Shizofrenija - Kraći Oxfordski Udžbenik Psihijatrije, 6. Izdanje

24. 12. 2022. 19:55 Shizofrenija - Kraći Oxfordski udžbenik psihijatrije, 6. izdanje.
Shorter Oxford Textbook of Psychiatry, 6th Ed.

POGLAVLJE 11. Shizofrenija
Uvod
Kliničke značajke
Dijagnoza i klasifikacija
Epidemiologija
Etiologija
Neurobiologija
Društveni i psihosocijalni čimbenici
Psihološki faktori
Aktualne etiološke hipoteze o shizofreniji
Tijek i prognoza
Liječenje
Upravljanje
Razgovor o shizofreniji s pacijentima i njihovim skrbnicima

Uvod
Od svih velikih psihijatrijskih sindroma, shizofreniju je najteže definirati i opisati. Ovo djelomično
odražava činjenicu da su se tijekom proteklih 100 godina u različitim zemljama i od strane
različitih psihijatara održali vrlo različiti koncepti. Iako sada postoji veći konsenzus, i dalje postoje
znatne neizvjesnosti. Doista, shizofrenija ostaje najbolji primjer temeljnih pitanja s kojima se
psihijatrija i dalje bori - koncepti bolesti, klasifikacija i etiologija. Nakon što smo uočili složenost,
započinjemo s uvodom u akutnu i kroničnu shizofreniju. Čitatelj treba imati na umu da će to biti
idealizirani opisi i usporedbe, ali je korisno u početku previše pojednostaviti prije uvođenja
kontroverznih pitanja.
Tablica 11.1 Uobičajeni simptomi akutne shizofrenije
https://doctorlib.info/psychiatry/shorter-oxford-textbook-psychiatry/11.html 1/49
Prevladavajuća klinička obilježja akutne shizofrenije su deluzije, halucinacije i ometanje tijeka

misli (vidi tablicu 11.1 ). Te se značajke često nazivaju pozitivnim simptomima i uključuju
specifične simptome poznate kao simptomi prvog reda , kojima se daje posebna težina u
dijagnozi. Podtipovi shizofrenije prepoznaju se na temelju relativne izraženosti simptoma. Mnogi
se pacijenti oporave od akutne bolesti, ali je također česta progresija u kronični sindrom. Njegove
su glavne značajke vrlo različite, a sastoje se od apatije, nedostatka nagona, sporosti i socijalnog
povlačenja (vidi tablicu 11.2 ). Ove se značajke često nazivaju negativnim simptomima. Nakon
što se uspostavi kronični sindrom, malo se pacijenata potpuno oporavi. U obje faze poremećaja
također mogu postojati kognitivni i afektivni simptomi i druga obilježja, kao što je opisano
kasnije. Za pregled, vidi Arango i Carpenter (2011).
Tablica 11.2 Značajke kronične shizofrenije
Kliničke značajke
U ovom odjeljku pretpostavlja se da je čitatelj pročitao opise simptoma i znakova u poglavljima

1 i 3 , koji uključuju definicije mnogih kardinalnih obilježja shizofrenije.
Akutni sindrom
Vinjeta u Okviru 11.1 ilustrira nekoliko uobičajenih značajki akutne shizofrenije, uključujući
izražene deluzije progona, s popratnim halucinacijama, postupnim društvenim povlačenjem i
smanjenim učinkom na poslu, te čudnu ideju da drugi ljudi mogu čitati nečije misli.
Izgledom i ponašanjem neki su bolesnici s akutnom shizofrenijom posve normalni. Drugi se čine
promijenjenima, iako ne uvijek na način koji bi odmah ukazivao na psihozu. Mogu biti zaokupljeni
svojim zdravljem, svojim izgledom, vjerom ili drugim intenzivnim interesima. Može doći do
socijalnog povlačenja—na primjer, provođenje dugo vremena u njihovoj sobi, možda nepomično
ležanje na krevetu. Neki se pacijenti smiješe ili smiju bez očitog razloga. Neki izgledaju kao da su
stalno zbunjeni, dok su drugi nemirni i bučni, ili pokazuju iznenadnu i neočekivanu promjenjivost
ponašanja.
Govor često odražava temeljni poremećaj mišljenja. U ranim stadijima postoji neodređenost u
pacijentovom govoru zbog čega je teško shvatiti njihovo značenje. Neki pacijenti imaju poteškoća
u suočavanju s apstraktnim idejama. Drugi pacijenti postaju zaokupljeni nejasnim pseudo-
znanstvenim ili mističnim idejama. Kada je poremećaj mišljenja teži, mogu se pojaviti dvije
karakteristične vrste abnormalnosti. Poremećaji oblika (ili toka) misli uključuju pritisak misli,
siromaštvo misli, blokiranje misli i povlačenje misli; neki od njih predstavljaju simptome prvog
reda (vidi tablicu 11.3 ). Poremećaj mišljenja ogleda se u labavljenju povezanosti između
izraženih ideja, a može se otkriti u nelogičkom razmišljanju (npr. razmišljanje o 'skakaču') ili
govoru preko točke ( vorbeireden). U najtežem obliku gubi se struktura i koherentnost mišljenja,
tako da su iskazi zbrkani (salata od riječi ili glagoljanje). Neki pacijenti koriste obične riječi ili
izraze na neuobičajene načine (metonime ili parafraze), a nekolicina smišlja nove riječi
(neologizme).
Okvir 11.1 Vinjeta akutne shizofrenije

Do tada zdrava 20-godišnja studentica ponašala se čudno. Ponekad se činio ljut i govorio je
svojim prijateljima da ga progone; ponekad se vidjelo da se smije sam sebi bez vidljivog razloga.
Činilo se da je nekoliko mjeseci sve više zaokupljen vlastitim mislima. Njegov akademski rad se
pogoršao. Kada je intervjuiran, bio je nemiran, sumnjičav i pokazivao je čudne manire. Opisao je
kako je čuo glasove koji su komentirali njegove postupke i zlostavljali ga. Vjerovao je da se
policija urotila s njegovim sveučilišnim profesorima kako bi mu naštetila mozgu i umiješala se u
njegove misli. Također je sumnjao da mu mogu čitati misli.
Slušne halucinacije su među najčešćim simptomima. Mogu biti u obliku zvukova, glazbe,
pojedinačnih riječi, kratkih fraza ili cijelih razgovora. Mogu biti nenametljivi ili toliko jaki da
uzrokuju veliku nevolju. Neki glasovi kao da daju naredbe pacijentu. Neki pacijenti čuju vlastite
misli naizgled izgovorene naglas bilo dok ih misle ( Gedankenlautwerden ) ili neposredno nakon
toga ( echo de la pensée ), a neki glasovi razgovaraju o pacijentu u trećem licu ili komentiraju
njegove postupke; ovo su simptomi prvog reda (vidi tablicu 11.3). Vizualne halucinacije su rjeđe
i obično se javljaju zajedno s drugim vrstama halucinacija. Neki pacijenti prijavljuju taktilne,
mirisne, okusne i somatske halucinacije. Često se tumače na zabludan način — na primjer,
halucinantni osjećaji u donjem dijelu trbuha pripisuju se neželjenom seksualnom uplitanju
progonitelja.
Tablica 11.3 Schneiderovi simptomi prvog reda
Slušanje misli izgovorenih naglas
Halucinacije u trećem licu
Halucinacije u obliku komentara
Somatske halucinacije
Povlačenje ili umetanje misli
Emitiranje misli
Deluzijska percepcija
Osjećaji ili radnje koje doživljavamo kao stvorene ili pod utjecajem vanjskih agenata
Deluzije su karakteristične. Primarne deluzije su rijetke i teško ih je sa sigurnošću identificirati.

Zablude mogu nastati u pozadini takozvanog primarnog zabludnog raspoloženja
( Wahnstimmung ). Persekutorne deluzije su česte, ali nisu specifične za shizofreniju, budući da
također karakteriziraju deluzijske poremećaje (vidi Poglavlje 12 ). Manje uobičajene, ali veće
dijagnostičke vrijednosti, su zablude o referenciji i kontroli te zablude o posjedovanju misli. Ovo
posljednje su zablude koje se misli ubacuju u nečiji um ili povlače iz njega, ili se 'emitiraju'
drugim ljudima.
Uvid je gotovo uvijek narušen. Većina bolesnika ne prihvaća da su njihova iskustva posljedica
bolesti, već ih obično pripisuju zlonamjernim postupcima drugih ljudi.
Orijentacija je obično normalna, iako može biti teško utvrditi postoji li poremećaj kićenog
mišljenja ili je pacijent previše zaokupljen svojim psihotičnim iskustvom da bi mogao odgovoriti
na pitanja ispitivača.
Promjene raspoloženja su česte i mogu se podijeliti na tri glavne vrste. Prvo, mogu postojati
simptomi tjeskobe, depresije, razdražljivosti ili euforije. One mogu biti klinički značajne, ali ako
su te značajke dovoljno izražene i trajne, treba razmotriti mogućnost shizoafektivnog poremećaja
ili druge afektivne psihoze. Drugo, može doći do otupljenja (ili spljoštenja) afekta - to jest, trajne
emocionalne ravnodušnosti ili smanjenja emocionalnog odgovora. Treće, može postojati
nepodudarnost afekta, u kojoj izraženo raspoloženje nije u skladu sa situacijom ili s vlastitim
osjećajima pacijenta.
Na kraju ističemo varijabilnost kliničke slike. Nekoliko pacijenata iskusi sve gore navedene
simptome (kao što je ilustrirano brojkama postotaka prikazanim u tablici 11.1 ), dok drugi već
imaju obilježja 'kroničnog' sindroma pri prvoj prezentaciji. Štoviše, prije postavljanja dijagnoze
uzimaju se u obzir cjelokupni obrazac i trajanje značajki. O ovim problemima, zajedno s nekim
dodatnim kliničkim značajkama, raspravlja se kasnije u poglavlju.
Kronični sindrom
Iako pozitivni simptomi akutnog sindroma mogu postojati, kronični sindrom
karakteriziraju negativni simptomi nedovoljne aktivnosti, nedostatka motivacije, socijalnog
povlačenja i emocionalne apatije. Vinjeta u okviru 11.2ilustrira nekoliko negativnih značajki
onoga što se ponekad naziva shizofrenim 'defektnim stanjem'. Najupečatljivija značajka je
smanjena volja - to jest, nedostatak poriva i inicijative. Prepušten sam sebi, pacijent može ostati
neaktivan dulje vrijeme ili se može baviti besciljnom i ponavljanom aktivnošću. Povlači se iz
društvenih susreta, a njegovo društveno ponašanje može se pogoršati na načine koji posramljuju
druge ljude. Briga o sebi može biti loša, a stil odijevanja i predstavljanja mogu biti pažljivi, ali
donekle neprikladni. Neki pacijenti skupljaju i gomilaju predmete, tako da njihova okolina postaje
neuredna i prljava. Drugi krše društvene konvencije intimnim razgovorom sa strancima ili
izvikujući vulgarne riječi u javnosti.
Okvir 11.2 Vinjeta kronične shizofrenije
Sredovječni muškarac živi u uzdržavanom hostelu i pohađa zaštitnu radionicu. Većinu vremena
provodi sam. Obično je razbarušen i neobrijan, a brine se za sebe samo kad ga drugi na to
potiču. Njegovo društveno ponašanje djeluje čudno i neumjereno. Govor mu je spor, a sadržaj
mu je nejasan i nepovezan. Pokazuje malo znakova emocija. Tijekom nekoliko godina ova se
klinička slika malo promijenila osim kratkih razdoblja akutnih simptoma koji su obično povezani s
poremećajima u uređenom životu hostela.
Govor je često abnormalan, pokazujući dokaze poremećaja mišljenja vrste koja se nalazi u gore
opisanom akutnom sindromu. Afekti su općenito prigušeni, ali kada se pokažu emocije, često su
neprikladne ili plitke. Halucinacije i deluzije se javljaju, ali nisu univerzalne. Imaju tendenciju da
ih se drži uz malo emocionalnog odgovora. Na primjer, pacijent može biti uvjeren da je
progonjen, ali ne pokazuje ni strah ni ljutnju.
Javljaju se različiti poremećaji kretanja, uključujući stereotipije, manire i druge katatoničke
simptome te diskinezije (vidi dolje). Potonji su česti i prvenstveno su, ali ne u potpunosti,
uzrokovani antipsihoticima.
Kao i kod akutne shizofrenije, simptomi i znakovi kronične bolesti su različiti. U bilo kojoj fazi,
pozitivni simptomi se mogu ponoviti ili pogoršati; to može biti odgovor na životne događaje ili
prekid uzimanja lijeka.
Podtipovi shizofrenije
Shizofrenija se konvencionalno dijeli na nekoliko podtipova, na temelju prevladavajućih kliničkih
obilježja.
• Paranoidna shizofrenija je najčešći oblik. Karakteriziraju ga persekutorne deluzije, često

sistematizirane, i persekutorne slušne halucinacije. Poremećaj mišljenja i afektivni, katatonični i
negativni simptomi nisu izraženi. Osobnost je relativno dobro očuvana. Pojavljuje se kasnije i ima
bolju prognozu od ostalih podtipova.
• Kod hebefrenične shizofrenije , koja se naziva i neorganizirana shizofrenija , izraženi su
poremećaj mišljenja i afektivni simptomi. Raspoloženje je promjenjivo, a ponašanje se često čini
glupim i nepredvidivim. Deluzije i halucinacije prolazne su i nisu sistematizirane. Maniri su
uobičajeni. Govor je neskladan i nepovezan, što odražava poremećaj mišljenja. Negativni
simptomi javljaju se rano i doprinose lošoj prognozi.
• Kod katatonične shizofrenije , najupečatljivija obilježja su motorički simptomi, kao što je
navedeno na str. 16, i promjene u aktivnosti koje variraju između uzbuđenja i stupora. Ponekad
se može činiti da je osoba u stanju nalik na san ( oneiroid ). Nekada uobičajena, katatonična
shizofrenija danas je vrlo rijetka, barem u industrijaliziranim zemljama. Mogući razlozi za to
uključuju promjenu u prirodi bolesti, poboljšanja u liječenju ili pogrešnu dijagnozu organskih
sindroma s katatonskim simptomima u prošlosti. Također se tvrdi da je katatonija poseban
sindrom (Fink i sur., 2010.).
• Jednostavnu shizofreniju karakterizira podmukli razvoj neobičnog ponašanja, socijalno
povlačenje i opadanje uspješnosti na poslu. Deluzije i halucinacije nisu evidentne. Nema jasnih
simptoma shizofrenije i uvijek postoji mogućnost da je ranija akutna epizoda prošla neotkrivena.
S obzirom na ograničenu korisnost kategorije i njezinu povijest zlouporabe - na primjer, u
pritvoru političkih disidenata u bivšem Sovjetskom Savezu ('troma shizofrenija') - njezinu
upotrebu treba izbjegavati.
• Nediferencirana shizofrenija je termin koji se koristi za slučajeve koji se ne uklapaju lako ni u
jedan od gore navedenih podtipova ili gdje postoje jednako istaknute značajke više od jednog od
njih.
Nedavno su uvedene još dvije kategorije. Rezidualna shizofrenija odnosi se na stadij kronične
shizofrenije kada su, najmanje godinu dana, postojali trajni negativni simptomi, ali se pozitivni
simptomi nisu ponovno pojavili. Sindrom deficita opisuje podtip shizofrenije s ranim, teškim i
trajnim negativnim simptomima, te s nekim drugim razlikama u simptomatologiji i prethodnicima

(Kirkpatrick i sur., 2001.).
Ovi različiti podtipovi prvenstveno su opisni, a ne ocrtavaju valjane podsindrome. Predložene su i
druge potklasifikacije shizofrenije, s namjerom da odražavaju biološki valjanije entitete. Ovdje su
navedena dva primjera.
Shizofrenija tipa I i tipa II
Crow (1985.) opisao je dva sindroma shizofrenije, temeljena na kombinaciji kliničkih i

neurobioloških čimbenika. Tip I ima akutni početak, uglavnom pozitivne simptome i očuvano
socijalno funkcioniranje tijekom remisije. Ima dobar odgovor na antipsihotike, povezane s
prekomjernom aktivnošću dopamina. Nasuprot tome, tip II ima podmukao početak, uglavnom
negativne simptome, te loš ishod i odgovor na antipsihotike, bez dokaza pretjerane aktivnosti
dopamina, ali sa strukturnim promjenama mozga (osobito povećanjem ventrikula). Naknadna
istraživanja nisu snažno poduprla biološke podtipove i korelacije koje predviđa model. Međutim,
bio je važan kao primjer obnovljenog fokusa na neurobiološke aspekte shizofrenije koji se
dogodio otprilike u to vrijeme.
Tri klinička podsindroma
Liddle (1987.) je proučavao pacijente s kroničnom shizofrenijom i, na temelju grupiranja
simptoma, opisao tri preklapajuća klinička sindroma, koje je nazvao poremećajem stvarnosti,
dezorganizacijom i psihomotornim siromaštvom (vidi tablicu 11.4 ). Ove nalaze su uvelike
potvrdile kasnije studije. Naime, Liddle je zatim povezao te skupine simptoma s različitim
obrascima neuropsihološkog deficita i s regionalnim cerebralnim protokom krvi (Liddle i sur.,
1992.). Najreproducibilniji nalaz je veza između psihomotornog siromaštva, slabije izvedbe
zadataka frontalnog režnja i smanjenog frontalnog protoka krvi.
Drugi aspekti kliničkog sindroma
Kognitivna svojstva
Usprkos Kraepelinovom izvornom izrazu demencija prijevremena, kognitivno oštećenje

godinama je bilo zanemarena komponenta shizofrenije, iako je značajno i značajno (Dickinson i
Harvey, 2009.). Doista, tvrdilo se da je neuropsihološka abnormalnost nepromjenjiva značajka
(Wilk i sur., 2005.). Oštećenja su vidljiva u svim domenama učenja i pamćenja, s
neproporcionalnom uključenošću semantičke memorije, radne memorije i pažnje. Nedostaci su u
prosjeku 1 do 2 standardne devijacije ispod očekivanog učinka i prisutni su u prvoj epizodi; IQ je
također smanjen (Mesholam-Gately i Giuliano, 2009). Kognitivni deficiti veći su kod shizofrenije s
ranim početkom (Rajji i sur., 2009.). Izvršna funkcija i pažnja mogu biti ključni nedostaci, jer se
vide čak i kod pacijenata s inače intaktnom kognicijom.
Vremenski tijek neuropsihološke uključenosti u shizofreniju je složen i nije posve jasan. Ljudi koji
kasnije razviju shizofreniju već imaju smanjene IQ rezultate tijekom djetinjstva (Woodberry i
sur., 2008.). Početak bolesti povezan je s daljnjim kognitivnim oštećenjima, koja se mogu
djelomično poboljšati nakon razrješenja akutne epizode. Međutim, čini se da su većina
kognitivnih nedostataka značajke osobina, uglavnom neovisne o drugim domenama simptoma. U
sedmom desetljeću dio pacijenata prolazi kroz značajan pad kognitivnih sposobnosti i razvija
demenciju, po prirodi sličnu Alzheimerovoj bolesti, ali bez ikakve vidljive neuropatologije
(Radhakrishnan i sur., 2012.). Kao i mnoge druge značajke shizofrenije, oslabljena kognitivna
izvedba također se opaža u oslabljenom obliku u nezahvaćenih srodnika.
Tablica 11.4 Cerebralni i psihološki korelati tri podsindroma kronične shizofrenije
Kognitivni aspekti shizofrenije trenutno se naglašavaju iz nekoliko razloga. Prvo, oni su glavna
determinanta lošeg funkcionalnog ishoda (Green, 2006.). Drugo, sada se na njih gleda kao na
potencijalne terapijske mete (vidi str. 290). Treće, kognitivne značajke sve se više
konceptualiziraju kao središnje za poremećaj i kao temelj psihotičnih simptoma (O'Connor i sur.,
2009.). Odražavajući ovaj razvoj, razvijaju se metode koje omogućuju rutinske kognitivne
procjene kod shizofrenije (npr. MATRICS Battery) (Nuechterlein et al., 2008.) i alat za kratku
kognitivnu procjenu shizofrenije (B-CATS) (Hurford et al. , 2011).
Depresivni simptomi
Kao što je ranije navedeno i kao što je poznato još od vremena Kraepelina, depresivni simptomi
obično se javljaju kod shizofrenije, u bilo kojoj fazi bolesti, čak i prije nego što žustri pozitivni
simptomi postanu očiti. Doista, oni su istaknuta obilježja prodroma (vidi dolje). Osim toga, oko
25% pacijenata naknadno pokazuje trajnu i značajnu depresiju, koja se naziva postshizofrena
depresija . Komorbidna depresija kod shizofrenije pogoršava funkcionalni ishod.
Nekoliko je razloga zašto se simptomi depresije mogu povezati sa shizofrenijom.
• Depresija može biti sastavni dio shizofrenije. Ovo gledište podupire opažanje da oko 50%
pacijenata s akutnom shizofrenijom doživljava značajnu depresivnu simptomatologiju, koja se
poboljšava kako se psihoza povlači.
• U postpsihotičnoj fazi depresivni simptomi mogu biti odgovor na vraćanje uvida u prirodu
bolesti i probleme s kojima se treba suočiti. Opet, to se ponekad može dogoditi, ali ne pruža
uvjerljivo opće objašnjenje.
• Depresija može biti nuspojava lijekova. Ovo nije jedino objašnjenje jer se depresivni simptomi
mogu javiti u nedostatku terapije antipsihoticima.
Depresivne simptome kod shizofrenije ne treba brkati s motoričkim nuspojavama lijekova ili
negativnim simptomima. Te su razlike važne, ali ih je teško napraviti.
Neurološki znakovi
Neurološki znakovi su zanemarena klinička značajka shizofrenije (Chan i sur., 2010.). Zovu se
'meki znakovi' jer ne lokaliziraju patologiju na određeni trakt ili jezgru. Oni uključuju
abnormalnosti u senzornoj integraciji, koordinaciji i slijedu složenih motoričkih radnji; katatonske
značajke i diskinezije također se mogu smatrati ovom kategorijom (Koning i sur., 2010.).
Neurološki znakovi vidljivi su kod pacijenata s prvom epizodom neliječenja (i stoga su odvojeni
od učinaka antipsihotika u tom smislu), ali su češći kod kronične shizofrenije. Prisutnost
neuroloških znakova korelira s kognitivnom disfunkcijom, dokazima razvojne anomalije i
difuznom patologijom mozga, a smatra se da su manifestacija neurorazvojnog podrijetla
shizofrenije (Picchioni i Dazzan, 2009.).Neurološki pregled koji se usredotočuje na
ekstrapiramidni sustav trebao bi biti dio rutinske procjene bolesnika koji ima shizofreniju.
Poremećaj njuha
Bolesnici sa shizofrenijom imaju poremećaje u olfaktornoj funkciji, što utječe na identifikaciju,
osjetljivost i pamćenje mirisa (Turetsky i sur., 2006.). Deficiti se ne mogu pripisati lijekovima ili
pušenju. Oni predviđaju kognitivne i negativne simptome i mogu pridonijeti nedostatku
društvenog pokreta koji je očit kod mnogih pacijenata (Rupp, 2010.).
Trovanje vodom
Neki pacijenti s kroničnom shizofrenijom piju prekomjerne količine vode, razvijajući tako stanje
intoksikacije vodom. Kada je teška, može uzrokovati tešku hiponatrijemiju, cerebralni edem,
napadaje, komu i ponekad smrt. 'Nagon' za pijenjem vode može uključivati neprikladne izvore,
poput zahodskih školjki. Razlozi ovakvog ponašanja nisu poznati. Mogući mehanizmi uključuju
odgovor na zabludu ili abnormalnosti koje utječu na hipotalamičku regulaciju žeđi (Goldman,
2009.).
Neosjetljivost na bol
Kliničari su dugo primijetili smanjenu osjetljivost na bol u pacijenata sa shizofrenijom, koja
ponekad može biti ekstremna. Nije povezano s lijekovima (Potvin i Marchand, 2008). Njegov
uzrok je nepoznat. Predložena objašnjenja uključuju lezije talamusa i mogućnost da psihotični
simptomi čine pacijenta manje zabrinutim zbog boli ili mu odvlače pažnju od boli.
Čimbenici koji modificiraju kliničke značajke

Društveno i kulturno podrijetlo bolesnika utječe na sadržaj simptoma. Na primjer, religijske
zablude danas su manje uobičajene nego što su bile prije jednog stoljeća, a zamijenile su ih
zablude koje se tiču kloniranja, HIV-a ili terorizma. Čini se da godine također mijenjaju sliku. U
adolescenata i mladih odraslih klinička obilježja često uključuju poremećaj mišljenja, poremećaj
raspoloženja, fenomen pasivnosti, umetanje misli i povlačenje. S godinama sve je češća
paranoidna simptomatologija s organiziranijim deluzijama.
Inteligencija također utječe na kliničke značajke i sposobnost psihijatra da ih otkrije. Pacijenti s
poteškoćama u učenju obično imaju jednostavnu kliničku sliku, koja se ponekad
naziva pfropfshizofrenija . Nasuprot tome, visoko inteligentni ljudi razvijaju složene sustave
zabluda, a također su sposobniji artikulirati ili prikriti svoja iskustva.
Količina socijalne stimulacije ima značajan učinak. Smatra se da nedovoljna stimulacija povećava
negativne simptome, dok pretjerana stimulacija ubrzava pozitivne simptome. Suvremeni
psihosocijalni pristupi liječenju osmišljeni su kako bi se izbjegle obje krajnosti – nedovoljna
stimulacija povezana s institucionalizacijom i pretjerana stimulacija snažno izraženih emocija
(vidi str. 285).
Prodrom shizofrenije
Posljednjih se godina sve veća pozornost pridaje prodromu shizofrenije—to jest, vremenskom
razdoblju tijekom kojeg se psihoza 'kuha', kada postoje simptomi koji se mogu identificirati, ali
prije nego što su ispunjeni dijagnostički kriteriji i prije nego što se pacijent obično javi za pomoć
( Yung i McGorry, 1996). Usredotočenost na prodrom odražava činjenicu da kod mnogih
pacijenata ovo razdoblje može trajati nekoliko godina i da što je dulje trajanje neliječene psihoze,
čini se da je ishod lošiji. Ova su razmatranja dovela do brzog rasta 'rane intervencije', s uslugama
osmišljenim za otkrivanje i zatim sprječavanje novonastalih slučajeva shizofrenije (vidi Poglavlje
21 ). Terapijski aspekti i implikacije razmatrani su na str. 294.
Prodrom karakteriziraju podmukli i promjenjivi profili uglavnom nespecifičnih simptoma,
uključujući blage pozitivne i negativne simptome nalik psihotičnim, te također često simptome
raspoloženja i anksioznosti. Kognitivno i socijalno funkcioniranje također se pogoršava. Dostupni
su različiti kriteriji za procjenu i ocjenjivanje prodroma, uključujući Sveobuhvatnu procjenu
rizičnog mentalnog stanja (CAARMS). Važno je da mnogi ljudi za koje se smatra da su
prodromalni ne napreduju do otvorene psihoze; tipično, samo 20-30% to učini tijekom 2- do 3-
godišnjeg praćenja. Ovo ima važne implikacije za intervencije liječenja. Studije pokušavaju
identificirati prediktore konverzije (Ruhrmann et al., 2010.).
Za pregled prodroma shizofrenije, vidi Addington i Lewis (2011).
Dijagnoza i klasifikacija
Ovaj se odjeljak uglavnom bavi dijagnostičkim kriterijima i klasifikacijom shizofrenije kako je
navedeno u DSM-IV i ICD-10. Međutim, trenutni pristup – i njegove probleme – mogu se bolje
razumjeti uz nešto poznavanja povijesne perspektive.
Povijesni razvoj ideja o shizofreniji
O razvoju ideja o shizofreniji govori se u okviru 11.3 . U velikoj mjeri odražavaju razvoj ideja o
psihijatrijskim bolestima općenito, odražavajući središnju poziciju shizofrenije u psihijatriji
tijekom prošlog stoljeća. Za pregled, vidi Andreasen (2009).
Šezdesetih godina 20. stoljeća uočeno je da postoje velika odstupanja u korištenju pojma
shizofrenija i izrazite razlike u dijagnostičkoj praksi. To nije bilo iznenađujuće, s obzirom na više
pogleda i tradicija sažetih u okviru 11.3 . Na primjer, u Ujedinjenom Kraljevstvu i kontinentalnoj
Europi, psihijatri su općenito koristili Schneiderove simptome prvog ranga kako bi identificirali
usko omeđenu skupinu slučajeva. U SAD-u je, međutim, interes za psihodinamske procese doveo
do dijagnoze na temelju mentalnih mehanizama, te do uključivanja mnogo šire skupine
slučajeva. Stope prvog prijema zbog shizofrenije također su bile puno više u SAD-u nego u
Ujedinjenom Kraljevstvu.
Ove su razlike potaknule dvije velike međunacionalne studije dijagnostičke prakse, o kojima se
govori u 2. poglavlju (vidi str. 29), koje su se pokazale vrlo utjecajnima ne samo za shizofreniju,
već i za razvoj dijagnostičkih kriterija i klasifikacijskih sustava, naime SAD-UK Dijagnostički
projekt (Cooper et al., 1972.) i Međunarodna pilot studija shizofrenije (IPSS) (Svjetska
zdravstvena organizacija, 1973.). Ovi su nalazi doveli do konsenzusa da su potrebni dogovoreni
dijagnostički kriteriji i razvoja standardiziranih metoda pomoću kojih se oni mogu definirati i
identificirati, što je kulminiralo trenutnim ICD-10 i DSM-IV kriterijima za shizofreniju.
Ukratko, širok raspon gledišta o shizofreniji postojao je tijekom prošlog stoljeća otkako su
Kraepelin i Bleuler uspostavili koncept. S pojavom sadašnjih klasifikacijskih sustava, termin se
sada odnosi na sindrom koji se može pouzdano dijagnosticirati, što je bitno za racionalnu kliničku
praksu. Međutim, kao što je navedeno u 3. poglavlju , pouzdanost sama po sebi nije dovoljna.
Na primjer, korištenje Schneiderovih simptoma prvog reda dovodi do visoke pouzdanosti u
dijagnozi, ali nema prognostičku vrijednost. Štoviše, budući da je uzrok shizofrenije još uvijek u
velikoj mjeri nepoznat, sindrom ostaje neizvjesne valjanosti. Sve dok se ne odgovori na ovo
temeljno pitanje, nastavit će se raspravljati o njegovim najvažnijim značajkama, dijagnostičkim
granicama i unutarnjim podjelama.
Okvir 11.3 Razvoj pojmova i terminologije shizofrenije

U devetnaestom stoljeću, jedno je gledište bilo da su svi ozbiljni mentalni poremećaji izrazi
jednog entiteta, koji je Griesinger nazvao Einheitpsychose (jedinstvena psihoza). Alternativni
pogled, koji je iznio Morel u Francuskoj, bio je da se mentalni poremećaji mogu odvojiti i
klasificirati. Morel je tražio specifične entitete i zalagao se za klasifikaciju temeljenu na uzroku,
simptomima i ishodu. Godine 1852. dao je naziv démence précoce poremećaju koji je opisao
kao početak u adolescenciji i najprije do povlačenja, čudnih manira i samozanemarivanja, a na
kraju do intelektualnog propadanja. Nekoliko godina kasnije, Kahlbaum (1863.) opisao je
sindrom katatonije , a Hecker (1871.) je opisao stanje koje je nazvao hebefrenija ..
Emil Kraepelin (1855–1926) svoje je ideje izveo iz proučavanja tijeka i ishoda poremećaja.
Njegova zapažanja su ga navela da se protivi ideji o jednoj psihozi i da predloži podjelu
na praecox demenciju i manično-depresivnu psihozu . Ovo grupiranje okupilo je kao podklase
dementia praecox prethodno odvojene entitete hebefrenije i katatonije. (Njegovo usvajanje
riječi demencija naglašava istaknutost koju je pripisao kognitivnim oštećenjima poremećaja.)
Kraepelinov opis dementia praecox pojavio se prvi put 1893., u četvrtom izdanju njegova
udžbenika, a prikaz je proširen u sljedećim izdanjima. Opisao je bolest koja se javlja pri jasnoj
svijesti i sastoji se od 'niza stanja, čija je zajednička karakteristika osebujno uništenje unutarnjih
veza psihičke osobnosti' (Kraepelin, 1919.). Kraepelin je prvotno podijelio dementia praecox u tri
podtipa (katatonični, hebefrenični i paranoidni), a kasnije je dodao četvrti podtip (jednostavni).
Izdvojio je stanje koje je nazvao parafrenija ( Boks 12.2, str. 300) od dementia praecox na
temelju toga što je počelo u srednjem životu i činilo se da nema promjena u emocijama i volji
koje se nalaze u dementia praecox. Obično se smatra da je Kraepelin smatrao da dementia
praecox uvijek napreduje do kroničnog pogoršanja. Međutim, on je izvijestio da se, u njegovoj
seriji slučajeva, 13% potpuno oporavilo (iako je kod nekih kasnije došlo do recidiva), a 17% je u
konačnici moglo živjeti i raditi bez poteškoća.
Eugen Bleuler (1857. – 1959.) temeljio je svoj rad na Kraepelinovom, au svojoj je knjizi napisao
da 'cijela ideja o dementia praecox potječe od Kraepelina' (Bleuler, 1911.). Također je odao
priznanje svom mlađem kolegi, Carlu Jungu, za pomoć u pokušaju primjene nekih Freudovih
ideja na dementia praecox. U usporedbi s Kraepelinom, Bleuler se manje bavio prognozom, a
više mehanizmima nastanka simptoma. Bleuler je predložio naziv shizofrenija kako bi označio
'cijepanje' psihičkih funkcija, koje je smatrao od središnje važnosti. Vjerovao je u razliku
između temeljnog i pomoćnog simptoma. Temeljni simptomi uključivali su poremećaje
asocijacija, promjene u emocionalnim reakcijama i autizam (povlačenje iz stvarnosti u unutarnji
svijet mašte). Zanimljivo je da su, prema Bleulerovom mišljenju, neki od najčešćih i
najupečatljivijih simptoma bili pomoćni (sekundarni) - na primjer, halucinacije, deluzije,

katatonija i nenormalno ponašanje. Bleuler je bio zainteresiran za psihološku studiju svojih
slučajeva, ali nije isključio mogućnost neuropatološkog uzroka shizofrenije. Budući da je Bleuler
bio više zaokupljen psihopatološkim mehanizmima nego samim simptomima, njegov pristup
dijagnozi bio je manje precizan od Kraepelinova. Osim toga, Bleuler je zauzeo optimističnije
gledište o ishodu, ali je i dalje smatrao da ne treba 'govoriti o izlječenju nego o dalekosežnom
poboljšanju.' Također je napisao:'još nikada nisam pustio shizofreničara kod kojeg još nisam
mogao vidjeti jasne znakove bolesti, doista je vrlo malo onih kod kojih bi se morali tražiti takvi
znakovi' (Bleuler, 1911.).
Kurt Schneider (1887. – 1967.) — ne treba ga brkati s Carlom Schneiderom, koji je kategorizirao
vrste poremećaja mišljenja — pokušao je dijagnozu učiniti pouzdanijom identificirajući skupinu
simptoma karakterističnih za shizofreniju, a koji se rijetko nalaze u drugim poremećajima.
Schneiderijanski simptomi prvog reda (vidi tablicu 11.3 ) imaju glavnu ulogu u suvremenoj
dijagnozi shizofrenije. Međutim, za razliku od Bleulerovih temeljnih simptoma, Schneiderovi
simptomi nisu trebali imati nikakvu središnju psihopatološku ulogu. Štoviše, napomenuo je da oni
nisu ni potrebni ni dovoljni za dijagnozu:
Među mnogim abnormalnim načinima doživljavanja koji se javljaju kod shizofrenije, postoje neki
koje stavljamo na prvo mjesto po važnosti, ne zato što o njima razmišljamo kao o osnovnim
poremećajima, već zato što imaju tu posebnu vrijednost jer nam pomažu da odredimo dijagnozu
shizofrenija. Kada je bilo koji od ovih načina iskustva nepobitno prisutan i ne može se pronaći
osnovna somatska bolest, možemo postaviti dijagnozu shizofrenije. … Simptomi od prve važnosti
ne moraju uvijek biti prisutni da bi se postavila dijagnoza.
(Schneider, 1959.)
Nekoliko njemačkih psihijatara pokušalo je definirati podskupine unutar shizofrenije. Karl Kleist,
učenik neurologa Wernickea, tražio je povezanost između patologije mozga i različitih podtipova
psihotičnih bolesti. Prihvatio je Kraepelinov glavni dijagnostički okvir, ali je upotrijebio pažljivo
kliničko promatranje u pokušaju razlikovanja različitih podpodjela unutar shizofrenije i drugih
atipičnih poremećaja. Njegov pokušaj da spoji ove podtipove s određenim vrstama moždane
patologije bio je genijalan, ali neuspješan.
Leonhard je nastavio ovaj pristup pažljivog kliničkog promatranja i objavio kompliciranu
klasifikaciju koja razlikuje shizofreniju od 'cikloidnih' psihoza— skupine neafektivnih psihoza s
dobrim ishodom (Leonhard, 1957.). Također je podijelio shizofreniju u dvije skupine. Prvu
skupinu karakterizira progresivni tijek, a dijeli se na katatonije, hebefrenije i parafrenije.
Leonhard je ovoj grupi dao ime koje se često prevodi kao sustavna . Druga skupina, koja se
naziva nesustavna , dijeli se na parafreniju opterećenu afektom, shizofaziju i periodičnu
katatoniju. Parafreniju opterećenu afektom karakteriziraju paranoidne deluzije i izražavanje jakih
emocija o njihovom sadržaju. U shizofaziji je govor izrazito poremećen i teško razumljiv.
Periodična katatonija je stanje s redovitim remisijama. Tijekom epizode akinetičke simptome
ponekad prekidaju hiperkinetički simptomi.
Na skandinavske psihijatre utjecalo je Jaspersovo razlikovanje procesne shizofrenije i reaktivnih
psihoza. U kasnim 1930-ima, Langfeldt je, koristeći podatke praćenja pacijenata u Oslu, predložio
razliku između prave shizofrenije, koja je imala lošu prognozu, i shizofreniformnih stanja, koji je
imao dobru prognozu. Prava shizofrenija bila je usko definirana i bila je slična Kraepelinovoj
dementia praecox. Shizofreniformna stanja opisana su kao često potaknuta stresom i praćena
konfuznim i afektivnim simptomima. Langfeldtova razlika između slučajeva s dobrim i lošim
prognozama bila je utjecajna, ali istraživanja nisu otkrila da njegovi kriteriji točno predviđaju
prognozu. Prema suvremenim dijagnostičkim kriterijima, većina Langfeldtovih shizofrenih stanja
bila bi klasificirana kao poremećaji raspoloženja. Imajte na umu da se u DSM-IV izraz
shizofreniformni poremećaj koristi na drugačiji način.
U Danskoj i Norveškoj, slučajevi psihoze nastale nakon stresnih događaja dobili su veliku
pozornost. Pojmovi reaktivna psihoza ili psihogena psihoza obično se primjenjuju na stanja za
koja se čini da su izazvana stresom, imaju donekle razumljive simptome i imaju dobru prognozu.
U sadašnjim dijagnostičkim shemama takvi bi se poremećaji klasificirali kao kratkotrajni
psihotični poremećaj ili shizofreniformni poremećaj .
Klasifikacija shizofrenije u DSM-IV i ICD-10
Klasifikacija shizofrenije i poremećaja sličnih shizofreniji u DSM-IV i ICD-10 prikazana je i

uspoređena u tablici 11.5 . Može se vidjeti da su klasifikacije uglavnom slične.
DSM-IV
U ovoj klasifikaciji, shizofrenija je definirana u smislu simptoma u akutnoj fazi i tijeku, za koji su
uvjet kontinuirani znakovi poremećaja tijekom najmanje 6 mjeseci (vidi tablicu 11.6 ). Akutni
simptomi (kriterij A) uključuju deluzije, halucinacije, neorganiziran govor ili ponašanje te
negativne simptome. Najmanje dva od ovih simptoma moraju biti prisutna tijekom razdoblja od 1
mjeseca (osim ako nije došlo do uspješnog liječenja). Ako ispitanici imaju velike poremećaje
raspoloženja koji se javljaju istodobno sa simptomima akutne faze, treba postaviti dijagnozu
shizoafektivnog poremećaja ili poremećaja raspoloženja s psihotičnim značajkama.
Daljnji kriterij za dijagnozu shizofrenije je da pacijent mora imati nedostatke u očekivanoj razini
profesionalnog ili društvenog funkcioniranja od početka poremećaja. Kao što je gore navedeno,
za postavljanje dijagnoze mora postojati najmanje 6 mjeseci kontinuiranog poremećaja; ovo
može uključivati prodromalna i rezidualna razdoblja kada simptomi akutne faze, kao što je gore
opisano, nisu vidljivi. Pacijenti čije trajanje simptoma ne zadovoljava ovaj kriterij od 6 mjeseci bit
će klasificirani kao oni koji pate od shizofreniformnog poremećaja ili kratkotrajnog psihotičnog
poremećaja. Ostali srodni poremećaji uključuju deluzijski poremećaj (vidi Poglavlje 12 ) i
psihotične poremećaje koji nisu drugačije klasificirani (vidi dolje).
U DSM-IV, shizofrenija je podijeljena u nekoliko podtipova, definiranih prevladavajućom
simptomatologijom u vrijeme evaluacije. Nakon što prođe najmanje 1 godina od početka
simptoma aktivne faze, DSM-IV također omogućuje klasificiranje poremećaja po longitudinalnom
tijeku i specifikaciju obrasca relapsa i remisije.
Tablica 11.5 Klasifikacija shizofrenije i poremećaja sličnih shizofreniji u ICD-10 i DSM-
IV*
Tablica 11.6 Kriteriji za shizofreniju u DSM-IV
A. Karakteristični simptomi aktivne faze

Dva (ili više) od sljedećeg, svaki prisutan značajan dio vremena tijekom razdoblja od 1 mjeseca
(ili manje ako se uspješno liječi)
1. Zablude
2. Halucinacije
3. Neorganiziran govor (npr. često iskakanje iz tračnica ili nepovezanost)
4. Izrazito neorganizirano ili katatonično ponašanje
5. Negativni simptomi (tj. afektivna spljoštenost, alogija ili avolija)
B. Socijalna/profesionalna disfunkcija
Značajan dio vremena od početka poremećaja, jedno ili više glavnih područja funkcioniranja, kao
što su rad, međuljudski odnosi ili briga o sebi, značajno su ispod razine postignute prije početka
(ili kada je početak u djetinjstvu ili adolescencija, neuspjeh u postizanju očekivane razine
međuljudskih, akademskih ili profesionalnih postignuća)
C. Trajanje
Kontinuirani znakovi poremećaja traju najmanje 6 mjeseci. Ovo 6-mjesečno razdoblje mora
uključivati najmanje 1 mjesec simptoma (ili manje ako se uspješno liječi) koji zadovoljavaju
kriterij A (tj. simptomi aktivne faze) i može uključivati razdoblja prodromalnih ili rezidualnih
simptoma; znakovi poremećaja mogu se očitovati samo negativnim simptomima ili dva ili više
simptoma navedenih u kriteriju A koji su prisutni u oslabljenom obliku (npr. čudna uvjerenja,
neobična percepcijska iskustva)
D. Isključenje shizoafektivnog poremećaja i poremećaja raspoloženja

Shizoafektivni poremećaj i poremećaj raspoloženja s psihotičnim značajkama su isključeni jer ili
(1) se nisu pojavile teške depresivne, manične ili miješane epizode istovremeno sa simptomima
aktivne faze ili (2) ako su se epizode raspoloženja pojavile tijekom simptoma aktivne faze ,
njihovo je ukupno trajanje bilo kratko u odnosu na trajanje aktivnog i rezidualnog razdoblja
E. Isključenje tvari/općeg zdravstvenog stanja

Poremećaj nije posljedica izravnih fizioloških učinaka tvari (npr. droge ili lijekova) ili općeg
zdravstvenog stanja
F. Povezanost s pervazivnim razvojnim poremećajem

Ako postoji anamneza autističnog poremećaja ili drugog pervazivnog razvojnog poremećaja,
dodatna dijagnoza shizofrenije postavlja se samo ako su također prisutne izražene deluzije ili
halucinacije najmanje 1 mjesec (ili manje ako se uspješno liječe)
MKB-10
Kriteriji ICD-10 za shizofreniju (vidi tablicu 11.7 ) više se oslanjaju nego DSM-IV na simptome
prvog ranga i zahtijevaju trajanje od samo 1 mjeseca, isključujući prodromalne simptome. Postoji
nekoliko kliničkih podtipova koji se od DSM-IV razlikuju uglavnom po uključivanju kategorija
jednostavne shizofrenije i postshizofrene depresije. Kao iu DSM-IV, slučajevi u kojima su
simptomi shizofrenije popraćeni izraženim poremećajima raspoloženja klasificirani su kao
shizoafektivni poremećaji.
Tablica 11.7 Kriteriji za shizofreniju u ICD–10
Uobičajeni zahtjev za dijagnozu shizofrenije je da postoji najmanje jedan vrlo jasan simptom (i
obično dva ili više ako su manje jasni) koji pripadaju bilo kojoj od skupina navedenih kao (a)–(d)
u nastavku, ili simptomi iz najmanje dvije od skupina navedenih kao (e)–(h), trebale su biti jasno
prisutne veći dio vremena tijekom razdoblja od 1 mjeseca ili više
(a) Odjek misli, umetanje ili povlačenje misli i emitiranje misli
(b) Deluzije kontrole, utjecaja ili pasivnosti, jasno se odnose na pokrete tijela ili udova ili
specifične misli, radnje ili osjete; zabludna percepcija
(c) Halucinantni glasovi koji daju komentare na pacijentovo ponašanje ili razgovaraju o pacijentu
među sobom ili druge vrste halucinantnih glasova koji dolaze iz nekog dijela tijela
(d) Uporne zablude drugih vrsta koje su kulturno neprikladne i potpuno nemoguće
(e) Trajne halucinacije u bilo kojem modalitetu, kada su popraćene kratkotrajnim ili
poluformiranim deluzijama bez jasnog afektivnog sadržaja, ili trajnim precijenjenim idejama, ili
kada se javljaju svaki dan tjednima ili mjesecima
(f) Prekidi ili interpolacije u toku misli, što dovodi do nepovezanosti ili irelevantnog govora, ili
neologizama
(g) Katatonično ponašanje, kao što je uzbuđenje, držanje ili voštana fleksibilnost, negativizam,
mutizam i stupor
(h) 'Negativni' simptomi kao što su izrazita apatija, oskudnost govora i otupljivanje ili neskladnost
emocionalnih odgovora, što obično rezultira društvenim povlačenjem i smanjenjem društvenog
učinka; mora biti jasno da to nije posljedica depresije ili neuroleptika
(i) Značajna i dosljedna promjena u ukupnoj kvaliteti nekih aspekata osobnog ponašanja, koja se
očituje kao gubitak interesa, besciljnost, dokonost, samozaokupljenost i društveno povlačenje
Određeni aspekti osobnosti povezani su sa shizofrenijom, klinički i genetski. ICD-10

ubraja shizotipski poremećaj među shizofrene poremećaje, dok je u DSM-IV ovo stanje
klasificirano kao poremećaj osobnosti. Šizotipski poremećaj povezan je s društvenom izolacijom i
ograničenjem afekta; osim toga, postoje perceptivne distorzije, s poremećajima mišljenja i
govora te upadljivom ekscentričnošću ili neobičnošću ponašanja.
Slično DSM-IV, ICD-10 klasificira sumanute poremećaje odvojeno od shizofrenije (vidi Poglavlje
12 ). Osim toga, prepoznata je skupina akutnih i prolaznih psihotičnih poremećaja koji imaju
akutni početak i potpuni oporavak unutar 2-3 mjeseca (vidi dolje).
Sažetak razlika između DSM-IV i ICD-10
• ICD-10 daje veću težinu Schneiderovim simptomima prvog reda. DSM-IV naglašava tijek i
funkcionalno oštećenje.
• ICD-10 zahtijeva trajanje bolesti od 1 mjeseca, dok DSM-IV zahtijeva trajanje od 6 mjeseci.
• Šizotipski poremećaj uključen je u ICD-10, ali je kategoriziran kao poremećaj osobnosti u DSM-
IV.
• ICD-10 uključuje neke dodatne podtipove, naime jednostavnu shizofreniju i postshizofreničku
depresiju.
• Dezorganizirana shizofrenija u DSM-IV naziva se hebe-frenična shizofrenija u ICD-10.
Poremećaji slični shizofreniji
Koja god definicija shizofrenije bila usvojena, postojat će slučajevi koji u nekim aspektima
nalikuju shizofreniji, a ipak ne ispunjavaju kriterije za dijagnozu. U DSM-IV i ICD-10 ti su
poremećaji podijeljeni u četiri skupine:
1 . sumanuti poremećaji (paranoidne psihoze)
2 . kratki poremećaji
3 . poremećaji praćeni izraženim afektivnim simptomima
4 . poremećaji bez svih simptoma potrebnih za shizofreniju.
O sumanutim poremećajima govori se u 12. poglavlju . Ovdje se raspravlja o posljednje tri

skupine.
Kratki poremećaji
DSM-IV koristi izraz kratki psihotični poremećaj za označavanje sindroma karakteriziranog
barem jednim od pozitivnih simptoma akutne faze prikazanih u tablici 11.6 . Poremećaj traje
najmanje 1 dan, ali ne dulje od 1 mjeseca, do kada dolazi do potpunog oporavka. Poremećaj
može i ne mora uslijediti nakon stresora, ali psihoze izazvane izravnim fiziološkim učincima
lijekova ili medicinske bolesti su isključene. Shizofreniformni poremećaj je sindrom sličan
shizofreniji (zadovoljava kriterij A) koji traje više od 1 mjeseca (pa se ne može klasificirati kao
kratki psihotični poremećaj), ali kraće od 6 mjeseci potrebnih za postavljanje dijagnoze
shizofrenije. Za postavljanje dijagnoze nije potrebna socijalna i profesionalna disfunkcija.
U MKB-10 skupina je akutni i prolazni psihotični poremećaj . Ovi poremećaji imaju akutni
početak, a potpuni oporavak u pravilu je unutar 2-3 mjeseca. Poremećaj može, ali i ne mora biti
potaknut stresnim životnim događajem. Kategorija je potom podijeljena na nekoliko
preklapajućih i pomalo zbunjujućih podvrsta. U prva dva, akutni polimorfni psihotični
poremećaji, sa ili bez simptoma shizofrenije , halucinacija, deluzija i perceptivnih poremećaja su
očiti, ali se brzo mijenjaju u prirodi i opsegu. Često postoje popratne promjene u raspoloženju i
motoričkom ponašanju. Bouffée délirante i cikloidna psihoza (vidi Okvir 11.3 ) navedeni su
kao sinonimi za ove kategorije. Treći podtip, akutna psihotična epizoda slična shizofreniji ,
neobvezujući je izraz za slučajeve koji zadovoljavaju kriterije simptoma za shizofreniju, ali traju
kraće od mjesec dana. Zaostali slučajevi koji ne odgovaraju ovim podtipovima akutne psihoze
nazivaju se drugim akutnim psihotičnim epizodama . Sve u svemu, kategorija ICD-10 identificira
heterogenu skupinu poremećaja u smislu ishoda (Singh et al., 2004.).
Poremećaji slični shizofreniji s izraženim afektivnim simptomima
Neki pacijenti imaju više ili manje jednaku mješavinu shizofrenih i afektivnih simptoma. Kao što
je ranije spomenuto, takvi su pacijenti klasificirani pod shizoafektivni poremećaj i u DSM-IV i u
ICD-10.
Izraz shizoafektivni poremećaj korišten je na nekoliko različitih načina. Prvi ju je primijenio
Kasanin (1994./1933.) na maloj skupini mladih pacijenata s teškim mentalnim poremećajima
koje karakterizira vrlo iznenadan početak u okruženju izrazitog emocionalnog nemira. Psihoza je
trajala nekoliko tjedana nakon čega je uslijedio oporavak.
Sadašnje definicije bitno se razlikuju od ovog opisa. DSM-IV zahtijeva da je trebalo postojati
neprekinuto razdoblje bolesti tijekom kojeg je, u određeno vrijeme, postojala velika depresivna
epizoda, manična epizoda ili mješovita epizoda istovremeno sa simptomima koji zadovoljavaju
kriterij A za shizofreniju. Tijekom ove kontinuirane epizode bolesti, psihotični simptomi akutne
faze moraju biti prisutni najmanje 2 tjedna u odsutnosti istaknutih simptoma raspoloženja (ili bi
dijagnoza bila poremećaj raspoloženja s psihotičnim značajkama). Međutim, epizoda poremećaja
raspoloženja morala je biti prisutna u značajnom dijelu bolesti. Definicija shizoafektivnog
poremećaja u ICD-10 je slična.Također navodi da se dijagnoza treba postaviti samo kada su i
definitivni shizofreni i jasni afektivni simptomi jednako izraženi i prisutni istovremeno ili unutar
nekoliko dana jedan od drugog. (Ovo je važna točka. Oznaka 'shizoafektivni' ne bi se trebala
primjenjivati samo zato što pacijent ima izolirani simptom ili dva koja su u skladu s obje
dijagnoze, ili zato što procjena nije bila dovoljno detaljna da identificira primarnu dijagnozu.)
ICD-10 klasificira shizoafektivni poremećaj prema tome je li poremećaj raspoloženja depresivan,
maničan ili mješovit. U DSM-IV shizoafektivni poremećaj definiran je ili kao depresivni tip ili kao
bipolarni.Oznaka 'shizoafektivni' ne bi se trebala primjenjivati samo zato što pacijent ima izolirani
simptom ili dva koja su u skladu s obje dijagnoze, ili zato što procjena nije bila dovoljno detaljna
da identificira primarnu dijagnozu.) ICD-10 klasificira shizoafektivni poremećaj prema tome je li
poremećaj raspoloženja je depresivan, maničan ili mješovit. U DSM-IV shizoafektivni poremećaj
definiran je ili kao depresivni tip ili kao bipolarni.Oznaka 'shizoafektivni' ne bi se trebala
primjenjivati samo zato što pacijent ima izolirani simptom ili dva koja su u skladu s obje
dijagnoze, ili zato što procjena nije bila dovoljno detaljna da identificira primarnu dijagnozu.)
ICD-10 klasificira shizoafektivni poremećaj prema tome je li poremećaj raspoloženja je
depresivan, maničan ili mješovit. U DSM-IV shizoafektivni poremećaj definiran je ili kao
depresivni tip ili kao bipolarni.
Obiteljske studije pokazale su da noviji dijagnostički koncepti shizoafektivnog poremećaja

ocrtavaju sindrom u kojem rođaci u prvom koljenu imaju povećan rizik od poremećaja
raspoloženja i shizofrenije. Osim toga, općenito se smatra da je ishod shizoafektivnog
poremećaja bolji od ishoda shizofrenije, s negativnim simptomima koji se rijetko razvijaju
(Tsuang i sur., 2000.).
Kao što je gore navedeno, nije neuobičajeno da pacijenti sa shizofrenijom razviju depresiju kada
se simptomi akutne psihoze povuku. Ovo je u ICD-10 prepoznato kao postshizofrenička
depresija , gdje su izraženi depresivni simptomi prisutni najmanje 2 tjedna, dok neki simptomi
shizofrenije (bilo pozitivni ili negativni) još uvijek ostaju.
Trajni poremećaji bez svih potrebnih simptoma za shizofreniju
Težak problem predstavljaju slučajevi koji imaju dugotrajne simptome slične shizofreniji, ali koji
ne zadovoljavaju u potpunosti dijagnostičke kriterije. Postoje četiri grupe.
1 . Bolesnici koji su u prošlosti imali potpunu kliničku sliku shizofrenije, ali više nemaju sve
simptome potrebne za postavljanje dijagnoze. Ti su slučajevi klasificirani kao rezidualna
shizofrenija u DSM-IV i ICD-10.
2 . Ljudi koji su se od ranog djetinjstva čudno ponašali i pokazivali značajke vidljive kod
shizofrenije—na primjer, ideje o referencama, progoniteljska uvjerenja i neobične vrste
razmišljanja. Kada su dugotrajni, ovi se poremećaji mogu klasificirati kao poremećaji osobnosti u
DSM-IV ( shizotipski poremećaj osobnosti ) ili sa shizofrenijom u ICD-10 ( shizotipski
poremećaj ). Zbog sugerirane bliske povezanosti sa shizofrenijom, ti se poremećaji također
nazivaju latentna shizofrenija ili dio spektra shizofrenije .
3 . Ljudi s društvenim povlačenjem, nedostatkom inicijative, čudnim ponašanjem i otupljenim
emocijama, kod kojih se nikada nije pokazalo da su se pojavili pozitivni psihotični simptomi.
Mogu se primijeniti različiti pojmovi, uključujući jednostavnu shizofreniju (vidi str.
258), shizoidni poremećaj osobnosti (vidi str. 145) i Aspergerov sindrom (vidi str. 653).
(Savjetujemo oprez pri korištenju izraza jednostavna shizofrenija ili latentna shizofrenija. Oba
nemaju nikakvu korist - budući da je liječenje rijetko indicirano ili poželjno - i predstavljaju
spekulativne dijagnostičke oznake za ono što bi mnogi jednostavno smatrali ekscentričnim.)
4 . Osobe sa stabilnim, postojanim deluzijama, ali bez drugih obilježja shizofrenije (vidi Poglavlje
12 ).
Komorbiditet
Mnogi pacijenti sa shizofrenijom također ispunjavaju kriterije za drugu psihijatrijsku dijagnozu,
što komplicira dijagnozu i liječenje te pogoršava ishod. Već je spomenut primjer depresije (koja
se javlja u 50% slučajeva). Procijenjena životna prevalencija zlouporabe bilo koje tvari je 47%, a
zlouporabe alkohola 21%. Psihijatrijski poremećaji koji su često komorbidni uz shizofreniju
uključuju posttraumatski stresni poremećaj (29%), opsesivno-kompulzivni poremećaj (23%) i
panični poremećaj (15%). Za pregled, vidi Buckley et al. (2009).
Diferencijalna dijagnoza
Već smo opisali kako trenutne klasifikacije uključuju poremećaje slične shizofreniji kao i
shizofreniju, ali je granica između njih nejasna i donekle proizvoljna. Slično tome, ne postoji
jasna razlika između poremećaja koji se smatraju varijantama shizofrenije i nekih koji se
smatraju dijelom njezine diferencijalne dijagnoze. Na primjer, sumanuti poremećaji često su
uključeni u obje kategorije, dok je shizotipski poremećaj klasificiran kao poremećaj osobnosti u
DSM-IV, ali sa shizofrenijom u ICD-10. Takve poteškoće odražavaju nepoznatu valjanost
sindroma(a) i malo je vjerojatno da će biti riješene dok se klasifikacija ne temelji na etiologiji ili
drugim empirijski potvrđenim markerima.
Uz ova upozorenja na umu, trenutna dijagnostička praksa zahtijeva da se shizofrenija razlikuje
od niza drugih poremećaja, koji su navedeni u nastavku.
• Organski sindromi . Akutna shizofrenija može se zamijeniti s delirijem , osobito ako postoji
izražen poremećaj mišljenja i brza fluktuacija afekta i mentalnog stanja. Potrebno je pažljivo
promatranje zamućenja svijesti, dezorijentacije i drugih obilježja delirija (vidi Poglavlje 13 ).
Poremećaji slični shizofreniji također se mogu pojaviti, kod čiste svijesti, u nizu neuroloških i
medicinskih poremećaja. Ta se stanja nazivaju psihotičkim poremećajem koji je posljedica općeg
zdravstvenog stanja (DSM-IV), organskim sumanutim poremećajem (ICD-10) ili jednostavno

kao sekundarna shizofrenija. Klasični primjeri uključuju epilepsiju temporalnog režnja (složeni
parcijalni napadaji), opću paralizu ludih i metakromatsku leukodistrofiju (vidi Poglavlje 13 , i
Hyde i Ron, 2011). Kaže se da vizualne, mirisne i okusne halucinacije upućuju na organski
poremećaj. Pojava organskih poremećaja sličnih shizofreniji naglašava važnost pažljivog
prikupljanja anamneze i fizičkog pregleda (i pretraga, ako su indicirane) kod svih takvih
pacijenata. Jedna studija u Londonu otkrila je da je 10 od 268 slučajeva (3,7%) 'prve epizode
shizofrenije' imalo organski uzrok koji nije zlouporaba tvari (Johnstone et al., 1987.).
• Stanja izazvana drogama (uključujući zlouporabu tvari) . Određeni propisani lijekovi, osobito
steroidi i agonisti dopamina, mogu uzrokovati bujna psihotična stanja. Zlouporaba psihoaktivnih
tvari, osobito psihostimulansa ili fenciklidina, a također i alkohola, uvijek treba uzeti u obzir u
prikazu psihoza sličnih shizofreniji. Testiranje urina ili kose može biti od pomoći u dijagnozi, kao i
vremenska povezanost između upotrebe droga i simptoma. Međutim, visoka prevalencija
rekreacijske uporabe droga kod mladih odraslih osoba znači da jasna razlika između psihoze
izazvane drogom i shizofrenije nije uvijek moguća.
• Poremećaj raspoloženja s psihotičnim obilježjima . Razlikovanje shizofrenije (i shizoafektivnog
poremećaja) od afektivne psihoze ovisi o stupnju i postojanosti poremećaja raspoloženja, odnosu
svih halucinacija ili deluzija s prevladavajućim raspoloženjem i prirodi simptoma u bilo kojoj
prethodnoj epizodi. Razlikovanje od manije kod mladih ljudi može biti posebno teško, a ponekad
se dijagnoza može razjasniti samo dugotrajnijim praćenjem. Obiteljska povijest poremećaja
raspoloženja može biti koristan pokazatelj.
• Sumanuti poremećaji . Ove poremećaje (vidi Poglavlje 12 ) karakteriziraju kronične,

sistematizirane paranoidne deluzije, ali im nedostaju drugi simptomi shizofrenije, a mnoga
područja mentalnog stanja su neupadljiva.
• Poremećaj osobnosti . Diferencijalna dijagnoza od poremećaja osobnosti, osobito paranoidnog,
shizoidnog ili shizotipnog oblika, može biti teška kada se u mladoj osobi jave podmukle promjene
ili su prisutne paranoidne ideje. Može biti potrebno dulje promatranje kako bi se otkrili pravi
simptomi psihoze i dodatne značajke koje ukazuju na shizofreniju. Neki pacijenti s graničnim
poremećajem osobnosti također pokazuju prolazne psihotične simptome, iako prisutnost
afektivne nestabilnosti i drugih značajki znači da bi rijetko trebala postojati dijagnostička zabuna
sa shizofrenijom.
Epidemiologija
Shizofrenija je poremećaj niske učestalosti i visoke prevalencije. Procjene oba značajno variraju,
odražavajući korištenu metodologiju i dijagnostičke kriterije, kao i stvarne razlike među
populacijama. Nedavne recenzije i meta-analize pomogle su da se razjasne procjene i njihovi
intervali pouzdanosti. Za preglede, vidi McGrath et al. (2008) i Jablensky et al. (2011).
Učestalost
Godišnja incidencija prema trenutnim dijagnostičkim kriterijima iznosi 0,16–1,00 na 1000

stanovnika uz široku definiciju; za restriktivnije dijagnoze, incidencija je oko dva do tri puta
manja (Jablensky i sur., 2011.). Sustavni pregled dao je procijenjenu srednju incidenciju od 0,24
na 1000, ali procijenjenu srednju incidenciju od 0,15 na 1000. Ova razlika odražava iskrivljenost,
s mnogo procjena u gornjem repu distribucije, što opet proizlazi iz studija koje su uzorkovale
iznutra populacije s visokom učestalošću (npr. migrantske skupine, kao što je objašnjeno u
nastavku). Ove nedavne analize snažno dovode u pitanje uvjerenje, koje uglavnom proizlazi iz
Studije deset zemalja Svjetske zdravstvene organizacije (Jablensky et al., 1992.), da shizofrenija
ima sličnu učestalost (i prevalenciju) u svim populacijama (McGrath et al., 2008.).Također mogu
postojati varijacije u incidenciji vezane uz geografsku širinu i razlike između urbanih i ruralnih
područja (vidi str. 274).
Postojala je rasprava o tome pada li učestalost shizofrenije u industrijaliziranim zemljama,
potaknuta škotskom studijom (Eagles i Whalley 1985.). Međutim, studije se razlikuju u svojim
nalazima. U svakom slučaju, ostaje nejasno predstavljaju li opaženi padovi stvarni pad u
početnoj stopi, za razliku od promjena u dijagnostičkim kriterijima ili njihovoj provedbi
(Jablensky i sur., 2011.).
Prevalencija
Sustavni pregledi pokazuju doživotnu prevalenciju od oko 4 na 1000, a doživotni morbidni rizik
od 7,2 na 1000 (McGrath i sur., 2008.). Ovo su srednje vrijednosti jer su podaci iskrivljeni;
srednje vrijednosti su veće, na 5,5 odnosno 11,9 na 1000. Potonja brojka je više u skladu s
čestom izjavom da oko 1 od 100 ljudi razvije shizofreniju, ali je vrijednost od 7 od 1000
statistički prikladnija. Kao i kod incidencije, procjene prevalencije veće su u muškaraca nego u
žena, u nekim skupinama migranata i na višim geografskim širinama.
Dob na početku
Shizofrenija može početi u bilo kojem životnom razdoblju, od djetinjstva do starosti. Uobičajeni
početak je između 15. i 54. godine, najčešće u srednjim dvadesetima; detaljnije analize pokazuju
da postoje dva vrhunca, jedan u dobi od 20 godina, a drugi u dobi od 33 godine. Spolne razlike u
dobi početka mogu objasniti ova opažanja, jer muškarci imaju jedan vrhunac u svojim ranim
dvadesetima, dok žene imaju širi raspon dobi početka, a drugi vrhunac u četvrtom desetljeću
života.
O shizofreniji s kasnim početkom raspravlja se u 18. poglavlju .

Spol
Osim spolnih razlika u dobi početka bolesti, meta-analize pokazuju da je shizofrenija češća u
muškaraca nego u žena, s omjerom muškaraca i žena od 1,4. Razlika je izraženija za teške
slučajeve i nije posljedica razlika u upućivanju, identifikaciji ili dobi početka. Pripisuje se
neuroprotektivnim učincima estrogena, no dokazi za to su loši. Spolne razlike u genetskim i
epigenetskim čimbenicima rizika također mogu biti relevantne. Za opći pregled rodnih pitanja kod
shizofrenije i njezino liječenje, vidi Grossman et al. (2008) i Abel et al. (2010).
Plodnost
Pokazuju li pacijenti sa shizofrenijom smanjenu plodnost bila je kontroverzna tema, ne samo
zbog svojih implikacija na raspravu o tome je li shizofrenija 'bolest', te s obzirom na njezinu
genetsku osnovu. Nedavna meta-analiza pokazala je značajno smanjenje plodnosti u osoba sa
shizofrenijom (oko 40% od očekivanog), koje je bilo veće u muškaraca nego u žena (Bundy et
al., 2011.). Te je brojke teško protumačiti kao intrinzičnu značajku shizofrenije, budući da su
mogućnosti pacijenata da imaju djecu povijesno bile ograničene institucionalizacijom, kao i
amenorejom i seksualnom disfunkcijom uzrokovanom antipsihoticima. S druge strane,
nepogođena braća i sestre pacijenata također pokazuju blago smanjenje plodnosti (Bundy i sur.,
2011.).
Drugi aspekti epidemiologije shizofrenije

O tijeku i ishodu shizofrenije raspravlja se kasnije u poglavlju, a drugi epidemiološki aspekti
relevantni za etiologiju razmatraju se u sljedećem odjeljku.
Etiologija
Pregled
Gledišta o etiologiji shizofrenije neraskidivo su povezana s kontroverzama u vezi s njezinom
prirodom i klasifikacijom (o čemu smo raspravljali ranije u ovom poglavlju iu 3. poglavlju ).
Shizofrenija stoga predstavlja primjer čitavog niza bioloških, psiholoških i društvenih čimbenika
koji se smatraju važnima u psihijatrijskoj uzročnosti (vidi Poglavlje 5 i Tablicu 11.8 ), te metode
koje su primijenjene da se pokušaju identificirati. Ovaj odjeljak sažima trenutno znanje i teorije u
svakoj domeni, a također spominje neka zastarjela, ali utjecajna stajališta. Usvaja široku
definiciju etiologije i uključuje patogenezu i patofiziološke nalaze.
Ključni aspekti sadašnjeg konsenzusa o etiologiji shizofrenije mogu se sažeti kako slijedi.
Najvažniji utjecaj je genetski, pri čemu je oko 80% rizika od shizofrenije naslijeđeno. Način
nasljeđivanja je složen, a geni - od kojih su neki nedavno identificirani - djeluju kao čimbenici
rizika, a ne determinante bolesti. Doprinose i brojni okolišni čimbenici, od kojih se čini da mnogi
djeluju prenatalno i koji su u interakciji s genetskom predispozicijom. Zajedno, ovi i naknadni
čimbenici rizika dovode do neurorazvojnog poremećaja koji pojedinca čini ranjivim na kasniju
pojavu simptoma, a koji se premorbidno očituje u nizu bihevioralnih, kognitivnih i
neuroanatomskih značajki. Kod shizofrenije postoje male, ali snažne razlike u strukturi i funkciji
mozga,podupirući mišljenje da je sindrom poremećaj povezanosti mozga. Akutna psihoza
povezana je s prekomjernom neurotransmisijom dopamina, koja može biti sekundarna zbog
abnormalnosti glutamatnog sustava. Psihosocijalni čimbenici su u posljednje vrijeme relativno

zanemareni, ali značajno utječu na nastanak i tijek bolesti. Naposljetku, naglašava se da postoji
malo sigurnosti o etiologiji shizofrenije, a čak i tamo gdje su činjenice čvrste, njihova
interpretacija često ostaje nejasna.naglašava se da postoji malo sigurnosti o etiologiji
shizofrenije, a čak i tamo gdje su činjenice čvrste, njihova interpretacija često ostaje
nejasna.naglašava se da postoji malo sigurnosti o etiologiji shizofrenije, a čak i tamo gdje su
činjenice čvrste, njihova interpretacija često ostaje nejasna.
Za suvremene preglede etiologije i konceptualizacije shizofrenije, vidi Tandon et al. (2008), van
Os i Kapur (2009) i Insel (2010).
Genetika
Studije obitelji, blizanaca i usvajanja opsežno su primjenjivane u shizofreniji i kumulativno daju

nepobitne dokaze o velikom genetskom doprinosu sindromu (Riley i Kendler, 2011.). Takve
studije postavljaju kontekst za trenutni val molekularnih studija dizajniranih da identificiraju
uzročne gene i genetske abnormalnosti.
Tablica 11.8 Primjeri etioloških čimbenika i teorija u shizofreniji
Obiteljske studije
Prvu sustavnu obiteljsku studiju proveo je Ernst Rudin na Kraepelinovom odjelu, koji je pokazao
da je stopa demencije praecox veća među braćom i sestrama probanda nego u općoj populaciji.
U kasnijim istraživanjima korišteni su bolji kriteriji za odabir probanda i dijagnozu te su dobivene
procjene prosječnog doživotnog rizika od oko 5-10% među rođacima u prvom koljenu osoba sa
shizofrenijom, u usporedbi s 0,2-0,6% među rođacima u prvom koljenu kontrolne skupine

(vidi Tablica 11.9 ). Uzete zajedno, obiteljske studije pružaju jasne dokaze o obiteljskoj etiologiji,
ali ne prave razliku između genetskih učinaka i utjecaja obiteljskog okruženja.
Tablica 11.9 Približan doživotni rizik od razvoja shizofrenije za rođake probanda sa
shizofrenijom
Obiteljske studije također se mogu koristiti za utvrđivanje prenosi li se sklonost shizofreniji i

drugim poremećajima (npr. bipolarni poremećaj) neovisno, što bi trebao biti promatrani obrazac
ako su dva poremećaja zasebni sindromi različite etiologije. Međutim, nalazi iz različitih studija
bili su kontradiktorni, pri čemu su neki istraživači zagovarali odvojeni obiteljski prijenos
poremećaja raspoloženja i shizofrenije, dok drugi sugeriraju da je ono što se prenosi zajednička
ranjivost na psihozu. Mogu se izvući dva široka zaključka (vidi tablicu 11.10 i Kendler i Diehl,
1993). Prvo, rizik od shizofrenije, shizoafektivnog poremećaja te shizotipskih i paranoidnih
poremećaja osobnosti povećan je u rodbini u prvom koljenu bolesnika sa shizofrenijom. Drugo,
rizik od shizofrenije i poremećaja raspoloženja je povećan u rodbini u prvom koljenu pacijenata
sa shizoafektivnim poremećajem.
Studije blizanaca
Studije blizanaca uvedene su na str. 99. Oni su bili od velike važnosti u istraživanju shizofrenije,
pružajući nedvojbene dokaze o nasljednosti ovog poremećaja.
Prvo značajnije istraživanje blizanaca proveo je u Münchenu Hans Luxenberger 1920-ih. Pronašao
je podudarnost u 11 od svojih 19 monozigotnih (MZ) parova i ni u jednom od svojih 13 dizigotnih
(DZ) parova. Naknadna istraživanja, iako se razlikuju s obzirom na stope, sva se slažu da je
podudarnost nekoliko puta veća u MZ nego u DZ blizanaca. Reprezentativne brojke za
podudarnost su 40-50% za MZ parove i oko 10% za DZ parove (Cardno i Gottesman, 2000.).
Tablica 11.10 Životni rizik od razvoja psihijatrijskog poremećaja u srodnika u prvom
koljenu probanda sa shizofrenijom, shizoafektivnim poremećajem i kontrolne skupine
Moderne studije blizanaca također daju procjene nasljednosti (udio sklonosti shizofreniji u
populaciji koji se može pripisati genima) i mogu razdvojiti okolišne čimbenike na one koji su
jedinstveni za pojedinca i one koji se dijele s drugima. Meta-analiza (Sullivan et al., 2003.) time
je potvrdila značajnu nasljednost shizofrenije (81%; 95% interval pouzdanosti, 73-90%). Ovi
podaci nedvosmisleno pokazuju da nasljeđe (tj. geni) doprinosi većini rizika za shizofreniju.
Međutim, postoje upozorenja u vezi s tumačenjem podataka o nasljednosti. Na primjer, procjene
donose neke pretpostavke o 'genetičkoj arhitekturi' (tj. kako genetski čimbenici djeluju) i
uključuju interakcije gena i okoline. Meta-analiza je također pokazala, manje predvidljivo,da
najveći dio doprinosa okolišu dolazi od zajedničkih, a ne pojedinačnih utjecaja (11%; 95%
interval pouzdanosti, 3-19%). Identitet ovih zajedničkih čimbenika okoliša nije poznat.
Vrijedno je napomenuti da je, među neskladnim MZ blizancima, rizik od shizofrenije podjednako
povećan u djece nepogođenog i oboljelog su-blizanca. Ovo ukazuje na to da je nezaraženi su-
blizanac doista imao istu genetsku osjetljivost na razvoj shizofrenije kao i oboljeli blizanac, ali iz
nekog razloga nije izražavao fenotip. To je najvjerojatnije zbog zaštitnih čimbenika okoline ili
slučajnosti ('stohastički procesi'), koji utječu na penetraciju ili izraženost genetske predispozicije.
Štoviše, neobraženi jednojajčani blizanci pokazuju neke blage značajke shizofrenije (u smislu
simptoma i bioloških nalaza) koje nisu dovoljno dijagnostički značajne, ali su jače od onih koje se
vide kada niti jedan član para blizanaca nema shizofreniju.Ovo vjerojatno odražava djelomičnu
ekspresiju genotipa rizika.
Studije usvajanja
Heston (1966.) proučavao je 47 odraslih osoba koje su rodile majke sa shizofrenijom i koje su se
odvojile od njih unutar 3 dana nakon rođenja. Kao djeca odgajani su u različitim okolnostima,
iako ne u majčinoj obitelji. U vrijeme istraživanja njihova prosječna dob bila je 36 godina. Heston
ih je usporedio s kontrolama koje su odgovarale okolnostima odgoja, ali čije majke nisu bolovale
od shizofrenije. Među potomcima oboljelih majki, kod petero je dijagnosticirana shizofrenija, u
usporedbi s nijednom od kontrolne skupine. Stopa shizofrenije među posvojenom djecom bila je
usporediva s onom među djecom čiji je roditelj shizofreničar koji je ostao u svojoj biološkoj
obitelji.
Dodatni dokazi došli su iz niza danskih studija koje su započele 1960-ih. U jednom velikom
projektu (Kety et al., 1975.) identificirane su dvije skupine posvojenika - skupina od 33
posvojenika koji su imali shizofreniju i podudarna skupina koja nije bolovala od shizofrenije.
Uspoređivane su stope poremećaja u biološkim i posvojiteljskim obiteljima dviju skupina
posvojenika. Stopa shizofrenije bila je viša među biološkim rođacima posvojenika sa
shizofrenijom nego među rođacima kontrolne skupine, što je nalaz koji podupire genetsku
hipotezu. Nadalje, stopa shizofrenije nije bila povećana među parovima koji su posvojili oboljelu
djecu, što sugerira da okolišni čimbenici nisu bili od velike važnosti.Naknadne studije koje su
koristile nacionalni uzorak danskih posvojenika potvrdile su da biološki rođaci u prvom koljenu
pacijenata sa shizofrenijom imaju približno deseterostruko veći rizik obolijevanja od shizofrenije
ili srodnog ('spektralnog') poremećaja (Kety et al., 1994.).
Podaci iz studija usvajanja stoga snažno podržavaju gledište da genetski čimbenici objašnjavaju
obiteljsko grupiranje shizofrenije. Međutim, treba napomenuti da oni ne mogu kontrolirati
prenatalni okoliš, za koji druge studije pokazuju da je važan. Niti mogu isključiti interakciju
između okolišnih uzroka u posvojiteljskoj obitelji i genetske predispozicije; doista, finski podaci
pokazuju da su posvojenici s visokim genetskim rizikom od shizofrenije osjetljiviji na nepovoljan
odgoj (Tienari et al., 2004.).
Način nasljeđivanja
Profil učestalosti shizofrenije među ljudima s različitim stupnjevima genetske bliskosti s
probandom ne odgovara niti jednom jednostavnom Mendelovom obrascu, kao što bi se očekivalo
da je poremećaj uzrokovan jednim glavnim genom (Gottesman, 1991.). Umjesto toga, dokazi
upućuju na to da shizofrenija proizlazi iz kumulativnog učinka nekoliko gena, kao takozvani
kompleksni ili nemendelski poremećaj. Sklonost shizofreniji postoji duž kontinuuma u populaciji,
a izražena je kada se prijeđe određeni prag genetske osjetljivosti. Nikakvi geni nisu potrebni niti
dovoljni i djeluju kao čimbenici rizika, a ne determinante. Unutar ovog modela moguć je niz
genetskih mehanizama i podtipova—na primjer, u vezi s prirodom samih genetskih abnormalnosti
(npr. jednonukleotidni polimorfizmi i varijacije broja kopija),jesu li varijante gena česte ili rijetke
u populaciji i djeluje li određeni gen neovisno ili interaktivno s drugim genima (epistaza ). Za
pregled, vidi Owen et al. (2010) i Bassett et al. (2010).
Što je nasljedno?
Identifikacija gena odgovornih za stanje puno je lakša ako su poznate granice naslijeđenog
fenotipa. Međutim, ovo je kružni argument, budući da je u konačnici identifikacija uzročnih gena
ono što, kad god je to moguće, definira bolesti. Nesigurne granice između shizofrenije i
poremećaja shizofreničnog spektra te poremećaja raspoloženja već su spomenute. Nedavne
molekularne genetičke studije snažno podupiru stajalište da shizofrenija i bipolarni poremećaj
nisu različiti poremećaji, već leže duž genetskog spektra (Owen i sur., 2007.), a također su
sugerirale da su drugi aspekti genetske predispozicije za shizofreniju zajednički autizmu i s
poteškoćama u učenju (Bassett i sur., 2010.).
Druga je mogućnost da se zapravo nasljeđuju određene komponente shizofrenije ili druge
značajke povezane s njom. Mnogi dokazi upućuju na to da postoje takve značajke, koje se
nazivaju endofenotipovi ili intermedijarni fenotipovi (vidi str. 104), koje su uže povezane s
genima i stoga etiološki valjanije. Poznat je niz nasljednih endofenotipova shizofrenije,
uključujući evocirane potencijale, radnu memoriju, strukturu mozga i disfunkciju praćenja očiju.
Hoće li bilo koja od ovih komponenti postati dio redefiniranog sindroma ili sindroma shizofrenije
ovisit će o potvrdi njihove genetske osnove i dokazima da imaju pouzdanost i korisnost (npr. u
predviđanju ishoda ili terapeutskog odgovora).
Geni sklonosti shizofreniji
Unatoč visokoj nasljednosti poremećaja i velikom broju studija koje su provedene, pokazalo se da
je teško identificirati gene shizofrenije. Ova poteškoća vjerojatno odražava različite probleme koji
su već spomenuti, osobito neizvjesnost u pogledu fenotipa koji se nasljeđuje i postojanje
višestrukih gena malog učinka koje je stoga teško otkriti. Međutim, u posljednjih nekoliko godina
postignut je značajan napredak. To je zbog kombinacije metoda koje su predstavljene u 5.
poglavlju . Svaki je pridonio trenutnom stanju znanja, iako se trenutno ne mogu svi nalazi iz
svakog pristupa lako integrirati.
Nedavna meta-analiza 32 studije povezanosti na cijelom genomu identificirala je nekoliko

kromosomskih regija (lokusa) koje, prema razumno strogim statističkim kriterijima, pokazuju
povezanost sa shizofrenijom (Ng et al., 2009.), naime regije kromosoma 1, 2q, 3q, 4q, 5p, 8p i
10q (p i q se odnose na kratki, odnosno dugi krak). Ovo sugerira da se gen (ili geni) koji
pridonose riziku od shizofrenije nalazi u svakoj od ovih regija, iako su vjerojatni i lažno pozitivni i
lažno negativni nalazi.
Primijenjeno je nekoliko pristupa pronalaženju samih gena shizofrenije, od kojih je svaki imao
određene uspjehe.
Prvo, testiranje genetske povezanosti polimorfizama jednog nukleotida (SNP-ova) sa
shizofrenijom u genima unutar ovih kromosomskih lokusa dovelo je do otkrića nekoliko gena
shizofrenije, posebice neuregulina, disbindina i G72.
Drugo, kromosomske abnormalnosti koje daju povećan rizik od shizofrenije korištene su kao
obrazloženje za traženje gena u toj regiji. Najbolji primjer je velokardiofacijalni sindrom (VCFS,
također poznat kao di Georgeov sindrom), koji je uzrokovan brisanjem jedne kopije kromosoma
22q11 (otud njegov alternativni naziv, 22q11 hemidelecijski sindrom). To je relativno česta
citogenetska anomalija, javlja se u 1 od 4000 živorođene djece i uzrokuje niz fizičkih
abnormalnosti i kognitivnih oštećenja (Murphy, 2002.). Ovdje je važno to što je također
povezana s psihozom (sličnom shizofreniji ili afektivnom) u oko 30% pojedinaca. Prema tome,
iako je VCFS općenito rijedak uzrok shizofrenije, 22q11 je impliciran kao lokus za gene
shizofrenije općenito. Rezultirajući fokus na gene unutar ove regije identificirao je nekoliko koji
mogu biti uključeni u rizik od shizofrenije (Karayiorgou et al., 2010.). Drugi primjer u ovoj
kategoriji je poremećen kod shizofrenije 1 (DISC1), gen na kromosomu 1 koji je identificiran
nakon opsežnog istraživanja velike škotske obitelji u kojoj je translokacija između kromosoma 1 i
11 povezana s visokom učestalošću shizofrenije (i drugih psihijatrijskih poremećaja) (Porteous et
al., 2006.).
Treće, proučavani su 'geni kandidati' (tj. oni koji su upleteni na temelju bioloških teorija ili otkrića
u shizofreniju). Ovaj se pristup nije pokazao vrlo uspješnim, ali je pružio neke dokaze za
uključenost dopaminskih D2 i D3 receptora.
Četvrto, korištene su studije povezanosti genoma (GWAS) (vidi str. 104). Oni su proizveli najbolje
statističke dokaze od svih dosadašnjih pristupa, s nekoliko gena, posebno za miR137, ZNF804A i
lokus glavnog histokompatibilnog kompleksa (MHC). Međutim, iz raznih razloga te studije također
mogu propustiti važne gene i genetske abnormalnosti (Mitchell i Porteous, 2011.).
Na kraju, korištena je analiza varijacije broja kopija (CNV) (vidi str. 101). Sada postoje dobri
dokazi da je shizofrenija povezana s povećanim brojem CNV-ova, osobito delecija (vidi tablicu
11.11 ). (VCFS, spomenut ranije, može se smatrati velikim CNV-om.) CNV-ovi mogu biti bilo gdje
u genomu, ali geni uključeni u neurorazvoj i sinaptičku funkciju mogu biti osobito važni. CNV se
mogu ili naslijediti ili nastati de novo kod pojedinca (Levinson i sur., 2011.). Nejasno je koliko će
se općenito CNV pokazati važnima u usporedbi s drugim oblicima genetskih varijacija (npr.
polimorfizmima) u uzročnosti shizofrenije (Bassett i sur., 2010.).
Tablica 11.11 sažima trenutne dokaze, ali važno je napomenuti da je to 'rad u tijeku'. Neki od
nalaza možda se neće moći ponoviti, a drugi geni će se nedvojbeno pojaviti. Također postoji
značajno odstupanje u mišljenjima o tome kako treba tumačiti trenutne podatke (Kim i sur.,
2011.). Trenutačno nije moguće utvrditi koliko gena osjetljivosti na shizofreniju postoji, niti je
poznata njihova relativna važnost.
Crowova hipoteza lateralizacije
Crow (2002.) je predložio vrlo različit pogled na etiologiju shizofrenije. On tvrdi da je shizofrenija
uzrokovana jednim genom, koji je također odgovoran za dva jedinstvena svojstva ljudskog
mozga, a to su cerebralna asimetrija i jezik. Nikakvi drugi geni ili okolišni čimbenici nisu potrebni.
Iz raznih razloga, pretpostavlja se da se gen nalazi na određenom dijelu spolnih kromosoma, a
njegova abnormalnost je jedna od njegove epigenetske regulacije, a ne njegove DNK sekvence.
Protokadherin 11XY gen je vodeći kandidat. Ova teorija je genijalna, ali nije široko podržana
(O'Donovan i sur., 2008.).
Biologija gena shizofrenije
U tijeku su napori da se razumije funkcija gena uključenih u shizofreniju i kako se taj učinak
može biološki objasniti. Jedan prijedlog je da se mnogi geni mogu konvergirati u razvoju,
funkcioniranju i plastičnosti sinapsi, osobito glutamatergičkih (Harrison i Weinberger, 2005.).
Molekularna osnova s obzirom na to kako i zašto varijante povećavaju shizofreniju je nepoznata,
dijelom zato što je, uz nekoliko iznimaka, nekoliko (ili mnogo) različitih varijanti povezanih sa
shizofrenijom prijavljeno u svakom genu, a nije poznato koja je od njih onaj uzročni. Ipak,
trenutno se smatra da genetske varijante utječu na regulaciju i ekspresiju gena na način koji je
štetan za razvoj ili funkcioniranje mozga. Zanimljivo,oblici svakog gena ('izoforme') koji se
prvenstveno izražavaju u mozgu (umjesto šire u tijelu) i koji su obogaćeni u fetalnom životu, čini
se da su posebno implicirani (Kleinman et al., 2011.).
Da bi se stvari zakomplicirale, postoji sve više dokaza da geni rizika od shizofrenije ne djeluju
neovisno, već međusobno djeluju ( epistaza ) na biološki značajne načine. Na primjer, nedavna
studija signalnog puta neuregulina pronašla je samo slabe dokaze za povezanost pojedinih gena
sa shizofrenijom, ali pojedinci koji su imali rizične varijante u neuregulinu 1, njegovom receptoru
i nizvodnom proteinu, imali su izrazito povećan rizik od shizofrenije ( Nicodemus i sur., 2010).
Geni također mogu utjecati na ranjivost pojedinca na čimbenike rizika iz okoliša, kao što je
objašnjeno u nastavku.
Tablica 11.11 Lokusi osjetljivosti i geni za shizofreniju
Čimbenici rizika iz okoliša

Unatoč istaknutoj genetskoj komponenti, studije blizanaca o kojima smo govorili ranije, zajedno s
mnogim epidemiološkim i drugim studijama, pokazuju da su okolišni čimbenici također važni u
etiologiji shizofrenije. Identificiran je niz čimbenika, posebice onih prije i perinatalnog razdoblja.
Ovaj odjeljak opisuje glavne biološke čimbenike; društveni utjecaji obrađeni su u sljedećem
odjeljku. Za pregled čimbenika rizika iz okoliša, vidi van Os et al. (2010) i McGrath i Murray
(2011).
Opstetričke komplikacije
Stope shizofrenije su povećane kod pojedinaca koji su doživjeli opstetričke komplikacije, u
usporedbi s njihovom neoboljelom braćom i sestrama ili normalnom kontrolnom skupinom. Meta-
analize sugeriraju omjer izgleda od oko 2 (Geddes i sur., 1999; Cannon i sur. 2002). Niz
izloženosti povezan je s povećanim rizikom, uključujući antepartalno krvarenje, dijabetes, nisku
porođajnu težinu, asfiksiju i Rhesus nekompatibilnost. Opstetričke komplikacije mogu biti
relevantnije kod pojedinaca koji imaju genetsku predispoziciju za shizofreniju (McNeil i sur.,
2000.), stajalište koje podupiru nedavna otkrića interakcija između gena rizika od shizofrenije i
komplikacija poroda (Nicodemus i sur., 2008.).
Povezanost opstetričkih komplikacija sa shizofrenijom ima nekoliko mogućih objašnjenja. One
mogu biti izravno uzročne (npr. putem fetalne hipoksije), ili odraz već postojeće abnormalnosti
fetusa, ili čak odraz majčinih karakteristika (npr. majčino antenatalno zdravstveno ponašanje).
Gripa kod majke i druge infekcije

Nekoliko je studija pokazalo da fetusi izloženi gripi tijekom drugog tromjesečja, posebno
pandemiji influence A2 iz 1957. godine, imaju povećani rizik od shizofrenije. Određenu biološku
podršku ovoj povezanosti pružile su studije na životinjama koje su pokazale da prenatalna
influenca utječe na razvoj mozga fetusa. Dodatna potpora pojavila se s demonstracijom da su
serološki dokazi infekcije gripom tijekom rane trudnoće povezani sa sedmerostrukim povećanjem
rizika od shizofrenije u potomaka (Brown i sur., 2004.). Međutim, mnoge druge studije i meta-
analiza pandemije iz 1957. godine dale su negativne rezultate (Selten i sur., 2010.), a vezu
između gripe i shizofrenije bilo je teško utvrditi.
Nekoliko drugih infekcija majke (i djeteta) također je povezano sa shizofrenijom, uključujući

toksoplazmozu, herpes simplex virus 2 i rubeolu. Za pregled ove teme, vidi Brown i Derkits
(2010).
Pothranjenost majke
Djeca rođena od majki koje su rano u trudnoći iskusile glad imaju povećani rizik od shizofrenije, s
omjerom izgleda od oko 2. To se prvo pokazalo kod djece rođene nakon nizozemske 'zime gladi'
1944., a zatim u dvije velike kineske populacije koji su bili izloženi gladi 1960-ih. Nije poznato je
li uzrok povezan s općom pothranjenošću ili nedostatkom određenih mikronutrijenata, niti je
jasno jesu li manje ekstremne fluktuacije u prehrambenom statusu tijekom trudnoće relevantne
za rizik od shizofrenije. Za pregled pogledajte Brown i Susser (2008).
Zimski porod
Shizofrenija je nešto češća kod osoba rođenih zimi nego kod onih rođenih ljeti (Davies i sur.,
2003.). Prikazano je i na sjevernoj i na južnoj hemisferi, a postaje izraženije na višim
geografskim širinama. Porođaj zimi može biti češći u pacijenata bez obiteljske povijesti
shizofrenije. Objašnjenje efekta zimskog rađanja nije poznato. Povezan je s prevalencijom gripe
ranije tijekom zime, te sa suncem i razinama vitamina D u vrijeme rođenja, ali također može biti
povezan s vremenom začeća, putem sezonskih fluktuacija u genetskom sastavu spolnih stanica.
Očeva dob
Replicirano otkriće je da je shizofrenija povezana s dobi oca, posebno kod onih koji nemaju
obiteljsku povijest psihoze. Jedno veliko istraživanje pokazalo je da se rizik povećava za gotovo
50% za svakih 10 godina povećanja očeve dobi (Sipos i sur., 2004.). Omiljeno objašnjenje bilo je
da je učestalost de novo genetskih mutacija u spermi povezana s dobi. Međutim, nedavna
studija pokazuje da se ovaj fenomen opaža samo kod muškarčevog prvorođenog djeteta, a ne i
kod sljedećih (Petersen i sur., 2011.), što ovo objašnjenje čini malo vjerojatnim. Umjesto toga,
učinak očinske dobi može biti povezan s načinom na koji osobnost (ili faktori odnosa) mijenjaju
dob u kojoj muškarac prvi put postaje otac djeteta.
Razvoj djeteta
Parnas i sur. (1982.) izvijestio je o studiji 207 djece majki sa shizofrenijom koja su prvi put
procijenjena u dobi od 8 do 12 godina, a zatim ponovno, kao odrasli, 18 godina kasnije, do kada
je 13 osoba razvilo shizofreniju, a 29 je imalo 'graničnu shizofreniju'. shizofrenija.' Od mjera koje
su korištene prvom prilikom, one koje su predviđale shizofreniju bile su loš odnos na intervjuu,
društvena izoliranost od vršnjaka, disciplinski problemi spomenuti u školskim izvješćima i
izvještaji roditelja da je osoba bila pasivna kao beba.
U nacionalnoj rodnoj kohorti od više od 16 000 djece koja su prospektivno proučavana tijekom
16-godišnjeg razdoblja, oni koji su razvili shizofreniju mogli su se razlikovati u dobi od 11 godina,
ako ne i ranije, po većem neprijateljstvu prema odraslima, te po govoru i poteškoće u čitanju
(Done i sur., 1994.). Ta je razlika bila očita u usporedbi s onima koji su odrasli da bi razvili
neurotsku bolest, kao i onima koji su ostali zdravi. U sličnoj studiji, Jones i sur. (1994.) otkrili su
da djeca koja su na kraju razvila shizofreniju pokazuju odgođene prekretnice i probleme s
govorom, zajedno s nižim rezultatima testova obrazovanja i manje društvenih igara. Stupnjevi
odnos između odgođenih prekretnica (npr. dob hodanja) i shizofrenije potvrđen je u nekoliko
sljedećih kohorti. Konačno,Walker i suradnici pokazali su da je ponašanje djece (uključujući
motoričke radnje u dojenčadi), snimljeno na kućnim filmovima i videovrpcama, također povezano
s kasnijom shizofrenijom (Schiffman et al., 2004.).
Sve u svemu, postoje dobri dokazi da pojedinci koji će razviti shizofreniju pokazuju povećane
stope intelektualne i motoričke disfunkcije i slabu socijalnu kompetenciju u djetinjstvu. Međutim,
nije jasno koliko su te promjene specifične ili kako mogu biti povezane s kasnijim razvojem
bolesti. Većina djece koja su bila predodređena da razviju shizofreniju nisu se u to vrijeme
smatrala klinički abnormalnima, a mnoga djeca koja imaju loše rezultate na ovim pokazateljima
ne razviju shizofreniju. Unatoč tome, nalazi podupiru rani neurorazvojni doprinos shizofreniji (vidi
str. 282).
Upotreba tvari
Kao što je ranije objašnjeno, visoka prevalencija upotrebe droga i alkohola u pacijenata sa
shizofrenijom je dobro utvrđena, ali više je kontroverzno pitanje igra li zlouporaba supstanci
uzročnu ulogu u shizofreniji. Ako se smatra da je uporaba tvari izravno uzrokovala ili potaknula
psihozu, dijagnosticira se kao takva, a ne kao shizofrenija. Međutim, postoje dokazi da je
prethodna uporaba nekih lijekova, posebice kanabisa, povezana s povećanim rizikom od kasnijeg
razvoja shizofrenije. Andreasson i sur. (1987.) pratili su više od 45 000 švedskih vojnih obveznika
tijekom 15 godina i otkrili da je relativni rizik od razvoja shizofrenije bio 2,5 puta veći kod
ispitanika koji su koristili kanabis, sa šesterostrukim povećanjem rizika za teške konzumente. Ti
se podaci mogu tumačiti na dva načina - prvo, da je zlouporaba kanabisa doista faktor rizika za
shizofreniju,i drugo, da oni predisponirani za razvoj bolesti (ili koji su u prodromu) skloni su
zlouporabi kanabisa. Nedavne studije podupiru istinski uzročni doprinos, pri čemu rana (i teška)
uporaba kanabisa donosi najveći povećani rizik (Moore et al., 2007.). Štoviše, rizik je veći kod
onih koji su predisponirani za psihozu iz drugih razloga, uključujući genetske čimbenike (Caspi i
sur., 2005; van Winkel i sur., 2011). Međutim, veličina rizika od kanabisa za psihozu i njegove
implikacije na javnozdravstvenu politiku i dalje su kontroverzni (Hall i Degenhardt, 2011.) (vidi
takođerrizik je veći u onih koji su predisponirani za psihozu iz drugih razloga, uključujući
genetske čimbenike (Caspi i sur., 2005; van Winkel i sur., 2011). Međutim, veličina rizika od
kanabisa za psihozu i njegove implikacije na javnozdravstvenu politiku i dalje su kontroverzni
(Hall i Degenhardt, 2011.) (vidi takođerrizik je veći u onih koji su predisponirani za psihozu iz
drugih razloga, uključujući genetske čimbenike (Caspi i sur., 2005; van Winkel i sur., 2011).
Međutim, veličina rizika od kanabisa za psihozu i njegove implikacije na javnozdravstvenu politiku
i dalje su kontroverzni (Hall i Degenhardt, 2011.) (vidi također Poglavlje 17 ).
Ostali čimbenici rizika
Zabilježeno je da su mnogi drugi čimbenici rizika povezani sa shizofrenijom. Na primjer, ranije
studije sugerirale su da je ozljeda glave faktor rizika za shizofreniju i druge psihoze. Međutim,
dokazi za to su slabi (David i Prince, 2005). Za pregled, vidi McGrath i Murray (2011).
Neurobiologija
Shizofrenija je na čelu pokušaja da se psihijatrijski poremećaji razumiju u smislu promjena u
strukturi i funkciji mozga, koristeći cijeli niz suvremenih neuroznanstvenih koncepata i tehnika.
Za preglede ove teme, vidi Harrison (2009) i van Os i Kapur (2009).
Strukturne promjene mozga
Postoji li neuropatologija povezana sa shizofrenijom predmet je rasprava više od jednog stoljeća.
Potraga je započela s Aloisom Alzheimerom, koji je proveo desetljeće proučavajući mozgove
pacijenata s demencijom praecox prije nego što je prijavio slučaj presenilne demencije uz koji se
povezuje njegovo ime. Neuspjeh Alzheimera i drugih da identificiraju pouzdane, karakteristične
moždane promjene bio je središnji za gledište o shizofreniji kao funkcionalnom poremećaju, a ne
organskom. Međutim, tijekom proteklih 30 godina prikupili su se dokazi koji opovrgavaju nultu
hipotezu da nema strukturnih razlika u mozgu kod shizofrenije, iako su detalji i tumačenje
neuropatologije i dalje nedovoljno razumljivi, a nalazi nisu klinički korisni u dijagnozi pojedinačni
pacijenti. Glavni nalazi su sažeti u Tablica 11.12 .
Strukturalno oslikavanje
U značajnoj studiji, Johnstone i sur. (1976.) upotrijebili su novu tehniku kompjuterizirane

tomografije (CT) i pronašli značajno veće klijetke u 17 starijih hospitaliziranih pacijenata sa
shizofrenijom nego u 8 zdravih kontrolnih ispitanika. Lateralno proširenje ventrikula kod
shizofrenije zabilježeno je desetljećima prije pomoću pneumoencefalografije, ali je studija
Johnstonea i kolega potaknula ponovno zanimanje. Velik broj naknadnih slikovnih studija,
uglavnom korištenjem MRI-a, potvrdio je i proširio te nalaze.
Meta-analiza MRI studija zaključila je da postoje pouzdane i značajne razlike u volumenima
cijelog mozga, lateralnih i trećih ventrikula te hipokampusa u osoba sa shizofrenijom (Wright et
al., 2000.). Povećanje ventrikula, a vjerojatno i druge promjene, pokazuju unimodalnu
distribuciju u bolesnika, što ukazuje da abnormalnost nije ograničena na 'organski' podtip
shizofrenije. Ne postoji jasna povezanost sa spolom. Razlike su prisutne u bolesnika s prvom
epizodom i onih koji nisu bili liječeni. Međutim, promjene su skromne (npr. razlika u volumenu
mozga je oko 3%) i sa značajnim preklapanjem između bolesnika i kontrolne skupine. Nadalje,
nisu dijagnostički specifični—na primjer, neki se nalazi mogu vidjeti i kod bipolarnog poremećaja
(Arnone et al., 2009.).Malo je jasnih kliničko-patoloških povezanosti, iako su određene strukturne

promjene povezane sa specifičnim simptomima i kognitivnim nedostacima - na primjer,
poremećaj mišljenja je povezan s manjim gornjim temporalnim vijugama.
Tablica 11.12 Sažetak strukturnih promjena mozga u shizofreniji
Snimanje mozga
• Smanjeni volumen mozga

• Povećane lateralne klijetke
• Povećana treća klijetka
• Manji medijalni temporalni režnjevi
• Smanjenje kortikalne sive tvari
• Promijenjena girifikacija
Neuropatologija
• Smanjena težina mozga
• Odsutnost neurodegenerativnih promjena i glioze
• Smanjeni sinaptički markeri
• Smanjena oligodendroglija
• Smanjeni markeri nekih interneurona

• Manji piramidni neuroni u nekim područjima
• Manji broj neurona talamusa
Kao i za mjerenje volumena, MRI metode su sada dostupne za procjenu putova bijele tvari i
povezanosti između regija mozga (npr. difuzijski tenzorski prikaz). U shizofreniji je prijavljen niz
abnormalnosti, posebno koje zahvaćaju lijevi frontalni i temporalni režanj (Ellison-Wright i
Bullmore, 2009.). Druge tehnike magnetske rezonancije također su identificirale razlike u
kortikalnoj debljini, površini i sulkogiralnim uzorcima.
Longitudinalne studije pokušale su identificirati tijek strukturnih promjena mozga kod
shizofrenije. Rezultati su složeni i kontroverzni. Neke promjene prisutne su prije pojave
simptoma, dok se druge pojavljuju tijekom prve epizode (Smieskova i sur., 2010.). Nakon toga
postoji određena progresija (Olabi et al., 2011), ali vrijeme, veličina, mjesto i uzrok ostaju
nejasni (Weinberger i McClure, 2002). Na primjer, nije utvrđeno u kojoj se mjeri smanjenje
volumena može pripisati lijekovima i postoje li u tom pogledu razlike između atipičnih i tipičnih
antipsihotika (Ho i sur., 2011.).
Srodnici u prvom koljenu pacijenata sa shizofrenijom pokazuju promjene u regionalnim

volumenima mozga koji su posredni između onih pacijenata i nepovezanih zdravih kontrolnih
osoba, što sugerira da su neke abnormalnosti mozga povezane s genetskom predispozicijom za
poremećaj (Boos i sur., 2007.). ).
Neuropatologija
Post mortem neuropatološke studije nastojale su objasniti staničnu i molekularnu osnovu za
nalaze neuroimage-starenja (vidi tablicu 11.12 ). Za pregled ove teme, vidi Harrison (1999) i
Dorph-Petersen i Lewis (2011). Nekoliko nalaza zaslužuje spomenuti ovdje.
• Težina mozga je smanjena za 2-3%.
• Nema dokaza o bilo kakvim neurodegenerativnim procesima. Ovo podupire neurorazvojno
podrijetlo patologije, a također tvrdi da bilo kakvo napredovanje patologije tijekom bolesti, kao
što je navedeno u nekim MRI studijama, nije neurotoksično ili degenerativno po prirodi.
• Glavni pozitivni histološki nalazi su promjene u markerima sinapsi i dendrita, te u specifičnim

populacijama neurona i glije. Ove promjene, koje su prisutne u cerebralnom korteksu,
hipokampusu i talamusu, ukazuju na razlike u sinaptičkim vezama i pridonijele su hipotezi o
'aberantnoj povezanosti' shizofrenije.

• Abnormalni položaj ili grupiranje nekih neurona, posebice u entorinalnom korteksu i
subkortikalnoj bijeloj tvari, zabilježeno je u nekoliko studija. Takvi nalazi snažno ukazuju na
prenatalnu abnormalnost u migraciji neurona.
• Studije ekspresije gena pokazale su razlike u obiteljima gena u skladu s uključenošću i
neuronskih i oligodendroglijalnih stanica u shizofreniju.
Imajte na umu da su gotovo svi pacijenti čiji su mozgovi proučavani post mortem bili na
lijekovima. Stoga je liječenje moglo pridonijeti nalazima; doista, neki eksperimentalni podaci na
primatima koji nisu ljudi podupiru ovu mogućnost.
Funkcionalno oslikavanje mozga
Kao što je opisano u 5. poglavlju , brojne tehnike snimanja, osobito pozitronska emisijska
tomografija (PET), jednofotonska emisijska tomografija (SPET) i funkcionalna magnetska
rezonancija (fMRI), korištene su za procjenu obrazaca moždane aktivnosti kod shizofrenije.
Dizajni studija obično uspoređuju skupine pacijenata s kontrolnim skupinama, bilo u mirovanju ili
tijekom izvođenja različitih vrsta kognitivnih zadataka. Za pregled, vidi Meyer-Lindenberg (2010).
Cerebralni protok krvi
Prvu studiju proveli su Ingvar i Franzen (1974.), koji su koristili injekcije radioaktivnog ksenona, i
otkrili smanjenu perfuziju frontalnog korteksa u usporedbi sa stražnjim regijama kod kroničnih,
medikiranih pacijenata sa shizofrenijom. Ta se 'hipofrontalnost' kasnije smatrala značajkom
shizofrenije i, iako su mnoge studije dale negativne rezultate, potvrđena je u meta-analizi (Hill i
sur., 2004.). Međutim, jače veze s hipofrontalnošću vide se ako se u obzir uzmu faza bolesti i
profil simptoma (npr. povezanost s psihomotornim siromaštvom) (vidi tablicu 11.4 ).
Podebljani signal na fMRI

Promijenjena frontalna aktivnost također je vidljiva u fMRI studijama shizofrenije, posebno u
prefrontalnom korteksu tijekom izvođenja zadataka radne memorije, kao što je Wisconsin Card
Sorting Test i N-back zadatak. Profil promjena je složen (Minzenberg i sur., 2009). Kada se
pacijenti uspoređuju s kontrolnom osobom za izvedbu, pacijentima je potrebna veća aktivacija
frontalnog korteksa kako bi se postigla ista razina izvedbe kao i kontrolna skupina, što sugerira
da postoji smanjena 'učinkovitost' kortikalne obrade (Callicott et al., 2003.). Takve su
abnormalnosti povezane s teorijama o nenormalnoj povezanosti i dopaminu kod shizofrenije (vidi
dolje).
Druge fMRI studije proučavale su cerebralne korelate specifičnih simptoma—na primjer,
kortikalne regije koje se aktiviraju tijekom slušnih halucinacija (Jardri et al., 2011.).
Neurofiziološki nalazi
Neurofiziološka funkcija kod shizofrenije ispitivana je nizom metoda. Za pregled ove teme, vidi
Winterer i McCarley (2011).
Elektroencefalografija
Elektroencefalogram (EEG) kod shizofrenije općenito pokazuje povećanu količinu theta aktivnosti,
brzu aktivnost i paroksizmalnu aktivnost. Značaj ovih nalaza nije poznat. Nedavno su korištene
sofisticiranije kombinacije EEG-a i analiza potencijala povezanih s događajima. Ovaj rad pokazuje
da postoji smanjena sinkronizacija ili koherentnost električne aktivnosti u prefrontalnom korteksu
kod shizofrenije, što upućuje na 'bučno' ili neučinkovito kortikalno procesiranje (Winterer i
Weinberger, 2004.).
Senzorski evocirani potencijali: P300 i P50
Odgovor P300 je slušni evocirani potencijal koji se javlja 300 milisekundi nakon što je subjekt
identificirao ciljni podražaj ugrađen u niz nevažnih podražaja. Odgovor pruža mjeru obrade
slušnih informacija. U bolesnika sa shizofrenijom i udjela njihovih srodnika u prvom koljenu,
amplituda vala P300 je smanjena.
Abnormalnosti drugog evociranog potencijala, vala P50, također su zabilježene kod pacijenata sa
shizofrenijom i njihovih srodnika. Štoviše, molekularne genetičke studije u obiteljima sa
shizofrenijom pokazale su da su deficiti P50 povezani s genom koji kodira podjedinicu nikotinskog
kolinergičkog receptora. Ovo sugerira da bi promjene u kolinergičkoj neurotransmisiji mogle biti

temelj abnormalnosti u obradi informacija kod shizofrenije. Meta-analiza je potvrdila prisutnost
deficita P300 i P50 u shizofreniji (Bramon i sur., 2004.).
Praćenje očima
Više od 50% pacijenata sa shizofrenijom pokazuje loš učinak u testovima praćenja oka. Slična
abnormalnost pogađa oko 25% srodnika u prvom koljenu. Holzman (2000) je predložio da je
disfunkcija praćenja očiju elektrofiziološki endofenotip shizofrenije.
Neurokemijski nalazi
U shizofreniji su izmjereni mnogi neurotransmiterski receptori, enzimi i metaboliti te je opisan
širok raspon abnormalnosti. Također se ulažu napori da se povežu post-mortem nalazi s
funkcionalnim slikovnim studijama in vivo i da se neurokemija poveže s genima (Lisman et al.,
2008.). Međutim, za mnoge od nalaza koji će ovdje biti opisani, njihova je uloga u etiologiji
shizofrenije još uvijek nejasna i teško ju je razlikovati od promjena koje su dio adaptivnog ili
neprilagođenog odgovora mozga na bolest, uključujući učinke lijekova .
dopamin
Dva rana pravca istraživanja spojila su se i implicirala da dopamin ima ključnu ulogu u
shizofreniji. Prvi se odnosio na učinke amfetamina koji, između ostalog, oslobađa dopamin u
središnjim sinapsama. Ponavljana uporaba amfetamina u velikim dozama može izazvati
poremećaj sličan akutnoj shizofreniji kod nekih normalnih osoba, a akutna primjena amfetamina
pogoršava psihotične simptome kod osoba sa shizofrenijom. Drugi pristup polazi od otkrića da su
svi antipsihotici antagonisti dopaminskih receptora i da je njihov afinitet prema
dopaminu D2 receptora je svojstvo koje najbolje korelira s njihovom kliničkom snagom. Ova
zapažanja dovela su do dobro poznate 'dopaminske hipoteze' shizofrenije, koja se pojavila
tijekom ranih 1970-ih i koja je ustrajala. Za rani pregled, vidi Seeman et al. (1987).
Unatoč istaknutosti i dugotrajnosti teorije, bilo je teško doći do dokaza da je dopaminska
neurotransmisija abnormalna kod shizofrenije, djelomično zbog poteškoća u razlikovanju učinaka
lijekova od učinaka bolesti kod pacijenata koji su primali lijekove. Međutim, upotreba PET i SPET
tehnika za prikaz dopaminskih receptora i sinteze dopamina u mozgu sada je pružila dobre
dokaze koji podupiru pretpostavljenu 'hiperdopaminergiju' kod akutne shizofrenije. Postoji blagi
porast dopaminskih D2 receptora, ali glavno otkriće je da su otpuštanje dopamina i zauzetost D2
receptora dopaminom značajno povećani. Štoviše, opseg ovog povećanja predviđa odgovor na
antipsihotike. Abnormalnost se razvija tijekom prodroma i ne viđa se u bolesnika tijekom
remisije,što sugerira da je prekomjerno otpuštanje dopamina izravno povezano s akutnim
psihotičnim simptomima — 'vjetrom psihotične vatre' (Laruelle i Abi-Dargham, 1999.). Nedavna
studija sugerira da se, suprotno očekivanjima, prekomjerna dopaminska funkcija javlja
prvenstveno u asocijativnom, a ne ventralnom striatumu (tj. u mezokortikalnom, a ne
mezolimbičkom putu dopamina). Za pregled, vidi Guillin et al. (2007) i Howes i Kapur (2009).
Druge faze i aspekti shizofrenije mogu biti povezani s različitim abnormalnostima u funkciji
dopamina (Howes i Kapur, 2009.). Konkretno, različiti dokazi sugeriraju da postoji manjkava
dopaminergička aktivacija prefrontalnog korteksa, relevantna za trajne kognitivne nedostatke
bolesti. Postoje vjerojatni putovi i mehanizmi za povezivanje ovih suprotnih dopaminergičkih
abnormalnosti.
Mehanizmi dopaminergičke uključenosti u shizofreniju nisu jasni. Možda postoji genetska
komponenta, ali trenutne teorije naglašavaju disregulaciju sekundarno zbog glutamatergičkih i
razvojnih abnormalnosti, kao što je navedeno u nastavku. Fenomenološki pristup je predložio
Kapur (2003). On tvrdi da poznate uloge dopamina u kogniciji i ponašanju sugeriraju da on
posreduje u 'istaknutosti' vanjskih događaja i unutarnjih reprezentacija, te da u shizofreniji
abnormalnosti dopamina dovode pacijenta do pogrešnog pripisivanja podražaja i njihovog
značenja. Deluzije i halucinacije promatraju se kao posljedica tih iskustava i pokušaja bolesnika
da ih shvati.
Glutamat
Aminokiselina neurotransmiter glutamat sada je odmah iza dopamina u neurokemijskim
teorijama shizofrenije. Za pregled, vidi Krystal i Moghaddam (2011). Ključno otkriće koje je
potaknulo ovo zanimanje bilo je da antagonisti tipa N-metil-D-aspartat (NMDA) receptora
glutamata (npr. fenciklidin i ketamin) mogu inducirati psihozu sličnu shizofreniji (Javitt i Zukin,
1991.). Ovaj je nalaz nadopunjen s nekoliko drugih linija dokaza (vidi tablicu 11.13 ). Na
primjer, pro-glutamatergički lijekovi, uključujući pozitivne modulatore NMDA-receptora, mogu
imati antipsihotičku učinkovitost.
Podrijetlo glutamatergičke uključenosti u shizofreniju nije poznato. Model hipofunkcije NMDA
receptora pretpostavlja razvojnu abnormalnost receptora (Olney i Farber, 1995.). Može postojati
genetska komponenta (vidi str. 273) i autoimuna podskupina zbog protutijela protiv NDMA
receptora (Lennox i Vincent, 2012.).
Glutamat i dopamin su zamršeno povezani, a smatra se da njihova disfunkcija u shizofreniji
također odražava zajedničke čimbenike. Glutamat se općenito smatra primarnijom
abnormalnošću ili abnormalnošću 'osobine', s abnormalnošću dopamina nizvodno i povezanom s
'stanjem'. Alternativno, može postojati različita uključenost glutamata i dopamina u različitih
bolesnika (Coyle, 2006.; Stone i sur., 2007.).
Tablica 11.13 Dokazi za uključenost glutamatergika u shizofreniju
Antagonisti NMDA receptora induciraju ili pogoršavaju simptome shizofrenije
Koagonisti NMDA-receptora smanjuju neke simptome
Promjene u glutamatergičkim molekulama (npr. receptorima) u mozgu oboljelom od shizofrenije
Promijenjene razine glutamata u mozgu shizofrenije prikazane pomoću spektroskopije
Rizični geni za shizofreniju utječu na glutamatni sustav
Životinje s modificiranim genima glutamata ili funkcijom glutamata pokazuju fenotipove slične
shizofreniji
Gama-aminomaslačna kiselina (GABA)

GABA je glavni inhibicijski transmiter u mozgu, a uključen je u shizofreniju iz nekoliko razloga
(Krystal i Moghaddam, 2011.). Prvo, dolazi do smanjenja njegovog sintetičkog enzima,
dekarboksilaze glutaminske kiseline (GAD), u cerebralnom korteksu. Drugo, smanjena je gustoća
određene vrste GABAergičkih neurona (onih koji sadrže parvalbumin) i njihovih sinaptičkih
završetaka. Treće, postoje promjene u ekspresiji GABA A receptora. Uzeti zajedno, ovi nalazi
ukazuju na oštećenje GABA signalizacije u shizofreniji i doveli su do terapijskih pristupa (Lewis i
Sweet, 2009.).
Serotonin (5-HT)
Dugo se razmatrala moguća uloga serotonina (5-HT) u shizofreniji, jer je halucinogen, dietilamid
lizergične kiseline (LSD), agonist 5-HT2 receptora . Drugi dokazi koji sugeriraju takvu ulogu je da
antagonizam 5-HT 2 -receptora može doprinijeti atipičnim profilima nekih antipsihotika i
promjenama u gustoći 5-HT receptora u shizofreniji, osobito smanjenju broja frontalnog korteksa
5-HT 2A receptora i povećanje 5- HT1A receptora. Moguća uključenost 5-HT u shizofreniju
povezana je s njegovom ulogom u neurorazvoju i mnogim interakcijama između 5-HT, dopamina
i glutamata (Carlsson i sur., 2001.).
Društveni i psihosocijalni čimbenici

Posljednjih desetljeća socijalni i psihosocijalni čimbenici u shizofreniji zanemareni su u odnosu na
neurobiološke. Međutim, novije studije ističu njihovu važnost i naglašavaju da postoje velike
interakcije između bioloških i društvenih aspekata poremećaja. Za pregled, vidi van Os et al.
(2010) i Bebbington i Kuipers (2011).
Zanimanje i društveni sloj
Shizofrenija je prezastupljena među ljudima nižeg društvenog sloja. U Chicagu su Hollingshead i
Redlich (1958.) otkrili da su i incidencija i prevalencija shizofrenije najveće u najnižim socio-
ekonomskim skupinama. Isprva se smatralo da su ovi nalazi od etiološkog značaja, ali bi mogli
biti posljedica shizofrenije. Na primjer, Goldberg i Morrison (1963.) otkrili su da su osobe sa
shizofrenijom nižeg društvenog statusa od svojih očeva i da je to obično zato što su promijenili
status nakon početka bolesti. Međutim, Castle et al. (1993.) otkrili su da je, u usporedbi s
kontrolnom skupinom, veća vjerojatnost da su pacijenti sa shizofrenijom rođeni u socijalno

depriviranim kućanstvima.Ti su autori predložili da neki okolišni čimbenici od etiološke važnosti
imaju veću vjerojatnost da će utjecati na pojedince nižeg socio-ekonomskog statusa.
Mjesto boravka
Faris i Dunham (1939.) proučavali su mjesta stanovanja mentalno bolesnih ljudi u Chicagu i
otkrili da su shizofreničari previše zastupljeni u zapostavljenim gradskim područjima. Ovakva
distribucija je potvrđena iu drugim gradovima, te se pretpostavlja da nezadovoljavajući životni
uvjeti mogu uzrokovati shizofreniju. Ovi se nalazi često pripisuju gore opisanom profesionalnom i
društvenom padu ili potrazi za društvenom izolacijom od strane ljudi koji će uskoro razviti
shizofreniju.
Međutim, najnoviji podaci pokazuju da je shizofrenija povezana s mjestom rođenja i odgoja, što
se ne može objasniti kao posljedica bolesti. Konkretno, populacijske studije u nekoliko zemalja
pokazuju da je urbano rođenje povezano s povećanim rizikom od shizofrenije. Veći gradovi imaju
veći omjer izgleda nego mali gradovi ili prigradska područja (Pedersen i Mortensen, 2001). Uzrok
povezanosti ostaje nejasan i može se odnositi na socijalnu deprivaciju, migraciju, infekcije, stres
ili interakcije između genetske ranjivosti i urbanih sredina (Peen i Dekker, 2004.).
Migracije i etnička pripadnost
Zabilježene su visoke stope shizofrenije među migrantima. U studiji o Norvežanima koji su
emigrirali u Minnesotu, Ødegaard (1932.) je otkrio da je stopa incidenata za shizofreniju
dvostruko veća nego kod Norvežana koji žive u Norveškoj. Visoke stope uglavnom se pripisuju
nerazmjernoj migraciji ljudi koji su nesređeni jer postaju mentalno bolesni. Učinci novog
okruženja također mogu igrati ulogu u izazivanju bolesti kod predisponiranih pojedinaca. Stoga i
'društvena selekcija' i 'društvena uzročnost' mogu doprinijeti povećanju shizofrenije među
migrantima.
Meta-analiza 18 studija potvrdila je da je migracija faktor rizika za shizofreniju, te da se to ne
može objasniti samo selekcijom (Cantor-Grae i Selten, 2005.). Relativni rizik za migrante je 2,7
(95% interval pouzdanosti, 2,3-3,2), s većim rizikom za djecu migranata (4,5, 95% interval
pouzdanosti, 1,5-13,1). Rizici su također bili veći za migrante iz zemalja u razvoju.
Posebno kontroverzan aspekt migracije i shizofrenije tiče se afro-karipske populacije u
Ujedinjenom Kraljevstvu. Ova skupina ima izrazito povećanu učestalost shizofrenije, osobito u
'drugoj generaciji', koji su rođeni u Ujedinjenom Kraljevstvu. Relativni rizik za sve psihoze
utvrđen u multicentričnoj AESOP studiji o prvom napadu bio je 1,5 za azijsku populaciju i 6,7 za
afro-karipsku populaciju, u usporedbi s bijelom populacijom u Ujedinjenom Kraljevstvu (Fearon
et al., 2006.). Relativni rizik porastao je na 9,1 za afro-karipsku skupinu kada je dijagnoza bila
ograničena na "usku shizofreniju". Zabrinutost zbog ovih brojki pojačana je povećanim stopama
obveznog prijema među crnačkom populacijom. Međutim, stope na Karibima nisu značajno
povećane, čak ni među obiteljima porijekla bolesnih migranata (Bhugra et al.,1996).
Postojala je zabrinutost da visoke stope predstavljaju pogrešnu dijagnozu zbog loše dijagnostičke
prakse britanskih psihijatara, pa čak i zbog 'institucionalnog rasizma' (Singh i Burns, 2006.).
Međutim, sada postoje čvrsti dokazi da to nije tako te da je povećana incidencija stvaran
fenomen (Morgan i sur., 2010.). Nekoliko studija uspoređivalo je dijagnoze u afro-karipskih i
bijelih pacijenata koristeći strukturirane istraživačke instrumente, i utvrdilo da su ekvivalentne
(Singh i Burns, 2006.). Najstroži test bila je AESOP studija u kojoj su, unatoč povišenim
stopama, profili simptoma bili uglavnom isti u svim etničkim skupinama, a povezanost s
poznatim čimbenicima rizika također je bila slična. znakovito,još neobjavljeno 10-godišnje
praćenje preko 300 subjekata iz AESOP uzorka pronašlo je identične kliničke i socijalne ishode u
etničkim skupinama. Da je dijagnostički prag bio niži u afro-karipskih pacijenata, predviđalo bi se
da će ishod biti znatno bolji.
Iskustveni čimbenici moraju igrati značajnu ulogu u tim različitim stopama. Studije u Londonu
(Boydell i sur., 2001.) i u Haagu u Nizozemskoj (Veling i sur., 2008.) potvrdile su da visoka
incidencija kod pacijenata iz etničkih manjina varira ovisno o tome gdje su odrasli u zemlji
domaćinu. Uzimajući u obzir poznate čimbenike rizika (npr. korištenje kanabisa i deprivacija),
stope su i dalje više nego udvostručene kada ti pojedinci odrastaju u područjima gdje su
pripadnici male manjine, za razliku od područja gdje su relativno velika manjina. Nejasno je kako
ta različita 'etnička gustoća' utječe na stopu shizofrenije, ali malo je vjerojatno da je to samo
povezanost.
Socijalna izolacija
Osobe sa shizofrenijom često žive same, nevjenčane i s malo prijatelja. Gore navedeni nalazi
sugeriraju da ovaj obrazac izolacije može započeti prije bolesti, ponekad u ranom djetinjstvu.
Naravno, neki pacijenti mogu odlučiti izolirati se kao način smanjenja društvene stimulacije. U
tom smislu socijalna izolacija, iako nepoželjna u općenitom smislu, nije izravni stresor.
Životni događaji i poteškoće
Životni događaji i poteškoće često se smatraju uzročnicima shizofrenije, ali je provedeno nekoliko
zadovoljavajućih studija. U jednoj od najuvjerljivijih studija, Brown i Birley (1968.) koristili su se
standardiziranim postupkom za prikupljanje podataka od 50 pacijenata koji su tek primljeni s
precizno datiranom prvim pojavama ili relapsom shizofrenije. U usporedbi s kontrolnom
skupinom, stopa 'neovisnih' događaja kod oboljelih od shizofrenije bila je povećana tijekom 3
tjedna prije pojave akutnih simptoma. Kad su se događaji (koji su uključivali selidbu, početak ili
gubitak posla i obiteljske krize) usporedili s događajima koji su prethodili depresiji, neurozi i
pokušajima samoubojstva, pokazalo se da nisu specifični.Paykel (1978) je izračunao da doživljaj
životnog događaja udvostručuje rizik od razvoja shizofrenije tijekom sljedećih 6 mjeseci. Drugi su
potvrdili ove nalaze i za prve epizode i za relaps shizofrenije. U bolesnika s kroničnom
shizofrenijom, razina simptoma tijekom vremena korelira sa životnim događajima. Međutim, malo
je dokaza da pacijenti sa shizofrenijom doživljavaju više životnih događaja od opće populacije.
Za pregled, vidi Bebbington i Kuipers (2011).
Trauma iz djetinjstva
Zabilježena je velika prevalencija traume i zlostavljanja u djetinjstvu kod osoba koje razviju
shizofreniju (Morgan i Fisher, 2007.). Nije jasno radi li se o uzročno-posljedičnoj vezi.
Psihološki faktori
Čimbenici osobnosti
Nekoliko ranih pisaca, uključujući Bleulera (1911.), komentirali su učestalost abnormalnosti
osobnosti prije početka shizofrenije. Kretschmer (1936.) je predložio da su i osobnost i
shizofrenija povezane s asteničnom vrstom građe tijela. Predložio je kontinuiranu varijaciju
između normalne osobnosti, shizoidne osobnosti i shizofrenije. On je shizoidnu osobnost smatrao
djelomičnim izrazom psiholoških abnormalnosti koje se u punom obliku manifestiraju u
shizofreniji. S takvim se idejama mora postupati s oprezom, jer je teško razlikovati premorbidnu
osobnost od prodromalne faze bolesti koja se polako razvija. Međutim, Kretschmerove ideje
slične su trenutnom konceptu spektra shizofrenije, u kojem shizofrenija predstavlja najteži kraj
kontinuuma. Uzeto zajedno,nalazi sugeriraju da abnormalne značajke osobnosti nisu
neuobičajene među ljudima koji kasnije razviju shizofreniju i među njihovim rođacima u prvom
koljenu. Međutim, mnogi ljudi sa shizofrenijom nemaju očit poremećaj osobnosti prije početka
bolesti, a samo manjina ljudi sa shizotipskom ili shizoidnom osobnošću razvije shizofreniju.
Neuropsihološki čimbenici
Kao što je gore navedeno, sada je dobro utvrđeno da pacijenti sa shizofrenijom imaju raširene
kognitivne nedostatke, osobito u zadacima koji uključuju učenje i pamćenje. Ovdje razmatramo
psihološke teorije shizofrenije.
Dobro poznati neuropsihološki model shizofrenije je onaj Graya i sur. (1991.), koji je predložio da
pozitivni simptomi proizlaze iz neuspjeha integracije pohranjenih sjećanja s trenutnim
podražajima. Teorija je bila neobična u to vrijeme, jer je pokušavala objasniti psihološke značajke
u smislu limbičkih krugova i projekcija dopamina. Kapurov (2003) aberantni model istaknutosti,
ranije spomenut, dijeli neke značajke s Grayevim modelom.
Frith (1996.) je tvrdio da kod shizofrenije postoji slom unutarnje reprezentacije mentalnih
događaja. Na primjer, neuspjeh u praćenju i identificiranju vlastitih voljnih namjera može dovesti
do ideje da misli i radnje proizlaze iz vanjskih izvora, što rezultira zabludama kontrole.
Koncept socijalne kognicije — uloga kognitivnih čimbenika u poremećenom socijalnom

funkcioniranju koje se javlja kod shizofrenije — nedavno je postao istaknut. Pretpostavlja se da
su abnormalnosti emocionalne obrade, prepoznavanja lica i teorije uma važne i da proizlaze iz
uključenosti neuronskih krugova koji impliciraju frontalni korteks i amgidalu. Postoje dobri dokazi
za teoriju o oštećenju uma (Bora i sur., 2009), a također i da je socijalna kognicija u interakciji s
drugim aspektima kognitivnog oštećenja (spomenutim ranije) kako bi se predvidio funkcionalni
ishod (Fett i sur., 2011).
Dinamički i interpersonalni čimbenici
Psihodinamičke teorije shizofrenije uglavnom su od povijesnog interesa (vidi okvir 11.4 ).
Međutim, oni su i dalje važni jer usmjeravaju pozornost na međuljudske i razvojne aspekte i zato
što ih neki njegovatelji i zdravstveni radnici i dalje smatraju relevantnima. Za pregled, vidi
Jackson i Cawley (1992).
Okvir 11.4 Psihodinamičke i obiteljske teorije etiologije

Psihodinamičke teorije
Freudova teorija shizofrenije najjasnije je izražena u njegovoj analizi slučaja suca Schrebera iz
1911. iu njegovom radu iz 1914. 'O narcizmu: uvod.' Prema Freudu, u prvoj fazi libido je bio
povučen s vanjskih objekata i vezan za ego. Rezultat je bila pretjerana samovažnost. Budući da
je povlačenje libida vanjski svijet učinilo besmislenim, pacijent je pokušao vratiti smisao
razvijanjem abnormalnih uvjerenja. Zbog libidinalnog povlačenja, pacijent nije mogao formirati
prijenos i stoga se nije mogao liječiti psihoanalizom. Iako je Freud znatno razvio svoje opće ideje
nakon 1914., on je razradio svoju izvornu teoriju shizofrenije, ali je nije zamijenio.
Melanie Klein (1952.) vjerovala je da shizofrenija nastaje u djetinjstvu. U "paranoidnoj
shizoidnoj poziciji" dojenče se nosilo s urođenim agresivnim impulsima cijepajući i vlastiti ego i
svoju reprezentaciju svoje majke na dva nespojiva dijela, jedan potpuno loš, a drugi potpuno
dobar. Tek je kasnije dijete shvatilo da ista osoba može biti dobra u jednom trenutku, au drugom
loša. Neprolazak kroz ovu fazu na adekvatan način bio je osnova za kasniji razvoj shizofrenije.
Obitelj kao uzrok shizofrenije
Predložene su dvije vrste teorija o obitelji kao uzroku shizofrenije, naime devijantni odnosi
uloga (povezani s Fromm-Reichmannom i Lidzom) i poremećena komunikacija (povezana s
Batesonom i Wynneom). O različitoj ulozi obitelji u utjecaju na tijek shizofrenije govori se
kasnije.
Koncept 'shizofrenogene' majke predložio je analitičar Fromm-Reichmann 1948. Lidz i njegovi
kolege koristili su se intenzivnim psihoanalitičkim metodama za proučavanje obitelji 17
pacijenata sa shizofrenijom, od kojih je 14 bilo u društvenim klasama I ili II (Lidz et. al, 1965).
Zabilježene su dvije vrste abnormalnog obiteljskog obrasca:
• bračna trzavica , u kojoj je jedan roditelj popuštao pred ekscentričnosti drugog (obično
majčine) koja je dominirala obitelji
• bračni raskol , u kojem su roditelji zastupali suprotna stajališta, pa je posljedično dijete imalo
podijeljenu lojalnost. Predloženo je da su te abnormalnosti bile uzrok, a ne posljedica
shizofrenije.
Istraživanja drugih kliničara nisu potvrdila te nalaze. Čak i ako se potvrde, abnormalnosti kod
roditelja mogle bi biti izraz genetskih uzroka ili sekundarne bolesti u bolesnika. Ove i druge
spekulacije o uzročnoj ulozi obiteljskih odnosa imale su nesretnu posljedicu izazivanja
neopravdane krivnje kod roditelja.
Istraživanja o poremećenoj komunikaciji u obiteljima potekla su od ideje o dvostrukoj vezi
(Bateson et al, 1956). Kaže se da se dvostruka veza događa kada je uputa dana otvoreno, ali je
u suprotnosti s drugom prikrivenijom uputom. Na primjer, majka može otvoreno reći svom
djetetu da dođe k njoj, dok svojim načinom i tonom glasa izražava da ga odbija. Dvostruke veze
su patogene samo unutar obitelji koje implicitno zabranjuju priznavanje ove kontradikcije.
Uostalom, oni su daleko od neuobičajenih. Prema Batesonu, dvostruke veze ostavljaju dijete
sposobnim samo za dvosmislene ili besmislene odgovore, a shizofrenija se razvija kada ovaj
proces traje. Teorija je genijalna, ali nije potkrijepljena dokazima.
Studije komunikacije u obiteljima pacijenata sa shizofrenijom dale su prilično oprečne rezultate

(Singer i Wynne, 1965; Hirsch i Leff, 1975). Međutim, vrijedno je napomenuti da povezanost
između abnormalne društvene komunikacije kod roditelja i shizofrene bolesti kod djece zapravo
može biti posljedica zajedničkog genetskog nasljeđa—na primjer, zato što učestalost shizotipskog
poremećaja (karakteriziranog abnormalnostima mišljenja i govora) je odgajan u rodbini prvog
koljena pacijenata sa shizofrenijom.
Aktualne etiološke hipoteze o shizofreniji
Već je spomenuto nekoliko modela shizofrenije (npr. koji se tiču gena, dopamina i nenormalne
istaknutosti). Ovdje bilježimo tri druge trenutne hipoteze, koje su proizašle iz ili su pridonijele
etiološkim razmatranjima o kojima se gore raspravljalo.
Neurorazvojna hipoteza
Vodeća hipoteza je da je shizofrenija poremećaj neurorazvoja. Izvorne prijedloge ove vrste iznio
je Clouston 1892. i drugi, uključujući Kraepelin, na prijelazu u prošlo stoljeće, ali sadašnje
gledište može se pratiti do Murraya i Lewisa (1987.) i Weinbergera (1987.). Hipoteza je
jednostavna - shizofrenija je posljedica abnormalnosti u nekom aspektu razvoja mozga. Ovo je
implicitno u suprotnosti s alternativom - da je shizofrenija neurodegenerativni poremećaj
(McClure i Lieberman, 2003.). Specifični oblici neurorazvojne hipoteze impliciraju prenatalno
razdoblje, adolescenciju ili interakciju između to dvoje. Dokazi u korist modela prikupljeni su iz
nekoliko izvora (Lewis i Levitt, 2002.) i sažeti su u tablici 11.14 .. O mnogim faktorima već je
bilo riječi. Odsutnost glioze (proliferacije i hipertrofije astrocita) je važna, jer govori o
prenatalnom (drugom tromjesečju) vremenu neuropatologije.
Ne postoje ozbiljni izazovi neurorazvojnoj hipotezi kao patogenom modelu shizofrenije. To
djelomično odražava njegovu nejasnoću, što omogućuje da se većina nalaza tumači kao da su u
skladu s njim. Njegove druge slabosti uključuju nemogućnost jednostavnog objašnjenja početka
ili tijeka poremećaja (Broome i sur., 2005.). Za nedavni pregled, vidi Weinberger i Levitt (2011).
Nenormalna povezanost
Eugen Bleuler konceptualizirao je temeljne simptome shizofrenije kao odraz "psihičkog rascjepa"
ili neuspjeha integracije mentalnih funkcija. Ovo je gledište trenutno uokvireno u smislu
abnormalne povezanosti, pri čemu je aktivnost različitih moždanih regija ili sklopova nenormalna
u shizofreniji (Andreasen, 1999; Stephan i sur., 2009). Neke varijante ovog modela također
uključuju strukturnu komponentu (tj. promjene u 'ožičenju' mozga), u skladu sa ranije
spomenutim strukturnim slikama i neuropatološkim nalazima. Najnoviji modeli usredotočeni su
na moždane oscilacije i mrežnu aktivnost – to jest, koordinirano pokretanje ansambala neurona
između područja mozga, za koje se smatra da su u osnovi kognicije i drugih moždanih operacija
(Woo et al., 2010.). Većina modela povezanosti shizofrenije pretpostavlja da abnormalnost
nastaje razvojno,ali to ne mora biti slučaj.
Model ranjivosti na stres

Ovaj model (također nazvan model stres-dijateze ) uključuje razvoj, ali naglašava interakciju
ranih događaja (bilo genetskih, bioloških ili društvenih) s kasnijim stresorima (npr. uporaba tvari,
životni događaji). Rani čimbenici daju ranjivost na shizofreniju, dok kasniji objašnjavaju njezin
početak i tijek (Nuechterlein i Dawson, 1984.). Naglasak na interakcijama između etioloških
čimbenika također je prikladan, budući da sve veći broj studija, uključujući mnoge od gore
spomenutih, ukazuje da čimbenici okoliša primarno djeluju na pojedince koji su već izloženi
riziku, zbog genetskih ili drugih razloga (van Os et al. , 2010). Buduće studije trebat će biti vrlo
opsežne ako se takve interakcije žele pouzdano identificirati.
Tablica 11.14 Nalazi koji podupiru neurorazvojnu hipotezu shizofrenije
Strukturne razlike u mozgu prisutne na ili prije početka bolesti
Ograničena progresija strukturnih moždanih promjena nakon pojave
Kognitivna i socijalna oštećenja u djetinjstvu
Neuropatološke promjene bez glioze
'Meki' neurološki znakovi na prezentaciji
Manje fizičke anomalije i nenormalni dermatoglifi
Pre- i perinatalni čimbenici rizika
Povećana učestalost velike prozirne septalne šupljine
Rizični geni za shizofreniju utječu na neurorazvoj
Životinjski modeli pokazuju odgođene učinke ranih lezija mozga
Tijek i prognoza
Kraepelin je u početku vjerovao da dementia praecox ima uvijek loš ishod, iako je kasnije
izvijestio da je dugoročno 17% njegovih pacijenata socijalno dobro prilagođeno. Iako se općenito
slaže da je ishod shizofrenije gori od ishoda većine psihijatrijskih poremećaja, teško je izvući
jasne zaključke.
Važnu dugotrajnu studiju proveo je Manfred Bleuler (1974.), sin Eugena Bleulera, koji je osobno
pratio 208 pacijenata koji su bili primljeni u bolnicu u Švicarskoj između 1942. i 1943. Dvadeset
godina nakon prijema, 20% tih pacijenata imalo je potpunu remisiju simptoma, 35% je imalo
dobar ishod u smislu socijalne prilagodbe, a 24% je bilo teško poremećeno. Kad je došlo do
potpunog oporavka, to je obično bilo unutar prve 2 godine. Kad se bolest ponavljala, svaka je
sljedeća epizoda po svojim kliničkim obilježjima obično nalikovala prvoj. Bleulerovi dijagnostički
kriteriji bili su uski, a njegovi nalazi sugeriraju da se mora preispitati tradicionalni pogled na
shizofreniju kao općenito progresivno i onesposobljavajuće stanje. Štoviše,10% njegovih
pacijenata patilo je od takve teške bolesti da im je bila potrebna dugotrajna zaštićena njega.
Bleulerovi zaključci uglavnom su podržani većom, ali manje detaljnom studijom Luca Ciompija o
dugoročnom ishodu u Lausannei (Ciompi, 1980.). Studija se temeljila na dobro vođenoj evidenciji
1642 pacijenta kojima je dijagnosticirana shizofrenija od početka stoljeća do 1962. Prosječno
praćenje bilo je 37 godina. Utvrđeno je da je jedna trećina pacijenata imala dobar ili pošten
socijalni ishod. Simptomi su često postajali manje ozbiljni u kasnijim godinama života. Novije
studije općenito se slažu s ovim nalazima. 15- i 25-godišnja studija praćenja skupina pacijenata
u 15 zemalja otkrila je da je jedna šestina pacijenata postigla potpuni oporavak. Važno je da je
kasni oporavak primijećen u značajnoj manjini, što dovodi u pitanje terapeutski pesimizam da su
takva poboljšanja vrlo rijetka (Harrison i sur., 2001.).
Ostaje nejasno je li se ishod shizofrenije popravio od Kraepelinove ere. Meta-analiza je otkrila
'stopu oporavka' od 35% prije 1955. i 49% za razdoblje 1956.-1985., razlika koja može
odražavati upotrebu antipsihotika. Međutim, stopa je ponovno pala na 36% između 1986. i 1992.
(Hegarty et al., 1994.). Svi očiti vremenski trendovi moraju se tumačiti vrlo oprezno zbog
promjena u dijagnostičkoj praksi i mjerama ishoda tijekom dvadesetog stoljeća.
Za pregled tijeka i kliničkog ishoda shizofrenije, vidi an der Heiden i Häfner (2011). Kooyman i
Walsh (2011.) pregledali su društvene ishode.
Tjelesno zdravlje, smrtnost i samoubojstvo u shizofreniji
Sve studije s produljenim praćenjem izvješćuju o povećanom mortalitetu bolesnika sa
shizofrenijom. U meta-analizi 36 000 pacijenata, Harris i Barraclough (1998.) otkrili su da je rizik
smrti od svih uzroka povećan za 1,6 puta. Noviji sustavni pregledi navode čak i veće brojke, a
neki sugeriraju da se 'jaz u smrtnosti' povećava (Saha et al., 2007). Otprilike 60% prekomjerne
smrtnosti pripisuje se neprirodnim uzrocima, uglavnom samoubojstvu, a ostatak prirodnim
uzrocima, osobito kardiovaskularnim bolestima, vjerojatno odražavajući visoke stope pušenja,
kao i lošu prehranu, sjedilački način života i veće stope pretilosti , dijabetes tipa 2 i druge fizičke
bolesti (Leucht i sur., 2007.). Lijekovi, osobito atipični antipsihotici, mogu značajno pridonijeti
ovoj prekomjernoj smrtnosti,zbog metaboličkog sindroma i drugih štetnih učinaka. Međutim,
ostaje kontroverzno pitanje hoće li lijekovi ukupno smanjiti ili povećati smrtnost kod shizofrenije
(De Hert i sur., 2010.). Osim toga, smrtnost od nekih bolesti, uključujući i neke vrste raka, niža
je od očekivane kod osoba sa shizofrenijom i njihovih srodnika (Catts i sur., 2008.). Mehanizmi
koji su uključeni nisu poznati.
Doživotni rizik od samoubojstva kod shizofrenije obično se navodi na oko 10% (djelomično na
temelju studije Harrisa i Barraclougha, 1998.). Međutim, općenito, dokazi govore za nižu stopu
(oko 5%) (Hor i Taylor, 2010.). Najveći rizik javlja se ubrzo nakon dijagnoze (Dutta i sur., 2010.).
Prediktori ishoda
Ishod shizofrenije izrazito je heterogen i uglavnom nepredvidiv (an der Heiden i Häfner, 2011.).
Na primjer, u Međunarodnoj pilot studiji shizofrenije (Svjetska zdravstvena organizacija, 1973.),
napravljeni su testovi prediktivne vrijednosti nekoliko skupina kriterija temeljenih na
simptomima. Svi su se pokazali uglavnom neuspješnima u predviđanju ishoda za 2 ili 5 godina.
Čini se da su najbolji prediktori lošeg ishoda kriteriji korišteni za dijagnozu u DSM-IV, vjerojatno
zato što propisuju da je sindrom trebao biti prisutan 6 mjeseci prije nego što se dijagnoza može
postaviti.
Loš ishod shizofrenije povezan je s mlađom dobi početka bolesti, muškim spolom, lošim
premorbidnim funkcioniranjem i postojanošću negativnih simptoma. Također postoje dokazi da je
trajanje psihotičnih simptoma prije liječenja u korelaciji s vremenom do remisije i razinom
remisije (Marshall i sur., 2005.). Iako nevoljkost traženja liječenja može biti povezana s drugim
prediktorima lošeg ishoda, također je moguće da rano liječenje, bilo lijekovima ili psihološkim
terapijama, može poboljšati prognozu (vidi str. 294).
Neki od prediktora koji su proizašli iz različitih studija navedeni su u tablici 11.15 i mogu se uzeti
kao umjereno koristan vodič. Međutim, mudro je biti oprezan kada se od vas traži da predvidite
ishod pojedinačnih slučajeva.
Do sada se ova rasprava bavila čimbenicima koji djeluju prije ili na početku shizofrenije. Sada će
biti dat prikaz čimbenika koji imaju svoj učinak nakon što je bolest ustanovljena.
Zemljopisna varijacija u tečaju
Kao što je gore navedeno, međunarodne studije pokazuju da je učestalost shizofrenije uglavnom
slična u različitim zemljama. Međutim, tijek i ishod nisu. U međunarodnoj pilot studiji shizofrenije
(Svjetska zdravstvena organizacija, 1973.), dvogodišnji ishod bio je bolji u Indiji, Kolumbiji i
Nigeriji nego u drugim centrima. Ovaj nalaz nije se mogao objasniti zabilježenim razlikama u
početnim karakteristikama bolesnika. Ostaje mogućnost pristranosti odabira. Na primjer, u ove tri
zemlje veća je vjerojatnost da će pacijenti s akutnom bolešću biti odvedeni u bolnicu nego
pacijenti s bolešću s podmuklim početkom. Međutim, kasnije studije osmišljene da nadvladaju te
prigovore također su pronašle povoljniji tijek bolesti u manje razvijenim zemljama.Glavna razlika
u ishodu bila je u tome što su pacijenti u zemljama u razvoju imali veću vjerojatnost da će postići
potpunu remisiju nego oni u razvijenim zemljama, koji su imali tendenciju da budu oštećeni
stalnim rezidualnim simptomima.
Tablica 11.15 Čimbenici koji predviđaju loš ishod shizofrenije
Rani početak
Podmukli napad
Dugo trajanje neliječene psihoze
Prethodna psihijatrijska povijest
Hebefrenični podtip
Negativni simptomi
Povećane lateralne komore
Muški rod
Samac, rastavljen, udovac ili razveden
Loša psihoseksualna prilagodba
Abnormalna prijašnja osobnost
Loša radna evidencija
Socijalna izolacija
Loša usklađenost
Zlouporaba tvari
Neobjašnjen je bolji ishod shizofrenije u zemljama u razvoju. Čini se da to nije zbog razlika u
razinama izraženih emocija; 15- i 25-godišnja studija praćenja potvrdila je stabilnost geografskih
razlika u tijeku i sugerirala da je razlika u težini i vrsti bolesti pri prvom pojavljivanju važan
čimbenik koji doprinosi (Harrison et al., 2001.).
Životni događaji
Kao što je gore objašnjeno, neki pacijenti doživljavaju višak životnih događaja u tjednima prije
pojave akutnih simptoma shizofrenije. To se ne odnosi samo na prve bolesti, već i na recidive
(Bebbington i Kuipers, 2011.). Osim toga, pacijenti s povećanim brojem životnih događaja imaju
simptomatičniji tijek.
Socijalna stimulacija
U 1940-im i 1950-im kliničari su prepoznali da su među shizofreničarima koji žive u ustanovama
mnoge kliničke značajke povezane s nestimulativnim okruženjem. Wing i Brown (1970.)
istraživali su pacijente u tri duševne bolnice. Jedna je bila tradicionalna ustanova, druga je imala
aktivni program rehabilitacije, a treća je bila na glasu po progresivnoj politici i kratkim
prijemima. Istraživački tim osmislio je mjeru 'siromaštva društvenog miljea' koja je uzela u obzir
malo kontakta s vanjskim svijetom, malo osobnih stvari, nedostatak konstruktivnog zanimanja i
pesimistična očekivanja od strane osoblja odjela. Utvrđeno je da je siromaštvo društvenog miljea
usko povezano s tri aspekta kliničkog stanja pacijenata, naime socijalno povlačenje, otupljivanje
afekta i siromaštvo govora.Uzročno značenje ovih društvenih uvjeta snažno je poduprlo daljnje
istraživanje 4 godine kasnije; poboljšanja su se dogodila u okruženju bolnica, a te su promjene
bile popraćene odgovarajućim poboljšanjima u tri aspekta kliničkog stanja pacijenata.
Iako je nedovoljno stimulativno bolničko okruženje štetno, pretjerano stimulativno okruženje
može precipitirati pozitivne simptome i dovesti do recidiva. Budući da čimbenici u bolničkom
okruženju igraju važnu ulogu u određivanju prognoze, čini se vjerojatnim da su slični čimbenici
važni za pacijente koji žive u zajednici.
Obiteljski život i izražena emocija
Brown i sur. (1958) otkrili su da su nakon otpusta iz bolnice pacijenti sa shizofrenijom koji su se
vraćali svojim obiteljima općenito imali lošiju prognozu od onih koji su ulazili u hostele. Brown i
sur. (1962.) otkrili su da su stope recidiva bile veće u obiteljima u kojima je pacijentova rodbina
pokazala izražene emocije ( 'visoka EE') davanjem kritičkih komentara, izražavanjem
neprijateljstva i pokazivanjem znakova emocionalne pretjerane uključenosti. U takvim je
obiteljima rizik od recidiva bio veći ako su bolesnici bili u kontaktu s bliskom rodbinom više od 35
sati tjedno. Ovi su nalazi potvrđeni i prošireni kada su Leff i Vaughn (1981.) istraživali interakciju
između izraženih emocija kod rođaka i životnih događaja tijekom 3 mjeseca prije recidiva.
Početak bolesti bio je povezan ili s visokom razinom izraženih emocija ili s neovisnim životnim
događajem.
Vaughn i Leff (1976) također su predložili povezanost između izraženih emocija kod rođaka i
pacijentovog odgovora na antipsihotike. Među pacijentima koji su provodili više od 35 sati tjedno
u kontaktu s rođacima koji su pokazivali izražene emocije, stopa relapsa bila je 92% za one koji
nisu uzimali antipsihotike i samo 53% za one koji su uzimali. Pacijenti koji su uzimali
antipsihotike i provodili manje od 35 sati u kontaktu s rodbinom koja je pokazala izražene
emocije imali su 15% stopu recidiva.
Daljnje studije (Leff et al., 1985.) snažno sugeriraju da jako izražene emocije imaju uzročnu
ulogu. Odabrane su ukupno 24 obitelji u kojima je shizofreni bolesnik imao produljeni kontakt s
rodbinom, pokazujući izražene emocije. Svi pacijenti su bili na lijekovima. Polovica obitelji
nasumično je raspoređena na rutinsku ambulantnu skrb. Druga polovica je sudjelovala u
programu koji je uključivao edukaciju o shizofreniji, rodbinskim grupama i obiteljskim sastancima
za rodbinu i pacijente. Stopa relapsa bila je značajno niža u ovoj skupini nego u kontrolnoj
skupini.
Izražene emocije sada se naširoko istražuju kao prediktor psihotičnog recidiva, a općenito se čini
da pacijenti koji žive u obiteljima s visokim razinama izraženih emocija imaju dva do tri puta veći
rizik. Povezano otkriće je da će rodbina s niskim razinama izraženih emocija vjerojatnije smatrati
shizofreniju i s njom povezano ponašanje bolešću koja je izvan kontrole pacijenta, a priroda ovih
uzročnih atribucija također je prediktor ishoda (Barrowclough et. al., 1994).
Učinci shizofrenije na obitelj
Uz sve veću brigu o pacijentima u zajednici umjesto u bolnici, pojavile su se poteškoće za neke
obitelji. Rođaci pacijenata sa shizofrenijom opisuju dvije glavne vrste problema. Prva vrsta odnosi
se na socijalno povlačenje. Pacijenti su skloni ne komunicirati s drugim članovima obitelji; djeluju
sporo, nedostaje im razgovora, imaju malo interesa i zanemaruju sami sebe. Druga vrsta
problema odnosi se na evidentnije poremećena ili društveno neprimjerena ponašanja, te prijetnje
nasiljem. Ovi problemi vjerojatno igraju ulogu u razvoju jako izraženih emocija kod rođaka, što
zauzvrat može pogoršati situaciju.
Rođaci pacijenata sa shizofrenijom mogu se osjećati tjeskobno, depresivno, krivo ili zbunjeno.
Mogu biti razumljivo nesigurni kako se nositi s teškim i čudnim ponašanjem. Daljnje poteškoće
mogu proizaći iz razlika u mišljenjima među članovima obitelji te iz nedostatka razumijevanja i
suosjećanja među susjedima i prijateljima. Učinci na živote rodbine i obitelji često su ozbiljni.
Nažalost, društvene usluge i podrška pacijentima sa shizofrenijom i njihovim rođacima često su
nedostatni. Poboljšanje pomoći, savjeta i usluga njegovateljima pacijenata prioritet je Nacionalne
službe za mentalno zdravlje Ujedinjenog Kraljevstva (Ministarstvo zdravlja, 1999.).
O radu s pacijentima sa shizofrenijom i njihovim skrbnicima raspravlja se dalje u odjeljku o
liječenju iu 21. poglavlju .
Liječenje
Liječenje shizofrenije odnosi se i na akutnu bolest i na kroničnu invalidnost. Općenito, najbolji
rezultati postižu se kombinacijom antipsihotika i određenih psihosocijalnih tretmana. Ovaj
odjeljak bavi se dokazima o učinkovitosti pojedinačnih tretmana. Odjeljak o liječenju bavi se
primjenom ovih tretmana u kliničkoj praksi. O farmakološkim aspektima antipsihotika raspravlja
se u 19. poglavlju .
Farmakološki tretmani
Za najnovije smjernice, vidi Buchanan et al. (2010.) i Barnes and the Schizophrenia Consensus
Group of the British Association for Psychopharmacology (2011.) (i vidi također tablicu 11.16 ).
Akutna shizofrenija
Učinkovitost antipsihotika u liječenju akutne shizofrenije dobro je utvrđena. Kolaborativni projekt

Nacionalnog instituta za mentalno zdravlje (Cole i sur., 1964.) usporedio je klorpromazin,
flufenazin i tioridazin s placebom. Kod oko 75% pacijenata koji su primali antipsihotičko liječenje
tijekom 6 tjedana došlo je do poboljšanja, dok se kod oko 50% onih koji su primali placebo
stanje pogoršalo. U ranoj meta-analizi, Thornley et al. (1997) pregledali su 42 randomizirana
akutna ispitivanja klorpromazina. U odnosu na placebo, veća je vjerojatnost da će klorpromazin
dovesti do globalnog kliničkog poboljšanja nakon 8 tjedana (55% naspram 37%, NNT = 6).
Nedavno su Leucht i sur. (2009a) poduzeli su meta-analizu 38 ispitivanja atipičnih antipsihotika i
pokazali isti NNT (tj. 6) i veličinu učinka od 0,5 u usporedbi s placebom.
Tablica 11.16. Ključne preporuke u farmakološkom liječenju shizofrenije
Akutna epizoda
• Započnite s antipsihoticima na nižoj granici dozvoljenog raspona doza.
• Nemojte koristiti udarne doze ('brza neuroleptizacija'). Ako je potrebna sedacija, upotrijebite
benzodiazepine.
• Izbor lijeka trebao bi se temeljiti na preferencijama bolesnika, učincima prethodnih tretmana,
relativnoj sklonosti lijeka da izazove ozbiljne nuspojave (osobito ekstrapiramidalne i metaboličke
sindrome) i relevantnoj povijesti bolesti.
• Titrirajte dozu unutar dozvoljenog raspona, prateći učinke i nuspojave.

• Nastojte postići optimalnu dozu uz dobro pridržavanje tijekom 4 tjedna.
• Bilježite indikacije za lijekove, očekivane dobrobiti i vremenski tijek te razgovore s pacijentom i
njegovateljima.
Održavanje i prevencija recidiva

• Nastavite s liječenjem, koristeći iste principe kao i za akutnu epizodu.
• Provjerite jesu li doza, trajanje i pridržavanje uzimanja lijeka primjereni prije promjene lijeka.
• Odvikavanje od droge treba biti postupno, a psihičko stanje treba pratiti.
• Kontinuirano liječenje je učinkovitije od povremenog liječenja.
• Redovito nadzirite pridržavanje.
• Razmotrite depo formulacije, osobito ako je adherencija problem.
Prilagođeno od Barnesa i Schizophrenia Consensus Group Britanskog udruženja za

psihofarmakologiju (2011.).
Antipsihotici nemaju odgođen početak djelovanja, kako se ponekad vjeruje (Agid i sur., 2003.).
Doista, poboljšanje psihotičnih simptoma, kao i sedacija, mogu se otkriti unutar 24 sata (Kapur
et al., 2005.). Iako je za razvoj smislenog terapijskog odgovora potrebno više vremena, najveći
dio poboljšanja događa se unutar 1 mjeseca (Agid i sur., 2003.). Doista, ako nije došlo do
poboljšanja simptoma od 20-25% nakon 2 tjedna, šanse za kasniji odgovor na taj lijek i dozu su
male (Barnes i Schizophrenia Consensus Group of the British Association for
Psychopharmacology, 2011.).
Liječenje lijekovima najviše utječe na pozitivne simptome shizofrenije, a najmanje (ili nimalo) na
negativne i kognitivne simptome. To ima implikacije na liječenje shizofrenije, o čemu će biti riječi
kasnije u ovom poglavlju.
Liječenje nakon akutne faze
Od izvorne demonstracije Pasmanicka i sur. (1964.), mnoga kontrolirana ispitivanja pokazala su

učinkovitost kontinuirane terapije antipsihoticima u sprječavanju recidiva. U sustavnom pregledu,
Thornley et al. (2003) pokazali su da klorpromazin smanjuje rizik od recidiva tijekom 6-24
mjeseca (relativni rizik = 0,65, NNT = 3) i poboljšava globalno funkcioniranje (relativni rizik =
0,76, NNT = 7). Intermitentno liječenje, gdje se antipsihotici daju na prvi znak recidiva, manje je
učinkovito od kontinuirane profilakse.
Neki bolesnici s kroničnom shizofrenijom ne reagiraju čak ni na dugotrajno liječenje, dok drugi
bolesnici ostaju dobro i bez lijekova. Nažalost, nije bilo uspjeha u predviđanju koji će pacijenti
imati koristi od dugotrajnijeg liječenja lijekovima, a nema ni dobrih dokaza o tome koliko dugo
treba trajati takva profilaksa. Opći je konsenzus da čak ni duga razdoblja remisije ne štite
pacijente od recidiva nakon prestanka uzimanja lijeka (Cunningham Owens i Johnstone, 2009.).
Kad god se prekine liječenje antipsihoticima, potrebno je prekinuti liječenje polagano, uz pažljivo
praćenje psihičkog stanja bolesnika nekoliko mjeseci nakon toga.
Postoji široko rasprostranjen klinički dojam da su depo injekcije uspješnije od kontinuiranog
oralnog uzimanja lijekova u sprječavanju relapsa, vjerojatno zbog poboljšane suradljivosti.
Metaanaliza je potvrdila ovaj dojam, uz relativno smanjenje rizika od oko 30% (Leucht i sur.,
2011.). Međutim, nedavno veliko ispitivanje dugodjelujućeg risperidona u odnosu na oralne
antipsihotike nije pokazalo superiornost u odnosu na dvogodišnje praćenje (Rosenheck i sur.,
2011.).
Razlike između antipsihotika
Ne postoje jasne razlike u učinkovitosti između jednog tipičnog antipsihotika i drugog, niti - s
izuzetkom klozapina - postoje očite razlike u učinkovitosti između jednog atipičnog antipsihotika i
drugog. Više je kontroverzno pitanje postoje li takve razlike između tipičnih i atipičnih
antipsihotika. Meta-analize ispitivanja akutnog liječenja razlikuju se u zaključcima o tome imaju li
atipični antipsihotici veću učinkovitost ili veću podnošljivost i, ako jesu, o veličini i kliničkoj
važnosti koristi. Na primjer, Geddes et al. (2000.) zaključili su da su koristi beznačajne, a dva
naknadna velika pragmatična (i nefinancirana od strane industrije) ispitivanja — studija CATIE u
SAD-u (Lieberman et al., 2005.) i studija CuTLASS u UK (Jones et al. ., 2006) na sličan način
pronašao minimalne razlike ako ih uopće ima. Međutim,u ažuriranoj meta-analizi, Leucht et al.
(2009b) izvijestili su o statistički značajnoj (ali još uvijek ograničenoj) većoj učinkovitosti
olanzapina, risperidona, amisulprida (i klozapina) u usporedbi s tipičnim antipsihoticima. Postoji

suglasnost među meta-analizama da su ekstrapiramidalne nuspojave rjeđe s novijim lijekovima,
ali je ta dobrobit postavljena nasuprot većim rizicima metaboličkog sindroma (vidi str. 527).
Sličan zaključak može se izvući s obzirom na komparativnu učinkovitost antipsihotika u prevenciji
recidiva shizofrenije (Barnes i Schizophrenia Consensus Group of the British Association for
Psychopharmacology, 2011.). To jest, osim klozapina, nema značajnih razlika u učinkovitosti
između antipsihotika u liječenju održavanja shizofrenije.
Odražavajući ove zaključke, trenutne smjernice ne zagovaraju jednu klasu u odnosu na drugu,
već naglašavaju pojedinačne razlike lijekova u nuspojavama i podnošljivosti (vidi dolje), te
potrebu da se o izboru lijeka razgovara s pacijentom (Nacionalni institut za zdravlje i kliničku
Excellence, 2009b; Barnes i Schizophrenia Consensus Group Britanskog udruženja za
psihofarmakologiju, 2011). Ta su pitanja opisana u odjeljku o upravljanju.
Shizofrenija otporna na liječenje

Oko 30% pacijenata ne reagira na antipsihotike ili ih ne podnosi. Jedina dokazana intervencija
lijekovima za ovu skupinu je klozapin, koji je učinkovit u otprilike jedne trećine takvih pacijenata,
kao što je pokazalo ključno ispitivanje Kanea i sur. (1988), a potvrđeno u kasnijim studijama i
meta-analizama (Leucht et al., 2009a,b). Nema dokaza da bilo koji drugi atipični antipsihotik ima
istu veću učinkovitost. Klozapin također može imati koristi u pogledu rizika od samoubojstva,
agresije i zlouporabe supstanci (Farooq i Taylor, 2011.). Korištenje klozapina otežano je potrebom
za redovitim praćenjem krvi i rizicima od agranulocitoze, kao i drugim nuspojavama, osobito
debljanjem, sedacijom i hipersalivacijom. Štoviše,klozapin treba preporučiti svim pacijentima koji
ne reagiraju ili ne podnose najmanje dva druga antipsihotika. U praksi, samo manjina prikladnih
pacijenata ima probu lijeka, a često se to ne dogodi nakon mnogo godina bolesti (Farooq i Taylor,
2011.).
Malo je smjernica utemeljenih na dokazima o odgovarajućem liječenju bolesnika koji ne reagiraju
na klozapin ili ga ne mogu uzimati. Postoje dvije uobičajene strategije povećanja za koje postoje
neki dokazi. Prvi je dodavanje antipsihotika koji ima veliki afinitet za dopaminski D2 receptor , kao
što je amisul-pride; postoje i novi dokazi za aripiprazol (Taylor i sur., 2012.). Ovo je jedina
situacija u kojoj je polifarmacija antipsihotika trenutno dobro opravdana (Correll i sur., 2009.).
Može biti potrebno ispitivanje od najmanje 3 mjeseca. Druga strategija je dodavanje stabilizatora
raspoloženja, s najjačim dokazima za lamotrigin (Tiihonen et al., 2009b). Povremeno se koristi
ECT (vidi dolje).
Za pregled farmakoloških pristupa shizofreniji otpornoj na liječenje, vidi Van Sant i Buckley
(2011).
Antidepresivi i stabilizatori raspoloženja
Kao što je već objašnjeno, simptomi depresije obično se javljaju kod shizofrenije. Međutim, bilo
je nekoliko zadovoljavajućih kliničkih ispitivanja (Whitehead i sur., 2003.).
Siris i sur. (1987.) proveli su placebom kontrolirano ispitivanje imipramina na shizofrenim
pacijentima koji su primali flufenazin kod kojih je depresivna epizoda postala očita nakon
povlačenja psihotičnih simptoma. Imipramin je bio značajno učinkovitiji od placeba,
poboljšavajući depresivno raspoloženje, ali ne mijenjajući psihotične simptome. Druga studija
iste skupine potvrdila je povoljan učinak imipramina. Čini se da antidepresivi kod pacijenata kod
kojih simptomi depresije postoje zajedno s aktivnom psihozom ne pomažu. Noviji antidepresivi,
osobito SSRI, sada se naširoko koriste za liječenje simptoma depresije kod shizofrenije, ali nisu
bili rigorozno procijenjeni.
Jedno praktično pitanje u vezi s kliničkom praksom i dizajnom ispitivanja je poteškoća u
razlikovanju depresivnih i negativnih simptoma. S tim u vezi, nedavna meta-analiza izvijestila je
da pojačana terapija antidepresivima ima određenu učinkovitost u liječenju negativnih simptoma
(Singh et al., 2010.).
Osim za povećanje klozapinom, vrijednost stabilizatora raspoloženja u liječenju shizofrenije nije
sigurna. Nema dokaza da imaju antipsihotički učinak, a korisni učinci koji su uočeni u nekim
ispitivanjima mogli bi biti posljedica liječenja afektivnih simptoma. Na primjer, u 'funkcionalnoj'
studiji psihoze Northwick Parka, litij je smanjio povišeno raspoloženje, bez obzira na dijagnozu,
ali nije imao značajan učinak na pozitivne ili negativne simptome (Johnstone et al., 1988.).
Nedavni sustavni pregled potvrdio je da se koristi litija kod shizofrenije javljaju kod pacijenata s
afektivnim simptomima (ili sa shizoafektivnim poremećajem) (Leucht i sur., 2004.).
Elektrokonvulzivna terapija (ECT)
U liječenju shizofrenije, tradicionalne indikacije za ECT su katatonični stupor i teški komorbidni
simptomi depresije. U obje situacije klinički je dojam da učinci ECT-a mogu biti dramatični.
Također postoje neki dokazi da je ECT brzo učinkovit u akutnim epizodama i da može poboljšati
odgovor na antipsihotike u slučajevima otpornim na liječenje (Barnes i Schizophrenia Consensus
Group of British Association for Psychopharmacology, 2011.). Sveukupno, međutim, baza dokaza
je slaba (Tharyan i Adams, 2002.), a ECT se rijetko koristi za liječenje shizofrenije u Ujedinjenom
Kraljevstvu, iako se i dalje više koristi u nekim drugim zemljama.
Psihosocijalni pristupi
Za raspravu o nedavnim smjernicama za psihološko i psihosocijalno liječenje, vidi Dixon et al.
(2010).
Razvoj usluga u zajednici doveo je do sve većeg naglaska na psihosocijalne intervencije u
liječenju shizofrenije. Ove intervencije su nekoliko različitih vrsta, ali dijele sljedeće ciljeve:
• poboljšanje međuljudskog i društvenog funkcioniranja, uključujući promicanje neovisnog života
u zajednici
• smanjenje ozbiljnosti simptoma i povezanih komorbiditeta (npr. zlouporaba tvari)
• poboljšanje kognicije.
Postoje dokazi koji podupiru niz psihosocijalnih intervencija (vidi tablicu 11.17 ).
Obiteljska terapija
Obiteljska terapija, formalna i neformalna, često se koristi u različitim fazama liječenja.
Najsustavnije procijenjena intervencija je ona koja je osmišljena da smanji izražene emocije kod
članova obitelji. Postupak se obično kombinira s edukacijom o bolesti i njezinim posljedicama,
zajedno s praktičnim savjetima o liječenju (vidi tablicu 11.18 ).). Nedavna meta-analiza
potvrdila je da takve intervencije smanjuju stope recidiva (NNT = 7) i poboljšavaju suradljivost s
lijekovima (NNT = 6). Međutim, studije su pokazale širok raspon ishoda i mogle su precijeniti
učinak liječenja (Pharoah et al., 2010.). Psihoedukacija i obiteljska terapija trenutno se
zagovaraju u liječenju shizofrenije za pacijente koji žive sa svojom obitelji ili su u bliskom
kontaktu s njom (Nacionalni institut za zdravlje i kliničku izvrsnost, 2009.b).
Tablica 11.17 Trenutne psihosocijalne intervencije za shizofreniju
Obiteljska terapija (psihoedukacija)
Kognitivno-bihevioralna terapija
Kognitivna sanacija
Trening društvenih vještina
Podržano zapošljavanje
Vještine upravljanja BOLESTI
Integrirano liječenje zlouporabe komorbidnih tvari
Asertivni tretman u zajednici
Korištenje kognitivno-bihevioralne terapije (KBT) u shizofreniji temelji se na obrazloženju da su
pozitivni psihotični simptomi podložni strukturiranom razmišljanju i modifikaciji ponašanja. Na
primjer, kod pacijenata s deluzijskim uvjerenjima, pojedinačnim idejama se prati njihovo
podrijetlo i istražuju se alternativna objašnjenja. Međutim, izbjegava se izravna konfrontacija.
Slično tome, moguće je modificirati pacijentova uvjerenja o svemoći i podrijetlu slušnih

halucinacija, s rezultirajućim smanjenjem tjeskobe koja prati iskustvo i, možda, intenziteta
halucinacija.
Tablica 11.18 Elementi obiteljske intervencije kod shizofrenije
Edukacija o shizofreniji
Poboljšanje komunikacije
Smanjenje izražene emocije
Širenje društvenih mreža
Prilagođavanje očekivanja
Smanjenje broja sati dnevnog kontakta
Nekoliko je studija pokazalo da je kognitivno-bihevioralna terapija učinkovita kod shizofrenije,

nakon Tarriera i sur. (1998.), koji su otkrili da je učinkovitiji od suportivnog savjetovanja u
smanjenju pozitivnih simptoma. Turkington i sur. (2004.) zaključili su da kognitivno-bihevioralna
terapija ima snažan učinak na pozitivne, negativne i sveukupne simptome shizofrenije te da je
mogu provesti kao kratku intervenciju psihijatrijske medicinske sestre u zajednici. Trenutačne
smjernice preporučuju kognitivno-bihevioralnu terapiju kao dio integriranog paketa liječenja
shizofrenije (Nacionalni institut za zdravlje i kliničku izvrsnost, 2009.b). Međutim, bilo je i studija
s negativnim nalazima, te drugih pregleda koji su došli do mnogo opreznijih zaključaka, posebno
u pogledu njegove uporabe u rutinskim kliničkim okruženjima. Doista,nedavni sustavni pregled
koji je isključio pokuse loše kvalitete zaključio je da kognitivno-bihevioralna terapija nema
specifične prednosti kod psihoza (Lynch i sur., 2010.).
Trening socijalnih vještina i samokontrola bolesti
Trening društvenih vještina koristi različite pristupe za podučavanje pacijenta složenim
interpersonalnim vještinama, uključujući probu ponašanja, povratne informacije i obuku. Obuka
vještina može se kombinirati sa samokontrolom bolesti, u kojoj pacijent uči prilagoditi vlastite
lijekove i organizirati svoj život tako da umanji neugodne simptome. Rezultati ovih intervencija
općenito su pozitivni, ali ostaje zabrinutost oko toga hoće li se ti dobici održati i je li korist
ograničena na pacijente koji imaju dobru prognozu. Metaanaliza je zaključila da trening
društvenih vještina ne proizvodi pouzdane dobrobiti i da se ne preporučuje za rutinsku uporabu
(Pilling et al., 2002.).
Liječenje kognitivnih poremećaja
Kao što je gore navedeno, kognitivna oštećenja važne su determinante lošeg ishoda shizofrenije.
Sada se koriste i farmakološki i psihološki pristupi kako bi ih se pokušalo ublažiti.
Antipsihotici imaju minimalne korisne učinke na kognitivne simptome (Mishara i Goldberg,
2004.), a visoke doze, posebice lijekova s antikolinergičkim ili sedativnim svojstvima, mogu
narušiti izvedbu. Pretpostavke da atipični antipsihotici mogu proizvesti nešto veća poboljšanja
nisu potkrijepljene. Razni lijekovi se testiraju ili razvijaju s ciljem poboljšanja kognicije kod
shizofrenije, neovisno o bilo kakvom antipsihotičkom djelovanju. Međutim, još uvijek nema
uvjerljivih kliničkih podataka.
Također je isproban niz psiholoških tretmana za kognitivne nedostatke. Većina njih oslanja se na
mentalne vježbe i trening kako bi poboljšala izvedbu kroz praksu. Jedna od najopsežnijih
ispitanih je terapija kognitivne remedijacije . Rezultati, uključujući zaključke meta-analiza, bili su
promjenjivi, a ova terapija nije podržana u trenutnim smjernicama za liječenje shizofrenije.
Međutim, proširena meta-analiza nedavno je pružila dobre dokaze za trajan, mali do srednji
koristan učinak terapije kognitivne remedijacije na kognitivne ishode, posebno u kombinaciji s
rehabilitacijom (Wykes et al., 2011.).
Dinamička psihoterapija
U prošlosti se dinamička psihoterapija dosta često koristila u liječenju shizofrenije (više u SAD
nego u Velikoj Britaniji). Dokazi iz kliničkih ispitivanja su rijetki, ali ne podržavaju korištenje ove
vrste psihološkog tretmana. May (1968.) je otkrio da je psihoterapija imala malo koristi, bez
obzira na činjenicu da je liječenje bilo kratko i da su ga provodili relativno neiskusni psihijatri.

Osim nedostatka uvjerljivih dokaza da je individualna psihoterapija učinkovita kod shizofrenije,
postoji zabrinutost da liječenje može izazvati pretjeranu stimulaciju i recidiv.
Interakcija lijekova i psihosocijalnih tretmana
Psihosocijalni tretmani obično se daju zajedno s antipsihoticima. Vjeruje se da kombinacija
poboljšava ishod, iako su podaci ograničeni.
Također nije jasno u kojoj je mjeri uspješno psihosocijalno liječenje djelotvorno jer poboljšava
pridržavanje lijekova. Terapija usklađenosti , psihološka intervencija osmišljena posebno za
poboljšanje pridržavanja, bila je učinkovita u početnom ispitivanju (Kemp i sur., 1996.), ali ne i u
replikaciji, te se ne preporučuje u trenutnim smjernicama. Međutim, nedavno ispitivanje s
pozitivnim nalazima dovelo je do poziva da se to revidira (David, 2010.).
Upravljanje
Uspješno liječenje shizofrenije ovisi o uspostavljanju dobrog odnosa s pacijentom. To može biti
teško zbog prirode bolesti, ali uz vještinu i strpljenje obično se može postići napredak. Važno je
napraviti planove koji su realni i koji su prihvatljivi pacijentu i njegovim skrbnicima. Važno je
objasniti dobrobiti lijekova, ali i razgovarati o njihovim ograničenjima i nuspojavama. Konačno,
novi tretmani i načini pružanja usluga vjerojatno će imati značajan utjecaj na liječenje
shizofrenije u sljedećih nekoliko godina, te je važno biti u tijeku s razvojem u tom pogledu.
Tablica 11.19 sažima ključne elemente liječenja shizofrenije. Za opći pregled, vidi Cunningham
Owens i Johnstone (2009). Za pregled farmakoloških aspekata, vidi Barnes and the
Schizophrenia Consensus Group of the British Association for Psychopharmacology (2011), a za
prikaz psiholoških i socijalnih aspekata, vidi Dixon et al. (2010).
Tablica 11.19 Komponente i principi liječenja shizofrenije
Terapijsko partnerstvo s pacijentom i njegovateljima
Integrirani, multidisciplinarni rad, koji uključuje primarnu i sekundarnu skrb
Antipsihotici za liječenje i profilaksu
Ispitivanje klozapina za sve pacijente koji zadovoljavaju kriterije
Obiteljske intervencije
Rane intervencije
Kognitivna sanacija
Asertivni pristup ranjivim pacijentima
Redovita procjena potreba
Timovi za rješavanje kriza i kućno liječenje kao alternativa prijemu
Zadržite realan terapeutski optimizam
Akutna bolest
Prijem u bolnicu radi procjene i liječenja obično je potreban za prve epizode shizofrenije i akutne
recidive. Uz odgovarajuće resurse, kućno liječenje je moguće i ima neke prednosti, uključujući
preferencije pacijenata (Killaspy i sur., 2006.). To se odražava u razvoju kriznih timova koji imaju
za cilj liječenje i podršku akutnim bolesnicima kod kuće, iako su dokazi da takvi timovi smanjuju
prijeme relativno slabi (Glover i sur., 2006.). Prijem u bolnicu donosi neke prednosti. Omogućuje
temeljitu procjenu, osigurava sigurno okruženje i pruža razdoblje olakšanja obitelji, koja će često
iskusiti znatnu nevolju tijekom prodroma i pojave bolesti.
Razdoblje promatranja bez droga savjet je savršenstva, a sada se rijetko pokušava provesti.
Glavna poteškoća u postavljanju dijagnoze često je izmamiti sve simptome od povučenog ili
sumnjičavog pacijenta. Ovaj postupak može zahtijevati nekoliko razgovora, kao i informacije od
rođaka ili bliskih prijatelja i pažljivo promatranje medicinskog osoblja.
Tijekom postavljanja dijagnoze potrebno je provesti socijalnu procjenu. To uključuje povijest

pacijentove osobnosti, razinu funkcioniranja, radni dosje, smještaj i aktivnosti u slobodno vrijeme
te stavove prema pacijentu od strane rođaka i bliskih prijatelja. Trenutno socijalno funkcioniranje
i sposobnosti mogu procijeniti drugi članovi multidisciplinarnog tima, posebice radni terapeuti,
socijalni radnici i medicinske sestre.
Antipsihotici su glavno uporište u liječenju shizofrenije i drugih psihoza. Obično će se započeti
ubrzo nakon postavljanja dijagnoze - ili čak i dok je to još neizvjesno - i često će trajati nekoliko
godina. Stoga su odluke o primjeni lijekova i odgovarajuća uključenost bolesnika i njegovatelja
ključni aspekt liječenja. Tijekom akutne faze, prioritet je potisnuti pozitivne simptome i
kontrolirati agitaciju, bez stvaranja nepotrebnih nuspojava, posebice akutnih distonija. Da bi se
to postiglo, korisna je kombinacija niske ili umjerene doze antipsihotika s benzodiazepinom (npr.
haloperidol 2-10 mg dnevno ili risperidon 2-6 mg dnevno, plus lorazepam 2 mg svaka 4 sata
prema potrebi). Haloperidol i lorazepam mogu se dati intramuskularno ako je potrebno.
Alternativno,može se koristiti sedativniji antipsihotik, kao što je olanzapin 10-20 mg dnevno ili
klorpromazin 200-400 mg dnevno. Oralni lijekovi su uvijek poželjniji, iako povremene
intramuskularne doze mogu biti potrebne za pacijente koji pokazuju akutno poremećeno
ponašanje i ne žele se pridržavati oralnog liječenja. Ako postoji sumnja da bolesnik guta tablete,
lijek se može dati u obliku sirupa ili kao oralno disperzibilna tableta. Dostupni su kratkodjelujući
depo pripravci (zuklopentiksol acetata ili olanzapina), ali se ne preporučuju u bolesnika čija
tolerancija na antipsihotike nije utvrđena. Antikolinergičke lijekove treba propisati ako su
ekstrapiramidalne nuspojave problematične, ali se ne smiju davati rutinski ili kroz dulja razdoblja.
Kao što je ranije navedeno, akutni simptomi uzbuđenja, nemira, razdražljivosti,a može se
očekivati da će se nesanica brzo poboljšati nakon uvođenja liječenja. Deluzije, halucinacije i drugi
psihotični simptomi također počinju reagirati tijekom tog vremena, s daljnjim poboljšanjem
tijekom razdoblja od nekoliko tjedana.
Čim to psihičko stanje pacijenta dopusti, neophodno je objasniti potrebu za liječenjem lijekom i
dobiti njegov potpuni pristanak, posebno s obzirom na rizik od ozbiljnih i dugotrajnih nuspojava.
Ako se procijeni da pacijent nije u stanju donositi takve odluke, potrebno je primijeniti
odgovarajuće pravne mjere zaštite prema Zakonu o mentalnom zdravlju i njegovom kodeksu
prakse. Bolesnikova obitelj trebala bi biti uključena što je više moguće u sve odluke o liječenju
kao stvar načela i zato što će imati ulogu u poticanju pridržavanja. Korištenje zagovornika
pacijenata također je od pomoći.
Do trenutka kada dođe do značajnog simptomatskog poboljšanja, tim je trebao formulirati

privremeni plan za kontinuiranu skrb, temeljen na socijalnoj procjeni koja je provedena. Iako je u
ovoj fazi teško predvidjeti dugoročnu prognozu, potrebno je donijeti prosudbu o vjerojatnom
neposrednom ishodu, na temelju stupnja i brzine odgovora na liječenje, povijesti prethodnih
epizoda i čimbenika navedenih u tablici 11.15 . Cilj je odlučiti o prirodi i opsegu potrebne
naknadne skrbi i izraditi realne planove u skladu s tim.
Izbor antipsihotika
Dokazi koji se tiču učinkovitosti antipsihotika raspravljeni su gore i primijećena je velika sličnost
između lijekova i klasa. Dakle, u praksi drugi čimbenici određuju izbor lijeka. Ključni čimbenici su
pacijentov prijašnji odgovor na lijekove i njegove sklonosti, dostupnost različitih pripravaka i
očekivane nuspojave, koje se znatno razlikuju od lijeka do lijeka. Važne nuspojave koje treba
uzeti u obzir pri odabiru antipsihotika uključuju sljedeće:
• Ekstrapiramidalne nuspojave . Smanjena sklonost atipičnih antipsihotika da izazovu te
nuspojave jedina je prednost oko koje se slažu sve meta-analize. Također postoji sve više dokaza
da je rizik od tardivne diskinezije manji nego kod tipičnih antipsihotika (Correll i Schenk, 2008).
• Hiperprolaktinemija izazvana antipsihoticima s visokim afinitetom za dopaminske D 2 -
receptore. To uključuje neke atipične antipsihotike (npr. amisulprid, risperi-done), kao i tipične.
Drugi atipični antipsihotici, osobito aripiprazol, 'štede prolaktin'. Povišene razine prolaktina važne
su u oba spola, ali posebno u žena, ne samo zbog neposrednih učinaka na menstrualnu funkciju i
galaktoreju, već i zbog zabrinutosti o povećanom riziku od malignih bolesti i osteoporoze (Wieck i
Haddad, 2004.). I ekstrapiramidalni i hiperprolaktinemijski učinci antipsihotika ovise o dozi, a
pojavljuju se pri dozama (i dopamina D 2-zauzetosti receptora) veća od one potrebne za
antipsihotički učinak (Kapur et al., 1999). Njihova pojava stoga implicira da je doza već previsoka
za tog pacijenta; ako terapijski odgovor nije adekvatan, antipsihotik treba promijeniti na onaj koji
ima manju sklonost izazivanju ovih nuspojava.
• Sedacija . Neki antipsihotici su vrlo sedativni, osobito oni s visokim afinitetom za histaminske i
muskarinske receptore (npr. klorpromazin, olanzapin i klozapin). Ovo svojstvo je često poželjno u
akutnoj situaciji za kontrolu agitacije, ali može biti problematično dugoročno gledano,
narušavajući normalne razine funkcioniranja.
• Povećanje tjelesne težine važna je nuspojava mnogih tipičnih i atipičnih antipsihotika,
posebice onih s učinkom blokiranja histaminskih i 5-HT 2C receptora, a djelomično je povezano s
genetskom varijacijom na 5-HT 2C receptoru. Na primjer, 3 mjeseca liječenja olanzapinom
povećava težinu u prosjeku za oko 5 kg. Od atipičnih antipsihotika, amisulprid, aripiprazol i
risperidon imaju manju sklonost povećanju tjelesne težine.
• Dijabetes melitus tipa 2 izaziva sve veću zabrinutost. Nejasno je u kojoj je mjeri to zapravo
uzrokovano antipsihoticima, umjesto da je povezano s čimbenicima bolesti (npr. zajednička
genetska predispozicija, stil života). Nadalje, nije jasno jesu li neki antipsihotici u tom pogledu
lošiji od drugih, iako podaci pokazuju da su rizici najveći kod klozapina i olanzapina (npr. Smith i
sur., 2008.). S obzirom na trenutne nesigurnosti, redovito praćenje dijabetesa trebalo bi postati
rutinski dio propisivanja bilo kojeg antipsihotika, zajedno s mjerenjem tjelesne težine i lipida u
krvi (American Diabetes Association et al., 2004.).
• Kardiovaskularni čimbenici rizika . Antipsihotici su povezani s povećanim rizikom od

kardiovaskularnih i cerebrovaskularnih događaja, djelomično preko njihovog utjecaja na tjelesnu
težinu i inzulinsku rezistenciju te dislipidemiju. Neki lijekovi također produljuju QTc interval na
elektrokardiogramu, što je faktor rizika za srčanu aritmiju. Antipsihotik s niskom tendencijom
stvaranja ovih promjena stoga treba odabrati u bolesnika s bilo kojim srčanim ili vaskularnim
čimbenikom rizika. To uključuje i starije osobe, kod kojih antipsihotike treba propisivati s velikim
oprezom (vidi Poglavlje 18 ).
Uzimajući u obzir ove čimbenike, kliničar bi se trebao temeljito upoznati s nekoliko antipsihotika,
uključujući tipične i atipične lijekove, lijekove s različitim profilima nuspojava, parenteralne i depo
pripravke, te bi trebao imati znanje o interakcijama antipsihotika s drugim klase lijekova.
Naknadna njega pacijenata s 'dobrom prognozom'
Nakon prve epizode shizofrenije, pacijenti koji su dobro reagirali, koji nemaju zaostala oštećenja i
za koje se procjenjuje da imaju dobru neposrednu prognozu, imaju dvije glavne potrebe. Prvi je
nastavak uzimanja lijeka, u najmanjoj učinkovitoj dozi. Postoji iznenađujuće malo dokaza o tome
koliko dugo bi to trebalo trajati; većina bi kliničara preporučila 1-2 godine. Ukidanje treba
poduzeti postupno, uz redovito praćenje zbog ponovne pojave simptoma. Drugi cilj je ponovno
postići i održati najbolju moguću razinu društvenog funkcioniranja, što može uključivati
podržavanje realno strukturiranih aktivnosti, bilo da se radi o pohađanju dnevnog centra,
obrazovanju ili poslu. Treba dati savjete o izbjegavanju očito stresnih događaja.Pacijenta treba
redovito pregledavati izvanbolnički ili kod kuće od strane člana tima za mentalno zdravlje u
zajednici (često psihijatrijska medicinska sestra), sve do nekoliko mjeseci nakon prestanka
uzimanja lijeka i nakon što su simptomi ostali mirni. Nakon toga se može dati oprezno
optimistična prognoza, ali pacijenta i njegovu obitelj treba upozoriti da brzo potraže liječničku
pomoć ako postoji bilo kakva sugestija da se stanje vraća. Važnu ulogu u ovoj fazi liječenja ima
pacijentov liječnik opće prakse.Važnu ulogu u ovoj fazi liječenja ima pacijentov liječnik opće
prakse.Važnu ulogu u ovoj fazi liječenja ima pacijentov liječnik opće prakse.
Naknadna njega pacijenata s 'lošom prognozom' bez većih oštećenja
U većini slučajeva daljnji recidiv smatrat će se vjerojatnim i bit će potrebna stalna njega.
Kontinuirana primjena antipsihotika, gdje je prikladno depo injekcijom, važna je komponenta
liječenja. Doziranje, koje bi trebalo biti minimalno potrebno za suzbijanje simptoma, može se
odrediti opreznim variranjem veličine i učestalosti uz promatranje kliničkog stanja pacijenta. Ako
je odgovor djelomičan pri najvećoj toleriranoj dozi prvog antipsihotika, prijeđite na drugi lijek,
možda s drugačijim profilom receptora. Kao što je ranije navedeno, klozapin treba razmotriti kod
svih bolesnika koji su rezistentni na liječenje ili ga ne podnose, uzimajući u obzir moguće rizike.
Ako je dostupna, kognitivno-bihevioralna terapija usmjerena na zaostale pozitivne simptome
može biti koristan dodatak (vidi str. 289).
Plan praćenja trebao bi uključivati redoviti pregled mentalnog stanja pacijenta i lijekova te
njihovog društvenog i profesionalnog funkcioniranja. Može biti od pomoći davanje savjeta o
stresnim situacijama i obiteljskim problemima. Specifične intervencije mogu biti potrebne kako bi
se pomoglo obitelji da razumije bolesnikovu bolest, da ima realna očekivanja o tome što pacijent
može postići i da smanji svoju emocionalnu uključenost gdje je to prikladno. Rad ove prirode
mogu obavljati psihijatrijske medicinske sestre u zajednici, socijalni radnici, psihijatri i liječnici
opće prakse koji rade zajedno. Neki pacijenti razumljivo imaju tendenciju povlačenja iz liječenja i
praćenja nakon oporavka. Za one za koje se procijeni da su pod stalnim rizikom od recidiva,
asertivno liječenje u zajednici ima korisnu ulogu (vidi Poglavlje 21) (Burns i Firn, 2002).
Mnogi se pacijenti ne uspiju vratiti na svoju punu premorbidnu razinu funkcioniranja i aktivnosti,
unatoč nestanku pozitivnih simptoma. To može biti posljedica negativnih simptoma, simptoma
depresije, kognitivnih poremećaja ili nuspojava lijekova. Sve ove mogućnosti treba razmotriti i,
gdje je to moguće, poduzeti odgovarajuće mjere.
Bolesnici s lošom prognozom i značajnim oštećenjima
Pacijenti koji imaju izražene negativne simptome, lošu socijalnu prilagodbu te kognitivne i
bihevioralne nedostatke karakteristične za kroničnu shizofreniju zahtijevaju detaljniju i
neodređenu naknadnu skrb. Komponente društveno korisnog rada za kroničnu shizofreniju
opisane su u 21. poglavlju .
Terapija lijekovima održavanja i dalje ima važnu ulogu, no glavni je naglasak na programu
rehabilitacije, psihosocijalnim intervencijama i socijalnoj podršci, prilagođenim potrebama
pojedinog bolesnika. Radni terapeut i klinički psiholog mogu dati vrijedan doprinos. Sljedeća
specifična pitanja zahtijevaju pozornost.
• Životni smještaj i okolnosti. Hoće li pacijent moći živjeti sam ili će se vratiti živjeti sa svojim
roditeljima ili drugim rođacima? Hoće li trebati organizirati smještaj?
• Radne aktivnosti. Hoće li pacijent moći prihvatiti neki oblik plaćenog zaposlenja ili volonterskog
rada?
• Aktivnosti svakodnevnog života. Pacijentima je često potrebna pomoć kako bi ponovno naučili i
primijenili osnovne životne vještine kao što su kuhanje, proračun, kupovina, kućanski poslovi i
osobna higijena.
• Ako je dostupno, kognitivna korekcija, obuka društvenih vještina ili srodne terapije spomenute
ranije koje su usmjerene na poboljšanje kognicije i društvenog funkcioniranja.
• Optimiziranje učinkovitosti i podnošljivosti lijekova, uz uvažavanje da je malo vjerojatan daljnji
odgovor izvan onog postignutog ranije tijekom bolesti.
Ako pacijent ima trajne abnormalnosti u ponašanju, posebnu pozornost treba posvetiti
problemima njegovih njegovatelja. Rođacima se može pomoći pridruživanjem grupi njegovatelja i
susretom s drugima koji su se naučili nositi sa sličnim problemima. Potreban je savjet o najboljim
načinima reagiranja na abnormalno ponašanje io očekivanjima koja bi trebali imati od bolesnika.
Takve savjete često najbolje daju patronažne psihijatrijske sestre. Socijalni radnici također imaju
dugu tradiciju savjetovanja i pomaganja rodbini.
Ostali aspekti menadžmenta
Planovi skrbi i pristup programu skrbi
Planovi skrbi važni su u upravljanju psihijatrijskim poremećajima, uglavnom zbog potrebe za
koordiniranim multidisciplinarnim radom, upravljanjem rizicima i jasnom dokumentacijom
odgovornosti za njihovu isporuku. U Ujedinjenom Kraljevstvu ova je odgovornost formalizirana u
pristupu programa skrbi (vidi Poglavlje 21 ). Ovaj je pristup posebno prikladan za osobe sa
shizofrenijom, kojima je često potrebna složena i dugotrajna podrška. Osnovni elementi plana
skrbi su identificirati i zabilježiti:
• sustavna procjena zdravstvenih i socijalnih potreba

• plan liječenja dogovoren od strane relevantnog osoblja, pacijenta i rodbine
• raspoređivanje ključnog djelatnika čija je zadaća održavati kontakt s pacijentom, pratiti njihov
napredak i osigurati provedbu programa liječenja
• redoviti pregled stanja i potreba pacijenta.
Rana intervencija
Kao što je navedeno ranije u poglavlju, postoji sve veći interes za ideju da rano liječenje
shizofrenije može poboljšati dugoročnu prognozu, na temelju niza dokaza.
• U konvencionalnoj praksi, pacijenti su često bili psihotični mjesecima prije nego što je
postavljena dijagnoza i započeto liječenje. Bolesnici s duljim trajanjem neliječene psihoze imaju
lošiju dugoročnu prognozu (Marshall i sur., 2005.).
• Odgovor na liječenje postaje sporiji i rjeđi tijekom sljedećih psihotičnih epizoda.
• Velik dio pogoršanja socijalne funkcije događa se tijekom prve 2 godine nakon dijagnoze.
Ova zapažanja upućuju na to da možda vrijedi pokušati identificirati pacijente s psihozom što je
ranije moguće, tako da se može započeti učinkovito liječenje. Specifični timovi 'Rane intervencije
u službi za psihozu' (EIS) ovlašteni su u Ujedinjenom Kraljevstvu u Planu NHS-a iz 2000. i
podržani su u trenutnim smjernicama (Nacionalni institut za zdravlje i kliničku izvrsnost, 2009.b).
Ovi timovi opisani su u 21. poglavlju. Pristup EIS-a također je proširen na pokuse liječenja kod
pojedinaca za koje se smatra da su u prodromu bolesti, ali koji nemaju očite psihotične
simptome, pa čak i na one koji su dobro, ali imaju 'ultra-visok rizik' od razvoja shizofrenije (npr.
osobe koje su djeca roditelja oboljelih od shizofrenije i koje imaju neobičnosti u ponašanju).
Međutim, takve rane intervencije još uvijek su uglavnom ograničene na 'demonstracijske' ili
istraživačke timove.
Unatoč širokom uvođenju EIS timova, dokazi da su učinkoviti i dalje su ograničeni i o njima se
aktivno raspravlja. Nema uvjerljivih dokaza da rana intervencija skraćuje trajanje neliječene
psihoze (Lloyd-Evans i sur., 2011.). Postoje neki dokazi da niske doze lijekova i psihološki pristupi
temeljeni na kognitivno-bihevioralnoj terapiji mogu smanjiti konverziju u psihozu, ali
učinkovitost, izvedivost i poželjnost takvih intervencija ostaju kontroverzne (Bosanac i sur., 2009;
McGorry i sur. , 2010).
Zlouporaba tvari
Pacijenti koji zlouporabe tvari obično imaju lošiji tijek simptoma i teže se uključuju u liječenje.
Osim toga, zlouporaba droga povezana je s povećanim rizikom od beskućništva, nasilnog
ponašanja i lošeg općeg zdravlja. Za ovu skupinu predloženi su sveobuhvatni izvanbolnički i
asertivni programi u zajednici koji se bave i zlouporabom supstanci i psihotičnim bolestima na
integrirani način. Metode kognitivno-bihevioralne terapije mogu smanjiti zlouporabu supstanci, ali
ne poboljšavaju jasno ishode (Barrowclough et al., 2010.).
Nasilni pacijent
Pretjerana aktivnost i poremećaji ponašanja česti su kod shizofrenije, i iako veće nasilje prema
drugima nije uobičajeno, događa se. Na primjer, Humphreys i Johnstone (1992.) otkrili su da su
se u skupini od 253 pacijenta s prvom epizodom shizofrenije 52 pacijenta ponašala na način koji
je ugrožavao druge. U oko 50% pacijenata ponašanje se moglo izravno pripisati psihotičnim
simptomima, obično deluzijama. Zlouporaba komorbidnih tvari vjerojatno je glavni čimbenik
uključen u povećani rizik od nasilja (Fazel et al., 2009a). Međutim, pacijenti sa shizofrenijom su
mnogo više izloženi riziku da budu žrtve nasilja nego da budu počinitelji. Pažljivo praćenje i bliski
nadzor zajednice mogu smanjiti vjerojatnost viktimizacije.
Opće liječenje potencijalno nasilnog pacijenta je isto kao i za bilo kojeg drugog pacijenta sa
shizofrenijom, iako je vjerojatnije da će biti potreban prisilni nalog. Lijekovi su često potrebni
kako bi se poremećeno ponašanje stavilo pod trenutnu kontrolu, ali mnogo se može učiniti
pružanjem mirnog, ohrabrujućeg i dosljednog okruženja u kojem se izbjegavaju provokacije.
Prijetnje nasiljem treba shvatiti ozbiljno, osobito ako postoji povijest takvog ponašanja, bez
obzira je li pacijent u to vrijeme bio bolestan ili ne. Opasnost obično nestaje kada se akutni
simptomi stave pod kontrolu, ali nekoliko pacijenata predstavlja stalnu prijetnju. Upravljanje
nasiljem razmatra se dalje u 24. poglavlju .
Rizik od samoubojstva
Već smo vidjeli da je stopa samoubojstava značajno povećana kod shizofrenije. Kao i kod drugih
psihijatrijskih poremećaja, vrijede demografski čimbenici rizika, kao što su muški spol, društvena
izolacija, nezaposlenost i prethodna epizoda suicidalnog ponašanja (Hawton i sur., 2005.). Ostali
čimbenici rizika uključuju sljedeće:
• komorbidna depresija i beznađe
• česte egzacerbacije psihoze

• dobro premorbidno funkcioniranje
• biti u ranoj fazi poremećaja
• tijekom hospitalizacije ili kratko nakon otpusta.

Pacijenti s izraženim negativnim simptomima manje su skloni pokušaju samoubojstva. Iako
samoubojstvo može biti povezano s aktivnim pozitivnim simptomima kao što su iluzije kontrole ili
slušne halucinacije, češće se događa kod onih s prethodno visokom razinom obrazovanja koji su
u to vrijeme relativno dobro. Takvi pacijenti često imaju simptome depresije u kontekstu visokih
premorbidnih očekivanja od samih sebe i užasnutosti zbog toga kako je njihova bolest naštetila
njihovim budućim izgledima.
Smanjenje rizika od samoubojstva kod shizofrenije uključuje svijest o relevantnim čimbenicima
rizika i upravljanje njima te snažno liječenje simptoma depresije. Različiti podaci, uključujući
randomizirano ispitivanje, sugeriraju da liječenje klozapinom može značajno smanjiti rizik od
samoubojstva (Melt-zer i sur., 2003.), ali veličina i mehanizam ovog učinka zahtijevaju daljnja
istraživanja.
Razgovor o shizofreniji s pacijentima i njihovim skrbnicima
Vjerojatno postoji više stigme i nerazumijevanja povezanih sa shizofrenijom nego s bilo kojom
drugom psihijatrijskom dijagnozom. Stoga je osobito važno da se izraz koristi pažljivo i osjetljivo,
a svi pacijenti i njihovi njegovatelji trebali bi imati redovite prilike postavljati pitanja, izraziti
svoja stajališta i iznijeti bilo kakve brige koje mogu imati. Već je spomenuto sudjelovanje obitelji
u svim odlukama o liječenju i liječenju.
Trebalo bi razgovarati o prirodi bolesti, identificirati sve zablude i objasniti trenutno značenje
pojma shizofrenija. Vrijedno je razgovarati o onome što se zna o etiologiji, djelomično kako bi se
osiguralo da zablude ne dovedu do nepotrebnog osjećaja krivnje. Na primjer, neki se roditelji
netočno brinu da je njihovo ponašanje moglo uzrokovati bolest. Spominjanje njezine nasljednosti
može dovesti do pitanja o rizicima od shizofrenije kod drugih rođaka ili budućih generacija. Na
njih se može jasno odgovoriti pomoću slika u tablici 11.9, priznajući povećani rizik dok naglašava
vjerojatnost da će nezahvaćeni rođaci ostati dobro. Ako, nakon razgovora, obitelj i dalje ima vrlo
različite koncepte shizofrenije od onih kliničkog tima, takve stavove treba poštivati.
Izglede za oporavak treba prikazati realistično, ali optimistično, s obzirom na to da neki ljudi
pogrešno vjeruju da je shizofrenija neizlječiva i da neizbježno slijedi neprekidan tijek ili tijek
pogoršanja. Treba naglasiti ključnu ulogu lijekova, zajedno s psihosocijalnim čimbenicima (npr.
obiteljsko okruženje, zlouporaba supstanci), u utjecaju na ishod. Imajte na umu da obitelj može
imati vrlo različite stavove o značenju oporavka. 'Pristup oporavku' (ponekad se naziva i 'Pokret
oporavka') postigao je značajnu važnost i utjecaj u politici Ujedinjenog Kraljevstva (Slade,
2009.). Podrijetlom iz SAD-a i dobro utemeljenim na Novom Zelandu, to je relativno labava
zbirka ideja i načela koja naglašavaju prioritet pacijentovih težnji i cilj da se živi život što je
moguće potpunije s bolešću.Zagovornici oporavka često kritiziraju psihijatre zbog previše
pesimističnog pogleda na prognozu shizofrenije i inzistiraju na potrebi za optimizmom.
Daljnje područje u kojem bi mogla postojati razlika u naglasku između psihijatra i njegovatelja ili
pacijenta jest usredotočenost na sadržaj, a ne na prirodu pacijentovih uvjerenja (McCabe et al.,
2002.). To jest, psihijatar je obično više zabrinut je li misao sumanuta ili nije, ili je li percepcija
halucinacija ili nije, dok pacijent želi razgovarati o samoj misli ili percepciji i njenom značenju za
njih. Psihijatar bi trebao dati pacijentu ili njegovatelju dovoljno vremena da izrazi te brige, dok bi
također objasnio zašto je potrebno postavljati detaljna pitanja o prirodi iskustava.
Osim zapažanja ovih širokih tema, psihijatar mora biti spreman prilagoditi se okolnostima svakog
slučaja. Puna uključenost bolesnika i njegovih njegovatelja trebala bi biti sastavni dio liječenja
shizofrenije. Razumno je pretpostaviti da će uspostavljanje i održavanje istinskog terapeutskog
saveza na ovaj način povećati vjerojatnost da pacijent održava kontakt s psihijatrijskim
službama, da se pridržava liječenja i da stoga ima poboljšanu prognozu

Shizofrenija - Kraći Oxfordski Udžbenik Psihijatrije, 6. Izdanje

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Shizofrenija - Kraći Oxfordski Udžbenik Psihijatrije, 6. Izdanje

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

24. 12. 2022. 19:55 Shizofrenija - Kraći Oxfordski udžbenik psihijatrije, 6. izdanje.

Shorter Oxford Textbook of Psychiatry, 6th Ed.

Razgovor o shizofreniji s pacijentima i njihovim skrbnicima

Prevladavajuća klinička obilježja akutne shizofrenije su deluzije, halucinacije i ometanje tijeka

U ovom odjeljku pretpostavlja se da je čitatelj pročitao opise simptoma i znakova u poglavljima

Okvir 11.1 Vinjeta akutne shizofrenije

Slušanje misli izgovorenih naglas

Halucinacije u trećem licu

Halucinacije u obliku komentara

Povlačenje ili umetanje misli

Deluzije su karakteristične. Primarne deluzije su rijetke i teško ih je sa sigurnošću identificirati.

• Paranoidna shizofrenija je najčešći oblik. Karakteriziraju ga persekutorne deluzije, često

trajnim negativnim simptomima, te s nekim drugim razlikama u simptomatologiji i prethodnicima

Crow (1985.) opisao je dva sindroma shizofrenije, temeljena na kombinaciji kliničkih i

Usprkos Kraepelinovom izvornom izrazu demencija prijevremena, kognitivno oštećenje

Čimbenici koji modificiraju kliničke značajke

Okvir 11.3 Razvoj pojmova i terminologije shizofrenije

najupečatljivijih simptoma bili pomoćni (sekundarni) - na primjer, halucinacije, deluzije,

Klasifikacija shizofrenije u DSM-IV i ICD-10

Klasifikacija shizofrenije i poremećaja sličnih shizofreniji u DSM-IV i ICD-10 prikazana je i

Tablica 11.6 Kriteriji za shizofreniju u DSM-IV

A. Karakteristični simptomi aktivne faze

D. Isključenje shizoafektivnog poremećaja i poremećaja raspoloženja

E. Isključenje tvari/općeg zdravstvenog stanja

F. Povezanost s pervazivnim razvojnim poremećajem

Određeni aspekti osobnosti povezani su sa shizofrenijom, klinički i genetski. ICD-10

O sumanutim poremećajima govori se u 12. poglavlju . Ovdje se raspravlja o posljednje tri

Obiteljske studije pokazale su da noviji dijagnostički koncepti shizoafektivnog poremećaja

zdravstvenog stanja (DSM-IV), organskim sumanutim poremećajem (ICD-10) ili jednostavno

• Sumanuti poremećaji . Ove poremećaje (vidi Poglavlje 12 ) karakteriziraju kronične,

Godišnja incidencija prema trenutnim dijagnostičkim kriterijima iznosi 0,16–1,00 na 1000

O shizofreniji s kasnim početkom raspravlja se u 18. poglavlju .

Drugi aspekti epidemiologije shizofrenije

abnormalnosti glutamatnog sustava. Psihosocijalni čimbenici su u posljednje vrijeme relativno

Studije obitelji, blizanaca i usvajanja opsežno su primjenjivane u shizofreniji i kumulativno daju

shizofrenijom, u usporedbi s 0,2-0,6% među rođacima u prvom koljenu kontrolne skupine

Obiteljske studije također se mogu koristiti za utvrđivanje prenosi li se sklonost shizofreniji i

Nedavna meta-analiza 32 studije povezanosti na cijelom genomu identificirala je nekoliko

Čimbenici rizika iz okoliša

Gripa kod majke i druge infekcije

Nekoliko drugih infekcija majke (i djeteta) također je povezano sa shizofrenijom, uključujući

U značajnoj studiji, Johnstone i sur. (1976.) upotrijebili su novu tehniku kompjuterizirane

(Arnone et al., 2009.).Malo je jasnih kliničko-patoloških povezanosti, iako su određene strukturne

• Smanjeni volumen mozga

• Smanjeni markeri nekih interneurona

Srodnici u prvom koljenu pacijenata sa shizofrenijom pokazuju promjene u regionalnim

• Glavni pozitivni histološki nalazi su promjene u markerima sinapsi i dendrita, te u specifičnim

'aberantnoj povezanosti' shizofrenije.

Podebljani signal na fMRI

kolinergičkog receptora. Ovo sugerira da bi promjene u kolinergičkoj neurotransmisiji mogle biti

Tablica 11.13 Dokazi za uključenost glutamatergika u shizofreniju

Antagonisti NMDA receptora induciraju ili pogoršavaju simptome shizofrenije

Koagonisti NMDA-receptora smanjuju neke simptome

Promjene u glutamatergičkim molekulama (npr. receptorima) u mozgu oboljelom od shizofrenije

Promijenjene razine glutamata u mozgu shizofrenije prikazane pomoću spektroskopije

Rizični geni za shizofreniju utječu na glutamatni sustav

Gama-aminomaslačna kiselina (GABA)

Društveni i psihosocijalni čimbenici

kontrolnom skupinom, veća vjerojatnost da su pacijenti sa shizofrenijom rođeni u socijalno

Koncept socijalne kognicije — uloga kognitivnih čimbenika u poremećenom socijalnom

Okvir 11.4 Psihodinamičke i obiteljske teorije etiologije

Studije komunikacije u obiteljima pacijenata sa shizofrenijom dale su prilično oprečne rezultate

Model ranjivosti na stres

Strukturne razlike u mozgu prisutne na ili prije početka bolesti