SINUMPAANG SALAYSAY

Republika ng Pilipinas
Lalawigan ng Quezon
Bayan ng Lucena

SINUMPAANG SALAYSAY

AKO, RHODORA F. PATAGAN, 50 taong gulang ,may asawa at naninirahan sa Purok Rosal 2,Pantoc,Magallanes
Compound Brgy. 10,Lucena City Quezon,matapos makapanumpa ng ayon sa batas ay malaya at kusang loob na
nagpapahayag ng mga sumusunod:

1. Na ako ang nagmamay-ari ng isang Kymco na motorsiklo,kulay itim modelo _____.

2. Na ang nabanggit na motorsiklo ay naibalik na noong Agosto taong 2016 sa TCM Lucena Transcycle Branch Quezon
Avenue Lucena City.
3. Na ang
4. Na ginawa ang sinumapaang Salaysay na ito upang aking patunayan ang buong katotohanan ng aking salaysay,na
nasa itaas at paninindigan ko ito saan man at kanino pa man.

SA KATUNAYAN ay nilagdaan ko itp ngayong ika-___ ng pebrero,2023 dito sa Lucena City.

SINUMPAAN AT NILAGDAAN sa harap ko ngayong ika-__ ng Pebrero,2023 dito sa Lucena City.