1.6. L+tinio +irdies Nepakankamumo Diagnostika Ir Gydymas

PROJEKTO
„ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS KOKYBĖS GERINIMAS

REGLAMENTUOJANT RIZIKINGIAUSIUS PACIENTŲ SAUGAI
DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO PROTOKOLUS“
TARPINĖ ATASKAITA NR. 3
LĖTINIO ŠIRDIES NEPAKANKAMUMO

DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS
Perkančioji organizacija: Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija

Paslaugų teikėjas: UAB „EVS Group“
Vilnius, 2014 m.
Lėtinio širdies nepakankamumo diagnostika ir gydymas
TURINYS
1. Autoriai ...................................................................................................................................................................................... 4
2. Apibrėžimas ir klinikinė problematika ........................................................................................................................ 4
2.1. Apibrėžimas ........................................................................................................................................................... 4
2.2. Ligos kodas ............................................................................................................................................................. 6
2.3. Epidemiologija ...................................................................................................................................................... 6
2.4. Etiologija.................................................................................................................................................................. 6
2.5. Rizikos faktoriai (rizikos grupių pacientai) ir jų identifikavimas (nustatymas) ....................... 6
2.6. Socialinė ir ekonominė problematika ......................................................................................................... 6
2.7. Klasifikacija ............................................................................................................................................................ 6
3. Santrauka .................................................................................................................................................................................. 8
3.1. Algoritmai (schemos)......................................................................................................................................... 8
3.2. Pilnas rekomendacijų sąrašas ..................................................................................................................... 12
3.3. Kontrolinis lapas ............................................................................................................................................... 12
4. Diagnostika ............................................................................................................................................................................12
4.1. Pagrindinės rekomendacijos diagnostikos metodams ...................................................................... 12
4.2. Anamnezės duomenys ir rizikos veiksnių įvertinimas ..................................................................... 14
4.3. Klinikinė diagnostika (simptomatika) ..................................................................................................... 15
4.4. Trumpi naudojamų tyrimo metodų (instrumentinių, laboratorinių ir pan.) ir jų
suteikiamos informacijos aprašymai. .................................................................................................................. 16
4.4.1. Tyrimų specifiškumas ir tyrimų jautrumas ................................................................................... 19
4.5. Tyrimo metodų atlikimo eiliškumas (etapiškumas) .......................................................................... 20
4.6. Tyrimai, kurių diagnostinė vertė abejotina ir kurių atlikti nerekomenduojama ................... 20
4.7. Ikistacionariniai tyrimai. Rekomenduojami (baziniai) tyrimai; papildomi tyrimai ............. 20
4.8. Stacionariniai tyrimai. Rekomenduojami tyrimai, papildomi tyrimai ........................................ 20
4.9. Diferencinė diagnostika ................................................................................................................................. 20
4.10. Diagnostikos algoritmas (schema) ......................................................................................................... 20
5. Gydymas ..................................................................................................................................................................................20
5.1. Pagrindinės rekomendacijos gydymo metodams ............................................................................... 20
5.2. Trumpi naudojamų gydymo metodų (medikamentinis gydymas, invazinis / intervencinis
gydymas, chemoterapija, radioterapija ir kt.) aprašymai ............................................................................ 25
5.2.1. Naudojamų gydymo metodų poveikio, rizikos aprašymai. Kriterijai, kada ir kokį
gydymo metodą taikyti pirmiausiai.................................................................................................................. 31
5.3. Gydymo etapiškumas ...................................................................................................................................... 31
5.3.1. Indikacijos ir kontraindikacijos gydymo metodų taikymui .................................................... 31
5.4. Bazinis gydymas ................................................................................................................................................ 32
5.4.1. Ikistacionarinis gydymas ...................................................................................................................... 32
5.4.2. Bazinis stacionarinis gydymas ............................................................................................................ 32
5.5. Specializuotas gydymas ................................................................................................................................. 32
5.6.Komplikacijos (dažniausios, dažnos, retos, labai retos), jų profilaktika, diagnostika ir
gydymas ............................................................................................................................................................................ 36
5.7. Gretutinių susirgimų gydymas ................................................................................................................... 37
5.8. Specialistai (profesinė kvalifikacija), kurie privalo dalyvauti teikiant paslaugas
(specialistų komandos sudėtis) .............................................................................................................................. 40
5.9. Gydymo efektyvumo vertinimo kriterijai ............................................................................................... 40
5.10. Gydymo algoritmas (schema) ................................................................................................................... 41
5.11. Tolimesnis paciento gydymas ir sekimas............................................................................................. 41
6. Profilaktika.............................................................................................................................................................................41
6.2. Pirminė profilaktika......................................................................................................................................... 41
6.1.1. Ankstyvoji profilaktika........................................................................................................................... 41
6.2. Antrinė profilaktika ......................................................................................................................................... 41
6.3. Tretinė profilaktika .......................................................................................................................................... 41
7. Medicininė reabilitacija ....................................................................................................................................................41
Tarpinė ataskaita Nr. 3 2

8. Prognozė .................................................................................................................................................................................41
9. Informacija visuomenei (pacientui) ............................................................................................................................42
9.1. Kiekvienam pacientui suprantamas protokole pristatomos ligos − būklės, gydymo
aprašymas ........................................................................................................................................................................ 42
9.2. Informacinė medžiaga pacientui ................................................................................................................ 43
10. Paciento pasirašytino sutikimo forma – aprašas.................................................................................................43
10.1. Paciento pasirašytino sutikimo formos kiekvienam diagnostikos ir gydymo etapui ........ 44
11. Literatūros sąrašas...........................................................................................................................................................44
12. Protokolo (metodikos) įdiegimo aprašas ...............................................................................................................44
13. Protokolo (metodikos) auditavimo aprašas ..........................................................................................................45

1. AUTORIAI
Vardas, pavardė Mokslinis laipsnis, specialybė Atlikta funkcija
Pranas Šerpytis1,2 Profesorius, biomedicinos mokslų Protokolo rengimas,
daktaras, gydytojas kardiologas redagavimas, konsultavimas
Valentinas Jokšas3 Gydytojas kardiologas Protokolo rengimas,
redagavimas, konsultavimas
Sigita Glaveckaitė1,2 Biomedicinos mokslų daktarė, gydytoja Protokolo rengimas,
kardiologė redagavimas, konsultavimas
Aistėja Šelmytė1,2 Kardiologijos specialybės rezidentė Protokolo rengimas
Akvilė Šmigelskaitė1,2 Kardiologijos specialybės rezidentė Protokolo rengimas
1 Všį Vilniaus universiteto ligoninių Santariškių klinikos, Kardiologijos ir angiologijos centras
2 Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas
3 Všį Klaipėdos Jūrininkų ligoninė
Kontaktinis asmuo: Ingrida Dudonienė

- Elektroninis paštas: ingrida.dudoniene@santa.lt
- Telefono numeris: 860022519
2. APIBRĖŽIMAS IR KLINIKINĖ PROBLEMATIKA

2.1. APIBRĖŽIMAS
Širdies nepakankamumas kliniškai apibrėžiamas kaip sindromas, kuriam būdingi tipiniai

simptomai (pvz., dusulys, kulkšnelių edema ir nuovargis) ir požymiai (pvz., padidintas spaudimas
jungo venose, drėgni karkalai plaučiuose ir pasislinkęs širdies viršūnės trinksnis), išsivystantys
dėl širdies struktūros ar funkcijos pakitimų.
Šiame protokole aprašoma lėtinio širdies nepakankamumo diagnostika ir gydymas.
Santrumpos:
AH – arterinė hipertenzija
AKD – Amerikos kardiologų draugija
AKFI – angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai
AKJO – aortokoronarinių jungčių suformavimo operacija
ARB – angiotenzino receptorių blokatoriai
AŠA - Amerikos širdies asociacija
AV – atrioventrikulinis
aGFG - apskaičiuotasis glomerulų filtracijos greitis
BiKPP – abu skilvelius pavaduojantis prietaisas
BNP - B tipo natriurezinis peptidas
CD – cukrinis diabetas
EKG – elektrokardiograma
H-ISDN – hidralazino ir izosorbido dinitrato derinys (neregistruotas Lietuvoje)
IF – išstūmimo frakcija
IIFŠN – išsaugotos išstūmimo frakcijos širdies nepakankamumas (diastolinis širdies
nepakankamumas)
IKD – implantuojamas kardioverteris defibriliatorius
KHPKB – kairiosios Hiso pluošto kojytės blokada,
KKB – kalcio kanalų blokatoriai
KP – kairysis prieširdis
KSIF – kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija

KSPP – kairįjį skilvelį pavaduojantis prietaisas

KŠL – koronarinė širdies liga
KVA – kairioji vainikinė arterija
LOPL – lėtinė obstrukcinė plaučių liga
LŠN – lėtinis širdies nepakankamumas
mkmol – mikromoliai
MMMH – mažos molekulinės masės heparinas
MPRKT – miokardo perfuzijos radionuklidinė kompiuterinė tomografija
MRA – mineralkortikoidų receptorių antagonistai
MR-proANP – vidurinio region pro prieširdžių natriurezinis peptidas
NŠA – Niujorko širdies asociacija
NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo
NT-proBNP – N galinis pro B tipo natriurezinis peptidas
PET – pozitronų emisijos tomografija
PKI – perkutaninė koronarų (vainikinių arterijų) intervencija
PKPS –plaučių kapiliarų pleištinis slėgis
PTVAA – perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų angioplastika
PUFA – polinesočiosios riebiosios rūgštys
PV – prieširdžių virpėjimas
SIFŠN – sumažėjusios išstūmimo frakcijos širdies nepakankamumas (sistolinis širdies
nepakankamumas)
SKS – sistolinis kraujo spaudimas
ŠI – širdies indeksas
ŠMRT – širdies magnetinio rezonanso tomografija
ŠN –širdies nepakankamumas
ŠRG – širdį resinchronizuojantis gydymas
ŠRG-D – širdį resinchronizuojantis gydymas su defibriliacija
ŠRG-S – širdį resinchronizuojantis gydymas su stimuliacija
ŠT – širdies transplantacija
TEE – perstemplinė (transezofaginė) echokardiografija
TIBC – bendra geležies prisijungimo geba
TTE – transtorakalinė echokardiografija
VAL – vainikinių arterijų liga
99m Tc-DPD – technecio 99m 3,3-difosfono-1,2-propanodikarboksilinė rūgštis
Rekomendacijų klasės ir įrodymų lygiai:

Įrodymų A lygis – duomenys, pagrįsti daugybiniais atsitiktinių imčių klinikiniais tyrimais ar
metaanalizėmis.
Įrodymų B lygis – duomenys, pagrįsti vienu atsitiktinių imčių klinikiniu tyrimu ar neatsitiktinių
imčių tyrimu.
Įrodymų C lygis – ekspertų sutarimas ir (ar) nedideli tyrimai.
Rekomendacijų I klasė – įrodymais pagrįsta ir (ar) bendru ekspertų sutarimu priimta, kad
procedūra/gydymas yra naudingas ir veiksmingas.
Rekomendacijų II klasė – įrodymai ir (ar) nuomonės apie procedūros/gydymo
naudą/veiksmingumą prieštaringi.
Rekomendacijų II a klasė – daugiau įrodymų/nuomonių, kad procedūra/gydymas yra
naudingas/veiksmingas.
Rekomendacijų II b klasė – daugiau įrodymų/nuomonių, kad procedūra/gydymas yra
nenaudingas/neveiksmingas.
Rekomendacijų III klasė – įrodymais pagrįsta ir (ar) bendru ekspertų sutarimu priimta, kad
gydymas nenaudingas/neveiksmingas ir tam tikrais atvejais gali būti žalingas.

2.2. LIGOS KODAS
I50 Širdies nepakankamumas, išskyrus:

Komplikuojantį:
- abortą, negimdinį nėštumą arba nėštumą su pūsline išvisa (O00–O07, O08.8)
- akušerines operacijas ir procedūras (O75.4)
išsivystantį dėl hipertenzijos:
- neklasifikuojamą kitaip (I11.0)
- esant inkstų ligai (I13.-)
po širdies operacijų arba dėl protezuotų širdies vožtuvų (I97.1)
naujagimių širdies nepakankamumą (P29.0)
I50.0 Stazinis širdies nepakankamumas
I50.1 Kairiojo skilvelio nepakankamumas
I50.9 Širdies nepakankamumas, nepatikslintas
2.3. Epidemiologija
Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.
2.4. ETIOLOGIJA
2.5. RIZIKOS FAKTORIAI (RIZIKOS GRUPIŲ PACIENTAI) IR JŲ IDENTIFIKAVIMAS

(NUSTATYMAS)
ŠN rizikos veiksniai:
 Amžius > 60 metų
 Mažas fizinis aktyvumas
 Cigarečių rūkymas
 Viršsvoris
 Arterinė hipertenzija
 Cukrinis diabetas
 Širdies vožtuvų ligos
 Koronarinė širdies liga
 KS hipertrofija
 Šeiminė ŠN anamnezė
 Širdies aritmijos (PV)
2.6. SOCIALINĖ IR EKONOMINĖ PROBLEMATIKA
2.7. KLASIFIKACIJA
ŠN dėl kairiojo skilvelio funkcijos sutrikimo skirstomas į sumažėjusios išstūmimo frakcijos

širdies nepakankamumą (SIFŠN arba sistolinį širdies nepakankamumą) ir išsaugotos išstūmimo
frakcijos širdies nepakankamumą (IIFŠN, arba diastolinį širdies nepakankamumą) (1 lentelė).
1 lentelė. Širdies nepakankamumo tipai priklausomai nuo kairiojo skilvelio funkcijos sutrikimo.

SIFŠN diagnozė nustatoma esant trims sąlygoms:

1. Tipiniai ŠN simptomai
2. Tipiniai ŠN požymiaia
3. Sumažėjusi KSIF
IIFŠN diagnozė nustatoma esant keturioms sąlygoms:
1. Tipiniai ŠN simptomai
2. Tipiniai ŠN požymiaia
3. Normali ar tik nežymiai sumažėjusi KSIF ir neišsiplėtęs KS
4. Tiesiogiai susijusi struktūrinė širdies liga (pvz., KS hipertrofija arKP padidėjimas) ir (arba)
diastolinė disfunkcija
a ankstyvosiose ŠN stadijose (ypač esant IIFŠN) bei diuretikais gydomiems pacientams požymių
gali nebūti.
Pacientų jaučiamų simptomų sąlygotam funkcinio pajėgumo apribojimui vertinti yra naudojama
Niujorko širdies asociacijos (NŠA) funkcinė klasifikacija (2 lentelė), kuri kartu su kairiojo skilvelio
išstūmimo frakcija buvo pagrindinis įtraukimo kriterijus į beveik visus svarbiausius širdies
nepakankamumo klinikinius tyrimus.
2 lentelė. Niujorko širdies asociacijos (NŠA) funkcinė klasifikacija atsižvelgiant į simptomų

sunkumą ir fizinį aktyvumą
I klasė Fizinis aktyvumas neapribotas. Įprastas fizinis aktyvumas nesąlygoja neadekvataus
dusulio, nuovargio ar širdies plakimų.
II klasė Nedaug apribotas fizinis aktyvumas. Ramybėje simptomų nėra, tačiau įprastinio
fizinio aktyvumo metu atsiranda neadekvatus dusulys, nuovargis ar širdies plakimai.
III klasė Labai apribotas fizinis aktyvumas. Ramybėje simptomų nėra, tačiau mažesnis nei
įprastinis aktyvumas sąlygoja neadekvatų dusulį, nuovargį arba širdies plakimus.
IV klasė Diskomfortas jaučiamas mažiausio fizinio aktyvumo metu. Galimi simptomai
ramybėje. Diskomfortas stiprėja, didėjant fiziniam aktyvumui.
Pagal Amerikos kardiologų draugijos (AKD) ir Amerikos širdies asociacijos (AŠA)

rekomendacijas, ŠN yra skirstomas į stadijas priklausomai nuo ligos evoliucijos ir progresavimo
(pagal šias stadijas rekomenduojamas gydymas) (3 lentelė, 2 pav.) .
3 lentelė. AKD/AŠA pasiūlytos ŠN stadijos bei jų palyginimas su NŠA funkcine klasifikacija.

AKD/AŠA stadija NŠA funkcinė klasė
Stadija Aprašymas Klasė Aprašymas
A Pacientai, kuriems yra didelė ŠN Nėra
išsivystymo rizika, tačiau jie neturi nei atitik-
struktūrinių širdies pakitimų, nei ŠN mens
B simptomų.
Pacientai, kurie turi struktūrinius širdies I Fizinis aktyvumas neapribotas.
pakitimus, tačiau niekada neturėjo ŠN Įprastas fizinis aktyvumas
simptomų ar požymių. nesąlygoja neadekvataus dusulio,
nuovargio ar širdies plakimų.
C Pacientai, kurie turi struktūrinę širdies II Nedaug apribotas fizinis

ligą su buvusiais ar esamais ŠN aktyvumas. Ramybėje simptomų
simptomais. nėra, tačiau įprastinio fizinio
aktyvumo metu atsiranda
neadekvatus dusulys, nuovargis ar
širdies plakimai.

III labai apribotas fizinis aktyvumas.

Ramybėje simptomų nėra, tačiau
mažesnis nei įprastinis aktyvumas
sąlygoja neadekvatų dusulį,
nuovargį arba širdies plakimus.
D Pacientai, kuriems yra pažengusi širdies IV Diskomfortas jaučiamas mažiausio

liga ir ryškūs ŠN simptomais ramybėje, fizinio aktyvumo metu. Galimi
nežiūrint maksimalaus medikamentinio simptomai ramybėje. Diskomfortas
gydymo. Šiems pacientams reikia atlikti stiprėja didėjant fiziniam
specializuotas intervencijas. aktyvumui.
3. SANTRAUKA
3.1. ALGORITMAI (SCHEMOS)
therapy and who require specialized
interventions.
1 paveikslas. LŠN diagnostikos algoritmas pagal „pirmiausia – echokardiografija“ (mėlyna) ar
„pirmiausia – natriureziniai peptidai“ (raudona) ištyrimo kryptys.
a Natriurezinių
peptidų rodiklių ribos ŠN paneigti parinktos siekiant sumažinti klaidingų
nukreipimų echokardiografijai skaičių, kartu sumažinti klaidingai neigiamų atvejų dažnį.
b Gydymas gali sumažinti natriurezinių peptidų koncentraciją, o pacientams, sergantiems IIFŠN,
natriurezinių peptidų koncentracija gali būti nepadidėjusi.

c Žr. pilnas ŠN gaires

2 paveikslas. ŠN išsivystymo stadijos ir rekomenduojamas kiekvienos ŠN stadijos gydymas.

3 paveikslas. Lėtiniu simptominiu sistoliniu (II-IV NŠA funkcinės klasės) ŠN sergančių pacientų
medikamentinio ir intervencinio gydymo algoritmas.
Diuretikai stazės simptomams ir požymiams sumažinti

+
a
AKF inhibitorius (ar ARB, jei netoleruoja)b
PRIDĖTI beta adrenoblokatoriųb

Ne
Išlieka II-IV NŠA funkcinė klasė?
Taip
PRIDĖTI MRAb,d
Ne
Taip
Ne
KSIF ≤35 proc.?
Taip
Ne
SR ir ŠSD ≥ 70 k/min?
Taip
PRIDĖTI ivabradinąe
Ne
Išlieka II-IV NŠA funkcinė klasė ir KSIF ≤35 proc.?
Taip
QRS ≥120 ms?
Taip Ne
Spręsti dėl ŠRG-S ar ŠRG- Spręsti dėl IKDg
f
D
Nec
Taip
Spręsti dėl: digoksinoh ir/ ar H-ISDNi, Papildomo specifinio gydymo nereikiac
jei terminalinis ŠN, spręsti dėl KSPP ir (arba) Tęsti ligos gydymo programą
transplantacijos
a pagal poreikį, diuretikai gali būti skiriami stazės požymiams ir simptomams sumažinti, tačiau neįrodyta, kad jie mažina
hospitalizacijų riziką ar mirštamumą.

b turi būti titruojama iki įrodymais pagrįstos dozės ar maksimaliai toleruojamos dozės, mažesnės nei įrodymais pagrįsta dozė.
c besimptomiams pacientams, kurių KSIF ≤ 35 proc. ir kurie yra anksčiau yra patyrę miokardo infarktą, turi būti sprendžiama dėl IKD
implantavimo.
d jei mineralokortikoidų receptorių antagonistas netoleruojamas, kaip alternatyva kartu su AKF inhibitoriumi gali būti skiriamas
ARB.
e Europos vaistų agentūra patvirtino ivabradiną pacientams, kurių ŠSD ≥ 75 k./min. Jį taip pat galima skirti pacientams, kuriems
kontraindikuotinas beta adrenoblokatoriaus skyrimas ar netoleruojantiems beta adrenoblokatoriaus.

f išsamiau žr. 14-16 lenteles—indikacijos skiriasi priklausomai nuo ritmo, NŠA klasės, QRS trukmės, QRS morfologijos ir KSIF.
g neindikuotina esant NŠA IV klasei.
h digoksinas gali būti skiriamas anksčiau skilvelių susitraukimo dažniui kontroliuoti pacientams, kuriems yra prieširdžių
virpėjimas—dažniausiai kartu su beta adrenoblokatoriumi.

i hidralazino ir izosorbido dinitrato derinys taip pat gali būti skiriamas anksčiau pacientams, kurie netoleruoja AKF inhibitoriaus ar
ARB.
4 paveikslas. Skilvelių susitraukimo dažnio kontrolės rekomendacijos širdies nepakankamumu
ir persistuojančiu ar lėtiniu prieširdžių virpėjimu sergantiems pacientams, kuriems nėra ūminės
dekompensacijos požymių*
SIFŠN IIFŠN
†
Beta adrenoblokatorius Dažnį mažinantys KKB°
(ar beta adrenoblokatorius)
Ar pasiekta
Ar pasiekta skilvelių
skilvelių
susitraukimo dažnio
kontrolė?
kontrolė?
Ne Ne
Taip Taip
Pridėti digoksiną Pridėti digoksiną
Ar pasiekta skilvelių Ar pasiekta skilvelių

susitraukimo dažnio susitraukimo dažnio
kontrolė? kontrolė?
Ne Taip Taip Ne
Digoksiną keisti amiodaronu Digoksiną keisti beta adrenoblokatoriumi (ar

dažnį mažinančiu KKB)

Ne Taip Taip Ne
Konsultuotis su specialistu, taip pat Konsultuotis su specialistu, taip pat

spręsti dėl AV mazgo abliacijos Palaikomasis gydymas spręsti dėl AV mazgo abliacijos
*Kartu turi būti sprendžiama dėl tromboembolijų profilaktikos

†Gydymas beta adrenoblokatoriais gali sąlygoti būklės pablogėjimą esant SIFŠN paūmėjimui
°Dažnį mažinančių KKB reikia vengti esant SIFŠN.

3.2. PILNAS REKOMENDACIJŲ SĄRAŠAS
3.3. KONTROLINIS LAPAS
Diagnostikos ir gydymo veiksmai Atlikimas Pastabos

(pažymėti)
Anamnezė   yra ŠN simptomų
 nėra ŠN simptomų
Rizikos veiksniai   yra
 nėra
Fizikinis ištyrimas   yra ŠN požymių
 nėra ŠN požymių
BKT, elektrolitai, kreatininas, šlapalas, GFG   normos ribose
 pakitę
BNP arba NT-proBNP   normos ribose
 padidėjęs
EKG   normos ribose
 pakitusi
Echokardioskopija   KS IF >50 %
 KS IF < 50 %
Krūtinės ląstos rentgenograma   be pakitimų
 staziniai pakitimai
Širdies magnetinio rezonanso tyrimas* 
Koronarografija* 
Krūvio mėginiai* 
Kairiųjų ir dešiniųjų širdies ertmių 
kateterizavimas*
Medikamentinis gydymas   diuretikai
 AKFI/ARB
 BAB
 MRA*
 Ivabradinas*
Papildomas gydymas*   ŠRG-S/ŠRG-D
 IKD implantavimas
Papildomas gydymas medikamentais*   Digoksinas
 kiti
Terminalinio ŠN gydymas*   KSPP/BiKPP
 širdies transplantacija
* tik atrinktiems pacientams
4. DIAGNOSTIKA
4.1. PAGRINDINĖS REKOMENDACIJOS DIAGNOSTIKOS METODAMS
Žemiau esančioje lentelėje nurodyti svarbiausieji tyrimai (4 lentelė), atliekami įtarus širdies
nepakankamumą.

4 lentelė. Rekomenduojami diagnostiniai tyrimai ambulatoriniams pacientams įtarus širdies

nepakankamumąa
Rekomendacijos Klasė Lygmuo
Tyrimai, rekomenduojami visiems pacientams
Transtorakalinė echokardiografija (TTE) rekomenduojama širdies I C
struktūrai ir funkcijai, įskaitant ir diastolinę funkciją, įvertinti ir
išmatuoti KSIF ŠN diagnozės nustatymo metu, taip pat padeda
planuojant ir stebint gydymą ir suteikia informacijos apie prognozę.
12 derivacijų elektrokardiograma (EKG) rekomenduojama širdies I C
ritmui, dažniui, QRS morfologijai įvertinti ir nustatyti kitus svarbius
pakitimus. Ši informacija taip pat padeda planuojant gydymą ir
įvertinant paciento prognozę. Esant visiškai normaliai EKG, sistolinis ŠN
nėra tikėtinas.
Biocheminiai tyrimai (kaip antai natrio, kalio, kalcio, šlapalo, kreatinino I C
koncentracija ar apskaičiuotas GFG, kepenų fermentų ir bilirubino,
feritino ar TIBC koncentracija) ir skydliaukės funkcijos tyrimai
rekomenduojami:
(i) Vertinant, ar pacientui galima skirti gydymą diuretikais, renino-
angiotenzino-aldosterono antagonistais ir antikoaguliantais (ir stebint
gydymą).
(ii) Nustatant grįžtamas ar pagydomas ŠN priežastis (hipokalcemiją,
skydliaukės funkcijos sutrikimą) ir gretutines ligas (pvz., geležies stoką).
(iii) Informacijai apie prognozę gauti.
Bendrą kraujo tyrimą rekomenduojama atlikti: I C
(i) Anemijai nustatyti, kuri gali būti dar viena paciento simptomų ir
požymių priežastis ir sąlygoti ŠN paūmėjimą.
(ii) Informacijai apie prognozę gauti.
Dėl natriurezinių peptidų (BNP, NT-proBNP ar MR-proANP) I A
koncentracijos ištyrimo turi būti sprendžiama:
(i) Paneigiant kitas dusulio priežastis (jei gautas rodiklis yra mažesnis
nei diagnostinė riba – ŠN labai mažai tikėtinas).
(ii) Informacijai apie prognozę gauti.
Dėl krūtinės ląstos rentgenogramos atlikimo turi būti sprendžiama IIa C
siekiant nustatyti ar paneigti tam tikras plaučių ligas, kaip antai vėžį
(neleidžia paneigti astmos, LOPL). Šis tyrimas taip pat gali padėti
nustatyti stazę plaučiuose ar edemą ir yra naudingesnis esant ūminėms
būklėms, kai įtariamas ŠN.
Tyrimai rekomenduojami atrinktiems pacientams
ŠMRT rekomenduojama širdies struktūrai ir funkcijai įvertinti, KSIF I C
nustatyti ir širdies raumeniui įvertinti, ypač pacientams, kurių
echokardiografinių vaizdų kokybė yra nepakankama ar
echokardiografinis tyrimas negalutinis ar nepilnas (prieš tai įvertinus
atsargumo priemones ir kontraindikacijas ŠMRT).
Vainikinių arterijų angiografija rekomenduojama vainikinių arterijų I C
anatomijai įvertinti pacientams, kuriems yra krūtinės anginos simptomų
ir kurie yra tinkami revaskulizacijai.
Įtariant VAL ir nusprendus, kad pacientas yra tinkamas revaskulizacijai, IIa C
turi būti sprendžiama dėl miokardo perfuzijos ar išemijos vaizdinių
tyrimų (echokardiografija, ŠMRT, MPRKT ar PET) atlikimo nustatant, ar
miokardo išemija yra grįžtama ir ar miokardas yra gyvybingas.
Kairiųjų ir dešiniųjų širdies ertmių kateterizavimas rekomenduojamas I C
dešiniosios ir kairiosios širdies funkcijai ir plaučių arterijų
rezistentiškumui įvertinti sprendžiant dėl širdies transplantacijos ar
mechaninių kraujotaką palaikančių prietaisų taikymo.

Dėl fizinio krūvio mėginių atlikimo turi būti sprendžiama: IIa C

(i) Norint nustatyti grįžtamąją miokardo išemiją.
(ii)Tiriant pacientus, ruošiamus širdies transplantacijai ir mechaninių
kraujotaką palaikančių prietaisų implantavimui.
(iii) Parenkant fizinio krūvio programą.
(iv) Norint gauti informaciją apie prognozę.
a šioje lentelėje aptariami tik pagrindiniai tyrimai (papildomi tyrimai gali būti atliekami pagal
klinikines indikacijas).
Pateiktame algoritme (žr. 1 paveikslą) nurodytos dvi paciento, kuriam įtariamas lėtinis širdies
nepakankamumas, pradinio ištyrimo kryptys: pirmoji – remiantis echokardiografiniu ištyrimu,
antroji – natriureziniais peptidais ir 12 derivacijų EKG. Esant mažai natriurezinių peptidų
koncentracijai, širdies nepakankamumo tikimybė maža, ypač jei 12 derivacijų EKG taip pat yra
normali. Pacientams, kurių natriurezinių peptidų koncentracija yra maža, o 12 derivacijų EKG
normali, echokardiografijos gali neprireikti, ypač ambulatorinėje grandyje (dėl nedidelės širdies
patologijos tikimybės). Vis dėlto, IIFŠN sergantiems pacientams ir po gydymo galimi „klaidingai
neigiami“ rezultatai.
4.2. ANAMNEZĖS DUOMENYS IR RIZIKOS VEIKSNIŲ ĮVERTINIMAS
SN simptomai ir pozymiai yra svarbiausi anksti diagnozuojant ligą, nes būtent jie paskatina
pacientus kreiptis į gydytoją. Išsami paciento apklausa ir nuodugnus fizinis ištyrimas yra būtini
dalykai, kuriuos reikia gerai išmanyti (5 ir 6 lentelės).
5 lentelė. Pagrindiniai anamnezės bruožai širdies nepakankamumo atvejais

Simptomai ir požymiai Dusulys
Nuovargis
Krūtinės angina, širdies plakimai, apalpimas
Ortopnėja, priepuolinis naktinis dusulys
Silpnumas, jėgų išsekimas
Širdies ir kraujagyslių ligos Išeminė širdies liga
Miokardo infarktas
Invazinė procedūra
Kitas chirurginis gydymas
Insultas ar periferinių kraujagyslių liga
Vožtuvų funkcijos sutrikimas
PKI
AKJO
Rizikos profilis Šeiminė anamnezė, rūkymas, hiperlipidemija, hipertenzija,
cukrinis diabetas
Dusulys, nuovargis ir silpnumas yra būdingi simptomai, tačiau jiems išsiaiškinti ir įvertinti, ypač
jei pacientas yra vyresnio amžiaus, reikia patirties ir įgūdžių. Klinikiniai ŠN požymiai turi būti
įvertinti atidziai istyrus pacientą, įskaitant apziurą, apčiuopą ir auskultaciją. ŠN simptomus ir ligos
požymius gali būti sunku interpretuoti ne tik vyresnio amžiaus pacientams, bet ir nutukusiems
asmenims. Kliniškai įtarus ŠN, diagnozė turi būti patvirtinta objektyviais tyrimais.
6 lentelė. Pagrindiniai širdies nepakankamumu sergančių pacientų fizinio tyrimo aspektai

Išvaizda Budrumas, mitybos būklė, svoris
Pulsas Dažnis, ritmas ir pobūdis
Kraujospūdis Sistolinis, diastolinis ir pulsinis spaudimas
Skysčių perkrova Spaudimas jungo venose
Periferinės edemos (kulkšnys ir kryžkaulis)
hepatomegalija, ascitas

Plaučiai Kvėpavimo dažnis

Karkalai
Skystis pleuros ertmėje
Širdis Pakitusi viršūnės trinksnio padėtis
Galopo ritmas, trečiasis širdies tonas
Ūžesiai, rodantys sutrikusią vožtuvų funkciją
4.3. KLINIKINĖ DIAGNOSTIKA (SIMPTOMATIKA)
Diagnozuoti ŠN gali būti sunku, ypatingai ankstyvoje stadijoje. Klinikiniai ŠN simptomai ir

požymiai gali būti labiau ar mažiau tipiniai ir specifiniai (7 ir 8 lentelės).
7 lentelė. ŠN simptomai ir požymiai

Simptomai Požymiai
Tipiniai Labiau specifiniai
Dusulys Padidėjęs jungo venų spaudimas
Ortopnėja Hepatojuguliarinis refliuksas
Paroksizminė naktinė dispnėja Trečias širdies tonas (galopo ritmas)
Sumažinta fizinio krūvio tolerancija Lateraliai pasislinkęs širdies viršūnės trinksnis
Silpnumas, nuovargis, pailgėjęs Širdies ūžesiai
atsistatymo laikas po fizinio krūvio
Kulkšnelių patinimas
Mažiau tipiniai Mažiau specifiniai
Naktinis kosulys Periferinė edema (blauzdos, sėdmenų, kapšelio)
Švokštimas Plaučių krepitacija
Svorio priaugimas (>2 kg/savaitėje) Susilpnėjęs alsavimas ir paduslėjusi perkusija
plaučių bazėse (skystis pleurose)
Svorio kritimas (ryškus ŠN) Tachikardija
Sutinimo jausmas Nereguliarus pulsas
Apetito praradimas Tachipnėja (>16 įkvėpimų/minutėje)
Sumišimas (ypatingai vyresniems) Hepatomegalija
Depresija Ascitas
Širdies plakimas Kacheksija
Sinkopė
8 lentelė. Dažniausia klinikinė širdies nepakankamumo raiška

Vyraujantis klinikinis požymis Simptomai Požymiai
Periferinė edema ar Dusulys Periferinė edema
sąstovis Silpnumas Padidėjęs spaudimas jungo
Nuovargis venose
Anoreksija Plaučių edema
Hepatomegalija, ascitas
Skysčių perkrova (sąstovis)
Kacheksija
Plaučių edema Intensyvus dusulys Smulkūs ar stambūs drėgni
ramybėje karkalai plaučiuose, skystis
pleuros ertmėje
Tachikardija, tachipnėja
Kardiogeninis šokas (mažo širdies Sumišimas Bloga periferinė kraujotaka
minutinio tūrio sindromai) Silpnumas Sistolinis AKS < 90 mmHg
Šaltos galūnės Anurija ar oligurija

Padidėjęs kraujo spaudimas Dusulys Dažniausiai padidėjęs arterinis

(hipertenzinis ŠN) kraujo spaudimas, kairiojo
skilvelio hipertrofija ir išlikusi
KSIF
Dešiniosios širdies Dusulys Dešiniojo skilvelio
nepakankamumas Nuovargis nepakankamumo požymiai
Padidėjęs spaudimas jungo
venose, periferinė edema,
hepatomegalija, sąstovis
žarnyne.
4.4. TRUMPI NAUDOJAMŲ TYRIMO METODŲ (INSTRUMENTINIŲ, LABORATORINIŲ IR

PAN.) IR JŲ SUTEIKIAMOS INFORMACIJOS APRAŠYMAI.
Pagrindiniai paprasti tyrimai, padedantys paneigti kitas dusulio ir skysčių kaupimosi priežastis
ir diagnozuoti širdies nepakankamumą bei padedantys parenkant gydymą, yra 12 derivacijų EKG,
krūtinės ląstos rentgenograma, natriurezinių peptidų ir įprastiniai laboratoriniai tyrimai.
9 lentelė. Dažniausi elektrokardiografiniai pakitimai sergant ŠN.

Patologija Priežastys Reikšmė ir veiksmai
Sinusinė Dekompensuotas ŠN, anemija, Klinikinis įvertinimas
tachikardija karščiavimas, hipertirozė Laboratoriniai tyrimai
Sinusinė Beta adrenoreceptorių Vartojamų vaistų peržiūra
bradikardija blokatoriai, digoksinas, Laboratoriniai tyrimai
ivabradinas, verapamilis,
diltiazemas
Antiaritminiai vaistai
Hipotirozė,
Sinusinio mazgo silpnumas
Prieširdžių Hipertirozė, infekcija ir Sumažėjęs AV laidumas, antikoaguliantų
tachikardija/ dviburio vožtuvo pažaida vartojimas, medikamentinė kardioversija,
plazdėjimas/ Dekompensuotas ŠN, infarktas elektrinė kardioversija, perkateterinė
virpėjimas abliacija
Skilvelių aritmijos Išemija, infarktas, Laboratoriniai tyrimai
kardiomiopatija, miokarditas, Krūvio mėginys, miokardo
hipokalemija, perfuzijos/gyvybingumo tyrimai,
hipomagnezemija, vainikinių arterijų angiografija,
glikozidų perdozavimas elektrofiziologinis ištyrimas, IKD.
Miokardo išemija/ Vainikinių arterijų liga Echokardiografija, troponinų
infarktas koncentracija, miokardo
perfuzijos/gyvybingumo tyrimai,
vainikinių arterijų angiografija,
revaskuliarizacija
Q danteliai Infarktas, hipertrofinė Echokardiografija, miokardo
kardiomiopatija perfuzijos/gyvybingumo tyrimai,
KHPKB, priešlaikinis vainikinių arterijų angiografija
sujaudinimas
KS hipertrofija Hipertenzija, aortos vožtuvo Echokardiografija ar ŠMRT
liga, hipertrofinė
kardiomiopatija

AV blokada Infarktas, toksinis vaistų Vartojamų vaistų peržiūra, ištyrimas dėl

poveikis, miokarditas, sisteminės ligos,
sarkoidozė, Laimo liga šeiminės anamnezės išaiškinimas ir
indikacijos genetiniam ištyrimui.
Gali būti indikuotina elektrinė širdies
stimuliacija ar IKD implantacija.
Mažas QRS Nutukimas, emfizema, skystis Echokardiografija ar ŠMRT, krūtinės ląstos
voltažas perikardo ertmėje, amiloidozė rentgenograma; amiloidozei nustatyti
spręsti dėl kitų vaizdinių tyrimų (ŠMRT,
99m Tc-DPD skenavimo) ir endomiokardo
biopsijos.
QRS trukmė >120 Elektrinė ir mechaninė Echokardiografija, ŠRG-S, ŠRG-D
ms ir KHPKB dissinchronija
morfologija
Laboratoriniai tyrimai (10 lentelė)

Biocheminiai ir hematologiniai tyrimai taip pat yra svarbūs iš dalies siekiant nustatyti, ar renino
angiotenzino aldosterono sistemos blokada gali būti pradėta saugiai (inkstų funkcija ir kalio
kiekis) ir atmesti anemiją, kuri gali imituoti ar bloginti ŠN. Taip pat yra naudinga išmatuoti
skydliaukę stimuliuojančio hormono (tirotropino) kaip skydliaukės ligos žymens koncentraciją,
kuri gali imituoti arba pabloginti ŠN. Kraujo gliukozės tyrimas svarbus, kadangi nediagnozuotas
diabetas yra dažnas pacientams, sergantiems ŠN. Kepenų fermentai taip pat gali būti pakitę ŠN
pacientams (svarbu vartojant amiodaroną ar varfariną).
Kuomet echokardiografijos prieinamumas yra ribotas, alternatyva diagnozei patikslinti yra
natriurezinių peptide (BNP ar NT-proBNP) koncentracijų kraujyje nustatymas. Normali
natriurezinių peptidų koncentracija negydytam pacientui praktiškai ekskliuduoja sunkią širdies
ligą, todėl echokardiografinis tyrimas nebūtinas.
Širdies miocitai BNP ir NT-proBNP išskiria dėl daugelio stimulų, bet dažniausiai dėl miokardo
pertempimo. BNP ir NT-proBNP plačiai naudojami papildant klinikinį ištyrimą diagnozuoti arba
atmesti ŠN ir įvertinti ligos sunkumą. BNP ir NT-proBNP naudojami ir ambulatorinėje ŠN
sergančių pacientų priežiūroje, ir esant ūmiam dekompensuotan ŠN. Jie ypač naudingi, kai dusulio
priežastis nėra žinoma. BNP ir NT-proBNP koncentracija mažėja esant sėkmingam ŠN gydymui ir
koreliuoja su geresnėmis klinikinėmis išeitimis. Naujausių klinikinų tyrimų duomenimis, pagal
BNP arba NT-proBNP koreguojamas ŠN medikamentinis gydymas leidžia pasiekti geresnius
mirtingumo ir hospitalizacijų dažnio rezultatus taikant gairių rekomenduojamą optimalų vaistų
skyrimą ir dozavimą.
10 lentelė. Dažniausi laboratorinių tyrimų pokyčiai sergant širdies nepakankamumu.

Patologija Priežastys Klinikinė reikšmė
Inkstų funkcijos sutrikimas Inkstų liga Apskaičiuoti GFG
(kreatinino koncentracija Stazė inkstuose Spręsti dėl AKFI/ARB ar MRA dozės
>150 mkmol/l, aGFG <60 AKFI ar ARB, MRA sumažinimo (ar atidėti dozės
ml/min/1,73m2) Dehidratacija didinimą)
NVNU ir kitų nefrotoksinių Ištirti kalio ir šlapalo koncentraciją
vaistų vartojimas Spręsti dėl diuretikų dozės
sumažinimo dėl galimos
dehidratacijos, tačiau esant stazei
inkstuose, gali būti naudinga
gausesnė diurezė
Vartojamų vaistų peržiūra
Anemija (<130 g/l vyrams, Lėtinis ŠN, hemodiliucija, Diagnostiniai tyrimai
120 g/l moterims) geležies netekimas ar Spręsti dėl gydymo skyrimo
sutrikęs pasisavinimas,
inkstų nepakankamumas,
lėtinė liga, piktybinė liga

Hiponatremija (<135 Lėtinis ŠN, hemodiliucija, Spręsti dėl skysčių kiekio ribojimo,
mmol/l) arginino vazopresino diuretikų dozės koregavimo
išskyrimas, diuretikai (ypač Ultrafiltracija, vazopresino
tiazidiniai) ir kiti vaistai antagonisto skyrimas
Vartojamų vaistų peržiūra
Hipernatremija (>150 Skysčių netekimas ar Įvertinti skysčių suvartojimą
mmol/l) nepakankamas Diagnostiniai tyrimai
suvartojimas
Hipokalemija (<3,5 Diuretikai, antrinis Aritmijos rizika
mmol/l) hiperaldosteronizmas Spręsti dėl AKFI ar ARB, MRA, kalio
papildų skyrimo
Hiperkalemija (>5,5 Inkstų nepakankamumas, Nutraukti kalio papildų, kalį
mmol/l) kalio papildai, renino- sulaikančių diuretikų skyrimą
angiotenzino-aldosterono Sumažinti dozę ar nutraukti AKFI ar
sistemos blokatoriai ARB, MRA skyrimą
Įvertinti inkstų funkciją ir šlapimo
pH
Įvertinti bradikardijos ir pavojingų
aritmijų riziką
Hiperglikemija (>6,5 Cukrinis diabetas, Įvertinti skysčių balansą, gydyti
mmol/l) atsparumas insulinui gliukozės netoleravimą
Hiperurikemija (>500 Gydymas diuretikais, Alopurinolis
mkmol/l) podagra, piktybinė liga Mažinti diuretikų dozę
Didelė albumino Dehidratacija Rehidratacija
koncentracija (>45 g/l)
Maža albumino Nepakankama mityba, Diagnostiniai tyrimai
koncentracija (<30 g/l) netekimas per inkstus
Padidėjusi transaminazių Kepenų funkcijos Diagnostiniai tyrimai
koncentracija sutrikimas Stazė kepenyse
Stazė kepenyse Vartojamų vaistų peržiūra
Toksinis vaistų poveikis
Padidėjusi troponinų Miocitų nekrozė Įvertinti padidėjimo pobūdį
koncentracija Užsitęsusi išemija, sunkus (sunkiam ŠN dažniau būdingas
ŠN, miokarditas, sepsis, nežymus padidėjimas)
inkstų nepakankamumas Miokardo perfuzijos/gyvybingumo
tyrimai
Vainikinių arterijų angiografija
Sprendimas dėl revaskuliarizacijos
Padidėjusi kreatinkinazės Paveldimos ir įgytos Galvoti apie genetinę
koncentracija miopatijos (įskaitant kardiomiopatiją (laminopatija,
miozitą) desminopatija, distrofinopatija),
raumenų distrofijas
Statinų vartojimas
Skydliaukės tyrimų Hiper/hipotirozė Gydyti skydliaukės patologiją
pakitimai Amiodarono vartojimas Spręsti dėl tolimesnio amiodarono
skyrimo
Šlapimo tyrimas Proteinurija, gliukozurija, Diagnostiniai tyrimai
bakterijos Paneigti infekciją, cukrinį diabetą
Tarptautinis normalizuotas Antikoaguliantų Įvertinti antikoaguliantų dozę
santykis >3,5 perdozavimas Ištirti kepenų funkciją
Stazė kepenyse ar kepenų Vartojamų vaistų peržiūra
liga
Vaistų sąveika
CRB >10mg/l, neutrofilija Infekcija, uždegimas Diagnostiniai tyrimai

Lėtinis širdies Skilvelių pertempimas, BNP<35 ng/l arba NT-proBNP<125

nepakankamumas stresas, pervargimas ng/l pasižymi aukšta neigiama
(BNP bei NT-proBNP prognostine verte lėtinio širdies
naudojimas lėtinio širdies nepakankamumo diagnozei atmesti.
nepakankamumo BNP ar NT-pro BNP tyrimas yra
diagnostikai, diferencinei naudingas norint patvirtinti
diagnostikai bei prognozei) kliniškai nustatytą ŠN, ypač kai
klinikinė diagnozė nėra aiški.
BNP>400 ng/l arba NT-
proBNP>1000 ng/l parodo aukštą
riziką didiesiems
kardiovaskuliniams įvykiams ir
blogą prognozę.
BNP ar NT-pro BNP tyrimais
paremtas lėtinio ŠN gydymas esant
sumažėjusiai KS išstūmio frakcijai
naudingas siekiant užtikrinti
optimalų vaistų skyrimą ir
dozavimą, optimizuoti
struktūrizuotą gydymo programą
bei sumažinti kartotinių
hospitalizacijų dažnį.
Echokardiografija
Echokardiografija yra vienas pagrindinių vaizdinių tyrimo metodų įtariant širdies
nepakankamumą. Remiantis atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų duomenimis, svarbiausias
echokardiografinis matavimas, padedantis nustatyti gydymo tinkamumą, yra kairiojo skilvelio
išstūmimo frakcija (IF), kuri turi būti matuojama visiems širdies nepakankamumu sergantiems
pacientams. Normalia laikoma IF daugiau 50 proc. Echokardiografija suteikia tiesioginę
informaciją apie širdies ertmių apimtis, skilvelių sistolinę ir diastolinę funkciją, sienelių storį, ir
vožtuvų funkciją. Ši informacija yra labai svarbi parenkant tinkamą gydymą (pvz., būtina skirti
AKFI ir beta blokatorius esant sistolinei KS disfunkcijai arba indikuotinas chirurginis gydymas
esant didelio laipsnio simptominei aortos stenozei).
Krūtinės ląstos rentgenografija

Rentgenologinis krūtinės tyrimas yra ribotos vertės pacientams, kuriems įtariamas lėtinis ŠN.
Kiti vaizdiniai tyrimai

Kiti vaizdiniai tyrimai, pasirenkami selektyviai pagal indikaciją, prieinamumą ir patirtį, yra:
perstemplinė (transezofaginė) echokardiografija (TEE) (pavyzdžiui, esant vožtuvų ligoms), krūvio
echokardiografija (pavyzdžiui, miokardo išemijai ir gyvybingumui vertinti), širdies magnetinio
rezonanso tomografija (pavyzdžiui, įtariant miokardo infiltraciją, įgimtą širdies ligą, miokardo
išemiją, įvertinant miokardo gyvybingumą ir t.t.), miokardo perfuzijos radionuklidinė
kompiuterinė tomografija, pozitronų emisijos tomografija (abu tyrimai gali būti taikomi miokardo
išemijai ir gyvybingumui vertinti), vainikinių arterijų kompiuterinės romografijos angiografija
(siekiant neinvaziškai atmesti reikšmingus pakitimus vainikinėse arterijose).
Invaziniai tyrimai
Kiti atrinktiems pacientams naudojami tyrimo metodai: invazinė vainikinių arterijų angiografija
(pacientams, kuriems numatoma vainikinių arterijų revaskulizacija), širdies kateterizavimas ir
endomiokardo biopsija (pavyzdžiui, įtariant miokardo infiltraciją), fizinio krūvio mėginiai,
genetiniai tyrimai ir ambulatorinė EKG stebėsena.
4.4.1. TYRIMŲ SPECIFIŠKUMAS IR TYRIMŲ JAUTRUMAS

4.5. TYRIMO METODŲ ATLIKIMO EILIŠKUMAS (ETAPIŠKUMAS)
Tyrimų eiliškumas:
Žr. punktą 3.1., Paveikslas Nr. 1.
4.6. TYRIMAI, KURIŲ DIAGNOSTINĖ VERTĖ ABEJOTINA IR KURIŲ ATLIKTI

NEREKOMENDUOJAMA
4.7. IKISTACIONARINIAI TYRIMAI. REKOMENDUOJAMI (BAZINIAI) TYRIMAI; PAPILDOMI

TYRIMAI
4.8. STACIONARINIAI TYRIMAI. REKOMENDUOJAMI TYRIMAI, PAPILDOMI TYRIMAI
4.9. DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA
4.10. DIAGNOSTIKOS ALGORITMAS (SCHEMA)
Žr. punktą 3.1., Paveikslas Nr. 1.
5. GYDYMAS
5.1. PAGRINDINĖS REKOMENDACIJOS GYDYMO METODAMS
SIFŠN (sistolinio širdies nepakankamumo) gydymas (3.1. punktas, 2 ir 3 pav.)
Gydymo tikslas yra numalšinti simptomus ir požymius, išvengti hospitalizacijos ir padidinti

išgyvenamumą.
Medikamentinis gydymas.
Žemiau pateiktoje lentelėje nurodomas gydymas, kuris turi būti skiriamas visiems simptominiu
sistoliniu širdies nepakankamumu (t.y. II-IV NŠA funkcinės klasės) sergantiems pacientams (11
lentelė). Visi pacientai turi būti gydomi AKFI (arba ARB, jei netoleruoja) ir beta
adrenoblokatoriumi, išskyrus atvejus, kai jo netoleruoja ar yra kontraindikacijų jo skyrimui.
Pacientams, kuriems nepaisant šio gydymo išlieka simptomai ir sumažėjusi sistolinė funkcija, turi
būti skiriamas MRA, išskyrus atvejus, kai jo netoleruoja ar yra kontraindikacijų jo skyrimui.
11 lentelė. Medikamentinis gydymas turi būti skiriamas visiems pacientams, sergantiems

simptominiu sistoliniu širdies nepakankamumu (II-IV NŠA funkcinės klasės)
AKFI rekomenduojama skirti kartu su beta adrenoblokatoriumi visiems I A
pacientams, kurių IF ≤ 40 proc., siekiant sumažinti hospitalizacijos dėl ŠN

riziką ir ankstyvos mirties riziką.

Beta adrenoblokatorių rekomenduojama skirti kartu su AKFI (arba ARB, jei I A
AKFI netoleruoja) visiems pacientams, kurių IF ≤ 40 proc., siekiant
sumažinti hospitalizacijos dėl ŠN riziką ir ankstyvos mirties riziką.
MRA rekomenduojama skirti visiems pacientams, kuriems nepaisant I A
gydymo AKFI (arba ARB, jei AKFI netoleruoja) ir beta adrenoblokatoriumi,
išlieka simptomai (II-IV NŠA klasės) ir IF ≤ 35 proc., siekiant sumažinti
hospitalizacijos dėl ŠN riziką ir ankstyvos mirties riziką.
Šių vaistų skyrimas praktikoje aprašytas 2012m. EKD ŠN gairių pilno dokumento priedo
internete 11–13 lentelėse: www.escardio.org/guidelines-surveys/escguidelines/Pages/acute-chronic-heart-
failure.aspx
12 lentelėje nurodyti kiti atrinktiems pacientams rekomenduojami vaistai, turintys mažiau

aiškią naudą.
12 lentelė. Kitų vaistų, kurių nauda mažiau aiški, skyrimas simptominiu (II-IV NŠA funkcinės
klasės) sistoliniu ŠN sergantiems pacientams
ARB
Rekomenduojami hospitalizacijos dėl ŠN rizikai ir ankstyvos mirties rizikai I A
sumažinti AKFI dėl kosulio netoleruojantiems pacientams, kurių IF ≤ 40
proc. (šiems pacientams kartu turi būti skiriamas beta adrenoblokatorius ir
MRA).
Rekomenduojami hospitalizacijos dėl ŠN rizikai sumažinti pacientams, I A
kurių IF ≤ 40 proc. ir kuriems išlieka simptomų nepaisant gydymo AKFI ir
beta adrenoblokatoriumi, jei pacientas netoleruoja MRAa
Ivabradinas
Siekiant sumažinti hospitalizacijos dėl ŠN riziką dėl ivabradino skyrimo turi IIa B
būti sprendžiama esant sinusiniam ritmui ir IF≤ 35 proc., kai širdies
susitraukimų dažnis išlieka ≥70 k./min, kai nepaisant įrodymais pagrįstų
beta adrenoblokatoriaus (ar maksimalios toleruojamos mažesnės dozės),
AKFI (ar ARB) ir MRA (ar ARB) dozių skyrimo išlieka simptomų (II–IV NŠA
klasė)b
Gali būti skiriamas siekiant sumažinti hospitalizacijos dėl ŠN riziką beta IIb C
adrenoblokatorių netoleruojantiems pacientams, kurių ritmas sinusinis ir
IF≤ 35 proc., kai širdies susitraukimų dažnis išlieka ≥ 70 k./min. Pacientams
kartu turi būti skiriamas AKFI(ar ARB) ir MRA (ar ARB)c
Digoksinas
Gali būti skiriamas siekiant sumažinti hospitalizacijos dėl ŠN riziką beta IIb B
adrenoblokatorių netoleruojantiems pacientams (pacientams, kurių širdies
susitraukimų dažnis išlieka ≥ 70 k./min, gydymo alternatyva – ivabradinas),
kurių ritmas sinusinis ir IF ≤ 45 proc. Pacientams kartu turi būti skiriamas
AKFIs (ar ARB) ir MRA (ar ARB).
Gali būti skiriamas siekiant sumažinti hospitalizacijos dėl ŠN riziką IIb B
pacientams, kurių IF ≤ 45 proc, kai simptomų (II–IV NŠA klasė) išlieka
nepaisant gydymo beta adrenoblokatoriumi, AKFI (ar ARB) ir MRA (ar
ARB).
H-ISDN
Gali būti skiriamas kaip alternatyva AKF inhibitoriui arba ARB, kai abu šie IIb B
vaistai netoleruojami siekiant sumažinti hospitalizacijos dėl ŠN riziką ir
ankstyvos mirties riziką pacientams, kurių IF ≤ 45 proc., esant išsiplėtusiam
KS (arba IF ≤ 35 proc). Pacientams kartu turi būti skiriamas beta
adrenoblokatorius ir MRA.

Gali būti skiriamas siekiant sumažinti hospitalizacijos dėl ŠN riziką ir IIb B

ankstyvos mirties riziką pacientams, kurių IF ≤ 45 proc., esant išsiplėtusiam
KS (arba IF ≤ 35 proc.) ir kuriems išlieka simptomų (II–IV NŠA klasė)
nepaisant gydymo beta adrenoblokatoriumi, AKFI (ar ARB) ir MRA (ar
ARB).
n-3 PUFAe preparatai gali būti skiriami mirties rizikai ir hospitalizacijos dėl IIb B
širdies ir kraujagyslių ligų rizikai sumažinti pacientams, gydomiems AKFI
(ar ARB), beta adrenoblokatoriumi ir MRA (ar ARB).
cCHARM-Added (Candesartan in Heart Failure: Assessment of reduction in Mortality and
Morbidity-Added) tyrime kandesartanas taip pat sumažino mirštamumą nuo širdies ir kraujagyslių
ligų.
dEuropos vaistų agentūra patvirtino ivabradino skyrimą pacientams, kurių širdies susitraukimų
dažnis ≥ 75 k./min.
eGISSI-HF (Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell‘Infarto Miocardico – Heart
Failure) tyrime tirtas preparatas.
Diuretikai. Nors neįrodyta, kad diuretikai mažina mirštamumą ar hospitalizacijų riziką, jie
sumažina dusulį ir edemą, ir yra svarbiausia SIFŠN (ir IIFŠN) gydymo dalis. Gydant siekiama
atstatyti ir palaikyti euvolemiją („sausą svorį“) skiriant mažiausią reikiamą dozę. Kartais siekiant
šio tikslo sunkiu širdies nepakankamumu ir (arba) inkstų nepakankamumu sergantiems
pacientams reikia skirti diuretikų derinį (dažniausiai laikinai). Praktinis diuretikų vartojimas
aptariamas pilno 2012 m. EKD ŠN gairių dokumento priede internete.
Implantuojamieji prietaisai, chirurginis gydymas ir širdies transplantacija
Implantuojamasis kardioverteris defibriliatorius (IKD) indikuotinas atrinktiems pacientams

antrinei ir pirminei staigios mirties profilaktikai (13 lentelė).
13 lentelė. Implantuojamojo kardioverterio defibriliatoriaus rekomendacijos širdies

nepakankamumu sergantiems pacientams
Antrinė profilaktika I A
Staigios mirties rizikai sumažinti IKD rekomenduojamas pacientams,
kuriems yra skilvelių aritmija, sąlygojanti nestabilią hemodinamiką,
prognozuojant, kad esant gerai funkcinei būklei pacientas išgyvens ilgiau
kaip 1 metus.
Pirminė profilaktika
Staigios mirties rizikai sumažinti IKD rekomenduojamas simptominiu ŠN
(II-III NŠA klasės) sergantiems pacientams, kurių IF yra ≤35 proc.
nepaisant ≥3 mėnesius trukusio optimalaus medikamentinio gydymo,
kaip 1 metus.
(i) Išeminė ŠN etiologija ir >40 dienų po ūminio miokardo infarkto I A
(ii) Neišeminė ŠN etiologija I B
Širdį resinchronizuojantis gydymas (ŠRG) indikuotinas esant sinusiniam ritmui ir išsiplėtusiam

QRS (QRS plotis ≥ 120 ms), kai nepaisant optimalaus medikamentinio gydymo išlieka IIIV NŠA
funkcinės klasės simptomai ir sumažėjusi išstūmimo frakcija, siekiant sumažinti ŠN simptomus ir
hospitalizacijų dėl ŠN riziką bei padidinti išgyvenamumą (14-16 lentelės).
14 lentelė. ŠRG rekomendacijos, remiantis stipriais įrodymais: pacientams, kurių ritmas

sinusinis, esant III NŠA funkcinės klasės širdies nepakankamumui ir IV klasės širdies
nepakankamumui, kai mobilumas išlikęs, ir nuolat sumažėjusiai išstūmimo frakcijai nepaisant
optimalaus medikamentinio gydymo

KHPKB QRS morfologija I A

ŠRG-S ar ŠRG-D rekomenduojamas hospitalizacijos dėl ŠN ir ankstyvos
mirties rizikai sumažinti esant sinusiniam ritmui ir QRS trukmei ≥ 120 ms,
KHPKB QRS morfologijai ir IF ≤ 35 proc., prognozuojant, kad esant gerai
funkcinei būklei pacientas išgyvens ilgiau kaip 1 metus.
Ne KHPKB QRS morfologija IIa A
Dėl ŠRG-S ar ŠRG-D taikymo turi būti sprendžiama siekiant sumažinti
hospitalizacijos dėl ŠN ir ankstyvos mirties riziką, esant sinusiniam ritmui
ir QRS trukmei ≥ 150 ms, nepriklausomai nuo QRS morfologijos, kai IF ≤
35 proc., prognozuojant, kad esant gerai funkcinei būklei pacientas
išgyvens ilgiau kaip 1 metus.
15 lentelė. ŠRG rekomendacijos, remiantis stipriais įrodymais: pacientams, kurių ritmas

sinusinis, esant II NŠA funkcinės klasės širdies nepakankamumui ir nuolat sumažėjusiai
išstūmimo frakcijai, nepaisant optimalaus medikamentinio gydymo
KHPKB QRS morfologija I A
ŠRG, pageidautina ŠRG-D, rekomenduojamas hospitalizacijos dėl ŠN ir
ankstyvos mirties rizikai sumažinti esant sinusiniam ritmui ir QRS
trukmei ≥ 130 ms, KHPKB QRS morfologijai ir IF ≤ 30 proc.,
kaip 1 metus.
Ne KHPKB QRS morfologija IIa A
Dėl ŠRG, pageidautina ŠRG-D, turi būti sprendžiama siekiant sumažinti
hospitalizacijos dėl ŠN ir ankstyvos mirties riziką, esant sinusiniam ritmui
ir QRS trukmei ≥ 150 ms, nepriklausomai nuo QRS morfologijos, kai IF ≤
30 proc., prognozuojant, kad esant gerai funkcinei būklei pacientas
išgyvens ilgiau kaip 1 metus.
16 lentelė. ŠRG rekomendacijos, remiantis mažesnio stiprumo įrodymais: pacientams,

sergantiems simptominiu ŠN (II-IV NŠA funkcinės klasės), kai išstūmimo frakcija yra nuolat
sumažėjusi nepaisant optimalaus medikamentinio gydymo, kartu esant PV ar įprastinėms
indikacijoms EKS implantavimui
Pacientams, kuriems yra lėtinis PV
ŠN paūmėjimo rizikai sumažinti ŠRG-S arba ŠRG-D gali būti taikomas III
NŠA funkcinės klasės ar mobiliems IV klasės ŠN sergantiems pacientams,
kurių QRS trukmė ≥ 120 ms ir IF ≤ 35 proc., prognozuojant, kad esant
gerai funkcinei būklei pacientas išgyvens ilgiau kaip 1 metus, jeigu:
 Pacientui reikia širdies stimuliacijos dėl fiziologiškai lėto skilvelių IIb C
susitraukimų dažnio.
 Pacientas po AV mazgo abliacijos priklauso nuo elektrinės širdies IIb B
stimuliacijos.
 Paciento skilvelių susitraukimo dažnis yra ≤ 60 k/min ramybėje ir IIb C
≤ 90 k/min fizinio krūvio metu.
Pacientai, kuriems yra indikacijų įprastinei širdies stimuliacijai ir nėra kitos indikacijos ŠRG
taikymui
Prognozuojant, kad esant gerai funkcinei būklei pacientas išgyvens ilgiau
kaip 1 metus:
 Siekiant sumažinti ŠN paūmėjimo riziką, dėl ŠRG taikymo turi būti IIa C
sprendžiama pacientams, sergantiems III ar IV NŠA funkcinės
klasės ŠN, kurių IF ≤ 35 proc., nepriklausomai nuo QRS trukmės.
 Siekiant sumažinti ŠN paūmėjimo riziką, dėl ŠRG taikymo reikia IIb C
spręsti pacientams, sergantiems II NŠA funkcinės klasės ŠN, kurių
IF ≤ 35 proc., nepriklausomai nuo QRS trukmės.

Žemiau esančiose lentelėse nurodyta, kad atrinktiems pacientams, sergantiems širdies

nepakankamumu, atsižvelgiant į esančią patologiją gali būti naudinga vainikinių arterijų
revaskuliarizacija ir vožtuvų chirurginis gydymas bei skilvelį pavaduojančių prietaisų taikymas ir
širdies transplantacija (17-20 lentelės).
17 lentelė. Miokardo revaskulizacijos rekomendacijos esant lėtiniam ŠN ir sistolinei KS

disfunkcijai
AKJO rekomenduojama ankstyvos mirties rizikai sumažinti pacientams, I C
kuriuos vargina krūtinės angina, esant reikšmingai KVA kamieno ligai, kai
operacinis gydymas yra galimas ir prognozuojamas išgyvenamumas esant
gerai funkcinai būklei yra >1 metai.
AKJO rekomenduojama hospitalizacijos dėl širdies ir kraujagyslių ligų I B
rizikai ir ankstyvos mirties nuo širdies ir kraujagyslių ligų rizikai
sumažinti pacientams, kuriems yra dviejų ar trijų vainikinių arterijų liga,
įskaitant priekinės nusileidžiančios šakos stenozę, kai operacinis gydymas
yra galimas ir prognozuojamas išgyvenamumas esant gerai funkcinai
būklei yra >1 metai.
Alternatyva AKJO: IIb C
PTVAA galima kaip alternatyva AKJO, jei ankstesnių kategorijų pacientams
negalimas operacinis gydymas
AKJO ir PTVAA nerekomenduojama pacientams, kuriems nėra krūtinės III C
anginos ir nėra gyvybingo miokardo
18 lentelė. Širdies transplantacija: indikacijos ir kontraindikacijos

Pacientų atranka Terminalinis širdies nepakankamumas varginant ryškiems simptomams,
bloga prognozė ir kitų gydymo metodų nebuvimas.
Motyvuotas, gerai informuotas ir emociškai stabilus.
Gali laikytis intensyvaus gydymo, skiriamo po operacijos, režimo.
Kontraindikacijos Aktyvi infekcija
Sunki periferinių arterijų ar smegenų kraujagyslių liga
Piktnaudžiavimas alkoholiu ar narkotikais
Paskutiniųjų 5 metų laikotarpiu gydyta piktybinė liga
Neužgijusi pepsinė opa
Neseniai buvusi tromboembolija
Reikšmingas inkstų funkcijos nepakankamumas (t.y. kreatinino klirensas
<50 ml/min)
Reikšminga kepenų liga
Sisteminė liga, pažeidžianti daugelį organų
Kita sunki gretutinė liga, lemianti blogą prognozę
Emocinis nestabilumas ar negydyta psichikos liga
Didelis, fiksuotas plaučių kraujagyslių pasipriešinimas (>4–5 Vudo
vienetai ir vidutinis gradientas plaučių arterijoje >15 mmHg)
19 lentelė. KSPP implantavimo rekomendacijos sistoliniu širdies nepakankamumu sergantiems

pacientams
KSPP ar BiPP rekomenduojami simptomams sumažinti, hospitalizacijos I B
dėl ŠN rizikai sumažinti ir ankstyvos mirties rizikai sumažinti
transplantacijos laukiantiems atrinktiems pacientams, sergantiems
terminaliniu ŠN nepaisant optimalaus medikamentinio ir invazinio
gydymo, kurie yra tinkami širdies transplantacijai.

Simptomams sumažinti, hospitalizacijos dėl ŠN rizikai ir ankstyvos mirties IIa B

rizikai sumažinti dėl KSPP taikymo reikia spręsti itin atidžiai atrinktiems
pacientams, sergantiems terminaliniu ŠN nepaisant optimalaus
medikamentinio ir invazinio gydymo, kurie nėra tinkami širdies
transplantacijai, tačiau prognozuojamas išgyvenamumas esant gerai
funkcinei būklei yra >1 metai.
20 lentelė. Pacientai, atitinkantys KSPP implantavimo sąlygas

Pacientai, kuriems > 2 mėnesius išlieka ryškūs simptomai nepaisant geriausio galimo gydymo ir
daugiau kaip vienas iš žemiau nurodytų veiksnių:
KSIF < 25 proc. ir, jei matuotas, maksimalus VO2 < 12 ml/kg/min.
≥ 3 hospitalizacijos dėl ŠN paskutiniųjų 12 mėnesių laikotarpiu, nesant akivaizdžių skatinančių
veiksnių.
Priklausomybė nuo intraveninių inotropinių vaistų.
Progresuojantis organų taikinių funkcijos sutrikimas (blogėjanti inkstų funkcija ir (ar) kepenų
funkcija) dėl sumažėjusios perfuzijos ir ne dėl nepakankamo skilvelio prisipildymo spaudimo
(PKPS ≥ 20 mmHg ir sAKS ≤ 80–90 mmHg ar ŠI ≤ 2 l/min/m2).
Blogėjanti dešiniojo skilvelio funkcija.
IIFŠN (diastolinio širdies nepakankamumo) gydymas (3.1. punktas, 2 pav.)
Neįrodyta, kad gydymas pagerintų IIFŠN sergančių pacientų išgyvenamumą. Kaip ir sergant
SIFŠN, dusuliui ir edemai sumažinti skiriami diuretikai. Gretutinių ligų gydymas esant IIFŠN šiek
tiek skiriasi nuo SIFŠN.
5.2. TRUMPI NAUDOJAMŲ GYDYMO METODŲ (MEDIKAMENTINIS GYDYMAS, INVAZINIS /

INTERVENCINIS GYDYMAS, CHEMOTERAPIJA, RADIOTERAPIJA IR KT.) APRAŠYMAI
MEDIKAMENTINIS GYDYMAS
21 lentelė. Širdies nepakankamumui gydyti skiriamų vaistų dozavimas.

Pradinė doze (mg) Tikslinė doze (mg)
AKF inhibitoriai
Kaptoprilis 6,25 3 k. per dieną 50 3 k. per dieną
Enalaprilis 2,5 2 k. per dieną 10−20 2 k. per dieną
Lizinoprilis 2,5−5,0 1 k. per dieną 20−35 1 k. per dieną
Ramiprilis 2,5 1 k. per dieną 5 2 k. per dieną
Trandolaprilis 0,5 1 k. per dieną 4 1 k. per dieną
Perindoprilis 2-2,5 1 k. per dieną 10 1 k. per dieną
ARB
Kandesartanas 4 arba 8 1 k. per dieną 32 1 k. per dieną
Valsartanas 40 2 k. per dieną 160 2 k. per dieną
Losartanas 50 1 k. per dieną 150 1 k. per dieną
Aldosterono antagonistai
Eplerenonas 25 1 k. per dieną 50 1 k. per dieną
Spironolaktonas 25 1 k. per dieną 25−50 1 k. per dieną
Beta adrenoblokatoriai
Bisoprololis 1,25 1 k. per dieną 10 1 k. per dieną
Karvedilolis 3,125 2 k. per dieną 25−50 2 k. per dieną
Metoprololio sukcinatas 12,5/25 1 k. per dieną 200 1 k. per dieną
Nebivololis 1,25 1 k. per dieną 10 1 k. per dieną

ANGIOTENZINĄ KONVERTUOJANČIO FERMENTO INHIBITORIAI (AKFI)
AKFI turėtų būti skiriami visiems simptominiu ŠN sergantiems pacientams, kai KSIF ≤ 40 proc.,
išskyrus atvejus, kai šie vaistai kontraindikuotini ar pacientai jų netoleruoja. Gydymas AKFI
pagerina skilvelio funkciją ir paciento savijautą, sumažina hospitalizavimo dėl progresuojančio ŠN
dažnumą ir gerina išgyvenamumą. Hospitalizuotiems pacientams gydymas AKFI turi būti pradėtas
iki išrašant iš ligoninės.
Kontraindikacijos:
 Anksčiau buvusi angioedema.
 Abipuse inkstų arterijų skleroze.
 Nėštumas/yra nėštumo tikimybė.
Galimas šalutinis poveikis

 Inkstų funkcijos blogėjimas − skyrus AKFI galimas nedidelis slapalo ir kreatinino kiekio
padidejimas. Jis nelaikomas kliniskai svarbiu, nebent yra greitas ir zenklus. Patikrinkite, ar
kartu nevartojama nefrotoksinių vaistų, kaip antai nesteroidinių vaistų nuo uzdegimo
(NVNU). Jei reikia, sumažinkite AKFI dozę ar sių vaistų vartojimą nutraukite. Leidziamas
kreatinino padidejimas iki 50 proc. nuo pradinio ar iki absoliucios 265 mkmol/l (apie 3
mg/dl) koncentracijos, pasirenkant mažesnįjį rodiklį. Jei kreatinino koncentracija viršija 265
mkmol/l, tačiau išlieka mažesnė nei 310 mkmol/l (apie 3,5 mg/dl), AKFI dozę sumažinkite
perpus ir atidžiai stebėkite biocheminius kraujo rodiklius. Kreatinino koncentracijai
pasiekus ar viršijus 310 mkmol/l (apie 3,5 mg/ dl), nedelsiant nutraukite AKFI skyrimą ir
atidžiai stebėkite biocheminius kraujo rodiklius.
 Hiperkalemija − patikrinkite, ar nevartojama kitų hiperkalemiją sąlygojancių preparatų,
kaip antai kalio papildų ir kalį sulaikančių diuretikų, pavyzdžiui, amilorido, ir nutraukite jų
vartojimą. Jei kalio kiekis viršija 5,5 mmol/l, sumažinkite AKFI dozę perpus ir atidžiai
stebėkite biocheminius kraujo rodiklius. Kalio koncentracijai viršijus 6,0 mmol/l, nedelsiant
nutraukite AKFI skyrimą ir atidžiai stebėkite biocheminius kraujo rodiklius.
 Simptominė hipotenzija (pavyzdžiui, galvos svaigimas) yra dažna − pacientus reikia
užtikrinti, kad dažniausiai simptomai ilgainiui sumažėja. Spręskite dėl diuretikų ir kitų
hipotenzinių vaistų dozės mažinimo (išskyrus ARB, beta adrenoblokatorius, aldosterono
antagonistus). Esant besimptomei hipotenzijai, veiksmų imtis nereikia.
 Kosulys − jei AKFI sąlygoja varginantį kosulį, pakeiskite jį ARB.
BETA ADRENOBLOKATORIAI
Beta adrenoblokatoriai turi būti skiriami visiems simptominiu ŠN sergantiems pacientams,

kurių KSIF ≤ 40 proc., isskyrus atvejus, kai sie vaistai kontraindikuotini ar pacientai jų netoleruoja.
Beta adrenoreceptorių blokada pagerina skilvelio funkciją ir paciento savijautą, sumazina
hospitalizavimo del progresuojancio SN daznumą ir gerina isgyvenamumą. Jei įmanoma,
hospitalizuotiems pacientams gydymas beta adrenoblokatoriumi turi būti atsargiai pradėtas iki
išrašant iš ligoninės.
Kontraindikacijos:
 Astma (lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL) nėra kontraindikacija).
 Antrojo ar trečiojo laipsnio blokada, sinusinio mazgo silpnumo sindromas (jei nėra
nuolatinio širdies stimuliatoriaus), sinusinė bradikardija (< 50 k./min.).

 Simptominė hipotenzija − dažniausiai simptomai ilgainiui mažėja, spręsti dėl kitų
hipotenzinių vaistų (išskyrus AKFI ir ARB), pavyzdžiui, diuretikų, nitratų, dozės mažinimo.
Esant besimptomei hipotenzijai, veiksmų imtis nereikia.
 ŠN progresavimas − didinkite diuretiko dozę (dažniausiai tik laikinai) ir, jei galima, tęskite
beta adrenoblokatoriaus vartojimą (dažnai mažesnę dozę).
 Ryški bradikardija − norėdami paneigti blokadą, užrašykite EKG (ar, kai reikia, atlikite

ambulatorinę EKG stebėseną). Spręskite dėl širdį veikiančių glikozidų, jei jie vartojami,
nutraukimo. Beta adrenoblokatoriaus dozę gali tekti sumažinti ar gydymą vaistu nutraukti.
ALDOSTERONO ANTAGONISTAI
Nesant hiperkalemijos ir reiksmingo inkstų funkcijos sutrikimo, maza aldosterono antagonisto

dozė turi būti paskirta visiems sunkiu simptominiu ŠN, t. y. esama NŠA funkcinė klasė III ar IV,
sergantiems pacientams, kurių KSIF ≤ 35 proc., išskyrus atvejus, kai yra kontraindikacijų juos
vartoti ar pacientai jų netoleruoja. Skiriami kartu su kitais vaistais, įskaitant AKFI, aldosterono
antagonistai sumazina hospitalizavimo del progresuojancio SN skaicių ir pagerina isgyvenamumą.
Hospitalizuotiems pacientams, atitinkantiems šiuos kriterijus, gydymas aldosterono antagonistu
turi būti pradėtas iki išrašant iš ligoninės.
Įspėjimai/svarstyti dozes mažinimą ar vaisto nutraukimą:

 Kalio koncentracija serume > 5,0 mmol/l.
 Kreatinino koncentracija serume > 220 mkmol/l (apie 2,5 mg/dl).
 Kartu skiriamas kalį sulaikantis diuretikas ar kalio papildai.
 Skiriamas AKFI ir ARB derinys.

 Hiperkalemija − jei kalio kiekis siekia 5,5 mmol/l, sumažinkite spironolaktono (ar
eplerenono) dozę perpus, pavyzdžiui, po 25 mg kas antrą dieną, ir atidžiai stebėkite
biocheminius kraujo rodiklius. Kalio koncentracijai pasiekus 6,0 mmol/l, nedelsdami
nutraukite spironolaktono (ar eplerenono) skyrimą ir atidžiai stebėkite biocheminius kraujo
rodiklius, gali prireikti specifinio hiperkalemijos gydymo.
 Inkstų funkcijos blogėjimas − jei kreatinino koncentracija viršija 220 mkmol/l (apie 2,5
mg/dl), spironolaktono (ar eplerenono) dozę sumažinkite perpus, pavyzdžiui, po 25 mg kas
antrą dieną, ir atidžiai stebėkite biocheminius kraujo rodiklius. Kreatinino koncentracijai
pasiekus 310 mkmol/l (apie 3,5 mg/dl), nedelsdami nutraukite spironolaktono (ar
eplerenono) skyrimą ir atidziai stebekite biocheminius kraujo rodiklius, gali prireikti
specifinio inkstų nepakankamumo gydymo.
 Krūtų jautrumas ir (arba) padidėjimas − spironolaktoną pakeiskite eplerenonu.
ANGIOTENZINO RECEPTORIŲ BLOKATORIAI (ARB)
ARB rekomenduojami SN sergantiems pacientams, KSIF esant ≤ 40 proc., kuriems simptomų

islieka nepaisant optimalaus gydymo AKFI ir beta adrenoblokatoriumi, isskyrus atvejus, kai
pacientas vartoja ir aldosterono antagonistą, ARB vartoti negalima ar pacientas jų netoleruoja.
Gydymas ARB pagerina skilvelio funkciją ir savijautą, sumažina hospitalizavimo dėl
progresuojančio ŠN dažnumą.
ARB rekomenduojama skirti AKFI netoleruojantiems pacientams. Šiems pacientams ARB
sumažina mirties nuo širdies ir kraujagyslių ligų ar hospitalizavimo dėl progresuojančio ŠN riziką.
Hospitalizuotiems pacientams gydymas ARB turi būti pradėtas iki išrašant iš ligoninės.
Kontraindikacijos
 Kaip ir skirti AKFI, isskyrus angioedemą.
 AKFI ir aldosterono antagonisto derinio vartojimas.
 ARB turi būti skiriami tik pacientams, kurių inkstų funkcija yra pakankama, o kalio
koncentracija serume normali. Privaloma nuosekliai stebėti elektrolitų koncentraciją
serume ir inkstų funkcijos rodiklius, ypač jei ARB skiriamas kartu su AKFI.

 Kaip ir AKFI, išskyrus kosulį.

HIDRALAZINAS IR IZOSORBIDO DINITRATAS (H-ISDN) (PREPARATAS NEREGISTRUOTAS

LIETUVOJE)
Pacientams, kuriems yra ŠN simptomų ir KSIF ≤ 40 proc., H-ISDN derinys gali būti skiriamas tais
atvejais, kai netoleruojami AKFI ir ARB. H-ISDN derinys gali būti skiriamas, kai, nepaisant gydymo
AKFI, beta adrenoblokatoriumi ir ARB arba aldosterono antagonistu, išlieka nuolatinių simptomų.
Šiems pacientams H-ISDN gali sumažinti mirties riziką. Sumažina hospitalizavimo dėl
progresuojančio ŠN riziką. Pagerina skilvelio funkciją ir fizinį pajėgumą.
Kontraindikacijos
 Simptominė hipotenzija.
 Į vilkligę panašus sindromas.
 Sunkus inkstų nepakankamumas (gali reikėti sumažinti dozę).

 Simptominė hipotenzija (pavyzdžiui, galvos svaigimas) dažniausiai ilgainiui sumažėja.
Spręsti dėl kitų hipotenzinių preparatų dozės mažinimo (išskyrus AKFI, ARB, beta
adrenoblokatorių, aldosterono antagonistą). Esant besimptomei hipotenzijai, veiksmų imtis
nereikia.
 Sąnarių ar raumenų skausmai, sąnarių patinimas, perikarditas ar pleuritas, išbėrimas ar
karščiavimas − įtarti vaistų sąlygotą į vilkligę panašų sindromą, nutraukti H-ISDN skyrimą.
DIGOKSINAS
Esant simptominiam ŠN ir PV digoksinas gali būti skiriamas skilvelių susitraukimų dažniui

retinti. Pacientams, sergantiems PV, kurių KSIF ≤ 40 proc., digoksino turi būti skiriama širdies
susitraukimų dažniui kontroliuoti kartu su beta adrenoblokatoriumi ar prieš šio paskyrimą.
Esant sinusiniam ritmui ir simptominiam ŠN, kai KSIF ≤ 40 proc., gydymas digoksinu (kartu su
AKFI) gerina skilvelio funkciją ir paciento savijautą, mažina hospitalizavimo dėl progresuojančio
ŠN dažnumą, tačiau neturi įtakos išgyvenamumui.
Kontraindikacijos
 Antrojo ar trečiojo laipsnio blokada (nesant nuolatinio širdies stimuliatoriaus), atsargiai
skirti, jei įtariamas sinusinio mazgo silpnumo sindromas.
 Priešlaikinio sujaudinimo sindromai.
 Pacientas anksčiau netoleravo digoksino.

 Sinoatrialinė ir AV blokada.
 Priesirdzių ir skilvelių aritmijos, ypac esant hipokalemijai (toksinio poveikio sąlygotoms
skilvelių aritmijoms gydyti spręsti dėl digoksinui specifinių Fab antikūnų fragmentų
skyrimo).
 Toksinio poveikio požymiai: sumišimas, pykinimas, anoreksija, sutrikęs spalvų matymas.
DIURETIKAI
Diuretikus rekomenduojama skirti ŠN sergantiems pacientams, kuriems yra klinikinių sąstovio

požymių ar simptomų.
Diuretikai ir AKFI, ARB, aldosterono antagonistai

 Kartu skiriant AKFI ar ARB, skysčių netekimas ir dėl gausios diurezės atsiradusi
hiponatremija gali padidinti hipotenzijos ir inkstų nepakankamumo riziką.
 Jei kartu su diuretiku skiriamas AKFI, ARB ar aldosterono antagonistas, kalio kiekį
didinančių preparatų dažniausiai nereikia.
 Kalį sulaikančius diuretikus, įskaitant aldosterono antagonistus, skiriant kartu su AKFI ar
ARB, gali išsivystyti ženkli hiperkalemija. Reikia vengti kalį sulaikančių diuretikų, kurie nėra

aldosterono antagonistai. Aldosterono antagonisto ir AKFI/ARB deriniu galima gydyti tik

atidžiai prižiūrint.
Diuretikų dozavimas
 Pradekite nuo mazos dozes ir ją didinkite iki klinikinio simptomų ir sąstovio pozymių
sumažėjimo.
 Siekiant išvengti inkstų nepakankamumo ir dehidratacijos, dozę privalu koreguoti, ypač
atkūrus liesąją kūno masę. Siekite palaikyti liesąją kūno masę mažiausia veiksminga doze.
 ŠN gydant ambulatoriškai, reikia skatinti pacientus pačius reguliuotis diuretiko dozę pagal
kasdien matuojamą svorį ir kitus skysčių kaupimosi požymius. Būtina mokyti pacientus.
22 lentelė. Diuretikų dozavimas gydant širdies nepakankamumą (pateiktos tik Lietuvoje

registruotų diuretikų dozės).
Įprastinė kasdienė
Diuretikai Pradinė dozė (mg)
dozė(mg)
Kilpiniai diuretikai*
Furozemidas 20−40 40−240
Torazemidas 5−10 10−20
Tiazidiniai diuretikai**
Hidrochlortiazidas 25 12,5−100
Indapamidas † 2,5 2,5−5
Kalį tausojantys diuretikai***
+AKFI/AR
−AKFI/ARB +AKFI/ARB −AKFI/ARB
B
Spironolaktonas / eplerenonas 12,5−25 50 50 100−200
* Dozę gali tekti koreguoti atsižvelgiant į skysčių pusiausvyrą ar svorį; didelės dozės gali
sutrikdyti inkstų funkciją ir pažeisti klausą.
** Neskirti tiazidinių diuretikų, jei apskaičiuotas GFG < 30 ml/min., išskyrus atvejus, jei skiriama
kartu su kilpiniais diuretikais.
*** Iš kalį tausojančių diuretikų pirmiausia visada reikia rinktis aldosterono antagonistus.
† Indapamidas yra netiazidinis sulfonamidas.
23 lentelė. Praktiniai patarimai, kaip kilpiniais diuretikais gydyti širdies nepakankamumu

sergančius pacientus.
Problemos Siūlomi veiksmai
 Padidinti AKFI ar ARB dozę
Hipokalemija/  Pradėti aldosterono antagonistą
hipomagnezemija  Kalio papildai
 Magnio papildai
 Apriboti skysčių vartojimą
 Nutraukti tiazidinį diuretiką ar, jei galima, pakeisti kilpiniu  diuretiku
Hiponatremija  Sumažinti kilpinių diuretikų dozę ar juos nutraukti, jei galima
 Inotropinę funkciją gerinantys vaistai į veną
 Spręsti dėl ultrafiltracijos
 Esant simptominei podagrai, skausmą malšinti kolchicinu
Hiperurikemija/
 Vengti NVNU
podagra
 Spręsti dėl alopurinolio skyrimo
Hipovolemija/  Įvertinti skysčių pusiausvyrą
dehidratacija  Spręsti dėl diuretiko dozės sumažinimo

 Patikrinti gydymo plano laikymąsi ir skysčių vartojimą

 Padidinti diuretiko dozę
Nepakankamas  Spręsti dėl furozemido pakeitimo torazemidu
atsakas arba  Pridėti aldosterono antagonistą
atsparumas  Kartu skirti kilpinį ir tiazidinį diuretiką
diuretikams  Skirti kilpinį diuretiką du kartus per dieną ar nevalgius
 Spręsti del trumpalaikes kilpinio diuretiko infuzijos į veną
 Tirti dėl hipovolemijos / dehidratacijos
Inkstų  Atmesti kitų nefrotoksinių vaistų, kaip antai NVNU, trimetoprimo,
nepakankamumas vartojimą
(ženklus šlapalo ir  Nutraukti aldosterono antagonisto vartojimą
(arba) kreatinino  Jei kartu vartoja kilpinį ir tiazidinį diuretiką, nutraukti tiazidinio
koncentracijos vartojimą
padidėjmas)  Spręsti dėl AKFI ar ARB dozės sumažinimo
 Spręsti dėl ultrafiltracijos
STATINAI
Vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems KSL sąlygotu simptominiu letiniu ŠN ir sistoline

disfunkcija, statinų gali būti skiriama siekiant sumažinti hospitalizavimo dėl širdies ir kraujagyslių
ligų riziką.
IMPLANTUOJAMIEJI PRIETAISAI, CHIRURGINIS GYDYMAS IR ŠIRDIES TRANSPLANTACIJA
IKD
Staigios mirties prevencija yra svarbus ŠN gydymo tikslas. IKD yra svarbus mažinant mirties dėl
skilvelinių aritmijų riziką. IKD implantavimo indikacijos nurodytos 13 lentelėje. Šis prietaisas yra
rekomenduojamas tiek pirminei, tiek ir antrinei staigios mirties prevencijai.
ŠRG
Du dideli atsitiktinių imčių klinikiniai tyrimai parodė, kas ŠRG yra naudingas pacientams su
nedideliais (II NŠA f.kl.) simptomais, o taip pat tiems, kurių simptomai yra ryškesni. Mažai
abejonių yra, kad ŠRG turi būti taikomas pacientams, kurie turi sinusinį ritmą, KSIF ≤30 proc.,
ryškiai pailgėjusią QRS trukmę (≥150 ms), KHPKB morfologiją ir prognozuojama, kad esant gerai
funkcinei būklei pacientas išgyvens ilgiau kaip 1 metus. Mažiau sutarimo yra dėl ŠRG indikacijų
pacientams, turintiems DHPKB morfologiją ar intraventrikulinio laidumo sulėtėjimą, o taip pat
turintiems PV. Kita ginčų sritis yra SIFŠN sergantys pacientai, kuriems reikia įprastinio
elektrokardiostimuliatoriaus, tačiau jie neturi indikacijų ŠRG. ŠRG indikacijos pateiktos 14-16
lentelėse.
Mechaniniai kraujotaką palaikantys prietaisai (19-20 lentelės)

Mechaniniai kraujotaką palaikantys prietaisai yra plati sąvoka, kurioje telpa įvairios
technologijos, naudojamos trumpalaikiam ar ilgalaikiams ŠN sergančių pacientų kraujotakos
palaikymui. Daugiausia patirties yra su mechaniniais kraujotaką palaikančiais prietaisais kaip tiltu
į transplantaciją ar kaip likimo terapija. Atrinktiems pacientams, sergantiems terminaliniu ŠN,
auksinio gydymo standartu lieka ŠT, nes pacientai su transplantuotomis širdimis pasižymi geru
ilgalaikiu išgyvenamumu. Tačiau augant pacientų, kuriems yra terminalinis ŠN, skaičiui, esant
donorinių širdžių trūkumui, tobulėjant technologijoms, daugėja pacientų, kuriems implantuojami
kairįjį skilvelį pavaduojantys prietaisai (KSPP) ar abu skilvelius pavaduojantys prietaisai (BiKPP).
2-3 metų kruopščiai atrinktų pacientų, kuriems implantuojami nuolatinės tėkmės pavaduojantys
prietaisai, išgyvenamumo dažnis yra daug geresnis nei pacientų, kuriems taikomas tik
medikamentinis gydymas. Pastarųjų pacientų išgyvenamumo dažnis po ŠT yra panašus į tų,
kuriems nebuvo taikomi pavaduojantys prietaisai kaip tiltas į ŠT. Tačiau, nežiūrint techninių
patobulinimų, kraujavimas, tromboembolinės komplikacijos, infekcija ir prietaiso funkcijos
sutrikimas lieka svarbiomis problemomis. Šios problemos kartu sus didele prietaisų kaina lemia
ribotą jų taikymą. Rekomenduojama, kad tokie prietaisai būtų implantuojami bei prižiūrimi

specializuotuose III lygio ASPĮ širdies nepakankamumo centruose patyrusių ŠN srityje kardiologų
ir širdies chirurgų. BiKPP prietaisų pasirinkimas turi būti svarstomas pacientams, kuriems yra
abiejų skilvelių nepakankamumas ar yra didelė dešiniojo skilvelio nepakankamumo rizika po
KSPP implantavimo.
ŠT
Širdies transplantacija yra pripažintas terminalinio ŠN gydymo metodas. Nors kontroliuojami
tyrimai niekada nebuvo atlikti, sutariama, jog ŠT (su sąlyga, jog taikomi rekomenduojami atrankos
kriterijai) reikšmingai pagerina išgyvenamumą, krūvio toleranciją, gyvenimo kokybę ir padidina
grįžimo į darbą tikimybę lyginant su įprastiniu gydymu. Greta donorinių širdžių trūkumo,
pagrindiniai ŠT iššūkiai yra riboto imunosupresinio gydymo efektyvumo ir su šiuo gydymu
susijusių komplikacijų ilgalaikės pasekmės (t.y. antikūnių sąlygojamas atmetimas, infekcijos,
hipertenzija, inkstų nepakankamumas, neoplazijos ir vainikinių arterijų vaskulopatija). ŠT
indikacijos ir kontraindikacijos pateiktos 18 lentelėje.
5.2.1. NAUDOJAMŲ GYDYMO METODŲ POVEIKIO , RIZIKOS APRAŠYMAI . KRITERIJAI,

KADA IR KOKĮ GYDYMO METODĄ TAIKYTI PIRMIAUSIAI
5.3. GYDYMO ETAPIŠKUMAS
24 lentelė. Širdies nepakankamumo gydymas atsižvelgiant į stadijas (2 pav.).

A stadija  Reguliari fizinė veikla. Mesti rūkyti. Gydyti padidėjusį kraujospūdį. Gydyti
padidėjusį cholesterolio kiekį kraujyje.
 Nutraukti alkoholio ar narkotikų vartojimą.
 AKFI arba ARB gali būti paskirtas, jei yra KŠL arba CD, AH, ar kitos širdies
ir kraujagyslių ligos.
 Beta adrenoblokatoriai gali būti paskirti, jei yra KŠL ar AH.
B stadija  Gydymo metodai taikyti A stadijoje. Visi pacientai turi vartoti AKFI arba
ARB. Beta adrenoblokatoriai turi būti pridėti visiems. Revaskuliarizcijos
metodai ir/ar širdies vožtuvų operacinis gydymas (pagal indikacijas).
C stadija  Gydymo metodai taikyti A ir B stadijose. Visi pacientai turi vartoti beta
blokatorius.
 Diuretikai ir digoksinas gali būti skiriami, jei simptomai neišnyksta.
 Aldosterono inhibitorius, kai simptomai išlieka.
 Apriboti natrio (druskos) vartojimą. Stebėti svorį.
 Apriboti skysčius (jei reikia).
 Vaistai, galintys pabloginti būklę nutraukiami.
 Kai kuriems pacientams gali būti skiriamas hidralazinas ir/ar nitratai.
 Kai kurie pacientai gali būti kandidatai širdies resinchronizacijai arba
implantuojamam kardioverteriui – defibriliatoriui.
D stadija  Taikomi gydymo metodai kaip A, B ir C stadijose. Įvertinamas paciento
tinkamumas širdies transplantacijai, skilvelį/skilvelius
pavaduojantiemsprietaisams, chirurginiam gydymui, paliatyviai priežiūrai.
5.3.1. INDIKACIJOS IR KONTRAINDIKACIJOS GYDYMO METODŲ TAIKYMUI

5.4. BAZINIS GYDYMAS
5.4.1. IKISTACIONARINIS GYDYMAS
5.4.2. BAZINIS STACIONARINIS GYDYMAS
Hospitalizacija sergant ŠN rekomenduojama:

1. Pacientams, kuriems pirmą kartą pasireiškia vidutinio sunkumo ar sunkus širdies
nepakankamumas.
2. Pacientams, kuriems nustatytas širdies nepakankamumas komplikuojasi ūmia grėsminga
gyvybei klinikine situacija (pavyzdžiui, neseniai įvykusiu miokardo infarktu, ūminė plaučių
edema, hipotenzija, plaučių arba sisteminė embolija, simptominė aritmija ar kitomis
sunkiomis ligomis).
Taip pat žr. 5.1 ir 5.2 skyrius. Bazinį stacionarinį gydymą sudaro medikamentinis ŠN gydymas,
gydybinių funkcijų užtikrinimas, komplikacijų prevencija bei lydinčių ligų gydymas.
5.5. SPECIALIZUOTAS GYDYMAS
Specializuotas gydymas (implantuojamieji prietaisai, chirurginis gydymas bei širdies

transplantacija) turi būti atliekamas ŠN gydyme besispecializuojančiose III lygio ASPĮ (detaliai
specializuotas gydymas aptartas 5.1 skyriaus 13-20 lentelėse).
ARITMIJŲ, BRADIKARDIJOS IR ATRIOVENTRIKULINĖS BLOKADOS GYDYMAS
Prieširdžių virpėjimas. Tai dažniausia aritmija, pasireiškianti širdies nepakankamumu

sergantiems pacientams, kuriai esant reikia įvertinti tris aspektus, ypač jei PV epizodas yra pirmas
ar kartojasi PV paroksizmai:
1) Grįžtamos priežasties nustatymas (pvz., hipertirozė).
2) Galimų provokuojančių veiksnių išaiškinimas (pvz., krūtinės infekcija), nes tai padeda
pasirinkti, kurią strategiją taikyti – ritmo ar dažnio kontrolės.
3) Tromboembolijų rizikos įvertinimas bei profilaktika.
Dažnio kontrolė
25 lentelė. Skilvelių susitraukimo dažnio kontrolės rekomendacijos esant simptominiam ŠN (II–

IV NŠA funkcinės klasės), KS sistolinei disfunkcijai, persistuojančiam ar lėtiniam PV ir nesant
ūminės dekompensacijos požymių
Rekomendacijos Klasėa Lygmuob
1 žingsnis: beta adrenoblokatorius
Beta adrenoblokatorius rekomenduojamas kaip pirmasis vaistas skilvelių I A
susitraukimo dažniui kontroliuoti dėl šio gydymo teikiamos naudos
(mažina hospitalizacijos dėl ŠN paūmėjimo riziką ir ankstyvos mirties
riziką).
1 žingsnio gydymo alternatyvos
(i) Digoksinas rekomenduojamas pacientams, netoleruojantiems beta I B
adrenoblokatorių.
(ii) Amiodaronas gali būti skiriamas pacientams, kurie netoleruoja beta IIb C
adrenoblokatoriaus ar digoksino.
(iii) AV mazgo abliacija ir stimuliacija (galimai ŠRG) gali būti taikoma IIb C
pacientams, kurie netoleruoja beta adrenoblokatorių, digoksino ar
amiodarono.
2 žingsnis: digoksinas

Siekiant kontroliuoti skilvelių susitraukimo dažnį pacientams, kuriems I B

atsakas į beta adrenoblokatorių yra nepakankamas, digoksinas
rekomenduojamas kaip antrasis vaistas papildant jau skiriamą gydymą
beta adrenoblokatoriumi.
2 žingsnio gydymo alternatyvos
(i) Siekiant kontroliuoti skilvelių susitraukimo dažnį pacientams, kuriems IIb C
atsakas į skiriamą gydymą neadekvatus ir netoleruojantiems beta
adrenoblokatoriaus ir digoksino derinio, galima spręsti dėl amiodarono
skyrimo papildant jau skiriamą gydymą beta adrenoblokatoriumi ar
digoksinu (bet ne abiem).
(ii) AV mazgo abliacija ir stimuliacija (galimai ŠRG) gali būti taikoma IIb C
pacientams, kuriems nėra adekvataus atsako į gydymą dviem iš trijų
vaistų: beta adrenoblokatoriumi, digoksinu ar amiodaronu.
(iii) Dėl ženklios bradikardijos, trečio laipsnio AV blokados ir asistolijos IIa C
rizikos, neturi būti skiriama daugiau nei du iš trijų vaistų: beta
adrenoblokatorius, digoksinas ir amiodaronas (ar bet kuris kitas širdies
laidumą mažinantis vaistas).
Ritmo kontrolė. Ši gydymo strategija nepagerina prognozės lyginant su dažnio kontrole ir turi
būti taikoma tik tais atvejais, kai PV priežastis yra grįžtama ar yra akivaizdus provokuojantis
veiksnys, ir nedidelei pacientų daliai, kurie netoleruoja PV netgi pasiekus skilvelių susitraukimo
dažnio kontrolę. Ritmo kontrolės rekomendacijos pateiktos lentelėje žemiau.
26 lentelė. Ritmo kontrolės rekomendacijos esant PV ir simptominiam ŠN (II–IV NŠA funkcinės

klasės), KS sistolinei disfunkcijai, nesant ūminės dekompensacijos požymių
Elektrinė kardioversija ar medikamentinė kardioversija amiodaronu gali IIb C
būti taikoma pacientų, kuriems nepaisant optimalaus medikamentinio
gydymo ir adekvačios skilvelių susitraukimo dažnio kontrolės išlieka ŠN
simptomų ir (arba) požymių klinikinei būklei pagerinti ar simptomams
sumažinti.
Amiodaroną galima skirti prieš elektrinę kardioversiją (ir po sėkmingos IIb C
kardioversijos) siekiant palaikyti sinusinį ritmą.
Dronedaronas nerekomenduojamas, nes didina hospitalizacijos dėl širdies III A
ir kraujagyslių ligų riziką bei ankstyvos mirties riziką.
I klasės priešaritminiai vaistai nerekomenduojami, nes didina ankstyvos III A
mirties riziką.

4 paveikslas. Skilvelių susitraukimo dažnio kontrolės rekomendacijos širdies

nepakankamumu ir persistuojančiu ar lėtiniu prieširdžių virpėjimu sergantiems
pacientams, kuriems nėra ūminės dekompensacijos požymių*
SIFŠN IIFŠN
†
Beta adrenoblokatorius Dažnį mažinantys KKB°
(ar beta adrenoblokatorius)
Ar pasiekta
Ar pasiekta skilvelių
skilvelių
kontrolė?
kontrolė?
Ne Ne
Taip Taip
Pridėti digoksiną Pridėti digoksiną

Ne Taip Taip Ne
Digoksiną keisti amiodaronu Digoksiną keisti beta adrenoblokatoriumi (ar

dažnį mažinančiu KKB)

Ne Taip Taip Ne
Konsultuotis su specialistu, taip pat Konsultuotis su specialistu, taip pat

spręsti dėl AV mazgo abliacijos Palaikomasis gydymas spręsti dėl AV mazgo abliacijos
*Kartu turi būti sprendžiama dėl tromboembolijų profilaktikos

†Gydymas beta adrenoblokatoriais gali sąlygoti būklės pablogėjimą esant SIFŠN paūmėjimui
°Dažnį mažinančių KKB reikia vengti esant SIFŠN.

Tromboembolijų profilaktika. Žemiau esančioje lentelėje pateikiamos rekomendacijos insulto

ir kraujavimo rizikai įvertinti ir tromboembolijos profilaktikai parinkti.
27 lentelė. Insulto rizikos vertinimas esant prieširdžių virpėjimui

CHA2DS2-VAsc
Stazinis ŠN ar KSIF ≤40 proc. 1
Hipertenzija 1
Amžius ≥ 75 metai 2
Cukrinis diabetas 1
Insultas, praeinantis smegenų išemijos priepuolis ar tromboembolija 2
Kraujagyslių liga (persirgtas miokardo infarktas, periferinių arterijų liga ar 1
plokštelė aortoje)
Amžius 65–74 metai 1
Moteriška lytis 1
Didžiausia balų suma 9
CHA2DS2-VAsc suma = 0: prieštrombocitinio gydymo nerekomenduoti
CHA2DS2-VAsc suma = 1: rekomenduoti prieštrombocitinį gydymą, skiriant
geriamuosius antikoaguliantus arba antiagregantus, pirmenybę teikiant
antikoaguliantams.
CHA2DS2-VAsc suma = 2: rekomenduoti geriamuosius antikoaguliantus.
28 lentelė. Kraujavimo rizikos vertinimas esant prieširdžių virpėjimui

HAS-BLED
Hipertenzija 1
Sutrikusi inkstų ir kepenų funkcija (po 1 balą) 1 arba 2
Insultas 1
Polinkis ar predispozicija kraujavimui 1
Labilus tarptautinis normalizuotas santykis (jei skiriamas varfarinas) 1
Vyresnis amžius (amžius >65 metai) 1
Vaistai (pvz., aspirino, NVNU vartojimas kartu) ar alkoholio vartojimas (po 1 balą) 1 arba 2
Didžiausia balų suma 9
HAS-BLED suma ≥ 3 rodo, kad geriamuosius antikoaguliantus reikia skirti atsargiai ir reguliariai
peržiūrėti gydymą.
29 lentelė. Tromboembolijų profilaktikos rekomendacijos esant simptominiam ŠN (II–IV NŠA

funkcinės klasės) ir persistuojančiam ar nuolatiniam PV
CHA2DS2-VAsc ir HAS-BLED skalės (27 ir 28 lentelės) rekomenduojamos I B
tikėtinam gydymo geriamaisiais antikoaguliantais rizikos ir naudos
(tromboembolijų profilaktika lyginant su kraujavimo rizika) santykiui
nustatyti.
Geriamieji antikoaguliantai, nesant kontraindikacijų jų skyrimui, I A
rekomenduojami visiems pacientams, kuriems kartojasi paroksizminis PV
ar yra persistuojantis, ar lėtinis PV, kurių CHA2DS2-VAsc ≥ 1,
nepriklausomai ar taikoma dažnio ar ritmo kontrolės strategija (įskaitant
po sėkmingos kardioversijos).
Pacientams, kuriems PV trunka >48 valandas ar kai PV trukmė nežinoma, I C
prieš elektrinę ar medikamentinę kardioversiją rekomenduojama ≥3
savaites skirti geriamuosius antikoaguliantus gydomosiomis dozėmis.
Pacientams, kurie antikoaguliantų nevartojo ir kuriems reikia skubios I C
elektrinės ar medikamentinės kardioversijos, rekomenduojamas
heparinas į veną ar MMMH.

Alternatyva heparinui į veną ir MMMH IIb C

Pacientams, kurie nebuvo gydyti antikoaguliantais ir kuriems reikalinga
skubi elektrinė ar medikamentinė kardioversija, galima atlikti
perstemplinės echokardiografijos tyrimą.
Pacientams, sergantiems įsisenėjusia vainikinių arterijų ar kitų arterijų III A
liga (>12 mėnesių po ūminio įvykio), dėl didelės sunkaus kraujavimo
rizikos gydymas geriamojo antikoagulianto ir antiagreganto deriniu
nerekomenduojamas. Praėjus 12 mėnesių rekomenduojama rinktis
gydymą vien geriamuoju antikoaguliantu.
Skilvelių aritmijos. Ilgalaikės skilvelių tachikardijos ir skilvelių virpėjimo gydymas

apibendrintas lentelėje žemiau (taip pat žr. IKD).
Bradikardija ir atrioventrikulinė blokada. Prieš nusprendžiant SIFŠN sergančiam pacientui
taikyti įprastą širdies stimuliaciją, įvertinkite, ar yra indikacijų ŠRG taikymui (žr. skyrių apie ŠRG).
Tiek esant SIFŠN, tiek IIFŠN, pirmenybė teikiama DDD, o ne VVI tipo stimuliacijai, siekiant išlaikyti
chronotropinį atsaką ir prieširdžių-skilvelių koordinaciją.
30 lentelė. Skilvelių aritmijų gydymo esant širdies nepakankamumui rekomendacijos

Esant skilvelių aritmijoms, rekomenduojama nustatyti ir koreguoti I C
galimus paskatinančius veiksnius (pvz., elektrolitų pusiausvyros
sutrikimas, proaritminį veikimą turinčių vaistų vartojimas, miokardo
išemija).
Esant skilvelių aritmijoms, rekomenduojama optimizuoti gydymą AKF I A
inhibitoriumi (ar ARB), beta adrenoblokatoriumi ir MRA.
Pacientams, kuriems yra skilvelių aritmijos ir vainikinių arterijų liga, I C
rekomenduojama spręsti dėl vainikinių arterijų revaskulizacijos.
Pacientams, kuriems yra simptominė ar ilgalaikė skilvelių aritmija I A
(skilvelių tachikardija ar skilvelių virpėjimas), patenkinama funkcinė
būklė ir kurių gydymo tikslas yra pagerinti išgyvenamumą,
rekomenduojama implantuoti IKD.
Amiodaronas rekomenduojamas pacientams, kuriems yra implantuotas I C
IKD ir kuriems kartojasi simptominės skilvelių aritmijos, sąlygojančios
pasikartojančius iškrūvius, kurių nepadeda išvengti optimalus gydymas ir
pakartotinis prietaiso programavimas.
Perkateterinė abliacija rekomenduojama pacientams, kuriems yra I C
implantuotas IKD ir kuriems kartojasi simptominės skilvelių aritmijos,
sąlygojančios pasikartojančius iškrūvius, kurių nepadeda išvengti
optimalus gydymas, pakartotinis prietaiso programavimas ir
amiodaronas.
Norint išvengti ilgalaikių simptominių skilvelių aritmijų pasikartojimo IIb C
optimaliai gydomiems pacientams, kuriems IKD implantavimas
netinkamas, galima spręsti dėl amiodarono skyrimo.
Rutininis amiodarono skyrimas nerekomenduojamas esant III A
trumpalaikėms skilvelių aritmijoms dėl naudos stokos ir galimo vaisto
toksinio poveikio.
Kiti priešaritminiai vaistai (ypač IC klasės preparatai ir dronedaronas) III A
neturi būti skiriami sistoliniu ŠN sergantiems pacientams dėl
nepakankamo saugumo (ŠN paūmėjimas, proaritminis poveikis ir mirtis).
5.6.KOMPLIKACIJOS (DAŽNIAUSIOS, DAŽNOS, RETOS, LABAI RETOS), JŲ PROFILAKTIKA,

DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS
 Staigi mirtis, sukelta skilvelinių tachiaritmijų ar bradiaritmijų – iki 50 %.

 Kitų svarbių organų – plaučių, kepenų, inkstų, smegenų funkcijos nepakankamumas.

 Kacheksija atsiranda esant galutinėms ŠN stadijoms.

 Galimo gydymo vaistais komplikacijos: aritmijos, sukeltos kalio ir magnio pašalinimo bei
hiponatremija, hiperurikemija gydant diuretikais, AV blokados dėl hiperkalemijos (gydant
AKFI ir aldosterono antagonistų deriniu), intoksikacija digoksinu.
5.7. GRETUTINIŲ SUSIRGIMŲ GYDYMAS
ŠN sergančių pacientų gretutinės ligos svarbios dėl keturių pagrindinių priežasčių. Pirma,
gretutinės ligos gali keisti ŠN gydymo pasirinkimą (pavyzdžiui, daliai pacientų, kurių inkstų
funkcija sutrikusi, renino-angiotenzino-aldosterono sistemos inhibitorių skyrimas gali netikti).
Antra, gretutinėms ligoms gydyti skiriami vaistai gali sąlygoti ŠN paūmėjimą (pavyzdžiui, NVNU
artritui gydyti). Trečia, ŠN gydyti skiriami vaistai ir vaistai gretutinėms ligoms gydyti gali
sąveikauti tarpusavyje (pavyzdžiui, beta adrenoblokatoriai ir beta adrenoreceptorių agonistai
lėtinei obstrukcinei plaučių (LOPL) ligai ir astmai gydyti) ir pabloginti gydymo režimo laikymąsi.
Galiausiai, dauguma gretutinių ligų yra susiję su blogesne klinikine būkle ir lemia blogesnę ŠN
prognozę (pavyzdžiui, cukrinis diabetas). Tai lėmė, kad tam tikros gretutinės ligos pačios tampa
gydymo taikiniais (pvz., anemija, geležies stoka).
Gretutinių ligų gydymas yra svarbiausia visa apimančios (holistinės) ŠN sergančių pacientų
priežiūros dalis.
Šiame skyriuje aptariamos dažniausios gretutinės ligos ir ligos, kurioms pateikiamos specifinės
gydymo rekomendacijos. Kitos svarbios gretutinės būklės ir ligos kaip kacheksija, lėtinė
obstrukcinė plaučių liga, depresija ir nutukimas aptariamos pilname 2012 m. EKD ŠN gairių
dokumente.
Krūtinės angina. Beta adrenoblokatoriai yra veiksmingi vaistai krūtinės anginai mažinti, taip
pat labai svarbūs gydant sistolinį ŠN. Didelės apimties tyrimuose sistoliniu ŠN sergantiems
pacientams skiriant keletą kitų veiksmingų priešangininių vaistų, šie buvo saugūs (pvz.,
amlodipinas, ivabradinas ir nitratai). Kitų priešangininių vaistų, kaip antai nikorandilis ir
ranolazinas, saugumas nėra žinomas, o kiti vaistai, būtent diltiazemas ir verapamilis, laikomi
nesaugiais SIFŠN sergantiems pacientams (nors gali būti skiriami esant IIFŠN). Gydant anginą,
alternatyvūs gydymo metodai yra perkutaninė ir chirurginė revaskulizacija. Vainikinių arterijų
jungčių operacija gali sumažinti SIFŠN sergančių pacientų sergamumą ir mirštamumą.
31 lentelė. Stabilios krūtinės anginos medikamentinio gydymo rekomendacijos esant

simptominiam ŠN (II-IV NŠA funkcinės klasės) ir KS sistolinei disfunkcijai
1-asis žingsnis: beta adrenoblokatorius
Beta adrenoblokatorius rekomenduojamas kaip pirmasis vaistas I A
krūtinės anginai mažinti dėl šio gydymo teikiamos naudos
(mažina hospitalizacijos dėl ŠN riziką ir ankstyvos mirties riziką).
Beta adrenoblokatorių alternatyvos
(i) Siekiant sumažinti krūtinės anginą, dėl ivabradino skyrimo IIa A
turi būti sprendžiama pacientams, kurių ritmas sinusinis ir kurie
netoleruoja beta adrenoblokatorių (veiksmingas priešangininis
gydymas, saugus sergant ŠN).
(ii) Siekiant sumažinti krūtinės anginą, dėl geriamųjų ar IIa A
transderminių nitratų skyrimo turi būti sprendžiama pacientams,
kurie netoleruoja beta adrenoblokatorių (veiksmingas
priešangininis gydymas, saugus sergant ŠN).
(iii) Siekiant sumažinti krūtinės anginą, dėl amlodipino skyrimo IIa A
turi būti sprendžiama pacientams, kurie netoleruoja beta
adrenoblokatorių (veiksmingas priešangininis gydymas, saugus
sergant ŠN).

(iv) Siekiant sumažinti krūtinės anginą, nikorandilis gali būti IIb C

skiriamas pacientams, kurie netoleruoja beta adrenoblokatorių
(veiksmingas priešangininis gydymas, saugus sergant ŠN).
(v) Siekiant sumažinti krūtinės anginą, ranolazinas gali būti IIb C
skiriamas pacientams, kurie netoleruoja beta adrenoblokatorių
2-asis žingsnis: pridėti antrąjį priešangininį vaistą
Toliau išvardinti vaistai gali būti skiriami kartu su beta adrenoblokatoriumi (ar
alternatyviu vaistu) prieš tai įvertinus nerekomenduojamus derinius.
Siekiant sumažinti krūtinės anginą, gydymą rekomenduojama I A
papildyti ivabradinu, kai krūtinės angina išlieka nepaisant
gydymo beta adrenoblokatoriumi (ar alternatyviu vaistu)
papildyti geriamuoju ar transderminiu nitratu, kai krūtinės
angina išlieka nepaisant gydymo beta adrenoblokatoriumi (ar
alternatyviu vaistu) (veiksmingas priešangininis gydymas, saugus
sergant ŠN).
papildyti amlodipinu, kai krūtinės angina išlieka nepaisant
gydymo beta adrenoblokatoriumi (ar alternatyviu vaistu)
Siekiant sumažinti krūtinės anginą, gydymą galima papildyti IIb C
nikorandiliu, kai krūtinės angina išlieka nepaisant gydymo beta
adrenoblokatoriumi (ar alternatyviu vaistu) (veiksmingas
priešangininis gydymas, tačiau saugumas sergant ŠN yra
nežinomas).
Siekiant sumažinti krūtinės anginą, gydymą galima papildyti IIb C
ranolazinu, kai krūtinės angina išlieka nepaisant gydymo beta
adrenoblokatoriumi (ar alternatyviu vaistu) (veiksmingas
priešangininis gydymas, tačiau saugumas sergant ŠN yra
nežinomas).
3-iasis žingsnis: vainikinių arterijų revaskulizacija
Vainikinių arterijų revaskulizacija rekomenduojama, jei krūtinės I A
angina išlieka nepaisant gydymo dviejų priešangininių vaistų
deriniu.
Vainikinių arterijų revaskulizacijos alternatyvos: IIb C
krūtinės anginai išliekant nepaisant gydymo dviejų
priešangininių vaistų deriniu, galima spręsti dėl trečio
priešangininio vaisto, paminėto anksčiau, skyrimo (išskyrus
žemiau nurodytus nerekomenduojamus derinius).
Nerekomenduojami deriniai:
(i) Ivabradino, ranolazino ir nikorandilio deriniai dėl nežinomo III C
saugumo.
(ii) Nikorandilio ir nitrato derinys (nesant papildomo III C
veiksmingumo).
Diltiazemas ar verapamilis nerekomenduojami dėl jų neigiamo III B
inotropinio veikimo ir ŠN paūmėjimo rizikos.
Arterinė hipertenzija. Arterinė hipertenzija yra susijusi su padidėjusia ŠN išsivystymo rizika.

Priešhipertenzinis gydymas ženkliai sumažina sergamumą ŠN (išskyrus alfa adrenoblokatorius,
kurie mažiau nei kiti priešhipertenziniai vaistai apsaugo nuo ŠN išsivystymo). Neigiamą inotropinį
veikimą turintys KKB (t.y. diltiazemas ir verapamilis) neturi būti skiriami hipertenzijai gydyti
pacientams, sergantiems SIFŠN (tačiau, manoma, yra saugūs esant IIFŠN). Be to, SIFŠN
sergantiems pacientams reikia vengti moksonidino, nes jis padidino mirtingumą viename
atsitiktinių imčių kontroliuojamame tyrime. Jei kraujospūdžio kontrolės nepavyksta pasiekti AKF

inhibitoriumi (ar ARB), kiti kraujospūdį mažinantys vaistai, kaip antai beta adrenoblokatoriai,
MRA, diuretikai, hidralazinas ir amlodipinas (felodipinas), yra saugūs gydant sistoliniu širdies
nepakankamumu sergančius pacientus.
32 lentelė. Arterinės hipertenzijos gydymo rekomendacijos esant simptominiam ŠN (II-IV

NŠA funkcinės klasės) ir KS sistolinei disfunkcijai
1-asis žingsnis
Pirmuoju, antruoju ir trečiuoju vaistu rekomenduojama rinktis I A
atitinkamai vieną ar daugiau: AKF inhibitorių (ar ARB), beta
adrenoblokatorių ir MRA dėl jų teikiamos naudos (sumažina
hospitalizacijos dėl ŠN riziką ir ankstyvos mirties riziką).
2-asis žingsnis
Nepasiekus arterinės hipertenzijos kontrolės AKF inhibitoriaus I C
(ar ARB), beta adrenoblokatoriaus ir MRA deriniais (skiriant kaip
įmanoma daugiau šių vaistų klasių), gydymą rekomenduojama
papildyti tiazidiniu diuretiku (ar kilpiniu diuretiku, jei pacientas
jau gydomas tiazidiniu diuretiku).
3-iasis žingsnis
Amlodipiną rekomenduojama skirti nepasiekiant arterinės I A
hipertenzijos kontrolės AKF inhibitoriaus (ar ARB), beta
adrenoblokatoriaus ir MRA ir diuretiko deriniais, skiriant kaip
įmanoma daugiau šių vaistų klasių.
Hidralaziną rekomenduojama skirti nepasiekiant arterinės I A
hipertenzijos kontrolės AKF inhibitoriaus (ar ARB), beta
Dėl felodipino skyrimo turi būti sprendžiama nepasiekiant IIa B
arterinės hipertenzijos kontrolės AKF inhibitoriaus (ar ARB), beta
Moksonidinas nerekomenduojamas dėl nepakankamo saugumo III B
(didina mirtingumą).
Alfa adrenoreceptorių antagonistai nerekomenduojami dėl III A
nepakankamo saugumo (neurohumoralinis aktyvinimas, skysčių
kaupimasis, ŠN paūmėjimas).
Cukrinis diabetas. Gliukozės apykaitos sutrikimas ir cukrinis diabetas yra labai dažni esant ŠN,
cukrinis diabetas yra susijęs su blogesne funkcine būkle ir blogesne prognoze. Cukrinio diabeto
galima išvengti gydant ARB ir galimai AKF inhibitoriais. Beta adrenoblokatoriai nėra
kontraindikuotini cukriniu diabetu sergantiems pacientams ir, kaip ir nesergant cukriniu diabetu,
yra veiksmingi gerinant cukriniu diabetu sergančių pacientų baigtis, nors skirtingi beta
adrenoblokatoriai glikemijos rodiklius gali veikti skirtingai. Tiazolidinedionai (glitazonai) didina
natrio ir vandens susilaikymą ir didina ŠN paūmėjimo bei hospitalizacijos riziką, todėl jų reikia
vengti. Metforminas nerekomenduojamas pacientams, kuriems yra ženklus inkstų ar kepenų
funkcijos sutrikimas dėl laktatacidozės rizikos, tačiau yra plačiai (ir panašu, kad saugiai)
skiriamas kitiems ŠN sergantiems pacientams. Naujesnių priešdiabetinių vaistų saugumas nėra
aiškus.
Anemija. Anemija (apibrėžiama kaip hemoglobino koncentracija vyrams <13 g/dl ir moterims
<12 g/dl) yra dažna sergant ŠN, ypač hospitalizuotiems pacientams. Anemija yra susijusi su
gausesniais ŠN simptomais, blogesne funkcine būkle, didesne hospitalizacijos dėl ŠN rizika ir
mažesniu išgyvenamumu. Esant anemijai, diagnostinis ištyrimas turi būti standartinis.
Koreguojamosios priežastys turi būti gydomos įprastiniu būdu, nors daugeliui pacientų aiškios
priežasties nenustatoma. Eritropoetino gamybą stimuliuojančių preparatų nauda gydant
nežinomos etiologijos anemiją didelės apimties mirtingumo ir sergamumo atsitiktinių imčių
kontroliuojamame tyrime nepasitvirtino.

Geležies stoka. Geležies stoka gali padidinti raumens funkcijos sutrikimą sergant ŠN ir sąlygoja
anemiją. Viename atsitiktinių imčių kontroliuojamame tyrime 459 pacientams, sergantiems II
arba III NŠA klasės sistoliniu ŠN, kurių hemoglobino koncentracija buvo nuo 9,5 iki 13,5 g/dl ir
kuriems buvo nustatyta geležies stoka, atsitiktinės atrankos būdu 2:1 buvo skirta geležies
karboksimaltozė į veną arba placebas. Šiame tyrime geležies stoka nustatyta, jei feritino
koncentracija serume buvo <100 mkg/l ar jei feritino koncentracija buvo nuo 100 iki 299 mkg/l, o
transferino saturacija buvo <20 proc. Per 6 mėnesius gydymas geležies preparatais pagerino
pacientų bendrą būklės vertinimą ir NŠA klasę (taip pat 6 minučių ėjimo mėginio rezultatus ir su
sveikata susijusią gyvenimo kokybę) ir gali būti skiriamas tokiems pacientams gydyti. Geležies
stokos gydymas esant IIFŠN ir ilgalaikis geležies preparatų saugumas ŠN sergantiems pacientams
nėra žinomas.
Inkstų nepakankamumas. Daugelio ŠN sergančių pacientų GFG yra sumažėjęs, ypač
sergančiųjų įsisenėjusiu ŠN. Inkstų funkcija yra svarbus nepriklausomas ŠN prognozinis veiksnys.
Renino-angiotenzino-aldosterono blokatoriai (AKF inhibitoriai, renino inhibitoriai, ARB ir MRA)
dažnai sąlygoja GFG sumažėjimą, nors jis dažniausiai nedidelis ir dėl to gydymas neturi būti
nutrauktas, išskyrus, kai sumažėjimas yra ženklus. Atvirkščiai, staigus ir didelis GFG sumažėjimas
turėti sukelti įtarimus dėl inkstų arterijos stenozės. Natrio ir vandens netekimas (dėl gausios
diurezės ar skysčių netekimo dėl vėmimo ar viduriavimo) ir hipotenzija yra gerai žinomos inkstų
funkcijos sutrikimo priežastys, tačiau mažiau žinoma, kad tūrio perkrova, dešiniosios širdies
nepakankamumas ir inkstų venų stazė taip pat gali sąlygoti inkstų funkcijos sutrikimą. Kitos
inkstų funkcijos sutrikimo priežastys yra prostatos obstrukcija ir nefrotoksiniai vaistai, kaip antai
NVNU ir tam tikri antibiotikai (pvz., trimetoprimas ir gentamicinas), apie kuriuos reikia pagalvoti
(ir koreguoti ar vengti) ŠN sergantiems pacientams, kurių inkstų funkcija blogėja. Pacientams,
kurių aGFG labai mažas, tiazidiniai diuretikai gali būti mažiau veiksmingi, o esant sutrikusiai
inkstų funkcijai tam tikri per inkstus išskiriami vaistai (pvz., digoksinas, insulinas ir mažos
molekulinės masės heparinas) gali kauptis.
5.8. SPECIALISTAI (PROFESINĖ KVALIFIKACIJA), KURIE PRIVALO DALYVAUTI TEIKIANT

PASLAUGAS (SPECIALISTŲ KOMANDOS SUDĖTIS)
5.9. GYDYMO EFEKTYVUMO VERTINIMO KRITERIJAI
Stebėti visus pacientus. Stebėsenos metu vertinama:

 Funkcinis pajėgumas, skysčių balansas, širdies ritmas (matuoti pulsą), kognityvinė būklė
ir mitybos būklė.
 Medikamentinis gydymas įskaitant poreikį gydymo korekcijai ir galimą šalutinį poveikį.
 Serumo šlapalo, elektrolitų, kreatinino ir GFG tyrimai.
 Sekti kalio koncentraciją serume ypač svarbu, jei pacientas vartoja digoksiną ar
aldosterono antagonistus.
Stebėti rekomenduojama trumpais intervalais (nuo kelių dienų iki 2 savaičių), jei klinikinė būklė
ar medikamentinis gydymas pasikeitė. Priešingu atveju stebėsena būtina bent kas 6 mėnesius.
Pasiūlyti pacientams informaciją ir paramą, jei jie nori būti įtraukti į jų būklės nuolatinę
stebėseną (dispanserizacija). Užtikrinti, kad jie žinotų, ką daryti, jei jų būklė pablogėja.
Kai pacientas yra paguldytas į ligoninę dėl širdies nepakankamumo, pasikonsultuoti dėl ŠN
valdymo plano su širdies nepakankamumo specialistu (kardiologu).
Apsvarstyti su specialistu (kardiologu) dėl natriuretinių peptidų stebėsenos kai kuriems
pacientams (pavyzdžiui, tiems, kuriems medikamentinis gydymas yra problemiškas).
Pagal galimybes stebėti ŠN sergančius pacientus, ypač tuos, kuriems taikytas specializuotas
gydymas, specialiuose ŠN kabinetuose III lygio ASPĮ.

5.10. GYDYMO ALGORITMAS (SCHEMA)
Žr. punktą 3.1., paveikslai Nr. 2-6.
5.11. TOLIMESNIS PACIENTO GYDYMAS IR SEKIMAS
6. PROFILAKTIKA
6.2. PIRMINĖ PROFILAKTIKA
Pirminės ŠN profilaktikos tikslas – apsaugoti sveikus žmones nuo širdies ligų, t.y. pirminė
endokardo, miokardo, širdiplėvės ligų profilaktika modifikuojant nustatytus rizikos veiksnius.
Ypač užkertant vainikinių arterijų ligos ir arterinės hipertenzijos – dažniausių ŠN priežasčių –
progresavimą iki širdies raumens pažeidimo.
6.1.1. ANKSTYVOJI PROFILAKTIKA
Privaloma dalis jei protokole aprašoma profilaktika. Kitais atvejais – pasirinktinai.
6.2. ANTRINĖ PROFILAKTIKA
Antrinė ŠN profilaktika skirta jau sergančiam širdies liga, bet dar neturinčiam klinikinių ŠN
simptomų, ligoniui gydyti norint išvengti širdies funkcijos sutrikimo ir sumažinti papildomo
pažeidimo riziką. Modifikuojami ŠN rizikos veiksniai, tinkamai gydoma vaistais (pvz., trombolizė
sergant ūminiu miokardo infarktu, reinfarkto rizika sumažės gydant BAB ir AKFI) ir laiku
nukreipiama chirurginiam gydymui.
6.3. TRETINĖ PROFILAKTIKA
Tretinė ŠN profilaktika padeda sulėtinti ŠN progresavimą ligoniams, sergantiems širdies liga ir

turintiems klinikinių ŠN požymių bei kairiojo skilvelio disfunkciją. Mišrioji neurohormoninė
blokada (AKFI ir BAB ir MRA) gali sumažinti mirštamumą nuo ŠN 30-65 % ir kartotinio
hospitalizavimo riziką 36-70 %.
7. MEDICININĖ REABILITACIJA
Šiame protokole nenagrinėjama.
8. PROGNOZĖ
ŠN gali išnykti /praeiti savaime (pvz., nebevartojant alkoholio) arba išgydžius jį sukėlusią ligą
(pvz., po chirurginės ydos korekcijos). Tačiau dažniausiai ŠN tolydžio ryškėja net ir nenustačius
miokardą pažeidžiančio veiksnio.
Kartu su ŠN pasireiškiančios hiponatremija, anemija ir inkstų disfunkcija, didžiausias deguonies
suvartojimas <14 ml/kg/min rodo blogą prognozę. ŠN prognozė vienareikšmiai yra nepalanki, jei
nepavyksta pašalinti jį sukėlusios priežasties.

Pusė ligonių, kuriems diagnozuotas ŠN, mirs per artimiausius 5 metus, o pusė sunkiu ŠN
sergančių ligonių (IV NŠA f.kl.) mirs per vienus metus. Beveik pusė mirčių, sukeltų ŠN, yra staigios,
dažnai, bet ne visada aritminės kilmės. Staigi mirtis gali ištikti bet kurią ŠN stadiją. Mirties rizika
ligonių, turinčių vidutinį ŠN ( III f.kl), yra tarp 5-10 %, ryškų (IV f.kl.) – siekia 30-40 % per metus.
ŠN prognozės nustatymas yra painus dėl daugelio priežasčių: dėl skirtingos kilmės pagrindinės
ligos, dažnų gretutinių ligų, ribotų patofiziologinių parakrininės sistemos tyrimo galimybių,
skirtingo progresavimo ir ligos baigties (staigi mirtis palyginti su mirtimi nuo progresuojančio
ŠN) bei dėl skirtingo tam tikrų gydymo metodų veiksmingumo.
9. INFORMACIJA VISUOMENEI (PACIENTUI)

9.1. KIEKVIENAM PACIENTUI SUPRANTAMAS PROTOKOLE PRISTATOMOS LIGOS −
BŪKLĖS, GYDYMO APRAŠYMAS
Širdies nepakankamumas – tai būklė, kai širdies skilveliai nebesugeba išstumti kraujo į mažąjį ar
didįjį kraujotakos ratus. Tai labai dažna patologija, ja serga apie dešimtadalis vyresnio amžiaus
žmonių.
Širdies nepakankamumas dažniausiai išsivysto persirgus miokardo infarktu, rečiau – nestabilia
krūtinės angina ar ilgai sergant išemine širdies, padidėjusio kraujospūdžio ligomis, esant kai
kuriems širdies ritmo sutrikimams, pavyzdžiui, lėtiniam prieširdžių virpėjimui. Gana daug žmonių
nepastebi šio proceso nežinodami jo simptomų arba tiesiog naujai atsiradusius simptomus sieja
su senėjimu. Juo labiau, kad dažniausiai šie simptomai neatsiranda staiga, per vieną naktį, o
vystosi palengva ir ilgainiui sunkėja.
Širdies nepakankamumo simptomai

Simptomai gali skirtis priklausomai nuo širdies nepakankamumo tipo, Jums gali pasireikšti visi
ar tik keletas iš išvardintų požymių.
Ligos pradžioje galite nepastebėti jokių pokyčių, tačiau ilgainiui, ligai progresuojant, simptomai
tampa labiau išreikšti.
Pagrindiniai požymiai atsiranda dėl sumažėjusios kraujo tėkmės organizme ir skysčių
susikaupimo arba širdies perkrovos.
Simptomai, atsirandantys dėl skysčių susikaupimo arba širdies perkrovos: oro trūkumas fizinio
krūvio metu ar ramybės būsenoje, stiprus kosulys, švokštimas, didėjantis kūno svoris, kulkšnelių
tinimas.
Simptomai, atsirandantys dėl kraujo tėkmės sulėtėjimo tam tikrose kūno vietose: nuovargis,
galvos svaigimas, padažnėjusio širdies plakimo pojūtis.
Kiti simptomai: apetito nebuvimas, nuovargis, galvos svaigimas, padažnėjusio širdies plakimo
pojūtis.
Kaip įtarti širdies nepakankamumą?
Jei nedidelės fizinės pastangos sukelia dusulį, pasunkėja kvėpavimas gulint ant žemos pagalvės,
didėja svoris, tinsta kojos dėl skysčių susikaupimo – gali būti, kad jums išsivystęs širdies
nepakankamumas. Esant šiems simptomams ir jaučiant bendrą silpnumą, nuolatinį nuovargį
būtina skubėti pas kardiologą. Vėliau gali atsirasti kitų organų – odos, kepenų, žarnyno, inkstų,
smegenų veiklos - sutrikimų.
Širdies nepakankamumas gali būti valdomas pakeičiant medikamentus ir gyvenimo būdą, tačiau
būtina sekti atsirandančius ar besikeičiančius simptomus.
Nedelsdami kreipkitės pagalbos, jeigu krūtinės skausmas nepalengvėja nuo nitroglicerino,
vargina stiprus, nesiliaujantis dusulys, žmogus neteko sąmonės.
Labai svarbus vaidmuo tenka pacientų mokymui, galinčiam koreguoti jų gyvenimo būdą.
Veiksmų grupė, palaikanti fizinį stabilumą: ŠN simptomų atpažinimas (dusulys, nuovargis,
naktinis kosulys), svorio stebėsena, dieta ir mityba, natrio suvartojimas, skysčių vartojimas,
alkoholio atsisakymas.

Savirūpa yra sėkmingo ŠN gydymo dalis, turinti įtakos simptomų kontrolei, funkciniam
pajėgumui, savijautai, sergamumui ir prognozei.
Pavojaus ženklai. Kada kreiptis pagalbos?
Praneškite savo gydytojui, jeigu didėja kvėpavimo nepakankamumo požymiai, dažnai

atsibundate dėl to, kad jums sunku kvėpuoti, jums reikia daugiau pagalvių norint gerai išsimiegoti,
jaučiate retą arba stiprų, greitą širdies plakimą.
Širdies nepakankamumo gydymas
1. Nemedikamentinis gydymas.
Gyvenimo būdo keitimas:
- Dieta. Rekomenduojama apriboti riebalų kiekį maiste, daugiau vartoti saulėgrąžų,
rapsų, sojos aliejaus, jūros žuvies patiekalų. Vartojant šlapimo išskyrimą
skatinančius vaistus, organizmas netenka kalio, o kartu ir magnio, kurie ypač
svarbūs širdies darbui. Juos galima papildyti maisto produktais. Daug kalio turi:
džiovinti abrikosai, razinos, slyvos, vynuogės, migdolai, figos, datulės, kmynai,
bulvės, burokai.
Daug magnio turi: bazilikas, kmynai, kakava, migdolai, sojos pupelės, ryžiai,
fermentinis sūris, salotos. Labai svarbu apriboti valgomosios druskos kiekį maiste.
Gaminant maistą, nieko iš anksto nesūdyti! Vartokite druskos pakaitalus. Reikia
pabrėžti, kad druskos gauname valgydami duonos produktus. Vienas svarbiausių
uždavinių – tai saikingas skysčių vartojimas. Jei gydytojas nenurodė kitaip, tai riba
yra iki 1,5 l parai, įskaitant sultingus vaisius, uogas bei sriubas.
- Kūno svorio kontrolė. Jei ligonis turi antsvorio, būtina jį sumažinti. Tačiau griežtai
draudžiama badauti, naudoti lieknėjimą skatinančius preparatus. Tam, kad laiku
būtų pastebėtas skysčių susilaikymas, pacientas turi kas rytą tuo pačiu metu, prieš
vaistų gėrimą svertis. Svorio padidėjimas >1 kg gali reikšti skysčių susilaikymą.
- Rūkymas ir alkoholis. Būtina mesti rūkyti ir apriboti alkoholio vartojimą.
- Fizinis aktyvumas. Kiekvienu konkrečiu atveju pacientas savo fizines galimybes turi
aptarti su gydančiu gydytoju. Rekomenduojami pasivaikščiojimai vidutiniu tempu
gryname ore. Rizikingos ilgos kelionės, ypač lėktuvu.
2. Medikamentinis gydymas. Pacientas turi atsiminti, kad vaistus teks vartoti nuolatos visą
likusį gyvenimą. Vengti kartu vartoti vaistus nuo sąnarių bei galvos skausmo
nepasitarus su gydančiu gydytoju. Šios būklės metu itin svarbu keisti gyvenimo būdą,
vykdyti gydytojų nurodymus, vartoti paskirtus vaistus (ypač atkreipti dėmesį į
diuretikus – „varančius šlapimą“ vaistus). Stebėti paros suvartojamų skysčių kiekį, svorį,
dusulio dinamiką.
3. Specializuotas gydymas. Kai aprašytas gydymas nėra efektyvus, sprendžiama dėl
implantuojamų prietaisų, kurie apsaugo nuo staigios mirties (defibriliatorius) bei
atkuria širdies sinchronišką susitraukimą (resinchronizuojantis stimuliatorius)
implantavimo. Galutinėse ŠN stadijose Jums gali būti siūloma prijungti širdį
pavaduojančius mechaninius prietaisus ar persodinti kito žmogaus (donoro) širdį.
9.2. INFORMACINĖ MEDŽIAGA PACIENTUI
Aprašyta 9.1 skyriuje.
10. PACIENTO PASIRAŠYTINO SUTIKIMO FORMA – APRAŠAS

Žr. protokolo priedus.

10.1. PACIENTO PASIRAŠYTINO SUTIKIMO FORMOS KIEKVIENAM DIAGNOSTIKOS IR

GYDYMO ETAPUI
11. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Ši medžiaga buvo adaptuota iš „2012 metų EKD ūminio ir lėtinio širdies nepakankamumo
diagnostikos ir gydymo gairių“ („European Heart Journal“, 2012)
oi:10.1093/eurheartj/ehs104.
2. Naudinga interneto nuoroda, skirta pacientams, globėjams ir profesionalams:
www.heartfailurematters.org.
3. Papildomos lentelės pateiktos EKD tinklapyje esančiame pilname gairių dokumente ir
prieduose: www.escardio.org/guidelines-surveys/escguidelines/Pages/acute-chronic-
heart-failure.aspx.
4. McDonagh TA, Blue L, Clark AL, Dahlström U, Ekman I, Lainsak M, McDonald K, Ryder M,
Strömberg A, Jaarsma T; European Society of Cardiology Heart Failure Association
Committee on Patient Care. European Society of Cardiology Heart Failure Association
Standards for delivering heart failure care. Eur J Heart Fail. 2011 Mar; 13 (3):235–41.
5. Lainsak M, Blue L, Clark AL, Dahlström U, Dickstein K, Ekman I, McDonagh T, McMurray JJ,
Ryder M, Stewart S, Strömberg A, Jaarsma T. Self-care management of heart failure:
practical recommendations from the Patient Care Committee of the Heart Failure
Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2011 Feb; 13(2):115–
26.
6. Piepoli MF, Conraads V, Corrà U, Dickstein K, Francis DP, Jaarsma T, McMurray J, Pieske B,
Piotrowicz E, Schmid JP, Anker SD, Solal AC, Fillipatos GS, Hoes AW, Gielen S, Giannuzzi P,
Ponikowski PP. Exercise training in heart failure: from theory to practice. A consensus
document of the Heart Failure Association and the European Association for
Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Heart Fail. 2011 Apr; 13(4):347–57.
7. Jaarsma T, Beattie JM, Ryder M, Rutten FH, McDonagh T, Mohacsi P, Murray SA, Grodziski
T, Bergh I, Metra M, Ekman I, Angermann C, Leventhal M, Pitsis A, Anker SD, Gavazzi A,
Ponikowski P, Dickstein K, Delacretaz E, Blue L, Strasser F, McMurray J; Advanced Heart
Failure Study Group of the HFA of the ESC. Palliative care in heart failure: a position
statement from the palliative care workshop of the Heart Failure Association of the
European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2009 May; 11(5):433–43.
8. Pilną Europos kardiologų draugijos paskelbtą dokumentą galima perskaityti interneto
svetainėje: www.escardio.org/guidelines.
9. Kauno medicinos universitetas. Širdies ligos. Kaunas 2009.
10. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Kauno krašto kardiologų draugija. Širdies ligų
gydymas (algoritmai ir schemos). Kaunas 2011.
12. PROTOKOLO (METODIKOS) ĮDIEGIMO APRAŠAS

Diegiant protokolą I lygio ASPĮ reikia turėti bendrosios praktikos gydytojo bei bendruomenės
slaugytojos etatus ir, pagal galimybę, konsultuojantį gydytoją kardiologą. Turėti galimybę atlikti
automatizuotą bendrą kraujo tyrimą, elektrokardiogramą, krūtinės ląstos rentgenogramą, pagal
galimybę, echokardiografiją, elektrolitų, kreatinino ir šlapalo laboratorinius tyrimus.
II-III lygio ASPĮ turi turėti gydytojo – kardiologo etatą, elektrokardiografą, echokardiografą,
galimybę atlikti laboratorinius tyrimus (elektrolitus, bendrą kraujo tyrimą, kreatininą, šlapalą,
tarptautinį normalizuotą santykį). III lygio ASPĮ turi turėti kardiologijos subspecialybių gydytojus
(intervencinius kardiologus, elektrofiziologus, vaizdinių tyrimų specialistus, širdies
nepakankamumo gydyme besispecializuojančius kardiologus), o taip pat širdies chirurgus,

anesteziologus – reanimatologus, kitus specialistus (reikalingus pagal klinikinę situaciją, pvz.,

infekcinių ligų gydytojus, gydytojus – reumatologus, skubios pagalbos gydytojus, gydytojus –
pulmonologus ir t.t.). III lygio ASPĮ turi turėti reikiamą įrangą, kuri padėtų užtikrinti tinkamą ŠN
gydymą – elektrokardiografą, echokardiografą, magnetinio rezonanso tomografą su širdies
ištyrimui dedikuotomis sekomis bei programomis, angiografą, rentgenochirurginę operacinę,
mechaninius skilvelį/skilvelius pavaduojančius prietaisus, EMB reikalingas priemones,
kardiochirurginę operacinę. Būtina klinikinė, biocheminė, mikrobiologinė laboratorija, atliekanti
protokole nurodytus tyrimus, o taip pat patologijos laboratorija pilnam EMB pagalba gautų
bioptatų ištyrimui, o taip pat atlikti papildomus pagal klinikinę situaciją reikalingus tyrimus.
Neturint galimybių III lygio ASPĮ suteikti gydymo ar diagnostikos priemones pagal protokolo
reikalavimus ir esant indikacijų joms suteikti pagal klinikinę paciento būklę, pacientas turi būti
perkeliamas į III lygio ASPĮ, kur yra galimybės suteikti visas protokole rekomenduojamas
diagnostikos ir gydymo priemones.
ASPĮ priklausomai nuo lygio turi turėti reikiamus specialistus ir įrangą, užtikrinančią šio
protokolo reikalavimų įgyvendinimą.
Įdiegiant protokolą asmens sveikatos priežiūros įstaiga turi turėti šiuos materialinius išteklius:
Pirminio lygio asmens sveikatos priežiūros įstaigos:
 Pagal galimybę atlikti automatizuotą bendrą kraujo ir šlapimo tyrimą, gliukozę bei
nustatyti tarptautinį normalizuotą santykį, atlikti elektrolitų, kreatinino ir šlapalo
tyrimus.
Antrinio ir tretinio lygio sveikatos priežiūros įstaigos:

 Galimybė atlikti automatizuotą bendrą kraujo bei šlapimo tyrimą.
 Galimybė atlikti biocheminius miokardo pažeidimo žymenų, inkstų funkcijos, glikemijos,
C reaktyvaus baltymo, BNP ar proNT BNP, krešėjimo, kepenų funkcijos, rūgščių – šarmų
balanso tyrimus.
 Galimybė atlikti papildomus tyrimus (reikalingus pagal klinikines indikacijas).
Protokolą taikant praktikoje dalyvauja šie sveikatos priežiūros specialistai:

Pirminio lygio asmens sveikatos priežiūros įstaigose:
 Šeimos gydytojai.
 Bendruomenės slaugytojos.
Antrinio ir tretinio lygio sveikatos priežiūros įstaigose:

 Gydytojai – kardiologai.
 Anesteziologai – reanimatologai.
 Medicinos gydytojai.
 Skubios pagalbos gydytojai.
 Gydytojai – radiologai.
 Širdies chirurgai.
 Kiti gydytojai specialistai (reikalingi pagal klinikines indikacijas).
13. PROTOKOLO (METODIKOS) AUDITAVIMO APRAŠAS

Protokolo auditavimą ASPĮ atlieka vidaus audito grupės nariai. Protokolo efektyvumą
atspindintys kriterijai:
 Visi pacientai pradedami gydyti nedelsiant.
 Skiriant patogenezinį gydymą atliekami papildomi tyrimai siekiant išaiškinti etiologinius
veiksnius ir juos pašalinti.
 Gydymo efektyvumas vertinamas iškart po pritaikytų gydymo metodų/intervencijų.
 Sergančius pacientus ambulatoriškai seka gydytojas – kardiologas tam tikrais intervalais,
priklausomai nuo klinikinės būklės.

Įrodymais pagrįstų miokardito profilaktikos priemonių nėra, tačiau turi būti taikomos
priemonės siekiant gauti skilvelių funkcijos gerėjimą/atsistatymą bei išvengti ligos recidyvo:
 Visi pacientai perspėjami dėl fizinio krūvio ribojimo (bent 6 mėnesius po ligos simptomų
atsiradimo, priklausomai nuo klinikinės būklės).
 Visi pacientai turi būti sekami gydytojo – kardiologo tam tikrais intervalais atliekant
klinikinės būklės bei simptomų vertinimą, EKG ir echokardiografiją. Esant būklės
blogėjimui pacientas turi būti nukreipiamas į III lygio ASPĮ.
 Išaiškinamas ir paskiriamas būtinas gydymas ir akcentuojama skirto gydymo nauda bei
trukmė.
 Pacientai konsultuojami darbingumo bei reabilitacijos klausimais.
 Pacientai gydomi kitų specialybių gydytojų pagal indikacijas.
Protokolo kokybiško vykdymo kontrolę atlieka ASPĮ vidaus audito tarnyba. Atsakingas už tai
ASPĮ auditas. Į audito darbo grupę įtraukiami specialistai: gydytojas – kardiologas, anesteziologas
– reanimatologas, širdies chirurgas. Audito komisijos narių funkcijas, konkretų darbą nustato
audito vadovas.
Audito metu vertinama, ar pacientas buvo ištirtas prisilaikant nustatytų reikalavimų, ar
gydymas atitiko rekomendacijas ir buvo adekvatus, atliktas laiku ir tinkamai.
Vertinant gydymo efektyvumą vadovaujamasi šiais pagrindiniais kriterijais:
 Paciento simptomais (funkcinė paciento klasė, fizinis pajėgumas).
 Objektyviais požymiais (AKS, ŠSD, ritmo pobūdis, skysčių susilaikymo požymiai).
 Širdies sistoline ir diastoline funkcija, taip pat vožtuvų ir protezų funkcija.
 Uždegiminių, širdies pažeidimo, krešėjimo rodiklių teigiama dinamika.
 Stacionarinio, artimo ir atokaus mirštamumo sumažėjimu.
 Kartotinų hospitalizacijų sumažėjimu.
 Lovadienių sutrumpėjimu.
 Kvėpavimą ir kraujotaką pavaduojančių prietaisų poreikio išnykimu, laiku atlikta ir sėminga ŠT.
 Su intervencinėmis procedūromis susijusių komplikacijų sumažėjimu.
 Kriterijai gali skirtis, priklausomai nuo klinikinės situacijos.
Protokolas atnaujinamas kas 3-5 metus.

1.6. L+tinio +irdies Nepakankamumo Diagnostika Ir Gydymas

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

1.6. L+tinio +irdies Nepakankamumo Diagnostika Ir Gydymas

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PROJEKTO

„ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS KOKYBĖS GERINIMAS

TARPINĖ ATASKAITA NR. 3

LĖTINIO ŠIRDIES NEPAKANKAMUMO

Perkančioji organizacija: Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija

Tarpinė ataskaita Nr. 3 2

Tarpinė ataskaita Nr. 3 3

Kontaktinis asmuo: Ingrida Dudonienė

2. APIBRĖŽIMAS IR KLINIKINĖ PROBLEMATIKA

Širdies nepakankamumas kliniškai apibrėžiamas kaip sindromas, kuriam būdingi tipiniai

Tarpinė ataskaita Nr. 3 4

KSPP – kairįjį skilvelį pavaduojantis prietaisas

Rekomendacijų klasės ir įrodymų lygiai:

Tarpinė ataskaita Nr. 3 5

2.2. LIGOS KODAS

I50 Širdies nepakankamumas, išskyrus:

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

2.5. RIZIKOS FAKTORIAI (RIZIKOS GRUPIŲ PACIENTAI) IR JŲ IDENTIFIKAVIMAS

2.6. SOCIALINĖ IR EKONOMINĖ PROBLEMATIKA

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

ŠN dėl kairiojo skilvelio funkcijos sutrikimo skirstomas į sumažėjusios išstūmimo frakcijos

Tarpinė ataskaita Nr. 3 6

SIFŠN diagnozė nustatoma esant trims sąlygoms:

2 lentelė. Niujorko širdies asociacijos (NŠA) funkcinė klasifikacija atsižvelgiant į simptomų

Pagal Amerikos kardiologų draugijos (AKD) ir Amerikos širdies asociacijos (AŠA)

3 lentelė. AKD/AŠA pasiūlytos ŠN stadijos bei jų palyginimas su NŠA funkcine klasifikacija.

C Pacientai, kurie turi struktūrinę širdies II Nedaug apribotas fizinis

Tarpinė ataskaita Nr. 3 7

III labai apribotas fizinis aktyvumas.

D Pacientai, kuriems yra pažengusi širdies IV Diskomfortas jaučiamas mažiausio

natriurezinių peptidų koncentracija gali būti nepadidėjusi.

Tarpinė ataskaita Nr. 3 8

2 paveikslas. ŠN išsivystymo stadijos ir rekomenduojamas kiekvienos ŠN stadijos gydymas.

Tarpinė ataskaita Nr. 3 9

Diuretikai stazės simptomams ir požymiams sumažinti

AKF inhibitorius (ar ARB, jei netoleruoja)b

PRIDĖTI beta adrenoblokatoriųb

hospitalizacijų riziką ar mirštamumą.

kontraindikuotinas beta adrenoblokatoriaus skyrimas ar netoleruojantiems beta adrenoblokatoriaus.

virpėjimas—dažniausiai kartu su beta adrenoblokatoriumi.

Tarpinė ataskaita Nr. 3 10

Pridėti digoksiną Pridėti digoksiną

Ar pasiekta skilvelių Ar pasiekta skilvelių

Digoksiną keisti amiodaronu Digoksiną keisti beta adrenoblokatoriumi (ar

Ar pasiekta skilvelių Ar pasiekta skilvelių

Konsultuotis su specialistu, taip pat Konsultuotis su specialistu, taip pat

*Kartu turi būti sprendžiama dėl tromboembolijų profilaktikos

Tarpinė ataskaita Nr. 3 11

3.2. PILNAS REKOMENDACIJŲ SĄRAŠAS

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

3.3. KONTROLINIS LAPAS

Diagnostikos ir gydymo veiksmai Atlikimas Pastabos

Tarpinė ataskaita Nr. 3 12

4 lentelė. Rekomenduojami diagnostiniai tyrimai ambulatoriniams pacientams įtarus širdies

Tarpinė ataskaita Nr. 3 13

Dėl fizinio krūvio mėginių atlikimo turi būti sprendžiama: IIa C

4.2. ANAMNEZĖS DUOMENYS IR RIZIKOS VEIKSNIŲ ĮVERTINIMAS

5 lentelė. Pagrindiniai anamnezės bruožai širdies nepakankamumo atvejais

6 lentelė. Pagrindiniai širdies nepakankamumu sergančių pacientų fizinio tyrimo aspektai

Tarpinė ataskaita Nr. 3 14

Plaučiai Kvėpavimo dažnis

4.3. KLINIKINĖ DIAGNOSTIKA (SIMPTOMATIKA)