LIFE INSURANCE CORPORATION OF INDIA

नोवेल
कोरोनावायरस(को वड-19) ावली नव- वसाय/पुनचलन
हेतु

( बीमाथ / अवय क जीवन के

मामले
म )
तावक ारा भरा जाना है

बीमाथ का नाम-

:/ पा लसी नं
ताव सं .

1) या बीमाथ नवासी भारतीय / NRI / FNIO / OCI / अ थायी प सेवदेश म रहता है। (देश का नाम
लख )
2) या बीमाथ ने 15.11.2019 केबाद कसी भी वदेशी देश ( ना वक ापारी स हत) का दौरा कया गया
, य द हाँ
है , तो
1) कृपया देश का नाम जहाँमण कया हो।
2) रहने क अव ध ( द. सेद. तक)
3) भारत वापसी क त थ
4) या हवाई अ े / बंदरगाह
पर जांचक गई, य द हां, तो रपोट क त तुत कर
3) या बीमाथ क अगले एक वष केदौरान कसी भी बाहरी देश क या ा करने क योजना है , य द हाँतो -
1) देश /देशके नाम
2) या ा क तारीख (जाने और आने क )
3) रहने क अव ध (सट क त थ से तक )
4) या प रवार केकसी भी सद य / साथ रहने वालेनेकसी भी वदेश का दौरा कया है।य हाँ द , तो कृपया
बताएं -
1) कस देश क या ा क
2) उसकेवास क अव ध प द. से द. तक )
3) भारत लौटने क तथ
4) या हवाई अ े / बंदरगाह
पर जांचक गई, य द हां, तो रपोट क त तुत कर
5) या उसे को वड -19 केलए परी ण कया गया है , य द हाँ, उस क रपोट तुत क जानी है
6) या उसे 15.11.2019 सेआज तक Quarantine म रखा गया है
7) या उसे 15.11.2019 सेआज तक नगरानी म रखा गया है ।
8) उसे १६.११.२०१ ९ से आज तक घर म एकांत / वयं चुनेगए एकांत म रखा गया है।
5) या बीमाथ ारा 01.05.2020 के बाद सड़क / रेल / वायु माग ारा भारत के भीतर एक रा य सेसरे
रा य क या ा स प क गई है । य द हां
तो
1) रा य का नाम जसक या ा क
2) या ा क तारीख
3) या सरकारी ा धकारी ारा जांच क गई है
4) या बीमाथ को आज दनांक तक Quarantine / अवलोकन / घर से अलग एकांत म रखा गया है ,
य द हां , तो कृपया या ा से
संबंसभीधत कागजात तुत कर, न टेग , टउपचार प , य द कोई हो
6) या बीमाथ को वड-19 केखलाफ लड़ाई म ंटलाइन वकर जैसे डॉ टर, नस, हे वकर,
थ
फामा स ट,सफाई कमचारी, पु लस कम आ द है , य द हाँ तो कृपया जवाब द
1)को वड-19 एवं कानूनवतन केखलाफ लड़ाई म बीमाथ क सेवा / भू मका का ववरण द
2) या बीमाथ को COVID-19 वाल के संपक म देखने पर quarantine / isolation म रखा गया था
3) या उसे को वड -19 केलए परी ण कया गया था, य द हाँ , उस क रपोट तुत क जानी है

7) या बीमाथ कसी एसे केसाथ नकट संपक , जसक को वड -19 क जांच

म है क गई हो या
Quarantine कया गया हो ? य द हां , तो कृपया
जानकारी द
8) या बीमाथ को को वड -19 के संभा वतदशन के दौरान थानीय वा य अ धका रय या सरकार या
हवाई अ ा ा धकरण ारा लगाए गए कसी भी प म संगरोध क सूचना देनेया सेवाकरनेका आ ासन
दया गया हो ? य द हाँ
, तो कृपया
1) कारण
2) थान
3) दनांक
4) Quarantine संगरोध क अव ध
9) या बीमाथ को कभी भी शासन ारा को वड-19 के परी ण करनेक सलाह द जाती है या को वड -19
का नदान कया गया है या को वड-19 का पता लगाने केलए कए गए परी ण के प रणाम का इंतजार
करने केलए कहा गया हो है ? य द हां
, तो सभी जांचरपोट केसाथ डॉ टर के रेफरल तुतकए जाने
ह।
10) या बीमाथ का कभी को वड -19 केनदान हेतु , य द हां
उपचार कया गया है तो
 1) नदान क तारीख
2) अ पताल का नाम जहां बीमाथ को भत कराया गया था और को वड-19 का ईलाज कया गया था
3) पूण तरह से ठ क होनेकेबाद ड चाज होनेक तारीख
कृपयाड चाज सारांश , सभी को वड-19 रपोट स हत एवं
सम त जांचरपोट तुत कर
11) य द बीमाथ ारा पछले 14 दन के भीतर न न ल खत म सेकसी भी ल ण का अनुभवकया गया हो
(5 दन से अ धक समय तक)
1) कसी भी तरह का बुखार
2) खांसी
3) सांस क तकलीफ
4) अ व थता ( लू क तरह थकान)
5) नाक से ाव (बलगम ाव नाक से )
6) गले म खराश होना
7) गै -आंो के ल ण जैसे मतली, उ ट और डाय रया
8) ठंड लगना
9)) ठंड लगने केसाथ बार-बार झटके आना
10)मांसपे म शय
दद
11) सर दद
12) वाद या गंध का नुकसान
, तो सभी जांच
य द हाँ और उपचार ववरण दान कर
12) उपरो से स बं धतकोई अ य जानकारी (इसके )
अ त र जानकारी एक अलग शीट पर द जा सकती है
घोषणा

म इस बात क पु करता ंक म जो
नेउ र दए ह, वे
मेरे
ान से
सव ेह, सच है
और म ने
कसी भी भौ तक जानकारी को छुपाया
नह है
जो इस
ताव के
मू यांकन
या वीकृ को
त भा वत कर सकती है
।

म इस बात से
भी सहमत ंक यह फॉम बीमा केलए मेरे
ताव प का ह सा होगा और यह क मुझे
ात कसी भी भौ तक त य का खुलासा
करने
म
मेरीवफलता बीमा को अमा य कर सकती है
।

तारीख

थान बीमाथ / तावक के

ह ता र

अं ेजी
अनुल का
न यह ह द पांतरण, हाला क अं ेजी
है अनुल को
न ही मानक माना जाएगा।