PENILAIAN SEA 各單位環安檢查評分表

KHUSUS UNTUK AUDIT INTERNAL PT. GSI GSI 內部稽查使用

DEPARTEMEN :

TANGGAL 檢查日期 :

BULAN :

TOTAL NILAI :總分數

Nama Auditor :

Enviroment,Safety& Health環境，安全，健康

Nilai 最大扣分
PENJELASAN 額 MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4 Total nilai bulanan KETERANGAN

1 Cek, apakah setiap lantai dalam keadaan bersih dan tidak ada sampah ? /成型地面
Lingkungan

是否幹凈整潔無垃圾
Kerja 環境

2 Cek, apakah sampah telah dibuang sesuai dengan jenisnya ? 垃圾有無分類存放？

Cek apakah limbah telah disimpan terpisah antara kimia dan non kimia ? 化學藥品
3 垃圾及非化學品垃圾有無分開？
4 Cek, apakah area tempat bekerja dalam keadaan bersih 工作台面是否幹凈？
Total 0
Nilai 最大扣
PENJELASAN 分額 MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4 Total nilai bulanan KETERANGAN
Penanganan Bahan Kimia

Cek apakah semua bahan kimia telah tersedia MSDS ? 所有的化學品物質是否都有貼

5
MSDS（物質安全說明）
Cek, apakah semua wadah-wadah bahan kimia cair telah diletakkan pada
6 secondary container , dan tidak terdapat tumpahan bahan kimia cair ？ 調膠房內化
學品液體是否都有放在二次層接盤內？周邊環境是否幹燥整潔？
Cek, apakah setiap wadah kimia selalu tertutup dan tersedia tag label jenis bahan
7
kimia yang dipergunakan ? 所有化學品需加蓋,蓋上有無貼該化學品各稱及成分？
8 Cek, apakah ada yang menyimpan bahan kimia cair di botol air minum ? 膠藥水區域
有沒有放其它物品？像飲用水之類的？

9 Cek, apakah ada ibu hamil yang bekerja pada area bahan kimia berbahaya ? 是否有
懷孕員工接觸化學品
Total 0

PENJELASAN Nilai 最大扣 MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4 Total nilai bulanan KETERANGAN
分額

Cek, apakah setiap machine telah dilengkapi dengan sistem prosedur kerja (SOP) ,
10
dan terpasang untuk setiap jenis mesin ?各類機器是否都有張貼本地語言的SOP？

Cek, apakah setiap mesin telah terpasang safety guard 所有機器是否都有加防護擋板

11
?
Cek, apakah emergency stop dan safety guarding bekerja sesuai dengan
12
fungsinya .檢查機器防護是否能正常運作?
Machine Guarding and Safety機器防護安全

Cek, apakah peralatan listrik diarea kerja dalam kondisi bagus, yaitu tidak
13
menggunakan perlengkapan listrik yang rusak atau tidak bisa digunakan ? .配電箱
隨時關閉,清潔且無破損之電源線,電纜良好.?

Cek, apakah di sekitar panel listrik memiliki ruang bebas barang , didepan, kiri
14
dan kanan minimal 1 meter ? .配電箱周團1米內無障礙？

Cek, apakah terdapat material atau objek lain di dalam elektrik panel ? 高壓配電房
15
內無儲存其物品?
Cek, apakah pada area panel listrik telah disediakan papan informasi yang
16 menunjukkan tanda area berbahaya atau dilarang masuk selain petugas ? "所有的
配電機是否有貼危險標語,非專人不可開動.？

17 Cek, apakah terdapat kabel yang telah kaladuarsa ataupun dalam kondisi rusak ?
是否有破損，老化電線？
Cek, apakah pada mesin laminating ; roll; dan foaming ; telah terpasang
18 grounding system , dan apakah grounding tersebut bekerja dengan baik ? /所有貼
合機/強力膠機是否都有安裝接地系統﹖
Cek, apakah karyawan telah menggunakan APD dengan tepat sesuai jenis
19
pekerjaannya ?員工都有戴PPE？
Cek, apakah karyawan telah menggunakan APD secara benar ? 員工配戴的PPE 都正
20
確？
Cek, apakah peralatan listrik diarea kerja dalam kondisi bagus, yaitu tidak
21 menggunakan perlengkapan listrik yang rusak atau tidak bisa digunakan ?/所有電源
都可以自動關閉﹖
Cek, apakah panel listrik telah diberi pagar pengaman disekelilingnya dan diberi
22
karpet karet untuk pengaman ?配電房周遭有圍攔維護？
Total
Nilai 最大扣
PENJELASAN MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4 Total nilai bulanan KETERANGAN
分額
KOTAK P3K醫藥箱

23 Cek, apakah pada kotak P3K telah terpasang tanda P3K ? 藥箱標示綠色 "十"字?
Pertolongan Pertama醫藥箱
Perawatan Kesehatan dan

Cek, apakah tersedia nomor telepon dan atau kontak nama yang dapat dihubungi
24 (internal/eksternal) jika terjadi keadaan darurat , dan harus terpasang dan
terlihat dengan jelas ? 藥箱是否張貼急救人員名單?
Cek, apakah obat-batan tersedia dengan komplit sesuai dengan katalog yang
25
terpasang ?藥物目錄 及藥品是否齊全./
Cek, apakah obat-obatan tersebut berada pada periode yang masih dapat
26
dipergunakan ?, cek masa kadaluarsanya ? 藥品是否都在用效期內？

Cek, apakah Alat pencuci mata bekerja sesuai dengan baik ? 洗眼機是否能正常出水
27 ？
Cek, apakah alat minum untuk karyawan bekerja sesuai dengan baik ? 飲水機是否
28 保持干淨﹖
Total 0

PENJELASAN Nilai 最大扣 MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4 Total nilai bulanan KETERANGAN
分額

KESELAMATAN PENANGANAN KEBAKARAN

Keselamatan Penanganan Kebakaran

Apakah , rute evakuasi telah dilengkapi dengan tanda arah panah ; dan apakah
29 tanda arah panah sesuai dengan standar ? serta terlihat dengan jelas ? ?疏散道是
否有方向箭頭?箭頭是否符合規定?/
Apakah lampu darurat dan lampu exit sesuai dengan standard dan dapat bekerja
30 dengan baik atau tidak dalam keadaan rusak ? 逃生燈及緊急照明燈是否符合標準及正常
消防安全評分

發揮作用?

Jalur evakuasi, pintu darurat, APAR, eyewash, dan shower station harus bebas
31 barang dari semua arah minimal 1 meter 逃生路線圖，緊急出口，消防栓，洗眼器，淋浴
周邊1米內無障礙物。

Minimal terdapat dua jalur evakuasi untuk setiap area kerja /工作場所有兩個逃生出口
32
,且無堵塞

Area tempat kerja adalah daerah bebas rokok; atau dilarang merokok pada area
33
kerja 工作場所內有無吸煙？
Total 0
Total 0

Di Tandatangani Oleh 各相關人員簽名：

Auditor 稽核員簽名:
Team leader 班長、組長:

Kepala Department 課長.主任：

SEA Manager：