‫برنامج التبادل الثقافي الدولي وتنمية المهارات الشخصية‬

‫‪Youth Exchange and Study program‬‬

‫للعام الدراسي ‪2023 - 2022‬‬

‫تعليمات هامة جدا‬

‫حتى يتم قبول االستمارة يجب اتباع التعليمات االتية‪:‬‬

‫‪ -1‬يتم إرسال النسخة الورقية من االستمارة بالبريد المصري إلي صندوق بريد ‪ 192‬المهندسين‪-‬الجيزة‪.‬‬
‫‪ -2‬لن يتم استالم أى استمارة باليد‪.‬‬
 ‫بيانات شخصية للطالب‬

‫صورة شخصية حديثة للطالب‬
‫مقاس ‪ 5x5‬خلفية بيضاء‬
‫وأن يكون الوجه مواجه للكاميرا‬
‫يكتب إسم الطالب على ظهر‬
‫الصورة وتلصق جيدا‬
‫‪ -1‬يقوم الطالب بملء االستمارة باللغة العربية بخط يده بقلم حبر جاف ازرق وبخط‬
‫واضح – برجاء قراءة االستمارة جيداً وتصويرها للتجربة كمسودة قبل البدء في‬
‫ملء البيانات مع تفادى الشطب فشكل االستمارة والتنسيق العام جزء من التقييم –‬
‫يفضل أن يرفق صورة من جواز سفر ساري للطالب إن وجد‪.‬‬
‫‪ -2‬في حالة عدم وجود جواز سفر – الرجاء سرعة اتخاذ إجراءات استخراجه بموعد‬
‫أقصاه ‪ 01‬نوفمبر ‪ 2021‬حتى يتسنى للطالب استكمال باقي مراحل التقدم للبرنامج‪.‬‬

‫‪ -1‬االسم رباعي‬

‫‪ -3‬تاريخ الميالد‬ ‫‪ -2‬السن في ‪2022/8/1‬‬

‫السنة‬ ‫الشهر‬ ‫اليوم‬

‫‪ -7‬جنسيات اخرى‬ ‫‪ -6‬الجنسية‬ ‫‪ -5‬الديانة‬ ‫‪ -4‬التليفونات‬

‫المنزل (بكود المحافظة)‬ ‫محمول الطالب‬

‫‪ -10‬الصف الدراسي ‪2022/2021‬‬ ‫‪ -9‬البريد اإللكتروني‬ ‫‪ -8‬النوع‬

‫انثى‬ ‫ذكر‬

‫‪ -13‬المحافظة‬ ‫‪ -12‬عنوان المدرسة‬ ‫‪ -11‬اسم المدرسة‬

‫‪ -15‬النسبة المئوية او ‪GPA‬‬

‫‪ -14‬نوع المدرسة‬
‫يرسل نسخة من بيان الدرجات للسنتين‬
‫‪2021-2020‬‬ ‫‪2020-2019‬‬ ‫اخرى‬ ‫أمريكي‬ ‫‪IGCSE‬‬ ‫مكفوفين‬ ‫أزهري‬ ‫لغات‬ ‫خاصة‬ ‫تجريبي‬ ‫حكومي‬

‫‪ -19‬هل لديك اخ‪/‬اخت او أقارب‬ ‫‪ -18‬هل لديك أي امراض مزمنة تحتاج‬ ‫‪ -17‬هل تقدم والديك او احدهما‬ ‫‪ -16‬هل لديك جواز سفر‬
‫سافروا على منحة ال‪ YES‬؟‬ ‫لمتابعة او ادوية؟‬ ‫للهجرة للواليات المتحدة؟‬ ‫ساري؟‬
‫□ نعم اخ‪/‬اخت‬ ‫ال‬ ‫نعم‬ ‫□ نعم ل هجرة عادية‬ ‫ال‬ ‫نعم‬
‫□ نعم أقارب‬ ‫□ نعم ل لوتري‬
‫االسم‪:‬‬ ‫برجاء الشرح‬ ‫تاريخ التقديم‪:‬‬ ‫رقمه‪:‬‬
‫تاريخ الدفعة‪:‬‬ ‫‪.......................‬‬ ‫تاريخ االنتهاء‪:‬‬
‫□ ال يوجد‬ ‫□ ال لم نتقدم‬
 ‫المهارات واألنشطة داخل وخارج المدرسة وهوايات الطالب‬
‫إذا كانت المساحات غير كافية للتعبير عن رأيكم‪ ،‬فبرجاء الكتابة على ورق إضافي حجم ‪ A4‬ويرفق باالستمارة مع كتابة رقم السؤال‬
‫‪ -20‬اكتب بأسلوبك الخاص (في المربع األسفل) شرح وافى ومفصل لمهاراتك وهواياتك وأنشطتك المدرسية والغير مدرسية أيا كانت‬
‫فنية ‪ /‬رياضية ‪ /‬ثقافية ‪ /‬أخرى‪ .‬وأين تمارسها والجهات ‪ /‬الجمعيات ‪ /‬األندية المشارك فيها (برجاء ملء كل المساحة)‬

‫خطاب الطالب‬
‫‪ -21‬اكتب بأسلوبك الخاص وبالتفصيل (في المربع األسفل) لماذا تقدمت لهذا البرنامج؟ واالستفادة المرجوة من المشاركة في هذا البرنامج مع شرح‬
‫رؤيتك الخاصة للبرنامج من حيث االستضافة (برجاء ملء كل المساحة)‬

‫صور للطالب‬
‫‪ -22‬الصق صورة في المكان المحدد لك مع عائلتك وأخرى مع اصدقائك واكتب عنهم تعليق يعكس انطباعك بوضوح في هذه الصور أو المناسبة‬
‫(صور حديثة)‬

‫_______________________________‬
‫_______________________________‬
‫_______________________________‬
‫_______________________________‬
‫_______________________________‬

‫_______________________________‬
‫_______________________________‬
‫_______________________________‬
‫_______________________________‬
‫_______________________________‬
 ‫إذا كانت المساحات غير كافية للتعبير عن رأيكم‪ ،‬فبرجاء الكتابة على ورق إضافي حجم ‪ A4‬ويرفق باالستمارة مع كتابة رقم السؤال‬
‫خطاب األسرة‬
‫‪ -23‬الوالد والوالدة يكتبون عن الطالب موضحين عالقة الطالب بباقي أفراد األسرة‪ ،‬شخصيته‪ ،‬المستوى الدراسي‪ ،‬قدرته على مواجهة الصعاب‪،‬‬
‫‪...‬الخ وما ترونه الزم للتعرف على شخصيته وهذا من وجهة نظركم وبحيادية (برجاء ملء كل المساحة)‬

‫‪ -24‬ا ألسباب لدى الوالد والوالدة لإلقدام على هذه التجربة واإليجابيات والمخاوف التي يرونها فيها‪ .‬وما هي األهداف المتوقعة من التجربة‪.‬‬
‫(برجاء ملء كل المساحة)‬

‫‪ -25‬ما هي توقعاتكم من األسرة المستضيفة ألبنكم‪/‬ألبنتكم وما تتمنوه في هذه األسرة وكذلك توقعاتكم عن الطالب المستضاف في منزلكم‪.‬‬
‫(برجاء ملء كل المساحة)‬

‫ترشيح من خارج األسرة‬

‫‪ -26‬اطلب من أحد األقارب أو األصدقاء أو المعارف(على أن ال يقل السن عن ‪ 30‬سنة) كتابة رأيه في الطالب (برجاء ملء كل المساحة)‬
‫صلته باألسرة‬ ‫رقم المحمول‬ ‫السن‬ ‫المهنة‬ ‫االسم‬
 ‫بيانات اسرة الطالب‬
‫‪ -28‬اسم االم ثالثي‬ ‫‪ -27‬اسم االب ثالثي‬

‫‪ -32‬تاريخ الميالد‬ ‫‪ -31‬المهنة بالتفصيل‬ ‫‪ -30‬تاريخ الميالد‬ ‫‪ -29‬المهنة بالتفصيل‬

‫‪ -36‬رقم تليفون العمل‬ ‫‪ -35‬رقم المحمول‬ ‫‪ -34‬رقم تليفون العمل‬ ‫‪ -33‬رقم المحمول‬

‫‪ -38‬البريد اإللكتروني‬ ‫‪ -37‬البريد اإللكتروني‬

‫‪ -39‬إخوة وأخوات الطالب‬

‫متواجد بالمنزل‬ ‫المهنة‬ ‫السن – تاريخ الميالد‬ ‫النوع (ذكر‪/‬انثى)‬ ‫االسم‬
‫‪-1‬‬
‫‪-2‬‬
‫‪-3‬‬
‫‪-4‬‬
‫‪ -40‬إذا كان الوالدين منفصلين الرجاء توضيح مع من يقيم الطالب؟‬
‫أخرى‬ ‫أحد االقارب‬ ‫االم‬ ‫االب‬

‫‪ -41‬في حالة إذا كان الوالد متوفى الرجاء كتابة بيانات الوصي‬
‫تليفون‬ ‫السن‬ ‫المهنة‬ ‫االسم‬
‫المحمول‬ ‫صلة القرابة‬ ‫العنوان‬
‫‪ -42‬أقارب يقيمون في المنزل مع االسرة (جد‪ ،‬جدة‪... ،‬الخ)‬
‫صلة القرابة‬ ‫المهنة‬ ‫السن‬ ‫االسم‬
‫‪-1‬‬
‫‪-2‬‬
‫‪-3‬‬
‫‪ -43‬عنوان الطالب (المنزل الذي يقيم به)‪:‬‬
‫الدور‬ ‫رقم الشقة‬ ‫المحافظة‬ ‫قسم‪/‬مركز‬ ‫المنطقة‪/‬الحي‬ ‫الشارع‬ ‫رقم المنزل‬

‫برجاء شرح طريقة الوصول إلى منزلك بالتفصيل ورسم خريطة توضيحية حتى نتمكن من القيام بالزيارة المنزلية‬

‫‪ -44‬كيف عرفت عن إيه‪.‬إف‪.‬إس مصر؟‬

‫□موقع باألنترنت‬ ‫□جمعية أهلية أو منظمة مجتمعية ‪ /‬محلية‬ ‫□مواقع التواصل االجتماعي‬ ‫□إعالن بالجرائد‬
‫□أخرى ‪..........................‬‬ ‫برنامج ‪ACCESS‬‬ ‫□‬ ‫المدرسة‬ ‫□األصدقاء ‪ /‬أحد األقارب □‬
‫‪ -45‬هل سبق لك التقديم لهذا البرنامج؟‬
‫□ المرحلة التى وصلت لها‪................................. :‬‬ ‫عام التقدم‪.......................... :‬‬ ‫□ال‬ ‫□نعم‬