Professional Documents
Culture Documents
_________________________________________________
2. Edad
□ 17 y/o pababa
□ 18-25 y/o
□ 26-44 y/o
□ 45-59 y/o
□ 60 y/o pataas
3. Kasarian (Sex)
□ Lalaki
□ Babae
□ Hindi nais ipabatid
5. Gaano kataas ang iyong kaalaman tungkol sa iba pang sakit sa Endocrine System? (1=
pinakamababa, 5= pinakamataas)
1 2 3 4 5
PANGATLONG BAHAGI: Serbey para sa may Diabetes o iba pang sakit sa endocrine/ may
kamag-anak na may Diabetes o iba pang sakit sa endocrine
Laktawan ang bahaging ito kung walang karamdamang gaya sa nabanggit.
1. Ilang taon ka nang ikaw ay ma-diagnose na may Diabetes o ibang sakit sa endocrine?
□ 11 y/o pababa
□ 12-17 y/o
□ 18-25 y/o
□ 26-44 y/o
□ 45-59 y/o
□ 60 y/o pataas
2. Ilan na sa inyong pamilya/angkan ang nagkaroon na ng kaso ng Diabetes o iba pang sakit
sa endocrine?
□ 1-3 (Isa hanggang tatlo)
□ 4-6 (Apat hanggang anim)
□ 7-9 (Pito hanggang siyam)
□ Sampu (10) at mahigit pang miyembro
5. Magkano ang nagagastos mo o ng iyong kamag-anak na may sakit kada taon simula nang
magkaroon ka o siya ng Diabetes o ibang sakit sa endocrine?
□ Php 50,000 pababa
□ Php 50,001 – Php 100,000
□ Php 100,001 – Php 200,000
□ Php 200,001 – Php 500,000
□ Lagpas Php 500,000
6. Masasabi mo bang ang kinikita ng iyong pamilya kada taon ay angkop lamang upang
matustusan ang mga uri ng gamot na ito para sakit mo o ng iyong kamag-anak?
□ Oo
□ Hindi
□ Maaari
7. Ano sa tingin mo ang mga pangunahing sanhi ng Diabetes o ng ibang sakit sa endocrine?
□ Kasaysayan sa pamilya (Heredity)
□ Hindi malusog na pamumuhay (Unhealthy lifestyle)
□ Pagbabago sa katawan (Hormonal changes)
□ Iba pa:______________
5 Anu-anong mga pasilidad o serbisyo ang inaasahan mong mayroon ang minumungkahing
institusyong pangespesyalidad sa Diabetes at ibang sakit sa endocrine.
□ Pasilidad para sa Pananaliksik (Research Center)
□ Paaralang pangkolehiyo para sa mga nais maging doktor o nars (Training School
or College)
□ Ospital na may espesyalidad sa Diabetes at endocrinology
□ Lugar panlibangan (Recreational Area)
□ Parke (Park)
□ Iba pa:_____________________________
Prepared by:
Approved by:
Validated by: