PATOLOJİYE GİRİŞ

Doç. Dr. M. Salih DEVECi

ANLATIM SIRASI:
Patolojinin tanım ve tarihçesi
Patolojinin yeri ve önemi
Patoloji uzmanının sorumlulukları
Rutin patoloji laboratuarının işleyişi
Patolojik inceleme yöntemleri

Patolojinin tanımı ve tarihçesi

Patoloji, hastalıkların nedenlerini ve bunların doku ve organları etkileme şekillerini, hastalıklı doku ve
organların morfolojik (biçimsel, görüntüsel) özelliklerini inceleyen bilim dalıdır.
İlk çağlarda hastalıkların bir günahın, suçun cezası olarak görülmekteydi. Bu da, din adamlarının gücünü
de artırıyordu. Batı Anadoludaki eski Yunan uygarlığında ve sonraları İbn-i Sina döneminde bu tür
düşüncelerden uzaklaşmaya çalışılmıştır. Orta çağda hastalıkların içsel ve dışsal nedenleri olabileceğini ileri
sürenler olmuş; ancak bu tür kişiler genellikle cezalandırılmıştır. Rönesans döneminde, hastalıkların fiziksel
neden-sonuç ilişkilerinin bulunabileceği, salgın hastalıklarda insandan insana geçen etkenlerin olabileceği
ileri sürülmüştür. Morgagni’nin 18.yüzyılda kendi yaptığı 700 otopsiyi anlatan kitabın yayınlanması patoloji
tarihinde bir dönüm noktası olmuştur. Virchow 19. yüzyılda “hücresel patoloji”nin temelini atmıştır.
Günümüzde, moleküler düzeydeki çalışmalarda patolojik incelemelerin önemi giderek artmaya başlamıştır.
Ülkemizde patolojik incelemeler, Osmanlı döneminde tek tıp fakültesi olan askeri tıp fakültesinde (Gülhane)
Alman bilim adamları tarafından başlatılmıştır. Bu nedenle, ilk Türk patologlarının tümü askerdir.
Günümüzde patoloji ağırlıklı olarak tıp fakültesinde ve daha az oranlarda da sağlık meslek yüksek
okullarında okutulmaktadır. Patoloji öğretiminden tıp fakültesi öğrencisinden beklenen; hastalıklı doku ve
organları inceleyerek, hastalığın nedenleri ile belirtileri arasındaki ilişkileri kavrayabilmesini ve böylece
tedavide en doğru yaklaşımı belirlemesine yardımcı olabilmeyi sağlamaktır. Diğer sağlık sınıflarından
beklenen de hastalığın nedenleri ve bunların doğurduğu sonuçları gözleyerek, hastanın tedavisinde ve
bakımında doktora yardımcı olmayı amaçlamaktadır.
Patolojinin yeri ve önemi
Patoloji; anatomi, histoloji ve fizyoloji bilgilerinin üzerine, hastalıklı organların makroskopik veya
mikroskopik anormal görünüşlerini ekleyerek hastalıkların daha kolay anlaşılmasını sağlar. Günümüzde,
tümörlerin tanısı başta olmak üzere, pek çok hastalığın kesin tanısının ve bazen de adli-tıbbi otopsilerde
ölümün kesin nedenin ortaya konmasında patolojik inceleme gereklidir.
Patoloji, klinik bir dal olmamasına rağmen, genellikle tanı konulurken her zaman için klinik verilere
gereksinim olduğundan patolog-klinik arasında sürekli bir iletişim olmak zorundadır. Bu amaçla bazen istek
formunda bilgiler yeterli olmadığında; hastanın klinik doktoru ile iletişime geçilir. Patolojinin çalışma alanı
hastalıklı organ ve dokuların incelenmesiyle sınırlı değildir. Deneysel, teorik ve teknik pek çok konuda
patolojik çalışmalar yapılmaktadır.
Patoloji uzmanının sorumlulukları
Patoloji uzmanı, genellikle yataklı sağlık kurumlarında hizmet veren, hem cerrahi hem dahili bilim dalları
ve servisler ile ilişkili olarak çalışır. Patoloji, işleyiş olarak laboratuar yöntemlerini kullandığı için 'laboratuar'
bilim dalı olarak görülebilir. Ülkemizde patoloji, 'cerrahi' bilim dalları arasında yer alır.
Patoloji uzmanından, kliniğin diğer laboratuar dalların da desteği ile hastalıklı olduğunu düşündüğü doku
ve organları incelemesini ve hastaya belli bir tanı koyması beklenir. Bazen de konulmuş olan bir tanının
doğruluğunu değerlendirmesi istenir. Doku ve organlar vücuttan değişik yöntemlerle (endoskopik, eksizyonel,
insizyonel, rezeksiyon, iğne biyopsisi gibi) alınır ve incelenmek üzere patoloji laboratuarına gönderilir.
Patoloji uzmanın vereceği tanı tedavinin veya bir cerrahi girişimin şeklini ve seyrini değiştirebilir. Örneğin;
bir akciğer biyopsisinde tüberküloz tanısı konduğunda antitüberküloz ilaçlar, eğer kanser tanısı konulursa
cerrahi bir girişim ve/veya kemoterapatik ilaçlar kullanılması gerekecektir. Bazen tedavi sonrası tedavinin
etkinliğinin değerlendirilmesi istenebilmektedir (örneğin; kemiğin kötü huylu bir tümörü olan osteosarkomanın
kemoterapi sonrası değerlendirilmesi gibi). Transplantasyon uygulamalarının (özellikle böbrek, kalp ve
karaciğer) yaygınlaşmasıyla, patoloji uzmanından transplantasyon öncesi ve sonrası transplante edilecek
organdan alınan örnekleri incelemesi istenmektedir.
Görülme sıklığı yüksek olan bazı kanserlerin (serviks ve akciğer kanseri gibi) erken dönemlerde
saptanabilmesi için tarama amaçlı bazı özel patolojik incelemelere (servikovajinal yayma, balgam gibi
sitolojik) gereksinim duyulabilmektedir. Sitolojik incelemelerin büyük bir çoğunluğu daha az invaziv
olduğundan tanısal amaçlı olarak da kullanılmaktadır.
Otopsi, tıp öğrencileri ve diğer yardımcı sağlık personeline derslerin ve kitapların sağlayabileceğinin çok
daha fazlasını sağlayan bir inceleme yöntemidir. Hastanın hastanede kaldığı süreiçinde pek çok yöntemle
tanı konulamayan hastalıklar otopsi sırasında saptanabilmekte ve sonraki dönemlerde elde edilen bilgiler
hastalığın tedavisinde yol gösterici olabilmektedir. GATA Patoloji Anabilim Dalında yılda 4-6 tıbbi otopsi
yapılmaktadır.
Rutin histopatoloji laboratuarının işleyişi
Tespit (fiksasyon)
Doku ve organ örnekleri insan vücudundan ayrıldıkları anda canlıdırlar ve hastalığın morfolojik özelliklerini
içerirler. Bu özelliklerin bozulmasını önlemek için uygun tespit solusyonları içine konması gerekmektedir.
Tespit edilmemiş doku ve organ örnekleri kısa bir süre sonra ortam sıcaklığına da bağlı olarak bakterilerin ve
salgıladıkları enzimlerin etkisiyle otolize (erime) uğrar. Bu aşamaya girmiş bir örnekte hücrelerin ayrıntıları
kaybolur ve morfolojik değerlendirme için uygunsuz hale gelir. En uygun tespit solusyonu % 10-15’lik
formalindir (tercihan tamponlanmış formları). Alkol tespit için uygun bir fiksatif değildir. Özellikle küçük
endoskopik dokular kolaylıkla kurur ve değerlendirilemez hale gelir. Doku ve organlar kendi hacimlerinin 10-
20 katı kadar tespit solusyonu içine konmalıdır. Bazı özel patolojik incelemelerde kliniğin ön tanıları da göz
önüne alınarak dokuların farklı tespit solusyonlarına (örneğin; elektron mikroskopik incelemede gluteraldehit
kullanılır) konması gerekebilir.
Takip (doku işleme)
Tespitli dokulardan alınan örnekler doku kasetlerine konur ve numaralanır. Tespitten sonraki aşamaların
hemen hepsi otomatik doku takip cihazlarında yapılmaktadır. Bu cihazlardaki ilk aşama dehidratasyon
aşamasıdır. Bu amaçla alkol kullanılmaktadır. Böylece dokular sertlik kazanmakta ve kolay kesilir hale
gelmektedir. Bu solusyonda uzun süre durması da dokuların kurumasına ve kırılganlığının artmasına neden
olur. Bu nedenle alkolün belli bir süre sonra ortamdan uzaklaştırılması gerekir ve bu amaçla da ksilol
kullanılır. Ksilolün uzaklaştırılmasında da belli sıcaklıkta ısıtılmış sıvılaştırılmış parafin kullanılır. Bu işlemler
vakumlu ortamlarda yapıldığında işlem süreleri kısalabilir. Parafin oda sıcaklığında katılaşır.
Bloklama
Doku takip cihazından parafinli olarak çıkan dokular oda sıcaklığında donduğundan tekrar sıcak parafinile
metal kalıplar içine yerleştirilir. Dondurularak kalıp halinde çıkması sağlanır. Bu kalıpların hepsinin üzerinde
daha önceden yazılmış olan numaralar bulunur.
Kesit alma
Parafin bloklar; “mikrotom” adlı cihaza yerleştirilir ve istenilen kalınlıkta (genellikle 4-5 mikron) kesitler
alınır, ılık su banyosu içinde yüzdürülür ve oradan da lamlar üzerine alınırlar. Bu kesitler sıcak ksilol içinde
deparafinize edilir. Daha sonra da farklı derecelerdeki alkollerden geçirilerek hidrate edilir ve istenilen
boyanın uygulanmasına geçilir. Bu boya genellikle hematoksilen (mavi) ve eozindir (kırmızı).
Patolojik inceleme yöntemleri
1. Histopatolojik inceleme yöntemleri
Bir hastanenin işleyişinde patoloji bölümünün görevi hastalardan tarama veya tanı amacıyla hücre/doku
örneklerinin alınmasıyla veya organların çıkarılmasıyla başlar. Bu örneklerin uygun tesbit solusyonları içinde
gönderilmesi klinikte görevli yardımcı sağlık personelinin sorumluluğundadır. Ancak taze doku gerektiren
özel bir inceleme (immünfloresans ve kas incelemesi gibi) düşünülüyorsa; o zaman dokuyu kurutmadan ıslak
(serum fizyolojik ile) bir bez içinde ve herhangi bir tespit solusyonuna konmadan gönderilmelidir. Biyopsi
örneklerin önce dış görünümleri (makroskopi) değerlendirilir ve normalden farklı görülen alanlardan
mikroskopik inceleme için doku parçaları alınır. Bu alanın seçimi patolojik incelemenin en önemli aşaması
olup, deneyim gerektirir. Rutin olarak “hematoksilen-eozin” yöntemiyle boyanan kesitler ışık mikroskobunda
morfolojik olarak değerlendirilir. Her zaman için ilk incelemede tanı koymak mümkün olmayabilir. Bu gibi
durumlarda, biyokimyasal, farmakolojik, mikrobiyolojik, genetik, moleküler biyolojik verileri gereksinim
duyulabilir.
Patoloji uzmanın en sık kullandığı düzenek olan ışık mikroskobunun büyültme olanağı yaklaşık x1000 ile
sınırlıdır. Elektronmikroskop daha çok araştırma amacıyla kullanılmakta, nadiren tanısal açıdan da gerekli
olabilmektedir. Bu mikroskopların büyültme gücü ışık mikroskopundan yüzlerce kere fazladır. Ancak, görüntü
büyültüldükçe tanının kolay ve doğru olacağını düşünmek doğru değildir.
Patoloji uzmanı, yukarıdaki yöntemlerden biri veya birkaçı ile yaptığı incelemenin sonunda bir rapor
düzenler. Bu raporda kesin bir tanı olabileceği gibi, yorum şeklinde öneriler listesi de bulunabilir. Patoloji
uzmanına örnek gönderilirken mutlaka alındığı yer ve klinik olarak düşünülen ön tanılar bildirilmelidir. Bu
bilgiler verilmeden patologdan bir tanı beklemek doğru olmaz.

2.“Frozen section” ve intraoperatif histolojik inceleme yöntemi

Rutin patolojik incelemeye alınan bir örneğin tanısı, yukarıdaki işlemler takip edildiğinde en iyi olasılıkla
bir gün sonra verilebilir. Ancak, bazen operasyon sırasında hastada operasyonun seyrini değiştirebilecek
karalar almak gerekebilir. Hastanın anestezi altında olduğu da düşünülecek olursak, en kısa zamanda tanı
verebilmek için, günde yaklaşık olarak 4-5 kez baş vurduğumuz bir yöntem de “frozen section”dır. Dokular
kıryotom adı verilen cihazlarda -20 C sıcaklıklarda dondurular kesilir. Bu dokular herhangi bir tespit
solusyonu içine konmadan gönderilmesi gerekmektedir. Bu dokular kesildikten sonra en kısa süre içinde
hematoksilen-eozin ile boyanır. Bu kesitler rutin işlemlerden geçen dokulaın kesitleri kadar kaliteli olmaz. Bu
tür kesitlerden patolog tarafından varılan sonuçlar her zaman kesin ve net olmayabilir; ancak yinede de
verilen bilgiler cerrahı yönlendirmede yardımcı olmaktadır.
3. Sitopatolojik inceleme yöntemi
Sitolojik incelemeler genellikle biyopsi işlenmlerine göre daha az invaziv bir yöntemdir. İlk olarak 1927’de
Dr. Babes tarafından başaltılan ve daha sonra da 1950'lerde Papanicolaou tarafından yaygınlaştırılmıştır.
Papanicolaou vajenden dökülen hücreleri bir lama yayarak kendi geliştirdiği bir yöntemle boyamış ve
incelemiştir. Bu sayede serviks kanserleri erken dönemde yakalama şansı artmıştır. Günümüzde de bir çok
sitolojik örnekler bu yöntemle boyanmakta ve bu yöntem kendi adıyla anılmaktadır. Bu yöntem bir çok
kurumda kullanılmaktadır. Günümüzde tarama amaçlı olarak servikovajinal ve balgam yaymaları
kullanılmaktadır. Günümüzde sitolojik inceleme taramanın yanı sıra, daha yaygın olarak tanısal amaçlı
kullanılmaktadır. Kapladıkları yüzeyden dökülen hücrelerin sitolojik olarak incelenmelerine ‘eksfolyatif sitoloji*’
denilmektedir (Örneğin; servikovaginal ve idrar yayma sitolojisi gibi). Deri ve mukozayı kazıyarak hücre elde
ederek de incelemek mümkündür (kazıma yöntemi). Palpe edilebilen veya görüntüleme araçları
(ultrasonografi, tomografi, magnetik rezonans gibi) ile saptanan kitlelerden iğne ile yapılan ‘aspirasyon
sitolojisi’ yöntemi de gittikçe yaygınlaşmaktadır. Bu yöntem daha çok tanısal amaçlı kullanılmaktadır. Elde
edilen hücrelerin değerlendirilmesinde, her organ için ayrı bir bilgi birikimine ve deneyime gereksinim vardır.
Her zaman için tanı koymak mümkün olmayabilir ve biyopsi ile tanının desteklenmesi gerekebilmektedir.
4. Diğer patolojik yöntemler
Rutin histopatolojik inceleme yöntemleri dışında bazen ek patolojik incelemelere gereksinim duyulabilir.
Bunların arasında histokimya, immunohistokimya, PCR, in situ hibridizasyon, DNA sitometrisi, görüntü
analizi ve elektron mikroskopi gibi yöntemler sayılabilir. Bu yöntemlerin çoğu GATA Patoloji Anabilim
Dalı’nda kullanılmaktadır.