yzermans JC, Duijn NP van, et al. The
Tijdschr Infect. 2006;1:184–9. urine dipstick test useful to rule out infections. A
11 Blanker MH, Breed SA, Heide WK van der, et al. NHG- meta-analysis of the accuracy. BMC Urol. 2004;4:4.
standaard Mictieklachten bij mannen. 2013. 7 www. 7 http://www.biomedcentral.com/1471–2490/4/4.
nhg.org/NHG-standaarden. 30 Winkens RA, Leffers P, Trienekens TA, Stobberingh EE.
38 12 Pinxteren B van, Knottnerus BJ, Geerlings SE, et al.

NHG-standaard Urineweginfecties. 3e herziening. 2013.
The validity of urine examination for urinary tract infec-
tions in daily practice. Fam Pract. 1995;12:290–3.
7 www.nhg.org/NHG-standaarden. 31 Stamm WE, Counts GW, Running KR, et al. Diagnosis of
13 Geerlings SE, Erkelens DW, Hoepelman IM. coliform infection in acutely dysuric women. N Engl J
Urineweginfecties bij patiënten met diabetes mellitus. Med. 1982;307:463–8.
Ned Tijdschr Geneeskd. 1997;141:372–5. 32 Arav-Boger R, Leibovici L, Danon YL. Urinary tract infec-
14 Christiaens TC, Meyere M de, Verschraegen G, et al. tions with low and high colony counts in young women.
Randomised controlled trial of nitrofurantoin versus Arch Intern Med. 1994;154:300–4.
Literatuur
605 38
33 Mouton JW, Goessens WHF, van der Meijden WI,
Verkooyen RP. Diagnostiek van Chlamydia trachomatis:
wat is de gouden standaard? Infectieziektenbulletin.
1998;9:241–5.
34 Skidmore S, Horner P, Herring A, et al. Vulvovaginal-
swab or first-catch urine specimen to detect Chlamydia
trachomatis in women in a community setting? J Clin
Microbiol. 2006;44:4389–94.
35 NHG-werkgroep Urinesteenlijden. NHG-standaard
Urinesteenlijden. 2015. 7 www.nhg.org/
NHG-standaarden.
607 39
Misselijkheid en braken
Samenvatting
Misselijkheid en braken zijn veelvoorkomende problemen in de bevolking. Er
zijn vele oorzaken mogelijk, waarbij het meestal gaat om aandoeningen die niet
ernstig zijn en vanzelf weer overgaan. Daarnaast zijn er ernstige aandoeningen
waarbij het wel van belang is ze tijdig te herkennen, zoals een hersenafwijking
of een maagtumor en mogelijke complicaties van het spugen zoals uitdroging.
De meeste oorzaken van misselijkheid en braken, zoals een bovensteluchtwe-
ginfectie bij een kind of een gastro-enteritis, kan de arts diagnosticeren met
anamnese en lichamelijk onderzoek. Aanvullend onderzoek zal alleen nodig zijn
bij alarmtekenen, als de arts bij chronische klachten geen verklaring kan vinden
en de aandoening niet vanzelf verdwijnt.


39.7.1 Aard van het braaksel – 615
39.7.2 Wijze van braken – 616

39.7.6 Omgeving – 617

39.8.1 Algemeen onderzoek – 618
39.8.2 Buikonderzoek – 618

39.9.3 Echo – 619

39.10.1 Oesofagogastroduodenoscopie – 619
39.10.2 Maagontledigingsonderzoek – 619
39.10.3 Hersenonderzoek – 619
Literatuur – 620
609 39
39.1 Inleiding De beleving van de klacht is sterk afhankelijk
van de ideeën die patiënten hebben over de moge-
Misselijkheid is een onplezierige sensatie in de lijke oorzaak. Alle kinderen zijn wel eens misselijk
maagstreek en wordt ook wel omschreven als de en spugen als zij zich niet lekker voelen of koorts
neiging te moeten braken [1]. krijgen. De meeste zwangere vrouwen hebben
Braken is het meestal ongewild, maar soms wel een periode van misselijkheid en/of braken.
gewild, krachtig uitstoten van maaginhoud via De meeste pubers weten wel dat als je te veel hebt
de mond. Braken ontstaat door een plotselinge, gedronken, je de volgende dag last kunt hebben
krachtige retrograde peristaltische golf beginnend van misselijkheid. Maar spugen kan ook zeer hef-
in het jejunum, gecombineerd met contractie tig verlopen bij een onschuldige aandoening, zoals
van de ademhalingsspieren, het middenrif en de reisziekte, en iemand kan zich dan doodziek voe-
buikspieren en het gelijktijdig ontspannen van de len.
slokdarm [2]. Braken is soms lastig te onderschei- Langdurig en heftig braken kan ongeacht de
den van rumineren en regurgitatie. Rumineren oorzaak ernstige consequenties hebben: een aspi-
is het moeiteloos opgeven van maaginhoud, dat ratiepneumonie, dehydratie, elektrolyten- en
vervolgens weer wordt doorgeslikt of uitgespuugd zuur-basenstoornissen en bloedingen door lacera-
[1, 3]. Dit treedt vooral op bij baby’s en verstande- ties in de overgang van oesofagus naar maag [3].
lijk gehandicapten. Regurgitatie is terugvloeien in
de mond van voedsel of drinken, meestal direct na
het slikken, maar kan ook later na een maaltijd of 39.3 e eerste presentatie bij de
D
’s nachts optreden [1, 4]. Het is een symptoom van dokter
gastro-oesofageale reflux.
Omdat misselijkheid en braken meestal De incidentie in de huisartsenpraktijk van de
samengaan, worden beide symptomen in dit klacht misselijkheid is 12 per 1.000 patiënten per
hoofdstuk samen besproken. Afhankelijk van de jaar en van braken 13 [8]. Misselijkheid komt als
oorzaak kan misselijkheid ook gepaard gaan met klacht bij vrouwen meer dan twee keer zo vaak
andere symptomen: duizeligheid, bleekheid, zwe- voor als bij mannen; braken komt slechts iets
ten, speekselvloed en tachycardie. Daarnaast kun- vaker voor bij vrouwen. In . fig. 39.1 en 39.2 is
nen symptomen van de onderliggende oorzaken de leeftijdsverdeling te zien. Bij kinderen onder
aanwezig zijn, die dan richting geven aan de diag- de 4 jaar is de incidentie van braken het hoogst.
nostiek. Meestal duurt de ziekte-episode korter dan
4 weken (bij 85 %), maar bij 7–8 % duurt het lan-
ger dan 6 maanden [8].
39.2 De klacht in de bevolking De incidentie van de diagnose misselijkheid
e.c.i. is 7 per 1.000 patiënten per jaar en van bra-
Misselijkheid en braken komen wereldwijd veel ken e.c.i. 5 per 1.000 patiënten per jaar [9].
voor in de bevolking. Misselijkheid en braken in de zwangerschap
In Nivel-onderzoek [5] werd mensen gevraagd worden apart geregistreerd, met als incidentie 1,6
of ze de afgelopen 14 dagen last hadden gehad per 1.000 vrouwen per jaar [8, 9]. Uit andere stu-
van misselijkheid en braken; 7,3 % respectievelijk dies blijkt dat driekwart van de zwangere vrouwen
3,1 % antwoordde daarvan last te hebben gehad. in het eerste trimester misselijk was en dat ernstig
Deze percentages verschillen niet sterk van een in langdurig braken (hyperemesis gravidarum) bij
Engeland uitgevoerd onderzoek [6], waarbij 8 % 0,3–2 % van de zwangeren voorkomt [10, 11].
aangaf de voorafgaande 4 weken misselijk te zijn In een onderzoek [5] werd aan de onderzochte
geweest en 2 % had gebraakt. In een Noors onder- personen de volgende stelling voorgelegd: ‘Als je
zoek gaf 12,5 % van de mensen aan het vooraf- misselijk bent en moet overgeven kun je het beste
gaande jaar misselijk te zijn geweest [7]. een huisarts consulteren, want je weet niet wat
610 Hoofdstuk 39 · Misselijkheid en braken
mannen vrouwen en braken na een operatie of wanneer deze symp-
37,0
40
tomen optreden bij chemo- of radiotherapie, zal
35 de behandelend specialist deze symptomen behan-
delen, maar meestal zullen er dan geen diagnosti-
26,5
30
25,4
sche problemen zijn.
25
19,5
20
16,4
Braken bij zuigelingen en kleine kinderen
14,4
15 12,0 Bij zuigelingen en kleine kinderen komt braken

11,5 relatief vaak voor. De meest voorkomende
9,2
8,7
7,9
10
7,3
7,2
7,1
oorzaken zijn voedingsproblemen in het

6,0
5,5
5 1e levensjaar en later virale en bacteriële

0 infecties. Vooral bij urineweginfecties en otitis
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal media kan braken het eerste en soms enige
leeftijdsgroep >
symptoom zijn. Braken bij een bovenstelucht-
. Figuur 39.1 Incidentie van de klacht misselijkheid weginfectie komt veel voor bij kinderen van
(contactreden D09) aan het begin van een episode in de 0–4 jaar. Zij kunnen braken als gevolg van slijm
dat wordt doorgeslikt of door hevig hoesten,
waardoor de maag geprikkeld wordt.
mannen vrouwen
Ernstige oorzaken bij neonaten zijn
80
72,3
aangeboren afwijkingen en bij kinderen

67,4
70 van enkele weken oud een pylorusstenose.

60 Cyclisch braken bij kinderen heet ook wel
migraine abdominal. Kenmerkend is het
50
plotseling meer dan vier keer per uur braken,
40 wat enige keren per maand optreedt en dan
26,5
met pijn gepaard gaat [12]. De oorzaak is

23,0
30
onbekend.
16,8
15,0
14,0
20
12,8
11,6
10,8
10,0
7,5
6,9
5,9
10
5,1
4,0
0
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal 39.4 athofysiologie en differentiële
P
leeftijdsgroep >
diagnose
. Figuur 39.2 Incidentie van de klacht braken (contactre-
den D10) aan het begin van een episode in de huisartsen- 39.4.1 Pathofysiologie
praktijk, per 1.000 patiënten per jaar [8].
Via misselijkheid en braken probeert het lichaam

erachter kan steken.’ Een kwart is het daar geheel de inname en opname van schadelijke stoffen te
of gedeeltelijk mee eens en driekwart niet [5]. In voorkomen. Via zien, ruiken, proeven en herken-
werkelijkheid gaat slechts een klein deel van de nen kan misselijkheid soms worden opgewekt en
mensen die last van misselijkheid en/of braken voedsel worden geweigerd. Passeert het voedsel
hebben daarmee naar een arts [5, 8]. de slokdarm, dan zijn er chemoreceptoren die via
De meeste mensen die met de klacht misse- afferente zenuwen het braakcentrum in de medulla
39 lijkheid en braken een arts bezoeken, komen bij
de huisarts terecht. Bij zwangere vrouwen zal de
oblongata waarschuwen voor het gevaar, waarna
impulsen naar de maag gaan die leiden tot misse-
verloskundige of gynaecoloog vaak de persoon
lijkheid en braken.
zijn die om hulp wordt gevraagd. Bij misselijkheid
611 39
Bij misselijkheid neemt de functie van de maag Stoornissen in het maag-darmkanaal

af: de motiliteit wordt trager, de maagzuursecretie Stoornissen in het maag-darmkanaal die aanlei-
vermindert, de speekselvorming neemt toe en via ding geven tot misselijkheid en braken, kunnen
retroperistaltiek wordt het voedsel vanuit het duo- op alle plaatsen in het maag-darmstelsel aanwezig
denum naar boven geduwd. Bij het braken treedt zijn, van oesofagus tot rectum. Ook kunnen de
een krachtige contractie op van de buikspieren die organen die bij de spijsvertering betrokken zijn,
over de maag liggen, terwijl de slokdarmsfincter aanleiding geven tot braken, zoals pancreas, gal-
zich tegelijkertijd ontspant [2, 13]. blaas en lever.
Braken wordt gereguleerd vanuit het braak- Verschillende soorten processen kunnen een
centrum. Het braakcentrum ontvangt infor- reden zijn voor misselijkheid en braken, zoals
matie vanuit de cortex cerebri, het cerebellum infecties (bijvoorbeeld gastritis, appendicitis),
(vestibulair), de nucleus tractus solitarius (van- irritatie (bijvoorbeeld overmatig alcoholgebruik),
uit het maag-darmkanaal) en de chemoreceptor disfunctie (bijvoorbeeld gastroparese, prikkelba-
trigger zone (CTZ) in de area postrema van de redarmsyndroom) of afsluiting (bijvoorbeeld pylo-
hersenstam (. fig. 39.3). Dat braakcentrum ont- russtenose, obstructie-ileus).
vangt deze signalen via allerlei neurotransmitters: Een aantal van deze aandoeningen uit zich
dopamine, histamine, acetylcholine en serotonine vooral door acute buikpijn en komt in het 7 H. 32
(5-HT) (. tab.  39.1). Het aantal receptoren dat Buikpijn, acute aan de orde.
specifiek gevoelig is voor een bepaalde transmitter Gastro-enteritis is een infectieziekte ver-
verschilt sterk. In de area postrema bevinden zich oorzaakt door een virus of bacterie. De chemo-
vooral receptoren voor dopamine en 5-HT en in receptoren worden geprikkeld om toxinen en
de tractus solitarius vooral receptoren voor hista- afvalstoffen zo snel mogelijk af te voeren via bra-
mine. ken. Vooral bij kinderen is een gastro-enteritis
vaak de oorzaak van braken en misselijkheid.
Typerend voor gastro-enteritis is het voorkomen
39.4.2 Differentiële diagnose in lokale epidemieën, bijvoorbeeld in een gezin.
Meer informatie hierover staat in het 7 H. 34
Er zijn heel veel oorzaken die tot misselijkheid Diarree.
en braken leiden (. tab. 39.2). Deze zijn meestal Bij een gestoorde maagfunctie klaagt de pati-
onschuldig en de klachten gaan dan snel weer over ënt naast misselijkheid of braken over andere
[8]. Bij chronisch braken (>4 weken) ligt de oor- symptomen zoals buikpijn, zuurbranden, opge-
zaak vaak minder voor de hand. Misselijkheid en blazen gevoel en snel een vol gevoel [7, 14]. Deze
braken kunnen een eerste aanwijzing zijn van een gestoorde maagfunctie kan functioneel zijn en
ernstige ziekte zoals kanker. wordt dan functionele dyspepsie genoemd, maar
Er zijn verschillende indelingen van de oorza- kan ook berusten op een duodenitis, hemorragi-
ken mogelijk, naar anatomie of naar pathofysio- sche/erosieve gastritis met of zonder H. pylori-in-
logisch mechanisme. De volgende indeling is een fectie, alcoholgebruik en ulcus. Zie ook het 7 H. 31
combinatie van beide principes en diagnostisch Bovenbuikklachten, niet-acute.
het meest eenvoudig:
4 stoornis in het maag-darmkanaal; Stoornissen in het centrale zenuwstelsel
4 stoornis in het centrale zenuwstelsel; Migraine gaat meestal gepaard met braken, maar
4 stoornis in het evenwichtsorgaan; ook ernstige hoofdpijn van andere oorsprong kan
4 intoxicaties en medicatiebijwerking; zorgen voor misselijkheid en braken.
4 endocriene en metabole stoornissen; Organische aandoeningen van de hersenen
4 psychogeen; kunnen signalen afgeven naar het braakcentrum,
4 overige. zoals infecties (meningitis) of een verhoogde
intracraniële druk door een bloeding, tumor of
hydrocefalus. Na een schedeltrauma treedt vaak
angst en stress
hormonen
geneesmiddelen
acidose
chemoreceptor gevoelig gebied
refluxoesofagitis
hiatushernia
ulcus pepticum
ulcus duodeni
medicatieafhankelijke
gastritis
galstenen pancreascyste
obstructie in dunne darm

ziekte van Crohn
coloncarcinoom
. Figuur 39.3 Stimulering van braakcentrum.
braakneiging op, ook als er geen hersenbeschadi- de zuursecretie of maagmotiliteit. Chemo- en

ging is. baroreceptoren in maag en duodenum zouden
vervolgens het braakcentrum activeren. Ook kun-
Stoornissen in het evenwichtsorgaan nen sommige chemotherapeutica rechtstreeks het
Via het vestibulaire systeem met als transmit- braakcentrum beïnvloeden (. fig. 39.3).
ter histamine kan het braakcentrum worden Er zijn zeer veel middelen die misselijkheid
geprikkeld [7]. Otitis media, wagen- en zeeziekte, en braken kunnen veroorzaken (. tab. 39.3). Het
labyrintitis en ziekte van Ménière en benigne is verstandig bij deze klacht bij iemand die tevens
paroxismale positieduizeligheid zijn ziekten die een geneesmiddel gebruikt, de bijsluiter of het
via deze weg misselijkheid en braken veroorzaken. Farmacotherapeutisch Kompas (7 www.farmaco-

therapeutischkompas.nl) te raadplegen.
Medicatie en toxische stoffen
39 Misselijkheid en braken komen veel voor als
Ook alcohol- en cannabisgebruik en radiothe-
rapie geven frequent aanleiding tot misselijkheid
gevolg van geneesmiddelengebruik. Hiervoor en braken.
zijn verschillende verklaringen: het middel irri-
teert de mucosa (aspirine, NSAID) of beïnvloedt
613 39
. Tabel 39.1 Overzicht van anatomische lokalisatie, aandoeningen en neurotransmitters bij braken en misselijk-
heid [3].
anatomische lokalisatie oorzaken neurotransmitter
area postrema medicatie dopamine, 5-HT

metabool
infectieus
radiotherapie
labyrint (vestibulair) wagenziekte histamine
Ménière
labyrintitis
perifere afferente zenuwen maagwand dopamine, 5-HT
(n. vagus)
chemotherapie
farynx
cerebrale cortex geur
smaak
reuk
visueel
psychisch
cerebraal (tumor/infectie)
Endocriene en metabole oorzaken Overige oorzaken

De meest voorkomende endocriene oorzaak is Infecties buiten het maag-darmkanaal en koorts
zwangerschap, wanneer 70–85 % van de vrouwen in het algemeen kunnen misselijkheid en braken
last heeft van misselijkheid en/of braken [4]. Bij geven.
misselijkheid en braken in de zwangerschap spelen Postoperatief treden misselijkheid en braken
stoornissen in de motiliteit van het maag-darmka- vaak op door een reactie van het centraal zenuw-
naal door de hormonale veranderingen en soms een stelsel en perioperatieve medicatie.
Helicobacter pylori-infectie een oorzakelijke rol [15]. Een vasovagale collaps wordt vaak voorafge-
Andere endocriene oorzaken zijn veel zeldza- gaan door misselijkheid.
mer: diabetische ketoacidose, hyperparathyreoïdie Cardiale aandoeningen zoals een myocard-
en ziekte van Addison. infarct gaan vaak met misselijkheid of braken
Metabole oorzaken zijn uremie en hypercal- gepaard.
ciëmie. Chemische afwijkingen in het bloed wor- Bij een acuut glaucoom treedt heftige braak-
den gesignaleerd in de chemoreceptor trigger zone neiging op.
(CTZ); het braakcentrum reageert daarop met
misselijkheid en braken. Misselijkheid en braken e.c.i.
Zowel bij acute misselijkheid en braken als bij
Psychische en psychiatrische oorzaken chronische klachten is in een aantal gevallen ook
Zowel bij emotionele reacties als bij psychiatrische na uitgebreid onderzoek geen specifieke oorzaak te
stoornissen, zoals angst en depressie, kunnen mis- vinden.
selijkheid en braken optreden [16], terwijl bij bou-
limie braken bewust wordt opgewekt.
. Tabel 39.2 Diagnostisch schema van misselijkheid en braken [5–8].
maag-darmkanaal infecties gastro-enteritis v

appendicitis z
irritatie bijv. alcohol, medicatie s
disfunctie functionele dyspepsie s
gastroparese z
afsluiting pylorusstenose z
obstructie-ileus z
maagcarcinoom z
spijsverteringsorganen bijv. galstenen, leverafwijkingen v
centraal zenuwstelsel infectie meningitis z
verhoogde druk hersenen bloeding/tumor z
trauma commotio cerebri z
vasculair migraine z
evenwichtsorgaan infectie otitis media, labyrintitis v
prikkeling Ménière, zeeziekte, BPPDa s
medicatie/intoxicatie geneesmiddel/alcohol s
endocrien zwangerschap v
diabetische ketoacidose z
hyperparathyreoïdie z
ziekte van Addison z
metabool uremie z
hypercalciëmie z
psychogeen emoties, angst, depressie, boulimie v
overige glaucoom, myocardinfarct z
aBPPD benigne paroxismale positieduizeligheid.

v = vaak oorzaak van de klacht misselijkheid of braken in de huisartsenpraktijk.
s = soms.
z = zelden.
Anticipatoir braken bij voorafgaande kuren. Ook bij minder

Anticipatoir braken is een geconditioneerde ingrijpende situaties kunnen anticipatoire
reflex: bij chemotherapie wordt men al misselijkheid en braken optreden.
misselijk bij het zien van de verpleegkundige
39 die eerder de chemotherapie heeft
toegediend. Slechte ervaring speelt daarbij
een belangrijke rol [17], evenals onvoldoende
behandeling met anti-emetica en begeleiding
615 39
. Tabel 39.3 De belangrijkste geneesmiddelen waarbij misselijkheid kan optreden.
analgetica aspirine, NSAID’s

cardiovasculair diuretica digoxine, antiaritmica
hormonen orale antidiabetica, orale contraceptiva
antibiotica erytromycine, tetracycline, sulfonamiden
gastro-intestinale medicatie sulfasalazine, azathioprine
ijzerpreparaten
middelen werkend op CZS narcotica, antiparkinsongeneesmiddelen, anticonvulsiva
39.5 Kansverdeling van diagnosen Van belang is ook of de patiënt in het verleden
een buikoperatie heeft ondergaan; hierdoor neemt
In het Transitieproject [18] zijn de diagnosen weer- namelijk het risico van een ileus toe.
gegeven bij de contactredenen misselijkheid en bra-
ken, exclusief zwangerschapsbraken. . Tabel 39.4 en
39.5 geven alleen de einddiagnosen weer van aan- 39.7 Betekenis van de anamnese
doeningen met een prevalentie van 2 % of hoger.
Een aantal belangrijke diagnosen scoort tussen de 1 Misselijkheid is een subjectieve beleving, dus is het
en 2 % en ontbreekt in dit rijtje: commotio cerebri, goed de patiënt eerst te laten beschrijven wat deze
migraine en cholecystitis/-lithiasis. Aan het einde met een misselijk gevoel bedoelt.
van de ziekte-episode is voor 20 % van de con- De anamnese is met de leeftijd en de voorge-
tactreden misselijkheid en voor 17 % van braken schiedenis meestal voldoende om een waarschijn-
nog geen verklaring gevonden. Ook een gestoorde lijkheidsdiagnose te stellen en een indicatie te
maagfunctie is nog geen duidelijke diagnose. geven voor eventueel verder onderzoek. Behalve
De leeftijd van de patiënt speelt een belangrijke aandacht voor de diagnostiek is het bij heftig en/of
rol bij de a-priorikans op de verschillende aandoe- chronisch braken belangrijk aandacht te besteden
ningen (. tab.  39.4 en 39.5). Misselijkheid bij oude- aan eventuele complicaties zoals dehydratie, meta-
ren wordt vaak veroorzaakt door bijwerking van de bole alkalose en hypokaliëmie.
medicatie. Bij kinderen is een infectieziekte vaak de
oorzaak van misselijkheid of braken [18].
39.7.1 Aard van het braaksel

B Bij braken kunnen de kleur, geur, smaak en
voorgeschiedenis samenstelling van het braaksel een aanwijzing
geven voor de diagnose.
Patiënten met chronisch psychogeen braken heb- Een rode kleur wijst op een bloeding uit het
ben vaak een lange voorgeschiedenis met braken, gebied tussen de mond en het ligament van Treitz
teruggaand tot in de kindertijd. (haematemesis). De hoeveelheid wordt vaak over-
Belangrijke ziekten die braken als complica- schat door de vermenging met maaginhoud. Ook
ties kunnen hebben, zijn diabetes (ketoacidose en kan bloed door het maagzuur koffiebruin verkleu-
gastroparese), maligniteit (obstructie, hersenmeta- ren.
stasen, hypercalciëmie), nierfunctiestoornis (ure- De smaak en geur kunnen zurig zijn, wat erop
mie) en zeer belangrijk is het medicijngebruik. wijst dat het voedsel de oesofagus is gepasseerd, of
bitter ten gevolge van gal.
. Tabel 39.4 Einddiagnosen bij de klacht misselijkheid in de huisartsenpraktijk (a-priorikansen in procenten per
totaal 0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+
misselijkheid e.c.i. 20 12 20 22 20 17 18 23
stoornis maagfunctie 15 3 5 19 18 19 11 14
bijwerking medicijn 11 3 1 5 4 11 26 19
gastro-enteritis n.a.o.a 10 33 24 6 11 8 9 5
spastisch colon/IBS 2 – 1 3 3 1 – 2
vertigo/labyrintitis 2 – 1 – 2 4 2 1
rest 35 39 37 37 37 37 31 34
an.a.o. niet anders omschreven.
. Tabel 39.5 Einddiagnosen bij de klacht braken in de huisartsenpraktijk (a-priorikansen in procenten per leeftijds-
groep) [18].
totaal 0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+
gastro-enteritis n.a.oa 28 34 38 26 28 20 17 16
braken e.c.i. 17 17 9 15 18 16 17 24
stoornis maagfunctie 9 2 5 12 15 13 17 11
bovensteluchtweginfectie 3 7 5 – 1 – – –
infect. diarree/dysenterie 3 3 1 4 3 7 2 2
andere ziekten tractus 3 2 1 2 1 4 2 7
digest
bijwerking medicijn 2 1 – – 1 4 2 7
rest 26 19 25 29 28 32 41 31
an.a.o. niet anders omschreven.
Een fecale geur wijst op een darmobstructie 39.7.2 Wijze van braken
[3] en een rotte geur op necrose van een oesofa-
gus- of maagcarcinoom of bacteriële overgroei in Projectielbraken of explosief braken kan op een
de maaginhoud door een passagestoornis. intracranieel proces duiden. Bij jonge baby’s wijst
39 Onverteerd voedsel is suggestief voor een oes-
ofageale stoornis. Braken van deels onverteerd
projectielbraken op een congenitale hypertrofische
pylorusstenose.
voedsel na de maaltijd is suggestief voor obstructie
van de maaguitgang of gastroparese.
617 39
39.7.3 Begin en beloop het algemeen ontstaan misselijkheid en braken
in het begin van de therapie. Deze veroorzaakt
Het is belangrijk te weten wanneer het begonnen daarom ook vaker acute dan chronische misse-
is, hoe vaak het optreedt en in welke situaties het lijkheid en braken [3]. Een overmaat aan nicotine
voorkomt. door nicotinepleister, nicotinekauwgum en siga-
Acuut en sinds kort bestaand braken is meestal retten kan braken veroorzaken.
onschuldig, maar kan ook voorkomen bij een Bij vrouwen is het van belang naar een eventu-
acuut ernstig proces zoals ileus, myocardinfarct of ele zwangerschap te vragen.
meningitis.
Bij chronisch en/of recidiverend braken spelen
vaker intoxicaties of chronische maag-darmziek- 39.7.6 Omgeving
ten een rol.
Gevraagd moet worden of er mensen in de omge-
ving zijn met dezelfde klachten. Een acuut ont-
39.7.4 Intensiteit staan van klachten bij mensen die hetzelfde
voedsel hebben gegeten, kan wijzen op een voed-
Hoe vaak moet men overgeven per uur per dag? selvergiftiging als oorzaak. Wanneer mensen in
Misselijkheid is een subjectief symptoom, dat ech- de omgeving de klacht hebben zonder hetzelfde
ter wel te kwantificeren is: bijvoorbeeld door de te hebben gegeten, is een virale gastro-enteritis
duur in uren per dagen aan te geven en de ernst in waarschijnlijker.
graden van licht-matig-ernstig.
39.7.7 Begeleidende verschijnselen

39.7.5 Beïnvloedende factoren
Buikpijn komt als begeleidend verschijnsel zeer
Van belang is de relatie tussen braken en voedse- vaak voor. Buikpijn voorafgaand aan braken wijst
linname. Braken voor het ontbijt kan duiden op meestal op een organische aandoening. De lokalisa-
zwangerschap, uremie, alcoholmisbruik of een tie van de buikpijn geeft richting aan de diagnose:
toegenomen intracraniële druk. Braken na de 4 in de maagstreek: vaak gastritis of ulcus;
maaltijd is suggestief voor een ulcus of gastropa- 4 in de rechteronderbuik: appendicitis, maar
rese. De laatste aandoening is geassocieerd met de pijn begint dan soms rond de navel of in
diabetes, maagoperaties of peritonitis. Braken na epigastrio;
het eten kan ook duiden op een galweg- of alvlees- 4 in de rechterbovenbuik: galwegen, hepatitis.
klieraandoening. Indien braken pas enkele uren
na de voedselinname plaatsvindt, is een obstruc- Andere verschijnselen kunnen ook een aanwijzing
tie in de maag of lager in het maag-darmkanaal vormen voor de oorzaak:
waarschijnlijk. 4 zuurbranden bij het braken wijst op
Bij psychogeen braken vindt het braken plaats gastro-oesofageale reflux (GERD);
tijdens of vlak na de maaltijd. Om erachter te 4 diarree duidt vaak op een gastro-enteritis;
komen of er sprake kan zijn van een psychische 4 hoofdpijn kan wijzen op migraine of een her-
stoornis, is het nodig de psychologische en soci- senaandoening zoals meningitis;
ale geschiedenis van de patiënt uit te vragen. In 4 duizeligheid en/of suizen in een oor is verdacht
een groot bevolkingsonderzoek in Noorwegen [6] voor de ziekte van Ménière, labyrintitis of mid-
bleek misselijkheid vaak met angst (OR 3,4) en denooraandoeningen, waarbij het vestibulaire
depressie (OR 1,5) samen te hangen [16]. apparaat wordt geprikkeld;
Het is belangrijk naar medicijngebruik te vra- 4 acute dyspneu en pijn op de borst duiden op
gen, omdat veel medicijnen als bijwerking misse- hartlijden. Maar acute dyspneu en misselijk-
lijkheid en braken kunnen geven (. tab. 39.3). In heid kunnen (vooral bij ouderen en diabetici)
ook zonder pijn duiden op een (dreigend) 39.8.2 Buikonderzoek

infarct [19];
4 hoesten kan gepaard gaan met braken. Braken Een oorzaak gelegen in het spijsverteringskanaal
kan dan een symptoom van astma zijn, ook wordt gesuggereerd door een geschiedenis van
wanneer een piepende ademhaling afwezig is. buikpijn, diarree of klachten die wijzen op abdo-
Soms is er een pneumonie in het spel; minale pathologie.
4 gewichtsverlies kan op een maligne proces Inspectie. Let op:
duiden, hoewel een obstructie door een ulcus 4 distensie van de buik: ileus of obstructie kan
ook gewichtsverlies kan geven doordat men dan in het spel zijn [20];
minder gaat eten. Bij meisjes en jonge vrouwen 4 zichtbare peristaltiek van de maag bij een baby:
met braken en gewichtsverlies is het braken hypertrofische pylorusstenose.
soms zelf-geïnduceerd (anorexia).
Auscultatie. Bij auscultatie kan een toegenomen
peristaltiek worden gehoord, wat kan duiden
op obstructie of een ontsteking. Hoogklinkende
Alarmsignalen
geruisen gepaard gaande met gootsteengeluiden is
Bij acuut braken:
verdacht voor obstructie. Langdurig (>4 minuten)
4 braken van bloed
afwezige peristaltiek past bij een ileus [20].
4 hevige hoofdpijn en nekstijfheid
Palpatie. Bij palpatie let men op drukpijn. Het
4 verwardheid en braken
is belangrijk aan te geven in welk kwadrant de
4 hevige buikpijn
gevoeligheid in de buik wordt aangegeven; gevoe-
4 braken bij hoge koorts
ligheid in het rechterbovenkwadrant suggereert
4 dyspneu en/of pijn op de borst bij ouderen
cholecystitis of een stoornis in de galwegen. Bij
Bij recidiverend braken:
een pylorusstenose is soms een zwelling te voelen.
4 gewichtsverlies
Bij appendicitis kan de pijn eerst in epigastrio wor-
4 slik- of passagestoornis
den aangegeven en later in de rechteronderbuik
worden gelokaliseerd. Zie verder het 7 H. 31 Buik-
pijn, acute.
B
onderzoek
39.8.3 Neurologisch onderzoek
Of er lichamelijk onderzoek plaatsvindt en in
welke mate, hangt sterk af van de diagnostische Neurologisch onderzoek is alleen zinvol als afwij-
overwegingen die resten na de anamnese. Het kingen in de hersenen verwacht worden. Papiloe-
onderzoek van de buik is bij braken in ieder geval deem en een veranderd bewustzijn wijzen op een
zinvol. afwijking in het CZS.
Bij duizeligheid en/of evenwichtsstoornissen
zal onderzoek van het evenwichtsorgaan plaatsvin-
39.8.1 Algemeen onderzoek den [20] (zie ook 7 H. 1 Duizeligheid).
Het algemeen onderzoek kan afwijkingen ople-

veren zoals geelzucht of aanwijzingen voor een 39.9 etekenis van eenvoudig
B
infectie elders in het lichaam. Koorts duidt op een aanvullend onderzoek
39 infectie, maar kan bij een gastro-enteritis ook ont-
breken. Tevens moet er gelet worden op mogelijke Het aanvragen van aanvullend onderzoek is alleen
complicaties van misselijkheid en braken, zoals zinvol op geleide van de gestelde waarschijnlijk-
uitdroging. heidsdiagnose. Daarnaast kan bloedonderzoek
619 39
zinvol zijn bij patiënten met persisterende misse- 39.10 etekenis van complex
B
lijkheid en braken [3, 7]: aanvullend onderzoek
4 hemoglobine om een anemie op te sporen bij
verdenking op een carcinoom in de tractus De huisarts verwijst 3 % van de patiënten met mis-
digestivus; selijkheid door naar een specialist; bij braken is dat
4 serumamylase bij verdenking op een acute 9 % [18]. Wanneer alarmtekenen aanwezig zijn, de
pancreatitis [21]; huisarts geen verklaring kan vinden en/of thera-
4 serumureum en -creatinine bij verdenking op pie niet helpt, is verwijzing voor verder onderzoek
een uremie/dehydratie; gewenst.
4 leverenzymen bij verdenking op leveraandoe-
ningen of galweglijden.
39.10.1 Oesofagogastroduodenoscopie
Een zwangerschapstest gebeurt alleen op indicatie.
Urineonderzoek dient om een urineweginfec- Met oesofagogastroduodenoscopie kunnen oes-
tie uit te sluiten. ofagus-, maag-, en duodenumafwijkingen vast-
gesteld of uitgesloten worden. Zo nodig is er de
mogelijkheid om te biopteren. Een gastritis, ulcus
39.9.1 Fecesonderzoek ventriculi, ulcus duodeni of maligniteiten kunnen
worden gediagnosticeerd.
Bij chronische misselijkheid ten gevolge van een
gastro-enteritis kan er een indicatie zijn voor
onderzoek naar wormeieren en cysten. Feceson- 39.10.2 Maagontledigingsonderzoek
derzoek naar occult bloed is niet zinvol bij verden-
king op een darmtumor, omdat de voorspellende Maagontledigingsonderzoek is eventueel geïn-
waarde ervan beperkt is. diceerd bij patiënten met maagklachten die niet
reageren op de gebruikelijke therapie. Maagont-
ledigingsstoornissen kunnen optreden bij sclero-
39.9.2 Röntgenonderzoek dermie, diabetes mellitus, bij bovenbuikklachten
na maagchirurgie en bij chronisch gebruik van
Bij patiënten bij wie braken gepaard gaat met geneesmiddelen met motiliteitsremmende wer-
hevige, acute buikpijn, is het van belang een ileus king. De meeste gebruikte methode is scinti-
uit te sluiten. Op de röntgenfoto van het abdo- grafie na nuttigen van een radioactief gelabelde
men kunnen uitgezette darmlissen, wandoedeem proefmaaltijd.
en vloeistofspiegels te zien zijn, maar ze zijn niet
altijd bewijzend voor een ileus en omgekeerd ont-
breken ze vaak bij een ileus [22]. 39.10.3 Hersenonderzoek
Een X-thorax is zinvol bij verdenking op een
pneumonie. Wanneer er verdenking bestaat op een cerebrale
afwijking, kan een CT/MRI van de hersenen
gemaakt worden. Een lumbaalpunctie kan zinvol
39.9.3 Echo zijn bij verdenking op meningitis.
Een echo van de bovenbuik is een zeer betrouwbaar

onderzoek bij verdenking op galblaasstenen en in
mindere mate bij intrahepatische processen [22].
Literatuur 20 Jongh TOH de, redacteur. Fysische diagnostiek. 2e druk.

21 Gomez D, Addison A, Rosa A de, et al. Retrospective
1 Dale JH van. Groot woordenboek der Nederlandse
study of patients with acute pancreatitis: is serum
taal15ed. Utrecht: Van Dale lexicografie; 2015.
amylase still required? BMJ Open. 2012;2:e001471.
2 Andrews PLR, Hawthorn J. The neurophysiology of
doi:7 10.1136/bmjopen-2012-001471.
vomiting. Baillieres Clin Gastroenterol. 1988;2:141–68.
3 Papadopoulos V, Mimidis K. The rumination syndrome
2e druk. Houten: Prelum uitgevers; 2012.
in adults: a review of the pathofysiology, diagnosis and
treatment. J Postgrad Med. 2007;53:203–6.
4 Hasler WL, Chey WD. Nausea and vomiting.
Website
Gastroenterology. 2003;125:1860. 7 www.uptodate.com. Approach to the adult with
5 Linden MW van der, Westert GP, Bakker DH de, nausea and vomiting.
Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten 7 www.farmacotherapeutischkompas.

Utrecht: Nivel; 2004.
6 Haug TT, Mykletun A, Dahl AA. The prevalence of nau-
sea in the community: psychological, social and somatic
factors. Gen Hosp Psychiatry. 2002;24:81–6.
7 Spiller RC. ABC of the upper gastrointestinal tract: anor-
exia, nausea, vomiting and pain. BMJ. 2001;323:1354–7.
nl.
10 Baron TH, Ramirez B, Richter JE. Gastrointestinal
motility disorders during pregnancy. Ann Intern Med.
1993;118:366–75.
11 Jewell D. Nausea and vomiting in early pregnancy. Clin
Evid. 2001;6:1093–9.
12 Li BU, Balint JP. Cyclic vomiting syndrome: evolution in
our understanding of a braingut disorder. Adv Pediatr.
2000;47:117–60.
13 Haas HHM. Misselijkheid en braken: van probleem tot
protocol. Leiderdorp: Read Health Communications;
1991.
14 Hasler WL. Approach to the patient with nausea and
vomiting. In: Yamada T, redacteur. Textbook of gastroen-
terology. 5th ed. Philadelphia, PA: Wiley-Blackwell; 2011.
15 Eliakim R, Abulafia O, Sherer DM. Hyperemesis gravi-
darum: a current view. Am J Perinatol. 2000;17:207–18.
16 Haug TT, Mykletun A, Dahl AA. Are anxiety and depres-
sion related to gastrointestinal symptoms in the general
population? Scand J Gastroenterol. 2002;37:294–8.
17 Montgomery GH, Bovjberg DH. Specific response
expectancies predict anticipatory nausea during
chemotherapy for breastcancer. J Consult Clin Psychol.
2001;69:831–5.
18 Okkes JM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diag-
39 nose. Bussum: Coutinho; 1998.
19 Canto JG, Fincher C, Kiefe CI. Atypical presentations
among medicare beneficiaries with unstable angina
pectoris. Am J Cardiol. 2002;90:248–53.
621 40
Obstipatie
Samenvatting
Obstipatie is een redelijk frequent voorkomende klacht in de populatie. De
klachtpresentatie is een subjectieve aangelegenheid, vooral afhankelijk van
wat de patiënt verstaat onder een normale stoelgang. Obstipatie kan wor-
den ingedeeld in obstipatie van het functionele en het organische type. In de
huisartsenpraktijk heeft obstipatie in meer dan 90 % van de gevallen géén
organische oorzaak. De anamnese kan gebruikt worden om te verhelderen wat
de patiënt onder obstipatie verstaat, om na te gaan of er aanwijzingen zijn voor
een organische oorzaak van de obstipatie en om de inbreuk die de obstipatie op
het dagelijks leven van de patiënt heeft, te evalueren. Lichamelijk onderzoek is
zinvol bij een nieuw ontstane of verergerende obstipatie en bij verdenking op
een organische oorzaak ervan. Het doen van aanvullend onderzoek is in eerste
instantie niet noodzakelijk als anamnese en eventueel lichamelijk onderzoek
daartoe geen aanleiding geven.

40.4.1 Functionele obstipatie – 625
40.4.2 Organische obstipatie – 625


40.8.2 Inspectie perianale regio – 629
40.8.4 Vaginaal toucher – 630

40.10.1 uikoverzichtsfoto, coloninlooponderzoek en CT-colografie – 630
B
40.10.2 Sigmoïdoscopie of coloscopie – 631
40.10.3 Anorectaal functieonderzoek – 631
40.10.4 MRI-bekken – 631
40.10.5 Colonpassagetijd met radio-opake markers – 631
Literatuur – 631
623 40
40.1 Inleiding is in ieder geval dat de frequentie van defeceren
alléén geen maat kan zijn voor obstipatie: deze
Obstipatie, ofwel moeite met de stoelgang, is te varieert namelijk aanzienlijk in de bevolking.
definiëren als een voor de betrokkene abnormaal Gemiddeld hebben mensen eenmaal per dag ont-
(veranderd) defecatiepatroon waarbij te weinig, te lasting, maar dit varieert van twee keer per week
harde en/of te moeilijk produceerbare ontlasting tot drie keer per dag [4].
wordt geloosd [1].
Internationaal worden ook wel de Rome-III-
Obstipatie
criteria gehanteerd bij de definiëring van obstipatie
Taalkundig gezien komt obstipatie
[2].
(verstopping) van het Latijnse woord
1. Twee of meer van de volgende criteria, waarbij
obstipare, dat ‘drukken’ betekent. In de
de laatste vijf criteria bij meer dan een kwart
internationale literatuur wordt in plaats van
van de defecaties aanwezig dienen te zijn:
obstipatie meestal het woord constipatie
5 twee of minder defecaties per week;
gebruikt, dat op zijn beurt weer komt van
5 harde of keutelvormige feces;
het Latijnse constipatio en ‘samenscholing’
5 noodzaak tot hard persen;
betekent [5].
5 gevoel van incomplete lediging;
5 gevoel van anorectale obstructie/blokkade;
5 noodzaak van toepassing van manuele han-
delingen om defecatie te vergemakkelijken. 40.2 De klacht in de bevolking
2. Zachte ontlasting zelden zonder laxantia.
3. Onvoldoende criteria voor het prikkelbare- De prevalentie van obstipatie in de algemene
darmsyndroom. bevolking is afhankelijk van de gehanteerde defini-
4. Voorgaande criteria zijn ten minste 3 maanden tie (bijvoorbeeld zelfrapportage versus strikte han-
aanwezig en het begin van de klachten ligt tering van de Rome-criteria). Ongeveer 10–35 %
ten minste 6 maanden voor het stellen van de van de algemene bevolking heeft op enig moment
diagnose. last van obstipatieklachten, vrouwen tweemaal zo
vaak als mannen [6, 7].
Als een patiënt zich ‘verstopt’ voelt en dat als Er is opmerkelijk weinig bekend over de impact
klacht bij de dokter presenteert, voldoet de klacht van dit redelijk frequent voorkomende probleem op
natuurlijk niet altijd aan deze criteria. In de huis- het dagelijks leven. Er zijn aanwijzingen dat mensen
artsenpraktijk is er daarom bij volwassenen sprake met obstipatie slechter scoren op de fysieke en men-
van obstipatie als er twee of minder defecaties per tale schalen van de gevalideerde kwaliteit-van-leven-
week en/of harde of keutelvormige feces zijn en vragenlijst SF-36 en dat mensen met obstipatie meer
in het totaal twee of meer symptomen uit het rij- psychologische en sociale morbiditeit hebben, vaker
tje onder punt 1 van de Rome-III-criteria. Hierbij somatiseren en minder tevreden zijn over hun sek-
speelt de duur van de klachten (het tijdscriterium) suele leven [8, 9]. Men kan zich afvragen wat hierbij
of het percentage van de defecaties waarbij het cri- de kip en het ei is: zijn deze relaties causaal, en wat is
terium optreedt geen rol. dan de richting van deze eventuele causaliteit?
Voor kinderen gelden andere Rome-III- en dus
ook voor de huisartsenpraktijk toepasbare criteria.
Bij hen kunnen naast de twee hoofdcriteria 40.3 e eerste presentatie bij de
D
symptomen van ophouden van de ontlasting, grote dokter
hoeveelheden ontlasting in de luier of toiletpot,
een grote fecale massa palpabel in het abdomen De incidentie van de klacht obstipatie aan het
of rectum (fecale impactie) en fecale incontinentie begin van een episode in de huisartsenpraktijk is
van één keer of vaker per week bij zindelijke kin- 7,6 per 1.000 patiënten per jaar [10]. Een huisarts
deren bijdragen aan de diagnose [3]. Belangrijk in een normpraktijk ziet gemiddeld twee patiënten
624 Hoofdstuk 40 · Obstipatie
een uitzetting van het rectum die door bekkenre-
34,5
mannen vrouwen
35
ceptoren wordt waargenomen tot gevolg, volgt een
30 rectosfincterische reflex, waarop de interne sfinc-
26,2
ter relaxeert en het anale kanaal in contact komt
25 met feces en gas. Dit geeft vervolgens een gevoel
van aandrang, de defecatiereflex, die kan worden
17,7
20
16,7
gevolgd door verslapping van de externe sfincter,
15,0
verslapping van de m. puborectalis, descensus van
12,6
15
het perineum en ondersteuning met behulp van de
9,1
10
7,5
buikpers. Defecatie kan echter ook worden uitge-

6,5
6,1
5,9
4,6
5 steld, door bewust deze reflexen te laten uitdoven

2,8
2,4
2,0
1,5
[1].
0
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal Normaal is het rectum vrijwel altijd leeg.
leeftijdsgroep > Twee pathofysiologische mechanismen kun-
nen worden onderscheiden voor het ontstaan
. Figuur 40.1 Incidentie van de klacht obstipatie
(contactreden D12) aan het begin van een episode in de
van obstipatie; een stoornis van de motiliteit van
huisartsenpraktijk, per 1.000 patiënten per jaar [10]. het colon en een functiestoornis van de bekken-
bodem. Bij een stoornis van de colonmotiliteit
met obstipatie per maand. In . fig. 40.1 is de ver- beweegt de ontlasting zich vertraagd door het
deling over de geslachten en over diverse leeftijds- colon of anorectum voort. Bij een functiestoornis
groepen gevisualiseerd. Obstipatie is voornamelijk van de bekkenbodem hoopt feces zich op in het
een klacht van kinderen (tot en met 4 jaar) en rectum. Hierbij spelen disfunctionele bekkenbo-
ouderen (> 65 jaar). Bij vrouwen is de zwanger- demspiercontracties en een slechte coördinatie
schap nog een periode waarin obstipatie meer tussen bekkenbodemspieren, m. puborectalis en
voorkomt. anale sfincterrelaxatie een rol. Beide mechanismen
Mensen komen bij de huisarts met klachten gaan uiteindelijk gepaard met grote hoeveelheden
van hard moeten persen bij de ontlasting, een droge, harde feces die zich in het colon descendens
gevoel van anale blokkade of van incomplete ledi- ophopen, hetzij vanwege de langere passagetijd
ging. Ook niet-frequente defecatie en harde ont- die beschikbaar is voor absorptie van vocht uit de
lasting kunnen de reden van hun komst zijn. Dit feces [11], hetzij vanwege de functiestoornis van
zijn subjectieve en relatieve klachten; het ligt er de bekkenbodem. Overigens heeft het merendeel
maar aan wat de patiënt normaal vindt of denkt van de patiënten een normale darmpassagetijd en
dat normaal is. Bij kinderen kunnen het ophou- anorectale functie. Bij deze patiënten is dus geen
den van de ontlasting, soiling (bevuiling), encop- sprake van een onderliggend pathofysiologisch
resis (het onvrijwillig verliezen van ontlasting in mechanisme.
het ondergoed), en overloopdiarree, alle het gevolg Obstipatie kan worden onderverdeeld in func-
van langdurige overvulling van het colon, ook een tionele obstipatie en organische obstipatie. Aan
reden van huisartsbezoek zijn [1]. organische obstipatie ligt een primaire aandoening
ten grondslag, terwijl bij functionele obstipatie
een pathologisch-anatomisch substraat juist ont-
P breekt. In meer dan 90 % van de gevallen (zowel
diagnose bij volwassenen als kinderen) kan overigens geen
aanwijsbare organische of medicamenteuze oor-
Normaal gesproken veroorzaken voedsel en vocht zaak worden vastgesteld [1, 12]. Differentieeldiag-
in het maag-darmkanaal een gastrocolische reflex, nostisch kán bij obstipatie natuurlijk wel aan een
waarop peristaltische bewegingen de darmin- aantal achterliggende oorzaken worden gedacht.
40 houd richting rectum voortbewegen. Als zich vol- Deze oorzaken worden hierna behandeld, evenals
doende feces in het rectum heeft verzameld, met
625 40
de achterliggende principes van functionele obsti- z Zwakke buikpers

patie [12–16]. Bij een zwakke buikpers is een verminderde uit-
In . tab. 40.1 wordt de frequentie van voorko- drijvingskracht de oorzaak van een onvolledige
men van deze oorzaken van obstipatie in de eerste lediging van het rectum.
lijn vermeld.
Colonmotiliteit
40.4.1 Functionele obstipatie z Prikkelbaredarmsyndroom

Bij het prikkelbaredarmsyndroom is de motiliteit
Eet- en leefgewoonten van het colon gestoord. Dit kan zowel obstipa-
tie als diarree tot gevolg hebben. In Nederland is
z Onvoldoende vezel- en vochtinname het prikkelbaredarmsyndroom, in tegenstelling
Normaal gesproken prikkelen fermenteerbare tot in de Angelsaksische landen, vaak van het
vezels (bonen, koolsoorten, fruit, groenten) door obstipatietype.
fermentatie de darmwand (zure pH, gasvorming,
toename bacterieflora). Hierdoor wordt de pas-
sagetijd van de ontlasting verkort. Niet-fermen- 40.4.2 Organische obstipatie
teerbare vezels, zoals in granen en volkorenbrood,
hebben een sterk waterbindend vermogen, waar- Oorzaken in het colon gelegen
door de ontlasting in volume toeneemt en bij vol-
doende vochtinname zachter blijft. z Op het niveau van het lumen
z Overslaan ontbijt z z Obstructie

Bij het overslaan van het ontbijt volgt er geen Bij obstructie van het lumen kan er een daadwer-
gastrocolische reflex door bewegen en eten. Op kelijk passageprobleem zijn dat ophoping van
het wel eten van een volumineus, vethoudend en feces veroorzaakt. Voorbeelden zijn stricturen na
vezelrijk ontbijt volgt ontlediging van de galblaas ontstekingen, rectum- en coloncarcinomen of een
met laxerende galzouten. forse uterus myomatosus (obstructie door druk
van buitenaf).
z Eten van weinig volumineuze, kleine maaltij-
den of ‘graasgedrag’ z z Reflectoir ten gevolge van pijn
Op het eten van kleine maaltijden of frequent Pijn kan ophoudgedrag in de hand werken, en op
‘knibbelen’ volgt geen gastrocolische reflex, het- die wijze obstipatie veroorzaken. Voorbeelden van
geen de stoelgang niet bevordert. pijn veroorzakende aandoeningen zijn anale fissu-
ren en acute trombose van hemorroïden.
z Immobiliteit
Lichamelijke activiteit versterkt de peristaltische z Op het niveau van de wand
contracties, inactiviteit vermindert deze.
z z Mucosa
z Negeren van aandrang (uitstelgedrag) Toxisch megacolon (ontstoken verwijd colon, aan-
Door het negeren van de aandrang om te ontlasten geboren dan wel ten gevolge van inflammatoire
wordt uiteindelijk de defecatiereflex minder sterk, darmziekten), colitis ulcerosa (hoewel meestal
wat leidt tot ophoping van feces in het rectum, met gepaard gaande met diarree kan hierbij ook obsti-
sterkere uitzetting van het rectum en vervolgens patie voorkomen) en diverticulitis. Obstipatie
zelfs het uitdoven van de reflex tot gevolg. wordt bij deze aandoeningen veroorzaakt door
oedeem en wandverdikking ten gevolge van de
ontstekingsactiviteit en de invloeden daarvan op
de normale motoriek.
. Tabel 40.1 Differentiële diagnose van de klacht obstipatie en frequentie van voorkomen als oorzaak van obstipa-
tie in de huisartsenpraktijk.
oorzakengroep voorbeelden
functionele obstipatie (symptoomdiagnose)

eet- en onvoldoende vocht- en vezelinname, overslaan ontbijt, v
leefgewoonten ‘graasgedrag’, immobiliteit, uitstelgedrag, zwakke
buikpers
gestoorde prikkelbaredarmsyndroom v
colonmotiliteit
organische obstipatie
colon
lumen obstructie stricturen na ontsteking, rectum-/coloncarcinoom, s
benigne tumor, uterus myomatosus
reflectoir t.g.v. pijn fissura ani, hemorroïden v
wand mucosa toxisch megacolon z
colitis ulcerosa, diverticulitis s
spierlaag intestinale myopathie (sclerodermie) z
spastisch bekkenbodemsyndroom (anisme), rectum- s
prolaps, rectokèle, enterokèle, rectumintussusceptie
zenuwlaag ziekte van Parkinson, multipele sclerose, autonome z
neuropathie, dwarslaesie, spina bifida, ziekte van
Hirschsprung, laxantia-abusus
buiten colon
metabole hypothyreoïdie, dehydratie, diabetes mellitus s
oorzaken
hypercalciëmie, hypokaliëmie, porfyrie z
neurologische zie bij ‘zenuwlaag’ in tekst z
oorzaken
psychische depressie, stress, anorexia nervosa, gedragsmatig s
factoren ophoudgedrag, vreemd-toiletangst
seksueel misbruik of fysiek geweld z
iatrogene oorzaken
immobilisatie s
geneesmiddelen ijzerpreparaten, acetylsalicylzuur, NSAID’s, antidepres- v
siva, opiaten, anti-epileptica, antiparkinsonmiddelen,
neuroleptica, diuretica, calciumantagonisten
v = vaak oorzaak van de klacht obstipatie in de huisartsenpraktijk.

s = soms.
z = zelden.
cursief gezette diagnose dient te worden uitgesloten.
40
627 40
z z Spierlaag van het ontstane vochttekort door versterkte

4 Intestinale myopathie (sclerodermie): de ver- diurese.
dikking en verharding van het bindweefsel bij 4 Hypokaliëmie: kan ook obstipatie veroorzaken.
sclerodermie kan ook in het maag-darmkanaal Er zijn zeer veel mogelijkheden waarom het
plaatsvinden, hetgeen dan de beweeglijkheid obstipatie geeft. Onder andere doordat het, net
van het colon ongunstig beïnvloedt. als calcium en magnesium, belangrijk is bij de
4 Hypothyreoïdie/myxoedeem: er kan neerslag prikkeloverdracht naar de spierwand van de
zijn van glycopolysachariden in de wand van darm.
de darm. Deze neerslagen beïnvloeden ook de 4 Porfyrie: 95 % van de mensen met porfyrie
beweeglijkheid van het colon. heeft gastro-intestinale klachten. Obstipatie is
4 Gestoorde spierfunctie van bekkenbodem en een veelvoorkomende klacht. Over het achter-
externe anale sfincter: men heeft onvoldoende liggende mechanisme lijkt weinig bekend.
controle over aan- en ontspanning van de 4 Diabetes mellitus: ten gevolge van de effecten
bekkenbodem waardoor ontlasten vaak, van autonome neuropathie op de zenuwlaag
ondanks hevig persen, niet lukt. Hierdoor kan van de wand van het colon.
feces zich ophopen in het rectum, met verdere 4 Dehydratie: door weinig drinken en plaspillen.
obstipatie tot gevolg. Dit kan het geval zijn bij
het spastisch bekkenbodemsyndroom, maar de z Neurologisch
verstoring van het functioneren van deze spie- Zie eerder bij ‘Zenuwlaag’.
ren kan ook komen door een rectumprolaps,
een recto- of enterokèle of rectumintussuscep- z Psychische factoren
tie. Kenmerkend hierbij is dat door uitwendige Diverse psychische factoren hebben hun invloed
vaginale tegendruk ontlasten wel kan plaats- op de stoelgang en kunnen dus ook obstipatie
vinden. veroorzaken. Voorbeelden hiervan zijn depres-
sie, stress, seksueel misbruik en fysiek geweld. Bij
z z Zenuwlaag anorexia nervosa is waarschijnlijk het gebrek aan
Een aantal neurologische ziektebeelden hebben vezels en vocht het achterliggende mechanisme
door hun invloed op de innervatie van het colon (zeker bij gebruik van laxantia, purgeermidde-
een vertragende invloed op de passagetijd van de len en diuretica), bij gedragsmatig ophoudgedrag
ontlasting door het colon. Het gaat bijvoorbeeld (bijvoorbeeld ook door ‘vreemd-toiletangst’ bij
om de ziekte van Parkinson, multipele sclerose, schoolkinderen) zorgt het ophouden voor een uit-
autonome neuropathie (bijvoorbeeld bij diabetes eindelijke demping van de defecatiereflex en zo
mellitus), dwarslaesie, spina bifida, de ziekte van voor obstipatie.
Hirschsprung en laxantia-abusus.
Een neuropathie van de n. pudendus, ontstaan Iatrogeen
door anale traumata of bevalling, kan ook een rol 4 Immobilisatie.
spelen. 4 Geneesmiddelen: hebben vaak een invloed
op de stoelgang, elk op hun eigen manier;
Oorzaken buiten het colon gelegen veelvoorkomende voorbeelden van genees-
z Metabool middelen die obstipatie als bijwerking kunnen
4 Hypothyreoïdie: veroorzaakt door een verlaagd hebben zijn ijzerpreparaten, antacida, acetyl-
basaal metabolisme verminderde peristaltiek, salicylzuur, NSAID’s, antidepressiva, opiaten
hetgeen kan leiden tot obstipatie, terwijl de (zoals codeïne in hoestdrank, en morfine in de
ophoping van mucopolysachariden de darm- terminale zorg), anti-epileptica, antiparkinson-
wand verdikt. middelen, neuroleptica, diuretica en calciu-
4 Hypercalciëmie: veroorzaakt op zichzelf (onaf- mantagonisten.
hankelijk van de oorzaak van de hypercalci-
ëmie) obstipatie, waarschijnlijk ten gevolge
40.5 Kansverdeling van diagnosen organische oorzaak. Hoe langer de klacht

al aanwezig is, hoe kleiner de kans op een
De ingangsklacht obstipatie is in bijna 80 % van organische oorzaak. Alarmsymptomen wijzen
de gevallen ook de einddiagnose, en blijft dus ook in een organische richting (zie kader
‘onverklaard’. Bij 3 % van de patiënten wordt de Alarmsymptomen).
obstipatie geduid als geneesmiddelenbijwerking en 4 Aard van de klacht. Frequentie, consistentie,
bij 2,5 % als passend bij een prikkelbaredarmsyn- vorm en hoeveelheid ontlasting en de nood-
droom. Overige einddiagnosen komen nauwelijks zaak tot manuele ondersteuning geeft inzicht
voor (zie . tab. 40.2) [17]. in het ontlastingpatroon dat door de patiënt
als obstipatie wordt geduid. Loze aandrang
komt voor bij prikkelbare darmsyndroom,
B maar ook bij inflammatoire darmziekten en
voorgeschiedenis maligniteiten. Bij uitstelgedrag kan de reden
ervan onderzocht worden (bijvoorbeeld geen
Kijkend naar de kansverdeling van diagnosen en tijd nemen voor de ontlasting of vreemd-toile-
de differentiële diagnosen lijkt het zinvol om bij tangst). Als er bloed aan het wc-papier of op de
een nieuw ontstane obstipatie in ieder geval de ontlasting zit, kan dit een aanwijzing zijn voor
medicatiehistorie van de patiënt in ogenschouw te de aanwezigheid van een fissuur of aambei.
nemen en hierbij vooral te letten op recente wij- Slijmverlies doet denken aan een inflamma-
zigingen in de medicatie. Vraag ook naar recent toire darmziekte. Afwisseling met diarree kan
zelfgekochte medicijnen. Veel medicijnen kunnen passen bij een prikkelbare darmsyndroom, of
namelijk een invloed hebben op de stoelgang (zie bij overloopdiarree (dunne ontlasting die langs
ook bij differentiële diagnose). Verder kunnen de de obstipatie loopt). Het gevoel niet leeg te
gynaecologische en neurologische voorgeschiede- kunnen poepen kan wijzen op een anorectale
nis aanwijzingen bevatten voor een achterliggende blokkade of obstructie en past dan bijvoorbeeld
oorzaak, bijvoorbeeld een forse uterus myoma- bij de obstipatie zelf, maar mogelijk ook bij
tosus of prolaps (zie ook bij differentiële diagnose). een rectokèle, enterokèle of rectumcarcinoom.
Dat geldt eventueel ook voor het bekend familiair Bij aanwezigheid van pijn bij de defecatie kan
voorkomen van coloncarcinomen. naar de oorzaak van de pijn gezocht worden
(bijvoorbeeld een getromboseerd hemorroïd of
een fissuur). Iets naar buiten voelen komen kan
40.7 Betekenis van de anamnese een rectumprolapsaambei zijn).
4 Voeding. Voldoende vocht- en vezelinname.
Het doel van de anamnese bij de klacht obstipa- 4 Overige klachten (gewichtsverandering,
tie is helder te krijgen wat de patiënt of zijn/haar misselijkheid, braken, anorexie, opgeblazen
ouders onder obstipatie en onder een normale gevoel, krampen, smaakverandering, koorts,
stoelgang verstaan, of obstipatie de enige klacht is dieet, medicamenten). Ook de aanwezigheid
of dat het een symptoom van een andere aandoe- van overige klachten kan de zoektocht naar
ning zou kunnen betreffen. Verder kan een beeld de oorzaak van obstipatie richting geven. Bij
worden verkregen van de inbreuk van de klacht op gewichtsveranderingen kan gedacht worden
het dagelijks leven van de patiënt. aan hypothyreoïdie (bij toename van het
Concreet betekent dit dat men vraagt naar de gewicht), maar ook, bijvoorbeeld in combina-
volgende zaken. tie met anorexie, aan maligniteiten (bij afname
4 Aanvang en duur van de klacht. De duur van van het gewicht).
de klacht geeft inzicht in de eventueel reeds 4 Extra vragen bij kinderen. Tijdstip eerste
aanwezige chroniciteit ervan bij presentatie. meconiumlozing (> 48 uur na de geboorte:
40 Bij een kortgeleden ontstane nieuwe obsti- aanwijzing ziekte van Hirschprung), recente
patie moet eerder worden gedacht aan een overgang van borst- naar flesvoeding,
629 40
. Tabel 40.2 Einddiagnosen bij de klacht obstipatie in de huisartsenpraktijk (a-priorikansen in procenten per
totaal 0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+
obstipatie 80 75 88 70 82 78 76 84
(symptoomdiagnose)
geneesmiddelenbijwerking 3 – – – 2 5 7 3
prikkelbaredarmsyndroom 3 – – 4 7 4 2 1
andere ziekte tr. digest. (ex 2 – – – – 1 4 4
hemorr K96)
fissura ani/perianaal abces 2 7 4 – 2 1 – –
diverticulose/diverticulitis 1 – – – – 2 3 2
rest 10 18 8 26 6 9 8 6
verhouding melkpoeder/water bij flesvoeding,

fecale incontinentie, tekenen van urinewe- 40.8.1 Onderzoek van het abdomen
ginfectie of urine-incontinentie (een van de
klinische presentaties van obstipatie), verloop Inspectie
zindelijkheidstraining, ouder-/kindrelatie, life Kijk of de buik opgezet is. Bij neonaten kan dit een
events (verlies dierbaren, geboorte broer/zus, teken van de ziekte van Hirschsprung zijn.
schoolproblemen), fysiek geweld, seksueel
misbruik, groei en ontwikkeling (failure to Auscultatie
thrive: aanwijzing ziekte van Hirschsprung). De aanwezigheid van gootsteengeruisen kan wij-
zen op een (sub)ileus, dus op een obstructie. De
afwezigheid van peristaltiek kan wijzen op een
paralyse (bijvoorbeeld bij elektrolytstoornissen of
Alarmsymptomen
ten gevolge van morfine).
Bij obstipatie:
4 bloed door/bij de ontlasting Palpatie
4 anorexie
Bij palpatie kan men eventueel de ontlasting in het
4 gewichtsverlies
colon descendens voelen. Let bij kinderen vooral
4 nieuw ontstane obstipatie/plotse
op de aanwezigheid van een grote palpabele fecale
verandering van normale stoelgang [18]
massa (scybala). Ook andere ruimte-innemende
processen kunnen worden gevoeld (tumoren, forse
uterus myomatosus enzovoort).
B
onderzoek
40.8.2 Inspectie perianale regio
Een algemeen lichamelijk onderzoek levert in prin-
cipe weinig op bij patiënten met een chronische Inspecteer met goede belichting, spreid de billen
obstipatie. Bij een nieuw ontstane of verergerde en laat de patiënt even persen. Let op de aanwe-
obstipatie en bij verdenking op een organische zigheid van hemorroïden of anale fissuren, kijk of
obstipatie naar aanleiding van de anamnese kan er een prolaps van het rectum slijmvlies bij persen
lichamelijk onderzoek wel zinvol zijn. optreedt, en let bij kinderen op zichtbare anorec-
tale misvormingen (anus niet/nauwelijks zichtbaar
of uitkomend op een afwijkende plek in het bil- Overigens geldt voor al deze achterliggende oorza-
naadgebied, afwijkende vorm en ligging van de ken dat het zeer onwaarschijnlijk is dat obstipatie
bekkenbodemspieren). de enige of eerste uitingsvorm ervan is.
40.8.3 Rectaal toucher 40.10 etekenis van complex

B
Verricht rectaal toucher bij aanwezigheid van
rectaal bloedverlies en bij klachten als buikpijn, Complex aanvullend onderzoek heeft tot doel
malaise en gewichtsverlies, om een palpabele lokale afwijkingen in de darm vast te stellen (buik-
afwijking te kunnen vaststellen. Let op pijn, op de overzichtsfoto, sigmoïdoscopie, colonoscopie),
aanwezigheid van palpabele massa’s en op de vul- een functiestoornis van het rectum aan te tonen
ling van de ampulla recti. Obstipatie kan zowel (anorectaal functieonderzoek) of een vertraagde
met een vol als een leeg rectum optreden, maar passagetijd door de darm vast te leggen (colon-
de vulling van het rectum is van belang voor het passagetijd met radio-opake markers). Ook het in
kiezen van een eventuele therapie (vol rectum met kaart brengen van de totale passagetijd met onder-
fecale impactie: niet (alleen) oraal laxeren). Ver- scheid naar maagontlediging, dunnedarmpassage
richt bij kinderen rectaal toucher als getwijfeld en colonpassagetijd is mogelijk met radio-isotopen
wordt aan de diagnose, alleen om eventuele fecale [14, 19].
impactie vast te stellen, zodat de diagnose obstipa-
tie gesteld kan worden.
40.10.1 Buikoverzichtsfoto,
coloninlooponderzoek en
40.8.4 Vaginaal toucher CT-colografie
Hiermee kan worden beoordeeld of er sprake is Een buikoverzichtsfoto geeft onder andere infor-
van bijvoorbeeld een rectokèle, een prolaps of van matie over de aanwezigheid van vloeistofspie-
een forse uterus myomatosus. gels, over de vulling/overvulling van de darm en
over het niveau tot waar de ontlasting in de darm
is gezakt. In het algemeen is een coloninloop-
B onderzoek bij obstipatie niet meer geïndiceerd.
aanvullend onderzoek Een coloninloop, evenals een coloscopie behoeft
als voorbereiding laxeren van bovenaf. Dit is bij
In eerste instantie hoeft er geen aanvullend onder- een acuut ontstane of acuut verergerde obstipatie
zoek (laboratorium- en urineonderzoek) gedaan soms gecontra-indiceerd vanwege het risico op
te worden als er op basis van anamnese en licha- perforatie van de darmwand tijdens de voorbe-
melijk onderzoek geen grote verdenking is op rele- reiding. Wat bij uitzondering wel gedaan wordt,
vante darm- of andere pathologie. Indien hier wel is een coloninlooponderzoek zonder voorbe-
aanwijzingen voor zijn, kan op indicatie urineon- reiding of alleen met een klysma. Hierbij wordt
derzoek of eenvoudig aanvullend onderzoek wor- geen barium gebruikt als inloopvloeistof, maar
den aangevraagd: gastrografine (amidotrizoïnezuur). Gastrografine
4 TSH als men denkt aan een hypothyreoïdie; geeft niet alleen een afbeelding van de darm en
4 kalium als men denkt aan een hypokaliëmie; zo een idee van de oorzaak van obstipatie, maar
4 calcium als men denkt aan een hypercalciëmie; kan eveneens de defecatie weer op gang krijgen
4 glucose als men denkt aan een autonome vanwege de hypertoniciteit. Een CT-scan heeft
neuropathie bij diabetes mellitus. meestal de voorkeur gezien de grotere opbrengst
40 en de gelijkwaardige kosten. Een CT-colografie is
Literatuur
631 40
een alternatief voor een coloscopie waarbij een- Endo-echografie

zelfde bewegende afbeelding van de darm tot Bij een endo-echografie, dus inwendige echografie
stand wordt gebracht maar ingrepen zoals biopsie van de endeldarm kan men eventuele sfincterde-
en poliepectomie niet mogelijk zijn. fecten onderzoeken.
40.10.2 Sigmoïdoscopie of coloscopie 40.10.4 MRI-bekken
Hiermee kan men lokale afwijkingen in de darm Hiermee kunnen sfincterdefecten, maar ook goed-
vaststellen. Bij obstipatie is dit onderzoek vooral of kwaadaardige processen in het kleine bekken,
geïndiceerd bij patiënten met verdenking op een zoals fistels bij de Ziekte van Crohn, zichtbaar
tumor (vooral indien ook gewichtsverlies, bloe- gemaakt worden.
ding, anemie en een leeftijd ouder dan 40 jaar Bij verdenking op de ziekte van Hirschsprung
aan de orde zijn) of met verdenking op stricturen spelen met name de anale manometrie en het
na een ontsteking. Belangrijk is hier ook de fami- defecogram een belangrijke rol. Ook een diepe
lieanamnese op het vóórkomen van coloncarci- biopsie van de achterwand van het rectum met het
noom bij eerste- en tweedegraads verwanten op aantonen/uitsluiten van acetylcholine bevattende
jonge leeftijd. Als coloscopie niet lukt, kan ook een zenuwuiteinden is belangrijk. Bij een patiënt met
CT-colografie uitgevoerd worden (zie voorgaande). een verdenking op een innervatiestoornis van de
bekkenbodemspieren zijn de anale manometrie en
elektromyografie van belang.
40.10.3 Anorectaal functieonderzoek
Het aantonen van een functiestoornis of het vast- 40.10.5 olonpassagetijd met radio-
C
leggen van een vertraagde passagetijd zal in prin- opake markers
cipe alleen gebeuren bij patiënten met een ernstige
chronische therapieresistente obstipatie, bij wie de Dit onderzoek kan helpen om patiënten met een
uitslag van het onderzoek ook consequenties heeft functionele obstipatie in te delen in de catego-
voor de vervolgtherapie. rie ‘slow transit’ (langzame passagetijd) of ‘outlet
delay’ (normale passagetijd, maar accumulatie
Defecogram met videoregistratie van feces in het sigmoïd of rectum). Gedurende
Hierbij wordt het verloop van het defecatiepatroon 6 dagen wordt iedere dag een capsule met hierin
gevolgd met een videoröntgencamera na inbren- 10 ronde ringetjes ingeslikt. Op dag 7 wordt een
gen van contrastpap in het rectum. Met oraal con- buikoverzichtsfoto gemaakt en worden de ringe-
trast wordt de dunne darm gevuld en bij vrouwen tjes geteld. Het aantal ringetjes maal 2,5 geeft dan
wordt ook vaginaal contrast gegeven. de colonpassagetijd. Bovendien kan men zien op
welk niveau de ringetjes blijven steken en accumu-
Manometrie van rectum en anus leren: in het rechtercolon, het linkercolon of het
Hierbij worden met behulp van een manometer rectum.
drukken in het rectum en de anus gemeten, als-
mede de rectale inhibitiereflex (als teken van de
ziekte van Hirschsprung) en de compliantie van Literatuur
het rectum.
1 Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Opstelten W.
Kleine kwalen in de huisartsenpraktijk. 6e herz. druk.
Elektromyografie
Amsterdam: Reed Bussiness education; 2013.
Hiermee wordt de motorische en sensibiliteits- 2 Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, et al.
functie van de anus en bekkenbodem onderzocht Functional bowel disorders. Gastroenterology.
met behulp van elektroden. 2006;130:1480–91.
3 Diemel JM, Hurk APJMM van den, Muris JWM, et al.

NHG-standaard Obstipatie. 2010. 7 www.nhg.org/
NHG-standaarden.
4 Bassoti G, Bellini M, Pucciani F, et al. An extended
assessment of bowel habits in a general population.
World J Gastroenterol. 2004;10:713–6.
5 Pinkhof Geneeskundig woordenboek. 12e druk.
6 Peppas G, Alexiou VG, Mourtzoukou E, Falagas ME.
Epidemiology of constipation in Europe and Oceania: a
systematic review. BMC Gastroenterol. 2008;8:5.
7 Varma MG, Hart SL, Brown JS, et al. Obstructive
defecation in middle-aged women. Dig Dis Sci.
2008;53:2702–9.
8 Irvine EJ, Ferrazzi S, Pare P, et al. Health-related quality
of life in functional GI disorders: focus on constipa-
tion and resource utilization. Am J Gastroenterol.
2002;97:1986–93.
9 Mason HJ, Serrano-Ikkos E, Kamm MA, et al.
Psychological morbidity in women with idiopathic
constipation. Am J Gastroenterol. 2000;95:2852–7.
nl.
11 Hall JE. Guyton and Hall. Textbook of medical physio-
logy. 13e druk. Philadelphia, PA: Elsevier; 2015.
12 Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, et al. Harrisons’ princi-
ples of internal medicine. 19e druk. New York: McGraw-
Hill; 2015.
13 Hopcroft K, Fonte V. Symptom sorter. 4e druk.
Abingdon: Radcliff Medical Press; 2010.
14 7 http://www.klinischediagnostiek.nl. Geraadpleegd
op: 12 aug 2015.
15 Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg
HM. Williams Textbook of endocrinology. 12e druk.
Philadelphia, PA: Elsevier; 2012.
16 Hoffman R. Hematology: Basic principles and practice.
3e druk. New York: Churchill Livingstone Inc; 2000.
17 Okkes IM, Oskam SK, Lammerts H. Van klacht naar diag-
18 Wald A. Diagnosis of constipation in primary and
secondary care. Rev Gastroenterol Disord. 2004;4(suppl
2):s28–33.
19 Locke GR, Pemberton JH, Phillips SF. AGA tech-
nical review on constipation. Gastroenterology.
2000;119:1766–78.
40
633 41
Rectaal bloedverlies
Samenvatting
Rectaal bloedverlies is in de Nederlandse bevolking een veelvoorkomend
probleem, waardoor veel artsen ermee te maken krijgen. Het is dus van belang
om te weten wat de verschillende oorzaken kunnen zijn. Het is de taak van
de arts om stapsgewijs een juiste differentiële diagnose op te stellen. Het is
belangrijk om te weten wanneer een patiënt moet worden doorverwezen voor
aanvullend onderzoek. Bij acuut rectaal bloedverlies kan een patiënt door het
vele bloedverlies in een hemodynamische shock raken. Deze patiënten dienen
dus met spoed ingestuurd te worden. De patiënten met chronisch bloedver-
lies hoeven meestal niet doorverwezen te worden. Een aantal minder ernstige
oorzaken, zoals hemorroïden, kan de huisarts behandelen. Pas op voor de valkuil
dat een hemorroïd te snel als de (enige) verklaring wordt beschouwd: blijf alert
op de mogelijkheid van een tweede oorzaak, namelijk een rectumcarcinoom.
Bij sommige patiënten wordt geen oorzaak gevonden en dus geen diagnose
gesteld. Als de patiënt geen symptomen heeft die zouden kunnen wijzen op
een maligniteit, kan de arts een afwachtend beleid instellen. Het is dan wel
van belang om duidelijke richtlijnen mee te geven aan de patiënt, zodat deze
weet bij welke klachten een nieuw bezoek aan de arts nodig is. Bij voor een
maligniteit verdachte symptomen is nader onderzoek gewenst. Alle patiënten
met rectaal bloedverlies die in een van de risicogroepen vallen voor colorectaal
kanker dienen zonder meer naar de specialist verwezen te worden voor aanvul-
lend onderzoek. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat een vroege diagnose
bij colorectaal kanker een betere prognose betekent. Een arts moet dus zeker
zijn van zijn zaak wanneer hij besluit een patiënt niet voor nader onderzoek door
te sturen. Daartegenover staat dat een ongericht verwijsbeleid leidt tot een te
grote belasting van de tweede lijn. Er zal dus door het afnemen van de juiste
anamnese en het doen van goed lichamelijk en eenvoudig aanvullend onder-
zoek een risico-inschatting moeten plaatsvinden op het wel of niet hebben van
een maligniteit, een adenoom of een colitis.


Niet-acuut of intermitterend rectaal bloedverlies – 637
41.4.1
41.4.2 Acuut rectaal bloedverlies – 640

Top vijf einddiagnosen bij contactreden rectaal bloedverlies – 641
41.5.1

41.6.1 Erfelijkheid – 642

41.7.2 Aard – 643
41.7.3 Hoeveelheid – 643
41.7.5 Context – 644
41.7.6 Factoren van invloed – 644

41.8.2 Palpatie van het abdomen – 645

41.9.1 Hemoglobinemeting – 646
41.9.2 Oriënterend bloedonderzoek – 646
41.9.3 Fecaaloccultbloedtest (FOBT) – 646
41.9.4 Tumormarkers – 647
41.10 Betekenis van complex aanvullend onderzoek bij een acute

bloeding – 647
41.10.1 Coloscopie – 647
CT-angiografie, therapeutische angiografie – 647
41.10.2
Videocapsule-enteroscopie, ballonenteroscopie – 647
41.10.3
41.10.4 Scintigrafie – 648
635 41
41.11 Betekenis van complex aanvullend onderzoek bij chronisch

intermitterend bloedverlies – 648
41.11.1 Proctoscopie – 648
41.11.2 Proctosigmoïdoscopie – 648
41.11.3 Dubbelcontrast coloninloopfoto – 649
41.11.4 Coloscopie – 649
Literatuur – 652
636 Hoofdstuk 41 · Rectaal bloedverlies

41
Rectaal bloedverlies komt veel voor in de alge- Over de incidentie van rectaal bloedverlies in de
mene bevolking [1–4]. Meestal is het bloedverlies Nederlandse bevolking zijn geen gegevens bekend.
niet acuut of is het intermitterend (90 %) en zon- In een Engelse studie bleek in het voorafgaande
der hemodynamische consequenties. Soms is het jaar ongeveer 20  % van de ondervraagde popula-
acuut en is er sprake van een grote hoeveelheid tie rectaal bloedverlies te hebben gehad [4]. Veel
bloedverlies in korte tijd [5, 6]. Het bloed kan mensen met chronisch rectaal bloedverlies consul-
zowel helderrood van kleur zijn als heel donker. teren de huisarts niet, of pas na een lange tijd. Dit
Als een patiënt teerzwarte ontlasting heeft, noemt verklaart dat de incidentie van rectaal bloedverlies
men dit melaena. in de algemene bevolking hoger ligt dan de inci-
De patiënten die hun arts consulteren met rec- dentie in de huisartsenpraktijk. Redenen om de
taal bloedverlies, doen dit meestal met de vraag of huisarts niet te consulteren zijn [4, 7, 11, 12]:
het zou kunnen wijzen op kanker [7]. Slechts een 4 de klacht wordt niet als ernstig beschouwd of
klein percentage (3  %) van de patiënten die met gaat vanzelf over;
rectaal bloedverlies bij hun huisarts komen, heeft 4 schaamte of angst voor onplezierige
daadwerkelijk een maligniteit als onderliggende onderzoeken;
oorzaak [1, 8]. Het probleem voor de arts is of 4 angst voor darmkanker (kop in het zand).
een colorectaal carcinoom moet worden uitgeslo-
ten door middel van invasief onderzoek of niet. Anderzijds wordt rectaal bloedverlies niet altijd
De prognose van colorectaal carcinomen is beter opgemerkt door de patiënt. Een oorzaak hiervoor
wanneer de behandeling in een vroeger stadium is dat de controle van de ontlasting niet altijd zorg-
begint. Aan de andere kant leidt een ongericht vuldig is (de patiënt kijkt niet achterom, of het
beleid, met veelal invasieve vervolgonderzoeken, type toiletpot is ongeschikt voor controle).
tot een grote belasting van de patiënt en de twee-
delijnsvoorzieningen [9, 10].
D
dokter
De huisarts ziet ongeveer 5,3 per 1.000 patiënten
per jaar met de klacht melaena of rectaal bloed-
verlies: 0,8 met melaena en 4,5 met rectaal bloed-
verlies (. fig. 41.1 en . fig.  41.2) [3]. De meeste
aangegeven.
patiënten die besluiten om met deze klachten naar
de huisarts te gaan, doen dit met de hulpvraag:
kan het wijzen op kanker? Andere redenen om de
huisarts te consulteren zijn pijn, ongemak of op
aanraden van de omgeving [4, 7, 11]. Acuut hef-
tig rectaal bloedverlies is voor de patiënt een reden
om de huisarts met spoed te roepen. De huisarts
zal de patiënt dan doorverwijzen naar het zieken-
huis, aangezien bij acuut heftig rectaal bloedverlies
hemodynamische instabiliteit van de patiënt kan
optreden [5, 6].
populatie.
637 41
mannen vrouwen De kleur van het bloed kan een indicatie geven
5
over de plaats van de bloeding. Meestal is bij een
hoger gelegen bron de kleur van het bloed don-
4,1
4 kerder en ook meer gemengd met de ontlasting.
Bepalend voor de kleur is vooral de tijd dat het
2,9
3 bloed zich in het maag-darmkanaal bevindt: hoe
langer die tijd is, hoe donkerder vaak de kleur. Bij
2 een acute, hevige bloeding vanuit de maag of het
1,6
1,3 duodenum kan in sommige gevallen dan ook hel-
derrood rectaal bloedverlies ontstaan.
0,8
1
0,7
0,7
0,7
Melaena is teerzwarte ontlasting met een wee-
0,6
0,5
0,5
0,3
0,2
ïge geur die meestal ontstaat door een bloeding

0,1
0,1
0,1
0
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal
proximaal van het jejunum. De zwarte kleur ont-
leeftijdsgroep > staat door de gedeeltelijke vertering van hemoglo-
bine.
. Figuur 41.1 Incidentie van de klacht melaena/zwarte
ontlasting (contactreden D15) in de huisartsenpraktijk, aan
De differentiële diagnostiek van chronisch
het begin van een episode, per 1.000 patiënten per jaar [3]. intermitterend en acuut rectaal bloedverlies komt
niet overeen.
mannen vrouwen
41.4.1 Niet-acuut of intermitterend
15
rectaal bloedverlies
12,3
12
Veelvoorkomende oorzaken zijn de volgende.
9,8
9 Hemorroïden
7,3
7,2
Boven de crypten van Morgagni ligt submucos-

6 aal de interne hemorroïdale plexus. Deze plexus
4,9
4,8
4,4
4,4
4,3
4,2
4,0
werkt als een sponsachtig zwellichaam en zorgt

3 daardoor mede voor een goede afsluiting van de
2,1
2,1
1,8
anus. Bij constipatie, verlies van elasticiteit van

0,9
0,8
0 het bindweefsel en bij drukverhoging (denk ook

0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal aan zwangerschap en de partus) ontstaan er vari-
leeftijdsgroep >
cose dilataties van de plexus. We spreken dan van
. Figuur 41.2 Incidentie van de klacht rectaal bloedverlies een hemorroïd. Als deze zwelling zich ontwik-
(contactreden D16) in de huisartsenpraktijk, aan het begin kelt in de inferieure hemorroïdale plexus, spreekt
van een episode, per 1.000 patiënten per jaar [3]. men van een externe hemorroïd; bij een zwel-
ling in de superieure plexus is er sprake van een
interne hemorroïd (. fig. 41.3). De prevalentie
P in de algemene bevolking is ongeveer 15  % [14].
diagnose Hemorroïden zijn over het algemeen symptoom-
loos; mogelijke symptomen zijn bloedverlies bij
Anatomisch kan de bloeding ontstaan door een de defecatie, pijn vooral bij trombusvorming en
aandoening van de huid (fissura ani), het slijm- jeuk. De jeuk hoort niet bij de hemorroïd zelf,
vlies (ontsteking, ulcus, poliep, carcinoom) en de maar is het gevolg van eczeem of schimmel ont-
bloedvaten (hemorroïden, angiodysplasieën) of staan door overmatig wassen en/of resten zeep of
door zwakte van het bindweefsel (diverticulose). feces rond de externe hemorroïd. Het bloedverlies
normaal abnormaal
41
rectum
interne
hem-
orroïden
externe
hem-
orroïden . Figuur 41.4 Fissura ani.
uitgesteld. Dan ontstaat weer obstipatie en dat

. Figuur 41.3 Hemorroïden. geeft weer meer kans op een pijnlijke fissuur. Ook
anaal seksueel contact of een periode met diarree
is helderrood en is zichtbaar op de ontlasting en kan de oorzaak zijn. Het bloed wordt vooral gezien
op het toiletpapier na de ontlasting [13]. Interne op het toiletpapier en het is vaak een kleine hoe-
hemorroïden kunnen worden onderverdeeld naar veelheid [15].
de mate van prolabering [14].
4 Graad 1: alleen bij procto/endoscopie zichtbare Oorzaak niet gevonden
hemorroïden, geen prolaps. In veel gevallen wordt er geen oorzaak gevonden.
4 Graad 2: prolaps bij persen met spontane Het bloeden is vaak alweer gestopt als de patiënt
repositie. bij de huisarts komt. Als er na de anamnese en
4 Graad 3: spontane prolaps met de mogelijk- het lichamelijk en eenvoudig aanvullend onder-
heid deze digitaal te reponeren. zoek geen redenen zijn om aan te nemen dat het
4 Graad 4: prolaps zonder de mogelijkheid digi- om een ernstige onderliggende oorzaak gaat, kan
taal te reponeren. de huisarts besluiten om verder af te wachten [1,
9, 16–25]. In een enkel geval wil het gebeuren dat
obstipatie een oorzaak is van rectaal bloedverlies.
Fissura ani De harde ontlasting kan kleine slijmvlieslaesies
Dit is een spleetvormig scheurtje of zweertje in veroorzaken, vooral in de anus.
het epitheel van het anale kanaal, lopend van De volgende oorzaken komen minder vaak
vlak onder de linea dentata tot aan de rand van voor.
de anus (. fig.  41.4). Het passeren van de ontlas-
ting is vaak zeer pijnlijk. Het is een van de meest Colitis/proctitis ulcerosa
voorkomende oorzaken van rectaal bloedverlies Bij colitis ulcerosa kan door de ontstoken mucosa
bij kinderen en is meestal een gevolg van obstipa- rectaal bloedverlies ontstaan. Wanneer de ontste-
tie door een verandering in het dieet. De fissuren king beperkt is tot het rectum, ziet men meestal
zijn vooral posterieur gelokaliseerd. Er is veelal helderrood bloedverlies en verder normale ontlas-
sprake van pijnlijk, helderrood bloedverlies tij- ting. Als de ontsteking zich over een langer traject
dens en vlak na de passage van ontlasting. De fis- uitstrekt, is er veelal sprake van bloederige diarree.
suur ontstaat waarschijnlijk door het passeren van Bij de ziekte van Crohn komt zelden rectaal bloed-
harde feces. Door de pijn wordt de defecatie vaak verlies voor [20].
639 41
Colitis/proctitis, overig
Ischemische colitis wil nog wel eens bij ouderen
ontstaan na een episode met veelal milde dehy-
dratie en/of hypotensie en geeft altijd bloedverlies.
Chronische bestralingsproctopathie is een bekende
consequentie van bestraling in het kleine bekken,
zoals voor prostaatcarcinoom en cervixcarcinoom
en kan chronisch bloedverlies tot gevolg hebben.
Ten slotte moet men bedacht zijn op seksu-
eel overdraagbare aandoeningen als oorzaak van
proctitis en daarmee van bloedverlies [20].
Poliepen
Er bestaat een aantal typen darmpoliepen. De
meest voorkomende zijn de hyperplastische en de
adenomateuze poliepen, die overal in het colon
kunnen voorkomen. De adenomateuze poliepen
zijn de voornaamste precursors voor het colon- . Figuur 41.5 Colonpoliep.
carcinoom (. fig. 41.5). Dat geeft diagnostische
dilemma’s in de surveillance van (vaak bij toeval
ontdekte) poliepen: de ontwikkeling van poliep
tot carcinoom gaat vaak langzaam en niet alle
poliepen ontwikkelen zich tot coloncarcinoom
De grotere poliepen in het rectum en het sigmoïd
zijn goed gevasculariseerd en bloeden vaak als
gevolg van trauma (bijvoorbeeld door langsko-
mende feces). De hoger gelegen poliepen bloeden
minder vaak en dan veelal occult. De kleur van
het bloed hangt af van de plaats van de poliep. Bij
poliepen in het rectum zal het bloed meer helder-
rood gekleurd zijn dan bij meer proximaal gelegen
poliepen. Het bloeden ontstaat vooral gedurende
de defecatie. De hoeveelheid verloren bloed is rela-
tief klein; er is zelden sprake van hevig bloedver-
lies [16, 26]. . Figuur 41.6 Coloncarcinoom.
Colorectaal carcinoom factoren (adipositas, weinig beweging, roken, alco-

In Nederland worden per jaar ongeveer 13.500 hol, te weinig vezels en groenten en te veel vlees en
nieuwe gevallen van colorectaal carcinoom gedi- dierlijke vetten in de dagelijkse voeding) genoemd.
agnosticeerd (cijfer van 2013) [8]. Door de recent Rectaal bloedverlies is een belangrijk symptoom
ingevoerde screeningsprogramma’s zal de inciden- van colorectale carcinomen. Het bloedverlies kan
tie toenemen. Het carcinoom ontstaat in de meer- zichtbaar zijn op of vermengd met de ontlasting,
derheid van de gevallen vanuit een adenomateuze maar vooral bij hoger liggende laesies in de darm
poliep in de darm (. fig. 41.6). Grofweg 30  % is is het bloedverlies meestal occult [9].
gelokaliseerd in het colon ascendens, 10  % in het
colon transversum, 15  % in het colon descendens,
25  % in het sigmoïd en 20  % in het rectum. Als
oorzaken worden genetische factoren en externe
41.4.2 Acuut rectaal bloedverlies [5, 6, De kans op het krijgen van een nieuwe bloeding is
41 18, 20] echter 85  % [19, 21, 23].
Gastro-enteritis Acute hemorroïdale bloeding

Bij een zeer heftige bacteriële gastro-enteritis kan Hemorroïden bloeden meestal intermitterend
het slijmvlies soms zo beschadigd zijn dat ook de en chronisch, maar in sommige gevallen kan er
bloedvaten in de mucosa aangedaan zijn. Samen ook een meer acute bloeding ontstaan met meer
met de diarree kan er dan (soms zelfs fors) bloed- bloedverlies.
verlies optreden.
Geneesmiddelen
Divertikels Middelen met effect op de stolling (coumarine-
Ongeveer 35  % van de personen ouder dan 50 jaar derivaten, acetylsalicylzuur, NSAID’s al of niet in
heeft colondivertikels, vooral in het sigmoïd en combinatie met corticosteroïden, SSRI’s en/of spi-
het colon descendens [17, 21]. Een divertikel is ronolacton) kunnen bloedingen geven. Er kan ook
een uitstulping van de darmmucosa en submucosa bij het gebruik van deze middelden een ernstig
door de spierwand en ontstaat vooral tussen de onderliggend lijden zijn.
taeniae, op het punt waar de bloedvaten door Minder vaak voorkomende oorzaken zijn de
de wand komen [17]. De meeste patiënten met volgende.
divertikels hebben geen symptomen. Klachten die
vaak geassocieerd zijn met divertikels (en dus niet Bloeding uit een ulcus in het duodenum
noodzakelijk een causaal verband hebben), zijn: of de dunne darm
4 pijn in de linkerfossa iliaca of lage buikpijn; Een al dan niet door NSAID’s ontstane ulcus in de
4 een veranderd defecatiepatroon (periodes van dunne darm of het duodenum kan bij een heftige
diarree of constipatie); bloeding met veel bloedverlies acuut helderrood
4 slijm bij de ontlasting. rectaal bloedverlies geven.
Als een patiënt divertikels heeft, spreekt men van Traumatische laesies
diverticulose; wanneer er een ontsteking in een Door seksueel gedrag en misbruik kunnen anale
divertikel ontstaat, is er sprake van diverticulitis. bloedingen ontstaan. Bij het anaal opmeten van
Bloedingen ontstaan meestal door een ruptuur van de temperatuur met een thermometer ontstaan
de vasa recta in het divertikel en zijn pijnloos [27]. soms (kleine) beschadigingen in het rectum. Deze
Het bloedverlies is altijd arterieel; 80  % van de beschadigingen kunnen in een enkel geval zelfs tot
divertikelbloedingen in het colon stopt spontaan, fors bloedverlies leiden [24].
maar de kans op een recidief is 25  % [21].
Bloeding na poliepectomie
Angiodysplasieën Een bloeding na een uitgevoerde poliepectomie
Dit zijn kronkelend verlopende, dilaterende bloed- treedt meestal direct na de ingreep op, maar kan
vaatjes die submucosaal en mucosaal in vooral ook enige uren tot 2 weken erna ontstaan [17, 21,
het caecum en het rechtercolon te vinden zijn 25].
[13]. Er zijn verschillende theorieën over de ont-
staanswijze. De meest waarschijnlijke theorie is Meckel-divertikel
dat angiodysplasieën ontstaan door obstructie van Door incomplete obliteratie van de ductus om
submucosale venen op het punt waar deze door de phaloentericus ontstaat een divertikel in het ileum.
spierlagen van het colon gaan. Door een herhaalde Een bloeding ontstaat bijna alleen in de kindertijd.
episode van obstructie ontstaat er dilatatie in de De bloeding is pijnloos, met bruin tot helderrood
arterioveneuze vaten, met als gevolg een intermit- bloedverlies. Verder moet men bij kinderen met
terende bloeding. Het bloedverlies is capillair of rectaal bloedverlies denken aan een fissura ani,
veneus. Van de bloedingen stopt 90  % spontaan. invaginatie en colitis [20, 28].
641 41
Acute ischemie van het colon; colitis Diagnosen die bij minder dan tien personen per
(inflammatoir of door radiotherapie) jaar worden gesteld, zijn niet weergegeven.
Bloedverlies bij een acute ischemie van het colon Voor acuut rectaal bloedverlies zijn in het bij-
ontstaat doordat de ischemische vaten gaan bloe- zonder de volgende diagnosen van belang (zie ook
den. Het is vaak in de vorm van bloederige diar- . tab. 41.2).
ree, meestal volgend op krampende buikpijn.
Bij inflammatoire colitis is het bloed vaak Angiodysplasieën
gemengd met de ontlasting. Verder heeft de pati- De incidentie en prevalentie in de huisartsenprak-
ënt meestal diarree, tenesmus en pijn. tijk van angiodysplasieën is kleiner dan 1 per 1.000
patiënten per jaar. Angiodysplasieën kunnen op
Zeldzame oorzaken elke leeftijd voorkomen, maar geven bijna altijd
Verder is er een aantal (zeer) zeldzame oorza- pas bloedingen op latere leeftijd. De verdeling tus-
ken voor acuut rectaal bloedverlies. Er moet dan sen man en vrouw is gelijk.
gedacht worden aan varices in ileum, colon of rec-
tum, teleangiëctasieën, aorto-enterale fistels of een Divertikels
stollingsstoornis. De prevalentie is 3 en de incidentie is 1 per 1.000
patiënten per jaar in de huisartsenpraktijk [3]. Niet
alle divertikels geven rectaal bloedverlies als klacht.
Geslacht en leeftijd
Er zijn, gezien het geringe voorkomen, geen a-pri- Voor bepaalde aandoeningen zijn het geslacht en
orikansen te geven voor de klacht melaena. de leeftijd van belang.
Vrouwen bezoeken de huisarts in het alge-
meen vaker met hemorroïden, terwijl een fissura
41.5.1 Top vijf einddiagnosen ani vooral bij jonge kinderen voorkomt, vooral bij
bij contactreden rectaal meisjes.
bloedverlies Het colorectaal carcinoom en divertikels
komen zelden beneden de 40 jaar voor, terwijl 85 %
De totalen van de vijf meest gestelde einddiag- van de patiënten hiermee ouder is dan 60 jaar.
nosen, zoals gepresenteerd in . tab. 41.1, zijn als De incidentie van angiodysplasieën en diverti-
volgt [29]: kels neemt met het ouder worden toe. Constipatie
4 nog geen oorzaak gevonden (diagnose rectaal ziet men vooral onder het 4e jaar en na het 65e jaar.
bloedverlies blijft gehandhaafd): 35  %;
4 hemorroïden: 23  %. Hemorroïden komen
zeer frequent voor in alle leeftijdsgroepen. 41.6 etekenis van de
B
De man-vrouwratio is 1:4. Door de algemene voorgeschiedenis
bekendheid met hemorroïden wordt veel zelf-
medicatie toegepast; niet iedereen komt dus bij Er is geen duidelijk bewijs voor een erfelijke pre-
de huisarts; dispositie voor hemorroïden. Er wordt wel aange-
4 fissura ani: 15  %. Fissurae ani komen het nomen dat te weinig vezels in het dieet, obstipatie
meest voor bij kinderen, vooral bij meisjes; en een dagelijks lang toiletbezoek een verhoging
4 gastro-enteritis: 4,3  %. Vaak is er naast geven van de kans op hemorroïden. Dit is ech-
bloedverlies ook diarree, buikpijn en ter nooit bewezen [31]. Voor fissurae ani is bij
bovenbuikklachten; kinderen van belang of er een verandering in het
4 maligniteit: 3,6  % [1]. De kans dat iemand in dieet heeft plaatsgevonden waardoor obstipatie
de bevolking met rectaal bloedverlies colorec- is ontstaan. Ook bij volwassenen is obstipatie in
taal kanker heeft, is minder dan 1  % [1], bij de voorgeschiedenis van belang. De passage van
de huisarts 3–4  % en na verwijzing naar de harde ontlasting kan resulteren in een beschadi-
maag-darm-leverarts ongeveer 10  % [30]. ging van het anale kanaal [15].
41 . Tabel 41.1 Einddiagnosen van episoden die beginnen met de contactreden rectaal bloedverlies (a-priorikansen
in procenten per leeftijdsgroep) [29].
totaal 0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+
rectaal bloedverlies e.c.i. 35 25 7 28 34 44 36 36

hemorroïden 23 – 7 23 26 26 24 19
fissura ani; perianaal abces 15 25 29 32 13 14 7 9
gastro-enteritis n.a.o. 4 – 21 4 7 – 4 1
maligne neoplasma tractus 4 – – – – 3 11 9
digestivus
restdiagnosen samen 19 50 36 – 20 13 18 26
. Tabel 41.2 Differentiële diagnose van rectaal

bloedverlies. 41.6.1 Erfelijkheid
acuut gastro-enteritis s
Het ontwikkelen van poliepen kan berusten op
rectaal
bloedverlies
divertikels s een erfelijke aandoening.
angiodysplasieën s Familiaire adenomateuze polyposis (FAP) is
hemorroïdaal s
een autosomaal dominante ziekte waarbij er in het
colon veel (meer dan 100) adenomateuze polie-
bloeding in een ulcus z
pen voorkomen. Een belangrijk kenmerk van deze
traumatische bloeding z ziekte is dat er zich bijna altijd een maligniteit
na poliepectomie
ontwikkelt, meestal vóór het 40e levensjaar [32].
meckel-divertikel z Rectaal bloedverlies is een van de meest voorko-
acute ischemie van het z mende klachten bij deze ziekte [33].
colon Het syndroom van Lynch (vroeger hereditair
colitis z non-polyposis colorectaal carcinoom, HNPCC,
chronisch hemorroïden v genoemd) is een autosomaal dominant erfelijke
intermit- aandoening waarbij de patiënt vaak al voor het
fissura ani v
terend 45e jaar een coloncarcinoom ontwikkelt. Er wordt
bloedverlies oorzaak onbekend v geschat dat 3  % van alle coloncarcinomen optreedt
colitis/proctitis s in het kader van het syndroom van Lynch.
poliepen s Zowel bij FAP als bij het syndroom van Lynch
maligniteit s
hebben eerstegraads familieleden dus 50  % kans
om de aanleg voor aandoening te overerven.
Reden voor surveillance: zie kader Surveillance bij
v = vaak oorzaak van rectaal bloedverlies in de
huisartsenpraktijk.
erfelijke belasting.
s = soms.
z = zelden.
Surveillance bij erfelijke belasting
worden uitgesloten. Syndroom van Lynch
Het syndroom van Lynch wordt veroorzaakt
door een kiembaanmutatie in een van
de zogenoemde mismatch repair-genen.
643 41
Familieleden van patiënten met het syndroom
van Lynch bij wie een mutatie is vastgesteld,
Nadat de hoofdklacht duidelijk is geworden en er
komen in aanmerking voor mutatieonderzoek.
over de hulpvraag overeenstemming is bereikt, is het
Voor mutatiedragers wordt een tweejaarlijkse
belangrijk de hoofdklacht verder uit te vragen [41].
colonoscopie geadviseerd. Als bij een
mutatiedrager een coloncarcinoom wordt
geconstateerd, wordt in de regel een subtotale 41.7.1 Lokalisatie
colectomie met een ileorectale anastomose
verricht. Daarna volgt eenmaal per 1 à 2 jaar
Men kan een indicatie krijgen van de lokalisatie
een endoscopische controle van het rectum
van het bloedverlies door te vragen naar de kleur
[34, 35].
van het bloed. Hoe donkerder de kleur van het
bloed is (al dan niet vermengd met ontlasting),
FAP
hoe waarschijnlijker het is dat de bloedingsbron
Bij familiaire adenomateuze polyposis heeft
hoger in de tractus digestivus is gelegen.
men een zeer grote kans om vóór het 40e
Men kan verder vragen waar de patiënt het
levensjaar een colorectaal carcinoom te
bloed voornamelijk aantreft. Bij fissurae ani en bij
ontwikkelen. FAP wordt veroorzaakt door een
hemorroïden ziet men helderrood bloed op het
kiembaanmutatie in het APC-gen. Bij personen
toiletpapier of op de ontlasting, vooral na het per-
met een dergelijke mutatie of anderszins
sen [15].
een hoog risico op FAP wordt daarom vanaf
het 12e levensjaar jaarlijks een endoscopie
verricht. Patiënten met FAP krijgen als 41.7.2 Aard
behandeling een colectomie, in de regel ruim
voordat zich een maligniteit heeft ontwikkeld
Hier dient men verschillende symptomen uit te
[32, 35–39].
vragen, met name de samenstelling en de kleur.
Is het bloed helderrood (fissurae ani en hemorro-
Voor colorectaal carcinomen geldt dat een klein ïden), zit er slijm bij het bloed (hemorroïden, ade-
deel van de bevolking een duidelijk verhoogde kans nomen, rectum carcinomen en proctitis) of is er
heeft [9, 40]. Bij de volgende groepen personen sprake van bloederige diarree (colitis)?
moet men extra bedacht zijn op een colorectaal Een belangrijk differentiërend symptoom is
carcinoom als oorzaak van rectaal bloedverlies: als het bloed gemengd is met de ontlasting (onge-
4 patiënten met een eerstegraads familielid met acht de kleur van het bloed). Dit kan wijzen op een
een colorectaal carcinoom (ofwel presenterend hoger gelegen bloedingsbron [15, 42].
vóór het 50e levensjaar, ofwel twee of meer in
één familie ongeacht de leeftijd);
4 patiënten uit een familie waar FAP voorkomt; 41.7.3 Hoeveelheid
4 patiënten uit een familie waar het syndroom
van Lynch voorkomt; Hoe erg is het bloedverlies? Is er sprake van grote
4 patiënten met een coloncarcinoom in de hoeveelheden in één keer (angiodysplasieën,
voorgeschiedenis; divertikels) of vindt het bloedverlies meer chro-
4 patiënten met adenomateuze poliepen in het nisch en in kleine hoeveelheden plaats (hemor-
colon en/of rectum; roïden, fissurae ani, colitis, poliepen of een
4 patiënten met colitis ulcerosa of de ziekte van maligniteit)? [9, 10, 17, 19]
Crohn.
41.7.4 Tijdsverloop Veranderd defecatiepatroon

41 4 divertikels (vaak onregelmatig
Vaak is rectaal bloedverlies chronisch en intermit- defecatiepatroon)
terend van karakter. Veel patiënten met hemor- 4 colitis (diarree, soms gemengd met bloed)
roïden, fissurae ani, poliepen en proctitis hebben 4 hemorroïden (obstipatie)
eerder een periode met rectaal bloedverlies gehad. 4 colorectaal carcinoom
Zij kunnen een nieuwe episode met bloedverlies
vergelijken met voorgaande episoden en eventuele Loze aandrang/gevoel van onvolledige
veranderingen aangeven. ontlediging
4 proctitis
4 rectumcarcinoom
41.7.5 Context 4 grote poliep
Onder welke omstandigheden treedt het bloedver- Anale pijn

lies op? Is er een relatie met de defecatie? Wanneer 4 (getromboseerde) hemorroïden
bloedverlies optreedt bij het persen, moet men 4 fissura ani (vooral tijdens en vlak na defecatie)
denken aan fissurae ani en hemorroïden. Bij fissu- 4 rectumcarcinoom
rae ani ontstaat bloedverlies vooral na de defecatie.
Is er sprake van anale seks? Gewichtsverlies en malaise
4 colorectaal carcinoom
4 colitis ulcerosa
41.7.6 Factoren van invloed
Als afsluiting van de anamnese neemt men de voor-
Waardoor wordt het bloedverlies erger? Wanneer geschiedenis en de familieanamnese af (zie eerder).
het bloedverlies duidelijk een relatie heeft met
obstipatie en persen, is de meest waarschijnlijke
Alarmsymptomen [44]
oorzaak een fissura ani of een hemorroïd.
4 bloedverlies bij een hogere leeftijd
Medicijngebruik dient altijd uitgevraagd te
(arbitrair > 50 jaar)
worden. Als een patiënt anticoagulantia, acetyl-
4 bloedverlies bij een patiënt met een
salicylzuur [43] of andere NSAID’s gebruikt, kan
eerstegraads familielid met colorectaal
rectaal bloedverlies optreden als gevolg van een
carcinoom < 50 jaar
verminderde stolling. Doch blijf zoeken naar een
4 bij eerder vastgestelde poliepen of
oorzaak in de darm naast de verminderde stolling.
chronische darmontsteking
4 veranderd defecatiepatroon [42]
41.7.7 Begeleidende verschijnselen 4 bloed vermengd met de ontlasting
4 afwezigheid van (peri)anale afwijkingen
4 gewichtsverlies (colorectaal carcinoom!)
De begeleidende verschijnselen van rectaal bloed-
4 zeer laag hemoglobinegehalte
verlies zijn als volgt in te delen [26, 33].
4 grote hoeveelheid bloed
Buikpijn (hemodynamische consequenties)
4 diverticulitis
4 colitis (krampende buikpijn)
4 colorectaal carcinoom (zeurende onderbuiks-
klachten)
645 41
de darm ook geen afwijkingen zijn. Het is dus van

B belang de patiënt geheel te onderzoeken, vooral bij
onderzoek een verdenking op een maligniteit.
Pijn bij de introïtus van de vinger kan wijzen op
41.8.1 Inspectie een anaal fissuur of een perianaal abces. Wordt er bij
toucher een structuur gevoeld, dan zou dat of een
Bij het anorectale onderzoek kan de patiënt het tumor of feces kunnen zijn. Het typische van feces
beste op de linkerzij liggen; de onderzoeker kan is dat er met de vinger ‘een putje’ in te drukken is.
het gebied zo in zijn geheel inspecteren. Bij twijfel: eerst laxeren en later nog eens toucheren.
Een inspectie van het perianale gebied is
noodzakelijk voor het aantonen van fissurae ani,
Schaamte
prolaberende hemorroïden of tekenen van trauma.
Niet altijd wordt er een rectaal toucher
Bij niet direct zichtbare hemorroïden kan men
verricht. Uit een onderzoek bleek dat schaamte
de patiënt vragen te persen. Een aantal hemorroïden
van de patiënt en de wetenschap dat het
wordt hierdoor zichtbaar, maar lang niet alle! Als
onderzoek toch overgedaan zou worden in
men bij inspectie geen hemorroïden aantreft, mag
het ziekenhuis, de meest genoemde redenen
de conclusie dus niet zijn dat ze er niet zijn. Skintags,
waren voor het niet uitvoeren van een rectaal
condylomata en marisken (getromboseerde aam-
toucher. Verder bleek dat vrouwelijke artsen
beien) zijn vrijwel nooit de oorzaak van bloedverlies.
minder vaak een rectaal toucher verrichtten
dan mannelijke artsen [46].
41.8.2 Palpatie van het abdomen
Het rectaal toucher heeft LR + van 9,2 (BI 6,9–
Bij een mager persoon kan men voelen of er 12,0) en een LR– van 0,3 (BI 0,2–0,5) voor een
sprake is van obstipatie (zonder colonafwijkingen coloncarcinoom [47]. Bij een afwijkend toucher is
of ten gevolge van een stenose) een vergrote lever er een sterk verhoogde kans op een rectaal carci-
of een palpabele tumor. Obstipatie kan fissuren noom. Een normaal toucher betekent niet dat er
veroorzaken, een vergrote lever kan eventueel wij- zeker geen rectumcarcinoom is. In twee onder-
zen op metastasen van bijvoorbeeld een colorec- zoeken werd in respectievelijk 25  % [48] en 50  %
taal carcinoom. Bij een palpabele tumor in de buik [49] een met scopie vastgesteld rectaal carcinoom
moet men denken aan een coloncarcinoom. gevoeld. Begrijpelijk als men zich realiseert dat de
gemiddelde wijsvinger 7,5 cm lang is en het rec-
tum gemiddeld 15 cm lang.
41.8.3 Rectaal toucher
Lichamelijk onderzoek bij ernstig
Het doen van een rectaal toucher is belangrijk bij bloedverlies
een patiënt met rectaal bloedverlies (. tab. 41.3). Bij hevig acuut rectaal bloedverlies is het van
Het toucher is voor verschillende doeleinden belang (door meting van de bloeddruk, capillaire
bruikbaar: voor het aantonen van rectaal bloed- refill, ademhaling en pols) in te schatten in hoe-
verlies, van eventuele tumoren in het rectum (ade- verre de patiënt hemodynamisch instabiel is [50].
nomateuze poliepen of carcinomen) en voor een
algemene inspectie van de feces (kleur, consisten-
tie). Hemorroïden zijn meestal bij een toucher niet
palpabel. Het niet vinden van een palpabele afwij-
king in het rectum betekent niet dat er verderop in
41 . Tabel 41.3 Rectaal toucher in welke ligging? [45]
rug- of steensnedeligging relatief comfortabel voor patiënt inspectie van perianale regio is
mogelijkheid het gezicht van de lastig
patiënt te zien
de beoordeling van de diep
gelegen excavatio retrovesicalis/
retroterina)
zijligging met bovenste been inspectie iets beter mogelijk door gelaat niet te zien
iets geheven met een hand de bovenliggende structuren aan de voorzijde niet
bil op te tillen te beoordelen
wat minder genant en comfortabe-
ler voor patiënt
knie-ellebooghouding inspectie optimaal genant voor de patiënt
uterus en prostaat zakken weg
staand met de ellebogen leunend goede inspectie
op de onderzoeksbank patiënt hoeft alleen maar de broek
te laten zakken

B 5,5 (vrouw) en 6,5 (man) mmol/l is er sprake van
aanvullend onderzoek ernstig bloedverlies.
Ook kan het MCV bepaald worden. Een ijzer-
De eenvoudige aanvullende onderzoeken worden gebrekanemie met een laag MCV kan ontstaan
verricht om aan te tonen dat er bloedverlies is (de door langer bestaand bloedverlies bij bijvoorbeeld
omstreden en inmiddels veelal voor deze indica- een colorectaal carcinoom [51].
tie afgeschafte fecaaloccultbloedtest), te bepalen
hoe ernstig het bloedverlies is (Hb-meting) en
wat de aard en lokalisatie van het bloedverlies is 41.9.2 Oriënterend bloedonderzoek
(proctoscopie). Bij ernstig acuut rectaal bloedver-
lies is het van belang (door meting van de bloed- Bij een vermoeden van een inflammatoire darm-
druk, Hb, capillaire refill, ademhaling en pols) in ziekte (bloederige diarree en algemene klachten,
te schatten in hoeverre de patiënt hemodynamisch zoals buikpijn, koorts, malaise of gewichtsverlies,
instabiel is [50]. ook bij jonge patiënten) dient laboratoriumonder-
zoek plaats te vinden, zoals bepaling van het BSE/
CRP, hemoglobinegehalte, leukocyten, trombocy-
41.9.1 Hemoglobinemeting ten en albumine [52].
Met behulp van de Hb-meter kan een anemie wor-

den vastgesteld. Van een anemie spreekt men als 41.9.3 Fecaaloccultbloedtest (FOBT)
het Hb lager is dan 8 mmol/l bij de man of lager [53–56]
dan 7 mmol/l bij de vrouw. Bij een Hb lager dan
De sensitiviteit van de FOB-test voor het aanto-
nen van coloncarcinomen loopt bij verschillende
onderzoeken uiteen van 52–90  %. De specificiteit
41.10 · Betekenis van complex aanvullend onderzoek bij een acute bloeding
647 41
in deze onderzoeken is 68–99  % [32, 57–59]. Dit 41.10.1 Coloscopie

maakt de test voor de kliniek ongeschikt. Ook de
immunologische FOB-test, zoals deze gebruikt De sensitiviteit voor het opsporen van de bloe-
wordt voor screening bij het Nederlandse bevol- dingsbron bij heftig rectaal bloedverlies is
kingsonderzoek, is weliswaar sensitiever en min- 63–94   % [6, 21, 64–66] [E]. Ook bij acuut rec-
stens zo specifiek als de gewone FOB-test, maar taal bloedverlies is het mogelijk om na lavage een
nog steeds onbruikbaar voor diagnostiek in de coloscopie te verrichten. Dit komt mede door
kliniek. de laxerende werking van het bloed, waardoor
de feces verwijderd worden. Wanneer bij een
coloscopie de bloedingsbron gevonden wordt, is
41.9.4 Tumormarkers het mogelijk om het bloeden tot staan te brengen
door middel van elektrocoagulatie en/of injectie-
Het prikken van tumormarkers voor diagnostiek therapie met adrenaline en/of het plaatsen van een
c.q. screening is niet zinvol in verband met lage clip (bij een bloeding uit een vat) of een poliepec-
specificiteit en sensitiviteit. Tumormarkers zijn tomie (bij bloeding uit een poliep) [6, 17, 19, 65,
geschikt voor evaluatie van behandeling en even- 66]. Zie voor verdere informatie over coloscopie
tuele aanwezigheid van metastasen [52, 60]. 7 par. 41.11

B CT-angiografie, therapeutische
41.10.2
aanvullend onderzoek bij een angiografie
acute bloeding
In geval van ernstig continu bloedverlies is een
Van alle mensen die bij de huisarts komen met als colonoscopie niet uitvoerbaar en zinvol. Dan kan
klacht rectaal bloedverlies wordt 15  % doorverwe- met een CT-angiografie het bloedingslocus soms
zen voor verder onderzoek [3]. Bij een patiënt met wel worden opgespoord. Voorwaarde is dat het
ernstig acuut rectaal bloedverlies wordt na stabili- bloedverlies ten tijde van het onderzoek meer dan
satie begonnen met het systematisch opsporen van 1–2 milliliter per minuut bedraagt. Wanneer het
de bron van de bloeding. In 10  % van de gevallen locus wordt geïdentificeerd kan door middel van
ligt de bloedingsbron proximaal van het ligament een therapeutische angiografie het betreffende
van Treitz (dus in slokdarm, maag of duodenum) bloedvat selectief worden geëmboliseerd om zo de
[21]. Bij patiënten die hemodynamisch instabiel bloeding tot staan te brengen [17, 19, 64, 66].
zijn, wordt een oesofagogastroduodenoscopie
gedaan [5, 21, 61]. Een geïsoleerde verhoging van
de ureumspiegel ten opzichte van de creatinine- Videocapsule-enteroscopie,
41.10.3
spiegel in het bloed kan duiden op een hoger gele- ballonenteroscopie
gen bloedingsbron [5, 62, 63].
Voor het opsporen van de bloedingsbron bij Wanneer het bloedingslocus zich in de dunne
rectaal bloedverlies worden de volgende onder- darm bevindt, is er de mogelijkheid dit te visua-
zoeken gedaan. Angiografie en scintigrafie wor- liseren door middel van videocapsule enterosco-
den echter zelden meer gedaan bij een patiënt met pie, zo nodig gevolgd door ballonenteroscopie.
rectaal bloedverlies [63]; zij zijn nog slechts geïn- Bij videocapsule-enteroscopie kan de hele dunne
diceerd bij verdenking op een bloedingsbron in de darm worden gevisualiseerd, met een ballonscoop
dunne darm. slechts een deel. Bij de ballonscopie kan men kie-
zen uit de perorale route en de peranale route,
afhankelijk van welk deel van de dunne darm men

41 wenst te inspecteren. De ballonscoop biedt net als
te vinden, bijvoorbeeld door middel van een
klysma.
de coloscoop en gastroscoop de mogelijkheid tot
De patiënt ligt in zijligging met
therapeutisch ingrijpen.
opgetrokken knieën op de onderzoeksbank.
De arts zit op een lage kruk met de anus
41.10.4 Scintigrafie goed à vue door middel van een horizontaal
gerichte onderzoekslamp. De patiënt helpt
met het optillen van de bovenste bil.
De grootste kans op succes bij dit onderzoek is
Er kan gebruik worden gemaakt van een
bij een patiënt met een transfusiebehoefte van
korte metalen proctoscoop of van een plastic,
minstens 500 ml in 24 uur. Aan de patiënt wor-
disposable, proctoscoop. De proctoscoop,
den eigen radioactief gelabelde erytrocyten toe-
eventueel voorverwarmd onder een warme
gediend, waarna er verschillende opnamen in de
kraan, wordt ingebracht met voldoende
tijd worden gemaakt om een actieve bloeding in
glijmiddel. De proctoscoop wordt tegen de
de darm zichtbaar te maken [17, 19, 21]. Met de
anus geplaatst en de patiënt wordt gevraagd
komst van de videocapsule-enteroscopie en de
te persen. Door het handvat aan de sacrale
ballonenteroscopie wordt deze techniek nog maar
zijde te houden en een roterende beweging te
zelden toegepast.
maken met lichte druk, wordt de proctoscoop
volledig ingebracht. Dan wordt de
B binnenvoerder verwijderd en de proctoscoop
aanvullend onderzoek bij wordt langzaam teruggetrokken. Normaal
chronisch intermitterend rectumslijmvlies is roze en geplooid.
bloedverlies
Als argumenten voor het niet-gebruiken van een
41.11.1 Proctoscopie proctoscoop worden gegeven: onvoldoende of
geen ervaring met het gebruik, twijfel aan het nut
Ongeveer een kwart van alle colorectale carcino- van het onderzoek, de belasting voor de patiënt en
men is gelokaliseerd in het rectum [8]. Een proc- het beperkte zicht door voortdurende aanwezig-
toscoop is 7–13 centimeter lang en kan dus niet heid van feces in het rectum.
het gehele rectum in beeld brengen. Het slijmvlies Bij jonge mensen met een verdenking op een
van het distale deel van het rectum kan worden hemorroïd of fissura ani kan een proctoscopie
beoordeeld op het bestaan van een proctitis, er nog enige waarde hebben. Voor oudere men-
kunnen lokale traumata worden opgespoord en sen en mensen die in een risicogroep vallen voor
er kan worden gekeken naar het vóórkomen van het hebben van een colorectaal carcinoom, is dit
inwendige hemorroïden. Voor de uitvoering zie onderzoek niet geschikt. Deze patiënten moeten
kader Procedure proctoscopie. namelijk altijd verwezen worden voor aanvullend
onderzoek, ongeacht de uitkomst van de proc-
toscopie. De proctoscoop heeft in deze gevallen
Procedure proctoscopie
dus geen aanvullende waarde [67–70].
Doel: het vaststellen of uitsluiten van
hemorroïden of proctitis of het aantonen van
een rectumcarcinoom. 41.11.2 Proctosigmoïdoscopie
Als bij rectaal toucher is vastgesteld dat
de ampul geen feces bevat, kan zonder
Deze methode kan gebruikt worden voor diagnos-
voorbereiding en tijdens het consult worden
tiek van het rectum en het sigmoïd, en soms een
gestart met proctoscopie. Indien dit niet het
deel van het colon descendens. Het onderzoek kan
geval is, dient lediging van de ampul plaats
poliklinisch worden uitgevoerd. Eventueel wordt
41.11 · Betekenis van complex aanvullend onderzoek bij chronisch …
649 41
aanvullend een proctoscopie verricht, indien het direct een biopt genomen kan worden. De sen-
laatste deel van het anale kanaal onvoldoende kan sitiviteit van een lege artis uitgevoerde colosco-
worden geïnspecteerd. De sigmoïdoscopie heeft pie voor een maligniteit die zo groot is dat deze
voor het vinden van de bloedingsbron bij rectaal klachten geeft, is 100  %. De voorbereiding is ech-
bloedverlies een sensitiviteit van 58  % en een spe- ter vervelend. Om de darm van alle ontlasting te
cificiteit van 67  % [32, 71, 72]. Een nadeel van de ontdoen wordt de patiënt gevraagd een dag van
sigmoïdoscoop is dat vooral het proximale deel van tevoren een zeer grote hoeveelheid laxeermiddel te
het colon niet in beeld gebracht kan worden. Wan- drinken. De diarree die dan ontstaat, is vrij mas-
neer de arts duidelijke anamnestische aanwijzin- saal. Voor jongere patiënten is dat vervelend. Voor
gen heeft voor rectaal bloedverlies uit een distaal (hoog)bejaarde mensen bestaat de kans te collabe-
gelegen bloedingsbron en de patiënt jonger is dan ren. Over het algemeen is het aan te raden dat een
45 jaar en niet in een risicogroep valt, kan met een mantelzorger aanwezig is op die dag. Wanneer het
sigmoïdoscopie worden volstaan. Bij alle andere mogelijk is om de bron te bereiken met een sig-
patiënten moet men een coloscopie verrichten. moïdoscoop, zal dit de voorkeur hebben boven de
coloscoop, aangezien deze laatste zowel duurder is
als meer belastend voor de patiënt. Bij personen
Dubbelcontrast
41.11.3 ouder van 45 jaar en bij verdenking op een malig-
coloninloopfoto niteit heeft coloscopie toch de voorkeur. Bij een
coloscopie is de kans op een darmperforatie onge-
Bij dit onderzoek wordt met een klysma het colon veer 0,2–0,5  %, bij een sigmoïdoscopie is die kans
tot en met de flexura lienalis gevuld met een con- 1:2.000 [71, 73].
trastvloeistof (bariumsuspensie). De patiënt wordt
hierna gevraagd om te defeceren zodat zo veel CT-colografie
mogelijk contrastvloeistof het colon verlaat. Ver- Bij deze techniek wordt na intensieve voorberei-
volgens wordt er rectaal lucht in de darm gebracht, ding, vergelijkbaar met die voor een coloscopie,
waardoor er een maximale ontplooiing van de het colon fors gevuld met lucht, waarna opnames
darm ontstaat. Onder doorlichting worden van- worden gemaakt in rug- en buikligging. Desge-
uit verschillende richtingen röntgenopnamen wenst worden de beelden omgezet in die van een
gemaakt. Voor het aantonen van poliepen en ade- virtuele coloscopie. Dit onderzoek heeft een hoge
nomen heeft dit onderzoek een sensitiviteit van sensitiviteit (84,7  %) voor poliepen > 1 cm (85  %)
ongeveer 25  % – zeer laag dus. en coloncarcinomen (94,7  %) en wordt met name
De kans op een perforatie bij dit onderzoek is toegepast indien bij een coloscopie niet het volle-
zeer klein (1:25.000) en de kosten zijn relatief laag. dige colon kan worden gevisualiseerd [74]. Het
Een nadeel van het onderzoek is dat er geen moge- nadeel is dat de sensitiviteit lager is, dat er geen
lijkheden zijn voor het doen van pathologische poliepen verwijderd kunnen worden en geen biop-
diagnostiek [63, 71, 73, 74]. ten afgenomen kunnen worden.
Steeds minder radiologen zijn opgeleid in het In . fig.  41.8 wordt een samenvattend schema
verrichten van de klassieke dubbelcontrast colo- gegeven over de diagnostiek bij rectaal bloedver-
ninloopfoto. Het onderzoek is bijna geheel vervan- lies.
gen door de coloscopie en de CT-colografie.
41.11.4 Coloscopie
Bij een coloscopie gebruikt men een scoop die

1,6 meter lang is (. fig. 41.7). Het geeft het grote
voordeel dat eventuele poliepen direct verwijderd
kunnen worden en dat bij verdachte structuren
41
colon
dunne darm
coloscoop
rectum
anus
. Figuur 41.7 Coloscopie.
41.11 · Betekenis van complex aanvullend onderzoek bij chronisch …
651 41
rectaal bloedverlies
grote hoeveelheid? ja spoedverwijzing 2e lijn
nee
een of meer risico-indicatoren

colorectaal carcinoom (CRC)?
- hogere leeftijd (arbitrair >50 jr) overweeg
- 1e graad familie met CRC<70 jr ja beeldvormend
- veranderd defecatiepatroon onderzoek
- bloed vermengd met ontlasting
- afwezigheid (peri)anale afwijkingen
nee
aanwijzingen inflammatoire
darmziekte? labonderzoek
- bloederige diarree ja en beeldvormend
- koorts onderzoek
- buikpijn
nee
hemorroïden?
fissura ani? ja behandelen
(proctitis?)
nee aanhoudend ja
rectaal bloedverlies?
. Figuur 41.8 Diagnostiekschema bij rectaal bloedverlies [14].

Literatuur diagnostic imaging and intervention. Am J Roentgenol.

41 21
1993;161:703–11.
Ellis DJ, Reinus JF. Lower intestinal hemorrhage. Crit
1 Fijten GH, Blijham GH, Knottnerus JA. Occurrence and
Care Clin. 1995;11:369–89.
clinical significance of overt blood loss per rectum in
22 Potter GD, Sellin JH. Lower gastrointestinal bleeding.
the general population and in medical practice. Br J Gen
Gastroenterol Clin North Am. 1988;17:341–56.
Pract. 1994;44:320–5.
23 Siersema PD, Buuren HR van, Blankenstein M van. Anal
2 Fijten GH. Rectal bleeding, a danger signal? [disserta-
blood loss: remember the thermometer! Ned Tijdschr
tion]. Maastricht: Universiteit Maastricht; 1993.
Geneeskd. 1996;140:233–5.
24 Billingham RP. The conundrum of lower gastrointestinal
bleeding. Surg Clin North Am. 1997;77:241–52.
nl.
25 Bono MJ. Lower gastrointestinal tract bleeding. Emerg
4 Crosland A, Jones R. Rectal bleeding: prevalence and
Med Clin North Am. 1996;14:547–56.
consultation behaviour. BMJ. 1995;311:486–8.
26 Hartley GC. Rectal bleeding. Aust Fam Physician.
5 Consten EC, Fockens P, Reeders JW, Lanschot JJ van.
2000;29:829–33.
Acute hemorrhage from the lower digestive tract:
27 Corman ML. Diverticular disease. In: Corman ML, redac-
a search for the source. Ned Tijdschr Geneeskd.
teur. Colon and rectal surgery. Philadelphia, New York:
1998;142:2497–501.
Lippincott-Raven Publishers; 1998.
6 Leitman IM, Paull DE, Shires GT III. Evaluation and
management of massive lower gastrointestinal hemorr-
nose: Episodegegevens uit de huisartspraktijk. Bussum:
hage. Ann Surg. 1989;209:175–80.
Coutinho; 1998.
7 Byles JE, Redman S, Hennrikus D, et al. Delay in con-
29 Goulston KJ, Cook I, Dent OF. How important is rectal
sulting a medical practitioner about rectal bleeding. J
bleeding in the diagnosis of bowel cancer and polyps?
Epidemiol Community Health. 1992;46:241–4.
Lancet. 1986;2:261–5.
8 7 http://www.cijfersoverkanker.nl/selecties/Dataset_1/
30 Wigersma L. Adviezen bij aambeien en pruritus ani.
img51d171be67d58.
Huisarts Wet. 1997;40:204–9.
9 Jones R, Kennedy T. The early detection of colorectal
31 Kronborg O. Colonic screening and surveillance.
cancer in primary care. Br J Gen Pract. 1999;49:956–8.
Baillières Best. Pract Res Clin Gastroenterol.
10 Berg FA van den, Coebergh JW, Damhuis RAM, et al.
2001;15:301–16.
Patiënten met colorectaal carcinoom: Wat vond en deed
32 Otter R. Richtlijnen voor diagnostiek en behandeling
de huisarts. Huisarts Wet. 1993;36:242–5.
van het hereditair nonpolyposis colorectaal carcinoom
11 Sladden MJ, Thomson AN, Lombard CJ. Rectal bleeding
(HNPCC) of Lynchsyndroom. In: Otter R, redacteur.
in general practice patients. Aust Fam Physician.
Richtlijnen IKN; 2000. pag. 83–6.
1999;28:750–4.
33 Keighley MRB, Williams NS. Polypoid disease and
12 Dent OF, Goulston KJ, Tennant CC, et al. Rectal bleeding.
polyposis syndromes. In: Keighley MRB, Williams NS,
Patient delay in presentation. Dis Colon Rectum.
redacteuren. Surgery of the anus, rectum and colon.
1990;33:851–7.
Londen: Saunders; 1993. pag. 760–829.
13 Cotran RS, Kumar V, Collins T. Robbins pathologic basis
34 Nagengast FM, Kaandorp CJ. Herziene CBO-richtlijn
of disease. Philadelphia, PA: W. B. Saunders; 2002.
Follow-up na poliepectomie. Ned Tijdschr Geneeskd.
14 Damoisseaux RAMJ, Jong RM de, Meij MA de, et al.
2001;145:2022–5.
NHG-standaard Rectaal bloedverlies. 2012. 7 www.nhg.
35 Otter R. Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van
artsennet.nl.
familiaire adenomateuze polyposis (FAP). In: Otter R,
15 Kim DG, Wong WD. Anal fissure. In: Nicholls RJ, Dozois
Redacteur. Richtlijnen IKN; 2000. pag. 80–2.
RR, redacteuren. Surgery of the colon and rectum. New
36 Menko FH, Griffioen G, Wijnen JT, et al. Genetics of
York: Churchill Livingstone; 1997. pag. 233–5.
colorectal cancer. I. Nonpolyposis and polyposis forms
16 Velde CJH van de, redacteur. Oncologie. 7e druk.
of hereditary colorectal cancer. Ned Tijdschr Geneeskd.
1999;143:1201–6.
17 Loenhout RM van. Severe anal blood loss;how to pro-
37 Menko FH, Griffioen G, Wijnen JT, et al. Genetics of
ceed? Ned Tijdschr Geneeskd. 1986;130:1545–8.
colorectal cancer. II. Hereditary background of sporadic
18 Manten HD, Green JA. Acute lower gastrointestinal
and familial colorectal cancer. Ned Tijdschr Geneeskd.
bleeding. A guide to initial management. Postgrad Med.
1999;143:1207–11.
1995;97:154–7.
38 Vasen HF, Nagengast FM, Griffioen G, et al. Periodic
19 Podolsky DK, Camilleri M, Fitz JG et al., redacteuren.
colonoscopic examinations of persons with a positive
Yamada’s textbook of gastroenterology. 7e druk. New
family history for colorectal cancer. Work Group
York Wiley 2015.
‘Hereditary non-polyposis-colon-rectum cancers’. Ned
20 Zuckerman DA, Bocchini TP, Birnbaum EH. Massive
hemorrhage in the lower gastrointestinal tract in adults:
Literatuur
653 41
39 Otter R. Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van 58 Lieberman DA, Harford WV, Ahnen D. One-time
het rectumcarcinoom. In: Otter R, redacteur. Richtlijnen screening for colorectal cancer with combined fecal
IKN; 2000. pag. 55–74. occult-blood testing and examination of the distal stool.
40 Grundmeijer HGLM, Rutten GEHM, Damoiseaux RAMJ. N Engl J Med. 2001;345:555–60.
Het geneeskundig proces. Klinisch redeneren van klacht 59 Duffy MJ, Dalen A van, Haglund C, et al. Tumour markers
naar therapie. 5e druk. Reed Bussiness: Amsterdam; in colorectal cancer: European Group on Tumour
2014. Markers (EGTM) guidelines for clinical use. Eur J Cancer.
41 Fijten GH, Starmans R, Muris JW, et al. Predictive value 2007;43:1348–60.
of signs and symptoms for colorectal cancer in patients 60 Isaacs KL. Severe gastrointestinal bleeding. Clin Geriatr
with rectal bleeding in general practice. Fam Pract. Med. 1994;10:1–17.
1995;12:279–86. 61 Chalasani N, Clark WS, Wilcox CM. Blood urea nitrogen
42 Commissie farmaceutische hulp van het College voor to creatinine concentration in gastrointestinal bleeding:
zorgverzekeringen. Farmacotherapeutisch Kompas. a reappraisal. Am J Gastroenterol. 1997;92:1796–9.
7 www.fk.cvz.nl. Geraadpleegd op: augustus 2010. 62 Shearman DJC, Finlayson NDC. Gastrointestinal
43 Ford AC, Veldhuyzen van Zanten SJ, Rodgers CC, et al. bleeding. In: Shearman DJC, Finlayson NDC, redacteu-
Diagnostic utility of alarm features for colorectal ren. Diseases of the gastrointestinal tract and liver. New
cancer: systematic review and meta-analysis. Gut. York: Churchill Livingstone; 1989. pag. 281–310.
2008;57:1545–53. 63 Jensen DM, Machicado GA, Jutabha R, Kovacs TO.
44 Jongh TOH de. Fysische diagnostiek. 2e druk. Houten: Urgent colonoscopy for the diagnosis and treatment
Bohn Stafleu van Loghum; 2015. of severe diverticular hemorrhage. N Engl J Med.
45 Hennigan TW, Franks PJ, Hocken DB, Allen-Mersh 2000;342:78–82.
TG. Rectal examination in general practice. BMJ. 64 Kouraklis G, Misiakos E, Karatzas G, et al. Diagnostic
1990;301:478–80. approach and management of active lower gastrointes-
46 Ang CW, Dawson R, Hall C, Farmer M. The diagnostic tinal hemorrhage. Int Surg. 1995;80:138–40.
value of rectal examnination in primary care for palpa- 65 Wagner HE, Stain SC, Gilg M, Gertsch P. Systematic
ble rectal tumor. Colorectal Dis. 2008;10:789–92. assessment of massive bleeding of the lower part
47 Weiss WQ, Hanak H, Huner A. Clinical value of rectal of the gastrointestinal tract. Surg Gynecol Obstet.
digital examination in early diagnosis of colorectal 1992;175:445–9.
cancer (translation author). Wien Klin Wochenschr. 66 Bosch WJHM van den. Proctoscopie door de huisarts:
1977;9:654–60. wanneer en hoe? Huisarts Wet. 1989;32:66–8.
48 Dixon AR. Thornton Homes J, Cheetham NM. General 67 Bekker JP, Berg FA van den, Dijkstra O. De proctoscoop:
practitioners’ awareness of colorectal cancer: a 10 year Een nuttig instrument voor de huisarts. Huisarts Wet.
review. BMJ. 1990;301(6744):152–3. 1989;32:418–9.
49 Lawrence MA, Hooks VH III, Bowden TA Jr. Lower 68 Henry MM. Rectal bleeding. In: Bouchier IAD, Ellis H,
gastrointestinal bleeding. A systematic approach Fleming PR, redacteuren. Index of differential diag-
to classification and management. Postgrad Med. nosis. Oxford: Butterworth Heinman Publishers; 1996.
1989;85(89–98),100. pag. 570–1.
50 Hobbs FD. ABC of colorectal cancer: The role of primary 69 Sorensen HT, Ejlersen E, Moller-Petersen J, et al. Overall
care. BMJ. 2000;321:1068–70. use of proctoscopy in general practice and possi-
51 Vermeire S, Assche G van, Rutgeerts P. Laboratory ble relation to the stage of rectal cancer. Fam Pract.
markers in IBD: useful, magic, or unnecessary toys? Gut. 1992;9:145–8.
2006;55:426–31. 70 Stuurgroep aanvullende diagnostiek. Diagnostisch
52 Ahlquist DA. Approach to the patient with occult kompas. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen;
gastrointestinal bleeding. In: Yamada T, redacteur. 2003.
Textbook of gastroenterology. 1995. pag. 699–717. 71 Rosendaal GM van, Sutherland LR, Verhoef MJ, et al.
53 Ahlquist DA. Molecular stool screening for colorectal Defining the role of fiberoptic sigmoidoscopy in the
cancer. Using DNA markers may be beneficial, but large investigation of patients presenting with bright red
scale evaluation is needed. BMJ. 2000;321:254–5. rectal bleeding. Am J Gastroenterol. 2000;95:1184–7.
54 Hardcastle JD, Chamberlain JO, Robinson MH, et al. 72 Ritsema GH, Batenburg PL, Thun CJ. Diagnosis of neo-
Randomized controlled trial of fecal-occult-blood scree- formations in the colon; radiography or illumination?
ning for colorectal cancer. Lancet. 1996;348:1472–7. Ned Tijdschr Geneeskd. 1991;135:1297–301.
55 Kronborg O, Fenger C, Olsen J, et al. Randomised study 73 Winawer SJ, Stewart ET, Zauber AG, et al. A comparison
of screening for colorectal cancer with faecal-oc- of colonoscopy and double-contrast barium enema for
cult-blood test. Lancet. 1996;348:1467–71. surveillance after polypectomy. National Polyp Study
56 Starmans R, Muris JW, Fijten GH, et al. Testen op bloed in Work Group. N Engl J Med. 2000;342:1766–72.
de feces. Huisarts Wet. 1994;37:57–65. 74 Stoker J, Dekker E. CT colografie in de dagelijkse prak-
57 Allison JE, Tekawa IS, Ransom LJ, Adrain AL. A compa- tijk. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157(44).
rison of fecal-occult-blood tests for colorectalcancer
screening. N Engl J Med. 1996;334:155–9.
655 42
Urine-incontinentie
Samenvatting
Omdat het in dit hoofdstuk gaat om mensen die met de klacht urine-inconti-
nentie bij de arts komen, zijn de gegevens in dit hoofdstuk vooral gebaseerd op
onderzoek onder relatief gezonde vrouwen. Psychogeriatrische patiënten die
niet klagen over de urine-incontinentie zijn niet expliciet beschreven, hoewel de
diagnostiek en behandeling van deze patiëntengroep zeer moeilijk kan zijn. Bij
alle patiënten met urine-incontinentie is het belangrijk om zorgvuldige diagnos-
tiek te bedrijven, omdat de indeling belangrijke consequenties kan hebben voor
het te volgen beleid. In eerste instantie moet onderscheid gemaakt worden tus-
sen ongewild urineverlies op basis van cognitieve of mobiliteitsstoornissen en
urine-incontinentie op basis van urinewegen bekkenbodemafwijkingen. Bij uri-
ne-incontinentie is vooral het onderscheid tussen stress- en urgency-incontinen-
tie belangrijk. Een goede anamnese is het belangrijkste diagnosticum. Daarnaast
dient men inzicht te krijgen in de ernst en de gevolgen voor de patiënt. Het
lichamelijk onderzoek is vooral bedoeld om de bekkenbodem te beoordelen en
zeldzame oorzaken van urine-incontinentie uit te sluiten. Bij urgency-, stress- en
gemengde incontinentie is verder aanvullend onderzoek in eerste instantie wei-
nig zinvol. Eerst kunnen adviezen en een proefbehandeling gegeven worden.
Bij ernstige vormen van stressincontinentie die niet reageren op conservatieve
behandeling is verder onderzoek nodig om te beoordelen of operatief ingrijpen
is geïndiceerd. Bij reflexen overloopincontinentie bij vrouwen en bij urine-in-
continentie zonder duidelijke oorzaak bij mannen is het zinvol verder onderzoek
te verrichten naar een achterliggende oorzaak. Bij alle vormen van inconti-
nentie moet rekening worden gehouden met factoren buiten de urinewegen
die de incontinentie kunnen bevorderen of zelfs veroorzaken, zoals medicatie,
motorische of cognitieve beperkingen en een urineweginfectie. Gedurende de
contacten met patiënten met urine-incontinentie moet steeds rekening worden

gehouden met het feit dat dit een hinderlijke klacht is, waarbij dikwijls schaam-
tegevoel optreedt. De klacht wordt vaak moeilijk ter sprake gebracht en de arts
zal er soms gericht naar moeten vragen en bij een vermoeden dat er sprake is
van urine-incontinentie moeten doorvragen.

42.4.1 Fysiologie van de mictie en continentie – 661
42.4.2 Pathofysiologie van urine-incontinentie – 661

42.5.1 In de algemene populatie – 665
42.5.2 Bij de huisarts – 666

42.6.1 Neurologische aandoeningen – 666
42.6.2 Gynaecologische of urologische operaties – 667
42.6.3 Chronische aandoeningen – 667

42.7.1 Vragen om het type incontinentie vast te stellen – 667
42.7.2 Vragen naar factoren die de incontinentie mogelijk
bevorderen – 667
42.7.3 Vragen om de ernst en consequenties voor de patiënt in te
schatten – 668
42.7.4 Vragen naar factoren die kunnen bijdragen aan het ontstaan van
ongewild urineverlies – 668

42.8.1 Abdomen – 669
657 42

42.9.1 Hoesten bij volle blaas – 670

42.10.1 Urodynamisch onderzoek – 670
42.10.4 Elektromyografie – 671
Literatuur – 672
658 Hoofdstuk 42 · Urine-incontinentie
42.1 Inleiding
In de literatuur worden verschillende definities
42 van het begrip urine-incontinentie gehanteerd. In
dit hoofdstuk hanteren wij de definitie zoals die is
opgesteld door de International Continence Soci-
aangegeven.
ety (ICS). Incontinentie voor urine is iedere vorm
van ongewild urineverlies [1]. Urine-incontinentie
kan niet alleen veroorzaakt worden door een dis-
functie van de lagere urinewegen, maar ook door
een cognitieve stoornis of een mobiliteitsstoor-
nis [2]. Vooral bij oudere, geïnstitutionaliseerde
patiënten is het onderscheid tussen incontinentie
door een urine(weg)stoornis en urineverlies door
andere stoornissen niet altijd mogelijk; vaak zul-
len deze factoren samengaan. Indien incontinen-
tie aanwezig is maar geen urine(weg)stoornis kan
worden aangetoond, wordt ook wel gesproken
van functionele incontinentie [3]. Een mobiliteits-
populatie.
stoornis waardoor mensen niet op tijd bij het toilet
kunnen komen, is een voorbeeld van functionele
incontinentie.
In dit boek wordt uitgegaan van de klacht
van de patiënt. Daarom wordt urine-incontinen- 42.2 De klacht in de bevolking
tie waarover de patiënt geen klachten heeft in dit
hoofdstuk niet besproken. Ongewild urineverlies Urine-incontinentie komt – afhankelijk van de
bij kinderen berust meestal op enuresis. Enuresis is gehanteerde definitie – voor bij 25–55  % van
een blaasontlediging volgens het patroon van een alle volwassen vrouwen en bij minder dan 20  %
normale mictie op een ongewenst moment en een van alle volwassen mannen [5]. De prevalentie
ongewenste plaats [4]. Enuresis wordt in dit hoofd- neemt toe met het stijgen van de leeftijd. Bij vrou-
stuk niet besproken. Het nadruppelen bij mannen wen jonger dan vijftig jaar is stressincontinentie
wordt besproken in 7 H. 37 Mictieklachten. de meest voorkomende vorm; bij oudere vrou-
Incontinentie voor urine is een veelvoorko- wen gaat het vaker om urgency-incontinentie
mend probleem op alle leeftijden, maar vooral of gemengde incontinentie [5]. In de algemene
bij oudere vrouwen. Het kan zeer hinderlijk zijn populatie varieert de prevalentie van incontinen-
voor de patiënt of haar omgeving en een belang- tie bij oudere mannen van 11–34 % en bij man-
rijke invloed hebben op de kwaliteit van leven. nen van middelbare leeftijd of jonger van 3–5  %.
Indien iemand met de klacht van urine-incon- Dit betreft meestal urgency-incontinentie of
tinentie bij de arts komt, is het belangrijk om gemengde incontinentie en slechts zelden stressin-
niet zonder meer incontinentiemateriaal voor continentie [6].
te schrijven, maar eerst de psychische en soci- De helft tot twee derde van alle verzorgings-
ale belasting die de klacht veroorzaakt in kaart huispatiënten en 90  % van alle verpleeghuispa-
te brengen en adequate diagnostiek te verrichten tiënten heeft last van urine-incontinentie [2, 3]
om de oorzaak vast te stellen en vervolgens de (. tab. 42.1).
behandelingsmogelijkheden na te gaan. Dit geldt De gegevens over de psychische gevolgen van
ook voor geriatrische patiënten met een complexe urine-incontinentie variëren sterk. Deze verschil-
zorgvraag. len hebben voor een deel te maken met de ver-
schillen in onderzoekspopulatie, maar ook met
659 42
. Tabel 42.1 Prevalentie (in procenten) van ernst van het urineverlies. Veel vrouwen hebben
urine-incontinentie bij 85-jarige deelnemers van de een manier gevonden om met de klachten te leven,
Leiden 85 plus-studie [10]. maar hebben zich daardoor wel beperkingen op
moeten leggen.
vrouwen mannen totaal
Ernstige urine-incontinentie geeft dus niet per
(semi)zelfstan- 37 19 31
definitie ernstige psychische en/of sociale klachten.
dig wonend Daarentegen kan een lichte incontinentie soms lei-
geïnstitutiona- 54 46 47
den tot een ernstige depressie. Deze discrepantie
liseerd wonend tussen ernst van de incontinentie en ernst van de
psychische en sociale gevolgen betekent dat de arts
totaal 41 22 35
zich op beide facetten dient te oriënteren [5].
De belangrijkste psychische gevolgen van
de ernst en het type incontinentie en de manier urine-incontinentie zijn een verlies aan zelfver-
waarop patiënten met de klacht omgaan. trouwen en eigenwaarde en het optreden van ver-
In een Nederlands onderzoek onder 255 vrou- mijdingsgedrag, het niet meer uit kunnen gaan,
wen van 55 jaar en ouder die minimaal een keer geen familiebezoek, hobby’s opgeven enzovoort.
per maand ongewild urineverlies hadden, was Hierbij spelen de angst geroken te worden en de
64  % niet met deze klacht bekend bij de huisarts. daarmee samenhangende schaamte een belang-
De vier meest genoemde redenen om geen hulp te rijke rol. Ook problemen van praktische aard,
vragen waren dat de klachten niet ernstig genoeg zoals het moeten zorgen voor opvangmateriaal en
waren (73  % van de vrouwen), dat de vrouw zelf het steeds moeten verschonen, worden als belem-
een manier had gevonden om met de klachten merend ervaren. Incontinentie kan de seksualiteit
om te gaan (57  % van de vrouwen), dat urine-in- van de vrouw negatief beïnvloeden door vermin-
continentie er bij het ouder worden nou eenmaal dering van het libido en het optreden van urine-
bij hoort (47  %, vooral oudere vrouwen) of de verlies tijdens de coïtus en het orgasme [5]. Er zijn
perceptie dat er niets aan te doen is (24  % van de geen gegevens bekend over de invloed van inconti-
vrouwen). Hoewel vrouwen die de eigen klach- nentie op de seksualiteitsbeleving bij mannen.
ten als ernstig beoordeelden, frequenter de huis- Hoewel ouderen met incontinentie daar zelf
arts hadden geconsulteerd, had toch nog bijna de relatief minder over klagen, zijn de problemen die
helft van de vrouwen met ernstige of zeer ernstige erdoor veroorzaakt worden veel groter [7]. Het
klachten dit niet gedaan [7]. Deze bevindingen kan een factor zijn die medebepalend is voor de
komen overeen met die in eerder onderzoek onder noodzaak tot opname in een verzorgings- of ver-
314 vrouwen van 60 jaar en ouder. In een onder- pleeghuis. Ook treden complicaties zoals decubi-
zoek bij 314 vrouwen en 56 mannen, die had- tus en infecties bij beperkt mobiele en bedlegerige
den aangegeven ten minste tweemaal per maand patiënten sneller op door urine-incontinentie.
incontinent voor urine te zijn, had 50  % van de Bij allochtone vrouwen (en waarschijnlijk
vrouwen daarvoor geen hulp gezocht bij de huis- ook mannen) spelen dezelfde aspecten een rol bij
arts en van de mannen was dat 54  % [8]. urine-incontinentie als bij autochtone vrouwen.
Minder dan de helft van de patiënten met Voor moslima’s veroorzaakt de urine-inconti-
incontinentie maakt zich daarover zorgen of voelt nentie een belasting van het reinigingsritueel dat
zich ernstig belemmerd [9]. Zelfs van de vrouwen voorafgaat aan het bidden. Zij moeten zichzelf na
met ernstige urine-incontinentie meldde slechts ongewild urineverlies reinigen voordat ze kunnen
16  % veel zorgen en/of veel belemmeringen in het bidden.
dagelijks leven te ondervinden [7]. Vooral urgen- De economische gevolgen van urine-inconti-
cy-klachten, al dan niet gecombineerd met stress- nentie zijn groot. In Nederland werd in 2012 meer
klachten, hebben een negatief effect op de kwaliteit dan 163 miljoen euro uitgegeven aan incontinentie-
van leven. De psychische en sociale gevolgen zijn materialen [7]. Een veelvoud van dit bedrag wordt
veelal niet in overeenstemming met de objectieve waarschijnlijk uitgegeven aan de extra kosten voor
mannen vrouwen met urine-incontinentie [7]. De prevalentiecijfers
18,9
20
over de laatste jaren laten zien dat ongeveer 5  %
van de mannen van 75 jaar en ouder bij de huis-
15,9
42 15
arts bekend is met urine-incontinentie. Dit getal
wordt voor vrouwen al voor het 65e levensjaar
bereikt en stijgt tussen 65 en 74 jaar tot 10  % en
10,2
10 boven de 75 jaar tot 24  % [11].
Slechts 30–50  % van alle patiënten met uri-
6,4
5,6
ne-incontinentie zoekt op een gegeven moment
5,3
5 professionele hulp [5, 14]. Naarmate de inconti-
3,3
2,8
nentie ernstiger is en men er meer belemmerin-
2,0
1,6
1,4
1,1
1,0
0,4
0,3
gen van ondervindt, consulteert men vaker de

0,3
0
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal huisarts. Van de vrouwen die zich de meeste tijd
leeftijdsgroep > of aldoor belemmerd voelen door de incontinen-
. Figuur 42.1 Incidentie van de klacht urine-incontinentie zocht 92  % eens medische hulp. Mannen met
tie (contactreden U04) in de huisartsenpraktijk, per 1.000 incontinentie zoeken sneller en vaker hulp dan
patiënten per jaar [12].
vrouwen [14].
Patiënten lopen meestal allang met het pro-
verzorging en verpleging van incontinente patiën- bleem incontinentie rond voor ze het bij de dok-
ten. En in dit bedrag zijn de kosten die mensen zelf ter ter sprake brengen, en de klacht ‘incontinentie’
maken voor incontinentiemateriaal niet meegere- wordt vaak terloops geuit in het verloop van een
kend. consult met een andere reden van de komst, het
zogenoemde deurknopfenomeen. Als belangrijk-
ste redenen om geen hulp of niet direct hulp te
D zoeken geven vrouwen aan dat ze de klacht niet
dokter als abnormaal beschouwen, of hem niet ernstig
genoeg vinden om er behandeling voor te vragen.
In Nederland is de incidentie voor urine-incon- Schaamte zou ook een belangrijke belemmering
tinentie bij de huisarts ongeveer 5–10 per 1.000 zijn om naar de dokter te gaan [7, 15].
patiënten per jaar voor vrouwen en 1–3 per 1.000 Patiënten met incontinentieklachten kunnen
patiënten per jaar voor mannen [11, 12, 13]. Het met verschillende wensen en verwachtingen bij de
vóórkomen van urine-incontinentie steeg sterk arts komen, daarom is goede vraagverheldering
met de leeftijd: bij vrouwen vanaf de leeftijdsgroep belangrijk. Hulpvragen kunnen de volgende zijn:
25–44 jaar, bij mannen vanaf het 65e levensjaar 4 Is er een onderliggend lijden als oorzaak (bij-
[11, 12] (. fig. 42.1). voorbeeld ‘Heb ik een verzakking?’, ‘Is het iets
Deze gegevens zijn slechts het topje van de met mijn prostaat?’)?
ijsberg, omdat de klachten van bewoners van 4 Is er een therapie mogelijk?
verzorgings- en verpleeghuizen in de huisart- 4 Kan ik het incontinentiemateriaal vergoed
senregistraties meestal niet zijn terug te vinden. krijgen; welk incontinentiemateriaal kan ik het
Hoeveel nieuwe patiënten jaarlijks door de ver- best gebruiken?
pleeghuisarts worden gezien met urine-inconti-
nentie is niet precies bekend. Daarnaast is er een grote groep patiënten met
De prevalentie van bij de huisarts bekende uri- ongewild urineverlies die zelf geen hulpvraag heb-
ne-incontinentie is aanzienlijk lager dan de preva- ben, maar van wie de omgeving of verzorging hin-
lentie in de algemene bevolking; maar 2–3  % van der ervaart.
de vrouwen in een huisartsenpraktijk zijn bekend
met urine-incontinentie [13], terwijl 28–40  % van
de vrouwen in de algemene bevolking bekend zijn
661 42
P Disfunctie van de bekkenbodem, met hyper-
diagnose tone of hypotone musculatuur, of een beschadigde
bekkenbodem door bijvoorbeeld bevalling, kan
42.4.1 Fysiologie van de mictie en resulteren in urine-incontinentie.
continentie Mictie is niet helemaal een willekeurig proces,
het mictiecentrum in de pons speelt een belangrijke
Bij mannen bestaat de sluitspier van de urethra rol. Bij het ouder worden kunnen daar veranderin-
uit een extern en intern deel. De externe sfincter gen optreden en mogelijk een deel van de urgen-
omvat het circulaire dwarsgestreepte spierweefsel cy-incontinentie bij ouderen verklaren. Via het
in de urethrawand en de bekkenbodemmuscula- limbische systeem in de hersenen kunnen ook emo-
tuur. De interne sfincter bestaat uit een circulaire tionele factoren en gedragsinvloeden de detrusor-
manchet van glad spierweefsel ter hoogte van de spier in de blaaswand stimuleren en remmen.
blaashals, die één geheel vormt met de m. detrusor Bijvoorbeeld van de zenuwen heel vaak moeten
vesicae. Bij vrouwen ontbreekt deze interne sfinc- plassen of van angst of schrik in de broek plassen.
ter. Bij vrouwen wordt de blaas afgesloten door Afwijkingen in het parasympathische systeem
circulair dwarsgestreept spierweefsel in de ureth- uiten zich als een te late of verminderde blaasledi-
rawand en de bekkenbodemspieren. De bekken- ging (retentie), sympathische stoornissen als een
bodem spant bij intra-abdominale drukverhoging verminderde continentie (incontinentie).
zoals bij hoesten aan om urineverlies te voorko-
men en ontspant tijdens de mictie, defecatie en de
coïtus. Bij een gemiddelde vochtopname is de nor- 42.4.2 Pathofysiologie van
male mictiefrequentie ongeveer zes tot acht keer urine-incontinentie
per 24 uur.
De normale mictiefunctie verloopt als volgt. Er worden verschillende vormen van urine-inconti-
De eerste mictieaandrang ontstaat wanneer de nentie onderscheiden. De meest gebruikte indeling
blaas gevuld is met 150–200 ml urine. Normali- van urine-incontinentie is gebaseerd op de defini-
ter wordt dit aandranggevoel onderdrukt tot de ties van de International Continence Society [1].
omstandigheden gepast en geschikt zijn om te
plassen. Ter beheersing van de aandrang activeert Stressincontinentie
het sympathisch zenuwstelsel de sfincter van de (inspanningsincontinentie)
urethra en de bekkenbodemspieren en ontspant de Dit is het optreden van ongewild verlies van urine
in de blaaswand gelegen spier, de m. detrusor. Tij- bij intra-abdominale drukverhoging zoals hoes-
dens de mictiefase ontstaat op basis van afferente ten, lachen en springen. Het urineverlies houdt op
signalen naar de hersenen een mictiecommando als de drukverhoging voorbij is en de rest van het
vanuit de motorische hersenschors. Dit com- mictiepatroon normaal.
mando verloopt vervolgens via het mictiecentrum De oorzaak van stressincontinentie is het
in de pons naar kernen in het sacrale merg en de tekortschieten van het sfinctermechanisme dat
nn.pudendi, waar het leidt tot relaxatie van de de urethra afsluit, zodat de intravesicale druk de
sfincter van de urethra en bekkenbodemspieren. maximale urethrale druk overstijgt. Dit is meestal
Hierop volgt reflectoir via de parasympathische het gevolg van onvoldoende transmissie van
kernen een contractie van de m. detrusor, die bij intra-abdominale drukverhoging op het periu-
voldoende contractiliteit zorgt voor een residuloze rethrale weefsel. Als de blaashals zich door zwakte
mictie (. fig. 42.2). Voor de normale waarden van van de bekkenbodemspieren beneden het vlak
de mictie zie 7 H. 37 Mictieklachten. bevindt dat door de onderrand van het os pubis
Vooral bij vrouwen speelt de bekkenbodem en het os coccygis loopt, ligt deze functioneel niet
een belangrijke rol in dit gebalanceerde systeem meer in de buikholte en kan de intra-abdominale
van continentie en mictie. De bekkenbodem drukstijging zich niet uitbreiden in het afsluitme-
bestaat uit verschillende spieren (. fig. 42.3). chanisme. Dit zal daardoor tekortschieten.
gyrus cinguli
prefrontale cortex
42
centrale grijze stof
hypothalamus
pontien mictiecentrum
n. phrenicus
diaphragma
buikspieren
cervicaal
ganglion mesentericum inf. thoracaal
nn. hypogastrici lumbaal (L1,2) (sympathisch)
m. detrusor vesicae kern van Onuf (S1,2)
m. sphincter urethrae int. sacraal
m. sphincter urethrae ext. parasympathisch (S3,4)
n. pudendus
nn. splanchnici pelvini
a
sensibele cortex
thalamus
achterstrengkern
nn. hypogastrici
sacraal
rek
nn. splanchinici pelvini
pijn
b
. Figuur 42.2 De motorische (a) en sensibele (b) innervatie van de blaas.
Ook anatomische afwijkingen, urologische verminderen en het ophangsysteem van de vagina

en/of gynaecologische operaties (vooral hyste- en de blaas beschadigen.
rectomie) kunnen bijdragen aan het ontstaan van Over de rol van lage oestrogeenspiegels bij het
stressincontinentie. Operaties kunnen door peri- ontstaan van stressincontinentie bestaat nog dis-
urethrale vorming van littekenweefsel de trans- cussie. Postmenopauzaal ontstaat door de lagere
missie van intra-abdominale drukverhoging oestrogeenspiegels periurethraal collageenafname,
663 42
m.ischiocavernosus
m.bulbocavernosus a. en
n. perinealis
diafragma urogenitale
m.obturatorius internis
m.perinealis transv. superf.
m.levator ani m.gluteus
maximus
m.perinealis transv. profunda
. Figuur 42.3 Bekkenbodemspieren bij de vrouw.
verslapping van de bekkenbodemligamenten en ver- urgency-incontinentie door detrusorinstabiliteit

mindering van de dikte en plooiing van de urethrale optreden [17].
mucosa. Oestrogeen suppletie heeft echter een nega- Urgency-incontinentie komt ook voor als een
tieve invloed op incontinentie klachten [7]. Een voor- symptoom van het overactieve blaassyndroom
wandprolaps veroorzaakt zelden incontinentie, maar (frequency urgency syndrome) (zie kader Het
gaat wel vaak samen met incontinentie met als oor- overactieve blaassyndroom).
zaak voor beide een disfunctie van de bekkenbodem.
Een ernstiger prolaps kan obstructie van de mictie
Het overactieve blaassyndroom
veroorzaken. Stressincontinentie komt bij man-
Het overactieve blaassyndroom komt zowel
nen zelden voor. Radicale prostatectomie vanwege
bij mannen als bij vrouwen voor en wordt
benigne prostaathypertrofie leidt maar incidenteel tot
gekenmerkt door het optreden van een plotse
urine-incontinentie, initieel 9  % dalend naar 1  % bij
mictiedrang (met of zonder incontinentie),
12 maanden na de ingreep. Radicale p rostatectomie
vaak in combinatie met een toegenomen
vanwege een prostaatcarcinoom leidt echter in 16  %
mictiefrequentie en nycturie. Typische
van de mannen tot urine-incontinentie 12 maanden
symptomen zijn frequentere mictie, vaker
na de ingreep [16].
dan achtmaal per dag (frequency), en een
Urgency-incontinentie plotseling en sterk gevoel van aandrang
(aandrangincontinentie) (urgency). De symptomen ontstaan omdat
de detrusormusculatuur overactief is en
Dit is urineverlies als gevolg van onwillekeurige,
oncontroleerbaar contraheert tijdens de
niet bewust te remmen blaassamentrekkingen,
vullingsfase van de blaas. Frequency ontstaat
al dan niet met bewustwording van mictiedrang.
door verminderde functionele blaascapaciteit.
Urgency-incontinentie treedt op als de detrusor-
Bij een klein deel van de patiënten hangt
contractie niet kan worden onderdrukt, meestal
het overactieve blaassyndroom samen met
door een verstoring van het geconditioneerde
hypertonie van de bekkenbodemspieren en
reflexmechanisme. Angst voor incontinentie kan
dat kan tevens gepaard gaan met obstipatie
een vicieuze cirkel doen ontstaan. Blaasontste-
en dyspareunie [18].
kingen of urogynaecologische operaties kunnen
Er is nog weinig onderzoek gedaan naar
urgency-incontinentie veroorzaken. Ook urine-
de prevalentie ervan zonder incontinentie. In
afvloedbelemmeringen en medicamenten zoals
Europees onderzoek bij mensen van 40 jaar
diuretica of (para)sympathicomimetica kun-
en ouder varieert de prevalentie ervan van
nen urgency-incontinentie veroorzaken [5].
12–22  %. In de groep van 75 jaar en ouder is
Na trans urethrale resectie van de prostaat kan
de prevalentie 30–40  % [19, 20].
Gemengde incontinentie ontstaan. Na een prostaatresectie kunnen door

Dit is een combinatie van stress- en urgency-in- sfincterbeschadiging en littekenvorming zowel
continentie, met overeenkomstige oorzaken. urgency- als stressincontinentie ontstaan.
42 Reflexincontinentie
Cystitis kan door blaasprikkeling leiden tot
ontstaan of verergering van urgency-incontinentie.
Reflexincontinentie is onwillekeurig verlies van Andere urologische oorzaken: afvloedbelem-
urine in afwezigheid van een normale mictie- mering door urethrastrictuur, blaastumoren.
drang. Reflexincontinentie ontstaat door een
laesie van het ruggenmerg, waardoor de rem- Gynaecologische oorzaken
mende invloed van hersenschors en hersenstam Bekkenbodemspierzwakte door genetische aanleg,
op de blaas verloren gaat en de blaas reflectoir zwangerschap of vaginale bevallingen is de belang-
samentrekt. rijkste oorzaak voor stressincontinentie. Gynaeco-
logische operaties (vooral hysterectomie) kunnen
Overloopincontinentie door beschadiging van het ‘ophangsysteem’ en/of
Bij overloopincontinentie is de contractiliteit van de littekenvorming leiden tot stressincontinentie.
blaas verminderd of geheel verloren gegaan. Hier-
door ontbreken detrusorcontracties, waardoor geen Tumoren
mictiedrang wordt ervaren. Overloopincontinentie Tumoren zoals myomen en ovariële gezwellen
is ongewild verlies van urine waarbij de patiënt geen kunnen door een afvloedbelemmering of ruimte
normale mictie en een overvolle blaas heeft. Over- inneming een urgency- of overloopincontinentie
loopincontinentie ontstaat indien de intravesicale veroorzaken.
druk, ten gevolge van het vollopen van de blaas, de
maximale urethrale druk overschrijdt. Dit kan door Aandoeningen van het zenuwstelsel
blaasatonie, bijvoorbeeld bij diabetes mellitus, dia- Aandoeningen van het zenuwstelsel (CVA, rug-
betische neuropathie, of ruggenmergsbeschadiging, genmerglaesies) kunnen leiden tot een ver-
bijvoorbeeld het cauda-equinasyndroom, door een minderde blaascontractiliteit en daardoor tot
afvloedbelemmering of het gebruik van geneesmid- urgency-, reflex- of overloopincontinentie. Rug-
delen met een anticholinerg effect [5]. genmergbeschadiging leidt meestal tot reflexin-
continentie, na een CVA kan door een gestoorde
Continue incontinentie mobiliteit ook functionele incontinentie optreden.
Continue incontinentie ontstaat ten gevolge van Beschadiging van het pontiene mictiecentrum
een vesicovaginale fistel, bijvoorbeeld door een leidt tot urgency-incontinentie.
verwonding, een operatie in het kleine bekken of
door een zeer langdurige partus. Een fistel kan ook Geneesmiddelengebruik
aangeboren zijn. Het gebruik van diuretica kan door de krachtige
diurese leiden tot urgency-incontinentie, maar
vooral in combinatie met verminderde mobi-
42.4.3 Differentiële diagnose liteit ook functionele incontinentie veroorza-
ken. Geneesmiddelen met een sympathisch of
In . tab. 42.2 zijn de meest voorkomende oorza- parasympathisch effect kunnen via de autonome
ken van urine-incontinentie in de huisartsenprak- innervatie van de blaas het continentiemecha-
tijk weergegeven. nisme beïnvloeden.
Urologische oorzaken Psychologische factoren

Door prostaatplasie kan de urethra vernauwd Psychologische factoren zoals stress, angst en
raken, waardoor urineretentie, loze aandrang paniek kunnen leiden tot frequente mictie en het
en nadruppelen of overloopincontinentie kan ontstaan van urgency-incontinentie bevorderen.
665 42
. Tabel 42.2 Diagnostisch schema voor ongewild urineverlies.
functionele cognitieve of mobiliteitsstoornis v

incontinentie
echte incontinentie urgency-incontinentie afvloedbelemmering/ v

prostaathypertrofie
blaasafwijkingen s
cystitis/diureticagebruik s
afwijkingen mictiecentrum pons z
idiopatisch v
stressincontinentie anatomische afwijkingen s
zwak sfinctermechanisme v
zwakke bekkenbodem v
reflexincontinentie neurologische aandoeningen z
overloopincontinentie blaasatonie z
afvloedbelemmeringen z
continue incontinentie t.g.v. fistels z
v =  vaak oorzaak van de klacht urine-incontinentie in de huisartsenpraktijk.

s = soms.
z = zelden.
Overige factoren onduidelijke definiëring van het begrip urine-in-

Cognitieve stoornissen en mobiliteitsstoornis- continentie [21].
sen spelen vooral bij ouderen een belangrijke rol Ongeveer de helft van de vrouwen met incon-
als oorzaak of bevorderende factor bij ongewild tinentie heeft pure stressincontinentie, 10–20  %
urineverlies. heeft urgency-incontinentie en 30–40  % lijdt aan
gemengde incontinentie [21]. Deze verdeling ver-
andert met de leeftijd, naarmate vrouwen ouder
42.5 Kansverdeling van diagnosen zijn, is er vaker sprake van urgency-incontinentie
[21, 22]. Over de verdeling van urine-incontinen-
42.5.1 In de algemene populatie tie bij mannen zijn slechts weinig onderzoeken
beschikbaar, maar zuivere stressincontinentie
Onderzoeken naar het vóórkomen van soor- komt bij mannen relatief weinig voor.
ten incontinentie in de bevolking zijn vooral In een bevolkingsonderzoek werd bij vrou-
gedaan bij vrouwen van middelbare en oudere wen die op een vragenlijst aangaven incontinent
leeftijd en gebaseerd op vragenlijstonderzoeken, te zijn, aanvullend onderzoek gedaan, inclusief
dus op symptomen van patiënten. Het betreft urodynamisch onderzoek. Het percentage stres-
meestal onderzoek onder thuiswonende vrouwen. sincontinentie steeg ten koste van gemengde
Zij geven grote verschillen te zien, vooral door incontinentie [22].
. Tabel 42.3 Einddiagnosen bij de klacht urine-incontinentie in de huisartsenpraktijk (a-priorikansen in procenten

per leeftijdsgroep) [25].
42 totaal 0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+
incontinentie e.c.i. 53 60 53 60 62 30 59 55
cystitis 13 – 7 30 4 8 10 21
prolaps 10 – – – 9 37 6 2
prostaathypertrofie 3 – – – – 3 5 4
restgroep 24 40 40 10 25 22 20 18
42.5.2 Bij de huisarts 42.6 etekenis van de

B
voorgeschiedenis
Onderzoeken naar het vóórkomen van de ver-
schillende typen incontinentie in de huisartsen- In de voorgeschiedenis van de patiënt kunnen
praktijk zijn schaars. aanwijzingen te vinden zijn voor de oorzaak van
In onderzoek in Nederlandse huisartsenprak- de incontinentie [5].
tijken werden de volgende bevindingen gedaan:
4 van de incontinente vrouwen jonger dan
65 jaar lijdt 60  % aan stressincontinentie, 18  % 42.6.1 Neurologische aandoeningen
aan gemengde incontinentie, 16  % aan urgen-
cy-incontinentie en 6  % aan overige vormen Neurologische aandoeningen kunnen leiden tot
van incontinentie [23]. urgency-, reflex- of overloopincontinentie.
4 in recenter onderzoek onder vrouwen ouder
dan 55 jaar werden de volgende cijfers gevon-
Incontinentie bij kinderen
den: 28  % stress-; 19  % urgency- en 50  %
Er is weinig onderzoek bekend over
gemengde incontinentie [24].
incontinentie bij kinderen. Incontinentie dient
onderscheiden te worden van enuresis, een
Bij het ouder worden neemt het percentage
normale mictie op een ongewenst moment.
urgency- en gemengde incontinentie toe. Bij toe-
Bij incontinentie is sprake van een ongewilde
nemende leeftijd en verslechterend psychisch en
en abnormale mictie. Hoewel de incidentie
lichamelijk functioneren zal ook het percentage
waarschijnlijk laag is, is onderkenning
patiënten met ongewild urineverlies ten gevolge
belangrijk, omdat hieraan vaak anatomische
van cognitieve en motorische stoornissen en
afwijkingen ten grondslag liggen. Naar
omgevingsfactoren sterk toenemen (functionele
schatting is op 7-jarige leeftijd de prevalentie
incontinentie).
bij meisjes ongeveer 3  % en bij jongens 2  %
Dat de grootste groep incontinentie e.c.i.
[26]. Frequente oorzaken zijn [26]:
betreft (. tab. 42.3), komt omdat slechts beperkt
4 vesico-ureterale reflux bij 40  % van de
onderzoek is gedaan en maar een beperkt aantal
kinderen met incontinentie, vaak gepaard
diagnosen als oorzaak kan worden geclassificeerd;
met urineweginfecties
bekkenbodemzwakte of blaasinstabiliteit zijn in
4 aangeboren of verworven bekkenbodem-
deze classificatie geen diagnose. Bij urgency is het
disfunctie, waardoor urine-incontinentie
zeer waarschijnlijk dat veroudering c.q. bescha-
ontstaat
diging van het pontiene mictiecentrum een grote
4 andere aangeboren neurologische of
rol speelt. Bij (kleine) kinderen zijn de percentages
urinewegafwijkingen
onbetrouwbaar door het kleine totale aantal.
667 42
Aanvullende diagnostiek is noodzakelijk bij
kinderen met ongewenst urineverlies en [27]:
De anamnese is bij de diagnostiek van ongewild
4 enuresis nocturna die niet reageert op de
urineverlies het belangrijkste diagnosticum. Aller-
therapie
eerst dient te worden vastgesteld of het ongewilde
4 urgency-incontinentie
urineverlies veroorzaakt wordt door mobiliteits- of
4 recidiverende urineweginfecties
cognitieve stoornissen of dat er ‘echte’ urine-in-
4 mogelijkheid van aangeboren urinewegaf-
continentie aanwezig is.
wijkingen, neuropathie of operaties in het
De anamnese dient om het type incontinentie,
bekkengebied
de mogelijke anatomische oorzaken, de ernst en de
gevolgen voor de patiënt vast te stellen.
42.6.2 Gynaecologische of urologische

operaties 42.7.1 Vragen om het type
incontinentie vast te stellen [5]
Bij vrouwen kan hysterectomie bijdragen aan het
ontstaan van stressincontinentie, bij incontinente 4 Treedt het urineverlies op tijdens korte
mannen is prostatectomie in de voorgeschiedenis drukverhogende momenten, zoals hoesten,
belangrijk. Cijfers over het optreden van urine-in- niezen, springen, rennen en tillen? (past bij
continentie na prostatectomie variëren sterk. Na stressincontinentie).
transurethrale resectie van de prostaat (TURP) is 4 Gaat het urineverlies gepaard met
incontinentie vrij zeldzaam, na een TURP in ver- sterke aandranggevoelens? (past bij
band met benigne prostaatvergroting < 2  %, na een urgency-incontinentie).
TURP in verband met prostaatcarcinoom bedui- 4 Is er continu verlies van urine, zonder aan-
dend hoger tot wel 16 %. Het gemiddelde risico na drang? (past bij overloopincontinentie of
TURP op stressincontinentie is 2,2  % [16]. fistel).
De indeling in stress- en urgency-incontinentie

42.6.3 Chronische aandoeningen die wordt gemaakt op basis van deze vragen komt
in 70  % van de gevallen overeen met de uitslag van
Chronische aandoeningen zoals diabetes mellitus, eventueel urodynamisch onderzoek. De sensitiviteit
hartfalen, COPD, chronische gewrichtsaandoe- en de specificiteit van de vragen is voor stressincon-
ningen en immobiliteit kunnen gepaard gaan met tinentie respectievelijk 86 en 60  % en voor urgen-
ongewild urineverlies, soms op basis van incon- cy-incontinentie respectievelijk 75 en 77  % [23] [E].
tinentie, soms door toegenomen diurese (DM),
soms door frequente nachtelijke mictie (hartfalen),
soms door praktische belemmeringen bij de toi- 42.7.2 Vragen naar factoren die
letgang [15, 29]. Verhoogde buikdruk veroorzaakt de incontinentie mogelijk
bij obesitasincontinentie en hetzelfde gebeurt door bevorderen [5]
hoesten bij COPD en roken. Bij vermindering van
overgewicht neemt de incontinentie af [28]. Ook 4 Is het mictiepatroon veranderd (toegenomen
chronische obstipatie kan een rol spelen bij het frequentie, nycturie, moeilijk op gang komen,
ontstaan van urine-incontinentie. Het achterlig- zwakkere straal, nadruppelen)?
gende mechanisme is een verstoring van de func- 4 Gaat de mictie met pijn gepaard? Dan is er
tie van de bekkenbodem [5]. mogelijk een urineweginfectie.
In ontwikkelingslanden leiden beschadigingen 4 Worden geneesmiddelen gebruikt met een
bij de partus nogal eens tot vesicovaginale fistels. sympathisch of parasympathisch effect? Deze
. Tabel 42.4 Associatie tussen urine-incontinentie bij Leidse 85-jarigen en de aanwezigheid van comorbiditeit [10].
continent incontinent odds ratio p
42 slechte ADL 33  % 59  % 2,7 < 0,001

slechte mobiliteit 63  % 84  % 2,4 < 0,001
slechte cognitie 12  % 25  % 2,5 < 0,001
diabetes mellitus 14  % 20  % 1,5 0,09
atherosclerose 61  % 65  % 1,2 0,3
kunnen via de autonome innervatie van de Comorbiditeit heeft invloed op het voorkomen van
blaas het continentiemechanisme beïnvloeden. urine-incontinentie bij ouderen, zie . tab.  42.4.
4 Worden er middelen met een diuretisch effect Bij psychogeriatrische patiënten zijn onzelf-
gebruikt? Snelwerkende lisdiuretica en alcohol standigheid in de persoonlijke verzorging, beper-
kunnen door optredende polyurie incontinen- kingen in het bewegen, verminderde alertheid en
tie veroorzaken. obstipatie belangrijke factoren. Bij patiënten zon-
4 Zijn er klachten van droogheid of branderig- der deze factoren is 5  % incontinent en bij aanwe-
heid van de vagina? Postmenopauzale oestro- zigheid van alle factoren 91  % [2].
geendeficiëntie kan bijdragen aan en leiden tot Naast de anamnese kan het zinvol zijn de pati-
incontinentie [5, 27] [C]. ënt een mictiedagboek te laten bijhouden om een
beter inzicht te krijgen in de aard en de ernst van
het urineverlies (zie kader Het mictiedagboek).
42.7.3 Vragen om de ernst en

consequenties voor de patiënt Het mictiedagboek
in te schatten In een mictiedagboek tekent de patiënt de
tijdstippen van mictie en van nat worden
aan. Tevens worden de hoeveelheid urine
4 Hoe frequent is het urineverlies en hoeveel is
die geplast wordt en de activiteit waarbij de
het verlies per keer? Wordt er gebruikgemaakt
patiënt ongewenst urine verliest aangeduid.
van opvangmateriaal en zo ja, hoeveel?
Het dagboek kan worden uitgebreid met het
4 Wat zijn de gevolgen voor het dagelijks leven,
aantekenen van de hoeveelheid vocht die per
in het bijzonder ten aanzien van werk, recre-
dag ingenomen wordt.
atie, seksualiteit, gevoel van eigenwaarde en
zelfvertrouwen?
Het kwantificeren van het urineverlies is vaak las-

Het kwantificeren van urineverlies
tig, zie kader Het kwantificeren van urineverlies.
Het objectiveren en kwantificeren van
urineverlies is niet eenvoudig. Er zijn
42.7.4 Vragen naar factoren die kunnen verschillende tests waarbij verbanden worden
bijdragen aan het ontstaan van gewogen om het urineverlies te kwantificeren,
ongewild urineverlies zoals de ‘48-uurs incotest’ en de one hour pad
test. Daarnaast zijn er ernstschalen zoals de
PRAFAB-score (protection, amount, frequency,
4 Speelt beperkte mobiliteit of handvaardigheid
adjustment, body image), waarbij de patiënt
een rol?
op een aantal vragen punten geeft. Voor de
4 Zijn er cognitieve stoornissen waardoor onvol-
algemene praktijk zijn deze testen weinig
doende wordt gereageerd op mictiedrang?
669 42
Instructie aanspannen
zinvol [5]. Meestal voldoet het vragen naar de bekkenbodemspieren [5]
frequentie, de hoeveelheid per keer en het Vraag de vrouw tijdens het vaginaal toucher
nat worden c.q. dragen van opvangmateriaal. te doen alsof ze de plas ophoudt of een wind
Semikwantitatief beoordelen is wel mogelijk: probeert tegen te houden. Het zijn dezelfde
druppels, scheutjes, de hele plas. spieren die men gebruikt als men probeert
om de mictie te onderbreken. Als de juiste
spieren worden aangespannen, voelt de arts
B zich deze zich sluiten rond de toucherende
onderzoek vingers en naar craniaal te bewegen. Let er bij
het aanspannen op dat noch de buikspieren
worden aangespannen (met een hand op
Het lichamelijk onderzoek richt zich vooral op het
de buik goed voelbaar) noch de bil-, noch
uitsluiten van (zeldzame) aandoeningen die met
de bovenbeenspieren (de billen komen bij
urine-incontinentie gepaard kunnen gaan. Over
aanspanning van de onderzoeksbank af ). Let
de voorspellende waarde van de specifieke bevin-
er ook op of de vrouw in staat is op verzoek
dingen is weinig bekend.
de bekkenbodemspieren te ontspannen. Zie
NHG-standaard voor onderzoek bekkenbo-
42.8.1 Abdomen demspieren [5].
Het onderzoek van het abdomen:

4 bij inspectie wordt gelet op littekens van urolo- 42.8.3 Rectaal toucher
gische en/of gynaecologische operaties;
4 bij palpatie en percussie van de buik vormt Bij mannen wordt de prostaat beoordeeld op
de arts zich een oordeel over de vullingsgraad grootte, consistentie en drukpijnlijkheid (pros-
van de blaas (een retentieblaas) en wordt gelet taathypertrofie, prostatitis of carcinoom). Tevens
op eventuele abnormale zwellingen in de buik wordt de bekkenbodemspierspanning beoordeeld
(tumoren). door de man te vragen de spieren aan te spannen
en te ontspannen (vinger af te knijpen en eruit te
persen).
42.8.2 Gynaecologisch onderzoek Beoordeling van de vulling van het rectum bij
urine-incontinentie is niet zinvol omdat opheffing
Bij inspectie en speculumonderzoek wordt geke- van eventuele fecale impactie zelden leidt tot ver-
ken naar vulva en vagina (atrofie, prolaps van de betering van de incontinentie [5] [C].
uterus, voorwand- en achterwandprolaps).
Bij het vaginaal en rectaal toucher wordt
gevoeld naar uterus en adnexen (myomen, tumo- 42.8.4 Neurologisch onderzoek
ren).
Tijdens het vaginaal toucher kan aan vrou- Indien er aanwijzingen zijn voor een neurologi-
wen met aanwijzingen voor stressincontinentie sche afwijking, is onderzoek van de sensibiliteit
instructie voor het aanspannen van de bekkenbo- van het zitvlak, anusreflex en bulbocavernosus-
demspieren worden gegeven. Zie kader Instructie reflex van belang om neurologische afwijkingen
aanspannen bekkenbodemspieren. Beoordeel of zoals een caudasyndroom te objectiveren.
de juiste spieren worden aangespannen en ont-
spannen (. fig. 42.3). Het doel van deze instructie
is om te beoordelen of de vrouw in staat is om de
juiste spieren aan te spannen en te ontspannen,
Dit kan een zinvolle introductie vormen voor
latere bekkenbodemspieroefeningen.
Onderzoek naar bloed in de urine, dat kan

Alarmsymptomen
duiden op blaasontsteking, stenen of een tumor
4 urineverlies in afwezigheid van
van de urinewegen, wordt niet meer aangeraden
mictiedrang = reflexincontinentie
42 (ruggenmergbeschadiging)
[5]. De waarde van onderzoek op microscopische
hematurie is echter gering. Er zijn veel fout-posi-
4 overloopincontinentie (blaasatonie of
tieve uitslagen (wel hematurie, maar geen blaas-/
ernstige afvloedbelemmering)
niertumor of -steen), terwijl negatieve uitslagen de
4 continu ongewenst urineverlies (fistel)
aanwezigheid van een blaas-/niertumor of -stenen
4 ‘echte’ urine-incontinentie bij kinderen
niet uitsluiten.

B
De voorspellende waarde van eenvoudige tests Complex aanvullend onderzoek heeft tot doel
tijdens het lichamelijk onderzoek om het soort het type incontinentie duidelijk te krijgen, een
incontinentie te bepalen staat zeer ter discussie [5] mogelijke oorzaak van de incontinentie te diag-
[C]. Toch worden vooral bij vrouwen met verden- nosticeren of een gevonden (mogelijke) oorzaak
king op stressincontinentie vaak eenvoudige tests van incontinentie (operatief) te behandelen. De
aanbevolen [27]. NHG-standaard adviseert om de volgende patiën-
ten te verwijzen voor verder onderzoek [5]:
4 patiënten met stress- of urgency-incontinentie
42.9.1 Hoesten bij volle blaas die onvoldoende baat hebben bij conservatieve
therapie;
Hoesten bij een volle blaas waarbij gekeken 4 patiënten bij wie onduidelijkheid blijft bestaan
wordt of urineverlies optreedt, dit is een test voor over het type incontinentie; urodynamisch
stressincontinentie die echter niet specifiek is en onderzoek kan hierover uitsluitsel geven;
gepaard gaat met veel fout-negatieve uitslagen. De 4 patiënten met aanwijzingen voor de aanwezig-
proef is te zeer afhankelijk van onzekere factoren, heid van reflex- of overloopincontinentie;
zoals de kracht waarmee de patiënt hoest en de 4 mannen jonger dan 65 jaar zonder aanwijsbare
vulling van de blaas, terwijl ook de urethra onbe- oorzaak voor incontinentie, zoals een TURP
doeld dichtgedrukt kan worden [5] [A]. (transurethrale resectie van de prostaat);
4 patiënten met (vermoeden van) tumoren in de
onderbuik;
42.9.2 Urineonderzoek 4 vrouwen met een prolaps van de uterus of de
voor- of achterwand van de vagina die reikt
Urineonderzoek op ontstekingen is zinvol, omdat tot in of voorbij het hymen en die niet met
incontinentie een symptoom kan zijn van een uri- een pessarium te corrigeren valt, of waarbij de
neweginfectie, blaasstenen of een blaastumor. Met vrouw kiest voor een operatieve behandeling
behulp van een ‘urinestick’ wordt de aanwezigheid
van nitriet in de urine beoordeeld. Een positieve
nitriettest wijst op een blaasontsteking. Bij ver- 42.10.1 Urodynamisch onderzoek
denking op een blaasontsteking en een negatieve
nitriettest wordt de urine verder onderzocht met Urodynamisch onderzoek is volgens de Internati-
een dipslide, een eenvoudige urinekweek, op de onal Continence Society (ICS) alleen zinvol indien
aanwezigheid van bacteriën en daarmee een even- te verwachten is dat invasieve, risicovolle of zeer
tuele urineweginfectie [5] [C]. kostbare therapie noodzakelijk is [27] [C]. Het
omvat de volgende specifieke onderzoeken.
671 42
Cystometrie flow rate
(ml/s)
Cystometrie geeft informatie over de blaasfunc-
maximum
tie en registreert bij vulling van de blaas met een flow rate
katheter de vullingsgraad en druk bij het eerste voided
gevoel van aandrang. Tevens wordt de druk van volume
de detrusor tijdens vulling gemeten en eventueel
residu na mictie. Instabiele blaascontracties wijzen
op urge-incontinentie. De sensitiviteit is 91  %, de
specificiteit 100  % [5] [C]. time (s)
time to
maximum flow
Uroflowmetrie flow time
De mictiefunctie kan worden geëvalueerd door
. Figuur 42.4 Flowmetrie-curve (hoeveelheid uitgeplaste
het urineresidu in de blaas na mictie te bepalen en urine per tijdseenheid) als functie van de tijd gedurende de
spontane flow- en/of drukflowcurves te registre- mictie. Geïdealiseerde curve met beschrijving van kwantita-
ren (. fig. 42.4). De reproduceerbaarheid van de tieve parameters uit het rapport van de standaardisatiecom-
maximum flowrate is laag en is alleen valide als het missie van de International Continence Society (ICS) [1].
mictievolume > 150 ml is en de spontane mictie
plaatsvindt in privacy, voorafgegaan door mictie-
aandrang. Uroflowmetrie moet dan ook worden ook een laparoscopie als diagnosticum noodzake-
beschouwd als een screeningstest voor afwijkende lijk zijn.
mictiepatronen door obstructie.
Leak-point pressure tests, meting van 42.10.3 Cystoscopie

de druk in de urethra
Er zijn verschillende urodynamische tests ont- Cystoscopie en ander beeldvormend onderzoek
wikkeld om de onderliggende oorzaak van met zijn in eerste instantie niet geïndiceerd bij het
name stressincontinentie te achterhalen. Deze tests diagnosticeren van incontinentie, tenzij er aanwij-
zijn vooral van belang om het succes van eventu- zingen zijn voor tumoren, posttraumatische aan-
ele operatieve ingrepen te kunnen voorspellen. doeningen of andere anatomische afwijkingen als
Leak-point pressure tests, waarbij intra-abdomi- oorzaak voor de incontinentie.
nale drukverhoging wordt opgewekt door hoesten
of een Valsalva-manoeuvre en waarbij de druk in
de blaas of buik (anaal) gemeten wordt, zijn voor- 42.10.4 Elektromyografie
beelden van urodynamische testen die hiervoor
gebruikt kunnen worden [5]. De sensitiviteit van Elektromyografisch onderzoek (EMG) van blaas,
het urethradrukprofiel voor stressincontinentie is sfincter en bekkenbodemspieren is alleen geïndi-
93  %, de specificiteit 83  % [5] [C]. ceerd bij aanwijzingen voor neurologische afwij-
kingen [5].
42.10.2 Echografie
Occulte stressincontinentie
Er is geen directe relatie tussen genitale
Met behulp van vaginale of rectale echografie kan
prolaps en de mate van incontinentie.
een indruk worden gekregen van de functie van de
Sommige patiënten worden zelfs incontinent
blaashals en eventuele residuvorming. Dit onder-
na operatie aan de prolaps. Herstel van de
zoek kan ook zinvol zijn bij verdenking op andere
prolaps kan incontinentie veroorzaken, omdat
anatomische afwijkingen in het kleine bekken,
continentie bleek te berusten op een knik in
zoals adnex- of uterustumoren. In die gevallen kan

de urethra of op tegendruk van de voor- of het Transitieproject (1985–2003). 2005. 7 www.transhis.
achterwandprolaps. Hierdoor ontstaat na een nl.
correctieve operatie ineens incontinentie. Na
42 een prolapsoperatie wordt 10–20  % van de
vrouwen incontinent. Het is belangrijk hiermee eerste lijn; 2014. 7 www.nivel.nl/node/4096.
rekening te houden. Een pessariumtest kan het 14 Teunissen D, Lagro-Janssen ALM. Urinary incontinence
resultaat na correctie bij ongeveer driekwart in community dwelling elderly: are there sex differences
in help-seeking behaviour? Scand J Prim Health Care.
van de vrouwen voorspellen. Bij aanmeten van
2004;22:209–16.
een pessarium kan zich dit dus ook voordoen! 15 Lagro-Janssen ALM. Urine-incontinentie bij vrouwen in
de huisartspraktijk. Dissertatie. Nijmegen: Katholieke
Universiteit Nijmegen; 1991.
16 Glazener C, Boachie C, Buckley B, et al. Urinary incon-
Literatuur tinence in men after formal one-to-one pelvic-floor
muscle training following radical prostatectomy
1 Haylen BT, Ridder D de, Freeman RM, et al. An or transurethral resection of the prostate (MAPS):
International Urogynecological Association (IUGA/ two parallel randomise controlled trials. Lancet.
International Continence Society (ICS) joint report on 2011;378(9788):328–37.
the terminology for female pelvic floor dysfunction. 17 Hunter KF, Moore KN, Cody DJ, Glazener CM.
Neurourol Urodynam. 2010;29:4–20. Conservative management for postprostatectomy
2 Valk M. The urinary incontinence in psychogeria- urinary incontinence. Cochrane Database Syst Rev.
tric nursing home patients. Dissertation. Utrecht: 2004;2:CD001843.
Rijksuniversiteit; 1999. 18 Messelink EJ. The overactive bladder and the role of the
3 Staat PGM, Tak E, Hopman Rock M. Aard, omvang en pelvic floor muscles. BJU Int. 1999;83(Suppl 2):31–5.
behandeling van ongewenst urineverlies in verzor- 19 Payne CK. Epidemiology, pathofysiology and evalua-
gingshuizen. Leiden: TNO-PG; 1998. tion of urinary incontinence and overactive bladder.
4 Boomsma LJ, Dijk PA van, Dijkstra RH, et al. NHG- Urology. 1998;51(2A Suppl):3–10.
standaard Enuresis nocturna. 2006. 7 www.nhg.org/ 20 Wein AJ, Rovner ES. The overactive bladder: An
NHG-standaarden. overview for primary health care providers. Int J Fert.
5 NHG werkgroep Incontinentie voor urine bij vrouwen. 1999;44:56–66.
NHG-standaard Incontinentie voor urine bij vrouwen. 21 Gezondheidsraad. Urine-incontinentie. Den Haag; 2001
2e herziening. 2015. 7 www.nhg.org/NHG-standaarden. (Gezondheidsraad publicatie nr. 2001/12).
6 Blanker MH, Breed SA, Heide WK van der, et al. NHG- 22 Melville JL, Katon W, Delaney K, Newton K. Urinary
standaard: Mictieklachten bij mannen. 2013. 7 www. incontinence in US women: a population-based study.
nhg.org/NHG-standaarden. Arch Intern Med. 2005;165:537–42.
7 Visser E, Bock GH de, Kollen BJ, et al. Systematic 23 Lagro-Janssen ALM, Debruyne FMJ, Weel C van.
screening for urinary incontinence in older women: Diagnostiek in de huisartspraktijk van incontinentia
who could benefit from it? Scand J Prim Health Care. urinae bij vrouwen goed mogelijk door gerichte anam-
2012;30:21–8. nese. Ned Tijdschr Geneeskd. 1991;135:1441–4.
8 Teunissen E, Weel C van, Lagro-Janssen ALM. Urinary 24 Visser E, Bock GH de, Messelink J, et al. Active encou-
incontinence in older people living in the community: ragement of older women with urinary incontinence
examining help-seeking behaviour. Br J Gen Pract. in primary care to undergo diagnosis and treatment:
2005;55:776–82. a matched-pair cluster randomized controlled trial.
9 Lagro-Janssen ALM, Smits AJ, Weel C van. Women with Maturitas. 2015;80:212–9.
urinary incontinence: self-perceived worries and gene- 25 Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diag-
ral practitioners’ knowledge of problem. Br J Gen Pract. nose. Bussum: Coutinho; 1998.
1990;40:331–4. 26 Ab E, Diemen-Steenvoorde JAAM van, Jong TPVM
10 Cools HJM, Gussekloo J. Dynamische deeloorzaken van de. Urineverlies op kinderleeftijd; Het belang van
incontinentie bij ouderen. Nijmegen: Syllabus congres een goede mictieanamnese. Ned Tijdschr Geneeskd.
tussen Wolff en Muller; 2002. 2002;146:193–6.
11 Lisdonk EH van de, Bosch WJHM van den, Lagro-Janssen 27 Assessment and treatment of urinary incontinence.
ALM, et al. Ziekten in de huisartspraktijk. 5e druk. Scientific Committee of the first International consulta-
Maarssen: Elsevier Gezondsheidzorg; 2008. tion of incontinence. Lancet. 2000;355:2153–8.
Literatuur
673 42
28 Hunskaar S. A systematic review of overweight and obe-
sity as risk factors and targets for clinical intervention
for urinary incontinence in women. Neurourol Urodyn.
2008;185:1775–80.
29 Cools HJM, Bock GH de. De samenhang van ongewenst
urineverlies met andere beperking en in het functione-
ren. Ned Tijdschr Geneeskd. 1993;137:1828–30.
675 43
Vaginaal bloedverlies,
abnormaal
Samenvatting
De betekenis van abnormaal vaginaal bloedverlies is sterk afhankelijk van de
levensfase van de vrouw. De eerste vijf jaar na de menarche is onregelmatig
en hevig menstrueren meestal fysiologisch. Daarom is bij deze groep na een
grondige anamnese nadere diagnostiek meestal niet noodzakelijk, tenzij zwan-
gerschap of een SOA anamnestisch niet uit te sluiten zijn. Recentelijk ingestelde
of gewijzigde anticonceptiemethoden leiden zo dikwijls tot tijdelijk abnormaal
vloeien, dat ook hierbij lichamelijk en aanvullend onderzoek in eerste instantie
achterwege kan blijven. In alle andere gevallen is lichamelijk onderzoek wel
geïndiceerd. Bij postmenopauzaal bloedverlies is de kans op ernstige organische
afwijkingen sterk verhoogd. Bij de anamnese is vooral van belang om te vragen
naar de betekenis van de klachten voor de vrouw, het patroon van bloedverlies
en eventueel tijdstip van de menopauze, hoeveelheid en beloop van het bloed-
verlies, kans op (onbekende) zwangerschap en risico van een SOA. Daarnaast
vraagt men ook naar contactbloedingen, pijn in de onderbuik, toegenomen
menstruatiepijn, geneesmiddelengebruik en aanwijzingen voor een (moge-
lijk familiaire) stollingsstoornis. Het lichamelijk onderzoek behelst in elk geval
inspectie van de vulva en perineum en vaginaal toucher. Bij intermenstrueel
of onregelmatig bloedverlies is ook speculumonderzoek noodzakelijk. De arts
probeert hiermee organische afwijkingen zoals vaginitis, cervicitis, poliepen
en myomen op te sporen. Indien men geen aanwijzingen vindt voor organi-
sche oorzaken, wordt abnormaal vaginaal bloedverlies in de fertiele levensfase
meestal toegeschreven aan hormonale disfunctie, waaronder het normale cli-
macterium. Het aanvullend onderzoek geschiedt op indicatie en is onder meer
bedoeld om een eventuele anemie op te sporen zwangerschap of uit te sluiten.

Een cervixuitstrijkje is geïndiceerd bij contactbloedingen, tussentijds of onre-
gelmatig bloedverlies en bij alle vrouwen met postmenopauzaal bloedverlies.
Een vaginale echoscopie wordt verricht bij alle vrouwen met postmenopauzaal
bloedverlies en bij vrouwen in de fertiele fase bij twijfel over de diagnose op
grond van anamnese en lichamelijk onderzoek en indien ondanks adequate the-
rapie het abnormale vaginaal bloedverlies niet overgaat, om afwijkingen in de
uteruswand, intracavitaire afwijkingen en aandoeningen van de adnexen op te
sporen. Intracavitaire afwijkingen kunnen met aspiratiebiopsie of hysteroscopie,
gevolgd door histologisch onderzoek, nader worden onderzocht. Diagnostische
curettage is hierdoor overbodig geworden.

43.1.1 Definities – 678

43.2.1 Voorkomen in de algemene bevolking – 679
43.2.2 Beleving en gevolgen – 679


43.5.1 Huisartsenpraktijk – 683
43.5.2 Gynaecologische praktijk – 683
43.5.3 Overige organische afwijkingen – 685
43.5.4 Leeftijd en levensfase – 685

43.7.1 Aard van de klachten – 685
43.7.2 Begin, duur en beloop van de klachten – 686
43.7.3 Pijn in de onderbuik – 686
43.7.4 Kans op SOA – 686
43.7.5 Anticonceptie – 686
677 43

43.7.7 Mogelijkheid van zwangerschap – 687
43.7.8 Verhoogde bloedingsneiging – 687

43.9.1 Hemoglobine – 688
43.9.2 BSE of CRP – 689
43.9.3 SOA-tests – 689
43.9.4 Cervixuitstrijk – 689
43.9.5 Zwangerschapstest – 689
43.9.6 TSH en T4 – 689
43.9.7 Oriënterend stollingsonderzoek – 689

43.10.1 Echoscopie – 690
43.10.2 MRI – 691
43.10.3 Hysteroscopie – 691
43.10.4 Histologisch onderzoek – 691
43.10.5 Colposcopie – 691
43.10.6 Laparotomie – 691
Literatuur – 691
678 Hoofdstuk 43 · Vaginaal bloedverlies, abnormaal
43.1 Inleiding ontregeling of het past bij het climacterium (de

‘overgang’), dat immers met perioden van hevig
In de fertiele levensfase behoren de menstru- en/of onregelmatig vloeien gepaard kan gaan.
aties bij de vrouw met een zekere regelmaat te Dikwijls wordt abnormaal vaginaal bloedverlies
komen: eens per 21–40 dagen. De normale duur is veroorzaakt door goed te behandelen organische
meestal niet langer dan 7 dagen. Abnormaal vagi- afwijkingen van cervix of uterus, zoals myomen,
43 naal bloedverlies is bloedverlies dat afwijkt van de poliepen of ontstekingsprocessen. De diagnostiek
voor de betreffende vrouw normale menstruatie is gericht op het aantonen van deze organische
door veranderingen in duur en/of hevigheid en/ oorzaken. Daarnaast moet de arts een aantal min-
of tijdstip van de bloeding [1]. Daarbij gaat het om der frequente aandoeningen met belangrijke con-
verschillende typen: hevig, tussentijds of onregel- sequenties voor de vrouw zorgvuldig proberen uit
matig vaginaal bloedverlies of contactbloedingen. te sluiten, zoals mogelijke complicaties van een tot
Postmenopauzaal bloedverlies is altijd abnormaal. dan toe niet bekende jonge zwangerschap en het
Vaginaal bloedverlies vóór de menarche cervixcarcinoom.
is uiterst zeldzaam en blijft hier verder buiten Postmenopauzaal bloedverlies daarentegen
beschouwing, evenals bloedverlies tijdens een kan het gevolg zijn van een maligne aandoening
bekende zwangerschap, postpartum of na trauma van de genitalia interna, reden waarom het optre-
(inclusief seksueel geweld). Ook het wegblijven den hiervan altijd en op korte termijn aanvullend
van de menstruaties (amenorroe) komt hier niet onderzoek en eventueel specialistische verwijzing
aan de orde. vereist is [2–5].
43.1.1 Definities Mate van bewijskracht

4 Hevig menstrueel bloedverlies (voorheen: over-
matig of overvloedig bloedverlies; synoniem:
menorragie) is vaginaal bloedverlies waarbij
aangegeven.
een cyclisch menstruatiepatroon duidelijk
herkenbaar is, meer dan voor deze vrouw
gebruikelijk of langer durend dan 7 dagen.
4 Tussentijds (= intermenstrueel) bloedverlies
is vaginaal bloedverlies, meestal in geringe
hoeveelheid, in de periode tussen herkenbare
menstruaties.
4 Onregelmatig bloedverlies (irregulair bloed-
verlies; synoniem: metrorragie) is vaginaal
bloedverlies waarbij geen cyclisch menstruatie-
patroon herkenbaar is, meestal met een sterk
wisselende hoeveelheid.
4 Contactbloeding is bloedverlies dat optreedt na
populatie.
de coïtus (postcoïtaal).
4 Postmenopauzaal bloedverlies is vaginaal
bloedverlies dat spontaan optreedt op een tijd- Meestal gaat het bij contacten in verband met
stip later dan 1 jaar na de menopauze (= ach- abnormaal vaginaal bloedverlies om reguliere
teraf gezien de laatste menstruatie). consulten in de huisartsenpraktijk of op de poli-
kliniek. Zeer incidenteel is er sprake van extreem
Abnormaal vaginaal bloedverlies in de fertiele fase hevig bloedverlies, zodat medische hulp met spoed
berust meestal op een onschuldige hormonale wordt gevraagd.
679 43
23,1
20 25
16,4
20,4
20
13,8
15
15,8
13,8
15
10
7,2
10
5,1
3,9
5
5
0,2
0,2
0,0
0,0
0,0
0,0
0,1
0,1
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0 0
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal 0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal
. Figuur 43.1 Incidentie van intermenstrueel bloedverlies . Figuur 43.2 Incidentie van overmatige/onregelmatige
(contactreden X08) aan het begin van een episode in de menstruatie (contactreden X07) aan het begin van een epi-
huisartsenpraktijk, per 1.000 vrouwen per jaar [5]. sode in de huisartsenpraktijk, per 1.000 vrouwen per jaar [5].
deze vrouwen moeten vaak maandverband of tam-

43.2 De klacht in de bevolking pons wisselen, waardoor zij minder gemakkelijk
de deur uitgaan of gaan sporten [1, 7–10]. Hevig
43.2.1 Voorkomen in de algemene vloeien leidt tot werkverzuim [9]. Abnormaal vagi-
bevolking naal bloedverlies leidt dikwijls tot ongerustheid
[1, 7]. Elk abnormaal vaginaal bloedverlies kan
Vrij veel vrouwen in de algemene bevolking mel- ook het seksleven belemmeren. Islamitische vrou-
den hevig menstrueel bloedverlies: in West-Europa wen worden geacht onrein te zijn tijdens vaginaal
9–14 % [6]. Hoe vaak onregelmatig respectieve- bloedverlies, hetgeen implicaties heeft voor de
lijk postmenopauzaal bloedverlies in de algemene geloofsuitoefening [9]. Hevig menstrueel of onre-
bevolking voorkomt, is niet precies bekend. gelmatig bloedverlies heeft ten slotte niet zelden
een ferriprieve anemie ten gevolge [11].
43.2.2 Beleving en gevolgen

D
Uit het feit dat slechts een minderheid van de dokter
vrouwen met hevig vaginaal bloedverlies een arts
consulteert [5, 6], kan men afleiden dat velen van De incidentie van abnormaal vaginaal bloedver-
hen het bloedverlies accepteren. In de eerste jaren lies optredend in de fertiele fase als contactre-
na de menarche is de cyclus nog niet zo regelma- den in de Nederlandse huisartsenpraktijk is, zo
tig en kunnen de menses, hoewel fysiologisch, blijkt uit de cijfers van het Transitieproject, 25
zeer hevig zijn (métrorragie des vierges). Ook per 1.000 vrouwen per jaar, van wie 7 per 1.000
weten vrouwen dat in de periode van het climac- vrouwen wegens intermenstrueel bloedverlies
terium de cyclus onregelmatig kan worden en het (. fig. 43.1), 14 per 1.000 vrouwen wegens over-
vloeien erger. Desondanks gaat hevig of onregelmatige of onregelmatige menstruatie (. fig. 43.2)
matig menstrueren dikwijls gepaard met onzeker- en 2 per 1.000 vrouwen wegens bloedverlies na
heid (over vies voelen of lichaamsgeur), schaamte, coïtus. Postmenopauzaal bloedverlies komt als
vrees voor doorlekken, pijn tijdens het vloeien, nieuwe contactreden bij 3 per 1.000 vrouwen per
ongemak en beperkingen in het dagelijks leven: jaar voor (. fig.  43.3) [5]. De incidentie van hevig
mannen vrouwen 43.4 athofysiologie en differentiële

P
8 diagnose
7,5
7
6,3
43.4.1 Fysiologie
6,1
6
5 De hormonale sturing van de menstruele cyclus

43 4 vindt plaats door de zogenoemde hypotha-
lamus-hypofyse-ovariumas (zie . fig. 29.3 in 7 H. 29
2,6
3
Amenorroe/oligomenorroe). Het in de hypotha-
2 lamus gevormde luteinizing-hormone-releasing
hormone (LHRH) stimuleert afgifte van follikel
1
stimulerend hormoon (FSH) en luteïniserend hor-
0,2
0,2
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0 moon (LH) door de hypofyse volgens een cyclisch

0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal
leeftijdsgroep > patroon. De ovaria produceren oestrogenen en
progestagenen.
. Figuur 43.3 Incidentie van postmenopauzaal bloedver- In de fase na de menstruatie wordt het endo-
lies (contactreden X12) aan het begin van een episode in de
metrium opgebouwd onder invloed van oestro-
huisartsenpraktijk, per 1.000 vrouwen per jaar [5].
genen: de proliferatieve fase. De toename van
oestrogenen induceert een LH-piek, die weer de
menstrueel bloedverlies is het hoogst in de leef- eisprong initieert. Het corpus luteum produceert
tijdsgroep van 45–49 jaar (16 per 1.000 vrouwen in behalve oestrogenen ook progestagenen. Deze
deze leeftijdsgroep per jaar). Onregelmatig bloed- brengen het endometrium in gereedheid voor een
verlies komt vooral voor in de leeftijdsgroepen van zich innestelend bevrucht ei: de secretiefase. Wan-
15–24 jaar en van 40–49 jaar, in beide groepen 9 neer geen innesteling volgt, zet een abrupte daling
per 1.000 vrouwen per jaar [9]. van FSH en LH processen in gang die resulteren in
Van hevig menstrueel bloedverlies is bekend afstoting van de oppervlakkige laag van het endo-
dat minder dan één op de tien vrouwen hiervoor metrium, hetgeen met bloedverlies gepaard gaat:
een arts consulteert [5, 6]. De beleving van de de menstruatie. Hierbij vindt in een vroeg stadium
menstruatie en afwijkingen hierin, en dus of de een stijging van de prostaglandinen in het endo-
huisarts hiervoor geconsulteerd zal worden, hangt metrium plaats, waardoor de spiraalarteriën die
sterk af van persoonlijke en culturele normen. dit slijmvlies voeden contraheren, en dat leidt tot
Het abnormale vaginaal bloedverlies kan leiden necrose van de bovenlaag. Een lokaal actief fibri-
tot angst voor een onderliggende ernstige ziekte, nolytisch systeem voorkomt voortijdig stollen,
angst voor een seksueel overdraagbare aandoening zodat het necrotische weefsel met het bloed vol-
of angst voor onvruchtbaarheid [9]. Veel vrou- ledig kan worden afgevoerd. Uiteindelijk stopt het
wen weten ook dat langdurig vloeien tot bloed- vloeien door stolling en contractie van de arteriën.
armoede kan leiden en consulteren de arts met Een hoeveelheid bloedverlies van <80 ml per men-
vragen hierover [7]. In een aantal gevallen stelt de struatie wordt als normaal beschouwd [11].
vrouw het bezoek aan de arts juist uit, wellicht op
grond van angst of schaamte. Dit kan vooral bij
postmenopauzaal bloedverlies op basis van een 43.4.2 Differentiële diagnose
maligniteit uiteindelijk leiden tot onnodig uitstel
van de behandeling (patient delay) [7]. Het explo- De oorzaken kunnen worden geclassificeerd naar
reren van de beleving en het verhelderen van de hormonale oorzaken, organische oorzaken, zwan-
hulpvraag krijgt daardoor bij abnormaal vaginaal gerschapscomplicaties, medicamenteuze oorzaken
bloedverlies een bijzondere betekenis [1, 9]. en stollingsstoornissen (zie . tab.  43.1).
681 43
. Tabel 43.1 Diagnostisch schema abnormaal vaginaal bloedverlies.
hormonale oorzaken
functioneel vaginaal bloedverlies métrorragie des vierges v
(dis)functioneel vaginaal bloedverlies in de v
fertiele fase
climacterium v
bijwerkingen van anticonceptie orale anticonceptie v
IUD (zonder progestageen) s
depotprogestageen s
overige hormonale disregulatie hypothyreoïdie z
andere oorzaken
organische afwijkingen genitalia vulva/ infectieuze vaginitis z
interna vagina
atrofische vaginitisa s
trauma z
vulva-/vaginacarcinoom* z
erosie s
cervix cervicitis s
cervixcarcinoom z
poliep s
uterus (submukeus) myoom s
endometriumpoliepa s
endometritis z
endometriumhyperplasie z
endometriumatrofiea s
endometriumcarcinooma z
adenomyosis z
na sectio z
ovaria hormoonproducerend ovariumcarcinooma z
zwangerschapscomplicaties deciduabloeding s
miskraam z
extra-uteriene graviditeit z
molazwangerschap z
medicamenteus anticoagulantia s
aspirine z
oestrogenen/progestagenen s
corticosteroïden z
stollingsstoornissen erfelijk (bijv. ziekte van Von Willebrand) s

verworven hemorragische diathese (bijv. idiopathi- z
sche trombocytopenische purpura)
43 ameestal in postmenopauze.
v = vaak oorzaak van abnormaal vaginaal bloedverlies in de huisartsenpraktijk.
s = soms.
z = zelden.
Hormonale oorzaken bloedverlies in de tweede cyclushelft (spotting)

z Functioneel vaginaal bloedverlies gedurende enkele maanden is daardoor een nor-
Vroeg in de fertiele fase zijn de cycli dikwijls gedu- maal neveneffect van orale anticonceptiva. Een
rende enkele jaren anovulatoir. Persisterende folli- niet-progestageen bevattend IUD kan tot inter-
kels geven langdurig verhoogde oestrogeenspiegels, menstrueel bloedverlies en hevig menstrueren
die oestrogene doorbraakbloedingen tot gevolg leiden. Depotprogestagenen (‘prikpil’ of geïmplan-
hebben. Dit uit zich in onregelmatig en hevig teerde progestagenen) resulteren meestal in een
bloedverlies in de eerste jaren na de menarche amenorroe, maar soms is onregelmatig bloedver-
(métrorragie des vierges). In het climacterium doen lies het gevolg. Bij depotprogestagenen zijn door-
zich opnieuw en in toenemende mate anovulatoire braakbloedingen bij 10–20 % van de vrouwen
cycli voor met oestrogene doorbraakbloedingen. gebruikelijk.
De intervallen tussen de menstruaties nemen toe,
het patroon wordt onregelmatig (metrorragie) en z Overige hormonale disregulatie
het bloedverlies wordt soms heviger en duurt lan- De hormonale verstoring in geval van hypothyreo-
ger (in de Angelsaksische literatuur aangeduid als ïdie zou op het niveau van hypothalamus/hypofyse
‘menometrorragie’, een verwarrende term). Uit- liggen. Menstruatiestoornissen bij een bekende
eindelijk stoppen de menstruaties; wanneer deze hypothyreoïdie manifesteren zich meestal als een
gedurende 12 maanden niet terugkeren, spreken oligo- of amenorroe; minder vaak is er een menor-
we van de postmenopauze (en retrospectief van de ragie [12]. Ernstige afwijkingen van hypothalamus
laatste menstruatie als menopauze). of hypofyse (bijvoorbeeld tumoren, syndroom van
In de vruchtbare levensfase treden bij 20- tot Sheehan) resulteren meestal in een amenorroe (zie
40-jarigen vaak subtiele verstoringen van de com- 7 H. 29 Amenorroe/oligomenorroe).
plexe hormonale sturing op, die tot intermenstru-
eel of zelfs onregelmatig (functioneel) bloedverlies Organische afwijkingen genitalia
leiden. Tijdens de ovulatie treedt door hormoon- interna [1]
schommelingen soms kortdurend licht vagi- In de fertiele fase kunnen lokale pathologische
naal bloedverlies op: de ovulatiebloeding. Na de processen in vagina, cervix, uterus of ovaria aan-
menopauze kan het endometrium dermate atrofi- leiding zijn tot abnormaal vaginaal bloedverlies.
ëren dat licht uterien bloedverlies ontstaat. In de Hevig menstrueel (regelmatig) bloedverlies buiten
vagina kunnen de lage oestrogeenspiegels na de menarche of climacterium duidt op ovulatoire cycli
menopauze tot een atrofische vaginitis leiden met en is dikwijls het gevolg van organische afwijkingen
licht vaginaal bloedverlies als gevolg. zoals submuceus gelegen uterusmyomen, of van een
poliep van het cervix- of endometriumslijmvlies,
z Bijwerkingen van anticonceptie soms van een adenomyosis (endometriosecysten
Bij pilgebruik is tussentijds bloedverlies meestal in de uteruswand). De belangrijkste pathofysiolo-
het gevolg van een licht oestrogeentekort. Licht gische mechanismen hierbij zijn een vergroting van
683 43
het oppervlak van het cavum uteri en zwak, gemak- met persisterende menorragie bij jonge vrouwen.
kelijk bloedend slijmvlies over de afwijking zelf. Ook verworven hemorragische diathesen leiden
Ontstekingsprocessen (vaginitis, cervicitis en endo- incidenteel tot een menorragie. Voorbeelden zijn
metritis) resulteren daarentegen meestal in tussen- ITP (ziekte van Werlhof) en aandoeningen die
tijds of onregelmatig bloedverlies (veelal in lichte gepaard gaan met suppressie of verdringing van
mate) door lokale beschadiging van het slijmvlies. het beenmerg, zoals leukemie.
Hiervan is de infectie met Chlamydia trachomatis,
opstijgend vanuit de cervix, berucht in verband met
het risico op infertiliteit door salpingitis [13]. De 43.5 Kansverdeling van diagnosen
verwekker is soms een gonokok of een banaal bac-
terieel agens. Na een sectio kan een defect in de ute- 43.5.1 Huisartsenpraktijk
ruswand ter plaatse van het uteriene sectiolitteken
(een zogenoemde niche) intermenstrueel bloedver- Naar de frequentieverdeling van de verschillende
lies of postmenstruele spotting veroorzaken [14]. oorzaken van abnormaal vaginaal bloedverlies in
Aandoeningen van de cervix (erosie, cervicitis de fertiele fase is in de huisartsenpraktijk tot dus-
of cervixcarcinoom) of vagina (vaginitis of vagina- verre weinig gericht onderzoek gedaan. Wanneer
wandcarcinoom) kunnen zich door contactbloe- een echoscopie werd verricht, vond men in een
dingen manifesteren of gemakkelijk bloeden van Nederlandse studie dikwijls (bij 41 %) myomen
het cervixslijmvlies bij speculumonderzoek of cer- [15]. In . tab. 43.2 zijn de a-priorikansen in het
vixuitstrijk tot gevolg hebben. Transitieproject weergegeven [16]. De diagno-
In de postmenopauze worden relatief vaak orga- sen zijn hierbij door de registrerende huisartsen
nische afwijkingen van de genitalia interna gevonden gesteld op grond van beperkt lichamelijk onder-
als oorzaak van vaginaal bloedverlies. Het betreft zoek (slechts bij 50 %) en betrekkelijk weinig of
atrofische vaginitis, cervix- of endometriumpolie- geen aanvullend onderzoek [16]. Het gaat dus
pen, myomen en maligniteiten zoals endometrium-, overwegend om waarschijnlijkheidsdiagnosen.
ovarium-, cervix- en vagina/vulvacarcinomen.
Zwangerschapscomplicaties 43.5.2 Gynaecologische praktijk

Als het gaat om een vrouw die zwanger is geworden
zonder dat zij zich dit realiseert, kan onregelmatig of Fertiele fase
hevig bloedverlies een uiting zijn van een extra-ute- In een grote serie van patiënten met abnormaal
riene graviditeit (EUG), een miskraam (dreigend, vaginaal bloedverlies die door een gynaecoloog
beginnend, in gang, incompleet), een molazwan- poliklinisch waren onderzocht met behulp van
gerschap of, minder ernstig, een deciduabloeding. hysteroscopie, werd bij 53 % van een groep pre-
De aanwezigheid van een (mogelijke onbekende) menopauzale vrouwen (n = 1.925) geen afwijking
zwangerschap dient daarom bij alle vrouwen met gevonden. Bij 20–30 % werden myomen gezien,
vaginaal bloedverlies overwogen te worden. voornamelijk bij 40- tot 50-jarige vrouwen. Een
endometriumpoliep was bij 10–17 % aanwezig,
Medicamenteuze oorzaken atrofie van het endometrium bij 1–2 %. Bij vier
Sommige geneesmiddelen hebben invloed op de patiënten (2 %) werd een endometriumcarcinoom
stolling (anticoagulantia, aspirine) en kunnen vastgesteld [3] [A].
een menorragie veroorzaken. Corticosteroïden, Bij een retrospectieve evaluatie van Engelse
een potentiële veroorzaker van intermenstru- vrouwen verwezen wegens abnormaal vaginaal
eel bloedverlies, werken in op hypothalamus/ bloedverlies in de fertiele fase (n = 647) werd bij
hypofyseniveau. 51 % geen organische oorzaak gevonden [17]. Bij
follow-up van minstens 8 maanden was geen enkel
Stollingsstoornissen geval van kanker aan het licht gekomen.
Aangeboren stollingsstoornissen zoals de ziekte Concluderend: bij abnormaal vaginaal bloed-
van Von Willebrand kunnen zich manifesteren verlies in de fertiele fase wordt bij de helft van de
. Tabel 43.2 Einddiagnosen bij de klacht abnormaal bloedverlies in de huisartsenpraktijk (a-priorikansen in

procenten). (Alleen diagnosen met absolute incidentie >n = 10) [5]
overvloedig of onregelmatig symptoomdiagnose 66

bloedverlies
bijwerking geneesmiddel 8
43 myomen of poliepen 5
overgang 3
orale anticonceptie 2
spontane abortus 2
andere gynaecologische aandoeningen 2
PID 1
overige aandoeningen 11
totaal 100
tussentijds bloedverlies symptoomdiagnose 50
bijwerking geneesmiddel, orale anticonceptiva of IUD 35
totaal 100
contactbloedingen symptoomdiagnose 53
cervixafwijking 18
totaal 100
postmenopauzaal bloedverlies symptoomdiagnose 57
maligne neoplasma van de geslachtsorganen 8
totaal 100
naar een gynaecoloog verwezen vrouwen geen en myomen gevonden: bij 10–13 % respectievelijk
organische oorzaak gevonden; veelvoorkomende 1–3 % [20, 21] [A].
organische oorzaken zijn poliepen en myomen;
de kans op een endometriumcarcinoom is 0–2‰ Stollingsstoornissen
[3, 17] [A]. In de huisartsenpraktijk vindt geen routinema-
tig onderzoek naar stollingsstoornissen plaats bij
Postmenopauzaal abnormaal vaginaal bloedverlies. In een Zweedse
Bij vrouwen met postmenopauzaal bloedverlies studie bij vrouwen verwezen voor een menorragie
wordt bij 4–9 % een endometriumcarcinoom vast- was de prevalentie van de ziekte van Von Wille-
gesteld. Endometriumpoliepen komen vrij vaak brand 20 % [23].
voor: bij ruim 20 %; myomen minder vaak dan voor Bij een onderzoek in de Engelse gynaecologische
de menopauze: bij 4–15 % [3, 4, 18, 19] [E]. Bij min- praktijk vond men bij 150 voor menorragie ver-
stens de helft van de vrouwen met postmenopauzaal wezen patiënten bij wie het bloedverlies meer dan
bloedverlies wordt geen oorzaak gevonden [9] [E]. 80 ml per menstruatie bedroeg en myomen waren
Bij vrouwen zonder abnormaal vaginaal bloed- uitgesloten, bij 17 % een stollingsstoornis, meestal
verlies worden bij echoscopie, verricht in het kader van erfelijke aard. Bij 13 % van de totale groep was
van fertiliteitsonderzoek, ook wel eens poliepen de ziekte van Von Willebrand aanwezig [23].
685 43
In de Verenigde Staten bleek van 121 bij diagnostiek [9]. De volgende aspecten kunnen van
één verzekeraar aangesloten vrouwen van belang zijn.
18–45 jaar bij wie een arts in de loop van 2 jaar 4 Bij myomen kunnen zich langdurige klachten-
een menorragie had vastgesteld 11 % een erfe- vrije intervallen voordoen. Daarom kan
lijke stollingsstoornis te hebben tegen 3 % van een nieuwe episode van bijvoorbeeld hevig
een controlegroep van vrouwen zonder menorra- menstrueel bloedverlies een uiting zijn van een
gie (n = 123). De stollingsstoornis betrof bij twee reeds aanwezige uterus myomatosus.
derde van de patiënten (6,6 % van de onderzoeks- 4 Etniciteit: negroïde vrouwen hebben een grote
groep) de ziekte van Von Willebrand. Bij de blanke kans op myomen (circa 50 % tegen 25 % bij
patiënten was de prevalentie zelfs 16 % [24]. Erfe- Kaukasische vrouwen).
lijke stollingsstoornissen zijn dus niet zeldzaam bij 4 Wisselende partners en onbeschermde coïtus
hevig bloedverlies [22–24] [E]. zijn risicofactoren voor een SOA [13] [E].
4 Een bekende stollingsstoornis in de familie ver-
hoogt de kans op een tot dan toe niet-bekende
43.5.3 Overige organische afwijkingen congenitale stollingsstoornis bij de vrouw.
4 Een bestaande hypothyreoïdie kan de verkla-
Van een aantal mogelijke oorzaken van abnormaal ring voor menorragie zijn.
vaginaal bloedverlies die belangrijke implicaties
hebben, te weten chlamydia-infectie, zwanger-
schapscomplicaties en cervixcarcinoom, zijn geen 43.7 Betekenis van de anamnese
gegevens bekend over het voorkomen bij deze
klacht. Ga eerst na in welke levensfase de vrouw zich
bevindt: de reproductieve (de periode vanaf de
eerste menstruatie tot een jaar na de laatste men-
43.5.4 Leeftijd en levensfase struatie) of de postmenopauzale fase. Bij de anam-
nese bij een vrouw in de fertiele levensfase met
De voorafkans op bepaalde oorzaken bij abnor- abnormaal vaginaal bloedverlies behoren de vol-
maal vaginaal bloedverlies is sterk afhankelijk van gende aspecten achtereenvolgens aan de orde te
leeftijd en levensfase [1, 7, 9, 25] [E]. Bij jonge komen met het oog op de differentiële diagnostiek
vrouwen zijn hormonale disregulatie en effec- [9] [C]. Ook gaat men na wat de klachten voor de
ten van anticonceptie het meest frequent. In de vrouw betekenen (zie 7 par. 43.2).
jaren voor de menopauze neemt de frequentie
van myomen en poliepen sterk toe. Uiteraard is
bij vrouwen tussen de 43 en 55 jaar de overgang 43.7.1 Aard van de klachten
zelf een frequente oorzaak van klachten over de
menstruatie. Een endometriumcarcinoom vóór 4 Lengte en herkenbaarheid van de cyclus, duur
de menopauze is zeldzaam (hoogstens 2 per 1.000 van de menstruatie vergeleken met wat voor de
vrouwen) [3, 16]. In een onderzoek bij 457 vrou- vrouw gebruikelijk is.
wen met postmenopauzaal vaginaal bloedverlies 4 Hoeveelheid bloedverlies bij de menstruatie,
nam de kans op een endometriumcarcinoom toe vergeleken met wat voor de vrouw gebruikelijk is.
van nul voor vrouwen jonger dan 50 jaar tot 34 % 4 Tussentijds bloedverlies, op een vast of wisse-
voor vrouwen ouder dan 80 jaar [18]. lend tijdstip in de cyclus.
4 Contactbloedingen.

B Hevig menstrueel bloedverlies kan optreden ten
voorgeschiedenis gevolge van een IUD, uterusmyoom, poliep, een
stollingsstoornis of hypothyreoïdie.
De voorgeschiedenis heeft bij abnormaal vaginaal Intermenstrueel bloedverlies op een vast tijdstip
bloedverlies betrekkelijk geringe betekenis voor de in de cyclus past bij hormonale oorzaken, waaron-
der een bijwerking van orale anticonceptiva in de

objectief aanwezig is. Wel kunnen vrouwen
eerste cycli na start of wijziging. Tussentijds bloed-
een toename goed inschatten [26].
verlies op een wisselend tijdstip in de cyclus kan
Niet zelden bestaat er een discrepantie
wijzen op infectieuze oorzaken of een maligniteit
tussen de beoordeling van de hoeveelheid
van cervix, uterus of ovarium.
bloedverlies door de vrouw en de huisarts,
Irregulair bloedverlies past bij anovulatoire
43 cycli na de menarche of in het climacterium, bij
waarbij de laatste geneigd is het vaker als
hevig te labelen [17].
doorbraakbloedingen ten gevolge van depotpro-
Een hulpmiddel bij het bepalen van de mate
gestagenen, bij zwangerschapscomplicaties en bij
en het patroon van het bloedverlies (eventueel bij
maligne tumoren.
onbegrepen ijzergebrekanemie) is een menstrua-
Contactbloedingen passen bij aandoeningen
tiekalender of menstruatiescorelijst [9, 27]. De
van de cervix, waaronder cervicitis en cervixcarci-
vrouw schat zelf de mate van doordrenking
noom.
van elk verband of tampon bij het verschonen
Het type bloedverlies – hevig, onregelmatig of
en noteert deze op een voorgedrukte kaart. De
intermenstrueel – had desalniettemin in een specia-
uitkomsten correleren goed met het objectief
listische populatie (vrouwen in behandeling bij een
gemeten bloedverlies [27]. Deze methode
gynaecoloog) geen voorspellende waarde voor de
wordt in ons land tot dusver niet algemeen
kans op submuceuze myomen en poliepen [3] [A].
toegepast door huisartsen. De methode waarbij
maandverbanden en tampons moeten worden
43.7.2 Begin, duur en beloop van de verzameld en geanalyseerd, wordt door erg
klachten weinig huisartsen toepasbaar geacht.
4 Leeftijd menarche of eventueel menopauze.

4 Begin en duur van de klachten.
4 Beloop van de hoeveelheid bloedverlies. 43.7.3 Pijn in de onderbuik
4 Ontstaan van klachten in aansluiting op een
sectio. 4 Toegenomen menstruatiepijn (kan op uterus-
myomen of adenomyose wijzen).
4 Pijn in de onderbuik, ook buiten de menstru-
atie (past bij infecties en bij een extra-uteriene
Vaginaal bloedverlies: subjectief en
graviditeit (EUG)).
objectief
Het is van belang om de ernst van het
vaginaal bloedverlies in te schatten om 43.7.4 Kans op SOA
vast te stellen of er eigenlijk wel sprake is
van hevig bloedverlies, in verband met de
4 Onbeschermd seksueel contact met wisselende
consequenties ervan. Objectief gemeten meer
partners (of een partner met wisselende con-
dan 80 ml per menstruatie wordt als verhoogd
tacten) of met een nieuwe partner.
beschouwd, omdat het in twee derde van de
4 Bij de partner een recentelijk bewezen SOA,
gevallen een anemie ten gevolge heeft [11].
urethritisklachten of geelgroene afscheiding
Helaas is er geen goede correlatie tussen het
[13] [E].
subjectief ervaren en het objectief gemeten
bloedverlies. Enerzijds is er dus een groep
vrouwen die subjectief het bloedverlies als 43.7.5 Anticonceptie
normaal ervaart, terwijl het objectief verhoogd
is. Anderzijds zijn er vrouwen die klagen over
4 Hormonale anticonceptie (hoe gebruikt?).
hevig menstrueel bloedverlies, terwijl dit niet
4 Een niet-progestageenbevattend IUD.
687 43
4 Een progestageenafgevend IUD (Mirena®). 4 Snel blauwe plekken.

4 Depotprogestageen (Depo-Provera®) of geïm- 4 Lang bloedende wondjes.
planteerd progestageen (Implanon®).
4 Duur van het gebruik. De NHG-standaard beveelt aan om bij lang
bestaand hevig bloedverlies de mogelijkheid van
een stollingsstoornis te exploreren door middel
43.7.6 Medicatie van deze vragen [9]. Dit is in overeenstemming
met internationale aanbevelingen [30–34] [C].
4 Anticoagulantia of Daarbij moet men zich realiseren dat het bij vrou-
trombocytenaggregatieremmers. wen met hevig menstrueel bloedverlies met deze
4 Corticosteroïden (inclusief lokaal vragen alleen niet mogelijk is om een aangebo-
geïnjiceerde). ren stollingsstoornis met zekerheid uit te sluiten:
4 Tamoxifen. slechts de helft van de vrouwen met stollingsafwij-
4 Peri- of postmenopauzale hormoonsubstitutie. kingen bij laboratoriumonderzoek had hiervoor
een positieve anamnese [24].
Bij vrouwen ouder dan circa 40 jaar kan het
43.7.7 Mogelijkheid van zwangerschap bestaan van opvliegers wijzen op het climacterium
als verklaring van abnormaal vloeien. Bij vrouwen
4 Datum van de laatste menstruatie. in de postmenopauze zijn vragen over begin, duur
4 Recente onbeschermde coïtus. en beloop van de klachten van belang, alsmede
4 Sterilisatie van de vrouw of haar partner. Men contactbloedingen en geneesmiddelengebruik,
dient er rekening mee te houden dat na lapa- waaronder hormoonsubstitutie en tamoxifen.
roscopische tubacoagulatie zwangerschap toch Ook bij deze leeftijdsgroep kan inschatten van het
incidenteel voorkomt (gemiddeld 2 % bij 5 jaar risico op SOA van belang zijn [9].
follow-up), vooral bij jongere vrouwen [28].
Bovendien zijn er dan bij circa 50 % complica-
ties zoals een EUG. 43.8 etekenis van het lichamelijk
B
4 Adequaat gebruik van orale anticonceptie (pil onderzoek
overgeslagen, braken, diarree?).
Lichamelijk onderzoek wordt niet noodzakelijk
Onderzoek naar de waarde van vragen over de geacht bij jonge vrouwen tot 5 jaar na de menar-
kans op zwangerschap is niet verricht bij abnor- che [9]. Bij deze groep is immers de cyclus nog
maal vaginaal bloedverlies. Bij vrouwen die op een dikwijls onregelmatig en is hevig ongesteld zijn
afdeling Spoedeisende Hulp gezien werden voor meestal ‘fysiologisch’. Bovendien is de kans op
buikklachten (n = 208), was met behulp van de organische afwijkingen bij deze leeftijdsgroep
anamnese zwangerschap niet goed uit te sluiten. gering. Een belangrijke uitzondering hierop is de
Van de vrouwen met een anamnese die niet op aanwezigheid van contactbloedingen en wanneer
zwangerschap wees, bleek namelijk 10 % toch een een SOA niet kan worden uitgesloten [9].
positieve zwangerschapstest te hebben [29]. Ook bij vrouwen bij wie de klachten ontston-
den kort na het instellen op (of wijzigen van)
orale anticonceptie of het inbrengen van een
43.7.8 Verhoogde bloedingsneiging niet-progestageenbevattend IUD, is de kans dat
het abnormaal vaginaal bloedverlies daarmee
4 Excessief menstrueel bloedverlies sinds de samenhangt zo groot dat bij deze groep lichame-
menarche. lijk onderzoek in eerste instantie achterwege kan
4 Stollingsstoornis in de familie. blijven.
Bij alle andere vrouwen met abnormaal vagi- pijnlijkheid van een adnex past bij salpingitis
naal bloedverlies in de fertiele fase en in alle geval- of een ovariumtumor. NB Bij verdenking op
len van postmenopauzaal bloedverlies heeft het een EUG (wanneer zwangerschap niet uit-
opsporen van organische oorzaken zodanige the- gesloten is en het abnormaal vaginaal bloed-
rapeutische consequenties dat lichamelijk onder- verlies samengaat met sinds kort aanwezige
zoek wel aangewezen is [9] [C]. Dit bestaat uit de pijn in de onderbuik of schouderpijn) moet
43 volgende onderdelen [35]. vaginaal toucher achterwege blijven gezien het
4 Polsfrequentie, bloeddruk en tekenen van shock. risico op een ruptuur.
Dit zijn aandachtspunten bij extreem bloedver-
lies [32]. Factoren die het vaginaal toucher kunnen
4 Temperatuur. Bij aanwijzingen voor een infec- bemoeilijken en het daarmee minder betrouw-
tie (bijvoorbeeld endometritis of salpingitis) baar maken, zijn (1) adipositas, (2) een nauwe
kan een verhoogde temperatuur het vermoe- vagina, (3) een naar achteren gekantelde ute-
den versterken [9]. rus, (4) een volle blaas en (5) aanspannen van de
4 Buikonderzoek. Wanneer de vrouw ook buik- buikspieren ten gevolge van pijn. Ook de erva-
pijn heeft, is buikonderzoek noodzakelijk. ring van de onderzoeker is van belang. Onder
4 Inspectie van de vulva en het perineum in ver- ideale omstandigheden is er een goede correlatie
band met eventuele laesies, waaronder die ten tussen de afmetingen van de uterus bij vaginaal
gevolge van besnijdenis. toucher en bij transvaginale echoscopie. Bij de
4 Speculumonderzoek van vagina en cervix. Dit genoemde nadelige omstandigheden is vooral de
wordt verricht bij intermenstrueel of onregel- beoordeling van de adnexen minder betrouw-
matig bloedverlies en kan achterwege blijven baar [35]. Voor het opsporen van myomen heeft
bij hevig menstrueel bloedverlies [9, 34]. het vaginaal toucher een sensitiviteit van 63 % en
Het wordt in de eerste plaats verricht om de een specificiteit van 93 %, waarbij transvaginale
oorsprong van het bloedverlies vast te stellen: echoscopie als gouden standaard is gebruikt [36]
vaginaal, cervicaal of uterien. Verder wordt [A]. Bij een sterk vergrote uterus (bijvoorbeeld tot
gelet op tekenen van specifieke aandoenin- navelhoogte) kan men deze niet met echografie in
gen. Als afwijkend wordt genoteerd: lokale beeld brengen.
roodheid van vagina, gele of groene fluor in
vagina of uit de cervixmond en snel bloeden
van de cervix bij speculumonderzoek (teke- 43.9 etekenis van eenvoudig
B
nen van vaginitis of cervicitis), atrofie van het aanvullend onderzoek
vaginaslijmvlies (in verband met atrofische
vaginitis), een portio-erosie, een onregelmatige 43.9.1 Hemoglobine
portio, een tumor van of poliep in de portio en
openstaand ostium (miskraam). Men let ook Met behulp van bepaling van Hb kan men nagaan
op de draadjes van een eventueel spiraaltje. of het bloedverlies een anemie tot gevolg heeft
4 Vaginaal toucher. Hierbij wordt gelet op de gehad. De NHG-standaard adviseert het Hb
ligging en de grootte en de uitwendige vorm ‘laagdrempelig’ te bepalen bij vrouwen met hevig
van de uterus. Een verplaatste uterus past bij bloedverlies en zeker vóór een eventuele verwij-
een sterk vergroot adnex; een symmetrisch zing [9]. Het vermoeden op een ferriprieve anemie
vergrote uterus past bij zwangerschap en ade- wordt bevestigd door een microcytair beeld (ver-
nomyose; een grote uterus met onregelmatig laagd MCV) en een verlaagd ferritine.
oppervlak past bij myomen of een mengbeeld De volgende onderzoeksmethoden zijn gericht
van myomen en adenomyose. Een drukpijn- op mogelijke oorzaken van het vloeien.
lijke uterus wijst op endometritis, slingerpijn
op salpingitis. Een eventuele vergroting en
689 43
43.9.2 BSE of CRP cervixuitstrijk nader onderzoek in de vorm van
colposcopie aangewezen [39].
Een verhoogde BSE of CRP kan de verdenking op
een pelvic inflammatory disease versterken [9].
43.9.5 Zwangerschapstest
43.9.3 SOA-tests Een zwangerschapstest is dezelfde dag noodzake-

lijk indien zwangerschap anamnestisch niet uitge-
Tijdens het speculumonderzoek kan de arts zelf sloten kan worden [9, 34] [C]. Sommigen achten
materiaal voor een PCR-test op Chlamydia en een zwangerschapstest zelfs altijd geïndiceerd bij
eventueel Neisseria gonorrhoea uit de cervixmond abnormaal vaginaal bloedverlies in de fertiele fase,
afnemen. Men kan de vrouw ook vragen zelf mate- met het oog op de mogelijk ernstige consequen-
riaal af te nemen met een vaginale wat, op de prak- ties van zwangerschapscomplicaties [1, 32, 41]. De
tijk of thuis [9, 13]. De NHG-standaard adviseert aanwijzingen voor een tekortschietende validiteit
om dit onderzoek te verrichten als de risicoschat- van de anamnese hieromtrent zijn een extra argu-
ting hiertoe aanleiding geeft [9]. Er zijn ook goede ment voor deze opvatting.
argumenten om dit reeds bij geringe verdenking te
doen, bijvoorbeeld bij alle vrouwen met tussentijds
bloedverlies zonder aanwijsbare oorzaak. De reden 43.9.6 TSH en T4
hiervoor is dat deze infecties behoudens bloed-
verlies geen andere symptomen hoeven te geven. De relatie tussen menorragie en hypothyreoïdie is
Bovendien bedreigen ze de fertiliteit en zijn ze nog onvoldoende duidelijk om een routinematige
relatief eenvoudig te behandelen. bepaling van de schildklierfunctie bij alle vrouwen
met hevig bloedverlies te rechtvaardigen [31]. De
bestaande richtlijnen geven aan dat bepaling van
43.9.4 Cervixuitstrijk de schildklierfunctie in eerste instantie niet nood-
zakelijk is, tenzij er duidelijke klachten of andere
Een cervixuitstrijk is zeker nodig bij post- klinische verschijnselen zijn van een hypothyreo-
menopauzaal bloedverlies en bij contactbloedin- ïdie [9, 30–34] [C].
gen, maar ook bij tussentijds bloedverlies op een Onderzoek van geslachtshormonen is niet
wisselend tijdstip in de cyclus of onregelmatig geïndiceerd bij abnormaal vaginaal bloedverlies.
bloedverlies dat niet verklaard kan worden door Ook de bepaling van FSH om na te gaan of de
hormonale anticonceptie, een vaginale of cervi- vrouw ‘in de overgang’ is, wordt afgeraden in ver-
cale infectie of door laesies van vulva of vagina [9, band met sterke variaties van de bloedwaarden in
37] [C]. Ook bij cervixafwijkingen bij lichamelijk de periode voor de menopauze [34, 42].
onderzoek (bijvoorbeeld snel bloedend bij aanra-
ken) wordt een cervixuitstrijk aanbevolen [9, 37].
De genoemde indicaties gelden ook indien recen- 43.9.7 Oriënterend stollingsonderzoek
telijk in het kader van het bevolkingsonderzoek
een uitstrijkje is gedaan waarvan de uitslag gerust- Oriënterend stollingsonderzoek behelst het trom-
stellend was [38]. De sensitiviteit van het cer- bocytengetal, de geactiveerde partiële tromboplas-
vixuitstrijkje is namelijk beperkt en het ontstaan tinetijd (APTT) en de protrombinetijd. Eventueel
van klachten doet de kans op een cervixcarcinoom overlegt men met het laboratorium over aanvul-
sterk stijgen [39, 40]. Bij persisterende contact- lende tests of verwijst men de patiënte naar een
bloedingen is zelfs bij een normale uitslag van de hematoloog voor verder onderzoek, wanneer
ondanks normale screeningsuitkomsten het
vermoeden op een stollingsstoornis blijft bestaan beeld te brengen. Myomen in het myometrium
[9]. Tot dusverre wordt stollingsonderzoek meestal zijn eveneens zichtbaar te maken, terwijl adeno-
verricht bij lang aanhoudende menorragie en myose iets minder goed waarneembaar is [3, 9].
na het uitsluiten van gynaecologische afwijkin- Ook de grootte van de ovaria en eventuele mas-
gen. Het wordt in een vroeg stadium geïndiceerd sa’s naast de uterus zijn met deze techniek exact
geacht voor vrouwen met positieve aanwijzingen vast te stellen. In tweede instantie kan een Saline
43 voor een stollingsstoornis bij de anamnese [9, Infusion Sonography (SIS) worden gedaan. Hier-
30–32, 43–45] [C]. Het gaat hierbij om menor- bij krijgt men afbeeldingen van intracavitaire pro-
ragie sinds de menarche, een stollingsstoornis in cessen met meer contrast door vooraf fysiologisch
de familie of om andere klachten passend bij een zout in te brengen. Soms wordt hiervoor een gel
bloedingsneiging. gebruikt (GIS). Echoscopie is volgens de recente
NHG-Standaard Vaginaal bloedverlies onbetrouw-
baar bij vrouwen die tamoxifen gebruiken, omdat
B dit het endometrium op een onvoorspelbare wijze
aanvullend onderzoek beïnvloedt [34].
Abdominale echografie geeft veel minder dui-
43.10.1 Echoscopie delijke beelden dan transvaginale echografie, door
de storende invloed van buikvet en darmen. Men
De transvaginale echoscopie (in het dagelijks kan voor de abdominale echo kiezen wanneer de
spraakgebruik meestal vaginale echoscopie vrouw nog maagd is. Een ‘dubbele endometrium-
genoemd) neemt bij het onderzoek naar de oor- dikte’ (het endometriumslijmvlies is niet goed als
zaak van abnormaal vaginaal bloedverlies een enkele laag in beeld te brengen) van meer dan
steeds belangrijker plaats in [21, 46]. Hoewel in 4 mm is bij postmenopauzaal bloedverlies een
de huisartsenpopulatie nog geen harde gegevens aanwijzing voor het bestaan van pathologie [4, 47].
bekend zijn over de rol van de vaginale echosco- Bij hogere waarden is vervolgens het afne-
pie voor de diagnostiek bij abnormaal vaginaal men van biopten voor PA-onderzoek geïndiceerd.
bloedverlies in de fertiele levensfase (zie kader Dit kan poliklinisch of in de huisartsenpraktijk
Testkenmerken van transvaginala echografie), gel- plaatsvinden met de pipelle-methode. Het kan ook
den als indicatie voor dit onderzoek een afwijkend hysteroscopisch gedaan worden. Premenopau-
toucher, bijvoorbeeld een zwelling naast de uterus, zaal is het endometrium dikker en wordt nog
een niet goed te beoordelen toucher en twijfel over geen algemeen geaccepteerd afkappunt gehan-
de diagnose op grond van anamnese en lichame- teerd. Als postmenopauzale hormoonsuppletie
lijk onderzoek [9] [C]. In de gynaecologische gecompliceerd wordt door onregelmatig vloeien, is
praktijk, c.q. bij patiënten met aanhoudend abnor- echoscopie niet-voldoende valide door het relatief
maal vaginaal bloedverlies ondanks adequate the- dikke endometrium.
rapie, is vaginale echoscopie als eerste methode
van beeldvorming gebruikelijk [9, 34]. Ook bij
De testkenmerken van transvaginale
verdenking op een miskraam of EUG kan, indien
echografie
zekerheid over de diagnose gewenst is, een vagi-
De sensitiviteit van transvaginale echoscopie
nale echoscopie uitgevoerd worden.
is afhankelijk van de fysiologische
Bij postmenopauzaal bloedverlies is vaginale
endometriumdikte. Deze neemt af rond
echoscopie altijd noodzakelijk, tenzij het normaal
de menopauze, waardoor afwijkingen
regulair bloedverlies is in het kader van hormoon-
postmenopauzaal beter zijn vast te stellen.
suppletiebehandeling [9, 34, 47] [C].
Premenopauzaal is de sensitiviteit voor de
Met behulp van tweedimensionale (2D-)
aanwezigheid van intracavitaire afwijkingen
transvaginale echoscopie zijn intracavitaire afwij-
van een gewone transvaginale echo 85–89 %,
kingen zoals poliepen, myomen, endometrium-
de specificiteit 21–71 % [48, 49]. De sensitiviteit
hyperplasie en endometriumcarcinoom goed in
Literatuur
691 43
kunnen worden. Daarbij worden zo nodig biop-

van een echo met fysiologisch-zoutinfusie
sieën genomen voor PA-onderzoek.
varieert van 88–100 %, de specificiteit ervan
is 85–95 % [20, 49, 50, 51]. Een SIS zonder
afwijkingen sluit intracavitaire pathologie 43.10.4 Histologisch onderzoek
nagenoeg uit (hoge sensitiviteit) [34].
Na de menopauze is de sensitiviteit
Bij postmenopauzale vrouwen met een dubbele
van de vaginale echo zelfs 100 % voor het
endometriumdikte van meer dan 4 millimeter geme-
opsporen van een endometriumcarcinoom en
ten met transvaginale echoscopie is histologisch
80–100 % voor de aanwezigheid van overige
onderzoek noodzakelijk. Materiaal kan verkregen
intracavitaire afwijkingen [46, 52–55]. Steeds
worden door hysteroscopie met gerichte biopsieën
zijn bij deze onderzoeken hysteroscopie en
of met behulp van een aspiratietechniek (vabra-cu-
eventueel de PA-uitkomst van operatieve
rettage of pipelle-aspiratie) [4] [C]. Deze technieken
ingrepen als gouden standaard gebruikt. De
zijn minder belastend en hebben een hogere weef-
sensitiviteit was voor poliepen hoger dan
selopbrengst dan conventionele curettage; ze heb-
voor myomen. De wat lagere specificiteit van
ben bovendien een zeer hoge sensitiviteit voor het
de echo wordt voor een deel verklaard door
endometriumcarcinoom. Hierdoor is diagnostische
bloedstolsels in het cavum uteri.
curettage overbodig geworden [4] [C]. De sensitivi-
Deze uitkomsten betekenen dat na de
teit daarvan is tevens veruit inferieur gebleken aan die
menopauze met behulp van echoscopie het
van hysteroscopie met biopsieën [56, 57] [E].
endometriumcarcinoom en andere organische
pathologie met voldoende zekerheid uitgesloten
kunnen worden. Bij premenopauzale vrouwen is 43.10.5 Colposcopie
deze zekerheid geringer. Hier staat tegenover dat
de kans op een endometriumcarcinoom in deze
Indien het speculumonderzoek en/of het cer-
fase zeer laag is: hoogstens 2 ‰ [3].
vixuitstrijkje voor cervixcarcinoom suspecte afwij-
kingen opleveren, moet colposcopie volgen. Dit is
ook geïndiceerd bij persisterende contactbloedin-
gen met een normale uitslag van de cervixuitstrijk.
43.10.2 MRI Bij colposcopie kan de gynaecoloog na aankleuren
met azijnzuur suspecte (witte) plekken biopteren.
MRI wordt toegepast bij verdenking op adeno-
myose. Het onderzoek heeft nauwelijks betere test-
kenmerken dan echoscopie. MRI is echter in de 43.10.6 Laparotomie
praktijk minder afhankelijk van de ervaring van
de beoordelaar. De combinatie van echoscopie en Wanneer er echoscopisch verdenking is op een
MRI geeft voor de diagnostiek van adenomyose de ovariumcarcinoom, is laparotomie aangewezen
beste accuratesse [34]. vóór eventuele chirurgische behandeling, gevolgd
door PA-diagnostiek.
43.10.3 Hysteroscopie
Literatuur
Hysteroscopie wordt uitgevoerd bij het vermoe-
den van behandelbare intracavitaire afwijkin-
redacteuren. Obstetrie en gynaecologie: De voortplanting
gen op grond van de echoscopie [1] of bij langer van de mens. 7e druk. Amsterdam: Reed business; 2012.
durend abnormaal vaginaal bloedverlies voor de 2 Polderman JA, Wee PM ter, Goor H van, et al. Post-
menopauze. Het is een endoscopische techniek menopauzale bloedingen: epidemiologische aspecten
waarmee intracavitaire afwijkingen vastgesteld
en histologische diagnosen. Ned Tijdschr Geneeskd. 18 Gredmark T, Kvint S, Havel G, et al. Histopathological
1985;129:500–4. findings in women with postmenopausal bleeding. Br J
3 Nagele F, O’Connor H, Davies A, et al. 2500 Outpatient Obstet Gynaecol. 1995;102:133–6.
diagnostic hysteroscopies. Obstet Gynecol. 1996;88:87–92. 19 Emanuel MH, Verdel MJ, Wamsteker K, et al. An audit of
4 NVOG-richtlijn Diagnostiek bij abnormaal vagi- true prevalence of intrauterine pathology: the hystero-
naal bloedverlies in de postmenopauze. Utrecht: scopic findings, controlled for patient selection in 1202
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en patients with abnormal uterine bleeding. Gynaecol
43 Gynaecologie; 2003. Endosc. 1995;4:237–41.
5 Okkes IM, Oskam, SK, Boven K van, Lamberts H. Data uit 20 Tur-Kaspa I, Gal M, Hartman M, et al. A prospective
het Transitieproject (1985–2003). 2005. 7 www.transhis.nl. evaluation of uterine abnormalities by saline infusion
6 Eijkeren MA van, Christiaens GCML, Haspels AA, sonohysterography in 1,900 women with infertility or
et al. Measured menstrual blood loss in women abnormal uterine bleeding. Fertil Steril. 2006;86:1731–5.
with a bleeding disorder. Am J Obstet Gynecol. 21 Clevenger-Hoeft M, Syrop CH, Stovall DW, et al.
1990;162:1261–3. Sonohysterography in premenopausal women with
7 Denekens J, Aertsens WA. Abnormaal vaginaal bloed- and without abnormal bleeding. Obstet Gynecol.
verlies. In: Damme J van, Essed GGM, redacteuren. 1999;94:516–20.
Gynaecologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 1999. 22 Edlund M, Blomback M, Schoultz B von, et al. On the
8 Gould D. Menorrhagia: care and treatment. Nurs Stand. value of menorrhagia as a predictor for coagulation
1995;9:36–9. disorders. Am J Hematol. 1996;53:234–8.
9 Meijer LJ, Bruinsma ACA, Pameijer AS, et al. NHG- 23 Kadir RA, Economides DL, Sabin CA, et al. Frequency of
standaard Vaginaal bloedverlies. 3e herziening. 2014. inherited bleeding disorders in women with menorrha-
7 www.nhg.org/NHG-standaarden. gia. Lancet. 1998;351:485–9.
10 Matteson KA, Clark MA. Questioning our questions: 24 Dilley A, Drews C, Miller C, et al. Von Willebrand
do frequently asked questions adequately cover the disease and other inherited bleeding disorders in
aspects of womenʼs lives most affected by abnormal women with diagnosed menorrhagia. Obstet Gynecol.
uterine bleeding? Opinions of women with abnormal 2001;97:630–6.
uterine bleeding participating in focus group discussi- 25 Brenner PF. Differential diagnosis of abnormal uterine
ons. Women Health. 2010;50:195–211. bleeding. Am J Obstet Gynecol. 1996;175:766–9.
11 Hallberg L, Hoïgdall A, Nisson L, et al. Menstrual blood 26 Chimbira TH, Anderson ABM, Turnbull AC. Relation bet-
loss – a population study. Variation at different ages and ween measured menstrual blood loss and patient’s sub-
attempts to define normality. Acta Obstet Gynec Scand. jective assessment of loss, duration of bleeding, number
1966;45:320–51. of sanitary towels used, uterine weight and endometrial
12 Krassas GE, Pontikides N, Kaltas T, et al. Disturbances surface area. Br J Obstet Gynecol. 1980;87:603–9.
of menstruation in hypothyroidism. Clin Endocrinol. 27 Zakherah MS, Sayed GH, El-Nashar SA, Shaaban MM.
1999;50:655–9. Pictorial blood loss assessment chart in the evaluation
13 Dekker JH, Veehof LJG, Hinloopen RJ, et al. NHG- of heavy menstrual bleeding: diagnostic accuracy
standaard Pelvic inflammatory disease. 1e herziening. compared to alkaline hematin. Gynaecol Obstet Invest.
2005. 7 www.nhg.org/NHG-standaarden. 2011;71:281–4.
14 Bij Vaate AJM de, Brolmann HAM, Voet LF van der, 28 Peterson HB, Xia Z, Wilcox LS, et al. Pregnancy after
et al. Ultrasound evaluation of the Cesarean scar: tubal sterilisation with bipolar elektrocoagulation. U.S.
relation between a niche and postmenstrual spotting. Collaborative Review of Sterilization Working Group.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37:93–9. Obstet Gynecol. 1999;94:163–7.
15 Vries CJ de, Wieringa-de Waard M, Vervoort CL, et al. 29 Ramoska EA, Sachetti AD, Nepp M. Reliability of patient
Abnormal vaginal bleeding in women of reproductive history in determining the possibility of pregnancy. Ann
age: a descriptive study of initial management in gene- Emerg Med. 1998;18:48–50.
ral practice. BMC Womens Health. 2008;8:7. 30 Shaw RW, Allen I, Harper MA, et al. RCOG Evidence-
16 Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diag- based clinical guidelines. The initial management
nose. Episodegegevens uit de huisartspraktijk. Bussum: of menorrhagia. Royal College of Obstetricians and
Coutinho; 1998. Gynaecologists; 1998.
17 Warner P, Critchley HOD, Lumsden MA, et al. Referral 31 Prentice A. Fortnightly review, medical management of
for menstrual problems: cross sectional survey of menorrhagia. BMJ. 1999;319:1343–5.
symptoms, reasons for referral, and management. BMJ. 32 Long CA. Evaluation of patients with abnormal uterine
2001;323:24–8. bleeding. Am J Obstet Gynecol. 1996;175:784–6.
Literatuur
693 43
33 Sramek A, Eikenboom JCJ, Briët E, et al. Usefulness of 49 Vries LD de, Dijkhuizen FP, Mol BW, et al. Comparison
patient interview in bleeding disorders. Arch Intern of transvaginal sonography, saline infusion sono-
Med. 1995;155:1409–15. graphy, and hysteroscopy in premenopausal women
34 NVOG. Richtlijn Hevig menstrueel bloedverlies (HMB). with abnormal uterine bleeding. J Clin Ultrasound.
2013. 7 http://nvog-documenten.nl/uploaded/docs/ 2000;28:217–23.
Richtlijn Hevig Menstrueel Bloedverlies. 50 Soguktas S, Cogendez E, Kayatas SE, et al. Comparison
35 Essed GGM, Phaff Ch, Spronken-Verschuren ThMThE, of saline infusion sonohysterography and hysteroscopy
et al. Het gynaecologisch onderzoek. 2e druk. Utrecht: in diagnosis of premenopausal women with abnormal
Bunge; 1996. uterine bleeding. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.
36 Essed GGM. Nieuwenhuizen Kruseman-Smit NJM. 2012;161:66–70.
Fysische diagnostiek – het vaginaal toucher. Ned 51 Dijkhuizen FP, Vries LD de, Mol BW, et al. Comparison of
Tijdschr Geneeskd. 2001;145:2115–20. transvaginal ultrasonography and saline infusion sono-
37 Boomsma LJ, Buis PAJ, Collette C, Janssen PGH. graphy for the detection of intracavitary abnormalities
NHG-standaard Preventie en vroegdiagnostiek van in premenopausal women. Ultrasound Obstet Gynecol.
cervixcarcinoom. 2e herziening. 2009. 7 www.nhg.org/ 2000;15:372–6.
NHG-standaarden. 52 Smith P, Bakos O, Heimer G, et al. Transvaginal ultra-
38 Mitchell H, Medley G, Giles G. Cervical cancers diagno- sound for identifying endometrial abnormality. Acta
sed after negative results on cervical cytology: perspec- Obstet Gynecol Scand. 1991;70:591–4.
tive in the 1980s. BMJ. 1990;300:1622–6. 53 Karlsson B, Granberg S, Wikland M, et al. Transvaginal
39 Kaandorp CJE. redacteur. Klinische probleemstellingen. ultrasonography of the endometrium in women with
Houten: Prelum uitgevers; 2012. postmenopausal bleeding – a Nordic multicentered
40 Mayrand MH, Duarte-Franco E, Rodrigues I, et al. study. Am J Obstet Gynecol. 1995;172:1488–94.
Human papillomavirus DNA versus Papanicolaou 54 Gaucherand P, Piacenza B, Salle B, et al.
screening tests for cervical cancer. N Engl J Med. Sonohysterography of the uterine cavity: preliminary
2007;357:1579–88. investigations. J Clin Ultrasound. 1995;23:339–48.
41 Oriel KA, Schrager S. Abnormal uterine bleeding. Am 55 Mortakis A, Mavrelos K. Transvaginal ultrasonography
Fam Physician. 1999;60:1371–82. and hysteroscopy in the diagnosis of endome-
42 Bouma J, Jonge M de, Laat EAT de, et al. NHG-standaard trial abnormalities. J Am Assoc Gynecol Laparosc.
De overgang. eerste herziening. 2012. 7 www.nhg.org/ 1997:449–52.
NHG-standaarden. 56 Emanuel MH, Wamsteker K, Lammes FB. Is dilatation
43 Leebeek FWG, Lotgering FK. Een erfelijke hemosta- and curettage obsolete for diagnosing intrauterine
seafwijking als oorzaak van menorragie. Ned Tijdschr disorders in premenopausal patients with persistent
Geneeskd. 2002;146:545–8. abnormal uterine bleeding? Acta Obstet Gynecol Scand.
44 Kouides PA, Conard J, Peyrando F, et al. Hemostasis and 1997;76:65–8.
menstruation: appropriate investigation for underlying 57 Pal L, Lapensee L, Toth TL, et al. Comparison of office
disorders of hemostasis in women with excessive men- hysteroscopy, transvaginal ultrasonography and
strual bleeding. Fertil Steril. 2005;84:1345–51. endometrial biopsy in evaluation of abnormal uterine
45 Robinson K, Giangrande P. Menorrhagia. Underlying bleeding. JSLS. 1997;1:125–30.
bleeding disorders need to be ruled out. BMJ.
2001;322:732.
46 Bronz L, Suter T, Rusca T. The value of transvaginal sono-
graphy with and without saline instillation in the diag-
nosis of uterine pathology in pre- and postmenopausal
women with abnormal bleeding or suspect sonographic
findings. Ultrasound Obstet Gynecol. 1997;9:53–8.
47 Flikweert S, Emanuel MH, Boukes FS, et al. Landelijke
Transmurale Afspraak Vaginaal bloedverlies in de post-
menopauze. Huisarts Wet. 2002;45:129–32.
48 Dijkhuizen FP, Brolmann HA, Potters AE, et al. The
accuracy of transvaginal ultrasonography in the diag-
nosis of endometrial abnormalities. Obstet Gynecol.
1996;87:345–9.
695 44
Vaginale klachten
Samenvatting
De diagnostiek bij een vrouw met vaginale klachten is typisch huisartsenwerk.
In de praktijk kan vaak nauwkeurig worden vastgesteld wat de oorzaak van de
klacht is en het beleid kan erop worden afgestemd. Een kernpunt is het onder-
scheid tussen pathologie en fysiologie. Een derde van de vrouwen die de huis-
arts met een vaginale klacht bezoeken, heeft geen microbiologisch bepaalde
aandoening. Als pathologie wordt vastgesteld, is het relevant na te gaan of
sprake kan zijn van een SOA. In anamnese en onderzoek kunnen daarvoor
genoeg aanwijzingen worden gevonden en in voorkomende gevallen moet
daarnaar dan ook diagnostiek worden gedaan. Daartoe zullen monsters moeten
worden opgestuurd; bijvoorbeeld voor onderzoek naar Chlamydia en gonorroe.
Het belangrijkste element van de diagnostiek zit hem in de microscopie en de
tests die in de praktijk kunnen worden uitgevoerd. Het is in dit verband betreu-
renswaardig dat de microscoop niet meer tot de standaarduitrusting van de
huisarts behoort. Anamnese en fysisch diagnostisch onderzoek kunnen voor
een goede diagnose niet worden gemist.


44.5 Kansverdelingen van diagnosen – 701
44.6 Betekenis van de voorgeschiedenis [C] – 701
44.7 Betekenis van de anamnese [C] – 701

44.7.1 Jeuk of irritatie – 701
44.7.2 Onaangename geur – 702
44.7.3 Kleur van de afscheiding – 702
44.7.4 Hoeveelheid afscheiding – 702
44.7.5 Duur van de klachten – 702
44.7.6 Kans op SOA – 702
44.7.7 Anticonceptie – 702
44.7.9 Zwangerschap – 702
44.7.10 Seksuele klachten – 702
44.8 Betekenis van het lichamelijk onderzoek [C] – 702
44.9 Betekenis van eenvoudig aanvullend onderzoek [C] – 704

44.9.1 pH-meting – 704
44.9.2 Aminetest – 704
44.9.3 Microscopie: fysiologisch-zoutpreparaat – 704
44.9.4 KOH-10 %-preparaat – 705
44.9.5 De evaluatie van pH-meting, aminetest en microscopisch
onderzoek – 706
Literatuur – 707
697 44
tie(s) is/zijn in het geding (oorzakelijk of als gevolg
van de klachten) en informeren naar seksuele pro-
blemen is daarom belangrijk. Vaginale klachten
gaan vaak gepaard met angst en schaamte.
44.1 Inleiding
De vaginale klachten waarvan de diagnostiek in
dit hoofdstuk beschreven wordt, zijn:
4 niet-bloederige vaginale afscheiding die vol-
gens de vrouw ongebruikelijk is wat betreft de
hoeveelheid, geur of kleur;
aangegeven.
4 jeuk of irritatie in of rond de schede;
bij vrouwen in de fertiele levensfase.
Hiermee is gekozen voor een ruimere definitie dan
alleen vaginale afscheiding: ook de dikwijls hier-
mee gepaard gaande, maar tevens geïsoleerd voor-
komende klachten van jeuk of irritatie in en rond
de schede vallen eronder. Deze omschrijving gaat
uit van de klachten van de vrouw. Indien een arts,
bijvoorbeeld bij het maken van een cervixuitstrijk,
objectief veel afscheiding vaststelt zonder dat de
vrouw daarover klaagt, spreken we niet van vagi-
nale klachten. Zie 7 H. 35 Dyspareunie (pijn bij de
populatie.
coïtus) en 7 H. 43 Vaginaal bloedverlies, abnormaal.
Genoemde vaginale klachten komen veel voor
en worden veelvuldig aan de huisarts gepresen-
teerd. Deze is in de overgrote meerderheid van de 44.2 De klacht in de bevolking
gevallen in staat de klachten afdoende te onderzoe-
ken en te behandelen. Verreweg de meeste vrou- Uit een onderzoek onder 3.168 vrouwen tussen de
wen met dergelijke klachten verkeren in de fertiele 15 en 75 jaar weten we dat vaginale klachten in de
levensperiode. In dit hoofdstuk wordt uitsluitend algemene bevolking frequent voorkomen. Van de
ingegaan op de diagnostiek in deze leeftijdsfase. ondervraagde vrouwen gaf 40 % aan de vooraf-
Kernthema voor de arts is het onderscheid gaande 7 dagen last gehad te hebben van vaginale
maken tussen fysiologische condities en patholo- afscheiding [1]. Het aantal vrouwen dat last heeft
gie. In het laatste geval is het van belang eventueel van hinderlijke vaginale afscheiding is veel groter
aanwezige seksueel overdraagbare aandoeningen dan het aantal dat daarvoor de huisarts consulteert.
(SOA), zoals een infectie met Chlamydia tracho- De klachten geven frequent aanleiding tot angst,
matis, Trichomonas vaginalis en gonorroe, te iden- bijvoorbeeld voor specifieke ziekten zoals SOA, hiv
tificeren. SOA spelen een rol bij slechts 5–10 % en kanker. Ook schaamte speelt vaak een belang-
van de vrouwen met vaginale klachten, maar het is rijke rol bij klachten van onaangename geur, ver-
belangrijk ze op te sporen. Ze kunnen behalve de meerderde afscheiding of jeuk die zo heftig is dat
vaginale klachten ook ernstiger opstijgende infec- men het krabben niet kan laten. De schaamte daar-
ties tot gevolg hebben, en ze zijn op grond van hun over kan de seksuele relatie(s) van de vrouw sterk
besmettelijkheid van betekenis voor de volksge- verstoren. Anderzijds kunnen problemen in de sek-
zondheid. Daarnaast moet de context van de klacht suele relatie een vrouw onzeker maken over haar
bij de analyse worden betrokken. De seksuele rela- genitalia en aanleiding geven tot klachten zonder
dat enige somatische pathologie is vast te stellen [2].
698 Hoofdstuk 44 · Vaginale klachten
vrouwen
100 . Tabel 44.1 Vaginale klachten gepresenteerd bij
de huisarts [5].
88
86
80
meer afscheiding dan normaal 71 %
onaangename geur van de afscheiding 30 %
60
afscheiding anders van kleur 15 %
50
jeuk in of rond de schede 54 %
40
44 33
irritatie in of rond de schede 43 %
20 21
15
14
10
. Tabel 44.2 De reden van contact bij vaginale

0 klachten [5].
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal
leeftijdsgroep >
hinder, pijn of jeuk 78 %
. Figuur 44.1 Incidentie van vaginale klachten (vaginale
de gedachte dat de klachten niet 63 %
afscheiding) (contactreden X14), andere symptomen/klach-
vanzelf overgaan
ten vagina (contactreden X15) en symptomen/klachten vulva
(contactreden X16)) aan het begin van een episode in de huis- niet weten wat de oorzaak is 46 %
artsenpraktijk, per 1.000 vrouwelijke patiënten per jaar [4].
denken dat er iets ernstigs aan de 19 %
hand is
denken dat het iets met seksueel 19 %
D contact te maken heeft
dokter denken dat de partner er last van heeft 13 %
De incidentie van vaginale klachten in de huisart-

senpraktijk is 47 à 50 per 1.000 vrouwelijke patiën- met een SOA te maken zouden kunnen hebben
ten per jaar [3, 4]. In het Transitieproject werden (. tab.  44.2).
in de groep vrouwen van 15–45 jaar afscheiding en
andere vaginale klachten bij 87 patiënten per 1.000
per jaar genoteerd als contactreden aan het begin 44.4 athofysiologie en differentiële
P
van een episode (. fig. 44.1) [4]. Deze klachten vor- diagnose
men daarmee de meest voorkomende gynaecologi-
sche problemen in de huisartsenpraktijk. De meeste 44.4.1 Fysiologie
vrouwen die zich met vaginale klachten bij de huis-
arts presenteren, zijn tussen 20 en 30 jaar oud. In De gezonde vagina is vochtig door transsudaat en
een onderzoek onder 682 vrouwen werd de in de exsudaat dat door het slijmvlies wordt geprodu-
volgende tabel weergegeven frequentieverdeling van ceerd. Het vaginale milieu wordt gekenmerkt door
spontaan geuite klachten gevonden (. tab.  44.1). een lage pH (< 4,5) en door de aanwezigheid van
Opvallend is dat ruim 60 % van de patiënten grote hoeveelheden lactobacillen en frequent aan-
twee of meer klachten meldde. Meer dan drie- wezige passanten zoals stafylokokken, streptokok-
kwart van de vrouwen gaf aan dat ze de huisarts ken en ook anaeroben. Leukocyten zijn nauwelijks
bezochten vanwege de pijn, jeuk of hinder die de te vinden in een fysiologisch-zoutpreparaat van
klachten veroorzaakten. In ongeveer 20 % van de vocht uit een gezonde schede.
gevallen was de patiënt bevreesd dat de klach- Vermeerderde afscheiding kan berusten op
ten zouden wijzen op een ernstige ziekte of iets fysiologische processen, maar ook op pathologie.
699 44
De vochtproductie in de vagina staat onder . Tabel 44.3 Diagnostisch schema vaginale

invloed van de vrouwelijke geslachtshormonen klachten.
oestrogenen en progestagenen. In de puberteit
wordt het epitheel van de vagina dikker en gaat fysiologisch v
de vagina door een toename van de oestrogenen microbieel Candida v
meer vocht produceren. Na de menopauze wordt
bacteriële vaginose v
de vaginawand dunner en produceert minder
Trichomonas s
vocht. Zwangerschap leidt meestal tot een toename
van de vaginale afscheiding. Het is opvallend dat Chlamydia s
er interindividueel aanzienlijke verschillen zijn in gonorroe z
vochtproductie. De veranderingen in de hormo- herpes genitalis z
nale menstruele cyclus bepalen de hoeveelheid
condylomata z
transsudaat en exsudaat in de vagina. Rond de ovu- acuminata
latie neemt de hoeveelheid fluor wat toe. De anti-
lokale irritatie v
conceptiepil kan de vochtproductie in de vagina
zowel doen toe- als afnemen. Daarnaast worden de
v  = vaak oorzaak van vaginale klachten in de
vochtproductie en het vaginale milieu beïnvloed
huisartsenpraktijk.
door mentale factoren, waarvan seksuele opwin- s  =  soms.
ding waarschijnlijk de belangrijkste is. z  = zelden.
worden uitgesloten.
Urogenitale infecties z Bacteriële vaginose

De meest voorkomende microbiële aandoenin- Op de voorgrond staan onaangename geur en toe-
gen die vaginale klachten kunnen geven, worden name van de hoeveelheid afscheiding. Er is sprake
hierna besproken (zie ook . tab. 44.3). van een verstoring van het bacteriële evenwicht
in de vagina, met vervanging van de lactobacil-
z Vaginale candida-infectie len door anaerobe bacteriën en een toename van
De klachten zijn jeuk en witte afscheiding. Ze ont- het aantal bacteriën, zonder dat dit overigens een
staan meestal acuut en hebben bij sommige vrou- ontstekingsbeeld geeft. In het preparaat zijn dan
wen de neiging te recidiveren. Bij onderzoek wordt ook geen leukocyten te zien. Bacteriële vaginose
een rode vulva en vaginawand gezien met witte, is een syndroomdiagnose die wordt gesteld als
adherente, gestremde-melkachtige fluor. De pH voldaan is aan drie van de volgende vier criteria
is ≤ 4,0, de aminetest is negatief, en als er micro- (Amsel-criteria):
scopisch onderzoek gedaan wordt van de fluor, 4 homogene fluor;
worden in het fysiologisch-zoutpreparaat veel 4 pH  >  4,5;
leukocyten gezien en in het KOH-preparaat zijn 4 aminetest positief (rotte visgeur na toevoegen
candidahyphae te vinden. Van de vrouwen maakt van KOH 10 % aan een druppel fluor);
75 % wel eens een candida-infectie door, meestal 4 clue-cellen in het direct microscopische pre-
zonder duidelijke oorzaak. Candidiasis vaginalis paraat (epitheelcellen zodanig met bacteriën
kan optreden na breedspectrum antibioticage- bezet dat geen celgrenzen meer zijn te onder-
bruik en bij diabetes mellitus (door de glucoserijke scheiden).
afscheiding en een verminderde afweer tegen
infecties). De infectie leidt op zichzelf nooit tot In het fysiologisch-zoutpreparaat zijn bij bacte-
ernstiger pathologie dan hinderlijke jeuk en irrita- riële vaginose de staafvormige lactobacillen, ver-
tie en vermeerdering van de afscheiding. drongen door andere bacteriën, die kleiner zijn of
kommavormig zoals Gardnerella vaginalis, Mycop- verschijnselen kunnen zijn zoals bij een bacteriële
lasma-soorten en anaeroben. vaginose. Bij onderzoek kan echter ook een uitvloed
De diagnose kan ook gesteld worden door een uit de cervix uteri te zien zijn. De portio kan snel
aan de lucht gedroogd preparaat van de fluor naar bloeden bij aanraking vanwege de cervicitis. Soms
het microbiologisch laboratorium te sturen. Daar zijn er tussentijdse bloedingen ten gevolge van een
wordt na een gramkleuring de verhouding tussen endometritis. In het fysiologisch-zoutpreparaat
lactobacillen en andere bacteriën beoordeeld en de kunnen leukocyten gezien worden.
hoeveelheid bacteriën. Met behulp van de nugent- De diagnose kan alleen gesteld worden door
44 score wordt dan de diagnose bacteriële vaginose materiaal dat uit de vagina is afgenomen te testen
gesteld. met behulp van een DNA-amplificatietest (PCR).
Bacteriële vaginose is een hinderlijke aandoe- Chlamydia geeft een verhoogd risico op pelvic
ning, vooral vanwege de onaangename geur en inflammatory disease (PID) door opstijgende
de toegenomen hoeveelheid afscheiding. Er is infectie. PID is een verzamelterm voor salpingitis,
geen jeuk, hooguit wat irritatie. Seksueel contact endometritis en parametritis. Het opstijgen van
versterkt de onaangename geur omdat door het de infectie kan later weer leiden tot tubaire infer-
alkalische sperma de geur veroorzakende aminen tiliteit, extra-uteriene graviditeit en perihepatitis
vrijgemaakt worden uit de bacteriën. Bij onder- (fitz-hugh-curtis-syndroom).
zoek wordt een homogene melkachtige, soms wat
grijzige of geelwitte fluor gezien. De vaginawand is z Gonorroe
niet rood. Bacteriële vaginose in de zwangerschap Gonorroe is een infectie met de gonokok (Neis-
geeft een licht verhoogd risico op een slechtere uit- seria gonorrhoea). Deze infectie is gelokaliseerd
komst van de zwangerschap: vroeg breken van de in de cervix uteri en soms in de urethra. Bij een
vliezen en vroeggeboorte [6]. Bacteriële vaginose vrouw is gonorroe slechts zelden de oorzaak van
is geassocieerd met het voorkomen van een SOA, vaginale klachten. Als dat wel het geval is, worden
dat wil zeggen dat de verstoring van het bacteriële ook meestal duidelijke klachten aangegeven en
evenwicht in de vagina kan samenhangen met een worden duidelijke afwijkingen gevonden. Op de
de aanwezigheid van een SOA: Trichomonas, Chla- voorgrond staat dan veel afscheiding die ruikt en
mydia of gonorroe [7]. gekleurd is.
Bij onderzoek wordt pus gezien die uit de
z Trichomonas vaginalis portio komt. In een direct preparaat van de fluor
In klassieke gevallen is er veel en stinkende kunnen onder microscoop zeer veel leukocyten
afscheiding en soms jeuk. Bij onderzoek wordt gevonden worden. De diagnostische criteria van
een homogene melkachtige, soms gekleurde fluor bacteriële vaginose zijn vaak positief (homogene
met belletjes gezien. De vaginawand is rood en fluor, pH  >  4,5, aminetest positief en clue-cellen
de portio en vaginawand zijn soms als een aard- in het fysiologisch-zoutpreparaat ‘het natje’). De
bei gespikkeld. De pH is > 4,5, de aminetest is diagnose wordt gesteld door middel van kweek of
vaak positief, het fysiologisch-zoutpreparaat laat PCR. Materiaal wordt afgenomen uit de vagina.
de kenmerkende trichomonaden zien alsmede Gonorroe is eveneens een infectie die door opstij-
meestal cluecellen en leukocyten. Trichomonas gen naar de hogere genitalia de kans op PID ver-
vaginalis is een hinderlijke aandoening, maar geeft hoogt en daarmee de kans op tubaire infertiliteit
geen complicaties. Het is een SOA, dus er is een en extra-uteriene graviditeit.
kans
z Herpes genitalis
z Chlamydia trachomatis Dit kan leiden tot een periodiek optredende bran-
De infectie is meestal gelokaliseerd in de cervix, derige pijn op de plek waar de blaasjes weer actief
soms ook in de urethra. De klachten zijn minder worden (perineum, vulva). Alleen als de infectie in
typisch dan bij de hiervoor genoemde aandoenin- de vagina gelokaliseerd is, kunnen er klachten over
gen. Chlamydia-infecties bij vrouwen geven slechts fluor optreden.
in een minderheid van de gevallen klachten. De
44.7 · Betekenis van de anamnese [C]
701 44
z Condylomata acuminata . Tabel 44.4 Frequentieverdeling van diagnosen

Deze puntvormige genitale wratjes, een manifesta- bij vaginale klachten in de huisartsenpraktijk (Totaal
tie van het humaan papillomavirus, kunnen soms meer dan 100  % omdat meerdere diagnosen bij één
aanleiding zijn tot vaginale klachten. patiënt mogelijk zijn) [5].
Trichomonas, Chlamydia en gonorroe zijn SOA
Candida 37  %
en hebben bij diagnose dus ook consequenties
voor contactopsporing en behandeling. geen microbiële oorzaak 33  %
bacteriële vaginose 18  %
z Lokaal irriterende effecten
Chlamydia 7  %
Corpora aliena zoals een vergeten tampon of een
Trichomonas 6  %
voor seksueel genot gebruikt instrument kunnen tot
vaginale klachten leiden. In zeldzame gevallen lokt gonorroe 1  %
gebruik van condooms of spermiciden een allergi-
sche reactie uit die vaginale klachten veroorzaakt.
Candidiasis vaginalis en bacteriële vaginose zijn
condities die frequent kunnen recidiveren. Een
44.5 Kansverdelingen van diagnosen eerdere diagnose zal de betreffende diagnose waar-
schijnlijker maken, zeker als de klachten identiek
In . tab. 44.4 wordt getoond welke frequentie- zijn.
verdeling van diagnosen werd vastgesteld in een Ten tweede is het belangrijk te weten of een
groep van 682 vrouwen die met vaginale klachten vrouw ooit een SOA heeft gehad, omdat dit de
de huisarts bezochten [5]. Deze getallen komen kans op een actuele SOA verhoogt.
sterk overeen met gegevens van eerder Ameri-
kaans onderzoek [8].
Kennis van de frequentieverdeling van deze 44.7 Betekenis van de anamnese
aandoeningen leert ons dus ook de a-priorikans [10] [C]
op een dergelijke aandoening bij vrouwen met
een vaginale klacht. In de groep vrouwen die zich Van de volgende anamneseonderdelen is uit
presenteert met een dergelijke klacht heeft onge- onderzoek bekend in hoeverre zij bijdragen aan
veer een derde een candida-infectie, terwijl ook de diagnostiek [7, 9] [A]. Hierna wordt per klacht
een derde helemaal geen objectiveerbare aandoe- aangegeven of die de kans op een bepaalde aan-
ning heeft. doening waarschijnlijker of minder waarschijnlijk
De huisarts heeft echter nog een aantal gege- maakt. Daarbij wordt gebruikgemaakt van de odds
vens die al een meer specifieke richting kunnen ratio. Deze getallen zeggen iets over het relatieve
geven aan de diagnose, waaronder demografische risico. Als de odds ratio van jeuk voor Candida 5
gegevens. De leeftijd blijkt nauwelijks geassocieerd is, betekent dit dat bij aanwezigheid van jeuk de
met de diagnose; de afkomst van de patiënt wel. kans op Candida vijf keer zo groot is als wanneer
Vrouwen afkomstig uit Suriname en de Neder- er geen jeuk bestaat. Een odds ratio kleiner dan 1
landse Antillen hadden vaker een SOA [9]. geeft aan dat de kans op aanwezigheid van de aan-
doening bij aanwezigheid van klacht kleiner is dan
als de klacht afwezig is.
B
voorgeschiedenis [10] [C]
44.7.1 Jeuk of irritatie
Ook gegevens uit de voorgeschiedenis zijn van
waarde bij het stellen van de diagnose. Jeuk of irritatie als reden van komst maakt de kans
Ten eerste is het relevant te weten of de vrouw op Candida en Trichomonas duidelijk groter dan
eerder een dergelijke vaginale klacht heeft gehad de kansen hiervoor vermeld: respectievelijk een
en zo ja, wat de diagnose was in eerdere instantie. odds ratio van 6 en 2,6. Jeuk maakt de kans op
Chlamydia trachomatis en op bacteriële vaginose gewoonten zijn daar debet aan. Toch scoorden in
kleiner (odds ratio respectievelijk 0,34 en 0,56). het al genoemde onderzoek vragen over het niet
gebruiken van condooms en over het aantal part-
ners dat men heeft gehad in het afgelopen halfjaar
44.7.2 Onaangename geur goed bij het voorspellen van de kans op Chlamydia
(odds ratio van respectievelijk 7 en 2,7).
Een onaangename geur maakt de kans op bacteri-
ële vaginose en Trichomonas groter (odds ratio 1,7
44 en 2,9). Een onaangename geur verkleint de kans 44.7.7 Anticonceptie
op Candida: odds ratio 0,34.
Gebruik van de pil heeft geen relatie met een diag-
nose. Een IUD verhoogt de kans op een bacteriële
44.7.3 Kleur van de afscheiding vaginose [11]. Condooms verkleinen de kans op
een SOA.
De kleur van de afscheiding heeft ook een associa-
tie met de diagnose. De kleurperceptie van de pati-
ënte hoeft echter niet dezelfde te zijn als die van de 44.7.8 Medicatie
arts. Candida is meestal wit, zoals de naam al aan-
geeft: candida (Latijn) betekent wit (odds ratio 2,0). Recent gebruik van antibiotica is geassocieerd met
een candidiasis vaginalis [12].
44.7.4 Hoeveelheid afscheiding

44.7.9 Zwangerschap
De hoeveelheid van de afscheiding zoals door de
vrouw waargenomen, is geen goede voorspeller Het is relevant te weten of sprake is van zwanger-
van een diagnose. schap. In de zwangerschap is de kans op een can-
dida-infectie sterk toegenomen (odds ratio 6,4).
44.7.5 Duur van de klachten

44.7.10 Seksuele klachten
Klachten die korter dan een week duurden, waren
vaker een Candida dan iets anders (odds ratio 1,9). Exploratie van seksuele klachten kan licht werpen op
Alleen Candida was een diagnose waarop de kans een ‘functionele’ achtergrond van vaginale klachten.
werd bepaald door de duur van de klachten. Dat kan met name relevant zijn als geen specifieke
microbiële oorzaak van de klachten wordt gevonden.
44.7.6 Kans op SOA

B
Het is zinvol te weten of de vrouw risico loopt op onderzoek [10] [C]
een SOA, bijvoorbeeld op grond van een recente
partnerwisseling of frequent wisselende contac- In het diagnostische proces bij vaginale klachten
ten, afkomst uit een SOA endemisch gebied of op wordt met het lichamelijk onderzoek een belang-
grond van de wetenschap dat een partner een SOA rijke stap voorwaarts gezet. In enkele gevallen kan
heeft of SOA-risicogedrag vertoont. een diagnose al vrij betrouwbaar à vue worden
Het inschatten van de kans dat het om een gesteld, zoals een candidiasis vaginalis met de rode
SOA gaat, is niet eenvoudig. Het intieme karak- vaginawand en de kenmerkende witte adherente
ter van dit soort vragen (hoe stel ik vragen over vlokkige fluor. Maar vaak verlopen aandoeningen
seksueel gedrag aan mijn patiënt) en twijfel over niet volgens het boekje en is eenvoudig aanvullend
de betrouwbaarheid van gegevens over seksuele
44.8 · Betekenis van het lichamelijk onderzoek [C]
703 44
. Tabel 44.5 Bijdrage fysisch-diagnostische bevindingen aan de diagnostiek: odds ratio [7]. (A)
bacteriële geen
Candida Trichomonas vaginose Chlamydia infectie
hoeveelheid veel vs. weinig 2,1 – – – 0,38

afscheiding
kleur geelgroen vs. wit 0,58 6,9 2,2 2,2 0,5
consistentie homogeen vs. 0,4 7,5 3,9 – –
niet-homogeen
. Figuur 44.2 Macroscopisch beeld van candidiasis

vaginalis.
onderzoek een voorwaarde voor een goede diag-

nose (. fig. 44.2).
Het lichamelijk onderzoek betreft de vulva
en vagina, inclusief de inspectie in speculo. Het
onderzoek begint met inspectie van de vulva. Het . Figuur 44.3 Macroscopisch beeld van herpes genitalis.
aspect van de vulva wordt beoordeeld, evenals de (Bron: dr. H.J. Hulsebosch, AMC Amsterdam.)
uit de vagina komende fluor. Is er roodheid, zijn
er erupties te zien (herpes genitalis (. fig. 44.3), den beoordeeld. Zijn er corpora aliena te zien? Is
condylomata)? Daarna wordt het speculum inge- het draadje van een IUD uit de portio te zien?
bracht. Daarbij wordt eerst gekeken naar het In het kort staat in . tab. 44.5 aangegeven wat
aspect van de vaginawand. De portio wordt beoor- de bijdrage is van de verschillende bevindingen aan
deeld. Komt er pus uit, hoe is de kleur van de por- de verschillende diagnosen. De kleur en consisten-
tio en bloedt deze gemakkelijk bij aanraking? De tie van de afscheiding hebben een redelijk onder-
hoeveelheid fluor, de kleur en de consistentie wor- scheidend vermogen. Groene fluor (dus niet witte
fluor) pleit voor Trichomonas en in mindere mate strijken of door een druppel fluor op het papiertje te
voor bacteriële vaginose en Chlamydia. Wit pleit brengen. Hierbij kan worden vastgesteld of de fluor
voor Candida. Niet-homogene fluor (als gestremde een pH van lager of hoger dan 4,5 heeft. Een lage pH
melk) is een aanwijzing voor Candida (. fig. 44.2). is normaal, maar wordt ook gevonden bij Candida.
Homogene fluor maakt de diagnose trichomonas Een pH > 4,5 is een diagnostisch criterium voor bac-
of bacteriële vaginose veel waarschijnlijker. teriële vaginose en wordt ook veel gevonden bij SOA
De roodheid van de vaginawand wijst op een zoals Trichomonas, Chlamydia en gonorroe.
ontstekingsbeeld van de schede. Die wordt gezien
44 bij een candidiasis vaginalis en bij een Trichomo-
nas, maar niet bij een cervicitis door Chlamydia of 44.9.2 Aminetest
gonorroe of bij bacteriële vaginose. Een gemakke-
lijk bloedende portio doet Chlamydia vermoeden De aminetest wordt uitgevoerd door toevoeging
(. fig. 44.3). van een druppel KOH 10 % aan de fluor, op het
speculumblad of op een objectglaasje. De test is
positief bij vrijkomen van een rotte-visgeur. Er is
B dan sprake van vluchtige aminen. Deze bevinding
aanvullend onderzoek [10] [C] is positief bij bacteriële vaginose. De aminetest is
overigens ook vaak positief bij SOA (Chlamydia
Aanvullend onderzoek door middel van pH-meting, trachomatis, Trichomonas en gonorroe).
aminetest en microscopie levert voor de huisarts
de belangrijkste bijdrage aan de uiteindelijke diag-
nostiek [7] [A]. Hoewel met klachten, anamnese en 44.9.3 Microscopie:
voorgeschiedenis en met het lichamelijk onderzoek fysiologisch-zoutpreparaat
een redelijke indruk kan worden verkregen over de
mogelijke oorzaak, levert het aanvullend onderzoek Normale fluor
extra informatie op en is het in een meerderheid van Een druppel fluor wordt bij een druppel fysiolo-
de gevallen het sluitstuk van de diagnostiek. gisch-zoutoplossing gevoegd op een objectglaasje
Veel huisartsen gebruiken in de dagelijkse en wordt bij een 400 × vergroting onder de licht-
praktijk echter geen microscoop meer of zijn het microscoop bekeken. Onder fysiologische condi-
microscopiseren niet meer meester. ties (bij een gezonde vrouw) hoort in ‘het natje’ een
Dat is een verlies voor de validiteit van het groot aantal lactobacillen aanwezig te zijn die tussen
onderzoek dat in de praktijk kan worden uit- de heldere epitheelcellen zijn gelegen. Leukocyten
gevoerd. Maar in veel gevallen kan ook zonder zijn nauwelijks te vinden in een normaal preparaat.
microscopie een goede werkhypothese worden Als, andersom geredeneerd, een fysiolo-
opgesteld op grond waarvan behandeling kan gisch-zoutpreparaat heldere epitheelcellen bevat,
worden ingesteld. Bij de evaluatie van het onder- een sporadische leukocyt en veel lactobacillen, is
zoek zullen we onderscheid maken tussen de de kans zeer klein dat er sprake is van een infectie
situatie met en zonder microscoop zoals dat in of een bacteriële vaginose. Daarmee is dus ook de
de NHG-Standaard Fluor vaginalis ook gebeurt. kans op een SOA als veroorzaker van de klachten
Gebruik van de microscoop en de opbrengst daar- erg klein geworden.
van worden hierna onverkort beschreven.
Cluecellen
Als de epitheelcellen door grote aantallen kok-
44.9.1 pH-meting ken (zichtbaar als spikkels) zozeer zijn bezet dat
de celgrenzen niet goed meer zijn te onderschei-
Met behulp van in de handel zijnde pH-strip- den, spreekt men van cluecellen (de clue tot de
jes wordt de zuurgraad van de fluor gemeten. Dat diagnose bacteriële vaginose) (. fig.  44.4). Deze
gebeurt door het papiertje langs de vaginawand te
44.9 · Betekenis van eenvoudig aanvullend onderzoek [C]
705 44
bevinding vormt een van de diagnostische criteria

van bacteriële vaginose.
Leukocyten
Wanneer het aantal leukocyten het aantal epitheel-
cellen overtreft, spreekt men van een leukocytose
en is het zeer waarschijnlijk dat er sprake is van
een vaginitis, bijvoorbeeld bij candidiasis vagina-
lis, trichomoniasis of een hogere infectie zoals ver-
oorzaakt door Chlamydia of gonorroe [14].
Bacteriën
. Figuur 44.4 Microscopisch beeld van clue cellen.
Onder fysiologische omstandigheden zijn in het
preparaat veel lactobacillen te zien. De kleine staaf-
jes bevinden zich in groten getale tussen de epitheel-
cellen. Als de lactobacillen slechts in geringe mate
aanwezig of helemaal niet te vinden zijn, is er sprake
van pathologie zoals een infectie of bacteriële vagi-
nose. Een candida-infectie vormt hierop echter een
uitzondering. Daarbij is vaak geen vermindering
van de aanwezigheid van lactobacillen. Bij afwezig-
heid van lactobacillen zijn veelal wel andere bacte-
riën te zien, zoals kokken (bolvormige bacteriën) of
kommavormige bacteriën die zich op de epitheel-
cellen bevinden en deze tot clue cellen maken.
Trichomonaden
Wie eenmaal Trichomonas-protozoa heeft zien
bewegen in een vers 400 × -preparaat, vergeet dat
niet gemakkelijk meer. De trichomonaden ken-
merken zich als schokkerig door het gezichtsveld
bewegende eencellige organismen, ongeveer zo
groot als een monocyt (. fig. 44.5). Die beweging
is veel grover dan de beweging van de bacteriën;
men spreekt wel van een danse cellulaire. Als deze
trichomonaden worden waargenomen, is er zeker
sprake van een trichomonasinfectie.
44.9.4 KOH-10  %-preparaat . Figuur 44.5 Microscopisch beeld van Trichomonas

vaginalis. (Bron: Stolz en Stek [13])
Een KOH-10 %-preparaat wordt vervaardigd om

daarin de aanwezigheid van candida-draden te De cellen worden door het loog gedestrueerd, de
kunnen vaststellen (pseudohyfen). Een druppel schimmeldraden blijven intact en worden daar-
fluor wordt bij een druppel KOH 10 % gevoegd (of door beter zichtbaar. De schimmeldraden zien
andersom). De aminetest kan met deze test wor- eruit als takjes (. fig. 44.6). Overigens is Can-
den gecombineerd door aan dit glaasje te ruiken. dida eigenlijk geen schimmel maar een gist. Als
. Tabel 44.6 Microbiologisch laboratoriumonderzoek bij vaginale klachten.
aandoening materiaal afnemen van gouden standaard
Chlamydia cervix uteri, eventueel urethra DNA/RNA-amplificatietest

gonorroe cervix uteri, eventueel urethra DNA/RNA-amplificatietest en kweek
bacteriële vagina 3 van 4 Amsel-criteria positief
vaginose beoordeling grampreparaat volgens nugent-criteria
44 Trichomonas vagina DNA/RNA-amplificatietest en kweek
Candida vagina kweek
een rode, gezwollen vulva of vaginawand met

witte, brokkelige fluor bij lichamelijk onder-
zoek. Bij aanvullende diagnostiek is de pH
kleiner dan 4,5 en is de aminetest negatief. Als
de microscoop wordt gebruikt is het vinden
van schimmeldraden in het KOH-preparaat
bewijzend.
4 Bacteriële vaginose: dunne onwelriekende,
niet-groene, homogene, fluor zonder jeuk in
combinatie met een niet-rode vaginawand. De
criteria voor de diagnose zijn:
4 ≥ 3 (Amsel-)criteria positief: dunne, homo-
. Figuur 44.6 Microscopisch beeld van Candida albicans
gene fluor, pH van de fluor > 4,5, positieve
in KOH-10  %-preparaat. (Bron: streeklaboratorium GG&GD
Amsterdam.) aminetest en ‘clue’-cellen in het fysiolo-
gisch-zoutpreparaat: de diagnose bacteriële
schimmeldraden correct worden vastgesteld door vaginose is zeker,
de arts, is er zeker sprake van een candida-infectie. 4 2 (Amsel-)criteria positief: de diagnose bacte-
riële vaginose is onzeker (waarschijnlijk maar
niet aangetoond).
44.9.5 De evaluatie van pH-meting, 4 Aspecifieke fluorklachten: geen afwijkende
aminetest en microscopisch bevindingen bij onderzoek en geen risico op
onderzoek een SOA.
De validiteit van het microscopisch onderzoek is Microbiologische laboratoriumtests kunnen in

niet feilloos. Getrainde huisartsen komen tot een de huisartsenpraktijk niet worden verricht. Daar-
sensitiviteit van 80 % voor alle diagnosen die in voor moet materiaal van de patiënt naar een
de huisartsenpraktijk zijn vast te stellen. De spe- laboratorium worden opgestuurd. Een indica-
cificiteit van de diagnosen is zeer goed (> 95 %) tie daarvoor bestaat als er verdenking is op een
[15] [A]. De huidige gouden standaard voor de SOA (op grond van anamnese of onderzoek)
verschillende diagnosen wordt in . tab. 44.6 ver- of als klachten en onderzoek niet consistent in
meld [16–18]. de richting van Candida of bacteriële vaginose
Op grond van de anamnese en het lichame- wijzen. Daarnaast is microbiologisch onder-
lijk en aanvullend onderzoek kunnen de volgende zoek aangewezen als de patiënte niet reageert op
diagnosen worden gesteld: behandeling of als de klachten recidiveren. Voor
4 Vulvovaginale candidiasis: jeuk en niet-rie- bacteriële vaginose zijn de klinische criteria zoals
kende, witte afscheiding, in combinatie met in 7 par. 44.4 beschreven de gouden standaard. In
Literatuur
707 44
10 Dekker JH, Boeke AJP, Gercama AJ, et al. NHG-standaard
het laboratorium kan een nugent-score worden
Fluor vaginalis. 1e herziening. 2005. 7 www.nhg.org/
aangevraagd om bij onzekere diagnose deze te NHG-standaarden.
bevestigen. 11 Hodoglugil NN, Aslan D, Bertan M. Intrauterine device
use and some issues related to sexually transmitted
disease screening and occurrence. Contraception.
B 2000;61:359–64.
aanvullend onderzoek 12 Hart G. Factors associated with trichomoniasis, candidi-
asis and bacterial vaginosis. Int J STD AIDS. 1993;4:21–5.
13 Stolz E, Stek J van der. Sexually transmitted diseases.
De betekenis van specialistisch onderzoek voor Alkmaar: Boehringer Ingelheim; 1982.
vaginale klachten is zeer beperkt. De hier beschre- 14 Geisler WM, Yu S, Venglarik M, et al. Vaginal leucocyte
counts in women with bacterial vaginosis: relation
ven technieken voor aanvullend onderzoek bij
to vaginal and cervical infections. Sex Transm Infect.
vaginale klachten zijn uitstekend in de huisart- 2004;80:401–5.
senpraktijk uitvoerbaar en materiaal voor nader 15 Dekker JH, Boeke AJP, Hollander MHJ den, et al. Het
uitbesteed laboratoriumonderzoek kan ook in de onderzoek van de fluor bij vaginale klachten in de
huisartsenpraktijk worden afgenomen. De specia- huisartspraktijk. Huisarts Wet. 1992;35:46–52.
16 Chernesky MA. Chlamydia trachomatis diagnostics. Sex
list beschikt niet over ander aanvullend onderzoek
Transm Infect. 2002;78:232–4.
bij vaginale klachten. 17 Holmes KK, Stam WE. Lower genital tract infection syn-
dromes in women. In: Holmes KK, Mårdh P-A, Sparling
PF, et al. redacteuren. Sexually transmitted diseases.
dvak2016 voor de video bij dit hoofdstuk New York: McGraw-Hill; 2008. pp. 987–1016.
18 Patel SR, Wiese W, Patel SC, et al. Systematic review of
diagnostic tests for vaginal trichomoniasis. Infect Dis
Obstet Gynecol. 2000;8:248–57.
Literatuur
1 Meijden WI van der, Bosch I, Haes WFM de, et al.

Vaginale afscheiding: wat zeggen vrouwen er zelf over?
Huisarts Wet. 1985;28:387–91.
2 Dekker JH, Boeke AJP, Janssens J, et al. Vaginal symp-
toms of unknown aetiology: a study in Dutch general
practice. Br J Gen Pract. 1993;43:239–44.
ALM, Schers HJ. Ziekten in de huisartspraktijk. 5e druk.
Coutinho; 1998.
5 Dekker JH, Boeke AJP, Eijk JTM van. Vaginale klachten
in de huisartspraktijk. Waarom komen vrouwen en
welke diagnosen worden bij hen gesteld? Huisarts Wet.
1991;34:439–44.
6 Leitich H, Bodner-Adler B, Brunbauer M, et al. Bacterial
vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a
meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2003;189:139–47.
7 Dekker JH, Boeke AJP. Vaginale klachten in de huisart-
spraktijk. Dissertatie. Amsterdam: VU uitgeverij; 1992.
8 Berg AO, Heidrich FE, Finn SD, et al. Establishing the
cause of genitourinary symptoms in women in a family
practice. JAMA. 1984;251:620.
9 Boeke AJP, Dekker JH, Eijk JThM van. Chlamydia tracho-
matis bij vrouwen met vaginale klachten in de huisart-
spraktijk. Hoe vaak komt het voor en bij wie moet je
eraan denken? Huisarts Wet. 1991;34:260–6.
709 45
Verzakkingsgevoel
Samenvatting
Verzakkingen komen in de algemene populatie veel voor, vooral bij vrouwen
ouder dan 45 jaar die een aantal kinderen hebben gekregen, een zware beval-
ling of een kunstverlossing hebben gehad. Voor de meeste vrouwen is een
verzakking geen reden om naar de huisarts te gaan, de meeste verzakkingen
zijn asymptomatisch. De vrouwen die wel naar de huisarts gaan, willen vooral
duidelijkheid over de aard van de afwijking, en meestal niet in eerste instantie
dat er iets aan wordt gedaan. Bij de anamnese is het belangrijk met de vrouw te
praten over haar klachten, de impact ervan op haar dagelijks functioneren, haar
psychisch welbevinden en de kwaliteit van leven. Het lichamelijk onderzoek,
en dan vooral het gynaecologisch onderzoek, is van belang. Hierbij kan men
een onderscheid maken naar type verzakking. Het aanvullend onderzoek is van
belang om andere pathologie uit te sluiten en voor de keuze van therapie. Het
draagt weinig bij aan de uiteindelijke diagnose. Op dit moment is er nog maar
weinig gestandaardiseerd aanvullend onderzoek voor het bepalen van vorm
en graad van verzakking. Internationaal is het POPQ-systeem een objectieve
methode om verzakkingen te beschrijven. Deze onderzoeksmethode is te uit-
gebreid voor de huisarts. Voor de specialist is het POPQ-systeem belangrijk om
de afwijking zo objectief mogelijk in kaart te brengen, eenduidigheid te hebben
over de diagnose en voor de evaluatie van eventuele chirurgische therapie.

45.4.1 Fysiologie van de bekkenbodem – 713


45.6.1 Gynaecologische of urologische operatie – 715
45.6.2 Obstetrische voorgeschiedenis – 716
45.6.3 Chronische aandoeningen – 716

45.7.1 Vragen bij een mogelijke verzakking – 716
45.7.2 Seksuele anamnese – 716

45.8.1 Onderzoek abdomen – 717

45.9.2 Transvaginale echoscopie – 718
45.10.1 Contrastradiografie – 719

45.10.2 Magnetic resonance imaging – 719
Literatuur – 719
711 45
45.1 Inleiding
Een verzakking of prolaps is het naar beneden
of voorwaarts verplaatsen van één of enkele van
de organen van het kleine bekken vanuit de nor-
male positie. Diverse termen worden gebruikt
om de soort verzakking te beschrijven. Traditi-
4 [C] 
= Consensus uit richtlijnen of standaarden
oneel beschrijft een verzakking de verplaatsing
met betrekking tot de populatie.
van organen zoals blaas, uterus of darmen. Het
is nauwkeuriger de defecten in de bekkenbodem
te beschrijven, zoals een verzakking van de ute-
rus (descensus uteri), van de vaginavoorwand 45.2 De klacht in de bevolking
(cystokèle), van de vagina-achterwand (rectokèle,
enterokèle) dan wel van de vaginatop. Een ente- Over de incidentie in de algemene bevolking zijn
rokèle kan ontstaan na een hysterectomie, maar geen cijfers bekend; de meeste verzakkingen zijn
ook zonder dat de uterus is verwijderd. asymptomatisch.
De mate van verzakking wordt ingedeeld op Ongeveer 75 % van de vrouwen met een symp-
een schaal van 0–3 (of 0–4), waarbij 0 geen verzak- tomatische verzakking ondervindt hiervan hin-
king is en 3 of 4 een totale verzakking (zie kaders der in het dagelijks functioneren. Meestal is deze
in 7 par. 45.10). hinder niet ernstig. Patiënten worden voorname-
De internationale classificatie van ziekten in de lijk belemmerd bij het uitvoeren van zwaardere
eerste lijn, de ICHPPC-2, omvat naast verzakkin- lichamelijke arbeid en sportieve inspanningen.
gen ook stressincontinentie (zie 7 H. 42 Urine-in- Van de vrouwen met klachten van een verzakking
continentie). Verzakkingen komen vaak voor in de meldt 25 % respectievelijk 33 % matige tot ernstige
huisartsenpraktijk. Ongeveer 75 % van de vrou- belemmering [2]. Een verzakking kan gepaard
wen die met de klacht verzakkingsgevoel komen, gaan met zowel mictie- als defecatieklachten, wat
wordt door de huisarts behandeld. De overige de bewegingsvrijheid buitenshuis kan belemmeren.
patiënten worden naar de gynaecoloog verwezen. Voor de meeste vrouwen is er geen belemme-
Cijfers over het voorkomen van verzakkingen in ring bij het vrijen. Problemen met de seksualiteit
verpleeghuizen zijn niet voorhanden. treden meestal pas op als de verzakking ernstig is
Het verzakkingsgevoel is vooral een klacht die (graad 3). Klachten kunnen dan bestaan uit dyspa-
optreedt bij vrouwen boven de 45 jaar die kinde- reunie en vaginale droogte [1, 4].
ren hebben gebaard. Een groot percentage van de In een onderzoek onder 45- tot 85-jarige vrou-
vrouwen heeft geen klachten van hun verzakking, wen in de algemene bevolking werd een prevalen-
en komt hiervoor dus niet bij een arts [1]. tie van verzakkingsklachten (voelen en/of zien van
een verzakking) gevonden van 11,4 % [5]. Van de
vrouwen bij wie bij lichamelijk onderzoek een ver-
Mate van bewijsvoering
zakking (graad 2 of meer) gevonden werd (40 %),
had slechts 11 % hiervan ook klachten [5].
Van de vrouwen met verzakkingsklachten
vraagt 20 % zich af: waarom ik? Nog eens 20 % heeft
een algemeen gevoel van onbehagen over de verzak-
aangegeven.
king, en is bang voor kanker. Verder maken zij zich
zorgen over een mogelijke operatie. De klachten
hebben bij vrijwel geen enkele patiënt invloed op
het lichaamsbeeld. Verzakkingsklachten lijken dus
voornamelijk voor praktische hinder te zorgen en
minder voor psychische aandoeningen [2].
712 Hoofdstuk 45 · Verzakkingsgevoel
de huisarts kwamen [2], blijkt dat de belangrijkste

vrouwen reden om naar de huisarts te gaan het beangstigende
3
3,0 gevoel is dat er iets van onderen uithangt (25 %).
Bijna de helft van de vrouwen ging naar de huisarts
2,5
vanwege pijn in de onderbuik of genitaalstreek.
De presentatie van de klachten verschilt per
2
2,0
vrouw en hangt vooral af van de mate van verzak-
1,5 king. De klachten kunnen variëren van ‘de bodem
is eruit’ tot het gevoel hebben dat er een bal zit
die spontaan kan springen. De klachten variëren
1
1
1,0
45 gedurende de dag: ’s morgens zijn ze er in mindere

0,5 mate of niet, maar in de loop van de dag nemen
de klachten toe, vooral als vrouwen lang staan
0
0
0,0 of lopen. Ook bij persen kunnen de klachten

0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal
leeftijdsgroep > toenemen.
Andere klachten die kunnen passen bij een
. Figuur 45.1 Incidentie van de klacht verzakking
(contactreden X87) aan het begin van een episode in de
verzakking zijn obstructieve mictieklachten: de
huisartsenpraktijk, per 1.000 vrouwen per jaar [6]. vrouw moet persen om de urine te kunnen lozen,
er kan sprake zijn van een verzwakte straal of het
gevoel dat ze niet goed heeft uitgeplast (reten-
D tieklachten). Als gevolg van de retentie kunnen
dokter er recidiverende urineweginfecties optreden. In
sommige gevallen moet de vrouw de verzakking
In het Transitieproject is een verzakking (prolaps) terugduwen om te kunnen plassen. Vooral de
van de vagina/uterus bij 1 per 1.000 vrouwen per voorwandverzakking kan de functie van de lage
jaar geregistreerd als contactreden bij de huisarts urinewegen beïnvloeden en dan in het bijzonder
aan het begin van een episode [6]. De incidentie de ernstige verzakking (tot of voorbij de introï-
van een prolaps van vagina/uterus als einddiag- tus) [8]. De klinische beelden die daarbij kunnen
nose was 4 per 1.000 vrouwen per jaar (. fig. 45.1). optreden, zijn blaasinstabiliteit, urethrale obstruc-
Van hen presenteerde slechts 19 % zich met deze tie en gemaskeerde stressincontinentie. De pati-
klacht; de overigen kwamen met andere klachten ënt met gemaskeerde stressincontinentie heeft
[6]. In 2013 was de incidentie van de diagnose in het dagelijks leven juist geen last van stressin-
prolaps vagina/uterus (ICPC-code X87) als eind- continentie: deze treedt alleen op na redressie
diagnose van een episode in het Nivel-onderzoek (terugduwen) van de verzakking. Verder kunnen
6,1 per 1.000 vrouwen per jaar [7]. er defecatieklachten optreden: obstipatie of fecale
Voor de vrouwen met klachten is de angst iets incontinentie. In sommige gevallen moet de vrouw
ernstigs te hebben een reden om naar de huisarts de verzakking terugduwen voor ze kan defece-
te gaan. De helft van de vrouwen noemt pijn in de ren. In zeldzame gevallen ontstaat er dyspareunie,
onderbuik of ongewild urineverlies de belangrijkste vaginale flatus of decubitus van het meest voorlig-
reden om naar de huisarts te gaan [2]. De hinder gende weefsel [8–13]. Klachten die vrijwel alleen
die zij ondervinden in hun dagelijks leven (fietsen, bij een uterusverzakking (descensus uteri) voorko-
sporten), is bij navragen wel aanwezig, maar niet de men, zijn in ernstige gevallen beschadiging van de
belangrijkste reden om naar de huisarts te gaan. portio en fluor vaginalis.
Het verschil in klachten die de vrouwen presen- De vrouwen zullen eerder bij de huisarts op
teren op het spreekuur van de huisarts hangt samen het spreekuur komen met mictieproblemen dan
met de verschillende vormen van verzakkingen. met klachten van dyspareunie. Dyspareunie komt
Uit het onderzoek van Helmich, die 41 vrouwen minder vaak voor als klacht en er is dikwijls enige
onderzocht die met klachten van een verzakking bij schroom om hierover te praten [2].
713 45
blaas
uterus
cavum Douglasi
uterovaginale
prolaps rectum
cystokèle
vagina
enterokèle
rectokèle
. Figuur 45.2 Normale anatomie. De pijlen geven de richting aan van de verzakking.
Voor vrouwen is het belangrijk om te weten wat 45.4.2 Pathofysiologie

er aan de hand is; of zij aan de verzakking geholpen
willen worden, is minder vaak de vraag [2]. Bij een beschadiging van de bekkenbodem,
bijvoorbeeld bij een zware bevalling of een
langdurige of extreme rek van en druk op de bek-
P kenbodem, kan deze de bekkenorganen minder
diagnose steun bieden. Hierdoor glijden de organen bij ver-
hoogde intra-abdominale druk als het ware over
45.4.1 Fysiologie van de bekkenbodem de levatorplaat heen [3].
Meestal gaat het om uterus en vaginawanden,
De belangrijkste functie van de bekkenbodem is het waarbij ook de blaas, urethra en darmen betrok-
ondersteunen van de bekkenorganen. De ligamenta ken kunnen zijn.
sacro-uterina vormen de belangrijkste steun. De
ligamenta cardinalia zijn in wezen niet meer dan de
verdikte omslagplooi van het peritoneum (onder- 45.4.3 Differentiële diagnose
rand ligamentum latum). De bekkenbodem is opge-
bouwd uit lagen: de eerste laag bevat de m. levator De klachten kunnen helpen om onderscheid te
ani en de m. coccygeus met de bijbehorende fascia maken tussen de verschillende vormen van ver-
en bindweefsels. Het urogenitale diafragma vormt zakking (. tab. 45.1).
de tweede laag en bestaat uit de m. bulbocaver-
nosus, mm. transversiperinei, en de externe anale Verzakking van de vaginavoorwand
spieren. Deze spieren vormen samen met de voor- Herniatie van de blaas in de vaginavoorwand wordt
ste delen van de m. levator ani, het centrum van het een cystokèle genoemd. Deze wordt veroorzaakt
perineum [10]. De vagina en de uterus liggen in een door een verzwakte pubocervicale fascia aan de
Z-vorm ten opzichte van de levatorplaat. De uterus mediale zijde van de m. levator (centrale cystokèle)
en vagina worden bij toenemende intra-abdominale en het loslaten van de laterale vaginawand van de
druk opgevangen door de levatorplaat (. fig. 45.2). arcus tendineus (laterale cystokèle) [9, 11].
. Tabel 45.1 Klachten die kunnen wijzen op een specifieke verzakking.
cystokèle rectokèle enterokèle descensus uteri
urine-incontinentie + − + +
urineretentie + − + +
recidiverende urineweginfectie + − − +/−
obstipatie − + + +
fecale incontinentie − + +/− +/−
45
rectum rectum
uterus uterus
blaas
blaas
cystokèle urethra rectokèle

a b
rectum
uterus
blaas
urethra enterokèle
c
. Figuur 45.3 Verschillende soorten vaginale verzakkingen. a Cystokèle. b Rectokèle. c Enterokèle.
Verlies van stevigheid van de vaginavoorwand Verzakking van de vagina-achterwand

wordt meestal geassocieerd met een hypermobiele Een verzakking van het rectum in de vagina wordt
urethra, wat vaak samengaat met stressincontinen- een rectokèle genoemd. Deze wordt veroorzaakt
tie (zie . fig. 45.3a). door een verzwakking van het rectovaginale septum
715 45
uterus uterus introïtus
uterus
cervix introïtus
a vagina b cervix c cervix
introïtus
. Figuur 45.4 Graden van verzakking van de uterus. a Graad 1. b Graad 2. c Graad 3.
en perineaal lichaam [5] (zie . fig. 45.3b). Er wordt

. Tabel 45.2 Incidentie van genitale verzakking als
onderscheid gemaakt in een totale rectokèle: alle einddiagnose per 1.000 vrouwen per jaar (CMR) [13].
lagen van de darm doen mee in de verzakking, en
een partiële rectokèle: een gedeelte van de darm leeftijdsklasse (in jaren) incidentie
bevindt zich in de rectokèle (zie . fig. 45.3b) [12].
0–4 –
Ook kan er een enterokèle optreden vanuit het
cavum Douglasi, waarbij zich dunnedarmlissen in 5–14 –
de verzakking bevinden (. fig. 45.3c). 15–24 –
25–44 1,8
Verzakking van de vaginatop
45–64 5,2
Een verzakking van de vaginatop wordt gezien na een
hysterectomie [11]. Deze vorm van verzakking gaat 65–74 5,0
meestal gepaard met een enterokèle (zie . fig. 45.3c). 75+ 3,6
Verzakking van de uterus

Een verzakking van de uterus in de vagina wordt per jaar (zie . tab. 45.2), de prevalentie is 20,1
een descensus uteri genoemd. De verzakking wordt per 1.000 vrouwen per jaar [13]. Voor vrouwen
veroorzaakt door een verzwakking van de ligamenta boven de 75 jaar loopt de prevalentie op tot 96,8
sacro-uterina en cardinalia. De graduele verzwakking per 1.000 vrouwen per jaar. Verzakkingen wor-
van het ligament veroorzaakt een verandering in den volgens de CMR voor het eerst geregistreerd
de positie van de uterus, in de lijn van de vagina-as. in de leeftijdsgroep van 25 tot 44 jaar. De k lachten
Hierdoor kan de uterus lager komen te liggen, zelfs komen echter voornamelijk voor bij vrouwen
tot in of voorbij de introïtus (zie . fig. 45.4). boven de 45, in de lagere sociale klassen meer dan
in hoge sociale klassen [1, 2, 8, 13, 14].
Overige aandoeningen
Andere aandoeningen die een gevoel van verzak-
king met zich kunnen meebrengen, zijn urethra- 45.6 Betekenis van de voorgeschiedenis
divertikel, ectopische cystokèle, congenitale
afwijkingen, uterus myomatosus en maligniteiten De voorgeschiedenis van de vrouw kan aanwijzingen
zoals vaginacarcinoom, cervixcarcinoom, endo- geven voor het bestaan van een verzakking. De fami-
metriumcarcinoom en ovariumcarcinoom. lieanamnese kan ook informatie geven: als de moe-
der last heeft, of last heeft gehad van een verzakking
is de kans dat de dochters klachten krijgen groter [5].
In het Transitieproject bleek bij 84 % van de vrou- 45.6.1 Gynaecologische of urologische
wen met de contactreden prolaps vagina/uterus dit operatie
ook inderdaad de einddiagnose te zijn [6].
De incidentie van verzakking als diagnose Vrouwen met in de voorgeschiedenis een hysterec-
bij de huisarts is volgens de Nijmeegse Continue tomie vanwege een verzakking hebben later 5,5 keer
Morbiditeits Registratie 2,5 per 1.000 vrouwen zoveel kans op een verzakking van de vaginatop [15].
45.6.2 Obstetrische voorgeschiedenis 45.7.1 Vragen bij een mogelijke

verzakking
De kans op een verzakking neemt toe naarmate
de vrouw meer kinderen heeft gebaard. Het 1. Is er sprake van een ‘balgevoel’ of een zwaar
gewicht van die kinderen is ook van belang: hoe gevoel van onderen? Worden deze klachten
zwaarder het kind, hoe meer kans op een ver- erger naarmate de dag vordert? Dit is meestal
zakking. Als er tijdens het baren een ruptuur is de klacht waarmee de vrouw bij de huisarts
ontstaan of als er episiotomie is gezet, is de kans komt en die kan wijzen op een verzakking.
op een bekkenbodemprobleem groter, waar- 2. Zijn er klachten over de defecatie? Moet u de
bij vooral de totaalruptuur berucht is. Bij een verzakking terugduwen om ontlasting te kunnen
45 moeilijke bevalling is de kans op schade aan de produceren? Een veranderd defecatiepatroon?
vagina en omringende weefsels groter, en daar- Loze aandrang? Tenesmi? Deze vragen kunnen
mee ook de kans op een verzakking later. Ook de wijzen op een rectokèle of een enterokèle.
manier van bevallen is van belang: was het een 3. Vragen met betrekking tot mictie: kunt u goed
normale bevalling of een kunstverlossing (vacu- uitplassen? Moet u de verzakking terugduwen
ümextractie of tangverlossing)? Een kunstver- om te kunnen plassen? Hoe vaak per dag moet
lossing gaat met een hoger risico op verzakking u plassen? Zijn er vaak blaasontstekingen?
later gepaard [15]. Deze vragen kunnen een aanwijzing geven
Daarnaast neemt de kans op verzakkingen toe over een cystokèle.
als er tijdens de zwangerschap al klachten zijn van 4. Kunt u tampons goed inhouden? Is er inter-
een verzakking [5]. menstrueel bloedverlies of postmenopauzaal
bloedverlies dat kan wijzen op een decubitus
van het voorliggende weefsel? Hebt u wel eens
45.6.3 Chronische aandoeningen last van vaginale flatus? [8]
5. Hoeveel hinder ondervindt u in het dagelijks
Een aantal chronische aandoeningen kan bij- leven, bij sporten en hobby’s? [8]
dragen aan het ontstaan van een verzakking. Dit 6. Heeft u een beroep met zware lichamelijke
geldt vooral voor ziekten met regelmatig druk- arbeid? [5]
verhogende momenten, zoals astma, COPD,
chronisch hoesten, obstipatie en overgewicht [8,
12, 15, 16]. 45.7.2 Seksuele anamnese
4 Hebben de klachten van de verzakking invloed

45.7 Betekenis van de anamnese op uw seksueel functioneren? Hebt u pijn bij
het vrijen?
De anamnese bij verzakkingsgevoel dient om de
verschillende klachten bij het verzakkingsgevoel
duidelijk te krijgen, de impact op het dagelijks 45.8 etekenis van het lichamelijk
B
functioneren van de vrouw te verhelderen en om onderzoek
de oorzaak te achterhalen. Daarnaast is de anam-
nese belangrijk om aanwijzingen te krijgen over Het lichamelijk onderzoek dient er vooral voor om
het type verzakking. Er bestaan gevalideerde vra- het type en de mate van verzakking vast te stellen.
genlijsten die een indruk geven van de mate van Verder kunnen er zo zeldzame andere afwijkin-
beperkingen die vrouwen ondervinden van een gen worden gedetecteerd die een oorzaak kunnen
verzakking, onder andere de IIQ (Incontinence zijn van verzakking, bijvoorbeeld tumoren in het
Impact Questionnaire) [2, 17]. kleine bekken.
717 45
45.8.1 Onderzoek abdomen
Tijdens de inspectie wordt gelet op littekens van

gynaecologische, obstetrische of urologische ope-
raties. Bij de percussie en palpatie van het abdo-
men wordt gelet op abnormale weerstanden in
verband met eventueel palpabele zwellingen (ova-
riumtumoren, uterus myomatosus) en wordt geke-
ken naar de vulling van de blaas [8].
Alarmsymptomen
Bij verzakkingsgevoel
4 postmenopauzaal bloedverlies kan wijzen . Figuur 45.5 Patiënt wordt staand met één been op één
op een vagina-, cervix-, of endometrium- verhoging onderzocht om de soort verzakking te bepalen
carcinoom en de gradering.
4 een opgezet abdomen kan wijzen op

Als er geen of sporadische contracties te voelen
ruimte-innemende processen in het kleine
zijn, is de werking van de bekkenbodem slecht;
bekken, zoals ovariumtumoren
zijn er zwakke contracties die de vrouw even kan
volhouden, dan is de werking van de bekkenbo-
dem matig; worden de vingers geëleveerd en kan
45.8.2 Gynaecologisch onderzoek de vrouw de contracties lang vasthouden, dan is de
werking van de bekkenbodem goed.
Inspectie Inspectie en vaginaal toucher kunnen in twee
Bij inspectie in steensnedeligging wordt erop gelet houdingen uitgevoerd worden: liggend, bijvoor-
of er een ‘massa’ uit de vagina komt en op het aspect beeld in de gynaecologische stoel, en staand,
ervan. Door de patiënt te laten persen is de verzak- terwijl de vrouw met één voet op de stoel staat (zie
king meestal beter te zien. De vulva en het peri- . fig. 45.5). Deze laatste houding is vooral geschikt
neum worden geïnspecteerd, waarbij gelet wordt op bij een lichte verzakking die in steensnedeligging
atrofie, littekens en de wijdte van de introïtus. moeilijk te zien is. Ook bij een verzakking van de
uterus of vaginatop is de mate van verzakking bij de
Speculumonderzoek staande vrouw vaak beter te voelen [8] [C]. Soms is
Bij het speculumonderzoek wordt gelet op atrofie een rectovaginaal toucher nodig om de verzakking
van de vaginawand, de plaats van de uitpuiling te kunnen voelen, zoals bij een lichte enterokèle.
van de vagina of de descensus van de uterus en op
decubitusplekken (drukischemie) [11, 12].
B
Vaginaal toucher aanvullend onderzoek
Bij het vaginaal toucher wordt gelet op de wijdte
van de introïtus en de mate van verzakking. Even- 45.9.1 Urineonderzoek
tueel wordt aan de vrouw gevraagd iets te persen,
waardoor de verzakking beter is te voelen. Ook Urineonderzoek is zinvol bij mictieklachten. In
wordt gelet op de grootte en mobiliteit van de eerste instantie wordt de urine gecontroleerd
uterus en de adnexen. Tevens wordt de kwaliteit op nitriet met een ‘urinestick’. Bij een negatieve
van de bekkenbodemspieren beoordeeld: daartoe nitriettest wordt een sediment onderzocht op
worden twee toucherende vingers geplaatst tegen tekenen van een urineweginfectie of wordt een
de achterwand van de vagina, ongeveer halver- semikwantitatieve kweek gedaan met behulp van
wege, en krijgt de patiënt de opdracht te knijpen. een dipslide [18] [C].
Graden van genitale verzakking [19]

De mate van verzakking wordt beschreven in drie
D
graden, waarbij de plaats van het laagste/meest
3 cm Ba voorliggende deel wordt aangegeven wanneer
C
de patiënt perst. Bij een descensus van de uterus
is dit bijvoorbeeld de cervix (. fig.  45.4).
Aa
graad 1 descensus in de vagina/boven
introïtus
Bp
graad 2 descensus tot introïtus
45 Ap
tvl graad 3 descensus voorbij introïtus
Indeling van de mate van verzakking aan de

gh pb hand van het classificatiesysteem POPQ [18].
Het pelvic organ prolaps qualification
. Figuur 45.6 POPQ-systeem.
system (POPQ-systeem) is ontwikkeld door
de ICS (International Continence Society)
45.9.2 Transvaginale echoscopie (zie . fig.  45.6) om tegemoet te komen
aan de wens tot standaardisering van het
gynaecologisch onderzoek naar verzakking.
Om afwijkingen in het kleine bekken, met name
Het is op dit moment de enige gevalideerde en
ruimte-innemende processen, als luxerend
internationaal geaccepteerde score [19] [C].
moment voor de verzakking uit te sluiten, kan
Bij het POPQ-systeem wordt de anatomische
aanvullend vaginaal echoscopisch onderzoek
afwijking gedetailleerd in kaart gebracht aan
worden verricht. Daarnaast kan, indien er mic-
de hand van zes anatomische meetpunten (zie
tieklachten zijn, het blaasresidu mede bepaald
. fig.  45.6).
worden. Daarbij laat men de patiënt uitplassen en
bepaalt vervolgens echoscopisch het residu. Aa (anterior) het punt 3 cm van de urethra-
opening aan de voorzijde
Ap (posterior) het punt 3 cm proximaal
B van de hymenaalring op
aanvullend onderzoek de achterwand
Ba (anterior) het meest verzakte punt
Aanvullend specialistisch onderzoek wordt vooral van de vaginavoorwand
verricht op geleide van klachten waarmee de Bp (posterior) het meest verzakte punt
patiënt zich presenteert. Een belangrijke beper- van de vagina-achterwand
king van aanvullend diagnostisch onderzoek C cervix of vaginatop
voor verzakkingen is echter het gebrek aan stan-
D fornix posterior, vervalt na
daardisatie en validatie. Vandaar dat alleen deze een hysterectomie
richtlijnen kunnen worden gegeven voor het ver-
richten van een bepaald onderzoek en een nauw-
Hierbij worden drie meetpunten
keurige verslaglegging daarvan. Er is consensus
onderscheiden, zie . fig.  45.6:
onder gynaecologen dat het POPQ-systeem de
meest objectieve beschrijving van bekkenbodem-
verzakkingen geeft (zie kader Graden van genitale
verzakking).
Literatuur
719 45
paravaginale defecten, urethra-sfinctervolume

gh (hiatus genitalis) vanaf de commissura
en urethradivertikels worden vastgesteld. Met
posterior tot urethra
endoanale MRI wordt onderzoek verricht naar
pb (perineal body) afstand van anus tot
letsel van zowel de interne als de externe anale
aan het hymen
sfincter.
tvl de totale lengte van
de vagina
Literatuur
Het hymen functioneert als referentiepunt.
Negatieve nummers liggen boven of proximaal 1 Heineman M. Verzakkingen van de inwendige geslachts-
van de hymenaalring, terwijl onder of distaal organen en urine-incontinentie. In: Heineman MJ, hoofdre-
van de hymenaalring positieve nummering dacteur. Obstetrie en gynaecologie: de voortplanting van
de mens. Amsterdam: Reed Business; 2012. pp. 805–32.
plaatsvindt. Op deze wijze wordt een objectief
2 Helmich E, Lagro-Janssen ALM. Vrouwen met een
profiel in kaart gebracht van de anatomische verzakking op het spreekuur, een kwalitatief onderzoek
afwijking(en) van de bekkenbodem. naar de beleving van een genitale prolaps. Huisarts Wet.
De stadia van het POPQ-systeem zijn: 2000;43:59–64.
3 Lammes FB. Uterovaginale prolaps. In: Vierhout ME,
stadium 0 geen verzakking Lammes FB, redacteuren. Praktische gynaecologie.
Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005. pag. 197–204.
stadium 1 er is verzakking, maar het
4 Achtari C, Dwijer PL. Sexual function and pelvic floor disor-
meest distale punt komt niet
ders. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2005;19:993–1008.
tot 1 cm voor het hymen
5 Slieker-ten Hove MCP. Pelvic floor function and dys-
stadium 2 het meest distale deel is function in a general female population [Academich
binnen 1 cm afstand van het proefschrift]. Amsterdam: Boom-Lemma; 2009.
hymen (erbuiten of -binnen) 6 Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Episodegegevens uit
de huisartspraktijk. Bussum: Coutinho; 1998.
stadium 3 meer dan 1 cm voorbij het
hymen, maar minder dan totaal
stadium 4 complete verzakking; er is huisartsenpraktijk in 2013. Uit: Nivel Zorgregistraties
geen inwendige vagina over eerste lijn [internet]. 2014 [Laatst gewijzigd op 17–12-
2014; geraadpleegd op 28–10-2015].
8 Teunissen TAM, Dekker JH, Lagro-Janssen ALM.
Problemen van de bekkenbodem bij de oudere vrouw:
45.10.1 Contrastradiografie prolaps en urine-incontinentie. Bijblijven. 2011;27:7–16.
9 Kobashi KC, Leach GE. Pelvic prolaps. J Urol.
2000;146:1879–90.
Contrastradiografie kan zowel statisch als 10 Rovner ES. Pelvic organ prolapse: a review. Ostomy
dynamisch zijn en bestaat onder meer uit Wound Manage. 2000;46:24–37.
11 Harrison PB, Cespedes RD. Pelvic organ prolapse. Emerg
cysto-urethrografie en defecografie. Deze onder-
Medicine Clin North Am. 2001;19:781–97.
zoeken kunnen verzakkingen aantonen van de 12 Jackson S, Smith P. Diagnosing and managing genitouri-
blaas en/of het rectum. Een beperking van de nary prolapse. BMJ. 1997;314:875–80.
onderzoeken is dat ze niet de fysiologische situatie 13 Lisdonk EH van de. Prolaps van vagina en uterus. In:
weergeven. Ziekten in de huisartsenpraktijk. Maarssen: Elsevier
gezondheidszorg; 2008. pp. 275–7.
14 Helmich E, Lagro-Janssen ALM. De genitale prolaps, een
literatuurstudie naar etiologie, klachtpresentatie en
45.10.2 Magnetic resonance imaging behandeling. Huisarts Wet. 1998;41:570–5.
15 Progetto Menopausa Italia Study Group. Risk for genital
Het belang van magnetic resonance imaging (MRI) prolapse in non-hysterectomized women around
menopause; results from a large cross-sectional study in
voor de patiëntenzorg is nog niet geheel aange-
menopausal clinics in Italy. Eur J Obstet Gynecol Reprod
toond. Bij onderzoek van verzakkingen en afwij- Biol. 2000;93:135–40.
kingen aan de bekkenbodem kunnen vooral
16 Vergeldt TF, Weemhoff M, IntHout J, Kluivers KB. Risk

factors for pelvic organ prolapse and its recurrence: a
systematic review. Int Urogynecol J. 2015;26:1559–73.
17 Vaart CH van der, Leeuw JR de, Roovers JP, et al.
Measuring health-related quality of life in women
with urogenital dysfunction: The Urogenital Distress
Inventory and Continence Impact Questionnaire
Revisited. Neurourol Urodyn. 2003;22:97–104.
18 Pinxteren B van, Knottnerus BJ, Geerlings SE, et al.
NHG-standaard Urineweginfecties. 3e herziening. 2013.
45 19 Bump RC, Mattiasson A, Bo K, et al. The standardiza-

tion of terminology of female pelvic organ prolapse
and pelvic floor dysfunction. Am J Obstetr Gynecol.
1996;175:10–7.
721 V
Deel V Extremiteiten
Hoofdstuk 46 Elleboogklachten – 723
Hoofdstuk 47 Enkelklachten – 733

B. Veldman
Hoofdstuk 48 Gewrichtsklachten – 749

Hoofdstuk 49 Hand- en polsklachten – 763

Hoofdstuk 50 Knieklachten – 779

Hoofdstuk 51 Oedeem, voeten – 801

S.O. Hobma, P.J.M.J. Bessems, E.J.P. Lamfers en
M.M.J. Schuurmans
Hoofdstuk 52 Pijn in het been – 821

Hoofdstuk 53 Rugpijn, lage – 841

Hoofdstuk 54 Schouderklachten – 857

Hoofdstuk 55 Ulcus aan het onderbeen en de voet – 875

S.W.M. Corssmit
Hoofdstuk 56 Voetklachten – 891

723 46
Elleboogklachten
Samenvatting
De huisarts zal vaak geconfronteerd worden met klachten van de elleboog. Over
het algemeen gaat het om benigne aandoeningen met een gunstig natuurlijk
beloop. De aandoeningen betreffen vaak syndromen, zodat de arts is aange-
wezen op anamnese en lichamelijk onderzoek. Aanvullend of specialistisch
onderzoek is niet aangewezen.


46.7.1 Pijn – 728
46.7.2 Functieverlies – 728
46.7.3 Sensibiliteit/tintelingen – 729
46.7.4 Overbelasting – 729

46.8.2 Functieonderzoek – 729
46.8.3 Palpatie – 729
46.8.4 Provocatietests – 729

Literatuur – 730
725 46
46.1 Inleiding afgelopen jaar langer durende (meer dan 3 maan-
den) klachten aan het bewegingsapparaat heeft
In dit hoofdstuk worden klachten aan de elleboog gehad, en ongeveer de helft heeft klachten aan
besproken, met uitzondering van klachten die ont- nek, schouders en arm [4]. In dit onderzoek onder
staan door uitstraling vanuit de nek of schouder. de algemene populatie gaf 7,5–20 % van de res-
Het Nederlands Huisarts Genootschap (NHG) heeft pondenten op dat moment (punt prevalentie) aan
een standaard Epicondylitis [1]. De meest voorko- klachten aan arm, elleboog, hand of vingers gehad
mende diagnosen bij patiënten met elleboogklach- te hebben [4]. In twee Nederlandse cohortstudies,
ten zijn een fractuur, een epicondylitis (of andere uitgevoerd in de huisartsen- en fysiotherapieprak-
tendinopathie), een zenuwcompressie of artrose [2]. tijk, zijn respectievelijk 682 en 624 patiënten met
De voor kinderen specifieke elleboogklachten zoals klachten aan de arm, nek of schouder 6 maanden
het bij kleuters veelvoorkomende zondagmiddag gevolgd [5, 6]. Van deze deelnemers had respec-
elleboogje en het bij oudere kinderen voorkomende tievelijk 25 en 15 % klachten aan de elleboog. Men
osteochondritis dissecans worden hier verder bui- gaat ervan uit dat ongeveer 3 % van de algemene
ten beschouwing gelaten. Bij volwassenen wordt bevolking het afgelopen jaar klachten heeft gehad
een heel aantal klachten in verband gebracht met van de elleboog [4, 7]. De jaarprevalentie in de
overbelasting op het werk [3]. algemene bevolking van elleboogklachten blijkt
Hoewel bij klachten van de elleboog de reden uit de DMC3-studie rond de 11 % (0,011 perso-
voor consult bij de huisarts over het algemeen de pijn nen per 1.000) te liggen [4]. De prevalentie van een
is, kunnen ook ongerustheid over een lokale zwelling tenniselleboog in de algemene bevolking wordt
of een doof of tintelend gevoel tot een consult leiden. geschat op 1,1–1,3 % en van een golferselleboog
0,4–0,8 % [8]. In tegenstelling tot wat men vaak
denkt, is bij slechts 5 % van de patiënten de aandoe-
ning inderdaad het gevolg van overbelasting tijdens
tennis [9]. Toch zal ongeveer 50 % van de tennis-
sers waarschijnlijk een episode van ‘tenniselleboog-
klachten’ doormaken tijdens hun carrière [10].
Veelal zijn elleboogklachten voor de patiënt
aangegeven.
zeer lastig, omdat het gebruik van armen en han-
den in het dagelijks leven onontbeerlijk is. Het
natuurlijk beloop is goed en waarschijnlijk herstelt
90 % binnen een jaar [1, 11]. In Nederland is onge-
veer 10–30 % van alle klachten als gevolg van een
tenniselleboog verantwoordelijk voor werkverzuim
met een gemiddelde duur van 11 weken [1, 12].
onderzoeken in andere, niet geheel 46.3 e eerste presentatie bij de
D
vergelijkbare populaties. dokter
In de Nederlandse huisartsenpraktijk hebben
populatie.
niet-gespecificeerde klachten van de arm een
jaarlijkse incidentie van 14 per 1.000 patiënten;
klachten van de elleboog hebben een jaarlijkse
46.2 De klacht in de bevolking incidentie van 8 per 1.000 patiënten [13, 14].
In . fig. 46.1 staat de leeftijdspecifieke inciden-
Klachten aan het bewegingsapparaat worden fre- tie. De klacht komt vaker bij mannen voor en bij
quent gerapporteerd. Gemiddeld neemt men aan mensen vanaf 45 jaar [14]. In de Nederlandse
dat ongeveer 40 % van de algemene bevolking het
726 Hoofdstuk 46 · Elleboogklachten
mannen vrouwen Ook kunnen soms lokale zwellingen aanwezig

15
zijn. Een diffuse zwelling boven het olecranon aan
13,4
13,2
beide zijden van de tricepspees kan duiden op een
11,1
10,8
12 toename van het intra-articulaire gewrichtsvocht
10,1
van het ellebooggewricht. Ook kan een tendo-
9,1
9 vaginitis, mits oppervlakkig gelegen, een diffuse
7,3 zwelling veroorzaken. Bij een tendovaginitis kan
6,8
6 zwelling ontstaan door een toename van vocht tus-
5,0
4,6
4,5
sen pees en peesschede. Bij een tendinitis ontstaat
4,3
3,9
3,9
3,3
3
er geen zichtbare zwelling.
Functieverlies kan ontstaan door bewegingsbe-
1,4
perkingen (door gewrichtsaandoeningen of door

0
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal peesplaatcontracturen), door spierkrachtverlies,
leeftijdsgroep > door instabiliteit van gewrichten (bijvoorbeeld
bij gevorderde reumatoïde artritis) of door verlies
. Figuur 46.1 Incidentie van elleboogklachten (contact
reden L10) aan het begin van een periode in de huisartsen-
van de sensibiliteit of de fijne motoriek. Daarnaast
praktijk per 1.000 patiënten per jaar [10]. kunnen bepaalde bewegingen dusdanig pijn-
lijk zijn dat deze de polsen handfunctie kunnen
huisartsenpraktijk is de incidentie van de diagnose belemmeren.
tenniselleboog 5–8 per 1.000 en de prevalentie 7 Sensibiliteitsstoornissen/tintelingen. Meestal
per 1.000 patiënten (per jaar), met 19 per 1.000 worden dergelijke stoornissen veroorzaakt door
consulten [15]. neurogene aandoeningen, zoals een zenuwcom-
pressie aan de mediale of laterale zijde van de elle-
boog.
P
diagnose
Epicondylitis lateralis humeri
Pijn in het ellebooggebied kan ontstaan door irri- (‘tenniselleboog’)
tatie van verschillende structuren (. fig. 46.2). Dit is een pijnlijke, veelvoorkomende klacht van
4 Pijn rond de pezen of peesaanhechtingen kan de laterale elleboog, die verergert door grijpen of
worden verdeeld in tendinitiden en tendova- knijpen [1, 18–20] (. fig. 46.3). De eerste beschrij-
ginitiden. Bij een tendinitis is er eigenlijk geen ving van deze conditie (‘schrijversarm’) wordt
sprake van een ontsteking, maar meer van een gegeven door Runge in 1873 [21], maar de term
irritatie van de aanhechting van de pees aan ‘tenniselleboog’ wordt pas vanaf 1882 beschreven
het bot. Om die reden stellen Khan et al. [18] door Morris in de Lancet [22].
voor om de term tendinitis te vervangen door Als oorzaak van een tenniselleboog wordt vaak
tendinopathie, om duidelijk te maken dat er een vorm van overbelasting van de pols aangege-
geen sprake is van een ontstekingsproces. ven. Waarschijnlijk zijn als gevolg van microtrau-
4 Gewrichten kunnen pijn veroorzaken wanneer mata de proximale inserties aan de epicondylus
het gewrichtskapsel gerekt wordt. Gewrichts- lateralis van de polsextensoren geïrriteerd. Patho-
kraakbeen zelf heeft geen innervatie, maar logische veranderingen komen voornamelijk voor
het is nog onduidelijk in hoeverre subchon- in de m. extensor carpi radialis brevis [9, 23]. Par-
draal botweefsel botpijn kan veroorzaken bij tiële rupturen worden in 0–20 % van de gevallen
gewrichtsaandoeningen. beschreven [1].
727 46
humerus
humerus
art. humero-
radialis radius tuberositas caput
radius radii radii
epicondylus
lateralis
epicondylus
medialis
art. humero- olecranon

ulnaris
olecranon art. caput ulna ulna proc. trochlea
a b
radioulnaris radii coronoideus humeri
proximalis
. Figuur 46.2 Skelet van de rechterelleboog. a Lateraal aanzicht. b Mediaal aanzicht. (Bron: Schünke et al. [16, 17])
verward met een tenniselleboog, maar bij een

radiaal tunnelsyndroom zijn ook neurogene symp-
tomen aanwezig, zoals krachtvermindering, en
zijn er, analoog aan het carpaletunnelsyndroom,
positieve elektrodiagnostische bevindingen.
Bursitis olecrani
Deze aandoening is meestal herkenbaar aan de
zwelling rondom het olecranon. Zelden staat de
pijnklacht op de voorgrond, maar de zwelling
. Figuur 46.3 Tenniselleboog.
kan soms uitermate hinderlijk zijn bij de dage-
lijkse bezigheden. Vroeger werd het ook wel een
‘studentenelleboog’ genoemd, verwijzend naar de
Epicondylitis medialis aanname dat studenten veel nadenkend op hun
(‘golferselleboog’) ellebogen zouden leunen, waardoor er een irritatie
Bij deze aandoening gelden dezelfde kenmerken ontstaat van de bursa.
als bij de tenniselleboog, alleen is de klacht geloka-
liseerd rondom de epicondylus medialis. CANS
De hiervoor genoemde aandoeningen betreffen
Radiaal tunnelsyndroom aandoeningen binnen complaints arm, neck shoul-
Dit is een vrij zeldzame aandoening waarbij er der (CANS). Voor de term CANS zie ook het
een beklemming (zenuwcompressie) optreedt in 7 H. 49 Hand- en polsklachten. Voor een groot deel
de radiale tunnel (dit is een groeve schuin over van CANS-klachten kan echter geen specifieke
het midden/laterale deel van de humerus) van de diagnose gegeven worden. Deze worden aspeci-
n. radialis of n. interossei posterior (het stroom- fieke CANS genoemd [24].
botje). Het uit zich in pijn in de onderarm en
de supinatorspieren. De klacht wordt wel eens
Artrose
. Tabel 46.1 Kansverdeling in percentages bij
Pijn aan de elleboog kan ook ontstaan door huisartsconsult voor nieuwe klachten aan de elle-
artrose. De elleboog is echter niet een voorkeurs- boog (n  = 114) [13].
locatie van artrose. Waarschijnlijk komt artrose
aan de elleboog het meeste voor bij mannen die epicondylitis lateralis 65
zwaar lichamelijk werk verrichten [25]. epicondylitis medialis 5
bursitis olecrani 9
46.5 Kansverdeling van diagnosen brachialgie/neuralgie 6

Een verdeling van de diagnosen bij patiënten die ongespecificeerd (aspecifieke CANS) 4
de huisarts consulteren voor elleboogsklachten, onbekend (geen informatie beschikbaar) 10
kan gegeven worden op grond van de ROME-stu-
die (. tab. 46.1) [13]. Hierbij moet wel worden
opgemerkt dat patiënten met klachten ten gevolge de nek of de schouder. Meestal heeft pijn in dit
van een duidelijk trauma van deze studie waren gebied echter betrekking op een lokale klacht.
uitgesloten. Nieuwe klachten waren gedefinieerd Deze wordt over het algemeen duidelijk aange-
als echt nieuwe klachten die voor het eerst wer- geven op of rondom de exacte lokalisatie van de
den gepresenteerd. Recidiefklachten waren gede- klachten. Kenmerkend voor een epicondylitis is
finieerd als een nieuwe episode met klachten en dat er lokale pijn wordt aangegeven aan de dis-
wanneer tussentijds een klachtenvrije periode van tale zijde van de epicondyl (mediaal of lateraal)
minstens 1 maand was geweest. die verergert bij herhaalde bewegingen of uitlok-
kende activiteiten zoals het bovenhands oppakken
van gewichten [26]. Deze klacht is niet uniek voor
B een epicondylitis, ook patiënten met een zenuw-
voorgeschiedenis compressie geven deze klacht aan. Kenmerkende
klacht voor een zenuwcompressie is een pijnklacht
Bij iemand met pijnklachten van elleboog en/of 3 à 4 centimeter dorsaal van de epicondylen die
onderarm is het zinvol te informeren naar: verergert bij pro- en supinatiebewegingen [26]
4 trauma’s uit het verleden in het betreffende [A]. Patiënten met een ulnaire zenuwcompressie
gebied, in verband met een standverandering melden ook vaak een tinteling van de ulnaire zijde
of littekenweefsel dat oorzaak kan zijn voor de van de onderarm [26].
tegenwoordige klacht; Bij CANS-klachten in de arm zijn vaak vele
4 eerdere aanwezigheid van dergelijke klachten; handelingen pijnlijk, voornamelijk naarmate men
4 de invloed van werk op het ontstaan en de deze handelingen vaker of langduriger uitvoert.
ernst van de klachten: zijn de klachten tijdens Rust werkt dan veelal pijnverminderend.
het werk veroorzaakt of verergeren ze door het
werk?
46.7.2 Functieverlies
De elleboog is uitermate belangrijk bij vele han-

46.7 Betekenis van de anamnese delingen in het dagelijks leven; het (op)tillen van
voorwerpen, openen van verpakkingen, gebruiken
46.7.1 Pijn van gereedschap, vasthouden van een stuur, vast-
houden van een pen, bedienen van een toetsen-
Soms is pijn in de elleboog een uitstralende pijn bord, aan- en uitdoen van kleren. Afhankelijk van
vanuit de nek of de schouder. In dat geval is er ook welke structuren en in welke mate deze zijn aange-
sprake van pijn en/of een bewegingsbeperking in daan, zal dit bij een of meer van deze functies tot
729 46
uiting komen. Men zal moeten inventariseren in 46.8.2 Functieonderzoek

hoeverre de patiënt in zijn ADL of werk is gehin-
derd door de klacht. Bij functieonderzoek worden de bewegingsmoge-
lijkheden in de afzonderlijke gewrichten onder-
zocht. In de elleboog gaat het om de extensie en
46.7.3 Sensibiliteit/tintelingen de flexie. Bij intra-articulaire aandoeningen van de
elleboog kunnen mogelijk (pijnlijke) bewegingsbe-
Bij aandoeningen waarbij sprake is van neurogene perkingen worden geconstateerd.
oorzaken staan naast pijn ook de sensibiliteits-
stoornissen en/of tintelingen op de voorgrond. In
geval van klachten aan de elleboog is dit over het 46.8.3 Palpatie
algemeen niet het geval. Patiënten met een ulnaire
zenuwcompressie melden ook vaak een tinteling Bij palpatoir onderzoek kan men nagaan of pezen
van de ulnaire zijde van de onderarm [26] [A]. of peesinserties pijnlijk zijn bij palpatie. Dit zal
men links en rechts moeten vergelijken. Daar-
naast kan men zwellingen palperen en voelen of
46.7.4 Overbelasting een gebied warm aanvoelt. In de elleboog gaat het
om de aanhechtingen op de epicondylus medialis
Er is geen directe oorzaak-gevolgrelatie gevon- en de epicondylus lateralis in verband met een epi-
den tussen overbelasting en het ontstaan van een condylitis. Volgens Norregaard et al. [31] is pijn bij
tenniselleboog. Vaak worden werkgerelateerde palpatie van de aanhechting van de spieren op de
(overbelastings)factoren genoemd als mogelijke epicondylus medialis dan wel lateralis een voor-
oorzaak van de klachten. Uit een literatuurstudie waarde voor de diagnose [A]. Dat geldt ook voor
bleek dat (werk)stress gerelateerd is aan het ont- een tastbare zwelling van of pijn bij palpatie van
staan van klachten aan schouder, elleboog en pols de bursa olecrani bij de bursitis olecrani. Naast de
[27]. In de literatuur zijn enkele factoren geasso- tricepspees boven het olecranon kan men palperen
cieerd met elleboogklachten: herhaalde (zware) of er zwelling is in verband met een intra-articu-
belasting van de extensoren/flexoren van de pols, laire aandoening, warmte of een verdikt kapsel.
lage werktevredenheid en -controle en depressie
[28, 29] [E].
46.8.4 Provocatietests

B De meeste provocatietests hebben als doel om
onderzoek patiënten met een aspecifieke elleboogklacht te
onderscheiden van patiënten met een tenniselle-
Het lichamelijk onderzoek bevat een aantal onder- boog, bandletsel of een radiale zenuwcompres-
delen, maar helaas is er over de betrouwbaar- sie. Bekende provocatietests zijn: weerstandstests,
heid (sensitiviteit, specificiteit en voorspellende varus/valgus-stresstests, de cozen-test, de thomp-
waarde) van de diagnostiek op basis van lichame- son-test, het teken van Tinel, de mills-test en de
lijk onderzoek van armen handklachten weinig koffiekoptest.
bekend [30]. De varus/valgus-stresstest is voor het diagnos-
ticeren van een ulnaire en/of radiale bandletsel
(instabiliteit). In een kleine studie met 21 patiën-
46.8.1 Inspectie ten (vergeleken met een operatie) vond een sensi-
tiviteit van 100 % en een specificiteit van 75 % [32]
Bij inspectie let men vooral op zichtbare lokale [A]. De weerstandstest tegen supinatie en extensie
of diffuse zwellingen. Wat betreft zwelling van de van de pols is pijnlijk bij patiënten met zowel een
elleboog is eigenlijk alleen die van de bursitis ole- mogelijke tenniselleboog als een radiale zenuw-
crani te zien.
6 Karels CH, Bierma-Zeinstra SM, Burdorf A, et al. Social

compressie [26] [A]. Ook de weerstandstest tegen
and psychological factors influenced the course of
extensie van de middelvinger is bij beide sub- arm, neck and shoulder complaints. J Clin Epidemiol.
groepen van patiënten mogelijk positief [26] [A]. 2007;60:839–48.
Gegevens over de validiteit en reproduceerbaar- 7 Hamilton PG. The prevalence of humeral epicondy-
heid van weerstandstests, en de andere genoemde litis: a survey in general practice. J R Coll Gen Pract.
1986;36:464–5.
tests, zijn niet bekend.
8 Shiri R, Viikari-Juntura E, Varonen H, Heliovaara M.
Prevalence and determinants of lateral and medial
epicondylitis: a population study. Am J Epidemiol.
B 2006;164:1065–74.
aanvullend onderzoek 9 Coonrad RW, Hooper WR. Tennis elbow: its course,
natural history, conservative and surgical management.
J Bone Joint Surg. 1973;55A:1177–82.
Röntgenonderzoek is alleen geïndiceerd volgens 10 Kamien M. A rational management of tennis elbow.
de NHG-standaard als er een verdenking bestaat Sports Med. 1990;9:173–91.
op een fractuur (extensiebeperking) of zeldzame 11 Kivi P. The etiology and conservative treatment
aandoeningen zoals een corpus liberum, oste- of humeral epicondylitis. Scand J Rehabil Med.
1982;15:37–41.
ochondritis dissecans of een bottumor [1]. Er zijn
12 Schonk JWM. Verzekeringsgeneeskundige aspecten
geen gegevens gevonden wat betreft de validiteit bij epicondylalgie. Tijdschr Verzekeringsgeneeskd.
van röntgenfoto’s. 1985;23:167–71.
Ultrageluiddiagnostiek blijkt niet van meer- 13 Miedema HS. Reuma-onderzoek meerdere echelons
waarde te zijn als aanvulling op de klinische diag- (ROME): basisrapport. Leiden: TNO; 1994.
nose [33] [E].
15 Bisset L, Coombes B, Vicenzino B. Tennis elbow. BMJ Clin
Evid. 2011;2011:pii. 1117.
B 16 Schünke M, Schulte E, Schumacher U, et al.
aanvullend onderzoek Anatomische atlas Prometheus. Algemene anatomie en
bewegingsapparaat. Houten: Bohn Stafleu van Loghum;
2005.
Bij lokale elleboogklachten is geen specialistisch 17 Schünke M, Schulte E, Schumacher U, et al. Prometheus
onderzoek bekend dat uitgevoerd kan worden – Lern Atlas der Anatomie, Vol I & III, Stuttgart: Georg
voor de diagnose. Thieme Verlag; 2007/2009.
18 Khan KM, Cook JL, Kannus P, et al. Time to abandon the
‘tendinitis’ myth. BMJ. 2002;324:626–7.
19 Geoffroy P, Yaff MJ, Rohan I. Diagnosing and treating
Literatuur
lateral epicondylitis. Can Fam Physician. 1994;40:73–8.
20 Smidt N. Conservative treatments for tennis elbow in
1 Assendelft WJJ, Smidt N, Verdaasdonk AL, et al.
primary care. Thesis. Amsterdam: VU medisch centrum,
NHG-standaard Epicondylitis. 2009. 7 www.nhg.org/
EMGO-instituut; 2001.
NHG-standaarden.
21 Runge F. Zur Genese und Behandlung des
2 Lavallee ME, Sears K, Corrigan A. The evaluation and
Schreiberkrampfes. Berl Klin Woch. 1873;10:245.
treatment of elbow injuries. Prim Care. 2013;40:407–29.
22 Morris H. The rider’s sprain. Lancet 1882;ii:133.
3 Muggleton JM, Allen R, Chappell PH. Hand and arm
23 Gezondheidsraad. RSI. Den Haag: Gezondheidsraad;
injuries associated with repetitive manual work indus-
2000 (publicatie nr. 2000/22).
try: a review of disorders, risk factors and preventive
24 Huisstede BM, Miedema HS, Verhagen AP, et al.
measures. Ergonomics. 1999;42:714–39.
Multidisciplinary consensus on the terminology and
classification of complaints of the arm, neck and/or
shoulder. Occup Environ Med. 2007;64:313–9.
25 Papatheodorou LK, Baratz ME, Sotereanos DG.
5 Feleus A, Bierma-Zeinstra SM, Miedema HS, et al.
Elbow arthritis: current concepts. J Hand Surg Am.
Prognostic indicators for non-recovery of non-trauma-
2013;38:605–13.
tic complaints at arm, neck and shoulder in general
26 Kane SF, Lynch JH, Taylor JC. Evaluation of elbow pain in
practice: 6 months follow-up. Rheumatology (Oxford).
adults. Am Fam Physician. 2014;89:649–57.
2007;46:169–76.
Literatuur
731 46
27 Bongers PM, Kremer AM, ter Laak J. Are psychosocial
factors, risk factors for symptoms and signs of the
shoulder, elbow, or hand/wrist? A review of the epide-
miological literature. Am J Ind Med. 2002;41:315–42.
28 Shiri R, Viikari-Juntura E. Lateral and medial epicondy-
litis: role of occupational factors. Best Pract Res Clin
Rheumatol. 2011;25:43–57.
29 Herquelot E, Bodin J, Roquelaure Y, et al. Work-related
risk factors for lateral epicondylitis and other cause of
elbow pain in the working population. Am J Ind Med.
2013;56:400–9.
30 MacDermid JC, Michlovitz SL. Examination of the elbow:
linking diagnosis, prognosis, and outcomes as a frame-
work for maximizing therapy interventions. J Hand Ther.
2006;19:82–97.
31 Norregaard J, Jacobsen S, Kristensen JH. A narrative
review on classification of pain conditions of the upper
extremities. Scand J Rehab Med. 1999;31:153–64.
32 O’Driscoll SW, Lawton RL, Smith AM. The “moving valgus
stress test” for medial collateral ligament tears of the
elbow. Am J Sports Med. 2005;33:231–9.
33 Latham SK, Smith TO. The diagnostic test accuracy of
ultrasound for the detection of lateral epicondylitis: a
systematic review and meta-analysis. Orthop Traumatol
Surg Res. 2014;100:281–6.
733 47
Enkelklachten
B. Veldman
Samenvatting
Enkelklachten komen frequent voor. Over het algemeen zijn het benigne
aandoeningen met een gunstig natuurlijk beloop. Door een goede kennis
van de anatomie en een zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek kan
men onnodige diagnostiek voorkomen en wordt reeds een groot deel van de
enkelklachten gediagnosticeerd. Indien twijfel over de diagnose blijft bestaan,
is meestal eenvoudig aanvullend onderzoek in de vorm van een röntgenfoto
voldoende om een werkdiagnose te stellen.

47.4.1 Contusie – 737
47.4.2 Distorsie – 737
47.4.3 Fractuur – 737
47.4.4 Artrose – 738
47.4.5 Artritis – 739
47.4.6 Tendinopathieën – 739
47.4.7 Osteochondrose – 739
47.4.8 Anterieur of posterieur impingementsyndroom – 740
47.4.9 Ganglion – 740
47.4.10 Bursitis – 740
47.4.11 Sinus-tarsi-syndroom – 740
47.4.12 Osteochondritis dissecans – 741
47.4.13 Neuropathie – 741
47.4.14 Vasculaire aandoeningen – 741
47.4.15 Tumoren – 741


47.7.1 Trauma – 742
47.7.2 Pijn – 742
47.7.3 Overig – 743

47.8.2 Palpatie – 743
47.8.3 Bewegingsonderzoek – 744
47.8.4 Stabiliteitstest – 744
47.8.5 Weerstands- en rektests – 745
47.8.6 Thompson-test – 745

47.9.2 Röntgenfoto – 746
47.9.3 Echo-onderzoek – 746

47.10.1 Gewrichtspunctie – 746
47.10.2 MRI-onderzoek – 746
Literatuur – 746
735 47
47.1 Inleiding de huisarts of de Spoedeisende Hulp van een zie-
kenhuis [3]. De kans op een fractuur loopt hierbij
Enkelklachten komen frequent voor in de huis- uiteen van 5 % in de huisartsenpraktijk tot 20 % bij
artsenpraktijk. Meestal staan pijnklachten op de patiënten die de Spoedeisende Hulp bezoeken.
voorgrond, maar ook zwelling, slotverschijnselen De gevolgen van enkelklachten voor het dage-
of instabiliteit zijn redenen voor een patiënt om de lijks leven variëren. Het beloop na een enkelband-
huisarts te consulteren. Systemische gewrichtsaan- letsel is over het algemeen gunstig. Pijnklachten
doeningen, die vooral in andere gewrichten zijn nemen in de eerste 2 weken na het enkelbandlet-
gelokaliseerd, worden wel genoemd, maar komen sel snel af. Een deel (5–33 %) van de patiënten met
in dit hoofdstuk niet expliciet aan de orde (zie een enkelbandletsel houdt langdurig (langer dan
7 H. 48 Gewrichtsklachten). Ook aan voetklachten 1 jaar) pijnklachten of klachten van instabiliteit.
is een apart hoofdstuk gewijd, 7 H. 56. Het percentage personen met een recidief varieert
sterk (3–34 %) [4, 5].
Het gemiddelde werkverzuim bij patiënten
die een enkelbandruptuur hebben doorgemaakt
als gevolg van een distorsie is 2,5 week. Ongeveer
90 % van de patiënten heeft het werk hervat na
6 weken en 60–90 % van de sportbeoefenaars is
binnen 12 weken op hetzelfde niveau als voor het
aangegeven.
enkeltrauma. Een derde van de totale economische
kosten van sportblessures wordt veroorzaakt door
enkeldistorsies [3].
4 [A] = Sterke aanwijzingen of indirect 47.3 e eerste presentatie bij de
D
bewijs; dat wil zeggen: één goed opgezet dokter
Epidemiologische onderzoeken naar klachten van
de enkel maken veelal gebruik van aparte registraties
voor enkeldistorsie (ICPC-code L77) en enkelklach-
ten (ICPC-code L16) [6, 7]. De jaarlijkse incidentie
voor enkelklachten in de huisartsenpraktijk is 8 per
populatie.
1.000 patiënten en die voor enkeldistorsie 4 per 1.000
patiënten [7] (. fig. 47.1). Dit betekent dat een huis-
arts per maand ongeveer drie nieuwe gevallen van
47.2 De klacht in de bevolking enkelklachten of enkeldistorsie tegenkomt.
Patiënten kunnen om uiteenlopende redenen
Hoe vaak enkelklachten in de algemene bevolking de huisarts consulteren. Meestal worden er advie-
voorkomen, is niet precies bekend. In een onder- zen gevraagd om het herstel te bevorderen of wil
zoek naar het vóórkomen van pijnklachten in men weten wanneer sport of andere werkzaamhe-
de Nederlandse bevolking gaf 9 % van de onder- den kunnen worden hervat.
zochte populatie aan in het afgelopen jaar pijn aan
de enkel te hebben gehad [1].
In ongeveer 25 % van alle sportongevallen is er 47.4 athofysiologie en differentiële
P
sprake van een trauma aan de enkel of voet [2]. In diagnose
Nederland krijgen jaarlijks ongeveer 600.000 men-
sen een traumatisch letsel van de enkel. Van hen Om de klachten van de enkel goed te kunnen
bezoeken elk jaar naar schatting 300.000 patiënten beoordelen in voldoende kennis van de anatomie
van de enkel noodzakelijk (. fig. 47.2 en 47.3).
736 Hoofdstuk 47 · Enkelklachten
7,6
8
7,3
15
13,4
13,2
7
11,1
10,8
12 6
10,1
9,1
4,5
5
4,3
4,1
4,1
9
3,7
7,3
3,5
3,5
4
6,8
3
5,0
6
4,6
4,5
4,3
3,9
3,9
1,9
1,8
1,8
3,3
1,4
2
3
0,8
1,4
0,5
0,3
0 0
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal 0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal
a b
. Figuur 47.1 Contactreden per 1.000 patiënten per jaar in de huisartsenpraktijk naar leeftijdsgroep. a Enkelklachten
(L16). b Enkeldistorsie (L77) [7].
tibia
fibula
malleolusvork tibia
malleolus malleolus fibula
lateralis medialis
talus
calcaneus os cuneiforme
os cuboideum intermedium
os cuneiforme os naviculare
laterale os cuneiforme
mediale malleolus
malleolus
medialis lateralis
ossa
metatarsi talus
os naviculare susten-
taculum tali
ossa os meta- tuberositas
digitorum tarsi l ossis
pedis metatarsi V
ossa tuber
sesamoidea calcanei
a b
. Figuur 47.2 Anatomie. a Vooraanzicht. b Achteraanzicht.

737 47
6 10
2 7 2 8
3 1
10
4 12 5
8 7 9
9
5 6
1 4
11
3
a b
. Figuur 47.3 Lateraal en mediaal aanzicht enkel met een overzicht van de ligamenten en pezen. a Laterale zijde. 1 tube-
rositas ossis metatarsale V, 2 lig. talofibulare anterius, 3 lig. calcanofibulare, 4 trochlea peronealis, 5 pees van de m. peroneus
brevis, 6 pezen van de m. extensor hallucis longus (mediaal) en m. extensor digitorum longus (lateraal), 7 pees van de m.
tibialis anterior, 8 spierbuik van de m. extensor digitorum brevis, 9 pezen van de mm. peroneus longus en brevis, 10 art.
talonavicularis. b Mediale zijde. 1 malleolus medialis, 2 ventrale gewrichtsspleet bovenste spronggewricht, 3 os metatarsale
I, 4 os cuneiforme mediale, 5 caput tali (mediale zijde), 6 tuberositas ossis navicularis, 7 sustentaculum tali, 8 pees van de m.
tibialis posterior, 9 pees van de m. flexor digitorum longus, 10 pees van de m. tibialis anterior, 11 pezen van de m extensor
digitorum longus, 12 art. talonavicularis.
De klachten waarmee patiënten de huisarts veroorzaken. De patiënt geeft dan aan de enkel
bezoeken, kunnen worden onderverdeeld in zwel- niet goed te kunnen controleren: giving way. Deze
ling (diffuus of lokaal), pijn, slotklachten of insta- instabiliteit komt tot uiting bij bewegen of sporten.
biliteit (. tab. 47.1). Laterale bandletsels kunnen worden onderver-
deeld in drie graderingen.
4 Graad 1: minimale pijn en geen instabiliteit.
47.4.1 Contusie Er is slechts sprake van uitrekking van de liga-
menten zonder ruptuur.
Een stomp letsel kan aanleiding geven tot een 4 Graad 2: pijn heviger en na 4–7 dagen wordt
kneuzing van de enkel: een contusie. Een kneuzing een hematoomverkleuring zichtbaar. Hierbij is
uit zich door pijn en zwelling van de weke delen maximaal één ligament geheel of gedeeltelijk
en geneest doorgaans vanzelf binnen 1–2 weken. geruptureerd, meestal het ligamentum talofi-
Het enkelgewricht zelf is hierbij niet aangedaan. bulare anterius.
4 Graad 3: vaak meerdere ligamenten geruptu-
reerd, de zwelling is groter en langduriger en
47.4.2 Distorsie er is een instabiele enkel.
Bij een distorsie wordt de enkel verzwikt en

treedt er rekking of (gedeeltelijke) rupturering
van de ligamenten op. Verreweg de meest voor- 47.4.3 Fractuur
komende oorzaak van een enkeldistorsie is een
inversietrauma, waarbij de drie lateraal gelegen Een enkeldistorsie leidt in ongeveer 5–20 % van de
ligamenten kunnen zijn aangedaan (. fig. 47.3). gevallen tot een fractuur [3, 8, 9]. Bij een ruptuur
Ruptureren van de enkelbanden gaat gepaard met van de (laterale) ligamenten kan een stukje bot
hematoomvorming, waardoor enkele dagen na het samen met het ligament afscheuren. Dit wordt een
bandletsel een typisch blauwe verkleuring ontstaat avulsiefractuur genoemd. Het stukje bot scheurt
(meestal lager op de voet). Herhaaldelijke enkel- mee vanaf de aanhechting van het ligament; bij
traumata of enkeldistorsies kunnen op den duur een inversietrauma is dit vaak ter plaatse van de
blijvende hyperlaxiteit van de laterale ligamenten laterale malleolus.
. Tabel 47.1 Enkelklachten: oorzaken en frequentie van voorkomen.
aandoening oorzaak frequentie van voorkomen
enkelcontusie stomp trauma vaak

enkeldistorsie meestal inversietrauma vaak
fractuur trauma soms
artrose posttraumatisch zelden
artritis trauma (m.n. bij artrose) soms
septisch zeer zelden
jicht zelden
reumatoïde artritis zelden
tendinopathieën tendinitis soms
achillespeestendinopathie soms
achillespeesruptuur zelden
dislocatie van een pees zeer zelden
impingement extreme dorsaalflexie of extreme plan- zeer zelden
tairflexie bij sporten
ganglion idiopathisch soms
bursitis (bursitis strak zittend schoeisel soms
retrocalcanea)
sinus-tarsi-syndroom ernstige en/of herhaaldelijke inversietrau- zelden
mata, RA, jicht
osteochondritis dissecans genetisch, trauma, necrose zeer zelden
neurologische aandoeningen
– tarsaletunnelsyndroom fractuur mediale malleolus/calcaneus of zelden
talus, of door systeemziekte
– diabetes mellitus (charcot) soms
vasculaire aandoeningen diepveneuze trombose, claudicatio soms
intermittens
osteosarcoom zeer zelden
Bij uitgebreider letsel van de enkel zijn vaak 47.4.4 Artrose

ook de laterale en/of mediale malleolus aan-
gedaan. Veelal ontstaat hierbij een instabiele Degeneratie van het gewrichtskraakbeen in de
fractuur, waarvoor operatieve behandeling is enkel komt veel minder frequent voor dan in de
geïndiceerd. Soms kan een letsel van de laterale knie of heup. Bijna altijd is de oorzaak van enke-
of mediale malleolus samengaan met een fractuur lartrose posttraumatisch. Degeneratie gaat gepaard
van de proximale fibula. Dit type fractuur wordt met veranderingen in het subchondraal botweefsel
een maisonneuve-fractuur genoemd. en de vorming van ossale richels: osteofyten. De
pijnklachten van artrose zijn in de tijd langzaam
progressief en treden vooral op tijdens belasting.
739 47
Ook startstijfheid of startpijn kunnen aanwezig calcificaties, fibrose en zwelling van dat deel van
zijn. Regelmatig zijn er exacerbaties na relatieve de pees. In principe kunnen alle 11 pezen die langs
overbelasting die zich uiten als een aseptische ont- de enkel lopen aanleiding geven tot pijnklachten
steking van het enkelgewricht. en soms ontstaat er hierbij een lokale zwelling,
maar lang niet altijd (. fig. 47.3). Naast overbe-
lasting spelen slecht schoeisel, hogere leeftijd,
47.4.5 Artritis standafwijkingen van de voeten (pes planus) en
systemische aandoeningen zoals reumatoïde artri-
Een ontsteking in het gewricht geeft zwelling en tis en diabetes mellitus een rol bij het ontstaan van
pijn. Het gewricht voelt warm aan en soms is er een tendinopathie (. tab. 47.2) [13].
sprake van roodheid. Een achillespeestendinopathie is een frequent
4 Een trauma kan een artritis in de enkel veroor- voorkomende aandoening bij sporters: ongeveer
zaken [10]. Vooral bij artrose van de enkel kan 10 % van alle sporters krijgt hier op den duur last
een trauma het gewrichtskraakbeen zo irrite- van [14]. De pijnklachten zijn 2–6 cm boven de
ren dat een aseptisch ontstekingsproces in het calcaneus gelokaliseerd, worden vaak omschreven
enkelgewricht ontstaat. Deze artritis geneest als brandend en verergeren bij belasting. Een rup-
meestal spontaan binnen enkele weken. tuur van de achillespees kan optreden wanneer er
4 Een septische artritis gaat gepaard met koorts een plotselinge spanning op de pees komt te staan
en algehele malaise. Dit ziektebeeld kan snel (bijvoorbeeld door snelle acceleratie bij tennis of
ernstige schade aan het gewricht veroorza- basketbal). Het ruptureren van de achillespees
ken en moet daarom zonder uitstel worden ervaren patiënten vaak als een trap op de hiel.
behandeld. De oorzaak is een bacteriële Een snapping sensation kan duiden op een
ontsteking van het enkelgewricht die ontstaat dislocatie van een pees. Door een trauma kan het
door hematogene verspreiding van de bacterie ligament dat de pees op zijn plaats houdt, door-
(bij sepsis) of door een directe besmetting scheuren, waardoor de pees onder de huid naar
(trauma of iatrogeen, bijvoorbeeld door een een andere plaats schuift. Voorbeeld hiervan is een
injectienaald). Immuungecompromitteerde dislocatie van de peroneuspees, die wordt veroor-
patiënten of patiënten met een beschadigd zaakt door een trauma waarbij de enkel met kracht
enkelgewricht hebben een verhoogde kans op in dorsaalflexie wordt gebracht (bijvoorbeeld tij-
het krijgen van een septische artritis [11]. dens schaatsen of skiën). Hierbij ruptureert het
4 Ook jicht kan een artritis in de enkel veroorza- retinaculum superius, waardoor de peroneuspees
ken, hoewel deze zich meestal in het MTP-1- zich naar ventraal en lateraal kan bewegen. De
gewricht presenteert. sensatie wordt in dit geval aan de laterale zijde van
4 Bij 90 % van de patiënten met reumatoïde de enkel gevoeld [15].
artritis zal de ziekte uiteindelijk ook manifest
worden in de enkel [12].
47.4.7 Osteochondrose
47.4.6 Tendinopathieën Op jongere leeftijd kan hielpijn ontstaan door een

overbelasting van de groeischijf in de calcaneus
De oorzaak van een tendinopathie is vaak een net onder de insertie van de achillespees. De over-
(chronische) overbelasting van de pees, met als belasting wordt meestal door sporten veroorzaakt
gevolg een aseptische ontsteking van de pees of (tennis, basketbal, voetbal) en treedt vaker op bij
peesschede (tendinitis respectievelijk tendovagi- jongens in de leeftijd van 8 tot 13 jaar. Deze oste-
nitis). Indien de overbelasting voortduurt, blijven ochondrose wordt de ziekte van Sever genoemd
er microtraumata optreden en wordt de ontste- [16].
king zo in stand gehouden. Op den duur ontstaan
. Tabel 47.2 Oorzakelijke factoren bij tendinopathieën [16].
pees oorzakelijke factoren
achillespees tibia vara, korte achillespees, beenlengteverschil, slecht schoeisel, trainen in slechte
weersomstandigheden (koud weer), systemische ziekten (bijv. reumatoïde artritis)
peroneuspees onvoldoende herstel na een lateraal bandletsel, slecht schoeisel of slechte ondergrond bij
sporten
tibialis anterior druk als gevolg van strak zittende schoen (sporten met gefixeerde schoen zoals skiën),
overbelasting bij ongetrainde sporters (excessieve pronatie)
tibialis posterior pes planus, slechte vascularisatie van de pees door systemische ziekten (bijv. hypertensie,
diabetes mellitus)
flexor hallucis bewegingen waarbij op de tenen wordt gestaan (dansen), vechtsporten (‘spin kicks’)
longus
47.4.8 Anterieur of posterieur 47.4.10 Bursitis

impingementsyndroom
Een bursitis retrocalcanea ontstaat meestal door
Bij een impingementsyndroom ontstaat er inklem- strak zittend schoeisel. Door voortdurende wrij-
ming van weke delen aan de anterieure of poste- ving van een schoen met harde rand kan er op den
rieure zijde van de enkel. Dit zeldzame syndroom duur een pijnlijke harde zwelling ter plaatse van de
komt voor bij sporters die veel dorsaal of plan- tuberositas calcanei ontstaan; men spreekt dan van
tair flecteren, bijvoorbeeld voetballers of dan- een exostose van Haglund. Het dragen van schoe-
sers. Door herhaalde extreme plantairflexie of nen kan dan erg oncomfortabel zijn. Zie ook het
dorsaalflexie van de voet kunnen osteofyten en 7 H. 56 Voetklachten.
fibrose ontstaan die zijn gelokaliseerd op de medi-
ale onderrand van de tibia en de dorsale zijde
van de talus. Weke delen kunnen op deze manier 47.4.11 Sinus-tarsi-syndroom
ingeklemd raken en tijdens het sporten aanlei-
ding geven tot pijnklachten. Soms treedt er een Het sinus-tarsi-syndroom is een synoviitis van het
blokkade van de beweging op: de patiënt klaagt onderste spronggewricht (subtalaire gewricht), die
dan ook over slotklachten. Het anterieure impin- kan optreden in het kader van reumatoïde artritis
gementsyndroom wordt ook wel de ‘voetbalenkel’ of jicht. Meestal is dit syndroom echter een gevolg
genoemd [12, 17–19]. van een ernstig of recidiverend lateraal bandletsel
[20]. De sinus tarsi is de ruimte tussen de talus en
de calcaneus, waardoor onder andere drie liga-
47.4.9 Ganglion menten lopen. Bij een omvangrijke of herhaalde
distorsie kunnen deze ligamenten verzwakt en
Een ganglion is een cyste gevuld met synoviale instabiel raken. In het acute stadium veroorzaakt
vloeistof. De cyste ontstaat meestal vanuit een dit zwelling en pijn aan de laterale zijde van de
peesschede, maar kan ook vanuit het gewrichts- enkel en is daarom moeilijk te onderscheiden van
kapsel ontstaan. Het zijn pijnloze subcutane een enkeldistorsie. Later blijven patiënten met
zwellingen die week tot vast-elastisch kunnen een sinus-tarsi-syndroom echter klagen over pijn
aanvoelen. Een groot deel van de cysten verdwijnt en zwelling aan de laterale zijde van de enkel ter
vanzelf [8]. plaatse van de sinus tarsi. Meestal is er dan ook
sprake van een instabiel gevoel bij het lopen.
741 47
47.4.12 Osteochondritis dissecans 47.5 Kansverdeling van diagnosen
Bij osteochondritis dissecans ontstaat een corpus Bij verreweg de meeste patiënten die de huisarts
liberum als gevolg van lokale necrose van het bot consulteren met enkelklachten, wordt uiteindelijk
aan de gewrichtszijde. Een stukje kraakbeen laat los de diagnose enkeldistorsie gesteld (. tab. 47.3). Dit
en komt zo terecht in de gewrichtsruimte. Dit is een aandeel wordt langzaam minder op hogere leeftijd.
zeldzame oorzaak van slotklachten. Genetische fac- Bij een andere belangrijke groep patiënten wordt
toren, ischemie en trauma spelen hierbij een rol [21]. geen specifieke diagnose gesteld. Samen zijn deze
twee groepen verantwoordelijk voor meer dan
de helft van alle einddiagnosen met de contac-
47.4.13 Neuropathie treden enkelklachten. Artrose en artritis worden
vaker gezien op oudere leeftijd, evenals vasculaire
Een neuropathie uit zich door sensibiliteitsstoor- aandoeningen.
nissen of tintelingen in het innervatiegebied van
de zenuw, maar ook pijn kan een onderdeel van de
klachten zijn. In de enkel kan het tarsaletunnelsyn- 47.6 etekenis van de
B
droom optreden. Onder het tarsale ligament en dis- voorgeschiedenis
taal van de mediale malleolus loopt de nervus tibialis
posterior die bekneld kan raken na een fractuur van Belangrijke gegevens van de voorgeschiedenis zijn
de talus, mediale malleolus of calcaneus. De patiënt de volgende.
klaagt dan over pijn en tintelingen in de voetzool en 4 Enkeltraumata of enkeloperaties in het verle-
voorvoet, soms ook in de hiel. Verder kan een tarsa- den. Deze kunnen in de richting wijzen van
letunnelsyndroom voorkomen in het kader van een (posttraumatische) artrose. Recidiverende
systeemziekte, zoals reumatoïde artritis. bandletsels vergroten de kans op het krijgen
Een polyneuropathie in het kader van diabetes van een chronisch instabiele enkel.
mellitus kan aanleiding geven tot sensibiliteits- 4 Eerdere episodes van gewrichtsklachten. Pijn
stoornissen in de voet en enkel. Op den duur kun- en zwelling van het MTP-1-gewricht kan plei-
nen er typische standsafwijkingen van de tenen en ten voor jicht. Eerdere episodes van pijnlijke
middenvoet ontstaan, die in de acute fase met een en gezwollen gewrichten in handen, polsen
fractuur gepaard gaan (een charcot-voet). en voeten kunnen in de richting wijzen van
reumatoïde artritis.
4 Algemene (systemische) aandoeningen. Dia-
47.4.14 Vasculaire aandoeningen betes mellitus vergroot de kans op het krijgen
van een polyneuropathie (charcot-voet) of
Chronische veneuze insufficiëntie en decom- ulcus. Indien de patiënt immuungecompro-
pensatio cordis kunnen oedeem rond de enkels mitteerd is, dient men extra alert te zijn op een
veroorzaken. Dit enkeloedeem is vaak bilateraal septische artritis [11] [A].
gelokaliseerd. Diep veneuze trombose kan ook
oedeem en roodheid van de enkel geven. Bijna
altijd zijn de klachten dan tevens in de kuit 47.7 Betekenis van de anamnese
gelokaliseerd.
Het doel van de anamnese is niet alleen een idee te
krijgen van de oorzaak van de klachten, maar ook
47.4.15 Tumoren om de ernst en de ervaren hinder in te schatten.
Een osteosarcoom ter plaatse van de enkel is zeer

zeldzaam.
. Tabel 47.3 Einddiagnosen van episoden die beginnen met contactreden enkelklachten in percentages uitge-
drukt per leeftijdsgroep [7].
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal
enkeldistorsie 42 51 60 51 33 25 20 43
enkelklachten e.c.i. 15 20 15 22 26 21 25 21
ander letsel enkel 18 10 8 6 5 5 2 6
klachten bewegingsapparaat – 8 4 4 6 5 2 4
e.c.i.
fractuur 3 5 3 3 5 4 5 4
artrose – <1 – <1 4 5 7 2
tendinitis/bursitis – <1 – 2 5 3 – 2
enkeloedeem – <1 – <1 3 3 6 2
standsafwijkingen – 3 <1 <1 – 3 2 2
jicht – – – – 2 3 3 1
reumatoïde artritis – – <1 <1 2 2 2 1
varices – – – <1 <1 4 4 1
flebitis/tromboflebitis – – – 1 <1 3 3 1
ulcus – – <1 <1 – <1 4 <1
contusie – <1 <1 <1 <1 2 <1 <1
overige 22 <1 5 5 5 11 14 8
totaal 100 100 100 100 100 100 100 100
NB: diagnosen met een totale frequentie lager dan 10 zijn niet weergegeven; percentages zijn afgerond op hele
getallen.
47.7.1 Trauma mentruptuur waarschijnlijker. Bij een omvangrij-

ker trauma wordt de kans op een fractuur groter,
Het soort ongeval geeft belangrijke informatie terwijl goede belastbaarheid een fractuur minder
over de ernst en lokalisatie van de klachten. Een waarschijnlijk maakt.
inversietrauma veroorzaakt bandletsel aan de late-
rale zijde van de enkel met mogelijk een (avulsie)
fractuur van de laterale malleolus. Het gevoel alsof 47.7.2 Pijn
iemand een trap tegen de hiel heeft gehad terwijl
dit in werkelijkheid niet zo is, past meer bij een Bij de anamnese van pijnklachten is het belang-
achillespeesruptuur. rijk te vragen naar aard, lokalisatie, tijdsverloop,
Bij een trauma is het verder van belang om intensiteit en samenhang [22]. Een zeurende en
na te gaan of een zwelling direct na het trauma oppervlakkig liggende pijn na een overbelasting
optreedt of dat een zwelling zich geleidelijk ont- wijst eerder op een tendinitis, terwijl een langzaam
wikkelt. Een direct optredende zwelling wijst op progressieve diepe pijn met startstijfheid aan een
een haemarthros en dit maakt een fractuur of liga- artrose doet denken (. tab. 47.4).
743 47
. Tabel 47.4 Anamnestische gegevens bij de verschillende diagnosen.
ziektebeeld anamnese
enkeldistorsie vaak inversietrauma met laterale lokalisatie van de pijn; acute of geleidelijke zwelling;
meestal belastbaar
fractuur na trauma; acute diffuse zwelling (haemarthros) of lokale zwelling (hematoom);
onbelastbaar
artrose diepe pijn vooral bij belasting; startpijn of -stijfheid; langzaam progressief
artritis
– septisch – algehele malaise, koorts, roodheid
– reumatoïde artritis – pijn in rust, ochtendpijn langer dan een halfuur
– jicht – zeer pijnlijk bij beweging; ook pijn in rust; roodheid en zwelling
tendinopathie bewegingsafhankelijke pijn; vaak ontstaan na (chronische) overbelasting; oppervlak-
kige en lokale pijn
impingement pijn bij extreme dorsaal- of plantairflexie (bij sporten); soms slotklachten
bursitis lokalisatie net boven calcaneus; samenhang met strak zittend schoeisel
(retrocalcanea)
47.7.3 Overig lichamelijk onderzoek van de enkel moet goed

vergeleken worden met de andere zijde. Ook dient
Verder zijn ook de familieanamnese (jicht, reu- het gehele onderbeen voldoende ontbloot te zijn.
matoïde artritis) en het medicijngebruik belang-
rijk. Langdurig corticosteroïdgebruik verhoogt de
kans op osteoporose en daarmee de kans op een 47.8.1 Inspectie
fractuur bij een relatief licht trauma. Immunosup-
pressiva kunnen de kans op een septische artritis Bij de inspectie wordt in eerste instantie gelet op
vergroten [20] [A]. de stand van de enkel. Er kan bijvoorbeeld sprake
Tot slot is het van belang te vragen naar slot- zijn van een valgusstand of een luxatie bij trauma.
klachten of instabiliteit. Slotklachten kunnen De huid dient geïnspecteerd te worden op kleur,
wijzen op een corpus liberum (osteochondritis littekens of wonden (bij trauma mogelijk een open
dissecans) of een impingementsyndroom. (Chro- fractuur). Roodheid pleit voor een ontsteking,
nische) instabiliteit ziet men na een ernstig of reci- terwijl hematoomverkleuring wijst op een liga-
diverend bandletsel waarbij de ligamenten zodanig mentruptuur of fractuur. Een lokale zwelling kan
zijn opgerekt dat deze insufficiënt functioneren. wijzen op een ganglion of een lokale infectie (ten-
dinitis). Een meer diffuse zwelling, roodheid en
warmte van de enkel pleit voor een artritis.
B
onderzoek
47.8.2 Palpatie
Bij binnenkomst krijgt men al een idee over
de belastbaarheid en daarmee de ernst van de Bij de palpatie is de lokalisatie van de pijn belang-
klachten. Er kan verder nog gelet worden op bij- rijk. Pijn over het verloop van een pees doet bij-
voorbeeld een antalgisch looppatroon. Bij het voorbeeld denken aan een tendinopathie.
Verder kan men met palpatie een idee krijgen klachten na 4–7 dagen te worden herhaald. Bij
over de temperatuur van de huid of de consistentie deze herbeoordeling zijn er sterke aanwijzingen
van een zwelling. De temperatuur van het gewricht voor een (gedeeltelijke) ruptuur indien er sprake is
kan men het beste onderzoeken met de achterkant van:
van de hand. Warmte wijst hierbij op een ontste- 4 drukpijn ter plaatse van de voorzijde van de
king. onderste 2 cm van de laterale malleolus; én
Bij de palpatie van een zwelling pleit een harde 4 hematoomverkleuring aan de laterale zijde van
consistentie voor een ossale oorsprong, zoals een de enkel of een positieve voorsteschuifladetest.
osteofyt of een bottumor. Een zachtere zwelling
gaat uit van weke delen en wijst meer op bijvoor- De sensitiviteit en specificiteit voor het aantonen
beeld een ganglion of tendinopathie. of uitsluiten van een ligamentruptuur bij dit uit-
gestelde onderzoek bedragen respectievelijk 95 en
Fractuur 77 % (LR+ 4,1 en LR− 0,06) [25] [A].
Voor het uitsluiten van een fractuur na een enkel-
trauma zijn klinische beslisregels ontwikkeld: de
Ottawa ankle rules (zie kader Ottawa ankle rules). 47.8.3 Bewegingsonderzoek
Het bewegingsonderzoek van de enkel wordt

Ottawa ankle rules
zowel actief als passief uitgevoerd. Vaak is in de
4 onvermogen om vier passen te lopen
acute fase het bewegingsonderzoek door pijn
direct na het trauma of bij het onderzoek
beperkt en zijn de bevindingen daarom aspecifiek.
4 drukpijn over het os naviculare
In de andere gevallen let men op de beweeglijk-
4 drukpijn over de basis van het os
heid van het enkelgewricht (het bovenste sprong-
metatarsale V
gewricht) door dorsaal- en plantairflexie te testen.
4 drukpijn over de achterzijde of het
Het subtalaire gewricht (onderste spronggewricht)
uiteinde van de laterale en mediale
test men met inversie en eversie en de voorvoet
malleoli
met adductie en abductie.
Een ‘knapje’ ter plaatse van de peroneuspees
Bij een of meer positieve bevindingen is het kan wijzen op een dislocatie van deze pees [15].
maken van een röntgenfoto geïndiceerd. De Herkenbare pijn bij dorsaal- of plantairflexie is
Ottawa ankle rules zijn gevalideerd en onder- kenmerkend voor een impingementsyndroom.
zocht in klinische settings (Spoedeisende Hulp) en Bij een slotstand is het onmogelijk om zowel
hebben een sensitiviteit van rond de 99 % en een actief als passief te bewegen. Dit treedt op bij een
specificiteit van ongeveer 35 %. Hierdoor daalt corpus liberum in de gewrichtsholte of een luxa-
de kans op een fractuur van 15 % naar minder tiestand.
dan 1,4 % indien alle bevindingen negatief zijn.
Dit maakt de Ottawa ankle rules geschikt om een
fractuur in hoge mate uit te sluiten, waardoor 47.8.4 Stabiliteitstest
onnodige aanvullende diagnostiek kan worden
voorkomen [9, 23] [E]. Stabiliteitstests worden altijd passief uitgevoerd.
Ook palpatie van de proximale fibula is bij een Bij de enkel is de schuifladetest van belang voor de
trauma van belang, omdat anders een maisonneu- beoordeling van de stabiliteit van de ligamenten.
ve-fractuur gemist kan worden [24] [A]. Bij deze test wordt zowel de beweeglijkheid naar
voren als naar achteren beoordeeld. Met de voor-
Bandletsel steschuifladetest test men de laxiteit van de laterale
Goede beoordeling van de ligamenten in de acute banden (kader Uitvoering voorsteschuifladetest,
fase van een enkeltrauma is regelmatig niet goed . fig. 47.4).
mogelijk. Het onderzoek dient daarom bij ernstige
745 47
. Tabel 47.5 Weerstands- en rektests van de enkel

[27].
weerstandstest rektest pees
dorsaalflexie/ plantairflexie/ tibialis

inversie eversie anterior
plantairflexie/ dorsaalflexie/ tibialis
inversie eversie posterior
plantairflexie dorsaalflexie achillespees
eversie inversie peroneus-
pees
. Figuur 47.4 Uitvoering (voorsteschuifladetest).
Uitvoering voorsteschuifladetest [26, 27]

De positie van de patiënt is in rugligging
met het bovenbeen op de onderzoeksbank
en het onderbeen afhangend of zittend met
afhangend been. Omvat de hiel en ondersteun
de voetzool met de onderarm. Breng de voet
vanuit de nulstand (voet in 90° ten opzichte
van het onderbeen) in 10–15° plantairflexie.
Omvat met de andere hand de voorzijde van
het onderbeen circa 10 cm boven de enkel.
Vraag de patiënt te ontspannen en beweeg de
. Figuur 47.5 Uitvoering test van Thompson.
voet naar ventraal bij gefixeerd onderbeen.
De test is positief als de voet ten opzichte
van Thompson, . fig. 47.5). Onderzoek toont aan
van het onderbeen circa 1 cm of meer naar
dat deze test een sensitiviteit heeft van 96 % en een
ventraal beweegt in vergelijking met de
specificiteit van 93 % [27, 28] [A].
gezonde zijde.
Uitvoering van de test van Thompson [27,

28]
47.8.5 Weerstands- en rektests De patiënt ligt op de onderzoeksbank met
beide voeten ontspannen hangend over de
rand van de onderzoeksbank. De onderzoeker
De pijn door aandoeningen van spieren of pezen
knijpt vervolgens in de kuitspier en let
is vaak op te wekken door de betreffende spieren
hierbij op of er een normale plantairflexie
aan te spannen of tegen weerstand op te rekken
is van de voet. Indien er sprake is van een
(. tab. 47.5).
volledige ruptuur van de achillespees, zal de
plantairflexie aan de aangedane zijde afwezig
47.8.6 Thompson-test zijn.
Let op: bij een substantiële, maar
incomplete ruptuur kan de test van Thompson
De test van Thompson is een goede test om te
normaal zijn.
onderzoeken of er sprake is van een volledige
achillespeesruptuur (kader Uitvoering van de test

B
47.9.1 Bloedonderzoek 47.10.1 Gewrichtspunctie
Aanvullend bloedonderzoek is bij enkelklachten Bij aanhoudende twijfel over de diagnose jicht
niet geïndiceerd. Alleen bij een verdenking op een kan men met behulp van een gewrichtspunctie de
onderliggende systeemziekte of septische artritis is diagnose duidelijker krijgen. Bij jicht worden er
bloedonderzoek zinvol. Om jicht waarschijnlijker te uraatkristallen in de gewrichtsvloeistof gevonden.
maken, kan het urinezuur worden bepaald [29] [E]. Ook een septische artritis wordt met een punctie
bevestigd of uitgesloten [29] [E].
47.9.2 Röntgenfoto
47.10.2 MRI-onderzoek
Een röntgenfoto is het meest aangevraagde aanvul-
lend onderzoek in de eerste lijn bij enkelklachten Met een MRI-onderzoek kunnen meer details
[6]. Deze wordt gemaakt bij een verdenking op worden waargenomen, waarbij ook de weke delen
ossale afwijkingen. Bij (posttraumatische) artrose goed in beeld worden gebracht. Indien met een-
kan men gewrichtsspleetversmalling, osteofyten, voudig aanvullend onderzoek geen diagnose kan
subchondrale cysten en subchondrale sclerose worden gesteld en de verdenking op bijvoorbeeld
zien. De hevigheid van de klachten bij artrose cor- een impingement blijft bestaan, kan MRI-on-
responderen soms niet met de bevindingen op een derzoek zinvol zijn om meer subtiele afwijkin-
röntgenfoto, maar links-rechtsverschillen zijn bij gen op te sporen. Ook een corpus liberum in de
een secundaire artrose vaak goed te zien. gewrichtsholte en (wekedelen)tumoren kunnen in
Verder kunnen op een röntgenfoto te zien zijn: beeld worden gebracht met een MRI-onderzoek
4 fracturen; [32, 33] [A].
4 calcificaties (bij tendinopathie);
4 osteofyten (bij artrose of impingement);
Alarmsymptomen
4 bottumoren.
Bij enkelklachten:
4 een of meer positieve bevindingen bij de
Veelal is het maken van een röntgenfoto vol-
Ottawa ankle rules (fractuur)
doende om een werkdiagnose te stellen. Indien de
4 koorts en malaise bij een rood, gezwollen
klachten persisteren en de verdenking op (ossale)
en pijnlijk gewricht (bacteriële artritis)
afwijkingen blijft bestaan, is sensitiever aanvullend
4 een afwezige plantairflexie bij de test van
onderzoek geïndiceerd, zoals een MRI-onderzoek.
Thompson (achillespeesruptuur)
4 (as)drukpijn ter plaatse van de proximale
47.9.3 Echo-onderzoek fibula na een enkeltrauma (maisonneu-
ve-fractuur)
Met een echo kan men afwijkingen aan de pezen

en oppervlakkige zwellingen, zoals een ganglion,
goed in beeld brengen [30, 31] [A]. Bij tendi- Literatuur
nopathieën kunnen vocht of calcificaties worden
gezien. Ook een (achilles)peesruptuur wordt vast-
gesteld met behulp van een echo. groups, the DMC3-study. Pain. 2003;102:167–78.
2 McBryde AM, Hoffman JL. Injuries to the foot and ankle
in athletes. South Med J. 2004;97:738–41.
Literatuur
747 47
3 CBO Richtlijn 2011. Enkelletsel; Acuut lateraal enkel- 24 Duchesneau S, Fallat LM. The Maisonneuve fracture. J
bandletsel. 2011. 7 www.diliguide.nl/document/1475/ Foot Ankle Surg. 1995;4:422–8.
file/pdf. 25 Dijk CN van, Lim LSL, Bossuyt PMM, Marti RK. Physical
4 Belo J, Buis P, Rijn R van, et al. NHG-standaard examination is sufficient for the diagnosis of sprained
Enkelbandletsel. 2012. 7 www.nhg.org/ ankles. J Bone Joint Surg. 1996;78:958–62.
NHG-standaarden. 26 Dijk CN van, Mol BWJ, Lim LSL, et al. Diagnosis of
5 Fong DTP, Hong Y, Chan L, et al. A systematic review ligament rupture of the ankle joint. Acta Orthop Scand.
on ankle injury and ankle sprain in sports. Sports Med. 1996;67:566–70.
2007;37:73–94. 27 Jongh TOH de, redacteur. Fysische diagnostiek. 2e druk.
6 Cardol M, Dijk L van, Jong JD de, et al. Tweede Nationale Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2015.
Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisart- 28 Ham P, Maughan KL. Achilles tendinopathy and tendon
spraktijk. Huisartsenzorg: wat doet de poortwachter? rupture. 7 www.utdol.com. Geraadpleegd: juni 2015.
Utrecht: Nivel/RIVM; 2004. 29 Janssens HJEM, Lagro HAHM, Peet PG van, et al.
7 Okkes IM, Oskam, SK, Boven K van, Lamberts H. Data uit NHG-standaard Artritis. 2009. 7 www.nhg.org/
het Transitieproject (1985–2003). 2005. 7 www.transhis.nl. NHG-standaarden.
8 Peters-Veluthamaningal C, Willems W, Smeets JGE, et al. 30 Rawool NM, Nazarian LN. Ultrasound of the ankle and
NHG-standaard Hand- en polsklachten. 2010. 7 www. foot. Semin Ultrasound CT MRI. 2000;21:275–84.
nhg.org/NHG-standaarden. 31 Bancroft LW, Peterson JJ, Kransdorf MJ. Imaging of soft
9 Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, et al. Accuracy of tissue lesions of the foot and ankle. Radiol Clin North
Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and Am. 2008;46:1093–103.
mid-foot: systematic review. BMJ. 2003;326:417–9. 32 Linklater J. MR imaging of ankle impingement lesions.
10 Thomas RH, Daniels TR. Ankle arthritis. J Bone Joint Surg Magn Reson Imaging Clin N Am. 2009;17:775–800.
Am. 2003;85:923–36. 33 Collins MS. Imaging evaluation of chronic ankle and
11 Mathews CJ, Weston VC, Jones A, et al. Bacterial septic hindfoot pain in athletes. Magn Reson Imaging Clin N
arthritis in adults. Lancet. 2010;375:846–55. Am. 2008;16:39–58.
12 Ensing GT, Knobben BAS, Houweling ST, et al. redacteu-
ren. Probleemgeoriënteerd denken in de orthopedie.
Utrecht: De Tijdstroom; 2004.
13 Rees JD, Wilson AM, Wolman RL. Current concepts in
the management of tendon disorders. Rheumatology.
2006;45:508–21.
14 Longo UG, Ronga M, Maffulli N. Achilles tendinopathy.
Sports Med Arthrosc Rev. 2009;17:112–26.
15 Breederveld RS. De recidiverende peroneuspeesluxatie.
16 Frost A, Roach R. Osteochondral injuries of the foot and
ankle. Sports Med Arthrosc Rev. 2009;17:87–93.
17 Tol JL, Dijk N van. Etiology of the anterior ankle impin-
gement syndrome: a descriptive anatomical study. Foot
Ankle Int. 2004;25:382–6.
18 Hopper MA, Robinson P. Ankle impingement syndro-
mes. Radiol Clin North Am. 2008;46:957–71.
19 Robinson P. Impingement syndromes of the ankle. Eur
Radiol. 2007;17:3056–65.
20 Chorley J, Powers CR. Clinical features and management
of ankle pain in the child or adolescent athlete. 2015.
7 www.utdol.com. Geraadpleegd: juni 2015.
21 Hergenroeder AC, Harvey BS. Osteochondritis dissecans
(OCD): clinical manifestations and diagnosis. 7 www.
utdol.com. Geraadpleegd: juni 2015.
22 Grundmeijer HGLM, Rutten GEHM, Damoiseaux RAMJ.
Het geneeskundig proces. Klinisch redeneren van klacht
naar therapie. 5e druk. Amsterdam: Reed Bussiness;
2014.
23 Nugent PJ. Ottawa Ankle Rules accurately assess injuries
and reduce reliance on radiographs. J Fam Pract.
2004;53:785–8.
749 48
Gewrichtsklachten
Samenvatting
Wanneer een patiënt met algemene gewrichtsklachten voor de eerste keer
bij de arts komt, is het zinvol zo snel mogelijk een diagnose te stellen, omdat
vroege behandeling belangrijk is bij reumatoïde artritis en septische artritis, ten-
einde ernstige schade te voorkomen. Bij verdenking op deze aandoeningen is
een acute verwijzing voor verder onderzoek dan ook noodzakelijk. Bij een eerste
bezoek aan de arts van een patiënt met gewrichtsklachten leveren de voorge-
schiedenis, anamnese en het lichamelijk onderzoek de belangrijkste bijdragen
aan de diagnostiek. De voorspellende waarde van laboratoriumonderzoek bij
onduidelijke gewrichtsklachten is zeer beperkt. Bij gewrichtsklachten zonder
duidelijke oorzaak is een verwijzing naar een specialist voor complex aanvullend
onderzoek slechts zinvol bij ernstige gewrichtsklachten waarvoor geen verkla-
ring kan worden gevonden.


48.8.2 Palpatie – 758

48.9.1 BSE en CRP – 759
48.9.2 Reumafactoren – 759
48.9.3 Antinucleaire factor (ANF) of antinucleaire antistoffen (ANA) – 759
48.9.4 HLA-B27 – 760
48.9.5 Urinezuur – 760
48.9.6 Andere biochemische markers – 760
48.9.7 Bloedkweek – 760
48.9.8 Serologie – 760

Literatuur – 762
751 48
Dit hoofdstuk gaat over klachten van gewrichten De incidentie van algemene gewrichtsklachten in
zonder traumatische oorzaak. De klachten kunde bevolking is niet exact bekend. Dit komt onder
nen aan één gewricht of aan diverse gewrichten meer doordat de grens tussen normaal en afwij-
tegelijkertijd of na elkaar voorkomen. Bij de klach- kend moeilijk te bepalen is; iedereen heeft wel
ten staat pijn meestal op de voorgrond, daarnaast eens last van een pijnlijk of stijf gewricht.
kunnen stijfheid, bewegingsbeperking, zwelling en Het percentage mensen in Nederland dat aan-
roodheid optreden. geeft te lijden aan chronische gewrichtsklachten
Periarticulaire afwijkingen zoals bursitis, varieert van 4 tot 9 % [1, 2]. Volgens de EPOZ-stu-
tendinitis, spier-, bot- en bindweefselafwijkin- die heeft 24 % van de mannen en 35 % van de
gen komen in dit hoofdstuk niet aan de orde. vrouwen pijn in een of meer gewrichten, waarbij
Zij kunnen wel differentieeldiagnostische pro- artrose van de perifere gewrichten het meest fre-
blemen opleveren. In dit boek zijn ook aparte quent voorkomt [3]. De prevalentie van reumato-
hoofdstukken opgenomen gewijd aan nekpijn, ïde artritis in de bevolking bedraagt 1 % [3]. Bij
schouderklachten, pijn in de elleboog, polsen onderzoek met vragenlijsten wordt het percentage
handklachten, lage rugpijn, knie-, enkel- en voet- patiënten met reumatoïde artritis vaak te hoog
klachten. Vanzelfsprekend is er overlap tussen dit ingeschat doordat het begrip ‘reuma’ slecht gede-
hoofdstuk over algemene gewrichtsklachten en de finieerd is en gewrichtsklachten vaak ten onrechte
andere hoofdstukken, ook omdat op het moment als reumatoïde artritis wordt geïnterpreteerd. Bij
dat een patiënt met klachten van één gewricht mensen die zelf zeiden aan reuma te lijden, kon
komt, niet altijd te voorzien is of later ook klachten dit slechts bij 22 % ook door onderzoek worden
van andere gewrichten zullen optreden. bevestigd [4, 5].
Chronische gewrichtsklachten hebben door
de pijn en het onvoorspelbare beloop vaak grote
invloed op de kwaliteit van leven van de patiënt en
zijn omgeving [6]. De beleving is meer afhankelijk
van de klachten dan van de ernst van de afwijkin-
gen, waarbij belangrijk is of pijn dan wel bewe-
gingsbeperking op de voorgrond staat.
aangegeven.
De meest voorkomende klachten van mensen
met chronische gewrichtsklachten, behalve pijn,
zijn [7]:
4 vermoeidheid en functionele beperkingen
waardoor stoornissen in de ADL-functies en
afhankelijkheid van anderen voorkomen. Dit
komt voor bij 80–90 % van de mensen met
reumatoïde artritis en artrose;
4 depressiviteit wordt bij gewrichtsklachten
vaker gezien dan in de algemene bevolking;
4 een gevoel van controleverlies over het eigen
leven, hulpeloosheid en verlies van gevoel van
eigenwaarde, waardoor ook seksuele proble-
populatie.
men kunnen optreden.
752 Hoofdstuk 48 · Gewrichtsklachten
Bij patiënten met artrose is de kwaliteit van leven mannen vrouwen

80
vergeleken met die van leeftijdgenoten duidelijk
69,0
65,0
verminderd op het gebied van lopen, lichaams- 70
verzorging en beweging, emotioneel gedrag, huis- 60
houden en bezigheden in en om het huis, slapen,
46,7
50
rusten en werk [8].
35,7
Het ziektebeloop bij mensen met chronische 40
gewrichtsklachten is vaak wisselend. Van degenen
25,8
24,4
30
die onder behandeling zijn van een reumatoloog,
15,4
heeft de helft een beloop dat leidt tot functiever- 20
11,2
mindering en deformaties en 10 % wordt ernstig
7,5
10
5,2
2,7
2,5
geïnvalideerd [9]. De levensverwachting is bij reu-
0,8
0,8
1,2
0,4
0
matoïde artritis met enkele jaren verkort [10]. 0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal
leeftijdsgroep >

D . Figuur 48.1 Incidentie van gewrichtsklachten
(L20 + L88 + L89) aan het begin van een episode in de
dokter huisartsenpraktijk, per 1.000 patiënten per jaar [12].
De incidentie van gewrichtsklachten in de huisart-

senpraktijk wordt wisselend opgegeven. Dit komt 48.4 athofysiologie en differentiële
P
omdat vaak alleen registratie plaatsvindt van spe- diagnose
cifieke diagnosen of van klachten van bepaalde
gewrichten [1, 11, 12]. Indien de contactredenen Gewrichtsklachten worden veroorzaakt door ver-
niet-specifieke gewrichtssymptomen (L20), reu- anderingen in het gewrichtskraakbeen, bot, syno-
matoïde artritis (L88) en artrose (L89) bij elkaar viale weefsel en omliggende ligamenten.
worden opgeteld, is de incidentie 18 per 1.000 Artrose (arthrosis deformans) is een verande-
patiënten per jaar (. fig. 48.1) [1, 12]. Dit is slechts ring van het kraakbeen en bot. De primaire oor-
een klein deel van de mensen die deze gewrichts- zaak is onbekend. Door het minder glad worden
klachten hebben [1, 11, 12]. Het presenteren van en verdwijnen van het kraakbeen (slijtage) tre-
gewrichtsklachten bij de arts wordt vooral bepaald den pijn, bewegingsbeperking en crepitatie op.
door functionele beperkingen, pijn en angst voor De pijnklachten worden vooral veroorzaakt door
de prognose en chroniciteit [7]. het bot, het synoviale weefsel en het omliggende
In veel gevallen gaat het een patiënt bij een steunweefsel. Het gewrichtskraakbeen zelf geeft
bezoek aan de arts niet om een exacte diagnose, geen pijnsensaties.
maar vooral om een prognose. Veel patiënten zijn Bij artritis wordt onderscheid gemaakt tus-
bang voor reumatoïde artritis met een chronisch sen septische en aseptische artritis. Bij chronische
verloop en ernstige deformiteiten. Het is belang- aseptische artritis (zoals bij reumatoïde artritis)
rijk daarnaar te vragen [13]. treden veranderingen op in de synoviale mem-
Daarnaast is de vraag om pijnstilling een braan. Dit veroorzaakt schade aan het gewrichts-
belangrijke reden voor iemand om met gewrichtskraakbeen en na verloop van tijd ontstaan er
klachten naar de arts te gaan. Er is vaak weinig erosies van het bot [14].
relatie tussen de ernst van de pijn en de gevonden
afwijkingen aan de gewrichten. Acute heftige pijn
aan een gewricht, zoals kan optreden bij septische 48.4.1 Differentiële diagnose
artritis of jicht, kan voor een patiënt een reden zijn
om met spoed een arts te raadplegen. Bij de differentiële diagnose is het belangrijk
onderscheid te maken tussen een van oorsprong
niet-inflammatoire aandoening (artrose) en van
753 48
. Tabel 48.1 Indeling van gewrichtsaandoeningen.
niet-inflammatoire degeneratief (artrose) v

gewrichtsaandoe-
ningen
inflammatoire bacterieel septische artritis z
gewrichtsaandoenin-
niet-bacterieel reumatoïde artritis s
gen (artritis)
andere systeemziekten SLE, polymyositis, z
syndroom van Sjögren,
sclerodermie
spondyloartritis s
reactieve artritis s
spondylitis ankylopoe- z
tica (M. Bechterew)
artritis bij psoriasis, M. z
Crohn
overige inflammatoire s
artritiden
jicht s
ongedifferentieerde v
artritis
acuut reuma z
v = vaak aandoening bij gewrichtsklachten in de huisartsenpraktijk

s = soms
z = zelden
cursief gezette diagnosen dienen in elk geval te worden uitgesloten
oorsprong inflammatoire aandoeningen (artri- bij artrose de handen, heupen, knieën en wer-
tis) (. tab. 48.1). Deze scheiding is niet absoluut, velkolom aangedaan. Benige verdikking van de
omdat bij artrose periodiek ontstekingsreacties distale interfalangeale (DIP-)gewrichten (heber-
kunnen optreden (flaring) en artritis kan leiden tot den-noduli), proximale interfalangeale (PIP-)
secundaire artrose. gewrichten (bouchard-noduli) en pijn aan het
metacarpofalangeale (MCP-)I-gewricht zonder
Artrose klachten van andere gewrichten zijn typisch voor
De primaire vorm van artrose is sterk genetisch artrose. Artrose kan gepaard gaan met episoden
bepaald en heeft een weinig invaliderend verloop. van inflammatie (artritis).
De secundaire vorm is terug te voeren op eerdere
gewrichtsziekten en overbelasting en heeft een Bacteriële artritis (septische artritis)
slechtere prognose. Met het stijgen van de leeftijd Meestal uit bacteriële artritis zich als een mono-
valt bij iedereen bij röntgenonderzoek enige vorm artritis van een veelal groot gewricht; soms treedt
van radiologische artrose te constateren; deze polyartritis op. De artritis geeft heftige pijn, met
hoeft echter geen klachten te geven. Er is slechts roodheid, warmte, zwelling en koorts en algemene
een zeer beperkte relatie tussen afwijkingen zoals ziekteverschijnselen. Bij kinderen en bejaarden is
deze worden gezien bij röntgenonderzoek of artro- er vaak een minder duidelijk beeld. Er is pus in
scopie, en pijn en/of disfunctioneren. Meestal zijn het gewricht aanwezig. Verwekkers zijn meestal
stafylokokken (75 %) of Neisseria gonorrhoea [15]. minder dan 5 % op reumatoïde artritis, alleen bij
Bijzondere oorzaken van septische artritis zijn vrouwen onder de 45 jaar is dit percentage, met
Borrelia burgdorferi (lyme-borreliose), mycobacte- 16 %, duidelijk hoger [12]. Het beloop van RA is
riële en virale infecties. Zowel Borrelia als virussen sterk afhankelijk van snelle en efficiënte behande-
kunnen ook een reactieve artritis geven op basis ling. Er bestaat bij RA een zogenoemde window of
van een auto-immuun proces. opportunity: wanneer het lukt de ziekte tot staan
Patiënten met een chronisch-inflammatoire te brengen voordat daadwerkelijke schade is aan-
gewrichtsziekte, patiënten die immunosuppres- gericht is de prognose aanzienlijk gunstiger dan
siva gebruiken en hiv-patiënten hebben meer kans in het verleden het geval was toen de behandeling
op een bacteriële artritis. De kans op een artritis meestal later begon en minder effectief was.
na een intra-articulaire injectie wordt geschat op
1 : 1.000 tot 1 : 5.000 [7].
Criteria voor reumatoïde artritis (American
Het vermoeden van een bacteriële artritis is
College of Rheumatology/European
een spoedindicatie voor een verwijzing; de diag-
League Against Rheumatism) [16]
nose wordt gesteld door een gewrichtspunctie.
A. Betrokken gewrichten:
Reumatoïde artritis
1 groot gewricht 0
Reumatoïde artritis is een systemische, inflamma-
toire gewrichtsziekte op basis van een auto-immuun- 2–10 grote gewrichten 1
proces waarvan de oorzaak onbekend is. De ziekte 1–3 kleine gewrichten 2

treft vooral de gewrichten van de extremiteiten, met 4–10 kleine gewrichten 3
een voorkeur voor symmetrische ontsteking van de >10 gewrichten (waarvan ten minste één 5
meer distale gewrichten. Er ligt een aseptische syno- klein gewricht)
vitis aan ten grondslag. Er is geen gouden standaard
B. Serologie (ten minste één testuitslag nodig
voor de diagnose reumatoïde artritis.
voor classificatie)
De vroege diagnostiek berust op anamnese
en lichamelijk onderzoek, omdat reumafactoren
negatieve RF en negatieve 0
en radiologische veranderingen dan nog afwezig anti-CCP-antistoffen
zijn De diagnose wordt gesteld op basis van een laag-positieve RF of laag-positieve 2
combinatie van criteria. Voor onderzoeksdoelein- anti-CCP-antistoffen
den worden de ACR/EULAR-criteria het meest hoog-positieve RF of hoog-positieve 3
anti-CCP-antistoffen
gebruikt (zie kader: Criteria voor reumatoïde
artritis). De criteria betreffen patiënten met ten
C. Acute-fase reactie (ten minste één
minste één gewricht met synovitis (zwelling) die
testuitslag nodig voor classificatie)
niet beter verklaard kan worden door een andere
aandoening [16].
normale CRP en normale BSE 0
In Nederland wordt geadviseerd bij het ver-
moeden op RA de patiënt voor aanvullende diag- abnormale CRP of abnormale BSE 1
nostiek en behandeling naar de reumatoloog te

D. Duur van de symptomen
verwijzen. Dit vermoeden is gebaseerd op een van
de volgende bevindingen: een of meer gezwollen
<6 weken 0
gewrichten, tangentiële drukpijn in de MCP- of
MTP-gewrichten, ochtendstijfheid van 30 minuten ≥6 weken 1
of meer, en duur van de symptomen langer dan

Score: Indien totale score van A–D samen 6 of
4 weken [17] [C].
hoger is, voldoet de patiënt aan de classificatie
Veel mensen met reumatoïde artritis hebben
criteria voor RA.
last van moeheid, vermagering en temperatuurs-
verhoging. Van alle gewrichtsaandoeningen berust
755 48
Andere systeemziekten atypische locaties [10]. De diagnose wordt zeker
Polyartritis kan in zeldzame gevallen een eerste gesteld door een gewrichtspunctie. Hoewel jicht
uiting zijn van een systeemziekte zoals systemische bijna altijd samengaat met verhoogde urinezuur-
lupus erythematodes (SLE), polymyositis/der- spiegels in het bloed, krijgt slechts een klein deel
matomyositis, syndroom van Sjögren, vasculitis van de mensen met hyperurikemie ook jicht. Bij
of sclerodermie. Ook zijn er vele nog zeldzamere een acute jichtaanval is het serum urinezuur vaak
aandoeningen, waarbij behalve de gewrichten verlaagd; bepaling op dat moment is derhalve niet
andere orgaansystemen zijn aangedaan, zoals zinvol. Pseudojicht is een subacute mono- of oli-
huid, spieren, slijmvliezen en/of inwendige orga- goartritis in meestal een groot gewricht zoals de
nen. De oorzaak is soms onbekend, vaak spelen knie of pols door neerslag van calciumpyrofosfaat-
auto-immuunprocessen een belangrijke rol. kristallen. Deze treedt vooral op boven de 65 jaar.
Spondyloartritis (vroeger Acuut reuma

spondylartropathie) Acuut reuma is in Nederland een uiterst zeldzame
Spondyloartritis is een verzameling van ziektebeel- aandoening geworden. Het is een reactieve artri-
den (mono- of polyartritis) geassocieerd met het tis die ontstaat na een hemolytische streptokok-
HLA-B27-gen [10]. De gewrichtsklachten gaan keninfectie. Het klinisch beeld is een migrerende
vaak samen met andere aandoeningen zoals ziekte polyartritis, maar vooral de cardiale complicaties
van Crohn, colitis ulcerosa of psoriasis. Ook de werden vroeger zeer gevreesd.
spondylitis ankylopoetica (ziekte van Bechterew)
hoort bij deze groep, net als de reactieve artritis. Ongedifferentieerde artritis (artritis
Bij een reactieve artritis is er een gewrichtsontste- e.c.i.)
king op immunologische basis, uitgelokt door een Wanneer artritis op basis van de diagnostiek (nog)
voorafgaande infectie elders. Hierbij zijn geen bac- niet geclassificeerd kan worden, spreekt men van
teriën in het gewricht detecteerbaar. Een reactieve ongedifferentieerde artritis.
artritis kan ontstaan in aansluiting op een infectie
van het maag-darmkanaal (Salmonella, Shigella of
Campylobacter) of een urethritis door Chlamydia 48.5 Kansverdeling van diagnosen
of gonorroe. Daarnaast zijn er vormen van reac-
tieve artritis (20–30 %) [15] die niet HLA-B27-ge- Incidentiecijfers van gewrichtsaandoeningen bij
bonden zijn en ontstaan na een tonsillitis door de huisarts worden wisselend opgegeven. Dit komt
bètahemolytische streptokokken, virusinfecties, omdat slechts voor een beperkt aantal afwijkin-
Mycoplasma of gonorroe. Behalve de oligoartri- gen aparte ICP-codes bestaan (. tab. 48.2). Voor
tis van de grote gewrichten kunnen ook andere artrose geldt dat afwijkingen die dominant in één
organen zijn aangedaan bij een reactieve artritis: gewricht zijn gelokaliseerd meestal onder een spe-
conjunctivitis en uretritis. Men spreekt dan van cifieke diagnose worden geclassificeerd, bijvoor-
het syndroom van Reiter. Reactieve artritis treedt beeld als gonarthrosis en niet als artrose algemeen.
meestal op tussen de 20 en 40 jaar en heeft een Ook speelt een rol dat de oorzaak van gewrichts-
gunstige prognose. klachten soms pas na verloop van tijd duidelijk
wordt en dat de classificatie niet altijd identiek
Jicht en pseudojicht wordt toegepast.
Jicht is een neerslag van natriumuraatkristallen De prevalentie van jichtartritis is circa 17 per
in het gewricht (kristalartritis). Jicht manifesteert 1.000 patiënten (mannen 25 en vrouwen 10 per
zich in 90 % van de gevallen als een acute mono- 1.000), van reumatoïde artritis 5–8 per 1.000 pati-
artritis, bij 50–70 % in het basisgewricht van de ënten (mannen 4 en vrouwen 10), bij een inciden-
grote teen (podagra). Vooral bij ouderen kan jicht tie van ongeveer 0,3 per 1.000 patiënten per jaar
zich ook uiten als een subacute oligoartritis op [10].
. Tabel 48.2 Incidentie van enkele gewrichtsaandoeningen in de huisartsenpraktijk per 1.000 patiënten per jaar
[12].
totaal 0–14 15–24 25–44 45–64 45–74 75+
m v m v m v m v m v m v m v
artrose 8,5 19,4 0,4 0,1 0,7 1,1 2,7 3,5 12,1 26,8 22,3 56,9 39,6 60,2
RA/artritis 1,2 2,6 0,2 0,1 0,3 0,8 0,8 1,3 1,2 3,6 2,5 6,2 4,7 6,8
jicht 2,0 2,6 0,2 0,3 0,3 2,6 1,0 2,3 3,6 4,1 5,6 4,0 4,7 2,7
Vrouwen komen vaker met gewrichtsklach- Bij de aanwezigheid van een systeemaandoe-
ten bij de huisarts dan mannen [11, 12], veel ning zoals SLE, ziekte van Crohn of psoriasis in de
gewrichtsaandoeningen komen bij vrouwen ook voorgeschiedenis, moet men bedacht zijn op een
vaker voor dan bij mannen zoals reumatoïde artri- oorzakelijke relatie met de gewrichtsklachten.
tis, SLE, syndroom van Sjögren, systemische scle- Eerdere operaties en/of traumata aan een
rose. gewricht bevorderen de kans op secundaire
Wanneer iemand met nieuw optredende artrose.
gewrichtsklachten bij de huisarts komt, speelt de Is er sprake van diarree, een seksueel over-
leeftijd een belangrijke rol bij de diagnostiek. Bij draagbare aandoening, psoriasis of keelpijn in de
een jong iemand met gewrichtsklachten (juveniele (recente) voorgeschiedenis, dan neemt de kans op
artritis) moet de arts meer bedacht zijn op een sys- een reactieve artritis toe.
teemziekte of reactieve artritis. Bij oudere perso-
nen wordt de kans op reumatoïde artritis, artrose
en jicht groter [11, 12]. 48.7 Betekenis van de anamnese
De incidentie van artritis onder mensen uit
een laag sociaal milieu is hoger dan onder men- Bij de diagnostiek van klachten rond de gewrichten
sen uit een hoog sociaal milieu, waarbij mogelijk is het in eerste instantie zinvol om te achterhalen of
leefstijlfactoren zoals roken en overgewicht een rol er werkelijk een gewrichtsaandoening aanwezig is.
spelen [11]. Pijn in het bot of in de periarticulaire weefsels zoals
bursa, spieren en pezen kan soms differentieeldiag-
nostische problemen opleveren, hoewel dit vooral
B bij monoarticulaire klachten een rol speelt.
voorgeschiedenis Zijn er gewrichtsklachten, dan gaat het bij de
anamnese eerst om het onderscheid tussen inflam-
Uit onderzoek onder Noorse huisartsen blijkt dat matoire en niet-inflammatoire gewrichtsaandoe-
bij patiënten met klachten van het bewegingsappa- ningen (zie vragen in . tab. 48.3).
raat in 63 % van de gevallen kennis van de voorge- De volgende informatie is differentieeldiagnos-
schiedenis van de patiënt zeer belangrijk was voor tisch van belang [10].
het stellen van de juiste diagnose [19]. 4 Welke gewrichten of gewrichtsgroepen zijn
Bij de aanwezigheid van een eerstegraads fami- pijnlijk?
lielid met reumatoïde artritis stijgt de kans op het 4 Monoartritis duidt op: jicht, bacteriële artritis
krijgen van reuma voor het 60e levensjaar met een of een opvlamming bij artrose. Ook kan
factor 3–4; bij eeneiige tweelingen van wie er één een oligo- of polyartritis met één gewricht
reuma heeft, heeft de ander een kans van ongeveer debuteren.
20 % dit ook te krijgen [20]. Ook bij jicht en bij 4 Asymmetrische oligo- of polyartritis duidt op:
verschillende spondyloartritiden kan een famili- reactieve artritis, spondylitis ankylopoetica,
aire belasting een rol spelen (bijvoorbeeld spondy- artritis psoriatica, artritis bij M. Crohn/colitis
litis ankylopoetica, psoriasisartritis). ulcerosa.
757 48
. Tabel 48.3 Klachten en bevindingen bij lichame- . Tabel 48.4 Huidmanifestaties bij
lijk onderzoek: verschillen tussen niet-inflammatoire gewrichtsaandoeningen.
en inflammatoire aandoeningen [7].
noduli reumatoïde artritis,
niet-inflam- inflammatoir jicht
matoir
psoriasis arthritis psoriatica
klachten erythema nodosum sarcoïdose, tbc,
wanneer ’s middags ’s ochtends poststreptokokken
meeste en ’s avonds en ’s nachts erythema migrans lymeartritis
pijn?
pustels gonokokken
na belasten in rust bacteriëmie
toename ja, vermin- nee, vermin- rood/paars ver- dermatomyositis
pijn door dert juist bij dert juist bij kleurde oogleden en
belasten? rust bewegen huid van de handen
wanneer startstijfheid ochtend- vlinderexantheem SLE
stijfheid en na rust en stijfheid,
sclerodactylie sclerodermie
hoe lang? gedurende duur >30 minu-
de dag, ten
kortdurend
bijko- nee ja, mogelijk 4 Artroseklachten nemen toe bij bewegen, klach-
mende ten van inflammatoire aandoeningen nemen
klachten,
dan juist af.
zoals
huidafwij- 4 Is er ochtendstijfheid die langer dan een uur
kingen? aanhoudt? Indien de gewrichten bij het wakker
algemene nee ja, mogelijk worden pijnlijk zijn, is dit een aanwijzing
verschijnse- voor artritis. Langdurige ochtendstijfheid is
len? kenmerkend voor reumatoïde artritis. Start-
stijfheid en pijn na rust die verdwijnt na enkele
minuten bewegen, wijst op artrose.
4 Symmetrische polyartritis duidt op: reumato- 4 Andere informatie: het kan van belang zijn
ïde artritis, SLE, syndroom van Sjögren. om te vragen naar systemische verschijnselen,
4 De lokalisatie speelt ook een rol. Een acute een recente infectie, comorbiditeit en voorko-
artritis van MTP-1 maakt jicht zeker [10] [C], men in de familie. Voor huidmanifestaties zie
chronische symmetrische artritis van een aan- . tab. 48.4.
tal handgewrichten maakt reumatoïde artritis
waarschijnlijk. Oligoartritis (2–4 gewrichten) Om specifieke aandoeningen uit te vragen, zijn
samen met rugklachten suggereren spondylitis veel vragen mogelijk. Het kan zinvol zijn te vragen
ankylopoetica. Verspringende polyartritis past naar:
bij acuut reuma of een gonokokkenartritis. 4 langdurige nachtelijke pijn: is een aanwijzing
4 Wanneer zijn de klachten begonnen en zijn voor een spondyloartritis;
er eerdere episoden van gewrichtsklachten 4 hoge koorts en algemene malaise: duiden op
geweest? een septische artritis;
4 Bij jicht en septische artritis is er meestal een 4 een verminderde weerstand of een infectie
acuut, heftig verloop; artrose is meestal chro- elders bij patiënten met koorts: in dat geval
nisch toenemend over vele jaren; reumatoïde moet men denken aan een infectieuze artritis;
artritis heeft vaak een chronisch wisselend 4 een opgelopen tekenbeet (ziekte van Lyme):
beloop. indien geen verklaring voor de artritis wordt
4 Is er alleen pijn bij bewegen (onbelast en gevonden.
belast) of ook in rust?
Behalve voor de diagnostiek wordt de anamnese Reumaknobbels zijn vaste subcutane knob-
gebruikt om het functieverlies en/of de prognose bels aan de strekzijde van onderarmen of elleboog.
te bepalen en bij chronische klachten voor advie- Deze ontstaan bij 20–30 % van de patiënten met
zen, bijvoorbeeld omtrent goede begeleiding. Vra- reumatoïde artritis [21], meestal pas later in het
gen hierbij kunnen de volgende zijn. ziekteproces. Tophi zijn onderhuidse krijtwitte
4 Zijn er pijnprovocerende bewegingen en hou- vaste knobbeltjes, typisch voor jicht. Psoriasis kan
dingen (traplopen, fietsen, in- en uitstappen, worden opgemerkt aan huid en nagels.
enzovoort)?
4 Is er sprake van disfunctioneren of vermij-
dingsgedrag ten aanzien van ADL, werk, 48.8.2 Palpatie
hobby’s?
Een benige verdikking van de DIP- en PIP-ge-
wrichten van de hand duidt op artrose. Een zachte
zwelling van een gewricht is een aanwijzing voor
Alarmsignalen
synovitis (artritis).
Bij gewrichtsaandoeningen:
Pijn bij palpatie van de gewrichtsspleet (axiale
4 acuut ernstig ziek-zijn (bacteriële artritis,
pijn) is een belangrijk kenmerk van artritis [15,
acuut reuma)
22].
4 een rood, warm of gezwollen gewricht met
Wanneer de temperatuur boven een gewricht
koorts (bacteriële artritis)
hoger is dan boven een spier, duidt dit op een
artritis; normaliter is dit andersom.

B
onderzoek 48.8.3 Bewegingsonderzoek
Het lichamelijk onderzoek beperkt zich in eerste Bij het bewegingsonderzoek is het belangrijk te
instantie tot de pijnlijke gewrichten, waarbij links bepalen of een eventuele standsafwijking te cor-
en rechts altijd moeten worden vergeleken. Op rigeren is (meestal een wekedelenaandoening)
indicatie wordt daarna een onderzoek gedaan naar of niet (dan vaak gewrichtsbeschadiging). Ook
de andere gewrichten. Ook kan het zinvol zijn aan overeenstemming tussen de passieve en de actieve
andere lichamelijke factoren aandacht te beste- bewegingsbeperking is een aanduiding dat de
den die belangrijk zijn voor de prognose van de afwijking in het gewricht zelf is gelokaliseerd.
gewrichtsaandoening, zoals obesitas bij artrose. Bij Bij het kraken van gewrichten kan men onder-
verdenking op een systeemziekte of reactieve artri- scheid maken tussen heel fijn crepiteren (soms
tis kan een volledig lichamelijk onderzoek zinvol alleen met de stethoscoop hoorbaar) door een
zijn. synovitis, of grof crepiteren (dat op afstand hoor-
Het gewrichtsonderzoek bestaat uit de vol- baar kan zijn), dat kan duiden op schade aan bot
gende onderdelen: of kraakbeen [7]. Deze bevinding is echter niet erg
specifiek: ook bij normale gewrichten komt kraken
vaak voor.
48.8.1 Inspectie
Algemeen gewrichtsonderzoek
Een rood, warm, gezwollen gewricht komt voor bij
Wanneer er twijfels zijn welke gewrichten zijn
een septische artritis of jicht.
aangedaan, kan het zin hebben een algemeen
Gewrichtsafwijkingen in enkele interfalangeale
oriënterend gewrichtsonderzoek te verrichten.
gewrichten of MCP-1 duiden op artrose, symme-
Dit oriënterend onderzoek is als GALS (Gait,
trische afwijkingen van meerdere metatarsofalan-
Arms, Legs, Spine) als volgt beschreven [23].
geale gewrichten duiden op reumatoïde artritis.
759 48
48.9.1 BSE en CRP
4 Gangbeeld. Inspecteer de patiënt
weglopend, omkerend en teruglopend.
Een verhoogde BSE is een aanwijzing voor actieve
4 Armen. Inspecteer de handrug beiderzijds,
artritis, van welke origine ook. De voorspellende
in supinatie en bekijk de palmaire zijde van
waarde is echter zeer beperkt [10]. Er lijkt wel een
de handen; test daarna de knijpkracht en
positief verband te bestaan tussen de hoogte van
de pincetgreep; controleer de volledige
de BSE en de mate van ziekteactiviteit [10].
extensie van de elleboog, en vraag de
patiënt beide handen achter het hoofd
te brengen; oefen lichte druk uit op de 48.9.2 Reumafactoren
MCP-gewrichten.
4 Benen. Inspecteer endorotatie van de
Wanneer reumareacties zijn geïndiceerd, is de
heup met knie-heupflexie, en de knie op
anticitrullinetest (ACPA) het meest gevoelig [25];
zwelling of quadricepsatrofie; voel tijdens
de reumafactor (RF) betreft autoantistoffen van de
flexie of de knie crepiteert, inspecteer de
IgM-klasse. Afhankelijk van de afkapgrenzen en
voetzolen; oefen lichte druk uit ter hoogte
testuitvoering is de sensitiviteit van deze reactie
van de MTP-gewrichten.
voor reumatoïde artritis 50–90 %, de specificiteit
4 Rug. Let aan de dorsale zijde op scoliose en
70–100 % [25, 26] [A]. Door de lage a-priorikans
beenlengteverschil, inspecteer zijwaarts
is de positief voorspellende waarde echter heel
op kyfose en lordose en vraag de patiënt
laag. Bij 50 % van de patiënten is de ACPA en/
de tenen aan te tikken; inspecteer tot slot
of RF al aanwezig voordat er klinische sympto-
frontaal en vraag de patiënt het hoofd
men optreden. Omgekeerd is 20 % van de patiën-
beurtelings naar beide schouders te
ten met een klassieke erosieve RA negatief voor
bewegen.
zowel RF als ACPA. De waarde van de reumare-
acties voor de diagnose reumatoïde artritis is dan
Deze gevalideerde screeningsmethode heeft
ook beperkt. Alleen bij klinische twijfel kunnen
een hoge sensitiviteit voor het vinden van
reumafactoren en een verhoogde bezinking de
afwijkingen van het bewegingsapparaat en
diagnose reumatoïde artritis ondersteunen [10,
correleert goed met het algemeen dagelijks
27]. Reumafactoren zijn ook een indicator voor de
functioneren [23]. De Europese organisatie
prognose: de aanwezigheid maakt een agressievere
voor reumatologie (EULAR) heeft dit
gewrichtsziekte waarschijnlijk [10]. De latexfixa-
onderzoek op DVD gezet: 7 www.eular.org/
tietest bij verdenking op reumatoïde artritis heeft
edu_training_dvd [24].
geen toegevoegde waarde [21].
48.9.3 Antinucleaire factor (ANF)

B of antinucleaire antistoffen
aanvullend onderzoek (ANA)
Bij onduidelijke gewrichtsklachten worden rou- De antinucleaire factor (ANF) is een antinucleaire
tinematig vaak BSE, reumareacties en urinezuur antistof (ANA) die in de juiste verdunning een
bepaald. Dit is niet zinvol, omdat in dit geval de acceptabele discriminatie geeft tussen gezonden
voorspellende waarde van deze bepalingen zeer (5 % positief) en mensen met een auto-immuun-
beperkt is. Aanvullend laboratoriumonderzoek ziekte met polyartritis, zoals SLE (72–95 % posi-
heeft wel een plaats ter ondersteuning van een kli- tief) [28] [A]. Vanwege de matige specificiteit mag
nisch reeds vermoede diagnose (zie ook . tab. 48.5). de diagnose SLE nooit alleen op basis van aanwe-
Daarnaast kan het zinvol zijn om het ziektebeloop zigheid van ANF worden gesteld.
te monitoren of complicaties op te sporen [16].
. Tabel 48.5 Resultaten van laboratoriumtests bij enkele artritiden (percentage positieve reacties).
RF ANF anti-DNA HLA-B27 urinezuur >0,50 mmol
reumatoïde artritis 70 30 0 8 2
reactieve artritis 5–10 5 0 60 2
spondylitis ankylopoetica 5 5 0 90 2
jicht 5 5–10 0 8 95
SLE 20 99 33 8 2
syndroom van Sjögren 70 75 0 8 2
artritis psoriatica 0 5 0 20 20
ongedifferentieerde 25 20 0 20 2
artritis
gezonden 5 5 0 8 2
48.9.4 HLA-B27 48.9.7 Bloedkweek
Humaan leukocytenantigenen (HLA) zijn opper- Bij septische artritis is de bloedkweek in 50 %
vlakte-eiwitten die een functie hebben in het kader van de gevallen positief, een gewrichtspunctie is
van het immuunsysteem [15]. De bijdrage van de bij verdenking zinvoller. De punctie is de gouden
HLA-B27-bepaling in de diagnostiek van artritis is standaard.
beperkt. De aanwezigheid van HLA-B27 kan hoog-
uit de diagnose spondylitis ankylopoetica of reac-
tieve artritis waarschijnlijker maken, maar de positief 48.9.8 Serologie
voorspellende waarde is gering gezien het frequent
voorkomen van HLA-B27 in de gezonde populatie. Alleen bij verdenking op de ziekte van Lyme is
serologisch onderzoek naar antistoffen tegen Bor-
relia geïndiceerd. Ander serologisch onderzoek
48.9.5 Urinezuur naar doorgemaakte infecties, zoals een streptokok-
keninfectie, is bij artritis niet zinvol [25].
Het bepalen van het serumurinezuurgehalte is van De antistreptolysinetiter (AST) toont antili-
weinig steun voor de diagnose jicht bij een acute pijn- chamen aan tegen Streptococcus pyogenes A, C of
aanval. De sensitiviteit van deze bepaling is wel hoog, G. Bij een infectie stijgt de titer in de eerste ziek-
maar de specificiteit is laag. Bepaling op het moment teweek, bereikt na 4–6 weken de top, om daarna
van een acute aanval is weinig betrouwbaar, vaak ten geleidelijk weer te dalen [21]. Bepaling van de AST
onrechte laag. Betrouwbaarder is een bepaling in kan zinvol zijn bij verdenking op acuut reuma,
een rustige fase, een laag urinezuurgehalte maakt de maar is door de zeer beperkte incidentie van acuut
diagnose dan onwaarschijnlijk, een verhoogd gehalte reuma en de matige specificiteit van zeer beperkte
maakt de diagnose meer waarschijnlijk [10]. waarde [21]. Indien bij acuut reuma de AST nega-
tief is, is er een kleine kans dat de anti-DNAse-B-
test wel positief is.
48.9.6 Andere biochemische markers De anti-DNAse-B-test toont antilichamen aan
tegen streptokokken groep A. Deze wordt later
Er worden markers ontwikkeld om kraakbeen-, positief dan de AST en blijft ook langer positief
bot- en synoviabeschadigingen te meten, maar de [21].
klinische betekenis ervan is nog niet duidelijk [29].
761 48
. Tabel 48.6 Bevindingen van verschillende gewrichtsaandoeningen [23].
diagnose anamnese en lichame- bloedonderzoek radiologie synoviaal vocht

lijk onderzoek
reumatoïde symmetrische verhoogde BSE bij erosies gewrichtsontsteking

artritis polyartritis 50–60 %, positieve spleetversmalling leuko’s >10.000
ochtendstijfheid reumafactoren bij botontkalking
70 %
SLE multiorgaan, antinucleaire anti- niet-destructief lichte ontsteking
systeemaandoening stoffen (ANA)
spondylitis rugpijn HLA-B27 positief sacro-iliitis ontsteking leu-
ankylopoetica axiale lokalisatie bij 90 % ko’s 5.000–10.000
jicht recidiverende verhoogd urine- erosies uraatkristallen
aanvallen zuur bij 75–90 % cysten
artrose startstijfheid aspecifieke gewrichtsspleet- normaal
pijn na belasten afwijkingen versmalling
48.9.9 Beeldvormend onderzoek 48.10 etekenis van complex

B
Met röntgenonderzoek kan op indirecte wijze een
beschadiging van het kraakbeen worden aange- 48.10.1 Gewrichtspunctie
toond; met name bij artrose duidt een vernauwde
gewrichtsspleet op de röntgenfoto op kraakbeen- Een gewrichtspunctie is zinvol bij verdenking op
verlies. Het stellen van een specifieke diagnose is op een septische artritis of (pseudo)jicht. Bij een sep-
basis van het röntgenbeeld vaak lastig in een vroege tische artritis is de kweek de gouden standaard.
fase. Voor het stellen van de diagnose reumatoïde De gramkleuring op een uitstrijkje van gewrichts-
artritis is röntgenonderzoek door de huisarts niet vocht toont in 75 % van de gevallen een infectie
zinvol; röntgenonderzoek van de MCP-gewrichten direct aan [7] [C]. Kweken op Borrelia, gonokok-
en polsen door de reumatoloog kan zinvol zijn om ken en mycobacteriën vereisen speciale kweek-
vroege erosies op te sporen en latere gewrichtsbe- technieken, serologisch onderzoek is sneller en
schadigingen te documenteren [10]. betrouwbaarder.
De waarde van röntgenonderzoek voor het Het aantonen van urinezuurkristallen bewijst
stellen van de diagnose artrose is zeer beperkt. Er jicht, van calciumpyrofosfaatkristallen pseudojicht.
is meestal weinig relatie tussen de klachten en de Een synoviumbiopsie kan zinvol zijn om chro-
gevonden afwijkingen. Bij secundaire artrose van nische infecties door schimmels en mycobacteriën
één gewricht kan röntgenonderzoek wel zinvol zijn. of chronische systeemaandoeningen aan te tonen.
Indien meer dan drie artritisaanvallen per jaar De diagnostische waarde van verder beeldvor-
optreden en twijfel bestaat tussen jicht en pseudo- mend onderzoek, zoals echografie en MRI, is nog
jicht, is röntgenonderzoek van knieën, polsen of niet duidelijk. Deze technieken lijken gevoeliger
symfyse zinvol; bij pseudojicht zijn kalkdeposities voor het aantonen van vroege gewrichtsschade
in het kraakbeen zichtbaar [10]. dan röntgenfoto’s [30, 31].
Bij spondylitis ankylopoetica worden bijna In . tab. 48.6 zijn de kenmerkende bevindin-
altijd radiologische afwijkingen van het sacro-ilia- gen bij anamnese, lichamelijk onderzoek, radio-
caal gewricht waargenomen. logisch onderzoek en synoviaal vocht van enkele
CT- en/of MRI-onderzoek worden bij (reuma- gewrichtsaandoeningen beschreven.
toïde) artritis alleen bij specifieke indicaties gedaan.
Literatuur 19. Hjortdahl P. The influence of general practitioners’

knowledge about their patients on the clinical
decision-making process. Scand J Prim Health Care.
1. Nielen MMJ, Spronk I, Davids R, et al. Incidentie en pre-
1992;10:290–4.
20. de Vries N. Genetic aspects of rheumatoid arthritis.
Proefschrift. Nijmegen: Katholieke Universiteit; 2001.
21. Kaandorp CJE. redacteur. Klinische probleemstellingen.
2. TNO. Preventie en gezondheid. Standaard diagnosere-
gistratie van reumatische ziekten. Presentatie gegevens
22. Korst JK van der. Artritis op de schaal van Ritchie
1994–1998. Activiteiten in 1999. Leiden: TNO-rapport
oftewel: reumatologie als klinimetrie avant la lettre. Ned
PG/VGZ, 99.070; 1999.
3. Epidemiologisch Preventief Onderzoek Zoetermeer
23. Doherty M, Dacre J, Dieppe P, Snaith M. The ‘GALS’ loco-
(EPOZ). Vijfde voortgangsverslag. Deel 4, Reuma.
motor screen. Ann Rheum Dis. 1992;51:1165–9.
Rotterdam: Erasmus Universiteit/Instituut
24. 7 www.eular.org>education>EULAR training.
Epidemiologie; 1979.
Geraadpleegd: sept. 2015.
4. Star VL, Scot JC, Sherwin R, et al. Validity of selfreported
25. Hazes JMW. Diagnostiek van artritis. In: Bosch WJHM van
rheumatoid arthritis in elderly women. J Rheumatol.
den, Treffers PE, redacteuren. Bijblijven: Reumatologie.
1996;23:1862–5.
5. Kvien TK, Glennas A, Knudsrod OG, et al. The validity of
26. SAN. Memoboek, voor diagnostiek in de eerste lijn.
selfreported diagnosis of rheumatoid arthritis: result
Centra voor medische diagnostiek; 2012.
from a population survey followed by clinical examinati-
27. Avouac J, Gossec L, Dougados M. Diagnostic and predic-
ons. J Rheumatol. 1996;23:1866–71.
tive value of anti-cyclic citrullinated protein antibodies
6. Main CJ, Williams AC. ABC of psychological medicine:
in rheumatic arthritis: a systematic literature review.
Musculoskeletal pain. BMJ. 2002;325:534–6.
Ann Rheum Dis. 2006;65:845–51.
7. Bijlsma JWJ, Lems WF, Wildervanck N. redacteuren.
28. Tan EM, Feltkamp TE, Smolen JS, et al. Range of anti-
Reumatologie. Reeks praktische huisartsgeneeskunde.
nucleair antibodies in ‘healthy’ individuals. Arthritis
Rheum. 1997;40:1601–11.
8. de Bock GH. Peripheral osteoarthritis in general prac-
29. Spil WE van, Nair SC, Kinds MB, et al. Systematic bioche-
tice. Leiden: Proefschrift; 1994.
mical markers of joint metabolism and inflammation
9. Prevoo MLL. Clinical assessments in rheumatoid arthri-
in relation to radiografic parameters and pain of the
tis. Aspects of validity and reproducibility. Proefschrift.
knee: data from CHECK, a cohort of early-osteoarthritis
Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen; 1995.
subjects. Osteoarthritis Cartilage. 2015;23:48–56.
10. Janssens HJEM, Lagro HAHM, Peet PG van, et al.
30. Wakefield RJ, Gibbon WW, Conaghan PG, et al. The
NHG-standaard Artritis. 2009 7 www.nhg.org/
value of sonography in the detection of bone erosions
NHG-standaarden.
in patients with rheumatoid arthritis: a comparison
11. Lisdonk EH van de, Bosch WJHM van den, Huygen FJA,
with conventional radiography. Arthritis Rheum.
Lagro-Jansen ALM, redacteuren. Ziekten in de huisart-
2000;43:2762–70.
spraktijk. 5e druk. Maarssen: Elsevier/Bunge; 2008.
31. Boers M. Value of magnetic imaging in rheumatoid
12. Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diag-
arthritis. Lancet. 2000;356:1458–9.
13. van der Voort H. Wat had u gehad willen hebben…?
Over de bedoeling van de komst van de patiënt.
Nuttige websites
Utrecht: NHG; 1999. Fysiotherapeutische richtlijnen voor diagnostiek en
14. Sewell KL, Trentham DE. Pathogenesis of rheumatoid behandeling. 7 www.kngfrichtlijnen.nl.
arthritis. Lancet. 1993;341:283–6. 7 www.eular.org>education>EULAR training DVDs:
15. Bijlsma JWJ, van Laar JM. Leerboek reumatologie en 1. Principles of the musculoskeletal history and
klinische immunologie. Houten: Bohn Stafleu van examination; 2. GALS-screen 48.
Loghum; 2013.
16. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. The American
rheumatism association 2010 rheumatoid arthritis
classification criteria. Arthritis Rheum. 2010;9:2569–81.
17. NVR. CBO richtlijn Diagnostiek en behandeling
van reumatoide artritis. 2009. 7 www.diliguide.nl/
document/3249/reumatoide-artritis.
18. Scott DL, Huskisson EC. The course of rheumatoid
arthritis. Baillière’s Clin Rheumatol. 1992;6:1–21.
763 49
Hand- en polsklachten
Samenvatting
De huisarts zal vaak geconfronteerd worden met klachten van pols en hand.
Over het algemeen zijn het benigne aandoeningen met een gunstig natuurlijk
beloop. De aandoeningen betreffen vaak syndromen, zodat de arts is aange-
wezen op anamnese en lichamelijk onderzoek. In veel gevallen is aanvullend of
specialistisch onderzoek niet noodzakelijk.

49.4.1 Pathofysiologle – 766

49.5.1 Carpaletunnelsyndroom – 772
49.5.2 Handartrose – 772
49.5.3 Ganglion – 772

49.7.1 Pijn – 773
49.7.2 Functieverlies – 773
49.7.3 Sensibiliteit/tintelingen – 773
49.7.4 Ochtendstijfheid – 773
49.7.5 Overbelasting – 773
49.7.6 Algemene malaise – 773

49.8.2 Functieonderzoek – 774
49.8.3 Palpatie – 774
49.8.4 Sensibiliteitsonderzoek – 775
49.8.5 Provocatietests – 775


49.10.1 Zenuwgeleidingsonderzoek – 776
Literatuur – 777
765 49
In dit hoofdstuk worden klachten aan de hand en Klachten aan het bewegingsapparaat worden
pols besproken, met uitzondering van die klach- frequent gerapporteerd. In een studie onder de
ten die ontstaan door uitstraling vanuit de nek of Nederlandse bevolking van 25 jaar en ouder rap-
schouder. De meeste klachten die worden gepre- porteerde 75 % het afgelopen jaar pijn te hebben
senteerd aan de bovenste extremiteit worden gehad aan het bewegingsapparaat; 54 % rappor-
gediagnosticeerd als een ‘-itis’ (spier- of pees-‘ont- teerde dergelijke pijn ten tijde van de enquête en
steking’), of een spiergerelateerde aandoening [1, 44 % rapporteerde pijnklachten die langer duur-
2]. Ook in de hand en pols is dit voor een groot den dan 3 maanden [6]. Deze percentages waren
deel het geval hoewel gewrichtsklachten hier op voor de locatie hand of pols 18 (pijn afgelopen
oudere leeftijd ook veelvuldig voorkomen. Het jaar), 13 (pijn ten tijde van enquête) en 9,3 (pijn
Nederlands Huisartsengenootschap (NHG) heeft langer dan 3 maanden).
een standaard Hand- en polsklachten [3]. Ook is In de algemene bevolking wordt de prevalen-
er een multidisciplinaire CBO-richtlijn over het tie van aspecifieke handen polsklachten geschat
carpaletunnelsyndroom [4]. op 9 % voor vrouwen en 12 % voor mannen [7].
Sommige klachten zijn helder te diagnostice- De 1-jaars prevalentie van handklachten in de
ren, zoals een carpaletunnelsyndroom (CTS) of Engelse algemene populatie van ouderen (ouder
een artrose van de vingers. Andere klachten blij- dan 50 jaar) is 47 % [8]. In een Noorse studie werd
ven vaag. Een groot aantal handen polsklachten dagelijkse pijn in hand of pols in het afgelopen
wordt in verband gebracht met overbelasting op jaar door ongeveer 4 % van de bevolking gerap-
het werk [5]. Hoewel bij klachten van de pols of de porteerd [9]. Voor artrose van de hand (duim of
hand de reden voor consult bij de huisarts over het vingers) in de algemene bevolking wordt de pre-
algemeen een pijnklacht is, kunnen ook ongerust- valentie geschat op 1–5 % [7, 10]. In een Rotter-
heid over een lokale zwelling, stijfheid of een doof damse populatie van mensen van 55 jaar of ouder
of tintelend gevoel tot een consult leiden. bleek 62 % radiologische artrose te hebben van ten
minste één van de handgewrichten [11]; met het
toenemen van de leeftijd neemt de prevalentie van
artrose duidelijk toe [8, 10, 12, 13]. Handartrose is
bij vrouwen het meest prevalent [12].
De prevalentie van een anamnestische CTS
(pijn, doofheid en/of tintelend gevoel in het ver-
zorgingsgebied van de n. medianus) in de alge-
aangegeven.
mene bevolking ligt erg hoog: gemiddeld 14 % bij
volwassenen [14]. In een steekproef in de alge-
mene bevolking bleek dat 19 % ’s nachts wel eens
wakker wordt door een onplezierige sensatie in de
vingers. Dergelijke klachten werden geregistreerd
bij 15 % van de personen die in het medische sys-
teem nog niet waren gediagnosticeerd als CTS. De
prevalentie van deze aandoening gebaseerd op een
symptomatische CTS in combinatie met een afwij-
kende zenuwgeleiding ligt aanzienlijk lager. In een
steekproef in de algemene bevolking in 1992 was
er een conservatief geschatte prevalentie van 1 %
bij volwassen mannen en 9 % bij volwassen vrou-
populatie.
wen [15]. De prevalentie van een CTS in de alge-
766 Hoofdstuk 49 · Hand- en polsklachten
mannen vrouwen onbekend, maar is veel lager dan de incidentie van

20
het carpaletunnelsyndroom [20]. De prevalentie
17,6
van een tendovaginitis van De Quervain wordt in
14,2
15 de algemene bevolking geschat op 1 % [7].
11,9 Veelal zijn hand-/polsklachten voor de patiënt
11,5
11,1
zeer lastig, omdat het gebruik van de handen in
10,3
10,0
9,8
het dagelijks leven onontbeerlijk is.
9,1
10
6,5
6,4
6,3
5,7
5 5,5 49.3 e eerste presentatie bij de

D
dokter
1,4
1,0
0
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal Een landelijke studie uit 2004 gaf aan dat de jaar-
leeftijdsgroep > lijkse incidentie van klachten aan de pols in de
huisartsenpraktijk ligt op 4 per 1.000 patiënten, en
. Figuur 49.1 Incidentie van de polssymptomen/-klach-
ten (contactreden L11) aan het begin van een episode in de aan de hand op 7 per 1.000 patiënten [21].
huisartsenpraktijk, per jaar per 1.000 patiënten [22]. Omdat pols-/handklachten door artritis of
artrose en door CTS ook onder andere ICPC-co-
mannen vrouwen des gerapporteerd kunnen worden, zullen deze
33,5
35
klachten voor een deel wel binnen de eerderge-
30,4
28,5
30 noemde cijfers vallen (waarschijnlijk daar waar de

diagnose nog niet duidelijk is), maar ook voor een
23,3
22,3
25 groot deel niet.

20,1
19,9
19,2
De leeftijdspecifieke incidenties van hand-/

17,9
17,8
20
16,4
polsklachten worden in . fig. 49.1 en 49.2 weerge-

15,5
14,9
13,9
15 geven. Er is sprake van een opvallende overver-

tegenwoordiging van vrouwen vooral boven de
10
25 jaar [22].
6,9
6,0
0
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal
P
leeftijdsgroep > diagnose
. Figuur 49.2 Incidentie van de hand-/vingersymp-

Om de klachten van de pols en de hand goed te
tomen/-klachten (contactreden L19) aan het begin van
een episode in de huisartsenpraktijk, per jaar per 1.000 begrijpen is het nodig enige kennis van de anato-
patiënten [22]. mie te bezitten, zie . fig. 49.3 en 49.4.
mene bevolking wordt geschat op 1 % [7, 16]. De

prevalentie van het carpaletunnelsyndroom bij 49.4.1 Pathofysiologle
werkers varieert van 8–22 % [17, 18]. Bij vrou-
wen is er een duidelijke piekincidentie op mid- z Pijn
delbare en oudere leeftijd [14, 15]. CTS komt ook Pijn in dit gebied kan ontstaan door irritatie van
komt relatief vaak voor bij zwangeren. Ongeveer verschillende structuren. Pijn rond de pezen of
2,3–4,6 % van de patiënten met CTS is zwanger, peesaanhechtingen kan worden verdeeld in tendi-
en 50 % van alle zwangeren heeft nachtelijke hand- nitiden en tendovaginitiden. Bij een tendinitis is
pijn, meestal in het derde trimester [19]. er eigenlijk geen sprake van een ontsteking, maar
De incidentie van een zenuw compressie van eerder van een irritatie van de aanhechting van
de nervus ulnaris (cubitaletunnelsyndroom) is
767 49
phalanx
distalis art. interphalan-
gealis distalis,
ligg. collateralia
phalanx
media
art. interphalan-
gealis proximalis,
phalanx ligg. collateralia
proximalis
phalanx
distalis art. metacarpo-
phalangealis,
ligg. collateralia
phalanx
proximalis
ossa metacarpi I–V

ligg. metacarpalia
ligg. carpometa- dorsalia
carpalia dorsalia
ligg. intercarpalia os hamatum
dorsalia os triquetrum
lig. collaterale
lig. collaterale carpi ulnare
carpi radiale lig. radiocarpale
proc. styloideus dorsale
radii
proc. styloideus
tuberculum ulnae
dorsale
lig. radio-ulnaire
dorsale
ulna
radius
. Figuur 49.3 Bandapparaat van de rechterhand van dorsaal. (Bron: Schünke et al. [23, 24])
ossa
metacarpi I–V
os capitatum retinaculum
lig. carpi mm. flexorum
os trapezoideum palmare
hamulus (lig. carpi
retinaculum
ossis hamati transversum)
eminentia mm.flexorum os pisiforme
carpi ulnaris (lig. carpi transversum)
a
os trapezium canalis carpi
os pisiforme
tuberculum
os triquetrum ossis trapezii eminentia
os hamatum tuberculum carpi radialis
os lunatum ossis scaphoidei
proc. styloideus
proc. styloideus
ulnae radii
caput ulnae os scaphoideum
radius os triquetrum os scaphoideum

ulna
a b os hamatum os capitatum
. Figuur 49.4 a Benige begrenzing van de carpale tunnel van de rechterhand. Palmair aanzicht. b Transversale doorsnede
ter hoogte van lijn a in figuur a. (Bron: Schünke et al. [23, 24])
de pees aan het bot. Om die reden stellen Khan kunnen ook berusten op een belemmering van de
et al. [25] voor om de term tendinitis te vervangen arteriële aanvoer, zoals handvibratiesyndroom en
door tendinopathie. Zo wordt duidelijk dat er geen ziekte van Raynaud [27].
sprake is van een ontstekingsproces. Bij een tendo-
vaginitis is er wel een ontstekingsproces (met bij-
behorende zwelling en soms ook warmte) van de 49.4.2 Differentiële diagnose
peesschede.
Gewrichten kunnen pijn veroorzaken wanneer het Handvibratiesyndroom/ziekte van
gewrichtskapsel gerekt wordt. Gewrichtskraak- Raynaud
been zelf heeft geen innervatie, maar processen in Het handvibratiesyndroom wordt gekarakteri-
het subchondraal bot kunnen pijn veroorzaken bij seerd door het periodiek verbleken van de vingers
gewrichtsaandoeningen [26]. in combinatie met een doof gevoel of tintelingen.
Deze aanvallen komen vooral ’s morgens voor
z Zwellingen [28]. Het komt het meest voor bij mensen die met
Ook kunnen soms lokale benige zwellingen lateraal trilmachines werken [5]. Het betreft een progres-
van de distale interfalangeale (DIP)-, proximale sieve aandoening waarin pathofysiologisch drie
interfalangeale (PIP)- of carpalemetacarpale-I componenten een rol spelen: circulatoire versto-
(CMC-I)-gewrichten geconstateerd worden in ringen (verdikking arteriewand), motorische/
de vorm van benige noduli. Gelokaliseerd naast sensorische zenuwcompressie (demyelinisering/
het DIP-gewricht heten deze heberden-noduli, neuropathie) en aandoeningen aan botten en/of
gelokaliseerd naast het PIP-gewricht heten ze gewrichten (tendinopathieën). Vaak wordt ook
bouchard-noduli. Meestal zijn deze noduli een melding gemaakt van verstoringen in het auto-
expressie van een artrose in deze gewrichten. nome zenuwstelsel [5, 27]. De ziekte van Ray-
Wanneer er in deze gewrichten zelf een intra-arti- naud, ook wel raynaud-fenomeen genoemd, komt
culaire zwelling (toename van het synoviale vocht) sterk overeen met het handvibratiesyndroom, met
bestaat, zal dit zich uiten in een meer diffuse zwel- dat verschil dat het raynaud-fenomeen alleen een
ling lateraal van het DIP- of PIP-gewricht. Een dif- vasospastische reactie is van de vingerarteriën op
fuse zwelling over de dorsale en ulnaire zijde van plotselinge koude (. tab. 49.1), [29].
de pols kan duiden op toename van het intra-arti-
culaire gewrichtsvocht van het polsgewricht. Ook Triggervinger
een tendovaginitis kan, mits oppervlakkig gelegen, De triggervinger komt het meeste voor in de
een diffuse zwelling veroorzaken. Deze kan ont- pezen van de vingerflexoren, meestal van de mid-
staan door een toename van vocht tussen pees en delvinger of ringvinger. De oorzaak is veelal een
peesschede. Bij een tendinitis ontstaat geen zicht- tendovaginitis. Een lokale ontsteking van de pees
bare zwelling. veroorzaakt nodulaire verdikkingen waardoor de
pees blijft haken voor de peesschede [26]. Bewe-
z Functieverlies gen van deze vingers is vaak geblokkeerd en maakt
Functieverlies kan ontstaan door bewegingsbeper- een knappend geluid wanneer de pees er uiteinde-
kingen (door gewrichtsaandoeningen of peesplaat- lijk doorheen schiet [5].
contracturen), door spierkrachtverlies, instabiliteit
van gewrichten (bijvoorbeeld bij gevorderde reu- Carpaletunnelsyndroom
matoïde artritis), of door verlies van sensibiliteit Het carpaletunnelsyndroom (CTS) ontstaat door
of de fijne motoriek. Daarnaast kunnen bepaalde een compressie van de n. medianus bij passage
bewegingen zo pijnlijk zijn dat deze de polsen door de carpale tunnel. De symptomen bestaan
handfunctie kunnen belemmeren. uit pijn, paresthesieën of spieratrofie in het ver-
zorgingsgebied van de n. medianus (. fig. 49.5).
z Sensibiliteitsstoornissen/tintelingen In sommige gevallen doen echter alle vingers mee,
Sensibiliteitsstoornissen worden meestal ver- wat vanuit de anatomie niet goed valt te verkla-
oorzaakt door neurogene aandoeningen, maar ren. Er zijn veel verschillende oorzaken voor een
769 49
. Tabel 49.1 Overzicht van de differentiële diag-

nose van handen polsklachten.
pees(schede)aandoening
M. Dupuytren s
triggervinger s
M. De Quervain s
artritis
reumatoïde artritis z
andere artritiden z
neurologische aandoening
carpaletunnelsyndroom v
andere
aspecifieke CANS v
ganglion v
artrose s
fractuur in scaphoideum s
handvibratiesyndroom z
v  =  vaak voorkomen van deze diagnose bij hand- . Figuur 49.5 Carpaletunnelsyndroom.

en polsklachten in de huisartsenpraktijk.
s =  soms.
z  =  zelden. Artrose
De hand is een locatie waar artrose veelvuldig
dergelijke compressie. Hoewel in de helft van de voorkomt; de DIP-gewrichten, PIP-gewrichten en
gevallen de precieze oorzaak niet te achterhalen het CMC-gewricht van de duim zijn het meest fre-
is, is een tendovaginitis van de diepe of oppervlak- quent aangedaan. Vaak zijn er benige verdikkingen
kige flexorpezen een veelgenoemde oorzaak. CTS naast de gewrichten te palperen (heberden-noduli
wordt ook vaak in combinatie gezien met syste- en bouchard-noduli) en de patiënt kan klagen
mische aandoeningen, bijvoorbeeld reumatoïde over ochtendstijfheid van de betreffende gewrich-
artritis en diabetes mellitus, na traumata of bij pal- ten korter dan 1 uur. De European League Against
maire ganglia in de pols. Rheumatism (EULAR) heeft, op basis van diag-
nostische gegevens uit de literatuur, door middel
Ziekte van De Quervain van consensus diagnostische regels opgesteld voor
De ziekte van De Quervain is een tendovaginitis handartrose (zie kader Symptomen van artrose
van de m. abductor pollicis longus of de m. exten- van de hand). Er is enige relatie aan te wijzen tus-
sor pollicis brevis net proximaal van de processus sen belasting van het gewricht en het ontstaan van
styloideus radii, daar waar deze pezen in een geza- artrose in de hand. Zo komt bij rechtshandige per-
menlijke peesschede lopen (. fig. 49.6). Kenmer- sonen artrose vaker voor in de rechterhand dan
kende klachten hierbij zijn pijn en zwelling aan de in de linkerhand en ziet men artrose aan de hand
radiale zijde van de pols (. fig. 49.6). In principe vaker bij personen die beroepen hebben uitgeoe-
kunnen alle pezen rondom het polsgewricht op fend waarbij geregeld grote krachten ontstaan in
dezelfde wijze zijn aangetast. Dat deze peesschede- hand- en vingergewrichten [30].
ontsteking specifiek wordt genoemd, berust op het
feit dat deze het meest voorkomt [2].
. Figuur 49.6 Ziekte van De Quervain.
Symptomen van artrose van de hand [31]

4 Pijn bij gebruik van de hand en een
milde ochtendstijfheid of stijfheid na
inactiviteit meestal in één of enkele
gewrichten tegelijkertijd. De symptomen
zijn vaak intermitterend en betreffen
dikwijls karakteristieke gewrichten
(DIP’s, PIP’s, CMC-I, en MCP’s van wijs-
en middelvinger). Met deze typerende
verschijnselen kan een betrouwbare
klinische diagnose worden gesteld bij . Figuur 49.7 Noduli van Heberden (ter hoogte van het
personen ouder dan 40 jaar. DIP-gewricht) bij artrose van de hand.
4 Noduli van Heberden en Bouchard en/of
een benige verbreding van het gewricht
Rheumatology (ACR) diagnostische criteria opge-
met of zonder deformiteit (bijvoorbeeld
steld (zie 7 H. 48).
laterale deviatie van IP’s, subluxatie en
adductie van de duim in CMC-I) van
z Andere vormen van artritis
karakteristieke gewrichten (DIP’s, PIP’s,
In de hand en pols kunnen andere artritiden voor-
CMC-I, en MCP’s van wijs- en middelvinger)
komen, zoals artritis ten gevolge van een trauma,
(. fig.  49.7).
artritis psoriatica (vooral DIP in combinatie met
nagelafwijkingen) en artritis bij diverse systemi-
Patiënten geven vaak meer pijn en stijfheid aan bij sche aandoeningen, zoals LE, sclerodermie, poly-
vochtig weer. Dit wordt toegeschreven aan de ver- myositis en vasculitis.
anderingen in de intra-articulaire druk gerelateerd
aan de veranderingen in de luchtdruk [32]. Fractuur os scaphoideum (naviculare)
Een pijnlijke pols aan de radiale zijde in combina-
Reumatoïde artritis tie met een voorafgegane val op een uitgestrekte
De hand is een veelvoorkomende locatie voor de arm met de pols in dorsaalflexie kan duiden op
eerste tekenen van reumatoïde artritis. Het sym- een fractuur van het os scaphoideum. De initiële
metrisch aangedaan zijn van de IP- (interfalange- pijn bij deze aandoening kan mild zijn, zodat een
ale) gewrichten, de MCP- (metacarpofalangeale) distorsie wordt vermoed. Diagnostiek van een der-
gewrichten en de PIP-gewrichten doet een dergelijke fractuur is van belang, omdat deze fractuur
gelijke artritis vermoeden [33]. De patiënt pre- geïmmobiliseerd moet worden vanwege de kans
senteert zich met pijnlijke, gezwollen en soms op een pseudoartrose [34].
warme gewrichten (. fig. 49.8). Voor de diagnose
reumatoïde artritis heeft het American College of
771 49
is onduidelijk; er is in ieder geval geen relatie met

overbelasting door werk [37]. Slechts een min-
derheid van de patiënten ervaart pijn door een
dergelijk ganglion; meestal consulteert men om
cosmetische redenen of ongerustheid [38]. Bij een
palmaire locatie kunnen echter door druk sensori-
sche of motorische stoornissen ontstaan van de n.
medianus of de n. ulnaris [37].
Aspecifieke CANS-klachten (compliants

arm neck shoulder)
De voorheen veelgebruikte term repetitive strain
injury (RSI) werd als een paraplubegrip gebruikt
. Figuur 49.8 Reumatoïde artritis, met gezwollen MCP- voor alle aandoeningen van de bovenste extre-
gewrichten en ulnaire deviatie van de vingers. miteit die ontstaan of in stand gehouden worden
door repeterende bewegingen, extreme of stati-
Skiduim of stener-laesie sche houdingen en trillingen [39]. Deze term is nu
Een pijnlijke duim aan de ulnaire zijde van het verlaten en vervangen door complaints arm neck
metacarpale gewricht in combinatie met een shoulder (CANS). Dit staat voor klachten van het
abductietrauma van de duim (met of zonder bewegingsapparaat in arm, nek en/of schouder
extensie) kan duiden op een ruptuur van het liga- waaraan geen acuut trauma of een systemische
mentum collaterale ulnaire van het eerste metacar- ziekte ten grondslag ligt [40]. Veel van de hiervoor
pale falangeale gewricht en wordt ook wel skiduim genoemde aandoeningen vallen daarom onder
of stener-laesie genoemd [35, 36]. het begrip CANS. De genoemde aandoeningen
betreffen specifieke aandoeningen binnen CANS.
Contractuur van Dupuytren Voor een groot deel van CANS kan echter geen
Soms ziet men flexiecontracturen in de vingers specifieke diagnose gegeven worden. Deze worden
zonder tekenen van gewrichtsaandoeningen. aspecifieke CANS genoemd.
Deze kunnen berusten op een contractuur van
Dupuytren, een meestal niet-pijnlijke contractuur Posttraumatische dystrofie
van de fascia palmaris [25]. Posttraumatische dystrofie in de hand-/polsregio
wordt regelmatig gezien na een polsfractuur. Dit
Ganglion is een zeer complex syndroom waarbij uiteenlo-
De meest voorkomende lokalisaties van ganglia pende symptomen kunnen ontstaan zoals onver-
aan de pols of de hand zijn de dorsale zijde van klaarbare, diffuse pijn, veranderde huidskleur of
het polsgewricht (60–70 %) tussen het os scaphoi- huidtemperatuur ten opzichte van de andere extre-
deum en het os lunatum of aan de radiale palmaire miteit, diffuus oedeem, en bewegingsbeperkingen
zijde van de pols (13–20 %) tussen de radius en die verergeren na gebruik van de extremiteit [41].
het os scaphoideum of tussen het os scaphoideum
en het os trapezium [37]. Hoewel deze ganglia zijn
gelieerd aan deze gewrichten en vaak ook hiermee 49.5 Kansverdeling van diagnosen
communiceren, is de gelatineuze vloeistof in het
ganglion van een andere samenstelling dan die Een verdeling van de diagnosen bij patiënten die
van gewrichtsvocht. Er kan wel enige gewrichts- de huisarts consulteren voor pols- of handklachten
vloeistof in het ganglion stromen, maar andersom kan gegeven worden op grond van de ROME-stu-
niet. Ook de wand van het ganglion bevat geen die (. tab. 49.2 en 49.3) [42]. Hierbij moet wel
synoviale membraan. Het ontstaansmechanisme worden opgemerkt dat patiënten met klachten ten
. Tabel 49.2 Kansverdeling in percentages voor genoteerd. Hoewel er een specifieke code is voor
klachten aan de pols bij de huisarts [42]. CTS onder de aandoeningen van het zenuwstel-
sel, wordt deze vaak onder aandoeningen van het
nieuwe klachten bewegingsapparaat geregistreerd. De jaarlijkse
(n  =  52)
incidentie op grond van de code binnen de aan-
tend(ovag)initis 31
doeningen van het zenuwstelsel is 1,2 per 1.000
patiënten [21].
ganglion 36
gewrichtsklachten 4
(niet gespecificeerd) 49.5.2 Handartrose
Huisartsregistraties in Nederland laten, op grond
van cijfers uit 2011, een gemiddelde jaarlijkse
. Tabel 49.3 Kansverdeling in percentages voor incidentie zien van overige perifere artrose (geen
klachten aan hand en vingers bij de huisarts [42]. artrose van heup, knie of rug) van 1,9 per 1.000
mannen en 3,7 per 1.000 vrouwen [44]. Het zal
nieuwe klachten hierbij vooral om handartrose gaan, omdat deze
(n  =  84)
veel vaker voorkomt dan in de enkel of voet en
tend(ovag)initis 28 andere perifere gewrichten zelden zijn aangedaan.
ganglion 11
artrose 12 49.5.3 Ganglion
reumatoïde artritis 1
gewrichtsklachten 7 De jaarlijkse incidentie van ganglia is 2,6 per 1.000
(niet gespecificeerd) patiënten [21]; dit is echter niet gespecificeerd
overige aandoeningen 41 naar regio. Op grond van het ROME-rapport kan
men echter aannemen dat bij de huisarts tienmaal
zo vaak ganglia aan de hand of pols worden waar-
gevolge van duidelijk uitwendig trauma en pati- genomen als in andere lichaamsregio’s [42].
ënten met het carpaletunnelsyndroom van deze
studie waren uitgesloten. Nieuwe klachten waren
gedefinieerd als echt nieuwe klachten die voor het 49.6 etekenis van de
B
eerst worden gepresenteerd. voorgeschiedenis
In een ander vergelijkbaar onderzoek [43]
naar patiënten die de huisarts consulteerden met Bij iemand met pijnklachten aan pols of hand is
zowel een nieuwe episode als met een echt nieuwe het zinvol te informeren naar de volgende zaken.
klacht aan hand of pols, waren wel personen met 4 Zijn er in het verleden trauma’s in het betref-
carpaletunnelsyndroom ingesloten. Carpaletun- fende gebied geweest, in verband met een
nelsyndroom (CTS) maakte hier 13 % uit van de standsverandering of littekenweefsel, die
handen polsklachten; het percentage ganglia oorzaak kunnen zijn voor de tegenwoordige
was in dit onderzoek duidelijk minder dan in de klacht?
ROME-studie. 4 Heeft men dergelijke klachten al eerder gehad
en heeft men vooral ook vergelijkbare klachten
in andere perifere gewrichten gehad, in ver-
49.5.1 Carpaletunnelsyndroom band met een systemische aandoening zoals
reumatoïde artritis?
Van de incidentie van CTS zijn moeilijk schat- 4 Is er psoriasis of een andere systemische
tingen te maken, omdat deze aandoening in de aandoening?
huisartsenpraktijk onder verschillende codes staat
773 49
4 Wat voor invloed heeft het werk op het zijn hand wanneer de tintelingen op zijn ergst zijn.
ontstaan en de ernst van de klachten? Zijn Vaak zal de patiënt aangeven dat deze een schud-
de klachten tijdens het werk veroorzaakt, of dende beweging in de pols maakt met de hand
verergeren ze door het werk? naar beneden hangend (flick sign), zoals bij het
4 Bij een vrouw: is ze zwanger of in de overgang? afslaan van een thermometer [46].
Dit maakt de kans op een carpaletunnelsyn-
droom groter.
49.7.4 Ochtendstijfheid
49.7 Betekenis van de anamnese De aanwezigheid van ochtendstijfheid in de

gewrichten wordt bij de anamnese uitgevraagd als
49.7.1 Pijn een van de mogelijke symptomen bij zowel artrose
als reumatoïde artritis. Ochtendstijfheid duurt
Soms is pijn in de pols of hand een uitstralende echter bij artrose veel korter dan bij reumatoïde
pijn vanuit de nek of de schouder. In dat geval is er artritis. Terwijl het bij artrose vaak beperkt blijft
ook sprake van pijn en/of een bewegingsbeperking tot 10–30 minuten (in ieder geval korter dan een
in de nek of de schouder. Meestal heeft pijn in dit uur), duurt deze bij reumatoïde artritis vaak langer
gebied echter betrekking op een lokale klacht. Deze dan een uur [31] [A].
wordt over het algemeen duidelijk aangegeven op
of rondom de exacte lokalisatie van de klachten.
Dikwijls kan de patiënt tevens uitlokkende 49.7.5 Overbelasting
activiteiten opnoemen waarbij de pijn optreedt of
verergert. Bij artrose van het CMC-gewricht van Er is geen directe oorzaak-gevolgrelatie gevon-
de duim is bijvoorbeeld het vastpakken en vast- den tussen overbelasting en het ontstaan van een
houden van grotere voorwerpen, zoals een pak tenniselleboog. Vaak worden werkgerelateerde
melk, vaak pijnlijk [45]. (overbelastings)factoren genoemd als mogelijke
oorzaak van de klachten, maar onduidelijk blijft
welke factoren klachten kunnen veroorzaken. Het
49.7.2 Functieverlies ontstaan van het handvibratiesyndroom wordt
vaak gekoppeld aan het uitvoeren van bezighe-
Pols en hand zijn van groot belang bij vele hande- den waarbij veel trillingen worden ervaren, zoals
lingen in het dagelijks leven: (op)tillen van voor- het werken met boormachines, maar het weten-
werpen, openen van verpakkingen, gebruik van schappelijk bewijs daarvoor is zwak. De ziekte
gereedschap, vasthouden van stuur of pen, bedie- van De Quervain toont een sterke relatie met een
nen van toetsenbord, aan- en uitdoen van kleren. combinatie van werkgerelateerde factoren, zoals
Afhankelijk van welke structuren en in welke mate repeterende, krachtige bewegingen, en extreme
deze zijn aangedaan, zal dit bij één of verschillende houdingen. Het carpaletunnelsyndroom heeft een
van deze functies tot uiting komen. Men zal moe- associatie met vooral repeterende bewegingen [2].
ten inventariseren in hoeverre de patiënt in zijn
ADL of werk is gehinderd door de klacht.
49.7.6 Algemene malaise
49.7.3 Sensibiliteit/tintelingen Klachten van de MCP- en IP-gewrichten, vaak

bilateraal, kunnen in combinatie met algemene
Bij aandoeningen met neurogene oorzaken staan moeheid de eerste verschijnselen zijn van reuma-
vaak de sensibiliteitsstoornissen en/of tintelingen toïde artritis. Hoewel deze aandoening zeldzaam is
op de voorgrond. Deze treden voornamelijk op bij in de huisartsenpraktijk, is het van belang deze in
een CTS of bij het handvibratiesyndroom. Bij CTS een vroeg stadium te diagnosticeren.
kan men tevens vragen wat de patiënt doet met

B nauwelijks beperkt zijn, maar kunnen ze wel pijn-
onderzoek lijk zijn. Bij een intra-articulaire aandoening kun-
nen de flexie- en de extensiebewegingen zowel
Het lichamelijk onderzoek bevat een vast aantal beperkt als pijnlijk zijn.
onderdelen, maar helaas is er over de betrouw- Bij (actieve) intra-articulaire aandoeningen
baarheid (sensitiviteit, specificiteit en voorspel- van de MCP-, PIP- en DIP-gewrichten kan de
lende waarde) van de diagnostiek op basis van flexie behoorlijk en de extensie licht beperkt zijn.
lichamelijk onderzoek van polsen handklachten De flexie voor deze gewrichten kan in een snel-
weinig bekend [1]. test gezamenlijk worden beoordeeld door het
ballen van de vuist. Wanneer het kraakbeen bijna
volledig is verdwenen, kunnen er crepitaties wor-
49.8.1 Inspectie den gevoeld tijdens het bewegen van dit gewricht
[34]. Soms ziet men flexiecontracturen in de vin-
Bij inspectie let men vooral op zichtbare lokale of gers zonder tekenen van gewrichtsaandoeningen.
diffuse zwellingen. Een zwelling van de gewrich- Deze kunnen berusten op een contractuur van
ten zal meestal op een artritis wijzen. Bij zwelling Dupuytren, een niet-pijnlijke contractuur van de
van de PIP-, DIP- en MCP-gewrichten staan deze fascia palmaris [27] [A].
gewrichten vaak in licht gebogen positie. Bij een Voor de duimgewrichten laat men in de afzon-
langer bestaande reumatoïde artritis in handen derlijke gewrichten flexie en extensie uitvoeren,
polsgewrichten kunnen ook standsafwijkingen en voor de basale gewrichten (trapezioscafoïd en
in deze gewrichten geconstateerd worden. Rood- trapeziometacarpale gewricht) tevens abductie en
heid van de gewrichten is zeer zeldzaam, maar adductie. Er kunnen zowel bewegingsbeperkingen
omineus. Bij patiënten met verdenking op radio- als crepitaties zijn bij intra-articulaire aandoenin-
logische handartrose blijkt de sensitiviteit van gen. Bij een intra-articulaire aandoening van het
lokale botverdikkingen (noduli van Heberden of CMC-gewricht van de duim (trapeziometacarpale
Bouchard) voor de verschillende gewrichten en gewricht) kan de abductie pijnlijk of beperkt zijn
vingers te variëren van 42–100 %; de specificiteit [45]. Door dit passief uitvoeren worden myogene
varieert van 17–94 % [47, 48]. veroorzakers van pijn bij deze beweging (m. exten-
Bij een patiënt met acute traumatische klach- sor pollicis brevis, m. abductor pollicis longus) uit-
ten aan de radiale zijde van de pols kan een zwel- geschakeld.
ling in de zogenoemde ‘snuifdoosje’ duiden op een Soms kunnen bij een tendovaginitis crepita-
scafoïdfractuur. De sensitiviteit en specificiteit van ties gevoeld worden bij het bewegen van de pees
deze zwelling is 90 en 40 % respectievelijk [49] [27]. Bij een triggervinger is er sprake van een klik
[A]. of een beperking in de flexiemogelijkheid van de
Tevens wordt het spierreliëf van de duimmuis vingers (een soort op slot zitten). Is men voorbij
geïnspecteerd. Bij een langer bestaand carpaletun- de bewegingsbeperking, dan kan het moeilijk zijn
nelsyndroom kan er atrofie van de duimmuis ont- weer tot extensie te komen.
staan.
49.8.3 Palpatie
49.8.2 Functieonderzoek
Bij palpatoir onderzoek kan men nagaan of pezen
Bij functieonderzoek worden de bewegingsmoge- of peesinserties pijnlijk zijn bij palpatie. Dit zal
lijkheden in de afzonderlijke gewrichten onder- men links en rechts moeten vergelijken. Daar-
zocht. Bij de pols kunnen de palmaire flexie, de naast is het mogelijk zwellingen te palperen en te
dorsaalextensie, de ulnairdeviatie en radiaal- voelen of een gebied warm aanvoelt. In de pols en
deviatie worden uitgevoerd. Bij tendovaginitis de hand kunnen het TS (trapezioscafoïd) gewricht
van pezen rond de pols zullen deze bewegingen en CMC (trapeziometacarpale) gewricht van de
775 49
duim, de MCP-, PIP- en DIP-gewrichten palpatoir vuist houdt [50, 51]. Wanneer de patiënt hierbij
goed benaderd worden. Bij een intra-articulaire pijn aangeeft, doet men de test opnieuw met de
aandoening kan palpatie van de gewrichtsranden duim buiten de vuist. Wanneer er nu minder pijn
pijnlijk zijn. Dit staat bij artritis meer op de voor- wordt aangegeven, is dit indicatief voor de ziekte
grond dan bij artrose. Ook kan men bij artrose van De Quervain, omdat in het laatste geval de
veelal benige verdikkingen van de gewrichtsran- pezen minder gerekt worden. In een studie bij 26
den constateren (naast PIP- en DIP-gewrichten patiënten gaf deze test een sensitiviteit van 81 % en
in de vorm van bouchard-noduli respectievelijk een specificiteit van 50 %, waarbij de diagnostische
heberden-noduli (voor noduli van Heberden zie waarde werd afgezet tegenover de bevindingen bij
. fig. 49.7) [47] [A]. operatie [52] [A].
Bij een intra-articulaire zwelling van de vinger- Een positief teken van Tinel en een positieve
gewrichten voelt men een zachtere zwelling [33]. Phalen-test behoren tot de traditionele klinische
Oppervlakkig gelegen pezen kunnen op zwelling bevindingen bij een carpaletunnelsyndroom.
en pijn worden gepalpeerd (denk bijvoorbeeld
aan de pezen van de m. abductor pollicis longus
Teken van Tinel
en de m. extensor pollicis brevis in verband met
Bij het teken van Tinel wordt er op de n.
de ziekte van De Quervain). De pijn en zwelling
medianus getikt (manueel of met een
kunnen vooral net proximaal van de radiale pro-
reflexhamer) ter hoogte van de carpale tunnel.
cessus styloideus worden vastgesteld [50, 51] [A].
Het teken is positief wanneer er paresthesieën
Pijn bij palpatie in het ‘snuifdoosje’ in combinatie
worden gevoeld in het verzorgingsgebied van
met lichte zwelling ter plaatse en een voorafgaand
de n. medianus [46].
trauma, kan duiden op een fractuur van het os
scaphoideum. Lokale zwellingen rond het pols-
gewricht worden gepalpeerd op consistentie. Een
ganglion is licht verplaatsbaar en de inhoud van
Phalen-test
een ganglion voelt harder aan dan men verwacht.
Bij de Phalen-test wordt de pols passief in
Kleine ganglia aan de dorsale zijde van de pols
volledige palmairflexie gebracht. De test is
kunnen vaak alleen bij palmairflexie van de pols
positief wanneer binnen 60 seconden de
palpabel zijn.
paresthesie- en in het verzorgingsgebied van
de n. medianus ontstaan [45].
49.8.4 Sensibiliteitsonderzoek
In samenvattingen [2, 46, 53] van alle studies waarin
Bij het handvibratiesyndroom zijn sensibiliteits- de diagnostische waarde van dergelijke tests is onder-
stoornissen in de zin van doofheid van de vingers zocht, kwamen de auteurs tot de conclusie dat de
te vinden in de hele hand. Bij het CTS kunnen er waarde van de Phalen-test en het teken van Tinel
sensibiliteitsstoornissen zijn in het verzorgingsge- beperkt was [E]. Een spierzwakte bij duimabductie,
bied van de n. medianus. het specifieke klachtendistributiepatroon en hypoal-
gesie in het verzorgingsgebied van de n. medianus
hadden hierbij vergeleken een betere diagnostische
49.8.5 Provocatietests waarde [45] [A]. Het close fist sign is positief wan-
neer de patiënt actief een vuist maakt gedurende
Voor het diagnosticeren van een tendovaginitis 60 seconden en er binnen deze tijd paresthesieën
van de m. extensor pollicis brevis en de m. abduc- ontstaan in het verzorgingsgebied van de n. media-
tor pollicis longus, de ziekte van De Quervain, is nus; deze leek veelbelovend in de samenvatting van
een specifieke spierrektest beschreven (proef van d’Arcy maar is nog niet vaak onderzocht op diag-
Finkelstein). Hierbij brengt men passief de pols in nostische waarde. Het flick sign liet in een recenter
ulnairdeviatie, terwijl de patiënt de duim in zijn onderzoek een beperkte diagnostische waarde zien
met een sensitiviteit en specificiteit van 37 en 74 % diagnose te ondersteunen met röntgenonderzoek.
respectievelijk [54] [A]. Bij een positief flick sign ant- Dit kan namelijk de voor reumatoïde artritis type-
woordt de patiënt op de vraag wat hij doet met zijn rende erosies bij de aangedane gewrichten laten
hand wanneer de symptomen op zijn ergst zijn, dat zien. In een vroeg stadium zullen deze echter vaak
hij de hand naar beneden laat hangen en hem uit- afwezig zijn; het eerst treden dergelijke erosies
schudt [46]. Een nadeel van dergelijk onderzoek is op in handen en voeten. Ook erosies vormen een
dat de diagnostische waarde steeds is afgezet tegen- belangrijke maat voor de progressie van de ziekte
over een carpaletunnelsyndroom dat is bevestigd [19]. De diagnose artrose kan vrijwel altijd zonder
door sensorisch zenuwgeleidingsonderzoek en dat aanvullende diagnostiek met röntgenonderzoek
steeds de afzonderlijke diagnostische waarde van de worden gesteld.
betreffende test is bekeken, niet in combinatie met Bij verdenking op een scaphoideumfractuur is
andere bevindingen uit de anamnese en lichamelijk een verwijzing naar de röntgendiagnostiek geïndi-
onderzoek. ceerd, met nadrukkelijke vermelding van de waar-
schijnlijkheidsdiagnose. Van belang is te weten dat
deze fractuur de eerste 14 dagen na het trauma
B niet altijd zichtbaar is [34]. Een botscan zou een
aanvullend onderzoek dergelijke fractuur de eerste weken meer betrouw-
baar kunnen vaststellen. Er gaan echter ook stem-
49.9.1 Bloedonderzoek men op dat klinische verdenking voldoende is
voor gipsimmobilisatie de eerste 2 weken, waarna
Bij verdenking op reumatoïde artritis en wanneer uitgestelde radiodiagnostiek kan plaatsvinden. Een
de patiënt niet volledig voldoet aan de criteria CT-scan van het scafoïd liet in een recent onder-
voor deze diagnose, kan men overwegen de diag- zoek een sensitiviteit van 67 % en een specifici-
nose te ondersteunen met de aanwezigheid van teit van 96 % met een röntgenfoto 6 weken na het
reumafactoren. Normale uitslagen sluiten de aan- trauma als referentiestandaard; voor een MRI van
wezigheid van reumatoïde artritis echter niet uit; het scafoïd waren deze cijfers 67 en 86 % respec-
bij 20 % van de patiënten met reumatoïde artritis tievelijk [58] [A].
kunnen geen reumafactoren worden aangetoond
[55]. Het verloop is vaak meer progressief wanneer
Alarmsymptomen
de reumafactor wel aanwezig is [56].
4 pijn in het ‘snuifdoosje’ na een val op de
hand (fractuur van os scaphoideum)
49.9.2 Echografie 4 duimmuisatrofie (ernstig carpaletunnel-
syndroom)
4 ernstige pijn en roodheid in de
Een tendovaginitis (bijvoorbeeld de ziekte van De
PIP-gewrichten (reumatoïde artritis)
Quervain) kan ook gevisualiseerd worden door
middel van echografisch onderzoek [57]. Soms
wordt op geleide van een echografische visualisatie
de betreffende peesschede geïnjecteerd met cor- 49.10 etekenis van complex
B
ticosteroïden. Van echografisch onderzoek heeft aanvullend onderzoek
men nog geen additionele diagnostische waarde
kunnen aantonen bij de diagnostiek van CTS. 49.10.1 Zenuwgeleidingsonderzoek
Veel artsen gebruiken een abnormale zenuwge-

49.9.3 Röntgenonderzoek leiding van de n. medianus – een test die door de
neuroloog kan worden uitgevoerd – als beves-
Bij verdenking op reumatoïde artritis en wanneer tiging van de diagnose carpaletunnelsyndroom
de patiënt niet volledig voldoet aan de criteria (CTS), in ieder geval vóór men bij persisterende
voor deze diagnose, kan men ook overwegen de
Literatuur
777 49
10 Gabay O, Gabay C. Hand osteoarthritis: new insights. Jt
klachten verwijst voor of overgaat tot chirurgisch
Bone Spine. 2013;80:130–4.
ingrijpen. In Amerika is een abnormale zenuwge- 11 Dahaghin S, Bierma-Zeinstra SM, Ginai AZ, et al.
leiding vaak zelfs noodzakelijk om in aanmerking Prevalence and pattern of radiographic hand oste-
te komen voor compensation claims [45]. Tevens oarthritis and association with pain and disability (the
kan dergelijk zenuwgeleidingsonderzoek dienen Rotterdam study). Ann Rheum Dis. 2005;64:682–7.
12 Zhang Y, Jordan JM. Epidemiology of osteoarthritis.
om andere aandoeningen die paresthesieën ver-
Rheum Dis Clin N Am. 2008;34:515–29.
oorzaken op te sporen. Toch is er momenteel een 13 Kloppenburg M, Kwok WY. Hand osteoarthritis; a hetero-
discussie of men een combinatie van klinische geneous disorder. Nat Rev Rheumatol. 2011;8:22–31.
symptomen als gouden standaard moet bestem- 14 Atroshi I, Gummesson C, Johnsson R, et al. Prevalence of
pelen of dat een aantal klinische symptomen in carpal tunnel syndrome in a general population. JAMA.
1999;282:153–8.
combinatie met abnormale zenuwgeleiding als
15 Krom MC de, Knipschild PG, Kester AD, et al. Carpal
gouden standaard moeten dienen [59]. In een tunnel syndrome: prevalence in the general population.
recent, systematisch literatuuronderzoek conclu- J Clin Epidemiol. 1992;45:373–6.
deerde men dat een abnormale zenuwgeleiding 16 Katz JN, Simmons BP. Clinical practice. Carpal tunnel
niet bijdraagt aan een duidelijker diagnose. Er was syndrome. N Engl J Med. 2002;346:1807–12.
17 Leclerc A, Landre M-F, Chastang J-F, et al, the Study
namelijk in vier verschillende studies geen verschil
group on Repetitive Work. Upper limb disorders
in succespercentage van operatie (73–93 %) tussen in repetitive work. Scand J Work Environ Health
symptomatische patiënten met en zonder abnor- 2001;27:268–78.
male zenuwgeleiding [60] [E]. 18 Dale AM, Harris-Adamson C, Rempel D, et al. Prevalence
and incidence of carpal tunnel syndrome in US working
populations: pooled analysis of six prospective studies.
Scand J Work Environ Health. 2013;39:495–505.
Literatuur
19 Stolp-Smith KA, Pascoe MK, Ogburn PL Jr. Carpal tunnel
syndrome in pregnancy: frequency, severity, and prog-
1 Norregaard J, Jacobsen S, Kristensen JH. A narrative
nosis. Arch Phys Med Rehabil. 1998;79:1285–7.
review on classification of pain conditions of the upper
20 Werner RA. Electrodiagnostic evaluation of carpal tun-
extremities. Scand J Rehab Med. 1999;31:153–64.
nel syndrome and ulnar neuropathies. PM&R. 2013;5(5
2 Grieco A, Molteni G, Vito G de, Sias N. Epidemiology of
Suppl):S14–21.
musculoskeletal disorders due to biomechanical over-
load. Ergonomics. 1998;41:1253–60.
Schellevis FH. Klachten en aandoeningen in de bevol-
3 Peters-Veluthamaningal C, Willems W, Smeets JGE, et al.
king en in de huisartspraktijk. Utrecht: Nivel/RIVM; 2004.
NHG-standaard Hand- en polsklachten. 2010. 7 www.
4 CBO. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van het
23 Schünke M, Schulte E, Schumacher U, et al.
carpale tunnel syndroom. 2005. 7 www.diliguide.nl/
Anatomische atlas Prometheus. Algemene anatomie en
document/1475/file/pdf.
bewegingsapparaat. Houten: Bohn Stafleu van Loghum;
5 Muggleton JM, Allen R, Chappell PH. Hand and arm
2005.
injuries associated with repetitive manual work indus-
24 Schünke M, Schulte E, Schumacher U, et al. Prometheus
try: a review of disorders, risk factors and preventive
– Lern Atlas der Anatomie, Vol I & III, Stuttgart: Georg
measures. Ergonomics. 1999;42:714–39.
Thieme Verlag; 2007/2009.
25 Khan KM, Cook JL, Kannus P, et al. Time to abandon the
‘tendinitis’ myth. BMJ. 2002;324:626–7.
26 Felson DT. Developments in the clinical understanding
7 Walker-Bone KE, Palmer KT, Reading I, Cooper C. Soft-
of osteoarthritis. Arthritis Res Ther. 2009;11:203.
tissue rheumatic disorders of the neck and upper limb:
27 Vugt RM van, Bosch WJHM van den. De pols en de hand.
prevalence and risk factors. Semin Arthritis Rheum.
In: Bijlsma JWJ, Voorn TB, redacteuren. Reumatologie.
2003;33:185–203.
8 Dziedzic K, Thomas E, Hill S, et al. The impact of muscu-
28 Pelmear PL, Taylor W. Hand-arm vibration syndrome. J
loskeletal hand problems in older adults: findings from
Fam Pract. 1994;38:180–5.
the North Staffordshire Osteoarthritis Project (NorStOP).
29 Chetter IC, Kent PJ, Kester RC. The hand-arm vibration
Rheumatology (Oxford). 2007;46:963–7.
syndrome; a review. Cardiovasc Surg. 1998;6:1–9.
9 Allander E. Prevalence, incidence and remission rates of
30 Hart DJ, Spector TD. Definition and epidemiology of
some common rheumatic diseases or syndromes. Scand
osteoarthritis of the hand: a review. Osteoarthr Cartil.
J Rheumatol. 1974;3:145–53.
2000;8(Suppl A):S2–7.
31 Zhang W, Doherty M, Leeb BF, et al. ESCISIT. EULAR 52 Alexander RD, Catalano LW, Barron OA, Glickel SZ.
evidence-based recommendations for the diagnosis The extensor pollicis brevis entrapment test in the
of hand osteoarthritis: report of a task force of ESCISIT. treatment of the Quervain’s disease. J Hand Surg Am.
Ann Rheum Dis. 2009;68:8–17. 2002;27:813–6.
32 Estes JP, Bochenek C, Fassler P, Fasler P. Osteoarthritis of 53 Massy-Westropp N, Grimmer K, Bain G. A systematic
the fingers. J Hand Ther. 2000;13:108–23. review of the clinical diagnostic tests for carpal tunnel
33 Janssens HJEM, Lagro HAHM, Peet PG van, et al. 2009. syndrome. J Hand Surg Am. 2000;25:120–7.
7 www.nhg.org/NHG-standaarden. 54 Hansen PA, Micklesen P, Robinson LR. Clinical utility
34 Shipley M. ABC of rheumatology. Pain in the hand and of the flick maneuver in diagnosing carpal tunnel syn-
wrist. BMJ. 1995;310(6974):239–43. drome. Am J Phys Med Rehabil. 2004;83:363–7.
35 Samora JB, Harris JD, Griesser MJ, et al. Outcomes after 55 Ward MM. Laboratory testing for systematic rheumatoid
injury to the thumb ulnar collateral ligament; a syste- diseases. Postgrad Med. 1998;103:93–100.
matic review. Clin J Sport Med. 2013;23:247–54. 56 Heijde DHFM van der, Riel PLMC van, Rijswijk MH van,
36 Anderson D. Skier’s thumb. Aust Fam Phys. Putte LBA van der. Influence of prognostic features on
2010;39:575–7. the final outcome in rheumatoid arthritis: a review of
37 Thornburg LE. Ganglions of the hand and wrist. J Am literature. Semin Arthritis Rheum. 1988;17:284–92.
Acad Orthop Surg. 1999;7:231–8. 57 Kamel M, Moghazy K, Eid H, Mansour R.
38 Westbrook AP, Stephen AB, Oni J, Davis TR. Ganglia: the Ultrasonographic diagnosis of de Quervain’s tendosyno-
patient’s perception. J Hand Surg [Br]. 2000;25:566–7. vitis. Ann Rheum Dis. 2002;61:1034–5.
39 Gezondheidsraad. RSI. Den Haag: Gezondheidsraad, 58 Mallee W, Doornberg JN, Ring D, et al. Comparison of CT
2000 (publicatienr. 2000/22). and MRI for diagnosis of suspected scaphoid fractures. J
40 Huisstede BM, Miedema HS, Verhagen AP, et al. Bone Jt Surg Am. 2011;93:20–8.
Multidisciplinary consensus on the terminology and 59 Franzblau A, Werner RA. What is carpal tunnel syn-
classification of complaints of the arm, neck and/or drome? JAMA. 1999;282:186–7.
shoulder. Occup Environ Med. 2007;64:313–9. 60 Jordan R, Carter T, Cummins C. A systematic review of
41 Berg P van den, Bierma-Zeinstra S, Koes B. Klinisch the utility of electrodiagnostic testing in carpal tunnel
beeld en prognose van sympatische reflexdystrofie. syndrome. Br J Gen Pract. 2002;52(481):670–3.
Huisarts Wet. 2002;45:703–10.
42 Miedema HS. Reuma-onderzoek meerdere echelons
(ROME). Basisrapport. Leiden: TNO; 1994.
43 Spies-Dorgelo MN, Windt DA van der, Prins AP, et al.
Diagnosis and management of patients with hand and
wrist problems in general practice. Eur J Gen Pract.
2009;15:84–94.
44 Poos MJJC, Gommer AM. (RIVM): 7 www.gezond-
heidszorg.info/artrose/cijfersencontex/prevalentie en
incidentie Geraadpleegd: sept. 2015.
45 Glickel SZ. Clinical assessment of the thumb trapezio-
metacarpal joint. Hand Clin. 2001;17:185–95.
46 D’Arcy CA, McGee S. The rational clinical examination.
Does this patient have carpal tunnel syndrome? JAMA.
2000;283:3110–7.
47 Stern AG, Moxley G, Sudha Rao TP, et al. Utility of digital
photographs of the hand for assessing the presence of
hand arthritis. Osteoarthr Cartil. 2004;12:360–5.
48 Zhang W, Doherty M, Leeb BF, et al. EULAR evidence-ba-
sed recommendations for the diagnosis of hand oste-
oarthritis: report of a task force of ESCISIT. Ann Rheum
Dis. 2009;68:8–17.
49 Freeland P. Scaphoid tubercle tenderness: a better
indicator of scaphoid fractures? Arch Emerg Med.
1989;6:46–50.
50 Murtagh J De. Quervain’s tenosynovitis and Finkelstein’s
test. Aust Fam Phys. 1989;18(12):155.
51 Carpentier Alting MP. Ziekte van De Quervain,
een vergeten diagnose? Ned Tijdschr Geneeskd.
1982;126:1433–5.
779 50
Knieklachten
Samenvatting
Knieklachten betreffen veelal een combinatie van klachten waarbij de pijn op de
voorgrond staat. Om te komen tot een goede diagnose is voldoende basiskennis
van de anatomie en de pathofysiologie van wezenlijk belang. Een zorgvuldige
anamnese is de basis van een correcte diagnose: welke klachten heeft de patiënt
precies, wat is er gebeurd, was er sprake van een knievoorgeschiedenis? Gericht
onderzoek daarna helpt om tot de diagnose te komen. In eerste instantie komt
de arts vaak niet verder dan een beschrijvende diagnose. Bij traumatische letsels
van de knie is het mogelijk om in 95 % van de gevallen door middel van een
zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek tot een correcte diagnose
te komen waarbij ernstige intra-articulaire beschadigingen moeten worden
uitgesloten. Indien niet direct een diagnose kan worden gesteld, zal het verloop
van de klachten en symptomen in de tijd mogelijk alsnog tot een definitieve
diagnose leiden.

50.4.1 Anatomie – 782

50.5.1 Acuut traumatisch knieletsel – 788

50.6.1 Operaties of ziekten van de knie – 789
50.6.2 Klachten van andere gewrichten in het verleden – 790

50.7.1 Aard van de Klachten – 790
50.7.2 Beperkte functie en slotstand – 791
50.7.3 Overige anamnestische gegevens – 792

50.8.1 Algemeen – 792
50.8.2 Belastbaarheid – 792
50.8.4 Palpatie – 793
50.8.6 Specifieke tests (stabiliteitstests) – 795

50.9.1 Röntgenfoto – 797
50.9.2 Echo-onderzoek – 798
50.9.3 Botscan – 798
50.9.4 MRI – 798

50.10.1 Artroscopie – 798
Literatuur – 798
781 50

Onder knieklachten worden verstaan alle klachten
met betrekking tot de knie die de patiënt als zoda-
populatie.
nig aangeeft: pijn, zwelling (dikke knie), beperkte
functie/bewegingsbeperking (onder andere slot-
verschijnselen) en instabiliteit (door de knie zak-
ken). Pijn is meestal de overheersende klacht. Er 50.2 De klacht in de bevolking
zijn vele indelingen van knieklachten mogelijk:
intra- of extra-articulair, met of zonder zwel- Er zijn weinig gegevens over het vóórkomen
ling, specifiek bij jongeren of ouderen, acuut of van knieklachten in de algemene bevolking. Het
geleidelijk ontstaan, traumatisch of niet, kort of onderzoek dat verricht is, geeft aan dat in de
langdurend. In de registraties in de Nederlandse onderzochte populatie tussen 7,9 en 30 % van de
huisartsenpraktijken wordt geen systematisch onderzochte mensen last heeft van chronische
onderscheid gemaakt tussen knieklachten van knieklachten [4–8]. Opgemerkt moet worden dat
traumatische dan wel niet-traumatische aard [1, 2]. er telkens verschillende definities zijn gebruikt
In dit hoofdstuk wordt uitgegaan van de klacht voor het begrip ‘chronisch’ [9]. Chronische knie-
waarmee de patiënt de dokter bezoekt, ongeacht het pijn komt relatief meer voor bij ouderen en bij
uitlokkende moment of de duur van de klacht. De vrouwen [6, 8].
reden van dit bezoek kan uiteenlopend zijn: van vage Een Engels onderzoek naar het vóórkomen
pijn tot een onvermogen om op de knie te staan. van kniepijn bij mannen en vrouwen van 40 tot
Systemische gewrichtsaandoeningen die vooral 80 jaar leverde een prevalentie op van 28 %. Risi-
in andere dan het kniegewricht zijn gelokaliseerd, cogroepen waren mannen werkzaam in de bouw
komen in dit hoofdstuk niet expliciet aan de orde (zie en mijnwerkers [7]. Een Fins onderzoek naar
7 H. 48 Gewrichtsklachten). Ook standsafwijkingen chronische kniepijn bij kinderen en adolescenten
van de knieën bij kinderen worden in dit hoofdstuk liet zien dat in de leeftijdsgroep van 9 en 10 jaar
niet besproken. Het Nederlands Huisartsen Genoot- 3,9 % en in de leeftijdsgroep 14 en 15 jaar 18,5 %
schap (NHG) heeft drie standaarden ontwikkeld van de kinderen chronische kniepijn heeft [9].
voor knieklachten bij kinderen en volwassenen [1, 3]. De gevolgen voor jongeren zijn vaak geheel
of gedeeltelijk sportverzuim, bij mensen van mid-
delbare leeftijd is het tijdelijk arbeidsverzuim
van belang. Bij ouderen is verlies van mobiliteit
belangrijk.
deze onderbouwing door de auteurs als volgt 50.3 e eerste presentatie bij de
D
aangegeven. dokter
Behalve de huisarts worden de arts op de Spoedei-
sende Hulp, de chirurg, de orthopeed en de spor-
tarts frequent met knieklachten geconfronteerd.
Lang niet alle knieklachten worden aan een
arts gepresenteerd. Op jongere leeftijd spelen sport
782 Hoofdstuk 50 · Knieklachten
Aan de voorzijde is de knieschijf (patella) gele-
58,1
mannen vrouwen
50 60
gen in de pees van de musculus quadriceps. De
52,1
50
achterzijde van de patella glijdt in de patellofemo-
38,8 rale groeve over het femur: het patellofemoraal
37,0
gewricht. Voor de onderste helft van de patella en
35,7
40
34,6
33,0
31,7
31,4
het bovenste deel van de patellapees ligt een slijm-
31,2
30,1
30 22,3 beurs: de bursa prepatellaris. Rond het kniege-
wricht kunnen ook andere bursae voorkomen.
20,4
20,1
20 De streken buigmogelijkheden van het knie-

gewricht zijn dominant en overtreffen de rotatie-
10
mogelijkheden. Het grootste deel van de ruimte
3,3
1,9
in het gewricht wordt gevuld door ringen van

0
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal vezelig kraakbeen: de mediale en laterale menis-
leeftijdsgroep > cus (. fig. 50.2). De functie ervan kan omschreven
worden als twee stootkussentjes. Aan de zijkanten
. Figuur 50.1 Incidentie van knieklachten (contactreden
L15) aan het begin van een episode in de huisartsenpraktijk,
ondersteunen de mediale en laterale collaterale
per 1.000 patiënten per jaar. [11] ligamenten de zijwaartse stabiliteit. De voor- en
achterwaartse stabiliteit wordt ondersteund door
en arbeid een belangrijke rol in de overweging de de voorste en achterste kruisband.
huisarts te bezoeken, op hogere leeftijd spelen pijn Het gewricht wordt door een gewrichtskap-
en bewegingsbeperking ten gevolge van degenera- sel omgeven. Aan de binnenzijde is het kapsel
tieve aandoeningen een voorname rol. met een synoviale membraan bekleed. Deze pro-
De incidentie van knieklachten (L15) als klacht duceert de gewrichtsvloeistof (synovia), met als
bij de huisarts in Nederland is 31 per 1.000 pati- belangrijke functies smering en schokdemping van
ënten per jaar [11]. Als gekeken wordt naar de het gewricht en voeding van de kraakbeenbekle-
diagnose van de dokter is de incidentie van symp- ding. Voor deze voedende functie is bewegen van
tomen/klachten van de knie 34 per 1000 patiënten het gewricht belangrijk en immobilisatie (bijvoor-
per jaar en worden specifieke diagnosen zoals dis- beeld met gips) schadelijk.
torsie, reuma en gonartrose elders geboekt [10]. De botten die het kniegewricht vormen, zijn
In . fig. 50.1 is de incidentie van de knieklachten bekleed met kraakbeen. Naast een geringe bijdrage
waarvoor de patiënt de arts bezoekt weergegeven in aan de schokdemping is de voornaamste functie
relatie tot de leeftijd en geslacht van de patiënt. Op van dit gewrichtskraakbeen de beenderen over
hogere leeftijd zijn er verhoudingsgewijs meer vrou- elkaar te laten glijden. Rondom het kniegewricht
wen die met knieklachten de arts bezoeken [11]. hechten vele spieren aan. Deze spelen, naast een
functie in de bewegingen van de knie, ook een
substantiële rol in de schokdemping.
P
diagnose
50.4.1 Anatomie
Klachten van de knie waarmee de patiënt de huis-
De knie is een scharniergewricht tussen de onder- arts bezoekt, zijn pijn (diffuus of gelokaliseerd),
kant van het dijbeen (femur) en de bovenkant zwelling (diffuus of gelokaliseerd), beperkte
van het scheenbeen (tibia). De twee contactvlak- functie (slotklachten) en instabiliteit. Zie voor
ken van het femur raken het tibiaplateau alsof er de pathofysiologie van de klachten ook 7 H. 48
sprake is van twee ballen op een schoteltje (two Gewrichtsklachten.
balls on a saucer). Daardoor kan het scharnierge-
wricht ook beperkt roteren.
783 50
tweehoofdige pees van vierhoofdige

dijbeenspier dijbeenspier
dijbeen
kuitspier kruisbanden
knieschijf mediale
gewrichtsvlak laterale
collaterale
van dijbeen vetkussen van Hoffa collaterale
ligament
ligament ligament
meniscus slijmbeurs meniscus
tibiaplateau
scheenbeen
scheenbeen
a b
. Figuur 50.2 Anatomie van het kniegewricht. a Zijaanzicht. b Vooraanzicht.
Pijn veroorzaakt, door niet-traumatische intra-articu-

Pijn kan ontstaan door rekking van het gewrichts- laire aandoeningen (artrose, inflammatoire aan-
kapsel. Dit geeft een diffuse pijn: een bandgevoel. doeningen, ziekte van Lyme) of overbelasting. We
Pijn kan ook een symptoom zijn van het opgelo- onderscheiden hydrops en haemarthros.
pen letsel. Deze meer gelokaliseerde pijn helpt bij
het differentiëren. Pijn bij lichamelijk onderzoek z Hydrops
kan, maar hoeft niet onderscheidend te zijn Een Hydrops is het gevolg van een overmatige pro-
scheur van de voorste of achterste kruisband geeft ductie van vocht zonder bloed als reactie op een
bijvoorbeeld geen pijn bij de specifieke tests. intra-articulaire beschadiging en prikkeling van de
Pijn kan eveneens worden veroorzaakt door synovia. De synoviale membraan – dat is de bin-
een degeneratie van gewrichtskraakbeen, veran- nenbekleding van het gewrichtskapsel – produ-
deringen in het subchondraal botweefsel en vor- ceert onder normale omstandigheden de synovia,
ming van osteofyten. De veranderingen in het een in het gewricht voorkomende slijmerige vloei-
gewrichtskraakbeen staan hierbij het meest op de stof. Het intra-articulaire vocht bij een hydrops
voorgrond, maar doen op zichzelf geen pijn. Van heeft een veel lagere viscositeit en speelt daardoor
het kraakbeen brokkelen stukjes af die vrijkomen nog nauwelijks een stootopvangende rol. Een
in de gewrichtsholte. De bekledende kraakbeen- hydrops komt relatief traag op gang, in tegen-
laag wordt dunner en de elastische eigenschappen stelling tot een haemarthros die meestal binnen
verminderen. De gevormde randwoekeringen en enkele uren tot een dikke knie leidt.
de zich ontwikkelende chronische ontsteking van
het gewrichtskapsel veroorzaken de pijn. z Haemarthros
Een gelokaliseerde pijn in de knie wordt veelal Haemarthros wordt veroorzaakt door bloed dat in
veroorzaakt door repeterende bewegingen van de de knie terechtkomt ten gevolge van een bescha-
knie onder bepaalde belasting of omstandigheden, diging van bloedvaten. Ook dit heeft een diffuse
of door een direct trauma. zwelling tot gevolg. Veelal wijst een haemarthros
Bij pijn in de (omgeving van de) knie moet op fikse intra-articulaire schade. In 67 % van
men ook rekening houden met de mogelijkheid de artroscopisch onderzochte knieën met een
van referred pain: pijn in de knie, waarbij de oor- haemarthros wordt een voorstekruisbandletsel
zaak elders gelokaliseerd is. De pijn kan veroor- gevonden, waarvan 17 % gepaard gaat met menis-
zaakt zijn door coxartrose of ischialgie. cusletsel. Slechts in minder dan 5 % van de geval-
len werd geen intra-articulair letsel gevonden [12].
Zwelling (diffuus of gelokaliseerd) Andere oorzaken van een bloeding in de knie na
Een diffuse zwelling van de knie wordt veroor- een acuut trauma zijn scheuren van de aanhech-
zaakt door een toename van intra-articulair vocht. ting van de meniscus aan het kapsel en osteochon-
Deze zwelling kan door een acuut trauma worden drale fracturen. Haemarthros kan ook zonder
duidelijk trauma ontstaan. Dit is bijvoorbeeld het Een in extensie geïmmobiliseerde knie kan slecht
50 geval bij mensen met hemofilie en bij mensen die gebogen worden. Een knie die niet helemaal
bloedverdunnende medicatie gebruiken. gestrekt kan worden, is een groter functioneel pro-
bleem voor de patiënt/sporter dan een knie die
z Lokale zwelling niet maximaal gebogen kan worden. Oefenthe-
Een lokale zwelling is altijd extra-articulair geloka- rapie is meestal noodzakelijk, maar lost lang niet
liseerd. Deze ontstaat meestal door een aseptische altijd de functiebeperking op. Artrotisch veran-
ontsteking als gevolg van regelmatig herhaalde derde knieën zijn op grond van capsulaire beper-
microtraumata of door voortdurende irritatie van kingen en ossale beperkingen niet meer normaal
bijvoorbeeld een pees over een vaste structuur. te buigen en strekken. Afwijkingen in de quadri-
Een dergelijke zwelling fluctueert en voelt niet vast cepspees en de patella kunnen ook aanleiding zijn
aan. Een hematoom ontstaan na een contusie kan tot een onvermogen om de knie te buigen of strek-
eveneens als een lokale zwelling imponeren. Een ken. Fracturen door het gewricht heen zijn vaak
bijzondere plaats neemt een bursa in de knieholte ook een reden waardoor de knie niet meer de nor-
in (baker-cyste, . fig. 50.5). Hoewel extra-articulair male bewegingsuitslag heeft.
gelegen, is de origine daarvan een intra-articulaire
afwijking, meestal in de vorm van een meniscusaf- Slotstand
wijking aan de dorsale zijde van de knie. Het vocht Een slotstand is een bijzondere vorm van een
wordt in plaats van als een hydrops in de knie via bewegingsbeperking en kan worden veroorzaakt
een kanaaltje door het kniekapsel aan de dorsale door een meniscuslaesie, een onregelmatigheid
zijde buiten het gewricht opgehoopt. van het kraakbeenoppervlak van de patella en
femurcondyl, een ge(sub)luxeerde patella [14],
Beperkte functie een fractuur of door een corpus liberum. In al
Een beperkte functie kan het gevolg zijn van een deze gevallen, en ook in meer uitzonderlijke geval-
hydrops of haemarthros. Het gewricht heeft in len zoals schade van de mediale plica [15] of een
de middenstand (stand van Bonnet) het groot- intra-articulair lipoom [16], gaat het om hetzelfde
ste volume en kan daardoor alleen met moeite mechanisme: een structuur vult een compartiment
en meestal pijn uit die positie in twee richtingen tussen de gewrichtsvlakken en blokkeert zo de
bewogen worden. Deze storing van de functie ver- beweging van de knie.
dwijnt met het afnemen van de hoeveelheid vocht. In het geval van een afgescheurd deel van
Bij een vers trauma (inclusief een eventuele frac- de meniscus slipt dit stukje kraakbeen tussen
tuur) is het moeilijk te beoordelen of er sprake het femur en de tibia naar het midden van het
is van beperkte functie of van een slotstand. In gewricht en kan op deze wijze de scharnierfunctie
sommige gevallen waarbij sprake is van hydrops, van de knie blokkeren (een gewrichtsmuis of cor-
haemarthros, (sub)luxatie van de patella of een pus liberum). Ook een niet volledig gescheurde
fractuur wordt de term pseudoslotstand gebruikt. meniscus kan dubbelklappen en de knie blokke-
Hydrops of pijn van overrekte en gezwollen struc- ren. De strekmogelijkheid is ongeveer 30° beperkt
turen kan de oorzaak zijn van het onvermogen en de patiënt kan door enig manipuleren van het
tot strekken [13]. Pijn kan het actieve gebruik van onderbeen de blokkering soms zelf opheffen.
spieren verhinderen. Een andere en veel ernstigere
oorzaak van een beperkte functie van het gewricht Instabiliteit
is een capsulaire beperking. Door geleidelijke ver- Instabiliteit van de knie is het onvermogen van
bindweefseling van het kapsel wordt het minder de patiënt om de functie van de knie te controle-
rekbaar en neemt de functie af. Vaak treedt dit op ren tijdens bepaalde activiteiten, waardoor een
na immobilisatie. De knie blijft dan, afhankelijk abnormale beweeglijkheid van de knie kan optre-
van de soort immobilisatie (in flexie of extensie), den. Het is een weinig specifieke klacht, meestal
beperkt in de tegenovergestelde functie. Een in optredend na een trauma [17]. De oorzaak van
flexie ingegipste knie kan slecht gestrekt worden. de instabiliteit kan zijn een insufficiëntie van het
785 50
band-kapselapparaat, insufficiëntie van de muscu- (enige mate van) dysplasie van het patellofemorale
lus quadriceps of veel minder frequent door een gewricht. Ook een trauma, overbelasting en slij-
fractuur. Hierbij dient opgemerkt te worden dat tage kunnen leiden tot een luxatie van de patella.
oorzaken vaak samenhangen: een insufficiënte
musculus quadriceps komt veelal voort uit het Meniscusletsel
ontzien ervan ten gevolge van pijn. Deze pijn kan De oorzaak van een meniscuslaesie is veelal trau-
veroorzaakt worden door een ingeklemde menis- matisch. In slechts een derde van de gevallen is
cusflard of door een uitgerekte collaterale band. er sprake van een sportgerelateerd letsel [18, 19].
Een contusie of scheur van een meniscus treedt
op wanneer deze kraakbeenschijf onder te grote
50.4.3 Differentiële diagnose kracht in de knel komt tussen femur en tibia. Een
rotatie van het onderbeen ten opzichte van het
Het is niet altijd makkelijk een exacte diagnose bovenbeen speelt daarbij meestal een rol.
te stellen bij knieklachten (. tab. 50.1). Dit komt
ook omdat aandoeningen soms gecombineerd Kruisbandletsel
voorkomen. Na een trauma kunnen meerder De oorzaak van kruisbandletsels is traumatisch.
intra- en extra articulaire afwijkingen voorko- Bij een trauma met hyperextensie of valgisa-
men, Bij artrose kunnen inflammatoire verschijn- tie, hyperflexie en exorotatie van de knie is een
selen optreden en het kan secundair aan andere (gedeeltelijke) scheur van de (achterste en voorste)
gewrichtsaandoeningen optreden. kruisband waarschijnlijk. Bij een indirect trauma,
Knieklachten kunnen ook voorkomen als zoals neerkomen uit sprong met gelijktijdige val-
onderdeel van een systematische aandoening, gisatie en exorotatie kan de voorste kruisband
zoals reuma, artritis en jicht, zie hiervoor ook aangedaan zijn, naast een letsel van de collaterale
7 H. 48 Gewrichtsklachten. band en de mediale meniscus.
Contusie en distorsie Artrose

Een stomp letsel of kneuzing van de knie wordt Degeneratie van de kraakbeenlaag in het gewricht
een contusie genoemd. Een verzwikking, ver- ontstaat bij het ouder worden spontaan. Het wordt
stuiking dan wel gewelddadige rekking en scheu- bevorderd door eerdere trauma’s en ingrepen in
ring van het gewrichtskapsel of van de collaterale het kniegewricht. (A)septische ontstekingen in
gewrichtsbanden, met een bloeduitstorting van en sterke standafwijkingen van het kniegewricht
structuren in of rondom de knie als resultaat, is leiden ook in versterkte mate tot artrose. In de
een distorsie. Deze traumatische gebeurtenis- vroege fasen van deze degeneratie kunnen klach-
sen zijn niet altijd te scheiden. Bij beide kunnen ten en klinische verschijnselen geheel ontbreken.
zowel intra- als extra-articulaire beschadigingen Pas later ontstaan bij artrose passende bezwaren:
optreden. stijfheid bij het starten en pijn na langer durende
beweging.
Letsel van een collaterale band
De oorzaak is traumatisch. Bij een direct varise- Jicht
rend of valgiserend trauma kan er letsel van het (Sub)acute heftige gewrichtsontstekingen door
laterale respectievelijk het mediale bandcomplex natriumuraatkristallen, meestal in het basisge-
ontstaan wricht van de grote teen, soms als mono- of oli-
goartritis in andere gewrichten in de onderste
Patellaluxatie extremiteit (knie) of pols [20]. Pseudojicht is een
Bij een (sub)luxatie van de patella raakt deze uit de jichtachtige aandoening, met calciumoxalaatkris-
groeve in het femur. Meestal is deze luxatie naar tallen in het synoviavocht.
de laterale zijde van de knie gericht. De oorzaak is
veelal habitueel van aard, waarbij er sprake is van
50 . Tabel 50.1 Diagnostisch schema knieklachten.
traumatisch uitwendig distorsie/contusie v

collateraal bandletsel v
patellaluxatie z
inwendig meniscusletsel s
kruisbandletsel s
fractuur z
niet-traumatisch inwendig gonartrose v
artritis (reuma, jicht enz) s
osteochondritis dissecans z
osteomyelitis, tumor z
uitwendig patellofemoraal pijnsyndroom s
iliotibiaal frictiesyndroom s
baker-cyste s
ziekte van Osgood-Schlatter s
bursitis prepatellaris s
springersknie s
hoffitis z
v = vaak voorkomen van deze diagnose bij de klacht knieklachten.

s = soms.
z = zelden.
Reumatoïde artritis Patellofemoraal pijnsyndroom

Een chronische inflammatoire ziekte die voor- Bij het patellofemoraal pijnsyndroom (PFP),
namelijk de synovia van de gewrichten aandoet. vroeger bekend onder de naam retropatellaire
Een gewrichtsontsteking door reumatoïde artritis chondropathie, is meestal sprake van chronische
betreft vooral de meer distale gewrichten van de microtraumata onder anatomisch ongunstige
extremiteiten [20]. omstandigheden, zoals genua valga. Zoals te ver-
wachten is bij een overbelastingssyndroom, verto-
Osteochondritis dissecans nen de klachten een sluipend begin. Kenmerkend
Bij osteochondritis dissecans is geen duidelijke zijn klachten van pijn of een zeurend gevoel achter
traumatische oorzaak aantoonbaar. Er is sprake en rondom de knieschijf, die verergeren bij patel-
van lokale necrose van het bot aan de gewrichts- lofemorale drukverhoging, zoals hurken en sprin-
zijde, waarbij een botfragment kan worden afge- gen. Ook treden de klachten op wanneer men lang
stoten en tot vorming van een gewrichtsmuis in dezelfde houding zit (‘theaterknie’). Strekken
aanleiding geeft (. fig. 50.3). In 75 % van de geval- van de knie, zeker tegen weerstand, is vaak pijnlijk.
len is de knie het aangedane gewricht [21]. De Een verminderde strekkracht van het boven-
klachten zijn vaak aspecifiek: chronische pijnklach- been is een risicofactor voor het ontstaan van een
ten en hydrops. Wanneer een osteochondritishaard PFP syndroom [22] Soms zijn er pseudoslotver-
luxeert, treden klachten op van slotverschijnselen schijnselen: de knie hapert bij flexie of extensie
en soms een palpabel corpus liberum. zonder werkelijk op slot te schieten. PFP komt het
787 50
voorkomen van deze aandoening is ongeveer op

dezelfde leeftijd en moet niet verward worden met
een springersknie.
Springersknie
Springersknie (jumper’s knee, apexitis patellae,
tendinitis patellae, tendinitis infrapatellaris) is een
overbelastingsletsel van het strekapparaat van de
knie ter hoogte van de aanhechting van de patel-
lapees aan de onderpool van de knieschijf. Deze
aandoening komt vooral voor bij sporten waarbij
een groot beroep gedaan wordt op het strekappa-
raat van de knie (volleybal, atletiek, basketbal).
. Figuur 50.3 Het ontstaan van osteochondritis dissecans. De pijn heeft een directe relatie met de mate van
inspanning.
meest voor op de leeftijd van 20–35 jaar, vaker bij De springersknie is een enthesopathie: pijn
vrouwen dan bij mannen en meer bij een hoger optredend in de origo of insertie van een spier of
activiteitenniveau [23]. pees. Een enthesopathie kan ook op andere loca-
ties rondom de knie specifieke klachten geven:
Bursitis prepatellaris 4 pes anserinus (gezamenlijke insertie van mm.
Een ontsteking van de bursa prepatellaris. Deze semitendinosus, gracilis en sartorius);
slijmbeurs ligt vóór de onderste helft van de 4 m. biceps femoris;
patella en het bovenste deel van de patellapees. 4 m. popliteus;
Oorzaak is een chronische irritatie of een infectie. 4 m. plantaris;
Er treedt een zachte, fluctuerende, begrensde 4 m. gastrocnemius.
zwelling op vóór de onderste helft van de patella.
Soms is deze zwelling warm, lang niet altijd pijn-
lijk. De bursitis treedt vooral op bij mensen die Iliotibiale bandsyndroom (synoniem
veel knielend werk verrichten (stratenmakerknie, iliotibiaal frictiesyndroom)
dienstbodeknie, bidknie) en de knieschijf bij spor- De tractus iliotibialis is een verdikt deel van de
ten stoten. Ter bescherming worden daarom vaak fascia lata. Het iliotibiale bandsyndroom (runners
kniebeschermers gedragen. knee) is een overbelastingssyndroom dat vaak bij
hardlopers en wielrenners voorkomt. Gedurende
Ziekte van Osgood-Schlatter het buigen en strekken van de knie ontstaat frictie
Het klinisch beeld is typisch: een zwelling distaal van de tractus over de epicondylus lateralis van het
van de patella op de tuberositas tibiae, die vast van femur (. fig. 50.4). Hierdoor ontstaat een directe
consistentie is en pijnlijk bij palpatie. Er is een toe- irritatie van de tractus en het periost of er ont-
name van de klachten bij belasting. Deze ‘apofy- staat een lokale bursitis. De klachten presenteren
sitis’ (apofyse = uitgroei of uitsteeksel) is een zich als pijn aan de laterale zijde van de knie. Bijna
voorbeeld van een aseptische ontsteking. altijd ontstaat de pijn na een bepaalde periode van
De aandoening komt vooral voor bij kinde- belasting (fietsen, hardlopen). De klachten verer-
ren tussen 10 en 15 jaar, met een lichte voorkeur geren bij verder doorlopen en verminderen als de
voor jongens, zeker bij diegenen die intensief sport belasting wordt gestopt.
beoefenen.
Identiek aan de ziekte van Osgood-Schlatter Baker-cyste
is de ziekte van Sinding-Larsen-Johansson, gelo- Een gelokaliseerde zwelling, zichtbaar en palpabel
kaliseerd aan de distale punt van de patella. Het (fluctuerend) in de knieholte. Deze cyste ontstaat
doordat een uitpuiling van de achterzijde
50
. Figuur 50.4 Ontstaanswijze van het iliotibiale

frictiesyndroom.
van het gewrichtskapsel tussen de kop van de

m. gastrocnemius medialis en de m. semimem-
branosus zich vanuit het kniegewricht vult met
vocht (. fig. 50.5). In feite is dit dus een intra-ar- . Figuur 50.5 Baker-cyste.
ticulaire aandoening die zich extra-articulair uit.
Bij volwassenen moet wel gezocht worden naar 50.5 Kansverdeling van diagnosen
een onderliggende aandoening. Deze is meestal
intra-articulair van origine: Krudwig vond in zijn Er zijn vele diagnosen mogelijk, uitgaande van de
onderzoek bij ruim 90 % van patiënten met een knieklachten waarmee de patiënt de dokter kan
baker-cyste een intra-articulaire afwijking (menis- bezoeken. Bij mensen die met knieklachten de
cusletsel, kraakbeenafwijkingen en synoviitis) huisarts consulteren, wordt vaak geen specifieke
[24]. Bij kinderen is er meestal geen sprake van diagnose gesteld (. tab. 50.2) [11].
een onderliggende aandoening en verdwijnt de
cyste veelal spontaan [25].
50.5.1 Acuut traumatisch knieletsel
Hoffitis
Een weke, niet zo pijnlijke zwelling direct onder In een kwart van de gevallen worden knieklachten
de patella ten gevolge van een irritatie van de hof- door een trauma veroorzaakt. De categorieën ‘dis-
fa-vetlichaampjes [26]. torsie’, ‘meniscusletsel’ en ‘ander trauma’ hebben
veelal een traumatische achtergrond.
Tumoren In . tab. 50.3 zijn verschillende onderzoeken
Tumoren als oorzaak van knieklachten zijn zeer van acute (traumatische) knieletsels vergeleken.
zeldzaam. Smeets [27] onderzocht patiënten in Nederland
van wie 30 % naar de huisarts ging en 70 % naar de
SEH. Nielsen [28] onderzocht in Denemarken men-
sen die na een knietrauma de eerstehulpafdeling
789 50
. Tabel 50.2 De 9 meest gestelde diagnosen (in procenten) bij contactreden knieklachten in de huisartsenpraktijk
[30].
totaal 0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 >75
knieklachten e.c.i. 33 21 31 39 36 35 26 23
osteoartrose 15 – 1 1 3 18 36 42
distorsie 13 – 20 15 15 11 9 10
chronisch inwendig knietraumaa 9 – 6 13 13 7 3 4
acuut letsel meniscus/ 5 7 3 5 8 6 2 1
kniebanden
ander trauma 4 – 6 8 3 4 4 3
andere ziekten 4 7 6 3 5 4 5 3
bewegingsapparaat
bursitis/tendinitis 4 – 1 2 6 5 4 3
Osgood-Schlatter 3 – 13 5 2 1 – –
rest 10 65 13 9 9 9 11 11
a Chronisch inwendig knietrauma is een groep van diagnosen, waaronder osteochondritis dissecans en
intra-articulaire aandoeningen, die optreden bij patiënten met een belaste voorgeschiedenis (meniscectomie,
voorstekruisbandletsel).
bezochten, omdat patiënten in Denemarken voor

medische hulp bij deze problematiek aangewezen 50.6 etekenis van de
B
zijn op eerstehulpafdelingen. Kastelein verrichtte voorgeschiedenis
een eerste eerstelijns prospectief cohortonderzoek
waarbij ruim een maand na het eerste consult een Indien iemand met knieklachten komt, is het zin-
MRI-scan als referentietest werd verricht bij pati- vol te informeren naar twee aspecten met betrek-
ënten die zich met knieletsel bij de huisarts hadden king tot de voorgeschiedenis: operaties of ziekten
gemeld [19]. Deze studie laat meer dan 100 % aan van de knie en andere gewrichtsklachten in het
einddiagnosen zien: een acuut knieletsel kan meer- verleden.
dere diagnosen tot gevolg hebben. Het verschil in
diagnosen in deze tabel is opvallend, te verklaren
door de verschillende populaties (eerste of tweede 50.6.1 Operaties of ziekten van de knie
lijn), methodologische verschillen en selectiebias.
Bekend is de unhappy triad van O’Donoghue: een Eerdere operaties en/of schade aan de knie geven
valgus-exorotatietrauma kan naast de mediale colla- een verhoogde kans op nieuwe beschadiging.
terale bandstructuren ook de mediale meniscus en Indien iemand een volledige meniscectomie heeft
de voorste kruisband beschadigen [29]. ondergaan, is hij of zij vatbaarder voor vroegtij-
Tot het 44e levensjaar presenteren mannen dige artrose [29]. Dit geldt eveneens voor men-
iets meer knieklachten (niet alleen acuut), aan sen met een eerder doorgemaakte artritis van de
de huisarts dan vrouwen. Na die leeftijd komen betreffende knie, osteochondritis dissecans en een
meer vrouwen dan mannen met deze klacht op fractuur. De meer verfijnde operatietechnieken via
het spreekuur van de huisarts [11]. Er is een trend de artroscoop geven minder secundaire schade
zichtbaar dat acute knieletsels meer bij jongvol- dan de vroeger gebruikelijke operatietechnieken
wassenen voorkomen en meer bij mannen dan bij voor de knie [31].
vrouwen.
50 . Tabel 50.3 Einddiagnosen na acute traumatische knieletsels (in procenten).
Smeets [27] Nielsen [28] Kastelein [19]
distorsie/contusie 41 66 39
distorsie 23 21 –
contusie 18 45 –
meniscusletsel 16 6 35
ander trauma 44 28,6 46
collateraal bandletsel 18 6 –
overbelasting 6 8 –
fractuur 2 3 –
kruisbandletsel 4 2,2 26
– voorstekruisbandletsel – 2 21
– achterstekruisbandletsel – 0,2 5
combinatieletsels 0,4 – 20
patellaluxatie – 3 –
geen diagnose 2 – –
restgroep – 4 –
self limiting 12 – –
totaal 101 101 120
Uit een onderzoek bij skiërs blijkt dat mensen worden gehouden met het feit dat na een trauma
met een gereconstrueerde voorste kruisband vaker patiënten veelal niet goed in staat zijn om precies
en ernstiger knieletsel oplopen dan skiërs met te omschrijven wat er gebeurd is en bovendien is
gezonde knieën [32]. Niet-volledig functioneel er vaak een slechte correlatie tussen de beschrij-
herstel na een operatie van de voorste kruisband of ving van het ongeval en het letsel [33].
meniscus kan leiden tot hydrops. Dit treedt vooral
op na belasting.
50.7.1 Aard van de Klachten
50.6.2 Klachten van andere gewrichten Zwelling

in het verleden Gevraagd kan worden of er sprake is van een alge-
hele (diffuse) zwelling of een plaatselijke (lokale)
Dit kan wijzen op artrose, jicht, reuma of een zwelling. Vaak is de patiënt niet goed in staat aan
andere systemische aandoening. te geven of er sprake is van een gezwollen knie.
Een diffuse zwelling wijst meer op een
intra-articulair probleem, een gelokaliseerde zwel-
50.7 Betekenis van de anamnese ling veelal op een extra-articulair probleem.
Een diffuse zwelling optredend binnen 12 uur
Bij de anamnese van knieklachten is het belangrijk na een trauma duidt sterk op haemarthros: de
om, naast aandacht voor de aard van de klachten, kans hierop is 89 % indien de zwelling binnen 2
informatie in te winnen over een mogelijk trauma- uur optreedt. Als er sprake is van haemarthros, is
tische oorzaak (. tab. 50.3). Daarbij moet rekening er ruim 70 % kans op een kruisband- of meniscus-
letsel [12, 33] [A].
791 50
Als een zwelling later na een trauma optreedt, de m. popliteus. Ook een zwelling van de knie
lijkt ernstige schade minder waarschijnlijk. Bewij- geeft pijn of een onaangenaam gevoel in de
zend onderzoek hieromtrent ontbreekt echter. knieholte [14]. Dit kan door een diffuus pro-
bleem (hydrops of haemarthros) veroorzaakt
Pijn worden, of door een lokale zwelling (baker-
Bij een sterk gezwollen knie is de diffuse, vaak cyste).
bandvormige pijn het gevolg van die zwelling.
De pijn dient in relatie tot de mate van zwelling z Ernst
beoordeeld te worden. De ernst van de pijn kan men mede inschatten aan
Bij een pijnlijke diffuus gezwollen knie met de hand van de belastbaarheid. Anamnestisch kan
ontstekingsverschijnselen, dient men rekening te hieromtrent een idee worden gevormd. Als de knie
houden met een (bacteriële) artritis. niet kan worden belast na een trauma, wordt een
De pijn kan ook tamelijk lokaal en met één fractuur meer waarschijnlijk [34]. Als de knie goed
vinger aan te geven zijn. Dan is het belangrijk belast kan worden, is een contusie of een partiële
om te denken aan een afwijking van de structuur ruptuur van de collaterale banden waarschijnlijk [2].
direct op de plaats van de bij palpatie pijnopwek-
kende vinger. Veelal zal er dan sprake zijn van een z Uitlokkende factoren
extra articulaire afwijking. Naast de lokalisatie van de pijn kunnen ook de uit-
Pijn in of rond de knie kan eveneens veroor- lokkende factoren en momenten waarbij de pijn
zaakt worden door een heupaandoening. Meestal optreedt, informatie geven.
is de pijn hierbij niet duidelijk omschreven (refer- Startpijn (het gaan bewegen vanuit rust) en een
red pain). verergering bij toename van de belasting past bij
Pijn (soms lokaal mediaal, soms lokaal artrose.
lateraal), zwelling en stijfheid op adolescente leef- Pijn veroorzaakt door repeterende bewegingen
tijd passen bij osteochondritis dissecans, waarbij duiden op een irritatie van de aanhechting van een
een fragmentering van het gewrichtskraakbeen pees aan de knie.
optreedt (. fig. 50.3). Pijn bij een specifieke beweging kan op spier-
letsel wijzen. Pijn aan de laterale zijde van de knie
z Lokalisatie die optreedt na enkele minuten lopen, duidt op
De lokalisatie van de pijn geeft een aanwijzing het iliotibiale frictiesyndroom. Pijn bij snel van
voor de diagnose. richting veranderen wijst op een meniscuslaesie,
4 Pijn aan de mediale zijde van de knie kan terwijl pijn bij springen of traplopen een sprin-
duiden op een mediale meniscuslaesie of een gersknie doet vermoeden.
(gedeeltelijke) ruptuur of verrekking van de
mediale collaterale band [3].
4 Pijn aan de laterale zijde van de knie kan 50.7.2 Beperkte functie en slotstand
duiden op een laterale meniscuslaesie of een
(gedeeltelijke) ruptuur of verrekking van de Bij een slotstand van de knie is de kans op een
laterale collaterale band [3]. functiebeperkend letsel van de meniscus groot
4 Pijn aan de voorzijde van de knie, rond de (36–53 %). Feitelijk zou het meer correct zijn hier
patella, kan worden veroorzaakt door een aan- te spreken van een pseudoslotstand. Andere moge-
doening van de patella of het patellofemorale lijke oorzaken zijn een voorstekruisbandruptuur,
gewricht. Als deze pijn optreedt na enige tijd collateraal bandletsel, patellaluxatie of gecombi-
rust met de knie in 90° flexie, is een patellofe- neerd letsel [35, 36].
moraal syndroom waarschijnlijk [14]. Hydrops of haemarthros, pijn en een (sub)
4 Pijn aan de achterzijde van de knie kan worden luxatie of fractuur van de patella kan de patiënt
veroorzaakt door letsel van de m. plantaris en hinderen een beweging van de knie te maken.
Deze bewegingsbeperkingen worden ook wel specifieke tests verricht, afhankelijk van de te ver-
50 pseudoslotklachten genoemd. wachten aandoening.
Instabiliteit
Deze klacht is niet-specifiek en kan vele oorzaken 50.8.2 Belastbaarheid
hebben [13]. De oorzaak is meestal traumatisch [17].
Bij binnenkomst in de spreekkamer moet gelet
worden op het looppatroon en de belastbaarheid.
50.7.3 Overige anamnestische Indien er een onvermogen is om vier stappen te
gegevens lopen op het moment van onderzoek, moet reke-
ning gehouden worden met een fractuur [2].
Standafwijkingen
Standafwijkingen kunnen normaal voor een indi-
vidu zijn. Ze kunnen verworven of tijdens de groei 50.8.3 Inspectie
geleidelijk ontstaan zijn. Voorbeelden daarvan zijn
een sterke valgus- of varusvormige knie. Indien Inspectie is van groot belang bij het knieonderzoek.
er bijzondere standafwijkingen zijn met veel pijn, Om een goede indruk te verkrijgen, is het nodig dat
moet ook gedacht worden aan een fractuur of de patiënt met ontblote benen liggend plaatsneemt
patellaluxatie [37]. op de onderzoeksbank. Beide knieën kunnen dan
geïnspecteerd en met elkaar vergeleken worden.
Werkzaamheden (werk, sport) Hierbij kan een indruk worden verkregen of er
Veel knielen, stoten en werken op de knieën spelen sprake is van zwelling (diffuus of lokaal) en van even-
bij het ontstaan van een bursitis prepatellaris een tuele standafwijkingen. Een rood-paars-blauw-gele
rol. Overbelastingsblessures ontstaan vaak door verkleuring van de huid kan wijzen op een contusie
herhaalde bewegingen (sporters). met subcutane hematoomvorming. Een rode, warme
huid wijst in de richting van een infectieus proces.
Medicijngebruik Eventuele excoriaties en hematomen kunnen infor-
Bloedverdunnende medicijnen verhogen de kans matie geven over plaats en aard van een trauma.
op een haemarthros. Langdurig gebruik van corti-
costeroïden kan leiden tot botontkalking en geeft Diffuse zwelling
daardoor een verhoogde kans op fracturen. Indien er sprake is van intra-articulaire zwelling,
neemt de knie in rust een voorkeurspositie aan
Begeleidende verschijnselen van 15–25° flexie. Dit is de stand waarbij het kap-
Begeleidende verschijnselen zoals koorts en hef- sel de meeste intra-articulaire ruimte toelaat: de
tig ziek-zijn maken de verdenking op een septische stand van Bonnet [38]. Een diffuus gezwollen knie
artritis sterker. Het gewricht is dan ook duidelijk komt voor bij traumatische intra-articulaire letsels.
warm. Bij reuma zijn er vaak begeleidende verschijn- Niet-traumatische oorzaken van een diffuse
selen (stijfheid en pijn aan andere gewrichten). zwelling (met of zonder pijn) van de knie zijn:
4 artrose;
4 artritis (reumatoïde, jicht, virale/bacteriële
B infectie, ziekte van Crohn, ziekte van Lyme,
onderzoek syndroom van Reiter);
4 osteomyelitis;
50.8.1 Algemeen 4 tumoren;
4 osteochondritis dissecans.
Veel bevindingen bij het lichamelijk onderzoek
zijn besproken bij de anamnese. Deze anamnesti- Zwelling met roodheid wijst op een ontstekings-
sche bevindingen dienen bij het lichamelijk onder- component (artritis).
zoek gecontroleerd te worden. Daarnaast worden
793 50
Gelokaliseerde zwelling den, gepalpeerd worden. Letsels van het collaterale
De waarschijnlijke diagnosen bij een gelokali- bandapparaat kunnen in het gehele verloop gelo-
seerde zwelling zijn vermeld in . tab. 50.4 [39]. kaliseerd zijn. De meniscussen kunnen ter plaatse
Opgemerkt dient te worden dat een zwelling in van de gewrichtsspleten gepalpeerd worden. Druk-
de knieholte het best geïnspecteerd kan worden bij pijn ter plaatse is verdacht voor een meniscus- of
een staande patiënt. een collaterale bandlaesie. Drukpijn aan de proxi-
Een standafwijking wordt veroorzaakt door male of distale rand van de patella maakt een ten-
een fractuur of een patellaluxatie [40]. dinitis waarschijnlijk: springersknie. Drukpijn aan
de achterzijde van de patella duidt op het patello-
femoralepijnsyndroom. Bij drukpijn op het medi-
50.8.4 Palpatie ale retinaculum en op de m. vastus medialis moet
men denken aan een toestand na patellaluxatie.
Bij palpatie van de knie wordt gelet op tempera-
tuur, zwelling en drukpijnlijke punten (. tab. 50.4
Fractuur uitsluiten
en   50.5)
Na een trauma dient als eerste een fractuur
Temperatuur. Met de handrug palperend wordt
te worden uitgesloten. In geval van twijfel
een indruk verkregen of de knie warm aanvoelt.
of er sprake is van een fractuur kan de arts
Vergelijk links en rechts! Een diffuse zwelling kan
gebruikmaken van de Ottawa knieregel. Deze
warm aanvoelen, dit duidt op een ontsteking.
is gevalideerd op een afdeling Spoedeisende
Zwelling. Om een diffuse zwelling aan te tonen,
Hulp en heeft een hoge negatief
wordt de fossa parapatellaris beoordeeld. Deze is
voorspellende waarde [2, 42]. Naar het effect
verstreken of bol indien er intra-articulair zwel-
van de toepassing van de Ottawa knieregel in
ling aanwezig is. Een kleinere hoeveelheid vocht in
de huisartsenpraktijk is nog geen onderzoek
het kniegewricht kan men opsporen door met een
gedaan.
hand de mediale fossa parapatellaris leeg te strij-
Bij de Ottawa knieregel moet rekening
ken van distaal naar proximaal en vervolgens met
gehouden worden met een fractuur indien één
de andere hand de laterale fossa van distaal naar
van de volgende verschijnselen aanwezig is:
proximaal leeg te strijken, waarbij men tegelijker-
4 drukpijn op de fibulakop;
tijd kijkt of de mediale fossa zich weer vult [41]
4 drukpijn over de patella;
Een andere hydropstest is de test waarbij de
4 onvermogen de knie te buigen tot 90°;
knie met de gehele handpalm proximaal van het
4 onvermogen om vier stappen te lopen,
gewricht omvat wordt en de recessus suprapatella-
direct na het ongeval en op het moment
ris naar distaal wordt leeg gedrukt. Aan de boven-
van onderzoek;
zijde van de patella wordt de hand gefixeerd. Met
4 leeftijd boven de 55 jaar.
een of twee vingers van de andere hand wordt
de patella loodrecht naar beneden geduwd De
zogenoemde danse patellaire is positief als er een
verende reactie aanwezig is [41]. 50.8.5 Bewegingsonderzoek
Bij een bursitis prepatellaris is een fluctue-
rende zwelling op de patella te palperen [1]. Een Er wordt een onderscheid gemaakt tussen actief en
drukpijnlijke zwelling ter hoogte van de tuberosi- passief bewegingsonderzoek
tas tibiae wijst op een ziekte van Osgood-Schlat- Direct na het trauma kunnen pijn en zwel-
ter [3]. Een ronde elastische zwelling juist distaal ling de interpretatie van het bewegingsonderzoek
van de knieplooi doet denken aan een baker-cyste. moeilijk maken. Er kan gebruikgemaakt worden
Bij volwassenen is hierbij in 75 % van de gevallen van een uitgestelde diagnostiek: na de acute fase
sprake van een meniscuslaesie [24]. opnieuw de knie een aantal malen onderzoeken en
Drukpijnlijke punten. In principe kunnen alle beoordelen, met een interval van 1–2 weken [2].
ligamenten, met uitzondering van de kruisban-
50 . Tabel 50.4 Relatie tussen klachten/onderzoeksbevindingen en aandoeningen bij traumatische knieklachten.
klacht kenmerk aandoening
diffuse zwelling veel/snel ontstaan – (voorste)kruisbandletsel

– meniscusletsel
– fractuur intra-articulair
– combinatie van voorgaande letsels
weinig contusie
slotstand – mediale meniscuslaesie
– laterale meniscuslaesie
– corpus liberum
pseudoslotklach- – ten gevolge van hydrops: bandletsel, meniscusletsel
ten
– ten gevolge van haemarthros: meniscusletsel, kruisbandletsel
– ten gevolge van pijn: voor aandoeningen zie pijn
– (sub)luxatie of fractuur patella
belastbaarheid niet fractuur
wel contusie, partiële ruptuur collaterale banden
pijn mediaal mediaal collateraal bandletsel
mediale meniscuslaesie (hydrops, haemarthros)
lateraal lateraal collateraal bandletsel
laterale meniscuslaesie (hydrops, haemarthros)
voorzijde patella
patellofemoraal gewricht
knieholte ten gevolge van hydrops of hematros
letsel m. plantaris, m. popliteus
. Tabel 50.5 Diagnosen bij gelokaliseerde Actief bewegingsonderzoek. Bij actief bewe-
zwelling. gingsonderzoek worden het gewricht en de actieve
musculatuur getest. Actief bewegen van de knie
plaats diagnose is onmogelijk als deze een slotstand vertoont. Dit
kan veroorzaakt worden door een meniscusscheur,
patella bursitis prepatellaris
corpora libera en een subluxatie of een fractuur
tuberositas ziekte van Osgood-Schlatter
van de patella. Differentieeldiagnostisch dient een
tibiae
voorstekruisbandletsel overwogen te worden [12],
mediaal collateraal bandletsel schade aan de mediale plica [15] of een intra-arti-
lateraal collateraal bandletsel, ilioti- culair lipoom [17]. Pijn en zwelling zullen vaak de
biale frictiesyndroom actieve beweeglijkheid verminderen. Als er aan-
knieholte baker-cyste, varices, aneu- sluitend aan een trauma een onvermogen bestaat
rysma a. poplitea, ganglion, om de knie tot 90° te buigen, dient een fractuur
tumor
overwogen te worden [2].
795 50
Bij actief buigen (flexie) van de knie worden Voorste kruisband

de hamstrings aangespannen, bij actief strekken Voor het aantonen van een laesie van de voorste
(extensie) de m. quadriceps. kruisband bestaan verschillende tests, zie kader:
Passief bewegingsonderzoek. Bij passieve Tests voor de voorste kruisband.
beweeglijkheid spelen de spieren rond het De test met de beste voorspellende waarde
gewricht op een uitzondering na (contractuur) voor letsel van de voorste kruisband is de lach-
geen rol. Afwijkingen die bij passief buigen en man-test. In . tab. 50.6 is dit aangegeven. Evenals
strekken worden geconstateerd, zijn het gevolg die van andere tests is de betrouwbaarheid van de
van een articulair probleem. Passief buigen van lachman-test in de eerstelijnssetting niet beoor-
de knie is beperkt bij hydrops of haemarthros, bij deeld [44].
een ge(sub)luxeerde patella, en soms bij meniscus-
laesies, osteochondritis dissecans, een capsulaire Achterste kruisband
ontsteking (bijvoorbeeld ten gevolge van artrose Letsel van de achterste kruisband kan als volgt
of postoperatief) en corpora libera. Is bij maxi- worden aangetoond. De patiënt ligt plat op zijn
male extensie of flexie de passieve beweeglijkheid rug met zijn knieën en heupen in 90° flexie. De
pijnlijk of beperkt, dan kan dat wijzen op een onderzoeker ondersteunt met de ene hand beide
meniscusletsel (dislocatie, scheur), maar ook de voeten en enkels. Als er een laesie is van de ach-
diagnose artrose versterken. terste kruisband, zal het onderbeen in de knie
Bij een contusie, distorsie of partiële ruptuur meer naar dorsaal (naar beneden) zakken indien
van de collaterale banden is er geen verminde- de patiënt zich ontspant (gravity sign). Met de
ring van de passieve beweeglijkheid, ook al is deze vrije hand wordt dan proximaal de tibia omhoog
beweging vaak pijnlijk! geduwd. De tuberositas tibiae hoort dan weer
op gelijke hoogte met de gezonde knie te staan.
Belangrijk is dus niet zozeer of de beide onderbe-
50.8.6 Specifieke tests (stabiliteitstests) nen op gelijke hoogte komen, maar of het aange-
dane been door de onderzoeker passief naar boven
Om een specifieke aandoening aan te tonen kun- bewogen kan worden. Dit fenomeen kan worden
nen extra tests worden uitgevoerd. Voor de uitvoe- verward met een laesie van de voorste kruisband.
ring en de interpretatie van de betekenis van deze De anamnese (het type trauma) geeft de doorslag!
tests, zie ook het boek Fysische diagnostiek [41]. Deze test kan ook in 30° flexie uitgevoerd worden
ingeval de gezwollen knie niet goed gebogen kan
Collaterale banden worden tot 90° [47].
Aanwijzingen voor verrekking of (partiële) rup- In een onderzoek onder ervaren sportartsen is
tuur van een collaterale band zijn pijn bij palpatie een specificiteit van genoemde tests (gravity sign en
van de mediale c.q. laterale band en pijn bij val- achtersteschuifladetest) bepaald op vrijwel 100 %;
giseren respectievelijk variseren [2]. De varus- en met andere woorden: als de test positief is, kan de
valgusstresstest worden zowel in strekstand van de diagnose met zekerheid gesteld worden [48].
knie als in 25–30° flexie van de knie uitgevoerd. In
flexie wordt wat meer speling geconstateerd [40, Meniscustests
43]. De mate van speling is een aanwijzing voor Pijn bij palpatie van de gewrichtsspleet is geen spe-
de duur van het herstel [13]. Als men zowel in cifieke bevinding voor een meniscuslaesie; de test
strekstand als in flexie speling vindt, is er een grote heeft waarschijnlijk geen voorspellende waarde.
kans dat er ook schade is aan de kruisbanden [40]. Een specifieke test voor de menisci is de test van
Onderzoek (in de eerste lijn) laat zien dat de kans McMurray. De patiënt ligt op de rug op de onder-
op letsel van de mediale collaterale band bij een zoekstafel. Om de mediale meniscus te evalueren,
positieve valgusstresstest met pijn toeneemt van 26 exoroteert men de voet bij een flexie van de knie van
tot 44 % [19]. 90°. Wanneer de meniscus gescheurd is, kan de pati-
ënt pijn voelen en kan een klik gehoord of gevoeld
50 . Tabel 50.6 Likelihood ratio’s voor tests van een

VKB-laesie [45, 46].
Uitvoering voorsteschuifladetest
De patiënt ligt op de rug op de onderzoekstafel.
LR + LR−
Breng de knie in 90° flexie. Endoroteer de voet
om het laterale collaterale ligament aan te
lachman-test 9,6–25 0,1–0,2 spannen. Exoroteer de voet om het mediale
voorsteschuifladetest 3,8–6,9 0,3–0,5 collaterale ligament aan te spannen. De
onderzoeker fixeert de voet in beide posities
'pivot-shift'-test 12–16 0,7–0,8
door er met het dijbeen op te gaan zitten.
Wanneer de onderzoeker de tibia naar voren
kan bewegen, is letsel van de voorste kruisband
worden over de mediale gewrichtslijn, wanneer
en de collaterale ligamenten aanwezig.
de knie van maximale flexie naar extensie wordt
gebracht. Om de laterale meniscus te evalueren,
endoroteert men het onderbeen via de voet [41].
De test van McMurray discrimineert ook niet Overige specifieke tests
tussen wel of niet aanwezig zijn van meniscus- Weerstandstests. Pijn door spier-, pees- en insertie-
laesies. De heterogeniteit van tweedelijnsonder- aandoeningen is vaak op te wekken door aanspan-
zoeken, met een grote range aan sensitiviteit en nen van de betreffende spieren tegen weerstand.
specificiteit, is zodanig dat er geen harde conclu- Heuponderzoek. Om referred pain door
sies getrokken kunnen worden inzake de diagnos- heupaandoeningen uit te sluiten kan heuponder-
tische waarde van deze tests [2]. zoek worden verricht.
Onderzoek patellaluxatie. Bij een luxatie van de
patella blijkt deze meestal hypermobiel in laterale
Tests voor de voorste kruisband [41]
richting te zijn. Soms wordt een niet-hypermobiele
Uitvoering Lachman-test
patella traumatisch geluxeerd, meestal met ern-
De behandelaar onderzoekt bij de patiënt in
stige intra-articulaire kraakbeenschade tot gevolg.
rugligging eerst de niet-aangedane knie ter
Het apprehension sign is dan meestal aanwezig: het
vergelijking. Vervolgens, aan de andere kant
onderzoek start met het been in gestrekte stand.
van de onderzoekstafel staand, de aangedane
De onderzoeker controleert of de m. quadriceps
knie. De knie is hierbij in een positie van
ontspannen is en duwt de patella met de duim met
20–30° flexie. Eén hand stabiliseert het femur,
flinke kracht naar lateraal. De knie wordt dan 90°
de andere hand omvat de proximale tibia
gebogen en teruggebracht in strekstand. De test is
en probeert deze naar zich toe te bewegen.
positief als de patiënt uit angst voor dislocatie de
Let daarbij op de mate van bewegingsmo-
m. quadriceps aanspant [50].
gelijkheid. Elke te grote bewegingsuitslag
Meestal is het mogelijk om bij knieklachten op
in vergelijking met de gezonde knie wordt
basis van de anamnese en onderzoek van de knie een
aangeduid als een positieve lachman-test,
(waarschijnlijkheids)diagnose te stellen (. tab. 50.7).
bewijzend voor een voorstekruisbandletsel.
Uitvoering 'pivot-shift'-test Alarmsignalen

De patiënt ligt op de rug op de onderzoekstafel. 4 zwelling binnen 2 uur na een trauma
Breng de knie in een flexie van 20° met de tibia (haemarthros)
in endorotatie, geef een valgusbelasting aan de 4 onvermogen om de knie te belasten na
knie en belast de tibia langs de lengteas. Breng een trauma (fractuur)
de knie langzaam in grotere flexie en daarna 4 voorbijgaande of persisterende
in extensie. Subluxatie en reductie van de standafwijkingen (fractuur, patellaluxatie)
tibia ten opzichte van het femur treden op bij 4 slotklachten
respectievelijk extensie of flexie van de knie. Dit 4 gezwollen, rood, warm, pijnlijk gewricht
gaat met een schokje gepaard [49]. zonder trauma (bacteriële artritis)
797 50
. Tabel 50.7 Anamnestische en fysisch diagnostische bevindingen van de patiënt passend bij een mogelijke
diagnose.
diffuse zwelling lokale zwelling diffuse lokale slotklachten instabiliteit

pijn pijn
distorsie + /− + /− + + /– + /– + /–

contusie + /− + /− + + /− + /− + /−
meniscusletsel + /− + /− + + + + /−
osteoartrose + − + − + /− −
collateraal −/ + + − + − + /−
bandletsel
bursitis − + − + − −
tendinitis − + /− − + – –
iliotibiale – + /− – + – –
frictiesyndroom
kruisbandletsel + − + /– + /– – +
patellaluxatie −/ + + – + −/ + −
fractuur + /− + /– + /– + /− − + /−
(intra-articulair)
baker-cyste − + − + /− – −
Osgood- − + − + − −
Schlatter
artritis + − + + /− − −
osteochondritis + − + − + /− + /−
dissecans
tumoren − + + /− + /− + /− + /−
+  =  aanwezig, + /–  = kan aanwezig zijn, –  =  afwezig.

B 4 abnormale calcificaties (exostosen);
aanvullend onderzoek 4 patella-afwijkingen;
4 reuma;
50.9.1 Röntgenfoto 4 tumoren.
De arts kan bij verdenking op een ossale afwijking Het is verstandig niet volledig op het röntgen-
een röntgenfoto (laterale opname) laten vervaardi- beeld te vertrouwen. De waarde van dit hulpon-
gen. Voorbeelden van ossale afwijkingen zijn: derzoek is beperkt. Indien de klinische verdenking
4 fracturen; op een ossale afwijking blijft bestaan, is meer
4 groeistoornissen (ziekte van Osgood-Schlatter, specifiek hulponderzoek (MRI, botscan) een
apofysitis); mogelijkheid om de diagnose te bevestigen. Een
4 osteochondritis dissecans en gewrichtsmuizen; tibiaplateaufractuur zonder dislocatie is zeer moei-
4 artrose; in geval van een artrose van de knie is lijk zichtbaar op een röntgenfoto van de knie. Bij
er frequent een discrepantie tussen het klinisch verdenking hierop geeft een driekwartopname in
beeld en de bevinding op de röntgenfoto; twee richtingen meer duidelijkheid.
50.9.2 Echo-onderzoek 50.10 etekenis van complex

B
Echoscopie is zinvol bij afwijkingen die met vocht
en calcificaties gepaard gaan, zoals een baker- 50.10.1 Artroscopie
cyste en enthesopathieën. Een goed onderscheid
kan met echodoppler gemaakt worden tussen een Voor het diagnosticeren van intra-articulaire
normale pees en een pees met vocht, kalk of dege- afwijkingen zoals een kruisbandruptuur en een
neratieve afwijkingen. Een cyste uitgaande van meniscuslaesie kan artroscopie behulpzaam zijn.
de meniscus in de gewrichtsspleet is ook goed te Er dient alleen artroscopie verricht te worden als
diagnosticeren met behulp van een echo-onder- dit therapeutische consequenties heeft, dus als
zoek. Echo-onderzoek is ook nuttig bij structuren men bij het vinden van een afwijking ook van plan
(spieren) die tijdens een beweging moeten worden is deze artroscopisch te behandelen [13].
onderzocht.
50.10.2 Gewrichtspunctie
50.9.3 Botscan
Met behulp van een gewrichtspunctie en de daar-
Een botscan is zeer sensitief bij het opsporen van bij verkregen gewrichtsvloeistof kunnen jicht
ossale afwijkingen. Afwijkingen kunnen worden (uraatkristallen), pseudojicht (calciumkristallen)
aangetoond op het moment dat zij radiologisch en een septische artritis aangetoond dan wel uit-
nog niet zichtbaar zijn. Met name stressfracturen gesloten worden. Bij verdenking op een septische
zijn met een botscan goed aan te tonen [51]. artritis dient er een kweek gemaakt te worden van
de gewrichtsvloeistof. Een punctie om een haem
arthros aan te tonen is weinig zinvol. De knie
50.9.4 MRI loopt na de punctie veelal weer snel vol met vocht.
Het zal meestal weinig invloed hebben op het
MRI-onderzoek is zinvol als er verdenking is op beleid. Als aan een haemarthros wordt gedacht,
intra-articulaire schade op grond van anamnese en is het van belang om aan de oorzaken daar-
onderzoek, terwijl de knie niet dik is. Laesies van van te denken en verdere diagnostiek te (laten)
kraakbeen (condyli, patella en meniscussen) en verrichten.
kruisbanden kunnen ermee worden aangetoond.
MRI-onderzoek is minder sensitief voor een ossale
afwijking dan een botscan. Omgekeerd is MRI-on-
derzoek veel specifieker dan een botscan.
Tot op heden is de toegevoegde diagnostische Literatuur
waarde en de kosteneffectiviteit van een directe
1 Belo JN, Bierma-Zeinstra SMA, Raaymakers AJ, et al.
MRI bij traumatische knieklachten in de huisart-
NHG-standaard Niet traumatische knieproblemen bij
senpraktijk nog onbekend [52] volwassenen. 1e herziening. 2008. 7 www.nhg.org/
Niet onbelangrijk is het gegeven dat MRI-af- NHG-standaarden.
wijkingen zeker ook bij mensen zonder knieklach- 2 Belo JN, Berg HF, Klein Ikkink AJ, et al. NHG-standaard
ten kunnen voorkomen [53]. Het gevaar van te Traumatische knieproblemen. 1e herziening. 2010.
veel richten op een ‘MRI’-diagnose dient dan ook
3 Breedveldt Boer HP, Klaassen WR, Spinnewijn WEM, et al.
onderkend te worden. Het onderzoek zal altijd een NHG-standaard Niet-traumatische knieproblemen bij
aanvulling de kliniek moeten zijn. kinderen en adolescenten. 1e herziening. 2009. 7 www.
4 Hannan MT, Felson DT, Pincus T. Analysis of the discor-
dance between radiographic changes and knee pain in
osteoarthritis of the knee. J Rheumatol. 2000;27:1513–7.
Literatuur
799 50
5 O’Reilly SC, Muir KR, Doherty M. Occupation and 25 Diepstraten AFM, Linge B van, Swierstra BA.
knee pain: a community study. Osteoarthr Cartilage. Kinderorthopedie. Maarssen: Elsevier; 2001.
2000;8:78–81. 26 Meins GA. Hoffitis. Patient Care. 1999;26(11):58.
6 Andersen RE, Crespo CJ, Ling SM, et al. Prevalence 27 Smeets HM. Acuut knieletsel: naar de huisarts of naar de
of significant knee pain among older Americans: eerste hulp? Huisarts Wet. 1992;35:545–7.
results from the Third National Health and Nutrition 28 Nielsen AB, Yde JB, Good CJ. Epidemiology of acute
Examination Survey. J Am Geriatr Soc. 1999;47:1435–8. knee injuries: a prospective hospital investigation. J
7 Tennant A, Fear J, Pickering A, et al. Prevalence of knee Trauma. 1991;31:1644–8.
problems in the population aged 55 years and over. 29 Schoen JL, Marti RK. De diagnostiek van knieletsels.
BMJ. 1995;310:1291–3. Reuma Trauma. 1989;13:12–5.
8 McAlindon TE, Cooper C, Kirwan JR, Dieppe PA. Knee 30 Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diag-
pain and disability in the community. Br J Rheumatol. nose. Bussum: Coutinho; 1998.
1992;31:189–92. 31 Marti RK, Dijk CN van, Haime PE. Resultaten van menis-
9 Vähäsarja V. Prevalence of knee pain in children cectomie op lange termijn. Ned Tijdschr Geneeskd.
and adolescents in northern Finland. Acta Pediatr. 1993;137:2418–21.
1995;84:803–5. 32 Oates KN, van Eenenaam DP, Briggs K, et al.
10 Nielen MMJ, Spronk I, Davids R, et al. Incidentie en pre- Comparative injury rates of uninjured, anterior cruciate
valentie van gezondheidsproblemen in de Nederlandse ligament-deficient, and reconstructed knees in a skiing
huisartsenpraktijk in 2013. Uit: Nivel Zorgregistraties population. Am J Sports Med. 1999;27:606–10.
eerste lijn; 2014. 7 www.nivel.nl/node/4096. 33 Hollander H den. Acute kniebandletsels [dissertatie].
11 Okkes IM, Oskam, SK, Boven K van, Lamberts H. Data uit Leeuwarden: Universiteit van Amsterdam; 1987.
het Transitieproject (1985–2003). 2005. 7 www.transhis.nl. 34 Bergfield J, Ireland A, Wojtys EM. Het diagnosti-
12 Maffuli N, Binfield PM, King JB, et al. Acute hae- sche management bij acute kniepijn. Patient Care.
marthrosis of the knee in athletes. J Bone Joint Surg. 1999;26(2):10–21.
1993;75-B:945–9. 35 Bansal P, Deehan DJ, Gregory RJH. Diagnosing the
13 Verhaar JAN, Mourik JBA van. Leerboek orthopedie. acutely locked knee. Injury. 2002;33:495–8.
3e druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2013. 36 Sarimo J, Rantanen J, Heikkila J, Orava S. Acute trauma-
14 Enst GC van. Kniepijn: een symptoom met tal van oorza- tic extension deficit of the knee. Scand J Med Sci Sports.
ken. Patient Care. 1999;26(11):54–7. 2003;13:155–8.
15 Gerbino PG, Mitcheli LJ. Bucket-handle tear of the 37 Kampen A van, Koëter S. Eenvoudige diagnostiek leidt
medial plica. Clin J Sport Med. 1996;6:268–9. tot behandeling op maat van patellofemorale instabili-
16 Hill JA, Martin WR, Milgram JW. Unusual arthroscopic teit. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:881–5.
knee lesions: case report of an intra-articular lipoma. J 38 Johnson MW. Acute knee effusions: a systemic approach
Natl Med Assoc. 1993;85:697–9. tot diagnosis. Am Fam Physician. 2000;61:2391–400.
17 Lim TE. Instabiliteit; wat doe je als huisarts hiermee? 39 Smillie IS. Diseases of the knee joint. Edinburgh:
Reuma Trauma. 1992;16:10–3. Churchill Livingstone; 1974.
18 Drosos GI, Pozo JL. The causes and mechanisms of 40 Smith BW, Green AW. Acute knee injuries. Part 1
meniscal injuries in the sporting and non-sporting History and physical examination. Am Fam Physician.
environment in an unselected population. Knee. 1995;51:615–21.
2004;11:143–9. 41 Jongh TOH de, redacteur. Fysische diagnostiek. 2e druk.
19 Kastelein M, Wagemakers HPA, Luijsterburg PAJ, et al. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2015.
De waarde van anamnese en lichamelijk onderzoek bij 42 Bachmann LM, Haberzeth S, Steurer J, Riet G ter.
het diagnosticeren van traumatisch knieletsel. Huisarts The accuracy of the Ottawa knee rule to rule out
Wet. 2008;51:528–35. knee fractures: a systematic review. Ann Intern Med.
20 Janssens HJEM, Lagro HAHM, Peet PG van, et al. 2004;140:121–4.
NHG-standaard Artritis. 2009. 7 www.nhg.org/ 43 Rothenberg MH, Graf BK. Evaluation of acute knee
NHG-standaarden. injuries. Postgrad Med. 1993;93:75–86.
21 Stibbe AB. Overbelastingssyndromen van de knie. 44 Scholten RJ, Opstelten W, Plas CG van der, et al.
Reuma. Trauma. 1989;13:32–5. Accuracy of physical diagnostic tests for assessing rup-
22 Lankhorts NE, Bierma-Zeinstra SMA, Middelkoop M van. tures of the anterior cruciate ligament: a metaanalysis. J
Risk factors for patellofemoral pain syndrome: a syste- Fam Pract. 2003;52:689–94.
matic review. J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42:81–94. 45 Plas CG van der, Opstelten W, Deville WLJM, et al.
23 Concept richtlijn Patellofemoraal pijnsyndroom. Fysische diagnostiek – De waarde van enkele gebrui-
Bilthoven: Vereniging voor Sportgeneeskunde. dec kelijke tests voor het aantonen van een voorste-kruis-
2009. bandruptuur; metaanalyse. Ned Tijdschr Geneeskd.
24 Krudwig WK, Witzel U. Die Baker-Zyste – ein präarthroti- 2005;149:83–8.
scher Faktor? Unfallchirurgie. 1994;20:251–8. 46 Benjamins A, Gokeler A, Schans CP van der.
Clinical diagnosis of a anterior cruciate ligament
rupture: a meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther.

2006;36:267–88.
47 Stabli HU, Jakob RP. Posterior instability of the knee near
extension. J Bone Joint Surg. 1990;72-B(2):225–31.
48 Rubinstein RA Jr, Shelbourne KD, McCarroll Jr, et al. The
accuracy of the clinical examination in the setting of
posterior cruciate ligament injuries. Am J Sports Med.
1993;21:604–8.
49 Kurosaka M, Yagi M, Yoshiya S, et al. Efficacy of the
axially loaded pivot shift test for the diagnosis of a
meniscal tear. Int Orthop. 1999;23:271–4.
50 Ahmad CS, McCarthy M, Gomez JA, et al. The moving
patellar apprehension test for lateral patellar instability.
Am J Sports Med. 2009;37:791–6.
51 Deutsch AL, Coel MN, Mink JH. Imaging of stress injuries
to bone. Clin Sports Med. 1997;16:275–90.
52 Swart NM, Oudenaarde KK van, Algra PR, et al. Efficacy
of MRI in primary care for patients with knee complaints
due to traumaprotocol of a randomized controlled
non-inferiority trial (TACKLE trail). BMC Muscoloskelet
Disord. 2014;15:63.
53 Boden SD, Davis DO, Dina TS, et al. A prospective and
blinded investigation of MRI of the knee. Abnormal
findings in asymptomatic individuals. Clin Orthop.
1992;282:177–85.
801 51
Oedeem, voeten
S.O. Hobma, P.J.M.J. Bessems, E.J.P. Lamfers en M.M.J. Schuurmans
Samenvatting
Dikke onderbenen of voeten worden vooral veroorzaakt door drukverhoging in
het veneuze systeem van het been. De belangrijkste oorzaken zijn systemisch,
ten gevolge van hartfalen, of lokaal ten gevolge van veneuze insufficiëntie. Vaak
wordt geen diagnose gesteld bij patiënten met oedeem. Dit komt voor een
belangrijk deel doordat kenmerkende symptomen ontbreken die het mogelijk
maken om alleen met anamnese en lichamelijk onderzoek tot een conclusie te
komen. Aanvullend onderzoek is dan nodig, omdat de aanwezige pathologie
vaak onderschat wordt. Vooral bij patiënten met cardiovasculaire klachten of
risicofactoren die oedeem hebben, is de kans op hartfalen groot. De fysische
diagnostiek is bemoeilijkt bij adipeuze patiënten, terwijl bij hen de kans op
afwijkingen groter is. Het behandelen van oedeem met diuretica zonder diag-
nostiek is in alle gevallen onjuist.

51.4.1 Pitting oedeem – 804
51.4.2 Non-pitting oedeem – 806

51.7.1 Probleemverheldering – 807
51.7.2 Een- of tweezijdig oedeem – 807
51.7.4 Medicatie en intoxicaties – 809

51.8.1 Algemeen onderzoek – 811
51.8.2 Hoofd en hals – 811
51.8.3 Hart en longen – 811
51.8.4 De buik – 812
51.8.5 De benen – 812

51.9.2 Elektrocardiogram – 815
51.9.4 Echodoppleronderzoek – 816
Literatuur – 818
803 51
51.1 Inleiding
‘zwellen’ en πουσ (poes) dat ‘voet’ betekent.
Oedipoes’ vader werd bij diens geboorte
Dikke voeten en onderbenen worden meestal ver-
gewaarschuwd door een orakel dat zijn
oorzaakt door oedeem. Daarnaast kunnen diverse
zoon hem zou vermoorden. Hij liet hem met
afwijkingen lokale zwelling van voeten of onderbe-
de voeten aaneengebonden achter op de
nen veroorzaken, bijvoorbeeld een enkeldistorsie,
berg Cithaeron. Door de veneuze afvloedbe-
een baker-cyste, een hematoom na een zweepslag
lemmering ontstonden de gezwollen voeten
of fractuur, of ontstekingen als cellulitis, erysi-
die de vondeling zijn naam gaven.
pelas of jicht [1]. Omdat de zwelling door lokale
afwijkingen eenvoudig van oedeem te onderschei-
den is en omdat pijn meestal de reden is waarom
deze patiënten op het spreekuur komen, worden
deze afwijkingen in dit hoofdstuk niet besproken
[2]. Oedeem kan alleen aan één of beide benen
voorkomen, of gegeneraliseerd zijn. De ziekten
en afwijkingen die oedeem veroorzaken, kunnen
locoregionaal of systemisch zijn.
De meest voorkomende vorm van oedeem is
‘pitting’ oedeem, waarbij sprake is van een abnor-
male toename van het extracellulaire volume.
Kenmerkend is dat druk een impressie achter-
laat in het oedeem. Zelden worden dikke voeten
en onderbenen veroorzaakt door ‘non-pitting’
aangegeven.
oedeem. Hierbij is sprake van abnormale eiwitde-
posities waardoor de huid stug en verdikt wordt,
en er geen impressie ontstaat bij druk.
Oedeem wordt veroorzaakt door verschillende
aandoeningen, variërend van onschuldig tot ern-
stig en levensbedreigend [3]. Adequate diagnostiek
in de eerste lijn is daarom van groot belang [4].
Hiervoor is inzicht nodig in de normale fysiologie,
de pathofysiologie en de prevalentie van de aan-
doeningen die enkeloedeem kunnen veroorzaken.
Met dit inzicht, een nauwkeurige anamnese, licha-
melijk onderzoek en eventueel aanvullend onder-
zoek is het vrijwel altijd mogelijk de oorzaak van
populatie.
het oedeem te vinden [5].
Oedeem 51.2 De klacht in de bevolking

De Egyptenaren beschreven al ziekelijke
zwellingen (zie figuur). Oedeem komt van
Er is geen onderzoek bekend naar het vóórkomen
het Griekse οιδεμα (oidéma), dat ‘zwelling’
van oedeem in de algemene populatie. Aangeno-
betekent. Zowel in de Egyptische als de
men mag worden dat veel mensen, vooral oude-
Griekse mythologie komt een personage
ren, wel eens dikke enkels hebben [6, 7]. Door
voor met gezwollen voeten: ‘Oedipoes’. Dit
stilzitten met afhangende benen kunnen bijvoor-
is een samenvoeging van οιδεο (oideo) dat
beeld vooral bij ouderen min of meer fysiologische
dikke voeten bestaan die geen verder onderzoek
behoeven.
804 Hoofdstuk 51 · Oedeem, voeten
mannen vrouwen leeftijd. Oedeem komt bij vrouwen vaker voor dan
80
bij mannen (. fig. 51.1) [8].
65,9
70 De presentatie aan de huisarts wordt bepaald
60 door de mate waarin de klacht door de patiënt als
bedreigend of hinderlijk wordt ervaren. Ook de
43,7
50
verwachting van de patiënt wat betreft de behan-
40 delmogelijkheden speelt een rol. Regelmatig wordt
31,2
30
een ‘plaspil’ gevraagd om de symptomen te ver-
lichten, maar zo eenvoudig is het niet: de juiste
20 18,7 therapie is afhankelijk van de onderliggende oor-
12,5
11,2
10 zaak.
5,2
4,7
4,5
1,6
0,3
1,0
0,2
0,1
0,2
0,0
0
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal
P
diagnose
. Figuur 51.1 Incidentie van de klacht enkeloedeem
(contactreden K07) aan het begin van een episode in de
51.4.1 Pitting oedeem
Bij pitting oedeem is sprake van een abnormale

De beleving van de klacht door de patiënt wis- toename van het extracellulaire volume (. tab.
selt sterk. Sommige patiënten beschouwen dikke 51.1). Dit volume wordt bepaald door drie fysiolo-
enkels als een normaal verschijnsel dat hoort bij gische factoren: (1) de hydrostatische druk, (2) de
het ouder worden en zij zullen zich niet tot de colloïd osmotische druk en (3) de permeabiliteit
huisarts wenden. Bij andere patiënten wekt het van de capillairen. De balans tussen deze drie fac-
verschijnsel hevige ongerustheid op door de asso- toren wordt het starling-evenwicht genoemd. De
51 ciatie met hartziekten. Een aantal patiënten con- hydrostatische druk is de druk in de aanvoerende
sulteert de huisarts omdat oedeem cosmetische of arteriolen, de afvoerende venen en in het intersti-
praktische bezwaren oplevert, bijvoorbeeld omdat tium. De colloïd-osmotische druk ontstaat door-
de schoenen niet meer goed passen. Ook pijn- dat de capillairwand vrijwel impermeabel is voor
klachten kunnen optreden ten gevolge van de druk de plasma-eiwitten. Dit veroorzaakt een osmoti-
op het botvlies (periostalgie). De gevolgen van sche gradiënt waardoor water vanuit het intersti-
oedeem in het dagelijks leven zijn, naast de lokale tium kan worden opgenomen in de afvoerende
klachten, mede afhankelijk van de aandoening die capillairen.
het oedeem veroorzaakt. Daarnaast spelen anatomische factoren een
rol. Bij spieractiviteit van met name de m. gastroc-
nemius neemt de lokale hydrostatische druk toe
D en wordt transport naar proximaal door het afvoe-
dokter rende systeem bevorderd, waarbij de veneuze
kleppen terugstroming naar distaal voorkomen.
De incidentie van mensen die voor het eerst met Bij relaxatie van de onderbeenspieren ontstaat een
deze klacht bij de dokter komen is 9 per 1.000 per- onderdruk in de venen door het kleppensysteem,
sonen per jaar (. fig. 51.1) [8]. Dit betekent dat wat de opname van interstitieel vocht bevordert.
in een normpraktijk van 2.300 patiënten per jaar Dit wordt de kuitspierpomp genoemd. Verstoring
ongeveer 20–25 nieuwe patiënten met oedeem van het evenwicht tussen deze factoren kan leiden
aan de benen worden gezien. Het vóórkomen van tot oedeem [9]. Inzicht in deze factoren is de sleu-
oedeem is sterk gerelateerd aan leeftijd en geslacht. tel tot de diagnostiek.
In de leeftijdsgroep tot en met 25 jaar is de inci- Toename van de hydrostatische druk is de
dentie van oedemen laag en stijgt daarna met de belangrijkste oorzaak van oedeem, en dit kan
805 51
. Tabel 51.1 Oorzaken van gezwollen voeten en onderbenen.
soort oedeem onderliggend mechanisme lokale oorzaak systemische oorzaak
pitting oedeem verhoging van de trombosebeen hartfalen

hydrostatische druk
veneuze insufficiëntie immobilisatie
processen in kleine
bekken/abdomen
medicatie
lipo-oedeem
verlaging van de colloïd levercirrose
osmotische druk
nefrotisch syndroom
ondervoeding
protein loosing
enteropathy
verhoging van de permea- idiopathisch oedeem
biliteit van de capillairen
non-pitting lymfoedeem obstructie door infectie/
oedeem tumor/trauma congeni-
tale afwijking
myxoedeem hypo/hyperthyreoïdie
De oorzaken die frequent worden gevonden in de huisartsenpraktijk, zijn cursief gezet.
door lokale of systemische afwijkingen worden de druk in het veneuze systeem toe. Het falen
veroorzaakt (. tab. 51.1). De meest voorkomende van de rechterkamer heeft een eigen etiologie.
lokale oorzaak is veneuze insufficiëntie. Dit ont- Het kan een laat gevolg zijn van het falen van de
staat door klepdisfunctie in de superficiële, diepe linkerkamer, maar ook COPD, (chronische) lon-
of perforerende venen. Deze klepdisfunctie kan gembolieën en pulmonale hypertensie kunnen
primair zijn (aplasie, maar dit is zeldzaam), of rechterkamerfalen tot gevolg hebben. Bij falen van
secundair bijvoorbeeld als gevolg van een trom- de linkerkamer zonder rechterkamerfalen zal geen
boflebitis of diepe veneuze trombose. Dit resul- oedeem optreden.
teert in veneuze reflux, verhoogde lokale veneuze Bij immobiliteit vermindert door het ont-
druk, veneuze vaatverwijding en toename van de breken van spieractiviteit de afvoer en stijgt de
hydrostatische druk, met oedeem als gevolg. Ver- hydrostatische druk. Minder vaak is een afname
minderde spierwerking, bijvoorbeeld ten gevolge van de colloïd osmotische druk de oorzaak van
van immobiliteit, traumata, orthopedische ingre- oedeem. Dit kan worden veroorzaakt door een
pen of spierziekten, veroorzaakt een disfunctie van verminderde aanmaak van plasma-eiwitten zoals
de m. gastrocnemius en daardoor een slecht func- bij levercirrose, of door een verlies van plasma-ei-
tionerende spierpomp, met oedeem als gevolg. Dit witten zoals bij een nefrotisch syndroom.
wordt het dependency syndrome genoemd. Vooral bij vrouwen komt idiopathisch oedeem
Ook door systemische oorzaken kan de voor, waarschijnlijk veroorzaakt door een ver-
hydrostatische druk toenemen. Bij hartfalen, met hoogde permeabiliteit van de capillairen [10, 11].
name door een verhoogde druk in rechteratrium Dit is een onschuldig fenomeen en wordt vooral in
en rechterkamer bij rechtszijdig hartfalen, neemt
de premenstruele periode en tijdens warme perio- Myxoedeem

den gezien [12–14]. Een zeldzame oorzaak van non-pitting oedeem is
de ophoping van mucopolysacharide in subcutaan
Lipo-oedeem weefsel bij schildklierproblemen. Hoewel dit zoge-
Lipo-oedeem (in de volksmond: cellulitis) is een heten myxoedeem vooral geassocieerd wordt met
lokale huidafwijking die geassocieerd is met obe- hypothyreoïdie is het gelokaliseerde myxoedeem
sitas en met name voorkomt bij vrouwen op de op de voetrug en pretibiaal een uiting van de
buik, billen en dijen. In feite is hier geen sprake ziekte van Graves [12].
van oedeem maar van epidermale en dermale ver-
anderingen (‘dimpling’, sinaasappelhuid). Hoewel
vermoed wordt dat lokale microcirculatoire veran- 51.5 Kansverdeling van diagnosen
deringen een rol spelen is de oorzaak niet bekend
[15, 16]. De beschikbare cijfers over de oorzaken van het
oedeem en de waarde van diagnostische bevin-
dingen moeten met zekere voorzichtigheid geïn-
51.4.2 Non-pitting oedeem terpreteerd worden. Vaak zijn anamnese en
lichamelijk onderzoek niet voldoende om tot een
Bij non-pitting oedeem is sprake van abnormale diagnose te komen [4, 18–21] [E]. Een oorzaak
eiwitdeposities in de benen, waarbij sprake is van hiervan is de interdoktervariatie met betrekking
lymfoedeem of myxoedeem. tot diagnostische vaardigheden [22–24]. Daar-
naast ontbreken vaak karakteristieke symptomen
Lymfoedeem bij de aanwezigheid van – soms ernstige – patho-
Lymfoedeem kan primair zijn (door een aanleg- logie [25]. Ten slotte verschillen criteria bij de
stoornis in het lymfesysteem) of secundair. Bij vaststelling van aandoeningen nogal eens [26]. Zo
secundair lymfoedeem is er sprake van een over- kan oedeem een uiting zijn van rechtszijdig hart-
51 schrijding van de toestroom van lymfevocht die de falen. Het geïsoleerd voorkomen van rechtszijdig
afvoercapaciteit overschrijdt. Dit kan door een toe- hartfalen is zeldzaam; meestal is dit secundair
name van de toestroom van lymfevocht (bijvoor- aan linkszijdig hartfalen. In de literatuur worden
beeld bij infecties zoals erysipelas), maar meestal is deze aandoeningen vaak niet duidelijk van elkaar
sprake van beschadiging of obstructie van het lym- onderscheiden.
fatische systeem, waardoor de normale afvoer van Er is een groot aantal aandoeningen dat oedeem
vocht en ontstekingseiwitten gestoord is. In het aan de benen kan veroorzaken. De oorzaken van
eerste stadium kan het oedeem nog ‘pitting’ zijn oedeem, zowel de frequent voorkomende als de
[9]. Door de hoge druk in het lymfesysteem vindt zeldzame maar ernstige aandoeningen, worden
uittreding van eiwitten in het interstitiële weefsel met de belangrijkste verschijnselen samengevat in
plaats en dit heeft een vochtaanzuigende werking . tab. 51.2. In de praktijk is het aantal diagnosen
[12]. Hierdoor wordt het been dikker en krijgt in echter beperkt (. tab. 51.3).
de loop van de tijd door fibrosering een typische De meest voorkomende specifieke oorzaak van
stugge consistentie. Primair lymfoedeem is meestal oedeem in de huisartsenpraktijk is hartfalen. Deze
familiair en komt meer voor bij vrouwen. De eer- diagnose wordt gesteld bij 12 % van de patiënten
ste symptomen van zwelling van voeten en enkels die zich met oedeem bij de huisarts presenteren
doen zich pas na de puberteit voor [17]. Wanneer [8]. De a-priorikans op hartfalen bij een man met
slechts aan één been lymfoedeem ontstaat, is de oedeem is ongeveer driemaal zo hoog als bij een
oorzaak waarschijnlijk een proximale obstructie vrouw die zich met oedeem bij de huisarts pre-
[17]. In de westerse wereld is dit meestal als gevolg senteert, al zijn verschillende studies hierover niet
van een maligniteit; wereldwijd is filariasis de eenduidig [8, 18, 27].
meest voorkomende oorzaak. De tweede oorzaak van oedeem in de huisart-
senpraktijk is veneuze insufficiëntie: bij 6 % wordt
de diagnose varices en bij 5 % de diagnose trom-
807 51
boflebitis gesteld, beide uitingen van chronische Ten slotte kunnen bekende schildklierafwijkin-
veneuze insufficiëntie [8]. Bij de meeste patiën- gen in ieder stadium van de ziekte dikke voeten en
ten die bij de huisarts komen, wordt geen speci- onderbenen veroorzaken [12].
fieke diagnose gesteld. Bij hen is mogelijk sprake
van idiopathisch oedeem of het is niet mogelijk
om een van de andere genoemde diagnosen zoals 51.7 Betekenis van de anamnese
genoemd in . tab. 51.1 te stellen.
De literatuur over de diagnostische waarde van
klachten en symptomen die bij anamnese en licha-
B melijk onderzoek in de huisartsenpraktijk worden
voorgeschiedenis gevonden, is beperkt. De belangrijkste diagnosti-
sche onderzoeken zijn uit de tweede lijn en Angel-
De medische voorgeschiedenis van de patiënt is saksische landen. De generaliseerbaarheid van
van groot belang om de oorzaak van oedeem vast deze gegevens naar de Nederlandse huisartsen-
te stellen. praktijk is onduidelijk.
Hartfalen wordt veroorzaakt door afwijkin-
gen die vaak in de voorgeschiedenis zijn terug te
vinden. Een doorgemaakt myocardinfarct (odds 51.7.1 Probleemverheldering
ratio 3,8), hypertensie of angina pectoris (odds
ratio 2,6) zijn de belangrijkste voorspellers van Het is belangrijk te weten waarom de patiënt met
hartfalen [18, 29, 30]. Daarnaast kunnen ritme- de dikke voeten bij de arts komt. Is er sprake van
stoornissen en klepgebreken de pompfunctie ongerustheid, praktische of cosmetische bezwa-
negatief beïnvloeden. Vaataandoeningen elders in ren? Heeft de patiënt al uitgesproken ideeën over
het lichaam, zoals een doorgemaakt CVA of peri- het te volgen beleid? De huisarts onderzoekt de
feer arterieel vaatlijden, wijzen ook in de richting achterliggende emoties en ideeën van de patiënt
van hartfalen. Andere belangrijke risicofactoren over de klacht, om later in het consult het beleid
voor hartfalen zijn type 2-diabetes, overgewicht en en de informatie voor de patiënt hierop af te
roken [31]. Alcohol kan een alcoholische cardio- stemmen.
myopathie veroorzaken. Longaandoeningen zoals
COPD kunnen rechtsdecompensatie door pulmo-
nale hypertensie veroorzaken. Chemotherapie kan 51.7.2 Een- of tweezijdig oedeem
hartfalen als (late) complicatie veroorzaken.
Bij alcoholmisbruik of hepatitis-B kan door Bij unilateraal oedeem moet aan een lokale oor-
cirrose hypoalbuminemie, portale hypertensie en zaak worden gedacht, bij bilateraal oedeem is de
verstoorde lymfdrainage ontstaan [12]. oorzaak lokaal of systemisch. Bij eenzijdig oedeem
Afwijkingen gelokaliseerd in het bekken en wordt daarom gevraagd naar eerdere problemen
abdomen of aan de benen kunnen oedeem ver- met het been die beschadiging van het veneuze
oorzaken. Bekende veneuze insufficiëntie, door- systeem of lymfevaten kunnen veroorzaken, zoals
gemaakte trombose of een defecte spierpomp een trombosebeen of een ongeval, of naar moge-
bij parese of inactiviteit en ook lokale obstruc- lijke oorzaken voor obstructie, zoals zwangerschap
tie door tumoren of lymfomen kunnen oedeem of lymfomen in de liezen. Bij tweezijdig oedeem
tot gevolg hebben. Lymfoedeem kan ontstaan na wordt ook gevraagd naar aanwijzingen voor syste-
(recidiverende) erysipelas. Een staand beroep en mische aandoeningen.
het voorkomen van varices in de familie zijn van
belang, omdat zij de prognose verslechteren. Ook
bij zwangerschap kan oedeem ontstaan. Dit kan 51.7.3 Bijkomende klachten
fysiologisch zijn door lokale compressie van vaten,
maar ook een teken zijn van toxicose of (pre-) Kortademigheid die optreedt bij inspanning
eclampsie of een trombosebeen [32]. (dyspnée d’effort) of bij platliggen (orthopneu)
. Tabel 51.2 De aandoeningen die differentieeldiagnostisch moeten worden overwogen bij een patiënt met
oedeem, de kenmerkende symptomen en verschijnselen die hierbij gevonden worden en de uitkomsten van
aanvullend onderzoek.
oorzaak voorgeschiedenis anamnese lichamelijk aanvullend

onderzoek onderzoek
hartfalen hypertensie dyspneu CVD verhoogd BNP verhoogd

myocardinfarct orthopneu posterobasale ECG gestoord
angina pectoris nycturie crepitaties X-thorax
kleplijden nachtelijk hoesten hepatomegalie afwijkend
ritmestoornis abdominojugu-
familiaire belasting laire test positief
type 2-diabetes
roken
overgewicht
COPD
chronische varices vermoeid of zwaar pigmentaties echodoppler
veneuze gevoel in de varices onderzoek
insufficiëntie benen (bursting) ankle flare afwijkend
restless legs eczeem
atrophie blanche
nagelafwijkingen
pachydermie
ulcus cruris
genees- alfa- of bèta- staken van het
middelen/ blokkers, middel op proef
intoxicaties Ca-antagonisten,
51 vaatverwijders,
corticosteroïden,
thiazolidinedio-
nen of NSAID’s?
overmatig
dropgebruik?
obstructie tumor in abdo- echo
men, lies of kleine CT
bekken
zwangerschap
levercirrose alcoholmisbruik erythema palmare laboratoriumon-
hepatitis-B spider naevi derzoek
icterus echo
schildklier bekende afwijking symptomen TSH
aan de schildklier van hyper-/ FT4
hypothyreoïdie
nefrotisch algehele malaise hypotensie proteïnurie
syndroom (>3–4 g per
24 uur)
toxicose/ eerdere toxicose in zwangerschap hypertensie proteïnurie
HELPP-syndroom zwangerschap abnormale
gewichtsstijging
809 51
. Tabel 51.3 Einddiagnosen bij de klacht enkeloedeem in de huisartsenpraktijk (a-priorikansen in procenten per
totaal 0–14a 15–24 25–44 44–54 54–74 75+
gezwollen enkels e.c.i. 60 – 79 76 65 55 57

decompensatio cordis 12 – – – 3 13 17
varices 6 – – 3 6 9 5
tromboflebitis/flebotrombose 5 – – 3 4 5 5
andere ziekten perifere arteriën 2 – – – 1 1 2
geneesmiddelenbijwerking 1 – – 1 – 1 2
complicatie medische 1 – – – 3 – 1
behandeling
andere oorzaken 13 – 21 17 18 16 11
aIn de leeftijd tot 15 jaar is het aantal patiënten zo klein dat een onderverdeling niet zinvol is.
en moeheid zijn klachten die duiden op hartfalen af bij lopen. Soms zijn er nachtelijke krampen,
[28, 32]. Ook bij longaandoeningen, zoals COPD, rusteloze benen (restless legs) en een gespannen of
komen deze klachten voor. Dyspneu bij inspan- pijnlijk gevoel (bursting) in de benen tijdens het
ning is een belangrijk symptoom (odds ratio 2,3) lopen (veneuze of pseudoclaudicatio) [33, 34]. Bij
omdat het vaak een van de eerste verschijnse- een zwangere wordt gevraagd naar tekenen van
len van hartfalen is, terwijl andere symptomen pre-eclampsie, zoals hoofdpijn, buikpijn en visus-
of verschijnselen nog ontbreken [17, 30, 33] [E]. klachten [32].
Nycturie, een symptoom van rechtszijdig hartfa-
len, ontstaat door veranderde drukverhoudingen
door het wegvallen van de zwaartekracht in hori- 51.7.4 Medicatie en intoxicaties
zontale positie, zodat het interstitiële vocht in het
vaatsysteem wordt opgenomen en door de nieren Bij iedere patiënt met dikke voeten of enkels wordt
wordt uitgescheiden. Nachtelijk hoesten wor- gevraagd naar de gebruikte medicatie. Oedeem
den vaak gezien bij linkszijdig hartfalen [4]. Deze wordt vaak gezien als bijwerking bij alfarecep-
symptomen worden nagevraagd bij patiënten met torblokkerende middelen, calciumantagonisten,
een belaste voorgeschiedenis (zie . tab. 51.2) en vaatverwijders en corticosteroïden. Negatief inot-
als er geen oorzaak voor het oedeem kan worden rope middelen kunnen hartfalen veroorzaken of
gevonden. Wanneer het oedeem tijdens de slaap verergeren. Bètablokkers zijn negatief inotrope
vermindert of verdwijnt, pleit dit voor een ver- middelen maar kunnen worden toegepast om exa-
stoord capillair evenwicht; wanneer het oedeem cerbaties van hartfalen te verminderen.
niet reageert op langduriger positieverandering, NSAID’s en thiazolidinedionen kunnen oor-
is een verstoorde lymfedrainage de waarschijn- zaak zijn van vochtretentie [9]. Bij onbegrepen
lijke oorzaak [9]. Pijn of een vermoeid of zwaar oedeem, zeker bij jongere patiënten, kan nog wor-
gevoel in de benen zijn klachten die passen bij den gevraagd naar overmatig dropgebruik; dit kan
veneuze insufficiëntie [34]. De klachten nemen in oedeem veroorzaken door de retentie van vocht.
het algemeen toe in de loop van de dag en nemen Intoxicaties kunnen gerelateerd zijn aan
oedeem. Roken vergroot de kans op cardiovas-
veroorzaakt. Beide voeten en benen worden hier-

voor geïnspecteerd en gepalpeerd.
Daarnaast wordt onderscheid gemaakt tussen
pitting- en non-pitting oedeem door gedurende
10 seconden druk met de vinger uit te oefenen.
Wanneer er geen impressie ontstaat, is er sprake
van non-pitting oedeem; als er wel een impres-
sie ontstaat, is er sprake van pitting oedeem. Als
de impressie bij pitting oedeem na 15 seconden
is verdwenen, is een lage osmotische druk de
waarschijnlijke oorzaak. Als de impressie nog
. Figuur 51.2 Pitting oedeem van het rechteronderbeen.
aanwezig is, wordt het oedeem waarschijnlijk
veroorzaakt door een hoge hydrostatische druk
[5] [C]. Bij lymfoedeem wordt in het eerste sta-
dium nog pitting oedeem gevonden. Later wordt
de huid dikker als gevolg van zwelling van sub-
cutaan weefsel. Huidplooien worden hierdoor
meer geaccentueerd en het is niet mogelijk om
met de vingers een huidplooi op de basis van
de tweede teen vast te pakken (teken van Kapo-
si-Stemmer). Nog later ontstaat hyperkeratose en
papillomatose, wat ook wel ‘elephantiasis’ wordt
genoemd.
Verder wordt gekeken naar tekenen van
veneuze insufficiëntie, zoals eczeem, atrophie
51 blanche en nagelafwijkingen (. tab. 51.2). Indien
. Figuur 51.3 Trombosebeen rechts.
er duidelijke tekenen zijn die passen bij centraal-
veneuze insufficiëntie, en bij de anamnese en
culaire aandoeningen [35]. Alcoholmisbruik kan lichamelijk onderzoek worden geen klachten of
oorzaak zijn van hartfalen of levercirrose [35]. Bij afwijkingen gevonden die op andere oorzaken van
intraveneuze druggebruikers kan door vervuilde het oedeem wijzen, is aanvullend onderzoek naar
naalden een endocarditis van de tricuspidalis ont- andere oorzaken niet zinvol.
staan, met klepdisfunctie en in een later stadium Als er beiderzijds oedeem is zonder aan-
oedeem als gevolg. wijzingen voor CVI, is een grondig lichamelijk
onderzoek nodig. Er wordt gekeken of ook op
andere plaatsen in het lichaam sprake is van een
B toename van het extracellulaire volume. Dit is
onderzoek vooral goed te zien in het gezicht (rond de ogen)
en sacraal. Verder kan dit worden gevonden in
Allereerst moet worden gecontroleerd of het de vorm van pleuravocht of ascites. Oedeem
oedeem een-, tweezijdig of gegeneraliseerd is. Bij met een systemische oorzaak is overigens vaak
gegeneraliseerd oedeem is de oorzaak systemisch, alleen aan de onderbenen en voeten zichtbaar
bij eenzijdig oedeem lokaal (. fig. 51.2 en 51.3), bij mobiele patiënten (en sacraal bij bedlegerige
en bij tweezijdige dikke voeten of enkels moet patiënten), omdat door de zwaartekracht het toe-
nader worden onderzocht of het oedeem door genomen extracellulaire volume naar het laagste
een locoregionaal of systemisch probleem wordt punt zakt.
811 51
51.8.1 Algemeen onderzoek druk, is meestal een laat gevolg van linkerkamerfa-
len, en kan wijzen op een irreversibele pulmonale
Het gewicht speelt geen rol bij de initiële diagnos- hypertensie. Een normale CVD wordt gevonden bij
tiek van oedeem. Het bepalen van het gewicht is oedeem door een stoornis in de colloïdosmotische
zinvol om het verloop van de therapie bij hartfalen druk of in de permeabiliteit van de capillairen, zoals
te vervolgen. Overgewicht is een onafhankelijke bij levercirrose, nieraandoeningen of chronische
risicofactor voor het ontwikkelen van hartfa- veneuze insufficiëntie [12]. Het vinden van een nor-
len en bemoeilijkt de diagnostiek bij hartfalen male CVD sluit (linkszijdig) hartfalen overigens niet
en veneuze insufficiëntie [36, 37] [E]. Bij over- uit, omdat het linkerkamerfalen nog niet gepaard
gewicht is daarom aanvullend onderzoek eerder hoeft te gaan met rechterkamerfalen; gezocht moet
aangewezen. dan worden naar klachten en verschijnselen van
De bloeddruk wordt bepaald omdat een ver- linkerkamerfalen. De bevinding van een verhoogde
hoogde bloeddruk kan wijzen op hartfalen [22]. centraalveneuze druk heeft dus een hoge specifici-
Een normale bloeddruk sluit dit echter niet uit. teit (97 %), maar een zeer lage sensitiviteit (10 %)
Bij zwangeren wordt de bloeddruk eveneens [18, 42]. Vooral bij een fors toegenomen druk en bij
bepaald [32]. adipeuze patiënten of bij patiënten met een dikke,
Het voelen van de pols is vooral zinvol om rit- korte nek wordt de CVD vaker onderschat [36] [E].
mestoornissen uit te sluiten. Een volledig regu- Palpatie van de schildklier is niet zinvol, omdat
laire en aequale pols heeft een hoge voorspellende dit weinig informatie geeft over de aanwezigheid
waarde voor de afwezigheid van atriumfibrilleren, van mogelijk schildklierlijden.
een ritmestoornis die zowel oorzaak als gevolg van
hartfalen kan zijn. Voor het vaststellen van atri-
Meting van centraalveneuze druk
umfibrilleren, is palpatie van de pols niet geschikt
Bij het bepalen van de centraalveneuze
door de lage voorspellende waarde bij het vinden
druk wordt bij een liggende of halfzittende
van een irreguliere en inaequale pols [38].
patiënt het laagste punt waar de vena
Bij de inspectie van de huid wordt gekeken
jugularis externa collabeert tijdens inspiratie
naar erythema palmare (roodheid van de handpal-
vastgesteld, terwijl de vene bij de kaakhoek
men), spider naevi (deze worden met name op de
wordt dichtgedrukt. De CVD is verhoogd
romp gevonden) en icterus (het eerst zichtbaar bij
wanneer dit laagste punt hoger ligt dan
inspectie van de sclerae en pas in een latere fase in
het horizontale vlak ter hoogte van de
de huid); al deze afwijkingen passen bij levercir-
aanhechting van de tweede rib [40]. Een
rose.
verhoogde CVD wijst op een toegenomen
druk in het rechteratrium.
51.8.2 Hoofd en hals
De bepaling van de centraalveneuze druk (CVD) is 51.8.3 Hart en longen

het belangrijkste onderzoek waarmee bij oedeem
met hartfalen als oorzaak kan worden onderschei- Bij enige verdenking op hartfalen moeten hart en
den van andere oorzaken [22, 39] [E]. Dit onder- longen onderzocht worden.
zoek wordt verricht bij iedere patiënt met oedeem De palpatie van de hartstoot kent een grote
waarvan de oorzaak uit de anamnese onvoldoende interonderzoekersvariatie en bij een groot deel
duidelijk is. van de patiënten is de hartstoot niet voelbaar [43].
De CVD is een maat voor de druk in het rech- Percussie van het hart is een sensitievere en rede-
teratrium. De verhoging van de CVD hangt samen lijk betrouwbare methode om cardiomegalie uit
met de ernst van het hartfalen en met een slechtere te sluiten [44]. De waarde van beide onderzoeken
prognose [40, 41]. Optreden van rechterkamer- voor het stellen van de diagnose hartfalen is niet
falen, wat blijkt uit de verhoogde centraalveneuze bekend en deze onderzoeken die bij de klassieke
lichamelijke diagnostiek horen, dragen weinig bij

Abdominojugulaire test
aan het achterhalen van de oorzaak van oedeem
Deze wordt uitgevoerd door gedurende 10
[22]. Bij auscultatie worden het hartritme, de hart-
seconden met de vlakke hand druk uit te
frequentie, het vóórkomen van souffles en de hart-
oefenen in het midden van de buik, terwijl de
tonen beoordeeld. Een tachycardie (een frequentie
jugulare venen worden geïnspecteerd. De test
boven de 100 slagen per minuut) kan passen bij
is positief wanneer een stijging optreedt van
hartfalen [20]. Het vinden van een derde harttoon
de vulling van de vena jugularis externa tijdens
wijst op ernstig hartfalen met een slechte prognose
compressie, die vervolgens weer wegvalt
[41, 45] [E]. Het betrouwbaar vaststellen van de
[55]. Een positieve test verhoogt de kans op
aanwezigheid van een derde harttoon is moeilijk,
de aanwezigheid van rechterkamerfalen, een
en er is sprake van een grote interonderzoekersva-
negatieve testuitslag heeft geen betekenis [41,
riatie [46–48]. Bij het voorkomen van pleuravocht
56, 57] [A].
wordt vaak een doffe percussietoon gevonden, en
Bij het buikonderzoek wordt door palpatie
verminderd ademgeruis en stemfremitus bij aus-
gezocht naar tumoren die door lokale
cultatie [49]. Dikke voeten kunnen een uiting zijn
obstructie van venen of lymfbanen oedeem
van rechtszijdig hartfalen bij longlijden, of secun-
veroorzaken, vaak zijn deze afwijkingen
dair aan linkszijdig hartfalen. Bij auscultatie van
gelegen in het kleine bekken en niet palpabel.
de longen wijst het vóórkomen van fijne crepitaties
In de liezen wordt gevoeld of er abnormale
posterobasaal op linksdecompensatie (odds ratio
zwellingen palpabel zijn die lokale obstructie
2,4) [18] [E]. Deze crepitaties worden ook gevon-
veroorzaken.
den zonder decompensatie bij bedlegerigheid,
maar dan verdwijnen ze na enkele diepe ademteu-
gen [50].
51.8.5 De benen

51 51.8.4 De buik
Bij inspectie wordt gekeken naar symptomen die
Bij inspectie kan een caput medusae worden gezien passen bij veneuze insufficiëntie: pigmentaties,
(versterkte veneuze tekening van venen rondom erytheem, ankle flare, eczeem, atrophie blanche,
de navel); dit past bij levercirrose. Ascites kan bij varices, trofische nagelafwijkingen en pachydermie
alle vormen van systemisch oedeem voorkomen. (verdikking van de huid van de tenen), hypodermi-
Bij inspectie passen hierbij uitgezette flanken, tis of lipodermatosclerosis (verharding van de huid)
een opgezette buik en een verstreken of een uiten een ulcus cruris [34, 58, 59]. De kenmerkende
puilende navel. Wanneer bij vastgesteld oedeem bruine pigmentatie ontstaat door extravasatie van
tevens sprake is van een verschuivende demping erytrocyten door de verhoogde intravasale druk en
of shifting dullness bij percussie (de grens tussen lokale neerslag van hemosiderine. Ook erytheem
demping en tympani verschuift wanneer de pati- is het gevolg van stuwing, evenals hypodermitis
ënt zich op de zij draait) of het undulatieteken is waarbij de huid vast tot hard aanvoelt. Een corona
positief (het voelen van een ‘golfbeweging’ aan de phlebectatica paraplantaris of ankle flare bestaat
buikwand, nadat aan de andere zijde met de vin- uit uitgezette kleinere venen aan de mediale en/
gers tegen de buikwand wordt gestoten), is de aan- of laterale enkel en voetrand (. fig. 51.4). Eczeem
wezigheid van ascites vrijwel zeker [51–54]. Een wordt soms gevonden rond de varices. Atrophie
vergrote lever kan passen bij rechtsdecompensatie blanche, witte verkleuring van de huid, zit rond de
en bij levercirrose [12]. enkels en varieert in grootte van enkele millimeters
Het onderscheid hiertussen kan gemaakt wor- tot 15 centimeter. Varices kunnen zich op aller-
den met de abdominojugulaire test. lei manieren uiten, van besenreiser-varices (fijne,
kwastachtige microvarices) tot dikke, opgezette
venen (convoluten en blow-outs) (. fig. 51.5) [34].
813 51
Een complicatie van veneuze insufficiëntie

is het ulcus cruris, meestal gelokaliseerd rond de
mediale malleolus, dat soms, maar lang niet altijd,
pijnlijk is [59, 60, 61]. Goed onderzoek naar de
waarde van fysische diagnostiek bij patiënten met
varices is nauwelijks beschikbaar. Er zijn diverse
tests beschreven, zoals de hoesttest, de kloptest,
de proeven van Trendelenburg en de proef van
Perthes. De uitvoering van deze proeven is tijd-
rovend, de interpretatie is subjectief en er is een
grote interonderzoekersvariatie [34, 57, 62]. Deze
tests worden in de huisartsenpraktijk niet aanbe-
volen [34].
Verder wordt onderzocht of er aanwijzingen . Figuur 51.4 Ankle flair.
zijn voor een trombosebeen. Klassiek is hier-
bij de kuit oedemateus, warm en pijnlijk, zijn de
aderen opgezet en is er pijn bij dorsiflexie van de
voet (het symptoom volgens Homans, dat in de
praktijk geen betekenis heeft [40]). De toegeno-
men omvang van het been wordt bepaald door
de maximale diameter van de kuit te bepalen en
er wordt gekeken naar kleurverschil tussen beide
benen. De waarde van deze bevindingen is echter
beperkt: bij de aanwezigheid van al deze sympto-
men heeft minder dan de helft van de patiënten
bij aanvullend onderzoek een trombosebeen [19,
63, 64]. Van alle patiënten met een trombosebeen
presenteert slechts een derde zich met deze symp-
tomen [65, 66].
Wanneer zijn anamnese en lichamelijk onder-
zoek voldoende om de oorzaak van het oedeem
vast te stellen?
Hartfalen is de oorzaak als er symptomen zijn
(zoals dyspneu, vermoeidheid), er naast het twee-
zijdig oedeem nog andere onderzoeksbevindingen
zijn die bij hartfalen passen (een verhoogde CVD,
vergrote lever, hartgeruis of derde harttoon) en er
aanwijzingen zijn voor structurele of functionele . Figuur 51.5 Varices aan beide benen in het stroomge-
bied van de vena saphena magna.
afwijkingen van het hart in rust (zoals een doorge-
maakt infarct, een klepgebrek, cardiomyopathie of
ritmestoornis). voorbeeld COPD, het slaapapneusyndroom of
Als een verhoogde CVD wordt gevonden multipele longembolie. Als naast dikke voe-
terwijl andere oorzaken of afwijkingen ont- ten en een verhoogde CVD ook posterobasale
breken, is er sprake van geïsoleerd rechtszij- crepitaties worden gevonden, is er links- en
dig hartfalen dat kan worden veroorzaakt door rechtszijdig hartfalen: de sensitiviteit van deze
pulmonale hypertensie ten gevolge van bij- drie verschijnselen samen is 58 %, met een
. Tabel 51.4 De sensitiviteit en specificiteit van klachten en bevindingen voor hartfalen (zonder onderscheid
tussen links- en rechtszijdig hartfalen) [20, 43].
klinische presentatie sensitiviteit (%) specificiteit (%)
anamnese kortademigheid 66 52
orthopneu 21 81
paroxismale nachtelijke dyspneu 33 76
oedeem in de voorgeschiedenis 23 80
lichamelijk onderzoek verhoogde CVD 10 97
percutoir vergroot hart 91 30
tachycardie (>100 per minuut) 7 99
galopritme (derde harttoon) 31 95
crepitaties 13 91
aanvullend onderzoek X-thorax 62 67
ECG 94 61
specificiteit van 100 % [21]. Hartfalen is waar-

Eerstelijnsbeslisregel DVT
schijnlijk als er sprake is van dyspneuklachten
De eerstelijnsbeslisregel is een combinatie van
bij inspanning of een cardiaal belaste voorge-
klinische gegevens [69]. Bij een score boven de
schiedenis. De waarde van de verschillende
4 wordt altijd een echodoppler verricht en is de
symptomen en verschijnselen voor het stellen
51 van de diagnose hartfalen zijn weergegeven in
D-dimeertest niet zinvol. De test kan niet worden
gedaan bij patiënten die langer dan 30 dagen
. t ab. 51.4 .
klachten hebben of anticoagulantia gebruiken.
Oedeem wordt veroorzaakt door veneuze
insufficiëntie als er bij inspectie van de benen dui- Item punten
delijke aanwijzingen voor worden gevonden, ter-
1. mannelijk geslacht 1
wijl er geen aanwijzingen zijn voor een cardiale,
2. gebruik systemische oestrogenen 1
renale of hepatogene oorzaak. In deze gevallen is
aanvullend onderzoek niet nodig [67]. 3. aanwezigheid maligniteit 1
Bij verdenking op een trombosebeen blijkt 4. operatief ingrijpen in de laatste 1
de verdenking in de meeste gevallen bij aanvul- maand
lend onderzoek toch onterecht. Voor de eerste 5. afwezigheid van trauma dat 1
en tweede lijn zijn beslisregels geformuleerd zwelling in kuit verklaart
waarbij gegevens uit anamnese en uit onder- 6. uitgezette venen van het been 1
zoek leidend zijn voor het te verrichten aanvul-
7. verschil in maximale kuitomvang 2
lende onderzoek (kader Eerstelijnsbeslisregel meer dan 3 cm
DVT) [68, 69].
815 51
B Bij verdenking op een trombosebeen wordt vol-
aanvullend onderzoek gens de beslisregel een D-dimeerbepaling verricht
bij een score van 3 of minder. D-dimeerfragmen-
Wanneer is aanvullend onderzoek nodig? In veel ten zijn afbraakproducten van fibrineketens en zijn
gevallen zal na anamnese en lichamelijk onderzoek binnen enkele uren na ontstaan van het stolsel in
de oorzaak van het oedeem niet duidelijk zijn. Bij het bloed aantoonbaar. Een normale D-dimeer-
intermitterend oedeem kan worden afgewacht en is test en een lage score op de beslisregel sluiten een
de diagnose ‘idiopathisch oedeem’ gerechtvaardigd. trombosebeen vrijwel uit.
Bij chronisch oedeem is verder onderzoek nodig Bij een mogelijk hepatogene oorzaak worden
om ernstige en behandelbare oorzaken van oedeem de levertests, met name gGt, alkalische fosfatase,
op te sporen. Hartfalen als oorzaak van oedeem ASAT en ALAT bepaald. Als er een verdenking is
wordt vaak niet gediagnosticeerd [18, 33]. Dit wordt op een nefrotisch syndroom, worden de creatini-
deels veroorzaakt doordat deze mensen niet op het neconcentratie, het serumalbumine, cholesterol
spreekuur verschijnen, deels door het ontbreken van en de triglyceriden bepaald [12]. Bepaling van
specifieke klachten en verschijnselen bij onderzoek. het creatinine is niet nodig voor de diagnostiek,
Daarom is het nodig om bij patiënten met tweezij- maar bij een nefrotisch syndroom kan een ern-
dig oedeem zonder duidelijke oorzaak aanvullend stige nierinsufficiëntie bestaan die spoedverwijzing
onderzoek te doen, want hartfalen heeft een slechte noodzakelijk maakt. Bij de interpretatie van de
prognose die verbetert door behandeling [70]. testuitslagen is het belangrijk te beseffen dat niet
de aandoening zelf, maar het verlaagde serumalbu-
mine de oorzaak van het oedeem is. Bij verdenking
51.9.1 Bloedonderzoek op pre-eclampsie worden de leveren nierfuncties,
bloedglucose en trombocytengetal bepaald [32].
Bloedonderzoek wordt gedaan bij een mogelijk Urineonderzoek is zinvol om proteïnurie aan
systemische oorzaak van het oedeem. te tonen of uit te sluiten. Met een urinestick wordt
Bij verdenking op hartfalen wordt het bepaald of verder kwantitatief onderzoek nodig is.
(NT-pro)BNP in het bloed bepaald. Wanneer het Een eiwituitscheiding van meer dan 3,5 gram per
(NT-pro)BNP volledig normaal is, bij een normale 24 uur wijst op een nefrotisch syndroom. Afwezig-
nierfunctie, en ook op het ECG geen afwijkingen heid van eiwit in de urine sluit dit uit [12].
worden gezien, is hartfalen vrijwel uitgesloten. Bij
een verhoogde waarde wordt nader onderzoek
gedaan. Bij de interpretatie van de (NT-pro)BNP- 51.9.2 Elektrocardiogram
waarde moet de klinische presentatie worden mee-
gewogen, omdat bij een acuut ontstaan hartfalen in Bij verdenking op hartfalen wordt een ECG
het algemeen een veel hogere bloedspiegel wordt gemaakt. Een normaal ECG én een normaal
gezien (afkapwaarden NT-proBNP >400  pg/ml (NT-pro)BNP sluit (links) decompensatio cordis
en BNP >100 pg/ml) dan bij geleidelijk ontstane vrijwel zeker uit [22, 70–73] [E]. Een abnormaal
klachten (afkapwaarden NT-proBNP >125 pg/ml ECG heeft een geringe positief voorspellende
en BNP >35 pg/ml). Als er aanwijzingen zijn voor waarde voor de diagnose hartfalen, maar geeft
hartfalen, worden ook het Hb, Ht, leukocyten met inzicht in de etiologie bij de aanwezigheid van
differentiatie, glucose, serumcreatinine en bere- hartfalen. De meest voorspellende afwijkingen
kende klaring, natrium en kalium, ALAT, ASAT, op het ECG voor hartfalen zijn een pathologi-
gamma-GT, lipideprofiel, CRP en de schildklier- sche Q-golf en een linkerbundeltakblok. Bij een
functie (TSH) bepaald [35]. Anemie, een slechte irregulier of inaequaal hartritme wordt een ECG
nierfunctie of atriumfibrilleren als gevolg van gemaakt om atriumfibrilleren te kunnen vaststel-
hyperthyreoïdie kunnen hartfalen uitlokken [35]. len [22, 38, 40].
51.9.3 Röntgenonderzoek omdat er in deze situatie een aanzienlijke kans is

op afwijkingen [25, 29, 81]. Een abnormaal ECG
Op de X-thorax wijst een toegenomen doorbloe- en het vinden van een souffle zijn ook redenen om
ding van de bovenste longvelden (‘redistributie’ een echocardiografie te verrichten [82]. Hiermee
genoemd) sterk op hartfalen [22]. Cardiomegalie, kan een indruk worden verkregen van de functie
ook wel een vergrote cor/thorax of CT-ratio, wijst van het hart en van de ejectiefractie van de linker-
eveneens op hartfalen [22]. Ten slotte kan pleur- kamer. Ook kan een verhoogde druk in het rech-
avocht voorkomen, dat bij hartfalen meestal rechts teratrium worden bevestigd en de oorzaak hiervan
het meest uitgesproken is, en een uiting is van (linkszijdig hartfalen, klepafwijkingen enzovoort)
hartfalen van de rechterkamer [70]. Een normale worden opgespoord [36, 73].
X-thorax sluit hartfalen echter niet uit [67]. Bij De diagnose hartfalen kan alleen dan gesteld
patiënten met ernstig hartfalen is de sensitiviteit worden indien naast anamnese en lichamelijk
van de thoraxfoto voor het vinden van aanwijzin- onderzoek ook objectiveerbare afwijkingen gevon-
gen voor hartfalen slechts 48 % [74]. den worden, zoals afwijkingen op de thoraxfoto
en/of een verhoogde (NTpro)BNP [83]. Echo-
cardiografie als aanvullende diagnostiek is zinvol
51.9.4 Echodoppleronderzoek om de oorzaak van het hartfalen uit te diepen,
omdat verschillende vormen van hartfalen ook
Hierbij wordt met behulp van echografie de vene verschillende behandeling behoeven. Belangrijk-
in beeld gebracht en tegelijkertijd met behulp van ste voorbeeld hiervan is dat bij hartfalen met een
dopplerultrasonografie de flow in het vat zichtbaar verminderde ejectiefractie een andere behandeling
of hoorbaar gemaakt [75]. Bij verdenking op een nodig is dan bij hartfalen met behoud van ejec-
trombosebeen (score op de beslisregel van 4 of tiefractie. Inspanningstests zijn niet zinvol voor de
meer óf een positieve D-dimeeruitslag) moet, liefst diagnose hartfalen [84].
dezelfde dag, echodoppleronderzoek worden ver- Flebografie is door de hoge betrouwbaar-
51 richt. Dit onderzoek heeft een zeer hoge sensitivi- heid van het niet-invasieve onderzoek nog zelden
teit en specificiteit (beide 90–100 %) [76, 77] [E]. nodig. Alleen bij afwijkingen onder de knie, vooral
Indien dit positief is, hoeft geen verder onderzoek bij insufficiënte venae perforantes, heeft dit onder-
te worden verricht en moet de patiënt behandeld zoek de voorkeur [58]. Plethysmografie geeft wat
worden. Indien dit negatief is, wordt, afhankelijk betreft de diagnostiek van CVI geen aanvullende
van de klinische verdenking of van het verloop van informatie als doppler- of duplexonderzoek zijn
de klacht, de echografie na 5–7 dagen herhaald. Bij uitgevoerd.
chronische veneuze insufficiëntie is echodopple- Verder aanvullend onderzoek bij lymfoedeem
ronderzoek niet nodig om de diagnose te stellen, bestaat uit lymfescintigrafie, lymfangiografie en
maar om de therapie te bepalen [58]. Met behulp CT of MRI [17]. Bij lymfescintigrafie wordt radio-
van dit onderzoek kunnen de plaats, de ernst en actief gelabeld eiwit tussen de eerste en de tweede
de corrigeerbaarheid van de insufficiëntie worden teen gespoten. Het onderzoek is vooral geschikt
bepaald met een sensitiviteit en specificiteit van om onderscheid te maken tussen obstructie van
meer dan 90 % [58, 78–80]. het lymfesysteem en hypoplasie. Bij lymfangiogra-
fie wordt röntgencontrastvloeistof ingespoten. Het
onderzoek wordt vooral gebruikt om de locatie
B van de obstructie op te sporen. Met CT en vooral
aanvullend onderzoek MRI kunnen de lymfebanen in beeld worden
gebracht, net als eventuele obstructies zoals tumo-
Echocardiografie is nodig als er sprake is van ren [17]. In . fig. 51.6 is een stroomdiagrom weer-
onverklaarde dyspneu, ook als de eerder gegeven voor het diagnosticeren van oedeem.
genoemde aanwijzingen voor hartfalen ontbreken,
817 51
patiënt
pitting tweezijdig
met oedeem
tekenen van
non-pitting eenzijdig veneuze
insufficiëntie
CVD
zonder
aanwijzingen
voor andere
pathologie
beslisregel/
D-dimeer/
echodoppler
normaal verhoogd
CVI
trombosebeen labo- hartfalen

ratorium-
risicofactoren onderzoek
hartfalen? op:
BNP,
serum-
albumine,
BNP↑
lever-
ECG/ en nier-
functie
X-thorax/
normaal
echocardiografie
idiopathisch
oedeem afwijkend
gerichte diagnostiek bij klinische verdenking

op basis van
gevonden afwijkingen
bij anamnese en
lichamelijk onderzoek
of verwijzing naar
dermatoloog of
internist
. Figuur 51.6 Stroomdiagram voor het diagnosticeren van oedeem.

Literatuur 21 Stevenson LW, Perloff JK. The limited reliability of physi-

cal signs for estimating hemodynamics in chronic heart
failure. JAMA. 1989;261:884–8.
1 Palazzi C, Olivieri I, D’Amico E, et al. Symmetrical pitting
22 Badget RG, Lucey CR, Mulrow CD. Can the clinical
edema resembling RS3PE in gout. Clin Rheumatol.
examination diagnose left-sided heart failure in adults?
2003;22:506–7.
JAMA. 1997;277:1712–9.
2 Ciocon JO, Fernandez BB, Ciocon DG. Leg edema:
23 Mangione S, Nieman LZ. Cardiac auscultatory skills
clinical clues to the differential diagnosis. Geriatrics.
of internal medicine and family practice trainees.
1993;48:34–45.
A comparison of diagnostic proficiency. JAMA.
3 Young JR. The swollen leg. Clinical significance and
1997;278:717–22.
differential diagnosis. Cardiol Clin. 1991;9:443–56.
24 St Clair EW, Oddone EZ, Waugh RA, et al. Assessing
4 Remes J, Miettinen H, Reunanen A, et al. Validity of
housestaff diagnostic skills using a cardiology patient
clinical diagnosis of heart failure in primary health care.
simulator. Ann Intern Med. 1992;117:751–6.
Eur Heart J. 1991;12:315–21.
25 Blankfield RP, Finkelhor RS, Alexander JJ, et al. Etiology
5 Diskin CJ, Stokes TJ, Dansby LM, et al. Towards an under-
and diagnosis of bilateral leg edema in primary care.
standing of oedema. BMJ. 1999;318:1610–3.
Am J Med. 1998;105:192–7.
6 Shebel ND. An early intervention plan for identification
26 Marantz PR, Alderman MH, Tobin JN. Diagnostic hetero-
and control of chronic lower extremity edema. J Vasc
genity in clinical trials for congestive heart failure. Ann
Nurs. 2002;20:45–50.
Intern Med. 1988;109:55–61.
27 McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, et al. The natural
history of congestive heart failure: The Framingham
study. N Engl J Med. 1971;285:1441–6.
28 Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar
diagnose. Episodegegevens uit de huisartsenpraktijk.
Bussum: Coutinho; 1998.
9 Topham EJ, Mortimer PS. Chronic lower limb oedema.
29 Davie AP, Francis CM, Caruana L, et al. Assessing diagno-
Clin Med. 2002;2:28–31.
sis in heart failure: which features are of any use? QJM.
10 Page J, Henry D. Consumption of NSAID’s and the deve-
1997;90:335–9.
lopment of congestive heart failure in elderly patients.
30 Wilhelmsen L, Eriksson H, Svärdsudd K, et al. Improving
Arch Intern Med. 2000;160:777–81.
the detection and diagnosis of congestive heart failure.
51 11 Edwards OM, Bayliss RI. Idiopathic oedema of women.
Q J Med. 1976;45:125–8.
Eur Heart J. 1989;10:13–8.
31 Kannel WB, Hjortland M, Castelli WP. Role of diabetes in
12 Kasper DL, Fauci A, Longo DL, et al. Harrison’s principles
congestive heart failure: the Framingham study. Am J
of internal medicine. 19e druk. New York: McGraw Hill;
Cardiol. 1974;34:29–34.
2015.
32 Reynolds D. Severe gestational edema. Midwifery
13 Buchan RF. Ankle edema of tropical climes. JAMA.
Women’s. Health. 2003;48:146–8.
1971;218:99.
33 Riet EES van, Hoes AW, Limburg A, et al. Prevalence of
14 Schloeder FX. Ankle edema in tropical climes. JAMA.
heart failure in older persons with shortness of breath
1971;218:1705.
on exertion. Eur J Heart Fail. 2014:16;772–7.
15 Yosipovitch G, Vore A de, Dawn A. Obesity and the skin:
34 Walma EP, Eekhof JHA, Nikkels J, et al. NHG-standaard
skin physiology and skin manifestations of obesity. J Am
Varices. 2e herziening. 2009. 7 www.nhg.org/
Acad Dermatol. 2007;56:901–16.
NHG-standaarden.
16 Fonder MA, Loveless JW, Lazarus GS. Lipedema, a
35 Hoes AW, VoorsAA, Rutten FH, et al. NHG-standaard
frequently unrecognized problem. J Am Acad Dermatol.
Hartfalen. 2e herziening. 2010. 7 www.nhg.org/
2007;57(2 Suppl):S1–3.
NHG-standaarden.
17 Mortimer PS. Swollen lower limb-2: lymfoedema. BMJ.
36 Stein JH, Neumann A, Marcus RH. Comparison of esti-
2000;320:1527–9.
mates of right atrial pressure by physical examination
18 Morgan S, Smith H, Simpsons I, et al. Prevalence and
and echocardiography in patients with congestive heart
clinical characteristics of left ventricular dysfunction
failure and reasons for discrepancies. Am J Cardiol.
among elderly patients in general practice setting: cross
1997;80:1615–8.
sectional study. BMJ. 1999;318:368–72.
37 Vrouenraets BC, Keeman JN. Fysische diagnostiek – de
19 Gorman WP, Davis KR, Donnelly R. Swollen lower limb-1:
bandjesproeven bij varices. Ned Tijdschr Geneeskd.
general assessment and deep vein thrombosis. BMJ.
2000;144:1267–72.
2000;320:1453–6.
38 Schilte B, Hellemons-Boode BSP, Zwietering PJ. Palpatie
20 Watson RDS, Gibbs CR, Lip GYH. ABC of heart
van de pols bij atriumfibrilleren vergeleken met het
failure. Clinical features and complications. BMJ.
ECG. Huisarts Wet. 1997;40:95–7.
2000;320:236–9.
Literatuur
819 51
39 Butman SM, Ewy GA, Standen JR, et al. Bedside cardio- 57 Maisel AS, Atwood JE, Goldberger AL. Hepatojugular
vascular examination in patients with severe chronic reflux: useful in the bedside diagnosis of tricuspid
heart failure: importance of rest or inducible jugular regurgitation. Ann Intern Med. 1984;101:781–2.
venous distension. J Am Coll Cardiol. 1993;22:968–74. 58 Veraart JCJM. Chronische veneuze insufficiëntie. Ned
40 Jongh TOH de, redacteur. Fysische diagnostiek. 2e druk Tijdschr Geneeskd. 2002;146:199–203.
Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2015. 59 Hof N van, Balak FSR, Apeldoorn L, et al. NHG-standaard
41 Drazner MH, Rame JE, Phil M, et al. Prognostic impor- Ulcus cruris venosum. 2e herziening. 2010. 7 www.nhg.
tance of elevated jugular venous pressure and a third org/NHG-standaarden.
heart sound in patients with heart failure. New Engl J 60 Widmer LK, Stähelin HB, Nissen C, et al. Venen-,
Med. 2001;345:574–81. Arterien-, Krankheiten, Koronaire Herzkrankheit bei
42 Harlan WR, Oberman A, Grimm R, et al. Chronic conge- Berufstätigen. Bern: Verlag Hans Huber; 1981.
stive heart failure in coronary artery disease: clinical 61 Beebe HG, Bergan JJ, Bergquist D, et al. Classification
criteria. Ann Intern Med. 1977;86:133–8. and grading of chronic venous disease of the lower
43 Heckerling PS, Wiener SL, Wolfkiel CJ, et al. Accuracy limb: a consensus statement. Phlebology. 1995;10:42–5.
and reproducibility of precordial percussion and palpa- 62 Vasdekis SN, Clarke GH, Hobbs JT, et al. Evaluation
tion for detecting increased left ventricular end-diasto- of non-invasive and invasive methods in the assess-
lic volume and mass. JAMA. 1993;270:1943–8. ment of short saphenous vein termination. Br J Surg.
44 Heckerling PS, Wiener SL, Moses VK, et al. Accuracy of 1989;76:929–32.
precordial percussion in detecting cardiomegaly. Am J 63 Hull R, Hirsch J, Sackett DL, et al. Replacement of veno-
Med. 1991;91:328–34. graphy in suspected venous thrombosis by impedance
45 Patel R, Buschnell DL, Sobotka PA. Implications of an plethysmography and 125I-fibrogen leg scanning: a less
audible third heart sound in evaluating cardiac func- invasive approach. Ann Intern Med. 1981;94:12–5.
tion. West J Med. 1993;158:606–9. 64 Oudega R, Moons KG, Hoes AW. Limited value of
46 Joshi N. The third heart sound. South Med J. patient history and physical examination in diagno-
1999;92:756–61. sing deep vein thrombosis in primary care. Fam Pract.
47 Lok CE, Morgan CD, Ranganathan N. The accu- 2005;22:86–91.
racy and interobserver agreement in detecting 65 Haeger K. Problems of acute deep vein thrombosis.
the ‘gallop sounds’ by cardiac auscultation. Chest. The interpretation of signs and symptoms. Angiology.
1998;114:1283–8. 1969;20:219–23.
48 Ishmail AA, Wing S, Ferguson J, et al. Interobserver 66 Kakkar VV, Howe CT, Nicolaides AN, et al. Deep vein
agreement by auscultation in the presence of a third thrombosis of the leg: is there a ‘high risk’ group? Am J
heart sound in patients with congestive heart failure. Surg. 1970;120:527–30.
Chest. 1987;91:871–3. 67 Chakko S, Woska D, Martinez H, et al. Clinical, radio-
49 Light RW. Pleural effusion. N Engl J Med. graphic, and hemodynamic correlations in chronic
2002;346:1971–7. congestive heart failure: conflicting results may lead to
50 Bakker W, Dijkman JH. Rhonchi en crepitaties: inappropriate care. Am J Med. 1991;90:353–9.
nomenclatuur en interpretatie. Ned Tijdschr Geneeskd. 68 Wells PS, Anderson DR, Bormanis J. Value of assessment
1990;134:477–80. of pretest probability of deep-vein thrombosis in clini-
51 Cattau EL, Benjamin SB, Knuff TE, et al. The accuracy of cal management. Lancet. 1997;350:1795–9.
the physical examination in the diagnosis of suspected 69 Oudega R, Moons KG, Hoes AW. Ruling out deep
ascites. JAMA. 1982;247:1164–6. venous thrombosis in primary care. A simple diagnostic
52 Williams JW, Simel DL. Does this patient have algorithm including D-dimer testing. Thromb Haemost.
ascites? How to divine fluid in the abdomen. JAMA. 2005;94:200–5.
1992;267:2645–8. 70 The SOLVD investigators. Effect of enalapril on mortality
53 Schipper HG, Godfried MH. Fysische diagnostiek – asci- and the development of heart failure in asymptomatic
tes. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145:260–4. patients with reduced left ventricular ejection fractions.
54 Simel DL, Halvorsen RA, Feussner JR. Quantitating N Engl J Med. 1992;327:685–91.
bedside diagnosis: clinical evaluation of ascites. J Gen 71 Zaphiriou A, Robb S, Murray-Thomas T, et al. The
Intern Med. 1988;3:423–8. diagnostic accuracy of plasma BNP and NTproBNP in
55 Ducas J, Magder S, McGregor M. Validity of the hepa- patients referred from primary care with suspected
tojugular reflex as a clinical test for congestive heart heart failure: results of the UK natriuretic peptide study.
failure. Am J Cardiol. 1983;52:1299–303. Eur J Heart Fail. 2005;7:537–41.
56 Ewy GA. The abdominojugular test: technique 72 Khunti K, Squire I, Abrams KR, Sutton AJ. Accuracy of a
and hemodynamic correlates. Ann Intern Med. 12-lead electrocardiogram in screening patients with
1988;109:456–60. suspected heart failure for open access echocardio-
graphy: a systematic review and metaanalysis. Eur J
Heart Fail. 2004;6:571–6.
73 Kircher BJ, Himelman RB, Schiller NB. Noninvasive

estimation of right atrial pressure from the inspira-
tory collapse of the inferior vena cava. Am J Cardiol.
1990;66:493–6.
74 Constanzo WE, Fein SA. The role of the chest X-ray in the
evaluation of chronic severe heart failure: things are not
always as they appear. Clin Cardiol. 1988;11:486–8.
75 Donnelly R, Hinwood D, London NJM. Non-invasive
methods of arterial and venous assessment. BMJ.
2000;320:698–701.
76 Nielsen OW, Hansen JF, Hilden J, Larsen CT, Svanegaard
J. Risk assessment of left ventricular systolic dysfunction
in primary care: cross sectional study evaluating a range
of diagnostic tests. BMJ. 2000;320:220–4.
77 Buller HR, Cate-Hoek AJ ten, Hoes AW, et al. Safely ruling
out deep venous thrombosis in primary care. Ann Intern
Med. 2009;150:229–35.
78 Vrouenraets BC, Keeman JN. Fysische diagnostiek –
duplexonderzoek alleen nodig bij geselecteerde vari-
cespatiënten. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145:774–8.
79 Pierik EG, Toonder IM, Urk H van, et al. Validation of
duplex ultrasonography in detecting competent and
incompetent perforating veins in patients with venous
ulceration of the lower leg. J Vasc Surg. 1997;26:49–52.
80 Haenen J, Langen H van, Janssen MCH, et al. Venous
duplex scanning of the leg; range, variability and repro-
ducibility. Clin Sci (Colch). 1999;96:271–7.
81 Aguirre FV, Pearson AC, Lewen MK, et al. Usefulness of
doppler echocardiography in the diagnosis of conge-
stive heart failure. Am J Cardiol. 1989;63:1098–102.
51 82 Davie AP, Francis CM, Love MP, et al. Value of the elec-
trocardiogram in identifying heart failure due to left
ventricular dysfunction. BMJ. 1996;312:222.
83 McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC
guidelines for the diagnosis and treatment of acute and
chronic heart failure 2012: the task force for the diag-
nosis and treatment of acute and chronic heart failure
2012 of The European Society of Cardiology. Developed
in collaboration with the Heart Failure Association (HFA)
of the ESC. Eur J Heart Fail. 2012;14:803–69.
84 Remes J, Länsimies E, Pyörälä K. Cardiopulmonary
exercise testing has limited value in diagnosing heart
failure. Ann Med. 1991;23:521–7.
821 52
Pijn in het been

Samenvatting
De etiologie van pijn in het been kan velerlei zijn, zowel vasculair, neurogeen,
orthopedisch als infectieus. Dikwijls is er een meer of minder zwaar trauma in het
spel. Wat betreft de voorgeschiedenis zijn van belang: risicofactoren voor arteriële
respectievelijk veneuze vaataandoeningen, maligniteiten en systeemziekten. Zwaar
werk en intensief sporten hangen samen met orthopedische aandoeningen. Als er
geen trauma als oorzaak is, richt de diagnostiek van pijn in het been zich op neuro-
logische of vasculaire afwijkingen of aandoeningen van het bewegingsapparaat.
Anamnese en lichamelijk onderzoek zijn meestal voldoende voor een waarschijn-
lijkheidsdiagnose en gericht aanvullend onderzoek. Bij de anamnese zijn vooral
lokalisatie van de pijn, tijdsbeloop, beïnvloedende factoren en bijkomende klachten
van belang. Het lichamelijk onderzoek richt zich op huid, spieren en gewrichten,
bloedvaten en zenuwfunctie. Het is van belang dat de arts gedegen anamnestisch
en lichamelijk onderzoek uitvoert om een duidelijk beeld te krijgen van de oorzaak
en van de aanwezigheid van eventueel spoedeisende problematiek. Dit is de basis
van diagnostiek van pijn in het been, waarna een besluit kan worden genomen over
aanvullende diagnostiek zoals bloedonderzoek, waaronder D-dimeer, radiologisch
onderzoek of het bepalen van de enkel-armindex. Situaties die met spoed ingrijpen
vereisen, zijn neurologische uitval of een caudasyndroom bij een lumboradiculair
syndroom, een acute arteriële afsluiting en diepveneuze trombose met longembo-
lie, erysipelas of cellulitis met sepsis. Inzicht in de alarmsignalen hiervoor is cruciaal.



52.6.2 Systeemziekten – 830
52.6.3 Cardiovasculair risico – 830
52.6.4 Risico op veneuze afwijkingen – 831
52.6.5 Beroep en sport – 831

52.7.2 Lokalisatie en uitstraling – 831
52.7.3 Ontstaan en beloop – 832
52.7.5 Ernst – 832
52.7.6 Begeleidende klachten – 832

52.8.1 Huid – 832
52.8.2 Inspectie benen – 832
52.8.3 Mobiliteit – 833
52.8.4 Perifere arteriën – 833
52.8.5 Onderzoek gewrichten en spieren – 834
52.8.8 Alarmsignalen (zie kader Alarmsignalen bij pijn in het been) – 835

52.9.3 Enkel-armindex – 836
52.9.4 Röntgendiagnostiek – 836

52.10.1 MRI/CT – 836
52.10.2 CT-angiografie en MRA – 837
52.10.3 Digitale subtractieangiografie (DSA) – 837
52.11 Dankwoord – 837
Literatuur – 838
823 52
voorafgegaan door een duidelijk trauma (of trau-

matisch moment) of afhankelijk van inspanning.
De betekenis voor de patiënt is sterk afhankelijk
van de aard en ernst van het onderliggend lijden en
varieert van lichte hinder bij een spierblessure tot
52.1 Inleiding ernstige invalidering ten gevolge van chronische,
moeilijk behandelbare pijn in sommige gevallen
De oorzaken van pijn in een been kunnen veler- van lumboradiculair syndroom of wervelkanaal-
lei zijn. Vasculaire en neurogene pathologie en stenose. Van de patiënten met claudicatio intermit-
aandoeningen van het bewegingsapparaat zijn tens moet uiteindelijk 5 % een operatie ondergaan
in de dagelijkse praktijk de belangrijkste reden en 2 % een amputatie. Binnen 5 jaar overlijdt 30 %
voor beenpijn. Het is van belang om als dokter door een vasculaire oorzaak [1].
een inschatting te maken of er sprake is van een
spoedeisende situatie waarbij snelle diagnos-
tiek en handelen noodzakelijk zijn om blijvende 52.3 e eerste presentatie bij de
D
schade of ernstige complicaties te voorkomen. dokter
Daarnaast kan pijn in een been invaliderend zijn
en psychisch belastend en daardoor van negatieve Niet alle mensen met pijn in het been bezoeken
invloed op de kwaliteit van leven. de huisarts: zij denken dat de klacht hoort bij het
Dit hoofdstuk behandelt beenpijn in de meeste ouder worden of herkennen de pijn van een eer-
uitgebreide zin. Zowel kort als langer bestaande dere episode, de pijn is mild van aard, zij zijn
pijn, lokaal als regionaal of gelokaliseerd in een of onwetend over eventueel ernstige gevolgen of de
meerdere dermatomen. Een belangrijk deel van pijn is inmiddels chronisch geworden en wordt
de ziektebeelden die met pijn in het been gepaard gezien als een onderdeel van het leven. Al deze
kunnen gaan, komt ook aan de orde in 7 H. 48 overwegingen kunnen anderzijds juist wel een
Gewrichtsklachten, 7 H. 50 Knieklachten, 7 H. 51 reden zijn om naar de arts te gaan. Voor iedere
Oedeem, voeten, 7 H. 53 Rugpijn, lage, 7 H. 55 Ulcus honderd patiënten die de huisarts bezoeken met
aan het onderbeen en de voet en 7 H. 56 Voetklach- klachten ten gevolge van claudicatio intermittens,
ten. In dit hoofdstuk staan de oorzaken op de zijn er volgens een review nog honderd met clau-
voorgrond die belangrijke implicaties hebben voor dicatio intermittens die dat niet doen [1]. Pijn in
de prognose van de patiënt en voor de kwaliteit een been komt ook veel voor bij kinderen, vooral
van leven zoals ‘diepveneuze trombose’, ‘perifeer in de leeftijd van 4–10 jaar, vooral aan het eind van
arterieel vaatlijden’ en ‘wervelkanaalstenose’. Met de dag of ’s nachts. Dit wordt ‘groeipijn’ genoemd,
name de laatste twee kunnen het leven van de pati- hoewel de relatie met groei onduidelijk is.
ënt langdurige negatief beïnvloeden. Reden om de huisarts te bezoeken bij pijn in
het been:
4 ernst van de pijn;
52.2 De klacht in de bevolking 4 mate van beperking;
4 cosmetische bezwaren zoals bij varices;
Over het voorkomen van pijn in het been in de 4 verstoring van de nachtrust door pijn;
algemene bevolking zijn geen gegevens beschik- 4 acuut optreden;
baar. De klacht ‘pijn in het been’ is voor het over- 4 langer durende pijn;
grote deel een klacht die niet op zichzelf staat. 4 algehele malaise;
Meestal gaat deze klacht gepaard met andere, 4 angst voor ernstige ziekte;
vaak meer op de voorgrond staande klachten en 4 negatieve invloed op sociaal functioneren;
verschijnselen, zoals oedeem, roodheid, pijn in 4 jonge leeftijd.
de rug of neurologische verschijnselen, of is zij
824 Hoofdstuk 52 · Pijn in het been
mannen vrouwen 52.4.2 Differentiële diagnose

100
90,9
Vasculaire aandoeningen
72,5
80 z Veneuze insufficiëntie/varices
63,8
Bij insufficiëntie van veneuze kleppen en bij een
60 verhoogde veneuze weerstand, zoals bij een post-
trombotisch syndroom, ontstaat veneuze hyper-
41,9
41,0
tensie. De ernst van de hypertensie wordt bepaald
33,2
40 27,7
door de mate van reflux en de hemodynamische
22,6
21,4
19,0
16,2
weerstand en leidt tot vaatverwijding en even-

15,2
20
eens tot klepinsufficiëntie. Wanneer venen vari-
8,4
8,2
7,6
5,0
0
ceus verwijd worden, ontstaat er meer reflux en
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal stase. Varices zijn zichtbare, uitgezette venen met
leeftijdsgroep >
een kronkelig verloop. Deze verstoring van de
fysiologische bloedstroom kan uiteindelijk leiden
. Figuur 52.1 Incidentie van de klacht pijn been/dijbeen
(contactreden 52) aan het begin van een episode in de
tot chronische veneuze insufficiëntie (CVI). Fac-
huisartsenpraktijk, per 1.000 patiënten per jaar [2]. toren die kunnen bijdragen aan de ontwikkeling
van varices zijn onder andere hormonale facto-
ren, langdurige hydrostatische overdruk, vermin-
Het Transitieproject, dat episodegegevens uit de derde controle van het sympathische zenuwstelsel
huisartsenpraktijk heeft geregistreerd, laat zien en verhoogde lokale temperatuur [3, 4]. Varices
dat de incidentie van de klacht pijn been/dijbeen komen vooral voor in de onderste extremiteiten,
aan het begin van een episode 28 per 1.000 inge- in het gebied van de vena saphena magna en de
schreven patiënten per jaar is (. fig. 52.1). In een vena saphena parva. Cosmetische bezwaren en
normpraktijk van 2.350 patiënten ziet de huisarts pijnklachten staan op de voorgrond. Bij een pati-
op jaarbasis dus gemiddeld ongeveer 68 patiënten ënt met varicosis en pijn in het been moet men
met deze klacht. Bij 75-plussers wordt deze klacht differentieeldiagnostisch denken aan trombofle-
52 bij 77 per 1.000 patiënten per jaar gemeld, tegen bitis, chronische veneuze insufficiëntie en diepve-
6–10 bij kinderen [2]. neuze trombose [3, 4].
z Diepveneuze trombose (DVT) en posttrom-

P botisch syndroom
diagnose Veneuze trombose is een aandoening waarbij zich
in het veneuze vaatbed een bloedstolsel vormt,
52.4.1 Pathofysiologie meestal in een van de diepe venen van het been.
Hierdoor wordt de terugvloed van het bloed rich-
Uit . tab. 52.1 wordt duidelijk dat de klacht pijn in ting het hart belemmerd, resulterend in zwelling,
het been tot uitgebreide differentieeldiagnostische roodheid en pijn van het aangedane been. Soms
overwegingen kan leiden. Kennis van pathofysio- is er alleen eenzijdig enkeloedeem. DVT ontwik-
logische processen en gedegen anamnestisch en kelt zich vaak sluipend; de klachten zijn dikwijls al
lichamelijk onderzoek geven duidelijk richting enkele dagen tot weken aanwezig wanneer de pati-
aan het zoeken naar de oorzaak van de klacht. ënt een arts consulteert.
Deze pathologische processen kunnen de volgende Bij de vorming van een trombus spelen drie
structuren betreffen: factoren een rol: beschadiging van vaatwanden-
4 bloedvaten; dotheel, verandering van de bloedstroom en ver-
4 ruggenmerg of perifere zenuwen; andering van de samenstelling van het bloed.
4 bewegingsapparaat; Risicofactoren zijn talrijk en zijn onder te verdelen
4 huid; in verworven en erfelijke factoren.
825 52
. Tabel 52.1 Diagnostisch schema pijn in het been.
vasculair arterieel perifeer arterieel vaatlijden v

acute trombose/embolie beenarterie z
veneus varices v
diepveneuze trombose s
posttrombotisch syndroom s
neurologisch lumboradiculair syndroom (meestal t.g.v. hernia nuclei v
pulposi)
wervelkanaalstenose s
polyneuropathie v
mononeuropathie z
bewegingsap- traumatisch spierruptuur, o.a. zweepslag s
paraat
tendinitis v
knie- of enkelbandletsel v
kruisband- meniscusletsel v
fractuur s
niet-traumatisch artrose v
reumatoïde artritis s
necrotiserende fasciitis z
ziekte van Osgood-Schlatter z
ziekte van Perthes z
epifysiolyse heupkop z
botneoplasmata z
geruptureerde baker-cyste s
osteomyelitis z
huid/subcutis erysipelas v
cellulitis s
overig groeipijn s
restless legs v
v = vaak oorzaak van pijn been/dijbeen in de huisartsenpraktijk.

s = soms.
z = zelden.
Verworven factoren zijn operatie, zwanger- (antitrombine-III (AT-III), proteïne C of proteïne

schap, immobilisatie, gebruik van oestrogenen en S) bij 0,1–0,4 % van de algemene bevolking en de
progestagenen [5]. Bij de erfelijke factoren gaat aanwezigheid van factor V Leiden, bij 3–7 %. daar-
het om stollingsafwijkingen, onder meer deficiën- naast komt er een familiaire trombofilie voor zon-
ties van natuurlijk aanwezige antistollingsfactoren der vastgestelde stollingsafwijkingen [6, 7].
Longembolie is de gevaarlijkste complicatie van z Acute arteriële trombose

trombose. Een veelvoorkomende, potentieel inva- Een arteriële afsluiting door een trombose (op
liderende complicatie van veneuze trombose is bestaande atherosclerotische plaque) of embo-
het zogeheten posttrombotisch syndroom (PTS), lie (meestal een complicatie van een acuut myo-
waarbij de zwelling en pijn van het aangedane cardinfarct of boezemfibrilleren) geeft acute pijn
been persisteren [7]. De klinische verschijnselen en tintelingen in het betreffende been. De patiënt
hiervan variëren van mild oedeem tot chronische kan niet meer lopen. Bij onderzoek vindt men een
pijn en ulcera aan het aangedane been. koud, wit been (soms een arm) en zijn de perifere
pulsaties afwezig. Een ezelsbrug vormen de zes p’s:
z Perifeer arterieel vaatlijden polar (koud aanvoelen), pain, pallor, pulselessness,
Perifeer arterieel vaatlijden (PAV) is het geheel paraesthesia en paralysis. Nadere diagnostiek
aan klachten en verschijnselen dat wordt veroor- (echo-duplex) en behandeling zijn spoedeisend.
zaakt door atherosclerose van de arteriën die de
benen van bloed voorzien – incidenteel betreft het Neurologische aandoeningen
de armen. Het is een veelvoorkomende, vaak niet z Lumboradiculair syndroom en
herkende, progressieve aandoening. Het func- wervelkanaalstenose
tieverlies van het endotheel, dat leidt tot ather- Wanneer één of meer lumbosacrale wortels
osclerose, wordt beschreven als een chronisch bekneld raken, met uitstralende pijn in het been
inflammatoir proces dat wordt veroorzaakt door of de bil in het verzorgingsgebied van de betref-
hoge plasmaconcentratie van low-density lipopro- fende zenuwwortel, al dan niet gepaard gaand
tein cholesterol (LDL), vrije radicalen door roken, met tintelingen, verminderd gevoel en eventueel
hypertensie, diabetes mellitus, genetische aanleg, neurologische uitvalsverschijnselen, is er sprake
verhoogd plasmacysteïne, infectieuze processen of van een lumbosacraal radiculair syndroom (LRS)
een combinatie van de hier genoemde factoren [8]. (zie 7 H. 53 Rugpijn, lage). De meest voorkomende
Het merendeel van de patiënten met PAV oorzaak van een LRS is wortelcompressie door
ondervindt allereerst beperkingen in de mobili- een herniatie van een discus intervertebralis. Soms
teit en voelt tijdens het wandelen een spierpijn ter treedt wortelcompressie op door osteofyten bij
52 hoogte van de kuit die verbetert na een rustperi- lumbale artrose.
ode van ongeveer 10 minuten. Dit verschijnsel Wanneer vernauwingen in en rond het wer-
wordt claudicatio intermittens (CI) of etalagebe- velkanaal drukken op het ruggenmerg of de paar-
nen genoemd. Patiënten beschrijven ook spierver- denstaart spreken we van een spinale stenose of
moeidheid en krampen bij inspanning ter hoogte wervelkanaalstenose. Deze vernauwingen zijn
van de kuit, de dijen of de billen. De pijn wordt meestal het gevolg van degeneratieve veranderin-
verklaard door een belemmering in de arteriële gen van de benige (artrose) en weke delen (met
bloedtoevoer, waardoor ter hoogte van de spieren name de gele ligamenten) van de wervelkolom, die
een verstoring van het evenwicht tussen zuur- met het ouder worden toenemen. De uitstralende
stoftoevoer en de afvoer van afvalstoffen ontstaat. pijn wordt in de huid gevoeld (‘dermatogeen’),
Wanneer de spier wat rust, krijgt deze voldoende is in de regel minder heftig dan bij discushernia-
bloed om de afvalstoffen af te voeren, wat de tie en volgt een kenmerkend patroon: bij lopen
pijn doet verminderen [9]. Van de patiënten met ontstaat pijn in een of beide benen, meestal vanaf
claudicatio intermittens (Fontaine stadium II, de billen uitstralend naar de achterzijde van de
. tab. 52.2) ontwikkelt zich uiteindelijk bij 25 % bovenbenen, soms in combinatie met neurologi-
een ernstige ischemie (stadium III of IV) [1]. De sche (uitvals)verschijnselen. De klachten vermin-
stabilisatie van de aandoening is te danken aan het deren echter niet bij stilstaan, zoals bij perifeer
ontstaan van collaterale circulatie [9]. arterieel vaatlijden. De lumbale lordose neemt bij
827 52
. Tabel 52.2 Classificatie van perifeer arterieel vaatlijden volgens Fontaine [1, 9].
stadium symptomen
I asymptomatisch
IIa milde claudicatio, maximale loopafstand >100 m
IIb gemiddeld tot ernstige claudicatio, maximale loopafstand <100 m
III ischemische klachten aan voet of been in rust en/of trofische stoornissen
IV ulcera of dreigende necrose of gangreen aan de voet
een rechtopstaande houding toe, wat de ruimte bijwerking van een geneesmiddel, bijvoorbeeld bij
in het vernauwde wervelkanaal meer beperkt en cytostatica. Ook in het geval van een entrapment
waardoor uittredende wortels geprikkeld worden. van een perifere zenuw kan pijn ontstaan [15].
Wanneer de wervelkolom wordt geflecteerd, wordt
de vernauwing juist weer wat minder. Patiënten z Restless legs
vertellen dan ook dat zitten, hurken, fietsen of Het restless legs syndrome (RLS) is een aandoe-
vooroverbuigen de pijnklachten snel doet vermin- ning die wordt gekenmerkt door een onaange-
deren. Dit fenomeen wordt neurogene claudicatio naam jeukend, kriebelend, rusteloos en soms
genoemd en verschilt dus wezenlijk van vasculaire pijnlijk gevoel in de benen, dat gepaard gaat met
claudicatie, omdat houdingsverandering de pijn- een bijna onweerstaanbare drang om de benen te
klachten doet verminderen [10–13]. bewegen. Deze sensaties treden meestal op voor-
Zeldzame oorzaken van pijn in het been met dat de patiënt in slaap valt. Ze worden diep in de
een dermatogeen verloop zijn spondylolisthesis, kuiten gevoeld, soms in de bovenbenen of de voe-
inzakkingsfractuur, goed- en kwaadaardige tumo- ten en bijna altijd beiderzijds. De slaap kan erdoor
ren en ontsteking van de zenuwwortel (radiculi- worden verstoord, wat kan leiden tot slaperigheid
tis), zoals die kan voorkomen bij diabetes mellitus, en vermoeidheid overdag. De etiologie van RLS
herpes zoster, lues, de ziekte van Lyme [11, 12] en is onbekend; de klachten zijn zuiver sensorisch
een spina bifida occulta [14]. van aard. Zwangeren, mensen met een ferriprieve
anemie, polyneuropathie (bijvoorbeeld bij ure-
z Perifere neuropathie mie) of varicosis hebben vaker RLS. Het gebruik
In het beginstadium geeft een perifere neuropa- van coffeïne en amfetamine kan RLS verergeren.
thie pijnklachten. Perifere polyneuropathie kan Restless legs komt familiair voor; recentelijk is ook
met een brandende pijn gepaard gaan en leidt tot een genlokalisatie aangetoond. Meestal gaat RLS
afname van de tastzin in beide voeten (‘sokpa- niet gepaard met objectieve verschijnselen. De
troon’) en enig krachtsverlies. Bij een mononeuro- diagnose wordt uitsluitend gesteld op basis van de
pathie is één zenuw aangedaan. Dit geeft pijn in anamnese van de (typische) klachten. De differen-
een beperkt gebied, het sensibele verzorgingsge- tiële diagnostiek omvat onder andere nachtelijke
bied, sensibele en eventueel motorische uitval. beenkrampen, perifere neuropathie, varices en
Polyneuropathie wordt vaak gezien bij ouderen diepveneuze trombose [16–18].
en kan bijdragen aan duizeligheid en loopstoor-
nissen. Mogelijke oorzaken van neuropathie zijn Infecties van huid en subcutis
zeer divers; relatief frequent zijn diabetes mellitus, z Erysipelas en cellulitis
overmatig alcoholgebruik, leverziekten en malig- Erysipelas en cellulitis zijn diepe, via de lymfeba-
niteiten. Ook komt polyneuropathie voor bij vita- nen voortschrijdende bacteriële infecties van de
minegebrek, chronische nierinsufficiëntie en als huid en subcutis die veelal gepaard gaan met pijn,
hoge koorts en algehele malaise. De porte d’entrée z Artritis

is doorgaans een klein wondje of defect zoals een Artritis is een inflammatoire aandoening van een
interdigitale mycose aan voet of been. Erysipelas of meerdere gewrichten, die wordt gekenmerkt
is scherp begrensd en wordt meestal veroorzaakt door pijn, zwelling, warmte, roodheid (niet bij
door een bètahemolytische streptokok, Lance- reumatoïde artritis) en functiebeperking van het
field-groep A. Wanneer een duidelijke begrenzing gewricht. Een artritis kan ontstaan door een bac-
ontbreekt, spreekt men wel van cellulitis. Hier- teriële of virale verwekker die of primair lokaal of
bij is vaker sprake van een Staphylococcus aureus systemisch actief is. Artritiden kunnen voorkomen
als verwekker. Soms ontwikkelt zich een ernstige in het kader van een auto-immuunaandoening,
necrotiserende fasciitis. In zeldzame gevallen ont- zoals reumatoïde artritis of SLE, of bij inflamma-
wikkelt zich het levensbedreigende streptococcal toire darmaandoeningen zoals morbus Crohn en
toxic shock syndrome. colitis ulcerosa. Andere veroorzakende aandoenin-
Erysipelas recidiveert bij ongeveer een derde gen zijn jicht en pseudojicht. Reumatoïde artritis
van de patiënten en kan soms resulteren in een is een ontsteking van het synovium in gewrichten,
chronisch lymfoedeem [19, 20]. Zie verder het die bij 1 à 2 % van de bevolking voorkomt. Reu-
7 H. 58 Erytheem (roodheid van de huid). matoïde artritis kan op iedere leeftijd beginnen.
Tot de leeftijd van 45 jaar is de verhouding tussen
Aandoeningen van het man en vrouw respectievelijk 1:3. Op hogere leef-
bewegingsapparaat tijd worden de verschillen tussen beide geslachten
z Artrose kleiner. Onder de leeftijd van 16 jaar spreekt men
Artrose is een klinisch syndroom gekenmerkt van juveniele artritis. Vaak zijn ook peessche-
door gewrichtspijn, stijfheid en functiebeperking. den en slijmbeurzen bij het ontstekingsproces
Het omvat het verlies van gewrichtskraakbeen en betrokken. Er ontstaat pijn, stijfheid en zwelling
de nieuwvorming van bot die het gevolg kunnen in de gewrichten van bijvoorbeeld de enkels, voe-
zijn van langdurige mechanische belasting, een ten, handen of polsen. De verschijnselen komen
eerder trauma of instabiliteit van het gewricht. zowel links als rechts in dezelfde gewrichten voor
Artrose komt ook vaak voor zonder aanwijsbare (‘symmetrisch beeld’). Een gewricht wordt bij RA
52 oorzaak (primaire artrose) of bij mensen met een dik en warm, soms ook rozerood. Een ontstoken
inflammatoire vorm van artritis zoals reumatoïde gewricht doet zonder bewegen of belasten al pijn.
artritis (secundaire artrose). Andere risicofactoren Er is sprake van ochtendstijfheid; de pijn is na een
zijn een familiegeschiedenis van artrose, hogere periode in één houding zitten of liggen het ergst
leeftijd en overgewicht. Artrose van de knie komt en kan tot enkele uren duren. Zonder behandeling
vaker voor dan artrose van de heup. Naar schat- kunnen gewrichten op den duur misvormd raken.
ting 25 op 1.000 mannen en 43 op 1.000 vrou- Behalve gewrichten kan RA echter vrijwel alle
wen hebben heupen/of knieartrose. Pijn is voor orgaansystemen aantasten [22].
de meeste mensen het belangrijkste symptoom.
Deze pijn treedt op bij het starten van bewegen z Overige aandoeningen bewegingsapparaat
en bij langdurig belasten; de pijn neemt vaak toe Onder orthopedisch gerelateerde pijnklachten in
naarmate de dag vordert. In latere fasen is er ook het been vallen alle pijnklachten die veroorzaakt
pijn in rust en nachtelijke pijn. Stijfheid bij artrose worden door traumatische of niet-traumatische
is meestal startstijfheid, die na enkele minuten aandoeningen van spieren, pezen, ligamenten,
verdwenen is. Daarnaast kan er sprake zijn van botten en gewrichten. Verrekkingen of scheurin-
een verminderde beweeglijkheid in de gewrich- gen, breuken of kneuzingen hebben bijna altijd
ten, verminderde spierkracht, instabiliteit van een acuut, traumatisch moment en de patiënt
de gewrichten en crepitaties. Over het algemeen zal dat ook vertellen. De pijn is in deze gevallen
is artrose een langzaam voortschrijdend maar vaak gecombineerd met zwelling en/of hema-
onomkeerbaar proces [21]. toomvorming. Sportblessures worden veel gezien.
829 52
Hieronder vallen grotere of kleinere spierruptu- . Tabel 52.3 Oorzaken van pijn in het been bij
ren, peesontstekingen en distorsies. De overige kinderen.
oorzaken van pijn in het been die het bewegings-
apparaat betreffen en niet voorafgegaan zijn door traumatisch fractuur
een trauma kunnen een infectieuze (osteomyelitis) distorsie
of neoplastische (bottumor) oorzaak hebben. Een gewricht
bijzondere presentatie van acuut ontstane pijn in luxatie
het onderbeen, vaak gepaard gaand met zwelling gewricht/
en roodheid, is een geruptureerde baker-cyste Een patella
baker-cyste is een met synoviaal vocht gevulde uit- contusie
loper van de knieholte. Deze kan spontaan ruptu- M. Osgood-
reren waarna het vocht afloopt in het onderbeen. Schlatter
epifysiolyse
z Pijn in het been bij kinderen (zie ook . tab.  52.3)
niet-trau- infectieus osteomyelitis
Groeipijn is de meest voorkomende en bekendste
matisch
oorzaak van pijn in een of beide benen bij kinde- neoplastisch osteosar-
ren. Het kenmerkt zich door een recidiverende coom
diepe pijn gelokaliseerd in de spieren van de kui- chondrosar-

ten, de dijen, soms in de knieholten of de liezen, coom
zelden periarticulair en nooit in de gewrichten ewingsar-

zelf. De pijn is meestal dubbelzijdig, soms afwis- coom
selend aanwezig in benen, armen of elders in artritis reumatoïde
het lichaam. De klacht treedt meestal op aan het artritis
eind van de dag, ’s avonds of ’s nachts en gaat dan M. Bechterew
gepaard met slaapstoornissen. Meestal vermindert reactieve
de pijn na enkele minuten en verdwijnt binnen een artritis
paar uur [23]. De volgende ochtend is de pijn over vasculair M. Perthes
het algemeen geheel verdwenen. De etiologie van
e.c.i. groeipijn
groeipijn is niet duidelijk. Het is een volstrekt goe-
daardige aandoening die verdwijnt naarmate het epifysiolyse
kind ouder wordt.
Bij de ziekte van Osgood-Schlatter is er pijn op
de plaats van de aanhechting van het ligamentum in principe vanzelf over wanneer tenminste de
patellae aan de tibia. Het ontstaat wanneer kinde- belasting wordt aangepast aan de hand van de
ren in een groeispurt zijn en aan sport doen. Ook pijnklachten.
kinderen met een spastische cerebrale parese die De ziekte van Perthes is een probleem van de
lopen met onvolledige strekking van de knie heb- heupkop bij kinderen, waarvan de eerste klachten
ben deze klachten. Er is een zichtbare bult onder vaak pijn in de heup, het bovenbeen of de knie
de knie die gevoelig is en warm aanvoelt. Klachten zijn, in combinatie met mank lopen. De eigen-
ontstaan vooral na sporten waarin veel gerend, lijke oorzaak is niet precies bekend. Vrijwel zeker
gesprongen of geknield wordt. Hierdoor ontstaan is er een tijdelijke verminderde bloedtoevoer naar
er grote krachten op de kniepees en voelt het kind de heupkop. Omdat er een tijdje geen of onvol-
pijn bij de bult. De aanhechting van de kniepees doende bloed in de heupkop komt, gaan de bot-
op het scheenbeen is geïrriteerd en ontstoken en cellen ter plaatse dood. Als de bloedvoorziening
vaak vormt zich hierdoor op den duur (na enige weer op gang komt, wordt dit dode botweefsel
maanden) op die plaats wat meer botweefsel dan door de reparatieprocessen ter plaatse opgeruimd.
normaal. De ziekte van Osgood-Schlatter gaat Bij dit opruimen verandert de vorm van de heup-
kop. Er is bij de ziekte van Perthes een aantal fasen 52.5 Kansverdeling van diagnosen
beschreven: in grote lijnen ziet men eerst een
afplatting van de heupkop, die later weer gevolgd Incidentiecijfers van gediagnosticeerde ziekten bij
wordt door een (gedeeltelijke) terugkeer naar de de klacht pijn in het been zijn schaars. Het Amster-
oude vorm. Dit gehele proces duurt 3–4 jaar, maar damse Transitieproject uit 1998 is de enige studie
het verdere herstel kan ook tot het eind van de waarbij grootschalig de koppeling van nieuwe epi-
groei plaatsvinden [24, 25]. soden van een ziekte aan een klacht is onderzocht.
Een epifysiolyse is een wat ongewone, maar . Tabel 52.4 geeft de einddiagnosen van de episoden
geen zeldzame aandoening die kan voorkomen die begonnen met de klacht pijn in het been [27].
bij elk bot in het been, maar het meest gezien De leeftijd speelt een rol bij de incidentie:
wordt ter hoogte van de heup bij de adolescent. de ziekte van Perthes komt vooral bij kinderen
Om redenen die nog niet ten volle worden begre- tussen het 4e en 10e jaar voor; epifysiolyse en
pen, treedt er een verzwakking op van de groei- Osgood-Schlatter in (pre)puberteit; osteosarcoom
schijf tussen de heupkop en het dijbeen, waardoor tussen de 10 en 20 jaar, en na het 60e jaar.
het dijbeen naar boven en voren verschuift ten
opzichte van de heupkop. Heel frequent treedt
dit op in een periode van snelle groei, kort na het 52.6 etekenis van de
B
inzetten van de puberteit. Vaak zal het kind een voorgeschiedenis
geschiedenis hebben van pijn in de lies, dij en/of
knie en een hinkende gang vertonen sedert ver- Voorgeschiedenis, risicofactoren voor arteriële of
scheidene weken of maanden. In sommige meer veneuze vaataandoeningen, beroep en sportactivi-
ernstige gevallen is de patiënt niet langer in staat teiten van een patiënt kunnen richting geven aan
om te steunen op het aangedane been. De precieze de diagnostiek bij pijn in het been.
oorzaak van deze aandoening is nog niet bekend.
Het komt drie keer meer voor bij jongens dan bij
meisjes, en in veel gevallen gaat het om kinderen 52.6.1 Maligniteiten
met belangrijk overgewicht. In de meeste gevallen
52 is het een aandoening die traag verloopt. In som- Kwaadaardige aandoeningen van de wervelkolom
mige gevallen treedt er echter een vrij acute losla- (bijvoorbeeld een wervelmetastase) of in de buikholte
ting op van de heupkop naar aanleiding van een kunnen door lokale druk op zenuwwortels, vaatvoor-
klein trauma of een val [24, 25]. ziening of lymfebanen pijn in het been geven.
Van bottumoren bij kinderen komen het oste-
osarcoom en ewingsarcoom het meest voor. Pijn
is een van de eerste klachten. Deze pijn is meestal 52.6.2 Systeemziekten
niet gerelateerd aan activiteit of blessures. Ook
nachtelijke pijn waardoor het kind wakker wordt, Ziekten zoals diabetes mellitus en vitami-
komt vaak voor. Een tweede belangrijke klacht is ne-B12-deficiëntie kunnen leiden tot neuropa-
zwelling, vaak pas later optredend. Op den duur thieën en dus pijnklachten geven aan met name de
kan de functie van de aangedane plek beperkt voeten.
worden en kan er een pathologische fractuur ont-
staan. Een osteosarcoom kan in elk deel van het
lichaam voorkomen, maar wordt voor het meren- 52.6.3 Cardiovasculair risico
deel gezien in de lange pijpbeenderen en voorna-
melijk rond de knie (60 %). Uitzaaiingen van deze Patiënten met de bekende cardiovasculaire risi-
tumoren worden vooral in de longen of andere cofactoren (vooral roken en DM, maar ook
botten gevonden en treden bij ongeveer 30 % van hypertensie en hypercholesterolemie) hebben
de kinderen op [26]. een verhoogde kans op het ontwikkelen van
831 52
. Tabel 52.4 Einddiagnosen van de klacht pijn in monen en bepaalde genetische mutaties zoals de
het been in de huisartsenpraktijk (a-priorikansen in factor-V-Leidenmutatie.
procenten) [27].
% 52.6.5 Beroep en sport
symptomen/klachten been/dijbeen 32
Een lichamelijk zwaar beroep draagt bij aan dege-
spierpijn 8
neratieve afwijkingen aan de wervelkolom en
trauma been 6 gewrichten, zoals artrose. Inzicht in de aard en
artrose enkel/voet 6 intensiteit van sportactiviteiten is sterk richtingge-
lage rugpijn met uitstraling 5 vend bij de diagnostiek van mogelijke blessures.
ziekten perifere arteriën/atherosclerose 4
tromboflebitis/trombose 3 52.7 Betekenis van de anamnese
varices 2
bursitis 2
52.7.1 Aard van de pijn
restless legs 1
Een hevige scherpe pijn die plots optreedt, kan
enkeloedeem 1
wijzen op een arteriële afsluiting van een van de
andere distorsies gewrichten 1 grote beenarteriën (a. femoralis, poplitea, tibialis
zwelling/contusie huid 1 posterior of dorsalis pedis). Bij claudicatio inter-
bijwerking geneesmiddelen 1 mittens is er meer sprake van een krampende pijn.
Bij aandoeningen van zenuwen (kanaalstenose,
wortelprikkeling, neuropathie) wordt vaak een
totaal 100
scherpe, schietende, ‘elektrische’ pijn ervaren. Bij
veneuze insufficiëntie klaagt de patiënt over een
zwaar gevoel. De aard van de pijn is bij de anam-
atherosclerose, in casu PAV. Een in het verleden nese minder zwaarwegend dan lokalisatie, tijds-
doorgemaakt cardiovasculair event zoals een myo- beloop, beïnvloedende factoren en begeleidende
cardinfarct is een sterke aanwijzing voor systemi- klachten.
sche atherosclerose; PAV is daar een onderdeel van.
52.7.2 Lokalisatie en uitstraling

52.6.4 Risico op veneuze afwijkingen
Pijn aan gewrichten wordt meestal ter plaatse aan-
Patiënten die bekend zijn met veneuze insuffici- gegeven. Soms wordt bij coxartrose juist pijn uit-
ëntie, zullen eerder (meer) varices hebben, vaker stralend naar of zelfs alleen in het bovenbeen of de
oedeem aan de benen krijgen en hebben een gro- knie aangegeven. De meest kenmerkende locatie
tere kans op trombose, erysipelas en flebitiden. van diepveneuze trombose is de kuit. Bij een lum-
In de zwangerschap kunnen vanwege druk op boradiculair syndroom op basis van een HNP is
de vena cava inferior en veranderde hormoonspie- er meestal uitstraling van lage rugpijn voorbij de
gels varices ontstaan die pijnklachten kunnen knie. Als de patiënt een pijn beschrijft die begint
geven. Ook restless legs en trombose komen vaker in de bil en verloopt via het achterbovenbeen
voor tijdens zwangerschap. Andere risicofactoren naar de voorzijde van het onderbeen, is er sprake
voor trombose zijn een recentelijk doorgemaakte van uitstralende pijn in het dermatoom L5. Als
operatie met immobiliteit, een in het verleden deze pijn dan ook nog eens ontstaat tijdens lopen
doorgemaakte trombose en het gebruik van horen verdwijnt bij een kyfoserende houding van de
lumbale wervelkolom, is de verklaring van het verschijnselen bij de klacht pijn in het been een
lumboradiculair syndroom zeer waarschijnlijk een belangrijke plaats in. Vrij snel ontstane pijn in de
wervelkanaalstenose. kuit, gepaard gaand met zwelling en erytheem
van de kuit en aanwezige risicofactoren, maken
het plaatje van een diepveneuze trombose rond.
52.7.3 Ontstaan en beloop Pijn in de kuit met glanzend erytheem, koorts en
wondjes aan de voeten wijzen meer in de richting
Een door trauma ontstane pijn in het been wijst van erysipelas. Koude voeten passen bij perifeer
meestal op een contusie, ruptuur, distorsie of frac- arterieel vaatlijden.
tuur. De hevige pijn in het kader van een arteriële
afsluiting die acuut optreedt, kan bij vergevorderde
ischemie zelfs weer geheel verdwijnen. 52.8 etekenis van het lichamelijk
B
Perifeer arterieel vaatlijden kent een langzaam onderzoek
progressief beloop. Als de claudicatio intermittens
de patiënt gaat belemmeren of als zorgwekkend 52.8.1 Huid
wordt ervaren, raadpleegt de patiënt pas de dok-
ter. Dat kan per patiënt verschillen van weken tot De kleur van de huid van het pijnlijke been geeft
jaren. belangrijke informatie over de vascularisatietoe-
stand. Een goed doorbloede huid is lichtroze van
kleur. Een sterke aanwijzing voor PAV is afname
52.7.4 Beïnvloedende factoren van de temperatuur van de voeten en/of (onder)
benen. Dit kan het best met de handrug gevoeld
Verergering van kuitpijn bij lopen is kenmerkend worden. Koud aanvoelen en ulcera verhogen de
voor claudicatio intermittens. De patiënt met kans op PAV sterk [28]. Blauwe verkleuring van
neurogene claudicatio zal juist vertellen dat de de tenen/voorvoet, trofische stoornissen (droge
pijn die ontstaat bij lopen niet verdwijnt door stil- schilferende huid, ontbreken van haren, verkalkte
staan, maar wel door bijvoorbeeld zitten of fietsen. nagels) wijzen eveneens op perifeer arterieel vaat-
52 Orthopedische aandoeningen bemoeilijken dik- lijden, echter in geringere mate [28]. De huid die
wijls het lopen. niet wit wordt bij druk, is vrijwel zeker een teken
van ernstige PAV met dreigend weefselversterf [29].
Een plots ontstaan zeer bleek (‘wit’), koud been
52.7.5 Ernst wijst op een acute arteriële afsluiting. Roodheid is
kenmerkend voor zowel oppervlakkige als diepe
Zeer ernstige pijn wordt gemeld bij een fractuur, infecties van huid, subcutis of vaten, maar wordt
een radiculair syndroom, wervelkanaalstenose ook gezien bij diepveneuze trombose. Eenzijdig
of acute arteriële afsluiting. Bij perifeer arterieel oedeem, stasedermatitis, ronde ulcera en trofische
vaatlijden is de loopafstand in meters een veelge- stoornissen suggereren ernstig diepveneus lijden.
bruikte maat voor de ernst. Bij gewrichtsklachten
is het uitvragen van de functionele belemmering
(huishouden, werk) essentieel voor het verdere 52.8.2 Inspectie benen
beleid.
Een afwijkende stand of lengte van een been past
bij ernstige orthopedische problematiek: bij epify-
52.7.6 Begeleidende klachten siolyse van de heupkop wijst de voet van het aan-
gedane been vaak ook meer naar buiten dan die
Uit differentieeldiagnostisch oogpunt nemen de van het niet-aangedane lidmaat. Verder is het aan-
hypothesetoetsende vragen over begeleidende gedane been ook iets korter dan het andere been,
833 52
. Figuur 52.2 Palpatie van de arteria femoralis [28]. . Figuur 52.3 Palpatie van de arteria poplitea [28].
. Figuur 52.4 Palpatie van de arteria dorsalis pedis [28]. . Figuur 52.5 Palpatie van de arteria tibialis posterior [28].
wat tevens gezien wordt bij heupfracturen (exoro- zijn hoorbaar als een geruis (souffle). Alleen grote
tatie en verkorting). vaten produceren een hoorbaar geruis wanneer zij
vernauwd zijn. Het horen van een iliacale, femo-
rale of popliteale souffle is een sterke aanwijzing
52.8.3 Mobiliteit voor PAV [28].
Het is van belang bij patiënten die pijn in het been Palpatie
hebben, een indruk te krijgen van hun mobiliteit. Op bepaalde plaatsen van de benen kunnen pulsa-
Hoe staat de patiënt op uit de stoel? Loopt hij/zij ties van de slagaders gepalpeerd worden: (a) femo-
mank? Is er sprake van een klapvoet of valt juist op ralis (. fig. 52.2), (b) poplitea (minder betrouwbaar)
dat de patiënt helemaal geen mobiliteitsproblemen (. fig. 52.3), (c) dorsalis pedis (. fig. 52.4) en (d)
heeft? Orthopedische problematiek zal meestal tibialis posterior (. fig. 52.5). De pulsaties kunnen
mobiliteitsproblemen geven. afwezig (graad 0), verminderd (graad 1) of normaal
(graad 2) zijn [9]. Het niet-voelbaar zijn verhoogt
de kans op PAV sterk [27]. Overigens zijn bij enkele
52.8.4 Perifere arteriën procenten van de gezonde mensen de voetarteriën
eveneens niet te voelen [28].
Auscultatie Bij tekenen van een acute arteriële afsluiting
Bij atherosclerotische vernauwingen treden wer- moet de radialispols gepalpeerd worden in ver-
velingen in de bloedstroom op. Deze wervelingen band met mogelijk boezemfibrilleren.
52.8.5 Onderzoek gewrichten en Reflexen

spieren De kniepeesreflex kan verlaagd zijn bij prikkeling
van de wortel L4, de achillespeesreflex bij prikke-
Palpatie op specifieke plekken door simpel druk ling van de wortel S1. Compressie van de wortel
uit te oefenen kan al veel informatie opleveren van L5 leidt niet tot verlaagde reflexen. Een patho-
over de precieze oorzaak van de pijn. Een voor- logische voetzoolreflex wijst op een centrale laesie
beeld is de palpatie van de kuit bij vermoeden van het centraal zenuwstelsel [13].
van een zweepslag: daarbij wordt op de overgang
gastrocnemius-soleus een delle gevoeld die druk-
pijnlijk is. Bij vermoeden van een gewrichts- of 52.8.7 Specifieke tests
botprobleem zal drukpijn ter plaatse indicatief
zijn en palpeert men tegelijkertijd de omliggende z Capillary refill
structuren (ligamenten, pezen, spieren, kapsel). Door druk uit te oefenen op de nagel van de grote
Zie voor het onderzoek van de gewrichten 7 H. 47 teen, wordt het onderliggende nagelbed wit van
Enkelklachten, 7 H. 48 Gewrichtsklachten, 7 H. 50 kleur. Normaal keert na loslaten de rode kleur
Knieklachten en 7 H. 56 Voetklachten. van het nagelbed na enkele seconden terug. Bij
vernauwde arteriën zal de terugkeer van deze
rode kleur veel langer duren en dus indicatief zijn
52.8.6 Neurologisch onderzoek voor perifeer arterieel vaatlijden (PAV). Als grens-
waarde wordt aangehouden dat na 5 seconden
Neurologisch onderzoek bij pijn in het been is druk de rode kleur binnen 5 seconden terug moet
vooral belangrijk bij verdenking op een lumbora- zijn. De waarde van de capillary refill blijkt zeer
diculair syndroom en neuropathie. De arts laat de beperkt te zijn [28].
patiënt eerst precies aanwijzen waar de pijn zit en
eventueel naartoe uitstraalt en gaat daarbij na of z Teken van Homan
dit bij een kenmerkend dermatomaal patroon past Bij het vermoeden van een trombose van de kuit,
of meer past bij een regionale neuropathie. Verder kan bij dorsoflexie van de voet pijn optreden in de
52 dient het neurologisch onderzoek te bestaan uit kuit. Dit wordt het teken van Homan genoemd.
onderzoek van motoriek, sensibiliteit en reflexen
en voert men specifieke functietests uit (zie z Proef van Lasègue
hierna). De arts tilt het gestrekte been op. Hierdoor wordt
aan de nervus ischiadicus en de bijbehorende
Motoriek zenuwwortels getrokken. Vanaf een bepaalde hoek
Vermindering van spierkracht (paresen) test van optillen van het gestrekte been kan de patiënt
men door de verschillende spiergroepen actief te uitstralende pijn in dit been gewaarworden in het
laten aanspannen en links en rechts met elkaar te betreffende dermatoom, meestal tot onder de knie.
vergelijken. Dit maakt verder heffen zeer onaangenaam.
De proef van Lasègue is positief bij een wortel-
Sensibiliteit beknelling en bijvoorbeeld bij een wervelkanaal-
Bij het onderzoeken van de sensibiliteit, zowel stenose. Recent onderzoek naar de waarde van de
de gnostische als vitale, wordt ook gekeken naar Lasègue levert een sterk tegenvallende sensitiviteit
de dermatomen. Specifiek bij het vermoeden op en specificiteit op (64 resp. 57 %), hetgeen grote
neuropathische pijnklachten, zoals bij diabetische twijfels oproept over de toegevoegde waarde.
neuropathie, wordt geadviseerd de sensibiliteit te De proef van Lasègue kan nog uitgebreid wor-
testen door middel van de kop-puntdiscriminatie, den naar de Proef van Bragard, waarbij de voet
de aanrakingszin met een watje en de vibratiezin in dorsaalflexie wordt gebracht bij heffen van het
met een stemvork van 128 Hz [30]. been tot vlak onder het niveau waar bij de Lasègue
835 52
. Tabel 52.5 Keuze van aanvullend onderzoek per vermoedelijke diagnose.
vermoedelijke diagnose eenvoudig aanvullend onderzoek complex aanvullend onderzoek
DVT D-dimeer
echo-duplex
PAV enkel-armindex DSA
bloedglucose, lipiden MRA
wervelkanaalstenose MRI
CT
varices echo-duplex
gewrichts- of botpathologie röntgen CT
MRI (weke delen, ligamenten)
pijn optreedt; dit geeft extra rekking van de aange- kans op blijvende schade [13]. Een fractuur na
dane wortel. minimaal trauma wijst op ernstige botafwijkingen.
Standsafwijking na trauma is een fractuurteken.
z Meten kuitomvang Verkorting van het been wordt gezien bij epifysio-
Bij het vermoeden op DVT meet men de kuitom- lyse van de heupkop en bij een collumfractuur.
vang. Een verschil in maximale kuitomvang van
meer dan 3 cm kan, samen met andere risicofac-
Alarmsignalen bij pijn in het been
toren op DVT, een belangrijke aanwijzing zijn [6].
Anamnese
4 kuitpijn en dyspneu
52.8.8 Alarmsignalen (zie kader 4 acute mictiestoornis
Alarmsignalen bij pijn in het 4 fractuur na minimaal trauma
been) 4 koorts en koude rilling
Alarmsignalen bij beenpijn zijn klachten of bevin-
4 wit been
dingen waarbij (chirurgisch) ingrijpen op korte
4 rood been en koorts
termijn noodzakelijk is om ernstig blijvend let-
4 anesthesie rijbroekgebied
sel te voorkomen of waarbij de gevolgen van een
4 parese
afwachtende houding potentieel levensbedrei-
4 verkorting been
gend zijn. Hevige pijn in het been met witte huid-
4 standsafwijking na trauma
verkleuring en afwezige pulsaties passen bij een
acute arteriële occlusie. De patiënt dient zo spoe-
dig mogelijk behandeld te worden om ischemi-
sche schade te voorkomen. Pijn in de (gezwollen, 52.9 etekenis van eenvoudig
B
rode) kuit in combinatie met dyspneu wijst op aanvullend onderzoek
een mogelijk fatale longembolie. Spoedindica-
ties voor neurochirurgisch ingrijpen zijn (a) het Zie . tab. 52.5.
cauda-equinasyndroom: wanneer bij uitstralende
pijn in het been mictiestoornissen (retentie of
incontinentie) en/of anesthesie in het rijbroekge- 52.9.1 Bloedonderzoek
bied optreden, en (b) motorische uitval aan een
of beide benen (ernstige paresen). Hoe langer de Binnen enkele uren na de vorming van een
druk op de wortels blijft bestaan, hoe groter de stolsel, zoals bij diepveneuze trombose (DVT),
vindt afbraak van de fibrineketens plaats, waar- 52.9.3 Enkel-armindex

bij D-dimeerfragmenten in de bloedsomloop
komen. Een D-dimeerbepaling kan aangevraagd Als anamnese en lichamelijk onderzoek aanwijzin-
worden als er een sterk vermoeden, zowel anam- gen geven voor perifeer arterieel vaatlijden, is het
nestisch als bij lichamelijk onderzoek, is van verrichten van een enkel-armindex [1] noodzake-
DVT. Een D-dimeerbepaling waarvan de waarde lijk. Daarbij wordt de bloeddruk aan beide enkels
lager is dan de afkapwaarde van de test, maakt gemeten met een dopplerapparaat (. fig. 52.6) en
een DVT onwaarschijnlijk. Een waarde boven aan één arm met de bloeddrukmeter; deze waar-
het afkappunt kan wijzen op een DVT, maar den worden met elkaar vergeleken. Voor een
wordt ook gevonden bij maligniteiten of bij- betrouwbare interpretatie wordt aanbevolen alle
voorbeeld in de zwangerschap [6]. De uitkom- metingen drie keer te verrichten [1]. De interpre-
sten van de eerstelijnsbeslisregel diepveneuze tatie van de enkel-armindex is als volgt [1]:
trombose, weergegeven in de NHG-standaard 4 perifeer arterieel vaatlijden is vrijwel zeker
van 2015 geven dan richting aan het stellen van (kans >95 %) bij een eenmalige enkel-armin-
de indicatie voor het verrichten van een aanvul- dex kleiner dan 0,8 (óf bij een gemiddelde van
lende echo [6]. Zie het 7 H. 51 Oedeem, voeten. drie bepalingen kleiner dan 0,9);
Om het geheel aan risicofactoren voor peri- 4 perifeer arterieel vaatlijden is vrijwel uitgeslo-
feer arterieel vaatlijden vast te leggen, worden het ten (kans <1 %) bij een eenmalige
gehele vetspectrum en de nuchtere glucosespie- enkel-armindex groter dan 1,1 of bij een
gel bepaald in het bloed. Bij het vermoeden van gemiddelde van drie bepalingen groter dan 1,0;
neuropathische pijnklachten zullen eveneens het 4 bij een gemiddelde enkel-armindex van 0,9 tot
serumglucosegehalte en vitaminen (B1, B6, B12) en met 1,0 kan de diagnose perifeer arterieel
moeten worden bepaald. vaatlijden niet met zekerheid worden gesteld.
52.9.2 Echografie 52.9.4 Röntgendiagnostiek
52 Voor het vaststellen van een diepveneuze trom- Eenvoudige röntgendiagnostiek van gewrichten of
bose is een echografie van de beenvenen het eerst botten kan als diagnosticum gebruikt worden bij
aangewezen diagnosticum. Deze kan ook uit- het vermoeden van fracturen, artrose, reumatoïde
sluitsel geven in het geval van een geruptureerde artritis, osteomyelitis of bottumoren.
baker-cyste. Bij varices is in de meeste gevallen
aanvullende diagnostiek niet nodig. Bij vermoe-
den van ernstige veneuze insufficiëntie kan men 52.10 etekenis van complex
B
een echodoppler of duplexonderzoek laten ver- aanvullend onderzoek
richten. Het duplexonderzoek is een combina-
tie van echografie en pulsed doppler [31]. Met MRI/CT
52.10.1
behulp van duplex wordt een beeld gemaakt
waarin informatie over zowel de anatomie van Om aan te tonen of er een vernauwing of patholo-
het veneuze systeem als de flow in dit systeem gie van het wervelkanaal in het spel is, worden met
wordt gegeven. Klepinsufficiëntie kan zo worden CT-scan of MRI dwarse doorsneden van de len-
opgespoord. denwervels gemaakt. Bij een wervelkanaalstenose
kan men dan met een MRI een verdikking van
wervelbot of van het ligamentum flavum zien die
ten koste gaat van het wervelkanaal (. fig. 52.7).
52.11 · D
ankwoord
837 52
. Figuur 52.6 Het meten van de bloeddruk met een dop-

plerapparaat aan de a. tibialis posterior voor bepaling van
de enkel-armindex [13, 32].
. Figuur 52.7 MRI van een lumbale kanaalstenose met

Een uitpuiling van een discus intervertebralis met
discusuitpuilingen op niveau L4–L5, maar ook van L3–L4 en
druk op een zenuwwortel komt ook aan het licht L2–L3. (Bron: Patiënteninformatie Slotervaartziekenhuis)
met een MRI. Op CT-scans is de durale zak met
het ruggenmerg niet als zodanig zichtbaar, al is bestaat. Hierop baseert de vaatchirurg of de inter-
vaak wel duidelijk dat er binnen het vernauwde ventieradioloog de beslissing voor het aanleggen
kanaal weinig ruimte voor is overgebleven. Een van een bypass respectievelijk het plaatsen van een
CT-scan is vooral geschikt om het bot zelf af te stent (. fig. 52.8).
beelden en is meer aangewezen bij vermoeden van
bijvoorbeeld maligniteiten.
52.11 Dankwoord
CT-angiografie en MRA
52.10.2 Speciale dank verschuldigd voor het leveren van
beeldmateriaal:
Een MRA, magnetic resonance angiography, is Prof. dr. J.A. Rauwerda, vaatchirurg VUmc
een MRI waarbij de bloedvaten in beeld worden Amsterdam
gebracht. In het geval van perifeer arterieel vaatlij- Dr. R. Willemse, neurochirurg VUmc/AMC
den kan een MRA vaatstenosen in beeld brengen. Amsterdam
Een MRA heeft een vergelijkbare specificiteit en Prof. dr. C. Dirven, neurochirurg Erasmus
sensitiviteit voor het diagnosticeren van vaatsteno- Medisch centrum Rotterdam
sen als CT-angiografie: beide ruim boven de 90 %. Dr. A.H. Mudde, internist Slingerland Zieken-
huis Doetinchem
Michiel van Damme, 7 www.michielvandamme.
Digitale subtractieangiografie
52.10.3 be
(DSA)
Angiografie met röntgencontrast wordt beschouwd
als de gouden standaard voor het vaststellen
van stenosen in de bloedvaten zoals dat bij PAV
. Figuur 52.8 Angiografie beenarteriën voor en na plaatsen stents. De afbeelding links toont uitgebreide atheroscleroti-
sche plaques.
Literatuur 8 Ross R. Atherosclerosis – an inflammatory disease.

NEJM. 1999;340:115–26.
9 Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al. Inter-society
52 1 Bartelink MEL, Elsman BHP, Oostindjer A, et al. NHG- consensus for the management of peripheral arterial
standaard Perifeer arterieel vaatlijden. 2e herziening. disease (TASK II). J Vasc Surg. 2007;45(1 Suppl):S5–67.
Huisarts Wet. 2014;57:81. 10 Hoogenraad TU, Mastenbroek GGA. Reedt Dortland
2 Okkes IM, Oskam, SK, Boven K van, Lamberts H. Data uit RWH van. Richtlijnen: Klinisch denken en beslissen
het Transitieproject (1985–2003). 2005. 7 www.transhis. in de praktijk. Een verpleegster met pijn in de rug
nl. uitstralend in beide benen. Ned Tijdschr Geneeskd.
3 Wittens CHA, Roos KP de, Broek ThAA van den, Zelm RT 1998;142:1137–42.
van. Richtlijn Diagnostiek en behandeling varices. Ned 11 Bartels RHMA, Frenken CWGM. Klinische les: lum-
Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B71. bale spinale stenose. Ned Tijdschr Geneeskd.
4 Walma EP, Eekhof JAH, Nikkels J, et al. NHG-standaard 1993;137:529–32.
Varices. 2e herziening. 2009. 7 www.nhg.org/ 12 O’Duffy JD. Spinal stenosis: development of the lesion,
NHG-standaarden. clinical classification and presentation. In: Frymoyer JW,
5 AMC. Transmuraal protocol diagnostiek en behandeling redacteur. The adult spine: principles and practice. New
DVT, AMC, 2000. 7 www.amc.nl/upload/teksten/trom- York: Raven Press; 1997.
bose.pdf. 13 Mens JMA, Chavannes AW, Koes BW, et al. NHG-
6 NHG-werkgroep Diepe veneuze trombose en longem- standaard Lumbosacraal radiculair syndroom. 1e
bolie. NHG-Standaard Diepe veneuze trombose en herziening. 2005. 7 www.nhg.org/NHG-standaarden.
longembolie. 1e herziening. 2015. 7 www.nhg.org/ 14 Warmerdam JMB van, Dijk GW van, Vandertop WP.
NHG-standaarden. Klinische les: Pijn in de benen en progressieve neuro-
7 Kuipers S. Air travel and venous thrombosis, results logische uitval: gekluisterd-ruggenmergsyndroom bij
of the WRIGHT study – part I: Epidemiology. Thesis. volwassenen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:137–43.
University Medical Center (LUMC), Department Clinical 15 Rutkove SB, Shefner JM, Dashe JF. Overview of poly-
Epidemiology: Leiden; 2009. neuropathy. (7 www.uptodate.com, topic last updated
May 2014.) Geraadpleegd op: 26 oktober 2015.
Literatuur
839 52
16 Eekhof JAH. Knuistingh Neven A, Opstelten W, redac-
teuren. Kleine kwalen in de huisartspraktijk. Houten:
Springer media; 2014.
17 Boot P, Eekhof JAH. Knuistingh Neven A. Restless
legs-syndroom. Kleine kwalen. Huisarts Wet.
2003;46:573–5.
18 NHG-werkgroep Slaapproblemen en slaapmiddelen.
NHG-standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen. 2e
herziening. 2014. 7 www.nhg.org/NHG-standaarden.
19 7 www.fk.cvz.nl/bacterielehuidinfecties. Geraadpleegd
26 oktober 2015.
20 7 www.huidziekten.nl/richtlijnen/erysipelas.htm.
Geraadpleegd 26 oktober 2015.
21 Peter WFH, Jansen MJ, Bloo H, et al. KNGF-richtlijn
Artrose heup-knie. Versie 2010. 7 www.kngfrichtlijnen.
nl.
22 7 www.reumatoideartritis.nl.
23 Barten-Ligthart WCM, Streefkerk JG. Richtlijnen: Kleine
kwalen in de huisartsgeneeskunde; groeipijn bij kinde-
ren. Ned Tijdschr Geneeskd. 1994;138:1062–5.
24 Warmink HH, Visser JD. Klinische les: het mank lopend
kind. Ned Tijdschr Geneeskd. 1988;132:1644–7.
25 7 www.kinderorthopedie.nl/content/kinderorthopedie/
perthes.asp.
26 7 www.kinderkanker.nl/tumor/bottumor_mid.htm.
Geraadpleegd 26 oktober 2015.
Uitgeverij Coutinho; 1998.
28 Jongh TOH de, redacteur. Fysische diagnostiek. 2e druk.
29 Keeman JN, Schadé E. Spoedeisende hulp in de huisart-
spraktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2008.
30 Dam PS van, Valk GD, Bakker K. Diabetic peripheral
neuropathy: international guidelines for prevention,
diagnosis, and treatment. Ned Tijdschr Geneeskd.
2000;144:418–21.
31 Neglen P, Raju S. Ambulatory venous pressure revisited.
J Vasc Surg. 2000;31:1206–13.
32 Mudde AH. Vaatdiagnostiek bij diabetes mellitus.
Diabetes Specialist. 2007;6(22):7–9.
841 53
Rugpijn, lage
Samenvatting
Lage rugpijn komt in de algemene bevolking zeer veel voor, heeft meestal geen
specifieke oorzaak en herstelt vaak weer binnen enkele weken. Een klein aantal
mensen heeft langdurige pijnklachten, ervaart frequent recidieven en heeft
langdurig functionele beperkingen. Deze kleine groep genereert hoge kosten,
vooral door langdurig ziekteverzuim en blijvende arbeidsongeschiktheid. De
diagnostiek van lage rugpijn is een alledaagse bezigheid voor de arts. Het is de
diagnostische uitdaging om het kaf van het koren te scheiden. Enerzijds moet
de arts specifieke oorzaken detecteren, anderzijds moet hij bij aspecifieke lage
rugpijn alert zijn op dreigende chroniciteit en disfunctioneren. Meestal vol-
staan een goede anamnese en zorgvuldig lichamelijk onderzoek. Het doen van
aanvullend of specialistisch onderzoek is voornamelijk aangewezen wanneer er
aanwijzingen zijn voor een specifieke oorzaak van de rugpijn.

53.4.1 Aspecifieke lage rugpijn – 844
53.4.2 Lumbosacraal radiculair syndroom – 845
53.4.3 Maligniteit – 846
53.4.4 Ziekte van Bechterew – 846
53.4.5 Osteoporotische inzakkingsfractuur – 847
53.4.6 Spondylolysis en spondylolisthesis – 847


53.7.1 Diagnostische vragen – 848
53.7.2 Vragen naar ernst en chroniciteit – 849

53.8.1 Beoordeling looppatroon – 850
53.8.2 Inspectie bekken en wervelkolom bij staande patiënt – 850
53.8.4 Provocatieproeven – 850
53.8.5 Verder lichamelijk onderzoek – 850

53.9.1 BSE – 851
53.9.2 HLA-B27 – 852

53.10.1 CT-scan – 852
53.10.2 MRI-scan – 852
53.10.3 Isotopenonderzoek/botscan – 853
53.10.4 Discografie – 853
Literatuur – 853
843 53
dvak2016 voor de video bij dit hoofdstuk Mate van bewijskracht
53.1 Inleiding aantal belangrijke diagnostische stappen, is
aangegeven.
Lage rugpijn wordt gedefinieerd als pijn gelokali-
seerd in het gebied tussen de schouderbladen en
de bilplooien. Pijn in de lendenen valt buiten de
definitie [1]. Er zijn vele viscerale aandoeningen
en aandoeningen van de huid die pijn in de rug
kunnen veroorzaken, zoals herpes zoster, maar in
het kader van dit hoofdstuk zullen deze aandoe-
ningen buiten beschouwing worden gelaten. Ook
de ziekte van Scheuermann, waarbij een groei-
stoornis in de adolescentie leidt tot kyfose van de
thoracale wervelkolom, wordt hier niet bespro-
ken, omdat deze aandoening in beginsel niet tot
rugpijn leidt [2, 3]. In de dagelijkse praktijk wordt
populatie.
vooral rugpijn gezien waarbij geen specifieke oor-
zaak kan worden aangetoond. Dit wordt ook wel
lumbago genoemd of aspecifieke lage rugpijn.
Van spit spreekt men in de volksmond wanneer
de rugpijn acuut ontstaat. Ook het lumbosacraal 53.2 De klacht in de bevolking
radiculair syndroom wordt in de praktijk vaak
gezien. Hierbij is er sprake van uitstralende pijn In de algemene bevolking komt lage rugpijn vaak
tot voorbij de knie, meestal ten gevolge van een voor, maar de beschikbare gegevens over inci-
uitpuilende tussenwervelschijf (hernia nuclei dentie en prevalentie zijn niet eenduidig. Dit is
pulposi). In de volksmond heet dit ook wel hernia grotendeels te wijten aan het gebruik van niet-
of ischias. eensluidende definities.
Binnen het medisch circuit zien vooral huis- In de Tweede Nationale Studie meldde 19,6 %
artsen, sociaal-geneeskundigen, pijnspecialisten, van de mensen in de voorafgaande 2 weken rug-
neurologen en orthopeden patiënten met lage pijn te hebben gehad. Daarnaast zei 10,4 % dat ze
rugpijn. Het diagnostisch handelen bij rugpijn chronisch ernstige rugklachten hadden, mannen
heeft twee belangrijke doelen. In de eerste plaats 9,5 % en vrouwen 11,1 % [4]. In de Verenigde
is het belangrijk om specifieke oorzaken van Staten vond men in de open bevolking een jaar-
lage rugpijn te onderkennen, omdat deze veelal lijkse incidentie van 5 % en een prevalentie van
een andere behandeling vragen dan aspecifieke 15–20 %; 60–90 % van de mensen herinnerde
lage rugpijn. Een tweede belangrijk doel van het zich gedurende het leven wel eens een periode
diagnostisch handelen is om bij aspecifieke lage met lage rugpijn te hebben gehad [5]. Uit open
rugpijn tijdig te onderkennen wanneer de klach- populatieonderzoek in Groot-Brittannië is geble-
ten een chronisch karakter krijgen, en in welke ken dat binnen de tijdsspanne van 1 maand zelfs
mate psychosociale factoren een rol spelen in het 35–37 % van de volwassenen enige mate van
klachtenpatroon, omdat hier een actievere aanpak rugpijn ervaart [6]. In Nederland rapporteerde
geïndiceerd is. 50–60 % van alle volwassenen in de open popu-
latie wel eens lage rugpijn te hebben gehad, van
wie 40–60 % recidiverend [7]. Een recente review
844 Hoofdstuk 53 · Rugpijn, lage
concludeert dat wereldwijd de puntprevalentie waren in dit kader diagnosen waaraan patiën-
van rugpijn 12 % is en de eenmaandsprevalentie ten dachten. Ook de behoefte aan pijnstilling of
23 % [8]. De ernst van rugpijn kan variëren van ‘spierverslappers’ waren redenen om de huisarts
mild tot ondraaglijk, en vooral voor patiënten te raadplegen, naast onzekerheid over hoe men
met recidiverende of chronische rugpijn kan de met de rugpijn moest omgaan, of welke activi-
invloed op het dagelijks leven aanzienlijk zijn. Bij teiten verricht mochten worden. Soms was een
het ontstaan van klachten herkennen patiënten concrete wens voor een doorverwijzing naar een
vaak zelf een oorzakelijk moment, zoals overbe- fysiotherapeut of medisch specialist de reden om
lasting, stress of een onverwachte draai. De meeste naar de huisarts te gaan [14]. Een meerderheid van
mensen zoeken geen medische hulp, maar wach- de patiënten met rugpijn consulteert de huisarts
ten spontane genezing af. Uit Nederlands onder- eenmalig [15, 16]. Slechts 1–4 % van hen wordt
zoek blijkt dat slechts één op de vijf mensen die gezien door een specialist, meestal de orthopeed of
ooit rugpijn hebben gehad hiervoor de huisarts de neuroloog [11, 13]. Veelal is er dan sprake van
bezocht had [8]. Toch leidt lage rugpijn tot hoge chronische klachten met disfunctioneren. Spoed-
kosten voor de maatschappij aangezien het in de verwijzingen zijn zeldzaam.
westerse wereld de belangrijkste oorzaak is voor
verlies van arbeidsproductiviteit [9]. In Nederland
werden de totale kosten (arbeidsverzuim + medi- 53.4 athofysiologie en differentiële
P
sche kosten) in verband met rugpijn in 1991 diagnose
geschat op 9,3 miljard gulden [10].
De pathofysiologie van lage rugpijn is meestal
onduidelijk. Men spreekt dan van aspecifieke lage
D rugpijn. De meest voorkomende specifieke oorza-
dokter ken worden hieronder besproken (zie . tab. 53.1).
Huidaandoeningen en viscerale aandoeningen
De incidentie van de diagnose lage rugpijn is in moeten bij rugpijn soms in de differentiële diagnose
de Nederlandse huisartsenpraktijk 36–40 per worden opgenomen, maar worden hier niet bespro-
1.000 patiënten per jaar; dat wil zeggen dat de ken. Ook zeer zeldzame oorzaken zoals infecties
huisarts gemiddeld 1 à 2 nieuwe gevallen per van de wervelkolom worden niet besproken.
53 week ziet [4, 11, 12]. Voor de contactreden lage
rugpijn zonder uitstraling (L03) is de totale inci-
dentie 45 en voor de contactreden lage rugpijn 53.4.1 Aspecifieke lage rugpijn
met uitstraling (inclusief hernia) (L86) is dat 2
(zie . fig. 53.1) [11]. De geslachtsverdeling tus- Aspecifieke lage rugpijn wordt ook wel lumbago
sen mannen en vrouwen is ongeveer gelijk [4, genoemd. Wanneer het ontstaansmoment acuut is,
11, 12]. Lage rugpijn wordt het meest gezien in heet het in de volksmond ‘spit’. De pathofysiologie
de leeftijdscategorie van 25–64 jaar. Op de kin- van aspecifieke lage rugpijn is niet opgehelderd.
derleeftijd ligt de incidentie veel lager. De meeste Ondanks vele pogingen is er nog geen eendui-
patiënten met rugpijn die een huisarts raadple- dige classificatie voorhanden [17]. Waarschijnlijk
gen, komen daarvoor naar het spreekuur; slechts is de rugpijn vooral mechanisch van aard; dat wil
in 6 % van de gevallen wordt een visite aan huis zeggen dat de pijn veroorzaakt wordt door over-
afgelegd [13]. belasting van pijngevoelige structuren in en rond
Kwantitatieve gegevens over de hulpvragen de wervelkolom, zoals intervertebrale disci, facet-
waarmee patiënten een arts raadplegen, zijn in gewrichten, botten, spieren, pezen of zenuwen (zie
Nederland niet voorhanden. Bezorgdheid over de . fig. 53.2).
oorzaak van de pijn bleek in kwalitatief onderzoek Mogelijk is er ook een vasculaire oorsprong,
in de huisartsenpraktijk een van de belangrijk- maar opgehelderd is dat niet [18]. In de prak-
ste beweegredenen. Met name ‘ischias’ en ‘hernia’ tijk van alledag wordt desondanks een scala aan
845 53
verklarende diagnosen gehanteerd. Voor de mannen vrouwen

80
meeste ervan ontbreekt gedegen wetenschappe-
74
lijke onderbouwing, en diagnosen zoals SI-blok- 70
65
61
kade (blokkade van het sacro-iliacaal gewricht),
58
57
60
54
discusinstabiliteit (wisselende uitpuiling van de
51
48
50
discus intervertebralis), crista iliaca-syndroom
45
44
38
en facetgewrichtsproblematiek hebben weinig 40
32
diagnostische of therapeutische betekenis [1, 19].
30
Hetzelfde geldt voor andere vermeende oorzaken,
zoals stress, milde houdingsafwijkingen [20] en 20
platvoeten [21], waarvan een causale relatie met 10
6
6
rugpijn nooit is aangetoond.
2
0
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal
leeftijdsgroep >
53.4.2 Lumbosacraal radiculair
syndroom . Figuur 53.1 Incidentie van de klacht lage rugpijn zon-
der of met uitstraling (contactredenen L03 en L86) aan het
begin van een episode in de huisartsenpraktijk, per 1.000
Het lumbosacraal radiculair syndroom (LRS) is patiënten per jaar [11].
een klinische symptoomdiagnose, die verschil-
lende onderliggende oorzaken kan hebben. Het . Tabel 53.1 Diagnostisch schema lage rugpijn.
beeld presenteert zich als rugpijn in combinatie
met uitstralende pijn in één been tot voorbij de aspecifieke
knie, de zogenoemde ischialgie. De pijn in het lage rugpijn v
been is meestal heviger dan de rugpijn en verer- lumbosacraal HNP v

gert bij drukverhogende momenten zoals hoesten, radiculair
kanaalstenose/ s
niezen en persen. Daarnaast kunnen sensibiliteits- syndroom
lateraalstenose
veranderingen optreden in het aangedane huid-
caudasyndroom z
segment in de vorm van hypesthesie of paresthesie
of motorische stoornissen waardoor een klapvoet anatomische osteoporotische s
ontstaat, met een onvermogen tot dorsale flexie afwijkingen inzakkingsfractuur
van de voet [22]. maligniteit s

Het LRS wordt in meer dan 90 % van de spondylolisthesis z
gevallen veroorzaakt door een uitpuilende discus ziekte van Bechterew z
intervertebralis, die een van de uittredende ruggen-
mergswortels beknelt [23]. Het wordt ook wel hernia v = vaak oorzaak van deze diagnose bij de klacht
nuclei pulposi (HNP) of kortweg hernia genoemd. lage rugpijn in de huisartsenpraktijk.
Andere oorzaken van het LRS zijn een vernau- s = soms.
wing van het wervelkanaal (wervelkanaalstenose) z = zelden.
of het zenuwwortelkanaal (laterale stenose). Deze cursief gezette diagnosen dienen in elk geval te
worden uitgesloten.
afwijkingen komen vooral boven het 50e levens-
jaar voor ten gevolge van degeneratieve verande-
ringen. Zij kunnen zich behalve als een LRS ook tiestoornissen en gevoelloosheid in het rijbroekge-
presenteren als neurogene claudicatio intermit- bied. Dit vraagt direct operatief ingrijpen.
tens. Bij het caudasyndroom raakt de cauda equina Als zeldzame oorzaken van het LRS kun-
met uittredende wortels distaal van het niveau L1 nen nog goedaardige en kwaadaardige tumoren
bekneld. Hierdoor ontstaan mictie- en/of defeca- genoemd worden, en ontsteking van de zenuw-
m. sternocleidomastoideus m. splenius
spina C7
m. trapezius m. levator scapulae
acromion m. rhomboideus minor
spina scapulae m. supraspinatus
m. rhomboideus major
m. deltoideus
fasciae
m. teres minor
m. teres major
m. triceps brachii m. latissimus dorsi
spina Th 12
m. latissimus dorsi
m. serratus posterior inferior
m. obliquus externus
abdominus crista iliaca
fascia
thoracolumbalis
m. gluteus maximus
. Figuur 53.2 Spieren van de rug.
wortel (radiculitis) ten gevolge van diabetes melli- een maligniteit in de voorgeschiedenis heeft, is dat
tus of infecties, bijvoorbeeld de ziekte van Lyme en een reden om extra oplettend te zijn [10, 24]. Het
herpes zoster [23]. Precieze cijfers over incidentie gaat dan vooral om maligniteiten die bekend zijn
en prevalentie van deze oorzaken van het LRS zijn om hun metastasering in dit gebied, zoals prostaat-
niet bekend. en mammacarcinoom.
Ook de term ‘pseudoradiculair syndroom’
53 wordt nog wel gebruikt. Bedoeld wordt dan het
53.4.4 Ziekte van Bechterew
beeld van rugpijn met uitstraling in een been
zonder dat aanwijzingen worden gevonden voor
een echt radiculair syndroom. In feite betreft dit De ziekte van Bechterew of spondylitis ankylopoe-
meestal aspecifieke lage rugpijn met uitstraling. tica is een reumatische aandoening die wordt geas-
Het gebruik van de term ‘pseudoradiculair beeld’ socieerd met de serologische aanwezigheid van het
wordt daarom ontraden. eiwit HLA-B27 [25]. Deze aandoening ontstaat
meestal voor het 35e levensjaar en komt vaker voor
bij mannen dan bij vrouwen. De geschatte preva-
53.4.3 Maligniteit lentie in de eerste lijn is 3 per 1.000 patiënten met
lage rugpijn [26]. Chronische rugpijn, vooral ter
Een metastase of primaire tumor als oorzaak van plekke van de SI-gewrichten, verlies van de lum-
lage rugpijn is zeldzaam, maar de huisarts moet op bale lordose en verminderde lumbale mobiliteit
zijn hoede zijn wanneer een patiënt ouder is dan zijn de kernsymptomen. Typisch zijn de ochtend-
50 jaar en de klachten niet binnen 1 maand verbe- stijfheid en nachtelijke pijn waarvan de patiënt
teren met conservatieve therapie. Symptomen als wakker wordt, en die hem noodzaakt uit bed te
malaise, koorts, nachtelijke pijn of fors gewichts- gaan [27].
verlies zijn verdacht, en ook wanneer de patiënt
847 53
53.4.5 Osteoporotische vatieperiode van 5 jaar in ongeveer 3 % van
inzakkingsfractuur de gevallen [37]. Dit gebeurt meestal voor de
puberteit; slechts zelden is de afschuiving meer
Osteoporose komt vooral bij postmenopauzale dan 50 %. Indien een spondylolisthesis bij vol-
vrouwen vaak voor; vanaf de leeftijd van 50 jaar wassenen optreedt, betreft het vrijwel altijd
neemt de botdensiteit met gemiddeld 1 % per jaar sporters die een typische stressfractuur van de
af en heeft 20–30 % van de vrouwen een duidelijk pars interarticularis van L4 hebben opgelopen.
verminderde botdensiteit [28, 29]. Er is geen rela- Het klinisch beeld van een spondylolisthesis die
tie aangetoond tussen radiologische osteoporose klachten geeft, lijkt op dat van gewone lage rug-
en lage rugpijn [30]. Ten gevolge van voortschrij- pijn, veelal uitstralend in de benen. De proef
dende osteoporose kunnen inzakkingsfracturen van Lasègue is echter meestal negatief [38, 39].
van wervellichamen ontstaan die pijn en vermin- De kans op klachten neemt toe met de mate van
derde mobiliteit veroorzaken. In de open bevol- afglijding; een afglijding van meer dan een cen-
king heeft op de leeftijd van 85 jaar 25 % van de timeter is sterk gecorreleerd met ernstige klach-
vrouwen en 13 % van de mannen een of meer ten [40].
inzakkingsfracturen, het meest frequent op de
niveaus Th12 en L1 [31]. Er is een duidelijke rela-
tie aangetoond tussen het hebben van een of meer 53.5 Kansverdeling van de diagnosen
inzakkingsfracturen en lage rugpijn. In meer dan
de helft van de gevallen verloopt het proces van Van alle gevallen van lage rugpijn die aan de
fracturering echter symptoomloos [28, 32]. De Nederlandse huisarts worden aangeboden, is
veronderstelling is dat vooral bij een plotseling 80–90 % aspecifiek. De meest voorkomende spe-
hoogteverlies van een wervellichaam klachten cifieke oorzaak is het lumbosacraal radiculair
optreden. Er ontstaat dan acuut heftige lokale pijn syndroom (LRS); andere oorzaken worden slechts
rond de wervelkolom die weken tot maanden kan zelden gezien (. tab 53.2 en 53.3).
aanhouden. Met het stijgen van de leeftijd neemt de kans
op een ernstige specifieke afwijking, zoals een
maligniteit of een osteoporotische inzakkings-
53.4.6 Spondylolysis en fractuur, sterk toe. Bij vrouwen is de kans op een
spondylolisthesis osteoporotische inzakkingsfractuur groter dan bij
mannen, bij jonge mannen is de kans op de ziekte
Spondylolyse is een defect in het pars interarticu- van Bechterew groter.
laris van de wervelboog, meestal op het niveau L4
of L5. Dit kan aangeboren zijn of gedurende het
leven ontstaan. Een radiologische spondylolyse 53.6 etekenis van de
B
komt regelmatig voor bij mensen zonder rugpijn: voorgeschiedenis
op de leeftijd van 6 jaar bij 4 % van de populatie
zonder klachten, op volwassen leeftijd bij 6–7 %. 4 Bij patiënten met een maligniteit in de voorge-
In meer dan 80 % van de gevallen bestaat de afwij- schiedenis moet de huisarts extra bedacht zijn
king bilateraal [33– 36]. op mogelijke wervelmetastasen als oorzaak van
Wanneer er een afschuiving van het wer- de rugpijn.
vellichaam plaatsvindt, veelal na een trauma, 4 Bij osteoporose, bijvoorbeeld door langdurig
kunnen er wel klachten ontstaan. Dit wordt gebruik van corticosteroïden, kunnen wer-
spondylolisthesis genoemd (zie . f ig. 53.3 ). Pro- velfracturen optreden.
gressie van een lysis naar een listhesis treedt 4 Artritis, iridocyclitis of een inflammatoire dar-
waarschijnlijk niet vaak op; tijdens een obser- maandoening in de voorgeschiedenis moeten
Algemeen wordt ervan uitgegaan dat een goede

anamnese het belangrijkste diagnostische instru-
ment is om specifieke oorzaken op te sporen.
Daarnaast gebruikt de arts de anamnese, vooral
wanneer deze in de richting van aspecifieke lage
rugpijn wijst, om signalen te herkennen die indi-
catief zijn voor dreigende chroniciteit. Vaak wordt
daarvoor de term gele vlaggen gehanteerd.
De arts stelt allereerst een aantal oriënterende
vragen. Indien bij inventarisatie aanwijzingen wor-
den gevonden voor een specifieke oorzaak, wordt
een aantal aanvullende vragen gesteld.
Cijfers over de voorspellende waarde van
gecombineerde anamnestische bevindingen ont-
breken grotendeels, er is vooral onderzoek gedaan
naar de waarde van enkelvoudige anamnestische
bevindingen: over het algemeen hebben positieve
bevindingen een lage sensitiviteit en specifici-
teit [10]. Door de lage prevalentie van specifieke
oorzaken is de positief voorspellende waarde van
enkelvoudige vragen daarom uitgesproken laag
. Figuur 53.3 Spondylolisthesis graad I–II niveau L4–L5.
[10]. De belangrijkste voorspellers van respectie-
velijk fracturen en maligniteit zijn leeftijd, lang-
durig steroïdgebruik en trauma respectievelijk een
. Tabel 53.2 Kansverdeling van de diagnosen bij maligniteit in de anamnese [27].
de klacht lage rugpijn bij de huisarts.
diagnose percentages 53.7.1 Diagnostische vragen

53
aspecifieke lage rugpijn 80–90 [1, 13, 17]
Uitstralende pijn tot in de voet en
lumbosacraal radiculair 5–15 [17, 41]
paresthesieën van het onderbeen
syndroom
Dit zijn beide klassieke en veelvoorkomende
osteoporotische 1–4 [19]
inzakkingsfractuur
symptomen van het LRS, waarbij de uitstralende
pijn meestal de rugpijn overheerst. Uitstralende
maligniteit 0,7–2 [19]
pijn en paresthesieën worden echter in mildere
ziekte van Bechterew 0,3 [17, 19] mate ook gezien bij aspecifieke lage rugpijn. Uit-
spondylolisthesis 0–3 [19] stralende pijn bij provocaties als hoesten, niezen of
persen (intrathecale drukverhoging) is specifieker
voor een HNP als oorzaak van het LRS, maar kan
in de acute fase ook bij aspecifieke lage rugpijn
doen denken aan een spondyloartritis, zoals bij aanwezig zijn.
de ziekte van Bechterew. Indien sensibiliteitsverlies in het been aanwe-
4 Recidiverende periodes van aspecifieke lage zig is, is in meer dan de helft van de gevallen de
rugpijn in de voorgeschiedenis maken een diagnose LRS. Maar de sensibiliteit is bij het LRS
specifieke oorzaak minder waarschijnlijk. meestal niet gestoord [10, 42].
849 53
. Tabel 53.3 Einddiagnosen van de klacht lage rugpijn (L03 en L86) in de huisartsenpraktijk (a-priorikansen in
procenten per leeftijdsgroep) [11].
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+
lage rugpijn zonder uitstraling 60 57 73 72 74 67 58

spierpijn – 10 8 7 5 4 5
LRS – 3 3 7 7 7 6
verworven afwijking – 10 5 4 2 2 3
wervelkolom
artrose/spondylose wervelkolom – – – – 1 4 7
afwijkingen in de urinewegen – – 1 1 1 1 2
restgroep 40 20 10 9 10 15 19
Nachtelijke klachten 4 een overdreven pijnpresentatie;

Wanneer een jonge man ’s nachts uit bed gaat van- 4 ook inadequaat pijngedrag met de neiging om
wege de rugpijn, is dat verdacht voor de ziekte van alle pijn te vermijden is prognostisch ongun-
Bechterew [10]. stig [43–45].
Mictie- of defecatiestoornissen Daarnaast kunnen andere factoren bijdragen aan

Mictie- of defecatiestoornissen en gevoelloos- de ontwikkeling van chronische klachten, zoals
heid in het rijbroekgebied doen denken aan het langdurige stress, een sociale omgeving die ver-
caudasyndroom. mijdingsgedrag stimuleert, het bestaan van secun-
daire ziektewinst en een neiging tot depressiviteit
Gewichtsverlies [1, 46, 47]. Werkverzuim en een lage arbeidssatis-
Gewichtsverlies moet doen denken aan metasta- factie zijn eveneens ongunstige prognostische fac-
sen als mogelijke oorzaak van de rugpijn. toren waarvan de arts zich op de hoogte dient te
Verdere anamnestische gegevens hebben wei- stellen [43, 45].
nig of geen voorspellende diagnostische waarde.

B
53.7.2 Vragen naar ernst en chroniciteit onderzoek
Om bij aspecifieke lage rugpijn tijdig dreigende De arts verricht lichamelijk onderzoek om speci-
chroniciteit met disfunctioneren op het spoor te fieke oorzaken op het spoor te komen en de mate
komen, informeert de arts, zeker indien de pijn van functionele beperkingen vast te stellen [1].
langer dan 6 weken aanwezig is, naar eerdere epi- Slechts recidiverende aspecifieke lage rugpijn bij
sodes van rugpijn, pijnbeleving, en naar hinder en patiënten jonger dan 50 jaar wordt gezien als een
beperkingen ten gevolge van de pijn. Anamnesti- reden om van lichamelijk onderzoek af te zien
sche gegevens die voorspellend zijn voor langdu- [1]. Cijfers over sensitiviteit en specificiteit van
rige klachten met disfunctioneren zijn: het lichamelijk onderzoek zijn vooral bekend uit
4 eerdere episodes met chronische pijn; onderzoek in ziekenhuispopulaties. Vanuit de eer-
4 veel beperkingen bij een eerste presentatie; ste lijn zijn hierover weinig gegevens [14, 48].
4 overmatige reacties op pijn;
53.8.1 Beoordeling looppatroon te omzeilen door lichte knieflexie en extra dorsi-

flexie van de enkel, waardoor de nervus ischiadi-
Allereerst wordt het looppatroon beoordeeld. Dit cus toch gerekt wordt.
kan antalgisch zijn, dat wil zeggen: pijnvermij- De proef van Lasègue is beter in het uitsluiten
dend, of er kan een klapvoet worden geconstateerd van LRS, de gekruiste Lasègue in het aantonen
(LRS). ervan, maar van beide is de waarde zeer beperkt
[41].
Cijfers over de meerwaarde van andere provo-
53.8.2 Inspectie bekken en catieproeven zijn niet voorhanden, maar de proe-
wervelkolom bij staande patiënt ven volgens Bragard en Kemp en het teken van
Naffziger hebben in de eerste lijn waarschijnlijk
Bij de staande patiënt wordt de stand van het bek- geen meerwaarde. Afwijkende bevindingen kun-
ken en de wervelkolom bekeken. Hierbij kunnen nen bij een verdenking op het LRS de diagnose
grovere structurele afwijkingen zoals een scoliose wellicht waarschijnlijker maken (zie . tab 53.4)
of een beenlengteverschil worden vastgesteld. Er [10, 42].
is geen verband aangetoond tussen lage rugpijn en
milde afwijkingen bij het lichamelijk onderzoek.
Dit geldt onder andere voor een licht afwijkende 53.8.5 Verder lichamelijk onderzoek
stand van het bekken en de wervelkolom, zoals
een kyfose of een scoliose. Ook een beenlengtever- Tijdens het lichamelijk onderzoek let de arts op de
schil van minder dan 2 centimeter heeft geen kli- manier waarop de patiënt zich ontkleedt, en op de
nische betekenis [1, 20, 21] [C]. pijnpresentatie. Overdreven presentatie en uitge-
sproken pijngedrag tijdens het lichamelijk onder-
zoek kunnen wijzen in de richting van dreigende
53.8.3 Lokalisatie van de pijn chroniciteit.
De waarde van het lichamelijk onderzoek is
Vervolgens worden de lokalisatie van de pijn en door de lage prevalentie van specifieke oorza-
eventuele segmentale uitstraling beoordeeld. ken beperkt [27]. De huisarts evalueert dan ook
Daarna volgt het functieonderzoek: ante-, meestal combinaties van bevindingen, gespreid
53 retro- en lateroflexie van de lumbale wervelkolom over meerdere contacten. Dit lijkt tot een redelijke
waarbij ook de reactie van de patiënt wordt beoor- diagnostische accuratesse te leiden [27]. Alleen
deeld. Volledig normaal functieonderzoek maakt voor het aanwezig zijn van radiculopathie als oor-
specifieke diagnosen, zoals LRS en ziekte van zaak van een LRS bestaan gegevens over de waarde
Bechterew, onwaarschijnlijk. van gecombineerde bevindingen: wanneer de
huisarts de gegevens van de anamnese combineert,
komt hij bij verdenking op het LRS tot een diag-
53.8.4 Provocatieproeven nostische accuratesse van 80 %, waaraan het licha-
melijk onderzoek slechts 3 % toevoegt.
Voor de diverse provocatieproeven, zie ook Wanneer er na de anamnese verdenking is op
. tab 53.4. een specifieke oorzaak, zal het lichamelijk onder-
De proef van Lasègue is positief wanneer het zoek, afhankelijk van de verdenking, worden uit-
passief heffen van het gestrekte been gepaard gebreid met de volgende tests.
gaat met uitstralende pijn tot voorbij de knie in 4 Palpatie van de wervelkolom. Bij een spondy-
hetzelfde been. De proef van Lasègue is bijna lolisthesis kan een trapje gevoeld worden van
steeds afwijkend bij een aanwezige discusherni- de processus spinosi; hoe vaak is niet bekend.
atie, maar ook in geval van aspecifieke lage rug- Drukpijn op de sacro-iliacale gewrichten en
pijn is dat nogal eens het geval. Ook bij patiënten verminderde laterale beweeglijkheid van de
met stijve hamstrings kan pijn optreden. Dit is
851 53
. Tabel 53.4 Provocatieproeven bij verdenking op het LRS.
test sensitiviteit specificiteit uitvoering
proef van Lasègue hoog laag passief heffen van het gestrekte been luxeert uit-
stralende pijn langs de zijkant of achterkant van het
aangedane been; de hoek waaronder pijn ontstaat,
wordt aangegeven (‘Lasègue positief bij 30°’)
gekruiste proef van laag hoog passief heffen van het niet-aangedane been luxeert
Lasègue uitstralende pijn langs de zijkant of achterkant van
het aangedane been
teken van Naffziger ? ? druk op beide vv. jugulares veroorzaakt toename van
pijn in het aangedane been door verhoging van de
intraspinale liquordruk
proef van Bragard ? ? bij het passief heffen van het gestrekte been tot het
niveau waar de pijn geluxeerd wordt, veroorzaakt
dorsiflexie van de voet een toename van pijn
proef van Kemp ? ? in staande houding wordt de patiënt achterovergebo-
gen en vervolgens in de richting van de aangedane
zijde
wervelkolom zijn specifiek voor de ziekte van 53.9 etekenis van eenvoudig
B
Bechterew, maar weinig gevoelig [10]. aanvullend onderzoek
4 Onderzoek naar kloppijn van de processus spi-
nosi. De waarde van het vinden van kloppijn Aanvullend onderzoek is alleen zinvol wanneer bij
bij het lichamelijk onderzoek gericht op het anamnese en lichamelijk onderzoek aanwijzingen
detecteren van wervelmetastasen is ondui- worden gevonden voor een specifieke oorzaak.
delijk. Vooral negatieve bevindingen hebben
weinig betekenis.
4 Sensibiliteitsonderzoek van de onderste extre- 53.9.1 BSE
miteiten en onderzoek van de reflexen.
De bepaling van de bezinkingssnelheid van de ery-
trocyten (BSE) is vooral aangewezen wanneer de
Alarmsignalen
anamnese en het lichamelijk onderzoek een malig-
Bij lage rugpijn (rode vlaggen) [27]:
niteit of de ziekte van Bechterew doen vermoe-
4 maligniteit: rugpijn na 50e levensjaar
den; een normale BSE sluit deze diagnosen dan
voor de eerste maal, voorgeschiedenis
grotendeels uit. De BSE is in geval van een malig-
met maligniteit, verhoogde BSE,
niteit bij 80 % verhoogd, bij de ziekte van Bechte-
gewichtsverlies, nachtelijke pijn, pijn niet
rew bij 70 %. De specificiteit is in beide gevallen
vastzittend aan bewegen
beduidend lager [10, 49]. Ongericht aanvragen in
4 osteoporose: vrouw, > 60 jaar, thoracale
een eerstelijnspopulatie met een lage prevalentie
kyfose, langdurig corticosteroïdengebruik
van deze oorzaken zal dan ook frequent leiden tot
of osteoporose
fout-positieve uitslagen.
4 Bechterew: ontstaan < 20 jaar,
ochtendstijfheid
4 hernia van de rug; krachtsverlies in been of
voet, mictie- of defecatiestoornis
53.9.2 HLA-B27 wervellichaam gedestrueerd zijn [56]. Metasta-

sen kunnen met een röntgenfoto veelal worden
Bepaling van het HLA-B27 om de ziekte van aangetoond, maar niet worden uitgesloten. Ter
Bechterew aan te tonen heeft, vanwege de geringe uitsluiting van metastasen is een MRI, botscan
incidentie, nauwelijks betekenis. HLA-B27-antili- of een combinatie van beide geïndiceerd [56].
chamen worden gevonden bij 7 % van de gezonde 4 Ziekte van Bechterew. Bij verdenking op de
bevolking en zijn in zeker 8 % van de gevallen van ziekte van Bechterew wordt een röntgenfoto
de ziekte van Bechterew afwezig [50, 51]. van de SI-gewrichten vervaardigd, hoewel
specifieke radiologische afwijkingen in het
beginstadium kunnen ontbreken [57].
Ook röntgenonderzoek voegt zelden iets toe aan de 53.10 etekenis van complex
B
bevindingen van anamnese en lichamelijk onder- aanvullend onderzoek
zoek. Hoewel er een relatie is gevonden tussen lage
rugpijn en degeneratieve afwijkingen op röntgenfo- Complex aanvullend onderzoek is in het geval van
to’s (odds-ratio 1,2–3,3) [10] [E], hebben zichtbare lage rugpijn slechts zelden geïndiceerd. Het laten
afwijkingen op de foto, zoals osteopenie, haakvor- verrichten van specialistische diagnostiek is wel
ming en tussenwervelschijfversmalling, zelden zinvol wanneer er twijfel is over het bestaan van
klinische betekenis, omdat deze afwijkingen zeer een hernia als oorzaak van het LRS, of wanneer
vaak worden gezien bij mensen zonder klachten in overleg met de patiënt een operatie voor het
en dus aspecifiek zijn [10]. Er is geen relatie aan- LRS overwogen wordt [23]. De meest gebruikte
getoond tussen aspecifieke rugpijn en röntgenolo- specialistisch diagnostische methoden zijn CT- of
gisch aangetoonde spondylolysis, spondylolisthesis, MRI-scanning. Hiermee kan de oorzaak van het
spina bifida of de ziekte van Scheuermann [10]. In LRS opgespoord worden. Specialistische diag-
Groot-Brittannië bleek 80 % van de patiënten met nostiek naar aanleiding van een osteoporotische
rugpijn prijs te stellen op een röntgenfoto, maar het inzakkingsfractuur, bijvoorbeeld botdensitometrie,
maken ervan was niet geassocieerd met een verbe- is meestal niet nodig omdat dit geen directe conse-
terde prognose. Integendeel, de groep waarbij een quenties heeft voor het beleid.
53 röntgenfoto werd gemaakt had meer klachten en
beperkingen na 3 en 9 maanden. Ze waren ove-
rigens wel meer tevreden over de verleende zorg CT-scan
53.10.1
[52]. Daarom is een röntgenfoto medisch niet geïn-
diceerd indien op grond van anamnese en licha- Dit onderzoek is voornamelijk geschikt voor het
melijk onderzoek geen specifieke oorzaak voor de aantonen van benige afwijkingen. De specificiteit
rugpijn wordt vermoed [53, 54] [C]. van het onderzoek is echter matig doordat in de
Bij verdenking op een van de volgende aan- gezonde bevolking boven de 40 jaar abnormali-
doeningen is röntgenonderzoek wel zinvol [1] [C]. teiten als HNP, spinaalstenose of facetafwijkingen
4 Wervelinzakkingsfracturen, veelal bij oste- bij 50 % van de mensen geconstateerd worden [58]
oporose. Deze zijn op röntgenfoto’s vrijwel [A]. Gecombineerd met myelografie is de CT-scan
altijd zichtbaar. geschikt om een HNP aan te tonen.
4 Metastasen/bottumoren. Borst-, longen pros-
taatcarcinomen zijn de meest voorkomende
tumoren met metastasering naar de wervelko- MRI-scan
53.10.2
lom [48], waarvan 80–85 % zich in het wervel-
lichaam bevindt [55]. Om zichtbaar te zijn op Dit onderzoek is wat betreft sensitiviteit voor het
een routine röntgenfoto moet 40–50 % van het aantonen van een HNP (. fig. 53.4) beter dan een
Literatuur
853 53
CT-myelogram, en daarom onderzoek van eerste

keuze [57]. De MRI-scan is de meest geschikte
onderzoeksmethodiek om tumoren en infecties
aan te tonen. Ook bij dit onderzoek worden in een
gezonde populatie zonder klachten frequent afwij-
kingen gezien: onder de 60 jaar bij 22 % HNP, bij
1  % spinale stenose en bij 46 % discusdegeneratie;
boven de 60 jaar zijn deze percentages respectieve-
lijk 36, 21 en 93 [59] [A]. Het is dan ook verleide-
lijk, maar meestal weinig rationeel, om aspecifieke
rugpijnklachten van patiënten toe te schrijven aan
de genoemde afwijkingen wanneer deze op een
MRI geconstateerd zijn.
Isotopenonderzoek/botscan
53.10.3
Met dit onderzoek kan het metabolisme van het

gehele skelet bestudeerd worden, met name de
balans tussen osteoblasten- en osteoclastenactiviteit.
Meestal worden Tc99m-scans vervaardigd om plaat-
sen van verhoogde botproductie, de zogenoemde
hot spots, aan te tonen. Spondylolyse, een infectie,
een actieve sacro-iliitis en de meeste bottumoren
kunnen gedetecteerd worden vanwege verhoogde
botactiviteit, hoewel enkele bottumoren, zoals het
multiple myeloom, juist een cold spot tonen.
. Figuur 53.4 MRI-scan van een hernia nuclei pulposi.
Discografie
53.10.4
Literatuur
Dit onderzoek is alleen geïndiceerd wanneer de
1. Chavannes AW, Mens JMA, et al. NHG-standaard
specialist een operatie of pijninterventie bij dis-
Aspecifieke lagerugpijn. 1e herziening. 2005. 7 www.
cusdegeneratie overweegt. Via een lange naald nhg.org/NHG-standaarden.
paralumbaal wordt contrastvloeistof in de betref- 2. Salminen JJ, Erkintalo MO, Pentti J, et al. Recurrent low
fende discus gespoten om enerzijds een beter rönt- back pain and early disc degeneration in the young.
genbeeld te verkrijgen en anderzijds de specifieke Spine. 1999;24:1316–21.
3. Murray PM, Weinstein SL, Spratt KF. The natural history
pijn van de patiënt te reproduceren (. fig. 53.5).
and long-term follow-up of Scheuermann kyphosis. J
Een positieve uitslag is zeer suggestief voor dis- Bone Joint Surg Am. 1993;75:236–48.
cuspathologie. Op deze manier is discografie een 4. Linden MW, Westert GP, Bakker DH de, Schellevis FG.
aanvulling als eerdere diagnostiek niet eenduidig Tweede Nationale Studie naar ziekte en verrichtingen
is. Helaas is de prognostische waarde (voorspel- in de huisartspraktijk. Klachten in de bevolking en in de
huisartspraktijk. Utrecht: Nivel; 2004.
len van resultaat van behandeling) van discografie
5. Frymoyer JW. Back pain and sciatica. N Engl J Med.
sterk wisselend [60]. 1988;318:291–300.
6. Papageorgiou AC, Croft PR, Ferry S, et al. Estimating the
prevalence of low back pain in the general population.
dvak2016 voor de video bij dit hoofdstuk Evidence from the South Manchester Back Pain Survey.
Spine. 1995;20:1889–94.
guidelines on low back pain. A qualitative study. Spine.

2001;26:E348–53.
15. Chavannes AW, Eijk JTM van, Faas A, et al. Prognostiek
van lage-rugpijn. Een secundaire analyse. Huisarts Wet.
1997;40:151–4.
16. Croft PR, Macfarlane GJ, Papageorgiou AC, et al.
Outcome of low back pain in general practice: a pros-
pective study. BMJ. 1998;316:1356–9.
17. CBO. Concept ketenzorgrichtlijn aspecifieke lage
rugklachten. 2010. 7 www.diliguide.nl/document.
Geraadpleegd: april 2010.
18. Jayson MI. Why does acute back pain become chronic?
BMJ. 1997;314(7095):1639–40.
19. Deyo RA, Rainville J, Kent DL. What can the history
and physical examination tell us about low back pain?
JAMA. 1992;268:760–5.
20. Andersson GB. Epidemiology of spinal disorders. In:
Frymoyer JW, redacteur. The adult spine: principles and
practice. New York: Raven Press; 1991.
21. Frymoyer JW, Nachemson A. Natural history of low back
disorders. In: Frymoyer JW, redacteur. The adult spine:
principles and practice. New York: Raven Press; 1991.
22. Schaafstra A, Spinnewijn W, Bons S, et al. NHG-
standaard Lumbosacraal radiculair syndroom. 2e
23. Gezondheidsraad. Diagnostiek en behandeling van
. Figuur 53.5 Discografie. Pijltje is weglekkend contrast- het lumbosacraal radiculairsyndroom. Den Haag:
middel aan ventrale zijde, indicatie voor ruptuur van de Gezondheidsraad; 1999 (publicatienr. 1999/18).
anulus met uitpuilende discus intervertebralis. 24. Deyo RA, Diehl AK. Cancer as a cause of back pain: fre-
quency, clinical presentation, and diagnostic strategies.
J Gen Intern Med. 1988;3:230–8.
7. Haanen HCM. Een epidemiologisch onderzoek 25. Ulvestad E. HLA-B27 in Bechterew’s disease. Tidsskr Nor
naar lage-rugpijn. Proefschrift. Rotterdam: Erasmus Laegeforen. 2000;120:1317–22.
Universiteit; 1984. 26. Deyo RA, Tsui-Wu YJ. Descriptive epidemiology of low-
8. Hoy D, Bain C, Williams G, et al. A systematic review of back pain and its related medical care in the United
53 the global prevalence of low back pain. Arthritis Rheum.
2012;64:2028–37. 27.
States. Spine. 1987;12:264–8.
Downie A, Williams CM, Henschke N, et al. Red flags to
9. Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, et al. Years lived with screen for malignancy and fracture in patients with low
disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases back pain: a systematic review. BMJ. 2010;347:7095.
and injuries 1990–2010: a systematic analysis for 28. Cooper C. The crippling consequences of fractu-
the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. res and their impact on quality of life. Am J Med.
2012;380(9859):2163–96. 1997;103(2A):12S–7S.
10. Tulder MW van, Koes BW, Bouter LM. Low back pain in 29. Vogt MT, Nevitt MC, Cauley JA. Back problems and
primary care. Effectiveness of diagnostic and therapeu- atherosclerosis. The study of osteoporotic fractures.
tic interventions. Amsterdam: EMGO-Instituut, faculteit Spine. 1997;22:2741–7.
der Geneeskunde, Vrije Universiteit; 1996. 30. Nicholson PH, Haddaway MJ, Davie MW, et al. Vertebral
11. Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diag- deformity, bone mineral density, back pain and height
nose. Bussum: Coutinho; 1998. loss in unscreened women over 50 years. Osteoporis Int.
12. Lisdonk EH van de, Bosch WJHM van den, Lagro-Janssen 1993;3:300–7.
ALM, Schers HJ. Ziekten in de huisartsenpraktijk. 5e 31. Johansson C, Mellstrom D, Rosengren K, et al.
druk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2008. Prevalence of vertebral fractures in 85-year-olds.
13. Schers H, Braspenning J, Drijver R, et al. Low back pain Radiographic examination of 462 subjects. Acta Orthop
in general practice: Reported management and reasons Scand. 1993;64:25–7.
for not adhering to the guidelines in the Netherlands. Br 32. Kanis JA, McCloskey EV. Epidemiology of vertebral
J Gen Pract. 2000;50(457):640–4. osteoporosis. Bone. 1992;13(Suppl 2):S1–10.
14. Schers H, Wensing M, Huijsmans Z, et al. 33. Jones DM, Tearse DS, El Khoury GY, et al. Radiographic
Implementation barriers for general practice abnormalities of the lumbar spine in college football
Literatuur
855 53
players. A comparative analysis. Am J Sports Med. 51. Gran JT. Pathogenesis of Bechterew disease. Tidsskr Nor
1999;27:335–8. Laegeforen. 1998;118:4537–40.
34. Hald HJ, Danz B, Schwab R, et al. Radiographically 52. Kendrick D, Fielding K, Bentley E, et al. Radiography
demonstrable spinal changes in asymptomatic young of the lumbar spine in primary care patients with
men. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb low back pain: randomised controlled trial. BMJ.
Verfahr. 1995;163:4–8. 2001;322(7283):400–5.
35. Fredrickson BE, Baker D, McHolick WJ, et al. The natural 53. Deyo RA, Jarvik JG, Chou R. Low back pain in primary
history of spondylolysis and spondylolisthesis. J Bone care. Rational imaging. BMJ. 2014;349:g4266.
Joint Surg Am. 1984;66:699–707. 54. Chou R, Qaseem A, Owens DK, Shekelle P. Diagnostic
36. Rossi F, Dragoni S. Lumbar spondylolysis and sports. imaging for low back pain: advice for high value Health
The radiological findings and statistical considerations. care from the American college of physicians. Ann
Radiol Med (Torino). 1994;87:397–400. Intern Med. 2011;154:181–9.
37. Danielson BI, Frennered AK, Irstam LK. Radiologic pro- 55. Harrington KD. Anterior cord decompression and spinal
gression of isthmic lumbar spondylolisthesis in young stabilization for patients with metastatic lesions of the
patients. Spine. 1991;16:422–5. spine. J Neurosurg. 1984;61:107–17.
38. Moller H, Hedlund R. Surgery versus conservative 56. Harrington KD. Metastatic disease of the spine. J Bone
management in adult isthmic spondylolisthesis. Joint Surg Am. 1986;68:1110–5.
A prospective randomized study: part 1. Spine. 57. Hoffmann A, Brunner R, Barth A, et al. Early diagnostic
2000;25:1711–5. criteria of ankylosing spondylitis in patients with acute
39. Moller H, Sundin A, Hedlund R. Symptoms, signs, and anterior uveitis. Fortschr Ophthalmol. 1990;87:560–1.
functional disability in adult spondylolisthesis. Spine. 58. Boden SD, McCowin PR, Davis DO, et al. Abnormal
2000;25:683–9. magnetic-resonance scans of the cervical spine in
40. Saraste H, Nilsson B, Brostrom LA, et al. Relationship asymptomatic subjects. A prospective investigation. J
between radiological and clinical variables in spondy- Bone Joint Surg Am. 1990;72:1178–84.
lolysis. Int Orthop. 1984;8:163–74. 59. Wiesel SW, Tsourmas N, Feffer HL, et al. A study of com-
41. Schers H, Drijver R, Kastein M, et al. Aspecifieke lage puter-assisted tomography. I. The incidence of positive
rugpijnklachten in de huisartsenpraktijk. Report. CAT scans in an asymptomatic group of patients. Spine.
Utrecht: LINH; 1998. 1984;9:549–51.
42. Vroomen PCAJ, Krom MC de, Wilmink JT, et al. 60. Willems PC, Staal JB, Walenkamp GH, Bie RA de. Spinal
Diagnostic value of history and physical examination in fusion for chronic low back pain: systematic review
patients suspected of lumbosacral nerve root compres- on the accuracy of tests for patient selection. Spine J.
sion. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002;72:630–4. 2013;13:99–109.
43. Coste J, Delecoeuillerie G, Cohen DL, et al. Clinical
course and prognostic factors in acute low back pain:
an inception cohort study in primary care practice. BMJ.
1994;308(6928):577–80.
44. Vlaeyen JW, Linton SJ. Fear-avoidance and its conse-
quences in chronic musculoskeletal pain: a state of the
art. Pain. 2000;85:317–32.
45. Valat JP, Goupille P, Vedere V. Low back pain: risk factors
for chronicity. Rev Rheum Engl Ed. 1997;64:189–94.
46. Waddell G, Main CJ, Morris EW, et al. Chronic lowback
pain, psychologic distress, and illness behavior. Spine.
1984;9:209–13.
47. Waddell G, Main CJ. Assessment of severity in lowback
disorders. Spine. 1984;9:204–8.
48. Hammerberg KW. Surgical treatment of metastatic
spine disease. Spine. 1992;17:1148–53.
49. Hoogen HM van den, Koes BW, van Eijk JT, et al. On
the accuracy of history, physical examination, and
erythrocyte sedimentation rate in diagnosing low back
pain in general practice. A criteria-based review of the
literature. Spine. 1995;20:318–27.
50. Rentsch HU, Linden S van der, Gerber N. Diagnosis and
approach in suspected ankylosing spondylitis. Schweiz
Rundsch Med Prax. 1991;80:588–90.
857 54
Schouderklachten
Samenvatting
Schouderklachten komen veel voor in de huisartsenpraktijk. De oorzaak is
meestal in het schoudergewricht of de structuren van de schoudergordel
zelf te vinden. Minder vaak zijn ze een gevolg van ernstig trauma (fracturen,
luxaties), aandoeningen buiten de schouderregio (pijn door longtoptumor of
gerefereerde pijn door hartinfarct, longembolie of acute buikproblemen) of
systemische reumatische aandoeningen. Precieze pathologisch-anatomische
diagnostiek met behulp van een fysisch-diagnostisch onderzoek lukt vaak niet
door de grote interdoktervariatie in de uitvoering en interpretatie daarvan en is
voor het therapeutisch beleid ook niet noodzakelijk. Met de functionele meer
globale diagnostische indeling is in de huisartsenpraktijk goed te werken.
Globale indeling:
4 Schouderklachten zonder passieve bewegingsbeperkingen, maar met een
pijnlijk abductietraject of pijn aan het einde van de abductie.
4 Schouderklachten met passieve bewegingsbeperkingen. Zo mogelijk kan
nog nader worden gekeken naar:
5 voornamelijk beperking van de abductie;
5 voornamelijk beperking van de exorotatie;
5 combinaties van beide; in dat geval probeert men te beoordelen welke
bewegingsbeperking het meest op de voorgrond staat.
Indien bij aanwezigheid van schouderklachten geen functiestoornissen worden

gevonden van de glenohumerale structuren, dient rekening te worden gehou-
den met functiestoornissen van andere delen van de schoudergordel, zoals de
cervic(othorac)ale wervels en met oorzaken buiten de schouderregio.


54.4.1 Anatomie – 860
54.4.2 Intrinsieke oorzaken: aandoeningen van het schoudergewricht – 860
54.4.3 Extrinsieke oorzaken – 864
54.4.4 Classificatie – 865
54.7 Betekenis van de anamnese [27] – 866

54.7.1 Locatie, begin en beloop van de pijn – 866
54.7.2 Ernst van de klachten – 867

54.8.1 Actieve en passieve abductie – 868
54.8.2 Passieve exorotatie – 868
54.8.3 Functieonderzoek van de cervicale wervelkolom – 868


54.10.1 Echografie, MRI en CT – 871
Literatuur – 871
859 54
> Ga naar de website 7 www.extras.bsl.nl/ ten (mede) een uiting kunnen zijn van een ern-
dvak2016 voor de video bij dit hoofdstuk stige aandoening, die direct handelen noodzakelijk
maakt. In de paragraaf betekenis van de anamnese
worden de alarmsymptomen genoemd.
54.1 Inleiding
Ongeveer twee keer per week wordt een huis-
arts met een normpraktijk geconsulteerd wegens
schouderklachten [1, 2]. Na rug- en nekklach-
ten staan schouderklachten op de derde plaats
binnen de groep klachten van het houdings- en
aangegeven.
bewegingsapparaat. De meeste patiënten worden
binnen de eerste lijn behandeld; slechts een klein
percentage wordt verwezen, meestal naar ortho-
peed, reumatoloog of revalidatiearts.
Schouderklachten worden gedefinieerd als pijn
in rust of bij het bewegen van de bovenarm in een
(deel van het) gebied dat loopt van de basis van de
nek tot aan de elleboog (zie . fig. 54.1) [1].
Pijn staat bij schouderklachten bijna altijd
centraal; er zijn slechts weinig aandoeningen met
bewegingsbeperking en/of stijfheid van de schou-
der die geen pijn geven.
Schouderklachten zijn meestal niet bedrei-
populatie.
gend, maar wel hinderlijk en soms zelfs invalide-
rend voor de patiënt. Zij kunnen zonder duidelijke
oorzaak ontstaan of zijn gerelateerd aan een gering
trauma of overbelasting. Een ernstig trauma kan
leiden tot een fractuur van de benige structu- 54.2 De klacht in de bevolking
ren, een luxatie van het acromioclaviculaire of
glenohumerale gewricht of een traumatische rup- De prevalentie van schouderklachten binnen de
tuur van de pezen rond de humeruskop (de rotator algemene bevolking ligt wereldwijd tussen de
cuff). Deze aandoeningen blijven in dit hoofdstuk 47–467 per 1.000 personen per jaar [2]. De grote
buiten beschouwing. spreiding van deze getallen wordt vooral verklaard
Schouderklachten zijn soms onderdeel van een door de gekozen definitie van schouderklach-
systeemziekte, zoals reumatoïde artritis of poly- ten: van zeer smal (bewegingsbeperkingen) tot
myalgia rheumatica. Ook kunnen zij een uiting zeer breed (klachten in het nek/schoudergebied).
zijn van een maligniteit of ontstaan als gevolg van In Nederland was in 1998 de prevalentie 210 per
referred pain vanuit een inwendig orgaan (bijvoor- 1.000 personen per jaar [3]; recentere cijfers zijn
beeld myocardinfarct of longembolie). Daarnaast niet beschikbaar. Schouderklachten kunnen lang-
kunnen nekklachten of klachten vanuit de structu- durig zijn en frequent recidiveren. Na 6 weken
ren van de cervicothoracale overgang van de wer- heeft 30 % van de patiënten geen klachten meer.
velkolom zich presenteren als schouderklachten. Na 6 maanden is 50 % hersteld. Bij controle na
Bij het overgrote deel van de patiënten die zich een jaar en na anderhalf jaar blijkt dat 40 % weer
met een nieuwe schouderklacht presenteren, is of nog klachten heeft [4, 6]. Ongeveer de helft van
geen ernstige pathologie aanwezig. De arts dient er deze patiënten zoekt hiervoor niet opnieuw medi-
echter van op de hoogte te zijn dat schouderklach- sche hulp [4, 5]. De redenen hiervoor zijn niet
860 Hoofdstuk 54 · Schouderklachten
groep die al 6 maanden of langer klachten heeft

voordat de huisarts wordt geconsulteerd [10].
Medisch gezien is er bij schouderklachten zelden
sprake van urgentie, behalve in geval van duidelijke
alarmsymptomen zoals heftige uitstralende pijn,
gewrichtsklachten elders en ernstige schouderklach-
ten met andere symptomen zoals gewichtsverlies,
koorts of malaise. Zie het kader Alarmsymptomen.
De belangrijkste hulpvragen van de patiënt
zijn: Wat is er aan de hand? Kan ik iets ter verlich-
. Figuur 54.1 De schouderregio.
ting van de pijn krijgen? Moet ik iets doen voor de
verbetering van de functie van mijn arm?
bekend [5]. Schouderklachten geven in de acute
fase vooral hinder en beperkingen bij dagelijkse
activiteiten, werken, huishouden en slapen [6]. In 54.4 athofysiologie en differentiële
P
hoeverre werk en fysieke belasting oorzakelijke diagnose
factoren zijn bij het ontstaan en chronisch worden
van schouderklachten is nog onduidelijk, omdat 54.4.1 Anatomie
bij schouderpijn vele factoren een rol spelen [7].
In de . fig. 54.3 en 54.4 zijn de anatomische verhou-
dingen van schoudergewricht en schoudergordel
D weergegeven. Voor het begrip van het mechanisme
dokter van het subacromiaal pijnsyndroom van de schou-
der is inzicht in de structuren van de subacromiale
Veel patiënten zullen voor hun schouderklachten ruimte van belang. Deze ruimte bevindt zich tus-
geen medische hulp zoeken. De incidentie van sen acromion en kop van de humerus en omvat
schouderklachten/symptomen (contactreden L08) een deel van het gewrichtskapsel en de rotator
als reden om naar de huisarts te gaan is 29 per cuff (met name de infraspinatus- en supraspina-
1.000 patiënten per jaar [8]. De incidentie is voor tuspees), de bursa subacromialis en de lange kop
vrouwen hoger dan mannen en neemt toe boven van de bicepspees. Zie voor de aanhechting van de
45 jaar (. fig. 54.2) [8]. De incidentie van de diag- supraspinatuspees onder andere . fig. 54.3.
nose van de arts schouderklachten/symptomen Er zijn verschillende onderliggende pathofy-
54 (L08) is volgens het Nivel-onderzoek 31,7 per 1000 siologische mechanismen voor het ontstaan van
patiënten per jaar en van schoudersyndroom/PHS schouderklachten te onderscheiden. Ze worden
11,9 [9]. verdeeld in intrinsieke en extrinsieke oorzaken.
Bij alle tot nu toe gedane studies naar schou- (zie ook . tab. 54.2)
derklachten in de huisartsenpraktijk worden glo-
baal steeds dezelfde kenmerken gevonden van
patiënten die met een ‘nieuwe’ schouderklacht bij 54.4.2 Intrinsieke oorzaken:
hun huisarts komen (zie . tab. 54.1) [10, 11]. aandoeningen van het
Patiënten met schouderklachten komen schoudergewricht
meestal met pijnklachten en/of functiebeperkin-
gen van de bovenarm. Een kwart van de patiënten Subacromiale aandoeningen, het
komt met heftige en acute klachten; deze groep subacromiaal pijnsyndroom (SAPS) [12]
consulteert de huisarts binnen een week na aan- Om de schouder (en de arm) te kunnen roteren en
vang van de klachten. Daartegenover staat een heffen zitten er om de kop van de bovenarm vier
861 54
mannen vrouwen over de kop van de schouder naar het tuberculum
55,5
55,3
60
majus en minus. Zij vormen een eenheid met het
48,2
kapsel van de schouder.
50
Aan de craniale zijde, tussen de rotator cuff en
42,4
41,0
40,0
40 het acromion, bevindt zich de bursa subacromia-
32,0
29,8 lis, de ‘glijlaag’ waarin de rotator cuff onder het
acromion door beweegt (zie . fig. 54.4). In de loop
25,1
24,6
30
der jaren treedt een degeneratieve tendinopathie
van deze cuff op, wat leidt tot lokale verdikking en
15,0
20
11,7
inscheuring. Deze tendinopathie wordt in de hand

10 gewerkt door het feit dat de doorbloeding van de
3,8
3,3
1,9
1,6
supraspinatuspees zeer marginaal is. De hypothese

0
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal is dat de opgezette en gedegenereerde rotator cuff
leeftijdsgroep > en in het bijzonder de supraspinatuspees bij de
abductiebeweging in de ruimte tussen de hume-
. Figuur 54.2 Incidentie van de klacht schoudersymp-
tomen/klachten (contactreden L08) aan het begin van een
ruskop en het acromion op pijnlijke wijze onder
episode in de huisartsenpraktijk, per 1.000 patiënten per druk komt te staan (zie . fig. 54.5). In de literatuur
jaar [8]. wordt ook wel gesproken over rotator-cufftendini-
tis, supraspinatus tendinitis en bursitis. Omdat het
met het lichamelijk onderzoek moeilijk is om aan
. Tabel 54.1 Kenmerken van patiënten met een te kunnen geven welke structuur precies de klach-
nieuwe schouderklacht in de huisartsenpraktijk [10, ten veroorzaakt, wordt gesproken over het suba-
11]. cromiaal pijnsyndroom. Het mechanisme van het
subacromiaal pijnsyndroom verklaart ook het bij-
gemiddelde leeftijd 48 jaar (SD 15)
passende klinische verschijnsel van de painful arc
vrouw 60 % tijdens de abductie.
dominante arm 60 % Druk op de pees zal ischemie en daardoor irrita-
duur klachten: tie en degeneratie van de pees veroorzaken [13]. De
klachten worden door dit mechanisme dus in stand
– 1 week of minder 25 %
gehouden. Scheurt de rotator cuff, acuut of (meestal)
– tussen 1 en 26 weken 50 % door verdergaande degeneratie, dan kan een onver-
– meer dan 26 weken 25 % mogen tot abduceren van de arm ontstaan.
eerder schouderklachten 40 %
Frozen shoulder, de stijve schouder
licht trauma in de anamnese 20 %
(secundaire oorzaken)
bijkomende nekklachten 40–50 %
Het criterium voor de diagnose frozen shoulder
is de aanwezigheid van een functiebeperking bij
het passief bewegingsonderzoek van het glenohu-
merale gewricht in alle richtingen, van meer dan
spieren: de m. subscapularis, de m. supraspinatus, 50 %, gedurende meer dan 3 maanden. In de spe-
de m. infraspinatus en de m. teres minor. Deze cialistische praktijk wordt de diagnose pas gesteld
spieren kunnen de kop naar alle kanten roteren en indien na verdoving of onder narcose de passieve
hebben een stabiliserende functie als de arm zelf functie niet toeneemt [14]. Pathologisch-anato-
door de m. deltoideus wordt geheven. De pezen misch is er sprake van een ontstekingsreactie met
van deze spieren verstrengelen zich in de ‘rotator verdikking en fibrosering van het gewrichtskapsel
cuff ’ ofwel de rotatorenmanchet. De origo zit vast van het glenohumerale gewricht. Omdat geble-
op de scapula; de pezen lopen onder het acromion ken is dat er geen sprake is van intra-articulaire
. Figuur 54.3 Aanhechting supraspinatuspees (MRI).
54 . Figuur 54.4 Basismechanisme van de painful arc bij abductie van de arm.
verklevingen wordt het gebruik van de naam aan de andere zijde. Er is een relatie met diabetes
capsulitis adhesiva ontraden [15, 16]. Frozen mellitus type 2, wat overigens ook een negatieve
shoulder is een tot nog toe onopgehelderd ziek- prognostische factor is voor de duur van het her-
tebeeld dat soms optreedt na een (gering) trauma stel. De frozen shoulder dient onderscheiden te
of een andere gebeurtenis aan dezelfde arm of worden van secundaire stijve schouder op basis
thoraxhelft, maar waarvan we meestal het ont- van anatomische afwijkingen, zoals artrose, een
staan niet begrijpen (‘idiopathisch’). Typerend is oude fractuur of rotator-cuffscheur, waarbij de
dat er bij beeldvormend onderzoek geen andere beeldvorming wel diagnostisch is. In deze geval-
aandoeningen kunnen worden waargenomen len van stijve schouder hoeft de bewegingsbe-
dan de ingekrompen gewrichtsruimte en de perking niet in alle richtingen aanwezig te zijn,
synoviale reactie. Een aantal patiënten ontwik- maar kan de mate van de bewegingsbeperkin-
kelt enkele jaren na het doormaken van de aan- gen mede bepaald worden door de anatomische
doening aan de ene zijde, de aandoening ook veranderingen.
863 54
. Tabel 54.2 Diagnostisch schema schouderklachten (zonder trauma).
aandoeningen schoudergewricht subacromiale aandoeningen (tendinitis rotatorenmanchet, v

bursitis)
frozen shouldera s
artrosea v
reumatoïde artritisa z
instabiliteit schoudergewricht z
functiestoornissen nek/ aandoeningen CWK (artrose, hernia CWK) v
schoudergordel
referred pain myocardinfarct z
angina pectoris z
diafragmaprikkeling (maagperforatie, EUG, …) z
longembolie z
overige pathologische processen polymyalgia rheumatica s
longtoptumor z
botmetastase z
a glenohumerale aandoeningen.
v = vaak oorzaak van schouderklachten in de huisartsenpraktijk.
s = soms.
z = zelden.
. Figuur 54.5 Compressie van de subacromiale structuren (MRI).

de achterzijde van de kop van de humerus) en

Capsulair patroon
rotator-cuffletsel.
Het begrip capsulair patroon is waarschijnlijk
Bij de multidirectionele instabiliteit en hyper-
geïntroduceerd door de Engelse orthopeed
laxiteit kan sprake zijn van een congenitale hyper-
Cyriax [17]. Uitgangspunt is de veronder-
laxiteit. Hierdoor kunnen spontaan (sub)luxaties
stelling dat er bij aandoeningen van het
ontstaan. Door overbelasting bij sporten met veel
gewricht of het gewrichtskapsel een voor dat
bovenhands armgebruik, zoals bij werpsporten en
type gewricht specifieke functiebeperking
zwemmen, kan door rek (hyper)laxiteit ontstaan
ontstaat. Bij de schouder werd oorspronkelijk
[19]. Hierdoor kan secundair schade aan de suba-
beschreven dat de exorotatie het meest
cromiale structuren ontstaan.
beperkt is, met daarna de endorotatie en de
abductie. Tegenwoordig wordt het capsulaire Artrose van het schoudergewricht
patroon bij de schouder omschreven als
Bij artrose van het schoudergewricht treedt
beperkingen in rotaties én in de abductie.
kraakbeendegeneratie op en uiteindelijk sclerose-
De frozen shoulder moet worden gezien als
ring van het gewrichtsoppervlak van het glenohu-
een specifieke aandoening die zich uit met
merale gewricht. Dit is vergelijkbaar met artrose
een capsulair patroon. Daarnaast kunnen een
van andere gewrichten. Het betreft meestal wat
traumatische artritis of een artrose zich als met
oudere patiënten en wordt gekenmerkt door pijn
een capsulair patroon presenteren.
en een afname van de beweeglijkheid van de
schouder.
Aandoeningen van het Systeemziekten

acromioclaviculaire en Schouderklachten kunnen soms onderdeel zijn
sternoclaviculaire gewricht van een systeemziekte, zoals reumatoïde artritis
Degeneratieve aandoeningen en/of aseptische ont- of polymyalgia rheumatica. Bij reumatoïde artritis
stekingen kunnen in deze gewrichten voorkomen. zijn verschillende gewrichten aangedaan (zie het
7 H. 48 Gewrichtsklachten).
Instabiliteit van het schoudergewricht
Instabiliteit van de schouder is het onvermogen
van de patiënt om de kop van de bovenarm in 54.4.3 Extrinsieke oorzaken
de kom te houden. Hierbij worden twee typen
instabiliteit onderscheiden: de traumatische, Functiestoornissen van de nek/
54 unidirectionele instabiliteit en de atraumatische schoudergordel
multidirectionele instabiliteit en hyperlaxiteit De cervicale wervelkolom, het bovenste deel van
[18]. de thoracale wervelkolom en de aangrenzende rib-
Bij de eerste groep is er een duidelijk trauma ben vormen de structuren van de schoudergordel,
waardoor de arm luxeerde. Als begeleidend let- samen met scapula, clavicula en glenohumeraal
sel kan een bankart-laesie ontstaan. Hierbij is gewricht. Functiestoornissen van al deze structu-
het gewrichtskapsel samen met een deel van ren kunnen zich als schouderklachten presenteren.
het labrum glenoidale afgescheurd van de rand Zeker 40–50 % van patiënten met schouder-
van het benige glenoïd. De klinische verschijn- klachten heeft bijkomende nekklachten [10, 11]. In
selen zijn afhankelijk van de grootte en plaats een beschrijvend onderzoek van schouderklachten
van de scheur. Variatie in klachten is mogelijk, in de eerste lijn bleek dat bij ongeveer 20 % van de
van lichte schouderklachten tot ernstige insta- patiënten die aangaven schouderklachten te heb-
biliteit. Bij een traumatische schouderluxatie ben, geen functiestoornissen werden gevonden in
kunnen meer complicerende letsels ontstaan, de glenohumerale structuren [20]. Bij onderzoek
zoals fracturen van het tuberculum majus, van de overige structuren van de schoudergordel
hill-sachs-laesie (dit is een impressiefractuur in
865 54
werden functiestoornissen gevonden waarop de onderscheiden diagnostische categorieën varieert

klachten bleken te berusten. van vier tot acht [22].
De samenhang van schoudergordel en Daarnaast bleek dat er bij de toepassing van
glenohumeraal gewricht komt tot uiting in een twee veelgebruikte diagnostische classificaties
abductie- of anteflexiebeweging. Bij het heffen van (Cyriax en de NHG-standaard uit 1990) maar een
de arm ontstaat een rotatiebeweging in de cervico- matige interdokterovereenstemming was [23, 25].
thoracale overgang (laagcervicale en hoogthoracale De afgelopen jaren zijn pogingen onderno-
wervelkolom). Hierbij draaien de wervellichamen men om door middel van statistische analyse
zich van de zich heffende arm af [21]. van anamnestische en fysisch-diagnostische ken-
merken tot een indeling te komen van schou-
Referred pain deraandoeningen. Deze analyses laten zien dat
Referred pain betekent dat pijn op een andere schouderklachten alleen maar kunnen worden
plaats gevoeld wordt dan de structuur waar zich onderscheiden door het aan- of afwezig zijn van
het pathologische proces bevindt. De pijn wordt bewegingsbeperkingen van de schouder en de
niet alleen gevoeld op die plaats maar ook of soms mate daarvan. Specifieke patronen van bewegings-
zelfs uitsluitend in het dermatoom of myotoom beperkingen, zoals in diverse classificaties worden
dat hoort bij het betreffende ruggenmergsegment. gesuggereerd, worden niet gevonden [22, 26, 27].
Voorbeelden hiervan zijn pijn boven op de schou- Op grond van deze overwegingen is een functi-
der bij diafragmaprikkeling door een maagperfo- onele en probleemgerichte indeling van niet-trau-
ratie, extra-uteriene graviditeit, subfrenisch abces, matische schouderklachten geformuleerd [28].
andere processen in de buikholte of pijn in de 4 Schouderklachten zonder passieve bewegings-
schouder en/of ulnaire zijde van de linkerarm bij beperkingen, maar met een pijnlijk abductietra-
angina pectoris of myocardinfarct. ject of pijn aan het einde van de abductie.
4 Schouderklachten met passieve bewegingsbe-
Overige pathologische processen perkingen. Zo mogelijk kan nog nader worden
Botmetastasen van een mamma- of prostaatcar- gekeken naar:
cinoom kunnen gelokaliseerd zijn in de benige 5 voornamelijk beperking van de abductie;
structuren van de schoudergordel. Schouderklach- 5 voornamelijk beperking van de exorotatie;
ten kunnen ook het gevolg zijn van pathologische 5 combinaties van beide; in dat geval pro-
processen in de buurt van het glenohumerale beert men te beoordelen welke bewegings-
gewricht. Een voorbeeld hiervan is een longtoptu- beperking het meest op de voorgrond
mor die schouderpijn kan veroorzaken door door- staat.
groei in de plexus brachialis.
Bij 1. staan aandoeningen/irritatie van de struc-
turen van de subacromiale ruimte op de voor-
54.4.4 Classificatie grond. Bij 2. (en 3.) staan aandoeningen/irritatie
van het gewricht/gewrichtskapsel op de voor-
Door de jaren heen zijn diverse indelingen voor grond, zoals bij frozen shoulder en glenohume-
de diagnostiek en classificatie van schouderaan- rale artrose.
doeningen gepubliceerd vanuit de veronderstel- Indien bij schouderklachten geen func-
ling dat een bepaalde pathologisch-anatomische tiestoornissen worden gevonden van de
aandoening zich kenmerkt door een vaststaand glenohumerale structuren, dient rekening te
patroon van anamnestische en fysisch-diagnosti- worden gehouden met (1) functiestoornissen
sche kenmerken. Dat deze redenering niet opgaat, van de schoudergordel, zich uitend in pijn en/
blijkt al uit het feit dat er in de loop van de jaren of beperkingen bij bewegingen van de cervicale
zeker acht classificaties voor schouderaandoenin- wervelkolom en de cervicothoracale overgang,
gen zijn gepubliceerd met nogal uiteenlopende (2) glenohumerale instabiliteit, (3) aandoenin-
diagnostische criteria en waarbij het aantal te gen van het acromioclaviculaire en sternoc
laviculaire gewricht. Bij schouderklachten die

van aspecifieke CANS wanneer is er geen
niet veroorzaakt worden door aandoeningen
omschreven aandoening aantoonbaar is.
van de structuren van de schouder dient gedacht
te worden aan schouderpijn als referred pain
en pathologische processen in de buurt van de
schouder.
In het beloop van een episode van schouder- 54.5 Kansverdeling van diagnosen
klachten blijkt er een wisselwerking te kunnen
optreden tussen de structuren van de schouder- In de huisartsenpraktijk gaat het in 60–70 % van
gordel en de glenohumerale structuren [29]. In de gevallen om aandoeningen in de subacromiale
de loop van de tijd kan er sprake zijn van wisse- ruimte. Ongeveer 5–20 % heeft een capsulaire aan-
lende klachten, waarbij het accent het ene moment doening en de rest, 10–20 %, heeft nek/schouder-
ligt op glenohumerale functiestoornissen en het gordelklachten [11, 20] [E].
andere moment op functiestoornissen van structu- In . tab. 54.3 zijn de diagnosen weergegeven die
ren van de schoudergordel. in een specialistische praktijk worden gesteld bij poli-
klinische patiënten met schouderklachten [32] [A].
Schouderklachten, van RSI naar CANS
Het begrip repetitive strain injury (RSI) 54.6 etekenis van de
B
werd eind jaren negentig geformuleerd als voorgeschiedenis
verzamelbegrip van klachtensyndromen
gelokaliseerd in nek, schouders
Bij maligniteiten in de anamnese (bijvoorbeeld
en armen, gekenmerkt door pijn,
mamma- of prostaatcarcinoom) moet de arts
stijfheid, huidverkleuringen, koude- of
bedacht zijn op metastasen. Ook aanwijzingen
warmtegevoelens, tintelingen, gevoelsver-
voor gewrichtsaandoeningen als uiting van een
mindering, krachtsverlies, verminderde
systeemaandoening in de voorgeschiedenis kun-
coördinatie, onhandigheid of vermoeidheid
nen belangrijk zijn.
[30]. In de literatuur werden klachten
vanuit de cervicale wervelkolom, het
carpaletunnelsyndroom en alle tendinosen 54.7 Betekenis van de anamnese [27]
van schouder en arm geduid als RSI, maar
hierbij gaat het meestal niet om ‘injuries’. Dit 54.7.1 Locatie, begin en beloop van de
54 leidde tot diagnostische spraakverwarring pijn
bij behandelaars en patiënten. In 2007 is
overeengekomen deze klachten te benoemen
De locatie van pijnklachten wordt genoteerd (zie
als Complaints of the Arm, Neck and/or
. fig. 54.1). Daarbij stelt men vast dat het een
Shoulder (CANS) [31]. CANS is geen diagnose
schouderprobleem betreft.
maar een klachtencomplex betreffende
4 Zijn er bijkomende nekklachten?
klachten van het bewegingsapparaat in arm,
4 Hoe lang bestaat de pijn? Langdurig bestaande
nek en/of schouder, die niet veroorzaakt
schouderklachten hebben een slechtere prog-
worden door een acuut trauma of een
nose [5].
systemische aandoening. Langdurige klachten
4 Hoe is het schouderprobleem ontstaan? Ten
aan de arm, nek en/of schouder zijn onder te
gevolge van een trauma? Overbelasting in de
verdelen in specifieke en aspecifieke klachten.
sfeer van werk of vrijetijdsbesteding?
Bij specifieke CANS ligt er een specifieke
4 Hoe was het beloop van de klachten?
aandoening aan ten grondslag, zoals de
4 Hoe was de respons op de behandeling? Indien
tenniselleboog, het carpaletunnelsyndroom
er een afwijkend beloop is en/of een afwij-
of het rotator-cuffsyndroom. Men spreekt
kende respons op behandeling, kan dat een
uiting zijn van een extrinsieke aandoening.
867 54
. Tabel 54.3 Einddiagnosen bij schouderklachten 4 Is liggen op de aangedane zijde pijnlijk?

op een orthopedische polikliniek (in procenten) [32]. 4 Is er nachtelijke pijn? Wordt de patiënt wakker
van de pijn?
subacromiaal pijnsyndroom (SAPS) 60
frozen shoulder 7 Bij lichte tot matige pijnklachten is alleen het lig-
gen op de aangedane zijde pijnlijk.
rotator-cuffruptuur 9
Bij heftiger klachten ontstaan ook nachtelijke
instabiliteit schoudergewricht 19
pijn en slaapstoornissen door de pijn. Dit duidt
artrose schoudergewricht 6 meestal op een ontstekingscomponent.
Beloop van schouderklachten

Alarmsignalen Met behulp van de anamnese is het mogelijk
4 Bij een duidelijk trauma moet men om vast te stellen of er wellicht factoren
bedacht zijn op een fractuur, luxatie of aanwezig zijn die het beloop van schouder-
cuffruptuur – acuut ontstane pijn in de klachten ongunstig beïnvloeden, zoals
schouder in combinatie met thoracale al lang bestaande klachten bij het eerste
drukgevoelens of kortademigheid wijst op consult, heftige pijn, een geleidelijk ontstaan
een hartinfarct of een longembolie van klachten, bijkomende nekklachten/
4 Pijn in de schouder die gepaard gaat met functiestoornissen van de cervicothoracale
buikpijn, wordt gezien bij onder andere wervelkolom en ongunstige werken
een maagperforatie of extra-uteriene psychosociale factoren.
graviditeit (referred pain)
4 Het voorkomen van andere gewrichts-
of spierpijnklachten kan wijzen op een 54.8 etekenis van het lichamelijk
B
systeemziekte, bijvoorbeeld reumatoïde onderzoek
artritis of polymyalgia rheumatica
4 Gewichtsverlies, malaise of koorts kunnen
Met behulp van het fysisch-diagnostisch onder-
wijzen op een infectie (septische artritis) of
zoek proberen we vast te stellen welke structuur
maligniteit (botmetastase)
van de schouder verantwoordelijk is voor de
4 Uitstraling in de arm of naar de hand met
klachten. Uit onderzoek blijkt echter dat de meeste
tintelingen duidt mogelijk op een cervicale
fysisch-diagnostische tests die bij schouderaan-
HNP
doeningen worden gebruikt een grote interobser-
vervariatie hebben (zie kader Interobservervariatie
bij fysisch-diagnostisch onderzoek van de schou-
der). Zie voor detailinformatie over de weten-
54.7.2 Ernst van de klachten schappelijke waarde van het schouderonderzoek
het boek Fysische diagnostiek [33].
De antwoorden op de volgende vragen zeggen iets Indien er bij de afzonderlijke tests van de fysi-
over de ernst van de schouderklachten, maar heb- sche diagnostiek maar een matige overeenkomst
ben weinig differentieeldiagnostische betekenis. is tussen twee (getrainde) onderzoekers, komt
4 Hoe heftig is de pijn? dit de betrouwbaarheid van de verdere diagnos-
4 Pijn bij bewegen of in rust? Hoe meer irritatie/ tische interpretatie niet ten goede [23, 24] [E].
ontsteking van de glenohumerale structuren, Het is dus de vraag of een fysisch-diagnostisch
des te meer pijn de patiënt heeft bij bewegen. onderzoek het juiste instrument is om een goede
4 Wat wordt in het dagelijks leven als hinderlijk pathologisch-anatomische diagnose te stellen bij
ervaren en in welke mate? Dit is een specifica- schouderklachten.
tie van de vorige vraag.
meer ruimte ontstaat onder het acromion. Een

Interobservervariatie bij
painful arc wijst op impingement; dat betekent
fysisch-diagnostisch onderzoek van de
dat sprake is van een rotator-cufftendinitis of een
schouder [25] [E]
bursitis.
In totaal werden 201 patiënten met schouder-
klachten, niet geselecteerd op ernst of duur
van de klachten, door twee fysiotherapeuten 54.8.2 Passieve exorotatie
onderzocht. In 65 % van de onderzochte tests
werd een matige overeenkomst gevonden
De in de elleboog gebogen arm wordt met de elle-
(kappa 0,40–0,60). De beoordeling van het
boog gefixeerd tegen de zij (. fig. 54.8). De onder-
‘eindgevoel’ van de diverse bewegingen
arm wordt dan naar buiten gedraaid. Vergelijk pijn
scoorde systematisch slecht (kappa <0,4). De
en bewegingsuitslag van pijnlijke zijde en gezonde
abductie en rotaties onderscheidden zich nog
zijde. Beperking van de passieve exorotatie past
het meest positief (kappa respectievelijk 0,74
bij een aandoeningen van het glenohumerale
en 0,58). Meer diagnostische tests hebben
gewricht.
geen toegevoegde waarde en geven geen
extra diagnostische zekerheid. Bovendien
hebben ze geen consequenties voor de Luxaties en rupturen
therapie. Een geluxeerde schouder geeft een duidelijk
ander beeld bij inspectie en exorotatie
is niet mogelijk. Bij een luxatie kan een
Met het fysisch-diagnostisch onderzoek kun-
fractuur of rotator-cuffruptuur optreden, die
nen we wel vaststellen of het een probleem in het
specialistische behandeling noodzakelijk
abductietraject betreft (aandoening van de struc-
maakt. Een patiënt met een eenvoudige luxatie
turen van de subacromiale ruimte (SAPS): rotator
moet na een week weer in staat zijn de arm te
cuff, bursa of de lange kop van de biceps) dan wel
slingeren en te heffen. Zo niet, dan is er sprake
een probleem in de exorotatie van de bovenarm
van een ‘alarmsymptoom’ en is verwijzing op
(aandoening van het gewrichtskapsel of glenohu-
zijn plaats.
meraal gewricht).
De kans op het ontstaan van een
Bij het gewrichtsonderzoek betekent de term
habituele luxatie is leeftijdsafhankelijk. Bij
‘actief ’ dat de patiënt zelf de beweging uitvoert, en
jonge patiënten (onder de 30 jaar) krijgt bijna
‘passief ’ dat de onderzoeker dit doet bij de patiënt.
de helft (46 %) recidiefluxaties, bij ouderen
54 (> 45 jaar) ongeveer 10 % [34].
54.8.1 Actieve en passieve abductie Indien een patiënt na een trauma zijn
arm niet meer actief kan abduceren terwijl
dit passief wel lukt, kan er sprake zijn van
De arm wordt in exorotatie actief en in tweede
een cuffruptuur. Acute verwijzing naar een
instantie passief maximaal geabduceerd (. fig. 54.6
orthopeed is noodzakelijk.
en 54.7). Gelet wordt op pijn in het bewegingstra-
ject en op beperkingen. Pijn in het actieve abduc-
tietraject bij 120–160° wordt ook wel painful arc
genoemd. Vergelijking van de aangedane zijde met
de gezonde zijde is altijd noodzakelijk. De abduc- 54.8.3 Functieonderzoek van de
tie wordt in exorotatie uitgevoerd om voortijdig cervicale wervelkolom
inklemmen van het tuberculum majus onder het
acromion te voorkomen. Door de exorotatiebewe- Functieonderzoek van de cervicale wervelkolom
ging draait het tuberculum majus weg, waardoor (CWK) wordt uitgevoerd wanneer bij de hiervoor
869 54
. Figuur 54.8 Schouderonderzoek: passieve exorotatie.
beschreven tests geen afwijkingen worden gevon-

den. Het omvat:
4 actieve en/of passieve rotatie van het hoofd
naar links en rechts;
4 actieve en/of passieve anteflexie/extensie;
4 actieve en/of passieve lateroflexie links/rechts.
. Figuur 54.6 Schouderonderzoek: actieve abductie.

Men beoordeelt eventuele pijn en bewegingsbe-
perking en vergelijkt daarbij links en rechts.
54.8.4 Neurologisch onderzoek
Bij het CWK-onderzoek kunnen aanwijzingen

worden gevonden voor zenuwwortelcompressie.
Deze uit zich als dermatoomgebonden pijn in de
arm/hand die wordt geprovoceerd door nekbe-
wegingen. In dat geval zal verder neurologisch
onderzoek moeten worden verricht in de vorm
van het testen van de spierkracht, sensibiliteit en
de reflexen. We verwijzen hiervoor naar de betref-
fende leerboeken.
54.8.5 Specifieke tests
Volgens de huidige inzichten zijn de hiervoor

genoemde onderzoeken (actieve en passieve
abductie, passieve exorotatie en functieonderzoek
van de cervicale wervelkolom) voldoende om een
. Figuur 54.7 Schouderonderzoek: passieve abductie.
functionele huisartsgeneeskundige diagnose te
stellen [29] [C]. In de literatuur worden nog veel
specifieke tests beschreven voor het aantonen van
instabiliteit, labrum laesies, en rotator-cuffaan- passief te abduceren met gefixeerde scapula en

doeningen. Twee reviews geven een vrij complete vervolgens met de bovenarm een rotatie of een
opsomming van deze tests en hun waarde voor anteversie/retroversiebeweging te maken. Het
een specifieke diagnose [35, 36]. Een beperking sign is positief als de patiënt hierbij pijn aangeeft.
is dat al het onderzoek over de waarde van deze Dit is een compressietest van de subacromiale
diagnostische tests is gedaan in geselecteerde structuren. Deze test wordt ook wel de neer-
populaties van orthopedische klinieken. Alleen test genoemd. Een aanvulling op deze test is de
een paar tests voor het aantonen van instabiliteit impingement-test. Hierbij wordt, bij een positief
blijken accuraat. impingement-sign, 5–10 milliliter lidocaïne 1 %
Een beperkt aantal tests die ook binnen de subacromiaal gespoten. De pijn die eerder met het
eerste lijn nog wel worden toegepast, wordt hier impingement-sign werd opgewekt, moet bij het
besproken. hernieuwd testen zijn verdwenen.
Palpatie van het acromioclaviculaire Hawkins-kennedy-test

gewricht De arm wordt passief in 90° anteflexie gebracht,
Het acromioclaviculaire (AC-)gewricht wordt met een eveneens in 90° gebogen elleboog. Vervol-
gepalpeerd. Indien palpatie pijnlijk is, kan dit dui- gens wordt de arm geëndoroteerd door de onder-
den op een irritatie/ontsteking van het AC-gewricht. zoeker. Pijn ontstaat door inklemming van de
Geïsoleerde aandoeningen van het AC-gewricht subacromiale structuren.
komen weinig voor.
Speed-test
Weerstandstests De arm wordt in supinatiestand 90° geanteflec-
Bij de weerstandstests vraagt de onderzoeker de teerd. De patiënt probeert de arm in deze positie te
patiënt om met de arm in een bepaalde richting houden terwijl de onderzoeker de arm naar bene-
kracht uit te oefenen, waarbij de onderzoeker den duwt. Indien dit pijnlijk is, duidt dit op een
zodanig tegendruk geeft dat er geen bewegings- mogelijk labrumletsel.
uitslag is (isometrische spiercontractie). Ach-
tereenvolgens test men abductie, exorotatie en Tests van de stabiliteit van het
endorotatie tegen weerstand. schoudergewricht
Deze tests zouden informatie geven over spe- Indien anamnestisch sprake is van mogelijke insta-
cifieke problemen van respectievelijk de pees van biliteit, moet de stabiliteit van het gewricht worden
de m. supraspinatus, m. infraspinatus en m. sub- getest. Hiervoor worden de volgende drie tests
54 scapularis. aanbevolen [37].
1. De apprehensiontest. De patiënt ligt op de rug.
Passief onderzoek van de abductie bij De arm wordt 90° geabduceerd en maximaal
gefixeerde schoudergordel geëxoroteerd. In deze positie wordt druk op
Deze test geeft meer informatie over de glenohu- de kop van de bovenarm naar boven (voren)
merale beweeglijkheid. gegeven. Indien dit pijnlijk is of indien de
humeruskop subluxeert, is de test positief.
Passieve horizontale adductie 2. De relocatietest is een vervolg op de apprehen-
Deze test zou specifieke informatie geven over het siontest. Wordt bij een positieve apprehensi-
acromioclaviculaire gewricht. Niets is echter min- ontest weer druk op de kop van de bovenarm
der waar. Bij deze test worden alle structuren van naar onderen (achteren) gegeven, dan ‘schiet’
de schouder gerekt of onder druk gezet. de humeruskop weer terug of verdwijnt de
pijn.
Impingement-sign en -test 3. De releasetest is een vervolg op de vorige twee
Het impingement-sign is de pijn die kan worden tests. Na een positieve relocatietest wordt de
opgewekt door de geëxoroteerde bovenarm eerst drukgevende hand weggenomen. Bij instabili-
871 54
teit zou de humeruskop weer terug naar voren

bewegen, waardoor weer pijn of (sub)luxatie
zal ontstaan.
De hiervoor beschreven tests zijn een selectie uit

de vele fysisch-diagnostische tests die in de litera-
tuur zijn beschreven. Een review over fysisch-di-
agnostische tests laat zien dat de diagnostische
waarde van een paar in de orthopedische prak-
tijk veelgebruikte tests beperkt is (neertest,
hawkins-kennedy-test en speed-test). Van veel
andere tests is de diagnostische waarde nog ondui-
. Figuur 54.9 MRI: partiële ruptuur supraspinatuspees.
delijk [38].

B rotator-cuffrupturen heeft echografie de voorkeur.
aanvullend onderzoek Daarnaast is echografie kosteneffectiever, maar wel
meer onderzoekerafhankelijk. Voor het detecteren
54.9.1 Bloedonderzoek van partiële cuffrupturen is MRI met contrast het
onderzoek van keuze [39–41]. Voor het detecteren
Aanvullend bloedonderzoek in de vorm van een van occulte fracturen (bijvoorbeeld hill-sachs-lae-
BSE/CRP heeft bij normale schouderklachten sie) is de CT-scan geschikter dan de MRI. MRI
alleen zin bij verdenking op een onderliggende met contrast heeft de voorkeur bij het vermoeden
systeemziekte of op een septische artritis. van afwijkingen van het labrum glenoïdale bij
instabiliteit.
Al het onderzoek wat betreft testeigenschap-
54.9.2 Beeldvormend onderzoek pen van echografie, MRI en CT is gedaan in de
tweede lijn. De plaats voor dit aanvullend onder-
Aanvullend beeldvormend onderzoek wordt zoek als diagnostisch instrument in de eerste lijn is
veel aangevraagd, maar heeft in de beginfase van nog onduidelijk [39–41].
schouderklachten zelden een toegevoegde waarde. In de praktijk is complexe aanvullende diag-
Met röntgenonderzoek kunnen subacromiale cal- nostiek geïndiceerd in geval van verdenking
cificaties of een glenohumerale artrose worden op ernstige afwijkingen, een afwijkend klinisch
vastgesteld. beloop en het niet goed reageren op adequate
Geadviseerd wordt om bij aanhoudende klach- therapie. Echografie, MRI- of CT-onderzoek zal
ten of een afwijkend beloop aanvullend onderzoek meestal, na verwijzing, door de specialist worden
te overwegen. aangevraagd.
B dvak2016 voor de video bij dit hoofdstuk
Echografie, MRI en CT
54.10.1 Literatuur
1 Bot SD, Waal JM van der, Terwee CB, et al.Incidence

Echografie en MRI (magnetic resonance ima-
and prevalence of complaints in the neck and upper
ging) zijn wat betreft testeigenschappen gelijk- extremity in general practice. Ann Rheum Dis.
waardig voor het diagnosticeren van volledige 2005;64:118–23.
cuffrupturen (. fig. 54.9). Voor het uitsluiten van
2 Luime JJ, Koes BW, Hendriksen IJ, et al. Prevalence and 20 Sobel JS, Winters JC, Groenier KH, et al.
incidence of shoulder pain in a general population; a Schouderklachten in de huisartspraktijk. Huisarts Wet.
systematic review. Scand J Rheumatol. 2004;33:73–81. 1995;38:342–7.
3 Pivacet HS, Schouten JS. Musculoskeletal pain in the 21 Stenvers DJ, Overbeek WJ. Bestaat er bij de frozen
Netherlands: prevalences, consequences and risk shoulder toch een benige beperking? Ned Tijdschr
groups, the DMC(3)-study. Pain. 2003;102:167–78. Geneeskd. 1978;122:1081–7.
4 Windt DAWM van der, Koes BW, Boeke APJ, et al. 22 Groenier KH, Winters JC, Meyboom-de Jong B.
Shoulder disorders in general practice: prognostic Classification of shoulder complaints in general practice
indicators of outcome. Br J Gen Pract. 1996; 46:519–23. by means of non-metric multidimensional scaling. Arch
5 Kuijpers T, Windt DAWM van der, Boeke AJ, et al. Clinical Phys Med Rehabil. 2003;84:812–7.
prediction rules for the prognosis of shoulder pain in 23 Liesdek C, Windt DAWM van der, Koes BW, et al.Soft-
general practice. Pain. 2006;120:276–85. tissue disorders of the shoulder. A study of inter-ob-
6 Winters JC, Sobel JS, Groenier KH, et al. De invloed server agreement between general practitioners and
van schouderklachten op het dagelijks functioneren. physiotherapists and an overview of physiotherapeutic
Huisarts Wet. 1995;38:565–70. treatment Physiotherapy. 1997;83:12–21.
7 Windt DAWM van der, Thomas E, Pope DP, et al. 24 Bamji AN, Erhardt CC, Price TR, et al. The painful
Occupational risk factors for shoulder pain: a systematic shoulder: can consultants agree? Br J Rheumatol.
review. Occup Environ Med. 2000;57:433–42. 1996;35:1172–4.
8 Okkes IM, Oskam, SK, Boven K van, Lamberts H. Data uit 25 Winter AF de, Jans MP, Scholten RJPM, et al. Diagnostic
het Transitieproject (1985–2003). 2005. 7 www.transhis.nl. classification of shoulder disorders: inter-observer
9 Nielen MMJ, Spronk I, Davids R, et al. Incidentie en pre- agreement and determinants of disagreement. Ann
valentie van gezondheidsproblemen in de Nederlandse Rheum Dis. 1999;58:272–7.
huisartsenpraktijk in 2013. Uit: NIVEL Zorgregistraties 26 Jong AC de. Schouderklachten in de huisartsprak-
eerste lijn; 2014. 7 www.nivel.nl/node/4096. tijk [dissertatie]. Rotterdam: Erasmus Universiteit
10 Sobel JS, Winters JC, Groenier KH, et al. Kenmerken van Rotterdam; 1994.
schouderklachten in de huisartspraktijk. Huisarts Wet. 27 Winters JC, Groenier KH, Sobel JS, et al. Classification
1996;39:169–73. of shoulder complaints in general practice by
11 Windt DAWM van der, Koes BW, Jong BA de, et al. means of cluster analysis. Arch Phys Med Rehabil.
Shoulder disorders in general practice: incidence, 1997;78:1369–74.
patient characteristics and management. Ann Rheum 28 Winters JC, Windt DAWM van der, Spinnewijn WEM,
Dis. 1995;54:959–64. et al. NHG-standaard Schouderklachten. 2e herziening.
12 Richtlijn diagnostiek en behandeling van het subacro- 2008. 7 www.nhg.org/NHG-standaarden.
miaal pijsyndroom. Hoofdstuk 7 2. Algemene inleiding. 29 Winters JC, Sobel JS, Groenier KH, et al. The longterm
’s Hertogenbosch: Nederandse Orthopaedische course of shoulder complaints: a prospective study in
Vereniging; 2012. pag. 14–7. general practice. Rheumatology. 1999;38:160–3.
13 Benson RT, McDonnell SM, Knowles HJ, et al. 30 Gezondheidsraad: RSI. Den Haag: Gezondheidsraad;
Tendinopathy and tears of the rotator cuff are associ- 2000 (publicatienummer 2000/22).
ated with hypoxia and apoptosis. J Bone Joint Surg Br. 31 Huisstede BM, Miedema HS, Verhagen AP, et al.
54 2010;92:448–53.
14 Zuckerman JD, Rokito A. Frozen shoulder: a consensus
Multidisciplinary consensus on the terminology and
classification of complaints of the arm, neck and/or
definition. J Shoulder Elbow Surg. 2011;20:322–5. shoulder. Occup Environ Med. 2007;64:313–9.
15 Hagiwara Y, Ando A, Onoda Y, et al. Coexistence of 32 Diagnosecodering. Groningen: afdeling Orthopedie
fibrotic and chondrogenic process in the capsule Academisch Ziekenhuis Groningen; 1999–2001.
of idiopathic frozen shoulders. Osteoartritis Cartil. 33 Jongh TOH de, redacteur. Fysische diagnostiek. 2e druk.
2012;20:241–9. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2015.
16 Bain GI, Clitherow HDS. The pathogenenesis and classi- 34 Hovelius L, Augustini BG, Fredin H, et al. Primary
fication of shoulder stiffness. In: Etoi E, Arce G, Bain GI, anterior dislocation of the shoulder in young patients.
et al., redacteuren. Shoulder stiffness. Current concepts A ten-year prospective study. J Bone Joint Surg Am.
and concerns. Berlin-Heidelberg: Springer-Verlag; 2015. 1996;78:1677–84.
17 Cyriax J. Textbook of orthopaedic medicine. Volume I. 35 Luime JJ, Verhagen AP, Miedema HS, et al. Does this
Diagnosis of soft tissue lesions. 8e druk. Londen: patient have an instability of the shoulder or a labrum
Baillière Tindall; 1982. lesion? JAMA. 2004;292:1989–99.
18 Gerber C, Nyffeler RW. Classification of glenohumeral 36 Luime JJ. Shoulder complaints. The occurrence, course
joint instability. Clin Orthop. 2002;400:65–76. and diagnosis. Chapter 6: diagnostic evaluation of
19 Jobe FW, Pink M. The athlete’s shoulder. J Hand Ther. shoulder pain: a systematic review on the accuracy of
1994;7:107–10. signs and symptoms related to rotator cuff disorders
[dissertatie]. Rotterdam: Erasmus Universiteit; 2004.
Literatuur
873 54
37 T’Jonck L, Steas F, Smet L de, et al. De relatie tussen
klinische schoudertests en bevindingen van artro sco-
pisch onderzoek. GeneeskdSport. 2001;34:15–24.
38 Hegedus EJ, Goode A, Campbell S, et al. Physical
examination tests of the shoulder: a systematic review
with meta-analysis of individual tests. Sports Med.
2008;42:80–92.
39 Shahabpour M, Kichouh M, Laridon E, et al. The
effectiveness of diagnostic imaging methods for the
assessment of soft tissue and articular disorders of the
shoulder and elbow. Eur J Radiol. 2008;65:194–200.
40 Dinnes J, Loveman J, McIntyre J, et al. The effectiveness
of diagnostic tests for the assessment of shoulder pain
due to soft tissue disorders: a systematic review. Health
Technol Assess. 2003;7:1–166.
41 Richtlijn diagnostiek en behandeling van het suba-
cromiaal pijnsyndroom. Hoofdstuk 6. Beeldvormende
diagnostiek. ’s Hertogenbosch: Nederlandse
Orthopaedische Vereniging; 2012. pag. 31–8.
875 55
Ulcus aan het onderbeen en

de voet
S.W.M. Corssmit
Samenvatting
Het ulcus aan het been is een veelvoorkomende aandoening die meer bij
vrouwen dan bij mannen voorkomt. Er zijn drie veelvoorkomende oorzaken:
in afnemende incidentie zijn dit chronisch veneuze insufficiëntie (CVI), perifeer
arterieel vaatlijden (PAV) en diabetes mellitus (DM). Een vierde, wat minder vaak
voorkomende, oorzaak is decubitus. Dikwijls is er sprake van een combinatie van
deze oorzaken; vooral de combinatie PAV en CVI komt veel voor. Minder vaak
voorkomende andere oorzaken zijn infecties (primair en secundair), vasculitis
en andere zeldzame oorzaken zoals carcinomen. De belangrijkste diagnostische
gegevens zijn de voorgeschiedenis en begeleidende symptomen, en wanneer
deze gecombineerd worden met inspectie, palpatie en een enkel-armindex,
kunnen de meeste oorzaken van elkaar onderscheiden worden. Bij een aspeci-
fiek ulcus, zoals bij voorkomen onder de leeftijd van 45 jaar, moet aan zeldza-
mere oorzaken gedacht worden en kan een biopt worden genomen.

55.4.1 Chronisch veneuze insufficiëntie – 878
55.4.2 Perifeer arterieel vaatlijden (PAV) – 880
55.4.3 Neuropathisch ulcus – 881
55.4.4 Decubitus – 881

55.4.6 Vasculitis – 884
55.4.8 Andere oorzaken – 884

55.7.1 Ontstaan – 885
55.7.2 Pijn – 885
55.7.4 Infectie – 885

55.8.1 Lokalisatie van het ulcus – 886
55.8.2 Aspect van het ulcus – 886

55.9.1 Glucosemeting – 888
55.9.2 Enkel-armindex (EAI) – 888
55.9.3 Wondkweken – 888

55.10.1 Veneuze duplex echogram – 888
55.10.2 Biopt – 888
Literatuur – 888
877 55
Het ulcus aan het been wordt ook wel ‘een open been’ Er zijn geen exacte gegevens bekend met betrek-
genoemd. Het is een defect in de huid van het onder- king tot de incidentie van het ulcus van het been
been dat reikt tot in de subcutis of dieper en een in de bevolking in Nederland. In Europa is de pre-
geringe genezingstendens vertoont (vaak wordt een valentie 2–3 per 1.000 personen en wordt een inci-
duur van 4 weken of langer aangehouden). Het ulcus dentie van 1 % genoemd [1].
aan het onderbeen en de voet is een relatief veelvoor- Een ulcus aan het been heeft voor een patiënt
komende aandoening, die soms jaren duurt. Niet veel consequenties: de behandeling is vaak inten-
alleen genezen deze ulcera traag, ze vormen ook een sief en langdurig. De wond moet iedere week een
risico. Een risico op een infectie van de huid, de sub- aantal keer, soms iedere dag, worden behandeld
cutis, dieper gelegen structuren, of zelfs een sepsis. en/of beoordeeld door de huisarts, een wondver-
Dit hoofdstuk gaat over de diagnostiek van het pleegkundige, een dermatoloog, een chirurg, of
ulcus en zal verder niet ingaan op de behandeling. een combinatie van deze hulpverleners. Door de
In de literatuur wordt verschillende terminolo- lange duur van de behandeling van een ulcus, de
gie gebruikt. Zo wordt vaak gesproken over ulcus eventuele pijn en isolatie van de patiënt is de kwa-
cruris, waarmee een ulcus aan het onderbeen (van liteit van leven van patiënten met een ulcus cruris
‘crus’) tussen de knie en de voet wordt bedoeld. In verminderd [1, 2]. Behalve de behandeling van het
dit hoofdstuk wordt verder de term ulcus aan het ulcus zelf en de eventuele complicaties (zoals een
been gebruikt; hiermee worden zowel ulcera aan infectie), moet het onderliggend lijden worden
het onderbeen als aan de voet bedoeld. aangepakt. Het is daarom belangrijk onderscheid
Er zijn enkele veelvoorkomende oorzaken van te maken tussen deze verschillende oorzaken.
deze ulcera; aan het onderbeen zijn dit met name
veneuze en arteriële insufficiëntie, aan de voet met
name diabetes mellitus en decubitus. Er zijn daar- 55.3 e eerste presentatie bij de
D
naast vele andere relatief zeldzame oorzaken van deze dokter
ulcera, zoals (primaire) infecties en maligniteiten.
Het chronische huidulcus, ongeacht de plaats,
wordt als klacht in de huisartsenpraktijk bijna
tweemaal zoveel gepresenteerd door vrouwen als
mannen (incidentie man:vrouw 3,7:6,2 per 1.000
per jaar) [3] (zie . fig. 55.1). Mogelijk is dit het
gevolg van het bij vrouwen vaker voorkomen van
chronisch veneuze insufficiëntie (CVI), de meest
aangegeven.
voorkomende oorzaak van het ulcus aan het been.
Theoretisch zou dit met zwangerschap te maken
kunnen hebben, maar het verband tussen (multi)
pariteit en CVI is in de literatuur controversi-
eel. Het chronisch ulcus is een ziekte die typisch
bij ouderen optreedt; onder de 45 jaar komt het
slechts zelden voor [3] [A] (zie . fig. 55.1).
Een patiënt kan zich op verschillende manie-
ren met een ulcus aan het been presenteren. Aller-
eerst is er de patiënt die op de hoogte is van de
ernst van het probleem, zoals de diabeet die zich
op de eerste dag met een wond aan de voet meldt
bij de huisarts. Ten tweede is er de patiënt die een
populatie.
878 Hoofdstuk 55 · Ulcus aan het onderbeen en de voet
mannen vrouwen 55.4.1 Chronisch veneuze insufficiëntie

55 60
53
Een ulcus cruris venosum is de ernstigste manifes-
45
tatie van chronisch veneuze insufficiëntie (CVI).
De gemiddelde incidentie van een veneus ulcus
35
in de huisartsenpraktijk is voor vrouwen 1,0 (per
30 1.000 patiëntjaren) en voor mannen 0,3 (per 1.000
patiëntjaren). Boven de 75 jaar zijn deze cijfers res-
pectievelijk 8,3 en 2,2 [5].
15 12 Het belangrijkste mechanisme om bloed tegen
10
6,2
de zwaartekracht in terug naar het hart te pompen
3,7
3
3
is de samenwerking tussen de veneuze kleppen

0,5
0,5
0,5
1
0
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal en de kuitspierpomp (ook wel ‘het tweede hart’
leeftijdsgroep > genoemd). Bij bewegen van de benen spant en
ontspant de kuitspier zich cyclisch. Door het aan-
. Figuur 55.1 Chronisch huidulcus (decubitus, doorlig-
wond, drukulcus en ulcus venosum) verdeeld naar geslacht
spannen wordt het bloed richting het hart terugge-
en leeftijd [3]. pompt en tijdens het ontspannen tegengehouden
door de veneuze kleppen. Wanneer dit mecha-
hele tijd denkt dat het wondje op het been wel zal nisme faalt, ontstaat er (in rechtopstaande positie)
genezen, wat vervolgens niet het geval blijkt te reflux van bloed en verhoogde druk in de venen
zijn. van de onderbenen.
Bij de snelheid van presentatie speelt de mate CVI kan het gevolg zijn van insufficiëntie van
van hinder mee. Zo kan een ulcus zeer pijnlijk zijn zowel het oppervlakkige, het perforerende als
(zoals typisch bij arteriële insufficiëntie). Patiënten het diepe veneuze systeem (. fig. 55.2) [6]. Vari-
vragen zich vaak af of ze antibiotica moeten gaan ces (spataderen) zijn een uiting van insufficiëntie
gebruiken en soms speelt de angst om hun been te van het oppervlakkige systeem; klepinsufficiëntie
verliezen. zorgt voor falen van zowel het perforerende sys-
teem als het diepe systeem. Deze klepinsufficiëntie
van het diepe systeem kan primair zijn, of secun-
P dair zijn: de langetermijncomplicatie van diep-
diagnose [4] veneuze trombose (DVT). Dit laatste wordt het
posttrombotisch syndroom genoemd. Gemiddeld
Een ulcus aan het onderbeen kan door verschil- ontwikkelt één op de drie patiënten die een DVT
lende oorzaken ontstaan: een trauma, een brand- doormaken, posttrombotische complicaties in de
wond, röntgenbestraling, druk- en wrijfkrachten daaropvolgende 5 jaar [7]. De verhoogde druk in
op de huid, of verhoogde capillaire druk ten het diepe veneuze systeem ten gevolge van klepin-
gevolge van veneuze insufficiëntie. Maar misschien sufficiëntie kan ook leiden tot varices en tot lek
wel belangrijker dan de oorzaak van het ontstaan kage van bloedbestanddelen uit de capillairen. Dit
van een ulcus is de vraag waarom het ulcus blijft effect van CVI kan leiden tot (pitting) oedeem,
bestaan c.q. een slechte genezingstendens ver- ulceratie (. fig. 55.3) en andere huidafwijkingen:
toont. De oorzaak kan eenduidig zijn, zoals bij eczema cruris (ook wel: hypostatisch eczeem, op
een ulcus cruris venosum dat spontaan ontstaat CVI berustende eczemateuze uitslag op het onder-
en blijft bestaan vanwege de verhoogde capillaire been), corona phlebectatica (krans van uitgezette
druk ten gevolge van de CVI. Maar vaak is er een adertjes distaal van de mediale malleolus als uiting
combinatie van factoren verantwoordelijk voor de van CVI), hyperpigmentatie en dermatoliposcle-
vertraagde genezingstendens. In . tab. 55.1 wor- rose (bruinachtige geïndureerde huidgebieden als
den de verschillende oorzaken (van ontstaan en gevolg van CVI en fibrosering en induratie van
persisteren) beschreven. cutis en subcutis (. fig. 55.3)); en atrophie blanche
879 55
. Tabel 55.1 Oorzaken van vertraagde genezingstendens ulcus aan het been.
oorzaak diagnose
vasculaire stoornis chronisch veneuze insufficiëntie veneus ulcus

perifeer arterieel vaatlijden arterieel ulcus
vasculitis o.a. henoch-schönleinpurpura
neuropathie diabetes mellitus diabetisch ulcus
fysisch-chemische beschadiging decubitus
trauma: o.a. brand-/vrieswond en
röntgenbestraling
maligniteiten ulcererende vormen van:
basocellulair of spinocellulair
carcinoom of melanoom
metastasen
infectieuze aandoeningen primaire (oorzakelijke) infectie parasitair, o.a. leishmaniasis
bacterieel, o.a. syfilis
secundaire wondinfectie erysipelas en cellulitis, m.n.
bacterieel
iatrogeen geneesmiddelen afhankelijk o.a. steroïde ulcus
hematologische ziekten o.a. sikkelcelanemie
stollingsziekten o.a. factor V Leiden
primair ulcererende huidziekten o.a. pyoderma gangraenosum
v. cava inferior aorta abdominalis

v. iliaca
crosse v. saphena magma
v. femoralis v. saphena magma

v. poplitea
crosse v. saphena parva v. poplitea
v. saphena parva
. Figuur 55.2 Het veneuze systeem. (De ongeveer 150 venae perforantes die het oppervlakkige veneuze systeem en het
diepe veneuze systeem met elkaar verbinden zijn niet ingetekend. De exacte plaats van de inmonding van de VSP in het
diepe veneuze systeem varieert).
hyperpigmentatie een ulcus kleiner dan 10 cm2, dat minder dan

55 12 maanden oud is, na 4 weken behandeling ver-
betering is opgetreden, is de kans ongeveer 75 %
dat het ulcus binnen 6 maanden geneest [8] [A].
Risicofactoren voor het ontstaan van een
veneus ulcus zijn CVI, DVT, tromboflebitis, vari-
veneus ulcus
ces, langdurig staan en immobiliteit (onder andere
door paresen en traumata). Over multipariteit als
risicofactor is, zoals in 7 par. 3 gemeld, discussie.
atrophie blanche
Andere comorbiditeit die de kans op een (niet
puur veneus) ulcus vergroot, is diabetes mellitus,
. Figuur 55.3 Veneus ulcus ter hoogte van de mediale
oedeem in de onderbenen, hartfalen, hypertensie,
malleolus, met hyperpigmentatie en atrophie blanche. reumatoïde artritis, trauma (zoals fracturen) en
andere huidaandoeningen (zoals eczeem en psori-
(witte atrofische gebieden met centraal sterk ver- asis).
wijde en geoccludeerde capillairen, waarbij door De kosten per patiënt met zeer slecht gene-
gering trauma pijnlijke ulcera kunnen ontstaan die zende ulcera kunnen oplopen tot 21.000 euro per
slecht genezen (. fig. 55.2) [8]. jaar [13].
Het is onbekend hoeveel mensen met CVI ook
daadwerkelijk symptomen (zoals hiervoor beschre-
ven) ontwikkelen. Andere symptomen van CVI 55.4.2 Perifeer arterieel vaatlijden
zijn pijn en vermoeidheid in de benen, typisch (PAV)
ontstaand bij lang stilstaan en verminderend met
lopen of omhoog leggen van de onderbenen. Bij perifeer arterieel vaatlijden (PAV, ook wel arte-
Typische lokalisatie van het veneuze ulcus is riële insufficiëntie genoemd) gaat het om mani-
de mediale zijde van de enkel, maar het kan ook festaties van atherosclerose, in het kader van
voorkomen op de laterale zijde van de enkel of dit hoofdstuk, distaal van de aortabifurcatie. De
(bij een bijzondere vorm van veneuze ulceratie: pathofysiologie van atherosclerose valt buiten het
acroangiodermatitis) aan de voorvoet. Grofweg bestek van dit hoofdstuk. Atherosclerose veroor-
gezegd: bij lokalisatie tussen de enkel (ter hoogte zaakt stenosering, die kan leiden tot een (relatief)
van de malleoli) en het proximale gedeelte van de tekort aan zuurstofrijke bloedtoevoer. Dit kan ver-
kuit moet in de eerste plaats aan een veneus ulcus schillende symptomen veroorzaken: claudicatio
gedacht worden. intermittens, koude benen, een doof gevoel van
Veneuze ulcera hebben een slechte prognose de benen (paresthesie). Claudicatio intermittens
en neigen tot recidiveren. Van alle veneuze ulcera is een (spier)pijn die meestal begint in de kuit en
geneest 50 % binnen 4 maanden, 80 % binnen later in het dijbeen en de bil, die ontstaat tijdens
2 jaar en is 8 % na 5 jaar nog niet genezen [9] inspanning en weer verdwijnt in rust. De spierpijn
[A]. Een groot gedeelte recidiveert. Buitenlandse ontstaat doordat er een toegenomen vraag is naar
onderzoeken melden recidivepercentages die zuurstofrijk bloed, waaraan onvoldoende kan wor-
(onder andere afhankelijk van de follow-uptijd) den voldaan door de arteriële stenosering. Clau-
variëren tussen de 18 en 67 [10, 11] [E]. De jaar- dicatio intermittens wordt ook wel ‘etalagebenen’
lijkse recidiefkans wordt bij patiënten behandeld genoemd, omdat deze patiënten tijdens het lopen
met ambulante compressietherapie (zwachtelen genoodzaakt zijn even stil te staan en als tijdver-
van de benen) meer dan 10 % geschat [12]. De drijf een etalage bekijken.
kans op een recidief is het grootst het eerste jaar Fontaine heeft de ernst van PAV, ook wel chro-
na genezing. nisch obstructief vaatlijden, naar aanleiding van
De genezingsduur kan in een vroeg stadium de klachten verdeeld in vier stadia:
van de behandeling voorspeld worden. Als bij
881 55
1. geen typische klachten van claudicatio inter- eelt ontstaan, wat weer kan leiden tot een blaar
mittens; of ulcus (. fig. 55.4), vaak voorafgegaan door een
2. met typische klachten van claudicatio intermit- subcutane bloeding.
tens: De meest voorkomende oorzaak van een
a. loopafstand >100 m, neuropathisch ulcus is diabetes mellitus (DM) [14].
b. loopafstand <100 m; Het ontstaan van voetulcera bij patiënten met
3. ischemische klachten aan voet of been in rust DM is multifactorieel. Diabetes mellitus kan leiden
of trofische stoornissen; tot:
4. ulcera of dreigende necrose of gangreen aan de 4 polyneuropathie en daarmee verminderde
voet. sensibiliteit van de voet;
4 macroangiopathie (ofwel atherosclerose van de
Stadium 3 en 4 wordt ook wel kritieke ischemie arteriën van de voet);
genoemd, dat wil zeggen: wanneer er, naast de 4 PAV (boven de voet);
hiervoor beschreven klachten, tevens sprake is van 4 ‘limited joint mobility’ (verminderde beweeg-
een met een dopplerapparaat gemeten systolische lijkheid van de gewrichten);
enkeldruk lager dan 50 mmHg is (zie 7 par. 55.9 4 verminderd werkend afweersysteem en daar-
onder enkel-armindex). Acute ischemie is een mee een verslechterde wondgenezing.
andere ernstige vorm van PAV die direct behande-
ling vereist (zie 7 H. 52 Pijn in het been) Een ulcus Bij de meerderheid van de diabetespatiënten speelt
aan het onderbeen is dus een ernstige uiting van neuropathie een centrale rol; meer dan 20 % van
PAV. Arteriële ulcera zijn vaak scherper begrensd, de diabetespatiënten heeft neuropathie [15]. Het
droger, dieper en vooral pijnlijker dan veneuze diabetische ulcus ontstaat, gezien het hiervoor
ulcera en bevinden zich meestal op het onderbeen beschreven mechanisme, typisch op druk- en
lateraal en pretibiaal en distaal aan de tenen en op wrijfplaatsen op de voet, vooral onder de enkel.
drukplaatsen. Zwarte necrose duidt typisch op een Van de totale Nederlandse diabetespopulatie
arteriële oorzaak. krijgt 3 % een voetulcus en bij ongeveer 15 % van
Risicofactoren voor PAV zijn roken, diabetes deze patiënten met een voetulcus moet een ampu-
mellitus, hoge bloeddruk, hoge leeftijd, manne- tatie van een deel van het been worden verricht.
lijk geslacht, overgewicht, familiaire belasting en Voetulcera vormen de hoofdoorzaak (80–90 %)
hypercholesterolemie [13]. van amputaties, meestal omdat een infectie niet
meer te bestrijden is [16].
55.4.3 Neuropathisch ulcus

55.4.4 Decubitus
Neuropathie (meestal sensibel en autonoom) kan
leiden tot een ongevoelige voet met een abnor- Decubitus is weefselversterf dat ontstaat ten
maal looppatroon, en zo tot verhoogde druk- en/ gevolge van druk-, wrijf- en schuifkrachten. De
of schuifkrachten. Daarnaast kunnen er verande- belangrijkste risicofactoren zijn immobiliteit en
ringen in de schokdempende werking van het verminderde activiteit.
subcutaan weefsel optreden. Door autonome Decubitus wordt ingedeeld in vier verschil-
neuropathie is er een verminderde zweetsecre- lende graden [17, 18].
tie, wat leidt tot een kwetsbare huid met een 4 Graad 1: niet-wegdrukbare roodheid van de
gestoorde regulatie van de doorbloeding. Dit leidt intacte huid. Ander mogelijke kenmerken zijn
tot het openblijven van arterioveneuze shunts en warmte, oedeem, verharding (induratie) en
dat kan weer leiden tot een warme voet met de pijn.
neiging tot oedeemvorming. Er kan vervolgens 4 Graad 2: Verlies van een deel van de huidlaag
(excoriatie) of blaar.
Dit komt door het normale verouderingspro-

55 ces, maar ook door een slechtere voedingstoe-
stand en een slechtere doorbloeding (meer PAV).
Decubitus ontstaat op de plekken waar de druk het
hoogst is, zoals hielen, heupen en stuit. Ook een
korte hoge belasting kan leiden tot decubitus. Veel
decubitus ontstaat tijdens de narcose op de opera-
tietafel en op de intensive care. Andere risicofac-
toren behoudens leeftijd zijn gestoorde sensibiliteit
(bijvoorbeeld narcose, neuropathie), slechte voe-
dingstoestand, diabetes, incontinentie en PAV.
55.4.5 Infecties
Alle wonden raken secundair gecontamineerd, bij

de meeste wonden heeft deze contaminatie geen
consequenties. De wondgenezing wordt er over
het algemeen niet nadelig door beïnvloed, behalve
wanneer er sprake is van een wondinfectie.
Een wondinfectie is een klinische diagnose.
De meest voorkomende wondinfecties zijn erysi-
pelas en cellulitis. Zeldzamer is het ecthyma ulcus.
(ulcus door een infectie met bijvoorbeeld strepto-
kokken).
Klassieke kenmerken van een wondinfec-
. Figuur 55.4 Een neuropathisch ulcus.
tie zijn koorts en lokaal pijn (dolor), erytheem
(rubor), zwelling/oedeem (tumor) en warmte
4 Graad 3: Verlies van de volledige huidlaag. (calor). Andere bekende kenmerken zijn purulent
Subcutaan vet kan zichtbaar zijn, maar bot, exsudaat (wondafscheiding), vergrote lymfeklie-
pezen en spieren liggen niet bloot. Er kan ren, vertraagde genezing of zelfs groter worden
wondbeslag aanwezig zijn. van het ulcus, vieze geur en abcesvorming onder
4 Graad 4: Verlies van een volledige weefsellaag de wond [19].
en bot, pees of spier zichtbaar. Vaak is er ook Bij een voetulcus bij DM kan men niet altijd
sprake van ondermijning of ondertunneling op de typische infectieverschijnselen vertrouwen;
van intacte huid. door de neuropathie en het PAV kunnen deze
symptomen (gedeeltelijk) afwezig zijn. Dit maakt
De kans op decubitus is vooral hoog wanneer de beoordeling of er sprake is van een (secundaire)
de bloedvaten die de onderliggende spieren van infectie bij een voetulcus bij een diabeet dus lastig.
bloed voorzien, worden afgesloten. Spierweefsel is Daarnaast zijn er micro-organismen (bacte-
gevoeliger voor druk van buitenaf dan huid. Wan- riën, virussen, schimmels en parasieten) die direct
neer spieren op deze manier schade ondervinden weefselnecrose en vervolgens een ulcus kunnen
door de druk-, wrijf- of schuifkrachten, ontstaat er veroorzaken, zoals de bètahemolytische streptokok
vrijwel altijd ook schade aan de huid doordat deze groep A en leishmaniasis. In . tab. 55.2 worden de
van bloed wordt voorzien door dezelfde bloed- typische, onderscheidende karakteristieken van de
vaten. Bij oudere mensen is de weerstand tegen verschillende oorzaken van het ulcus aan het been
voorgaande krachten verminderd. weergegeven.
. Tabel 55.2 Typische, onderscheidende karakteristieken van de verschillende oorzaken van het ulcus aan het been.
CVI PAV neuropathie/DM decubitus
lokalisatie meestal boven mediale vaak laterale zijde scheenbeen en op de voet, vooral de druk- en op druk- en wrijfplaatsen,
malleolus voet wrijfplaatsen van de tenen vooral hiel en malleoli
begrenzing grillige wondranden scherpe wondranden scherpe wondranden
aspect onwelriekende geur vaak zwarte wondbodem vaak necrose
pitting oedeem
begeleidende – soms nachtelijke pijn – vaak pijnlijk, verminderd door – verminderde sensibiliteit en – duidelijk verhaal
verschijnselen (spierkramp) afhangen van been eventueel tintelingen van voorafgaande
– varices, hyperpigmen- – koude, blauw/witte voet, vermin- – DM: hyperglykemische immobilisatie
tatie, atrophie blanche, derde capillary refill klachten: polyurie, polydipsie,
hypostatisch eczeem, – claudicatio intermittens nycturie en nachtdorst

dermatoliposclerose – z wakke/afwezige perifere
– z waar, vermoeid gevoel pulsaties
in de benen bij stilstaan, – EAI <0,9 (gem. van drie
neemt af bij lopen metingen)
risicofactoren vrouwelijk geslacht, hartfa- roken, DM, hypertensie, hoge voor neuropathie: DM, gestoorde sensibiliteit,
len, hypertensie, DM, reuma- leeftijd, mannelijk geslacht, over- slechte voedingstoestand, slechte voedingstoe-
toïde artritis, immobiliteit, gewicht, familiaire belasting en alcoholmisbruik stand, DM, incontinentie
langdurig staan, andere hypercholesterolemie voor DM: Hindoestaanse, en PAV
huidaandoeningen (zoals Surinaamse, Turkse,
eczeem en psoriasis) Marokkaanse afkomst,
familiaire belasting,
zwangerschapsdiabetes
55 883
rond de wond en andere huidverschijnselen pas-

55 . Tabel 55.3 Diagnostisch schema van oorzaken
van ulcus aan onderbeen en voet. send bij vasculitis. Histologisch onderzoek kan de
diagnose bevestigen.
chronisch veneuze
insufficiëntie v
55.4.7 Maligniteiten
perifeer arterieel v
vaatlijden
diabetische s
Verschillende soorten carcinomen, waaronder
neuropathie metastasen, kunnen ten grondslag liggen aan een
ulcus aan het been. De twee meest voorkomende
infectieus primair z
ulcererende huidmaligniteiten zijn het basaalcelcar-
secundair s
cinoom en het plaveiselcelcarcinoom. Deze kunnen
(erysipelas,
cellulitis) overal voorkomen, maar komen vooral voor op de
aan zon geëxposeerde gebieden. Daarnaast kunnen
decubitus s
maligniteiten ook ten gevolge van een chronisch
traumatisch s ulcus ontstaan, vooral als het ulcus lang bestaat (zie
vasculitis z . tab. 55.3 voor een diagnostisch schema van oor-
maligniteiten primair z zaken van ulcus aan onderbeen en voet).
secundair z
primair ulcere- z 55.4.8 Andere oorzaken
rende ziekten
hematologische z
Zeldzame oorzaken van een ulcus aan het been
ziekten
zijn:
stollingsstoor- z 4 primair ulcererende huidziekten zoals pyo-
nissen
derma gangraenosum;
medicamenteus z 4 geneesmiddelenafhankelijke ulcera zoals het
steroïde ulcus, vaccinatie-ulcus (BCG) of
v = vaak voorkomen van deze diagnose bij de hydroxyureum (cytostaticum) ulcus;
klacht ulcus aan het been.
4 hematologische ziekten: sikkelcelanemie,
s = soms.
z = zelden.
thalassemie, sferocytose, trombocytemie of
cursief gezette afwijkingen dienen te worden leukemie en stollingsziekten zoals factor V
uitgesloten. Leiden-mutatie..
55.4.6 Vasculitis 55.5 Kansverdeling van diagnosen
Vasculitis is een niet-specifieke verzamelnaam De meeste ulcera zijn van veneuze origine [8][E].
voor een heterogene groep aandoeningen waar- Algemeen wordt aangenomen dat circa 75 % van
bij sprake is van een vaatontsteking. De meeste de ulcera cruris (dus de ulcera aan het onderbeen,
vormen van vasculitis zijn auto-immuunziek- zonder de voet) veneus is. Van het totale aantal
ten. Cutane vasculitis presenteert zich meestal als patiënten met een ulcus cruris heeft 30 % PAV
purpura, erythema, urticaria, noduli of bullae, en [7]. De ulcera kunnen hierbij het gevolg zijn van
slechts bij uitzondering ontstaan ulcera. PAV, of van een combinatie van PAV en veneuze
Typische kenmerken voor een ulcus veroor- insufficiënte. Andere bronnen noemen CVI als
zaakt door vasculitis zijn grillige wondranden, (enige) oorzaak van 45 tot 60 % van de ulcera aan
zwarte necrose, rode of blauwpaarse verkleuring het been, PAV van 10 tot 20 %, diabetes van 15 tot
885 55
25 %, gecombineerd van 10 tot 15 % en alle andere 55.7 Betekenis van de anamnese
oorzaken zijn dus zeldzaam [12, 20].
Het lifetime-risico op het ontwikkelen van 55.7.1 Ontstaan
een ulcus bij een diabeet is 15 %. Bij diabeten
zijn 60–70 % van de ulcera puur neuropathisch, De wijze van ontstaan van een ulcus geeft hand-
15–20 % puur PAV en 15–20 % een combinatie vatten voor het bepalen van de oorzaak ervan. Is
van beide [12]. er een trauma aan voorafgegaan, of is het ulcus
Zoals eerder benadrukt, is een ulcus aan het ‘spontaan’ ontstaan?
been onder de 45 jaar zeer zeldzaam. Hoe lager de Bij ulcera aan de voeten moet er gevraagd wor-
leeftijd bij het ontstaan van een ulcus, hoe groter den naar schoeisel: heeft de patiënt nieuwe schoe-
de kans wordt op zeldzame onderliggende aandoe- nen, zijn er drukplekken?
ningen, zoals een primair infectieus ulcus, een vas-
culitis of een stollingsziekte. Naarmate de leeftijd
stijgt, stijgt ook het risico op CVI, PAV, neuropa- 55.7.2 Pijn
thie en decubitus.
CVI komt vaker voor bij vrouwen, dus bij een Wanneer het ulcus pijnlijk is, wordt de kans gro-
ulcus bij een vrouw is de kans op veneuze origine ter dat de oorzaak PAV is. Hetzelfde geldt voor een
groter dan bij een man. Bij mannen is de kans op (secundaire) infectie, die erg pijnlijk kan zijn. De
arteriële origine van een ulcus groter dan bij vrou- kans op CVI als oorzaak voor het ulcus wordt klei-
wen, ten gevolge van het vaker voorkomen van ner wanneer er sprake is van pijn, en de kans op
PAV bij mannen. Maar ook bij mannen is de a-pri- neuropathie als oorzaak voor het ulcus wordt dan
orikans op een veneus ulcus groter dan op een nog kleiner, aangezien de neuropathie juist zorgt
arterieel ulcus. voor verminderde sensibiliteit.

B 55.7.3 Tijdsverloop
voorgeschiedenis
De tijd dat een ulcus al bestaat, zegt iets over de
Gezien de relatief hoge recidiefkans van het ulcus genezingstendens; hetzelfde geldt voor de grootte
aan het been en de over het algemeen persiste- van het ulcus (zie de paragraaf over CVI). Wan-
rende onderliggende oorzaken, is het klinisch rele- neer de grootte van het ulcus toeneemt, is er een
vant om te weten of iemand wel eens eerder een grotere kans op een infectie van het ulcus.
ulcus aan het been heeft gehad.
De belangrijkste diagnostische gegevens om
onderscheid te maken tussen de verschillende ori- 55.7.4 Infectie
gines van een ulcus aan het been zijn de patiënt-
kenmerken. Met name de voorgeschiedenis met Wanneer er tekenen zijn van infectie, is het de
eventueel aanwezige oorzaken zoals CVI, PAV, vraag hoe lang deze tekenen al aanwezig zijn: is er
DM, een (eerder) carcinoom of bijvoorbeeld een sprake van een (zeldzame) primaire infectie (en is
stollingsziekte. Voor de diagnostiek is dit relevanter hierdoor het ulcus ontstaan) of is er een (veel meer
dan aspecten van de wond zelf. Voor het diagnos- voorkomende) secundaire infectie (bij een ulcus
tisch proces is de aanwezigheid van risicofactoren van andere origine)? In het kader van een infectie
(zoals roken voor PAV en immobilisatie voor decu- is ook de context van belang: denk bijvoorbeeld
bitus) ook van belang. Wanneer er sprake is van aan een bezoek aan de tropen. Dit maakt de kans
andere atherosclerotische ziekten, zoals status na op een tropische infectie (bijvoorbeeld leishmania-
een myocardinfarct, is de kans op PAV vergroot. sis) als oorzaak van het ulcus waarschijnlijker.
55.7.5 Begeleidende verschijnselen 55.8.2 Aspect van het ulcus
Pijn in de benen bij lang stilstaan, die verdwijnt Het is zinvol, vooral ook voor de behandeling,
bij lopen, kan worden veroorzaakt door CVI. het ulcus systematisch te beoordelen (zie kader
Zulke pijn vergroot de kans dat het ulcus wordt TIME-model).
veroorzaakt door CVI. Wanneer het tegenoverge- Arteriële ulcera zijn vaak scherper begrensd en
stelde het geval is, de pijn ontstaat bij inspanning dieper dan veneuze ulcera. Zwarte necrose past ook
en verdwijnt bij lopen, is er mogelijk sprake van meer bij een arterieel dan bij een veneus ulcus. Bij
PAV. Wanneer een patiënt lange tijd geïmmobi- zwarte necrose is het van belang om te kijken of de
liseerd is geweest, vergroot dit de kans op decu- necrose fluctueert. Wanneer de zwarte necrose fluc-
bitus en dus decubitusulcera. Wanneer de patiënt tueert, zit daaronder een ontsteking met pus, wat
last heeft van paresthesie: een doof, of dood de wondgenezing nadelig beïnvloedt. Zoals hier-
gevoel of tintelingen, kan er sprake zijn van een voor al is aangegeven, is het onder andere voor de
(poly)neuropathie. prognose van belang om de grootte van het ulcus
te volgen. (Digitale) fotografie kan hierbij een hulp-
middel zijn. Ook ulcera bij een vasculitis hebben
B vaak grillige randen en zwarte necrose, maar zij
onderzoek komen veel minder vaak voor dan arteriële ulcera.
De diepte van het ulcus is relevant voor de
Inspectie is het belangrijkste onderdeel van het inschatting van de prognose, onder andere om de
lichamelijk onderzoek. kans op een diepe infectie te beoordelen, zoals oste-
Een ulcus is een defect van de huid van het omyelitis of ostitis (beenmerg- en botontsteking).
onderbeen, die reikt tot in de subcutis of dieper.
Palpatie van het onderbeen en de voet dient enkele
TIME-model
specifieke doelen, zoals hierna wordt beschreven
Ten behoeve van de (lokale) wondbehandeling
bij begeleidende verschijnselen.
van ulcera wordt veel gebruikgemaakt van een
indeling naar aspect van het ulcus.
55.8.1 Lokalisatie van het ulcus Hiervoor kan het TIME-model worden
gehanteerd [17].
TIME is een acroniem van Tissue (weefsel),
Wanneer een ulcus is gelokaliseerd op het onder-
Infection (infectie/ontsteking), Moisture
been tot aan de enkel, is het meest waarschijn-
(vochtigheid) en Edge (wondranden/
lijk een veneus ulcus. Distaal aan de tenen is een
wondomgeving). De beoordeling van deze vier
arterieel ulcus waarschijnlijker. Tevens moet dan
wondkenmerken is van belang voor de keus
aan een (diabetisch) neuropathisch ulcus worden
van de behandeling.
gedacht. Denk in eerste instantie aan decubitus
T: aspect van weefsel: zwarte, gele of rode
wanneer het ulcus zich op andere drukplekken
kleur, (hyper)granulatie, bindweefsel
dan de tenen bevindt, maar ook neuropathische/
I: tekenen van infectie in en rond de wond,
diabetische en arteriële ulcera kunnen op andere
kleur wondvocht, daarnaast: geur, roodheid,
drukplekken voorkomen. Een pretibiaal ulcus past
warmte en pijn
wat type betreft het beste bij een arterieel ulcus,
M: vochtigheid van de wond en het
maar gezien de hoge incidentie van veneuze ulcera
verband (droog, verzadigd, lekkage), mate van
kan dit ook een veneus ulcus zijn, of een ulcus van
exsudaatvorming, maceratie wondranden
gemengde (arteriële en veneuze) origine.
E: aspect van de wondrand, ondermijning,
keratose en re-epithelisatie
887 55
Koude voeten en een slechte capillaire refill

De factor T is van belang voor de keus van
kunnen ontstaan door PAV. Wanneer de peri-
de wondbedekker en de beoordeling van
fere arteriën aan de ene zijde niet palpabel zijn of
de noodzaak van debridement. Bij infectie
minder hard kloppen dan aan de andere zijde, is
is intensivering van de wondreiniging en
dit ook een aanwijzing voor PAV. Men begint met
eventueel behandeling met een antibioticum
palpatie van de distale arteriën (aa. dorsalis pedis
geïndiceerd. De vochtigheid van de wond
en aa. tibialis posterior); wanneer deze alle vier
en de wondomgeving zijn bepalend voor de
goed palpabel zijn en de patiënt geen claudicatio
keus tussen een absorberend, hydraterend of
intermittens of andere PAV-klachten heeft, is de
niet-verklevend verband. Beoordeling van de
kans op PAV erg klein en kan worden afgezien van
wondrand geeft een indruk van de genezing-
aanvullend onderzoek [13]. Wanneer ze niet goed
stendens op basis waarvan kan worden
palpabel zijn, worden de proximaal gelegen arte-
vastgesteld of de behandeling bijstelling
riën gepalpeerd en wordt tevens geluisterd naar de
behoeft [17].
aa. femoralis (om souffles op te sporen). Wanneer
er sprake is van PAV moet er (in ieder geval bij
aanvang) van uitgegaan worden dat dit een (mede)
veroorzaker is van het ulcus.
55.8.3 Begeleidende verschijnselen De sensibiliteit van de voeten en onderbe-
nen kan met de hand getest worden, of met sem-
Petechiën en purpura kunnen wijzen op een vas- mes-weinstein-monofilamenten. Er is sprake van
culitis als oorzaak voor het ulcus. sensibiliteitsverlies door neuropathie als de patiënt
Roodheid (matig tot scherp begrensd), (druk) het 10-grams semmes-weinstein-monofilament,
pijn, warmte en zwelling (pitting oedeem) om het geplaatst op hallux, MTP-1 en MTP-5, op een van
ulcus heen wijzen op een (secundaire) infectie: deze plaatsen niet voelt [21].
cellulitis of erysipelas. Soms is er dan ook sprake Wanneer er sprake is van erytheem om het
van pijnlijke, gezwollen lymfeklieren inguïnaal (in ulcus, test men of dit wegdrukbaar is (zoals bij een
de lies) en koorts. Ook een purulent exsudaat of infectie) of niet-wegdrukbaar (zoals bij decubitus
toename van de grootte van het ulcus kunnen wij- of een vasculitis).
zen op een wondinfectie. Zowel bij een basaalcelcarcinoom als bij een
Pitting oedeem in de onderbenen zonder plaveiselcelcarcinoom is er vaak sprake van hyper-
infectietekenen past bij CVI. Dit geldt ook voor keratotisch (verhoornd) weefsel.
varices (zoals corona phlebectatica). Pitting
oedeem kan ook door andere oorzaken ontstaan,
Alarmsymptomen
zoals (rechts) decompensatio cordis, het gebruik
4 Aanwijzingen voor een wondinfectie
van calciumantagonisten en een nefrotisch syn-
– toename van de pijn
droom (zie 7 H. 51 Oedeem, voeten). Zoals eerder
– toename van de grootte van het ulcus
beschreven zijn ook hypostatisch eczeem (onder-
– cellulitis: roodheid, warmte, zwelling
scheid dit van ander nummulair eczeem, zoals
(pitting oedeem)
contacteczeem, zie ook 7 H. 57 Eczeem), hyperpig-
– koorts
mentatie, dermatoliposclerose en atrophie blanche
4 Diabetes mellitus en een ulcus
uitingen van CVI. Varices en andere uitingen van
4 Leeftijd onder de 45 jaar
CVI komen wel dermate veel voor dat aanwezig-
4 Voorafgaand tropenbezoek
heid hiervan niet direct betekent dat er ook sprake
4 Aanwijzingen voor een carcinoom: zoals
is van een ulcus van veneuze origine.
hyperkeratose

B daarom aangewezen. Hetzelfde geldt ook voor
aanvullend onderzoek patiënten met verdenking op PAV en een EAI tus-
sen 0,9 en 1,0 (gemiddeld uit drie metingen) [13].
55.9.1 Glucosemeting
Wanneer er sprake is van polyurie en polydip- 55.9.3 Wondkweken

sie, vooral gedurende de nacht (nachtdorst en
nycturie), moet gedacht worden aan een (acute) Aangezien de meeste ulcera secundair geconta-
hyperglykemische ontregeling. Op dat moment mineerd raken zonder dat dit de wondgenezing
wordt een (capillaire) glucosemeting verricht nadelig beïnvloedt, heeft routinematig kweken
om een ernstige ontregeling bij diabetes melli- van ulcera geen zin [7, 21]. Wanneer er sprake is
tus uit te sluiten. Voor de diagnostiek van diabe- van een wondinfectie (zoals cellulitis, erysipelas),
tes mellitus is een nuchtere veneuze glucose meer is kweken wel geïndiceerd. Wanneer de uitslag
betrouwbaar. Dit kan wel in tweede instantie bekend is, kan worden bekeken of de gevonden
plaatsvinden. Natuurlijk wordt bij veruit de meeste bacterie ook sensitief is voor de gestarte antibio-
diabeten (diabetes mellitus type 2: DM2) de diag- tica. Bij diabeten met een voetulcus is de klinische
nose (DM2) gesteld zonder dat er sprake is van beoordeling of er sprake is van een infectie moei-
klachten (door middel van tweemaal een veneuze lijker en moet er dus bij twijfel ook voor gekozen
glucose van boven de 7 mmol/l). worden om een wondkweek af te nemen.
Hoewel een verhoogd CRP en leukocytose
aspecifieke parameters zijn (met een relatief lage
specificiteit), past dit typisch bij een infectie. 55.10 etekenis van complex
B
Bij een neuropathie zonder DM moet gezocht aanvullend onderzoek
worden naar andere oorzaken van de neuropathie,
zoals vitaminedeficiënties (B6, B12 en foliumzuur). 55.10.1 Veneuze duplex echogram
De veneuze duplex kan gebruikt worden om reflux

55.9.2 Enkel-armindex (EAI) in het diepe veneuze systeem vast te stellen (sensi-
tiviteit 79–100 %, specificiteit 63–88 %) en (vooral)
Door middel van een enkel-armindex (EAI) kan om diepveneuze insufficiëntie vast te stellen (sensi-
onderzoek gedaan worden naar PAV. Bij een EAI tiviteit 79–100 %, specificiteit 63–94 %) [8].
wordt de bloeddruk aan de benen gemeten door
middel van een dopplerapparaat en bloeddruk-
meter. De bloeddruk aan de benen wordt gedeeld 55.10.2 Biopt
door de bloeddruk aan de arm. Dit levert de EAI
op. Een EAI kleiner dan 0,8 (eenmalig) of 0,9 Bij verdenking op een zeldzame oorzaak van het
(gemiddeld uit drie metingen) geldt als criterium ulcus, zoals een maligniteit, vasculitis of een tropi-
voor PAV. Bij dit afkappunt is de gemiddelde sen- sche infectie (leishmaniasis), kan een biopt van het
sitiviteit 82 % en de gemiddelde specificiteit 98 %. ulcus uitsluitsel geven. Dit biopt wordt beoordeeld
PAV is zo goed als uitgesloten (kans >99 %) wan- door de patholoog-anatoom.
neer de EAI boven de 1,1 (eenmalig) of boven de
1,0 (gemiddelde uit drie metingen) zit. Uitzonde-
ring hierop zijn de patiënten met diabetes mellitus: Literatuur
bij 3–5 % van hen zorgen de stuggere vaatwanden
1. Persoon A, Heinen MM, Vleuten CJ van der, et al. Leg
voor hoge EAI-waarden (>1,1), wat het uitsluiten
ulcers: a review of their impact on daily life. J Clin Nurs.
van PAV door EAI onbetrouwbaar maakt. Bij pati- 2004;13:341–54.
ënten met DM en verdenking op PAV, maar met 2. Franks PJ, Moffatt CJ. Do clinical and social factors
een normale of juist hoge EAI, is verder onderzoek predict quality of life in leg ulceration? Int J Low Extrem
Wounds. 2006;5:236–43.
Literatuur
889 55
3. Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diag-
4. Meyer V, Kerk N, Meyer S, Goerge T. Differential
diagnosis and therapy of leg ulcers. J Dtsch Dermatol
Ges. 2011;9:1035–51; quiz 1052. doi:7 10.1111/j.1610-
0387.2011.07814.x. Epub 2011 Nov 2. PMID: 22044727.
5. Continue Morbiditeits Registratie Nijmegen,
Radboudumc, Eerstelijnsgeneeskunde. 2009.
6. Nicolaides AN. Investigation of chronic venous insuffici-
ency: a consensus statement (France, March 5–9, 1997).
Circulation. 2000;102:E126–63.
7. Brandjes DPM, Büller HR, Heijboer H, et al. Randomised
trial of effect of compression stockings inpatients
with symptomatic proximal-vein thrombosis. Lancet.
1997;349:759–62.
8. Walma EP, Eekhof JAH, Nikkels J, et al. NHG-standaard
Varices. 2009. 7 www.nhg.org/NHG-standaarden.
9. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.
Richtlijn Diagnostiek en behandeling van het ulcus
cruris venosum. Utrecht: CBO; 2005.
10. Finlayson K, Edwards H, Courtney M. Factors associ-
ated with recurrence of venous leg ulcers: a survey
and retrospective chart review. Int J Nurs Stud.
2009;46:1071–8.
11. Nelson EA, Harper DR, Prescott RJ, et al. Prevention of
recurrence of venous ulceration: randomized controlled
trial of class 2 and class 3 elastic compression. J Vasc
Surg. 2006;44:803–8.
12. Hof N van, Balak FSR, Apeldoorn L, et al. NHG-
standaard Ulcus cruris venosum. 2010. 7 www.nhg.org/
NHG-standaarden.
13. Mekkes JR, Loots MAM, Wal AC van der, et al. Causes,
investigation and treatment of leg ulceration. Br J
Dermatol. 2003;148:388–401.
Richtlijn Diabetische voet. Utrecht: CBO; 2006.
15. Partanen J, Niskanen L, Lehtinen J, et al. Natural history
of peripheral neuropathy in patients with non-in-
sulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med.
1995;333:89–94.
16. Bartelink MEL, Elsman BHP, Oostindjer A, et al. NHG-
standaard Perifeer arterieel vaatlijden. 2014. 7 www.
17. Wiersma Tj. NHG-standaard Decubitus. 1e herziening.
Richtlijn Decubitus. 2e herziening. Utrecht: CBO; 2002.
19. Association of medical microbiologists. Venous leg
ulcers: infection diagnosis & microbiology investigation
quick reference guide for primary care. TRIP-database,
mei 2010. 7 www.tripdatabase.com. Geraadpleegd op:
2. februari 2009.
20. Körber A, KlodeJ Al-Benna S, et al. Etiology of chronic
leg ulcers in 31,619 patients in Germany analyzed by an
expert survey. J Dtsch Dermatol Ges. 2011;9:116–21.
21. Rutten GEHM, Grauw WJC de, Nijpels G, et al. NHG-
standaard Diabetes mellitus type 2. 2006. 7 www.nhg.
891 56
Voetklachten
Samenvatting
Voetklachten komen veel voor en worden meestal door een alledaags probleem
veroorzaakt. Ze beperken de mobiliteit en het algemeen welzijn en zijn daarmee
klinisch relevant. Mensen met voetklachten hebben echter gemiddeld ruim drie
afwijkingen aan hun voet tegenover één klinisch probleem, waardoor overdi-
agnostiek dreigt. Voetklachten bestaan meestal lange tijd. Het gaat vooral om
pijn. Ruim de helft van de mensen met voetklachten zoekt hiervoor hulp in het
(para)medische circuit. Kennis van anatomie van de voet is noodzakelijk om een
goede diagnose te kunnen stellen. Inzicht in de interactie van de voet en de
schoen is belangrijk voor begrip van de klachten, maar anamnese en lichamelijk
onderzoek bepalen het beleid. Aandacht voor comorbiditeit is noodzakelijk.
Mobiliteitbeperkende comorbiditeit, zoals ziekten van het bewegingsapparaat,
diabetes mellitus en ernstige harten vaatziekten, kan oorzaak zijn van voet-
problemen, maar ook kan de door deze aandoeningen veroorzaakte beperking
van de mobiliteit versterkt worden door voetpijn. Vrouwen hebben vaker dan
mannen klachten van het bewegingsapparaat van de voet. Een waarschijnlijk-
heidsdiagnose ten aanzien van de voetklachten kan vaak op basis van de anam-
nese worden gesteld, aangevuld met een systematisch en gericht lichamelijk
onderzoek. De waarde van aanvullend onderzoek door de huisarts is beperkt.
Op indicatie kan aanvullend specialistisch onderzoek worden verricht.

56.2.1 Voetklachten – 893
56.2.2 Voorvoetproblemen – 894

56.4.1 Pathofysiologie en anatomie – 895

56.7.3 Verloop van de pijn en specifieke omstandigheden – 903
56.7.4 Relatie met schoeisel – 903
56.7.5 Risicofactoren – 904
56.7.6 Andere verschijnselen – 905
56.8 Betekenis van het lichamelijk onderzoek [C] – 905

56.8.1 Algemeen – 906
56.8.2 Inspectie lopend – 906
56.8.3 Inspectie staand – 906
56.8.4 Inspectie zittend – 907
56.8.5 Actief bewegingsonderzoek – 907
56.8.6 Passief bewegingsonderzoek – 907
56.8.7 Palpatie – 907
56.8.8 Onderzoek van de schoen – 908
56.8.10 Overige – 908
56.9 Betekenis van eenvoudig aanvullend onderzoek [C] – 909


56.10.1 Reumatologisch onderzoek – 909
56.10.3 Orthopedisch onderzoek – 910
Literatuur – 910
893 56
dit hoofdstuk. De klinische verschijnselen ervan
komen met het oog op de differentiële diagnose
wel aan de orde bij de paragrafen over anamnese
en lichamelijk onderzoek. Er is in dit boek een
56.1 Inleiding apart hoofdstuk gewijd aan enkelklachten (7 H. 47).
Eén op de vier volwassenen heeft voetklachten

[1, 2]. Ongeveer de helft van hen zoekt (para)
medische hulp en iets minder dan de helft van die
groep ziet de huisarts op het spreekuur. Voetpijn
is de meest gepresenteerde voetklacht [3]. Andere
klachten zijn branderigheid, tintelen/prikken, moe
aangegeven.
gevoel, koud gevoel, huidafwijkingen en een afwij-
kende stand van de voet of de tenen. Voetklach-
ten zijn onafhankelijk van andere comorbiditeit
een belangrijke oorzaak voor verminderde mobi-
liteit en algemeen welzijn op oudere leeftijd [1,
4]. Oudere mensen (>65 jaar) met voetpijn vallen
vaker en hebben vaker fracturen door vallen [5].
Het is belangrijk om onderscheid te maken
tussen voetklachten, voetafwijkingen (foot impair-
ments) en voetproblemen. Voetklachten zijn de
subjectieve door de patiënt beleefde verschijnselen.
Voetafwijkingen (foot impairments) zijn conform
de ICF-classificatie [6] gedefinieerd als een afwij-
populatie.
king in de vorm, stand of functie van de voet. Voet-
problemen zijn klinisch relevante voetafwijkingen.
Het zijn die voetafwijkingen die het best de voet-
klachten van de patiënt verklaren. Dit onderscheid
is niet alleen theoretisch. Overdiagnostiek ligt 56.2 De klacht in de bevolking
op de loer, aangezien mensen met voetklachten
gemiddeld drie voetafwijkingen hebben tegenover 56.2.1 Voetklachten
één klinisch relevant voetprobleem [7].
De (para)medische disciplines die met voet- Naar schatting heeft 19–21 % van de Nederlandse
klachten te maken hebben, zijn binnen de eerste bevolking van 65 jaar en ouder langer bestaande,
lijn huisartsen, podotherapeuten en orthopedisch niet-traumatische voetklachten. Vrouwen (één
schoentechnici en binnen de tweede lijn reumato- op de vier) meer dan mannen (één op de zeven).
logen, orthopedisch chirurgen en revalidatieart- Voetpijn is veruit de meest geuite voetklacht
sen. Daarnaast zijn ook paramedische disciplines (60 %). Andere voetklachten zijn standsafwijkin-
actief zoals podologen en pedicures. gen van de tenen (20 %), doof gevoel of tintelin-
In dit hoofdstuk bespreken we die klachten gen (12 %) en huidproblemen (8 %) [1].
van de voet die niet het directe gevolg zijn van een Internationaal komt een grote systemati-
trauma (posttraumatische beelden komen wel aan sche review/meta-analyse op een prevalentie van
de orde). Voetklachten op basis van diabetes, vaat- voetpijn van 22–25 % onder mensen van 45 jaar
problemen, huidaandoeningen, neurologische aan- en ouder [2]. Bij het Nivel-onderzoek rappor-
doeningen en traumata vallen grotendeels buiten teerde 7,5 % van de bevolking pijn in een of beide
enkel(s) of voet(en) [8]. Ongeveer 60 % van de
894 Hoofdstuk 56 · Voetklachten
. Tabel 56.1 Prevalentie van verschillende cate- gepresenteerde voetpijn betreft voorvoetpijn tegen
gorieën van voorvoetproblemen in de algemene 20 % pijn aan de achtervoet. Naar schatting heeft
bevolking van 45 jaar en ouder (percentages) [7]. een kleine twee derde van de mensen met voetpijn
ook beperkingen in dagelijkse activiteiten zoals
hallux valgus 3,3 staan en (trap)lopen.
hallux rigidus 1,5
sesamoïdpijn 0,1
56.2.2 Voorvoetproblemen
metatarsalgie 7,6
abnormale stand van teen 2–4 1,3 In de algemene bevolking heeft 21 % van de
abnormale stand van teen 5 0,5 mensen van 45 jaar en ouder langer dan 4 weken
morton-neuroom 1,0 durende voorvoetproblemen (zie . tab. 56.1),
artritis 0,6
vrouwen tweemaal zo vaak als mannen. Er is een
toename met de leeftijd, maar boven 75 jaar is er
subtotaal afwijkingen 15,9
enige afname [7].
bewegingsapparaat
andere voorvoetproblemena 2,9
geen voorvoetproblemen in engere zinb 1,7 56.3 e eerste presentatie bij de
D
subtotaal overige voorvoetproblemen 4,6
dokter
totaal voorvoetproblemen 20,5
Meer dan de helft (56 %) van de mensen van
aVoorvoetproblemen zoals onychomycose en
65 jaar en ouder met voetklachten zoekt hulp
bilaterale distale doofheid of tintelen. in het (para)medische circuit: 46 % gaat naar de
bProblemen die niet in de voorvoet zelf zijn huisarts, 18 % naar paramedici – vooral podo-
gelokaliseerd, zoals fasciitis plantaris en eenzijdige therapeuten – en 36 % komt uiteindelijk bij een
doofheid of pijn na HNP-chirurgie. medisch specialist – vooral de orthopedisch chi-
rurg [3].
Uit de gegevens van het Transitieproject blijkt
mannen vrouwen dat de code voet-/teensymptomen/-klachten
80
(ICPC-code) 28 maal per 1.000 patiënten per jaar
gepresenteerd wordt als contactreden aan het begin
62,9
70
60
van een episode [9]. In meer dan 80 % is pijn de
voornaamste aan de huisarts gepresenteerde voet-
48,9
50
klacht. Het betreft dan meestal pijn in de voor-
37,3
35,5
voet. Veel minder mensen komen in verband met

33,0
40
32,1
30,1
problemen om goed passend schoeisel te vinden,

25,5
25,1
23,8
22,6
30
22,4
56
21,3
voor een ongelijk slijtpatroon van de schoenen of

19,9
13,7
20 wegens tintelingen of doof gevoel. Op het spreek-

9,6
10 uur van de huisarts worden voetklachten in zes van

de tien gevallen door een vrouw gepresenteerd. De
0
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal incidentie neemt zeer geleidelijk toe met de leeftijd
leeftijdsgroep > (zie . fig. 56.1) [8].
. Figuur 56.1 Incidentie van voetklachten (contactreden
Niet-traumatische problemen van het bewe-
L17) aan het begin van een episode in de huisartsenpraktijk, gingsapparaat van de voet zijn meestal niet
per 1.000 patiënten per jaar [9]. spoedeisend. Wel kan een artritis van een van de
voetgewrichten acuut opspelen en zeer pijnlijk
zijn.
895 56
talus os naviculare
os metatarsale I
calcaneus os cuneiforme os sesamoidea

a
mediale
os cuneiforme os cuneiforme talus
intermedium laterale
b os metatarsale V os cuboideum calcaneus
. Figuur 56.2 Anatomie van het voetskelet. a Mediaal aspect. b Lateraal aspect van de botten.

P twee spiersystemen: het extrinsieke en het intrin-
diagnose sieke systeem. De extrinsieke spieren bevinden
zich in het onderbeen, maar hun pezen werken
56.4.1 Pathofysiologie en anatomie in de voet. De intrinsieke spieren zijn volledig
in de voet gelegen. Daarnaast onderscheiden we
Voetproblemen zijn meestal multifactorieel nog bloeden lymfvaten en zenuwen (. fig. 56.3).
bepaald. Intrinsieke factoren (waarin genetische Andere belangrijke structuren zijn nog de plan-
aspecten of aanleg tot uitdrukking komen), zoals de taire fascie en de voetzool. In de los (vrij)han-
voetbouw, de kwaliteit van de kapsels en banden, gende situatie is de voet maximaal soepel en in
kracht en motoriek en extrinsieke factoren, zoals de staat subtiel gerichte bewegingen uit te voeren. Bij
mate van belasting, ondergrond en schoeisel spelen afzetten, schrap zetten en springen is de voet daar-
een rol [10–12]. Kennis van de (functionele) anato- entegen rigide en functioneert als een hefboom en
mie van de voet is zeer behulpzaam, zo niet onont- als een veer die samen met de voetzool de schok-
beerlijk voor het begrijpen van voetklachten en ken opvangt, stabiliteit geeft en bijdraagt bij aan
voor het stellen van een diagnose. de balans. Daarnaast is de voet in staat om zich
voortdurend aan het grondoppervlak aan te pas-
Functionele anatomie sen. Voetbewegingen hangen onderling in hoge
De voet bestaat uit 26 botten, 2 sesambotjes en mate met elkaar samen. De vorm van de voet en
een variabel aantal accessoire botjes (. fig. 56.2). de functie van de voet zijn sterk aan elkaar gerela-
De skeletdelen zijn door een complex ligamen- teerd. Bij een belaste voet zijn de voetbewegingen
tair systeem onderling verbonden. De voet heeft gekoppeld aan de bewegingen in het onderbeen en
L4 geïsoleerd lopende en relatief dunne laterale

enkelbanden moeilijk worden opgevangen.
Het tarsale mechanisme. Hierbij zijn vier
gewrichten betrokken: het talocalcane-
n. cutaneus onaviculaire, subtalaire, calcaneocuboïdale
surae lateralis
en cuboïdeonaviculare gewricht. De
belangrijkste beweging in deze gewrichten
zijn pro- en supinatie. Een vrijhangende
L5 n. saphenus voet kan onafhankelijk van het onderbeen
worden bewogen – er is sprake van een
open kinematische keten. Bij een gesloten
kinematische keten (zoals bij staan) zijn
bewegingen van onderbeen en voet aan
n. peroneus elkaar gekoppeld. Het tarsale mechanisme
superficialis is zelf ook een gesloten kinematische keten.
Beweging van één van de botjes geeft
S1 S1 n. suralis
beweging van alle vier betrokken botjes.
n. tibialis Verder is het tarsale mechanisme gekoppeld
(rr. calcanei) aan het tarsometatarsale mechanisme.
Pronatie gaat gepaard met supinatoire
n. peroneus verwringing (abductie voorvoet) en
a b profundus dorsaalflexie talocruraal en geeft eversie van
de voet. Supinatie gaat gepaard met pronatore
. Figuur 56.3 Sensibiliteit van de voet. a Per dermatoom. verwringing (adductie van de voorvoet) en
b Perifere zenuwen.
plantairflexie en gaat gepaard met inversie
van de voet. Bij artrose van deze gewricht(en)
de enkel. Hierbij spelen een aantal mechanismen
is er vaak pijn bij lopen op oneffen terrein,
een rol (zie kader Functionele anatomie van de
bijvoorbeeld op grind.
voet). Stoornissen in een van deze mechanismen
Het tarsometatarsale mechanisme. Teneinde
kunnen voetklachten veroorzaken.
het contact tussen de voorvoet en zijn
steunvlak te handhaven, kan in beperkte mate
Functionele anatomie van de voet supinatie van de achtervoet gecompenseerd
Het talocrurale mechanisme. De enkel worden met een pronatore ‘verwringing’
bestaat anatomisch uit een vork die door (adductie) van de voorvoet. Andersom gaat
tibia en fibula wordt gevormd en waarin de hyperpronatie van de achtervoet gepaard
trochlea van de talus wordt gevat. In belaste met naar dorsaal bewegen van de eerste
56 neutraalstand moet de talus de enkelvork metatarsaal en supinatoire ‘verwringing’
volgen. De belangrijkste bewegingen die in (abductie). De tweede metatarsaal beweegt
het enkelgewricht plaatsvinden, zijn dorsale niet in dit mechanisme en fungeert als
en plantairflexie van de voet ten opzichte een vaste balk, de lengteas waarom deze
van het onderbeen. Aangezien de trochlea bewegingen plaatsvinden. Verstoring kan
van de talus aan de voorzijde wijder is dan pijn (metatarsalgie) en/of klachten van
aan de achterzijde, bestaat het beste contact moeheid geven. Verstoring van de stand van
tussen talus en enkelvork in neutrale stand de achtervoet heeft via dit compenserende
of in dorsiflexie. Juist in plantairflexie is de mechanisme invloed op de stand en vorm van
enkel instabieler, met eerder de neiging tot de voorvoet. Andersom kan een structurele
zwikken. Grote krachten kunnen door de verstoring van de stand van de middenvoet
897 56
en voorvoet ook een standsverandering

kolom articuleren met het os cuboïd. De lijn van
opdwingen aan de achtervoet.
de vijf gewrichten tussen de middenvoetbeen-
Het metatarsofalangeale mechanisme. Dit
tjes en het proximale deel van de voet wordt de
speelt bij het afwikkelen van de voet tijdens
lijn van Lisfranc genoemd. De lijn van Chopart
het lopen een belangrijke rol. De voet rolt
is een scheidingslijn binnen de tarsus tussen de
daarbij over de kopjes van de metatarsalia
calcaneus en talus enerzijds en het naviculare en
(de bal van de voet). Door aanspanning van
cuboïd anderzijds.
de spieren en via de werking van de plantaire
aponeurose neemt de stugheid van de voet
z Voettype
toe en wordt de hefboomfunctie geactiveerd.
Deze indeling van voetproblemen is op basis
Staand wordt de druk op de voorvoet gelijk
van voettype. Er kunnen vier voettypen worden
verdeeld onder de kopjes van de metatarsalia,
onderscheiden:
waarbij iets meer druk wordt gemeten onder
4 cavus een gesupineerde achtervoet met een
met name de tweede straal. Dankzij het
hoog mediaal longitudinaal gewelf, ‘holvoet’;
boven beschreven mechanisme komt bij de
4 normaal kan binnen fysiologische grenzen
afzet en bij het staan op de tenen de eerste
normaal bewegen en functioneren;
straal dieper te staan en neemt de druk onder
4 planonormaal met een rechte stand van
mediale bal van de voorvoet toe. Verstoring
de achtervoet, een wat laag longitudinaal
kan leiden tot fasciitis plantaris, maar vooral
mediaal gewelf en een (hyper)mobiel mediaal
tot metatarsalgie.
lengtegewelf;
4 planovalgus een geproneerde achtervoet met
een laag longitudinaal mediaal lengtegewelf,
Indelingen van voetproblemen ‘platvoet’. Er is geen mediaal gewelf zichtbaar
Voetproblemen kunnen op verschillende wijzen bij staan op de tenen.
worden ingedeeld, naar lokalisatie, naar voettype
en naar geassocieerde comorbiditeit. Met name het cavus voettype en het planovalgus
voettype zijn geassocieerd met specifieke voet-
z Lokalisatie klachten en voetproblemen (zie . tab. 56.4).
Deze indeling is op basis van de lokalisatie van
mechanisch disfunctioneren of van structurele z Comorbiditeit
pathologie in de voet. We onderscheiden ach- Tot slot is er de indeling van voetproblemen op
ter-, midden- en voorvoet (zie . fig. 56.2). De basis van geassocieerde comorbiditeit.
achtervoet bestaat uit calcaneus en talus. De mid- Voetproblemen kunnen geassocieerd zijn met:
denvoet bestaat uit het cuboïd, de drie cuneifor- 4 Ziekten van het bewegingsapparaat, zoals
mia, het naviculare en de proximale delen van artrose (vooral het subtalaire gewricht en het
de vijf metatarsalia. De voorvoet (bestaat uit de eerste metatarsofalangeale gewricht), reu-
vijf metatarsalia vanaf het midden (diafyse) en matoïde artritis (de voet wordt in een vroeg
de teenkootjes (falangen). De begrippen achter-, stadium aangetast), psoriasis (ontstoken
midden- en voorvoet komen niet overeen met ‘worst’-teen) en ankyloserende spondylitis
de anatomische begrippen tarsus (voetwortel) (peritendinitis van de achillespees, bilaterale
en metatarsus (middenvoet). De tarsus bestaat fasciitis plantaris) [13];
uit de calcaneus, talus, os cuboideum en het os 4 Metabole ziekten zoals diabetes mellitus
naviculare. Dan volgt in de mediale kolom een (bilaterale polyneuropathie en voetulcera
rij van drie ossa cuneiformia die proximaal een [14]) en jicht (vooral in de voet voorkomend;
gewricht vormen met het os naviculare en distaal 50–70 % van de aanvallen treedt op in het
drie gewrichten vormen met de middenvoetsbeen- eerste metatarsofalangeale gewricht: dit wordt
tjes. De twee middenvoetsbeentjes van de laterale podagra genoemd) [13];
4 Vasculaire aandoeningen (onder andere onderzijde van de cuneiformea. De pees kan in

ischemie); zijn verloop verdikt zijn met ook vocht in de pees-
4 Neurologische aandoeningen (onder schede. In stand de hielen van de grond lichten is
andere polyneuropathie, post-CVA- en pijnlijk aan de aangedane zijde.
post-HNP-syndroom);
4 Huidaandoeningen (onder andere tinea pedis z Achillespees tendinosis, peritendinitis en
en onychomycose). insertietendinitis
Tendinosis is een vaak asymptomatische dege-
Voetproblemen die een (eerste) teken zijn van neratie van de pees met zwelling van de pees in
een systemische aandoening moeten worden her- het verloop van de achillespees proximaal van de
kend, zodat passende behandeling kan worden calcaneus. Peritendinitis zit op dezelfde lokalisa-
gegeven. Dit geldt vooral voor reumatoïde artritis, tie, maar is acuter en kan zeer pijnlijk zijn (met
artritis psoriatica en tendinitis op basis van anky- crepitaties). Insertietendinitis geeft pijn ter plaatse
loserende spondylitis. Standafwijkingen van voet van de aanhechting van de achillespees laag op de
en/of tenen bij een patiënt met diabetes en tevens calcaneus.
verlies van beschermende pijnzin (protectieve sen-
sibiliteit) geven eerder aanleiding tot toegenomen z Hielbursitis
eeltvorming. Dit verhoogt de lokale druk met een Hierbij gaat het om een zwelling van de subcutane
factor 7. Onder het eelt ontstaat weefselnecrose, bursa calcanei laag op de hiel waar de achillespees
een zogenoemd pre-ulcus. Er ontstaat zo een sterk aanhecht. Krap schoeisel kan hiertoe aanleiding
verhoogd risico op een diabetisch voetulcus [14]. geven (‘pump bump’). Er kan hier ook sprake zijn
van een echte benige prominentie ten gevolge van
verkalkingen die zijn ontstaan in het verloop van
56.4.2 Differentiële diagnose [15–19] de aanhechting.
Aandoeningen van de achtervoet z Exostose van Haglund

z Calcaneodynie Zelden is er sprake van een daadwerkelijke exos-
Een doffe pijn, vooral langs de randen van de hiel, tose. Het betreft hier de achterste bovenste hoek
als gevolg van een overbelasting van de hielpolste- van de calcaneus. Door de stand en vorm van de
ring door te zwaar neerkomen op de hiel (zoals bij hiel kan deze promineren en dit kan aanleiding
voetmisvormingen en overgewicht) of atrofie van geven tot een toename van wrijving tussen deze
het vetkussen (zoals bij ouderen) (. tab. 56.2 en rand en de achillespees met name bij dorsaalflexie
. fig. 56.4). van de enkel. Lokaal kan tendinitis ontstaan en
in deze hoek (van Kager) kan de bursa ontstoken
z Fasciitis plantaris raken.
Overbelasting van de voet veroorzaakt een lokale
56 irritatie op de plaats waar de plantaire fascie op z Lateraal drukpunt achter op de hiel
de calcaneus aanhecht (mediaal onder de hiel) of Lateraal aan de achterzijde van de hiel kan ook een
waar de korte voetmusculatuur aanhecht op de drukpunt ontstaan dat niet te maken heeft met een
calcaneus (wat meer naar mediaal boven gelegen). bursa of de achillespees. Door druk en wrijving in
De pijn kan uitstralen naar de mediale zijde van de schoen ontstaat wekedelenzwelling en soms is er
voorvoet. ook benige prominentie.
z Tenosynovitis tibialis posterior z Artrose/artritis

Er is pijn en soms crepiteren in het verloop of bij Vooral artrose of artritis van de tarsale gewrichten
de aanhechting van deze pees, die onder de mal- kan last geven bij lopen op oneffen terrein.
leolus medialis loopt naar het os naviculare en de
899 56
. Tabel 56.2 Veelvoorkomende lokale oorzaken van niet-traumatische hielpijn.
pijn in de hiel artritis/artrose van het subtalaire gewricht

pijn onder de hiel gevoelige hielpolstering (calcaneodynie)
apofysitis van de calcaneus (ziekte van Sever; zie kader Voetklachten bij
kinderen)
fasciitis plantaris
pijn hiel mediaal tarsaletunnelsyndroom
tenosynovitis van m. tibialis posterior
fasciitis plantaris
pijn hiel achterzijde aanhechtingstendinitis van de achillespees
exostose van Haglund
bursitis calcanea (achter de achillespees); ‘pump bump’
m. tibialis
posterior gelokaliseerd zijn in de grote teen zelf, dan spreekt
malleolus men van een valgus interphalangeus (. tab. 56.3).
n. tibialis medialis
z Hallux limitus/rigidus
retinaculum
Door artrose van het eerste metatarsofalangeale
gewricht ontstaat er een vooral dorsale bewegings-
os naviculare beperking (hallux limitus) of verstijving (hallux
rigidus). Er kan dorsale botvorming (osteofyt)
ontstaan en bij het afwikkelen ontstaat er pijn.
Patiënten proberen dit te verminderen door meer
naar lateraal af te wikkelen.
z Sesamoïditis
calcaneus rr calcanei fascia plantaris
Er is lokale pijn onder het MT1-kopje als gevolg
. Figuur 56.4 Mediale zijde van de voet met tarsale tun-
van irritatie van een of beide sesambotjes. Meestal
nel, fascia plantaris en tibialis posterior. is er sprake van osteochondritis en dit wordt ver-
oorzaakt door overbelasting.
Aandoeningen van de voorvoet
z Hallux valgus met of zonder bunion z Standafwijkingen tweede tot en met vierde
Hierbij bestaat er een standsafwijking van de teen
eerste teen. Er is een valgusstand van de proxi- Er zijn verschillende standafwijkingen te onder-
male falanx ten opzichte van het eerste metatar- scheiden. Vaak ontstaat er pijn als gevolg van clavi.
sale middenvoetsbeen (MT1). Het MT1 staat in 4 Hamerteen. Hierbij is er neutrale of extensie-
een varusstand, met toename van de hoek tussen stand in het nog soepele MTP, flexie in het
MT1 en MT2, de voet verbreedt (spreidvoet) en proximale interfalangeale gewricht (PIP) en
de mediale zijde van het MT1-kopje promineert. een neutrale of extensiestand in het distale
Deze prominentie kan toenemen door verdik- interfalangeale gewricht (DIP).
king van de weke delen (bunion) en soms zelfs 4 Klauwteen. Hierbij is er extensie in het meer
lokale bursitis. Hierdoor past de voet moeilijker verstijfde MTP en flexie in zowel PIP als in
in de schoen (‘voet-schoen-conflict’), waardoor DIP. Bij neurologische aandoeningen kan men
meer wrijving, zwelling, eeltvorming en pijn ont- flexie van alle kleine tenen in MTP- en IP-ge-
staat. De valgusstand van de grote teen kan ook wrichten vinden.
4 ‘Mallet’-teen. Hierbij is er neutrale of extensie-
stand in MTP en PIP en flexie in DIP.
. Tabel 56.3 Veelvoorkomende lokale oorzaken van niet-traumatische voorvoetpijn.
eerste metatarsale gewricht/eerste teen hallux valgus (bunion mediaal van MT1-kopje)
hallux rigidus (dorsale botvorming)
sesamoïditis
artritis/artrose MTP, PIP, DIP
tenen 2–5 abnormale stand tenen 2–4 (hamer; klauw; mallet)
abnormale stand teen 5 (‘curly’; supra-adductus)
bunionette (bunion lateraal van MT5-kopje)
clavi (hard digitaal; zacht interdigitaal)
artritis PIP, DIP
bal van de voet metatarsalgie
morton-neuroom
plantaire clavus
lokale hyperkeratose
wrat
artritis/artrose MTP
stressfractuur diafyse metatarsalia
diffuus chronisch benigne pijnsyndroom
complex regionaal pijnsyndroom
neuropathie
ischemie
z Standafwijking vijfde teen overmatige eeltvorming of clavi ontstaan. Geen

Een varusstand kan leiden tot overlappen van de pijn bij passief bewegen van het gewricht.
vierde teen door de vijfde met clavusvorming en
pijn als gevolg. z Morton-neuroom
Dit is een entrapmentneuropathie of mechanische
z Bunionette overbelasting van de nervus interdigitalis, meestal
Deze zwelling (kleermakersbunion) lateraal van in de tweede of derde webspace (dit is de ruimte
het kopje van MT5 veroorzaakt pijn door ruimte- tussen de tenen) (zie . fig. 56.5). Nooit tussen de
problemen en frictie in de schoen. eerste en tweede teen. Er is voorvoetpijn (DD-me-
tatarsalgie), die in een klassiek geval uitstraalt naar
z Clavi de betreffende tenen, met daarbij een doof gevoel.
Clavi of eksterogen ontstaan door lokaal ver-
hoogde druk boven een benige prominentie. Ze z Artrose/artritis
zijn pijnlijk. Er zijn harde clavi (meestal plantair) Hierbij vindt men pijn bij passief bewegen en ver-
56 en zachte clavi (meestal interdigitaal). Ze zijn te dikkingen van MTP-, PIP- of DIP-gewrichten.
onderscheiden van hyperkeratose doordat ze cir- Aandoeningen van de teengewrichten zijn lokaal
cumscript zijn en van een wrat doordat ze op de of treden op in het kader van een systeemziekte als
plaats van biomechanische overbelasting voorko- RA of psoriasis.
men en er geen bloedvaatjes zijn na scherpe ver-
wijdering van de hoornlaag. z Osteochondritis dissecans (OD)/avasculaire
necrose
z Metatarsalgie Osteochondritis dissecans is een lokale laesie van
Hierbij is er lokale pijn aan de plantaire zijde het kraakbeen en het aanliggende bot. Dit komt
van de MT-kopjes ten gevolge van biomecha- voor als gevolg van een mogelijke doorbloedings-
nische overbelasting. Secundair kunnen er ook stoornis. In de meerderheid van de gevallen zijn
901 56
OD-haarden van de enkel toe te schrijven aan een neuroom

n. interdigitalis
trauma (verzwikking, rotatieletsel). Ze veroorza-
ken pijn, soms slotklachten, diep in de enkel. Bij
aanhoudende pijn in de enkel na een inversieletsel
is verwijzing op zijn plaats. De ziekte van Freiberg
is een avasculaire necrose van kopje MT2. Avascu-
laire necrose van het os naviculare wordt de ziekte
van Köhler genoemd.
z Chronisch benigne pijnsyndroom

Van een chronisch benigne pijnsyndroom spreekt
men als de pijnklachten optreden in een diffuus
gebied, continu aanwezig zijn, toenemen bij belas-
ting en met vegetatieve verschijnselen gepaard
gaan en er geen specifieke oorzaak gevonden kan
worden.
z Complex regionaal pijnsyndroom

Na een trauma, een fractuur of soms zelfs een
heel gering letsel, of na immobilisatie, treden toe-
nemend hevige pijnklachten op, wisselend, soms
brandend van karakter en gelokaliseerd in voor-
voet of gehele voet of onderbeen, in een groter
gebied dan passend bij het oorspronkelijke let-
sel. Er is sprake van een niet goed begrepen ont-
regeling van het vegetatief systeem ter plaatse en
er zijn daarbij passende autonome verschijnselen
(zwelling, paars, blauw, rood, warm, bleek, koud).
Spieren atrofiëren, bot ontkalkt en er kan ernstige
bewegingsbeperking ontstaan in ernstige vorm. . Figuur 56.5 Morton-neuroom.
De posttraumatische vorm werd in het verleden

ook wel Sudeckse dystrofie genoemd. Dit is vergelijkbaar met knie- en heupklachten. Bij
14 % blijkt het om een posttraumatisch voetpro-
z Stressfractuur bleem te gaan, bij 10 % om een verworven stoornis
Hierbij is er een pijnlijke voorvoet (DD-metatar- van de extremiteit (onder deze code staan hallux
salgie) door een overbelastingsfractuur. Meestal valgus en teenstandafwijkingen zoals hamer- en
gaat het om het tweede of derde middenvoets- klauwtenen) en bij 7 % om een tendinitis/bursitis.
beentje. Er is sprake van een ongewone belasting De resterende 45 % blijft e.c.i. of wordt verwezen
of van een normale belasting bij osteoporose. Er ter diagnostiek.
kan lokaal zwelling dorsaal ontstaan. Hallux valgus komt bij vrouwen driemaal
vaker voor dan bij mannen. Het zijn ook vooral
vrouwen die er last van hebben. Er is een toe-
56.5 Kansverdeling van diagnosen name van de prevalentie met de leeftijd. Onder de
25 jaar 8 % en boven de 50 jaar 36 % [20].
Bij een aan de huisarts gepresenteerde voetklacht De prevalentie van fasciitis plantaris is
is de a-priorikans 24 % dat de diagnose aan het 11–15 %. Fasciitis plantaris komt vooral voor bij
einde van de episode op klachtniveau blijft [9]. mensen van 40 tot 60 jaar en op jongere leeftijd
bij hardlopers. Een derde deel van de patiënten
heeft bilateraal klachten. In meer dan 80 % van de

standafwijkingen van de kleine tenen en hallux
gevallen is er binnen 12 maanden volledig herstel
valgus zijn alle abnormaal bij de kindervoet.
[21, 22].
Jongens van 8 tot 13 jaar kunnen klagen
over een doffe pijn in de hiel die langzaam
Voetklachten bij kinderen is ontstaan en toeneemt bij springen. Dit is
Bij de beoordeling van een kindervoet volgt de geen avasculaire necrose, maar een teken van
huisarts eenzelfde patroon als bij de volwassen mechanische chronische overbelasting van de
voet. Men dient echter rekening te houden hiel ten gevolge van te weinig schokabsorptie
met een aantal fysiologische veranderingen bij sporten op harde ondergrond. Het beeld
van de vorm en stand van de voet in de eerste wordt apofysitis van de calcaneus genoemd,
jaren. Dit kan oorzaak zijn van bezorgdheid bij ook wel de ziekte van Sever. Het is een periosti-
de ouders en verwarring bij de huisarts. tisbeeld en herstel is mogelijk bij meer rust en
Normale kindervoet. De voet is zeer flexibel, meer schokabsorptie (demping).
waardoor een ‘platte’ indruk ontstaat van het
mediale longitudinale gewelf en de hiel in
valgus staat. Als men het kind vraagt op de
tenen te lopen, zal er een normaal mediaal 56.6 etekenis van de
B
longitudinaal gewelf zichtbaar worden. De voorgeschiedenis
voorvoet staat in één lijn met de achtervoet
en er wordt vanaf de hiel naar de tenen
Voetproblemen zoals hallux valgus en standaf-
toe afgewikkeld bij lopen. Bij het passieve
wijkingen van de vijfde teen zijn soms familiair
onderzoek kan de voet gemakkelijk in een
bepaald en treden dan op relatief jonge leeftijd op.
normale vorm worden geplaatst. Tegen de
Men spreekt dan van een juveniele hallux valgus.
leeftijd van 8 jaar heeft de voet de volwassen
morfologie.
Abnormale kindervoet. De structuur van 56.7 Betekenis van de anamnese
de voet is stug en niet flexibel en kan bij het
passieve onderzoek niet gemakkelijk in een
Een waarschijnlijkheidsdiagnose van de oorzaak
normale vorm worden gebracht. Het staan op
van gepresenteerde voetklachten kan dikwijls
de buitenzijde en/of binnenzijde van de voet
op basis van de anamnese worden, aangevuld
verloopt niet normaal. De hiel staat dikwijls
met een gericht lichamelijk onderzoek. Over de
in een nauwelijks corrigeerbare valgusstand
voorspellende waarde van specifieke anamnesti-
en deze stand persisteert bij het staan op
sche gegevens zijn geen evidence-based gegevens
de tenen. Een coalitio (fibreuze of benige
beschikbaar.
verbinding) binnen de voetwortel kan de
oorzaak zijn. Bij een neurologisch lijden past
56 een hoog mediaal longitudinaal gewelf, varus 56.7.1 Aard van de klacht
van de achtervoet, aangespannen extensoren
en klauwstand van tenen. Verminderde eversie
Meestal gaat het om pijn. Indien de pijn tinte-
kracht (peroneusspieren), lopen met een
lend, doof en branderig is, kan dit ook bij een
omgekeerde afwikkeling (klapvoetneiging),
(poly)neuropathische (neurologische) pijn pas-
moeilijk of traag lopen, balansproblemen,
sen. Indien tintelingen aan beide voeten constant
rennen of lopen op de tenen (spits). Een
voorkomen, moet in eerste instantie aan een poly-
ernstig neurologisch beeld gaat gepaard
neuropathie worden gedacht. Aanvullende vragen
met verlies van alle kracht en dan is er eerder
naar aanwezig zijn van diabetes mellitus of vita-
sprake van een slappe platvoet of hakvoet.
mine-B12-deficiëntie zijn hier passend. Eenzijdige
Pijn, zwelling en stijfheid van de gewrichten,
tintelingen kunnen ook goed passen bij een (status
903 56
na) radiculair syndroom. Bij tintelingen aan de

medioplantaire zijde van de voet wordt vaak ten de voet op de grond geeft soms verlichting.
onrechte een tarsale tunnelsyndroom als oorzaak Differentieeldiagnostisch zijn perifere arteriële
gezien. Deze aandoening komt zeer zelden voor. vaatstoornissen van belang [23].
Ten slotte kunnen pijnlijke tintelingen in de voor- 4 Wanneer de pijn’s morgens erger is. De eerste
voet ook door een neuroom van Morton worden stappen zijn pijnlijk bij een calcaneodynie,
veroorzaakt. (beginnende) fasciitis plantaris of tendinitis
van de achillespees. De pijn zakt na wat langer
lopen en komt weer terug, afhankelijk van het
56.7.2 Lokalisatie belasten.
4 Pijn die onvoorspelbaar optreedt, doet denken
Waar is de voetpijn begonnen? Waar in de voet heeft aan het morton-neuroom. De patiënt geeft aan
de patiënt de meeste last? Op basis van de lokalisatie dat masseren van de voet helpt en dat dan ook
kan al snel een selectie van een aantal werkdiagnoses alles weer over is. Langer lopen in wat smallere
gemaakt worden. Zie . tab. 56.2 en 56.3. schoenen lijkt dit te provoceren.
4 Continue pijn in een diffuus gebied, dag en
nacht, in rust, erger door belasten, past bij een
56.7.3 Verloop van de pijn en specifieke chronisch benigne pijnsyndroom.
omstandigheden 4 Last bij lopen op een ongelijke ondergrond
kan wijzen op problemen van voetwortel of
Is de pijn plotseling of geleidelijk ontstaan? middenvoet, zoals artrose of artritis.
4 Bij plotselinge pijn is er mogelijk een rela- 4 Klachten die optreden bij lang staan passen
tie met trauma, overbelasting of schoeisel. meer bij een verkregen platvoet.
Navraag naar schoeisel en activiteit op het 4 Meer last na het sporten dan tijdens het spor-
werk en in sport en veranderingen hierin zijn ten kan wijzen op artrose of een beginnende
dan belangrijk. tendinitis. Bij hardlopers is er vaak sprake van
een tendinitis/tendinosis van de achillespees.
Is de pijn continu, onderbroken of golvend aan- 4 Een varusvoet neigt tot zwikken.
wezig? Hangt dit samen met het tijdstip van de
dag, met de mate van belasting, of met wel of geen
schoenen dragen? 56.7.4 Relatie met schoeisel
4 Als men’s morgens veel minder last heeft,
past dit bij overbelasting ten gevolge van het 4 Minder last in een stevige schoen met stuggere
soort bezigheden en/of gedragen schoeisel. Dit zool: de op deze wijze verkregen versnelde
past bijvoorbeeld bij metatarsalgie, fasciitis afwikkeling van de voet werkt goed bij voet-
plantaris en calcaneodynie. Wanneer voetklachten op basis van een hallux rigidus en
klachten na een nachtrust minder zijn, pleit dit soms bij metatarsalgie. De relatieve immobi-
voor een biomechanische overbelasting, die lisatie door een stevige schoen verlicht ook
in de meeste gevallen in ongeveer 4 weken tijd biomechanisch bepaalde klachten op basis van
spontaan zal gaan herstellen, mits de belasting artrose en tendinitis.
wordt aangepast. 4 Te weinig vering in de hak kan calcaneodynie
4 Pijn die ook’s nachts blijft bestaan, kan bij geven. Iemand met een cavus voettype waarbij
artritis passen, maar moet worden onder- er al minder sprake is van schokabsorptie
scheiden van andere (met name vasculaire en door de voet zal hier eerder last van hebben.
neurologische) oorzaken. Overgewicht speelt misschien een rol. Zie
4 Als de pijn’s nachts erger wordt, kan dit passen . tab. 56.4.
bij een tarsaletunnelsyndroom. Stampen met
4 Minder last bij lopen zonder schoenen als 56.7.5 Risicofactoren

gevolg van minder lokale wrijving: dit komt
juist meer voor bij patiënten met hallux De associatie van voetklachten met leeftijd en
valgus (bunion) en een kleermakersbu- geslacht werd reeds benoemd. De relatie met
nion (zwelling ter hoogte van MT5-kopje geslacht is complexer dan het op het eerste gezicht
lateraal). lijkt. Zo is de prevalentie van hallux valgus in
4 Bij veranderen van hooggehakt schoeisel naar een schoenendragende populatie voor vrouwen
een lagere hakhoogte verandert de biomecha- drie keer hoger dan bij mannen. We zien ook dat
nische belasting in de voet. Een uitgesproken hallux valgus vaker voorkomt in een beschoeide
planus voettype zal als gevolg van de hoge hak populatie dan in een blote-voetenpopulatie. Toch
meer mediale gewelfvorming vertonen (net als komt hallux valgus ook in een blote-voetenpo-
bij op de tenen lopen) en wat stabieler kunnen pulatie twee keer zo vaak voor bij vrouwen. Er is
zijn bij lopen. Daarentegen wordt de voorvoet een sterke associatie tussen een verhoogde BMI
dan juist weer meer belast. Bij overgaan naar en niet-specifieke voetpijn en plantaire hielpijn
een lagere hak vergt dit aanpassing van de in een niet-sportende populatie. Er is onvol-
achtervoet en de middenvoet, met relatieve doende bewijs voor een associatie tussen BMI
overrekking van de kuitspier en de tibialis en de volgende specifieke aandoeningen: hal-
posterior spier. lux valgus, platvoeten, tendinitis en artrose. Er is
. Tabel 56.4 Alledaagse voetproblemen in relatie tot het voettype.
cavovarusvoet fysiologie supinatie

inversie hiel
hoog mediaal gewelf
anamnese pijn lateraal, hiel of voorvoet (metatarsalgie)
klachten nemen toe tijdens lopen
vaak gevoelige hiel
verkorting achillespees
lichamelijk onderzoek meer rigide voet met weinig schokabsorptie
neiging tot equinusstand, minder dorsiflexie in de enkel, korte
triceps surae (tendinitis van de achillespees door verminderde
schokabsorptie)
hoog en kort mediaal longitudinaal gewelf en inversie van de
achtervoet (varuspositie)
caput tali promineert meer naar lateraal
overweeg onderliggend neurologisch lijden met zwakte van de
peroneusspieren en de dorsiflectoren
56 overbelasting caput MT1
diepstand van MT1
overbelasting caput MT5, basis MT5 en hiel
abnormale teenstand (klauw en hamer
dorsale harde clavi, eelt aan toppen teen)
in geval van een mobiele voetwortel: tenosynovitis van de
peroneusspieren
overbelasting laterale achtervoet
neiging tot enkeldistorsies
schoenonderzoek laterale zijde van de schoenzool is afgesleten
hoe meer vervorming van de voet, hoe meer vervorming van de
schoen
905 56
planovalgus- fysiologie pronatie

voet eversie hiel
laag mediaal gewelf
corrigeerbare platvoet
anamnese pijn mediaal onder voorvoet (metatarsalgie)
klachten van moeheid en medioplantaire pijn nemen toe tijdens
staan fasciitis plantaris
tenosynovitis tibialis posterior spier
lichamelijk onderzoek doorzakken van het mediale longitudinale gewelf
neiging tot abductie van de voorvoet in relatie tot de achtervoet
verkorting van het laterale longitudinale gewelf (kolom)
‘too many toes’-teken
eversie van de achtervoet (valguspositie)
overbelasting en verkorting van de triceps surae caput tali promi-
neert meer naar mediaal
pronatie van de middenvoet (subluxatie van talonaviculare
complex)
hypermobiel eerste metatarsale gewricht
hoogstand van MT1
onvoldoende dragend
varuspositie eerste metatarsale gewricht
meer kans op hallux valgus overbelasting caput MT2 en MT3 met
lokale hyperkeratose/plantaire clavus/metatarsalgie
artroselijn Lisfranc
abnormale teenstand (hamer, dorsale harde clavus)
schoenonderzoek mediale zijde van de schoenzool is afgesleten
hoe meer vervorming van de voet, hoe meer vervorming van de
schoen
eigenlijk geen bewijs dat gewichtsverlies voetpijn (psoriasis) kunnen een aanwijzing zijn voor de
vermindert [24]. In recente orthopedische lite- oorzaak van de voetklachten.
ratuur wordt een reeks voetproblemen, namelijk
achillespeestendinopathie, mid- en voorvoet over-
belasting, fasciitis plantaris en diabetische ulcera 56.8 etekenis van het lichamelijk
B
onder de voorvoet geassocieerd aan verkorting onderzoek [C]
van de gastrocnemiusspier [25].
Bij het lichamelijk onderzoek zal men vaak meer-
dere voetafwijkingen aantreffen met name stands-
56.7.6 Andere verschijnselen en vormafwijkingen. Het is belangrijk te beseffen
dat deze voetafwijkingen klinisch pas relevant zijn
Kleurverandering (cyanotisch of juist bleek) past als ze de voetklachten van de patiënt verklaren. Op
bij vasculaire oorzaken. Verschil in omvang (in grond van anamnese en lichamelijk onderzoek is
de loop van de dag dikker wordend) past meer bij meestal de relatie tussen een voetafwijking en de
oedeem. Gewrichtsontsteking buiten de voet of voetklacht wel vast te stellen.
bestaande huidafwijkingen elders op het lichaam
56.8.1 Algemeen
De voet leent zich goed voor inspectie en palpa-

1
2 8 10 à 15 mm
tie. Kennis van de (functionele) anatomie van de
3 voet is daarbij zeer nuttig. Beide benen moeten
4
bloot tot de knieën en beide voeten moeten wor-
den onderzocht. Het is aan te bevelen het onder-
zoek systematisch van de knie naar de tenen uit te
voeren. Inspectie vindt plaats staand, lopend en
7 5 6 zittend. Palpatie van de voet en actief bewegings-
onderzoek van de gewrichten vindt in zittende of
. Figuur 56.6 Anatomie van de schoen (zie ook het kader liggende houding plaats. Bij afwijkend actief bewe-
Een goede schoen heeft).
gingsonderzoek volgt gericht passief bewegings-
onderzoek. Voor de uitvoering van het onderzoek
Onderdeel van het lichamelijk onderzoek is wordt verwezen naar de literatuur [15, 26].
onderzoek van de schoen. Daarvoor is kennis van
de ‘anatomie van de schoen’ en wat onder een goede
schoen wordt verstaan noodzakelijk (zie kader Een 56.8.2 Inspectie lopend
goede schoen heeft en . fig. 56.6).
Inspecteer, indien mogelijk, het looppatroon. Is er
sprake van gelijke paslengte? Worden de voeten
Een goede schoen heeft (zie . fig.  56.6)
allebei gelijk belast? Loopt de patiënt onzeker met
punten om op te letten goed een brede basis? Is er sprake van een antalgisch
looppatroon (= zodanig lopen dat de pijn verlicht
1 sluiting veters, klittenband
wordt)? Landt de patiënt op zijn hiel en vindt er
2 schacht flexibel
een normale afwikkeling over de voorvoet plaats?
3 neus verstevigd, waar- Het onderzoek geeft een eerste indruk over de
door vormen mobiliteit en de belasting. Een afwijkend looppa-
ruimtebehoud
troon kan een afwijkende eeltafzetting geven.
4 contrefort stevig, voorkomen Verdere analyse van looppatroon en statische
van mediaal-lateraal
en dynamische drukverdeling (blauwdruk of elek-
schuiven van de hiel
van de voet tronische drukverdelingmeting op een platform of
met een drukmat in de schoen) door een podothe-
5 cambreur versterking van de
vorm van de zool rapeut kan een aanvulling zijn voor de diagnos-
tiek.
6 loopzool leer/synthetisch, niet
afsluitend
56 7 hak hoogte <3 cm, opper- 56.8.3 Inspectie staand
vlak >9 cm2
8 lengte/ voldoende
Door inspectie van de belaste voet krijgen we goed
wijdte/ ruimte, lengte
hoogte schoen = lengte zicht op stands- en vormafwijkingen en krijgen
voet + 1 cm een indruk van het voettype. Is er sprake van een
valgus- of varusstand van de knieën? Soms wordt
een valgusstand van knie of onderbeen gecom-
penseerd met een relatieve supinatie stand van
de voet en soms is er wederzijdse versterking van
de valgus door ook een valgusmisvorming van de
907 56
achtervoet. De voorvoet staat dan meestal in een afwijkingen kan het nuttig zijn om de spierkracht
compenserende supinatiestand (zie Het tarsom- te testen. Deze wordt links en rechts getest tegen
etatarsale mechanisme in het kader Functionele weerstand in het enkelgewricht (plantair- en
anatomie van de voet). dorsaalflexie), het subtalaire gewricht (inversie
Varus- of valgusstand van de calcaneus wordt en eversie) en op het niveau van de tenen (plan-
beoordeeld ten opzichte van de lengteas van het taire en dorsaalflexie). Krachtsverlies op basis van
onderbeen. We zien vaak een valgusstand bij de spierzwakte en/of pijn kan zo worden opgespoord.
platvoet en een varusstand bij de holvarusvoet. We Beperkte dorsaalflexie van de enkel met de knie
kijken naar het mediale lengtegewelf (lager-nor- gebogen wijst op verkorting van het gehele kuit-
maal-holler). Is er sprake van een brede voorvoet? spiercomplex (zowel de gastrocnemius- als de
Afwijkende stand van de tenen? Zijn er eeltafzet- soleusspier). Wanneer geen dorsaalflexie mogelijk
tingen, huidverkleuringen of drukplekken te zien? is met de knie gestrekt, maar wel met de knie in
gebogen stand, wijst dit op verkorting van alleen
de gastrocnemiusspier (silfverskiöld-test).
56.8.4 Inspectie zittend
Gelet wordt op de eeltafzetting van de voetzool. 56.8.7 Palpatie

Bij en normale afwikkeling hoort het meeste eelt
onder de hiel en onder de bal van de voet te lig- Probeer de pijn zo precies mogelijk te lokaliseren
gen. Bij afwijkende functie verschuift het eeltpa- en benoem de onderliggende anatomische struc-
troon bijvoorbeeld meer onder MTP2 of onder de turen. Dit is zeer behulpzaam bij het stellen van
laterale zijde van de voet en MTP5. diagnose.
Palpeer ook alle gewrichten en controleer op
zwelling en pijn.
56.8.5 Actief bewegingsonderzoek
Achtervoet
Een beperkte actieve beweeglijkheid van de Zie . tab. 56.2. De lokalisatie van het punctum
gewrichten kan wijzen op een probleem van de aan- maximum van de pijn is van belang voor de
sturing (verlies van kracht) of een verstoring van diagnosestelling.
een of meer gewrichten. Dit kan het gevolg zijn van 4 Pijn onder de hiel. Indien vooral langs de
een intra-articulair probleem (bijvoorbeeld artrose randen: passend bij een calcaneodynie. Indien
of een impediment) of een extra-articulair pro- vooral mediaal en onder: passend bij fasciitis
bleem (bijvoorbeeld een verkorting van de kuitspie- plantaris.
ren, contractuur). Bij het buigen en strekken van de 4 Pijn achterzijde hiel. Bij peritendinitis van
tenen zijn de bewegingsuitslagen in graden minder de achillespees is er hevige pijn en zwelling
belangrijk. Het gaat er meer om of de bewegingen van en om de pees (weke delen), soms met
pijnloos en soepel uitgevoerd worden. Een uitzon- crepiteren, vaak met een vrij plotseling begin.
dering is het MTP1-gewricht. Pijn en een beperkte Punctum maximum enkele centimeters proxi-
bewegingsuitslag kunnen wijzen op artrose. maal van de calcaneus. Bij een degeneratieve
tendinosis is er sprake van een vaak asympto-
matische verdikking in de achillespees onge-
56.8.6 Passief bewegingsonderzoek veer 5 centimeter proximaal van de calcaneus.
Het is de klassieke plaats van een plotselinge
Passief bewegingsonderzoek vindt alleen plaats achillespeesruptuur bij piekbelasting. Bij
bij pijn of afwijkende bewegingsuitslagen tijdens insertietendinitis is de pijn laag op de calca-
het actieve bewegingsonderzoek. Het onderste neus gelokaliseerd, soms met enige zwelling,
spronggewricht (OSG) wordt met name passief soms met kalkafzetting.
getest. Bij atrofie of vermoeden op neurologische
Voorvoet van de voorvoet) en als gevolg van de

Zie . tab. 56.3. zwelling een uit elkaar wijken van de naast-
4 Eerste teen. Bij een hallux rigidus is de liggende tenen (daglichtteken). Tevens vindt
dorsaalflexieperking het eerst een pro- men dan bewegingsbeperking en/of functie-
bleem; links en rechts vergelijken. Door een verlies van vaak meerdere MTP-gewrichten.
verminderde afwikkeling bij een verstijfd Bij voorvoetpijn kan sprake zijn van een
MTP1-gewricht wordt er, ter voorkoming systemische ziekte, zoals reumatoïde artritis,
van pijn, over lateraal afgewikkeld. De jicht of een neurologische aandoening.
schoen slijt aan de aangedane zijde asymme-
trisch af en heeft een schuine plooivorming
op het bovenblad. 56.8.8 Onderzoek van de schoen
4 Tenen 2–5. Een clavus (likdoorn) is secun-
daire eeltvorming ten gevolge van verhoogde Zie . fig. 56.6 en kader Een goede schoen heeft.
druk op een onderliggend bot. Bij een wrat Bij het onderzoek let u op het slijtpatroon van
is er geen relatie met een onderliggend bot de onderzool. Is deze meer mediaal of lateraal? Is
en bij afpellen met een scalpel ziet men geen de schoen groot genoeg? Hoe is de pasvorm, zijn
homogeen aspect (clavus) maar een zwart er afdrukken van de voet in het bovenwerk, bij-
gespikkeld aspect als gevolg van de getrombo- voorbeeld van een bunion? Is het contrefort ste-
seerde eindarteriën. Nota bene: ook een dieper vig? Een beeldende test voor de patiënt is om de
liggend corpus alienum of een aberrante omtrek van de voeten in staande positie op een
benige prominentie kan de oorzaak zijn van wit vel af te tekenen en die te vergelijken met de
lokaal toegenomen eeltvorming. omtrek van de schoen. Op thuisarts.nl wordt in
4 Bal van de voet. Metatarsalgie kan onder- een filmpje uitleg gegeven wat een goede schoen is.
scheiden worden in een primaire (meest
voorkomend) en een secundaire vorm. De
pijn bij een primaire metatarsalgie is gere- 56.8.9 Specifieke tests
lateerd aan mechanische (over)belasting
onder de voorvoet ter plaatse van kopjes van Voor de specifieke tests gericht op de stabiliteit
de metatarsalia (MT), met hyperkeratose en van de enkelbanden: zie 7 H. 47 Enkelklachten.
soms reactieve plantaire clavi. Onderscheid Voor specifieke tests om het mortonse-neuri-
moet worden gemaakt met een morton-neu- noom, het tarsaletunnelsyndroom, problemen met
room, een metatarsale stressfractuur of de tibialis posterior pees en de verschillende typen
synovitis van de MTP-gewrichten. Bij een platvoeten vast te stellen wordt verwezen naar de
morton-neuroom is er bij palpatie en druk literatuur [15, 26].
over het verloop van de zenuw vooral plan-
taire pijn tussen de MT-kopjes met – klassiek
56.8.10 Overige
56 – uitstralende pijn naar de naastliggende
tenen en soms een ‘knapje’. Bij onderzoek dik-
wijls veranderd gevoel tussen de betrokken Vooral bij ouderen en mensen met comorbiditeit
tenen. Bij een metatarsale stressfractuur is er dient het lichamelijk onderzoek op indicatie uitge-
een geleidelijk ontstane pijn juist proximaal breid te worden om een onderliggende ziekte als
van het MT-kopje, met een zwelling van de mogelijke verklaring voor de voetklachten van de
dorsale voetrug. Het betreft meestal MT2–4. patiënt uit te sluiten
Grofweg is metatarsalgie een plantaire pijn en 4 kleur van de huid;
synovitis/artritis een dorsale pijn (drukpijn 4 arteriële pulsaties;
dorsaal op de gewrichtjes en zwelling dorsaal 4 oedeem;
voetrug). Bij een artritis is er ook tangentiële 4 capillaire refill;
drukpijn (bij in dwarse richting comprimeren 4 littekens;
909 56
4 huidziekten; enkel, dient men staande röntgenfoto’s van de voet

4 verlies van sensibiliteit (zie . fig. 56.3). en enkel aan te vragen.

B 56.9.3 Echografie
aanvullend onderzoek [C]
Bij verdenking op een morton-neuroom kan in
56.9.1 Bloedonderzoek geval van twijfel een gericht aangevraagde echo-
grafie of MRI een hulpmiddel zijn om tot de
Er zijn geen harde indicaties. Bij een artritis in de diagnose te komen. Helaas is de uitkomst vaak
voet, vooral als onderdeel van een systeemziekte, fout-negatief.
kan een BSE worden bepaald. De diagnose jicht Over de voorspellende waarde van speci-
wordt in de acute fase niet door middel van bloed- fieke bevindingen in de populatie van de huisart-
onderzoek gesteld. Bij verdenking op een diep senpraktijk zijn geen evidence-based gegevens
infiltraat of purulente aandoening bepaalt men beschikbaar.
de infectieparameters (CRP, leukocytengetal en
-differentiatie).
B
56.10.1 Reumatologisch onderzoek
In de meerderheid van de gevallen kan de arts
zonder beeldvormende diagnostiek tot een (werk) Bij een bilaterale fasciitis plantaris die langer dan
diagnose komen. 2–3 maanden duurt, dient een reumatologische
Bij een fasciitis plantaris is een gewone rönt- aandoening (met name ankyloserende spondyli-
genfoto om een hielspoor op te sporen niet zinvol. tis, ziekte van Bechterew) te worden uitgesloten.
Veel mensen zonder hielpijn hebben namelijk een Hetzelfde geldt voor een bilaterale tendinitis van
dergelijk hielspoor zonder klachten. Tegelijkertijd de achillespees (ook jicht). De a-priorikans dat een
kan pijn door een fasciitis bestaan zonder veran- dergelijke patiënt de ziekte van Bechterew heeft, is
deringen op de röntgenfoto. 50 % bij een positieve familieanamnese en tevens
Bij verdenking op een metatarsale stressfrac- rugklachten. Een aanvullende röntgenfoto van de
tuur is een gewone röntgenfoto pas 2–3 weken na sacro-iliacale gewrichten en zo nodig een MRI
ontstaan betrouwbaar. kunnen helpen de diagnose te stellen. Laboratori-
Bij aanhoudende pijn en/of een langdurige umonderzoek op HLA-B27 kan fout-negatief maar
herstelperiode na een trauma (zoals een enkeldis- ook fout-positief zijn: 8 % van de gezonde Neder-
torsie) moet de arts denken aan een gemiste frac- landers is positief wat betreft HLA-B27 [27].
tuur en gericht een CT-scan aanvragen. Voor het
aantonen van bijvoorbeeld een osteochondritis
dissecans (OD)-haard van de enkel is een MRI of 56.10.2 Neurologisch onderzoek
CT-scan geïndiceerd.
Bij verdenking op artrose of reumatoïde artri- Bij verdenking op een tarsaletunnelsyndroom
tis kan een röntgenfoto van beide voeten bruik- kan een EMG aanvullende informatie geven. Ver-
bare informatie geven. der neurologisch onderzoek met CT en/of MRI is
Wanneer men klachten onderzoekt die geba- geïndiceerd bij langerdurende evenwichtsstoor-
seerd kunnen zijn op scheefstand van de voet en nissen, spierdisbalans, toenemende holling van
de voet (cavovarus) met klauwen van de tenen en
ontwikkeling van een spitsvoet.
56.10.3 Orthopedisch onderzoek hallux valgus: a systematic review. Osteoarthr Cartil.

2012;20:1059–74.
11 Menz HB, Morris ME. Footwear chracteristics and foot
Een CT-scan kan geïndiceerd zijn bij het vaststel- problems in older people. Gerontology. 2005;51:346–51.
len van een aangeboren fibreuze of benige ver- 12 Zwaard BC van der, Poppe E, Vanwanseele B, et al.
binding tussen calcaneus en/of naviculare en/of Development and evaluation of leaflet containing
shoe: a randomised controlled trial. Fam Pract.
talus (coalitio) bij een rigide platvoet. Met behulp
2014;31:267–72.
van een CT- of MRI-scan kan men een OD-haard 13 Janssens HJEM, Lagro HAHM, Peet PG van, et al.
vaststellen. De CT-scan geeft de beste informatie NHG-standaard Artritis. 2009. 7 www.nhg.org/
voor het in kaart brengen van de mate van artrose, NHG-standaarden.
posttraumatische veranderingen en de kwaliteit 14 Rutten GEHM, Grauw WJC de, Nijpels G, et al. NHG-
standaard Diabetes-mellitus-type-2. 3e herziening.
van het bot. MRI is geschikt voor het opsporen
van meer subtiele ossale pathologie (zoals botoe- 15 Gorter KJ, Louwerens JW. Voetklachten. Huisarts Wet.
deem, veranderde doorbloeding), kraakbeen- en 2003;46:207–11.
wekedelenpathologie. 16 West SG, Woodburn J. Pain in the foot. BMJ.
1995;310:860–84.
> Ga naar de website 7 www.extras.bsl.nl/ 17 Pyasta RT, Panush RS. Common painful foot syndromes.
dvak2016 voor de video bij dit hoofdstuk Bull Rheum Dis. 1999;48:1–4.
18 Coughlin MJ. Common causes of pain in the forefoot in
adults. J Bone Jt Surg. 2000;82-B;781–90.
19 Gorter KJ, Holla M. Niet-traumatische voetklachten.
Literatuur Practicum huisartsgeneeskunde. Amsterdam: Reed
Business Education; 2014.
1 Gorter KJ, Kuyvenhoven MM, Melker RA de. 20 Nix S, Smith M, Vicenzino B. Prevalence of hallux valgus
Nontraumatic foot complaints in older people. A in the general population: a systematic review and
populationbased survey of risk factors, mobility, and meta-analysis. J Foot Ankle Res. 2010;3:21.
well-being. J Am Podiatr Med Assoc. 2000;90:397–402. 21 Buchbinder R. Plantar fasciitis. N Engl J Med.
2 Thomas MJ, Roddy E, Zhang W, et al. The population 2004;350:2159–66.
prevalence of foot and ankle pain in middle and old 22 Young C. In the clinic. Plantar fasciitis. Ann Intern Med.
age: a systematic review. Pain. 2011;152:2870–80. 2012;156:ITC1–16.
3 Gorter KJ, Kuyvenhoven MM, Melker RA de. Health care 23 Bartelink MEL, Elsman BHP, Oostindjer A, et al.
utilisation by older people with nontraumatic foot com- NHG-standaard Perifeer arterieel vaatlijden. 2e herzie-
plaints. What makes the difference? Scand J Prim Health ning. 2014. 7 www.nhg.org/NHG-standaarden.
Care 2001;19:191–3. 24 Butterworth PA, Landorf KB, Smith SE, et al. The
4 Menz HB, Lord SR. The contribution of foot problems to association between body mass index and musculos-
mobility impairment and falls in community-dwelling kleletal foot disorders: a systematic review. Obes Rev.
older people. J Am Geriatr Soc. 2001;49:1651–6. 2012;13:630–42.
5 Menz HB, Morris ME, Lord SR. Foot and ankle risk factors 25 Cychosz CC, Phisitkul P, Belatti D, et al. Gastrocnemius
for falls in older people: a prospective study. J Gerontol recession for foot and ankle conditions in adults:
A Biol Sci Med Sci. 2006;61:866–70. evidence-based recommendations. Foot Ankle Surg.
6 Anonymous. International Classification of Functioning, 2015;21:77–85.
Disability and Health. (ICF) Geneva: WHO; 2001. 26 Jongh TOH de. Fysische diagnostiek. 2e druk. Houten:
56 7 Gorter KJ, Kuyvenhoven MM, Melker RA de. Bohn Stafleu van Loghum; 2015.
Nontraumatic forefoot problems and foot func- 27 Bijlsma JWJ, Voorn ThB, redacteuren. Praktische huis-
tion in people of 45 years and above. Arthr Rheum. artsgeneeskunde. Reumatologie. Houten: Bohn Stafleu
2000;43;S129. van Loghum; 2000.
10 Nix SE, Vicenzino BT, Collins NJ, et al. Characteristics
of foot structure en footwear associated with
911 VI
Deel VI Huid
Hoofdstuk 57 Eczeem – 913
P.C. Dirven-Meijer, L.M. de Jong-Tieben, N. Snoeren en
T.O.H. de Jongh
Hoofdstuk 58 Erytheem – 931

Hoofdstuk 59 Jeuk – 953

Hoofdstuk 60 Lokale zwelling huid – 963

Hoofdstuk 61 Pustels – 981

913 57
Eczeem
P.C. Dirven-Meijer, L.M. de Jong-Tieben, N. Snoeren
en T.O.H. de Jongh
Samenvatting
Wanneer een patiënt met de klacht eczeem komt, is het zinvol andere
huidafwijkingen uit te sluiten. Ook het differentiëren tussen de diverse eczeem-
vormen is van belang. De eczeemvorm en het stadium waarin het eczeem zich
bevindt (acuut, subacuut, chronisch), of zoals bij constitutioneel eczeem de ernst
van dit eczeem (mild, matig, ernstig, volgens de TIS-score), bepalen welk behan-
delplan het best gevolgd kan worden. De diagnostiek van eczeem is klinisch en
berust op de voorgeschiedenis van de patiënt, de anamnese, alsmede het beeld
en de lokalisatie van het eczeem. Door het combineren van deze gegevens is
het meestal mogelijk een diagnose te stellen. Over de voorspellende waarde van
de verschillende diagnostische bevindingen is geen onderzoek bekend. Daarbij
speelt ook een rol dat de verschillende eczeemsoorten niet altijd scherp van
elkaar zijn te onderscheiden.

57.2.1 Incidentie in de bevolking – 915
57.2.2 Beleving van de klacht – 916

57.4.2 Differentiële diagnose van eczeemvormen – 916

57.4.3 Differentiële diagnose van eczeem – 923

57.6.1 Atopie – 925
57.6.2 Andere ziekten en aandoeningen – 925

57.7.1 Duur van het eczeem – 925
57.7.2 Uitlokkende factoren – 926
57.7.3 Aanwezigheid van jeuk – 926

57.8.1 Plaats – 927
57.8.2 Rangschikking – 927
57.8.3 Omvang – 927
57.8.4 Vorm – 927
57.8.5 Omtrek – 927
57.8.6 Kleur – 927
57.8.7 Efflorescenties – 927

57.9.1 Allergieonderzoek – 928
Literatuur – 928
915 57
dvak2016 voor de video bij dit hoofdstuk onderzoeken met eensluidende
57.1 Inleiding bewijs; dat wil zeggen: één goed opgezet
Patiënten consulteren de huisarts dagelijks met
een diversiteit aan huidafwijkingen. Daarbij neemt
eczeem een belangrijke plaats in. Eczeem is een
verzamelnaam voor huidaandoeningen die geken-
merkt worden door een klinisch polymorf beeld,
populatie.
dat in de acute fase gepaard gaat met erytheem,
oedeem, papels en vesikels en in de chronische fase
met schilfering, lichenificatie en eventueel kloofvor-
ming [1].
In dit hoofdstuk worden de belangrijkste 57.2 De klacht in de bevolking
symptomen van de verschillende soorten eczeem
besproken. 57.2.1 Incidentie in de bevolking
Aangezien eczeem vooral een klinische diag-
nose is, valt een strikte indeling niet goed te maken Eczeem komt bij ongeveer 6 % van de volwas-
en zijn de verschillende soorten eczeem niet altijd senen in Nederland voor en is daarmee de meest
van elkaar te onderscheiden. Meestal wordt een voorkomende huidaandoening [3]. Met betrek-
indeling gemaakt op grond van de etiologie en king tot de verschillende soorten eczeem geldt het
pathogenese (bijvoorbeeld atopisch eczeem, aller- volgende.
gisch contacteczeem, ortho-ergisch contacteczeem, 4 De prevalentie van atopisch eczeem loopt
hypostatisch eczeem), op grond van morfolo- uiteen van 3–10 % op kinderleeftijd tot 1–3 %
gie (bijvoorbeeld dyshidrotisch eczeem, tylotisch op volwassen leeftijd [4, 5]. Atopisch eczeem is
eczeem, nummulair eczeem) of op grond van de meest voorkomende huidziekte bij kinderen
lokalisatie (bijvoorbeeld intertrigo) [2]. Zowel in in de leeftijd van 0 tot 4 jaar [6]. De incidentie
de Angelsaksische als in de Nederlandse literatuur neemt af met het vorderen der leeftijd.
worden de woorden eczeem en dermatitis soms 4 Seborroïsch eczeem komt bij 2–5 % van de
door elkaar gebruikt. bevolking voor [1], de hoogste frequentie in
Jeuk is voor mensen met eczeem vaak een het 1e levensjaar.
reden om naar de arts te gaan, maar dit hoofdstuk 4 Dyshidrotisch eczeem komt voor bij 3–4 % van
gaat alleen over mensen die met de klacht eczeem de algemene populatie [1].
bij de arts komen. In 7 H. 59 Jeuk wordt de diag- 4 Contacteczeem, waarbij dus geen onderscheid
nostiek van de klacht jeuk beschreven. is gemaakt in allergisch en ortho-ergisch
eczeem, kwam in 2000 bij 2,5 % van de bevol-
king voor [7, 8].
Van allergisch contacteczeem is bekend dat onge-
veer 10–30 % van alle volwassen vrouwen aller-
gisch is voor nikkel en 2–3 % voor cosmetica [1, 9].
Een nikkelallergie is verantwoordelijk voor 7 % van
aangegeven.
alle beroepsziekten [10].
De vermelde percentages zijn afkomstig uit
verschillende bronnen en tijden en daardoor niet
geheel vergelijkbaar.
916 Hoofdstuk 57 · Eczeem
mannen vrouwen contactreden (= klacht) eczeem betekent dat de
11,9
mensen zelf reeds deze diagnose hebben gesteld.
12
Meestal komen zij met de klacht jeuk of uitslag bij
10,1
10,0
de arts, die dan de diagnose eczeem stelt.
9,7
10
Wanneer de contactredenen seborroïsch eczeem,
8,5
7,9
8
atopisch eczeem en contacteczeem of andere soorten
eczeem worden samengevoegd, komt de inciden-
6,5
6,2
5,9
5,9
tie van de klacht eczeem in het Transitieproject op
5,7
5,6
5,6
5,6
6
5,2
4,7
7 per 1.000 patiënten per jaar (. fig. 57.1), terwijl in
4 hetzelfde onderzoek de incidentie van de diagnose
eczeem door de huisarts gesteld 46,2 per 1.000 pati-
2 ënten per jaar bedraagt [3].
0
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal
P
diagnose
. Figuur 57.1 Incidentie van de klacht constitutioneel eczeem/
ander eczeem (contactreden S88) aan het begin van een episode
in de huisartsenpraktijk, per 1.000 patiënten per jaar [3].
57.2.2 Beleving van de klacht Het meest karakteristieke histologische kenmerk

van (acuut) eczeem is de spongiose, dat wil zeggen:
Bij de meeste vormen van eczeem is jeuk de het oedeem (intra- en intercellulair) in de epider-
belangrijkste klacht [11]. De aanwezigheid van mis, waardoor een blaasje (vesikel) kan ontstaan
jeuk verraadt zich door multipele excoriaties waarin vaak leukocyten en lymfocyten gevonden
(krabeffecten). Uit onderzoek bij patiënten met worden. Niet altijd is dit symptoom bij alle vormen
atopisch eczeem blijkt dat de vaak heftige jeuk van eczeem volledig ontwikkeld. Afhankelijk van
de kwaliteit van het leven van de patiënt en zijn het stadium van eczeem (acuut, subacuut, chro-
omgeving ernstig kan aantasten, vooral door een nisch) verschilt het morfologisch beeld.
verstoring van de nachtrust [12]. Door het krab- Acuut eczeem wordt gekenmerkt door een
ben kan een secundaire infectie (impetiginisatie) polymorf beeld van erytheem, oedeem, papels en
ontstaan, gepaard gaand met pijn en soms koorts. vesikels, soms nattend. In het subacute stadium
Een andere klacht is dat de huiduitslag vaak neemt de polymorfie af, wordt de huid droger en
opvallend en cosmetisch storend is. De in het oog ontstaat er meer schilfering. In de chronische fase
springende huidafwijkingen kunnen gevoelens van neemt het erytheem af, wordt de huid dikker en
schaamte en een verminderd zelfvertrouwen tot ontstaan er kloven.
gevolg hebben. Vooral pubers kunnen psychische
problemen ondervinden door hun uiterlijk.
57.4.2 Differentiële diagnose van
eczeemvormen
57 57.3 e eerste presentatie bij de
D
dokter Zie . tab. 57.1 voor een overzicht van veelvoorko-
mende eczeemsoorten.
De incidentie van de klacht eczeem bij de huis-
arts is niet precies bekend. Er is een grote discre- Atopisch eczeem
pantie tussen het aantal mensen dat met de klacht Atopisch eczeem (. fig. 57.2) wordt in Nederland
eczeem bij de huisarts komt en het totaal aantal ook wel constitutioneel eczeem genoemd. Er zijn
keren dat de huisarts de diagnose eczeem stelt. De auteurs die menen dat een allergeenspecifiek IgE
917 57
aantoonbaar moet zijn, voor men de diagnose ato- eczeem komt overeen met een TIS-score <3, matig
pisch eczeem mag stellen. Indien dit niet het geval eczeem met een TIS-score ≥3 en <6 en ernstig
is, zou men moeten spreken van constitutioneel eczeem met een TIS-score ≥6. De JGZ-richtlijn
eczeem. Een gevalideerde biomarker voor de diag- Huidafwijkingen adviseert JGZ-artsen om kinde-
nose atopisch eczeem is echter tot op heden niet ren met atopisch eczeem met een TIS-score ≥3 te
gevonden [13]. In dit hoofdstuk is constitutioneel verwijzen naar de huisarts voor behandeling met
eczeem synoniem aan atopisch eczeem. corticosteroïden.
Het stellen van de diagnose atopisch eczeem De ernst van eczeem bij patiënten met een
gebeurt meestal aan de hand van een aantal ken- donkere huid kan worden onderschat, omdat men
merken. Een veelgebruikte diagnostische richtlijn bij de vaststelling van de ernst de mate van rood-
is die van Williams [14]. Volgens deze richtlijn is heid niet kan gebruiken. Daarom wordt geadvi-
een jeukende huid het hoofdcriterium. Verder zijn seerd om bij patiënten met een donkere huid te
er nevencriteria, waarvan er ten minste drie aan- kijken naar de mate van donkere verkleuring. Bij
wezig moeten zijn om de diagnose te stellen: een donkere huid treedt er eerder lichenificatie op
4 een voorgeschiedenis van huidafwijkingen in dan bij een lichte huid. Ook treden er meer pig-
huidplooien, voorzijde enkels, nek, bij kleine mentstoornissen op (hyper- en hypopigmentatie).
kinderen de wangen; Vaak komen astma en eczeem samen voor. De
4 astma of hooikoorts (kinderen <4 jaar bij kans op het ontwikkelen van astma is groter als het
eerstegraads familielid); eczeem ernstig is.
4 droge huid in het voorafgaande jaar; De combinatie met een voedselallergie komt
4 begin van de aandoening <2 jaar (dit kenmerk soms voor bij zuigelingen met een ernstige vorm
vervalt als het kind nog geen 4 jaar is); van constitutioneel eczeem [19, 21]. Dieetinter-
4 zichtbare afwijkingen in huidplooien (bij kin- venties geven meestal geen verbetering van het
deren <4 jaar ook op wangen, voorhoofd en/of eczeem en hebben tot gevolg dat er een onderbe-
strekzijde van de ledematen). handeling van het eczeem plaatsvindt. Het betreft
meestal een koemelkeiwitallergie. Andere belang-
De pathofysiologie is complex [15]. Zowel gene- rijke voedselallergenen bij kinderen zijn kippenei
tische als omgevingsfactoren zijn hierbij betrok- en pinda, en minder vaak tarwe, soja en vis. Op
ken [15] [C]. Tweelingen- en familieonderzoeken volwassen leeftijd spelen voedselallergenen door-
hebben aangetoond dat een predispositie voor gaans geen rol meer. Aeroallergenen (vooral huis-
atopisch eczeem grotendeels erfelijk is bepaald stofmijtallergeen) kunnen via huidcontact eczeem
[16]. Voor de bepaling van de ernst van atopisch induceren, maar de directe invloed hiervan op het
eczeem zijn er verschillende klinische scorings- beloop van het eczeem is zeer beperkt.
systemen zoals de Three Item Severity score (TIS- Ook niet-allergische factoren kunnen een rol
score) [17, 18] die een indeling maken in mild, spelen: zo betekent een verminderde barrièrefunc-
matig en ernstig eczeem, op grond waarvan een tie van de huid bij patiënten met constitutioneel
therapeutisch behandelplan gemaakt kan worden eczeem een verhoogde gevoeligheid voor droge
voor de dagelijkse, klinische praktijkvoering. De lucht, contact met water, zeep en andere irritantia
TIS-score is afgeleid van de uitgebreidere en uiten bepaalde textielsoorten (zoals wol) [22]. Uit
gebreid gevalideerde Severity Score of Atopic Der- eczemateuze huidlaesies van de patiënt wordt in
matitis (SCORAD) [19, 20]. De TIS-score scoort 90–100 % van de gevallen Staphylococcus aureus
drie aspecten van constitutioneel eczeem (rood- geïsoleerd [17]. De kolonisatiegraad van Staphylo-
heid, oedeem/papels en krabeffecten) naar ernst coccus aureus is gecorreleerd met de ernst van het
(afwezig = 0, mild = 1, matig = 2, ernstig = 3) op eczeem.
een plaats waar het eczeem het duidelijkst is. Mild
. Tabel 57.1 Overzicht van veelvoorkomende eczeemsoorten.
naam voorkeursleef- lokalisatie atopie jeuk beloop specifiek

tijd chronisch kenmerk
recidiverend
atopisch meestal na gelaat, +++ +++ ++ atopische

eczeem 3 maanden romp, constitutie,
strekzijde, familie-
buigzijde, anamnese
extremitei-
ten
sebor- 6 weken tot gebie- − ± alleen bij vaak mild
roïsch 6 maanden den van volwasse- beloop
eczeem na puberteit verhoogde nen
talgklier-
productie,
plooien
num- vooral symme- alleen bij +++ − frequente
mulair volwasse- trisch, extre- kinderen impetigini-
eczeem nen, soms miteiten satie
kinderen
hyposta- volwassenen onderbenen − + + factoren
tisch
eczeem
allergisch alle divers, vaak − +++ + klachten
contac- leeftijden, handen en afhanke-
teczeem maar vooral gelaat lijk van
volwassenen contact
ortho-er- vooral vooral vaker − + samen-
gisch volwassenen handen hang met
contac- beroep
teczeem
dyshidro- vaker bij handen en vaker +++ + vaak aan-
tisch vrouwen voeten valsgewijs
eczeem
intertri- zuigeling, lichaams − ± − overge-
gineus volwassenen plooien wicht en
eczeem diabetes,
frequent
secundaire
infectie
57 tylotisch
eczeem
30–50 jaar hand-
palmen,
− ± + pijnlijke
kloven dd
voetzolen psoriasis
astea- ouderen onderbenen − ++ + droge huid
totisch
eczeem
lichen volwassenen extremiteit − +++ + stressgere-
simplex lateerd
919 57
naam voorkeursleef- lokalisatie atopie jeuk beloop specifiek

tijd chronisch kenmerk
recidiverend
juveniele 3–14 jaar plantaire vaker − + droge

plantaire zijde huid,
derma- voorvoet mecha-
tose nische
stress in
afsluitend
schoeisel
pityriasis 3–16 jaar vooral vaker − + cosmetisch
alba gelaat probleem
meestal openbaart tussen de 3e en 6e maand, en

het laat atopisch eczeem, dat optreedt na de leef-
tijd van ongeveer 2 jaar. Op de zuigelingenleeftijd
is er vaak sprake van een acuut nattend eczeem-
beeld (. fig. 57.2). De aandoening is dikwijls vrij
diffuus gelokaliseerd op de wangen (vrijlaten van
narcosekapje), voorhoofd, romp en extremiteiten,
met name de scheenbenen. Na het 2e jaar treedt
er meer lichenificatie op en zien we het eczeem in
de holten van ellebogen en knieën, aan de polsen,
enkels en in de hals.
De lokalisatie van het eczeem verschilt per
leeftijdsklasse (. fig. 57.3) [23].
Seborroïsch eczeem
Seborroïsch eczeem (. fig. 57.4) kan verdeeld
worden in twee incidentiepieken: eczema seborr-
hoicum infantum, dat vaak al kort na de geboorte
ontstaat en meestal verdwijnt voor de leeftijd van
6 maanden (. fig. 57.4), en eczema seborrhoicum
adultorum, dat na de puberteit begint, een chro-
nisch recidiverend beloop heeft en tot op hoge
leeftijd kan voorkomen. De exacte oorzaak van
seborroïsch eczeem is onbekend; wel is de aandoe-
ning vooral aanwezig op plaatsen met verhoogde
. Figuur 57.2 Atopisch eczeem in het gelaat bij een baby.
talgklierproductie (seborroe) met overgroei van de
gist Pityrosporum ovale. Gisten floreren in warmte
Een infectie met herpes simplex kan een en vocht, zodat een hoofddeksel extra irritatie kan
dramatische verergering van het eczeem geven geven. Zon vermindert daarentegen de verschijn-
(eczema herpeticum). selen [24].
Er wordt onderscheid gemaakt tussen het Bij kinderen is het beeld kenmerkend: vettige
vroeg atopisch eczeem (dauwworm), dat zich schilfers, voornamelijk op het behaarde hoofd
. Figuur 57.4 Zuigeling met seborroïsch eczeem.
ontstaan. Andere voorkeurslokalisaties zijn het

gelaat (nasolabiaal, mediaal van de wenkbrauwen,
baardstreek), de gehoorgangen en presternaal.
Differentiële diagnose tussen seborroïsch

eczeem en atopisch eczeem
De diagnose seborroïsch eczeem dient
gedifferentieerd te worden van atopisch
eczeem, dat meestal langere tijd na de
geboorte begint, niet direct op het behaarde
hoofd voorkomt en een heftiger beeld geeft
met meer jeuk.
Hoewel er diverse overeenkomsten zijn met
seborroïsch eczeem, heeft men in de literatuur
geen causaal verband kunnen aantonen
tussen seborroïsch eczeem en atopisch
eczeem [25].
0-2 jaar 2-5 jaar 5 jaar en ouder Nummulair eczeem

De etiologie van nummulair eczeem (in Angelsaksi-
. Figuur 57.3 Voorkeurslokalisaties van atopisch eczeem
op de kinderleeftijd.
sche literatuur ook discoid eczema) is onbekend [26].
Op jonge leeftijd is het meestal een uitingsvorm
(berg) en verder vooral in de plooien (hals, oksels, van atopisch eczeem. Nummulair eczeem komt het
57 liezen) [7]. Bij volwassenen valt de vettige huid meest voor op volwassen leeftijd. Sommige onder-
op. Een voorkeurslokalisatie van het eczeem is het zoekers wijzen op een allergische reactie op bac-
behaarde hoofd. Indien er slechts sprake is van teriën of bacterieproducten (kokkogeen eczeem),
fijne schilfering zonder erytheem, spreken we van maar hiervoor is in de literatuur onvoldoende
pityriasis capitis (roos). Vaak is er een meer uitge- bewijs gevonden. Wel is duidelijk dat de bacteriële
sproken erytheem met geelwitte, vettige schilfer- kolonisatie van de huid bij deze eczeemvorm een
tjes, vooral langs de haarranden en retroauriculair. grote rol speelt. Vooral in de acute, nattende fase is
Door secundaire impetiginisatie kunnen korstjes er vrijwel altijd sprake van secundaire infectie met
921 57
Staphylococcus aureus. Vooral bij oudere patiënten

lijkt een uitdroging van de huid, vaak in combinatie
met irriterende stoffen (met name zeep) een belang-
rijke rol te spelen.
Het beeld kenmerkt zich door ronde, matig
scherp begrensde eczeemlaesies, met een door-
snede van 1–10 centimeter, opgebouwd uit papels
en vesikels. In de acute fase worden nattende en
crusteuze laesies gezien. Schilfering en lichenifica-
tie zijn kenmerkend voor de chronische vorm.
Hypostatisch eczeem
. Figuur 57.5 Allergisch contacteczeem door contact met
Hypostatisch eczeem berust, zoals de naam al sug- nikkel in een jarretel.
gereert, op een chronische veneuze insufficiëntie
van de benen. Secundair kunnen trofische stoor- huidbeeld met schilfering, lichenificatie en kloof-
nissen van de huid en ulceraties worden gezien jes (vooral aan de handen en voeten). Soms zijn
[27]. Bij de differentiële diagnose moet onder op andere plaatsen op de huid strooihaarden zicht-
andere rekening worden gehouden met allergisch baar [28].
contacteczeem – wat bij patiënten met chronische
veneuze insufficiëntie ook veelvuldig voorkomt – z Ortho-ergisch contacteczeem
vooral voor allergenen in gebruikte lokale prepa- Ortho-ergisch contacteczeem wordt in de Angel-
raten of bandages. saksische literatuur irritant dermatitis genoemd
en berust op een toxische reactie, die meestal ont-
Contacteczeem staat door huidirritantia. Een irritans is een agens
Bij contacteczeem zijn twee vormen te onder- dat bij contact met de huid in staat is celbescha-
scheiden, te weten het allergisch contacteczeem en diging te veroorzaken, waarbij geen immunolo-
het ortho-ergisch contacteczeem. Bij 75 % van de gische processen betrokken zijn. Cruciaal is vaak
volwassen eczeempatiënten spelen ortho-ergische de herhaalde blootstelling aan op zichzelf weinig
factoren een rol en bij 30 % allergische factoren irritatieve stoffen, zoals zeep, schoonmaakmidde-
[1]. Soms zijn beide factoren van belang. Gezien len, groentesappen en water. Bij hiervoor gevoelige
de verschillen in pathogenese zullen we deze twee personen leidt dit tot schade aan de huidbarrière.
vormen apart behandelen. Meestal is er meer schade aan de epidermis dan
aan de dermis, waardoor de huid een uitgedroogd
z Allergisch contacteczeem aspect vertoont, met schilfering en neiging tot
Het belangrijkste pathogenetische kenmerk van kloofjes. Huidbelastende beroepen zijn onder
het allergisch contacteczeem is een overgevoelig- andere huisvrouw, kapper, functies in de gezond-
heidsreactie van het vertraagde type (type-IV-re- heidszorg en horeca, schoonmaker en bloemist.
actie volgens Gell en Coombs). Dat wil zeggen, dat Luieruitslag bij baby’s is ook te beschouwen als een
er een eczemateuze reactie plaatsvindt op een stof vorm van ortho-ergisch contacteczeem.
waarvan de meeste mensen geen klachten onder-
vinden, bijvoorbeeld nikkel, bepaalde kleurstoffen Dyshidrotisch eczeem
of cosmetica (. fig. 57.5). De primaire lokalisa- Dyshidrotisch eczeem (synoniem: acrovesiculeus
tie (80 % de handen) is belangrijk, omdat dit een eczeem) (. fig. 57.6 en 57.7) kenmerkt zich door
belangrijke aanwijzing is voor de aard van het meestal recidiverende erupties van vesikels aan de
contactallergeen. handen (laterale zijden van de vingers en hand-
Het klinisch beeld kan acuut zijn met een vurig palmen) en/of voeten (voetzolen en voetranden)
erytheem, zwelling van de huid en vesikels, maar (. fig. 57.6 en 57.7). De aandoening komt vaker
er kan ook sprake zijn van een meer chronisch
. Figuur 57.6 Dyshidrotisch eczeem aan de hand.
. Figuur 57.7 Dyshidrotisch eczeem aan de voet. . Figuur 57.8 Hyperkeratotisch eczeem aan de voetzolen.
voor bij vrouwen dan bij mannen en is zeldzaam infectie op met Candida albicans, gekenmerkt
bij kinderen. door lamellaire schilfering aan de rand, satelliet-
De oorzaak is meestal onbekend, maar er kan laesies (zogenoemde ‘eilandjes voor de kust’) en
een verband bestaan met een atopische constitutie minipusteltjes.
of de aanwezigheid van een dermatomycose aan
de voeten (mykide = -‘ide’-reactie, dat wil zeggen: Tylotisch (hyperkeratotisch) eczeem
een strooireactie aan de handen bij een actieve Tylotisch eczeem (. fig. 57.8) is een eczeem met
voetschimmel). Ook een contactallergie kan zich een chronisch beloop. De aandoening komt het
uiten als een dyshidrotisch eczeem. meest voor bij patiënten tussen de 30 en 50 jaar
oud. De oorzaak van tylotisch eczeem is onbe-
Intertrigineus eczeem kend. In sommige gevallen lijkt er een atopische
Intertrigineus eczeem, ook wel intertrigo predispositie te bestaan.
57 genoemd, komt op alle leeftijden voor, maar Het klinisch beeld manifesteert zich door vor-
vooral bij zuigelingen, adipeuze patiënten en ming van hyperkeratotische plekken (eeltvorming)
diabetici. Het betreft, zoals de naam al aangeeft, aan handpalmen en voetzolen met slechts weinig
een erytheem in de lichaamsplooien, onscherp ontstekingsreactie (. fig. 57.8). Soms zijn er teke-
begrensd, dat soms wat pijnlijk aanvoelt en lichte nen van een meer acuut stadium in de vorm van
jeuk veroorzaakt. kleine ingedroogde vesikeltjes (vergelijkbaar met
Bij secundaire infectie met een bacterie zien dyshidrotisch eczeem). De hyperkeratose bepaalt
we irritatie van de huid met crusteuze, nattende het beeld echter, waarbij soms vrij forse eeltplek-
laesies. Ook treedt nogal eens een secundaire ken ontstaan en vaak diepe, pijnlijke kloven.
923 57
Asteatotisch eczeem schilferende plekken met hypopigmentatie te zien
Asteatotisch eczeem (synoniem voor eczema zijn [32].
craquelatum) is een droge vorm van eczeem, Vooral bij patiënten met een donkere huids-
die vooral wordt gezien aan de onderbenen van kleur zijn de laesies opvallend. De voorkeursloka-
oudere patiënten [29]. Het vetgehalte van het stra- lisatie is het gelaat, vooral op wangen, voorhoofd
tum corneum vermindert bij het ouder worden en op de kin. Bij ongeveer 20 % van de patiënten
en daardoor is de huid extra gevoelig voor uit- zijn ook de nek, schouders en de strekzijde van de
droging. Er is sprake van een monomorf eczeem, armen aangedaan.
meestal gelokaliseerd op het onderbeen, met een
kenmerkend patroon van bleekrode barstjes (cra- Juveniele plantaire dermatose
queléaspect!) bij een overigens droge schilferende Juveniele plantaire dermatose is een erythematos-
huid, soms met krabeffecten. quameuze dermatose, te vinden aan de plantaire
zijde van tenen en voorvoet, vooral bij kinderen
Lichen simplex tussen de 3 en 14 jaar.
Lichen simplex of neurodermitis circumscripta Een belangrijke factor is dat deze kinderen
is een scherp begrensde, sterk jeukende hui- meestal een droge huid hebben en vaak een ato-
daandoening, die gepaard gaat met voortdurend pische aanleg. Maar ook lokale factoren lijken
krabben, waardoor ter plaatse een verdikte, geli- een rol te spelen, zoals het dragen van sokken
chenificeerde huid ontstaat. Sommige auteurs van synthetisch materiaal en afsluitend schoeisel,
menen dat lichen simplex een minimale variant is waardoor er een retentie van zweet kan ontstaan
van atopisch eczeem, maar een atopische consti- en maceratie van de huid [33]. In combinatie met
tutie wordt maar bij een beperkt aantal patiënten wrijvingsfactoren (sporten en dergelijke) leidt
gevonden [30]. Dikwijls wordt een relatie gelegd dit tot ontstekingsverschijnselen in de huid, zich
met emotionele stress die wordt omgezet in psy- uitend in een irritatief eczeem. Kenmerkend is de
chovegetatieve stimuli, vergelijkbaar met bijvoor- droge perkamentachtige huid met een opvallend
beeld nagelbijten en kettingroken. glanzend aspect en de neiging tot het vormen van
Meestal betreft het een solitaire laesie, soms pijnlijke kloofjes.
twee of drie plekken, met als voorkeurslokalisaties
het scheenbeen, de enkel of wreef van de voet, de
strekzijde van onderarm en pols, de nek, het geni- 57.4.3 Differentiële diagnose van
taal gebied (scrotum of vulva) en het sacrum. Het eczeem
klinisch beeld is dat van een circumscripte dof-
rode, sterk gelichenificeerde plaque met eventueel Wanneer een patiënt met een klacht komt die
wat schilfering en krabeffecten. kan passen bij eczeem, is het belangrijk eerst vast
te stellen of er niet een andere huidaandoening in
Pityriasis alba het spel is.
Pityriasis alba wordt beschouwd als een niet-spe- De volgende huidaandoeningen geven vaak
cifieke dermatitis, waarvan de precieze oorzaak differentieeldiagnostische problemen.
onbekend is. Uit onderzoek is gebleken dat de Dermatomycosen, vooral infecties met derma-
prevalentie van pityriasis alba hoger is bij mensen tofyten (tinea-infecties) of gisten (bijvoorbeeld
met een atopische constitutie en bij mensen met pityriasis versicolor, candidose). Bij eczeem in de
een donkere huidskleur [31]. De aandoening komt huidplooien moet behalve aan seborroïsch eczeem
vooral voor bij kinderen tussen de 3 en 16 jaar. of intertrigineus eczeem ook gedacht worden
Aanvankelijk zijn er ronde of ovale erythema- aan candidiasis (scherp begrensd erytheem met
teuze en schilferende laesies, die echter snel gene- randschilfering, ‘eilandjes voor de kust’ en soms
zen, waardoor meestal alleen de resterende fijn pustels) of een dermatomycose (scherp begrensd
erytheem met papuleuze, schilferende rand en
soms folliculaire pustels). Op de hoofdhuid kan Bovendien heeft een lichen planusplek aan het
seborroïsch eczeem lijken op een dermatomy- oppervlak een netwerk van kleine witte lijntjes, de
cosis (tinea capitis), vooral wanneer seborroïsch zogenoemde striae van Wickham.
eczeem gepaard gaat met forse schilfering en haar- Erysipelas of cellulitis kan differentieeldiagnos-
uitval. Aan de voeten kan met name dyshidrotisch tische problemen geven met hypostatisch eczeem.
eczeem verwarring geven met een dermatomyco- Hoewel ook bij hypostatisch eczeem roodheid en
sis. Een mycose geeft echter minder jeuk, is scher- zwelling kunnen optreden, is de jeuk een belangrijk
per begrensd en toont geen vesikels (blaasjes), kenmerk. Bij erysipelas staan roodheid en zwelling
maar soms wel pustels onder de voetzolen. meer op de voorgrond en is er minder jeuk. Boven-
In twijfelgevallen blijft het sluitstuk van goede dien is er sprake van een eenzijdig, vrij acuut beeld,
diagnostiek een onderzoek onder de microscoop dat gepaard gaat met koorts, pijn en een opper-
(KOH-preparaat), waarbij gisten en schimmeldra- vlakkig, vurig, scherp begrensd erytheem. Cellulitis
den kunnen worden waargenomen [1]. geeft een vergelijkbaar beeld als erysipelas, maar is
Psoriasis. Een aantal vormen van eczeem minder scherp begrensd en geeft meestal minder
kan differentieeldiagnostische problemen geven heftige algemene verschijnselen.
met psoriasis. Nummulaire eczeemplekken kun-
nen lijken op psoriasisplaques, tylotisch eczeem
kan lijken op psoriasis aan de handen en voeten, 57.5 Kansverdeling van diagnosen
intertrigo op een psoriasis inversa en seborro-
ïsch eczeem op een psoriasis van de hoofdhuid Slechts van een beperkt aantal soorten eczeem is
en gehoorgangen. In tegenstelling tot nummulair de incidentie bij de huisarts bekend. De volgende
eczeem gaat psoriasis meestal niet gepaard met diagnosen worden het meest geregistreerd: con-
veel jeuk. Andere differentieeldiagnostische ken- tacteczeem (allergisch of ortho-ergisch), consti-
merken van psoriasis zijn het kaarsvetfenomeen tutioneel/atopisch eczeem en seborroïsch eczeem
en typische nagelafwijkingen [34] [C]. (zie . tab. 57.2). Van andere eczeemsoorten ont-
Allergische toxicodermie. Bij uitgebreide ecze- breken getallen over incidentie bij de huisarts.
mateuze plekken die vrij plotseling zijn ontstaan, De genoemde incidentiecijfers hebben betrek-
moet gedacht worden aan een op een eczeem king op alle mensen bij wie de diagnose eczeem
gelijkende allergische reactie op een geneesmiddel wordt gesteld, onafhankelijk van de contactreden.
(eczemateuze toxicodermie). Eczemateuze genees- Meestal is deze contactreden roodheid of jeuk,
middelenreacties worden gezien na gebruik van slechts bij 10–20 % eczeem [3].
diverse antibiotica, bètablokkers, thiazidediuretica Wanneer gekeken wordt naar de mensen die
en simvastatine. met de klacht eczeem bij de huisarts komen, is
Behalve de hiervoor genoemde dermatosen de kans op contacteczeem (allergisch of ortho-er-
zijn er nog enkele huidaandoeningen die specifiek gisch) het grootst (zie . tab. 57.2) [3].
differentieeldiagnostische problemen geven bij De leeftijd speelt een belangrijke rol bij de
enkele vormen van eczeem. differentiële diagnose van verschillende soorten
Hypopigmentaties kunnen, behalve bij pityri- eczeem [3, 33].
asis alba [32], voorkomen als postinflammatoire 4 Contacteczeem komt op alle leeftijden veel
57 aandoening en bij vitiligo. Bij postinflammatoire voor.
hypopigmentatie blijkt uit de anamnese dat er 4 Bij eczeem op de zuigelingenleeftijd is kort na
voorafgaand een eczeemplek is geweest. Bij vitiligo de geboorte de kans op seborroïsch eczeem
is er sprake van depigmentatie in plaats van hypo- het grootst, bij het ontstaan in de 3e maand
pigmentatie en zijn de plekken bovendien scher- atopisch eczeem.
per begrensd en grilliger van vorm. 4 Bij het ontstaan op kinderleeftijd is de kans
Een lichen planusplaque kan lijken op lichen op atopisch eczeem het grootst; ook juveniele
simplex, maar vaak zijn bij lichen planus ook plantaire dermatose en pityriasis alba worden
meer verspreid voorkomende papeltjes aanwezig. in deze leeftijdsgroep relatief vaak gezien.
925 57
. Tabel 57.2 Incidentie van verschillende eczeemsoorten bij de huisarts per 1.000 patiënten per jaar.
onderzoek contacteczeem atopisch eczeem seborroïsch eczeem
man vrouw man vrouw man vrouw
Nivel [35] 28,9 40,8 11,3 12,7 8,1 9,8

CMR [36] 45,2 71,3 6,1 6,0 5,3 5,9
Transitieproject [3] 24,0 35,5 5,3 4,7 5,1 5,5
LINH [37] 16,1 23,4 6,5 6,9 ? ?
4 In de puberteit komt atopisch eczeem nog ortho-ergisch eczeem, juveniele plantaire derma-
steeds veelvuldig voor, maar er moet ook tose en pityriasis alba.
gedacht worden aan allergisch contacteczeem.
Soms wordt pityriasis alba gezien.
4 Op volwassen leeftijd neemt de kans op 57.6.2 Andere ziekten en
dyshidrotisch eczeem toe. aandoeningen
4 Indien bij ouderen eczeem ontstaat, is de kans
op hypostatisch en asteatotisch eczeem groter Bij hiv-positieven komt relatief vaak seborroïsch
dan op andere leeftijden. eczeem voor, dikwijls in een ernstiger vorm [38].
Adipositas, diabetes en incontinentie predis-
In . tab. 57.3 worden de einddiagnosen bij de poneren voor intertrigineus eczeem.
klacht eczeem weergegeven. Patiënten die langdurig bekend zijn met varicosis
of met een trombose in de voorgeschiedenis, hebben
een grotere kans op hypostatisch eczeem [39].
B
voorgeschiedenis
57.6.1 Atopie
Ofschoon eczeem vooral een visuele diagnose is,
De belangrijkste factor in de voorgeschiedenis is mag een zorgvuldige anamnese niet ontbreken.
een atopische constitutie. Het atopisch syndroom In de anamnese dient aandacht besteed te worden
betreft een aantal ziektebeelden zoals astma, ato- aan de kenmerken van het eczeem en de mogelijk
pisch eczeem en allergische rinitis, waaraan zo uitlokkende factoren.
goed als zeker een erfelijke aanleg ten grondslag
ligt [15]. In de meeste gevallen wordt bij patiënten
met een atopisch syndroom een verhoogd IgE in 57.7.1 Duur van het eczeem
de circulatie aangetroffen. De aanwezigheid van
een atopische constitutie bij de patiënt en/of de Wanneer eczeem vele jaren aanwezig is, met een
ouders vergroot aanmerkelijk de kans op de aan- chronisch recidiverend beloop, pleit dit voor een
wezigheid van atopisch eczeem. Maar ook voor atopisch eczeem, dyshidrotisch eczeem en in min-
veel andere eczeemvormen geldt dat een atopi- dere mate voor een seborroïsch eczeem.
sche voorgeschiedenis een predisponerende fac- Is het eczeem recentelijk en acuut ontstaan, dan
tor is. Dit geldt vooral voor dyshidrotisch eczeem, is er eerder sprake van een allergisch contacteczeem.
. Tabel 57.3 Einddiagnosen bij de klacht eczeem in de huisartsenpraktijk (a-priorikansen in procenten per leef-
tijdsgroep) [3].
totaal 0–4 5–14 15–24 25–44 46–64 65–74 75+
contacteczeem 60 50 41 57 55 73 76 66
atopisch eczeem 13 29 34 12 10 2 2 10
seborroïsch eczeem 7 5 8 9 14 10 9 3
dermatomycose 9 8 3 14 12 9 2 –
rest 11 8 14 8 9 7 11 23
57.7.2 Uitlokkende factoren 57.7.3 Aanwezigheid van jeuk
Bij veel eczeemsoorten speelt uitdroging van de Jeuk is bij de meeste eczeemsoorten aanwezig,
huid een rol ten gevolge van water, zeep, irritan- het meest heftig bij atopisch eczeem, nummulair
tia of droge lucht in de winter. Dit geldt onder eczeem, allergisch contacteczeem, dyshidrotisch
andere voor atopisch eczeem, asteatotisch eczeem, eczeem en lichen simplex [41]. Soms wordt weinig
ortho-ergisch eczeem en tylotisch eczeem. tot geen jeuk ervaren, bijvoorbeeld bij ortho-er-
Ook stress kan bij veel eczeemsoorten een gisch eczeem, seborroïsch eczeem en tylotisch
verergering geven. Dit wordt gezien bij atopisch eczeem.
eczeem, lichen simplex, nummulair eczeem,
seborroïsch eczeem en dyshidrotisch eczeem.
Voeding moet soms als uitlokkende factor wor- 57.8 etekenis van het lichamelijk
B
den overwogen bij een zuigeling bij wie een ver- onderzoek
denking bestaat op atopisch eczeem [21, 40].
Als gedacht wordt aan een allergisch of De differentiële diagnostiek van eczeem berust,
ortho-ergisch contacteczeem, is het uiteraard van behalve op de anamnese, bij uitstek op de inspec-
belang goed uit te vragen met welke stoffen iemand tie en is daarom vooral een visuele diagnose. Naast
in contact komt. Bij zuigelingen met uitslag op de de lokalisatie van de huidafwijking is het zinvol de
billen is het van belang na te gaan of de huid wel- resterende (gezonde) huid te inspecteren.
licht te lang wordt blootgesteld aan urine of feces, Juist bij het lichamelijk onderzoek van een huid
met maceratie en mogelijk een candida-infectie tot afwijking is het van belang een zekere systematiek
gevolg. te hanteren. Een veelgebruikt hulpmiddel is een
Veelvoorkomende contactallergenen bevinden beoordelingsschema met de term PROVOKE, waar-
zich in cosmetica, sieraden, planten en lokaal toe- bij elke letter staat voor een deel van het onderzoek:
gediende medicijnen. Daarnaast kunnen allerge- Plaats, Rangschikking, Omvang, Vorm, Omtrek,
nen op het werk of tijdens het beoefenen van een Kleur, Efflorescenties.
57 hobby de oorzaak zijn. Hier leggen we de nadruk op de plaats van het
Eczeem aan de voeten wordt verergerd door eczeem en wordt per onderdeel nog een voorbeeld
het dragen van slecht ventilerend schoeisel en gegeven.
sokken van synthetisch materiaal. Vooral bij een
juveniele plantaire dermatose spelen die factoren
een belangrijke rol in het ontstaan van het eczeem.
927 57
57.8.1 Plaats 57.8.5 Omtrek
Hoewel de verschillende eczeemvormen op Met de omtrek wordt de begrenzing bedoeld, zoals

diverse plaatsen kunnen voorkomen, is er vaak scherp of onscherp begrensd. Dit kan een hulpmid-
een soortspecifieke voorkeurslokalisatie: del zijn bij het differentiëren van een eczeem ten
4 handen: allergisch contacteczeem, ortho-er- opzichte van andere huidafwijkingen. Eczeem is
gisch contacteczeem, dyshidrotisch eczeem, vrijwel altijd onscherp begrensd, zoals intertrigineus
atopisch eczeem; eczeem, atopisch eczeem en seborroïsch eczeem.
4 onderbenen: hypostatisch eczeem, asteatotisch Een dermatomycose is daarentegen meestal scherp
eczeem, atopisch eczeem; begrensd.
4 voeten: dyshidrotisch eczeem, juveniele plan-
taire dermatose, tylotisch eczeem, atopisch
eczeem; 57.8.6 Kleur
4 huidplooien: seborroïsch eczeem, intertrigi-
neus eczeem; De kleur van eczeem in een acuut stadium is
4 extremiteiten: atopisch eczeem, lichen simplex, gekenmerkt door roodheid, bijvoorbeeld bij aller-
nummulair eczeem (symmetrisch); gisch contacteczeem. In het chronische stadium
4 gelaat: atopisch eczeem, seborroïsch eczeem, krijgt de huid een bleker aspect. In geval van infec-
allergisch contacteczeem, pityriasis alba. tie zien we gelige crustae, bijvoorbeeld atopisch
eczeem met secundaire impetiginisatie.
57.8.2 Rangschikking
57.8.7 Efflorescenties
Met rangschikking wordt de onderlinge samen-
hang van de laesies aangeduid, bijvoorbeeld Efflorescenties zijn de elementen die samen de
confluerend, gegroepeerd, folliculair. Bij dyshidro- huidaandoening vormen. Primaire efflorescenties
tisch eczeem worden bijvoorbeeld gegroepeerde zijn de eerste en meest kenmerkende elementen
kleine vesikels gezien, die conflueren tot forse van een huidaandoening, zoals maculae, papels en
blaren. vesikels, te vinden bij een atopisch eczeem in een
acuut stadium.
Secundaire efflorescenties ontstaan in een later
57.8.3 Omvang stadium, bijvoorbeeld door invloeden van bui-
tenaf (excoriaties en crustae).
Met de omvang worden het aantal en de grootte
van de laesies beschreven, bijvoorbeeld miliair
(1–2 mm), nummulair (1–3  cm), handpalm- 57.9 etekenis van eenvoudig
B
groot (5–10 cm). Het aantal nummulaire laesies is aanvullend onderzoek
variabel.
In de meeste gevallen zijn de anamnese en het kli-
nisch beeld voldoende om een diagnose te stellen.
57.8.4 Vorm Aanvullend onderzoek geeft in sommige situaties
verdere informatie.
Ook de vorm is voor veel huidaandoeningen
typisch. Bijvoorbeeld annulair bij een dermatomy-
cose of polygonaal bij lichen planus.
57.9.1 Allergieonderzoek population-prevalence and main findings. Contact

Dermatitis. 2010;62:75–87.
8 7 www.volksgezondheidenzorg.info.
Bij kinderen met atopisch eczeem is een elimi- 9 Dotterud LK. The prevalence of allergic contact sensiti-
natie-provocatietest de beste methode om een zation in a general population in Tromsø, Norway. Int J
voedselallergie aan te tonen of uit te sluiten. Bij Circumpolar Health. 2007;66:328–34.
10 Shum KW, Meyer JD, Chen Y, et al. Occupational
zuigelingen die alleen flesvoeding gebruiken, heeft
contact dermatitis to nickel: experiences of the British
het zin een hypoallergene voeding aan te bieden, dermatologists (EPIDERM) and occupational physicians
waarbij een verbetering van het eczeem een aan- (OPRA) surveillance schemes. Occup Environ Med.
wijzing is voor de diagnose atopisch eczeem op 2003;60:954–7.
basis van een voedselallergie [17]. RAST-tests, 11 van Valburg RWC, Willemsen MG, Dirven-Meijer PC,
et al. Quality of life measurement and its relationship
IgE-bepaling, alsmede huidtests hebben slechts
to disease severity in children with atopic dermatitis in
een beperkte waarde bij de diagnostiek van voed- general practice. Acta Derm Venereol. 2011;91:147–51.
selallergieën [17]. 12 Senra MS, Wollenberg A. Psychodermatological aspects
Bij verdenking op een contactallergie is het of atopic dermatitis. Br J Dermatol. 2014;170(Suppl
zinvol plakproeven te laten verrichten via de der- 1):38–43.
13 Eichenfield LF, Tom WL, Chamlin SL, et al. Guidelines of
matoloog.
care for the management of atopic dermatitis. Part 1:
Diagnosis and assessment of atopic dermatitis. J Am
B 14 Brenninkmeijer EE, Schram ME, Leeflang MM, et al.
aanvullend onderzoek Diagnostic criteria for atopic dermatitis: a systematic
review. Br J Dermatol. 2008;158:754–65.
15 Dirven-Meijer PC, Kock K de, Nonneman NMG, et al.
Complex aanvullend onderzoek is niet zinvol voor NHG-standaard Eczeem. 2014. 7 www.nhg.org/
de differentiële diagnostiek van eczeem. NHG-standaarden.
16 Oranje AP, Waard-van der Spek FB de. Handboek kinder-
> Ga naar de website 7 www.extras.bsl.nl/ dermatologie deel 1. Maarssen: Reed Business; 2005.
dvak2016 voor de video bij dit hoofdstuk 17 Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO.
Richtlijn Constitutioneel eczeem. 2006. 7 www.dili-
guide.nl/document/1567/file/pdf.
18 Oranje AP, Glazenburg EJ, Wolkerstorfer A. Waard-van
Literatuur der Spek FB de. Practical issues on interpretation of
scoring atopic dermatitis: the SCORAD index, objec-
1 Vloten WA van, Degreef HJ, Stolz E, et al. Dermatologie tive SCORAD and the three-item severity score. Br J
en venereologie. 3e druk. Maarssen: Elsevier Dermatol. 2007;157:645–8.
Gezondheidszorg; 2000. 19 Schmitt J, Langan S, Deckert S, et al. Assessment
2 Sillevis Smit JH, Everdingen JJE van, Starink TM, Horst of clinical signs of atopic dermatitis: a systematic
HE van der. Dermatovenereologie voor de eerste lijn. review and recommendation. J Allergy Clin Immunol.
Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2009. 2013;132:1337–47.
3 Okkes IM, Oskam, SK, Boven K van, Lamberts H. Data uit 20 Willemsen MG, van Valburg RWC, Dirven-Meijer PC,
het Transitieproject (1985–2003). 2005. 7 www.transhis. et al. Determining the severity of atopic dermatitis in
nl. children presenting in general practice: an easy and fast
4 Leung P, Bieber T. Atopic dermatitis. Lancet. method. Dermatol Res Pract. 2009;2009:1–5.
2003;361:151–60. 21 Wensink M, Timmer C, Brand PLP. Constitutioneel
57 5 Nivel. LINH-zorgregistratie huisartsen. Incidentie- en eczeem bij kinderen wordt niet veroorzaakt door voed-
prevalentiecijfers in de huisartsenpraktijk. 2013. selallergie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;1:4–9.
7 www.nivel.nl/incidentie-en-prevalentiecij- 22 Williams JR, Burr ML, Williams HC. Factors influencing
fers-in-de-huisartsenpraktijk. atopic dermatitis – a questionnaire survey of school-
6 Dirven-Meijer PC, Glazenburg EJ, Mulder PGH, Oranje children’s perceptions. Br J Dermatol. 2004;150:1154–61.
AP. Constitutioneel eczeem bij kinderen. Ned Tijdschr 23 Oranje AP. Aspecten van de kinderdermatologie. 2e
Geneeskd. 2009;38:1846–9. druk. Lochem: De Tijdstroom; 1990. p. 8.
7 Thyssen JP, Johansen JD, Linnenberg A, et al. The 24 Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Opstelten W. Kleine
epidemiology of hand eczema in the general kwalen in de huisartsenpraktijk. 6e druk. Maarssen:
Elsevier Gezondheidszorg; 2013.
Literatuur
929 57
25 Alexopoulos A, Kakourou T, Orfanou I, et al.
Retrospective analysis of the relationship between
infantile seborrheic dermatitis and atopic dermatitis.
Pediatr Dermatol. 2014;31:125–30.
26 Gawkrodger J. Dermatology. 2e druk. Londen: Churchill
Livingston; 1997.
27 Rubin E, Farber J. Pathology. 2e druk. Philadelphia, PA:
Lippingot Company; 1994.
28 Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, et al. Dermatology.
Berlin: Springer; 2000.
29 Graham-Brown R, Burns T. Dermatology. 8e druk.
Oxford: Blackwell Science Ltd; 2002.
30 Hazell M, Marks R. Lichen simplex chronicus and atopy.
Br J Dermatol. 1983;109:701.
31 Blessmann Weber M, Sponchiado de Avila LG, Albaneze
R, et al. Pityriasis alba: a study of pathogenic factors. J
Eur Acad Dermatol Venereol. 2002;16:463–8.
32 Arnold P, Dirven-Meijer PC. Kinderdermatologie: prak-
tisch gezien! 1e druk. Zutphen: Tesink bv; 2002.
33 Brown R, Burns T. Dermatology. 8e druk. Oxford:
Blackwell Science Ltd; 2002.
34 Peet PG van, Spuls PHL, Ek JW, et al. NHG-standaard
Psoriasis. 2014. 7 www.nhg.org/NHG-standaarden.
36 Lisdonk EH van de, Bosch WJHM van de, Lagro-Janssen
ALM, Schers HJ. Ziekten in de huisartsenpraktijk. 5e
druk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2008.
37 7 www.volksgezondheidenzorg.info. Incidentiecijfers
uit LINH-studie. 2011.
38 Schechtman RC, Midgley G, Hay RJ. HIV disease and
Malassezia yeasts: a quantative study of patients
presenting with seborrhoeic dermatitis. Br J Dermatol.
1997;136:138–9.
39 Henry M, Hanks G, Whelan E. A randomized, dou-
ble-blind therapeutical trial of 0,25 % desoxymethasone
and 0,1 % hydrocortisone 17-butyrate in the treatment
of varicose eczema. Curr Med Res Opin. 1980;6:502–5.
40 Bottcher MF, Jenmalm MC. Breastfeeding and the deve-
lopment of atopic disease during childhood. Clin Exp
Allergy. 2002;32:159–61.
41 Winter J. The differential diagnosis and workup of pruri-
tus. JAAPA. 2002;15(2):2–12.
931 58
Erytheem
Samenvatting
Erythemateuze aandoeningen hebben zeer diverse verschijningsvormen en zeer
diverse oorzaken. De aandoeningen verlopen meestal mild en gaan vanzelf over
(virale infecties), maar kunnen ook een uiting zijn van een systemische aandoe-
ning (lupus erythematodes) of op zichzelf een ernstig verloop hebben (bacte-
riële infecties, allergische reacties). Wat betreft aanvullende diagnostiek is een
afwachtende houding meestal gerechtvaardigd, daar de aandoeningen meestal
mild verlopen en vaak vanzelf overgaan. Daar waar de diagnose consequenties
heeft voor het beleid, is aanvullend onderzoek soms wel zinvol. Dit is vooral van
belang bij ernstige allergische aandoeningen en bij verdenking op een systemi-
sche aandoening.

58.4.1 Gegeneraliseerde roodheid – 934
58.4.2 Gelokaliseerde roodheid – 939
58.4.3 Welke diagnosen hebben belangrijke consequenties? – 945

58.5.1 Gegeneraliseerde roodheid – 946
58.5.2 Lokale roodheid – 946


58.9.1 Serologie bij virale infecties – 949
58.9.2 Serologie bij bacteriële infecties – 949
58.9.3 Kweken – 949
58.9.4 Tests bij allergische aandoeningen – 950
58.9.5 KOH-preparaat – 950
58.9.6 Hematologie – 950

58.10.1 Biopt – 950
Literatuur – 950
933 58
cilline mag nooit meer penicilline toegediend

krijgen. Een patiënt met een allergie voor wespen-
steken zal in de wespentijd medicatie bij zich moe-
ten hebben, zodat een anafylactische reactie na
een steek direct bestreden kan worden.
58.1 Inleiding
Erytheem ofwel roodheid van de huid is een veel- 58.3 e eerste presentatie bij de
D
voorkomend symptoom, dat nogal eens verdwe- dokter
nen is voordat de patiënt het aan de arts kan laten
zien. Ook al is het vaak onschuldig, soms is het De klacht gegeneraliseerde roodheid is in een
een uiting van een ernstige infectieziekte die snelle normpraktijk ongeveer 7 per 1.000 patiënten per
behandeling behoeft, of een aanwijzing voor een jaar de aanleiding om de huisarts te consulteren
systeemziekte. (. fig. 58.1a). Lokale roodheid komt veel vaker voor:
Erytheem kan gegeneraliseerd voorkomen 51 per 1.000 patiënten per jaar (. fig. 58.1b) [1].
of lokaal. We bespreken hier met name erytheem Meer dan de helft van de patiënten met gegenera-
zonder andere huidverschijnselen, zoals schilfe- liseerde roodheid is jonger dan 15 jaar (. fig. 58.1a).
ring, blaasjes en noduli. Ook petechiën en hema- Tot welke diagnose roodheid leidt, is onder
tomen worden buiten beschouwing gelaten. Het andere afhankelijk van de leeftijd van de patiënt en
gaat in dit hoofdstuk steeds over erythemen op de van de uitgebreidheid van het erytheem. Gegene-
blanke huid. Het erytheem is op de donkere huid, raliseerde roodheid leidt tot andere diagnosen dan
zie bijvoorbeeld de afbeeldingen in dit hoofdstuk een lokale roodheid.
van waterpokken, moeilijk als roodheid zichtbaar. Een veelvoorkomende vraag van ouders is
of het besmettelijk is. Mag hun kind naar de crè-
che of naar school? Een vraag kan ook zijn of het
58.2 De klacht in de bevolking gevaarlijk is voor zwangere vrouwen, baby’s of
voor mensen met een verminderde weerstand (bij-
Hoe vaak erytheem in de bevolking voorkomt, is voorbeeld aidspatiënten of patiënten die een che-
niet bekend. mokuur krijgen).
De last die patiënten ervaren bij roodheid,
kan uiteenlopen van een cosmetisch probleem tot
hevige jeuk (geneesmiddelenreactie) of pijn (ery- 58.4 athofysiologie en differentiële
P
sipelas). Ook de gevolgen voor het dagelijks leven diagnose [2, 4]
variëren: een kind mag soms bij een gegenerali-
seerd viraal of bacterieel erytheem niet naar de Roodheid ontstaat onder invloed van vasodilatatie
crèche vanwege al of niet vermeend besmettings- Deze kan voorkomen, afhankelijk van de oorzaak,
gevaar voor andere kinderen. Er kan ook sprake in combinatie met andere verschijnselen van een
zijn van een levensbedreigende situatie (bacteriële ontstekingsreactie van de huid. Bij deze ontste-
infecties, systemische allergische reacties). kingsreactie komen naast vasoactieve mediatoren
In tegenstelling tot een virale infectie, die (histamine, serotonine en andere) ook cytokines
slechts tijdelijk problemen geeft, heeft een aller- vrij die niet alleen andere ontstekingscellen aan-
gische reactie levenslang gevolgen (bijvoorbeeld trekken, maar die met elkaar ook kunnen leiden
het vermijden van het allergeen) en deze diagnose tot vasodilatatie. Histologisch ziet men in het
mag dan ook niet zonder steekhoudende argu- kader van virale en geneesmiddelenexanthemen
menten gesteld worden. Zo leven de ouders van lichte perivasculaire gemengdcellige ontstekings-
een kind met een ernstige allergie voor nootjes infiltraten. In het geval van geneesmiddelenreac-
met een voortdurende ongerustheid of hun kind ties vaak ook wat eosinofiele granulocyten.
op een feestje toch niet iets met nootjes erin zal
krijgen. Een patiënt met een allergie voor peni-
934 Hoofdstuk 58 · Erytheem

50 150
124,1
43,1
40,6
117,6
40 120
83,7
30 90
61,4
58,1
56,5
56,0
53,3
47,7
48,8
47,1
44,5
43,8
20 60
37,8
12,4
12,1
34,8
34,6
7,6
6,5
10 30
5,4
5,3
5,3
5,0
3,3
3,3
3,4
2,9
2,9
2,4
0 0
0–4 5–14 15–2425–4445–6465–74 75+ totaal 0–4 5–14 15–2425–4445–6465–74 75+ totaal
a b
. Figuur 58.1 Contactreden per 1.000 patiënten per jaar in de huisartsenpraktijk [1]. a Gegeneraliseerde roodheid huid
(contactreden S07). b Lokale roodheid huid (contactreden S06).
Roodheid kan door verschillende aandoenin- een verhoogde kans op aangeboren afwijkin-
gen veroorzaakt worden. Deze aandoeningen laten gen zoals hartafwijkingen, oogafwijkingen,
zich grofweg in gegeneraliseerde en gelokaliseerde doofheid en psychomotore retardatie.
roodheid indelen. Meestal zijn er bijkomende 4 Vijfde ziekte (erythema infectiosum) wordt
symptomen zoals jeuk, pijn en koorts. veroorzaakt door een parvovirus B19 en is
een door druppels verspreide infectie. De
incubatietijd voor het exantheem is 15 dagen.
58.4.1 Gegeneraliseerde roodheid De patiënt is meestal nauwelijks ziek. Het
exantheem begint op de wangen en is vurig
Voor een overzicht van de oorzaken van gegenera- rood alsof het kind op de wangen (slapped
liseerde roodheid zie . tab. 58.1 en 58.2. cheeks) is geslagen, waarbij het gebied rond de
neus (narcosekapje) vrij blijft (. fig. 58.2). Het
Infectie erytheem op het lichaam is aanvankelijk macu-
z Viraal leus (vlak), later confluerend en door centrale
4 Rodehond (rubella) wordt veroorzaakt door verbleking cirkelvormig. Overigens kan een
het rubellavirus (een van de vele rubivirussen) infectie bij volwassenen tot gewrichtsklachten
en komt door de hoge vaccinatiegraad nau- leiden. Besmetting gedurende het eerste tri-
welijks meer voor of verloopt atypisch [5]. De mester van de zwangerschap leidt bij 10 % tot
transmissie van het virus verloopt via drup- een spontane abortus; in het tweede trimester
pels vanuit de nasofarynx en de kans op het kan een hydrops foetalis het gevolg zijn [6].
besmetten van een ander is het grootst aan het 4 Zesde ziekte (exanthema subitum of roseola
einde van de incubatieperiode (14–21 dagen) infantum) wordt veroorzaakt door humaan
en wordt snel minder na het ontstaan van het herpesvirus type 6 of 7 (HHV-6 of -7). De
exantheem. Het exantheem is fijnvlekkig en incubatietijd ligt rond de 10–15 dagen en de
begint in het gelaat, waarna het zich verspreidt aandoening begint met hoge koorts gedurende
over het hele lichaam. Rubella begint met 3 dagen. Het exantheem ontstaat als de tempe-
1–2 dagen lichte koorts met daarbij malaise. ratuur gedaald is. Het maculopapuleus exan-
Vaak zijn de lymfeklieren suboccipitaal en theem begint op de romp en breidt zich naar de
retroauriculair vergroot. Een infectie tijdens armen en nek uit. Het komt voornamelijk voor
het eerste trimester van de zwangerschap geeft
935 58
. Tabel 58.1 Gegeneraliseerde roodheid met koorts op kinderleeftijd [22].
diagnose verspreiding en verschijnings- andere bijzonderheden mate van

incubatietijd vorm symptomen voorkomen
rubella druppelinfec- fijnvlekkig 2 dagen riskant voor door

tie 2–3 weken maculopapu- koortsklieren zwangeren vaccinatie
leus in hals zeldzaam
vlekjes conflu-
eren op romp
en gelaat
vijfde ziekte druppelinfec- eerst scherp nauwelijks bij soms
(erythema tie 1–2 weken begrensd, koorts volwassenen
infectiosum) later kan het tot
confluerend gewrichtspij-
centrale nen leiden
verbleking
rode wangen
neusgebied
vrij
zesde ziekte druppelinfec- licht ontstaat na voorna- soms
(exanthema tie 15 dagen lenticulair 3 dagen, hoge melijk bij
subitum) licht koorts zuigelingen
confluerend
begint op
romp, later op
armen
roodvonk 2–5 dagen folliculair (kip- koorts, braken rode tong soms
(scarlet penvel) klein- na angina of (frambozen-
fever) vlekkig, later ontstoken tong)
confluerend wond na exantheem
begint in schilfering
lichaams handen en
plooien voeten
‘narcosekapje’
vrij
waterpokken 10–21 dagen maculae op 2 dagen gaat vaak met vaak
romp en koorts jeuk gepaard
gelaat conjunctivitis na 2 weken
gaat snel over zijn laatste
in blaasjes laesies rest-
en crusteuze loos genezen
laesies
mazelen (eer- 8–14 dagen rood livide begint met ernstige zelden
ste ziekte) maculae koorts, hoes- complicaties
allereerst in ten, verkoud- mogelijk in
gelaat heid, malaise, de vorm van
centrifugaal stomatitis en pneumonie,
uitbreidend conjunctivitis otitis media
die conflueren en encefalitis
. Tabel 58.2 Gegeneraliseerde roodheid bij volwassenen [4].
diagnose verschijningsvorm lokalisatie bijkomende mate van

symptomen voorkomen
urticaria (netel- erythemateuze lokaal of heftige jeuk vaak

roos, galbulten) vlakke oedeempa- gegeneraliseerd vluchtig
pels met centrale binnen 24 uur
bleekheid, grillig wisselend van
gevormd lokalisatie
lupus rood van kleur met voorkeur voor alle organen kun- zeldzaam
erythematodes of zonder papels/ de aan zonlicht nen aangedaan
schilfering en blootgestelde zijn, maar vooral
atrofie huid de huid
erythema target- of symmetrisch jeukend of zeldzaam
exsudativum irisvormig verspreid over het branderig
multiforme start als erythema- lichaam een vesiculobul-
teuze macula leus beeld kan
ontstaan
secundaire lues gegeneraliseerd, handpalmen, geen jeuk zeer zeldzaam
symmetrisch voetzolen en de
aspecifiek hals
vaak gecom-
bineerd met
schilfering
4 Mazelen (de eerste ziekte) is een virale infectie

veroorzaakt door het morbillivirus, die dankzij
de vaccinatiegraad in Nederland niet vaak
meer in zijn klassieke vorm gezien wordt.
Het gaat gemiddeld nog om jaarlijks zo’n 10
gevallen. Echter epidemieën ontstaan af en toe
(in 2013–2014 voor het laatst) onder ongevac-
cineerde bevolkingsgroepen, zoals streng pro-
testante niet-gevaccineerde schoolkinderen.
Mazelen, overgedragen door een druppeltrans-
. Figuur 58.2 Karakteristieke ‘slapped cheeks’ bij jongen
missie, verloopt als volgt. Na een incubatie
met vijfde ziekte (erythema infectiosum).
van 8–14 dagen, treedt gedurende 2–4 dagen
koorts op gepaard gaand met verkoudheid,
bij zuigelingen (. fig. 58.3). Deze virale infectie hoesten, stomatitis, conjunctivitis en malaise.
verloopt gewoonlijk ongecompliceerd [7] [C]. Daarna ontstaat een rood tot livide exantheem,
4 Waterpokken (varicella) is een virale infectie die dat in het gelaat begint en dan naar de rest van
frequent voorkomt, vooral op de kinderleeftijd het lichaam verspreidt. Terwijl het exantheem
(. fig. 58.4a en b). Het begint weliswaar met vaak als lenticulair tot nummulair grote rode
erythemateuze vlekjes, zoals bij een exantheem, vlekjes begint conflueert het uiteindelijk. In
maar gaat al snel over in blaasjes en uiteindelijk de mond worden witte stippen met rode hof
crusteuze laesies. Deze verschillende stadia van gezien aan de binnenzijde van de wangen
de infectie komen tegelijkertijd voor. De koorts (Koplikse vlekken). Voor het verdwijnen
duurt 1–2 dagen, waarna de huidafwijkingen van het exantheem kan de kleur wat bruinig
nog 2 weken kunnen blijven bestaan [8] [C].
937 58
worden en uiteindelijk licht gaan schilferen.

Complicaties kunnen zijn: otitis media, pneu-
monie en encefalitis.
Na vaccinatie tegen mazelen kan een wat
men noemt morbilloïd exantheem optreden.
Het vertoont veel overeenkomst met mazelen
maar gaat nauwelijks gepaard met andere
verschijnselen.
4 Pityriasis rosea begint met een solitaire laesie,
meestal op de romp, ovaal van vorm, licht
schilferend, met een doorsnede van 2–10 cen-
timeter (plaque mère). Dit betreft geen zuiver
erytheem, maar het erytheem is wel sterk op
de voorgrond aanwezig. Binnen 2 weken na
deze solitaire eruptie ontstaan talrijke erupties
op de romp of proximale extremiteiten. Deze
erupties zijn vaak ovaalvormig, roze/rood (bij
mensen met een lichte huidskleur) tot donker
(bij sterk gepigmenteerde mensen). Boven-
dien is er een lichte pityriasiforme schilfering
aanwezig en volgen de plekken de huidlijnen
op de romp. Deze aandoening, die hevig kan
jeuken, verdwijnt spontaan binnen 1–3 maan-
den. De oorzaak is onbekend, maar er zijn
aanwijzingen dat het een virale infectie is
(. fig. 58.5). . Figuur 58.3 Exantheem fijnvlekkig tot confluerend bij
kind met exanthema subitum (zesde ziekte).
z Bacterieel
4 Roodvonk (tweede ziekte; Engels: scarlet fever)
wordt veroorzaakt door toxines van de bètahe-
molytische streptokok uit de lancefield-groep
A. De incubatietijd is 2–5 dagen, waarna
koorts, braken en anorexie de infectie inluiden.
Afhankelijk van de porte d’entrée treedt een
tonsillitis of bijvoorbeeld een toename van de
pijnlijkheid van een wond op. Het exantheem
is gegeneraliseerd, maar vooral in de nek, oksel
en liezen en vertoont vaak in eerste instantie
een folliculair patroon. Het is aanvankelijk
kleinvlekkig, maar later confluerend. Klassiek
symptoom is de rode tong (frambozen- of . Figuur 58.4 a en b Waterpokken (varicella) op de blanke
aardbeientong). De schilfering van de handen en op de donkere huid.
en voeten na het verdwijnen van het exantheem
is vaak indrukwekkend en kan bij een gemiste Allergische reactie
diagnose deze alsnog brengen [9, 10] [C]. Een allergische reactie wordt veroorzaakt door een
antigen dat in het lichaam een abnormale immuno-
logische reactie oproept. De huidverschijnselen
. Figuur 58.5 Pytiriasis rosea (de centrale laesie (de pla-

que mère) is niet zichtbaar op deze foto).
zijn afhankelijk van het type reactie (humoraal of

cellulair). In geval van een cellulaire reactie kan
bijvoorbeeld allergisch contacteczeem ontstaan.
Een belangrijk voorbeeld van een humorale reac- . Figuur 58.6 Kind met urticaria.
tie is urticaria. Urticaria (netelroos, galbulten)
bestaat uit iets verheven erythemateuze vlakke, vasodilatatie optreedt met oedeemvorming. Het
vluchtige (individuele laesies verdwijnen binnen wordt wel beschouwd als een auto-immuunziekte.
24 uur) oedeempapels met centrale bleekheid, gril- De acute (allergische) urticariële reacties treden
lig gevormd en soms heftig jeukend (. fig. 58.6). vaker op bij patiënten met een atopische constitu-
Het eerste verschijnsel is erytheem, dat heel snel tie, in tegenstelling tot chronische urticaria, waarbij
door het oedeem wordt gevolgd. Door het oedeem mechanische prikkels of infecties meestal de oor-
worden de vaatverwijdingen centraal minder zicht- zaak zijn [11] [E].
baar, waardoor hier bleekheid ontstaat. Deze urti-
cae kunnen lokaal voorkomen of gegeneraliseerd. Zeldzame aandoeningen [12]
Acute urticaria kan een uiting zijn van een gelo- 4 Lupus erythematodes (LE) is een systeemziekte
kaliseerde allergische reactie na een wespensteek die alle organen kan aantasten, maar waar-
of kan meer gegeneraliseerd zijn na bijvoorbeeld bij de huidverschijnselen op de voorgrond
het gebruik van medicijnen of bepaalde voe- kunnen staan. Het is een auto-immuunziekte
dingsmiddelen. Chronische urticaria (langer dan die zich klinisch zeer divers kan presenteren,
6 weken) kan ontstaan onder invloed van allerlei waardoor de diagnose vaak moeilijk te stellen
factoren, waaronder een mechanische prikkeling is. Bij de cutane LE beperkt de aandoening
van de huid, temperatuurwisselingen (na koude of zich voornamelijk tot de huid, met een voor-
warmte), voeding en infecties. In ongeveer 60 % keur voor de aan zonlicht blootgestelde huid.
van de gevallen kan geen oorzaak worden gevon- De eruptie is rood van kleur met of zonder
den. Bij deze laatste groep gaat het bij een aantal papels/schilfering en atrofie. Ook een vlinder-
patiënten om de aanwezigheid van IgG-antistoffen vormig erytheem in het gelaat kan aanwezig
tegen de IgE-receptor op de mestcel en de baso- zijn, vooral in het kader van een uitgebreide
fiele granulocyt, of om IgG-antistoffen tegen IgE. gesystematiseerde lupus erythematodes
Bij deze reacties komen mediatoren vrij, vooral uit (SLE) (. fig. 58.7). Naast het klinisch beeld is
de mestcel en de basofiele granulocyt, waardoor
939 58
. Figuur 58.7 Lupus erythematodes.
. Figuur 58.8 Erythema exsudativum multiforme.
. Figuur 58.9 Secundaire syfilis op de voetzolen.

histologisch en immunologisch onderzoek
onmisbaar voor de diagnose.
4 Erythema exsudativum multiforme is een acute,
nogal eens recidiverende dermatitis waarvan 58.4.2 Gelokaliseerde roodheid
de oorzaak niet altijd duidelijk is. Vaak gaat er
een herpes- of Mycoplasma-infectie aan vooraf. Voor een overzicht van de oorzaken van gelokali-
De eruptie wordt ook wel target- of irisvormig seerde roodheid zie . tab. 58.3.
genoemd (zie . fig. 58.8). Het erytheem is
maculopapuleus en symmetrisch verspreid Infectie
over het lichaam. De erupties kunnen jeuken z Viraal
of branderig zijn. Bij een ernstig verloop kan 4 Herpes zoster (gordelroos) is een infectie met
er een vesiculobulleus beeld ontstaan. Het is het herpesvaricellazostervirus (HZV) in één of
waarschijnlijk een toxische of allergische reac- soms meerdere dermatomen. Het treedt altijd
tie op infecties of medicijnen. eenzijdig op met pijn en lokaal erytheem, dat
4 Secundaire syfilis (lues 2) is zeldzaam, maar later overgaat in blaasjes. De infectie treedt
hoort wel in de differentiële diagnose thuis bij meestal ‘gordel’-vormig op. half rond de thorax
onbegrepen dermatosen (zie . fig. 58.9). Het of de buik. Het kan ook elders voorkomen.
exantheem is gegeneraliseerd, symmetrisch Berucht is de herpes zoster van het gelaat,
en niet jeukend. De voorkeursplaatsen zijn de waarbij ook het oog aangedaan kan zijn. De
handpalmen, voetzolen en de hals [13] [E]. infectie treedt meestal op in de jeugd als
waterpokken. Het virus trekt zich daarna terug
in de spinale ganglia, en kan op latere leeftijd
. Tabel 58.3 Gelokaliseerde roodheid [4].
naam en vorm voorkeursplaats andere bijzonderheden mate van

oorzaak symptomen voorkomen
herpes rode, pijnlijke kan overal op eerst komt vaak posther- soms
zoster bultjes, altijd het lichaam de pijn in het petische pijn,
(gordelroos) in de verloop voorkomen, betreffende als er niets
van een vooral op tho- dermatoom, meer te zien is
dermatoom rax en soms in daarna
en altijd het gelaat de rode
halfzijdig zwellingen
(gordelvormig) gaat na enkele
dagen over in
blaasjes, die
kapot gaan
erysipelas scherp het gelaat hoge koorts, recidiveert vaak
begrensde of de koude rillin- gemakkelijk,
roodheid, bij onderbenen gen, leidend soms leidend
palpatie pijn- tot algemene tot necrotise-
lijk, warm en malaise, rende fasciitis
geïndureerd, hoofdpijn en
soms blaren braken
erythrasma scherp in de liezen, meestal soms na
begrensde, oksel soms geen andere zweten, bij
roodbruine, submammair verschijnselen diabetes, na
fijn schilfe- en tussen de als jeuk intertrigo
rende plekken tenen
erysipeloïd paarsrode, op de hand of na een wond zeldzaam
scherp vinger bij personen
begrensde die frequent
pijnlijke plek met vis,
vogels of
vlees in aan-
raking komen,
zoals slagers,
poeliers en
vissers
erythema ronde rode vooral vermoeidheid, 7–10 dagen zeldzaam,
chronicum macula die op onbe- spier- en na een moet wel
migrans langzaam schermde gewrichtspijn, tekenbeet uitgesloten
(ziekte van grotere rode huid hoofdpijn, verdwijnt worden
Lyme) ring vormt koorts, lymfa- spontaan na
denopathie, 8 weken
neuropathie
intertrigo felrood, lichaam- bijzondere ontstaat door vaak
Candida scherp splooien, waar vorm luieruit- verminderde
albicans begrensd, de huid warm slag: felrood weerstand in
vochtig met en vochtig is met wit huidplooien,
schilferende beslag met na overda-
randen randactiviteit dig zeep- of
en ‘eilandjes antibioticum-
voor de kust’ gebruik
941 58
naam en vorm voorkeursplaats andere bijzonderheden mate van

oorzaak symptomen voorkomen
contactec- aspecifieke altijd in jeuk soms

zeem roodheid, relatie met
vaak met externe factor,
schilfering en bijvoorbeeld
in de acute nikkel: siera-
fase blaasjes den, horloge
zonneal- papuleuze door zon jeuk in het begin vaak
lergie roodheid, beschenen van de zomer
soms wel lichaamsdelen
vesiculae
erythema diffuus, handpalmen bij lever- zelden
palmare fijnvlekkig of ziekten in
reticulair combinatie
met spider
naevi
rosacea teleangiëc- gelaat symmetrisch soms
tasieën en
papels, soms
pustels
insectenbe- rode kwaddels kattenvlooien: heftige jeuk vaak
ten rond insteek vaker benen
opening mensen-
vlooien:
onderbroek-
streek
erythema rode nodus meest pijnlijk treedt soms
nodosum is peri- onderbenen meestal op na
vasculaire infectie, en bij
ontsteking in sarcoïdose,
de subcutis de ziekte van
Crohn, en coli-
tis ulcerosa
weer actief worden via de spinale zenuw naar een maand. Na 3 maanden heeft 18 % van de
de huid. Het treedt met name op bij tijdelijk patiënten nog pijn.
of blijvende verminderde weerstand en kan
bijvoorbeeld bij ouderen voorkomen of bij z Bacterieel
immuungecompromitteerde personen en kan 4 Erysipelas (belroos of wondroos) (. fig. 58.10)
dan ook de eerste uiting zijn van aids. De pijn wordt gekenmerkt door een scherp begrensde
in het betreffende dermatoom komt eerst, roodheid die veroorzaakt wordt door een
dan de roodheid en daarna de blaasjes. Als de infectie met een streptokok van diverse
huidafwijking alweer verdwenen is, kan de pijn lancefield-groepen. De infectie, die vaak in de
nog blijven bestaan (postherpetische pijn), bij dermis en soms ook subcutis van het gelaat
een kwart van de ouderen patiënten gedurende of aan de onderbenen optreedt, gaat gepaard
met hoge koorts, koude rillingen, algemene
. Figuur 58.11 Ziekte van Lyme (erythema chronicum

migrans).
. Figuur 58.10 Scherp begrensd erytheem en oedeem bij
patiënt met hoge koorts, duidend op erysipelas.
als secundaire infectie bij intertrigo (zie de
Farmacotherapeutische richtlijn Intertrigo).
malaise, hoofdpijn en braken. Men ziet scherp Erythrasma komt voornamelijk voor bij vol-
begrensde gezwollen vuurrode huidveran- wassenen. Het natuurlijk beloop is niet bekend
deringen, die bij palpatie pijnlijk, warm en [9] [C].
geïndureerd zijn. Soms zijn blaren aanwezig. 4 Erysipeloïd ontstaat doorgaans vanuit een
In zeldzame gevallen kan het leiden tot de wond en wordt veroorzaakt door Erysipelothrix
levensbedreigende necrotiserende fasciitis rhusiopathiae (grampositieve bacterie). De
[13]. De verwekker is meestal een Streptococ- infectie kan ontstaan bij personen die frequent
cus pyogenes en minder vaak een stafylokok. met vis, vogels of vlees in aanraking komen,
De begrenzing bij een stafylokokkeninfectie zoals slagers, poeliers en vissers. Erysipeloïd
is vaak minder scherp. De porte d’entrée kan wordt gekenmerkt door een paarsrode, scherp
een reeds aanwezig huiddefect zijn, zoals een begrensde pijnlijke plek op de hand of vinger
ulcus cruris of een voetmycose, maar ook een en gaat zelden gepaard met systemische
onopvallende laesie zoals een insectenbeet. verschijnselen
Erysipelas recidiveert gemakkelijk en kan dan 4 Erythema chronicum migrans (ziekte van Lyme)
door beschadiging van lymfebanen aanleiding [14] wordt gekenmerkt door een ronde rode
geven tot lymfoedeem. macula die langzaam maar zeker een steeds
4 Erythrasma wordt gekenmerkt door scherp grotere rode ring wordt rond een denkbeel-
begrensde, roodbruine, fijn schilferende dig centrum (. fig. 58.11). De laesie ontstaat
plekken die vooral voorkomen in de liezen en meestal 7–10 dagen na een tekenbeet door een
oksels en minder vaak tussen de tenen of sub- met Borrelia burgdorferi geïnfecteerde teek en
mammair. Centrale genezing en randactiviteit, verdwijnt zonder therapie ook weer binnen
zoals bij dermatomycosen, ontbreken. Meestal 8 weken. Behalve de huidafwijkingen kunnen
geeft erythrasma weinig klachten, soms irrita- algemene verschijnselen optreden zoals ver-
tie of jeuk. moeidheid, spieren gewrichtspijn, hoofdpijn,
De verwekker van erythrasma is Corynebac- koorts, lymfadenopathie en neuropathie.
terium minutissimum. Deze grampositieve Huisartsen hebben in 2014 bij circa 25.000
corynebacterie is verwant aan de Propionibac- mensen in Nederland een rode ringvormige
terium acnes en maakt deel uit van de normale uitslag op de huid vastgesteld, het eerste teken
huidflora. Factoren die mogelijk een oorzake- van de ziekte van Lyme. Het aantal besmette
lijke rol spelen zijn warmte, zweten, obesitas personen per jaar lijkt na een snelle toename
en diabetes. Erythrasma kan ook ontstaan van het aantal tot 2009 zich langzamerhand te
943 58
. Figuur 58.13 Intertrigo.
. Figuur 58.12 Dermatomycose. In de inzet is de schilfe-
ring goed te zien. De centrale genezing is minder duidelijk.
stabiliseren. Wel lijkt het aantal geconstateerde

tekenbeten toe te nemen [15] [E].
z Schimmel [16]
4 Dermatomycose. (. fig. 58.12). De huidschim-
melinfectie veroorzaakt naast erytheem vaak
jeukende schilferende plekken en ook wel
pustels. Afhankelijk van de anamnese en van
de lokalisatie laat de aandoening zich soms
moeilijk onderscheiden van eczeem. Soms is er . Figuur 58.14 Luieruitslag.
sprake van een combinatie van beide. Typisch
is de vrij scherpe afgrenzing met de gezonde erytheem kan droog en licht schilferend zijn.
huid, de centrale genezing (ringworm) en De huid wordt na een paar dagen vanuit de
‘eilandjes voor de kust’: kleine plekjes op enige ontlasting secundair geïnfecteerd met Can-
afstand van de grote schimmelinfectie. dida. Als het erytheem felrood is en er een wit
4 Intertrigo (ten onrechte ook wel een intertri- beslag ontstaat en randactiviteit met ‘eilandjes
gineus eczeem genoemd) (. fig. 58.13) is een voor de kust’, dan is een Candida meestal een
schimmelinfectie van de huid waarbij lichaam- medeoorzaak van de dermatose.
splooien, waar de huid warm en vochtig is,
aangedaan zijn. Het erytheem is felrood,
scherp begrensd, vochtig en de randen zijn Allergische reactie
schilferend. De veroorzaker is de Candida 4 Urticaria kunnen zowel gegeneraliseerd als
albicans. Deze schimmel kan bij de mens in lokaal voorkomen (zie verder onder gegenera-
de darmen of in de mond als commensaal liseerde roodheid in 7 par. 58.4.1).
aanwezig zijn. Als de weerstand lokaal (bij- 4 Contacteczeem kan beginnen als lokale rood-
voorbeeld door schuren van de huidplooien heid die ongeveer 24–48 uur ontstaat nadat de
of na overdadig zeepgebruik) of algemeen (na huid in contact is gekomen met een middel
antibioticumgebruik) verminderd is, kan er waarvoor men allergisch is. Nikkel en chroom
een candidahuidinfectie ontstaan). (leer wordt vaak gelooid met chroom) behoren
4 Luieruitslag (. fig. 58.14) is het gevolg van tot de in West-Europa meest voorkomende
inwerken van de urine en feces op de huid oorzaken van contactallergische eczemen
en is op zichzelf geen schimmelinfectie. Het (. fig. 58.15).
. Figuur 58.16 Erythema palmare bij een patiënt met

lupus erythematodes.
. Figuur 58.15 Chroomallergie ten gevolge van het leer
van een schoen. reticulair kan zijn. Soms komt het geïsoleerd
voor, maar vaker tijdens de zwangerschap, bij
4 Zonneallergie (polymorfe lichteruptie) komt in systeemziekten als reumatoïde artritis en lupus
het begin van de zomer regelmatig voor. Snel erythematodes en, in combinatie met spider
na het blootstaan aan de zon van de onbe- naevi elders, bij leverziekten.
dekte huid komt de roodheid op, met daarbij 4 Rosacea (. fig. 58.17) is een symmetrische
een bobbelige, licht jeukende huid. Het wordt vlekkige roodheid in het gelaat, waarvan de
zonneallergie genoemd, maar strikt genomen oorzaak niet bekend is. Men ziet teleangiëcta-
is het geen allergie voor zonlicht maar een sieën, maar soms ook papels en papulopustels.
allergische reactie op stoffen die onder invloed Deze ziekte komt vaker bij vrouwen voor).
van gematigd zonlicht in de huid ontstaan. De 4 Insectenbeten. Beten van kattenvlooien (aan de
ontstekingsreactie die optreedt, leidt tot een onderbenen), mensenvlooien (zeer zeldzaam!,
vaatverwijding met lichte oedeemvorming en op warme plekken, meestal in de onderbroek-
soms blaasjes. Meestal treedt in de loop van de streek), hoofdluis, schaamluis en muggenbeten
zonnige dagen langzamerhand gewenning op. (op onbedekte lichaamsdelen) zijn meestal
Het is te onderscheiden van een verbrande huid jeukend en soms pijnlijk (bijen, wespen).
die iedereen kan krijgen bij te lang zonnen. Ze geven vaak een rode kwaddel rond de
insteekopening. Soms worden ze echte bullae.
4 Mensen met een allergie voor de beten (met
Andere erythemen name van wespen en bijen) kunnen een
4 Erythema palmare (. fig. 58.16). Erytheem anafylactische reactie vertonen.
aan de handpalmen, dat diffuus, fijnvlekkig of
945 58
. Figuur 58.17 Rosacea.
4 Erythema nodosum (. fig. 58.18) uit zich door

vast aanvoelende rood-livide noduli, meestal
op de onderbenen. Het is een vasculaire en
perivasculaire ontsteking in de subcutis en
treedt meestal na een infectie op, maar kan ook
bij aandoeningen zoals sarcoïdose, de ziekte
van Crohn en colitis ulcerosa voorkomen. De
plekken zijn vaak zeer pijnlijk.
Aandoeningen met vluchtige lokale

. Figuur 58.18 Erythema nodosum.
roodheid
4 Zenuwvlekken/blozen is een roodheid die
diffuus of vlekkerig ontstaat in het gelaat en/ is. Berucht is de necrotiserende fasciitis waarbij
of de hals. Het is een reactie die optreedt bij de patiënt zeer ziek is; deze treedt wel op als
emoties/stress bij met name jonge mensen. complicatie van erysipelas. Ook de ziekte van
4 Opvliegers (flushes) is een naam voor de com- Lyme die het gegeneraliseerde stadium bereikt
binatie van acuut ontstane roodheid gepaard heeft, is zeer ernstig. Roodvonk was vroeger
gaande met transpireren en warmte bij vrou- berucht vanwege de complicaties acute glome-
wen in de overgang. Zeldzame aandoeningen rulonefritis en acuut reuma. Deze complicaties
die flushes kunnen geven, zijn feochromo- zijn tegenwoordig zeer zeldzaam;
cytoom of carcinoïd. 4 besmettelijkheid: de virale infecties zijn wel
besmettelijk, maar verlopen meestal mild. De
infectie is vaak al besmettelijk voordat het
exantheem tot uiting komt. Een besmetting
58.4.3 Welke diagnosen hebben met rodehond is riskant voor de vrucht in de
belangrijke consequenties? vroege zwangerschap; ook van het erythema
infectiosum is, als de zwangere geen antistof-
Consequenties zijn afhankelijk van: fen tegen het oorzakelijke humaan parvovirus
4 mate van ziekzijn: een virale infectie verloopt B19 heeft, bekend dat het gevaar kan opleveren
meestal mild en gaat vanzelf over. Een bacteri- voor het ongeboren kind (hydrops foetalis en
ële infectie gaat meestal gepaard met malaise- zelfs vruchtdood).
klachten waarbij soms een antibioticum nodig
4 achterliggende oorzaak: een humorale allergi- zoster en impetigo). Hierbij is roodheid wel één
sche reactie kan soms een anafylactische shock van de kenmerken, maar uiteindelijk eigenlijk niet
veroorzaken. Het kan dan nodig zijn contact het belangrijkste kenmerk.
te vermijden (bijvoorbeeld een allergische Bij 10 % blijft het bij een symptoomdiagnose.
reactie op medicijnen of voedingsmiddelen), te De . tab. 58.4 en 58.5 laten zien dat het al dan
desensibiliseren (bijvoorbeeld bij astmatische niet gegeneraliseerd voorkomen en de leeftijd
reacties op pollen) of altijd medicijnen bij de belangrijke discriminerende factoren zijn voor de
hand te houden (bijvoorbeeld bij een allergi- diagnose. Ongeveer 50 % van de patiënten met
sche reactie op wespensteken). exantheem ten gevolge van een virale infectie is
jonger dan 14 jaar. Bij patiënten ouder dan 75 jaar
wordt de diagnose virusinfectie met exantheem
58.5 Kansverdeling van diagnosen niet meer gesteld. Daarentegen ziet de huisarts
roodheid als bijwerking van medicatie vooral bij
58.5.1 Gegeneraliseerde roodheid patiënten die ouder zijn dan 45 jaar.
Bij ongeveer 30 % van de patiënten met roodheid

is de oorzaak infectieus van aard, meestal viraal, 58.6 etekenis van de
B
minder vaak bacterieel (. tab. 58.4) [4] [C]. Bij voorgeschiedenis
13 % is er sprake van urticaria.
Als allergische of toxische bijwerking van Een humorale allergie ontwikkelt zich bij mensen
medicatie (8 %) kan roodheid optreden. Bij 14 % met een aanleg daarvoor (bijvoorbeeld in de vorm
van de patiënten wordt geen diagnose gesteld en van een atopische constitutie). Bij verdenking op
blijft het bij een symptoomdiagnose. Opvallend is een humorale allergische reactie is de voorgeschie-
dat rodehond vaak als diagnose gesteld wordt, ter- denis van belang. Nogal eens zijn deze patiënten
wijl de vaccinatiegraad in Nederland erg hoog is. (vaker met een atopische achtergrond) bekend
Wellicht gaat het hier dan ook vaak om een verle- met allergische reacties, bijvoorbeeld allergie voor
genheidsdiagnose voor een mogelijk viraal exan- insecten (anafylactische reactie), voedingsmidde-
theem. Als de gestelde diagnose onderverdeeld len (galbulten = urticaria), pollen (hooikoorts),
wordt naar leeftijdsgroepen, is zichtbaar dat de huisstofmijt (astma), of in geval van contactec-
virale infectie vooral bij de groep van 0 tot 4 jaar zeem bijvoorbeeld kleurstoffen (kapperseczeem).
voorkomt en in mindere mate bij 5- tot 14-jari- Hierbij is van belang naar allergische aandoenin-
gen. De gegeneraliseerde roodheid als bijwerking gen op de kinderleeftijd en in de familie te vragen.
van medicatie komt vaker voor op oudere leeftijd
en dat is te begrijpen als gekeken wordt naar het
medicijngebruik van ouderen. Roodvonk komt 58.7 Betekenis van de anamnese
vooral voor bij de groep 5- tot 14-jarigen.
In de meeste gevallen kan door het zorgvuldig
afnemen van de anamnese een waarschijnlijk-
58.5.2 Lokale roodheid heidsdiagnose gesteld worden. De anamnese zal
zich in eerste instantie richten op de meest voor-
De diagnosen die gesteld worden, verschillen met komende oorzaken, zoals virale infecties, bacteri-
die van de gegeneraliseerde roodheid. Opvallend ële infecties, allergische reacties op bijvoorbeeld
is de grote groep contacteczemen. Dit betekent voedingsmiddelen of medicatie.
(overigens geldt dat ook voor atopisch eczeem) 4 Is het erytheem over het gehele lichaam
dat roodheid in deze tabel vaak toch gekoppeld of alleen op bepaalde plaatsen? Treedt het
wordt aan andere efflorescenties, zoals schilfering erytheem gegeneraliseerd en direct na een
en blaasjes (diverse varianten van eczeem, herpes
947 58
. Tabel 58.4 Einddiagnose van episoden die beginnen met contactreden gegeneraliseerde roodheid in percenta-
ges uitgedrukt per leeftijdsgroep [15] [E].
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal
virusziekte 41 17 8 10 5 8 – 21
roodheid e.c.i. 12 12 15 18 22 8 14 14
urticaria 7 12 14 17 12 12 8 13
bijwerking 3 3 8 10 19 20 35 8
medicatie
rodehond 10 17 4 1 7
pityriasis rosea 3 18 15 8 4 6
contacteczeem 2 2 6 9 12 16 10 9
roodvonk 6 11 4 2
overige 16 8 26 26 26 36 33 29
totaal 100 100 100 100 100 100 100 100
NB: Diagnosen met een totale frequentie lager dan 10 zijn niet weergegeven; percentages zijn afgerond op hele
getallen
. Tabel 58.5 Einddiagnose van episoden die beginnen met lokale roodheid uitgedrukt in percentages per leeftijds-
groep [15] [E].
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal
contacteczeem 15 17 32 26 26 25 18 24
dermatomycose 16 14 22 24 15 14 18 19
lokale roodheid 10 8 8 11 9 11 9 10
andere infectie huid, cellulitis, 4 7 6 5 7 9 11 7
furunkel
atopisch eczeem 12 11 3 6 5 4 5 6
seborroïsch eczeem 5 2 4 5 4 3 4 4
andere ziekte huid 2 1 2 3 5 5 4 3
impetigo 6 13 2 1 2 3
herpes zoster 2 2 2 5 5 4 3
urticaria 3 4 3 2 3 1 2
overige 27 21 16 15 19 23 27 19
totaal 100 100 100 100 100 100 100 100
koortsperiode op, dan is een virale origine de koorts al gezakt is. Bij bacteriële infecties,
zeer waarschijnlijk. Als het erytheem lokaal is, bijvoorbeeld erysipelas (door de bètahemoly-
is een virale infectie niet waarschijnlijk. Een tische streptokok), is er een temperatuurver-
lokale allergische reactie of een lokale bacte- hoging tijdens de infectie. Bij roodvonk is er
riële infectie zijn dan de meest voorkomende weliswaar sprake van een bacteriële infectie,
oorzaken. maar is de roodheid het gevolg van een
4 Is het acuut ontstaan of bestaat het al een tijd? immuunreactie op de toxinen van de strepto-
De meeste infecties hebben een acuut ontstaan, kok. De koorts kan gezakt zijn als de roodheid
behalve de schimmelinfecties. Ook geneesmid- opkomt. Ook een geneesmiddelenreactie kan
delenexanthemen ontstaan meestal acuut. gepaard gaan met koorts.
4 Was er een uitlokkende factor? Een wondje 4 Komt u in uw beroep in aanraking met
kan de oorzaak zijn van een erysipelas. ‘vreemde’ stoffen? Als bij onduidelijke beelden
Insectenbeten (teken) kunnen erytheem doen aan een allergische reactie wordt gedacht,
ontstaan. Medicijnen kunnen de oorzaak zijn, kan men op zoek gaan naar het antigeen. Bij
zowel onlangs gestarte medicatie waarvoor de contacteczeem en urticariële reacties is het
patiënt na korte tijd gesensibiliseerd geraakt is, vaak moeilijk er anamnestisch achter te komen
als reeds lang gebruikte medicatie die plotse- voor welk middel men allergisch is. Vooral bij
ling niet meer verdragen wordt. Ook medicatie bepaalde beroepen (bijvoorbeeld kapster) kan
die in het verleden zonder problemen werd het belangrijk zijn dit precies te weten. Soms is
genomen, kan bij herstart direct leiden tot een het zelfs de reden om van baan te veranderen.
reactie. Dit betekent dat de patiënt de vorige
keer gesensibiliseerd is geraakt.
Een horloge of sieraden kunnen lokale 58.8 etekenis van het lichamelijk
B
eczeemreacties geven (meestal vanwege een onderzoek
chroomallergie) die beginnen als erytheem,
door een vertraagd type allergie waarbij min- Het belangrijkste onderdeel van het onderzoek
stens 1–2 dagen zit tussen het dragen en het bestaat uit de inspectie.
krijgen van het contactallergisch eczeem. Diverse aandoeningen geven een specifiek her-
4 Gebruikt u medicijnen? Bijwerking medicatie: kenbaar beeld. Samen met de anamnese komt de
sommige medicijnen veroorzaken rode uitslag arts dan tot een werkhypothese. De voorspellende
zonder dat er sprake is van een allergische waarde van specifieke bevindingen zijn natuurlijk
reactie. afhankelijk van de ervaring van de arts. Een urti-
4 Is er jeuk? Jeuk komt bij veel huidaandoenin- cariële reactie is een specifiek en goed herkenbaar
gen voor en is een aspecifiek symptoom. Bij beeld: rozerode oedeempapels, soms tot plaques
allergische aandoeningen kan de jeuk heftig versmolten, met centrale bleekheid en een rood-
zijn. heid eromheen.
4 Is er pijn? Pijn past bij een bacteriële infec- Roodheid als gevolg van vasodilatatie ver-
tieoorzaak (met name erysipelas) waarbij bleekt als je erop drukt (met een glaasje). Rood-
de roodheid meestal gelokaliseerd zal zijn. heid als gevolg van bloedingen, zoals petechiën, is
Exantheem bij een virale infectie is op zich niet
pijnlijk, gordelroos dat begint met segmentaal
erytheem daarentegen weer wel.
4 Is er koorts? Koorts kan passen bij een virale
of bacteriële infectie. Bij diverse virale infecties
(op kinderleeftijd) komt het exantheem als
949 58
donkerder en niet wegdrukbaar. Bijkomende efflo- Bij een negatieve test na 8 weken kan lyme-
rescenties onderscheiden de echte erythemen van ziekte vrijwel zeker uitgesloten worden [17, 18]
de huidaandoeningen die ook wel erytheem geven. [E].
4 Streptokokkeninfectie: de antistreptolysinetiter
(AST) toont antistoffen tegen streptolysine O
B aan, die wordt geproduceerd door de bètahe-
aanvullend onderzoek molytische streptokokken van groep A, C en
G. De sensitiviteit en specificiteit zijn afhan-
58.9.1 Serologie bij virale infecties kelijk van het klinisch beeld. Een titerstijging
maakt een recente streptokokkeninfectie waar-
Als de diagnose na de anamnese en het lichamelijk schijnlijk. Bij acuut reuma (zeer zeldzaam) kan
onderzoek een virale infectie is waarbij het beleid de sensitiviteit 80 % zijn. Bij huidinfecties is de
afwachtend zal zijn, is het niet zinvol om door AST-stijging vaak minder uitgesproken [9, 18,
middel van serologisch onderzoek de verwekker 19] [E].
te achterhalen. Het is duur onderzoek waarbij de 4 Lues (syfilis) kan worden aangetoond met
verwekker pas na een herhaald laboratoriumon- de serologische test tegen de Treponema
derzoek kan worden aangetoond. Alleen een titer- pallidum. De meest gebruikte tests hiervoor
stijging van specifieke antistoffen is bewijzend. zijn de TPPA (een verbeterde versie van de
Bijna altijd komt de uitslag pas binnen als het TPHA), FTA-ABS en de VDRL of de RPR. De
exantheem verdwenen is. TPPA wordt als een screenende test gebruikt.
Als deze positief is, wordt de FTA-ABS ter
bevestiging gebruikt. De VDRL/RPR wordt
58.9.2 Serologie bij bacteriële infecties gebruikt om onderscheid te maken tussen een
actieve en een behandelde infectie. De titer na
4 Erythema migrans (ziekte van Lyme): bepa- behandeling daalt zeer snel. Onbehandeld blijft
ling van antistoffen is meestal alleen maar deze vele jaren hoog [18] [C].
zinvol bij twijfel. Zijn de klinische sympto-
men gering of afwezig, dan wordt afgeraden
serologisch onderzoek te doen, daar positieve
serologie niet bewijst dat de klachten berus- 58.9.3 Kweken
ten op infectie. Ongeveer 5 % van de gezonde
donorpopulatie in Nederland is positief bij Het afnemen van een huid- of keelkweek heeft in
de routineserologie. Bij sterke aanwijzingen de praktijk zelden zin. De uitslag van kweken laat
voor lyme-ziekte is bevestiging van positieve een aantal dagen op zich wachten. Het percentage
serologie niet nodig en riskant vanwege de gezonde dragers van streptokokken varieert van 15
kans op fout-negatieven, want de serologie is (keel) tot 25 (vaginaal) [20] [E]. Het aantonen van
lang niet altijd positief bij een doorgemaakte een bepaalde bacterie door middel van een kweek
infectie. Alleen bij twijfel is serologisch onder- wil dus niet zeggen dat deze bacterie de oorzaak
zoek geïndiceerd. Positieve serologie (ELISA van de infectie is. De sensitiviteit en specificiteit
of IFA) moet bevestigd worden met immuno- zijn afhankelijk van het klinisch beeld en daardoor
blot. Herhalen van serologisch onderzoek om wisselend [19] [E].
het effect van de behandeling te beoordelen is
niet zinvol, want antistoffen blijven jarenlang
aantoonbaar.
Bij een ziekteduur <6–8 weken is de sensitivi-
teit van serologie 50–80 %. Bij een ziekteduur
>6–8 weken benadert de sensitiviteit de 100 %.
58.9.4 Tests bij allergische KOH-preparaten (bij klinische verdenking op een

aandoeningen mycose) een positieve kweek op te leveren [21].
Bij verdenking op type I-allergische reacties (humo-

raal) kan het zinvol zijn om het specifieke IgE te 58.9.6 Hematologie
laten bepalen. De Phadiatop® is een bepaling waar-
bij IgE tegen meerdere allergenen tegelijkertijd De aanwezigheid van een verhoogd aantal eosino-
wordt bepaald. Als deze positief is, kan allergeen- fiele granulocyten kan wijzen op een geneesmid-
specifiek IgE worden bepaald met bijvoorbeeld delenallergie, hoewel dit niet altijd het geval is.
de RAST (radio allergic sorbent test). Algemene Ter uitsluiting van een bacteriële infectie kun-
anafylactische reacties (shock) of lokale anafylacti- nen een BSE of CRP en leukocytendifferentiatie
sche reacties (bijvoorbeeld urticaria) zijn type-1-al- gedaan worden. Meestal heeft de uitslag geen con-
lergische reacties waarbij het specifiek IgE verhoogd sequenties voor het beleid en dit onderzoek dient
is en de RAST positief kan zijn. Een negatieve RAST dan ook achterwege te blijven.
sluit een allergische genese van een exantheem niet
uit. (specificiteit is 51 %) Als de RAST positief is, is
er wel sprake van een atopie en dit maakt een aller- 58.10 etekenis van complex
B
gische genese waarschijnlijker. De sensitiviteit van aanvullend onderzoek
de RAST bij inhalatieallergenen is redelijk goed
(81 %) De lage specificiteit bij voedingsallergieën is 58.10.1 Biopt
waarschijnlijk het gevolg van kruisreacties [18].
Een normaal totaal IgE sluit een verhoogd spe- Bij verdenking op bepaalde aandoeningen is een
cifiek IgE niet uit. Als het totaal IgE verhoogd is, biopt nodig om de diagnose te stellen (bijvoor-
maar de RAST is negatief, kan het zijn dat er een beeld SLE) [18].
allergie is voor een stof die niet getest is en dient
de anamnese te worden uitgebreid.
De testeigenschappen van de RAST en van de
intracutane huidtests zijn vergelijkbaar (sensiti-
viteit 76–98 %, specificiteit 29–57 %) Afhankelijk
van de omstandigheden zal men een keuze maken.
Bij verdenking op een contactallergisch eczeem Literatuur
gaat het om een vertraagd type reactie (cellulaire
reactie) en kan niet met behulp van priktests wor-
den bepaald of iemand een allergie heeft, maar 2 Habif TP. Clinical dermatology, a color guide to diagno-
moeten plakproeven met de verdachte stoffen wor- sis and therapy. 5e druk. St Louis, MO: Mosby/Elsevier;
den uitgevoerd [18]. 2009.
3 Irvin AD, Hoeger PH, Yan AC. Harper’s textbook of pedi-
atric dermatology. Londen: Wiley-Blackwell Science Ltd;
58.9.5 KOH-preparaat 2011.
4 Burn T, Breatnach S, Cox N, Griffiths C. Rook’s textbook
of dermatology. Oxford: Wiley-Blackwell; 2010.
Bij verdenking op een dermatomycose kan een 5 Weert HCPM van. Rode hond/rubella. In: Eekhof
KOH-preparaat gemaakt worden. Het is simpel en JAH, Knuistingh Neven A, Opstelten W, redacteuren.
Kleine kwalen bij kinderen. Amsterdam: Elsevier
direct af te nemen. Bij een schimmelinfectie wor-
Gezondheidszorg; 2009.
den de draden onder een 400x vergroting zicht- 6 Verhey TJM. Vijfde ziekte/erythema infectiosum. In:
baar. Als de schimmeldraden zichtbaar zijn, is dit Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Opstelten W, redacteu-
het bewijs voor een mycose. Als het KOH-pre- ren. Kleine kwalen bij kinderen. Amsterdam: Elsevier
paraat negatief is, is een mycose niet uitgesloten. Gezondheidszorg; 2009.
Bij een onderzoek bleek 40 % van de negatieve
Literatuur
951 58
7 Bosch WJHM van den. Zesde ziekte/exanthema subi-
tum. In: Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Opstelten W,
redacteuren. Kleine kwalen bij kinderen. Amsterdam:
Elsevier Gezondheidszorg; 2009.
8 Opstelten W. Waterpokken. In: Eekhof JAH, Knuistingh
Neven A, Opstelten W, redacteuren. Kleine kwalen bij
kinderen. Amsterdam: Elsevier Gezondheidszorg; 2009.
9 Zwart S. Roodvonk. In: Eekhof JAH, Knuistingh Neven A,
Opstelten W, redacteuren. Kleine kwalen bij kinderen.
Amsterdam: Elsevier Gezondheidszorg; 2009.
10 Zwart S, Dagnelie CF, Staaij BK van, et al. NHG-standaard
Acute keelpijn. 2e herziening. 2007. 7 www.nhg.org/
NHG-standaarden.
11 Kozel M. Guidelines for the diagnosis of chronic urticaria
and angioedema [dissertatie]. Wageningen; 2001.
12 Sillevis Smitt JH, Everdingen JJE van, Starink ThM,
Horst HE van der. Dermatovenereologie voor de 1e lijn.
13 Sultan HY, Boyle AA, Sheppard N. Necrotizing fasciitis.
BMJ. 2012;343:e4274.
14 Hofhuis A, Harms MG, Giessen JWB van der, et al. Ziekte
van Lyme in Nederland 1994–2009: aantal huisartscon-
sulten blijft toenemen. Is voorlichting en curatief beleid
genoeg? Infectieziekten Bull. 2010;21(3). 7 www.rivm.nl.
16 Puijenbroek EP van, Duyvendak RJP, Kock CA de, et al.
NHG-standaard Dermatomycosen. 2008. 7 www.nhg.
artsennet.nl.
17 CBO Richtlijn Lymeziekte. 2013. 7 www.diliguide.nl/
document/1314. Geraadpleegd in: juni 2015.
18 7 www.klinischediagnostiek.nl. Geraadpleegd in: juni
2015.
19 Zwart S. Sore throat, streptococci and penicillin [disser-
tatie]. Utrecht: Rijksuniversiteit Utrecht; 1999.
20 Oppen ACC van, Gerards LJ, Feldman RG, Bruinse HW.
Diagnostiek en chemoprofylaxe van perinatale infecties
veroorzaakt door β-hemolytische streptokokken uit
groep B. Ned Tijschr Geneeskd. 1993;137:583–6.
21 Kock CA de, Sampers GH, Knottnerus JA. Diagnosis
and management of cases of suspected dermatomy-
cosis in The Netherlands: influence of general practice
based potassium hydroxide testing. Br J Gen Pract.
1995;45:349–51.
22 Opstelten W, Eekhof JAH, Knuistingh Neeven A.
Kinderziekten met vlekjes. Ned Tijdschr Geneeskd.
2011;155:A3671.
953 59
Jeuk
Samenvatting
Jeuk is een veelvoorkomende klacht, die meestal veroorzaakt wordt door een
huidziekte. Gegeneraliseerde jeuk zonder huidafwijkingen, pruritus sine mate-
ria, wordt vooral gezien bij ouderen. Meestal is dan een droge huid, xerosis
senilis, de verklaring voor de jeuk. Een droge huid als oorzaak voor de jeuk
moet ook worden overwogen bij patiënten die bekend zijn met een atopie, of
bij wie atopie in de familie voorkomt. Hygiënische gewoonten zoals frequent
wassen, vooral met zeep, drogen de huid uit en kunnen daardoor jeuk veroor-
zaken. Een droge huid gaat vaak met nauwelijks zichtbare afwijkingen gepaard.
Geneesmiddelen kunnen soms jeuk veroorzaken. In zeer zeldzame gevallen is
jeuk een vroeg symptoom van een onderliggende systemische ziekte. Als bij de
anamnese geen andere klachten voorkomen en er bij het lichamelijk onderzoek
geen andere symptomen zijn, is de kans daarop zeer klein. Bij patiënten die
bekend zijn met een ziekte als terminale nierinsufficiëntie, cholestase of poly-
cythaemia vera, komt jeuk frequent voor. Aanvullend diagnostisch onderzoek
is van beperkte waarde. Bloedonderzoek wordt verricht als daar anamnestisch
aanleiding voor is of bij aanhoudende, onverklaarde jeuk. Overweeg bij langdu-
rige jeuk met ernstige krabeffecten een psychiatrische diagnose.



59.7.1 Zichtbare afwijkingen? – 958
59.7.2 Duur van de klachten – 959
59.7.3 Relatie met andere factoren – 959
59.7.4 Bijkomende, mogelijk alarmerende klachten – 959
59.7.5 Relatie met psychische factoren – 959
59.7.6 Ernst van de jeuk – 959

Literatuur – 961
955 59
59.1 Inleiding De ervaring is dat iedereen wel eens jeuk heeft,
meestal gelokaliseerd en vaak zonder enige oor-
Jeuk (pruritus) wordt over het algemeen gedefini- zaak. Omdat dit over het algemeen een klacht van
eerd als een gewaarwording die leidt tot krabben kortdurende aard is die vanzelf weer verdwijnt, is
of tot de wens om te krabben. Jeuk is een veelvoor- dit geen reden een arts te bezoeken. Zelden zijn
komende huidklacht en vormt voor patiënten een mensen gealarmeerd door jeuk. Vaak is de huid-
vervelend probleem. De lange duur of de ernst van uitslag, waarmee jeuk nogal eens gepaard gaat, de
de klachten is meestal de reden om het spreekuur aanleiding voor een bezoek aan de huisarts. Als er
van de arts te bezoeken. geen huiduitslag is, staat niet de bezorgdheid op de
De jeuk kan samenhangen met een duidelijk voorgrond, maar meer de last die iemand ervaart.
zichtbare huidafwijking of aanwezig zijn zonder Elementen die hierbij een rol kunnen spelen, zijn
dat er iets te zien is. Er kan sprake zijn van geloka- de duur, de ernst en de lokalisatie. Jeuk aan anus
liseerde jeuk, zoals anale jeuk (pruritus ani) of van en genitaliën ervaren mensen vaak als gênant.
gegeneraliseerde jeuk. Soms kan jeuk zo hevig zijn, dat mensen zich tot
In dit hoofdstuk wordt alleen ingegaan op de bloedens toe krabben, of klagen over slapeloos-
diagnostiek van gegeneraliseerde jeuk, waarbij heid.
er in eerste instantie geen huiduitslag is. Omdat
jeuk vaak leidt tot krabben, kan dit wel leiden tot
huidafwijkingen als excoriaties (krabeffecten), 59.3 e eerste presentatie bij de
D
hyperpigmentatie, hyperkeratose (verhoorning), dokter
en lichenificatie (vergroving van het huidreliëf).
Lokaal kunnen prurigopapels ontstaan. Deze Jeuk is een veelvoorkomende klacht op het spreek-
afwijkingen jeuken ook weer, met als gevolg een uur van de huisarts. In het Transitieproject is de
vicieuze cirkel van jeuk, krabben, jeuk [1]. incidentie van jeuk als klacht voor mannen 22 per
Als er sprake is van gegeneraliseerde jeuk, zon- 1.000 patiënten per jaar en voor vrouwen 33 per
der een duidelijke verklaring in de vorm van een 1.000 patiënten per jaar, zie . fig. 59.1. Het valt
huidziekte of insectenbeten, spreekt men ook wel echter vooral op dat het een klacht is van ouderen.
van pruritus sine materia. Jeuk is voor de dokter Bij patiënten van 75 jaar en ouder is de incidentie
vaak een lastig probleem. Er is een groot aantal 54 per 1.000 per jaar [3].
ziekten dat met jeuk gepaard kan gaan. De arts zal Ook opvallend is dat jeuk vaak in de herfst of
op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek de winter voorkomt. Een episode met jeuk begint
moeten besluiten welke aanvullende diagnostiek in 19 % van de gevallen in het voorjaar, 22 % in
zinvol is. de zomer, 26 % in de herfst en 32 % in de winter
[3–5].
59.2 De klacht in de bevolking

P
Over het vóórkomen van de klacht jeuk in de diagnose
bevolking zijn maar beperkt gegevens bekend.
Krijgen mensen de vraag voorgelegd naar klachten 59.4.1 Pathofysiologie
in de afgelopen 14 dagen, dan blijkt 8,8 % klachten
te hebben over jeuk; 6,4 % van de ondervraagde De pathofysiologie van jeuk is slechts gedeeltelijk
mannen en 11,9 % van de vrouwen klaagt hierover opgehelderd. Bij het ontstaan en de gewaarwor-
[2]. Klachten over jeuk lijken meer voor te komen ding van jeuk spelen verschillende factoren op een
bij een lagere sociale klasse en bij psychosociale aantal niveaus een rol. De precieze betekenis hier-
problemen [2]. van is maar zeer ten dele bekend [6–8].
956 Hoofdstuk 59 · Jeuk
mannen vrouwen Behalve perifere mediatoren speelt ook een
57,4
60 centraal mechanisme een rol. Algemeen bekend
49,6
is dat jeuk minder wordt door krabben. Krabben
50
veroorzaakt pijn. Met experimentele onderzoeken
40,5
40
34,6 is aangetoond dat pijnprikkels, maar ook koude-
34,2
32,6
prikkels, jeuk voor kortere of langere tijd kunnen
30,6
29,2
onderdrukken. Op het niveau van het ruggenmerg
24,5
30
22,3
22,0
20,5 heeft pijn een inhiberend effect op de gewaarwor-
20,2
19,9
18,0
ding van jeuk. Dit wordt ook wel de ‘gate inhibi-

15,0
20
tion’-theorie genoemd, waarbij de ene prikkel de
10 gewaarwording van de andere prikkel onderdrukt.
0
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal
leeftijdsgroep > 59.4.2 Differentiële diagnose
. Figuur 59.1 Incidentie van de klacht jeuk (contactreden

Jeuk is een veelvoorkomend symptoom bij huid-
S02) in de huisartsenpraktijk per 1.000 patiënten per jaar [3].
ziekten. De belangrijkste huidziekten die met jeuk
gepaard gaan, zijn urticaria, constitutioneel eczeem
Perifeer speelt bij jeuk een groot aantal medi- en contacteczeem; ook insectenbeten kunnen jeuk
atoren een rol, zoals histamine, prostaglandine, geven. Hier wordt verder niet op ingegaan.
cytokines, endorfinen en serotonine. De werking Aan gegeneraliseerde jeuk zonder huidafwij-
van deze mediatoren is nog niet goed bekend. De kingen (pruritus sine materia) kunnen de vol-
belangrijkste, en tot nu toe de meest onderzochte, gende oorzaken ten grondslag liggen, zie ook
is histamine. Zo is bekend dat onder invloed van . tab. 59.1.
histamine vasodilatoire peptiden vrijkomen, die
via axonale reflexen erytheem opwekken. Onder Droge huid
invloed van intradermaal ingespoten histamine Een belangrijke oorzaak van pruritus is een droge
degranuleren mestcellen en provoceren een jeuk- huid, ook wel xerosis genoemd. Bij xerosis seni-
reactie. lis (een droge huid bij ouderen) zijn de zichtbare
Neurofysiologisch gezien verloopt de sensatie afwijkingen vaak zo minimaal, dat men niet echt
van jeuk via gespecialiseerde C-vezels van de huid kan spreken van een huidziekte. Water (veel en
naar het centraal zenuwstelsel. Op de grens van vooral warm douchen en baden) droogt de huid uit,
dermis en epidermis bevinden zich zenuwuitein- evenals het gebruik van zeep. Bij een droge huid is
den, nociceptoren genaamd, die direct of indirect sprake van minder talgproductie en een toegeno-
worden geprikkeld door mediatoren. De jeuk- men gevoeligheid van de huid voor histamine. Dit
prikkel wordt via langzaam geleidende ongemye- wordt versterkt in droge, koude winterlucht.
liniseerde C-vezels naar de achterhoorn van het
ruggenmerg geleid en via de tractus spinothalami- Atopie
cus naar de thalamus en van daar naar de soma- Mensen die bekend zijn met atopie (bijvoorbeeld
tosensorische cortex. Lang is gedacht dat pijn en hooikoorts of astma), of bij wie atopie in de familie
jeuk via dezelfde ongemyeliniseerde C-vezels ver- voorkomt, klagen vaak over jeuk. Er zijn dan geen
lopen. Hoewel moeilijk anatomisch te onderschei- specifieke afwijkingen zichtbaar; soms een licht
den, blijken deze toch functioneel van elkaar te uitgedroogde huid [10].
verschillen. Onderzoeken op moleculair niveau in
de achterhoorncellen van het ruggenmerg hebben Zwangerschap
een receptor aangetoond, die een belangrijke rol In het derde semester van de zwangerschap kan
lijkt te spelen bij jeuk: GRPR (Gastrin-Releasing jeuk (pruritus gravidarum) voorkomen. Dit wordt
Peptide Receptor) [9]. verklaard door cholestase.
957 59
. Tabel 59.1 Differentiële diagnose van pruritus een onderzoek bleek dat tot 40 % van patiënten,
voor de praktijk. opgenomen in de psychiatrie, last had van jeuk; dit
was minder bij adequate begeleiding en/of andere
droge huid v medicatie [14]. De ervaring is over het algemeen
atopie v wel, dat onder invloed van stress jeuk bij huidziek-
ten erger wordt. Daarnaast melden patiënten vaak
psychogeen s
dat ze overdag (meer afleiding door werk) minder
geneesmiddelbijwerking s
last van jeuk hebben dan’s avonds.
worminfecties s
zwangerschap z Systemische ziekten
systemische ziekten z Een aantal relatief zeldzame interne ziekten kun-
nen met jeuk gepaard gaan (zie . tab. 59.2) [15].
v = vaak als oorzaak van jeuk in de
Dat jeuk als ingangsklacht wordt veroorzaakt
huisartsenpraktijk. door een van deze systemische ziekten is op zich-
s = soms. zelf zeldzaam. Het zijn geen ziektebeelden die
z = zelden. frequent voorkomen. Jeuk is ook niet een vroeg
cursief gezette diagnosen dienen te worden symptoom, maar kan tijdens het ziekteproces
uitgesloten.
optreden. Een aantal van deze ziektebeelden gaat
opvallend vaak met jeuk gepaard. Dit zijn met
name uremie bij terminale nierinsufficiëntie, pri-
Wormen maire biliaire cirrose, polycythaemia vera en de
Worminfestaties kunnen jeuk veroorzaken. ziekte van Hodgkin. Bij polycythaemia vera is de
aquagene pruritus kenmerkend: jeuk die ontstaat
Geneesmiddelen na baden of douchen en bij temperatuurwisselin-
Geneesmiddelen kunnen op verschillende manie- gen. Uit onderzoeken komen verschillende cij-
ren jeuk veroorzaken. Lokaal kunnen crèmes of fers voor de kans op jeuk bij systemische ziekten
gels de huid uitdrogen. Daarnaast kunnen genees- (. tab. 59.3) [8, 16–18].
middelen jeukmediatoren als histamine en andere Pruritus wordt in veel leerboeken nog geas-
vrijmaken. Gegeneraliseerde jeuk zonder huidaf- socieerd met diabetes mellitus. Uit onderzoeken
wijkingen is niet een zeer frequent voorkomende blijkt dat dit niet terecht is. Bij patiënten met dia-
bijwerking. In Rotterdam is in huisartsenpraktij- betes is geen sprake van gegeneraliseerde jeuk. Wel
ken een onderzoek verricht naar bijwerkingen van klagen diabetespatiënten vaak over anogenitale
antibacteriële middelen. Bij minder dan 0,2 % van jeuk (ongeveer 19 %), waarbij de jeuk bijna altijd
alle prescripties in de huisartsenpraktijk werd als wordt veroorzaakt door een mycose ter plaatse
bijwerking jeuk als geïsoleerd verschijnsel gemeld [19].
[11]. Geneesmiddelen die frequent jeuk veroorza-
ken zijn morfine en chloroquine bij de behande-
ling van malaria [12]. 59.5 Kansverdeling van diagnosen
Psychogeen In het Transitieproject zijn de einddiagnosen

Er is onvoldoende grond om te stellen dat als er genoteerd van episoden die beginnen met de
geen duidelijke oorzaak is, het wel psychisch zal klacht jeuk als contactreden. In het merendeel van
zijn. Uit onderzoeken blijkt niet dat bij mensen de gevallen stelt de huisarts als einddiagnose een
met jeuk vaker een psychiatrische diagnose als huidziekte, met name contacteczeem, atopisch
angst of depressie wordt gesteld; mogelijk wel iets eczeem, urticaria en schimmelinfectie. In 18 %
vaker de diagnose obsessieve compulsieve stoor- van de gevallen stelt de huisarts als einddiagnose
nis [13]. Omgekeerd, komt bij mensen met een de symptoomdiagnose: jeuk. Bij ouderen boven de
psychiatrische stoornis jeuk wel frequent voor. Uit 75 jaar gebeurt dit in 30 % van de gevallen [3]. De
. Tabel 59.2 Overzicht van interne ziekten, waarbij pruritus voorkomt.
uremie (terminale nierinsufficiëntie)

cholestatische leverziekten primaire biliaire cirrose
hepatitis-C
hematologische en lymfoproliferatieve ijzergebrekanemie
ziekten
hemochromatose
polycythaemia vera
hodgkin- en non-hodgkinlymfoom
andere hematologische maligniteiten zoals chronische
lymfatische leukemie
schildklierafwijkingen hyperthyreoïdie
hypothyreoïdie
hiv
. Tabel 59.3 De kans op jeuk bij een aantal

B
ziekten. voorgeschiedenis
terminale nierinsufficiëntie tot 85 % In de voorgeschiedenis is een aantal elementen

primaire biliaire cirrose tot 80 % van belang om na te vragen.
polycythaemia vera tot 48 % 4 Is het een oudere patiënt? Bij deze groep is
een droge huid meestal een oorzaak. Tevens is
M. Hodgkin tot 35 %
bij hen vaak sprake van een chronische ziekte
die jeuk veroorzaakt, en/of medicatie die jeuk
incidentie van jeuk als einddiagnose gesteld door veroorzaakt of verergert [22].
de huisarts is 6 per 1.000 patiënten per jaar. Bij 4 Is er sprake van zwangerschap? Bij zwangerschap
ouderen tussen de 65 en 74 jaar is dit 8 per 1.000 kan in het derde trimester cholestase optreden.
patiënten per jaar en boven de 75 jaar 17 per 1.000 4 Is de patiënt bekend met atopie (hooikoorts,
patiënten per jaar [3]. astma, vroeger eczeem gehad), of komt er
Ook uit cijfers afkomstig van dermatologen atopie in de familie voor? Dan gaat het vaker
blijkt jeuk vooral een probleem van ouderen te om jeuk door atopie.
zijn. In een dermatologische kliniek was de inci- 4 Heeft de patiënt een chronische ziekte waarvan
dentie van pruritus sine materia bij ouderen boven bekend is dat er jeuk bij voorkomt?
de 65 jaar 14 %. Bij de populatie onder de 65 jaar 4 Gebruikt de patiënt geneesmiddelen?
was dit 4 % [20, 21]. 4 Is de patiënt de afgelopen 5 jaar in de tropen
Er zijn nauwelijks cijfers bekend over hoe vaak geweest en is er daarmee een risico op (tropi-
bij de klacht jeuk uiteindelijk een systemische sche) worminfecties?
ziekte als diagnose wordt gesteld. In de huisartsre-
gistratiesystemen gaat het hierbij om zulke kleine
aantallen, dat deze daarin niet zijn terug te vinden. 59.7 Betekenis van de anamnese
In een studie waarbij patiënten met chronische
jeuk 6 jaar lang werden gevolgd, werden niet meer 59.7.1 Zichtbare afwijkingen?
maligniteiten gevonden dan in een controlegroep.
De belangrijkste vraag die gesteld moet worden,
is of de jeuk begonnen is met huidafwijkingen
959 59
die jeukten, of dat er eerst jeuk was en er later pas gekruide spijzen en temperatuurwisselingen kun-
afwijkingen ontstonden door het krabben. Meestal nen vasodilatatie veroorzaken en daardoor jeuk.
kunnen patiënten goed aangeven of eerst de jeuk Is er een relatie met het seizoen? Als de jeuk
aanwezig was of eerst de huidafwijking. Bijna alle in de winter erger is, is er vaak een droge huid. De
huidziekten die met jeuk gepaard gaan, beginnen seizoensafhankelijkheid is bij een interne ziekte
met een opvallende uitslag. Er zijn enkele uitzon- veel minder duidelijk.
deringen zoals gordelroos, waarbij er geregeld Is de jeuk begonnen na het starten van medi-
eerst een aantal dagen gelokaliseerde jeuk en/of catie? En gaat het over bij stoppen van de medica-
pijn is en er in tweede instantie pas afwijkingen tie?
ontstaan. Ook bij scabiës ontstaan de afwijkingen
vaak pas later. Dikwijls begint het eerst alleen met
jeuk op verschillende plekken. Als anderen in de 59.7.4 Bijkomende, mogelijk
omgeving ook jeuk hebben, is er een reële kans op alarmerende klachten
scabiës.
Omdat jeuk een symptoom kan zijn van een
onderliggend ernstig lijden, is het zinvol te vragen
59.7.2 Duur van de klachten naar andere klachten. Men kan gericht vragen naar
klachten als algemene malaise, moeheid, afvallen,
Acuut ontstane jeuk, die pas kort bestaat, duidt koorts en nachtzweten. Heeft iemand vergrote
meestal op een huidziekte. Pruritus sine mate- lymfeklieren opgemerkt? Zijn er hartkloppingen;
ria bestaat vaak lang, is geleidelijk begonnen en hyperthyreoïdie gaat meestal gepaard met een
wordt over het algemeen steeds erger; deels door snelle pols. Om te weten of er een risico is op hiv,
de mogelijke oorzaak, maar ook door de vicieuze moet worden gevraagd naar wisselende seksuele
cirkel van jeuk, krabben en meer jeuk. contacten en veilig vrijen. Is iemand afkomstig uit
een gebied waar hiv/aids veel voorkomt?
59.7.3 Relatie met andere factoren

59.7.5 Relatie met psychische factoren
Gaat iemand krabben? Of lukt het om niet te
krabben? Krabben veroorzaakt vaak afwijkingen Vaak merken patiënten zelf dat de jeuk erger is tij-
die ook weer jeuken, waardoor er een vicieuze dens stress. Omgekeerd veroorzaakt ernstige jeuk
cirkel ontstaat. Als de jeukprikkel door krabben ook stress. Anorexia nervosa kan gepaard gaan
juist erger wordt, moet men denken aan urticaria met jeuk, maar ook hierbij staat waarschijnlijk de
factitia. droge huid op de voorgrond. Bij uitgebreide gelo-
Wat smeert iemand erop? Lokale middelen, kaliseerde krabeffecten kan het zinvol zijn na te
zoals mentholgel, een bij jeuk veelgebruikt middel, gaan of er sprake is van automutilatie. In zeldzame
zijn kortdurend werkzaam tegen de jeuk, omdat ze gevallen kan er een waan zijn, waardoor de patiënt
verkoelend werken. Koeling onderdrukt, evenals meent dat er bijvoorbeeld parasieten in de huid
pijn, de jeuk. Vervolgens kunnen ze de huid echter zitten.
weer uitdrogen of anderszins prikkelen, waardoor
opnieuw jeuk ontstaat.
Jeuk wordt vaak erger na wassen of tempera- 59.7.6 Ernst van de jeuk
tuurwisselingen. Dit komt niet alleen bij polycy-
thaemia vera voor, maar is wel kenmerkend voor Hoewel niet van belang voor het stellen van de
dit ziektebeeld. Veel (warm) baden en douchen, diagnose, is aandacht voor de ernst van de jeuk
vooral met zeep, kan de huid uitdrogen en daarvoor de patiënt wel van belang. Hoeveel last heeft
door ook jeuk veroorzaken. Alcohol, warme of iemand ervan? Verstoort het de nachtrust?

B
onderzoek 4 koorts
4 nachtzweten
4 vergrote lymfeklieren
In eerste instantie moet de huid bekeken worden.
4 hartkloppingen (hyperthyreoïdie)
Zijn er specifieke huidafwijkingen die, gezien
4 tremor (hyperthyreoïdie)
de efflorescentie en de voorkeursplaatsen, duide-
4 kans op hiv
lijk passen bij een huidziekte? Zijn er aanwijzingen
4 bleek (anemie)
voor insectenbeten? Het is belangrijk gericht op
4 rode verkleuring van het gelaat
zoek te gaan naar verschijnselen die kunnen dui-
(polycythaemia vera)
den op scabiës. Patiënten melden deze afwijkingen
4 icterus
vaak niet spontaan.
4 vergrote lever of een vergrote milt
Of bestaan de aanwezige huidafwijkingen
alleen uit krabeffecten? Meestal begint dit met
lineaire en erosieve krabeffecten (excoriaties). In
een later stadium kan dit gepaard gaan met ery- 59.9 etekenis van eenvoudig
B
theem, hyperkeratose en hyperpigmentatie; lokaal aanvullend onderzoek
ziet men soms prurigopapels. Het is dikwijls lastig
om deze laatste krabeffecten te onderscheiden van Als er anamnestisch geen aanwijzingen zijn voor
een primaire huidziekte. De krabeffecten bevinden een interne ziekte en de huid bij nadere inspec-
zich over het hele lichaam, vooral op plaatsen die tie niet afwijkend blijkt, is het verantwoord om af
goed bereikbaar zijn. Kijk ook naar de nagels; deze te wachten. Het is in dat geval zinvol het advies
kunnen door het krabben opvallend glad en glan- te geven zich minder heet te wassen, het gebruik
zend zijn. van zeep te beperken tot oksels en liesgebied
Verder moet gekeken worden of er een droge en de huid in te vetten. Als de klachten over-
huid is. Bij atopie en xerosis senilis kunnen de gaan, maakt dat de diagnose xerosis (droge huid)
afwijkingen minimaal zijn en niet meteen opval- waarschijnlijk.
len. Een droge huid kenmerkt zich door lichte Als er wel andere klachten of symptomen zijn
schilfering en bij ernstiger vormen door een cra- of de jeuk blijft ondanks de juiste maatregelen aan-
queléaspect. houden, is een screenend laboratoriumonderzoek
Bij aanhoudende onverklaarde jeuk of alarm- of fecesonderzoek zinvol.
symptomen wordt een algemeen lichamelijk
onderzoek gedaan. Het is erop gericht een, op
zichzelf zeldzaam voorkomend, mogelijk ernstig 59.9.1 Bloedonderzoek
onderliggend lijden op te sporen. Ziet iemand
bleek (anemie?), of is er sprake van een rode ver- Het is zinvol het bloedonderzoek in eerste instan-
kleuring van het gelaat, wat kan duiden op poly- tie te beperken. Men kan het laboratorium vragen
cythaemia vera? Is er sprake van icterus? Zijn er het overgebleven serum te bewaren.
aanwijzingen voor hyperthyreoïdie (snelle pols, Screenend bloedonderzoek kan zinvol zijn (zie
exophthalmus, tremor)? Let ook op de aanwezig- kader Screenend bloedonderzoek).
heid van gezwollen lymfeklieren. Is er sprake van Nierinsufficiëntie: bepaal in eerste instantie het
een vergrote lever of een vergrote milt? creatinine en de klaring.
Cholestase: g-GT, ASAT, ALAT, AF, bilirubine.
Bij hepatitis-C en hemochromatose kan dit nor-
Alarmsymptomen en -klachten
maal zijn. Wanneer er anamnestisch een risico
Bij jeuk:
is op hepatitis-C, is het zinvol de serologie aan te
4 algemene malaise
vragen.
4 moeheid
4 afvallen
Literatuur
961 59
Hematologische afwijkingen: het Hb is verlaagd 59.10 etekenis van complex

B
bij anemie en verhoogd bij polycythaemia vera. aanvullend onderzoek
Bij hemochromatose is het serumferritine (soms
sterk) verhoogd. Patiënten met in de voorgeschiedenis een chro-
Lymfoproliferatieve afwijkingen en andere nisch ziektebeeld dat met jeuk gepaard kan gaan,
hematologische maligniteiten: totaal aantal leuko’s zijn vaak al bekend bij een specialist (bijvoorbeeld
en de leukocytendifferentiatie kunnen afwijkend terminale nierinsufficiëntie).
zijn. De bezinking kan verhoogd zijn. Indien de anamnese, het lichamelijk onder-
Schildklierafwijkingen: TSH verlaagd bij hyper- zoek en beperkt aanvullend laboratoriumonder-
thyreoïdie en verhoogd bij hypothyreoïdie, als de zoek geen afwijkingen hebben opgeleverd, is nader
primaire oorzaak in de schildklier is gelegen. onderzoek niet geïndiceerd.
Infecties: totaal aantal eo’s bij worminfecties. Soms is de jeuk zo hevig en onbehandelbaar
Serologie op Strongyloides kan zinvol zijn, indien dat dit toch een reden voor verwijzing kan zijn.
er anamnestisch een aanleiding voor is. Bij een De aanvullende diagnostische mogelijkheden voor
chronisch verloop zijn deze niet meer in de feces de specialist zijn beperkt bij patiënten die al op de
aantoonbaar. hiervoor genoemde oorzaken zijn gescreend. Wel
Hiv: als er anamnestisch aanwijzingen voor zijn er meer opties voor (symptomatische) behan-
zijn, kan hiv-serologie worden aangevraagd. deling.
Atopie: een verhoogd totaal aantal eo’s kan dui-
den op atopie, zeker als er sprake is van een atopi-
sche voorgeschiedenis (bijvoorbeeld hooikoorts), Literatuur
of als atopie in de familie voorkomt.
1 Bernhard JD. Itch: Mechanism and management of
Geneesmiddelen: het totaal aantal eo’s kan ook
pruritus. New York: McGraw-Hill Inc; 1994.
verhoogd zijn bij jeuk ten gevolge van geneesmid- 2 Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtin-
delen. gen in de huisartsenpraktijk. Utrecht, Bilthoven: Nivel,
Alleen bij anogenitale jeuk is het zinvol een Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; 2004.
nuchtere bloedsuiker te prikken. 3 Okkes IM, Oskam SK, Boven K van, Lamberts H. Data uit
Screenend bloedonderzoek valentie van gezondheidsproblemen in de Nederlandse
Screenend bloedonderzoek bij jeuk, zonder
duidelijke aanwijzingen voor een bepaalde 5 Weisshaar E, Dalgard F. Epidemiology of itch: adding
aandoening: to the burden of skin morbidity. Acta Derm Venereol.
4 creatinine en klaring; 2009;89:339–50.
4 γ-GT, AF, ASAT, ALAT; bilirubine 6 Schmelz M. Itch – mediators and mechanism. J
Dermatol Sci. 2002;28:91–6.
4 Hb, Ht, BSE;
7 Drzezga A, et al. Central activation by histamineinduced
4 aantal leuko’s, differentiatie, totaal aantal itch: analogies to pain processing: a correlational analy-
eo’s; sis for O-15 H2O positron emission tomography studies.
4 TSH. Pain. 2001;92:295–305.
8 Davidson S, Giesler GJ. The multiple pathways for
itch and their interactions with pain. Trends Neurosci.
2010;33:550–8.
59.9.2 Fecesonderzoek 9 Sun YG, Chen ZF. A gastrin-releasing peptide receptor
mediates the itch sensation in the spinal cord. Nature.
2007;448:700–3.
Wanneer iemand naar de tropen is geweest, is het 10 Mekkes JR. Jeuk. Bijblijven. 1995;II:10–6.
zinvol parasitologisch onderzoek van de feces te 11 Linden PD van der, Lei J van der, Vlug AE, Stricker BH.
verrichten. Eventueel kan dit nog één of twee keer Skin reactions to antibacterial agents in general prac-
worden herhaald, als het negatief is. tice. J Clin Epidemiol. 1998;51:703–8.
12 Puijenbroek EP van. Jeuk als bijwerking van geneesmid-

delen. Bijblijven. 2012;28:55–9.
13 Sheehan-Dare RA, Henderson MJ, Cotterill JA. Anxiety
and depression in patients with chronic urticaria and
generalized pruritus. Br J Dermatol. 1990;123:769–74.
14 Kretzmer GE, Gelkopf M, Kretzer G, Melamed Y. Idiopatic
pruritus in psychiatric inpatients: an explorative study.
Gen Hosp Psychiatry. 2008;30:344.
15 Paul R, Jansen CT. Itch and malignancy prognosis in
generalized pruritus: a 6-year follow-up of 125 patients.
J Am Acad Dermatol. 1987;16:1179–82.
16 Szepietowski JC, Sikora M, Kusztal M, Salomon J, Magott
M, Szepietowski T. Uremic pruritus: a clinical study
of maintenance hemodialysis patients. J Dermatol.
2002;29:621–7.
17 Glasova H, Beuers U. Extrahepatic manifestations of
cholestasis. J Gastroenterol Hepatol. 2002;17:938–48.
18 Diehn F, Tefferi A. Pruritus in polycythemia vera: pre-
valence, laboratory and management. Br J Haematol.
2001;115:619–21.
19 Neilly JB, Martin A, Simpson N, MacCuish AC. Pruritus
in diabetes mellitus: investigation of prevalence and
correlation with diabetes control. Diabetes Care.
1986;9:273–5.
20 Liao YH, Chen KH, Tseng MP, Sun CC. Pattern of skin
diseases in a geriatric patient group in Taiwan: a 7-year
survey from the outpatient clinic of a university medical
center. Dermatology. 2001;203:308–13.
21 Beauregard S, Gilchrest BA. A survey of skin problems
and skin care regiments in the elderly. Arch Dermatol.
1987;123:1638–43.
22 Berger TG, Shive M, Harper GM. Pruritus in the older
patient a clinical review. JAMA. 2013;310:2443–50.
963 60
Lokale zwelling huid

Samenvatting
De belangrijkste taak van de arts die wordt geconfronteerd met een zwelling
of kleurverandering van de huid is in te schatten of er maligne of premaligne
kenmerken zijn. Wanneer voorgeschiedenis, anamnese, lichamelijk onderzoek of
dermatoscopie aanwijzingen opleveren voor een dergelijke aandoening, is een
excisiebiopsie noodzakelijk. Het nemen van een stansbiopsie is riskant, omdat dit
bij bepaalde typen maligniteit de kans op uitzaaiing vergroot. Wanneer de arts
sterke aanwijzingen heeft dat het gaat om een benigne neoplasma of andere
zwelling, is differentiatie daarvan zinvol met het oog op het specifieke beleid.

60.2.1 Voorkomen – 965
60.2.2 Betekenis – 965

60.4.3 Benigne neoplasmata van de huid – 967
60.4.4 Overige lokale zwellingen van de huid – 971
60.4.5 Premaligne neoplasmata van de huid – 972
60.4.6 Maligne neoplasmata van de huid – 973

60.5.1 Leeftijd – 976

60.6.1 Naevi of huidtumor in voorgeschiedenis – 976
60.6.2 Expositie aan zonlicht – 976
60.6.3 Langdurige röntgen-, lichtbestraling en PUVA-gebruik of gebruik van
immunosuppressiva – 976
60.6.4 Familieanamnese – 977

60.7.1 Bestaansduur van de huidafwijking – 977

60.8.1 Inspectie en palpatie – 977
60.8.3 Onderzoek van lymfeklieren – 978

60.9.1 Dermatoscopie – 978

60.10.1 Excisiebiopsie en pathologisch-anatomisch onderzoek – 979
Literatuur – 980
965 60

In dit hoofdstuk wordt aandacht besteed aan
een gelokaliseerd huidprobleem, te weten een
populatie.
knobbeltje of kleurverandering van de huid, met
nadruk op de aandoeningen die een actief diag-
nostisch beleid van de arts vragen: huidkanker en
premaligne aandoeningen. 60.2 De klacht in de bevolking
De huid of de onderliggende structuur ver-
toont een zwelling, zichtbaar of voelbaar. Na 60.2.1 Voorkomen
inspectie en eventueel palpatie heeft de arts
een differentiële diagnose en doet wellicht ver- Iedereen heeft moedervlekken, gepigmenteerde
der onderzoek om de diagnose rond te krijgen. naevi, wel zo’n 10 tot 30 per persoon. De moeder-
De alertheid van het publiek is, mede door de vlek komt meestal voor de volwassenheid tot ont-
voorlichting van bijvoorbeeld het Koningin Wil- wikkeling. Net als alle andere cellen reageren deze
helmina Fonds (het KWF), de laatste jaren toege- cellen ook op hormonale veranderingen, zodat
nomen [1]. De incidentie van benigne en maligne tijdens de puberteit en zwangerschap vaak gemeld
huidtumoren is echter ook toegenomen, onder wordt dat de moedervlek groeit [5].
andere door veranderd zongedrag [2–4]. De ouder Er zijn enkele studies naar het voorkomen van
wordende huid telt vele (pre)maligne afwijkingen, huidziekten in de algemene populatie [6]. In de
zodat met de dubbele vergrijzing van de populatie HANES-1-studie van de Amerikaanse overheid,
ook deze categorie tumoren meer aandacht vraagt bleek ongeveer een derde van de populatie van 1
van de dokter. De huidtumoren bij kinderen zullen tot 74 jaar na onderzoek door dermatologen een
wellicht meer dan vroeger bij ouders tot de vraag huidaandoening te hebben die het waard was door
leiden ‘er iets aan te doen’ met de moderne chirur- een arts gezien te worden. Er werden geen speci-
gische technieken. Er is overigens nog een cate- fieke uitspraken gedaan over (benigne en maligne)
gorie huidtumoren die door de arts minder vaak tumoren, maar deze categorie stond wel in de top
wordt gezien, maar waaraan een systeemziekte vijf van meest voorkomende aandoeningen in dit
ten grondslag kan liggen. Ook hiervoor is in dit onderzoek. In het Nivel-onderzoek rapporteerde
hoofdstuk aandacht. 5 % van de Nederlandse bevolking (alle leeftijden)
klachten van wratten of lokale/plaatselijke zwelling
van de huid in de afgelopen veertien dagen [7].
van bewijskracht ter onderbouwing van een 60.2.2 Betekenis
Het constateren van een tumor in de huid kan iets
aangegeven.
‘normaals’ zijn, maar kan ook onrust veroorzaken.
De betekenis van de klacht is beperkt wanneer het
een benigne tumor betreft. Meestal wil de patiënt
slechts weten of de tumor of huidverkleuring goe-
daardig is, en accepteert deze dan. Bij een maligne
tumor kan echter uitgebreide excisie volgen met
plastische reconstructiechirurgie. Bij een enkele
966 Hoofdstuk 60 · Lokale zwelling huid
mannen vrouwen van een bestaande of nieuw gevormde huidtumor.

80
‘Elke knobbel is verdacht’ wordt door sommige
70 patiënten ook vertaald naar een onschuldig al
60,5
59,0
58,1
jarenlang bestaand wratje. De kans dat de huidaf-
57,2
56,1
54,9
54,6
53,8
60
wijking een maligniteit betreft, is zeer klein van-
47,6
43,5
50 wege het verschil in prevalentie tussen benigne

42,1
42,0
40,1
40,0
38,7
37,4
40 en maligne tumoren. De kunst is ongerustheid

terecht weg te nemen, maar ook (pre)maligne
30
afwijkingen te herkennen.
20
10
P
0 diagnose
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal
leeftijdsgroep >
. Figuur 60.1 Incidentie van het symptoom lokale zwel-
ling huid (contactreden S04) aan het begin van een episode
in de huisartsenpraktijk, per 1.000 patiënten per jaar [8]. We onderscheiden de huidtumoren en kleurveran-
deringen van de huid per laag van de huid, omdat
diagnose zal sprake blijken van onderliggend lij- op die manier met inspectie en palpatie de diverse
den. Jaarlijks worden in Nederland ongeveer aandoeningen op klinisch beeld van elkaar te
25.000 nieuwe gevallen van huidkanker geconsta- onderscheiden zijn (. fig. 60.2).
teerd. Daarvan is 80 % een basaalcelcarcinoom, Laesies uitgaande van de epidermis kenmer-
ruim 10  % een plaveiselcelcarcinoom en een ken zich door een voelbare verstoring van het
kleine 10 % een melanoom. Er overlijden onge- huidoppervlak, in de vorm van ruwheid, schil-
veer 500 patiënten per jaar aan huidkanker (0,3 % fers enzovoort. Tumoren uitgaande van de epi-
van de sterfgevallen aan kanker) in Nederland, dermis zijn bijvoorbeeld verruca seborrhoica,
bijna allemaal door het melanoom [1, 4]. Van alle tumor uitgaande van talg- of zweetklier, cyste,
melanoompatiënten overlijdt 12 % van de vrouwen keratoacanthoom, spinocellulair carcinoom (start
en 23 % van de mannen aan de aandoening [4]. in epidermis, het stratum spinosum; uiteindelijk
invasieve tumorgroei in de dermis), actinische
keratose (carcinoma in situ) en ziekte van Paget.
D Laesies uitgaande van de dermis en onderhuids
dokter bindweefsel kenmerken zich door een diepere lig-
ging, waardoor bijvoorbeeld kleuren minder helder
De incidentie van de klacht een lokale zwelling doorschijnen. De opperhuid is niet onderbroken.
van de huid bij de huisarts is volgens de gegevens Tumoren zijn bijvoorbeeld een lipoom, een derma-
van het Transitieproject 48 per 1.000 patiënten per tofibroom, keloïd, hemangioom en het kaposi-sar-
jaar; 42 per 1.000 patiënten per jaar voor mannen coom. Een aparte groep vormen de tumoren die
en 55 per 1.000 patiënten per jaar voor vrouwen, uitgaan van de melanocyten. Benigne is de naevus,
zonder veel verschil in leeftijd (zie . fig. 60.1) [8]. maligne zijn bijvoorbeeld het melanoom en de len-
De Continue Morbiditeitsregistratie geeft een inci- tigo maligna (carcinoma in situ).
dentie van huidtumoren van 6 per 1.000 patiënt-
jaren bij jongvolwassenen per jaar tot 10–16 bij
40- tot 60-jarigen; daarvan betreft 50 % echter een 60.4.2 Differentiële diagnose
‘lipoom’ [3].
Door voorlichting in de media melden pati- Voor de differentiële diagnostiek kan men de
ënten zich met een nieuw ontdekte zwelling, een huid op diverse manieren bekijken. De meest
verandering in een pigmentvlek, jeuk of bloeding
967 60
5
stratum corneum
epidermis 7
7 stratum
8 2 germinativum
6
(sterk geplooid)
dermis of 3 8
cutis 1 7
4
8
11
6
10
hypodermis
(subcutis) 9
. Figuur 60.2 Schematisch opbouw van de huid. Doorsnede van de huid. Rood = arterie, blauw = vene, grijs = zenuw,
groen = lymfebaan. 1 Haarschacht met onderaan om het haarzakje het sensibele zenuwuiteinde; 2 talgklier; 3 musculus
arrector pili; 4 zweetklier; 5 uitmonding zweetklierbuisje; 6 bloeden lymfevaten; 7 vrije sensibele zenuwuiteinden; 8 diverse
gevoelszintuigen; 9 subcutaan vetweefsel; 10 elastinevezels; 11 haarzakje.
gebruikelijke indeling is, met het oog op de con- zwelling van de huid. Ook de pustuleuze aandoe-
sequenties voor de behandeling, niet-cancereuze, ningen vallen buiten het kader van dit hoofdstuk
precancereuze en cancereuze tumoren. Een andere (zie 7 H. 61 Pustels). Een hulpmiddel bij de diffe-
indeling is die naar efflorescenties: de precieze rentiële diagnose kan de probleemgeoriënteerde
beschrijving van de morfologie van de huidtumor, differentiële diagnose in . tab. 60.1 zijn.
met voor de tumoren belangrijke efflorescenties: Eerst worden de aandoeningen besproken die
macula, papel, nodus, tumor en eventueel ook de onder de neoplasmata vallen, vervolgens komen
vesikel, bulla, pustula, ulcus en cyste. Een derde de overige lokale zwellingen aan de orde.
wijze van indeling houdt rekening met de plaats
van de laesie in de huid. Hierin worden achtereen-
volgens onderscheiden: laesies in de epidermis en 60.4.3 Benigne neoplasmata van de
de basale membraan, de dermis en de subcutis. In huid
dit boek wordt de eerste indeling aangehouden.
Daarbij beperken we ons tot de efflorescenties: Naevus
macula, papel, nodus en tumor, met weglating Een naevus is een solitaire, meestal kleine, getinte,
van de vesiculobulleuze aandoeningen. Zowel platte of verheven tumor in de huid. Het opper-
vesikels als bullae hebben een geheel eigen diffe- vlak kan glad of wratachtig zijn, en er kan haar-
rentiële diagnose en zijn bij inspectie gemakkelijk groei zijn. De kleur is meestal bruin tot zwart,
te onderscheiden van de andere manifestaties van maar kan ook vleeskleurig of geel zijn. Naevi zijn
. Tabel 60.1 Probleemgeoriënteerde indeling van zwelling van de huid [5].
groep kenmerk subcategorie bijpassende diagnose
1 huidkleurige zwelling
A intact epitheel 1 niet schilferend vroeg basaalcelcarcinoom, lipoom,
molluscum, contagiosum, intradermale
naevus, keloïd, vroeg plaveiselcelcar-
cinoom, fibroom, chondrodermatitis
nodularis, atheroomcyste, niet-epithe-
liale maligne tumor, epidermale cyste,
miliumcyste, wrat (plat)
2 schilferend verruca vulgaris, actinische kera-
tose (keratosis senilis; geelbruin),
sommige plaveiselcelcarcinomen,
keratoacanthoom
B intact epitheel met mucoïd cyste
blaarholte
C epidermis is weg 1 ondiep defect –
2 diep defect chondrodermatitis nodularis van
het oor, soms bij keratoacanthoom,
basaalcelcarcinoom
2 abnormaal gekleurde zwel-
ling, niet wegdrukbaar
A te weinig of te veel 1 wit milium, molluscum contagiosum,
melanine litteken
2 bruinzwart naevus (junction, samengestelde en
intradermale), dysplastische naevus,
maligne melanoom, verruca sebor
rhoica, dermatofibroom, fibroma molle,
gepigmenteerd basaalcelcarcinoom,
bowenoïde papulose, congenitale nae-
vus, dermatofibroom (kleur: roodbruin)
B bloedpigmentatie buiten 1 niet-palpabele purpura –
vaten
2 wel-palpabele purpura kaposi-sarcoom, seniel angioom
C blauwgrijze of gele kleur kaposi-sarcoom (klassieke type),
hemangiomen, granuloma telean
giectaticum, naevus sebaceus (senilis),
xanthoom, verruca seborrhoica, cysten
3 wegdrukbare rode zwelling
A zonder schilfering 1 vaatafwijkingen naevus teleangiectaticus, naevus flam-
meus, spider naevus
2 papels en nodulen insectenbeet, tubereus hemangioom,
vreemdlichaamgranuloom, chondro-
dermatitis nodularis, kaposi-sarcoom
B met schilfering lichen planus, M. Bowen, oppervlakkig
basaalcelcarcinoom
– = geen relevant voorbeeld voorhanden.

969 60
onder te verdelen in een een grensvlak (junction) Fibroma molle

naevus (gelegen in de epidermis), een dermale Een fibroom is een zachte, kleine huidtumor,
naevus (gelegen in de dermis) en een samenge- meestal vleeskleurig of lichtbruin van kleur, vooral
stelde (compound) naevus (gelegen in beide). voorkomend in nek, oksels en liezen (. fig. 60.3).
Deze indeling verdeelt de naevi naar hun ligging Dit tumortje kan gesteeld zijn (fibroma
in de diverse huidlagen, wat kleurverschillen ople- pendulans).
vert. Hoe dieper de naevus gelegen is, des te min-
der uitgesproken de kleur zal zijn. Lipoom
De grensvlaknaevus is tot 1 centimeter in dia- Een lipoom is geen tumor van de huid zelf, maar
meter, heeft een glad oppervlak met doorlopende bevindt zich in het subcutane weefsel. Het is een
huidlijnen. De kleur is bruin (licht tot heel don- afzetting van vet, die een ronde of ovale zwelling
ker). De samengestelde naevus is verheven, niet veroorzaakt, soms tot wel 10 centimeter in dia-
altijd glad. De dermale naevus is meestal huid- meter. Lipomata komen vaker voor bij vrouwen
kleurig (de diepgelegen melanocyten hebben geen dan bij mannen; voorkeurslocatie is de bovenarm,
melanine meer). romp en nek. De tumor is goed te onderscheiden
Gemiddeld heeft iemand van 25 jaar de meeste van een atheroomcyste doordat de huid boven de
naevi: zo’n dertig tot veertig; bij vrouwen in de zwelling goed verschuifbaar is. Sommige patiënten
zwangerschap kan het aantal naevi, onder invloed ontwikkelen vele lipomen (lipomatose).
van hormonen, nog toenemen. Na het 40e jaar
vervagen ze geleidelijk, zodat op 90-jarige leeftijd Atheroomcyste
de meeste naevi verdwenen zullen zijn. Van de Een atheroomcyste, ook wel trichilemmale cyste
bevolking heeft 1 % aangeboren naevi; de overige genoemd, is een talgkliercyste in de (hoofd)
zijn dus verworven. Naevi worden soms als ver- huid die ontstaat doordat de afvoergang is ver-
fraaiend (beauty spot), maar meestal als ontsie- stopt met witgele talgresten (kaasachtige sub-
rend ervaren. stantie). Dikwijls is het propje in de uitvoergang
Een aparte vorm is de spitz-naevus: een roze donkergekleurd. De atheroomcyste zit vast aan
of rozerode stevige papel, zonder haar, rond, met de opperhuid. De cyste komt voor bij 5–10 % van
zacht oppervlak, dikwijls voorkomend in het de populatie en kan secundair infecteren. Hoogst
gelaat, vooral bij kinderen, maar ook op volwas- zelden is er een maligne ontaarding. Differentieel-
sen leeftijd. Aangeraden wordt deze histologisch diagnostisch is de atheroomcyste te onderscheiden
te onderscheiden van een vaattumor of melanoom. van een lipoom, doordat het verschuiven van de
Een andere vorm is de blauwe naevus: een ronde, huid bij een atheroomcyste niet zo goed mogelijk
gladde nodus, meestal op been of arm, en blauw is.
van kleur.
Bloedvatgezwellen
Atypische naevus Wat betreft de bloedvatgezwellen is het zinvol een
Een atypische naevus is een vlakke of verheven onderscheid te maken in oppervlakkig en dieper
donkere huidtumor, groter dan de gewone moe- gelegen vaatanomalieën.
dervlek, niet altijd rond, variërend in kleur van 4 Naevus teleangiectaticus (synoniemen: ooie-
rood, geelbruin tot donkerbruin. Deze naevi kun- vaarsbeet, naevus van Unna) komt bij ongeveer
nen talrijk voorkomen, verschijnen ook nog op 30 % van alle baby’s voor. Het is een lichtroze
middelbare leeftijd, met een voorkeursplaats voor teleangiëctatische afwijking (uitzetting van
bedekte huiddelen en de hoofdhuid. Als er micro- bloedvaatjes), mediaal en symmetrisch op
scopisch dysplasie gevonden wordt, spreekt men voorhoofd, sacrum of in de nek. De afwijking
van een dysplastische naevus. verdwijnt in de loop van 1–2 jaar bij ongeveer
de helft van de patiënten.
4 Naevus flammeus, ook wel wijnvlek genoemd,
wordt gevormd door een asymmetrische,
niet over de middellijn gaande roze tot rode
. Figuur 60.3 Fibroom. . Figuur 60.4 (Hem)angioom.
teleangiëctatische afwijking. De afwijking rozerode, zachte zwelling, die aanwezig is

wordt met het stijgen van de leeftijd donkerder bij de geboorte en gedurende de eerste paar
en verdwijnt niet spontaan. Soms is de afwij- maanden groeit. Meer dan 75 % verdwijnt
king dermatoom gebonden en onderdeel van spontaan in de loop van 5–7 jaar. Soms ont-
een syndroom (ziekte van Sturge-Weber, ziekte staat ulceratie of wordt het zeer groot.
van Klippel-Trenaunay). Het verschil met de 4 Seniel angioom. Bij bijna alle 60-plussers zijn
naevus van Unna is dat deze in de mediaanlijn deze kleine rode tumoren (seniel angiomen)
zit op het voorhoofd of in de nek. Het verschil van enkele millimeters doorsnede te vinden.
met een hemangioom is dat deze meestal bij
de geboorte al aanwezig is, alleen groeit in 1e
levensjaar, meer een papel vormt en spontaan Granuloma teleangiectaticum
involueert. Na een verwonding van de huid kan in korte
4 Spider naevus, een zeer klein centraal angi- tijd een granuloom ontstaan: een paarsblauwe
oompje (speldenknopgroot, verheven rood of bruine verhevenheid, waarbij het omliggende
papeltje), met naar perifeer lopende bloed- weefsel ook zwelling vertoont. Kenmerkend is dat
vaatjes, zodat het op een spin lijkt: naevus het granuloma teleangiectaticum zich in korte tijd
araneus. Voorkeursplaatsen zijn nek, gelaat en ontwikkelt en ook snel bloedt. Dit laatste omdat de
onderarmen. Van de bevolking heeft 10 % wel overliggende huid dun is. De anamnese is dus van
een spider naevus, en 40 % van de zwangeren. belang en differentieert hier met een melanoom.
Indien er zeer veel bij gekomen zijn, kan diffe- Voorkeursplaats: handen, gelaat, mond. De tumor
rentieeldiagnostisch aan leverproblematiek of verdwijnt soms vanzelf en moet soms door middel
aan hyperthyreoïdie worden gedacht. van biopsie en histologisch onderzoek gedifferen-
4 Caverneus hemangioom, een verheven rode tieerd worden van een melanoom (amelanotisch
of blauwachtige zwelling, subcutaan gelokali- melanoom). Een variant ervan is het corpus alie-
seerd. Het hemangioom (een vasculaire hyper- num granuloom.
trofie door endotheelproliferatie) kan spontaan
gaan bloeden en gaat niet vaak spontaan weg; Verruca seborrhoica
dit in tegenstelling tot het tubereuze heman- De verruca seborrhoica wordt ook wel sebor-
gioom. Een caverneus hemangioom bestaat roïsche wrat, hoornwrat of ouderdomswrat
meestal bij de geboorte, maar kan ook op latere genoemd. De tumor is huidkleurig/geel tot bruin-
leeftijd ontstaan. Gedurende een halfjaar kan zwart en heeft een glimmend, papillomateus of
dit hemangioom groei vertonen (. fig. 60.4). juist schilferend oppervlak. De wrat voelt vettig
4 Tubereus hemangioom, ook wel ‘aardbeivlek’ aan, komt vooral voor vanaf middelbare leeftijd
genoemd, komt het meeste voor. Het is een (maar is al vanaf 30 jaar mogelijk) en heeft geen
971 60
relatie met de ontwikkeling tot een melanoom.

De wrat kan jeuk veroorzaken en groei vertonen.
Indien er plotseling veel jeukende verrucae sebor-
rhoicae verschijnen, kan dit een paraneoplastisch
syndroom zijn (Leser-Trélat).
Dermatofibroom
Het dermatofibroom is een kleine ronde, meestal
solitaire roodbruine stevige nodus, tot 3 centime-
ter groot, bij voorkeur voorkomend aan de extre-
miteiten. Bij palpatie geven ze vaak de indruk als
een schijfje in de huid te liggen (fibroma en pas-
. Figuur 60.5 Dermatofibroom.
tille). De nodus kan in omvang toenemen of jeuk
veroorzaken. Er is geen relatie met maligne ont-
aarding. Verwijdering geeft vaak een ontsierend Naevus sebaceus
litteken (. fig. 60.5). De naevus sebaceus is een congenitale geelroze
tumor op het behaarde hoofd of in de nek, met
Keratoacanthoom een diameter tot wel 10 centimeter. De tumor gaat
Het keratoacanthoom is een solitaire tumor die in uit van een talgklier. Er is een geringe kans op
korte tijd ontstaat, meestal vleeskleurig is, stevig maligne ontaarding (basaalcelcarcinoom).
en rond. Voorkeurslocatie: gelaat, armen en han-
den. In 6–8 weken tijd kan een diameter van wel Seniele talgklierhyperplasie
4 centimeter bereikt worden, waardoor bij deze De seniele talgklierhyperplasie is een zeer alge-
tumor de anamnese van belang is. Centraal in de meen voorkomende, slechts enkele millimeters
tumor bevindt zich hyperkeratotisch weefsel. Het grote gelige tumor. Deze wordt ook wel naevus
keratoacanthoom groeit sneller dan het plaveisel- sebaceus senilis genoemd en komt vooral voor
celcarcinoom, is symmetrisch en verdwijnt spon- in het gezicht van een oudere patiënt. Ook deze
taan (in 4–12 maanden), maar helaas wel met tumor gaat uit van een talgklier. Omdat zich
achterlating van een ontsierend litteken. Ondanks hierbij teleangiëctasieën en een delle kunnen
deze kenmerken is het keratoacanthoom klinisch voordoen, is het onderscheid met een basaalcel-
niet goed te onderscheiden van het plaveiselcelcarcinoom vaak moeilijk.
carcinoom. Ook het histologisch onderscheid is
moeilijk. Daarom is excisie in toto in ieder geval Chondrodermatitis nodularis helicis
noodzakelijk. Chondrodermatitis nodularis helicis is een zeer
pijnlijke kleine nodulus op de oorschelp. Er is
Keloïd sprake van circumscripte necrose van het kraak-
Keloïd ontstaat op plaatsen van verwonding. been. Het tumortje geneest niet spontaan en ver-
Zacht, roze bindweefsel groeit ter plekke van de dwijnt pas na excisie van het necrotische deel.
verwonding of chirurgische wond, maar soms
zonder verwonding als oorzaak. Keloïd is vaak
pijnlijk, jeukend, komt met uitlopers buiten het 60.4.4 Overige lokale zwellingen van
littekengebied en is verheven. Patiënten met een de huid
donkere huidskleur zijn gevoeliger voor de ont-
wikkeling van keloïd. Voorkeursplaatsen voor Verruca vulgaris
keloïd zijn: plaatsen van tractie of huidbeweging; De gewone wrat, verruca vulgaris, komt algemeen
bij een verwonding op het sternum of tussen de voor, met een voorkeurslocatie op extremiteiten,
scapulae krijgt vrijwel iedereen keloïd. vooral handen en voeten. Verrucae planae zijn pla-
teauvormige, platte verrucae (. fig. 60.6).
Xanthoom of xanthelasma
Een xanthoom of xanthelasma is een geelwitte
zwelling, vaak rond het oog, die gevormd wordt
door cholesteroldepositie in de dermis. Een xant-
hoom kan gerelateerd zijn aan een lipidenstoornis.
Molluscum contagiosum
Mollusca zijn kleine gladde huidkleurige papel-
tjes (1–5 millimeter) met een centrale delle (bij
een kwart van de laesies), veroorzaakt door een
virus. (. fig. 60.7). Ze komen het vaakst voor bij
jonge kinderen en verspreiden zich gemakkelijk
. Figuur 60.6 Verruca vulgaris; na bevriezing met vloei-
bare stikstof. door besmetting. Bij volwassenen komen ze soms
solitair voor, bij voorkeur op de genitalia en in de
liesstreek, bij kinderen zijn ze meestal gegroepeerd
Condyloma acuminatum op contactplaatsen, zoals de extremiteiten en het
Condylomata acuminata, wratachtige tumoren, gezicht. Ze genezen spontaan in ongeveer 2 jaar,
worden net als de verruca vulgaris veroorzaakt zonder littekens na te laten.
door het humaan papillomavirus. Ze zijn gelokali-
seerd op de genitalia en perianaal en kunnen wor- Insectenbeet
den overgedragen door seksueel contact. Een insectenbeet manifesteert zich als een rode
jeukende papel of nodule, waarin centraal de
Epidermale cyste insteekopening herkenbaar is.
De epidermale cyste is een retentiecyste door een
afsluiting van een normale follikel. Vaak gaat deze
cyste uit van een comedo, komt vooral voor bij 60.4.5 Premaligne neoplasmata van de
acnepatiënten en op de voorkeursplaatsen voor huid
acne. Meestal zijn er verschillende cysten, maar de
epidermale cyste kan ook solitair voorkomen. Grote congenitale naevus/Tierfell-
naevus
Miliumcyste De grote congenitale naevus of Tierfell-naevus is
Meestal komen deze zeer kleine miliumcysten een aangeboren behaarde naevus met een diame-
(diameter: 1–3 millimeter) in grotere aantallen in ter van minstens 20 centimeter. Deze gaat gepaard
het gelaat voor, met een voorkeur voor het gebied met een lifetime-risico van 5–20 % op maligne
rond de ogen. Een miliumcyste kan echter ook ontaarding.
solitair voorkomen. De cyste bestaat uit hoorn-
massa met een epitheliale wand. Dysplastische naevus
De dysplastische naevus is niet aangeboren,
Mucoïdcyste 0,5–1,5 centimeter groot, onregelmatig bruin van
De structuur van de mucoïdcyste lijkt op een kleur, asymmetrisch, soms verheven, en heeft
cyste, maar is een zwelling uitgaande van een een wegdrukbare erythemateuze ondergrond
(gewrichts)kapsel. Bij onderzoek vindt men op (. fig. 60.8). Indien er meer dan tien voorkomen,
de dorsale zijde van het uiteinde van de vinger is er meestal sprake van het dysplastisch naevus-
een solitaire tumor. De mucoïdcyste ontleent zijn syndroom (DNS). Dit is een aandoening waarbij
naam aan de zwelling met de slijmachtige vloeistof dysplastische (atypische) naevi en melanomen
in de cyste. voorkomen bij de patiënt en diens (naaste) familie.
973 60
60.4.6 Maligne neoplasmata van de
huid
Basaalcelcarcinoom (carcinoma
basocellulare)
Het basaalcelcarcinoom is een langzaam groei-
ende lokaal invasieve tumor en is het meest voor-
komende neoplasma van de huid bij de mens
(. fig. 60.9). De kans op een basaalcelcarcinoom
gedurende het leven is voor een patiënt in Neder-
land ongeveer 10 %. Er zijn diverse varianten
bekend. Het nodulaire type komt het meest voor:
. Figuur 60.7 Molluscum contagiosum.
75 %. Dit is een glazig huidkleurig papeltje, met
in een later stadium een opgerolde ‘parel’-rand.
Typisch zijn de teleangiëctasieën en de centrale
ulceratie. De patiënt zal melden dat het plekje
gemakkelijk bloedt, maar door de korstvorming
ontstaat tijdelijk de indruk dat het plekje ‘geneest’.
Ook gepigmenteerde versies kunnen voorkomen:
6 %. Het onderscheid tussen deze vorm en het
maligne melanoom en de seborroïsche keratose
kan moeilijk zijn door de onregelmatige verde-
ling van de pigmentatie (bruin, blauw of zwart).
De derde vorm is het oppervlakkige basaalcel-
carcinoom (10 %), voorkomend op de romp, als
een rode vlek of licht verheven papel met scherpe
. Figuur 60.8 Dysplatische naevus.
hoeken. De andere zeldzame typen worden hier
niet behandeld. De tumor komt vaker voor bij
Kenmerkend is het grote aantal atypische moeder- patiënten met een licht huidtype, bij veel zonex-
vlekken, waarvan een aantal groter is dan 6 mil- positie, en heeft een voorkeurslocatie voor hoofd
limeter: de maximale maat van een verworven en nek (85 %). Voor de therapie moet de tumor
naevus, vooral voorkomend op de romp. DNS is histologisch zijn geclassificeerd, om onderscheid
een genodermatose, met een ontbreken van een te kunnen maken met agressief groeiende basaal-
tumorsuppressorgen op chromosoom 9. In een celcarcinomen (sprieterige type). Er treedt zelden
aantal families is de aandoening autosomaal domi- metastasering op. Een probleem kunnen de tumo-
nant. Vanwege de heterogeniciteit (niet altijd is de ren >2 centimeter vormen, tumoren in het gelaat
deletie van het gen aanwezig) is er geen indicatie en recidiverende tumoren, vanwege de vaak slecht
om DNA-diagnostiek te doen. Behalve familiair zichtbare lokale doorgroei. De H-zone (gebied
wil het DNS ook wel eens sporadisch voorkomen. rond oren, jukbeen, voorhoofd, neus en lip) is het
Omdat het relatieve risico van melanoom onge- gebied van embryonale splijtlijnen, waarin diepe
veer 400:1 is, moeten patiënten levenslang ten infiltratie in en destructie van omliggend weefsel
minste eenmaal per jaar worden gescreend. De frequenter optreedt [9]. De differentiële diagnose
screening van de familie is geïndiceerd als er in is uitgebreid: onder andere naevus, plaveiselcelcar-
de familie twee of meer verwanten in de eerste of cinoom en seniele talgklierhyperplasie.
tweede lijn voorkomen met een melanoom.
. Figuur 60.9 Basaalcelcarcinoom.
. Figuur 60.10 Plaveiselcelcarcinoom.
Plaveiselcelcarcinoom (carcinoma psoriasis: Bowen is een solitaire laesie, is lang-

spinocellulare) durig aanwezig (jaren) en verandert bijna niet.
Het plaveiselcelcarcinoom (carcinoma spinocellu- Overige differentiële diagnosen: tinea corporis
lare) is de op een na meest frequent voorkomende en nummulair eczeem. Bij 5 % ontaardt de
maligne huidtumor, met een incidentie van 0,4 per laesie in een invasief plaveiselcelcarcinoom.
1.000 patiënten per jaar (. fig. 60.10). Ook hier 3. Erytroplakie van Queyrat is een helderrode flu-
geldt weer: een grotere kans bij patiënten met een weelachtige eruptie op de glans penis van een
lichter huidtype en op zongeëxposeerde huiddelen. oudere onbesneden man. Het moet behandeld
Onderscheid wordt gemaakt tussen plaveisel- worden als een invasief plaveiselcelcarcinoom.
celcarcinoom in situ en het invasief groeiende pla- 4. Bowenoïde papulose is een aandoening met
veiselcelcarcinoom. Het carcinoma in situ kent de multipele platte huidkleurige papeltjes op de
volgende vier varianten: genitalia, geassocieerd met het type-16-hu-
1. Actinische keratose (keratosis senilis). Op maanpapillomavirus (carcinogeen); differenti-
zonbeschenen huiddelen kan deze tumor ële diagnose: condylomata acuminata.
intra-epitheliaal ontstaan. Het is de meest
voorkomende premaligne huidlaesie en een- Het invasief groeiend plaveiselcelcarcinoom komt
voudig vast te stellen door palpatie. Typisch vooral voor op zonbeschenen huiddelen. Het
is een geelbruin schilferend plekje op een groeit dus vooral op plaatsen met actinische kera-
rode macula. Voorkeurslocatie: zonexpositie- tose of zonelastose. Verder komt het voort uit litte-
plaatsen zoals gezicht, nek, kale schedel. Hard kenweefsel of chronische ulceraties. Het is atypisch
aanvoelende hyperkeratotische plekjes zijn van uiterlijk, hyperkeratotisch, onscherp begrensd
niet typisch voor actinische keratose, maar met verschillen in dikte. Tot 5 % metastaseert,
verdienen cellulair onderzoek of behandeling maar bij locaties op de lip (met name de bovenlip),
vanwege de differentiële diagnose met plavei- de externe genitalia en littekens metastaseert 30 %.
selcelcarcinoom. Overigens kunnen ook ver-
ruca vulgaris en seborroïsche keratose harde Melanoom
verhoornde plekjes bevatten. Minder dan 20 % Het melanoom is een maligne huidtumor uit-
van de actinische keratosen ontaardt in plavei- gaande van de melanine bevattende pigmentcel-
selcelcarcinoom. De patiënt met immunosup- len. De incidentie van het melanoom (. fig. 60.11)
pressiva heeft echter een sterk verhoogde kans is de afgelopen jaren gestegen [10]. De grootste
op maligne ontaarding. incidentie wordt gevonden in Australië, met een
2. De ziekte van Bowen is een scherp begrensde grotendeels blanke bevolking rond de evenaar: 0,6
schilferende plek. Differentiële diagnose met per 1.000 patiënten per jaar. Het relatieve risico
975 60
. Figuur 60.12 Naevus naevocellularis.
. Figuur 60.11 Maligne melanoom.

Hoewel de etiologie samenhangt met zonbe-
van melanoom voor mensen die intensief aan lasting, is toch de predilectieplaats (bij de vrouw:
zonlicht zijn blootgesteld is 3, maar voor mensen benen; bij de man: de romp) kenmerkend voor
met een lichte huid (2,1), rossig haar (3,6), of een een belangrijker etiologisch gegeven: verbran-
patiënt met meer dan vijf atypische naevi (6,4), ding [4, 5, 14]. Dermatologen maken onderscheid
een patiënt met meer dan 100 naevi (7,0), blauwe in diverse typen melanoom, zoals het nodulair
ogen (1,5), actinische schade (2,0) of basaalcel- melanoom en het lentigo-malignamelanoom.
carcinoom of plaveiselcelcarcinoom in de voorge- Het laatste is een onregelmatig gepigmenteerde
schiedenis (4,3) kan dit risico oplopen tot 30 [2, 4, laesie met een grillige rand, vooral voorkomend
11]. In de Verenigde Staten was het lifetime-risico in het gezicht bij oudere patiënten met een grote
van melanoom in 1930 1:1.500, in 2000 echter 1:75 zonlichtexpositie.
[12]. Overweeg een genetische component als er Ongeveer 6 % van de melanoompatiënten ont-
bij één patiënt drie of meer melanomen zijn, er wikkelt in de loop van de tijd een nieuwe primaire
drie of meer melanoompatiënten in één familie- laesie.
bloedlijn voorkomen, waarbij er twee eerstegraads
verwanten moeten zijn. Dan is de kans op genmu-
tatie sterk verhoogd, waarbij het lifetime-risico op 60.5 Kansverdeling van diagnosen
melanoom oploopt tot 70 % op 80-jarige leeftijd
(FAMMM-syndroom) [4]. Het Transitieproject geeft inzicht in de kansverde-
De tienjaarsoverleving is in Nederland in de ling van einddiagnosen bij de contactreden lokale
periode 1990–2008 gestegen van 70 naar 77 % voor zwelling van de huid [15] [A]. Uit . tab. 60.2 blijkt
mannen en van 85 naar 88 % voor vrouwen, maar dat daarbij de atheroomcyste het meest frequent
is afhankelijk van het stadium bij diagnosestelling werd vastgesteld (12 %), gevolgd door benigne
[4]. Bij 20–50 % van de patiënten is de dikte van neoplasmata (11 %). De kans op een benigne neo-
de tumor bij diagnosestelling meer dan 1,5 mil- plasma liep op van 3 % bij 0- tot 4-jarigen tot 14 %
limeter, wat een minder goede prognose geeft bij mensen van 75 jaar en ouder. Een maligne neo-
[13]. De nieuwe indeling van tumoren volgens de plasma met de contactreden lokale zwelling van
AJCC-stadiumindeling, met een speciale mito- de huid werd bij 1 % gevonden. Bij mensen ouder
se-index bij primaire melanomen met een geringe dan 65 jaar was deze kans 4 %. Eén op de zes
breslow-dikte van 1 millimeter of minder geeft Nederlanders krijgt tijdens het leven huidkanker,
een meer nauwkeurige prognose, vergeleken met één op de vijftig krijgt een melanoom [15].
de ‘oude’ indeling volgens Clark [4]. De groei van
ongeveer 25–50 % van de melanomen begint in een
moedervlek of naevus naevocellularis (. fig. 60.12).

B
. Tabel 60.2 Einddiagnosen bij het symptoom
lokale zwelling van de huid in de huisartsenpraktijk
voorgeschiedenis
(a-priorikansen in procenten) [15].
60.6.1 Naevi of huidtumor
atheroomcyste 12 in voorgeschiedenis
benigne neoplasmata 11
symptoomdiagnose lokale zwelling huid 10 Voor de voorgeschiedenis geldt dat er een gro-
tere kans op het aantreffen van een huidtumor is
furunkel 9
indien een tumor eerder werd gevonden bij die
andere infecties huid 6 patiënt. Voor het basaalcelcarcinoom geldt dat er
lipoom 4 bij 40–50 % van de patiënten binnen 5 jaar een
wratten 4 nieuw basaalcelcarcinoom kan worden gevonden
vergrote lymfklier 4
[1]. Bij een patiënt met een mogelijk melanoom is
het van belang te vragen of er op deze plek eerder
ganglion gewricht/pees 3
een moedervlek aanwezig was, omdat ongeveer de
beet/steek insect 2 helft van de melanomen hierin begint [5]. Ook een
geen ziekte 2 voorafgaand maligne melanoom is een risico-in-
aandoening zweetklieren 1 dicator. De aanwezigheid van grote naevi, talrijke
naevi of minstens drie dysplastische naevi ver-
overige aandoeningen (o.a. urticaria) 32
groot de kans op een maligne melanoom [4, 17].
totaal 100
60.6.2 Expositie aan zonlicht

In ons land blijkt op basis van de Nederlandse
kankerregistratie het basaalcelcarcinoom de meest Langdurige of intensieve (zonverbranding) bloot-
voorkomende te zijn, met 71 % van alle maligne stelling aan de zon gaat gepaard met een verhoogde
huidtumoren. Daarna komt plaveiselcelcarcinoom kans op basaalcelcarcinoom, plaveiselcelcarcinoom
met 16 %. Melanoom vormt 11 % van de maligne en actinische keratose. Dit geldt dus voor mensen
huidtumoren. De incidentie van het melanoom met buitenberoepen zoals landbouwer en bouwvak-
neemt toe met 4 % per jaar. Dit betekent een ver- ker. Vooral patiënten met een lichte of een zonge-
dubbeling ten opzichte van data vóór 1989. voelige, sproeterige huid en mensen met albinisme
Lifetime ontwikkelt een op de zes Nederlan- of vitiligo hebben een verhoogd risico op maligne
ders een maligne huidtumor [16]. huidtumoren onder invloed van zonexpositie. Er zijn
aanwijzingen dat intensieve blootstelling aan zonlicht
vooral schadelijk is op de leeftijd van 0–19 jaar. Dit
60.5.1 Leeftijd zou mede gerelateerd zijn aan de kans op het ont-
wikkelen van een melanoom [14, 18] [E]. Ook huid
In de Continue Morbiditeitsregistratie werd een die verbrand is geweest, heeft een grotere kans op het
toename van maligne huidtumoren van 1 per ontwikkelen van een melanoom [18].
1.000 patiëntjaren voor 40- tot 60-jarigen tot 7 per
1.000 voor 75-plussers gevonden. Slechts 10 % van
de maligne huidtumoren komt voor bij patiënten 60.6.3 Langdurige röntgen-,
jonger dan 45 jaar. lichtbestraling en PUVA-
De incidentie van het basaalcelcarcinoom in gebruik of gebruik van
de huisartsenpraktijk is ongeveer 1 per 1.000 pati- immunosuppressiva
ënten per jaar. De incidentie stijgt echter sterk met
de leeftijd [4, 16] [A]. Langdurige röntgen-, lichtbestraling en PUVA-ge-
bruik of gebruik van immunosuppressiva gaat
977 60
gepaard met een hogere kans op keratosis actinica, Voor andere tekenen van een huidmaligniteit
plaveiselcelcarcinoom en basaalcelcarcinoom [1, 4]. zie kader Alarmtekenen.
60.6.4 Familieanamnese 60.8 etekenis van het lichamelijk

B
onderzoek
Familiair voorkomen maakt de kans groter op een
dysplastische naevus, een basaalcelcarcinoom en 60.8.1 Inspectie en palpatie
een maligne melanoom [1, 19].
Zie ook . fig. 60.3 tot en met . fig. 60.12.
Ter verbetering van de diagnostiek bij verden-
60.7 Betekenis van de anamnese king op maligne melanoom werd de ABCD-regel
ontworpen. Bij toepassing blijkt deze een sensiti-
viteit van 92–100 % en een specificiteit van 98 %
te hebben (de betrouwbaarheidsintervallen waren
Alarmtekenen
soms ruim). In de algemene praktijk is de sensiti-
Door voorlichting worden patiënten attent
viteit van het onderzoek (met of zonder ABCD-re-
gemaakt op alarmtekenen die zij zelf kunnen
gel) lager, te weten 50–97 %, maar de specificiteit
opmerken bij een lokale zwelling of kleurver-
blijft goed: 96–99 % [11] [A]. Ook wordt de regel
andering van de huid [1]:
wel aangevuld met ‘EF’: Evolutiegegevens (veran-
4 groter worden
dering in de tijd) en Funny looking (‘raar uitziend’)
4 donkerder worden
[9]. De ABCD-regel is weergegeven in . tab. 60.3.
4 ontstekingsverschijnselen
Een gepigmenteerde vlek is verdacht voor
4 minder egale kleur
maligniteit wanneer één of meer van deze kenmer-
4 bloeding
ken aanwezig zijn. Meestal zijn niet alle kenmer-
4 onderbroken opperhuid/kapotte huid
ken aanwezig bij melanoom.
4 jeuk
Ook werd een 7-puntsschaal ontwikkeld om
4 pijn
een verhoogd risico op een melanoom te her-
kennen (. tab. 60.4). Om de diagnose melanoom
Diverse auteurs onderzochten de kenmerken
te kunnen stellen, is een minimum van 3 punten
die anamnestisch een duidelijk grotere
nodig. De sensitiviteit (79–100 %) scoort verge-
kans op melanoom gaven: een verandering
lijkbaar met de ABCD-regel, de specificiteit (30–
in een moedervlek, hogere leeftijd, veel
37 %) ligt een stuk lager [1, 4, 19].
moedervlekken op de huid (relatief risico >10);
Bij een mogelijk basaalcelcarcinoom zijn type-
een matig grote kans gaven een congenitale
rend: de opgeworpen parelmoerrand, de teleangi-
naevus, blank ras, een eerder melanoom
ëctasieën en de centrale niet-genezende ulceratie
(relatief risico 5–10); enig risico gaven een
met recidiverende korstvorming.
licht huidtype en excessieve blootstelling aan
De ziekte van Bowen kan erg lijken op een
zonlicht (relatief risico 2–5) [1, 5] [A].
eczeemplekje. Uit de anamnese blijkt dat dit
schilferende plekje er al langer zit en toeneemt in
omvang.
60.7.1 Bestaansduur van de Voor de andere huidaandoeningen wordt ver-
huidafwijking wezen naar het kader Alarmtekenen bij lokale
zwelling van de huid.
Kenmerkend voor een maligniteit is dat de patiënt Als het gaat om een vermoedelijk maligne
vermeldt dat de laesie verandert, groeit, ulcereert tumor, wordt bij de palpatie ook gelet op de
of dat er steeds opnieuw een korstje op komt (‘het beweeglijkheid ten opzichte van de onderlaag.
wondje wil maar niet genezen’) [1, 5, 14].
. Tabel 60.3 De ABCD-regel bij verdenking op maligne melanoom.
A asymmetrie er is asymmetrie in de vorm; asymmetrie in oppervlak (ook hyperkeratose, ulceratie)

B ‘border’ onregelmatigheden van de rand (golvend of met inkeping)
C ‘color’ kleurvariatie (een deel is zwart, maar kan ook rood, wit of blauw zijn in een verder
gevarieerde bruine macula)
D diameter >6 mm
. Tabel 60.4 Beoordeling op basis van een 7-puntsschaal bij verdenking op maligne melanoom.
belangrijk criterium score minder belangrijk criterium score
atypische pigmentatie: onregelmatig 2 strepen, radiaal gerangschikt 1

verdeelde hyperpigmentatie
gebied met grijsblauwe kleur 2 vlekkige irreguliere diffuse pigmentatie 1
atypisch vaatpatroon 2 irreguliere vlekjes en rondjes 1
regressiepatroon: gebiedjes met depigmen- 1
tatie, eventueel met blauwgrijze puntjes
Interpretatie: totaalscore groter of gelijk 3 is verdacht voor melanoom.
60.8.2 Lokalisatie sebaceus zit op het behaarde hoofd of in de nek.

De epidermale cyste heeft dezelfde voorkeursloca-
Zonbeschenen plaatsen zoals de huid van het tie als acne. Premaligne neoplasmata hebben geen
gelaat en de handen/onderarmen zijn voorkeurs- specifieke voorkeurslocatie.
plaatsen voor het ontstaan van een basaalcelcar-
cinoom en plaveiselcelcarcinoom. De carcinoma
in situ-voorkeursplaatsen van de erytroplakie 60.8.3 Onderzoek van lymfeklieren
van Queyrat en de bowenoïde papulose zijn de
geslachtsdelen. Daar zijn ook de benigne condylo- Bij voor maligniteit suspecte afwijkingen moeten
mata acuminata gelokaliseerd. de regionale lymfeklierstations worden nagegaan.
De predilectieplaats voor maligne melanoom
is bij de vrouw het been en bij de man de romp.
De atypische naevus heeft een voorkeursplaats 60.9 etekenis van eenvoudig
B
voor bedekte huiddelen en de hoofdhuid. Het aanvullend onderzoek
fibroma molle komt vooral voor in nek, oksels en
liezen. Een lipoom zit bij voorkeur op bovenarm, 60.9.1 Dermatoscopie
romp en in de nek. Een atheroomcyste bevindt
zich dikwijls op de schedelhuid. De naevus van Een nieuwe ontwikkeling is de dermatoscopie: een
Unna zit mediaal op het voorhoofd, over het handmicroscoop waarmee de tumor zo’n tien- tot
sacrum of in de nek. Een dermatofibroom bevindt zelfs veertigmaal wordt vergroot. Na training is
zich bij voorkeur op de extremiteiten. De naevus de sensitiviteit ongeveer 90 % en de specificiteit
979 60
80 %, zonder training zijn de resultaten slecht!

Alarmtekenen bij lokale zwelling van de
[9] Het gebruik in ervaren handen wordt door de
huid
CBO-commissie melanoom aanbevolen [4].
alarmsymptoom kan wijzen op

B tumor op zonbelast basaalcelcarci-
aanvullend onderzoek huidgedeelte noom, lentigo-
malignamelanoom,
melanoom plavei-
60.10.1 xcisiebiopsie en pathologisch-
E selcelcarcinoom,
anatomisch onderzoek actinische keratose
tumor heeft opgeworpen basaalcelcarcinoom
Er zijn vijf verschillende methoden voor huidaf- rand
name: de ponsbiopsie (met diameter van 4 milde laesie is onregelmatig melanoom, lentigo-
limeter), in- of excisiebiopsie (het weghalen van gepigmenteerd malignamelanoom,
de gehele laesie), curettage (het afkrabben, wordt dysplastisch
naevussyndroom
toegepast bij wratten), shave biopsie (afschaven
van een dunne huidlaag, wordt bij enkele spe- er is een niet-genezende basaalcelcarcinoom,
ulceratie, blijvende schil- plaveiselcelcarci-
cifieke huidtumoren toegepast) en afknippen
fering of korstvorming noom, actinische
(bij gesteelde laesies, bijvoorbeeld een gesteeld keratose
fibroom). In de richtlijn melanoom wordt gead-
de laesie is asymmetrisch melanoom,
viseerd om elke chirurgisch verwijderde pigment
dysplastisch
laesie in te sturen voor histopathologische diag- naevussyndroom
nostiek, evenals de niet zeker benigne huidtumor
snelle groei plaveiselcelcarcinoom
[4].
onregelmatige rand of lentigo-maligname-
Bij verdenking op een melanoom zal de der-
onscherpe begrenzing lanoom, melanoom,
matoloog een diagnostische excisie doen met een plaveiselcelcarci-
marge van 2 millimeter. Na PA-onderzoek volgt noom
bij de diagnose maligne melanoom een therapeu-
tische re-excisie met een marge die afhangt van de
diktemeting volgens Breslow, maar die minimaal Indien de breslow-dikte de 1,5 millimeter niet
1 centimeter is. Dan zal ook de schildwachtlymfe- overschrijdt, is de kans op tienjaarsoverleving bij
klier (eerste regionale klierstation) worden verwij- mannen 92 % en bij vrouwen 94 %. Bij meer dan
derd. 1,5 millimeter dikte is de prognose minder gun-
Bij verdenking op een melanoom heeft een stig: 40 % voor mannen, 60 % voor vrouwen. Er is
ponsbiopt het risico dat melanoomcellen in de besloten tot een uniforme AJCC-stadiumindeling:
diepere weefsellagen terechtkomen en metasta- I primaire tumor <1 millimeter dikte met ulcera-
seren. Een excisie buiten het ziekenhuis heeft het tie (met een onderverdeling volgens de AJCC) of
nadeel dat niet ter plekke gecontroleerd kan wor- <2 millimeter zonder ulceratie; II alleen primaire
den of alle snijvlakken vrij van tumor zijn. tumor; III regionale metastasen zonder metasta-
Een vroege diagnose is belangrijk, omdat sen op afstand; IV metastasen op afstand (AJCC:
de prognose afhangt van de lokalisatie van het American Joint Committee on Cancer) [4]. Ook
melanoom: is het nog beperkt tot de epidermis of andere factoren spelen een rol bij een slechte
is er doorgroei in de dermis? De stadiëring volgens prognose, zoals de positieve lymfeklieren, lokalisa-
Breslow houdt in dat de dikte van de tumor wordt tie op een extremiteit en de leeftijd (>50) van de
gemeten van de bovenste laag van het stratum gra- patiënt [1].
nulosum tot de diepst gelegen tumorcel.
> Ga naar de website 7 www.extras.bsl.nl/ in the Netherlands, 1989–2005. J Invest Dermatol.

dvak2016 voor de video bij dit hoofdstuk 2010;130:1807–12.
17 Olsen CM, Carroll HJ, Whiteman DC. Estimating the
attributable fraction for cancer: a meta-analysis of nevi
and melanoma. Cancer Prev Res. 2010;3:233–45.
Literatuur 18 Healsmith MF, Bourke JF, Osborne JE, et al. An evalua-
tion of the revised seven-point checklist for the early
1 Werkgroep ‘Zonnen en huidkanker’ van diagnosis of cutaneous malignant melanoma. Br J
Signaleringscommissie Kanker van de Nederlandse Dermatol. 1994;130:48–50.
Kankerbestrijding/Koningin Wilhelmina Fonds (KWF). 19 Whiteman DC, Whiteman CA, Green AC. Childhood sun
Zonnen en huidkanker. Rapport. Oisterwijk: Uitg van exposure as a risk factor for melanoma: a systematic
den Boogaard; 2002. 7 www.kwf.nl/zoeken/pages/ review of epidemiologic studies. Cancer Causes Control.
default.aspx?queryText=huidkanker%20preventie. 2001;12:69–82.
2 CBO-richtlijn Behandeling van het basaalcelcarcinoom
2014. 7 www.oncoline.nl/basaalcelcarcinoom.
ALM, Schers HJ. Ziekten in de huisartspraktijk. 5e druk.
4 CBO-richtlijn Melanoom van de huid. 2013. 7 www.
oncoline.nl/melanoom.
5 Sams WM, Lynch PJ. Principles and practice of dermato-
logy. New York: Churchill Livingstone; 1996.
6 Rook AJ, Champion RH, Wilkinson DS, Ebling FJG.
Textbook of dermatology. Oxford: Blackwell Science;
2010.
9 Giard RWM, Neumann HAM. Diagnostiek van gepig-
menteerde huidafwijkingen: hoe een maligne
melanoom te onderkennen. Ned Tijdschr Geneeskd.
2004;148:2261–7.
10 Vries E de, Nijsten T, Louwman MWJ, Coebergh JWW.
Huidkankerepidemie in Nederland. Ned Tijdschrift
Geneeskd. 2009;153:A768.
11 Coeberg JWW. Cutaneous melanoma. In: Eindhoven
Cancer Registry. Cancer incidence and survival in
the southeast of the Netherlands; 1955–94. Report.
Integraal Kankercentrum Zuid (IKZ), 1995. p. 48–50.
12 Whited JD, Grichnick JM. Does this patient have a mole
or a melanoma? JAMA. 1998;279:696–701.
13 Spek-Keijser LM van der, Rhee HJ van der, Toth G, et al.
Site, histological type, and thickness of primary cutane-
ous malignant melanoma in western Netherlands since
1980. Br J Dermatol. 1997;136:565–71.
14 van Vloten WA van, Degreef HJ, Stolz E, et al.
Dermatologie en venereologie. Maarssen: Elsevier
Gezondheidszorg; 2009.
Coutinho; 1998.
16 Holterhues C, Vries E de, Louwman MW, et al.
Incidence and trends of cutaneous malignancies
981 61
Pustels
Samenvatting
Aan pustels kunnen zeer uiteenlopende ziektebeelden ten grondslag liggen. In
dit hoofdstuk zijn de tien meest voorkomende behandeld. Hoewel pustels van
oudsher worden geassocieerd met een infectie, zijn lang niet alle pustuleuze
huidziekten infectieus of besmettelijk. Door rekening te houden met de voorge-
schiedenis van de patiënt, de lokalisatie en symptomatologie van de pustuleuze
eruptie en het ziektebeloop kan men in de regel de diagnose op het klinische
beeld stellen.

61.4.1 Acne vulgaris (jeugdpuistjes) – 984
61.4.2 Rosacea – 985
61.4.3 Folliculitis – 986
61.4.4 Impetigo vulgaris (krentenbaard) – 987
61.4.5 Sycosis barbae (folliculitis barbae) – 987
61.4.6 Psoriasis pustulosa – 988
61.4.7 Pustulosis palmaris et plantaris – 989
61.4.8 Herpes simplex – 989
61.4.9 Herpes zoster (gordelroos) – 989
61.4.10 Varicella (waterpokken) – 990

61.6.1 Acne – 991
61.6.2 Folliculitis (pyodermie) – 991
61.6.4 Herpes – 991

61.7.1 Acne – 991
61.7.3 Impetigo – 992
61.7.4 Herpes genitalis – 992
61.7.5 Waterpokken – 993

61.8.1 Acne vulgaris – 993
61.8.2 Rosacea – 993
61.8.4 Impetigo – 993
61.8.6 Pustulosis palmaris et plantaris – 994
61.8.7 Herpes – 994
Literatuur – 994
983 61
61.1 Inleiding Van de andere pustuleuze aandoeningen zijn
geen cijfers over het voorkomen in de populatie
Bij een pustuleuze huidaandoening zijn holten in bekend. Rosacea komt relatief vaak voor, vooral
de huid zichtbaar, gevuld met purulent vocht. De bij mensen tussen de 30 en 50 jaar. Het is vaker
holtes hebben geen eigen wand. Zij zijn per defi- beschreven bij mensen met een licht huidtype.
nitie kleiner dan 1 centimeter [1]. Pustels (pustu- Meer dan de helft van de mensen heeft ook oog-
lae) zijn vaak hoog in de epidermis (subcorneaal) klachten en sommigen hebben last van (blijvende)
gelegen, maar kunnen ook dieper intra-epider- zwellingen, bijvoorbeeld bij rhinophyma [3, 4].
maal of zelfs dermaal voorkomen. Veelal is er een Heel typisch is de klacht van het ‘zandkorrel-ge-
infectieus agens. Soms ontstaat een pustel secun- voel’ alsof er voortdurend een zandkorrel in het
dair uit een vesikel (een zichtbare holte gevuld oog zit.
met helder vocht, <1 centimeter), zoals bij herpes- Impetigo komt vooral bij kinderen voor en is
infecties van de huid. Voor het onderscheid: een heel besmettelijk. Zij besmetten elkaar via de han-
papel is een circumscripte solide verhevenheid den of voorwerpen. Er treedt soms een uitbraak
uitgaande van de huid, <1 centimeter en ontstaan op in een lagere schoolklas of peutergroep. Kinde-
door cel-, weefsel- of vochttoename. Een nodulus ren met een infectie worden soms thuisgehouden
is een zwelling in of onder de huid, <1 centimeter om besmetting van andere kinderen te voorko-
en bij palpatie dieper gelegen dan een papel. Een men. In geval van impetigo heeft dat niet altijd
nodus is hetzelfde, maar dan >1 centimeter. Bij een zin, want de huid is al lang voor de gelige korstjes
tiental huidaandoeningen zijn pustels het belang- ontstaan besmettelijk, dus de andere kinderen die
rijkste symptoom en deze zijn hier onderwerp er bevattelijk voor zijn hebben het waarschijnlijk al
van bespreking. Tuberculose, secundaire syfilis, opgelopen. Het thuishouden van een kind zal een
geneesmiddelenerupties, die alle ook met pus- uitbraak van impetigo niet altijd voorkomen.
tels gepaard kunnen gaan, vallen buiten het kader Psoriasis pustulosa is een vrij zeldzaam voor-
van dit hoofdstuk omdat pustels hierbij door- komende aandoening bij patiënten van middel-
gaans niet op de voorgrond staan. Pustels geven bare leeftijd, die in 90 % van de gevallen vrouwen
de patiënt het gevoel dat hij vies is, waardoor hij treft en waarbij de vrouwen in 95 % van de geval-
zich ongemakkelijk voelt. Er is een wijdverbreid len roken op het moment dat de ziekte begint. De
misverstand dat alle pustels besmettelijk zijn. Het aandoening kan jaren blijven bestaan, met een
vervelende cosmetische aanzien is de belangrijkste beloop van remissies en exacerbaties, en is vrij the-
klacht. rapieresistent. De therapieresistentie wordt bevor-
derd door roken [1].
Pseudofolliculitis barbae (PFB) komt bij man-
61.2 De klacht in de bevolking nen het vaakst voor in het gezicht, de hals en de
schaamstreek. Bij vrouwen onder de oksels, op
Van de pustels komt acne het meeste voor. Acne de benen en op de bikinilijn. PFB kan op het hele
treedt vooral op tijdens de puberteit. Het komt lichaam voorkomen daar waar onthaard wordt.
bij vrouwen met name tussen het 14e en 18e jaar Het is met name een probleem voor mensen van
voor en bij mannen tussen het 16e en 19e jaar; res- Afrikaanse en mediterrane afkomst of afkomstig
pectievelijk 40 en 35 %. Op de leeftijd van 40 jaar uit het Nabije Oosten wegens het van nature dik
zijn bij 1 % van de mannen en bij 5 % van de vrou- en gekruld haar. Zonder behandeling kan het tot
wen nog acnelaesies aanwezig [1]. In alle etnische littekenvorming leiden [5].
groepen is acne een van de meest voorkomende
huidaandoeningen. Mensen met een donkere huid
hebben een hoger risico op postinflammatoire
hyperpigmentatie en keloïdvorming [2].
984 Hoofdstuk 61 · Pustels
de subjectieve ernst. Door met de patiënt over de

eventuele psychosociale klachten te praten kan de
huisarts een inschatting maken van de ernst van
deze klachten en de patiënt hierbij begeleiden [7].
Bijzondere vormen van acne zijn acne fulminans
(zeer heftige acne, acuut begin, gepaard gaand met
aangegeven.
algemene malaise, koorts en gewrichtsklachten)
en acne als gevolg van corticosteroïden, haarwax
(tegen kroeshaar) of een endocriene stoornis [7].
Ook bij rosacea klaagt de patiënt over het ontsie-
rende karakter. De voortdurende roodheid, de
papels en pustels en met name de aanwezigheid
hiervan in het gelaat zorgen voor een laag gevoel
van eigenwaarde, onzekerheid en schaamte, en
kunnen leiden tot depressie [3].
Jeuk kan voorkomen bij een folliculitis (een
oppervlakkige ontsteking van een haarfollikel en
zijn naaste omgeving), varicella (waterpokken) bij
kinderen en bij rosacea.
populatie.
Pijn is een symptoom dat voorkomt bij herpes
zoster en herpes simplex. Algemene ziektever-
schijnselen (koorts, nausea, koude rillingen) kun-
D nen het gevolg zijn van een bacteriële pyodermie
dokter door Streptococcus pyogenes. Ook de patiënt met
gegeneraliseerde psoriasis pustulosa kan zich ern-
De incidentie van de klacht pustels bij de huisarts stig ziek voelen.
is niet bekend De incidentie van de diagnose acne
bij de huisarts is 7,8 per 1.000 patiënten per jaar,
bij vrouwen tweemaal zo vaak als bij mannen, vrij- 61.4 athofysiologie en differentiële
P
wel allemaal adolescenten tussen de 15 en 25 jaar diagnose
[6]. De incidentie van impetigo 14,2 patiënten per
jaar, bij mannen en vrouwen even vaak [6]. 61.4.1 Acne vulgaris (jeugdpuistjes)
Mensen gaan met pustels naar de dokter
wegens kosmetische bezwaren, soms vanwege pijn Tijdens de puberteit neemt de androgeenproductie
of jeuk. Zo is het vervelende cosmetische aanzien toe, met als gevolg een toename van de talgproduc-
de belangrijkste reden waarom patiënten met tie en obstructie van de talgfollikels door hyper-
acne vulgaris – de meest frequent voorkomende keratinisatie (comedonenvorming). Een comedo
aandoening met pustels – naar de arts gaan. De (mee-eter) is een keratineprop die ontstaan is door
lichte vormen worden vaak met huismiddeltjes toegenomen verhoorning van de follikeluitvoer-
behandeld zonder bezoek aan huisarts of derma- gang en hyperproliferatie van het bekledend epit-
toloog. Uitknijpen van comedonen (mee-eters) heel. Stase van talg en ophoping van keratine leiden
en overmatig reinigen met zeep verergert de tot volumetoename van de follikeluitvoergang
acne. Pustuleuze huidaandoeningen kunnen een en grotere zichtbaarheid (whiteheads of gesloten
schaamtevolle associatie oproepen met een gebrek comedonen), op den duur gevolgd door een ver-
aan hygiëne. Vooral pubers met acne kunnen een wijding van de follikelmond en donkere verkleu-
forse drempel ervaren om de arts te raadplegen. ring (blackheads of open comedonen) (. fig. 61.1).
De subjectieve beleving van de acne door de pati- Daarnaast treden veranderingen op in de micro-
ënt staat niet altijd in evenredige verhouding tot biële flora, waarbij Propionibacterium acnes de
985 61
. Figuur 61.1 Acne vulgaris.
overhand krijgt. Biochemische en microbiologi-

sche processen bewerkstelligen een verandering
in samenstelling van de talg. Dit zet een ontste-
kingsreactie in gang, waarbij de follikels ten slotte
scheuren en papulae en pustels ontstaan, soms ook
noduli en cysten. Bij acné excoriée (acné des jeu-
nes filles) zijn er alleen maar krab- en knijpeffecten
zichtbaar. Het gaat meestal om geringe acnelaesies
in het gelaat die de patiënten (vaak jonge vrouwen)
tot bloedens toe stukmaken [1].
Bijzonder vormen van acne zijn:
Acne ectopica (acne inversa, voorheen: hidra- . Figuur 61.2 Acne conglobata.
denitis suppurativa) is een moeilijk behandelbare
vorm van acne in liezen en oksels. Internationaal
wordt de term hidradenitis suppurativa gebruikt. 61.4.2 Rosacea
Acne conglobata (. fig. 61.2) is een ernstige
vorm van acne vulgaris, die vrijwel uitsluitend Rosacea is een chronische huidaandoening die
bij mannen voorkomt. Hierbij kunnen in het over vele jaren met remissies en exacerbaties ver-
gelaat en op de nek, rug en billen behalve de reeds loopt, veroorzaakt door een ontstekingsproces [7,
genoemde efflorescenties ook dubbel- en reuzen- 8]. Het beeld wordt gekenmerkt door erytheem,
comedonen, infiltraten, abcessen en fistels voor- teleangiëctasieën, papulae en pustels symmetrisch
komen die soms met (hypertrofische) littekens in het centrale deel van het gelaat. Rosacea begint
genezen [3]. De diagnose levert in het algemeen met blozen (flushing) en na verloop van tijd wordt
weinig problemen op vanwege de specifieke loka- de roodheid blijvend (erytheem) en ontstaan tele-
lisatie in gelaat en hals met uitbreiding naar schou- angiëctasieën (couperose, blosjes) op de wangen,
ders en rug en de aanwezigheid van comedonen. het voorhoofd en de neus. Hierbij kunnen papulae
De variatie in ernst is groot. Objectieve ernst en en pustels ontstaan (. fig. 61.3). Een onderscheid
subjectief beleven van de aandoening kunnen ver met acne is dat bij rosacea nooit comedonen aan-
uiteenlopen. wezig zijn. Flushing is bij de pathogenese van
Acne fulminans is een zeer heftige acne, acuut groot belang, en is een vorm van ‘prerosacea’. Het
begin, gepaard gaand met algemene malaise, erytheem ontstaat waarschijnlijk door een toe-
koorts en gewrichtsklachten name van de doorbloeding in de oppervlakkige
Acne als gevolg van corticosteroïden, haarwax vaten ten gevolge van een oppervlakkige ste-
(tegen kroeshaar) of een endocriene stoornis [7]. riele ontsteking van de huid. De ontsteking kan
. Figuur 61.4 Dermatitis perioralis.
lis. Hierbij worden rond de mond (soms rond de

ogen) talrijke deels folliculaire, erythemateuze
papulopusteltjes gezien, zonder comedonen
(. fig. 61.4).
61.4.3 Folliculitis
Een folliculitis is een min of meer oppervlak-

kige pyodermie rond en in de haarfollikel, in veel
gevallen veroorzaakt door een infectie met Staphy-
. Figuur 61.3 Rosacea papulopustulosa. lococcus aureus (. fig. 61.5). Soms is Streptococcus
pyogenes de veroorzaker of is er een menginfectie.
samen met beschadiging door ultraviolet licht een Bij inspectie wordt een erythemateuze papula of
degeneratie van het dermale bindweefsel geven, papulopustel gezien waaruit een haar kan steken.
waardoor uitzetting van vaatjes optreedt en tele- Een folliculitis kan ook veroorzaakt zijn door de
angiëctasieën ontstaan. In een minderheid van de gist Malassezia furfur (voorheen: Pityrosporon
gevallen ontstaat het type dat met papulae en pus- ovale) (. fig. 61.6). Deze Pityrosporon-folliculitis
tels gepaard gaat. wordt vaak gevonden in de seborroïsche regio-
Een groot aantal patiënten lijdt aan oogklach- nen. Dit zijn de gebieden waar veel talgklieren
ten die, indien niet tijdig herkend, tot visuspro- aanwezig zijn – de hoofdhuid, gezicht, borst, rug
blemen kunnen lijden. De uitingen van deze en schaamstreek. Kenmerken hiervan zijn mono-
aandoening zijn weinig specifiek en kunnen zeer morfe, jeukende kleine papulae en papulopustulae
gevarieerd zijn. Er bestaat geen diagnostische test met een erythemateuze hof, vooral op het boven-
[4]. Rhinophyma, een onregelmatige zwelling ste deel van de romp. Hierbij zijn er geen comedo-
van de neus, wordt als een variant van rosacea nen, zoals bij acne vulgaris. Een bijzondere vorm
beschouwd. Door proliferatie en occlusie van talg- van folliculitis wordt veroorzaakt door Pseudo
klieren ontstaat hypertrofie van de huid en van de monas aeruginosa. Men ziet deze huidinfectie wel
neus, met daarin vaak ook groepen gedilateerde bij mensen die een tijd in een whirlpool hebben
talgklieren, talghyperplasie en pustels [3]. doorgebracht waarvan het water, bijvoorbeeld
Een mogelijk aan rosacea verwante aandoe- door urine, alkalisch is geworden en Pseudomonas
ning, die vooral bij vrouwen voorkomt en vaak is bevat, ook wel ‘hot tube’ folliculitis genoemd [1].
geassocieerd met gebruik van corticosteroïdhou- Bij deze infectie kan men behalve jeukende papu-
dende crèmes in het gelaat, is dermatitis periora- lae ook pijnlijke ogen, keelpijn, koorts, malaise en
987 61
. Figuur 61.7 Pustuleuze tinea capitis (‘kerion celsi’).
61.4.4 Impetigo vulgaris

(krentenbaard)
Deze oppervlakkige pyodermie komt vooral voor

bij kinderen. De aandoening ontstaat doordat een
wondje geïnfecteerd raakt, bijvoorbeeld vanuit de
eigen neus(gaten) bij dragers van Staphylococcus
aureus, door contact met door impetigo aange-
dane personen of door contact met asymptoma-
tische stafylokokkendragers. (. fig. 61.8) Soms
veroorzaakt een menginfectie met Streptococcus
pyogenes een impetigo. Bij een pyodermie uitslui-
. Figuur 61.5 Superficiële folliculitis door Staphylococcus
aureus. tend door Streptococcus pyogenes is het klinisch
beeld vaak fulminanter en gaat gepaard met koorts
en malaise (. fig. 61.9). Bij impetigo vulgaris krabt
en pulkt de patiënt en gaat het beeld er voor de
ouders/verzorgers steeds storender uitzien door
korstvorming, felle roodheid en pustels. Impe-
tigo vulgaris komt vooral in het gelaat voor rond
neus en mond (krentenbaard) en treedt vaak op
in kleine epidemieën met een hoogste prevalentie
tussen juli en september. Bij de variant impetigo
bullosa ontstaan kwetsbare blaren. Diagnostische
verwarring kan ontstaan bij een herpes simplex
labialis, vooral het recidief hiervan. Bij atopisch
eczeem is de kans op impetigo groter.
. Figuur 61.6 Pityrosporon-folliculitis op de rug.
axillaire lymfadenopathie aantreffen. De symp- 61.4.5 Sycosis barbae (folliculitis

tomen verdwijnen meestal binnen tien dagen. Bij barbae)
kinderen kan een pustuleuze mycotische folliculi-
tis van het behaarde hoofd voorkomen (tinea capi- Bij deze infectieuze folliculitis over de gehele
tis van het type ‘kerion celsi’) (. fig. 61.7). Deze diepte van de baardfollikel kunnen de erythema-
zeer besmettelijke dermatofytinfectie kan ontstaan teuze, folliculaire papulae en pustels samenvloeien
door contact met huisdieren, zoals cavia’s. tot geïndureerde gebieden die pijnlijk kunnen zijn
. Figuur 61.10 Sycosis barbae.
. Figuur 61.8 Impetigo vulgaris.
. Figuur 61.9 Pyodermie door Streptococcus pyogenes.
(. fig. 61.10). Bij sycosis barbae is de hele haarfol-

likel ontstoken door infectie met Staphylococcus
aureus. Bij mediterrane volken komt dit vaker
voor. Dit beeld kan lijken op pseudofolliculitis
barbae, waarbij ingegroeide baardharen de ontste-
king hebben veroorzaakt.
61.4.6 Psoriasis pustulosa

. Figuur 61.11 Psoriasis pustulosa type Von Zumbusch.
In gedissemineerde tot gegeneraliseerde vorm is

deze variant van psoriasis (psoriasis pustulosa pustulae kunnen conflueren tot met pus gevulde
type Von Zumbusch) (. fig. 61.11) een ernstig bullae. Psoriasis pustulosa is een zeldzaam ziekte-
ziektebeeld met temperatuurverhoging, pijn en beeld in vergelijking met psoriasis vulgaris, waar-
algemene malaise (zonder dat er sprake is van een aan 2–4 % van de Nederlandse bevolking lijdt.
infectieus agens), waarbij grote velden van steriele
989 61
61.4.7 Pustulosis palmaris et plantaris
Deze steriele pustuleuze dermatose, ook bekend

als de ziekte van Andrews-Barber, wordt wel als
een vorm van psoriasis beschouwd. Behalve pus-
tels in verschillende stadia, symmetrisch aan
handpalmen en voetzolen, zijn hierbij erytheem
en schilfering aanwezig. Het beeld wordt geken-
merkt door vlakke, 2–5 millimeter grote, gele tot
bruine pustels. Over het algemeen ontwikkelen
deze patiënten geen andere psoriasislaesies. De
pustels gaan niet kapot, maar drogen in tot bruine
maculae (. fig. 61.12).
61.4.8 Herpes simplex
Herpes labialis geeft prodromaal een branderig

gevoel en soms jeuk rond de mond, meestal ver-
oorzaakt door het herpes simplex virus type 1
(HSV-1). Ongeveer de helft van de Nederlandse
bevolking is drager van dit virus (. fig. 61.13). De
in de volksmond gebezigde uitdrukking ‘koorts-
lip’ (of koortsuitslag) duidt erop dat koorts of
een andere oorzaak van (tijdelijk) verminderde
weerstand, zoals bij langdurige blootstelling aan . Figuur 61.12 Pustulosis palmaris et plantaris (ziekte van
de zon, de voorbode kan zijn van de activatie van Andrews-Barber).
het virus. Zichtbaar rond de mond ontstaan kleine
rode maculae (vlekjes), gevolgd door erythema- De incidentie is 2–3 per 100.000 levendgebore-
teuze papulae, vesikels, pustels, erosies en crus- nen. Herpes neonatorum ontstaat door contact
tae (korstjes), waarna genezing optreedt. Herpes met iemand met herpes labialis, maar kan ook
simplex type 2 (HSV-2) is verantwoordelijk voor opgelopen worden tijdens de partus [9]. Differen-
ongeveer 80 % van alle genitale herpesinfecties tieeldiagnostisch voor een herpes genitalis komen
[6]. HSV-2 heeft dezelfde prodromale verschijn- vooral een primaire syfilis (pijnloos ulcus) en een
selen in de regio anogenitalis. Bij de eerste infec- heftige candidavaginitis (jeuk en brokkelige fluor,
tie zijn de ontstekingsverschijnselen (pijn, dysurie als gestremde melk) of een Candida balanitis
en afscheiding uit urethra of vagina, koorts, (jeuk en wit, afpoetsbaar beslag) in aanmerking
hoofdpijn, spierpijn, fotofobie en gezwollen lym- (. fig. 61.13). Het virus blijft levenslang aanwezig.
feklieren) veel ernstiger dan bij latere recidieven. De kans op transmissie van man naar vrouw is
Herpes genitalis valt onder de seksueel overdraag- groter dan van vrouw naar man [10].
bare aandoeningen. Van de volwassen bevolking
is 20–40  % seropositief (aantoonbare antistof-
titers in serum) voor HSV-2, terwijl slechts een 61.4.9 Herpes zoster (gordelroos)
derde van deze groep een klinische herpes geni-
talis heeft doorgemaakt. Herpes neonatorum is Deze aandoening wordt veroorzaakt door het vari-
een zeldzame, maar levensgevaarlijke aandoening cellazostervirus en komt vooral bij oudere men-
met 50 % kans op sterfte of ernstige afwijkingen. sen voor. Het varicellazostervirus zou sinds de
. Figuur 61.13 Herpes simplex labialis. . Figuur 61.14 Herpes (varicella) zoster.
is karakteristiek en wordt door de verzorgers her-

kinderjaren een sluimerend bestaan hebben geleid kend wanneer het beeld eerder gezien is. Het gaat
en gereactiveerd worden bij weerstandsverminde- vaak gepaard met lichte koorts en waterige secretie
ring. De aandoening wordt gekenmerkt door pijn, in ogen en neus. Strophulus infantum (overgevoe-
steken of branden in het betrokken dermatoom ligheidsreactie op ectoparasieten, zoals muggen, of
(dus altijd unilateraal), soms gepaard met koorts, op bepaalde voedingsmiddelen, waarbij de papu-
algemene malaise en spierpijn. Deze verschijnse- lae spits zijn met op de top een kleine vesikel of
len (prodromen) kunnen enkele dagen voor de pseudovesikel (oedeemrijke papula omgeven door
eerste zichtbare afwijkingen, papulae en vesikels een rode hof)), insectenbeten en herpes simplex
– meestal op de romp of in het gelaat – optreden. kunnen in de beginfase voor diagnostische ver-
Bij lokalisatie in het gebied van de nervus ophthal- warring zorgen (. fig. 61.15).
micus moet men attent zijn op oogcomplicaties.
Bij verzwakte afweer (immunosuppressivagebruik,
hiv, chronische leukemie) kan een herpes zoster 61.5 Kansverdeling van de diagnosen
vanuit het aangedane dermatoom secundair dis-
semineren en dan sterk lijken op varicella (water- Het is niet bekend hoe groot de kans is op de ver-
pokken) (. fig. 61.14). schillende aandoeningen als iemand met de klacht
pustels bij de arts komt. De incidentie van de ver-
schillende pustuleuze aandoeningen in de huisart-
61.4.10 Varicella (waterpokken) senpraktijk is weergegeven in . tab. 61.1.
De omschrijving ‘waterpokken’ is duidelijk, daar

Alarmsymptomen
de door het varicellavirus veroorzaakte blaasjes er
4 Koorts bij pustels kan wijzen op een
als waterdruppels uitzien. Het ziektebeeld begint
psoriasis pustulosa of een bacteriële
met vlekjes, eerst op de romp en snel daarna op
pyodermie door streptokokken – een
hoofd, nek, extremiteiten en – kenmerkend – het
patiënt verdacht van een ooginfectie op
behaarde hoofd. De vlekjes gaan over in papulae.
basis van het varicellazostervirus moet
Uit de papulae ontwikkelen zich daarna kleine,
naar de oogarts verwezen worden
vast aanvoelende blaasjes die troebel worden en
4 Zwangeren met een primo-infectie bij
daarmee in pustels veranderen. Vervolgens bre-
een zwangerschapsduur van >34 weken
ken deze pustels door en drogen in tot crustae.
moeten naar de gynaecoloog verwezen
Kenmerkend is dat er na enkele dagen een men-
worden.
geling is van maculae, papulae, vesiculae, pus-
tels en crustae. Varicella komt in epidemietjes op
crèches en basisscholen voor. Het klinische beeld
991 61
Bij psoriasis pustulosa is er in een aantal gevallen

een duidelijke voorgeschiedenis van niet-pustu-
leuze, min of meer klassieke psoriasis vulgaris. Een
ander deel echter ontwikkelt de psoriasis pustulosa
schijnbaar ‘uit het niets’, of na een atypisch verlo-
pende vorm van psoriasis aan acra of plooien.
61.6.4 Herpes
. Figuur 61.15 Varicella.
Contact met een persoon die besmet is met HSV-1
of HSV-2 maakt tijdens de prodromale verschijn-
selen de kans op herpes simplex groot. De voorge-
B schiedenis geeft geen aanwijzing bij herpes zoster,
voorgeschiedenis daar vrijwel iedereen in zijn of haar jeugd met het
waterpokkenvirus besmet is geraakt en bij ver-
61.6.1 Acne minderde weerstand endogeen opnieuw geïnfec-
teerd kan raken. Dit wordt vooral bij ouderen vaak
Factoren die acne bevorderen, zijn blootstelling gezien. Wanneer iemand in de voorgeschiedenis
aan een combinatie van vochtige warmte en ultra- waterpokken heeft gehad, treedt nadien (vrijwel
violet licht (diskjockeys), contact met comedogene altijd) levenslange immuniteit op. Voorwaarden
chemische stoffen (halogenen en vetten zoals bij om waterpokken te krijgen zijn contact met een
fritesbakkers), mechanische factoren (frequent met het waterpokkenvirus besmette patiënt en
wassen, manipulaties van comedonen en pustels), zelf nog nooit waterpokken hebben gehad. Tegen-
gebruik van cosmetica en bepaalde farmaca zoals woordig wordt dit nogal eens gezien bij volwas-
corticosteroïden. sen (Afrikaanse) immigranten uit gebieden waar
Flushing is, zoals gezegd, een vorm van waterpokken weinig voorkomt.
‘prerosacea’. Uitlokkende factoren voor rosacea
zijn zonlicht, wind, cosmetica en temperatuur.
61.6.2 Folliculitis (pyodermie) 61.7.1 Acne
De huid van de mens is gekoloniseerd met bacte- De anamnese heeft bij pustuleuze aandoenin-
riën. De vatbaarheid voor een bacteriële pyoder- gen maar een beperkte waarde als diagnosticum.
mie hangt samen met lokale weerstandsverlagende Sommige factoren doen de acne bij de ene patiënt
factoren, zoals pre-existente huidafwijkingen en verergeren, terwijl zij bij de andere juist een gun-
traumata, naast algemene weerstandsverlaging, stig effect hebben. Dit geldt voor sommige orale
bijvoorbeeld als gevolg van diabetes mellitus, anticonceptiva en zwangerschap. Er is ook een
immunologische stoornissen waaronder hiv-infec- seizoensinvloed waar te nemen, in die zin dat zon
tie, maligniteiten of het gebruik van corticostero- over het algemeen gunstig werkt. In de (sub)tro-
ïden en immunosuppressiva. pen kan acne juist verergeren, wanneer er sprake is
Provocerende factoren voor een folliculitis zijn van een hoge vochtigheidsgraad. Rosacea verergert
hyperhidrosis, microtraumata en contact met vet- tijdelijk door het drinken van alcohol en het eten
ten, oliën, teer en pleister. van warm en/of sterk gekruid voedsel.
. Tabel 61.1 Incidentie van pustuleuze aandoeningen in de huisartsenpraktijk, per 1.000 patiënten per jaar [1, 6,
10–12].
aandoeningen (cijfers verwijzen naar incidentie voorkeursleeftijd

. fig.  61.16)
acne vulgaris (1) 4–10 bij vrouwen puberteit tot 20–30 jaar

2–5 bij mannen
rosacea (2) 1,6 (prevalentie) rond 30e, meer bij vrouwen
folliculitis (3) 6,2 bij meisjes bij kinderen en adolescenten
3,6 bij jongens
impetigo (4) 14–16 tot 15 jaar, meer in de herfst bij
piekincidentie van 30 5–7 jaar
varicella (5) met onregelmatige in leeftijdsgroep 0–4 jaar
intervallen
lokale epidemieën
herpes simplex (7) 3
herpes zoster (8) 1–5 oudere leeftijd
herpes genitalis (7) 0,9–1,3 bij vrouwen 15–24 jaar
0,2–0,4 bij mannen
sycosis barbae (5) zeldzaam 30–40 jaar
psoriasis pustulosa zeldzaam –
pustulosis palmaris et plantaris (6) zeldzaam begint op middelbare leeftijd en kan
jaren met remissies en exacerbaties
blijven bestaan
61.7.2 Folliculitis secretieproducten zoals bij orogenitaal contact.

Condoomgebruik beschermt niet altijd tegen over-
Een folliculitis veroorzaakt door Pseudomonas aeru- dracht van het virus daar het condoom niet altijd
ginosa kan ontstaan door een verblijf in een warm- alle erosies en ulcera bedekt. De anamnese levert
water- of bubbelbad. Bij een mycotische folliculitis lang niet altijd betrouwbare informatie over seksu-
kan contact met een huisdier of een patiënt met een ele contacten. Bij onderdrukking van de cellulaire
schimmelinfectie de bron van de infectie zijn. immuniteit, bijvoorbeeld door trauma, koorts,
menstruatie, medicamenten of zonnestraling, kan
reactivering (bij 25 % van de bevolking) van het
61.7.3 Impetigo virus met klinische verschijnselen optreden. Door
orogenitaal contact kan een koortslip tot herpes
Bij impetigo vermeldt de anamnese soms meer- genitalis leiden.
dere aangedane personen in het gezin of de directe Contactopsporing is niet zinvol omdat geen
omgeving. effectieve preventie mogelijk is. Het informeren
van seksuele partners heeft wel zin.
Zwangeren met een primo-infectie bij een
61.7.4 Herpes genitalis zwangerschapsduur van >34 weken moeten naar
de gynaecoloog verwezen worden.
De patiënt raakt besmet met herpes genitalis
door contact met geïnfecteerde laesies of met
993 61
61.7.5 Waterpokken
Het waterpokkenvirus is zeer besmettelijk. Er tre-

den regelmatig epidemieën op bij kinderen op de 8 8
basisschool. Contact met een patiënt met water- 1 2 2 1
pokken maakt de diagnose waarschijnlijker. 5 4 4 4 5
7 7
4

B
onderzoek
1
3 1 1 3
De inspectie van de pustels is bij pustuleuze aandoe-
ningen vaak voldoende om de diagnose te stellen. 8 8
Het aspect en vooral de lokalisatie zijn bij een aantal
aandoeningen pathognomonisch (. fig. 61.16).
61.8.1 Acne vulgaris
3
Acne vulgaris is een aandoening van de talgklier- 6 7
follikels. De folliculaire distributie van de laesies
en de voorkeurslokalisatie op gelaat, schouders en
minder vaak de borst en rug zijn een steun voor de
diagnose. Let op de aanwezigheid van comedonen
gesloten en open; littekens en postinflammatoire
hyperpigmentatie [10].
61.8.2 Rosacea
Rosacea komt symmetrisch in het gelaat voor waarbij 3 3

vooral het centrale deel van het gelaat is aangedaan,
vaak beperkt tot erytheem en teleangiëctasieën. 6 6
. Figuur 61.16 Voorkeurslokalisaties. 1 acne vulgaris, 2

61.8.3 Folliculitis rosacea, 3 folliculitis, 4 impetigo vulgaris, 5 sycosis barbae, 6
pustulosis palmaris et plantaris, 7 herpes simplex, 8 herpes zoster.
Een folliculitis komt alleen voor waar haren zitten
en kan geprovoceerd worden door scheren (wan- Een ernstige impetigo kan echter gedissemineerd
gen, nek, oksels, bikinilijn en benen). Handpalmen of zelfs gegeneraliseerd zijn.
en voetzolen hebben geen haarfollikels en zijn bij
folliculitis dus altijd gespaard.
61.8.4 Impetigo De aanwezigheid van grillige, fel erythemateuze

velden voorzien van talloze speldenknopkleine
De voorkeurslokalisatie van impetigo is het gelaat, pustulae, die conflueren en na indroging afschil-
vooral rond de neus en de mond (krentenbaard). feren, maakt de diagnose psoriasis pustulosa
waarschijnlijk.
61.8.6 Pustulosis palmaris et plantaris Literatuur
1 Sillevis Smitt JH, Everdingen JJE van, Starink ThM, Horst

Symmetrische pijnlijke pustels aan handpalmen en
HE van der. Dermatovenereologie voor de eerste lijn.
voetzolen zijn pathognomonisch voor pustulosis Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2014. p. 177 e.v.
palmaris et plantaris. 2 Calender V. Acne in ethnic skin: special considerations
for therapy. Dermatol Ther. 2004;17:184–95.
3 Crawford GH, Pelle MT, James WD, et al. Rosacea I
61.8.7 Herpes etiology, pathogenesis, and subype classification. J Am
4 Powell FC. Clinical practise. Rosacea. NEJM.
De herpes labialis en herpes genitalis komen 2005;352:793–803.
voor in de aan de slijmvliezen grenzende gebie- 5 Rapini RP, Bolognia JL, et al. Dermatology. 2-Volume Set.
den bij en naast de mond, vagina, penis en anus. St. Louis, MO: Mosby; 2007. ISBN 1-4160-2999-0.
De eenzijdige distributie van een huidderma-
toom is typisch voor herpes zoster. De gegenera- huisartsenpraktijk in 2013. Uit: Nivel Zorgregistraties
liseerde aanwezigheid van laesies in verschillende eerste lijn. 2014. 7 www.nivel.nl/node/4096.
ontwikkelingsstadia, inclusief laesies onder het 7 Smeets JGE, Grooten M, Jaspar AHJ, et al. NHG-
hoofdhaar, maakt de diagnose waterpokken zeer standaard Acne. 2e herziening. 2007. 7 www.nhg.org/
nhg-standaarden.
waarschijnlijk.
8 Scheinfeld N, Berk T. A review of the diagnosis and treat-
ment of rosacea. Postgrad Med. 2010;122:139–43.
9 CBO-richtlijn Seksueel overdraagbare aandoeningen
B en herpes neonatorum. Kwaliteitsinstituut voor de
aanvullend onderzoek Gezondheidszorg CBO, 2002. 7 www.diliguide.nl/
document.
10 Bergen JEAM van, Dekker JH, Boeke AJP, et al. NHG-
Voor acne vulgaris en rosacea is aanvullend onder- standaard Het soa-consult. 1e herziening. 2013. 7 www.
zoek meestal niet nodig. Bij folliculitis, sycosis nhg.org/nhg-standaarden.
barbae en impetigo kan een direct microscopisch 11 Lisdonk EH van de, Bosch WJHM van den, Lagro-
preparaat van de pustelinhoud behulpzaam zijn Janssen ALM, Schers HJ. Ziekten in de huisartspraktijk.
Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2008. p. 311–3.
voor het aantonen van kokken, gistbolletjes of
12 Koutsky LA, Stevens CE, Holmes KK, et al.
schimmeldraden. Een bacteriële kweek kan Stap- Underdiagnosis of genital herpes by current cli-
hylococcus aureus of Streptococcus pyogenes ople- nical and viralisolation procedures. N Engl J Med.
veren. Bij sommige niet-infectieuze vormen van 1992;326:1533–9.
folliculitis en bij de pustuleuze psoriasis en pustu-
losis palmaris et plantaris is de inhoud van de pus-
tel steriel. Een steriele kweek kan dus een steun
zijn voor deze diagnosen. De diagnose herpes
simplex wordt in de regel op het klinische beeld
gesteld. Een viruskweek is de gouden standaard.
Dit is de meest betrouwbare methode. De specifi-
citeit is vrijwel 100 % en de sensitiviteit ten minste
90 % [12] [E]. Snelle diagnostiek van de inhoud
van vesikels of pustels of verse erosies is mogelijk
met de tzanck-test (epidermale meerkernige reu-
zencellen in direct preparaat) en tegenwoordig
ook door middel van immunofluorescentie [11].
Het herpeszoster- of varicellavirus kan eveneens
gekweekt worden, maar de diagnose wordt in de
regel op het klinische beeld gesteld.
995 VII
Deel VII Psychisch

Hoofdstuk 62 Angstig voelen – 997
Hoofdstuk 63 Slaapklachten – 1007

Hoofdstuk 64 Sombere stemming – 1021

Hoofdstuk 65 Vergeetachtigheid – 1037

Hoofdstuk 66 Verwardheid – 1053

997 62
Angstig voelen
Samenvatting
Indien iemand met een angstig gevoel bij de huisarts komt, is het in eerste instantie
van belang onderscheid te maken tussen (1) reële angstklachten waarbij de angst
invoelbaar gerelateerd is aan (subjectief) bedreigende omstandigheden en/of
gebeurtenissen, (2) angst door een somatische oorzaak, (3) angst bij een psychische
stoornis, bijvoorbeeld een depressie, en (4) pathologische angst als onderdeel van
een angststoornis.Onder angststoornissen verstaan we een groep aandoeningen
waarbij buitensporige angst, bezorgdheid, gespannenheid of prikkelbaarheid,
meestal gepaard gaande met vegetatieve verschijnselen, aanleiding zijn voor een
duidelijke lijdensdruk of beperking in het dagelijks (sociaal) functioneren. Het is
belangrijk om bij een patiënt met een pathologische angst een exacte diagnose te
stellen, zodat een specifiek behandelplan kan worden opgesteld.

Literatuur – 1006
998 Hoofdstuk 62 · Angstig voelen
sche angst. Klachten als buikpijn en hartkloppin-

gen kunnen een uiting van angst zijn, maar ook
van een somatische afwijking. Dat maakt de diag-
nostiek voor de dokter soms moeilijk. Indien er
sprake is van pathologische angst, onderzoekt men
62.1 Inleiding in tweede instantie of de angst als onderdeel van
een angststoornis beschouwd kan worden. Binnen
Angst is een normaal en nuttig verschijnsel dat de diagnostische categorie ‘angststoornissen’ kan
meestal is verbonden met de dreiging van gevaar een aantal omschreven stoornissen worden onder-
of onheil. Het helpt voorzichtig te zijn, gevaar te scheiden. Het maken van dit onderscheid is van
ontvluchten, te bevechten of ons doodstil te hou- belang voor het opstellen van het behandelplan.
den om niet opgemerkt te worden. Het kan ook Voor de patiënt geeft angst een behoorlijke lij-
helpen om op een situatie te anticiperen en maat- densdruk. Angst beheerst het (sociale) leven, en
regelen te bedenken en te plannen. de patiënt voelt zich snel een ‘zeurkous’. Angst om
Angst kan zich manifesteren in vier domeinen, geen begrip bij de arts of anderen te zullen vinden,
namelijk in het gevoelsleven (een angstig gevoel, kan het sociale leven ernstig beperken.
een angstige stemming), in het lichaam (vegeta- In dit hoofdstuk wordt de abnormale angst
tieve angstreacties, zoals een versnelde hartslag en besproken.
versnelde ademhaling), in het gedrag (bijvoorbeeld
de neiging om te vluchten en vermijdingsgedrag)
en in gedachten of fantasie (cognitieve angstre-
acties zoals de vrees of het besef van het gevaar).
Vaak komt een combinatie voor van angst in
meerdere domeinen. Uitdrukkingen als ‘het angst-
zweet krijgen’, ‘van schrik verstijven’, ‘als een bang
aangegeven.
vogeltje’, ‘de angst giert door de keel’ en ‘van angst
4 [E] = Voldoende bewijskracht, dat wil
in de broek doen’ beschrijven deze reacties. Deze
reacties prepareren het lichaam voor een fight- of
flight-reactie. ‘Normale’ angst past bij de situatie.
Angstgevoel en de angstreacties worden als
4 [A]) = Sterke aanwijzingen of indirect
abnormaal beschouwd wanneer de ernst van de
bewijs, dat wil zeggen: één goed opgezet
angst niet in verhouding staat tot de ernst van de
situatie. De ernst wordt bepaald door de intensi-
teit, de duur, de frequentie en de beïnvloedbaar-
heid van de angst. De grens tussen normale of
reële angst en pathologische angst is arbitrair. Er is
een vloeiende overgang van normale naar patho-
logische angst. Abnormale angst is voor derden en
populatie.
vaak ook voor de patiënt oninvoelbaar: de patiënt
voelt dat de angst buitenproportioneel is. Het gaat
gepaard met onjuiste cognities en disfunctioneel
copinggedrag. 62.2 De klacht in de bevolking
Indien een patiënt met een ‘angstig gevoel’ bij
de arts komt, is het in eerste instantie belangrijk Een angstig, gespannen, nerveus gevoel kent ieder-
onderscheid te maken tussen normale angst, angst een, het hoort bij het leven. Over de incidentie van
als onderdeel van een somatische afwijking, angst deze klacht onder de algemene bevolking zijn wei-
als onderdeel van overspannenheid en pathologi- nig gegevens bekend. Slechts een deel van de men-
sen met angst gaat daarvoor naar een hulpverlener.
999 62
Bij een klein deel van de patiënten met angst blijkt mannen vrouwen
38,3
sprake te zijn van een somatische diagnose (zie 40
7 par. 62.4), of van een psychische stoornis zoals 35

een depressie of een angststoornis. De kans hierop
28,0
30
25,6
neemt toe als de klachten langer aanhouden en
23,1
aanleiding geven tot herhaalconsulten. 25
21,1
19,2
Bij epidemiologisch onderzoek in de populatie
18,1
20
15,7
naar psychische stoornissen wordt een jaarpreva-
13,1
12,7
15
lentie van 12,5 % voor angststoornissen gerappor-
10,9
teerd bij vrouwen en 7,7 % bij mannen [1]. 40 % 10
5,7
van de mensen met een angststoornis heeft in het
5
1,6
1,4
betreffende jaar contact gehad met een hulpverle-
1,0
0,7
ner vanwege de angst [2]. 0
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal
Voor de interpretatie van de klacht angst zijn leeftijdsgroep >
de begeleidende klachten, de voorgeschiedenis en
. Figuur 62.1 Incidentie van de klacht angstig/nerveus/
de psychische en sociale omstandigheden van de gespannen gevoel in de huisartsenpraktijk (contactreden
patiënt van belang. P05) aan het begin van een episode, per 1.000 patiënten per
jaar [3].
Terminologie en begrippen bij angst

Voor het omschrijven van de angst is een 62.3 e eerste presentatie bij de
D
aantal begrippen van belang. dokter
4 Verwachtingsangst of anticipatieangst is de
angst die al optreedt vóór de confrontatie
De klacht angstig, nerveus of gespannen gevoel is
werkelijk plaatsvindt. Verwachtingsangst
voor 16 per 1.000 patiënten per jaar de reden van
kan reëel en irreëel zijn. Indien de angst
de komst op het spreekuur in de huisartsenprak-
irreëel is, zijn er drie mogelijkheden. De
tijk. Vrouwen presenteren deze klacht tweemaal zo
angst kan gefocust zijn (paniekangst of
vaak als mannen. In de huisartsenpraktijk komt de
een fobie) of wisselend (gegeneraliseerde
klacht angst vooral voor bij mensen op middelbare
angst)
leeftijden en bij ouderen [3] (. fig. 62.1).
4 Onverwachte paniekaanvallen zijn
Angst voor kanker komt voor bij 14 per 1.000
plots optredende aanvallen van heftige
patiënten en angst voor een andere ziekte bij 75
paniekangst waarvoor geen duidelijke
per 1.000 patiënten per jaar [3]. Bij een ander
aanleiding bestaat
onderzoek, onder volwassen spreekuurbezoekers,
4 Men spreekt van een fobie wanneer
was de reden van de komst voor 30 per 1.000 pati-
de patiënt irreëel bevreesd is voor
ënten een angstig gevoel en voor 26 per 1.000 pati-
een bepaalde situatie of een specifiek
ënten angst voor kanker of voor het bestaan van
object, en dit tracht te vermijden. De
een andere ernstige kwaal [2]. Vooral de begrij-
diverse fobieën onderscheiden zich door
pelijke angst voor borstkanker valt op, evenals de
verschillen in situaties of objecten die
zorg iets aan het hart of de longen te hebben.
gevreesd en vermeden worden
Ook specialisten hebben veel met klachten te
4 Gegeneraliseerde angst is een irreële vrees
maken die uitingen van angst kunnen zijn, zoals
voor telkens wisselende gevaren
pijn op de borst en hartkloppingen (cardiologen),
4 Obsessies/compulsies: terugkerende
buikpijn (internisten), globusgevoel en afonie
dwanggedachten, ideeën of denkbeelden
(kno-artsen) en spierpijn (fysiotherapeuten).
(obsessies) en/of daarbij horende
Mensen gaan met hun gevoel van angst en
gedragingen (compulsies)
gespannenheid naar de dokter omdat ze met hem
over de angst en de daarmee samenhangende pro-
blemen willen praten, een advies willen hebben, een
. Tabel 62.1 Incidentie reden voor komst per 1.000 patiënten per jaar in het Transitieproject [4].
angst voor kwaadaardigheid van angst voor andere ziekte van
bloedvormende organen/bloed 0,3 3

maag-darmstelsel 1 4
cardiovasculair – 16
bewegingsapparaat 0,4 3
neurologisch 0,6 2
luchtwegen 1 6
huid 3 2
endocrien 0,1 2
urinewegen 0,2 2
mamma, vrouwelijke geslachtsorganen 2,8 3
SOA – 1
mannelijk genitaal stelsel 0,2 0,6
medicijn willen vragen of gerustgesteld willen wor- vegetatieve zenuwstelsel als reactie op stress, waar-
den. Van de patiënten die met een angststoornis de bij met name adrenaline een belangrijke rol speelt.
arts consulteren, wordt ongeveer de helft als zodanig Anderzijds zouden met name angststoornissen
gesignaleerd. Belangrijke oorzaken voor het niet-sig- kunnen worden verklaard door stoornissen in de
naleren van de angststoornissen zijn de volgende. neurotransmissie, waarbij mogelijk het seroto-
4 De patiënt komt met somatische klachten (zie nerge en het GABA-nerge systeem betrokken zijn.
. tab. 62.1, tab. 62.2) en deze worden noch
door de dokter noch door de patiënt aan angst
gerelateerd. 62.4.2 Differentiële diagnose
4 De klachten worden toegeschreven aan de
persoonlijkheid van de patiënt. Zij worden dan Bij de differentiële diagnose van het gevoel van
niet gelabeld als angststoornis maar toege- angst kan men een aantal groepen aandoeningen
schreven aan een angstige persoonlijkheid onderscheiden (zie . tab. 62.3).
(‘een zenuwlijder’).
4 Vaak vertellen mensen niet spontaan over Somatische aandoeningen
hun angstgevoel. Dit wordt in de samenleving Bij een aantal somatische aandoeningen kan een
nogal eens als ‘kinderachtig’ en als ‘aanstellerij’ angstgevoel op de voorgrond staan dat vaak reëel
beschouwd. is en in enkele gevallen irreëel. Benauwdheid door
hartfalen of COPD leidt tot een reële angst te stik-
ken. De hartkloppingen bij hyperthyreoïdie kun-
P nen een angstwekkende ervaring zijn. De versnelde
diagnose ademhaling en hartkloppingen bij een paniekaan-
val wordt in de volksmond nog vaak hyperventila-
62.4.1 Pathofysiologie tie genoemd. Voorbeelden van angstgevoelens bij
somatische aandoeningen komen in de volgende
Bij de pathofysiologie van angst gaat men ener- groepen aandoeningen voor:
zijds uit van het concept dat de angstgevoelens 4 cardiovasculair (bijvoorbeeld aritmieën,
en de begeleidende lichamelijke verschijnselen decompensatio cordis);
samenhangen met een verhoogde activiteit van het 4 respiratoir (bijvoorbeeld astma, longembolie);
1001 62
. Tabel 62.2 Klachten en symptomen bij angststoornissen, gerangschikt naar orgaansysteem.
algemeen snel vermoeid, meerdere onverklaarde klachten, warme of koude vlagen

maag/darm droge mond, slikklachten, brok in de keel, maagklachten, misselijkheid
hart/vaten hartkloppingen, versnelde hartslag, pijn op de borst
motoriek beven, rillen, spierspanning, spierpijn, rusteloosheid
neurologisch duizeligheid, licht in het hoofd, paresthesieën (doof, prikkelend gevoel in de handen, rond
de mond)
psychisch rusteloosheid, angstig voor…, bezorgdheid, concentratieproblemen, het gevoel ‘op scherp
te staan’, prikkelbaarheid, schrikreacties, slaapproblemen, angst om dood te gaan of gek te
worden, depersonalisatie, generalisatie
ademhaling kortademigheid, verstikkend gevoel, naar adem happen
huid transpireren, klamme handen
urogenitaal frequent plassen
4 neurologisch (bijvoorbeeld epilepsie, multipele

. Tabel 62.3 Indeling van angst naar klinische
beelden en het vóórkomen in de huisartsenpraktijk.
sclerose);
4 endocrien (bijvoorbeeld hyperthyreoïdie,
angst bij lichamelijke klachten v hypothyreoïdie);
4 delier;
angst bij het gebruik of onthouding van v
middelen 4 dementie.
angst bij sociale problemen v
angst bij andere psychische stoornissen Middelengebruik
– hypochondrie s Angst kan voorkomen bij het gebruik of de ont-
– depressie s houding van middelen. Voorbeelden hiervan zijn
– surmenage s
cocaïne, amfetaminen, cafeïne, XTC, GHB, alcohol
en antidepressiva.
angst bij angststoornissen
– paniekstoornis zonder agorafobie v Sociale problemen
– paniekstoornis met agorafobie z Bij surmenage is sprake van (sub)acute psychische
– agorafobie zonder paniekstoornis in de s decompensatie bij personen die tevoren normaal
voorgeschiedenis functioneerden en bij wie geen echte psychopa-
– specifieke fobie s thologie aanwezig is. Deze decompensatie kan
voorkomen bij allerlei sociale problemen, zoals
– sociale fobie s
problemen op het werk en bij relatieproblemen
– obsessief-compulsieve stoornis (OCS) s [5]. Wanneer de klachten, zoals gespannenheid,
– posttraumatische stressstoornis (PTSS) z prikkelbaarheid, labiliteit, lusteloosheid of slaap-
– acute stressstoornis v problemen, langer dan 3 maanden blijven bestaan,
is heroverweging van de diagnose nodig. Soms
– gegeneraliseerde angststoornis v
voldoen de patiënten dan aan de criteria voor
angst of depressie. De 4-dimensionale klachtenlijst
v = vaak voorkomend bij de klacht angstig voelen.
s = soms.
(4DKL) kan hier van pas komen als hulpmiddel
z = zelden. bij het maken van onderscheid tussen een angst-
stoornis, depressie, spanningsklachten (distress)
of somatisatie (veel lichamelijke klachten). Het
invullen kan de patiënt helpen de klachten te ver- worden. Door de angst krijgt men meestal hart-
woorden en onder ogen te zien [6, 7] [C]. kloppingen, een versnelde ademhaling en toename
van transpiratie. Deze klachten leiden vervolgens
Angststoornissen tot het gevoel dat er echt iets (lichamelijks) aan
De etiologie en pathogenese van angststoornis- de hand is en versterken daarmee de angst. En zo
sen zijn multicausaal; persoonlijkheid, genetische, ontstaat een vicieuze cirkel van angst en klachten.
sociale, en neurobiologische factoren zijn van De aanvallen beginnen als donderslag bij hel-
invloed [7]. dere hemel, dat wil zeggen: bij afwezigheid van
Sociale beperkingen voor de patiënt en ook een (fobische) prikkel, ze bereiken snel een hoog-
voor directbetrokkenen zoals gezinsleden, en tepunt en duren meestal enkele minuten, soms
werkverzuim als gevolg van angststoornissen langer. Tussen de aanvallen bestaat de vrees voor
komen veel voor. een nieuwe aanval en/of bezorgdheid over de con-
Angststoornissen ontstaan meestal tussen het sequenties van de aanvallen. Vaak bestaat er angst
15e en het 30e levensjaar. De lifetime-prevalentie (verwachtingsangst) voor plaatsen waar een panie-
van angststoornissen wordt geschat op ongeveer kaanval optrad of zou kunnen optreden. Deze
15 % (zie . tab. 62.3 voor de indeling van angst angst kan dusdanig groot zijn dat de patiënt zich
naar klinische beelden en het voorkomen in de gedwongen voelt deze plaatsen te mijden (vermij-
huisartsenpraktijk) [8]. dingsgedrag). Deze agorafobische vermijding kan
Men moet extra bedacht zijn op het bestaan ook zonder een paniekaanval in de voorgeschiede-
van een angststoornis bij [7]: nis voorkomen.
4 mensen die frequent het spreekuur bezoeken Het voortduren van een hoog angstniveau tus-
met wisselende klachten; sen de aanvallen in bemoeilijkt het onderscheid
4 aanhoudende aspecifieke klachten of proble- met een gegeneraliseerde angststoornis. Een Ame-
men zoals gespannenheid, prikkelbaarheid, rikaanse epidemiologische studie liet zien dat deze
slaapproblemen en moeheid; patiënten een forse belasting voor het gezond-
4 patiënten die komen met heidszorgsysteem betekenen. Mannen met een
‘hyperventilatieklachten’; paniekstoornis maken 8,2 keer meer gebruik van
4 patiënten met aanhoudende onverklaarde de gezondheidszorg en vrouwen 5,2 keer meer dan
lichamelijke klachten, waarbij de patiënt een patiënt zonder psychiatrische stoornis [11, 12].
nauwelijks of slechts gedurende heel korte tijd
gerustgesteld kan worden; z Agorafobie
4 patiënten die verzoeken om slaapmiddelen of Agorafobici vrezen situaties waarin ontsnapping
kalmerende middelen; naar een veilige plaats (meestal thuis) moeilijk of
4 patiënten met alcohol- en drugsproblemen; onmogelijk is en/of waarin hulp niet tijdig gebo-
4 patiënten met depressieve klachten of een den kan worden in het geval er iets (meestal een
depressie. paniekaanval) zou gebeuren. Vervolgens ver-
mijden zij de situaties waarin een aanval van
In de tegenwoordig gebruikte classificatiesystemen angst optrad, of die daarmee in verband wor-
zoals de DSM-5 en de ICD-10 zijn de angststoor- den gebracht (bijv. winkels, restaurants, kerk of
nissen opgedeeld in meer specifieke beelden op openbaar vervoer). De klachten nemen hierdoor
geleide van de symptomatologie [3, 9, 10] af, maar dit gaat meestal gepaard met een forse
inperking van de (sociale) actieradius. De vrees is
z Paniekstoornis irreëel en de agorafobicus erkent dit ook. De term
De paniekstoornis wordt gekenmerkt door agorafobie (pleinvrees) is dus eigenlijk niet dek-
terugkerende, vaak onvoorspelbare aanvallen kend en verwarrend. Vaak wordt vermijdingsge-
van heftige angst in combinatie met een aantal drag gecamoufleerd: gezamenlijk boodschappen
(lichamelijke) klachten. Veelgehoorde klachten doen, gezamenlijk op reis, meerdere uren voor een
zijn angst om dood te gaan, te stikken of gek te treinreis niet eten of drinken en vele malen naar
1003 62
het toilet gaan enzovoort. Hierdoor lijkt het in eer- De dwanghandelingen verstoren het dagelijks
ste instantie mee te vallen, maar ernst en omvang functioneren in ernstige mate.
blijken pas bij grondig doorvragen. Goedbedoelde
hulp van familie en bekenden is een belangrijke z Posttraumatische stressstoornis (PTSS)
factor in het voortbestaan van de agorafobie. Deze stoornis kenmerkt zich door herbelevingen
van een traumatische gebeurtenis. Uiteenlopende
z Specifieke fobie gebeurtenissen zoals natuurgeweld en geweld door
De specifieke fobie, ook wel enkelvoudige fobie mensen kunnen de aanleiding zijn. Patiënten met
genoemd, wordt gekenmerkt door abnormale een PTSS kunnen last hebben van indringende
angst en vermijdingsgedrag voor bepaalde situa- herbelevingen van het trauma door terugkerende
ties (bijv. onweer, storm, hoogtes, vliegen, tunnels, herinneringen of nachtmerries, het gevoel hebben
liften, bruggen) of een bepaald object (bijv. spin- alsof de traumatische gebeurtenis zich opnieuw
nen, slangen, bloed). Bij confrontatie met de situ- voordoet en psychisch lijden bij blootstelling aan
atie of het object dat men vreest, volgt een sterke zaken die gelijkenis vertonen met de traumatische
angstreactie die de vorm van een paniekaanval gebeurtenis.
heeft en die kan leiden tot een sterke vermijding Verder komt hardnekkige vermijding voor van
van de situatie of het object. situaties die met de traumatische gebeurtenis zijn
verbonden. Dit kan zich uiten doordat men activi-
z Sociale fobie teiten, plaatsen of mensen mijdt die herinneringen
Sociale fobie kenmerkt zich door angst voor situ- aan het trauma oproepen, doordat de belangstel-
aties met andere mensen. Men is bang voor een ling voor activiteiten afneemt, doordat men geen
kritische of negatieve beoordeling of om een flater toekomstperspectief meer ziet in gezin of werk en
te slaan. Dit is ook de kern van het vermijdings- door emotionele afvlakking.
gedrag, wat onderscheid mogelijk maakt met ago- Daarnaast komen hardnekkige symptomen voor
rafobie. Nerveus wauwelen, zichzelf kleineren en van prikkelbaarheid of woede-uitbarstingen, slaap-
zich bij voorbaat excuseren zijn vermijdingsvari- problemen, concentratieproblemen, overdreven
anten bij sociale fobie. schrikreacties en toegenomen waakzaamheid.
De ‘gegeneraliseerde sociale fobie’ die betrekking
heeft op een groot aantal verschillende situaties en z Acute stressstoornis
de ‘specifieke sociale fobie’ die optreedt voor een Bij de acute stressstoornis heeft de patiënt minder
specifieke situatie, zoals angst om te schrijven of te dan 4 weken geleden een traumatische gebeurte-
eten in het bijzijn van anderen, of naar het toilet nis meegemaakt. In de volksmond wordt dit een
te gaan bij anderen. Examenangst en podiumangst psychische shock genoemd. De symptomen die te
zijn ook voorbeelden van specifieke sociale fobie. maken hebben met het voortdurend herbeleven
van het trauma, de vermijding en de verhoogde
z Obsessief-compulsieve stoornis prikkelbaarheid zijn dezelfde als bij de posttrau-
Hierbij bestaan terugkerende dwanggedachten, matische stressstoornis. Bij de acute stressstoornis
ideeën of denkbeelden (obsessies) en/of daar- komen de volgende symptomen voor: afwezigheid
bij horende gedragingen (compulsies). Bij onge- van emotionele reacties, zich verminderd bewust
veer 80 % van de patiënten met deze stoornis zijn van de eigen omgeving, derealisatie (veran-
komen dwanggedachten en dwanghandelingen derde beleving van de externe wereld), deper-
samen voor. Het doel van de dwanghandelingen sonalisatie (veranderde beleving van zichzelf)
is het reduceren van angst en het voorkomen van en dissociatieve amnesie. Wanneer de sympto-
bedreigende gebeurtenissen/situaties, door was- men langer dan een maand aanhouden, moet het
sen, controleren, tellen of bidden. Veelvoorko- bestaan van een posttraumatische stressstoornis
mende dwanggedachten betreffen angst voor vuil worden overwogen.
en besmetting (smetvrees) en voor rampen die
kunnen gebeuren door nalatigheid van de patiënt.
z Gegeneraliseerde angst 62.5 Kansverdeling van diagnosen

Patiënten met een gegeneraliseerde angststoornis
tobben overmatig over kleine, dagelijkse proble- Indien mensen met de klacht angstig, nerveus en/
men en gebeurtenissen (bijv. over werk, financiën, of gespannen gevoel bij de huisarts komen, leidt
kinderen en toekomst). Ze zijn motorisch gespan- dit meestal niet tot een omschreven diagnose aan
nen, hebben vaak een scala aan lichamelijke klach- het eind van de ziekte-episode, terwijl de diagnose
ten en ze zijn overmatig waakzaam en oplettend. angsttoestand vrij zeldzaam is. Praktisch nooit
Bij deze patiënten is een vage, diffuse angst voort- volgt een somatische diagnose.
durend aanwezig, die zich hecht aan telkens wis- Angststoornissen ontstaan meestal tussen het
selende situaties. Ze zoeken vaak hulp voor een 15e en het 30e levensjaar. De lifetime-prevalentie
verscheidenheid aan lichamelijke klachten, nervo- van angststoornissen wordt geschat op ongeveer
siteit en gespannenheid. 15 % [13] (. tab. 62.4).
De prevalentie van angststoornissen in de
Andere psychische aandoeningen met huisartsenpraktijk is ongeveer 7 per 1.000 mannen
angstgevoelens per jaar en 14 per 1.000 vrouwen per jaar [3, 14,
De diagnostiek van angststoornissen kan worden 15].
bemoeilijkt doordat er niet alleen een aanzienlijke Van de patiënten die vanwege angst contact
overlap is tussen de klachten en symptomen van hebben gezocht met de huisarts, heeft maar een
de verschillende angststoornissen onderling, maar klein deel een angststoornis (6 %) of depressie
ook met de klachten en symptomen van depressie, (4 %). Meestal blijft het qua diagnose bij een ang-
hypochondrie, somatoforme stoornissen, psycho- stig, nerveus en/of gespannen gevoel e.c.i. (38 %)
tische stoornissen, persoonlijkheidsstoornissen en of wordt de angst als onderdeel gezien van sociale
de hiervoor genoemde somatische aandoeningen. problemen (bijvoorbeeld met werk of partner) [4].
Alle angststoornissen komen vaker voor bij
z Hypochondrie vrouwen dan bij mannen. De paniekstoornis komt
Patiënten met hypochondrie hebben een aan- bijvoorbeeld bijna twee keer vaker voor bij vrou-
houdende, excessieve bezorgdheid over hun wen dan bij mannen. De obsessief-compulsieve
gezondheid, bieden jarenlang en bij herhaling stoornis vormt hierop een uitzondering. Ras, inko-
lichamelijke klachten aan en vragen dringend om men en opleidingsniveau lijken geen belangrijke
nader onderzoek [12]. Onschuldige lichamelijke invloed op de prevalentie van angststoornissen te
verschijnselen worden als tekenen van een ernstige hebben.
ziekte gezien.
z Depressie 62.6 etekenis van de

B
Patiënten met een depressie hebben vaak ook voorgeschiedenis
angstklachten. Ongeveer één op de drie mensen
die een depressie hebben, blijkt ook te voldoen De relatie tussen gebeurtenissen in de kindertijd
aan de criteria die gelden voor angststoornissen. en het ontstaan van angststoornissen is nog onvol-
Zij kunnen angstig zijn als gevolg van de ervarin- doende opgehelderd. In de praktijk zien we dat
gen die de depressiviteit met zich meebrengt. En angststoornissen vaak familiair voorkomen. Bij
van de mensen bij wie de diagnose angststoor- sommige angststoornissen, met name de paniek-
nis kan worden gesteld, is in circa een derde van stoornis, is een duidelijke genetische factor aan-
de gevallen ook sprake van depressie, en bij wie wezig [16]. Patiënten met een posttraumatische
een paniekstoornis heeft is dat zelfs circa de helft. stressstoornis en een acute stressstoornis hebben
Zij ervaren depressieve klachten ten gevolge van blootgestaan aan een traumatische gebeurtenis.
de heftige fysieke en emotionele impact die een Een voorgeschiedenis van angstklachten, een angst-
paniekaanval nalaat. stoornis en/of depressie(ve klachten) verhogen het
risico op het krijgen van een angststoornis [17].
1005 62
. Tabel 62.4 De lifetime-prevalentie van angst- Angst om in de belangstelling te staan komt

stoornissen in de bevolking per 1.000 mensen [10, 13]. voor bij de sociale fobie.
Angst voor menigten, voor alleen reizen en om
type angststoornis mannen vrouwen hulpeloos te zijn door niet opgemerkt te worden bij
een onwelwording, is kenmerkend voor agorafobie.
enigerlei angststoornis 77,4 124,1
Angst voor specifieke zaken zoals spinnen,
gegeneraliseerde 14,1 21,6
onweer, bloed enzovoort past bij een enkelvoudige
angststoornis
fobie.
paniekstoornis 9,8 15,2 Voor een stapsgewijze benadering kan het
fobieën anamneseschema in het kader behulpzaam zijn.
– enkelvoudige fobie 34,6 65,3
– sociale fobie 31,4 43,4 Vraagverheldering en speciële anamnese
– agorafobie 2,0 5,4 bij angst
4 Is de angst reëel?
4 Is er een somatische oorzaak of gebruik
van middelen?
62.7 Betekenis van de anamnese 4 Is er een psychosociale oorzaak?
4 Is de angst onderdeel van een psychische
stoornis, bijvoorbeeld een depressie?
Aan een patiënt met de klacht angst valt door-
Zijn er hallucinaties, wanen, geheugen-
gaans niet veel te merken, zelfs als er sprake blijkt
problemen, suïcidale gedachten of
te zijn van een ernstige stoornis, tenzij de patiënt
plannen?
zich op dat moment in een voor hem angstwek-
4 Is er pathologische angst als gevolg van
kende situatie bevindt. De diagnostiek vindt dus
een angststoornis?
vrijwel alleen op grond van de anamnese plaats.
4 Voor het differentiëren van de
De arts kan vragen hoe de patiënt zich voelt en
verschillende angststoornissen vragen
na een eerste antwoord te vragen naar angstgevoel.
naar:
Een andere mogelijkheid is na de samenvatting
– angst in aanvallen, vrees voor of
van de klachten de patiënt de vraag voor te leggen:
vermijden van specifieke situaties,
‘Bij patiënten met deze klachten komt het vaak
aanhoudende gedachten en
voor dat een angstig gevoel ook een rol speelt. Hoe
rituele gedragingen, herbeleving
is dat bij u?’
van traumatische gebeurtenissen,
In het geval van reële angst en ook bij angstig
aanhoudende angst betreffende
gevoel bij surmenage staat de angst in redelijke
meerdere levensomstandigheden,
verhouding tot de situatie waarin de patiënt zich
dwanghandelingen.
bevindt. De angst heeft dan voor de arts een hoge
– ernst van de klachten, mate van
mate van invoelbaarheid. Bij abnormale angst staat
subjectief lijden en invloed van de
de ernst van de angst niet in verhouding tot de ernst
klachten op het sociaal functioneren.
van de situatie. Na het uitsluiten van een somatische
oorzaak voor de angst en de begeleidende lichame-
lijke klachten volgt een gerichte anamnese om een
angststoornis op het spoor te komen. 62.8 etekenis van het lichamelijk
B
Maandenlang aanhoudende angst of bezorgd- onderzoek
heid over meerdere levensgebieden kan duiden op
een gegeneraliseerde angststoornis. Patiënten met angstklachten melden vaak ook
Plotselinge angst in aanvallen, niet gebon- meerdere (vegetatieve) lichamelijke klachten,
den aan bepaalde omstandigheden, met angst om zoals hartkloppingen, pijn op de borst, ademnood
dood te gaan of gek te worden, kan duiden op een enzovoort. In zijn de klachten en symptomen die
paniekstoornis.
bij angst en vrijwel alle angststoornissen kunnen

voorkomen gerangschikt naar orgaansysteem.
Bij lichamelijke klachten verwacht de patiënt
onderzoek naar deze klachten.
Goed uitgevoerd, gericht onderzoek geeft de
patiënt het gevoel serieus genomen te worden en Literatuur
de uitkomsten van het onderzoek vormen dan uit-
1 Graaf R de, Have M ten, Dorselaar S van. De psychische
gangspunt voor verder gesprek. De arts kan dan
gezondheid van de Nederlandse bevolking. Nemesis-2:
gefundeerd het verband leggen tussen lichamelijke opzet en eerste resultaten. Utrecht: Trimbos-instituut,
klachten en angst. 2010.
Op geleide van deze bijkomende klachten heeft 2 Bijl RV, Ravelli A. Psychiatric morbidity, service use and
een gericht lichamelijk onderzoek de functie de need for care in the general population: results of The
Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study.
patiënt – en ook de dokter – gerust te stellen. Het
Am J Public Health. 2000;90:602–7.
is van belang de patiënt de onderzoeksgegevens 3 Okkes IM, Oskam, SK, Boven K van, Lamberts H. Data uit
mede te delen in termen van ‘gezonde bevindin- het Transitieproject (1985–2003). 2005. 7 www.transhis.nl
gen’ in plaats van ‘er is niets gevonden’. 4 Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diag-
Angstige mensen zijn enerzijds bang een licha- nose. Bussum: Coutinho; 1998.
5 Terluin B. Overspanning onderbouwd. Kerckebosch:
melijke kwaal te hebben, en anderzijds zijn ze
Kerckebosch; 1994.
bang geen lichamelijke kwaal te hebben en dus als 6 Terluin B. De vierdimensionale klachtenlijst. Huisarts
aansteller beschouwd te worden. Uitleg over het Wet. 1996;39:538–47.
vóórkomen van lichamelijke klachten bij angst- 7 Hassink-Franke LJA, Terluin B, Heest FB van, et al. NHG-
stoornissen en de betekenis van de uitkomsten van standaard Angst. 2e herziening. 2012. 7 www.nhg.org/
NHG-standaarden
het lichamelijk onderzoek is nodig om ervoor te
8 Ormel J, Sytema S, Oldehinkel AJ. Epidemiologische
zorgen dat de patiënt zich serieus genomen voelt aspecten van angst. In: Boer JA den, Westenberg HGM,
en niet de indruk krijgt dat alle klachten zo maar redacteuren. Leerboek angststoornissen: Een neurobio-
op de ‘zenuwen’ worden geschoven. logische benadering. Utrecht: De Tijdstroom, 1995.
Soms kunnen non-verbale signalen van de 9 Handboek voor de classificatie van psychische stoornis-
sen (DSM-5). Amsterdam: Uitgeverij Boom. 2014.
patiënt, zoals een gespannen houding of rode vlek-
10 Dyck R van, Balkom AJLM van, Oppen P van.
ken in de hals, bij de uitleg worden gebruikt als Behandelingsstrategieën bij angststoornissen. Houten/
illustratie van de samenhang tussen angst en licha- Diegem: Bohn Stafleu van Loghum, 1996.
melijke reactie. 11 Klerman GL, Weissman MM, Ouellette R, et al. Panic
attacks in the community. Social morbidity and health
care utilization. J Am Med Assoc. 1991;265:742–6.
B 12 Simon GE, VonKorff M. Somatization and psychiatric
disorder in the NIMH Epidemiologic Catchment Area
aanvullend onderzoek study. Am J Psychiatry. 1991;148:1494–500.
13 Nationaalkompas.nl geraadpleegd op 26/8/2015.
De diagnostiek van angststoornissen berust gro- 14 Regioproject Nijmegen 2. Psychiatrische morbiditeit in
de regio. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen,
tendeels op de anamnese. Gericht aanvullend
1999.
onderzoek van bijvoorbeeld de schildklierfunctie 15 Tiemens BG, Brink W van den, Meer K van der, Ormel J.
(TSH) is geïndiceerd als de anamnese en het licha- Diagnostiek van depressie en angst in de huisartsprak-
melijk onderzoek daartoe aanleiding geven [7]. tijk. Huisarts Wet. 1998;41:109–16.
Uitvoerig ongericht aanvullend onderzoek 16 Weissman MM. Family genetic studies of panic disorder.
J Psychiatric Res. 1993;27:69–78.
brengt het risico van toevalsbevindingen zonder
17 Karsten J, Hartman CA, Smit JH, et al. Psychiatric history
medisch relevante gevolgen met zich mee en daar- and subthreshold symptoms as predictors of the occur-
aan gekoppeld weer verder onderzoek als conse- rence of depressive or anxiety disorder within 2 years.
quentie. Dit kan angst en onzekerheid bij patiënt Br J Psychiatry. 2011;198:206–12.
en arts aanwakkeren.
1007 63
Slaapklachten
Samenvatting
Indien iemand met slaapklachten bij de arts komt, is het belangrijk eerst vast te
stellen wat de slaapklachten precies zijn, zodat onderscheid kan worden gemaakt
naar slapeloosheid, hypersomnie, circadiane slaapklachten en parasomnia. Indien
slapeloosheid aanwezig is, wordt onderscheid gemaakt tussen slaapmisperceptie
en echte slapeloosheid. Bij slaapmisperceptie zijn verdere diagnostiek en therapie
niet aan de orde. Bij de diagnostiek van slapeloosheid is het belangrijk oorzakelijke
somatische en psychische stoornissen te onderkennen, omdat deze belangrijke
therapeutische consequenties kunnen hebben. Bij psychische stoornissen kan het
moeilijk zijn oorzaak en gevolg te onderscheiden. Ook bij een verstoring van het
dag-nachtritme kan slapeloosheid een belangrijke rol spelen. Bij langerdurende
slapeloosheid is het van belang de cognities te onderkennen die mogelijk tot condi-
tionering leiden. De beschrijving van de slapeloosheidsklachten heeft een geringe
voorspellende waarde voor de mogelijke oorzaken. De klachten zullen gericht
moeten worden uitgevraagd. Complex aanvullend onderzoek in een slaaplabora-
torium is voor patiënten die de huisarts raadplegen vooral zinvol bij verdenking op
specifieke slaapstoornissen zoals slaapapneu en narcolepsie. Aandacht voor (de
preventie van) chronisch slaapmiddelengebruik is bij alle mensen met slapeloosheid
van groot belang.

63.4.1 Fysiologie van de slaap – 1010
63.4.3 Differentiële diagnose slaapklachten – 1013


63.10.1 Polysomnografie – 1019
63.10.2 Actometrie – 1019
Literatuur – 1019
1009 63
De NHG-Standaard Slapeloosheid en slaapmid-

delen maakt onderscheid tussen kortdurende en
langerdurende slapeloosheid, waarbij de grens bij
3 weken ligt. In beide gevallen moeten er min-
stens twee nachten per week slaapklachten zijn [2].
63.1 Inleiding (. tab. 63.1)
Behalve de slapeloosheid zelf is vooral het
Slaapklachten zijn een veelvoorkomend probleem. gebruik of misbruik van slaapmiddelen dat ermee
In Nederland heeft een derde van alle volwassenen samenhangt een belangrijk gezondheidsprobleem.
regelmatig problemen met de slaap [1]. Slechts een
klein deel van deze mensen raadpleegt hiervoor
Classificatie slaapstoornissen
zijn arts. Niet alleen huisartsen maar ook ver-
Op basis van etiologische en pathofysio-
pleeghuisartsen en, in mindere mate, andere speci-
logische criteria presenteerde de International
alisten worden met slaapklachten geconfronteerd.
Classification of Sleep Disorders (ICSD) in 1990
Slaap kan als volgt worden gedefinieerd: ‘Slaap
een classificatiesysteem voor diagnostiek
is een normale, periodiek optredende toestand van
van slaapstoornissen. In 2014 werd de laatste
rust van het organisme, die gepaard gaat met een
herziening doorgevoerd. Er worden 89
verlaging van het bewustzijn en als gevolg daar-
slaapstoornissen beschreven in de Diagnostic
van een afgesloten zijn van de buitenwereld.’ In
and coding manual. Hierin worden zes
deze toestand komen ook dromen voor. Het ken-
hoofdcategorieën en diverse subcategorieën
merkende van slaap is in ieder geval, ter onder-
onderscheiden [3]. Deze hoofdcategorieën
scheiding van coma en narcose, dat men op elk
zijn: insomnia, sleep related breathing
moment gewekt kan worden.
disorders, hypersomnolence, circadian rhythm
De begrippen ‘slaapklacht’, ‘slaapstoornis’ en
sleep-wake disorders, parasomnias en sleep
‘slapeloosheid’ worden vaak door elkaar gebruikt.
related movement disorders.
Een slaapklacht is elke klacht van de patiënt over de
De DSM-IV-TR (Diagnostic and
kwaliteit of kwantiteit van de slaap. Bij een slaap-
Statistical Manual of Mental Disorders)
stoornis is de slaap objectief gestoord. Slapeloosheid
volgt de classificatie van de ICSD enigszins.
(insomnia) is de klacht over subjectief slaaptekort,
Deze classificaties zijn geschikt voor
gepaard gaande met klachten over het functioneren
wetenschappelijk onderzoek. Voor de
overdag, zoals moeheid, slaperigheid, prikkelbaar-
diagnostiek in de algemene praktijk zijn ze
heid, verminderde concentratie en prestatie. Men
minder bruikbaar [4].
spreekt van paradoxale insomnie of slaapmisper-
ceptie (vroeger pseudo-insomnia) wanneer er een
klacht is over een tekort aan slaap, zonder dat de
patiënt hiervan overdag hinder ondervindt [2].
Er zijn diverse pogingen gedaan om slaap- 63.2 De klacht in de bevolking
stoornissen in te delen. Een praktische indeling is
het onderscheid in vier groepen: In het Nivel-onderzoek gaf 23,6 % van de onder-
1. Insomnia: te weinig slaap, te vaak wakker; vraagden (mannen 18,1 %; vrouwen 28,6 %) aan
2. Hypersomnie: te veel slaap, slaperig overdag; de afgelopen 2 weken last te hebben gehad van sla-
3. Circadiane slaapklachten: klachten ten gevolge peloosheid [5]. Bij kinderen jonger dan 12 jaar was
van het slapen op ongewone tijdstippen (bij- dit 11,5 %, voor jongens en meisjes gelijk. Vooral
voorbeeld jetlag) of door stoornissen van de bij ouderen komen relatief frequent slaapklachten
biologische klok zelf; voor. Bij vrouwen komt slapeloosheid tweemaal
4. Parasomnia: storende verschijnselen tijdens de zo vaak voor als bij mannen. Bij de incidentie van
slaap. slapeloosheid speelt de sociale laag waartoe men
behoort een rol.
1010 Hoofdstuk 63 · Slaapklachten
. Tabel 63.1 Indeling van slapeloosheid.
slaapmisperceptie v
kortdurende slapeloosheid (<3 weken) psychosociale problemen v
lichamelijke klachten s
verstoring dag-nachtritme s
langerdurende slapeloosheid (>3 weken) slechte slaapgewoonten v
geconditioneerde insomnia v
chronische psychosociale aandoeningen v
chronische somatische aandoeningen v
psychiatrische stoornissen v
intoxicaties en bijwerkingen s
specifieke slaapaandoeningen s
v = vaak voorkomen van deze diagnose bij de klacht slecht slapen in de huisartsenpraktijk.
s = soms.
z = zelden.
De belangrijkste sociaaleconomische gevolgen ben ‘ik heb niet lekker geslapen’. Slechts 10–20 %
van slapeloosheid worden bepaald door de conse- van de mensen met slaapproblemen uit dit bij de
quenties overdag, zoals vermoeidheid, gebrek aan huisarts [6]. Slecht slapen kent een piek bij baby’s
energie, concentratieproblemen en irritatie, met en kleine kinderen. Na een daling in de puberteit
als gevolg een verminderde productiviteit. Daar- neemt de incidentie met de leeftijd toe. Deze cij-
naast zijn de indirecte gevolgen van slapeloosheid fers betreffen vooral de klacht slapeloosheid; over
belangrijk, zoals de kosten en mogelijke bijwerkin- de andere slaapklachten, zoals hypersomnie, cir-
gen van slaapmiddelengebruik. cadiane slaapklachten en parasomnia, zijn geen
De huisarts is bijna altijd de eerste hulpver- gegevens bekend. Bij baby’s en kleine kinderen zijn
lener op wie een beroep wordt gedaan bij slaap- het meestal de ouders die klagen over slecht slapen,
klachten; daarnaast spelen slaapstoornissen een waarbij ongerustheid over de oorzaak en eigen
belangrijke rol bij bewoners van verpleeghuizen en slaapgebrek een rol spelen. Bij het ouder worden
bij in het ziekenhuis opgenomen patiënten. speelt zowel de hinder van het wakker liggen in de
nacht als het minder goed functioneren overdag
een rol bij de beslissing de arts te raadplegen.
D
dokter
P
Verreweg de meest voorkomende slaapklacht diagnose
waarmee mensen bij de arts komen is slapeloos-
heid (. fig. 63.1), andere slaapstoornissen komen 63.4.1 Fysiologie van de slaap
veel minder voor.
De klacht ‘ik slaap slecht’ kan voor de patiënt REM-slaap en non-REM-slaap
verschillende betekenissen hebben: te lang wak- In 1953 beschreven Aserinsky en Kleitman als eer-
ker liggen alvorens (opnieuw) in te slapen, te vaak sten dat de slaap geen uniforme toestand is [7]. Zij
wakker worden, te vroeg wakker worden, niet vol- namen gedurende de slaap een steeds veranderend
doende uitgerust zijn of gewoon het gevoel heb- EEG-patroon waar, met langzame golven tijdens
1011 63
mannen vrouwen
17,7
20
17,2
15,9
14,3
15
12,3
11,5
11,3
10,4
9,3
8,4
8,4
10
8,1
7,3
3,9
5
3,2
2,7
0
0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal
leeftijdsgroep >
. Figuur 63.1 Incidentie van de klacht slapeloosheid

(contactreden P06) aan het begin van een episode in de
de diepste slaap (waaruit men het moeilijkst te

wekken is) en een patroon met veel snelle activiteit
en lage amplitude. Dit laatste EEG-patroon leek
op het waak-EEG, terwijl de persoon toch bleek te
slapen. Tijdens deze perioden werden ook snelle
oogbewegingen waargenomen: de zogenoemde
rapid eye movements. Later werd deze slaapfase
dan ook REM-slaap genoemd.
Op basis van EEG-patronen worden diverse
slaapstadia onderscheiden [8, 9]. Non-REM-slaap . Figuur 63.2 Voorbeeld hypnogrammen bij verschillende
wordt verdeeld in lichte slaap en diepe slaap. leeftijden. a 7 jaar. b 27 jaar. c 73 jaar. W = wakker, R = REM,
Lichte slaap bestaat uit stadium N1 (doezelig) en N1, N2, N3 = slaapstadia.
stadium N2 (sluimeren). De overgang van sta-
dium N1 naar stadium N2 is herkenbaar aan Slaapduur en slaapcyclus
‘knikkebollen’. De diepe slaap wordt N3 genoemd De slaapduur wisselt sterk (. fig. 63.3). Onderzoek
(. fig. 63.2). Vroeger werd de diepe slaap nog apart onder de algemene populatie heeft aangetoond
onderscheiden in stadium 3 en stadium 4. Bij dat de gemiddelde slaaptijd bij volwassenen 8 uur
toenemende slaapdiepte wordt de spierspanning bedraagt, met een spreiding van 5,5–10 uur [10]. De
minder, ademhalingsfrequentie en hartfrequentie grootste groep volwassenen (65 %) heeft een slaap-
nemen af en de bloeddruk daalt. tijd van 7–8 uur; 8 % slaapt echter korter dan 5 uur,
Tijdens de REM-slaap verandert het beeld terwijl 2 % langer dan 10 uur slaapt. Kortslapers heb-
plotseling. Ademhaling en hartfrequentie worden ben duidelijk minder slaap nodig om zich weer fit te
sneller en onregelmatiger, terwijl de bloeddruk voelen, terwijl langslapers bijvoorbeeld 9 of 10 uur
sterke wisselingen vertoont. Er is tijdens deze moeten slapen om niet geradbraakt aan de volgende
slaapfase een totale spierontspanning. Droom- dag te beginnen. In hetzelfde onderzoek is ook geble-
belevingen worden vooral tijdens de REM-slaap ken dat de gemiddelde inslaaptijd 16 minuten is,
vastgesteld. Andere aanduidingen voor REM-slaap met een spreiding van 0 tot zelfs 110 minuten [10].
zijn: actieve slaap, paradoxale slaap en droomslaap. Het is normaal dat men ’s nachts een aantal keren
(twee- tot driemaal) wakker wordt. Doorgaans is het
24 24
men daarentegen om zeven uur ’s morgens
naar bed, dan is de duur kort (4–5 uur).
18 6 Opvallend is dat de hoeveelheid diepe slaap
18 6
vrijwel gelijk blijft, ongeacht het tijdstip dat
men naar bed gaat. Vooral de lichte slaap
12 en in mindere mate de REM-slaap nemen bij
12
1 dag 1 week langere slaapduur toe. Stadium 2 (lichte slaap)
24 24
is de basistoestand tijdens de slaap. Vooral
gedurende de eerste periode van de slaap
wordt de diepe slaap gezien. Dit belangrijkste
18 6 18 6 eerste gedeelte van de slaap wordt ‘core sleep’
of ‘kernslaap’ (4,5–5,5 uur) genoemd [12]. Het
in tijdsduur wisselende tweede deel is ‘optional
12 12 sleep’ of ‘gewenste slaap’. De slaap als geheel
1 maand 1 jaar heeft voor het organisme een restauratieve
24 24 functie. Voor cerebraal herstel is diepe slaap
van belang; lichamelijk herstel is daarentegen
in principe niet afhankelijk van de slaap. In
18 6 18 6 . fig.  63.4 worden de anatomische structuren
weergegeven die betrokken zijn bij de slaap.
12 12
3 jaar volwassen
De biologische klok
. Figuur 63.3 Slaapduur in de verschillende levensfasen.
Het circadiaan ritme en daarmee het
slaap-waakritme staat onder invloed van het
een kortdurend ontwaken bij de overgang van REM-
24-uursmelatonineritme. De biologische klok
slaap naar de volgende slaapcyclus en kan men zich
in de hypothalamus – de suprachiasmatische
dit de volgende dag niet meer herinneren.
kern (SCN) – reguleert deze processen. Dit
Het aantal slaapcycli loopt uiteen van twee tot
ritme is afhankelijk van eigenschappen van
zeven per nacht. Bij volwassenen ligt de duur van
de biologische klok en van informatie over
een slaapcyclus rond de 90–100 minuten. Gedu-
licht en donker. Vooral licht, maar ook fysieke
rende de nacht verandert het slaappatroon per
activiteit en melatonine, afgescheiden door
slaapcyclus. Gedurende de eerste drie slaapstadia
de epifyse, spelen een belangrijke rol in
is het aandeel diepe slaap het grootst. Tijdens de
de regulatie van het dag-nachtritme. De
volgende cycli wordt de slaap beduidend lichter.
overgang van licht naar donker en omgekeerd
Dan overheerst lichte slaap (voornamelijk stadium
synchroniseert het melatonineritme en
2), met een geleidelijk aan steeds langere REM-pe-
daarmee andere circadiane ritmes van het
riode. Bij ouderen is de diepe slaap sterk geredu-
slaap-waak-, temperatuur- en cortisolritme
ceerd. Dit is fysiologisch: men slaapt dan lichter en
tot een 24-uursritme. Fragmentatie van
korter en wordt ook vaker wakker.
het 24-uursritme treedt op bij normale
veroudering en is in sterke mate aanwezig
Core sleep en optional sleep bij de ziekte van Alzheimer. De meeste
De slaapduur is ook afhankelijk van het tijdstip mensen hebben een ritmiek van 24,5 uur.
van naar bed gaan [11]. Gebleken is dat de Ochtendmensen hebben van nature een
duur het langst is (8–10 uur), wanneer men om iets korter ritme, terwijl uitgesproken
ongeveer 11 uur ’s avonds naar bed gaat. Gaat avondmensen een beduidend langere
24-uursritmiek ( > 25 uur) hebben.
1013 63
roepen spanning en angst op! Bij externe facto-

ren worden de slaapomgeving en situaties rond
derde ventrikel het slapen in verband gebracht met slapeloosheid.
Een bekend voorbeeld van slecht slaapgedrag is
het ‘bedactivisme’. De patiënt heeft gewoonten
pijnappelklier in bed ontwikkeld die niet met een toestand van
PVN normaal slapen samengaan, zoals tv-kijken, lezen,
SCN
eten of gewoon wakker liggen. Als men slaapka-
mer en bed gaat associëren met deze gedragingen,
kan slapeloosheid het gevolg zijn. Bovendien wer-
oog
ken de reacties op het slechte slapen, bijvoorbeeld
hypofyse
lang uitslapen en dutjes overdag, alsmede excessief
gebruik van sedativa of stimulantia, het negatieve
conditioneringsproces in de hand. Het normale
SCG slaap-waakritme wordt op den duur geheel ver-
stoord. Bij alle oorzaken van slapeloosheid kan
ruggenmerg negatieve conditionering op den duur een rol gaan
spelen. Dit probleem is al na relatief korte tijd
SCN = suprachiasmatische nucleus
PVN = paraventriculaire nucleus (enkele weken!) merkbaar.
SCG = bovenste cervicale ganglion
. Figuur 63.4 Anatomische structuren betrokken bij de 63.4.3 Differentiële diagnose

slaap. slaapklachten
Insomnia
63.4.2 Pathofysiologie Er zijn vele oorzaken mogelijk voor insomnia (sla-
peloosheid) (zie . tab. 63.1).
Slapeloosheid
Een tekort aan slaap zal zich op den duur als Slaapmisperceptie
klacht manifesteren. Vooral het tekort aan Veel patiënten met insomnie onderschatten hun
diepe slaap veroorzaakt klachten als slaperig- slaapduur en slaapkwaliteit. Dit komt door fre-
heid overdag, moeheid, prikkelbaarheid en quente, korte arousals in de slaap. Insomnie wordt
concentratiestoornissen. ook wel beschouwd als een hyperarousal disorder.
Slapeloosheid heeft ook een negatieve lading, Er bestaat vaak een discrepantie tussen de
die de basis is voor het ontstaan van een negatief slaapklacht, de objectieve meetgegevens en het
conditioneringsproces. Deze negatieve gevoelens functioneren overdag [2]. Men spreekt dan van
gaan op den duur een eigen leven leiden en roepen slaapmisperceptie of paradoxale insomnie. Misper-
als het ware slapeloosheid op. Men onderscheidt ceptie wordt ook vaak gezien bij reële insomniepa-
interne en externe factoren bij het conditione- tiënten.
ringsproces. Met interne factoren wordt de angst
om niet te kunnen slapen bedoeld, met als gevolg Psychosociale problematiek
frustratie, spanning en onrust. Dit leidt tot een Bij psychosociale problematiek kan onderscheid
vicieuze cirkel: slapeloosheid geeft frustratie en worden gemaakt in ‘acute emotionele problemen’
spanning, met als gevolg weer slapeloosheid. De en ‘situationele problematiek’. Acute emotionele
oorzaak van het slechte slapen, bijvoorbeeld een problemen betreffen bijvoorbeeld een sterfge-
acute stresssituatie, is dan allang voorbij, maar val, bericht van ernstig ziekzijn of plotseling ont-
door de negatieve conditionering wordt de slaap- slag. Meestal hervindt de patiënt binnen enkele
stoornis in stand gehouden. Slaapkamer en bed weken een evenwicht. Bij ernstige psychische
decompensatie kan de slapeloosheid langer duren. in ploegendienst, mensen met een zeer onregel-
Situationele problematiek treedt bijvoorbeeld matige leefwijze en ouderen die overdag slapen.
op bij examens, verandering van baan of overbe- Weekendslapeloosheid berust eveneens op een
lasting op het werk. De problemen zijn over het ontregeling van het natuurlijke ritme. Ook onvol-
algemeen minder emotioneel beladen en duren doende ontspannen voor het slapen gaan en lang-
veelal korter in vergelijking tot de eerdergenoemde durig in bed liggen lezen verstoren het ritme.
problemen. Ochtendmensen hebben hiervan meer last dan
avondmensen. Een minderheid van de uitgespro-
Psychiatrische stoornissen ken avondmensen valt pas laat in de nacht in slaap,
De meeste psychiatrische stoornissen gaan gepaard waardoor ’s morgens vroeg het slaapproces voortij-
met klachten over een gestoorde slaap (. tab. 63.2), dig wordt onderbroken en klachten optreden. Dit
waarbij oorzaak en gevolg niet altijd duidelijk zijn is bij naar schatting 7 % van alle adolescenten het
[13]. Van de depressieve mensen heeft 90 % slaap- geval.
stoornissen: klachten over inslapen, doorslapen Een jetlag is een gevolg van de traagheid waar-
en te vroeg wakker worden. Patiënten met een mee de biologische klok zich aanpast aan de nieuwe
bipolaire depressie (vitale depressie) hebben vaak tijdzone [15]. Na passage van een groot aantal
dagschommelingen en worden te vroeg wakker. tijdzones kan het tot 8 dagen duren voordat de
Deze stoornissen zijn ook meetbaar in polysomno- biologische klok zich heeft aangepast; de meeste
grafisch onderzoek. Waarschijnlijk kan een slaapklachten treden op bij een vlucht oostwaarts
stoornis ook een depressie uitlokken. Anderzijds (‘tegen de klok in’).
geeft slaaponthouding bij 60 % van de mensen met Bij jongvolwassenen komt nogal eens voor
een depressie een (tijdelijke) verbetering. dat de biologische klok als het ware op het ver-
Dysthymie gaat in 50 % van de gevallen keerde tijdstip staat ingesteld. In extreme gevallen
gepaard met slaapstoornissen. Een winterdepres- slapen deze patiënten te laat in en staan dienten-
sie gaat naar schatting in 80 % van de gevallen gevolge ook weer zeer laat op (delayed sleep phase
gepaard met hypersomnie. Zowel bij schizofrenie syndrome). De slaapkwaliteit zelf is normaal. Dit
als angststoornissen levert polysomnografisch is vooral een sociaal probleem (school, werk). Op
onderzoek meestal een normaal slaappatroon op, oudere leeftijd komt de tegenhanger van dit syn-
hoewel ernstige slaapklachten aanwezig kunnen droom voor: het zogeheten advanced sleep phase
zijn door angstige dromen. syndrome, waarbij de biologische klok als het ware
te vroeg staat ingesteld en men te vroeg wakker
Lichamelijke klachten wordt. Dit is een zeldzaam syndroom.
Diverse lichamelijke verschijnselen en aandoenin-
gen kunnen de slaap verstoren en zich dus (mede) Medicatie en intoxicaties
als slaapklacht presenteren [2]. Klachten zijn pijn, Alcohol verstoort de slaapstructuur al bij meer
jeuk, dorst, pyrosis, hoest, nycturie, dyspneu, dan één consumptie en is een vaak voorkomende
neusverstopping, nachtzweten en hartkloppingen. oorzaak van te vroeg ontwaken. Cafeïne en nico-
Chronische aandoeningen die slaapverstorend tine werken stimulerend op het centrale zenuw-
kunnen werken, zijn myocardischemie, hartfalen, stelsel en belemmeren het inslapen. Lipofiele
perifeer arterieel vaatlijden, COPD, prostaathy- bètablokkers kunnen aanleiding geven tot nacht-
pertrofie, gastro-oesofageale reflux en artrose. Bij merries. Codeïne en NSAID’s kunnen slapeloos-
ouderen komen deze aandoeningen vaker voor. heid veroorzaken.
Verstoring van het dag-nachtritme Geconditioneerde slapeloosheid

Wanneer er een verstoring van het dag-nacht- Negatieve conditionering – de overmatige angst
ritme optreedt, loopt de fysiologische slaap-waak- niet te kunnen slapen – is bij langerdurende sla-
cyclus niet synchroon met de andere biologische peloosheid een extra oorzaak, als het ware gesu-
24-uursritmes [14]. Dit komt voor bij mensen perponeerd op de oorspronkelijke oorzaak. We
1015 63
. Tabel 63.2 Psychiatrische stoornissen die vaak gepaard gaan met slaapklachten.
met insomnia schizofrenie

stemmingsstoornissen depressie
dysthyme stoornissen
bipolaire stoornissen
cyclothyme stoornissen
angststoornissen paniekstoornissen
gegeneraliseerde
angststoornissen
obsessieve-compulsieve
stoornissen
andere stoornissen somatoforme stoornissen
posttraumatische stoornissen
met hypersomnie bipolaire stoornissen, depressieve gevoelens
seizoengebonden depressies
spreken dan over geconditioneerde insomnia. automatische handelingen, onvermogen te reageren

Door de angst om niet te kunnen slapen en de en retrograde amnesie. Vooral in het eerste deel van
negatieve associaties met slapen ontstaat spanning, de nacht komt men het tegen en dan in het bijzonder
waardoor al na 3 weken een vicieuze cirkel kan in de kinderjaren. Voorbeelden zijn slaapwandelen
ontstaan [16]. (somnambulisme) en nachtelijke paniekaanvallen
(pavor nocturnus, ‘sleep terror’) [18].
Hypersomnie Voorbeelden van parasomnia tijdens de overgang
Het te veel slaap hebben kan optreden in het kader waken/slapen zijn hoofdbonzen (jactatio capitis),
van een depressieve stoornis. Daarnaast kan door praten in de slaap en hypnic jerks (trekkingen en
een verstoord slaappatroon, zoals bij slaapapneu, schokken). Enuresis nocturna en tandenknar-
en bij narcolepsie overdag een abnormale slaap- sen (bruxisme) worden gezien bij wisselingen in
neiging voorkomen [17]. slaapdiepte.
Parasomnia z REM-parasomnia
Parasomnia zijn aandoeningen met ongewenste Kenmerkend voor REM-parasomnia zijn de
verschijnselen die door de slaap worden uitgelokt. droomactiviteit en beperkte motorische verschijn-
Ze zijn het gevolg van incomplete wekreacties, selen. Het ontstaat immers vanuit de REM-slaap
waardoor het klinische beeld per soort en diepte [18]. Voorbeelden zijn nachtmerries (nightmares).
van slaap waarin ze optreden, verschilt. Het slaap- De patiënt wordt wakker en heeft zeer heftige,
proces zelf is echter normaal. Parasomnia kan van- beangstigende dromen. Het kan op elke leeftijd
uit de non-REM-slaap en vanuit de REM-slaap voorkomen en men treft het vooral in de nanacht
ontstaan. Ook kan het optreden tijdens de over- aan. Het moet duidelijk onderscheiden worden
gang van waken naar slapen. van pavor nocturnus. Een ander verschijnsel is de
slaapparalyse. De patiënt is gedurende korte tijd
z Non-REM-parasomnia bij het inslapen of bij het ontwaken niet in staat
Deze vorm van parasomnia zijn het gevolg van bewust bewegingen uit te voeren. Bij gezonde per-
een bijna wakker worden vanuit de diepe slaap. De sonen wordt het wel eens aangetroffen. Soms is het
gemeenschappelijke kenmerken zijn verwardheid, een onderdeel van narcolepsie.
Specifieke slaapstoornissen droombelevingen bij het inslapen of wakker wor-

De meest voorkomende specifieke slaapstoor- den met slaapverlamming (wakker worden met
nissen zijn restless legs (RLS), periodic limb het gevoel armen en benen niet te kunnen bewe-
movement disorder (PLMD, vroeger myoclonus gen gedurende seconden tot minuten). Deze vier
nocturnus genoemd), het slaapapneusyndroom en (hoofd)verschijnselen komen lang niet altijd in
narcolepsie. dezelfde mate voor; reden te meer waarom de helft
RLS en PLMD worden beschouwd als stoor- van de mensen niet of pas vele jaren later wordt
nissen in het sensomotorische systeem. RLS geeft gediagnosticeerd. Vaak is de nachtelijke slaap ook
vooral sensorische verschijnselen (onprettige verstoord, waarbij patiënten vooral over door-
sensaties in de benen). Voor het opheffen van de slaapproblemen klagen. De oorzaak is gelegen
sensaties moet patiënt zijn benen bewegen. Dit aan een hypocretinedeficiëntie in de hersenen. De
treedt vooral op in de late middag en avond, met incidentie in de bevolking is 0,02–0,07 % [20].
inslaapproblemen als mogelijk gevolg. Ook tijdens
de slaap kunnen onwillekeurige beenbewegingen
Slaap en slaapstoornissen bij kinderen
periodiek optreden, de zogenoemde periodic limb
De slaap bij de pasgeborene begint met de
movements. Zij kunnen de diagnose restless legs
actieve slaap: er zijn snelle bewegingen van
ondersteunen, maar ook gezien worden als epife-
de ogen en ledematen. Ook kan er mimiek
nomeen bij andere slaapstoornissen.
waarneembaar zijn, bijvoorbeeld glimlachen
Het slaapapneusyndroom bestaat uit korte
(‘smile to the angels’). Na enige tijd gaat de
perioden van ademstilstand tijdens de slaap (10–
actieve slaap over in de rustige slaap. Het
120 seconden), met als gevolg dat de slaap min-
kind is gedurende ongeveer 30 minuten
der diep wordt en de patiënt zich niet uitgerust
zeer rustig, waarna het weer ontwaakt en
voelt na een doorgaans normale slaapduur [19].
aan een volgende actieve slaapfase begint.
De oorzaak is in de meeste gevallen een obstruc-
Een slaapcyclus bij een pasgeborene duurt
tie van de bovenste luchtwegen (het obstructieve
ongeveer 40 minuten. Na 3 maanden begint
slaapapneusyndroom, OSAS). Dit syndroom komt
de cyclus met rustige slaap, gevolgd door
vooral voor bij snurkende, adipeuze, oudere man-
actieve slaap (. fig.  63.3). Op de leeftijd van 6 à
nen. Kenmerken van het slaapapneusyndroom
7 jaar is de duur van de slaapcyclus 90 minuten
zijn ademstilstanden tijdens de slaap die gepaard
geworden.
gaan met fragmentatie van de slaap (vaak wakker
Slaapstoornissen komen veelvuldig voor bij
worden of lichter slapen) en zuurstofdesaturatie
kinderen (10–35 %) met gedragsstoornissen.
van het bloed. Het leidt tot een verhoogd risico
Alle kinderen worden ’s nachts enkele
op harten vaatziekten. In principe bestaan er
keren wakker. Indien zij afhankelijk worden
twee vormen: centraal (door het ontbreken van
van ouderlijke aandacht om opnieuw
de prikkel uit het ademcentrum) en obstructief
te kunnen inslapen, wordt het een
(door collaberen van de bovenste luchtwegen).
slaapstoornis. Daarnaast komt bij kinderen
De obstructieve vorm komt het meest voor. Ook
frequent parasomnia voor in de vorm van
komen mengvormen voor. Snurken, slaperigheid
slaapwandelen, pavor nocturnus, bedplassen
overdag en door de partner gerapporteerde adem-
en iactatio capitis.
stops zijn de trias aan verschijnselen waarbij men
aan het obstructieve slaapapneusyndroom moet
denken. De prevalentie van klinische relevant
OSAS in de bevolking is ten minste 0,5–1 % [19].
Slaap en slaapstoornissen bij ouderen
Narcolepsie is een aandoening die niet vaak
Met het vorderen van de leeftijd wordt de
voorkomt en vaak niet herkend wordt. Het klas-
slaap minder diep. Ouderen slapen korter en
sieke beeld bestaat uit klachten van hypersom-
lichter en worden bovendien vaker wakker. De
nolentie, kataplexie (tonusverlies uitgelokt door
totale slaapduur per 24 uur blijft gelijk, mede
emoties, zoals lachen en schrikken), levensechte
door dutjes overdag.
1017 63
Behalve de fysiologische veranderingen van amnesie zijn mogelijke complicaties. Het

de slaapstructuur spelen een toename van staken van chronisch slaapmiddelengebruik
chronische somatische aandoeningen en de is door de ontstane gewenning aan het
mogelijke invloed van medicatie een rol bij slaapmiddel erg moeilijk.
het toenemen van de slaapstoornissen bij het
ouder worden. Bij dementerende patiënten
treedt een verandering van de slaapstructuur
op vergeleken met die van gezonde bejaarden. 63.6 etekenis van de
B
Ook kan een verstoring van het circadiane voorgeschiedenis
ritme bij demente bejaarden een rol spelen.
Bij de aanwezigheid van psychiatrische of chroni-

sche somatische aandoeningen zal een relatie met
de slaapstoornis moeten worden overwogen.
De diagnose slaapstoornis (P06) blijft als afslui- 63.7 Betekenis van de anamnese
ting van een episode in 63,6 % van de gevallen
ongewijzigd. In de andere gevallen worden diverse De anamnese is bij slaapstoornissen het belang-
andere einddiagnosen genoemd: onder andere rijkste onderzoeksinstrument. Een systematische
crisis/stress, werksituatie, psychische stoornis, anamnese is aangewezen. Bij langerdurende slaap-
depressie en angst [7]. Bij kortdurende slape- problemen is de aanleiding vaak niet meer bekend
loosheid zijn vooral psychosociale problematiek of te achterhalen. Bij parasomnia is de anamnese
(relatie- en werkproblemen, recent sterfgeval, ont- van de bedpartner van groot belang.
dekking van een ernstige lichamelijke ziekte, exa- Bij de anamnese is het allereerst van belang
menvrees, verhuizing en dergelijke) en een pijnlijk na te gaan waarom de patiënt ontevreden is over
lichamelijk lijden de oorzaak van het slaappro- zijn slaap: is de duur verstoord, zijn er klach-
bleem. Bij langerdurende slapeloosheid worden ten ’s nachts of heeft de patiënt klachten over-
vaak verschillende oorzaken gevonden, waaronder dag? Bij klachten over onvoldoende slapen dient
meestal chronische stress. vermeende insomnia uitgesloten te worden. Bij
vermeende insomnia is verdere diagnostiek niet
opportuun [2].
Chronisch slaapmiddelengebruik
Vervolgens wordt geïnformeerd naar de duur
Naar schatting 3–4 % van de bevolking in
van de klacht. Bij slapeloosheid die recent is ont-
Nederland gebruikt slaapmiddelen, waarvan
staan, weet de patiënt vaak zelf de oorzaak: door-
de helft chronisch. Er is een toename van het
gaans betreft het psychosociale problematiek of
gebruik met de leeftijd.
lichamelijke klachten. De huisarts richt zich op de
Bij ongeveer een derde van de mensen
door de patiënt vermoede oorzaak.
met chronisch slaapmiddelengebruik
Bij patiënten die niet zelf de oorzaak kunnen
speelden ernstige psychosociale problemen of
aangeven, wordt een systematische anamnese afge-
situationele stress (nog steeds) een belangrijke
nomen. De anamnese richt zich op:
rol bij het voorschrijven ervan. Bij de rest was
4 eventueel stressvolle gebeurtenissen; maak
het onduidelijk op grond waarvan het middel
onderscheid in ‘acute emotionele problemen’
in het verleden was voorgeschreven [2].
en ‘situationele problematiek’;
De effectiviteit van slaapmiddelen na een
4 verstoring van het dag-nachtritme: ziekenhuis-
gebruik van meer dan 2 weken is dubieus. Een
opname, onregelmatige leefwijze en overdag
verminderd prestatievermogen overdag, risico
slapen, de werksituatie (ploegendiensten,
van heupfracturen bij ouderen en retrograde
jetlag);
4 somatische klachten (o.a. pijn, jeuk, dorst, 63.8 etekenis van het lichamelijk
B
pyrosis, hoest, nycturie, dyspneu, neusverstop- onderzoek
ping, nachtzweet en hartkloppingen);
4 intoxicaties (geneesmiddelen, drugs, alcohol, Lichamelijk onderzoek voegt slechts weinig toe
stoppen met slaapmiddelen); aan de diagnostiek bij slaapstoornissen in het alge-
4 psychiatrische afwijkingen zoals angst of meen. Indien er (mede) een somatisch probleem
depressie. is (bijvoorbeeld pijn, jeuk, dyspneu, mictie), zal
hiernaar echter gericht onderzoek moeten worden
Bij langerdurende slaapklachten is het zinvol ook gedaan.
te vragen naar negatieve conditionering (de angst Bij het slaapapneusyndroom zal de patiënt
niet te kunnen slapen), slechte slaapgewoonten en vaak overgewicht hebben. Bovendien is er een dui-
chronisch slaapmiddelengebruik. delijke relatie met cardiovasculaire aandoeningen,
Gevraagd wordt tevens naar aanwijzingen zodat daarop gericht onderzoek op zijn plaats is.
voor specifieke slaapstoornissen zoals slaapapneu
(snurken, slaperigheid overdag, ademstops), nar-
colepsie (aanvallen van slaperigheid, kataplexie), 63.9 etekenis van eenvoudig
B
restless legs (inslaapklachten) en PLMD (trap- aanvullend onderzoek
pende bewegingen tijdens de slaap opgemerkt
door de bedpartner, moeheid en slaperigheid over- Gericht eenvoudig aanvullend onderzoek is alleen
dag). zinvol indien vermoed wordt dat een somatische
Indien de anamnese onvoldoende duidelijk- aandoening een rol speelt bij de slaapstoornis.
heid geeft over de aard en/of de oorzaak van de
slaapstoornis, kan gebruikgemaakt worden van
een schriftelijke registratie (zie kader). 63.10 etekenis van complex
B
Meten van de slaap: vragenlijsten en de
Het doel van complex aanvullend onderzoek is de
slaap-/waakkalender
slapeloosheid te objectiveren of specifieke slaap-
Het subjectief meten van slaap berust
stoornissen te diagnosticeren. Indicaties voor
vooral op het gebruik van zelf-ingevulde
uitgebreid aanvullend onderzoek in een slaaplabo-
vragenlijsten. Ook kan het bijhouden van een
ratorium zijn:
slaap-/waakkalender gedurende 1–2 weken
4 langer dan 3 maanden bestaande
nuttige informatie verschaffen over het
slapeloosheid;
slaapprobleem. Het tijdstip van naar bed en
4 chronisch slaapmiddelengebruik;
uit bed gaan, het wakker liggen en slapen
4 slaapproblemen in het kader van ploegendien-
zowel overdag als ’s nachts wordt, evenals
sten of in het kader van extreme jetlag;
het gebruik van alcohol, koffie en medicatie,
4 slaapproblemen in het kader van stoornissen
geregistreerd. Er wordt op deze wijze een
in de biologische klok;
beroep gedaan op de eigen verantwoorde-
4 snurken en/of optreden van ademstops in de
lijkheid van de patiënt en tevens wordt de
slaap;
slaapklacht serieus genomen. Het gebruik
4 rusteloze benen in de avond in combinatie met
van vragenlijsten en slaaplogboeken is zinvol
in- of doorslaapstoornissen;
om op een eenvoudige manier gegevens
4 overdreven slaperigheid of slaapaanvallen
te verkrijgen over een aantal nachten. De
overdag;
interpretatie van de gegevens is echter
4 abnormale bewegingen of abnormaal gedrag in
beperkt, omdat de subjectieve waarneming
de slaap of tijdens de overgang van waken naar
centraal staat.
slapen of vice versa.
Literatuur
1019 63
63.10.1 Polysomnografie Literatuur
1 Swinkels H. Huisarts en patiënt in cijfers. Enkele gege-

De belangrijkste methode voor het objectief meten
vens uit de gezondheidsenquête van het CBS. Huisarts
van slaap is polysomnografie (PSG). PSG wordt Wet. 1990;33:504–10 (NIPO).
gezien als het standaardonderzoek bij slaap en 2 NHG-werkgroep Slaapproblemen en slaapmiddelen.
bestaat uit het vastleggen van elektrofysiologische NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen
signalen afkomstig uit het centrale zenuwstelsel. 2014. 7 www.nhg.org/standaarden.
3 American Academy of Sleep Medicine. International
Minimaal zijn hiervoor vereist een elektro-ence-
classification of sleep disorders. 3rd ed. Diagnostic and
falogram (EEG), een elektro-oculogram (EOG) en coding manual. Westchester: American Academy of
een elektromyogram (EMG). Er worden elektro- Sleep Medicine; 2014.
den geplakt op de huid van de schedel, de kin en 4 American Psychiatric Association. Desk reference to the
bij de ogen. Afhankelijk van de vraagstelling kan diagnostic criteria from DSM-5®; 2013.
5 Linden MW van der, Wester GP, Bakker DH de, Schellevis
het onderzoek uitgebreid worden met het meten
FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtin-
van de ademhaling, de zuurstofsaturatie, de hart- gen in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen
frequentie en een EMG van de mm. tibialis anteri- in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht,
ores. PSG is echter tijdrovend, arbeidsintensief en Bilthoven: Nivel/RIVM; 2004.
kostbaar. Automatische analysemethodieken zijn 6 Okkes IM, Oskam, SK, Boven K van, Lamberts H. Data uit
het Transitieproject (1985–2003). 2005. 7 www.transhis.nl
in ontwikkeling, maar nog slechts beperkt toepas-
7 Aserinski E, Kleitman M. Regularity occurring periods
baar. Ambulante PSG, dus slapen in het eigen bed, of eye motility, and concomitant phenomena during
wordt veelvuldig gebruikt, mede omdat dit een sleep. Science. 1953;18:273–4.
betere weergave van de werkelijke slaap geeft. 8 Verbraeken J, Kasteel V van. Het scoren van het slaap-
EEG volgens AASM-regels (2007). In: Verbraeken J,
Buysse B, Hamburger H, et al., redacteuren. Leerboek
63.10.2 Actometrie Slaap en slaapstoornissen. Leuven/Den Haag: Acco;
2013.
9 Moser D, Anderer P, Gruber G, et al. Sleep classification
Om stoornissen in het dag-nachtritme (circadiane according to AASM and Rechtschaffen & Kales: effects
ritme) in kaart te brengen, is het van belang lan- on sleep scoring parameters. Sleep. 2009;32:139–49.
10 Merica H, Gaillard JM. Statistical description and evalua-
gere tijd objectieve gegevens vast te leggen. Een
tion of the interrelationships of standard sleep variables
registratie met behulp van een actometer gedra- for normal subjects. Sleep. 1985;8:261–72.
gen om de pols gedurende bijvoorbeeld 5 dagen is 11 Åkerstedt T, Gillberg M. The circadian variation of expe-
hiervoor zeer geschikt. De actometer is een bewe- rimentally displaced sleep. Sleep. 1984;4:159–69.
gingsdetector met een ingebouwd geheugen. De 12 Horne J. Why we sleep, the function of sleep in humans
and other mammals. Oxford: Oxford University Press;
correlatie van actometrie met polysomnografie ten
1988.
aanzien van slaapactiviteit is zeer hoog (voor de 13 Kupfer DJ. Pathofysiology and management of insomnia
totale slaaptijd zelfs 96 %). Bij ouderen is actome- during depression. Ann Clin Psychiatry. 1999;1:267–76.
trie bruikbaar om een verstoord slaappatroon in 14 Faheu CD, Zee PC. Circadian rhythm disorders. In: Smith
kaart te brengen, maar ook om het dag-nachtritme HR, Comella CL, Högl B, redacteur. Sleep medicine.
zelf te objectiveren.
15 Sack RL. The pathophysiology of jet lag. Travel Med
Ook het meten van de lichaamstemperatuur Infect Dis. 2009;7:102–10.
gedurende 24 uur kan een rol spelen bij het objec- 16 Nowell PD, Buysse DJ, Reynolds CF 3rd, et al. Clinical fac-
tiveren van de instelling van de biologische klok. tors contributing to the differential diagnosis of primary
insomnia and insomnia related to mental disorders. Am
J Psychiatry. 1997;154:1412–6.
> Ga naar de website 7 www.extras.bsl.nl/ 17 Mayer G. Excessive somnolence disorders. In: Smith
dvak2016 voor de video bij dit hoofdstuk HR, Comella CL, Högl B, redacteuren. Sleep medicine.
18 Hamburger HL, Schimsheimer RJ. Parasomnieën. In:

Verbraeken J, Buysse B, Hamburger H, et al. redacteuren.
Leerboek Slaap en slaapstoornissen. Leuven/Den Haag:
Acco; 2013.
19 Jordan AS, McSharry DG, Malhotra A. Adult obstructive
sleep apnoea. Lancet. 2014;383(9918):736–47.
20 Overeem S, Lammers GJ. Narcolepsie. In: Verbraeken
J, Buysse B, Hamburger H, et al., redacteuen. Leerboek
Slaap en slaapstoornissen. Leuven/Den Haag: Acco;
2013.
1021 64
Sombere stemming
Samenvatting
Bij klachten van een sombere stemming is het van belang om een onderscheid
te maken tussen enerzijds een somber gevoel als invoelbare reactie op een
psychosociaal probleem of overspanning en anderzijds een pathologische
somberheid die niet in relatie staat tot de uitlokkende factor qua ernst en duur
van de klachten. Pathologische somberheid gaat samen met verschillende
neurovegetatieve verschijnselen en leidt tot disfunctioneren op sociaal- en
beroepsmatig vlak. De diagnose depressie wordt gesteld als aan specifieke
criteria wordt voldaan. Een afzonderlijke categorie vormen de patiënten met
een (meestal mildere) chronische vorm van somberheid; de persisterende
depressieve stemmingsstoornis of dysthymie. Een (ernstige) depressie gaat
incidenteel gepaard met psychotische kenmerken zoals wanen. Als er naast de
depressie ook manische perioden voorkomen spreekt men van een bipolaire
stemmingsstoornis. Ook een aantal somatische aandoeningen kunnen tot
een sombere stemming of een depressieve stoornis leiden, waaronder schild-
klierfunctiestoornissen, een cerebrovasculair accident, de ziekte van Parkinson
en beginnende dementie. Het belangrijkste diagnosticum van de arts is de
anamnese en het psychiatrisch onderzoek. Hierbij moet men goed doorvragen,
geen genoegen nemen met vage antwoorden en tijdens het gesprek letten op
objectiveerbare afwijkende gedragingen van de patiënt. De arts gaat hierbij
altijd met behulp van gerichte vragen na of er een risico op suïcide aanwezig
is. De diagnostiek bij somberheid kan complex zijn als patiënten zich met een
somatische klacht presenteren. Specifieke klinische vragenlijsten, zoals de 4DKL
kunnen niet alleen de arts helpen bij het herkennen en diagnosticeren van een
depressie, maar kunnen ook patiënten inzicht geven in de ernst van hun klach-
ten en de resultaten van behandeling. Depressie, stress, angst en alcohol- of
middelenmisbruik zijn vaak met elkaar verweven. Patiënten presenteren zich in
de eerste lijn vaak met onvolledige en atypische beelden, waardoor de herken-
ning van stemmingsstoornissen een uitdaging kan zijn in de dagelijkse praktijk.
Stemmingsstoornissen gaan dikwijls gepaard met negativisme: gevoelens van

schuld en waardeloosheid en een gebrek aan concentratie. Dit kan met zich
meebrengen dat deze patiënten terughoudend zijn met het vragen van hulp.
Dit type problemen vergt daarom een actieve benadering van de arts, waarbij
het herhaaldelijk beoordelen van de klachten van de patiënt soms noodzakelijk
is om tot een diagnose te komen.

64.2.1 Voorkomen in de algemene bevolking – 1024
64.2.2 Gevolgen voor het dagelijks leven – 1024


64.7.1 Werkwijze bij het diagnostisch gesprek – 1030
64.7.2 Specifieke anamnesevragen [C] – 1031
Literatuur – 1034
64.1 · Inleiding
1023 64
64.1 Inleiding De kans is dan aanwezig dat een somatische ziekte
de aandacht zo opeist dat een eveneens aanwezige
Een sombere stemming is een veelvoorkomend depressie onbesproken blijft. Specifieke aandacht
verschijnsel dat een normale reactie kan zijn op voor de stemming is ook bij deze patiënten noodza-
een vervelende levensgebeurtenis zoals bij een kelijk, aangezien herkenning van deze klachten tot
rouwproces of verliesverwerking. Zo is het begrij- specifieke behandelingsmogelijkheden kan leiden.
pelijk dat iemand somber is na het overlijden van Een grootschalige meta-analyse naar de diag-
een dierbare of wanneer er sprake is van een ern- nostische accuraatheid voor het herkennen van
stige lichamelijke ziekte zoals reumatoïde artritis. een depressie door huisartsen toont een gewogen
Kenmerkend voor ‘normale’ somberheid is dat sensitiviteit van 50 % en een specificiteit van 80 %.
deze in een invoelbare verhouding staat tot de aan- Hierbij maakten de huisartsen geen gebruik van
wezige verlies- of stressfactoren en afneemt zodra vragenlijsten. Bij een gemiddelde prevalentie van
de persoon erin slaagt dit verlies te verwerken of 21,9 % werd een positief voorspellende waarde van
de stressfactoren aan te pakken. 42 % en een negatief voorspellende waarde van
Er is pas sprake van pathologische somber- 86 % gevonden. Dit zou betekenen dat er per 100
heid, waaronder de depressieve stemmingsstoornis ongeselecteerde patiënten vaker een fout-positieve
(depressie), wanneer de somberheid te sterk is of diagnose wordt gesteld dan dat de diagnose gemist
te lang aanhoudt na de stimulus [1, 2]. De huis- of terecht wordt aangetoond [6]. Deze getallen
arts staat vaak als eerste voor de taak om met de laten zien dat het herkennen van een depressie een
patiënt in gesprek te komen over diens (al dan niet complexe opgave is en dat het toepassen van her-
bewuste) psychische klachten en om het eerderge- haaldelijke consultatie, het liefst in combinatie met
noemde onderscheid tussen normale en pathologi- het gebruik van vragenlijsten, zinvol kan zijn om
sche somberheid samen met de patiënt te maken. een mogelijke depressie niet te missen.
Het proces van het bespreken, uiteenrafelen en Rondom de begeleiding van patiënten met
benoemen, begeleiden en in de gaten houden van ernstige somberheid zijn vaak vele disciplines
deze klachten vergt extra aandacht en tijd. Meer betrokken en is een goede samenwerking met bij-
dan in een somatisch consult vraagt het ook om voorbeeld maatschappelijk werk en de psycholoog
op luisteren gerichte consultvaardigheden. Pati- of psychiater van groot belang.
ënten met klachten van somberheid willen vooral
een luisterend oor en lijken minder gebaat bij de
aanpak die bij somatische consulten het best werkt
[3]. Voor een zo goed mogelijke diagnostische
trefzekerheid is het zinvol om de ernst en de duur
van de klachten herhaaldelijk vast te stellen [4–7].
Voor de arts is het lastig dat een sombere stem-
aangegeven.
ming bij patiënten vaak gepaard gaat met angst-
klachten en daarmee met vermijding en ontkenning.
Het erkenningsproces vergt tijd en communicatieve
vaardigheden, want niet iedereen wenst psychische
klachten meteen als zodanig onder ogen te zien [8].
Het kost soms moeite om patiënten met een depres-
sie van het bestaan van deze stoornis te overtuigen.
Men komt in het algemeen dan ook bij een arts met
een somatische vraag, hoewel dit ook een zogeheten
alibivraag kan zijn [9]. Daarnaast kan het gelijktijdig
bestaan van somatische ziekten bij patiënten met
een sombere stemming de arts ook voor een opgave
stellen. Het probleem dat het zwaarst weegt, dreigt
populatie.
in de praktijk namelijk alle aandacht te krijgen [10].
1024 Hoofdstuk 64 · Sombere stemming
64.2 De klacht in de bevolking 64.2.2 Gevolgen voor het dagelijks
leven
64.2.1 Voorkomen in de algemene
bevolking Zowel klachten van somberheid als depressies zijn
niet zelden self-limiting. Bij depressies is bekend
Klachten van somberheid en depressies komen veel dat een depressieve episode een mediane duur heeft
voor in de algemene bevolking. Afhankelijk van de van 3 maanden. Echter na deze periode neemt de
ernst en de periode van meten worden in de litera- kans op herstel af en na 2 jaar is 80 % hersteld [14].
tuur prevalenties aangegeven variërend tussen 2 en Ouderen neigen meer tot chroniciteit [7]. Over de
19 %. Opsporen gebeurt meestal met vragenlijsten, implicaties van een depressie is veel bekend. Het
zie kader Vragenlijsten om depressie in de alge- heeft een grote impact op de mortaliteit, de overige
mene bevolking op te sporen. Retrospectief onder- morbiditeit, de kwaliteit van leven van patiënten en
zoek laat zien dat de prevalentie van een depressie is met afstand de belangrijkste determinant voor
hoger is onder Turkse en Marokkaanse Nederlan- suïcide [15]. Daarbij is het per definitie van (grote)
ders, met name bij oudere migranten [11]. invloed op het sociaal en beroepsmatig functione-
ren van de patiënt. Andersom speelt bij een derde
van alle mensen in de Wet werk en inkomen naar
Vragenlijsten om depressie in de
arbeidsvermogen (WIA) psychische problematiek,
algemene bevolking op te sporen
waarvan een belangrijk deel somberheid en depres-
Williams et al. evalueerden vragenlijsten om
sie betreft. Zie ook kader Hulp zoeken.
patiënten met een depressie op te sporen.
Ze vonden in 38 studies 16 instrumenten,
variërend van één tot dertig vragen, met Hulp zoeken
een gemiddelde invultijd van 2–6 minuten. Het is een mythe dat de meerderheid van de
De mediane sensitiviteit voor een depressie patiënten met een depressie geen hulp zoekt
was 85 % (50–97 %); de mediane specificiteit of door de huisarts gemist wordt. De meeste
was 74 % (51–98 %) [12]. Er werden geen mensen met een depressie krijgen in de loop
significante verschillen tussen de instrumenten van de tijd een behandeling. Zo ontving
gevonden. De Patiënt Health Questionnaire in een grote landelijke epidemiologische
(2 items) vraagt naar de frequentie van studie (Nemesis) van de 1.572 respondenten
een depressieve stemming en anhedonie die ooit in hun leven een ernstige depressie
in de laatste 2 weken, met een score van 0 hadden doorgemaakt, 73 % professionele
(‘helemaal niet’) tot 3 (‘bijna iedere dag’) en hulp vanwege hun depressie; 28 % werd
is dus zeer eenvoudig toe te passen in de uitsluitend in de eerste lijn behandeld en
dagelijkse praktijk. Een PHQ-2 score van 3 of 45 % kreeg enige vorm van gespecialiseerde
meer had een sensitiviteit van 91 % en een hulp. Als er sprake is van een behandeling,
specificiteit van 78 % voor een depressie. blijft de minderheid in de eerste lijn en wordt
Als de grens op 2 of meer wordt gesteld, de meerderheid op enig moment verwezen.
werd slechts 2 % van de patiënten met een Met moderne geïntegreerde zorgmodellen
depressieve stemmingsstoornis gemist, maar en met de inzet van praktijkondersteuners
is voor te stellen dat het aantal fout-positieven in de huisartsenpraktijk (POH’s-GGZ) zou
toeneemt [13]. Frequent spreekuurbezoek, deze verhouding kunnen omdraaien en
vage klachten en klachten van de tractus behandeling en begeleiding in een eerder
digestivus verhogen de kans dat er sprake is stadium mogelijk worden [16]. Behandeling
van een depressie [2]. van depressies in de eerste lijn is duidelijk
effectief gebleken en er zijn aanwijzingen
dat tijdige behandeling chroniciteit kan
voorkomen [17–19].
1025 64
D mannen vrouwen
dokter 25
22,6
In het Transitieproject werd ‘down/depressief 20
gevoel’ als contactreden aan het begin van een
13,7
13,7
episode bij 8 per 1.000 ingeschreven patiënten 15
12,3
12,2
11,1
11,0
per jaar genoteerd. Voor mannen was de inciden-
tie 5 per 1.000 per jaar en voor vrouwen 11 per 10
8,1
1.000 per jaar (. fig. 64.1) [18]. Op basis van de
6,5
5,8
5,2
Nivel-registraties was in 2013 de incidentie van 5
de diagnose depressie 11,5 per 1.000 ingeschreven
2,3
0,8
0,8
patiënten per jaar, bij mannen 8,4 en bij vrouwen
0,2
0,0
0
14,6 per 1.000 per jaar [21]. 0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal
Uit verschillende onderzoeken blijkt dat de leeftijdsgroep >
meerderheid van de patiënten met een depressie
. Figuur 64.1 Incidentie van de klacht ‘down/depressief
zich bij het eerste contact bij de huisarts niet met gevoel’ (contactreden P03) aan het begin van een episode in
somberheid maar met een somatische klacht pre- de huisartsenpraktijk, per 1.000 patiënten per jaar [20].
senteren, wat het moeilijker maakt voor de huis-
arts om een depressie te detecteren [22–24]. Tenzij de beëindiging van een belangrijke relatie door schei-
de arts specifiek vraagt naar de stemming, kan een ding of dood. Vroege psychotraumata kunnen resul-
patiënt om verschillende redenen ervoor kiezen de teren in een persoonlijkheid die verhoogd kwetsbaar
informatie voor zichzelf te houden, zoals een angst is. Ook maatschappelijke problemen en gebrek aan
voor stigmatisering, de gedachte dat somberheid sociale steun of een lage sociale status kunnen mede-
geen klacht is voor de huisarts, de gedachte dat bepalend zijn voor het ontstaan van een depressie.
somberheid geen ziekte maar persoonlijk falen is, Een depressie die tijdens of direct na de zwanger-
of een angst voor een verwijzing naar een psychia- schap ontstaat, onderscheidt zich niet zozeer door
ter en het krijgen van psychofarmaca. de aard of het verloop van de ziekte als wel door de
omstandigheden waaronder deze zich voordoet.
Vooral wanneer er daarbij ook sprake is van een psy-
P chose is het suïciderisico van de moeder en de kans
diagnose op fysiek geweld van de moeder jegens haar baby
verhoogd. Recidieven van depressie worden gezien
64.4.1 Pathofysiologie [2] bij 35–65 % van de patiënten, waarbij de kans op een
recidief niet zozeer afhankelijk is van de ernst als wel
Beelden waarbij somberheid op de voorgrond staat, van de leeftijd (eerder op jonge en oude leeftijd) en
waaronder de depressie, zijn meestal multicausaal de familiaire belasting van de aangedane patiënt.
bepaald. Naar de pathofysiologie van een depres-
sie is veel onderzoek verricht. Daaruit is duidelijk
geworden dat biologische (genetische), psychologi- 64.4.2 Differentiële diagnose
sche en sociale factoren in wisselende mate een rol
spelen. Welke biologische werkingsmechanismen bij De volgende diagnosen kunnen spelen bij de pati-
verschillende patiënten een rol spelen, is nog steeds ënt die zich presenteert met een sombere stem-
niet helemaal duidelijk. Ernstige lichamelijke ziek- ming (zie ook . tab. 64.1):
ten en sommige medicamenten of genotsmidde-
len, zoals corticosteroïden, bètablokkers en alcohol, Depressieve stemmingsstoornis
kunnen een depressie uitlokken. Ingrijpende levens- (depressie)
gebeurtenissen (life events) met een element van Een depressieve stemmingsstoornis is een syn-
verlies of teleurstelling spelen vaak een rol, zoals bij droomdiagnose. Huisartsen zien een depressie ech-
ter nogal eens als een procesdiagnose en als basis
. Tabel 64.1 Diagnostisch schema sombere effecten van een middel of somatische aandoenin-
stemming. gen. Als er sprake is van bijkomende symptomen,
moeten deze aan de diagnose worden toegevoegd.
depressieve stoornis v Zo kan er sprake zijn van tevens aanwezige span-
somberheid/depressief gevoel v ningsklachten, manische of melancholische ken-
merken, of kan er sprake zijn van stemmings(in)
overspanning/surmenage v
congruente psychotische kenmerken of katatonie.
persisterende depressieve stoornis v
Voor een uitgebreide beschrijving en de criteria
(dysthymie)
voor deze specificaties wordt verwezen naar de
bipolaire stoornis z DSM-5 [25], zie ook kader Stemmingsstoornissen:
somberheid door middel of medicatie v van DSM-4-TR naar DSM-5.
beginnende dementie s Vaak gaat een depressie gepaard met diverse
premenstruele stemmingsklachten z
lichamelijke verschijnselen en catastrofale manie-
ren van denken, de zogeheten negatieve cogni-
angststoornis v
ties. Hoewel patiënten met een depressie vaak wel
erkennen dat hun somberheid irrationeel is, kun-
v = vaak oorzaak van sombere stemming in de nen zij zich er toch niet overheen zetten. De stoor-
huisartsenpraktijk.
s = soms.
nis wordt in stand gehouden door vicieuze cirkels
z = zelden. waarin negatieve cognities, zelfversterkend gedrag
en ineffectieve probleemoplossende strategieën
een rol spelen [26].
voor een gesprek [24]. Er kan sprake zijn van een Een kleine minderheid van alle depressieve pati-
depressieve stemmingsstoornis als er gedurende ënten vertoont psychotische symptomen, waarvan
minstens 2 weken bijna iedere dag, minstens vijf wanen het meest voorkomend zijn. Kenmerkend
van de volgende symptomen aanwezig zijn [25]: voor deze wanen is dat zij stemmingscongruent zijn;
Eén ervan moet een kernsymptoom zijn: de inhoud past bij de depressieve stemming. Vaak
4 sombere stemming; zijn het paranoïde, hypochondrische of nihilisti-
4 duidelijk verminderde interesse in alle of bijna sche wanen. Dit beeld wordt alleen bij zeer ernstige
alle activiteiten (anhedonie). depressies gezien en patiënten melden de wanen
meestal niet spontaan.
De andere symptomen zijn:
4 uitgesproken verandering in eetlust of gewicht; Somberheid/depressief gevoel
4 slapeloosheid of overmatig slapen; Hiermee wordt gedoeld op gevoelens van somber-
4 psychomotorische agitatie of vertraging; heid en neerslachtigheid die in de context van de
4 vermoeidheid of verlies van energie; patiënt invoelbaar zijn en die niet aan de hiervoor
4 gevoelens van waardeloosheid of buitensporige genoemde criteria voor een depressieve stoornis
of onterechte schuldgevoelens; voldoen qua symptomen, ernst en/of duur. Ook is
4 verminderd vermogen tot nadenken of con- er geen sprake van belangrijk disfunctioneren op
centreren, of besluiteloosheid; sociaal of beroepsmatig vlak. Gevoelens van som-
4 gedachten aan de dood of aan suïcide. berheid kunnen bijvoorbeeld ontstaan in de vorm
van normale rouw bij het verlies van een dierbare
Er kan echter pas van een depressie worden of als een reactie op een andere verlieservaring.
gesproken als er vijf of meer symptomen aanwezig Problemen in het gezin, relaties of werk kunnen
zijn, deze afwijken van eerder functioneren, én er ook klachten van somberheid bij een patiënt ver-
sprake is van klinisch significante lijdensdruk of oorzaken. Kenmerkend is dat de verlaagde stem-
aanzienlijke beperkingen in het sociale of beroeps- ming focaal is, wat betekent dat het gericht is op
matige functioneren. Tevens mogen deze sympto- het verlies of het probleem en niet gegeneraliseerd
men niet worden veroorzaakt door fysiologische in alle omstandigheden voorkomt. De patiënt is
1027 64
wel afleidbaar, er zijn minder negatieve cognities

voor een ‘persisterende complexe
en er is een geringere kans op suïcidaliteit dan bij
rouwstoornis’ zijn dus (nog) niet bruikbaar
een depressie. Tevens is er meestal sprake van een
in de klinische praktijk. Kenmerken van
kortere ziekteduur, minder comorbiditeit, minder
deze criteria zijn dat de klachten langer
psychosociale of lichamelijke problemen en treden
duren dan 12 maanden en dat minstens
recidieven minder vaak op [27].
één van de volgende vier criteria meer
dagen wél dan niet aanwezig is en leidt
Stemmingsstoornissen: van DSM-4-TR naar tot klinisch significante lijdensdruk of
DSM-5 beperkingen in het beroepsmatig en/
In 2013 is vanuit de American Psychiatric of sociaal functioneren: (1) persisterend
Association de DSM-5 verschenen ter kwellend verlangen naar de overledene;
vervanging van de DSM-4-TR uit het jaar 2000. (2) intens verdriet en emotionele pijn als
De omschrijving van de belangrijkste variant reactie op de dood; (3) preoccupatie met
van de depressieve stemmingsstoornissen, de de overledene; (4) preoccupatie met de
depressie, is op enkele punten gewijzigd [25]. omstandigheden van de dood.
4 In de DSM-5 is het zogenoemde 4 In de DSM-5 is tevens een verfijning
rouwcriterium geschrapt, waardoor doorgevoerd wat betreft de kenmerken
een depressie slechts bij uitzondering die bij een depressie aangegeven
kon worden gediagnosticeerd in de kunnen worden. Zo kunnen bijvoorbeeld
eerste 2 maanden na het verlies van een psychotische kenmerken nu ook worden
dierbare. In plaats daarvan is een noot bijgeschreven bij patiënten met een
aan de criteria toegevoegd waarin wordt lichte of matige depressie en kunnen
gesteld dat het verlies van een dierbare angstklachten genoemd worden zonder
bij een reeds kwetsbaar persoon typische dat aan een losstaande angststoornis hoeft
symptomen van een depressie kan te worden voldaan.
uitlokken. Dat kan zich ook voordoen na 4 Nieuw in de DSM-5 is de premenstruele
andere belangrijke verliesgebeurtenissen, stemmingsstoornis, die met een geschatte
zoals een faillissement, natuurramp jaarprevalentie van 1,3–1,8 % tot een niet
of een ernstige somatische ziekte of te onderschatten nieuwe groep patiënten
handicap. De DSM-5 wijst er vervolgens zal kunnen leiden. Het is voor een clinicus
op dat, hoewel de klachten begrijpelijk van belang om zich bewust te blijven dat
en passend bij het verlies zouden kunnen veranderingen in de definitie en criteria
zijn, een ‘reguliere’ depressieve stoornis van psychiatrische stoornissen kunnen
zorgvuldig overwogen moet worden. Het leiden tot medicalisering van eerder als
onderscheid tussen wat nog een normale ‘normaal’ beschouwde levensproblematiek
reactie is en wat als depressieve stoornis (rouw), klachten of gedragsafwijkingen.
moet worden beschouwd, vergt een Het is mogelijk van belang in de behandel-
grondige beoordeling. Het syndroom in praktijk terughoudend te zijn met deze
kaart brengen door slechts symptomen af ‘nieuwe’ psychiatrische diagnosen, om
te vinken volstaat dus niet voor het stellen overdiagnostiek en -behandeling te
van de diagnose depressie. voorkomen [25, 28].
4 Gecompliceerde rouw is niet als een aparte
officieel erkende stoornis opgenomen
in de DSM-5, maar wel wordt er een Overspanning/surmenage
voorstel voor ziektecriteria gedaan voor
Bij overspanning (ofwel surmenage, crisis of voor-
toekomstig onderzoek. Deze criteria
bijgaande stressreactie) is er sprake van een duide-
lijke relatie tussen de klachten van somberheid en
een specifieke stressvolle gebeurtenis. Overspan- Bipolaire stemmingsstoornis

ning wordt gedefinieerd als een situatie waarin er Kenmerkend is de afwisseling van depressieve
sprake is van spanningsklachten met gevoelens episoden en manische perioden. De laatste zijn
van controleverlies in relatie tot het hanteren van gekenmerkt door een abnormaal en persisterend
stress, waardoor de patiënt sociaal of beroepsma- verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming.
tig disfunctioneert. De patiënt bevindt zich in een Daarbij is er vaak sprake van een gevoel van
toestand waarbij de draaglast (distress) te hoog is grandiositeit, onrust, ernstige slapeloosheid en
en de draagkracht (coping) niet voldoende toerei- een tekortschietend oordeelsvermogen en zelfin-
kend is om dit vol te houden. Naast somberheid zicht, vaak leidend tot onverantwoorde beslui-
kunnen zich klachten voordoen van moeheid, ten. Bipolaire stoornissen zijn in belangrijke mate
slaapproblemen, prikkelbaarheid, drukte-intole- genetisch bepaald en komen bij mannen net zo
rantie, emotionele labiliteit, piekeren, gejaagdheid vaak voor als bij vrouwen. Deze stoornissen zijn
en concentratieproblemen. Als de klachten langer overigens relatief zeldzaam.
dan 6 maanden bestaan en moeheid en uitputting
duidelijk op de voorgrond staan, kan er gesproken Somberheid door een middel
worden van een burn-out [29]. Omdat de klachten of medicatie
kunnen overlappen, is het belangrijk na te gaan Als wordt vermoed dat de klachten van somber-
of er bij deze patiënten geen sprake is van een heid veroorzaakt worden door een medicijn (bij-
depressie. Tevens kan overspanning of een burn- voorbeeld flunarizine, bètablokkers of steroïden)
out ook bestaan naast een depressie of een andere is een klinisch oordeel essentieel in het bepalen of
psychiatrische aandoening. de somberheid direct gerelateerd is aan het middel
of dat deze op zichzelf is ontstaan. Mogelijk kun-
Persisterende depressieve stoornis nen deze klachten van somberheid ook door de
(dysthymie) somatische klacht worden veroorzaakt waarvoor
Bij een persisterende depressieve stoornis of dys- het medicijn is voorgeschreven, zie ook kader Het
thymie heeft de patiënt het grootste deel van samengaan van somatische ziekten met somber-
de dag, meer dagen wel dan niet en ten minste heid of depressie. Een oorzaak van somberheid
gedurende 2 jaar, een gedeprimeerde stemming die vaker wordt gezien is middelenmisbruik van
in combinatie met minstens twee van de eerder- bijvoorbeeld alcohol, hallucinogenen, hypnotica,
genoemde depressieve symptomen. Deze ver- stimulantia (XTC en MDMA) of cocaïne. Er is een
schijnselen zijn gedurende 2 jaar niet langer dan sterke samenhang tussen roken en depressie. Men
2 maanden afwezig geweest en moeten tot een vindt een verhoogde kans op depressie bij rokers
duidelijke beperking in het sociaal en beroeps- en omgekeerd roken depressieve mensen vaker.
matig functioneren leiden [25]. Er is sprake van Niet alleen is er een wederzijdse beïnvloeding,
een ernstiger beeld als de patiënt gedurende deze ook gemeenschappelijke bepalende genetische en
periode in recidiverende episoden of persisterend omgevingsfactoren spelen een rol [30].
voldoet aan de eerder genoemde criteria van een
depressieve stoornis. De verschijnselen mogen niet Beginnende dementie
verklaard worden door middelengebruik, somati- Mensen met beginnende dementie hebben vaak
sche ziekte of rouw. De persisterende depressieve klachten van somberheid als reactie op de afbrok-
stoornis begint doorgaans sluipend, al voor of tij- keling van mentale vermogens. Bij een aantal pati-
dens de jonge volwassenheid, en heeft per definitie ënten treden klachten op van zowel somberheid
een chronisch beloop. Vanwege het lange bestaan als dementie door subcorticale vasculaire afwijkin-
van de klachten is het mogelijk dat de patiënt de gen, bijvoorbeeld door multipele kleine infarcten.
klachten niet als opmerkelijk (‘ik heb mij altijd al Naast cognitieve verschijnselen staat hierbij traag-
zo gevoeld’) ervaart en deze niet vermeldt, tenzij heid op de voorgrond.
er direct naar wordt gevraagd door de arts.
1029 64
Angststoornissen
Het samengaan van somatische ziekten
Depressieve beelden gaan vaak samen met angst-
met somberheid of depressie
stoornissen, een vorm van psychiatrische comor-
Chronische somatische aandoeningen kunnen
biditeit die deels te verklaren is door een overlap in
aanleiding geven tot een sombere stemming
symptomen (bijvoorbeeld slapeloosheid, moeheid,
of een depressie. Dit geldt onder meer voor
prikkelbaarheid, concentratieproblemen) [19]. Een
een hartinfarct of bypassoperatie, nierdialyse,
paniekaanval is een risicofactor voor het ontwikkelen
endocriene stoornissen zoals hypo- en
van een toekomstige depressie. De combinatie van
hyperthyreoïdie en neurologische stoornissen
angst en depressie leidt tot een grotere beperkingen
als een CVA, ziekte van Parkinson en multipele
van het functioneren [32]. Bij een zuivere angststoor-
sclerose. Ook bij vitaminedeficiënties, hiv/
nis vindt men geen anhedonie of gedachten aan de
aids, auto-immuunziekten, kanker (in het
dood [19]. Door het vermijdingsgedrag dat angst
bijzonder pancreascarcinoom) en ernstige
oproept, heeft angst veel impact op de relatie met de
anemie worden depressies niet zelden gezien
arts, heeft het veel effect op de attitude van de patiënt
[19]. Tevens leidt de aanwezigheid van een
en een negatieve invloed op het herstel.
hoog aantal lichamelijke klachten tot een
verminderde respons op therapie van een
depressieve stoornis, onafhankelijk van de 64.5 Kansverdeling van diagnosen
aanwezigheid van chronische ziekten [31].
Als er bij een patiënt met een ernstige of
In het Transitieproject zijn de einddiagnosen geno-
chronische lichamelijke ziekte gelijktijdig
teerd van episoden die beginnen met de contactre-
sprake is van een depressie, beperkt deze
den ‘down/depressief gevoel’ (. tab. 64.2). In 39 %
de patiënt in grote mate bij het revalideren,
van de gevallen werd geen nadere diagnose gesteld
meestal door verminderde motivatie om zich
en bij 27 % werd een depressie gediagnosticeerd.
in te zetten of door moeite zich aan medisch
Psychosociale problemen (verlies of overlijden van
noodzakelijke afspraken te houden. Zowel
naasten, levensfaseproblemen, problemen met de
de kosten van de somatische zorg als de
werksituatie, ziekte van een partner, gedragsproble-
mortaliteit van patiënten met een comorbide
men van een kind of relatieproblemen) vormden
depressie zijn fors hoger. Het integreren
bij 13 % de einddiagnose. Bij 5 % werd een andere
van adequate zorg voor de depressie in de
psychische stoornis vastgesteld (niet nader gediffe-
behandeling van de lichamelijke ziekte is een
rentieerd) en bij 2 % was er sprake van een crisis/
belangrijke opgave.
voorbijgaande stressreactie [33]. Bij epidemiolo-
gisch onderzoek blijkt de prevalentie van depressie
in de huisartsenpraktijk 2–5 % te zijn. Van alle pati-
Premenstruele stemmingsklachten ënten die contact hebben met de praktijk heeft 10 %
In het tweede deel van de menstruele cyclus kun- mildere depressieve klachten [2]. Een down/depres-
nen bij de vrouw stemmingswisselingen of -klach- sief gevoel komt vooral voor bij ouderen boven de
ten voorkomen, waaronder somberheid. Dit kan 55 jaar en hangen samen met veranderingen in het
samengaan met verschillende andere klachten, rolmatig functioneren.
zoals pijnlijke borsten, een opgeblazen gevoel,
prikkelbaarheid en/of gespannenheid en onder-
deel zijn van het premenstrueel syndroom. Ken- 64.6 etekenis van de
B
merkend is dat deze klachten weer verdwijnen voorgeschiedenis
bij het begin van de menstruatie of enkele dagen
hierna. In ernstigere gevallen, met uitgespro- De huisarts kent zijn patiënten vaak lang en heeft
ken affectieve symptomen en grote invloed op daarom meestal een goed inzicht in de voorge-
het sociaal en beroepsmatig functioneren, kan er schiedenis en de familiegeschiedenis van de pati-
sprake zijn van een premenstruele stemmings- ënt. Dit verschilt echter per regio, in grote steden
stoornis [25]. met een mobiele populatie kent de huisarts de
. Tabel 64.2 Einddiagnosen bij de klacht down/ van een therapeutische relatie met een sombere
depressief gevoel in de huisartsenpraktijk (a-priori- patiënt vergt specifieke aandacht. Dit proces start
kansen in procenten) [33]. met een explorerende zoektocht naar een hulp-
vraag, waarbij de arts de patiënt moet aanmoe-
symptoomdiagnose down/depressief 39 digen deze zelf te formuleren. De patiënt kan
gevoel
zichzelf met deze hulpvraag presenteren, maar
depressie 27 niet zelden krijgt deze hulpvraag pas vorm als bij
psychosociale problemen 13 een presentatie met een lichamelijke klacht blijkt
andere psychische stoornis 5
dat er een sombere stemming aan ten grondslag
ligt. Ook kan een gesprek door de arts geïnitieerd
crisis/voorbijgaande stressreactie 2
worden als de patiënt een sombere indruk maakt
overige aandoeningen 14 tijdens een consult of als de arts weet dat er veel
totaal 100 psychosociale problematiek rondom de patiënt
speelt. Zodra de hulpvraag is gespecificeerd, vindt
vervolgens het diagnostisch gesprek plaats. Het
voorgeschiedenis vaak minder goed. Goede ver- doel van dit gesprek is het inschatten van de aard
slaglegging en overdraging van dossiers kan dit en de ernst van de klachten, waarbij middels het
deels ondervangen. De volgende punten uit de uitvragen van het aantal symptomen en de duur
voorgeschiedenis verhogen de kans op een depres- van de klachten getoetst kan worden of er voldaan
sie [2, 6] [C]: wordt aan een eventueel aanwezige psychiatrische
4 eerdere depressieve episodes of een stoornis. Tevens wordt er gezocht naar verklarende
suïcidepoging; aanleidingen of oplosbare problemen en moet de
4 (eerstegraads) familieleden met een ernstige arts inschatten of er sprake is van andere aandoe-
depressie of suïcidepogingen; ningen. Bij het maken van een onderscheid tussen
4 het voorkomen van andere psychiatrische ziek- een normale of een pathologische sombere reactie
ten – manische episoden in de voorgeschiede- is het aan te raden om ook de familie van de pati-
nis wijzen op een bipolaire stemmingsstoornis; ënt te betrekken, omdat zij vaak een goed inzicht
4 ernstige somatische ziekten of klachten; hebben in de gedragsveranderingen van de patiënt
4 ernstige levensgebeurtenissen zoals incest en de ernst van de klachten.
of andere trauma’s – omdat dit soort zaken
maatschappelijk gezien steeds meer bespreek-
baar worden, wordt ook de huisarts steeds 64.7.1 Werkwijze bij het diagnostisch
vaker geconfronteerd met patiënten die gesprek
vragen hebben over de etiologie van hun
stemmingsproblemen; De aard van de depressiviteit maakt dat mensen
4 alcohol- of middelenmisbruik – dit wijst ook moeilijk informatie opnemen. Er is vaak veel voor
op een zekere kwetsbaarheid voor psychische te zeggen om het gesprek over meerdere consulten
problemen; te verdelen. Hierbij moet men goed doorvragen en
4 de draagkracht en de persoonlijkheidsopbouw geen genoegen nemen met vage antwoorden [34].
van patiënten en het hun omringende (steun) De diagnostiek bij de patiënt met een sombere
systeem – dit speelt een belangrijke rol. stemming heeft een interactief en communicatief
karakter. Niet alleen de inhoud van het gesprek,
maar ook de wijze waarop de patiënt reageert en
64.7 Betekenis van de anamnese het gevoel dat de arts krijgt tijdens het gesprek
kunnen van grote informatieve waarde zijn (zie
De arts exploreert in de intakefase eerst de achter- lichamelijk onderzoek). Om een goed beeld van de
grond van de somberheid en daarna de ernst van stemmingsontregeling te krijgen, is het van belang
het probleem, het sociaal en beroepsmatig dis- om een haastige indruk te vermijden en de pati-
functioneren, en de hulpvraag. Het ontwikkelen ënt niet te interrumperen. Vooral het gedoseerd
1031 64
gebruiken van stilten en gevoelsreflecties kan het Andere symptomen van depressie
gesprek met een depressieve patiënt faciliteren. 1. Besluiteloosheid of concentratieproblemen.
Een korte stilte kan aanmoedigend werken, maar 5 ‘Kunt u moeilijk beslissingen nemen of
het gebruik ervan vergt enige oefening. Veel mensen knopen doorhakken?’
zijn geneigd te snel wat te zeggen zodra er even een 5 ‘Heeft u moeite om zich te concentreren?’
stilte valt. Vooral na het stellen van een vraag zal men 2. Gevoelens van waardeloosheid of schuld.
vervolgvragen gaan stellen als de patiënt niet meteen 5 ‘Voelt u zich waardeloos of overbodig?’
reageert. Dit moment van stilte van de patiënt kan 5 ‘Voelt u zich schuldig?’
echter een reden hebben, zoals nadenken over de 3. Gedachten aan de dood of aan suïcide. Zie ook
vraag of een schaamte overwinnen bepaalde zaken kader Exploreren van suïcidaliteit.
uit te spreken. Een goede vuistregel is dan ook om na 4. Agitatie of remming.
het stellen van een vraag 3–5 seconden te wachten op 5 ‘Bent u snel geïrriteerd?’
een reactie alvorens een aanvullende vraag te stellen. 5 ‘Voelt u zich opgejaagd of rusteloos?’
Nog beter kan de arts vooral proberen te luisteren en 5 ‘Kunt u moeilijk stilzitten?’
niet te veel vragen te stellen [35]. 5 ‘Hebt u het gevoel dat alles trager verloopt
Een gevoelsreflectie is een reactie van de arts of dat het langzamer gaat?’
op de gevoelsuitingen van de patiënt [36]. Bij een 5. Vermoeidheid of energieverlies.
gevoelsreflectie wordt door de arts geprobeerd 5 ‘Bent u de laatste tijd erg moe of futloos?’
het gevoel van de patiënt te spiegelen door middel 6. Slapeloosheid of overmatig slapen.
van een korte opmerking of vraag (‘ik merk dat 5 ‘Hebt u problemen met slapen of slaapt u
de onzekerheid van deze situatie u een erg wan- meer dan anders?’
hopig gevoel geeft, klopt dit?’). De reflectie kan 7. Verandering van eetlust of gewicht.
betrekking hebben op de gevoelens die de patiënt 5 ‘Hoe is de eetlust?’
zelf noemt, maar ook op gevoelens die de arts als 5 ‘Bent u aangekomen of afgevallen?’
non-verbale boodschap in de onderstroom of op
betrekkingsniveau waarneemt. Bij een of meer positieve antwoorden moet in
het gesprek het symptoom verder worden uit-
gevraagd. Bij het inventariseren van het aantal
64.7.2 Specifieke anamnesevragen [2] symptomen, dat nodig is om een eventueel aan-
[C] wezige stemmingsstoornis aan te tonen, moet de
arts er rekening mee houden dat dit aantal over- of
De volgende vragen kunnen de arts helpen symp- onderschat kan worden [37]. Daarom is het aan te
tomen te bespreken die voor kunnen komen bij bevelen om de beoordeling te herhalen wanneer
een patiënt met klachten van somberheid. Tevens iemand net onder of boven het afkappunt van vijf
kunnen ze gebruikt worden bij de inschatting of er symptomen voor de diagnose depressie scoort.
sprake is van een depressie of dysthymie.
Duur en beloop
Kernsymptomen depressie Als er aanwijzingen zijn voor de aanwezigheid van
1. Sombere stemming. depressieve kernsymptomen bij de patiënt, moet
5 ‘Hoe is het met uw stemming?’ er worden gevraagd naar de duur en het beloop
5 ‘Bent u de laatste tijd somber of zit u in de van de klachten. Om van een depressie te kunnen
put?’ spreken, moeten de klachten bijna dagelijks aan-
5 ‘Vinden anderen u de laatste tijd zwaar op wezig zijn voor ten minste 2 weken. Het vragen
de hand?’ naar het patroon bij recidiverende episoden van
2. Verlies van interesse en plezier (anhedonie). depressie is nodig om patiënten met een winter-
5 ‘Kunt u nog genieten van de gewone dingen depressie te herkennen. Deze patiënten hebben
van het leven?’ ten minste 2 jaar op rij een depressieve episode
5 ‘Lacht u nog wel eens?’
doorgemaakt tijdens de winter, terwijl zij hier in Ernst

de zomer geen of weinig klachten van ervaren. Bij de bepaling van de ernst van een sombere
Bij een persisterende depressieve stoornis of dys- stemming is het in de eerste plaats belangrijk om
thymie heeft de patiënt al minimaal 2 jaar klach- het niveau van sociaal en beroepsmatig func-
ten. Bij somberheid passend bij normale rouw tioneren te bepalen. Een sombere patiënt met
valt bij het beloop van de klachten op dat deze na aanwijsbare stressoren en/of psychosociale pro-
enkele dagen tot weken in frequentie en intensiteit blematiek die in het dagelijks leven (vrijwel) nor-
afnemen. maal functioneert, zal niet snel aan een depressie
lijden. Zodra er naast somberheid nog vele andere
symptomen gaan spelen en de patiënt in toene-
Exploreren van suïcidaliteit
mende mate slechter gaat functioneren, kan dit
Suïcidale uitingen verdienen aparte aandacht
wel het geval zijn. Er kan gesproken worden van
in de anamnese bij patiënten met een sombere
een ‘lichte’ depressie als de patiënt in lichte mate
stemming. De arts gaat na of er een risico van
wordt beperkt in het dagelijks functioneren (kan
suïcide aanwezig is, met vragen als: ‘Bent u de
zich niet meer tot zijn favoriete hobby zetten) en
laatste tijd wel eens zo ten einde raad dat u
net genoeg van de bovengenoemde symptomen
denkt: ik wou dat ik niet meer leefde of op een
heeft om aan de criteria van een depressie te vol-
ochtend niet meer wakker werd?’ (gedachten
doen. Bij een ‘ernstige’ depressie is er sprake van
aan de dood), of: ‘Denkt u wel eens: ik maak
ernstig disfunctioneren op sociaal en beroepsma-
er een eind aan?’ (suïcidegedachten). Bij een
tig vlak (bijvoorbeeld bij volledig ziekteverzuim)
bevestigend antwoord op de laatste vraag
en lijdt de patiënt aan aanzienlijk meer sympto-
tracht de arts het suïciderisico te beoordelen.
men, die vaak slecht onder controle te krijgen zijn
Hoe sterk is de doodswens, hoe dwingend
[25]. Inschatting van de ernst van een depressie is
zijn de suïcidegedachten, is er een uitgewerkt
met name van belang bij de keuze van de therapie.
suïcideplan, komen er suïcidepogingen in
de familie voor en/of heeft de patiënt in het Ingrijpende levensgebeurtenissen en
verleden reeds suïcidepogingen gedaan? sociale omstandigheden
Naarmate een poging meer recentelijk heeft
De arts gaat na of er recentelijk of in het verleden
plaatsgevonden, neemt de kans op een nieuwe
ingrijpende levensgebeurtenissen (life-events) zijn
poging toe. Het suïciderisico wordt mede
voorgevallen. Tevens wordt geïnformeerd naar
bepaald door de ernst en onoplosbaarheid
de leef- en werkomstandigheden en eventuele
van de eventuele psychosociale problematiek.
problemen of veranderingen daarin. Belangrijke
De aard van de suïcidegedachten, het bestaan
aspecten zijn relatie- of werkproblemen, stoppen
van een suïcideplan en het aantal ernstige
van activiteiten (hobby’s), vermindering van soci-
levensproblemen zijn medebepalend voor
ale contacten en ziekmelding. De mate van sociale
het feitelijke suïciderisico. Het openlijk vragen
steun en veranderingen daarin zijn bijvoorbeeld
naar suïcidegedachten en/of -plannen is
van belang bij verminderde mantelzorg bij een
noodzakelijk voor een goede inschatting van
chronisch zieke.
het suïciderisico. Bij jongeren is gebleken
dat het voorkomen van automutilatie Andere psychische klachten
een onafhankelijke risicofactor is voor
De arts gaat bij de patiënt of diens naasten na of
suïcide(pogingen) [38]. Ouderen doen minder
er sprake is geweest van manische episoden, hal-
frequent een poging, maar deze poging is wel
lucinaties of wanen, om zo een bipolaire stem-
vaker succesvol [39].
mingsstoornis of een psychotische depressie op te
sporen. Tevens dient er gevraagd te worden naar
alcohol- of drugsgebruik en rookgedrag.
1033 64
Klachten passend bij somatische ziekten zijn. Naast deze (objectiveerbare) kenmerken van
De arts gaat de klachten na die passen bij hypothy- de patiënt, is het voor de arts ook belangrijk om bij
reoïdie, dementie en de ziekte van Parkinson. zichzelf na te gaan welke gevoelens en reacties de
patiënt bij hem opwekt, omdat ook deze richting
Gebruik van vragenlijsten in de kunnen geven in de bepaling van een mogelijke
huisartsenpraktijk stoornis. Als de arts uit de voorgeschiedenis of de
Bij de differentiatie tussen klachten van somber- anamnese aanwijzingen krijgt voor een somatische
heid en een depressie kunnen vragenlijsten van oorzaak van de klachten, dient hiernaar gericht
pas komen. Deze kan de patiënt zelf invullen in de lichamelijk onderzoek te worden verricht [2] [C].
wachtkamer voor het consult, of thuis voorafgaand
aan een herhaalbezoek. Hierbij kan gebruikge-
maakt worden van de Vierdimensionale Klachten- 64.9 etekenis van eenvoudig
B
lijst (4DKL), welke een onderscheid maakt tussen aanvullend onderzoek
stresssymptomen, depressie, angst en somatisatie.
Met de 4DKL en het bijbehorende scoreformulier Als er geen verdenking is op lichamelijk lijden,
kan de patiënt ook zelf een beter inzicht krijgen kan screenend bloedonderzoek (BSE, Hb, TSH,
in de klachten. Tevens kan een zelfinvulvragenlijst glucose) soms helpen om de patiënt gerust te stel-
helpen om de klachten of de depressie in de tijd te len dat er geen ernstige lichamelijke kwaal speelt.
vervolgen en de effecten van behandeling te eva- Bij ouderen met een vermoeden op een beginnend
lueren. Een gestructureerd en kort psychiatrisch dementieel beeld dient de arts onderzoek te ver-
interview, bijvoorbeeld met behulp van de vragen richten naar het cognitief functioneren (7 H. 65
van de NHG-standaard, voldoet ook. Vergeetachtigheid). Bij een vermoeden op een
somatische aandoening die ten grondslag ligt van
de somberheid, vraagt men bijpassend aanvullend
B onderzoek aan.
onderzoek
Anders dan bij somatische klachten vindt bij psy- 64.10 etekenis van complex
B
chische klachten het gerichte onderzoek, in dit aanvullend onderzoek
geval het psychiatrisch onderzoek, plaats tijdens
de anamnese. Hierbij gaat het niet alleen om de Er kunnen verschillende redenen zijn om een pati-
inhoud van het gesprek, maar ook om de non-ver- ënt door te verwijzen naar een psychiater voor
bale uitingen die zich (onbewust) bij de patiënt tij- onderzoek en behandeling. Doorverwijzing dient
dens het gesprek voordoen. Dit onderzoek begint overwogen te worden bij recidieven, depressieve
al met de eerste indruk van de uiterlijke kenmer- stoornissen met psychotische kenmerken en bij
ken. Bij somberheid kan bijvoorbeeld een voor- patiënten die niet reageren op behandeling. Ook
heen altijd netjes geklede patiënt opeens in een als de gevolgen van de aandoening gevaarlijk
trainingsbroek op het spreekuur verschijnen. Ook voor de patiënt kunnen zijn (suïcidaliteit, ernstige
kan opvallen dat het (oog)contact anders is dan zelfverwaarlozing), als er sprake is van manische
normaal, de houding gereserveerder is of de klach- episoden of bij complexe comorbiditeit zoals per-
tenpresentatie onverschillig of moedeloos is. Bij soonlijkheidsstoornissen moet een verwijzing
ernstiger gevallen kan opvallen dat de concentra- overwogen worden [2].
tie en het geheugen zijn afgenomen. Bij manische
of psychotische kenmerken kan de inhoud en de
vorm van het denken verstoord zijn. De motoriek
van de patiënt kan zowel geagiteerd als geremd
Literatuur 15. Heeringen C van. Handboek suïcidaal gedrag. Utrecht:

De Tijdstroom; 2007.
16. Have M ten, Graaf R de, Vollebergh W, Beekman A. What
1. Spijker J, Bockting CLH, Meeuwissen JAC, et al.
depressive symptoms are associated with the use of
Multidisciplinaire richtlijn Depressie. 3e revisie. Richtlijn
care services? Results from the Netherlands Mental
voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van
Health Survey and Incidence Study (Nemesis). J Affect
volwassen patiënten met een depressieve stoornis.
Disord. 2004;80:239–48.
Utrecht: Trimbos-instituut; 2013.
17. Gilbody S, Bower P, Fletcher J, et al. Collaborative
2. Weel-Baumgarten EM van, Gelderen MG van,
care for depression: a cumulative meta-analysis and
Grundmeijer HGLM, et al. NHG-standaard Depressie. 2e
review of longer-term outcomes. Arch Intern Med.
2006;166:2314–21.
3. Fassaert T, Dulmen S van, Schellevis F, et al. Raising posi-
18. Simon GE, Katon W, Rutter C, et al. Impact of improved
tive expectations helps patients with minor ailments: a
depression treatment in primary care on daily functio-
cross-sectional study. BMC Fam Pract. 2008;9:38.
ning and disability. Psychol Med. 1998;28:693–701.
4. Bakker IM, Terluin B, Marwijk HW van, et al. Test-retest
19. Steenbergen-Weijenburg KM van, Feltz-Cornelis CM van
reliability of the PRIME-MD: limitations in diagnosing
der, Horn EK, et al. Cost-effectiveness of collaborative
mental disorders in primary care. Eur J Public Health.
care for the treatment of major depressive disorder in
2009;19:303–7.
primary care. A systematic review. BMC Health Serv Res.
5. Terluin B, Brouwers EP, Marwijk HW van, et al. Detecting
2010;10:9.
depressive and anxiety disorders in distressed patients
20. Okkes IM, Oskam, SK, Boven K van, Lamberts H. Data uit
in primary care; comparative diagnostic accuracy of the
Four-Dimensional Symptom Questionnaire (4DSQ) and
21. Nielen MMJ, Spronk I, Davids R, et al. Incidentie en pre-
the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). BMC
Fam Pract. 2009;10:58.
6. Mitchell AJ, Vaze A, Rao S. Clinical diagnosis of
eerste lijn [internet]; 2014. [Laatst gewijzigd op 17-12-
depression in primary care: a meta-analysis. Lancet.
2014; Geraadpleegd op: 19-10-2015]. 7 www.nivel.nl/
2009;374(9690):609–19.
node/4096.
7. Licht-Strunk E, Marwijk HW van, Hoekstra T, et al.
22. Tylee A, Gandhi P. The importance of somatic symptoms
Outcome of depression in later life in primary care:
in depression in primary care. Prim Care Companion J
longitudinal cohort study with three years’ follow-up.
Clin Psychiatry. 2005;7:167.
8. ʻYou’re depressed’; ʻno I’m not’: GPs’ and patients’
BMJ. 2009;338:a3079.
23. Simon GE, VonKorff M, Piccinelli M, et al. An internati-
onal study of the relation between somatic symptoms
different models of depression. UMDS MSc in
and depression. N Engl J Med. 1999;341:1329.
General Practice Teaching Group. Br J Gen Pract.
24. Buntinx F, Lepeleire J de, Heyrman J, et al. Diagnosing
999;49(439):123–4.
depression: what’s in a name? Eur J Gen Pract.
9. Karlsson H, Lehtinen V, Joukamaa M. Psychiatric morbi-
2004;10(162–5):168.
dity among frequent attender patients in primary care.
25. American Psychiatric Association. Handboek voor
Gen Hosp Psychiatry. 1995;17:19–25.
de classificatie van psychische stoornissen (DSM-5).
10. Nutting PA, Rost K, Smith J, et al. Competing demands
Amsterdam: Boom; 2013.
from physical problems: effect on initiating and comple-
26. Moore JD, Bona JR. Depression and dysthymia. Med Clin
ting depression care over 6 months. Arch Fam Med.
North Am. 2001;85:631–44.
2000;9:1059–64.
27. Kessler RC, Zhao S, Blazer DG, et al. Prevalence,
11. Selten JP, Laan W, Kupka R, et al. Meer kans op depressie
correlates, and course of minor depression and major
en psychose bij allochtonen. Ned Tijdschr Geneeskd.
depression in the National Comorbidity Survey. J Affect
2011;155:A3253.
Disord. 1997;45:19.
12. Williams JW Jr, Pignone M, Ramirez G, Perez SC.
28. Spijker J, Claes S. Stemmingsstoornissen in de DSM-5.
Identifying depression in primary care: a literature syn-
Tijdschr Psychiatrie. 2014;3:173–6.
thesis of case-finding instruments. Gen Hosp Psychiatry.
29. Richtlijn – Eén lijn in de eerste lijn bij overspanning
2002;24:225–37.
en burnout – multidisciplinaire richtlijn overspanning
13. Carey M, Boyes A, Noble N, et al. Validation of the PHQ-2
en burnout voor eerstelijns professionals – septem-
against the PHQ-9 for detecting depression in a large
ber 2011. Samenwerking LVE, NHG en NVAB. 7 www.
sample of Australian general practice patients. Aust J
nvab-online.nl/sites/default/files/bestanden-webpagi-
Prim Health. 2015. doi:7 10.1071/PY14149 [Epub ahead
nas/MDRL_Overspanning-Burnout.pdf.
of print].
30. Mendelsohn C. Smoking and depression – a review.
14. Spijker J, Graaf R de, Bijl RV, et al. Duration of major
Aust Fam Physician. 2012;41:304–7.
depressive episodes in the general population:
31. Huijbregts KML, Jong FJ de, Marwijk HW van, et al. A
results from The Netherlands Mental Health Survey
high physical symptom count reduces the effectiveness
and Incidence Study (Nemesis). Br J Psychiatry.
of treatment for depression, independently of chronic
2002;181:208–13.
medical conditions. J Psychosom Res. 2013;74:179–85.
Literatuur
1035 64
32. Ballenger JC. Comorbidity of panic and depres-
sion: implications for clinical management. Int Clin
Psychopharmacol. 1998;13(Suppl 4):S13–7.
33. Okkes I, Oskam S, Lamberts H. Van klacht naar diagnose.
Episodegegevens uit de huisartspraktijk. Bussum:
Coutinho; 1998.
34. Kessler D, Bennewith O, Lewis G, Sharp D. Detection of
depression and anxiety in primary care: follow up study.
BMJ. 2002;325(7371):1016–7.
35. Rubak S, Sandbaek A, Lauritzen T, Christensen B.
Motivational interviewing: a systematic review and
meta-analysis. Br J Gen Pract. 2005;55(513):305–12.
36. Wouda J, Wiel H van de, Vliet K van. Medische commu-
nicatie. Gespreksvaardigheden voor de arts. Utrecht: De
Tijdstroom; 1997.
37. Terluin B, van Hout HP, van Marwijk HW, et al. Reliability
and validity of the assessment of depression in general
practice: the Short Depression Interview (SDI). Gen
Hosp Psychiatry. 2002;24:396–405.
38. Wilkinson P, Kelvin R, Roberts C, et al. Clinical and
psychosocial predictors of suicide attempts and
nonsuicidal self-injury in the adolescent depression
antidepressants and psychotherapy trial (ADAPT). Am J
Psychiatry. 2011;168:495–501.
39. Waern M, Runeson BS, Allebeck P, et al. Mental disorder
in elderly suicides: a case-control study. Am J Psychiatry.
2002;159:450.
1037 65
Vergeetachtigheid
Samenvatting
De grote lijn van de diagnostiek bij vergeetachtigheid en andere cognitieve
stoornissen bestaat uit:
4 vaststellen of er sprake is van cognitieve stoornissen;
4 uitsluiten van behandelbare oorzaken zoals depressie en somatische oorzaken;
4 vaststellen of er sprake is van dementie;
4 nadere diagnostiek bij dementie, gericht op comorbiditeit (somatisch en psychia-
trisch), functionele beperkingen en de vorm van de dementie.
De verschillende richtlijnen voor de diagnostiek berusten voor het grootste

deel op consensus. Alert zijn op vroege symptomen komt tijdige opsporing van
dementie ten goede. Bij het vaststellen van cognitieve stoornissen en voor het
differentiëren tussen de verschillende oorzaken nemen anamnese en heteroa-
namnese en het afnemen van eenvoudige bedside cognitieve functietests
zoals de MMSE of kloktekenen een centrale plaats in. Lichamelijk onderzoek
en eenvoudig laboratoriumonderzoek dienen om behandelbare somatische
oorzaken van vergeetachtigheid op te sporen. De CT-scan is vooral bedoeld
om behandelbare intracraniële oorzaken op te sporen. Met behulp van MRI kan
men specifieke aandoeningen aantonen. Hippocampusatrofie past bij de ziekte
van Alzheimer en infarcten passen bij vasculaire dementie. De geïnteresseerde
arts kan ver komen met de diagnostiek bij vergeetachtigheid en kan specialis-
ten vragen specifieke diagnostische vragen te beantwoorden. Daarbij is een
onderscheid tussen ziektegerichte respectievelijk zorggerichte diagnostiek van
belang.


65.4.1 Dementiesyndroom – 1042
65.4.2 Mild cognitive impairment (MCI) – 1044
65.4.3 Somatische oorzaken – 1045
65.4.4 Depressie – 1045
65.4.5 Overige psychische en sociale problemen – 1046

65.7.1 Aard van de geheugenklachten – 1046
65.7.2 Andere cognitieve functies – 1046
65.7.3 Duur en beloop geheugenklachten – 1048
65.7.4 Praktisch en sociaal functioneren – 1048
65.7.5 Somatische algemene en tractusanamnese – 1048
65.7.6 Overige (niet-cognitieve) psychische functies – 1048
65.7.7 Cognitieve functietests – 1049

65.10.1 Onderzoeksmethoden – 1050
65.10.2 Instellingen – 1050
Literatuur – 1051
1039 65
Vergeetachtigheid is een klacht die vaker dan Hoe vaak de klacht vergeetachtigheid voorkomt
vroeger geuit wordt bij de huisarts, omdat men in de algemene bevolking is niet precies bekend.
niet meer zomaar aanneemt ‘dat het bij het ouder Angst voor dementie is sterk aanwezig in onze
worden hoort’. Vergeetachtigheid kan op zichzelf maatschappij. Dit heeft te maken met angst voor
voorkomen, maar is ook dikwijls geassocieerd met ontluistering en voor verlies van autonomie. Angst
andere cognitieve problemen zoals traagheid, afa- voor dementie kan ertoe leiden dat huisartsen te
sie, moeilijkheden met het uitvoeren van motori- maken krijgen met ongerustheid terwijl er nauwe-
sche functies of met abstract denken. lijks sprake blijkt van vergeetachtigheid, maar ook
De belangrijkste specifieke oorzaak van ver- dat huisartsen pas in een gevorderd stadium met
geetachtigheid is dementie, een syndroom dat dementie geconfronteerd worden, zie ook kader
meestal bij ouderen voorkomt. Veel mensen zijn IJsbergfenomeen, screening en vroege diagnostiek.
bang om dement te worden, zeker als zij dit in de Voldoende ernstige vergeetachtigheid, stoor-
familie van dichtbij hebben meegemaakt. Het is nissen in andere cognitieve functies en even-
van groot belang om de klacht ‘vergeetachtigheid’ tuele gedragsveranderingen hebben gevolgen
serieus te nemen, te proberen hem te objectiveren voor het functioneren. Deze gevolgen zijn in de
en een eventuele dementie in een relatief vroeg eerste plaats afhankelijk van de achterliggende
stadium vast te stellen. Op dat moment kan de aandoening. In geval van een delier is het dage-
onzekerheid worden weggenomen en kan worden lijks functioneren van de patiënt ernstig gestoord
gestart met een anticiperend beleid, gericht op het gedurende de dagen of weken dat de somatische
handhaven van het functioneren en het voorko- oorzaak ervan nog niet voldoende onder controle
men en beperken van gedragsstoornissen. is. Bewustzijnsverlaging, eventuele hallucinaties
Anderzijds is het de taak van de arts die wordt en (nachtelijke) onrust staan zelfstandig functi-
geconfronteerd met vergeetachtigheid om beelden oneren in de weg en maken intensief toezicht en
als depressie en delier te differentiëren van demen- in sommige gevallen interventie met psychofar-
tie en om de minder vaak voorkomende reversi- maca noodzakelijk. Aan de andere kant zullen de
bele somatische oorzaken uit te sluiten. gevolgen van een dementie zich veelal geleide-
lijk manifesteren. Men kan hobby’s (bijvoorbeeld
handwerken, knutselen) steeds minder goed uit-
voeren, trekt zich terug uit sociale activiteiten
(clubs), kan de eigen administratie (financiën)
niet meer goed bijhouden enzovoort. Uiteindelijk
ontstaan ook beperkingen in de zelfzorg (bood-
schappen doen, koken, wassen, kleden). Er blijkt
aangegeven.
toezicht nodig op deze activiteiten, later begelei-
ding bij de uitvoering en ten slotte het overnemen
van taken door anderen.
Ook de stemming kan lijden onder de ver-
geetachtigheid en andere cognitieve beperkingen.
Vooral in het beginstadium van dementie doen
zich wel depressies en angstsyndromen voor.
Bij alle ernstige vormen van vergeetachtigheid
kunnen er op sociaal terrein problemen ontstaan,
enerzijds doordat de patiënt zich terugtrekt uit
sociale activiteiten, anderzijds doordat de vergeet-
achtigheid of de gedragsproblemen en het verlies
van normbesef tot sociaal minder geaccepteerde
populatie.
situaties kunnen leiden (decorumverlies).
1040 Hoofdstuk 65 · Vergeetachtigheid
mannen vrouwen
14 IJsbergfenomeen, screening en vroege
diagnostiek
12,0
11,5
12 In de literatuur wordt dikwijls gewezen op de
grote discrepantie tussen de in de algemene
10 bevolking aanwezige, betrekkelijk grote
aantallen mensen met ernstige cognitieve
8
beperkingen en het deel daarvan dat bij de
huisarts bekend is [3–6]. Er is discussie over het
6
nut van screening op cognitieve stoornissen
4,5
4,1
in de algemene bevolking [7, 8]. Een argument
4
voor screening is het tijdig opsporen van
2,3
2,2
1,8
behandelbare oorzaken. Deze zijn echter maar
1,3
2
0,9
0,8
0,8
0,8
0,8
bij een kleine minderheid te vinden.

0,3
0,2
0,0
0 Een belangrijke beperking van screening

0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 65–74 75+ totaal
leeftijdsgroep >
is gelegen in de gebrekkige sensitiviteit
van veelgebruikte instrumenten. Een ander
. Figuur 65.1 Incidentie van de klacht geheugen/con- argument tegen screening is het feit dat voor
centratiestoornis (contactreden P20) aan het begin van een de meest voorkomende vorm van dementie
(ziekte van Alzheimer) de prognose slecht is en
jaar [1].
geen echt effectieve behandeling beschikbaar
is. Een praktische benadering is vroegtijdige
D diagnostiek in de huisartsenpraktijk, door bij
dokter patiënten op hogere leeftijd steeds alert te
zijn op geheugen- en andere klachten over
cognitieve functies en op functiebeperkingen
Volgens de gegevens van het Transitieproject
in het dagelijks leven (zie ook . tab.  65.1) [9].
wordt de huisarts door 2 per 1.000 ingeschreven
Nadere diagnostiek doet men in elk geval
patiënten per jaar geraadpleegd in verband met
bij hulpvragen van patiënt en/of verzorgers.
geheugen- of concentratiestoornis als contactre-
Bij afwezigheid van hulpvragen zou men
den aan het begin van een episode. De incidentie
een terughoudender beleid kunnen voeren.
van deze klachten in de huisartsenpraktijk neemt
Hierbij moet echter wel voorkomen worden
toe met de leeftijd: bij 65- tot 75-jarigen is deze
dat mensen in onzekerheid verkeren over
4 per 1.000 patiënten per jaar en 12 bij mensen
wat er aan de hand zou kunnen zijn. Het is
ouder dan 75 jaar [1] (. fig. 65.1).
aannemelijk dat hoe eerder begeleiding en
De Nivel-registratie levert in 2013 een inci-
voorlichting ingezet wordt, hoe minder snel er
dentie van de einddiagnose seniele dementie/
gedragsproblemen zullen ontstaan.
Alzheimer (ICPC-code P70) op van 1,2 per 1.000
patiënten, 0,9 voor mannen en 1,5 voor vrouwen
[2]. De incidentie van dementie vastgesteld door Soms is het moeilijk om vergeetachtigheid
Britse huisartsen is 3–4 per 1.000 60-plussers bespreekbaar te maken, vooral wanneer de omge-
per jaar, voor 60- tot 70-jarigen is dat gemiddeld ving van de patiënt (partner, kinderen, buren,
0,5, voor 70- tot 80-jarigen gemiddeld 4 en voor maar ook de wijkverpleegkundige of de huisarts)
80-plussers gemiddeld 11–12 nieuwe patiënten per de problemen opmerkt, maar de patiënt zelf deze
1.000 per jaar [3]. Bij vrouwen ouder dan 70 jaar ontkent. Het kan voorkomen dat de partner zijn
was de incidentie 33–50 % hoger dan bij mannen. of haar zorgen aan de dokter toevertrouwt waar
Een lagere sociaaleconomische status bleek bij 60- de patiënt niet bij is. Als de beschreven problemen
tot 70-jarigen een risico-indicator voor dementie van voldoende ernst zijn, zal de huisarts hier wel
te zijn [3].
1041 65
. Tabel 65.1 Vroege symptomen van dementie [9, 10].
cognitie geheugen moeite met leren, onthoudt geen nieuwe informa-

tie, vergeet afspraken, vergeet recente gesprekken
en gebeurtenissen, is vaak dingen kwijt, valt in
herhaling
taal woordvindingsstoornissen, kan moeilijker op namen
komen, moeite zich uit te drukken en een conver-
satie te volgen, taalverarming, vergissingen in de
uitspraak
ruimtelijk inzicht moeite de weg te vinden, problemen met autorijden,
desoriëntatie in nieuwe omgeving
complexe handelingen moeite met ingewikkelde taken zoals financiën
en koken, problemen met het handelen in nieuwe
situaties, overzichtsverlies, apraxie
oordeelsvermogen verminderd begrip en abstractievermogen, vermin-
derd vermogen situaties te beoordelen en zich aan
te passen, gestoord tijdsbesef
psychologische en denkinhoud en perceptie achterdocht, misidentificaties, hallucinaties en
gedragsveranderingen wanen
stemming affectlabiliteit, depressie en angst
gedrag onzekerheid, afhankelijk gedrag, initiatiefverlies,
interesseverlies, apathie, traagheid, prikkelbaarheid,
rigiditeit of egocentriciteit, façadegedrag, onhandig-
heid, slordigheid, sociaal minder aangepast gedrag,
ontremming, confabuleren, veranderd uiterlijk en zelf-
verwaarlozing, verandering in eetlust en slaappatroon
op ingaan, juist door het gebrek aan ziekte-inzicht De vragen waarmee de huisarts geconfron-
bij de patiënt. teerd wordt, zijn vaak vaag: ‘Het gaat niet meer
Het is ook bekend dat de problemen pas in zo goed’, ‘Hij gaat zo achteruit’. In andere gevallen
bepaalde situaties duidelijk worden, bijvoorbeeld wordt vergeetachtigheid wel expliciet genoemd,
als de partner wegvalt of tijdens een verblijf in een waaronder het moeilijker op namen komen en
vreemde omgeving (vakantie, ziekenhuis). veel dingen moeten opschrijven. Bijna altijd speelt
Over het algemeen is er geen haast bij de diag- angst voor dementie een rol. Het is goed om dit als
nostiek. Juist het beloop van de symptomen in de huisarts te benoemen of ernaar te vragen, zodat
tijd is een belangrijk diagnostisch gegeven. Het is het bespreekbaar wordt.
ook niet goed de zaak op zijn beloop te laten: de
kans op reversibiliteit is het grootst als een speci-
fiek behandelbare oorzaak (bijvoorbeeld een hypo- 65.4 athofysiologie en differentiële
P
thyreoïdie) vroeg in het proces weggenomen kan diagnose
worden. Ook het serieus nemen van de vragen
van de familie vergt een actieve opstelling van de Bij veel mensen met klachten over vergeetach-
huisarts. In het geval van een mogelijk subduraal tigheid of andere cognitieve problemen wordt
hematoom als oorzaak van cognitieve stoornissen in de huisartsenpraktijk uiteindelijk geen objec-
is snelle verwijzing naar een neuroloog noodzake- tief verminderd prestatieniveau vastgesteld. In
lijk. dat geval blijft het bij de symptoomdiagnose [1]
(. tab. 65.2).
. Tabel 65.2 Onderverdeling van dementie volgens de DSM-IV en de DSM-5 [13].
DSM-IV DSM-5
ziekte van Alzheimer, inclusief dementie door: neurocognitieve stoornis door de ziekte van Alzheimer
– ziekte van Pick
– ziekte van Creutzfeldt-Jakob
vasculaire dementie vasculaire neurocognitieve stoornis
dementie door andere somatische aandoeningen neurocognitieve stoornis door:
– frontotemporale afwijkingen
– aanwezigheid lewylichaampjes (in hersencellen zich
ophopende eiwitten)
– traumatisch hersenletsel
– hiv-infectie
– prionziekte (infectie met een misvormd eiwit)
– M. Parkinson
– M. Huntington
– andere aandoening
– meerdere oorzaken
persisterendea dementie door middelen neurocognitieve stoornis door middelen/medicatie
amnestische stoornis door middelen (syndroom van neurocognitieve stoornis door middelen/medicatie
Korsakov)
dementie niet anderszins omschreven niet-gespecificeerde neurocognitieve stoornis
apersisterend wil zeggen dat de stoornis langer voorkomt dan gebruikelijk bij een intoxicatie of onthouding van
een middel.
Voor vergeetachtigheid en andere cognitieve 4 problemen met de stemming (depressie, prik-

stoornissen zijn de volgende pathologische oorza- kelbaarheid, euforie);
ken bekend. Hierbij gaat het deels om specifieke 4 gedragsveranderingen (ontremd gedrag,
aandoeningen (bijvoorbeeld somatische ziekten), apathie);
deels betreft het syndroomdiagnosen (bijvoor- 4 psychiatrische symptomen (hallucinaties en
beeld dementie of depressie). wanen);
4 problemen met de motoriek.
65.4.1 Dementiesyndroom Aan het dementiesyndroom kunnen verschillende

aandoeningen ten grondslag liggen, waarvan de
Men spreekt van een dementiesyndroom indien ziekte van Alzheimer en vasculaire dementie de
er geheugenstoornissen aanwezig zijn en een of meest voorkomende zijn en vooral ouderen tref-
meer andere cognitieve functies gestoord zijn [11]: fen. Frontotemporale dementie en lewylichaam-
afasie, apraxie, agnosie en/of stoornissen in de uit- pjesdementie zijn zeldzamer.
voerende functies. Daarnaast kan er sprake zijn De Zorgstandaard Dementie legt geen accent
van vertraging van handelen en denken. op een algemeen dementiebegrip, maar gaat van
De cognitieve stoornissen moeten verworven het principe uit dat altijd gezocht moet worden
zijn en ze moeten zo ernstig zijn dat ze tot duide- naar de nosologische ziekte die het dementiesyn-
lijke beperkingen leiden in het sociaal en beroeps- droom veroorzaakt, bijvoorbeeld de ziekte van
matig functioneren. Naast deze stoornissen in Alzheimer, vasculaire dementie en andere [12].
cognitieve functies kunnen er niet-cognitieve ver- In de DSM-5 staan eveneens de aandoeningen
schijnselen aanwezig zijn: die tot disfunctioneren leiden centraal, deze wor-
1043 65
den neurocognitieve stoornissen genoemd. In z Pathofysiologie

de Nederlandse huisartsenpraktijk gaat men bij De hersenen van patiënten met dementie van
de diagnostiek van vergeetachtigheid uit van de het alzheimertype zijn kleiner en lichter; er is
NHG-Standaard Dementie van 2012, die gebaseerd afbraak en schrompeling van cellen. Microsco-
is op de DSM-IV. In . tab. 65.2 zijn de verschillen pisch is er neerslag van het bèta-amyloïdeiwit
tussen de DSM-IV en de DSM-5 in de classifica- in de vorm van plaques tussen de neuronen en
tie van de stoornissen die tot een dementieel syn- worden neurofibrillaire tangles (kluwentjes) in
droom kunnen leiden samengevat. de neuronen gevonden, die grotendeels uit het
tau-eiwit bestaan. Het interactiemechanisme tus-
De ziekte van Alzheimer sen deze factoren is nog niet opgehelderd. Er zijn
Deze is gedefinieerd als een klinisch syndroom dat aanwijzingen dat de eerste pathologische veran-
moet voldoen aan de volgende DSM-IV-criteria deringen optreden in de mediale temporaalkwab.
[14]: De hier gelegen anatomische structuren, zoals de
4 geheugenstoornissen die zich kenmerken door hippocampus, spelen een belangrijke rol bij het
een verminderd vermogen om nieuwe infor- geheugen.
matie te leren of zich eerder geleerde informa-
tie te herinneren; Vasculaire dementie
4 daarnaast minstens één van de volgende cogni- Van vasculaire dementie (voorheen multi-infarct-
tieve stoornissen: dementie) wordt gesproken indien het demen-
5 afasie (taalstoornis); tiesyndroom wordt veroorzaakt door vasculair
5 apraxie (verminderd vermogen motorische bepaalde hersenschade. Hierbij moet er een relatie
handelingen uit te voeren ondanks intacte in tijd zijn tussen het ontstaan van de cerebrovas-
motorische functies); culaire aandoening en het dementiesyndroom, of
5 agnosie (onvermogen objecten te herken- een plotseling begin of stapsgewijze verergering
nen ondanks intacte sensorische functies); van de cognitieve stoornissen [12, 15]. Er zijn
5 stoornis in de uitvoerende functies veelal kenmerkende afwijkingen in cerebro op een
(abstraheren, logische gevolgtrekkingen CT- of MRI-scan. Dementie na een CVA valt hier-
maken, organiseren, plannen maken, doel- onder. Dementie komt voor bij 14–26 % van de
gericht handelen); CVA-patiënten.
Het klinische beeld van de vasculaire dementie
4 de vastgestelde stoornissen veroorzaken elk is iets anders dan dat van de ziekte van Alzheimer:
afzonderlijk een duidelijke beperking in het er is een duidelijker begin aan te wijzen en er is
sociaal en eventueel het beroepsmatig functi- geen globale maar een meer lacunaire cognitieve
oneren, vooral ten opzichte van het vroegere beperking (op sommige terreinen meer uitgespro-
niveau van functioneren; ken beperkingen dan op andere); de achteruitgang
4 de stoornissen komen niet uitsluitend voor is niet geleidelijk maar meer stapsgewijs. Welke
tijdens een delirium; functies het meest achteruitgaan, hangt af van de
4 het beloop wordt gekarakteriseerd door een aangedane locaties in de hersenen. Het klinische
geleidelijk begin en een voortgaande cogni- beeld kan behoorlijk wisselen; het functioneren
tieve achteruitgang. is de ene dag beter dan de andere. Dit maakt het
omgaan met patiënten met vasculaire dementie
Naast deze inclusiecriteria is een aantal exclusie- bijzonder moeilijk. De omgeving (partner) kan
criteria geformuleerd, zoals: bijvoorbeeld het gevoel hebben ‘in de maling geno-
4 geen andere aandoeningen van het centrale men te worden’. Ook doen zich bij deze patiënten
zenuwstelsel; relatief vaak depressies voor [16]. Er zijn eigenlijk
4 geen andere lichamelijke of psychiatrische altijd risicofactoren voor harten vaatziekten aan-
ziekte die de symptomen kan veroorzaken. wezig: hypertensie, diabetes, roken, hypercholes-
terolemie. Het zorgvuldig vaststellen hiervan is een
belangrijk onderdeel van de diagnostiek met het de gedragsveranderingen op. De patiënt wordt
oog op secundaire preventie [11, 12] [A]. onverschillig en heeft minder behoefte aan sociaal
Mengvormen tussen de ziekte van Alzheimer contact of wordt juist opdringerig met grensover-
en vasculaire dementie komen ook veel voor; regel- schrijdend gedrag (decorumverlies). De patiënt
matig kan men geen duidelijk onderscheid maken. heeft moeite met concentreren en het plannen van
complexe activiteiten, kan niet meer op woorden
z Pathofysiologie komen en de spraak raakt toenemend gestoord. Er
Er zijn verschillende manieren waarop vasculair ontstaan problemen met het geheugen, maar het
bepaalde hersenschade kan ontstaan en niet elke oriëntatievermogen blijft meestal behouden. Vaak
vasculaire hersenschade leidt tot een dementie- vertoont de patiënt dwangmatige bezigheden. De
syndroom. Zowel de uitgebreidheid als de plaats aandoening wordt veroorzaakt door een afname
van de schade is van belang. Meestal treedt her- van hersencellen in de frontale en temporale
senschade op als gevolg van neuronenverlies door kwabben, hetgeen deels genetisch bepaald is.
infarcering. Het kan hierbij om grote corticale
infarcten gaan, maar ook om kleinere infarcten Andere dementiesyndromen
in de basale kernen of om ischemie van de dieper Er zijn nog vele andere dementiesyndromen, zoals
gelegen witte stof; vandaar de benaming ‘subcorti- dementie in het kader van de ziekte van Parkin-
cal small vessel disease’. Een enkele maal kan een son, creutzfeldt-jakob-syndroom, aidsdementie
klein maar ‘strategisch’ gelegen infarct, bijvoor- enzovoort. De bespreking hiervan valt buiten het
beeld een thalamusinfarct, een dementiesyndroom bestek van dit boek.
veroorzaken.
Dementie met lewylichaampjes 65.4.2 Mild cognitive impairment (MCI)

Kenmerkend voor dementie met lewylichaam-
pjes is de aanwezigheid van verschijnselen van de Dit is een lichte vorm van cognitieve achteruit-
ziekte van Parkinson, zoals tremoren, rigiditeit, gang, zie kader Mild cognitive impairment. Men
traag bewegen, een gebogen houding en kleine onderscheidt verschillende vormen [17]. Als
pasjes bij het lopen. In de hersenschors zijn (post het geheugen enigszins gestoord is en de andere
mortem) abnormale eiwitafzettingen aantoonbaar: cognitieve functies intact zijn, spreekt men van
de lewy bodies. Vroeg in het ziekteproces doen amnestic MCI, als andere functies ook zijn aange-
zich aandachtsstoornissen voor. Verder hebben daan van multiple-domain MCI en als het geheu-
de patiënten veelal visuele hallucinaties en soms gen intact is, maar juist andere cognitieve functies
wanen. De ernst van het beeld vertoont sterke niet, van single non-memory domain MCI [17].
schommelingen, met perioden van verwardheid. Het dagelijks functioneren wordt bij MCI niet
In de loop van het ziekteproces treden andere beperkt door de vergeetachtigheid. Er is dus geen
cognitieve stoornissen zoals vergeetachtigheid op sprake van dementie. De prestaties bij de MMSE
de voorgrond. Wanneer zich binnen 1 jaar na het zijn minder goed dan men op grond van de leef-
begin van de parkinsonverschijnselen tekenen tijd en opleiding zou verwachten. De kans op het
van een dementiesyndroom aandienen spreekt ontwikkelen van dementie is verhoogd, ongeveer
men van lewylichaampjesdementie. Indien de 50 % in 3 jaar [18]. Mild cognitive impairment
dementieverschijnselen later in het beloop van de wordt vaker gezien bij mensen met een minder
ziekte van Parkinson opkomen, spreekt men van goede lichamelijke gezondheid [19]. Dit is bijvoor-
parkinsondementie. beeld het geval bij ouderen met diabetes mellitus
of chronische bronchitis [20]. Bij diabetes is de
Frontotemporale dementie kans dat MCI over gaat in dementie 1,6 maal gro-
Deze vorm van dementie is zeldzamer en begint ter dan zonder diabetes [21].
meestal al vóór het 65e jaar. De verschijnselen
ontstaan geleidelijk. In het begin vallen vooral
1045 65
Het is belangrijk bij deze groep patiënten de

Delier
geheugenklachten te objectiveren, waarbij een goede
Een delier wordt gekenmerkt door
heteroanamnese en follow-up van belang zijn.
verwardheid bij een gedaald of wisselend
bewustzijn, vaak gepaard gaande met
Mild cognitive impairment motorische onrust (zie ook 7 H.  66
Mild cognitive impairment is een soort Verwardheid). Verscheidene van de
tussenstadium tussen normale en eerdergenoemde somatische aandoeningen
pathologische vergeetachtigheid. De kans op kunnen een delier veroorzaken. Problemen
het ontwikkelen van dementie verschilt per met zintuigen zoals gehoor en visus kunnen
vorm van MCI en neemt toe met de leeftijd. tot schijnbaar cognitieve stoornissen leiden;
Gebleken is dat bij follow-up gedurende de omgeving denkt dat de patiënt het niet
10 jaar iedereen met een amnestic MCI in de meer goed weet, terwijl hij het gewoon niet
leeftijdsgroep ouder dan 70 jaar een dementie verstaan heeft.
ontwikkelt [17, 22–24]. Aandacht voor het Onderzoek naar een mogelijk somatische
fenomeen mild cognitive impairment zal oorzaak is van groot belang om een
kunnen leiden tot een vroege herkenning van behandelbare aandoening op het spoor te
dementie en doet zo de mogelijkheden voor komen.
begeleiding en behandeling toenemen.
65.4.3 Somatische oorzaken Korsakovsyndroom

Bij het korsakovsyndroom is er sprake van
soms ernstige geheugenstoornissen met
Er is een lange lijst van somatische ziekten die
confabulaties, onvermogen om anderen in te
gepaard gaan met cognitieve stoornissen en ver-
schatten en zelfoverschatting. Omdat andere
geetachtigheid. Ook kan een schijnbaar cognitieve
cognitieve stoornissen ontbreken, is er geen
stoornis optreden bij een delier, zie kader Delier.
sprake van dementie. Het is een langeter-
Bij de volgende aandoeningen komen relatief fre-
mijngevolg van overmatig alcoholgebruik,
quent cognitieve stoornissen en vergeetachtigheid
ontstaat door vitamine-B1-gebrek en is vaak
voor [25, 26]:
geassocieerd met het syndroom van Wernicke.
4 intern geneeskundige aandoeningen:
schildklierfunctiestoornissen (met name
hypothyreoïdie), harten longafwijkingen,
anemie, diabetes, nierfunctiestoornissen, 65.4.4 Depressie
elektrolytstoornissen en vitaminegebrek (met
name vitamine B12 en foliumzuur); Vergeetachtigheid kan heel goed optreden in het
4 excessief alcoholgebruik kan via leverfunc- kader van een depressie. Door gebrek aan aan-
tiestoornissen en vitaminegebrek leiden tot dacht is dan het inprenten van nieuwe informa-
cognitieve stoornissen en kan een amnestisch tie gestoord en door onvoldoende interesse is het
syndroom veroorzaken, het syndroom van vermogen om opgeslagen informatie op te halen,
Korsakov, zie kader korsakovsyndroom; beperkt.
4 ten slotte leidt een aantal neurologische aan- Andersom kan beginnende dementie gepaard
doeningen tot cognitieve afwijkingen (zonder gaan met stemmingsstoornissen. Depressieve klach-
dat sprake is van een dementiesyndroom), ten blijken cognitieve achteruitgang te voorspellen
waaronder de ziekte van Parkinson, CVA, [27]. Vasculaire aandoeningen van de witte stof en
subduraal hematoom en NPH (= normale basale kernen worden als gemeenschappelijke oor-
druk hydrocephalus, gekenmerkt door de trias zaak beschouwd van zowel depressie als demen-
cognitieve stoornissen, loopstoornissen en tie [16]. Soms is het onmogelijk om vast te stellen
incontinentie).
wat de oorzaak is. Men kan dan overwegen om een risicofactoren in de voorgeschiedenis aanwezig
proefbehandeling met antidepressiva te geven. zijn. Een voorgeschiedenis van overmatig alco-
holgebruik verdient aandacht. Een eerder door-
gemaakte depressie maakt de kans op het bestaan
65.4.5 Overige psychische en sociale van vergeetachtigheid in het kader van een nieuwe
problemen depressie iets groter. Vroeger doorgemaakte
hoofdtraumata kunnen de kans op dementie iets
Vergeetachtigheid of concentratiestoornissen wor- vergroten. Een recent doorgemaakt hoofdtrauma
den niet zelden gemeld in het kader van overspan- maakt dat men rekening moet houden met het
nenheid en functionele klachten. Kenmerkend is bestaan van een subduraal hematoom. Ook de
dan de afwezigheid van een objectieve verminde- ziekte van Parkinson en aids zijn van belang.
ring van het cognitief prestatieniveau (. tab. 65.3).

Bij vergeetachtigheid is het van wezenlijk belang
Uit gegevens afkomstig uit het Transitieproject om naast een anamnese ook een heteroanamnese
blijkt dat de huisarts bij geheugen-/concentra- af te nemen. Alleen dan krijgt men voldoende
tiestoornissen aan het begin van de episode dikwijls betrouwbare informatie en een compleet beeld
geen andere diagnose stelt dan de symptoomdi- [11] [C] (zie ook kader Klagen over het geheugen).
agnose (60 %). Wanneer de contactreden geregis-
treerd werd in het vervolg van een episode, werd bij
28 % een dementie of organische psychose (waar- 65.7.1 Aard van de geheugenklachten
schijnlijk delier) gevonden [10]. Over een meer
gedetailleerde verdeling van de oorzaken van ver- Gevraagd wordt naar de aard van de geheugen-
geetachtigheid gepresenteerd in de huisartsenprak- klachten: waaraan kan men het merken? Betreft
tijk zijn geen gegevens uit onderzoek voorhanden. het namen van personen veraf of dichtbij, afspra-
De ziekte van Alzheimer maakt circa 70 % uit ken, boodschappen? Is de patiënt vaak dingen
van alle dementiesyndromen, gevolgd door vas- kwijt? Vergist de patiënt zich in de tijd of in de
culaire dementie en mengvormen tussen die twee weg? Betreft het relevante zaken of bijzaken?
[28]. Een hogere leeftijd is de grootste risicofactor: Schiet het op een ander moment wel te binnen?
de prevalentie van dementie onder 65-plussers Hoe was het geheugen voorheen? Hoe zijn de aan-
bedraagt in Europees bevolkingsonderzoek 6,3 % dacht en de concentratie? Belemmeren de klachten
[29]. Ze varieert van 1 % bij 60- tot 64-jarigen het functioneren?
tot 32 % bij 90- tot 94-jarigen. Ook de inciden- Men kan de geheugenfunctie het beste peilen
tie neemt sterk toe met de leeftijd. Uitgaande van met gerichte vragen: welke dag hebben we van-
deze cijfers en rekening houdend met verpleeg- daag, wat heeft u gisteren gedaan/gegeten, nieuw-
huisbewoners heeft een huisarts met een norm- sitems en gebeurtenissen enzovoort.
praktijk met gemiddelde leeftijdsopbouw circa 17
demente patiënten in zijn praktijk en ziet hij drie à
vier nieuwe demente patiënten per jaar. 65.7.2 Andere cognitieve functies
Tevens vraagt men in de (hetero)anamnese

B naar klachten over andere cognitieve functies:
voorgeschiedenis [11] begrip, overzicht, oordelen, taal, handelen, ruim-
telijk inzicht. Hierbij gaat het ook weer over
Met het oog op een mogelijke vasculaire dementie veranderingen ten opzichte van het eerdere func-
en de ziekte van Alzheimer is het van belang na te tioneren. Zijn er veranderingen in het taalgebruik
gaan of er harten vaatziekten of cardiovasculaire
1047 65
. Tabel 65.3 Diagnostisch schema vergeetachtigheid of andere cognitieve klachten.
indeling diagnosen
dementiesyndroom de ziekte van Alzheimer v

vasculaire dementie v
dementie met lewylichaampjes z
frontotemporale dementie z
dementie in het kader van de M. z
Parkinson
creutzfeldt-jakob-syndroom z
aidsdementie z
mild cognitive impairment v
somatische oorzaken, eventu- infectieziektena urineweginfecties e.v.a. s
eel deliera
intern geneeskundige schildklierfunctiestoornissen s
aandoeningena
hart- of longafwijkingen z
anemie z
diabetes mellitus s
nierfunctiestoornissen z
elektrolytstoornissen s
vitaminegebrek z
korsakovsyndroom z
middelengebruika alcoholabusus s
neurologische aandoeningen M. Parkinson s
CVA s
subduraal hematoom s
normal pressure hydroce z
phalus (NPH)
hersentumor z
psychische oorzaken depressiea s
psychische en sociale s
problemena
goedaardige v
ouderdomsvergeetachtigheid
onverklaarde vergeetachtigheid s
aaandoening komt vaker voor als comorbiditeit bij dementie.

v = vaak oorzaak van vergeetachtigheid of andere cognitieve klachten in de huisartsenpraktijk.
s = soms.
z = zelden.
opgevallen? Vergist de patiënt zich bij het maken het niet meer gaat’, vraag dan door naar wat er niet
van zinnen of in de uitspraak van woorden of wor- meer gaat. Indien de patiënt nog wel handwerkt of
den woorden verhaspeld? knutselt, vraag dan of dit op hetzelfde niveau gaat
als voorheen. Houdt men vast aan bekende patro-
nen of maakt men gebruik van nieuwe? Hoe is het
65.7.3 Duur en beloop praktisch handelen? Heeft de patiënt meer moeite
geheugenklachten met nieuwe apparatuur in huis? Zijn er verande-
ringen in het taalgebruik opgevallen?
Vervolgens probeert men een beeld te krijgen
omtrent de duur en het beloop: is er een begin aan
te geven? Soms wordt het begin gekoppeld aan een 65.7.5 Somatische algemene en
bepaalde gebeurtenis (bijvoorbeeld een zieken- tractusanamnese
huisopname), waarvan het nog maar de vraag is
of er een etiologisch verband bestaat. Het kan zijn Voor de differentiatie van oorzaken van vergeet-
dat de patiënt of diens omgeving door de gebeur- achtigheid zijn de somatisch gerichte algemene en
tenis zich bewust is geworden van de al langer tractusanamnese van belang. Ten eerste om oor-
bestaande klachten. Is er langzame achteruitgang zaken van een delier op te sporen en om somati-
of zijn er hele periodes van stilstand of zelfs verbe- sche oorzaken van een dementie uit te sluiten. Met
tering van de klachten? name bijkomende klachten kunnen de arts op het
spoor zetten van een neurologische oorzaak of van
zogeheten exogene organische aandoeningen met
Klagen over het geheugen
diffuus-cerebrale effecten, zoals infecties, metabole
Er werd wel gedacht dat wie zelf klaagde
of endocriene aandoeningen. In de tweede plaats
over zijn geheugen, niet dement was (maar
kan de arts hierbij eventuele comorbiditeit op het
bijvoorbeeld depressief ), omdat de patiënt
spoor komen die enerzijds kan bijdragen aan ver-
bij dementie geen ziekte-inzicht heeft en
ergering van een dementie en anderzijds implica-
zelf niet merkt dat hij slecht onthoudt. Dit
ties heeft voor de behandeling en begeleiding.
blijkt niet op te gaan. Mensen die klagen
over hun geheugen, hebben meer kans om
dement te worden [30, 31] [A]. In een vroeg 65.7.6 Overige (niet-cognitieve)
stadium van dementie heeft men vaak zelf psychische functies
in de gaten dat er dingen misgaan. Toch zal
de kans op dementie groter zijn indien de
Ten slotte probeert men zich een beeld te vor-
omgeving (partner) van de patiënt klaagt
men van eventuele veranderingen in de overige
over het geheugen van de patiënt, vooral
(niet-cognitieve) psychische functies, zoals de
indien het dagelijks functioneren gestoord
stemming en het gedrag (met name apathie, inte-
is [32]. Bovendien bleek de aanwezigheid
resseverlies, prikkelbaarheid). Zijn er psychia-
van geheugenklachten bij patiënten
trische symptomen (wanen en hallucinaties)? Is
met gestoorde cognitieve functies een
er achterdocht? Is de patiënt angstig of somber?
voorspeller te zijn van de mate van cognitieve
Gaat hij of zij anders om met emoties? Naast de
achteruitgang [33].
genoemde gedragsveranderingen kan het ook gaan
om onzekerheid, afhankelijkheid, traagheid, rigidi-
teit, ontremming en façadegedrag.
65.7.4 Praktisch en sociaal Een vermoeden van dementie als oorzaak van
functioneren cognitieve problemen kan men niet in een con-
sult bevestigen. Er zijn meerdere contacten nodig,
Men moet vragen naar praktisch en sociaal functi- waaronder liefst ook een huisbezoek.
oneren. Indien de patiënt functies neerlegt ‘omdat
1049 65
65.7.7 Cognitieve functietests 65.8 etekenis van het lichamelijk
B
onderzoek
Het afnemen van een cognitieve functietest zoals
de MMSE (zie kader De minimal-state examina- Het lichamelijk onderzoek is gericht op het vinden
tion (MMSE)) heeft een aantal voordelen. van somatische oorzaken die de vergeetachtigheid
4 Verschillende cognitieve functies worden kunnen verklaren (zie ook kader Alarmsignalen),
getest. maar ook om een indruk te krijgen van de vorm
4 Er bestaan normen voor de interpretatie van een eventuele dementie en of er sprake is van
(afhankelijk van leeftijd en opleiding). comorbiditeit. De NHG-Standaard Dementie raadt
4 Men kan het beloop objectiveren door de test aan in alle gevallen het volgende onderzoek te ver-
na een tijd te herhalen. richten [11] [C]:
4 temperatuur, pols, bloeddruk, auscultatie van
Het afnemen van de test vergt niet veel tijd en hart en longen (eventueel vasculaire dementie);
vraagt geen specifieke vaardigheden. Ook het door 4 oriënterend neurologisch onderzoek bij ver-
de patiënt laten tekenen van een klok met de wij- moeden van een neurologische aandoening:
zers conform bepaalde tijdstippen is een eenvou- looppatroon, gezichtsveld, motoriek gelaat en
dig toepasbare en aanbevolen test [34]. extremiteiten (intracraniële afwijkingen, ziekte
van Parkinson).
De mini mental-state examination (MMSE)
Daarnaast kan het onderzoek worden uitgebreid
[35]
als de anamnese of de bevindingen daartoe aanlei-
Deze veelgebruikte screeningtest is in 5 à
ding geven (visus, gehoor, en dergelijke). Vooral een
10 minuten af te nemen en bevat vragen
combinatie van aanwijzingen voor atherosclerose en
die verschillende cognitieve functies testen:
focale afwijkingen bij het neurologisch onderzoek
oriëntatie, concentratie, taal, rekenen,
kan wijzen op het bestaan van vasculaire dementie.
geheugen en ruimtelijke oriëntatie.
Bij de ziekte van Alzheimer zijn er geen specifieke
De sensitiviteit is matig (31–85 %), de
bevindingen bij het lichamelijk onderzoek.
specificiteit goed (80–100 %) [36–42] [E]. De
uitkomst van de test wordt onder andere
beïnvloed door het opleidingsniveau van 65.9 etekenis van eenvoudig
B
de patiënt en zijn leeftijd. Er zijn leeftijdsaf- aanvullend onderzoek
hankelijke normen opgesteld [41–45].
In het algemeen wijst een somscore lager dan
Ook het aanvullend onderzoek wordt verricht om
24 op cognitieve stoornissen. Ook culturele
somatische oorzaken voor de vergeetachtigheid
verschillen hebben invloed op de uitkomst [46]
op te sporen en is gericht op comorbiditeit. De
[A]. De test is niet geschikt voor het opsporen
aanbevelingen op dit gebied, die in verschillende
van vroege vormen van dementie [37].
nationale richtlijnen te vinden zijn, berusten voor-
namelijk op consensus en zijn niet gebaseerd op
empirisch onderzoek. Dit is een argument voor
het selectief, dat wil zeggen op indicatie inzetten
Alarmsignalen
van laboratoriumonderzoek [47]. De NHG-stan-
daard raadt aan om in ieder geval de volgende
bewustzijnsdaling denk aan delier
bepalingen te verrichten [11, 12] [C]:
recent hoofdtrauma denk aan subduraal 4 Hb;
hematoom
neurologische uitval denk aan TIA/CVA of
4 Ht;
hersentumor 4 MCV;
4 BSE;
4 glucose; jonger dan 65 jaar is een indicatie voor beeldvor-

4 TSH; mend onderzoek [11] [C].
4 creatinine/GFR CT-onderzoek is vooral van belang voor het
uitsluiten van behandelbare oorzaken, terwijl
Ofschoon hypothyreoïdie bij ouderen veel voor- MRI-onderzoek geschikt is om positieve aankno-
komt en dikwijls niet bekend is, is het de vraag in pingspunten te vinden voor een bepaalde vorm
hoeverre dit tot cognitieve problemen leidt. In een van dementie, zoals hippocampusatrofie bij de
Israëlisch onderzoek bij 801 personen tussen 65 en ziekte van Alzheimer [11] [E]. Voor het stellen
92 jaar in de algemene bevolking werd geen asso- van de diagnose vasculaire dementie is formeel
ciatie gevonden tussen met behulp van de MMSE beeldvormend onderzoek van de hersenen nodig.
vastgestelde cognitieve stoornissen en onbehan- Indien de diagnose echter al duidelijk is, heeft het
delde hypothyreoïdie (bij 14 % aanwezig!) [48] verrichten van een scan nauwelijks meerwaarde.
[C]. Overig aanvullend onderzoek geschiedt op Beeldvormende diagnostiek is voor het stellen van
indicatie [11] [C]. Zo bepaalt men bijvoorbeeld bij de diagnose ziekte van Alzheimer formeel niet
diureticagebruik het natrium en kalium, bij defi- nodig. Deze diagnose wordt gesteld op grond van
ciënte voeding of alcoholmisbruik foliumzuur, de het klinische beeld, waarbij geldt dat hoe meer
vitamines B12 en B1 en leverenzymen. Voor vita- dit beeld voldoet aan de klassieke criteria voor de
minedeficiënties is niet aangetoond dat correctie ziekte van Alzheimer en de patiënt geen bijko-
ervan leidt tot verbetering van het mentaal functi- mende aandoeningen heeft, des te minder reden er
oneren [11, 12]. is voor aanvullende diagnostiek.
Afhankelijk van de bevindingen bij lichamelijk
onderzoek zal een X-thorax en/of een ECG aange- Neuropsychologisch onderzoek
vraagd worden (met het oog op ernstige longafwij- Dit heeft meerdere functies. Bij twijfel over de
kingen of hartfalen). onderliggende aandoening kan neuropsycho-
logisch onderzoek hierover aanwijzingen ver-
schaffen [12]. Verder kan met behulp van gericht
B neuropsychologisch onderzoek precies vastgelegd
aanvullend onderzoek worden welke functies aangedaan zijn en welke
functies behouden zijn. Dit geeft meer zeker-
Een deel van het specialistisch onderzoek is heid over de diagnose en ook handreikingen voor
gericht op de nadere differentiatie van oorzaken de praktijk: kan iemand nog verhuizen, een reis
van de vergeetachtigheid (ziektegerichte diagnos- maken, zijn eigen medicatie beheren?
tiek), een ander deel op het verkrijgen van een
compleet beeld van het functioneren van de pati-
ënt en diens omgeving met het oog op de behan- 65.10.2 Instellingen
deling en begeleiding (zorggerichte diagnostiek).
Geheugenpolikliniek
Op een geheugenpolikliniek beschikt men over
65.10.1 Onderzoeksmethoden verschillende mogelijkheden voor aanvullende
diagnostiek. De belasting van het onderzoek voor
Beeldvormende diagnostiek oudere patiënten is soms aanzienlijk, al probeert
Beeldvormende diagnostiek van het cerebrum men om het diagnostisch traject in 1 of 2 dagen af
(CT-scan, MRI) wordt bij vergeetachtigheid in te ronden. Ook kan in veel gevallen de diagnos-
elk geval verricht als er aanwijzingen zijn voor tische onzekerheid maar ten dele worden wegge-
een behandelbare intracraniële oorzaak, zoals nomen. Zeker in vroege stadia van de dementie is
subduraal hematoom of NPH. Dit is onder meer namelijk het verdere beloop bepalend voor de uit-
het geval bij een snel progressief beloop. Ook het eindelijke diagnose. Op een geheugenpoli wordt
optreden van cognitieve stoornissen bij patiënten in een multidisciplinair team gewerkt, met onder
Literatuur
1051 65
7 Lin JS, O’Connor E, Rossom RC, et al. Screening for cog-
meer psychiaters, neurologen, neuropsychologen en
nitive impairment in older adults: a systematic review
maatschappelijk werkenden. Dit is ook op een aantal for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern
geriatrische afdelingen van ziekenhuizen het geval. Med. 2013;159:601–12.
8 Numans ME, Wind AW. Screen niet alle ouderen op
Afdeling Ouderen van de GGZ/(thuis) cognitieve stoornissen. Commentaar. Ned Tijdschr
zorginstellingen Geneeskd. 2014;158:A7334.
9 Wind AW. Mogelijkheden om dementie in een vroeg
In veel regio’s is er een samenwerkingsverband stadium te herkennen. Huisarts Wet. 1997;40:589–92.
tussen (thuis)zorginstellingen en de afdeling 10 Gezondheidsraad. Dementie. Den Haag:
Ouderen van de GGZ, ook wel onder de naam Gezondheidsraad; 2002 (publicatienr. 2002/04).
‘geheugenpoli’. De kracht van zo’n samenwer- 11 Moll van Charante E, Perry M, Vernooij-Dassen MJFJ,
et al. NHG-standaard Dementie. 2012. 7 www.nhg.org/
kingsverband ligt in de ketenzorg: er wordt
NHG-standaarden.
ziektegerichte diagnostiek verricht, alsmede zorg- 12 Zorgstandaard dementie. 2013. Alzheimer Nederland &
gerichte diagnostiek om optimale begeleiding van Vilans.
de patiënt en diens familie te kunnen bieden. De 13 VolksgezondheidEnZorg.info. 7 https://www.volksge-
oorzaak van eventuele gedragsproblemen wordt zondheidenzorg.info/onderwerp/dementie.
14 APA. Beknopte handleiding bij de diagnostische
nagegaan. Ook hier wordt gewerkt met een mul-
criteria van de DSM-IV. Lisse: Swets & Zeitlinger; 1995.
tidisciplinair team, waarin de specialisten oude- pag. 120–32.
rengeneeskunde en psychologen samenwerken 15 Kwa IH, Hijdra A,Gool WA van. Nieuwe diagnostische cri-
met sociaalpsychiatrisch verpleegkundigen, teria voor vasculaire dementie; mijlpaal of struikelblok?
gespecialiseerde thuiszorgmedewerkers en oude- Ned Tijdschr Geneeskd. 1993;137:2412–4.
16 Verhey FR, Ponds RW, Rozendaal N, et al. Depression,
renadviseurs van gemeenten. Per cliënt wordt
insight and personality changes in Alzheimer’s disease
een casemanager aangewezen, die het eerste aan- and vascular dementia. J Geriatr Psychiatry Neurol.
spreekpunt vormt voor patiënt en familie en die 1995;8:23–7.
zorgt voor het tijdig inschakelen van verdere zorg 17 Petersen RC, Stevens JC, Ganguli M, et al. Practice
(mantelzorgondersteuning, dagopvang, respijtzorg parameter: early detection of dementia: mild cognitive
impairment (an evidence based review). Report of
enzovoort). Goede afstemming en informatie-uit-
the Quality Standards Subcommittee of the American
wisseling met huisartsen zijn van belang. Academy of Neurology. Neurology. 2001;56:1133–43.
18 Manly JJ, Tang MX, Schupf N, et al. Frequency and
course of mild cognitive impairment in a multiethnic
Literatuur community. Ann Neurol. 2008;63:494–9.
19 Frisoni GB, Fratiglioni L, Fastbom J, et al. Mild cognitive
1 Okkes IM, Oskam, SK, Boven K van, Lamberts H. Data uit impairment in the population and physical health: Data
het Transitieproject (1985–2003). 2005. 7 www.transhis. on 1,435 individuals aged 75 to 95. J Gerontol A Biol Sci
nl. Med Sci. 2000;55:M322–8.
2 Nielen MMJ, Spronk I, Davids R, et al. Incidentie en pre- 20 Boxtel MP van, Buntinx F, Houx PJ, et al. The relation
valentie van gezondheidsproblemen in de Nederlandse between morbidity and cognitive performance in a
huisartsenpraktijk in 2013. Uit: Nivel Zorgregistraties normal aging population. J Gerontol A Biol Sci Med Sci.
eerste lijn [internet]; 2014. 7 www.nivel.nl/node/4096. 1998;53:M147–54.
3 Rait G, Walters K, Bottomley C, et al. Survival of people 21 Cooper C, Sommerland A, Lyketsos CG, Livingston G.
with clinical diagnosis of dementia in primary care: Modifiable predictors of dementia in mild cognitive
cohort study. BMJ. 2010;341:c3584. impairment: a systematic review and meta-analysis. Am
4 Bowers J, Jorm AF, Henderson S, et al. General practiti- J Psychiatry. 2015;172:323–34.
oners’ detection of depression and dementia in elderly 22 Visser PJ, Kester A, Jolles J, Verhey F. Ten-year risk of
patients. Med J Aust. 1990;153:192–6. dementia in subjects with mild cognitive impairment.
5 Cooper B, Bickel H, Schaufele M. The ability of general Neurology. 2006;67:1201–7.
practitioners to detect dementia and cognitive impair- 23 Bowen J, Teri L, Kukull W, et al. Progression to demen-
ment in their elderly patients: a study in Mannheim. Int tia in patients with isolated memory loss. Lancet.
J Geriatr Psychiatry. 1992;7:591–8. 1997;349:763–5.
6 O’Connor DW, Fertig A, Grande MJ, et al. Dementia 24 Bozoki A, Giordani B, Heidebrink JL, et al. Mild cognitive
in general practice: the practical consequences of a impairments predict dementia in nondemented elderly
more positive approach to diagnosis. Br J Gen Pract. patients with memory loss. Arch Neurol. 2001;58:411–6.
1993;43:185–8.
25 Siu AL. Screening for dementia and investigating its 41 Tierney MC, Szalai JP, Dunn E, et al. Prediction of
causes. Ann Intern Med. 1991;115:122–32. probable Alzheimer disease in patients with symp-
26 Walstra GJM, Teunisse S,Gool WA van, et al. Reversibele toms suggestive of memory impairment. Value of
dementie bij bejaarde patiënten verwezen naar een the mini mental-state examination. Arch Fam Med.
polikliniek voor geheugenstoornissen. Ned Tijdschr 2000;9:527–32.
Geneeskd. 1997;141:376–80. 42 Velayudhan L, Ryu SH, Raczek M, et al. Review of brief
27 Yaffe K, Blackwell T, Gore R, et al. Depressive symp- cognitive tests for patients with suspected dementia.
toms and cognitive decline in nondemented elderly Int Psychogeriatr. 2014;26:1247–62.
women: a prospective study. Arch Gen Psychiatry. 43 Heeren ThJ, Lagaay AM, Beek WCA van, et al. Reference
1999;56:425–30. values for the mini mental-state examination (MMSE)
28 Rocca WA, Hofman A, Brayne C, et al. Frequency and in octo- and nonagenarians. J Am Geriatr Soc.
distribution of Alzheimer’s disease in Europe: a colla- 1990;38:1093–6.
borative study of 1980–1990 prevalence findings. Ann 44 Crum RM, Anthony JC, Bassett SS, et al. Populationbased
Neurol. 1991;30:381–90. norms for the mini mental-state examination by age
29 Hofman A, Rocca WA, Brayne C, et al. The prevalence of and education level. JAMA. 1993;269:2386–91.
dementia in Europe: a collaborative study of 1980–1990 45 Kempen GIJM, Brilman EI, Ormel J. De, Mini Mental-
findings. Int J Epidemiol. 1991;20:736–48. State Examination. Normeringsgegevens en een verge-
30 Schmand B, Jonker C, Hooijer C, et al. Subjective lijking van een 12- en 20-item versie in een steekproef
memory complaints may announce dementia. ouderen uit de bevolking. Tijdschr Gerontol Geriatr.
Neurology. 1996;46:121–5. 1995;26:163–72.
31 Geerlings MI, Jonker C, Bouter LM, et al. Association 46 Black SA, Espino DV, Mahurin R, et al. The influence
between memory complaints and incident Alzheimer’s of noncognitive factors on the Mini Mental-State
disease in elderly people with normal baseline cogni- Examination in older Mexican-Americans: findings from
tion. Am J Psychiatry. 1999;156:531–7. the Hispanic EPESE. Established Population for the
32 Schofield PW, Jacobs D, Marder K, et al. The validity of Epidemiologic Study of the Elderly. J Clin Epidemiol.
new memory complaints in the elderly. Arch Neurol. 1999;52:1095–102.
1997;54:756–9. 47 Frank C. Dementia workup. Deciding on labora-
33 Schofield PW, Marder K, Dooneief G, et al. Association of tory testing for the elderly. Can Fam Physician.
subjective memory complaints with subsequent cogni- 1998;44:1489–95.
tive decline in community-dwelling elderly individuals 48 Luboshitzky R, Oberman AS, Kaufman N, et al.
with baseline cognitive impairment. Am J Psychiatry. Prevalence of cognitive dysfunction and hypothyroi-
1997;154:609–15. dism in an elderly community population. Isr J Med Sci.
34 Eccles M, Clarke J, Livingston M, et al. North of England 1996;32:60–5.
evidence based guideline for the primary care manage-
ment of dementia. BMJ. 1998;317:802–8. Nuttige websites
35 Folstein MF, Folstein SE, McHuhg PR. Mini men- Stichting Alzheimer Nederland. 7 www.alzheimer-neder-
tal-state, a practical method for grading the cognitive land.nl.
state of patients for the clinician. J Psychiatr Res. Vilans. 7 www.zorgprogrammadementie.nl.
1975;12:189–98. Nederlands Huisartsen Genootschap. 7 www.NHG.org.
36 O’Connor DW, Pollitt PA, Hyde JB, et al. The reliability
and validity of the mini mental-state in a British com-
munity survey. J Psychiatr Res. 1989;23:87–96.
37 Tombaugh TN, McIntyre NJ. The Mini Mental-State
Examination: a comprehensive review. J Am Geriatr Soc.
1992;40:922–35.
38 Ponds RWHM, Verhey FRJ, Rozendaal N, et al. Dementie-
screening: validiteit van de Cognitieve Screeningtest
(CST) en de Mini Mental-State Examination (MMSE).
Tijdschr Gerontol Geriatr. 1992;23:94–9.
39 Eefsting JA, Boersma F, Tilburg W van, et al.
Bruikbaarheid van de ‘Mini mental-state examination’
voor het vaststellen van dementie; onderzoek naar de
criteriumvaliditeit in een Nederlandse plattelandspopu-
latie. Ned Tijdschr Geneeskd. 1997;141:2066–70.
40 Brooke P, Bullock R. Validation of a 6 item cognitive
impairment test with a view to primary care usage. Int J
Geriatr Psychiatry. 1999;14:936–40.
1053 66
Verwardheid
Samenvatting
Verwardheid is een indrukwekkend symptoom waarachter een groot aantal aan-
doeningen kan schuilgaan: bij jongeren vooral schizofrenie, middelengebruik
en alcoholonthouding. Zeker bij ouderen moet men uitgaan van een multifac-
toriële conditie waarbij onderscheid kan worden gemaakt tussen verschillende
predisponerende factoren (hoge leeftijd, dementie, polyfarmacie) en luxerende
factoren (infecties, alcohol, farmaca, metabole en endocriene ziekten, trauma,
cerebrale aandoeningen, cardiovasculaire aandoeningen). Vooral bij ouderen
heeft het delier een minder gunstig beloop, met een verhoogde kans op blij-
vende hulpbehoevendheid of overlijden.

66.4.2 Differentiële diagnostiek – 1056
66.8 Betekenis van het psychiatrisch en het lichamelijk

onderzoek – 1060
66.8.1 Psychiatrisch onderzoek – 1060
66.8.2 Lichamelijk onderzoek – 1060

66.9.3 X-thorax – 1061
66.9.4 ECG – 1061
Literatuur – 1062
1055 66
66.1 Inleiding 66.3 e eerste presentatie bij de
D
dokter
Verwardheid is een verstoring van het psychisch
functioneren waarbij ongeordendheid in het gedrag Acute verwardheid van de patiënt leidt vaak tot
van de patiënt centraal staat. Een patiënt die in de grote onrust van de omgeving. Soms kan het
war is, kan zijn aandacht niet bij het gesprek hou- gedrag van de patiënt gevaar voor zichzelf en voor
den, is onsamenhangend in zijn denken en doen, anderen opleveren.
gedesoriënteerd in tijd, plaats en/of persoon en is Een patiënt met verwardheid zal zich niet vaak
vaak angstig en onrustig. Het beeld ontwikkelt zich uit eigen beweging bij de arts melden vanwege
dikwijls in korte tijd. Het is een indrukwekkende deze klacht. Meestal leggen de partner, familie,
gebeurtenis voor de patiënt en zijn omgeving. De verzorgenden (als de patiënt in een verzorgings-
arts wordt geconfronteerd met een emotionerende huis verblijft) of de politie (als de patiënt op straat
en onoverzichtelijke toestand. Wat te doen? is) het probleem aan de arts voor.
Aandoeningen waarbij verwardheid voorkomt Het betreft dikwijls patiënten bij wie het ver-
zijn delier, dementie, intoxicaties met alcohol en mogen de aandacht vast te houden achteruitgaat.
drugs, acute psychose en epilepsie. Uit onderzoek Deze klachten gaan vaak gepaard met andere
blijkt dat het herkennen van een delier, vooral bij stoornissen in de cognitie en de waarneming. Dit
oudere patiënten, niet altijd gemakkelijk is [1]. Bij maakt het moeilijk een gesprek te voeren. Symp-
een derde van de in het ziekenhuis opgenomen tomen die vaak direct als ‘verwardheid’ worden
patiënten wordt de diagnose ten onrechte niet benoemd door de omgeving zijn fysieke onrust,
gesteld [2]. Bij ouderen (65+) die zich presenteren agitatie en agressie, hallucinaties, wanen, ont-
op de spoedeisende hulp wordt in drie kwart van remd gedrag, manisch gedrag, plotse ernstige ver-
de gevallen het delirium niet herkend [3]. geetachtigheid, afasie, apraxie en agnosie. Echter
wat minder opvallende symptomen als fysieke
geremdheid, apathie, depressieve symptomen,
66.2 De klacht in de bevolking angst, prikkelbaarheid, labiliteit, slecht slapen,
doelloos repetitief gedrag, veranderde eetgewoon-
Over het vóórkomen van verwardheid als symp- ten en geleidelijk ontstane cognitieve stoornissen
toom in de bevolking zijn geen cijfers bekend. worden wat minder snel met verwardheid in ver-
Percentages die genoemd worden met betrek- band gebracht. Ook deze symptomen komen vaak
king tot het voorkomen van delier in de bevolking voor bij patiënten met ernstige verwardheid onder
blijven meestal onder de 1 % [4, 5]. De prevalen- andere op basis van dementie en delier [7].
tie neemt echter snel toe met de leeftijd: 10 % in Het eerste doel in het contact is het creëren van
een ‘algemene’ populatie van 85-plussers oplo- een overzichtelijke situatie. Bij acute verwardheid
pend naar 22 % in populaties met hogere aantallen moet de hulpverlener een inschatting maken van
dementerenden. In zorgen verpleeginstellingen eventueel gevaar voor zichzelf of voor anderen.
worden percentages gevonden tussen de 1,4 % en
70 % afhankelijk van de gehanteerde epidemio-
logische maten en de diagnostische criteria [5]. 66.4 athofysiologie en differentiële
P
Ouderen (65 + ) die in een algemeen ziekenhuis diagnose
worden opgenomen, ongeacht de reden waarom,
blijken frequent delirant te worden. Percentages 66.4.1 Pathofysiologie
tussen de 14 en 56 % van de opgenomen patiënten
worden gemeld [6]. Bij verwardheid is er sprake van een organische of
Het vóórkomen van de andere oorzaken van functionele ontregeling van het cerebraal functio-
verwardheid wordt besproken in 7 par. 66.5 kans- neren. Organische oorzaken zijn delier, dementie
verdeling van diagnosen. en middelenmisbruik, van functionele stoornissen
1056 Hoofdstuk 66 · Verwardheid
. Tabel 66.1 Predisponerende en uitlokkende factoren bij delier.
predisponerende factoren uitlokkende factoren
– hoge leeftijd – infectie (urineweginfectie, pneumonie)

– polyfarmacie – metabole ontregeling (diabetes mellitus, schildklierfunctiestoornis, nierin-
– multimorbiditeit sufficiëntie, elektrolytstoornis)
– alcoholabusus – cardiovasculaire aandoening (CVA, hartfalen)
– functionele beperkingen – medicamenteus (anticholinerge medicatie, sedativa, opiaten)
– dementie – postoperatief
– psychiatrische stoornissen – neurologische aandoening (parkinson, hersentumor, subduraal hematoom)
– gehoor- en visusbeperking – trauma (trauma capitis, fractuur)
– depressie – middelenmisbruik
– ondervoeding
is sprake bij schizofrenie, manie en ernstige psy- 66.4.2 Differentiële diagnostiek

chosociale problemen [8].
De pathofysiologie van delier is nog niet pre- In de differentiële diagnose van verwardheid kan
cies opgehelderd. Er wordt van uitgegaan dat er men een aantal beelden onderscheiden.
sneller een delier optreedt bij mensen met kwets-
baarheid hiervoor, de zogenoemde predispone- Delier [13]
rende factoren [9], zie . tab. 66.1. Het delier wordt Het delier wordt gekarakteriseerd door een in
vervolgens ‘getriggerd’ door (vaak meerdere) acute korte tijd (uren tot dagen) ontstane verandering
uitlokkende factoren [10]. van het bewustzijn die gepaard gaat met een aan-
Acute verwardheid bij dementie wordt meestal dachtsstoornis. Daarnaast zijn er andere stoor-
‘probleemgedrag bij dementie’ genoemd. De nissen in cognitie en waarneming. Desoriëntatie
pathofysiologie hiervan kan somatisch zijn (bij- komt regelmatig voor. Het kortetermijngeheugen
voorbeeld obstipatie, urineretentie) en kan dan is vaak gestoord. Agitatie komt vooral tijdens de
soms ook als delier benoemd worden, maar ook nacht voor wanneer externe prikkels ontbreken. Er
psychologische factoren zoals angst en onmacht kunnen hallucinaties optreden, die meestal visueel
(door niet goed kunnen horen of zien, niet goed van aard zijn. De symptomen fluctueren over het
kunnen communiceren) of verandering van omge- etmaal. Men onderscheidt een onrustige, hyperac-
vingsfactoren (mantelzorger tijdelijk afwezig, tieve vorm en een apathische, hypoactieve vorm.
verhuizing, ziekenhuisopname) kunnen verward Combinaties daarvan komen overigens veel voor
gedrag luxeren [11]. bij ouderen. Het delier is een uiting van een acute,
De pathofysiologie van verwardheid als diffuse cerebrale ontregeling als gevolg van één of
gevolg van een psychose bij schizofrenie, manie meer somatische aandoeningen.
of depressie lijkt ook multifactorieel te zijn; ook In de huisartsenpraktijk wordt dit beeld vooral
hier lijkt er vaak sprake van een predisponerende gezien bij oudere patiënten met reeds bestaande
gevoeligheid van personen door onder andere cognitieve stoornissen. Veelvoorkomende uitlok-
genetische belasting, maternale intra-uteriene kende factoren zijn infecties (urineweginfecties,
infecties en omgevingsfactoren zoals blowen en pneumonie), bijwerkingen van medicatie, in het
stress in de adolescentie. Psychosen kunnen getrig- bijzonder psychofarmaca en opiaten, een acuut
gerd worden door drugsgebruik of een gebeurtenis trauma en urineretentie. Ook bij jongere patiënten
met een heftige emotionele impact [12]. met een ernstige hypoglykemie, alcoholonthou-
ding of drugsgebruik (XTC) komt het delier voor.
1057 66
Verwardheid in het kader van een delier kan ook . Tabel 66.2 Onderscheid tussen delier en
veroorzaakt worden door cerebrale afwijkingen dementie.
(encefalitis, meningitis, contusio cerebri). Delier
komt ook vaak voor bij terminale patiënten [14]. delier dementie
ontstaan relatief snel langzaam

Delier volgens de DSM-5 [13] duur kort langer
a. Een aandachtsstoornis (verminderd
bewustzijn verlaagd helder
vermogen de aandacht ergens op te
aandacht snel afgeleid meestal
richten, vast te houden of te wisselen) en
goed
bewustzijnsstoornis (gedaald bewustzijn
of gedaald besef van de omgeving); én oriëntatie gestoord wisselend
b. acuut opgetreden verandering (in uren tot geheugen beperkt korte

dagen) en fluctuerende symptomatologie termijn
verminderd
(de verschijnselen manifesteren zich in de
avond en nacht doorgaans nadrukkelijker denken incoherent verarmd
verward
dan overdag); én
c. een verandering in cognitie (zoals een waarneming regelmatig zelden
hallucinaties hallucinaties
geheugenstoornis, oriëntatiestoornis,
taalstoornis) of de ontwikkeling van een
waarnemingsstoornis (hallucinaties),
Vergeetachtigheid wordt verder ingegaan op de
die niet beter verklaard wordt door
diagnostiek van dementie.
pre-existente of zich ontwikkelende
dementie
Dementie volgens de DSM-IV [15]
Een aanvullend diagnostisch criterium is dat a. Geheugenstoornis (onvermogen nieuwe
op grond van de anamnese, het lichamelijk informatie te leren of zich eerder geleerde
onderzoek of de laboratoriumgegevens het informatie te herinneren); én
vermoeden bestaat dat de stoornis wordt b. een of meer andere cognitieve
veroorzaakt door een of meer lichamelijke stoornis(sen) zoals afasie (taalstoornis),
ziekten, geneesmiddelenintoxicaties of apraxie (onvermogen motorische
onttrekking (dan wel wijziging) van medicatie handelingen uit te voeren ondanks
of alcohol. intact begrip en intacte motorische
functies), agnosie (onvermogen objecten
te herkennen of thuis te brengen
Dementie ondanks intacte sensorische functies)
en stoornissen in uitvoerende functies
Een patiënt met dementie heeft vrijwel altijd een
(bijvoorbeeld plannen maken, organiseren,
geheugenstoornis en heeft vooral problemen
opeenvolgend handelen, abstraheren); én
met het leren van nieuwe gegevens. Mensen met
c. de cognitieve stoornis veroorzaakt een
dementie hebben vaak weinig inzicht in de ernst
belangrijke beperking in het sociaal en/of
van hun aandoening. Dementie is een chronisch
beroepsmatig functioneren, betekent een
probleem, maar er kunnen acute gedragsproble-
belangrijke achteruitgang ten opzichte
men ontstaan al dan niet in de vorm van een delier
van het vroegere hogere niveau van
[8]. Een dementiesyndroom predisponeert voor
functioneren; én
het ontstaan van een delier, zie . tab. 66.2 voor het
d. komt niet uitsluitend voor tijdens het
onderscheid tussen delier en dementie. In 7 H. 65,
beloop van een delirium.
Depressie met psychotische kenmerken

NB In de DSM-5 is voor de diagnose
Depressies komen veel voor, incidenteel met psy-
dementie de aanwezigheid van minstens
chotische kenmerken. Er is dan meestal sprake
twee cognitieve stoornissen vereist,
van wanen, soms hallucinaties. De inhoud van de
waarvan in tegenstelling tot in de DSM-IV
wanen is vaak in overeenstemming met de nega-
vergeetachtigheid niet meer één van beide
tieve gevoelens in het kader van de depressie: zich
hoeft te zijn [16].
slecht voelen, falen, dood, schuld en nihilisme.
Bij een verwarde oudere is het soms niet een-
voudig om het onderscheid te maken tussen een
Middelengebruik delier, dementie en een (psychotische) depressie.
Zeer veel geneesmiddelen kunnen verwardheid Een eventueel herhaalde grondige (hetero)anam-
veroorzaken. Bekend zijn de opiaten en hun afge- nese brengt de kenmerkende symptomen van een
leiden en de anticholinerge preparaten. Ook het depressie aan het licht.
gebruik van alcohol en andere middelen zoals
XTC en GHB kan tot verwardheid leiden. Psychosociale stress
Verwardheid kan tevens optreden als onthou- Als gevolg van traumatische gebeurtenissen zoals
dingsverschijnsel bij alcohol- en benzodiazepine- geweld en plotseling verlies kunnen mensen psy-
gebruik. chisch decompenseren, met als symptoom bij-
voorbeeld verwardheid.
Schizofrenie Mensen met een verstandelijke handicap
Schizofrenie is een chronische psychiatrische kunnen in de war raken bij voor hen ingrijpende
stoornis die wordt gekenmerkt door een karakte- gebeurtenissen zoals overlijden van een geliefd
ristieke verstoring van de waarneming, het den- persoon of een verhuizing.
ken en het voelen. Kenmerkende symptomen zijn
wanen, hallucinaties, onsamenhangende spraak, Epilepsie
ernstig chaotisch of katatoon gedrag en nega- Bij patiënten die een absence doormaken, en ook
tieve symptomen zoals vervlakking van het affect, bij patiënten met temporale epilepsie kan ver-
spraakarmoede of apathie. wardheid als symptoom optreden.
De symptomen van schizofrenie in combinatie
met het veelvuldig voorkomend gebrek aan ziek-
tebesef (anosognosie) kunnen ertoe leiden dat het 66.5 Kansverdeling van diagnosen
moeilijk is contact met de patiënt te krijgen en er
een gebrekkige therapietrouw is. De verdeling van oorzaken van verwardheid als
ingangsklacht in de huisartsenpraktijk is niet
Manie bekend (. tab. 66.3 voor een diagnostisch schema
Verschijnselen van het manisch syndroom zijn, verwardheid).
behalve de gestegen stemming (uitgelaten, ont- De indruk in de praktijk is dat men bij jonge-
remd), toegenomen interesse en ondernemingslust, ren vooral schizofrenie, middelengebruik en alco-
toegenomen zelfwaardering met zelfoverschatting, holonthouding ziet. Schizofrenie (ICPC-code 72)
kritiekloos gedrag en ontremming. Deze patiënten wordt door de huisarts als einddiagnose bij een
kunnen een verwarde, niet te volgen indruk maken. episode bij 3 patiënten per 10.000 patiënten per
Dit manisch syndroom kan onderdeel zijn van jaar genoteerd, ongeveer even vaak bij mannen
een bipolaire stoornis, maar kan ook worden uit- als vrouwen, vooral in de leeftijdsgroep van 25 tot
gelokt door medicijngebruik (steroïden, antide- 45 jaar [17, 18].
pressiva). Een delier kan op elke leeftijd optreden. Uit
Sommige verschijnselen van het manisch syn- studies blijkt dat ouderen een veel grotere kans
droom, zoals de grootheidswanen en de paranoïde hebben een delier te ontwikkelen. De prevalen-
wanen, kunnen sterk lijken op de symptomen van tie van delier in de populatie is 1–2  % bij mensen
schizofrenie.
1059 66
B
. Tabel 66.3 Diagnostisch schema verwardheid.
voorgeschiedenis
delier infectieziekten v
metabole s
Bij verwardheid zegt de voorgeschiedenis veel
stoornissen over de kans op verschillende aandoeningen. Een
eerder doorgemaakte psychose maakt de kans
cerebrale z
afwijkingen op opnieuw een psychose en een eventuele diag-
nose schizofrenie uiteraard veel hoger. Eerdere
dementie v
depressies kunnen je op het spoor brengen van
middelengebruik v een depressie met psychotische kenmerken. Mid-
psychosen schizofrenie s delenmisbruik in de voorgeschiedenis doet snel
manie z een nieuwe intoxicatie vermoeden, maar is ook
depressie met z
een risico voor het ontwikkelen van een psychose.
psychotische Eerdere milde cognitieve problemen kunnen zich
kenmerken ontwikkelen tot een dementie. Bij de delirante
psychosociale v patiënt zijn gegevens uit de voorgeschiedenis van
stress groot belang om achter de oorzaak van het delier
epilepsie z te komen ( zie . tab. 66.1).
Reeds aanwezige aandoeningen en het gebruik
v = vaak oorzaak van verwardheid in de
van geneesmiddelen zijn bij ouderen vaak de oorzaak
huisartsenpraktijk. van het optreden van een delier. Bovendien is de aan-
s = soms. wezigheid van een dementiesyndroom een grote risi-
z = zelden. cofactor voor het ontstaan van een delier [19].
worden uitgesloten.
boven de 65. Bij een algemene populatie boven de
85 jaar is de prevalentie al 10  % [5]. De prevalen- De anamnese dient ervoor de problemen van de
tie neemt sterk toe bij patiënten met predispone- patiënt in kaart te brengen en verder om aanwij-
rende en uitlokkende factoren zoals genoemd in zingen te vinden voor een delier, een psychiatri-
. tab. 66.1. Ook in de terminale levensfase is de sche of somatische aandoening. Dikwijls kan men
kans op een delier sterk toegenomen [14]. bij verwardheid als hoofdprobleem niet zonder
Dementie is typisch een ziekte van de oude een heteroanamnese, omdat de patiënt zelf geen
dag, vooral van patiënten ouder dan 75 jaar. De betrouwbare informatie kan leveren.
incidentie van dementie (ICPC-code P70) in de In een gesprek met de patiënt en de sleutelfi-
huisartsenpraktijk was in 2013 1,2 per 1.000 pati- guren uit diens omgeving (de heteroanamnese)
ënten per jaar, de prevalentie 5,6. De diagnose wordt beoogd:
wordt vaker gesteld bij vrouwen dan bij mannen 4 een inventarisatie te maken van wat er gebeurd
[15]. is en wat de problemen zijn;
Van depressie met psychotische kenmer- 4 een overzicht te krijgen van de klachten;
ken zijn geen incidenties in de huisartsenprak- 4 de problemen te ordenen;
tijk bekend; maar bij elke oudere met veranderd 4 de hulpvraag van de patiënt en zijn omgeving
gedrag is het heel erg belangrijk altijd alle drie de vast te stellen;
diagnosen; delier, depressie en dementie zorgvul- 4 de urgentie van de medische problemen vast te
dig na te gaan. stellen.
Epilepsie met absence of temporale epilepsie
is in de huisartsenpraktijk een zeer zeldzame oor-
zaak voor verwardheid.
Men stelt hiertoe eenduidige, concrete vragen over:

4 antiparkinsonmiddelen
4 begin en beloop van de huidige symptomen:
4 corticosteroïden
acuut ontstaan, duur, wisselend aanwezig;
4 cytostatica
4 bekende somatische en psychiatrische aandoe-
4 antihistaminica
ningen en de behandeling hiervoor;
4 digitalis
4 recent medicijngebruik (zie kader Genees-
middelen die verwardheid en delier kunnen
geven), alcohol, drugs: aanwijzingen voor
intoxicatie of onthouding; 66.8 etekenis van het psychiatrisch
B
4 acute stressoren; en het lichamelijk onderzoek
4 klachten passend bij een somatische oorzaak [13]
van delier, zoals koorts, hoesten, dyspneu, pijn,
mictieklachten, obstipatie, verminderde eetlust Het onderzoek van de verwarde patiënt behelst
en krachtsvermindering. een onderzoek naar de psychische toestand (het
psychiatrisch onderzoek) en een fysisch-diagnos-
In de (hetero)anamnese moet heel gericht gevraagd tisch onderzoek.
worden naar een acute (uren tot dagen) of subacute
(weken tot een maand) verandering van het normale
patroon. Een acute of subacute verandering past bij 66.8.1 Psychiatrisch onderzoek
een delier, een langzamere verandering past meer bij
dementie. Ook de wisseling van symptomen over de Bij het psychiatrisch onderzoek, dat de arts gelijk-
dag is belangrijk om na te vragen. Een arts kan een tijdig met de anamnese uitvoert, kunnen de vol-
delirante patiënt telkens op een ‘goed’ moment tref- gende symptomen bij de verwarde patiënt op een
fen en geen symptomen waarnemen, terwijl een pati- delier duiden:
ënt elke avond of nacht erg verward is. Bij de cognitieve functies:
4 verminderde helderheid en concentratiever-
mogen; het gevoel dat je moeite moet doen de
Geneesmiddelen die verwardheid en
patiënt ‘bij de les’ te houden;
delier kunnen geven [20]
4 stoornissen van inprenting en geheugen;
De arts inventariseert welke medicijnen
4 stoornissen in de oriëntatie (tijd, plaats,
de patiënt gebruikt met behulp van het
persoon);
patiëntendossier aangevuld met informatie
4 apraxie, agnosie;
van de apotheek, de patiënt, gezinsleden en
4 illusionaire vervalsing en hallucinaties;
verzorgende en inspectie van de medicijnkast
4 stoornissen in het denken: versneld, vertraagd
bij de patiënt thuis.
of incoherent;
4 psychofarmaca: met name
4 waandenkbeelden, vooral paranoïde.
benzodiazepinen, antidepressiva,
antipsychotica
Bij de affectieve functies:
4 analgetica: aspirines, opiaten
4 angst, radeloosheid of somberheid.
4 middelen met een anticholinerge werking
Bij de conatieve functies:
(onder andere spasmolytica)
4 geprikkeldheid, motorische onrust of apathie,
4 antireumatica: indometacine, naproxen,
omkering dagen nachtritme.
chloroquine
4 bloedglucose verlagende middelen (delier
als gevolg van hypoglykemie) 66.8.2 Lichamelijk onderzoek
4 antihypertensiva: bètablokkers
Door een algemeen lichamelijk en neurolo-

gisch onderzoek kan men op het spoor komen
van somatische oorzaken van een delier. Het
1061 66
fysisch-diagnostisch onderzoek richt zich in het enzymbepalingen geïndiceerd: CK-MB-fractie,

bijzonder op de volgende onderdelen: troponine en eventueel LDH.
4 uitwendig letsel of tekenen van een fractuur;
4 tekenen van cerebrale aandoeningen: ver-
minderd bewustzijn, lateralisatieverschijnse- 66.9.2 Urineonderzoek
len (pupillen, kracht, reflexen), meningeale
prikkelingsverschijnselen, hoge bloeddruk Bij verdenking op delier wordt altijd meteen de
(in verband met een beroerte, hersentumor, urine onderzocht op tekenen van infectie, met
subduraal hematoom, encefalitis, meningitis, behulp van de nitriettest eventueel gevolgd door
contusio cerebri); een dipslide of urinekweek.
4 tekenen van middelengebruik: alcoholfoetor,
ataxie, spuitplekken (heroïne), ontstoken neus
(cocaïne snuiven); 66.9.3 X-thorax
4 voedings- en hydratietoestand (bloeddruk,
droge mond); Een thoraxfoto is gebruikelijk bij in het zieken-
4 tekenen van infectie: zieke indruk, koorts, huis opgenomen patiënten (in verband met
eventueel hoge koorts met ijlen, dyspneu, long- pneumonie, andere longafwijking, tekenen van
afwijkingen, peritoneale prikkelingsverschijn- linkerhartfalen).
selen, drukpijnlijke nierloges (in verband met
infecties van luchtwegen, urinewegen, sepsis);
4 circulatiestoornissen/hypoxie: kleur bleek of 66.9.4 ECG
cyanotisch, koud zweet, koude acra, snelle of
irregulaire pols, lage bloeddruk, verminderde Bij verdenking op een myocardinfarct is een ECG
turgor, droge slijmvliezen, oedemen, derde geïndiceerd.
harttoon, souffles (in verband met dehydratie,
myocardinfarct, hartfalen, grote bloeding,
ernstig astma/COPD, ernstige anemie); 66.10 etekenis van complex
B
4 afwijkingen bij het buikonderzoek: onder meer aanvullend onderzoek
een overvulde blaas en obstipatie.
Vaak is er sprake van complexe problematiek.
Nadere specialistische evaluatie van het beeld is
B dan aangewezen. In het geval van een oudere pati-
aanvullend onderzoek [13] ënt met een delier hangt het erg af van de ernst
van het beeld, de (vermoedelijk) onderliggende
Op grond van klachtenpatroon, leeftijd van de somatische problematiek, de draagkracht van de
patiënt, chronische aandoeningen, medicijnge- mantelzorg en de zorgbehoefte van de patiënt of
bruik, eventueel trauma en de bevindingen bij opname in het ziekenhuis is geïndiceerd. Voor
lichamelijk onderzoek kan het volgende aanvul- ouderen met een delier is de ziekenhuisopname
lend onderzoek zinvol zijn. zelf al een groot risico op verergering of instand-
houding van het delier [21].
Wanneer geen somatische problematiek aanwijs-
66.9.1 Bloedonderzoek baar is voor de verwardheid, wordt in geval van een
acute psychose een psychiater in consult gevraagd.
De arts bepaalt bij verdenking op delier meteen Bij alcohol- en drugsproblematiek is het con-
aan het bed de bloedglucosewaarde. Aangevraagd sultatiebureau voor alcohol en drugs een verwijs-
worden: BSE, Hb, leukocyten, ALAT, gamma-GT, instantie voor verdere zorggerichte diagnostiek.
creatinine, natrium, kalium, calcium, TSH, Bij verdenking op een hersenaandoening kan
eventueel CD-tect (met het oog op alcoholge- nader neurologisch onderzoek, onder meer met
bruik). Bij verdenking op een myocardinfarct zijn behulp van een CT- of MRI-scan, geïndiceerd zijn.
Literatuur 19 Rahkonen T, Luukkainen-Markkula R, Paanila S, et al.

Delirium episode as a sign of undetected dementia
among community dwelling elderly subjects: a 2
1 Inouye SK, Westendorp RGJ, Saczynski J. Delirium in
year follow up study. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
elderly people. Lancet. 2014;383:911–22.
2000;69:519–21.
2 Inouye SK. Delirium in hospitalized older patients. J
20 Böhmdorfer B, Rohleder S, Wawruch M, et al. DEL-FINE:
Geriatr Psychiatry Neurol. 1998;11:118–25.
a new tool for assessing the delirogenic properties
3 Han JH, Zimmerman EE, Cutler N, et al. Delirium in
of drugs of relevance for European pharmaco-
older emergency department patients: recognition, risk
therapy. Z Gerontol Geriatr. 2015;. doi:7 10.1007/
factors, and psychomotor subtypes. Acad Emerg Med.
s00391-015-0941-9.
2009;16:193–200.
21 Hsieh SJ, Madahar P, Hope AA, Zapata J, Gong MN.
4 Lixouriotis C, Peritogiannis V. Delirium in the primary
Clinical deterioration in older adults with delirium
care setting. Psychiatry Clin Neurosci. 2011;65:102–4.
during early hospitalisation: a prospective cohort study.
5 Lange E de, Verhaak PF, Meer K van der. Prevalence, pre-
BMJ Open. 2015;5(9):e007496.
sentation and prognosis of delirium in older people in
the population, at home and in long term care: a review.
Int J Geriatr Psychiatry. 2013;28:127–34.
6 Fong TG, Tulebaev SR, Inouye SK. Delirium in elderly
adults: diagnosis, prevention and treatment. Nat Rev
Neurol. 2009;5:201–20.
7 Cummings JL. The neuropsychiatric inventory: assessing
psychopathology in dementia patients. Neurology.
1997;48:(5 Suppl 6):S10–6.
8 Olde Rikkert MGM. Lisdonk EH van de. ABC voor analyse
van acute verwardheid bij ouderen. Huisarts Wet.
2001;44:291–6.
9 Laurila JV, Laakkonen ML, Tilvis RS, Pitkala KH.
Predisposing and precipitating factors for delirium
in a frail geriatric population. J Psychosom Res.
2008;65:249–54.
10 Hölttä EH, Laurila JV, Laakkonen ML, et al. Precipitating
factors of delirium: stress response to multiple triggers
among patients with and without dementia. Exp
Gerontol. 2014;59:42–6.
11 Kales HC, Gitlin LN, Lyketsos CG. Assessment and
management of behavioral and psychological symp-
toms of dementia. BMJ. 2015;350:h369.
12 Green IW, Glausier JR. Different Paths to core pathology:
The equifinal model of the schizophrenia syndrome.
Schizophr Bull. 2015;. doi:7 10.1093/schbul/sbv136.
13 Eizenga WH, Dautzenberg PLJ, Eekhof JAH, et al. NHG-
standaard Delier. 1e herziening. 2014. 7 www.nhg.org/
NHG-standaarden.
14 Hosie A, Davidson PM, Agar M, et al. Delirium preva-
lence, incidence, and implications for screening in
specialist palliative care inpatient settings: a systematic
review. Palliat Med. 2013;27:486–98.
15 Charante E Moll van, Perry M, Vernooij-Dassen MJFJ,
et al. NHG-standaard Dementie. 3e herziening. 2012.
16 American Psychiatric Association. Handboek voor
de classificatie van psychische stoornissen (DSM-5).
Amsterdam: Boom; 2013.
eerste lijn [internet]. 2014. 7 www.nivel.nl/node/4096.
18 7 www.rng.med.rug.nl/Morbidity/P72.htm.
1063 1
Bijlagen
Bronvermelding afbeeldingen – 1064
Register – 1066

klachten, Kernboek, DOI 10.1007/978-90-368-1274-0
1064
Bronvermelding afbeeldingen
1 Duizeligheid Figuur 1.2: NTvG. 1998; 142(49): 2671.
11 Horen, slechter Figuur 11.2: M.C. Smith, H.R. Cable, J.F. Wilmot. Pure tone audiometry: Comparison of general practice
and hospital services. J R Coll Gen Pract. 1988; 38(317): 552–5.
14 Nekpijn Figuur 14.2: A.H.M. Lohman. Vorm en beweging. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum; 2000.
Figuur 14.3 en 14.4: Orthopedische casuïstiek. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum; 2002.
16 Rood oog Figuur 16.2, 16.3, 16.4 en 16.11: H. Tan, B.A.E. van der Pol, J.S. Stilma, redacteuren. Leerboek oogheelkunde.
Figuur 16.6, 16.7, 16.8, 16.9, 16.10 en 16.12: dr. M.J.W. Zaal, VU medisch centrum Amsterdam, afdeling Oogheelkunde.
17 Ooglidklachten Figuur 17.4a, 17.4b, 17.5, 17.6, 17.7 en 17.8: J.S. Stilma, Th.B. Voorn. Oogheelkunde. Houten: Bohn Stafleu
van Loghum; 2008.
18 Oor, jeuk en/of afscheiding Figuur 18.4: T.O.H. Jongh, hoofdredacteur. Fysische diagnostiek. 2e druk. Houten: Bohn Staf-
leu van Loghum; 2015.
19 Oorpijn Figuur 19.2b: T.O.H. Jongh, hoofdredacteur. Fysische diagnostiek. 2e druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum;
2015.
22 Visusdaling, acute Figuur 22.3, 22.4 en 22.5: T.O.H. Jongh, hoofdredacteur. Fysische diagnostiek. 2e druk. Houten: Bohn
23 Visusdaling, geleidelijke Figuur 23.2, 23.4, 23.5a, 23.5b, 23.7, 23.8a en 23.8b: J.S. Stilma, Th.B. Voorn, Oogheelkunde. Hou-
ten: Bohn Stafleu van Loghum; 2008.
Figuur 23.9, 23.10, 23.12 en 23.13: T.O.H. Jongh, hoofdredacteur. Fysische diagnostiek. 2e druk. Houten: Bohn Stafleu van
Loghum; 2015.
29 Amenorroe/oligomenorroe Figuur 29.3: World Health Organization. WHO Manual for standardized investigation and
diagnosis of the infertile couple. Cambridge: Cambridge University Press; 1993.
32 Buikpijn, acute Figuur 32.5: dr. D. de Jongh, VU medisch centrum Amsterdam, afdeling Heelkunde.
33 Buikpijn, chronische Figuur 33.1, 33.2, 33.3, 33.4, 33.6 en 33.7: dr. M.E. Craanen, VU medisch centrum Amsterdam, afde-
ling Gastro-enterologie.
35 Dyspareunie Figuur 35.4: Supplerende atlas til Dermatologi ogVenerologi 3. Kopenhagen: FADL’s forlag; 1999.
42 Urine-incontinentie Figuur 42.3: P. van Nierop. Diagnostiek in de bekkenfysiotherapie. Houten: Bohn Stafleu van Log-
hum; 2014
46 Elleboogklachten Figuur 46.2: T.O.H. Jongh, hoofdredacteur. Fysische diagnostiek. 2e druk. Houten: Bohn Stafleu van
Loghum; 2015.
1065
Bronvermelding afbeeldingen
49 Hand- en polsklachten Figuur 49.3, 49.7 en 49.8: T.O.H. Jongh, hoofdredacteur. Fysische diagnostiek. 2e druk. Houten:
Figuur 49.5: F.C. Breedveld, J. Dequeker. Leerboek Reumatologie. Houten/Zaventem: Bohn Stafleu van Loghum; 1992.
51 Oedeem, voeten Figuur 51.2: J.N. Keeman. Casuïstische heelkunde in beeld. Pitting oedeem. Houten: Bohn Stafleu van
Loghum; 1998.
54 Schouderklachten Figuur 54.3, 54.5 en 54.9: dr. A. de Gast, VU medisch centrum Amsterdam, afdeling Orthopedie.
Figuur 54.6 t/m 54.8: dr. J.C. Winters, RU Groningen, afdeling Huisartsgeneeskunde.
55 Ulcus aan het onderbeen en de voet Figuur 55.2 en 55.3: J.H. Sillevis Smitt, J.J.E. van Everdingen, Th.M. Starink, H.E. van
der Horst. Dermatovenereologie voor de eerste lijn. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2009.
Figuur 55.4: T.O.H. Jongh, hoofdredacteur. Fysische diagnostiek. 2e druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2015.
56 Voetklachten Figuur 56.5: J.M. Okkes, S.K. Oskam, H. Lamberts. Van klacht naar diagnose. Episodegegevens uit de huis-
artspraktijk. Bussum: Coutinho; 1998.
60 Lokale zwelling huid Figuur 60.3, 60.4, 60.5, 60.10 en 60.12: Capaciteitsgroep Dermatologie, Academisch Ziekenhuis
Maastricht.
Figuur 60.8 en 60.11: H.E. Fokke. De huid, huidziekten en huidcorrecties. Houten/Zaventem: Bohn Stafleu van Loghum;
1993.
1066
Register
A –– functionele 442, 448, 451

–– primaire 442, 446
–– reumatoïde 242, 752, 754, 758, 761,
769, 770, 773, 776, 786, 828, 864,
aambeien 460 –– secundaire 442 944
aangezichtspijn, neuralgische 160 amsler-kaartje 323, 342 –– septische 741, 743, 746, 754
aanvullend onderzoek xxiv anafylactische shock 946 artrose 728, 742, 743, 751, 753, 761,
abces, dentogeen 199 anale jeuk 462 766, 769, 773, 828, 898
abdomen zie buik anale klacht 459 –– kwaliteit van leven 751
abdominojugulaire test 812 anamnese xxiv arytenoïdluxatie 305
abortus, spontane 934 Andrews-Barber, ziekte van 989 Asherman, syndroom van 450, 454
ACE-remmer 376 anemie 410, 417, 513 asthenopie 338
achalasie 472 –– ferriprieve 679 astigmatisme 333
achillespees 740 angina abdominalis 515, 518 astma 375, 380, 409, 917
–– peritendinitis 907 angina pectoris 425, 430, 865 –– allergisch 385
–– ruptuur 907 angineuze pijn, niet- 423 atelectase 409
–– tendinopathie 739 angiodysplasie 640, 641 atheroomcyste 95, 969
achtersteschuifladetest 795 angioom, seniel 970 atherosclerose 831, 880
acne 991 angst 998 atopie 412, 956, 961
–– conglobata 985 angstklachten 1023 atopisch syndroom 925
–– ectopia 985 angststoornis 10, 356, 359, 428, 1002, atrioventriculaire re-entry tachycar-
–– excoriée 985 1029 die 354
–– rosacea 258 anisocorie 250 atriumfibrilleren 358
–– vulgaris 983, 984 anomanometrie 465 atrophie blanche 878
ACR-criteria 754, 770 anorectaal functieonderzoek 631 audiogram 177, 179, 298
acromioclaviculair gewricht, palpa- anorexia nervosa 35, 39, 448, 627 audiometrie 16
tie 870 anosmie 446 auditieve verwerkingsproblema-
actometrie 1019 anovulatie 442 tiek 180
acusticusneurinoom 295 anovulatoire cyclus 447 aura 157
adams-stokes-aanval 355 antiaritmica 357, 362 auto-immuunziekte 71
ademcentrum 410 antibioticumgebruik 943 automutilatie 959
ademdruk 304 anticipatieangst 999 AV-knoop 354
ademhaling 408 anticitrullinetest (ACPA) 759 avulsiefractuur 737
adenoïdhypertrofie 285 anticonceptie 555, 682, 686 axiale pijn 758
adhesies 516, 518 antidepressiva 128
anti-DNAse-B-test 760
B
adipositas 26
adrenogenitaal syndroom 446 antinucleaire antistof (ANA) 759
advanced sleep phase syndrome 1014 antinucleaire factor (ANF) 759
antipsychotica 128 bacteriële overgroei 536
afonie 304
antistreptolysinetiter (AST) 760 bacteriëmie 68, 491
aften 187, 201
anus 463 baker-cyste 784, 787, 829, 836
afweer
aorta thoracalis, dissectie 426 balanitis 553, 558, 597
–– cellulaire 89
aortaklepstenose 425, 431 ballen, blauwe 554
–– humorale 89
apathie 56 ballonscopie 647
agorafobie 1002, 1005
appendicitis 79, 488, 492 bankart-laesie 864
AJCC-stadiumindeling 975, 979
apprehension sign 796 bartholinitis 558
alcohol 29
a-priorikans xxiii basaalcelcarcinoom 971, 973, 976, 977
alibivraag 1023
arteria centralis retinae Bechterew, ziekte van 846, 848, 852
allergie 226, 230, 933
–– afsluiting 318 bedactivisme 1013
–– humorale 946
arteriitis temporalis 71, 72, 79, 159 beenlengteverschil 850
allochtone vrouwen 443
artritis 828 beenmergdepressie 90
Alzheimer, ziekte van 1012
–– bacteriële zie septische artritis beenpijn 823
amandelen zie tonsil
–– bij M. Crohn 756 Behçet, syndroom van 201
amaurosis fugax 318
–– psoriatica 756 bekkenbodem
amblyopie 332, 338
–– reactieve 754–756 –– beschadiging 713
amenorroe 442
–– functiestoornis 624
Register
1067 A– C
–– hypertonie 553 braakcentrum 611 cardiomyopathie, hypertrofische 363

bell-parese 261 bradycardie 356 cardiovasculaire aandoeningen 1018
benigne paroxismale positieverande- brain natriuretic peptide 417 cardiovasculaire risicofactoren 412
ringsduizeligheid(BPPD) 5, 131 brain-gut axis 510 cardiovasculaire voorgeschiedenis 359
benigne prostaathyperplasie 577 brainstem electric response audiome- carnett-test 478
berg 920 try (BERA) 180 carotismassage 147
bernstein-test 478 braken 609, 610 carpaletunnelsyndroom 765, 768,
bestralingsproctopathie 639 BRCA1-gen 394 772, 775
bewegingsdrang 492, 497 BRCA2-gen 394 case-control design xxii
bewegingsonzekerheid 5, 7, 10 break-up time 251 cataract 335
bewijskracht xxii breslow-dikte 975, 979 caudasyndroom 669, 845, 849
–– mate van xviii bronchiëctasieën 376 CBO-richtlijn xix
bewustzijnsverlies 137 bronchiolitis 372 cellulitis 806, 827, 882, 924
biologische klok 1012 bronchitis centor-criteria 191
bipolaire stoornis 1028 –– acute 372 centraalveneuze druk 416
blaas 577 –– chronische 375 cerumen 171, 267, 268
blaasatonie 579 bronchoscopie 386 cervicitis 558
blaascontractiliteit, verminderde 664 Brudzinski, teken van 53, 57, 78 cervixcarcinoom 558, 683
blaasontsteking 593, 670 brugada-syndroom 144 cervixpoliep 558
blaaspercussie 583 brughoektumor 9, 174, 295 cervixuitstrijk 559, 689
blaaspijnsyndroom, chronisch 596 BSE-bepaling, onderscheidend vermo- chalazion 259
blaasstenen 579 gen van 114 charcot-voet 741
blaasstoornissen, neurologische 595 buikomvang, absolute 23 cheilitis actinica 203
blaassyndroom, overactieve 663 buikonderzoek 499, 520 chemoreceptor trigger zone 611, 613
blefaritis 257 buikoperatie 518 Chlamydiatrachomatis 683
blefarospasme 261 buikpijn chlamydia-infectie 492, 700
blindheid, psychogene 320 –– acute 486 cholecystitis, acute 492
bloedgasanalyse 418 –– bij kinderen 509, 511 cholestase 960
bloedglucosewaarde 454, 961 –– chronische 509, 513 cholesteatoom 14, 172, 270, 274, 281,
bloedingsneiging, verhoogde 687 buikvet 25 295
bloedinkjes onder de nagel 78 buikwandpijn 492, 517 chondrodermatitis nodularis heli-
bloedkweek 59, 386 bunionette 900 cis 285, 971
bloedonderzoek bij koorts 80 burn-out 1028 chromosoomonderzoek 455
bloedverlies bursitis 787, 861, 868 chronisch prostatitis/bekkenpijnsyn-
–– rectaal 459 –– olecrani 727, 729 droom 554
–– vaginaal 678, 685 –– prepatellaris 787 chronisch vermoeidheidssyn-
blozen 945 –– retrocalcanea 740, 743 droom 108
body mass index (BMI) 22 cirkeltachycardie 355
boezemfibrilleren 354, 357, 362, 363 claudicatio intermittens 823, 826, 832,
boezemflutter 354
boezemtachycardie 354
C 845, 880
clavus 900
bone-criteria 68 calcaneodynie 898 close fist sign 775
Bonnet, stand van 792 calorie-inname, verhoogde 26 Clostridiumdifficile 76
Bordetella pertussis 374 Candida albicans 940, 943 cluecellen 704
borst, pijn op de 423 candida-infectie 549, 559 clusterhoofdpijn 157, 158, 162
borstkanker 25 Candidiasis vaginalis 699 coeliakie 472, 513, 521, 536
–– familiaire belasting 393 candidose 197, 204 coïtus 550
–– risicofactoren 396 cannon wave 363 colitis 641
–– screening 394 CANS 727, 771, 866 –– infectieuze 514
borstvoeding 553 capillary refill 834 –– ischemische 515, 639
botdensiteit 847 capsulair patroon 864 colitis ulcerosa 514, 517, 638, 945
botscan 853 capsulitis adhesiva 862 coloninlooponderzoek 630
bouchard-noduli 768, 769, 775 caput medusae 812 colonmotiliteit, stoornis 624
bovenbuikklachten 469 carcinoma colonperforatie 488
bovensteluchtweginfectie 176, 186, –– basocellulare 973 colorectaal carcinoom 515, 639, 644
280, 310 –– spinocellulare 974 coloscopie 44, 543, 631, 649
Bowen, ziekte van 974, 977 colposcopie 559
1068 Register
coma 137 cytokines 933 difterie 187

comedo 984 cytomegalievirus 68, 92 digitale subtractieangiografie 837
complex regionaal pijnsyndroom 901 cytostatica 448 digitalis 362
compressietherapie 880 dioptrie 333
condylomata acuminata 462, 701, 972 dipslide 584, 601
conjunctiva
–– bloeding 238
D discopathie 212
discusherniatie 826
–– corpus alienum 240 dagboekonderzoek xiv discusprotrusie 212
–– follikel 248 dag-nachtritme, verstoring 1014 diuretica 11
conjunctivitis 237, 755 danse cellulaire 705 diverticulitis 492, 513, 517
–– allergische 237, 240, 243 darmobstructie 493 diverticulose 513, 517
–– bacteriële 240 dauwworm 919 divertikels 640, 641
–– virale 240 d-dimeertest 417, 432, 816 dix-hallpike-test 131
consensusafspraak xviii decompensatio cordis 30, 31, 376 Donders, gezichtsveldonderzoek
contactallergie 270 decorumverlies 1044 volgens 340
contactbloeding 678, 686 decubitus 881, 882 doorbraakbloeding, oestrogene 682
contacteczeem 921, 926, 941, 943, 946 defecatiereflex 624 Down, syndroom van 190, 338
–– allergisch 921, 938 defecatieverandering 41, 463 down/depressief gevoel 1029
–– ortho-ergisch 921 defecografie 465 draaglast versus draagkracht 1028
contactlenzen, complicaties 246 –– défense musculaire 500 draaiduizeligheid 5, 7, 10
contactreden xvi dehydratie 51, 539, 540, 627 droombelevingen 1011
contactulcus 307 delayed sleep phase syndrome 1014 drop attack 143
continentiemechanisme 459 delier 1039, 1055, 1056, 1060, 1061 druktrauma 284
Continue Morbiditeits Registratie xvi, dementie 42, 1042, 1043, 1057 DSM-5 1026
715 dependency syndrome 805 dubbelzien 340
conversie 304 depotprogestagenen 448, 682 duizeligheid 5
COPD 374, 376, 380, 408, 411 depressie 1004 duplexonderzoek 836
coping 1028 –– gemaskeerde 108 Dupuytren, contractuur van 771, 774
cornea-aandoeningen 333 depressiviteit 751 dwanghandeling 1003
cornea-erosie 241, 244 dermatitis 915 dynamometer, handheld 131
corneaperforatie 243 –– perioralis 986 dysenterie 532
corona phlebectatica 878 dermatochalasis 261 dysfagie 473, 477
coronair syndroom, acuut 425 dermatofibroom 971 dyspareunie 549, 663
coronairangiogram 434 dermatoliposclerose 878 dyspepsie 470, 473, 476, 489, 611
coronavirus 70 dermatomycose 923, 943 dysplastisch naevussyndroom 972
corpus luteum 444 dermatoscopie 978 dyspnée d’effort 807
corticosteroïdgebruik 743 dermatose, juveniele plantaire 923 dysthymie 1014, 1028
Costen, syndroom van 282 descemet-stippen 242 dysurie 592
Courvoisier, teken van 478 descensus uteri 598, 715
coxartrose 831 desequilibrium 5, 7, 10
Coxiella burnetii 375
coxsackievirus 68
diabetes mellitus 25, 474, 580, 627,
699, 741, 769, 846, 862
E
craniofaryngioom 449 diagnose ECG 364
C-reactief proteïne 193, 385 –– kansverdeling xxii echocardiografie 418
crepitatie 752 diagnosticeren xxv echografie
Crohn, ziekte van 201, 514, 517, 638, diagnostiek –– endoanale 465
945 –– betekenis van de xxiii –– vaginale of rectale 671
Cushing, syndroom van 442, 455 –– hypothesegestuurd xiii echogram 398
CVA 110 –– opbrengst van de xxv echoscopie
cyste 403 diagnostisch schema xxi –– vaginale 453, 690
–– epidermale 972 diarree 531 ectropion 259
cystische fibrose 377 –– acute 531, 535 eczeem 915
cystitis 489, 593 –– chronische 531, 536 –– acrovesiculeus 921
–– interstitiële 596 –– infectieuze 533 –– asteatotisch 923
cystokèle 598, 711, 713 –– paradoxale 536 –– atopisch 916, 920, 946
cystometrie 671 diepveneuze trombose 824, 831, 832, –– constitutioneel 917
cystoscopie 585, 603, 671 878 –– dyshidrotisch 921, 924
Register
1069 D– G
–– hyperkeratotisch 922 episcleritis 241 fiberendoscoop 312

–– hypostatisch 921 episodegewijs registreren xv fibroadenoom 392, 403
–– intertrigineus 922, 923, 943 epispadie 580 fibroom 200, 969
–– nummulair 920, 924 epstein-barr-virus 186, 193 filariasis 806
–– perianaal 462 erectiele disfunctie 563 Finkelstein, proef van 775
–– seborroïsch 919, 920, 923 erectiemechanisme 565 fissura ani 460, 638, 641
–– tylotisch 922, 924 erectieregistratie 570 fitz-hugh-curtis-syndroom 700
eczema erectiescore 569 flexor hallucis longus 740
–– craquelatum 923 erectiestoornis 563 flick sign 775
–– cruris 878 erysipelas 78, 807, 827, 832, 882, 924, floppy eyelid syndroom 258
–– herpeticum 919 933, 940, 941 fluisterspraaktest 177
eerste ziekte 935, 936 erysipeloïd 940, 942 fluoresceïneonderzoek 249
eetbuistoornis 29 erytest 601 fluorescentieangiogram 324
eetstoornis 41 erytheem 946, 985 fluorkweek 559
ejaculatio praecox 568 erythema fluoronderzoek 558, 704
ejectiefractie 418 –– chronicum migrans 940 fobie 356, 999
ejectiesouffle 415 –– exsudativum multiforme 936, 939 –– sociale 1003, 1005
eksteroog 900 –– infectiosum 934, 935 –– specifieke 1003, 1005
elektrocochleografisch onderzoek –– nodosum 941, 945 folliculaire fase 444
(ECoG) 180 –– palmare 941, 944 folliculitis 984, 986, 991, 992
elektromyografie, blaas 671 erythrasma 940, 942 follikelstimulerend hormoon
elektronystagmografie (ENG) 298 erytroleukoplakie 200 (FSH) 443
elephantiasis 810 escaperitme 356 fontanel, bomberende 57
eliminatie-provocatietest 928 etalagebenen 826 fovea centralis 337
elleboog 725 Eustachius frambozentong 937
emotionele problemen, acute 1013 –– buis van 172, 269 Freiberg, ziekte van 901
encefalitis 51 event recorder 148, 364 frenulum, te kort 553, 566
endocarditis lenta 78 evidence-based medicine xiv frequency urgency syndrome 663
endometriose 516, 558 ewingsarcoom 830 frequentieverdeling xvii
endometritis 492 exantheem, fijnvlekkig 191 frog sign 363
endometrium 444 exanthema frozen shoulder 861
endometriumcarcinoom 685 –– subitum 935 FSH 453, 689
endometriumpoliep 683 exanthema subitum 934 fundoscopie 323, 343
energie-inname 25 excisiebiopsie 979 furunkel 284
energieverbruik extrasystolen 358, 362, 363
–– verhoogd 40, 42 extra-uteriene graviditeit 865
–– verlaagd 26
enkel
G
–– distorsie 735, 737, 741, 743
–– oedeem 741
F galactorroe 448
galblaasaandoening 24
enkel-armindex 836, 888 failure to thrive 35, 629 galbulten 936
enkelbandruptuur 735 familiaire adenomateuze polypo- GALS 758
enkelonderzoek 744 sis 515, 642 galsteenkoliek 492
enterokèle 715 FAMMM-syndroom 975 galstenen 473
enthesopathie 787 faryngitis 185 ganglion 740, 771, 772
entropion 260 fasciitis gastritis 472
enuresis 658 –– necrotiserende 79, 945 gastro-enteritis 54, 489, 512, 611, 640
eosinofilie 71 –– plantaris 898 gastro-oesofageale reflux 304, 376,
epicondylitis 728 febris 430, 434
epicondylitis medialis (golferselle- –– e.c.i. 72, 73 gastro-oesofageale refluxziekte 469
boog) 727 –– factitia 72, 78 gastroscopie 477, 479
epicondylus lateralis humeri (tennisel- fecaal-occult-bloedtest 646 gate inhibition-theorie 956
leboog) 726 feceskweek 59, 81 geheugenpolikliniek 1050
epidermale cyste 972 fecesonderzoek 522, 541, 961 gehoor, werking 171
epididymitis 558, 597 feedback, positieve 444 gehoorgang 268, 284, 285, 288
epifysiolyse 830 feochromocytoom 945 gehoorklachten 174, 175, 272
epilepsie 126 fertiliteitsproblemen 442
1070 Register
gehooronderzoek bij consultatiebu- halo 244, 339 hoffitis 788

reau 169 halslymfeklieren 191 holterregistratie 132, 148, 364
gehoororgaan 269 –– vergrote 310 Homan, teken van 834
gehoorverlies 170, 270, 298 halsvenen, inspectie 363 hoofd-halstumoren 313
geleidingsdoofheid 169, 172 hamerteen 899 hoofdpijn
geleidingsstoornissen 356 handen polsonderzoek 765, 774 –– bij kinderen 160
geleidingsverlies 177 handartrose 765, 772 –– cervicogene 216, 218
geneesmiddelallergie 950 handheld dynamometer 131 –– primaire 158
geslachtsziekte 592 handvibratiesyndroom 768, 775 –– secundaire 158, 160
gevoelsreflecties 1031 harten vaatziekten 25, 565 hordeolum 258
geweld, seksueel 557 hartauscultatie 363 hormonale disregulatie 682
gewicht 22 hartbonzen 358, 360 Horner, syndroom van 261
gewichtstoename 22 hartfalen 43, 369, 376, 378, 426, 806, Horton, neuralgie van 158
gewichtsverlies 35, 40, 41, 849 809, 813 huidkanker 965
gewrichtsklachten 751, 866, 934 hartfrequentie 353 huidtumor 966
gewrichtskraakbeen, degeneratie hartinfarct 426, 431 huiduitslag 190
van 783 hartkloppingen 351 huisstofmijtallergie 227
gewrichtspunctie 746, 755 hartminuutvolume (HMV) 7 humaan papillomavirus (HPV) 200
gezichtsvelddefect 320 hawkins-kennedy-test 870 hydrops foetalis 934, 945
gezichtsveldonderzoek 322, 323, 455 Head Impulse Test (HIT) 15 hyfen 558
gezichtsveldonderzoek volgens Don- heberden-noduli 768, 769, 775 hymen imperforatus 446
ders 340 heesheid 190, 309 hypercalciëmie 627
gezichtsvelduitval 337 Helicobacter pylori 472 hyperemesis gravidarum 609
gingivitis 199 hemangioom 970 hyperglykemie 40
glasvochtbloeding 317, 321 hematurie 579 hypergonadotroop 446
glaucoom 337 hemianopsie 340 hyperlipidemie 25
–– acuut 242, 244, 334, 613 hemicrania, chronische paroxis- hypermetropie 333
–– secundair 243 male 158 hyperprolactinemie 446, 449
glenohumerale gewricht 868 hemofilie 784 hyperreactiviteit, bronchiale 375
glenohumerale instabiliteit 865 hemoglobinemeting 646 hypersomnie 1009, 1015
glucose 454 hemoptoë 41, 310 hypertensie 25, 431
glucosemeting 888 hemorroïden 460, 637 –– veneuze 824
glucosurie 40 hepatitis 375, 473 hyperthermie 50, 68
golferselleboog 727 hereditaire non-polyposis coli carci- hyperthyreoïdie 40, 357, 431, 442, 542
gonadotrophin-releasing hormone noom(HNPCC) 515 hyperurikemie 755
(GnRH) 443 hernia 843 hyperventilatie 411
gonokokkenartritis 757 –– cervicale 867 hyphaema 249
gonorroe 700 –– femoralis 493 hypochondrie 1004
gootsteengeruisen 629 –– inguinalis 493 hypocretinedeficiëntie 1016
gordelroos 939, 940, 948, 959, 989 –– nuclei pulposi 845 hypofyse 443
Graafse follikel 444 herpes genitalis 557, 700, 989, 992 hypoglykemie 357
granuloma teleangiectaticum 970 herpes labialis 204, 989 hypogonadotroop 446
Graves, ziekte van 806 herpes neonatorum 989 hypokaliëmie 627
gravity sign 795 herpes simplex 78, 191, 989, 991 hypopigmentatie 924
groeipijn 829 herpes zoster 78, 285, 426, 429, 431, hypopyon 249
846, 939, 940, 989 hypospadie 580, 583
hiatus hernia 471, 474 hyposphagma 238
H hielpijn 899
hill-sachs-laesie 864
hypotensie
–– initiële orthostatische 140
H.pylori-infectie 476 Hirschsprung, ziekte van 629 –– orthostatische 124, 140, 142
haarcellen, degeneratie van 173 histamine 956 –– postprandiale 124
haartong 202 hiv 40, 538, 961 hypothalamus 443
haemarthros 742, 783, 791 HLA-B27 755, 760 –– tumoren 448
haematemesis 477, 615 Hodgkin, ziekte van 71, 90 hypothyreoïdie 28, 442, 448, 627
Haglund, exostose van 740, 898 hoesten 369 hypoxemie 416
hallux –– chronisch 378 hysterectomie 715
–– rigidus 899, 908 –– nachtelijk 809 hysteroscopie 691
–– valgus 904
Register
1071 H– L
I K –– meting omvang 835

–– palpatie 834
ICPC-codes 755 kaakklem 187
icterus 473, 499
ileus 497
kallmann-syndroom 446
kantelproef 147 L
iliotibiale bandsyndroom 787 Kaposi-Stemmer, teken van 810
labrumletsel 870
immobiliteit 805 karyotypering 455
labyrintitis 9
immunosuppressiva 974 kattenkrabziekte 75, 89
lachman-test 796
impetigo 983, 992 Kawasaki, ziekte van 54
lactatie 448
impingement 740, 743, 870 keelkweek 193
lactose-intolerantie 513, 517, 536
–– sign 870 keelontsteking 185
lage rugpijn 843
incidentie xv keelpijn 185
landkaarttong 202
incontinentie keloïd 971
laryngitis 304
–– urine zieurine-incontinentie keratitis 241
laryngitis subglottica 373
indextest 474 –– dendritica 241
laryngoscopie 193, 311
infectie keratoacanthoom 971
laryngostroboscopie 312
–– bacteriële 52, 58, 68 keratoconjunctivitis 240
larynxcarcinoom 307, 310
infectieziekten keratoconus 334
Lasègue, proef van 834, 847, 850
–– aangifteplicht 533 keratose, actinische 974
lawaaidoofheid 173, 174
infiltraat, peritonsillair 187 kernig, teken van 53, 57, 78
lawaaitrauma 283
inflammatory bowel disease (IBD) 513, kernslaap 1012
laxantiamisbruik 539
536 kiepproef van Dix-Hallpike 15
leak-point pressure tests 671
influenza 70 kieuwboogcyste 88
legionellapneumonie 375
insectenbeet 941, 942, 944, 972 kinkhoest 374
leptine 26
inslaaptijd 1011 klacht
leukemie
insomnia 1009 –– definitie xx
–– lymfatische 90
–– vermeende 1017 –– incidentie xxi
leukoplakie 200
inspanningstest met ECG-registra- –– presentatie van de xxi
leukotest 601
tie 148 –– voorkomen in de bevolking xx
levensgebeurtenissen, ingrij-
insulineresistentie 25, 450 klapvoet 845
pende 1032
internationale prostaatsymptoomscore klauwteen 899
levercirrose 811, 812
(IPSS) 582 klepdisfunctie 805
LH-spiegel 454
intertrigo 940, 942, 943 klepinsufficiëntie 878
libidoverlies 555
intra-articulaire druk 770 knie 782
lichaamsbeweging 26
intubatiegranuloom 307 knieklachten 781, 794
lichaamstemperatuur, meten van 49,
inversietrauma 742 knobbel in de borst 391
57
inzakkingsfractuur 847, 852 Köhler, ziekte van 901
lichamelijk onderzoek xxiv
iridocyclitis 242, 243 KOH-preparaat 950
lichen
iris bombans 249 kokerzien 340
–– planus 201
iritis 249 koliekpijn 489
–– planusplaque 924
irritable bowel syndrome (IBS) zie koorts 65
–– sclerosus et atroficans 553
prikkelbaredarmsyndroom –– e.c.i. 54, 73
–– sclerosus et atrophicans 559
ischemie, pijn bij 429 koortsconvulsie 50, 66
–– simplex 923
ischialgie 845 koortsdelier 66
lichtschuwheid 245
ischias 843 koortspiek 78
liesbreuk 493
IUD 702 koortsstuip 50
likelihood ratio xxiii, 474
Koplikse vlekken 936
lipomatose 969
koraalstenen 516
J korsakovsyndroom 1045
kortademigheid 407
lipo-oedeem 806
lipoom 784, 969
jetlag 1014 lokale zwelling van de huid 977
koude rilling 67, 76
jeuk 916, 926, 933, 955 longafwijkingen, interstitiële 376
krentenbaard 987
–– anale 955 longcarcinoom 43, 376, 865
kriebelhoest 373
–– perianale 459 longembolie 410, 413, 427, 431, 826
–– nachtelijke 369, 376
jicht 739–741, 746, 755, 761 longfibrose 376
kristalartritis 755
longoedeem 410
kruisbandletsel 785
loopmonitor 148
kuit
1072 Register
loopoor 267 mantoux-reactie 81 miosis 262

loopsnelheidstest 130 Marfan, ziekte van 426 misselijkheid 609
lower esophageal sphincter (LES) 471 marisken 460 mitralisprolaps 363
lower urinary tract symptoms mastoïditis 282, 288 MMSE 42
(LUTS) 575 mastopathie 392 mobiliteitsstoornis 128
luchtweg Mayer-Rokitansky-Küster, syndroom moedervlek, hormonale verande-
–– infectie 370, 371 van 446 ring 965
–– kolonisatie 371 mazelen 935, 936 moeheid 103
–– obstructie 410 McBurney, teken van 500 Moll, klier van 256
lues, secundaire 936, 939 McMurray, test van 795 molluscum contagiosum 972
luierpijn 53, 57 meckel-divertikel 640 mondbranden 203
luieruitslag 943 Medical Research Council-score 408 mondholte, zwelling 204
lumbaal radiculair syndroom 826, 843, medicatieovergebruikshoofdpijn 158, mondkanker 200
845, 848 161 mondklachten 197
lumbaalpunctie 59 meibom, klier van 257, 259 monoartritis, acute 755
lumbago 843, 844 melaena 10, 477, 636 mononucleosis infectiosa 68, 92, 186,
lupus melanocyt 966 192
–– erythematodes 936 melanoom 966, 970, 974, 976 monosticon-test 193
lupus erythematodes 938, 944 melatonine 1012 morbiditeitsgegeven xvii
luteale fase 445 menarcheleeftijd 442 morbilloïd exantheem 937
luteïniserend hormoon 444 Ménière, ziekte van 5, 8, 173, 295, 612 morton-neuroom 900, 908
Lyme, ziekte van 757, 760, 846, 940, meningeale prikkeling 57, 78 MRC-score 409
942, 945, 949 meningitis 51, 53, 212, 258 mucoïdcyste 972
lymfadenitis colli 94, 97 meningokokkensepsis 53, 78 mucokèle 202
lymfadenopathie 186 meniscus mucoviscidose 377
lymfangiografie 816 –– letsel 785 multipele sclerose 320
lymfeklier, vergrote zie vergrote lym- –– tests 795 muscle tension dysfonia 304
feklier menopauze 553 myastenia gravis 261
lymfeklierzwelling 79 menorragie 678 Mycoplasma-infectie 939
lymfescintigrafie 816 menstruatie 678 myeloperoxidase 371
lymfoedeem 806, 807, 810 –– hormonaal regelsysteem 443 myocardinfarct 426, 433, 865
lymfoïde organen 88 –– pijn 497 myoglobine 432
lymfoproliferatieve afwijkingen 961 –– uitblijven van 36 myopie 333
lynch, syndroom van 515, 642 menstruatiekalender 686 myringitis 172, 283
menstruatiescorelijst 686 myxoedeem 806
menstruele cyclus 443, 680
M mentholgel 959
maagfunctie, gestoorde 611

metabool syndroom 25, 450
metamorfopsie 338, 339
N
maagklachten 489 metatarsale stressfractuur 908 nachtmerrie 1015
maagperforatie 489, 865 metatarsalgie 900, 908 nachtzweten 67, 76
maagzuur 471 metformine 493 naevus 967
macroangiopathie 881 metoclopramide 215 –– dysplastische 972
macroprolactinoom 448 metrorragie 678 –– flammeus 969
maculadegeneratie 333, 336 métrorrhagie des vierges 679 –– sebaceus 971
magerzucht 39 microprolactinoom 449 –– spider 970
magnetic resonance angiography mictie, pijnlijke zie pijnlijke mictie –– spitz- 969
(MRA) 837 mictiedagboek 602, 668 –– Tierfell- 972
Maisonneuve-fractuur 738, 744, 746 mictiefunctie 661 –– van Unna 969
malabsorptie 39, 532 mictieklachten 575 narcolepsie 1016
–– syndroom 536 middelenmisbruik 1028 nauwehoekglaucoom 334
malaria 70, 78 middel-heupratio 23 necrose, zwarte 881
mallet-teen 899 middenoorontsteking 279, 280 neer-test 870
mammacarcinoom 392, 846 migraine 157, 160 nekhernia 212, 214
mammacyste 392 –– abdominal 161, 610 nekklachten 866
mammaonderzoek 395 mild cognitive impairment 1044, 1045 nekpijn 211
mammografie 398 miliumcyste 972 nekstijfheid 53, 57, 78, 212
manisch syndroom 1058 minimal-state examination 1049 nektrauma 212
Register
1073 M–P
netelroos 936 oogdrukmeting 342 papel 983

netvliesloslating 317 ooglidafwijkingen 256 papillitis 319
neuralgie, intercostale 424 ooievaarsbeet 969 papiloedeem 337, 618
neuritis oor, afscheiding of jeuk 267 papulose, bowenoïde 974
–– optica 319, 325 oorpijn 279 paracentese 172
–– vestibularis 5, 7, 8, 17 oorschelp, onderzoek 288 paraneoplastisch syndroom 971
neurodermitis circumscripta 923 oorsuizen 171 parasomnia 1009, 1015
neuropathie 827, 887 opticusatrofie 337 pariëtale pijn 488
neusbloeding 230 opticusneuropathie, ischemische 318 Parkinson, ziekte van 1044, 1045
neusonderzoek 230 opvliegers 945 parodontitis 199
neuspoliep 228 opwindingscyclus 569 patellaluxatie 785, 796
neusverstopping 225 opwindingsstoornis 552 patellofemoraal pijnsyndroom 786
NHG-standaard xix orbitafractuur 250 Patiënt Health Questionnaire 1024
nierinsufficiëntie 114, 960 orthopneu 410, 807 pavor nocturnus 1015
nierloge, slagpijn 489 os scaphoideum, fractuur 770 PCR 559, 700
nierstenen 516 OSAS 1016 PDS–D 536
nitriettest 584, 600, 670 Osgood-Schlatter, ziekte van 787, 829 Pel-Ebstein, koortstype van 71
nitroglycerine 433 osteochondritis dissecans 741, 786, pelvic inflammatory disease (PID) 240,
nodulus 983 900 492, 516, 700
nodus 983 osteochondrose 739 pelvic organ prolaps qualification
non-alcoholic fatty liver disease osteoporose 129, 442, 743, 852 system(POPQ-systeem) 718
(NAFLD) 24 osteosarcoom 741, 830 peptisch ulcus 474, 476
non-hodgkinlymfoom 90, 203 otitis externa 284 perceptiedoofheid 169, 172
non-specific abdominal pain otitis media perceptieverlies 177
(NSAP) 493 –– acuta 172, 176 perianaal abces 462
normogonadotroop 446 –– chronica 269, 282 perianaal eczeem 462
NSAID-gebruik 472, 476 –– met effusie 171, 174, 282 pericarditis 426, 430, 431
nycturie 575, 809 otoakoestische emissie 179 perichondritis 284
nystagmus 14 otosclerose 173 perifeer arterieel vaatlijden 826, 832,
otoscopie 176, 274, 297 887
ototoxische geneesmiddelen 295 perimetrie 344, 455
O Ottawa ankle rules 744
Ottawa knieregel 793
periodic limb movement disor-
der 1016
obesitas 23 ouderdomsslechthorendheid 174 periostalgie 804
obsessief-compulsieve stoornis 1003 ovariële dysgenesie 446 peristaltiek 499
obstipatie 491, 512, 623, 663 ovarium 443 peritoneale prikkeling 501
ochtendstijfheid 757, 773 –– cyste 516 peritonitis 488
oedeem 28, 410, 803 –– tumor 516 perlèche 204
oesofagogastroduodenoscopie 619 ovariumcarcinoom 683 peroneuspees 740
oesofagusspasme 426 overactieve blaassyndroom 663 persisterende depressieve stoor-
oestradiol 448, 453 overgewicht 22, 1018 nis 1028
olecranon, zwelling 726 overloopincontinentie 664 Perthes, ziekte van 829
olfactogenitaal-syndroom 446 overspanning 105, 1027, 1046 petechiën, palatum 191
oligomenorroe 442, 447 oxyuriasis 463 peyronie 553, 566
oligurie 68 Pfeiffer, ziekte van 186
omeprazoltest 433 Phadiatop 231, 950
onderbuikpijn bij vrouwen, chroni-
sche 511
P Phalen-test 775
phimosis 553, 558, 566, 575, 579, 583,
ondergewicht 22 painful arc 861, 868 597
ondervoeding 35 pancreasinsufficiëntie 536 pigmentatie 973
onderzoekspopulatie xv, xxii pancreatitis pijnlijke mictie 592
ontlastingspatroon 531 –– acute 497 pityriasis
oog –– chronische 473 –– alba 923
–– anatomie 256 paniekaanval 360, 426, 999, 1029 –– capitis 920
–– onderzoek 247, 340 paniekstoornis 414, 428, 1002, 1005 –– rosea 937
–– rood zie roodoog panuveïtis 242 Pityrosporum ovale 919
oogbol 242, 250 PA-onderzoek 979 pivotshifttest 796
1074 Register
plakbandproef 463 prostaathyperplasie, benigne zie rectaal toucher 464, 583, 600, 630, 669
plaque, atherosclerotische 826 benigne prostaathyperplasie rectokèle 714
plasdagboek 581 prostatitis 558, 579, 583, 597 rectosfincterische reflex 624
plaveiselcelcarcinoom 200, 204, 971, protein-losing enteropathy 40 rectushematoom 500
974 PROVOKE, beoordelingsschema 926 re-entry 354
pneumokokkenvaccinatie 282 provoked vestibulodynie (PVD) 551 referentietest xxii, 474
pneumonie 41, 53, 70, 374, 380 pruritus 955 referred pain 488, 865
pneumothorax 410, 427, 429, 431 –– ani 462 reflexincontinentie 664
poliep 639 PSA-test 578, 584 reflexsyncope 142
pols, palpatie van de 363 pseudofolliculitis barbae 983, 988 refluxoesofagitis 188, 431
polyartritis 755 pseudohermafroditisme 446 refluxziekte 426, 471, 475
polycysteus ovariumsyndroom pseudojicht 755 refractieafwijking 333
(PCOS) 449 pseudokroep 373 registratie, buitenlandse xiv
polycythaemia vera 959 psoasfenomeen 500 regurgitatie 497, 609
polymerase chain reaction 386 psoriasis 271, 758, 924, 974, 983, 984, reinke-oedeem 304
polymyalgia rheumatica 864 988, 991 reisziekte 9
polyneuropathie 827, 881 psychiatrische medicatie 359 Reiter, syndroom van 755
polysomnografie 1019 psychogene pseudosyncope (PPS) 143 reizigersdiarree 531, 537
polyurie 362 psychogenic nonepileptic seizures, releasetest 873
ponsbiopsie 979 PNES 143 relocatietest 873
porfyrie 627 pterygium 240 REM-slaap 1010
postcommotioneel syndroom 11 ptosis 261, 262 REM-slaap, non- 1011
posteriorkans xxiii pudendus neuralgie 554 residumeting 585
postherpetische pijn 941 pulsoximetrie 416 residuvorming, blaas 579
postmenopauze 448, 682, 687 pupilonderzoek 249 retentieblaas 583
postnasal drip 231, 371 pupilreactie 322 retinitis pigmentosa 336
posttraumatische stressstoornis 1003 pupilverschil 163 retinopathie, diabetes 335
posttrombotisch syndroom 826, 878 pustels 983 retrosternale pijn 429
prader-willi-syndroom 28 pustulosis palmaris et plantaris 989 reuma 241
prematuur ovarieel falen 450 pyelonefritis 491, 596 –– acuut 755
premenstrueel syndroom 1029 pylorusstenose 610 –– factor (RF) 759, 776
preputium, nauw 566 pyrogenen 66 –– knobbel 758
presbyacusis 173 reumatoïde artritis 739–741, 743
presbyfonie 310 rhinophyma 983, 986
presbyopie 333
presyncope 7, 9
Q rhonchi 372
richtlijn xix
prevalentie xv Q-koorts 75, 375 –– internationale xix
–– gegeven xvi Q-koortsvermoeidheidssyndroom ringworm 943
prikkelbaredarmsyndroom (PDS) 472, (QVS) 111 rinitis 227
489, 512, 517, 536, 625 QT-syndroom, lang 354 Rinne, proef van 177
prikkelvorming, ectopische 353 Quervain, ziekte van De 769, 775 rinomanometrie 232
prikpil 448 queteletindex (QI) 22 rinosinusitis 229
primaire ovariële insufficiëntie 450 Queyrat, erytroplakie van 974 risicoafweging xxv
probleemgeoriënteerd denken xiii ritmestoornissen 353, 426
probleemoplossen, medisch xxiii rodehond 934
problematisch eetgedrag 29 R roken 29, 285, 377
proctalgia fugax 463 rokershoest 377
proctologie 459 radiaal tunnelsyndroom 727 Romberg-test 130
proctoscopie 464, 648 radiatiecystitis 596 Rome-criteria 469
proefexcisie 202 radiculitis 846 Rome-III-criteria 512, 623
progestageen, belastingstest 453 radiculopathie 850 ROME-studie 771
progesteron 444 ranula 202 rood oog 237
prolactine 453 RAST-test 231, 251, 950 roodheid
prolaps 711 rate xxi –– gegeneraliseerde 933, 934
prolaps, uterovaginale 558 Raynaud, ziekte van 768 –– lokale 933
proliferatieve fase 444 raynaud-fenomeen 768 roodvonk 190, 935, 937
prostaatcarcinoom 578, 584, 846, 865 recruitment 170 rookgedrag 379
rectaal bloedverlies 636 roos 920
Register
1075 Q– T
rosacea 243, 941, 944, 983–985, 991 Sjögren, syndroom van 202, 242, 757 SSRI-gebruik 472
roseola infantum 934 skiduim 771 starling-evenwicht 804
rotator cuff 861 slaap 1009 steatorroe 513
–– ruptuur 868 slaap-/waakkalender 1018 stemband 303
–– tendinitis 861, 868 slaapapneusyndroom, obstruc- –– spiegelen 311
Rotterdam-criteria 450 tief 1016, 1018 stemgebruik, verkeerd 304, 310
RSI 771, 866 slaapcyclus 1012 stemklachten 303
RS-virus 372 slaapduur 1011 stemvorkproef 177
rubella 934, 935 slaapklachten 1009 stemvorkproeven 289, 297
rumineren 609 slaapmiddelengebruik, chro- stener-laesie 771
runners knee 787 nisch 1017 stenopeïsche opening 342
slaapmisperceptie 1009, 1013 sternberg-reedreuscellen 90
slaapparalyse 1015 stollingsonderzoek, oriënterend 689
S slaapstoornis 1009
slaap-waakritme 1012
strangurie 592
streptest 193
salpingitis 492 slagpijn, nierloge 489 Streptococcuspyogenes 942
sarcoïdose 945 slapeloosheid 1009 streptokokkeninfectie 186, 949
scabiës 959 SLE 761, 938 stressfractuur 901
scaphoideumfractuur 776 slechthorendheid 169 stressincontinentie 662, 671, 714
scheefzien 339 slijmretentiecyste 202 stressstoornis, acute 1003
schildklierafwijkingen 961 slijmvliesatrofie, vaginale 600 stridor, inspiratoire 373
schildklierfunctie 1006 slikklachten 190, 310 subacromiaal pijnsyndroom 860, 861
schilfering 937 slikstoornissen 312 subarachnoïdale bloeding 78
schirmer-test 251 slingerpijn 492 subconjunctivale bloeding 240, 243
schizofrenie 1058 smetvrees 1003 subduraal hematoom 1041
schoen, onderzoek van de 908 snapping sensation 739 sufheid 111
schouderklachten 859 snuifdoosje 775 suïcide 1024, 1032
scleraperforatie 241 SOA 462, 558, 700, 702 surmenage 105, 1027
scleritis 243 sociale steun 1032 sycosis barbae 988
scotoom, centraal 320 somatisatiestoornis 356 syfilis 939, 949
screeningsaudiometrie 177 somberheid 1023, 1026 symptoomdiagnose xxii
secretoire fase 445 spanningshoofdpijn 157, 158, 160 syncope 124, 137
secundaire preventie 1044 spanningspneumothorax 431 syndroomdiagnose xxii
seksuele responscyclus 563 spataderen 878 synovitis 758
selectieproces xxi spectrum bias xxii synoviumbiopsie 761
sepsis 68 speculumonderzoek 500, 717 systemic exertion intolerance
septische artritis 753 speed-test 870 disease 108
septische shock 68, 78 speekselkliertumor 203 systemic inflammatory response syn-
serumlipiden 454 spermadodende middelen, aller- drome(SIRS) 68
serumtestosteron 454 gie 553
serumurinezuur 760 spider naevi 944, 970
sesamoïditis 899
Sever, ziekte van 739, 902
spirometrie 386, 416
spit 843, 844
T
severe acute respiratory syndrome spleetlamponderzoek 343 tachycardie 356, 360
(SARS) 70 spondylitis ankylopoetica 757, 761, tachypneu 53
sexarche 557 846 talgklierhyperplasie, seniele 971
Sheehan, syndroom van 449 spondyloartritis 755, 848 tamponziekte 71
sick sinus syndrome 356, 357 spondylolisthesis 212, 214, 847 tand, uitgeslagen 200
sigmoïdoscopie 465, 631 spondylolyse 847 tarsaletunnelsyndroom 741
Sinding-Larsen-Johansson, ziekte spongiose 916 teen, standafwijkingen 899
van 787 sporthart 356 temporomandibulaire disfunctie 285
sinus cavernosus trombose 258 spotting 682 tendinitis 726, 766
sinuscaroticussyncope 142 spraakaudiogram 179 –– supraspinatus 861
sinuscaroticussyndroom 124 spraak-taalonderzoek 179 tendinopathie 726, 739, 743, 768
sinusitis 72 springersknie 787 tendinosis voet 898
sinusknoop, zieke 356 spruw 197, 207 tendovaginitis 726, 768, 776
sinustachycardie 356, 362 Spurling, test van 219 tenniselleboog 726, 773
sinus-tarsi-syndroom 740 sputum 371, 386
1076 Register
tenosynovitis tibialis posterior 898

test xvii U varusstresstest 795
vasculitis 884, 887
testeigenschap xvii ulcus vasodilatatie 933, 948
testiculaire feminisatie 446, 455 –– aan onderbeen en voet zie ulcus vasovagale syncope 124, 140
testkarakteristiek xxiii cruris veneuze duplex echogram 888
testosterongehalte 570 ulcus cruris 812, 877, 942 veneuze insufficiëntie 806, 810, 824,
Thompson, test van 745 ulcus, in dunne darm of duode- 831
TIA 110 num 640 –– chronische 824, 878
tilt table test 147 ulcusklachten 489 ventrikeltachycardie 354, 357, 363
timed‐up and go‐test (TUG) 130 ultrasonografie 324 Verbiest, syndroom van 217
TIME-model 886 unhappy triad van O’Donoghue 789 vergeetachtigheid 1039
tinea capitis 987 urethraobstructie 580 verkoudheid 227
Tinel, teken van 775 urethravernauwing 579 vermijdingsgedrag 1002
tinetti-score 132 urethritis 580, 596, 755 verruca 970
tinetti-test 130 urethrogram, retrograad 603 vertigo 5, 7
tinnitus 293 urgency-incontinentie 663 verwachtingsangst 999, 1002
TIS-score 917 urgency-klachten 659 verwardheid 1055
tong 202 urine-incontinentie 575, 658 verzakking 711
tongbranden 203 urinekweek 601 vetverdeling 23, 28
tonsillitis 185, 937 urineonderzoek 583 vetzucht 23
tophus 758 urinesediment 584, 601 vierdimensionale klachtenlijst 1001,
torus palatinus 197 urineweginfectie 53, 579 1033
toxicodermie, allergische 924 urinezuur 746, 755, 760 vijfde ziekte 934, 935
toxinesyndroom 71 uroflowmetrie 584, 603, 671 vincent-test 57
toxische shocksyndroom 71 urogenitaal syndroom van de viscerale pijn 488
toxoplasmose 92, 98 menopauze 553 visusbepaling 341
traagheid 1028 urolithiasis 489, 596 visusdaling
traanvochttest 251 urosepsis 80, 491 –– geleidelijke 329
trachoom 240 urticaria 936, 938, 959 visusdaling, acute 317
Transitieproject xv, xx uterovaginale prolaps 558 visusonderzoek 250
transvaginale echoscopie 690, 718 uterusmyoom 516, 685 vitiligo 924
trichiasis 260 uterusverzakking 712 voeding 938
Trichomonasvaginalis 559, 700 uveïtis 335 voedselinname, onvoldoende 37, 41
trigeminusneuralgie 160 voedselvergiftiging 531, 535
triggered activity 354 voetklachten 893
triggervinger 768
trismus 187, 190, 191
V voetproblemen 893
voetulcus 881
tromboflebitis 824 vaginaal bloedverlies, abnormaal 678 voorgeschiedenis xxiv
trombose 431, 741 vaginaal slijmvlies, atrofie 558 voorsteschuifladetest 744, 796
–– acute arteriële 826 vaginaal toucher 452, 500, 630, 669, voorvoetpijn 900
–– diepveneuze 824 688, 717 vragenlijst xv
trombosebeen 814 vaginacarcinoom 683 vreetbuistoornis 26
trommelvlies, rood 288 vaginale afscheiding 699 vrijen, pijn bij het 549
trommelvliesperforatie 269, 280, 283 vaginale droogte 553, 555 vulva, inspectie 703
tropenbezoek 538 vaginale klachten 697 vulvacarcinoom 558, 683
troponine 431 vaginisme 553 vulvitis 597
TSH 454 vaginitis 557, 597 vulvovaginitis 550
tubadisfunctie 295 –– atrofische 682
tuberculose 41, 44, 70, 76, 386 vaginose, bacteriële 558, 699
tuberculostatica 319
Turner, syndroom van 446, 455
vagusstimulering 362 W
valangst 125
Tweede Nationale Studie xiv, xvi valgusstresstest 795 waarschijnlijkheidsdiagnose xxv
tweede ziekte 937 valincident 121, 127 wanen 1026
tympanometrie 178 valmechanisme 122 warmteregulatiecentrum 50
tzanck-test 994 valrisico, checklist 132 waterpokken 935, 936, 990
varicella 936, 984, 989, 994 waterstoftest 543
varices 806, 812, 824, 878 Weber, proef van 177
Register
1077 U– Z
weerstandstests 870
weerstandsvermindering 199
wegraking 137
Wells, klinische beslisregel vol-
gens 414
wervelfracturen 847
wervelkanaalstenose 826, 832, 836
wervelmetastasen 847, 852
Westley croup score 373
whiplash 211, 213, 214
Wickham, striae van 201
wijnvlek 969
winterdepressie 1014, 1031
Wolff-Parkinson-White, syndroom
van 354
wondroos 941
worminfestatie 957, 961
X
xanthoom 972
xerosis 956
Z
Zeis, klier van 256, 258
zenuwcompressie 728
zenuwgeleidingsonderzoek 776
zenuwvlekken 945
zesde ziekte 934, 935
ziektediagnose xxii
zonlichtexpositie 976
zonneallergie 941, 944
zuurbranden 470
zuurremming, ‘step up’ 480
zwangerschap 447, 452, 613, 700, 831,
944, 956, 1025
zweetklier, ontstoken 95
zweverigheid 10

Diagnostiek Van Alledaagse Klachten (PDFDrive)

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Diagnostiek Van Alledaagse Klachten (PDFDrive)

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Kernboek

vierde, herziene druk

onder redactie van

drs. T.O.H. de Jongh, Utrecht, The Netherlands Redactie

vierde, herziene druk

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV 2016

Diagnostiek van alledaagse klachten I:

Diagnostiek van alledaagse klachten II:

Tweede, herziene druk, 2005

Bohn Stafleu van Loghum

4 Koorts bij kinderen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

5 Koorts bij volwassenen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

8 Vallen bij ouderen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

11 Horen, slechter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

16 Rood oog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235

18 Oor, jeuk en/of afscheiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265

22 Visusdaling, acute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315

23 Visusdaling, geleidelijke. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327

Deel III Borst

26 Knobbel in de borst. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389

28 Pijn op de borst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421

30 Anale klachten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457

31 Bovenbuikklachten, niet-acute. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467

32 Buikpijn, acute. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483

33 Buikpijn, chronische. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507

35 Dyspareunie (pijn bij de coïtus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547

36 Erectiele disfunctie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561

38 Mictie, pijnlijke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589

39 Misselijkheid en braken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 607

41 Rectaal bloedverlies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 633

43 Vaginaal bloedverlies, abnormaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 675

44 Vaginale klachten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 695

49 Hand- en polsklachten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 763

51 Oedeem, voeten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 801

52 Pijn in het been . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 821

53 Rugpijn, lage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 841

55 Ulcus aan het onderbeen en de voet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 875

60 Lokale zwelling huid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 963

Deel VII Psychisch

62 Angstig voelen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 997

64 Sombere stemming. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1021

Bij de derde druk

Bij de vierde druk

De redactie is uitgebreid met dr. B.J. Knottnerus

Inhoudelijke opmerkingen en commentaren zijn welkom bij de redactie:

In memoriam Hans Grundmeijer

Waarom een boek over de diagnostiek van alledaagse klachten?

Waarom evidence based?

Hyperventilatie kan niet worden vastgesteld met een

Studies naar het vóórkomen van klachten in de bevolking

Er zijn weinig betrouwbare registraties van klachten in de bevolking. In Nederland is er de

Studies naar het vóórkomen van klachten in het

Continue Morbiditeits Registratie

Voor de Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk van

TransHis is een elektronisch patiëntendossier voor gebruik in de eerstelijnszorg, speciaal

De variatie in morbiditeitsgegevens tussen de verschillende registraties kan worden veroor-

Onderzoek naar diagnostische testen

Mate van bewijskracht

Consensusafspraken, richtlijnen en standaarden

Consensusafspraken worden gemaakt tussen deskundigen uit een beroepsgroep, indien

Richtlijnen zijn (vrijblijvende) adviezen voor te volgen gedrag.

Verschillen tussen richtlijnen

4 verschil in interpretatie van onderzoeksgegevens bij een ongeveer identieke

26 Knobbel in de borst. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389

52 Pijn in het been . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 821

Waarom een boek over de diagnostiek van alledaagse klachten?

Studies naar het vóórkomen van klachten in de bevolking

Studies naar het vóórkomen van klachten in het

4 verschil in interpretatie van onderzoeksgegevens bij een ongeveer identieke

De klacht in de bevolking

4 7www.nhg.org/NHG-standaarden. Hierop zijn de meest recente versies van de NHG-standaarden te raadple-

Hoofdstuk 9 Wegraking – 135

1.2 De klacht in de bevolking – 5

1.4 Pathofysiologie en differentiële diagnose – 6

1.5 Kansverdeling van diagnosen – 11

1.6 Betekenis van de voorgeschiedenis – 12

1.7 Betekenis van de anamnese – 12

1.8 Betekenis van het lichamelijk onderzoek – 13

1.9 Betekenis van eenvoudig aanvullend onderzoek – 16

1.10 Betekenis van complex aanvullend onderzoek – 16

1.3 e eerste presentatie bij de

Duizeligheid is een regelmatig voorkomende 1.4.1 Pathofysiologie

1 . Tabel 1.1 Diagnostisch schema duizeligheid.

v = vaak oorzaak van duizeligheid in de huisartsenpraktijk.