கேள் வி படிவம்

1. பபயர் :
2. வயது
3. பாலினம் 1. ஆண்
2. பெண்
4. முேவரி 1. கிராமபுறம்
2. நகர்புறம்

5. ேல் வி 1. ெடிெ்ெறிவற் றவர்

2. ஆரம் ெ ெள் ளி
3. நடுநிலைெ்ெள் ளி
4. உயர்நிலைெ் ெள் ளி
5. மமை் நிலைெ் ெள் ளி
6. ெட்டதாரி
7. பதாழிை் முலற ெட்டம்
6. திருமண நிலல 1. திருமணமானவர்
2. திருமணமாகாதவர்

7. மதம் 1. இந்து
2. கிரிஸ்துவம்
3. முஸ்லிம்
8. பதாழில்

9. குடும் ப வலே 1. தனி குடும் ெம்

2. கூட்டு குடும் ெம்
10. பமாத்த குடும் ப
உறுப் பினர்ேள்
11. பமாத்த குடும் ப வருமானம்
12. குடும் பத்தில் முே்கிய
முடிவுேள் எடுப் பவர்
13. புலே பிடிப் பவரா? 1.ஆம் 2.இை் லை
14. மது அருந் துபவரா? 1.ஆம் 2.இை் லை

மாதவிடாய் மற் றும் மேப் கபறு சம் மந் தமான கேள் விேள்
15. முதன் முதலில் மாதவிடாய் ஆன கபாது தங் ேள்
வயது என்ன?
16. உங் ேள் மாதவிடாய் சுழற் சிேள் சீராே 1. ஆம்
இருந் ததா (குறுகிய மாதவிடாய் சுழற் சிேள் )? 2. இை் லை
17. மாதவிலே்கு அலடந் து விட்டீர்ேளா 1.ஆம்
2. இை் லை
18. திருமணமாகும் கபாது தங் ேள் வயது என்ன?
19. மு த ல் கு ழ ந் ல த பி ற ே் கு ம் கபாது தங் ேள்
வயது என்ன?
20. தங் ேளுே்கு பமாத்தம் எத்தலன குழந் லதேள் ?
21. தங் ேள் குழந் லதே்கு தாய் ப் பால் 1.ஆம் 2.இை் லை
போடுத்தீர்ேளா?
ஆம் என்றால் , எவ் வளவு நாட்ேள்
22. நீ ங் ேள் ேருப் லபயே சாதனத்லதப் 1.ஆம் 2.இை் லை
பயன்படுத்துகிறீர்ேளா?
ஆபமன்றால் , எவ் வளவு ோலமாே
23. நீ ங் ேள் ேருத்தலட மாத்திலரேலள 1.ஆம் 2.இை் லை
உபகயாகித்தீர்ேளா?
ஆபமன்றால் , எவ் வளவு ோலமாே
24. தங் ேள் குடும் பத்தில் யாருே்கேனும்
சூலே புற் றுகநாய் ?
சிறுநீ ர் இனவள புற் றுகநாய் ?
1.ஆம் 2.இை் லை
1.ஆம் 2.இை் லை
அறிகுறிேள் சம் மந் தமான கேள் வி
25. புற் றுகநாய் எப் கபாது ேண்டறியபட்டது?
வருடம் மாதம் நாள்
ேண்டறியபட்ட இடம் ?
26. A) புற் றுகநாய் ேண்டறியபடும் முன் தங் ேளுே்கு ஏகதனும் அறிகுறி
இருந் ததா? 1. ஆம் 2. இல் லல
B) ஆம் என்றால் , என்ன அறிகுறிேள் இருந் தன? (ோல அளலவ
பசால் லவும் )
சிறுநீ ரே மற் றும் பிறப் புறுப் பு புற் றுகநாய் :
1. சிறுநீ ரே பிரச்சலனேள்
2. பாலியல் பிரச்சலனேள்
3. வயிறு வலி
4. வாந்தி
5. எலட குலறதல்
 6. மல சிே்ேல்
7. மற் றலவ (குறிப் பிடுே )
ேருப் லப புற் றுகநாய் :
1. வயிறு வலி
2. முதுகு வலி
3. வயிறு பபருத்தல்
4. எலட குலறதல்
5. மற் றலவ. [குறிப் பிடுே ]

C. இல் லல என்றால் , கநாய் எப் படி ேண்டறியபட்டது

1. இரத்த ெரிமொதலனயிை் தற் பெயைான கண்டுபிடிெ்பு
2. ஸ்மகனிை் தற் பெயைான கண்டுபிடிெ்பு
3. முழு உடை் ெரிமொதலனயின் மொது
4. சுகாதார முகாம்
5. மற் றலவ. (குறிெ்பிடவும் )
27. புற் றுகநாய் ேண்டறிதலல உறுதிப் படுத்தும் முன் பல சுோதார வசதிேலள
நீ ங் ேள் அனுகுனீரே ் ளா?
1. ஆம் 2. இை் லை
ஆம் எனிை் , உங் கள் அனுெவத்லதெ் பொை் லுங் கள் (ொர்த்த வெதியின் வலக,
வருலகக்கான காரணங் கள் , மநர இலடபவளி, பெய் யெ்ெட்ட ெரிமொதலனகள் , பெைவு
பெய் த ெணம் )
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---
தாமதத்திற் கான காரணங் கள்
28. அறிகுறிேள் ஏற் பட்டதிற் கும் மருத்துவ 1. ஒரு வாரத்திற் கும் குலறவு
உதவி நாடியதிற் கும் நடுகவ உள் ள ோல 2. ஒரு வாரம் முதை் ஒரு மாதம்
இலடகவலள? 3. ஒரு மாதத்திற் கும் மமை்
29. ோல தாமதத்திற் கு ோரணம் ? 1. அறிகுறிகளின் தவறான விளக்கம்
2. கைாெ்ொர தாக்கங் கள்
3. மற் ற வாழ் க்லக நிகழ் வுகளுக்கு
முன் னுரிலம அளித்தை்
4. சுகாதார மெலவகலள அணுக முடியாத
நிலை
5. நிதியின் லம
6. மாற் று மருத்துவ உதவிலய நாடினார்
7.பிற காரணங் கள் (குறிெ்பிடுக)
30. மருத்துவ உதவி நாடியதிற் கும் கநாய் 1. ஒரு வாரத்திற் கும் குலறவு
ேண்டறிந் ததிற் கும் நடுகவ உள் ள ோல 2. ஒரு வாரம் முதை் ஒரு மாதம்
இலடகவலள? 3. ஒரு மாதத்திற் கும் மமை்
31. ோல தாமதத்திற் கு ோரணம் ?
32. கநாய் ேண்டறிந் ததிற் கும்
சிகிச்லசே் கும் நடுகவ உள் ள ோல
இலடகவலள?
33. ோல தாமதத்திற் கு ோரணம் ?
34. a. கோவிட்-19 பதாற் று/ஊரட்ங்கு
ோரணத்தினால் புற் றுகநாய்
ேண்டறிதலில் தாமதம் ஏற் பட்டதா?
34. b. கோவிட்-19 பதாற் று/ஊரட்ங்கு
ோரணத்தினால் புற் றுகநாய்
சிகிச்லசயில் தாமதம் ஏற் பட்டதா?
34. c. ஆம் என்றால் , என்ன ோரணம்
1. சுகாதாரெ் ெணியாளர் மநாயறிதலைத்
தவறவிட்டார்
2. மொதுமான மநாயறிதை் மெலவகள்
இை் ைாலம
3. மாற் று கவனிெ்பு/கருத்து மதலவ
4. நிதியின் லம
5. பிற காரணங் கள் (குறிெ்பிடுக)
1. ஒரு வாரத்திற் கும் குலறவு
2. ஒரு வாரம் முதை் ஒரு மாதம்
3. ஒரு மாதத்திற் கும் மமை்
1. மாற் று சிகிெ்லெ/கருத்து மதலவ
2. மருந்தகத்திை் மருந் து இருெ்பு இை் ைாலம
3. நிதியின் லம
4. குடும் ெ ஆதரவு இை் ைாலம
5. மநாயின் தீவிரத்தன் லமயின் தவறான
வலகெ்ொடு
6. ெக்க விலளவுகள் ெற் றிய ெயம்
7. அறுலவ சிகிெ்லெ ெயம்
8. பிற காரணங் கள் (குறிெ்பிடுக)
1. ஆம்
2. இை் லை
1. ஆம்
2. இை் லை
1. மருத்துவமலனகலள அணுக
முடியாத நிலை
2. நிதி பநருக்கடி
3. மருத்துவமலனயிை் ெடுக்லககள்
ெற் றாக்குலற
4. கண்டறியும் மெலவகள் இை் ைாதது
5. மருந்துகள் ெற் றாக்குலற
6. சுகாதார நிபுணர்கள் இை் ைாத
நிலை
7. மகாவிட்-19 ஆெத்து குறித்த ெயம்
8. சிகிெ்லெ மெலவகளின்
ெற் றாக்குலற
9. பிற காரணங் கள் (குறிெ்பிடுக)
35. கநாய் ேண்டறிந் த கநரத்தில் கநாயின்
நிலல

36. ேட்டியின் வலே

37. பரிந் துலரே்ேப் பட்ட சிகிச்லசயின் 1. அறுலவ சிகிெ்லெ
வலே 2. கதிரியக்க சிகிெ்லெ
3. கீமமாபதரபி
4. ஹார்மமான் சிகிெ்லெ
5. அறுலவ சிகிெ்லெ+
கீமமா+ஹார்மமானை்
6. கீமமா+ஹார்மமானை்
7. அறுலவ சிகிெ்லெ + கதிரியக்க
சிகிெ்லெ
8. அறுலவ சிகிெ்லெ+கீமமா
9. வலி நிவாரண/ஆதரவு சிகிெ்லெ
10. மாற் று மருத்துவம் (குறிெ்பிடுக)
11. மற் றலவ(குறிெ்பிடுக)
38a. பரிந் துலரே்ேப் பட்டபடி நீ ங் ேள் 1. ஆம்
மருந் து அல் லது ேதிர்வீச்சு 2. இை் லை
சிகிச்லசலயப் பின்பற் றுகிறீர்ேளா?

38b. இல் லல என்றால் ஏன்? 1. ெக்க விலளவுகள்

2. பெைவு
3. அறிகுறிகளிை் முன் மனற் றம் இை் லை
4. மற் றலவ (குறிெ்பிடவும் )

I. சுோதாரே் ோப் பீட்டுத் திட்டங் ேலளப் பயன்படுத்துதல் :

39. a. உங் ேளுே்கு மருத்துவே் ோப் பீடு உள் ளதா?
1. ஆம் 2. இல் லல
b. ஆம் என்றால் , ோப் பீட்டு வலேலய குறிப் பிடவும்
1. அரசு
2. தனியார்

40. A. புற் றுகநாய் பதாடர்பான கநாயறிதல் மற் றும் சிகிச்லசே்கு

கமற் ேண்ட மருத்துவே் ோப் பீட்லடப் பயன்படுத்தியுள் ளர
ீ ே
் ளா??
1. ஆம் 2. இல் லல
40. B. ஆம் எனில் , அதன் பயன்பாட்டிற் ோன கநாே்ேத்லதே் குறிப் பிடவும்
1. கநாய் ேண்டறிதல்
2. அறுலவ சிகிச்லச
3. கீகமாபதரபி
4. ேதிரியே் ே சிகிச்லச
 5. வலி நிவாரண/ஆதரவு சிகிச்லச
6. மற் றலவ (குறிப் பிடுே)
40. C. இல் லலபயனில் , திட்டத்லதப் பயன்படுத்தாததற் ோன ோரணத்லதே்
குறிப் பிடவும் .
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
41. புற் றுகநாய் ேண்டறிதல் மற் றும் சிகிச்லசே்ோே
பசலவிடப் பட்ட பமாத்தத் பதாலே:

II. விலளவு:
42.சிகிச்லசயின் விலளவு 1. முற் றிலும் குணமலடதை்
2. கட்டி வளர்தை்
3. கட்டி குணமாகி மீண்டும்
வளர்தை்
4. மரணம்

43.வாழ் லே தரம் [ EORCP-QLC]

வ.என் கேள் வி இல் லல போஞ் சம் நிலறயகவ மிே
சரி
1. கடினமான பெயை் கலளெ் பெய் வதிை்
உங் களுக்கு ஏமதனும் சிக்கை் உள் ளதா? 1 2 3 4
கனமான ஷாெ் பிங் லெ அை் ைது பெட்டி
எடுத்துெ் பெை் வது மொை)
2. நீ ண்ட நலடெ்ெயணத்திை் உங் களுக்கு 1 2 3 4
ஏமதனும் சிக்கை் உள் ளதா?

3. வீட்டிற் கு பவளிமய சிறிது தூரம் நடந் து

1 2 3 4
பெை் வதிை் ஏமதனும் சிக்கை் உள் ளதா?
4. நாள் முழுவதும் நீ ங் கள் ெடுக்லகயிை்
அை் ைது நாற் காலியிை் இருக்க
1 2 3 4
மவண்டுமா?
5. ொெ்பிடுவது, உடுத்துவது, துலவெ்ெது
1 2 3 4
அை் ைது கழிெ்ெலறலயெ்
ெயன் ெடுத்துவது மொன் றவற் றிை்
உங் களுக்கு உதவி மதலவயா?
ேடந் த வாரத்தில்
6. உங் கள் மவலைலயெ் அை் ைது
1 2 3 4
மற் ற தினெரி நடவடிக்லககள் பெய் வதிை்
நீ ங் கள் சிரமெ்ெடுகிரீர ்களா?
7. உங் கள் பொழுதுமொக்லகெ்
1 2 3 4
பின் பதாடர்வதிை் அை் ைது
மற் ற ஓய் வு மநர நடவடிக்லககள்
மமற் பகாள் வதிை் நீ ங் கள்
சிரமெ்ெடுகிரீர ்களா?
8. மூெ்சு விடுவதிை் சிரமம் இருந்ததா? 1 2 3 4
9. உங் களுக்கு வலி இருந் த்தா? 1 2 3 4
10. உங் களுக்கு ஓய் வு மதலவயா? 1 2 3 4
11. உங் களுக்கு தூங் குவதிை் சிக்கை் 1 2 3 4
இருந்ததா?
12. நீ ங் கள் ெைவீனமாக உணர்ந்தீர்களா? 1 2 3 4
13. உங் களுக்கு ெசியின் லம ஏற் ெட்டதா? 1 2 3 4
14. உங் களுக்கு குமட்டை் ஏற் ெட்டதா? 1 2 3 4
15. நீ ங் கள் வாந்தி எடுத்தீர்களா? 1 2 3 4
16. உங் களுக்கு மைெ்சிக்கை் ஏற் ெட்டதா? 1 2 3 4
17. உங் களுக்கு வயிற் றுெ்மொக்கு இருந்ததா? 1 2 3 4
18. நீ ங் கள் மொர்வாக இருந்தீர்களா?? 1 2 3 4
19. வலி உங் கள் அன் றாட நடவடிக்லககளிை் 1 2 3 4
ொதித்தா?
20. பெய் தித்தாள் ெடிெ்ெது அை் ைது ொர்ெ்ெது
மொன் ற விஷயங் களிை் கவனம் 1 2 3 4
பெலுத்துவதிை் உங் களுக்கு சிரமம்
இருந்ததா
21. நீ ங் கள் ெதற் றமாக உணர்ந்தீர்களா? 1 2 3 4
22. நீ ங் கள் கவலைெ்ெட்டீர்களா? 1 2 3 4
23. நீ ங் கள் எரிெ்ெைாக உணர்ந்தீர்களா? 1 2 3 4
24. நீ ங் கள் மனெ்மொர்வலடந்தீர்களா? 1 2 3 4
25. விஷயங் கலள நிலனவிை் பகாள் வதிை் 1 2 3 4
சிரமம் உள் ளதா?
26. உங் கள் உடை் நிலை அை் ைது மருத்துவ 1 2 3 4
சிகிெ்லெ உங் கள் குடும் ெ வாழ் க்லகயிை்
ொதித்தா?
27. உங் கள் உடை் நிலை அை் ைது மருத்துவ 1 2 3 4
சிகிெ்லெ உங் கள் ெமூக நடவடிக்லககளிை்
ொதித்தா?
28. உங் கள் உடை் நிலை அை் ைது மருத்துவ 1 2 3 4
சிகிெ்லெ உங் களுக்கு நிதிெ் சிக்கை் கலள
ஏற் ெடுத்தியதா?
பின் வரும் மகள் விகளுக்கு 1 மற் றும் 7 க்கு இலடயிை் உள் ள உங் களுக்கு
பொருந்தும் எண்லண வட்டமிடுங் கள்
29. கடந்த வாரத்திை் உங் கள் ஒட்டுபமாத்த ஆமராக்கியத்லத எெ்ெடி
மதிெ்பிடுவீர்கள் ?
1 2 3 4 5 6 7
மிக சிறெ்பு
30. கடந்த வாரத்திை் உங் கள் ஒட்டுபமாத்த வாழ் க்லகத் தரத்லத எெ்ெடி
மதிெ்பிடுவீர்கள் ?
1 2 3 4 5 6 7
மிக சிறெ்பு