PATOFIZIOLOGIJA

PARATIREOIDNIH ŽLEZDA

Dr Milan Ubavić
Homeostaza i metabolizam
kalcijuma

 Homeostazu kalcijuma obezbeđuju procesi koji

“ubacuju” ili “izbacuju” kalcijum iz vanćelijskog
prostora.
Kalcijum ulazi u krv:
 - resorpcijom iz creva
 - resorpcijom iz depoa kosti
 - reapsorpcijom u distalnim tubulima bubrega
Kalcijum izlazi iz krvi putem:
 -urina
 -odlaganjem u kristale minerala kosti
 -gubitkom – znojenjem
 Kada se iz nekog razloga poremeti ravnoteža procesa
ulaska i izlaska kalcijuma iz krvi, aktiviraju se
mehanizmi koji imaju za cilj vraćanje u ravnotežno,
normokalcemijsko stanje.
Najvažniji su tzv. KALCITROPNI HORMONI:
 PTH
 D hormon
 Kalcitonin
U proksimalnom delu tankog creva, apsorbciju
kalcijuma, stimuliše: D hormon, PTH i hormon rasta.
U distalnim delovima tubula, reapsorbciju kalcijuma,
stimulišu: PTH i D hormon i omogućavaju zadržavanje-
retenciju kalcijuma u organizmu a istovremeno
povećavaju eliminaciju fosfora iz organizma.
 U krvi se kalcijum nalazi u tri frakcije:
 50% je vezano za albumine i globuline
 10% je u kompleksu sa anijonima
(citrati, bikarbonati, laktati..)
 40% je slobodna frakcija=jonizovani
kalcijum.
U rutinskom radu se određuje vrednosti
ukupnog i jonizovanog kalcijuma. Iako
postoji labilna ravnoteža između oba oblika
Ca, najčešće se dešava istovremeno
sniženje i povećanje i ukupnog i
jonizovanog Ca.
 Nivo kalcijuma u krvi posredstvom
kalcijum osetljivih receptora (CaSR)
na membranama ćelija PTH, regulišu
aktivnost ovih ćelija odnosno
sekreciju PTH.
 Kateholamini, kortizol i beta
adrenergična stimulacija podstiču
lučenje PTH a
 Povišen nivo D hormona inhibiše
njegovo lučenje.
 Ako je primarno snižena koncentracija
Ca u krvi
 Brzo registruju kalcijum osetljivi receptori
 Povećava se sekrecija intaktnog PTH
 Stimuliše se povećana apsorbcija Ca u
crevima, reapsorbcija u bubrezima i
razgradnja kosti
 Povećava se nivo kalcemije i koriguje
sniženje koncentracije Ca
 Ovo je uzročno-posledična reakcija.
 Ako je primarno povećana
koncentracija Ca
 Snižava se PTH u krvi
 Snižava se kalcemija, smanjenjem
apsorbcije Ca u crevima,
 smanjuje se reapsorbcija i povećava
izlučivanje Ca mokraćom
 ubrzava mineralizacija i ugradnja Ca u
kostima
 Ovo je prosta negativna povratna sprega
koja održava homeostazu kalcemije.
 Metabolizam kalcijuma i fosfora se održava u
uskim fiziološkim intervalima a održavanje
homeostaze se postiže tako da pri povećanju
koncentracije kalcemije nivo fosfatemije se
snižava i obrnuto a proizvod koncentracije
kalcijuma i fosfora ostaje konstantan.
 Smanjenje jonskog proizvoda kalcijuma i
fosfora povećava rastvorljivost kristala
minerala u kostima i doprinosi smanjenju
kalcifikacije hrskavice.
 Povišenje vrednosti jonskog proizvoda, može
rezultirati kalcifikacijama mekih tkiva.
 Najveći značaj PTH je u brzom odgovoru na
akutno nastalo hipokalcemijsko stanje
jer PTH imaju veoma osetljive i prlagodljive
mehanizme registrovanja hipokalcemije i
brzog odgovora u vidu brzog oslobađanja
PTH u cirkulaciju.To izaziva brz i efikasan
odgovor u bubrezima i koštanom tkivu koji
ima za cilj povećanje koncentracije Ca u
krvi.
 Odgovor na hiperkalcemijsko stanje je
spora reakcija i u tome učestvuju i drugi
činioci.
Hiperkalcemije
su stanja u kojima se koncentracija
jonizovanog i ukupnog kalcijuma nalaze
iznad referentnih vrednosti. Prema
mehanizmima nastanka postoji nekoliko
grupa:
 Primarni i tercijerni
hiperparatireoidizamu povećana
produkcija PTH deluje na ćelije kosti,
bubrega i creva i povećava nivo Ca u krvi.
 Primarni maligni tumori kostiju i
metastaze u kostima, sa destrukcijom
istih dovodi do porasta Ca.
Hiperkalcemije (nastavak)

 Hipervitaminoza D dovodi do
povećane apsorbcije Ca u crevu.

 Hipofosfatemija dovodi do
smanjenog odlaganja Ca u kosti i
povećava njegovu koncentraciju u krvi.
Hiperkalcemije (nastavak)

 Hipertireoidizam, povišen nivo

hormona rasta, hipokortizolemija u
Adisonovoj bolesti dovodi do
povećanje apsorbcije Ca u crevima.
 Nekontrolisana upotreba tiazidnih
diuretika koji stimulišu tubularnu
reapsorbciju Ca.
 U acidozi se oslobađa dodatna količina
Ca.
Hiperkalcemije (nastavak)

 Mlečno-alkalni sindrom kod ulkusnih

bolesnika koji uzimaju antacide i piju mnogo
mleka dovodi do nastanka alkaloze i izaziva
zadržavanje kalcijuma.
 Makrofagi u nekim zapaljenskim
stanjima mogu da sintetišu velike količine D
hormona koji povećava apsorbciju Ca u
crevu.
 Dugotrajni boravak u bestežinskom
stanju ubrzava razgradnju kosti.
Hipokalcemija
 Nedovoljna proizvodnja vitamina D u
organizmu ili slab unos vitamina D,

 Nedovoljno lučenje PTH u primarnom

hipoparatireoidizmu.

 Malnutricija zbog unošenja hrane sa

malo Ca ili malapsorbcija usled lošeg
odnosa Ca i P u crevima, alkalnog sadržaja,
smanjuje crevnu apsorbciju.
Hipokalcemija (nastavak)

 Pojačano deponovanje kalcijuma u kosti

usled hiperfosfatemije ili osteoblastnih
metastaza malignih tumora, tokom
lečenja metaboličkih bolesti kosti
(rahitis, hipertireoidizam) ili
odstranjenje paratireoidne žlezde.
 U akutnom pankreatitisu sa odlaganjem
kalcijuma u tkivo pankreasa.
 Hiperproteinemija i hiperlipidemija
vezuju Ca.
 U toku trudnoće zbog povišenih potreba
za kalcijumom.
HIPERPARATIREOIDIZAM
Primarni hiperparatireoidizam
Poremećaj je u paratireoidnoj žlezdi.
Etiologija: najčešće adenom a retko
hiperplazija PTŽ.
Patogeneza: u osnovi su dva
patofiziološka procesa:
 Hiperprodukcija PTH koja je
nezavisna od potreba organizma
 Izmenjenost PTŽ na inhibiciju
povišenih koncentracija Ca.
Primarni hiperparatireoidizam (nastavak)

Visoke koncentracije PTH u krvi ispoljavaju u:

-Bubrezima smanjuje izlučivanje i povećava
zadržavanje
-Kostima povećava resorbciju i osteoklasnu aktivnost
-Crevima povećava apsorbcija Ca. Zajednički rezultat
je povećana koncentracija Ca u krvi.
Pošto je u krvi velika količina Ca koja prevazilazi
bubrežni prag za Ca, on se pojavljuje i u mokraći.
Kod primarnog oblika nalazi i porast izlučivanja Ca i
fosfora mokraćom.
Primarni hiperparatireoidizam (nastavak)

 Laboratorijski: Povišen PTH, hiperkalcijemija i

hiperkalciurija, hipofosfatemija i hiperfosfaturija.
 Klinički simptomi: su veoma diskretni i obično se
postavlja dijagnoza na osnovu laboratorijskih
nalaza.
 Bubrežne promene se manifestuju ponavljajućom -
najčešće obostranom nefrolitijazom i oštećenjem
bubrega.
 Poliurija i polidipsija izazvane visokom kalciurijom.
 Ulkus, pankreatitis, neuromišićna razdražljivost i
adinamija, smanjenje koštane mase …
Sekundarni hiperparatireoidizam

 Izazvan je različitim patološkim stanjima koji

održavaju hipokalcemiju u dužem vremenskom
periodu. Razlog za to može biti:
 nedovoljan unos Ca i
 nedovoljan vitamina D hranom,
 malapsorbcija Ca,
 poremećaj sintetisanja i metabolizma D vitamina i
 u terminalnoj fazi hronične bubrežne insuficijencije.
 Laboratorijski: povišen PTH i niska kalcemija,niska
kalciurija i jako snižena fosfatemija i hiperfosfaturija.
 Tercijerni hiperparatireoidizam
 Zbog hiperprodukcije PTH izazvano stalno
niskim Ca u odmakloj fazi HBI. Nastaje
nakon dugotrajnog sekundarnog
hiperparatireoidzma.
Pseudohiperparatitreoidizam
 Je posledica aktivnosti neoplastično
izmenjenih ćelija bubrega, pankreasa, jetre
i pluća sa produkcijom izmenjene molekule
PTH.
Hipoparatireoidizam
Primarni hipoparatireoidizam
 Etiologija: najčešće je operativno
odstranjenje paratireoidne žlezde ili ređe
destrukcija ili razaranje funkcionog tkiva PTŽ:
jonizujućim zračenjem, zapaljenskim ili
autoimunim procesima. Daleko najčešće je
operativno odstranjenje zbog neposrednog
kontakta sa štitastom žlezdom. Obično se već
par dana nakon odstranjenja PTŽ, javlja
hipokalcemija a zbog toga se javlja
povišenje neuromišićne razdražljivosti i
tetanija.
 Laboratorijski: nizak PTH, nizak Ca i
hipokalciurija sa hiperfosfatemijom uz
hipofasfaturiju.
 Sekundarni hipoparatireoidizam
 Kod dugotrajne visoke koncentracije Ca u krvi usled
ubrzanog oslobađanja Ca iz koštanog tkiva i
hipervitaminoze D suprimiraju lučenje PTH.
Pseudohipoparatireoidizam
 Je nasledna osteodistrofija češće kod ženskih osoba.
Prouzrokovana je sa neosetljivošću najviše kosti i
bubrega na dejstvo PTH. Funkcija PTH je u celini održana
ali izostaju biološki efekti ovog hormona u ciljnim
tkivima organizma.
 Laboratorijski: primarno snižava kalcemija a povećava
fosfatemija dok se sekundarno povećava sinteza i
sekrecija PTH.
Vitamin D
 Može biti sintetisan u koži ili je egzogenog
porekla. Sinteza u koži započinje od 7
dihidroholesterola od koga nastaje previtamin
D3 a zatim pod dejstvom telesne temperature
nastaje vitamin D3 ili holekalciferol.
 Hranom se unosi, već sinetisan i to putem
ribljeg ulja, jaja,mleko koji imaju više D3 ili
holekalciferol dok hrana biljnog porekla ima
više D2, ergokalciferol.
 Vezan je za DBP ( Binding D Protein).
 Dalja sudbina je jednaka bez obzira na poreklo,
dolazi do daljnjih metaboličkih transformacija.
 prvo u jetri nastaje 25 (OH)D vitamin čija je
koncentracija pokazatelj koncentracije vitamina
D u organizmu i on se kao takav određuje.
 U sledećoj fazi nastaje 1,25 (OH)2 D i on je
biološki aktivan i to se dešava u bubrezima.
Aktivnost mu se ogleda u stvaranju
kompleksa sa vitamin D receptorima.
 D hormon ima identične efekte kao i PTH
na nivou enterocita i bubrega ali je
njegova uloga na crevnu apsorbciju Ca
dominantna dok je na nivou bubrega
stimulacija reapsorbcije Ca i eliminacije
fosfata, slabije izražena u odnosu na
PTH. Krajnji efekat je povećanje
kalcemije i snižavanje fosfata u
cirkulaciji.
 Postoji i ekstrarenalna produkcija D
hormona koja se vrši u:
 Paratireoidnim žlezdama
 Prostati
 Pankreasu
 Plućima
 Kolonu
 Ova ekstrarenalna produkcija zadovoljava
lokalne potrebe za vitaminom D.