План

1. Запліднення та імплантація.
2. Будова плаценти, плодових оболонок, пуповини.
3. Діагностика вагітності в ранні терміни.
4. Діагностика вагітності в пізні терміни.
Запліднення — це складний комплекс біологічних процесів, що
забезпечують процес злиття зрілих чоловічої та жіночої статевих клітин,
внаслідок чого утворюється одна клітина (зигота), з якої розвивається новий
організм. Знання про розвиток зародка, плода, будову плодового яйця
необхідні для повноцінного розуміння картини розвитку та перебігу
вагітності.

Будова статевих клітин

Статеві клітини (гамети), на відміну від соматичних, містять гаплоїдний

набір хромосом. Чоловічі статеві клітини мають хромосоми X або Y, жіночі
— тільки хромосоми X.

Овогенез
Під час внутрішньоутробного розвитку дівчинки закладаються первинні
статеві клітини, які  диференціюються в овогонії.
У стадії розмноження (до 7 місяців внутрішньоутробного розвитку) із
овогоній утворюються первинні овоцити із формуванням примордіальних
(первинних) фолікулів. При народженні дівчинки загальна кількість
первинних фолікулів в обох яєчниках складає близько 2 млн.
Протягом періоду статевої зрілості із них дозріває лие  400-500 яйцеклітин.
У репродуктивному віці, протягом фолікулінової фази відбувається
дозрівання фолікула, що триває, зазвичай, 14 діб (при 28-денному циклі).
На початку фази фолікул складається з яйцеклітини, яка оточена зернистою
та сполучнотканинною оболонками, його діаметр становить 2-2,5 мм.
Яйцеклітина збільшується, на її поверхні утворюється блискуча оболонка
(zona pellucida).
Дозріває яйцеклітина після дворазового поділу, у ній залишається половина
генетичного матеріалу — хромосом, клітина стає зрілою і придатною до
запліднення.
Дозрілий фолікул у діаметрі становить 10-12 мм, заповнений фолікулярною
рідиною, що містить естрогени. Яйцеклітина у ньому розміщується біля
стінки на яйценосному горбику (cumulus oophorus), і оточена променистим
вінчиком  (corona radiata) із клітин зернистої оболонки.
Наприкінці фолікулінової фази відбувається овуляція – розрив стоншеної
стінки зрілого фолікула і вихід яйцеклітини. Вона потрапляє у черевну
порожнину, відтак захоплюється фімбріями ампулярної частини маткової
труби. У трубі відбувається процес запліднення.
На місці фолікула, що розірвався, утворюється жовте тіло (corpus luteum).
Розпочинається друга фаза менструального циклу — лютеїнова.

Сперматогенез
Під час внутрішньоутробного розвитку первинні статеві клітини у хлопчиків
диференціюються в яєчках у сперматогонії. Процес утворення чоловічих
статевих клітин — сперматозоонів, або сперміїв починається з пе-ріоду
статевого дозрівання і триває до старості. Тривалість розвитку зрілих
сперматозоонів із початкових клітин, сперматогоніїв, становить близько 72
днів.
У процесі мейозу утворюються сперматозоони з різними статевими
хромосомами: або X, або Y.
Зрілий сперматозоон має довжину до 50- 60 мкм і складається з головки,
шийки та хвостика.
У голівці заходиться ядро, яке оточене тонким шаром протоплазми.
Шийка складається з протоплазми, містить видозмінену центросому, яка
сприяє поділу заплідненого яйця.
Внаслідок коливальних рухів хвостика сперматозоони самостійно
пересуваються в рідкому середовищі, головкою вперед із швидкістю 2-3 мм
за 1 хв, і можуть рухатись проти течії рідини.
Здатність рухатись вони набувають після того, як потрапляють у секрет
сім'яних міхурців і передміхурової залози.
Еякулят, сперма, сім'яна рідина – це суміш сперматозоонів із секретом
сім'яних міхурців, передміхурової і куперової залоз.

Шлях гамет, запліднення та імплантація

Шлях сперматозоона
Лужне середовище сперматозоонів тимчасово захищає їх від кислого
середовища піхви. Протягом 2 год більшість сперматозоонів є нерухомими.
Найрухливіші з них пенетрують слизову пробку шийки матки (протягом 90 с
після сім'явиверження). Скорочення матки сприяють просуванню
сперматозоонів догори — до верхніх відділів репродуктивного шляху. Після
обсіменіння сперматозоони потрапляють до маткових труб через 5хв, де вони
можуть перебувати до 85 год після статевого акту. З 200-300 млн
сперматозоонів, що надходять до піхви, тільки близько 100 досягають
яйцеклітини. Втрата більшості сперматозоонів відбувається у піхві, і, крім
того, внаслідок фагоцитозу в усіх відділах репродуктивного шляху, а також
частково під час просування їх по маткових трубах до черевної порожнини.

Шлях яйцеклітини
Шлях яйцеклітини охоплює інтервал від овуляції до проникнення
яйцеклітини в матку. У більшості випадків проходження яйцеклітини через
маткову трубу триває близько 3 днів.
Шлях яйцеклітини через ампулу до перешийка маткової труби триває
близько 30 год. Рух забезпечується перистальтичним скороченням маткової
труби, миготінням війок її епітелію, а також пересуванням секреторної
рідини.
Запліднення

Яйцеклітина може бути заплідненою тільки протягом ранньої стадії її

перебування у матковій трубі. Процес запліднення відбувається в ампулярній
частині маткової труби.
Під впливом ферментів, які виділяє епітелій та сперматозоони відбувається
процес звільнення яйцеклітини від променистого вінця. Для повного
розчинення необхідно близько 100 млн сперміїв.  Кілька сперміїв проникає
всередину яйцеклітини, і лише один з'єднує своє ядро з ядром материнської
гамети. Утворюється нова клітина — зигота.
Зигота починає ділитись через 24 години. Дроблення зиготи повне,
асинхронне, відбувається зі швидкістю, яка становить в середньому один
поділ на добу. Зигота просувається по матковій трубі протягом 3 діб.
Зигота потрапляє в порожнину матки на стадії морули і складається з двох
видів клітин:
- ембріобласт – більші й темніші, скупчуються в центрі клітини, з якого
надалі розвивається плід,
- трофобласт – менші і світліші — утворюють зовнішній шар, який
забезпечує імплантацію і живлення зародка, попередник хоріона та плаценти.
Протягом наступних 3-х діб (до імплантації) морула перетворюється на
бластоцисту – формується порожнина, заповнена рідиною.
На 7 добу відбувається імплантація – розчинення тканин слизової оболонки
матки, занурення плодового яйця у функціональний шар ендометрія –
розпочинається вагітність.
На кінець 8-ї доби імплантація (нідація) завершується, отвір над зародком
заростає. Живлення бластоцисти в цей час здійснюється завдяки секрету
залоз ендометрія.

Після імплантації трофобласт починає секретувати хоріонічний

гонадотропін, в організмі жінки починаються зміни:
- припиняється менструальний цикл,
- жовте тіло менструації перетворюється на жовте тіло вагітності,
- ендометрій трансформується в децидуальну оболонку.

Після повної імплантації на поверхні трофобласта утворюються вирости —

ворсини, з яких розвивається ворсиста оболонка (chorion). У цей час
ворсинки вкривають всю поверхню хоріона. Згодом плодове яйце,
збільшуючись, виступає в порожнину матки, ця поверхня втрачає контакт зі
слизовою оболонкою, а, отже, і трофічну функцію, тому ворсинки тут,
ставши недоцільними, зникають, хоріон стає гладеньким. На тій частині
хоріона, що прилягає до матки, ворсинки розростаються, розгалужуються, —
починається формування плаценти.
Після запліднення, впродовж перших двох тижнів, запліднену яйцеклітину
називають плодовим яйцем.

З третього тижня настає ембріональний період. Проходить диференціювання

оболонок, ріст.
З 10-го тижня після останньої менструації, або через 8 тижнів після
запліднення, ембріональний період закінчується. З цього моменту зародок
називається плодом.

Після завершення ембріонального періоду (8 тижнів) ембріон вважається

плодом.
На цей час плід оточений навколоплодовими водами і трьома оболонками,
дві з яких — водна та ворсиста — належать плоду, а одна — децидуальна —
матері.

Децидуальною оболонкою називають видозмінений у зв'язку з вагітністю

ендометрій. Цю оболонку називають ще відпадаючою, оскільки після
народження плода вона разом з іншими оболонками відокремлюється від
матки і народжується.

Ворсиста оболонка розвивається з трофобласта. Хоріон спочатку вкритий

ворсинками суцільно, на всій поверхні, згодом ворсинки залишаються лише
на його частині, зверненій до матки, де розвивається плацента.

Водна оболонка — внутрішня, найближча до плода тонка оболонка. Епітелій

водної оболонки бере участь в утворенні навколоплодових вод.

Плацента
Наприкінці вагітності діаметр плаценти досягає 15-20 см, товщина — 2-3 см,
маса — 500-600 г. Пла-цента розміщується переважно на передній чи задній
стінці матки в ділянці її тіла.
Плацента має дві поверхні — материнську, що прилягає до стінки матки, і
плодову, вкриту амніотичною оболонкою, під якою від периферії плаценти
до місця прикріплення пуповини йдуть судини.
Материнська поверхня плаценти має сірувато-червоний колір.
Плацента поділена на частинки (котиледони).

Функції плаценти:
• трофічна та газообміну. З крові матері плід отримує кисень і необхідні
поживні речовини;
• видільна — у кров матері виводяться продукти обміну та вуглекислота;
• ендокринна — плацента є тимчасовою  5 залозою внутрішньої секреції. В
ній утворюються гормони;
• бар'єрна — плацента гальмує перехід до плода деяких речовин та
мікроорганізмів. На жаль, ця функція обмежена: алкоголь, нікотин,
наркотичні речовини проходять через плаценту і можуть чинити шкідливий
вплив на плід.
Упродовж вагітності мати, плацента і плід являють собою єдину
функціональну систему. Плацента і плід утворюють фетоплацентарний
комплекс. Деякі функції плацента і плід виконують спільно, зокрема,
естрогени синтезуються не лише плацентою, а й наднирковими залозами
плода, тому зниження екскреції цих гормонів із сечею свідчить про
порушення стану плода.

Пуповина — канатик завдовжки близько 50 см, діаметр якого дорівнює 1-2

см, що з'єднує тіло плода і плаценту. У ній проходять 2 артерії, що несуть
венозну кров від плода до плаценти, і вена, якою артеріальна кров іде від
плаценти до плода. Прикріплення пуповини до плаценти може бути
центральним (посередині плаценти), боковим (по периферії плаценти),
крайовим (по краю плаценти) і дуже рідко — оболонковим.

Послід є сукупністю плаценти, пуповини, оболонок (амніотичної, ворсистої,

децидуальної).

Навколоплодові води містяться в порожнині амніона. Продукція вод

починається з 12 дня гестації. В терміні вагітності 36-38 тижнів їх кількість
досягає максимуму — 1-1,5 л, після 38 тижня води починають
всмоктуватися, об'єм амніотичної порожнини зменшується.

Функції навколоплодових вод:

• створюють умови для вільного росту і розвитку плода та його рухів;
• захищають плід від несприятливих впливів;
• захищають пуповину від стиснення між тілом плода та стінкою матки. Під
час пологів нижній полюс амніотичної оболонки (плодового міхура),
заповнений навколоплодовими водами, сприяє нормальному перебігові
періоду розкриття шийки матки.

Діагностувати вагітність — означає встановити факт вагітності та її термін.

Своєчасний і точний діагноз вагітності є дуже важливим для збереження
здоров'я жінки. Помилковий діагноз вагітності, з одного боку, може
спричинити зайву емоційну травму і призвести до невиправданих
хірургічних втручань (лапароскопія у разі підозри на ектопічну вагітність,
вишкрібання матки, а з іншого — запізніла діагностика може мати фатальні
наслідки (позаматкова вагітність, призначення недоцільних або шкідливих
під час вагітності лікарських засобів).

Діагноз вагітності ґрунтується на підставі:

  - скарг,
  - анамнезу,
  - об'єктивних даних:
  - загального огляду,
  - спеціального зовнішнього і внутрішнього (дворучного піхвового)
акушерських досліджень,
  - лабораторних, біологічних, імунологічних,
  - ультразвукового,
  - фоно- й електрокардіографічного методів обстеження.

Класичною школою акушерства клінічні критерії вагітності розділяються на

передбачувані (здогадні), ймовірні та достовірні.
Точний клінічний діагноз вагітності раніше затримки чергової менструації
можливий лише в двох третинах випадків.

Діагностика вагітності в ранні терміни

Ознаки вагітності розподіляються на 3 групи:

сумнівні,
ймовірні,
достовірні.

Сумнівні  ознаки - це  різного  роду  суб'єктивні  відчуття,  а  також

об'єктивно визначені зміни в організмі, крім змін у внутрішніх статевих
органах:
•  об'єктивні явища — пігментація шкіри обличчя, білої лінії живота,
зовнішніх статевих органів, посилення пігментації сосків та навколо них.  
•  суб'єктивні явища — нудота, блювота, втрата  чи посилення апетиту,
смакові  примхи (пристрасть до солоної чи кислої їжі, до крейди і т.п.), зміни
нюхових  відчуттів ( огида  до  запаху  м'ясної  їжі,  тютюнового  диму
тощо), легка стомлюваність, сонливість.  
• зміни смаку (відраза до певних видів страв — жирних, м'ясних тощо,
підвищена схильність до споживання кислої та солоної їжі, бажання вживати
глину, крейду);
• диспептичні розлади (нудота, частіше зранку, блювання, слинотеча);
• зміни нюху (відраза до запаху парфумів, тютюнового диму тощо);
• функціональні зміни нервової системи, емоційна лабільність (зміни
настрою, дратівливість, збудження, депресія, підвищена втомлюваність,
плаксивість, відлюдність, загострення слуху);
• почастішання сечовипускання;
• зміни обміну речовин: посилене відкладання жиру в підшкірному шарі
передньої черевної стінки;
• пігментація шкіри обличчя, білої лінії живота, сосків, навколососкових
ділянок.
Такі симптоми бувають не лише у вагітних, але й при іншій патології, тому за
ними можна тільки припустити наявність вагітності.

Ймовірні (вірогідні) ознаки — це об'єктивні зміни з боку статевих органів і

молочних залоз.
До них належать:
• припинення менструації у репродуктивному віці;
•  збільшення молочних залоз і виділення молозива із сосків;
•  ціаноз слизової оболонки піхви і шийки матки;
• збільшення матки, розм'якшення в ділянці перешийка, ущільнення матки
під впливом механічного подразнення, асиметрія (що зумовлено
імплантацією плідного яйця).

Ознаки вагітності, які виявляють під час бімануального дослідження

1. Ознака Горвіца-Гегара – можливість наближення кінчиків пальців

зовнішньої та внутрішньої руки, за рахунок розм’якшення перешийка матки,
виявляють між 5-6-м тижнями передбачуваної вагітності. Шийка
відчувається як більш щільне тіло.  

2. Ознака Снєгірьова – скорочення матки «під пальцями» під час

бімануального обстеження. внаслідок  механічного подразнення матка
починає під пальцями скорочуватися і стає більш щільною.  

3. Ознака Піскачека – асиметрія матки, розм'якшення і збільшення ділянки

дна матки у місці імплантації на 5-6-му тижні до 12 тижня;

4. Ознака Губарєва – підвищена рухомість шийки матки під час

бімануального обстеження за рахунок розм’якшення перешийка матки;

5. Ознака Гентера І – у ранні терміни вагітності на передній  поверхні  матки,

точно  по  середній  лінії, пальпується гребенеподібний виступ уздовж
середньої лінії тіла матки, який не поширюється на її дно, задню поверхню та
шийку матки;

6. Ознака Гентера II – перегин матки допереду (гіперантефлексія матки), за

рахунок розм’якшення перешийка матки.

Найбільш ранній термін вагітності, який можна діагностувати під час

бімануального піхвового (тазового) обстеження за розмірами матки — це 5
тижнів. До цього часу матка дещо збільшується, стає круглішою.

У 8 тижнів матка нагадує за розмірами гусяче яйце або жіночий кулак.

У 12 тижнів — чоловічий кулак і досягає рівня лобкового симфізу.

Додаткові методи діагностики вагітності

Додаткові методи діагностики вагітності

  - біологічні,
  - імунологічні,
  - ехографічні та інші.

Суть біологічних та імунологічних методів полягає у визначенні в

біологічному матеріалі (плазмі крові та сечі) речовин, специфічних для
вагітності, зокрема гормону білкової природи, що синтезується хоріоном
— хоріонічного гонадотропіну (ХГ).
ХГЛ  виділяється трофобластом, потім хоріоном, плацентою. Цей гормон
складається з альфа-  та бета-субодиниць. Виділення починається з 7-8 дня
після запліднення, тому лабораторна діагностика можлива після цього
строку.
Треба підкреслити, що  хоча ХГЛ продукується трофобластом, реакція
належить лише до ймовірних ознак, тому  що при такому патологічному
стані, як хоріонепітеліома, також спостерігається позитивні  реакції на ХГЛ.
Крім того, після переривання вагітності реакції залишаються позитивними
протягом 7-10 днів,  а  при  патологічних  станах (хвороби  трофобласту) —
2-4 місяці.  Нижня межа чутливості методу — 5 МЕ/л.  

Імунологічні методи
У сучасному акушерстві використовують здебільшого готові набори для
визначення наявності ХГ в сечі (тест на вагітність). Визначення рівня
хоріонічного гонадотропіну (людини – ХГЛ) у сироватці крові й сечі
(точність становить 98-99 %).
Для дослідження треба брати ранкову сечу,  в  якій  спостерігається
найбільша  концентрація  гормону,  оскільки  метод  має  поріг  чутливості.
Визначення β-ХГЛ в плазмі є більш достовірним.
Визначення рівня бета-субодиниці ХГ (бета-ХГ) у сироватці крові жінки дає
змогу діагностувати вагітність ще до затримки чергової менструації.
Імунологічні реакції на вагітність належать до ймовірних ознак вагітності.

Ультразвукове дослідження (УЗД). За допомогою сучасної апаратури

вагітність можна визначити з 5-6-го тижня від 1-го дня останньої
менструації, або з 4-го тижня при трансабдомінальній і з 3-го — при
трансвагінальній ехоскопії. Плодове яйце в цей період візуалізується
діаметром 3-4 мм.
Починаючи з 6-8-го тижня вагітності повинні візуалізуватися ембріон і його
серцева діяльність.

Достовірні ознаки

Достовірні ознаки  є  переконливим  доказом  наявності  вагітності  в

обстежуваної  жінки. Всі ознаки цієї групи мають тільки об'єктивний
характер і походять тільки від плода.  
Достовірні ознаки виявляються з 20 тижнів:   
•  рухи плода, які визначаються рукою чи при вислуховуванні (а не такі, що
відчуває сама вагітна);   
•  вислуховування серцевих тонів плода;   
•  пальпація частин плода (голівки, ніжок, сідниць, ручок);  
•  визначення серцебиття плода за допомогою кардіотокографії,
•  УЗД ознаки вагітності виявляються при інтравагінальному
ультразвуковому  дослідженні найраніше, починаючи з 5-6 тижня вагітності.