‫الجـمـه ـ ـوري ــة الج ــزائ ـري ـة ال ـديـمقـراطي ــة الشـع ـبـيــة‬

‫وزارة الـ ـت ـعـ ـل ـ ـيــم الع ـ ـ ــالـ ـ ـ ـ ـي والـب ـ ـ ـح ـ ــث ال ـ ـ ـ ـ ـعـ ــلــمـ ـ ـي‪.‬‬
‫ج ــام ــعة محمد البشير اإلبراهيمي ‪ -‬برج بوعريريج‪.‬‬
‫لجنة الخدمات االجتماعية‪.‬‬

‫طلب تعويض عملية جراحية‬ ‫ملف رقم‪......................:‬‬

‫[‪]p-10‬‬ ‫تاريخ استالم امللف‪............./....….…/...…..…:‬‬
‫لقب املوظف (ة)‪.........................................:‬اللقب األصلي للزوجة‪................................................:‬االسم‪.................................:‬‬
‫تاريخ ومكان االزدياد‪................/............../...........:‬ب‪..........................................................................:‬‬
‫الوظيفة‪..............................................................................:‬‬
‫رقم الهاتف‪.................................................:‬رقم الحساب البريدي الجاري‪.................……………………….…:‬املفتاح‪....................:‬‬
‫كفيل (ة)‬ ‫االبن (ة)‬ ‫معلومات خاصة باملريض إذا كان غير املوظف (ة)‪ :‬الزوج(ة)‬
‫االسم واللقب‪............................................................................:‬تاريخ االزدياد‪........................................................:‬‬
‫العيادة املختارة‪................................................................................:‬‬
‫برج بوعريريج في‪......../...../......‬‬
‫إمضاء املعني(ة)‪:‬‬
‫الوثائق املطلوبة‪:‬‬
‫املراقبة‬ ‫املراقبة‬ ‫الوثائق‬
‫مالحظات‬ ‫الوثائق املطلوبة‬ ‫الرقم‬
‫الثانية‬ ‫األولى‬ ‫املستلمة‬
‫شهادة عمل عند االقتضاء أو نسخة من قرار التقاعد أو قرار فسخ العقد‪.‬‬ ‫‪01‬‬
‫تقرير طبي يشخص املرض الذي يستدعي عملية جراحية‬ ‫‪02‬‬
‫فاتورة شكلية العملية الجراحية‬ ‫‪03‬‬
‫شهادة عائلية أو شهادة اكتساب الحقوق مستخرجة من الضمان االجتماعي‬
‫‪04‬‬
‫للمكفولين‪.‬‬
‫شهادة عدم االنتساب إلى ‪ CNAS‬للزوجة الغير عاملة والبنت‪ 21+‬سنة والغير‬
‫‪05‬‬
‫متزوجة‪.‬‬
‫شهادة عدم االنتساب إلى ‪ CASNOS‬للزوجة الغير عاملة والبنت‪ 21+‬سنة‬
‫‪06‬‬
‫والغير متزوجة‬
‫شهادة عدم الزواج للبنت ‪ 21+‬سنة‬ ‫‪07‬‬
‫صك بريدي مشطوب للمستفيد(ة) عند االقتضاء‬ ‫‪08‬‬
‫نسخة عن كشف الراتب الشهري [للعمليات التي تتعدى التسقيف]‪.‬‬ ‫‪09‬‬
‫إطار خاص باللجنة‪:‬‬
‫تأشيرة اللجنة‬ ‫مبلغ تكلفة العملية‬ ‫قرار اللجنة (املداولة)‬ ‫تاريخ املعالجة (املداولة)‬