‫ﺑﺴﻢ ﺍﷲ ﺍﻟﺮﺣﻤﻦ ﺍﻟﺮﺣﻴﻢ‬

‫ﺍﻟﻤﻤـﻠﻜـﺔ ﺍﻟـﻌﺮﺑﻴـﺔ ﺍﻟﺴـﻌﻮﺩﻳـﺔ‬

‫ﺻﻮﺭﺓ ﺷﻤﺴﻴﺔ‬ ‫ﻭﺯﺍﺭﺓ ﺍﻟــــــﺪﺍﺧـــﻠﻴـــــــــــــﺔ‬
‫‪٦x٤‬‬ ‫ﺍﻷﻣـــــــــــــﻦ ﺍﻟﻌـــــــــــــــﺎﻡ‪-‬ﺍﻹﺩﺍﺭﺓ ﺍﻟــــﻌﺎﻣـــﺔ ﻟﻠﻤـــــﺮﻭﺭ‬
‫ﻣﺮﻭﺭ ﻣﻨﻄﻘﺔ‬
‫ﻃﻠﺐ ﺇﺻﺪﺍﺭ ﺭﺧﺼﺔ ﻗﻴﺎﺩﺓ‬

‫ﺇﺳﺘﺒﺪﺍﻝ‬ ‫ﺗﺠﺪﻳﺪ‬ ‫ﺇﺻﺪﺍﺭ‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻤﻜﺮﻭﻓﻴﺶ‬

‫ﺍﻟﺠﺪ‬ ‫ﺍﻷﺏ‬ ‫ﺍﻷﻭﻝ‬ ‫ﺍﻷﺳﻢ‬
‫ﺍﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‬ ‫ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﺔ‬

‫ﻫﺎﺗﻒ ﺍﻟﺴﻜﻦ‬ ‫ﺍﻟﻌﻨﻮﺍﻥ‬

‫ﻫﺎﺗﻒ ﺍﻟﻌﻤﻞ‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﻤﻴﻼﺩ‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺒﻄﺎﻗﺔ ﺍﻟﺸﺨﺼﻴﺔ‬

‫ﻟﻮﻥ ﺍﻟﺸﻌﺮ‬ ‫ﻟﻮﻥ ﺍﻟﻌﻴﻨﻴﻦ‬ ‫ﺍﻟﻮﺯﻥ‬ ‫ﺍﻟﻄﻮﻝ‬ ‫ﺍﻟﻤﻬﻨﺔ‬

‫ﺑﻴﺎﻧﺎﺕ ﺍﻟﺮﺧﺼﺔ‬

‫ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ‬ ‫ﺍﻟﻤﺆﻫﻞ‬ ‫ﻧﻮﻉ ﺍﻟﺮﺧﺼﺔ‬

‫ﺇﺟﺮﺍء ﺇﺻﺪﺍﺭ ﺭﺧﺼﺔ ﻟﻤﻦ ﻳﺤﻤﻞ‬ ‫‪ ١‬ﺷﻬﺎﺩﺓ ﻣﺪﺭﺳﺔ ﺗﻌﻠﻴﻢ ﺍﻟﻘﻴﺎﺩﺓ‬ ‫‪ ٥‬ﻧﻘﻞ ﺧﻔﻴﻒ )ﺣﺘﻰ ‪(٢٥٠٠‬‬ ‫‪ ١‬ﻣﺆﻗﺘﺔ‬
‫ﺭﺧﺼﺔ ﺳﺎﺑﻘﺔ‬
‫‪ ٢‬ﺭﺧﺼﺔ ﻗﻴﺎﺩﺓ ﺃﺟﻨﺒﻴﺔ‬ ‫‪ ٦‬ﻧﻘﻞ ﻣﺘﻮﺳﻂ)‪١٠٠٠٠-٢٥٠٠‬ﻛﻐﻢ(‬ ‫‪ ٢‬ﺩﺭﺍﺟﺔ ﻧﺎﺭﻳﺔ‬
‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺮﺧﺼﺔ‪:‬‬
‫‪ ٣‬ﺭﺧﺼﺔ ﻗﻴﺎﺩﺓ ﺩﻭﻟﻴﺔ‬ ‫‪ ٧‬ﻧﻘﻞ ﺛﻘﻴﻞ)ﻓﻮﻕ‪١٠٠٠٠‬ﻛﻐﻢ‪٢٠,‬ﻣﻘﻌﺪ(‬ ‫‪ ٣‬ﺧﺼﻮﺻﻲ‬
‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻹﺻﺪﺍﺭ‪:‬‬
‫‪ ٤‬ﺭﺧﺼﺔ ﻗﻴﺎﺩﺓ ﻋﺴﻜﺮﻳﺔ‬ ‫‪ ٨‬ﺃﻟﻴﺎﺕ ﺛﻘﻴﻠﺔ‬ ‫‪ ٤‬ﺃﺟﺮﺓ‬
‫ﻣﻜﺎﻥ ﺍﻹﺻﺪﺍﺭ‪:‬‬
‫‪ ٥‬ﺍﺧﺘﺒﺎﺭ ﻗﻴﺎﺩﺓ‬

‫ﺍﺳﻢ ﺍﻟﻜﻔﻴﻞ‬
‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻬﺎﺗﻒ‬
‫ﺍﻟﻌﻨﻮﺍﻥ‬

‫ﺍﻟﺘﺎﺭﻳﺦ‬ ‫ﺗﻮﻗﻴﻊ ﻣﻘﺪﻡ ﺍﻟﻄﻠﺐ‬

‫ﺍﻟﺘﺎﺭﻳﺦ‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺻﺤﻴﻔﺔ ﺍﻟﺤﺎﻟﺔ ﺍﻟﺠﻨﺎﺋﻴﺔ‬

‫ﻟﻼﺳﺘﺨﺪﺍﻡ ﺍﻟﺮﺳﻤﻲ ﻓﻘﻂ‬

‫ﻓﺤﺺ ﺍﻷﺑﺼﺎﺭ‬
‫ﺍﻟﺠﻬﺔ ﺍﻟﻔﺎﺣﺼﺔ‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻜﺸﻒ ﺍﻟﻄﺒﻲ‬

‫ﺍﻟﺘﺎﺭﻳﺦ‬ ‫ﺍﺳﻢ ﺍﻟﻄﺒﻴﺐ‬ ‫ﺍﻟﺘﺎﺭﻳﺦ‬ ‫ﺍﺳﻢ ﺍﻟﻔﺎﺣﺺ‬

‫ﻏﻴﺮ ﺳﻠﻴﻢ‬ ‫ﺳﻠﻴﻢ ﺑﻘﻴﻮﺩ‬ ‫ﺳﻠﻴﻢ‬ ‫ﺍﻟﻨﺘﻴﺠﺔ‬ ‫ﻓﺎﺷﻞ‬ ‫ﻧﺎﺟﺢ ﺑﻘﻴﻮﺩ‬ ‫ﻧﺎﺟﺢ‬ ‫ﺍﻟﻨﺘﻴﺠﺔ‬ ‫ﺍﻟﺘﻮﻗﻴﻊ‬
‫‪ ٣‬ﺑﺎﻟﻨﻈﺎﺭﺓ‬ ‫‪ ٢‬ﻃﺮﻑ ﺻﻨﺎﻋﻲ‬ ‫‪ ١‬ﺳﻴﺎﺭﺓ ﺃﺗﻮﻣﺎﺗﻴﻚ‬ ‫‪ ٠‬ﺑﺪﻭﻥ ﻗﻴﻮﺩ‬ ‫ﺭﻣﺰ ﺍﻟﻘﻴﻮﺩ‪:‬‬

‫‪ ٧‬ﺳﻴﺎﺭﺓ ﺧﺎﺻﺔ ﻟﻠﻤﻌﻮﻗﻴﻦ‬ ‫‪ ٦‬ﻟﺪﻯ ﻣﺮﺍﻓﻘﺔ ﺭﺧﺼﺔ ﻗﻴﺎﺩﺓ ﺳﻌﻮﺩﻱ‬ ‫‪ ٥‬ﺳﻤﺎﻋﺔ ﻟﻸﺫﻥ‬ ‫‪ ٤‬ﻟﺴﺎﻋﺎﺕ ﺍﻟﻨﻬﺎﺭ ﻓﻘﻂ‬
‫‪+O‬‬ ‫‪-O‬‬ ‫‪-AB‬‬ ‫‪+AB‬‬ ‫‪-B‬‬ ‫‪+B‬‬ ‫‪-A‬‬ ‫‪+A‬‬ ‫ﻓﺼﻴﻠﺔ ﺍﻟﺪﻡ‪:‬‬

‫ﻣﺪﻳﺮ ﻟﺠﻨﺔ ﺍﻷﺧﺘﺒﺎﺭ‬ ‫ﻧﺘﻴﺠﺔ ﺇﺧﺘﺒﺎﺭ ﺍﻟﻘﻴﺎﺩﺓ‬

‫ﻧﺎﺟﺢ‬ ‫ﺍﻟﻨﺘﻴﺠﺔ‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ﺍﻟﺘﺎﺭﻳﺦ‬ ‫ﺍﻟﺘﻮﻗﻴﻊ‬ ‫ﺍﻻﺳﻢ‬

‫ﺭﺳﻮﻡ ﺍﻟﺮﺧﺼﺔ‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻧﺘﻬﺎء ﺍﻟﺮﺧﺼﺔ ﺍﻟﻤﺆﻗﺘﺔ‬

‫ﺭﻗﻢ ﺍﻻﻳﺼﺎﻝ‬ ‫ﺍﻟﻘﻴﻤﺔ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬

‫ﺭﻗﻢ ﺑﻄﺎﻗﺔ ﻣﺪﺧﻞ ﺍﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎﺕ‬ ‫ﺍﺳﻢ ﻣﺪﺧﻞ ﺍﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎﺕ‬

‫ﺍﻟﺘﺎﺭﻳﺦ‬ ‫ﺍﻟﺘﻮﻗﻴﻊ‬