工傷事故記錄表

Form Catatan Kecelakaan Kerja

⃞一般災害 Kecelakaan biasa 廠別:Pabrik PT. Glostar

Indonesia
⃞重大職災 Kecelakaan berat

發生時間: 發生地點:
Tanggal kejadian / Jam : Tempat Kejadian TNLĐ:

姓名(Nama): 性別:Jenis kelamin 年齡:Umur

Tanggal Lahir:

進廠日期:Tgl Mulai Kerja: 單位 Bagian :

機器編號 Nomor mesin 工號 NIK:

固定工作: 災害發生時所擔任工作:
Pekerjaan Tetap: Pekerjaan Saat Kejadian

休工傷時間 預計:Perkiraan 實際: Sebenarnya

Waktu Istirahat 請依醫生開的休假單計算休息天數 由生輔填寫 ( Diisi oleh bagian CR)
Harap dihitung sesuai ijin dokter

描述工傷過程與改善方法 Kronologis :
Kronologi kejadian
dan cara perbaikan

Perbaikan :

Saksi :

Leader :

負責硬體(如: 機器，推車，工具…)改善相關主管會簽:
Tanda tangan atasan bagian terkait(contoh: mesin,lori,alat)
電工 Elektrik 機保 Mekanik 消防 PMK
修繕班 Perawatan 工程部 Engineering
如需硬體改善請填寫 Disi jika perlu perbaikan hardware
建立改善方案日: Tanggal pengajuan perbaikan
完成改善方案日期 Tanggal selesai perbaikan :
協理(副): 廠務經理: 勞安,生輔主管 部門主管: 相關執行主管:
OM Manager GA Keselamatan Kerja, Supervisor Bagian Supervisor Pelaksanaan
CR Terkait
 工傷事故記錄表
Form Catatan Kecelakaan Kerja

BRTQ014(A-1)