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·综 述·
成人慢性骨髓炎的临床诊断和治疗进展
马敬龙,阳富春
广西医科大学第一附属医院创伤骨科手外科(南宁 530021)
【Abstract】 Objective To review the progress of clinical diagnosis and treatment of chronic osteomyelitis in
adults. Methods The literature related to chronic osteomyelitis in recent years was extensively reviewed, and the clinical
diagnosis and treatment methods were summarized. Results Clinical characteristics and laboratory examination can
help to diagnose chronic osteomyelitis in adults. Pathogenic identification is the basis for choosing antibiotics. Diagnostic
imaging is specific. The treatment includes systemic treatment and local treatment, and the local treatment is the key to
radical cure. Conclusion The diagnosis of chronic osteomyelitis in adults should be made as early as possible. According
to the anatomical and physiological classification of the patients, the appropriate treatment plan should be made.
【Key words】 Adult; chronic osteomyelitis; diagnosis; treatment
慢性骨髓炎是一种慢性骨组织感染性疾病,它
1 临床诊断
可以造成骨及周围软组织坏死。慢性骨髓炎是开
放性骨折、内固定手术、糖尿病足和血源性骨感染 慢性骨髓炎的诊断常基于临床、实验室和影像
[1]
的常见并发症 ,也可由急性骨髓炎治疗不彻底致 学检查,既往的疾病史、外伤史和手术史对慢性骨
使感染持续存在演变而来。其好发部位主要为胫 髓炎的诊断也很有帮助。
[2]
骨和股骨 ,非洲人好发部位为趾骨。该病通常伴 1.1 临床和实验室检查
有死骨形成或者骨重塑,常需要外科处理。慢性骨 慢性骨髓炎患者临床表现变化较大并且很隐
髓炎诊断主要依靠临床表现、实验室和影像学检 秘,因此对于开放性骨折后出现萎缩性骨不连,或
查,但在疾病早期临床表现很隐秘,实验室指标缺 者闭合性骨折后行内固定治疗的患者,均应警惕慢
乏特异性和敏感性,影像学检查无明显感染征象, 性骨髓炎的发生。临床上最常见的症状是局部疼
很难引起人们重视,致使该病早期发现并治疗的机 痛、红肿和窦道形成,但是发热很少见。实验室检
查发现白细胞计数正常,而红细胞沉降率(erythro-
[3]
会降低 。该病治疗周期长、过程复杂,复发和致
cyte sedimentation rate,ESR)和 C 反应蛋白(C
[4-5]
残风险高,对外科医生具有很大挑战 。本文通过
[6]
查阅文献,对成人慢性骨髓炎的临床诊断和治疗进 reactive protein,CRP)会升高 。对于下肢慢性溃
9
展作一综述。 疡患者,当血小板计数>350×10 /L 时,应高度怀疑
[7] [8]
慢性骨髓炎的发生 。Jiang 等 通过回顾性研究发
现,联合 TNF-α、ESR、IL-6、CRP、降钙素原诊断四
DOI:10.7507/1002-1892.201909032
通信作者:阳富春,Email:yangfuch89@163.com 肢慢性骨髓炎的可靠性高。致病菌的鉴别可协助
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医师明确诊断和选择合适的抗生素方案。骨髓炎 敏感抗生素,但培养结果阴性时也可以经验性使用
中最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌;院内感染 抗生素。通常推荐使用时间为 4~6 周,疗程不足
或者长期应用抗生素引起的骨髓炎,最常见致病菌 易导致骨髓炎复发。绝大多数抗生素首选静脉给
为肠杆菌科和铜绿假单胞菌;菌血症患者最常见 药,但对于复方新诺明及氟喹诺酮,口服治疗慢性
的致病菌为沙门菌属和肺炎链球菌。感染 HIV 者 骨髓炎的疗效更好;同时研究发现利福平与其他
[9]
最常见致病菌是汉塞巴尔通体 。但在临床实践中 抗生素联合使用可提高治疗效果;体外超声波对
[15-16]
病原学结果为阴性的概率较大,为增加培养阳性 系统抗生素的使用具有协同作用 。由于病灶部
率,取材感染的骨组织作培养时应停用抗生素至少 位软组织瘢痕形成和骨的硬化导致血液供应不足,
1~2 周,并辅以合适的培养方式,包括需氧菌、厌 即使血液中的抗生素浓度很高,也很难到达病灶部
[17]
氧菌、真菌和分枝杆菌的培养,必要时可延长培养 位发挥作用 。并且大剂量和长期使用抗生素会导
[18] [19]
时间至 14 d。为防止活检骨组织被杂菌污染,体外 致全身性副作用以及产生耐药菌 。Fantoni 等
穿刺活检时应避开患者的溃疡和窦道部位。在植 通过文献复习,总结了金黄色葡萄球菌、肠球菌、
入物相关的慢性骨髓炎病灶部位取标本时,应该至 链球菌及肠道革兰阴性菌等几种常见致病菌口服
少在植入物周围 5 个部位取标本,才能保证取材的 及静脉使用抗生素的剂量及疗程。
[10]
准确性 。 2.2 细菌免疫疗法
1.2 影像学检查 金黄色葡萄球菌被认为是引起慢性骨髓炎最
影像学检查能协助慢性骨髓炎的诊断,超声检 常见的致病菌,尤以Ⅴ型和Ⅷ型金黄色葡萄球菌株
[20-21]
查在诊断软组织脓肿以及引导穿刺针进行骨膜下 占比最大(98%) 。有研究发现其对宿主的作用
[3]
穿刺活检中具有一定优势 。X 线片是一种诊断慢 形式主要分为两个方面:一方面增强对宿主免疫
性骨髓炎的常规手段,特征性影像包括非特异性 系统的抵抗力;另一方面引发宿主的过敏反应,这
骨膜反应、骨质溶解、髓内致密死骨片、反应骨形 将逐渐损害机体的抵抗力。因此可以使用细菌的
成或骨包壳。CT 能确定骨破坏范围、协助活检并 荚膜抗原对人体进行细菌免疫疗法,其作用机制在
为制定手术计划提供依据。MRI 能发现脓肿、窦 于降低金黄色葡萄球菌的过敏反应,抑制细菌蛋白
[20]
道和软组织受累,可以将骨髓炎发现时间提前 对免疫系统的作用,同时刺激人体免疫系统 ,这
[22]
3~5 d,灵敏度和特异性超过 90%。核医学 PET 和 一方法类似于脱敏治疗。上述方法经 Fosco 等 在
影像学 CT 结合能获得组织的代谢和解剖图像,帮 154 例临床研究中验证,并未发现诸如过敏性休
助区分骨组织和软组织感染范围,对慢性骨髓炎 克、喉头水肿以及其他与细菌免疫疗法直接相关的
患者的术前计划制订和管理是一种有效的技术手 严重副反应,而且取得了不错的治疗效果,可以作
[11]
段 。核医学的三相锝-99 扫描对骨代谢增快具有 为一种慢性骨髓炎的治疗方案。
很高的灵敏度,可以将骨髓炎的发现再次提前; 2.3 生活方式干预及全身情况改善
白细胞闪烁扫描术对感染具有特异性,能够检测 慢性骨髓炎患者由于局部感染、炎症刺激,创
出炎症区域。将上述两种方式结合起来能够提高 面一般难以愈合。故患者应杜绝一切影响伤口愈
骨髓炎诊断的特异性和灵敏度。无菌性炎症和感 合的因素,包括吸烟、饮酒、熬夜、过度劳累、服用
染性炎症通过传统影像学方法如 X 线片、CT、PET 激素类药物等。营养不良或者肥胖也可影响伤口
[12]
等很难鉴别 ,但以 IL-13α2 受体为标志物的探针 愈合,因此应加强营养控制。存在基础疾病包括糖
MRI 影像学系统和以抗脂磷壁酸单克隆抗体作为 尿病和血管性疾病的患者,应该积极治疗。慢性骨
[12-13]
探针的 PET 影像学系统可以加以区分 。拉曼光 髓炎的治疗是一个漫长而复杂的过程,医护人员应
谱可以作为一种非侵入性操作,在分子水平检查, 该做好患者思想工作,减轻他们的心理负担,使患
将慢性骨髓炎诊断提前;但由于拉曼光谱的穿透 者能积极配合医生的治疗,争取早日根治疾病。
[14]
性较差,限制了其在临床上的应用 。
3 局部治疗
2 全身治疗
3.1 创面护理
2.1 抗生素的使用 对于皮肤表面已经出现破溃、波及范围较小的
全身性抗生素的使用是治疗慢性骨髓炎的一 创面,可给予定期规范的创面护理,促进创面愈
项重要方式,正确做法是根据病原学检查结果使用 合。护理方法通常包括切除坏死组织,双氧水清洗
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部出现干燥和湿疹的概率。同时由于穿支皮瓣超
5 小结与展望
显微技术的应用,使得操作对供区损害更小,对移
[38] [39]
植部位的要求更低 。Hong 等 通过对使用穿支 慢性骨髓炎的诊断主要依靠临床表现、实验室
皮瓣治疗的 120 例慢性骨髓炎患者(其中胫骨 103 检查和影像学检查。存在慢性骨髓炎发生危险因
例、腓骨 1 例、跟骨 16 例)回顾性研究发现,2 年随 素或发生过急性骨髓炎的患者,都应警惕慢性骨髓
访初次根治率为 91.6%,二次根治率为 98.3%。这 炎的发生。对于慢性骨髓炎,单纯抗生素治疗效果
一结果与肌瓣治疗慢性骨髓炎软组织缺损的研究 欠佳,需结合外科治疗。但宿主因素和解剖因素的
结果相同,证明穿支皮瓣和肌瓣在治疗慢性骨髓炎 影响,对外科治疗提出了较大挑战。未来慢性骨髓
软组织缺损方面具有相同疗效。鉴于穿支皮瓣对 炎的治疗将从宿主因素和解剖因素两个方面着手,
供区影响小,对移植部位要求低,可塑性强,且并 加之各种内外科技术手段的进步,成人下肢慢性骨
发症少,对于慢性骨髓炎软组织缺损修复首选穿支 髓炎治疗将取得满意的效果。
皮瓣。
作者贡献:马敬龙负责文章构思及设计,资料收集及文章撰
4 合理选择治疗方案
写;阳富春负责文章选题、指导论文写作及文章修改。
慢性骨髓炎的 Cierny-Mader 分类系统是目前 利益冲突:所有作者声明,在课题研究和文章撰写过程中不
普遍接受的分类标准,但是其对 C 型宿主的界定 存在利益冲突。
具有主观性,是建立在外科医生技术水平上,而 C
型宿主的鉴别决定了患者的治疗方案是保守、根 参考文献
[40]
治还是替代治疗。因此 Cierny 等 制定了改良 1 Hogan A, Heppert VG, Suda AJ. Osteomyelitis. Arch Orthop
Cierny-Mader 分类系统,该分类系统用更加具体 Trauma Surg, 2013, 133(9): 1183-1196.
2 Wang X, Yu S, Sun D, et al. Current data on extremities chronic
的指标对宿主类型进行评定,具有更加客观和实
osteomyelitis in southwest China: epidemiology, microbiology and
用的特点。改良 Cierny-Mader 分类系统中,C 型 therapeutic consequences. Sci Rep, 2017, 7(1): 16251.
宿主被定义为具有 1 个主要危险因素或 3 个及以 3 Taki H, Krkovic M, Moore E, et al. Chronic long bone
osteomyelitis: diagnosis, management and current trends. Br J
上次要危险因素的患者,A 型宿主被定义为没有
Hosp Med (Lond), 2016, 77(10): C161-C164.
危险因素,B 型宿主介于两者之间,这样对于宿主 4 Rao N, Ziran BH, Lipsky BA. Treating osteomyelitis: antibiotics
的划分就有客观依据。未出现结构不稳的 C 型宿 and surgery. Plast Reconstr Surg, 2011, 127(Suppl 1): 177S-187S.
主,以及微小损伤、无死骨形成、无结构不稳的 A 5 Tschudin-Sutter S, Frei R, Dangel M, et al. Validation of a
treatment algorithm for orthopaedic implant-related infections
型或 B 型宿主,采用保守治疗(甲氧苄氨嘧啶/磺
with device-retention-results from a prospective observational
胺甲恶唑 800 mg/160 mg 每日 2 次,利福平 600 mg cohort study. Clin Microbiol Infect, 2016, 22(5): 457. e1-e9.
每日 1 次);伴有结构不稳的 C 型宿主采取替代 6 Patzakis MJ, Zalavras CG. Chronic posttraumatic osteomyelitis and
治疗,包括截肢、长期外固定配合抗生素治疗;其 infected nonunion of the tibia: current management concepts. J
Am Acad Orthop Surg, 2005, 13(6): 417-427.
余 A、B 型宿主采用根治治疗,包括清创、死腔的
7 Schattner A, Dubin I, Gelber M. A new diagnostic clue to
管理、骨组织及软组织的重建和抗生素的运用。 osteomyelitis in chronic leg ulcers. Am J Med, 2016, 129(5): 538-
[41]
Marais 等 通过对 109 例成人慢性骨髓炎患者(超 539.
过 84% 的患者病灶位于下肢)进行上述方案治疗, 8 Jiang N, Qin CH, Hou YL, et al. Serum TNF-α, erythrocyte
sedimentation rate and IL-6 are more valuable biomarkers for
观察期为 12 个月,治疗成功定义为:根治治疗方
assisted diagnosis of extremity chronic osteomyelitis. Biomark
案患者感染被完全清除,无临床感染证据;保守 Med, 2017, 11(8): 597-605.
治疗方案患者感染得到控制,不影响患者日常生 9 Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. Lancet, 2004, 364(9431):
http://www.rrsurg.com
中国修复重建外科杂志 2020 年 5 月第 34 卷第 5 期 • 655 •
metallofullerene magnetic resonance imaging probe. Bioconjug 28 Tetsworth K, Cierny G 3rd. Osteomyelitis debridement techniques.
Chem, 2017, 28(2): 649-658. Clin Orthop Relat Res, 1999, (360): 87-96.
13 Pickett JE, Thompson JM, Sadowska A, et al. Molecularly specific 29 Luo S, Jiang T, Yang Y, et al. Combination therapy with
detection of bacterial lipoteichoic acid for diagnosis of prosthetic vancomycin-loaded calcium sulfate and vancomycin-loaded
joint infection of the bone. Bone Res, 2018, 6: 13. PMMA in the treatment of chronic osteomyelitis. BMC
14 Khalid M, Bora T, Ghaithi AA, et al. Raman spectroscopy detects Musculoskelet Disord, 2016, 17(1): 502.
changes in bone mineral quality and collagen cross-linkage in 30 McNally MA, Ferguson JY, Lau AC, et al. Single-stage treatment of
Staphylococcus infected human bone. Sci Rep, 2018, 8(1): 9417. chronic osteomyelitis with a new absorbable, gentamicin-loaded,
15 Spellberg B, Lipsky BA. Systemic antibiotic therapy for chronic calcium sulphate/hydroxyapatite biocomposite: a prospective series
osteomyelitis in adults. Clin Infect Dis, 2012, 54(3): 393-407. of 100 cases. Bone Joint J, 2016, 98-B(9): 1289-1296.
16 Inanmaz ME, Uslu M, Isik C, et al. Extracorporeal shockwave 31 Zhou J, Zhou XG, Wang JW, et al. Treatment of osteomyelitis
increases the effectiveness of systemic antibiotic treatment in defects by a vancomycin-loaded gelatin/β-tricalcium phosphate
implant-related chronic osteomyelitis: experimental study in a rat composite scaffold. Bone Joint Res, 2018, 7(1): 46-57.
model. J Orthop Res, 2014, 32(6): 752-756. 32 Drago L, Vassena C, Fenu S, et al. In vitro antibiofilm activity of
17 Anagnostakos K, Wilmes P, Schmitt E, et al. Elution of gentamicin
bioactive glass S53P4. Future Microbiol, 2014, 9(5): 593-601.
and vancomycin from polymethylmethacrylate beads and hip
33 Malat TA, Glombitza M, Dahmen J, et al. The use of bioactive glass
spacers in vivo. Acta Orthop, 2009, 80(2): 193-197.
S53P4 as bone graft substitute in the treatment of chronic
18 Barrett RJ, Sandquist L, Richards BF, et al. Antibiotic-impregnated
osteomyelitis and infected non-unions-a retrospective study of 50
polymethylmethacrylate as an anterior biomechanical device for
patients. Z Orthop Unfall, 2018, 156(2): 152-159.
the treatment of cervical discitis and vertebral osteomyelitis:
34 Wang Y, Jiang H, Deng Z, et al. Comparison of monolateral
technical report of two cases. Turk Neurosurg, 2014, 24(4): 613-
external fixation and internal fixation for skeletal stabilisation in
617.
the management of small tibial bone defects following successful
19 Fantoni M, Taccari F, Giovannenze F. Systemic antibiotic
treatment of chronic osteomyelitis. Biomed Res Int, 2017, 2017:
treatment of chronic osteomyelitis in adults. Eur Rev Med
6250635.
Pharmacol Sci, 2019, 23(2 Suppl): 258-270.
35 Chou PH, Lin HH, Su YP, et al. Staged protocol for the treatment
20 Lazzarini L, Mader JT, Calhoun JH. Osteomyelitis in long bones. J
of chronic femoral shaft osteomyelitis with Ilizarov’s technique
Bone Joint Surg (Am), 2004, 86(10): 2305-2318.
followed by the use of intramedullary locked nail. J Chin Med
21 Carek PJ, Dickerson LM, Sack JL. Diagnosis and management of
Assoc, 2017, 80(6): 376-382.
osteomyelitis. Am Fam Physician, 2001, 63(12): 2413-2420.
22 Fosco M, Gualdrini G, Ben Ayad R. The role of active 36 Zhang S, Wang H, Zhao J, et al. Treatment of post-traumatic
immunization therapy as preoperative treatment for chronic chronic osteomyelitis of lower limbs by bone transport technique
osteomyelitis. Musculoskelet Surg, 2014, 98(1): 45-52. using mono-lateral external fixator: Follow-up study of 18 cases. J
23 Sakata J, Sasaki S, Handa K, et al. A retrospective, longitudinal Orthop Sci, 2016, 21(4): 493-499.
study to evaluate healing lower extremity wounds in patients with 37 陈勋, 张文韬, 喻姿瑞, 等. 单边外固定支架联合钢板内固定行骨
diabetes mellitus and ischemia using standard protocols of care and 搬运术治疗胫骨感染性骨不连. 中国修复重建外科杂志, 2019,
platelet-rich plasma gel in a Japanese wound care program. Ostomy 33(3): 328-331.
Wound Manage, 2012, 58(4): 36-49. 38 Hong JP. The use of supermicrosurgery in lower extremity
24 Attinger CE, Bulan EJ. Débridement. The key initial first step in reconstruction: the next step in evolution. Plast Reconstr Surg,
wound healing. Foot Ankle Clin, 2001, 6(4): 627-660. 2009, 123(1): 230-235.
25 王江宁, 高磊. 糖尿病足慢性创面治疗的新进展. 中国修复重建 39 Hong JPJ, Goh TLH, Choi DH, et al. The efficacy of perforator
外科杂志, 2018, 32(7): 832-837. flaps in the treatment of chronic osteomyelitis. Plast Reconstr Surg,
26 Vicenti G, Bizzoca D, Cotugno D, et al. The use of a gentamicin- 2017, 140(1): 179-188.
coated titanium nail, combined with RIA system, in the 40 Cierny G 3rd, Mader JT, Penninck JJ. A clinical staging system for
management of non-unions of open tibial fractures: A single centre adult osteomyelitis. Clin Orthop Relat Res, 2003, (414): 7-24.
prospective study. Injury, 2019. [Epub ahead of print] 41 Marais LC, Ferreira N, Aldous C, et al. A modified staging system
27 Kinik H, Karaduman M. Cierny-Mader Type Ⅲ chronic for chronic osteomyelitis. J Orthop, 2015, 12(4): 184-192.
osteomyelitis: the results of patients treated with debridement,
irrigation, vancomycin beads and systemic antibiotics. Int Orthop, 收稿日期:2019-09-09 修回日期:2020-01-18
2008, 32(4): 551-558. 本文编辑:王雁
http://www.rrsurg.com