MEDICAL SOCIAL SERVICE DEPARTMENT

PAHINTULOT PARA SA PAGKOLEKTA AT PAGPROSESO NG DATOS NG

PASYENTE SA SOCIAL SERVICE

Ako ay pinayuhan ng Medical Social Worker na ang aking personal na datos at ng aking pamilya ay
kokolektahin at ipoproseso upang maibigay sa akin ang pinakamahusay na medikal at / o ibang mga
serbisyong nakukuha ko mula sa Medical Social Service Department ng St. Luke's Medical Center at para
sa iba pang legal na layunin, at ito ay protektado ng sapat at makatwirang seguridad. Samakatuwid,
kusang-loob kong ibinibigay ang aking pahintulot sa mga sumusunod na bagay, at pinapawalang sala ang
SLMC at mga kawani nito sa anumang sibil o kriminal na pananagutan .

1. Pagkolekta at pagproseso ng aking personal na datos at ng aking pamilya tulad ng lugar ng

kapanganakan, petsa ng kapanganakan, kasarian, nasyonalidad, relihiyon, edad, katayuang sibil,
edukasyon, buwanang kita, trabaho, detalye ng contact, pangalan at address ng tagapag-empleyo;
ang edad, sibil na kalagayan ng aking mga magulang, pangalan ng aking asawa at ang kanyang
tagapag-empleyo.

2. Ang karagdagang pagproseso ng aking personal na datos, kasama ang pagbabahagi ng aking mga
resulta sa aking doktor, mga ibang practitioner at/o provider ng SLMC, mga medikal staff at iba
pang awtorisadong staff na maaari itong gamitin para sa pananaliksik o ibang legal at wastong
layunin, kung ito ay kinakailangan para sa pangangasiwa angkop sa aking mga pangangailangan;

3. Karagdagang pagproseso o pagbabahagi ng aking personal na datos kabilang ang pagbabahagi

nito sa mga empleyado ng SLMC na ang layunin ay pagsingil, mga third party ng SLMC na
kumikilos sa ngalan nito at sa ibang mga third-party na sumang-ayon na protektahan ang pagiging
kompidensyal ng aking personal na datos; at,

4. Pagbubunyag at / o pagbabahagi ng aking personal na data at mga resulta ko sa medikal o

diagnostic sa aking Doktor, HMO, Insurance, Philhealth, tagapag-empleyo, o ang aking
awtorisadong kinatawan para sa anumang lehitimong layunin.

Matapos mapayuhan ng aking mga karapatan, kinukumpirma ko na nauunawaan ko ang aking mga
karapatan bilang isang Data Subject na kinabibilangan, bukod sa, ang karaparatang ma-access ang aking
personal na datos, tumutol sa pagproseso nito, itama at iwasto ang mga kamalian, magreklamo sa maling
datos at hindi napapanahong datos, at gamitin ang iba pang mga karapatan at remedyo sa ilalim ng Data
Privacy Act of 2012, kasama na ang pagpapanatili ng aking personal na datos hangga’t kinakailangan na
hindi hihigit sa limang (5) taon mula sa hindi pagiging aktibo, maliban kung ang batas ay nagbibigay ng
mas maikli o mas matagal na panahon.

Nilagdaan ngayong ika- _______ ng ___________________ taong 20___.

___________________________ _______________________
PASYENTE TAGAPAMAHALA
( Buong Pangalan at Lagda ) ( Buong Pangalan at Lagda )

GC-MED-MSS-***-4-27-00