الساكن بـ........ : الحامل لبطاقة التعريف الوطنية عدد........ : والسيدة............ : الساكنة بـ........ : الحاملة لبطاقة التعريف الوطنية عدد........ : نحن الموقعون أسفله السيد ....................... : والسيدة................ : أننا متزوجين على سنة هللا ورسوله بمقتضى رسم زواج عدد ........ : بتاريخ ........ : وأننا رزقنا الطفلة................. : وأن العالقة الزوجية استحالة بيننا. أننا اتفقنا على إنهاء العالقة الزوجية بيننا. حث أن الزوجة ستحوز مقابل مستحقات الطالق مبلغ 10,000.00درهم .وكما أننا اتفقنا أن نفقة الطفلة محددة في مبلغ 600.00درهم شهريا ،إضافة إلى مصاريف التمدرس والتطبيب. أن زيارة الطفلة حددت في أي وقت شاء والدها مع المبيت عنده يوم األحد. بهذا اتفقنا بدون إكراه أو تدخل من أي طرف اخر.