‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬

‫סיכום משמרת‬
‫מחזור ‪2013‬‬

‫הערות‪:‬‬
‫תיקונים מהנוסחים הקודמים ימורקרו בתכלת‪ .‬המירקורים הקודמים בצהוב הפכו להיות מודגשים בצורה זו‬
‫כדי שלא ייצא מעפן בהדפסה‪ ...‬‬

‫השיעורים כתובים במקביל למצגות אלא אם כתוב אחרת‪ ...‬בנוסף‪ ,‬השיעורים של דר' אירני (אמלגם) ודר' לוי‬
‫(חומרי מצע ובסיס) שולבו עם חומר שנלמד השנה בחומרים דנטליים‪ ,‬אך יכול להיות עדיין שחסר‪....‬‬

‫תזכורות‪ ,‬אנקדוטות והיסטוריה (דברים שאפשר לוותר עליהם) כתובים באלכסון ויש כותרת אזהרה לפני ‪‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬
‫‪18.10.10‬‬ ‫משמרת שיעור ‪1‬‬

‫מצגת ‪ terminology1‬בסיכומי סטודנטים בפורטל‬ ‫מינוח ושפה מקצועית‪/‬דר' קופולוביץ‬

‫מספור שיניים‪ :‬שלוש מערכות למספור שיניים‪ :‬זיגמונדי‪ ADA ,‬ומערכת דו‪-‬ספרתית‪.‬‬

‫‪ – Zsigmondy – palmer system )1‬המערכת הותיקה‬

‫ביותר שעדיין מקובלת בחלקים של אירופה אך בארץ‬
‫כבר כמעט ולא משתמשים בה‪ .‬המערכת הזו בעצם‬
‫נותנת לכל שן מספר משלה‪ 1 .‬היא החותכת המרכזית‪ 8 ,‬היא הטוחנת האחרונה‪ ,‬אבל אין מושג באיזה‬
‫לסת באיזה צד‪ .‬לכן משתמשים בקו אופקי ואנכי שממקם את השן ברבע הנכון בפה‪ .‬הקו הוריזונטלי‬
‫מסמן אם הלסת תחתונה או עליונה‪ :‬אם הוא מעל הקו זה לסת עליונה‪ ,‬מתחת לקו זה לסת‬
‫תחתונה‪ .‬הקו הוורטיקלי מסמן את הצד‪ .‬מלתעה ימנית תחתונה שניה תהיה ‪ 5‬עם ריבוע שמסמן‬
‫את מיקומה‪.‬‬
‫‪ – ADA system )2‬כאן כל שן מקבלת מספר משלה‪ .‬טוחנת ימנית אחרונה במקסילה היא ‪ 1‬עד ‪16‬‬
‫בלסת העליונה שהיא הטוחנת האחרונה משמאל‪ .‬בלסת התחתונה טוחנת ראשונה בצד שמאל‬
‫היא ‪ 17‬והמספור רץ עד צד ימין שם הטוחנת האחרונה היא ‪ .32‬כעת המלתעה התחתונה‬
‫מהדוגמא ממקודם תמוספר ‪.29‬‬
‫‪ – two digits system )3‬כל שן מקבלת שתי ספרות‪ .‬הספרה הראשונה‬
‫היא עבור הרבעים‪ .‬הרבעים מחולקים מ‪ 1‬עד ‪( 4‬עם כיוון השעון‬
‫כשמסתכלים אל הפציינט)‪ .‬רבע ‪ 1‬הוא ימני עליון‪ ,‬ו‪ 4‬הוא ימני תחתון‪.‬‬
‫המספור בכל רבע הוא מ‪( 1-‬חותכת מרכזית) עד ‪( 8‬טוחנת אחרונה) ולכן‬
‫אותה מלתעה כעת תמוספר ‪.45‬‬
‫במערכת הזו אנחנו משתמשים בלימודים שלנו וסביר שיותר נשתמש בעבודתינו בארץ‪.‬‬

‫‪Orientation‬‬

‫פה‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – mesial -‬יותר קרוב לקו האמצע‪.‬‬
‫‪ – distal -‬יותר רחוק מקו האמצע‪.‬‬
‫‪ – proximal -‬השם הכולל של מזיאל ודיסטל‪.‬‬
‫‪ – oral -‬החלקים הפונים ללשון או לחך‪.‬‬
‫‪ – facial -‬החלקים הפונים אל הלחי או אל השפתיים‪.‬‬
‫כותרת‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬כותרת אנטומית – החלק של השן שמכוסה באמייל; האיזור העליון הוא הכותרתי (‪ )coronal‬או‬
‫והאיזור התחתון הוא השורשי (‪.)radicular‬‬
‫‪ ‬כותרת קלינית – החלק של הכותרת שחשוף לחלל הפה‪ ,‬לא בהכרח זהה לכותרת אנטומית‪ ,‬יכולה‬
‫להיות גדולה או קצרה יותר‪ .‬במקרה כזה אם מדברים על האיזור העליון של הכותרת זה יהיה סגרי‬
‫(‪ occlusal‬בשיניים אחוריות) או להבי (‪ insical‬בשיניים חותכות) ואם מדברים על הכיוון התחתון זה‬
‫יהיה חניכי (‪ )gingival‬או צווארי (‪.)cervical‬‬
‫משטחי השן‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬כיוון פציאלי – בוקאלי ‪ +‬לביאלי‬
‫‪ ‬כיוון אוראלי – לינגואלי ‪ +‬פלאטלי‪.‬‬
‫‪ ‬כיוון אוקלוזאלי – אינסיזאלי‪.‬‬
‫פרוקסימלי‬ ‫‪ ‬מזיאלי ‪-‬‬
‫‪ ‬דיסטלי ‪-‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬
‫כשהשן הראשונה בוקעת אין שן נוספת לידה כך שאין שטחי מגע‪ .‬ברגע שהשן הסמוכה‬
‫בוקעת למגע עם השן הקודמת נוצר שטח מגע – ‪ .contact point‬במצב תקין יש ‪4‬‬
‫אמברזורות סביב שן‪ ,‬שנוצרות סביב נקודות המגע (‪ – embrasure‬פתח)‪ 2 :‬ג'ינג'יבליות‪2 ,‬‬
‫אוקלוזאליות (מבט מהצד‪ ,‬בתמונה משמאל למעלה)‪ .‬מה שמעל נקודת המגע זה‬
‫אמברזורה אוקלוזאלית‪ ,‬מה שמתחת זה אמברזורה ג'ינג'יבלית‪ .‬האמברזורה‬
‫האוקלוזאלית נוצרת ע"י ג'ינג'יבל מרג'ין ו‪ .contact point area‬הבוקאלית והלינגואלית‬
‫(אמברזורות ממבט עילי) לא בהכרח שוות כי שטחי המגע של שתי השיניים הסמוכות לא‬
‫בהכרח אחת מול השניה (תמונה משמאל‬
‫למטה)‪.‬‬

‫‪ – Cavity‬חלל‪ .‬הפסקת שלמות של חומר קשה‪,‬‬

‫של חומר השן‪ .‬בשפה עממית נקרא חור‪ .‬מכאן מגיעים לחלל מוכן‬
‫(‪ )prepared cavity‬בתהליך שנקרא הכנת חלל (‪.)cavity preparation‬‬
‫ע"י הכנת חלל‪ ,‬אנחנו מגיעים לחלל מוכן שיש לו כבר צורה מוגדרת‪.‬‬
‫טיפה היסטוריה‪:‬‬

‫‪ G.V.Black‬הוא אבי רפואת השיניים המודרנית‪ .‬הוא עשה חלוקה של פגמים פתולוגים (בד"כ עששת)‪,‬‬
‫קלסיפיקציה של חללים ברפואת שיניים משמרת‪ ,‬וגם ע"י עקרונות הכנת חלל‪ .‬הוא חילק את החללים (המוכנים)‬
‫ל‪ 5-‬קטגוריות‪ :‬חלל מסוג ‪( V ,IV ,III ,II ,I‬נהוג לסמן חללים בספרה רומית)‪ .‬חלל סוג ‪ VI‬התווסף במרוצת השנים‬
‫וזה לא נכלל בקלסיפיקציה המקורית של ‪.G.V.Black‬‬

‫סוגי החללים‬
‫חלל סוג ‪I‬‬ ‫‪)I‬‬
‫‪ ‬מכינים כשהפגם בשטח מחורץ או מחורר של שיניים אחוריות (טוחנות או מלתעות) או‬
‫בשליש הסגרי של אותן שיניים‪.‬‬
‫‪ ‬בנוסף להגדרה זו‪ ,‬חלל ‪ I‬הוא גם כשהפגם בחריר הפלטינלי של שיניים חותכות‪ ,‬בעיקר‬
‫לטרליות‪.‬‬
‫‪ ‬חלל זה הוא היחיד שמכינים בחריצים וחרירים‪ ,‬כל היתר מכינים במשטחים חלקים של השיניים‪.‬‬
‫חלל סוג ‪II‬‬ ‫‪)II‬‬
‫‪ ‬מכינים כשהפגם נמצא באחד הצדדים הפרוקסימלים (דיסטלי או מזיאלי או שניהם) של‬
‫שיניים אחוריות (טוחנות או מלתעות)‪.‬‬
‫חלל סוג ‪III‬‬ ‫‪)III‬‬
‫‪ ‬מכינים כשהפגם באחד הצדדים הפרוקסימלים של השיניים הקדמיות והלהב‬
‫של אותן השיניים שלם‪.‬‬
‫חלל סוג ‪IV‬‬ ‫‪)IV‬‬
‫‪ ‬חלל שמכינים כשהפגם בשטח הפרוקסימלי של השיניים הקדמיות והלהב של השן פגוע‪.‬‬
‫‪ ‬לזה מגיעים בד"כ משתי סיבות‪ :‬כתוצאה מחלל סוג ‪ 3‬שהוזנח (המטופל לא קיבל טיפול בזמן‬
‫והכותרת נשברה) או כתוצאה מחבלה (אופייני לילדים)‪.‬‬
‫חלל סוג ‪V‬‬ ‫‪)V‬‬
‫‪ ‬חלל שמכינים כשהפגם בשליש הצווארי של השיניים (כל סוגי השיניים)‪.‬‬
‫חלל סוג ‪VI‬‬ ‫‪)VI‬‬
‫‪ ‬לא קיים במקור לפי הקלסיפיקציה של ‪.G.V. Black‬‬
‫‪ ‬כשהפגם בקצה התלולית של הטוחנות או קצה הלהב של השיניים הקדמיות‪.‬‬
‫‪ ‬רואים חלל כזה לעיתים מאוד נדירות‪.‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬

‫‪ 3‬סוגים של חללים מוכנים‬

‫חלל פשוט (‪ ,)simple‬חלל מורכב (‪ )compound‬וחלל מסובך (‪.)complex‬‬

‫‪ .1‬חלל פשוט – חלל שמשתרע על שטח אחד של השן‪ .‬בתמונה רואים רק בשטח האוקלוזאלי‪,‬‬
‫העששת היתה בחריץ‪.‬‬
‫‪ .2‬חלל מורכב – העששת היתה ב‪ 2‬חלקים של השן‪ .‬בתמונה משמאל היתה‬
‫עששת בחלל הפרוקסימלי אבל לא היתה אליו גישה (חלל סוג ‪ 2‬בשיניים‬
‫אחוריות) ואליו צריך להיכנס מצד האוקלוזאלי אל הצד הפרוקסימלי‪.‬‬
‫בעצם יוצרים חלל מורכב‪ ,‬חלל שמשתרע על שני משטחים‪ ,‬לאו דווקא‬
‫כי העששת היתה בשני המשטחים‪ .‬בתמונה מימין מראים שיש חלל סוג‬
‫אחד פשוט בחריץ וחלל סוג ‪ 1‬מורכב כי הוא משתרע על שני צדדים‪ ,‬חלל סוג ‪ 1‬כי זה‬
‫בחריצים של טוחנות‪.‬‬
‫‪ .3‬חלל מסובך – חלל שמשתרע על יותר משני משטחים‪ .‬בתמונה משמאל רואים חלל כזה‪,‬‬
‫ומכיוון שחסר המון חומר שן‪ ,‬שמו שם פין לחיזוק השחזור העתידי‪.‬‬

‫‪Prepared cavity‬‬
‫ב"חורים" רואים חוסר המשכיות של החומר הקשה‪ .‬בחללים מוכנים לעומת זאת‪ ,‬רואים צורה‬
‫מוגדרת‪ ,‬לאו דווקא גיאומטרית אך צורה מוסכמת‪ ,‬מבדילים בין קירות לרצפה (אני יכולה לשמוע‬
‫את הקול של קטה מדקלמת את זה‪.)....‬‬

‫‪ ‬קיר = ‪ – Wall‬שטח אנכי‪ ,‬יכול להיות חיצוני או פנימי‪.‬‬

‫‪ ‬רצפה = ‪ – Floor‬שטח אופקי‪.‬‬
‫‪ ‬קיר המקביל לציר אורך השן – ‪ ,Axial wall‬קיר פנימי‪.‬‬

‫רצפות‪ :‬בתמונה רואים שני משטחים אופקיים‪ .‬אחד נקרא ‪,pulp floor‬‬
‫הרצפה המוכית כי פונה למוך השן‪ ,‬והשני הרצפה הג'ינג'יבלית כי פונה‬
‫לחניכיים‪.‬‬
‫קירות‪ :‬הקירות החיצוניים נפגשים עם החלק החיצוני‪ ,‬הלא מוכן של‬
‫החלל‪ ,‬כמו הקיר הבוקאלי‪ ,‬הג'ינג'יבלי‪ ,‬הלינגואלי‪ ,‬הדיסטלי והמזיאלי (האחרונים לא מסומנים בתמונה)‪.‬‬
‫הקירות הפנימיים זה האקסיאלים והרצפה‪.‬‬
‫הגדרות נוספות‬

‫‪ – line angle ‬מפגש בין שני קירות יוצר קו זווית‪ .‬שמו לפי שמות שני הקירות‬
‫הנפגשים‪ .‬מפגש הקיר המזיאלי והבוקאלי יוצרים את ה‪.mesiobuccal line angle‬‬
‫‪ – point angle ‬נוצר ע"י מפגש של ‪ 3‬קירות‪ ,‬פינה‪ .‬השם המתקבל הוא צירוף שלושת‬
‫הקירות הנפגשים‪ ,‬למשל ‪.Distobuccopulpal point angel‬‬
‫‪ – cavosurface line angle ,CSLA ‬המפגש בין החלל המוכן לחלק החיצוני של השן‬
‫עליו לא עבדנו כלל‪ ,‬גבולות החלל‪.‬‬

‫מצגת ‪ principles‬בסיכומי סטודנטים בפורטל‬ ‫עקרונות הכנת השן‬

‫בהתחלה התפיסה היתה שהדבר היחיד שניתן לעשות הוא לטפל במחלה‪ .‬בתקופתו‪ G.V.Black ,‬רצה שיתייחסו‬
‫לעששת כמחלה מדבקת‪ ,‬ושינסו למנוע אותה‪ ,‬ולא רק לטפל אחרי שכבר יש פגמים בשיניים‪ .‬האידיליה מבחינתו‬
‫היתה שמתישהו כשהאטיולוגיה תהיה ידועה ולא רק הפתולוגיה‪ ,‬אפשר יהיה להילחם בעששת באמצעים יותר‬
‫אפקטיביים (הוא אמר אמצעים סיסטמיים‪ ,‬אבל אני בטוחה שהיו לו כוונות טובות‪ .)...‬לא תמיד מטפלים עם‬
‫מקדח בעששת אלא גם עם חינוך ומניעה‪ .‬בעצם מטפלים בגורמי סיכון לעששת וזה היה שינוי מהותי בתפיסה‪.‬‬

‫כשהוחלט שצריך להכין חלל מכינים לפי העקרונות שקבע ‪ G.V.Black‬עם שינויים קלים שחלו מאז‪.‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬
‫תפקידי רפואת שיניים משמרת‪ ->( :‬זה מה שאמור להיות בטיפולים שאנו נותנים)‬

‫‪.Prevention‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.Interception‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.Preservation‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.Restoration‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.Maintenance‬‬ ‫‪‬‬

‫הטיפול בעששת כולל‪:‬‬

‫‪ )1‬הפסקת התפשטות הנגע ע" סילוק העששת (עששת זה הפסקת שלמות הרקמה) ע"י ‪ interception‬או‬
‫התערבות‪.‬‬
‫‪ )2‬החזרת צורה ותפקוד תקינים לשיניים – ‪.restoration‬‬
‫‪ )3‬עושים זאת תוך שמירה מירבית על הרקמה הקיימת הבריאה של השן עם הסרה של כמות מינימלית של‬
‫חומר שן – ‪ .preservation‬לא נמצא עדיין חומר יותר טוב להחליף את האמייל והדנטין‪.‬‬

‫הדרישות שהחלל צריך לעמוד בהם‪:‬‬

‫החלל צריך להיבנות כך שתימנע היווצרות עששת בשולי השחזור ומתחתיו‪.‬‬ ‫‪)1‬‬
‫החלל צריך להיות מתוכנן כך שקירות החלל והשחזור עצמו יעמדו בכוחות התפקודיים של‬ ‫‪)2‬‬
‫השן‪ ,‬כלומר יעמדו בשבירה תחת כוחות הסגר – ‪.resistance‬‬
‫החלל צריך להיות מתוכנן כך שהשחזור לא ייפול‪ ,‬כלומר להקנות אחיזה לחומר השחזור‪,‬‬ ‫‪)3‬‬
‫שהחלל יתנגד לכוחות שמנסים להוציא את השחזור מהחלל – ‪.retention‬‬
‫צריך גם למנוע נזק למוך השן ועידוד פוטנציאל הרגנרציה‪ .‬למוך יש אפשרות רגנרציה‬ ‫‪)4‬‬
‫טובה‪ ,‬לדנטין ואמייל לא‪.‬‬
‫גורמים המשפיעים על הכנת חלל‪ :‬גורמים ביולוגיים‪ ,‬חומרי השחזור וסוגי השחזור‪.‬‬

‫‪ )1‬הגורמים הביולוגיים‪:‬‬
‫א‪ .‬השן עצמה‪:‬‬
‫‪ .1‬אמייל – קשה אך שביר לאורך הפריזמות – אין רגנרציה‪.‬‬
‫‪ .2‬דנטין – פחות חזק אך יותר גמיש מאמייל‪ ,‬יותר אלסטי – אין רגנרציה‪.‬‬
‫‪ .3‬מוך – רקמה פגיעה מאוד‪ ,‬בעל כושר התאוששות מוגבל‪.‬‬
‫ב‪ .‬העששת‪ :‬העששת מתפשטת שונה באמייל מאשר בדנטין; היא מתפשטת יותר מהר בדנטין‬
‫ועוד יותר מהר ב‪.DEJ‬‬
‫דגם ההתפשטות של עששת שונה במקומות שונים; באמייל היא הולכת לפי הפריזמות ואילו‬
‫בדנטין מתפשטת מהר ויוצרת משולש עם חוד בכיוון המוך‪ .‬לכן בחריצים העששת יוצרת שני‬
‫משולשים עם בסיס משותף (משמאל למעלה) ואילו בשטחים חלקים‪ ,‬בגלל דגם הפריזמות‬
‫היא יוצרת שני משולשים שהבסיסים שלהם פונים לכיוון חוץ השן (משמאל למטה)‪.‬‬
‫לפעמים חור קטן כלפי חוץ קורס בגלל שמסתיר תחתיו חור גדול‪ .‬זה קורה בגלל אמייל בלתי‬
‫נתמך – ‪ ,undermined enamel‬אמייל בלי תמיכת דנטין שמתישהו סופו להישבר‪.‬‬
‫‪ )2‬חומרי השחזור‪ :‬יש הרבה סוגי חומרים כמו אמלגם‪ ,‬חומר מרוכב‪ ,‬חרסינה‪,‬‬
‫זהב‪ .‬צריך לחשוב על החומר אותו שמים כי צורת החלל אותה ניצור תהיה‬
‫שונה בהתאם לחומר אותו נשים‪ .‬לכל חומר תכונות פיזיקליות וכימיות שונות‬
‫וכמובן תכונות הקשורות לאסתטיקה‪ .‬החומר הטוב ביותר לא אסתטי‪,‬‬
‫והחומרים האסתטיים לא הכי טובים מבחינת חוזק ולכן צריך לדעת איפה‬
‫הולכים לשחזר (מיקום השן בקשת‪ ,‬מיקום החלל בשן) ובהתאם לכך‪ ,‬עם איזה‬
‫חומר‪ .‬עדיין אין חומר אידאלי שעונה על כל הדרישות‪ .‬בתמונות רואים חרסינה למעלה משמאל‪,‬‬
‫חומר מרוכב למעלה מימין ואמלגם למטה‪ .‬לאמלגם תכונות פיזיקליות וכימיות מצויינות‪ .‬שחזור‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬
‫מחומר מרוכב הוא יותר אסתטי אך מבחינה פיזיקלית וכימית הוא מעט חלש יותר מהחומר המתכתי‪.‬‬
‫חרסינה היא שחזור מאוד קשה ומאוד אסתטי‪ ,‬ועושה אותה בכמה צורות‪.‬‬
‫‪ )3‬סוגי השחזור‪:‬‬
‫א‪ .‬שחזור בשיטה הישירה – שחזורים פלסטיים‪ ,‬המתרפא יוצא מהמרפאה עם השחזור‪ .‬אלו חומרים‬
‫רכים אותם מכניסים אל החלל‪ ,‬שם הם מתקשחים ונשארים בצורה זו (בתקווה)‪.‬‬
‫‪ .1‬שחזור מתכתי – סגסוגות אמלגם‪ ,‬שחזורי זהב טהור‪.‬‬
‫‪ .2‬בצבע השן – חומרים מרוכבים ע"ב רזין‪.GIC ,‬‬
‫ב‪ .‬בשיטה הבלתי ישירה – שחזורים צפידים‪ .‬מכינים את החלל במרפאה‪ ,‬לוקחים מידות ושולחים‬
‫לטכנאי והוא מכין שחזור מתאים למידות אותו מדביקים במרפאה‪ .‬זה דורש הכנה שונה‪ ,‬וכמובן‬
‫שזה לא נעשה בישיבה אחת‪.‬‬
‫‪ .1‬שחזורים יצוקים ממתכת – סגסוגות זהב‪.‬‬
‫‪ .2‬בצבע השן – חרסינה או חומר מרוכב שמוקשה בתנור‪.‬‬
‫עקרונות החלל‪:‬‬

‫א‪ .‬הכנה ראשונית‪:‬‬

‫‪ )1‬השגת צורת מתאר – ‪.outline form‬‬
‫‪ )2‬השגת צורת ההתנגדות – ‪.resistance form‬‬
‫‪ )3‬השגת צורת האחיזה – ‪.retention form‬‬
‫ב‪ .‬הכנה סופית‪:‬‬
‫‪ )4‬טיפול בעששת נותרת – ‪.residual caries‬‬
‫‪ )5‬סיום שוליים וקירות החלל‪.‬‬
‫‪ )6‬ניקוי החלל‪.‬‬

‫עיקרון ראשון – ‪ outline form‬מושפע מ‪:‬‬

‫‪ .1‬עששת קיימת ואמייל בלתי נתמך‪.‬‬

‫‪ .2‬עששת אפשרית בעתיד‪ ,‬בתלות בגורמי סיכון‪ .‬מתנהגים שונה לפי הגיל (ילדים)‪,‬‬
‫מורפולוגיה‪ ,‬תזונה והרגלים‪ .‬אם יש יותר מדי גורמי סיכון יעשו ‪extention for‬‬
‫‪.prevention‬‬
‫‪ – Convenience form .3‬רוחב החלל צריך להיות מינימלי אך עדיין לאפשר גישה לשטח‬
‫בו נמצאת העששת‪ ,‬ראייה וגישה נוחים‪.‬‬
‫המתאר חיצוני צריך להיות מעוגל ובד"כ סימטרי לחריץ‪ ,‬לא עגול‪ .‬אם יוצרים זוויות חדות‪,‬‬
‫אמלגם למשל‪ ,‬אי אפשר לדחוס לפינות כ"כ חדות‪ ,‬יכול להיווצר שם שבר‪ .‬החריץ המרכזי‬
‫צריך להיות במרכז החלל‪ ,‬כלומר מכינים את החלל משני צידי ה‪ .central fossa-‬גם המתאר‬
‫הפנימי צריך להיות מעוגל‪ ,‬המעבר מהקיר הפולפרי לאקסיאלי‪.‬‬

‫עיקרון שני – ‪Resistance form‬‬

‫‪ .1‬צריך להימנע מקירות שן חלשים‪ :‬קירות בסיכון יתר ניצבים לרצפה או בקונברגנציה‬
‫פולפרית ‪ 95‬מעלות‪ .‬לכן צריך לשמור בטוחנות עליונות על ‪ ,oblique ridge‬על קיר‬
‫בוקאלי‪ ,‬ועל ‪ marginal ridge‬בכל השיניים‪.‬‬
‫‪1‬‬
‫‪ .2‬הרצפה צריכה להיות ישרה ומקבילה למישור הסגרי של השיניים ‪.‬‬
‫‪ .3‬זוויות פנימיות מעוגלות מעט‪.‬‬

‫‪1‬‬
‫זה לא רשום פה‪ ,‬אך מנסיון של בוחן בע"פ עם קטה‪ ,‬חשוב לזכור שזה לא כולל רביעיות תחתונות‪ ,‬שם הרצפה צריכה להיות מקבילה‬
‫למישור התלוליות‪ ,‬ושחזור ‪ OP‬בטוחנות עליונות‪ ,‬שם הרצפה צריכה לעלות ולרדת‪ .‬בשניהם הסיבה היא קרן מוך גבוהה‪.‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬

‫‪ .4‬צריך להכין חלל שיהיה עומק ורוחב מספיקים לאמלגם‬

‫(אך מצד שני לא יותר מדי עמוק ורחב‪.)...‬‬
‫‪ .5‬הזוויות הפנימיות מוגדרות‪ ,‬לא חדות אך גם לא עגולות‬
‫(אמבטיה) למניעת רוטציה של השחזור בגלל כוחות‬
‫הסגר‪ .‬אם תהיה תזוזה יש סיכון שהתלולית תישבר –‬
‫‪.wedge effect‬‬

‫יש צורת התלכדות השן והשחזור לכוחות שיכולים לגרום לשבר או של השן או של השחזור ולכן צריך זוויות לא‬
‫עגולות‪ ,‬כלומר מוגדרות‪ ,‬אך לא חדות‪ .‬צריך לדאוג שקיר השחזור שנותר יהיה מספיק רחב‪ ,‬לשמור על רכס שולי‬
‫ו‪.oblique ridge‬‬

‫עיקרון שלישי – ‪Retention form‬‬

‫בציור הימני הרצפה של החלל ברוחב טיפה יותר קטן מהפתח שלו‪ ,‬המתאר‬
‫הפנימי יותר קטן מה‪ external outline-‬שלו‪ ,‬צריך לשים דבק שיחזיק את‬
‫השחזור בתוך החלל‪ .‬זהו חלל לשחזור צפיד‪ .‬בתמונה השמאלית הרצפה‬
‫יותר רחבה מהפתח של החלל‪ ,‬פנים החלל יותר גדול מה‪.external outline‬‬
‫אפשר לשים אמלגם‪ ,‬זהו חלל לחומר פלסטי‪ .‬בחלל כזה אפשר יהיה לשים שחזור רך שנדחס פנימה שיתפשט‬
‫בחלל‪ ,‬יתקשה ולא יפול‪ .‬בציור הימני יש קונברגנציה פולפרית‪ ,‬התכנסות פולפרית (ולהבדיל – דיברגנציה‬
‫אוקלוזאלית) ואילו בשמאלי‪ ,‬יש היפרגנציה‪ ,‬דיברגנציה פולפרית (באותה צורה‪ ,‬זה יהיה קונברגנציה‬
‫אוקלוזאלית)‪.‬‬

‫דיברגנציה פולפרית – יוצרים הטייה של הקירות ב‪ 85-‬מעלות לרצפה‪ .‬הדיברגנציה היא‬ ‫‪.1‬‬
‫‪ 5‬מעלות מכל צד‪ .‬העיקרון הוא שהמתאר הפנימי גדול יותר מהחיצוני‪.‬‬
‫לפעמים כשלא רוצים לסכן את רוחב הקיר הנותר בוחרים ברטנציה מכח החיכוך‪ ,‬גם‬ ‫‪.2‬‬
‫פרלליות של הקירות נותנת רטנציה‪.‬‬
‫צריך להגדיר בחלל את ה‪ ,line angles‬לא ליצור משהו סמי‪-‬לונרי‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫אם צריך‪ ,‬נעזרים בחריצים רטנטיביים‪ ,‬תעלות לאורך הקירות שמגדילות את האחיזה‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫עיקרון רביעי – טיפול בעששת נותרת‬

‫תו"כ הכנת מתאר החלל (‪,)Outline form‬מסירים את העששת בקירות היקף החלל‪,‬‬
‫לכן אם נשארה עששת בחלל היא לא תהיה באמייל‪ .‬רוב העששת סולקה בהכנה‬
‫ראשונית (העששת שהיתה ב‪ DEJ-‬וב‪ )CSLA-‬שם כללנו את כל העששת שבאמייל‪ .‬אם‬
‫כעת נותרה עששת היא תימצא ברצפה פולפרית או בקיר הפולפרי‪/‬אקסיאלי‪.‬‬

‫לפי עיקרון ה‪ ,resistance‬צריך להכין את החלל כך שהרצפה תהיה ישרה‪ ,‬אך אם‬
‫נשארה עששת ברצפה הפולפרית צריך לסלק אותה‪ .‬את יישור הרצה חזרה לא עושים‬
‫ע"י הורדת חומר שן נוסף לעומק ה"בור" החדש שנוצר‪ ,‬אלא ממלאים את ה"בור" עם‬
‫חומר מסוים לעומק המקורי‪ .‬עד איפה מסלקים את העששת?‬
‫מסלקים כך שמשאירים את ה"בור" ואח"כ ממלאים אותו בחומר‬
‫אחר‪ .‬משתדלים ליישר את הרצפה עם החומר השני כדי להישאר‬
‫עם רצפה ישרה‪ .‬את הבור עושים עם מקדח עגול‪ ,‬מסלקים את‬
‫העששת ומשתדלים להשאיר מסביב דנטין בריא – ‪peripheral‬‬
‫‪ seat‬או תושבת היקפית‪ .‬עושים זאת מכיוון שאם נשענים על‬
‫דנטין עששתי אפשר "ליפול לתוך הבור"‪ .‬אם נשענים על דנטין‬
‫בריא בהיקף שומרים על מידת ההורדה (וגם לא פורצים למוך‬
‫חלילה וחס‪ ,‬כי עדיין לא למדנו אנדו)‪.‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬
‫עיקרון חמישי ‪ -‬סיום שוליים וקירות החלל (שוליים – לרוב מדברים על אמייל)‬

‫שולי אמייל – פריזמות האמייל הולכות כלפי ה‪ .cervix‬ה‪)cavosurface line angle( CSLA-‬‬
‫הוא ‪ 90‬מעלות‪ ,‬לא משנה באיזה איזור‪ .‬אם הזווית תהיה קטנה מ‪ 90‬מעלות יוצרים בעצם‬
‫אמייל בלתי נתמך‪ .‬האמייל תמיד נשען על דנטין בריא והוא צריך להיות ב‪ 90‬מעלות (נכון‬
‫לחלק העליון של השן)‪ .‬הרצפה לאמלגם יותר עמוקה מהאמייל‪ ,‬היא מגיעה לדנטין‪.‬‬
‫בצד השן הדברים טיפה שונים‪ :‬אם היינו עושים את החלל בזווית‬
‫‪ 90‬מעלות‪ ,‬היה נוצר אמייל ללא תמיכה (היו נוצרות פריזמות ללא‬
‫תמיכה בחלק הימני של הציור מימין)‪ .‬לכן באמייל צריך להוסיף‬
‫עוד ‪ 15-20‬מעלות כדי שזה יהיה ‪ 90‬מעלות לקו ההמשכי של‬
‫הפריזמות‪ .‬זווית קטנה מדי תגרום לפלישה של חומר השחזור אל‬
‫מקום שאין בו חלל‪ .‬קבלת ה‪ 90‬מעלות האלה נקראת ‪( bevel‬ציור‬
‫משמאל) אך כאן זה לא באמת ‪ bevel‬כי זה‬
‫יותר מ‪ 90‬מעלות‪ .‬עושים את זה בצורות‬
‫מסויימות של שחזורים‪ ,‬לא באמלגם‬
‫(קומפוזיט‪ ,‬נלמד בהמשך)‪ .‬באמלגם‬
‫מסיימים בכל מקום ב‪ 90‬מעלות‪ .‬אם החלל‬
‫מאוד עמוק מבחינה אוקלוזו‪-‬ג'ינג'יבלית ומסיימים אותו במקום שאין אמייל (שלפי‬
‫ההגדרה בחלק המעשי זה אמור להגיע לאיזור בלי אמייל) לא צריך להוריד את הפריזמות‬
‫(כי אין)‪.‬‬
‫עיקרון שישי – ניקוי החלל‬

‫בעזרת ‪ triple syringe‬עושים ספריי של מים פושרים יחד עם אוויר בהפסקות כי לא לגרום להתכווצות‬
‫אודונטובלסטים‪ .‬לא משפריצים בספריי יותר מדי חזק‪ .‬אפשר גם לייבש ולנקות עם ‪ etching‬וחומרים כמו‬
‫תמיסות ניקוי‪ .‬את החלל מייבשים לא בזרימה בלתי פוסקת של אוויר כדי למנוע אספירציית אודונטובלסטים‬
‫לטובולי‪ .‬בשלב יותר מאוחר ניגשים להגנת המוך והכנת השחזור‪.‬‬

‫‪25.10.10‬‬ ‫משמרת שיעור ‪2‬‬

‫אמלגם – שימושים קליניים‪/‬דר' אלדד אירני‬

‫משמרת מהדיסק ‪ <-‬מצגות ‪ <-‬מצגת ‪ .05‬אמלגם דנטלי‬
‫חומרים דנטליים בדיסק ‪ <-‬מצגות ‪ <- 10‬מצגת אמלגם דנטלי הרצאה חומרים‪2007 2‬‬

‫האמלגם זה סוג של סתימה‪ ,‬שחזור‪ ,‬שמוחדר אל החלל שמבצעים כשהוא במצב פלסטי (רך) ולאחר מכן מתקשה‬
‫והופך להיות "סתימת כסף" או "סתימה אפורה"‪.‬‬
‫טיפה היסטוריה‪:‬‬
‫האמלגם התחיל להיות בשימוש כבר במאה השביעית לספירה בסין‪ ,‬ובצורתו הדנטלית במאה ה‪ 19-‬ע"י‬
‫‪ ,G.V.Black‬כשזה מתבסס על אמלגם הכסף‪ .‬הסגסוגת עליה דיבר היתה ‪ 68%‬כסף‪ ,‬בדיל‪ ,‬זהב‪ ,‬נחושת ואבץ‪ .‬חלו‬
‫בו שינויים מזעריים עד שנות השישים של המאה הקודמת‪ .‬עד שנת ‪ 2000‬קרוב ל‪ 75%‬מהשחזורים הפלסטיים‬
‫בפה היו שחזורי אמלגם‪ ,‬בעיקר שחזורים אחוריים‪ .‬עד לפני ‪ 15‬שנה היו משתמשים גם ב‪ class 3‬בשחזורי אמלגם‪.‬‬

‫‪2‬‬
‫לא ניתנה מצגת השנה‪ .‬חומר שהכנסתי מהמצגת‪/‬סיכום של חומרים דנטלים כתוב באדום‪ ,‬אני לא בטוחה עדיין אם זה חלק מהחומר‬
‫של הבחינה במשמרת‪ ,‬אבל למיטב הבנתי זה כן‪....‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬

‫מושגי יסוד‪:‬‬
‫‪ – Compressive strength‬יחידות של חוזק לחץ בד"כ יהיו ‪( 1MPa‬מגה‪-‬פסקל)‪ ,‬זה שווה ל‪145psi‬‬ ‫‪‬‬
‫(‪ ,)pound per square inches‬או ‪ 10‬ק"ג לסמ"ר‪ .‬בלעיסה מפעילים כוחות של ‪ 7.5‬ק"ג עבור שטח איזור‬
‫המגע – ‪ 2‬ממ"ר‪ .‬חסכו לנו את החישובים והגיעו לכך שהחומר צריך להיות חזק בשביל שלא יישבר‬
‫בקלות‪ .‬חוזק החומר נבדק לפי כמות הכח שצריך להפעיל ע"מ לשבור את החומר‪ .‬אמלגם דורש חוזק‬
‫מינימלי של ‪ ,310 MPa‬שזה ‪.45,000 PSI‬‬
‫‪ – Tensile strength‬כוח המתיחה של החומר‪ .‬מתייחסים יותר לכוחות גזירה‪ ,‬בלעיסה כשהשיניים‬ ‫‪‬‬
‫נוגעות זו בזו‪.‬‬
‫‪ – Knoop hardness‬נמדד בעומק החריטה של יהלום ע"פ החומר‪ .‬ככל שעומק החריטה גדול יותר כך‬ ‫‪‬‬
‫הקושי קטן יותר‪ .‬אמלגם כמו זהב‪ ,‬בעומק חריטה בינוני‪.150-180 :‬‬
‫‪ – Creep‬זחילה‪ ,‬משקף עיוות קבוע שמופעל על חומר מסוים‪ .‬ברגע שאמלגם התקשה מפעילים עליו‬ ‫‪‬‬
‫עיוות קבוע במשך שבוע‪ .‬העיוות מוגדר כ‪ 36‬מגה פסקל‪ .‬לאחר שבוע רוצים לראות שמקסימום הזחילה‬
‫שלו יהיה ‪ 3%‬בגודלו (עיוות מותר)‪ .‬בפה המטופל רואים סימנים קליניים לכך שיש זחילה של אמלגם‬
‫לאורך זמן (השחזור נמצא תחת עומסים כבדים) ע"פ חומר השן‪ .‬זה נמדד במיקרונים בודדים שפעם‬
‫בכמה זמן אפשר יהיה ללטש ולהתאים שוב לצורת השן‪.‬‬
‫שינויים מימדיים – ללא הפעלת כח רוצים לראות איך האמלגם משנה את גודלו לאורך זמן‪ ,‬מתכווץ‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫מתרחב‪.‬‬
‫קורוזיה – מתכות בתוך אלקטרוליט (הרוק) עשויות לעבור הרס בגלל הפוטנציאל האלקטרוליטי של‬ ‫‪‬‬
‫מרכיבי הסגסוגת‪ .‬ככל שיש פחות זהב‪ ,‬פחות פלטינה ויותר כסף ונחושת‪ ,‬תהיה יותר קורוזיה‪.‬‬
‫פלסטיות – יכולת של חומר לעבור עיוות ובכך‬ ‫‪‬‬
‫להתאים את עצמו לגוף הנושא אותו‪ .‬אם החומר יותר‬
‫קשיח ומנסים לרקע אותו כלפי החלל שנושא אותו‪,‬‬
‫הפלסטיות שלו נמוכה יותר‪ .‬ככל שהוא נוח יותר‬
‫לעבודה ולריקוע (זהב אמיתי למשל) ניתן לרקע אותו‬
‫ואז מקבלים התאמה מושלמת בין החלל שנושא אותו‬
‫לחומר עצמו‪ .‬הגרף מראה שברים באיזור השוליים‪,‬‬
‫כשהאמלגם הישן יותר נוטה להישבר‪.‬אבץ באמלגם –‬
‫הוסיפו אבץ לאמלגם בשביל לתרום לפלסטיות (כשלא‬
‫הוסיפו האמלגם היה הופך לפריך) וגם בשביל לדכא‬
‫חמצון של אלמנטים בסגסוגת (האבץ לוכד חמצן)‪ .‬בגלל נוכחות רוק‪ ,‬נוצרה ריאקציה בינו לבין האבץ מה‬
‫שגרם לפליטת מימן וכאבים פוסט‪-‬אופרטיביים (כוחות‬
‫יניקה שמפעילים קצות עצבים בדנטין)‪.‬‬
‫הדרישות מהאמלגם – דרישות מינימום הם שלאחר שעה חוזקו יהיו‬
‫מינימום ‪ ,MPa 80‬זחילה סופית שלא תעבור את ה‪ 3%‬ושינוי מימדי‬
‫מקסימלי של ‪ 20‬מיקרון לס"מ ‪ .1‬משמאל טבלה שמראה את החוזק‬
‫במתיחה‪ ,‬החוזק בלחיצה ואחוז הזחילה בכל אחת מהצורות‪.‬‬

‫אמלגם דנטלי‬
‫מורכב מסגסוגת‪ ,‬אבקה של כל מיני מתכות מעורבבות יחד‪ .‬אותה אבקה מכילה צירוף של כסף‪ ,‬בדיל ונחושת‬
‫בצורתם היבשה והיא מתחברת לכספית שהיא במצב נוזלי (בטמפרטורת חדר)‪ .‬עם החיבור נוצר גוש שבתחילת‬
‫הערבוב הוא עוד פלסטי וניתן למעיכה ודחיסה‪ ,‬לשינוי בצורתו ולאחר מכן מתקשה‪ .‬יש כל מיני סוגי אמלגם עם‬
‫סגסוגות שכוללות פלדיום‪ ,‬אינדיום וסלניום‪ ,‬אך זה נסיוני ומה שיש כרגע עובד לא רע בכלל‪.‬‬
‫מרכיבי האמלגם‬
‫אמלגם הכסף שהיה נהוג עד שנות ה‪ 80-‬של המאה הקודמת כבר‬
‫הוחלף‪ .‬הוא היה מורכב מסגסוגת (אבקה) של ‪ 65-72%‬כסף‪ ,‬בדיל עד‬
‫‪ ,30%‬נחושת ‪ 2-4%‬ואבץ בכלל לא או עד ‪ .2%‬מאז חלה התקדמות‬
‫מסויימת במרכיבי האמלגם‪ .‬באמלגם החדש (אמלגם עתיר נחושת) יש‬
‫פחות כסף (‪ )40-60%‬והוסיפו נחושת שעלתה באחוזים (עד ‪ ,)30%‬אין‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬
‫אבץ כלל‪ ,‬והבדיל כמעט ללא שינוי‪ .‬לא נהוג להשתמש באחוזי נחושת מעל ‪ 30%‬מאחר ואז נהיית תופעה של‬
‫‪ ,parnish‬זה צובע את השן בצבע כתמתם אפרפר‪.‬‬

‫תרומת החומרים‬

‫הכסף מוסיף המון לחוזק של החומר‪ ,‬נותן לו יכולת‬

‫לעמוד בפני כוחות דחיסה והפעלות כוח בלעיסה מבלי‬
‫שיישבר‪ .‬הוא מעלה מעט את ההתפשטות בהתקשות‪,‬‬
‫מוריד את הזרימה (חומר קשה וקשיח) ולכן הפלסטיות‬
‫יורדת בהתאם‪ ,‬מוריד את הקורוזיה‪.‬‬
‫הבדיל קצת הפוך ממנו‪ :‬החוזק לדחיסה פחות מהכסף‪,‬‬
‫התפשטות בהתקשות מוקטנות‪ ,‬מגדיל את הזרימה‬
‫ובהתאם לכך את הפלסטיות‪ ,‬מאפשר עבודה נוחה יותר‬
‫בדחיסה והתאמה של חומר האמלגם אל החלל הנושא‬
‫אותו ומעלה את הקורוזיה‪.‬‬
‫נחושת מאוד דומה לכסף‪ ,‬מעלה בחוזק לדחיסה‪ ,‬התקשות‪ ,‬מורידה זרימה‪ ,‬וקורוזיה תלוי בכמויות‬
‫(כמות קטנה – פחות קורוזיה)‪.‬‬
‫אבץ מוריד את החוזק לדחיסה‪ ,‬מעלה התפשטות בהתקשות‪ ,‬מעלה את הפסלטיות ומוריד קורוזיה‪.‬‬
‫הכספית מצטרפת אל הסגסוגת הדנטלית ליצירת האמלגם הדנטלי‪ ,‬ונותנת את כל מה שלא רוצים‬
‫מהאמלגם הסופי‪ :‬מורידה חוזק‪ ,‬מעלה התפשטות בהתקשות‪ ,‬מעלה זרימה ומעלה פלסטיות‪.‬‬
‫פאזות באמלגם‬

‫פאזה לפי ‪ darvell‬זו אבחנה של חלקים המובדלים זה מזה במערכת ע"י‬

‫גבולות ברורים‪ .‬אפשר להבחין בישות של חומר באמצעים פיזיקליים‬
‫ולא כימיים‪ .‬הריאקציה של היווצרות אמלגם הכסף (אמלגמציה)‬
‫קשורה לכך‪ :‬כסף בתרכובת עם בדיל (סגסוגת ‪ )Ag3Sn‬נפגשים עם‬
‫הכספית (‪ )Hg‬ויוצרים ‪ 3‬פאזות שונות‪ :‬כסף‪-‬כספית (‪ – Ag2Hg3‬גאמא ‪ )1‬כספית‪-‬בדיל (‪ – Sn7Hg‬גאמא ‪ )2‬וחומר‬
‫שארי מקורי כסף‪-‬בדיל (הגאמא המקורי)‪ .‬הגאמא (כסף‪-‬בדיל) היא פאזה חזקה מאוד‪ ,‬קשה מאוד‪ ,‬לא ניתנת‬
‫למניפולציה‪ ,‬אך בתוך החלל במסגרת שלה גאמא נותנת את החוזק העיקרי של האמלגם‪ .‬פאזת גאמא ‪ 1‬פחות‬
‫חזקה‪ ,‬פחות קשה מגאמא (כי כאן משתתפת הכספית עם הכסף)‪ .‬הקושי של פאזה זו הוא רמה שמספקת אותנו‬
‫לאמלגם לעיס‪ ,‬משהו שעומד בכוחות הלעיסה‪ .‬פאזת גאמא ‪ 2‬מכילה כספית (חומר לא קשה) עם בדיל (גם חומר‬
‫לא קשה) ואותה פאזה רכה יחסית‪ .‬פאזת גאמא ‪ 2‬לא עומדת בכוחות הלעיסה ומחלישה לנו את התוצר הסופי‬
‫אותו מקבלים‪ .‬היא מאפשרת חדירה של כוחות קורוזיה‬
‫למיניהם אל תוך האמלגם ומאפשרת את ההתרככות שלו‬
‫ואת השברים שלו‪.‬‬
‫תחת מיקרוסקופ אלקטרונים (משמאל) אפשר לראות‬
‫משמאל באפור את פאזת גאמא המקורית שלא נתקפה‬
‫ע"י כספית (‪ – a‬אפור בהיר)‪ b .‬מסמן גאמא ‪( 1‬לבן) וכל‬
‫הרווחים מסמנים את התוצרים המועטים של גאמא ‪.2‬‬
‫נשארים שיירים של פאזת גאמא המקורית כי החומר‬
‫נתקף מסביב‪ ,‬רק האיזור החיצוני הוא זה שמותקף‪,‬‬
‫המרכזים נשארים קטנים יותר עם מתכת שארית‬
‫(‪ )Residual alloy‬שהיא עם התכונות הרצויות‪.‬‬
‫תוצרי הריאקציה יוצרים מטריקס מסביב לסגסוגת‬
‫השארית‪ .‬אנו מעוניינים להקטין את המטריקס‬
‫שסובב אותו‪ ,‬זה שמחליש את האמלגם הסופי‪ .‬ככל‬
‫שדוחסים יותר אל תוך החלל ומפעילים כוחות‬
‫חזקים עד כמה שניתן‪ ,‬כך מצליחים להעלות ע"פ‬
‫השטח יותר פאזת גאמא ‪( 2‬הרכה) כי זו יותר ניתנת ללחץ ועולה כלפי מעלה‪ .‬כך אפשר כמה שיותר להיפטר‬
‫מהחלקים החלשים‪.‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬
‫לעומת אמלגם הכסף יש את אמלגם‬
‫הנחושת‪ .‬כאן מה שמשתנה זה‬
‫הכספית שנוספת‪ :‬זה מתחיל‬
‫מפאזת גאמא (‪ )Ag3Sn‬ונוסף אליו‬
‫כסף‪-‬נחושת (‪ )AgCu‬שמעורבבים‬
‫יחד עם כספית‪ .‬זה נותן לנו את‬
‫גאמא ‪ ,1‬גאמא ‪ ,2‬גאמא השארית‬
‫ותוספת של כסף‪-‬נחושת (חומר חדש)‪ .‬פאזת הגאמא ‪ 2‬מותקפת‬
‫ע"י החומר החדש (כסף‪-‬נחושת) יותר מאוחר ליצירת פאזה חדשה‬
‫שמורכבת מנחושת‪-‬בדיל (אטא – ‪ )CuSn3‬וגאמא ‪ .1‬הפעולה הזו‬
‫בעצם מנטרלת את פאזת גאמא ‪ 2‬שכאמור מחלישה את החומר‪.‬‬

‫בתמונה של ‪ EM‬אפשר לראות את הפאזה הראשונית (‪ ,)a‬פאזת‬

‫אטא (‪ ,)c‬גאמא ‪ )d( 1‬וגאמא ‪ 2‬כמעט לגמרי נעלמת‪ ,‬מותקפת ע"י‬
‫הנחושת‪-‬כסף ליצירת את פאזת גאמא ‪ 1‬ואטא‪.‬‬
‫שיטות ייצור‬
‫שתי שיטות להכנה של הסגסוגת (האבקה)‪ :‬שיבוב או אטומיזציה‪.‬‬

‫‪ ‬בשיבוב לוקחים את כל המתכות הללו‪ ,‬מתיכים באחוזים הספציפים הדרושים ע"מ לקבל סוג‬
‫אמלגם ספציפי הדרוש‪ ,‬והופכים אותם למטיל שנקרא אינגוט‪ .‬ע"י חריטה של אותו מטיל ניתן להשיג‬
‫צורות שונות ובסופו של דבר מקבלים אבקה‪ .‬הגדלים נעים בין ‪ 5-120‬מיקרון‪.‬‬
‫‪ ‬באטומיזציה לעומת זאת מתיכים את כל אותם המתכות לפי האחוזים הדרושים‪ ,‬וכאשר זה עדיין‬
‫חם ונוזלי מריצים את זה במכשיר מיוחד המכיל גז או מים‪ .‬מהמפגש הזה יש התפרקות של חומר‬
‫הנוזלי לכדוריות קטנטנות‪ ,‬מיקרונים בודדים‪.‬‬
‫יש כמה אופציות לסווג את צורות האמלגם השונות‪:‬‬

‫סיווג לפי חלקיקי חיתוך‪ ,spherical :‬או ‪ – lathe cut‬שבבים ו‪( admix-‬עירוב של האמלגם הספרי עם‬ ‫‪‬‬
‫ה‪ .)Lathe cut‬גם לאמלגם הספרי וגם לשבבי יש צורה עתירת נחושת ודלת נחושת‪.‬‬
‫סיווג לפי כמות נחושת‪ :‬אם יש הרבה או פחות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גם תכולת האבץ תקבע את סוג האמלגם (‪.)zinc/zinc free‬‬ ‫‪‬‬
‫בנוסף לכך יש כל מיני פאזות שונות בתהליך ייצור האמלגם שאחת מהן תיקרא גאמא ‪ 2‬ואחת מהן‬ ‫‪‬‬
‫היא גאמא ‪.free 2‬‬

‫בתמונה (אין תמונה) רואים איך אמלגם שבבי נראה‪ .‬רואים את החתיכות האי‪-‬רגולריות‪ ,‬שום דבר פה לא מוגדר‬
‫עגול או ברור‪ ,‬זה שיבוב‪ .‬לעומתו‪ ,‬בתמונה אחרת (שגם אין) של אמלגם ספרי‪ ,‬שהוא בוצע בשיטת האטומיזציה‪,‬‬
‫רואים חלקיקים עגולים וברורים‪ .‬באמלגם מעורב (‪ )admix‬רואים חלקיקים מאורכים לצד חלקיקים עגולים‪.‬‬

‫יחס סגסוגת‪ -‬כספית‬

‫סגסוגת המתכות צריכה לפגוש נוזל כספית שירטיב אותה ע"מ ליצור את החומר הפלסטי הדרוש לשחזור‪ .‬אם‬
‫היינו רוצים להכניס את הסגסוגת בצורה רכה ללא אמלגם צריך להתיך אותה וזה יהיה בעיתי לעשות זאת בתוך‬
‫שן‪ .‬לכן‪ ,‬אם מדברים על אמלגם עתיר נחושת (‪ )admix‬הוא צריך להגיע ביחס ‪ 1:1‬מול כספית‪ .‬האמלגם הספרי‬
‫(‪ )single phase‬צריך פחות כספית ע"מ להרטיב אותו (‪ )4:5‬כי באמלגם עם צורות אי‪-‬רגולריות שטח הפנים גדול‬
‫יותר ולכן דרוש יותר חומר להרטבה‪ ,‬בעוד שאמלגם שבנוי בצורה ספרית‪ ,‬שטח הפנים קטן יותר ולכן זקוק‬
‫לפחות הרטבה ופחות כספית ולכן התכונות המכאנית שלו משופרות יותר (מכיל‬
‫פחות כספית לעומת השבבי) ‪ -‬משמאל‪ .‬הבעייתיות באמלגם הספרי היא שאם‬
‫מנסים לדחוס כדוריות עגולות‪ ,‬כל פעם אחת תרצה לעלות כלפי מעלה‪ ,‬זה לא‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬
‫מתחבר בקלות‪ ,‬זה לא מאפשר לנו לדחוס בקלות‪ ,‬בעוד שבאמלגם השבבי תהיה אפשרות ליצור מסה אחידה‬
‫מבחינת הדחיסה‪.‬‬
‫אם רוצים לעשות חללים אינטר‪-‬פרוקסימלים אי אפשר יהיה להשתמש בספרי כי הוא בלתי דחיס‪ .‬אפשר יהיה‬
‫להשתמש בחללים מסוג ‪ ,class V‬שם אפשר למרוח אותו כלפי החלל‪ .‬אמלגם ספרי מתקשה מהר מאוד ולכן יש‬
‫נטייה להשתמש בו בחדרי ניתוח כשרוצים לטפל בילדים‪ ,‬כשרוצים להספיק כמה שיותר פרוצדורות בהרבה יותר‬
‫זמן‪.‬‬
‫שימושי אמלגם‬

‫שימושי מאוד בסוגי חללים שונים‪ .‬עד לפני כ‪ 15-‬שנה היו משתמשים בו גם ב‪ .class III‬גם ב‪ class V-‬משתמשים‬
‫לעיתים באמלגם אם למשל צריך לעשות שחזורים בוקאלים עמוקים מתחת לגובה החניכיים‪ ,‬ואין סיכוי להגעה‬
‫ליובש‪ .‬אמלגם ניתן לשימוש בכל אחד מסוגי החללים בפה כל עוד לא נראה כלפי חוץ במידה רבה (ניתן גם באלה‬
‫שרואים אותו‪ ,‬פשוט פחות אסתטי)‪ .‬הקומפוזיטים דורשים יותר יובש‪ ,‬ואילו האמלגם יכול לסבול רטיבות‪ ,‬יותר‬
‫סלחני ומאפשר סביבת עבודה הרבה יותר קלה מאשר הקומפוזיט‪ .‬אם החלל מתחת לגובה החניכיים או שאין‬
‫אפשרות להגיע ליובש מוחלט וזה לא נראה לעין (למשל ‪ Class v‬בשביעיות או שישיות)‪ ,‬נשתמש באמלגם בצווארי‬
‫השן‪ .‬האמלגם הוא חומר שחזור שאם משתמשים בו בצורה נכונה הוא חומר מעולה‪ ,‬הוא מחזיק יותר זמן‪ ,‬אוטם‬
‫יותר טוב‪ ,‬אמנם פחות אסתטי אך עושה עבודה יותר טובה‪ .‬כל מרפאה חייבת שיהיה לה את זה באיזשהי צורה כי‬
‫יש איזורים שאי אפשר לשים בהם חומר אחר‪.‬‬
‫‪3‬‬
‫שלבים בביצוע שחזור אמלגם‬
‫שלב ראשון‪ :‬טריטורציה‬
‫השלב בו מערבבים את הסגסוגת ומרטיבים אותה בכספית כדי ליצור את אותה מסה אחידה‬
‫שאפשר יהיה לעבוד איתה ולעצב את השחזור כמו שאנו צריכים‪/‬רוצים‪ .‬הערבוב עצמו בוצע‬
‫פעם בצורה ידנית‪ ,‬והיום מתבצע במכשירים אוטומטים שלכל אחד מהם הזמן שלו (זמן הערבוב‬
‫משתנה ממכשיר למכשיר‪.)4‬‬
‫המכשיר הידני הוא אמלגמטור – דנטומט (משמאל)‪ ,‬בו יש עירוב של אבקה עם כספית‪.‬‬
‫כשמפעילים אותו בהפעלה של כמות מסויימת נכנסת מדידה של מידה קבועה של אבקה ומידה‬
‫קבועה של כספית (בהתאם לכמות המנות שאנו רוצים)‪ .‬כאשר מפעילים‪ ,‬בתוך הצינור מתערבבת‬
‫האבקה עם הכספית ליצירת האמלגם הפלסטי אותו רוצים לדחוס לתוך החלל‪ .‬זה פועל רק‬
‫בכיוון אחד ולכן מערבב פחות טוב‪.‬‬
‫אמלגמטור (משמאל) – קפסולות זה יותר מתקדם‪.‬‬
‫מוכנסת קפסולה שבעת סגירה יש התחברות בין האבקה‬
‫לבין הכספית‪ ,‬וכאן הערבוב הוא לא רק בכיוון אחד אלא‬
‫מבוצע ערבוב טוב יותר של הסגסוגת והכספית‪ .‬לכן גם‬
‫זמני הערבוב קצרים יותר (‪ 5‬שניות לעומת ‪ 30‬שניות‪,‬‬
‫תלוי במספר המנות)‪ .‬בכל קפסולה יש את הכמות שלה‪:‬‬
‫באפור מנה אחת‪ ,‬ירוק שתי מנות ואדום זה שלוש מנות‪,‬‬
‫הכל תלוי בגודל החלל אותו משחזרים (כמובן שבכל יצרן‬
‫זה צבעים שונים ואנחנו בכלל עבדנו עם קפסולות כחולות)‪ .‬הקפסולה מחולקת ע"י מחיצה‪ .‬בחלק העליון יש‬
‫כספית‪ ,‬בחלק השני סגסוגת‪ .‬הם מופרדים ביניהם ובעת הלחיצה המחיצה נשברת ויש עירוב של שני החלקים‬
‫מכאן מתבצע תהליך הערבוב באמלגמטור‪.‬‬
‫כאשר מערבבים כספית עם הסגסוגת צריך להקפיד על זמנים קבועים לכל כמות כדי לא ליצור חומר קשה או רך‬
‫מדי‪ .‬כאשר יש ערבוב מועט יותר (תת ערבוב)‪ ,‬הכספית לא מספיקה להרטיב את האבקה‬
‫הקיימת ואז יש איזור שמכיל בחלקו אבקה‪ ,‬ובחלקו האחר אבקה שכבר הותקפה ע"י‬
‫כספית‪ .‬אי אפשר להשתמש בכזה אמלגם‪ .‬אילו מערבבים יותר מדי‪ ,‬מעבר להוראות‬

‫‪3‬‬
‫המטרות (לפי המצגות) מודגשות גם עם קו ובאלכסון‪...‬‬
‫‪4‬‬
‫כמו עוד הרבה דברים אחרים‪ ,‬גם זה לפי הוראות היצרן‪...‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬
‫היצרן‪ ,‬נוצר אמלגם (ולא חלק אמלגם וחלק אבקה) אלא שאמלגם זה כבר יתחיל להתגבש ולהתקשות‪ ,‬ליצור‬
‫מסה קבועה וחזקה יותר‪ .‬כשאמלגם מתחיל להתקשות הוא נראה מבריק יותר וקשה ללחיצה ולדחיסה‪ .‬אז בזמן‬
‫השימוש מתחילים לשבור משהו שהתקשה ומקבלים אמלגם עם תכונות פחות טובות‪ .‬הערבוב הטוב ביותר צריך‬
‫להיות עם תוצר בצבע מט‪.‬‬
‫שלב שני ‪ -‬דחיסה‬
‫כעת יש את חומר הגלם אותו צריך להכניס אל החלל‪ .‬תהליך ההכנסה אל החלל נקרא דחיסה‪ .‬מטרת הדחיסה‬
‫היא לסלק עודפי כספית והגעה ליחס תקין בין הסגסוגת לכספית (הסגסוגת השארית‪ ,‬זו עם התכונות הרצויות‬
‫יותר)‪ .‬בזמן פעולה זו מפעילים הרבה כוח‪ .‬בעת הלחץ סוחטים מהחומר שנוצר את הכספית כי היא עדיין נוזלית‪,‬‬
‫מה שלא נקשר‪ ,‬נדחס ועולה כלפי מעלה‪ .‬היחסים המדוייקים שהוזכרו מקודם זה בשביל שהכספית תרטיב את‬
‫האבקה‪ ,‬אך ברגע שלוחצים בפעולת הדחיסה‪ ,‬הכספית המיותרת עולה למעלה (אנו רוצים הרבה פחות כספית‬
‫ממה שקיימת שם)‪ .‬מעבר לכך‪ ,‬הדחיסה מתאימה את השחזור לקירות החלל‪ ,‬דוחפים אותו לקירות החלל כדי‬
‫שייצמד בכל הכיוונים וימלא את כל הרווחים‪ .‬אם נוצרו אי אלה בועות אוויר שנכלאו באמלגם הן נדחסות החוצה‬
‫בשלב זה ונוצרת מסה הומוגנית‪.‬‬
‫את האמלגם מעבירים מתוך הדפנדיש אל השן באמצעות אקדחי אמלגם‬
‫מפלסטיק וממתכת (התמונה הימנית)‪ .‬הם מגיעים בזוויות שונות‪ ,‬תלוי לאיזה‬
‫איזור בפה רוצים להגיע‪ .‬הדחיסה עוזרת לדחוף את האמלגם לקירות החלל‪.‬‬
‫גם פה יש שיטה שחשוב לדעת‪ :‬צריך להפעיל מקסימום כח כדי לשחרר‬
‫מקסימום כספית מהגוש שנוצר‪ .‬אם לוחצים על החומר בדוחס קטן יותר‪,‬‬
‫מפעילים יותר כח ליחידת שטח ולכן משתמשים באלה הקטנים מ‪ 2‬מ"מ‪.‬‬
‫בהתחלה מסדרים את האמלגם עם דוחס גדול כדי להכניס אותו אל החלל‪ ,‬ואז‬
‫עם הדוחסים קטנים משתמשים ע"מ לדחוס את האמלגם לפינות של החלל‪.‬‬
‫אח"כ שוב עולים בגודל של הדוחסים (מעבר לגבולות החלל אין הגבלת גודל)‪.‬‬
‫לא מכניסים גוש גדול אלא במנות קטנות מדודות כדי לא לכלוא בועות אוויר וע"מ לוודא שלא פספסנו שום‬
‫זווית של חלל (או כמו שאבא שלי פעם אמר לי‪" :‬עצלן תופר בחוט ארוך לחסוך בהשחלה‪ ,‬אבל סופו בסבך‬
‫ארוך ועבודה כפולה‪ .)"...‬בד"כ עדיף להשתמש באמלגם כדקה מרגע סיום הערבוב‪.‬‬

‫בנוסף לדוחסים הידניים יש דוחסים אוטומטים‪ .‬ע"י הויברציה הם‬

‫גורמים לכספית לעלות למעלה‪ .‬ההבדל הוא שכאן אין צורך להפעיל כוח‪,‬‬
‫וזה עושה את העבודה בצורה טובה‪.‬‬
‫שלב שלישי – החלקה וגילוף‬
‫אחרי שכבר דחסנו את החומר אל השן בעודפים הרבה מעבר לשולי החלל‪ ,‬צריך לשחזר את‬
‫האנטומיה של פני השטח כדי ליצור את האנטומיה הקודמת‪ .‬עושים זאת בעזרת מכשירי גילוף‬
‫כמו ‪ hollenback‬ו‪( Cleoid-discoid-‬משמאל למעלה)‪( Burnishers ,‬מחליקים) בצורות שונות‪,‬‬
‫עגול ואנטומי למשל (משמאל למטה)‪ .‬בשלב זה מחזירים את האמלגם לשולי החלל‪ ,‬אך צריך‬
‫להיזהר לא ליצור מצב שיש יותר מדי מהחומר או פחות מדי‪ .‬צריך שהוא יהיה בצורה מושלמת‬
‫והמשכית‪ .‬צריך להחזיר מבנה תפקודי ללא הפרעות סגריות ושום דבר לא מפריע‬
‫לפציינט בסגירה‪ .‬אם האמלגם מטפס מעל חומר שן בריא או אם זה פשוט מעל גובה‬
‫השן זה ‪ under carving‬ואם זה מגיע מתחת לגובה השן הבריאה ויש חומר שן חשוף‬
‫(אמייל או דנטין) זה ‪ .over carving‬אם השחזור התקשה כבר במצב כזה צריך להוציא‬
‫את הכל ולעשות מהתחלה‪ .‬אפשר להוסיף מעל הגוש (הרך) הראשוני תו"כ עוד מנת‬
‫אמלגם (ועוד) וזה יתחבר בעזרת הכספית שעולה למעלה‪ ,‬אך אחרי שמסיימים ומחכים עוד דקה החומר מתקשה‬
‫וכעת אי אפשר יהיה להוסיף עוד (אין שכבה אקטיבית שמוכנה לקבל עוד אמלגם)‪.‬‬
‫שלב רביעי ואחרון – ליטוש‬
‫השלב האחרון‪ ,‬ע"פ רוב מתבצע באמלגם הנחושת הרבה פחות מאשר באמלגם הכסף‪ .‬בליטוש‬
‫מסלקים שאריות של אמלגם‪ .‬לליטוש יש תפקיד חשוב‪ ,‬גם בהבאת שולי השחזור אל שולי‬
‫החלל‪ :‬אם השחזור לא חלק‪ ,‬תהיה עליו הצטברות פלאק‪ .‬אם השוליים חלקים יותר‪ ,‬מונעים‬
‫בכך הצטברות של פלאק על השחזור ובגבול שבין השחזור לחומר השן (אז כמובן מונעים‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬
‫עששת משנית)‪ .‬אותו ליטוש יבוצע ע"י מקדחי ליטוש ממתכת (משמאל) בעלי הרבה יותר להבים מהמקדחים‬
‫איתם יוצרים את החלל‪ ,‬ולכן לא חופרים יותר מדי אלא מחליקים ומסלקים עודפים‪ .‬ישנן גם גומיות שונות‬
‫בצורות שונות בגדלים שונים ע"מ להגיע לשטח פנים מלוטש אף יותר‪.‬‬
‫זמני עבודה‬

‫אפשר לעבוד עוד דקה או שתיים אחרי הנחת החומר‪ .‬ציר ‪ Y‬זה ירידה בחוזק האמלגם‬
‫הסופי (‪ .)MPa‬לאחר ‪ 1-2‬דקות הירידה מאוד קטנה אך יש קפיצת מדרגה אחרי ‪3‬‬
‫דקות עבודה עם האמלגם‪ .‬ככל שנוקפות הדקות כך יש ירידה גדולה יותר בחוזק‬
‫האמלגם הסופי‪.‬‬

‫יתרונות האמלגם כחומר שחזור‪:‬‬

‫חזק‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לא מסיס בנוזלי פה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יוצר התאמה טובה לקירות החלל והתאמה בשוליים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נוח למניפולציות (נותן זמן עבודה מספיק)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לאחר התקשותו אינו מזיק לרקמות הפה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הוא זול (בטוח יותר זול מהשחזורים בצבע השן)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הוא מאריך חיים בממוצע של ‪ 11‬שנים (אמלגם הכסף) ו‪ 20‬שנה (אמלגם הנחושת)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫החומר הוא אנטי‪-‬בקטריאלי בהשוואה לחומרים אחרים (עליו לא התקיימה פעילות של חיידקים לעומת‬ ‫‪‬‬
‫חומרים מרוכבים) – פעילות בקטריו‪-‬סטטית‪.‬‬
‫הוא ניתן לגילוף תו"כ שמירה על צורה אנטומית של חלל השן‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אינדיקציות לשימוש באמלגם‪:‬‬

‫מתבגרים צעירים (בני נוער שלא מצחצחים ולכן רמת הפלאק מאוד גבוהה)‪ :‬נעדיף להשתמש בחומר‬ ‫‪‬‬
‫שימנע התפתחות חיידקים ויחזיק כמה זמן שאפשר‪.‬‬
‫מבוגרים לאחר גיל ‪ – 55-60‬אנשים עם בעיות רוק‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אנשים עם ריבוי שחזורי אמלגם בפה – כנראה לא יזכו בתואר ההיגיינה המעולה לשנת ‪ .2011‬אם רמת‬ ‫‪‬‬
‫העששת גבוהה יותר נעדיף אמלגם‪.‬‬
‫אנשים שלא מסוגלים לשמור על היגיינה אוראלית בגלל מוגבלות פיזית או מנטלית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אנשים עם מבנים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במצב שיש קושי בהשגה של יובש בשחזורים‪ ,‬למשל בשחזורים פוסטריורים‪ :‬המרוכבים דורשים יובש‬ ‫‪‬‬
‫ע"מ שיהיה קישור נכון יותר בין חומר השחזור לחומר השן‪ ,‬ואין את זה בכל מיני איזורים דיסטלים של‬
‫שיניים אחוריות עליונות‪.‬‬

‫קונטרה‪-‬אינדיקציות לשימוש באמלגם‪:‬‬

‫אסתטיקה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קירות שן חלשים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מצב של קירות חלשים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אנשים שרגישים לכספית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫רעילות כספית‬
‫כשמדברים על לעשות שחזור אמלגם‪ ,‬אנשים חושבים שהוא בעייתי‬
‫ורעיל‪ .‬ניתן למצוא כספית ברמה נורמלית של עד ‪ 20‬נאנו‪-‬גרם לליטר שתן‪.‬‬
‫כאשר מבצעים שחזור בפה ישנה עליה חד פעמית של ‪ 2.5‬נאנו גרם לליטר‬
‫שתן‪ ,‬ואפילו יותר בהוצאה שזה ‪ 4‬נאנו גרם לליטר שתן (עוד נתונים‬
‫משמאל)‪ .‬הסיבה שבעת הוצאת שחזור יש יותר כספית בשתן מאשר ביצוע‬
‫שחזור היא כי בעת הוצאת שחזור צריך לקדוח אותו החוצה‪ ,‬כלומר‬
‫מפעילים חום רב שמביא כמות גבוהה יותר של כספית להגעה לטמפרטורת החדר‪ ,‬אז יותר אדי כספית נכנסים‬
‫לגוף‪ .‬הדבר הבעייתי בעיקר זה שאיפת אדים (‪ 75%‬מהכספית נשאפת לריאות)‪ .‬בעור אין כמעט מעבר לתוך‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬
‫הסירקולציה‪ ,‬אנו גם לא מוטרדים מבליעה של קצת חומר‪ ,‬כי כשזה מתקשה הכספית כבר לא נוזלית ולא‬
‫ראקטיבית‪ .‬הכספית נאגרת בכליות ובמח ומופרשת בשתן‪ ,‬מיצי מרה ובנשיפה‪.‬‬
‫ב‪ 1949‬בוצע סקר ראשון מסוגו שבדק הימצאות כספית במרפאות רופאי שיניים‪ .‬הרמה הממוצעת היתה ‪ 0.07‬מ"ג‬
‫למ"ק‪ .‬היום הרמה המקסימלית המומלצת עומד על ‪ 0.05‬מ"ג למ"ק אך היא המקסימלית‪.‬‬
‫הרעלת כספית אקוטית היא במצב בו שואפים אדים מרוכזים או אם בולעים מלחי כספית‪ .‬התופעות שיגרמו‬
‫כוללות טעם מתכתי‪ ,‬צמא‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬שלשול דמי‪ ,‬ירידת ל"ד ומוות תוך שעות מאובדן אלקטרוליטים‬
‫והתמוטטות וסקולרית היקפית (ברור‪ ,‬והכל משחזור קטנטן)‪ .‬ניתן להגיע להרעלת כספית כרונית במרפאה אם‬
‫רופאי השיניים עובדים הרבה עם הכספית ולא נוקטים באמצעי זהירות‪ .‬הרעלה כזו מתבטאת בדלקת חניכיים‪,‬‬
‫רעד שרירים ואי‪-‬שקט פסיכוגני (חרדות)‪.‬‬
‫מקורות הזיהום במרפאה‪:‬‬

‫כאשר נשפכת כספית לרצפה זה מקור עיקרי לזיהום‪ ,‬בין אם פותחים בטעות קפסולה ובין אם‬ ‫‪‬‬
‫פותחים בקבוק בו ממלאים את הכספית‪ .‬הכספית שנשפכת מתפרקת לגדלים קטנים ועלולה למצוא‬
‫דרכה למקומות מסתור‪ .‬צריך לשאוב את זה‪ ,‬לאסוף את הכל (כמה שניתן) ולסלק‪.‬‬
‫האמלגמטורים המכאניים עם הרבה שיירי כספית‪ ,‬צריך להיזהר מזה (יש עוד כאלה בבי"ס)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫דוחסי אמלגם אולטרא‪-‬סונים מחממים מאוד את האמלגם וגורמים לפליטה של אדי כספית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קידוח בשחזורים ישנים גם משחרר אדי כספית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בדוחסים נתקעים שיירי אמלגם שלפעמים משתחררים בסטריליזציה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אמצעי הזהירות במרפאה‪ ,‬עד כמה שניתן‪:‬‬

‫לעבוד בקפסולות ולא דנטומט שמצריך להכניס אליו סגסוגת בנפרד וכספית בנפרד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לא לזרוק לזבל שאריות של אמלגם‪ ,‬אלא להכניס לבקבוק זכוכית עם פיקסר (מכיל גופרית) שמנטרל את‬ ‫‪‬‬
‫הכספית ומקשה אותו‪.‬‬
‫חובה לעבוד עם אמצעי מגן כמו כפפות ומסיכה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫צריך לעבוד עם סאקשן‪ ,‬מים ויניקה‪ ,‬בעיקר כשאנו מוציאים שחזור אמלגם ישן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫צריך להשתמש בסכר גומי ע"מ שהמטופל לא ישאף ולא יבלע שיירי אמלגם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫צריך לאוורר את החדר תמיד (להשאיר חלון פתוח)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שהרצפה תהיה ללא שטיחים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כאשר עובדים על משטחי עבודה‪ ,‬שתהיה הרמה כלשהי של שפת השיש‪ ,‬שלא יתפזר אל הרצפה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קפסולות שמסיימים להשתמש בהם צריך לסגור ולזרוק מיד לכלי מיוחד ששמים בו שיירי אמלגם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם בכל זאת נשפכה כמות לא מבוטלת ניתן לשאוב עם הסאקשן‪ ,‬ללכוד את האמלגם ע"י נייר דבק‪ ,‬לפזר אבקת‬
‫גופרית שנקשרת לכספית ומונעת אידוי שלה‪ .‬יש גם ערכות לגילוי כספית או סבון שמשנה את הצבע שלו מכתום‬
‫לסגול כהה‪.‬‬

‫ה‪ ADA-‬טוען אחרי אלפי מחקרים בנושא האמלגם שזה חומר בטוח לשימוש אם משתמשים באמצעי הזהירות‪.‬‬
‫הם טוענים שהסרה של שחזורי אמלגם בגלל הפחד מהאפקטים של הכספית נחשב כ‪ .mal practice-‬כל עוד זה‬
‫בפה ולא נוגעים בזה לא צריך להוציא את זה כי זה לא מזיק‪ .‬להיפך‪ ,‬בהוצאה זה יותר מזיק‪ .‬בנוסף‪ ,‬גם כל‬
‫הוצאה זה אומר שמורידים עוד קצת חומר שן בריא‪ .‬בסופו של דבר פוגעים ביכולת של השן לשרוד לאורך זמן‪.‬‬
‫נכון לשנת ‪ ,2008‬מתייחסים אליו כחומר בטוח‪ ,‬משתמשים בו מעל ‪ 100‬מליון אמריקאים‪ .‬במחקרים נמצא‬
‫שהאמלגם בשימוש נרחב מאוד‪ ,‬מחזיק לאורך שנים רבות‪ ,‬מדובר על ממוצע של כ‪ 15-‬שנה‪ ,‬לעומת הקומפוזיט‪.‬‬
‫למרות כל זאת‪ ,‬עדיין טוענים במאמרים לנסות ולחפש חומר אחר שירטיב את המתכות‪ .‬בעתיד רוצים להמציא‬
‫או ליצור אמלגם ללא כספית‪ ,‬במקרה הזה עם גליום‪ .‬הוא קיבל אישור זמני אך הוא גורם לשבר בשיניים‪ ,‬ויכול‬
‫לגרום אפילו לנמק של מוך השן ולכן הוצא משימוש‪.‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬

‫‪ Class 1 & 1 compound‬לאמלגם‪/‬דר' גבי מיקולסקי‬

‫מצגת ‪ classI.ppt 10‬בסכומי סטודנטים בפורטל‬

‫חלל ‪ class I‬עושים במצב בו העששת נמצאת בחריצים‪ .‬הרקע לפי‬

‫‪:G.V.Black‬‬

‫חלל ‪ Class I‬מבוצע בשטח אוקלוזאלי של טוחנות ומלתעות‬ ‫‪‬‬

‫(שמאל עליון)‪ .‬בתמונה הספציפית הזו רואים הצללה ולא חור‪.‬‬
‫ב‪ 2/3-‬אוקלוזאלי של טוחנות (‪ – )palatal/buccal pit‬ימין‬ ‫‪‬‬
‫עליון‪.‬‬
‫שטח פלטאלי של חותכות עליונות (שמאל תחתון)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חלל ‪ class I compound‬עושים בטוחנות כשיש חריץ שגולש‬ ‫‪‬‬
‫במשטח הסגרי ופלטלי (‪ )oblique groove‬או בוקאלי ( ‪Buccal‬‬
‫‪ – )groove‬ימין תחתון‪.‬‬

‫תזכורת משנה שעברה‪:‬‬

‫פתוגנזה של עששת חריצים‪ :‬עששת זו מתחילה מעומק החריץ שם מצטבר רובד שקשה להוציא גם בניקוי טוב‪.‬‬
‫העששת מתפשטת בכיוון הפריזמות באמייל ובכיוון הטובולי בדנטין ואז מקבלים שני משולשים עם בסיס מחובר‪.‬‬
‫בתמונה משמאל למעלה רואים נגע עששתי בטוחנת‪ ,‬האיזור השחור (מוצלל) זה אמייל בלתי נתמך‪ .‬בתמונה מימין‬
‫למעלה רואים שכל השן מחורצת בעששת ויש גם ‪ ,buccal pit‬שנמצא ב‪ 2/3‬הסגרי ולכן זה גם נחשב ‪.class I‬‬
‫בתמונה מימין למטה ‪ -‬כשהעששת גולשת מהשטח הסגרי לשטח הפלטאלי זה ‪ .compound‬עושים ‪ Class I‬ו‪-‬‬
‫‪ class I compound‬באותה השן‪ .‬אם זה נגעים התחלתיים צריך לנסות לשמור על הרכס (‪.)oblique ridge‬‬

‫משמאל רואים שישית תחתונה עם הכנה לחלל – הכנה מינימלית קלאסית שעוברת דרך ה ‪central‬‬
‫‪ fossa‬עם כניסה קטנה לחריצים הראשיים‪ .‬יש ‪ 5‬תלוליות ולכן יש חריץ בין כל שתי תלוליות‪.‬‬
‫בפאנטום החריץ הנוסף הזה לא מודגש ולכן לא עושים את הכניסה לכיוון דיסטלי‪.‬‬
‫הנחיות לפנאטום‪:‬‬
‫כל החריץ המרכזי מוכלל‪ .‬במציאות לא תמיד נבחר להכליל את כל הפוסה המרכזית‪ .‬זה תלוי‬
‫בשיקולים של עומק העששת ותלוי בדרגת הסיכון של המתרפא לעששת‪ .‬מפעילים את כל השיקולים ומחליטים‬
‫מה לעשות‪ .‬בקורס פאנטום עושים באופן אוטומטי הכללה של כל ה‪ central fossa‬מתוך הנחה שכולו נגוע‬
‫בעששת‪ ,‬וזה לסטנדרטיזציה‪ .‬אם בפציינט העששת לא עברה את ה‪ DEJ‬אפשר לעשות איטום חריצים לא חייבים‬
‫לעשות חלל‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬אם משתמשים באמלגם חייבים עומק מינימלי ולכן לא נעשה שחזור אמלגם בעומק‬
‫רדוד מדי (למשל אם זה לא עבר את ה‪ DEJ‬ורוצים לעשות איטום חריצים)‪.‬‬

‫‪ Outline form‬מושפע מ‪:‬‬

‫‪ )1‬מימדי הנגע העששתי ואמייל בלתי נתמך (לא משאירים אמייל כזה)‪.‬‬
‫‪ )2‬מניעת נגע עששת שניונית בעתיד – ‪ .extension for prevention‬היום זה יותר שמרני ופחות מורידים‬
‫חומר שן‪ .‬צריך לעשות ‪ ,minimal invasive dentistry‬אך את הדבר הבא עדיין מיישמים‪ :‬ששולי החלל‬
‫לא ימוקמו בעומק החריץ‪ .‬הבעייתיות כאן היא שככל שמתאמצים‪ ,‬בשולי השחזור יהיה סוג של דלף‪,‬‬
‫האיטום אף פעם לא יהיה הרמטי‪ ,‬לכן זה יהיה נקודת תורפה‪ .‬גם עומק החריץ זה איזור תורפה ולכן לא‬
‫נרצה לצרף שני איזורים בסיכון מוגבר לעששת ביחד‪.‬‬
‫‪ ‬קו ה‪ outline‬צריך להיות מעוגל כי האמלגם פחות אוהב פינות חדות‪ .‬שואפים לסימטריה ביחס‬
‫לחריץ המרכזי פרט למלתעה ראשונה בלסת תחתונה (‪.)34,44‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬
‫יש פער בין מה שנראה כלפי חוץ (יכול להיראות חור קטנטן) לבין מה שמגלים‬
‫במציאות‪ .‬גם צריך להודיע לפני זה לפציינט כדי שלא ייבהל מהסתימה הענקית‬
‫שנעשתה לחור הקטנטן שראה קודם לכן‪.‬‬

‫‪ External outline form‬מעוגל – באיור רואים שישית תחתונה‪ ,‬ששם יש מתאר שדומה לצלב‪ .‬לא עושים‬
‫חריץ באיזור שליד התלולית הדיסטלית וכמו‪-‬כן‪ ,‬הזרוע הקצרה של הצלב היא לא אחד מול השני‪ .‬ברגע‬
‫שעולים לכיוון בוקאלי ולינגואלי החריץ הולך ונהיה רדוד ואז "בורחים" מעומק החריץ‪ .‬לא מורידים‬
‫יותר מדי חומר שן כדי לא להחליש את התלולית‪.‬‬

‫‪– Convenience form‬הרוחב מינימלי אך עדיין מאפשר ראייה ונגישות‪ .‬זה אומר שאם רוצים לדחוס אמלגם‪,‬‬
‫הדוחס הכי קטן חייב להיכנס לחללים‪ .‬אם הדוחס לא נכנס לחלל זה אומר שהחלל לא ריאלי וחייבים להרחיב‬
‫אותו לגודל המינימלי‪ .‬זה אמור לאפשר גם ראייה ולכן צריך לוודא שלא פספסנו עששת נותרת ברצפה‪.‬‬

‫‪– Resistance form‬‬

‫הימנעות מיצירת קירות חלשים‪ .‬אלה שבפוטנציאל החלשה זה קירות דיסטלים ומזיאלים‪ .‬צריך לשמור‬ ‫‪.1‬‬
‫על ה‪ ,marginal ridges‬לפחות מ"מ וחצי רוחב‪ .‬צריך לכלול בחלל את ה‪ ,marginal pit‬שנמצא לפני‬
‫ה‪ .Marginal ridge‬הוא צריך להיות כלול ב‪ Outline‬אך לא להגזים ולהחליש אותו‪ .‬אם העששת מחייבת‬
‫לייצר קיר הרבה יותר דק אז עושים שחזור בחומר אחר שפחות מחייב מאמלגם‪ ,‬או שעושים סוג של‬
‫פשרה‪ .‬צריך לשמור על רוחב מינימלי אבל גם צריך לשמור על הזווית ב‪ 90-95‬מעלות באיזור הרכסים‬
‫השוליים כדי לעשות כמה שפחות החלשה באיזור‪ .‬אם תהיה דיברגנציה פולפרית באיזור יהיה יותר סיכוי‬
‫שזה לא יעמוד בחוזק הסגרי‪.‬‬
‫הרצפה צריכה להיות ישרה ומקבילה למישור הסגר פרט ל‪.34,44-‬‬ ‫‪.2‬‬
‫הזויות צריכות להיות מעוגלות מעט – נכון גם ל‪ RF‬של השן וגם ל‪ RF-‬של השחזור‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫שלושת הסעיפים הראשונים מתייחסים ל‪ resistance form‬של השן אבל גם לאמלגם צריך להתייחס‬ ‫‪.4‬‬
‫מבחינת התנגדות‪ .‬האמלגם דורש מסה מינימלית ואם אין עומק ורוחב‬
‫מספקים השחזור נסדק ונשבר‪.‬‬

‫עומק החלל בנגע עששתי התחלתי‪ :‬אם העששת עברה את ה‪ DEJ‬גם המקדח צריך‬
‫לעבור את ה‪ .DEJ‬בפאנטום הכל פסטיק ולכן זו קצת (!!!) בעיה לראות את העומק‬
‫הרצוי‪ .‬בצורה הכללתית עושים עומק ממוצע של ‪ 2‬מ"מ כלפי הקירות‪ .‬בין ‪1.5‬‬
‫במינימום ל‪ 2.2‬כמקסימום (הרצפה אמורה להיות באותו העומק כשבאיזורים עם‬
‫קירות גבוהים זה יהיה קרוב ל‪ 2-‬מ"מ ובאיזורים עם קירות נמוכים זה יהיה יותר‬
‫קרוב ל‪ 1.5-‬מ"מ)‪ .‬מעבר לזה‪ ,‬חללים רדודים לא מתקבלים באמלגם מבחינת‬
‫ההתנגדות של החומר או של השן‪ .‬באיור חתך של השן הקו מקווקוו זה ה‪ DEJ-‬לשעבר‪,‬‬
‫מקביל לפני השטח‪ .‬העומק של החלל יותר עמוק והוא בין ‪ .1.5-2‬זה מספק לנו חדירה של בין ‪ 0.2-0.5‬מ"מ לתוך‬
‫הדנטין‪.‬‬
‫יש שתי דרכים למדוד עומקים‪ :‬ניתן לעשות זאת עם מקדח טונגסטן שנקרא ‪ ,330‬אורך הלהב כ‪ 2-‬מ"מ‪ .‬בנוסף‪,‬‬
‫בערכה יש פרוב שהוא כמו סרגל קטן עם שנתות‪ .‬עם הזמן מקבלים את התחושה ופחות צריך למדוד כל דקה‪.‬‬
‫רצפה ישרה וזוויות מוגדרות‪ :‬הרצפה ישרה כי זה חשוב למניעת תזוזת השחזור ופעולתו כטריז בשן‪ .‬אמבטיות‬
‫לא יתקבלו (לא בור חסר הגדרה)‪ .‬מצד שני‪ ,‬לא יוצרים זוויות מאוד חדות‪ .‬הזוויות צריכות להיות מוגדרות‬
‫ומעוגלות מעט‪ .‬כשמייצרים את ההגדרה הזו מייצרים ‪ internal line angles‬ואלה צריכים להיות גם המשכיים‬
‫ומעוגלים‪.‬‬

‫רביעית תחתונה‬
‫האנטומיה כוללת תלולית בוקאלית מאסיבית יחסית ללינגואלית‪ .‬זה גורם‬
‫לתלולית חלשה יחסית מראש‪ .‬כיוון שהמוך עוקב אחרי ‪ DEJ‬וזה אחרי קווים‬
‫חיצוניים‪ ,‬יש קרן מוך גבוהה בתלולית זו‪ .‬צריך להימנע מפגיעה בקרן המוך‬
‫והחלשה של התלולית‪ .‬לכן בחלל בשן זו לא עושים רצפה המקבילה למישור‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬

‫הסגר אלא יותר למישור התלוליות‪ .‬החללים האחרים סימטרים ביחס ל‪ Central fossa‬ואילו כאן‬
‫לא; כאן זה ממוקם ע"ח התלולית הבוקאלית‪ ,‬היותר חזקה‪ ,‬זו שיכולה לעמוד ביותר כוחות‪ .‬בנוסף‬
‫לא מייצרים דיברגנציה פולפרית בקיר הלינגואלי‪ ,‬כדי לא להחליש תלולית זו יותר‪.‬‬
‫איך עושים זאת? ציר האורך של המקדח הוא לפי חוצה הזווית בין ציר אורך השן והאנך למישור‬
‫התלולית‪ .‬בקליניקה לא מודדים זוויות‪ ,‬זה רק בשביל לתת תחושה של כיוון כללי‪.‬‬

‫‪– Retention form‬‬

‫‪ .1‬דיברגנציה פולפרית בקירות ‪ B‬ו‪ L-‬ב‪ 85‬מעלות לרצפה (כאמור בשיניים ‪ 44 ,34‬רק בקיר ‪.)B‬‬
‫‪ .2‬קירות החלל מספקים אחיזה גם מכח החיכוך‪ ,‬תלוי בפרופורציות החלל (ולכן יש פעמים שגם קיר ב‪90-‬‬
‫מעלות לרצפה ייתן אחיזה טובה)‪ .‬אם זה רדוד זה יהיה עם פחות כוחות חיכוך‪.‬‬
‫‪ .3‬הגדרת ‪ :line angles‬באמבטיה למשל זה יישב פחות טוב‪ .‬השחזור יושב יותר טוב בחלל מוגדר‪.‬‬

‫אופן ההכנה‬
‫בשקית עם כלי העבודה שמקבלים בקליניקה הראשונה יש שני סוגי מראות‪ .‬ההמלצה היא לעבוד עם מראת ה‪-‬‬
‫‪ front surface‬והשניה יהיה לגיבוי (הראשון נוטה להישרט)‪ .‬במראה רגילה הצבע נמצא מאחורי הזכוכית מה‬
‫שיוצר השתקפות כפולה‪ .‬ב‪ Front surface‬עניין זה מתבטל‪ ,‬כי הצבע בחלק הקדמי (ולכן זה נשרט)‪ .‬את המראה‬
‫מזהים לפי פס שחור בהיקף‪.‬‬

‫בנוסף יש שם גם ווים לסכר גומי; וו לפרה‪-‬מולר ווו מולר‪ .‬מקדחים‪ ,high speed( 330 :‬הכי בסיסי‪ ,‬אורך ‪ 2‬מ"מ)‬
‫ו‪( 245-‬אורך ‪ 3‬מ"מ‪ ,‬זהה לקודם אך ארוך יותר‪ ,‬ישמש אותנו ב‪ .)Class II‬כשתהיה יותר שליטה בעומקים אפשר‬
‫יהיה להשתמש ב‪ 245‬גם ל‪ ,Class I‬אך בינתיים ה‪ 330‬נותן הערכה של נקודת ייחוס‪ .‬אם עדיין מחליטים לעבוד עם‬
‫‪ 245‬בחלק האוקלוזאלי של השן‪ ,‬צריך לזכור שצריך להכניס רק ‪ 2/3‬של החלק הפעיל (כי לא להגיע לעומק מוך)‪.‬‬

‫צורת המקדח היא ‪ pear‬והקוטר הוא ‪ 0.8‬מ"מ‪ .‬ההמלצה בקורס פאנטום הוא לעשות חלל מינימליסטי‪ ,‬כלומר‬
‫אם עוברים פעם אחת עם המקדח בחריץ (כשיוצרים אותו) זה ‪ 1‬מ"מ כולל ההחלקות של ה‪ low speed‬לאחר‬
‫מכן‪ .‬המקדח ‪ LS‬היותר דק נוטה להתחפר ולכן משתמשים ביותר עבה‪ .‬במציאות כמעט ולא משתמשים במקדחי‬
‫‪ low speed‬בהכנת חלל למעט סילוק עששת‪ ,‬אך בפאנטום משתמשים בזה הרבה בגלל שזה חדש וצריך לפתח את‬
‫השליטה בטכניקה‪ ,‬זה שלב מעבר ולא אפליקטיבי לחיים האמיתיים‪ .‬האמייל הרבה יותר קשה מהאקריל ולכן‬
‫יותר קשה להשתלט עליו ב‪( high speed‬מחסל ישר את הפלסטיק)‪ ,‬ולכן לפעמים מקדח ‪ LS‬יתן תרגול טוב‪ .‬יש‬
‫מקדחי יהלום שאיתם עוד יותר קשה להשתלט בשיני אקריל‪.‬‬

‫המקדחים הללו באים כבר עם קצת דיברגנציה בעצמם כי הם בצורת ‪ .pear‬אם עובדים עם מקדחי יהלום ‪,D1‬‬
‫‪( D2‬צילינדרים ישרים‪ ,‬אורך ‪ 3‬מ"מ) צריך לעשות את ההטייה בעצמנו בקירות שדורשים הטייה (‪ )L+B‬כי‬
‫מקדחים אלה ייצרו חלל עם קירות מקבילים‪ .‬בנוסף‪ ,‬צריך להיכנס איתם ‪ 2/3‬בשביל להגיע לעומק הרצוי לנו‪.‬‬
‫אחרי ה‪ high‬עובדים עם ‪ ,low‬לא עושים במכה אחת‪ .‬אם עובדים עם ‪ ,330‬או ‪ 245‬ע"מ ליצור דיברגנציה‪ ,‬צריך‬
‫לעבור בציר אורך השן‪ ,‬אחרת ייצא בקיר אחד עודף דיברגנציה ובקיר אחר חוסר‪ .‬ציר אורך השן זה משהו מאוד‬
‫חשוב פרט למלתעה ראשונה תחתונה‪.‬‬
‫לא עובדים בשכבות (להיכנס לעומק מסויים ואז להעמיק יותר בכניסה נוספת) מכמה סיבות‪ :‬אם עובדים‬
‫בשכבות המקדח בורח‪ .‬צריך מראש להיכנס לעומק המיועד (בערך ‪ 2‬מ"מ)‪ .‬בד"כ נכנסים ב‪ pit‬הדיסטלי ומשם‬
‫ממשיכים מזיאלית לשאר החריץ המרכזי‪ ,‬ולכן לא להיכנס פחות מ‪ 1.5‬מ"מ‪ .‬מכיוון שקשה להעמיק עם המקדח‬
‫הזה‪ ,‬צריך להיכנס לעומק הנכון‪ .‬בעבודה בשכבות קשה להישאר בתווי אחד וזה יוצר חלל רחב‪ .‬זו תופעה‬
‫שמאפיינת חוסר בטחון מההתחלה‪ .‬בשן אמיתית לא נכנסים בתוך העששת כי המקדח צולל בעששת‪ ,‬נכנסים‬
‫פריפריאלית לעששת (נשענים על אמייל ודנטין בריאים) ואז מגיעים אל העששת ומתייחסים לעששת הנותרת‬
‫בסוף‪.‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬
‫טיפול בעששת נותרת‬

‫אחרי שמסיימים עם קביעת ה‪ out line‬אין יותר עששת ב‪ DEJ‬ובקירות‪ ,‬וכעת אם נשארה עששת זה‬
‫רק ברצפה‪ .‬בעששת הזו מטפלים במקדח ‪ low speed‬גדול (כמובן בפרופורציה לנגע) ועגול‪ .‬עובדים‬
‫איתו מהפריפריה למרכז הנגע‪ ,‬כל הזמן נשענים על דנטין קשה כדי לא לצלול פנימה‪ .‬אם הנגע עמוק‬
‫צלילה כזו יכולה להוביל למוך‪ .‬בשביל להימנע מפריצה‪ ,‬נעשה הכל כולל להשאיר רקמה חשודה‬
‫ולנסות לקדם את התאוששות המוך‪ .‬העיקרון הוא שרוצים לסלק כמה שיותר רקמה מזוהמת מסביב‪,‬‬
‫למקרה שנאלצים לפגוש במוך‪ ,‬שזה יהיה בתנאים סטרילים ולכן עובדים מהפריפריה למרכז‪ .‬בנוסף‪,‬‬
‫עושים זאת גם כדי לא להתחפר מאחר ורקמה עששתית יותר רכה ופחות מסויידת‪ .‬אפשר גם לעבוד‬
‫עם ‪ – spoon excavator‬הקצה השני של הקליאואיד‪-‬דיסקואיד מכיל כזה דבר‪ .‬משתמשים בזה בעיקר אצל‬
‫ילדים אם רוצים לעבוד בעששת עמוקה‪ ,‬אפשר לקלף איתו את העששת בזהירות‪ .‬מסלקים מקומית את העששת‪,‬‬
‫לא מנמיכים את כל הרצפה‪ .‬למרות שדיברנו על רצפה ישרה‪ ,‬צריך להוריד כמה שפחות חומר שן ובטח שלא‬
‫להוריד חומר שן בריא סתם‪.‬‬
‫שלבים אופרטיבים‬
‫שואפים להסיר דנטין עששתי מזוהם לפני ביצוע השחזור‪ .‬זה מה שמבצעים בבי"ס‪ ,‬זה מתחיל להיות‬
‫קונטרוברסלי בספרות‪ ,‬אך זה לא אמיתות מוחלטות ויש על זה דיון‪ .‬יש כאלה שאומרים שמספיק לנתק את‬
‫החיידקים מהסובסטרט שלהם‪ .‬בתור פשרה בשביל לשמור על חיות השן צריך להשאיר רקמה לא לגמרי קשה‬
‫בעומק החלל כשלא רוצים לפרוץ למוך ולתת צ'אנס לשן להתאושש‪ ,‬תו"כ שיקול דעת אם השן סימפטומטית או‬
‫לא (אם סימפטומטית רוב הסיכויים שזה יוביל לט"ש)‪ .‬זיהוי הדנטין העששתי המזוהם‪:‬‬

‫‪ .1‬מרקם – צמיגי לעומת קשה‪ ,‬ממששים בזהירות עם זונדה‪ ,‬בודקים קושי וצליל‪ .‬במרקם קשה זה יהיה‬
‫צליל של חריקה‪ ,‬במרקם צמיגי הצליל יהיה שונה‪.‬‬
‫‪ .2‬מראה – דנטין רך (‪ )Infected‬נראה מט בהתאם להרכב שלו‪ ,‬ואילו הדנטין הקשה מבריק‪ .‬דנטין‬
‫אפקטיבי יכול להיות שחור‪ ,‬אבל אם הוא מבריק לא צריך להילחם בו‪ .‬אם עובדים עם המקדח רואים‬
‫תו"כ הסרת העששת שעפים פירורים‪ ,‬זה רקמה רכה שצריך להסיר‪ .‬אם נתקלים בהתנגדות כמו בדנטין‬
‫תקין ורואים דנטין כהה ומבריק‪ ,‬צריך לעצור שם‪.‬‬
‫‪ .3‬אמצעים כימיים‪ -‬תמיסות לזיהוי עששת‪ ,‬למשל ‪ .caries ditector‬החומר נקשר לקולגן מפורק‪.‬‬

‫סילוק דנטין אינפקטיבי‬

‫קודם כל צריך להבדיל בין ‪ infected‬ל‪:affected-‬‬

‫‪ -‬ל‪ infected-‬יש צבע כהה מט‪ ,‬צמיגי ורך למישוש במחדר‪ ,‬נצבע באמצעים כימיים‪.‬‬
‫‪ Affected -‬הוא דנטין סקלרוטי‪ ,‬כהה קשה ומבריק אם זה בעששת כרונית‪ .‬זה יכול להיות גם עששת‬
‫חריפה ואז זה יהיה דנטין צמיגי‪ .‬כדי להבדילו מדנטין מזוהם משתמשים באמצעים כימיים – זה‬
‫אינו נצבע ב‪.Caries detectors‬‬

‫לפעמים נשאר בור ברצפה‪ ,‬ואז לא שואפים ליישר את הרצפה‪ .‬משאירים ‪peripheral‬‬
‫‪ seat‬עליו האמלגם יושב בהיקף‪ .‬אפשר ליישר עם חומר מצע‪ ,‬שמונח על הרצפה‪.‬‬

‫סיום שוליים וקירות‬

‫בסיום בודקים את כל ה‪ ,line angles‬את כל ההטיות‪ ,‬וקיום ‪ 90( butt joint‬מעלות‬

‫לפריזמות‪ ,‬בין פני השטח החיצוניים של השן לחלל) – מכוונים את הקירות בהקבלה‬
‫לפריזמות האמייל‪ ,‬אחרת בצד אחד יהיו פריזמות של אמייל לא נתמכות ובצד שני‬
‫אמלגם דק מדי‪ .‬אז מחליקים קירות עם פיסורה ישרה עם ‪ .low speed‬זה נותן את‬
‫הפיניש‪ ,‬זה הגימור ובודק שכל ה‪ line angles‬המשכיים‪ ,‬שהעומקים נכונים וזה נראה‬
‫חלק והמשכי‪.‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬
‫ניקוי החלל‬

‫ניקוי של החלל עושים בעזרת ‪ ,triple syringe‬בספריי אוויר מים בהפסקות (כדי לא לגרום גירוי למוך)‪ ,‬בעזרת‬
‫תמיסות חיטוי ו‪ .etching-‬תמיסות חיטוי זה יכול להיות כלורהקסידין‪ etching ,‬זה חומצה חלשה שגורמת‬
‫לחיטוי‪ .‬צריך להסתגל לייבוש בהפסקות כדי למנוע אספירציות אודונטובלסטים לטובולי‪ ,‬זה גורם אח"כ‬
‫לרגישות יתר או לגרוע מכך‪.‬‬

‫הגנה על המוך‬
‫‪ -‬חלל רדוד (‪ 0.2-0.5‬מתחת ל‪ – )DEJ‬לא מצריך‬
‫חומרי חבישה‪ .‬אם חותכים את הטובולי‪,‬‬
‫גורמים להם לגירוי‪ ,‬ולכן כדי לא לגרום‬
‫לרגישות צריך לשים חומר לאיטום הטובולי‬
‫כשמתחת לאמלגם שמים ‪ ,super seal‬חומר‬
‫שנראה כמו מים‪ ,‬חומר מתנדף‪.‬‬
‫‪ -‬בקרבה רבה למוך – הנחת חומרי חבישה לפני‬
‫ביצוע האיטום‪ ,‬לעודד ריפוי של המוך ולבודד‪ .‬שמים באיזור הקרוב למוך חומר ע"ב קלציום הידרוקסיד‬
‫(בנקודה בה רואים את המוך משתקף)‪ ,‬חומר עם תכונות תרפויטיות‪ .‬מעליו שמים ‪glass ( GIC‬‬
‫‪ ,)ionomeric cement‬אך רק לכיוון המוך או על הקירות הפולפריים‪ .‬אם מניחים על קירות אחרים‬
‫(אלה שלא פונים אל המוך) זה ייצור רווח בין האמלגם לקיר ויישטף בדלף ואילו אנו רוצים בקירות‬
‫ההיקפים שתהיה סגירה הרמטית‪ .‬כל חומרי החבישה יהיו על הקירות הפולפרים וקיר אקסיאלי‪.‬‬
‫‪ -‬במקרי ביניים – חלל בעומק בינוני לא צריך קלציום הידרוקסיד‪ ,‬שמים רק ‪ .GIC‬ככל שהשן יותר צעירה‬
‫המוך יותר גדול‪ ,‬ועם הגיל המוך נסוג‪ .‬בקירות עדיין צריך לשים ‪ super seal‬כי הטובולי חשופים‪.‬‬

‫הנחת חומר חבישה נעשית עם דייקלון ע"ש החומר דייקל‪.‬‬

‫סקירת גבולות החלל לפני דחיסה‬
‫לפני השחזור צריך לעשות סקירה של גבולות החלל כדי לדעת לאיזה מקום להגיע עם האמלגם (שלא יהיה אח"כ‬
‫אמלגם שטיפס מעל לאמייל כי שכחנו איפה נגמר החלל)‪ .‬השיטה היא לדחוס אמלגם בעודף‪ .‬רוצים לגלף חזרה‬
‫את האמלגם למקום המקורי של ה‪ .cavo-surface line angles‬צריך לעשות פוקוס על הגבולות כדי לדעת לאן‬
‫לחזור‪ ,‬אז יהיה הרבה יותר קל לחזור למקום הנכון‪.‬‬
‫שלבי הדחיסה‬
‫המטרה היא להשיג דחיסה הומוגנית שלא יהיו חוסרים ושהכל יהיה הרמטי‪.‬‬

‫‪ .1‬לוקחים את האמלגם במנות קטנות באמצעות אקדח אמלגם‪ .‬כל פעם לוקחים מנה‬
‫ודוחסים אותה‪ .‬בהתחלה משתמשים במנות קטנות לקרקעית החלל‪.‬‬
‫‪ .2‬דוחסים עם הדוחס הכי קטן שיש לכל הזוויות הפנימיות של החלל‪ ,‬זה מתבצע‬
‫בתנועות קטנות אל הדפנות‪.‬‬
‫‪ .3‬דוחסים בינוני וגדול יותר לדחיסה בעודף‪ ,‬לאפשר גילוף והסרת עודף כספית שעולה‬
‫למעלה (משפרים את התכונות המכאניות של השחזור)‪ .‬שואפים לדחוף בעודף הרבה מעבר למה שצריך‬
‫בסופו של דבר‪ ,‬וזאת כי השכבה העליונה יותר פירורית‪ .‬אנו רוצים שתהיה לנו מסה הומוגנית שיהיה איך‬
‫לגלף את העודפים‪.‬‬
‫צריך להרגיש שמתעייפים מזה פיזית‪ .‬האמלגם מתקשה ולכן צריך לעבוד מהר‪ .‬לפני שמתחילים את הדחיסה‬
‫צריך לסדר את הכלים לפי סדר הפעולות כדי שכל מה שצריך יהיה מולנו על המגש‪ ,‬אחרת זה מתקשה מהר מדי‬
‫ואין אפשרות לגלף‪.‬‬
‫בסוף הדחיסה מקבלים "חותמות" של הדוחס‪ ,‬וצריך לראות את זה בעודף גדול‪ .‬בסוף‬
‫הדחיסה לוקחים ברנישר ומייצרים מסה התחלתית לגילוף מהמסה הפירורית‪ .‬עובדים‬
‫ממרכז השחזור החוצה לסלק עודפים‪ .‬הברנישר צריך להיות מספיק גדול בשביל לא לקלקל‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬
‫את הגילוף העתידי (לעבוד עם הכדור הגדול‪ ,‬הקטן מיועד לאיזורים קטנטנים)‪ .‬בברנישר האנטומי משתמשים‬
‫בסוף הדחיסה‪ ,‬לא לפני הגלפים כי אז זה יכול לקבוע אנטומיה שלא מתאימה לשן‪.‬‬
‫גילוף אמלגם‬

‫באמצעות גלפים‪ Hollenbeck :‬הוא הגלף היותר מוארך‪ .‬גלף נוסף הוא ה‪cleoid -‬‬
‫‪ discoid‬הוא קצת יותר קצר‪ ,‬מתאים לאנטומיה מסוימת‪ .‬צריך לעבוד לסירוגין עם‬
‫שניהם‪ ,‬כל אחד מתאים לאיזור שלו‪ .‬בשניהם העיקרון זהה‪ :‬ממקמים את הנקודה‬
‫השפיצית איפה שצריכה להיות הפוסה המרכזית (צריך לדעת את המורפולוגיה של‬
‫השיניים בשביל לשחזר טוב באמלגם)‪ ,‬אפשר להיעזר בשן הומולוגית בהתחלה‪ .‬בד"כ יש‬
‫אחידות בין שיניים סמוכות ולכן אפשר לראות אם עשינו פוסה מרכזית עמוקה מדי או‬
‫רדודה מדי‪ .‬עיקרון שני הוא שהלהב נשען על התלולית‪ ,‬מקבל את ההנחייה מהחלק‬
‫התקין שנשאר מהשן המקורית‪ .‬התלולית נותנת את השיפוע הנכון וכך מסירים עודפים גסים ומשחזרים‬
‫מורפולוגיה בהדרכת התלוליות‪ .‬זה תהליך שדורש אימון‪ .‬שגיאה יכול להיות גילוף יתר ע"י מיקום לא נכון של‬
‫השפיץ ופגיעה בתלולית הנגדית‪ .‬אם האמלגם קשה מדי לא להילחם איתו כי אז הוא יישבר‪.‬‬
‫טעויות בגילוף‪:‬‬

‫‪ :Under carving ‬אם לא מגלפים מספיק עמוק ומשאירים‬

‫שוליים מעבר ל‪ ,line angle‬הקצה יישבר (זה מצב ‪.)Flash‬‬
‫אם זה גבוה מדי תהיה בעיית סגר למתרפא‪ ,‬זה יכול לגרום‬
‫לטראומה סגרית או לסדק‪/‬שבר באמלגם‪ .‬בודקים עם‬
‫הזונדה אם יש ‪ flash‬או לא‪ ,‬זה נוטה להיות בחריצים‪.‬‬
‫‪ :Over-carving ‬אם מגלפים יותר מדי‪ ,‬השחזור יוצא עמוק‬
‫מדי‪ :‬זה מחליש את האמלגם‪ ,‬זה לא פונקציונלי‪ ,‬הקצה לא‬
‫נתמך וזה עלול להישבר‪.‬‬
‫בשני המקרים אין רצף בין האמלגם לשן‪ .‬המדרגות‬
‫הללו מזמינות הצטברות פלאק והצטברות עששת‬
‫שניונית‪ .‬בשני המקרים מה שייפגע זה ‪( marginal integrity‬תאימות השוליים)‪ ,‬וזה הדבר‬
‫האחרון שאנו רוצים‪ .‬אנו רוצים שתהיה המשכיות לשן כדי למזער את הפוטנציאל לעששת‬
‫שניונית‪.‬‬
‫לסיום עוברים שוב עם ברנישר כדי לייצר את ההתאמה היותר טובה בין השחזור לשן (עוברים‬
‫עם הברנישר כשהוא נתמך על השן‪ ,‬ואז יוצר התאמה טובה)‪ .‬צריך לשים לב להשתמש בברנישר‬
‫המתאים‪ ,‬מאחר ופה יש מקום לשימוש בברנישר אנטומי‪ .‬אם השיפוע של הברנישר האנטומי לא‬
‫מתאים וזה הולך לחסל את כל הגילוף לא להשתמש בו (יש שני צדדים‪ ,‬כל אחד עם שיפוע אחר למי שלא ידע‪ ,‬אני‬
‫גיליתי את זה בקליניקה האחרונה)‪.‬‬
‫בסיום מסירים את סכר הגומי ובודקים את הסגר‪ ,‬משחררים ממגעים לא נכונים כדי שיהיו סגרים נכונים‪.‬‬
‫ליטוש אמלגם‬
‫כעבור ‪ 42‬שעות לפחות‪ .‬לפעמים זה נדרש‪ ,‬בעיקר כשמקבלים פציינטים עם שחזורים ישנים‬
‫ורוצים להימנע מהחלפה שלהם וצריך לשפר אותם‪ .‬מבצעים זאת עם מקדחי ליטוש (‪12‬‬
‫להבים ל‪ – )low speed-‬משמאל למעלה‪ .‬אח"כ עושים עם ‪ ,high polish‬יש כל מיני‬
‫אמצעים ומשחות (למטה משמאל ובאמצע)‪ .‬המומלץ ביותר זה‬
‫גומיות ליטוש‪ ,‬שמאוד מחממות (למטה מימין)‪ .‬צריך להשתמש‬
‫בקירור בו"ז למים‪ .‬לעיתים רחוקות הגומיות מולבשות על ה ‪high‬‬
‫‪ .speed‬הגומיות נשחקות מאוד מהר‪ ,‬זה לא מאוד רב פעמי‪,‬‬
‫השפיץ נוטה להישחק‪ .‬הצבעים של הקצה זה לפי דרגת החספוס‪.‬‬
‫המטרה היא שזה יהיה חלק ויצבור כמה שפחות פלאק‪.‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬

‫‪Class I pit‬‬
‫רואים בתמונה נגע עששתי שהגיע ל‪.DEJ‬‬

‫‪ – Outline form‬לפי התפשטות העששת‪ ,‬אין הכרח לכלול את כל‬

‫החריץ‪ .‬במקרים רבים עושים פה שחזור קומפוזיטי אך לפעמים נחליט‬
‫לעשות שחזור אמלגם‪ ,‬בעיקר אם לא רואים את זה כלפי חוץ‪ ,‬וזה אנשים‬
‫עם דרגת סיכון גבוהה לעששת‪ .‬החלל ייעשה לפי התפשטות העששת‪.‬‬

‫‪ – Resistance form‬הקיר הפולפרי ישר ומקביל‬

‫לפני השטח (הקו המקווקוו)‪ ,‬זה צריך להיות‬
‫מקביל לפריזמות האמייל‪ .‬העומק צריך להיות‬
‫מספיק לאמלגם‪ .‬אם החלל משתרע על יותר‬
‫מנקודה אז יש הבדל בין קיר ‪ OCC‬לקיר ‪,GIN‬‬
‫ולכן צריך לחדור באופן שווה מעבר ל‪.DEJ‬‬
‫ב‪ Buccal pit‬לרוב זה לא יהיה משמעותי‪ .‬הקירות‬
‫יהיו מקבילים לפריזמות האמייל‪ ,‬זה נותן את‬
‫ה‪.butt joint‬‬

‫‪ – Retention form‬ניתן ע"י דיברגנציה פולפרית דווקא בקירות המזיאלים והדיסטאלים (קודם זה היה קירות‬
‫‪ .)L+B‬בגלל ההקבלה לפריזמות האמייל וצורת ההתכנסות לכיוון החריץ‪ .‬זה האלמנט הרנטנטיבי‬
‫היחיד מלבד כוח החיכוך‪.‬‬

‫‪Palatal pit‬‬
‫שכיח בלטרליות עליונות‪ ,‬נמצא אוקלוזאלית לצינגולום‪ .‬הרבה פעמים זה יהיה בקומפוזיט כי זה‬
‫יכול להשתקף‪.‬‬

‫‪class I compound‬‬
‫‪ – Outline form‬בהתאם למימדי העששת‪ .‬הרעיון הוא לא לעבור את ה‪ oblique ridge‬אם אין צורך (אם העששת‬
‫לא מפושטת)‪ .‬בנוסף‪ ,‬אין הכרח לכלול את כל החריץ הפלטאלי אם הוא לא נגוע‪ .‬אם עושים בקומפוזיט זה שומר‬
‫על חוזק התלולית‪ ,‬אך לפעמים בגלל דרגת סיכון של המתרפא‬
‫עושים את זה עם אמלגם‪ .‬אם אין ברירה והנגע מתחפר ויוצר אמייל‬
‫בלתי נתמך וכל האובליק רידג' במצב כזה‪ ,‬צריך לחבר אותם‬
‫ולעשות אאוט ליין אחד משותף‪ .‬אם התלולית ה‪ DL‬מאוד חלשה‬
‫(תלוי באנטומיה ספציפית של השן) אז ממקמים את זה יותר ע"ח‬
‫ה‪.oblique ridg‬‬

‫‪ - Resistance form‬צריך להימנע מליצור קירות שן חלשים‪ ,‬להימנע‬

‫מאיזורים של פחות מ‪ 1.5‬מ"מ‪ .‬צריך לשמור על קיר בוקאלי‪ ,‬לשמור‬
‫על הרכס השולי‪ .‬כל הקירות ניצבים לרצפה ומקבילים ביניהם‪ .‬אם‬
‫עושים דיברגנציה בקיר ה‪ D‬מחלישים את התלולית ה‪ .DL‬אם עושים‬
‫בקיר אחר מחלישים את האובליק רידג'‪ .‬מצד שני‪ ,‬המסלול של החלל כ"כ ארוך ומפותל שהפרופורציות שלו‬
‫מספיקות מבחינת כח החיכוך כך שלא צריך להוסיף עוד מבחינת הרטנציה‪ .‬אם צריך להוסיף‪ ,‬אפשר לעשות‬
‫דיברגנציה בקיר הבוקאלי כי שם יש יותר עובי‪ .‬הרעיון הוא לא להחליש את‬
‫התלוליות החלשות‪.‬‬

‫עושים זאת לפי ציר אורך כמובן‪ ,‬אבל יש עוד עניין ""פעוט"; ה‪ DEJ‬מקביל לפני‬
‫השטח החיצוניים וקרני המוך הולכות לפי התווי הזה‪ .‬מכיוון שאנו לא רוצים לפגוע‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬
‫בקרן המוך זה מכתיב לנו רצפה פולפרית לא ישרה אלא עוקבת אחרי מתאר השן כלומר עולה ואח"כ יורדת לפי‬
‫מתאר ה‪ .DEJ‬עושים זאת בשתי דרכים או שילוב‪ :‬בחדירה סיבובית של המקדח או בהיצמדות לפלטאל‪ .‬הרעיון‬
‫הוא לא להשטיח את הרצפה הזו‪ .‬הסיבה היא שצריך לעשות רצפה פולפרית שעוקבת אחרי מתאר השן‪.‬‬

‫‪ – Retention form‬קירות ארוכים ומקבילים‪ ,‬אחיזה מכוח החיכוך‪.‬‬

‫איך משחזרים? כאן משתמשים באלמנט מטריצה (מתכת שחובקת את השן)‪ ,‬ידובר בחללים מסוג ‪.2‬‬

‫‪15.11.10‬‬ ‫משמרת שיעור ‪3‬‬

‫כולל השלמות מעינת ורון – תודה ‪‬‬ ‫חלל ‪ Class II‬לאמלגם‪/‬דר' גבי מיקולסקי‬
‫מצגת "‪ 10 class II‬חלק א" בסכומי סטודנטים בפורטל‬

‫חלל זה נעשה במשטחים פרוקסימלים של שיניים מלתעות או טוחנות‪ .‬לרוב לא נראה את הנגע‪,‬‬
‫אלא אם נעקרת השן הסמוכה‪ .‬בד"כ נראה את זה רק ברנטגן‪ ,‬אלא אם עוקרים את השן‬
‫הסמוכה ואז אפשר לראות כמו בתמונה משמאל‪.‬‬
‫הנגע מתחיל ג'ינג'יבאלית לנקודת המגע‪ ,‬ולפי גבולות שטח המגע תתקבל צורת הנגע‪ .‬אנו מניחים‬

‫שכל השטח הפרוקסימלי נגוע ואוטומטית עושים ‪ ,MO‬או ‪ ,OD‬או אפילו ‪ MOD‬וצריך להכליל‬
‫את כל השטח הלעיסי‪ .‬במציאות זה כמובן תלוי עששת ותלוי קבוצת סיכון‪.‬‬
‫התפשטות נגע עששת פרוקסימלי‪ :‬זה מתחיל מרובד בין השיניים ולכן זה הולך וצובר תאוצה‪.‬‬
‫עד שיש קביטציה זה ‪ white spot lesion‬ובמצב זה הוא הפיך אם מנקים את האיזור‪ ,‬אך כשזה‬
‫ממשיך זה כבר לא הפיך‪ .‬זה מצב קלאסי למצוא חלל זה ליד שתי שיניים סמוכות ולכן אם‬
‫מוצאים בשן אחת צריך לבדוק בסמוכה אליה‪.‬‬

‫‪Outline form‬‬

‫נקבע לפי מימד הנגע ולפי האמייל בלתי נתמך‪ .‬אם השן הקודמת נעקרה אפשר לראות‬ ‫‪-‬‬
‫את הנגע‪ ,‬אך מה שרואים זה לא הצורה הסופית כי יש התפשטות פריפרלית למה‬
‫שרואים‪.‬‬
‫זה גם מושפע מעששת אפשרית בעתיד ולכן מכלילים לפי הצורך חריצים עמוקים‪ ,‬למשל‬ ‫‪-‬‬
‫אם נקבע שהפציינט בסיכון גבוה לעששת (קצב הפרשת רוק‪ ,‬בופריזציה של הרוק‪pH ,‬‬
‫של הרוק ותזונה קריוגנית)‪.‬‬
‫צריך להכליל את כל שטח המגע כי הצטברות הפלאק היא סביב שטח המגע‪ ,‬בעיקר‬ ‫‪-‬‬
‫בשטח הג'ינג'יבלי וקצת בוקאלי ולינגואלי וזה קשה לנקות שם‪ .‬אנו רוצים‬
‫לנתק בין איזור המעבר של שתי השיניים לבין איזור השחזור‪ .‬איזור החיבור בין‬
‫השן לאמלגם אף פעם לא סגור הרמטית ותמיד תהיה אופציה לדלף‪ .‬לכן לא‬
‫נרצה לצרף שני איזורי תורפה ולשים איזור כזה באיזור המגע כי אז אופצית‬
‫התפתחות עששת שניונית תהיה גבוהה‪ .‬זה נקרא ‪ ,clearence‬לנתק את המגע‬
‫בין השיניים‪ ,‬שכל השטח הפרוקסימלי לא יגע בשן הסמוכה‪.‬‬
‫‪– Convenience form‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ o‬חדירה – פוגעים ברכס השולי אין ראייה ישירה‪ .‬אם למשל נעקרה שן סמוכה או שנשרה השן‪ ,‬אז‬
‫אולי אפשר להיכנס מבלי להרוס אותו‪ .‬גישות מהפכניות יותר הן של גישה מבוקאל‪ ,‬אך זה נדיר‪.‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬

‫‪ o‬רוחב – הכלל הקלאסי הוא שיהיה מינימלי שיאפשר ראייה וגישה נוחה‪.‬‬
‫‪ o‬כניסה – כשמתכננים חלל כזה‪ ,‬למשל אם מתכננים ‪ ,OD‬נכנסים מהצד הנגדי (כלומר כאן‬
‫מהמזיאלי)‪ .‬לא נכנסים ישר מהנגע כי לא רוצים לשקוע ישר בעששת‪ ,‬זה מאפשר שליטה טובה‬
‫יותר‪ .‬זה לא אומר שתמיד החלל יכלול את כל‬
‫החריץ המרכזי‪.‬‬
‫מבנה החלל‬
‫הגדרות‪:‬‬

‫‪ – Lock‬חלק אוקלוזאלי‪ ,‬מרוחק מה‪.box‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ – Box‬חלק פרוקסימלי ואוקלוזאלי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Isthmus‬החלק הצר שמחבר בין ה‪ lock‬וה‪.box-‬‬ ‫‪‬‬

‫בגלל מבנה החלל שמיועד לטפל בעששת שזה עתה הגיעה ל‪ ,DEJ‬נוצרים שני משטחים עם מדרגה ביניהם (פולפרי‬
‫וג'ינג'יבאלי)‪ .‬העש שת באוקלוזיה לפעמים עמוקה ולכן תיאורטית ומעשית יכול להיות מצב שלא תהיה מדרגה‪,‬‬
‫זה לא משהו שאוטומטית נעשה ב‪.class II‬‬

‫‪Occlusal outline form‬‬

‫‪ -‬צריך ליצור ‪ ,lock‬דומה ל‪ ,class I‬אבל הצורה נקבעת לפי הכללת חריצים לפי הצורך‪,‬‬
‫אם יש חריץ עמוק או לא ואם יש גורמי סיכון או לא‪.‬‬
‫‪ -‬איסטמוס – החלק הצר‪ ,‬צריכה להיות היצרות יחסית ומתאימה לשאר גודל החלל‪.‬‬
‫‪ -‬יש התרחבות ברכס השולי שנקבעת לפי‪:‬‬
‫‪ o‬שטח המגע – החלק האוקלוזאלי של ה‪ Box‬יהיה בהתאם – זה משפיע על ה‪-‬‬
‫‪ clearence‬כי אנו רוצים לנתק את השיניים אחת מהשניה‪.‬‬
‫‪.Butt joint o‬‬

‫יש מגע בין שתי השיניים ולכן צריך לפתוח שם‪ ,‬אבל אז‬
‫לפעמים נשאר מגע (למעלה מימין)‪ .‬אם מתקנים את‬
‫המגע זה מוריד את ה‪( butt joint-‬למטה מימין)‪ .‬אם‬
‫מורידים את התלולית עושים ‪ but joint‬טוב‪ ,‬אך‬
‫התלולית נחלשת (למעלה משמאל)‪ .‬מה שצריך לעשות‬
‫זה ‪( S-curve‬משמאל למטה)‪ ,‬זה עושה ‪clearence‬‬
‫מינימלי ו‪ .butt joint‬החלק האוקלוזאלי מזכיר את חלל‬
‫סוג ‪ .1‬זה קורה כששטח המגע נמצא יותר בוקאלית‬
‫לחריץ המרכזי‪ ,‬ואז צריך לעשות את הסטייה כדי לא‬
‫לפגוע בתלולית אך לכלול את כל שטח המגע‪.‬‬
‫מימדים‬
‫אם חותכים דרך האיסטמוס‪ ,‬שזה החלק הצר‪ ,‬מוצאים עומק ממוצע ‪ 2‬מ"מ‪ ,‬זווית‬
‫של ‪ 3-5‬מעלות דיברגנציה פולפרית‪.‬‬
‫כשמסתכלים מהחלק הפרוקסימלי רואים שהקירות והרצה ממוקמים לפי‬
‫התפשטות הנגע‪ ,‬לפי ה‪ butt joint ,clearence-‬וזה מסתדר עם פריזמות האמייל‬
‫וקונברגציה אוקלוזאלית עד ‪ 5‬מעלות של הקירות ‪.L ,B‬‬
‫הטרפז לא חייב להיות סימטרי‪ ,‬הוא נותן את הרטנציה‪.‬‬
‫הזווית קצת יותר חזקה ב‪ .B-‬המתאר הפנימי יותר גדול‬
‫מהחיצוני‪ ,‬אך לא הכל צריך להיות באותה הטייה‪.‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬

‫ב‪ – Box‬רואים שהקיר האקסיאלי מקביל ל‪ ,DEJ-‬כמו ‪ 5class V‬כי רוצים לחדור במידה שווה אל‬
‫מעבר ל‪ DEJ‬במימד הבוקולינגואל‪ .‬זה יצא סדר גודל של ‪ 1.5‬מ"מ‪ ,‬טיפה פחות במלתעות‪ ,‬טיפה‬
‫יותר בטוחנות‪ 0.5 .‬זה ה‪ , clearence‬הרווח‪ ,‬בין שתי השיניים בדיוק בגבול של הרצפה‬
‫הג'ינג'יבאלית (קו אווירי לשן הסמוכה)‪.‬‬

‫הקיר האקסיאלי מקביל לציר אורך השן במימד ‪( OG‬ירוק) וניצב לרצפה הג'ינג'יבאלית‬
‫(תכלת)‪ .‬זה לא מקביל ל‪ DEJ-‬כמו ב‪ Class V‬מאחר ואי אפשר לקדוח‬
‫בצורה מעוגלת מלמעלה‪ ,‬זה ‪( convenience form‬כן‪ ,‬אנחנו עדין בסעיף‬
‫הזה‪ .)...‬גם אם מישהו יצליח לקדוח ככה‪ ,‬אי אפשר יהיה לראות אם‬
‫הצליח לסלק את כל העששת‪.‬‬
‫הזונדה לא יכולה לעבור ברווח של ‪ ,0.5‬אפשר לראות אותה מלמעלה אך‬
‫היא לא עוברת‪ .‬כדי להגיע לרווח מינימלי מכיוון בוקאלי ולינגואלי צריך‬
‫להתכוונן לזה בשלב התכנון וה‪ outline‬האוקלוזאלי‪ .‬צריך לראות שהוא‬
‫מסתיים בדיוק בקצה האמברזורה‪ .‬זה נראה כאילו זה עדיין בתחום שטח‬
‫המגע‪ ,‬אך זה לא‪.‬‬

‫אופן ההכנה‬
‫אנו לא רוצים להזיק לשן הסמוכה‪ ,‬בהנחה שהיא לא נגועה‪ ,‬זה קטע די קריטי‪ .‬פגיעה בשן הסמוכה זה ‪ nick‬זה‬
‫חמור כי זה יוצר נזק לשן סמוכה (מעבר להורדת חומר בריא יוצרים מקום שרובד יכול להצטבר עליו‪ ,‬בלה בלה‬
‫בלה)‪ .‬צריך לנקוט בכל מיני אמצעים‪:‬‬

‫‪ )1‬אפשר להפריד קצת את השיניים‪ .‬במציאות יש ‪ ,PDL‬יש לו גמישות וכך מצליחים להרחיק את השיניים‬
‫עם טריז שמגן גם על הסכר והחניכיים‪ .‬כשעובדים עם טריז‪ ,‬צריך מדי עם להוציא בשביל‬
‫להסתכל אם הרווח נכון‪ .‬שמים את הטריז מכיוון לינגואלי כי זו האמברזורה היותר‬
‫גדולה‪.‬‬
‫‪ )2‬פטנט נוסף הוא חתיכת מטריצה שמולבשת על טריז (‪ .)FenderWedge‬בשלב מוקדם זה‬
‫יכול להזיק כי זה מסתיר את האור ופחות יודעים אם מגיעים לעומק הנכון‪.‬‬
‫הכנת החלק האוקלוזאלי‬

‫לא להתחיל להכין את ה‪ box‬לפני שהחלק האוקלוזאלי מושלם ועונה על כל הקריטריונים של דיברגנציה‪,‬‬
‫עומקים‪ ,‬ו‪( Marginal ridge‬בקיצור‪ ,‬צריך לסיים ‪ class I‬לפני שעוברים ל‪ ,)box-‬הצורה תיקבע לפי הכללת‬
‫חריצים במידת הצורך‪ .‬אם עושים את החלק האוקלוזאלי עמוק מדי אי אפשר יהיה לייצר מדרגה עם בוקס‬
‫תקין‪ :‬או שלא תהיה מדרגה מספיק גבוהה‪ ,‬או שצריך יהיה לרדת עם הבוקס יותר מדי קרוב‬
‫לחניכיים בשביל לייצר את המדרגה‪.‬‬

‫יצירת ‪ :Proximal ditch cut‬נכנסים מהצד המרוחק של הנגע‪ .‬ההתרחבות ברכס השולי‬
‫הנגוע הוא לפי התכנון של הקירות הבוקאלים והלינגואלים של ה‪ .box‬המטרה היא לייצר‬
‫קליפה דקה ברכס השולי‪ .‬בתמונה רואים שהחלל מגיע אל הקווים הירוקים המסומנים‪.‬‬
‫ההתרחבות תהיה מינימליסטית כדי לא להכתיב ‪ Clearance‬מדי וכדי לא להוריד יותר מדי‬
‫חומר שן‪ .‬הקליפה שמשאירים היא כמו קליפת ביצה‪ ,‬לא יותר מחצי מ"מ‪ .‬קוטר המקדח הוא‬
‫‪ .0.8‬יחד עם הקליפה זה ‪ .1.3‬אם עושים את הקליפה יותר עבה עושים רצפה‬
‫רחבה מדי (ב‪ box‬העתידי)‪.‬‬

‫בתמונה משמאל המקדח באותו מפלס של הרצפה הפולפרית‪ ,‬יוצרים את הרצפה‬

‫ויורדים פנימה (תמונה ימנית)‪ .‬עושים זאת עם מקדח ‪ 245‬ולא עם ‪ ,330‬כי איתו‬
‫מאבדים את ההשוואה‪ .‬ה‪ 245-‬יותר ארוך ולכן נשאר לנו מקור להשוואה לשאר‬
‫החלל‪.‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬

‫הכנת הבוקס‬

‫אנו רוצים להקביל ל‪ DEJ‬במימד ה‪ .BL-‬החלק החיצוני מקביל ל‪ DEJ‬גם (מימד ‪.)MD‬‬
‫מקבלים הדרכה מהקליפה לקבלת הקיר הקשתי שרוצים‪ .‬אם עובדים בלי קליפה‬
‫המקדח יכול לברוח בקלות משולי ה‪ box‬ואז לא יהיה ‪ butt joint‬אלא שיבוש ב‪.CSLA-‬‬
‫הקליפה הזו היא חצי מ"מ של אמייל בלתי נתמך‪ ,‬מאוד דקיקה ושבירה ולכן לפעמים‬
‫נעלמת תו"כ הפרוצדורות הללו‪ .‬זה מהווה מחסום להגנה לשן‪ ,‬בעיקר פסיכולוגית ולכן לא‬
‫נורא אם נשברת תו"כ עבודה‪ ,‬הרי בסופו של דבר גם ככה זה אמור לצאת‪ .‬זה פשוט אמור‬
‫לשמור את יציבות במקדח בציר אורך השן כל עוד הקליפה נמצאת‪ .‬זה גם עוזר יותר‬
‫ממטריצה או טריז‪ ,‬זה עוזר לדעת באיזה עומק אנו נמצאים‪ .‬אם עובדים בכיוון הנכון‬
‫מונעים פגיעה בשן סמוכה‪ .‬אם עובדים בהטייה לא נכונה זה לא יצור הרצפה הג'ינג'יבלית‪.‬‬
‫בשביל שהרצפה תהיה ישרה המקדח צריך לחתוך אותה ב‪ 90-‬מעלות לקיר אקסיאלי‪.‬‬
‫אמדן עומק החדירה הרצוי‪ :‬פריצת הקליפה בתחתית מסייעת‬
‫באומדן העומק‪ .‬כמו‪-‬כן‪ ,‬אפשר לקבל אומדן טוב אם‬
‫מסתכלים על השיניים מכיוון בוקאלי (בעיה אם זה שן‬
‫אחורית)‪ ,‬ולנסות לראות איפה שיניים מרוחקות בחצי מ"מ‬
‫אחת מהשניה (שמים את המקדח או פרוב לשם ייחוס‬
‫המרחקים)‪ .‬אם שטח המגע גבוה‪ ,‬לא צריך להיכנס הרבה‬
‫ולהיפך‪ ,‬אין פה כללים כמו ב‪ ,ClassI‬זה עד שמשיגים את ה‪-‬‬
‫‪ clearance‬הרצוי‪.‬‬

‫אם הקליפה לא נשברה בזמן יצירת ה‪ ,box‬בשביל לסיים אותו צריך להוריד את הקליפה‪ .‬אפשר לעשות‬
‫זאת עם מקדח לא עובד או מכשור ידני‪ ,‬למשל ‪( GMT‬להיזהר לא לעשות קליפה עבה‬
‫מדי כי אז דווקא המכשיר יישבר ולא הקליפה)‪ .‬אם רוצים לעשות עם מקדח עובד‪,‬‬
‫מטריצה יכולה לעזור למנוע פגיעה בשן הסמוכה‪ .‬כעת עושים הערכת מצב‪ ,‬מה צריך‬
‫לשפר‪ ,butt joint :‬עששת נותרת (דנטין עששתי)‪ .Clearance ,‬בתמונה מימין אין‬
‫רווח‪ ,‬השיניים עדיין במגע ויש עדין עששת (החלק הג'ינג'י כמו שדר' מיקולסקי קוראת לזה ‪.) ‬‬
‫צריך לרדת מספיק ג'ינג'יבאלית כדי להוריד את העששת שמלכתחילה בשבילה‬
‫נכנסו‪ ,‬צריך להעמיק כאן את ה‪.Box‬‬

‫טכניקה‪ :‬תנועת מטוטלת של המקדח‪ .‬ה‪ Box‬צריך להמשיך את הדיברגנציה של‬

‫קירות החלל‪ .‬כדי להשיג זאת המקדח עובד בצורת מטוטלת‪ ,‬עובד על הרצפה‪ .‬הכוונה‬
‫היא שציר התנועה גבוה מהיד כדי ליצור מפתח של ‪ 5‬מעלות‪ .‬לא בהכרח עובדים על‬
‫שני הקירות בו"ז‪.‬‬

‫מכיון שעובדים עם מקדח שהחתך שלו עגול ורוצים לקבל ‪ butt joint‬יש בעיה‬
‫מסוימת‪ .‬המקדח משאיר את הצורה הסופית עם שני ליפים וצריך לקבל ‪ 90‬מעלות‬
‫(מימין)‪ .‬עושים את ההורדה עם ‪ .GMT‬במקור שלו הוא מתוכנן עם הזווית שלו לעבוד‬
‫על הרצפה כדי להוריד פריזמות בלתי נתמכות‪.‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬

‫‪Resistance form‬‬

‫מתחלק לחומר השן וחומר השחזור‪:‬‬

‫עמידות חומר השן‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ o‬הורדת קירות חלשים ומניעת החלשת קירות‪.‬‬
‫‪ o‬עומק מינימלי שמשאיר כמה שיותר חומר שן (‪ 0.2-0.5‬מ"מ בדנטין)‪.‬‬
‫‪ o‬זוויות מעוגלות מעט‪.‬‬
‫‪ o‬רצפה ג'ינג'יבאלית ורצפה פולפארית ישרות ומקבילות למישור הסגר‪ .‬אם העששת אפיקלית ל‪-‬‬
‫‪ ,CEJ‬אין צורך ליישר ב‪.butt joint-‬‬
‫עמידות חומר השחזור‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מסת אמלגם מספקת במיוחד ב‪ ,isthmus‬האיזור עם החריצים מבחינה אנטומית יותר חלש‪ .‬עם‬
‫הגילוף נשאר שם אמלגם מוחלש‪.‬‬
‫‪ o‬לשים לב שה‪ Isthmus‬פרופורציונלי ל‪ .box‬לא ייתכן ‪ Box‬עצום עם ‪ isthmus‬מאוד צר‪ .‬המתח‬
‫בחומר יגרום לסדק בחומר‪.‬‬
‫‪ Pulpoaxial line angle o‬מעוגל‪.‬‬

‫‪Retention form‬‬

‫‪ -‬לכיון אוקלוזאלי – צריכה להיות קונברגנציה אוקלוזאלית לאורך כל הקירות ה‪ B-‬ו‪.L‬‬

‫‪ -‬לכיוון פרוקסימלי – ה‪ lock‬נועל את ה‪ box‬כשהמהלך שלו מפותל ויש כניסות לחריצים‪ .‬כשיש ‪ Box‬רחב‬
‫וחוששים להצלחת השחזור‪ ,‬ניתן לעשות חריצים רטנטיביים במידת הצורך‪.‬‬
‫‪5‬‬
‫חריצי רטנציה בבוקס‬
‫אם רוצים לעשות אותם עושים אותם בזוויות בין הקירות‪ :‬בוקו‪-‬אקסיאל ולינגו‪-‬אקסיאל‪,‬‬
‫מסומנים בירוק בתמונה משמאל‪ .‬חשוב להשאיר תמיכת דנטין ולא ליצור אמייל בלתי נתמך‪,‬‬
‫ומצד שני לא לסכן את המוך בחדירה פנימה‪ .‬בסגול מסומן ה‪ ,DEJ‬צריך להתרחק ממנו‪.‬‬
‫משיגים את זה עם מקדח ‪ LS‬רבע עגול שמכוון לקירות ‪ ,B‬ו‪ L‬כמה שיותר‪.‬‬

‫מבחינת מימדים‪:‬‬

‫‪ ‬במימד ‪ OG‬עד ל‪ .Pulpo-Axial Line Angel‬כשהמדרגה רדודה מחשבים את זה עד חצי המרחק‬

‫ל‪ .DEJ‬בפועל צריך לדאוג לחריץ מספיק ארוך‪ .‬ב‬
‫‪ ‬במבט פרוקסימלי‪ ,‬מימד ‪ BL‬זה צריך להיות בעומק חצי מ"מ והולך ונמוג לכיוון אוקלוזאלי‬
‫(משמאל)‪ .‬אם יש ‪ Box‬מאוד פתוח ו‪ Clearance‬מאוד ארוך אין רטנציה‪,‬לכן עושים חריצי רטנציה‪.‬‬

‫סילוק דנטין עששתי נותר‬

‫אם עבדנו נכון והעששת רק עברה את ה‪ DEJ‬אז בשלב זה היא כבר איננה‪ ,‬ואם נשארה עוד זה‬
‫רק בקיר אקסיאלי או רצפה פולפרית‪ .‬עושים זאת בהמשכיות ולא מתחילים לסלק את כל‬
‫הקיר האקסיאלי לרמה העמוקה ביותר (משמאל)‪ .‬אפשר להשלים זאת עם חומר מתאים‪.‬‬
‫סיום קירות וזוויות החלל‬
‫לסיום עושים בדיקה של הזוויות והקירות אם הם ממוקמים נכון ומוודאים‬
‫שה‪ butt joint‬נכון‪ .‬אם יש בעיה של אמייל בלתי נתמך אז הפריזמות יכולות לצאת‬
‫בהמשך עקב כוחות הסגר ויהיה דלף ומוקד עששת שניונית (דוגמאות ‪ A‬ו‪B-‬‬
‫משמאל)‪.‬‬

‫‪5‬‬
‫מכיוון שזה מה שקטה שאלה בסוף אחת הבחינות ואף אחד (כמעט) לא ידע‪ ,‬הייתי אומרת שכדאי לדעת את נושא החריצים טוב‪...‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬
‫בדיקת השן הסמוכה‬
‫בשן הסמוכה מחפשים עששת בזמן הטיפול בשן שלשמה התכנסנו‪ ,‬יכול להיות שיש עששת ולא ראו ברנטגן‪ .‬אם‬
‫זה נגע התחלתי צריך לטפל בזה עם פלואוריד וחוט דנטלי‪ .‬בנוסף‪ ,‬צריך גם לראות אם יש ‪ .nick‬אם כן‪ ,‬צריך‬
‫להחליק עם רצועות לליטוש‪ .‬גם להקפיד שהאיזור יעבור הפלרה – לשים חומרים בריכוז גבוה של פלואורידים‬
‫באופן תקופתי‪ .‬מצד שני‪ ,‬אם זה ‪ nick‬גדול זה דורש טיפול ואי אפשר סתם לשים על זה פלואוריד‪ .‬אפשר באותה‬
‫הזדמנות שמטפלים בשן הבעייתית ללטש שחזור סמוך ושיפור השוליים שלו (אם אין שם עששת ולא עשינו ‪nick‬‬
‫ובא לנו לתת גם לשן זו תשומת לב‪ .)..‬באופן אחר אין אפשרות לללטש את נקודות המגע כי אחרי שנסגור את‬
‫השחזור שוב אי אפשר יהיה‪.‬‬

‫‪22.11.10‬‬ ‫משמרת שיעור ‪4‬‬

‫שחזור ‪ Class II‬לאמלגם‪/‬דר' גבי מיקולסקי‬

‫מצגת "‪ 10 class II‬חלק ב" בסכומי סטודנטים בפורטל‬

‫אם הרצפה הפולפרית עמוקה ויש הצדקה לכך‪ ,‬מניחים חומרי חבישה על הרצפה‬
‫הפולפרית כמו ב‪ ,class I‬או על הקיר האקסיאלי (משמאל)‪ .‬המימד ה‪ MD‬של‬
‫הרצפה הג'ינג'יבאלית בתמונה מימין יחסית לשן הזו גדול (הרי במציאות החללים לא‬
‫ייראו אידאלים כמו בפאנטום)‪ ,‬כנראה בגלל העששת‪ .‬בגלל הגודל מצאו לנכון להניח חומר‬
‫חבישה על הקיר האקסיאלי‪ .‬לא מניחים חומר חבישה על רצפה ג'ינג'יבאלית כי אין טעם‪,‬‬
‫זה לא על המוך וגם לא רוצים שיישטף ויישאר רווח בין השן לחומר השחזור‪ .‬בחלל הזה‬
‫יש זווית מאוד חדה לאמלגם והוא יכול להישבר ובנוסף יש חוסר פרופורציה בין‬
‫ה‪( isthmus‬מאוד צר) ל‪( Box‬מאוד רחב)‪ .‬אם ה‪ Box‬גדול צריך להרחיב את ה‪isthmus‬‬
‫בהתאם‪ .‬אם יש איזור בקיר האקסיאלי עליו עדיין יש עששת מורידים רק אותו ולא את‬
‫כל הקיר ושמים עליו חומר חבישה‪ ,‬כמו הרצפה הפולפרית‪ ,‬שסילקנו שם עששת בצורה‬
‫סלקטיבית‪.‬‬

‫מטריצות‬
‫יש מגוון מטריצות בשוק‪ ,‬בפאנטום נשתמש בעיקר במטריצה של טופלמייר‪ .‬מטרותיהן‪:‬‬

‫‪ .1‬זה כמו תבנית לעוגה‪ ,‬מהווה קיר נוסף כדי שאמלגם לא יישפך‪ ,‬וכך אפשר לדחוס אותו‪.‬‬
‫‪ .2‬זה מאפשר להתאים את האמלגם כמה שיותר הרמטית לשולי ה‪.Box‬‬
‫‪ .3‬אם בונים את זה נכון‪ ,‬אפשר להשיג שחזור נכון של המורפולוגיה בשטח הפרוקסימלי‪.‬‬
‫לפעמים לוקח הרבה זמן להרכיב מטריצה וצריך לקחת את זה בחשבון (בטוח לא יותר זמן מסכר גומי‪.)...‬‬
‫במקרים מסוימים זה יכול להיות אתגר להתאים נכון את המטריצה (למשל אם החלל מגיע אפיקלית מאוד)‬
‫ואפשר להסתבך עם זה קשות‪ ,‬בעיקר בחללים מאוד רחבים ומאוד עמוקים‪ ,‬כשרוצים להשיג את כל האיטום וזה‬
‫לא תמיד הולך‪ .‬יש אפשרות לשחק עם הברנישינג להשגת קונטור נקודת מגע אך קשה להשיג את הקונטור‬
‫המקורי‪.‬‬
‫תכונות המטריצה‬

‫‪ ‬המטריצה חייבת חלקה בשביל לקבל פני שטח חלקים באמלגם באיזור בלתי נגיש לגילוף‪.‬‬
‫‪ ‬היא גם חייבת להיות חזקה‪ ,‬שלא תיקרע כשמהדקים אותה עם הבורג למקסימום‪ .‬בנוסף‪ ,‬היא צריכה‬
‫להיות מספיק חזקה כדי שתהיה יציבה בדחיסה‪.‬‬
‫‪ ‬היא צריכה להיות גמישה בשביל שאפשר יהיה להצמיד אותה לשן ולאפשר מתאר אנטומי‪.‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬

‫‪ ‬דקה בשביל לאפשר שחזור שטחי מגע‪ .‬בכל מקרה‪ ,‬לא משנה כמה היא תהיה דקה עדיין יש לה עובי‬
‫מסוים‪ .‬פה בונים על הגמישות של ה‪ :PDL-‬שמים שם טריז בלחץ‪ ,‬לא רופף‪ .‬הוא לוחץ את השיניים‬
‫הצידה והוא נותן פיצוי לעובי המטריצה‪ .‬אח"כ כשמורידים את הטריז השיניים חוזרות חזרה למקומן‪,‬‬
‫וזה מחזיר את השיניים חזרה למגע (חייבת להיות בסוף השחזור נקודת מגע!!!)‪.‬‬
‫‪ ‬הגובה שלה צריך להיות מתאים במימד ‪ OG‬כדי לאפשר איטום צווארי מחד‪ ,‬ומאידך לאפשר דחיסה‬
‫בעודף ברכס השולי‪.‬‬

‫מטריצת ‪Tofflemire‬‬
‫בעלת שני חלקים‪ :‬מחזיק מטריצה ופס המתכת‪.‬‬

‫‪Matrix band‬‬

‫יש כמה סוגים וזה קיים בשני עוביים (‪ 0.035‬מ"מ ו‪ 0.05-‬מ"מ)‪ .‬יש‬
‫להם מתאר של ‪ V‬שטוח‪ ,‬ויש גם סט יותר קטן לפדודונטיה‪.‬‬
‫הבליטות הללו ("החזייה" ‪ -‬משמאל) נועדו לתת יותר גובה ‪ .OG‬אם‬
‫העששת ירדה יותר ונמצאים בצורך לגובה ‪ OG‬גדול מאוד אפשר‬
‫להשתמש בזה‪ .‬המטריצה טובה ל‪-Box‬ים עמוקים בשני הצדדים‪,‬‬
‫למשל ‪( MOD‬בשביל זה יש שתי בליטות)‪ ,‬אבל אם צריך רק צד‬
‫אחד‪ ,‬צריך לחתוך את אחת הבליטות ולהיזהר שלא נשארו שבבים שלא יחתכו‬
‫את החניכיים‪ .‬סוגרים את המטריצה לא בצורה חדה כדי שתישאר חלקה‪.‬‬
‫כשסוגרים את המטריצה על הצד הנכון מתקבל צד ‪ O‬יותר גדול מה‪( G-‬מימין)‪.‬‬

‫‪ – Matrix retainer‬מחזיק מטריצה‬

‫יש בורג חיצוני ופנימי‪ .‬החיצוני (‪ )locking nut‬נועל את המטריצה בתוך‬

‫מחזיק המטריצה‪ .‬הפנימי קובע את הקוטר (‪ ,)adjusting nut‬איתו‬
‫מהדקים או משחררים‪ .‬עם הפנימי משחקים בשביל להתאים לסוג השן‪.‬‬
‫מהראש יוצאת הלולאה של המטריצה (בערך כמו שזה נראה בציור שמעל‬
‫הכותרת)‪ .‬היא מושחלת דרך הקופסית (‪ .)Vise‬יש לה כמה אפשרויות‬
‫לצאת (‪ :)slots‬ישר אם זה בשן יחסית קדמית‪ ,‬ולצדדים אם זו שן אחורית – כי‬
‫זה לא ייכנס ברווח שבין השיניים ללחי‪ .‬זה בעצם מחזיק אוניברסאלי ומתאים‬
‫לכל מיני מטריצות‪ .‬המחזיק תמיד יבוא מבוקאל והבורג שלו תמיד ייצא מהפה‬
‫החוצה‪.‬‬
‫השחלת המטריצה בקופסית ונעילה‪ :‬מקבלים לולאה ומוציאים אותה לצד ימין‬
‫או שמאל‪ ,‬תלוי לאיפה רוצים אותה (כמו בתמונה‬
‫משמאל למעלה)‪ .‬במקרים נדירים לפעמים צריך להוציא‬
‫אותה מלמעלה (לא ממש הבנתי איך זה‬
‫מסתדר‪ .)...‬תמיד משאירים זנב של מטריצה‬
‫כדי שזה יהיה מקובע ולא ייעלם בזמן‬
‫ההידוק‪ .‬מושיבים את זה על השן עם החריץ‬
‫האלכסוני כלפי החניכיים‪ .‬בדיקה‪ :‬צריך‬
‫לראות מלמעלה שבקופסית אין חריצים‪.‬‬
‫המטריצה לא אנטומית‪ ,‬אין לה את הקונטור המתאים‪ .‬באופן כללי זה מתאים אבל‬
‫אם ה‪ box‬מאוד פתוח‪ ,‬כדי לא ליצור אנטומיה שטוחה (וחוסר נקודת מגע) יש‬
‫אפשרות לבצע ברנישינג בשתי צורות‪ :‬או לפני ההרכבה‪ ,‬כשיודעים איפה נקודת‬
‫המגע ממוקמת במטריצה‪ ,‬על נייר רך‪ ,‬או בשן עצמה כשזה מורכב כבר כנגד השן‬
‫השניה‪ .‬מרכיבים את המערכת ומרקעים את האיזור שרוצים‪.‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬
‫התקנת המטריצה‪ :‬לאחר הלבשת המטריצה על השן צריך להדק שזה יהיה כמה שיותר‬
‫קרוב לשן (ולא תהיה דליפת שחזור מלמטה)‪ .‬גובה המטריצה הוא בין מ"מ לשניים יותר‬
‫גבוה מהרכס השולי כדי לדחוס אמלגם בעודף‪ .‬לא להנדס את המטריצה כך שתהיה מאוד‬
‫גבוהה כי אז זה יפגע ב‪ convenience form-‬ויהיה קשה לראות‪ .‬מיקום מחזיק המטריצה‬
‫בד"כ יבוא מבוקאל‪ ,‬לעיתים רחוקות יגיע מלינגואל (מקרים בהם יש מעורבות בוקאלית ורוצים‬
‫תמיכה של המטריצה שם ולא את המחזיק)‪ .‬קיימים שני מחזיקי מטריצה – הבוקאלי ישר ואילו‬
‫הלינגואלי עם הטייה‪.‬‬

‫מערכות מטריצה נוספות‬

‫מטריצת ‪ – ivory‬זו מטריצה שלא מקיפה את‬

‫כל השן‪ ,‬לכן אי אפשר לעשות איתה ‪.MOD‬‬
‫למטריצה יש חורים ומחזיק מטריצה די גדול‪.‬‬
‫אין פה משחקים של הידוק הדרגתי‪ ,‬יש מספר‬
‫חורים ואפשר לשחק ביניהם וכך זה מתלבש על‬
‫השן‪.‬‬
‫(רק לי זה נראה כמו מכשיר עינויים‬
‫מ"המסור"?)‬

‫מטריצת ‪– Palodent‬‬
‫לקומפוזיט‪.‬‬ ‫מטריצה‬
‫למטריצה יש כבר צורה‬
‫של שטח פרוקסימלי‬
‫אנטומי‪ ,‬יש לה קמירות‪,‬‬
‫אך היא לא מקיפה את כל‬
‫השן‪ ,‬היא חלקית‪ .‬אין לה‬
‫מחזיק מטריצה‪ ,‬יש טבעת‬
‫שמפסקים אותה עם המחזיק וו של הסט סכר גומי ואז שמים טריז‪ .‬היתרון‬
‫הוא שהמטריצה הזו פחות מציקה לפציינט‪ .‬אם רוצים לעשות ‪MOD‬‬
‫משתמשים ב‪ 2-‬מטריצות עם שתי טבעות‪ .‬צריך טיפה מיומנות בשביל שתשב‬
‫טוב‪.‬‬

‫מטריצת ה‪ – automatrix-‬יש מברגה‪ ,‬מעין סליל מתכת שמלופף בסליל חיצוני‪.‬‬

‫מכניסים מברגה לתוכו‪ ,‬זה בא בכל מיני גדלים ‪ ,OG‬יש למבוגרים ולילדים‪.‬‬
‫מסובבים את המברגה‪ ,‬משיגים את ההידוק הרצוי‪ ,‬ושמים טריז‪ .‬אחרי סיום‬
‫השחזור ולפי הגילוף הסופי חותכים למעלה עם סוג של קאטר ומורידים את‬
‫זה‪ .‬המטריצה חד פעמית‪.‬‬

‫מטריצת ‪ – supermat‬מערכת מאוד‬

‫דומה‪ ,‬עם חלקים שקופים שאפשר‬
‫להתאים להקשייה באור של קומפוזיט‪.‬‬
‫זה מאפשר השגת שטחי מגע‪.‬‬

‫טריזים‬
‫יש כל מיני טריזים‪ :‬הם מקודדים בצבע לפי גודל או סוג‪ ,‬למשל אנטומים‪ ,‬פחות אנטומים‪ ,‬בגלל שיש הרבה סוגי‬
‫שטחי מגע‪ .‬צריך לדעת להתאים את הטריז הנכון למקרה הנכון‪ .‬מטרותיהם‪:‬‬

‫‪ ‬הטריזים מרחיקים את השיניים לצורך שחזור מגע‪ ,‬לפצות על עובי‬

‫המטריצה ביצירת נקודת מגע בין השיניים‪.‬‬
‫‪ ‬הם נותים הידוק של המטריצה לשולי החלל‪.‬‬
‫‪ ‬זה נותן קונטרא למטריצה שלא תזוז בכח הדחיסה של האמלגם‪.‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬

‫‪ ‬זה מייצב את המטריצה בזמן הדחיסה ומאפשר לעשות שחזור נכון של מורפולוגיית שטח‬
‫המגע‪ .‬אם נבחר בצורה לא נכונה את המטריצה או גודל לא נכון של המטריצה לא נוכל לשחזר‬
‫את שטח המגע בצורה נכונה‪.‬‬

‫התאמת הטריז‪ :‬בדוגמא העליונה יש סגירה טובה באיזור ה‪ ,G‬ורואים שחזור אנטומי‪ .‬השגיאות‬
‫שמתחת‪ :‬שורה שניה – טעות בבחירת הטריז או מיקומו‪ ,‬מקבלים שהטריז בהטייה והדופן החדה שלו‬
‫עושה ‪ imprint‬לשטח המגע ומונע ממנו להיות רציף‪ .‬שורה שלישית – אם הטריז קטן מדי אין תמיכה‬
‫ונסגרת האמברזורה‪ .‬שורה רביעית – אם הטריז זז בדחיסה או יושב לא נכון יש חדירה של אמלגם‬
‫מעבר לשולים (‪ .)over hanging margin‬שורה חמישית אם הטריז גדול מדי הוא מונע שטחי מגע בין‬
‫השיניים‪.‬‬
‫הטריז יוכנס בד"כ מלינגואל כי זו האמברזורה הרחבה‪ .‬בנוסף‪ ,‬אם‬
‫המחזיק מטריצה בא מכיוון בוקאלי (וזה מה שיהיה רוב הפעמים)‪,‬‬
‫הכנסת טריז באותו איזור יפריע‪ .‬יש מקומות טריקיים‪ ,‬למשל רביעית‬
‫עליונה במזיאל‪ ,‬שיש לה מתאר לא ישר‪ ,‬יש לה צורה כמו צד הספרה ‪8‬‬
‫ואז יש בעיה‪ .‬גם אם הטריז ישר‪ ,‬כשדוחסים אמלגם יכול להיכנס‬
‫באמצע וקשה להשיג קונטור‪ .‬בודקים קודם כל אם יש איטום‪:‬‬
‫לוקחים זונדה ו"מטיילים" על קו התפר בין המטריצה לחלל ובודקים‬
‫שהזונדה לא שוקעת פנימה‪ .‬באיזור הפנימי של צורת ה‪ 8-‬היא תשקע‬
‫פנימה‪ .‬באיטום הג'ינג'יבאלי דווקא ה‪ 1/3‬המרכזי חשוב כי ל‪1/3‬‬
‫הבוקאלי אפשר להגיע עם גלפים או קיורטה‪ ,‬כנ"ל גם מלינגואל‪ ,‬ואילו‬
‫לכאן אין גישה‪ .‬השיטה היא להוסיף טריז נוסף מלינגואל או מבוקאל‪,‬‬
‫מזווית נוספת ואז משיגים כאן איטום‪ .‬אם אין איטום שאפשר להשיג‬
‫אותו עם הזונדה זה בוודאות כשלון‪ ,‬אי אפשר לדחוס חלש‪.‬‬
‫בודקים את המטריצה לפני הדחיסה לפי הקריטריונים הבאים‪:‬‬

‫יש לוודא שיש אפשרות לדחוס בעודף ברכס השולי‪ ,‬כלומר המטריצה לא נגמרת בגובה השן אלא טיפה‬ ‫‪-‬‬
‫מעבר לגובה הרכס‪.‬‬
‫יש לוודא עם זונדה שאין מרווח בין המטריצה לרצפה הג'ינג'יבאלית‪ ,‬קשור להתאמת הטריז (ראו פסקה‬ ‫‪-‬‬
‫קודמת)‪.‬‬
‫יש לוודא שאין מרווח בין המטריצה לשטח הפרוקסימלי של השן הסמוכה‪ .‬אם מסתכלים במראה רואים‬ ‫‪-‬‬
‫שזה נוגע בשן הסמוכה‪ .‬אם יש רווח לא נשיג שחזור טוב‪ ,‬לא יהיה שם מגע‪ .‬זה קורה כשה‪ Box‬רחב‬
‫מאוד‪.‬‬
‫לוודא שבחירת הטריז ומיקומו מאפשרים קבלת שטח מגע אנטומי‪ .‬אם אין ברירה ואין מצב ליצירת מגע‬ ‫‪-‬‬
‫בין השיניים ואין אפשרות למטריצה אחרת‪ ,‬קודם כל דוחסים את האינקרמנט הג'ינג'יבאלי‪ ,‬ואז‬
‫מרופפים טיפה את ההברגה ואז דוחסים בדגש לכיוון שטח המגע בתקווה שזה יעבוד‪.‬‬

‫דחיסת האמלגם‬
‫דחיסה – דוחסים כלפי שטח המגע‪ ,‬אל הזוויות ולשוליים‪ .‬קודם דוחסים ב‪ ,Box‬מנסים להגיע אל כל‬
‫הפינות ורק אז בחלק האוקלוזאלי בגלל הנגישות‪ .‬מגיעים לדחיסה בעודף‪.‬‬
‫הסרת עודפים – לפני שמסירים את הטריצה מסירים עודפים גסים ועודפים גדולים‬
‫ברכס השולי כשחושבים על האמברזורה הטבעית‪ .‬מורידים בצורה שתגלף לנו את האמברזורה‬
‫האוקלוזאלית‪ .‬מעבירים את הזונדה לא מצד לצד‪ ,‬כי יכולים להוריד יותר מדי‪ ,‬אלא מלינגואל‬
‫למרכז השן ומבוקאל למרכז השן‪ .‬מגלפים אוקלוזאלית כמה שניתן עודפים גסים‪ .‬אי אפשר‬
‫לעשות גילוף טוב עם המטריצה‪ ,‬כי אי אפשר להישען על התלוליות‪.‬‬
‫הסרה של המטריצה – עסק די מורכב‪ .‬צריך לעשות את זה בסדר מסוים ולא צורה‬
‫אימפולסיבית אחרת נשארים עם ה‪ Box‬ביד (‪ .)‬קודם כל מסירים את המחזיק מטריצה‪,‬‬
‫כשאצבע אחת מייצבת את המטריצה שלא יהיו זעזועים באמלגם הטרי‪ .‬כעת נשארו המטריצה‬
‫והטריז‪ .‬אפשר להוציא קודם את הטריז ואז את המטריצה‪ ,‬אך יש כאלה שאומרים שיותר‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬
‫הגיוני להוציא קודם את המטריצה ואז את הטריז‪ .‬בין כה‪ ,‬מוציאים את‬
‫הטריז‪/‬מטריצה קודם כל מהצד הלא משוחזר אם יש כזה (אם למשל היה ‪ ,OD‬אז‬
‫מוציאים ממזיאל קודם) ואז מהצד המשוחזר‪ .‬אם יש ‪ MOD‬מפרקים קודם מה‪Box‬‬
‫הקטן יותר כי הוא מתגבש קודם ופחות מאתגר‪ .‬צריך לעשות את זה בעדינות רבה‪,‬‬
‫בפוקוס עילאי‪ .‬נשענים עם המטריצה על השן הבריאה הסמוכה‪ ,‬נצמדים עליה ולא על‬
‫ה‪ Box‬הטרי בזווית של ‪ 45‬מעלות כדי לצמצם את הסיכוי שיישלף החוצה (אז‬
‫האמלגם נתמך בקירות ה‪ .)Box‬בתנועות עדינות שולפים את המטריצה מליד השחזור‬
‫מכיוון לינגואל לבוקאל‪ .‬לפעמים החלקים האוקלוזאלים של הבוקס נתלשים‪ ,‬זה יכול‬
‫להיות עודפים ולפעמים זה חלק מהשחזור ואז צריך לחזור על הכל‪ .‬ההוצאה יכולה‬
‫לפצוע את האיזור ה‪ BG‬או ‪ LG‬של נקודת המגע אך מתפשרים על זה ובלבד שהאיזור‬
‫המרכזי לא ייפגע כי אותו יהיה בעיה אח"כ לגלף‪.‬‬

‫הסרת עודפים וגילוף שולי ה‪ – Box-‬אח"כ מגלפים במשיק לשן בלי לפצוע את ה‪ Box‬עם הגלפים‪.‬‬
‫חשובלוודא רציפות והתאמת אמלגם בשוליים למניעת עששת שניונית ונזק לחניכיים‪ .‬בגילוף יש‬
‫המשכיות מסוימת‪ ,‬גם ברכס השולי יש איזור‬
‫שקוע‪ .‬צריך להיזהר שלא יהיה ‪uneven marginal‬‬
‫‪ ridges‬אלא אם זה היה כך קודם ואז צריך שיהיה‬
‫טיפה יותר גבוה‪ .‬צריך לשחזר לאותה רמה שזה‬
‫יהיה תקין‪.‬‬

‫בדיקת סגר – לפני צריך לגזור את הסכר גומי ע"מ לא להקפיץ את ה‪ Box‬החוצה‪ .‬בשלב זה צריך לבדוק מגעים‬
‫בכירים‪ ,‬צריך לראות שיש פיזור טוב של המגעים‪ .‬צריכה להיות בדיקה מבוקרת (לא להפעיל כוח חזק מדי)‬
‫למניעת שבר ברכס שולי או סדק ב‪ .isthmus‬פשוט צריך לבקש לסגור למגע ראשוני‪ .‬כשבודקים עם נייר‬
‫ארטיקולציהה האיזור צריך להיות יבש‪ .‬רק אם זה בסדר מבקשים להגביר את הכח‪ .‬אם זה עדיין טוב (זה אומר‬
‫קודם כל שנכנס משהו בקורס פאנטום) מבקשים לעשות תנועות‪ ,‬עושים בהדרגה ואז מגיעים לאיזון מוחלט‪.‬‬
‫ליטוש – עושים לאחר ‪ 24‬שעות‪ .‬באיזור האינטרפרוקסימלי מסתמכים על היות המטריצה חלקה שם‪ .‬אם יש‬
‫צורך ואפשר מגיעים שם ומלטשים אך להיזהר לא להוריד יותר מדי ולא להוריד את שטחי המגע‪.‬‬
‫שחזורים לקויים‬
‫בתמונה רואים שאין נקודת מגע באמברזורה הימנית‪ .‬זה יגרום‬
‫לדחיסת מזון ולדלקת בחניכיים‪ ,‬בהמשך זה גורם לספיגת עצם‪.‬‬
‫באמברזורה השמאלית רואים ‪ overhang‬מטורף (פגיעה בתאימות‬
‫השולית)‪ ,‬כנ"ל גם בשן למטה‪ ,‬שם יכול להצטבר מזון ויכולה להיות‬
‫עששת שניונית‪.‬‬

‫‪Class 1 compound‬‬
‫חלל כזה מחליש טיפה את התלולית ה‪ .BL‬במצבי סיכון גבוה כשמעדיפים אמלגם‪,‬‬
‫שמים מטריצה כפולה‪ .‬המטריצה בנויה לעבוד על החלק הפרוקסימלי כי שם יש‬
‫התכנסות שמתאימה למבנה המטריצה‪ .‬בחלק הפלטאלי יש התכנסות לכיוון החלק‬
‫האוקלוזאלי (שיא תלולית תומכת נמצא יותר קרוב למרכז השן‪ )...‬וזה רחוק מאוד‬
‫מהשן‪ .‬גוזרים חלק נוסף של מטריצה‪ ,‬שמים בין השן למטריצה וביניהם שמים טריז‬
‫להידוק הטריז להתאמה‪ .‬מי שיודע לדחוס אמלגם יכול לעשות זאת בצורה ישירה‪.‬‬
‫לפני שמסירים את המטריצה עובדים במשיק‪.‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬
‫‪29.11.10‬‬ ‫משמרת שיעור ‪1‬‬

‫חומרי מצע ובסיס דנטליים‪/‬דר' לוי‬

‫מעורבב‪ :‬מצגות ‪ cements1, 2‬במצגות חומרים דנטלים בפורטל ו מצגות צמנטים (‪ )a-c‬וחומרי מצע ובסיס (‪ )a-b‬מהדיסק‪.6‬‬

‫הגדרה‪ :‬חומרי מצע הם חומרים המגנים על שכבת השן החיה‪ ,‬רקמת הדנטין – מוך (מקובל להתייחס היום אל‬
‫הדנטין כאל חלק מהמוך‪ ,‬כשהשכבה הקשה של הדנטין היא מעין מכסה של שבלול – האודונטובלסט שגדל‬
‫בתעלה)‪ .‬בעבר הם נקראו חומרי חבישה או חומרי ביניים בין חומר השחזור לשן (חומר השחזור יכול להיות‬
‫אמלגם‪ ,‬קומפוזיטים ו‪ .)GIC‬הם התפתחו בעיקר בשנים שחומר השחזור היה בעיקר אמלגם‪ .‬מעבר לזה שהאמלגם‬
‫נחשב לא אסתטי‪ ,‬אין לו תכונות הידבקות אל השן מעצמו ואילו השחזורים האחרים מתחברים בצורה אחרת‪:‬‬
‫‪ GIC‬ע"י קשר כימי והקומפוזיטים ע"י צריבה וקישור‪ .‬המטרה היתה לספק הגנה מכאנית וכימית למוך מפני‬
‫השחזור (בין אם לחץ דחיסה‪ ,‬טמפרטורטורות או הולכה חשמלית) והסביבה האוראלית (חיידקים ודלף)‪.‬‬
‫מגדירים את החומרים לפי עובי ההנחה שלהם‪:‬‬

‫‪ – Liners -‬מונחים בשכבה דקה (לזכור שזה דק כמו ‪ )Line‬עובי של עד חצי מ"מ (חומרים אלה שבירים‬
‫מעל לעובי של חצי מ"מ)‪ .‬בעובי הנחה זה אנו מצפים שחומרי המצע יהיו עמידים לכוחות ויאטמו טוב‬
‫ככל האפשר את טובולי הדנטין‪.‬‬
‫‪ – Bases -‬מונחים בשכבה עבה (לזכור – כמות בומבסטית של חומר) בעובי של יותר מחצי מ"מ‪ .‬חומרים‬
‫אלה צריכים לשחזר חסר גדול‪/‬עמוק של דנטין הרוס מעבר לחצי מ"מ‪.‬‬
‫החברות השונות בשוק מסוגלות לייצר כמעט כל משפחת חומרים שתהיה מסוגלת לתפקד בעובי דק או עבה אך‬
‫ביום‪-‬יום אין שימוש לכל החומרים‪.‬‬

‫חומרי איטום הדנטין‪ – Sealers ,‬חומרי איטום‪ ,‬נמרחים בשכבה דקה על רקמת הדנטין – מוך‪ ,‬משהו כמו מספר‬
‫עשיריות המ"מ‪.‬‬
‫מתי משתמשים בחומרי מצע ובסיס?‬

‫‪ ‬חומרי מצע ובסיס נמצאים בשימוש בד"כ מתחת לשחזורי אמלגם כשאז מבדילים בין עומקים של חלל‪.‬‬
‫בחלל רדוד יהיה חומר איטום בלבד ובחללים יותר עמוקים (עומק בינוני ויותר) נבחר להניח ‪ liners‬ו‪-‬‬
‫‪ .base‬אמלגם אינו נקשר מיקרו‪-‬מכאנית או כימית אל השן ולכן מקובל לאטום את הטובולי תחתיו בכל‬
‫מקרה‪.‬‬
‫‪ ‬מתחת לקומפוזיטים ו‪ .GIC‬מתחת לחומרים לא חובה לשים חומרי מצע ובסיס מכיוון שהם נקשרים‬
‫מיקרו מכאנית (קומפוזיטים) וכימית (‪ )GIC‬אל השן‪ ,‬אלא אם שמו קלציום הידרוקסיד קודם‪ .‬מומלץ‬
‫לשים מתחת לחומרים אלה בעומק בינוני חומרי מצע בגלל קושי ביצועי בהנחת שזור ללא יצירת בועות‬
‫ומתחם מכאניים‪ .‬אך ככל שמתקדמים לכיוון המוך זה הופך יותר הכרחי וקריטי לשים חומרי חבישה‪.‬‬
‫הגדרת עומק החלל‬
‫אם מחלקים את השן לשכבות אמייל דנטין ומוך‪,‬‬
‫מודדים חלל רדוד כשזה עד חצי מ"מ בתוך ה‪DEJ‬‬
‫(כולל גם רק באמייל ואז אין מה להגן על הדנטין)‪.‬‬
‫חלל עמוק זה כשקרובים מאוד למוך – חצי מ"מ או‬
‫פחות‪ .‬חלל בינוני זה כל מה שבין לבין (ובעברית –‬
‫יותר עמוק מחצי מ"מ בתוך ה‪ DEJ‬ועד כמעט חצי מ"מ‬
‫בקרבת המוך)‪ .‬אין לזה כלי מדידה וצריך לראות את‬
‫זה בעין‪ .‬הקושי עולה כשהשאלה היא כמה אנו‬

‫‪6‬‬
‫אף אחת מהמצגות בהן השתמשתי לא תאם את סדר הדברים בכיתה או את כל התוכן שהיה כתוב אצלי‪ .‬לכן דברים שלא נאמרו‬
‫בכיתה אך כתובים במצגות שלו וראיתי לנכון להוסיפם כתובים בצבע סגול‪ .‬בנוסף‪ ,‬בהמשך שמתי את הסרטים שנראו לי רלוונטיים או‬
‫שיכולים לעזור למישהו‪.‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬
‫רחוקים מהמוך (כי בציור משמאל הכל טוב ויפה‪ ,‬אבל חבל שבפה אנחנו לא יודעים באיזה גובה הלשכה באמת)‪.‬‬
‫זה נתון לשיקול דעתו של הרופא המטפל ולא של מכשיר מדידה‪.‬‬
‫את האיזורים שמאוד קרובים למוך הספרות מחלקת לשניים‪ :‬איזור שהוא קרוב מאוד למוך בלי חשיפה ואיזור‬
‫בו כבר יש חשיפה‪ .‬יש רופאים שיעדיפו להגיע לחשיפת מוך בסילוק העששת ולהגיע לטיפול שורש ויש רופאים‬
‫שמעדיפים להיות שמרנים ומניחים חומרים במרחק מה מהמוך בתקווה שיעורר בניה מחדש‪ .‬בחשיפת מוך מלאה‬
‫הטיפול נקרא כיפוי מוך ישיר ובחשיפה חלקית (השתקפות‪" ,‬נקודה ורודה") זה יהיה כיפוי מוך עקיף‪ .‬הטיפול‬
‫עצמו מאוד דומה בשניהם‪.‬‬

‫הרכב תקין של אמייל הוא ‪ 96%‬הידרוקסיאפטיט‪ ,‬השאר מים‪ .‬המבנה הוא של ‪ rods‬המסודרים‬
‫כפריזמות‪ .‬בהתפתחות תקינה נוצרים ‪ grooves‬ו‪ fossa-‬ואילו בהתפתחות‬
‫לקויה נוצרים ‪ pits‬ו‪ .fissures-‬אם נתקלים בחריץ פגום באמייל‪ ,‬הטיפול לא‬
‫מחייב אותנו לעשות הגנה למערכת הדנטין מוך ולהשתמש ב‪ liners‬ו‪ .bases-‬זה‬
‫נקרא איטום חריצים באמייל‪ ,‬או "שחזור אמייל ללא חשיפת דנטין"‪ .‬יש‬
‫אפשרות להשתמש בחומרים ממשפחת הקומפוזיטים שנקשרים ע"י צריבה‬
‫(חומרים לאיטום חריצים) או ב‪ GIC‬שגם הם מציגים יכולת קישור לאמייל‪.‬‬
‫בניגוד לקומפוזיט‪ ,‬ל‪ GIC-‬יש קישור פחות טוב לאמייל‪ .‬היתרון ב‪ GIC-‬הוא‬
‫שבצעירים או באנשים שקשה לשמור על יובש‪ ,‬לא צריך לעשות את הההכנה מראש‪ ,‬התהליך‬
‫הארוך של ‪ etching‬ו‪ .bonding-‬למרות שהוא חלש יותר בקישור‪ ,‬ההכנה שלו פשוטה יותר‬
‫ולכן תופס היום יותר אופציות ברפואת שיניים‪ .‬למרות שזה כביכול שחזור קטן ומסכן‪ ,‬ואין חשיפת דנטין‪ ,‬חשוב‬
‫מאוד לשמור על עקרונות השחזור ואיטום השחזור‪ ,‬שלא יהיה דלף‪.‬‬
‫שאלת המיליונים‪ :‬האם כל חריץ חשוד זה עששת וצריך לקדוח בו? כיום מעדיפים שלא לקדוח בכל חריץ‪ .‬חילוקי‬
‫הדעות לגבי חשדות מביאים אותנו לפתוח שן‪ .‬אם רואים על השן כתם שחור (אין תמונה)‪ ,‬אך זה לא רך וזה‬
‫מבריק‪ ,‬צריך לעזוב את זה ולא להיכנס עם המקדח מעבר למה שכבר נקדח‪ .‬אם זה שחור זה אומר שאנו באמייל‬
‫(בדנטין זה צבע חום יותר צהבהב) ולכן בחלל כזה לא צריך לעשות חבישה‪ .‬אם לא בטוחים בדבר‪ ,‬מנסים להכניס‬
‫את הזונדה ולראות אם היא נתקעת (חשבתי שבמשמרת אמרו שאסור לנסות לתקוע את הזונדה‪ .)...‬אם רוצים‬
‫לבדוק עם מקדח‪ ,‬צריך להתחיל בהתחלה ממקדח מאוד קטן‪ .‬יש מקדח ‪ HS‬מאוד קטן (‪ ,)fisurotomy‬מתאים‬
‫לפתיחה קטנה של החריץ בלי לפגוע באמייל מסביב‪ .‬מתחת לנקודה השחורה לא היתה עששת ולכן רק סתמו את‬
‫החור הקטנטן‪.‬‬

‫במקום שרואים עששת (בהיסטולוגיה רואים את ה‪ ,)white spot lesion‬רואים שהעששת זה‬
‫תהליך הדרגתי של יציאת מינרלים מהשן‪ .‬צריך לנקוט בזהירות בשביל לא לסלק סתם חומר‬
‫שן‪ .‬אם נדרשת הכנה בגבולות האמייל זה מצריך סכר גומי‪ ,‬שילוב רגיל‬
‫של ‪ bonding ,etching‬וקומפוזי‪ ,‬ואין צורך בהנחת חומרי מצע ובסיס‪.‬‬
‫אם כבר נכנסים לתוך הדנטין‪ ,‬כלומר מעבר ל‪ ,DEJ‬צריך לחשוב‬
‫שנתקלים ברקמה שחלקה מכילה אודונטובלסטים חיים‪ .‬כעת השאלה‬
‫אם חייבים להגן עליהם‪ .‬בהגדלה (באיור משמאל) רואים שהחלק‬
‫הפנימי של הטובולי שאנו מכירים כמבנה קשיח‪ ,‬זה בעצם שלוחה של‬
‫נוזל בתוכו נמצא האודונטובלסט‪ ,‬תא חי שמגיב לגירוי (האיור ממחיש‬
‫את התיאורייה ההידרו‪-‬דינאמית שגורמת לכאבים מכל מיני גירויים של לעיסה‬
‫וטמפרטורות שונות)‪ .‬לכן צריך לקחת את זה בתור חלק מהשיקולים לביצוע של איטום‬
‫הטובולי‪ .‬אם יש חומר שחזור שעלול לגרות את המוך צריך להניח חומרי חבישה לפניו‪.‬‬
‫האמייל והדנטין פגועים עקב ההכנה בגלל העלייה בטמפ'‪ ,‬יצירת שכבת מרח ואספירציית‬
‫אודונטובלסטים‪ .‬צריך להניח חומר חבישה כדי למנוע ככל האפשר שהדנטין יעביר גירויים‬
‫מהדלף מהשחזור אל המוך (דלף תמיד יש‪ ,‬לא משנה איזה שחזור עושים וכמה ספץ הרופא‬
‫שיניים)‪.‬‬
‫כאשר מסלקים את העששת כדי להכין את החלל מסלקים את כל האמייל הפגוע‪ ,‬אך את‬
‫הדנטין לא מסלקים באופן מלא‪ .‬מתחשבים בדנטין עם שתי מאפיינים‪ infected :‬הוא‬
‫יותר רך וקל להסרה‪ ,‬ו‪( Affected‬דנטין צבוע) יותר קשה‪ .‬הקושי שלו הוא עניין של תחושה של הרופא המטפל‪.‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬

‫איך יודעים מתי לעצור‪ ,‬שעוברים מ‪ infected‬ל‪ ?Affected‬ברמה ההיסטולוגית ‪ Affected‬זה תהליך שקורה גם‬
‫כשאין קביטציה בשן‪ .‬כשהעששת מתקדמת לכיוון המוך יש כבר יציאה של מינרלים מהדנטין‪ ,‬הוא הופך להיות‬
‫רך יותר וצבוע‪ ,‬אך אסור לסלק אותו עדיין‪ :‬צריך לסלק דנטין רך‪ .‬כל מה שחשוד צריך להשאיר אותו (שוב‪ ,‬זה‬
‫לפי הגישה השמרנית)‪.‬‬
‫לאחר סיום הכנת החלל צריך לקחת בחשבון שאולי יהיה סיכוי לשגשוג חיידקים ולכן החומרים שמניחים‬
‫צריכים לעשות גם חיטוי לחלל‪ .‬בחלק של ה‪ finishing‬עושים חיטוי לחלל‪ .‬פעם שמו אלכוהול מה שהיום פחות (או‬
‫בכלל לא) מקובל‪ .‬מקובל להשתמש בכלורהקסידין או ‪ ,dakins‬תערובת שהיא כמו אקונומיקה‪ .‬כמו‪-‬כן‪ ,‬צריך גם‬
‫לקחת בחשבון שמערכת הדנטין‪-‬מוך עלולה לעבור גירוי עקב חומרי השחזור או הסביבה החיצונית (הקשר‬
‫לרגישות פוסט אופרטיבית היא נוכחות חיידקים ומזהמים ובחירת חומר השחזור)‪.‬‬
‫ההיגיון הביולוגי‪ :‬כאשר נמצאים במרחקים שונים מהמוך‪ ,‬בפועל במטופל אין דרך לקבוע את המרחקים הללו‬
‫ואיפה אנו נמצאים‪ .‬בכ"ז מגדירים את זה בשם‪( remaining dentin thickness – RDT :‬כמה דנטין עוד נשאר‬
‫בשן)‪ .‬אם זה יותר מ‪ 2‬מ"מ לא צריך להניח כלום בתור תחבושת לשחזור קומפוזיט רדודות‪ .‬כאשר מדברים על‬
‫‪ ,GIC‬זה חומר שלא דורש קישור אבל מספקים אותו יחד עם חומר חיטוי וניקוי שנקרא קונדישינר‪ .‬לפי המחקרים‬
‫הקונדישינר משפר את הקישור‪ .‬כל חומר מגיע מהמפעל עם‬
‫החומרים שלו ולכן אין הגיון שחוזר על עצמו בכל החברות‪.‬‬
‫לפעמים היצרן משנה את דעתו לגבי החומר ששמים לפני אז‬
‫הוא מספק חומר אחר ממה שחברה אחרת מספקת‪.‬‬

‫שחזור אמלגם בחלל בעומק רדוד‬

‫בהכנות רדודות מניחים אמלגם ללא שום חומר אוטם דנטין כלשהו‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬יש רופאים שממליצים כן‬
‫לאטום לפני שחזור אמלגם‪ .‬התורה של המחלקה (וזה מה שאנחנו צריכים לזכור ולהקיא במבחן) מלמדת להניח‬
‫איזשהו חומר איטום לפני האמלגם‪ .‬לפי המחקרים בספרות זה לא מקלקל כשמונח נכון‪ ,‬אלא יכול לעשות‬
‫שיפורים‪.‬‬
‫חומרי מצע ובסיס בחלל אמלגם רדוד‪:‬‬

‫‪ Oxalic acid‬הוא חומר שהתגלה לפני ‪ 15‬שנה‪ ,‬זהו בעצם ה‪( superseal‬בכחול‬ ‫‪‬‬
‫בתמונה)‪ .‬השימוש בו פשוט‪ :‬מורחים אותו על המשטח באמצעות מברשת במשך‬
‫כ‪ 30-‬שניות‪ ,‬מחכים ‪ 2‬דקות או מפזרים באוויר ‪ 30‬שניות‪ .‬מקבלים משטח דנטין‬
‫טיפה יותר לבנבן (בגלל החומצה)‪ .‬החומר אינו מוגדר כ‪ liner‬אלא כ‪ sealer-‬עקב‬
‫תפקודו‪ .‬הוא ממיס באופן לא סלקטיבי שכבת דנטין דקה ויוצר אגרגטים של סידן‬
‫ששוקעים לתוך הטובולי‪ .‬בבדיקות הראשונות לאחר השחזור זה מראה שזה אוטם‬
‫‪7‬‬
‫נפלא‪ .‬אם מפעילים על זה כוחות חום וקור‪ ,‬לאחר זמן האיטום של החומצה הולך ונחלש ‪.‬‬
‫חומר נוסף שלא משתמשים בו כדרך קבע אך משתמשים בו רופאים רבים נקרא גולטראדלהיד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫החומר הורג חיידקים (ורקמות)‪ ,‬ויש רופאים ששמים אותו על הדנטין‪ .‬הוא לא נמצא כמפריע‬
‫לקישור של חומר האמלגם‪ ,‬והוא מחטא‪ .‬מצד שני‪ ,‬לא בטוח שיש בו צורך‪.‬‬
‫אלטרנטיבה כשרוצים לעשות איטום טוב צריך חומרי קישור לאמלגם‪ .‬אלה חומרי קישור בין‬ ‫‪‬‬
‫דנטין למתכת‪ .‬המולקולה הפעילה נקראת ‪ .4-meta‬אחד החומרים שקשורים לזה זה אמלגם‪-‬בונד‪ .‬יש‬
‫כמה שלבים ב שימוש אך בכל המחקרים נמצא שאם משתמשים בחומר הזה זה מבצע איטום טוב‬
‫בגבולות האמלגם‪ .‬מצד שני‪ ,‬אם עושים אמלגם בצורה טובה‪ ,‬עושים ברנישינג טוב ודחיסה טובה‪ ,‬זה‬
‫אמור להספיק‪ .‬לא תמיד צריך את התוספות הנוספות של הדבקת האמלגם לשן‪ .‬אם יש חללים בהם‬
‫הקירות לא משהו‪ ,‬הרטנציה לא טובה כ"כ‪ ,‬אז חומרים כאלה בהחלט מומלצים‪.‬‬
‫יש גם חומרי ‪ ,GIC‬אך השאלה היא אם להניח לפני הכנות חלל רדודות לאמלגם חומר הגנה כזה? יש‬ ‫‪‬‬
‫ב‪ GIC‬חומרים שנקשרים יותר טוב לדנטין מאשר לאמייל ולכן בשחזורים רדודים זה לא הכרחי (אין‬
‫כמעט דנטין)‪.‬‬

‫‪7‬‬
‫המרצ ה אמר שהסרטים של החומר הזה נמצאים ביוטיוב תחת השם ‪ ,dr. levi‬אך בשיטוטיי ביוטיוב במקום ‪,dr.levi, superseal‬‬
‫הגעתי רק ל‪ ...mr. Levi, superstar‬בסופו של דבר מצאתי אותם‪ ,‬וזה הראשון‪:‬‬
‫סרט ‪http://www.youtube.com/watch?v=CAlrelKu4N0 - Applying superseal desensitysing‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬

‫ה‪ superseal-‬הוא החומר המומלץ להנחה לפני שחזור האמלגם רדוד‪ .‬כאשר עושים שחזור רדוד ‪ GIC‬ושחזור‬
‫קומפוזיט לא צריך לתת הגנה למערכת דנטין מוך‪ .‬האפליקציה של החומר זה ע"ג שכבת הדנטין‪ .‬הוא מאוד נוזלי‪,‬‬
‫דומה לטיפות עיניים‪ ,‬שמנוני כזה‪ .‬מומלץ להניח את החומר גם על דנטין חשוף בצוואר השן‪ .‬יש לזה תוצאה‬
‫קונטרוברסלית‪ :‬יש שטוענים שזה מוריד רגישות אך לא כולם מסכימים עם זה‪.‬‬
‫טיפה היסטוריה‪:‬‬
‫יש מגוון חומרים שהשתמשו בהם מתחת לאמלגם‪ .‬החומר העליון ביותר בתמונה‬
‫(מימין) זה לכה שהיא ‪ ,resin‬גומי מדולל באצטון‪ ,‬זה נקרא ‪ .copa-light‬הרזין‬
‫הזה עושה איטום‪ ,‬מה שהיום חומרי האדהזיב עושים‪ .‬בעבר כשהיו מניחים מתחת‬
‫לשחזורי אמלגם היה ידוע שזה מתנדף לאחר ‪ 6‬חודשים‪ .‬מצד שני‪ ,‬האמלגם מהסוג‬
‫הישן היה מתנפח וזה היה נכנס לרווח שהחומר היה מפנה‪ .‬היו שמים את החומר‬
‫כי שם נכנסים תוצרי הקורוזיה של האמלגם החדש‪ .‬היום יש לאמלגם הרבה פחות קורוזיה (אין‬
‫מצב שאין למתכות קורוזיה כלל) ולכן לא שמים את זה היום מתחת לשחזורי אמלגם‪ .‬חומר אחר‬
‫ששמים הוא ‪ – IRM‬משמאל‪.‬‬

‫שחזור אמלגם בחלל בעומק בינוני‬

‫כאן כבר נדרשים להניח משהו שיגן על שכבת הדנטין מוך‪ .‬ככל שמתקדמים לעומק השן‪,‬‬
‫החרירים הקטנים של הטובולי ב‪ DEJ‬הופכים לבריכות קטנות בעומק‪ ,‬גם עובי של רגל‬
‫השלוחה עבה יותר)‪ .‬פעם החומר בו היו משתמשים בעיקר הוא ממשפחת ה‪( GIC‬שמאל)‪ .‬יש‬
‫קבוצת חומרים שיכולים לשמש אותנו‪ .‬היום מקובל להשתמש בתערובת ‪ GIC‬שמחוזקת‬
‫במעט רזין (‪ RMGIC – resin modified GIC‬הרזין עליו אנו מדברים כעת זה משהו שדומה‬
‫קומפוזיט‪ .‬החומר המומלץ לעבודה בחלל אמלגם בינוני הוא ‪ .Vitrebond‬קיים גם ‪vitrebond-cement‬‬
‫להדבקת תח"ק למשל‪ ,‬שאינו זהה לויטרבונד למטרת מצע ובסיס‪ .‬ה‪ GIC‬נותן את הקישור הכימי אל השן‬
‫והאיטום ואילו הקומפוזיט נותן התקשות מהירה‪ .‬מצד שני‪ ,‬הוא לא דורש הכנה מוגברת של ‪etching‬‬
‫ו‪ .bonding-‬צורת העבודה איתו היא ע"י ערבוב אבקה ונוזל עם ספטולת ערבוב על נייר ערבוב שלא‬
‫סופג את הנוזל (כמויות לפי הוראות יצרן)‪ .8‬האפליקציה היא בעזרת מכשיר עגול קטן ממתכת‬
‫(דייקלון)‪ .‬הערבוב צריך להיות של כל האבקה עם הנוזל‬
‫(‪ .)thick & quick‬את התוצאה מניחים במריחה איטית על‬
‫השן בעזרת ה‪( ball applicator-‬התמונה הימנית משמאל)‪.‬‬
‫בנוסף לתערובות ותיקות של אבקה ונוזל (תמונה שמאלית‬
‫משמאל)‪ ,‬יש תערובות של ‪ GIC‬מחוזק ברזין שנמצאות‬
‫בקליקר (ימין)‪ .‬זה לא יוצא מאבקה ונוזל אלא שתי משחות‬
‫וזה יוצא ביחסים של ‪ 1:1‬מדוייקים‪ ,‬לא צריך לחשוש שעפה‬
‫אבקה או שהנוזל נספג‪ .‬ככל שנערבב חומר נוזלי יותר‪,‬‬
‫הקישור לשן ישתפר‪ ,‬אך הסכנה למוך עקב חומציות תגבר (עלול ליצור רגישות פוסט‪-‬אופרטיבית)‪.‬‬
‫אחרי הערבוב מניחים את החומר ע"ג הדנטין‪ .‬צריך להיזהר שהחומר לא ייגע בקירות כי לא רוצים להחליש את‬
‫הקשר בין האמלגם מבחינת הרטנציה המכאנית (אם יש על הקירות זה יישטף עם הרוק והשחזור לא יהיה‬
‫מותאם לחלל)‪ .‬לכן שמים את החומר‪ ,‬על הרצפה הפולפארית והחלק האקסיאלי (וגם לא על הרצפה‬
‫הג'נג'יבאלית)‪ .‬החומר נקשר כימית לשן (קשר חלש) ולכן יוצר איטום טוב‪ .‬בניגוד לחלל רדוד‪ ,‬בחלל בינוני גם אם‬
‫יש שחזורי קומפוזיט או ‪ GIC‬מומלץ להניח שכבה של ויטרבונד כי בגלל תכונות החומר הוא נמרח טוב ונמצא‬
‫שהוא נקשר בצורה טובה אל השן‪ .‬הוא הורג חיידקים באופן ודאי (יש שם חומרים לא ידידותיים לאורגניזמים‪,‬‬
‫תערובת בקטריוצידית) ואז עושים באמצעותו גם חיטוי‪ .‬הוא עובר הקשייה באור כמו קומפוזיט וזה נותן את‬
‫הפאזה השניה של ההתקשות‪ .‬אם מקשים באור זה מתקשה תוך מספר שניות ולא דקות ואז יש אפשרות לבנות‬
‫הלאה את השחזור‪ .‬הקומפוזיט נקשר אל הויטרבונד בקשר מיקרו‪-‬מכאני וזו סיבה נוספת שזה חומר לא רע‬
‫לשימוש‪ .‬המרכיב המסוכן בחומר הוא המרכיב הרזיני‪ ,‬מולקולה קטנה שהורגת חיידקים ותאים‪ ,‬מונומר של‬

‫‪8‬‬
‫סרט ערבוב ויטרבונד‪http://www.youtube.com/watch?v=M18Rx9Sp7K0 :‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬

‫‪ .hema‬למונומרים קשה לעבור הקשייה מלאה ולכן צריך להקפיד בהקשיית הויטרבונד‪ ,‬אחרת משאירים מונומר‬
‫לא מוקשה שיכול לדלוף אל החניכיים‪.‬‬

‫שחזור אמלגם בחלל בעומק רב‬

‫בהכנות חלל עמוקות מגוון החומרים יותר גדול‪ ,‬לפחות מבחינת ההמלצות‪ .‬קודם אפשר היה לסכם שבהדסה בכל‬
‫עומק שנחשב בינוני מניחים ‪liner‬‬
‫ו‪ base-‬מחומר ‪ ,vitrebond‬אך‬
‫בהכנת חלל עמוקה וקרובה למוך‬
‫ההדרכה וההמלצות לא תואמות‬
‫ויש כל הזמן שינויים‪ .‬השלוש‬
‫בחירות העיקריות נעות בין‪:‬‬

‫‪ ‬הקלאסית היא משפחת החומרים משמאל – קלציום הידרוקסיד כחומר‬

‫‪ lining‬ראשוני‪ .‬ה‪ Dycal‬נשטף ברגע שיש דלף‪ .‬החומר לבן ולכן רואים‬
‫אותו‪ ,‬לעומת הויטרבונד שהוא בצבע השן‪ .‬צריך להשתמש בו רק לתפקיד‬
‫הטוב ביותר שלו וזה לשים אותו רק בחלק העמוק ביותר בחלל הקרוב‬
‫למוך‪ .‬אם מרגישים עם המכשירים שעלולים להיות בקרבת המוך מניחים‬
‫שכבה של קלציום הידרוקסיד במשחה‪( 9‬הדייקל זה החומר העיקרי‪,‬‬
‫בתמונה עם המשחות) או בתרחיף‪ ,‬סוספנסיה‪ calxyl( 10‬שם מסחרי‪ ,‬משמאל באדום)‪ .‬כשלא‬
‫נוגעים באיזור רטוב אפשר להשתמש במשחה‪ .‬ברגע שיש רטיבות וחשיפת מוך שמים את‬
‫התרחיף‪ .‬בגדול הסיכוי של ההצלחה גבוה מאוד בכיפוי מוך בלתי ישיר בעזרת משחת דייקל‬
‫(או חברות אחרות וחומר דומה)‪ ,‬בערך ‪ 90%‬ומעלה‪ .‬יש סיכוי הצלחה יחסית גבוהים (‪% 86‬‬
‫ומעלה) גם בכיפוי מוך ישיר על נקודה חשופה קטנה מחצי מ"מ‪ ,‬בתנאי שעצרנו את הדמום‬
‫והוא לא ממשיך להישפך מהשן ואין דלקת במוך‪ .‬ככל שהשן צעירה יותר זה מעלה את סיכויי‬
‫ההצלחה‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬בשיניים מבוגרות סיכוי ההצלחה לא כ"כ טובים‪ .‬השן תמשיך לחיות‬
‫אך במצב הצלחה לא יהיה כאבים פוסט‪-‬אופרטיביים‪ ,‬ואילו במצב של חוסר הצלחה המטופל‬
‫ירגיש רגישות אחרי הטיפול ולאט לאט גם יגיד שמרגיש את השן‪ ,‬שיש כאב ספונטני‬
‫(פולפיטיס או דלקת במוך בלתי הפיכה)‪.‬‬
‫‪ – MTA ‬זו הקבוצה האמצעית‪ ,‬צורה יקרה‬
‫וחדשה של הנחת חומר‪ .‬זה פיתוח יחסית חדש‬
‫הדומה למלט בניה והתגלה כחומר פלא ברפואת‬
‫שיניים ועדיין נמכר כחומר יקר ולכן בד"כ לא‬
‫משתמשים בו‪ .‬הוא נבדק במחקרים ואפשר‬
‫להניח אותו בהכנות עמוקות‪ .‬מעולה בהכנות חלל‬
‫עמוקות והומצא במיוחד למקום רטיבות‪ .‬צריך‬
‫להניח את זה על איזור רטוב‪ ,‬איזור חשוף של‬
‫מוך‪ .‬מערבבים את האבקה עם סליין או מים מזוקקים ואז סיכויי ההצלחה קרובים ל‪ ,100%‬לפחות כמו‬
‫הקלציום הידרוקסיד ששם הרבה רופאים לא מרגישים בנוח עם השימוש איתו‪ .‬צריך טיפה‬
‫להרטיב את החומר כי אם הוא יבש הוא נסדק ומתקלף‪ .‬ההנחייה היתה להניח כדורית צמר גפן‬
‫קטנה בסתימה זמנית ולהוציא אחרי כמה חודשים‪ .‬אח"כ מעל המלט הזה שנבנה אמורים‬
‫להניח את חומר השחזור הקבוע‪ ,‬אך נמצא שהוצאת כדורית הצמר גפן מוציאה את המלט ושוב‬
‫מתחיל דימום ולכן מנסים היום לעשות את זה בשלב אחד‪.‬‬
‫‪ GIC ‬טהור ללא תוספת רזין הוא החומר השלישי (מימין באיור למעלה) והוא האלטרנטיבה‬
‫לבחירה קלאסית‪ .‬השיפור של החומרים הללו עם השנים מאפשר לעשות‬
‫לנו שחזורים לכל אורך החלל‪ .‬תערובת של חומצה קרבוקסילית שנקשרת‬
‫לחומר השן יוצרת חומר כימי מצד אחד ומצד שני יוצרת פולימר‬
‫ומתארך‪ .‬בנוסף לזה‪ ,‬בתחילת הריאקציה החומצה הקרבוקסילית תוקפת‬
‫את הזכוכית שבתערובת‪ ,‬ממיסה אותה באופן חלקי‪ ,‬יוצרת ג'ל ואז‬
‫‪9‬‬
‫סרט ערבוב ‪http://www.youtube.com/watch?v=gi-M2G4sxYA :dycal‬‬
‫‪10‬‬
‫סרט ערבוב ‪http://www.youtube.com/watch?v=6fMtPADKCAE :calxyl‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬
‫מהשילוב של הג'ל והפולימר מתקבל החומר הסופי שהוא יחסית חומר טוב עבור השן‪ .‬בזכוכית הזו יש‬
‫גם פלואוריד‪ ,‬סידן‪ ,‬סיליקון ואלומיניום‪ .‬החומרים החדשים שנוצרו עם השנים כשיפור לחומר הקיים‪,‬‬
‫טעונים בפלואוריד יותר מהחומרים הישנים‪ .‬בגבולות השחזור הפלואוריד מסוגל למנוע התפתחות‬
‫חיידקים‪ .‬החומר גם יכול לאבד פלואוריד אל הסביבה‪ ,‬ולכן ממליצים לצחצח ולהשתמש בחומרים עם‬
‫פלואוריד ואז החומר יכול לאגור בתוכו פלואוריד‪ ,‬כמו שקורה על פני שטח השן‪ .‬הוא יכול להיקשר‬
‫לדנטין שהוא ספק ‪ Infected‬ספק ‪ .affected‬יותר ויותר משתמשים בזה כי מגלים שהתלהבות יתר‬
‫בסילוק עששת יכולה להביא אותנו ליותר טיפולי שורש לא הכרחיים‪ .‬אם אין סימפטומים לטיפול שורש‪,‬‬
‫עדיף לא להרחיב‪ .‬זה מתחיל מחריץ שחור שמתלבטים אם לפתוח ומסלקים עששת ואז זה מביא לחשיפת‬
‫מוך‪ ,‬בעיקר בילדים‪ .‬התערובות החדשות מגיעות בקפסולות (מימין)‪ ,‬צריך לדעת את ההוראות שלהן‬
‫לקראת הכניסה לקליניקה‪ .‬דרך השימוש בקפסולה – משמאל‪ .‬מוכרים היום חומרים כמו ‪ fuji7‬ו‪.triage-‬‬
‫הפוג'י ‪ 7‬נו צר בהתחלה לאיטום חריצים בלבד אך עם השנים התפתח והפך לחומר ‪ lining‬ששמים לפני‬
‫חומר שחזור‪ .‬היום הוא גם חומר של סתימות זמניות וטיפולי שורש‪ ,‬כשרופאים רוצים לאטום סביב השן‬
‫שמים את זה‪.‬‬

‫‪6.12.10‬‬ ‫משמרת שיעור ‪6‬‬

‫שחזור אמייל ודנטין‪/‬דר' שי לוי‬

‫‪11‬‬
‫מעורבב‪ :‬מצגות ‪ cements1, 2‬במצגות חומרים דנטלים בפורטל ו מצגות צמנטים (‪ )a-c‬וחומרי מצע ובסיס (‪ )a-b‬מהדיסק‬

‫איך לשחזר אחרי הכנת חלל ולפי איזה הגיון? החלוקה לסוגים לפי עומק החלל וקרבה למוך‪ .‬מה שמנחה אותנו‬
‫זה הרצון שלנו לעשות שחזור מוצלח שאחריו מערכת הדנטין‪-‬מוך תשמור על החיות שלה‪ .‬המרחקים למוך – לפי‬
‫ה‪ )remaining dentin thickness( RDT‬ולכן בקליניקה זה לפי הערכות המטפל והנסיון שלו‪.‬‬

‫מה ההגיון לבחירה בחומרים השונים? הסיכויים להצליח ומגוון האפשרויות בטיפול בחללים רדודים לא כ"כ‬
‫משפיעים על תוצאה בעוד בחללים עמוקים רואים הבדל מהותי בתוצאות‪ .‬אם מטפלים בחלל עמוק משחזרים‬
‫בעזרת שכבות של חומרי מצע ובסיס‪ .‬החומר המונח בעומק החלל הוא חומר הבחירה של המחלקה והקורס‪,‬‬
‫קלציום הידרוקסיד‪ ,‬חומר מאוד ותיק בשוק ונמצא הרבה תחת מחקר‪ .‬מעל שמים משפחת חומרים שהם‬
‫תערובת של ‪ GIC‬ורזין‪.‬‬

‫קלציום הידרוקסיד נחשב לחומר היחיד שבתנאי הפה ובקרבה למוך יוצר השראה לדנטין מתקן‪ .‬הוא הוכח באופן‬
‫חד משמעי בניסויים על בע"ח שגם אם לא שומרים על תנאים סטריליים אפשר לקבל תוצאות של בניית דנטין‬
‫מתקן לאחר סיום השחזור והנחת קלציום הידרוקסיד בקרבת המוך‪ .‬בתנאים סטריליים כמעט כל חומר ייתן‬
‫הצלחה ושמירה על חיות המוך‪ .‬החומר היחידי שמאפשר חיות של המוך באחוזים גבוהים גם אם לא שומרים על‬
‫סטריליות זה הקלציום הידרוקסיד‪ .‬עד היום בכל החומרים השונים הוראות השימוש אומרות לא להניח את‬
‫החומרי המצע והבסיס בקרבת המוך אלא על קלציום הידרוקסיד‪ ,‬זה החומר היחיד שניתן להניח בקרבת המוך‪.‬‬

‫בערבוב הקלציום הידרוקסיד מקבלים ‪ pH‬בסיסי מאוד של ‪ .11-13‬מקבלים‬

‫תערובת בסיסית שגורמת להרג חיידקים (בקטריוצידי)‪ .‬באופן המשכי ידוע‬
‫שהחומר גם בקטריוסטטי (מעכב גדילה של מה שלא מת)‪ .‬ההשפעה החשובה‬
‫היא שהוא מעודד יצירת דנטין רפרטיבי‪ ,‬מתקן (משמאל‪ ,‬הסבר בהמשך)‪.‬‬
‫לאודונטובולסטים יש מערכת שיכולה להגיב בהפרשת דנטין בגירוי איטי או‬
‫מהיר‪ .‬גירוי איטי זה שחיקת שיניים או עששת‪ .‬אלה אודונטובלסטים חיים‬
‫שמפרישים בצורה פעילה לתוך הטובולי‪ .‬לפעמים הגירוי גם יכול להסתיים‬
‫במוות של התא‪ .‬כאשר הגירוי מהיר יותר‪ ,‬למשל חום פתאומי מהמקדח של‬

‫‪11‬‬
‫השיעור הזה נשמע די דומה לשיעור שעבר‪ ,‬או שאולי זה רק בראש שלי‪ .‬לא מצאתי במצגות השונות את כל הדברים עליהם דיבר‪ ,‬ולכן‬
‫אין הרבה תמונות‪.‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬
‫המפעיל או עששת מהירה מאוד‪ ,‬המוות של התאים יכול להיות כזה שמוביל לנמק ומוות של‬
‫המוך‪ .‬גילו שאם מניחים בנקודה שהיא קטנה מספיק‪ ,‬במקום שיש קרבה מאוד גדולה למוך‬
‫(פחות מחצי מ"מ)‪ ,‬התאים שהיו חיים באופן חלקי מגיבים בנקרוזיס מקומי ובנייה (כתוצאה‬
‫מהנקרוזיס) של אודונטובלסטים חדשים ממאגר הפיברובלסטים במוך‪ .‬התאים החדשים‬
‫מייצרים דנטין לא מסודר שנקרא דנטין מתקן‪ .‬המילה המקובלת והידועה זה "גשר דנטין"‪,‬‬
‫הפרשה לא מסודרת של דנטין באיזור בו הנחנו את הקלציום הידרוקסיד (מימין – מעל המוך‬
‫הורוד רואים קו כהה בצורת ה"ביס" העששתי)‪ .‬זה נחשב כעיבוי שכבת הדנטין‪ ,‬מעין תחבושת‬
‫ביולוגית‪ .‬כאמור‪ ,‬החומר היחיד שנמצא שמשרה את התופעה הזו זה קלציום הידרוקסיד בקרבת המוך‪.‬‬
‫חומר להגנה של המוך מומלץ להניח גם אם יש רק התחלה של חשיפת מוך‪ ,‬עד חצי מ"מ‪ .‬לפי המחקרים‪ ,‬אם יש‬
‫חשיפה שהיא לא כתוצאה מעששת שחדרה פנימה עד המוך אלא מסילוק זהיר של ‪ affected dentin‬ואם הורדנו‬
‫גם טיפה ‪ infected‬יש עדיין אפשרות להציל את חיות השן ע"י הנחה ישירה של קלציום הידרוקסיד‪ .‬מעבר לזה‪,‬‬
‫הסיכוי במצב כזה למניעת כאבים פוסט‪-‬אופרטיבים וחיות של המוך קטן יותר‪ .‬ככל שהמוך גדול יותר יש יותר‬
‫הצלחה‪ ,‬ובשיניים מתבגרות שהמוך קטן בהם הסיכוי יותר קטן‪ .‬בשוחקי שיניים המוך הולך ונהיה צר יותר כחלק‬
‫מתגובת המוך‪ ,‬הלשכה קטנה והפרפוזיה קטנה ושם הסיכויים יותר קטנים‪ .‬שיניים שלא עברו טראומה או טיפול‬
‫חוזר בעל סיכוי יותר גבוה להצלחה‪ .‬הסיכוי לכיפוי מוך מוצלח קטן גם אם פותחים לשחזור נוסף שן שכבר עשו‬
‫לה סתימה‪ ,‬כי השן נחשפת שוב לגירוי‪.‬‬

‫צבע חום כהה או בהיר לא אומר שצריך לסלק את הדנטין‪ ,‬זה פשוט דנטין שעבר דה‪-‬מינרליזצה‪ .‬ה‪affected‬‬
‫הרבה יותר רך‪ ,‬לעומת ה‪ ,infected‬שלמרות שהוא חדור חיידקים‪ ,‬הוא לא מפורק לגמרי‪ .‬מצד שני‪ ,‬צריך לדעת‬
‫לא לשמור על חומר שן בכל מחיר‪ ,‬אלא להוריד אמייל לא נתמך‪ .‬אפשר לקחת את ה‪ LS‬טבול בסודיום היפוכלוריד‬
‫ולעבוד איתו ככפית‪ .‬ה‪ spoon excavator‬הכי קטן יותר אגרסיבי מה‪ LS‬שיכול להוריד יותר בעדינות‪ .‬קרוב יותר‬
‫ל‪ DEJ‬ולאיזורים אוקלוזאלים צריך להוריד איזורים רכים‪.‬‬

‫שימוש בחומרים שמנוניים לעומת מימיים – כשקרובים למוך (וגם בפריצונת קטנטונת) נשתמש בתמיסה מימית‪.‬‬
‫החומר המסחרי ‪( calxyl‬תרחיף) עובד ככה‪ ,‬ואפשר גם לקחת אבקה של קלציום הידרוקסיד ולערבב אותה עם‬
‫חומר נקי ככל שאפשר (מתכון ביתי)‪ .‬מערבבים את זה עם מים נקיים‪ ,‬התמיסה צריכה להיות כמה שיותר נקיה‬
‫ואז הסיכוי לחיות השן גבוה יותר‪ .‬התערובת של דייקל היא תערובת משחתית שמניחים כאשר יש איזשהי‬
‫תחושה שלא חדרנו את המוך ונמצאים קרובים מאוד אל המוך (השתקפות ורדרדה)‪ .‬מיקרוסקופית יכולה להיות‬
‫פריצה שלא רואים בעין אך יש מספיק טובולי ומספיק חומר מינרלי לאפשר את מריחת המשחה‪ .‬צורת המשחה‬
‫נוחה לערבוב אך אם הדנטין רטוב מאוד והמשחה לא נדבקת‪ ,‬צריך לעבור לשימוש בתמיסה מימית‪ .‬כשמאוד‬
‫קרובים למוך לא מומלץ להרבות בייבוש באוויר‪ .‬אם יש אודונטובלסטים ששמרו על חיות באיזור‪ ,‬אנו עלולים כך‬
‫בטעות לגרום למוות שלהם‪ .‬התופעה נקראת אספירציה של אודונטובלסטים‪ .‬הייבוש צריך להיעשות מרחוק‬
‫ולמקוטעין‪ .‬לכן גם השימוש בחומרי אלכוהול כחומרי חיטוי ירד משימוש‪.‬‬
‫חומר נוסף שאפשר להשתמש בו לפני הקלציום הידרוקסיד זה ממשפחת הכלורהקסידין‪ .‬החומר שנמצא‬
‫אפקטיבי זה כלורהקסידין ‪ 2%‬ולא התכשירים של חיטוי הפה מאחר ובהם ריכוז הכלורהקסידין נמוך מאוד‪ .‬יש‬
‫חומרים מסחריים שקיימים במיוחד לחיטוי החלל כמו טובליציד‪.‬‬

‫סילוק העששת נעשה בצורה זהירה ואיטית‪ .‬השימוש במקדחים נעשה כך שעולים בגודל המקדח של ה‪ LS‬והם‬
‫מורידים בפחות אגרסיביות (לא מתחפרים)‪ .‬הפלאש של המצלמה מטשטש את העומק ובתמונה רואים כבר‬
‫השתקפות (לא פריצה) של המוך (אין תמונה)‪ .‬בנקודה העמוקה הונחה נקודה של משחת דייקל‪ .‬המטרה שלה זה‬
‫לגרום לאודונטובלסטים מתחת לנקודה הזו לאיזשהו נמק מקומי ויצירת דנטין מתקן‪ ,‬לא להרוג אותם‪ .‬תוצרי‬
‫ההפרשה יכולים להביא לתחילת הריפוי אך גם להוביל להרחבת התגובה הדלקתית ואחרי כמה שבועות יהיה‬
‫פולפיטיס ואף נקרוזיס‪.‬‬
‫לא מניחים דייקל על כל הרצפה מאחר והשפעת הדייקל על איזורים רחוקים מהמוך מעל חצי מ"מ קטנה‪.‬‬
‫מעדיפים לאטום את הדנטין עם חומרים אחרים כי הדייקל לא אוטם את האיזור טוב‪ .‬מניחים את הקלציום‬
‫הידרוקסיד על כל הרצפה שפונה אל המוך וצריך להיזהר לא לשים את זה על הקירות‪ .‬צריך לנקות את הקירות‪,‬‬
‫זה לא יורד עם זונדה ולכן צריך לעבור עם ‪ .LS‬ברגע שיש דלף בשולי החלל או השחזור‪ ,‬והרוק מצליח לחדור בין‬
‫חומר השחזור לשן‪ ,‬חומרי הדייקל מתמוססים מאוד מהר‪ .‬אם זה קומפוזיט ובמיוחד אם זה שחזור אמלגם‪,‬‬
‫החומר לא יאטום טוב‪ .‬במקרה שמשהו יחדור‪ ,‬יש יותר סכנה לעששת שניונית‪ .‬מעבר לזה שמים את החומר הבא‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬

‫המומלץ בפקולטה שזה הויטרבונד‪ RMGIC ,‬שנקשר טוב לדנטין‪ .‬מניחים את החומר עם ‪ball applicator‬‬
‫(דייקלון) בזהירות‪ ,‬כאמור כדי לא למרוח על הקירות‪.‬‬
‫כאשר מורחים חומר (בין אם דייקל או ויטרבונד) בעזרת אפליקטור כזה‪ ,‬כל נקודה בחומר‬
‫שמונח בשן שנוגעת במתכת משאירה פס של חסר (על החומר בשן)‪ .‬הדרך שבה צריך לאסוף‬
‫את החומר זה מהמרכז‪ ,‬לא צריך להצמיד את הכדור לנייר (לגרוף קצת חומר מהאוויר)‪ .‬ברגע‬
‫שטובלים את הכדור בחומר‪ ,‬הוא יהיה עם חומר מכל צדדיו‪ .‬בדיוק אותו הגיון עובד במריחה‪:‬‬
‫אם נעשה זאת בצמוד לדנטין נקבל פס של חסר ולכן צריך להניח את זה בריחוף או בנגיעה‬
‫קלה‪ ,‬הנחה ולא מריחה שלו‪ .‬זה נכון גם כששמים ויטרבונד במברשת באיזור רחב‪ .‬מברשת‬
‫משאירה גבעות ופסים של חוסר ועודף‪ ,‬ולכן צריך לשים פעמיים עם מברשת (כמו לק ‪.)‬‬
‫כשמחזיקים את הנייר ערבוב ולוקחים ממנו את החומר להנחה בשן‪ ,‬החומר והדייקלון נרטבים ממגע ישיר בשן‬
‫או מהבל פה‪ .‬כשנחזור שוב לנייר ערבוב‪ ,‬הרטיבות תגרום לייבוש מהיר של הדייקל ולכן בין אפליקציה‬
‫לאפליקציה צריך לנגב עם צמר גפן‪ ,‬למשל וטרול מקופל לשניים‪.‬‬
‫בדנטין המגיב (זה שנוצר עקב גירוי הקלציום הידרוקסיד) מה מקור הסידן? מקור הסידן הוא לא כתוצאה‬
‫מהקלציום הידרוקסיד‪ .‬הקלציום ההידרוקסיד הוא גורם מגרה‪ .‬המקור לסידן זה הפרשה של התאים עצמם‪,‬‬
‫אודונטובלסטים צעירים (נוצרים כתוצאה משינוי בפיברובלסטים) שאגרו סידן מהרוק‪ .‬רוב החומרים האחרים‬
‫שאנו משתמשים בהם הם חומציים‪.‬‬

‫דנטין‬
‫הרכב דנטין תקין‪ 10% :‬מים‪ 20% ,‬חומר אורגני ו‪ 70%-‬חומר אנאורגני‪ .‬הדנטין מחולק למספר צורות הפרשה‪:‬‬
‫דנטין אינטר‪-‬טובולרי (‪ 29%‬קולגן‪ 51% ,‬הידרוקסיאפטיט ו‪ 21%-‬מים בנפח)‪ ,‬דנטין טובולרי (צינוריות המכילות‬
‫נוזל הדומה בהרכבו לנוזל שבתוך תא האודונטובלסטים ודנטין פרי‪-‬טובולרי‪ ,‬שנמצא בהיקף הצינוריות ועשיר‬
‫בהידרוקסיאפטיט‪.‬‬
‫מבחינה פיזיולוגית הדנטין הראשוני והשניוני נוצרים בתחילת וכל‬
‫משך חיי השן‪ .‬הדנטין הראשוני מופרש ע"י אודונטובלסטים בקצב‬
‫של ‪ 4‬מיקרון ליום החל מיצירת השן ועד השלמת השורש‪ .12‬דנטין‬
‫שניוני מופרש בקצב של ‪ 0.5‬מיקרון ליום החל מסום התפתחות‬
‫השורש עד תום חיי השן ומוביל להקטנת נפח המוך‪ .‬דנטין‬
‫שלישוני הוא כבר לא פיזיולוגי – התפתחותי‪ ,‬אלא נוצר מתגובה‬
‫לעששת או גירוי אחר‪ ,‬רק באיזור שהשן מגורה או נפגעת‪ .‬מבדילים שם בין אודונטובלסטים צעירים לבוגרים‪.‬‬

‫האודונטובלסטים הבוגרים מפרישים דנטין תגובתי (‪ )reactionary‬שהוא מתקן (‪ .)reparative‬לעיתים דנטין‬

‫תגובתי נקרא שניוני‪ ,‬אך כל הדנטין התגובתי זה שלישוני בהגדרה‪ .‬דנטין שניוני זה מה שמופרש אחרי שהשן‬
‫הגיעה לגודל שלה והוא מופרש בצורה פיזיולוגית‪ .‬בתוך הקטגוריה של הפרשה של אודונוטובלסטים צעירים‬
‫נמצא גשר הדנטין‪ ,‬שהוא סוג של דנטין מתקן‪ .‬זו איזשהי תגובה של הפרשת האודונטובלסטים בצורה לא‬
‫טובולרית (צורה א‪-‬טובולרית)‪ ,‬ערימה של הפרשות דנטין אחת על השניה‪ .‬גשר דנטין לא יווצר ללא נוכחות של‬
‫קלציום הידרוקסיד (מאחר ונוצר ע"י אודונטובלסטים צעירים והם אלה שנוצרים מגירוי קלציום הידרוקסיד)‪.‬‬
‫כמו שכבר הוזכר בשיעור קודם‪ ,‬בכיפוי מוך עקיף בשיניים צעירות מוצאים ‪ 95%‬הצלחה‪ .‬יש דיווח על שחזורים‬
‫שבוצעו כשהיתה חשיפה קטנה של המוך ואז היתה הצלחה של ‪ .86%‬לכן קלציום הידרוקסיד זה חומר הליינינג‬
‫הראשון שנשים‪.‬‬

‫‪stepwise excavation‬‬

‫בתמונה (שלא מצאתי) שן ‪ 15‬של פציינט שהסטודנט נכנס מהר מדי בעששת המזיאלית‪ .‬כשסילוק העששת מהיר‬
‫מדי‪ ,‬ה‪ outline‬עוד לא גמור ויש עדיין עששת בגבולות אך בטעות נכנסים עמוק מדי‪ .‬צריך לסלק קודם כל את‬
‫העששת בגבולות הפגם ורק אז בעומק‪ .‬השיטה בה משתמשים היום היא שבמקרה של ספק (לגבי סוג הדנטין או‬
‫עומק רב מדי) לפעמים מעדיפים להשאיר את העששת‪ ,‬לשים חומר שחזור זמני ולחזור אחרי כמה חודשים‪ .‬אם‬

‫‪12‬‬
‫בביולוגיה של הפה למדנו שהדנטין הראשוני מופרש עד הגעה לסגר‪ ,‬אך גם במורפולוגיה דנטלית הוא אמר שזה עד תום סיום השורש‪.‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬
‫בוחרים נכון את חומר השחזור הזמני זה גורם לדנטין להיות יותר מינרלי ואפשר לשחזר את השן בהצלחה רבה‬
‫יותר‪.‬‬
‫דוגמא נוספת היא של עששת חרירים בשן ‪ 16‬בילד‪ ,‬כשבנשך (שגם אותו אין) יש חשד לעששת עמוקה‪ .‬לא‬
‫מאבחנים ברנטגן עששת אוקלוזאלית‪ ,‬אך זה יכול לעורר חשד כשרואים את התמונה של האוקלוזיה‪ .‬לפעמים יש‬
‫‪ ,hidden caries‬שהחיידקים נכנסים דרך חריר קטן והאמייל נראה שלם ואילו בצילום נשך אפשר לראות בור‪.‬‬
‫בפרוטוקול צריך למלא בצורה ברורה ולרשום שיכול להיות שהשן תגיע לטיפול שורש‪ .‬כאשר יש ‪over-shoot‬‬
‫ארוך (תגובה של יותר מכמה שניות בודדות לקור) כתוצאה מבדיקת קור צריך לחשוד בכיוון של טיפול שורש‪.‬‬
‫בפועל‪ ,‬התגלתה עששת עמוקה ורחבה שלא נגמרת‪ .‬כשהגיעו לקרבה גדולה לחשיפה (קרני מוך גדולות בילדים)‬
‫הניחו ‪/liner‬דייקל‪ .‬אי אפשר להגיד בוודאות שאין מיקרו‪-‬חדירה אל המוך‪ .‬כעבור יומיים היה פולפיטיס בשן‪,‬‬
‫החמרה של הדלקת והיה צריך לעשות טיפול שורש‪ .‬בעששת בינונית ומעלה צריך לעשות גם צילום פרי‪-‬אפיקלי‬
‫לראות אם הדלקת הגיעה אל האפקס‪.‬‬

‫הטכניקה של ‪ stepwise excavation‬היא טיפול בשני שלבים‪ .‬הטיפול הוא סילוק עששת עד לעומק לפי התחושה‬
‫שסילקנו עששת בפריפריה (‪ )outline‬ברמה בה אפשר ליצור איטום טוב של החלל‪ ,‬ושאם נמשיך לסלק עששת‪,‬‬
‫נגיע אל המוך ולכן סוגרים‪ .‬אנו מתקדמים בסילוק העששת כאשר יש לנו גבולות לאיטום ההכנה והרגשה קלינית‬
‫(ועוצרים) בנקודה בה אנו בסכנה להיכנס למוך אם ממשיכים לעומק (ההחלטה היא ללא כלי מדידה)‪ .‬אחרי‬
‫שהשארנו עששת בעומק הפולפרי של החלל‪ ,‬מניחים חומרי שחזור זמניים‪ .‬שני החומרים שמומלצים היום‬
‫לטכניקה זו‪:‬‬

‫‪ )1‬הראשון והותיק יותר זה חומר שנקרא ‪ .)zinc-oxide eugenol( ZnOE‬זה משמש‬

‫לחומר של סתימה זמנית הרבה שנים‪ .‬השם המסחרי של זה זה ‪intermediate ( IRM‬‬
‫‪ .)restorative material‬החומר רגיש לרטיבות ומסיס (קיים דלף בגבול הסתימה)‪,‬‬
‫ומפריע לפילמור קומפוזיטים ואקריל‪ ,‬ולכן לא שמים אותו כסתימה זמנית אם יודעים‬
‫שהשחזור הקבוע יהיה מאחד החומרים הללו‪ .‬כדאי לערבב לקבלת צורה מוצקה יותר‪.‬‬
‫מניחים ישירות על הדנטין הרך שמשאירים‪ ,‬וזה אוטם גם את האמייל‪ .‬צריך להגיד‬
‫לפציינט שזה חומר שיכול להישבר (חומר זמני)‪ .‬אם מסירים את כל חומר השחזור‬
‫הזמני אחרי הרבה זמן ופותחים מחדש את החלל וההכנה‪ ,‬נתקלים שוב בדנטין רואים‬
‫שהוא יבש יותר‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬אם חוזרים אחרי פחות מחודשיים מצאו שהחומר לא‬
‫עבד מספיק‪ .‬החומר אאוגנול (שמן ציפורן) מרגיע כאבים וה‪ IRM‬המחוזק מאפשר‬
‫לסתימה להחזיק מספר חודשים‪ .‬הבעיה עם זה היא שהמטופלים לא מבינים שכשם הסתימה‪ ,‬כך היא –‬
‫זמנית‪ ,‬והולכים הביתה ולא חוזרים להוציא את החומר הזה‪ .‬לכן לפעמים שמים על זה חומר שחזור‬
‫קבוע ולא זמני‪.‬‬
‫‪ )2‬היום משתמשים במשפחת חומרים אחרת שזה ‪ .GIC‬כחומרי שחזור וחומרי איטום של הדנטין הם התגלו‬
‫כחומרים טובים עד אפילו מעולים בגלל תכולת הפלואוריד והסידן בהם‪ .‬היכולת של החומצה הפולי‬
‫אקרילית מאפשרת חיבור כימי לשן ובעיקר לדנטין‪ .‬התערובות החדשות יותר חזקות מספיק בשביל‬
‫לשמש חומר שחזור לזמן ממושך (סתימה קבועה)‪ .‬היום יכולים באופן תיאורטי להשאיר עששת חשודה‬
‫(שאם נסלק אותה אפשר בטעות לפרוץ למוך) ושמים ‪ GIC‬כשחזור קבוע מעל‪ .‬חייבים לקרוא לפציינט‬
‫אח"כ שוב למעקב‪ .‬היה והשוליים שבורים או מתפוררים או שיש רגישות פוסט‪-‬אופרטיבית אך לא של‬
‫פולפיטיס אפשר לפתוח מחדש את ההכנה‪ ,‬לאטום שוב את הדנטין‪.‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬
‫‪27.12.10‬‬ ‫משמרת שיעור ‪7‬‬

‫הקדמה לרפואת שיניים אסתטית‪/‬דר' קופולוביץ‬

‫מצגת ‪ esthetics-elinor‬בסיכומי סטודנטים בפורטל‬

‫קומפוזיט‪ ,‬חומר מרוכב‪ ,‬לרוב משחזרים איתו שיניים‬

‫קדמיות בשחזורים אסתטיים‪ .‬מצד שני‪ ,‬לפעמים יש גם‬
‫אסתטיים‬ ‫שחזורים‬ ‫שהם‬ ‫אחוריים‬ ‫שחזורים‬
‫מקומפוזיטים‪ .‬בתמונות רואים שיניים עם אסתטיקה‬
‫והרמוניה עם האדם (למשל אצל האישה למעלה)‪ .‬מצד שני‪,‬‬
‫יש איזורים גיאוגרפים בעולם ששיניים בתמונה מימין‬
‫נחשבים ליפים‪ .‬בעיננו זה לא בריא ולא יפה‪ .‬אסתטיקה זה‬
‫עניין של גיאוגרפיה וסטטוס למשל שיניים מזהב‪ .‬השחזור‬
‫צריך להתאים לשאר השיניים בפה ולמראה הכללי‪ .‬בתמונה‬
‫של עששת דוהרת אין אסתטיקה‪ ,‬יש פה הזנחה‪ .‬כשיש‬
‫אסתטיקה ושיניים לבנות ושלמות זה מקרין על בריאות‪.‬‬

‫שחזורים אסתטיים‬
‫השחזורים הקדמיים או האסתטיים מתחלקים לשחזורים ישירים‬
‫(פלסטיים שעושים בכסא הרופא ומסיימים את העבודה באותו היום)‬
‫ובלתי ישירים (הרופא שיניים מכין את החלל ושולח לטכנאי)‪ .‬כמו‪-‬כן‪,‬‬
‫השחזורים הישירים יכולים להיות גם קדמיים וגם אחוריים‪ .‬אנו בעיקר‬
‫נדבר על שחזורים קדמיים ישירים מסוג ‪ 4 ,3‬ו‪:5-‬‬

‫‪ – Class III -‬חללים בצדדים הפרוקסימליים בחותכות כשהלהב‬

‫שלם – תמונה שמאלית‪.‬‬
‫‪ – Class VI -‬שבר של הלהב בשיניים קדמיות כתוצאה של הזנחה של‬
‫עששת פרוקסימלית סוג ‪ 3‬או שבר של הלהב – תמונה ימנית‪.‬‬
‫‪ – Class V -‬חלל שעושים כשישנו פגם בשליש הצרביקלי של כל השיניים‬
‫(גם קדמיות וגם אחוריות)‪ .‬בד"כ בקדמיות עושים שחזור אסתטי‬
‫ולאחוריות אפשר לעשות אמלגם‪ .‬החיים של שחזורי אמלגם הרבה‬
‫יותר ארוכים מאשר החיים של שחזורים אסתטיים ולכן אם לא קיימת שאלה של אסתטיקה‬
‫פרט למקרים בודדים נעדיף אמלגם‪ .‬גם הבעיה של הרעלת כספית בכמויות כאלה לא קיימת‬
‫(אנו לא עם שצורך כ"כ הרבה דגים ‪.)‬‬
‫לפני תחילת הכנת השן בשחזור אסתטי‬

‫צריך לעשות בדיקת סגר – אנו רוצים לשחזר את אותו הסגר אלא אם יש כמובן סגר פתולוגי‪ .‬בד"כ‬ ‫‪‬‬
‫בודקים במצבי פרוטרוזיה‪ ,‬סגר ותנועות לטרליות עם נייר ארטיקולציה‪.‬‬
‫אח"כ ניגשים לאלחוש האיזור בו רוצים לטפל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫רצוי לנקות את פני שטח השן‪ ,‬עם או בלי סכר גומי‪ .‬משתמשים במברשת ופומיס ללא פלואוריד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הכי מומלץ אבקת פומיס אפילו עם מים‪ ,‬עד להגעה הקונסיסטנציה של גבינה ‪ 9%‬ולנקות את פני‬
‫השטח משומנים‪ ,‬פיגמנטים ו‪ pellicles-‬שמצטברים אחרי הניקוי‪ .‬לא משתמשים באבקה עם‬
‫פלואוריד כי בפני שטח שעברו טיפול ע"י פלואוריד ה‪ ,etching‬הכרסום‪ ,‬יהיה קשה יותר‪.‬‬
‫עוד לפני סכר הגומי רצוי לבדוק את הצבע וגוון השחזור אותו אנו בוחרים‪ .‬עושים זאת לפני הסכר גומי‬ ‫‪‬‬
‫כי כך רואים את הצבע של השן ושל השיניים הסמוכות ברקע הטבעי ולא על הרקע הירוק‪ .‬צריך לבדוק‬
‫את עצמת הצבע‪ .‬לשם כך יש כל מיני מפתחות צבעים‪ .‬רוב חומרי השחזור הם קומפיטבילים עם ‪,vita‬‬
‫מפתח מוכר‪ .‬צריך לבדוק עם עוד בן אדם נוסף כמו השיננית ולבדוק באור יום ולא באור‬
‫של המנורה איתה עובדים‪.‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬

‫כעת עושים בידוד מוחלט של השיניים‪ ,‬שמים סכר גומי‪ .‬בתמונה שמו על כל האיזור הקדמי‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫אך מספיק על שישיית השיניים הקדמיות‪ .‬בנוסף רואים ליגטורה‪ ,‬חוט דנטלי שקשור סביב‬
‫צוואר השן‪ ,‬עושים את זה אם יש בעיה לשים וו או שמשהו מפריע לנו‪.‬‬
‫במידה והשחזור יכלול גם את שטח המגע‪ ,‬צריך לעשות ‪ .prewedging‬חומרים מרוכבים קצת יותר קשה‬ ‫‪‬‬
‫לדחוס מאשר אמלגם‪ ,‬הם יותר רכים ופלסטים ולכן יותר קשה לקבל שטח מגע‪ .‬אם עושים ‪prewedging‬‬
‫מקבלים ניתוק קטן בין שתי שיניים סמוכות ע"י טריז‪ .‬כשמוציאים את הטריז‪ ,‬השן יוצאת ממקומה‬
‫ומקבלים נקודת מגע הדוקה יותר‪.‬‬

‫עקרונות הכנת חלל‬

‫העקרונות נשמרים כמו ממקודם אך יש הבדלים קטנים שנובעים מחומר השחזור‪ ,‬מיקום החלל ועומק החלל‪:‬‬

‫‪ ‬סוג החומר חשוב כי צריך לדעת אם משחזרים עם חומר שיותר דחיס או יותר רך‪ ,‬וכאמור זה חומר‬
‫מרוכב‪.‬‬
‫‪ ‬צריך לדעת איפה החלל‪ :‬אם הוא קורונלית יותר ל‪ CEJ‬או מתחת ל‪.CEJ‬‬
‫‪ ‬עומק החלל חשוב‪ :‬אם זה רק באמייל או שזה נכנס גם לדנטין‪.‬‬
‫ההבדלים מהכנת השן לשחזור אמלגם‪:‬‬

‫‪ ‬אין ‪ – outline extension‬באמלגם עושים הרחבה בשביל נוחות וגישה‪.‬‬

‫‪ ‬בשחזור מרוכב אין צורך בעומק אחיד של הרצפה או קיר מוכי‪ ,‬כאן הקיר יכול להיות מחוספס (זה אפילו‬
‫יותר טוב)‪.‬‬
‫‪ ‬בנוסף‪ ,‬ב‪ CSLA‬מכינים בחומרים מרוכבים ‪ ,bevel‬שיפוע באמייל ברוחב משתנה‪ ,‬לצורך הגברת הרטנציה‪.‬‬
‫בחללים מסויימים מקבלים רטנציה אך ורק מה‪.bevel‬‬
‫‪ ‬קירות החלל מחוספסים – מומלץ להשתמש במקדחי יהלום‪.‬‬
‫המשותף לכל החללים הקדמיים‪:‬‬

‫א‪ .‬ה‪ outline form-‬במתרפא נקבע ע"י ‪:‬‬

‫‪ ‬גודל הפגם (עששת או שבר)‪.‬‬
‫‪ ‬מיקום הפגם (בזה תלוי אם מסיימים את החלל ב‪ butt joint‬או ב‪.)bevel-‬‬
‫‪ ‬אפשרות להשיג ‪.retention form‬‬
‫‪ ‬אפשרות להשיג ‪ .convenience form‬אם זה ממש חלל קטן נעשה שחזור מחומר מרוכב ולא אמלגם‪,‬‬
‫מכיוון שחומר מרוכב לא צריך מסה גדולה (אמלגם צריך חצי מ"מ עד מ"מ בתוך הדנטין)‪.‬‬
‫ב‪ .‬ה‪ retention form-‬של החלל מושפע מ‪:‬‬
‫‪ ‬חומר השחזור ‪ -‬אם זה ‪ GIC‬זה צורה אחת ואם זה חומר מרוכב זו צורה אחרת‪.‬‬
‫‪ ‬מיקום החלל – האם החלל מוקף באמייל חלקו או כולו‪.‬‬
‫‪ o‬סוגי ‪:retentions‬‬
‫‪ ‬מיקרומכאנית – בעזרת כרסום האמייל‪.bonding+etching ,‬‬
‫‪ ‬כימית – בעיקר בין דנטין לחומר מרוכב‪ ,‬זהו קישור כימי של חומר השחזור‪.‬‬
‫‪ ‬מכאנית – חריצים‪ ,‬כיוון הקירות (דיברגנצה בין שני קירות מנוגדים‪ ,‬בעיקר בחלל ‪ .)3‬זה בעיקר‬
‫בחללים שאין הרבה אמייל מסביב לחלל‪ .‬אז עושים חריצי רטנציה‪ ,‬בחלל סוג ‪ 5 ,3‬ו‪ 4-‬לפעמים‪.‬‬
‫ג‪ Resistance form .‬מושפע מ‪:‬‬
‫‪ ‬סוג חומר השחזור – למשל מיקרופיל חלש‪ ,‬חומר היבריד שמתאים יותר לפינות שיניים קדמיות אך‬
‫פחות חזק‪.‬‬
‫‪ ‬מקום השחזור – האם הולכים לשחזר את החלק האינסיזאלי או שהולכים לשחזר את השליש‬
‫הצווארי‪ ,‬בראשון פחות חשוב עמידות השחזור‪ ,‬יותר חשוב האסתטיקה‪.‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬
‫‪ 3‬סוגי עיצוב חללים‪:‬‬

‫‪ – Conventional tooth preparation .1‬בעיקר באיזור רדיקולרי ל‪ CEJ-‬איזור שאין בו אמייל או‬
‫שהאמייל בו מאוד א‪-‬פריזמטי או דק‪ .‬בתמונה רואים חלל סוג ‪ 3‬שהוא מעבר לאמייל (למעלה) ומימין‬
‫רואים חלל סוג ‪ 5‬שחלקו באמייל וחלקו מתחת לאמייל‪.‬‬
‫‪ – Beveled conventional preparation .2‬בעיקר כשהולכים להחליף שחזור ישן די‬
‫גדול (אינסיזו‪-‬ג'נג'יבאלי) או כשעושים שחזור חדש שהוא גדול אוקלוזו‪-‬ג'ינג'יבאלי‪.‬‬
‫חלל כזה מוקף כולו בחלקו באמייל ובדנטין מאחר והנגע עבר את ה‪ .DEJ‬בגלל שיש‬
‫אמייל מסביב יהיה ‪ bevel‬לכל אורך ההיקף‪.‬‬
‫‪ – Modified tooth preparation .3‬הנגע לא עבר את ה‪ ,DEJ‬החלל נמצא רק באמייל ומוקף באמייל‪,‬‬
‫למשל קצה להב שן קדמית‪ .‬יהיה בעששת מאוד התחלתית (מימין)‪ .‬גם זה יהיה מוקף לכל אורכו ב‪.Bevel‬‬

‫רוב השחזורים עליהם נדבר יהיו מהסוג השני אך גם על ההבדלים של העיצובים השונים של החללים‪.‬‬

‫חלל סוג ‪3‬‬

‫אחרי ניקוי פני השטח והנחת סכר גומי ניגשים לעשות את החלל‪ .‬הגישה תהיה פלטינלית אלא‬
‫אם השן ברוטציה מסויימת אם זה יגרום להורדת יותר מדי חומר שן ואז הגישה תהיה בוקאלית‪.‬‬
‫אבחנה‪ :‬עששת קדמית ע"י טראנס‪-‬אילומינציה (שיקוף עם פנס או עם מנורה)‪ ,‬מראה‪ ,‬מישוש עדין‬
‫ובדיקה רנטגנית‪ .‬לא תמיד יש משמעות לצילום רנטגן בשיניים קדמיות כמו באחוריות‪ .‬בטראנס‪-‬‬
‫אילומינציה נראה שן יותר אטומה איפה‬
‫באיזור בו יש עששת‪ ,‬אין העברה של קרני אור‬
‫דרך האמייל ואז רואים מעין כתם אופאקי‪.‬‬

‫מיקום‪ :‬חלל ‪ class III‬הוא בד"כ מתחת‬

‫לשטח המגע‪ ,‬בעיקר בשלבים המוקדמים‬
‫של העששת‪ .‬ההתפשטות היא לפי דגם‬
‫התפשטות עששת בשטח חלק‪ ,‬כלומר שני‬
‫משולשים שבסיסם לכיוון חוץ השן‪.‬‬
‫העששת מתחילה באמייל‪ ,‬מתקדמת ל‪ .DEJ‬ב‪ DEJ‬מתקדמת במהירות יותר ומשם מתקדמת‬
‫לכיוון המוך‪.‬‬

‫‪Outline form‬‬

‫הגישה פלטלית לרוב מסיבות אסתטיות וכדי להרוס כמה שפחות חומר שן‪ .‬שומרים על כל עקרונות הכנת החלל‬
‫עם הוריאציות שמכתיב חומר השחזור שבחרנו ומיקום החלל‪ .‬העששת מתפתחת ג'ינג'יבאלית לשטח המגע‪ .‬הקיר‬
‫האינסיזאלי של החלל ממוקם באספקט הג'ינג'יבאלי של שטח המגע‪ .‬ה‪ outline form-‬לרוב מלבני במובן‬
‫שהמימד ה‪ G-I-‬גדול מהמימד ה‪.M-D-‬‬

‫קירות אינסיזאלי‪-‬ג'ינג'יבאלי המשכיים לכיוון פריזמות האמייל (כלומר לא יהיו‬

‫מקבילים אחד לשני)‪ .‬הקיר האינסיזאלי כמ"מ וחצי והג'ינג'יבאלי הוא בערך ‪1.25‬‬
‫(שמאל)‪ .‬אנו עושים זאת כי האמייל דק יותר בחלק הג'ינג'יבאלי והוא משנה קצת את‬
‫הכיוון (ציור מימין)‪ .‬בקיר הג'נג'יבאלי הפריזמות משנות טיפה כיוון ואילו בקיר‬
‫האינסיזאלי הפריזמות ישרות‪ .‬הקיר האקסיאלי של החלל עוקב בכל המימדים אחרי‬
‫ה‪ ,DEJ-‬המימדים הללו הם ה‪ G-I-‬וה‪( M-D-‬למטה משמאל)‪ .‬ה‪ line angles‬וה‪point -‬‬
‫‪ angles‬בחללים לחומר מרוכב מעוגלים‪ ,‬בגלל החומר איתנו נשחזר‪ .‬אמלגם הוא דחיס‬
‫ואילו חומר מרוכב לא דחיס‪ ,‬אי אפשר יהיה להכניס אותו אל הפינות‪.‬‬
‫הקיר הלביאלי עוקב אחרי המתאר החיצוני של השן‪ .‬הקיר‬
‫האקסיאלי עוקב אחרי המתאר החיצוני של השן וה‪ .DEJ-‬המימד ‪G-I‬‬
‫הוא כ‪ 2-‬מ"מ והמימד ה‪ P-B-‬הוא ‪ 2‬מ"מ אם נכנסים מה‪.) <- ( palat-‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬

‫‪ – Resistance form‬בשונה מאמלגם‪:‬‬

‫‪ ‬לא מורידים קירות דנטין חלשים‪.‬‬

‫‪ ‬לא מיישרים ומחליקים קירות‪.‬‬
‫‪ ‬לא כוללים שטח מגע אם הוא שלם‪.‬‬

‫‪Retention form‬‬

‫רוב האחיזה – מיקרומכאנית (‪ )etching‬ע"י קישור בין חומר השחזור לחומר השן‪ .‬החומר ‪bonding‬‬ ‫‪‬‬
‫מאוד נוזלי (רזין ללא ‪ ,)filler‬מחדירים אותו לתוך פריזמות האמייל ומקשים‪ .‬שם זה נתפס בשן ע"י‬
‫אחיזה מיקרו‪-‬מכאנית‪ .‬על הבונדינג שמים חומר מרוכב מהצד השני ושם הקשר הוא כימי‪.‬‬
‫‪ – Bevel‬הקשר לאמייל עדיין יותר חזק מאשר הקשר לדנטין ולכן זו אחת הסיבות שעושים ‪ ,bevel‬זה‬ ‫‪‬‬
‫מגדיל לנו את שטח האמייל‪.‬‬
‫מכאנית – במידה ויש צורך עושים חריצי רטנציה בקווי זווית בין הקיר האקסיאלי לקירות האינסיזאלי‬ ‫‪‬‬
‫והג'ינג'יבאלי רק בדנטין‪.‬‬
‫מכאנית – כיוון הקירות ‪ G-I‬יוצרים התכנסות ומכאן שיהיה יותר קשה לחומר לברוח‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫תפקידי ה‪bevel-‬‬

‫‪ ‬מגדיל את פני שטח האמייל שעוברים כרסום – מחזק את הקשר‪.‬‬

‫‪ ‬החומצה נכנסת לתוך ה‪ enamel rods‬וה‪ etching-‬הרבה יותר אפקטיב י‬
‫מאשר רק בצדדים‪ ,‬ואז הקשר בין האמייל לרזין חזק יותר‪.‬‬
‫‪ ‬מעבר לזה יש פחות דלף בשולי השחזור ואסתטיקה טובה יותר‪.‬‬

‫בכל ה‪ CSLA-‬שיש אמייל‪ ,‬מכינים ‪ bevel‬ברוחב של בין רבע עד חצי מ"מ ב‪45-‬‬
‫מעלות על פני השטח החיצוני של השן‪ ,‬ע"פ האמייל‪ .‬ע"י ה‪ bevel-‬מגדילים את ה‪-‬‬
‫‪.outline‬‬

‫חלל סוג ‪4‬‬

‫השחזור יכול להיות קונבנציונאלי‪ beveled ,‬או ‪ .modified‬בחלל הזה צריך להוריד את‬
‫השברים של האמייל (ורק באמייל)‪ .‬החספוס של האמייל לאחר השבירה ייצור בעיה‬
‫אסתטית ולכן צריך להוריד את השברים‪.‬‬

‫‪outline form‬‬

‫הוא לפי גודל הנגע (עששת או שבר)‪.‬‬

‫‪resistance form‬‬

‫א‪ .‬שן – מורידים את השבבים של האמייל‪.‬‬

‫ב‪ .‬חומר השחזור –‬
‫‪ .a‬צריך לבחור בחומר השחזור המתאים‪ ,‬כלומר אם משחזרים את רוב הלהב של השן נצטרך‬
‫לבחור חומר שחזור שהוא עמיד יותר בכוחות הלעיסה ואולי קצת פחות יפה לעומת מצב בו לא‬
‫צריך כ"כ עמידות או שרוצים לעשות רק שכבה קטנה ואז נבחר בחומר אחר‪.‬‬
‫‪ .b‬יש שני מקומות בהם לא עושים ‪ :bevel‬בקצה האינסיזאלי בגלל ה‪ resistance form‬של‬
‫השחזור ולא עושים ‪ bevel‬בקרבת צוואר השן כי יש שם שכבה מאוד דקה של אמייל ואז בעצם‬
‫מורידים אותה‪.‬‬
‫‪ .c‬באיזורים של כוחות נמנעים מלהניח שכבה דקה של חומר השחזור‪ .‬את האיזור הנראה לעין‬
‫בונים מחומר מיקרופיל‪ .‬תמיד צריך לבחור בחומר שהרזין הוא אותו רזין גם של המיקרופיל וגם‬
‫של ההיבריד‪.‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬

‫‪retention form‬‬

‫האחיזה מתקבלת לרוב ע"י כרסום וקישור של חומר השחזור‪ .‬במידה ויש צורך ואפשרות עושים מעין חרירים‬
‫קטנטנים בתוך הדנטין ומזרימים את ה‪ bonding‬לתוך החריר‪ .‬משתדלים להזרים את חומר השחזור עד כמה‬
‫שרק אפשר‪ ,‬זה לעיתים רחוקות אפשרי‪ .‬את ה‪ bevel‬עושים בכל מקום אפשרי‪ ,‬פרט לשני מקומות‪ :‬בקרבת צוואר‬
‫השן שם האמייל א‪-‬פריזמטי ודק מאוד (הסיבה היא רטנציה של השחזור) ובלהב השן (מסיבה של ‪resistance‬‬
‫‪ form‬של השחזור)‪ .‬תפקיד ה‪ bevel-‬כ‪ 2-‬מ"מ הוא אחיזת השחזור‪ ,‬אסתטיקה ומניעת דלף בשולי השחזור‪.‬‬

‫חלל סוג ‪5‬‬

‫עששת במקום כזה מעידה על היגיינה אוראלית ירודה מאוד‪ ,‬בין אם בגלל בעיות שגורמות לכך‪,‬‬
‫ובין אם בגלל הזנחה פושעת! סיבות לכך יכולות להיות‪:13‬‬

‫היגיינה אוראלית ירודה למרות איזור שקל לנקות אותו‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫תותבות חלקית להוצאה שעוזרות בהורדת רמת ההיגיינה האוראלית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סמכים אורתודונטיים שגם תורמים בעזרה למצוא בית לחיידקים (שימצאו גם למאהל המחאה)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יובש פה (‪ )xerostomia‬וחוסר יכולת ויסות חומציות בפה‪ ,‬יכול להיות עקב‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬תרופות‪.‬‬
‫‪ o‬מחלות אוטואימוניות כמו ‪.sjorgen‬‬
‫‪ o‬גידולים בבלוטות הרוק‪.‬‬
‫‪ o‬חסימות בבלוטות הרוק‪.‬‬
‫‪ o‬הקרנות‪.‬‬
‫אירוזיה – איבוד חומר שן מסיבות כימיות‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬אכילת מאכלים שמעלים חומציות כמו פירות הדר‪.‬‬
‫‪ o‬בולימיה – הקאות כרוניות‪.‬‬
‫‪ o‬כיב קיבה‪/‬תריסריון שגורמים לרוק חומצי‪.‬‬
‫אברזיה – שחיקה מכאנית‪ ,‬למשל עקב צחצוח חזק‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Abfraction‬שברים באמייל באיזור ה‪ CEJ‬כתוצאה מכוחות סגריים חזקים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ 60‬שניות על ההכנה באמלגם‪:‬‬

‫הכנה מקדימה – אם זה נגע תת חניכי‪ ,‬צריך לשים חוט רטרקציה ואפילו כירורגיה מקדימה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪: Outline form‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬צורת כליה‪.‬‬
‫‪ ‬גבולות פרוקסמליים ממוקמים ב‪.transitional line angle-‬‬
‫‪Resistance form‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬הורדת קירות ללא תמיכה‪.‬‬
‫‪ ‬מסה מספקת של אמלגם‪.‬‬
‫‪ ‬עומק של לפחות ‪ 0.5‬מ"מ בתוך הדנטין‪ ,‬כשהעומק בקיר האינסיזאלי צריך להיות‬
‫בין ‪ 1.25-1.5‬מ"מ ואילו בקיר הג'ינג'יבאלי זה צריך להיות בין ‪ 1-1.25‬מ"מ‪.‬‬
‫‪ ‬קיר אקסיאלי מקביל ל‪.DEJ-‬‬
‫‪ 90 – CSLA ‬מעלות‪.‬‬
‫‪ – Retention form‬חריצים רטנטיביים בעומק של ‪ 0.25‬מ"מ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬בין הקיר האינסיזאלי לאקסיאלי‪.‬‬
‫‪ o‬בין הקיר הג'ינג'יבאלי לאקסיאלי‪.‬‬

‫‪13‬‬
‫לא היה שיעור מסודר על ‪ class V‬בשום שלב (למידה ביתית)‪ ,‬ולכן מצאתי לנכון להכניס כמה דברים מהמצגת‪ ,‬הם יופיעו בצבע ירוק‪-‬‬
‫זית (ככה הוורד טוען שקוראים לצבע‪ .)...‬שמתי את הדברים העיקריים מהמצגת‪ ,‬אך כדי לא ליצור בלבול עם קומפוזיט‪ ,‬שזה הנושא‬
‫לשמו התכנסנו‪ ,‬לא כתבתי על חבישה‪ ,‬שחזור‪ ,‬דחיסה וכו'‪ .‬מי שרוצה להעמיק‪ ,‬המצגת נמצאת בסיכומי סטודנטים בפורטל‪.‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬
‫הכנת החלל מאוד דומה להכנת חלל סוג ‪ 5‬באמלגם‪ ,‬בעיקר מסוג‬
‫קונבנציונאלי‪ .‬ההבדל הוא ב‪ ,CSLA-‬באמלגם הוא היה ‪ 90‬מעלות ואילו‬
‫פה משתדלים לעשות בכל מקום שרק ניתן ‪ .bevel‬כמעט בכל השחזור‬
‫ה‪ bevel‬יהיה חצי מ"מ‪ ,‬ובחלק האינסיזאלי יכול להיות ‪ 0.75‬מ"מ‬
‫(איפה שיש קירות אמייל עושים ‪ .)bevel‬חריצי רטנציה כן אפשר‬
‫לעשות כמו באמלגם (כלומר יהיו בין הקיר האינסיזאלי לאקסיאלי‪,‬‬
‫ובין הג'ינג'יבאלי לאקסיאלי)‪ .‬הקיר האקסיאלי עוקב אחרי ה‪ DEJ‬בכל‬
‫הכיוונים ונמצא ‪ 0.5-0.75‬מ"מ בתוך הדנטין בעומק‪.‬‬

‫‪Pulp protection‬‬

‫באמלגם היינו משתמשים ב‪ ,super-seal‬כאן אין צורך‪,‬‬

‫משתמשים בבונדינג‪ .‬זה תלוי בשכבת הדנטין שנותרה‬
‫מעל המוך וזה יהיה שונה לפי גיל המתרפא‪ .‬בילד צעיר‬
‫בחלל לא כ"כ עמוק כבר נהיה ברקמת המוך‪ .‬אחת‬
‫מצורות ההגנה על המוך זה ‪etching + bonding‬‬
‫בחללים רדודים (לא קרובים אל המוך)‪ .‬בחללים טיפה‬
‫יותר עמוקים שמים בנוסף גם ויטרבונד‪ .‬אם החלל‬
‫עמוק ויש כיפוי מוך בלתי ישיר‪ ,‬צריך לשים חומרי‬
‫חבישה על בסיס ‪ calxyl( calcium hydroxide‬או‬
‫‪ ,)Dycal‬נקודתית‪ ,‬בנקודה העמוקה ביותר ואז ‪ bonding ,Etching‬וויטרבונד‪ .‬כשעושים כיפוי מוך ישיר שמים‬
‫‪ )mineral tri-oxide aggregate( MTA‬ועל זה ‪ bonding ,Etching‬וויטרבונד על כל החלל‪.‬‬

‫מטריצות‬
‫לפני התחלת השחזור משתמשים במטריצות שמורכבות מצלולואיד‪.‬‬
‫זה יכול להיות בצורת פס ישר‪ ,‬סמילונרי או כתר (הכתר מעט מאוד‬
‫בשימוש)‪ .‬יש מחזיקי מטריצה מיוחדים לחומרים מרוכבים‪ ,‬זה לא‬
‫אלה שמשתמשים בהם לאמלגם‪ ,‬הם לא ממתכת‪ .‬הפס האדום הוא‬
‫בשביל שנוכל לראות את המטריצה כי היא שקופה‪.‬‬
‫את המטריצה בוחרים עוד לפני שעושים את הכרסום של האמייל‬
‫ורואים אם היא מתאימה כשמחזיקים אותה נכון‪ .‬צריך לדאוג שיהיה‬
‫לפחות ‪ 1‬מ"מ מתחת ל‪ CSLA-‬ג'ינג'יבאלי ו‪ 1‬מ"מ מעל ל‪ CSLA-‬אוקלוזאלי‪ .‬צריך להחזיק‬
‫את המטריצה בצורה הדוקה בשביל שזה יחזיר את הצורה הפלטלית של השחזור (שמאל‬
‫למעלה)‪ ,‬כך שלא נקבל ‪ imprint‬של הקפל (שמאל למטה)‪ .‬על אותו עיקרון כמו המטריצות‬
‫של אמלגם‪ ,‬האיזור שנוגע במטריצה ידרוש פחות ליטוש או כלל לא ויהיה יותר חלק‪.‬‬
‫קיימים גם כתרים בגדלים שונים ובצורות שונות כלומר יש לניבים‪ ,‬לטרלית‬
‫ומרכזית‪ .‬לא חייבים להשתמש בכתר שלם‪ ,‬אפשר לחתוך חלק מהכתר‬
‫ולהשאיר אותו פתוח מהצד הפלטלי ולדחוף כנגד את חומר השחזור‪ .‬מעטים‬
‫משתמשים בכתרים מצלולואיד אך יש אפשרות כזו‪ .‬לרוב עושים את זה ‪free-‬‬
‫‪ ,hand‬ורק לשכבה העליונה שמים מטריצת צלולואיד כי אז מקבלים שכבה‬
‫מבריקה שקשה ואפילו לא ניתן לקבל עם אף חומר מלטש‪.‬‬

‫טכניקת ה‪ – acid-etch‬כרסום האמייל או הדנטין‬

‫לפני התחלת השחזור מנקים את חומר פני השן עם פומיס‪ .‬מערבבים עם מים ליצירת משחת שמנת‪ .‬אח"כ גורמים‬
‫לכרסום האמייל וגם של הדנטין – ‪ .Etching‬החומר שמשתמשים בו הוא לרוב חומצה אורתו‪-‬פוספורית ‪ 37%‬או‬
‫חומצה מלאית‪ .‬החומצה יכולה לבוא בבקבוק כנוזל או כג'ל אותו מזריקים על השן‪ .‬הרבה יותר נוח להשתמש‬
‫בג'ל כי הוא לא נוזל למקומות אליהם לא רוצים שהחומצה תגיע‪ .‬האפליקציה של החומר במצב נוזל היא ע"י‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬
‫מברשות או ספוגיות קטנות חד פעמיות‪ .‬שמים את החומר רק באיזורים של ההכנה‪ ,‬כדי לא לפגוע בחומר שן‬
‫בריא מסביב שלא לצורך‪ .‬זמן הכרסום שונה בין אמייל לדנטין‪ :‬באמייל בלבד זה ‪ 30‬שניות ואילו באמייל ‪ +‬דנטין‬
‫זה יהיה רק ‪ 15‬שניות‪ .‬לאחר פעולת החומצה מקבלים ‪ .white chalky/frosty appearance‬אם במקרה מסיבה‬
‫כלשהי בשלב זה החלל עובר קונטמינציה ע"י רוק‪ ,‬דם או מים צריך להתחיל את כל התהליך מחדש (ולכן חשוב‬
‫מאוד לשמור על יובש במהלך התהליך הזה!)‪ .‬עושים מחדש שטיפה‪ etching ,‬ו‪.bonding-‬‬

‫הקשר בין אמייל לבונדינג הוא מיקרו‪-‬מכאני ואילו בין‬

‫החומר המרוכב והבונדינג הוא קשר כימי‪ .‬הבונדינג יכול‬
‫לבוא בצורות שונות‪ ,‬ובהתאם לדורות הייצור‪ .‬הוא גורם‬
‫מקשר בין חומר השחזור לחומר השן‪ .‬מניחים את הבונדינג (לא מורחים‬
‫אותו) על השן‪ .‬הוא נכנס אל החרירים אותם יצר ה‪ etching‬ויוצר קשר‬
‫מיקרו‪-‬מכאני עם השן‪ ,‬ולאחר הקשייה‪ ,‬מניחים את החומר המרוכב‪,‬‬
‫איתו הוא נקשר כימית‪ .‬ההקשייה של השחזור נעשית ע"י מנורת הקשייה‬
‫שיכולה להיות נשלפת כמו בתמונה הימנית או מנורה מחוברת כמו‬
‫בשמאלית‪ .‬ההקשייה גם לפי הוראות היצרן‪.‬‬
‫הערה של קטה‪ :‬הפתקית האדומה על החומר אומרת שצריך לקרוא את הוראות היצרן לפני השימוש‪.‬‬
‫כשמשתמשים בחומר חדש צריך לדעת את ההוראות המדויקות (זמנים וכמויות) ולדעת איזה חומר מתלווה‪.‬‬
‫הנחת חומר השחזור‪:‬‬
‫בחירת חומר השחזור היא לפי האסתטיקה או עמידות בכוחות‪ ,‬וזה תלוי במיקום במשנן‬
‫ובשן‪ .‬את חומר השחזור מניחים לתוך החלל בשכבות לא גדולות יותר מ‪ 2-‬מ"מ‪ ,‬עדיף‬
‫להשתמש ב‪ 1-‬מ"מ‪ .‬יש הרבה חברות לחומרי שחזור שיוצאות עם חומרים חדשים‬
‫וחדישים ועדיין לא קיים החומר האידאלי‪ .‬בסוגי אמלגם יש שינוי קטן עם השנים מאז‬
‫בזמן ‪ G. V. Black‬ואילו בחומרים מרוכבים כל כמה חודשים יוצא חומר חדש ואז הרבה‬
‫רופאי שיניים שלא מתעדכנים או לא הולכים לכנסים לא יודעים עם מה להשתמש‪ .‬בעיה‬
‫נוספת היא שאין חומרים שיש נסיון איתם של ‪ 20‬שנה‪ .‬אחד הותיקים יותר הוא דוראפיל‪.‬‬
‫רופא צריך לעבוד עם מה שנוח לו ומה שנותן תוצאה טובה‪ .‬צריך לדעת מה היתרון של כל‬
‫חומר‪ ,‬מה החסרונות ומה מפתח הצבעים שלו‪.‬‬
‫ישנים חומרים שבאים עם קפסולות‪ ,‬החסרון הוא שחייבים להשתמש‬
‫בקפסולה שלמה ואז יש הרבה עודפים שצריך לזרוק‪ .‬זה יותר בשימוש‬
‫לקומפוזיטים אחוריים שם בד"כ צריך יותר חומר‪ .‬יש צורות שונות של‬
‫חומרים‪ ,‬יש קיטים שלמים‪ .‬יש אפליקטור עם הספוגיות מוכנות עם מפתח צבעים‪ ,‬עם צבע‬
‫לליבה וצבע לאמייל ודנטין‪ ,‬כל חברה עם גישה קצת שונה ולכן צריך לקרוא טוב‪-‬טוב את‬
‫הוראות היצרן‪.‬‬
‫מנורת הקשייה‬
‫רצוי להשתמש במנורת הקשייה כמה שיותר קרוב לשחזור‪ .‬יש סוגים שונים עם זוויות שונות של‬
‫המנורה‪ ,‬שאפשר להקשות את השחזור מהצד הבוקאלי‪/‬פציאלי או פלטאלי‪ .‬המנורה צריכה להיות‬
‫קרובה כמה שיותר אל האיזור‪ .‬אם עושים חלל סוג ‪ 3‬מהפלטאל‪ ,‬צריך להתחיל את ההקשייה מהצד‬
‫הבוקאלי כדי שהחומר יתקשה כלפי הבוקאל ואז ממשיכים להקשות מהצד הפלטאלי‪ .‬החומר‬
‫מתקשה אל כיוון האור‪.‬‬
‫סיום‬

‫‪– countouring‬זה השלב הסופי‪ .‬מתחילים בד"כ עם סכינים מיוחדים‪ ,‬יהלומי ‪ Coarse‬או סקלפל‪,‬‬
‫בעזרתם מורידים את העודפים הגסים‪ .‬את העודפים העדינים מורידים עם יהלומי ‪.fine‬‬

‫‪ – finishing‬אחרי שמורידים את השכבה הגסה יש עוד זמן לעצב את השחזור‪ .‬לקבלת פני שטח‬
‫ומעברים חלקים משתמשים במקדחים מיוחדים ויהלומי ‪.extra-fine‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬
‫בדיקת סגר – את שלב הליטוש הסופי עושים אחרי שהסרנו את סכר הגומי כי צריך לבדוק את הסגר‪ .‬אם משהו‬
‫מפריע לסגר צריך להוריד אותו שוב בעזרת סכין‪/‬מקדח יהלו ם‪.‬‬

‫‪ - Polishing‬את ה‪ high polish‬עושים עם דיסקיות ליטוש ועם סטריפים‪ .‬לדיסקיות‬

‫הליטוש ארבע דרגות חספוס (משמאל למעלה)‪ .‬הדיסקיות ליטוש שהדסה משתמשים הם‬
‫‪ .sofletix‬הכי אגרסיבי זה הצבע השחור והכי עדין הוא הצבע תכלת‪ .‬שני הצבעים‬
‫הראשונים שזה הכחול כהה ושחור רצוי להשתמש עם קירור מים כדי לא לחמם את השן‪,‬‬
‫ואילו הכחול הבהיר יותר והתכלת אפשר להשתמש בלי מים‪ ,‬אך רצוי לשים משחה‪ .‬את‬
‫הדיסקים שמים על ‪ pop on mandrel‬שמתלבש‬
‫עם הצד המחוספס כלפי היצירה‪ .‬יש גם פסי‬
‫פוליש (משמאל למטה)‪ ,‬הצבע מעיד על עדינות‬
‫הפוליש כשהכי עדין זה כחול‪ .‬עובדים איתם על‬
‫שטח פרוקסימלי‪ .‬צריך לדאוג שהחלק של הפס‬
‫פוליש יהיה על השן הבריאה‪ ,‬ולהיזהר לא להוריד‬
‫יותר מדי מאיזור נקודת המגע‪ .‬בסוף משתמשים בגומיות ליטוש‪ ,‬אותן‬
‫שמים עם ‪ ,polishing paste‬משחה לליטוש ע"ב ‪.alumina oxide‬‬
‫מקבלים שטח מבריק ומלוטש מאוד‪.‬‬
‫דברים שצריך לקחת בחשבון‪:‬‬

‫‪ ‬חומר השחזור – צריך לקחת בחשבון מהו חומר‬

‫השחזור‪ ,‬צריך לקרוא תמיד את הוראות היצרן‪,‬‬
‫לדעת שיכול להתכווץ‪ ,‬עובר שחיקה ושינוי צבע‬
‫פנימי וחיצוני‪.‬‬
‫‪ ‬הרופא – צריך לבחור בצורה נכונה את חומר‬
‫השחזור‪ .‬כמובן שהשחזור תלוי גם במיומנות‬
‫הרופא‪ ,‬השקעה של זמן ועלות‪ .‬עבודה עם‬
‫קומפוזיטים לא הולכת צ'יק‪-‬צ'ק‪ ,‬שחזור קומפוזיט טוב לוקח זמן ואין קיצורי דרך‪.‬‬
‫‪ ‬המטופל – צריך להקפיד בצורה יתרה על היגיינה (חובה) ועל ביקור חוזר‪ .‬המחיר של שחזור כזה יותר‬
‫יקר‪.‬‬
‫יש בעיה עם חומרים מרוכבים‪.‬‬
‫הליקויים והחסרונות בתמונה הם על‬
‫שיניים אחוריות הם אותם חסרונות‬
‫גם לשאר השיניים‪ :‬יכולה להיות‬
‫רגישות פוסט‪-‬אופרטיבית שעוברת עם‬
‫הזמן‪ micro-leakage ,‬בעקבותיה יש‬
‫עששת שניונית‪ ,‬וגם שינוי צבע של‬
‫השחזור עם הזמן‪ .‬יכול גם להיות‬
‫‪ ,enamel micro-track‬מעין שבר של‬
‫אמייל‪ ,‬אך זה די נדיר‪ .‬אם החומר עבר‬
‫צביעה יש אפשרות להוציא חלק‬
‫מהחומר (או כולו)‪ ,‬לעבור את כל‬
‫התהליך ואח"כ שכבה דקה של חומר‬
‫מרוכב ואז אפשר להאריך את חיי‬
‫השחזור לעוד כמה שנים‪.‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬
‫‪3.1.11‬‬ ‫משמרת שיעור ‪8‬‬
‫‪14‬‬
‫כולל השלמות מעינת ורון ומורן סביון – תודה!‬ ‫שחזורים אחוריים ישירים בצבע השן‪/‬דר' טפרוביץ'‬
‫נכון לרגע כתיבת הסיכום לא נמצאה מצגת בסיכומי סטודנטים בפורטל או בדיסק‬

‫יש מספר אפשרויות לעשות שחזורים‪:‬‬

‫‪ .1‬שחזורים ישירים – על כסא הרופא‪ .‬למשל מאמלגם‪ ,‬חומר מרוכב או מחומר המשלב ‪ GI‬וקומפוזיט‪-‬‬
‫‪.compomer‬‬
‫‪ .2‬שחזורים בלתי ישירים – עבודה של טכנאי במעבדה‪ ,‬צריך למדוד‪ ,‬לשלוח מידות למעבדה‪ ,‬ואת המוצר‬
‫המוגמר למדוד בפה המתרפא‪ ,‬לוקח יותר מפגישה אחת‪ .‬אלה יכולים להיות מחרסינה‪ ,‬קומפוזיט או‬
‫משניהם יחדיו‪.‬‬
‫יתרונות לשחזורים מחומר מרוכב‪:‬‬

‫סיום הטיפול בפגישה אחת‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫חלל שמרני יותר מאמלגם והסרה מינימלית של חומר שן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אסתטיקה גבוהה ביחס לשחזורי אמלגם מסורתיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עלות נמוכה ביחס לפתרונות אסתטיים אחרים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חסרונות שחזורים מחומר מרוכב‪:‬‬

‫רגישות גבוהה לטכניקה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫דרישה למיומנות גבוהה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כיווץ החומר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫דלף בשולי השחזור‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שחיקה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עלות גבוהה יותר – העלות בשחזור ישיר גבוהה לא בגלל שהחומרים יקרים אלא בעיקר בגלל זמן הכיסא‬ ‫‪‬‬
‫הארוך שלוקח ליצור את השחזור‪.‬‬

‫מבנה החלל‬
‫מאפיינים ביולוגיים של החלל – אמייל הוא חומר פחות גמיש מאשר הדנטין‪ ,‬ובנוי אחרת ממנו מבחינה‬
‫מולקולארית‪ .‬מדובר ביחידה מסוידת לעומת הדנטין שהוא מחובר למוך והוא רקמה חיה‪ .‬ה‪ DEJ-‬הוא איזור עם‬
‫פחות מינרל‪.‬‬
‫מאפיינים פיסיקליים של החלל – תכונות פיסיקליות המשפיעות על העמסה‪ ,‬שחקיה וכיפוף‪ ,‬וכן תכונות כימיות‬
‫ואסתטיקה‪.‬‬

‫שלבים בהכנת חלל‬

‫‪Outline form‬‬

‫בשחזורים מרוכבים יש פחות הגבלות בצורת החלל לעומת אמלגם ולכן גודל החלל נובע מגודל העששת‪ .‬כיום‬
‫הנטייה לא לעשות שחזורים מרוכבים בגיל צעיר אלא שחזורי אמלגם‪ .‬הסיבה לכך כי יש נטייה גבוהה לעששת‪,‬‬
‫היגיינה נמוכה‪ ,‬אנטומיה מסובכת יותר‪ .‬צריך גם להתחשב בגודל העששת‪ ,‬נטייה לעששת ומצב סיסטמי של‬
‫המתרפא‪ .‬הסיבה לכך היא ששחזורים כאלה רגישים יותר לסביבה‪ .‬צריך שיהיה ‪ ,convenience form‬אבל לא‬
‫צריך לעשות מתאר לפי החריצים‪ .‬מורידים את העששת הקיימת באשר היא‪ .‬בגלל שהחומר מרוכב ולא דחיס הוא‬
‫פחות סלחן מבחינת יובש החלל‪.‬‬

‫‪14‬‬
‫נכון לעכשיו‪ ,‬אין תמונות עבור השיעורים של טפרוביץ'‪.‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬

‫‪Resistance form‬‬

‫הורדת קירות חלשים‪ ,‬רצפה ישרה‪ ,‬זוויות פנימיות מעוגלות מעט‪ ,‬שיהיה נפח למספיק חומר‪ ,‬כל אלה דרישות של‬
‫שחזור אמלגם‪ .‬אם היתה עששת נותרת שגרמה להורדה נוספת של אמייל ודנטין‪ ,‬באמלגם היה צריך ליישר את‬
‫הקיר (ולהוריד עוד חומר שן) כדי שלא יהיה אמייל בלתי נתמך‪ .‬בחומר מרוכב אין צורך לעשות את זה‪,‬‬
‫משתמשים בחומר המרוכב שיוצר קשרים כימיים עם האמייל וזה כבר ייתן את התמיכה לאמייל‪ ,‬מה שהאמלגם‬
‫לא עושה‪ .‬לכן אין צורך להגדיל את קו ה‪ .outline-‬בתמונה (שאין) השן מוקפת במטריצה ורואים איזור סילוק של‬
‫עששת‪ .‬מעל יש מעין גשר של אמייל‪ ,‬ואם זה אמלגם חייבים להוריד אותו‪ .‬בחלל אחר בדוגמא (אין תמונה‪,‬‬
‫תתרגלו) רואים שני בורות צמודים אחד לשני ב‪ .class I-‬באמלגם היה צריך להוריד את הקיר הצר ולעשות מזה‬
‫‪ ,class II‬להשטיח וליישר את הרצפה‪.‬‬

‫קירות – יש איזור מאוד גדול של השן שחסר לאחר סילוק העששת‪ .‬כל הקירות הם סוג של אמייל בלתי נתמך ויש‬
‫קירות דקים אותם צריך להוריד לו זה היה שחזור אמלגם‪ .‬אם היו עושים ‪ onlay‬היה צריך להוריד עוד קצת‬
‫חומר כדי שהשחזור יוכל להיכנס אל החלל‪ ,‬אך אם זה היה שחזור אמלגם‪ ,‬אחוזי שרידות השן היו יורדים פלאים‬
‫מכיוון שהיו הרבה קירות שהיו צריכים לרדת‪ .‬אם אפשר‪ ,‬במצבים כאלה עדיף לסתום את החור הזה בחומר‬
‫אחר‪ .‬מצד שני‪ ,‬גם להכין קומפוזיט בחלל כזה זה יכול להיות מסובך‪.‬‬
‫רצפה – כאמור בקומפוזיט אין שום צורך ברצפה ישרה ולכן אפשר להשאיר בורות לפי הורדת העששת‪ .‬החומר‬
‫המרוכב ברנטגן פחות אופאקי‪ .‬רואים את קרני המוך ורואים שאין יישור רצפה של החלל לעומת שחזור האמלגם‬
‫בשן ליד שם הרצפה ישרה‪ .‬בשן של השחזור המרוכב איזורים מסוימים בחלל מגיעים מאוד עמוק ואם היו‬
‫צריכים ליישר את הרצפה היו מגיעים למוך‪ .‬ככל שהפעולות שמרניות יותר כך לאדם עם השנים יישארו יותר‬
‫שיניים בפה‪ .‬אם היו עושים על השן הזו טיפול שורש מבנה וכתר בשלב מסויים זה היה קורס ולכן עדיף לדחות‬
‫את הרגע הזה‪.‬‬
‫נפח החלל – באמלגם צריך נפח מינימלי של שחזור‪ ,‬אי אפשר לשים מעט מדי‪ ,‬ואילו בקומפוזיט אין נפח מינימלי‪.‬‬
‫יחד עם זאת‪ ,‬לא שמים שכבה מיניאטורית בנקודת מגע אחרת יהיו בעיות באיזור‪.‬‬

‫זוויות – דבר נוסף ששונה מהאמלגם זה מניעת מתחים‪ .‬אם לא מעגלים את ה‪Pulpo-Axial Line angle‬‬
‫ומשאירים גשרים דקים של דנטין זה יהיה מאוד בעייתי באמלגם‪ ,‬וכאם אין בעיה עם זה‪.‬‬

‫‪Retention form‬‬

‫דיברגנציה – בניגוד לשאר חומרי השחזור‪ ,‬לאמלגם אין קישור לשן‪ ,‬הוא פשוט צמוד אליה ולכן צריך עזרים‬
‫נוספים‪ .‬אפשר ליצור רטנציה ע"י דיברגנציה או מקביליות באיזורים מועדים (‪ lock ,)compound‬וחריצים‬
‫רטנטיביים‪ .‬בחלל של שחזור מרוכב יש ‪ bevel‬ואפשר שלא תהיה דיברגנציה או מקביליות או אפילו קיר ישר‪.‬‬
‫אפשר להשתמש ב‪ lock-‬אם מרגישים שיש צורך אך לא חייבים להשתמש בו‪ ,‬מספיק הקישור לחומר השן בשביל‬
‫לקבל רטנציה בכיוון הפרוקסימלי‪.‬‬

‫חריצים רטנטיביים – נעשים בין הקיר האקסיאלי לבין הקיר הבוקאלי ע"ח ה‪ B-‬ובין לינגואלי לאקסיאלי ע"ח‬
‫הקיר ה‪( L-‬לעולם חריץ רטנציה לא יהיה על חשבון הקיר האקסיאלי‪ ,‬לא באמלגם ולא בקומפוזיט)‪ .‬אם יש‬
‫עששת נותרת‪ ,‬צביעה באמייל מורידים אותה‪ .‬בדנטין מתקיים הכלל שאם זה צבוע אך קשה (לא נתקע בזונדה) אז‬
‫עוצרים שם גם אם יש טיפה צבע חום‪ ,‬מתייחסים לזה כאל פיגמנט‪.‬‬

‫‪Finishing of enamel wall & margins‬‬

‫עושים ‪ bevel‬בשביל ה‪ ,etching‬הוא חושף את ראשי הפריזמות (כמו חבילת עפרונות)‪ .‬כך החומר המרוכב יכול‬
‫להגיע גם בין הפריזמות ולא רק לראשי הפריזמות‪ ,‬ונעשה קישור הרבה יותר טוב‪ ,‬הקומפוזיט יכול להינעל בתוך‬
‫החריצים‪ .‬הכלל הזה לא מתקיים באיזור שאין אמייל ובאיזור צוואר השן‪ .‬כרסום באיזור צוואר השן עלול להסיר‬
‫בטעות להסיר את כל האמייל שנשאר וגם בגלל שכיוון הפריזמות בסיום האמייל לא בדיוק לפי מה שמצויר ואז‬
‫אין טעם לעשות ‪.bevel‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬
‫בתמונה (‪ )...‬שחיז של שן שיש בה עששת‪ .‬רואים את תווי ההתפשטות של העששת בדנטין ורואים את פתח‬
‫הכניסה מהאמייל והפריזמות באמייל‪ .‬אם מסלקים את העששת מקבלים חלל שסופו מקביל לפריזמות ( ‪butt‬‬
‫‪ ,.)joint‬אך במצב כזה החומר המרוכב לא יכול להגיע בין הפריזמות ואז עושים ‪.bevel‬‬

‫יש ויכוחים אם צריך את ה‪ bevel-‬בכלל‪ :‬אלה שבעד ה‪ bevel‬טוענים שיש איכות קישור יותר טובה‪ .‬אלה‬
‫שמתנגדים אומרים שזה מחליש את הקומפוזיט באיזור הזה בגלל שזה שכבה דקה‪ ,‬ואם זה ליד שן נגדית זה‬
‫נקודה שמחלישה את המערכת‪ .‬לכן ההצעה היא לא לעשות את זה בנקודות מגע או בקצוות תלוליות‪ ,‬אלא‬
‫באיזורים רגילים‪.‬‬
‫כיווץ החומר‬
‫כל הקומפוזיטים מתכווצים בגלל פעולת הפילמור שהיא תגובת דחיסה אלדולית‪ .‬בעצם מחברים שני חלקים‬
‫שהנפח הכללי שלהם קטן יותר מסכום נפחיהם בנפרד‪ .‬ישנם תרגילים שעושים כדי שאחוז הכיווץ יהיה קטן יותר‬
‫ופחות מורגש (עבודה באינקרמנטים למשל)‪ .‬היום מנסים ליצור קומפוזיט שכאשר נמצא בצורה הפולימרית או‬
‫במונומרים קטנים הוא יהיה בנפח קטן וכשיתחבר יפצה על הנפח‪.‬‬
‫צריך להבין את הקומפוזיט ואיך מתאר החלל פחות או יותר מתחבר לסיפור הזה לפני שעושים את השחזור‪ .‬נהוג‬
‫לחלק את כיווץ החומר לשלושה שלבים‪:‬‬

‫‪ – Pre-gel‬יש התחלה של פולימרים והרבה מונומרים‪ .‬בשלב הזה החומר מתחיל להתכווץ בנפח אך‬ ‫‪‬‬
‫בעקבות ההתכווצות הזו המונומרים מנסים להסתדר מחדש‪ .‬החומר ככללותו מתחיל להתכווץ כמסה של‬
‫נפח‪ .‬כתגובה לכל התהליך הזה החומר מתחיל להתארגן במרחב טיפה שונה‪ ,‬המונומרים יכולים לזרום‬
‫בתוך הפולימרים שמתהווים ולשנות צורה גיאומטרית תוך שחרור לחץ‪.‬‬
‫‪ – Gel point‬זו הנקודה בה החומר כבר ריגידי ולא יכול לשנות את הצורה שלו‪ ,‬שרשראות הפולימרים‬ ‫‪‬‬
‫מספיק ארוכות ואין תנועה‪ .‬אז הצורה הגיאומטרית נעולה‪ .‬מאותו רגע היא לא משנה את הצורה אלא‬
‫מתכווצת וקטנה‪.‬‬
‫‪ – Post-gel‬המצב שאחרי נקודת הג'ל‪ ,‬ואז החומר לא יכול לשנות את צורתו או את נפחו‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ - Free shrinkage‬אם חומר מרוכב נעשה בצורת עיגול ומקשים אותו‪ ,‬וקטורי הכיווץ נעים אל המרכז ולכן‬
‫העיגול לא ישנה צורתו ורק יקרוס אל תוך עצמו‪.‬‬
‫מניחים על חומר שן (הצבע הירוק בתמונה שאין) גוש של חומר ומקשים אותו‪ .‬גם כאן הוקטורים של הכיווץ נעים‬
‫אל המשטח המקושר‪ .‬יש עוד שני חיצים קטנים שמכווצים את החומר כלפי המרכז‪ .‬ברגע שיש משטח מקושר‪,‬‬
‫הכוחות שמכווצים את החומר כלפי המרכז זניחים ורוב הכיווץ נעשה כלפי השן‪ .‬זו גם הסיבה שאף פעם לא נראה‬
‫בסוג ‪ 4‬שהחומר מתנתק מהשן‪ ,‬אלא אם מופעלים כוחות גזירה גדולים כמו אכילת תפוח‪.‬‬
‫בסתימות אחוריות המצב שונה‪ .‬מבחינה סכימטית יש שני קירות מנוגדים וחומר קומפוזיט ביניהם‪ .‬כעת‬
‫מפעילים את האור להקשייה‪ .‬בשלב הראשון של ה‪ pre gel‬הנפח קטן ואז מונומרים מתחילים לזרום מהאיזורים‬
‫ההיקפיים אל כיוון הפולימרים בקירות בשביל לפצות‪ .‬נוצר שינוי נפח אך גם שינוי גיאומטרי‪ .‬החיצים מציינים‬
‫את כיוון התנועה ולא וקטורים של כיווץ‪ .‬כעת התקבלה צורה שלא יכולה להשתנות יותר במרחב בגלל שכל‬
‫המעברים סתומים וכל הפולימרים גדולים‪ .‬כעת החומר מתחיל להתכווץ והוא "רוצה" להתנתק מאחד הצדדים‪,‬‬
‫אחד הקירות‪ .‬ככל שהחומר מתפלמר יותר כך הוא מפעיל יותר כוחות בשביל להתנתק‪ .‬הכוחות ששואפים לנתק‬
‫את הקומפוזיט מהשן יהיו חזקים יותר ויגרמו לאחד הצדדים להתנתק ולרווח בין השחזור לשן והסתימה נכשלה‪.‬‬
‫ההפרדה לא חייבת להתרחש בין הקומפוזיט אל השן‪ .‬המחשבה הראשונית היא שהבונדינג לא מספיק חזק וזה‬
‫מה שנקרע‪ .‬היום יש דבקים מאוד חזקים ומה שנקרע זה בד"כ הפריזמות של האמייל בינן לבין עצמן‪ .‬דווקא‬
‫שכבת הקישור לא נכשלה כלל‪ .‬צריך להבין שחוזק הדבק לא חייב להיות יותר חזק מהחוזק הפנימי של הרקמה‪,‬‬
‫להיפך‪ ,‬נעדיף שזה יהיה חלש יותר כדי שאם יהיה כשלון הוא יהיה בקישור ולא בשן עצמה‪.‬‬
‫מרכיבי הכוח המכווץ‬

‫‪ – Cavity geometry‬המרכיב העיקרי תלוי בגיאומטריה של החלל‪ .‬בחל סכימטי (קובייה) רואים שיש ‪ 5‬פיאות‬
‫(חסרה כביכול הפאה השישית שהיא האוקלוזיה)‪ .‬יש בעצם קישור של כל הקירות אל הרצפה ובין כל שני קירות‪.‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬

‫זה אומר שבחלל מסוג כזה המתח יהיה מאוד גבוה‪ ,‬יהיו המון לחצים‪ .‬למרכיב הזה קוראים ‪( factor C‬חשוב‬
‫לדעת לבחינה)‪ .‬הפקטור מתאר כמה חזק המתח שנוצר‪ .‬הוא סוכם את הקירות המקושרים‪ ,‬כמה המצב מורכב‪.‬‬
‫הוא מחושב ככמות הקירות המקושרים לחלק בכמות הקירות הלא מקושרים‪ .‬קיר לא מקושר זה קיר חופשי‪,‬‬
‫התקרה האוקלוזאלית‪ .‬ב‪ class 2‬זה יהיה התקרה האוקלוזאלית והאיזור הפרוקסימלי‪ .‬לכן ב‪ class 1‬הפקטור‬
‫יהיה ‪ .5‬בפועל אנו יודעים שחלל סוג ‪ 1‬הוא לא קובייה ולכן מקבלים תיבה‪ ,‬כלומר מרכיב הקיר האוקלוזאלי‬
‫טיפה יותר משמעותי מבחינת נפח ולכן רואים שפקטור ‪ C‬עומד בחלל ‪ 1‬עומד על ‪ 4‬בערך ובסוג ‪ 2‬מגלים שהפקטור‬
‫הוא בערך ‪( 1.85‬חצי מסוג ‪ ,)1‬בסוג ‪ 5‬זה ‪( 1.1‬רבע מסוג ‪ .)1‬הרעיון בא להגיד שאם עושים חלל ‪ ,5‬זה בעצם סוג ‪1‬‬
‫בצורה שלו שרק רדוד יותר ונמוך יותר‪ ,‬זה משפיע על היחס של החלק החופשי לעומת החלק של החלל‪.‬‬

‫‪Application technique‬‬

‫אם מכווצים למשל מטר של חומר ועשרה ס"מ של חומר‪ ,‬באחוזים הכיווץ יהיה זהה אך במ"מ המטר יתכווץ‬
‫יותר‪ .‬הקיר לא יודע כמה קומפוזיט יש בהמשך‪ ,‬אך הוא יודע כמה כוח מופעל עליו‪ .‬ככל שיש יותר קומפוזיט‬
‫מופעל יותר כוח על הקיר‪ ,‬לכן טכניקת ההנחה היא בשכבות‪ .‬שמים שכבה על הרצפה הפולפרית ואחרי‬
‫שמתקשה שמים עוד שכבה מעליה‪ .‬השכבה הראשונה (שכבה ‪ )1‬היא דקה ולכן מקבילה לחלל רדוד כמו בסוג ‪.5‬‬
‫ככה מקטינים מאוד את כוח הכיווץ‪ .‬ככה יש כביכול רק משטח אחד שהחומר קשור אליו והכיווץ נעשה בכיוון‬
‫השני וזה מקטין את המתחים‪ .‬בשכבות העליונות בכלל עושים משולשים ולא שכבות‪ .‬האמייל פחות גמיש‪ ,‬יש לו‬
‫פחות היענות למתח והוא יישבר מהר‪ .‬לכן כשעושים משולש בעצם איזור היתר הוא איזור חופשי‪ ,‬בונים כל מיני‬
‫‪ ,classes‬אפשר לבנות את החלל מכל מיני פקטורי ‪ C‬שונים‪ 70-85% .‬מהחומר עוברים הקשייה לאחר הנחת‬
‫השכבות והקשייתן לחוד‪ .‬זה אומר שאחרי הכנת השחזור הוא ממשיך להתכווץ‪ ,‬אך שם יתכווץ כשכל השכבות‬
‫מחוברות יחד‪ .‬בחמש דקות הבאות שאחרי ההקשייה עדין מתרחש פלמור ואז מגיעים ל‪ 92-95%-‬הקשייה‪ .‬אי‬
‫אפשר למנוע את המתחים‪ ,‬אפשר להוריד אותם לכמה שפחות‪.‬‬

‫‪Light position‬‬

‫כיוון ההארה חשוב‪ :‬בסוג ‪ 3‬מתחילים מהצד הלביאלי ובוקאלי כדי להקשות את השכבות הפנימיות‪ .‬בהתחלה‬
‫חשבו שהקומפוזיט מתכווץ לכיוון האור (זה לא נכון‪ ,‬הקומפוזיט מתכווץ לכיוון המשטח המקושר)‪ .‬זה נכון כאשר‬
‫מקור האור מספיק חזק בשביל למלא את כל החומר באנרגיה‪ .‬החתיכות צריכות להיות מספיק קטנות כדי‬
‫שהאור יגיע בעצמה מספיקה ויגרום להתחלה של תהליך הפולימריזציה לאורך כל עומק החומר‪ .‬כשנוצר המצב‬
‫הזה זה לא רלוונטי מאיפה מגיע האור‪ ,‬הוא כביכול מגיע מכל הכיוונים‪ .‬במחקרים ראו שהקישור נעשה יותר טוב‬
‫בגלל שמעט מא וד מהאור עובר והרבה מגיע לאיזור השוליים ולא לעומק וזה עושה הקשייה שמתחילה בהיקף של‬
‫החלל ואז כשזה קורה זה קורה בצורה רכה‪ ,‬כלומר מעט אנרגיה‪ ,‬והתהליך קורה לאט‪ ,‬כלומר ה‪ pre gel‬ארוך‬
‫יותר ואז זה מוריד מהמתחים‪ .‬אם משתמשים באור מאוד חזק הוא יגיע באיזורים שונים מהר ל‪ post gel‬ואז‬
‫האפשרות לפצות על ההתכווצות לא קורית ורוב ההתכווצות של הקומפוזיט תתנהג כמו ‪ Post gel‬יהיו מתחים‬
‫ותאימות שולית לא טובה‪ .‬כל עוד ההארה במכשיר תקני היא על אינקרמנטים של קומפוזיט שהם בערך עד ‪4‬‬
‫מ"מ כיוון ההארה לא חשוב‪ .‬אם עושים בחלל סוג ‪ 2‬אינקרמנט גדול מדי ומקשים מלמעלה האנרגיה מקשה את‬
‫החומר שמלמעלה ואז החומר מתכווץ כלפי מעלה ונוצר רווח‪.‬‬

‫עצמת אור גבוהה לאו דווקא טובה לנו‪ .‬זה אומר שיהיה משך זמן עבודה נמוך יותר בגלל הקטנת משך ה‪pre gel‬‬
‫ואז זה ייצור מתחים‪ .‬בפרסומת של אחת המנורות נתון שהמנורה עושה זאת ב‪ 1-3‬שניות‪ .‬לא רק שמעט זמן זה‬
‫לא טוב‪ 3 ,‬שניות לא מספיק גם אם העצמה מאוד מאוד גבוהה‪ ,‬לתהליך הזה לוקח זמן‪ .‬לכן יצרנים מספקים את‬
‫המנורות הקשייה בעצמות שונות‪ .‬יש כל מיני מנורות שטוענים שהם מפעילים כל מיני איניציאטורים לפי עצמות‬
‫שונות במכשיר‪ .‬מכשירים נוחים יותר הם כאלה שעשו להם פתח יציאת אור גדול יותר וכך אפשר להקשות שטח‬
‫גדול יותר‪ .‬בשחזור חומר מרוכב צריך לתת זמן לתהליכים‪.‬‬

‫‪Restorative material‬‬

‫מאפיינים של החומר עצמו‪ ,‬כמה הוא גמיש‪ ,‬כמה הוא אלסטי – חוק ‪ .Hook‬ככל שיש בחומר יותר פילר כך הוא‬
‫יותר חזק‪ ,‬פחות גמיש‪ .‬יהיה פחות כיווץ‪ ,‬אך יש יותר מתח כיווץ (פילר נכנס במקום הרזין)‪ .‬איך זה קורה? החומר‬
‫שיש בו הרבה פילר יתכווץ פחות ועל אותו כיווץ נותן יותר מתח‪ .‬החומר עם הפחות פילר בעל יותר אלסטיות‪.‬‬
‫בדוגמא של ‪ 2‬גומיות שתיהן ניתנות למתיחה לאותו האורך‪ ,‬אך לגומייה עבה יותר יהיה באותו אורך יותר מתח‬
‫כיווץ‪ ,‬ואילו לדקה יהיה יותר אלסטיות‪ ,‬ולכן פחות מתח כיווץ‪.‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬
‫‪10.1.11‬‬ ‫משמרת שיעור ‪9‬‬

‫שחזורים אחוריים ישירים בצבע השן – המשך‪/‬דר' טפרוביץ'‬

‫נכון לרגע כתיבת הסיכום לא נמצאה מצגת בסיכומי סטודנטים בפורטל או בדיסק‬

‫בשלב ראשון צריך להגיע לבידוד עם סכר גומי‪ .‬צריך לייצר אנטומיה נכונה באמברזורה ובחלקים הפרוקסימליים‪.‬‬
‫בתמונה רואים שן אחורית‪ ,‬צריך שיהיה מקום לשים את המטריצה בצורה טובה ושלא תתקמט ותאבד את‬
‫הצורה שלה‪ ,‬לשים טריז‪ ,‬ובין המטריצה לטריז באיזור החניכיים את הזרועות של מחזיק המטריצה‪.‬‬
‫כלים קומפוזיט – יש המון כלים שונים‪ ,‬אך אפשר לעבוד עם הכלים הפשוטים של אמלגם בצורה פשוטה‪ .‬בתמונה‬
‫רואים מגש בסיסי לעבודה‪ .‬יש סט בדיקה‪ ,‬דוחסים‪ ,‬ברנישרים עגולים ואנטומים‪ ,‬ספטולה והולנבק‪ .‬חשוב‬
‫להדגיש שהכלים הללו צריכים להיות חלקים ונקיים‪ ,‬למשל משאריות חומרים אחרים‪ .‬אמלגם למשל יכול‬
‫להכתים שחזור קומפוזיט אם בטעות נמצא על המכשיר‪ .‬יש יצרנים שונים לכלים ולכל יצרן יש צורות שונות של‬
‫אותו המכשיר‪ .‬חלק מהצורות מצופים בזהב‪ ,‬חלק באלומיניום או טפלון‪ .‬יתרון מסויים לכלים מסיליקון – הם‬
‫גורמים לכך שהקומפוזיט "יעדיף" להידבק אל השן ולא אל הכלי שהביא אותו לשם‪.‬‬
‫מקדחים קומפוזיט – הלא משנה באיזה מקדחים משתמשים‪ ,‬בגלל שלא צריך להגדיר פינות בחללים אין צורך‬
‫במקדחים מיוחדים‪ .‬לרוב עובדים בקומפוזיט עם מקדח בצורת קונוס הפוך‪ .‬תווי ההתפתחות של העששת הוא‬
‫שבאיזורי האמייל הכניסה קטנה וזה מתרחב בדנטין‪ .‬בהכנה שמרנית ובלי צורך לפתוח לסוג ‪ 2‬אפשר עם‬
‫המקדחים הללו להיכנס פנימה ולעבוד בתוך פתח הכניסה שעשינו ולעשות איזורי חריצים ולשמור על חומר שן‬
‫(כמובן כתלות ב‪.Convenience‬‬

‫בתמונה שן עם שחזור אותו צריך להחליף ואיזורי עששת‪ .‬בראייה שמרנית לא מחברים בין איזור השחזור הלקוי‬
‫לאיזורי התחלת העששת בצד השני של ה‪ .central fossa‬מסלקים את כל איזורי העששת ומגלים נקודה כהה שלא‬
‫רכה למגע‪ ,‬רק צבועה‪ ,‬וזה לא ב‪ ,DEJ‬ולכן משאירים אותה‪ .‬לאחר הניקוי של השחזור מנקים את העששת‬
‫ההתחלתית בצד השני של האוקלוזיה‪.‬‬

‫‪ – Etching‬כשמקשרים את הקומפוזיט אל השן צריך לזכור שיש הבדל בין אמייל לדנטין‪ .‬חלק מההבדלים‬
‫מכאניים וחלקם ביולוגיים‪ .‬האמייל הוא שכבה יחסית דומה לאבן‪ ,‬ולעומת זאת הדנטין מחובר אל המוך‪ ,‬יש‬
‫ביניהם קשר ביולוגי מתפקד‪ .‬בגלל אופי החומר באמייל‪ ,‬כשיוצרים את ה‪ etching‬באיזור של ה‪ ,bevel-‬מעכלים‬
‫חלק מהפריזמות יותר וחלק פחות‪ ,‬יוצרים מבנה מדורג‪ .‬לפעולה זו דרושים בערך ‪ 30-35‬שניות‪ .‬בדנטין מנגנון‬
‫הקישור שונה ודורש פחות זמן‪ ,‬בערך ‪ 15‬שניות‪ .‬דנטין תמיד נעדיף לצרוב פחות מאשר את האמייל‪.‬‬

‫כשמסיימים את ההכנה מקבלים את פני השטח לפי הסכימה‪ ,smear layer ,‬הצטברות של כל מה שהמקדח‬
‫הוציא‪ .‬חוזק ההדבקה של השכבה הזו מאוד נמוך‪ ,‬עשירית ממה שאפשר להגיע בקישור רגיל‪ .‬לכן בשלב ראשון‬
‫עושים צריבה שמפרקת את כל שכבת ה‪ smear-‬וממיסה את כל מה שלא אורגני (בין הטובולים) וחושפת את סיבי‬
‫הקולגן (כמו שערות בציור שאין)‪ .‬אח"כ שוטפים וטיפה מייבשים‪ ,‬אך לא יותר מדי (למנוע אספירציה כאמור)‪.‬‬
‫הסיבים הללו לאחר מכן מתמוטטים‪ ,‬אין מה שיחזיק אותם‪ .‬בין הסיבים הללו אי אפשר לשים את ה‪,bonding‬‬
‫צריך לפתוח מחדש את האיזור כדי שהחומר יוכל לחדור אליהם וגם להיכנס לאיזור הטובולים‪.‬‬
‫מנגנון הקישור לדנטין הוא יותר מסובך מסתם להיכנס אל חריצי האמייל‪ .‬מעבר לזה‪ ,‬הבונדינג הוא חומר‬
‫הידרופובי‪ ,‬וזה עוד יותר מהווה בעיה כי יש שם חומרים הידרופילים‪ .‬איך עושים את הקישור הזה? הבונדינג עשוי‬
‫מרזין‪ ,‬מונומר‪ ,‬ולכל מונומר קשור בצד אחד נשא‪ ,‬שמטרתו להחדיר אותו פנימה לאיזור המימי‪ .‬יש שלושה‬
‫סוגים‪ :‬אצטון‪ ,‬אלכוהול ומים‪ .‬אלה שעל בסיס מים פחות בשימוש‪ ,‬משתמשים יותר באלה על בסיס אלכוהול או‬
‫אצטון‪ .‬היתרון הוא שהאלכוהול והאצטון "אוהבים" את הסביבה המימית‪ ,‬נכנסים וסוחבים אחריהם פנימה את‬
‫המונומרים של הבונדינג‪ .‬התהליך הזה לא קורה בן רגע כי החומר צריך לחדור פנימה‪ ,‬להחליף חומר אחר‪.‬‬
‫הסכימה הזו חשובה‪ ,‬לצרף אותה (באסה לנו‪.)...‬‬
‫בתמונה מיקרוסקופ אלקטרונים סורק ורואים את הטובולים‪ .‬אחרי ‪ 15‬שניות על האמייל מוסיפים חומר נוסף על‬
‫הדנטין‪ .‬לכן גם עדיף להשתמש בחומר בצורת ג'ל כי אז שולטים באיזור ההנחה של החומר‪ .‬צריך לתת מספיק זמן‬
‫לבונדינג לחדור פנימה‪ ,‬לא מיד לייבש ולחזור על התהליך‪ .‬צריך לתת לו בערך ‪ 20‬שניות לחדור‪ ,‬וגם לחזור על‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬
‫התהליך הזה ולעשות כמה אפליקציות‪ ,‬צריך לרענן את החומר ולהוסיף‪ .‬אם מחכים יותר מדי זמן או שמוציאים‬
‫את החומר אל הדפנדיש‪ ,‬האלכוהול והאצטון יתנדפו ואז סתם בעצם הכנסנו מונומר שלא יעשה כלום‪.‬‬
‫אם מייבשים יותר מדי‪ ,‬צריך להרטיב חזרה את פני השטח‪ ,‬אך לא בצורה שיישארו שלוליות‪ ,‬אלא בהנחה של‬
‫משהו ספוג‪ ,‬שייראה כאילו שמו לכה‪ .‬מסלקים עודפים ומקשים‪ .‬אחרי ההקשייה הראשונה ברמה התיאורטית‬
‫אנו מצפים שהחומר יתקשה ויתפלמר‪ ,‬ייכנס לחריצי האמייל‪ ,‬ייתפס וייצור קליפה ראשונית עליה נשים את‬
‫הקומפוזיט‪ .‬במציאות זה לא כ"כ קורה בגלל ה‪ .inhibition layer‬השכבה הראשונה נוגעת בחמצן של האוויר‬
‫ולכן זה לא קורה‪ ,‬צריך להניח שחלק מהחומר שמניחים בשכבה הראשונה לא מתפלמר‪ .‬זה אומר שהשכבה‬
‫הראשונה של הקומפוזיט תתאחד עם החומר שלא התפלמר בפעם הראשונה ובהקשייה הבאה שתי השכבות יחד‬
‫יתקשו‪ .‬לכן השכבה הראשונה של הקומפוזיט צריכה להיות דקה (וגם יש הנוהגים לעשות זאת פעמיים‪ :‬לשים‬
‫בונדינג ולהקשות‪ ,‬ואז שוב בונדינג והקשייה לפני קומפוזיט)‪ .‬זו גם צורה להימנע מכאבים פוסט אופרטיבים –‬
‫אם שמים שכבה דקה של בונדינג ושכבה דקה של קומפוזיט זה לא יתכווץ כלפי מעלה‪.‬‬
‫בתמונה להדגמה רואים שהשכבה הראשונה שהונחה על הרצפה‪ ,‬אמורה להיות כמה שיותר דקה‪ .‬בשלב הבא‬
‫הוספה מול הקיר‪ ,‬ולכן הפקטור ‪ C‬יהיה ‪( 1‬כי זה קיר ‪ ,)1‬כנ"ל בקיר השני‪ .‬בהמשך מחברים את הקירות בכמות‬
‫קטנה של חומר‪ .‬מגיעים אל האיזור האוקלוזאלי ושמים כמות קטנה‪ .‬שמים ‪ ,MTA‬שיש בו פחות פילר ואז הוא‬
‫יותר חזק‪ .‬בחלל קטן יותר שמים חומר איטום חריצים‪ ,‬שלא נועד למגעים סגריים‪.‬‬
‫בהמשך מלטשים‪ :‬את הליטוש בשחזורים הללו עושים עד כמה שניתן לא עם יהלום‪ .‬בתמונה רואים ליטוש עם‬
‫גומיות (בתמונות כמו בשיעור אסתטיקה)‪ ,‬שכמעט ולא מסוגלות להוריד אמייל כלל‪ .‬קומפוזיט לעומת זאת‪ ,‬הן‬
‫מורידות מהר‪ ,‬וטוב לעשות איתם ליטוש באיזורים אינטר‪-‬פרוקסימלים וכך לא יהיו ‪ .nicks‬בשלב הבא עושים‬
‫פוליש עם משחות וגומיות‪.‬‬
‫אם עושים פוליש רגיל הברק יורד מהר ואחרי שנה או פחות השחזור נשחק ופני השטח יהיו רטנטיביים לפלאק‪.‬‬
‫תהיה שחיקה לפי הפספוס הטבעי של החומר‪ .‬אם בחומר גרגירי פילר גדולים ורבים‪ ,‬חלק מהפילרים ייתלשו‬
‫וייצרו פספוס בפני שטח החומר‪ .‬ככל שהגרגירים גדולים פני השטח עם הזמן יהיו פחות חלקים‪ .‬לכן הפוליש‬
‫הראשוני פחות חשוב‪ ,‬החומר ששמנו זה מה שיהיה בסוף פני השטח החיצוניים (כלומר לפי כמות הפילר והגודל‬
‫יהיה הצורה הסופית לאחר הרבה זמן)‪ .‬אפשר ליצור את רוב השחזור מהיבריד ושכבה אחרונה בשביל היופי‬
‫(ובשביל שלא תהיה רטנטיביות לפלאק) לעשות מחומר מיקרו‪-‬פילר‪ .‬לא מומלץ לעשות מיקרו‪-‬פילר בשחזורים‬
‫אחוריים כי הוא פחות עמיד ולא צריך אסתטיקה שם‪.‬‬

‫בתמונה הבאה רואים שן עם ‪ Clearance‬גדול‪ .‬צריך לשלב כמה דברים‪ :‬עשו תוספת של קיר חיצוני‪ ,‬ובעצם‬
‫מקטינים את פקטור ‪ C‬עבור האינקרמנט הזה‪ ,‬ואז מצד שני גם שמים אינקרמנט‪ ,‬אך מבלי לחבר לחבר ביניהם‬
‫(שני קירות נפרדים משני צידי ה‪ .)Box-‬מחברים בסוף ומקבלים חלל ‪ ,O‬חלל שהוא רק אל האוקלוזיה‪.‬‬

‫בחלל אחורי אחר עשו ‪ .bevel‬בשלב הראשון בחלל ‪ O‬עושים רצפה אוקלוזאלית שכבה דקה‪ .‬בשלב הבא עושים‬
‫שתי שכבות דקות משני צידי החלל הרחב בתלוליות נגדיות‪ ,‬וזה חוסך זמן (אם לא מחברים ביניהם‪ ,‬שני‬
‫אינקרמנטים בו"ז)‪ .‬בתמונה האינקרמנט הזה בצורה אנטומית של השלמת התלולית‪ .‬בשכבות קטנות מהצד השני‬
‫משלימים את התלוליות מהצד השני‪.‬‬
‫בתמונה אחרת בה צריך לעשות חלל ‪ 2‬ויש חריצים צבועים למעלה‪ ,‬זה אומר שאנחנו כבר נכנסים לשם גם ככה‪,‬‬
‫אז מכלילים אותם באותו רוחב‪ .‬צריך לטפל קודם כל באיזורים הרחוקים והבעייתים ולכן קודם מטפלים ברצפה‬
‫הג'נג'יבאלית ורק אז עולים למעלה‪ .‬מרימים ו"מחסלים" קודם את הבוקס ואז אפשר לבנות בשכבה ארוכה‬
‫שכביכול מדמה חלל סוג ‪ 5‬כפול הרבה פעמים (ומורידים את ה‪ .)c factor-‬אח"כ עוברים עם מקדחי ליטוש‪.‬‬
‫המקדחים עוברים גם על האמייל ולא רק על הקומפוזיט‪ ,‬ולכן לא תמיד טוב‪ ,‬זה יכול להוריד חומר שן‪ .‬הגומיות‬
‫יותר סלקטיביות ומורידות יותר קומפוזיט‪.‬‬

‫איטום חריצים‬
‫רואים שני איזורים צבועים ואין קישור ביניהם ולכן לא נחבר ביניהם‪ .‬יש מקדח רבע‪ ,‬שהוא מאוד קטן יחסית‬
‫ל‪ ,330‬איתו עושים את ההכנה שבתמונה‪ .‬משתמשים בחומר נוזלי שייכנס יותר טוב לחריצים‪ .‬עושים ‪ etching‬כי‬
‫צריך להכין את פני השטח‪ Bonding .‬לא עושים כי ה‪( Sealer‬החומר לאיטום חריצים) מכיל כמות יותר גדולה של‬
‫רזין מאשר פילר‪ ,‬כלומר הוא סוג של ‪ .Bonding‬ההבדל בין ‪ Bonding‬לקומפוזיט זה בעצם אחוז הרזין‪ .‬יש‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬

‫מחלוקת אם צריך לשים ‪ Bonding‬בחללים קטנים כאלה שהם כמעט רק באמייל‪ .‬חשוב לעבוד בצורה מבודדת‬
‫כדי שתהיה הדבקה‪ .‬בגלל שזה חללים קטנים לפעמים חוסכים בסכר גומי ואז טיפת רוק קטנה הורסת את הכל‪.‬‬
‫בחללים כאלה אפילו אין צורך באלחוש‪.‬‬
‫כאבים לחולה שעשה שני איטומים מרוכבים אחוריים זה לצד זה‪ :‬בתמונת רנטגן רואים חוסר בנקודת מגע‬
‫שגרמה לדחיסת מזון וכאבים‪ .‬שואלים אם עשו את שני השחזורים בבת אחת וכנראה שהתשובה כן‪ .‬רואים‬
‫שהאנטומיה של שן אחת מסתיימת איפה שהשנייה מתחילה‪ ,‬ורואים מעין משולש בין השיניים שם היה תקוע‬
‫הטריז‪ .‬נקודת המגע היתה גבוהה מדי כי כנראה השתמשו במטריצת טופלמייר וכשהורידו את גובה השחזור‬
‫הורידו את נקודת המגע‪ .‬צריך שנקודת המגע תהיה שטח מסוים ולא נקודה קטנה שתרד עם הליטוש‪ ,‬ושתהיה‬
‫במיקום הנכון‪ .‬בתמונה אחרת מראים טריז אנטומי שמאפשר למטריצה לשמור על הצורה המעוגלת שלה‪.‬‬

‫מטריצות‬
‫יש מסוגים שונים וחברות שונות‪ ,‬אך כולן מטריצות אנטומיות‪ ,‬עם צורה קעורה מכל הכיוונים‪ .‬יש כאלה‬
‫שחובקות את השן ומתאימות למקרים מסויימים‪ ,‬יש כאלה שקופות‪ .‬אחרי שמכניסים את הוו שמחזיק את‬
‫המטריצה והוא לוחץ בין השיניים הוא יוצר את ההפרדה‪ .‬נקודת המגע תיווצר ברגע שנוריד את הטריזים‪ .‬יש‬
‫ערכות שהמטריצה מגיעה עם הטריז מראש‪.‬‬
‫שיטה אחרת ליצירת נקודת מגע היא בעזרת כלי כמו ברנישר‪ .‬אחרי ששמים שכבה או שניים מניחים את החומר‬
‫עם המכשיר כשהקומפוזיט על החלק התחתון שלו (כדי שהחומר לא יינעל מסביב למכשיר) ודוחסים אותו אל‬
‫נקודת מגע‪ .‬ישנם מכשירים שיכולים בזמן הקשיית החומר ללחוץ כמו מכשיר מתכת שנראה קלשון‪ .‬מצד שני‪ ,‬לא‬
‫צריך להגיע את המצבים האלה‪.‬‬
‫בתמונה אחרת שן חבוקה עם שתי מטריצות ולכל מטריצה וו משלה‪ .‬כל מטריצה מקובעת בפני עצמה ולכן אפשר‬
‫ליצור נקודת מגע כל צד בנפרד‪ ,‬מייצרים את האנטומיה עוד לפני שמתחילים להניח חומר‪ .‬כל אחת מהמטריצות‬
‫מתחילה מדופן השן‪ ,‬ממשיכה בצורה קמורה עד לצד השני והכל מקובע עם וו המטריצה‪ ,‬וכעת אפשר לקבל את‬
‫האנטומיה של חומר השחזור יותר בקלות‪.‬‬
‫לא מומלץ לעשות שחזור מרוכב לשתי שיניים ביחד‪ .‬הכנה אפשר לעשות ביחד‪ ,‬אך בחלק של השחזור צריך לעשות‬
‫אחת אחרי השניה‪ ,‬כולל כל השלבים‪ .‬אחרי שמסיימים עם אחת‪ ,‬מורידים את הסכר גומי ומלטשים ומגיעים‬
‫לאנטומיה נכונה‪ ,‬מלבישים את הסכר גומי על השניה‪ ,‬מייצרים אנטומיה נכונה בשני הצדדים של השן במרכז‪,‬‬
‫בונים את הקירות ואפשר ליצור ככה נקודה מגע‪ .‬לאחר קבלת נקודת המגע מלטשים‪ .‬אם נוצרה נקודה מגע לא‬
‫מספיקה פינצטה לשם ההוצאה של המטריצה‪ ,‬צריך מכשיר טיפה יותר חזק לשם כך‪ .‬טופלמייר היה מתכווץ‬
‫באנטומיות שעושים בשחזורים כאלה ואז היה מכופף את קצה השן‪.‬‬
‫בתמונה רואים חיוך של מישהו עם פרה מולר שחורה יחסית בגלל שחזור אמלגם ברוב שטח השן‪ .‬אפשר היה‬
‫לעשות כתר‪ ,‬אבל מצד שני לא טוב לעשות שחזור ישיר של קומפוזיט‪ ,‬גם מטעמי אסתטיקה (הפיגמנטציה של‬
‫האמלגם כבר טבועה באמייל)‪ .‬בנוסף‪ ,‬זה גם שחזור מאוד גדול‪ ,‬מה שאומר ששרידות השחזור היתה לא טובה‪.‬‬
‫בשן כזו היה צריך לעשות שחזור לא ישיר‪ inlay ,‬או ‪ onlay‬שהם טיפה יותר יקרים ולוקחים יותר זמן‪.‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬
‫‪14.2.11‬‬ ‫משמרת שיעור ‪10‬‬

‫מילואות – ‪/inlays & onlays‬דר' אלינה בקר‬

‫מצגת ]‪ indirect_esthetic_restorations_-_alina__for_4th_year[1‬בסיכומי סטודנטים בפורטל‬

‫יש שחזורים אחוריים‪ ,‬ישירים או לא ישירים במגוון חומרים‪.‬‬

‫הטכניקה היא זו שמבדילה מילואות משחזורים אחרים‪ .‬שחזור‬
‫ישיר הוא שחזור פלסטי כלשהו שמבוצע ישירות בכותרת ואחרי‬
‫זמן מסוים או הקשייה הופך לחומר קשיח‪ .‬זה יכול להיות‬
‫ממתכות ואז זה יהיה אמלגם‪ ,‬ויכול גם להיות בצבע השן‪ ,‬וזה‬
‫יהיה חומר מרוכב או ‪.GIC‬‬

‫שחזורים ישירים‬
‫יתרונות של השחזורים מאמלגם‪:‬‬

‫‪ ‬זה פשטות לשימוש‪.‬‬

‫‪ ‬אריכות חיים ומחיר זול בצורה משמעותית‪.‬‬
‫חסרונות של אמלגם‪:‬‬

‫אסתטיקה לקויה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫לא נקשר לחומר השן הנותר ולכן לא מחזק את חומר השן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש אבדן חומר שן לצורך השגת רטנציה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שינוי מימדי לאורך זמן מאפשר התפתחות עששת משנית (זחילה)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מקדם שחיקה והולכה טרמית שונה מהשן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לא ניתן ליצור נקודות מגע כשהדיאסטמה גדולה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נזק בריאותי – היום אמלגם וכספית לא נחשבים כחומר מסוכן‪ ,‬לפי ה‪ .FDA‬זה יכול להיות אולי מסוכן‬ ‫‪‬‬
‫למטפל אם לא נזהרים‪.‬‬
‫יתרונות של שחזורים אחוריים מחומרים מרוכבים‪:‬‬

‫אסתטיקה טובה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אבדן שן יחסית קטן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יכולת קישור לשן וחיזוק קירות חלשים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫התפשטות נמוכה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אין גלווניזציה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מקדם הולכה טרמית נמוך‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אין רגישות לקור‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אין סכנה לכספית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ניתן לליטוש באותה הפגישה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫פשטות בתיקון‬ ‫‪‬‬
‫החסרונות של חומרים מרוכבים‪:‬‬

‫‪ ‬הצלחת השחזור תלויה בטכניקה נכונה‪ :‬צריך שיהיה יובש‪ ,‬הקשייה‬

‫באינקרמנטים ומניעת מתחים בשחזור‪.‬‬
‫‪ ‬יש קושי רב יותר ביצירת נקודות המגע‪.‬‬
‫‪ ‬נדרש יותר זמן ליצור את זה בצורה טובה ונכונה‪.‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬

‫יש שחיקה ושבירה גדולה באיזורי עומס (בחתיכות דקות מדי)‪ ,‬לכן‬ ‫‪‬‬
‫צריך לבדוק נקודות מגע אוקלוזאליות לפני שמתחילים‪.‬‬
‫אין תכונות אנטי בקטריאליות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫התכווצות תו"כ פלמור יכולה לגרום למתחים וסדקים באמייל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש סכנה לגירוי מוך ורגישות פוסט אופרטיבית בשל התכווצות החומר‬ ‫‪‬‬
‫ע"פ הדנטין‪.‬‬
‫יש קושי ביצירת איטום ע"ג השוליים‪ .‬אם יש דלף שולי יש התקדמות מהירה של עששת משנית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כל זה גורם לחומר מרוכב להיות פחות מועדף בשחזורים אחוריים‪.‬‬

‫שחזורים לא ישירים‬
‫מתבצע מחוץ לכותרת השן ואז זה מודבק בשן‪ .‬יכול להיות ממתכת יצוקה‪ ,‬חרסינה או חומר רזיני‪.‬‬

‫‪ -‬היתרונות – יצירת שחזור עם מורפולוגיה מדוייקת‪.‬‬

‫‪ -‬חסרונות – ייתכן חוסר התאמה לחלל‪ ,‬מחיר גבוה בגלל זמן רב ושימוש בטכנאי‪ .‬בנוסף‪ ,‬צריך שחזור זמני‬
‫לפני ההדבקה וזה יכול לגרום לזיהום (בגלל פתיחה והדבקה מחדש של האיזור)‪.‬‬

‫מילואות – כללי‬
‫‪ – Inlay‬שחזור לא ישיר תוך כותרתי שלא מכפה את התלוליות או שמכפה‬ ‫‪‬‬
‫אבל לא על כולן‪.‬‬
‫‪ – Onlay‬שחזור לא ישיר שמכפה את כל התלוליות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפה היסטוריה‪:‬‬
‫מילואות מחרסינה היו בשימוש כבר בסוף המאה ה‪ ,19-‬אך היה שיעור כשלונות גבוה בגלל שברים‪ ,‬שימוש בצמנט‬
‫קונבנציונלי (‪ )zinc phosphate cement‬והתאמה גרועה בשוליים‪ .‬בתחילת המאה‬
‫ה‪ 20-‬מילואות זהב דווקא הפכו לפופולאריות והחליפו את המילו אות האסתטיות‬
‫עד שנות ה‪ 60-‬של המאה הנוכחית‪ .‬מאז ועד היום שולטות בחזרה המילואות‬
‫האסתטיות (חרסינה קומפוזיט)‪.‬‬
‫יתרונות המילואות – כללי‪:‬‬

‫זה שחזור שמרני במיוחד יחסית לכתר‪ .‬אם יש שן הרוסה שעדיין‬ ‫‪‬‬
‫ויטאלית ורוצים לעשות שחזור בלי לערב מוך ולעשות ט"ש‪ ,‬בכל ביצוע‬
‫כתר מסתכנים בעירוב אנדודונט ולכן רוצים לעשות שחזור מילואה מעל השן ההרוסה בלי לגרום להרס‬
‫השן‪.‬‬
‫כאן ההתאמה של השחזור היא לחלל ולא להיפך כמו באמלגם‪ .‬כאן יוצרים את זה בהתאם לצורה של‬ ‫‪‬‬
‫סילוק העששת‪.‬‬
‫ניתן להשיג רטנציה מכאנית מהקירות הפנימיים של החלל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫משפר את חוזק הקירות החלשים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ישנה נוחות ביצירת נקודות מגע כי זה נעשה מחוץ לפני המטופל‪ ,‬אז מקבלים שחזור מדויק וקונטור‬ ‫‪‬‬
‫ומורפולוגייה נכונים‪.‬‬
‫זה חוסך בזמן כסא ומעבדה לעומת הכנת כתר (זה רק הכנה וזה רק שתי פגישות)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ניתן לשמור על הויטליות של השן ולבדוק אותה בעת הצורך (בכתר אי אפשר לעשות בדיקות קור למשל)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חסרונות המילואות – כללי‪:‬‬

‫‪ ‬יותר פגישות משחזור ישיר (שהוא כאמור פגישה אחת)‪ ,‬מאחר וזה מערב מעבדה וצורך בשחזור זמני‪.‬‬
‫‪ ‬יותר יקר משחזור מיידי בגלל עירוב המעבדה וזמן כסא‪.‬‬
‫‪ - Technique sensitive ‬הרגישות היא כמו בכל הפרוצדורות בגלל ריבוי השלבים בתהליך‪.‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬

‫‪ ‬צריך דבק בין השן לשחזור‪ ,‬דבר שיכול להיות גם יתרון וגם חסרון‪ ,‬תלוי באיזה חומר הרופא הטפל בוחר‪.‬‬
‫אם זה מתכת בלבד אין הרבה אופציות לצמנטים (זה יהיה צינק פוספט צמנט)‪ .‬יוצאים מנקודת הנחה‬
‫שהדיוק בין המילואה לשן הוא מקסימלי והדבק לא יישטף וידביק בצורה מיקרו‪-‬מכאנית טובה את‬
‫המילואה לחומר השן‪ .‬היום הדבק יכול להיות חיסרון כי התפתחו מילואות לחרסינה ודבקים רזיניים‬
‫ואז בחירה לא נכונה של דבק יכולה להיות חסרון‪ ,‬האיטום יתפספס וכל הדבק יכול להינמס ותתפתח‬
‫עששת משנית‪.‬‬
‫‪ ‬סיכוי לשברים בחרסינה‪/‬חומר מרוכב ואז יש קושי בתיקון (לעומת שחזור ישיר כמובן‪ ,‬בכתר זה אותו‬
‫קושי בתיקון)‪.‬‬
‫‪ ‬המחקר שיש על מילואות מאוד קצר טווח‪ ,‬במיוחד לגבי האסתטיות‪.‬‬
‫התוויות לביצוע מילואות – מתכת‪ ,‬חרסינה וחומר מרוכב‬

‫לפעמים יש שחזור ישן גדול במימד ‪ L-B‬ולא‬

‫אסתטי שרוצים להחליף כי השוליים פתוחים‬
‫ואפשר להרגיש עששת עם הפרוב‪ .‬אפשר להחליף‬
‫לשחזור אמלגם נוסף‪ ,‬אך הדרישה האסתטית‬
‫היום מאוד גבוהה יחסית לפעם‪ .‬שחזור לבן ישיר‬
‫במצב כזה יכול להיות מאוד קשה כי לאחר‬
‫הוצאת האמלגם נשארים קירות יחסית דקים‪,‬‬
‫ומסתכנים בשברים (ולעמים גם צבע על השן‪,‬‬
‫תמונה תחתונה משמאל)‪ .‬לפעמים נעדיף להוריד‬
‫את גובה הקיר הדק ולעשות הכנה ל‪ inlay‬או ‪ .onlay‬בנוסף‪ ,‬אי אפשר לעשות הכנה ל‪ 4-‬שיניים בו"ז לשחזור ישיר‪,‬‬
‫זה הרבה זמן למטפל ולפציינט‪ ,‬גם מבחינת שליטה בדמום ויצירת נקודות מגע (סדר התמונות הוא משמאל‬
‫למעלה נגד כיוון השעון)‪.‬‬
‫התוויה נוספת היא אבדן חומר שן נרחב עקב עששת או‬
‫טראומה‪ .‬אם היה שבר תלולית‪ ,‬יצירת שחזור קומפוזיט‬
‫רטנטיבי יכול להיות בעיה‪ .‬בתמונה השמאלית היה נשאר קיר‬
‫אחד ולכן עשו ‪ onlay‬מזהב‪ ,‬פתרון שמרני מאוד‪ .‬כשיש‬
‫שחזורים נרחבים ‪ class 2‬עם שוליים תת חניכיים המקשים על ביצוע שחזור ישיר אסתטי‪ ,‬אפשר לעשות מילואה‬
‫אם אפשר לקחת מטבע ללא דימום ורטיבות‪.‬‬
‫אינדיקציות לביצוע מילואות‬

‫שן לאחר טיפול שורש – זו השלמת כותרת של השן‪ ,‬למרות שאם‬ ‫‪‬‬
‫המילואה גולה מדי (חוסר גול מדי בחומר שן) צריך לעשות רטנציה‬
‫ללשכת המוך‪ ,‬עם מבנה למשל‪ .‬בתמונה זה בעיה ליצור שם כתר כי אין בסיס שן במרכז השן‪ ,‬ובעיה‬
‫ליצור שחזור קומפוזיט או להשאיר את האיזור שעה וחצי בלי דימום או רטיבות‪ .‬אפשרות אחרת היתה‬
‫יכולה להיות הארכת כותרת‪ ,‬מבנה וכתר‪.‬‬
‫קושי בהשגת רטנציה באמצעות כתר (כנראה הכוונה במצבים שבעייתי לעשות כתר)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גשרים קצרים עם פונטיק קטן – גשר מילואה‪ .‬מימין ומשמאל מעין סתימות ושמים‬ ‫‪‬‬
‫דבק של צינק פוספט צמנט‪ .‬היום פחות עושים את זה כי יש עומסים על הפונטיק‬
‫ואז זה יכול לגרום לעששת בסדקים שיווצרו על הסתימות‪.‬‬
‫התוויות נגד ביצוע מילואות‬

‫אם יש פעילות עששתית גבוהה אנו מוגבלים בתיקון הבעיה וזה כאמור שחזור יקר (גם בקומפוזיטים‬ ‫‪‬‬
‫כשיש פעילות עששתית גבוהה זה בעיה כי לא רואים איפה העששת קיימת‪ ,‬אבל לפחות זה פחות יקר)‪.‬‬
‫היגיינה אוראלית ירודה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫פארא‪-‬פונקציה וברוקסיזם זה התווית נגד מוחלטת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קשיים טכניים אובייקטיבים כמו השגת יובש‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם זה עמוק מתחת לחניכיים קשה לקחת מטבע‪ ,‬קשה לסלק עודפי צמנט‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬

‫מילואות מחרסינה‬
‫יתרונות מילואות מחרסינה‬

‫אסתטיקה גבוהה – הצבע ניתן להתאמה ונשאר יציב‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫חיזוק התלוליות‪ .‬אם שמים חומר מרוכב או אמלגם על קיר דק‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫כל עומס מהשן הנגדית יכול לשבור את הקיר היותר דק (שן‬
‫שמאלית בתמונה משמאל)‪ .‬אם מדביקים מילואה זה הופך‬
‫להיות יחידה אחת ואז העומס מתפזר על המילואה ואז חומר‬
‫השן וזה גורם להגדלת ה‪.cuspal stiffness-‬‬
‫ביוקומפיטביליות גבוהה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עמידות לשחיקה בהשוואה לחומר מורכב‪ .‬זה יתרון אם בצד הנגדי יש שחזורי חרסינה‪ .‬אם ממול יש שן‬ ‫‪‬‬
‫רגילה זה יכול להיות שוחק מדי‪.‬‬
‫הולכה טרמית דומה לחומר השן‪ ,‬חוזק ו‪ durability‬גבוהים לאחר‬ ‫‪‬‬
‫צמנטציה (תמונה משמאל)‪.‬‬
‫תאימות שולית מצויינת בתנאי שלקחנו מטבע מעולה הטכנאי מעולה‬ ‫‪‬‬
‫ועשינו צמנטציה מעולה – ‪.technique sensitivity‬‬
‫בריאות החניכיים – שוליים על חניכיים ופני שטח חלקים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫זמן קליני מועט יחסית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חסרונות מילואות מחרסינה‬

‫השחזור אינו סובל פינות חדות ותמיכה מועטה‪ ,‬אם תהיה פינה חדה זה יישבר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עירוב נוסף של מעבדה זה חסרון מאוד גדול בשלבי הביצוע‪ ,‬גם אם המטבע מושלם‪ ,‬המעבדה עדיין יכולה‬ ‫‪‬‬
‫לטעות באחד השלבים של היציקה או היצירה או שהיה זיהום‪ ,‬מקבלים שחזור לא טוב וזה חסרון כמו‬
‫כתרים‪.‬‬
‫קושי בתיקון – חרסינה קשה לתקן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קושי במניפולציה בזמן מדידה והתאמה‪ .‬לפעמים זה גדול ולפעמים זה קטן ואם זה נופל זה נשבר מאוד‬ ‫‪‬‬
‫בקלות‪.‬‬
‫כל המניפולציה בזמן המדידה לא פשוטה כי השחזור שביר לפני צמנטציה כמו כל חרסינה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שחיקת שיניים נגדיות במקרה של פארא‪-‬פונקציה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בעייתיות בהדבקה לאחר שחזור זמני – כשמכינים את השן למילואה עושים חלל בשן ויטאלית וצריך‬ ‫‪‬‬
‫לעשות שחזור זמני כדי שהאדם יילך איתו במשך השבוע בזמן בו המעבדה מכינה את המילואה‪ .‬אם‬
‫מדביקים את השחזור הזמני הורסים את שטח הפנים של השן שהכנו למילואה עתידית‪ .‬אם לא מדביקים‬
‫משאירים רווח בין השחזור לשן‪ .‬אם זה אאוגנול מסתכנים בזה שהדבקה עם חומר קומפוזיטי אח"כ‬
‫תהיה לקויה‪ .‬לכן צריך להיזהר כשעושים את השחזורים הזמניים‪.‬‬

‫שלבים קליניים בהכנת המילואה‪:‬‬

‫בחירת צבע‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫בידוד השיניים עם סכר גומי‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫עושים ‪ pre-wedging‬באיזורים פרוקסימליים‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫הכנת החלל‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫הכנת החלל‬

‫קירות – כשמכינים חלל ל‪ ,inlay-‬ה‪ CSLA‬צריך להיות ‪ 90‬מעלות בין החלל לפני השטח‪ ,‬זה חלל אידאלי‪ .‬בד"כ‬
‫עושים את החלל לפי מה שהשבר או העששת השאירו‪ .‬מצד שני‪ ,‬כשמסתכלים על כל קיר בנפרד צריך להשתדל‬
‫שיהיה ‪ 90‬מעלות בין החלל לפני שטח השן‪ ,‬אסור להשאיר פינות חדות וזוויות לא נכונות‪ .‬אם עושים הכנה‬
‫זוויתית הקצה יכול להישבר‪ .‬צריך שיהיה מקסימום מגע בשוליים בין אמייל לחומר השחזור בשביל צמנטציה‪.‬‬
‫שביל הכנסה צריך להיות דיברגנציה אוקלוזאלית של הקירות (בניגוד לחלל אמלגם‪ ,‬שם זה צריך להיות עם‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬
‫דיברגנציה פולפרית)‪ .‬אין גם צורך בהסרת חומר שן ע"מ להגיע לקירות כמעט מקבילים כי יש‬
‫רטנציה מיקרו‪-‬מכאנית מעצם ההדבקה‪ .‬אם יש שחזור ישן בשן לא משאירים אותו שם‪ ,‬צריך‬
‫להעיף אותו כי חרסינה שלא תמוכה בשום דבק ומונחת על משטח קשיח תישבר‪ .‬חוזק החרסינה‪,‬‬
‫המילואות והלמינט חשוב כשמדובר בדבק‪ ,‬בלי דבק זה מאוד שביר‪ .‬צריך לסלק את העששת‪ ,‬ניתן‬
‫להשאיר שיפולים קטנים ולחסום בהכנה בפה באמצעות ‪ GIC‬שנקשר גם לחומר השן וגם לקומפוזיט‬
‫אח"כ או במעבדה ע"י תבניון ואח"כ יכול להתמלא בדבק‪.‬‬

‫קו סיום – אסור לבצע ‪ bevel‬מאחר וזו שכבה מאוד דקה של חרסינה‬
‫שגם אם תהיה קשורה לאמייל לאחר ההדבקה‪ ,‬בכל נקודה סגרית‬
‫טיפה חזקה זה יישבר‪ .‬המרווח בשוליים מתמלא בחומר צמנטציה‪,‬‬
‫בדבק קומפוזיט‪ .‬קו הסיום המומלץ הוא ‪butt joint‬‬
‫(השמאלי בתמונה הימנית)‪ ,‬אז הפריזמות חשופות‪ .‬בסוף‬
‫קו הסיום עושים מעין תעלית כזו‪ ,‬דיצ'ינג בשביל למנוע שחיקת חומר הדבקה ושברים בשוליים‬
‫(לעבות את הקצה)‪ .‬זה נקרא ‪ hollow ground chamfer‬באיזורים של הדרכה סגרית‪ .‬עושים בעצם‬
‫חשיפת ‪ Enamel rods‬ניצבים אל המשטח‪ ,‬טשטוש ויזואלי להתמזגות עם האמייל‪.‬‬

‫מימדי החלל של ‪ – inlay‬המימדים הללו זה האידאלי‪ ,‬אך צריך לדעת פרופורציות ומן הסתם עושים את זה‬
‫בהתאם לחלל‪ .‬זה פשוט אומר שאם החלל בגודל פחות מזה לא עושים מילואה‪ :‬בצד אוקלוזאלי לפחות ‪1.5-2‬‬
‫מ"מ בוקאלי‪/‬לינגואלי לפחות ‪ 1-1.5‬מ"מ‪ .‬רוחב של ‪ 1.5‬מ"מ לכל רוחב ה‪ Isthmus‬או החריץ‪ .‬חשוב שהעומק‬
‫הג'נג'יבאלי יהיה כמה שיותר קטן כדי להשאיר מקום ברצפה הג'ינג'יבאלית להדבקה ושתהיה קלות לבידוד‪.‬‬
‫כמו‪-‬כן‪ ,‬ושיהיה ‪ Clearance‬של לפחות חצי מ"מ‬
‫בקירות הפרוקסימליים‪.‬‬
‫חיפוי תלוליות – אם מורידים יותר מ‪ 2/3‬מרחק בין‬
‫ה‪ Fossa‬לקצה התלולית אז ‪FCR‬צריך לכלול את כל‬
‫התלולית בהכנה‪ .‬חותכים אותה ומכלילים אותה‪ ,‬לא‬
‫משאירים קירות דקים‪.‬‬
‫סיום החלל למילואה מחרסינה – כדאי לעבור על כל החלל עם מקדח יהלום עדין כדי‬
‫לא להשאיר שיפולים‪ .‬האפור בהיר זה תעלית‪ ,‬בשטח מגע שבין החלל (אפור כהה) לשן‬
‫(לבן)‪ .‬מעגלים כל פינה חדה הנראית לעין‪.‬‬
‫מטבעים – בגדול אחרי שמכינים את החלל ומורידים את התלולית‪ ,‬מיישרים את ההכנה‬
‫ועושים ‪ 90‬מעלות ומוודאים שיש שביל הכנסה (לאו דווקא ישר) לוקחים מטבע‪ .‬עושים‬
‫זאת עם חומרים סיליקונים או פוליאתרים וצריך חוט אם זה תת‪-‬חניכי‪ .‬לוקחים מטבע‬
‫של שיניים נגדיות‪ .‬צריך גם לרשום יחס בין סגרי כי הטכנאי עושים תבנית סופית‪,‬‬
‫אוקלוזיה כמעט סופית ואפשר לגעת בה רק עם מכשור מיוחד ורק קצת אחרי ההדבקה‪.‬‬
‫מומלץ לא לקחת עם כפות פלסטיק עם אלג'ינט כי זה מתעוות ויוצא לא מדוייק (לא לזלזל בזה)‪ ,‬לקחת בכפות‬
‫מתכת עם חומר אלסטומרי‪.‬‬

‫שחזור מעבר – אפשר לעשות עם קויט (??)‪ ,GI ,‬קומפוזיט שמכינים וללא חומר קישור‪ .‬בעצם שחזור המעבר קיים‬
‫בשביל לשמור על יחסים סגריים קיימים כדי שלא תהיה בקיעת יתר למשל ולהגן על השן מפני גירוי כי זו שן‬
‫פתוחה וויטאלית‪ .‬צריך להיזהר מחומר המכיל אאוגנול כי זה מעכב הקשייה של חומרים מעבדתיים‪.‬‬
‫שלבי המעבדה – בעיקרון אפשר לעשות מילואה מחרסינה רגילה בטכניקת שריפה‪ ,‬בונים חרסינה על המודל‬
‫ושורפים (‪ .)Firing dental porcelain‬אפשר לעשות את זה מכל מיני חומרים כמו ליתיום די‪-‬סיליקאט‪ ,‬סוגים של‬
‫חרסינות וטכנולוגיות של ‪ CAD/CAM‬שם סורקים את המודל שהטכנאי יוצק או שסורקים את העבודה בפה‬
‫הפציינט עם סורק אינטרא‪-‬אוראלי מיוחד ואז המחשב אחראי ליצור את המילואה‪ .‬אח"כ הטכנאי יוצר במחשב‬
‫משהו ששולחים למחרטה‪.‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬
‫צמנטציה – בפגישה שנייה אצל הרופא שיניים מקבלים מילואה שמודבקת ע"י צמנט רזיני תו"כ צריבת האמייל‬
‫והתקשרות לדנטין‪ .‬החומרים הקרמיים עוברים צריבה בחומצה הידרופלואורית וציפוי בחומר קישור ‪,silane‬‬
‫חומר מצמד‪ .‬חומר שנקשר מצד אחד לחרסינה ומצד שני לצמנט‪ .‬השכבה צריכה להיות דקה‪.‬‬
‫מכינים את פני שטח השחזור ע"י‬
‫‪Porcelaine etching + silane‬‬
‫(שורה עליונה‪ ,‬משמאל לימין)‪,‬‬
‫ואז מכינים את פני שטח השן‪:‬‬
‫שמים סכר גומי‪ ,‬מסלקים את‬
‫השחזור הזמני ומנקים את‬
‫עושים‬ ‫הצמנט‪.‬‬ ‫שאריות‬
‫‪ etcghing‬לחלל (שורה אמצעית‪,‬‬
‫משמאל לימין) ואז ‪.bonding‬‬
‫מומלץ לא להשתמש ב‪self etch‬‬
‫אלא ‪ etch‬ו‪ bond‬בנפרד‪ .‬יש‬
‫ערכות מיוחדות עם פריימר‬
‫ובונדינג נפרדים או פריימר ‪+‬‬
‫בונדינג לחלל (שורה שלישית‪,‬‬
‫תמונה שמאלית)‪ .‬כששמים את‬
‫הצמנט בחלל ועל השחזור‪ ,‬מניחים את השחזור בחלל ועושים ויברציות על השחזור בעזרת ברנישר עם כובע רך‪,‬‬
‫עושים פעולת ‪( tapping‬שורה שלישית באמצע)‪ .‬לא יוצרים לחץ הידראולי עם הדבק אלא ‪ taping‬עד הסוף נותנים‬
‫עוד כמה שניות של ‪ .light cure‬מסירים עם זונדה עודפים באיזורים אינטר‪-‬פרוקסימליים ואז מקשים עוד ‪40-60‬‬
‫שניות בכל צד (שורה שלישית מימין)‪ ,‬עדיף יותר מאשר פחות‪.‬‬
‫סיום וליטוש – בודקים שוליים ומסירים עודפי צמנט עם יהלומים עדינים‪ .‬מסירים את הסכר גומי ומתאימים‬
‫סגר עם יהלומים לפי סימוני נייר ארטיקולציה (מבקשים לסגור‪ ,‬ולעשות תנועות)‪ .‬בסוף עושים פוליש לחרסינה‬
‫עם מקדחים‪ ,‬גומיות ומשחה לליטוש חרסינה‪..‬‬

‫מילואות בחומר מרוכב‬

‫לא תמיד נרצה לעשות חרסינה‪.‬‬
‫יתרונות בהשוואה לשחזורים ישירים‪:‬‬

‫האיטום בשוליים טוב יותר מחומרים מרוכבים ישירים בעזרת הקטנת ההתכווצות בעת ההתקשות כי‬ ‫‪‬‬
‫עושים זאת במעבדה‪ .‬מה שמתכווץ כעת זה רק הצמנט‪.‬‬
‫בגלל שאין התכווצות (או שיש הרבה פחות)‪ ,‬יש פחות מתחים בין השחזור לקירות השן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש פחות שינויי צבע לאורך הזמן‪ ,‬אסתטיקה טובה מאוד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫צורך בהשגת יובש לזמן קצר יותר (כנראה הכוונה שזה רק לזמן לקיחת המטבע)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תכונות מכאניות טובות יותר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬המילואות צפופות והומוגניות יותר ללא בועות אוויר‪.‬‬
‫‪ o‬יש עמידות גבוה יותר לשחיקה‪ ,‬קצב שחיקה כמו באמייל‪.‬‬
‫השלבים המעבדתיים פשוטים וזולים יותר (הכוונה ממילואה מחרסינה כנראה)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הטיפול קל יותר וסיכוי נמוך לשבר בעת מדידה והדבקה (כנ"ל)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אפשרות לליטוש לאחר הדבקה ואיזון סגרי (כנ"ל)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שחיקה נמוכה יותר למשנן ממול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש אפשרות לשינויים ותקינים בפה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬

‫מילואות ממתכת‬
‫אין לזה היום ערך אסתטי אך היה לזה ערך רב מאוד מבחינת הישרדות השיניים‪.‬‬
‫יתרונות הזהב‬

‫חומר השחזור המועדף – ‪.high gold alloy‬‬ ‫‪‬‬

‫בעל עדיפות מכאנית על הרבה חומרים אחרים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עמידות גבוה יותר בפני כוחות דחיסה גזירה ומתיחה (יחסית לאמלגם)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫♯ השחזור מסוגל לספק תמיכה לקירות שן חלשים ע"י חיפוי‬
‫תלוליות ללא הורדת הרבה חומר שן‪.‬‬
‫♯ ניתן להסתפק ב‪ isthmus‬צר ‪.‬‬
‫♯ ניתן לבצע ‪( bevel‬הקצה הזה לא יישבר כמו בחרסינה)‪.‬‬
‫♯ אפשר ליצור נקודת מגע עם השן הסמוכה גם אם המרחק ביניהם יחסית גדול‪.‬‬
‫בעל יכולת ריקוע – מאפשר ביצוע ‪ burnishing‬בשולי השחזור להתאמה אופטימלית לשן – יתרון מרכזי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Malleability‬עובר שינוי צורה כתוצאה מכוחות סגריים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Biocompitability‬חומר אינרטי שלא מגיב עם הסביבה ולא‬ ‫‪‬‬
‫יוצר קורוזיה‪.‬‬
‫סגסוגת הניתנת להלחמה – שחזור יצוק יכול לשמש ‪retainer‬‬ ‫‪‬‬
‫בתח"ק‪.‬‬
‫חסרונות הזהב‬

‫◙ מאוד יקר‪.‬‬
‫◙ לא יפה אסתטית‪ ,‬אנשים לא מוכנים היום ללכת עם זהב בפה‪.‬‬
‫◙ יש פעילות גלוונית בין שני סוגי מתכת אם יש עוד מתכת בפה‪.‬‬

‫אמצעי רטנציה ל‪:onlay‬‬

‫ב‪ onlay-‬עושים כיפוי של כל התלוליות‪ ,‬מורידים‬
‫לשם כך עוד קצת מהקירות‪ .‬מה שנותר הוא ממש‬
‫קטן ויש אובדן רטנציה‪ .‬לכן עושים חריצים‬
‫רטנטיביים שמגבירים את העמידות לשליפה של‬
‫השחזור‪ .‬מוסיפים חריץ לינגואלי או בוקאלי‪ ,‬זה‬
‫מגביר את הרטנציה ומגדיל את פני השטח‬
‫לצמנטציה‪ .‬צריך לעשות מטבע של הכנה‪ ,‬רישום‬
‫בין לסתי ושחזור ביניים‪ .‬יוצרים מודל מעבדה‪ .‬הטכנאי במודל גבס יוצר איזשהו מודל עבודה‪ ,‬מלטש ואח"כ‬
‫מוציא‪ .‬הוא יוצק לתוך זה זהב‪ .‬אפשרי גם לעשות שחזור כזה קומפוזיט‪ .‬אם השחזור אמור להיות חרסינה אז‬
‫שורפים את זה לאחר שבונים את זה‪ .‬לפני ההדבקה כמובן צריך לנקות עודפי צמנט‪.‬‬
‫מטבעים‪ – 15‬בפגישה הראשונה עושים מטבע של ההכנה ומוסיפים לזה מטבע של שיניים נגדיות (לקבלת גובה‬
‫ומיקום תלוליות) ורישום יחס סגרי (למיקום התבנית השניה מול הראשונה לאחר ההטבעה)‪ .‬לאחר לקיחת‬
‫המטבע צריך להכין שחזור זמני לפציינט‪.‬‬
‫שלבי המעבדה – יוצרים מודל עבודה (תבנית‪ ,‬לפי‬
‫המטבעים)‪ ,‬על גביו יוצרים את השחזור‪.‬‬
‫ניסוי התאמה והדבקה – בפגישה השנייה בודקים את‬
‫השחזור בפה המתרפא‪ .‬אם הכל טוב עושים צמנטציה באמצעות שכבה עדינה של‬
‫צמנט‪ .‬לאחר מכן מנקים עודפי צמנט ועושים ‪ burnishing‬של השחזור‪.‬‬

‫‪15‬‬
‫מכאן ועד החלק של דר' מרגוליס היא לא עברה בכיתה‪ ,‬אז הוספתי בקצרה לפי המצגת‪.‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬

‫איטום חריצים וחרירים במבוגרים‪/‬דר' שמואל מרגוליס‬

‫מצגת "מצגת איטום חריצים ‪ "2011‬בסיכומי סטודנטים בפורטל‬

‫הרעיון של איטום חריצים‬

‫התחיל במלחמה בעששת‪ ,‬אז‬
‫הגיעו להבנה של מאזן בין‬
‫הפקטורים הפתולוגים לפקטורים המגנים‪ .‬בין היתר הפקטורים‬
‫הפתולוגים הם חיידקים שמייצרים חומצה‪ ,‬ויש גם האוכל שיכול‬
‫להשפיע‪ .‬חלק מהפקטורים המגנים זה הפרשת הרוק – נרצה‬
‫שההפרשה תהיה כמה שיותר טובה‪ ,‬שיהיה פלואוריד שיעזור לרה‪-‬‬
‫מינרליזציה‪ .‬בנוסף יש גם גורמים מכאניים‪.‬‬
‫הרעיון של איטום חריצים הוא חלק מהאסטרטגיה למניעה‪ .‬דבר‬
‫נוסף‪ ,‬זה עוזר לשליטה במחלת העששת‪ .‬כחלק מאותה הערכת‬
‫סיכון יש הרבה מאוד הגיון בשיטה‪ .‬זה מחלק את הפציינטים לפי‬
‫רמות סיכון מהרמה הכי נמוכה שנראה אותם עוד כמה שנים‪ ,‬לבין אלה עם הרמה הגבוהה שצריכים לבוא כל‬
‫הזמן ויש להם שיניים רקובות‪.‬‬

‫שיטות מניעת עששת‬

‫שינוי הרגלי תזונה – הוכח חד משמעית שלא כמות הסוכר היא זו שמשפיעה אלא מידת חשיפת הסוכר‬ ‫‪)1‬‬
‫ותדירות‪ .‬אם לוקחים מעט סוכרים אבל פורסים אותם לאורך כל היום זה מעלה את החומציות לאורך‬
‫כל היום‪.‬‬
‫היגיינה אוראלית – זה עניין מכאני לחלוטין‪ :‬צריך להוריד כמויות גדולות של רובד וחיידקים באמצעות‬ ‫‪)2‬‬
‫מברשת שיניים‪ ,‬קיסמים ומברשות בין שיניים (עזרים אינטר‪-‬פרוקסימליים)‪ .‬זה נכון גם לגבי העששת‬
‫וגם לגבי מחלה פריודונטלית‪.‬‬
‫טיפול באמצעות פלואוריד –שיטה כימית‪ .‬הפלואוריד מה שקיים במשחות השיניים מאוד עוזר ומשפיע‬ ‫‪)3‬‬
‫בצורה חד משמעית על חיי השן לאורך כל חיי השן‪ .‬זה מעלה עמידות אמייל לדה‪-‬מינרליזציה‪ ,‬ומגביר את‬
‫מאגר היונים לרה‪-‬מינרליזציה‪ .‬בנוסף‪ ,‬הפלואוריד גם מפריע למטבוליזם חיידקי‪ .‬היעילות של הפלואוריד‬
‫תלויה ב‪ pH-‬הרוק‪ ,‬ואם מצחצחים בחומציות גבוהה זה לא טוב‪.‬‬
‫‪ – CPP-ACP‬המטרה היא להביא באופן זמין לשן סידן וזרחן שיכולים להיצמד‪ .‬סידן וזרחן לא זמינים‬ ‫‪)4‬‬
‫לגוף בצורה טבעית וכך משיגים את הסידן והזרחן בצורה זמינה לשן לרה‪-‬מינרליזציה‪.‬‬
‫כלורהקסידין – מולקולה קטיונית חזקה עם תכונות טובות‪ :‬נקשרת לרקמות בגוף ומשתחררת באופן‬ ‫‪)5‬‬
‫איטי‪ ,‬זה נקשר למעטפת החיצונית של החיידקים וגורם לפיצוץ שלהם‪.‬‬
‫קסיליטול – גורם לפעילות ירודה של החיידקים‪.‬‬ ‫‪)6‬‬
‫‪ – Saliva stimulamts‬בהרבה מהמקרים ניתקל בפציינטים שלוקחים תרופות‪ ,‬חולים במחלות‬ ‫‪)7‬‬
‫מסויימות (ראומטיד ארטריטיס או שיוגרן) או שעברו הקרנות ולכן יש להם קסרוסטומיה‪ .‬בלי רוק‬
‫אנשים אלה נמצאים בדרגת סיכון הרבה יותר גבוהה להתפתחות עששת‪ ,‬בעיקר עששת צווארית שזה סוג‬
‫אחר של חיידקים ושל עששת ולכן הם לוקחים תרופות שעושות סטימולציה לבלוטות הרוק לקבלת‬
‫תפוקה גדולה יותר ממה שהבלוטה שלהם מאפשרת‪ .16‬זה עוזר לאנשים הללו לנקות סוכרים וחומצות‬
‫מהפה‪ ,‬לסתור את החומצה ולספק מאגר יונים לרה‪-‬מינרליזציה‪.‬‬
‫איטום חריצים – זה מונע עששת בצורה מאוד טובה מאחר ומוריד את המוקדים הראשוניים‪90% :‬‬ ‫‪)8‬‬
‫ממוקדי העששת מתחילים מהחריצים בחלק‬
‫האוקלוזאלי‪ .‬אם החריצים עמוקים מדי המברשת לא‬
‫תצליח להיכנס בצורה טובה ואז חיידקים יצטברו‪.‬‬
‫האיטום חריצים בעצם ממלא ‪ pits & fissures‬עמוקים‪,‬‬
‫מונע הצטברות מיקרו‪-‬אורגניזמים ומאפשר יכולת ניקוי‬
‫קלה יותר למתרפא‪.‬‬

‫‪16‬‬
‫לפי דר' אפרמיאן מרפואת הפה צריך שתישאר רקמת בלוטת רוק בשביל זה‪ .‬אי אפשר לתת את התרופות הללו לאנשים שבלוטות‬
‫הרוק שלהם נהרסו כליל‪.‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬

‫מספר אינדיקציות לאיטום חריצים‪:‬‬

‫חריצים עמוקים וצרים‪.‬‬ ‫♫‬

‫שחזורים אוקלוזאלים על שן סמוכה‪.‬‬ ‫♫‬
‫שן עם מאפיינים מורפולוגיים דומים שנמצאת בצד השני של הלסת ויש לה עששת או שחזור‪.‬‬ ‫♫‬
‫מבוגרים שהעלו את רמת הסיכון שלהם לעששת בעקבות ירידה ברמת הפרשת הרוק‪.‬‬ ‫♫‬

‫המלצות של ה‪ ADA‬מ‪:172007‬‬

‫מהטבלה צריך להסיק (ולזכור!!!) את השורות התחתונות‪ ,‬הצבועות‪ .‬הרעיון הוא שאם דרגת הסיכון נמוכה מאוד‬
‫אך החריץ עמוק אולי לא נעשה‪ .‬מצד שני‪ ,‬אם רמת סיכון גבוהה והחריץ לא עמוק יכול להיות שכן נעשה‪ ,‬צריך‬
‫להפעיל שיקול דעת‪ .‬בחלק הימני יותר של הטבלה (האדום) מדובר במוקדי עששת שחדרו את האמייל והגיעו‬
‫לדנטין וזה קונטרא אינדיקציה לאיטום חריצים‪ ,‬אז עושים שחזור רגיל‪.‬‬

‫‪17‬‬
‫מומלץ להתעכב ולקרוא את כל השורות‪ ,‬למרות שזה רק מעייף להסתכל על זה‪...‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬
‫קונטרא‪-‬אינדיקציה לאיטום חריצים‪:‬‬

‫עששת דוהרת‪ ,‬אם השיניים נרקבות‪.‬‬ ‫♪‬

‫שחזורים אינטר פרוקסימליים‪.‬‬ ‫♪‬
‫האיזור האוקלוזאלי כבר עם עששת שהגיעה לדנטין‪.‬‬ ‫♪‬
‫שן שנמצאת הרבה מאוד שנים בפה עם חריצים עמוקים ואין עששת אלא רק צביעה‪ .‬זה קונטרא‪-‬‬ ‫♪‬
‫אינדיקציה אלא אם יש שינוי ברמת הסיכון של המטופל‪.‬‬
‫חשוב לציין בהקשר זה שיש כמה שיטות לבדיקת עששת‪ :‬ההנחייה הים היא לא לבדוק עם הפרוב‪ ,‬מספיק‬
‫להסתכל עם העיניים‪ .‬המרצה טוען שעדיין מעדיפים לבדוק עם פרוב שאכן לא מדובר בפיגמנטציה או אוכל‬
‫שנתקע‪ ,‬וזה אכן עששת‪.‬‬
‫לשם הצלחת איטום החריצים‪ :‬האיטום הוא חור שמתיישב על השן‪ ,‬ולכן צריך רטנציה גדולה כדי שיישב לאורך‬
‫זמן‪ .‬בנוסף צריך שתהיה התאמה שולית כדי שחיידקים לא ייכנסו מתחת שיגרמו לעששת וריקבון של שיניים‪ .‬בלי‬
‫התאמת השוליים לא באמת עשינו משהו‪ ,‬ואולי אפילו רק הזקנו‪ .‬לכן צריך טכניקה שלא מתפשרת‪.‬‬

‫חומר האיטום‬
‫תכולת פילר – החומר לאיטום חריצים מבוסס על החומרים שהיו‬
‫בשנות ה‪ 30‬שנקראים ‪ .Bis-GMA‬הבעיה עם החומרים הללו זה‬
‫שזה שרשרת עם שתי טבעות מה שגורם לשרשרת להיות מאוד‬
‫צמיגה‪ .‬למעשה אי אפשר להשתמש בה כמעט לשום דבר‪ ,‬היא‬
‫קשיחה מאוד‪ .‬הדרך היחידה להגמיש אותה היא ע"י הוספה של חומר הנקרא ‪ ,TEGDMA‬חומר שמאפשר נוזליות‬
‫של החומר המרוכב‪ .‬ל‪ TEGDMA‬יש מצע גידול חיידקים מאוד מוצלח‪ ,‬וזו נקודת התורפה של החומרים לאיטום‪.‬‬
‫החומרים הישנים הם ללא פילר‪ .‬למעשה זה צורה דומה של בונדינג‪ ,‬זה היה משחה ואז לא היה צריך לעשות‬
‫הכנות‪ .‬מצד שני‪ ,‬החומרים החדשים של היום הם עם פילר ולכן חזקים יותר ומתכווצים פחות‪ ,‬אך גם דורשים‬
‫הקשייה יותר ממושכת‪ .‬לכן נשאף לחומרים שהם עם פילר‪ .‬לא משנה האחוז המשקלי של הפילר אלא האחוז‬
‫הנפחי כי הפילר גם ככה שוקל יותר מהרזין‪.‬‬
‫שינוי צבע – יש כמה סוגי חומרי איטום חריצים‬
‫שמשנים את הצבע שלהם‪ .‬החומר ‪clinproTm‬‬
‫משנה את הצבע בזמן הקשייה מורוד ללבן‬
‫(אפשר לראות משמאל לימין בתמונה משמאל‬
‫את שינוי הצבע)‪ .‬חומר אחר שנקרא ‪ helioseal‬משנה את הצבע משקוף לירקרק‪ .‬יש חומרים אחרים שעוברים‬
‫לצבע כתום מלוכלך‪ .‬הרעיון הוא שנראה איפה החומר נמצא ונראה אם הוא מחזיק מעמד‪ ,‬לעקוב אחריו לאורך‬
‫שנים‪.‬‬
‫אופאקיות – יש חומרים שקיימים היום בשוק שהם אופאקיים לעומת אחרים שהם שקופים‪ .‬בגדול‪ ,‬אנו מעדיפים‬
‫משהו שאפשר לראות‪.‬‬
‫פלואוריד – יש גם סוגים שמסוגלים לשחרר פלואוריד‪ .‬זה יכול להוות בעיה כי החומר משתחרר רק בזמן‬
‫ההקשייה הראשונית ולא אח"כ‪ .‬אין מחקרים שמראה שהחומרים האלה עדיפים על חומרים ללא פלואוריד‪.‬‬
‫צורת הקשייה – יש חומרים שמוקשים באור ויש כאלה שמוקשים באופן עצמאי‪ ,‬שניהם זהים וטובים באותה‬
‫מידה במידה‪ ,‬ובשניהם עושים ‪ Etching‬לפני (פעם הגישה היתה לא לעשות)‪ .‬אלה שמוקשים באופן עצמי בעלי‬
‫כמה חסרונות‪ :‬הזרז בחומרים אלה מאוד לא יציב ולכן לא מחזיק הרבה זמן‪ ,‬וקשה לדעת מה זמן העבודה הנכון‪.‬‬

‫חומרים ע"ב ‪ – GI‬החומר הידרופילי‪ ,‬מאפשר סביבה פחות יבשה‪ ,‬זה משחרר מולקולות מים בזמן ההקשייה ויש‬
‫בו פלואוריד‪ ,‬שלא ידוע עדיין אם משוחרר רק בהתחלה או כל הזמן‪ .‬הבעיה היא שהרטנציה לאמייל מאוד נמוכה‬
‫ולכן זה לא בא בחשבון‪ .‬איטום כזה יכול לצאת מההכנה שנעשתה ולפנות מקום בחריץ לחיידקים‪ .‬בנוסף‪,‬‬
‫החומרים הללו מאוד פריכים ולכן אחרי כוחות סגריים החומרים הללו נשברים‪ .‬ההתוויה היחידה לחומרים‬
‫כאלה זה אם יש בעיה לשמירה על יובש באיזור כמו שן בבקיעה שמחייבת איטום חריצים‪ ,‬או אם יש עששת בכל‬
‫הפה ואנו רוצים לעשות בכל הפה איטומים כשחזור מעבר‪.‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬

‫טכניקת ‪Enameloplasty‬‬

‫עושים הכנה מוקדמת של הרחבה לחריצים לפני האיטום בתוך האמייל‪ ,‬זה נקרא ‪ .Fissurotomy‬לצורך זה יש‬
‫מקדח מיוחד‪ ,‬בורר שנראה כמו ‪ B5‬קצת שפיצי‪ .‬הרעיון הוא להרחיב את החריץ רק באמייל ואז לבצע את‬
‫האיטום‪ .‬ההכנה משפרת את הניקוי בצורה משמעותית כי רואים מה קורה בחריץ ולא סתם קוברים את‬
‫החיידקים הקיימים שם‪ ,‬הוכח שהחומר נכנס עמוק יותר‪ .‬מצד שני‪ ,‬מחקרים עדכניים מראים שאין הוכחות חד‬
‫משמעיות לרטנציה מוגברת בעקבות כך‪ .‬מצד שלישי‪ ,‬יש נטייה לעשות הכנה לאמייל ולו רק בשביל לראות טוב‬
‫יותר בזמן ההנחה (לפי קטה)‪.‬‬
‫תהליך האיטום כולל ‪ 8‬שלבים (ואין צורך להרדים)‪:‬‬

‫ניקוי – אין הבדל בין מברשת לפומיס לפי מחקרים אך ההמלצה היא לנקות עם פומיס ללא פלואוריד‪.‬‬ ‫‪)1‬‬
‫אחרי ששוטפים ומייבשים צריך לבדוק שוב את השן‪ .‬אז עוברים עם זונדה לבדוק ולראות אם יש נגע‬
‫עששתי מתחת‪.‬‬
‫בידוד – החלק החשוב ביותר הוא לבודד את השן בצורה מוחלטת‪ ,‬עם סכר גומי או ווטרולים‪ .‬אם השן‬ ‫‪)2‬‬
‫מזוהמת עם רוק חייבים לעשות את ה‪ etching-‬מחדש‪.‬‬
‫‪ Etching‬לאמייל – נעשה בעזרת חומצה פוספורית ‪ .37%‬זה יוצר מיקרו‪-‬פורות (מיקרו‪-‬חורים) באמייל‬ ‫‪)3‬‬
‫מה שמאפשר נעילה מיקרו‪-‬מכאנית‪ .‬צריך לחכות עם זה על השן ‪ 15-20‬שניות‪ .‬האמייל חייב להיות יבש‬
‫כדי שהאפקט יבוא לידי ביטוי‪ .‬אח"כ שוטפים ומייבשים‪.‬‬
‫‪ – Bonding‬עושים מיד לאחר הייבוש עושים (שלא יזדהם)‪ .‬היחיד שמתאים לצורך זה הוא‬ ‫‪)4‬‬
‫דור ‪ 5‬שמכיל גם אדהזיב וגם פריימר‪ .‬המטרה היא ליצור שכבה מאוד דקה של כמה‬
‫מיקרונים בודדים‪ .‬עד שהממס מתנדף מייבשים טיפה עם אוויר ומקשים לפי הוראות יצרן‪.‬‬
‫חשוב להכיר את החומר‪ ,‬איזה חומר ממס יש בחומר שבו משתמשים‪( .‬אתאנול מתנדף‬
‫מהר יותר למשל)‪ .‬צריך להימנע מדור ‪ 6‬ושביעי שהם ‪.self-etch‬‬
‫אפליקציה של חומר האיטום – בעדינות בעזרת מברשת לכל הכיוונים כדי לקבל את‬ ‫‪)5‬‬
‫הקמירות של השן‪.‬‬
‫הקשייה – מקשים בעזרת התאורה הקיימת‪ .‬המינימום להקשייה זה ‪ 500‬מילי ואט‪ .‬יש‬ ‫‪)6‬‬
‫כמה מכשירים שלא נותנים את אותה כמות אור כמו שנתנו מההתחלה ואז דרגת‬
‫הפולימריזציה לא תהיה טובה ויכולים להיות נגעים עששתיים לאחר מכן‪ ,‬ולכן כדאי‬
‫להקשות לכפול זמן מתוך הרגל‪.‬‬
‫בדיקה – באמצעות זונדה צריך לוודא שהחריצים מלאים בחומר‪ ,‬ושהחומר שלם ואין בועיות‪ .‬אם יש‬ ‫‪)7‬‬
‫בועיות צריך להשלים אותם‪ ,‬אם יש עודף מעיפים‪ .‬צריך לוודא שיש מגעים סגריים‪ ,‬כשאין עדות למגע‬
‫באיזור בו שמנו את חומר האיטום‪ .‬אין צורך לעשות פולישינג לאחר מכן‪.‬‬
‫הערכה – בכל הפגישות לאחר מכן עושים בדיקה ועוברים עם הזונדה ורואים שהאיטום עדיין שלם‪.‬‬ ‫‪)8‬‬
‫במידה ולא‪ ,‬צריך לשים מחדש‪ .‬אחת הבעיות היא שזה מתפרק עם הזמן‪.‬‬
‫בעיות‪:‬‬

‫בועות עלולות להיכלא תו"כ התהליך בתוך ומתחת לחומר האיטום – אם מזהים בועה צריך לשייף אותה‬ ‫‪‬‬
‫ולמלא עם חומר נוסף‪.‬‬
‫אם נוצרים חוסרים בחומר – לשים מחדש‪ .‬אם מתעכבים בשלב הזה יכולה להתפתח עששת בגבולות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם חומר האיטום נופל – צריך לשים מחדש‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם יש עששת מתחת לחומר – זה קונטרא‪-‬אינדיקציה לאיטום חדש וצריך לעשות שחזור‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מחקרים בדקו את היעילות של החומרים הללו ומצאו באיזה תנאים הם צריכים להיות כדי למנוע עששת; הוכח‬
‫חד משמעית שאיטום חריצים למניעת עששת יעיל גם בשיניים חלביות אצל ילדים‪ ,‬גם בשיניים קבועות בילדים‬
‫ומתבגרים וגם בשיניים קבועות במבוגרים‪ .‬החומר יעיל גם במצב של נגעים עששתיים ללא קביטציה‪ ,‬כלומר שלא‬
‫עברו לדנטין‪ ,‬זה מפחית בצורה חד משמעית את ההתקדמות לנגעים עששתיים עם קביטציה (‪ 2.6%‬להתקדמות‬
‫נגע עששתי ללא קביטציה)‪ .‬קיימת עדיפות לחומרים ע"ב רזין ו‪ GI‬יכול להיות שחזור מעבר‪ .‬המחקרים גם מצאו‬
‫שעדיף להשתמש ב‪ bonding‬בניגוד למה שחשבו בעבר‪ .‬בנוסף‪ ,‬לא מומלץ להשתמש ב‪ Etching‬מדורות ‪ 6‬או ‪7‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬

‫(‪ )self etch‬כי זה מקטין את האחיזה של האיטומים‪ .‬כמו‪-‬כן‪ ,‬לא מומלץ לבצע הכנה מכאנית בצורה רוטינית לפני‬
‫הנחת האיטום‪ .‬עדיף להשתמש בטכניקת ארבע ידיים (אז זה לא תקף לסטודנטים בהדס אם כך) כדי שהרופא‬
‫יוכל לשלוט על היובש בצורה טובה וחשוב מאוד לעשות ביקורת תקופתית‪.‬‬
‫מספר הערות שצריך לדעת (גם בשביל לענות לפציינטים)‪:‬‬

‫בשנות ה‪ 90‬היתה המולה בקשר לאסטרוגניות שקיימים בחומרים ‪ .Bis-GMA‬היתה תקופה שמחקרים הראו שיש‬
‫זליגה של מונומרים אל הגוף אך מחקרים מבוקרים שנערכו אח"כ הוכיחו שהסיכון הזה לא קיים בכלל ואין שום‬
‫מניעה לשימוש בחומרים כאלה (לא לאיטום חריצים ולא לסתימות לבנות)‪ .‬חשוב לדעת שה‪ TEGDMA‬מאפשר‬
‫גדילת חיידקים‪ ,‬ולכן צריך להתחשב בגורמי סיכום ולהסביר לפציינט עם גורם סיכון שלא כדאי לו‪ .‬חשוב לציין‬
‫שאיטום חריצים זה לא משהו שעושים פעם אחת‪ ,‬מצד שני לא עושים כל החיים‪ .‬אם נפל לא חובה להחזיר‪ ,‬צריך‬
‫לשים לב לרמת הסיכון של הפציינט ולראות את מצב שאר הפה (והאיטומים)‪ .‬אם ההיגיינה טובה והדיאטה‬
‫בסדר‪ ,‬אך האיטום נשבר עדיף לסלק את כולו ולא לעשות מחדש‪.‬‬
‫חומרי איטום הוכחו כיעילים במניעת עששת‪ .‬בממוצע‪ 68% ,‬מהאיטומים שורדים לאחר שנה‪ 42% ,‬לאחר‬
‫שנתיים ו‪ 68%‬לאחר שלוש שנים‪.‬‬

‫‪28.2.11‬‬ ‫משמרת שיעור ‪11‬‬

‫גילוי ואבחנת נגעי עששת‪/‬דר' גבי מיקולסקי‬

‫מצגת ‪ caries-diagnosis-11‬בסיכומי סטודנטים בפורטל‬

‫אטיולוגיה מולטיפקטוריאלית‪:‬‬

‫גורמים שקושרים למאכסן‪:‬‬

‫‪ o‬הרגלים‪ :‬היגיינה‪ ,‬תזונה‪ ,‬צריכת פלואוריד ותכולתו ברוק‪.‬‬
‫‪ o‬תנגודת חיסונית‪ :‬נוגדנים ברוק‪ PMN ,‬בנוזל הסולקולרי‪ ,‬ליזוזים ברוק‪.‬‬
‫‪ o‬גנטיקה‪ :‬הרכב הפלורה‪ ,‬מורפולוגיית השן‪ ,‬סגר‪ ,‬רוק‪.‬‬
‫‪ o‬גיל‪ :‬גיל ילדות‪ ,‬נעורים או מבוגר‪.‬‬
‫‪ o‬בופריזציה של הרוק‪ :‬כמות ואיכות הרוק (צמיגי‪/‬מימי)‪.‬‬
‫גורמים שקשורים לפתוגן‪ ,‬בעיקר סטרפ מוטאנס‪ .‬יש דרגות אלימות שונות אצל פצינטים שונים‪.‬‬
‫גורמים הקשורים לסובסטרט‪ ,‬לכל פציינט נותנים יומן תזונה שמתאר‬
‫ימי אמצע שבוע וסופ"ש‪:‬‬
‫‪ o‬אקסוגני – בעיקר הסוכרים הקרי וגנים‪ :‬הרכב יחסי‪ ,‬כמות‪,‬‬
‫תדירות‪ ,‬ומרקם‪.‬‬
‫‪ o‬אנדוגני – תאים וחיידקים מתים ברוק ובסרום‪.‬‬
‫כל זה קורה לאורך זמן‪.‬‬
‫השילוב של כולם נותן עששת – זה יכול להיות עששת כרונית‪ ,‬דוהרת או נעצרת‪.‬‬
‫אנו מחפשים להטות את ש"מ לטובת המאכסן‪ ,‬לטובת הרה‪-‬מינרליזצה‪ .‬אי‬
‫אפשר לשנות את כל הגורמים‪ ,‬אך אפשר לסלק חלק מהגורמים‪ ,‬אם עושים‬
‫איטום חריצים‪ ,‬פלואוריד‪ ,‬משפרים תזונה והיגיינה‪ .‬השאיפה לתפוס את הנגעים‬
‫במצב ההתחלתי‪ ,‬להפוך אותם או לעצור אותם‪ .‬מ‪( white spot lesion-‬באמצע)‬
‫אנו שואפים להגיע ל‪.arrested caries‬‬

‫בדיקה קלינית לגילוי נגעי עששת‪:‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬
‫מתבצעת לאחר האנמנזה כחלק מהבדיקה של המערכת הסטומטוגנטית (צורה יפה להגיד המערכת שכוללת את‬
‫הפה והלסתות)‪ .‬המגש איתו ניגשים לעבודה כולל סט בדיקה‪ ,‬הכולל‪ :‬מראה דנטלית (עדיף ‪ ,)front surface‬זונדה‬
‫ישרה למשטחים סגריים ועגולה למשטחים פרוקסימליים‪ ,‬פרוב ופינצטה ללקיחת וטרולים‪ .‬מגיעים לבדוק את‬
‫המשנן לאחר בדיקת כל המערכות האחרות‪.‬‬
‫צריך תנאי ראות טובים‪ :‬תאורה טובה‪ ,‬שיניים נקיות ממזון ומרובד‪ ,‬דבר שלא ממש ברור מאליו‪ .‬לפעמים אפשר‬
‫להתפשר כי המצב לא כ"כ נורא‪ ,‬ולפעמים אי אפשר להתפשר וצריך לבצע הסרת אבנית בשביל להתחיל לבדוק‬
‫את הפה כי אי אפשר לראות כלום דרך הררי האבנית‪ .‬צריך שיהיה יובש כי רטיבות מטשטשת פגמים קטנים ולא‬
‫רואים את הדקויות‪ .‬מחלקים את הבדיקה לקוודרנטים או סקסטנטים ומייבשים כל חלק בנפרד‪ .‬לשם ייבוש‬
‫משתמשים במוצץ רוק (עם או בלי מרחיקי לחי) וגם בווטרולים מול פתחי בלוטות הרוק כדי שלא תהיה זרימת‬
‫רוק תו"כ הבדיקה‪ :‬בשיניים אחוריות בלסת העליונה זה יהיה מול הפרוטיד‪ ,‬ואילו בלסת התחתונה בשיניים‬
‫הקדמיות‪ .‬אם הפרנום מפריע לשים וורטול אז גוזרים או ששמים שניים קטנים‪ .‬בקוודרנטים התחתונים צריך‬
‫לשים שני וטרולים – בוקאלי ולינגואלי‪ ,‬ועוד אחד ליד פתחי הפרוטיד‪ .‬יש לסגל סדר בדיקה קבוע לבדיקת כל‬
‫השיניים וכל המשטחים‪.‬‬
‫התייחסות לכאב באבחנת נגעי עששת‪:‬‬
‫זה קריטי להגיע לביקורות גם בלי כאב‪ .‬הכאב הוא גורם מסייע‪ ,‬אך הוא לא חד משמעי באבחנה‪ .‬כשהנגע‬
‫העששתי מגיע ל‪ DEJ-‬תיתכן רגישות בתגובה למזון מתוק ולקור (קלאסי)‪ .‬בנוסף‪ ,‬כשהנגע העששתי מתקרב למוך‬
‫יתכנו כאבים לחום‪ ,‬יותר מתקדם מקור‪ ,‬וגם כאבים שמעידים על פולפיטיס בשלבים שונים עד שמגיעים להיות‬
‫כאבים ספונטנים‪ ,‬עזים‪ ,‬פועמים‪ ,‬כאבים פולפריים‪ ,‬כאבים שמריצים אנשים לרופא שיניים באמצע הלילה‪ .‬לא‬
‫ניתן להסתמך על נוכחות או היעדר כאב בביצוע האבחנה‪ ,‬זה גורם מסייע ולא יותר מזה‪.‬‬
‫אבחנת נגעי עששת חריצים וחרירים‪:‬‬
‫צילומי נשך יכולים להיות בעייתיים כאמצעי עזר לאבחנה בגלל שתיתכן חפיפה של חומר שן בריא‪/‬שחזור עם‬
‫הנגע‪ .‬בשלב מתקדם העששת גלויה לחלל הפה ואז לא צריך בשבילה נשך‪ .‬לכן הבדיקה בעיקר קלינית‪.‬‬

‫הסתייגות קלה‪ ,hidden caries :‬מצב בו לא מגלים עששת‬ ‫‪‬‬

‫בבדיקה קלינית אך ניתן לראות רמז בצילום שמסגיר נגע עששתי‬
‫שהתפשט מעבר ל‪ .DEJ‬בצילום יכולים לראות מעין כתם לא ברור‬
‫רדיולוצנטי‪ ,‬ואילו בבדיקה קלינית לא יראו כלום חוץ מחריץ ממש‬
‫דק עם צבע חום‪ .‬בעידן הפלואורידים יכולה להיות רה‪-‬‬
‫מינרליזציה של השטח החיצוני ואז לא יראו את הנגע‬
‫(‪.)subsurface‬‬

‫התפשטות נגעי עששת בחריצים וחרירים – באמייל זה מתפשט בצורת‬

‫קונוס לפי כיוון הפריזמות‪ .‬כשזה מגיע ל‪ ,DEJ-‬זה מתפשט כקונוס הפוך‪.‬‬
‫בעצם התרחבות הנגע העששתי בדנטין יוצרת אמייל בלתי נתמך‪ .‬צריך‬
‫לדעת את זה מראש אם רואים שהזוגית מעט כהה‪ ,‬וצריך להכין את‬
‫הפציינט לזה‪ .‬אם לא רואים את מימדי הנגע וגם אם התכנון המקורי היה‬
‫לעשות איטום חריצים‪ ,‬אם לא מסלקים את כל הצבע יכול להיות שזה‬
‫יתפתח בצורך לשחזור ולא תמיד זה ייראה בצילום (אם זה גבולי ולא‬
‫משהו גדול)‪.‬‬
‫את הבדיקה עושים בעיקר בהסתכלות‪ .‬המחדר משמש לניקוי פני השטח בלבד‪ ,‬לא נועצים אותו בחריץ או‬
‫בצביעה‪ .18‬המחדר משמש להסרת רובד אך אסור לנעוץ אותו כדי לאפשר רה‪-‬מינרליזציה של נגע התחלתי להגעה‬
‫לעששת נעצרת‪ .‬ברגע שנועצים זה בלתי הפיך‪ .‬עששת נעצרת היא קשה ומבריקה‪ ,‬דבר שמרמז על המרקם‪.‬‬
‫מחפשים ויזואלית‪ ,‬חריץ עם שינוי צבע או סתם פיגמנטציה‪ .‬אלא אם יש בעיה אסתטית‪ ,‬לא‬
‫נעשה בנידון שום דבר ונעשה מעקב‪ .‬מחדר זו גם בדיקה לא אמינה‪ ,‬יש לה רגישות של ‪,25%‬‬
‫כלומר הרבה ‪ false negative‬והרבה ‪ .false positive‬זה יכול להיתקע בגלל משהו מכאני ולא‬

‫‪18‬‬
‫אוקיי‪ ,‬זה סוגר את הדילמה שעלתה קודם בסיכום‪...‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬
‫בגלל עששת‪ ,‬למשל חריץ עמוק וצבוע אוחריץ אלכסוני‪ ,‬ומצד שני‪ ,‬אם יש חריץ עמוק וצר הזונדה לא תיתקע בו‪.‬‬
‫האלטרנטיבה היא ויזואלית‪ .‬מחפשים השתקפות מסביב שיכול להיות אמייל בלתי נתמך‪ .‬אם זה פציינט בסיכון‬
‫ועושים איטום חריצים בהחלט יכול להיות שזה הולך לכיוון שחזור‪ .‬יש טכניקות חדשות שמיועדות למקרים של‬
‫נגעים התחלתיים‪ ,‬מקרים גבוליים‪ .‬יש טכניקות שמבוססות על קרני לייזר וטרנס‪-‬אילומינציה בגלל המקדם‬
‫השונה של שבירת האור בין משטח בריא למשטח עששתי‪.‬‬

‫אבחנת נגעי עששת בשטחים פרוקסימלים‪:‬‬

‫הנגע מוסתר וקטן‪ .‬ולכן הבדיקה מתבססת בעיקר על צילומי נשך בשביל לאתר אותם‪ .‬צריך להשתמש‬
‫בבדיקה קלינית כאמצעי עזר‪ .‬אם הנגע יחסית גדול אפשר למשש אותו מפרוקסימל עם המחדר העגול‬
‫בזהירות וזה גם יכול להשתקף מבעד לרכז השולי כשינוי צבע ללבן אטום‪/‬אפרפר‪/‬צהבהב‪ .‬בשיניים‬
‫קדמיות מאירים עם האור של היוניט‪ ,‬עושים טראנס‪-‬אילומינציה ומחפשים איזור אטום (העששת‬
‫תיראה כך בגלל שבירת קרני האור‪.‬‬
‫התפשטות נגעי עששת הוא של שני משולשים עם קודקוד כלפי פנים השן (בסיס המשולש‬
‫כלפי הפה)‪ .‬נגע ראשוני זה הפסקת רצף האמייל‪ ,‬מחפשים אותם ג'נג'יבלית לשטח המגע‪.‬‬
‫יש התפשטות קונית באמייל‪ ,‬משולש רדיולוצנטי יחסית ברור בצורתו‪ .‬יש התרחבות‬
‫ב‪ DEJ‬והעמקה של הנגע‪ ,‬מתקבל משולש רדיולוצנטי רחב‪ ,‬זה הולך ונעשה יותר דיפוזי‬
‫(פחות גיאומטרי)‪ .‬משמאל אפשר לראות את המשולשים באופן יחסית ברור‪ D45 ,D14 :‬ו‪-‬‬
‫‪ .M46‬רואים נגע שלא טופל לא מבחינה מכאנית ולא מבחינה של פלואורידים‪ .‬בסופו של‬
‫דבר זה הגיע לחלל מאוד גדול‪.‬‬
‫התקדמות נגע עששת‬
‫פרוקסימלית – היה נגע לבן שהגיע ל‪.DEJ‬‬
‫השאלה אם לפתוח או לא‪ ,‬לא יודעים אם‬
‫זה עבר קביטציה‪ ,‬ולכן צריך לבצע מעקב‪.‬‬
‫זה תלוי בפציינט וכמובן פרופיל הסיכון‬
‫שלו‪ .‬אם זה עבר את ה‪ DEJ‬אז פותחים‪.‬‬

‫בעייתיות בפענוח התמונה הרנטגנית‪:‬‬

‫נגעי עששת התחלתית – מימדי הנגע בצילום קטנים מהמציאות בשל חפיפה לחומר‬
‫שן בריא‪ .‬אז מנסים להיעזר בתמונה קלינית ולהיעזר בסימפטומים‪.‬‬
‫נגעי עששת עמוקים – לעיתים המימדים בצילום נראים כגדולים מאשר במציאות‬
‫בשל חפיפה לקרן מוך‪ .‬לא ניתן לקבוע אם העששת הגיעה למוך לפי צילום‪.‬‬
‫‪ – Cervical burnout‬ארטיפקט‪ ,‬איזור רדיולוצנטי בין ה‪ CEJ‬לעצם אלוואולרית ואז‬
‫צריך להבדיל בינו לבין עששת צווארית פרוקסימלית‪.‬‬
‫נגעי עששת צווארית הם בדגם התפשטות של משטחים‬
‫חלקים‪ ,‬אך נמצאים ג'נג'יבאלית ל‪( Bulge‬מתחת לנקודת מגע בניגוד לנגעים‬
‫פרוקסמליים) ומעל ל‪ – CEJ-‬תמונה ראשונה מימין‪ .‬מאבחנים בבדיקה קלינית‪.‬‬

‫נגעי עששת שורשים – מופיעה בהקשר למחלת חניכיים‪ ,‬אפיקלית ל‪– CEJ-‬‬
‫תמונה שניה מימין‪ .‬זה צריך להימצא על שורש חשוף (בגלל מחלת‬
‫החניכיים)‪.‬‬
‫נגעי עששת שורשים פרוקסימליים – עששת שנמצאת על שטח שורש (כנראה גם באנשים עם מחלה‬
‫פריודונטלית) ונמצאת בחלקים פרוקסמליים (כלומר תיראה בצילום ולאו דווקא בבדיקה קלינית)‪ .‬נגעי‬
‫עששת פרוקסימלית בבדיקה הרנטגנית‪ :‬אבחנה מבדלת של עששת שורשים‪ .‬אבחנה מבדלת נוספת של‬
‫עששת שורשים היא ה‪.cervical burnout-‬‬

‫נגעי עששת שניונית – נגעים המתפתחים בשולי שחזור או מתחתיו מכמה סיבות‪ :‬אי התאמה של השחזור‬
‫בשוליים‪ ,‬דלף שולי או הותרת חומר עששתי מזוהם‪ .‬האבחנה קשה כי השחזור מסתיר לפעמים גם קלינית וגם‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬
‫רנטגנית‪ .‬קלינית לפעמים ניתן לראות השתקפות כהה‬
‫בהיקף השחזור שיכולה להחשיד‪ ,‬אך זה יכול להיות גם‬
‫צביעה של אמלגם‪ .‬לפעמים התוכנית טיפול היא הסרה‬
‫של השחזור ובדיקה‪ .‬רשום גם שניתן לבדוק עם זונדה‬
‫בשולי השחזור‪ ,‬אך פה ניתן לעשות זאת מאחר וזו לא‬
‫שן אינטקטית שיכולה לעבור רה‪-‬מינרליזציה‪ .‬נעשה מה‬
‫שאפשר בשביל לתקן את השחזור אם ניתן‪ ,‬או להחליף אותו‪ .‬אותו דבר גם לגבי שחזורים סדוקים ושבורים‬
‫שדרכו יכולים להיכנס חיידקים‪ .‬ברנטגן אפשר לראות איזורים מחשידים מתחת לשחזור או בשוליו (החיצים‬
‫בתמונה השמאלית)‪ ,‬כנ"ל אם אין התאמה בשוליים (קיים ‪ over-hang‬ברור בתמונה הימנית)‪.‬‬

‫‪28.3.11‬‬ ‫משמרת שיעור ‪12‬‬

‫הערכת סיכון לעששת (‪/)CRA‬דר' יהודה שחל‬

‫דיסק ‪ <-‬משמרת ‪ <-‬מצגות ‪ <-‬מצגות נוספות ‪ <-‬מצגות ‪ 09a. cambra‬ו‪09b. saliva check-‬‬

‫יישום והשלכה קלינית‬

‫מה שצריך לעשות בקליניקה לפציינטים‪ :‬ע"מ לדרג ולזהות את גורמי הסיכון משתמשים‬
‫במערכת רמזור‪ .‬המערכת אומצה ועברה מודיפיקציות ע"י ‪( dr. ngo‬ניו) ו‪.dr. Gaffney-‬‬
‫השימוש במערכת רמזור צבעונית הוא לא חדש‪ ,‬נמצא בשימוש בכמה תפיסות‬
‫בריאותיות‪ ,‬במיוחד בבריטניה ואוסטרליה‪ .‬זה התחיל מהסוכנות הבריטית לקביעת‬
‫סטנדרטים למזון שפיתחה את הרעיון לשימוש במערכת הרמזור בכדי להביא לצרכן‬
‫במבט חטוף על המרכיבים השונים במרכיבי המזון כשההתייחסות היתה לשומנים‬
‫רוויים‪ ,‬סוכר ומלח‪ .‬כל אחד מהקריטריונים הללו סומן מאחת מ‪ 3-‬דרגות הרמזור‪ ,‬ומזון‬
‫בריא יותר היה צבוע ביותר ירוק‪ .‬זה המשיך ברפואה עם אבחנות‪,‬‬
‫למערכת של אבחון חומרה של מנינגיטיס‪ ,‬פיתוח מכשירים למדידת‬
‫הפחמן חד חמצני בנשימה שמדגים למעשנים את ריכוז ה‪ CO-‬ולעודד‬
‫הפסקת עישון‪ .‬מכשיר אחר הוא של ניטור חולה אסטמה‪ ,‬ויש גם של‬
‫זיהוי רמת האלכוהול בדם שיכול להיות רלוונטי לנהגים‪.‬‬
‫בהקשר שלנו מערכת הרמזור קלה ויעילה‪ ,‬ניתנת להבנה בקלות ע"י כל אחד בכל קבוצות‬
‫הגיל‪ .‬היא משמשת כמערכת התרעה שמתריעה בפני הקלינאי על גורמי סיכון כאלה או‬
‫אחרים שיכולים לשנות את הסביבה האוראלית‪ .‬המערכת גם מעריכה את הרמה הנוכחית של המחלה ומסייעת‬
‫בפיתוח מערך טיפולי שתפור לצרכים האינדיבידואלים של כל מטופל‪ .‬לצורך העניין פיתחו טופס אותו ממלאים‬
‫לכל פציינט‪ .‬בטופס הזה נמדדים ‪ 15‬פקטורים בקטגוריות שונות‪ .‬קטגוריה אחת היא של הרוק‪ ,‬אחרות הן‬
‫ביופילם וחיידקים‪ ,‬דיאטה‪ ,‬פלואוריד וסדרה של גורמים משתנים שנקראים גורמים מסייעים‪ .‬כל גורם סיכון‬
‫מדורג באמצעות אור אדום צהוב‪ ,‬וירוק בהתאם לקריטריונים שנקבעו מראש‪ .‬הטופס בנוי כך שכל בדיקה ניתן‬
‫לביצוע שלוש פעמים‪ ,‬כך שזה מקל גם על המעקב אחרי הפציינט‪.‬‬

‫גורמי סיכון‬
‫קטגוריה ‪ – 1‬הרוק‬
‫לרוק תפקיד גדול בבריאות הפה‪ .‬אנשים בלי רוק הם אנשים מסכנים ואומללים שסובלים מאוד‪ .‬זה לא רק כמות‬
‫הרוק אלא גם איכות הרוק‪ .‬כל שינוי בתפקוד הרוק יכול להיות עם השפעות מזיקות על רקמות רכות וגם קשות‪,‬‬
‫ולהשפיע על האדם השלם‪ .‬הרוק הוא תערובת של רוק במנוחה ורוק בגירוי‪ .‬שני סוגי הרוק שונים אחד מהשני‬
‫בהרכב‪ ,‬בתפקוד וגם בצורת הייצור ולכן מעריכים אותם בנפרד‪ .‬ההערכה של חלק מהפקטורים של הרוק‬
‫מתבצעת ע"י קיט של חברת ‪ ,GC‬נקרא ‪ saliva check‬באמצעותו בודקים את כמות הרוק המופרשת‪ pH ,‬ויכולת‬
‫בופריזציה של הרוק‪.‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬
‫בכל קיט יש אמצעים ל‪ 20-‬בדיקות בערך‪ .‬בתוך הקיט‬
‫מוצאים כוסית מדידה של ‪ ,20cc‬קוביות פרפין‬
‫ללעיסה‪ ,‬פסי נייר למדידת ‪( pH‬כמו לקמוס)‪ ,‬פיפטה‬
‫וסרטי בדיקה לבדיקת יכולת הבופריזציה‪ .‬הקיט‬
‫מכיל גם אינדיקטורים צבעוניים למדידת ה‪pH-‬‬
‫ליכולת הבופריזציה של הרוק‪.‬‬
‫רוק במנוחה (הרוק שמופרש כל הזמן)‬
‫הרוק הזה תורם תרומה מכרעת לנוחיות ובריאות של‬
‫הפציינט במהלך היממה‪ ,‬הרקמות באות במגע עם‬
‫הרוק הזה במהלך כל היממה‪ .‬רוק תחת גירוי מופרש‬
‫כשאוכלים ויש גירוי של בלוטות רוק‪ ,‬רוק שמופרש‬
‫רק בפרקי זמן יחסית קצרים של היממה בהם‬
‫אוכלים‪ .‬קצב הפרשת הרוק במנוחה היא ‪ 0.4‬מ"ל‬
‫לדקה‪ .‬עושים הערכה לרוק במנוחה כדי לדעת את מידת ההידרציה של הרקמות בפה‪ .‬ניתן לבדוק את זה ע"י כך‬
‫שאומרים לפציינט לא לבלוע לכמה זמן ולראות כמה מצטבר‪ ,‬או לבדוק את הרטבת השפה ואת עבודת בלוטות‬
‫הרוק המשניות‪ .‬הבדיקות אמורות להיות הערכה קלינית של סיכון לעששת ולא משהו מדעי‪ .‬זה צריך להיות‬
‫משהו פשוט שייתן תוצאה ברורה ופשוטה להבנה‪.‬‬
‫יש בלוטות רוק משניות בכל מיני איזורים בפה‪ :‬בחך‪ ,‬לחיים‪ ,‬שפתיים‪ .‬יש הבדלים בין בלוטות הרוק המשניות‬
‫באיזורים השונים בפה‪ :‬הבלוטות בחך למשל‪ ,‬קצב ההפרשה שלהם משתנה עם הגיל‪ .‬לעומתן הבלוטות בלחי או‬
‫בשפתיים לא מושפעות מהגיל ולכן בלוטות הרוק בחלק הפנימי של השפה התחתונה נבחרו ע"מ לעשות את‬
‫ההערכה של תפקוד בלוטות הרוק המשניות‪.‬‬
‫שלושה פקטורים של הרוק הזה‪:‬‬

‫◄ תפקוד בלוטות הרוק המשניות – לשם כך משתמשים בפד גאזה ונייר טישו (שעון עצר שמופיע בכל‬
‫הבדיקות)‪ .‬תהליך הבדיקה‪:‬‬
‫← דבר ראשון עבור כל בדיקה‪ ,‬הפציינט יושב‬
‫זקוף ‪.‬‬
‫← מבקשים מהפציינט להפשיל את השפה‬
‫התחתונה כלפי חוץ ומייבשים אות עם גאזה‪.‬‬
‫← מודדים את הזמן שלוקח לבלוטות הרוק להופיע בפתחי בלוטות הרוק המשניות‬
‫שנמצאות בשפה‪.‬‬
‫← זה לא תמיד קל וע" מ להדגים את זה שמים שכבה אחת דקה של טישו‪ ,‬ואם יש‬
‫הפרשה רואים הרטבה של הנייר (ממליצים לאחר ‪ 20‬שניות מרגע הפעלת השעון‬
‫להניח נייר טישו וזה יחסוך כאבי ראש ועיניים לראות אם מופיעות טיפות על רירית‬
‫השפה)‪.‬‬
‫← ברגע שהופיע הטיפות מסתכלים כמה זמן זה לקח ובהתאם לכך מדרגים את רמת הסיכון‬
‫בהתאם לשיטת הרמזור‪ .‬אם לוקח יותר מ‪ 60-‬שניות לטיפה להופיע כבר לא מודדים וזה אדום‪.‬‬
‫◄ מרקם הרוק הכללי – רוב הרוק התקין הוא מים ויש אחוז של אלקטרוליטים ולכן רוק‬
‫תקין צריך להיות מימי וצלול עם כמות קטנה של בועות (יאק) ומסוגל ליצור שכבה דקה על‬
‫פני הרקמות הרכות והקשות‪ .‬אם הרוק נראה חוטי‪ ,‬דביק‪ ,‬צמיג או מאוד קצפי‪ ,‬זה אומר‬
‫שתכולת המים שבו נמוכה בגלל הפרשת רוק נמוכה‪ .‬תהליך הבדיקה‪:‬‬
‫← הפציינט ישוב זקוף‪.‬‬
‫← מבקשים מהפציינט לא לבלוע רוק למשך ‪ 30‬שניות‪ ,‬אז מצטבר רוק במנוחה‪.‬‬
‫← מטים את הראש מעט קדימה ופותחים את הפה‪ .‬יש התרשמות ויזואלית מהירה‬
‫ממראה הרוק (שוב יאק)‪ .‬אדם בלי רוק מימי – רואים את הרוק לפעמים בצורה‬
‫של פלאקים על הרקמות‪ ,‬ואפשר לראות גם חוטים שנמרחים‪ .‬לפעמים גם‬
‫הרקמות עצמן בעלות מראה מט‪.‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬

‫← מבקשים מהפציינט להרים את הלשון ולנגוע עם קצה הלשון בחך‪ .‬ברוק תקין נראה שכבה‬
‫מבריקה על הלשון ורצפת הפה‪ ,‬דבר שיעיד על כמות מים גדולה ועל יכולת לצפות את המשטחים‬
‫עליהם הרוק נמצא‪ .‬כאשר יש רוק לא תקין יכול להיות אפילו שנראה רירית עם מראה לא תקין‬
‫ומט‪.‬‬
‫← מבחן הקורים (‪ – )Web test‬מרימים קור של רוק החוצה מהפה עד שנקרע‪ .‬רוק תקין יוצר קור‬
‫באורך של ‪ 2-5‬ס"מ‪ .‬ככל שהרוק עם תכולת מים יותר נמוכה הוא יותר צמיג‪ ,‬יותר קצפי‪ ,‬ואפשר‬
‫יהיה למשוך יותר חוט החוצה‪ .‬בחולים קסרוסטומיים אפשר ליצור חוט של ‪ 15‬ס"מ לפחות‪ .‬יכול‬
‫להיות מצב שאדם נמצא בדה‪-‬הידרציה זמנית ואז יש השפעה על הפרשת הרוק (תחושה של פה‬
‫יבש)‪ ,‬זה לאו דווקא מעיד על בעיה ברוק או בבלוטות הרוק‪ .‬צריך לבדוק את זה בכמה בדיקות‬
‫כי בדיקה אחת לא נותנת בדיקה כוללת או אינדיקציה לבעיה‪ ,‬חשוב לעשות בדיקות חוזרות‬
‫בפרקי זמן שונים (ורצוי לשתות לפני)‪.‬‬
‫← ברגע שמסיימים אסור עדיין לבלוע את הרוק‪ ,‬צריך לתת לפציינט כלי אליו יירק את הרוק‬
‫שהצטבר כי ישתמשו בו אח"כ לבדיקה אחרת‪.‬‬
‫← התוצאות נרשמות כשהדירוג נעשה בהתאם למראה הרוק‪ .‬ע"מ להקל‪ ,‬יש גם טווח של אורכי‬
‫חוטים‪.‬‬
‫◄ ‪ pH‬במנוחה – ה‪ pH‬של רוק במנוחה או בגירוי יכולים להשתנות עד כדי ‪ 2‬ערכי‬
‫‪ .pH‬הטווח של הרוק נע בין ‪ .5.3-7.8‬במצב רגיל הרקמות נמצאות בסביבה‬
‫מאוד חומצית מהנורמלי ויש סכנה לדה‪-‬מינרליזציה ואובדן מינרלים מהשן עד‬
‫כדי כך שהרוק לא יוכל להתגבר על כך ולתקן את זה‪ .‬היות ופני שטח השן‬
‫אמורים להיות מכוסים כל הזמן בשכבה דקה של רוק במנוחה‪ ,‬ל‪ pH‬של הרוק‬
‫יכולה להיות השפעה על הביופילם ולכן בודקים גם את ה‪ pH‬של הרוק במנוחה‪.‬‬
‫לשם כך צריך את הרוק שאספנו קודם מהפציינט‪ ,‬פס למדידת ‪ pH‬וסקלות‬
‫צבעוניות לנייר לקמוס‪.‬‬
‫← טובלים את נייר ה‪ pH‬בדוגמת הרוק‪.‬‬
‫← לאחר ‪ 10‬שניות משווים אותו לסקלת הצבעים שליד‪ .‬יותר מ‪ 10-‬שניות צבע הנייר מתחיל‬
‫להשתנות והערך לא יהיה מציאותי במיוחד (לפי המלצות היצרן)‪.‬‬
‫← רושמים את הערך שקיבלנו באיזור הנכון לפי הצבעים‪ ,‬ורושמים גם ערך מספרי ולא כטווח‪.‬‬
‫רוק תחת גירוי‬

‫☻ קצב הפרשת רוק תחת גירוי – הרכב הרוק תחת גירוי קשור ביחס ישיר לקצב ההפרשה‪ .‬קצב ההפרשה‬
‫של הרוק בעצם מייצג את סך הבלוטות המפרישות את אותו רוק‪ .‬לשם כך צריך כוסית מדידה מהקיט‪,‬‬
‫שעוות פרפין‪ ,‬ושעון כמובן‪ .‬תהליך הבדיקה‪:‬‬
‫☺ הפציינט יושב זקוף‪.‬‬
‫☺ נותנים לפציינט ללעוס פרפין במשך ‪ 30‬שניות‬
‫ולאחר מכן מבקשים לירוק את הכמות שנוצרה‪.‬‬
‫☺ משלב זה נותנים לפציינט ללעוס את הפרפין‬
‫וסופרים חמש דקות (שלא כוללות את השלושים‬
‫שניות) במהלכן הפציינט יורק את הרוק אל‬
‫הכוסית המכויילת (מן הסתם לא לבלוע)‪.‬‬
‫☺ לאחר חמש דקות בודקים את כמות הרוק שנאספה‪ .‬בכל רוק יש קצף ולכן בודקים מתחתיו‪ ,‬לא‬
‫מביאים בחשבון את הקצף‪.‬‬
‫☺ רושמים את התוצאה‪ ,‬גם כאן אפשר לרשום תוצאה מספרית‪ .‬הרף של ‪ 5‬מ"ל זה קצב ההפרשה‬
‫הנורמלי של ‪ 1‬מ"ל לדקה‪ .‬מתחת לקצב של ‪ 1‬לדקה מתחילים להגדיר את זה כסוג של בעיה‪ ,‬אך‬
‫לא לקפוץ מוקדם מדי למסקנות‪ ,‬יש חשיבות לבדיקות חוזרות‪.‬‬
‫☻ יכולת הבופריזציה של הרוק תחת גירוי – זה יכולת הרוק לנטרל את החומצות שמקורן מהמזון‪ ,‬הפלאק‬
‫או גורמים פנימיים כמו ‪ reflux‬מהקיבה‪ .‬התכונה הזו קשורה לריכוז הבי‪-‬קרבונאט ברוק‪ ,‬שקשור‬
‫ישירות לקצב ההפרשה של הרוק‪ :‬הוא גדל כשקצב ההפרשה גדל ומגיע לערכים הגבוהים ביותר בתחילת‬
‫מחזור הלעיסה‪ .‬נמצא אצל אנשים עם הפרשת רוק גבוהה ערכי בי‪-‬קרבונאט גבוהים‪ ,‬גם פלזמה‪.‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬

‫משתמשים בנייר ופיפטה עם הרוק שאספנו‬ ‫☺‬

‫קודם בשביל קצב ההפרשה‪ .‬ריכוז הבי‬
‫קרבונאט עם פיק בתחילת הלעיסה‪ ,‬ולכן‬
‫מבקשים מהפציינט לזרוק את הרוק הראשוני‬
‫שנוצר בלעיסה‪ ,‬תוצאה שעלולה להשפיע על‬
‫התוצאה הסופית‪.‬‬
‫שואבים את הרוק‪ ,‬מרטיבים בצורה יסודית את הרפידות על ‪buffering‬‬ ‫☺‬
‫‪.capacity‬‬
‫שמים אותו ב‪ 90-‬מעלות לנייר כלשהו שסופג ואז משאירים במשך שתי דקות‬ ‫☺‬
‫לעמוד‪ .‬במהלך שתי הדקות מתרחשים שינויי צבע ברפידות ואז קובעים את‬
‫דרגת יכולת הבופריזציה של הרוק‪.‬‬
‫בקיט מוצאים את שילובי הצבעים‪ ,‬אך הם לא מכסים את כל‬ ‫☺‬
‫האפשרויות ולכן מומלץ לא להשתמש בזה‪ .‬היצרן חילק את‬
‫התוצאות ל‪ 5-‬דרגות צבע (אדום‪ ,‬כחול‪ ,‬ירוק ומה שביניהם)‪.‬‬
‫צריך להעריך כל רפידה ורפידה בנפרד ולקבוע איזה דרגת צבע‬
‫יש לכל רפידה‪ ,‬והסכום יהיה של שלושת הרפידות‪.‬‬
‫לפעמים הצבעים מזכירים אחד את השני ולכן אפשר ורצוי‬ ‫☺‬
‫להיעזר באחרים או במתרגלים‪.‬‬

‫קטגוריה ‪ – 2‬ביופילם ומיקרואורגניזמים‬

‫כאשר הביופילם גדל הוא גדל בעובי שלו‪ .‬משמעות העובי היא שלרוק יותר‬
‫קשה לנטרל את החומצות שנוצרות ע"י החיידקים שנמצאים בביופילם‪ ,‬ולהם מאידך יותר קל לפעול‪ .‬עיקר ליבת‬
‫הביופילם עשוי ממטריצה של פולי‪-‬סכרידים‪ ,‬בעלת צפיפות משתנה‪ ,‬דבר שמביא למפל ריכוזים שמשפיע על‬
‫התכונות הדיפוזיות של הביופילם‪ .‬אפשר להשתמש בתכונות האלה ע"י כך שנשתמש בג'ל שצובע את הפלאק הדק‬
‫באדום ואילו את הפלאק הבשל בכחול‪ .‬זה מאפשר להבדיל בין גילאים שונים של אותו פלאק‪ .‬ככל שפלאק יהיה‬
‫יותר דק ויותר צעיר הוא ייצבע בצבע אדום‪ ,‬וככל שיותר מבוגר ייצבע בכחול‪ .‬זה מאפשר להעריך את היעילות‬
‫הרגלי הצחצוח של הפציינט ולסייע לו ברכישת ידע לצחצוח יותר טוב‪ .‬מחולק לשתי קטגוריות הבאות‪:‬‬

‫∆ ‪ pH‬של הרובד –את ‪ pH‬הפלאק קובעים באמצעות תמיסה שמאתגרת את הפלאק עם סוכרוז‪ .‬כך אפשר‬
‫לזהות פלאק קריוגני ואת יכולת התסיסה‪ ,‬הפרמנטציה שלו‪ .‬לצורך הבדיקות צריך שתי תמיסות וג'ל‪:‬‬
‫תמיסה ‪ A‬מכילה סוכרוז ופיגמנטים שונים‪ ,‬תמיסה ‪ B‬היא שקופה ומכילה בי קרבונאט‪ .‬ג'ל ‪ C‬זה בעצם‬
‫ה‪ ,disclosing agent‬פועל על בסיס צבעי מאכל‪ ,‬בעלי מולקולות עם גדלים שונים שיכולים לחדור אל‬
‫מטריצת הפלאק‪ .‬בערכה יש גם מגשית בה יש באריות לטבילה של התמיסות ומכשיר ייעודי לאיסוף‬
‫הרובד‪ .‬לצורך הבדיקה צריך ‪ microbrush‬או מכחול רגיל שמשמש למריחה של הג'ל המגלה‪ .‬רצוי‬
‫שתהיה מברשת שיניים‪ ,‬או שהפציינט יגיע מוכן עם מברשת מהבית או שנספק לו אחת במרפאה‪ ,‬ע"מ‬
‫להוריד אח"כ את הצבע מהשיניים‪.‬‬
‫צריך לשים לב למספר דברים לפני שמתחילים‪ :‬צריך תמיד לאסוף את הדוגמיות לפני ששמים את הג'ל‬
‫כי עובדים ע"ב של שינויי צבע בקביעת שינויי הפלאק‪ ,‬וברגע שנכניס צבעים אחרים זה יכול למסך את‬
‫צבע בדיקת ה‪ .pH‬באותה מידה צריך לאסוף את הפלאק ולהשתדל שלא יהיה מוצף ברוק או בדם בגלל‬
‫האפשרות של השפעת ‪ pH‬אחר על ‪ pH‬הרובד‪ .‬היצרן ממליץ על שימוש בתמיסות ובג'ל סמוך ככל שאפשר‬
‫להוצאתן‪.‬‬
‫∞ שמים את התמיסות השונות בבאריות‪ ,‬טיפה של תמיסה מ‪ A-‬ומ‪ B-‬ושתי טיפות מהג'ל‪.‬‬
‫∞ אוספים רובד מהמטופל‪ ,‬המומלץ זה באיזורים אינטר‪-‬פרוקסימליים שם תמיד ניתן למצוא‬
‫רובד כי אלה איזורים שפחות מתנקים מאליהם‪ .‬מומלץ גם באיזור הלינגואלי‪.‬‬
‫∞ בשלב הבא מנקים את האיזור ע"מ להפחית את השפעת הרוק והדם‪.‬‬
‫∞ באמצעות המכשיר של איסוף הרובד אוספים רובד‪ .‬מומלץ לכסות את הטיפ של המכשיר לפחות‬
‫חצי מהשטח שלו‪ ,‬אחרת כמעט לא נוכל לראות תוצאות כי הכמות תהיה קטנה מדי‪.‬‬
‫∞ את הדוגמית שאספנו מכניסים לתמיסה ‪ A‬לשניה אחת בלבד והיא משנה את הצבע לירוק‪.‬‬
‫חשיפה יותר ארוכה יכולה להשפיע על מהימנות הבדיקה‪.‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬

‫∞ צריך לשים לב‪ :‬כשמכניסים את הטיפ הפלסטי בתמיסה ‪ A‬נראה ששני הצדדים נצבעים בצבע‬
‫ירקרק‪ ,‬אך הרובד מצוי לרוב רק על צד אחד‪ .‬אם מודדים את הפלסטיק החשוף עליו יש שכבה‬
‫של נוזל מקבלים תוצאה בלי קשר‪ ,‬ולכן צריך לשים לב שצובעים פלאק‪ .‬אפשר לזהות את זה ע"י‬
‫כך שפני השטח אותם בוחנים אח"כ הם לא מבריקים אלא גבשושיים בגלל נוכחות הרובד‪.‬‬
‫∞ בשלב הזה מ ניחים את דוגמית הרובד לתסיסה לחמש דקות במגשים הקטנים עם הבאריות‪ .‬יש‬
‫שני חריצים במגשית כי לפי היצרן יש המלצה לעשות את האיסוף פעמיים‪ ,‬אך אנו לא ממליצים‬
‫לעשות את זה (זה כנראה עולה להם עוד כסף‪.)...‬‬
‫∞ בזמן שדוגמית הרובד מונחת לתסיסה אפשר לעשות בדיקת בשלות של הרובד‪.‬‬
‫∞ אחרי ‪ 5‬דקות בודקים את החומציות של דוגמית הרובד ואפשר להשוות אותה לסקלה שעל‬
‫המגשית‪.‬‬
‫∞ את התוצאה שמים בתוך הרמזור‪ :‬ירוק זה צהוב‪-‬ירקרק‪ ,‬מעיד על רוק לא קריוגני‪ ,‬שאין לו‬
‫כמעט יכולת פרמנטציה‪ .‬אלה בד"כ האנשים בלי החורים בשיניים‪.‬‬
‫∆ בשלות של הרובד – זה בעצם אפליקציה של ה‪ .disclosing agent‬מורחים עם מכחול עם שערות או‬
‫‪( Microbrush‬פחות מומלץ)‪ .‬עוברים על המשטחים הבוקאלים‪ ,‬מבקשים מהפציינט לשטוף קלות את‬
‫הפה‪ ,‬דבר שגורם לכל הצבע שלא נתפס ע"י פלאק להישטף החוצה‪ .‬אז מקבלים שכבות בצבעים שונים‬
‫(ורוד בהיר עד כחול כהה)‪ .‬לרוב הכחול כהה יהיה באיזורים הצוואריים‪.‬‬
‫כעת עושים דיון בתוצאות עם המטופל‪ :‬הפציינט רואה עם מראה את התוצאות‪ ,‬מסבירים לו את המשמעות‬
‫ומסבירים איך אפשר לשפר את הרגלי ההיגיינה וככל שרק אפשר לתת פידבק חיובי‪ .‬תמיד טוב לשמוע מחמאות‬
‫וזה יכול לתרום לשיתוף הפעולה של הפציינט בעתיד‪ .‬זה יכול להיות גם מביך‪ ,‬השאלה איך מסבירים את זה ואז‬
‫יכולים להשיג תוצאה מאוד חיובית‪.‬‬
‫להגיד לפציינט שהוא לא מצחצח זה בעייתי‪ ,‬כי הם בד"כ מצחצחים והם לא משקרים כשהם אומרים שהן‬
‫מצחצחים‪ ,‬הם כן מכניסים מברשת לפה (‪ .)...‬זה לא עניין של חוסר צחצוח‪ ,‬אך יעילות הצחצוח לא טובה‪ .‬צריך‬
‫לדבר איתם על לעזור לייעל את הצחצוח שלהם‪.‬‬

‫מדגימים לפציינט את תוצאות בדיקת ה‪ ,pH‬מראים את קצה מכשיר האיסוף‪ .‬בדגימות עם צבעים לוהטים כמו‬
‫אדום וכתום צריך לנצל את ההזדמנות ולהסביר על החומצה בפה‪ ,‬פירוק חומר השיניים עד כדי קביטציות‪.‬‬
‫לאדום יש סכנה‪ ,‬יש משמעויות אינטואיטיביות‪ .‬תו"כ הסבר לוקחים את תמיסה ‪ B‬וטובלים את הדוגמא של‬
‫הפלאק שכבר עבר פרמנטציה וכעת בצבע אדום‪-‬כתום או צהוב‪ .‬מסבירים לפציינט שמה שיש בדוגמית זה משהו‬
‫מקביל לרוק ואז תוך שניה זה משנה את הצבע לירוק‪ ,‬צבע טוב‪ .‬אז יוצרים הקבלה בין התמיסה הזו לרוק‪ .‬לרוק‬
‫יש תפקידים טובים‪ ,‬תפקידים הגנתיים ולוקח מספר שניות מועט להסביר על כך‪.‬‬
‫בהזדמנות זו נותנים לפציינט מברשת שיניים בשביל להוריד את הצבע הסגול ואז כבר מראים איך לצחצח נכון‪,‬‬
‫מנצלים את זה בשביל הלימוד להיגיינה נכונה‪ .‬אנו מחנכים את הפציינט להדרכה להיגיינה ושום דבר כמעט לא‬
‫משתנה לאחר פעם אחת‪ ,‬אך אחד לא מסוגל לשנות הרגלים ע"ב הסבר חד פעמי‪ .‬צריך לראות את זה כך‬
‫שהסברים צריכים לחזור על עצמם‪ ,‬צריך לתת פידבקים לפציינט וחשוב להגיד לפציינט איך להתייעל והדגיש את‬
‫הדברים הטובים‪ .‬צריך להביא בחשבון שהסבר אחד לא מספיק‪ ,‬צריך כל הזמן להתייחס לזה‪.‬‬
‫בסופו של דבר כל התוצאות שהתקבלו עם הפרמטרים שנבדקו מביאים אותנו לדיון נוסף להגברת המוטיבציה‪.‬‬
‫עושים בעצם תכנית טיפול אישית שמבוססת על תוצאות הבדיקות הללו ואחרות כי זה רק חלק מתהליך קבלת‬
‫המטופל‪ .‬התוצאות נרשמות בטופס בהתאם לממצאים‪.‬‬

‫קטגוריה ‪ – 3‬דיאטה‬
‫בעצם עושים אנליזה של הדיאטה‪ .‬המטרה של הבדיקה הזו היא לזהות את מספר החשיפות לסוכר וחומצה שיש‬
‫למתרפא בין הארוחות‪ .‬זה בעצם מה שנותן את תדירות החשיפה לאותם שני גורמים ופחות מתייחסים למה‬
‫שהפציינט אוכל בארוחה עצמה‪ .‬קיים מתאר חיובי בין עששת לבין תדירות צריכה של פחמימות מזוקקות‪ ,‬דבר‬
‫שתועד וידוע מזה שנים רבות‪ .‬תדירות צריכה זה מספר הפעמים שסוגי המזון נצרכים ביום‪ ,‬אך צריך לראות גם‬
‫באיזו צורה צורכים אותם‪ .‬למשל כששותים משקה קל‪ ,‬בעצם הולכים עם המשקה ושותים כמה לגימות כל פעם‪,‬‬
‫מצב שיותר הרסני מאשר חיסול אותה פחית בזמן מועט או במהלך ארוחה‪ .‬אם מוסיפים לזה הרגלי צחצוח לא‬
‫טובים‪ ,‬חשיפה מעטה לפלואוריד או בכלל לא‪ ,‬זה בהחלט סיכון שגדל בצורה דרמטית ביותר‪.‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬
‫אנליזה של הדיאטה יכולה להטעות‪ :‬מתכוונים לכל דבר שעובר את מחסום השיניים‪ .‬זה כולל בתוכו תרופות‪ ,‬בין‬
‫אם מרשם או כאלה בלי‪ .‬ביניהם יש תרופות שנשארות בפה לפרקי זמן ארוכים כמו תרופות מציצה נגד שיעול‪,‬‬
‫ספריי לריח פה‪ .‬בעבר היו בהם סוכרים אך היום אין כמעט תכשיר שלא משתמש בממתיק מלאכותי‪ .‬למרות זאת‪,‬‬
‫עדיין ה‪ pH‬שלהם נמוך ויש לזה השפעה עם הגדלת הסיכון הרלוונטי‪.‬‬

‫מבקשים מהפציינ ט למלא יומן תזונה בו הוא מתעד את כל מה שנכנס לפה במהלך השבוע‪ ,‬רצוי פעמיים באמצע‬
‫שבוע ופעמיים בסופ"ש כי הרגלי האכילה משתנים‪ .‬מהצד המעשי‪ ,‬מייעצים לתת הסבר ראשוני לפציינט כבר‬
‫בפגישה הראשונה על הערכת סיכון לעששת ולתת להם שיעורי בית לעקוב אחרי יומן התזונה שלהם‪ .‬יש דף הסבר‬
‫ודוגמא למילוי‪ .‬לא לתת סתם‪ ,‬לתת הסבר בע"פ‪ ,‬להראות התייחסות ואז מקבלים חזרה יומן רלוונטי‪ .‬יש כאלה‬
‫שלא ישתפו פעולה ולעיתים מוותרים על זה אין טעם לרדוף אחרי פציינטים בשביל יומן תזונה‪ .‬חשוב להדגיש‬
‫לכתוב גם כל כוס מים ששותים‪ ,‬גם זה נכנס לחשיבות‪.‬‬
‫בסופו של דבר יושבים במסגרת ההערכה הכוללת ומנסים לראות אם יש היבטים שמשתקפים מיומן התזונה‪,‬‬
‫ובמסגרת הטיפול ננסה לסלק או לנטרל אותם‪ .‬בהתאם לתוצאות מכניסים את התוצאות לדף הבדיקה‪.‬‬

‫קטגוריה ‪ – 4‬פלואוריד‬
‫פועל בשתי דרכים‪ :‬מגדיל את עמידות האמייל לדה‪-‬מינרליזציה‪ ,‬מעלה את מאגר היונים לרה‪-‬מינרליזציה‪.‬‬
‫המקורות הגדולים לפלואוריד זה מי שתיה ומשחות שיניים (הרוב המוחץ של משחות שיניים היום בארץ מכילים‬
‫פלואורידים למעט משחות טבעיות או צמחיות)‪ .‬את הפציינט שואלים לגבי סוג המשחה‪ ,‬לרוב זה יהיה סוג שמכיל‬
‫פלואורידים‪ .‬בארץ ישראל ריכוז הפלואוריד נמצא ומהווה תעלומה אחת גדולה – יש פלואוריד אך היום יש עם זה‬
‫בעיות וזה הופך להיות פקטור גבוה כך שהקטגוריה האדומה לא תמיד ממולאת‪ .‬אנשים שלא שותים מי ברז אלא‬
‫רק מים מינרלים לא נחשפים לפלואור ממי השתיה אלא אם שותים במקלחת‪.‬‬

‫קטגוריה ‪ – 5‬הגורמים המסייעים‬

‫מגוון פקטורים עם השפעה ישירה או עקיפה על מחלת העששת‪:‬‬
‫היסטוריה‪" ,‬סמי פנאי" ותרופות‪ ,‬קיומם של מכשירים קבועים או‬
‫נשלפים בחלל הפה‪ ,‬נכונות ושיתוף פעולה של המתרפא‪ ,‬ואם יש‬
‫עששת פעילה בפה של הפציינט בשנה האחרונה או לא‪.‬‬

‫היסטוריה רפואית – מחלות כמו סכרת‪ ,‬מצבים ראומטיים‬ ‫‪‬‬

‫שונים‪ ,‬מצבים דכאוניים‪ ,‬הקרנות בעיקר באיזור ראש צוואר‪.‬‬
‫תרופות וסמים – תרופות רבות שגורמות לירידה בכמות‬ ‫‪‬‬
‫הרוק‪ .‬בין התרופות אפשר למצוא תרופות להורדת ל"ד‪ ,‬אנטי‪-‬פסיכוטיות‪ ,‬אנטי משתנות‪ ,‬נגד פרקינסון‬
‫ואנטי דכאוניות‪ .‬יש גם תרופות ללא מרשם שהמרכיב הפעיל הוא עם השפעה על בלוטות הרוק‪ .‬חלק‬
‫מהתרופות הללו גם מוחזקות בפה במשך זמנים ממושכים עם אפשרות להורדה של ‪ pH‬וכל ההשלכות‬
‫שיכולות לנבוע מזה‪ .‬יכול להיות גם פנאי ובידור‪ :‬קפאין‪ ,‬טבק‪ ,‬אלכוהול‪ ,‬מריחואנה ואמפטמינים‪ ,‬קולה‬
‫ומשקאות ממותקים‪ ,‬משקאות אנרגיה‪ .‬אנשים צורכים משקאות עתירי סוכר וגם יש להם אפקט ממכר‬
‫וזה בעל היכולת להוריד את ה‪ .pH‬גם משקאות דיאט או דלי סוכר בעלי ‪ pH‬נמוך ויכולים לגרום לסיכון‬
‫כשנצרכים בכמויות גדולות‪ .‬אנשים עם צרבת צריכים לשתות סודה ובציבור יש בלבול עם סודה (משקה‬
‫מוגז) או סודה לשתייה‪.‬‬
‫מכשירים קבועים או נשלפים – ריבועים אורתודונטים‪ ,‬תח"ן ותח"ק שמעלים את רמת הסיכון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נכונות ושיתוף פעולה (היענות) – דל‪/‬טוב‪ .‬בלי שיתוף פעולה של הפציינט‪ ,‬כל תכנית לא תצליח לטווח‬ ‫‪‬‬
‫הארוך‪ .‬הנקודה הזו כביכול תופסת את השטח הכי קטן אך בעלת החשיבות הכי גדולה‪ .‬אם מעלים את‬
‫הנכונות ושיתוף הפעולה אפשר להצליח‪ ,‬החכמה היא לזהות את זה בהתחלה‪.‬‬
‫עששת פעילה בשנה האחרונה ‪ -‬אם היא קיימת או לא‪ ,‬אם יש קביטציות פתוחות בפה‪ .‬אצל מרבית‬ ‫‪‬‬
‫הפציינטים התשובה היא חיובית‪ .‬הם באים כי יש להם חורים או כי חושבים שיש להם חורים‪ .‬אפשר‬
‫לזהות גם ב‪ ,white spot lesions‬וגם המיקום שלהם יכול להעיד על עששת פעילה‪ ,‬למשל איזורים בהם‬
‫הם לא אמורים להיות כמו מול פתחי בלוטות רוק (משטחים בוקאליים עליונים בטוחנות ולינגואליים‬
‫תחתונים בחותכות)‪.‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬

‫הערכת רמזור מסכמת‬

‫כל הגורמים הללו מסוכמים בסוף הטופס‪ .‬זה מחולק לקטגוריות‪ ,‬מצבים של כן ולא‪ .‬יש אפשרות לכתוב טקסט‬
‫חופשי עם חשיבות אינפורמטיבית ותיעודית (!!!‪ .)give me a break‬יש דברים שיש שליטה בהם‪ ,‬או דברים‬
‫משתנים למשל תרופות‪ ,‬דבר שיכול להשתנות‪ ,‬כנ"ל עישון וקפה‪ .‬למטה מימין זה לא למילוי‪ ,‬זה מפתח‪ .‬צריך‬
‫למלא את זה בסיכום‪ :‬כשיש "כן" באחד הסעיפים זה הופך את הקטגוריה לאדומה כשכל קטגוריה יכולה להיות‬
‫או אדומה או ירוקה‪.‬‬
‫בסוף עושים הערכה מסכמת‪ ,‬זה נותן את רמת הסיכון של‬
‫הפציינט לעששת‪ ,‬לזה קוראים הערכת רמזור מסכמת‪.‬‬
‫ההערכה הזו יכולה להיות הבסיס לקביעה של תכנית‬
‫טיפול אישית לפציינט שיכולה לענות על הצרכים שלו‪ .‬זה‬
‫יכול לעזור בכך שמערב את הפציינט כשבונים את‬
‫ההמלצות לטיפול בעששת‪ ,‬זה מגביר היענות ושיתוף‬
‫פעולה‪.‬‬
‫בסיכומו של דבר‪ ,‬כדי לנהל את מחלת העששת נכון‪ ,‬צריך לגרום לכך שבמאזנים של התהליכים‪ ,‬החלק הירוק‬
‫(‪ )Safe‬יהיה עם משקל יותר גבוה לעומת החלק האדום (‪ .)bad‬המטרה היא להביא את הפציינט לשיווי משקל לא‬
‫מאוזן בין הגורמים הטובים לרעים (לטובת הטובים כמובן)‪ .‬זו מחלה כמו סכרת‪ ,‬אי אפשר לרפא אותה‪ .‬יש‬
‫אנשים עם סכרת לא מאוזנת‪ ,‬אותו דבר גם עם עששת‪ .‬אם מצליחים לשמור על איזון המחלה‪ ,‬כך אפשר לשמור‬
‫את הפציינט לאורך זמן בריא יותר‪.‬‬

‫‪4.4.11‬‬ ‫משמרת שיעור ‪13‬‬

‫חומרים דנטליים שימושיים ברפואת שיניים משמרת – מבוא לקליניקה‪ /‬דר' איציק שר‬
‫‪19‬‬
‫משמרת מהדסק ‪ <-‬סיכומים ‪ <-‬סיכום הרצאה חומרים דנטליים – איציק שר‬

‫הקדמה‪ :‬הכרת החומרים הדנטליים בצורה יסודית הינה תנאי מקדים לשימוש בהם‪ .‬הכרה זה אומר לדעת את‬
‫סוג החומר ומאפייניו‪ ,‬התוויות בעד ונגד השימוש ואופן השימוש‪ .‬המקור לידע נמצא בהוראות היצרן‪ ,‬אותם‬
‫תמיד צריך לקרוא לפני השימוש בחומר‪ ,‬גם אם שומעים מחברים‪/‬קולגות על צורות אחרות לשימוש בחומר‪ .‬דר'‬
‫שר אפילו ממליץ לרשום בראשי פרקים ולשים במקום כלשהו ביוניט שיהיה תמיד נגיש‪ .‬חומר אחד אינו דומה‬
‫למשנהו‪ .‬גם אם משתייכים לאותה קבוצה‪ ,‬לכל אחד הוראות שימוש ייחודיות לו‪ .‬המפתח להצלחת הטיפול טמון‬
‫בתכנון המוקדם‪.‬‬

‫מקרה ‪1‬‬
‫רואים בנשך צד ימין הרבה עששת‪ ,‬בדיסטל של ‪ ,15‬דיסטל ‪ 45‬ודיסטל‪ ,‬מזיאל ואוקלוזיה של ‪ .46‬מתחילים בשן‬
‫‪ 46‬כי יש שם עששת בכל האיזורים‪ ,‬ואפשר לעשות שם ‪ .MOD‬הפציינט הספציפי הזה בעל היגיינה גרועה ולכן‬
‫החליטו על שחזור אמלגם‪ .‬החומרים הדרושים לשחזור‪:‬‬

‫אלחוש‪.‬‬ ‫□‬
‫מצע‪/‬כיפוי מוך ישיר או עקיף בצורה של ‪( dycal‬כי זה חלל עמוק)‪.‬‬ ‫□‬
‫חומר בסיס לתחליף דנטין לאיזורים העמוקים – ‪.Vitrebond‬‬ ‫□‬
‫איטום הטובולי לפני הנחת האמלגם – ‪.Super-seal‬‬ ‫□‬
‫אמלגם‪.‬‬ ‫□‬

‫‪19‬‬
‫אין מצגת ולכן אין תמונות למקרים‪ ,‬כמעט הכל נמצא פה‪ ,‬אבל שתדעו שהסיכום קיים‪.‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬

‫לפני ששמים את כל החומרים שמים חומר חיטוי (‪ ,)cavity cleanser‬חומרים שמבוססים על ‪ 2%‬כלורהקסידין‬
‫(בקורסודיל וטארדונט לשימוש במחלות חניכיים ריכוז הכלורהקסידין הוא ‪ .)0.2%‬מכינים בתום הכנת החלל עם‬
‫כדורית צמר גפן‪ .‬החומר רב עוצמה ברמת החיטוי‪ .‬שמים בחלק העמוק של החלל‪ ,‬שוטפים ומוציאים‪.‬‬
‫אלחוש‬

‫באלחוש עובדים עם ‪ 1:100,000 2% Lidocaine‬עם אדרנלין או ‪ 3% Mepivacaine‬ללא אדרנלין‪ ,‬אלו הנפוצים‪ .‬יש‬
‫גם ‪ scandicaine ,Tevacaine‬ו‪ .Mepivastesin-‬היתרון של האדרנלין הוא מתן ואזוונסטרוקציה‪ ,‬שמירת חומר‬
‫האלחוש במקום העבודה‪ ,‬דבר שנותן משך אלחוש ארוך יותר‪ .‬אם עושים הזרקה לפפילות או לאיזור מדמם‬
‫אפשר גם להשיג אפקט של המוסטאזיס‪ .‬ה‪ Mepivacaine-‬בעל משך אלחוש יותר קצר אך אין בו אדרנלין ולכן‬
‫הוא טוב לרגישים‪.‬‬

‫‪dycal‬‬

‫תיאור ‪ -‬לאחר האלחוש עושים את החלל‪ ,‬ובהנחה שלא פרצו למוך רוצים לשחזר‪ .‬רק במקום העמוק‬ ‫‪‬‬
‫ביותר של השחזור שפונה למוך (רצפה פולפרית או קיר אקסיאלי) עשויים להניח ‪ .dycal‬זהו חומר של‬
‫‪ ,Dentsply‬ע"ב ‪ ,Calcium-hydroxide‬ומורכב משתי משחות של בסיס וזרז‪ .‬הוא מוקשה כימית ולא‬
‫באור‪ ,‬ולא מכיל אאוגנול‪ ,‬כלומר לא מפריע להתקשות קומפוזיט או אקריל‪.‬‬
‫אינדיקציות – היא כיפוי מוך עקיף או ישיר‪ .‬כיפוי מוך ישיר עושים כשיש פריצה איאטרוגנית‪ .‬אם רוצים‬ ‫‪‬‬
‫לטפל בחלל ובגלל קרן מוך מזיאלית גבוהה או בריחה של מקדח עושים כיפוי כזה‪ ,‬בעיקר בשן צעירה‪.‬‬
‫בשן מבוגרת אין טעם לעשות כיפוי מוך ישיר‪ ,‬התעלות כבר יחסית מסויידות‪ .‬כיפוי מוך עקיף זה כשלא‬
‫פורצים אל המוך‪ ,‬מגיעים קרוב‪ ,‬רואים השתקפות ורדרדה של קרן המוך למטה מתחת לשכבה דקה של‬
‫דנטין‪ ,‬שאם מפעילים לחץ קטן מגיעים למוך‪.‬‬
‫קונטרא‪-‬אינדיקציה – לא משתמשים בתכשיר באנשים הרגישים לסולפא‪ ,‬ולא בחללים רדודים או‬ ‫‪‬‬
‫בינוניים (התרחיש לא קיים בשחזורים כאלה)‪.‬‬
‫הוראות השימוש – מערבבים ע"ג נייר ערבוב את שתי המשחות במשך ‪ 10‬שניות‪ ,‬פחות אם זה בחדר חם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ההנחה היא נקודתית בחלק העמוק ביותר ע"י דייקלון‪ ,‬אולי אפילו זונדה כשהחומר רטוב (מניחים ראש‬
‫סיכה)‪ .20‬מסלקים עודפים מהקירות וממתינים להקשייה (‪ 2-3‬דק' על נייר הערבוב)‪ .‬הקלציום‬
‫הידרוקסיד עוזר לשן להתאושש‪ .‬החומר בקטריוצידי מאוד חזק (‪ PH‬מאוד בסיסי)‪.‬‬

‫‪Vitrebond‬‬

‫תיאור – כדי שתקרת המוך לא תישבר כששמים את השחזור‪ ,‬שמים חומר חזק ומבודד עם חוזק ללחיצה‬ ‫‪‬‬
‫שמשלים את הדנטין החסר ומונע את קריסת המוך‪ .‬כשיש איזור עששת ברצפה לא מיישרים את כל‬
‫הרצפה אלא שמים תחליף דנטין‪ .‬היצרן ‪ ,3M‬תיאור כללי הוא של ‪ .RMGIC‬מגיע בנוזל ואבקה עם מנגנון‬
‫הקשייה כפול‪ ,‬כימי ומוקשה אור (כלומר בלי מנורה יתקשה יותר זמן)‪ ,‬משחרר פלואוריד‪.‬‬
‫ההתוויות – להניח כבסיס מתחת לשחזורי אמלגם‪ ,‬קומפוזיט‪ ,‬שחזורים זמניים ושחזורי חרסינה‪ .‬הרעיון‬ ‫‪‬‬
‫הוא לבודד בין העולם החיצון למוך‪ ,‬חוזק לחיצה ושלא יעברו חום וקור אל המוך‪.‬‬
‫התוויות נגד – לא מיועד לכיפוי מוך ישיר ולחללים רדודים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הוראות השימוש – לוקחים אבקה בכפית מדידה (טיפה)‪ ,‬מערבבים בזריזות‪ .‬עם דייקלון או זונדה‬ ‫‪‬‬
‫מניחים באיזור שפונה למוך‪ .‬לא שמים בקירות אקסיאלים בחלל אוקלוזאלי ולא ברצפה ג'נג'יבאלית‪ .‬לא‬
‫רוצים את זה שם כי החומר יישטף ואז אפשר יהיה לקבל דלף ועששת משנית‪ .‬לפני או אחרי שמקשים‬
‫מסלקים עודפים מכל האיזורים שזה לא אמור להיות בהם (הקירות הנ"ל) – לדעת המרצה אחרי‬
‫הקשייה זה יותר קל‪ .‬יכולה להיות רגישות פוסט אופרטיבית אם השחזור עמוק או אם עבדנו הרבה עם‬
‫ה‪ LS‬וזה חימם את השן‪.‬‬

‫‪Super-seal‬‬

‫‪ ‬תיאור – אם עושים חלל ממש עמוק צריך לשים משהו שאוטם את הטובולי שנפתחו במהלך הכנת החלל‪.‬‬
‫בשחזור אמלגם המוליכות של המתכת יכולה להוליך חום וקור ואז תהיה רגישות פוסט‪-‬אופרטיבית‪ .‬לכן‬

‫‪20‬‬
‫הוראות הנחה נמצאות בחלק של דר' לוי‪.‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬

‫משתמשים ב‪ Super-seal‬של פיניקס‪ .‬החומר חוסם תעלות אשלגן‪ ,‬מוריד רגישות פוסט אופרטיבית ע"י‬
‫איטום הטובולי‪.‬‬
‫‪ ‬אינדיקציות – שמים מתחת לשחזורי אמלגם‪ ,‬על משטחי שורש חשופים עם תלונה לרגישות ודנטין חשוף‪.‬‬
‫‪ ‬הוראות שימוש – משפשפים את איזור הפעולה עם כדורית ספוגה במשך ‪ 30‬שניות‪ ,‬אח"כ זרם אוויר עדין‬
‫‪ 30‬שניות כ‪ 12-‬ס"מ מאיזור העבודה‪.‬‬
‫אמלגם‬

‫תיאור – לאחר איטום הטובולי שמים אמלגם‪ .‬שמים מטריצה‪ ,‬שמים טריזים ואוטמים מבחוץ את כל‬ ‫‪‬‬
‫הסיפור‪ ,‬ואז שמים אמלגם מתוצרת ‪ .silmet‬הסגסוגת עתירת נחושת‪ ,Non-gamma 2 ,‬בשימוש נרחב‬
‫ברפואת שיניים‪.‬‬
‫התוויות – ל‪ ,Class I, II, V-‬למרות ש‪ 5-‬כבר כמעט לא עושים עם אמלגם‪ .‬אפשר לעשות גם מבנים ישירים‬ ‫‪‬‬
‫אך לא ניתן להשחיז מיד בתום הנחת החומר כי לוקח לחומר ‪ 24‬שעות להתקשות סופית‪.‬‬
‫התוויות נגד – איזורים אסתטיים‪ ,‬שחזורים רדודים מדי‪ ,‬אפשר לעשות ב‪( Buccal pit‬שזה ‪,)Class I‬‬ ‫‪‬‬
‫משטחים חלקים של שיניים אחוריות‪ ,‬אך יכולה להיות שם בעיה של רטנציה ושל אסתטיקה‪ .‬שחזורי‬
‫אמלגם נשברים כשהשחזור רדוד מדי אם הכנת החלל היתה רדודה‪ ,‬אם השן נשחקה ונשאר קטע קטן של‬
‫אמלגם או בפינות פולפו‪-‬אקסיאליות חדות (ואז רואים עששת מאוד עמוקה מתחת)‪ .‬בשחזור אמלגם‬
‫שבור כמעט תמיד תהיה עששת רחבה מתחת‪.‬‬
‫הוראות שימוש – שמים באמלגמטור ‪ 4‬שניות‪ ,‬מניחים בחלל‪ ,‬בין ‪ 2-4‬דקות לדחיסה‪ .‬מורידים את‬ ‫‪‬‬
‫המטריצה‪ ,‬מגלפים‪ ,‬עושים ברנישינג עוד ‪ 5‬דקות‪ .‬מומלץ להוריד את המטריצה כשהאמלגם רך כדי לא‬
‫להוציא חתיכות אמלגם מהשחזור‪ .‬כשזה רך מוציאים את המטריצה והאמלגם מתקלף בקלות ואפשר‬
‫לגלף אותו חזרה עדיין יחסית בקלות‪.‬‬

‫חזרה למקרה‪:‬‬
‫במקרה הזה יכול להיות מצב בו מתחילים ומגיעים לכך שהרצפה לא לגמרי קשה אך נגיעה נוספת של המקדח‬
‫תוביל למוך‪ .‬שם צריך להפעיל שיקול דעת קליני‪ .‬איזורים בשן שלא משאירים בהם עששת זה ‪ ,DEJ‬כי אין בעיה‬
‫להוריד כמה שצריך‪ .‬ברצפה הפולפרית זה איזור בו עשויים לשקול אם להשאיר איזור עששתי‪:‬‬

‫‪ ‬השיקולים בעד‪ :‬אולי אפשר להימנע מט"ש ולתת עוד כמה שנות חיות לשן עד לט"ש הבלתי‪-‬נמנע‬
‫ומגדילים את שרידות השן‪.‬‬
‫‪ ‬השיקולים נגד‪ :‬לא נדע מתי זה יכול לקרות ואז יש מצב שהאדם הולך לטיול וזה יקרה שם‪ .‬בנוסף אם‬
‫האדם ייעלם ולא יחזור לאותו רופא הרבה זמן‪ ,‬המוך אולי יעבור נמק‪ ,‬התעלות יסתיידו ואז יהיה מאוד‬
‫קשה לעשות ט"ש‪.‬‬
‫צריך לעשות בדיקות חיות ולעשות צילום פרי אפיקלי כי אם יש תהליך פרי אפיקלי אין טעם לעשות משמרת אלא‬
‫ישר מתחילים אנדו‪ .‬אם השן אינה מגיבה לקור ולא מגיבה לניקוש‪ ,‬יש עששת בינונית ברנטגן (‪ ,)47‬מה עושים?‬
‫בדיקת הקור לא תמיד אמיתית‪ ,‬איך מחליטים אם זה ויטאלי? עושים בדיקת חשמל – ‪ ,Drill test‬מתחילים‬
‫לקדוח בשן ללא הרדמה‪ .‬אם ממשיכים ומגיעים אל המוך והאדם לא הרגיש זה לא ויטאלי‪ .‬אם הוא מרגיש‬
‫מאלחשים‪ ,‬השן ויטאלית וצריך לעשות טיפול שורש (יופי‪ ,‬בואו נקדח בכל השיניים בלי הרדמה כדי לבדוק אם הן‬
‫חיות ואז נעשה בהן טיפולי שורש‪ .)...‬כל שן שפוגשים עושים לה בדיקת כיסים‪ ,‬פרובינג‪ ,‬בדיקת קור ובדיקת‬
‫ניקוש‪ .‬במצב של שן עם חור ענק צריך גם לעשות צילום פרי‪-‬אפיקלי‪ .‬עושים בדיקת כיסים כי יכול להיות סדק צר‬
‫וארוך לאורך השן‪ ,‬ואז בכלל אין טעם לעשות ט"ש אלא צריך לעקור את השן (=שן אבודה)‪.‬‬

‫מקרה ‪4‬‬
‫בחורה צריכה שחזור ב‪ 25‬דיסטל‪ .‬מכיוון שזו בחורה יפה ודוגמנית עושים לה קומפוזיט‪ .‬בשביל זה צריך‪:‬‬

‫אלחוש‪.‬‬ ‫■‬
‫‪.Etching‬‬ ‫■‬
‫‪.Bonding‬‬ ‫■‬
‫קומפוזיט‪.‬‬ ‫■‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬

‫‪Etching & bonding‬‬

‫‪ ‬תיאור – נקרא ‪( Adper single bond 2‬שייך לבונד‪ ,‬ג'יימס בונד)‪ ,‬דור חמישי‪ .‬בדור ‪ 5‬זה עושים ‪etching‬‬
‫בנפרד עם חומצה פוספורית ‪ .37%‬מוציאים את החומר ממזרק כחול על האמייל ודנטין ביחד ( ‪Total‬‬
‫‪ )etch‬ורק אח"כ שמים ‪ Bonding‬שמכיל גם את ה‪ Primer‬וגם את ה‪ .Bonding‬היצרן זה ‪.M3‬‬
‫‪ ‬התוויות – שחזורי קומפוזיט‪.‬‬
‫‪ ‬הוראות שימוש – עושים צריבה של ‪ 15‬שניות ושטיפה במשך ‪ 10-15‬שניות‪ .‬עדיף להתחיל בצריבה באמייל‬
‫ואז בדנטין‪ ,‬כי באמייל אין בעיה לצרוב ‪ 40‬שניות אפילו כי אין חומר אורגני ואילו בדנטין זה צריך להיות‬
‫קצר)‪ .‬ה‪ etching-‬בעצם עושה דה‪-‬מינרליזציה‪ ,‬כל האמייל זה גוש מינרלים ואילו בדנטין הריכוז יותר‬
‫נמוך‪ .‬אנו לא רוצים לחשוף יותר מדי טובולי ולא לגרום לקריסת קולגן‪ .‬את עודפי המים סופגים עם‬
‫כדורית צמר גפן (לפי הוראות יצרן)‪ ,‬ולא עם אוויר יבש כדי להשאיר את המשטח ללא שרידי מים אך‬
‫מבריק‪ .‬אז עושים אפליקציה של ‪ 2-3‬שכבות עוקבות של ‪ Bonding‬בשפשוף קל עם אפליקטור במשך ‪15‬‬
‫שניות (כלומר לשים כמה פעמים‪ ,‬לתת זמן ל‪ Bonding-‬להיכנס לטובולי וליצור את שכבת הדנטין שתהיה‬
‫מוכנה לחיבור קומפוזיט – שכבה היברידית)‪ .‬ה‪ Bonding-‬מסתדר לאורך הטובולי הפתוחים ויוצרים‬
‫מעין זרועות שמחכות קומפוזיט ע"מ לקשור אותו‪ .‬לכן צריך לוודא שעוברים על כל השטח שעבר צריבה‬
‫ב‪ Bonding-‬בצורה עדינה צריך לנדף את הממס במשך ‪ 5‬שניות ומקשים במשך ‪ 10‬שניות‪.‬‬

‫‪P-60‬‬

‫‪ ‬תיאור – חומר השחזור פרימיטיבי יחסית‪ ,‬לשחזורים אחוריים‪ ,‬קומפוזיט "דחיס" מסוג מיקרו‪-‬היבריד‪.‬‬
‫בגדול קומפוזיט לא ניתן לדחיסה‪ ,‬וזה נוצר כדי לתת לרופאי השיניים תחושה שעדיין דוחסים משהו‪.‬‬
‫החומר לא ממש דחיס‪ ,‬אך הקונסיסטנציה יותר קשה‪ .‬גודל חלקיקי המילוי זה בין ‪ 0.01‬עד ‪ 3.5‬מיקרון‪,‬‬
‫ממוצע של ‪ 0.6‬מיקרון‪ ,‬וזה ‪ 60%‬מילוי בנפח (מילוי די טוב)‪ ,‬רדיואופאקי (לא כמו אמלגם אך יחסית‬
‫רדיואופאקי לקומפוזיטים אחרים)‪ .‬ככל שגודל חלקיקי המילוי יותר קטן‪ ,‬כך יותר קשה למלא את‬
‫החומר‪ .‬אם יש חלקיקים מאוד גדולים אפשר לדחוס המון מהחומר‪ ,‬חלקיקים קטנים יותר קשה לדחוס‪.‬‬
‫בחומר הזה החלקיקים יחסית גדולים‪ .‬בנוסף‪ ,‬חומר עם חלקיקים גדולים מתכווץ פחות‪ .‬ככל שהחלקיק‬
‫יותר גדול‪ ,‬יותר קל למלא את זה אך הליטוש שלו הרבה פחות טוב‪.‬‬
‫‪ ‬התוויות – שחזורים אחוריים ומבנים‪.‬‬
‫‪ ‬הוראות שימוש – שמים באינקרמנטים‪ .‬כל שכבה מקסימום ‪ 2.5‬מ"מ‪ ,‬אך כדאי שהשכבה הראשונה‬
‫תהיה ממש דקה כי זה מה שמתחבר ל‪ .Bonding-‬באיזור זה אנו רוצים את הכיווץ הכי נמוך וגם זה‬
‫האיזור הכי עמוק והכי קשה יהיה לחומר להתפלמר‪ .‬זמן ההקשייה הוא ‪ 20‬שניות‪.‬‬

‫מקרה ‪3‬‬
‫צריך לשחזר את שיניים ‪ ,11,12‬קלאס ‪ .3‬החומרים הדרושים‪:‬‬

‫▬ אלחוש‪.‬‬
‫▬ ‪Etching & bonding‬‬
‫▬ קומפוזיט קדמי‪.‬‬

‫‪Filtek supreme‬‬

‫‪ ‬תיאור – היצרן ‪ ,M3‬זהו ננו קומפוזיט אוניברסאלי (טוב לשחזורים קדמיים ואחוריים)‪ ,‬חלקיקי מילוי‬
‫בגודל של ‪ 5-20‬נאנו מטר‪ .‬הממוצע ‪ 0.02-0.04‬מיקרון‪ 78.5% ,‬ומילוי לפי משקל‪ ,‬כלומר חלקיקים קטנים‬
‫ומצד שני מילוי לפי נפח גבוה‪ ,‬איך זה יתכן? עשו את החומר בצברים עם קוטר גדול‪ ,‬כמו חלקיקי מילוי‬
‫גדולים שמאפשרים לדחוס את החומר פנימה אך בתוך הצברים הללו יש נאנו‪-‬פילרים וזה מה שמרכיב‬
‫את הפילרים ומאפשר מילוי נפחי גבוה‪ .‬החומר מורכב מצברים גדולים של חלקיקים מאקרו שמאפשרים‬
‫דחיסה פנימה כי הדחיסה פנימה אפשרית אם החלקיקים גדולים‪ .‬כך מגיעים לאיכות ליטוש מעולה‪,‬‬
‫לאחוז מילוי גבוה בנפח וגם מקבלים כיווץ נמוך‪.‬‬
‫‪ ‬התוויות – קומפוזיט אוניברסאלי לאיזורים עם עומס (אחוריים) כמו גם אסתטיים (קדמיים)‪.‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬

‫‪ ‬הוראות שימוש – קיימים גוונים של אמייל ודנטין‪ .‬בוחרים את הצבע לפני ששמים סכר גומי כי זה משנה‬
‫את הפרספקטיבה‪ ,‬כי אח"כ השן הופכת גירית וטיפה משנה צבעה‪ .‬יש גווני ‪ enamel ,body‬ו‪-‬‬
‫‪ .translucent‬שמים באינקרמנטים של עד ‪ 2‬מ"מ‪ ,‬ל‪ 20-‬שניות הקשייה‪ .‬גווני דנטין (מכילים רכיב צבע‬
‫יותר גדול) שמים אינקרמנטים של עד ‪ 1.5‬מ"מ‪ ,‬ו‪ 40-‬שניות הקשייה‪ .‬צריך להימנע מחשיפה מוגזמת‬
‫לאור בשדה העבודה (יש כפתור ליד המנורה של היוניט שמאפשר עמעום האור לצורך עבודה עם‬
‫קומפוזיטים)‪.‬‬

‫‪Durafill‬‬

‫‪ ‬תיאור – היצרן הוא קולזר‪ .‬החומר הוא מיקרופיל‪ ,‬החלקיקים מאוד קטנים‪ 50% ,‬מילוי לפי משקל (‪30%‬‬
‫בנפח) ובגלל שהחלקיקים קטנים קשה למלא את החומר והוא מתכווץ המון‪ .‬היתרון של חלקיקים‬
‫קטנים הוא שהליטוש מעולה‪ .‬כל מעבר וכל ליטוש משאיר את המשטח מאוד חלק‪ .‬ככל שהחלקיקים‬
‫יותר קטנים כך הליטוש יותר יפה‪ ,‬אך החיסרון הוא שיותר קשה למלא בנפח ככל שהחלקיק יותר קטן‬
‫כלומר יותר קשה לדחוס את החומר ואז החומר מתכווץ יותר‪ .‬זה גורם לדליפה בשוליים‪ ,‬כאב פוסט‬
‫אופרטיבי‪ .‬יש חוזק נמוך ללחיצה ולכן רק בשיניים קדמיות בלי עומס סגרי‪.‬‬
‫‪ ‬התוויות – שיניים קדמיות בלבד‪ ,‬איזורים שאינם נושאים עומס סגרי‪.‬‬

‫מקרה ‪2‬‬
‫שן ‪ ,45‬יש מזיאל פיט עם קביטציה‪ .‬ברנטגן אין קביטציה אך נתקעים עם כלי‪ .‬צריך לסלק את הרקמה הנגועה‬
‫שעברה דה‪-‬מינרליזציה עם מקדח‪ .‬יכול להיות שאם זה רק ברמת האמייל לא צריך אלחוש‪ .‬לאחר ה‪ Etching‬וה‪-‬‬
‫‪ bonding‬שמים ‪.Flow‬‬

‫‪Filtek supreme plus flowable restorative‬‬

‫‪ ‬תיאור – זה נאנו‪-‬קומפוזיט נוזלי‪ ,‬הצמיגות שלו נמוכה‪ ,‬הוא יחסית עם אחוז מילוי טוב (‪ 65%‬לפי משקל)‪,‬‬
‫לא מתכווץ הרבה‪ ,‬וזה חומר יחסית חזק‪ .‬אפשר לשים את זה בחללים קטנים‪ ,‬לא בחללים נרחבים‪.‬‬
‫‪ ‬התוויות – אפשר לעשות אותו בחללים ‪ 3‬ו‪ ,4-‬חללים מינימלים‪ .‬גם באיזורים נושאי עומס‪ ,‬בסיס מתחת‬
‫לשחזורים ישירים‪ ,‬תיקון פגמים קטנים בשחזורי קומפוזיט‪ ,‬איטום חרירים וחריצים‪ .‬חומר זה פחות‬
‫זורם ולכן פחות טוב באיטום חריצים‪.‬‬
‫‪ ‬הוראות שימוש – אינקרמנטים של ‪ 2‬מ"מ‪ 20 ,‬שנית להקשייה‪.‬‬

‫שחזורי ‪GI‬‬

‫‪ ‬תיאור – חומר יחסית חדש ברפואת שיניים‪ ,‬חומר מעולה אם יודעים איך ומתי להשתמש בו‪ ,‬יש לו מלא‬
‫התוויות ומאוד שימושי‪ .‬זה בעצם ‪ Fuji VII‬או ‪ Fuji IX‬של חברת ‪ .GC‬החומרים ע"ב ‪ ,GI‬נקשרים כימית‬
‫לשן באמצעות ראקציית חומצה‪-‬בסיס (לעומת קומפוזיט שנקשר בצורה מיקרו‪-‬מכאנית)‪ .‬יש מיצוי‬
‫ושחלוף של יוני קלציום מחומר השן ונקשר‪ .‬זה משחרר פלואוריד‪ ,‬מגיע כאבקה ונוזל לערבוב ידני או‬
‫בקפסלות‪.‬‬
‫‪ ‬פוג'י ‪:9‬‬
‫‪ ‬התוויות – שחזורים קבועים קלאס ‪ .1,2,5‬אם רוצים שחזורים זמניים לטווח ארוך ולא רוצים‬
‫לשים כתר או שחזור גדול‪ ,‬מבנים מיידיים (פחות טוב)‪ ,‬חומר בסיס ומתאים לשיטת הסנדביץ‬
‫מתחת לקומפוזיט‪ .‬כשיש חור גדול מדי עושים מקטע גדול עם ‪ GI‬כדי לא לעשות שחזור של שעה‪,‬‬
‫ואז שמים על זה קומפוזיט‪ .‬זה לא כסוף כמו אמלגם‪ ,‬מצד שני לא שקוף כמו קומפוזיט‪.‬‬
‫‪ ‬הוראות שימוש – מכינים את החלל ואז שמים דנטין קונדישנר (לא חובה)‪ ,‬שזה חומצה חלשה‬
‫(שלא יעיף את המינרלים של השן ויהרוס את הקישור) במשך ‪ 20‬שניות עם צמר גפן‪ ,‬שוטפים‬
‫ומייבשים עם מראה מבריק‪ .‬שמים את הקפסולה בערך ‪ 10‬שניות‪ ,‬מזרימים בעזרת האקדח את‬
‫החומר לתוך השן‪ ,‬שמים בשן ומלטשים‪ .‬זמן עבודה מטרטור – ‪ 2‬דקות‪.‬‬
‫‪ ‬פוג'י ‪:7‬‬
‫‪ ‬התוויות – זה חומר ורוד שגם משחרר פלואוריד‪ .‬החומר מגן על משטחים אוקלוזאלית של‬
‫שיניים טוחנות בבקיעה‪ ,‬שם קשה לנקות‪ ,‬הגנה על משטחי שורש חשופים‪ ,‬ייצוב במצבי עששת‬
‫דוהרת וכיפוי מוך בלתי ישיר בנגעים פעילים‪ ,‬סתימות זמניות ואיטום זמני של חללים‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬
‫אנדודונטים‪ ,‬שחזור חללים קטנים במיוחד‪ ,‬מתחת לשחזורי אמלגם או קומפוזיט בשיטת‬
‫הסנדביץ'‪.‬‬
‫‪ ‬הוראות שימוש – כמו של פוג'י ‪ 9‬אך זמן עבודה שונה‪.‬‬

‫‪Dentin conditioner‬‬

‫‪ ‬תיאור – חומצה פולי אקרילית ‪ ,10%‬מסלקת את שכבת המרח וחושפת את חומר השן הזמין לביצוע‬
‫ראקציית חומצה בסיס‪ .‬שימושי לאחר עבודה עם ‪.LS‬‬
‫‪ ‬הוראות שימוש – מניחים בחלל ל‪ 20‬שניות עם כדורית צמר גפן‪ .‬שוטפים ומייבשים‪ ,‬אך משאירים את‬
‫הדנטין עם מראה לח ומבריק‪.‬‬

‫טיפים ועצות בנושא ‪GI‬‬

‫לא להסתמך על קישור כימי בלבד‪ ,‬צריך לדאוג גם לרטנציה מכאנית‪ ,‬גם קומפוזיט ובטח ב‪ ,GI‬אחרת זה‬ ‫⌂‬
‫ייפול‪.‬‬
‫בשעות הראשונות הסבלנות של החומר לנוזל נמוכה וזה הופך אותו לפורוטי‪ .‬לכן מומלץ להניח שכבת‬ ‫⌂‬
‫פרפין או וזלין על השחזור‪ ,‬או ‪( G. coat‬חומר קומפוזיט נוזלי שמורחים על השחזור בתום התקשות‬
‫החומר ומונע ספיחת נוזלים בשעות הראשונות ומוריד את אחוז השבירות של השן)‪.‬‬
‫כמו כל החומרים גם ‪ GI‬לא אוהבים שיניים יבשות לפני שמניחים אותם‪ .‬צריך לדאוג לשן מעט לחה ולא‬ ‫⌂‬
‫לייבש לחלוטין‪.‬‬
‫בטמפרטורה גבוהה חומר מתקשה יותר מהר‪ .‬אפשר לעשות הקשייה באור בשביל לזרז את ההתקשות‬ ‫⌂‬
‫(החום גורם להתקשות)‪.‬‬
‫חלון ההזדמנוית לדחיסה זה במעבר מאיבוד המראה המבריק לקבלת מראה מט‪ .‬אז משתמשים בדוחס‬ ‫⌂‬
‫הכי גדול כדי לא לשקוע ומעצבים את החומר‪.‬‬
‫בשחזור ‪ Class II‬צריך לרקע טוב נקודת מגע במטריצה ולהשתמש בטריז‪.‬‬ ‫⌂‬
‫בתום הליטוש צריך להשתמש ב‪ G. coat‬בשביל לאטום את השחזור‪.‬‬ ‫⌂‬

‫מקרה ‪6‬‬
‫שן ‪ 16‬של ‪ ,White spot lesion‬מראה גירי ופורוטי‪ ,‬מטפלים בהחדרת פלואוריד‪ :‬בפלואורידציה או בדורפאט‪.‬‬

‫‪Duraphat‬‬

‫‪ ‬תיאור – לכה שמכילה ‪ 5%‬סודיום פלואוריד (‪ )PPM 22,600‬לשימוש במרפאה בלבד‪.‬‬

‫‪ ‬התוויות – הנחה על מוקדי עששת פרוק סמלית התחלתית כטיפול מונע‪ ,‬הפחתת רגישות במשטחי דנטין‬
‫חשופים‪.‬‬
‫‪ ‬הוראות שימוש – שמים עם זונדה‪ ,‬חוט דנטלי או מטוש‪ ,‬ומשחררים מיד כי לא נדרש יובש‪ .‬החומר‬
‫מתקשה גם בנוכחות רוק‪ .‬ההנחייה היא לא לאכול משהו קשה או לא לצחצח שיניים במשך שעתיים‬
‫אח"כ‪ .‬זה אחד הדברים שעושים במעקב‪ ,‬שמים דוראפט אחת לחודשיים שלושה‪.‬‬
‫סתימות זמניות‬
‫עושים את זה לאחר טיפול אנדו או אם אזל הזמן בקליניקה‪ ,‬עזרה ראשונה (לאחר התחלה של טיפול שורש)‪,‬‬
‫כאשר עתיד השן לא ברור ועדין לא התקבלה החלטה שיקומית‪ ,‬שחזור המעבר עד להיעלמות הסימפטומים‪,‬‬
‫מחכים שהשן תירגע ואז אפשר לחזור על השחזור‪ .‬עושים את זה לפעמים כם כחלק מפרוטוקול טיפולי‪ ,‬אם‬
‫רוצים לסיים רבעים‪.‬‬

‫‪IRM‬‬

‫‪ ‬תיאור – חברת דנטספליי‪ ,‬חומר לסתימה זמנית המבוסס על ‪ ,Zinc oxide eugenol‬מחוזק בשרף סיננטי‬
‫(‪ .)PMMA‬מגיע באבקה ונוזל‪ ,‬מוקשה כימית‪ ,‬אפקט פליאטיבי ובקטריוסטטי‪ ,‬חוזק גבוה ללחיצה‪ ,‬לא‬
‫נקשר לחומר השן‪.‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬

‫‪ ‬התוויות – סתימה זמנית עד שנה‪ ,‬חומר בסיס מתחת לשחזורים שאינם רזיניים (כמו אמלגם)‪ ,‬פחות‬
‫בשימוש היום בעידן ה‪.GI‬‬
‫‪ ‬התוויות נגד – אנשים שרגישים ל‪ ,eugenol‬לא להנחה ישירה על המוך כי זה גורם לנמק‪ ,‬ולא להניח על‬
‫חללים שאמורים להיות קומפוזיט כי זה מעכב התקשות קומפוזיט‪ .‬בנוסף‪ ,‬מעכב התקשות אקריל‪.‬‬
‫‪ ‬הוראות שימוש – לוקחים זכוכית (‪ ,)slab‬אפשר גם על נייר‪ ,‬שמים טיפת נוזל וכפית מדידה של האבקה‪.‬‬
‫עם מדידה מחלקים לרבעים‪ ,‬מרווים חצי מהאבקה לנוזל ואז מוסיפים עוד רבע ועוד רבע אם צריך‪,‬‬
‫בתנועות מעיכה ומריחה‪ .‬אסור לאכול שעה אחרי זה‪.‬‬

‫‪coltosol‬‬

‫‪ ‬תיאור – מבוסס על ‪ ,Zinc oxide‬בלי ‪ ,eugenol‬כמו משחה מוצקה‪ ,‬מוכנה כבר‪ ,‬אין צורך לערבב‪.‬‬
‫מתקשה במגע עם רוק‪ ,‬משחרר פלואוריד לטענת היצרן ואוטם טוב כי סופח נוזלים ומתרחב‪.‬‬
‫‪ ‬התוויות – סתימות זמניות‪ ,‬שבוע עד שבועיים‪ .‬לא מכיל ‪ eugenol‬ולכן טוב לשיניים שמיועדות‬
‫קומפוזיט‪.‬‬
‫‪ ‬הוראות שימוש – לא משאירים חלל יבש מדי (במיוחד בשיניים ויטאליות)‪ .‬הקשייה ראשונית ‪20-30‬‬
‫דקות‪ ,‬סופית שמתאימה לכוחות הסגר – שעתיים‪-‬שלוש‪ .‬כדי לזרז את ההתקשות עובדים על זה עם‬
‫כפפות רטובות‪.‬‬

‫‪11.4.11‬‬ ‫משמרת שיעור ‪14‬‬

‫מבוא לקבלת המתרפא‪/‬דר' יהודה שחל‬

‫אין מצגת נכון לרגע כתיבת הסיכום‬

‫תהליך קבלת המתרפא מחולק באופן גס לארבעה שלבים‪ :‬איסוף מידע על המתרפא בכל התחומים השונים‬
‫שיכולים להיות רלוונטים בכלל‪ ,‬ולאותו מתרפא בפרט‪ .‬אח"כ בודקים בשביל לקבל עוד נתונים מהידע המקצועי‬
‫שלנו שהפציינט לא יכול או לא ידוע לתת לנו‪ .‬בשלב שלאחר מכן יש אוסף נתונים גדול‪ ,‬וצריך לפרש ולעבד את‬
‫הנתונים‪ ,‬דבר שמוביל אותנו לאבחנה‪ ,‬ממנה גוזרים את תוכנית הטיפול‪ .‬רק לאחר מכן מתחילים לטפל בפציינט‪.‬‬

‫הצעד הראשון שעושים כדי להכיר את המטופל זה לקיחת אנמנזה‪ .‬המושג הוטבע ע"י אפלטון (‪.)an-amnesis‬‬
‫בתחום הרפואה המושג מדבר על לימוד תולדות החולה‪ .‬לקיחת האנמנזה היא חלק בלתי נפרד מהראיון שהרופא‬
‫עושה עם החולה‪ .‬זה מהווה מרכיב כבד משקל בתהליך מציאת האבחנה וזה מסייע למצוא את הטיפול המתאים‬
‫ביותר עבור המטופל‪ .‬הראיון הזה בעצם גם מאפשר יצירת מגע בלתי אמצעי בין המטפל למטופל וגם רכישת אמון‬
‫בין שני הצדדים‪ .‬לאנמנזה יש גם תפקיד חשוב בבירור המחלה‪ .‬מקבלים מידע ע"מ להגיע לשורש המחלה‪ .‬לכן יש‬
‫מצבים שרק ע"ב אנמנזה אפשר להגיע לאבחנה‪ .‬במקרים אחרים נזקקים לבדיקה פיזיקלית ובדיקות עזר שונות‪.‬‬
‫ברפואת שיניים המפגש הראשוני עם הפציינט והתחלת איסוף המידע זה גם לקיחת אנמנזה‪ .‬בהמשך עושים‬
‫בדיקה קלינית על כל חלקיה ומשתמשים בבדיקות עזר שונות כמו בדיקה רנטגנית‪ .‬יש כמות אדירה של נתונים‬
‫שבסופו של דבר מכוונים אותנו לקביעת האבחנה ממנה מותווית תוכנית הטיפול‪ .‬אבחנה נכונה היא חצי טיפול‪.‬‬

‫תהליך קבלת המתרפא‬

‫חלק ראשון – אנמנזה‬
‫את כל המידע שאוספים על הפציינט עושים על גיליון בדיקה אבחון ותוכנית טיפול‪ .‬ליד כל סעיף יש הנחיות למה‬
‫כדאי לשאול‪.‬‬
‫נתונים אישיים – הדף הראשון מתחיל בנתונים בסיסים של אנמנזה‪ ,‬פרטים אישיים‪ ,‬וזה חשוב ואסור לדלג על‬
‫זה‪ .‬הנתונים האישיים הללו מעבר לתקשורת משמשים לעוד דברים כמו מצב אישי ומצב סוציו‪-‬אקונומי‪ .‬חשוב‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬
‫לרשום גם עיסוק וגם את תאריך הבדיקה‪ ,‬או במקרים אחרים תאריכים של טיפולים‪ ,‬יש לזה משמעות במושג של‬
‫תיעוד רפואי וגם במובן המדיקו‪-‬לגאלי‪.‬‬
‫תלונה עיקרית – בהתחלה מבררים תלונה עיקרית‪ .‬לא תמיד פציינט מתלונן‪ ,‬אז צריך לרשום את הסיבה‬
‫העיקרית בעטייה הגיע הפציינט אל המרפאה‪ ,‬וצריך לרשום את זה במילים שלו‪ .‬זה יכול להיות גם מספר תלונות‬
‫ולא רק אחת‪ ,‬פשוט רושמים את מה שהוא אומר‪ .‬הסיבה יכולה להיות גם בדיקה‪.‬‬
‫המצב הרפואי – בשלב הבא מבררים את המצב הרפואי בטופס עם כמה שאלות‪ .‬צריך לבדוק איזה מחלות או‬
‫אלרגיות קיימות ואיזה תרופות לוקח‪ .‬חשוב גם הסיכום בסוף – את זה רושמים בתכנית טיפול‪ .‬רושמים מינון של‬
‫תרופות‪ ,‬אלרגיות‪ ,‬לא רק לפניצילין‪ ,‬אלא גם לעוד חומרים‪.‬‬
‫תלונות נוספות – מידע שאוספים מהפציינט שלא יזום על ידו‪ ,‬כלומר לא מגיע מהתלונה העיקרית‪ .‬שואלים אם‬
‫מפריע משהו כשאוכל למשל כי זה לאו דווקא מפריע ברמה שבאים בגללה לרופא שיניים‪ ,‬אך זה יכול להיות‬
‫מציק‪ .‬שואלים על הפרעה אסתטית אם רואים שן שבורה‪ ,‬שיניים שחוקו‪ .‬זה מעלה תהיות‪ ,‬למה זה קרה ומתי זה‬
‫קרה‪ ,‬מכוונים אותו להגיע לתשובה‪ .‬לכל תופעה שרואים יש את השאלות שלה‪ .‬את זה רושמים במילים שלנו ולא‬
‫במילות הפציינט‪.‬‬
‫היסטוריה דנטלית – מה הפציינט עבר עד כה‪ .‬לפעמים אפשר לראות עוד לפני שהפציינט פותח את הפה‪ .‬מתוך‬
‫מה שעבר אפשר להבין מה הוא יודע‪ ,‬מה הוא מבין מהתחום ומה מידת המעורבות שלו בטיפולים‪ ,‬ואיך עברו‬
‫הטיפולים (מבחינת חוויה טראומתית‪ ,‬נסבלת או כמו יום בלונה‪-‬פארק) שזה ההתרשמות הכללית של הפציינט‬
‫מהטיפולים בעבר‪ .‬שואלים על אלחוש בעבר ואיך עבר עניין האלחוש‪ .‬זה נותן מושג לגבי איך הולכת להיות‬
‫אינטראקציה בעתיד בין הפציינט לבינינו‪.‬‬
‫הרגלים – הכוונה היא מגע בין חפץ זר לשיניים‪ ,‬מציצת אצבע‪ .‬ההרגל הידוע הנפוץ זה שחיקת שיניים‪ ,‬אח"כ מגע‬
‫בין שיניים לגוף זר‪ .‬עישון זה גם הרגל וצריך לשאול עליו וכמה מעשנים‪ .‬לא מתייחסים פה להרגלים של מזון‪ ,‬לזה‬
‫יש סעיף נפרד‪ .‬צריך להביא בחשבון שהרגלים רבים שיש לאנשים הם לא מודעים להם‪ .‬אם בן אדם אומר שהוא‬
‫לא שוחק שיניים ולא מכניס חפצים לפה צריך לשים לב בדיבור או במהלך כתיבת התכנית אם נושך שפה או‬
‫דברים כאלה‪ .‬אם לא נמצאו או דווחו כאלה לא רושמים שאין‪ ,‬אלא שלא ידוע (אותו דבר אגב עם אלרגיות‪ ,‬אם‬
‫אין לאדם אלרגיות‪ ,‬רושמים שלא ידוע כי יכול להיות שיש לו והוא לא מודע אליהן)‪ .‬זה גם מדיקו‪-‬לגלי לרשום‬
‫את זה‪ ,‬כי אם רושמים שאין זה אבסולוטי‪.‬‬

‫חלק שני – בדיקה פיזיקלית‬

‫יש בדיקה אינטרא‪-‬אוראלית וחלק אקסטרא אוראלית‪:‬‬

‫‪ ‬בדיקה אקסטרא אוראלית – איסוף נתונים שמבוסס על הפעלת חושים‪ :‬צפייה‪ ,‬האזנה מישוש‪ .‬בודקים‬
‫סימטריה של הפנים‪ ,‬שרירים‪ ,TMJ ,‬נוכחות הגדלת קשרי לימפה‪ ,‬תנועות הלסת‪ ,‬מידת פתיחת הפה וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬בדיקה אינטרא‪-‬אוראלית – מסתכלים על הרקמות הרכות כמו קדמת הלוע‪ ,‬חניכיים‪ ,‬לשון‪ ,‬ריריות‪.‬‬
‫באותו זמן אפשר להתרשם מההיגיינה‪ .‬מתרשמים מצורת הקשתות‪ ,‬ריבוי שחזורים והסגר (‪OJ ,Angel‬‬
‫‪ ,OB‬הימצאות ‪ open bite‬וכד')‪.‬‬

‫בבדיקה הזו אוספים כמות אדירה של מידע‪ ,‬ולכן זה צריך להיות סיסטמטי ועושים זאת בכמה רמות‪ .‬עושים את‬
‫זה ברמת הפה‪ ,‬רמת הקשתות‪ ,‬ברמה הקשת ובדיקה ברמת השן‪ ,‬שמכילה את הכי הרבה נתונים בתוך הבדיקה‬
‫האינטרא‪-‬אוראלית‪ .‬בודקים ממצאים קליניים ורנטגניים על השיניים (בדף שלם)‪ .‬איזור זה מספר השן‪ ,‬אך‬
‫לעיתים זה קבוצת שיניים אם זה גשר‪ .‬רושמים את הממצאים הקליניים כפי שרואים אותם בפה‪ ,‬לא לרשום מה‬
‫שחושבים שצריך לעשות פה‪ .‬חור הוא לא סתימה‪ ,‬זה לא בהכרח יהיה הטיפול כי זה גם יכול להיות טיפול שורש‬
‫או עקירה‪ .‬זה יכול לגרום לנו להינעל על כיוון טיפול מסוים שבראייה כוללת יכול להיות שגוי‪ .‬עושים את זה יחד‬
‫עם הבדיקה הקלינית ואז מוסיפים ממצאים רנטגניים‪ .‬אז מקבלים מושג יותר טוב על מצב כל השיניים‪.‬‬
‫בדיקות נוספות‪:‬‬

‫‪ ‬ממצאים רנטגניים נוספים – כל מה שלא ברמת השן הבודדת‪ .‬זה יכול להיות נגעים בלסתות‪ ,‬נגעים‬
‫בסינוסים (בצילום פנורמי למשל)‪.‬‬
‫‪ ‬בדיקה פריודונטלית – שיקום ופריו הולכים יחד‪.‬‬
‫‪ ‬בדיקות עזר – בדיקות חיות למיניהן (קור למשל)‪ ,‬ניידות‪ ,‬מטבעי לימוד (ממצאים שרואים שם)‪.‬‬

‫הלה ליטמן ©‬
 ‫סיכום משמרת ‪2010-2011‬‬

‫‪ ‬הערכת סיכון לעששת – ‪ ,Cambra‬עושים בטופס המיועד לכך‪.‬‬

‫‪ ‬התייעצויות – יש את האופציה לשאול שאלות בכל תחום של רפואת שיניים‪ ,‬ולפעמים זה מתבקש‪ :‬אנדו‬
‫(חשד לט"ש)‪ ,‬אורתו (כליאה של שן‪ ,‬מנחים בעייתיים)‪ ,‬כירורגיה (ציסטות‪ ,)TMJ ,‬רפואת הפה (נגעים‬
‫שלא יודעים את משמעותם)‪ .‬אז רושמים על מה היתה ההתייעצות ואת התוצאה שלה‪ .‬ככל שרק אפשר‬
‫כדאי לעשות זאת לפני קביעת האבחנה כי זה יעזור לקבוע אותה‪.‬‬

‫חלק שלישי – אבחנה‬

‫בשלב הזה יש הרבה נתונים ולכן יש סיכום ממצאים‪ .‬הכוונה לרשום מינימום מילים ומקסימום אינפורמציה‪.‬‬
‫מתוך סיכום הממצאים מגיעים לקביעת האבחנה‪ .‬כל סעיף מוביל לאבחנה‪ ,‬יכולות להיות מספר אבחנות בפציינט‬
‫אחד‪ .‬צריך להבין את התהליכים ומה גרם להם‪ ,‬האטיולוגיה של מצב הפציינט‪ .‬בהרבה מקרים אפשר להגיע‬
‫לאבחנה‪ ,‬למשל עששת‪ ,‬ואז ישר לתוכנית טיפול‪ :‬סתימת החורים‪ .‬זהו פתרון מיידי חלקי‪ .‬אם לא יודעים את‬
‫האטיולוגיה מפספסים את המטרה שהיא להביא את האדם למצב בריא יותר‪ .‬הסתימות לא מביאות את האדם‬
‫למצב בריא יותר בהכרח‪ .‬האטיולוגיה לאבחנות השונות חשובה‪ ,‬זה יכול להביא את הפציינט למצב יותר בריא‬
‫ותוכניות טיפול יותר טובות‪ .‬לשם כך צריך לסלק את הגורמים האטיולוגים‪.‬‬
‫דבר מאוד חשוב באבחנה זה פרוגנוזה של שיניים (ברמת השן)‪ .‬זה מחולק ל‪ 4-‬רמות‪ :‬הרמה הכי נמוכה זה‬
‫‪ ,hopeless‬שן שצריך לעקור אותה‪ .‬ההגדרות הבאות זה ‪ fair ,poor‬ו‪ .Good-‬יש מצבים שלא יודעים‪ ,‬קשה‬
‫לקבוע כי יש גורמים שעדיין לא ביררנו‪ .‬יכול להיות שתוך כדי טיפול מגיעים לאבחנה ולכן הפרוגנוזה נשארת‬
‫בסימן שאלה עד למציאת פיתרון‪.‬‬

‫חלק רביעי – תכנית טיפול‬

‫לאחר קביעת האבחנה מגיעים לתכנית טיפול‪ ,‬הדף האחרון‪ .‬הוא נעשה בראייה שיקומית‪ ,‬זו השורה התחתונה‪.‬‬
‫שיקום הפה זו המטרה‪ ,‬אבל לא בהכרח כל דבר שמכניסים יהיה טוב‪ ,‬זה יכול להיות גם נזק‪ .‬בשביל להגיע‬
‫לשיקום של המערכת צריך לעבור הרבה שלבים‪.‬‬
‫טיפול מכין – לא כמו הערכה ראשונית של פריו (אך זה כולל אותו)‪ .‬זה טיפול מכין שכולל את אותם הטיפולים‬
‫לקראת השלבים המתקדמים יותר של שיקום הפה‪ .‬החלק הראשון כולל הערכה ראשונית של פריו‪ ,‬שליטה‬
‫בעששת (לפי שלושה פרוטוקולים שנקבעו שצריך להתאים לכל פציינט‪ ,‬לא כל דבר מתאים)‪ .‬בצלב יש טיפולים‬
‫ברמת השן הבודדת‪ ,‬החל משחזורי אמלגם‪ ,‬איטומי חריצים‪ ,‬שחזורים מרוכבים‪ ,GIC ,‬טיפולי אנדו‪ ,‬כירורגיה‪,‬‬
‫מבנים (לציין מיידי או יצוק) ומעקב‪ .‬זה נותן תמונה כללית לגבי טיפולים ברמת השן הבודדת‪ .‬מצב יכול להיות‬
‫יותר גרוע‪ ,‬יותר טוב‪ ,‬או לא להשתנות‪.‬‬
‫הערכה מחדש – המטרה היא לרשום נקודות‪ :‬מה בשלב זה אנו חושבים שנבדוק בהערכה מחדש‪ .‬שת"פ – שיתוף‬
‫פעולה‪ ,‬לעשות שוב ‪ CRA‬או דברים אחרים שיכולים להיות רלוונטיים‪.‬‬

‫‪FIN‬‬
‫הלה ליטמן ©‬