■ 선박평형수(船舶平衡水) 관리법 시행규칙 [별지 제 4 호서식] <개정 2019. 7. 1.

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(제 1 쪽)
선박평형수 입항 보고서
BALLAST WATER REPORTING FORM
제출일(연도/월/일) :2023/01/09 제출시간(24:00 GST): 수정 여부: 예□아니오■
Date of Submission(YYYY/MM/DD): Time of Submission 07:00 UTC AMENDED FORM Yes No
1. 선박 정보 2. 항해정보 3. 선박평형수 사용 및 용량
SHIP INFORMATION VOYAGE INFORMATION BALLAST WATER USAGE AND CAPACITY
선박명: C. CHAMPION 도착항: ULSAN, KOREA 총 선박평형수 보유량
Ship Name Arrival Port Total Ballast Water on Board
국제해사기구(IMO) 번호: 9256975 도착일(YYYY/MM/DD):2023/01/16 부피 단위 선박평형수탱크 및 화물창의 수
IMO Number Volume Unit No. of Tanks and Holds in Ballast
선박소유자: SK SHIPPING CO., LTD 대리점: SK SHIPPING ULSAN OFFICE
Owner Agent
1,016 M3 1

용도: OIL TANKER 이전 항구 국가: 선박평형수 용량

Type Last Port Country : MINA AL AHMADI/KUWAIT Total Ballast Water Capacity
총톤수: 160,247 다음 항구(1) 국가: 부피 단위 선박평형수탱크 및 화물창의 수
Gross Tonnage Next Port(1) Country : SINGAPORE Volume Unit No. of Tanks and Holds in Ballast
건조일자(YYYY/MM/DD): 2003/09/17 다음 항구(2): TBA 국가:
Date of Construction Next Port(2) Country : TBA
104,175.5 M3 12
국적: REPUBLIC OF KOREA 다음 항구(3): TBA 국가:
(Flag) Next Port(3) Country : TBA

4. 선박평형수관리
BALLAST WATER MANAGEMENT

배출되어야 하는 선박평형수탱크의 총 수: NIL; 배출되어야 하는 선박평형수탱크 중 교환을 한선박평형수탱크 수 : N/A ; 선박평형수처리설비를 사용하여 처리한 선박평형수탱크 수: N/A

Total No. Ballast Water Tanks to be discharged: ;Of tanks to be discharged, how many: underwent exchange ; were treated using a Ballast Water Management System

사용된 선박평형수처리설비 상세 (제조사명 및 모델): N/A

Please specify Ballast Water Management System used, if any (Manufacturer, Model)

선박평형수관리를 하지 않은 경우, 사유 기재: 선박평형수 배출계획 없음

If no Ballast Water Management conducted, state reason why not:

선내에 승인된 선박평형수관리계획서를 비치하고 있는가? 예■ 아니요 □ 해당 선박평형수관리계획서의 실행은? 예 ■ 아니요 □

Approved Ballast Water Management plan on board? YES NO Management plan implemented? YES NO

선박평형수관리기록부를 비치하고 있는가? 예■ 아니요 □

Ballast water record book on board? YES NO

선박평형수관리설비 검사증서를 비치하였는가? 예■ 아니요 □

Does ship carry an International Ballast Water Management Certificate? YES NO

발급일(YYYY/MM/DD): 2020/09/17 만료일(YYYY/MM/DD): 2023/11/27

Date of issue Expiry Date

증서발급 당국: KR 발급장소: Dalian, China

Authority that issued Certificate Place of issue

제 D-2 규칙을 지켜야하는 일자(YYYY/MM/DD): N/A

Date Required to Meet Regulation D-2
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]

(제 2 쪽)
5. 책임 선박직원의 이름 및 직급: Chief Officer/SHIN KYOUNG HO
RESPONSIBLE OFFICER'S NAME AND TITLE:
6. 선박평형수 이력사항: 선박의 종경사, 횡경사, 복원성 또는 선체응력을 제어하기 위해 선내에 취수되는 물(배출 여부에 관계없이 취수되는 물을 말한다)을 적재하는 모든 탱크 및 화물창에 대하여 기록할 것
BALLAST WATER HISTORY: RECORD ALL TANKS/ HOLDS containing water taken on board to control trim, list, draught, stability or stresses of the ship, regardless of ballast water discharge intentions.

선박명: C. CHAMPION 국제해사기구(IMO) 번호: 9256975 도착일(YYYY/MM/DD): 2023/01/16

Ship Name IMO Number Arrival Date
탱크/화물창 주입 선박평형수원 선박평형수관리 수행사항 선박평형수 배출 계획
(수원/탱크별로 BW SOURCES BW MANAGEMENT PRACTICES PROPOSED BW DISCHARGE
구분하여 현재용량
탱크용량 항구 또는 시작지점 종료지점 교환율 항구 또는
기재) CURRENT 사용된 용량
TANK 일자 위도ㆍ경도 일자 위도ㆍ경도 위도ㆍ경도 (%) 방법 염분 일자 위도ㆍ경도 용량 염분
Tanks/Holds VOLUME VOLUME
CAPACITY DATE PORT or DATE Start Point* End Point* METHOD SALINITY DATE PORT or VOLUME SALINITY
(list multiple (m3) Used*
sources/tanks (YYYY/MM/DD) LAT. (YYYY/MM/DD) Lat. & Lat. & Exchange (DM/SM/FM/T) (PSU) (YYYY/MM/DD) LAT. (m3) (PSU)
(m3)
separately) LONG. Long. Long. rate* LONG.

06-02N,
NO.3(P) 9,860.2m3 2023/01/04 1,016 m3 - - - - - - - N/A N/A N/A N/A
091-44E
- - - - - - -

비고
1. "탱크/화물창"란은선박평형수탱크의 구분에 따라 다음의 선박평형수탱크 코드(Ballast Water Tank Code)를 사용하여 기재한다.
Ballast Water Tank Code: Forepeak = FP, Aftpeak = AP, Double Bottom = DB, Wing = WT, Topside = TS, Cargo Hold = CH, Other = O
2. "주입 선박평형수원"이란 선박평형수관리 실행하기 전에 가장 최근에 선박평형수를취수한 것을 말한다.
BW Sources are the last BW uptakes prior to any Ballast Water Management practices.
3. "방법"란은 다음의 코드에 따라 선박평형수관리 방법을 기재한다.
Method: DM= Dilution, SM=Sequential, FM= Flow Through , T=Treatment
4. *표시가 있는 란은선박평형수 교환이 있는 경우에만 작성한다.
Complete columns with (*) only if exchange was conducted.