Professional Documents
Culture Documents
καλμαν μετάλλαξη
καλμαν μετάλλαξη
ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ
ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ
ΣΤΕΡΓΙΔΟΥ ΔΩΡΟΘΕΑ
ΓΑΛΛΗ-ΤΣΙΝΟΠΟΥΛΟΥ ΑΣΗΜΙΝΑ
ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ
ΙΟΥΝΙΟΣ 2012
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
2
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ
Σελίδες
I Τίτλος 1
II Περιεχόμενα 3
III Συντομογραφίες 5
IV Ευχαριστίες 6
V Αφιέρωση 8
ΠΕΡΙΛΗΨΗ 9
SUMMARY 11
ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 13
1 Νεφρική αγενεσία 14
2 Σύνδρομο Kallmann 28
3
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 44
1 Ερευνητικό πρωτόκολλο 45
1.3 Υλικό 45
1.4 Μέθοδοι 46
1.4.1 Εργαλεία 47
2 Αποτελέσματα 51
3 Συζήτηση 56
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 61
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 73
2 Ερευνητικό πρωτόκολλο 74
4
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΕΣ
5
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ
Στο σημείο αυτό θα ήθελα να εκφράσω τις ευχαριστίες και την ευγνωμοσύνη μου
στην Επίκουρη Καθηγήτρια Παιδιατρικής-Παιδιατρικής Ενδοκρινολογίας και
επιβλέπουσα της παρούσας διπλωματικής εργασίας, κυρία Γαλλή-Τσινοπούλου
Ασημίνα, με την υπομονή και την καθοδήγηση της οποίας κατάφερα να
μετασχηματίσω τις θεωρητικές γνώσεις των μεταπτυχιακών σπουδών μου, σε
πρωτότυπο ερευνητικό και συγγραφικό έργο. Κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους,
με την άριστη συνεργασία που είχα μαζί της ως επιστημονική συνεργάτης, αποκόμισα
επιπλέον σημαντικές γνώσεις και δεξιότητες στο συναρπαστικό τομέα της
Παιδοενδοκρινολογίας.
Στον Επίκουρο Καθηγητή Ενδοκρινολογίας της Αναπαραγωγής και μέλος της
τριμελούς επιτροπής, κύριο Γεωργόπουλο Νεοκλή, οφείλω ένα μεγάλο ευχαριστώ,
για την επίπονη μοριακή ανάλυση την οποία ανέλαβε να φέρει σε πέρας στο
εργαστήριό του στην Ιατρική Σχολή Πάτρας καθώς και για το ενδιαφέρον και τη
συνεχή ενθάρρυνσή του κατά τη συγγραφή της παρούσας διπλωματικής.
Επιπλέον θα ήθελα να ευχαριστήσω την Λέκτορα Παιδιατρικής-Παιδιατρικής
Νεφρολογίας και μέλος της τριμελούς επιτροπής, κυρία Τράμμα Δέσποινα, για την
προθυμία της στην ανεύρεση ασθενών από το Παιδονεφρολογικό ιατρείο της Δ’
Παιδιατρικής Κλινικής Α.Π.Θ. καθώς και για την καθοδήγησή της κατά τη συγγραφή
της παρούσας διπλωματικής.
Η διπλωματική εργασία διεξήχθει στη Δ’ Παιδιατρική Κλινική Α.Π.Θ., στην οποία
έγινα δεκτή ως επιστημονική συνεργάτιδα, υπό τη Διεύθυνση της Καθηγήτριας
Παιδιατρικής-Παιδιατρικής Πνευμονολογίας, κυρίας Εμποριάδου-Πετικοπούλου
Μαρίας, την οποία και ευχαριστώ για την άριστη συνεργασία και φιλοξενία στην
Κλινική.
Ευχαριστίες οφείλω επίσης στον τέως Αναπληρωτή Καθηγητή Παιδιατρικής-
Παιδιατρικής Νεφρολογίας, κύριο Λαφαζάνη Βασίλειο, για τη βοήθειά του στην
αναζήτηση ασθενών στα αρχεία της Δ’ Παιδιατρικής Κλινικής Α.Π.Θ.
Θα ήταν παράλειψη να μην ευχαριστήσω το προσωπικό του εργαστηρίου της
Ενδοκρινολογίας της Αναπαραγωγής, της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου
Πάτρας και τη Βιολόγο κυρία Κόϊκα Βασιλική, για το έργο τους κατά τη διάρκεια της
μοριακής ανάλυσης των δειγμάτων των ασθενών της παρούσας μελέτης.
6
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
Τις ιδιαίτερες ευχαριστίες μου θα ήθελα επίσης να εκφράσω προς την Παιδίατρο
και υποψήφια Διδάκτορα της Παιδιατρικής Γκίζα Στυλιανή, για την άριστη συνεργασία
μας στο Παιδοενδοκρινολογικό ιατρείο της Δ’ Παιδιατρικής Κλινικής Α.Π.Θ. καθώς και
για την ενθάρρυνση και τις χρήσιμες συμβουλές της κατά τη διάρκεια συγγραφής της
παρούσας διπλωματικής.
Προς τους μικρούς ασθενείς και τους γονείς τους οφείλω τις θερμές μου
ευχαριστίες για την εμπιστοσύνη και την προθυμία τους να συμμετέχουν στην
παρούσα μελέτη.
Τέλος θα ήθελα να τονίσω ότι χωρίς την υποστήριξη και την αγάπη της οικογένειάς
μου και ιδιαίτερα των γονιών μου, δεν θα ήταν δυνατό να προχωρήσω και να
ολοκληρώσω τις μεταπτυχιακές σπουδές μου. Το ευχαριστώ είναι η ελάχιστη
έκφραση ευγνωμοσύνης στα αγαπημένα μου πρόσωπα που με στήριξαν σε όλα τα
χρόνια της σταδιοδρομίας μου.
7
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
με την ευχή:
8
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
ΠΕΡΙΛΗΨΗ
9
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
γονιδιακός έλεγχος, προτείνεται η ολοκλήρωσή του στο σύνολο των 42 ασθενών και η
επέκταση της μελέτης σε έλεγχο και άλλων γονιδίων του ΣΚ τα οποία εκφράζονται
κατά την οργανογένεση του νεφρού, σε συνδυασμό με μελέτη ανάλυσης σύνδεσης
στις οικογένειες των ασθενών για την ανίχνευση νέων υποψήφιων γονιδίων για τη
νόσο. Η αιτιολογική διάγνωση της ΕΝΑ οφείλει να προσφέρεται σε ασθενείς οι οποίοι
μπορούν να οφεληθούν από την πρώιμη διάγνωση του ΣΚ και την έγκαιρη
θεραπευτική εντιμετώπισή του.
10
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
SUMMARY
11
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
12
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ
13
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
1.ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΓΕΝΕΣΙΑ
1.1 Οργανογένεση του νεφρού
Η οργανογένεση του νεφρού πραγματοποιείται μέσα από μιά σειρά
μορφολογικών και κυτταρικών μεταβολών, κάτω από την ενορχηστρωμένη δράση
πολλαπλών μοριακών ρυθμιστικών παραγόντων.
Ο αριθμός των νεφρώνων -λειτουργικών μονάδων των νεφρών- αντιστοιχεί κατά
μέσο όρο σε 900.000 με 1 εκατομμύριο ανά νεφρό, με το μέγιστο αριθμό τους να
παρατηρείται κατά την 36η εμβρυϊκή εβδομάδα, οπότε και ολοκληρώνεται η
νεφρογένεση στον άνθρωπο.(1)
Από μελέτες που έχουν πραγματοποιηθεί με τη χρήση στερεολογικών μεθόδων
για την καταμέτρηση νεφρώνων σε ιστολογικά δείγματα, προκύπτουν μεγάλες
διακυμάνσεις του συνολικού αριθμού των νεφρώνων στον άνθρωπο. Οι διακυμάνσεις
αυτές υπάρχουν από τη γέννηση και μάλιστα το εύρος τους είναι μεγαλύτερο σε
βρέφη από ότι σε ενήλικες. Επιπλέον, έχει τεκμηριωθεί η θετική συσχέτιση μεταξύ του
βάρους γέννησης και του αριθμού των νεφρώνων στα νεογνά, καθώς και η σταδιακή
μείωση του αριθμού τους με την πάροδο της ηλικίας.(1,2)
Στο ανθρώπινο έμβρυο κατά τη διάρκεια της ενδομήτριας ζωής, σχηματίζονται τρία
διαδοχικά ζεύγη νεφρικών συστημάτων τα οποία προέρχονται από το διάμεσο
μεσόδερμα του ραχιαίου τοιχώματός του. Τα ζεύγη αυτά είναι ο πρόνεφρος, ο
μεσόνεφρος και ο μετάνεφρος και η μορφολογία τους έχει περιγραφεί λεπτομερώς
τόσο σε ανθρώπινα έμβρυα όσο και σε πειραματόζωα.(3,4)
Ο πρόνεφρος εμφανίζεται την 22η ημέρα της εμβρυϊκής ζωής και αποτελείται από
μία ομάδα διατετμημένων νεφροτομίων μεταξύ του δεύτερου και έκτου σωμίτη. Τα
νεφροτόμια αυτά προέρχονται από το διάμεσο μεσόδερμα και είναι μη λειτουργικά.
Σημαντικό στοιχείο του πρόνεφρου είναι ο αθροιστικός πόρος ο οποίος μετά την
εξαφάνιση του πρόνεφρου (28η ημέρα) επιμηκύνεται ουραία και μετατρέπεται στο
μεσονεφρικό πόρο.(3,4)
Ο μεσόνεφρος εμφανίζεται την 24η ημέρα, κατά την υποστροφή του πρόνεφρου
και εμφανίζει τα πρώτα απεκκριτικά νεφρικά σωληνάρια τα οποία εκβάλλουν στον
επιμήκη μεσονεφρικό πόρο ή πόρο του Wolff. Ο μεσονεφρικός πόρος περιγράφηκε
πρώτη φορά από τον Wolff το 1759 και πορεύεται κατά μήκος του οπίσθιου έξω
χείλους του μεσόνεφρου. Το μεγαλύτερο ποσοστό των νεφρικών σωληναρίων του
μεσόνεφρου, εξαφανίζεται στο τέλος του δεύτερου μήνα της κύησης. Υπολείμματα
αυτών καθώς και ο πόρος του Wolff διατηρούνται στα άρρενα έμβρυα και
συνεισφέρουν στο σχηματισμό της επιδιδυμίδας, της σπερματοδόχου κύστης και του
σπερματικού πόρου.(3,4)
14
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
15
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
Εικόνα 2: Μικροφωτογραφία
αναπτυσσόμενου νεφρώνα σχήματος
σίγμα, σε νεφρό αρουραίου.Παχύ βέλος:
είσοδος αγγειοβλαστών στο νεφρώνα.
Λεπτά βέλη: σημεία έντονης μιτωτικής
δραστηριότητας. ΜΜ: μετανεφρικά
μεσεγχυματικά κύτταρα,ΤΕ: τοιχωματικό
επιθήλιο,ΟΚ:ουροφόρος κοιλότητα,
ΟΠ:ουρητηρικός πόρος. Τροποποιημένη
εικόνα από Abrahamson 2009.(7)
16
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
17
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
Εικόνα 3:
Διάγραμμα φυσιολογικής και
παθολογικής νεφρικής
οργανογένεσης.
Τροποποιημένη εικόνα από
Kerecuk και συνεργάτες
2008.(13)
18
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
19
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
20
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
Συγγενής αγενεσία νεφρού πιστοποιήθηκε στο 47% των ασθενών (44 ασθενείς) με
προγεννητική διάγνωση κενού νεφρικού βόθρου. Επομένως η διάγνωση της νεφρικής
αγενεσίας κατά την παιδική ηλικία ή την ενήλικη ζωή, θέτει τον προβληματισμό για την
ύπαρξης αληθούς συγγενούς αγενεσίας ή της πλήρους υποστροφής ενός αρχικά
δυσπλαστικού νεφρού.(26)
Η προαναφερθήσα μελέτη επιβεβαιώνει τα ευρήματα των Hitchcock και
συνεργατών, ο οποίος αναφέρει ότι στο 22% των περιπτώσεων προγεννητικής
υπερηχογραφικής διάγνωσης των πολυκυστικών δυσπλαστικών νεφρών
παρατηρείται πλήρης υποστροφή τους πριν τη γέννηση και δημιουργία της
εντύπωσης συγγενούς νεφρικής αγενεσίας στους μεταγενέστερους απεικονιστικούς
ελέγχους. Οι ίδιοι συγγραφείς επισημαίνουν ότι κατά το εμβρυϊκό υπερηχογράφημα τα
επινεφρίδια λόγω του αρχικά μεγάλου μεγέθους τους μπορούν να εκληφθούν
εσφαλμένα ως νεφροί στη θέση μιας ΕΝΑ.(28)
Ένα επιλέον στοιχείο το οποίο ενισχύει κάποιες φορές την υπερηχογραφική
διάγνωση της ΕΝΑ, είναι η μορφολογία του ετερόπλευρου νεφρού, ο οποίος
εμφανίζεται αντισταθμιστικά υπερτροφικός ακόμα και πριν από τη γέννηση.
Σύμφωνα με τη μελέτη των Hill και συνεργατών η οποία δημοσιεύθηκε 2000, το
44.4% των εμβρύων τα οποία διαγνώστηκαν προγεννητικά με ΕΝΑ ή ετερόπλευρο
πολυκυστικό δυσπλαστικό νεφρό, παρουσίαζαν αύξηση του μήκους του άλλου
νεφρού τους (μήκος >95η εκατοστιαία θέση για την ηλικία κύησης).(29) Η μη ανεύρεση
στοιχείων υπερτροφίας του μονού νεφρού θεωρείται μή φυσιολογική και εγείρει
υποψίες δυσπλασίας ή βλάβης του.(14)
Μελέτες οι οποίες έλεγξαν αυτή την υπόθεση κατέληξαν ότι άτομα με ΕΝΑ
παρουσιάζουν σε υψηλό ποσοστό και άλλες ανωμαλίες του ουροποιητικού.
Συγκεκριμένα σε 57 μονόνεφρα παιδιά (εκ των οποίων τα 17 είχαν ΕΝΑ, τα 10 είχαν
ένα δυσπλαστικό νεφρό και τα 30 έναν πολυκυστικό δυσπλαστικό νεφρό),
πιστοποιήθηκε με απεικονιστικές μεθόδους η συνύπαρξη και άλλης διαταραχής του
ουροποιητικού, σε ποσοστό 40%. Ειδικότερα στα παιδιά με ΕΝΑ το ποσοστό
εμφάνισης μιας επιπλέον βλάβης του ουροποιητικού ανέρχεται σε 65% και αφορά σε
κυστεουρητηρική παλλινδρόμηση (41%), στένωση κυστεουρητηρικής συμβολής
(18%) και στένωση πυελοουρητηρικής συμβολής (6%).(30)
Τα παραπάνω ποσοστά διαφοροποιούνται σε άλλες μελέτες, όπως αυτή των
Krzemien και συνεργατών οι οποίοι αναφέρουν υπερτροφία του μονού νεφρού στο
90% των περιπτώσεων και συνύπαρξη και άλλης βλάβης του ουροποιητικού στο 33%
των ασθενών με ΕΝΑ.(31)
21
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
22
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
23
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
Μία αναδρομική κοόρτη 312 ασθενών με ανωμαλίες στον αριθμό ή το μέγεθος των
νεφρών, αξιολογήθηκε ως προς τον κίνδυνο έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας,
από την ομάδα της Cherchi και συνεργατών. Στη μελέτη αυτή η ομάδα των ασθενών
με ΕΝΑ παρουσίασε ιδιαίτερα υψηλά ποσοστά προοδευτικής επιδείνωσης της
νεφρικής λειτουργίας σε σχέση με τις ομάδες των λοιπών ανωμαλιών του
ουροποιητικού. Επιπλέον η επιδείνωση αυτή βρέθηκε ότι μπορεί να παραμένει
υποκλινική μέχρι και την εφηβική ηλικία. Η μελέτη αυτή ανατρέπει την μέχρι τώρα
αντίληψη ότι οι ασθενείς με ΕΝΑ έχουν γενικά καλύτερη πρόγνωση σε σχέση με
ασθενείς οι οποίοι πάσχουν από άλλες νεφρικές ανωμαλίες. Ο δείκτης κινδύνου για
έναρξη αιμοδιάλυσης για την ομάδα των ασθενών με ΕΝΑ είναι μάλιστα
υπερδιπλάσιος από αυτόν της κατηγορίας των πολυκυστικών και υποδυσπλαστικών
νεφρών.(39)
Για τους παραπάνω λόγους συστήνεται η τακτική παρακολούθηση των
μονόνεφρων ασθενών, με μέτρηση της αρτηριακής πίεσης και εργαστηριακό έλεγχο ο
οποίος περιλαμβάνει: μέτρηση της κρεατινίνης του ορού, έλεγχο ούρων για
πρωτεϊνουρία, μέτρηση της νεφρικής κάθαρσης και παρακολούθηση του μεγέθους
του νεφρού.(40)
1.5 Μοριακοί μηχανισμοί και επίδραση του περιβάλλοντος στην ετερόπλευρη νεφρική
αγενεσία.
Το κριτικό σημείο για την οργανογένεση του νεφρού εντοπίζεται στην περιοχή
αλληλεπίδρασης μεταξύ του ουρητηρικού πόρου με το μετανεφρικό μεσέγχυμα. Η
παρατήρηση αυτή έγινε πριν περίπου 50 χρόνια από την Potter, η οποία αναφέρει ότι
η αποτυχία σχηματισμού του νεφρού και του σύστοιχου ουρητήρα οφείλεται είτε σε
ενδογενή βλάβη των παραπάνω δομών είτε σε κάποια περιβαλλοντική επίδραση.(16)
Δεδομένα τα οποία προκύπτουν από σύγχρονες μελέτες σχετικά με τις συγγενείς
ανωμαλίες του νεφρού και του ουροποιητικού συστήματος (CAKUT), συγκλίνουν στην
ύπαρξη γενετικής βάσης στην αιτιοπαθογένειά τους. Η ΕΝΑ, παρατηρείται συχνά σε
σποραδικές περιπτώσεις ατόμων ή και σε πολλά μέλη της ίδιας οικογένειας, με
ποικίλη φαινοτυπική έκφραση και διεισδυτικότητα, γεγονός το οποίο υποδεικνύει την
ύπαρξη γενετικής βλάβης η οποία μεταβιβάζεται στους απογόνους. Στην περίπτωση
κατά την οποία η ΕΝΑ αποτελεί μέρος ενός συνδρόμου, η υπεύθυνη μετάλλαξη ή
χρωμοσωμική διαταραχή είναι γνωστή στην πλειονότητα των περιπτώσεων.(20,41,42)
Ο ρόλος του περιβάλλοντος στην οργανογένεση του νεφρού, έχει διερευνηθεί
κυρίως σε μελέτες με πειραματόζωα και σε επιδημιολογικά δεδομένα μελετών
ασθενών-ομάδων ελέγχου, θεωρείται δε ότι αποτελεί τροποποιητικό παράγοντα της
γονιδιακής έκφρασης.(42)
24
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
Εικόνα 4:
Η διακλάδωση του ΟΠ στο
ΜΜ κατά την οργανογένεση του
νεφρού και τα πρωτεύοντα
σηματοδοτικά μόρια.
Τροποποιημένη εικόνα από
Weber και συνεργάτες 2012.(49)
25
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
παρατηρούνται πέρα από τις νεφρικές ανωμαλίες και διαταραχές του οπτικού νεύρου.
Ο PAX2 αποτελεί παράγοντα επιβίωσης και προστατεύει τα κύτταρα του ΟΠ από την
απόπτωση. Επιπλέον είναι υπεύθυνος για την επιθηλιακή μετατροπή του ΜΜ και τον
σχηματισμό της καλύπτρας γύρω από τα άκρα του ΟΠ. Οι μεταλλάξεις του
μεταβιβάζονται με τον αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα (ΑΕ).(41,50,52)
Η σύνδεση του GDNF στον υποδοχέα τυροσινικής κινάσης Ret οδηγεί στην
ενεργοποίηση ενδοκυττάριων σημάτων για την ανάπτυξη και διακλάδωση του ΟΠ και
στην μετακίνηση κυττάρων για το σχηματισμό των άκρων του ΟΠ.(50,53) Μεταλλάξεις
στο γονίδιο RET οδηγούν σε αγενεσία των νεφρών και έχουν αναγνωριστεί τόσο σε
μεμονωμένα άτομα με CAKUT όσο και σε άτομα νε νόσο του Hirchsprung.(53,54)
Η επαγωγή του GDNF καθορίζεται από σειρά μεταγραφικών και αυξητικών
παραγόντων όπως: ο PAX2, o EYA1, o SIX 1,2 και 4, ο ROBO2, o FGF10 και ο
WΝΤ11, ενώ η αναστολή του καθορίζεται κυρίως από τον Bmp4.
Μεταλλάξεις του γονιδίου EYA1 έχουν μελετηθεί σε ανθρώπους και στη
Δροσόφιλα, αποκαλύπτοντας εξαιρετική διατήρηση των αλληλουχιών του
φυλογενετικά. Συνυπάρχουσες ανωμαλίες με την αγενεσία του νεφρού, είναι οι
διαταραχές ακοής και οι βραγχιακές κύστεις, οι οποίες εμφανίζονται στα πλαίσια του
βραγχιο-ωτο-νεφρικού συνδρόμου.(55,56)
Οι FGFs (αυξητικoί παράγοντες ινοβλαστών) συνδεόμενοι στους υποδοχείς των
FGFR1 και FGFR2 οδηγούν στην ανάπτυξη του ΟΠ και στην επαγωγή του ΜΜ.
Μεταλλάξεις τους οδηγούν σε νεφρική δυσπλασία και αγενεσία, γεγονός το οποίο έχει
αποδειχθεί σε διαγονιδιακά (knockout) ποντίκια όπου παρατηρήθηκε αποπτωτική
βλάβη στους ΟΠ και στο ΜΜ.(57,58) Ο υποδοχέας FGFR1 ανευρίσκεται επίσης
μεταλλαγμένος στο σύνδρομο Kallmann, όπου έχει διαπιστωθεί ότι η σύνδεσή του με
τους FGFs διαμεσολαβείται από την ανοσμίνη και τις πρωτεογλυκάνες HSPGs.(59)
Επιπλέον ο αυξητικός παράγοντας FGF8 , μεταλλάξεις του οποίου είναι υπεύθυνες
και για την εμφάνιση του ΣΚ, αποτελεί παράγοντα επιβίωσης και γονιδιακής ρύθμισης
κατά τη νεφρογένεση. Έλλειψή του οδηγεί σε απόπτωση των νεφρώνων και
σχηματισμό νεφρών με ανωμαλα νεφρικά σωμάτια και σωληναριακά συστήματα.(60)
Παρόμοια και η δράση του μεταγραφικού παράγοντα, τύπου δακτύλων
ψευδαργύρου (zinc finger) Sall 1, ο οποίος ενεργοποιείται από τον Wnt4 και επί
βλάβης του προκύπτει νεφρική αγενεσία. Ο Wnt4 προκαλεί επιπλέον την επιθηλιακή
μετατροπή των κυττάρων της καλύπτρας και το σχηματισμό του νεφρικού κυστιδίου.
Στο στάδιο αυτό είναι απαραίτητη η συμβολή του WTI, ο οποίος θεωρείται κεντρικό
ρυθμιστικό γονίδιο, διότι ελέγχει την έκφραση πολλών άλλων γονιδίων ασκώντας έτσι
επιγενετική ρύθμιση κατά την οργανογένεση του νεφρού.(50,61)
26
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
Wnt4 Αγενεσία
Sall1 Αγενεσία
WTΙ Αγενεσία
(19,20,41,42,50,55)
O μηχανισμός της οργανογένεσης του νεφρού είναι ιδιαίτερα σύνθετος και δεν
εξαντλείται από τη συνοπτική αναφορά η οποία προηγήθηκε. Η μεγάλη ποικιλία στην
φαινοτυπική έκφραση των συγγενενών ανωμαλιών του ουροποιητικού, σε
συνδυασμό με το μεγάλο αριθμό κλινικών συνδρόμων καθώς και των μεμονωμένων
περιστατικών ΕΝΑ για τα περισσότερα εκ των οποίων δεν έχει αναγνωριστεί κάποιο
μοριακό αίτιο, καθιστούν ιδιαίτερα δύσκολη την αιτιολογική διάγνωση της ΕΝΑ.
Για να απαντηθούν ερωτήματα όπως: γιατί η αγενεσία αφορά μόνο στον ένα νεφρό
και γιατί ορισμένα μέλη μιας οικογένειας πάσχουν σε άλλοτε άλλο βαθμό από κάποια
ανωμαλία του ουροποιητικού, χρειάζεται εξατομίκευση στην προσέγγιση του κάθε
ασθενούς. Η συνεργασία μεταξύ γενετιστών, μοριακών βιολόγων, νεφρολόγων και
παιδιάτρων και η εξέλιξη των διαγνωστικών μεθόδων μαζικής αλληλούχισης του
γονιδιώματος σε συνάφεια με εφαρμογές της βιοπληροφορικής θα δώσουν τη
δυνατότητα ελέγχου τόσο προγεννητικά όσο και μετά τη γέννηση. Η επίτευξη ορθής
και έγκαιρης διάγνωσης είναι πρωτεύουσας σημασίας για την αποτελεσματική
παρακολούθηση και πρόγνωση του κάθε περιστατικού. (41,42,49,50)
27
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
2. ΣΥΝΔΡΟΜΟ KALLMANN
2.1 Υπογοναδοτροπικός υπογοναδισμός – Σύνδρομο Kallmann
Το σύνδρομο Kallmann (ΣΚ) χαρακτηρίζεται από υπογοναδοτροπικό
υπογοναδισμό (ΥΥ) και ανοσμία/υποσμία. Η συσχέτιση του υπογοναδισμού με την
ανοσμία έγινε για πρώτη φορά το 1856 από τον Maestre de San Juan ενώ ο
Kallmann περιέγραψε τις πρώτες οικογενείς περιπτώσεις του συνδρόμου το
1944.(62,63) Η συχνότητά του ΣΚ είναι 1:8000 στους άνδρες και 1:40.000 στις γυναίκες,
στις οποίες πιθανά να υποεκτιμάται.(64)
Ως ιδιοπαθής υπογοναδοτροπικός ή κεντρικός υπογοναδισμός (ΙΥΥ) ορίζεται η
καθυστέρηση ή η πλήρης απουσία σεξουαλικής ωρίμανσης με συνοδό στειρότητα,
λόγω χαμηλής έκκρισης γοναδοτροπινών και στεροειδών του φύλου, χωρίς την
ύπαρξη ανατομικών ή λειτουργικών διαταραχών στον άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-
γονάδων.
Το 40-60% των περιπτώσεων του ΙΥΥ οφείλονται στο σύνδρομο Kallmann, ενώ οι
το υπόλοιπο 40-60% αφορά σε ασθενείς με ΙΥΥ και φυσιολογική όσφρηση.(65,66)
28
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
Εικόνα 5:
Γονίδια τα οποία εμπλέκονται στη γένεση και
μετανάστευση των GnRH νευρώνων από το
οσφρητικό επιθήλιο. ΟΝ:οσφρητικοί
νευρώνες, GL:πυρήνες, Μ: μιτροειδή
κύτταρα.
Τροποποιημένη εικόνα από Bonomi και
συνεργάτες 2012.(66)
Στο 30% των περιπτώσεων του ΣΚ έχουν αναγνωριστεί τα υπεύθυνα γονίδια για τη
νόσο, τα οποία και μεταβιβάζονται στους απογόνους με τους εξής τρόπους: με το
φυλοσύνδετο υπολειπόμενο χαρακτήρα, τον αυτοσωματικό υπολειπόμενο και τον
επικρατούντα με ποικίλη διεισδυτικότητα. Η πλειοψηφία ωστόσο των ασθενών με ΣΚ
αποτελούν σποραδικά περιστατικά. Επιπλέον έχουν ανευρεθεί οικογενείς
περιπτώσεις της νόσου στις οποίες παρουσιάζεται ολιγογονιδιακός χαρακτήρας
κληρονόμησης καθώς και στοιχεία επιγενετικής ρύθμισης γονιδίων, με αποτέλεσμα
την ποικίλη φαινοτυπική έκφραση και διεισδυτικότητα των μεταλλάξεων.(64-66,69-71)
29
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
30
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
Το 2003 οι Dode και συνεργάτες, ανακάλυψαν ότι μεταλλάξεις στο γονιδίο του
FGFR1 (fibroblast growth factor receptor 1) οι οποίες κληρονομούνται με τον
αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα, ευθύνονται για άλλο ένα 10% των
περιστατικών ΣΚ σε άρρενα και θήλεα άτομα.(59,65,72)
Το γονίδιο του FGFR1 εδράζεται στο χρωμόσωμα 8 και αποτελείται από 18 εξόνια.
Ο FGFR1 είναι μέλος της οικογένειας των υποδοχέων τυροσινικής κινάσης η οποία
αποτελείται από τους FGFR1-4. Η δομή τους είναι φυλογενετικά διατηρημένη σε
διάφορους οργανισμούς και σε πολλά είδη σπονδυλωτών.(84,85) (Πίνακας 4)
Εικόνα 6:
Διμερισμός του FGFR1 υποδοχέα μετά από τη σύνδεση του με τον
FGF και τις HSPGs. Αυτοφωσφορυλίωση του υποδοχέα και
ενεργοποίηση του μονοπατιού ενδοκυττάριας σηματοδότησης. FGF:
αυξητικός παράγοντας ινοβλαστών, HSPGs: πρωτεογλυκάνες θεϊκής
ηπαράνης. Τροποποιημένη εικόνα από Groth και συνεργάτες 2002.(86)
31
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
Εικόνα 7:
Δομή του υποδοχέα PROKR2 και μεταλλάξεις του οι
οποίες σχετίζονται με το ΣΚ. Εικόνα από Monnier
και συνεργάτες 2008.(92)
32
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
Ένα ακόμη γονίδιο το οποίο εμπλέκεται στην παθογένεια του ΣΚ είναι το CHD7. Το
γονίδιο αυτό βρίσκεται μεταλλαγμένο σε ασθενείς οι οποίοι παρουσιάζουν τα
χαρακτηριστικά του συνδρόμου CHARGE. Έχει παρατηρηθεί ότι ορισμένοι εκ των
ασθενών πέρα από τα τυπικά χαρακτηριστικά του συνδρόμου τα οποία είναι:
κολόβωμα της ίριδας, συγγενής καρδιοπάθεια, ατρησία των χοανών, πνευματική
καθυστέρηση, υποπλασία των γεννητικών οργάνων και ανωμαλίες του ωτός και/ή
κώφωση, μπορεί να εμφανίζουν και ΥΥ με ανοσμία. Η ανάλυση του γονιδίου από τον
Jongmans και την ομάδα του, σε 36 ασθενείς με ΣΚ έδειξε ότι σε τρεις εξ αυτών
υπήρχε μετάλλαξη στο γονίδιο CHD7.(95)
Το 2008 η ομάδα του Kim ανίχνευσε μεταλλάξεις του γονιδίου CHD7 σε ασθενείς
οι οποίοι έπασχαν από ΥΥ αλλά δεν παρουσίαζαν χαρακτηριστικά του συνδρόμου
CHARGE. Οι μεταλλάξεις οι οποίες εντοπίστηκαν ήταν συγκεντρωμένες σε
συγκεκριμένα εξόνια, σε αντίθεση με τις μεταλλάξεις οι οποίες οδηγούν στον
φαινότυπο CHARGE και είναι διασκορπισμένες κατα μήκος ολόκληρου του
γονιδίου.(96)
Οι παραπάνω μεταλλάξεις αντιστοιχούν στο 30% περίπου των περιστατικών του
ΣΚ με αποτέλεσμα η έρευνα να κατευθύνεται στην ανεύρεση και άλλων μεταλλάξεων.
Εικόνα 9:
Οι Drs. Lawrence C. Layman (αριστερά) και Hyung-Goo Kim (δεξιά)
αναγνώρισαν ένα νέο γονίδιο υπεύθυνο για την ήβη, το WDR11.
Medical College of Georgia
Φωτογραφία του: Phil Jones (Campus Photographer )
Εικόνα διαθέσιμη ση διεύθυνση:
www.eurekalert.org/multimedia/pub/26066.php?from=169907
33
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
34
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
35
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
36
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
37
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
38
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
Εικόνα 10: Σχηματική παρουσίαση όλων των γνωστών μεταλλάξεων στο γονίδιο KAL1 σε ασθενείς
με σύνδρομο Kallmann και συνοδό αγενεσία/δυσγενεσία νεφρού. Στο άνω τμήμα της εικόνας
απεικονίζονται περιγραφικά τα 14 εξόνια του γονιδίου KAL-1 και στο μεσαίο τμήμα τα επί μέρους
τμήματα της κωδικοποιούμενης πρωτεϊνης (ανοσμίνη).Cys-rich: το πλούσιο σε κυστεϊνη τμήμα, WAP:το
τμήμα με 4 διθειϊκούς δεσμούς, R1 έως R5 τα τμήματα ινωδονεκτίνης. Με μαύρο βέλος παρουσιάζονται
οι γνωστές μεταλλάξεις από τη βιβλιογραφία..Del: έλλειψη, ins:προσθήκη, fs: αλλαγή πλαισίου,
IVS:ιντρονική περιοχή. Εικόνα από Georgopoulo και συνεργάτες 2007.(129)
39
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
Η προηγηθείσα υπόθεση της Hardelin και των συνεργατών της για τη συσχέτιση
των μεταλλάξεων του KAL1 με τη νεφρική αγενεσία, ενισχύθηκε από τη μελέτη των
Duke και συνεργατών, οι οποίοι εντόπισαν, με τη χρήση RT-PCR και in situ
υβριδισμού, τις θέσεις έκφρασης του γονιδίου KAL1 σε φυσιολογικά ανθρώπινα
έμβρυα. Συγκεκριμένα αρχικά εντόπισαν το KAL mRNA στο νωτιαίο μυελό και στον
αναπτυσσόμενο μεσόνεφρο και μετάνεφρο σε έμβρυο 45 ημερών, σημειώνοντας ότι
κατά τη χρονική αυτή περίοδο συμβαίνει η καθοριστική αλληλεπίδραση μεταξύ του
ουρητηρικού πόρου και του μετανεφρικού μεσεγχύματος για τον τελικό σχηματισμό
του μόνιμου νεφρού. Επιπλέον κατά την 11η εμβρυϊκή εβδομάδα με τη χρήση in situ
υβριδισμού εντοπίστηκε η έκφραση του KAL1 στους οσφρητικούς βολβούς και στο
νεφρό, στον οποίο και συνεχίζουν να σχηματίζονται νεφρώνες μέχρι την 34η
εβδομάδα της κύησης.(130)
Ακολούθως οι Soussi-Yanicostas και συνεργάτες χαρακτήρισαν την ανοσμίνη-1,
ως το προϊόν του KAL1 γονιδίου, και την εντόπισαν στο εξωκυττάριο στρώμα του
εγκεφάλου εμβρύων όρνιθας. Επιπλέον ανέφεραν ότι η δράση της ανοσμίνης
εξαρτάται από τη σύνδεσή της με πρωτεογλυκάνες της θειϊκής ηπαράνης, στην
επιφάνεια των νευρικών κυττάρων.(77)
40
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
όλους τους ασθενείς με φυλοσύνδετο ΣΚ, οδηγεί στην υπόθεση ότι υπάρχουν και
άλλα μόρια τα οποία συνεισφέρουν με τη δράση τους έτσι ώστε να αντισταθμιστεί η
έλλειψη της ανοσμίνης-1, κατά την οργανογένεση του νεφρού. (131) (Εικόνα 12)
41
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
Πέρα από την ΕΝΑ και τις άλλες μορφές νεφρικών ανωμαλιών οι οποίες
προαναφέρθηκαν, υπάρχει και μία αναφορά προγεννητικής διάγνωσης πολυκυστικών
δυσπλαστικών νεφρών σε δύο αδέρφια τα οποία έπασχαν από ΣΚ, στα οποία δεν
ανευρέθηκε μετάλλαξη του KAL1 γονιδίου, γεγονός που θέτει τον προβληματισμό για
το αν η ΕΝΑ στο ΣΚ μπορεί να προκύπτει και από προγεννητική υποστροφή ενός
πολυκυστικού δυσπλαστικού νεφρού.(134)
Η μελέτη της Duke και συνεργατών σε άτομα 22-35 ετών με ΣΚ και ΕΝΑ,
αποκάλυψε ότι 2/7 ασθενείς παρουσίαζαν σημαντική πρωτεϊνουρία και υπέρταση και
4/7 οριακή υπέρταση, ήδη από τη δεύτερη ή τρίτη δεκαετία της ζωής τους. Το γεγονός
αυτό αντανακλά τη σοβαρότητα των επιπλοκών της ΕΝΑ σε ασθενείς με ΣΚ και
αποτελεί σαφή ένδειξη για έλεγχο του ουροποιητικού σε όλους τους ασθενείς με ΣΚ,
καθώς και παρακολούθησης της νεφρικής λειτουργίας και της αρτηριακής πίεσης δια
βίου, σε όσους από αυτούς τους ασθενείς διαπιστωθεί ότι υπάρχει ΕΝΑ.(135) (Εικόνες
13 και 14)
Εικόνα 13: DMSA δύο αδελφών με ΣΚ και ΕΝΑ Εικόνα 14: Ενδοφλέβια πυελογραφία
Α. Αγενεσία του δεξιού νεφρού ασθενούς με ΣΚ, αριστερά ΕΝΑ και
Β. Αγενεσία του αριστερού νεφρού. (135) υπερτροφία του δεξιού νεφρού.(135)
Η ακριβής λειτουργία της ανοσμίνης-1 δεν είναι απολύτως γνωστή μέχρι σήμερα.
Ωστόσο αν και δεν έχει ανευρεθεί ομόλογό της σε ποντικούς, είναι μια ιδιαίτερα
διατηρημένη φυλογενετικά πρωτεΐνη σε πτηνά, ψάρια και θηλαστικά.(103,136)
Νεότερες μελέτες προτείνουν ότι η ανοσμίνη-1, αλληλεπιδρά με το FGFR-FGF
σύμπλοκο και τις HSPGs και μέσω της αλληλεπίδρασης αυτής βρέθηκε ότι προάγει
τελικά τη μιτογόνο δράση των FGF παραγόντων.(59,69)
42
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
Εικόνα 15: Διαγραμματική παρουσίαση του τρόπου σύνδεσης της ανοσμίνης-1 με τις θειϊκές ηπαράνες
και της διευκόλυνσης της δημιουργίας του συμπλέγματος FGF-FGFR-HS.
CR=περιοχή πλούσια σε κυστεΐνη,WAP=whey acidic protein-like domain,n fibronectin-like type III 1–4,
HS=θειϊκή ηπαράνη (heparan sulphate). Τροποποιημένη εικόνα από Hu και συνεργάτες 2009.(137)
43
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ
44
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
1.ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΟ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ
1.3 ΥΛΙΚΟ
Στη μελέτη συμπεριλήφθησαν παιδιά μέχρι 15 ετών, τα οποία έχουν διαγνωστεί με
ετερόπλευρη νεφρική αγενεσία:
• προγεννητικά,
• μετά τη γέννηση, κατόπιν ελέγχου του ουροποιητικού συστήματος λόγω
ουρολοίμωξης
45
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
1.4 ΜΕΘΟΔΟΙ
Οι υπό μελέτη ασθενείς προέρχονται από τη Δ’ Παιδιατρική Κλινική της Ιατρικής
Σχολής του Αριστοτέλειου Πανεπιστήμιου Θεσσαλονίκης- Νοσοκομείο Παπαγεωργίου
(ομάδα Α=12 ασθενείς) και αποτελούν μέρος κοόρτης 42 συνολικά ασθενών με ΕΝΑ
(σε συνεργασία με την Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Πατρών, ομάδα Β=30
ασθενείς).
Ως μονόνεφροι θεωρήθηκαν οι ασθενείς οι οποίοι είχαν τεκμηριωμένη αγενεσία του
ενός νεφρού με υπερηχογραφική μελέτη ή/και σπινθηρογράφημα νεφρών,
ενδοφλέβια πυελογραφία,μαγνητική τομογραφία, αξονική τομογραφία.
Οι ασθενείς κλήθηκαν τηλεφωνικά προκειμένου να ενημερωθούν για τη μελέτη.
Μετά την πλήρη και λεπτομερή (προφορική και γραπτή) ενημέρωση, για το σκοπό και
τη μέθοδο διεξαγωγής της μελέτης, λήφθηκε γραπτή συγκατάθεση (ειδικό έντυπο)
από τους κηδεμόνες των παιδιών, προκειμένου αυτά να συμμετέχουν στη μελέτη.
(Παράρτημα 1)
Ακολούθησε λήψη ιατρικού ιστορικού για το κάθε παιδί και την οικογένειά του, και
σχεδιασμός γενεαλογικού δένδρου. Το ατομικό αναμνηστικό αφορούσε στην
περιγεννητική περίοδο, στο ιστορικό λοιμωδών νοσημάτων και αλλεργιών, στην
κατάσταση εμβολιασμού του παιδιού, στην ύπαρξη χρονίων νοσημάτων, στη λήψη
φαρμάκων και στο ιστορικό χειρουργικών επεμβάσεων. Επί ύπαρξης προηγηθέντος
απεικονιστικού ελέγχου του ουροποιητικού ζητήθηκαν τα αντίστοιχα πορίσματα.
Κατά τη λήψη του οικογενειακού ιστορικού δόθηκε ιδιαίτερη βαρύτητα στην
αναζήτηση πληροφοριών σχετικά με την ύπαρξη ΕΝΑ ή άλλων διαταραχών του
ουροποιητικού συστήματος σε συγγενείς των ασθενών. Οι γονείς των παιδιών
ρωτήθηκαν συγκεκριμένα για την ύπαρξη σημείων του ΣΚ σε συγγενείς πρώτου και
δεύτερου βαθμού, όπως ο υπογοναδισμός, η καθυστέρηση της ήβης, η
ανοσμία/υποσμία, η συνκινησία άνω άκρων, οι διαταραχές της μέσης γραμμής (χειλεο
σχιστία, υπερωιοσχιστία κλπ), η κώφωση, διαταραχές των οδόντων, διαταραχές της
οφθαλμοκινητικότητας, νευρολογικές παθήσεις όπως η επιληψία, οι ψυχώσεις, η
νοητική υστέρηση, η παρεγκεφαλιδική αταξία, η ύπαρξη οστεοπόρωσης, σκολίωσης,
46
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
διαταραχών των δακτύλων, ιχθύασης και τέλος για άλλες συγγενείς ανωμαλίες ή
κληρονομικά νοσήματα τα οποία ήταν σε θέση να γνωρίζουν.
Η κλινική εξέταση πραγματοποιήθηκε κατά συστήματα από τους συμμετέχοντες
στη μελέτη ερευνητές παρουσία των κηδεμόνων των ασθενών.
1.4.1 ΕΡΓΑΛΕΙΑ
Οι μεταβλητές οι οποίες καταγράφηκαν μετά την κλινική εξέταση ήταν:
• το φύλο του ασθενούς,
• η ηλικία του κατά την εισαγωγή στη μελέτη
• η ηλικία του κατά τη διάγνωση της ΕΝΑ
• τα σωματομετρικά δεδομένα: βάρος σώματος σε κιλά (Kg), με τη χρήση
ζυγαριάς SECA (SECA 711, Hamburg, Germany) και ύψος σώματος σε μέτρα
(m) με τη χρήση αναστημόμετρου τύπου Harpenden ( Harpenden Veeder-
Route, Elizabethtown, NC, USA).
• ο δείκτης μάζας σώματος, υπολογίσθηκε ως το πηλίκο του βάρους σώματος
σε κιλά (Kg), δια του τετραγώνου του ύψους σώματος σε μέτρα (m).
• τα σημεία της ήβης κατά Tanner και Marshall, όπως αξιολογήθηκαν για όλους
τους ασθενείς, από τον ίδιο ερευνητή-ειδικό Παιδοενδοκρινολόγο.
• η αρτηριακή πίεση, η οποία μετρήθηκε με τη χρήση ψηφιακού πιεσομέτρου
DINAMAP (Johnson & Johnson, Medical Inc, Arlington, Texas, USA.)
Πραγματοποιήθηκαν δύο διαδοχικές μετρήσεις σε μεσοδιάστημα 20 λεπτών
και υπολογίστηκε ο μέσος όρος της συστολικής και διαστολικής αρτηριακής
πίεσης ο οποίος εκφράστηκε σε mmHg.
Η εκτίμηση της αίσθησης της οσμής στηρίχθηκε στην υποκειμενική αναφορά του
κάθε ασθενούς (εκτός από τη περίπτωση βρέφους ή μικρού νηπίου) για το αν
οσμίζεται και διασταυρώθηκε με πληροφορίες από τους γονείς για το εάν το παιδί
έχει αναφέρει αυθόρμητα ότι οσμίζεται. Λόγω των μικρών ηλικιών ορισμένων εκ των
συμμετεχόντων στη μελέτη, δεν διενεργήθηκε προτυποποιημένο test οσμής,
προκειμένου να υπάρχει ομοιόμορφος τρόπος εκτίμησης της όσφρησης για όλους
τους ασθενείς.
Τέλος πραγματοποιήθηκε αιμοληψία 10-20 ml φλεβικού αίματος σε ηπαρινισμένο
φιαλίδιο, τηρουμένων όλων των αρχών της ορθής ιατρικής πρακτικής, με σκοπό την
απομόνωση DNA, την ενίχυση των 14 εξονίων του KAL1 με τη μέθοδο της
αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης (PCR) και τελικά την κυκλική ταυτοποίηση της
αλληλουχίας του κάθε εξονίου, όπως περιγράφονται αναλυτικά στην επόμενη
ενότητα.
47
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
48
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
49
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
Πίνακας 5: Ζεύγη εκκινητών οι οποίοι χρησιμοποιήθηκαν για τα 14 εξόνια του γονιδίου KAL1.
Έτσι στο τέλος των επιλεγμένου αριθμού κύκλων, δημιουργούνται πολλά τμήματα
διαφορετικού μήκους με ένα σημασμένο νουκλεοτίδιο στο άκρο τους. Ακολούθως τα
προϊόντα ταυτοποίησης εκχύονται ηλεκτρο-κινητικά σε ένα 96-τριχοειδικό
αλληλουχητή (96-capillary sequencer) και τα τελικά σημασμένα νουκλεοτίδια
διαβάζονται ως η βάση της αλληλουχίας του κάθε προϊόντος.
Τελικά μέσω ενός laser, μιας φωτογραφικής μηχανής τύπου CCD (charge-coupled
device), ενός πολύπλοκου οπτικού και ηλεκτρονικού συστήματος και ενός ειδικού
λογισμικού λαμβάνεται το τελικό ηλεκτροχρωματογράφημα με τις υπό διερεύνηση
αλληλουχίες.
50
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
2. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ
2.1 Χαρακτηριστικά ασθενών
Στην κοόρτη συμπεριλήφθηκαν 42 παιδιά με απεικονιστικά διαγνωσμένη
ετερόπλευρη νεφρική αγενεσία. Δώδεκα παιδιά της ομάδας Α, από την Ιατρική Σχολή
του Αριστοτέλειου Πανεπιστήμιου Θεσσαλονίκης και 30 παιδιά από την Ιατρική Σχολή
του Πανεπιστημίου Πατρών
Η ομάδα Α της παρούσας μελέτης αποτελείται από 12 παιδιά, 9 άρρενα και 3
θήλεα. Τα βασικά κλινικά χαρακτηριστικά τους απεικονίζονται στον Πίνακα 6.
* ΔΕ= δεξιά.
†ΑΡ= αριστερά.
51
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
Σε επτά από τους 12 ασθενείς (58% των ασθενών) η διάγνωση της ΕΝΑ (ή η
προγεννητική ανεύρεση ανωμαλίας του ενός νεφρού η οποία αργότερα
χαρακτηρίστηκε ως αγενεσία), τέθηκε προγεννητικά. Σε δύο ασθενείς η διάγνωση
τέθηκε μετά από διερεύνηση του ουροποιητικού λόγω ουρολοίμωξης. Στην ασθενή 2,
η ΕΝΑ αποτέλεσε τυχαίο εύρημα μετά από υπερηχογραφικό έλεγχο της κοιλίας και
της πυέλου λόγω λοιμώδους μονοπυρήνωσης, ενώ στην ασθενή 3 η ΕΝΑ
ανευρέθηκε κατά τον σπινθηρογραφικό έλεγχο στα πλαίσια οστεομυελίτιδας του
αριστερού βραχιονίου οστού.
Από τα δεδομένα του προγεννητικού υπέρηχου των επτά ασθενών για τους
οποίους ήταν διαθέσιμα, προκύπτει ότι: σε τρεις ασθενείς (42%), η προγεννητική
διάγνωση περιέγραφε ύπαρξη κύστεων στη θέση του νεφρού, ο οποίος δεν
ανευρέθηκε κατά τον έλεγχο μετά τη γέννηση και τέθηκε τελικά η διάγνωση της
ετερόπλευρης αγενεσίας του νεφρού, σύστοιχα με την προγεννητικά παρατηρηθείσα
κυστική βλάβη.
2 Λοιμώδης μονοπυρήνωση-υπέρηχος - -
10 Προγεννητικά-υδρονέφρωση ΔΕ Υδροκήλη ΑΡ -
11 Προγεννητικά-αγενεσία ΑΡ νεφρού - -
52
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
53
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
Εικόνα 16: Aπεικόνιση των σημειακών μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 οι οποίες εντοπίστηκαν στον
ασθενή της ομάδας Β.
Α) στις 259 bp του εξονίου 1 και Β) στις 835 bp του εξονίου 5 του KAL1 γονιδίου του ασθενούς,
Γ) ετεροζυγωτία της μητέρας στο εξόνιο 1 και Δ) φυσιολογική ομοζυγωτία της μητέρας στο εξόνιο 5.
54
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
55
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
3. ΣΥΖΗΤΗΣΗ
56
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
αγενεσία του δεξιού του νεφρού, όπως προέκυψε από τον οσφρητικό και
απεικονιστικό έλεγχο που διενεργήθηκε.
Η εμφάνιση της ΕΝΑ στο ΣΚ έχει συσχετισθεί μόνο με τη φυλοσύνδετη μορφή του
συνδρόμου στην οποία και παρατηρείται συνολικά στο 40% των ασθενών.(111)
Επομένως η ανεύρεση ΕΝΑ σε έναν ασθενή με ΣΚ αποτελεί ισχυρή ένδειξη για την
ύπαρξη μετάλλαξης στο γονίδιο KAL1, γεγονός το οποίο αντοκατοπτρίζεται και στην
ιδιαίτερα αυξημένη συχνότητα ανεύρεσης μεταλλάξεων στο KAL1 (85%), στις
σποραδικές περιπτώσεις του συνδρόμου όταν μάλιστα αυτά συνοδεύονται από
ΕΝΑ.(129). Κατά συνέπεια η ανεύρεση ΕΝΑ στον ασθενή, ο οποίος παρουσίαζε κλινικά
και εργαστηριακά ευρήματα συμβατά με ΙΥΥ, έθεσε την υπόνοια σποραδικής
περίπτωσης της φυλοσύνδετης μορφής του ΣΚ η οποία και επιβεβαιώθηκε με τον
γονιδιακό έλεγχο.
Η σπουδαιότητα της ανεύρεσης μεταλλάξεων του KAL1 γονιδίου σε παιδιά με ΕΝΑ
έχει διττό ρόλο: τόσο ως προς την τεκμηρίωση της αιτιολογικής σχέσης μεταξύ της
μεταλλαγμένης πρωτεΐνης ανοσμίνης-1 με την διαταραχή της οργανογένεσης του
νεφρού, όσο και με την δυνατότητα πρώιμης διάγνωσης του ΣΚ πριν την ενηλικίωση.
Η καθυστερημένη διάγνωση του συνδρόμου Kallmann έχει σημαντικές
ψυχολογικές και σωματικές επιπτώσεις στους ασθενείς, καθώς σχετίζεται με την
καθυστέρηση της ήβης και της εμφάνισης των δευτερογενών χαρακτηριστικών του
φύλου, όπως και με την υπογονιμότητα και τη διαταραχή της σεξουαλικής λειτουργίας.
(119,144) Η δυνατότητα ωστόσο θεραπευτικής παρέμβασης πριν από την εφηβική ηλικία
μπορεί να λειτουργήσει θετικά ως προς την ανάπτυξη των δευτερογενών
χαρακτηριστικών του φύλου και την επίτευξη φυσιολογικής σεξουαλικής λειτουργίας
και τεκνοποίησης στους ασθενείς αυτούς. (144)
. Η διάγνωση του ΣΚ στον παραπάνω ασθενή έγινε στην ηλικία των 12 ετών,
δίνοντας τη δυνατότητα της πρώιμης θεραπευτικής παρέμβασης και της ομαλής
μετάβασης από την παιδική ηλικία στην εφηβεία. Σύμφωνα με τα βιβλιογραφικά
δεδομένα ο ασθενής τέθηκε σε μερική θεραπεία υποκατάστασης για την έναρξη της
ήβης με προοπτική την αύξηση της δόσης μέχρι τη δόση υποκατάστασης ενήλικα.(144)
Έκτοτε ο ασθενής παρουσιάσε εμφάνιση τριχοφυΐας σε μασχάλες και περίνεο,
βάθυνση της φωνής του και ανάπτυξη του μυϊκού συστήματος όπως αντιστοιχεί σε
έφηβο της ηλικίας του.
Η μέση ηλικία διάγνωσης του ΣΚ έχει βρεθεί ότι αντιστοιχεί περίπου στην ηλικία
των 25 ετών, με την ύπαρξη περιστατικών τα οποία διαγιγνώσκονται ακόμα και κατά
την τέταρτη δεκαετία της ζωής.(139,145) Οι 12 ασθενείς της παρούσας μελέτης, οι οποίοι
αποτελούν την ομάδα Α, έχουν μέσο όρο ηλικίας τα 6 έτη, δίνοντας τη δυνατότητα της
57
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
58
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
Με δεδομένη την υψηλή νοσηρότητα της ΕΝΑ και την πιθανότητα εμφάνισής της
σε απογόνους ασθενών με ΕΝΑ να ανέρχεται στο 7%, συστείνεται ο
υπερηχογραφικός έλεγχος όλων των συγγενών πρώτου βαθμού ατόμων με ΕΝΑ.(37)
Στις οικογένειες των ασθενών της παρούσας μελέτης είναι αξιοσημείωτο ότι δεν έχει
γίνει διερεύνηση του ουροποιητικού σε κανένα από τα μέλη 8 οικογενειών.
Η παρούσα μελέτη πέτυχε την γονιδιακή ανίχνευση της μετάλλαξης του KAL1 σε
έναν ασθενή από τους 15 στους οποίους ολοκληρώθηκε ο μοριακός έλεγχος. Ωστόσο
υπάρχουν ορισμένοι περιορισμοί στην επίτευξη του σκοπού της μελέτης, ο οποίος
ήταν ο καθορισμός της συχνότητας των μεταλλάξεων του KAL1 σε παιδιά με ΕΝΑ.
Ο μικρός αριθμός των ασθενών στους οποίους ολοκληρώθηκε η μελέτη έχει ως
αποτέλεσμα την αδυναμία υπολογισμού της προαναφερθήσας συχνότητας, η οποία
θα είναι δυνατή μετά την ολοκλήρωση του μοριακού ελέγχου και στους 42 ασθενείς.
Επιπλέον το KAL1 γονίδιο αποτελείται από 14 εξόνια και είναι ιδιαίτερα δύσκολο για
τεχνικούς και οικονομικούς λόγους να αναλυθεί η ακολουθία του σε σύντομο χρονικό
διάστημα.
Η ύπαρξη οικογενειών οι οποίες ακολουθούν το φυλοσύνδετο τρόπο
κληρονόμησης του ΣΚ και στις οποίες εμφανίζονται άτομα με ΕΝΑ, χωρίς ωστόσο
μεταλλάξεις στο KAL1 γονίδιο, ερμηνεύεται στη βιβλιογραφία ως πιθανότητα ύπαρξης
και άλλου γονιδίου στο οποίο μπορεί να οφείλεται ο ΥΥ και η ΕΝΑ, καθώς και στην
πιθανή δράση επιγενετικών παραγόντων, οι οποίοι καθορίζουν σε ποιους ασθενείς
εμφανίζεται η ΕΝΑ και σε ποιον από τους δύο νεφρούς. Οι υποθέσεις αυτές
συνοψίζονται εξαιρετικά από τον Wolff ο οποίος αναφέρεται στο δεύτερο χτύπημα
(second hit) το οποίο μπορεί να επιφέρει μία σωματική μετάλλαξη στη βάση μίας ήδη
υπάρχουσας γονιδιωματικής μετάλλαξης.(17,20,81,132)
Επιπλέον από μελέτες έκφρασης των υπεύθυνων γονιδίων για το ΣΚ, προκύπτει
ότι κατά τη νεφρογένεση εκφράζονται στο νεφρό τα KAL1, FGFR1, FGF8, NELF και
WDR11 γονίδια. Επομένως αν και δεν υπάρχουν μέχρι σήμερα δεδομένα για την
εμφάνιση ΕΝΑ στο ΣΚ, επί μεταλλάξεων σε άλλα γονίδια εκτός του KAL1, θεωρητικά
θα μπορούσε να αποτελεί αίτιο της ΕΝΑ μία μετάλλαξη σε οποιοδήποτε από τα
παραπάνω γονίδια. Στην κατεύθυνση αυτή, αποδείχθηκε ήδη σε διαγονιδιακά
ποντίκια, η αγενεσία του νεφρού κατόπιν μετάλλαξης των υποδοχέων FGFR1.
Επίσης ο αυξητικός παράγοντας FGF8 αποτελεί παράγοντα επιβίωσης και γονιδιακής
ρύθμισης κατά τη νεφρογένεση και η έλλειψή του οδηγεί σε απόπτωση των
νεφρώνων σε πειραματόζωα.(57,58,60)
Βάση των παραπάνω παρατηρήσεων, θα γίνει προσπάθεια επέκτασης του
μοριακού ελέγχου στη συγκεκριμένη ομάδα ασθενών, μετά την ολοκλήρωση της
παρούσας μελέτης, με σκοπό την πιθανή ανεύρεση άλλων γονιδιακών μεταλλάξεων
59
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
του ΣΚ, οι οποίες μπορεί να προκαλούν ΕΝΑ. Επιπλέον ο έλεγχος των συγγενών των
ασθενών αυτών στα πλαίσια πραγματοποίησης ανάλυσης σύνδεσης, με τη χρήση
SNPs (single nucleotide polymorphisms) είναι δυνατόν να αποκαλύψει και νέα
υποψήφια γονίδια για την ΕΝΑ.
Άλλος ένας περιορισμός της παρούσας μελέτης αφορά στη μέθοδο ανίχνευσης
των μεταλλάξεων με τη χρήση PCR και κυκλικής ταυτοποίησης (cycle sequencing),
καθώς υπάρχουν αναφορές για αδυναμία ανίχνευσης μεταλλάξεων με την
προαναφερθήσα μέθοδο, όταν αυτές εντοπίζονται στον υποκινητή και στις άλλες μή
κωδικοποιούσες αλληλουχίες του γονιδίου, καθώς και η αδυναμία ανίχνευσης
μετάλλαξης σε κατάσταση ετεροζυγωτίας, έλλειψης γονιδιωματικών περιοχών ή σε
λανθασμένα αποτελέσματα από αλληλουχίες του ψευδογονιδίου KALY. Τα
διαγνωστικά αυτά εμπόδια μπορούν να ξεπεραστούν με τη συμπληρωματική χρήση
μεθόδων όπως η RFLP (restriction fragment length polymorphism) και κυρίως η
MLPA (Multiplex ligation-dependent probe amplification).(95,109,146)
Με βάση τα δεδομένα της παρούσας μελέτης, η μοριακή διερεύνηση μεταλλάξεων
του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με ΕΝΑ συστείνεται, αφού προηγηθεί κλινική διερεύνηση
για την ύπαρξη άλλων συγγενών ανωμαλιών και σημείων του ΣΚ, όπως η ανοσμία
και η κρυψορχία στα παιδιά ή ο υπογοναδισμός και η ανοσμία σε άλλα μέλη της
οικογένειάς τους.
Η πρόοδος στη νέα τεχνολογία μαζικής αλληλούχισης του γονιδιώματος με την
ταυτόχρονη ανάλυση πολλαπλών γονιδίων, σε συνδιασμό με τη δυνατότητα
προγεννητικής διάγνωσης της ΕΝΑ, απαιτεί τη συνεργασία βιοπληροφορικών,
βιολόγων, νεφρολόγων και παιδιάτρων, ευαισθητοποιημένων στον έλεγχο και στην
παρακολούθηση ασθενών με ΕΝΑ, για την επίτευξη ακρίβειας στην αιτιολογική
διάγνωση και την βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών αυτών.(41,42)
60
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
(1) Bertram JF, Douglas-Denton RN, Diouf B, Hughson MD, Hoy WE. Human
nephron number: implications for health and disease. Pediatr Nephrol
2011;26(9):1529-1533.
(2) Nyengaard JR, Bendtsen TF. Glomerular number and size in relation to age,
kidney weight, and body surface in normal man. Anat Rec 1992;232(2):194-201.
(3) Sadler TW. Το ουρογεννητικό σύστημα. Langman's Ιατρική Εμβρυολογία.1st ed.
Αθήνα: Λίτσας;1999:291-333.
(4) O'Rahilly R, Muecke EC. The timing and sequence of events in the development
of the human urinary system during the embryonic period proper. Anat Embryol
1972;138(1):99-109.
(5) Cuckow PM, Nyirady P, Winyard PJ. Normal and abnormal development of the
urogenital tract. Prenat Diagn 2001;21(11):908-916.
(6) Saxen L, Sariola H. Early organogenesis of the kidney. Pediatr Nephrol
1987;1(3):385-392.
(7) Abrahamson DR. Development of kidney glomerular endothelial cells and their
role in basement membrane assembly. Organogenesis 2009;5(1):275-287.
(8) Tufro A, Norwood VF, Carey RM, Gomez RA. Vascular endothelial growth factor
induces nephrogenesis and vasculogenesis. J Am Soc Nephrol 1999;10(10):2125-
2134.
(9) Steiger J. Why did mother nature provide us with two kidneys? Nephrol Dial
Transplant 2011;26(7):2076-2078.
(10) Queisser-Luft A, Stolz G, Wiesel A, Schlaefer K, Spranger J. Malformations in
newborn: results based on 30,940 infants and fetuses from the Mainz congenital birth
defect monitoring system (1990-1998). Arch Gynecol Obstet 2002;266(3):163-167.
(11) Loane M, Dolk H, Kelly A, Teljeur C, Greenlees R, Densem J, et al. Paper 4:
EUROCAT statistical monitoring: identification and investigation of ten year trends of
congenital anomalies in Europe. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2011;91 Suppl
1:S31-43.
(12) Smith JM, Stablein DM, Munoz R, Hebert D, McDonald RA. Contributions of the
Transplant Registry: The 2006 Annual Report of the North American Pediatric Renal
Trials and Collaborative Studies (NAPRTCS). Pediatr Transplant 2007;11(4):366-
373.
61
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
(13) Kerecuk L, Schreuder MF, Woolf AS. Renal tract malformations: perspectives for
nephrologists. Nat Clin Pract Nephrol 2008;4(6):312-325.
(14) Woolf AS, Hillman KA. Unilateral renal agenesis and the congenital solitary
functioning kidney: developmental, genetic and clinical perspectives. BJU Int 2007
Jan;99(1):17-21.
(15) Dunn PM. Dr Edith Potter (1901 1993) of Chicago: pioneer in perinatal
pathology. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007;92(5):F419-20.
(16) Potter EL. Bilateral Absence of Ureters and Kidneys: a Report of 50 Cases.
Obstet Gynecol 1965;25:3-12.
(17) Woolf AS, Winyard PJ. Advances in the cell biology and genetics of human
kidney malformations. J Am Soc Nephrol 1998;9(6):1114-1125.
(18) Sanna-Cherchi S, Caridi G, Weng PL, Scolari F, Perfumo F, Gharavi AG, et al.
Genetic approaches to human renal agenesis/hypoplasia and dysplasia. Pediatr
Nephrol 2007;22(10):1675-1684.
(19) Woolf AS, Price KL, Scambler PJ, Winyard PJ. Evolving concepts in human
renal dysplasia. J Am Soc Nephrol 2004;15(4):998-1007.
(20) Woolf AS. The life of the human kidney before birth: its secrets unfold. Pediatr
Res 2001;49(1):8-10.
(21) Carter CO, Evans K, Pescia G. A family study of renal agenesis. J Med Genet
1979;16(3):176-188.
(22) Elahi E, Kumm J, Ronaghi M. Global genetic analysis. J Biochem Mol Biol
2004;37(1):11-27.
(23) Ashraf S, Hoskins BE, Chaib H, Hoefele J, Pasch A, Saisawat P, et al. Mapping
of a new locus for congenital anomalies of the kidney and urinary tract on
chromosome 8q24. Nephrol Dial Transplant 2010;25(5):1496-1501.
(24) Mattoo TK. Diagnosis of congenital renal anomalies in children. Clin Biochem
2011;44(7):498.
(25) Wiesel A, Queisser-Luft A, Clementi M, Bianca S, Stoll C, Haeusler M, et al.
Prenatal detection of congenital renal malformations by fetal ultrasonographic
examination: An analysis of 709,030 births in 12 European countries. European
Journal of Medical Genetics 2005;48(2):131-144.
(26) Chow JS, Benson CB, Lebowitz RL. The clinical significance of an empty renal
fossa on prenatal sonography. J Ultrasound Med 2005;24(8):1049-54; quiz 1055-7.
(27) Grandjean H, Larroque D, Levi S. The performance of routine ultrasonographic
screening of pregnancies in the Eurofetus Study. Am J Obstet Gynecol
1999;181(2):446-454.
62
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
(28) Hitchcock R, Burge DM. Renal agenesis: an acquired condition? J Pediatr Surg
1994;29(3):454-455.
(29) Hill LM, Nowak A, Hartle R, Tush B. Fetal compensatory renal hypertrophy with
a unilateral functioning kidney. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;15(3):191-193.
(30) Kaneyama K, Yamataka A, Satake S, Yanai T, Lane GJ, Kaneko K, et al.
Associated urologic anomalies in children with solitary kidney. J Pediatr Surg
2004;39(1):85-87.
(31) Krzemien G, Roszkowska-Blaim M, Kostro I, Wojnar J, Karpinska M, Sekowska
R. Urological anomalies in children with renal agenesis or multicystic dysplastic
kidney. J Appl Genet 2006;47(2):171-176.
(32) Dursun H, Bayazit AK, Buyukcelik M, Soran M, Noyan A, Anarat A. Associated
anomalies in children with congenital solitary functioning kidney. Pediatr Surg Int
2005;21(6):456-459.
(33) Acien P, Acien M. Unilateral renal agenesis and female genital tract pathologies.
Acta Obstet Gynecol Scand 2010;89(11):1424-1431.
(34) Kumar KV, Rao BS, Shiradhonkar S, Jha R, Narayan G, Modi KD. The right
sided syndrome, congenital absence of kidney and testis. Saudi J Kidney Dis Transpl
2011;22(2):315-318.
(35) Kolettis PN, Sandlow JI. Clinical and genetic features of patients with congenital
unilateral absence of the vas deferens. Urology 2002;60(6):1073-1076.
(36) Akl K. The anomalies associated with congenital solitary functioning kidney in
children. Saudi J Kidney Dis Transpl 2011;22(1):67-71.
(37) McPherson E. Renal anomalies in families of individuals with congenital solitary
kidney. Genet Med 2007;9(5):298-302.
(38) Schreuder MF, Langemeijer ME, Bokenkamp A, Delemarre-Van de Waal HA,
Van Wijk JA. Hypertension and microalbuminuria in children with congenital solitary
kidneys. J Paediatr Child Health 2008;44(6):363-368.
(39) Sanna-Cherchi S, Ravani P, Corbani V, Parodi S, Haupt R, Piaggio G, et al.
Renal outcome in patients with congenital anomalies of the kidney and urinary tract.
Kidney Int 2009;76(5):528-533.
(40) Zaffanello M, Brugnara M, Zuffante M, Franchini M, Fanos V. Are children with
congenital solitary kidney at risk for lifelong complications? A lack of prediction
demands caution. Int Urol Nephrol 2009;41(1):127-135.
(41) Adalat S, Bockenhauer D, Ledermann SE, Hennekam RC, Woolf AS. Renal
malformations associated with mutations of developmental genes: messages from
the clinic. Pediatr Nephrol 2010;25(11):2247-2255.
63
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
64
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
65
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
66
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
(80) Georgopoulos NA, Pralong FP, Seidman CE, Seidman JG, Crowley WF,Jr,
Vallejo M. Genetic heterogeneity evidenced by low incidence of KAL-1 gene
mutations in sporadic cases of gonadotropin-releasing hormone deficiency. J Clin
Endocrinol Metab 1997;82(1):213-217.
(81) Hardelin JP, Levilliers J, del Castillo I, Cohen-Salmon M, Legouis R, Blanchard
S, et al. X chromosome-linked Kallmann syndrome: stop mutations validate the
candidate gene. Proc Natl Acad Sci U S A 1992;89(17):8190-8194.
(82) Pedersen-White JR, Chorich LP, Bick DP, Sherins RJ, Layman LC. The
prevalence of intragenic deletions in patients with idiopathic hypogonadotropic
hypogonadism and Kallmann syndrome. Mol Hum Reprod 2008;14(6):367-370.
(83) Zhang S, Wang T, Yang J, Liu Z, Wang S, Liu J. A fertile male patient with
Kallmann syndrome and two missense mutations in the KAL1 gene. Fertil Steril
2011;95(5):1789.e3-1789.e6.
(84) Walshe J, Mason I. Expression of FGFR1, FGFR2 and FGFR3 during early
neural development in the chick embryo. Mech Dev 2000;90(1):103-110.
(85) Yamaguchi TP, Conlon RA, Rossant J. Expression of the fibroblast growth factor
receptor FGFR-1/flg during gastrulation and segmentation in the mouse embryo. Dev
Biol 1992;152(1):75-88.
(86) Groth C, Lardelli M. The structure and function of vertebrate fibroblast growth
factor receptor 1. Int J Dev Biol 2002;46(4):393-400.
(87) Itoh N. The Fgf families in humans, mice, and zebrafish: their evolutional
processes and roles in development, metabolism, and disease. Biol Pharm Bull
2007;30(10):1819-1825.
(88) Hebert JM, Lin M, Partanen J, Rossant J, McConnell SK. FGF signaling through
FGFR1 is required for olfactory bulb morphogenesis. Development
2003;130(6):1101-1111.
(89) Falardeau J, Chung WC, Beenken A, Raivio T, Plummer L, Sidis Y, et al.
Decreased FGF8 signaling causes deficiency of gonadotropin-releasing hormone in
humans and mice. J Clin Invest 2008;118(8):2822-2831.
(90) Lin DC, Bullock CM, Ehlert FJ, Chen JL, Tian H, Zhou QY. Identification and
molecular characterization of two closely related G protein-coupled receptors
activated by prokineticins/endocrine gland vascular endothelial growth factor. J Biol
Chem 2002;277(22):19276-19280.
(91) Soga T, Matsumoto S, Oda T, Saito T, Hiyama H, Takasaki J, et al. Molecular
cloning and characterization of prokineticin receptors. Biochim Biophys Acta
2002;1579(2-3):173-179.
67
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
(92) Monnier C, Dode C, Fabre L, Teixeira L, Labesse G, Pin JP, et al. PROKR2
missense mutations associated with Kallmann syndrome impair receptor signalling
activity. Hum Mol Genet 2009;18(1):75-81.
(93) Matsumoto S, Yamazaki C, Masumoto KH, Nagano M, Naito M, Soga T, et al.
Abnormal development of the olfactory bulb and reproductive system in mice lacking
prokineticin receptor PKR2. Proc Natl Acad Sci U S A 2006;103(11):4140-4145.
(94) Dode C, Teixeira L, Levilliers J, Fouveaut C, Bouchard P, Kottler ML, et al.
Kallmann syndrome: mutations in the genes encoding prokineticin-2 and prokineticin
receptor-2. PLoS Genet 2006;2(10):e175.
(95) Jongmans MC, van Ravenswaaij-Arts CM, Pitteloud N, Ogata T, Sato N,
Claahsen-van der Grinten HL, et al. CHD7 mutations in patients initially diagnosed
with Kallmann syndrome--the clinical overlap with CHARGE syndrome. Clin Genet
2009;75(1):65-71.
(96) Kim HG, Kurth I, Lan F, Meliciani I, Wenzel W, Eom SH, et al. Mutations in
CHD7, encoding a chromatin-remodeling protein, cause idiopathic hypogonadotropic
hypogonadism and Kallmann syndrome. Am J Hum Genet 2008;83(4):511-519.
(97) Kim HG, Ahn JW, Kurth I, Ullmann R, Kim HT, Kulharya A, et al. WDR11, a WD
protein that interacts with transcription factor EMX1, is mutated in idiopathic
hypogonadotropic hypogonadism and Kallmann syndrome. Am J Hum Genet
2010;87(4):465-479.
(98) Kim HG, Layman LC. The role of CHD7 and the newly identified WDR11 gene in
patients with idiopathic hypogonadotropic hypogonadism and Kallmann syndrome.
Mol Cell Endocrinol 2011;346(1-2):74-83.
(99) Ogata T, Muroya K, Sasagawa I, Kosho T, Wakui K, Sakazume S, et al. Genetic
evidence for a novel gene(s) involved in urogenital development on 10q26. Kidney Int
2000;58(6):2281-2290.
(100) Miura K, Acierno JS,Jr, Seminara SB. Characterization of the human nasal
embryonic LHRH factor gene, NELF, and a mutation screening among 65 patients
with idiopathic hypogonadotropic hypogonadism (IHH). J Hum Genet
2004;49(5):265-268.
(101) Pitteloud N, Quinton R, Pearce S, Raivio T, Acierno J, Dwyer A, et al. Digenic
mutations account for variable phenotypes in idiopathic hypogonadotropic
hypogonadism. J Clin Invest 2007;117(2):457-463.
(102) Laitinen EM, Vaaralahti K, Tommiska J, Eklund E, Tervaniemi M, Valanne L, et
al. Incidence, phenotypic features and molecular genetics of Kallmann syndrome in
Finland. Orphanet J Rare Dis 2011;6:41.
68
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
(103) Tornberg J, Sykiotis GP, Keefe K, Plummer L, Hoang X, Hall JE, et al. Heparan
sulfate 6-O-sulfotransferase 1, a gene involved in extracellular sugar modifications, is
mutated in patients with idiopathic hypogonadotrophic hypogonadism. Proc Natl
Acad Sci U S A 2011;108(28):11524-11529.
(104) Parenti G, Rizzolo MG, Ghezzi M, Di Maio S, Sperandeo MP, Incerti B, et al.
Variable penetrance of hypogonadism in a sibship with Kallmann syndrome due to a
deletion of the KAL gene. Am J Med Genet 1995;57(3):476-478.
(105) Izumi Y, Tatsumi K, Okamoto S, Ogawa T, Hosokawa A, Matsuo T, et al.
Analysis of the KAL1 gene in 19 Japanese patients with Kallmann syndrome. Endocr
J 2001;48(2):143-149.
(106) Massin N, Pecheux C, Eloit C, Bensimon JL, Galey J, Kuttenn F, et al. X
chromosome-linked Kallmann syndrome: clinical heterogeneity in three siblings
carrying an intragenic deletion of the KAL-1 gene. J Clin Endocrinol Metab
2003;88(5):2003-2008.
(107) Sykiotis GP, Plummer L, Hughes VA, Au M, Durrani S, Nayak-Young S, et al.
Oligogenic basis of isolated gonadotropin-releasing hormone deficiency. Proc Natl
Acad Sci U S A 2010;107(34):15140-15144.
(108) Quaynor SD, Kim HG, Cappello EM, Williams T, Chorich LP, Bick DP, et al.
The prevalence of digenic mutations in patients with normosmic hypogonadotropic
hypogonadism and Kallmann syndrome. Fertil Steril 2011;96(6):1424-1430.e6.
(109) Quinton R, Duke VM, Robertson A, Kirk JM, Matfin G, de Zoysa PA, et al.
Idiopathic gonadotrophin deficiency: genetic questions addressed through phenotypic
characterization. Clin Endocrinol (Oxf) 2001;55(2):163-174.
(110) Pitteloud N, Hayes FJ, Boepple PA, DeCruz S, Seminara SB, MacLaughlin DT,
et al. The role of prior pubertal development, biochemical markers of testicular
maturation, and genetics in elucidating the phenotypic heterogeneity of idiopathic
hypogonadotropic hypogonadism. J Clin Endocrinol Metab 2002;87(1):152-160.
(111) Kirk JM, Grant DB, Besser GM, Shalet S, Quinton R, Smith CS, et al. Unilateral
renal aplasia in X-linked Kallmann's syndrome. Clin Genet 1994 Sep;46(3):260-262.
(112) Hardelin JP, Levilliers J, Young J, Pholsena M, Legouis R, Kirk J, et al. Xp22.3
deletions in isolated familial Kallmann's syndrome. J Clin Endocrinol Metab
1993;76(4):827-831.
(113) Schwankhaus JD, Currie J, Jaffe MJ, Rose SR, Sherins RJ. Neurologic
findings in men with isolated hypogonadotropic hypogonadism. Neurology 1989;39(2
Pt 1):223-226.
69
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
(114) Krams M, Quinton R, Ashburner J, Friston KJ, Frackowiak RS, Bouloux PM, et
al. Kallmann's syndrome: mirror movements associated with bilateral corticospinal
tract hypertrophy. Neurology 1999;52(4):816-822.
(115) Cowen MA, Green M. The Kallmann's syndrome variant (KSV) model of the
schizophrenias. Schizophr Res 1993;9(1):1-10.
(116) Vagenakis GA, Hyphantis TN, Papageorgiou C, Protonatariou A, Sgourou A,
Dimopoulos PA, et al. Kallmann's syndrome and schizophrenia. Int J Psychiatry Med
2004;34(4):379-390.
(117) Sato N, Katsumata N, Kagami M, Hasegawa T, Hori N, Kawakita S, et al.
Clinical assessment and mutation analysis of Kallmann syndrome 1 (KAL1) and
fibroblast growth factor receptor 1 (FGFR1, or KAL2) in five families and 18 sporadic
patients. J Clin Endocrinol Metab 2004;89(3):1079-1088.
(118) Georgopoulos NA, Koika V, Varnavas P, Efthymiadou A, Marioli DJ, Mantagos
S, et al. Can Kallmann syndrome be occasionally diagnosed during childhood?
Genetic diagnosis in a child with associated renal agenesis and mirror movements.
Asian J Androl 2009;11(4):521-523.
(119) Kaplan JD, Bernstein JA, Kwan A, Hudgins L. Clues to an early diagnosis of
Kallmann syndrome. Am J Med Genet A 2010;152A(11):2796-2801.
(120) Pitteloud N, Meysing A, Quinton R, Acierno JS,Jr, Dwyer AA, Plummer L, et al.
Mutations in fibroblast growth factor receptor 1 cause Kallmann syndrome with a
wide spectrum of reproductive phenotypes. Mol Cell Endocrinol 2006;254-255:60-69.
(121) Zenaty D, Bretones P, Lambe C, Guemas I, David M, Leger J, et al. Paediatric
phenotype of Kallmann syndrome due to mutations of fibroblast growth factor
receptor 1 (FGFR1). Mol Cell Endocrinol 2006;254-255:78-83.
(122) Xu N, Qin Y, Reindollar RH, Tho SP, McDonough PG, Layman LC. A mutation
in the fibroblast growth factor receptor 1 gene causes fully penetrant normosmic
isolated hypogonadotropic hypogonadism. J Clin Endocrinol Metab 2007;92(3):1155-
1158.
(123) Pitteloud N, Acierno JS,Jr, Meysing AU, Dwyer AA, Hayes FJ, Crowley WF,Jr.
Reversible kallmann syndrome, delayed puberty, and isolated anosmia occurring in a
single family with a mutation in the fibroblast growth factor receptor 1 gene. J Clin
Endocrinol Metab 2005;90(3):1317-1322.
(124) Ribeiro RS, Vieira TC, Abucham J. Reversible Kallmann syndrome: report of
the first case with a KAL1 mutation and literature review. Eur J Endocrinol
2007;156(3):285-290.
70
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
(125) Raivio T, Falardeau J, Dwyer A, Quinton R, Hayes FJ, Hughes VA, et al.
Reversal of idiopathic hypogonadotropic hypogonadism. N Engl J Med
2007;357(9):863-873.
(126) Caronia LM, Martin C, Welt CK, Sykiotis GP, Quinton R, Thambundit A, et al. A
genetic basis for functional hypothalamic amenorrhea. N Engl J Med
2011;364(3):215-225.
(127) Sarfati J, Guiochon-Mantel A, Rondard P, Arnulf I, Garcia-Pinero A, Wolczynski
S, et al. A comparative phenotypic study of kallmann syndrome patients carrying
monoallelic and biallelic mutations in the prokineticin 2 or prokineticin receptor 2
genes. J Clin Endocrinol Metab 2010;95(2):659-669.
(128) Wegenke JD, Uehling DT, Wear JB,Jr, Gordon ES, Bargman JG, Deacon JS,
et al. Familial Kallmann syndrome with unilateral renal aplasia. Clin Genet
1975;7(5):368-381.
(129) Georgopoulos NA, Koika V, Galli-Tsinopoulou A, Spiliotis BE, Adonakis G,
Keramida MK, et al. Renal dysgenesis and KAL1 gene defects in patients with
sporadic Kallmann syndrome. Fertil Steril 2007;88(5):1311-1317.
(130) Duke VM, Winyard PJ, Thorogood P, Soothill P, Bouloux PM, Woolf AS. KAL, a
gene mutated in Kallmann's syndrome, is expressed in the first trimester of human
development. Mol Cell Endocrinol 1995;110(1-2):73-79.
(131) Hardelin JP, Julliard AK, Moniot B, Soussi-Yanicostas N, Verney C,
Schwanzel-Fukuda M, et al. Anosmin-1 is a regionally restricted component of
basement membranes and interstitial matrices during organogenesis: implications for
the developmental anomalies of X chromosome-linked Kallmann syndrome. Dev Dyn
1999;215(1):26-44.
(132) Colquhoun-Kerr JS, Gu WX, Jameson JL, Withers S, Bode HH. X-linked
Kallmann syndrome and renal agenesis occurring together and independently in a
large Australian family. Am J Med Genet 1999;83(1):23-27.
(133) Zenteno JC, Mendez JP, Maya-Nunez G, Ulloa-Aguirre A, Kofman-Alfaro S.
Renal abnormalities in patients with Kallmann syndrome. BJU Int 1999;83(4):383-
386.
(134) Deeb A, Robertson A, MacColl G, Bouloux PM, Gibson M, Winyard PJ, et al.
Multicystic dysplastic kidney and Kallmann's syndrome: a new association? Nephrol
Dial Transplant 2001;16(6):1170-1175.
(135) Duke V, Quinton R, Gordon I, Bouloux PM, Woolf AS. Proteinuria, hypertension
and chronic renal failure in X-linked Kallmann's syndrome, a defined genetic cause of
solitary functioning kidney. Nephrol Dial Transplant 1998;13(8):1998-2003.
71
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
72
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ
........................................... ...........................................
Ονοματεπώνυμο κηδεμόνα Ονοματεπώνυμο μεταπτυχιακής
φοιτήτριας
........................................... ...........................................
Υπογραφή κηδεμόνα Υπογραφή μεταπτυχιακής
φοιτήτριας
Τόπος:
Ημερομηνία:
73
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
2. ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΟ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ
ΠΕΡΙΓΕΝΝΗΤΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ
ΗΚ : ......................... ΤΟΚΕΤΟΣ : ..........................................................
Αίτια μή φυσιολογικού τοκετού :..............................................................
................................................................................................................
ΒΓ :...............(ΕΘ: ) ΠΚ: ..............(ΕΘ: ) ΜΣ: .............(ΕΘ: )
Apgar score: 1’.......... 5’...........
Ανάνηψη: ................................................................................................
Νοσηλεία σε ΜΕΝΝ: ...............................................................................
ΓΕΝΝΗΤΙΚΑ ΟΡΓΑΝΑ: ...........................................................................
ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ:......................................................................
ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ-ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ:.........................................
ΑΤΟΜΙΚΟ ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟ
ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΣ: ................................................................................
ΛΟΙΜΩΔΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ:………………………………………………….
ΧΡΟΝΙΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ:…………………………………………………….
ΛΗΨΗ ΦΑΡΜΑΚΩΝ:...........................................................................
ΑΛΛΕΡΓΙΕΣ:........................................................................................
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ:..........................................................
ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ:............................................................
74
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟ
Υπογοναδισμός:................................................................................
Καθυστέρηση ενήβωσης:..................................................................
Ανοσμία-υποσμία:.............................................................................
Νεφρική αγενεσία:.............................................................................
Συνκινησία άνω άκρων:....................................................................
Παρεγκεφαλιδική αταξία:...................................................................
Κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες:.........................................................
ΝΥ-Επιληψία-Ψυχιατρικές διαταραχές:.............................................
Κώφωση:...........................................................................................
Οστεοπόρωση-σκολίωση:.................................................................
Ιχθύαση:............................................................................................
Λοιπές διαταραχές:............................................................................
Κληρονομικά νοσήματα:....................................................................
..........................................................................................................
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
ΖΩΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ:
ΑΠ (mmHg):............ σφύξεις:..............
ΣΩΜΑΤΟΜΕΤΡΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ:
Βάρος σώματος (kg): ……………... ΕΘ:
Ύψος (cm): ................. ΕΘ: ......... Άνοιγμα χεριών (cm): ................
Δείκτης μάζας σώματος (kg/m2): .......................... EΘ: ....................
Περίμετρος κεφαλής (cm): .............................. ΕΘ: ......................
Περίμετρος μέσης (cm): .................................... ΕΘ: ......................
Ετήσιος ρυθμός αύξησης (cm/έτος): ................................................
75
«Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου KAL1 σε παιδιά με αγενεσία του νεφρού»
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ-ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ
ΓΕΝΕΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ
76