东莞东江口预制构件厂“4•13”起重机倾覆

重大事故调查报告

2016 年 4 月 13 日 5 时 38 分许，位于东莞市麻涌镇大盛
村的中交第四航务工程局有限公司第一工程有限公司东莞
东江口预制构件厂一台通用门式起重机发生倾覆，压塌轨道
终端附近的部分住人集装箱组合房，造成 18 人死亡、33 人
受伤，直接经济损失 1861 万元。

事故发生后，党中央、国务院和省委、省政府高度重视，
国务委员王勇和省委书记胡春华、国家安全监管总局局长杨
焕宁、省长朱小丹作出重要批示，要求全力组织救人、全力
救治伤员，妥善做好遇难者善后和家属安抚工作，并查明事
故原因，全面排查整治施工工地安全隐患，严防类似事故再
次发生。徐少华、林少春、许瑞生、邓海光、袁宝成等省领
导也都作出重要批示。接到事故报告后，受省委书记胡春华、
省长朱小丹委托，副省长袁宝成立即赶赴事故现场指导救
援，主持召开现场会，看望住院治疗伤员；省安全监管局局
长黄晗及省有关部门负责同志也及时赶到现场指导事故处
置和善后工作。国家安全监管总局两次派员到东莞市指导抢
险救援和事故调查工作。交通运输部、质检总局、国务院国
资委派出工作组赶赴现场指导工作。

依据国家有关法律法规规定，经省政府同意，4 月 13 日，
成立由省安全监管局局长黄晗担任组长，省公安厅、监察厅、
住房城乡建设厅、交通运输厅、质监局、安全监管局、法制
办、气象局和省总工会以及东莞市政府有关负责同志参加的
东莞市“4·13”龙门吊倒塌重大事故省政府调查组，并邀
请省检察院派员参加。事故调查组聘请气象、特种设备、机
械、土建等方面的专家参与调查工作。经商请国家质检总局
推荐，国务院安委会专家咨询委员会委员王福绵、钱夏夷到
东莞市指导事故原因分析并对事故技术分析结果进行评审，
出具了评审意见；还邀请国家气象中心强天气预报中心副总
工程师、首席研究员郑永光到东莞市指导气象分析工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注
重实效”的原则，通过对事故现场全面细致勘查、测量，对
事发附近区域实地勘查和无人机空中航拍，查阅相关技术资
料、查看现场录像及询问有关人员等进行分析，利用流体力
学（CFD，phoenix）模型对事发厂区区域进行风场模拟，还
原事发时现场气象情况，并根据有关起重机设计标准计算验
证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损
失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员
和责任单位的处理建议，总结了事故教训，并针对事故原因
及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告
如下:

一、基本情况
 （一）事故相关单位情况。

1.中交第四航务工程局有限公司（以下简称中交四航
局），是中国交通建设股份有限公司的全资子公司，成立于
1983 年 11 月，注册资本约 42.8 亿元，注册地为广州市。该
公司主要从事土木工程建筑业，具有港口与航道工程施工总
承包特级资质、市政公用工程和公路工程施工总承包壹级资
质；桥梁工程、隧道工程、公路路基工程专业承包壹级资质。

2.中交四航局第一工程有限公司（以下简称四航局一公
司），是中交四航局的全资子公司，成立于 1980 年 12 月，
注册资本约 2.2 亿元，注册地为广州市。该公司主要从事土
木工程建筑业，具有市政公用工程和公路工程施工总承包壹
级；桥梁工程和公路路基工程专业承包壹级；隧道工程、混
凝土预制构件、港口与海岸工程专业承包贰级资质。

3.中交四航局第一工程有限公司东莞东江口预制构件
厂（以下简称东江口预制构件厂），是四航局一公司下属的
非法人分公司，成立于 2002 年 9 月，注册地为东莞市。该
公司位于东莞市麻涌镇大盛村润丰路，厂区占地约 12 万 m2，
厂内设置生活区、办公区、生产区和出运码头。

4.梅县新侨建筑工程有限公司（以下简称新侨公司），
是自然人投资或控股的有限责任公司，法定代表人何定卓，
成立于 1997 年 7 月，注册资本 6780 万元，注册地为梅州市
梅县区。该公司主要从事土木工程建筑业、建筑安装业、建
筑装饰业及建筑材料、建筑五金、装饰材料的销售，具有房
屋建筑工程施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级
资质。

（二）施工工程情况。

1.项目来源情况。2016 年 3 月，中成国际运输深圳有限
公司向东江口预制构件厂购买桥梁预制节段梁 3983 片，其
中：港珠澳大桥香港口岸-基础设施工程第 1 期（西面部分）
823 片（以下简称西桥项目），香港莲塘香园围口岸土地平
整及基础设施工程第 6 合同段 3160 片
（以下简称莲塘项目）；
另购买屯门至赤鱲角连接路-北面连接路收费广场及相关工
程预制 U 型梁 76 片（以下简称 U 型梁项目）。

2.工程发包概况。2016 年 3 月，东江口预制构件厂将西
桥项目的预制节段梁砼和莲塘项目、U 型梁项目、西桥项目
的钢筋制安工程发包给新侨公司施工（工期分别至 2017 年 4
月底和 8 月底）；将部分莲塘项目的预制节段梁砼发包给汕
头市河浦建筑总公司施工（工期至 2017 年 7 月底）；将部
分莲塘项目和 U 型梁项目的预制节段梁砼发包给五华县耀源
道路工程有限公司施工（工期至 2017 年 9 月）。
 3.预制构件概况。节段箱梁和 U 型梁是指采用钢筋混凝
土形式的桥梁上部结构。节段箱梁长 2250mm 至 2750mm，梁
高 2500mm；U 型梁长分为 30m 和 45m，其中 30mU 型梁梁高
1500mm，45mU 型梁梁高 2100mm。节段箱梁和 U 型梁的生产
工艺大致是将钢筋笼在钢筋胎架内绑扎，待绑扎完成后整体
吊入模板，采用一次性成型浇筑。至事故发生时止，已完成
节段箱梁预制 83 片，U 型梁预制 46 片。

（三）事故厂区布置情况。

1.总体布局情况。东江口预制构件厂按功能大致分为生
产区、生活区和办公区。按厂内主干道前进方向，左侧依次
为办公区和生活区，办公区 2 处（1 处钢混结构、1 处钢结
构），占地面积 2154m2；生活区占地面积约 7129m2，其中：
员工宿舍 5 处（4 处钢混结构、1 处集装箱组合房），占地
面积 6197m2；食堂 1 栋（钢混结构），占地面积 932m2。右
侧依次为生产区 1 号线、2 号线、3 号线、4 号线、5 号线、
出运码头、6 号线、7 号线和废料堆放区、船舶部。

2.生产区情况。生产区设置 2 台混凝土搅合站、1 座钢
筋加工厂和 7 条生产线，配备的主要大型设备有搅拌站、钢
筋加工设备、门式起重机和大型模板等。各生产线承担的生
产任务是：1 号线为莲塘项目生产线，2 号线为莲塘项目存
梁线，3 号线为莲塘项目生产线，4 号线为 U 型梁项目和莲
塘项目生产线，5 号线为莲塘项目生产线，6 号线为西桥项
目存梁线，7 号线为西桥项目生产线。生产区内共有 17 台门
式起重机，其中:1 号线 3 台、3 号线 2 台、4 号线 3 台、5
号线 2 台、6 号线 3 台、7 号线 4 台。

3.生产区 3 号线情况。3 号线位于 2 号线和 4 号线之间，

内设钢筋绑扎区、作业区、修补区和存梁区，在钢筋绑扎区
和存梁区分别设有 1 台门式起重机，事故起重机位于生产区
3 号线的钢筋绑扎区。根据东江口预制构件厂与新侨公司签
订的施工合同约定，西桥项目、莲塘项目和 U 型梁项目的钢
筋制安工程所需门式起重机（未指定）等机械设备均由东江
口预制构件厂提供，起重机操作工由新侨公司负责并承担其
工资。因此，事故起重机实质是由东江口预制构件厂提供给
新侨公司使用的。

（四）事故起重机情况。

1.起重机概况。事故起重机位于 3 号生产线，规格型号
SMJ30（50t）/24m-25m（11m），由电器系统总成、主动台
车总成、被动台车总成、侧支腿总成、横梁横联、主横梁总
成以及起重行车总成组成。事故起重机每侧各有前后 2 个台
车，每个台车下有 2 个车轮，共 8 个车轮，其中 2 个为驱动
轮，驱动车轮由带制动器的驱动电机驱动，并经过传动比为
59 的摆线针轮减速机和一对传动比为 2 的开式圆柱齿轮传
动，两侧的驱动车轮都位于事故起重机移动方向的后方，左
右驱动车轮成直线布置。事故起重机的主要技术参数是:额
定起重量 30T，
跨度 24m，
起升高度 25m，
大车速度 0-15m/min，
自重 54.5T；秦皇岛北戴河通联路桥机械有限公司生产，出
厂编号 23121，厂内编号吊 301；2003 年 5 月出厂并在东江
口预制构件厂安装使用。2016 年 3 月 16 日经定期检验合格，
主要从事钢筋转运工作。

2.登记备案情况。四航局一公司于 2003 年 8 月向广州

市质量技术监督局办理事故起重机的安装报备手续和使用
登记许可，广州市质量技术监督局为事故起重机颁发了《特
种设备使用登记证》（注册代码为 4210440002003080003）。
2010 年 8 月，因属地问题，东江口预制构件厂向东莞市质量
技术监督局申请办理事故起重机的使用登记许可。2015 年 5
月 12 日，东江口预制构件厂以暂停生产停止使用为由向东
莞市质量技术监督局申请办理了变更登记，变更为停用。
2015 年 8 月 17 日，东江口预制构件厂以生产需要重新启用
为由向东莞市质量技术监督局申请变更登记，变更为启用。

3.定期检测情况。事故起重机 2010 年 1 月以前均由广

东省特种设备检测院定期检测（按规定每 2 年检测 1 次），
2010 年以后均由广东省特种设备检测院东莞检测院定期检
测，检测结论均为合格。
 4.特种设备作业人员情况。事故起重机最后使用人是新
侨公司劳务工冯小松。经调查，冯小松未经国家规定的安全
培训、未取得质监部门颁发的《特种设备作业人员证》，持
伪造的《特种设备作业人员证》上岗。

调查发现，东江口预制构件厂内长期存在特种设备作业
人员操作起重机停止作业后未放下夹轨器并夹紧轨道等习
惯性违章和无证或持伪造《特种设备作业人员证》等不具备
操作资格上岗作业等问题。

（五）住人集装箱组合房情况。

1.住人集装箱组合房。2016 年 1 月 10 日开始搭设，于
1 月 27 日搭设完成，1 月 28 日经东江口预制构件厂验收合
格，1 月 30 日工人陆续入住使用。集装箱组合房由集装箱以
及楼梯等组装而成，分为 2 栋 2 层 28 间房、4 个 1 层的附属
房（分别为厨房、厕所、淋浴房），占地面积约 682m2（含
空余地），建筑面积约 639m2（含宿舍区第二层面积），距
离 3 号生产线 16.4m。事故发生时，集装箱组合房内共有 139
人。

2. 住 人 集 装 箱 。 工 人 居 住 的 集 装 箱 规 格 为
3m×6m×2.8m，底架由槽钢焊接、墙柱用镀锌铁压制、墙面
和顶板使用阻燃泡沫夹芯彩钢以及防火纤维地板组成，每个
集装箱配有两个装有防盗网的窗户。

（六）天气情况。

根据天气雷达、地面自动气象观测、无人机航拍、现场
监控录像和风场模拟结果等数据、资料，结合现场调查取证，
还原了事发现场的气象情况，认定事故所在地风向为西南风
（216°），风速至少为 26m/s，事故起重机沿轨道正吹风速
为 24.2m/s。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过。

4 月 11 日 20-22 时，冯小松操作事故起重机进行钢筋吊
运作业，工作完成后将事故起重机停放在 3 号生产线离轨道
事故端 116m 处，停机后没有将夹轨器放下并夹紧轨道。至
事故发生前，事故起重机没有作业。

4 月 13 日 2 时起，广东省受到一条长约 500 公里的飑线

影响，出现了 8-10 级、阵风 11 级以上强对流天气。5 时 38
分许，飑线弓状回波顶突袭事发地，风力迅速增大，阵风达
到 10-11 级。在风力作用下，起重机沿轨道向生活区集装箱
组合房方向移动并逐渐加速，速度超过可倾覆的临界速度，
到达轨道终端时，撞击止挡出轨遇到阻碍，整机向前倾覆。
倾覆后的起重机压塌部分集装箱组合房，造成居住在集装箱
组合房内的人员重大伤亡。

（二）企业组织救援情况。

东江口预制构件厂副厂长吴少伟、安全副主管谢武等人
在办公楼被风雨声吵醒，听到有人呼喊，透过窗户看到事故
起重机倾覆后，立即电话向上级报告现场情况，组织工人前
往现场救援。发现情况严重后，于 5 时 50 分要求安全部经
理李占祥电话报 119 和 120，同时，调动人员现场自救，安
排车辆将伤员送往医院救治。期间，集装箱组合房内共有 88
人自行疏散。

（三）地方政府部门现场救援情况。

事故发生后，袁宝成副省长和省安全监管局、省公安消
防总队等有关部门主要负责同志及时赶赴现场，指导事故救
援，看望慰问伤亡人员家属，召开现场会议，传达中央和省
领导指示批示精神，部署善后处置工作。

8 时 25 分，东莞市政府成立现场救援总指挥部，下设搜
救、救治、新闻、善后 4 个专责小组迅速开展应急处置工作。
10 时 57 分，东莞市委主要负责同志到达现场，随后全程坐
镇指挥事故救援直至 17 时救援结束。期间，东莞市公安、
消防、住房城乡建设、安全监管、卫生计生等部门调集 7 个
消防中队共 349 名消防官兵、60 多名医护人员和 40 台消防
车、7 台生命探测仪、3 辆大型吊臂车、6 辆应急通信车、13
辆救护车参与救援。经全力搜救，现场共搜救出 51 人（18
人遇难，33 受伤）。现场救援期间，共组织召开 3 次新闻发
布会，及时通报事故经过、抢险救援和人员伤亡等情况。

（四）应急处置评估。

经评估，东江口预制构件厂及其上级公司四航局一公
司、中交四航局信息报告、应急响应和应急处置基本到位。
东莞市、麻涌镇党委、政府应急值守到位、应急响应迅速、
信息报送及时、救援措施得当、善后工作到位。

（五）医疗救治和善后处理情况。

东莞市、麻涌镇党委、政府全力以赴做好医疗救治、事
故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工
作。按照医疗救治、善后安抚两个“一对一”的要求，妥善
处置善后工作，保持了当地社会秩序的稳定。

至 4 月 24 日，18 名遇难者身份确认、遗体火化、赔偿
及安排家属离莞等善后工作全部完成。33 名伤员中，有 15
名轻伤人员于事发当日出院。截至 9 月 23 日，其余 18 名伤
员均已治愈出院。

三、事故原因和性质

（一）直接原因。

经现场勘验，事故发生前，事故起重机的 4 个夹轨器齐
全、有效且均可以正常投入使用，但均处于非工作的收起状
态。经抗倾覆稳定性计算验证，事故起重机滑动至轨道终端
时的速度已超过造成倾覆的临界速度，倾覆是必然的结果。
调查认定，若夹轨器处于工作状态，事故起重机不会沿轨道
滑动至终端并倾覆。

通过反复的现场勘验、调查取证、模拟计算、专家论证、
综合分析，查明事故的直接原因是：

1.起重机遭遇到特定方向的强对流天气突袭；
2.起重机夹轨器处于非工作状态；
3.起重机受风力作用，移动速度逐渐加大，最后由于速
度快、惯性大，撞击止挡出轨遇阻碍倾覆；
4.住人集装箱组合房处于起重机倾覆影响范围内。
 （二）间接原因。

1.新侨公司特种设备使用管理不到位。新侨公司作为事
故起重机实际使用单位，特种设备安全使用管理严重不到
位。未建立且未落实特种设备岗位责任、隐患治理、应急救
援以及吊装作业安全管理制度。日常检查不到位、隐患排查
治理不到位，未发现特种设备作业人员长期存在的违章作业
行为。特种设备现场管理混乱，未安排专门人员进行现场安
全管理，现场指挥人员配备严重不足；未对特种设备作业人
员的资格真伪进行严格核实,导致特种设备作业人员不具备
操作资格上岗作业的问题严重；未按照规定组织从业人员进
行岗前培训和三级培训，未有效开展特种设备规章制度和安
全操作规程、危险因素、防范措施和事故应急措施的相关安
全生产教育和培训，未督促执行操作规程，特种设备作业人
员习惯性违章操作。对灾害性天气防范工作认识不足，未采
取有效防控措施,未对施工现场及周边环境开展隐患排查，
未发现事故起重机夹轨器处于非工作状态，未能及时采取措
施消除隐患，对事故发生负有责任。

2.东江口预制构件厂安全生产主体责任不落实。东江口
预制构件厂违法组织建设集装箱组合房，选址未进行安全评
估，未保持安全距离，未进行有效隔离或采取其它有效防范
措施，存在安全隐患。而且该厂作为事故起重机登记使用单
位，特种设备安全使用管理缺失，安全生产管理责任不落实。
特种设备安全管理和吊装作业相关制度和操作规程不落实，
使用、管理混乱失范。作为项目发包方，以包代管，对承包
单位监督检查不到位，隐患排查治理不到位，未发现长期存
在的特种设备作业人员习惯性违章和不具备操作资格上岗
作业等问题，发现吊装作业无专门人员现场指挥等现场管理
问题未督促整改，未对事故起重机进行技术交底，未按照规
定组织特种设备作业人员进行岗前培训和三级培训，未有效
开展特种设备规章制度和安全操作规程、危险因素、防范措
施和事故应急措施安全生产教育和培训，未督促执行操作规
程，导致有关作业人员长期习惯性违章操作。对灾害性天气
防范工作认识不足，面对恶劣天气，未组织采取有效防控措
施，未对施工现场及周边环境开展隐患排查，未发现事故起
重机夹轨器未处于工作状态，未能及时采取措施消除隐患，
对事故发生负有责任。

3.四航局一公司对东江口预制构件厂安全生产工作疏
于管理，安全生产责任制落实不到位，组织安全生产大检查、
隐患排查治理不到位，未能发现下属单位特种设备安全管理
严重缺失、发包项目安全生产“以包代管”等未落实安全生
产法律法规问题，对下属单位特种设备作业人员证件审查不
严，导致下属单位特种设备作业人员不具备操作资格的问题
严重；未按照规定组织对一线员工进行安全生产教育培训；
对灾害性天气防范工作认识不足，面对恶劣天气，未组织采
取有效防控措施，未对施工现场及周边环境开展隐患排查，
未及时采取措施消除隐患、防止事故发生。

4.中交四航局安全生产责任制落实不到位，对下属单位
落实安全生产法律法规工作督促指导不力，安全生产大检查
不到位、不细致，气象灾害信息收集及响应等制度存在缺失。

5.东莞市质量技术监督局对事故发生单位特种设备安
全监管不力，对其长期存在的特种设备作业人员习惯性违章
和不具备操作资格上岗作业等问题失察；对事故发生单位的
特种设备违法行为查处不力；对该市特种设备兼职安全监察
员队伍指导不到位。

6.东莞市麻涌镇经济科技信息局（质量技术监督工作
站）自 2015 年以来从未对事故发生单位进行检查，未能发
现事故发生单位存在的未建立健全特种设备岗位责任等安
全管理制度、特种设备安全技术档案缺失以及特种设备作业
人员习惯性违章和不具备操作资格上岗作业等问题。对大盛
村特种设备兼职安全监察员巡查“走过场”问题失察；未及
时采取有效措施，提高巡查人员业务能力；未能有效协助东
莞市质量技术监督局对辖区起重机械等特种设备使用单位
开展监督管理工作。

7.东莞市城市综合管理局麻涌分局未按照上级检查规
范执行监督检查，对辖区企业内部监督检查履职不到位，未
将事故发生单位纳入日常监督检查范围，未发现事故发生单
位存在违法建设集装箱组合房的问题，存在监管真空地带，
在履行职责方面存在缺失。

（三）事故性质。

经调查认定，东莞东江口预制构件厂“4•13”起重机倾
覆重大事故是一起因强对流天气突袭而引发的重大责任事
故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）司法机关已采取措施人员（4 人）。

1.冯小松，男，1990 年 10 月出生，群众，新侨公司劳
务工、事故起重机最后使用人，持伪造《特种设备作业人员
证》操作起重机，使用完毕后未按照操作规程将夹轨器放下
并夹紧轨道，其行为触犯《中华人民共和国刑法》第一百三
十四条规定，涉嫌重大责任事故罪，对事故发生负有直接责
任。2016 年 4 月 27 日，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》
第八十条第（一）项规定，东莞市公安局麻涌分局对冯小松
实施刑事拘留。

2.梁南海，男，1959 年 5 月出生，群众，新侨公司派遣
在东江口预制构件厂的主管，全面负责新侨公司的生产、安
全管理责任，未履行安全生产管理职责，未组织拟定安全生
产规章制度和应急救援预案，未制定并实施本单位安全生产
教育和培训计划；未有效督促、检查本单位的安全生产工作，
及时消除生产安全隐患，其行为触犯《中华人民共和国刑法》
第一百三十四条规定，涉嫌重大责任事故罪，对事故发生负
有责任。2016 年 4 月 27 日，根据《中华人民共和国刑事诉
讼法》第八十条第（一）项规定，东莞市公安局麻涌分局对
梁南海实施刑事拘留。

3.成志勇，男，1974 年 7 月出生，群众，东江口预制构
件厂机电部副部长。未认真履行职责，对特种设备使用管理
严重缺失，督促指导严格执行操作规程和管理制度不力；对
特种设备使用的日常检查隐患排查治理不到位，未能制止长
期存在的违章作业，消除事故隐患；特种作业管理不到位，
导致大量不具备操作资格的特种设备作业人员上岗，同时伪
造起重机使用记录、交接班记录，其行为触犯《中华人民共
和国刑法》第一百三十四条规定，涉嫌重大责任事故罪，对
事故发生负有责任。2016 年 4 月 27 日，根据《中华人民共
和国刑事诉讼法》第八十条第（一）项规定，东莞市公安局
麻涌分局对成志勇实施刑事拘留。

4.谭荣海，男 1975 年 10 月出生，中共党员，东莞东江

口预制构件厂厂长、负责人、安全生产第一责任人，负责全
面工作。未依法履行安全生产工作职责，未组织指定并实施
本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安
全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未实施本单位的
生产安全事故应急救援预案；违法组织在事故起重机影响范
围内搭建集装箱组合房，其行为触犯《中华人民共和国刑法》
第一百三十四条规定，涉嫌重大责任事故罪，对事故发生负
有主要领导责任。2016 年 4 月 27 日，根据《中华人民共和
国刑事诉讼法》第八十条第（一）项规定，东莞市公安局麻
涌分局对谭荣海实施刑事拘留。

对以上司法机关已采取措施人员中的中共党员和行政
监察对象，建议监察机关跟进掌握情况，待司法机关作出处
理后，按照管理权限由有关单位给予相应党纪、政纪处分（含
检察机关决定免予起诉人员）。除以上人员外，对于其他涉
及事故的人员是否构成犯罪，由司法机关依法独立开展调
查。

（二）建议给予党纪、政纪处分的人员（20 人）。

1.企业人员（9 人）。

（1）侯军，男，1967 年 7 月出生，中共党员，1996 年
10 月入党，1989 年参加工作，2012 年 5 月至今任中交四航
局安全总监兼安全管理部经理。履行安全生产管理职责不到
位，对下属单位安全生产管理工作的指导和监督检查不到
位，对事故负有重要领导责任。建议给予党内警告处分，并
依据企业劳动用工的相关规定，由相关企业给予相当于行政
警告的处分。

（2）卢玉荣，男，1968 年 8 月出生，中共党员，2001
年 2 月入党，1990 年 7 月参加工作，2014 年 12 月至今任四
航局一公司总经理、法人代表。落实安全生产规章制度、安
全生产责任制不到位，对安全管理部门监督检查不到位的问
题失察，对东江口预制构件厂工人违章作业、违法建设集装
箱组合房、培训教育工作不到位的问题失察，对事故负有重
要领导责任。建议给予党内警告处分，并依据企业劳动用工
的相关规定，由相关企业给予相当于行政记过的处分。

（3）徐洪华，男，1970 年 11 月出生，中共党员，2003
年 5 月入党，1992 年 1 月参加工作，2012 年 1 月至今任四
航局一公司副总经理，分管安全生产工作。安全生产监督管
理履职不到位，对安全生产工作督促检查不到位，对东江口
预制构件厂存在特种设备作业人员不具备操作资格的问题
失察，对事故负有重要领导责任。建议给予党内严重警告处
分，并依据企业劳动用工的相关规定，由相关企业给予相当
于行政记大过的处分。

（4）吴亮，男，1973 年 9 月出生，中共党员，2003 年
12 月入党，1996 年参加工作，2015 年 7 月至今任四航局一
公司安全总监兼安全管理部经理。履行安全生产管理职责不
到位，对下属单位安全生产管理工作的指导和监督检查不到
位，对事故负有重要领导责任。建议给予党内严重警告处分，
并依据企业劳动用工的相关规定，由相关企业给予相当于行
政降级的处分。

（5）洪彦彬，男，1968 年 9 月出生，中共党员，1999
年 2 月入党，1990 年 1 月参加工作，2015 年 8 月至今任东
江口预制构件厂党支部书记。督促贯彻落实党的安全生产方
针政策不力，对企业干部、职工安全生产思想教育和培训工
作不到位，对违法建设集装箱组合房行为不制止、不纠正，
对事故负有重要领导责任。建议给予党内严重警告处分，并
依据企业劳动用工的相关规定，由相关企业给予相当于行政
降级的处分。

（6）林军宁，男，1977 年 9 月出生，中共党员，1999
年 7 月入党，1999 年 7 月参加工作，2015 年 6 月至今任东
江口预制构件厂副厂长，分管安全生产。履行安全生产管理
职责不到位，组织实施安全生产管理制度不到位，组织隐患
排查治理不力，未督促落实事故防范措施，对特种设备作业
人员不具备操作资格的问题失察，违法建设集装箱组合房，
对事故负有主要领导责任。建议给予党内严重警告处分，并
依据企业劳动用工的相关规定，由相关企业给予相当于行政
撤职的处分。

（7）黄卫军，男，1961 年 6 月出生，群众，2015 年 10
月至今任东江口预制构件厂副厂长，分管机电部。对设备安
全生产工作督促检查不到位，督促落实管理制度、操作规程
不力，对单位存在特种设备作业人员不具备操作资格的问题
失察，对事故负有重要领导责任。依据企业劳动用工的相关
规定，由相关企业给予相当于行政降级的处分。

（8）李占祥，男，1987 年 10 月出生，群众，2015 年 9
月至今任东江口预制构件厂安全部部长。履行安全生产监督
管理、督促检查职责不到位，安全隐患排查治理不力，组织
安全教育培训不到位，未发现单位存在特种设备作业人员不
具备操作资格的问题，对事故负有主要领导责任。依据企业
劳动用工的相关规定，由相关企业给予相当于行政撤职的处
分。

（9）邓秀华，男，1975 年 4 月出生，群众，1996 年 7
月参加工作，2014 年 2 月至今任东江口预制构件厂机电部部
长。组织落实设备检查工作不力，对机电部工作督促检查不
到位，工作失职，对事故负有重要领导责任。依据企业劳动
用工的相关规定，由相关企业给予相当于行政警告的处分。

2.质监部门工作人员（5 人）
 （10）黄浩仪，男，1971 年 3 月出生，中共党员，1992
年 11 月入党，1993 年 7 月参加工作，2014 年 1 月至今任东
莞市质量技术监督局特种机电设备安全监察科科长。对麻涌
镇质监站安全监察工作指导不力，对下属工作管理、督促不
到位，对事故发生单位特种设备作业人员不具备操作资格的
问题失察，对事故负有重要领导责任。建议给予党内严重警
告、行政记大过处分。

（11）祁家明，男，1974 年 12 月出生，中共党员，1995
年 10 月入党，1997 年 7 月参加工作，2010 年 2 月至今任东
莞市质量技术监督局特种机电设备安全监察科副科长（其
间：2010 年 2 月至 2016 年 2 月负责起重机械安全监察工作）。
对麻涌镇质监站安全监察工作指导不力，对起重机械设备安
全监察工作督促检查不到位，对事故发生单位特种设备作业
人员不具备操作资格的问题失察，对事故负有重要领导责
任。建议给予党内警告、行政记过处分。

（12）陈文涛，男，1971 年 9 月出生，汉族，中共党员，
2013 年 11 月入党，1992 年 7 月参加工作，2012 年 1 月至今
任东莞市质量技术监督局特种机电设备安全监察科副科长
（其间：2016 年 2 月至今负责起重机械安全监察工作）。对
麻涌镇质监站安全监察工作指导不力，对起重机械设备安全
监察工作督促检查不到位，对事故发生单位特种设备作业人
员不具备操作资格的问题失察，对事故负有重要领导责任。
建议给予党内警告、行政记过处分。

（13）莫伟垣，男，1970 年 12 月出生，中共党员，2005
年 12 月入党，1989 年 8 月参加工作，2012 年 4 月至今任东
莞麻涌镇经信局副局长兼麻涌镇质监站站长。组织落实特种
设备安全检查工作不力，未发现事故发生单位特种设备作业
人员不具备操作资格的问题，对事故负有重要领导责任。建
议给予党内严重警告、行政降级处分。

（14）萧伟东，男，1981 年 9 月出生，中共党员，2009
年 4 月入党，2004 年 7 月参加工作，2015 年 11 月至今任东
莞市麻涌镇经信局执法室主任兼麻涌镇质监站副站长。组织
落实特种设备安全检查工作不力，未发现事故发生单位特种
设备作业人员不具备操作资格的问题，对事故负有主要领导
责任。建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。

3.城管部门工作人员（6 人）

（15）张坤林，男，1968 年 11 月出生，中共党员，1996
年 12 月入党，1986 年 11 月参加工作，2016 年 1 月至今任
东莞市城市综合管理局麻涌分局局长。对违法建设监督检查
工作领导不力，对相关分管领导和工作人员失职问题失察，
对事故负有重要领导责任。建议给予党内严重警告、行政记
过处分。

（16）周永能，男，1978 年 6 月出生，中共党员，2005
年 7 月入党，2001 年 7 月参加工作，2016 年 1 月至今任东
莞市城市综合管理局麻涌分局副局长。分管巡查执法二中
队，落实违法建设监督检查工作不到位，对二中队工作督促
不力，对中队工作人员失职问题失察，对事故负有主要领导
责任。建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。

（17）徐耀明，男，1970 年 4 月出生，中共党员，1997
年 9 月入党，1992 年 3 月参加工作，2015 年 8 月至 2016 年
4 月任东莞市城市综合管理局麻涌分局巡查执法二中队队
长，2016 年 4 月至今任东莞市城市综合管理局麻涌分局巡查
执法五中队队长。组织开展违法建设监督检查工作不到位，
未发现事故发生单位存在违法建设集装箱组合房的问题，工
作失职，对事故负有重要领导责任。建议给予党内严重警告、
行政降级处分。

（18）张绍发，男，1968 年 7 月出生，中共党员，2002
年 3 月入党，2008 年至今任东莞市城市综合管理局麻涌分局
巡查执法二中队组长。未认真开展违法建设监督检查，未发
现事故发生单位存在违法建设集装箱组合房的问题，工作失
职，对事故负有重要领导责任。建议给予党内严重警告处分。
 （19）卢谢怀，男，1971 年 1 月出生，中共党员，2002
年 4 月入党，1990 年 7 月参加工作，2014 年 3 月至今任东
莞市城市综合管理局麻涌分局副局长。分管执法股，对执法
股应该承担的违法建设监督检查工作督促不力，对事故负有
重要领导责任。建议诫勉谈话。

（20）罗锡标，男，1967 年 8 月出生，中共党员，2006
年 6 月入党，1985 年 11 月参加工作，2014 年 3 月至今任东
莞市城市综合管理局麻涌分局指挥调度股副股长（2013 年至
今负责执法股全面工作）。对执法股应该承担的违法建设监
督检查工作履职不到位，未发现事故发生单位存在违法建设
集装箱组合房的问题，对事故负有重要责任。建议诫勉谈话。

（三）建议给予行政处罚的单位和人员。

1.鉴于东江口预制构件厂及其主要负责人对事故发生
负有责任，建议省安全监管局根据《中华人民共和国安全生
产法》等法律法规的规定，对东江口预制构件厂及其主要负
责人实施行政处罚。

2.鉴于新侨公司对事故发生负有责任，建议省安全监管
局根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，
对新侨公司实施行政处罚。
 3.新侨公司法定代表人何定卓未依法履行安全生产管
理职责、健全安全生产责任制，未依法检查安全生产工作、
及时消除特种设备作业人员习惯性违章以及不具备操作资
格上岗作业等事故隐患，对事故发生负有责任。建议省安全
监管局根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规
定，对新侨公司法定代表人何定卓实施行政处罚。

（四）其他建议。

建议责成中交第四航务工程局有限公司向中国交通建
设股份有限公司作出深刻检查。

五、事故主要教训

（一）安全风险意识淡薄。
东江口预制构件厂和新侨公司对灾害性天气防范工作
认识不足，措施不落实，没有在灾害性天气来临前进行安全
检查。

（二）特种设备管理混乱。
事故起重机登记使用单位东江口预制构件厂没有履行
特种设备安全管理职责，实际使用单位新侨公司特种设备安
全使用管理不落实，未建立特种设备岗位责任等安全管理制
度，长期存在特种设备作业人员习惯性违章和不具备操作资
格上岗作业等问题，企业组织的安全检查流于形式。

（三）未对临建宿舍选址进行安全评估。
东江口预制构件厂将住人集装箱组合房设置在起重机
倾覆影响范围内，未与作业区保持足够的安全距离，未进行
有效隔离或采取其它有效防范措施，加重了事故的损害后
果。

（四）安全生产“以包代管”问题突出。
东江口预制构件厂对外包工程的安全管理不落实，对外
包队伍的安全生产情况监督检查不到位。

（五）上级单位安全管理不到位。中交四航局及四航局
一公司对其下属企业落实安全生产法律法规的情况检查督
促不到位，对事故企业东江口预制构件厂长期存在的安全管
理混乱问题失察、失管。

（六）相关职能部门监管缺位。
质监部门未能发现事故发生单位长期存在的特种设备
作业人员习惯性违章和不具备操作资格上岗作业等问题，城
市综合管理部门未能及时发现事故发生单位厂区内存在的
违法建设集装箱组合房行为，致使东江口预制构件厂成为政
府部门日常安全检查巡查的真空地带。
 六、防范措施

为切实贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府领导的
重要批示精神，深刻总结并吸取事故教训，有针对性地制定
和落实防范措施，切实加强和改进安全生产工作，杜绝类似
事故发生，提出以下建议:

（一）加强起重机安全管理。
起重机使用单位要严格落实起重机安全管理各项制度，
建立安全技术档案，完善安全操作规程，设立安全管理机构
或配备安全管理人员，定期进行安全性能检验，加强日常安
全检查和维护保养；要严格落实起重机作业人员持证上岗制
度，核实并确保起重机作业人员资格证真实、有效；要认真
做好灾害性天气来临前的隐患排查工作，清理起重机作业影
响范围内人员密集场所，确保起重机夹轨器等抗风防滑装置
齐全、有效并处于工作状态，严格执行起重机安全管理制度
和岗位操作规程，落实安全防范措施，确保人员和设备安全。
省质量技术监督局要牵头组织开展特种设备领域“打非治
违”专项行动，重点打击特种设备作业人员习惯性违章和不
具备操作资格上岗作业等问题，部署落实灾害性天气下的安
全防范措施，严防此类事故再次发生。

（二）规范施工现场临时建设行为。
各类工程建设单位要加强施工现场集装箱组合房、装配
式活动房等临建房屋（宿舍、办公用房、食堂、厕所等）的
安全管理，办公、生活区的选址应当符合安全要求，将施工
现场的办公、生活区与作业区分开设置，并保持安全距离；
要建立并落实施工现场集装箱组合房、装配式活动房等临建
房屋的安全风险评估及专项安全检查制度，确保安全使用。
对存在严重安全隐患的建筑施工临建房屋要坚决落实搬迁、
拆除、撤人等强制措施，杜绝群死群伤事故。省住房城乡建
设厅要牵头制定加强我省建筑施工现场临建房屋的安全管
理规定，进一步规范施工现场临时建设行为。

（三）加强灾害性天气安全防范。
各地、各部门和单位要落实《气象法》、《广东省气象
灾害防御条例》等有关规定，加强气象灾害监测预报、预警
信息发布和传播、防雷减灾、气象应急保障、人工影响天气
等气象灾害防御工作，要强化并落实灾害性天气可能诱发事
故的风险评估和预警，加大气象灾害防御知识宣传和普及力
度，提高公众尤其是重点企业的防灾减灾意识。要督促气象
灾害防御重点企业完善应对灾害性天气的应急预案，经常性
地开展应急演练，强化值班值守，密切关注并接收当地气象
台站发布的灾害性天气警报和气象灾害预警信号，及时转
移、撤离现场作业人员，尽力减少事故灾害损失。

（四）加强外包工程安全管理。
发包单位要加强外包工程及外包队伍的安全管理，强化
过程管控，将分包商和协作队伍纳入企业管理体系，杜绝以
包代管、以罚代管和违法分包、层层转包现象；要督促外包
队伍落实安全生产责任，切实加强作业现场的安全管理，严
禁违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为；要强化作业
人员的安全培训教育，全面落实持证上岗和先培训后上岗制
度；要在人员密集场所等重点部位、关键岗位推行风险等级
管控和隐患排查治理双重预防性工作机制，及时消除各类安
全隐患，提升安全保障能力和事故预防能力。

（五）加强中央驻粤企业安全生产工作。
中交四航局要铭记教训、警钟长鸣，用事故教训警示所
属各级企业，增强安全生产意识，督促所属各级企业切实落
实安全生产主体责任，切实把安全生产责任落实到现场、班
组和岗位；要规范生产经营行为，强化现场安全管理，不断
改进和完善企业安全生产管理体系；要建立全方位的安全风
险管控和自查、自改、自报的隐患排查治理体系，努力做到
风险辨识及时到位、风险监控实时精准、风险预案科学有效，
力争实现隐患排查治理工作常态化、规范化、制度化，全面
提升安全生产工作水平。要依法及时向所在地政府及有关部
门定期报告安全生产情况，主动接受地方政府及有关部门的
监督和指导，发挥中央企业在安全生产中的带头作用。
 广东深圳光明新区渣土受纳场“12·20”
特别重大滑坡事故调查报告

2015 年 12 月 20 日，广东省深圳市光明新区红坳渣土受纳
场发生特别重大滑坡事故。党中央、国务院高度重视，习近平
总书记立即作出重要指示，要求广东省、深圳市迅速组织力量
开展抢险救援，第一时间抢救被困人员，尽全力减少人员伤亡，
做好伤员救治、伤亡人员家属安抚等善后工作。12 月 24 日 ，
习近平总书记在中央政治局常委会会议上再次强调，血的教训
警示我们，公共安全绝非小事，必须坚定不移保障安全发展，
狠抓安全生产责任制落实。李克强总理在事故发生当天三次作
出重要批示，要求抓紧核实情况，全力组织搜救，全力救治受
伤人员，尽最大努力减少伤亡；全面排查周边事故隐患，防止
发生二次灾害；查清灾害原因，做好善后处置。张高丽、刘延
东、马凯副总理和杨晶、郭声琨、王勇国务委员等领导同志先
后作出批示指示，要求有关部门认真做好事故救援相关工作。
12 月 21 日，王勇国务委员受习近平总书记、李克强总理委派，
率有关部门负责同志紧急赶赴现场指导应急救援、善后处理和
事故调查工作，并代表党中央、国务院看望慰问伤员和抢险救
援人员。
2015 年 12 月 25 日，在国务院深圳光明新区“12·20”滑
坡灾害调查组排除山体滑坡、认定不属于自然地质灾害的基础
上，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条

1
例》
（国务院令第 493 号）等有关法律法规，国务院批准成立了
国务院广东深圳光明新区渣土受纳场“12·20”特别重大滑坡
事故调查组（以下简称事故调查组），由国家安全监管总局局长
杨焕宁任组长，国家安全监管总局、公安部、监察部、国土资源
部、住房城乡建设部、全国总工会和广东省人民政府派员参加，
全面负责事故调查工作。同时，邀请最高人民检察院派员并聘
请规划设计、环境监测、岩土力学、固体废弃物和法律等方面专
家参与事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重
实效”的原则，深入开展事故调查工作。通过现场勘验、调查
取证、模拟计算、专家论证，查明了事故发生经过、原因、人员
伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责
任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题
和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。
调查认定，广东深圳光明新区渣土受纳场“12·20”滑坡
事故是一起特别重大生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）红坳受纳场地理位置及场地条件。
红坳渣土受纳场（以下简称红坳受纳场）位于深圳市光明
新区光明街道红坳村南侧的大眼山北坡。大眼山山顶高程 306.8
米，地势南高北低，北面下游为河谷平原地形，最低高程 34.0
米。红坳受纳场地理范围：东经 113°55′50″～113°56′10″、
北纬 22°42′30″～22°42′55″，距德吉程工业园厂房实际最小
距离 300 米，距中石油西气东输西二线广深支干线深圳段天然

2
气管道实际最小距离 70 米（见图 1）
。

图 1 红坳受纳场地理位置示意图

红坳受纳场所处位置原为采石场，经多年开采形成“凹坑”
并存有积水约 9 万立方米（见图 2）。该“凹坑”东、西、南三
面环山封闭，北面有高于“凹坑”底部约 17 米的东西向坝形凸
起基岩，且基岩凸起处地形变窄，并由此向北地势逐渐下降，
坡度达 22°。红坳受纳场四周出露和北面凸起的基岩既有岩体
结构被部分破坏的强、中风化花岗岩，也有基本未变的微风化
花岗岩，出露新鲜基岩具有较高的力学强度和抗变形能力。
事故发生前红坳受纳场渣土堆填体由北至南、由低至高呈
台阶状布置，共有 9 级台阶（见图 3）
。其中，1～6 级台阶已经
成型，斜坡已复绿；上部 7～9 级台阶正在进行堆填、碾压，已
见初型。0 级台阶高程 56.9 米，堆填体实际最高高程 160.0 米。

3
滑坡前红坳受纳场总堆填量约 583 万立方米，主要由建设工程
渣土组成，掺有生活垃圾约 0.73 万立方米，占 0.12%。

图 2 停用的红坳采石场卫星遥感图（2013 年）

图 3 事故发生前红坳受纳场各级台阶分布示意图

4
 （二）事故发生经过。
2015 年 12 月 20 日 6 时许，红坳受纳场顶部作业平台出现
裂缝，宽约 40 厘米，长几十米，第 3 级台阶与第 4 级台阶之间
也出现鼓胀开裂变形。现场作业人员向顶部裂缝中充填干土。9
时许，裂缝越来越大，遂停止填土。11 时 28 分 29 秒（深圳市
公安局提供的德吉程厂路口监控视频显示）,渣土开始滑动，自
第 3 级台阶和第 4 级台阶之间、
“凹坑”北面坝形凸起基岩处（滑
出口）滑出后，呈扇形状继续向前滑移，滑移 700 多米后停止
并形成堆积。滑坡体停止滑动的时间约为 11 时 41 分。滑坡体
推倒并掩埋了其途经的红坳村柳溪、德吉程工业园内 33 栋建筑
物，造成重大人员伤亡。
（三）事故现场情况。
事故直接影响范围约 38 万平方米，南北长 1100 米，东西
最宽处 630 米（前缘），最窄处宽 150 米（中部）
。事故影响范
围平面图见图 4、事故影响范围纵剖面图见图 5。
事故影响范围自南向北分三个区段：南段为红坳受纳场滑
坡物源区，即处于第 3 级与第 4 级台阶之间滑出口以南的渣土
堆填段，南北最长 374 米，东西最宽 400 米，面积约 11.6 万平
方米；中段为流通区，介于滑出口与渣土堆填体原第 1 级台阶
底部，南北最长 118 米，东西最窄处宽 150 米，面积约 1.8 万
平方米；北段为滑坡堆积区，介于渣土堆填体原第 1 级台阶向
北至外侧堆积边界线，南北最长 608 米，东西最宽 630 米，厚
度 2～10 米，面积约 24.6 万平方米。滑坡物源区与滑坡堆积区
最大高程差 126 米，最大堆积厚度约为 28 米。

5
图 4 事故影响范围平面图

6
图 5 事故影响范围纵剖面图

7
 （四）人员伤亡和直接经济损失情况。
事故共造成 73 人死亡，4 人下落不明，17 人受伤（重伤 3
人，轻伤 14 人，目前均已出院）
。事故还造成 33 栋建筑物（厂
房 24 栋，宿舍楼 3 栋，私宅 6 栋）被损毁、掩埋，导致 90 家
企业生产受影响，涉及员工 4630 人。
事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》
（GB6721-1986）
，核定事故造成直接经济损失 88112.23 万元。
其中：人身伤亡后支出的费用 16166.58 万元，救援和善后处理
费用 20802.83 万元，财产损失价值 51142.82 万元。
二、事故直接原因
事故直接原因是：红坳受纳场没有建设有效的导排水系统，
受纳场内积水未能导出排泄，致使堆填的渣土含水过饱和，形
成底部软弱滑动带；严重超量超高堆填加载，下滑推力逐渐增
大、稳定性降低，导致渣土失稳滑出，体积庞大的高势能滑坡
体形成了巨大的冲击力，加之事发前险情处置错误，造成重大
人员伤亡和财产损失。
（一）堆填体含水情况。
调查发现，红坳受纳场没有建设有效的导排水系统，仅在
渣土堆填体第 3 至第 4 级台阶铺设了盲沟排水设施，但没有起
到作用，未建设场外坡顶截洪沟；未将基底原采石坑约 9 万立
方米积水（见图 6）排出就堆填渣土，加之持续流入场内的地表
水流、裂隙水、雨水和堆填渣土中的水分，导致堆填的渣土内
部含水过饱和，在底部形成软弱滑动带。
在滑坡物源区前缘，即渣土堆填体第 3 至第 4 级台阶附近

8
向南,现场勘查发现 3 段被破坏的盲沟排水设施（见图 7）,排水
盲沟采用花管填埋碎石方法铺设（见图 8）
。花管及上敷碎石中
未见排水痕迹。

图 6 受纳前坑内积水情况图

图 7 被破坏的盲沟排水设施情况图

红坳受纳场堆填体后缘西侧山坡有一处小溪（见图 9）
，常

9
年流水（事故发生后，实测流量为 6 立方米/天，在雨季流量更
大）
。加之红坳受纳场没有按要求建设场外坡顶截洪沟，致使山
坡地表水汇集并直接渗入受纳场。

图 8 盲沟中的花管铺设情况图

图 9 受纳场后缘西侧山坡水流情况图

10
 红坳受纳场在受纳过程中，对含水量高的渣土没有采取晾
晒或者混合干土填埋碾压等措施，便直接填入场内。
以上因素导致红坳受纳场堆填体含水率高，在堆填体底部
形成软弱滑动带。事故发生后，现场 57 个位置的 639 个监测点
监测分析结果显示：砂性土含水率在 14%～19%，饱和度 69%～
69.4%；粘性土含水率在 23%～28%，饱和度 45.9%～47.4%；淤
泥质土含水率在 40%～48%，饱和度 85.4%～94.5%。同时，在现
场开展的 5 处断面原位余泥渣土体静力触探试验过程中，4 处钻
孔内有反喷的水流出现，涌水量 1.47 毫升/分钟/36 毫米孔，说
明渣土堆积体底部存在承压水头。
模拟计算表明，随着堆填体底部含水量逐渐升高，堆填体
抗滑稳定安全系数相应下降。2015 年 11 月 21 日，堆填体抗滑
稳定安全系数为 1.10，处于欠稳定状态；在堆填体整体滑动前
30 天内，地下水作用促使稳定性进一步降低；12 月 20 日，堆
①
填体抗滑稳定安全系数降低至 0.93，发生滑动 。参与红坳受纳
②
场第三方监管工作的深圳市建星项目管理顾问有限公司 （以下
简称建星公司）监管记录显示，11 月 1 日上午，受纳场出现大
量细小裂缝；11 月 13 日，第 4 级排水沟、截洪沟出现局部下沉；
11 月 26 日，第 3、第 4 级台阶平台边坡外侧有裂缝出现。经查，
建星公司已按合同要求及时向委托方光明新区城市管理局报
告，但没有引起重视并采取措施。
（二）堆填数量和高度情况。

①《碾压式土石坝设计规范》 （SL274-2001）第 8.3.10 条规定：坝坡抗滑的最小稳定安全系数根据坝的等级和工

况条件，不得小于 1.10-1.50。
②营业执照注册号：440301103956068，营业期限自 1998 年 4 月 17 日起至 2048 年 4 月 17 日止，法定代表人赵
阳，具有房屋建筑工程、市政公用工程监理甲级资质（有效期至 2019 年 6 月 23 日） 。

11
 根据《深圳市余泥渣土受纳场专项规划（2011-2020）》
，红
坳受纳场规划库容 400 万立方米，封场标高 95 米。经查，事故
发生时实际堆填量已达 583 万立方米，堆填体后缘实际标高已
达 160 米，严重超库容、超高堆填。
红坳受纳场所处位置为前期采石场开采残留的“凹坑”，地
势南高北低，滑坡物源区与滑坡堆积区最大高差达 126 米。特
殊的地形条件为体积庞大的滑坡体能量聚集和运动加速创造了
条件。模拟计算结果表明，滑坡体运动速度最高达 23.8 米/秒，
滑坡体最大动能约 180 万千焦。
（三）事发前险情处置情况。
调查认定，事故企业在事故发生前对险情处置错误。
12 月 20 日 6 时许，现场作业人员发现受纳场渣土堆填体多
处出现裂缝、鼓胀开裂变形后，错误采用顶部填土方式进行处
理，使已经开始失稳的堆填体后缘增加了下滑推力；9 时许，裂
缝越来越大，遂停止填土；11 时 20 分许，渣土堆填体第 4 级台
阶发生鼓包且鼓包不断移动，现场作业人员撤离受纳场作业平
台。在此过程中，事故企业人员始终没有发出事故警示、未向
当地政府和有关部门报告，贻误了下游工业园区和社区人员紧
急疏散撤离的时机。
（四）人为等其他因素排除。
1.排除人为破坏因素。通过事故现场勘查、问询和视频资
料分析，未发现人为破坏因素导致滑坡的证据。
2.排除突发降雨及地震因素。距红坳受纳场约 2 千米的塘
家雨量站日降雨量数据显示,滑坡发生前 5 日无降雨，事故发生

12
当日降雨量为 1 毫米。深圳市地震监测网显示，事故发生前期
无有影响的地震事件记录，事故发生时段当地没有发生地震。
3.排除天然气管道爆裂因素。调查认定，管道爆裂发生于
滑动破坏失稳之后，因滑坡冲击影响发生破裂泄漏，管线破裂
造成的天然气喷射未对事故扩大造成影响。
中石油西气东输管道公司西二线广深支干线深圳段管道位
于红坳受纳场以北，最小距离 70 米。经查，2015 年 12 月 20
日 11 时 33 分 50 秒，西气东输管道公司上海调度中心 SCADA 系
统记录到西二线管道广深支干线 16#-17#阀室（红坳受纳场附近
的管道两端阀室）光缆中断报警，11 时 35 分 58 秒记录到该段
管道低压报警、压降速率报警。此前，广深支干线设备与监控
设施运行正常，站控系统及上海调度中心数据记录正常；事故
发生前 15 分钟，线路管理员对事故发生区域徒步巡检未发现异
常；现场勘查取证发现，断裂的天然气管道呈拉伸撕裂状，未
见燃烧爆炸痕迹；视频资料显示，先发生堆填体边坡滑动，后
出现管道泄漏喷射；模拟计算表明，管线破裂后，天然气喷射
不会对滑坡扩大造成影响。
4.排除地铁施工因素。深圳地铁 6 号线大眼山隧道与红坳
受纳场南北方向平行，两者水平距离 739 米。隧道于 2015 年 12
月 2 日正式进洞，采用人工配合挖掘机开挖作业方式，洞内外
监控、量测各项指标正常；事故发生当天，地铁施工工地因停
电而停止施工。
5.排除生活垃圾腐化因素。经查,红坳受纳场堆填的生活垃
圾主要来自红坳村（常住人口 7678 人）
，已堆填的生活垃圾约

13
0.73 万立方米，占红坳受纳场总堆填量 583 万立方米的 0.12%，
对红坳受纳场渣土堆填体整体力学性质未构成影响。
三、事故应急救援处置情况
（一）事故信息接报及响应情况。
12 月 20 日 11 时 35 分 54 秒，深圳市公安局 110 指挥中心
接到群众报告称“在光明新区长圳红坳村看见山坡垮塌，导致
煤气站爆炸，多人被困”
，立即向辖区光明分局南风派出所下达
出警指令，要求核实处理并及时反馈。深圳市公安消防支队指
挥中心同时获知相关信息，立即指令光明公安消防大队迅速组
织车辆及指战员赶赴事故现场。
11 时 48 分，光明办事处接到光明公安消防大队事故报告，
立即报告办事处值班负责人；12 时 30 分，在凤凰社区红坳工业
园管理处组建临时现场指挥部，开展先期应急救援工作。
11 时 49 分，光明新区管委会总值班室接到光明公安分局报
告；12 时 13 分，光明新区向深圳市政府总值班室报告“发生山
体滑坡，导致煤气站围墙倒塌以及厂房、楼房倒塌，正在核实
相关情况”
；12 时 50 分，光明新区值班领导到达现场，立即组
织成立新区救援现场临时指挥部，开展应急救援工作。
13 时 15 分，深圳市政府总值班室电话报告国务院总值班
室、广东省政府应急办和省安全监管局“发生一起滑坡，目前
已造成十几栋厂房倒塌、1 人受伤，其他信息正在核查”；14 时
20 分，深圳市委办公厅分别向中共中央办公厅信息综合室、国
务院总值班室、省委值班室、省委办公厅信息综合室书面报告
事故信息。

14
 14 时 30 分，深圳市政府成立了光明新区滑坡救援现场指挥
部（以下简称指挥部），下设现场搜救、医疗保障、新闻发布等
12 个工作组，总指挥暂由常务副市长担任；19 时许，深圳市委
书记、市长从北京紧急返回深圳，总指挥转由市委书记担任。
21 日 15 时，广东省委省政府成立滑坡事故救援工作领导小
组，省长任领导小组组长，省委副书记、深圳市委书记任领导
小组副组长。
（二）事故现场应急处置情况。
指挥部第一时间将事故现场分成 35 个网格，打通 6 条救援
通道，组织力量 24 小时连续开展现场救援，利用生命探测仪、
搜救犬开展 9 次地毯式排查，调集飞艇现场测绘，并结合光学
雷达、地质雷达、高密度电法等高科技手段探测，对被埋区域
建筑物进行定位开展救援。
21 日，指挥部在滑坡现场确定 3 个重点搜救点，采取机械
加人工网格式搜救方式开展搜救。22 日，挖出 3 栋不同构造的
建筑物。23 日，指挥部在原 3 个重点搜救点基础上新增 4 个点，
加快现场作业效率，多栋建筑物实现“露头”，并于当日 6 时 40
分在东二作业区成功救出一名幸存者。24 日，就近征集土地开
辟临时弃土受纳场，增加外运泥土汽车单车载重，就地利用砖
石渣土铺通道路，改善现场东侧作业条件，提高泥土外运效率。
此后，现场救援除对掩埋者重点位置实施定点挖掘外，主要是
调配抓筋机、挖掘机、推土机等大型设备，开展大规模的推土、
翻土、运土作业，同时安排近 400 名观察员 24 小时坚守现场，
辅助救援人员进行作业观察，尽最大努力找人救人和搜寻遇难

15
者遗体。截至 2016 年 1 月 14 日 16 时，累计外运土方 278 万立
方米，现场见底验收面积 18.4 万平方米。高峰时期，参加救援
的各方力量达 10681 人，投入大型机械设备达 2628 台。
在组织开展现场搜救工作的同时，指挥部还协调国家和省
市岩土、燃气、地质等领域 200 多名专家对现场进行分析，评
估再次发生灾害的可能性，对滑坡事故现场山体进行实时监测，
严密防范二次滑坡。组织专业力量对现场各类危化品进行彻底
核查、登记并进行妥善处理。安排中石油抢修队对现场受损的
“西气东输”管道进行抢修，铺设临时管道 350 米，于 2016 年
1 月 8 日恢复向香港支线供气。同时，针对滑坡区域“残留体”
出现裂缝现象，开展“削坡”作业，加强实时监测，防止发生
二次滑坡。
（三）医疗救治和善后情况。
指挥部成立了专门的医疗保障组，采取“一对一”专家、
医护人员编组，针对受伤人员情况制定治疗方案，全力医治受
伤人员，并做好心理疏导。同时，在事故现场建立了救治点，
安排医护人员 24 小时现场值守。
及时开展了事故现场防疫工作，
累计环境消毒面积 311.5 万平方米、杀虫灭鼠面积 371 万平方
米，出动防疫人员 10641 人次，派发口罩 19.8 万个。
指挥部成立了善后处置组，配备心理咨询、法律服务、社
工志愿者等专业人员，采取“一家一组、一组一策”的方式，
开展遇难和失联人员家属安抚工作。制定了受影响企业员工及
周边群众安置工作规范，对事故影响的 90 家企业、4630 名员工，
进行了妥善安置。对事故救援征用菜地涉及的 468 户菜农、2100

16
人，全部进行了补偿安置。制定了“三个一批”方案（一批企
业春节后原地复工、一批企业异地复工、一批企业春节前复工），
帮助受影响、受损失企业恢复生产，并积极研究制定扶持补偿
及鼓励政策。另外，指挥部第一时间启动了突发事件新闻应急
机制，召开了 10 场新闻发布会和 1 次情况通报会，通报救援工
作进展情况。
调查认为，广东省委、省政府和深圳市委、市政府坚决贯
彻落实党中央、国务院决策部署和指示要求，迅速组织协调国
家有关部委、解放军、武警和公安消防等方面力量开展应急处
置，现场救援处置措施得当，信息发布及时，善后工作有序，
受灾人员及企业及时得到安抚安置，在事故应急处置中无次生
灾害、无衍生事故、无疫情暴发。
四、事故责任主体和红坳受纳场建设运营情况
（一）事故责任主体情况。
①
深圳市绿威物业管理有限公司 （以下简称绿威公司）为红
坳受纳场运营服务项目的中标企业，违法将全部运营服务项目
②
整体转包给深圳市益相龙投资发展有限公司 （以下简称益相龙
公司）。益相龙公司为红坳受纳场实际建设运营单位，与益相
龙公司有债务关系的林敏武、王明斌等人通过以债权换股权的
③
形式实际参与红坳受纳场项目运营 。

①企业类型：有限责任公司。营业执照注册号：440306103447710，营业期限自 2001 年 8 月 24 日起至 2021 年 8

月 24 日止，认缴注册资本总额 1001 万元，法定代表人张菊如，具有物业服务企业二级资质（编号：粤物管证字
0200221，有效期至 2017 年 6 月 24 日）
。
②企业类型：有限责任公司。营业执照注册号：440301103230865，营业期限自 2003 年 8 月 28 日起至 2023 年 8
月 28 日止，认缴注册资本总额 1000 万元，法定代表人龙华美，经营项目包括余泥、渣土及建筑垃圾受纳场、纯
土受纳场的管理。
③在前期合作竞标深圳市部九窝二期余泥渣土受纳场工程时，益相龙公司欠林敏武、王明斌等人共 5680 万元，
林、王等人通过以债权换股权的形式参与红坳受纳场的实际运营。

17
 （二）审批许可情况。
红坳受纳场主要功能是受纳建设工程产生的余泥渣土，属
①
于市政基础设施中城市垃圾处理设施 。
②
2012 年 5 月 19 日，深圳市政府办公会议 通过《深圳市余
泥渣土受纳场专项规划（2011-2020）》
，同意建设红坳受纳场，
规划库容 400 万立方米，封场标高 95 米。
2012 年 6 月 5 日，深圳市规划和国土资源委员会光明管理
局出具《关于红坳、盲婆坑余泥渣土受纳场用地核查意见书的
函》
（深规土光函〔2012〕220 号）
，提出该项目未立项，且项目
③
用地与 5 个方面有冲突 ，属于限制建设和禁止建设区。
2012 年 12 月 14 日，
《深圳市人民政府 2012 年行政审批制
度改革事项目录》将原由深圳市城市管理局实施的余泥渣土临
时受纳场地设立许可权下放区政府。
④
2013 年 3 月 14 日，深圳市政府办公会议研究决定 ，深圳
市城市管理局统筹协调受纳场建设工作，各区政府（新区管委
会）统筹加快推进项目建设，并将受纳场项目建设及运营管理
工作纳入政府绩效考核内容。同时提出，为加快建设，可采取

①《房屋建筑和市政基础设施工程施工招标投标管理办法》(建设部令第 89 号)第二条：市政基础设施工程，是
指城市道路、公共交通、供水、排水、燃气、热力、园林、环卫、污水处理、垃圾处理、防洪、地下公共设施及
附属设施的土建、管道、设备安装工程。
②《关于研究余泥渣土受纳场专项规划有关问题的会议纪要》 （2012 年 147 号）
。
③《关于红坳、盲婆坑余泥渣土受纳场用地核查意见书的函》 （深规土光函〔2012〕220 号）
“一、由于上述项目
均未立项，建议你局在取得立项批复后再来办理选址用地手续。二、红坳余泥渣土受纳场项目用地核查情况为：
1.根据《深圳市余泥渣土受纳场专项规划》 （2009-2030）
，红坳受纳场用地面积约 79294 平方米，其中 75675 平
方米位于光明新区辖区内（分别位于长圳和凤凰两个社区） ，3619 平方米位于光明新区辖区外（位于宝安区石岩
街道）。2.红坳受纳场无法定图则覆盖，经核《光明新区规划》及相关规划，该地块规划用地性质为公共交通用
地和林地，该地块与科发路规划红线冲突，与河道蓝线冲突，与公明供水调蓄工程规划（深规选 HQ-2008-0175
号）冲突，与市政橙线（危险品输送管道）冲突，与原水管蓝线（北线引水工程：鹅颈水库-石岩水库）冲突，
该地块未发现与已签订合同或已办理产权登记的宗地冲突。3.经核《深圳市土地利用总体规划》，该地块位于限
制建设区和禁止建设区。4.根据 2010 年土地变更调查数据，该地块地类统计情况为：农用地 328 平方米（林地
328 平方米）
，建设用地 78966 平方米；该地块不占用基本农田；该地块整体位于基本生态控制线范围内。5.该
地块全部未征转（收）为国有。 ”
④《关于研究余泥渣土受纳场规划建设有关问题的会议纪要》 （2013 年 109 号）
。

18
灵活措施解决用地问题。
2013 年 6 月 7 日，深圳市规划和国土资源委员会光明管理
局出具《市规划国土委光明管理局关于余泥渣土受纳场相关情
况的复函》
（深规土光函〔2013〕312 号）
，提出红坳受纳场项目
①
与公明调蓄工程输水涵洞有冲突 。
2013 年 6 月 9 日，按照市长办公会议督办要求，深圳市规
划和国土资源委员会光明管理局放弃了 2012 年 6 月 5 日和 2013
②
年 6 月 7 日提出的意见，出具红坳受纳场选址意见书 ，项目建
设用地面积为 65143.50 平方米，并提出应采取工程措施对公明
输水涵洞予以保护。
2013 年 7 月 23 日,深圳市光明新区城市管理局公开招标红
坳受纳场运营服务项目。当日，绿威公司与益相龙公司签订“合
作协议”
，约定绿威公司中标后将经营权转让给益相龙公司。
2013 年 8 月 7 日，光明新区管委会与宝安区政府有关部门
签订行政执法委托补充协议书，受宝安区政府委托在光明新区
范围内行使有关行政管理权，其中包括余泥渣土临时受纳场地
③
设立许可权（跨区设立的除外） 。光明新区城市管理局作为行
业主管部门履行临时受纳场地审批职责。

①《市规划国土委光明管理局关于余泥渣土受纳场相关情况的复函》（深规土光函〔2013〕312 号）其中红坳受
纳场具体情况为“选址地块用地总面积 79128.64 平方米，未与已签订土地使用权合同或已发建设用地方案图用
地冲突，未占用基本农田，全部位于基本生态控制线以内，但与蓝线规划中公明调蓄工程输水涵洞有冲突。 ”
②《深圳市建设项目选址意见书》 （深规土选 GM-2013-0013 号）
“本项目用地选址符合城市规划要求,准予办理有
关手续”“建设用地面积：65143.50 平方米”；备注： “该选址与蓝线规划中公明调蓄工程的输水涵洞有冲突，应
采取工程措施对公明调蓄工程输水涵洞予以保护” ；重要提示： “本选址意见书不作为土地所有权、使用权等权利
的凭证，仅供申请单位办理建设项目审批等前期工作使用；本选址意见书自发证之日起有效期一年” 。
③《深圳市光明新区管理暂行规定》 （深圳市人民政府令第 171 号，2007 年 8 月 29 日起施行）第九条：市政府
设立新区管理委员会，新区管委会是市政府的派出机构，在新区范围内行使市政府决定由区级政府行使的职责，
主要职责是：…（十）根据市政府有关规定或者有关行政机关的委托负责新区的有关行政和社会事务管理工作；…。
第十三条：未在新区设立派出机构的市政府有关部门可以根据新区管理的需要，将其行使的行政审批、行政处罚
等行政管理权依法委托新区管委会在新区范围内行使。但是依据法律、法规规定由县（区）级政府或者其有关部
门行使的行政审批等行政管理权，由宝安区政府统一组织委托新区管委会在新区范围内行使。

19
 2013 年 8 月 8 日，绿威公司中标红坳受纳场运营服务项目。
2013 年 8 月 16 日，绿威公司与益相龙公司签订《光明新区
①
红坳余泥渣土受纳场市场化运营分包合同》 ，收取 75 万元合
作管理费后将全部运营服务项目“整体转包”给益相龙公司。
2013 年 11 月 21 日，深圳市政府《关于吕锐锋同志调研余
泥渣土受纳场建设和运营管理工作的会议纪要》对有关单位加
②
快包括红坳在内的受纳场选址和建设进度提出具体要求 。
2013 年 12 月 4 日，光明新区管委会余泥渣土场建设工作会
③
议同意受纳场建设运营可采取三种模式 ，明确规划国土管理部
门复函可替代用地许可手续。
2013 年 12 月 9 日，绿威公司向光明新区城市管理局提出临
时受纳场地设立申请。
2014 年 2 月 21 日，光明新区城市管理局向绿威公司核发
《临
时受纳场地证》
，有效期限至 2015 年 2 月 21 日。红坳受纳场开
始建设运营。
④
2014 年 3 月 1 日，监理人员刘向阳 盗用深圳科宇工程顾问
⑤
有限公司 （以下简称科宇公司）公章与益相龙公司签订监理合

①该《分包合同》所涉“服务内容”与“红坳余泥渣土临时受纳场运营服务”项目《招标公告》中载明的服务内
容基本一致，仅是编排顺序、标号发生变化，个别较为细化的内容未列入其中。经调查认定，名为分包，实为整
体转包。
②《关于吕锐锋同志调研余泥渣土受纳场建设和运营管理工作的会议纪要》 （2013 年 405 号）：会议要求，应确
定受纳场建设运营原则，简化用地手续、合理确定投资建设运营主体等。其中简化用地手续明确提出，土地权属
复杂、近期无法解决征转地问题且规模较小的受纳场，可暂时不办理征转地手续，由各方协商建设临时受纳场，
规划国土部门采取灵活措施办理临时建设用地规划许可批复或复函。
注：吕锐锋同志为时任深圳市人民政府常务副市长。
③《光明新区余泥渣土场建设工作会议纪要》 （2013 年 271 号）
：受纳场建设主体及运营管理三种模式：一是政
府为建设及运营主体;二是企业为建设及运营主体，国有土地上选址的临时受纳场，政府负责职能监管，通过市
场公开招选建设与运营主体，社会资金投资建设及运营管理，自行解决土地遗留问题经济利益关系，企业自负盈
亏，社会工程受纳土方市场定价；三是社区居委会为建设及运营主体。会议明确以规划国土部门复函替代用地许
可手续，新区有关主管部门依据规划国土部门复函受理建设、环评和水保审批手续。
④刘向阳，注册监理工程师，注册证书号 0051331，注册单位深圳市华建工程项目管理有限公司。
⑤营业执照统一社会信用代码：914403001923491180，营业期限自 1995 年 6 月 13 日起至 2025 年 6 月 13 日止，
法定代表人王苏夏，具有房屋建筑工程、市政公用工程监理甲级资质（有效期至 2019 年 9 月 12 日） 。

20
同。
（三）隐患举报查处等情况。
红坳受纳场在没有正规施工图纸设计和未办理用地（后补
①
办 ）、建设、环境影响评价、水土保持等审批许可的情况下即
②
违法违规建设运营 。在建设运营过程中，红坳受纳场超出规划
③
区域堆填 ，没有按照有关规定排出底部原有积水、修建有效的
导排水系统并落实堆填碾压和密实度检测，现场作业管理混乱，
事故隐患长期存在。
2014 年 10 月，广东省信访局分别收到深圳市光明新区红坳
村部分村民致省委、省政府主要负责同志的信，举报红坳受纳
场存在重大事故隐患。11 月 12 日，广东省信访局将该信访件报
送深圳市委主要负责同志阅批。11 月 21 日至 12 月 2 日，深圳
市、光明新区两级党委、政府有关负责同志分别作出了批示，
要求光明新区城市管理局关注群众反映的安全问题，做好隐患
整改工作。
2014 年 12 月 1 日，光明新区城市管理局向绿威公司下发停
④
业整改通知 ，称自 2014 年 3 月以来多次要求其尽快办理受纳

① 2014 年 11 月 3 日，深圳市规划和国土资源委员会光明管理局向光明新区城市管理局出具《关于明确新区余
泥渣土临时受纳场临时用地的函》 （深规土光函〔2014〕758 号） ，明确“根据市、新区关于余泥渣土受纳场相关
会议精神，经研究，原则同意红坳受纳场作为余泥渣土临时受纳场。…。此复函与我局《关于余泥渣土受纳场相
关情况的复函》 （深规土光函〔2013〕312 号）同时使用。 ”
②《光明新区余泥渣土临时受纳管理办法（试行） 》（2013 年 1 月 16 日施行，依据《深圳经济特区余泥渣土管理
办法》）第六条规定：光明新区城市管理局在审批临时受纳场地许可时需征求深圳市规土委光明管理局意见并取
得其书面复函； 《深圳市建筑废弃物运输和处置管理办法》 （深圳市人民政府令第 260 号，2014 年 1 月 1 日施行，
同时废止《深圳经济特区余泥渣土管理办法》）第二十五条规定：城市管理部门核发建筑废弃物受纳许可证时，
应取得规划国土、建设、环境保护、水务等部门的批准文件。
③红坳受纳场规划选址用地边界与经过规划审批的工业区厂房距离 725.1 米，与西气东输西二线规划路由最小距
离 219.0 米，与周边建筑、设施距离符合《深圳市城市规划标准与准则》 （2014 年版）第 7.7.4.8 条第二项“余
泥渣土受纳场距离居民区不宜小于 150 米”和《石油天然气管道保护法》第三十条“在管道线路中心线两侧各五
米地域范围内，禁止下列危害管道安全的行为：…（三）挖塘、修渠、修晒场、修建水产养殖场、建温室、建家
畜棚圈、建房以及修建其他建筑物、构筑物。 ”的要求。
④《深圳市光明新区城市管理局关于责令红坳、玉律余泥渣土受纳场停业整改的通知》（深光城市管理〔2014〕
429 号）

21
场建设的环境影响评价、水土保持方案，一直未落实；要求红
坳受纳场从 12 月 2 日起停止受纳土方，待完善环境影响评价、
水土保持方案手续，检查验收后方可运营。
2014 年 12 月 2 日，光明新区城市建设局对红坳受纳场进行
现场督查并核查该项目建设档案及现场工况条件，责令立即停
①
工，尽快补办水土保持和环境影响评价手续。同日致函 光明新
区城市管理局，称红坳受纳场项目未向其申报过水土保持方案
审批及环境影响评价审批手续，同时，
“经现场检查，发现该项
目已受纳土方量约为 120 万方，大量弃土堆放无序，场地局部
堆土高差将近 8 米，坡面松散裸露，侵蚀沟明显，水土流失侵
蚀量高…，在堆土边坡区未修筑边坡截排水沟…”
，要求光明新
区城市管理局立即停止红坳受纳场土方受纳，积极协调相关单
位尽快申报水土保持、环境影响评价手续。
2014 年 12 月 12 日，光明新区城市管理局就有关事故隐患
②
整改情况函复 信访人，称红坳受纳场地形条件适合作为受纳
场，并且“该场施工单位深圳市益相龙投资发展有限公司，委
托了有专业设计资质的设计单位设计了施工图纸，深圳市瀚润
达生态环境技术有限公司负责办理水土保持方案，并安排监理
单位监督施工。我局将严格要求该公司按照设计图纸规范施
工…，确保施工作业安全，防止水土流失、泥石流等灾害发生。”
回函所附益相龙公司提供的材料中对余泥渣土堆填方法、施工
工艺进行了详细说明，对堆土含水量、堆土摊铺厚度、碾压次数、

①《光明新区城市建设局关于红坳弃土受纳场投诉件涉及有关情况的函》
（深光城市建设函〔2014〕1006 号）
。
②《深圳市光明新区城市管理局关于红坳余泥渣土临时受纳场有关情况的复函》（深光城市管理函〔2014〕504
号）
。

22
碾压密实度等关键施工参数均进行了详细说明。同日，光明新区
①
城市管理局函复 光明新区城市建设局，称已“下发停业整改通
知，要求红坳受纳场从 12 月 2 日开始停止对外受纳土方，并于
12 月3 日组织相关单位召开受纳场建设办理环评、水土保持工作
协调会议，协调深圳市瀚润达生态环境技术发展有限公司负责
办理水土保持方案审批手续，深圳市宗兴环保科技有限公司负
责办理环评审批手续，并明确环评、水保审批手续完善后方可运
营”
，并建议光明新区城市建设局落实市政府会议纪要精神，加
快受纳场建设环境影响评价、水土保持方案等手续的审批。
2014 年 12 月 15 日，光明新区管委会在深圳市信访信息系
统上回复称“就信访人提出的疑虑，光明新区城市管理局书面
回复了信访人，告知该受纳场的选址经过科学论证，打消了信
访人的疑虑，并加强了对该受纳场的监管。
”同日，该信访件在
深圳市信访信息系统上办结。
②
2015 年 1 月 12 日，深圳市宗兴环保科技有限公司 （以下
简称宗兴公司）提交了由其编制的《光明新区红坳余泥渣土受
纳场建设项目环境影响报告表》
。2 月 27 日，光明新区城市建设
局对红坳受纳场项目环境影响评价报告审查并批复同意（深光
环批〔2015〕200139 号）。
2015 年 2 月 15 日，光明新区城市管理局向深圳市水务局报
③
送由深圳市瀚润达生态环境技术有限公司 （以下简称瀚润达公
司）编制的《光明新区红坳余泥渣土受纳场水土保持方案（设
①《深圳市光明新区城市管理局关于红坳受纳场投诉件涉及有关情况的复函》 （深光城市管理函〔2014〕505 号） 。
②营业执照注册号：440307102969969，营业期限自 2004 年 2 月 18 日起至 2024 年 2 月 18 日止，法定代表人刘
秀兰，具有建设项目环境影响评价资质证书乙级（有效期至 2018 年 11 月 3 日） 。
③营业执照统一社会信用代码：91440300662666936D，营业期限自 2007 年 4 月 27 日起至 2027 年 4 月 27 日止，
法定代表人张强，具有水土保持方案编制乙级资质（有效期至 2017 年 6 月 19 日） 。

23
计）报告书》。2 月 16 日，深圳市水务局出具准予行政许可决定
书（深水许准予〔2015〕332 号）
。
2015 年 3 月 17 日，绿威公司向光明新区城市管理局提出临
时受纳场地续期申请；3 月 20 日，光明新区城市管理局续发临
时受纳场地证，有效期限至 2016 年 4 月 1 日。
2015 年 8 月 6 日，光明新区城市管理局通过公开招标的方
式委托建星公司对红坳、玉律受纳场进行第三方监管。
①
2015 年 9 月 30 日，深圳市华玺建筑设计有限公司 （以下
简称华玺公司）将益相龙公司自行提供的《深圳市红坳余泥渣
土受纳场工程设计图》套改成华玺公司的施工设计图纸，并把
出图时间伪造为 2013 年 12 月。
调查认定，深圳市、光明新区及其有关部门对群众举报的
事故隐患问题未认真核查、整改，错失消除事故隐患、避免事
故发生的机会。虽然光明新区城市建设局查实并向负责牵头处
理事故隐患的光明新区城市管理局函告了存在的事故隐患，但
光明新区城市管理局弄虚作假答复举报人和上级机关，在仅补
办水土保持和环境影响评价手续、未补办建设审批等手续的情
况下，再次为红坳受纳场核发《临时受纳场地证》
，使群众举报
的事故隐患持续存在并继续加重，最终酿成事故。
红坳受纳场建设运营情况见红坳受纳场建设运营关系图
（附件 1）
，审批许可和隐患举报查处情况见红坳受纳场审批许
可和隐患举报查处情况图（附件 2）。
五、有关责任单位存在的主要问题

①营业执照注册号：441400000002540，营业期限为永续经营，法定代表人胡静，具有工程设计资质证书建筑行
业（建筑工程）甲级（有效期至 2020 年 2 月 12 日）和市政行业专业设计乙级资质（有效期至 2016 年 4 月 6 日）
。

24
 （一）事故企业。
益相龙公司、绿威公司是事故主体责任单位，林敏武、王
明斌等人实际参与红坳受纳场的建设运营。
1.未经正规勘察和设计，违法违规组织红坳受纳场建设施
工。益相龙公司作为红坳受纳场的建设、施工单位,违反《建设
工程勘察设计管理条例》
（国务院令第 293 号）第四条、第十七
① ②
条 和《广东省建设工程勘察设计管理条例》第七条 规定，未
按工程建设程序委托勘察设计，未委托有资质的单位进行施工
图设计；违反《建设工程质量管理条例》
（国务院令第 279 号）
③
第十一条、第二十五条 和《深圳市建设工程质量管理条例》第
④
五条、第三十条规定 ，按照无效图纸组织施工，无资质施工。
2.现场作业管理混乱，违法违规开展红坳受纳场运营。益
相龙公司作为红坳受纳场的实际运营企业，违反《深圳市建筑
废弃物受纳场运行管理办法》
（深城管〔2012〕35 号）第十六条、
⑤
第十七条、第二十一条第一项的规定 ，未在坡顶场外修建截洪
沟等有效的拦、导、排水系统，未排除受纳场原有的大量积水；
①《建设工程勘察设计管理条例》 （国务院令第 293 号）第四条“从事建设工程勘察、设计活动，应当坚持先勘
察、后设计、再施工的原则。”第十七条“发包方不得将建设工程勘察、设计业务发包给不具有相应勘察、设计
资质等级的建设工程勘察、设计单位。 ”
②《广东省建设工程勘察设计管理条例》第七条“建设单位应当将建设工程勘察、设计业务依法发包给具有相应
勘察、设计资质等级和业务范围的建设工程勘察、设计单位。建设单位必须向勘察、设计单位提供与建设工程有
关的真实、准确、齐全的资料。”
③《建设工程质量管理条例》（国务院令第 279 号）第十一条“建设单位应当将施工图设计文件报县级以上人民
政府建设行政主管部门或者其他有关部门审查。施工图设计文件审查的具体办法，由国务院建设行政主管部门会
同国务院其他有关部门制定。施工图设计文件未经审查批准的，不得使用。”第二十五条“施工单位应当依法取
得相应等级的资质证书，并在其资质等级许可的范围内承揽工程。禁止施工单位超越本单位资质等级许可的业务
范围或者以其他施工单位的名义承揽工程。禁止施工单位允许其他单位或者个人以本单位的名义承揽工程。施工
单位不得转包或者违法分包工程。 ”
④《深圳市建设工程质量管理条例》第五条“勘察、设计、施工、监理、检测单位应当依法取得相应资质证书，
并在资质证书核定的范围内承接工程业务。”第三十条“施工单位应当按经审查批准的施工图设计文件和工程建
设强制性标准进行施工，不得偷工减料，不得以次充好，不得擅自修改设计文件。 ”
⑤《深圳市建筑废弃物受纳场运行管理办法》 （深城管〔2012〕35 号）第十六条“填入填埋区的建筑废弃物应当
及时进行推平、碾压等处理。建筑废弃物推平后，填埋厚度每达到 1 米应当碾压 1 次，并符合施工设计的密实度
要求。”第十七条“填埋作业区填埋高度不得高于设计标高，边坡坡度应当符合设计要求，在必要的区域应当设
置标高指示杆。”第二十一条“收纳单位应当在受纳场配备如下设施： （一）进场道路、冲洗槽、截洪沟、排水沟、
沉砂池等基础设施…”

25
严重超量超高堆填加载，堆填体碾压不实、密实度低；未进行
边坡监测和填埋区密实度检测；安全生产主体责任不落实，违
①
反《安全生产法》第二十五条、第三十八条 规定，未开展安全
生产教育和培训工作，未按规定开展日常检查、事故隐患排查。
3.无视受纳场安全风险，对事故征兆和险情应急处置错误。
益相龙公司无视堆填体含水量高对受纳场安全稳定的影响，不
顾超量超高堆填作业可能造成的危害，盲目追求经济效益；违
②
反《安全生产法》第四十三条第二款、第八十条 和《深圳市建
筑废弃物受纳场运行管理办法》
（深城管〔2012〕35 号）第十五
③
条、第二十四条 要求，未配备应急作业单元，未开展应急演练；
未重视并整改事故发生前 1 个多月即出现的事故征兆。事发当
日险情处置错误，未及时发出事故警示，未向当地政府和有关
部门报告，贻误了下游工业园区和社区人员紧急疏散撤离时机。
4.违法转包红坳受纳场建设运营项目。绿威公司作为红坳
受纳场建设运营服务的中标公司，违反《招标投标法》第四十
④
八条第一款 规定，在红坳受纳场运营项目中标后，整体转让中
标项目，名为分包，实为整体转包，属于违法转包运营服务项

①《安全生产法》第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要
的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处
理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业…生产
经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结
果等情况。”第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，
及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并向从业人员通报。 ”
②《安全生产法》第四十三条第二款“生产经营单位的安全生产管理人员在检查中发现重大事故隐患，依照前款
规定向本单位有关负责人报告，有关负责人不及时处理的，安全生产管理人员可以向主管的负有安全生产监督管
理职责的部门报告，接到报告的部门应当依法及时处理。”第八十条“生产经营单位发生生产安全事故后,事故现
场有关人员应当立即报告本单位负责人。单位负责人接到事故报告后,应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止
事故扩大,减少人员伤亡和财产损失,并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门,
不得隐瞒不报、谎报或者迟报,不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。 ”
③《深圳市建筑废弃物受纳场运行管理办法》（深城管〔2012〕35 号）第十五条“填埋区作业单元应当控制在较
小的面积范围,减少扬尘污染,并配置必要的应急作业单元。”第二十四条“受纳单位应当制定安全事故应急处理
预案，并定期组织员工教育培训和安全演习。场区发生安全事故时,应当立即启动应急处理预案。 ”
④《招标投标法》第四十八条第一款“中标人应当按照合同约定履行义务，完成中标项目。中标人不得向他人转
让中标项目，也不得将中标项目肢解后分别向他人转让。 ”

26
 ①
目；违反《安全生产法》第四十六条第二款 规定，在将红坳受
纳场运营服务项目转包给益相龙公司后，未与其签订专门的安
全生产管理协议，没有对其进行安全检查。
（二）深圳市和光明新区有关部门。
1.深圳市城市管理部门违法违规审批许可，未按规定履行
日常监管职责，日常监督检查严重缺失。
②
（1）光明新区城市管理局 违规审批许可，在红坳受纳场
未取得规划国土、建设、环境保护、水务等部门批准文件的情
③
况下，违规 向绿威公司发放临时受纳场许可证。未纠正和查处
④
绿威公司违法违规 将红坳受纳场转包给益相龙公司建设和经
营的问题。日常监督检查中，未对红坳受纳场压实作业、坡度
控制等重要内容进行检查，未发现受纳场存在超容量受纳、缺
乏有效的导排水系统等问题。未对光明办事处执法队履行渣土
受纳场综合执法职责进行监督检查，未按规定开展渣土受纳场
⑤
监管业务培训和考评工作 。

①《安全生产法》第四十六条第二款“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的,生产经营单位应当与承
包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议,或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；
生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,发现安全问题的,应当
及时督促整改。”
②《光明新区机构编制委员会关于印发<深圳市光明新区城市管理局<城市管理监督指挥中心>职能配置、内设机
构和人员编制规定>的通知》
（深光编〔2014〕54 号）：负责光明新区余泥渣土排放管理、垃圾处理管理等。负责
按权限对城市管理审批项目进行审批监管。负责指导协调、监督检查和落实城市管理综合执法工作；负责组织对
办事处执法队的业务培训和考评。
③《光明新区余泥渣土临时受纳管理办法（试行） 》（2013 年 1 月 16 日施行）第六条规定：光明新区城市管理局
审批临时受纳场地许可时需征求深圳市规土委光明管理局意见并取得其书面复函。
《深圳市建筑废弃物运输和处置管理办法》 （深圳市人民政府令第 260 号）第二十五条规定：城市管理部门核发
建筑废弃物受纳许可证时应取得规划国土、建设、环境保护、水务等部门的批准文件。
④ 《招标投标法》第四十八条“中标人不得向他人转让中标项目，也不得将中标项目肢解后分别向他人转让。 ”
《合同法》第二百七十二条“承包人不得将其承包的全部建设工程转包给第三人或者将其承包的全部建设工程
肢解以后以分包的名义分别转包给第三人。建设工程主体结构的施工必须由承包人自行完成。 ”
《房屋建筑和市政基础设施工程施工分包管理办法》 （建设部令第 124 号，2004 年 4 月 1 日起施行）第十三条
“禁止将承包的工程进行转包。不履行合同约定，将其承包的全部工程发包给他人，或者将其承包的全部工程肢
解后以分包的名义分别发包给他人的，属于转包行为。分包工程发包人将工程分包后，未在施工现场设立项目管
理机构和派驻相应人员，并未对该工程的施工活动进行组织管理的，视同转包行为。 ”
⑤《光明新区城市管理局关于印发〈光明新区余泥渣土受纳场运行监管考核方案（试行） 〉的通知》及其附件《光
明新区余泥渣土受纳场运行监管考核评分标准》 （深光城市管理〔2014〕221 号，2014 年 5 月 26 日施行）
“三、
受纳场运营质量考评方案（一）考评方式：…检查监管工作每天进行，发现问题立即取证…”

27
 在牵头处理群众举报的事故隐患过程中，弄虚作假回复举
①
报人和上级机关，在事故隐患未消除的情况下，违法 恢复红坳
受纳场运营。
②
（2）深圳市城市管理局 未按法定职责组织开展监督检查
工作，在两次对红坳受纳场年度巡查中，均未发现其违法违规
转包和存在超量超高堆填等重大安全隐患的问题；未按职责监
督检查、指导光明新区城市管理局余泥渣土临时受纳场日常监
管工作。
2.深圳市建设、环保、水务部门未按规定履行建设、环保、
水务行政审批许可和日常监管等职责。
③ ④
（1）光明新区城市建设局 未按规定 跟踪和督促红坳受纳
⑤
场依法 办理建设工程施工许可证，未按职责指导光明办事处查
①《安全生产法》第六十二条第三项“对检查中发现的事故隐患，应当责令立即排除；重大事故隐患排除前或者
排除过程中无法保证安全的，应当责令从危险区域内撤出作业人员，责令暂时停产停业或者停止使用相关设施、
设备；重大事故隐患排除后，经审查同意，方可恢复生产经营和使用。 ”
②《关于印发市政府工作部门主要职责内设机构和人员编制规定的通知》 （深府办〔2009〕100 号）:贯彻执行国
家、省、市有关环境卫生和城市管理行政执法等方面的法律、法规和政策；起草相关地方性法规、规章和政策，
经批准后组织实施；负责环境卫生等的行业管理，承担安全监管责任；综合协调和监督检查城市管理行政执法工
作，组织业务培训及业务考核。
③《关于印发深圳市光明新区城市建设局职能配置、内设机构和人员编制规定的通知》 （深光编〔2014〕53 号）：
负责建设工程施工质量、安全生产和施工现场的监督管理，协助查处建设工程的违法违规行为，参与建设工程施
工质量、安全生产和施工现场的监督管理；负责分级审批建设项目（含土石方工程）水土保持方案并监督实施，
承担生产建设项目水土保持方案的审批、监督实施及水土保持设施的验收工作；负责建设项目的环境影响评价报
告表的审批和日常监管。
④《深圳市建筑废弃物运输和处置管理办法》 （深圳市人民政府令第 260 号）第三条“建设行政主管部门（以下
简称建设部门）负责建筑废弃物的减排与回收利用管理，向建设单位发放建筑废弃物管理联单并对其遵守联单制
度的情况进行监管，规范建设项目建筑废弃物运输业务的发包行为，监管建设工程施工现场并督促施工单位文明
施工，依法追究建设、施工等相关单位违法处置建筑废弃物行为的法律责任。”第三十条“建设部门应当会同交
通、公安交警、城市管理、环境保护等部门建立建筑废弃物处置管理综合信息平台及相关管理制度，实现以下管
理信息互联互通、即时共享：（一）建设项目、建设单位、施工单位基本情况及建筑废弃物减排、处理方案； （二）
运输单位资质及运输车辆情况；（三）受纳场所地点、最大容量和实际容量等情况…； （九）建筑废弃物受纳场、
综合利用场所相关信息；（十）其他必要的监管信息。 ”第三十一条“受纳单位应当将夹杂在建筑废弃物中的零星
生活垃圾和其他废弃物进行分拣，运送至指定场所处置。 ”
⑤《建设工程质量管理条例》（国务院令第 279 号）第十一条“建设单位应当将施工图设计文件报县级以上人民
政府建设行政主管部门或者其他有关部门审查。施工图设计文件审查的具体办法，由国务院建设行政主管部门会
同国务院其他有关部门制定。施工图设计文件未经审查批准的，不得使用。”第十三条“建设单位在领取施工许
可证或者开工报告前，应当按照国家有关规定办理工程质量监督手续。 ”
《建筑工程施工许可管理办法》（住房和城乡建设部令第 18 号）第二条第一款“在中华人民共和国境内从事各
类房屋建筑及其附属设施的建造、装修装饰和与其配套的线路、管道、设备的安装，以及城镇市政基础设施工程
的施工，建设单位在开工前应当依照本办法的规定，向工程所在地的县级以上地方人民政府住房城乡建设主管部
门（以下简称发证机关）申请领取施工许可证。”第十一条“发证机关应当建立颁发施工许可证后的监督检查制
度，对取得施工许可证后条件发生变化、延期开工、中止施工等行为进行监督检查，发现违法违规行为及时处理。 ”

28
违办开展违规建设项目查处工作。
①
未按规定 开展执法检查工作，在红坳受纳场水土保持方案
审批前，未及时依法处置受纳场违规建设运营问题；在审批后，
未督促红坳受纳场落实水土保持方案要求报送水土保持监测报
告。
开展环保执法检查和审批工作过程中，未发现和查处红坳
②
受纳场未经环境影响审批进行违法 建设的问题。未严格执行审
批程序，违规为红坳受纳场办理环境影响报告审批。未对红坳
受纳场按照环境影响评估报告落实水土流失防治措施进行后续
监管。
对群众举报的红坳受纳场事故隐患未认真研究查处，未督
③
促红坳受纳场整改隐患并办理建设审批手续，也未按照规定 对
其实施重点监督检查。
④
（2）深圳市住房和建设局 未按规定履行建设执法监督指
导职责，未有效监督指导建设执法受委托单位光明新区管委会
依法查处红坳受纳场无建设工程施工许可证违规建设问题。
⑤ ⑥
（3）深圳市水务局 未依法 履行审批后的监督管理和水土

①《深圳经济特区水土保持条例》第五条“深圳市人民政府水务行政主管部门主管全市水土保持的监督管理工作，
各区人民政府水务行政主管部门负责本辖区水土保持的监督管理工作。 ”
②《深圳市建筑废弃物运输和处置管理办法》（深圳市人民政府令第 260 号）第七条第二款“建设单位未依法提
交建设项目环境影响评价文件或者环境影响评价文件未经批准，擅自开工建设的，由负有环境保护监督管理职责
的部门责令停止建设，处以罚款，并可以责令恢复原状。”
③《广东省安全生产条例》第三十四条“县级以上人民政府安全生产监督管理部门和其他监管部门应当依照各自
职责,对以下生产经营单位和场所进行重点检查:（三）有安全生产不良记录和被举报、投诉的生产经营单位。 ”
④《关于印发市政府工作部门主要职责内设机构和人员编制规定的通知》 （深府办〔2009〕100 号）
：负责建设工
程质量、建筑安全生产和文明施工的监督管理;负责工程的施工许可管理;负责对工程质量监督、施工安全监督和
工程质量检测机构进行业务指导和监督管理;承担推进建筑节能减排责任；负责建筑废弃物减排与综合利用管理。
⑤《中共深圳市委 深圳市人民政府关于印发〈深圳市人民政府机构改革方案〉的通知》（深发〔2009〕9 号）：
负责承担水务工程的建设管理及其质量和安全的监督管理责任；按照分级管理原则，负责全市水库、河道、堤防、
河口滩涂、滞洪区及其他水务设施的监督管理；组织协调水土流失的综合防治、监测预报并定期公告；负责审批
并监督实施建设项目水土保持方案。
⑥《水土保持法》第二十九条“县级以上人民政府水行政主管部门、流域管理机构，应当对生产建设项目水土保
持方案的实施情况进行跟踪检查，发现问题及时处理。第四十三条：县级以上人民政府水行政主管部门负责对水
土保持情况进行监督检查。流域管理机构在其管辖范围内可以行使国务院水行政主管部门的监督检查职权。 ”

29
 ①
保持设施验收职责，未监督纠正红坳受纳场未依法 提交水土保
持监测报告、度汛方案、申请水土保持设施专项验收等问题。
②
未按规定 就移交给光明新区城市建设局的反映红坳受纳场的
问题及时跟踪督办。未按规定指导协调、监督检查光明新区城
市建设局依法履行监管职责。
③
（4）深圳市人居环境委员会 未按规定履行监督指导职责，
未有效督促指导光明新区城市建设局依法查处违反环保规定的
建设项目、严格依程序进行行政审批、落实环境影响审批后的
监管职责。
3.深圳市规划国土部门违法违规实施用地许可，对违法用
地行为未依法查处。
④
（1）深圳市规划和国土资源委员会光明管理局 违规审批，
在无可行性研究报告、环境影响评价报告等有关文件资料的情
⑤ ⑥
况下违规 核发红坳受纳场选址意见书。违反规划土地法律法规 ，
以出具复函的形式代替行政许可同意红坳受纳场作为余泥渣土
临时受纳场。

①《水土保持法》第二十七条“依法应当编制水土保持方案的生产建设项目中的水土保持设施，应当与主体工程
同时设计、同时施工、同时投产使用；生产建设项目竣工验收，应当验收水土保持设施；水土保持设施未经验收
或者验收不合格的，生产建设项目不得投产使用。”第四十一条“对可能造成严重水土流失的大中型生产建设项
目，生产建设单位应当自行或者委托具备水土保持监测资质的机构，对生产建设活动造成的水土流失进行监测，
并将监测情况定期上报当地水行政主管部门。”
②《行政处罚法》第十八条第二款“委托行政机关对受委托的组织实施行政处罚的行为应当负责监督，并对该行
为的后果承担法律责任。”
③《关于印发市政府工作部门主要职责内设机构和人员编制规定的通知》 （深府办〔2009〕100 号）
：承担贯彻执
行国家、省、市有关人居环境建设与保护的法律、法规和政策，指导监督各区环保部门开展环境影响评价报告表
的审批和日常监管。
④《市规划国土委关于实施“大科室”综合试点改革的通知》(深规土〔2014〕365 号):负责辖区土地储备和临
时用地许可行政管理工作;受理辖区建设用地申请,出具建设项目选址意见书、用地预审意见,核发建设用地批准
文件和建设用地规划许可证;承担辖区建设工程项目规划管理工作;承担辖区建设项目规划核实…。
⑤《深圳市城市规划条例》第四十一条“发放《建设项目选址意见书》的程序为：（一）建设单位填报《建设项
目选址申请表》，并按规定附送可行性研究报告、环境影响评价报告及有关文件、图纸等资料…”
⑥《深圳市城市规划条例》第四十八条“临时建设必须依法取得《临时建设用地规划许可证》，建设单位应与市
土地管理部门签订《临时土地使用合同》，并严格按照批准的用途使用。《临时建设用地规划许可证》发放程序与
《建设用地规划许可证》相同。”

30
 ①
（2）光明新区规划土地监察大队 开展执法检查工作过程
中，未及时发现和查处红坳受纳场未取得用地规划许可证、建
设工程规划许可证违规建设的问题，未按规定督促指导光明办
事处查违办开展查违工作。在卫星遥感监测土地执法工作中，
开展审核工作不认真，未发现光明办事处上报的红坳受纳场图
斑为“合法图斑”系虚假信息，并将该虚假信息上报深圳市规
划土地监察支队。
②
（3）深圳市规划和国土资源委员会 对市规划和国土资源
委员会光明管理局违规为红坳受纳场核发选址意见书、用地规
划许可问题失察。组织开展查违过程中，未及时发现和查处红
坳受纳场未取得用地规划许可证、建设工程规划许可证违规建
设的问题。未按规定督促指导光明新区规划土地监察大队开展
查违工作。
（三）深圳市和光明新区党委政府。
1.光明新区光明党工委、办事处未认真落实安全生产责任，
对渣土受纳场安全风险认识不足，未按法定职责组织开展查处
违规建设工作，未依法及时查处红坳受纳场未取得用地规划许
可证、建设工程规划许可证、施工许可证违规建设的问题。开
展对红坳受纳场的日常检查流于形式，未发现和纠正红坳受纳
场存在的违规转让许可证、超容量受纳、缺乏有效的导排水系

①《深圳市光明新区规划土地监察大队职能配置、内设机构和人员编制规定》（深光编〔2010〕33 号）:负责辖
区规划土地违法行为的日常督查，对本辖区内依法应当拆除的违法建筑组织强制拆除，组织开展辖区内重大及跨
办事处的查处专项执法行动；负责辖区内规划土地违法案件的调查取证、认定和作出行政处罚决定并依法实施；
指导协调、监督检查办事处规划土地监察中队的工作；受理有关查违工作的检举、控告，并移交相关办事处规划
土地监察中队查处或移交新区纪检监察部门查处。
②《关于印发市政府工作部门主要职责内设机构和人员编制规定的通知》（深府办〔2009〕100 号）
：负责建设用
地的使用管理；核发《建设项目选址意见书》
《建设用地规划许可证》
《建设工程规划许可证》及建设用地方案图；
负责建设项目的规划核实；对开发利用土地和执行规划行为进行监督管理；负责查处违法建筑、建设用地行为；
查处未取得建设工程规划许可或者违反建设工程规划许可证规定进行建设等违法行为。

31
统等问题。
2.光明新区党工委、管委会未认真贯彻执行党和国家有关
安全生产方针政策和法律法规，未按国家和省市部署的安全大
检查、隐患排查治理规定要求履行属地监管责任，对渣土受纳
场安全风险认识不足，未按规定进行监督管理。对有关职能部
门违规审批和未依法进行执法检查问题失察，未组织有关部门
有效整治和排除群众反映的红坳受纳场存在的安全隐患，未认
真督促有关部门加强对渣土受纳场的安全监管工作。
3.深圳市委未认真贯彻落实党的安全生产方针政策和安全
生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求，未有效督促
深圳市政府及有关部门履行安全生产职责。深圳市人民政府没
有牢固树立安全发展理念，未能正确处理城市建设与安全发展
的关系，为解决建设工程渣土的排放问题，在红坳受纳场项目
与有关规划冲突的情况下，仍违法违规强行推动渣土受纳场建
设。对受纳场安全生产工作不重视，对安全风险认识不足，未
按规定进行监督管理，未督促光明新区管委会整治和排除群众
反映的红坳受纳场存在的安全隐患。对有关职能部门违规为红
坳受纳场审批的问题失察，未有效督促指导有关职能部门和光
明新区管委会落实对渣土受纳场的安全监管职责。
（四）中介服务机构。
广东华玺建筑设计有限公司违反《广东省建设工程勘察设
①
计管理条例》第九条 规定，于红坳受纳场投入运营 19 个月后,

①《广东省建设工程勘察设计管理条例》第九条“建设工程勘察、设计单位不得有下列行为：（一）超越资质等
级许可范围承揽业务；（二）伪造、买卖、出租或者以其他形式转让证书或者图章；（三）以其他建设工程勘察、
设计单位的名义承揽业务;（四）允许其他单位或者个人以本单位名义从事勘察、设计活动…”

32
在未经任何设计、计算和校审的情况下，以华玺公司设计具名、
出具施工设计图纸并伪造出图时间提供给益相龙公司，从中获
利 3.18 万元。
六、对有关责任人员和单位的处理意见
根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规和
党纪政纪规定，对事故有关责任人员和责任单位提出处理意见：
司法机关已对 53 人采取刑事强制措施。其中，公安机关对
34 名相关企业和中介机构人员依法立案侦查并采取刑事强制措
施；检察机关对 19 名涉嫌职务犯罪人员立案侦查并采取刑事强
制措施。对事故调查过程中发现的腐败行为和其他犯罪事实，
司法机关仍在全力侦查。涉嫌犯罪人员待司法机关作出处理后，
属中共党员或行政监察对象的，由当地纪检监察机关或负有管
辖权的单位及时给予相应的党纪政纪处分。
事故调查组依据 2003 年《中国共产党纪律处分条例》第一
百三十三条、
《行政机关公务员处分条例》第二十条和《事业单
位工作人员处分暂行规定》第十七条等规定，另对 57 名责任人
员提出了处理意见。建议对 49 名责任人员（厅局级 11 人、县
处级 27 人、科级及以下 11 人）给予党纪政纪处分（撤职和撤
销党内职务 10 人、降级 13 人、降低岗位等级 2 人、记大过及
以下处分 21 人、单独给予党内严重警告 3 人）；对 2 名责任人
员进行通报批评；对其他 6 名责任人员由纪律检查机关进行诫
勉谈话。
此外，1 名责任人员在事故调查处理期间坠楼自杀身亡，建
议不再追究其责任。

33
 事故调查组建议对 2 家事故企业和 1 家中介技术服务机构
的违法违规行为分别给予行政处罚，对其他 4 家中介技术服务
机构存在的问题由深圳市政府负责处理。
事故调查组建议责成广东省政府和深圳市委、市政府作出
深刻检查。
（一）事故企业（32 人）。
（1）龙仁福，中共党员，益相龙公司实际控制人。因涉嫌
刑事犯罪，2016 年 1 月 29 日被宝安区人民检察院批准逮捕。
（2）林敏武，群众，深圳市海信达投资发展有限公司法定
代表人，红坳受纳场实际控制人之一。因涉嫌刑事犯罪，2016
年 1 月 7 日被宝安区人民检察院批准逮捕。
（3）王明斌，群众，深圳市华全混凝土有限公司总经理，
红坳受纳场实际控制人之一。因涉嫌刑事犯罪，2016 年 1 月 23
日被宝安区人民检察院批准逮捕。
（4）张菊如，中共党员，绿威公司法定代表人。因涉嫌刑
事犯罪，2016 年 1 月 15 日被宝安区人民检察院批准逮捕。
（5）王明辉，中共党员，深圳市华全混凝土有限公司董事
长，红坳受纳场投资人。因涉嫌刑事犯罪，2016 年 1 月 29 日被
宝安区人民检察院批准逮捕。
（6）林方亮，群众，红坳受纳场总经理。因涉嫌刑事犯罪，
2016 年 1 月 23 日被宝安区人民检察院批准逮捕。
（7）于胜利，中共党员，益相龙公司副总经理。因涉嫌刑
事犯罪，2016 年 1 月 1 日被宝安区人民检察院批准逮捕。
（8）龙华美，中共党员，益相龙公司法定代表人、总经理。

34
因涉嫌刑事犯罪，2016 年 1 月 1 日被宝安区人民检察院批准逮
捕。
（9）刘俭，群众，益相龙公司技术员。因涉嫌刑事犯罪，
2016 年 1 月 7 日被深圳市公安局光明分局取保候审。
（10）刘向阳，群众，红坳受纳场施工监理。因涉嫌刑事
犯罪，2016 年 1 月 7 日被宝安区人民检察院批准逮捕。
（11）于文斌，群众，益相龙公司工程部员工。因涉嫌刑
事犯罪，2016 年 1 月 7 日被宝安区人民检察院批准逮捕。
（12）宁俊生，群众，益相龙公司员工。因涉嫌刑事犯罪，
2016 年 1 月 1 日被宝安区人民检察院批准逮捕。
（13）林青，群众，红坳受纳场业务经理。因涉嫌刑事犯
罪，2016 年 1 月 23 日被宝安区人民检察院批准逮捕。
（14）王资强，群众，红坳受纳场磅房主管。因涉嫌刑事
犯罪，2016 年 1 月 7 日被宝安区人民检察院批准逮捕。
（15）庄永明，群众，红坳受纳场施工主管。因涉嫌刑事
犯罪，2016 年 1 月 7 日被宝安区人民检察院批准逮捕。
（16）黄智，群众，红坳受纳场总经理助理。因涉嫌刑事
犯罪，2016 年 1 月 19 日被宝安区人民检察院批准逮捕。
（17）林希爱，群众，红坳受纳场第一任施工负责人。因
涉嫌刑事犯罪，
2016 年 1 月 19 日被宝安区人民检察院批准逮捕。
（18）林希孝，群众，红坳受纳场施工调度组组长。因涉
嫌刑事犯罪，2016 年 1 月 29 日被宝安区人民检察院批准逮捕。
（19）张惠春，群众，深圳市大力安臣锡制品有限公司法
定代表人，红坳受纳场投资人。因涉嫌刑事犯罪，2016 年 1 月

35
29 日被宝安区人民检察院批准逮捕。
（20）王明忠，群众，深圳市岗宏陈冠混凝土有限公司法
定代表人，红坳受纳场投资人。因涉嫌刑事犯罪，2016 年 2 月
2 日被深圳市公安局光明分局取保候审。
（21）王明文，群众，深圳市华全混凝土有限公司股东，
红坳受纳场投资人。因涉嫌刑事犯罪，2016 年 1 月 24 日被深圳
市公安局光明分局取保候审。
（22）陈和平，群众，红坳受纳场现场调度员。因涉嫌刑
事犯罪，2016 年 1 月 1 日被宝安区人民检察院批准逮捕。
（23）凡冬生，群众，红坳受纳场现场调度员。因涉嫌刑
事犯罪，2016 年 1 月 1 日被宝安区人民检察院批准逮捕。
（24）谭小知，群众，红坳受纳场现场调度员。因涉嫌刑
事犯罪，2016 年 1 月 1 日被宝安区人民检察院批准逮捕。
（25）蔡三春，群众，红坳受纳场现场调度员。因涉嫌刑
事犯罪，2016 年 1 月 1 日被宝安区人民检察院批准逮捕。
（26）于端仔，群众，红坳受纳场现场调度员。因涉嫌刑
事犯罪，2016 年 1 月 1 日被宝安区人民检察院批准逮捕。
（27）段八古，群众，红坳受纳场现场调度员。因涉嫌刑
事犯罪，2016 年 1 月 1 日被宝安区人民检察院批准逮捕。
（28）王国文，中共党员，红坳受纳场现场调度员。因涉
嫌刑事犯罪，2016 年 1 月 1 日被宝安区人民检察院批准逮捕。
（29）蔡平仔，群众，红坳受纳场挖掘机驾驶员。因涉嫌
刑事犯罪，2016 年 1 月 1 日被宝安区人民检察院批准逮捕。
（30）杨华娟，群众，红坳受纳场出纳。因涉嫌刑事犯罪，

36
2016 年 1 月 19 日被宝安区人民检察院批准逮捕。
（31）林芝芳，群众，深圳市华全混凝土有限公司出纳。
因涉嫌刑事犯罪，2016 年 1 月 23 日被宝安区人民检察院批准逮
捕。
（32）龙容美，群众，益相龙公司股东。因涉嫌刑事犯罪，
2016 年 1 月 28 日被深圳市公安局光明分局取保候审。
（二）深圳市相关职能部门。
城市管理部门（14 人）：
1.司法机关追究刑事责任人员（5 人）。
（33）邓志雄，中共党员，深圳市光明新区城市管理局副
局长。2016 年 1 月 6 日，因涉嫌滥用职权罪，被检察机关立案
侦查。
（34）曾科挺，中共党员，深圳市光明新区城市管理局市
政服务中心副主任。2016 年 1 月 6 日，因涉嫌滥用职权罪，被
检察机关立案侦查。
（35）翁晓芳，中共党员，深圳市光明新区城市管理局市
政服务中心工作人员。2016 年 1 月 6 日，因涉嫌滥用职权罪，
被检察机关立案侦查。
（36）余明杰，群众，深圳市光明新区城市管理局市政服
务中心工作人员。2016 年 1 月 6 日，因涉嫌滥用职权罪，被检
察机关立案侦查。
（37）蒙敬杭，中共党员，深圳市城市管理局原局长。2016
年 3 月 30 日，因涉嫌滥用职权罪、受贿罪，被检察机关立案侦
查。

37
 此外，光明新区城市管理局原局长徐远安，在任职期间违
反法律，权钱交易，大肆收受益相龙公司实际控制人龙仁福贿
赂；滥用职权，违反规定审批红坳受纳场；玩忽职守，对红坳
受纳场违法违规经营活动监管查处不力，对事故发生负有重要
责任，已经涉嫌受贿罪、滥用职权罪和玩忽职守罪。鉴于其在
事故调查处理期间坠楼自杀身亡，建议不予追究其责任。
2.给予党纪政纪处分人员（9 人）。
（38）王国宾，深圳市城市管理局党委书记、局长。未按
规定履行职责，对深圳市环境卫生管理处（市城市管理局直属
事业单位）和深圳市城市管理行政执法监察支队未全面落实渣
土受纳场巡查检查和安全监管职责的问题失察；未按规定监督
检查光明新区城市管理局履行安全监管职责。对事故的发生负
有重要领导责任，建议给予记过处分。
（39）杨雷，深圳市城市管理局党委委员、副局长，分管
市环境卫生管理处，2013 年 12 月至 2015 年 7 月任深圳市城市
管理行政执法监察支队支队长。未认真履行对光明新区城市管
理行政执法工作的监督检查职责，未按规定督促、指导市环境
卫生管理处对余泥渣土受纳场开展日常监管工作。对事故的发
生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
（40）吴学龙，深圳市城市管理局党委委员，市环境卫生
管理处党委书记、处长。未按规定督促指导深圳市环境卫生管
理处余泥渣土管理科开展余泥渣土受纳场年度巡查工作，对余
泥渣土管理科检查中未发现红坳渣土受纳场违规转让受纳许可
证和存在重大安全隐患的问题失察。对事故的发生负有重要领

38
导责任，建议给予记大过处分。
（41）王春山，中共党员，深圳市环境卫生管理处副处长，
分管余泥渣土管理科。未按规定认真组织开展余泥渣土受纳场
年度巡查工作，对余泥渣土管理科未发现绿威公司违规转让受
纳许可证和存在重大安全隐患的问题失察。对事故的发生负有
主要领导责任，但情节较轻，建议给予党内严重警告、降级处
分。
（42）李智，中共党员，深圳市建筑废弃物管理办公室主
任科员，2015 年 3 月至 2016 年 2 月，任市环境卫生管理处余泥
渣土管理科主任科员，主持科室全面工作。未按规定认真开展
对红坳渣土受纳场的年度检查工作，在检查中未发现绿威公司
违规转让许可证和受纳场存在重大安全隐患的问题。对事故的
发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。
（43）梁荣华，中共党员，深圳市下坪固体废弃物填埋场
工作人员（事业编制），2007 年 12 月至 2015 年 3 月任深圳市环
境卫生管理处余泥渣土管理科科长。在担任余泥渣土管理科科
长和借调至深圳市城市管理行政执法监察支队期间，未认真履
行职责，两次对红坳渣土受纳场的检查中均未发现绿威公司违
规转让许可证和受纳场存在重大安全隐患的问题。对事故的发
生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降低岗位等级
处分。
（44）赵永林，中共党员，2015 年 7 月起任深圳市光明新
区城市管理局局长。未按规定履行安全生产监管职责，对渣土
受纳场安全风险认识不足，对光明新区城管局市政服务中心未

39
履行余泥渣土受纳场安全监管职责的问题失察，未按规定监督
检查光明办事处执法队综合执法工作。对事故的发生负有主要
领导责任，但情节较轻，建议给予党内严重警告、降级处分。
（45）李晗，中共党员，深圳市光明新区城市管理局副局
长，分管城管执法科。未按职责要求督促城管执法科认真履行
职责，未按规定对光明办事处执法队综合执法工作进行监督检
查、开展业务培训和考评。对事故的发生负有重要领导责任，
建议给予记大过处分。
（46）李俊涛，中共党员，深圳市光明新区城市管理局林
业管理科科长，2014 年 6 月起负责光明新区城市管理局城管执
法科工作。未认真履行对渣土受纳场的执法监管职责，未对光
明办事处执法队履行渣土受纳场综合执法职责进行监督检查，
未督促光明办事处执法队对受纳场违规运营问题进行查处，未
按规定对光明办事处执法队开展业务培训和考评工作。对事故
的发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。
建设、水务、环保部门（30 人）：
1.司法机关追究刑事责任人员（7 人）。
（47）郑存辉，群众，深圳市水土保持监督监测总站工程
师。2016 年 1 月 15 日，因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关立案侦
查。
（48）陈浩，群众，深圳市水土保持监督监测总站监测员。
2016 年 1 月 15 日，因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关立案侦查。
（49）代雪静，群众，深圳市水土保持监督监测总站监测
员。2016 年 1 月 16 日，因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关立案侦

40
查。
（50）方聪聪，群众，深圳市水土保持监督监测总站光明
分站监测员。2016 年 1 月 15 日，因涉嫌玩忽职守罪，被检察机
关立案侦查。
（51）林冠宇，群众，深圳市水土保持监督监测总站光明
分站监测员。2016 年 1 月 15 日，因涉嫌玩忽职守罪，被检察机
关立案侦查。
（52）罗敏健，中共党员，深圳市光明新区城市建设局业
务受理科科长。2016 年 3 月 1 日，因涉嫌玩忽职守罪，被检察
机关立案侦查。
（53）周怡，中共党员，深圳市光明新区城市建设局业务
受理科工作人员。2016 年 3 月 1 日，因涉嫌玩忽职守罪，被检
察机关立案侦查。
2.给予党纪政纪处分人员（18 人）。
（54）王宝玉，中共党员，深圳市住房和建设局建设科技
与工业化处处长。2013 年 12 月至 2015 年 11 月任深圳市住房和
建设局质量安全监管处处长期间，未认真履行职责，未按职责
要求监督指导光明新区管委会查处红坳渣土受纳场违规建设问
题。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。
（55）王立新，2015 年 7 月起任深圳市水务局党组书记、
局长。未认真贯彻执行国家有关水务工作的法律法规，未按规
定组织开展水土保持方案监督实施和水务行政执法工作，未按
职责要求指导协调、督促检查光明新区城市建设局履行监管职
责。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

41
 （56）杨耕，中共党员，深圳市政协人口资源环境委员会
主任。2013 年 7 月至 2015 年 6 月任深圳市水务局副局长分管市
水政监察支队期间，未认真履行职责，对市水政监察支队未及
时跟踪督办光明新区城市建设局依法查处红坳渣土受纳场违法
建设问题失察，未按职责要求指导协调、监督检查光明新区城
市建设局依法履行监管职责。对事故的发生负有重要领导责任，
建议给予记大过处分。
（57）冀滨弘，中共党员，深圳市水政监察支队支队长。
未按规定履行监管职责，将收到的有关红坳渣土受纳场未进行
水土保持方案审批的问题转交光明新区城市建设局后，未跟踪
督办，致使该问题未得到及时处理，未按要求监督检查光明新
区城市建设局履行监管职责。对事故的发生负有主要领导责任，
但情节较轻，建议给予党内严重警告、降级处分。
（58）刘云华，中共党员，深圳市水务局水土保持处处长。
未按规定履行对红坳渣土受纳场水土保持方案审批后的监督管
理和水土保持设施验收职责，未依法监督纠正红坳渣土受纳场
未提交水土保持监测报告、度汛方案、申请水土保持设施专项
验收等问题。对事故的发生负有主要领导责任，但情节较轻，
建议给予党内严重警告、降级处分。
（59）许化，中共党员，深圳市环境监察支队支队长。未
按职责要求督促指导光明新区城市建设局对红坳渣土受纳场环
境影响审批后的监管工作。对事故的发生负有重要领导责任，
建议给予记过处分。
（60）王湘闽，深圳市光明新区城市建设局局长、党支部

42
书记。未认真贯彻执行国家有关水务、环境、建设等方面的法
律、法规，对光明新区城市建设局水务科和城市建设行政执法
大队未依法查处红坳渣土受纳场违法违规问题失察；未按职责
要求对光明新区水土保持监测分站进行监督指导；对城市建设
局行政执法大队未认真开展红坳渣土受纳场环境影响审批后续
监管问题失察；未有效督促城市建设科履行建设工程施工许可
指导职责。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤销党
内职务、撤职处分。
（61）谭红霞，中共党员，深圳市光明新区城市建设局副
局长，2015 年 3 月起分管城市建设行政执法大队。未按规定履
行职责，对城市建设行政执法大队未及时有效查处红坳渣土受
纳场违反水土保持有关规定的问题失察，未督促指导城市建设
行政执法大队对红坳渣土受纳场按照环境影响评估报告落实水
土流失防治措施进行后续监管。对事故的发生负有重要领导责
任，建议给予记大过处分。
（62）李晓阳，中共党员，深圳市光明新区城市建设局副
调研员。2013 年 3 月至 2015 年 3 月分管城市建设行政执法工作
期间，未按规定履行职责，对城市建设行政执法部门未依法查
处红坳渣土受纳场未进行水土保持和环境影响审批违法建设运
营的问题失察。对事故的发生负有主要领导责任，但情节较轻，
建议给予党内严重警告、降级处分。
（63）王妍，中共党员，深圳市光明新区城市建设局副局
长，2015 年 3 月起分管水务科。未按规定督促指导光明新区城
市建设局水务科落实对红坳渣土受纳场水土保持方案实施情况

43
的监管职责，未按职责要求对光明新区水土保持监测分站开展
水土保持监测工作进行监督指导。对事故的发生负有重要领导
责任，建议给予记大过处分。
（64）冯韶辉，深圳市光明新区纪工委委员、纪检监察局
副局长。2013 年 2 月至 2015 年 1 月任光明新区城市建设局副局
长分管水务科期间，未按规定履行职责，对水务科未依法处置
红坳渣土场没有进行水土保持方案审批违法建设运营的问题失
察，未按职责要求对光明新区水土保持监测分站开展水土保持
监测工作进行监督指导。对事故的发生负有重要领导责任，建
议给予记大过处分。
（65）王伟，中共党员，深圳市光明新区城市建设局副局
长，2014 年 10 月起分管城市建设科。未按规定履行职责，对光
明新区城市建设局城市建设科未认真履行建设执法监督职责问
题失察，未按职责要求监督指导光明办事处查违办的日常执法
工作。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。
（66）严木才，中共党员，深圳市光明新区城市发展促进
中心主任（事业编制）。2009 年 8 月至 2014 年 9 月任光明新区
城市建设局副局长分管城市建设科期间，对城市建设科未按规
定履行建设执法指导职责的问题失察，未按职责要求监督指导
光明办事处查违办的日常执法工作。对事故的发生负有重要领
导责任，建议给予记过处分。
（67）张国烈，中共党员，深圳市光明新区城市建设局副
局长。2013 年 4 月至 2015 年 11 月任光明新区城市建设局水务
科科长期间，未依法处置红坳渣土受纳场没有进行水土保持方

44
案审批建设运营问题，未对红坳渣土受纳场水土保持方案实施
情况进行监督检查，未依法督促红坳渣土受纳场报送水土保持
监测报告，未按职责要求对光明新区水土保持监测分站开展水
土保持监测工作进行监督指导。对事故的发生负有主要领导责
任，但情节较轻，建议给予党内严重警告、降级处分。
（68）邹凯旋，九三学社社员，深圳市光明新区城市建设
局住宅事务中心主任（事业编制）
。2013 年 11 月至 2014 年 12
月负责光明新区城市建设行政执法工作期间，未按规定履行水
务和环保执法职责，未对红坳渣土受纳场未办理水土保持方案
审批违法建设运营的问题进行查处，未发现和查处红坳渣土受
纳场未经环境影响审批进行违法建设的问题。对事故的发生负
有重要领导责任，建议给予降低岗位等级处分。
（69）张红艳，中共党员，2015 年 10 月起任深圳市光明新
区城市建设行政执法大队大队长，2014 年 12 月起主持执法大队
工作。未按规定履行水务和环保执法职责，未及时有效查处红坳
渣土受纳场违反水土保持有关规定的问题，未对受纳场按照环
境影响评估报告落实水土流失防治措施进行后续监管。对事故
的发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。
（70）杨卫明，中共党员，深圳市光明新区城市建设局城
市建设科科长。未按规定履行职责，未跟踪和督促红坳渣土受
纳场依法办理建设工程施工许可证，未按职责要求指导光明办
事处查违办开展违规建设项目查处工作。对事故的发生负有重
要领导责任，建议给予记大过处分。
（71）麦沛宁，中共党员，深圳市光明新区城市建设行政

45
执法大队执法一组组长。在负责红坳渣土受纳场所在片区环境
保护监管执法工作期间，未按规定履行职责，未发现和查处红
坳渣土受纳场未进行环境影响审批违法建设的问题，未对红坳
渣土受纳场按照环境影响评估报告落实水土流失防治措施进行
后续监管。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予党内严
重警告、降级处分。
3.进行诫勉谈话的人员（5 人）。
（72）杨胜军，2015 年 7 月起任深圳市住房和建设局党组
书记、局长。未认真督促深圳市住房和建设局质量安全监管处监
督指导光明新区管委会查处违规建设工作。建议进行诫勉谈话。
（73）李廷忠，深圳市政府党组成员、秘书长，办公厅党
组书记、主任。2012 年 7 月至 2015 年 7 月任深圳市住房和建设
局局长期间，未认真督促深圳市住房和建设局质量安全监管处
监督指导光明新区管委会查处违规建设工作。建议进行诫勉谈
话。
（74）邝龙桂，深圳市住房和建设局党组成员、副局长，
分管质量安全监管处。未认真督促指导深圳市住房和建设局质
量安全监管处落实对光明新区管委会查处违规建设工作的监督
指导职责。建议进行诫勉谈话。
（75）刘初汉，深圳市人居环境委员会党组书记、主任。
未按规定督促深圳市环境监察支队落实环境监管执法监督指导
职责。建议进行诫勉谈话。
（76）李水生，群众，深圳市人居环境委员会副主任，分
管深圳市环境监察支队。未按规定督促指导深圳市环境监察支

46
队落实环境影响审批后的监管职责。建议进行诫勉谈话。
深圳市规划和国土资源管理部门（10 人）：
1.司法机关追究刑事责任人员（3 人）。
（77）彭水清，中共党员，深圳市规划和国土资源委员会
光明管理局局长。2016 年 3 月 1 日，因涉嫌玩忽职守罪，被检
察机关立案侦查。
（78）于芳雯，中共党员，深圳市规划和国土资源委员会
第二直属分局调研员。2016 年 3 月 1 日，因涉嫌玩忽职守罪，
被检察机关立案侦查。
（79）叶凌，中共党员，深圳市规划和国土资源委员会光
明管理局用地科科长。2016 年 3 月 1 日，因涉嫌玩忽职守罪，
被检察机关立案侦查。
2.给予党纪政纪处分人员（6 人）。
（80）王幼鹏，深圳市规划和国土资源委员会党组书记、
主任。未认真贯彻执行国家有关规划土地的法律法规，未按规
定组织开展违法用地查处工作，未按职责要求督促指导市规划
和国土资源委员会光明管理局依法依规核发选址意见书、用地
规划许可文件。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记
过处分。
（81）覃跃良，深圳市规划和国土资源委员会党组成员、
市规划土地监察支队支队长。未按规定组织开展违法用地查处
工作，未按职责要求督促指导光明新区规划土地监察大队依法
查处红坳渣土受纳场违规用地和违规建设问题。对事故的发生
负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

47
 （82）陈海铭，中共党员，深圳市规划土地监察支队副支
队长，分管督察处。未按规定组织深圳市规划土地监察支队督
察处开展违法用地查处工作，未按职责要求督促指导光明新区
规划土地监察大队开展查违工作，对市规划土地监察支队督察
处和光明新区规划土地监察大队未及时发现并查处红坳渣土受
纳场的违规用地和违规建设问题失察。对事故的发生负有主要
领导责任，但情节较轻，建议给予党内严重警告、降级处分。
（83）王伟权，中共党员，深圳市光明新区光明办事处调
研员。2011 年 1 月至 2015 年 3 月任光明新区规划土地监察大队
大队长期间，未按规定履行职责，未组织规划土地监察大队及
时发现和查处红坳渣土受纳场未取得用地规划许可证、建设工
程规划许可证违规建设的问题，未认真组织开展卫星遥感监测
土地执法工作，未按职责要求督促指导光明办事处查违办开展
查违工作。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过
处分。
（84）王丹卫，中共党员，深圳市光明新区规划土地监察
大队副大队长。2013 年 3 月至 2014 年 10 月分管查违中队期间，
未按规定组织查违中队开展查违工作，未及时发现和查处红坳
渣土受纳场未取得用地规划许可证、建设工程规划许可证违规
建设的问题，未按职责要求监督指导光明办事处查违办开展查
违工作。对事故的发生负有主要领导责任，但情节较轻，建议
给予党内严重警告、降级处分。
（85）王伟贤，中共党员，深圳市光明新区规划土地监察
大队遗留违建处理科科长，负责指导协调、监督检查光明办事

48
处开展卫星遥感监测土地执法工作。在 2014 年卫星遥感监测土
地执法工作中，未认真开展审核工作，未发现光明办事处上报
的红坳渣土受纳场图斑为“合法图斑”系虚假信息，并将该虚
假信息上报市查违办。对事故的发生负有重要领导责任，建议
给予党内严重警告、撤职处分。
3.进行诫勉谈话的人员（1 人）。
（86）林继童，2015 年 10 月起，任光明新区规划土地监察
大队大队长、公明街道党工委副书记，2015 年 3 月起负责光明
新区规划土地监察大队工作。对光明新区规划土地监察大队未
及时发现和查处红坳渣土受纳场未取得建设工程规划许可证违
规建设的问题失察，未按职责要求督促指导光明办事处查违办
开展查违工作。建议进行诫勉谈话。
（三）深圳市光明新区光明党工委、办事处（11 人）。
1.司法机关追究刑事责任人员（3 人）。
（87）朱武跃，中共党员，深圳市龙华新区观澜街道办事
处综合办主任，光明新区光明办事处查违办原副主任。2016 年
1 月 15 日，因涉嫌滥用职权罪、玩忽职守罪，被检察机关立案
侦查。
（88）罗国海，中共党员，光明新区光明规划土地监察中
队执法员。2016 年 1 月 15 日，因涉嫌滥用职权罪，被检察机关
立案侦查。
（89）张华，中共党员，光明新区光明规划土地监察中队
执法员。2016 年 1 月 15 日，因涉嫌滥用职权罪，被检察机关立
案侦查。

49
 2.给予党纪政纪处分人员（8 人）。
（90）张国玖，深圳市光明新区光明党工委书记、办事处
主任。未认真贯彻落实党和国家有关安全生产方针政策和法律
法规，未按规定履行安全生产职责，对渣土受纳场安全风险认
识不足，未有效督促光明办事处及有关职能部门履行安全生产
职责，未及时组织纠正和查处红坳渣土受纳场的违规建设问题。
对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤
职处分。
（91）蓝小波，深圳市宝安区人大常委会党组成员、副主
任。2012 年 3 月至 2015 年 7 月任光明新区光明党工委书记期间，
未认真贯彻落实党和国家有关安全生产方针政策和法律法规，
未按规定履行安全生产职责，对红坳渣土受纳场安全工作不重
视，未及时组织排查整治群众反映的红坳渣土受纳场存在的安
全隐患，未有效督促光明办事处及有关职能部门依法查处和纠
正红坳渣土受纳场的违规建设问题并加强对红坳渣土受纳场的
安全监管。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤销党
内职务处分，建议请宝安区人大常委会依程序免去其常委会副
主任职务。
（92）丁凤鹏，深圳市光明新区光明党工委委员，2014 年
11 月起分管光明办事处查违办。未认真执行有关建设工程、规
划土地的法律法规，未按规定履行安全生产职责，对光明办事
处查违办未依法查处红坳渣土受纳场未取得建设工程规划许可
证、施工许可证违规建设的问题失察。对事故的发生负有重要
领导责任，建议给予党内严重警告处分。

50
 （93）易绪全，深圳市光明新区光明党工委委员、光明办
事处人民武装部部长。2013 年 1 月至 2014 年 11 月分管光明办
事处查违办期间，未认真执行有关建设工程、规划土地的法律
法规，未按规定履行安全生产职责，对光明办事处查违办未依法
查处红坳渣土受纳场未取得用地规划许可证、建设工程规划许
可证、施工许可证违规建设的问题失察。对事故的发生负有主
要领导责任，但情节较轻，建议给予党内严重警告、降级处分。
（94）曾学鹏，中共党员，深圳市光明新区光明城市管理
办公室主任（执法队队长）
。未按规定履行安全监管和日常执法
职责，对执法队未发现红坳渣土受纳场违规转让受纳许可证、
超容量受纳、缺乏有效的导排水系统等问题失察。对事故的发
生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。
（95）余俊倾，深圳市光明新区光明办事处城市管理办公
室副主任（执法队副队长），光明党工委机关第十一党支部书记，
2014 年 6 月至 2015 年 1 月被抽调至光明办事处查违办工作。未
按规定履行职责，开展对红坳渣土受纳场的日常检查工作流于
形式，未能发现红坳渣土受纳场存在的违规转让许可证、超容
量受纳、缺乏有效的导排水系统等问题，未依法查处红坳渣土
受纳场未取得用地规划许可证、建设工程规划许可证、施工许
可证违规建设的问题。对事故的发生负有主要领导责任，建议
给予撤销党内职务、撤职处分。
（96）麦朝阳，深圳市光明新区光明城市管理办公室（执
法队）综合执法科副科长，光明党工委机关第十一党支部宣传
委员。未按规定履行城市管理综合执法职责，对红坳渣土受纳

51
场日常综合执法工作流于形式，未发现受纳场违规转让受纳许
可证、超容量受纳、缺乏有效的导排水系统等问题。对事故的
发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。
（97）石锦来，中共党员，深圳市光明新区光明规划土地
监察队查违一中队中队长，2015 年 1 月起负责红坳渣土受纳场
所在片区查违工作。未认真履行职责，日常巡查流于形式，未
发现和查处红坳渣土受纳场未取得建设工程规划许可证、施工
许可证违规建设的问题。对事故的发生负有重要领导责任，建
议给予党内严重警告、降级处分。
（四）地方党委、政府（共 11 人）。
1.司法机关追究刑事责任人员（1 人）。
（98）陈敏锋，深圳市光明新区党工委委员、管委会副主任。
2016 年 2 月 2 日，因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关立案侦查。
2.给予党纪政纪处分人员（8 人）。
（99）张虎，2015 年 6 月起任深圳市委常委，市政府党组
副书记、副市长，分管住房建设、水务、环境保护、安全生产
工作。未认真贯彻执行国家有关安全生产等方面的法律法规，
对渣土受纳场安全生产工作不重视，对渣土受纳场安全风险认
识不足，未按照法定职责支持、督促分管部门履行安全生产监
督管理职责，加强对渣土受纳场的安全监管。对事故的发生负
有重要领导责任，建议给予记大过处分。
（100）吕锐锋，深圳市对口支援工作领导小组副组长。2010
年 6 月至 2015 年 5 月，任深圳市委常委，市政府党组副书记、
副市长，分管城市管理、规划国土、水务、住房建设、环境保

52
护、安全生产工作，未认真贯彻执行国家有关安全生产等方面
的法律法规，未依法履行安全生产职责，为急于解决余泥渣土
的排放问题，提出简化用地手续、并联审批、以函代替行政许
可的要求，加速推动受纳场建设工作，对所分管部门未认真落
实安全生产监管责任问题失察，未及时督促有关部门有效整治
和排除群众反映的红坳渣土受纳场存在的安全隐患。对事故的
发生负有主要领导责任，建议给予留党察看二年、撤职处分。
（101）田夫，深圳市委常委、市政府党组成员，中国（广
东）自由贸易试验区深圳前海蛇口片区管理委员会主任、党组
书记, 深圳市前海管理局党组书记。2009 年 9 月至 2014 年 6
月任深圳市光明新区党工委书记期间，未认真贯彻落实党和国
家有关安全生产方针政策和法律法规，未按规定履行安全生产
职责，对渣土受纳场安全风险认识不足，对光明新区管委会及
有关职能部门未认真履行安全生产职责的问题失察。对事故的
发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分。
（102）张恒春，深圳市光明新区党工委书记，2009 年 9
月至 2014 年 7 月任光明新区管委会主任。未认真贯彻落实党和
国家有关安全生产方针政策和法律法规，未按规定全面落实安
全生产工作责任，对渣土受纳场安全风险认识不足，未部署有
关部门有效排查整治群众反映的红坳渣土受纳场存在的安全隐
患，对光明新区管委会及有关职能部门未认真履行职责的问题
失察。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职
务处分。
（103）邝兵，2015 年 8 月起任深圳市光明新区党工委副

53
书记、管委会主任。未认真贯彻执行国家有关安全生产等方面
的法律法规，未按规定要求落实属地监管责任，对渣土受纳场
安全风险认识不足，对光明新区管委会分管领导、光明办事处
及有关部门未认真履行监管职责问题失察。对事故的发生负有
重要领导责任，建议给予记过处分。
（104）吕维，2014 年 8 月起任深圳市光明新区党工委副书
记、管委会主任，2015 年 8 月退休。任光明新区管委会主任期
间，未认真贯彻执行国家有关安全生产等方面的法律法规，未
按规定要求落实属地监管责任，对渣土受纳场安全风险认识不
足，未组织有关部门有效排查整治群众反映的红坳渣土受纳场
存在的安全隐患，对光明新区管委会分管领导、光明办事处及
光明新区有关部门未认真履行监管职责问题失察。对事故的发
生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分。
（105）徐松明，深圳市光明新区党工委委员、管委会副主
任,分管光明新区城市建设局、规划土地监察大队。未认真贯彻
执行国家有关建设工程、水土保持、规划土地、环境保护的法
律法规，未依法履行安全生产职责，未按规定督促光明新区城
市建设局、规划土地监察大队等部门履行职责。对事故的发生
负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
（106）叶健德，中国国际贸易促进委员会深圳委员会党组
书记、主任。2008 年 12 月至 2015 年 8 月任深圳市光明新区党
工委副书记、管委会副主任，分管光明新区城市管理局期间，
未认真贯彻执行国家有关安全生产等方面的法律法规，未依法
履行安全生产职责，对光明新区城市管理局违规为红坳渣土受

54
纳场核发临时受纳场许可证问题失察；对渣土受纳场安全风险
认识不足，未督促指导光明新区城市管理局、光明办事处履行
对渣土受纳场的安全生产监管职责。对事故的发生负有重要领
导责任，建议给予记大过处分。
3.进行通报批评的人员（2 人）
（107）马兴瑞，广东省委副书记、深圳市委书记。未认真
贯彻落实党的安全生产方针政策和安全生产“党政同责、一岗
双责、齐抓共管”的要求，未有效督促深圳市政府及有关部门
履行安全生产职责。建议进行通报批评。
（108）许勤，深圳市委副书记、市长。未认真贯彻执行国
家有关安全生产等方面的法律法规，未按规定督促市政府分管
领导、各有关部门、光明新区管委会依法履行对渣土受纳场的
安全生产监督管理职责。建议进行通报批评。
（五）华玺建筑设计公司（2 人）。
（109）侯伯昆，群众，华玺公司董事长。因涉嫌刑事犯罪，
2016 年 2 月 5 日被深圳市公安局光明分局取保候审。
（110）徐风群，中共党员，华玺公司总工程师。因涉嫌刑
事犯罪，2016 年 1 月 27 日被深圳市公安局光明分局取保候审。
（六）建议给予行政处罚的单位（3 个）。
1.事故企业。
（1）深圳市益相龙投资发展有限公司。
①
依法吊销深圳市益相龙投资发展有限公司营业执照 ，处罚

①《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）第四十条第一款“事故发生单位对事故发生负有

责任的，由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照；对事故发生单位负有事故责任的有关人员，依法暂停或者撤
销其与安全生产有关的职业资格、岗位证书…”

55
 ①
款 2000 万元 ，企业主要负责人终身不得担任本行业生产经
②
营单位的主要负责人 。
（2）深圳市绿威物业管理有限公司。
依法吊销深圳市绿威物业管理有限公司营业执照并没收违
③ ④
法所得 75 万元 ，处罚款 500 万元 。
2.中介和技术服务机构。
依法吊销广东华玺建筑设计有限公司市政行业专业设计乙
级资质证书（广东省住房和建设厅负责），没收违法所得 3.18
⑤
万元并处 6.36 万元罚款 。
以上行政处罚，除特别标明的以外，均由深圳市政府负责
组织有关部门实施。
行政处罚落实情况由负责单位报国务院事故调查组备案。
（七）其他建议。
1.广东省政府向国务院作出深刻检查，深圳市委、市政府
向广东省委、省政府作出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，
进一步加强和改进安全生产工作。
2.科宇公司存在公章管理混乱的问题，瀚润达公司、宗兴

①《安全生产法》第一百零九条第四项“发生生产安全事故…由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:
（四）发生特别重大事故的，处五百万元以上一千万元以下的罚款；情节特别严重的，处一千万元以上二千万元
以下的罚款。 ”
②《安全生产法》第九十一条“生产经营单位的主要负责人…对重大、特别重大生产安全事故负有责任的，终身
不得担任本行业生产经营单位的主要负责人”
③《招标投标法》第五十八条“中标人将中标项目转让给他人的，将中标项目肢解后分别转让给他人的，违反本
法规定将中标项目的部分主体、关键性工作分包给他人的，或者分包人再次分包的，转让、分包无效，处转让、
分包项目金额千分之五以上千分之十以下的罚款；有违法所得的，并处没收违法所得；可以责令停业整顿；情节
严重的，由工商行政管理机关吊销营业执照。 ”
④《安全生产法》第一百零九条第四项“发生生产安全事故…由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:
（四）发生特别重大事故的，处五百万元以上一千万元以下的罚款；情节特别严重的，处一千万元以上二千万元
以下的罚款。 ”
⑤《广东省建设工程勘察设计管理条例》第九条第二项规定“建设工程勘察设计单位不得有以下行为（二）伪造、
买卖、出租或者以其他形式转让证书或者图章。 ”第三十一条“建设工程勘察、设计单位违反本条例第九条第(一)、
(二)、(三)、(四)项规定的，责令改正，没收违法所得，并处违法所得一倍至两倍罚款;可以责令停业整顿，降
低资质等级;情节严重的，吊销资质证书。 ”

56
公司和建星公司存在项目管理不严的问题，建议由深圳市有关
行政主管部门加强监管并对其提出要求、规范管理。
七、事故主要教训
（一）涉事企业无视法律法规，建设运营管理极其混乱。
绿威公司在中标红坳受纳场运营项目后，明知益相龙公司
不具备渣土受纳场运营资质，仍将红坳受纳场违法转包给后者。
益相龙公司又私自将实际运营权转包给同样不具备渣土受纳场
运营资质的林敏武、王明斌等人，以项目顶替债务，违规层层
转包，造成责任主体缺失；受纳场建设运营过程中没有按照有
关规定进行规划、建设和运营管理；没有设置有效导排水系统，
没有排除受纳场原有积水，违规作业，严重超量超高堆填加载。
涉事企业一味追求经济效益，无视安全风险，安全管理极
其混乱。没有对员工开展必要的安全生产教育培训，没有设立
专兼职安全生产管理机构和配备相应安全管理人员，没有编制
应急预案并开展应急处置演练。事发当日，现场管理人员发现
的受纳场堆积体多处裂缝后，违章指挥员工采用填土方式错误
处理。情况危急后，未及时报警或报告有关部门，致使受纳场
下游企业和附近人员错失了紧急避险时机。
（二）地方政府未依法行政，安全发展理念不牢固。
深圳作为一座快速发展起来的特大型城市，人财物大量聚
集、高速流动，城市公共安全和安全生产矛盾突出，社会管理
工作与经济发展不相适应，尤其是在城市管理、安全生产管理
中没有建立完善的风险辨识和防控机制，对城市建设中出现的
安全风险认识不足。深圳市政府在推进城市建设过程中，没有

57
牢固树立“发展绝不能以牺牲人的生命为代价”的理念，缺乏
依法行政的意识，未能正确处理安全与发展、改革与法治的关
系，注重规模效率，忽视法治安全，在前期深圳市规划和国土
资源委员会光明管理局提出不同意见的情况下，仍在市长办公
会议纪要中强调特事特办，违法违规推动余泥渣土受纳场建设，
教训深刻。
光明新区党工委、管委会违法违规实施余泥渣土临时受纳
管理和推动红坳受纳场建设运营，在深圳市《建筑废弃物运输
和处置管理办法》施行后仍执行与之相冲突的《光明新区余泥
渣土临时受纳管理办法（试行）》；对所属部门未依法依规开展
渣土受纳场建设审批许可和日常监管的问题失察失管。对群众
举报的事故隐患未认真核查并督促整改，对所属部门查办群众
举报的事故隐患工作中存在的问题失察失处，致使红坳受纳场
的重大事故隐患得以长期存在并继续加重，最终酿成事故。
（三）有关部门违法违规审批，日常监管缺失。
深圳市光明新区城市管理局在红坳受纳场建设项目未依法
取得有关部门批准的情况下核发临时受纳许可，明知该受纳场
层层转包、违法经营，没有依法履行监管职能。光明新区城市
建设局未按规定督促红坳受纳场依法办理建设工程施工许可
证、水土保持方案和环境影响评价审批手续，未查处其未批先
建的行为。深圳市城市管理局未发现并查处红坳受纳场超量超
高受纳的问题。深圳市住房和建设局未按规定履行建设执法监
督指导职责，未有效监督指导光明新区管委会依法查处红坳受
纳场无建设工程施工许可证违规建设问题。深圳市规划国土部

58
门违法违规实施用地许可,对违法用地行为未依法查处。深圳市
水务局未对红坳受纳场落实水土保持方案情况进行有效监管。
以上政府部门，未严格履行审批、监管的法定职责,未认真
落实“管行业必须管安全”的要求，有法不依、执法不严、违
规许可、监管缺失。一些国家工作人员滥用职权、玩忽职守，
甚至权钱交易、贪赃枉法，致使红坳受纳场得以长期违法违规
建设运营。
（四）建筑垃圾处理需进一步规范，中介服务机构违法违
规。
随着我国城镇化快速发展，建筑垃圾大量产生。一些城市
通过回填、调配使用，基本实现建筑垃圾产生和消纳总体平衡，
但在一些建设速度快、地下工程多的城市，消纳场地匮乏，建
筑垃圾围城的问题逐步显现，现行的管理制度和标准规范难以
适应管理需求，尤其是对于安全风险相对较高的余泥渣土受纳
场缺乏具体要求。
华玺公司在明知红坳受纳场已经建设运营的情况下，未经
任何设计、计算、校核，直接套改益相龙公司提供的图纸并伪
造出图时间，从中牟利。瀚润达公司明知红坳受纳场未批已建，
仍依据事故企业提供的无效设计图纸为其编制水土保持方案。
（五）漠视隐患查处举报，整改情况弄虚作假。
红坳受纳场存在的重大事故隐患被举报后，负责查处的光
明新区城市管理局等部门，对现场核实的事故隐患问题未督促
整改，仅要求暂时停工，并协调有关部门为事故企业补办水土
保持和环境评价手续。弄虚作假回复举报群众和上级部门，谎

59
称事故企业“手续齐全，施工规范”
，谎报“打消了信访人的疑
虑，加强了对该受纳场的监管”
。深圳市、光明新区政府对群众
举报的事故隐患重视不够，对负责查处部门存在的问题失察失
管。事故企业没有落实隐患排查治理的主体责任，没有整改受
纳场存在的事故隐患。
在红坳受纳场疑似违法建设图斑被发现并要求核查后，光
明新区光明办事处规划国土监察中队弄虚作假，谎报卫星遥感
监测图片为“伪变化”图斑，没有及时查处红坳受纳场的违法
违规问题。红坳受纳场事故隐患错失整改机会，酿成大祸。
八、事故防范措施建议
为全面贯彻落实习近平总书记、李克强总理等中央领导同
志的重要指示批示精神，切实保护人民群众生命财产安全，深
刻吸取事故教训，加强安全生产和城市公共安全工作，提出以
下建议：
（一）牢固树立安全发展理念，建立健全安全生产责任体
系。深圳市各级党委政府要牢固树立红线意识和安全发展理念，
把安全生产工作摆在更加突出的位置，切实维护人民群众生命
财产安全。要健全并落实“党政同责、一岗双责、失职追责”
安全生产责任制，确保企业安全生产主体责任到位、党委政府
的领导责任到位、有关部门的监管责任到位。要加强对余泥渣
土受纳场等建设项目的安全风险辨识、分析和评估，把好规划、
建设、运营等关口，从源头上杜绝和防范安全风险。要全面开
展城市风险点、危险源的普查工作，整合各类信息资源，健全
完善城市隐患、风险数据库，为城市安全决策提供可靠的信息

60
支持。
（二）严格落实安全生产主体责任，夯实安全生产基础。
生产经营单位必须严格遵守国家法律法规，把保护职工的生命
安全与健康放在首位，决不能以牺牲职工的生命和健康为代价
换取经济效益。要严格落实安全生产主体责任,建立健全安全生
产责任制和安全生产规章制度，加大安全生产投入，加强从业
人员安全生产、应急处置培训教育。要切实加强作业场所安全
管理，提高从业人员现场应急处置能力和自救互救能力。要完
善落实隐患排查治理制度，建立隐患排查治理自查自报自改机
制，认真开展作业场所危险因素分析，加强安全风险等级防控。
（三）加强城市安全管理，强化风险管控意识。各级政府
要准确把握安全与发展、改革与法治的关系，始终把城市安全
放在城市治理的首要位置。要理顺城市公共安全和安全生产监
管职责，健全完善城市安全监管工作机制,处理好综合监管与行
业监管、属地监管的关系,不断提升城市安全监管水平。要从源
头上杜绝事故隐患，完善工程质量安全管理制度，落实建设单
位、勘察单位、设计单位、施工单位和工程监理单位五方主体
质量安全责任，加强建设项目安全监管。要建立风险等级防控
工作机制，加强事中事后监管，及时发现安全风险和隐患，不
断完善风险跟踪、监测、预警、处置工作机制，防止“想不到”
的问题引发的安全风险，切实维护人民群众生命和财产安全。
（四）增强依法行政意识，不断提高城市管理水平。各地
区、各部门要坚持依法行政，进一步提高运用法治思维和法治
方式解决问题的能力。改革必须于法有据，法律法规必须执行。

61
要依法规范城市建设中的市场行为，切实营造规范有序、公平
竞争的市场环境。要完善依法决策机制，提高城市建设管理中
重大行政决策法治化水平。强化行政执法监督，切实规范执法
行为，促进执法公开、公平、公正。要强化廉洁行政意识，在
城市开发建设中，推进行政行为的公开透明和清正廉洁，增强
城市建设管理的透明度。
（五）加强城市建筑垃圾受纳场管理，建立健全标准规范
和管理制度。有关部门要针对此次滑坡事故成因机理，梳理现
行建筑垃圾建设运营标准规范，建立健全渣土受纳场相关技术
标准体系，完善建筑垃圾全过程管理制度，指导规范渣土受纳
场规划、设计、建设和运营等工作；保证用地供给，加快建筑
垃圾处理设施建设；制定激励政策，大力推进再生产品利用，
促进建筑垃圾减量。各级地方政府有关部门要组织编制建筑垃
圾填埋场规划、建设、运营地方标准，规范安全监管，落实“管
行业必须管安全”的原则。深圳市政府及其有关部门要深刻吸
取事故教训，完善相配套的渣土受纳场规划、建设和运营管理
的规章制度，做到审查有依据、建设有标准、执法有遵循、应
急有准备和管控有保障，确保渣土受纳场安全运行。
（六）加强应急管理工作，全面提升应急管理能力。各级
政府要加强应急救援工作，健全统一指挥、反应迅速、协调有
序、运作高效的应急处置机制，科学施救，最大限度减少人员
伤亡和财产损失。要完善应急预案，加强应急演练，提高应急
准备的针对性、协同性和实效性，推动事故应对工作由“救灾
响应型”向“防灾准备型”转变。要综合运用现代信息技术，

62
加强对各类垃圾填埋场表面水平位移监测、深层水平位移监测、
堆积体沉降监测、堆积体内水位监测等实时监测工作，实现事
故风险感知、分析、服务、指挥、监察“五位一体”，做到早发
现、早报告、早研判、早处置、早解决。要加强重特大事故舆
情应对工作，建立健全重大事故新闻报道快速反应、舆情收集
和分析制度，特别是加强网络舆论疏导，防止恶意炒作。
（七）加强中介服务机构监管，规范中介技术服务行为。
负责勘察、设计、监理、环境影响评价、水土保持等中介机构
资质管理的职能部门应尽快完善相关管理制度，实现中介服务
机构管理的法制化和规范化。要加强对中介服务机构经营活动
的监督检查，纠偏惩过，建立完善中介服务机构信用体系和考
核评价机制，定期向社会公示相关信用状况和考评结果，督促
中介服务机构建立良好的信誉。要加快环境影响评价、水土保
持等中介服务机构与政府职能部门的改制脱钩，遵循市场竞争，
培育多元化的中介服务市场主体，建立正常的退出淘汰机制。
(八) 加强事故隐患排查治理和举报查处工作，切实做到
全过程闭环管理。要完善各类信访举报平台，开通举报电话、
电子信箱、举报微信等方式，畅通群众举报渠道，鼓励群众举
报安全生产问题。要建立完善举报信息查处工作机制，实施全
过程“留痕”制度，做到谁签字、谁负责，谁监管、谁落实，
实现对举报信息的受理、查处、结案、验收、公示等环节的闭
合管理，特别是要切实落实隐患整改的验收和公示，确保隐患
整改效果并接受社会监督。

63
附件: 1.红坳受纳场建设运营关系图
2.红坳受纳场审批许可和隐患举报查处情况图

64
附件 1

65
附件 2

66
大 连 市 金 州 新 区 “ 11·28” 重 大 渔 船 翻 沉 事 故
调查报告

2012 年 11 月 28 日 2 时 10 分 许 ， 大 连 市 金 州 新
区杏树街道猴儿石村村民战作敏驾驶“辽大金渔养
81388 号 ” 养 殖 渔 船 从 猴 儿 石 村 自 然 港 湾 出 发 ， 在 距
岸 约 2 公 里 处 的 捕 捞 渔 船 坛 网 作 业 锚 泊 点 处 翻 沉 ，船
上 17 人 全 部 落 水 ， 造 成 15 人 死 亡 ， 1 人 失 踪 ， 1 人
获 救 ,直 接 经 济 损 失 442.29 万 元 。
事 故 发 生 后 ，各 级 领 导 高 度 重 视 ， 副 省 长 赵 化 明
指 示 要 全 力 搜 救 ， 及 时 上 报 结 果 ;省 委 常 委 、 大 连 市
委 书 记 唐 军 ，市 长 李 万 才 明 确 要 求 各 有 关 单 位 和 部 门
争分夺秒、通力配合、全力以赴组织开展搜救和善后
工 作 ;省 安 全 生 产 监 管 局 、 省 海 洋 与 渔 业 厅 、 大 连 市
政 府 、大 连 市 金 州 新 区 等 省 市 区 相 关 部 门 领 导 先 后 赶
赴现场，指导事故处置工作。
根 据 《 生 产 安 全 事 故 报 告 和 调 查 处 理 条 例 》 (国
务 院 令 第 493 号 )的 规 定 和 省 委 、 省 政 府 领 导 同 志 的
指 示 ，省 政 府 组 成 了 由 省 安 全 生 产 监 管 局 局 长 梁 彦 任
组长，省安全生产监管局、省公安厅、省监察厅、省
海 洋 与 渔 业 厅 、省 总 工 会 和 大 连 市 政 府 及 有 关 部 门 负
责 人 和 相 关 人 员 参 加 的 大 连 市 金 州 新 区 “ 11·28” 重
大 渔 船 翻 沉 事 故 查 组 (以 下 简 称 事 故 调 查 组 )，对 该 起
事故进行调查处理。事故调查组邀请省人民检察院、
大连市人民检察院派员参加。
事 故 调 查 组 经 过 现 场 勘 察 、调 查 取 证 和 技 术 鉴 定
分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直
接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对
有 关 责 任 人 员 的 处 理 建 议 和 事 故 防 范 措 施 。现 将 有 关
情况报告如下：
一、基本情况
(一 )事 发 海 域 和 渔 港 情 况
事发海域位于金州新区杏树屯街道的黑岛和猴
儿石之间的海面上，渔船翻沉处距离岸边约 2 公里。
渔船出发的港湾为猴儿石港，属于自然港湾。自
然 港 湾 是 指 具 有 天 然 掩 护 ，可 供 船 只 停 泊 或 临 时 避 风
的 地 方 。根 据 中 华 人 民 共 和 国 渔 业 法 等 相 关 法 律 法 规
要求，自然港湾纳入监管范围，但没有明确要求自然
港湾设专人监管。
(二 )、 渔 船 及 遇 险 渔 民 持 证 情 况
1、 渔 船 检 验 、 登 记 情 况
翻 沉 渔 船 为 辽 大 金 渔 养 81388 号 ，船 籍 港 为 大 连 ，
船 舶 类 型 是 养 殖 船 ，木 质 ，船 长 7.5 米 ，船 宽 2.7 米 ，
船 深 0.5 米 ， 最 大 吃 水 ： 0.41 米 ， 2002 年 5 月 5 日
建 造 ，主 机 功 率 7 千 瓦 ，所 有 人 为 战 作 敏 。为 养 殖 船 ，
抗风等级为 6 级。
 2003 年 7 月 10 日 ， “ 辽 大 金 渔 养 81388” 船 通
过了渔业船舶检验部门检验, 之后每年进行年度检
验 。 2012 年 8 月 30 日 ， 大 连 金 州 新 区 渔 港 与 渔 船 管
理 站 对 当 事 船 进 行 了 最 近 一 次 的 年 度 检 验 ，并 签 发 了
《小型渔业船舶营运检验报告》，证书编号
2102130123827 。 报 告 结 论 为 ： 该 船 经 检 验 合 格 。 准
许航行于本养殖区从事养殖生产。
2004 年 3 月 11 日 ， 战 作 敏 向 金 州 区 渔 港 监 督 机
构 申 请 办 理 了 登 记 证 书 ，当 时 船 名 号“ 辽 金 养 2748”，
船 舶 所 有 人 为 战 作 敏 。 该 船 于 2009 年 更 换 为 现 在 的
船 名 号 “ 辽 大 金 渔 养 81388” ， 船 舶 所 有 人 仍 为 战 作
敏 。 2011 年 ， 农 业 部 公 告 1562 号 《 关 于 做 好 新 版 海
洋 渔 业 船 舶 登 记 证 书 证 件 换 发 有 关 工 作 通 知 》 (农 办
渔 【 2011】 53 号 )文 件 要 求 ， 该 渔 船 正 在 申 请 换 发 新
版登记证书，属合法渔船。
2、 船 员 持 证 、 培 训 情 况 。
遇 险 的 17 人 中 ， 战 作 敏 、 王 功 成 、 单 世 强 3 人
是 船 主 ， 分 别 有 自 己 的 渔 船 ， 其 余 14 人 是 船 员 ， 其
中 张 树 田 (获 救 )、 勇 吉 斌 、 纪 谭 峰 、 杨 成 (以 上 3 人
均 死 亡 )受 雇 于 战 作 敏 ， 另 10 人 受 雇 于 其 他 船 主 。 翻
沉渔船所有人战作敏，持有五等轮机长证书，证书编
号 ：L10B-00023,证 书 起 止 日 期 ：2010 年 8 月 10 日 至
2013 年 8 月 10 日 。 王 功 成 持 有 五 等 船 长 证 书 ， 证 书
编 号 ： C10B-00146， 证 书 起 止 日 期 ： 2010 年 8 月 10
日 至 2013 年 8 月 10 日 。 于 永 刚 持 有 五 等 船 长 证 书 ，
证 书 编 号 ：C11B-00446，证 书 证 书 起 止 日 期 ：2011 年
7 月 11 日 至 2014 年 7 月 11 日 。其 他 船 员 未 持 有 相 关
证 书 。17 人 均 经 大 连 市 渔 港 监 督 局 培 训 合 格 ，取 得 普
通船员证书。
(三 )事 故 水 域 天 气 海 况 及 风 情 警 报
1、 事 故 水 域 天 气 海 况
据 大 连 市 气 象 台 预 报 ： 11 月 27 日 白 天 至 夜 间 ，
黄 海 北 部 西 南 风 6 到 7 级 、阵 风 8 级 ， 半 夜 转 西 北 风
7 到 8 级、阵风 9 级。
金 州 新 区 气 象 台 11 月 27 日 16： 00 时 发 布 大 风
黄 色 预 警 信 号 ： 27 日 夜 间 到 28 日 白 天 ， 各 海 区 西 南
风 6 到 7 级，阵风 8 级，夜间转西北风 7 到 8 级，阵
风 9 级 ， 28 日 下 午 减 弱 到 6 到 7 级 。
另 据 大 连 市 海 洋 预 报 台 出 具 的 《 11 月 28 日 杏 树
屯 事 故 海 洋 实 况 资 料 分 析 》初 步 判 断“ 28 日 是 农 历 十
五，为大潮期，水位变化及潮流流速均较大。事故发
生 时 事 故 海 域 为 中 到 大 浪 ，波 型 为 涌 浪 占 优 。 事 故 发
生 时 为 大 潮 期 ，28 日 凌 晨 为 落 潮 时 段 ，水 位 变 化 较 大 ，
潮流流速较大。”。
根 据 获 救 船 员 描 述 并 结 合 气 象 预 报 ， 28 日 2 时
10 分 ， 事 故 海 域 为 西 北 风 3 到 4 级 ;涌 浪 从 西 南 到 东
北方向，浪高 1 至 2 米：东南向落潮流，流速 3 节左
右，水深约 2 米。
 2、 风 情 警 报 传 递 情 况
11 月 27 日 ， 大 连 市 、 金 州 新 区 海 洋 与 渔 业 局 先
后发布了气象预警信息，禁止渔船出海作业，要求通
过传真、手机短信、村委会大喇叭广播等多渠道将气
象预警信息传递至各沿海街道、村屯。
11 月 27 日 16 时 许 ，猴 儿 石 村 村 委 会 利 用 村 广 播 、
电 话 等 形 式 ，在 全 村 发 布 了 大 风 预 警 ， 向 船 主 传 达 了
风情信息，要求做好防范工作，警示渔民不得出海。
村委会主任战伟还亲自打电话通知了战作敏不能出
海 。17 时 左 右 ，金 州 新 区 渔 港 与 渔 船 管 理 站 副 站 长 王
永先和驻港工作人员丛长民到猴儿石自然港湾进行
了 安 全 巡 查 ，海 边 和 渔 船 未 发 现 渔 民 ， 也 未 发 现 异 常
情况。
二、事故发生经过
11 月 28 日 1 时 左 右 ， 正 是 西 南 风 转 向 西 北 风 时
期，风力较小，渔民感觉可以下海作业，就自发地陆
续来到猴儿石自然港湾岸边，准备出海捕捞作业。由
于 28 日 为 农 历 十 五 ， 大 潮 期 ， 再 加 上 受 27 日 西 南 风
的 影 响 ，低 潮 时 潮 水 并 未 全 部 退 去 ，出 现 了 增 水 现 象 。
渔民们无法象往常一样涉水到达距离岸边约 2 公里远
的 捕 捞 船 上 ，于 是 就 欲 搭 乘 岸 边 的 渔 船 前 往 捕 捞 船 上
进 行 坛 网 作 业 。 1 时 30 分 许 ， 海 滩 聚 集 了 大 约 20 多
人，其中包括战作敏、张树田、王功成等人。由于战
作 敏 所 属 渔 船“ 辽 大 金 渔 养 81388”位 置 距 水 边 最 近 ，
搭乘较方便，经战作敏同意，渔民将该船推向深水，
并 有 17 人 登 船 驶 向 捕 捞 船 ， 其 他 人 看 到 搭 乘 人 员 过
多 放 弃 登 船 。船 主 战 作 敏 没 收 费 。 战 作 敏 在 船 尾 操 纵
机 器 ， 驾 驶 船 舶 ， 航 向 130 度 左 右 。 船 上 人 员 均 站 立
在 渔 船 前 部 ，所 有 人 员 均 未 穿 救 生 衣 。 船 上 装 有 几 个
空的泡沫保温箱和一些浮子。
2 时 05 分 许 ，渔 船 距 离 单 世 君 的 捕 捞 船“ 辽 大 金
渔 81095”大 约 还 有 20 多 米 左 右 ，风 力 突 然 加 大 、水
深增加，海面涌浪随之突然加大，战作敏未充分判断
涌 浪 遭 遇周期对本船安全的影响，盲目向右转向，想
从捕捞船右后方靠泊登船。渔船右转后，左舷迎浪。
突 然 一 个 大 的 涌 浪 涌 向 左 舷 ， 船 舱 进 水 ， 大 约 有 30
厘 米 深 ;此 时 有 人 建 议 赶 紧 回 去 ，但 只 间 隔 几 秒 时 间 ，
第 二 个 涌 浪 又 从 左 舷 袭 来 ，船 体 进 水 更 加 严 重 ， 并 向
右 倾 斜 ;在 紧 接 的 第 三 个 涌 浪 作 用 下 ， “ 辽 大 金 渔 养
81388” 向 右 翻 沉 ， 所 有 人 员 落 水 。
三、事故应急处置情况
2012 年 11 月 28 日 2 时 40 分 ， 落 水 渔 民 王 功 成
用 GPS 卫 星 定 位 电 话 向 家 人 求 救 ，家 人 立 即 通 知 村 委
会 。2 时 57 分 ，王 功 成 向 桃 园 边 防 派 出 所 报 警 ，值 班
民警接警后，立即赶赴现场核查，核查属实后，向海
上 搜 救 中 心 请 求 救 援 。3 时 17 分 ，大 连 市 渔 安 委 办 接
到大连市海上搜救中心通报，有一艘渔船翻扣，船上
3 人 ，立 即 报 告 市 海 洋 与 渔 业 局 ，并 通 报 金 州 应 急 办 。
金 州 应 急 办 立 即 启 动 应 急 预 案 。3 时 50 分 ，金 州 新 区
开 始 组 织 渔 船 搜 救 ， 并 指 挥 渔 政 船 备 航 救 援 。 4 时 20
分，村民丛长好驾驶渔船与黑岛交通船赶到事发海
域，5 时左右，将系在锚泊区紫菜养殖筏上的落水渔
民张树田救起，并送至街道医院救治。
4 时 34 分 ，大 连 市 渔 安 委 办 接 到 海 上 搜 救 中 心 报
告 ， 事 故 船 上 有 16 人 。 大 连 市 渔 安 委 办 立 即 报 告 市
海洋与渔业局。市海洋与渔业局立即组成抢险指挥
部，启动应急救援预案， 2 艘渔政船立即前往搜救，
同时协调交通运输部北海救助第一飞行队进行搜救。
6 时 40 分 ，第 一 飞 行 队 实 施 空 中 搜 救 。当 地 民 兵 及 渔
民 群 众 50 余 人 、 30 余 艘 渔 船 在 事 发 中 心 海 域 以 5 公
里半径持续展开搜救。
10 时 ，大 连 市 政 府 副 市 长 孙 广 田 赴 猴 儿 石 村 组 织
救 援 并 召 开 紧 急 工 作 会 议 ，组 建 事 故 处 置 工 作 领 导 小
组，并成立搜救救援、事故调查、善后保障、保险理
赔 和 医 疗 卫 生 救 护 等 5 个 工 作 组 。金 州 新 区 抽 调 6 台
120 急 救 车 ， 配 备 30 余 名 医 护 人 员 ， 10 辆 殡 葬 车 ，
并 组 成 了 200 余 人 的 应 急 分 队 ，利 用 渔 船 和 网 具 在 事
发海域搜救。
自 11 月 29 日 ，市 海 洋 与 渔 业 局 派 出 3 艘 渔 政 船 ，
组 织 金 州 新 区 2 艘 渔 政 、海 监 船 及 4 艘 摩 托 艇 、40 余
艘 渔 船 及 200 余 渔 民 群 众 、民 兵 进 行 拉 网 式 搜 救 。 同
时 ， 第 一 飞 行 队 继 续 空 中 搜 救 。 至 12 月 4 日 ， 17 名
遇 险 渔 民 中 ，除 1 名 渔 民 获 救 外 ，打 捞 遇 难 者 尸 体 15
具 ，1 名 遇 险 渔 民 下 落 不 明 ;目 前 ，获 救 渔 民 身 体 状 况
良好，善后处理工作已经完毕。
四、事故发生的原因及性质
(一 )直 接 原 因
“ 辽 大 金 渔 养 81388”船 违 规 搭 载 17 人 冒 险 出 海 ，
途 中 遭 遇 涌 浪 ，由 于 驾 驶 员 操 纵 不 当 致 使 船 舶 左 舷 横
向受浪，船体进水，产生自由液面，加之搭乘人员站
立使船舶重心上移，致使船舶稳定性丧失，导致船舶
翻沉。
(二 )间 接 原 因
1、“ 辽 大 金 渔 养 81388”船 主 安 全 生 产 责 任 制 不
落实
(1)擅 自 改 变 船 舶 使 用 性 质 严 重 超 员
根 据 2002 年 中 华 人 民 共 和 国 渔 业 船 舶 检 验 局《 渔
业 船 舶 法 定 检 验 规 则 》 相 关 技 术 规 范 计 算 ，“ 辽 大 金
渔 养 81388” 载 员 不 能 超 过 4 人 。 2007 年 9 月 29 日 ，
为 保 障 渔 业 船 舶 作 业 和 渔 民 生 命 安 全 ，辽 宁 省 海 洋 与
渔 业 厅 发 布 了《 关 于 对 中 小 型 渔 船 作 业 人 数 实 行 安 全
定 员 管 理 规 定 》 (辽 海 渔 发 [2007]249 号 )第 二 条 做 出
明确规定：尾挂机小型养殖作业渔船，每艘船作业人
数 不 得 超 过 3 人 。 “ 辽 大 金 渔 养 81388” 船 主 擅 自 改
变 船 舶 使 用 性 质 ， 违 规 搭 载 17 人 出 海 ， 严 重 违 反 了
国家关于渔船的使用与定员的规定。
 (2)恶 劣 天 气 海 况 下 擅 自 冒 险 出 海
气 象 预 报 11 月 27 日 白 天 到 28 日 白 天 ， 海 面 西
南 风 6 到 7 级 ， 阵 风 8 级 。长 时 间 海 面 大 风 形 成 了 较
强涌浪，加之当天属天文大潮期，潮流较往日增强。
渔 民 事 先 已 经 接 到 海 面 大 风 的 通 知 ，但 忽 视 相 关 管 理
规定，未听从大风警报擅自乘船出海作业。
(3)严 重 缺 乏 安 全 防 护 措 施
全 船 17 人 乘 船 出 海 均 未 穿 着 救 生 衣 ， 船 上 救 生
器具严重不足，缺乏安全防护措施，安全意识淡薄。
2、 渔 业 安 全 监 督 管 理 工 作 不 到 位 。 抓 辖 区 内 自
然 港 湾 渔 业 安 全 管 理 工 作 存 在 薄 弱 环 节 ，各 级 渔 业 行
政主管部门对辖区内自然港湾渔业安全夜间巡查工
作 措 施 不 到 位 ，渔 业 安 全 管 理 和 宣 传 教 育 工 作 存 在 薄
弱环节。
(三 )事 故 性 质
“ 11·28” “ 辽 大 金 渔 养 81388” 号 翻 沉 事 故 ，
是一起重大渔业海上交通安全责任事故。
五、对事故有关责任者的处理建议
1、 战 作 敏 ， 男 ， 大 连 市 金 州 新 区 杏 树 街 道 猴 儿
石 村 村 民 ， “ 辽 大 金 渔 养 81388” 号 渔 船 船 主 。 该 人
擅 自 改 变 船 舶 使 用 性 质 ， 违 规 搭 载 17 人 出 海 ， 严 重
违 反 了 国 家 关 于 渔 船 使 用 与 定 员 的 规 定 ，是 这 起 事 故
的直接责任人，鉴于其在事故中死亡，免予追究其刑
事责任。
 2、 王 功 成 ， 男 ， 大 连 市 金 州 新 区 杏 树 街 道 猴 儿
石 村 村 民 ， 辽 大 金 渔 81073、 81089 船 主 。 该 人 接 到
海面大风预警后，忽视相关管理规定，擅自组织其雇
用 的 3 名 船 员 冒 险 出 海 作 业 ，是 这 起 事 故 的 直 接 责 任
人，鉴于其在事故中死亡，免予追究其刑事责任。
3、 单 世 强 ， 大 连 市 金 州 新 区 杏 树 街 道 桃 园 村 村
民 ，辽 大 金 渔 81082 船 主 。该 人 接 到 海 面 大 风 预 警 后 ，
忽 视 相 关 管 理 规 定 ，擅 自 组 织 其 雇 用 的 3 名 船 员 冒 险
出海作业，是这起事故的直接责任人，鉴于其在事故
中死亡，免予追究其刑事责任。
4、 朱 志 有 ， 男 ， 中 共 党 员 ， 大 连 市 金 州 新 区 杏
树 街 道 水 产 技 术 推 广 中 心 负 责 人 ，具 体 负 责 杏 树 街 道
渔业安全管理等工作。该同志在任职期间，抓渔业安
全 宣 传 教 育 存 在 薄 弱 环 节 ，未 能 有 效 开 展 辖 区 内 自 然
港湾渔业安全夜间巡查，未能发现“辽大金渔养
81388” 号 渔 船 违 规 超 员 冒 险 出 海 作 业 ， 对 此 负 有 责
任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行
规 定 》 第 八 条 第 (五 )项 、 第 十 七 条 之 规 定 ， 建 议 给 予
其记过处分。
5、 张 永 明 ， 男 ， 中 共 党 员 ， 大 连 市 金 州 新 区 杏
树街道武装部长、党工委委员，负责杏树街道渔业安
全管理等工作，分管水产技术推广中心等部门。该同
志 在 任 职 期 间 ，抓 辖 区 内 自 然 港 湾 渔 业 安 全 管 理 和 宣
传 教 育 工 作 存 在 薄 弱 环 节 ， 对 “ 11·28” 渔 船 翻 沉
事故造成的严重社会不良影响负有领导责任。依据
《 安 全 生 产 领 域 违 法 违 纪 行 为 政 纪 处 分 暂 行 规 定 》第
八 条 第 (五 )项 之 规 定 ， 建 议 给 予 其 警 告 处 分 。
6、 王 永 先 ， 男 ， 中 共 党 员 ， 大 连 市 金 州 新 区 渔
港 与 渔 船 管 理 站 副 站 长 、 支 部 组 织 委 员 ，分 管 辖 区 内
渔业安全管理等工作。该同志在任职期间，未能正确
履 行 职 责 ，组 织 开 展 辖 区 内 自 然 港 湾 渔 业 渔 业 安 全 夜
间 巡 查 工 作 措 施 不 到 位 ，对 此 负 有 领 导 责 任 。依 据《 安
全 生 产 领 域 违 法 违 纪 行 为 政 纪 处 分 暂 行 规 定 》第 八 条
第 (五 )项 、 第 十 七 条 之 规 定 ， 建 议 给 予 其 记 过 处 分 。
7、 张 松 成 ， 男 ， 中 共 党 员 ， 大 连 市 金 州 新 区 渔
港与渔船管理站站长、党支部书记，负责辖区 内 渔 港
与渔船管理站全面工作。该同志在任职期间，未能正
确 履 行 职 责 ，抓 辖 区 内 自 然 港 湾 渔 业 安 全 管 理 工 作 存
在 薄 弱 环 节 ，未 能 有 效 组 织 开 展 自 然 港 湾 渔 业 安 全 夜
间巡查，对此负有领导责任。依据《安全生产领域违
法 违 纪 行 为 政 纪 处 分 暂 行 规 定 》 第 八 条 第 (五 )项 、 第
十七条之规定，建议给予其警告处分。
8、 吕 世 欣 ， 男 ， 中 共 党 员 ， 大 连 渔 港 监 督 局 港
务监督处副调研员，负责港务监督处全面工作。该同
志在任职期间，未能正确履行职责，督促、指导辖区
内 自 然 港 湾 渔 业 安 全 夜 间 巡 查 工 作 措 施 不 到 位 ，抓 渔
业 安 全 宣 传 教 育 工 作 存 在 薄 弱 环 节 ，对 此 负 有 领 导 责
任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行
规 定 》第 八 条 第 (五 )项 之 规 定 ，建 议 给 予 其 记 过 处 分 。
9、 粘 立 柱 ， 男 ， 中 共 党 员 ， 大 连 渔 港 监 督 局 调
研员、支部组织委员，分管渔业安全管理等工作。该
同 志 在 任 职 期 间 ，对 该 局 下 属 港 务 监 督 处 组 织 开 展 辖
区内自然港湾渔业安全夜间巡查工作督促指导不够，
对此负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行
为 政 纪 处 分 暂 行 规 定 》 第 八 条 第 (五 )项 之 规 定 ， 建 议
给予其警告处分。
六、事故防范和整改措施
(一)大连市渔业行政主管部门要认真吸取
“ 11·28” 渔 船 翻 沉 事 故 教 训 ， 组 织 召 开 渔 业 安 全 生
产 现 场 会 ， 通 报 “ 11·28” 渔 船 翻 沉 事 故 ， 采 取 有 力
措 施 ， 防 止 发 生 同 类 事 故 。渔 港 监 督 部 门 要 切 实 加 强
渔 港 、 自 然 港 湾 的 安 全 管 理 和 执 法 检 查 ，在 灾 害 天 气
时，要深入沿海一线，履行监管职责，严禁渔船超风
级出海作业。认真开展安全生产“打非治违”专项治
理。坚决打击利用小型养殖渔船载人的违法行为。特
别 是 针 对 大 风 天 气 及 恶 劣 海 况 条 件 ，岸 边 以 外 网 地 生
产渔船必须停止作业，船上人员立即回港上岸。
(二 )切 实 加 强 渔 业 自 然 港 湾 安 全 监 督 管 理 。充 实
人员，保证自然港湾监管到位。渔业乡镇、街道和村
委 会 要 履 行 辖 区 自 然 港 湾 安 全 管 理 主 体 职 责 ，准 确 掌
握 渔 船 动 态 ，与 辖 区 渔 船 监 督 管 理 部 门 密 切 配 合 ， 及
时并坚决制止渔船各类违法违规行为。
(三 )加 强 教 育 和 培 训 ，增 强 船 主 和 渔 民 的 安 全 意
识。渔业行政主管部门要与乡镇、街道和村委会，组
织 开 展 安 全 生 产 宣 传 教 育 培 训 活 动 ，加 强 船 主 遵 章 守
制 责 任 意 识 。要 开 展 渔 业 海 上 自 救 专 项 技 能 培 训 ， 强
化 渔 业 从 业 人 员 自 我 求 生 避 险 能 力 水 平 。渔 港 监 督 机
构 要 做 好 工 作 引 导 及 宣 传 教 育 ，强 化 船 员 适 任 监 管 和
执法检查，切实提高渔业从业人员安全生产素质能
力。
(四 )强 化 船 主 主 体 责 任 的 落 实 ，教 育 和 引 导 船 主
严格执行安全生产法律法规，切实履行职责。保证在
恶劣天气下不下海作业，保护渔民的生命安全。
清远“8·27”运输车辆炸药爆炸重大事故调查报告

2012 年 8 月 27 日 14 时 31 分，英德市民用爆破器材专
卖有限公司运载民爆物品的车辆在位于清远英德市望埠镇
的英德龙山水泥有限责任公司矿山分厂（龙尾山石灰石矿
山）133 平台发生炸药爆炸事故，造成 10 人死亡，20 人受
伤，直接经济损失 1051.2 万元。
事故发生后，省委、省政府高度重视，时任省委书记汪
洋、省长朱小丹、省委副书记朱明国、副省长刘志庚等省领
导分别作出重要指示、批示，要求迅速组织专业力量抢险，
做好事故处置和善后工作，同时要尽快查明原因，追究责任，
实事求是公布事故真相，吸取事故教训，严防再次发生重大
事故。省安委会副主任、省安全监管局局长杨富立即赶赴事
故现场，省经济和信息化委、公安厅和清远市委市政府主要
负责同志也迅速赶赴事故现场，指导抢险救援、伤员救治、
善后处理和事故调查工作。国家安全监管总局、工业和信息
化部等有关负责同志也及时赶赴事故现场指导事故善后处
理和事故调查工作。
按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令
第 493 号）等有关规定，省政府及时批准成立清远英德市
“8·27”重大爆炸事故省政府调查组（以下简称事故调查
组），由省安全监管局党组副书记、副局长冯寿宗任组长，
省安全监管局、监察厅、经济和信息化委、公安厅、法制办、
总工会和清远市政府及其有关部门人员参加，邀请省人民检
察院派员参加了事故调查工作。事故调查组聘请了刑侦、爆
破、采矿和安全管理等方面的专家组成专家组协助事故调
查，并聘请中国工程院院士汪旭光等 3 名知名爆破专家到英
德指导事故原因分析并对事故技术分析结果进行评议。事故
调查组经过现场勘查、物证检验、调查取证、技术鉴定、综
合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处
置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，
提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范及
整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）英德市民用爆破器材专卖有限公司（以下简称民
爆公司）。
民爆公司成立于 1993 年 11 月 11 日，法定代表人凌小
燕，经营范围为工业炸药、工业雷管、工业索类火工品等销
售。民用爆炸物品销售许可证由广东省经济和信息化委员会
核发，证号：（粤）MB 销许证字--〔05〕，有效期自 2010
年 7 月 19 日至 2013 年 7 月 18 日，2012 年 4 月通过省经济
和信息化委年审。
民爆公司下设办公室、安全科、财务科以及龙头山仓库
（含英中仓库）、英东片仓库、英西片仓库、英城片仓库等
4 座仓库。总经理凌小燕负责公司全面工作，副经理钟志勇
负责安全科和信息系统管理，龙头山仓库主任陈承佩负责龙
头山总仓库等仓库的管理工作，周平是龙头山仓库副主任兼
2 号雷管库保管员。2009 年 9 月 10 日，民爆公司 4 座仓库
通过由原广东省经济和贸易委员会组织的验收并投入使用。
龙头山仓库分为 2、3、4 号库，其中 2 号库核定储存工业雷
管 50 万发；3、4 号库核定储存工业炸药均为 50 吨。
2012 年 1 月 14 日民爆公司与英德龙山水泥有限责任公
司签订《买卖合同》，买方合同号：YDCFC12002，约定由民
爆公司向英德龙山水泥有限责任公司销售炸药、雷管等民爆
物品，有效期至 2012 年 12 月 31 日。
（二）英德龙山水泥有限责任公司（以下简称龙山公
司）。
龙山公司于 2003 年 3 月 10 日注册成立，港台独资经营，
原由安徽省海螺集团在香港注册的昌兴水泥投资有限公司
发起成立，现实际控制人是台湾台泥集团有限公司，法人代
表吴义钦，总经理吴建平兼公司安全生产委员会主任。该公
司现有 3 条日产 5000 吨新型干法水泥熟料生产线，熟料年
产 540 万吨、水泥 340 万吨。
龙山公司的工商营业执照由清远市工商局核发，证号：
44180040000，经营期限为 2003 年 3 月 10 日至 2029 年 11
月 25 日；第三期技术改造环境保护验收于 2008 年 12 月 29
日经环境保护部批复同意，文号：环验〔2008〕293 号；龙
尾山石灰石矿山的采矿许可证由清远市国土资源局核发，证
号：G440002009037120006482，有效期自 2009 年 3 月 11 日
至 2023 年 12 月 11 日，开采矿种为水泥用石灰岩，开采方
式为露天开采，生产规模是 720 万吨/年；安全生产许可证
由广东省安全生产监督管理局核发，证号：（粤）FM 安许证
字〔2006〕（延期）1666 号，有效期自 2009 年 8 月 24 日至
2012 年 8 月 23 日，许可范围为露天水泥用石灰岩开采；龙
山公司的爆破物品使用许可证由英德市公安局核发，证号：
公爆使证字 2006019，核定使用品种为炸药和雷管。
龙山公司下设矿山分厂等 14 个部门，员工 950 名。总
经理吴建平负责全面工作；副总经理何武华负责生产、安全、
环保等工作，分管矿山分厂。
龙山公司矿山分厂（龙尾山石灰石矿山）为龙山公司直
属二级单位，开采石灰石，设计生产能力 720 万吨/年，开
采标高为+222.29 米至+40 米，开采方式为自上而下分台阶
露天开采，矿体上部的表土覆盖层已基本剥离。民爆物品由
英德市民用爆破器材专卖有限公司统一配送、回收，不设储
存仓库。
龙山公司矿山分厂下设破碎工段、运输工段、维修工段、
采矿工段等。矿山分厂设厂长、副厂长、厂长助理等职位，
其中，厂长魏法伟主持全面工作，分管安全、人事、成本、
文化建设等工作；厂长助理周平负责装备技术管理、开采管
理，分管采矿工段。
采矿工段主要负责矿山的采准、穿孔、爆破、铲装工作，
共有 41 人。采矿工段设工段长、副工段长、技术主管等职
位，其中，工段长王冠负责工段的全面工作，包括日常管理、
人员管理、设备管理、安全管理，配合分厂完成公司下达的
工作任务；副工段长吴利主要分管采准和爆破。
 采矿工段下设钻机班、工程机械班、988 装载机班、正
铲班、爆破班等五个班组。其中爆破班有 7 人，宣守兵担任
班长，成员有邱定陆、曾志国、钟锦富、范秀云、罗永培、
李万厂等六人。
（三）英德市祥兴保安服务有限公司（以下简称保安公
司）。
保安公司经广东省公安厅批准、英德市工商局注册登
记，于 2007 年 3 月成立，法定代表人刘志刚（刘志刚的另
一身份是英德市公安局职工）。工商营业执照由英德市工商
局核发，有效期为 2007 年 3 月 30 日至 2027 年 3 月 30 日，
经营范围包括安全技术防范、安全风险评估等。《保安服务
许可证》由广东省公安厅于 2011 年 4 月 18 日核发，服务范
围为门卫、巡逻、守护、区域秩序维护、随身护卫、安全检
查、安全技术防范、安全风险评估等。
2011 年 9 月 1 日，保安公司与民爆公司签署《保安员监
炮协议书》，约定由保安公司向民爆公司派出 22 名保安员，
其中龙头山仓库 6 名。保安员主要负责做好民爆物品储存、
运输的保安工作；监督民爆公司仓库保管员按规定保管、发
放民爆物品；随运输车到达用户矿山进行监炮；到爆破作业
现场监督民爆公司人员与用户对民爆物品进行交接登记等。
保安公司属下 200 多名保安员，均只有公安部门颁发的
保安员资格证书，派驻民爆公司的保安员均未取得交通运输
部门颁发的危险货物押运从业资格证。
 （四）英德市鑫力劳务有限公司（以下简称劳务公
司）。
劳务公司于 2011 年 5 月 5 日成立，法定代表人金和林，
经营范围为劳务派遣。2012 年 1 月 11 日,该公司与龙山公司
签订合同，派遣 150 名劳务人员赴龙山公司从事劳务工作，
完成龙山公司指定的工作任务。合同未明确劳务人员具体工
作内容。
2012 年 1 月 1 日,劳务公司分别与马定佳、朱光胜、杨
家松、付日旭签订《劳动合同书》，有效期至 2012 年 12 月
31 日。合同约定上述 4 人的工作内容为手风钻作业，工作地
点为英德龙山工业园区。
（五）运送爆破器材的车辆、司机、押运员、装载
情况。
民爆公司共有 14 辆汽车（其中，龙头山仓库有 7 辆运
输车）从事民爆物品运输。但是，该公司未依法取得交通运
输部门核发的企业危险货物运输资质，龙头山仓库 7 名司机
中仅 3 人依法取得交通部门核发的危险货物运输从业资格
证，14 辆车均未依法取得交通部门核发的危险货物运输资格
证。
8 月 27 日，龙头山仓库共发出 3 辆车运输炸药、雷管至
龙山公司矿山分厂 133 米平台爆破作业现场。第一辆车的车
牌是粤 RP1429，核载 1.95 吨；司机是叶本强，未取得道路
运输从业资格证；无押运员；装了 122 箱乳化炸药，共 2.928
吨；安装了 GPS 卫星定位系统。第二辆车的车牌是粤 RP2553，
核载 1.415 吨；司机是范桂平，未取得道路运输从业资格证；
押运员是缪逢春；装了 100 袋膨化炸药，共 2.4 吨；安装了
GPS 卫星定位系统。第三辆车的车牌是粤 RP0661；
，核载 7.405
吨；司机是邓积环，持有道路运输从业资格证（证号为：
441822197411295314，从业类别为：J-货运，W-危驾）；押
运员是张廷柱；装了 190 袋膨化炸药和 150 箱乳化炸药，共
8.16 吨；未安装 GPS 卫星定位系统。
（六）现场勘验及检验情况。
事故现场共提取 207 份生物检材、5 份理化检材、汽车
零部件碎块 106 块、导爆管 7 截、雷管脚线 10 对。
1.理化检验情况。现场中心炸点处提取的尘土、现场钻
机处提取的淡黄色块状物、现场钻机处提取的灰白色粉末、
现场钻机处提取的白色粉末、现场离炸点约 300 米处提取的
+ -
尘土均检出 NH4 、NO3 成分（硝胺炸药成分）。
现场发现的 7 截塑料导爆管经检验，在距离爆炸中心南
侧边缘的塑料导爆管内检出黑索金成分和金属铝颗粒，其余
6 份导爆管内未检出黑索金成分。
2.痕迹物证检验情况。现场提取电雷管导线两扎共 10
对，一扎蓝色一扎灰色，其中 1 对没有雷管，另外 9 对连接
有雷管。根据实验结果，检验认定现场提取没有雷管的两根
导线的断离痕迹符合被拧断的动作形成。
3.生物检材检验情况。现场共提取 207 份人体组织块，
49 份死者亲属及伤者血样。经 DNA 检验，169 份现场人体组
织块检出有效的基因分型，共检出王小东、郭孔桥、杨家松、
朱光胜、邓积环、马定佳、付日旭、罗永培、陈远和、张廷
柱 10 人的 DNA。
4.现场未引爆的民爆物品检验情况。事发后经现场清
理，共回收未引爆、残留的炸药 4.5905 吨和雷管 411 发入
库；已回收和库存同批次炸药样品，经国家民用爆破器材质
量监督检验中心检验，符合《乳化炸药》（GB18095-2000）
或《膨化硝铵炸药》（WJ9026-2004）标准规定的要求。
（七）中心炸点认定。
+
根据现场炸坑位置、形状、体积，周边尘土检出 NH4 、
-
NO3 成分，粤 RP0661 汽车碎片分布情况，认定此次事故中心
炸点为粤 RP0661 汽车车厢内后轴位置偏右后。
（八）事故救援及善后处置。
事发时龙山公司正在召开周例会。矿山分厂副厂长范海
涛听到 133 平台爆炸声，立即带领几名矿山分厂人员乘车赶
到爆炸现场查看情况并开展救援。随后，矿山分厂厂长魏法
伟等救援人员陆续上山，安排车辆送伤员去医院救治。由于
爆炸现场有大量遗留未引爆的炸药、雷管，随即对现场戒严
并在爆炸现场拉警戒线，
要求 133 平台人员迅速撤离至现场，
并在主要路口设置警戒点，向英德市政府和公安、经济和信
息化、安全监管等相关部门报告爆炸事故情况。
14 时 50 分左右，英德市政府接报后，英德市委、市政
府负责人组织安全监管、公安、消防、卫生、住房和城乡建
设、政法委、望埠镇等单位人员赶赴事故现场，开展事故处
置工作。27 日晚，清远市委、市政府和省安全监管局、省经
济和信息化委、省公安厅等部门的负责同志和专家先后赶到
龙山公司指挥事故处置工作，并召开事故处置工作会议。国
家安监总局监管一司副司长李峰于 28 日凌晨赶到现场指导
事故处置工作。
事故救援及善后处置的主要工作：一是安排警力对事故
现场周边进行安全警戒，严格控制无关人员进入，防止发生
次生事故；二是组织人员对事故现场及周边区域设备、房屋
损坏等情况进行了排查、核实和统计；三是核实伤亡人员数
量，组织医务人员全力救治受伤者；四是组织信访维稳及善
后处理，开展死伤者家属安抚工作和受伤人员的慰问工作，
核定了 10 名死者供养亲属抚恤金，10 名死者家属情绪稳定；
五是做好宣传报道工作，28 日由英德市政府和龙山公司召开
新闻发布会，主动向媒体和社会公布事故处置进展情况；六
是进入爆炸现场进行全面的勘查，收集并保存相关证据，全
部清除现场遗留爆破器材，完成现场防疫工作。
（九）人员伤亡及经济损失。
1.死亡人员。此次事故共造成王小东、郭孔桥、陈远和、
罗永培、马定佳、朱光胜、杨家松、付日旭、邓积环和张廷
柱共 10 人死亡，已经 DNA 检验确认。
2.受伤人员情况。此次事故共造成 20 人受伤，其中作
业现场 9 人，周边群众 11 人，最后一位伤员已于 10 月 3 日
治愈出院。
3.经济损失。据统计，爆炸现场一辆运输车和一台大型
钻机被炸毁，损失约 341.2 万元；外围（英红镇）损失约 710
万元（含卷闸门约 70 万元，铝合金窗、木窗约 310 万元，
天花吊顶 110 万元，其他经济损失（包括家具、家电、杂物、
墙体裂缝等）约 220 万元）；直接经济损失约 1051.2 万元。
二、事故经过
2012 年 8 月 23 日，英德市公安局河头派出所批准龙山
公司于 8 月 27 日使用炸药 11.328 吨、雷管 535 发。8 月 27
日上午 10 时 30 分左右，龙山公司矿山分厂采矿工段副工段
长吴利打电话给民爆公司龙头山仓库主任陈承佩，要求于 13
时 30 分前配送炸药、雷管到矿山。12 时 05 分左右，民爆公
司龙头山仓库安排 3 辆车共登记装载炸药 13.488 吨和雷管
469 发（其中由 4 号库实际发放、运输炸药 13.488 吨，2 号
库登记出仓雷管 469 发），先后出发赴龙山公司 133 平台爆
破作业现场。其中，粤 RP0661 号车刚运载民爆物品给英德
海螺水泥有限责任公司长腰山水泥用石灰岩矿回到龙头山
仓库，未打扫清理车厢即装运炸药赴龙山公司 133 平台。具
体运输情况如下：
27 日龙头山仓库 3 部车辆运输民爆物品情况表
司机 押运员
核
有
载 有
登 记 无 危
序 车 重 无危险
装货 姓险 货 姓
号 牌号 量 货物运
情况 名 物 运 名
（T 输从业
输 从
） 资格
业 资
 格

122 箱
粤 1 叶
1 乳化炸药， 无 无押运员
RP1429 .95 本强
共 2.928 吨
100 袋
1
粤 膨化炸药， 范 缪
2 .41 无 无
RP2553 共 2.4 吨； 桂平 逢春
5
469 发雷管
190 袋
7膨 化 炸 药
粤 邓 张
3 .40 和 150 箱乳 有 无
RP0661 积环 廷柱
5 化炸药，共
8.16 吨

13 时左右，龙山公司矿山分厂钻机班郭孔桥、王小东、
赵维报、马超等 4 名工人，驾驶 2 台钻机到矿山 133 平台清
理炮孔，为爆破工装填炸药做准备。
13 时 30 分左右，龙山公司矿山分厂吴利、宣守兵、钟
锦富、曾志国、罗永培 5 名爆破工和劳务公司马定佳、朱光
胜、杨家松、付日旭等 4 名手风钻工到矿山 133 平台准备爆
破作业。
 13 时 35 分左右，爆破现场负责人吴利和龙山公司保安
陈远和随粤 RP1429 号车到达矿山 133 平台，该车直接开到
炮孔附近，紧随其后到达矿山 133 平台的另外两部车（粤
RP2553 和粤 RP0661）在爆破警戒线外等候。吴利和爆破班
长宣守兵指挥爆破员、手风钻工共 10 人将炸药从车上卸下，
并将炸药直接搬到炮孔附近。约 20 分钟后，粤 RP1429 号车
卸完炸药驶离爆破工作面，粤 RP2553 号车从警戒线外开至
爆破工作面内，爆破工曾志国从车厢尾部将雷管（雷管存放
在专用箱中）搬下放到地上，由宣守兵负责清点（清点时是
一捆一捆的清点，没有一发一发的清点），确认数量后由宣
守兵分两次将雷管搬至车头左前方约 3、4 米远的地方存放。
其他人员继续从车上卸下炸药并直接将炸药搬到炮孔附近。
其后，爆破班长宣守兵和钟锦富、曾志国、罗永培共 4 名爆
破工开始将炸药、雷管装填到炮孔，期间，应搬卸炸药工人
的要求，粤 RP2553 号车后退了约 20 米，以方便工人将炸药
从车上直接搬到炮孔附近。约 20 分钟后，粤 RP2553 号车卸
完炸药和雷管，驶离爆破工作面。粤 RP0661 号车从警戒线
外开至爆破工作面内，爆破工罗永培和劳务公司马定佳、朱
光胜、杨家松、付日旭等 4 名手风钻工卸炸药，爆破班长宣
守兵和钟锦富、曾志国、罗永培等 4 名爆破工继续往炮孔装
炸药和雷管，钻机操作工人王小东、郭孔桥两人在离停车处
约 3 米的地方使用钻机套孔作业，吴利因口渴离开粤 RP0661
号车到警戒线旁边喝水。
 14 时 31 分，粤 RP0661 号车车厢内发生爆炸，该车完全
炸毁，抛掷物（汽车碎片）由炸坑处向四周抛射，最远距离
约 500 米。事故共造成王小东（龙山公司钻机工）、郭孔桥
（龙山公司钻机工）、陈远和（龙山公司保安）、罗永培（龙
山公司爆破工）、马定佳（鑫力公司劳务工）、朱光胜（鑫
力公司劳务工）、杨家松（鑫力公司劳务工）、付日旭（鑫
力公司劳务工）、邓积环（民爆公司司机）和张廷柱（保安
公司押运员）等 10 人死亡，20 人受伤，经济损失重大。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。此次事故的直接原因是粤 RP0661 运
输车车厢炸药发生爆炸，根据综合调查结果可排除炸药质量
不稳定、车辆部件起火、雷击、钻机打残眼和撞击摩擦等因
素引起的炸药爆炸，存在雷管或热积累引发炸药爆炸两种可
能。
一是雷管引发炸药爆炸的可能。由于平时爆破作业结束
后，民爆物品退库曾违规用炸药箱装雷管、炸药，且民爆物
品管理混乱，不排除 8 月 27 日粤 RP0661 运输车车厢内炸药
箱夹带雷管，在搬运过程中引发炸药爆炸。
二是热积累引发炸药爆炸的可能。炸药在装卸、运输途
中因颠簸、摇晃、摩擦等因素产生热积累，当热积累达到一
定程度时可以引起炸药爆炸。根据气象报告，27 日 14 时气
温达 34.9℃、相对湿度 51%，现场处于无遮拦的矿区，室外
气温较高，粤 RP0661 配送司机没有按规定及时清理残留在
运输车厢内散落的炸药粉，该运输车违规严重超载，且卸炸
药过程中未熄火，在曝晒状态下，有可能因热积累导致车厢
内的炸药爆炸。
（二）间接原因。
1.民爆公司对民爆物品管理混乱，违规发放和违法运输
民爆物品。
（1）民爆公司违法运输民爆物品。8 月 27 日，在龙山
公司未能依法提供有效的《民用爆炸物品运输证》的情况下，
民爆公司违法向龙山公司运输 13.488 吨炸药和 469 发雷管。
（2）民爆公司未依法落实民用爆炸物品登记制度。8 月
27 日，民爆公司龙头山仓库登记出仓运往龙山公司 133 平台
的雷管总数是 469 发，但是事故发生后通过现场勘查清理出
的雷管仅为 468 发，其中一扎（10 发为一扎）电雷管少了一
发，但该发电雷管的一对导线却还在。经进一步核查民爆公
司的仓库出入仓登记台账，该发仅有导线的雷管编号为
5210718601581，台账显示该发雷管在 2012 年 6 月 14 日就
已登记出库使用，8 月 27 日该雷管却又重复登记出库被运往
事故现场。
（3）民爆公司违反安全技术规程生产作业。8 月 27 日，
民爆公司在将炸药、雷管运往龙山公司 133 平台的过程中，
存在下列违章作业行为：
①粤 RP0661 号车司机邓积环、押运员缪逢春在运输炸
药和雷管到英德海螺水泥有限责任公司长腰山水泥用石灰
岩矿返回龙头山仓库后，未按照操作规程清理车厢即装运炸
药赴龙山公司 133 平台。
 ②在未依法取得危险货物装卸资格证的情况下，龙头山
仓库陈承佩（仓库主任）、叶本强（司机）、范桂平（司机）
等人违规将炸药、雷管装上车辆，其中叶本强等人未按规定
穿着防静电服、防静电鞋。
③龙头山仓库陈承佩（仓库主任）、周平（仓库副主任
兼 2 号雷管库保管员）、邓积环（司机）、叶本强（司机）、
范桂平（司机）、缪逢春（押运员）、张廷柱（押运员）之
间均没有严格按照按规定核对装卸、运输的民爆物品，且装
货期间范桂平（司机）独自一人在 2 号雷管库装雷管上车。
④三部车辆均超载。粤 RP1429 号车的核定载重量是 1950
公斤，当日实际装载重量为 2928 公斤；粤 RP2553 号车的核
定载重量是 1415 公斤，当日实际装载重量为 2470 公斤（其
中炸药重量为 2400 公斤、雷管重量约为 70 公斤）；粤 RP0661
号车的核定载重量是 7405 公斤，当日实际载重量为 8160 公
斤。
⑤司机叶本强驾驶的粤 RP1429 号车未按规定随车配备
押运员。
⑥粤 RP1429 司机叶本强、粤 RP2553 号车司机范桂平违
规携带手机进入龙山公司 133 平台爆破作业面，其中叶本强
的手机在作业区警戒线内还处在开机状态。
⑦粤 RP1429 号车、粤 RP2553 号车在 133 平台卸炸药的
时候，没有与龙山公司相关人员认真清点核对和登记确认。
⑧粤 RP1429 号车和粤 RP0661 号车在龙山公司 133 平台
卸炸药的时候没有熄火和切断电源，而是一边卸炸药一边移
动。此外，运输车辆在爆破作业区域内卸炸药、雷管时，仍
有两台潜孔钻机在同一作业区域进行套孔作业。
⑨粤 RP2553 号车押运员缪逢春和粤 RP0661 号车押运员
张廷柱未持有交通部门核发的危险货物道路运输从业资格
证。
⑩8 月 26 日 0 时至 27 日 18 时龙头山仓库 2 号库（雷管
库）无视频监控记录。
（4）民爆公司在企业、车辆、驾驶员未依法取得危险
货物道路运输资质证书的情况下，违法从事民爆物品运输行
为。8 月 27 日，民爆公司在企业自身、司机叶本强和范桂平、
3 台车（粤 RP1429 车、粤 RP0661、粤 RP2553）均未依法取
得危险货物运输资质资格的情况下，违法向龙山公司运输民
爆物品。
2.龙山公司违法使用民爆物品组织生产，爆破作业现场
管理混乱。
（1）龙山公司龙尾山水泥用石灰岩矿的安全生产许可
证已于 2012 年 8 月 23 日到期，
但该矿仍违法使用民爆物品，
继续组织生产，最终导致该事故发生。
（2）龙山公司爆破作业现场管理混乱，违章作业：
①吴利（采矿工段副工段长）未按正常审批手续申领民
爆物品，而是通过电话联系民爆公司龙头山仓库负责人陈承
佩，申领了 8 月 27 日民爆物品。
②在民爆物品运抵 133 平台后，吴利（采矿工段副工段
长）、宣守兵（爆破班班长）等人均未认真检查民爆物品的
包装、数量和质量,未如实记载领取民爆物品的品种、数量、
编号及领取人姓名。
③吴利指挥车辆在正套孔作业的钻机附近卸民爆物品，
宣守兵在未取得危险货物装卸管理人员资质证书的情况下，
指挥劳务公司派遣人员付日旭、马定佳、杨家松、朱光胜等
4 名手风钻操作工卸炸药。
④在同时同地卸炸药和雷管。
⑤在同一工作平台上同时卸炸药雷管、装药、使用钻机
穿孔。
⑥组织生产爆破作业，安全员程军不在岗位。
3.保安公司向民爆公司派出未持证押运员（保安员），
违规从事押运服务活动。
（1）保安公司超出省公安厅批准的服务范围，违规从
事民爆物品押运服务。
（2）保安公司派驻龙头山仓库的押运员（保安员）缪
逢春、张廷柱等，均未取得交通运输部门颁发的危险货物道
路运输从业资格证。
4.公安部门违规审批，日常监管不力。
（1）英德市公安局（含英德市公安局河头派出所）。
一是推行、允许“辖区派出所在《使用单位爆炸物品出库申
请表》上审核同意后，民爆公司即可将民爆物品出库、运输
给使用单位”的做法，使得《民用爆炸物品安全管理条例》
规定的民用爆炸物品运输许可证制度形同虚设，造成 8 月 27
日民爆公司运载民爆物品给龙山公司时并无法定有效的《民
用爆炸物品运输许可证》。二是在龙山公司未列明运输的民
爆物品的包装材料，未提交承运单位、车辆及驾驶人员、押
运人员的许可证件及资质、资格证明以及运输车辆车牌号的
情况下，违规核发了《民用爆炸物品运输许可证》。三是在
龙山公司未列明拟购买的每种炸药的具体数量、未提供银行
账户的情况下，违规核发了《民用爆炸物品购买许可证》。
四是未采取有效措施及时发现、制止民爆公司下列违法行
为：未按规定落实民爆物品登记制度的行为，运输民爆物品
时未携带《民用爆炸物品运输许可证》；五是未采取有效措
施及时发现、制止龙山公司违反有关规程实施爆破作业的行
为。
（2）清远市公安局治安管理支队。该支队对英德市公
安机关的民爆物品监管工作监督、检查、指导不到位，自身
也未采取有效措施及时发现、制止民爆公司和龙山公司在民
爆物品购买、运输、爆破作业中的违法违规行为。
5.经济和信息化部门审批把关不严，日常监管不力。
（1）2010 年民爆公司在向省经济和信息化委申请换发
《民用爆炸物品销售许可证》的过程中，未依法提供该公司
具备相应资格的驾驶员、押运员以及符合规定的爆炸品专用
运输车辆的证明材料，仅提供了该公司委托广东省力拓爆破
器材厂运输民爆物品的委托协议。在此情况下，省经济和信
息化委民用爆炸物品监管处未严格审核该公司的申请材料，
没有告知该公司补正申请材料，也没有对该公司和广东省力
拓爆破器材厂之间的委托协议的真实性、有效性进行审核，
便报请省经信委核发了《民用爆炸物品销售许可证》。而实
际上，民爆公司长期使用自有车辆运输民爆物品，未真正委
托广东省力拓爆破器材厂运输民爆物品给购买单位，且这些
自有车辆均未依法取得相应资质。
（2）省经济和信息化委民用爆炸物品监管处未能采取
有效措施及时发现、制止民爆公司在销售民爆物品中的违法
行为。
6.安全监管部门监管不严，查处安全生产违法行为不
力。
（1）英德市安全监管局的责任。一是对龙山公司在安
全生产许可证到期后继续生产的违法行为，未能采取有效措
施予以查处。二是 2010 年 4 月，在民爆公司实际上没有进
行重大危险源备案的情况下，英德市安全监管局为民爆公司
出具了内容为“英德市民用爆破器材专卖有限公司重大危险
源的有关资料已在我局备案”的证明；事后，英德市安全监
管局也未要求民爆公司依法对重大危险源进行登记建档、评
估、制定应急预案并备案。
（2）清远市安全监管局执法监察支队的责任。该支队
未采取有效措施及时发现、制止龙山公司的安全生产违法行
为，对英德市安全监管局查处安全生产违法行为的工作监
督、检查、指导不到位。
7.交通运输部门监管工作不到位。
民爆公司及其车辆、驾驶员、押运员未依法取得交通部
门核发的相应资质，却长期从事非经营性道路危险货物运
输。英德市交通运输局以及清远市交通运输局综合行政执法
局，对相关法律法规的认识和理解存在偏差，导致疏于对上
述违法行为的查处，监管工作不到位。
8.英德市政府、英德市望埠镇政府贯彻落实国家安全生
产工作方针政策和法律法规不到位。
（1）英德市政府贯彻执行国家安全生产工作方针政策
不力，未能全面落实安全生产领导责任制，未有效督促公安
部门加强民爆物品监管工作，未有效督促安监部门查处安全
生产违法行为，也未有效督促交通部门查处非法运输行为。
（2）英德市望埠镇政府开展安全生产宣传教育不到位，
未有效督促镇有关部门及时巡查、制止辖区内安全生产违法
行为。
（三）事故性质。
这是一起由于相关企业严重违法违规生产经营造成的
重大责任事故。
四、对事故有关责任人员和单位的处理意见
（一）建议依法追究刑事责任的人员（共 9 名）。
1.凌小燕，民爆公司总经理。民爆公司违法运输民爆物
品；民爆物品管理混乱，未依法落实民用爆炸物品登记制度；
违反安全技术规程生产作业；在企业、车辆、驾驶员未依法
取得危险货物道路运输资质证书的情况下，违法从事民爆物
品运输行为。凌小燕作为民爆公司法定代表人、总经理，对
事故的发生负有直接责任，建议移交司法机关追究刑事责
任。
 2.陈承佩，民爆公司龙头山仓库主任。8 月 27 日，在龙
山公司未能依法提供有效的《民用爆炸物品运输证》的情况
下，陈承佩仅凭龙山公司矿山分厂吴利（采矿工段副工段长）
的电话通知，便向龙山公司发放、运输 13.488 吨炸药和 469
发雷管。陈承佩还在装载炸药、雷管时没有严格按照规定与
司机、押运员进行交接核对；指派未取得危险货物运输资质
的叶本强（司机）和范桂平（司机）向龙山公司运输民爆物
品；使用未取得危险货物运输资质的三部车辆（粤 RP1429
车、粤 RP0661、粤 RP2553）向龙山公司运输民爆物品。陈
对事故的发生负有直接责任，建议移交司法机关追究刑事责
任。
3.周平，民爆公司龙头山仓库副主任兼 2 号雷管库保管
员。周平对 2 号雷管库管理混乱，未依法落实民用爆炸物品
登记制度，账目不清楚；且在 8 月 27 日发放雷管给龙山公
司时未严格按照规定与司机、押运员进行交接核对。周平对
事故的发生负有直接责任，建议移交司法机关追究刑事责
任。
4.魏法伟，龙山公司矿山分厂厂长。龙山公司龙尾山水
泥用石灰岩矿的安全生产许可证已于 2012 年 8 月 23 日到期，
但该矿仍违法使用民爆物品继续组织生产。8 月 27 日爆破作
业现场管理混乱，违章作业。魏法伟作为矿山分厂厂长，对
事故的发生负有直接责任，建议移交司法机关追究刑事责
任。
 5.吴利，龙山公司矿山分厂采矿工段副段长。8 月 27 日，
吴利未按正常审批手续申领民爆物品，而是通过电话联系民
爆公司龙头山仓库负责人陈承佩，申领民爆物品。在民爆物
品运抵 133 平台后，未认真交接清点。未依法履行安全生产
管理职责，在安全员程军不在位的情况下，现场组织实施爆
破作业，违规指挥，没有及时纠正爆破操作人员的违规行为，
爆破作业现场管理混乱。吴利对事故的发生负有直接责任，
建议移交司法机关追究刑事责任。
6.宣守兵，龙山公司矿山分厂采矿工段爆破班班长。8 月
27 日，在民爆物品运抵 133 平台后，宣守兵未认真交接清点。
宣守兵在未取得危险货物装卸管理人员资质证书的情况下，
指挥劳务公司派遣人员付日旭、马定佳、杨家松、朱光胜等
4 名手风钻操作工卸炸药。宣守兵作为爆破班班长，违规指
挥，违章操作，爆破作业现场管理混乱，对事故的发生负有
直接责任，建议移交司法机关追究刑事责任。
7.巫永忠，男，中共党员，本科学历，1969 年 11 月出
生，现任英德市公安局治安管理大队大队长，负责主持大队
全面工作。英德市公安局在民爆物品管理工作中违规审批，
日常监管不力。巫永忠作为英德市公安局负责民爆物品管理
工作的治安管理大队的大队长，对事故发生负有直接责任，
调查还发现巫涉嫌严重经济问题，建议移交司法机关追究刑
事责任。
8.吴伟豪，男，中共党员，大专学历，1972 年 6 月出生，
现任英德市公安局治安管理大队治安中队中队长，负责中队
全面工作。英德市公安局在民爆物品管理工作中违规审批，
日常监管不力。吴伟豪作为英德市公安局具体负责民爆物品
管理工作的治安管理大队治安中队的中队长，对事故发生负
有直接责任，调查还发现吴涉嫌严重经济问题，建议移交司
法机追究刑事责任。
9.丘远征，男，中共党员，大专学历，1976 年 1 月出生，
现任英德市公安局河头派出所副所长，负责辖区内民用爆炸
物品管理工作。英德市公安局在民爆物品管理工作中违规审
批，日常监管不力。丘远征作为具体负责龙山公司民爆物品
购买、运输、爆破作业监管工作的英德市公安局河头派出所
副所长，对事故发生负有直接责任，建议移交司法机追究刑
事责任。
上述人员中属中共党员或行政监察对象的，待司法机关
作出处理后，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时
给予相应的党纪、政纪处分。
（二）建议由纪检监察机关另案一并处理的人员（共 2
名）。
1.郑北泉，男，中共党员，本科学历，1971 年 2 月出生，
2010 年 1 月至 2011 年 11 月任英德市委常委、公安局局
长,2010 年 3 月起兼任英德市政法委书记，2011 年 12 月至
2012 年 8 月 6 日任英德市副市长、公安局局长，2012 年 8
月 7 日至今任清远市公安局副处级干部。英德市公安局在民
爆物品管理工作中违规审批，日常监管不力。郑北泉在任英
德市公安局局长期间，作为全面工作第一责任人，对民爆物
品管理工作领导不力，工作不到位，对事故发生负有主要领
导责任。依据《行政机关公务员处分条例》等相关规定，应
该给予纪律处分，鉴于其在其它案件中涉嫌徇私枉法和严重
经济问题，建议由清远市纪检监察机关另案一并处理。
2.谢龙生，男，中共党员，大专学历，1961 年 6 月出生，
2005 年 9 月至 2012 年 8 月 13 日任英德市公安局副局长，分
管治安管理大队等；2012 年 8 月 14 日至今任英德市司法局
副局长。英德市公安局在民爆物品管理工作中违规审批，日
常监管不力。谢龙生在任英德市公安局副局长期间，作为直
接分管该项工作的负责人，对民爆物品管理工作领导不力，
工作不到位，对事故发生负有责任。调查期间，省调查组多
次通知其接受调查，但其一直无故未接受调查。依据《行政
机关公务员处分条例》等相关规定，应该给予纪律处分。此
外，谢龙生于 2012 年 8 月 14 日被调任为英德市司法局副局
长，但其直到 2012 年 11 月 2 日仍然无故未到司法局报到上
班，其真实原因和是否涉嫌违纪尚待调查。鉴于其在其它案
件中还有涉嫌违纪问题，建议由清远市纪检监察机关另案一
并处理。
（三）建议追究党政纪责任的人员（共 9 名）。
1.凌绿绮，女，民盟成员，本科学历，1963 年 11 月出
生，2006 年 1 月至 2010 年 12 月任英德市安监局局长，2011
年 1 月至今任英德市政协副主席。2005 年，原为国有企业的
民爆公司转制成为职工持股的股份制企业，该公司原经理凌
绿绮成为转制后的民爆公司董事长、总经理、第一大股东（持
股 73.76%）。2006 年 6 月，凌绿绮将其股份转让给其妹妹
凌小燕，凌小燕成为该公司董事长、总经理、第一大股东。
2010 年 4 月，民爆公司工作人员找到凌绿绮，要求英德市安
监局为民爆公司出具内容为“英德市民用爆破器材专卖有限
公司重大危险源的有关资料已在我局备案”的证明，以便将
该证明提供给安全评估单位编写《安全现状评价报告》
（《安
全现状评价报告》是省经信委向民爆公司换发《民用爆炸物
品销售许可证》的必备材料之一）。在民爆公司实际上没有
进行重大危险源备案的情况下，凌绿绮交代英德市安监局副
局长刘启坤、办公室副主任张月英为民爆公司出具了证明
（凌绿绮自身在出具该证明的呈批表上签批同意）。对此，
凌绿绮应负直接责任。事后，凌绿绮作为时任局长，也未安
排英德市安监局要求民爆公司依法对重大危险源进行登记
建档、评估、制定应急预案并备案。凌绿绮作为与民爆公司
有利害关系需要回避的人员，在办理备案证明的过程中，不
仅没有回避，反而明知故犯，弄虚作假。凌的行为，构成滥
用职权、徇私舞弊的错误，且情节恶劣、影响很坏、后果严
重，丧失了一个领导干部的原则和立场。凌的行为，虽未直
接导致事故的发生，但为事故的发生留下了重大隐患和提供
了可能性。依据《中华人民共和国公务员法》等相关规定，
建议依照有关程序给予撤职处分。
2.李伟，男，中共党员，本科学历，1965 年 4 月出生，
2010 年 12 月至今任清远市公安局治安管理支队支队长，负
责支队全面工作。清远市公安局治安管理支队对英德市公安
机关的民爆物品监管工作监督、检查、指导不到位；未能采
取有效措施及时发现、制止民爆公司和龙山公司在民爆物品
购买、运输、爆破作业中的违法违规行为。李伟作为治安管
理支队支队长，对事故发生负有重要领导责任。依据《行政
机关公务员处分条例》等相关规定，建议给予行政记过处分。
3.盛明杰，男，中共党员，本科学历，1974 年 12 月出
生，2009 年 5 月至今任省经济和信息化委员会民用爆炸物品
监管处主任科员。盛明杰在 2010 年给民爆公司换发《民用
爆炸物品销售许可证》时初审把关不严，工作不到位，对事
故发生负有重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》
等相关规定，建议给予行政记过处分。
4.阙柱金，男，中共党员，大专学历，1957 年 3 月出生，
2009 年 3 月至今任英德市安监局副局长，分管矿山安全监管
等。英德市安监局对龙山公司在安全生产许可证到期后继续
生产的违法行为，未能采取有效措施予以制止。阙柱金作为
分管矿山安全监管的副局长，对事故发生负有重要领导责
任。依据《行政机关公务员处分条例》等相关规定，建议给
予行政记大过处分。
5.钟伟强，男，中共党员，中专学历，1970 年 2 月出生，
2008 年 9 月至今任英德市安监局执法监察大队大队长，负责
大队全面工作。英德市安监局对龙山公司在安全生产许可证
到期后继续生产的违法行为，未能采取有效措施予以查处。
钟伟强作为执法监察大队大队长，对事故发生负有重要领导
责任。依据《行政机关公务员处分条例》等相关规定，建议
给予行政记大过处分。
6.蔡兵，男，中共党员，本科学历，1975 年 3 月出生，
2010 年 3 月至今任英德市交通运输局副局长，分管综合行政
执法等工作。民爆公司及其车辆、驾驶员、押运员未依法取
得交通部门核发的相应资质，却长期从事非经营性道路危险
货物运输。蔡兵作为分管综合行政执法的副局长，对相关法
律法规的认识和理解存在偏差，导致疏于对上述违法行为的
查处，监管工作不到位，对事故发生负有重要领导责任。依
据《行政机关公务员处分条例》等相关规定，建议给予行政
记过处分。
7.陈日英，男，中共党员，大专学历，1969 年 9 月出生，
2011 年 6 月至今任英德市交通运输局综合行政执法局局长。
民爆公司及其车辆、驾驶员、押运员未依法取得交通部门核
发的相应资质，却长期从事非经营性道路危险货物运输。陈
日英作为综合行政执法局局长，对相关法律法规的认识和理
解存在偏差，导致疏于对上述违法行为的查处，监管工作不
到位，对事故发生负有重要领导责任。依据《行政机关公务
员处分条例》等相关规定，建议给予行政记大过处分。
8.张光，男，中共党员，本科学历，1964 年 5 月出生。
2011 年 9 月至今任英德市市委常委、副市长，分管经信等工
作。张光在任职期间，贯彻执行国家安全生产工作方针政策
不到位，未有效督促有关部门查处安全生产违法行为，对事
故发生负有重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》
等相关规定，建议给予行政记过处分。
9.李启章，男，中共党员，大专学历，1963 年 6 月出生，
2008 年 8 月至今任英德市望埠镇党委副书记、镇长，负责镇
政府全面工作。英德市望埠镇政府开展安全生产宣传教育不
到位，未有效督促镇有关部门及时巡查、制止辖区内安全生
产违法行为。李启章作为镇长，对事故发生负有重要领导责
任。依据《行政机关公务员处分条例》等相关规定，建议给
予行政记过处分。
（四）建议予以诫勉谈话的人员（共 5 名）。
1.朱国权，男，中共党员，本科学历，1965 年 10 月出
生，2006 年 10 月至今任清远市安监局执法监察支队支队长。
清远市安监局执法监察支队未采取有效措施及时发现、制止
龙山公司的安全生产违法行为，对英德市安监局查处安全生
产违法行为的工作监督、检查、指导不力。朱国权作为执法
监察支队支队长，工作不到位，对该事故的发生负有责任，
建议由清远市纪检监察机关对其诫勉谈话。
2.范秀和，男，中共党员，高中学历，1957 年 12 月出
生，2010 年 12 月至今任英德市安监局局长，负责主持全面
工作。英德市安监局对龙山公司在安全生产许可证到期后继
续生产的违法行为，未能采取有效措施予以查处。范秀和作
为英德市安监局局长，对事故发生负有责任，建议由清远市
纪检监察机关对其诫勉谈话。
 3.蔡荣绍，男，中共党员，学历本科，1963 年 2 月出生，
2010 年 5 月至今任清远市交通运输局综合行政执法局局长。
民爆公司及其车辆、驾驶员、押运员未依法取得交通部门核
发的相应资质，却长期从事非经营性道路危险货物运输。蔡
荣绍作为综合行政执法局局长，对相关法律法规的认识和理
解存在偏差，导致疏于对上述违法行为的查处，监管工作不
到位，对该事故的发生负有责任，建议由清远市纪检监察机
关对其诫勉谈话。
4.侯国杰，男，中共党员，本科学历，1976 年 2 月出生，
2010 年 5 月至今任清远市交通运输局副局长，分管综合行政
执法局等。民爆公司及其车辆、驾驶员、押运员未依法取得
交通部门核发的相应资质，却长期从事非经营性道路危险货
物运输。侯国杰作为分管综合行政执法局的交通运输局副局
长，对相关法律法规的认识和理解存在偏差，导致疏于对上
述违法行为的查处，监管工作不到位，对该事故的发生负有
责任，建议由清远市纪检监察机关对其诫勉谈话。
5.廖贤就，男，中共党员，本科学历，1969 年 1 月出生，
2012 年 8 月 14 日至今任英德市副市长、公安局局长。廖贤
就对英德市公安局民爆物品管理工作领导不到位，对该事故
的发生负有责任，建议由清远市纪检监察机关对其诫勉谈
话。
（五）建议进行行政处罚的人员（共 4 名）。
1.钟志勇，民爆公司副经理，分管公司安全生产工作。
民爆公司违法运输民爆物品；民爆物品管理混乱，未依法落
实民用爆炸物品登记制度；违反安全技术规程生产作业；在
企业、车辆、驾驶员未依法取得危险货物道路运输资质证书
的情况下，违法从事民爆物品运输行为。钟志勇作为分管安
全生产工作的公司副经理，未履行安全管理职责，未及时发
现和消除安全隐患，对该事故的发生负有责任，建议由省安
全监管局依法对其进行行政处罚。
2.吴建平，龙山公司总经理。吴作为公司安全生产第一
责任人，未能依法履行安全生产管理职责，没有督促落实安
全生产责任制，对安全生产工作管理检查不到位；在明知龙
山公司龙尾山水泥用石灰岩矿的安全生产许可证已到期的
情况下，没有要求矿山停产，而是默认矿山违法继续生产。
吴建平对事故的发生负有责任，建议由省安全监管局依法对
其进行行政处罚。
3.何武华，龙山公司副总经理，分管矿山分厂。何未能
依法履行安全生产管理职责，没有督促矿山分厂落实安全生
产责任制，对矿山分厂安全生产工作管理检查不到位；在明
知龙山公司龙尾山水泥用石灰岩矿的安全生产许可证已到
期的情况下，未提出停产建议，放任矿山分厂违法继续生产。
何武华对事故的发生负有责任，建议由省安全监管局依法对
其进行行政处罚。
4.周平，龙山公司矿山分厂厂长助理，分管采矿工段。
周未依法履行安全生产管理职责，没有督促下属遵守相关法
律法规、安全生产操作规程；对采矿工段安全生产工作管理
检查不到位，没有及时纠正爆破操作人员的违规行为。周平
对事故的发生负有责任，建议由清远市公安局依法撤销其
《爆破作业人员许可证》。
（六）建议进行行政处罚的企业（共 3 家）。
1.民爆公司。民爆公司未依法落实企业安全生产主体责
任，违法运输民爆物品；民爆物品管理混乱，未依法落实民
用爆炸物品登记制度；违反安全技术规程生产作业；在企业、
车辆、驾驶员未依法取得危险货物道路运输资质证书的情况
下，违法从事民爆物品运输行为，对事故的发生负有责任。
建议由省安全监管局对其处以法律法规规定上限的行政处
罚，由省经济和信息化委依法吊销其《民用爆炸物品销售许
可证》。
2.龙山公司。该公司在龙尾山水泥用石灰岩矿安全生产
许可证已到期的情况下，违法使用民爆物品继续组织生产。
爆破作业现场管理混乱，违章作业，对事故的发生负有责任。
建议由省安全监管局对其处以法律法规规定上限的行政处
罚，由英德市公安局吊销其《爆破物品使用许可证》。
3.保安公司。该公司不具备安全生产条件，超出省公安
厅批准的服务范围，违规从事民爆物品押运服务，且派驻龙
头山仓库的押运员（保安员）缪逢春、张廷柱等，均未取得
交通运输部门颁发的危险货物道路运输从业资格证，对事故
的发生负有责任。建议由省安全监管局对其处以法律法规规
定上限的行政处罚，由省公安厅吊销其《保安服务许可证》。
（七）建议由单位进行内部处理的人员（共 1 名）。
 刘志刚，英德市公安局在编职工，保安公司法定代表人、
总经理、股东。保安公司超出省公安厅批准的服务范围，违
规从事民爆物品押运服务，且派驻龙头山仓库的押运员（保
安员）缪逢春、张廷柱等，均未取得交通运输部门颁发的危
险货物道路运输从业资格证。刘志刚作为保安公司法定代表
人、总经理、股东，对事故的发生负有责任。建议由英德市
公安局依照有关法律法规对其作出处理。
此外，责令英德市委、市政府分别向清远市委、市政府
作出深刻书面检讨。
建议清远市委、市政府以及英德市委、市政府按照《中
共广东省委 广东省人民政府关于进一步加强安全生产工作
的意见》（粤发〔2011〕13 号）中“对一年内县一级发生一
宗重大以上事故或两宗以上较大事故、乡镇（街道）发生一
宗较大以上事故的，所在地党委、政府及部门的主要负责人、
分管负责人、直接责任人或相关责任人当年不得参加评选各
类荣誉称号及表彰奖励，主要负责人、分管负责人当年不得
提拔任用、晋升奖励工资，考核不得评为优秀等次。”的有
关规定，对英德市、望埠镇党委、政府实行安全生产“一票
否决”，当年不得参加评选各类荣誉称号及表彰奖励。对英
德市、望埠镇党委、政府有关领导干部实行安全生产“一票
否决”，主要负责人、分管负责人当年不得提拔任用、晋升
奖励工资，考核不得评为优秀等次。
如检察机关在后续调查中发现以上或其他人员涉嫌渎
职犯罪的，则按照司法程序进行处理。
 五、防范措施建议
（一）切实加强安全生产工作的领导。各级党委、政府
要高度重视安全生产工作，把安全生产纳入社会经济发展进
行统筹、规划，将安全生产作为一项长期性、艰巨性、复杂
性的工作摆上重要议事日程。要定期分析研究本地区安全生
产的形势和突出问题，及时作出部署。各级党委、政府领导
要认真履行安全生产“一岗双责”，通过明确责任意识，责
任制度，责任内容以及将安全生产纳入党政领导干部政绩考
核和“一票否决”，将安全生产责任制落到实处。要严肃生
产安全事故的调查处理和责任追究，健立健全生产安全事故
调查处理的挂牌督办制度，约谈警示制度，生产安全事故责
任追究制度，推动安全生产相关制度和措施的落实。
（二）加强重点行业领域的安全监管。矿山安全、交通
安全、消防安全等重点行业和领域事故多发，较大以上事故
容易发生，安全监管任务重，难度大。负有安全监管职责的
部门要强化安全监管责任意识，加强监管机构建设和队伍建
设，完善安全监管制度和监管机制。要深入监管对象监督检
查，明确监督检查的重点地区、重点企业、重点环节，督促
企业加强安全管理，落实安全措施。要推动企业健立健全事
故隐患排查治理制度，清除事故隐患，确保安全生产。要加
强执法，健立健全安全生产执法的联合行动机制，坚决打击、
取缔非法生产、经营、建设行为，建立良好的安全生产环境
和秩序。
 （三）认真落实民用爆炸物品的安全管理。公安、经济
和信息化委、交通运输等负有民用爆炸物品安全管理的职能
部门要细化民用爆炸物品生产、销售、购买、进出口、运输、
配送、爆破作业以及流向等环节管理的相关制度和监管措
施，严格安全许可审查，督促有关单位保持安全生产的许可
条件，坚决纠正违法违规行为，要严格民用爆炸物品使用、
销售的审批条件和程序，不得擅自变更工作流程，放松审批
条件。严格落实民用爆炸物品运输、配送的安全措施，不得
使用不符合条件和未经许可的车辆从事运输和配送，严禁不
符合资质条件的人员从事民用爆炸物品车辆的驾驶和押运。
严禁雷管、炸药混运、混放、混发，确保雷管与炸药的安全
距离符合规程要求。要严肃查处民用爆炸物品从业单位的违
法违规行为，加大监管力度，督促从业单位严格落实安全管
理制度和安全措施。要着重强化对民爆物品销售场所和专用
仓库的设计、结构和材料、安全距离以及防火、防爆、防雷、
防静电等安全设备、设施，民爆物品销售企业相应资格的安
全管理人员、仓库管理人员、押运员、驾驶员，以及爆炸品
专用运输车辆的监督管理。强化民爆物品运输监督管理，严
格执行民爆物品运输车辆资质和民爆物品运输从业人员（运
输、押运、装卸）资格相关规定，严肃查处民爆物品运输车
辆超速、超载等违规行驶行为；强化爆破作业现场监督管理，
督促民爆物品使用单位安全保卫、工程爆破的安全警戒，强
化从业人员的安全教育和培训，提高从业人员操作技能和安
全意识，严格按照爆破设计和相关作业规程规范要求依法依
规实施爆破作业。道路交通主管部门要切实按照《道路危险
货物运输管理规定》（交通部令 2005 年第 9 号）的规定，
严格民爆物品运输车辆和民爆物品运输从业人员（运输、押
运、装卸）准入管理。
（四）民用爆炸物品从业单位必须负起安全生产主体责
任。从业单位和主要负责人要强化安全生产的法制意识、责
任意识，负起本单位安全生产第一责任人的职责，要对本单
位安全管理制度、岗位责任制度、安全防范措施制度的建立
和落实员主要责任，对本单位的非法生产、经营、运输、使
用等非法行为负首要责任，对本单位特种作业人员未经安全
培训和持证上岗负重要责任。从业单位要严格按照国家法律
法规和技术规范的要求，设立安全生产管理机构和配备安全
管理人员，依法组织生产经营活动。销售单位要强化民用爆
炸物品的出仓和进仓的管理，严格登记制度，及时将药种、
数量和流向等信息输入监管信息系统，自觉接受监督，爆破
作业单位要严格爆破作业设计方案管理，严格民用爆炸物品
的存放，使用和回收管理，严格落实爆破现场的安全技术措
施，确保各项规章制度落实到位。
民爆物品销售企业要依法取得《民用爆炸物品销售许可
证》并通过年审，严格遵守民爆物品购买、销售、运输、装
卸各项规定，凭《民用爆炸物品销售许可证》向民爆物品生
产企业购买；认真查验民爆物品使用单位《民用爆炸物品使
用购买许可证》和经办人的身份证明，按照许可品种、数量
销售；仔细核对公安机关批准的民爆物品使用单位申请，按
照批准使用的品种、数量发放；严格民爆物品运输车辆管理，
车辆完成运输后必须打扫干净，清出车厢内残留的药粉、药
渣以及遗留的民爆物品；严格执行危险货物道路运输车辆资
质和危险货物道路运输从业人员（运输、押运、装卸）资格
规定，凭公安机关核发的民爆物品使用单位《民用爆炸物品
运输许可证》，按照许可的品种、数量运输，严格执行运输
时间、起始地点、运输路线和经停地点等规定，严禁装载民
爆物品的运输车辆在人员集聚区逗留以及载药（炸药）维修、
车厢内载人、爆破器材和其他货物混装等违规违章行为；装
卸使用民爆物品时，要严格执行安全操作规程，并在现场设
置警戒，禁止无关人员进入，严禁雷管等起爆器材与炸药在
同时同地进行装卸；如实将本单位购买、销售、发放、运输、
储存民爆物品的品种、数量和流向信息输入公安机关规定的
信息管理系统。
民爆物品使用单位要建立健全安全管理机构和安全生
产责任制，配备专业人员，制定完善安全管理制度、安全操
作规程和事故应急预案；加强对爆炸物品管理和使用人员的
安全教育和培训，增强安全意识，提高业务素质，爆破专业
管理人员和爆破作业人员必须经过专业培训，考核合格后持
证上岗；严格执行《爆破安全规程》（GB6722-2003）有关
规定，爆破作业必须进行爆破设计并严格执行，装药、爆破
时应在警戒区边界设置明显标志并派出岗哨，严格执行爆破
作业现场安全距离要求，严格执行手持式或其他移动式通讯
设备不准带入作业现场等有关规定，严禁边装药、边卸药、
边复孔等违章作业行为。
负责民爆物品押运、监督等其他从业单位要充分发挥监
督作用，加强对派遣人员的安全教育和培训，严格执行《爆
破安全规程》（GB6722-2003）有关规定，认真核对所监督
和押运的爆破物品品种、数量，监督运输工具按规定的时间、
线路、速度行驶，确认运输工具及其所装运爆破器材符合标
准和环境要求，坚决制止民爆物品行业领域各类违法违规行
为，杜绝爆破物品储存、运输和装卸作业安全事故和丢失、
被盗或发生其他治安事件的发生。
（五）切实加强安全生产的教育培训。民用爆炸物品从
业单位要认真加强对本单位从业人员的安全教育、法制教育
和岗位技术培训，保证涉爆人员具备必要的安全生产知识，
熟练掌握相关规章制度和爆破安全操作规程。从业人员需经
培训考核合格方能上岗作业。主要负责人、安全管理人员和
对有资格要求的岗位人员必须经专门培训并取得相应资格，
持证上岗，并严格落实安全生产责任制。
（六）深刻吸取事故教训，严防类似事故的再次发生。
本着“四不放过”的原则，各地、各部门、各有关单位要认
真组织开展吸取民爆物品事故教训的宣传和教育活动，进一
步提高各级党政领导干部和企业负责人对民爆物品事故后
果的认识，切实加强民爆物品的安全监管工作，举一反三，
排查治理隐患，防止类似事故的再次发生。
“ 7·23” 甬 温 线 特 别 重 大 铁 路 交 通 事 故 调 查 报 告

国务院“7·23”甬温线特别重大
铁路交通事故调查组
二〇一一年十二月二十五日
 目 录
一、基本情况 .................................................................................... 3
（一）事故线路情况 .................................................................. 3
（二）事故列车及司机情况 ...................................................... 3
（三）事故相关设备情况 .......................................................... 5
（四）事故地区气象情况 .......................................................... 6
（五）事故地段治安情况 .......................................................... 7
（六）事故相关单位情况 .......................................................... 7
（七）LKD2-T1 型列控中心设备研发、上道情况................. 12
二、事故发生经过.......................................................................... 13
三、事故应急处置情况.................................................................. 19
四、事故原因和性质...................................................................... 29
（一）事故原因 ........................................................................ 29
（二）事故性质 ........................................................................ 30
（三）事故暴露出各有关方面的主要问题 ............................ 31
五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 ..................... 39
（一）建议免于追究责任人员 ................................................ 39
（二）建议给予党纪、政纪处分人员 .................................... 39
（三）建议责成相关单位和主要负责人作出深刻检查........ 57
（四）建议对 LKD2－T1 型列控中心设备研发单位依法进行整
顿 ................................................................................................ 57
（五）建议对相关单位和人员进行行政处罚........................ 58
六、事故防范和整改措施建议...................................................... 58
（一）深入贯彻落实科学发展观，牢固树立以人为本、安全
发展的理念 ................................................................................ 58
（二）切实加强高铁技术设备制造企业研发工作的管理.... 59
（三）切实健全完善高铁安全运行的规章制度和标准........ 61
（四）切实强化高铁技术设备研发管理 ................................ 62
（五）切实严把高铁技术设备安全准入关 ............................ 63
（六）切实强化高铁运输安全管理和职工教育培训............ 64
（七）切实加强铁路安全生产应急管理 ................................ 66
（八）切实加强高铁规划布局和统筹发展工作.................... 68
“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告

2011 年 7 月 23 日 20 时 30 分 05 秒，甬温线浙江省温州
市境内，由北京南站开往福州站的 D301 次列车与杭州站开
往福州南站的 D3115 次列车发生动车组列车追尾事故，造成
40 人死亡、172 人受伤，中断行车 32 小时 35 分，直接经济
损失 19371.65 万元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，胡锦涛总书记、
温家宝总理等中央领导同志分别作出重要指示，要求务必把
救人放在第一位，全力以赴组织好抢险救援工作，同时要尽
快查明事故原因，做好善后处理等工作。受胡锦涛总书记、
温家宝总理委派，张德江副总理于 7 月 24 日上午率有关方
面负责人紧急赶赴事故现场，指导抢险救援、伤员救治、善
后处理和事故调查工作，对相关工作作出全面部署，强调一
定要坚决按照胡锦涛总书记、温家宝总理的重要指示要求，
把救人放在第一位，全力以赴组织好抢险救援工作；要以严
肃认真、实事求是、科学严谨的态度，全面展开事故调查工
作，查明事故原因，总结事故教训，依法依规严肃处理相关
责任人员。7 月 28 日，温家宝总理亲临浙江省温州市，查看
事故现场，悼念遇难者，亲切慰问遇难者家属和受伤人员，
回答了中外记者提问，对事故调查工作提出了明确要求，强
调要通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家
论证等，得出一个实事求是、经得起历史检验的结论。7 月
27 日和 8 月 10 日，温家宝总理先后主持召开国务院第 165

1／69
次、第 167 次常务会议，专题研究事故调查处理和铁路安全
工作，对事故调查工作进一步提出明确要求，强调要按照科
学、严谨、依法和实事求是的原则，不仅要查清直接原因，
还要追根溯源，查清设计、制造、管理等方面的源头性问题，
依照法律法规严肃追究直接责任者和有关领导的责任，并要
接受群众监督和社会监督，给人民群众一个真诚、负责任的
交代。
按照中央领导同志的重要指示精神和《生产安全事故报
告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规
规定，7 月 25 日，国务院批准成立了国务院“7·23”甬温
线特别重大铁路交通事故调查组（以下简称事故调查组）；
8 月 10 日，根据调查工作需要，国务院第 167 次常务会议决
定对事故调查组进行充实、加强。事故调查组由国家安全监
管总局局长任组长，国家安全监管总局、监察部、工业和信
息化部、电监会、全国总工会、浙江省人民政府各 1 名负责
同志和 3 位曾担任过国家有关部门（单位）或地方政府主要
负责人且熟悉铁路工作的老同志任副组长。事故调查组下设
技术组、管理组、综合组。同时，聘请了 12 名铁路运输、
电力、电气、自动化、通信、信号、安全管理、建筑等专业
领域的专家组成专家组（其中有全国人大代表 2 名、全国政
协委员 1 名、“两院”院士 2 名）。邀请最高人民检察院派
员参加了事故调查工作。
事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密
细致的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分

2／69
析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、
人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提
出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及
整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故线路情况。
甬温线北起浙江省宁波市，南至温州市，全长 282.38
公里，为双线电气化铁路（由沿海铁路浙江有限公司负责建
设，委托上海铁路局运营管理）。2005 年 3 月 10 日，国家
发展和改革委员会批准甬温铁路可行性研究报告，其中旅客
列车速度目标值 200 公里/小时；2005 年 8 月，浙江省和铁
道部批复初步设计，其中旅客列车速度目标值为 200 公里/
小时，预留进一步提速条件；2008 年 11 月，铁道部鉴定中
心印发了《关于甬温、温福等运行时速 250km/h 铁路的客车
到发线和无缝线路等问题的复函》，将开通运行速度提升为
250 公里/小时。
该条铁路于 2006 年 2 月 28 日开工建设，2009
年 9 月 28 日投入使用，较批准工期提前 4 个月。
事故发生地点位于甬温线永嘉站至温州南站间下行线
583 公里 831 米处（瓯江特大桥上）。该区段 5.8‰下坡，
曲线半径 4500 米，超高 110 毫米，跨区间无缝线路，60 千
克/米钢轨，Ⅲ型混凝土轨枕。桥面距地面高度为 17.4 米。
事故发生后对事故地段前后的线路检查测量结果合格。
（二）事故列车及司机情况。

3／69
 1.D3115 次列车及司机。D3115 次列车型号为 CRH1-046B，
编组 16 辆，
总长 426.3 米;配属上海铁路局上海动车客车段，
自杭州站开往福州南站。列车定员 1299 人，事故发生时乘
坐旅客 1072 人。7 月 22 日 23 时 4 分至 23 日 1 时 30 分在杭
州动车运用所进行库内检修作业，各项技术参数及车辆状况
均正常。
D3115 次列车司机何枥，南昌铁路局福州机务段职工，
承担 D3115 次宁波东站至福州南站的值乘任务。2010 年 2 月
25 日经铁道部培训考试合格取得动车驾驶证。上车前按规定
进行了待乘休息，出勤手续办理合格，酒精检测合格。经调
查认定，司机在永嘉站至温州南站间的作业符合相关作业标
准。
2.D301 次列车及司机。D301 次列车型号为 CRH2-139E，
编组 16 辆，总长 401.4 米；配属北京铁路局北京动车客车
段，自北京南站开往福州站。列车定员 810 人，事故发生时
乘坐旅客 558 人。7 月 23 日 0 时 20 分至 2 时 10 分在北京南
动车运用所进行库内检修作业，各项技术参数及车辆状况均
正常。
D301 次列车司机潘一恒，南昌铁路局福州机务段职工，
承担 D301 次宁波东站至福州站的值乘任务，已在事故中殉
职。2009 年 6 月 23 日经铁道部培训考试合格取得动车驾驶
证。上车前按规定进行了待乘休息，出勤手续办理合格，酒
精检测合格。经调查认定，司机在永嘉站至温州南站间的作
业符合相关作业标准。

4／69
 （三）事故相关设备情况。
1.中国列车控制系统（CTCS）。车站列控中心、轨道电
路、列车超速防护系统等构成了 CTCS。CTCS 根据功能要求
和配置应用等级分为 0～4 级（其中 CTCS－2 级应用于 200～
250 公里/小时提速干线和高速铁路上，甬温线即采用该级系
统）。CTCS－2 级分两个子系统，即地面子系统和车载子系
统。地面子系统由车站列控中心、轨道电路等设备组成。车
载子系统由列车超速防护系统等设备组成。

2.温州南站列控中心设备。温州南站采用的列控中心设
备产品型号为 LKD2-T1，由北京全路通信信号研究设计院有
限公司研发设计，上海铁路通信有限公司生产，具有轨道电
路编码、区间信号机点灯控制、确定行车许可等功能。
3.甬温线轨道电路。甬温线采用 ZPW-2000A 无绝缘轨道
电路实现列车占用及完整性检查，并连续向列车传送行车许
可等信息。
事故发生在标号为 5829G 的轨道上，
轨道全长 1500

5／69
米，5829G 轨道电路分为 5829AG 和 5829BG 两段。事故调查
组检验测定，因雷击致使温州南站轨道电路 4 个发送盒
（5829AG 备、5808AG 主、5808AG 备、S1LQBG 备）、2 个接
收盒（5845AG、S1LQG）、1 个衰耗器（S1LQG）损坏，造成
轨道电路与列控中心信号传输的 CAN 总线阻抗下降，导致
5829AG 轨道电路发送器与列控中心通信故障。
4.列车超速防护系统（ATP）。D3115 次、D301 次列车
均安装有 ATP。ATP 根据地面设备提供的信号信息控制列车
运行。当因轨道电路故障等原因，ATP 接收不到信号或接收
到非正常的检测信号时，ATP 将采取自动制动措施控制列车
停车。列车停车后如需继续前行，需要等待 2 分钟后将 ATP
从完全监控模式转为目视行车模式，以低于 20 公里/小时的
速度前进。目视行车模式期间，如接收到正常信号，ATP 将
自动转为完全监控模式。
5.列车通信设备。列车司机与列车调度员、车站值班员
之间的呼叫使用铁路移动通信系统（简称 GSM-R），其终端
设备包括机车综合无线通信设备和手持终端，两种设备使用
同一频段。
（四）事故地区气象情况。
根据事故调查组委托国家电网公司雷电监测与防护实
验室利用中国电网雷电监测网对事故所在区域雷击数据进
行的统计分析，7 月 23 日 19 时 27 分至 19 时 34 分温州南站
信号设备相继出现故障时，温州南站至永嘉站、温州南站至
瓯海站铁路沿线走廊内的雷电活动异常强烈，雷击地闪次数

6／69
超过 340 次，每次雷击包含多次回击过程，雷电流幅值超过
100 千安的雷击共出现 11 次。8 月 29 日至 9 月 2 日，事故
调查组又委托中国气象局组成气象专家组，依据中国气象局
雷电监测系统确认了上述温州南站雷电活动及雷击设备情
况。
（五）事故地段治安情况。
经过公安机关现场勘查和调查，事故现场未发现人为破
坏铁路线路、通信信号、牵引供电等设备设施的痕迹；温州
南站行车室、通信信号机械室等行车要害部门治安未见异
常；事故发生前动车组列车车厢内治安秩序良好。因此，排
除了人为破坏和线路治安因素。
（六）事故相关单位情况。
1.列控中心设备研发、生产单位情况。
（1）中国铁路通信信号集团公司（以下简称通号集团）。
通号集团是甬温线通信、信号系统集成施工总承包商，具有
国家工程勘测、工程设计、工程咨询甲级资质以及工程总承
包、铁路电务工程和电信工程专业承包一级等多项资质。
（2）中国铁路通信信号股份有限公司（以下简称通号
股份）。通号股份由通号集团作为主发起人，承继通号集团
的全部骨干企业、资质、主营业务，注册资本 45 亿元，重
组后进入股份公司的资产和人员占通号集团总资产和人员
的 98%。
（3）北京全路通信信号研究设计院有限公司（以下简
称通号设计院）。通号设计院为通号股份下属的全资企业，

7／69
主要经营工程设计、工程咨询、应用科研、标准制定、工程
勘测、工程总承包、试制生产和系统集成等业务，拥有甲级
工程咨询资质、甲级勘察设计资质、工程造价咨询甲级资质
和计算机信息系统集成企业一级资质。该院承担了由通号集

团总承包的甬温线的联锁、列控系统集成及 LKD2-T1 型列控

中心设备研发工作。通号设计院所属的列车自动控制研究所
（以下简称列控所）为通号设计院的内设机构，是以列车运
行自动控制系统产品的科研开发和系统集成为核心业务的
研究所，为整套 CTCS－2、3 级列控系统技术及设备的集成
供应商。
（4）上海铁路通信有限公司（以下简称通信公司）。
通信公司为通号股份下属的全资企业，是铁路通信信号行业

8／69
集通信、信号于一体的设备制造企业和国家轨道交通通信信
号装备产业化指定单位，是温州南站 LKD2-T1 型列控中心设
备制造企业。

2.铁路运输企业及其所属单位情况。
（1）上海铁路局。上海铁路局为铁道部所属的 18 个铁
路局（公司）之一，管辖范围跨安徽、江苏、浙江和上海四
省（市），运营里程 7670 公里（其中：时速 200 公里及以
上营业里程 2378 公里；时速 250 公里及以上营业里程 1777
公里）。该局下设运输站段 60 个，图定开行列车 1774 对（其
中客车 541 对、包括动车组列车 295 对，货车 1233 对）。
事故涉及的沿海调度台、温州南站、温州电务车间和温州南
线路工区为其下属站段管辖。
（2）上海铁路局调度所（以下简称调度所）。调度所
负责局管内的运输调度指挥工作，设 27 个行车调度台（其
中沿海调度台负责甬温线的行车组织指挥工作，设列车调度
员、助理调度员两个岗位，实行四班制作业）。沿海调度台
调度集中终端上显示为宁波至太姥山间共 21 个车站、1 个线
路所及 520 个闭塞分区的轨道占用、列车运行等相关情况。
（3）永嘉站。永嘉站隶属于上海铁路局宁波车务段，
为四等站，主要承担接发列车等工作。
（4）温州南站。温州南站隶属于上海铁路局宁波车务
段，为三等站，主要承担接发列车和动车组的始发、终到作

9／69
业等行车工作。在非常站控模式下，接发列车时需执行车机
联控。
（5）瓯海站。瓯海站隶属于上海铁路局宁波车务段，
为二等站，主要承担接发列车等工作。
（6）温州电务车间。温州电务车间隶属于杭州电务段，
负责甬温线雁荡山站至苍南站间信号设备的养护维修工作，
其下属瓯海信号工区负责甬温线永嘉站至瓯海站间 563 公里
630 米至 597 公里 280 米的信号设备养护维修工作。
（7）温州南线路工区。温州南线路工区隶属于宁波工
务段温州线桥车间，负责甬温线永嘉站至温州南站间线路设
备的养护维修工作。
（8）合武铁路安徽公司（以下简称合武安徽公司）。
合武安徽公司由上海铁路局和安徽省投资集团有限责任公
司于 2005 年共同出资成立，负责合武线安徽段建设和经营。
2009 年底合武安徽公司与合宁公司合并为合武铁路安徽有
限公司，负责合宁铁路、合武铁路安徽段的经营。合肥枢纽
指挥部由上海铁路局于 2005 年 2 月在合肥设立，在合武线
建设过程中，负责合武线引入合肥枢纽相关工程。
（9）沿海铁路浙江有限公司（以下简称沿海公司）。
沿海公司由上海铁路局和浙江省铁路建设投资总公司共同
出资，于 2005 年成立。该公司负责温福铁路浙江段和甬温
铁路的建设和经营。公司下设甬温、温福铁路（浙江段）2
个工程建设指挥部，负责甬温和温福铁路（浙江段）项目的

10／69
工程技术、征地拆迁、安全质量、计划财务和后勤保障等工
作。

3.其他相关单位情况。
（1）中铁第四勘察设计院集团有限公司（以下简称铁
四院）。铁四院为中国铁建股份有限公司的全资子公司，具
有工程设计、工程勘察综合类甲级以及甲级测绘资质。2002
年初参加了甬温铁路的预可行性研究方案竞选并入选，承担
甬温线通信、信号、电力供电、牵引供电（以下统称四电）
系统集成等设计工作。
（2）中铁二院工程集团有限责任公司（以下简称铁二
院）。铁二院为中国中铁股份有限公司的全资子公司，具有
甲级工程设计综合资质。2006 年 9 月，参加铁道部组织的合
宁线四电集成施工总承包项目招标并中标，承担信号系统工
程部分。
（3）中铁电气化局集团有限公司（以下简称中铁电气
化局）。中铁电气化局是中国铁路工程总公司所属的全资子
公司，具有铁路工程施工总承包特级、铁路电气化工程专业

11／69
承包一级、铁路电务工程专业承包一级资质。2008 年 3 月，
中铁电气化局和通号集团组成联合体参加了甬温线四电集
成施工总承包项目投标并中标（其中中铁电气化局负责牵引
供电系统、电力供电系统和部分四电房屋建筑工程的施工及
联合体项目管理和接口协调等工作）。
（七）LKD2-T1 型列控中心设备研发、上道情况。
2006 年 9 月，铁道部组织对合武线（合肥至武汉，含合
肥站）、合宁线（合肥至南京，不含合肥站）进行四电集成
施工总承包项目招标。通号集团联合体中标合武线，选用通
号设计院研发的 K5B 型列控中心设备，站间通信方式为 125
兆光纤；铁二院联合体中标合宁线，选用北京和利时公司研
发的 LKD2-H 型列控中心设备，站间通信方式为 100 兆工业
以太网。
由于合武线与合宁线通信要在两线交会的合肥站互联
互通，但两线选用了不同型号的列控中心设备，无法实现相
互通信。而合肥站又要与合宁线同时开通，铁道部运输局客
专技术部于 2007 年 6 月 2 日组织召开了合宁铁路 CTCS-2 级
列控系统集成方案研讨会，明确列控中心设备通信接口使用
铁二院中标的合宁线选用的 100 兆工业以太网标准，要求合
肥站的列控中心设备按照与合宁线同类型进行设计比选。此
后，
通号设计院决定开始研发 LKD2-T1 型列控中心设备。2007
年 10 月，通号设计院将新研发的 LKD2-T1 型列控中心设备
发往现场安装；2007 年 11 月，铁道部科学技术司会同运输
局客专技术部、基础部组织对北京和利时公司的 LKD2-H 型

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列控中心设备和通号设计院的 LKD2-T1 型列控中心设备进行
了技术预审查；2007 年 12 月 26 日下发了《客运专线列控中
心（LKD2-T1、LKD2-H）技术预审查意见》（科技运〔2007〕
224 号），明确要求“在合宁、合武客运专线工程现场试验
和上道使用过程中，不断完善系统功能”。合武安徽公司、
合肥枢纽指挥部与通号集团商定，按照铁道部科学技术司预
审查意见在合肥站试验。2007 年 12 月 21 日，LKD2-T1 型列
控中心设备在合肥站上道使用；2008 年 4 月，铁道部运输局
（客专技术部、基础部等部门）对合武线改用 LKD2-T1 型列
控中心设备进行了批复。
2008 年 4 月，通号集团联合体中标甬温铁路四电集成施
工总承包项目，负责其中通信、信号系统集成施工总承包，
投标文件中甬温铁路 18 个站采用了仅经过铁道部科学技术
司技术预审查的 LKD2-T1 型列控中心设备。
二、事故发生经过
2011 年 7 月 23 日 19 时 30 分左右，雷击温州南站沿线
铁路牵引供电接触网或附近大地，通过大地的阻性耦合或空
间感性耦合在信号电缆上产生浪涌电压，在多次雷击浪涌电
压和直流电流共同作用下，LKD2-T1 型列控中心设备采集驱
动单元采集电路电源回路中的保险管 F2（以下简称列控中心
保险管 F2，额定值 250 伏、5 安培）熔断。熔断前温州南站
列控中心管辖区间的轨道无车占用，因温州南站列控中心设
备的严重缺陷，导致后续时段实际有车占用时，列控中心设

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备仍按照熔断前无车占用状态进行控制输出，致使温州南站
列控中心设备控制的区间信号机错误升级保持绿灯状态。
雷击还造成轨道电路与列控中心信号传输的 CAN 总线阻
抗下降，使 5829AG 轨道电路与列控中心的通信出现故障，
造成 5829AG 轨道电路发码异常，在无码、检测码、绿黄码
间无规律变化，在温州南站计算机联锁终端显示永嘉站至温
州南站下行线三接近（以下简称下行三接近，即 5829AG 区
段）“红光带”。
19 时 39 分，温州南站车站值班员臧凯看到“红光带”
故障后，立即通过电话向上海铁路局调度所列车调度员张华
汇报了“红光带”故障情况，并通知电务、工务人员检查维
修。瓯海信号工区温州南站电务应急值守人员滕安赐接到故
障通知后，于 19 时 40 分赶到行车室，确认设备故障属实后，
在《行车设备检查登记簿》(运统-46)上登记，并立即向杭
州电务段安全生产指挥中心进行了汇报。
19 时 45 分左右，滕安赐进入机械室，发现 6 号移频柜
有数个轨道电路出现报警红灯。
19 时 55 分左右，接到通知的温州电务车间工程师陈旭
军、车间党支部书记王晓、预备工班长丁良余 3 人到达温州
南站机械室，陈旭军问滕安赐：“登记好了没有？”滕安赐
说：“好了。”陈旭军要求滕安赐担任驻站联络，随即与王
晓、丁良余进入机械室检查，发现移频柜内轨道电路大面积
出现报警红灯（经调查，共 15 个轨道电路发送器、3 个接收
器及 1 个衰耗器指示灯出现报警红灯），陈旭军即用 1 个备

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用发送器及 1 个无故障的主备发送器中的备用发送器替代
S1LQG 及 5829AG 两个主备发送器均亮红灯的轨道电路的备用
发送器，采用单套设备先行恢复。
20 时 15 分左右，陈旭军通过询问在行车室内的滕安赐，
得知“红光带”已消除，即叫滕安赐准备销记。滕安赐正准
备销记，此时 5829AG“红光带”再次出现，王晓立即通知滕
安赐不要销记。陈旭军将 5829AG 发送器取下重新安装，工
作灯点绿灯。随后，杭州电务段调度沈华庚来电话让陈旭军
检查一下其他设备。陈旭军来到微机房，发现列控中心轨道
电路接口单元右侧最后两块通信板工作指示灯亮红灯，便取
下这两块板，同时取下右侧第三块的备用板插在第二块板位
置，此时其工作指示灯仍亮红灯。陈旭军立即（20 时 34 分
左右）向 DMIS（调度指挥管理信息系统）工区询问了可能的
原因后，便回到机械室取下三个工作灯亮红灯的接收器。此
时列控中心轨道电路接口单元右侧第二块通信板工作指示
灯亮绿灯，陈旭军随即将拆下来的两块通信板恢复到两个空
位置上，然后通信板工作指示灯亮绿灯。陈旭军在微机室继
续观察。
至事故发生时，杭州电务段瓯海工区电务人员未对温州
南站至瓯海站上行线和永嘉站至温州南站下行线故障处理
情况进行销记。
20 时 03 分，温州南站线路工区工长袁建军在接到关于
下行三接近“红光带”的通知后，带领 6 名职工打开杭深线
下行 584 公里 300 米处的护网通道门并上道检查。20 时 30

15／69
分，经工务检查人员检查确认工务设备正常后，温州南工务
工区驻站联络员孔繁荣在《行车设备检查登记簿》(运统-46)
上进行了销记：“温州南～瓯海间上行线，永嘉～温州南下
行线经工务人员徒步检查，工务设备良好，交付使用。”
19 时 51 分，D3115 次列车进永嘉站 3 道停车（正点应
当 19 时 47 分到，晚点 4 分），正常办理客运业务。
19 时 54 分，张华发现调度所调度集中终端（CTC）显示
与现场实际状态不一致（温州南站下行三接近在温州南站计
算机连锁终端显示“红光带”，但调度所 CTC 没有显示“红
光带”），即按规定布置永嘉站、温州南站、瓯海站将分散
自律控制模式转为非常站控模式。
20 时 09 分，上海铁路局调度所助理调度员杨向明通知
D3115 次列车司机何枥：
“温州南站下行三接近有‘红光带’，
通过信号没办法开放，有可能机车信号接收白灯，停车后转
目视行车模式继续行车。”司机又向张华进行了确认。
20 时 12 分，D301 次列车永嘉站 1 道停车等信号(正点应

当 19 时 36 分通过，晚点 36 分)。
永嘉站至温州南站共 15.563 公里，其中永嘉站至 5829AG
长 11.9 公里，5829AG 长 750 米，5829AG 至温州南站长 2.913
公里。

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 20 时 14 分 58 秒，D3115 次列车从永嘉站开车。
20 时 17 分 01 秒，张华通知 D3115 次列车司机：“在区
间遇红灯即转为目视行车模式后以低于 20 公里/小时速度前
进。”
20 时 21 分 22 秒，D3115 次列车运行到 583 公里 834 米
处（车头所在位置，下同）。因 5829AG 轨道电路故障，触
发列车超速防护系统自动制动功能，列车制动滑行，于 20
时 21 分 46 秒停于 584 公里 115 米处。
20 时 21 分 46 秒至 20 时 28 分 49 秒，因轨道电路发码
异常，D3115 次列车司机三次转目视行车模式起车没有成功。
20 时 22 分 22 秒至 20 时 27 分 57 秒，D3115 次列车司
机 6 次呼叫列车调度员、温州南站值班员 3 次呼叫 D3115 次
列车司机，均未成功（经调查，20 时 17 分至 20 时 24 分，
张华在 D3115 次列车发出之后至 D301 次列车发出之前，确
认了沿线其他车站设备情况，再次确认了温州南站设备情
况，了解了上行 D3212 次列车运行情况，接发了 8 趟列车）。
20 时 24 分 25 秒，在永嘉站到温州南站间自动闭塞行车
方式未改变、永嘉站信号正常、符合自动闭塞区间列车追踪
放行条件的情况下，张华按规定命令 D301 次列车从永嘉站
出发，驶向温州南站。
20 时 26 分 12 秒，张华问臧凯 D3115 次列车运行情况，
臧凯回答说：“D3115 次列车走到三接近区段了，但联系不
上 D3115 次列车司机，再继续联系。”

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 20 时 27 分 57 秒，臧凯呼叫 D3115 次列车司机并通话，
司机报告：“已行至距温州南站两个闭塞分区前面的区段，
因机车综合无线通信设备没有信号，跟列车调度员一直联系
不上，加之轨道电路信号异常跳变，转目视行车模式不成功，
将再次向列车调度员联系报告。”臧凯回答：“知道了。”
20 时 28 分 42 秒通话结束。
20 时 28 分 43 秒至 28 分 51 秒、28 分 54 秒至 29 分 02
秒，D3115 次列车司机两次呼叫列车调度员不成功。
20 时 29 分 26 秒，在停留 7 分 40 秒后，D3115 次列车
成功转为目视行车模式启动运行。
20 时 29 分 32 秒，D301 次列车运行到 582 公里 497 米
处，温州南站技教员幺晓强呼叫 D301 次列车司机并通话：
“动车 301 你注意运行，区间有车啊，区间有 3115 啊，你
现在注意运行啊，好不好啊？现在设备（通话未完即中断）。”

18／69
 此时，D301 次列车进入轨道电路发生故障的 5829AG 轨
道区段（经调查确认，司机采取了紧急制动措施）。20 时
30 分 05 秒，D301 次列车在 583 公里 831 米处以 99 公里/小
时的速度与以 16 公里/小时速度前行的 D3115 次列车发生追
尾。
事故造成 D3115 次列车第 15、16 位车辆脱轨，D301 次列
车第 1 至 5 位车辆脱轨（其中第 2、3 位车辆坠落瓯江特大
桥下，第 4 位车辆悬空，第 1 位车辆除走行部之外车头及车

体散落桥下；第 1 位车辆走行部压在 D3115 次列车第 16 位

车辆前半部，第 5 位车辆部分压在 D3115 次列车第 16 位车
辆后半部），动车组车辆报废 7 辆、大破 2 辆、中破 5 辆、
轻微小破 15 辆，事故路段接触网塌网损坏、中断上下行线
行车 32 小时 35 分，造成 40 人死亡、172 人受伤。

三、事故应急处置情况
“7·23”特别重大铁路交通事故发生后，在党中央、
国务院的高度重视和坚强领导下，浙江省、温州市党委、政
府和铁道部等国家有关部门（单位）迅速启动应急响应，成
立应急救援指挥机构，紧急开展抢险救援及应急处置工作。

19／69
当地公安民警、消防和武警部队官兵、驻地解放军指战员、
铁路系统干部职工、医疗卫生救护人员、广大人民群众和社
会各界人士发扬了无私奉献、不畏艰难、顽强拼搏、连续作
战的精神，昼夜不停、奋力救援。浙江省温州市接到事故报
告后，迅速行动、立即组织抢险救援，紧急调动市消防支队
22 个消防中队、51 辆消防救援车和市区及周边县（市）消
防部队官兵、公安民警 3000 多人及温州军分区官兵 200 多
人迅速投入抢险救援。当地 1300 多名干部群众、现场的铁
路职工和社会各界人士也自发地迅速开展伤员抢救、义务献
血、转运疏散滞留旅客等工作。与此同时，浙江省和温州市
民政、交通运输、电力、通信等部门（单位）都按照预案要
求，赶赴现场参加抢险救援工作。铁道部紧急调集了 2000
多人的救援队伍和一批救援设备，投入抢险救援工作。安全
监管、公安等部门也派出工作组指导抢险救援工作。国家和
浙江省卫生部门派出的 70 多名专家分 3 批紧急赶赴温州指
导开展医疗救治工作；当地 1400 多名医务人员参加了医疗
救治工作。事发动车组列车乘务人员和广大旅客也积极开展
自救、互救。各新闻单位及时报道了事故情况和救援进展。
经过各方面的共同努力，整个抢险救援过程中共成功抢救出
了 260 名被困遇险人员，疏散并妥善安置了 3 列列车（包括
上行线因故障停车的 D3212 次列车）的 3000 多名滞留旅客。
伤员救治工作也及时开展。
具体抢险救援及应急处置情况如下：

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 7 月 23 日 20 时 30 分左右，事故发生地附近的温州市鹿
城区黄龙街道双屿下岙村村民自发地投入桥下车厢的抢险
救援并报警。D3115 次列车、D301 次列车工作人员迅速组织
青壮年旅客开展自救、互救。
20 时 30 分 45 秒，温州市公安局接到村民报警电话后，
立即向上级公安机关和温州市委、市政府报告，同时向温州
军分区和市公安消防支队、武警支队、卫生局、电力公司等
部门（单位）通报了情况，并向市公安消防、特警、交警支
队及鹿城、瓯海公安分局发出紧急救援警令。
20 时 40 分，温州市委、市政府主要负责同志及有关负
责同志立即赶往事故现场，协调指挥抢险救援工作，同时向
浙江省委、省政府领导同志报告了情况。温州市卫生局启动
突发公共事件医疗救治应急响应，紧急调集组织医疗专家和
医务人员，并布置市区 11 家收治医院开通生命绿色通道。
20 时 40 分，上海铁路局接到温州南站事故报告后，立
即报告铁道部调度指挥中心，并通知路局安全生产指挥中
心。指挥中心接报后，立即按规定启动应急响应。
20 时 42 分，温州市公安消防支队鞋都中队的 22 名官兵
赶到现场，立即展开搜救工作，先后从桥下严重破碎解体的
D301 次列车 1 号车厢内外搜救出 19 名遇险人员，从 2 号车
厢搜救出 16 名遇险人员，
从 4 号车厢搜救出 21 名遇险人员。
20 时 44 分，温州市公安消防支队勤奋路中队的 28 名官
兵驾乘 1 辆抢险救援车、3 辆水罐车赶到现场，立即展开搜

21／69
救工作，
先后从 D301 次列车 2 号车厢搜救出 28 名遇险人员，
从 3 号车厢搜救出 12 名遇险人员。
先期赶到的公安派出所民警、消防官兵、特警队员和鹿
城区党政机关、总工会干部等，组织周边 1300 多名干部群
众投入紧急救援，在 20 分钟内营救出 96 人，组织疏散 200
多人。
20 时 50 分，接到上海铁路局报告后，铁道部主要负责
同志和其他党组成员立即赶到部调度指挥中心，指挥抢险救
援，作出相关部署，并联系浙江方面，请地方出动卫生、武
警、消防等方面力量全力抢救，同时调动组织铁路方面的应
急救援队伍尽快赶赴事故现场，投入抢险救援工作。
21 时左右，浙江省委、省政府接到事故报告后，立即启
动了应急响应。
赶到事故现场的温州市委、市政府负责同志根据到达事
故现场的消防部队、军分区官兵和其他警力情况，在前期市
公安消防支队成立的消防救援指挥部的基础上，决定以消防
部队为主力，成立市“7·23”事故现场救援指挥部，统一
指挥协调现场人员搜救工作。
现场救援指挥部迅速下达了救援行动指令，要求进一步
开展灾情侦察，全面展开搜救行动。同时，将事故现场分成
桥下地面、竖靠车厢、高架桥面 3 个战斗段，以每节车厢为
一个救援点，展开全面搜救，做到搜查一处、标记一处；层
层推进，确保不漏一人。至 23 时左右，救援人员在第二阶
段的搜救中，共救出 97 名被困遇险人员（其中桥下地面 50

22／69
名，竖靠车厢 1 名，高架桥面 31 名，D3115 次列车 12 号、
13 号、14 号车厢共 15 名）。
按照铁道部的部署要求，上海铁路局调集了杭州供电
段、机务段、工务段和宁波工务段、上海动车客车段、金温
公司、铁路公安约 1000 多人赶往事故现场，并联系温州附
近参与金丽温铁路、杭甬客专施工工程单位调集人员、机械
向事故现场集结。
21 时 30 分，浙江省政府办公厅通过电话向国务院总值
班室和省委、省政府主要负责同志报告了事故信息。正在国
外访问的省委主要负责同志接到报告后，立即电话指示，要
全力抢救受伤人员、妥善处理事故善后等。时任省政府主要
负责同志立即指派有关分管负责同志先期赶赴事故现场，指
导抢险救援工作，并主持召开省委、省政府有关负责同志参
加的紧急会议，对抢险救援和善后处置等工作进行部署。会
后，立即率相关人员赶赴事故现场。省委、省政府等其他负
责同志分别赶到省应急指挥中心和省公安厅指挥中心，协调
各方力量，指挥抢险救援工作。
22 时左右，浙江省公安消防总队指挥中心调集直属综合
应急救援支队和宁波、台州、金华、丽水等５个支队的 83
名特勤官兵驾乘 13 辆消防车连夜赶到现场增援。浙江省卫
生系统立即启动重特大灾害事故医疗救治应急响应，省卫生
厅主要负责同志带领 3 支省属医疗队和 2 万毫升血液紧急赶
赴温州，同时调集台州市、丽水市 4 支医疗队一并赶往温州，
参加伤员救治工作。

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 23 时 20 分，浙江省公安消防总队部分官兵到达事故现
场；23 时 30 分，丽水、台州、宁波、金华等５个公安消防
支队部分官兵陆续到达事故现场。23 时 50 分，从桥面 D3115
次列车 15 号车厢再次搜救出 1 名遇险人员。
在此期间，国务院副总理张德江同志多次给铁道部、安
全监管总局和浙江省负责同志打电话，传达胡锦涛总书记、
温家宝总理等中央领导同志的重要指示精神，了解事故及抢
险救援情况，对贯彻落实胡锦涛总书记、温家宝总理的重要
指示，搞好事故抢险救援和伤员救治等工作提出了要求。
7 月 24 日 0 时 15 分至 1 时 40 分，救援人员又相继从
D3115 次列车 16 号车厢和 D301 次列车 5 号车厢救出 4 名遇
险人员；1 时 40 分，再次从 D3115 次列车 15 号车厢和 16 号
车厢连接处救出 1 名被困人员。
1 时 40 分，时任浙江省政府主要负责同志带领有关人员
到达温州，察看现场后，主持召开了有省级相关部门和温州
市有关负责同志参加的紧急会议，成立了抢险救援指挥部，
统一协调指挥救援工作，对抢险救援工作进行部署，落实了
任务分工，并提出了加紧现场搜救、全力救治伤员、尽快疏
散旅客、妥善安置家属四条意见。
1 时 50 分，救援人员发现在 D3115 次列车 16 号车厢深
处仍有多名被压人员，但由于 D3115 次列车 16 号车厢前半
部分被 D301 次列车 1 号车厢走行部压着，后半部被 D301 次
列车 5 号车厢压着，必须调用专用机械设备吊开 D301 次列
车 1 号车厢走行部和 5 号车厢，才能对 D3115 次列车 16 号

24／69
车厢实施破拆搜救，于是，开始调动专用设备，起吊后再展
开施救。
2 时 40 分，时任上海铁路局党政主要负责人到达事故现
场，立即成立了现场救援指挥机构。
3 时左右，铁道部主要负责同志带领有关负责人到达现
场后，浙江省、铁道部主要负责同志在现场召开了省、部会
商会，传达胡锦涛总书记、温家宝总理的重要指示精神，决
定成立省部联合救援及善后工作指挥部，并下设四个工作小
组，明确了责任分工。
4 时左右，现场搜救工作继续进行。桥上救援指挥由铁
道部一名副部长和安全总监及上海铁路局一名副局长负责，
桥下救援指挥由铁道部另一名副部长和温州市一名副市长
及上海铁路局另一名副局长负责。
此时，有媒体报道：“…从事故发生到现在已经有 8 个
小时的时间了，在这 8 个小时里总共进行了 6 次人员搜救，
到现在为止，整个人员搜救行动是已经结束了，……”据此，
相关媒体相继作出事故现场停止救援的报道，在社会上产生
了在遇难和受伤人员尚未全部搜救出的情况下已放弃救援
的一些议论和质疑。经调查并查看采访录像，当时在桥下具
体负责搜救的有关负责人说过“人员搜救已经基本完成，现
场进行了 5、6 次搜救，直至用生命探测仪探测已没有生命
迹象了……”。上述表述只是对桥下搜救进展情况的说明，
并不是对总体救援行动的全面介绍，桥上搜救工作仍在进行
中，没有人下达过停止救援的指令。

25／69
 5 时 30 分，上海铁路局有关负责人在桥下组织指挥救援
过程中，简单按照以往有关事故现场处置方式，组织挖坑就
地掩埋受损车头和散落部件。当将受损车头和散落部件放入
坑中准备掩埋时，被有关领导同志制止。最终受损车头及散
落部件未被掩埋，并于 7 月 25 日 22 时运往温州西站集中存
放、专人看管。经调查，组织挖坑时，桥下事故车辆人员搜
救工作已经完成、现场勘察已经结束、相关物证已经提取。
11 时 10 分，受胡锦涛总书记、温家宝总理委派，张德
江副总理率国家有关部门（单位）负责同志抵达温州，代表
党中央、国务院看望并慰问了受伤人员，查看了事故现场，
要求各有关方面“要坚决按照胡锦涛总书记、温家宝总理的
重要指示精神，坚持把救人摆在第一位，继续争分夺秒全力
搜救伤亡人员，不留任何死角，确保绝无遗漏”。当看到一
个坑内堆放的列车残骸时，他明确指示：“残骸不能埋。要
做好现场保护和事故车辆的妥善保存，为事故调查分析提供
条件。”随后，张德江副总理慰问了参加救援的部队官兵和
其他救援人员。
14 时，张德江副总理在温州主持召开会议，再次传达胡
锦涛总书记、温家宝总理的重要指示精神，在听取浙江省、
温州市和铁道部关于事故情况和抢险救援、伤员救治等进展
情况的汇报后，进一步强调：“一定要坚决按照胡锦涛总书
记、温家宝总理的重要指示要求，把救人放在第一位，全力
以赴组织好抢险救援工作。同时，要做好下一步工作：一要
全力以赴救治伤员，千方百计调动一切医疗力量进行救治、

26／69
千方百计减少因伤死亡、千方百计减少因伤致残；二要认真
做好遇难、受伤人员的善后工作，坚持以人为本，做好死伤
人员的家属接待工作，依据有关政策妥善做好赔偿等工作；
三要继续做好滞留旅客疏散的后续工作；四要在完成救援和
相关工作后，在确保安全的前提下，认真组织好恢复通车准
备工作，并尽快恢复通车，同时注意现场清理工作安全，加
强列车运行科学调度，开展全路安全检查；五要加强宣传舆
论工作，公开、透明发布事故消息，及时、准确报道救援进
展情况；六要成立事故救援善后总指挥部，由浙江省政府主
要负责同志任总指挥，铁道部主要负责同志任副总指挥，各
部门积极支持配合，共同做好各项工作；要成立国务院
‘7·23’甬温线特别重大铁路交通事故调查组，由安全监
管总局牵头，以严肃认真、实事求是、科学严谨的态度，全
面开展事故调查工作，查明事故原因，总结事故教训，依法
依规严肃处理相关责任人员。”
14 时 50 分，中铁二十四局抢险救援人员将两台 300 吨
汽车吊就位，开始对桥上车体吊移施救。15 时 10 分，D3115
次列车第 15 号车厢被吊至桥下；16 时 30 分，D301 次列车
第 5 号车厢被吊至桥下。此时，考虑到车厢里可能还有幸存
者，吊动车厢会造成再次伤害，且在吊动过程中，也可能会
造成遗体、遗物从车厢里滑落。因此，决定在桥上对 D3115
次列车 16 号车厢搜救完毕后再吊离。17 时，当把压在 D3115
次列车 16 号车厢上的 D301 次列车 1 号车厢走行部吊开后，
救援人员立即进入 16 号车厢内搜寻，在搜寻出 7 具遇难者

27／69
遗体后，救援人员发现一个小孩被车厢行李架压着，便立即
进行施救；17 时 15 分，在 D3115 次列车第 16 车厢的小女孩
项炜伊被成功救出，并紧急送往医院救治。
此后，铁路方面救援人员对桥面上散落的旅客行李物品
进行了多次反复仔细清理收集，同时对桥面其他方面进行了
仔细搜寻清理，在确认已没有受伤人员、遇难者遗体和旅客
物品后，开始组织损毁线路修复工作。7 月 24 日 23 时 30 分，
永嘉站至温州南站下行线事故地段损毁线路重新铺轨、补砟
完毕，线路和接触网修复完成。铁道部组织有关技术专家对
桥梁主体结构进行了检测，确认墩台、梁体、支座均无损坏，
事故对桥体主体质量没有影响，具备安全行车的条件。与此
同时，为了保留温州南站列控系统事故发生时的现状，铁路
方面制定了站间行车办法，取消了列车区间追踪运行。
7 月 25 日 4 时 32 分，温州南站至永嘉站下行线恢复供
电；5 时 05 分，温州南站至永嘉站上行线恢复供电；9 时 31
分通车。
整个救援过程中，共搜救出 260 名遇险人员，找到当场
死亡的 25 具遇难者遗体。
此次事故造成的 40 名死亡人员当中，有旅客 37 人、司
乘人员 3 人（其中：男性 25 人、女性 15 人；当场死亡 25
人、送医院途中死亡 13 人、医治无效死亡 2 人）；172 名受
伤人员当中，有旅客 169 人、司乘人员 3 人（其中：男性 94
人、女性 78 人）。
D301、D3115 次列车伤亡人员分布表

28／69
 列车 车 厢 死 亡（人） 受 伤（人）
1 4 35
2 5 35
3 5 26
D301 4 1 15
5 0 14
其他 0 6
司乘 3 3
15 2 5
D3115 16 20 16
其他 0 17
总 计 40 172
浙江省、铁道部积极开展善后工作，按照“一对一”工
作要求，专门成立 58 个“5＋1＋X”（即温州市 5 人，铁路
部门 1 人，遇难人员所在地政府若干人）善后工作小组，全
面开展遇难者家属接待、心理疏导、赔付等工作。
在整个事故应急处置工作中，也暴露出铁道部对动车组
列车运行中发生的重特大事故应急预案和应急机制不完善、
应急处置经验不足，信息发布不及时，对有关社会关切回应
不准确等问题，引起社会质疑，造成了负面影响。特别是简
单按照以往有关事故现场处置方式，在现场挖坑将受损车头
和零散部件放入其中准备掩埋，虽被制止，但在社会上产生
了不良影响。
四、事故原因和性质
（一）事故原因。

29／69
 经调查认定，导致事故发生的原因是：通号集团所属通
号设计院在 LKD2-T1 型列控中心设备研发中管理混乱，通号
集团作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使
为甬温线温州南站提供的 LKD2-T1 型列控中心设备存在严重
设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在 LKD2-T1 型列控中心设
备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，
致使其在温州南站上道使用。当温州南站列控中心采集驱动
单元采集电路电源回路中保险管 F2 遭雷击熔断后，采集数
据不再更新，错误地控制轨道电路发码及信号显示，使行车
处于不安全状态。雷击也造成 5829AG 轨道电路发送器与列
控中心通信故障。使从永嘉站出发驶向温州南站的 D3115 次
列车超速防护系统自动制动，在 5829AG 区段内停车。由于
轨道电路发码异常，导致其三次转目视行车模式起车受阻，
7 分 40 秒后才转为目视行车模式以低于 20 公里/小时的速度
向温州南站缓慢行驶，未能及时驶出 5829 闭塞分区。因温
州南站列控中心未能采集到前行 D3115 次列车在 5829AG 区
段的占用状态信息，使温州南站列控中心管辖的 5829 闭塞
分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯，向 D301
次列车发送无车占用码，导致 D301 次列车驶向 D3115 次列
车并发生追尾。上海铁路局有关作业人员安全意识不强，在
设备故障发生后，未认真正确地履行职责，故障处置工作不
得力，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。
（二）事故性质。

30／69
 经调查认定，“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故
是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把
关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责
任事故。
（三）事故暴露出各有关方面的主要问题。
1.通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理
上存在严重问题。
通号集团所属通号设计院研发的 LKD2-T1 型列控中心设
备设计存在严重缺陷，设备故障后未导向安全。经事故调查
组对采集驱动单元测试，以及委托工业和信息化部有关检测
机构组成的联合测试组对列控中心主机和采集驱动板（PIO
板）软件进行测试，并经动车组实车模拟试验验证和反复分
析论证，查明：从软件及系统设计看，温州南站使用的
LKD2-T1 型列控中心保险管 F2 熔断后，采集驱动单元检测到
采集电路出现故障，向列控中心主机发送故障信息，但未按
“故障导向安全”原则处理采集到的信息，导致传送给主机
的状态信息一直保持为故障前采集到的信息；列控中心主机
收到故障信息后，仅把故障信息转发至监测维护终端，也未
采取任何防护措施，继续接收采集驱动单元送来的故障前轨
道占用信息，并依据故障前最后时刻的采集状态信息控制信
号显示及轨道电路。从硬件设计看，LKD2-T1 型列控中心设
备主要存在以下问题：PIO 采集电源仅有一路独立电源，未
按规定采用两路独立电源设计，一旦电源失效，PIO 机柜中
全部 PIO 板将失去采集电源，当列控中心保险管 F2 熔断后，

31／69
造成采集驱动单元采集回路失去供电；两路输入采集来自一
个源点，无法构成输入信息的安全比较。这两处硬件设计缺
陷导致设备不符合安全防护要求。具体问题如下：
（1）通号集团的问题。
通号集团履行合武线、甬温线通信信号集成总承包商职
责不力，未按照职责要求提供安全可靠的列控中心设备。未
认真贯彻执行国家关于产品质量方面的法律法规和规章、制
度、标准；对通号设计院的科研质量管理工作监管不到位，
集团领导及其有关部门未认真履行职责，未对通号设计院科
研质量管理体系的建立和执行情况进行监督检查，未能及时
发现科研产品质量管理体系不完善、责任不落实的问题；将
中标的系统集成项目完全交由下属通号设计院等企业负责，
监督管理缺失，对相关重点设备研发情况不跟踪、不过问，
致使先后向合武、甬温铁路提供了存在严重设计缺陷和重大
安全隐患的 LKD2-T1 型列控中心设备上道使用。
（2）通号设计院的问题。
一是决定研发 LKD1-T 型列控中心设备升级平台不慎重。
通号设计院领导在未全面了解 LKD1-T 型列控中心设备升级
平台研发过程、进度的情况下，仅凭列控所负责人口头汇报，
即同意启动升级平台研发工作。
二是对列控中心设备研发设计审查不严，未能发现设备
存在的严重设计缺陷和重大安全隐患。未能发现列控中心设
备的 PIO 板未经评审的问题；管理和监督列控所的研发工作

32／69
不力，对 LKD2-T1 型列控中心设备研发工作管理混乱、文档
缺失等问题失察。
三是科研质量管理责任不落实，对下属企业列控所产品
质量监督管理失控。未认真执行国家有关产品质量检验的相
关规定，未对产品研发过程和产品质量进行把关、管控，未
能保证提供的信号产品达到“故障导向安全”的根本要求。
（3）通号设计院列控所的问题。
一是草率研发 LKD2-T1 型列控中心设备。在合武线建设
合同约定的列控中心设备难以满足合肥站工程建设需要，以
及现有 LKD1-T 型列控中心设备升级平台采集轨道电路继电
器信息模块、PIO 板研发未完成的情况下，不负责任地向通
号设计院领导建议开发 LKD1-T 型列控中心设备升级平台（即
后来定型使用的 LKD2-T1 型列控中心设备）。
二是列控中心设备研发工作管理混乱。未组织正式的
LKD2-T1 型列控中心设备研发设计团队，仅靠列控所有关负
责人口头指派相关人员研发；对设备研发设计过程管理控制
不严格，导致设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患；编制、
审核研发文档不规范，且部分文档缺失。
三是违反程序开展 LKD2-T1 型列控中心设备研发工作。
未对列控中心设备特别是 PIO 板开展全面评审，也未进行单
板故障测试，未能查出列控中心设备在故障情况下不能实现
导向安全的严重设计缺陷。
2.铁道部及其相关司局（机构）在设备招投标、技术审
查、上道使用上存在问题。

33／69
 （1）铁道部的问题。
铁道部执行基本建设程序不规范、不认真，在铁路建设
中抢工期、赶进度，片面追求工程建设速度,对安全重视不
够，事故应急预案和应急机制不完善；铁路客运专线系统集
成工作管理不力，规章制度和标准不健全；设立的技术系统
集成项目组和系统集成办公室，未建立相应工作制度，造成
集成办公室、项目组与客运专线技术部、基础部之间职能交
叉、职责不清，削弱了有关部门正常职能；相关职能部门未
认真履行职责，在设备招投标、技术审查、上道使用等多个
环节违规操作、把关不严，进行无依据、不规范的技术预审
查，同意没有经过现场测试的 LKD2-T1 型列控中心设备上道
使用（总共在包括甬温线在内、广珠线、海南东环线的 58
个车站、18 个中继站使用，根据事故调查组提出的整改建议，
铁道部于 8 月 19 日全面整改完毕）；对上海铁路局安全生
产责任制落实和规章制度、标准执行以及职工安全教育培训
情况监督检查不到位。
（2）运输局客运专线技术部（司局级机构）的问题。
一是对合宁、合武、甬温铁路客运专线列控中心设备招
标投标工作审查把关不严。在铁路客运专线 CTCS-2 级列控
系统相关技术标准不系统、不完整的情况下，草率对合宁、
合武线列控设备定标选型，造成两线列控设备接口不统一，
无法互联互通，不能满足工程需要，引发了合肥站、合武线
列控中心设备型号的变更，导致后续一系列工作操作不规
范；指导、协调甬温铁路招标时，审查同意在温州南站等 18

34／69
个车站招标采购仅经过技术预审查的 LKD2-T1 型列控中心设
备。
二是跟踪督促合肥站列控中心设备设计比选工作不力。
在组织召开合宁铁路 CTCS-2 级列控系统集成方案研讨会议，
要求合肥站按合宁铁路相同类型的列控中心设备进行设计
比选后，跟踪督促不力，未发现通号设计院在合肥站进行列
控中心设备换型的违规行为，对通号设计院在合肥站进行列
控中心设备换型的违规行为失察。
三是推动无依据、不规范的技术预审查工作。运输局客
专技术部推动科学技术司、运输局基础部对不具备技术审查
条件的 LKD2-T1 型列控中心设备进行技术预审查，并会签同
意没有经过现场测试和试用的 LKD2-T1 型列控中心设备在合
宁、合武线上道使用。
（3）运输局基础部（司局级机构）的问题。
一是信号新产品上道使用管理存在漏洞。未按照职责要
求制定系统完善的信号新技术、新产品的试验、审查、试用
和上道使用管理制度及办法，未对信号新产品评审、试用期
间保证安全生产方面作出特殊规定。
二是作为信号设备的业务主管部门，对 LKD2-T1 型列控
中心设备上道审查把关不严。在 LKD2-T1 型列控中心设备没
有经过现场测试和试用、审查资料不完善等情况下，会签同
意科学技术司起草的技术预审查意见。
三是违规同意合武线全线改用 LKD2-T1 型列控中心设
备。组织召开合武铁路列控中心设备类型专题会议，有关人

35／69
员在 LKD2-T1 型列控中心设备经过技术预审查及合肥站开通
使用、尚未进行现场测试的情况下，未经严格试验、审查，
草率同意合武全线改用 LKD2-T1 型列控中心设备。
（4）科学技术司的问题。
一是未制定明确规范的技术审查规定。未按照职责要求
制定程序明确、内容具体、要求严格的有关技术审查的规章、
制度和规范性文件，致使 LKD2-T1 型列控中心设备技术审查
无依据、不规范。
二是对 LKD2－T1 型列控中心设备进行了无依据、不规
范的技术预审查。在合宁线建设工期要求紧迫、有关司局催
办和 LKD2-T1 列控中心设备在合肥站已经进场安装的情况
下，根据通号设计院、合宁公司提交的 CTCS-2 级列控系统
技术审查的申请，会同有关部门对 LKD2－T1 型列控中心设
备进行了无依据、不规范的技术预审查。
三是违规同意 LKD2－T1 型列控中心设备在合宁、合武
线试验和上道使用。会同运输局基础部、客运专线技术部印
发文件，同意 LKD2-T1 型列控中心设备“在合宁、合武客运
专线工程现场试验和上道使用的过程中，不断完善系统功
能”。该文件印发上海等路局及相关单位参照实行，客观上
对仅通过技术预审查的 LKD2－T1 型列控中心设备在甬温铁
路上道使用提供了依据。
3.上海铁路局及其下属单位在安全和作业管理及故障
处置上存在问题。
（1）上海铁路局的问题。

36／69
 上海铁路局安全生产责任制不落实，安全基础管理薄
弱，执行应急管理规章制度、作业标准不严不细，对职工安
全教育培训不力；相关单位（部门）安全管理不力，对职工
履行岗位职责和遵章守规情况监督检查不到位；相关作业人
员安全意识不强，在设备故障发生后，没有及时采取有效措
施，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用；上
海铁路局有关负责人在事故抢险救援中指挥不妥当、处置不
周全，在社会上造成不良影响。
（2）车务系统的问题。
一是调度所行车管理、应急处置不力。调度所列车调度
员虽然不知道信号升级的情况，但未进一步了解电务人员维
修下行三接近“红光带”情况和工务人员检查线路情况，未
及时了解前行 D3115 次列车在下行三接近运行的详细情况，
没有及时提醒 D301 次列车司机注意运行，违反了《铁路技
术管理规程》和《高速铁路调度暂行规则》的有关规定；调
度所值班负责人对有可能影响行车安全的突发情况处置不
及时、处置措施不得力，对列车调度员没有及时提醒 D301
次列车司机的问题监控检查不力。
二是宁波车务段温州南站职工岗位责任制不落实，行车
组织管理存在薄弱环节。温州南站值班员在发现 D3212 发车
时上行出站信号机故障关闭、发现 CTC 终端显示与现场轨道
电路占用状态不符等设备故障情况后，虽然不知道信号升级
的情况，但未严格执行《上海铁路局行车簿填记标准》和《车
机联控作业》的有关规定，没有及时与 D301 次列车执行车

37／69
机联控；车站盯岗负责人在车站转为非常站控后，没有提醒
行车室值班人员及时与区间运行列车有效执行车机联控。
三是宁波车务段对本单位和所属车站安全生产基础管
理及行车业务工作指导不到位，对温州南站执行车机联控作
业规章、制度、标准的情况监督检查不力。
四是运输处对调度所执行有关调度和安全生产规章、制
度、标准情况监督、检查、指导不力，对车务系统专业监督、
检查不到位。
（3）电务系统的问题。
一是杭州电务段温州车间和瓯海工区安全基础管理薄
弱，组织开展职工安全教育培训不力。电务值班人员虽然不
知道信号升级的情况，但没有认真履行岗位职责和严格执行
作业标准，得知出现轨道电路故障后，未对永嘉站至温州南
站下行三接近、温州南站至瓯海站上行一离去轨道电路故障
登记停用即进行检查确认，未经登记联系就对除 5829AG 之
外的轨道电路设备进行插拔更换，违反了《铁路信号维护规
则》的有关规定；现场值班负责人对应急值守人员的违规行
为未及时制止。
二是杭州电务段职工安全教育培训工作不到位，设备故
障应急管理不力，对电务值班人员遵章守纪情况监管不到
位。
三是电务处对电务系统职工安全教育培训不到位，设备
故障应急管理责任和措施不落实，对电务值班人员遵章守纪
情况和应急处置工作监督检查不力。

38／69
 （4）工务系统的问题。
温州南线路工区有关人员未按照《铁路客运专线技术管
理办法（试行）》（200－250km/h 部分）的规定，向列车调
度员申请上道检查的调度命令，擅自打开防护网通道门上道
检查作业，属于违规作业行为。
五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议免于追究责任人员。
马骋，通号集团总经理、党委副书记，通号股份董事长、
党委副书记，2011 年 8 月因病去世。未认真履行职责。对集
团公司科研和生产经营工作管理不力，对通号设计院质量和
安全管理体系不完善、工作落实不到位以及 LKD2－T1 型列
控中心设备研发管理混乱和合肥站使用的列控中心设备变
更情况等问题失察，致使集团公司履行四电集成总承包商的
职责不力，未按照要求提供安全可靠的列控中心设备。对事
故发生负有主要领导责任，鉴于其因病去世，建议免于责任
追究。
（二）建议给予党纪、政纪处分人员。
1.刘志军，铁道部原部长、党组书记。工作严重失职。
违反基本建设程序，未经批准擅自将甬温铁路项目批复的设
计标准由 200 公里/小时提高到 250 公里/小时；片面追求铁
路工程建设速度而忽视安全管理，盲目确定开通时间，压缩
建设工期，致使甬温铁路的质量安全检测、验收、评定、评
估等工作中产生一系列违规操作和不规范行为；决定设立铁
道部客运专线系统集成办公室，但未建立相应工作制度，造

39／69
成集成办与运输局客专技术部、基础部职能不清、职责交叉，
削弱了有关部门的正常工作职能；没有督促有关部门制定信
号新产品、新设备技术审查和上道使用的规章制度，导致仅
经过技术预审查、存在严重设计缺陷和重大安全隐患的
LKD2-T1 型列控中心设备上道使用。对事故发生负有主要领
导责任，鉴于其涉嫌严重经济问题，建议另案一并处理。
2.张曙光，铁道部原副总工程师、运输局局长、运输局
党总支书记，2006 年 6 月起兼任铁道部客运专线系统集成办
公室副主任、技术系统集成项目组组长，2006 年 6 月至 2007
年 8 月兼任客运专线技术部主任，具体负责技术系统集成工
作。工作严重失职。作为时任铁道部客运专线系统集成办公
室副主任、技术系统集成项目组组长和运输局局长，对系统
集成办公室和运输局工作领导不力，未组织制定系统集成办
公室和技术系统集成项目组相关工作制度；对合宁、合武线
列控设备的招标投标审查把关不严，导致两线列控设备通信
接口不统一；签发合宁铁路列控系统集成方案研讨会会议纪
要后，没有督促跟踪合肥站列控中心设备设计比选工作，对
通号设计院将合肥站列控中心设备改型的违规行为失察；对
运输局客运专线技术部、基础部推动和参加技术预审查，并
会签同意没有经过现场测试和试用的 LKD2-T1 型列控中心设
备在合宁、合武线上道使用的违规行为失察；违规同意合武
线全线使用仅经过技术预审查的 LKD2-T1 型列控中心设备；
对运输局客运专线技术部审查同意甬温铁路招标采购

40／69
LKD2-T1 型列控中心设备的问题失察。对事故发生负有主要
领导责任，鉴于其涉嫌严重经济问题，建议另案一并处理。
3.陆东福，铁道部副部长、党组成员，2006 年 8 月至
2011 年 2 月，分管科学技术司等部门。作为当时分管科学技
术司的副部长，对科学技术司的工作督促检查指导不到位。
对科学技术司未按照职责制定设备有关技术审查的规章制
度、对 LKD2-T1 型列控中心设备进行无依据、不规范的技术
预审查、违规同意存在设计严重缺陷和安全重大隐患的列控
中心设备上道使用的问题失察。对事故发生负有重要领导责
任，建议给予记过处分。
4.季学胜，铁道部科学技术司司长、党总支书记，2007
年 8 月至 2008 年 5 月任铁道部运输局副局长兼客运专线技
术部主任。任运输局客运专线技术部主任期间，未正确履行
职责。在合宁公司有关列控系统试验和审查的请示上批示速
办，对违规进行的列控设备技术预审查起到了推动作用，并
在技术预审查会议后，会签同意没有经过现场测试和试用的
LKD2－T1 型列控中心设备在合宁、合武线上道使用；协调指
导甬温铁路四电集成招标工作不到位，对四电施工总承包合
同及投标文件中选用仅经过技术预审查的 LKD2-T1 型列控中
心设备问题失察；对客运专线技术部有关人员未督促跟踪合
肥站列控中心设备设计比选的问题失察。对事故发生负有主
要领导责任，建议给予撤职、撤销党内职务处分。
5.徐啸明，广州铁路（集团）公司董事长、党委书记，
2005 年 7 月至 2008 年 5 月任铁道部运输局副局长兼基础部

41／69
主任（正厅级），2006 年 6 月任铁路客运专线技术系统集成
项目组信号组组长。任运输局副局长兼基础部主任、铁路客
运专线技术系统集成项目组信号组组长期间，对信号管理工
作领导不力。对基础部未按职责要求制定系统完善的信号新
技术、新产品、新设备、新系统试验、审查和上道使用管理
办法的问题失察；在科学技术司会同有关部门组织的列控中
心设备技术预审查会议后，会签同意没有经过现场测试和试
用的 LKD2－T1 型列控中心设备在合宁、合武线上道使用；
对合武线列控中心设备变更选型审核不慎重，仅通过会议研
究，就违规审核同意合武线全线改用仅经过技术预审查的
LKD2-T1 型列控中心设备。对事故发生负有主要领导责任，
建议给予撤职、撤销党内职务处分。
6.何华武，中共党员，铁道部总工程师，2006 年 6 月起
兼任铁道部客运专线系统集成办公室主任。作为客运专线系
统集成办公室主任，对系统集成工作领导不力。未组织制定
系统集成办公室和技术系统集成项目组日常工作制度，对系
统集成办公室、技术系统集成项目组有关人员履行职责情况
督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予
记过处分。
7.耿志修，中共党员，铁道部安全总监兼副总工程师，
2003 年 5 月至 2008 年 5 月任铁道部科学技术司司长，2007
年 8 月至 2008 年 4 月分管运输电务处。任科学技术司司长
期间，未正确履行职责。没有组织制定程序明确、内容具体
的技术审查相关制度，同意科学技术司会同有关部门组织开

42／69
展对 LKD2－T1 和 LKD2－H 型列控中心设备进行无依据、不
规范的技术预审查，并在会后会同有关部门下发《客运专线
列控中心（LKD2－T1、LKD2－H）技术预审查意见》的通知，
违规同意没有经过现场测试和试用的 LKD2－T1 型列控中心
设备在合宁、合武线上道使用，客观上对仅经过技术预审查
的 LKD2－T1 型列控中心设备在甬温铁路上道使用提供了依
据。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严
重警告处分。
8.张骥翼，京福铁路（安徽）公司董事、总经理、党工
委书记兼上海铁路局副局长（正厅级），2006 年 10 月至 2008
年 12 月任铁道部运输局客运专线技术部副主任，分管基础
技术处。任运输局客运专线技术部副主任期间，履行职责不
到位。在合宁、合武线列控设备的招标投标审查中把关不严，
导致两线列控设备通信接口不统一；主持召开合宁铁路列控
系统集成方案研讨会议后，督促跟踪会议提出的合肥站列控
中心设备的设计比选工作不力，对通号设计院在合肥站进行
列控中心设备换型的违规行为失察；指导协调甬温铁路四电
集成招标工作不到位，审查同意招标采购仅通过技术预审查
的 LKD2-T1 型列控中心设备。对事故发生负有主要领导责任，
建议给予降级、党内严重警告处分。
9.刘朝英，中共党员，铁道部运输局基础部副主任（副
厅级），负责基础部电务方面工作。作为基础部负责电务工
作的副主任及客运专线技术系统集成项目组成员，对信号处
未按照职责要求制定系统完善的信号新技术、新产品试验、

43／69
审查和上道使用管理办法督促检查不力，对通号设计院在合
肥站进行列控中心设备换型的违规行为失察。对事故发生负
有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
10.覃燕，中共党员，铁道部运输局基础部副主任（副
厅级），分管基础部信号处工作，2007 年 7 月至 2010 年 10
月任基础部信号处处长。任基础部信号处处长期间，对信号
处领导不力。未按照职责要求组织制定系统完善的信号新技
术、新产品试验、审查和上道使用管理办法；在科学技术司
会同有关部门组织的列控中心设备技术预审查会议后，小签
同意没有经过现场测试和试用的 LKD2－T1 型列控中心设备
在合武线上道使用；对合武线列控中心设备变更选型审核不
慎重，仅通过会议研究，就违规小签同意合武线全线改用仅
经过技术预审查的 LKD2-T1 型列控中心设备。对事故发生负
有重要领导责任，建议给予记大过处分。
11.唐抗尼，铁道部运输局客运专线技术部基础技术处
处长、党支部宣传委员。未正确履行职责。参加合宁铁路列
控系统集成方案研讨会议后，未督促跟踪会议提出的合肥站
列控中心设备的设计比选工作，对通号设计院在合肥站进行
列控中心设备换型的违规行为失察；推动和参加技术预审
查，并在技术预审查会议后小签同意没有经过现场测试和试
用的 LKD2－T1 型列控中心设备在合武线上道使用；指导协
调甬温铁路四电集成招标工作不到位，审查同意招标采购仅
通过技术预审查的 LKD2-T1 型列控中心设备。对事故发生负
有主要领导责任，建议给予撤职、撤销党内职务处分。

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 12.穆建成，中共党员，铁道部科学技术司综合处处长。
2003 年 9 月至 2009 年 3 月任铁道部科学技术司运电处副处
长，分管电务技术方面科技管理工作。任科学技术司运电处
副处长期间，未正确履行职责。提出并具体组织开展了对
LKD2－T1 型列控中心设备进行无依据、不规范的技术预审
查，并在会后起草了《客运专线列控中心（LKD2－T1、LKD2
－H）技术预审查意见》的通知，违规同意没有经过现场测
试和试用的 LKD2－T1 型列控中心设备在合武线上道使用，
客观上对仅通过技术预审查的 LKD2－T1 型列控中心设备在
甬温铁路上道使用提供了依据。对事故发生负有主要领导责
任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
13.袁湘鄂，中共党员，铁道部运输局基础部信号处副
处长，分管地面列控设备工作。未按照职责要求制定系统完
善的信号新技术、新产品试验、审查和上道使用管理办法；
参加了对 LKD2-T1、LKD2-H 型列控中心设备的技术预审查，
在明知列控中心设备审查条件不充分、审查资料不完善、设
备研制问题较多、测试条件和测试环境有限等情况下，仍同
意通过技术预审查；对合武线列控中心设备变更选型审核不
慎重，仅通过组织会议研究，就违规认定 LKD2-T1 型列控中
心设备“在系统功能、故障安全等技术方面能够满足 CTCS-2
列控系统的技术要求”，起草了同意合武线全线改用 LKD2-T1
型列控中心设备的会议纪要。对事故发生负有主要领导责
任，建议给予撤职、党内严重警告处分。

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 14.张季良，中共党员，铁道部运输局客运专线技术部
基础技术处副处长。未正确履行职责。在参加合宁铁路列控
系统集成方案研讨会议后，未督促跟踪会议提出的合肥站列
控中心设备的设计比选工作，对通号设计院在合肥站进行列
控中心设备换型的违规行为失察。对事故发生负有主要领导
责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
15.马彦，中共党员，京福铁路（安徽）公司副总经理，
合武铁路（安徽）有限公司原总经理。任合武铁路（安徽）
有限公司总经理期间，未认真履行职责。对通号设计院在合
肥站安装调试与合同约定不一致的 LKD2-T1 型列控中心设备
的问题失察。对上述问题负有重要领导责任，建议给予记过
处分。
16.缪伟忠，通号集团副总经理、党委常委，2010 年 12
月起兼任通号股份执行董事、总裁、党委常委，负责科技和
工业经营生产管理及产品系统集成工程工作，分管生产经营
（质量）管理部，兼任通号集团经营中心主任，负责合武线
的招投标和合同执行工作。未认真履行职责。对通号设计院
质量和安全管理体系建立及责任落实情况监督检查不力；在
合武线合同签订和实施过程中，履行四电集成总承包商的设
备管理责任不力，对合肥站使用的列控中心设备变更情况不
了解。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、撤销
党内职务处分。
17.荣亚清，中共党员，通号集团天津工程分公司副总
经理，通号集团合武线项目部经理，负责合武线通信、信号

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系统设备集成和工程施工全部工作。任通号集团合武线项目
部经理期间，未认真履行职责。在合武线项目建设中，对合
肥站使用的列控中心设备变更情况不了解，未认真审核。对
事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告
处分。
18.陈红，通号集团质量管理部部长，2007 年 6 月至 2008
年 11 月任生产经营（质量）管理部副部长（主持工作），
负责对通号集团及所属单位质量管理体系建立及执行情况
的监督检查。未认真履行职责。对通号设计院质量和安全管
理体系的建立及执行情况监督检查不到位，对通号设计院质
量管理体系不完善、落实不到位的问题失察。对事故发生负
有重要领导责任，建议给予记大过处分。
19.张海丰，通号设计院董事长、党委副书记。未认真
履行职责。在对 LKD1-T 型列控中心设备升级平台的研发过
程、进度等未全面了解的情况下，仅凭列控所负责人和主管
副院长的口头汇报，即草率决定启动研发工作；未督促检查
通号设计院质量管理体系责任的落实，对所级产品研发和质
量缺乏实质性审查的问题管理不力。对事故发生负有主要领
导责任，建议给予撤职、撤销党内职务处分。
20.宋晓风，通号设计院副总经理、党委委员，分管列
控所，通号集团经营中心副主任。工作失职。对列控所生产
经营工作管理不力，在对 LKD1-T 型列控中心设备升级平台
的研发过程、进度等不了解的情况下，仅凭列控所负责人的
口头汇报,即草率同意启动研发工作；作为通号集团经营中

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心副主任，代表通号集团负责合武线合同谈判，明知合同约
定的列控中心设备不能在合肥站使用，未及时了解设备变更
情况，即批准 LKD2-T1 型列控中心设备在合肥站安装。对事
故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、撤销党内职务处
分。
21.张苑，通号集团副总工程师，通号设计院董事、总
工程师，负责全院科研和标准工作。工作失职。在未全面了
解 LKD1-T 型列控中心设备平台升级系统的研发过程、进度
等的情况下，仅凭列控所负责人的口头汇报，即同意启动升
级平台研发工作；对 LKD2-T1 型列控中心设备研发工作管理
不力，未对 LKD1-T 型列控中心升级平台评审情况认真检查，
没有发现其中 PIO 板未经评审的问题，致使系统没有实现“故
障导向安全”；对 LKD2-T1 型列控中心设备研发过程未认真
审核把关，对 LKD2-T1 型列控中心设备研发设计流程及文档
缺失等问题失察；对院质量和安全管理体系建立健全和责任
落实不力，未按规定对所级产品研发和质量进行实质性审
查。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职处分。
22.马丽兰，中共党员，通号设计院副总工程师兼总工
程师室主任。未认真履行职责。对 LKD1-T 型列控中心升级
平台评审情况检查不力，对 PIO 板未经评审的问题失察，致
使系统没有实现“故障导向安全”；对 LKD2-T1 列控中心设
备的研发工作管理审查不到位，未能发现列控所研发设计流
程缺失以及管理混乱等问题。对事故发生负有主要领导责
任，建议给予降级、党内严重警告处分。

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 23.吴镝，中共党员，通号设计院市场经营处副处长，
通号设计院合武线项目部经理。任通号设计院合武线项目部
经理期间，未认真履行职责。在合武线项目建设中，对合肥
站使用的列控中心设备变更情况不了解，未认真审核。对事
故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
24.李志兵，中共党员，通号设计院总工程师室副主任，
2004 年 12 月至 2009 年 6 月任高级工程师，主管科研管理工
作。未认真履行职责。对 LKD1-T 型列控中心升级平台评审
情况检查不力，没有发现 PIO 板未经评审的问题；对 LKD2-T1
列控中心设备的研发工作管理审查不到位，未能发现列控所
研发设计流程缺失等问题。对事故发生负有重要领导责任，
建议给予记大过处分。
25.陈锋华，通号设计院副总工程师，列控所所长、党
支部书记兼纪检委员。工作失职。在合武线建设合同约定的
K5B 平台列控中心设备难以满足合肥站工程建设要求以及
LKD1-T 型列控中心设备升级平台尚不完善的情况下，草率向
通号设计院领导建议开发 LKD1-T 型列控中心设备升级平台；
没有按照通号设计院科研管理制度对 LKD2-T1 型列控中心设
备研发工作进行严格管理，未对 PIO 板开展全面的评审和测
试，未能发现研发设备存在的故障情况下信号升级的设计缺
陷；对列控所研发工作管理不力，在 LKD2-T1 型列控中心设
备研发过程中，没有按照程序规定组织正式的研发设计团
队、任命项目负责人，研发文档没有编制、审核和负责人的

49／69
签字，部分文档缺失。对事故发生负有主要领导责任，建议
给予撤职、撤销党内职务处分。
26.罗松，通号设计院副总工程师，2005 年 1 月至 2007
年 11 月任通号设计院列控所总工程师。任列控所总工程师
期间，未认真履行职责。对 LKD2-T1 型列控中心设备研发工
作管理不力，没有按照通号设计院要求对 LKD1-T 型列控中
心升级平台进行全面的评审；对 PIO 板未进行单板测试等问
题失察，系统没有实现“故障导向安全”。对事故发生负有
主要领导责任，建议给予降级处分。
27.叶峰，通号设计院列控所高级工程师，LKD2-T1 型列
控中心设备研发项目实际负责人。工作失职。在 LKD2-T1 型
列控中心设备研发中，软件硬件设计均存在缺陷，采集轨道
信息的 PIO 板故障后仍发送故障前最后采集的信息，主机单
元对 PIO 板故障时发出的报警信息不作处理，系统没有实现
“故障导向安全”，导致信号升级；未对 PIO 板进行单板全
面故障测试，未能查出 PIO 板在故障情况下不能实现导向安
全的严重缺陷。对事故发生负有责任，建议给予降级处分。
28.龙京，上海铁路局原局长、党委副书记，事故发生
后被免职。履行职责不力。未认真贯彻落实党和国家有关安
全生产的方针政策、法律法规，执行铁道部有关运输安全工
作的部署要求不力；开展职工安全教育培训和业务培训工作
不力；督促指导分管领导和下属单位落实安全生产责任制不
到位；对现场作业人员未严格执行作业规章、制度、标准行
为和车务、电务、工务、调度等系统相关人员未认真履行职

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责、违规作业的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，
建议给予撤职、撤销党内职务处分。
29.李嘉，上海铁路局原党委书记，事故发生后被免职。
履行职责不力。未认真贯彻落实党和国家有关安全生产的方
针政策、法律法规，执行铁道部有关运输安全工作的部署要
求不力；开展干部职工安全教育培训工作不力；对干部教育、
管理、监督不到位；对现场作业人员未严格执行作业规章、
制度、标准行为和车务、电务、工务、调度等系统相关人员
未认真履行职责、违规作业的问题失察。对事故发生负有主
要领导责任，建议给予撤销党内职务处分。
30.王峰，上海铁路局常务副局长、党委常委，事故发
生后负责指挥桥下救援工作。在事故抢险救援中，处置不当，
为平整、清理场地，在救援现场组织挖坑，并将 D301 次列
车车头及零散部件放入坑中，准备就地掩埋，后被有关领导
同志制止未予实施。上述行为在社会上造成不良影响，对此
负有责任，建议给予记过处分。
31.赵峻，上海铁路局副局长、党委常委，负责运输、
公安等工作，分管运输处、调度所、客运处等。未认真履行
职责。贯彻落实国家有关安全生产的方针政策、法律法规及
铁道部有关运输安全工作的部署要求不力,对运输处、调度
所等部门和单位监督指导不力，对车务系统执行基本规章、
制度、标准情况检查不到位。对事故发生负有主要领导责任，
建议给予降级、党内严重警告处分。

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 32.何胜利，中共党员，上海铁路局原副局长，分管工
务、电务工作，事故发生后被免职。履行职责不力。未认真
贯彻落实国家有关安全生产的方针政策、法律法规及铁道部
有关运输安全工作的部署要求,督促、检查、指导工务、电
务系统人员执行作业规章、制度、标准的情况不力，对电务、
工务系统相关人员未认真履行职责、违规作业的问题失察。
对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警
告处分。
33.何晓，中共党员，上海铁路局总调度长，协助路局
分管运输的副局长负责全局运输日常组织协调工作。未正确
履行职责。对调度所调度管理工作指导不到位，对路局车务
系统执行运输调度规章、制度、标准情况督促检查不力。对
事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
34.褚少明，上海铁路局运输处处长、党支部书记，负
责车务系统生产等专业安全管理工作。未正确履行职责。对
调度所业务管理不到位，指导督促车务系统安全生产工作不
力，对车务系统专业监督检查不到位。对事故发生负有重要
领导责任，建议给予记大过处分。
35.徐汉强，上海铁路局运输处副处长、调度所主任、
党委副书记。未认真履行职责。对调度所日常调度指挥工作
监督管理不到位，未能有效指导督促调度所有关部门加强安
全管理工作；对列车调度员违规作业问题检查监控不力。对
事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告
处分。

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 36.承迎庆，上海铁路局调度所党委书记兼纪委书记、
副主任。未认真履行职责。指导监督调度所日常调度指挥工
作不力，对列车调度员违规作业等问题检查监控不力，对调
度所职工安全教育培训工作不到位。对事故发生负有主要领
导责任，建议给予党内严重警告处分。
37.周强，上海铁路局调度所主任助理、党委委员，负
责日常运输生产，分管行车调度室。履行职责不到位。指挥
日常运输生产工作不到位；对列车调度员监督管理和指导不
力，作为事发当晚调度所的值班领导，对列车调度员违规作
业的问题失察；对温州南站执行调度规章、制度情况检查不
到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
38.王军，中共党员，上海铁路局调度所第三班值班主
任，负责本班组的管理工作。未认真履行职责。作为事发时
当班的值班主任，对当晚永嘉站至温州南站区间设备故障情
况没有进行详细了解，对有可能影响行车安全的突发情况处
置不到位，对列车调度员违规作业的问题检查监控不力。对
事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告
处分。
39.邓雪松，中共党员，上海铁路局调度所第三班值班
副主任。作为事发时当班的值班副主任，履行职责不力。在
值班中发现有可能影响行车安全的突发情况后，组织采取的
处置措施不及时、针对性不强；对列车调度员安全盯控不力，
对其违规作业的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，
建议给予撤职、党内严重警告处分。

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 40.张华，上海铁路局调度所行车调度室列车调度员。
履行职责不力。作为事发当时值班的列车调度员，没有按规
定全面、及时地处理设备故障影响行车的突发情况，未进一
步了解电务人员维修下行三接近“红光带”情况和工务人员
检查线路情况，未及时了解前行 D3115 次列车在温州南站下
行三接近运行的详细情况，没有立即采取应急处置措施，没
有及时提醒 D301 次列车司机注意运行。对事故发生负有责
任，建议给予开除留用察看一年处分。
41.杨向明，上海铁路局调度所行车调度室列车调度员。
履行职责不力。作为事发当时值班的助理列车调度员，处置
设备故障影响行车的突发情况的应急措施针对性不强，未及
时了解前行 D3115 次列车在温州南站下行三接近运行的详细
情况，监控前行 D3115 次列车运行情况不力，没有及时提醒
D301 次列车司机注意运行。对事故发生负有责任，建议给予
开除留用察看一年处分。
42.赵丽建，上海铁路局宁波车务段段长、党委副书记。
履行职责不到位。对温州南站行车业务和安全生产等工作指
导、管理、监督检查不力，对有关工作人员违规作业的问题
失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
43.楼文浩，上海铁路局宁波车务段党委书记、副段长。
未正确履行职责。对温州南站职工安全生产宣传教育和监管
不到位，对有关工作人员违规作业的问题失察。对事故发生
负有重要领导责任，建议给予党内警告处分。

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 44.吕庆祥，温州南站站长、党支部副书记，分管车站
客运工作。履行职责不到位。对车站行车组织工作业务指导
和督促检查不力，对行车室值班人员违规作业的问题失察。
对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警
告处分。
45.章伟光，温州南站党支部书记、副站长，分管车站
行车工作。履行职责不力。对车站职工思想教育和日常监管
不到位，在车站转非常站控时作为盯岗站领导，对车站行车
组织工作监管不力，没有提醒车站值班人员及时与区间运行
列车有效执行车机联控，对行车室值班人员违规作业的问题
失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、撤销
党内职务处分。
46.臧凯，中共党员，温州南站车站值班员。履行职责
不力。在发现 D3212 次列车发车时上行出站信号机故障关闭、
发现 CTC 终端显示与现场轨道电路占用出清状态不符等设备
故障情况后，未按规定在《行车设备检查登记簿》上登记故
障状况；未按规定及时与 D301 次列车执行车机联控。对事
故发生负有责任，建议给予开除留用察看一年、党内严重警
告处分。
47.陈伟革，上海铁路局电务处处长、党支部书记。未
认真履行职责。督促、检查电务值班人员执行作业标准的情
况不到位，对电务系统相关人员严重违规作业的问题失察。
对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警
告处分。

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 48.王顺方，上海铁路局杭州电务段段长、党委副书记。
未认真履行职责。对本单位日常管理工作不到位，督促、检
查、指导电务值班人员执行作业标准的情况不力，对相关人
员严重违规作业的问题失察。对事故发生负有重要领导责
任，建议给予记大过处分。
49.陈鹏英，上海铁路局杭州电务段党委书记、副段长。
未认真履行职责。督促、检查、指导电务值班人员执行作业
标准的情况不力，对电务系统相关人员严重违规作业的问题
失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内警告处
分。
50.徐炯，中共预备党员，杭州电务段温州车间主任。
未认真履行职责。开展职工业务培训和安全教育工作不力，
落实应急处理有关制度不到位，对电务值班人员严重违规作
业的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降
级处分、取消预备党员资格。
51.王晓，杭州电务段温州车间党支部书记、车间值班
干部。未认真履行职责。组织应急处理不力，未对温州南站
电务应急值守人员是否登记停用下行三接近轨道电路故障
设备情况进行检查确认，未能制止温州车间助理工程师未按
规定登记停用下行三接近“红光带”轨道电路故障设备擅自
维修的严重违规行为；对本车间职工业务培训和安全教育工
作管理不力，对电务值班人员严重违规作业行为失察。对事
故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告处分。

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 52.陈旭军，杭州电务段温州车间助理工程师、车间值
班人员。履行职责不力。未严格执行作业标准，应急处置不
力，未确认下行三接近轨道电路故障设备是否停用即进行维
修。对事故发生负有责任，建议给予撤职处分。
53.丁良余，杭州电务段瓯海信号工区副工长、工区值
班人员。履行职责不力。未严格执行作业标准，应急处置不
力，未对温州南站电务应急值守人员登记停用下行三接近轨
道电路故障设备情况进行检查确认。对事故发生负有主要领
导责任，建议给予撤职处分。
54.滕安赐，杭州电务段瓯海信号工区信号工、温州南
站电务应急值守人员。履行职责不力。未严格执行作业标准，
开展应急处置工作不力，未按规定停用下行三接近轨道电路
故障设备，也没有将设备未停用的情况如实向温州车间助理
工程师说明。对事故发生负有责任，建议给予开除留用察看
一年处分。
（三）建议责成相关单位和主要负责人作出深刻
检查。
建议责成铁道部和铁道部部长盛光祖同志分别向国务
院作出深刻检查；建议责成通号集团向国务院国资委作出深
刻检查。
（四）建议对 LKD2－T1 型列控中心设备研发单位
依法进行整顿。
建议由国务院国有资产管理委员会组织对通号集团、通
号股份及其下属通号设计院依法进行整顿，重新组建通号设

57／69
计院列控所，切实加强科研生产和产品质量管理，确保提供
的产品安全可靠。
（五）建议对相关单位和人员进行行政处罚。
建议有关地方、部门依据相关法律法规的规定，对相关
单位及其主要责任人给予规定上限的行政处罚。
六、事故防范和整改措施建议
近年来，在党中央、国务院的坚强领导下，我国抓住历
史机遇，制定了《中长期铁路网规划》，加强了高速铁路（以
下简称高铁）建设工作。通过多年自身积累和引进消化吸收
再创新，在较短的时间内形成了具有自主知识产权的高铁技
术体系，带动了高铁装备制造产业链的技术升级，在有力地
拉动了内需，促进了经济社会又好又快发展的同时，改善了
人民群众的出行条件，方便了人们的工作、生产、生活。但
该起事故的发生，也暴露出一些突出问题。为深刻吸取事故
教训，举一反三，进一步强化高铁技术设备研发、审查、许
可和高铁建设、运营、管理等各环节的安全质量管理，促进
高铁的安全健康快速发展，提出如下措施建议：
（一）深入贯彻落实科学发展观，牢固树立以人
为本、安全发展的理念。
铁道部、通号集团和上海铁路局要牢固树立并落实科学
发展观、安全发展理念和正确的政（业）绩观，坚持“安全
第一、预防为主、综合治理”的方针，从全局和战略的高度，
充分认识加强高铁安全生产工作的极端重要性，正确处理安
全与发展、安全与速度、安全与效率、安全与效益的关系，

58／69
在充分认识发展高铁对国民经济和社会发展的重要意义，巩
固高铁发展取得的重大进展的同时，始终坚持把安全放在第
一的位置、始终把握安全这一发展前提、始终注重安全条件
和保障，在运输效率与安全生产发生矛盾时坚决把安全放在
首位，绝不能追求不切实际的过高发展目标，绝不能重速度
而轻质量轻安全，绝不能以牺牲安全为代价谋求高铁发展。
要强化关键技术设备的全过程安全质量管理，严把设计质
量、技术审查、安全评审、检测试验、试用试营、行政许可
等关口，确保技术设备安全可靠；要实时监控高铁技术设备
和信息系统的运行状态，建立安全运行保障系统；要按客观
规律办事，科学规划并严格落实高铁建设投资规模和建设工
期，坚决从源头上防止高铁建设项目赶进度、抢工期的倾向；
要合理确定高铁等级、速度目标值等，完善安全标准，严禁
超设计随意提速；要全面加强高铁建设、运营等全过程的安
全管理与监督，层层建立健全并落实安全生产责任制，强化
基层基础特别是现场的安全管理、作业管理，强化规章、制
度、标准的执行，在不断提高安全技术水平、安全生产条件、
安全保障能力的前提下，全面提高安全管理水平；要制定完
善高铁技术和产业政策，强化支撑、约束与保障，充分发挥
高铁产业链长、效益趋动力强的优势，有序推动高铁科学发
展、安全发展和可持续发展。
（二）切实加强高铁技术设备制造企业研发工作
的管理。

59／69
 通号集团等研发单位要高度重视高铁技术设备研发工
作，严格遵循“故障导向安全”的原则开展研发工作。要对
列车控制系统危及安全问题进行深入研究，力求取得突破性
进展，为铁路运输安全提供技术保障；要严格按照有关规定
进行项目立项、策划、分析、研究和变更风险、机会管理以
及项目结题评审、成果转化等各项工作；要始终坚持“安全
第一”的理念，对铁路信号产品的研发要严格按照《铁路技
术管理规程》涉及行车安全的铁路信号系统设计必须满足
“故障导向安全”的要求，建立健全技术设计规范，完善规
范系统设计流程，周密考虑系统逻辑关系；要严格按照设计
技术规范和程序办法，认真精细地组织设计尤其是顶层设
计，严禁违规和违反程序操作，并切实加强单位内部设计审
查把关工作，加大系统安全风险分析，全面进行故障模拟试
验；要严格测试把关工作，搞好单元测试、专业测试、集成
测试、第三方测试，在整个功能测试中不仅要测试其技术功
能，更要测试安全保障功能，尤其要测试故障后是否能够导
向安全，达不到这一根本要求的，一律不能通过，经整改完
善提升后要再予测试，直至过关；要构建产品研发工作体系，
健全研发组织机构，明确研发部门、人员岗位职责，提高研
发人员的素质，尤其要特别严肃认真地进行研发工作，实行
全方位、全过程、全员化的安全质量管理，切实做到产品设
计、研发、生产、测试、检验、调试等过程严谨，审查和测
试调试精心严密，缺陷和安全隐患解决及时到位，产品技术
性能安全可靠；要规范和严格产品研发文档管理，做到资料

60／69
全、数据实、管理严、查阅便；要严格执行国家及有关部门
关于软件产品登记管理制度的相关规定，切实加强对产品研
发的组织领导，建立健全院长（总经理）领导下的总工程师
负责制，层层严格落实安全质量责任制。
（三）切实健全完善高铁安全运行的规章制度和
标准。
铁道部和上海铁路局乃至全系统从上到下要下大气力
堵塞漏洞，切实加强高铁规章、制度、标准建设。要全面总
结技术引进、消化吸收再创新工作，依托高铁运营实践，系
统梳理、尽快建立健全完善的高铁技术标准体系、装备标准
体系、管理标准体系和各项规章、制度体系，尤其要认真研
究制定提出新技术、新产品、新设备、新系统的技术标准和
各项规章、制度；要认真把握高铁建设和运营中的客观规律，
吸取事故教训，总结成功做法和经验，并将其提炼上升固化
为规章、制度、标准并严格遵循，确保在设备安全性能得到
充分检验验证前，适当提高安全冗余度；要通过努力，尽快
建立起一套适合现场实际需要、针对性和可操作性强、简明
适用的各级各岗位作业规范，实现全面覆盖、不留缺项、不
留死角，并要针对新情况、新变化、新条件、新要求，不断
加以改进、完善、创新和提升，使之更加全面、严谨、严格，
堵塞各种漏洞；要进一步梳理、修订《铁路技术管理规程》、
《铁路运输调度规则》、《铁路客运专线技术管理办法(试
行)》、《高速铁路调度暂行规则》等基础性规章及一系列
涉及行车组织的电报、纪要、文件，统筹解决高铁和既有线

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路规章、制度交叉混用和相关技术标准规范不一致等问题，
特别是要制定更加有针对性的防范事故的制度和措施，提出
更加严格的要求，提醒并强制要求相关管理者和岗位操作人
员保持高度的警觉，全面准确地分析研判故障及其后果，采
取更加及时有效的处置措施；要针对各个作业和监督管理环
节尤其是薄弱环节，加快规章、制度、标准建设步伐，真正
做到用其管人、管事、约为。
（四）切实强化高铁技术设备研发管理。
铁道部要不断适应信息化条件下高新技术、装备在高铁
应用的系统性、复杂性、特殊性的要求，会同有关部门，在
建立完善、科学、持续、开放的高铁技术自主创新系统，集
结和整合相关资源，集中力量大力开展高铁安全基础理论研
究、重大安全科研项目攻关、推广先进适用技术的基础上，
大力加强对高铁技术设备研发的监督管理。要建立健全并严
格执行高铁技术设备研发、生产、检验、测试、调试、试用、
许可等方面的规章、制度、标准，对每个环节和程序的把关
工作都作出明确、严格、具体的规定，确保做到每个环节、
每道程序都有章可循、有制可依、有标可对，并确保照章办
事、依标进行、依制操作；要严格技术审查环节的管理，技
术审查中不仅要审查产品设备本身的质量、性能是否满足要
求，研发程序是否符合规定，还要审查研发单位设计研发力
量和条件、专业生产设备，更要严格审查其安全性能是否可
靠，以及是否有完善的产品质量责任体系、安全责任体系、
相关保证体系和与高铁技术设备研发工作相适应的整体管

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理水平；要切实落实监管责任，采取有效措施，加强对高铁
技术设备研发工作的指导、管理与监督；要规范评优行为，
严格评优条件和程序，不经试用检验证明无缺陷、无安全隐
患的技术设备，一律不许参加评优活动，更不许评为优秀产
品。
（五）切实严把高铁技术设备安全准入关。
铁道部要会同有关部门进一步严格规范高铁技术设备
的安全准入条件和程序，切实加强高铁技术设备许可准入管
理。要在建立健全各项规章、制度、标准的基础上，大力加
强高铁技术设备上道使用前的全过程监管，确保高铁技术设
备在上道使用前严格按规定和程序认真把关；要严格执行高
铁技术设备生产的安全许可制度，全面提高高铁技术设备质
量，凡涉及高铁列车运行安全的技术设备特别是新技术、新
设备、新产品、新系统均应通过充分的检验测试和试运行考
验再正式推广使用；要积极开展高铁技术设备专业测试和第
三方认证、评估工作，依法建立第三方认证和评估机构并规
范管理，尽快形成高铁安全专业检测、第三方检测检验与评
估机制、设计质量问责纠错机制和问题产品召回机制；要建
立完善专家组工作制度和机制，加强和改进专家技术评审、
测试、检验等工作，切实发挥专家对高铁技术设备的技术专
家把关作用；要进一步研究高铁建设项目系统性安全评价方
法，完善评价体系，对已经批准的高铁项目，在工程可行性
研究报告完成后，应进行全面系统的安全预评价，并在建设
项目初步设计阶段，保证按照安全预评价提出的要求做好安

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全设施的设计，并在安全设施设计通过审查后再开工建设；
要严格高铁技术设备和建设项目安全评价和验收工作，按照
有关规定组织好安全预评价、静态验收、动态验收、综合验
收；要加强招投标管理，规范并大力加强铁路建设市场管理，
健全完善符合市场规律的铁路产品准入机制、设备物资采购
机制、平等竞争机制，严格合同管理。
（六）切实强化高铁运输安全管理和职工教育培
训。
铁道部和上海铁路局乃至全系统要认真贯彻落实党的
安全生产方针政策、国家安全生产法律法规和《国务院关于
进一步加强企业安全生产工作的通知》
（国发〔2010〕23 号）、
《国务院关于坚持科学发展安全发展促进安全生产形势持
续稳定好转的意见》（国发〔2011〕40 号）以及国务院第
167 次常务会议精神，从铁路尤其是高铁运输安全这个复杂
的系统工程实际出发，运用好国务院组织的高铁安全大检查
成果，在高度重视高铁技术保障体系建设的同时，切实强化
高铁运营中的安全管理。要科学规范地设置内部机构和界定
职能，解决内部机构不规范、职能交叉错乱、权责不一、协
调不力等问题；要坚持依法行政，采取有力措施，有效防止
行政不作为、行政乱作为，做到不越位、不缺位、不错位，
确保政府部门法定监管职能落实、工作到位；要健全完善高
铁建设、运营和管理的安全生产责任体系，根据机构设置职
责规定，全面明确决策层、管理层、作业层每个岗位的安全
职责，完善责任追究和考核奖惩制度，形成完善的“谁主管、

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谁负责”的安全生产责任体系，全面落实安全生产责任制；
要在健全完善运输管理规章、制度，切实增强针对性、约束
性、有效性和可操作性的同时，强化规章、制度执行力，保
证规章、制度的执行效果；要加强对职工的安全教育与培训，
增强目的性、针对性、实效性，尤其要针对高铁技术设备特
别是新技术、新设备、新产品、新系统和信息化特点，强化
各级安全教育培训工作，扎实提高各级管理者和岗位操作人
员的安全意识，牢固树立“安全第一”的思想，保持高度的
安全警觉，并不断提高安全技能、水平，尤其是应急处置能
力；要强化对关键岗位人员履职方面的管理和监督检查，重
点加强对车站值班人员、电务人员、调度人员、工务人员等
规章遵守、程序履行、标准执行情况的监督检查，将岗位责
任制落实到作业现场、落实到每一个环节、落实到每一个岗
位，使每一个岗位人员都能严格执行作业规章标准程序，及
时、准确地处理临时发生的各种问题；要高度重视列车运行
中出现的非正常情况，严格做到不查清原因不放行、故障不
消除不放行、安全无保障不放行，确保高铁运输安全万无一
失；要强化日常安全检查和隐患排查治理，对发现的问题和
隐患要系统梳理、深入分析，有针对性地采取措施，及时加
以整改；要在高铁快速发展的过程中，强化精细管理，细化
工作措施，制定非正常情况下行车组织方案，不断强化行车
安全管控，夯实安全生产基层基础工作，强化人机管理的结
合；高度重视铁路自动化、信息化过程中积累起来的各种自
动控制系统、信息系统的集成和一体化，不断提高一体化水

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平，不断提高安全标准，不断改善安全条件，提升安全保障
能力；要加强高铁通讯设施、设备建设和使用管理，强化通
讯技术措施，保障高铁通讯特别是在恶劣天气条件下通讯畅
通；要高度重视铁路职工队伍建设，大力加强思想政治工作
和精神文明建设，大力加强技术业务建设，大力加强作风（纪
律）建设，尽快培养一支具有高度政治责任感和熟练掌握专
业技能的职工队伍，尤其是培养一大批高层次管理人员和高
技能操作人员，适应铁路事业发展的需要。同时，要调动职
工的积极性，稳定好职工队伍。
（七）切实加强铁路安全生产应急管理。
铁道部和上海铁路局乃至全系统要认真贯彻执行《突发
事件应对法》、《安全生产法》和有关安全生产应急预案，
全面加强铁路安全生产应急管理。要进一步修订并建立健全
各级各类事故应急预案，充实涉及高铁事故应急救援方面的
内容，强化以人为本理念，进一步明确设备故障的等级、严
重程度、响应程序、责任分工等，完善并严格执行非正常情
况下的应急措施、行车组织办法和工作流程，尤其要处理好
事故抢险救援与停车时间的关系，切实把减少人员伤亡放在
首要位置，不能过多强调缩短停车时间；要坚持经常组织各
类有针对性的单项、多项和综合性应急演练，真正起到教育
职工、告知公众、锻炼队伍、整合机制、完善预案、提高能
力的作用；要针对高铁高速运行的特点，继续深入研究、进
一步改进现有高速铁路信号系统的技术标准与体系结构，加
强设备故障情况下的安全防护及冗余措施，充分利用现代科

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学技术，研究设计高铁设备故障自动监测分析系统，提升对
设备故障条件下的应急处置能力，正确、及时、果断地处置
列车运行过程中出现的非正常情况；要大力加强铁路系统生
产安全事故应急救援体系建设，尤其要针对高铁运行速度
快、科技化程度高、运行线路高架桥梁多和隧道多的特点，
进行系统研究，依托大型铁路企业建立应急救援队伍，建设
技术专、功能全、能力强的应急救援基地；要进一步建立健
全事故预报预警和应急响应及伤员救治机制，特别要加强同
地方政府的应急联动机制建设，加强铁路、地方和其他应急
救援队伍间的协调配合，形成应急合力；要加大应急投入，
针对不同地段、不同条件、不同状况，配备适合救援需要、
有利于提高救援效率和效果的大型特殊救援装备，并搞好衔
接配套，提高整体救援装备水平；要充分利用相关雷电监测
系统，认真统计分析高铁沿线历史雷击数据，立项并全面研
究高铁系统包括站点的强电、弱电设备及接触网系统的防雷
保护，有针对性地开展防雷风险评估，进一步修订和完善提
升高铁对雷电的设防标准，切实提高高铁的雷电防护能力，
并要做好防震、防泥石流、防山体滑坡、防洪等工作；要认
真研究制定铁路事故发生后受损设备、设施及零部件存放管
理办法，规范、有序、合理、稳妥地处置受损设备、设施和
各种零部件；要充分认识信息技术应用对铁路行业建设、运
营和管理带来的巨大变革和信息化条件下关键设备在铁路
行业应用的新情况、新挑战、新要求，重点把握实时控制信

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息系统与传统铁路设备的区别，切实加强新条件下的铁路安
全生产应急管理工作。
（八）切实加强高铁规划布局和统筹发展工作。
铁道部和国家有关部门要结合编制“十二五”铁路发展
规划，合理确定发展布局、合理确定区域时段、合理确定高
铁等级、合理确定速度目标值等核心指标，尤其要特别注重
新技术、新装备、新产品、新系统开发应用的安全性、稳定
性、可靠性，在巩固现有路线、实现安全运营的基础上，认
真总结经验，稳步协调发展；要进一步加大高铁安全投入，
确保安全功能、设施、装置与技术设备和工程建设同时设计、
同时施工、同时投入生产和使用；要在严格建设项目立项、
审核、监管和竣工验收工作的同时，不断建立健全和完善落
实运营风险评估机制，全面开展评估工作，确保高铁科学发
展、安全发展；要会同国家有关部门和地方政府，加强高铁
运行环境整治，继续深入开展打击高铁沿线危害铁路运输安
全非法违法行为专项行动，通过联合执法，形成强大合力，
消除高铁沿线危害铁路运输安全的各种隐患。

附件：国务院“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故
调查组签字表

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 台州路桥区“2·28”渔船沉没重大事故调查报告

2011 年 2 月 28 日，浙江省台州市路桥区“浙路渔 2403”

在台州东矶岛海域附近触礁沉没，共造成 8 人死亡，3 人失
踪。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第
493 号令）规定，省政府成立了由省市安监、公安、监察、
海洋与渔业等部门组成的事故调查组，并邀请省人民检察院
派员参加，依法对事故原因开展调查工作。经调查认定，该
起事故系在浓雾能见度低状况下，船长指挥操作失误、应急
处置不当造成的重大责任事故。目前，省政府已同意对该起
事故批复结案。现将调查处理结果予以公布。
一、事故基本情况
2011 年 2 月 21 日“浙路渔 2403”船从台州椒江海门港
出海，赴舟山海域从事流刺网生产作业，船上共有 11 名船
员。27 日下午 18 时左右，该船收到冷空气影响的消息，加
之生产情况较好，便离开生产编组，提前回港。28 日 00：
21，
“浙路渔 2403”船航行至东矶岛与猪头屿之间的门头（东
经 121°56′17″、北纬 28°43′45″）附近水域时，遇海
底暗礁造成搁礁。随后，搁礁的“浙路渔 2403”船在海浪的
影响下脱礁，其时该船舵机已损坏，船舶失去操纵舵效，方
向失灵。28 日 00：40 左右，失去舵效的“浙路渔 2403”船
在“猪头屿”山嘴附近再次触礁。两次触礁造成渔船船体严
重破损，下层机舱大量进水，继而主机熄火。28 日 01：03，
“浙路渔 2403”
船在东经 121°56′17″、北纬 28°43′45″
附近海域倾覆沉没。
二、事故原因
（一）直接原因
1.船长应急处置不当。“浙路渔 2403”船自触礁至沉没
期间，船长宋昌富没有及时组织船员打开救生筏逃生，也没
有及时报警和将正确船位向附近船舶报告，丧失了第一时间
被救援的机会，造成了事故的扩大。
2.海上浓雾的影响。根据台州市气象台东矶海域国家基
本气象观测站天气监测报告，2 月 27 日 21：40 至 2 月 28 日
4：35，事发海域最低能见度降低到 30 米。另据“浙临渔 5167”
船船长李先龙问讯笔录描述，“当时洋面有雾，能见度约 15
米。”船只航行完全凭借卫星导航设备助航，由于渔用海图
上未标示此片海域有暗礁，加之当时正处于低潮位，东矶岛
与猪头屿之间的门头水域流急涌大，造成船只搁礁后又脱
礁，船体破损，舵机损坏，无法操控方向，继而导致该船在
猪头屿山嘴附近再次触礁，船舱进水，主机熄火，最终倾覆
沉没。
（二）间接原因
1.船长和船东安全生产主体责任未落实。
船长宋昌富对雾航中存在的安全风险估计不足，完全依
靠卫星导航，疏于控制船速和瞭望警戒，由于麻痹大意造成
渔船第一次触碰暗礁；未履行船长应承担的安全职责，租赁
该渔船后，没有参加当地政府部门组织的安全教育培训，且
对船上的救生设备疏于管理、不懂操作，在船只倾覆沉没时，
无法有效使用救生筏进行逃生；同时，违反相关安全生产法
律法规规定，未经渔业主管部门许可，擅自变更该船作业方
式，并将原来核定的 8 名船员增至 11 人，造成人员伤亡扩
大。
船东邵再冬违反国家相关规定，未履行渔船所有人安全
管理职责和义务，以租代管，放任承租方非法变更作业方式、
增加船员的做法，也未按规定督促船长参加安全教育培训。
2.有关政府和部门对渔船安全管理不到位。
金清镇政府对所管辖的渔船，在隐患排查整治、船员安
全教育培训等方面存在疏漏，尤其是对出租、挂靠渔船存在
的安全问题监督不力。
路桥区海洋与渔业部门对渔船监管执法不严，没有及时
发现和整治该船安全培训教育未落实、救生设备日常管理混
乱、出海生产时职务船员不齐等方面安全隐患，安全监管工
作未落实到位。
路桥区人民政府对租赁渔船管理不到位，特别是对租赁
渔船的执法检查、安全教育、隐患排查整改等重要安全基础
工作没有明确的要求。
三、对事故责任单位和责任人的处理
（一）邵再冬，“浙路渔 2403”船实际拥有人，由渔业
主管部门依法吊销其捕捞许可证，并由司法部门立案侦查，
追究相应法律责任。
 （二）罗建文，路桥区金清镇渔业办主任，给予行政记
过处分。
（三）李友荣，路桥区金清镇分管渔业工作的人大副主
任，给予党内警告处分。
（四）符建良，路桥区渔业总站渔业行政执法大队大队
长，给予行政警告处分。
（五）张桥，路桥区水利与海洋渔业局副局长，给予行
政警告处分。
（六）陈敏志，路桥区副区长（已于 2011 年 2 月 23 日
调任台州市残联理事长），予以诫勉谈话，并责令作出书面
检查。
（七）路桥区人民政府向台州市人民政府作出深刻书面
检查。
（八）台州市人民政府向浙江省人民政府作出深刻书面
检查。
七、事故防范整改措施
（一）金清镇政府要进一步落实村、镇渔业安全生产管
理责任，定期开展渔业安全生产检查和安全知识教育培训，
督促抓好渔船事故隐患排查和整改，确保渔业安全生产各项
制度和措施落实到船、到人。要督促基层渔村落实对出海渔
船的定时联络和编组生产制度，充分发挥渔船安全救助信息
系统的作用，利用监控中心加强对渔船的安全提示和管理，
及时向出海渔船发布海况气象等预警信息，提醒出海生产渔
船注意防范安全风险，提高重大事故防控能力。
 （二）路桥区海洋与渔业局要认真落实行业安全监管职
责，加强海上渔船安全救助信息终端开机情况的核查，加大
对港口、码头的安全检查和海上定点巡查力度，及时把握渔
船动态，减少和消除事故隐患。同时，要加强对渔业生产经
营单位、渔船船东、船长和船员以及乡镇、村社渔业安全管
理人员的安全教育培训，特别是要抓住每年伏季休渔时间，
通过各种形式和途径，认真做好航行安全注意事项、救生设
备使用、遇险应急处置等重点内容的培训教育，提高渔民应
对突发性、灾害性天气的应急处置能力。
（三）路桥区人民政府要认真贯彻国办发〔2010〕23 号、
浙委〔2009〕88 号以及浙政办发〔2009〕69 号等文件关于
加强渔业安全生产工作的相关要求，进一步加强对安全生产
工作的领导，严格执行渔业安全生产责任制考核要求，切实
落实所辖乡镇安全监管责任，强化渔业生产经营单位和船
东、船长的安全生产主体责任。要深刻吸取此次事故教训，
认真分析并解决本地渔业安全生产工作存在的问题，尽快加
强充实渔业安全生产监管力量，加大渔业安全管理资金投
入，提高渔业安全生产的技术装备水平。
（四）台州市海洋与渔业管理局要加强对所辖沿海重点
渔业县和乡镇的渔业安全生产工作指导，认真组织基层渔业
搞好安全隐患排查治理，加强对渔民的安全教育培训，落实
渔业船舶编组作业、安全救生设备配备、恶劣气象情况即时
预警预报和海上安全救助等措施，定期开展渔船事故应急处
置演练，提高安全技术保障能力和事故防范能力。
 （五）针对当前我省租赁、挂靠渔船管理上存在的问题，
海洋渔业主管部门要出台相关的管理办法，把租赁、挂靠等
渔业船舶纳入监管范围，进一步明确安全生产监管责任，理
顺对挂靠、租赁渔船的管理关系，彻底消除安全监管盲点。
同时，要组织开展针对租赁渔船的安全专项治理工作，加大
对租赁渔船违法违章行为的处罚力度，有效解决目前我省租
赁、挂靠渔船中普遍存在的隐患突出、监管乏力等问题，坚
决杜绝类似事故再次发生。