2019 年 10 月 河 南 中 医 October 2019

第 39 卷 第 10 期 HENAN TRADITIONAL CHINESE MEDICINE Vol． 39 No． 10

·张仲景学术思想探讨·

论《伤寒论 》之渴 （ 下 ）
1 1 2
王明炯 ，王文华 ，余钰

1． 长沙医学院中医学院，湖南 长沙 410219； 2． 中南大学湘雅公共卫生学院，湖南 长沙 410008

摘要： 厥阴病之渴乃胃热所致，此热乃虚热，“消渴”和“吐蛔”实非厥阴提纲的“必然证”，而是“或然证”。小青龙汤证水
气停留在“胸膈之间”，致“寒水射肺”或“支乘于心”，寒水射肺则“欲饮水”，支乘于心则“恶水不欲饮”，故小青龙汤证有
“渴”与“不渴”。文蛤散证实乃水饮所致，此水在胸隔之间时，“渴”与“不渴”均可出现。五苓散证之渴的原因比较独特，
是由“肺中、心下有水”和“脾虚客热”共同作用而致，仲景称之消渴。《伤寒论》中的口渴多为“阳明有热”和“水气内停”
所致，亦有复杂情况，涉及此两个因素中的一个时患者反无口渴，与人体阳气的功能状态和涉及脏腑不同相关。
关键词： 渴； 厥阴病； 小青龙汤证； 文蛤散证； 五苓散证； 《伤寒论》； 《金匮要略》； 张仲景
DOI： 10． 16367 / j． issn． 1003 － 5028． 2019． 10． 0360
本文引用： 王明炯，王文华，余钰． 论《伤寒论》之渴（ 下） ［J］． 河南中医， 39（ 10） ： 1459 － 1462．
2019，
中图分类号： R222． 2 文献标志码： A 文章编号： 1003 － 5028（ 2019） 10 － 1459 － 04

（ 接上期） 厥阴病的口渴比较特殊，特别是《伤 326 条的消渴是厥阴病提纲中的证候，既然仲景认

寒论》第 326 条厥阴病之提纲证中出现的“消渴 ”， 为口渴是厥阴病向愈的标志，为何此口渴却是厥阴
令人费解，笔者浅析如下。 病的主证，此处的矛盾将在下文 1． 7． 4 中解答。
1． 7 厥阴之渴 1． 7． 3 厥阴病上热下寒证有口渴 厥阴病提纲证
1． 7． 1 厥阴口渴是疾病向愈的标志 《伤寒论 》第 病机为上热下寒证，《伤寒论 · 辨厥阴病脉证 》中可
329 条言： “厥阴病，渴欲饮水者，少少与之，愈。”《伤 以体现上热下寒证的典型条文有第 326 条的提纲
寒论》第 360 条言： “下利，有微热而渴，脉弱者，今 证，第 338 条的乌梅丸证，第 359 条的干姜黄芩黄连
［1］
自愈。”《伤寒论 》第 367 条言： “下利，脉数而渴者， 人参汤证。周步天等 认为，《伤寒论 》第 326 条方
今自愈……”以上条文之渴均为厥阴阳气恢复出现 证可辨为肝邪乘脾犯胃而致的胃热脾寒证 ，上热则
的口渴，此口渴乃厥阴阳气来复转归阳明而致，《伤 伤胃津，出现口渴。 厥阴病之“口渴 ”是胃热导致，
寒论》中厥阴病转为阳明为佳。 故仲景云： “少少与 但患者不能多饮，因为厥阴病患者为上热下寒之证，
之，愈”。 如果多饮，则会出现《伤寒论 》第 356 条之茯苓甘草
1． 7． 2 《伤寒论 》第 326 条之消渴 《伤寒论 》第 汤证。许叔微有一医案，对于理解《伤寒论 》第 356
326 条云： “厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热， 条厥阴坏病颇有帮助。“里中一中表病，渴甚饮水
饥而不欲食，食则吐蛔。下之利不止。”《伤寒论 》第 不止，胸中热痛，气冲心下，八九日矣。或作中暍，或
作奔豚。余诊之曰： 证似厥阴，曾吐蛔否？ 曰： 昨曾
收稿日期： 2019 － 05 － 23 吐蛔。余曰： 审如是，厥阴证也。可喜者脉来沉而缓
基金项目： 国家自然科学基金项目（ 71804197）
迟耳。仲景云： 厥阴为病，消渴，气上撞心，饥不欲
作者简介： 王明炯 （ 1983 － ） ，男，湖南益阳人，医学硕士，讲
师。 食，食则吐蛔。又云： 厥阴病渴欲饮水者，少少与之，
通信作者： 余钰，E － mail： 403616846@ qq． com 愈。今患者饮水过多，乃以茯苓甘草白术桂枝汤治
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［2］
之。得止，后投以乌梅丸，数日愈 ”（ 《伤 寒 九 十 之。”为何小青龙汤证既有“口渴”又有“不渴”呢，可
论》） 。此患者由于厥阴病“消渴”饮水过多，导致水 从《金匮要略》中找出答案。《金匮要略 · 痰饮咳嗽
饮停滞于胃中，不得消化，因为厥阴病的虚寒，并不 病脉证》言： “问曰： 四饮何以为异？ 师曰 …… 咳逆
能够充分运化水液，所以许叔微选择了茯苓甘草白 倚息，短气不得卧，其形如肿，谓 之 支 饮”“久 咳 数
术桂枝汤先化其水，再治其厥。 岁，其脉弱者可治，实大数者死； 其脉虚者必苦冒，其
1． 7． 4 厥阴病提纲证当无消渴 厥阴病之渴乃胃 人本有支饮在胸中故也，治属饮家”“咳逆倚息，不
热所致，此热乃虚热，不足以使患者出现消渴之症 得卧，小青龙汤主之。”可知，小青龙汤可治疗支饮，
［5］
状，且如果仲景将厥阴病之口渴写入提纲 ，岂不和后 而对于支饮一证，《诸病源候论· 卷二十 》 言： “支
面表达的厥阴病“向愈之渴 ”矛盾，临床又如 何 区 饮，谓饮水过多，停积于胸膈之间，支乘于心，故云支
分，查阅康平版《伤寒论 》方知其因。 康平版《伤寒 饮。其病，令人咳逆喘息，身体如肿之状，谓之支饮
［3］
论》 第 326 条云： “厥阴之为病，气上撞心 （ 注： 消 也。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证 》言： “水在心，心
渴） ，心中疼热，饥而不欲食，食则吐 （ 注： 吐蛔 ） ，下 下坚筑，短气，恶水不欲饮”“水在肺，吐涎沫，欲饮
之利不止。”康平版的“消渴”“吐蛔 ”乃后人所加注 水。”可见小青龙汤证水气停留在“胸膈之间 ”，致
解，而宋版将其混入了正文，造成了厥阴病前后之矛 “寒水射肺”或“支乘于心 ”，寒水射肺则“欲饮水 ”，
［4］
盾。明鸣认为 ，宋本将“消渴”“吐蛔 ”两个症状 支乘于心则“恶水不欲饮”，故小青龙汤证有“渴 ”与
续入正文，混淆了厥阴病提纲的涵义，以致柯韵伯等 “不渴”。
将“消渴”“吐蛔 ”作为厥阴病主证加以论证。 如此 2． 2 小青龙汤证类似条文
来看，“消渴”和“吐蛔 ”实非厥阴提纲的“必然证 ”， 2． 2． 1 文蛤散证 《伤寒论 》第 141 条言： “病在
而是“或然证”。 阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不
1． 7． 5 白头翁汤证当“渴不能饮 ” 《伤寒论 》第 得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服
373 条言： “下利，欲饮水者，以有热故也，白头翁汤 文蛤散。”《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证 》言：
主之。”此条病机为厥阴阳气来复太过成脓血，而化 “渴欲饮水不止者，文蛤散主之。”《神农本草经 》言
脓性疾病的患者脓成后是不渴的，在《金匮要略》中 文蛤： “味 苦 平。 主 咳 逆 上 气，喘 息 烦 满，胸 痛，寒
有多条原文可以为证，《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上 热。”《名医别录 》言文蛤： “主治咳逆胸痹。”以药测
气病脉证》云： “风伤皮毛，
热伤血脉。风舍于肺，
其人 证，可见文蛤散的主治证候当有“喘息，咳逆烦满 ”，
则咳，
口干喘满，咽燥不渴，时唾浊沫，时时振寒。热 文蛤散证实乃水饮所致，水在胸膈之间时，文蛤汤证
之所过，
血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。
”《外台秘 “渴”与“不渴”均可出现。
要》言： 桔梗白散“治咳而胸满，
振寒，
脉数，
咽干不渴， 2． 2． 2 理中丸加白术证 《伤寒论 》第 386 条言：
时出浊唾腥臭，
久久吐脓如米粥者，
为肺痈。
”《金匮要 “霍乱……寒多，不用水者，理中丸主之 …… 渴欲得
略·呕吐哕下利病脉证》云： “下利，
脉数而渴者，
今自 水者，加术，足 前 成 四 两 半。”此 条 理 中 丸 治 疗“霍
愈； 设不差，
必清脓血，
以有热故也”。 乱，寒多，不用水”，后文却又出现“渴欲饮水 ”，后世
［6］
医家颇为不解，谢宇杰 认为，理中丸加白术治太
2 水气病“渴”与“不渴”均可出现
阴病，此“口渴”属太阴病口渴。仲景此处“寒多，不
2． 1 小青龙汤证 《伤寒论 》第 40 条言： “伤寒表 用水者”为寒多不渴。 笔者认为，仲景治疗口渴加
不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎， 白术之义其治在肺，《名医别录 》云： “白术主治大风
或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”《伤 在身面 …… 消痰水，逐皮间风水结肿，除心下急满，
寒论》第 41 条言： “伤寒，心下有水气，咳而微喘，发 及霍乱，吐下不止…… 暖胃，消谷，嗜食。”霍乱寒多
热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。 小青龙汤主 而生痰水影响到肺，便会出现“渴欲饮水 ”之症，正
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所谓脾为生痰之源，肺为蓄痰之器。 此患者当渴欲 甘草汤主之。”茯苓甘草汤在厥阴病篇也出现了 1

饮水却又不能多饮。
2． 3 五苓散证 五苓散证之“口渴 ”比较复杂，可
借助《金匮要略》五苓散条文理解。
2． 3． 1 五苓散证病位 《金匮要略 · 痰饮咳嗽病
脉证》云： “假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此
水也，五苓散主之。”“吐涎沫 ”一症在《金匮要略 ·
痰饮咳嗽病脉证》第 4 条释： “水在肺，吐涎沫，欲饮
水。”对于“癫眩”一症，《千金要方 · 痰饮第六 》云：
“凡心 下 有 水 者，筑 筑 而 悸，短 气 而 恐，其 人 眩 而
［6］
癫。”可见五苓散所治之水在心下 。《伤寒论 》第
74 条言： “中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴
欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”《伤
寒论》第 386 条言： “霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多，
欲饮水者， ”从以上条文可知，五苓散主
五苓散主之。
治证候有二，一为表证： 发热，头痛，身疼痛。一为里
证： 呕吐（ 水入则吐） ，口渴，下利 （ 霍乱） ，心烦，口渴
和呕吐同时存在。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证》
云： “先呕却渴者，此为欲解； 先渴却呕者，为水停心
下，
此属饮家。
”可知五苓散证的患者心下有水。
对于“脐下悸 ”一症，在《伤寒论 》中除了五苓
散，在奔豚证亦有出现，《金匮要略 · 奔豚气病脉
证》云： “发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘
草大枣汤主之。”以药测证，笔者认为茯苓、桂枝、甘
草、大枣 4 药所治的病位在脾。《诸病源候论 》言：
“霍乱而气筑悸者，由吐下之后，三焦五脏不和，而
水气上乘于心故也 …… 故脾气亦虚，不能制水，水
不下宣，与气俱上乘心，其状起脐下，上从腹至心，气
［5］
筑筑然而悸动不定也 。”可见“脐下悸”病机乃“脾
虚水停”。
综上，五苓散所治之水在肺、心下，且伴随脾虚
客热之症。
2． 3． 2 五苓散和茯苓甘草汤 《伤寒论 》第 73 条
言： “伤寒汗出而渴者，五苓散主之。 不渴者，茯苓
表1
次，《伤寒论 》第 356 条言： “伤寒厥而心下悸者，宜
先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥； 不尔，水渍入
胃，必作利也。”《金匮要略 》解释“心下悸”： “水在
肾，心下悸。”而五苓散证为肺中有水，故渴。 茯苓
［7］
甘草汤证水在肾，故不渴 。
2． 3． 3 茯苓甘草汤和茯苓泽泻汤 《金匮要略 ·
呕吐哕下利病脉证 》云： “胃反，吐而渴，欲饮水者，
茯苓泽泻汤主之。”“《外台》云： 治消渴脉绝，胃反吐
食方，有小麦一升。”“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩
则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不
化，名曰胃反。”此条主证为： 朝食暮吐，暮食朝吐，
消渴。关于胃反，《金匮要略 · 呕吐哕下利病脉证 》
言： “病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，何
也？ 师曰： 以发其汗，令阳微，膈气虚，脉乃数，数为
客热，不能消谷，胃中虚冷故也。”脉弦者虚也，胃气
无余，朝食暮吐，变为胃反。 而茯苓甘草汤证主症：
心下悸，不渴。从药物上看，茯苓泽泻汤比茯苓甘草
汤多了白术、泽泻。两者比较见表 1。
相对于茯苓甘草汤证，茯苓泽泻汤证口渴是由
于脾伤胃虚客热，张仲景加白术健脾，泽泻清客热，
止消渴。《金匮要略·痰饮病》云： “其人苦冒眩，泽
泻汤主之”，可知茯苓泽泻汤证的患者当有晕眩 。
2． 3． 4 五苓散和茯苓泽泻汤 从药物组成上看，五
苓散去猪苓，加生姜、甘草，即为茯苓泽泻汤。 张元
素言： “猪苓，治渴除湿，去心中懊 。”茯苓泽泻汤
证患者无心烦之症，故去之。由于患者胃中虚冷，故
用生姜温胃，脾气损伤，加甘草健脾。五苓散和茯苓
泽泻汤不同点如下： 病位上，五苓散证偏上，茯苓泽
泻汤证偏下； 功效上，五苓散偏于解表利水，茯苓泽
泻汤偏于温里利水； 症状上，五苓散证表证明显，茯
苓泽泻汤证无表证。 相同点： 两者均有清热利水之
功，病 机 均 有 脾 虚 客 热，症 状 均 有“渴 欲 饮 水，呕
吐。”五苓散和茯苓泽泻汤比较见表 2。
茯苓泽泻汤和茯苓甘草汤比较

方剂 药物组成 主要症状 病机

茯苓甘草汤 茯苓二两，甘草一两，桂枝二两，生姜二两 心下悸，不渴 水在肾

茯苓泽泻汤 茯苓半斤，甘草二两，桂枝二两，生姜四两，白术三两，泽泻四两 朝食暮吐，暮食朝吐，吐而消渴 水在肾，脾伤胃虚客热

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第 39 卷 第 10 期 HENAN TRADITIONAL CHINESE MEDICINE Vol． 39 No． 10

表2 五苓散和茯苓泽泻汤比较

方剂 药物组成 主要症状 病机
茯苓十八铢，泽泻一两六铢，桂枝半两， 发热脉浮，头痛，身疼痛。下利或小便不
五苓散 水在肺、心下，脾虚客热，夹风
猪苓十八铢，白术十八铢 利） ，呕吐（ 水入则吐） ，消渴，心烦
茯苓半斤，泽泻四两，桂枝二两，生姜四
茯苓泽泻汤 朝食暮吐，暮食朝吐，吐而消渴 水在肾，脾伤胃虚客热
两，白术三两，甘草二两

综上所述，五苓散证之渴比较独特，是“肺中、 （ 7） ： 1469 － 1472．

［2］ 许叔微． 伤寒九十论［M］． 长沙： 湖南科学技术出版社，2013：
心下有水”和“脾虚客热 ”共同作用而致，仲景称之
61．
消渴。正是基于五苓散证独特的病机，日本医家常
［8］ ［3］ 张仲景． 古本康平伤寒论［M］． 长沙： 湖南科学技术出版社，
把脱水作为应用五苓散的重要指标 。 赵锡武认
1988： 108．
［9］
为 ，五苓散证之渴与小便不利，是因水精不能四 ［4］ 明鸣．《古本康平伤寒论》与现行宋本《伤寒论》版本可信度之
布则渴欲饮水，水不能下输膀胱，膀胱无水则小便不 研究［J］． 国医论坛， 5（ 6） ： 7．
1990，
利，渴与小便不利，皆非膀胱蓄水所致。 ［5］ 巢元方． 诸病源候论［M］． 北京： 中国医药科技出版社，2011：
153．
3 结语 ［6］ 王明炯，王文华． 论经方研究的三个重要规律［J］． 国医论坛，
30（ 4） ： 1 － 2．
2015，
综上所述，《伤寒论》中的口渴多为“阳明有热 ”
［7］ 谢宇杰． 试论太阴病“口渴”［J］． 甘肃中医， 19（ 10） ： 2．
2006，
和“水气内停 ”所致，亦有复杂情况，涉及此两个因
［8］ 伊藤嘉纪． 以五苓散为例论“证”的病理生理［J］． 日本东洋医
素中的一个时，患者反无口渴，笔者认为与人体阳气 学会杂志， 28（ 3） ： 1．
1978，
的功能状态和涉及脏腑不同相关。《伤寒论 》第 326 ［9］ 中医研究院西苑医院． 赵锡武医疗经验［M］． 北京： 人民卫生
条厥阴病提纲证当无消渴。五苓散证出现口渴的原 出版社，
1980： 38 － 41．
因是由于“肺中有水”和“脾虚客热”。（ 续完） （ 编辑： 刘华）

参考文献：

［1］ 周步天，凌云．《伤寒论》口渴之辨析［J］． 河南中医，2015，35

Discussion About Thirst in Treatise on

Cold Damage Diseases （ II）
WANG Ming-jiong1 ，WANG Wen-hua1 ，YU Yu2

1． School of TCM of Changsha Medical College，Changsha，Hunan，China，

410219； 2． Xiangya School of
Public Health of Central South University，Changsha，Hunan，China，
410008

Abstract： The thirst of jueyin disease is caused by stomach heat，which is deficient heat． Diabetes and vomiting ascaris are not
necessarily syndromes of jueyin disease，but probable syndromes． In syndrome of Minor Green Dragon Decoction，edema stays be-
tween chest and diaphragm to cause " cold and edema attacking the lung" which causes thirst or " attacking the heart which causes
no thirst，so syndrome of Minor Green Dragon Decoction has thirst and no thirst． Wenge Powder （ WGP） is caused by water reten-
tion，when water retention is between chest and diaphragm，both thirst and no thirst may appear． The reason for thirst of syndrome
of Five Substances Powder with Poria is unique，which is caused by the joint action of " water retention in the lung" and " spleen
deficiency with heat" ． Zhongjing calls it diabetes． The thirst in Treatise on Cold Damage Diseases is mostly caused by " heat in
yangming " and " water retention" ． There are also complex situations． When one of these two factors is involved，the patient has
no thirst，which is related to the functional state of yang qi in human body and different viscera involved．
Key Words： thirst； jueyin disease； syndrome of Minor Green Dragon Decoction； Wenge Powder （ WGP） ； syndrome of Five Sub-
stances Powder with Poria； Treatise on Cold Damage Diseases； Essentials from the Golden Cabinet； Zhang Zhong-jing

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