You are on page 1of 1

‫اجلنَــىريُ اجلــــشائزيُ الذميقـزاطًُ الشعبًــُ‬

‫وسارَ الرتبًُ الىطيًُ‬


‫اللجيـُ الىطيًُ للخذمات االجتناعًُ‬
‫ملف رقه‪.....................:‬‬
‫تاريخ اصتالو امللف‪........../......../...... :‬‬

‫طلب االصتفادَ مً ميحُ وفاَ الىالذ(َ)‬

‫اللقب (العامل (َ))‪ .......................................:‬اللقب األصلٌ للنتشوجُ ‪..........................:‬االصه‪.............................. :‬‬


‫تاريخ و مكاٌ االسدياد‪ ........./....../......:‬بـ ‪...........................‬العيىاٌ الشخصٌ‪.....................................................:‬‬
‫الىظًفُ‪...............................................:‬مكاٌ العنل‪.......................................................................................:‬‬
‫رقه اهلاتف ‪ .......... - ..... - .... - .... - .... - .... - .... - ....:‬رقه احلضاب الربيذٍ اجلارٍ ‪ ............................. :‬املفتا ‪.............‬‬

‫طلب ميحُ وفاَ الىالذ(َ)‪:‬‬


‫االصه واللقب‪ ....................................................:‬تاريخ الىفاَ‪.......................................................... :‬‬
‫حــزر بــ‪..................‬يف ‪......./....../...... :‬‬
‫إمضــاء املعين (َ)‬

‫الىثائق املطلىبُ ‪:‬‬


‫املزاقبُ‬ ‫املزاقبُ‬ ‫الىثائق‬
‫مالحظات‬ ‫الجاىًُ‬ ‫األوىل‬ ‫املضتلنُ‬
‫الىثائق املطلىبُ‬ ‫الزقه‬
‫االصتنارَ‬ ‫‪10‬‬
‫شَادَ عنل أو ىضخُ مً قزار التقاعذ أو قزار‬ ‫‪10‬‬
‫فضخ العقذ ‪.‬‬
‫شَادَ وفاَ الىالذ(َ)‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫شَادَ عائلًُ للىالذ(َ)‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫صك مشطىب للنضتفًذ(َ)‪.‬‬ ‫‪10‬‬

‫إطـار خاص باللجيـُ‪:‬‬


‫مبلغ االصتفادَ (املذاولُ) تأشريَ مضؤول القضه‬ ‫قزار اللجيُ (املذاولُ)‬ ‫تاريخ املعاجلُ( املذاولُ)‬

‫مالحظُ‪ :‬تضذد ٍذه امليحُ مزَ واحذَ يف الضيُ و يضقط حق االصتفادَ بعذ اىقضاء الضيُ املالًُ‬

You might also like