DATA SASARAN IBU HAMIL DI WILAYAH UPTD PUSKESMAS CILEMBANG

HPHT: Letak
DATA DASAR BLN UK Keluhan TD BB LILA LP TFU DJJ TT, TTD
TP: Janin

No. di Kohort ibu

No. KK JAN
NAMA IBU

NIK FEB
TTL

No. HP MAR
Agama

Pendidikan APR
Pekerjaan

Gol. Darah MEI

NAMA SUAMI

NIK JUN
TTL

No. HP JUL
Agama

Pendidikan AGT
Gol. Darah

Pekerjaan SEPT
Alamat

Gravida OKT
Umur Kehamilan

Tgl Lahir anak Terakhir NOV

Anak Hidup

Anak Lahir Mati DES

Riw Preterm Labour

Riw Kelahiran Yg Lalu LAB Tgl:

Riw Komplikasi kehamilan HB

Riw penyakit & Alergi HIV

Riw Penyakit Keluarga HBsAg

Riw KB Sifilis

BB

TB

LILA

Status TT

Rencana Tempat persalinan

Rencana pendonor

No. Hp Pendonor

Jenis kendaraan
Jenis Asuransi

No. Asuransi

Status Kesejahteraan

Penolong Persalinan

Kelahiran Lahir Mati

Kelahiran Hidup ≥ 2500 gr

Kelahiran Hidup < 2500 gr

Ibu Menyusui

≤ 42 hari

> 42 Hari