A gerinc degeneratív betegségei

Az idegsebészet alapvonalai
orvostanhallgatók részére
A PTE ÁOK Idegsebészeti Klinika szakorvosainak
munkaközössége

XIV.A. Nyaki porckorongsérvesedés és spondylosis

XIV.A.1. Anatomia

A lordoticus ívû nyaki gerincet 7 csigolya alkotja. A felsô kettô, (atlas és axis vagy
epistropheus) specialis felépítésûek, speciális szalagrendszerrel bírnak. Feladatuk a
craniocervicalis átmenet tág mozgástartományainak biztosítása, illetve a koponya
rögzítése a gerincoszlopon. A C.III.-VII.nyakcsigolyák szerkezeti felépitése
gyakorlatilag azonos, ezek egymással sztereotíp módon kapcsolódnak; az anatomiai
részleteket illetôen utalunk a korábbi tanulmányokra. Ezen túl említést érdemel,
hogy a C.III.-VII. csigolyatestek felsô felszínei enyhén konkáv, lateralisan kis,
felfelé tartó ívet képeznek, míg az alsó felszin enyhén konvex. Az egymás felett
elhelyezkedô csigolyatestek széli részeiken ily módon az ún. uncovertebralis
(ál)izületet alkotják ( 14.1. ábra).

A csigolyatestek közötti porckorongok felépítése megegyezik a háti és lumbalis

szakaszon lévôkkel. Belül, centrálisan helyezkedik el a notochord sejtjeibôl
származó nucleus pulposus, amit a kollagén rostokból álló annulus fibrosus vesz
körül. A porckorong alsó és felsô felszínén hyalin porcos lemezzel (zárólemez)
rögzül a csigolyatestekhez.

A csigolyákat és porckorongokat római, a gerincvelôi gyököket arab számokkal

jelöljük. A nyaki gerincvelôbôl nyolc gyökpár lép ki - az elsô (C.1.), a
koponyabasis és az atlas között, az utolsó (C.8.), a C.VII.-Th.I. csigolya közül.

A porckorong száma megegyezik a felette lévô csigolya számával. Mivel a

koponyabasis és az atlas (C.I.), ill.az atlas és az axis (C.II.) izületekkel
kapcsolódnak egymáshoz és az elsô porckorong a második és harmadik
nyakcsigolya között helyezkedik el, ezért ennek száma C.II.

A nyaki szakaszon a gerincvelôi gyökök lefutása csaknem horizontalis és a nekik

megfelelô római számozásu csigolya pedunculusa felett hagyják el a
gerinccsatornát - pl. a C.V.-VI. közötti foramen inetrvertebralen a C6 gyök lép ki és
ezt adott esetben a C.V. porckorongsérv komprimálhatja - kivétel ezalól
természetesen a C8 gyök, mert az a Th.I. csigolya pedunculusa felett lép ki.
XIV.A.2. Pathologia

A porckorongban a degeneratív elváltozások bizonyos életkor után normálisan is

megindulnak. A korongok táplálására szolgáló erek a 20.-30. évek körül elzáródnak
és anyagcseréjük diffusio utján megy végbe a zárólemezeken keresztül. A nucleus
pulposus víztartalma születéskor 85 % körüli, mely az élet folyamán fokozatosan
csökken, idôsebbekben már csak 60 % (ez az ú.n. chondrosis). Ennek
következtében a porckorongok veszítenek rugalmasságukból, illetve
magasságukból. Az annulus rigidebbé váló rostozata kisebb traumák hatására
(hyperflexio és extensio, verticalis kompressio) könyebben szakad, elvékonyodik, a
nucleus pulposus nyomása miatt elôboltosul. A folyamatot alkati hajlam
("kötôszöveti gyengeség") gyorsíthatja. Az ellaposodó és szétterülô porckorong a
zárólemez szintjében húzást gyakorol a csigolyatest csonthártyájára és reaktiv
csontosodási folyamatot indit meg körkörösen (ostechondrosis), ami osteophyta
képzôdést eredményez (spondylosis). A csigolyatest dorsalis felszinén növekvô
osteophyták a gerinccsatorna sagittalis átmérôjét csökkentik (14.2. ábra). A
porckorongok magasságának csökkenésével párhuzamosan a kisizületekre nagyobb
teher hárul, az izületi rés beszûkül, a nyak mozgásakor az egymáson elmozduló,
súrlódó ízfelszíneken szintén spondyloticus felrakódások fejlôdnek ki; az “izületi
spondylosist” spondylarthrosisnak nevezzük. Ez a folyamat a gerinccsatornát
oldalról szûkíti. Az intervertebralis rés (porckorong) beszûkülése miatt csökken a
foramenek átmérôje is, (14.3. ábra) ami a kilépô gyökök direkt kompresszioját
eredményezi az azokkal haladó erekkel együtt. A foramenek szükületének további
következménye, hogy a gyökök dura-arachnoidea borítéka hegesen megvastagodik,
ami a gyökök rögzítettségét, kompresszioját tovább fokozza. Mindezekhez
társul uncovertebralis arthrosis is, (14.4. ábra) ami a gerincsatorna elülsô lateralis
részének szûkületét okozza, ezáltal nemcsak a kilépô gyök direkt nyomását, hanem
súlyos esetben az arteria vertebralis szûkítését is eredményezheti (14.5. ábra).

A ligamentum flavumok rugalmassága szintén csökken a kor elôrehaladtával. A

nyak flexiojakor ezek megfeszülnek, míg extensioban ellazulnak. Rugalmasságát
vesztett és hegesen megvastagodott lig. flavum dorsalis irányból betüremkedhet a
gerinccsatornába és annak mértékétôl függôen szûkítheti azt (14.6. ábra).

A nyaki gerinc degeneratív elváltozása komplex folyamat; a lumbalis gerincnél

viszonylag jól elkülönithetô porckorong-sérvesedés és sponylosis-spondylarthrosis
itt egymással nagymértékben szövôdnek. Hogy egy betegnél miért alakul ki csupán
az annulus elôboltosulása vagy kiszakadása (lágy sérv), másiknál pedig discus
protrusio és spondylosis-spondylarthrosis együttesen (kemény sérv), pontosan nem
meghatározható.

XIV.A.3. Nyaki porckorongsérvesedés - "lágy sérv"

Jóval ritkábban fordul elô mint az ágyéki porckorongsérv, arányuk kb. 1:10. A lágy
sérv kialakulásában - az annulus elôboltosulása, vagy kiszakadása érdemi
spondylosis nélkül - legnagyobb valószínûséggel sorozatos
mikrotraumák játszhatnak szerepet, melyek a normalisan is meglévô discus
degeneratios folyamatot felerôsítik. Külön megemlitendô az ún. "ostorcsapásos"
sérülés, (pl. közlekedési baleset során hirtelen flexiot követô extensio) ami enyhébb
esetben nem csigolyatörést, hanem a porckorong szakadását eredményezheti. A
discus sérv leggyakrabban posterolateralis elhelyezkedésû, mert az erôs hátsó
hosszanti szalag a középvonali sérvesedést általában megakadályozza (ritkábban
azonban ez is elôfordul és ekkor a medialis sérv gerincvelôi tüneteket okozhat ).

Klinikailag a nyaki porckorongsérvek döntô többségére jellemzô: nyaki gerinc és

felsô végtagi fájdalom (cervicobrachialgia); valamint az érintett gyök károsodása
következtében kialakuló neurologiai tünetek (radicularis compressio). A fájdalom
általában a nyaki gerinc alsóbb szakaszaiból indul ki és sugárzik a vállon,
periscapularis region keresztül a felsô végtagba. Gyakori jelenség, hogy a felsô
végtagi panaszok fokozódásakor a nyaki fájdalom csökken. Egy adott gyök
érintettségekor a felsô végtagba sugárzó fájdalom viszonylag diffúzabb jellegû mint
pl. lumboischialgiánál és inkább mutat sclerotomas eloszlást (a gyök által
beidegzett csontok, izületek, szalagok, izmok inak területe) mint dermatomas
jellegût. Emiatt panaszkodnak a betegek a felsô végtagon belül lévô, mély
fájdalmakról ("mintha belülrôl rágná valami"). A fájdalomhoz, fôleg a végtag
distalisabb részein gyakran társul zsibbadás.

A radicularis kompresszió tünetei lehetnek: dermatoma határokat respektáló

hypalgesia, renyhe, vagy nem kiváltható mélyreflexek(ek); olykor egyes izmok,
vagy izomcsoportok gyengesége, trophicus zavara is kialakulhat a gyöki
kompresszio mértékétôl és idejétôl függôen.

Sérv leggyakrabban a C.V. és C.VI. porckorongon fordul elô - ez a regio a nyaki

gerinc leginkább mozgékonyabb és emiatt terhelésnek kitett szakasza.

Jellegzetes továbbá, hogy a nyaki gerinc mozgástartománya beszûkûlt, maga a

mozgás fájdalmas, a beteg fejét gyakran kissé hajlitva, az érintett oldal felé döntve
tartja, mert ilyenkor a kompresszio alatt lévô gyök némileg ellazul. A
paravertebralis izomzat kötegezett, ez és az érintett csigolya tövisnyulványa
nyomásérzékeny lehet, a fejtetôre mért enyhe ütéskor (verticalis kompresszió) a
beteg a fájdalmak felerôsödésérôl számolhat be.

XIV.A.3.a) Lateralis porckorongsérv

 C.IV. porckorongsérv - C5 gyök: a fájdalom a vállon keresztül a felkar

külsô-felsô harmadába sugárzik; a C5 dermatomában érzészavar, a biceps
reflex renyhesége vagy hiánya, a m. deltoideus paresise, hypotrophiaja.
 C.V. porckorongsérv - C6 gyök: a fájdalom a felsô végtag mellsô-külsô
felszinén a thenarba, hüvelykujjba sugározhat; a C6 dermatomaban
 érzészavar, a biceps és radius reflex renyhesége vagy hiánya, a m. biceps
brachii paresise, hypotrophiaja.
 C.VI. porckorongsérv - C7 gyök: a fájdalom az alkar mellsô, középsô
felszinén jelentkezhet; a C7 dermatomaban érzészavar, a triceps és radius
reflex renyhesége vagy hiánya, a m. triceps brachii és m. extensor carpi
radialis gyengesége, m. triceps hypotrophia.
 C.VII. porckorongsérv - C8 gyök: a fájdalom az alkar medialis felszinén a
hypothenarba sugározhat; a C8 dermatomaban érzészavar, ulna reflex
renyhesége, kiskézizmok paresise.

XIV.A.3.b) Medialis porckorongsérv

A medialis sérv átszakíthatja az annulust és a korongtartalom egy része a hátsó

hosszanti szalag alá herniálódik; vagy súlyosabb esetben átszakitva a szalagot is
mint szabad sequester az epuduralis térben helyezkedik el a durzsák elôtt. A
gerincvelô kompresszió mértékétôl függôen különbözô syndromák alakulhatnak ki.

 A "funkcionalis teljes harántlézio" terminologia azt jelzi, hogy a tünetek

hasonlóak mint pl. traumás eredetû teljes gerincvelôsérülésnél, mikor a
gerincvelô állományának de facto szakadása áll fenn; azonban ebben az
esetben “csupán” kompresszios és következményes vascularis eredetû
vezetési zavarról van szó, ami, ellentétben a traumás eredetû harántlézióval,
esetenként jó gyógyhajlamot mutathat. A medialis porckorongsérv
következményei közül ez a legsúlyosabb forma, amelyben kezdetben a laesio
szintje alatt minden sensoros, motoros és vegetativ funkció károsodik.
 Centralis gerincvelô syndroma: lényegében ugyanaz, mint a nyaki gerinc
traumás hyperextensiojakor létrejövô gerincvelôkárosodás: acutan kialakuló
kétoldali felsô végtagi gyengeség, az alsó végtagok izomereje megtartott,
vagy alig csökkent, a mélyérzésqualitások megtartottak, a sérült gerincvelôi
szegmentumhoz tartozó mélyreflexek kiválthatósága csökkent, ill. a
dermatomá(k)ban hô és fájdalomérzés csökkenés vizsgálható. A klinikai kép
az elsô pillanatban a logikának ellentmond, hiszen egy cervicalis
gerinvelôsérülés esetén az alsó végtagok izomereje megtartott. A
magyarázatot a végtagokhoz haladó cortico-spinalis rostozat pyramispályán
belüli jellegzetes lokalizációja adja meg. A hosszú pályák excentrikus
lefutásának elve alapján, minnél caudalisabb izomcsoportot innervál az adott
cortico-spinalis rostozat, annál lateralisabban helyezkedik el a
tr.corticospinalis crutiatus-on belül. Tehát az alsó végtagokhoz futó
lumbosacralis rostozat lateralisan (kívül), mig a felsô végtaghoz futó
cervicalis medialisan (belül) halad (Auerbach szabály). Ha a gerincvelôt egy
rugalmas gumicsôhöz hasonlítjuk, melyben, annak meghajlításakor a
legnagyobb nyíróerôk a középpontban és akörül ébrednek, nyilvánvalóvá
válik hogy ebben az esetben a pyramispálya belsô széléhez közeli felsô
végtagi corticospinalis rostozat kársodik és ez eredményezi a felsô végtagok
- ált, átmeneti - gyengeségét (14.7. ábra).
  Brown-Sequard syndroma: a neurologiából már jól ismert féloldali
gerincvelô lézió.
 a. spinalis ant. syndroma: a laesio szintje alatt a motoros és érzô funkciók
kiesése a hátsó köteghez kötött érzésqualitások megtartottságával.
Általánosságban elmondható, hogy az acut vizeletretentio gyakori a fenti
tünetegyüttesekben.

Differenciális diagnosztikai szempontból szóbajövô legyakoribb elváltozások:

 nyaki spondylosis
 gyöki kompresziót okozó spinalis tumor, mint meningeoma, neurofibroma
 mellkaskimeneti syndroma
 a plexus brachialist infiltráló Pancoast tumor
 alagutsyndromák (carpal tunnel és ulnaris alagút).

XIV.A.3.c) Diagnosis - kezelés

Nyaki porckorongsérv miatti felsô végtagba sugárzó fájdalmak az esetek nagy

részében konzervativ kezelésre jó gyógyhajlamot mutatnak. A kezelés elemei:
ágynyugalom, a nyaki gerincet rögzitô puha Schanz gallér, non-steroid
gyulladáscsökkentôk, izomlazítók alkalmazása ill. makacsabb panaszok esetén
komplex rheumatologiai kezelés. Indokolt a nyaki gerinc nyíl- és oldalirányú,
valamint foramen rtg. felvételeinek elkészítése az esetleges spondylosis
mértékének, a foramenek szûkítettségének ábrázolására, traumás csontszerkezeti
elváltozás kizárására.

Részletes kivizsgálás indokolt a következô esetekben:

 konzervatív kezelés mellett folyamatosan fenálló, nem enyhülô fájdalom

 krónikusan recidiváló fájdalom
 krónikus fájdalom és gyöki kompressziós tünetek (elsôsorban paresis)
 gerincvelôi kompresszió klinikai tünetei

Az aprólékos és gondos fizikális vizsgálat és natív rtg. felvételek elkészítése után a

pontos diagnozis felállításához a következô képalkotó eljárások véhgezhetôk el:

 Myelographia: A subarachnoidalis térbe lumbalis vagy cisternalis punctio

utján juttatott vizoldékony, jódtartalmu kontrasztanyaggal végzett eljárás,
melynek elônye, hogy egyszerre az egész nyaki gerincszakasz ábrázolható
(14.8. ábra). Hátránya, hogy a beteg számára viszonylagos megterhelést
jelent, ill. a potenciális fertôzésveszély, valamint az, hogy általa indirekt
képet kapunk. A térszûkitô folyamatot valójában nem látjuk, erre a
gerincvelô és a gyökök körül elhelyezkedô liquor tér beszükülése, a
kontrasztanyag hiánya (telôdési hiány) enged következtetni. A fejlett
 képalkotó eljárások bevezetése óta a myelographia alkalmazása
gyakorlatilag teljesen visszaszorult.
 CT vizsgálat: Ennek során maga az elôboltosuló porckorongsérv is látható.
Ha kis mennyiségû kontrasztanyagot (kb. 5 ml) juttatunk a vizsgálat elôtt a
liquortérbe, ez mint hyperdenz gyûrû jelenik meg a gerincvelô körül,
melynek porckorongsérv miatti beszûkülése, elkeskenyedése - egyidejüleg a
látható sérvvel - horizontalis (axialis) felvételen kiváló képi megjelenitését
adja a gerinccsatornán belüli viszonyoknak (14.9. ábra). Hátránya, hogy 2-3
segmentumnál nagyobb szakasz vizsgálata a sugárterhelés miatt nem
ajánlatos, valamint, hogy sagittalis és frontalis síkú felvételek csak
rekonstrukció útján nyerhetôk, melyek felbontása elmarad a kívánttól.
 MR vizsgálat: Egyesíti magában a myelographia és a CT elônyeit - azt, hogy
a nyaki gerinc egészében vizsgálható, többsíkú (sagittalis, frontalis és
horizontalis) felvételek készithetôk, az idegelemek és a környezô strukturák
jól elkülöníthetôk (14.10. ábra).
 Elektrofiziologia: A nyaki porckorongsérvesedés diagnozisának
felállitásában az EMG, ENG vizsgálatoknak nincs perdöntô szerepük,
segíthetnek viszont a differenciális diagnosztikában.

Tehát a diagnosis felállításának lépései:

 anamnesis, fizikális vizsgálat
 natív rtg. vizsgálat: ap., oldal, foramen, valamint funkcionalis (flexio-
extensio) felvételek készítése (utóbbiak az instabilitas megítélésére; lásd.
késôbb)
 MR vizsgálat
 kétséges esetben myelo-CT vizsgálat a tünetek és panaszok valamint az MR
alapján a leginkább gyanusított rés magasságában

Mûtét-indikáció: Mûtét végzését tartjuk indokoltnak akkor, ha klinikailag

fennállnak azok a körülmények melyek részletes kivizsgálást tesznek szükségessé

 konzervativ kezelés mellett folyamatosan fenálló, nem enyhülô fájdalom;

 krónikusan recidiváló fájdalom;
 krónikus fájdalom és gyöki kiesési tünetek (elsôsorban paresis);
 gerincvelôi kompresszió klinikai tünetei és a radiologiai módszerekkel
kimutatott elváltozások felelôssé tehetôk (méret, lokalizáció alapján) a
panaszokért és tünetekért - tehát ha a klinikum és a vizsgálati eredmények
összevágnak.

A nyaki porckorongsérvek elülsô és hátsó feltárásból távolíthatók el.

Hátsó feltárást lateralis sérveknél végzünk. Ennek során a kérdéses intervertebralis

rés képerôsítôvel történô meghatározása után a csigolyaívek egymás felé tekintô
csontos felszíneibôl keveset elveszünk, a sárgaszalagot kimetszük (ez a nyaki
szakaszon a csaknem összeérô csigolyaívek miatt igen keskeny) és a gyököt lateral
felé követve a kisizület medialis harmadát rezekáljuk, a foramen intervertebralet
kitágítjuk. Kellô csontos dekompresszio után a gyök kismértékben eltartható és a
kiszakadt korongrészlet egy vagy több darabban kiemelhetô. Általában hátsó
feltárásnál a porckorong további maradék tartalmát nem távolítjuk el, mert egyrészt
a rupturált annuluson keresztüli recidiva gyakorlatilag nem következik be, másrészt
a gerincvelô medial felé történô eltartása sem tanácsos..

Mellsô feltárásból operáljuk a medialis és paramedian sérveket. Általában jobb

oldalon ejtett horizontalis nyaki bôrsebbôl (Kocher-metszés) a légcsövet és a
nyelôcsövet medial, a nyaki nagyereket lateral felé eltartva juthatunk el a nyaki
gerinc ventralis felszínéhez. Képerôsítôvel itt is ellenôrizzük a feltárás (magasság)
helyességét, majd a praevertebralis fascia behasítása után a korongon ablakot
vágunk és tartalmát több darabban elvesszük, míg el nem jutunk a hátsó hosszani
szalagig; így eltávolításra kerül természetesen az annulus hátsó lemeze is. Javasolt
a hátsó hosszanti szalag behasítása és látótérbe kerülô részleteinek eltávolítása is;
különösen akkor, ha a sérv a szalagot átszakította és porckorongrészlet jutott az
epiduralis térbe, mert utóbbi kiemelése csak így lehetséges. Ebbôl a feltárásból az
esetlegesen meglévô spondyloticus peremek is lecsíphetôk. A mozgásszegmentum
(az adott porckorong és az azt határoló két csigolyatest) stabilítása esetén további
mûtéti teendô nincs; tapasztalás szerint néhány hónappal a mûtét után a
csigolyatestek között spontan fusio alakul ki. Amennyiben a praeoperativ
kivizsgálás során az érintett mozgásszegmentumot instabilnak talátuk (14.11.a., b.
ábra 10.b.), a dekompresszió elvégzése után indokolt annak rögzitése. A klinikán
ezt vagy a klasszikus Cloward módszerrel végezzük - a korongûr specialis
eszközzel történô felfurása, majd a henger alaku térbe tibiaból, vagy csipôlapátból
vett autológ csontgraft beültetése (14.12. ábra) -, vagy a korongûr alakjára és
méretére modellált autolog csontgraft behelyezése után a rést határoló
csigolyatesteket “H”- vagy “trapéz” lemezzel és csavarokkal rögzítjük egymáshoz
(14.13.a. Synthes rendszer; 13.b. Caspar-Aesculap rendszer).

Postoperativ kezelés: A fenti mûtéti eljárások után a beteg az elsô, második

postoperativ napon mobilizálható. Mûtétet követôen 1-2 hétig tanácsos puha
Schanz gallér viselése. Általánosságban elmondható, hogy a nyaki lágy
porckorongsérvek mûtétei után a javulás-gyógyulás aránya 80-90%-s.

XIV.A.4. Nyaki spondylosis

A pathologiai bevezetôben részletezett spondyloticus elváltozások - különbözô

mértékben - az 50 év feletti lakosság kb 70%-nál észlelhetôk rtg felvételeken. Ezek
döntô többsége azonban panaszt nem okoz, tehát a radiologiailag igazolt
spondylosis-spondylarthrosis súlyossága és a klinikai tünetek, panaszok között
nincs szoros összefüggés. A spondylosis okozta idegrendszeri károsodásokat nem
elsôsorban a csontos elváltozások mértéke, hanem azok lokalizációja határozza
meg. A panaszok és tünetek jelentkezését, ill. fokozódását akár kisebb trauma is
kiválthatja.

A nyaki gerinc spondylosisa klinikailag a következô formákban jelenhet meg.

 Nyaki fájdalom. Ez a leggyakoribb. A csigolyatestek dorsalis spondyloticus

peremei a hátsó hosszanti szalagot megemelik, megfeszítik, ami nyaki
fájdalmat okoz. A nyakizmok, csökkentendô a gerinc mozgásait a
legkevésbé fájdalmas helyzetben viszonylagosan rögzítik azt. Egy idô után
ez a nyaki izomspasmus szintén fájdalom forrása lesz. A nyak merevvé
válik, mozgatása heves panaszokat okozhat. A panaszok néhány nap, vagy
hét alatt általában enyülnek, megszünnek, de gyakran visszatérhetnek.
 Cervicobrachialgia. A betegség kifejlôdése általában hosszú folyamat.
Gyakran több éves, intermittáló nyaki fájdalmak után jelentkezik a vállon,
lapockán keresztül a felsô végtagba sugárzó fájdalom, melynek jellege
hasonló a lateralis discus sérvek okozta panaszokhoz. A betegség
tünettanilag is hasonló: az érintett gyök(ök) dermatomájában hypalgesia,
zsibbadás; illetve a mélyreflexek renyhesége, paresis, trophicus zavar.
Spondylosis talaján kifejlôdô nyaki-felsô végtagba sugárzó fájdalmak oka a
gerincsatorna lateralis részének és\vagy a foramenek csontos szûkülete. A
folyamat több szegmentumra kiterjedhet, több gyök érintettségét okozhatja,
ezért a fájdalom diffusabb jellegû, mint porckorongsérvnél. A chronicus
lefolyás miatt gyakrabban észlelünk izomatrophiat.
 Spondyloticus myelopathia. Ebben a formában a gerincvelô érintettség áll
elôtérben, melyhez különbözô mértékben társulhatnak a gyökök
kompressziojából származó radicularis tünetek. A gerincvelô károsodás okai:
o A gerinccsatornát szûkítô spondyloticus peremek, melyek a
gerincvelôt komprimálják.
o A nyak flexiojakor a gerincvelô ezeken a peremeken megfeszül,
cranio-caudalis mozgása során azokon súrlódik.
o A gerincvelô felszínén futó, ill. a radicularis artériák kompressziója,
átmeneti spazmusa, mely vérellátási zavart eredményez.

Klinikailag jellemzô az alsó és felsô végtagokat is érintô lassan fokozatosan,

vagy máskor epizodikusan progredialó izomgyengeség. Kezdetben a beteg
csupán ügyetlenséget tapasztal végtagjaiban a finomabb mozgások
kivitelezésekor. Az alsó végtagi tüneteket a centralis motoneuron
(pyramispálya) bántalma okozza: paraperesis, spasticus tónusfokozódás,
fokozott mélyreflexek, pyramisjelek. A felsô végtagi tünetek származhatnak
egyrészt az adott szegmentumból kilépô gyök kompressziójából (kisugárzó
fájdalom, peripheriás tipusú paresis, renyhe mélyreflex, érzésvar,
paraesthesia), másrészt természetesen a gerincvelô károsodásából (a laesio
szintje alatti, felsô végtagokat ellátó szegmentumok pyramispálya
érintettsége miatt). Az érzészavar, zsibbadás általában diffus jellegû és
inkább a felsô végtagokat érinti.
  Vertebrobasilaris syndroma. Uncovertebralis arthrosis kifejlôdésekor az
a.vertebralisok kerülhetnek közvetlen nyomás alá (leggyakrabban a C.IV. és
V. magasságában). A nyaki gerinc mozgásaikor az amúgyis komprimált ér
lumene tovább szûkülhet, aminek eredménye átmeneti vertebrobasilaris
keringészavar lehet: migrénes jellegü fejfájásos rosszullét, átmeneti
látásvesztés, kettôslátás, fülzúgás, négyvégtagi tónusvesztés (drop attack),
eszméletvesztés. A nyaki spondylosis gyakorisága mellet a kórforma
ritkaságát az magyarázhatja, hogy az egyik oldali a.vertebralis lassú
összenyomódása kielégítô kollateralis keringés mellett nem okoz tüneteket.
Ezek csak akkor jelentkeznek, ha a másik oldali ér vagy az aa. carotisok pl.
érelmeszesedés, vérnymásingadozások miatt már nem tudják kompenzálni a
krónikus keringészavart. Jellemzô, hogy a beteg vizsgálatakor neurologiai
tüneteket általában nem találunk.

Diagnosis

 Nativ rtg: uncovertebralis arthrosis, az intervertebralis rések beszûkülése

(leggyakrabban a C.V. és VI.), ventralis és dorsalis osteophyták, csôr, vagy
súlyosabb formában kapocsképzôdés, blockcsigolya kialakulása. A nyaki
gerinc flexios és extensios helyzetében készített oldalirányú funkcionalis
felvételeken látható, hogy a csontos fusio magasságában a gerinc
mozgástartománya beszükült, ugyanakkor efelett és alatt kóros mértékü
mobilitas alakulhat ki. Az instabilitas jelei lehetnek: extensioban az
intervertebralis rések felnyilása, a gerinc szöglettörése, a csigolyatestek
egymáson való elmozdulása (14.14. ábra).
 MR vizsgálat az eddig ismert elônyei mellett két további körülmény miatt
fontos. Egyrészt jelezheti a gerincvelôkárosodást, annak kiterjedtségét
(14.14. ábra) – T1 súlyozott felvételen a velô állományában fokozott
jelintenzitású terület látható -, ill. cinemascope technikával a nyaki gerincrôl
mozgókép készithetô, mely felfedheti az esetleges instabilitast.
 Radiologiailag igazolt nyaki spondylosis és diffus tünetek esetén ha MR
vizsgálatra nincs mód a myelographia javasolt.
 Ebben a betegségben, mely gyakran több csigolyát érint korlátai miatt
a CT nem igazán használatos.
 Spondyloticus myelopathiaban a gerincvelô funkcionalis állapotának
felmérésére alkalmas a n. medianus somatosensoros kiváltott válasz
vizsgálat, ahol a corticalis hullámok megjelenése a gerincvelôi hátsó köteg
épségéhez kötött (csuklónál n. medianus ingerlése, majd az elektromos
aktivitás regisztrálása a nyakon a gerincvelô, ill. a sensoros kéreg felett; a n.
medianusban keletkezô ingerület döntô többsége a hátsó kötegen keresztül
vezetôdik át a sensoros kéreghez).

Vertebrobasilaris syndromaban a diagnosztikus lehetôségek: nativ gerinc

rtg, kétoldali szelektiv vertebralis ill. agyi angiographia, a vertebralis
szükülete magasságában CT, a vertebralisok Doppler vizsgálata,
 haemorheologiai paraméterek meghatározása, illetve epilepszia betegség
kizárására EEG.

Kezelés (vertebrobasilaris syndromat kivéve)

 Konzervativ: spondyloticus eredetû nyaki fájdalom,

cervicobrachialgia diagnozisakor (ha paresis még nem fejlôdött ki) a
konzervatív kezeléstôl jó eredmények várhatók. Ez gyakorlatilag
megegyezik a nyaki porckorongsérvnél leírtakkal annyival kiegészítve, hogy
sokan javasolják a nyaki gerinc enyhe húzását (súlyfürdô) is. A fenti
konzervativ kezelés mellett szóba jöhet még a n. occipitalisok percutan
infiltrációja (Marcain-Solumedrol).
 Mütéti indikáció: cervicobrachialgia és spondyloticus myelopathia esetén
mûtét végzése indokolt a már jól ismert indikációs kritériumok meglétekor:
o konzervativ kezelés mellett folyamatosan fenálló, nem enyhülô
fájdalom
o krónikusan recidiváló fájdalom
o krónikus fájdalom és gyöki kompressziós tünetek (elsôsorban paresis)
o gerincvelôi kompresszio klinikai tünetei

Manapság sem spondyloticus cervicobrachialgia, sem myelopathia esetén

önmagában nem alkalmazzuk a korábbi évtizedekben végzett dorsalis
dekompressziot, mely széles, gyakran többszörös laminektomiából, részleges, vagy
teljes izületi rezekcióból, illetve dura- és arachnoidea nyitást követôen
denticulotomiából állt, ugyanis a mûtéttípusnak számos hátránya van. Ezek közül
az egyik a postlaminektomias kyphosis kialakulása, mely késôbbi súlyos nyaki
deformitast, következményes subjektiv panaszokat, valamint gerincvelô
érintettséget is okozhat. Továbbá: a nagy, széles feltárás miatt a mûtéti területben
tömeges hegszövet alakulhat ki, mely gerincvelô és gyöki kompressziot
eredményez; és végül, de nem utolsó sorban ventralis kompresszio esetén (súlyos
spondylosis) a dorsalis dekompresszio csupán tüneti “kezelés” és az alapvetô
pathologiai folyamatot nem szünteti meg, igy a kyphosis kialakulásakor a
gerincvelô a ventralis spondyloyticus peremeken további mechanikus és vascularis
inzultusoknak van kitéve.

A jelenleg általánosan elfogadott mûtéti kezelések a ventralis

dekompresszio különbözô fajtái.

Cervicobrachialgiánál, egy-vagy akár több szegmentum esetében is, hasonlóan

járunk el mint a lágy sérvek ventralis mûtétjeinél: a porckorong degenerált
tartalmának eltávolítása, a térszûkítô spondyloticus peremek lecsipése és szükség
esetén (több szegmentum; insatabilitas) fixálás “H” vagy “H-H” lemezzel.

Spondyloticus myelopathiaban a partialis corpektomia a rutin mûtéti eljárás. Ennek

során a spondyloticus peremeik révén gerinccsatornai szûkületet okozó
csigolyatestek középsô 3/5 részét (természetesen a közbeesô korongokkal együtt)
eltávolítjuk, tehát a gerincoszlopon mintegy "ablakot vágunk". A dekompresszió
után ált stabilizálunk; ez történhet többszörös “H” lemezzel graft nélkül, vagy
autolog grafttal. Ilyenkor a tibiából vagy a csipôlapátból vett saját csontot a
corpektomia méretére alakitjuk és ált. a lemezhez csavarral rögzitjük.

Különösen súlyos - ventralis és dorsalis - szûkület esetén két ülésben, kombinált,

elülsô (corpektomia) és hátsó (laminektomia) dekompresszio és szükség esetén
fixatio is végezhetô (ventralisan “H” lemezes osteosynthesis, dorsalisan
transarticularis csavaros rögzítés). Általánosságban elmondható, hogy myelopathia
esetén a mütét elsôsorban preventiv jellegû; javulás enyhe, vagy középsulyos
esetekben lehetséges és a restitucio ilyenkor sem mindig teljes. A deompressio
elsôdleges célja a további progressio megelôzése. A mûtét után végzett
somatosensoros kiváltott válasz vizsgálatok érzékenyen jelezhetik a mûtét
hatásosságát.

A nyaki gerinc stabilizációs mûtéteivel kapcsolatban hangsúlyozandó az a

rendkívül fontos követelmény, hogy a beavatkozás során a nyaki gerinc lordosisa
helyreálljon, ugyanis ezzel nagymértékben csökkenthetô a fixalt gerincszakasz
feletti mozgásszegmentumban a mûtét után szinte törvényszerûen jelentkezô késôi
instabilítas mértéke.

Vertebrobasialris syndroma kezelése

 Egyoldali a.vertebralis szûkületkor, ha a másik ér kalibere normális a

beteg konzervativan kezelendô:
o a nyaki gerinc immobilizálása galérral
o fájdalomcsillapítás, izomlazítás
o a haemorheologiai vizsgálat eredményétôl függôen micro-circulatiot
javitó gyógyszerek alkalmazása, mint Trental, Sp54, Mevacor
(Lovastatin - koleszterin szintézis gátló).
 Mûtét jöhet szóba a konzervativ kezelés eredménytelensége után ha mindkét
a. vertebralison szükület van, ill. egyoldali szûkület mellet a másik ér
hiányzik (nem fejlôdött ki), vagy hypoplasias. Mûtét során ventrolateralis
feltárásból a szûkület szintjében a csigolya proc. transversusának mellsô
felszínét és a környezô hegszövetet eltávolítjuk, az eret decomprimáljuk.

XIV.B. Háti porckorongsérv

A háti porckorongsérv meglehetôsen ritka, az összes sérveknek kevesebb mint 2 %-
a. Ezt az magyarázhatja hogy a háti gerincszakasz a mellkas miatt viszonylag
rögzített és a porckorongok kicsik. Sérvesedés leggyakrabban a Th.XI.-XII. és
Th.XII.-L.I. csigolyák közötti korongokon alakul ki a már viszonylag mobilis
thoraco-lumbalis átmenetben (14.16. ábra). A háti gerincvelôi szelvények gyökei
kilépésükig csak rövid utat tesznek meg distalis irányban a gerinccsatornában, ezért
a porckorongsérvek rendszerint a nekik megfelelô számú gyököt nyomják.

Számozás: a Th.I.-II. csigolya között (Th.I. porckorong) lép ki a Th.1. gyök, a

Th.XII.-L.I. között (Th.XII. porckorong) pedig a Th.12. gyök.

A sérvek többsége medialis elhelyezkedésû (14.17. ábra) ezért inkább a gerincvelô

károsodás tünetei állnak elôtérben: háti, vagy kétoldali övszerû fájdalom mellett
spasticus paraparesis, fokozott alsó végtagi mélyreflexek, pyramisjelek, vegetatív
zavarok.

Az inkább gyöki érintettséget okozó lateralis sérvek féloldali, övszerû kisugárzó

fájdalmakat okozhatnak, melyek utánozhatják hasi vagy mellkasi szervek organicus
fájdalmait. Természetesen gyöki és gerincvelôi tünetek együttesen is fenállhatnak.

A betegség progrediálhat lassan fokozatosan, amikor spinalis tumor, vagy SM

gyanuját kelti. Ugyanakkor rossz mozdulat, vagy kisebb traumához kapcsolódóan,
a sérv kiszakadása miatt órákon, vagy napokon belül a teljes harántlézió klinikai
képe is kialakulhat. Utóbbi igen rossz prognosisú, mert a tünetekért nemcsak a
direkt mechanikus irritáció, hanem (és ugy tûnik ez a döntô faktor) a gerincvelô
felszinén futó erek kompresszioja miatti hypoxia-anoxia is felelôssé tehetô,
melynek következményei általában irreverzibilisek.

A fô diagnosztikus eljárás az MR, ennek hiányában myelographia végzendô.

Mûtét. Háti porckorongsérv eltávolítása hátsó feltárásból (laminektomia) nem

ajánlatos, mert a gerincvelô elkerülhetetlen eltartása tüneteket okozhat, vagy a
meglévôket súlyosbíthatja. Kevésbé traumatikusak a posterolateralis feltárások,
mint a transpedicularis-costotransversektomias, ill. transthoracalis transpleuralis
megközelítések. A mûtéti eredmények, tekintettel a gyakori gerincvelôi
érintettségre kevésbé jók, mint pl. lumbalis porckorong sérvek esetén.

XIV.C. Degeneratív ágyéki gerincbetegségek

Az ágyéki porckorongsérvvel viszonylag részletesebben foglalkozunk, gyakori
elôfordulása miatt. Nincs gyakorló orvos, aki ne találkozna derékpanaszokkal, ha
máséval nem, sajátjával. Életünk folyamán 80% eséllyel szenvedünk, legalább egy
alkalommal, komolyabb deréktáji fájdalomtól, ötödünk alsó végtagba sugárzó
fájdalmat is tapasztal.

A krónikus lumbalis gerincfájdalom az átmeneti munkaképtelenség (táppénz)

leggyakoribb oka. 1971 és 1984 között az USA-ban az össznépesség
növekedéséhez képest 14-szeresére nôtt az ágyéki gerinc betegség miatti tartós
munkaképtelenség gyakorisága. Ez példátlan morbiditás növekedés.
Az összes krónikus beteg 10%-a agyéki gerincbajban szenved. Radikuláris tünetek
a derékfájdalmak 13-14%-ban jelentkeznek. Bár csak a betegek töredéke kerül
mûtéti kezelésre, a mûtéti szám évrôl évre növekszik.

A különbözô ágyéki gerinc elváltozások, így a discus sérv, a spondylosis és

spondylarthrosis, a stenosis, a "csigolya elcsúszások", a degeneratív scoliosisok
hátterében közös pathogenesis, egységes pathodinamika, a gerinc-szegmentum
instabilitása rejlik. Hogy végül melyik kórforma alakul ki, függ az adott beteg
anatomiai variációitól, s a terhelés módjától.

A gerinc mozgásszegmentum: A Junghans által definiált fogalom funkcionális

egységet takar, amely egy többcompartmentalis izülettel hasonlítható össze. Két
synovialis ízületbôl és egy avascularis bradytroph szövetbôl (discus
intervertebralis) áll ez a különleges funkcionális egység. Ventralis és dorsalis
részeit különböztetjük meg. Ventrális: a két csigolyatest fedôlemezei, a porckorong,
a ligamentum longitudinale posterius és az anterius; a dorsalis alkotórész: a
csigolyaívek, a kisízületek és a hátsó szalagrendszer, azaz a ligamentum inter- és
supraspinosum, intertransversarium és flavum, valamint a paravertebralis izomzat.

A mozgásszegmentum fiziológiás állapota a stabilitás. A segmentum akkor stabil,

ha minden alkotóeleme minden fiziológiás testtartásban megtartja összetartozását,
azaz kohézióját. A három izületi rendszerbôl a porckorong biztosítja a valódi
összeköttetést. A porckorong a mozgásszegmentumban axialis mozgást tesz
lehetôvé, elasticussága rotációs, extensios, flexios képességet biztosít, de a két
kisizülettel együtt rendkívül korlátozza az oldalmozgásokat.

A gerinc hosszának negyedét, az ágyéki szakasz harmadát a korongok alkotják.

Erôs, gyûrûs szerkezetû külsô rostjaik (annulus fibrosus) által körülfogott
kocsonyás, képlékeny belsejük (nucleus pulposus) révén a hajláskor, emeléskor
ébredô, több száz kilopondos erôt is képesek elviselni.

A mozgásszegmentum beidegzése: N. spinalis; ramus anterior, ramus posterior. Ez

ramus medialis, ramus lateralis és ramus intermediusra oszlik. A n. spinalisból
indul ki a ramus recurrens, vagy r. meningealis, másképpen Luschka féle nervus
sinu-vertebralis, amelyek egymással és a túloldaliakkal plexust képeznek. Egy-egy
mozgási szegmentumot legalább 3 nervus sinu-vertebralis lát el. A n. sinu-
vertebralishoz csatlakozik a sympathikus határkötegbôl egy radix sympathicus, a
ramus anterior nervi spinalishoz pedig a ramus communicans albus et griseus
(utóbbi viscero-afferens, elôbbi sympathicus efferens rostokat ad). A dermatoma
fogalma Foerster nevéhez fûzôdik: azon bôrterületek összege, amelyeknek az
afferens idegei egy szegmentalis idegbe futnak össze. A sclerotoma kötöszöveti
egység, s a szomszédos szalagok, izületek ingerlése a dermatomán kívüli
kötôszöveti képletekre is kivetülhet.
A mozgásszegmentum ventrális és középsô része a nervus sinu-vertebralisok révén
beidegzettek, a hátsó segmentum rész pedig két rami posteriores-ból (a nervus
spinalisból) ered. E beidegzés magyarázza azt, hogy az eltérô pathológiai
elváltozások kiváltotta radikuláris, pseudoradikuláris és vertebrogén panaszok
összemosódhatnak, hiszen a n. spinalis révén ugyanazon idegen át ugyanabban a
gerincvelôi szegmentumban lévô fájdalomprojektios rendszerben kerülnek
feldolgozásra, azaz nem igazán jól lokalizálhatók. Az angolszász irodalom ezt
ú.n. referred pain-nek nevezi (egy specifikus afferens által ellátott terület ingerlése
kivetül a teljes dermatomára, s a kiváltó fájdalmas inger pontosan nem
lokalizálható a dermatomán belül). Pl. kisizületi subluxatio, tokfeszülés radikuláris
kivetülô fájdalmat is okoz, mintha gyöki compressio is lenne. Igy keletkezik
a pseudoradikuláris fájdalom(azaz a tünetek csak részben respektálják a
dermatoma határait).

XIV.D. A szegmentális instabilitás patofiziológiája

A “stabilitás “nem statikus morfológiai terminus technicus, hanem funkcionális,
dinamikus fogalom. Pl. egy 15 éves beteg számára normálisnak tartott
mozgásképesség egy 50 éves számára már kóros. A csökkent stabilitást elôször a
hátizomzat nagyobb igénybevétele kompenzálja. Az is csökkent stabilitásra utalhat,
ha a klinikai tünetek már kis terhelésnél is megjelennek.

Az ágyéki gerinc degeneratív elváltozásainak primum movens-e a discus

intervertebralis involutios folyamatában van. A discus dehidratioja következtében
az ú.n. chondrosis jön létre. Születéskor az annulus fibrosus 80 %-a, a nucleus
pulposus 90 %-a víz, 20 éves életkorban pedig ez 70-, ill. 75 %-ra csökken le.
Fôleg a nucleus pulposus elasticus sajátosságai csökkennek fokozatosan, mivel az
elasticus rostokat kollagén rostok pótolják. 40 éves kor után a porckorongszövet
többszörösen fragmentált, szakadozott lehet, fôleg a dorsalis harmadban. Ennek
következménye az intervertebralis rés beszûkülése, fôleg annak hátsó harmadában.
Ezt a korral járó involutiot számos faktor gyorsítja meg: napi traumák, a hirtelen
fokozott, vagy túlzott igénybevétel, a tartós, természetellenes testtartás, a testsúly
stb. Tartós fennállása esetén osteochondrosis jön létre, amely a határoló csontos
elemek (fedôlemezek) degeneratioját jelenti.

Már az involutios folyamat korai stádiumában körülírt porclaesio alakulhat ki a

porckorong állományában, ugyanakkor a mozgásszegmentum többi része még
csaknem teljesen ép, ez az ú.n. korai discussérv. Az az instabilitás, amit egy ilyen
laesio okoz, és amely a mûtét után is esetleg megmarad, általában jól kompenzált.

A szegmentumot érô flexios, rotaciós sérülések, mikrotraumák az annulus fibrosus

károsodásához vezethetnek, amely - elsôdlegesen - szintén discus prolapsust
provokálhat.
Kisizületi arthropathia capsularis insuffitientiához vezethet. A
mozgásszegmentumban hypermobilitás jön létre, amely ugyancsak elsôdlegesen
discus degeneratiot hozhat létre.

A szegmentális instabilitás az a kulcs, amely a mozgásszegmentum sokféle

degeneratív kórfolyamatának alapvetô mozzanata: magyarázza a deformációt
okozó spondylosis minden formáját, a szerzett lumbalis szûk csatornát, a lumbalis
porckorongsérvet.

A leggyakoribb degeneraciós folyamat: A porckorong, azaz az intervertebralis rés -

fôleg annak hátsó harmadaban való - beszûkülése a mozgásszegmentum cranialis
csigolyájának hátracsúszását eredményezheti (retrolysthesis), egyúttal a caudalisan
elhelyezkedô csigolya cranialis ízületi nyúlványának ventralis eltolódása jön létre.
A cranialis csigolyatest hátracsúszása 3-5 mm nagyságrendû. Ezt CT vizsgálatok
jól kimutatják. A caudalis csigolya cranialis ízületi nyújtványának ventralis
elcsúszása valójában izületi subluxatio, amely az ízületi tokra feszítést gyakorol, és
ez komoly fájdalommal jár.

A késôbbiekben az izületi felszínen osteophyták, synovia kinövések és tokfibrosis

jön létre, azaz a spondylathrosis alakul ki. Hogy a lumbalis instabilitás azonnal
klinikai tüneteket okozna, nem szükségszerû. Évekig fennállhat az instabilitás
anélkül, hogy manifest panaszokat okozna, s elôfordulhat, hogy e látens kórforma
csak nagy megterheléskor okoz tüneteket.

Az involutios folyamat utolsó, nem mindig szükségszerûen bekövetkezô fázisa a

két csigolya közt létrejövô, részben fibrotikus, késôbb csontos összeköttetés, amely
végül az instabilitás mérséklôdéséhez vezet. Ez magyarázza, hogy az idôs korúak
rendkívül elôrehaladott, súlyos spondylosisa meglepô módon kevés klinikai tünettel
jár. Ennek oka a spondylosis okozta stabilizálódás..

A porckorongsérv tehát - a betegség kimenetele szempontjából - a szegmentális

instabilitás két fázisában jelentkezhet: vagy az involutios folyamat elején, vagy
késôbb, amikor már az instabil mozgásszegmentum következtében súlyos
másodlagos ostechondrosis, spondylosis és spondylarthrosis is kialakult. A két
forma klinikai megjelenésében csaknem két külôn betegséget takar. Az involutios
folyamat kezdetén jelentkezô lumbalis discussérv körülírt porckoronglaesio egy
messzemenôen funkcióképes és intact gerincben.

A másik, az involutios folyamat végén jelentkezô forma, olyan porckorongsérv,

amely súlyosan degenerált gerincen, mozgásszegmentumon alakul ki. Igy a gyöki
compressio mellett pseudoradikuláris és vertebrogén tüneteket okozó subluxatio,
spondylosis és spondylarthrosis szerepelhet a háttérben.

XIV.D.1. Klinikai tünetek

A korong degeneratio során az körkörösen elôboltosul. Az elôboltosulás
gerinccsatorna felé esô szakasza comprimálhatja a hátsó hosszanti szalagot, ill. a
durazsák ventralis oldalát, s mindez a lumbagonak nevezett deréktájra,
keresztcsontra lokalizálódó fájdalmat okozza.

Az acut lumbago igen hevesen, egy "rossz mozdulat után alakul": a kisízület acut
subluxatioja, mely egy instabil, de korábban kompenzált mozgásszegmentumban
jön létre. A fájdalmat a tok feszülése, tartós fennmaradását becsípôdése okozhatja.
A fájdalmas izomspasmus a subluxatioval egyideig tart. Manualtherapia, vagy az
ízületi érzéstelenítés hatásossága a kisízületi subluxatioval jól magyarázható. A
mozgáskor, terheléskor fokozódó, évente néhányszor kifejezettebbé váló
derékfájdalom, mely gyakran óvatlan, kampányszerûen végzett fizikai munka után
jelentkezik, a beteg jó ismerôsévé válik, néhány nap pihenés, fájdalomcsillapítók
mellett lassan megszûnik, hogy késôbb hasonló formában visszatérjen, vagy akár
végleg elmaradjon.

Az esetek egy részében az elôboltosuló korong nem húzódik vissza a helyére,

hanem elôrehajlott derékkal végzett emelés, tüsszentés vagy banális mozdulat után
az alsó ágyéki szakaszon fokozatosan elkeskenyedô hátsó hosszanti szalag mellett,
féloldalt tovább boltosulva, porckorongsérvvé fajul, s a durazsákból kilépô, ott futó
ideggyököt comprimálva, lumboischialgias panaszokat okoz.

A lumboischialgia (idegbecsípôdés, boszorkánylövés, ülôidegzsába, stb.)

jellegzetesen féloldali, derékból a forgón át az alsó végtag valamely felszínén
különbözô távolságra, akár az ujjakig sugárzó fájdalom, mely igen heves lehet,
komoly mozgáskorlátozottságot okozhat, a beteget orvoshoz kényszeríti. A
fájdalom nyugalomban enyhül, hasprésre viszont fokozódik, mert ilyenkor a pangó
spinalis vénák tovább fokozzák a térszûkitést.

 Tipikus esetben a beteg nehezen, csípôben kissé anteflectalt derékkal

közlekedik, fájós alsó végtagját tehermentesítve, kissé hajlott térddel
sántikál, a gerinc functionalis scoliosisba görbül, a csípô lateral felé helyezett
(antalgiás tartás, járás). Ez a kényszertartás a vizsgálati asztalon fekve is
megmarad (aggravatio felismerése!). A lumbalis lordosis elsimul, esetleg
kyphosissá alakul, a paralumbalis izomzat tónusa fokozódik, az helyenként
kötegessé, érzékennyé válik.
 A IV. és V. ágyéki csigolya tövisnyúlványa, valamint a nervus ischiadicus
lefutása menti pontok (Valleix pontok) szintén nyomásérzékenyek.
 Igen fontos a Laségue jel pozitivitása: a nyugodtan, hátán fekvô beteg térdét
egyik kezünkkel elôlrôl megtámasztjuk, másikkal bokája alá nyúlva, a
nyújtott, passzív alsó végtagot óvatosan, csipôben flectáljuk. Ekkor a több
mm-t nyúló n. ischiadicus a sérült gyököt, mintegy ráfeszíti az
elôdomborodó korongra, s a beteg bizonyos szögû lábemelés után a
jellegzetes kisugárzó fájdalmat jelzi, s hevesen tiltakozni fog a további
kisérlet ellen. Behajlított térd mellett a csipôhajlítás sokkal kevésbé
 fájdalmas és a csípô rotatioja sem fájdalom-provokáló (differenciál
diagnosis: csipôizületi gyulladás, arthrosis). A fájdalom jelentkezésekor a
lábemelés mértékét fokban adjuk meg. Pl.: Laségue jel j.o. 60 foknál pozitív.
Az ép oldalon a Laségue jel negatív, vagy az ép alsó végtag emelése is a
beteg oldalon provokál fájdalmat: keresztezett Laségue jel. Az életkor
elôrehaladtával, a Laségue jel kiválthatósága csökken.

A gyöki compressio a fájdalom mellett, a környéki idegbántalomra jellemzô

tüneteket okozhatja. Ezek vizsgálata útba igazít a sérült gyök meghatározása, ill. a
további teendôk vonatkozásában.

Csökkenhet a gyök által innervált izomcsoport tónusa, trophiája, ill. ereje. Mivel

az esetek túlnyomó részében, a legalsó két korong egyike sérült, az ezek által
okozott tünetekre szorítkozunk.

A korongokat, ágyéki csigolyaréseket, a felettük elhelyezkedô csigolya számáról

nevezzük el, így a IV. rés a IV. csigolyatest alatt, az V. rés az V. csigolya és a
sacrum felsô segmentuma között helyezkedik el. A gyökök lefutása lumbalisan
caudalis irányú, így a IV. korong sérvesedése rendszerint az L5 gyököt, az V.
korongé, az S1 gyököt comprimálja. Az alsóvégtagi izomcsoportok is
polyradicularis beidegzésûek, így egy gyök teljes compressioja sem vezethet
valamely izomcsoport plaegiájához, ugyanakkor kiterjedt sérv több gyököt is
nyomhat.

 Leegyszerûsítve az L5 gyök laesioja nehézséget okoz a láb és lábujjak

dorsalflexiojában. Ha az L4 gyök is sérült, peroneus típusú paresis jön létre.
(A mm. gluteusok tónusa, ereje is csökken, szemben a fibula fejecsnél
kialakuló, nervus peroneus compressionál észlelt n. peroneus paresissel!).
Az S1 gyök sérülése, a m. triceps surae gyengülését okozza, így a lábujjra
állás okoz nehézséget. Mivel ezen izmok elég erôsek, célszerû a
vizsgálatukat nem kézujjal végezni. Ha a beteget megkérjük, hogy
egészséges térdét behajlitva álljon fájós lábára, és egy lábon többször
egymás után álljon lábujjhegyre, ez enyhe paresis esetén is kevesebbszer
sikerül, mint az ép oldalon.
 A mélyreflexek közül L5 sérülés esetén a patella és Achilles reflex elvileg
nem változik, S1 sérüléskor az azonos oldali Achilles reflex renyhébbé válik,
vagy hiányzik (nem kiesett !!).
 Jellegzetes, a fájdalommal megegyezô lefutású, gyöki jellegû érzészavart
tapasztalhatunk a dermatomának megfelelôen. L5 laesio esetén a hypalgesia
a comb külsô felszínén, az alszár külsô, majd elsô felszínén át, az öregujj
területén jelentkezik. S1 bántalomnál, tábornoki nadrágcsikhoz hasonló, és a
lateralis talpszélt, valamint a külsô lábujjakat érinti.
 Vegetativ zavar jeleként a végtag hûvösebb lehet, fázhat, sôt a megfelelô
dermatomában, trophicus bôrelváltozásokat találhatunk (a perifériás artériás
pulsatio jól tapintható).
  Ritkán elôfordul a korong extrém sérvesedése, ilyenkor a durazsákból, még
ki nem lépett rostok compressio alá kerülve, kétoldali lábmozgatói paresis,
valamint az akaratlagos vizeletüritési zavara (rendszerint retentio)
jelentkezhet, lovaglónadrág betétszerû érzészavar kiséretében: cauda laesio.

Az instabilitás klinikai jelei: terhelésfüggô derékfájdalmak, izomspazmus,

felegyenesedéskor derékfájdalom, üléskor villámszerû derékfájdalmak, "a gerinc
szétszakad" panasz, radikuláris tünetek, pseudoradikuláris tünetek, paraesthesiák.
(@@@ ábra.)

Kezelés: Bár a lumboischialgia, nyilván egyidôs az emberiséggel, a leggyakoribb

okául szolgáló porckorongsérv kórképzô jelentôsége, csak 1934 óta ismert. Addig
konzervativan kezelték, s most is le kell szögezni, a lumbago, lumboischialgia
kezelése általában és elsôsorban konzervatív.

 A hagyományos kezelés basisa a szigorú ágynyugalom kemény fekhelyen

(de nem deszkán), csipôben kissé flectalt, térdben enyhén alápolcolt alsó
végtaggal.

Meg kell értetnünk a beteggel a szigorú ágynyugalom fontosságát. Ilyenkor a

tövisnyúlványokra gyakorolt enyhe tartós nyomás mellett, a korongtartalom
zsugorodhat, helyére visszahúzódhat, a gyöki irritatio megszûnik.
Helytelenül jár el az orvos, ha betegét ezen acut stádiumban, pl. injectiora
naponta rendelôjébe kéreti. A szigorú fekvés ne tartson tovább 10-14 napnál.
Az igénynek megfelelô erôsségû, nem kábitó fájdalomcsillapító és nem
steroid gyulladásgátló, kifejezett izomspasmus esetén izomlazító
gyógyszerek mellett enyhe sedalasra, minor tranquillansra lehet szükség. Az
esetek, kb. 80 % ában, e kezelés javuláshoz vezet, a fájdalom, kényszertartás
sokat csökken és óvatos mobilizálás mellett megszûnik. Recidív panaszok
lehetségesek, a panaszmentes idôszak nehezen becsülhetô, több évtized is
lehet, ill. a gyógyulás véglegessé válhat.

 Mûtéti indicatio: Sürgôs mûtét abszolút szükségessége merül fel cauda

laesio kialakulása esetén. Teljes gyógyulás csak gyorsan (órákon belül)
elvégzett mûtét után várható!!

Sürgôs mûtétet javasol az orvos néhány napon belül kialakuló közepes vagy
súlyosabb izomgyengeség észlelése esetén is, mert a paresis javulása
rendszerint csak a gyök decompressioja után következik be, akkor sem
gyorsan, hetek, esetleg hónapok alatt.

Paresis hiányában a mûtéti indicatio relatív! Ha adequat hagyományos

kezelés mellett a fájdalom nem szûnik, és a normális életvitel lehetetlenné
válik, ill. a natív röntgenfelvételek sem vetnek fel egyéb kóreredetet, mûtét
végezhetô.
Ha az anamnesis, klinikum alapján, a beteggel egyetértésben, mûtét mellett
döntünk, akkor van helye a diagnosis egyéb, képalkotó eljárásokkal történô
bizonyításának:

 A natív röntgenfelvételek a korongot, így a korongsérvet, természetesen nem

ábrázolhatják. Elkészítésük mégis fontos, mert a degeneratív jelek mellett a
mozgásszegmentum állapota, esetleges traumas eltérés, csont destrukciót
okozó daganat, fejlôdési rendellenesség: záródási zavar, lumbalisatio,
sacralisatio, spondylolysis, spondylolysthesis kerülhet felismerésre.
Ábrázolódhat az ágyéki gerinc sagittalis átmérôjének elsôdleges, ill.
másodlagos rövidülése. A ferde irányú Dittmar felvételek, a recessus
lateralisok szûkületét mutathatják ki, a functionalis felvételek a
mozgásszegmentum instabilitására utalhatnak.
 Egyértelmû klinikai kép esetén, a gyanúba vett rés CT vizsgálata bizonyitja a
korongsérvet. Meg kell jegyezni, a CT kép és a klinikai kép nem feltétlen
correlál, a CT vel kimutatott, bizonyított korongsérv sem jelent mûtéti
indicatiot, ha a megfelelô klinikai jelek hiányoznak.
 Néha nem mellôzhetô a lumbalis punctioból végzett pozitiv kontrasztos
myelographia. A feltöltött durazsákon képzôdô benyomat, a gyöktölcsér
telôdési hiánya utal a korongsérvre. Igy a teljes lumbalis gerincszakasz
megitélhetô, jól ábrázolódik a liquor passage esetleges akadályozottsága. A
nyert liquor serológiai vizsgálata Lyme borelliosist is igazolhat. Még
pontosabb morphológiai képet ad a myelographia után végzett CT vizsgálat.
 Az MR vizsgálat egyesiti a CT és myelographia elônyeit, s ha a klinikai
vizsgálat alapján “magasabban” elhelyezkedô korong sérvesedésére van
gyanu, az MR elsô vizsgálatként javasolható.

A mûtétnél a megfelelô rés magasságában, a tövisnyúlványokról leválasztjuk a

paralumbalis izomzatot, azt eltartjuk, majd a rést határoló ívek közül a sárga
szalagot kimetszve, (flavotomia) felkeressük a durazsákot, a kilépô gyököt, s azt
eltartva távolítjuk el elôbb a korong elôdomborodó, esetleg kiszakadt, elmozdult
részletét, majd a korongüregbe nyúlva, lehetôség szerint a maradék korongtartalmat
is.

Szükség lehet a csigolyaív részleges elvételét (arcotomia) esetenként a kisizület

levésésére (facetektomia). Ha a teljes csigolyaiv féloldalt kerül
eltávolitásra, hemilaminektomiáról, ha mindkét oldal, laminektomiáról beszélünk.

Sikeres mûtét után a beteg radicularis típusú fájdalma azonnal megszûnik, az

izomgyengeség, jóval lassabban mérséklôdik. Az érzészavar - zsibbadás - egy része
gyakran nem múlik el, az esetleges mélyreflex-renyheség is tartós marad.

4-6 hét lábadozás után nem kifejezetten nehéz fizikai munkát végzô beteg munkába
állhat. Követéses vizsgálatok alapján a volt betegek kb. fele, teljesen panaszmentes,
harmaduk idôszakos mérsékelt derékpanaszok mellett, szokványos életmódot
folytathat.

Kb. 5 %-uk késôbb kiújuló panaszok miatt, ismét mûtétre kerül.

Gyakori postoperativ panasz az elsôsorban reggeli felkelésnél, tartós ülés után

észlelt deréktáji mozgáskorlátozottság. Ennek oka rendszerint az eltávolított korong
résének elkeskenyedése, melynek következtében, a felsôtest súlya a kisizületekre
hárul. A szokatlan terhelésre, arthrosissal válaszolnak az ízületek. Jó hatású a
fekvôbeteg intézetben végzett komplex fiziotherapia.

Paresis esetén a mielôbb megkezdett, szelektív ingeráram kezelés sietteti a javulást,

melynek mértéke életkortól és a paresis kialakulása, valamint a mûtét idôpontja
között eltelt idôtôl függ. Ugyanez érvényes az esetleges vegetatív zavarra is. Igy a
kellô idôben történô felismerés e tünetek esetén döntô fontosságú.

Egy ischialgias beteg vizsgálatakor sem maradhat el az izomerô ellenôrzése,

valamint az esetleges vizeletindítási nehézség tisztázása!

A beteget leginkább aggasztó fájdalom hirtelen csökkenése, olykor a paresis

kialakulásával társul, s ez esetben nem javulást, ellenkezôleg, a szenvedô gyök
súlyosabb laesioját jelzi.