Rzeczpospolita oznaczenie organu DO/W/1

Polska

Wniosek o wydanie dowodu osobistego

,QVWUXNFMDZ\SHÊQLDQLDZWU]HFKNURNDFK

1. :<3(Ñ1,$-:,(/.,0,/,7(5$0,


2. 3RODZ\ERUX]D]QDF]DM lub

3. :\SHÊQLDMNRORUHPF]DUQ\POXEQLHELHVNLP

3U]\NÊDGZ\SHÊQLRQHJRZQLRVNX]QDMG]LHV]QDVWURQLHLQWHUQHWRZHMSURZDG]RQHM
SU]H]0LQLVWHUVWZR6SUDZ:HZQÇWU]Q\FKL$GPLQLVWUDFML

1. 'DQHRVRE\GODNWµUHMGRZµG]RVWDQLHZ\GDQ\

Numer PESEL
1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6
,PLÇLPLRQD
JAN
1D]ZLVNR
KOWALSKI
1D]ZLVNRURGRZH
SZYMKIEWICZ
3RGDMÃMH]DUµZQRNRELHW\MDNLPÇ×F]\ÕQL
'DWDXURG]HQLD
1 1 – 0 4 – 1 9 8 7
GGPPUUUU
0LHMVFHXURG]HQLD
KATOWICE
2E\ZDWHOVWZR SROVNLH

3ÊHÅ NRELHWD
PÇ×F]\]QD

'DQHURG]LFµZ

,PLÇRMFDSLHUZV]H
KAROL
,PLÇPDWNLSLHUZV]H
BARBARA
1D]ZLVNRURGRZHPDWNL
RODAK

2. 'DQHNRQWDNWRZHRVRE\VNÊDGDMÃFHMZQLRVHN

:SLV]SRQL×HMDGUHVGRNRUHVSRQGHQFML
8OLFD
WALECKA
1XPHUGRPX 1XPHUORNDOX
1 2 2 4 4
.RGSRF]WRZ\ 0LHMVFRZRÐÅ
4 1 – 2 0 0 KATOWICE
1XPHUWHOHIRQX
3 3 3 2 2 2 1 1 1
1XPHUQLHMHVWRERZLÃ]NRZ\DOHXÊDWZLNRQWDNWZVSUDZLHGRZRGX
$GUHVHPDLO
JAN.KOWALSKI@POCZTA.PL
(PDLOQLHMHVWRERZLÃ]NRZ\DOHXÊDWZLNRQWDNWZVSUDZLHGRZRGX

Wniosek o wydanie dowodu osobistego strona 1/2

 $GUHVVNU]\QNLePUAP
POLE OPCJONALNE
$GUHVVNU]\QNLH38$3:\SHÊQLMMHÐOLFKFHV]RWU]\PDÅSRWZLHUG]HQLH]ÊR×HQLDZQLRVNX
ZIRUPLHGRNXPHQWXHOHNWURQLF]QHJR

3. 3RZµGXELHJDQLDVLÇRZ\GDQLHGRZRGX
SLHUZV]\GRZµG
Z\PLDQDGRZRGXEH]ZDUVWZ\HOHNWURQLF]QHM
]PLDQDGDQ\FK]DZDUW\FKZGRZRG]LH
EUDNPR×OLZRÐFLLGHQW\ILNDFMLLXZLHU]\WHOQLHQLD
OXE]ÊR×HQLDSRGSLVXRVRELVWHJR
XSÊ\ZWHUPLQXZD×QRÐFLGRZRGX

EUDNFHUW\ILNDWXLGHQW\ILNDFMLLXZLHU]\WHOQLHQLD
XSÊ\ZWHUPLQX]DZLHV]HQLDGRZRGX

OXEFHUW\ILNDWXSRGSLVXRVRELVWHJR
XWUDWDGRZRGX

LQQ\ZSLV]MDNL
]PLDQDZL]HUXQNXWZDU]\

XV]NRG]HQLHGRZRGX

4. )RWRJUDILDRVRE\NWµUDPDRWU]\PDÅGRZµG
'RZQLRVNXGRÊÃF]MHGQÃIRWRJUDILÇ

5. Certyfikat podpisu osobistego

=D]QDF]MHÐOLFKFHV]PLHÅFHUW\ILNDWSRGSLVXRVRELVWHJR

3RGSLVRVRELVW\XPR×OLZLFLHOHNWURQLF]QH]DÊDWZLDQLH
VSUDZXU]ÇGRZ\FK3U]\MHJRX×\FLXPR×HV]WH×]DÊDWZLDÅ
HOHNWURQLF]QLHLQQHVSUDZ\MHÐOL]JRG]LVLÇQDWRGUXJDVWURQD

6. 2ÐZLDGF]HQLHSRGSLV
-HÐOLNWRÐSRGDMHQLHSUDZGÇOXE]DWDMDSUDZGÇZHZQLRVNXSRGOHJDNDU]HSR]EDZLHQLD
ZROQRÐFLRGPLHVLÇF\GRODW
2ÐZLDGF]DP×HUR]XPLHPRGSRZLHG]LDOQRÐÅNDUQÃ]D]DWDMHQLHSUDZG\OXEpodanie
QLHSUDZG\ZW\PZQLRVNX3RWZLHUG]DP×HSRZ\×V]HGDQHVÃSUDZG]LZH

3RGVWDZDSUDZQDDUWiZ]ZLÃ]NX]iXVWDZ\]GQLDF]HUZFDU
.RGHNVNDUQ\

0LHMVFRZRÐÅ KATOWICE
'DWD
0 1 – 0 2 – 2 0 2 0
GGPPUUUU
:ÊDVQRUÇF]Q\F]\WHOQ\
SRGSLVZQLRVNRGDZF\

$GQRWDFMHXU]ÇGRZHZ\SHÊQLDXU]ÇGQLN

'DQHURG]LFDRSLHNXQDSUDZQHJROXENXUDWRUDMHÐOLVNÊDGDZQLRVHNRGRZµGZLPLHQLX
G]LHFNDOXESRGRSLHF]QHJR
,PLÇLPLRQD

1D]ZLVNR

1D]ZDVHULDLQXPHU
GRNXPHQWXWR×VDPRÐFL
6SRVµEXVWDOHQLDWR×VDPRÐFLRVRE\XELHJDMÃFHMVLÇRZ\GDQLHGRZRGX

$GQRWDFMH

Wniosek o wydanie dowodu osobistego strona 2/2