Lampiran 6.

Formulir Monitoring-Evaluasi

PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR

MONITORING DAN EVALUASI

Nama : Tn.Y Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 70 tahun Register : 07.68.82

BIOKIMIA INDENTIFIKASI RENCANA

TANGGAL ANTROPOMETRI NILAI FIZIK/KLINIK DIETARY EDUKASI MASALAH TINDAK
NORMAL BARU LANJUT
07 Nov BB : 68,22 kg Ureum : 72 Ureum : 13- KU : nyeri E: 1941,68 Memberikan
2022 TB : 160,86 mg/dL 50 mg/dL perut kkal edukasi
IMT: 26,65 kg/cm2 Kreatinin : 1,7 Kreatinin : TD : 115/72 P: 86,37 gr tekait
mg/dL 0,8-1,3 Mmhg L: 61,31 gr makanan
GDS : 153 GDS : 70- Nadi : 74 Kh: 292,13 yang dapat
mg/dL 145 mg/dL ×/menit gr dikonsumsi
Albumin : (1+) Albumin : Pernafasan : dan
positif Negatif 20 ×/menit makanan
Suhu : 36,2 yang
08 Nov °C dihindari
2022 untuk
KU: Nyeri E: 1886,82 penyakit
perut kkal batu ginjal
TD : 108/73 P: 89,09 gr
Mmhg L: 80,21 gr
Nadi : 65 Kh: 288,47
×/menit gr
Pernafasan:
20 ×/menit
09 Nov BB : 68,75 kg Suhu : 36,2 °C
2022 Ku: Nyeri E: 2396,61
berkurang kkal
TD : 124/84 P: 117,78
Mmhg gr
Nadi : 71 L: 105,95
×/menit gr
Pernafasan: Kh: 256,75
20 ×/menit gr
Suhu : 36,1
°C