‫יחידת פיקדונות לזרים‬

‫‪Foreign deposits department‬‬

‫נספח א' לנוהל ‪9.0.0003‬‬

‫טופס בקשה לקבלת כספי פיקדון‬
‫א‪ .‬פרטי העובד‬

‫מספר דרכון‬ ‫מדינה‬ ‫שם משפחה (באנגלית)‬ ‫שם פרטי (באנגלית)‬

‫ב‪ .‬פרטי היציאה מישראל‬

‫‪*1 / 3‬‬

‫טרמינל יציאה‬ ‫מספר טיסה‬ ‫שעת טיסה‬ ‫תאריך טיסה‬ ‫תאריך סיום עבודה‬

‫* לתשומת לבך – באופן זמני לא ניתן לקבל כספי פיקדון במזומן ביציאה דרך טרמינל ‪ .1‬לפיכך עובד העומד‬
‫לצאת מישראל דרך טרמינל ‪ , 1‬יכול לקבל את כספי הפיקדון שהוא זכאי להם באמצעות העברה בנקאית‬
‫לחשבון המתנהל על שמו מחוץ לישראל (בכפוף לצירוף פרטי חשבון בנק בחו"ל ואסמכתא מהבנק)‪ ,‬או‬
‫לחילופין לצאת דרך טרמינל ‪.3‬‬

‫ג‪ .‬פרטי הבקשה‬

‫‪ .1‬אני הח"מ מבקש לקבל את כספי הפיקדון שהופקדו עבורי באמצעות‪( :‬יש לסמן את‬
‫האפשרות הרצויה)‬

‫תשלום מזומן בדלפק בנק מזרחי טפחות בנמל התעופה בן גוריון לאחר ביקורת‬
‫דרכונים ובכפוף להצגת הוראת תשלום (בטרמינל ‪ 3‬בלבד)‬
‫העברה לחשבון הבנק שלי בחו"ל – מצ"ב טופס פרטי חשבון הבנק שלי בחו"ל‬
‫‪ .2‬אני מצהיר כי ידוע לי שלאחר קבלת כספי הפיקדון לא אהיה רשאי לחזור לעבוד‬
‫בישראל‬
‫‪ ‬לבקשה יש לצרף צילום רישיון שהייה בתוקף‪ ,‬צילום כרטיס טיסה וכן אסמכתא לפרטי‬
‫חשבון בנק המתנהל בחו"ל על שמו של המבקש‪ .‬בקשה שתוגש ללא מסמכים אלה‪ ,‬לא‬
‫תטופל‪/‬תידחה‪.‬‬

‫חתימת המבקש‪___________________ :‬‬ ‫תאריך‪___________________:‬‬

‫ר ח ' א ג ר י פ ס ‪ , 4 2‬ב נ י י ן כ י " ח ‪ ,‬י רו ש לי ם‬ ‫אי ת ך‪ ,‬ב מס לו ל ח יי ך‬ ‫‪w w w . p i b a . g o v. i l‬‬

‫ט ל‪0 7 4 - 7 0 8 5 0 6 0 :‬‬
‫פקס‪02-9959055 :‬‬
‫‪P i k d o n o t @ s a . p i b a . g o v. i l‬‬
 ‫יחידת פיקדונות לזרים‬
‫‪Foreign deposits department‬‬

‫פרטי חשבון בנק בחו"ל – ‪Bank Details‬‬

‫‪Employee's name‬‬ ‫שם העובד‬

‫‪Passport's number‬‬ ‫מספר דרכון‬

‫‪Country‬‬ ‫מדינה‬

‫‪Bank Code‬‬ ‫סמל בנק‬

‫‪Bank Name‬‬ ‫שם בנק‬

‫‪Branch Code‬‬ ‫סמל סניף‬

‫‪Branch Name‬‬ ‫שם הסניף‬

‫‪Account Number‬‬ ‫מספר חשבון בנק‬

‫‪Bank Country‬‬ ‫ארץ בנק‬

‫‪Bank City:‬‬ ‫עיר הבנק‬

‫‪Bank address (street and‬‬ ‫כתובת הבנק (רחוב ומספר בית)‬

‫)‪number‬‬

‫‪Zip Code‬‬ ‫מיקוד הבנק‬

‫‪Owner First Name‬‬ ‫שם פרטי של המוטב‬

‫‪Owner Last Name‬‬ ‫שם משפחה של המוטב‬

‫‪Owner's Country‬‬ ‫מדינת המוטב‬

‫‪Owner's City‬‬ ‫עיר המוטב‬

‫‪Owner's address (street and‬‬ ‫כתובת המוטב (רחוב ומספר)‬

‫)‪number‬‬

‫)‪Long Bank Account )IBAN/SWIFT CODE‬‬ ‫מספר חשבון בנק ארוך‬

‫‪ ‬יש לצרף אסמכתא לפרטי חשבון בנק המתנהל בחו"ל על שמו של המבקש‪.‬‬

‫תאריך‪ _________________________ :‬חתימת המבקש‪_____________________ :‬‬

‫ר ח ' א ג ר י פ ס ‪ , 4 2‬ב נ י י ן כ י " ח ‪ ,‬י רו ש לי ם‬ ‫אי ת ך‪ ,‬ב מס לו ל ח יי ך‬ ‫‪w w w . p i b a . g o v. i l‬‬

‫ט ל‪0 7 4 - 7 0 8 5 0 6 0 :‬‬
‫פקס‪02-9959055 :‬‬
‫‪P i k d o n o t @ s a . p i b a . g o v. i l‬‬