.

Borang JPNJPM2

JABATAN PERHUTANAN NEGERI JOHOR

PERMOHONAN PERMIT MEMASUKI HUTAN SIMPANAN KEKAL
A. Maklumat Pemohon

Nama individu / ketua : MOHAMAD HELMI BIN MOHAMED SANI

No. Kad Pengenalan * : 810430-01-6091 (sila sertakan salinan)

Maklumat peserta lain (jika berkumpulan) (Sila isi Lampiran A berkembar)

Nama syarikat (Jika permohonan dari syarikat) : KELAB CUBCROSS BLACKROSE MOTOR CLUB
UDA,
Alamat :
POS21 PARIT NIPAH DARAT,PARIT JAWA,MUAR
No. Tel : 012-7306553

Tujuan masuk Hutan Simpanan Kekal (HSK) :

AKTIVITI RIADAH SUKAN LASAK (CUBCROSS) (sila sertakan maklumat sokongan)

Nama HSK yang dipohon masuk : HUTAN SIMPAN MAOKIL

Nama tempat /jalan masuk yang hendak dimasuki : KAMPUNG TAMBAK DAPUR,PAGOH.
(sertakan pelan lakaran)

Tarikh yang dipohon dari : 4 APRIL 2021 Tempoh 1 HARI

B. Maklumat Pewaris Atau Saudara Terdekat Untuk Dihubungi Jika Kecemasan

Nama pewaris pemohon : ROHASMIZA BINTI RUSLY (012-6721990)

Alamat Pewaris : POS21 PARIT NIPAH DARAT,PARIT JAWA,MUAR

No. Tel. Pewaris : 012-6721990

C. Pengakuan
Bahawa saya / kami (senarai seperti di Lampiran A) mengaku bahawa maklumat yang diberikan di atas adalah benar. Jika
didapati maklumat yang diberika adalah palsu, Jabatan Perhutanan boleh membatalkan Permit Memasuki HSK pada bila-bila
masa.

Bahasa saya / kami (senarai seperti di Lampiran A) mengaku bahawa keselamatan semasa berada di dalam Hutan Simpanan
adalah tanggungjawab saya / kami dan berjanji tidak akan menuntut apa-apa dari Jabatan Perhutanan sekiranya berlaku
sebarang kemalangan.

Bahawa saya / kami juga bersetuju bahawa kami tidak boleh mengambil apa-apa hasil hutan dan apa-apa sepecimen flora
dan fauna.

__________________________ __________________
Tandatangan Tarikh
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Tarikh diterima : ______ / _______ / ________

Diterima oleh : ___________________________________ Tempoh : ______________ hingga _____________

Diluluskan Oleh :
(Pengarah Perhutanan Negeri / Pegawai Hutan Daerah) Diluluskan Ditolak