PROTEZ ENFEKSİYONLARINDA LABORATUVAR TANI

Emel SESLİ ÇETİN

Giriş: Primer total kalça ve diz artroplastilerinin sayısı zamanla artmakta olup 2030'da ABD'de yıllık
3.481.000 primer total diz ve 572.000 primer total kalça artroplastisinin gerçekleştirileceği tahmin
edilmektedir. Protez eklem enfeksiyonları (PEE) ise çok sık olmamakla birlikte (diz protezlerinin
%2’sinde, kalça protezlerinin %1’inde) artroplastilerin en ciddi komplikasyonlarından biri olarak
önümüze çıkmakta, vaka sayıları zamanla artış göstermekte, tanının konulması ve tedavinin
yönlendirilmesi açısından hem mikrobiyologlar hem de ortopedistler için sorun teşkil etmektedir.
Artroplasti başarısızlığının enfeksiyon dışı diğer nedenleri ve enfeksiyonların klinik görünümleri
benzer, ancak tedavileri farklı olduğundan, zamanında ve doğru tanı konulması çok önemlidir.

Protez enfeksiyonlarının mikrobiyolojisi: Staphylococcus aureus ve koagülaz negatif Staphylococcus

(KNS) türleri, protez kalça ve diz enfeksiyonu vakalarının yarısından fazlasını oluşturur. Cutibacterium
(Propionibacterium) acnes, omuz artroplasti enfeksiyonunun yaygın bir nedeni iken S. aureus, özellikle
romatoid artritli hastalarda yaygındır. Çok sayıda bakteri (Gram pozitif koklar (%65), Gram negatif
basiller (%6), anaeroplar (%4)) ve mantar protez eklem enfeksiyonlarında etken olarak karşımıza
çıkabilmekte, polimikrobiyal enfeksiyonlar görülebildiği gibi kültür-negatif enfeksiyonlarla da
karşılaşılabilmektedir.

Tanı rehberleri ve kriterleri: Protez eklem enfeksiyonlarının tanı ve tedavisinin yönlendirilmesi için
çeşitli kurumsal ve çalışma gruplarının girişimleri olmuş, bu amaçla çeşitli rehberler yayımlanmıştır
(Musculoskeletal Infection Society (MSIS), Infectious Disease Society of America (IDSA), American
Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS), International Consensus Meeting (ICM), Zimmerli's
criteria). Bu tanımlamalar benzer verilerin değerlendirilmesine dayandırılmakta iken birbirlerinden bazı
farklılıklar göstermektedirler. Son yıllarda biyobelirteçlerin kullanımına dayanan çalışmalara ağırlık
verilmiş ve bu çalışmalara dayanan yeni tanımlamalar oluşturulmuş ve halen de oluşturulmaktadır. Tanı,
klinik şüphe, klinik değerlendirme, kan ve sinoviyal sıvıda biyobelirteçlerin analizi, mikrobiyolojik
kültür, histolojik değerlendirme ve bazı durumlarda ek testlere dayandırılmaktadır. Bununla birlikte,
protez enfeksiyonu tanısı için %100 doğru olan hiçbir test veya bulgu yoktur. Her yöntemin kendi içinde
eksiklikleri bulunmaktadır.

Tanı basamakları:

Klinik şüphe: Protez eklem enfeksiyonunun en sık görülen klinik belirtisi ağrıdır. S.aureus gibi
virulansı yüksek bakterilerin neden olduğu akut enfeksiyonlarda, hastalarda tipik olarak lokal ve
sistemik belirti ve semptomlar görülür. Buna karşılık, kronik enfeksiyon genellikle belirgin olmayan ve
enfeksiyon varlığını desteklemeyen belirti ve bulgularla karakterizedir (protezde gevşeme, persistan ağrı
ve bazen akıntı ile birlikte eklem ile ilişkili sinüs oluşumu). Ağrı dışında enfeksiyonu düşündürecek
diğer klinik bulgular şişlik, kızarıklık, ısı artışı, pürülan akıntı, ateş ve eklem ile ilişkili sinüs
oluşumudur.

Kanda biyobelirteçler: Çeşitli serum biyobelirteçleri arasında C-reaktif protein (CRP), eritrosit
sedimantasyon hızı (ESH), interlökin-6, Prokalsitonin, D-Dimer, Tümör nekroz faktörü-alfa (TNF-alfa),
hücre içi adezyon molekülü-1 (ICAM-1), lipopolisakkarit bağlayıcı protein (LBP) bulunur. Altta yatan
inflamatuvar koşulların yokluğunda, CRP en yararlı preoperatif kan testidir. Komplike olmayan

62
artroplasti ameliyatından sonra CRP ve ESH yükselse de, CRP, ESH’den daha erken preoperatif
seviyelere geri döner. Sınır değerler ESR>30mm/h, CRP>10mg/L alınarak değerlendirildiğinde,
CRP’nin, kalça protezi enfeksiyonunun tespiti için ESH’den daha iyi performans gösterdiği, omuz
protezi enfeksiyonunun tespiti için ise her iki testin de yeterli sonuç vermediği bildirilmiştir. Normal
ESH (≤30 mm/s) ve CRP (≤10 mg/l) kombinasyonu, diz veya kalça protezi çıkarılan hastalarda
enfeksiyon yokluğunu yüksek oranda öngörebilirken, omuz protezi çıkarılanlarda ise yetersiz
kalabilmektedir. ESH ve CRP tanı amacıyla kullanılacaksa eşik değerlerin protez çeşidine göre gözden
geçirilmesinin gerekliliği ve erken veya geç enfeksiyonların tespitinde farklı eşik değerler
kullanılmasının gerekebileceği bildirilmektedir.

Protez eklem enfeksiyonu tanısı için serum ve sinoviyal sıvıda İnterlökin-6 ve prokalsitonin düzeyleri
değerlendirilmiş, interlökin-6 için sinoviyal sıvıda tanı performansının %90’ın üstünde duyarlılık ile iyi
olduğu belirlenmiştir. Serum prokalsitonini ise önceleri septik ve aseptik artriti ayırt etmede sinoviyal
sıvıya göre üstün bulunmakla birlikte sonraki veriler prokalsitoninin lokalize enfeksiyonda bir belirteç
olamayacağını, sadece sistemik enfeksiyonlarda kullanılması gerektiğini ortaya koymuştur. TNF-a,
ICAM-1, LBP gibi diğer serum biyobelirteçlerinin tanısal faydaları ise henüz netleşmemiştir.

Sinoviyal Sıvıda Yapılacak İncelemeler: (Lökosit sayımı, nötrofil oranı, lökosit esteraz, sinoviyal sıvı
biyobelirteçleri (CRP, IL-6, IL-1β, antimikrobiyal peptidler (alfa ve beta-defensin, insan nötrofil elastazı
2, bakterisidal/permeabilite proteini, nötrofil jelatinaz ile ilişkili lipokalin, Laktoferrin), sinoviyal sıvı
kültürü)

Preoperatif en yararlı tanı testi, hücre sayımı ve kültür amaçlı sinoviyal sıvı aspirasyonudur. MSIS’in
tanımlamasına göre, sinoviyal sıvıda 3x103/mm3 nin üzerinde lökosit sayısı veya nötrofil oranının
%85’in üzerinde olması PEE’ye işaret eder. Kalça protezi enfeksiyonlarının tanısı için daha yüksek,
doğal eklem enfeksiyonlarının tanısı içinse daha düşük sinoviyal sıvı lökosit sayısı ve nötrofil oranı eşik
değerleri kullanılabilmektedir. Sinoviyal sıvıda CRP, serum CRP testi ile eşdeğer duyarlılık, özgüllük,
pozitif prediktif değer (PPD) ve negatif prediktif değer (NPD) lere sahiptir. Sinoviyal Lökosit Esteraz
testi ise %93 duyarlılık, %100 özgüllük göstermektedir. Antimikrobiyal peptidler içinde tanı testi olarak
kullanılabilecek en iyi sinovyal sıvı biyobelirtecinin alpha defensin proteini olduğu bildirilmiştir. Alfa-
defensinlerin (sınır değer 5,2 mg/L) protez eklem enfeksiyonları için ortalama konsantrasyonunun 65
mg/L olduğu, bu değerin osteoartrit, romatoid artrit ve aseptik artroplasti başarısızlığı olan hastalardaki
alfa-defensin seviyesinin çok üstünde olduğu tespit edilmiştir. Kalça ve diz protez enfeksiyonlarında
alfa-defensin için % 100'e yaklaşan duyarlılık ve özgüllük bildirilirken omuz protez enfeksiyonlarında
duyarlılığının % 63'e düştüğü bildirilmektedir.

Kültür: Sinovyal sıvı kültürü %56-75 duyarlılığa ve %95-100 özgüllüğe sahiptir ve ideal duyarlılık ve
özgüllüğü elde etmek için kan kültürü şişelerine ekim yapılması önerilmektedir. Şüpheli klinik öneme
sahip bir organizma izole edilmişse, tekrarlanan sinovyal sıvı aspirasyon kültürü yapılması gerekir.
Sinoviyal sıvı kültür sonucu pozitifliği protez enfeksiyonu tanısı koydururken kültürde üreme olmaması
protez enfeksiyonunu kesin olarak dışlamaya yetmez. Dahası, KNS, C. acnes gibi normal cilt flora
elemanlarının izole edilmesi aynı tür belirlenen diğer bazı tanı kriterleri ile birlikte birden fazla kültürde
tekrar tekrar izole edilmediği sürece tanıda karışıklığa yol açabilir. İzole edilen türler, kültür negatifliği
için bekleme süresi (özellikle anaeroplar için en az 14 gün) ve kültür öncesi antibiyotik kullanımı gibi
nedenlerle yanlış negatif sonuçlar kültürün tanıdaki yeri ile ilgili en önemli güçlükleri teşkil etmektedir.
Sinüs ağzından sürüntü kültürü mikrobiyal cilt kolonizasyonu nedeniyle sıklıkla pozitiftir, ve cerrahi
olarak elde edilen örneklerle zayıf korelasyon gösterir. Kültür için birden fazla periprotetik doku
örneğinin kullanılması, tek bir doku kültürünün zayıf duyarlılığı nedeniyle ve kontaminasyon olasılığını
ekarte edebilmek için gereklidir. Örnek sayısının geleneksel kültür ekim yöntemleri kullanılacaksa 4,
kan kültürüne ekim yapılacaksa 3 olması önerilmektedir. Kan kültürleri akut hastalarda alınmalıdır.

63
Protez Eklem Enfeksiyonlarının Tanısında Protez Sonikasyonu: Protez eklem enfeksiyonu ile
ilişkili mikroorganizmalar protez üzerinde biyofilm tabakası oluşturdukları için, implant çıkarılıyorsa
protez yüzeyinden örnek almak mikrobiyolojik tanı için yararlı olacaktır. Kalça ve diz protezi
enfeksiyonlarının mikrobiyolojik tanısında protezlerin sonikasyonuyla elde edilen örneklerin
kültürünün duyarlılığının, özellikle ameliyattan önceki 14 gün içinde antimikrobiyal tedavi almış
hastalarda, konvansiyonel periprotetik doku kültürüne göre daha yüksek olduğu bildirilmiştir.

Moleküler Yöntemler: Özellikle önceden antibiyotik kullanan hastalarda ve etkenin zor üreyen
mikroorganizmalar olduğu durumlarda öne çıkar. Sinoviyal sıvı veya dokuda 16S rRNA gen PCR,
duyarlılığı yüksek ancak özgüllüğü düşüktür. Yalancı-pozitif sonuç riski bulunmakta ve her yerde
uygulanma olanağı olmayabilmektedir. Sonikasyon sıvısında 16S rRNA geni tespiti sonikasyon sıvı
kültürüne oranla yüksek duyarlılık ancak düşük özgüllük gösterir. Multiplex veya multipanel PCR
yöntemleri de kullanılabilmektedir.

Histopatolojik değerlendirme: Protez eklem enfeksiyonu tanısının preoperatif olarak ortaya

konulamadığı durumlarda, operasyon sırasında alınabilecek histopatolojik kesitlerde akut
inflamasyonun belirlenmesi, hızlı intraoperatif değerlendirme sağlar (% 43-100 hassasiyet ve % 77-100
özgüllük). Bununla birlikte, etkenin KNS türü ya da C. acnes gibi düşük virülanslı bir mikroorganizma
olduğu durumlarda histolojik değerlendirme yanlış-negatif sonuç verebilir.

Sonuç olarak, eklem artroplastileri giderek artan sıklıkla yapılmaktadır ve dolayısıyla protez
eklem enfeksiyonu komplikasyonları da görülmeye devam edecektir. Son yıllarda PEE tanısında önemli
gelişmeler olmuştur. Tüm mevcut tanı testleri, ideal klinik yaklaşım için farklı test yöntemlerinin bir
arada kullanılmasını gerektiren doğal sınırlamalara sahiptir. Bu nedenle doğru tanısal yaklaşım için
ortopedist, klinik mikrobiyolog ve enfeksiyon hastalıkları uzmanlarının işbirliğine ihtiyaç vardır.

Kaynaklar:
1. Alijanipour P, Bakhshi H, Parvizi J, FRCS. Diagnosis of periprosthetic joint infection. The threshold for
serological markers. Clin Orthop Relat Res 2013; 471: 3186–3195.
2. Barrack R, Bhimani S, Blevins JL, Blevins K, Demetres M, Figgie M, Fillingham Y, et al. General assembly,
diagnosis, laboratory test: Proceedings of International Consensus on Orthopedic Infections. J Arthroplasty.
2019;34(2S):187-195.
3. Berbari EF, Marculescu C, Sia I, Lahr BD, Hanssen AD, Steckelberg JM, Gullerud R,et al. Culture-negative
prosthetic joint infection. Clin Infect Dis 2007; 1: 45 (9): 1113-9.
4. Deirmengian C, Hallab N, Tarabishy A, Della Valle C, Jacobs JJ, Lonner J, Booth RE Jr. Synovial fluid
biomarkers for periprosthetic infection. Clin Orthop Relat Res 2010; 468: 2017–2023.
5. Kim SG, Kim JG, Jang KM, Han SB, Lim HC, Bae JH. Diagnostic value of synovial white blood cellc and
serum C-Reactive Protein for acute periprosthetic joint infection after knee arthroplasty. J Arthroplasty
2017;32(12):3724-28.
6. Kurtz SM, Lau E, Watson H, Schmier JK, Parvizi J. Economic burden of periprosthetic joint infection in the
United States. J Arthroplasty 2012; Sep; 27 (8): 61-5.
7. Marculescu C, Berbari EF, Cockerill FR 3rd, Osmon DR. Fungi, mycobacteria, zoonotic and other organisms
in prosthetic joint infection. Clin Orthop Relat Res 2006; 451: 55-72.
8. Park K-H, Patel R. Diagnostic methods for prosthetic joint infection in Korea. Infect Chemother 2018;50(3):199-
209.
9. Piper K, Fernandez-Sampedro M, Steckelberg KE, Mandrekar JN, Karau MJ, Steckelberg JM, Berbari EF, et
al: C-reactive protein, erythrocyte sedimentation rate and orthopedic implant infection. PLoS One Feb
2010;5(2):e9358.
10. Qu X, Zhai Z, Chuanlong Wu, Fangchun Jin, Haowei Li, Lei Wang, Guangwang Liu et al. Preoperative
aspiration culture for preoperative diagnosis of infection in total hip or knee arthroplasty. J. Clin Microbiol 2013;
51: 3830–34.
11.Robin P. https://news.mayocliniclabs.com/2018/11/05/prosthetic-joint-infection-diagnosis-using-
conventional-methods/
12. Tande AJ, Patel R. Prosthetic Joint Infection. Clin Microbiol Rev 2014; 27 (2): 302-45.

64
13. Tetreault MW, Wetters NG, Moric M, Gross CE, Della Valle CJ. Is synovial C-reactive protein a useful marker
for periprosthetic joint infection? Clin Orthop Relat Res 2014; 472 (12): 3997-4003.
14. Trampuz A, Piper K, Jacobson MJ, Hanssen AD, Unni KK, Osmon DR, Mandrekar JN. Sonication of removed
hip and knee prostheses for diagnosis of infection. N Engl J Med 2007; 357(7): 654-63.
15. Vaishya R, Sardana R, Butta H, Mendiratta L. Laboratory diagnosis of Prosthetic Joint Infections: Current
concepts and present status. J Clin Orthop Trauma 2019; 10(3): 560-565.

65