PROJEKTO

„ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS KOKYBĖS GERINIMAS

REGLAMENTUOJANT RIZIKINGIAUSIUS PACIENTŲ SAUGAI
DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO PROTOKOLUS“

TARPINĖ ATASKAITA NR. 3

STABILIOS KRŪTINĖS ANGINOS DIAGNOSTIKA IR

GYDYMAS

Perkančioji organizacija: Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija

Paslaugų teikėjas: UAB „EVS Group“

Vilnius, 2014 m.
 Stabilios krūtinės anginos diagnostika ir gydymas

TURINYS
1. Autoriai ...............................................................................................................................................................................................................3
2. Apibrėžimas ir klinikinė problematika ................................................................................................................................................3
2.1. Apibrėžimas ................................................................................................................................................................................. 3
2.2. Ligos (procedūros) kodas ...................................................................................................................................................... 4
2.3. Epidemiologija ............................................................................................................................................................................ 4
2.4. Etiologija ....................................................................................................................................................................................... 4
2.5. Rizikos faktoriai (rizikos grupių pacientai) ir jų identifikavimas (nustatymas) .......................................... 4
2.6. Socialinė ir ekonominė problematika ............................................................................................................................... 4
2.7. Klasifikacija .................................................................................................................................................................................. 4
3. Santrauka...........................................................................................................................................................................................................6
3.1. Algoritmai (schemos) .............................................................................................................................................................. 6
3.2. Pilnas rekomendacijų sąrašas ........................................................................................................................................... 12
3.3. Kontrolinis lapas ..................................................................................................................................................................... 12
4. Diagnostika .................................................................................................................................................................................................... 12
4.1. Pagrindinės rekomendacijos diagnostikos metodams .......................................................................................... 12
4.2. Anamnezės duomenys ir rizikos veiksnių įvertinimas .......................................................................................... 16
4.3. Klinikinė diagnostika (simptomatika)........................................................................................................................... 19
4.4. Trumpi naudojamų tyrimo metodų (instrumentinių, laboratorinių ir pan.) ir jų suteikiamos
informacijos aprašymai .................................................................................................................................................................... 19
4.4.1. Tyrimų specifiškumas ir tyrimų jautrumas ........................................................................................................... 21
4.5. Tyrimo metodų atlikimo eiliškumas (etapiškumas) ............................................................................................... 21
4.6. Tyrimai, kurių diagnostinė vertė abejotina ir kurių atlikti nerekomenduojama ....................................... 21
4.7. Ikistacionariniai tyrimai. Rekomenduojami (baziniai) tyrimai; papildomi tyrimai ................................. 21
4.8. Stacionariniai tyrimai. Rekomenduojami tyrimai, papildomi tyrimai ............................................................ 21
4.9. Diferencinė diagnostika ....................................................................................................................................................... 21
4.10. Diagnostikos algoritmas (schema) ............................................................................................................................... 21
5. Gydymas .......................................................................................................................................................................................................... 21
5.1. Pagrindinės rekomendacijos gydymo metodams .................................................................................................... 21
5.2. Trumpi naudojamų gydymo metodų (medikamentinis gydymas, invazinis / intervencinis
gydymas, chemoterapija, radioterapija ir kt.) aprašymai ................................................................................................. 24
5.2.1. Naudojamų gydymo metodų poveikio, rizikos aprašymai. Kriterijai, kada ir kokį gydymo
metodą taikyti pirmiausiai ............................................................................................................................................................. 25
5.3. Gydymo etapiškumas ............................................................................................................................................................ 25
5.3.1. Indikacijos ir kontraindikacijos gydymo metodų taikymui ............................................................................ 25
5.4. Bazinis gydymas ...................................................................................................................................................................... 25
5.4.1. Ikistacionarinis gydymas ............................................................................................................................................... 25
5.4.2. Bazinis stacionarinis gydymas ..................................................................................................................................... 25
5.5. Specializuotas gydymas ....................................................................................................................................................... 26
5.6. Komplikacijos (dažniausios, dažnos, retos, labai retos), jų profilaktika, diagnostika ir gydymas ..... 26
5.7. Gretutinių susirgimų gydymas ........................................................................................................................................ 26
5.8. Specialistai (profesinė kvalifikacija), kurie privalo dalyvauti teikiant paslaugas (specialistų
komandos sudėtis).............................................................................................................................................................................. 27
5.9. Gydymo efektyvumo vertinimo kriterijai .................................................................................................................... 27
5.10. Gydymo algoritmas (schema)......................................................................................................................................... 27
5.11. Tolimesnis paciento gydymas ir sekimas .................................................................................................................. 27
6. Profilaktika .................................................................................................................................................................................................... 27
7. Medicininė reabilitacija ............................................................................................................................................................................ 27
8. Prognozė ......................................................................................................................................................................................................... 27
9. Informacija visuomenei (pacientui) ................................................................................................................................................... 27
9.1. Kiekvienam piliečiui suprantamas protokole pristatomos ligos − būklės, gydymo aprašymas ......... 28
9.2. Informacinė medžiaga pacientui...................................................................................................................................... 29
10. Paciento pasirašytino sutikimo forma – aprašas ....................................................................................................................... 29
10.1. Paciento pasirašytino sutikimo formos kiekvienam diagnostikos ir gydymo etapui ............................ 29
11. Literatūros sąrašas .................................................................................................................................................................................. 29
12. Protokolo (metodikos) įdiegimo aprašas ...................................................................................................................................... 30
13. Protokolo (metodikos) auditavimo aprašas..................................................................................................................................... 30

Tarpinė ataskaita Nr. 3 2

 Stabilios krūtinės anginos diagnostika ir gydymas

1. AUTORIAI
Pranas Šerpytis
Profesorius gydytojas kardiologas
Protokolo rengimas, redagavimas, konsultavimas

Valentinas Jokšas
Gydytojas kardiologas
Protokolo rengimas, redagavimas, konsultavimas

Sigita Glaveckaitė
Gydytoja kardiologė
Protokolo rengimas, redagavimas, konsultavimas

Aistėja Šelmytė
Gydytoja kardiologė rezidentė
Protokolo rengimas

Akvilė Šmigelskaitė
Gydytoja kardiologė rezidentė
Protokolo rengimas

Kontaktinis asmuo: Ingrida Dudonienė.

Elektroninis paštas: ingrida.dudoniene@santa.lt;

2. APIBRĖŽIMAS IR KLINIKINĖ PROBLEMATIKA

2.1. APIBRĖŽIMAS

Stabili krūtinės angina (SKA) yra apibūdinama kaip grįžtamosios miokardo išemijos epizodai,
nulemti išemijos ar hipoksijos, kuri dažniausiai sukeliama fizinio krūvio, emocijų ar kito streso,
pasikartojanti, tačiau gali kilti ir savaime. Tokie išemijos/hipoksijos priepuoliai sukelia
praeinantį krūtinės diskomfortą (krūtinės anginą). SKA taip pat apima ir būkles (dažnai
asimptomines), atsirandančias po ūminės išemijos sindromų. Stabili krūtinės angina apima ir
ilgalaikį tylųjį vainikinių kraujagyslių aterosklerozės laikotarpį iki atsirandant simptomams.
Ramybės KA, sukelta vazospazmo, taip pat priskiriama lėtinei išeminei širdies ligai.

Naudojami terminai:
AKFI - angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorius
AKJO – aortos koronarinių jungčių operacija
BAB - beta adrenoblokatoriai
BNP – B tipo natriurezinis peptidas
CD – cukrinis diabetas
DHP - dihidropiridiniai
EKG – elektrokardiograma
FTR – frakcinis tėkmės rezervas
GVAV - gydymas vienu antitrombocitiniu vaistu
GDAV - gydymas dviem antitrombocitiniais vaistais
IMS – intimos-medijos storis
IVAA – invazinė vainikinių arterijų angiografija
KA – krūtinės angina
KHKB - kairės Hiso pluošto kojytės blokada
KKB - kalcio kanalų blokatoriai
KKD – Kanados kardiologų draugija

Tarpinė ataskaita Nr. 3 3

 Stabilios krūtinės anginos diagnostika ir gydymas

KS - kairysis skilvelis
KSIF – kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija
KTA – kompiuterijos tomografijos angiografija
KVAK - kairiosios vainikinės arterijos kamienas
MPT - miokardo perfuzijos tyrimas
MRT – magnetinio rezonanso tomografija
MS - metalo stentas
NT-pro BNP – N-terminalinis pro-B tipo natriurezinis peptidas
OKT - optinė koherentinė tomografija
OVG - optimalus vaistinis gydymas
PET – pozitronų emisijos tomografija
PKI – perkutaninė koronarinė intervencija
PNŠ – priekinė nusileidžiančioji šaka
PTT – pretestinė tikimybė
SCORE – vainikinių arterijų ligos rizikos įvertinimas
SKA – stabili krūtinės angina
ŠMRT – širdies magnetinio rezonanso tyrimas
ŪIS - ūminės išemijos sindromas
VAA - vainikinių arterijų angiografija
VAL – vainikinių arterijų liga
VFET – vieno fotono emisijos tomografija
VKUG - vidukraujagyslinis ultragarsas.

2.2. LIGOS (procedūros) KODAS

I20.8

2.3. Epidemiologija

Krūtinės angina yra dažnesnė tarp vidutinio amžiaus moterų nei tarp vyrų, galimai dėl dažniau
tarp moterų paplitusios smulkiųjų kraujagyslių krūtinės anginos. Tuo tarpu vyresniame amžiuje
krūtinės angina dažnesnė tarp vyrų.

2.4. ETIOLOGIJA

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

2.5. RIZIKOS FAKTORIAI (RIZIKOS GRUPIŲ PACIENTAI) IR JŲ IDENTIFIKAVIMAS

(NUSTATYMAS)

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

2.6. SOCIALINĖ IR EKONOMINĖ PROBLEMATIKA

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

2.7. KLASIFIKACIJA

1 lentelė. Įprasta klinikinė krūtinės skausmo klasifikacija

Tipinė angina (nustatyta) Atitinka visus tris kriterijus:

Tarpinė ataskaita Nr. 3 4

 Stabilios krūtinės anginos diagnostika ir gydymas

Pokrūtinkaulinis krūtinės diskomfortas būdingų savybių ir

Atipinė angina (galima)
Ne angininis krūtinės skausmas
trukmės;
Sukelia įtampa ar emocinis stresas;
Praeina ramybėje ir/ar pavartojus nitratų per kelias minutes.
Atitinka du iš trijų kriterijų.
Atitinka vieną arba neatitinka nė vieno kriterijaus.

Krūtinės anginos sunkumui vertinti plačiai naudojama Kanados kardiologų draugijos pasiūlyta
klasifikacija:

2 lentelė. Kanados kardiologų draugijos parengta anginos sunkumo klasifikacija

I klasė Įprastinis fizinis krūvis (toks kaip vaikščiojimas, lipimas laiptais) nesukelia anginos.
Anginą sukelia tik sunkus arba greitas, arba ilgalaikis krūvis darbo ar poilsio metu.
II klasė Nedaug apribotas įprastinis fizinis krūvis. Anginos simptomai pasireiškia vaikštant
arba greitai lipant laiptais, arba lipant pavalgius, arba šaltyje, esant vėjui, po patirto
emocinio streso arba per pirmas valandas atsikėlus. Ėjimas > 200 m, lipimas
daugiau nei į vieną aukštą normaliu ritmu ir normaliomis sąlygomis.
III klasė Ženkliai apribotas įprastinis fizinis krūvis. Angina einant nuo vieno iki dviejų
atstumųa arba lipimas laiptais į pirmą aukštą įprastomis sąlygomis ir ritmu.
IV klasė Negalėjimas nešti arba atlikti jokio fizinio krūvio nepatiriant diskomforto – galima
ramybės krūtinės angina.
a Atitinka 100-200 m.

Tarpinė ataskaita Nr. 3 5

 Stabilios krūtinės anginos diagnostika ir gydymas

3. SANTRAUKA
3.1. ALGORITMAI (SCHEMOS)

1 paveikslas. Pacientų, kuriems įtariam SKA pradinis įvertinimas

VISI PACIENTAI

Įvertinti simptomus Jeigu yra NKA Remiantis ŪIS be ST

Atlikti fizinį ištyrimą simptomai segmento pakilimo
gairėmis

EKG Biocheminiai Ramybės Krūtinės ląstos Ro“ (atrinktiems

kraujo tyrimai echokardiografija * pacientams)

Įvertinti gretutines ligas ir Gretutinės ligos ar gyvenimo Vaistinis

gyvenimo kokybę kokybė nurodo, kad gydymas **
revaskuliarizacija negalima

Krūtinės skausmo priežastis Taip Gydoma atitinkamai

kita liga, ne VAL ?

Ne
Taip Taip
KSIF < 50proc. Tipinė angina? Siūlyti invazinę
VAA, jei tinkama
Ne
Ne
Pasirinkti
Pretestinė ŠVA stenozių tikimybė ( žr. 13 lentelę) diagnostinį metodą

Maža PTT (<15 proc.) Vidutinė PTT (15 - 85 proc.) Didelė PTT (>85 proc.)

Tiriti dėl kitų ligų 1. Neinvaziniai tyrimai Nustatyta SKA diagnozė

Svarstyti funkcinę VAL
2. Svarstyti neinvazinio ištyrimo
galimybes ir pasirinkimą tarp
krūvio testo ir KTA
3. Dėl tolimesnės diagnostikos ir
gydymo taktikos žr. 2 pav..)
1. Įvertinti riziką (žr. 2 pav)
2. Pacientams, kurių sunkūs
simptomai, arba jeigu klinikiniai
duomenys nurodo didelę riziką,
pradėti gydymą vaistais ir siūlyti
invazinę VAA

* Gali būti neatliekama labai jauniems ir sveikiems pacientams, kuriems yra didelis neširdinės
kilmės krūtinės skausmo įtarimas, ir daugeliu ligų sergantiems pacientams, kuriems
echokardiografijos tyrimas nekeičia tolesnės diagnostikos ir gydymo taktikos.
** Jeigu dėl SKA abejojama, diagnozės nustatymas naudojant vaistinius krūvio mėginius iki
pradedant gydymą yra pagrįstas.

Tarpinė ataskaita Nr. 3 6

 Stabilios krūtinės anginos diagnostika ir gydymas

2 paveikslas. Diagnostikos ir gydymo taktika, paremta rizikos įvertinimu siekiant numatyti

pacientų, kurie patiria krūtinės skausmą ir kuriems įtariama SKA, prognozę

Taip Ne

Taip Ne

Tarpinė ataskaita Nr. 3 7

 Stabilios krūtinės anginos diagnostika ir gydymas

3 paveikslas. Pacientų, sergančių stabilia krūtinės angina, vaistinis gydymas

*Sergančiųjų cukriniu diabetu duomenys.

** Jeigu netoleruoja, svarstyti gydymą klopidogreliu.

Tarpinė ataskaita Nr. 3 8

 Stabilios krūtinės anginos diagnostika ir gydymas

4 paveikslas. Intervencijų taktika pacientams, kurie serga SKA ir turi išemiją

*Revaskuliarizacijos indikacija prognozei pagerinti ir simptomams sumažinti

** Negalima revaskuliarizacija atsižvelgiant į anatominę ir klinikinę būklę

Tarpinė ataskaita Nr. 3 9

 Stabilios krūtinės anginos diagnostika ir gydymas

5 paveikslas. PKI arba AKJO sergantiems stabilia krūtinės angina pacientams, kuriems
nepažeistas kairiosios vainikinės arterijos kamienas.

*>50 proc. stenozė ir įrodyta išemija; > 90 proc. stenozė dviejuose angiografiniuose vaizduose
ar FTR ≤0,80.
** AKJO yra pageidautinas revaskuliarizacijos metodas daugeliui pacientų, išskyrus pacientus,
sergančius gretutinėmis ligomis, arba tuos, kurių ypatumai aptarti širdies komandos. Remiantis
vietine praktika, tiesioginis nukreipimas AKJO gali būti leidžiamas mažos rizikos pacientams, kai
formalus multidisciplininės komandos aptarimas nėra būtinas.

Tarpinė ataskaita Nr. 3 10

 Stabilios krūtinės anginos diagnostika ir gydymas

6 paveikslas. PKI arba AKJO sergantiems stabilia krūtinės angina pacientams, kuriems yra
pažeistas kairiosios vainikinės arterijos kamienas.

*>50 proc. stenozė ir įrodyta išemija; > 70 proc. stenozė dviejuose angiografiniuose vaizduose
ar FTR ≤0,80.
** Pageidautinas metodas. Remiantis vietine praktika, tiesiogiai nukreipti galima ir nesant
formalaus multidisciplininės komandos aptarimo, tačiau pageidautini vietiniai sutikimo
protokolai.

Tarpinė ataskaita Nr. 3 11

 Stabilios krūtinės anginos diagnostika ir gydymas

3.2. PILNAS REKOMENDACIJŲ SĄRAŠAS

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

3.3. KONTROLINIS LAPAS

Diagnostikos ir gydymo veiksmai Atlikimas Pastabos

(pažymėti)
Įvertinti simptomus   tipinė KA
 atipinė KA
 ne angininis skausmas
 NKA simptomai
NKA simptomai  Remtis ŪKS be ST pakilimo gairėmis

Nitroglicerinas po liežuviu 
Nuskausminimas 
EKG 
Biocheminiai kraujo tyrimai 
Ramybės echokardiografija 
Krūtinės ląstos Ro* 
Optimalus vaistinis gydymas 
Koronarografija* 
AKJO* 
Antitrombocitinis gydymas   GVAV
 GDAV
Komplikacijų profilaktika   AKFI
 Statinai
* Taikoma atrinktiems pacientams.

4. DIAGNOSTIKA
4.1. PAGRINDINĖS REKOMENDACIJOS DIAGNOSTIKOS METODAMS

Apima laboratorinius kraujo tyrimus, ramybės EKG (galima ambulatorinė EKG stebėsena),
ramybės echokardiografiją, atrinktiems pacientams – krūtinės ląstos rentgenogramą.

3 lentelė. Kraujo tyrimai pacientams, kuriems nustatyta arba įtariama KA, siekiant optimizuoti
vaistinį gydymą

Rekomendacijos Klasė Lygmuo

Jei ištyrus pacientą įtariama galimai nestabili jo būklė ar ŪKS, I A
rekomenduojamas kartotinis didelio jautrumo troponino tyrimas siekiant
paneigti galimą miokardo nekrozę, susijusią su ŪKS.
Visiems pacientams rekomenduojama atlikti bendrą kraujo tyrimą įvertinant I B
Hb ir leukocitų skaičių.
Esant nustatytai ir įtariamai SKA, patikrą dėl 2 tipo CD rekomenduojama I B
pradėti ištiriant HbA1C ir gliukozės koncentraciją kraujo plazmoje. GTM
atliekamas tik tada, kai nepakanka šių duomenų.
Visiems pacientams rekomenduojama ištirti kreatinino koncentraciją ir I B
įvertinti inkstų funkciją (apskaičiuojant kreatinino klirensą).
Lipidograma (įskaitant ir MTL-Ch) rekomenduojama visiems pacientamsc. I C

Tarpinė ataskaita Nr. 3 12

 Stabilios krūtinės anginos diagnostika ir gydymas

Įtariant sutrikusią skydliaukės funkciją, rekomenduojama ją įvertinti. I C

Kasmet įvertinti kepenų funkciją rekomenduojama pacientams, kurie pradėjo I C
gydytis statinais.
Kreatinkinazės tyrimas rekomenduojamas pacientams, kurie gydomi statinais I C
ir/ar atsiradus klinikinių miopatijos simptomų.
BNP/NT-proBNP tyrimas turėtų būti svarstytinas pacientams, kuriems IIa C
įtariamas širdies nepakankamumas.

4 lentelė. Kraujo tyrimai pacientams, kuriems nustatyta lėtinė SKA

Rekomendacijos Klasė Lygmuo

Visiems pacientams, kuriems nustatyta SKA, rekomenduojamas lipidų I C
koncentracijos, gliukozės metabolizmo bei kreatinino ištyrimas vienąkart per
metus (žr. Rekomendacijas viršuje, 2. Lentelė).

5 lentelė. Ramybės EKG pradiniam SKA įvertinimui

Rekomendacijos Klasė Lygmuo

Ramybės EKG rekomenduojama atlikti visiems pacientams, kuriems įtariama I C
KA.
Ramybės EKG rekomenduojama visiems pacientams, kuriems per arba iškart I C
po krūtinės skausmo priepuolio siekiama įvertinti galimą NKA būklę.
Echokardiografija
Ramybės echokardiografja tiriant per krūtinės ląstą rekomenduojama I B
visiems pacientams:
a) siekiant paneigti kitą anginos priežastį;
b) nustatyti segmentinės kontrakcijos sutrikimus, kurie nurodytų esant
VAL;
c) įvertinti KSIF siekiant nustatyti riziką;
d) įvertinti diastolinei funkcijai.
Miego arterijų ultragarsinis tyrimas, atliekamas patyrusio klinicisto, turėtų II a C
būti apsvarstytas pacientui, kuriam įtariama SKA, siekiant įvertinti IMS ir
aterosklerozinių plokštelių buvimą.
Ambulatorinė EKG stebėsena pradiniam SKA įvertinimui
Ambulatorinė EKG stebėsena rekomenduojama pacientams, sergantiems SKA, I C
kai įtariamos aritmijos.
Ambulatorinė EKG stebėsena turi būti apsvarstyta įtariant vazospastinę II a C
anginą.
Krūtinės ląstos rentgenograma pradiniam SKA įvertinimui
Krūtinės ląstos rentgenograma rekomenduojama esant atipinių simptomų I C
arba įtariant plaučių ligą.
Krūtinės ląstos rentgenograma turi būti apsvarstyta įtariant širdies II a C
nepakankamumą.

6 lentelė. Krūvio EKG SKA ar simptomams įvertinti

Rekomendacijos Klasė Lygmuo

Krūvio EKG rekomenduojama kaip pradinis tyrimo metodas nustatant SKA I B
diagnozę pacientams, kai yra KA simptomai ir vidutinė pretestinė VAL
tikimybė, nevartojantiems antiišeminių vaistų, nebent jie negali atlikti krūvio
arba yra EKG pokyčiai, kurie lemia, kad nebus įmanoma įvertinti EKG pokyčių
krūvio metu.
Krūvio vaizdo mėginys rekomenduojamas kaip pradinis tyrimo metodas, I B
jeigu centro patirtis leidžia jį atlikti ir jis yra prieinamas.

Tarpinė ataskaita Nr. 3 13

 Stabilios krūtinės anginos diagnostika ir gydymas

Krūvio EKG turėtų būti apsvarstyta gydomiems pacientams siekiant įvertinti Ia C

simptomų kontrolę ir išemijos buvimą.
Krūvio EKG diagnostikos tikslu nerekomenduojama pacientams, kurių III C
ramybės EKG yra ST segmento depresija ≥0,1 mV arba vartojantiems digitalio
preparatus.

7 lentelė. Krūvio ar vaistų mėginiai vaizdo tyrimuose

Rekomendacijos Klasė Lygmuo

Krūvio vaizdo mėginiai, kaip pradinis tyrimas, diagnozuojant SKA, turi būti I B
skiriamas pacientams, kurių ligos PTT yra 66-85 proc. arba KSIF yra < 50
proc., nesant tipinės KA.
Vaizdo krūvio mėginys rekomenduojamas pacientams esant ramybės EKG I B
pokyčių, kurie neleidžia tiksliai įvertinti EKG pokyčius krūvio metu.
Vaizdo krūvio mėginys yra rekomenduojamas kaip pranašesnis už vaistinį I C
krūvio mėginį.
Vaizdo krūvio mėginio atlikimo galimybė turi būti apsvarstyta II a B
simptominiams pacientams, kuriems anamnezėje atlikta revaskulizacija
(AKJO ar PKI).
Vaizdo krūvio mėginio atlikimo galimybė turi būti apsvarstyta siekiant II a B
įvertinti gyvybingumą esant vidutinėms stenozėms atlikus PKI.

8 lentelė. KTA diagnozuoti SKA

Rekomendacijos Klasė Lygmuo

Vainikinių arterijų KTA atlikimo galimybė turi būti apsvarstyta kaip II a C
alternatyva vaizdo krūvio mėginiams, siekiant paneigti SKA buvimą
pacientams, turintiems mažesnę nei vidutinę PTT, kuriems tikimasi geros
vaizdų kokybės
Vainikinių arterijų KTA atlikimo galimybė turi būti apsvarstyta pacientams, II a C
turintiems mažesnę nei vidutinę PTT, tiriamiems dėl SKA, jei krūvio EKG ar
vaizdo krūvio mėginys yra neinformatyvus arba kontraindikuotinas siekiant
išvengti invazinės PKI, jeigu tikimasi geros vaizdų kokybės.
Vainikinių arterijų kalcio indekso įvertinimas KT nerekomenduojamas III C
pacientams, kuriems siekiama įvertinti vainikinių arterijų stenozes.
Vainikinių arterijų KTA nerekomenduojama pacientams, kuriems anamnezėje III C
atlikta revaskulizacija.
Vainikinių arterijų KTA nerekomenduojama kaip atrankos tyrimas III C
asimptominiams pacientams, kai neįtariama VAL.

9 lentelė. Diagnostikos metodai asimptominių SKA sergančių pacientų rizikai įvertinti

Rekomendacijos Klasė Lygmuo

Asimptominiams pacientams, sergantiems arterine hipertenzija ar cukriniu II a C
diabetu, ramybės EKG turėtų būti atliekama ŠKL rizikai įvertinti.
Vidutinę riziką turintiems asimptominiams pacientams (žr. SCORE vidutinės II a B
rizikos apibrėžimą – www.heartscore.org) miego arterijų intimos-medijos
storio bei aterosklerozinių plokštelių buvimo įvertinimas atliekant kaklo
kraujagyslių ultragarsinį tyrimą, kulkšnies ir žasto indekso nustatymas arba
kalcio kiekio indekso įvertinimas KTA turėtų būti apsvarstytas ŠKL rizikai
įvertinti.
Asimptominiams ≥ 40 m. amžiaus pacientams, sergantiems CD, kurių kalcio II b B
kiekio indekso įvertinimas KTA turėtų būti apsvarstytas ŠKL rizikai įvertinti.
Vidutinę riziką turintiems asimptominiams pacientams (žr. SCORE vidutinės II b B
rizikos apibrėžimą – www.heartscore.org) (įskaitant gyvenančius sėslų

Tarpinė ataskaita Nr. 3 14

 Stabilios krūtinės anginos diagnostika ir gydymas

gyvenimo būdą, kurie planuoja pradėti aktyviai sportuoti) krūvio EKG gali
būti apsvarstyta ŠKL rizikai įvertinti, kai dėmesys kreipiamas ne į
elektrokardiografinius pokyčius, bet į tokius kaip fizinis pajėgumas.
Asimptominiams pacientams, sergantiems CD arba esant aiškiai teigiamai II b C
šeiminei IŠL anamnezei, arba kai ankstesnis rizikos įvertinimas nurodo didelę
IŠL riziką, pvz., kalcio kiekio indekso įvertis daugiau 400, vaizdo krūvio
mėginių (ŠMR perfuzija, krūvio echokardiografija) atlikimas gali būti
apsvarstytas šių pacientų rizikai įvertinti.
Esant mažai ar vidutinei rizikai (atsižvelgiant į SCORE) asimptominiams III C
pacientams vaizdo krūvio mėginiai nėra indikuotini detalesnei ŠKL rizikai
įvertinti.

10 lentelė. Pacientų, kuriems įtariama smulkiųjų kraujagyslių krūtinės angina, ištyrimas

Rekomendacijos Klasė Lygmuo

Fizinio krūvio arba dobutamino echokardiografija rekomenduojama II a C
pacientams siekiant nustatyti segmentinės kontrakcijos sutrikimus, kurie gali
būti sąlygoti anginos ir ST segmento pokyčių.
PNŠ transtorakalinė doplerinė echokardiografija ramybėje ir naudojant II b C
adenoziną, kai išmatuojama diastolinė kraujo tėkmė vainikinėje arterijoje,
gali būti apsvarstyta siekiant neinvaziniu būdu išmatuoti kraujo tėkmės
rezervą.
Vainikinėje arterijoje acetilcholino ir adenozino naudojimas, atliekant II b C
doplerio matavimus, gali būti apsvarstytas vainikinių arterijų angiografijos
metu, jei arteriogramos gerai vizualizuojamos siekiant įvertinti nuo endotelio
priklausomą ir nepriklausomą kraujo tėkmės rezervą ir nustatyti smulkiųjų
kraujagyslių/epikardinį vazospazmą.

11 lentelė. Diagnostikos rekomendacijos įtarus vazospazminė krūtinės anginą

Rekomendacijos Klasė Lygmuo

Rekomenduojama užrašyti EKG esant angininiam skausmui, jeigu įmanoma. I C
Vainikinių arterijų angiografija rekomenduojama pacientams esant I C
epizodinei ramybės KA, lydimai S segmento pokyčių, kurie praeina gydant
nitratais ar kalcio kanalų blokatoriais, siekiant įvertinti vainikinių arterijų
ligos galimybę.
Ambulatorinė ST segmento pokyčių stebėsena rekomenduojama siekiant II a C
įvertinti ST segmento pokyčius nesant padidėjusio širdies susitraukimų
dažnio.
Vidukraukagyslinių provokacinių mėginių atlikimo galimybė turi būti II a C
apsvarstyta, norint nustatyti vainikinės arterijos spazmą pacientams, kuriems
nėra vainikinės arterijos pažaidos arba ji hemodinamiškai nereikšminga
siekiant nustatyti spazmo vietą ir tipą.

12 lentelė. Frakcinio tėkmės rezervo/ vidukraujagyslinio ultragarso/optinės koherentinės

tomografijos naudojimas esant SKA.

Rekomendacijos Klasė Lygmuo

FTR naudojimas rekomenduojamas siekiant nustatyti hemodinamiškai I A
reikšmingas vainikinių arterijų stenozes, kai išemijos įrodyti negalima.
Stenozių, kurių FTR <0,80, revaskuliarizacija rekomenduojama pacientams I B
esant krūtinės anginai ar patologiniam krūvio testui.
VKUG arba OKT naudojimas gali būti apsvarstytas pažeidimams įvertinti. II b B
VKUG arba OKT naudojimas gali būti apsvarstytas siekiant pagerinti stenozių II b B
vizualizavimą.

Tarpinė ataskaita Nr. 3 15

 Stabilios krūtinės anginos diagnostika ir gydymas

Revaskuliarizacija vidutinių stenozių, nesant jų sąlygojamos išemijos ir kai III B

FTR nėra <0,80, nerekomenduojama.

4.2. ANAMNEZĖS DUOMENYS IR RIZIKOS VEIKSNIŲ ĮVERTINIMAS

Pretestinės tikimybės įvertinimas, atsižvelgiant į kliniką, lytį ir amžių

13 lentelė. Pacientų, kuriems įtariama SKA, pretestinės ligos tikimybėsa įvertinimas

Tipinė KA Netipinė KA Neangininis skausmas

Amžius Vyrai Moterys Vyrai Moterys Vyrai Moterys
30-39 59 28 29 10 18 5
40-49 69 37 38 14 25 8
50-59 77 47 49 20 34 12
60-69 84 58 59 28 44 17
70-79 89 68 69 37 54 24
> 80 93 76 78 47 65 32
aObstrukcinė VAL tikimybė nurodoma 35, 45, 55, 65, 75 ir 85 metų pacientams.

 Baltuose langeliuose pažymėtoms pacientų grupėms PTT yra < 15 proc., jiems tolesnis
ištyrimas netikslingas.
 Mėlynuose langeliuose pažymėtoms pacientų grupėms PTT yra 15-65 proc. Jiems gali
būti atliekama krūvio EKG, jeigu įmanoma, kaip pradinis tyrimo metodas. Vis dėlto,
jeigu centro patirtis ir galimybės leidžia atlikti neinvazinį išemijos įvertinimą, jam
turėtų būti teikiama pirmenybė, lyginant su kitais diagnostikos metodais. Jauniems
pacientams apšvitos klausimas turi būti svarstomas.
 Šviesiai raudonuose langeliuose pažymėtoms pacientų grupėms PTT yra 66-85 proc. ir
jiems turi būti atliekamas neinvazinis vaizdo tyrimas siekiant nustatyti SKA diagnozę.
 Tamsiai raudonuose langeliuose pažymėtoms pacientų grupėms PTT yra > 85 proc.,
todėl gali būti vertinama, kad jie serga SKA. Jiems reikalingas tik rizikos įvertinimas.

Šiame protokole pateikiamas vienodas komplikacijų rizikos apibrėžimas, paremtas dažniausiai

naudojamais neinvaziniais tyrimais ir invazine VAA. Metinis mirštamumas > 3 proc. yra
apibūdinamas kaip didelė komplikacijų rizika. Šiems pacientams revaskulizacija turi teigiamą
poveikį prognozės pagerinimui. Maža komplikacijų rizika yra tiems pacientams, kurių metinis
mirštamumas < 1 proc., vidutinės rizikos grupei būdingas metinis mirštamumas≥1 proc., tačiau <
3 proc./m. Rizikos įvertinimas, atsižvelgiant į skirtingus tyrimo metodus, pateikiamas 14
lentelėje.

14 lentelė. Rizikos įvertinimas skirtingais diagnostikos metodais

Krūvio EKGa Didelė rizika Mirštamumas nuo KŠL > 3 proc./m.

Vidutinė rizika Mirštamumas nuo KŠL 1-3 proc./m.
Maža rizika Mirštamumas nuo KŠL < 1 proc./m.

Išemijos vaizdo Didelė rizika Išemijos plotas > 10 proc. (>10 proc. VFET; riboti
tyrimai duomenys ŠMRT – galimai ≥2/16 segmentuose atsiradę
nauji perfuzijos defektai arba ≥ 3 segmentai atliekant
vaizdo krūvio mėginį su dobutaminu.
Vidutinė rizika Išemijos plotas 1-10 proc. arba bet kokie nauji perfuzijos
defektai mažesni nei esant didelei rizikai ŠMRT arba
krūvio echokardiografijos metu.
Maža rizika Nėra išemijos.

Tarpinė ataskaita Nr. 3 16

 Stabilios krūtinės anginos diagnostika ir gydymas

Vainikinių Didelė rizikaReikšminga VA pažaida (trijų VA liga su proksimalinėmis

arterijų KTAb stenozėmis, KVA kamienas ir PNŠ VAL )
Vidutinė rizika Reikšmingos stenozės didelėse ir proksimaliose
arterijose, nepriklausančiose didelės rizikos kategorijai.
Maža rizika Normalios VA arba tik aterosklerozinių plokštelių
buvimas.
a Plačiau žr. www.cardiology.org/tools/medcalc/duke
b Nustačius kelių kraujagyslių pažeidimą KTA, svarstytinas galimas stenozių pervertinimas

pacientams, turintiems didelę-vidutinę PTT (≥50 proc.) ir/ar ryškią židininę ar difuzinę
kalcifikaciją. Šiems pacientams prieš atliekant invazinę VAA svarstyti papildomo krūvio testo
atlikimą, jeigu nėra ryškių simptomų.

Klinikiniai duomenys gali suteikti svarbios prognostinės informacijos ir naudojami priimant

sprendimus, paremtus PTT ir neinvaziniu išemijos/anatomijos prognozės įvertinimu (2 pav.).
Stipriausias ilgalaikis išgyvenamumo veiksnys yra kairiojo skilvelio funkcija ir tiems pacientams,
kurių ISIF < 50 proc., yra nustatoma didelė komplikacijų rizika (metinis mirštamumas > 3 proc.).
Invazinė PKI ir revaskulizacija turi būti atliekama tiems simptominiams pacientams, kuriems
nustatoma didelė komplikacijų rizika remiantis neinvaziniais tyrimo metodais (2 pav.).
Pacientams, kuriems nustatyta didelė PTT, nereikia atlikti neinvazinių tyrimų rizikai įvertinti (2
pav.).
Prognozės įvertinimas krūvio EKG yra atliekamas naudojant Duke indeksą. Šis indeksas gali
būti apibrėžiamas kaip Duke skaičiuoklė, prieinamas per elektrinę prieigą
www.cardiology.org/tools/medcalc/duke/. Atliekant krūvio echokardiografiją didelė
komplikacijų rizika yra tada , kai segmentinės kontrakcijos sutrikimai atsiranda ≥ 3 iš 17
segmentų. Kita vertus, pacientai, kuriems krūvis sukelia grįžtamą perfuzijos sutrikimą, didesnį
nei 10 proc. Kairiojo skilvelio miokardo, atitinkantį ≥ 2 iš 17 segmentų, taip pat priskiriami
didelei rizikai.
Atliekant ŠMRT su krūviu didelė rizika yra tada, kai nustatomi nauji sienelių judesio sutrikimai
≥ 3 iš 17 segmentų modelio, jei krūviui sukelti naudojamas dobutamino stresas - > 10 proc. (≥ 2
segmentai) iš 17 segmentų, jeigu adenozinas naudojamas krūviui sukelti. Tačiau riziką įvertinti
riboja tai, jog atliekant standartinę ŠMRT galimi tik trys kairiojo skilvelio pjūviai.
Geri prognozės įrodymai pagrindžia didelę ŠKL komplikacijų riziką pacientams, kuriems
invazinė VAA nustatyta kairiosios VA kamieno ir proksimalinė trijų VA liga.

15 Lentelė. Rizikos įvertinimas pagal kairiojo skilvelio funkciją, įvertintą echokardiografijos

metu įtariant SKA

Rekomendacijos Klasė Lygmuo

Ramybės echokardiografiją rekomenduojama atlikti siekiant įvertinti KS I C
funkciją visiems pacientams, kuriems įtariama SKA.

16 Lentelė. Rizikos įvertinimas atliekant išemijos testus

Rekomendacijos Klasė Lygmuo

Rekomenduojama vertinti riziką atsižvelgiant į ligos simptomus bei krūvio I B
mėginio, kuris atliktas nustatant SKA diagnozę, išvadas.
Vaizdo krūvio mėginiai rekomenduojami pacientams, kai fizinio krūvio I B
mėginys neinformatyvusa
Rizikos įvertinimas naudojantis krūvio EKG (nebent pacientas negali atlikti I B
fizinio krūvio arba yra EKG pokyčiai, dėl kurių EKG negali būti tinkamai
vertinama krūvio metu) arba vaizdo tyrimo krūvio mėginys, jei leidžia centro
galimybės ir jis prieinamas, rekomenduojami pacientams esant SKA, jeigu
ženkliai pakinta simptomų sunkumas.

Tarpinė ataskaita Nr. 3 17

 Stabilios krūtinės anginos diagnostika ir gydymas

Vaizdo krūvio mėginiai rekomenduojami rizikai įvertinti pacientams, I B

kuriems yra nustatyta SKA ir pablogėjusi būklė, jeigu išemijos vieta ar jos
išsiplėtimas turės įtakos priimant sprendimus.
Echokardiografija su vaistai arba VFET turėtų būti svarstomi pacientams II a B
esant KHKB.
Krūvio echokardiografija arba VFET turėtų būti apsvarstyta pacientams, II a B
kuriems implantuotas kardiostimuliatorius.
a Krūvio vaizdo mėginys, siekiant nustatyti SKA diagnozę, atliekamas daugumai šių pacientų.

17 Lentelė. Rizikos įvertinimas atliekant invazinę ar neinvazinę vainikinių arterijų angiografiją

esant SKA

Rekomendacijos Klasė Lygmuo

IVAA (ir FTR, jei reikia) rekomenduojama rizikai įvertinti pacientams, kai yra I C
sunki SKA (III f.kl. pagal KKD klasifikaciją) arba, atsižvelgiant į klinikinį
profilį, yra didelė KŠL komplikacijų rizika, ypač jei simptomai nepakankamai
adekvačiai atsako į vaistinį gydymą.
IVAA (ir FTR, jei reikia) rekomenduojama pacientams esant lengviems I C
simptomams arba jų nesant, gydant vaistais, kuriems neinvaziniais tyrimais
nustatyta didelė komplikacijų rizika, o revaskulizacija pagerintų šių pacientų
prognozę.
IVAA (ir FTR, jei reikia) turėtų būti apsvarstytas rizikai įvertinti pacientams, II a C
jei neinvaziniais tyrimais nustatyta diagnozė yra neaiški arba kelių
neinvazinių tyrimų rezultatai prieštaringi.
Jei vainikinių arterijų KTA atliekama įvertinti rizikai, galimas stenozės II a C
sunkumo pervertinimas segmentuose, kuriuose ryški kalcifikacija, ypač
tiems pacientams, kuriems nustatoma didelė-vidutinė PTT. Papildomas
vaizdo krūvio mėginys rekomenduojamas pacientams, kurie turi nedaug ar
neturi simptomų prieš nukreipiant juos IVAA.

18 Lentelė. Diagnostikos metodai asimptominių sergančių pacientų rizikai įvertinti

Rekomendacijos Klasė Lygmuo

Asimptominiams pacientams, sergantiems AH ar CD, ramybės EKG turėtų II a C
būti atliekama KŠL rizikai įvertinti.
Vidutinę riziką turintiems asimptominiams pacientams (žr. SCORE vidutinės II a B
rizikos apibrėžimą – www.heartscore.org) miego arterijų intimos-medijos
storio bei aterosklerozinių plokštelių buvimo įvertinimas atliekant kaklo
kraujagyslių ultragarsinį tyrimą, kulkšnies ir žasto indekso nustatymas arba
kalcio kiekio indekso įvertinimas KTA turėtų būti apsvarstytas KŠL rizikai
įvertinti.
Asimptominiams ≥ 40 m. amžiaus pacientams, sergantiems CD, kurių kalcio II b B
kiekio indekso įvertinimas KTA turėtų būti apsvarstytas KŠL rizikai įvertinti.
Asimptominiams pacientams, nesergantiems AH ir CD, ramybės EKG turėtų II b C
būti atliekama rizikai įvertinti.
Vidutinę riziką turintiems asimptominiams pacientams (žr. SCORE vidutinės II b B
rizikos apibrėžimą – www.heartscore.org) (įskaitant gyvenančius sėslų
gyvenimo būdą, kurie planuoja pradėti aktyviai sportuoti) krūvio EKG gali
būti apsvarstyta KŠL rizikai įvertinti, kai dėmesys kreipiamas ne į
elektrokardiografinius pokyčius, bet į tokius kaip fizinis pajėgumas.

Tarpinė ataskaita Nr. 3 18

 Stabilios krūtinės anginos diagnostika ir gydymas

Asimptominiams pacientams, sergantiems CD arba esant aiškiai teigiamai II b C

šeiminei IŠL anamnezei, arba kai ankstesnis rizikos įvertinimas nurodo
didelę IŠL riziką, pvz., kalcio kiekio indekso įvertis daugiau 400 vaizdo krūvio
mėginių (ŠMR perfuzija, krūvio echokardiografija) atlikimas gali būti
apsvarstytas šių pacientų rizikai įvertinti.
Esant mažai ar vidutinei rizikai (atsižvelgiant į SCORE) asimptominiams III C
pacientams vaizdo krūvio mėginiai nėra indikuotini detalesnei KŠL rizikai
įvertinti.

4.3. KLINIKINĖ DIAGNOSTIKA (SIMPTOMATIKA)

Daugumai pacientų galima patikimai nustatyti SKA diagnozę arba ligą paneigti remiantis vien
anamneze. Vis dėlto fizikinis ištyrimas ir objektyvūs tyrimai dažnai yra reikalingi diagnozei
patvirtinti, paneigti kitoms ligoms ir įvertinti gretutinių ligų sunkumui. Tipinės ir atipinės KA
apibrėžimai pateikiami 19 lentelėje.

19 lentelė. Įprasta klinikinė krūtinės skausmo klasifikacija

Tipinė angina (nustatyta) Atitinka visus tris kriterijus:

Pokrūtinkaulinis krūtinės diskomfortas
būdingų savybių ir trukmės;
Sukelia įtampa ar emocinis stresas;
Praeina ramybėje ir/ar pavartojus nitratų per
kelias minutes.
Atipinė angina (galima) Atitinka du iš trijų kriterijų.
Ne angininis krūtinės skausmas Atitinka vieną arba neatitinka nė vieno
kriterijaus.

4.4. TRUMPI NAUDOJAMŲ TYRIMO METODŲ (INSTRUMENTINIŲ, LABORATORINIŲ IR

PAN.) IR JŲ SUTEIKIAMOS INFORMACIJOS APRAŠYMAI

1. Neinvaziniai širdies tyrimai

Optimalus ištyrimas atliekamas tada, kai pretestinės tikimybės yra paremtos
paprastais klinikiniais požymiais, įvertinamos prieš atrenkant pacientus neinvaziniams
tyrimams. Nustačius SKA diagnozę, tolesnę gydymo taktiką lemia simptomų sunkumas,
širdinių komplikacijų rizika bei paciento pageidavimai. Idealu, jeigu diagnostikos ir
gydymo taktika aptariama kartu su pacientu, nurodant išsamią informaciją apie galimą jų
riziką ir naudą.
a) Pagrindinis ištyrimas
Apima laboratorinius kraujo tyrimus, ramybės EKG (galima ambulatorinė EKG
stebėsena), ramybės echokardiografiją, atrinktiems pacientams – krūtinės ląstos
rentgenogramą.
b) Krūvio EKG
Didžiausia krūvio EKG nauda yra tiems pacientams, kurių ramybės EKG yra
normali. Krūvio EKG šiems pacientams dažnai būna neinformatyvi, tada tikslinga
rinktis tarp neinvazinių vaizdo krūvio mėginių su vaistais. Pacientams, kurių
maža vidutinė PTT, atlikti KTA yra alternatyvi galimybė.
c) Krūvio echokardiografija
Fizinio krūvio mėginiai yra pirmaeiliai, jeigu įmanoma juos atlikti, lyginant su
vaistais. Krūvio mėginiams su vaistais yra teikiama pirmenybė gyvybingumui
įvertinti arba jei pacientas negali atlikti fizinio krūvio mėginių. Dobutaminas yra
pirmaeilis vaistas. Kontrastinės medžiagos turi būti naudojamos, jei du ar
daugiau segmentų yra blogai vizualizuojami ramybėje.

Tarpinė ataskaita Nr. 3 19

 Stabilios krūtinės anginos diagnostika ir gydymas

d) Miokardo perfuzijos scintigrafija (VFET/PET)

Technecijaus-99m preparatai yra dažniausiai naudojami nešikliai,
pageidautinas simptomais apribotas krūvis. Mėginiai su vaistais turi tas pačias
indikacijas kaip ir krūvio echokardiografija. Miokardo perfuzijos įvertinimas
naudojant PET yra pranašesnis už VFET ir gali būti taikomas, jeigu prieinamas.
e) Krūvio magnetinio rezonanso tyrimas
Gali būti atliekamas tik kartu su vaistais. Būdingas geras diagnostinis tikslumas
lyginant su branduolinės diagnostikos tyrimo metodais.
f) Kompiuterinė tomografija
Kalcio indeksas neturi įtakos simptominiams pacientams diagnozuojant ar
paneigiant vainikinių arterijų stenozes. KTA yra tinkamiausia pacientams esant
mažai-vidutinei PTT, siekiant nustatyti SKA tikimybę, nes kalcifikacija dažnesnė
didėjant PTT (ypač su amžiumi), dėl to esti pavojus pervertinti stenozes.
g) Vainikinių arterijų magnetinio rezonanso angiografija
Šis tyrimo metodas vis dar tiriamas.
2. Invazinė VA angiografija
Didžiausia invazinės vainikinių kraujagyslių angiografijos (VAA) vertė yra pacientams,
kuriems simptomai arba didelė komplikacijų rizika nurodo revaskulizacijos naudą. Taip
pat pacientams, kuriems negalima atlikti vaizdo krūvio mėginių, pacientams, kuriems
sumažėjusi KSIF < 50 proc. ir yra tipinė krūtinės angina, arba specialiųjų profesijų
pacientams, pvz., lėktuvų pilotams, invazinė VAA būtų naudinga nustatant arba
paneigiant SKA diagnozę.

20 Lentelė. Vaizdo krūvio mėginių ir vainikinių kraujagyslių arteriografijos /

koronarografijos privalumai ir trūkumai

Echokardiografija - Plačiai prieinama - Pacientams, kuriems yra

- Lengvai transportuojama blogas echokardiografijos
- Neturi radiacinio poveikio vaizdas, reikia naudoti
- Maža kaina kontrastinę medžiagą
- Priklauso nuo tyrėjo
pasirengimo
VFET - Plačiai prieinama - Radiacija
- Daug duomenų
PET - Tėkmės įvertinimas - Radiacija
- Ribotas prieinamumas
- Didelė kaina
ŠMRT - Geras minkštųjų audinių - Ribotas prieinamumas
kontrastavimas, įskaitant kardiologijoje
tikslų miokardo rando - Funkcinę analizę riboja
įvertinimą aritmijos
- Nėra radiacijos - Ribotas išemijos
įvertinimas naudojant 3D
- Didelė kaina
KTA - Didelė neigiama - Ribotas prieinamumas
numatoma vertė - Radiacija
pacientams, turintiems - Įvertinimą riboja išplitusi
mažą-vidutinę PTT VA kalcifikacija arba
anamnezėje implantuotas
stentas
- Vaizdų kokybę riboja
aritmijos bei didelis ŠSD,
kuris negali būti sumažintas
mažiau nei 60-65 k/min.
- Maža NNV pacientams,
turintiems didelę PTT.

Tarpinė ataskaita Nr. 3 20

 Stabilios krūtinės anginos diagnostika ir gydymas

4.4.1. TYRIMŲ SPECIFIŠKUMAS IR TYRIMŲ JAUTRUMAS

4.5. TYRIMO METODŲ ATLIKIMO EILIŠKUMAS (ETAPIŠKUMAS)

Pirmas žingsnis yra įvertinti pretestinę tikimybę (PTT) (žr. 13 lentelę). Pacientams, kuriems
yra nustatoma vidutinė rizika, taikomas antras žingsnis – neinvaziniai tyrimai siekiant patvirtinti
SKA diagnozę, tarp jų ir neobstrukcinę aterosklerozę. Neinvazinius tyrimus rekomenduojama
atlikti ir tiems pacientams, kuriems PTT < 15 proc., bet yra vidutinė aterosklerozės rizika
vertinant, pvz., pagal SCORE lenteles.
Trečias žingsnis apima komplikacijų rizikos prognozę naudojantis atliktais neinvaziniais
tyrimais vidutinės PTT pacientams. Įprastai vaistinis gydymas pradedamas tarp 2 ir 3 žingsnių.
Pacientams, kuriems KA simptomai yra ryškūs ir kurie turi didelę-vidutinę ar didelę PTT,
rekomenduojama ankstyva invazinė diagnostika atliekant VAA ir įvertinant ryškias stenozes
(dažniausiai matuojant frakcinį tėkmės rezervą), neatliekant 2 ir 3 žingsnyje nurodytų tyrimų.

4.6. TYRIMAI, KURIŲ DIAGNOSTINĖ VERTĖ ABEJOTINA IR KURIŲ ATLIKTI

NEREKOMENDUOJAMA

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

4.7. IKISTACIONARINIAI TYRIMAI. REKOMENDUOJAMI (BAZINIAI) TYRIMAI; PAPILDOMI

TYRIMAI

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

4.8. STACIONARINIAI TYRIMAI. REKOMENDUOJAMI TYRIMAI, PAPILDOMI TYRIMAI

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

4.9. DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

4.10. DIAGNOSTIKOS ALGORITMAS (SCHEMA)

Žr. punkto 3.1. paveikslą Nr. 1.

5. GYDYMAS
5.1. PAGRINDINĖS REKOMENDACIJOS GYDYMO METODAMS

Vaistinio gydymo indikacijos

Rekomendacijos Klasė Lygmuo

Bendrosios rekomendacijos
Optimalus vaistinis gydymas susideda iš bent vieno antiišeminio vaisto, kuris I C
skiriamas derinyje su vaistais komplikacijų profilaktikai.
Rekomenduojama pacientus mokyti apie ligą, rizikos veiksnius ir gydymo I C

Tarpinė ataskaita Nr. 3 21

 Stabilios krūtinės anginos diagnostika ir gydymas

būdus.
Rekomenduojama greitai įvertinti paciento atsaką į skiriamą gydymą. I C
Anginos/ išemijos gydymas
Rekomenduojami trumpo veikimo nitratai I B
Pirmaeiliam vaistiniam gydymui rekomenduojama skirti beta I A
adrenoblokatorius ir ar kalcio kanalo blokatorius siekiant širdies
susitraukimų dažnio ir simptomų kontrolės.
Antraeiliam vaistiniam gydymui rekomenduojama pridėti ilgo veikimo II a B
nitratą arba ivabradiną arba nikorandilį arba ranolaziną atsižvelgiant į
širdies susitraukimų dažnį, arterinį kraujo spaudimą ir vaisto toleravimą.
Trimetazidino skyrimas gali būti apsvarstytas kaip antraeilis vaistinis II b B
gydymas.
Atsižvelgiant į gretutines ligas bei vaisto toleravimą, kartais indikuotina I C
antraeilį vaistinį gydymą skirti vietoj pirmaeilių vaistų atrinktiems
pacientams.
Asimptominiams pacientams, esant dideliam išemijos plotui > 10 proc., II a C
svarstytinas gydymas beta adrenoblokatoriais.
Esant vazospazminei krūtinės anginai, svarstytinas gydymas kalcio kanalų II a B
blokatoriais ir nitratais, vengiant beta adrenoblokatorių.
Komplikacijų profilaktika
Mažos aspirino dozės rekomenduojamos visiems sergantiems SKA I A
pacientams.
Klopidogrelis rekomenduojamas kaip alternatyva , jei aspirinas I B
netoleruojamas.
Statinai rekomenduojami visiems sergantiems SKA pacientams. I A
Rekomenduojama skirti AKFI (ar statinus) esant gretutinėms ligoms(pvz., I A
širdies nepakankamumui, arterinei hipertenzijai ar cukriniam diabetui).

Pacientų sergančių smulkiųjų kraujagyslių angina, gydymo rekomendacijos

Rekomendacijos Klasė Lygmuo

Rekomenduojama visiems pacientams skirti antrinės profilaktikos vaistus - I B
aspiriną ir statinus.
Beta adrenoblokatoriai rekomenduojami kaip pirmaeilis gydymas. I B
Kalcio kanalų blokatoriai rekomenduojami, jeigu gydant beta I B
adrenoblokatoriais nepasiekiama pakankama simptomų kontrolė ar beta
adrenoblokatoriai netoleruojami.
AKFI ar nikorandilio skyrimas gali būti apsvarstytas, jeigu išlieka simptomai. II b B
Ksantino derivatai arba nevaistinis gydymas, pvz., neurostimuliacinės II b B
procedūros, gali būti apsvarstytos pacientams, kuriems išlieka simptomai
gydant anksčiau nurodytais vaistais.

PKI ir poprocedūrinis antirtombocitinis gydymas sergantiems SKA pacientams

Rekomendacijos Klasė Lygmuo

Vaistais dengti stentai rekomenduojami SKA sergantiems pacientams, I A
kuriems atliekamas stentavimas, jei nėra GDAV kontraindikacijų.
Aspirinas rekomenduojamas po stentavimo. I B
Klopidogrelis rekomenduojamas po stentavimo. I A
Gydymas prasugreliu ar tikagreloru turėtų būti apsvarstytas pacientams, II a C
kuriems stento trombozė įvyko skiriant klopidogrelį ir gydymas juo nebuvo
nutrauktas.
GP IIb - IIIa inhibitorių skyrimas gali būti apsvarstytas tik esant nestabiliai II a C
būklei.

Tarpinė ataskaita Nr. 3 22

 Stabilios krūtinės anginos diagnostika ir gydymas

Trombocitų funkcijos įvertinimas ar genetinis ištyrimas turėtų būti II b C

apsvarstytas tik išskirtinės ir didelės rizikos pacientams (pvz., buvusi stento
trombozė, atsparumo gydymui įtarimas, didelė kraujavimo rizika), jei
rezultatai keis gydymo taktiką.
Gydymas prasugreliu ar tikagreloru gali būti apsvarstytas tik esant didelei II b C
pasirinkto stentavimo rizikai (pvz., kairiosios vainikinės arterijos kamieno
stentavimas, didelė stento trombozės rizika, cukrinis diabetas).
Klopidogrelio skyrimas prieš gydymą (kai vainikinių arterijų anatomija nėra III A
žinoma) yra nerekomenduojamas.
Rutininis trombocitų funkcijos įvertinimas (klopidogrelis ar aspirinas) III A
siekiant pritaikyti antitrombocitinį gydymą prieš numatomą stentavimą yra
nerekomenduojamas.
Gydymas prasugreliu ar tikagreloru nerekomenduojamas esant mažos III C
rizikos stentavimui.

SKA sergančių pacientų, kuriems skiriamas optimalus vaistinis gydymas,

revaskuliarizacijos indikacijos*:

Pagerinti Sumažinti simptomus,

prognozę išliekančius skiriant
OVG
Rekomendacijos Klasė Lygmuo Klasė Lygmuo
Širdies komandos sprendimas dėl I C I C
revaskuliarizacijos taktikos reikalingas
ligoniams, sergantiems KVA kamieno, 2-3
proksimalių vainikinių arterijų liga, esant
cukriniam diabetui ar gretutinėms ligoms.
KVA kamieno stenozė >50 proc. I A I A
Bet kuri proksimali KVA stenozė > 50 proc**. I A I A
2-3 VAL esant sumažėjusiai KS funkcijai/ I B II a B
sąstoviniam ŠN.
Vienos VAL (stenozė >50proc)**; I C I A
Įrodytas didelis išemijos plotas (>10 proc. I B I B
KS)***.
Bet kokia reikšminga stenozė, sąlygojanti Never- Never- I A
simptomus, arba simptomai išlieka skiriant tinama tinama
OVG.
Dusulys/ širdies nepakankamumas esant > 10 II b B II a B
proc. išemijai/ gyvybingumui ***,
sąlygojančiam > 50proc stenozę.
Nėra simptomų skiriant OVG, kai pakitimai ne III A III C
KVA kamiene ar proksimaliose šakose ar
vienoje vainikinėje arterijoje, kai išemijos
plotas <10 proc. miokardo ploto, o FTR ≥0,80.
* Asimptomiams pacientams sprendimas turi būti paremtas išplėstiniu išemijos vertinimu
atliekant krūvio vaizdo mėginį.
** Esant registruotai išemijai arba FTR <0,80 ir angiografiniam stenozės skersmeniui 50-90
proc.
** Įvertinama neinvaziniais tyrimais (VFET, MR, krūvio echokardiografija)

Pacientų, sergančių SKA, stebėsena po revaskulizacijos

Rekomendacijos Klasė Lygmuo

Bendrosios rekomendacijos
Rekomenduojama, kad visiems revaskulizuotiems pacientams būtų taikoma I A
antrinė profilaktika ir suplanuoti apžiūros apsilankymai.

Tarpinė ataskaita Nr. 3 23

 Stabilios krūtinės anginos diagnostika ir gydymas

Rekomenduojama prieš išleidžiant pacientą į namus aptarti jo grįžimą į darbą I C

ir galimybę grįžti prie visapusiškos veiklos. Pacientams turi būti patariama
greitai kreiptis į gydymo įstaigą, jeigu simptomai pasikartotų.
Antitrombocitinė terapija
GVAV, paprastai aspirinas, rekomenduojamas neribotam laikui. I A
GDAV yra indikuotinas po PKI, jeigu implantuojamas MS, bent 1 mėn. I A
GVAV yra indikuotinas nuo 6 iki 12 mėn. po PKI, jeigu implantuojamas 2 I B
kartos vaistais dengtas stentas.
GDAV gali būti tęsiamas ilgiau nei vienerius metus pacientams, kuriems yra II b B
didelė išeminių komplikacijų rizika (pvz., stento trombozės, kartotinio ŪIS
skiriant GDAV, po MI/ difuzinė VAL).
GDAV nuo 1 iki 3 mėn. gali būti rekomenduojamas pacientams esant didelei II b C
kraujavimo rizikai, neišvengiamai operacijai arba jeigu kartu vartojami
antikoaguliantai.
Vaizdo krūvio mėginiai
Simptominiams pacientams vaizdo krūvio mėginiams (krūvio I C
echokardiografija, MRT ar MPT) yra teikiama pirmenybė prieš krūvio EKG.
Pacientams, kuriems yra maža išemijos radinių rizika ( <5proc. miokardo), I C
prieš vaizdo krūvio mėginį rekomenduojamas optimalus vaistinis gydymas.
Pacientams, kuriems yra didelė išemijos radinių rizika (>10 proc. miokardo), I C
vietoj vaizdo krūvio mėginį rekomenduojama VAA.
Vėlyvasis (6mėn. po revaskuliarizacijos) vaizdo krūvio mėginys gali būti II b C
apsvarstytas siekiant nustatyti restenozę po stentavimo ar jungties
užsidarymą nepriklausomai nuo simptomų*.
Vaizdo krūvio mėginiai
Po didelės rizikos PKI (pvz., KVAK pažaida) vėlyvoji (3-12 mėn.) VAA gali būti II b C
apsvarstyta nepriklausomai nuo simptomų.
Sisteminė angiografinė kontrolė ankstyvuoju ar vėlyvuoju laikotarpiu po PKI III C
nerekomenduojama.
* Atrinktoms (specifinėms) pacientų grupėms reikia anksti atlikti krūvio mėginį:
- itin svarbių profesijų žmonių saugai (pvz., pilotų, vairuotojų, narų) ir sportininkams;
- pacientams, kurie nori užsiimti veikla, kada yra didesnis deguonies poreikis.

5.2. TRUMPI NAUDOJAMŲ GYDYMO METODŲ (MEDIKAMENTINIS GYDYMAS, INVAZINIS

/ INTERVENCINIS GYDYMAS, CHEMOTERAPIJA, RADIOTERAPIJA IR KT.) APRAŠYMAI

Gyvensenos pokyčiai. Gydant SKA siekiama sumažinti simptomus ir pagerinti prognozę.

Pacientų, sergančių VAL, gydymas susideda iš gyvensenos keitimo,VAL rizikos veiksnių
kontrolės, įrodymais pagrįsto vaistinio gydymo ir pacientų mokymo. Gyvensenos
rekomendacijos apima metimą rūkyti, sveiką mitybą, reguliarų fizinį aktyvumą, svorio ir lipidų,
kraujospūdžio ir gliukozės kontrolę.

Medikamentinis gydymas:
 Antiišeminiai vaistai. Šie vaistai mažina miokardo deguonies poreikį (mažindami ŠSD,
AKS, prieškrūvį ar miokardo kontraktiliškumą) arba didina miokardo aprūpinimą
deguonimi (sukeldami VA vazodilataciją). SKA gydyti skiriami nitratai, beta
adrenoblokatoriai (BAB) ir kalcio kanalų blokatoriai (KKB).
 Antiagregantai. Trombocitų aktyvacija ir tolesnė agregacija yra pagrindinė arterijų
trombozės priežastis, todėl svarbiausias SKA gydymo tikslas – slopinti šį procesą.
Gydyti antiagregantais reikia pradėti kuo greičiau, diagnozavus SKA, siekiant sumažinti
tiek ūminių išeminių komplikacijų, tiek grįžtamųjų (pasikartojančių) aterotrombozinių
komplikacijų riziką. Trombocitus slopina trijų klasių vaistai: aspirinas, P2Y12
inhibitoriai (Klopidogrelis, Prasugrelis, Tikagreloris) ir GP IIb/IIIa inhibitoriai
(Eptifibatidas, Tirofibanas).

Tarpinė ataskaita Nr. 3 24

 Stabilios krūtinės anginos diagnostika ir gydymas

Vainikinių arterijų revaskulizacija. Pacientams, sergantiems SKA, revaskulizacija lengvina

simptomus, sutrumpėja gydymo stacionare laikotarpis ir pagerėja prognozė. Miokardo
revaskulizacijos indikacijos bei laikas ir tinkamo revaskulizacijos būdo parinkimas (PKI ar AKJO)
priklauso nuo daugelio veiksnių, kaip antai paciento būklės, rizikos laipsnio, gretutinių ligų ir VA
angiografijos metu nustatyto VAL sunkumo ir apimties.

5.2.1. NAUDOJAMŲ GYDYMO METODŲ POVEIKIO , RIZIKOS APRAŠYMAI . KRITERIJAI,

KADA IR KOKĮ GYDYMO METODĄ TAIKYTI PIRMIAUSIAI

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

5.3. GYDYMO ETAPIŠKUMAS

Gydant SKA siekiama sumažinti simptomus ir pagerinti prognozę. Pacientų, sergančių VAL,
gydymas susideda iš gyvensenos keitimo,VAL rizikos veiksnių kontrolės, įrodymais pagrįsto
vaistinio gydymo ir pacientų mokymo. Esant išreikštai klinikai skiriamas medikamentinis
gydymas. Pirmiausia pradedama trumpo veikimo nitratais. Galima monoterapija ar vaistų
deriniai. Esant neveiksmingam optimaliam vaistiniam gydymui, reikėtų apsvarstyti
revaskuliarizaciją, individualiai pasirenkant PKI ar AKJO.

5.3.1. INDIKACIJOS IR KONTRAINDIKACIJOS GYDYMO METODŲ TAIKYMUI

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

5.4. BAZINIS GYDYMAS

5.4.1. IKISTACIONARINIS GYDYMAS

Pirmoji pagalba:
1. Nutraukti fizinę ar emocinę įtampą.
2. Nitroglicerinas po liežuviu.
3. Skausmui užsitęsus - nuskausminimas (suleidžiamas morfijus).

5.4.2. BAZINIS STACIONARINIS GYDYMAS

Gydant SKA siekiama sumažinti simptomus ir pagerinti prognozę. Pacientų, sergančių VAL,
gydymas susideda iš gyvensenos keitimo,VAL rizikos veiksnių kontrolės, įrodymais pagrįsto
vaistinio gydymo ir pacientų mokymo. Rekomenduojama pacientus mokyti apie ligą, rizikos
veiksnius ir gydymo būdus. Gyvensenos rekomendacijos apima metimą rūkyti, sveiką mitybą,
reguliarų fizinį aktyvumą, svorio ir lipidų, kraujospūdžio ir gliukozės kontrolę.
Vienas iš vaistinio gydymo tikslų yra sumažinti simptomus. Optimalus vaistinis gydymas
susideda bent iš vieno antiišeminio vaisto, kuris skiriamas derinyje su vaistais komplikacijų
profilaktikai. Rekomenduojami trumpo veikimo nitratai. Pirmaeiliam vaistiniam gydymui
rekomenduojama skirti beta adrenoblokatorius ir/ar kalcio kanalo blokatorius siekiant širdies
susitraukimų dažnio ir simptomų kontrolės. Antraeiliam vaistiniam gydymui rekomenduojama
pridėti ilgo veikimo nitratą arba ivabradiną arba nikorandilį arba ranolaziną atsižvelgiant į
širdies susitraukimų dažnį, arterinį kraujo spaudimą ir vaisto toleravimą.
Antrasis iš gydymo tikslų - išvengti ŠKL komplikacijų. Skiriamos mažos aspirino dozės visiems
sergantiems SKA pacientams. Jei aspirinas netoleruojamas, kaip alternatyva gali būti skiriama
klopidogrelis. Taip pat visiems sergantiems SKA pacientams rekomenduojama skirti statinus.
Pacientams, turintiems gretutinių ligų (pvz., širdies nepakankamumas, arterinė hipertenzija ar
cukrinis diabetas), reikėtų pagalvoti apie gydymą AKFI.

Tarpinė ataskaita Nr. 3 25

 Stabilios krūtinės anginos diagnostika ir gydymas

Sprendimas revaskuliarizuoti pacientą turi būti pagrįstas reikšmingos obstrukcinės vainikinių

arterijų buvimu, susijusios išemijos buvimu ir tikėtina prognozine nauda ir/ ar simptomais.
Revaskuliarizacija gali būti svarstoma kaip pirmaeilis gydymas šiais atvejais:
1. Po miokardo infarkto krūtinės angina/išemija.
2. Kairiojo skilvelio disfunkcija.
3. Daugybinis vainikinių arterijų pažeidimas ir/ar didelis išemijos plotas.
4. Kairiosios vainikinės arterijos kamieno stenozė.
Revaskuliarizacija gali būti atliekama dvejopai, taikant PKI ar AKJO. Nusprendus taikyti
revaskuliarizaciją, reikėtų įsitikinti, ar pacientai neturi kontraindikacijų gydytis dviem
antitrombocitiniais vaistais. Po atlikto stentavimo rekomenduojama skirti gydymą aspirinu ir/ar
klopidogreliu. Gydymas prasugreliu ar tikagreloru turėtų būti apsvarstytas pacientams, kuriems
stento trombozė įvyko skiriant klopidogrelį ir gydymas juo nebuvo nutrauktas.

5.5. SPECIALIZUOTAS GYDYMAS

Sprendimas revaskuliarizuoti pacientą turi būti pagrįstas reikšmingos obstrukcinės vainikinių

arterijų buvimu, susijusios išemijos buvimu ir tikėtina prognozine nauda ir/ ar simptomais.
SKA sergančių pacientų, kuriems skiriamas optimalus vaistinis gydymas, revaskuliarizacijos
indikacijos*:
1. Širdies komandos sprendimas dėl revaskuliarizacijos taktikos reikalingas ligoniams,
sergantiems KVA kamieno, 2-3 proksimalių vainikinių arterijų liga, esant cukriniam
diabetui ar gretutinėms ligoms.
2. KVA kamieno stenozė >50 proc.
3. Bet kuri proksimali KVA stenozė > 50 proc**.
4. 2-3 VAL esant sumažėjusiai KS funkcijai/ sąstoviniam ŠN.
5. Vienos VAL (stenozė >50proc)**.
6. Įrodytas didelis išemijos plotas (>10 proc. KS)***.
7. Bet kokia reikšminga stenozė, sąlygojanti simptomus, arba simptomai išlieka skiriant
OVG.
8. Dusulys/ širdies nepakankamumas esant > 10 proc. išemijai/ gyvybingumui ***,
sąlygojančiam > 50proc stenozę.
9. Nėra simptomų skiriant OVG, kai pakitimai ne KVA kamiene ar proksimaliose šakose ar
vienoje vainikinėje arterijoje, kai išemijos plotas <10 proc. miokardo ploto, o FTR
≥0,80.
* Asimptomiams pacientams sprendimas turi būti paremtas išplėstiniu išemijos vertinimu
atliekant krūvio vaizdo mėginį.
** Esant registruotai išemijai arba FTR <0,80 ir angiografiniam stenozės skersmeniui 50-90
proc.
** Įvertinama neinvaziniais tyrimais (VFET, MR, krūvio echokardiografija)

5.6. KOMPLIKACIJOS (DAŽNIAUSIOS, DAŽNOS, RETOS, LABAI RETOS), JŲ PROFILAKTIKA,

DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS

Komplikacijų profilaktika
Antitrombocitiniai vaistai yra KŠL komplikacijų profilaktikos esmė ir daugeliu atvejų mažos
aspirino dozės yra rekomenduojamos. Kai kuriems pacientams gali būti apsvarstytas gydymas
klopidogreliu. Gydymas antitrombocitiniais vaistais yra susijęs su didesne kraujavimo rizika. Šie
pacientai taip pat turi būti gydomi statinais siekiant tikslinio MTL-Ch < 1,8 mmol/l ir/ar > 50
proc. sumažėjimo, jeigu tikslinis dydis negali būti pasiektas. Būtina svarstyti gydymą AKFI, jeigu
kartu yra hipertenzija, KSIF ≤ 40 proc., CD ar lėtinė inkstų liga, nebent kontraindikuotina.

5.7. GRETUTINIŲ SUSIRGIMŲ GYDYMAS

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

Tarpinė ataskaita Nr. 3 26

 Stabilios krūtinės anginos diagnostika ir gydymas

5.8. SPECIALISTAI (PROFESINĖ KVALIFIKACIJA), KURIE PRIVALO DALYVAUTI TEIKIANT

PASLAUGAS (SPECIALISTŲ KOMANDOS SUDĖTIS)

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

5.9. GYDYMO EFEKTYVUMO VERTINIMO KRITERIJAI

Gydymo efektyvumui įvertinti rekomenduojama vykdyti regionines ir/ar nacionalines gydymo

efektyvumo vertinimo programas palaikant grįžtamąjį ryšį su gydymo įstaigomis.
Sėkmingo SKA gydymo veiksniai:
 Aspirino vartojimas.
 Klopidogrelio/prasugrelio/tikagrelorio vartojimas.
 BAB skyrimas išrašant pacientą, kuriam yra kairiojo skilvelio disfunkcija.
 Statinų vartojimas.
 AKFI ar ARB vartojimas.
 Anksti taikomos invazinės procedūros pacientams, kuriems nustatyta reikšminga
stenozė.
 Konsultavimas/patarimai rūkymo metimo klausimais.
 Pacientų įtraukimas į reabilitacijos ir antrinės profilaktikos programas.

5.10. GYDYMO ALGORITMAS (SCHEMA)

Žr. punktą 3.1., Paveikslai Nr. 3-6

5.11. TOLIMESNIS PACIENTO GYDYMAS IR SEKIMAS

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

6. PROFILAKTIKA
Šiame protokole nenagrinėjama.

7. MEDICININĖ REABILITACIJA
Šiame protokole nenagrinėjama.

8. PROGNOZĖ
Pacientų, sergančių KA, prognozė yra gana gera, metinis mirštamumas bendroje (moterų ir
vyrų) populiacijoje siekia 1,2 – 2,4 proc., širdinės mirties dažnis per metus šiems pacientams
siekia 0,6-1,4 proc.Gydymo prognozės blogesnės tiems pacientams, kurių maža kairiojo skilvelio
išstūmimo frakcija (KSIF) ir yra širdies nepakankamumas, proksimalios vainikinių arterijų
stenozės, daugiau pažeistų vainikinių arterijų, sunkesni pažeidimai, ryškesnė išemija, sumažėjęs
funkcinis pajėgumas, kurie yra vyresnio amžiaus, serga depresija ir sunkesne krūtinės angina.

9. INFORMACIJA VISUOMENEI (PACIENTUI)

Tarpinė ataskaita Nr. 3 27

 Stabilios krūtinės anginos diagnostika ir gydymas

9.1. KIEKVIENAM PILIEČIUI SUPRANTAMAS PROTOKOLE PRISTATOMOS LIGOS −

BŪKLĖS, GYDYMO APRAŠYMAS

Apibrėžimas
Krūtinės angina – tai trumpalaikis krūtinės skausmo ar gniaužimo pojūčio priepuolis.
Praeinančius nemalonius jutimus krūtinėje sukelia trumpalaikis deguonies badas širdies
raumenyje. Jį lemia nepakankama kraujotaka per širdį maitinančias vainikines (koronarines)
arterijas.

Ligos dažniausiai pažeidžiami asmenys

Nors krūtinės angina dažnesnė moterims, vyrai suserga anksčiau. Sergamumas didėja su
amžiumi. Dažniausiai serga rūkantys, turintys viršsvorį, padidėjusį kraujospūdį, sergantys
cukriniu diabetu asmenys.

Ligos priežastys ir rizikos veiksniai

Krūtinės angina išsivysto, kuomet deguonies poreikis širdyje viršija aprūpinimo juo galimybes.
Kraujotakos sutrikimą paprastai lemia vainikinių kraujagyslių spindyje besiformuojančios
aterosklerotinės plokštelės. Kai kraujagyslių spindis susiaurėja nežymiai, deguonies trūkumas
išryškėja fizinio krūvio ar emocinės įtampos metu (vadinama įtampos arba stabili krūtinės
angina). Ligai progresuojant priepuoliai dažnėja, sunkėja, gali atsirasti net ramybės būsenoje
(nestabili krūtinės angina). Santykinį deguonies deficitą gali sukelti mažakraujystė (anemija),
pernelyg dažnas širdies ritmas (tachikardija), kitos priežastys.
Ligos pavojų susirgti šia liga didina:
1. Nuo žmogaus nepriklausantys veiksniai:
 amžius;
 vyriška lytis;
 paveldėjimas.
2. Veiksniai, kurių galima išvengti ar kuriuos galima koreguoti:
 rūkymas;
 alkoholio vartojimas;
 stresas;
 fizinio aktyvumo stoka;
 viršsvoris ir nutukimas;
 cukrinis diabetas;
 padidėjęs arterinis kraujo spaudimas (hipertenzija);
 padidėjęs riebalų, ypač cholesterolio, kiekis kraujyje (hiperlipidemija,
hipercholesterolemija).

Ligos simptomai ir požymiai

Krūtinės angina pasireiškia skausmu, kuris dažnai apibūdinamas kaip nemalonus jutimas,
„sunkumas“. Savybės:
 spaudžiantis, gniaužiantis, maudžiantis;
 jaučiamas už krūtinkaulio ar šalia jo;
 plintantis į kairiąją ranką, kaklą, apatinį žandikaulį, rečiau – į nugarą, viršutinę pilvo
dalį;
 provokuoja fizinė ar emocinė įtampa, persivalgymas, rūkymas, šaltis;
 trunka trumpai, iki 10min.;
 praeina pailsėjus ar panaudojus nitroglicerino;
 lydi nerimas, prakaitavimas, drebulys, mirties baimė.

Diagnostika
 EKG (elektrokardiograma) – fizinio krūvio metu atsiranda ligai būdingi kreivės
pakitimai;
 širdies echoskopija (ultragarsinis tyrimas) – įvertinama širdies struktūra, veikla;

Tarpinė ataskaita Nr. 3 28

 Stabilios krūtinės anginos diagnostika ir gydymas

 koronarografija – į vainikines širdies kraujagysles suleidžiamas dažas ir rentgeno

pagalba nustatoma kraujotakos sutrikimo vieta. Tyrimas dėl savo sudėtingumo
atliekamas tik didelėse ligoninėse.

Ligos gydymas
Pirmoji pagalba:
 nutraukti fizinę ar emocinę įtampą;
 nitroglicerinas po liežuviu;
 skausmui užsitęsus - nuskausminimas (suleidžiamas morfijus).
Pastovus medikamentinis gydymas:
 ilgo veikimo nitratai – plečia kraujagysles, apsaugo nuo priepuolių;
 beta-blokatoriai – mažina deguonies poreikį lengvindami širdies darbą;
 kalcio kanalų blokatoriai – plečia kraujagysles, mažina kraujospūdį;
 AKF inhibitoriai – apsaugo nuo vėlesnių širdies raumens struktūros pokyčių;
 antiagregantai (pvz., aspirinas) – skystina kraują, apsaugo nuo krešulių susidarymo;
 statinai, kt. vaistai, mažinantys cholesterolio kiekį kraujyje.
Jei atlikus koronarografiją nustatomi ryškūs pakitimai arba taikant tinkamą gydymą simptomai
išlieka:
 procedūros, derinamos su koronarografija:
o angioplastika – susiaurėjusios kraujagyslės išplečiamos balionėliu;
o stentavimas – išplėstoje vietoje dedamas specialus tinklo pavidalo
vamzdelis, kuris palaiko atvirą kraujagyslės spindį.
 operacija:
o šuntavimas – paėmus kraujagyslę iš kitos kūno vietos (dažniausiai stambią
kojos veną), sukuriamas aplinkkelis kraujui tekėti iš aortos (pagrindinės kūno
kraujagyslės) į vainikines arterijas.

Ligos prevencija
Norint išvengti krūtinės anginos išsivystymo, labai svarbi gyvenimo būdo korekcija, adekvatus
gretutinių ligų gydymas.

9.2. INFORMACINĖ MEDŽIAGA PACIENTUI

Žr. punktą 9.1.

10. PACIENTO PASIRAŠYTINO SUTIKIMO FORMA – APRAŠAS

Žr. protokolo priedus.

10.1. PACIENTO PASIRAŠYTINO SUTIKIMO FORMOS KIEKVIENAM DIAGNOSTIKOS IR

GYDYMO ETAPUI

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

11. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Fihn S.D., Gardin J.M, et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for
the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease:
Executive Summary. Journal of the American College of Cardiology. 2012:2564–603.

Tarpinė ataskaita Nr. 3 29

 Stabilios krūtinės anginos diagnostika ir gydymas

2. Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S. et al. 2013 ESC Guidelines on the
management of stable coronary artery disease. European Heart Journal (2013) 34,
2949–3003;
3. Management of stable angina. NICE. 2013;

12. PROTOKOLO (METODIKOS) ĮDIEGIMO APRAŠAS

Diegiant protokolą I lygio ASPĮ reikia turėti bendrosios praktikos gydytojo etatą ir, pagal
galimybę, konsultuojantį gydytoją kardiologą. Turėti galimybę atlikti protokole nurodytus
laboratorinius tyrimus.
II-III lygio ASPĮ turi turėti gydytojo – kardiologo etatą, elektrokardiografą, echokardiografą,
veloergometrą. Pagal galimybes, 24 val. arterinio kraujo spaudimo ir 24 val.
elektrokardiogramos monitoravimą. III lygio ASPĮ turi turėti kardiologijos subspecialybių
gydytojus (intervencinius kardiologus, elektrofiziologus, vaizdinių tyrimų specialistus) ir
reikiamą įrangą, kuri padėtų užtikrinti tinkamą ambulatorinio bei stacionarinio kardiologijos
padalinio, o taip pat intervencinės kardiologijos, ivazinės kardiologijos bei elektrofiziologijos
padalinių darbą. Būtina laboratorija, atliekanti protokole nurodytus laboratorinius tyrimus.
ASPĮ priklausomai nuo lygio turi turėti reikiamus specialistus ir įrangą, užtikrinančią šio
protokolo reikalavimų įgyvendinimą.
Įdiegiant protokolą asmens sveikatos priežiūros įstaiga turi turėti šiuos materialinius išteklius:
Pirminio lygio asmens sveikatos priežiūros įstaigos:
 Galimybę atlikti automatizuotą bendrą kraujo ir šlapimo tyrimą, gliukozę bei nustatyti
tarptautinį normalizuotą santykį.
Antrinio ir tretinio lygio sveikatos priežiūros įstaigos:
 Galimybę atlikti automatizuotą bendrą kraujo bei šlapimo tyrimą;
 Galimybę atlikti biocheminius miokardo pažeidimo žymenų, inkstų funkcijos,
glikemijos, C reaktyvaus baltymo, BNP ar proNT BNP, krešėjimo, kepenų funkcijos,
rūgščių – šarmų balansą;
 Galimybę atlikti papildomus tyrimus (reikalingus pagal klinikines indikacijas).
Protokolą taikant praktikoje dalyvauja šie sveikatos priežiūros specialistai:
Pirminio lygio asmens sveikatos priežiūros įstaigose:
 Šeimos gydytojai;
 Bendruomenės slaugytojos.
Antrinio ir tretinio lygio sveikatos priežiūros įstaigose:
 Gydytojai – kardiologai;
 Anesteziologai – reanimatologai;
 Medicinos gydytojai;
 Skubios pagalbos gydytojai;
 Gydytojai – radiologai;
 Širdies chirurgai;
 Kiti gydytojai specialistai (reikalingi pagal klinikines indikacijas).

13. PROTOKOLO (METODIKOS) AUDITAVIMO APRAŠAS

Protokolo auditavimą asmens sveikatos priežiūros įstaigose atlieka vidaus audito grupės
nariai. Protokolo efektyvumą atspindintys kriterijai:
 Visi pacientai pradedami gydyti nedelsiant.
 Skiriant patogenezinį gydymą atliekami papildomi tyrimai siekiant išaiškinti
etiologinius faktorius ir juos pašalinti.
 Gydymo efektyvumas vertinamas iškart po pritaikytų gydymo metodų/intervencijų.
 Sergančius pacientus ambulatoriškai seka gydytojas specialistas tam tikrais intervalais,
priklausomai nuo klinikinės būklės.

Tarpinė ataskaita Nr. 3 30

 Stabilios krūtinės anginos diagnostika ir gydymas

Įstaigoje taikomos pirminės ir antrinės širdies – kraujagyslių ligų profilaktikos priemonės:

 Visi pacientai perspėjami dėl rūkymo ir alkoholio vartojimo žalos.
 Esant dislipidemijai, rekomenduojami statinai ar kiti vaistai, skirti dislipidemijų
gydymui.
 Išaiškinami širdies – kraujagyslių rizikos veiksniai bei jų korekcijos galimybės.
 Išaiškinami sveikos mitybos bei gyvensenos pagrindai.
 Antrinei profilaktikai skiriama maža aspirino dozė.
 Visiems pacientams, turintiems padidintą AKS, skiriami vaistai padidinto AKS
korekcijai.
 Išaiškinamas ir paskirimas gydymas antiagregantais/antikoaguliantais pagal
indikacijas.
 Pacientai konsultuojami darbingumo bei reabilitacijos klausimais.
 Pacientai konsultuojami kitų specialybių gydytojų pagal indikacijas.
Protokolo kokybiško vykdymo kontrolę atlieka ASPĮ vidaus audito tarnyba. Atsakingas už tai
ASPĮ auditas. Į audito darbo grupę įtraukiami tokie specialistai: gydytojas – kardiologas,
anesteziologas – reanimatologas, širdies chirurgas. Audito komisijos narių funkcijas, konkretų
darbą nustato audito vadovas.
Audito metu vertinama, ar pacientas buvo ištirtas prisilaikant nustatytų reikalavimų, ar
gydymas atitiko rekomendacijas ir buvo adekvatus, atliktas laiku ir tinkamas.
Gydymo efektyvumas vertinimas :
Vertinant gydymo efektyvumą vadovaujamasi šiais pagrindiniais kriterijais:
 Paciento simptomais (funkcinė paciento klasė, fizinis pajėgumas).
 Objektyviais požymiais (AKS, ŠSD, ritmo pobūdis, skysčių susilaikymo požymiai).
 Širdies sistoline ir diastoline funkcija, taip pat vožtuvų ir protezų funkcija.
 Uždegiminių, širdies pažeidimo, krešėjimo rodiklių teigiama dinamika.
 Kriterijai gali skirtis priklausomai nuo klinikinės situacijos.
Protokolas atnaujinamas kas 3-5 metus.

Tarpinė ataskaita Nr. 3 31