PROJEKTO

„ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS KOKYBĖS GERINIMAS

REGLAMENTUOJANT RIZIKINGIAUSIUS PACIENTŲ SAUGAI
DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO PROTOKOLUS“

TARPINĖ ATASKAITA NR. 3

PLAUČIŲ ARTERIJOS TROMBINĖS EMBOLIJOS

DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS

Perkančioji organizacija: Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija

Paslaugų teikėjas: UAB „EVS Group“

Vilnius, 2014 m.
 ` Plaučių arterijos trombinės embolijos diagnostika ir gydymas

TURINYS
1. Autoriai ...................................................................................................................................................................................... 4
2. Apibrėžimas ir klinikinė problematika ........................................................................................................................ 4
2.1. Apibrėžimas ........................................................................................................................................................... 4
2.2. Ligos (procedūros) kodas................................................................................................................................. 5
2.3. Epidemiologija ...................................................................................................................................................... 5
2.4. Etiologija.................................................................................................................................................................. 5
2.5. Rizikos faktoriai (rizikos grupių pacientai) ir jų identifikavimas (nustatymas) ....................... 5
2.6. Socialinė ir ekonominė problematika ......................................................................................................... 6
2.7. Klasifikacija ............................................................................................................................................................ 7
3. Santrauka .................................................................................................................................................................................. 7
3.1. Algoritmai (schemos)......................................................................................................................................... 7
3.2. Pilnas rekomendacijų sąrašas ........................................................................................................................ 7
3.3. Kontrolinis lapas .................................................................................................................................................. 7
4. Diagnostika .............................................................................................................................................................................. 8
4.1. Pagrindinės rekomendacijos diagnostikos metodams ......................................................................... 8
4.2. Anamnezės duomenys ir rizikos veiksnių įvertinimas ........................................................................ 9
4.3. Klinikinė diagnostika (simptomatika) ........................................................................................................ 9
4.4. Trumpi naudojamų tyrimo metodų (instrumentinių, laboratorinių ir pan.) ir jų
suteikiamos informacijos aprašymai ................................................................................................................... 10
4.4.1. Tyrimų specifiškumas ir tyrimų jautrumas ................................................................................... 10
4.5. Tyrimo metodų atlikimo eiliškumas (etapiškumas) .......................................................................... 11
4.6. Tyrimai, kurių diagnostinė vertė abejotina ir kurių atlikti nerekomenduojama ................... 11
4.7. Ikistacionariniai tyrimai. Rekomenduojami (baziniai) tyrimai; papildomi tyrimai. ............ 11
4.8. Stacionariniai tyrimai. Rekomenduojami tyrimai, papildomi tyrimai ........................................ 11
4.9. Diferencinė diagnostika ................................................................................................................................. 11
4.10. Diagnostikos algoritmas (schema) ......................................................................................................... 12
5. Gydymas ..................................................................................................................................................................................13
5.1. Pagrindinės rekomendacijos gydymo metodams ............................................................................... 13
5.2. Trumpi naudojamų gydymo metodų (medikamentinis gydymas, invazinis / intervencinis
gydymas, chemoterapija, radioterapija ir kt.) aprašymai ............................................................................ 14
5.2.1. Naudojamų gydymo metodų poveikio, rizikos aprašymai. Kriterijai, kada ir kokį
gydymo metodą taikyti pirmiausiai.................................................................................................................. 15
5.3. Gydymo etapiškumas ...................................................................................................................................... 15
5.3.1. Indikacijos ir kontraindikacijos gydymo metodų taikymui .................................................... 15
5.4. Bazinis gydymas ................................................................................................................................................ 15
5.4.1. Ikistacionarinis gydymas ...................................................................................................................... 15
5.4.2. Bazinis stacionarinis gydymas ............................................................................................................ 15
5.5. Specializuotas gydymas ................................................................................................................................. 15
5.6. Komplikacijos (dažniausios, dažnos, retos, labai retos), jų profilaktika, diagnostika ir
gydymas ............................................................................................................................................................................ 18
5.7. Gretutinių susirgimų gydymas ................................................................................................................... 18
5.8. Specialistai (profesinė kvalifikacija), kurie privalo dalyvauti paslaugų teikime (specialistų
komandos sudėtis) ....................................................................................................................................................... 18
5.9. Gydymo efektyvumo vertinimo kriterijai ............................................................................................... 19
5.10. Gydymo algoritmas (schema) ................................................................................................................... 20
5.11. Tolimesnis paciento gydymas ir sekimas............................................................................................. 21
6. Profilaktika.............................................................................................................................................................................21
7. Medicininė reabilitacija ....................................................................................................................................................21
8. Prognozė .................................................................................................................................................................................21
9. Informacija visuomenei (pacientui) ............................................................................................................................22
9.1. Kiekvienam piliečiui suprantamas protokole pristatomos ligos − būklės, gydymo
aprašymas ........................................................................................................................................................................ 22

Tarpinė ataskaita Nr. 3 2

 ` Plaučių arterijos trombinės embolijos diagnostika ir gydymas

9.2. Informacinė medžiaga pacientui ................................................................................................................ 24

10. Paciento pasirašytino sutikimo forma – aprašas.................................................................................................24
10.1. Paciento pasirašytino sutikimo formos kiekvienam diagnostikos ir gydymo etapui ........ 24
11. Literatūros sąrašas...........................................................................................................................................................24
12. Protokolo (metodikos) įdiegimo aprašas ...............................................................................................................24
13. Protokolo (metodikos) auditavimo aprašas ..........................................................................................................25

Tarpinė ataskaita Nr. 3 3

 ` Plaučių arterijos trombinės embolijos diagnostika ir gydymas

1. AUTORIAI
Vardas, pavardė Mokslinis laipsnis, specialybė Atlikta funkcija
Pranas Šerpytis1,2 Profesorius, biomedicinos mokslų Protokolo rengimas,
daktaras, gydytojas kardiologas redagavimas, konsultavimas
Valentinas Jokšas3 Gydytojas kardiologas Protokolo rengimas,
redagavimas, konsultavimas
Sigita Glaveckaitė1,2 Biomedicinos mokslų daktarė, gydytoja Protokolo rengimas,
kardiologė redagavimas, konsultavimas
Aistėja Šelmytė1,2 Kardiologijos specialybės rezidentė Protokolo rengimas
Akvilė Šmigelskaitė1,2 Kardiologijos specialybės rezidentė Protokolo rengimas
1 Všį Vilniaus universiteto ligoninių Santariškių klinikos, Kardiologijos ir angiologijos centras
2 Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas
3 Všį Klaipėdos Jūrininkų ligoninė

Kontaktinis asmuo: Ingrida Dudonienė

Elektroninis paštas: ingrida.dudoniene@santa.lt
Telefono numeris: 860022519

2. APIBRĖŽIMAS IR KLINIKINĖ PROBLEMATIKA

2.1. APIBRĖŽIMAS

Plaučių embolija (PE) yra liga, pasireiškianti dėl plaučių arterijos ar jos šakų užkimšimo
emboline medžiaga, atkeliavusia per kraują. PE dažniausiai lemia giliųjų kojų arba dubens venų
trombozė, kuomet atitrūkę tromboembolai migruoja į plaučius. Šis procesas vadinamas venine
tromboembolija (VTE). Nedidelei daliai atvejų PE sukelia oro, riebalų, talko embolija su
narkotikais intraveniniams narkomanams ar amniono skysčio embolizacija.

Sutrumpinimai (terminai)

ADTL - aktyvuotas dalinis tromboplastino laikas

ATV - apatinė tuščioji vena
DS - dešinysis skilvelis
GVT - giliųjų venų trombozė
k./d. – kartą per dieną
KT - kompiuterinė tomografija
KUS - kompresinė ultrasonografija
KS - kairysis skilvelis
LTPH - lėtinė tromboembolinė plautinė hipertenzija
MMMH - mažos molekulinės masės heparinas
MRA - magnetinio rezonanso angiografija
NFH - nefrakcionuotas heparinas
NOAK - naujieji geriamieji antikoaguliantai
PE - plaučių embolija
PESI - plaučių embolijos sunkumo indeksas
PV/PP - prieširdžių virpėjimas/prieširdžių plazdėjimas
ŠN - širdies nepakankamumas
TNS - tarptautinis normalizuotas santykis
TV - triburis vožtuvas/tarptautiniai vienetai
VKA - vitamino K antagonistai
VTE - veninė trombinė embolija
VV – veikimo vienetai

Tarpinė ataskaita Nr. 3 4

 ` Plaučių arterijos trombinės embolijos diagnostika ir gydymas

Rekomendacijų paaiškinimai:
 Įrodymų A lygis – duomenys, pagrįsti daugybiniais atsitiktinių imčių klinikiniais tyrimais ar
metaanalizėmis.
 Įrodymų B lygis – duomenys, pagrįsti vienu atsitiktinių imčių klinikiniu tyrimu ar
neatsitiktinių imčių tyrimu.
 Įrodymų C lygis – ekspertų sutarimas ir (ar) nedideli tyrimai.
 Rekomendacijų I klasė – įrodymais pagrįsta ir (ar) bendru ekspertų sutarimu priimta, kad
procedūra / gydymas yra naudingas ir veiksmingas.
 Rekomendacijų II klasė – įrodymai ir (ar) nuomonės apie procedūros / gydymo naudą /
veiksmingumą prieštaringi.
 Rekomendacijų II a klasė – daugiau įrodymų / nuomonių, kad procedūra / gydymas yra
naudingas / veiksmingas.
 Rekomendacijų II b klasė – daugiau įrodymų / nuomonių, kad procedūra / gydymas yra
nenaudingas / neveiksmingas.
 Rekomendacijų III klasė – įrodymais pagrįsta ir (ar) bendru ekspertų sutarimu priimta, kad
gydymas nenaudingas / neveiksmingas ir tam tikrais atvejais gali būti žalingas.

2.2. LIGOS (procedūros) KODAS

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

2.3. Epidemiologija

Tai trečia pagal dažnumą širdies ir kraujagyslių liga, kurios bendras sergamumas
siekia 100-200/100 000 gyventojų. Ūminė PE yra rimčiausia klinikinė VTE išraiška.
2004 metais šešiose Europos Sąjungos šalyse (kurių bendras gyventojų skaičius 454.400.000)
daugiau nei 317 000 mirčių buvo susijusios su PE. Iš šių atvejų, 34% buvo fatalinė PE, 59% buvo
mirtys nuo nediagnozuotos PE; tik 7% pacientų, kurie mirė anksti buvo teisingai diagnozuota PE
prieš mirtį. Kadangi vyresniems nei 40 metų pacientams gresia didesnis pavojus palyginti su
jaunesniais pacientais ir rizika padvigubėja kiekvienu kitu amžiaus dešimtmečiu, tikimasi vis
didesnio skaičiaus pacientų, kuriems bus diagnozuota PE ateityje.

2.4. ETIOLOGIJA

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

2.5. RIZIKOS FAKTORIAI (RIZIKOS GRUPIŲ PACIENTAI) IR JŲ IDENTIFIKAVIMAS

(NUSTATYMAS)

Didieji rizikos veiksniai

 Apatinių galūnių lūžimas.
 Hospitalizacija dėl ŠN ar PV/PP ( 3 mėnesių laikotarpyje).
 Šlaunies arba kelio sąnario protezavimas.
 Didelė trauma.
 Miokardo infarktas ( 3 mėnesių laikotarpyje).
 Buvęs VTE.
 Stuburo smegenų pažeidimas.

Vidutiniai rizikos faktoriai

 Artroskopinė kelio operacija.
 Autoimuninės ligos.

Tarpinė ataskaita Nr. 3 5

 ` Plaučių arterijos trombinės embolijos diagnostika ir gydymas

 Infekcija (ypatingai pneumonija, ŽIV, šlapimo takų infekcija).

 Uždegiminė žarnų liga.
 Paviršinių venų trombozė.
 Kraujo transfuzijos.
 Centrinės venos kateterizacija.
 Chemoterapija.
 Stazinis širdies ar plaučių nepakankamumas.
 Eritropoezę stimuliuojantys vaistai.
 Hormonų pakaitinė terapija (priklauso nuo sudėties).
 In vitro apvaisinimas.
 Piktybinis navikas.
 Peroralinė kontracepcija.
 Paralitins insultas.
 Pogimdyvinis periodas.
 Trombofilija.

Mažieji rizikos veiksniai

 Lovos režimas >3 dienos.
 Cukrinis Diabetas.
 Hipertenzija.
 Ilgas sėdėjimas (kelionėje).
 Senas amžius.
 Laparoskopinė operacija (cholecistektomija).
 Nutukimas.
 Nėštumas.
 Venų varikozė.

PE rizika yra didžiausia per pirmąsias dvi pooperacines savaites, bet išlieka padidėjusi nuo
dviejų iki trijų mėnesių. Antitrombotinė profilaktika žymiai sumažina perioperacinę VTE riziką.
PE arba VTE 30 dienų mirtingumas svyruoja tarp 9% ir 11%, o trijų mėnesių mirtingumas siekia
nuo 8,6% iki 17%. Ankstyva VTE pasikartojimo rizika (gydymo antikoaguliantais fone) sudaro
2,0% po 2 savaičių, 6,4%, po 3 mėnesių ir iki 8% po 6 mėnesių. Vėlyvoji VTE pasikartojimo rizika
siekia 13% po 1 metų, 23% per 5 metus ir 30% per 10 metų.

2.6. SOCIALINĖ IR EKONOMINĖ PROBLEMATIKA

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

Tarpinė ataskaita Nr. 3 6

 ` Plaučių arterijos trombinės embolijos diagnostika ir gydymas

2.7. KLASIFIKACIJA

Klinikinė PE sunkumo klasifikacija

Ūmi PE klasifikuojama į didelės ir nedidelės rizikos, remiantis paveikslu Nr. 1

1 paveikslas. Pradinis ūmios PE rizikos stratifikavimas

Įtariama ūmi PE

Šokas ar hipotenzija?a

Taip Ne

Didelė rizikab Nedidelė rizikab

a Sistolinis
AKS <90 mmHg, arba sistolinio AKS kritimas >40 mmHg ilgiau nei 15 min., sąlygotas
ne dėl naujos aritmijos, hipovolemijos ar sepsio.
b Remiantis numatomu su PE susijusiu 30 dienų mirtingumu.

3. SANTRAUKA
3.1. ALGORITMAI (SCHEMOS)

[ Reikia perkelti iš kitų skyrių ]

3.2. PILNAS REKOMENDACIJŲ SĄRAŠAS

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

3.3. KONTROLINIS LAPAS

Diagnostikos ir gydymo veiksmai Atlikimas Pastabos

(pažymėti)
Paciento kreipimasis į ASPĮ  Laikas nuo simptomų pradžios:
Bendra būklė, hemodinamika   stabili
 nestabili
Įtariant PATE ir esant šokui/hipotenzijai

Jei KT angiografija prieinama tuoj pat

KT angiografija   Teigiama
 Neigiama
KT angiografija tuoj pat neiprieinama
Echokardiografija   Normali
 DS perkrovimas
Esant stabiliai būklei

Tarpinė ataskaita Nr. 3 7

 ` Plaučių arterijos trombinės embolijos diagnostika ir gydymas

Diagnostikos ir gydymo veiksmai Atlikimas Pastabos

(pažymėti)
Klinikinė PE tikimybė pagal Ženevos 
skalę
Maža/vidutinė tikimybė
D-dimerai
D-dimerai – neigiami – gydymo nereikia
D-dimerai – teigiami -> KT
KT angiografija
Didelė PE tikimybė
KT angiografija
Patvirtinus PATE - neatidėliotinas gydymas
Didelės rizikos PATE su šoku/hipotenzija
Medikamentai
Chirurginė plaučių embolektomija*
Perkutaninis kateterinis gydymas*
Vidutinės/mažos rizikos ūmios PATE gydymas
Medikamentai   MMMH/ fondaparinuksas
* tik atrinktiems pacientams
 Maža 0-1 b.
 Vidutinė 2-4 b.
 Didelė > 5 b.
  Neigiami
 Teigiami
  Patvirtinta PE
 Nepatvirtina PE
  Patvirtinta PE
 Nepatvirtinta PE
  Intraveninis NFH
 Trombolitinė terapija
  Trombolizė kontraindikuotina
 Trombolizė neefektyvi
 Kitos priežastys
 Trombolizė kontraindikuotina
 Trombolizė neefektyvi
 Kitos priežastys
 VKA (palaikant TNS 2-3 ribose)
 NAK

4. DIAGNOSTIKA
4.1. PAGRINDINĖS REKOMENDACIJOS DIAGNOSTIKOS METODAMS

Klinikinio sprendimo tikslais yra apibrėžiama:

 Patvirtinta PE - kaip labai tikėtina PE, kai reikalingas specifinis PE gydymas.
 Atmesta PE - kaip labai mažos tikimybės PE, nereikalaujanti PE specifinio gydymo, su
priimtinai maža rizika.
PE diagnostikos rekomendacijos:

Rekomendacijos Klasė Lygis

Įtariant didelės rizikos PE, esnat šokui ar hipotenzijai, skubi KT angiografija I C
ar echokardiografija yra rekomenduojama diagnostikos tikslais
priklausomai nuo prieinamumo.
PE diagnozei yra rekomenduojama patvirtintų kriterijų naudojimas. I B
Įtariant nedidelės rizikos PE, diagnostinė strategija turi būti pagrįsta I A
klinikine tikimybe, įvertinta klinikinio sprendimu ar PE tikimybės įvertinimo
skalėmis.

Tarpinė ataskaita Nr. 3 8

 ` Plaučių arterijos trombinės embolijos diagnostika ir gydymas

Rekomendacijos Klasė Lygis

Plazmos D-dimerų tyrimas yra rekomenduojamas ambulatorijos/priėmimo I A
skyriuje pacientams su maža ar vidutine klinikine PE tikimybe dėl
bereikalingų radiologinių tyrimų sumažinimo naudojant didelio jautrumo
testą.
Pacientams su maža ar vidutine klinikine PE tikimybe, normalus D-dimerų I B
lygis, naudojant didelio ar vidutinio jautrumo testą, ekskliuduoja PE.
D-dimerų tyrimas nerekomenduojamas pacientams su didele klinikine III B
tikimybe, kadangi normalus testas neekskliuduoja PE net naudojant didelio
jautrumo testą.
Normali plaučių arterijų perfuzinė scintigrafija eksliuduoja PE I A
Didelės rizikos plaučių scintigrafijos perfuzijos tyrimas patvirtina PE. IIa B
Nediagnostinis plaučių perfuzijos scintigrafijos tyrimas gali padėti IIa B
eksliuduoti PE esant kartu neigiamam proksimaliniam KUS ligoniams su su
mažos rizikos PE.
Normali KT angiografija saugiai ekskliuduoja PE pacientams su maža ar I A
vidutine klinikine PE tikimybe, taip pat kuriems PE mažai tikėtina.
Normali KT angiografija gali saugiai ekskliuduoti PE pacientams su didele Iia B
klinikine tikimybe ar labiau tikėtina PE.
KT angiografija parodanti segmentinius ar proksimalius trombus patvirtina I B
PE.
KT angiografija parodanti segmentinius ar proksimalius trombus patvirtina I B
PE.
Jei KUS nustatoma tik distalinė GVT, PE patvirtinimui turi būti atliekami Iia B
tolimesni tyrimai.
MRA neturėtų būti atliekama tikslu ekskliuduoti PE. III

4.2. ANAMNEZĖS DUOMENYS IR RIZIKOS VEIKSNIŲ ĮVERTINIMAS

PE rizika yra didžiausia per pirmąsias dvi pooperacines savaites, bet išlieka padidėjusi nuo
dviejų iki trijų mėnesių. Antitrombotinė profilaktika žymiai sumažina perioperacinę VTE riziką.
PE arba VTE 30 dienų mirtingumas svyruoja tarp 9% ir 11%, o trijų mėnesių mirtingumas siekia
nuo 8,6% iki 17%. Ankstyva VTE pasikartojimo rizika (gydymo antikoaguliantais fone) sudaro 2,0
% po 2 savaičių, 6,4 %, po 3 mėnesių ir iki 8 % po 6 mėnesių. Vėlyvoji VTE pasikartojimo rizika
siekia 13 % po 1 metų, 23 % per 5 metus ir 30 % per 10 metų.

4.3. KLINIKINĖ DIAGNOSTIKA (SIMPTOMATIKA)

Pasireiškiantys simptomai:
 Dusulys.
 Skausmas už krūtinkaulio.
 Pleuritinis skausmas.
 Presinkopė ar sinkopė.
 Atkosėjimas krauju.
 Karščiavimas.
 Vienpusis kojos skausmas.
 GVT požymiai (vienpusis galūnės patinimas).
 Hipoksemija, hipokapnija.
 EKG DS perkrovimo požymiai - T dantelio inversija V1-V4, QR V1, S1Q3T3, pilna ar
nepilna DHPKB, sinusinė tachikardija, prieširdinės aritmijos (PV).
PE gali būti ir visiškai asimptominė.

1 lentelė. Klinikinės PE tikimybės įvertinimas atliekamas pagal Ženevos skalę:

Tarpinė ataskaita Nr. 3 9

 ` Plaučių arterijos trombinės embolijos diagnostika ir gydymas

Ženevos skalė Taškai

Buvusi PE ar GVT 1
ŠSD:
75-94 k/min 1
> 95 k/min 2
Operacija ar lūžis pastarojo mėnesio bėgyje 1
Hemoptizė 1
Aktyvus navikas 1
Vienpusis apatinės galūnės skausmas 1
Skausmas palpuojant apatinės galūnės giliąsias venas ir vienpusė edema 1
Amžius >65 metai 1
Klinikinė PE tikimybė
Trijų lygių skalė:
Maža 0–1
Vidutinė 2–4
Didelė ≥5
Dviejų lygių skalė:
PE mažai tikėtina 0–2
PE tikėtina ≥3

4.4. TRUMPI NAUDOJAMŲ TYRIMO METODŲ (INSTRUMENTINIŲ, LABORATORINIŲ IR

PAN.) IR JŲ SUTEIKIAMOS INFORMACIJOS APRAŠYMAI

Laboratoriniai tyrimai:
 D-dimerai. Neigiama prognostinė D-dimerų tyrimo vertė yra didelė ir normalus D-
dimerų lygis rodo, jog PE arba GVT mažai tikėtina. Vertinant teigiamą prognostinę D-
dimerų vertę būtina atkreipti dėmesį į tai, jog fibrino padidėjimas taip pat galimas ir
tokių būklių metu kaip navikinis susirgimas, uždegimas, kraujavimas, trauma, operacija
ir nekrozė. Todėl, teigiama prognostinė vertė padidėjus D-dimerų lygiui tokių būklių
metu yra maža ir D-dimerų tyrimas nėra naudingas PE patvirtinimui.

Instrumentiniai tyrimai:
 Plaučių KT. Neigiama dėl PE plaučių KT yra pakankamas kriterijus atmesti PE
pacientams, kuriems yra nedidelė klinikinė PE tikimybė. Tačiau teigiama prognostinė
KT vertė yra mažesnė pacientams su maža klinikine PE tikimybe.
 Plaučių angiografija. Plaučių angiografija yra „aukso standarto“ tyrimas diagnozuojant
PE, bet retai atliekama šiais laikais dėl mažiau invazinės KT angiografijos galimybių
ištobulėjimo. Metodas naudojamas taikant perkutaninį kateterinį ūminės PE gydymą.
 Ehokardiografija. Esant mažos rizikos PE echokardiografija gali nei paneigti, nei
patvirtinti PE. Esant aukštos rizikos PE, neigiami echokardiografijos PE kriterijai gali
paneigti PE kaip hemodinamikos nestabilumo priežastį.
 Kompresinė venų ultrasonografija. Didelio jautrumo ir specifiškumo tyrimas nustatant
GVT.
 Ventiliacijos-perfuzijos scintigrafija (V / Q skenavimas) yra svarbus diagnostikos testas
prie įtariamos PE. Dėl palyginti mažų jonizuojančios spinduliuotės ir kontrasto dozių
procedūros metu, V / Q skenavimas kaip pirminis tyrimas gali būti taikomas
ambulatoriškai pacientams su maža klinikine tikimybe ir normalia krūtinės
rentgenograma, jauniems (ypač moterims), nėštumo metu, taip pat pacientams, kurių
yra anamnezėje kontrasto sukelta anafilaksija ar stipri alergija, ryškus inkstų
nepakankamumas, ir pacientams su mieloma ir paraproteinaemija.

4.4.1. TYRIMŲ SPECIFIŠKUMAS IR TYRIMŲ JAUTRUMAS

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

Tarpinė ataskaita Nr. 3 10

 ` Plaučių arterijos trombinės embolijos diagnostika ir gydymas

4.5. TYRIMO METODŲ ATLIKIMO EILIŠKUMAS (ETAPIŠKUMAS)

Nurodyta 4.10 skyriuje.

4.6. TYRIMAI, KURIŲ DIAGNOSTINĖ VERTĖ ABEJOTINA IR KURIŲ ATLIKTI

NEREKOMENDUOJAMA

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

4.7. IKISTACIONARINIAI TYRIMAI. REKOMENDUOJAMI (BAZINIAI) TYRIMAI; PAPILDOMI

TYRIMAI.

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

4.8. STACIONARINIAI TYRIMAI. REKOMENDUOJAMI TYRIMAI, PAPILDOMI TYRIMAI

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

4.9. DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

Tarpinė ataskaita Nr. 3 11

 ` Plaučių arterijos trombinės embolijos diagnostika ir gydymas

4.10. DIAGNOSTIKOS ALGORITMAS (SCHEMA)

2 paveikslas. Pacientų su įtariama didelės rizikos PE diagnostikos algoritmas

3 paveikslas. Pacientų su įtariama mažos rizikos PE diagnostikos algoritmas

Tarpinė ataskaita Nr. 3 12

 ` Plaučių arterijos trombinės embolijos diagnostika ir gydymas

5. GYDYMAS
5.1. PAGRINDINĖS REKOMENDACIJOS GYDYMO METODAMS

Didelės rizikos PE su šoku ar hipotenzija ūmios fazės gydymo rekomendacijos:

Rekomendacijos Klasė Lygis

Intraveninė neatidėliotina antikoaguliacija NFH yra rekomenduojama I C
pacientams su aukšots rizikos PE.
Trombolitinė terapija yra rekomenduojama. I B
Chirurginė plaučių embolektomija yra rekomenduojama pacientams, I C
kuriems trombolizė kontraindikuotina ar neefektyvi.
Perkutaninis kateterinis gydymas turėtų būti apsvarstytas kaip alternatyva IIa C
chirurginei plaučių embolektomijai pacientams, kuriems sisteminė
trombolizė kontraindikuotina ar neefektyvi.

Vidutinės ir mažos rizikos PE (be šoko ar hipotenzijos) ūmios fazės gydymo rekomendacijos:

Rekomenduojama neatidėliotinai pradėti parenterinę antikoaguliaciją I C

pacientams su didele ar vidutine klinikine PE tikimybe jau diagnozės
tikslinimo metu.
MMMH ar fondaparinuksas yra rekomenduojamas parenterinės I A
antikoaguliacijos būdas ūmioje fazėje daugumai pacientų.
Paraleliai su parenterine antikoaguliacija yra rekomenduojamas gydymas I B
VKA siekiant TNS 2.5 (ribos 2.0–3.0).
Kaip alternatyva parenterinės antikoaguliacijos VKA, antikoaguliacija su I B
rivaroksabanu ar apiksabanu yra rekomenduojama.
Kaip alternatyva VKA gydymui, dabigatranas ar edoksabanas yra I B
rekomenduojamas po ūmios fazės parenteinės antikoaguliacijos.
Naujieji peroraliniai antikoaguliantai (rivaroksabanas, apiksabanas, III A
dabigatranas, edoksabanas) nerekomenduojami pacientams su ryškiu inkstų
funkcijos nepakankamumu.
Rutininė pirminė trombolizė yre nerekomenduojama pacientams be šoko ar III B
hipotenzijos B
Aktyvus monitoravimas yra rekomenduojamas pacientams su vidutiniškai I B
aukšta PE rizika, su tikslu nustatyti galimą anksytvą hemodinamkos B
dekompensaciją ir laiku pradėti reperfuzinį gydymą.
Trombolitinis gydymas turėtų būti svarstomas pacientams su vidutiniškai IIa B
aukšta PE rizika ir klinikiniais hemodinamikos dekompensacijos požymiais. B
Chirurginė ar perkateterinė plaučių embolektomija gali būti svarstoma IIb B, C
vidutinės rizikos pacientams, jei numatoma didelė kraujavimo po
trombolizės rizika. C

Ankstyvojo išrašymo rekomendacijos:

Pacientams su ūmia mažos rizikos PE gali būti numatomas ankstyvas IIa B

išrašymas ir gydymo tęsimas namuose, jei tinkama ambulatorinė priežiūra ir
gydymas antikoaguliantais bus aprūpintas

Veninių filtrų rekomendacijos:

ATV filtrai turėtų būti svarstomi pacientams su ūmia PE ir absoliučiomis IIa C

kontraindikacijomis antikaoguliacijai.

Tarpinė ataskaita Nr. 3 13

 ` Plaučių arterijos trombinės embolijos diagnostika ir gydymas

ATV filtrai turėtų būti svarstomi pacientams su pasikartojančia PE nepaisant IIa C

adekvataus antikoaguliacijos lygio.
Rutininis ATV filtrų naudojimas pacientams su PE yra nerekomenduojamas. III A

Gydymo antikoaguliantais trukmės rekomendacijos po PE:

PE pacientams, kurių PE rizikos faktoriai yra praeinantys (laikini), peroralinė I B

antikoaguliacija yra rekomenuojama 3 mėnesius.
Pacientams su neišprovokuota PE peroralinė antikoaguliacija yra I A
rekomenuojama mažiausiai 3 mėnesius.
Ilgalaikė peroralinė antikoaguliacija turėtų būti svarstoma pacientams su IIa B
pirmu neišprovokuotu PE epizodu ir maža kraujavimo rizika.
Peroralinė antikoaguliacija neapibrėžtam laikui yra rekomenduojama I B
pacientams po antro neišprovokuoto PE epizodo.
Rivaroksabanas (20 mg 1 k./d.), dabigatranas (150 mg 2 k./d., ar 110 mg 2 d. IIa B
pacientams >80 metų amžiaus ar vartojantiems verapamilį) ar apiksabanas
(2,5 mg 2 k./d.) turėtų būti svarstomi kaip alternatyva VKA (išskyrus
pacientus su ryškiu inkstų funkcijos nepakankamumu), jei ilgalaikė
antikoaguliacija yra reikalinga.
Pacientams su ilgalaike antikoaguliacija, rizikos ir naudos santykis tokio I C
gydymo tęsimui turi būti įvertintas reguliariais intervalais.
Pacientams, kurie atsisako ar negali toleruoti bet kokios formos gydymo IIb B
antikoaguliantais, aspirinas gali būti svarstytinas ilgalaikei antrinei VTE
profilaktikai.
Pacientams su PE ir naviku, MMMH skyrimas į poodį pagal svorį turėtų būti IIa B
svarstomas pirmus 3– 6 mėnesius.
Pacientams su PE ir naviku ilgesnė antikoaguliacija turėtų būti svarstoma IIa C
neapibrėžtam laikui arba kol navikas bus išgydytas.

5.2. TRUMPI NAUDOJAMŲ GYDYMO METODŲ (MEDIKAMENTINIS GYDYMAS, INVAZINIS /

INTERVENCINIS GYDYMAS, CHEMOTERAPIJA, RADIOTERAPIJA IR KT.) APRAŠYMAI

Ūmus DS funkcijos sutrikimas ir dėl to sumažėjęs sisteminis kraujo tūris yra pagrindinė mirties
priežastis pacientams, sergantiems didelės rizikos PE. Todėl yra labai svarbu taikyti palaikomąjį
hemodinamikos ir kvėpavimo funkcijos užtikrinimo gydymą pacientams, sergantiems PE su DS
nepakankamumu.
Pacientams su ūmia PE antikoaguliacija yra rekomenduojama dėl to, kad būtų galima apsaugoti
tiek nuo anskyvojo mirtingumo, tiek pasikartojančių simptominių ar mirtinų VTE. Standartinė
antikoaguliacijos trukmė ne mažesnė nei 3 mėnesiai. Per pirmąsias 5-10 dienų gydymas ūmioje
fazėje susideda iš antikoaguliantų skyrimo parenteraliai- NFH, MMMH ar fondaprinukso.
Parenterinis heparinas turi persidengti su VKA skyrimo pradžia. NOAK gali būti skiriami iš karto
nutraukiant NFH ar MMMH.
Trombolizė atstato plaučių perfuziją greičiau nei antikoaguliantai. Greitas plaučių obstrukcijos
panaikinimas leidžia gretai sumažinti plaučių arterijos spaudimą ir pasipriešinimą, kartu
pagerėja DS funkcija.
Chirurginė embolektomija ir perkutaninis kateterinis ūmios PE gydymas turi būti atliekami
specializuotuose kardiotorakaliniuose centruose. Chirurginė embolektomija atliekama
kardiopulmonalinės perfuzijos sąlygomis, jos metu per plaučių arterijos incizijas ištraukiami
trombai iki segmentinių šakų Perkutaninis kateterinis gydymo metodas taikomas, kuomet
kontraindikuotina trombolizė. Procedūros metu specialiais kateteriais atleikama trombo
fragmentacija, reolizė ar atsiurbimas.
Apatinės tuščiosios venos filtrai indikuotini pacientams su ūmia PE, kuriems yra absoliučios
kontraindikacijos antikoaguliacijai, ir pacientams, kuriems yra pakartotina PE nepaisant
adekvataus gydymo antikoaguliantais. Tai specialūs įvairaus dizaino tinkleliai, sulaikantys
trombus ir neleidžiantys jiems keliauti į dešinę širdį ir PA.

Tarpinė ataskaita Nr. 3 14

 ` Plaučių arterijos trombinės embolijos diagnostika ir gydymas

5.2.1. NAUDOJAMŲ GYDYMO METODŲ POVEIKIO, RIZIKOS APRAŠYMAI. KRITERIJAI, KADA

IR KOKĮ GYDYMO METODĄ TAIKYTI PIRMIAUSIAI

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

5.3. GYDYMO ETAPIŠKUMAS

1. Hemodinamikos įvertinimas ir stabilizavimas. Labai svarbu taikyti hemodinamiką bei

kvėpavimo funkciją užtikritnantį gydymą sergantiems PE su DS nepakankamumu.
2. Antikoaguliacija. Pacientams su ūmia PE antikoaguliacija yra rekomenduojama dėl to, kad
būtų galima apsaugoti tiek nuo anskyvojo mirtingumo, tiek pasikartojančių simptominių ar
mirtinų VTE.
3. Trombolitinis gydymas- esant indikacijomas ir nesant kontraindikacijų. Greitas plaučių
obstrukcijos panaikinimas leidžia gretai sumažinti plaučių arterijos spaudimą ir
pasipriešinimą, kartu pagerėja DS funkcija.
4. Intervencinis gydymas. Mechaninis obstrukcijos panaikinimas taikomas esant neefektyviems
medikamentinio gydymo metodams (trombolizei) arba jiems esant kontraindikuotiniems.

5.3.1. INDIKACIJOS IR KONTRAINDIKACIJOS GYDYMO METODŲ TAIKYMUI

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

5.4. BAZINIS GYDYMAS

5.4.1. IKISTACIONARINIS GYDYMAS

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

5.4.2. BAZINIS STACIONARINIS GYDYMAS

Visi pacientai su PE turi būti gydomi stacionare. Ištiriami pagal diagnostikos algoritmus ir
parenkamas gydymas pagal ūmios PE diagnostikos ir gydymo rizikos strategijos algoritmą (4
pav.).

5.5. SPECIALIZUOTAS GYDYMAS

Gydymas ūmioje fazėje

1. Hemodinamikos ir kvėpavimo funkcijų palaikymas. Palaikomasis gydymas yra

gyvybiškai svarbus pacientams su ūmia PE.
a) Nedidelis (500 ml) intraveninių skysčių kiekis gali padėti padidinti širdies
indeksą ir palaikyti normalų AKS pacientams, sergantiems PE.
b) Vazopresorių naudojimas dažnai būtinas kartu su (arba laukiant)
medikamentiniu, chirurginiu arba intervenciniu reperfuziniu gydymu.
Norepinefrinas pagerina DS funkciją per tiesioginį teigiamą inotropinį poveikį,
taip pat pagerindamas DS vainikinių arterijų perfuziją per periferinių
kraujagyslių alfa-receptorių stimuliaciją ir sisteminio AKS padidėjimą. Jis turi
būti naudojamas pacientamas su hipotenzija. Dobutamino ir / arba dopamino
naudojimas galimas pacientams sergantiems PE su mažu širdies indeksu ir
normaliu AKS. Tačiau, didinant širdies indeksą virš fiziologinių dydžių galima
pabloginti ventiliacijos-perfuzijos neatitikimą dar daugiau perskirstant tėkmę
nuo obturuotų kraujagyslių į neobturuotas. Adrenalinas apjungia naudingas
norepinefrino ir dobutamino savybes, be pastarojo sisteminio kraujagyslių

Tarpinė ataskaita Nr. 3 15

 ` Plaučių arterijos trombinės embolijos diagnostika ir gydymas

plečiamojo poveikio, o tai gali daryti teigiamą poveikį pacientams, sergantiems

PE ir šoku.
c) Vazodilatatoriai sumažina plaučių arterijos spaudimą ir plaučių kraujagyslių
pasipriešinimą.
d) Hipoksemija koreguojama deguonies skyrimu. Kai mechaninė ventiliacija yra
būtina, reikėtų apriboti jos neigiamą poveikį į hemodinamiką. Todėl teigiamas
iškvėpimo pabaigos slėgis turėtų būti taikomas atsargiai.

2. Antikoaguliacija
Pacientams su ūmia PE antikoaguliacija yra rekomenduojama dėl to, kad būtų galima
apsaugoti tiek nuo anskyvo mirtingumo, tiek nuo pasikartojančių simptominių ar mirtinų
VTE. Standartinė antikoaguliacijos trukmė ne mažesnė nei 3 mėnesiai. Per pirmąsias 5-10
dienų gydymas ūmioje fazėje susideda iš antikoaguliantų skyrimo parenteraliai - NFH,
MMMH ar fondaprinukso.
Parenterinis heparinas turi persidengti su VKA skyrimo pradžia. NOAK gali būti skiriami iš
karto nutraukiant NFH ar MMMH.
Kai kuriais atvejais antikoaguliacija gali būti pratęsta ilgiau nei 3 mėnesiai ar net
neapibrėžtam laikui atsižvelgiant į individualią pasikartojimų riziką, įvertinant kraujavimo
riziką.
a) Parenterinė antikoaguliacija.
Turi būti pradėta pacientams su didele ar vidutine klinikine PE tikimybe
belaukiant tyrimų rezultatų. MMMH ar fondaprinuksas yra pranašesni už NFH
dėl mažesnės didžiųjų kraujavimų ir heparino indukuotos trombocitopenijos
rizikos. Iš kitos pusės, NFH yra rekomenduojamas pacientams, kuriems
numatoma pirminė reperfuzija, pacientams su ryškiu inkstų funkcijos
nepkankamumu (kreatininino klirensas < 30 ml/min) ir nutukusiems
pacientams. NFH dozuojamas remiantis aktyvuotu daliniu tromboplastino laiku.
Fondaparinuksas kontraindikuotinas pacientams su ryškiu inkstų funkcijos
nepakankamumu.

MMMH ir fondaparinukso dozavimo lentelė:

Dozavimas Intervalai
Enoksaparinas 1.0 mg/kg ar Kas 12 valandų
1.5 mg/kg 1 kartą dienoje
Tinzaparinas 175 VV/kg Kartą dienoje
100 TV/kg Kas 12 valandų
Dalteparinas ar 200 TV/kg 1 kartą dienoje
86 TV/kg ar Kas 12 valandų
Nadroparinas 171 TV/kg 1 kartą dienoje
5 mg (kūno svoris <50 kg); Kartą dienoje
Fondaparinuksas 7.5 mg (kūno svoris 50–100 kg);
10 mg (kūno svoris >100 kg)
NFH dozavimo lentelė:

ADTL Dozavimo pokytis

<35 sek. 80 VV/kg boliusas, padidinti infuzijos greitį 4 VV/kg per val.
35–45 sek. 40 VV/kg boliusas, padidinti infuzijos greitį 2 VV/kg per val.
46–70 sek. Be pokyčių
71–90 sek. Sumažinti infuzijos greitį 2 CC/kg per val.
>90 sek. Sustabdyti infuziją 1 h, po to sumažinti infuzijos greitį 3 VV/kg per
val.

b) Peroralinė antikoaguliacija – VKA.

Turi būti pradėta kaip galima greičiau, pageidautina tą pačią dieną kaip ir
parenterinė antikoaguliacija. Antikoaguliacija su NFH, MMMH ar

Tarpinė ataskaita Nr. 3 16

 ` Plaučių arterijos trombinės embolijos diagnostika ir gydymas

fonadaparinuksu turi būti tęsiama mažiausiai 5 dienas ir iki tol kol TNS bus 2.0 -
3.0 dvi dienas iš eilės.
Varfarinas nuo 10 mg dozės gali būti pradėtas buvusiems sveikiems jaunesniems
pacientams (iki 60 metų), o nuo 5 mg pradedama skirti vyresniems ar jau
hospitalizuotiems pacientams. Dienos dozė turi koreguojama pagal TNS per
sekančias 5-7 dienas, tikslu pasiekti TNS 2.0- 3.0.
Naujieji oraliniai antikoaguliantai: rivaroksabanas, dabigatranas ir apiksabanas
yra patvirtinti VTE gydymui.

c) Trombolitinis gydymas. Trombolizė atstato plaučių perfuziją greičiau nei

antikoaguliantai. Greitas plaučių obstrukcijos panaikinimas leidžia greitai
sumažinti plaučių arterijos spaudimą ir pasipriešinimą, kartu pagerėja DS
funkcija.

Trombolitikų dozavimas PE metu, lentelė:

Streptokinazė 250 000 TV įsotinimo dozė per 30 minučių, po to 100 000 TV/val. per
12–24 valandas
Pagreitintas skyrimas: 1.5 mln TV per 2 valandas
rtPA 100 mg per 2 valandas; arba
0,6 mg/kg per 15 minučių (maksimali doze 50 mg)

Trombolitikų naudojimo kontraindikacijos:

Absoliučios kontraindikacijos:
Hemoraginis insultas ar nežinomos kilmės insultas bet kuriuo laiku
Išeminis insultas 6 mėnesių laikotarpyje
Centrinės nervų sistemos pakenkimas ar neoplazma
Nesena didelė trauma/chirurgija/galvos pakenkimas 3 savaičių laikotarpyje
Gastrointestinalinis kraujavimas 1 mėnesių laikotarpyje
Reliatyvios kontraindikacijos
Praeinanti išeminė ataka 6 mėnesių laikotarpyje
Peroralinių antikoaguliantų terapija
Nėštumas ar viena savaitė po nėštumo
Neužspaudžiama punkcijos vieta
Trauminis gaivinimas
Refrakaterinė hipertenzija (sistolinis AKS >180 mm Hg)
Ryški kepenų liga
Infekcinis endokarditas
Aktyvi peptinė opa

NFH turi būti tęsiamas pacientams po trombolizės rtPA, bet sustabdytas po trombolizės
streptokinaze. Didžiausia trombolizės nauda yra pastebima, kai gydymas pradedamas per
48 valandas nuo simptomų pradžios, bet trombolizė vis dar gali būti naudinga pacientams,
kurie susirgo prieš 6-14 dienų.

d) Chirurginė embolektomija ir perkutaninis kateterinis ūmios PE gydymas

turi būti atliekamas specializuotuose kardiotorakaliniuose centruose.
Perkutaninis kateterinis gydymo metodas taikomas kuomet kontraindikuotina
trombolizė.

e) ATV filtrai indikuotini pacientams su ūmia PE, kuriems yra absoliučios

kontraindikacijos antikoaguliacijai ir pacientams kuriems yra pakartotina PE
nepaisant adekvataus gydymo antikoaguliantais.

Tarpinė ataskaita Nr. 3 17

 ` Plaučių arterijos trombinės embolijos diagnostika ir gydymas

Ankstyvas išrašymas ir gydymas namuose. Numatant ansktyvą išrašymą ir gydymą namuose

pacientus su ūmia PE labai svarbu nustatyti tuos pacientus, kuriems yra maža ankstyvųjų
nepageidautinų reiškinių rizika. Ši rizika nustatoma naudojant PESI lentelę (žr. 8 protokolo
skyrių).

5.6. KOMPLIKACIJOS (DAŽNIAUSIOS, DAŽNOS, RETOS, LABAI RETOS), JŲ PROFILAKTIKA,

DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS

Dažniausiai komplikacijos išsivysto dėl masyvios embolijos:

 Šokas.
 Apalpimas.
 Koma.
 Mirtis.
 Plautinė hipertenzija.
 Širdies nepakankamumas.

5.7. GRETUTINIŲ SUSIRGIMŲ GYDYMAS

PE specifinėse klinikinėse situacijose

PE diagnostikos ir gydymo rekomendacijos nėštumo metu:

PE įtarimas nėštumo metu reikalauja diagnostinio ištyrimo įprastais I C

metodais.
D-dimerų tyrimas gali būti atliktas dėl to, kad būtų išvengta bereikalingos IIb C
radiacijos, nes neigiamas rezultatas turi tokią pačią klinikinę reikšmę kaip ir
ne nėščioms pacientėms.
VKU gali būti svarstytina dėl to, kad būtų išvengta bereikalingos radiacijos, IIb C
nes proksimalinė GVT patvirtina PE.
KT angiografija turėtų būti svarstytina, jei krūtinės radiologinis tyrimas yra IIa C
normalus.
MMMH skyrimas pagal svorį yra rekomenduojamas gydymas nėštumo metu I B
pacientėms be šoko ar hipotenzijos.
Fondaparinuksas, NOAK nėštumo metu neskirtini. VKA skyrimas turėtų būti labai apribotas dėl
nepageidautinų reiškinių didelės tikimybės.

PE diagnostikos gydymo rekomendacijos navikinio susirgimo metu:

Atsitikitnė PE pacientams su navikiniu susirgimu turėtų būti gydoma taip pat IIa C
kaip ir simptominė PE.
Neigiamas D-dimerų lygis turi tą pačią diagnostinę vertę kaip ir pacientamas IIa B
be navikinio susirgimo.
Pacientams su PE ir naviku MMMH į poodį pagal svorį turi būti svarstytini IIa B
pirmus 3–6 mėnesius.
Pacientams su PE ir naviku, ilgalaikė antikoaguliacija (ilgiau pirmųjų 3–6 IIa C
mėnesių) turi būti svarstytina neapibrėžtam laikui arba kol navikas bus
pagydytas.

5.8. SPECIALISTAI (PROFESINĖ KVALIFIKACIJA), KURIE PRIVALO DALYVAUTI PASLAUGŲ

TEIKIME (SPECIALISTŲ KOMANDOS SUDĖTIS)

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

Tarpinė ataskaita Nr. 3 18

 ` Plaučių arterijos trombinės embolijos diagnostika ir gydymas

5.9. GYDYMO EFEKTYVUMO VERTINIMO KRITERIJAI

Gydymo efektyvumas vertinamas atsižvelgiant į paciento būklės pokyčius ligos eigoje secant
šiuos parametrus:
 Klinikinius - simptomai, hemodinamika (kvėpavimo dažnis, ŠSD, AKS, deguonies
įsotinimo rodikliai, diurezė).
 Laboratoriniai - bendras kraujo tyrimas (dėk kraujavimo ir trombopenijos-
trombocitozės), kraujo krešumo rodikliai (antikoaguliantų skyrimo efektas), pH, kraujo
dujos, inkstų funkcijos rodikliai.
 Instrumentiniai - EKG, EchoKG (dešinės širdies perkrovimo požymiai), krūtinės
rentgenograma (infarktpneumonija).
Dažniausios neefektyvaus gydymo priežastys yra užsitęsęs kardiogeninis šokas, nepasiekta
terapinė antikoaguliacija, neefektyvi trombolizė, infekcija, didelės trombinės masės, liekamieji
trombai, pakartotina VTE, trombofilija. Jei pacientas išgyvena, vystosi lėtinė tromboembolinė
plautinė hipertenzija (LTPH). Tai yra lėtinė liga, sąlygota lėtinės didžiųjų plaučių arterijos šakų
obstrukcijos. Ši liga yra ilgalaikė ūmios PE komplikacija, pasitaikanti nuo 0,1- 9,1% pacientų po
simptominės PE epizodo. LTPH simptomai yra nespecifiniai: pradžioje gali būdingi ūmios PE
požymiai, vėliau išryškėja labiau būdingi dešiniosios širdies lėtinio nepakankamumo požymiai-
edemos ir atkosėjimas krauju.
Diagnozė nustatoma remiantis: vidurinis plaučių arterijos spaudimas > 25 mmHg, su plaučių
arterijos pleištiniu slėgiu < 15 mmHg ir mažiausiai vienas segmentinis perfuzijos defektas
nustatomas plaučių ventiliacijos - perfuzijos scintigrafijos pagalba, ar plaučių artrerijos
obstrukcija nustatoma KT , ar konvencinės angiografijos metu. Optimalus LTPH gydymas susideda
iš antikoaguliantų, diuretikų, deguonies terapijos ir, esant tinkamoms indikacijoms, chirurginės
plaučių endarterektomijos.

Tarpinė ataskaita Nr. 3 19

 ` Plaučių arterijos trombinės embolijos diagnostika ir gydymas

5.10. GYDYMO ALGORITMAS (SCHEMA)

4 paveikslas. Ūmios PE diagnostikos ir gydymo rizikos strategijos:

Klinikinis PE įtarimas

Šokas / hipotenzija?

Taip Ne

Žr. diagnostinį algoritmą Žr. diagnostinį algoritmą

„Įtariama PE su šoku ar hipotenzija“ „Įtariama PE be šoko ar hipotenzijos“

PE patvirtinta

Įvertinti kliniknę riziką pagal PESI

PESI ≥1 PESI =0

Vidutinė rizika

Svarstyti tolimensę
rizikos stratifikaciją
PE
patvirtinta DS funkcija (EchoKG ar KT)
Laboratoriniai žymenys
Vienas teigiamas
Abu teigiami ar abu neigiami

Didelė rizika Vidutiniškai didelė Vidutiniškai maža Maža rizika

rizika rizika

Pirminė Antikoaguliacija; Antikoaguliacija; Antikoaguliacija;

reperfuzija monitoravimas; hospitalizacija; svarsyti ankstyvą
svarstyti gelbstinčią išrašymą;
reperfuziją

Tarpinė ataskaita Nr. 3 20

 ` Plaučių arterijos trombinės embolijos diagnostika ir gydymas

5.11. TOLIMESNIS PACIENTO GYDYMAS IR SEKIMAS

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

6. PROFILAKTIKA
Šiame protokole neaprašoma.

7. MEDICININĖ REABILITACIJA
Šiame protokole neaprašoma.

8. PROGNOZĖ
Klinikiniai parametrai
Ūmi DS disfunkcija yra svarbus veiksnys, lemiantis ūminės PE išeitis. Arterinė hipotenzija ir
kardiogeninis šokas yra klinikiniai ūminio DS nepakankamumo požymiai ir rodo didelę
ankstyvosios mirties riziką.
Kliniškai PE sunkumo ideksas (PESI) nustatomas sumuojant klinikinius parametrus pagal
lentelę:

PESI nustatymo lentelė

Parametras Taškai
Amžius 1 (jei amžius >80 metų)
Navikas 1
Lėtinis širdies nepakankamumas
1
Lėtinė plaučių liga
ŠSD >110 k/min 1
Sistolinis AKS <100 mm Hg 1
Arterinio oksihemoglobino įsotinimas <90% 1
0 taškų = 30 dienų mirtingumo rizika 1.0% (95% CI 0.0%–2.1%)
≥1 taško = 30 dienų mirtingumo rizika 10.9% (95% CI 8.5%–13.2%)

Echokardiografija ir KT angiografija
Echokardiografiniai duomenys, naudojami rizikos stratifikacijai pacientams su PE,
yra: DS išsiplėtimas, padidėjęs DS-KS skersmens santykis, laisvos DS sienos hipokinezės,
padidėjęs triburio vožtuvo nesandarumo srovės greitis, sumažėjęs triburio vožtuvo žiedo
plokštumos sistolinė judesys arba minėtų parametrų deriniai.
Širdies keturių kamerų pjūvyje KT angiografija gali nustatyti DS išsiplėtimą (diastolinis
diametras palyginti su kairiojo skilvelio) kaip DS disfunkcijos rodiklį.

Laboratoriniai testai ir žymenys

 Smegenų natriuretinio peptido- BNP ar (NT)-proBNP padidėjęs kiekis tiesiogiai atspindi
DS disfunkciją pacientams su PE.
 Kardiospecifinių troponinų padidėjimas pacientams su PE susijęs su bloga prognoze.
 Padidėjusi kreatinino koncentracija serume ir sumažėjęs (apskaičiuotas) glomerulų
filtracijos greitis yra susiję su 30-dienų bendru mirtingumu ūminės PE metu.

Prognozės įvertinimo strategija

Ankstyvosioms (30 dienų) išeitims prognozuoti pacientams su ūmia PE naudojama ankstyvojo
mirtingumo rizikos nustatymo lentelė:

Tarpinė ataskaita Nr. 3 21

 ` Plaučių arterijos trombinės embolijos diagnostika ir gydymas

Rizikos parametrai
Ankstyvojo Šokas ar PESI ≥1 DS disfunkcijos Širdies
mirtingumo hipotenzija požymiai laboratoriniai
rizika vaizdiniuose biožymenys
tyrimuose
Didelė + + + +
Vidutiniškai
didelė
– + Abu teigiami
Vidutiniška
Vidutiniškai
maža
– + Kuris nors vienas teigiamas

Maža – – Įvertinimas nebūtinas; jei įvertinta,

abu neigiami

Prognostinio įvertinimo rekomendacijos Klasė Lygis

Pradinė įtariamos ar patvirtintos PE rizikos stratifikacija remiantis šoko ar I B
užsitęsusios hipotenzijos buvimu yra rekomenduojama identifikuoti B
pacientus su aukšta ankstyvojo mirtingumo rizika.
Nedidelės rizikos pacientams, PE sunkumo indekso nustatymo lentelė turėtų IIa B
būti naudojama atskirti tarp mažos ir vidutinės rizikos PE. BB
Pacientams su vidutine rizika, DS įvertinimas echokardiografiškai ar KT ir IIa B
miokardo pažaidos nustatymas naudojant laboratorinius žymenis turėtų būti
svarstytini tolimesnei rizikos stratifikacijai. B

9. INFORMACIJA VISUOMENEI (PACIENTUI)

9.1. KIEKVIENAM PILIEČIUI SUPRANTAMAS PROTOKOLE PRISTATOMOS LIGOS −
BŪKLĖS, GYDYMO APRAŠYMAS

Plaučių arterijos trombinė embolija – tai kitų ligų komplikacija, kai plaučių kraujagyslė
užkemšama į kraujotaką patekusiu atitrūkusiu kamščiu (trombu). Šie susidaro venose sergant
tromboflebitu (venos užsikimšimas krešuliu ir dėl to kilęs uždegimas), flebotromboze (venos
užkimšimas be ryškesnės uždegiminės reakcijos).
Užkimšus plaučių arterijos šakas sutrinka plaučių kraujotaka; dėl dešiniojo skilvelio, arterijos
sienelės dirginimo spazmuoja (susiaurėja) smulkesnės arterijos, širdies kraujagyslės; kadangi
gerokai didesnis krūvis tenka dešinei širdies daliai, ji perkraunama.
Liga gali prasidėti labai staigiai – pasireikšti dideliu dusuliu, greit blogėjančia bendra būkle,
veido pamėlimu, bendru silpnumu. Įvykus supermasyviai tromboembolijai, eiga dažnai žaibinė ir
prognozė bloga, apie pusė ligonių miršta staiga, didelis procentas – pirmomis valandomis, kai
kurie – po kelių parų. Gali būti, kad pacientas kelias dienas jaučia dusulio priepuolius, būklė
smarkiai pablogėja vėliau – taip būna, kai į kraujotaką patenka nuolat atitrūkstančių mažesnių
trombų. Dusulys dažniausiai būna nuo embolijos pradžios, prasideda staiga, dažnai po fizinės
įtampos, kartu pakinta veido spalva, skauda krūtinę .Kvėpavimas dažnas (24-48 kartai per
minutę). Dėl dusulio pacientui norisi atsigulti. Kartais dusulio nejaučiama, bet spaudžia krūtinę,
sunku įkvėpti. Būklei blogėjant kvėpavimas gali retėti (iki 5-8 kartų per minutę).Galime matyti
išsipūtusias pulsuojančias kaklo venas. Dėl to, kad mažėja širdies išstumiamas kraujo kiekis,
krinta kraujospūdis, pacientas jaučia dažną širdies plakimą (apie110 kartų per minutę, kai kuriais
atvejais gali būti 90-160 k/min). Jei embolija masyvi, skausmas už krūtinkaulio stiprus, plėšiantis,
plinta į kaklą, kartu būna dusulys, galimi širdies ritmo sutrikimai, kraujospūdžio sumažėjimas.
Galimas sąmonės netekimas, apalpimas, koma. Apie 10-20 proc. tromboembolijos eiga yra tarsi
slapta, mažasimptomė. Jei užblokuojamos vidutinio dydžio plaučių arterijos šakos, dažnai
susidaro plaučių infarktas. Tada šalia dusulio būna šono (dažniau dešinio) skausmas,
karščiavimas, atsikosėjimas skrepliais su krauju.

Tarpinė ataskaita Nr. 3 22

 ` Plaučių arterijos trombinės embolijos diagnostika ir gydymas

Būdingi simptomai:
 Dusulys.
 Dirglumas.
 Odos blyškumas.
 Dažnas kvėpavimas.
 Dažnas širdies plakimas.
 Kraujospūdžio sumažėjimas.
 Pamėlusios lūpos.
 Skausmas krūtinėje.
 Skausminga, patinusi koja.

Trombo formavimąsi skatina:

 Kraujotakos sulėtėjimas, sąstovis.
 Venos sienelės pažeidimas.
 Padidėjęs kraujo krešumas.
Plaučių arterijos trombozę dažniausiai sukelia:
 Kojų venų (giliųjų) trombozė.
 Kitų stambių organizmo venų, surenkančių kraują iš vidaus organų, trombozė.
 Trombas dešiniojoje širdyje.
Trombozę, tromboemboliją provokuojantys rizikos veiksniai:
 Chirurginės operacijos.
 Traumos.
 Imobilizacija.
 Venų varikozė ( išsiplėtimas).
 Nutukimas.
 Piktybiniai navikai.
 Širdies ligos.
 Nėštumas.
 Kontraceptikų vartojimas.
 Įgimti kai kurių faktorių, dalyvaujančių krešėjimo sistemoje, defektai.

Diagnostika
Apžiūrėdamas pacientą, gydytojas stebi jau išvardintus simptomus, kraujospūdžio sumažėjimą.
Užrašius elektrokardiogramą, tromboemboliją galima įtarti, jei ji masyvi – dažnai abejonių dėl
diagnozės net nekyla. Informatyvesnis yra echokardiografinis tyrimas (širdies echoskopija), jo
metu matomos padidėjusios širdies dešiniosios ertmės, kartais galima matyti ir trombą. Įvertinti
pažeistą plaučių zoną padeda rentgenologinis tyrimas.Taip pat atliekama eilė kraujo tyrimų.
Pagrindinis tyrimas, leidžiantis nustatyti plautinę tromboemboliją yra D-dimerų tyrimas, jų
koncentracija būna stipriai padidėjusi. Auksinis standartas diagnozuojant šią ligą yra
kompiuterinės tomografijos plaučių arterinų angiograma.

Gydymas
Pirmiausia įvertinama paciento būklė. Pacientai, kuriems įtariama plaučių arterijos
tromboembolija, būtinai turi būti gydomi ligoninėje, jokiu būdu ne namuose. Įvykus masyviai
embolijai paprastai ligonio būklė būna sunki, dažnai net kritiška. Tokie pacientai pirmiausia
gydomi Intensyvios terapijos skyriuje, kol būklė stabilizuojasi. Specifinis gydymas – deguonies
terapija, trombolizinis gydymas, kurio dėka aptirpdomas krešulys, pagerėja plaučių kraujotaka ir
ligonio būklė. Naudojami vaistai – aktilizė, streptokinazė. Jie skiriami į veną, intensyviai sekama
ligonio būklė, kada taikyti šį gydymą, sprendžiama individualiai, įvertinus riziką, naudą, gyvybinių
funkcijų sutrikimą. Vaistas, kuriuo dažniausiai pradedama gydyti – heparinas, kartu skiriama ir
mažo molekulinio tankio heparinų (dalteparino ar fondoparinukso). Jis mažina kraujo krešumą
veikdamas visas šio proceso fazes, apsaugo nuo fibrino susidarymo (iš fibrino formuojasi
krešulys). Lašinamas į veną, dažnai tai trunka kelias paras (nepertraukiamai). Būklei gerėjant,
dozės mažinamos, skiriamos kitos molekulinės formos, kurios švirkščiamos po oda (pvz., 2 kartus

Tarpinė ataskaita Nr. 3 23

 ` Plaučių arterijos trombinės embolijos diagnostika ir gydymas

per dieną). Šiuo periodu pacientui kartojami įvairūs tyrimai, ypač tie, kurie parodo krešumo
aktyvumą. Kai kuriais atvejais galima embolą pašalinti, yra būdų tai padaryti ne atviros operacijos
metu, o įvedus kateterį per stambias kraujagysles, esamas kraujotakos blokas matomas ekrane,
matomą krešulį galima suskaidyti ir pro kateterį atsiubti. Be to, per kateterį galima tiesiai į
pažeidimo vietą suleisti ir trombolitikų (pvz.: streptokinazė ar alteplazė). Didelės rizikos
pacientams su masyvia trombembolija yra indikuotina chirurginė plautinė tromblembolija.
Dažnai, kadangi aprūpinimas deguonimi nepakankamas, duodama pakvėpuoti pastoviai tiekiamo
deguonies, kai kada prireikia ir dirbtinės plaučių ventiliacijos. Kada būklė pagerėja, tęsiamas
gydymas antikoaguliantais (orfarinu), apsaugoma nuo pakartotinų trombozių. Gydymas ilgas, jis
tęsiasi ir pacientui būnant namuose. Taip pat gali būti skiriama papildomai vaistų atsižvelgiant į
kitų organų, ypač širdies, būklę, kurie pagerina paciento gyvenimo kokybę. Jei patvirtinama, jog
trombai į kraujotaką pateko iš kojų venų (tą galimą įvertinti ultragarsinio tyrimo dėka), praėjus
ūmiam periodui yra būtinas kojų bintavimas ir elastinės kojnės.

9.2. INFORMACINĖ MEDŽIAGA PACIENTUI

Žr. punktą 9.1.

10. PACIENTO PASIRAŠYTINO SUTIKIMO FORMA – APRAŠAS

Žr. protokolo priedus.

10.1. PACIENTO PASIRAŠYTINO SUTIKIMO FORMOS KIEKVIENAM DIAGNOSTIKOS IR

GYDYMO ETAPUI

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

11. LITERATŪROS SĄRAŠAS

Stavros V. Konstantinides, Adam Torbicki, Giancarlo Agnelli, Nicolas Danchin et al. 2014 ESC
Guidelines of the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. The task force for
Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology
(ESC) endorsed by the European Respiratory Society (ERS). Plačiau www.escardio.org/guidelines

12. PROTOKOLO (METODIKOS) ĮDIEGIMO APRAŠAS

I:
Diegiant protokolą I lygio ASPĮ reikia turėti bendrosios praktikos gydytojo etatą ir, pagal
galimybę, konsultuojantį gydytoją kardiologą. Turėti galimybę atlikti protokole nurodytus
laboratorinius tyrimus.
II-III lygio ASPĮ turi turėti gydytojo – kardiologo etatą, elektrokardiografą, echokardiografą, KT
angiografą. Pagal galimybes, atlikti plaučių ventiliacijos – perfuzijos scintigrafiją. III lygio ASPĮ turi
turėti kardiologijos subspecialybių gydytojus (intervencinius kardiologus, vaizdinių tyrimų
specialistus), o taip pat gydytojus anesteziologus – reanimatologus, širdies chirurgus ir reikiamą
įrangą, kuri padėtų užtikrinti tinkamą ambulatorinio bei stacionarinio kardiologijos padalinio, o
taip pat intervencinės kardiologijos, invazinės kardiologijos bei širdies chirurgijos padalinių
darbą. Būtina laboratorija, atliekanti protokole nurodytus laboratorinius tyrimus.
ASPĮ priklausomai nuo lygio turi turėti reikiamus specialistus ir įrangą, užtikrinančią šio
protokolo reikalavimų įgyvendinimą.

Tarpinė ataskaita Nr. 3 24

 ` Plaučių arterijos trombinės embolijos diagnostika ir gydymas

II:
Įdiegiant protokolą asmens sveikatos priežiūros įstaiga turi turėti šiuos materialinius išteklius:
Pirminio lygio asmens sveikatos priežiūros įstaigos:
 Galimybę atlikti automatizuotą bendrą kraujo ir šlapimo tyrimą, gliukozę bei nustatyti
tarptautinį normalizuotą santykį.
Antrinio ir tretinio lygio sveikatos priežiūros įstaigos:
 Galimybę atlikti automatizuotą bendrą kraujo bei šlapimo tyrimą.
 Galimybę atlikti biocheminius miokardo pažeidimo žymenų, inkstų funkcijos, glikemijos,
C reaktyvaus baltymo, BNP ar proNT BNP, krešėjimo, kepenų funkcijos, rūgščių – šarmų
balanso, d-dimerus.
 Galimybę atlikti papildomus tyrimus (reikalingus pagal klinikines indikacijas).

Protokolą taikant praktikoje dalyvauja šie sveikatos priežiūros specialistai:

Pirminio lygio asmens sveikatos priežiūros įstaigose:

 Šeimos gydytojai.
 Bendruomenės slaugytojos.
Antrinio ir tretinio lygio sveikatos priežiūros įstaigose:
 Gydytojai – kardiologai.
 Anesteziologai – reanimatologai.
 Medicinos gydytojai.
 Skubios pagalbos gydytojai.
 Gydytojai – radiologai.
 Širdies chirurgai.
 Kiti gydytojai specialistai (reikalingi pagal klinikines indikacijas).

13. PROTOKOLO (METODIKOS) AUDITAVIMO APRAŠAS

I:
Protokolo auditavimą asmens sveikatos priežiūros įstaigose atlieka vidaus audito grupės nariai.
Protokolo efektyvumą atspindintys kriterijai:
 Visi pacientai pradedami gydyti nedelsiant.
 Skiriant patogenezinį gydymą atliekami papildomi tyrimai siekiant išaiškinti etiologinius
faktorius ir juos pašalinti.
 Gydymo efektyvumas vertinamas iškart po pritaikytų gydymo metodų/intervencijų.
 Sergančius pacientus ambulatoriškai seka gydytojas specialistas tam tikrais intervalais,
priklausomai nuo klinikinės būklės.

Įstaigoje taikomos pirminės ir antrinės širdies – kraujagyslių ligų profilaktikos priemonės:

 Visi pacientai perspėjami dėl rūkymo ir alkoholio vartojimo žalos.
 Išaiškinami širdies – kraujagyslių rizikos veiksniai bei jų korekcijos galimybės.
 Išaiškinami sveikos mitybos bei gyvensenos pagrindai.
 Trombinės embolijos profilaktikai skiriami VKA ar NAK.
 Visiems pacientams, turintiesm padidintą AKS, skiriami vaistai padidinto AKS korekcijai.
 Išaiškinamas ir paskirimas gydymas antiagregantais/antikoaguliantais pagal indikacijas.
 Pacientai konsultuojami darbingumo bei reabilitacijos klausimais.
 Pacientai konsultuojami kitų specialybių gydytojų pagal indikacijas.

II:
Protokolo kokybiško vykdymo kontrolę atlieka ASPĮ vidaus audito tarnyba. Atsakingas už tai
ASPĮ auditas.Į audito darbo grupę įtraukiami tokie specialistai: gydytojas – kardiologas,
anesteziologas – reanimatologas, širdies chirurgas. Audito komisijos narių funkcijas, konkretų
darbą nustato audito vadovas.

Tarpinė ataskaita Nr. 3 25

 ` Plaučių arterijos trombinės embolijos diagnostika ir gydymas

Audito metu vertinama, ar pacientas buvo ištirtas prisilaikant nustatytų reikalavimų, ar

gydymas atitiko rekomendacijas ir buvo adekvatus, atliktas laiku ir tinkamas.
Vertinant gydymo efektyvumą vadovaujamasi šiais pagrindiniais kriterijais:
 Paciento simptomai (funkcinė paciento klasė, fizinis pajėgumas).
 Objektyviais požymiais (AKS, ŠSD, ritmo pobūdis, skysčių susilaikymo požymiai).
 Dešiniojo skilvelio disfunkcija/perkrovimo požymiai, menamas spaudimas PA.
 Uždegiminių, širdies pažeidimo, krešėjimo rodiklių teigiama dinamika.
 Kriterijai gali skirtis priklausomai nuo klinikinės situacijos.

Protokolas atnaujinamas kas 3-5 metus.

Tarpinė ataskaita Nr. 3 26