1.15. Dviburio Vo+tuvo Nesandarumo Diagnostika Ir Gydymas

PROJEKTO
„ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS KOKYBĖS GERINIMAS

REGLAMENTUOJANT RIZIKINGIAUSIUS PACIENTŲ SAUGAI
DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO PROTOKOLUS“
TARPINĖ ATASKAITA NR. 4
DVIBURIO VOŽTUVO NESANDARUMO

DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS
Perkančioji organizacija: Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija

Paslaugų teikėjas: UAB „EVS Group“
Vilnius, 2015 m.
Dviburio vožtuvo nesandarumo diagnostika ir gydymas
TURINYS
1. Autoriai ...................................................................................................................................................................................... 4
2. Apibrėžimas ir klinikinė problematika: ....................................................................................................................... 4
2.1. Apibrėžimas ........................................................................................................................................................... 4
2.2. Ligos (procedūros) kodas................................................................................................................................. 5
2.3. Epidemiologija ...................................................................................................................................................... 5
2.4. Etiologija.................................................................................................................................................................. 6
2.5 Rizikos faktoriai (rizikos grupių pacientai) ir jų identifikavimas (nustatymas) ........................ 6
2.6. Socialinė ir ekonominė problematika ......................................................................................................... 6
2.7. Klasifikacija ............................................................................................................................................................ 6
3. Santrauka:................................................................................................................................................................................. 9
3.1. Algoritmai (schemos)......................................................................................................................................... 9
3.2. Pilnas rekomendacijų sąrašas ..................................................................................................................... 11
3.3. Kontrolinis lapas ............................................................................................................................................... 14
4. Diagnostika ............................................................................................................................................................................14
4.1. Pagrindinės rekomendacijos diagnostikos metodams ...................................................................... 15
4.2. Anamnezės duomenys ir rizikos veiksnių įvertinimas ..................................................................... 15
4.3. Klinikinė diagnostika (simptomatika) ..................................................................................................... 15
4.4. Trumpi naudojamų tyrimo metodų (instrumentinių, laboratorinių ir pan.) ir jų
suteikiamos informacijos aprašymai. .................................................................................................................. 16
4.4.1. Tyrimų specifiškumas ir tyrimų jautrumas ................................................................................... 21
4.5. Tyrimo metodų atlikimo eiliškumas (etapiškumas) .......................................................................... 21
4.6. Tyrimai, kurių diagnostinė vertė abejotina ir kurių atlikti nerekomenduojama ................... 21
4.7. Ikistacionariniai tyrimai. Rekomenduojami (baziniai) tyrimai; papildomi tyrimai. ............ 22
4.8. Stacionariniai tyrimai. Rekomenduojami tyrimai, papildomi tyrimai ........................................ 22
4.9. Diferencinė diagnostika ................................................................................................................................. 22
4.10. Diagnostikos algoritmas (schema) ......................................................................................................... 22
5. Gydymas ..................................................................................................................................................................................22
5.1. Pagrindinės rekomendacijos gydymo metodams ............................................................................... 22
5.2. Trumpi naudojamų gydymo metodų (medikamentinis gydymas, invazinis / intervencinis
gydymas, chemoterapija, radioterapija ir kt.) aprašymai. ........................................................................... 22
5.2.1. Naudojamų gydymo metodų poveikio, rizikos aprašymai. Kriterijai, kada ir kokį
gydymo metodą taikyti pirmiausiai.................................................................................................................. 24
5.3. Gydymo etapiškumas ...................................................................................................................................... 24
5.3.1. Indikacijos ir kontraindikacijos gydymo metodų taikymui .................................................... 24
5.4. Bazinis gydymas:............................................................................................................................................... 24
5.4.1. Ikistacionarinis gydymas ...................................................................................................................... 24
5.4.2. Bazinis stacionarinis gydymas ............................................................................................................ 24
5.5. Specializuotas gydymas ................................................................................................................................. 24
5.6.Komplikacijos (dažniausios, dažnos, retos, labai retos), jų profilaktika, diagnostika ir
gydymas. ........................................................................................................................................................................... 24
5.7. Gretutinių susirgimų gydymas ................................................................................................................... 25
5.8. Specialistai (profesinė kvalifikacija), kurie privalo dalyvauti paslaugų teikime (specialistų
komandos sudėtis) ....................................................................................................................................................... 25
5.9. Gydymo efektyvumo vertinimo kriterijai ............................................................................................... 25
5.10. Gydymo algoritmas (schema) ................................................................................................................... 25
5.11. Tolimesnis paciento gydymas ir sekimas............................................................................................. 25
6. Profilaktika.............................................................................................................................................................................25
7. Medicininė reabilitacija ....................................................................................................................................................26
8. Prognozė .................................................................................................................................................................................26
9. Informacija visuomenei (pacientui). ...........................................................................................................................26
9.1. Kiekvienam piliečiui suprantamas protokole pristatomos ligos − būklės, gydymo
aprašymas ........................................................................................................................................................................ 26
Tarpinė ataskaita Nr. 4 2

9.2. Informacinė medžiaga pacientui ................................................................................................................ 29

10. Paciento pasirašytino sutikimo forma – aprašas.................................................................................................29
10.1. Paciento pasirašytino sutikimo formos kiekvienam diagnostikos ir gydymo etapui ........ 29
11. Literatūros sąrašas...........................................................................................................................................................29
12. Protokolo (metodikos) įdiegimo aprašas ...............................................................................................................30
13. Protokolo (metodikos) auditavimo aprašas ..........................................................................................................30

1. AUTORIAI
Vardas, pavardė Mokslinis laipsnis, specialybė Atlikta funkcija
Pranas Šerpytis1,2 Profesorius, biomedicinos mokslų Protokolo rengimas,
daktaras, gydytojas kardiologas redagavimas, konsultavimas
Valentinas Jokšas3 Gydytojas kardiologas Protokolo rengimas,
redagavimas, konsultavimas
Sigita Glaveckaitė1,2 Biomedicinos mokslų daktarė, gydytoja Protokolo rengimas,
kardiologė redagavimas, konsultavimas
Aistėja Šelmytė1,2 Medicinos gydytoja Protokolo rengimas
Akvilė Šmigelskaitė1,2 Medicinos gydytoja Protokolo rengimas
1 Všį Vilniaus universiteto ligoninių Santariškių klinikos, Kardiologijos ir angiologijos centras
2 Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas
3 Všį Klaipėdos Jūrininkų ligoninė
Kontaktinis asmuo: Ingrida Dudonienė

- Elektroninis paštas: ingrida.dudoniene@santa.lt
- Telefono numeris: 860022519
2. APIBRĖŽIMAS IR KLINIKINĖ PROBLEMATIKA

2.1. APIBRĖŽIMAS
Šiame protokole aprašomos mitralinio (dviburio) vožtuvo nesandarumo (MVN) diagnostikos ir

gydymo rekomendacijos.
Mitralinio vožtuvo nesandarumas yra nenormali sistolinė grįžtamoji kraujo tėkmė iš kairiojo
skilvelio į kairįjį prieširdį. MVN gydymas iš esmės pasikeitė pastebėjus gerus MV plastikos
rezultatus.
Santrumpos:
AKJO – aortokoronarinių jungčių operacija
AKK – Amerikos kardiologų kolegija
AŠA – Amerikos širdies asociacija
BAB - betaadrenoblokatoriai
DS – dešinysis skilvelis
EKD – Europos kardiologų draugija
EKG – elektrokardiograma
ERAP – efektyvios regurgitacinės angos plotas
IABK – intraaortinė balioninė kontrapulsacija
IE – infekcinis endokarditas
KI – kontraindikacijos
KKB – kalcio kanalų blokatoriai
KP – kairysis prieširdis
KPP- kūno paviršiaus plotas
KS – kairysis skilvelis
KSGDD – kairiojo skilvelio galinis diastolinis diametras
KSGSD – kairiojo skilvelio galinis sistolinis diametras
KŠL – koronarinė širdies liga
MPRKT – miokardo perfuzijos radionuklidinė kompiuterinė tomografija

ms – milisekundės
MV – mitralinis (dviburis) vožtuvas
MVN – mitralinio vožtuvo nesandarumas
NŠA – Niujorko širdies asociacija
PET – pozitronų emisijos tomografija
PKPS – plaučių kapiliarų pleištinis spaudimas
PP – prieširdžių plazdėjimas
PV – prieširdžių virpėjimas
RF – regurgitacinė frakcija
Ro – rentgenograma
RT – regurgitacinis tūris
SPA – spaudimas plaučių arterijoje
ŠMRT – širdies magnetinio rezonanso tomografija
ŠN – širdies nepakankamumas
TEE – transezofaginė (perstemplinė) echokardiografija
TNS – tarptautinis normalizuotas santykis
TTE – trastorakalinė echokardiografija
TV – triburis vožtuvas
TVI – laiko-greičio integralas
VAA – vainikinių arterijų angiografija
VAKTA – vainikinių arterijų kompiuterinės tomografijos angiografija
VC – vena contracta (regurgitacinės tėkmės per mitralinį vožtuvą pradinis plotis)
VKA – vitamino K antagonistas
Rekomendacijų klasės ir įrodymų lygiai:

Įrodymų A lygis – duomenys, pagrįsti daugybiniais atsitiktinių imčių klinikiniais tyrimais ar
metaanalizėmis.
Įrodymų B lygis – duomenys, pagrįsti vienu atsitiktinių imčių klinikiniu tyrimu ar neatsitiktinių
imčių tyrimu.
Įrodymų C lygis – ekspertų sutarimas ir (ar) nedideli tyrimai.
Rekomendacijų I klasė – įrodymais pagrįsta ir (ar) bendru ekspertų sutarimu priimta, kad
procedūra/gydymas yra naudingas ir veiksmingas.
Rekomendacijų II klasė – įrodymai ir (ar) nuomonės apie procedūros/gydymo
naudą/veiksmingumą prieštaringi.
Rekomendacijų II a klasė – daugiau įrodymų/nuomonių, kad procedūra/gydymas yra
naudingas/veiksmingas.
Rekomendacijų II b klasė – daugiau įrodymų/nuomonių, kad procedūra/gydymas yra
nenaudingas/neveiksmingas.
Rekomendacijų III klasė – įrodymais pagrįsta ir (ar) bendru ekspertų sutarimu priimta, kad
gydymas nenaudingas/neveiksmingas ir tam tikrais atvejais gali būti žalingas.
2.2. LIGOS (procedūros) KODAS
Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.
I34.0 Dviburio (mitralinio) vožtuvo nepakankamumas

I34.1 Dviburio (mitralinio) vožtuvo prolapsas
Q23.3 Įgimtas dviburio (mitralinio) vožtuvo nesandarumas
I05.1 Reumatinis dviburio (mitralinio) vožtuvo nepakankamumas
2.3. Epidemiologija
Europoje MVN yra antra pagal operacijų dažnį vožtuvų liga.

MV prolapso simptomai dažniausiai atsiranda gyvenimo viduryje, o operacijos dėl didelio

laipsnio MVN dažniausiai atliekamos 6-ame – 7-ame gyvenimo dešimtmečiuose. Operacijos dėl
MV prolapse, sulaukus 70 metų, prireikia 11 proc. vyrų ir 6 proc. moterų. Nežiūrint komplikacijų
rizikos, MV prolapsas pasižymi puikia prognoze. Jei dėl didelio laipsnio MV nesandarumo laiku
atliekama MV rekonstrukcija (plastika), pacientų išgyvenamumas nesiskiria nuo bendrosios
populiacijos išgyvenamumo.
Pacientų, turinčių lėtinio ŠN simptomus, mirštamumas po miokardo infarkto ir chirurginės ar
perkutaninės revaskuliarizacijos padvigubėja, jei jie turi išeminį antrinį MVN. Išeminis MVN
nustatomas kas penktam pacientui po ūmaus MI (net ir reperfuzijos eroje) ir net 50 proc.
pacientų, sergančių staziniu ŠN. Jei prognozę įtakoja vidutinio – didelio laipsnio pirminis MVN, tai
net ir nedidelio laipsnio išeminis MVN reikšmingai blogina pacientų išgyvenamumą. Antrinis MVN
dažnai progresuoja nežiūrint medikamentinio ir chirurginio gydymo. Todėl jo gydymas pirmiausia
nukreiptas į pirminės miokardo ligos, t.y. KS disfunkcijos, gydymą. Dėl antrinio MVN korekcijos
sprendžiama individualiai, nes iki šiol nėra aiškių nuorodų bei vieningo sutarimo dėl optimalaus
MVN gydymo būdo.
2.4. ETIOLOGIJA
Dažniausia pirminio MVN priežastis išsivysčiusiose šalyse yra degeneracinė liga (Barlow liga,
fibroelastinė degeneracija, Marfano sindromas, Ehler-Danlos sindromas, žiedo kalcinozė). Kitos
rečiau nustatomos priežastys yra reumatas, toksinė valvulopatija, įgimtas MV burės skilimas,
infekcinis endokarditas ir kt.
Antrinio MVN atsiradimą lemia KŠL, idiopatinė dilatacinė kardiomiopatija ar didelio laipsnio KP
padidėjimas.
2.5. RIZIKOS FAKTORIAI (RIZIKOS GRUPIŲ PACIENTAI) IR JŲ IDENTIFIKAVIMAS

(NUSTATYMAS)
2.6. SOCIALINĖ IR EKONOMINĖ PROBLEMATIKA
2.7. KLASIFIKACIJA
MVN skirstomas į ūmų MVN ir lėtinį MVN.

Lėtinis mitralinio (dviburio) vožtuvo nesandarumas kliniškai skirstomas į pirminį ir antrinį:
 Pirminis (degeneracinis) MVN yra nesandarumas, atsiradęs dėl vieno ar kelių mitralinio
vožtuvo aparato komponentų (burių, saugyslinių siūlų, speninių raumenų, žiedo)
pažeidimo. Tai yra pirminė vožtuvo liga, todėl chirurginė MV korekcija (plastika ar
keitimas) yra šios ligos gydymo būdas.
 Antrinis (funkcinis) MVN yra nesandarumas, atsiradęs pakitus povožtuvinio aparato
geometrijai (esant struktūriškai nepakitusioms burėms ir sausgysliniams siūlams) dėl
kairiojo skilvelio padidėjimo ir remodeliacijos, sergant idiopatine dilatacine
kardiomiopatija ar koronarine širdies liga (KŠL). Kadangi šiuo atveju MVN yra tik vienas
ligos komponentas (ryški KS disfunkcija, KŠL ar idiopatinė miokardo liga yra kitas ligos
komponentas), vien tik MV sandarumo atkūrimas neišgydo ligos. Antrinis MVN skirstomas
į išeminį antrinį MVN (sukeltą KŠL) ir neišeminį antrinį MVN (sukeltą idiopatinės miokardo
ligos).

Papildomai MVN skirstomas į laipsnius (1 lentelėje pateikti EKD rekomenduojami

echokardiografiniai didelio laipsnio MVN kriterijai) ir stadijas (2 ir 3 lentelėse pateikiamas
AKK/AŠA rekomenduojamas pirminio ir antrinio lėtinio MVN skirstymas į stadijas).
1 lentelė. EKD rekomenduojami echokardiografiniai didelio laipsnio MVN kriterijai: integruotas

požiūris.
Parametrai Mitralinio vožtuvo nesandarumas
Kokybiniai
Vožtuvo morfologija Prakrentanti burė/plyšęs speninis raumuo/didelis
koaptacijos defektas
Regurgitacinė srovė (spalvinė Labai didelė centrinė srovė ar ekscentrinė srovė,
doplerografija) besisukanti ir pasiekianti užpakalinę KP sienelę
Regurgitacinė srovė (nuolatinės tėkmės Intensyvus signalas/trikampio formos
doplerografija)
Kita Didelė tėkmės konvergencijos zonaa
Pusiau kiekybiniai
Vena contracta plotis (mm) ≥7 (> 8 dviejose plokštumose)b
Tėkmė venosec Sistolinis tėkmės grįžimas plaučių venose
Įtekėjimas Dominuojanti E banga ≥1,5 m/sd
Kita TVI mitralinis/TVI aortinis >1,4
Kiekybiniai Pirminis Antrinise
ERAP (mm ) 2 ≥40 ≥20
RT (ml/susitraukimą) ≥60 ≥30
+ širdies ertmių išsiplėtimas KS, KP
a esant Nyquist ribai 50-60 cm/s
b vidurkis tarp išmatuoto vena contracta pločio viršūniniuose 4 ir 2 širdies ertmių vaizduose
c jei nėra kitų priežasčių tėkmės grįžimui sistolėje (PV, padidėjęs spaudimas KP)
d nesant kitų spaudimo padidėjimo KP priežasčių ir mitralinio vožtuvo stenozės
e didelio laipsnio antriniam MVN apibrėžti naudojamos kitos slenkstinės vertės.
2 lentelė. AŠA/AKA rekomenduojamas pirminio MVN skirstymas į stadijas.
Stadija Apibrėžimas Vožtuvo anatomija Vožtuvo Hemodinamikos Simptomai

hemodinamika* pasekmės
A MVN -Nedidelis MV -Nėra MN srovės ar Nėra Nėra
išsivystymo prolapsas su maža centrinė
rizika normalia koaptacija srovė, kurios plotas
-MV sustorėjimas ir KP <20%
burių restrikcija -maža vena
contracta <0.3 cm
B Progresuojantis -Didelis MV -Centrinė MN srovė -Nedidelis KP Nėra
MVN prolapsas su 20-40% KP ar padidėjimas
normalia koaptacija ekscentrinė srovė -Nėra KS
-reumatiniai vožtuvo vėlyvoje sistolėje padidėjimo
pakitimai su burių -vena contracta -Normalus SPA
restrikcija ir <0,7 cm
centrinės kopatacijos -RT < 60ml
praradimu -RF <50%
-buvęs IE -ERAP <0.40 cm2
-angiografinis
laipsnis 1-2+
C Asimptominis -Didelis MV -Centrinė MN srovė -Vidutinio – didelio Nėra
didelio laipsnio prolapsas su >40% KP ar laipsnio KP
MVN koaptacijos holosistolinė padidėjimas
nebuvimu ar ekscentrinė srovė -KS padidėjimas
prakrentanti burė -vena contracta -Plautinė
-Reumatiniai vožtuvo ≥0,7 cm hipertenzija gali
pakitimai su burių -RT ≥60ml būti ramybės ar

restrikcija ir -RF ≥50% fizinio krūvio

centrinės kopatacijos -ERAP ≥0.40 cm2 sąlygomis
praradimu -Angiografinis -C1: KSIF >60% ir
-Burių sustorėjimas laipsnis 3-4+ KSGSD <40 mm
po radioterapijos -C2: KSIF ≤60% ir
KSGSD ≥40 mm.
D Simptominis -Didelis MV -centrinė MN srovė -Vidutinio – didelio -Sumažėjusi
didelio laipsnio prolapsas su >40% KP ar laipsnio KP fizinio
MVN koaptacijos holosistolinė padidėjimas krūvio
nebuvimu ar ekscentrinė srovė -KS padidėjimas tolerancija
prakrentanti burė -vena contracta -Plautinė -Dusulys
-Reumatiniai vožtuvo ≥0,7 cm hipertenzija fizinio
pakitimai su burių -RT ≥60ml krūvio
restrikcija ir -RF ≥50% metu
centrinės kopatacijos -ERAP ≥0.40 cm2
praradimu -Angiografinis
-Buvęs IE laipsnis 3-4+
-Burių sustorėjimas
po radioterapijos
* Pateikti keli hemodinaminiai MVN laipsnio parametrai, bet ne kiekvienam pacientui gali
būti nustatomi visi vienos kategorijos kriterijai.
3 lentelė. AŠA/AKA rekomenduojamas antrinio MVN skirstymas į stadijas.
Stadija Apibrėžimas Vožtuvo Vožtuvo Hemodinamikos Simptomai

anatomija hemodinamika* pasekmės
A MVN -Normalios -Nėra MN srovės -Normalus ar -Gali būti KŠL ar ŠN
išsivystymo vožtuvo burės, ar maža centrinė nedaug dilatuotas simptomai, kurie
rizika chordos ir žiedas srovė, kurios KS su negrįžtamu sumažėja/išnyksta
pacientui, plotas KP <20% (infarktas) ar po
sergančiam KŠL ar -maža vena grįžtamu (išemija) revaskuliarizacijos
KMP contracta <0.3 cm segmentinės ir optimalus
kontrakcijos medikamentinio
sutrikimu gydymo
-pirminė miokardo
liga su KS dilatacija
ir sistoline
disfunkcija
B Progresuojantis -Segmentinės -ERAP <0.20 cm2 -Segmentinės -Gali būti KŠL ar ŠN
MVN kontrakcijos -RT <30ml kontrakcijos simptomai, kurie
sutrikimai su -RF <50% pakitimai su sumažėja/išnyksta
nedideliu MV sumažinta KS po
burių įtempimu sistoline funkcija revaskuliarizacijos
-Žiedo dilatacija -Pirminė miokardo ir optimalus
su nedideliu liga su KS dilatacija medikamentinio
centrinės MV ir sistoline gydymo
burių koaptacijos disfunkcija
paradimu
C Asimptominis -Segmentinės -ERAP ≥0.20 cm2 -Segmentinės -Gali būti KŠL ar ŠN
didelio laipsnio kontrakcijos -RT ≥30ml kontrakcijos simptomai, kurie
MVN sutrikimai ir/ar -RF ≥50% pakitimai su sumažėja/išnyksta
KS dilatacija su sumažinta KS po
ryškiu MV burių sistoline funkcija revaskuliarizacijos
įtempimu -Pirminė miokardo ir optimalus
-Žiedo dilatacija liga su KS dilatacija medikamentinio
su dideliu ir sistoline gydymo
centrinės MV disfunkcija
burių koaptacijos
paradimu
D Simptominis -Segmentinės -ERAP ≥0.20 cm2 -Segmentinės -ŠN simptomai dėl
didelio laipsnio kontrakcijos -RT ≥30ml kontrakcijos esančio MVN

MVN sutrikimai ir/ar -RF ≥50% pakitimai su išlieka net ir po

KS dilatacija su sumažinta KS revaskuliarizacijos
ryškiu MV burių sistoline funkcija ir medikamentinio
įtempimu -Pirminė miokardo gydymo
-Žiedo dilatacija liga su KS dilatacija optimizavimo
su dideliu ir sistoline -Sumažėjusi fizinio
centrinės MV disfunkcija krūvio tolerancija
burių koaptacijos -dusulys fizinio
paradimu krūvio metu
* Pateikti keli hemodinaminiai MVN laipsnio parametrai, bet ne kiekvienam pacientui gali būti
nustatomi visi vienos kategorijos kriterijai.
3. SANTRAUKA
3.1. ALGORITMAI (SCHEMOS)
1 schema. AKK/AŠA rekomenduojamos indikacijos MVN operaciniam gydymui.

*Pagal galimybes pirmenybė teikiama MV plastikai o ne protezavimui.

2 schema. EKD rekomenduojamas didelio laipsnio lėtinio pirminio MVN gydymas.

a
kai yra didelė tikimybė ilgalaikio plastikos rezultato esant mažai rizikai, vožtuvo plastika turi būti
svarstoma (IIa C) pacientams, kurių KSGSD ≥40 mm ir yra prakrentanti burė; vožtuvo plastika gali būti
svarstoma (IIb C), jei yra bent vienas šių požymių: KP tūris ≥60 ml/m2 kūno paviršiaus ploto ir sinusinis
ritmas ar plautinė hipertenzija fizinio krūvio sąlygomis (sistolinis SPA ≥ 60 mmHg).
b
Išplėstinis ŠN gydymas apima širdies transplantaciją, širdies resinchronizacinį gydymą, kairįjį
skilvelį pavaduojančius prietaisus ir t.t.

3.2. PILNAS REKOMENDACIJŲ SĄRAŠAS
4 lentelė. AŠA/AKK rekomenduojami diagnostiniai tyrimai MVN nustatyti

Rekomendacijos Klasė Lygmuo
Lėtinis pirminis MVN
Transtorakalinė echokardiografija (TTE) rekomenduojama pradiniam KS I B
dydžio ir funkcijos, DS funkcijos, KP dydžio, spaudimo plaučių arterijoje, o
taip pat pirminio MVN (A-D stadijos) mechanizmo ir laipsnio įvertinimui
visiems pacientams, kuriems įtariamas lėtinis pirminis MVN.
ŠMRT yra rekomenduojama KS ir DS tūriams, funkcijai ar MVN laipsniui I B
nustatyti, jei TTE vaizdų kokybė bloga ar abejojama tyrimo rezultatais.
Intraoperacinė transezofaginė echokardiografija (TEE) rekomenduojama I B
siekiant nustatyti pirminio lėtinio MN anatominę priežastį (C ir D stadijos) ir
valdyti MV plastiką.
TEE indikuotina pacientų, sergančių pirminiu lėtiniu MVN (B-D stadijos), I C
ištyrimui, kai atliktų neinvazinių tyrimų rezultatai nepateikė aiškios
informacijos apie MVN laipsnį, MVN mechanizmą ir/ar KS funkcijos būklę.
Tyrimas fizinio krūvio sąlygomis (vertinant hemodinamiką neinvaziškai IIa B
dopleriu ar invaziškai) yra naudingas lėtiniu pirminiu MVN sergantiems ir
simptomus turintiems pacientams, kai yra neatitikimas tarp MVN laipsnio
ramybės sąlygomis (B ir C stadijos) ir klinikinių simptomų.
Tredmilo tyrimas gali būti naudingas lėtiniu pirminiu MVN sergantiems IIa C
pacientams (B ir C stadijos) siekiant įvertinti simptomus ir fizinio krūvio
toleranciją.
Lėtinis antrinis MVN
TTE yra naudinga siekiant nustatyti lėtinio antrinio MVN (B-D stadijos) I C
etiologiją ir sienelių kontrakcijos sutrikimų vietą bei apimtį, o taip pat
įvertinti bendrą sistolinę KS funkciją, MVN laipsnį ir plautinės hipertenzijos
dydį.
Neinvaziniai vaizdiniai tyrimai (krūvio MPRKT/PET, ŠMRT ar krūvio I C
echokardiografija), VAKTA ar širdies kateterizacija (atliekant ir invazinę
VAA) yra naudingi siekiant nustatyti lėtinio antrinio MVN (B-D stadijos)
etiologiją ir/ar miokardo gyvybingumą, kas savo ruožtu gali įtakoti
funkcinio MVN gydymo pasirinkimą
5 lentelė. EKD koronarinės širdies ligos (KŠL) nustatymo ir gydymo rekomendacijos

pacientams, sergantiems vožtuvų ligomis.
KŠL diagnostikos rekomendacijos Klasė Lygmuo
Vainikinių arterijų angiografija (VAA)a yra rekomenduojama prieš vožtuvų I C
chirurginį gydymą pacientams, turintiems didelio laipsnio širdies vožtuvų
ligą ir bent vieną veiksnį iš žemiau nurodytų:
 KŠL anamnezėje
 Įtariamą miokardo išemijąb
 KS sistolinę disfunkciją
 Vyrams virš 40 m. amžiaus ir moterims menopauzėje
 Turintiems ≥1 širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnį
VAA yra rekomenduojama esant antriniam MV nesandarumui. I C
Miokardo revaskuliarizacijos indikacijos
AKJO rekomenduojama pacientams, kuriems pirmiausiai indikuotina I C
aortos/mitralinio vožtuvo operacija ir yra vainikinių arterijų stenozė ≥70
proc.c
AKJO turi būti svarstoma pacientams, kuriems pirmiausiai indikuotina IIa C
aortos/mitralinio vožtuvo operacija ir yra vainikinių arterijų stenozė ≥50-
70 proc.

a daugiasluoksnė kompiuterinė tomografija gali būti naudojama KŠL atmesti pacientams,

turintiems mažą aterokslerozės riziką.
b skausmas krūtinėje, pakitimai neinvaziniuose tyrimuose.
c esant ≥50 proc. kairiosios vainikinės arterijos kamieno stenozei turi būti svarstoma AKJO.
6 lentelė. AŠA/AKK rekomenduojamas MVN medikamentinis gydymas

Sistolinės KS disfunkcijos medikamentinis gydymas turi būti svarstomas IIa B
lėtinį pirminį MVN turintiems simptominiams pacientams (D stadija), kurių
KSIF <60 proc., o chirurginis gydymas neplanuojamas.
Gydymas vazodilatatoriais nėra indikuotinas normalų AKS turintiems III B
asimptominiams pacientams (B ir C1 stadijos), kurių KS sistolinė funkcija (nėra
yra normali. naudos)
Pacientai, sergantys lėtiniu antriniu MVN (B-D stadijos) ir turintys ŠN su I A
sumažinta KSIF, turi būti gydomi standartiniu ŠN medikamentiniu gydymu
(AKFI, ARB, BAB ir/ar MRA pagal indikacijas).
Širdies resinchronizacinis gydymas yra rekomenduojamas simptominiams I A
lėtiniu antriniu MVN sergantiems pacientams (B-D stadijos), atitinkantiems
indikacijas biventrikulinio elektrokardiostimuliatoriaus implantacijai.
7 lentelė. EKD rekomenduojamos indikacijos lėtinio pirminio MVN operaciniam gydymui

Pirmenybė yra teikiama MV plastikai, jei tikima jos ilgalaikiu rezultatu*. I C (B)
Operacinis gydymas yra rekomenduojamas simptomus turintiems I B
pacientams, kurių KSIF >30 proc. ir KSGSD <55 mm.
Operacinis gydymas yra rekomenduojamas simptomų neturintiems I C (B)
pacientams, jei jiems nustatoma KS disfunkcija (KSGSD ≥45 (≥40) mm
ir/ar KSIF ≤60 proc.).
MV plastika ar MV keitimas esant lėtiniam pirminiam didelio laipsnio MVN I B
yra rekomenduojami atliekant širdies operaciją dėl kitos indikacijos.
Operacinis gydymas turi būti svarstomas simptomų neturintiems IIa C (B)
pacientams, kurių KS funkcija išsaugota, kai yra naujai atsiradęs PV ar
plautinė hipertenzija (sistolinis SPA > 50 mmHg ramybėje).
Operacinis gydymas turi būti svarstomas simptomų neturintiems IIa C (B)
pacientams, kurių KS funkcija išsaugota, kai yra didelė ilgalaikio plastikos
rezultato tikimybė, maža chirurginė rizika** ir prolabuojanti burė ir
KSGSD ≥40 (<40) mm.
Operacinis gydymas turi būti svarstomas ryškią KS disfunkciją (KSIF <30 IIa C
proc. ir/ar KSGSD >55 mm) turintiems pacientams, kai medikamentinis
gydymas neefektyvus ir yra didelė ilgalaikio plastikos rezultato tikimybė ir
mažai gretutinių ligų.
MV plastika esant lėtiniam pirminiam vidutinio laipsnio MVN turi būti IIa C
svarstoma atliekant širdies operaciją dėl kitos indikacijos.
Operacinis gydymas gali būti svarstomas ryškią KS disfunkciją (KSIF <30 IIb C
proc. ir/ar KSGSD >55 mm) turintiems pacientams, kai medikamentinis
gydymas neefektyvus ir yra maža ilgalaikio plastikos rezultato tikimybė ir
mažai gretutinių ligų.

Operacinis gydymas gali būti svarstomas simptomų neturintiems IIb C

pacientams, kurių KS funkcija išsaugota, kai yra didelė ilgalaikio plastikos
rezultato tikimybė, maža chirurginė rizika ir:
 KP padidėjimas (tūrio indeksas ≥60 ml/m2 KPP) ir sinusinis
ritmas ar
 Plautinė hipertenzija fizinio krūvio sąlygomis (sistolinis SPA
≥60 mmHg krūvio sąlygomis).
MV plastika gali būti svarstoma reumatine MV liga sergantiems pacientams, IIb B
kai yra indikacijos operaciniam gydymui, jei tikimasi gauti sėkmingą ir
ilgalaikį plastikos rezultatą ar jei yra abejojama dėl ilgalaikės
antikoaguliacijos patikimumo.
Perkateterinė MV plastika gali būti svarstoma didelio laipsnio lėtinį pirminį IIb B
MVN turintiems pacientams, kurių simptomai yra ryškūs (III/IV NŠA f. kl.),
priimtina numatoma gyvenimo trukmė ir kontraindikuotinas operacinis
gydymas dėl lydinčios patologijos
MV keitimas nėra rekomenduojamas izoliuoto didelio laipsnio MVN esant III B
mažesniam nei pusės užpakalinės MV burės pažeidimui prieš tai (žalinga)
nepabandžius MV plastikos ar esant sėkmingai MV plastikai.
*AKK/AŠA rekomenduoja atlikti MV plastiką esant tik užpakalinės burės pažeidimui (I B),
priekinės ar abiejų burių pažeidimui, kai tikimasi gero ir ilgalaikio plastikos rezultatao (I B).
** pagal AKK/AŠA rekomendacijas MV plastika turi būti svarstoma (IIa B) šiems pacientams, jei
yra >95 proc. tikimybė gauti ilgalaikį ir sėkmingą plastikos rezultatą, esant tikėtinai mirštamumo
rizikai <1 proc. , kai operuojama pripažintame širdies vožtuvų centre.
Pilkai paryškintos EKD rekomendacijos, neturinčios atitikmens AŠA/AKK rekomendacijose.
Skliausteliuose nurodyti AKK/AŠA atitinkamos rekomendacijos, besiskiriančios nuo EKD
rekomendacijų.
Kursyvu pateiktos AŠA/AKK rekomendacijos, neturinčios atitikmens EKD rekomendacijose.
8 lentelė. EKD rekomenduojamos lėtinio antrinio MVN indikacijos operaciniam gydymui

Operacija rekomenduojama pacientams, turintiems didelio laipsnio MVNa , I (IIa) C
kai jiems atliekama AKJO ir jų KSIF >30 proc.
Operacija (MV plastika) turi būti svarstoma pacientams, turintiems IIa (IIb) C
vidutinio laipsnio MVN, kai jiems atliekama AKJOb.
Operacija turi būti svarstoma simptominiams pacientams, turintiems IIa C
didelio laipsnio MVN, KSIF <30 proc., esant revaskuliarizacijos galimybei ir
įrodymams, jog miokardas yra gyvybingas.
Operacija gali būti svarstoma didelio laipsnio MVN ir KSIF >30 proc. IIb C (B)
turintiems pacientams, kuriems simptomai išlieka nežiūrint optimalaus
medikamentinio gydymo (tame tarpe ir širdies resichronizacinio gydymo,
jei indikuotina) ir jie turi mažai lydinčių ligų, o revaskuliarizacijos
galimybės nėra.
a didelio laipsnio antrinis MVN (ERAP ≥20 mm2, RT >30 ml) apibrėžiamas kitaip nei pirminis
MVN, turint omenyje šių slenkstinių verčių prognostinę reišmę.

b kai yra galimybė atlikti fizinio krūvio echokardiografiją, dusulys ir MVN padidėjimas kartu su
plautinės hipertenzijos požymiais krūvio sąlygomis rodo poreikį chirurgiškai koreguoti vožtuvą.
Skliausteliuose nurodyti AKK/AŠA atitinkamos rekomendacijos, besiskiriančios nuo EKD
rekomendacijų.

3.3. KONTROLINIS LAPAS
Diagnostikos ir gydymo veiksmai Atlikimas Pastabos

(pažymėti)
Anamnezė   yra su yda susiję simptomai
 nėra su yda susijusių simptomų
Objektyvus ištyrimas   apžiūra
 auskultacija
EKG   nėra PV
 PV
 išeminiai/randiniai pakitimai
TTE   MV ir MV žiedo anatomija
 MVN laipsnis
 kiti radiniai
Krūtinės ląstos rentgenograma   KP padidėjimas
 staziniai pokyčiai plaučiuose
Laboratoriniai tyrimai   BNP
 kiti pagal klinikines indikacijas
TEE*  Kai lieka neaiškumų po TTE, intraoperacinė
TEE - MV plastikos rezultatui kontroliuoti
ŠMRT*  Kai reikia patikslinti MVN dydį, skilvelio
funkciją, tūrius, gyvybingumą
Krūvio mėginiai*  kai kyla abejonių dėl ydos klinikinio
reikšmingumo; miokardo gydybingumo
vertinimui; antrinio MVN dinaminiam
komponentui vertinti
Vainikių arterijų angiografija*  prieš planuojamą operacinį gydymą; antrinio
MVN kilmei patikslinti ir gydymo taktikai
parinkti
Širdies kateterizacija su manometrija*  kai kyla abejonių dėl ydos klinikinio
reikšmingumo ar yra didelio laipsnio plautinė
hipertenzija
Medikamentinis gydymas   diuretikai
 AKFI ar ARB
 nitratai
 BAB
 MRA
 vitamino K antagonistai
 kitas ŠN gydymas
Operacinės rizikos įvertinimas  širdies komandos sprendimas neaiškiais
atvejais
MV plastika 
MV protezavimas  Jei nesitikima gauti ilgalaikio ir gero MV
plastikos rezultato; nesėkminga MV plastika
Kiti chirurginiai/intervenciniai metodai 
(miniinvazinis neochordų implantavimas,
perkutaninis Mitraclip‘o implantavimas,
KS formos atkūrimo procedūros ir kt.)**
* tik atrinktiems pacientams
** protokolo rašymo metu MitraClip metodika Lietuvoje nebuvo taikoma; kiti chirurginiai/intervenciniai
metodai yra daugiau mokslinių tyrimų objektas, tačiau gali būti atliekami didelę patirtį konkretaus metodo
taikyme turinčiame centre.
4. DIAGNOSTIKA

4.1. PAGRINDINĖS REKOMENDACIJOS DIAGNOSTIKOS METODAMS
Pirmo pasirinkimo MVN diagnostiniai metodai:

 Anamnezė ir objektyvus ištyrimas
 Elektrokardiograma (EKG)
 Krūtinės ląstos rentgenologinis tyrimas
 Transtorakalinė echokardiografija (pacientams, kuriems yra nustatyta MVN,
echokardiografinis tyrimas kartojamas atsiradus simptomams ar naujai atsiradus PV.
Nesant aukščiau aprašytų indikacijų rekomenduojami sekimo intervalai priklauso nuo
ydos laipsnio (žiūr. 5,11 skyrių).
Antrojo pasirinkimo MVN diagnostiniai metodai atliekami atrinktiems pacientams pagal
klinikinę situaciją:
 Transezofaginė echokardiografija (TEE)
 Krūvio mėginiai (veloergometrija, tredmilo tyrimas, krūvio echokardiografija, MPRKT,
perfuzijos PET ar krūvio ŠMRT)
 Laboratoriniai tyrimai (BNP ar kiti tyrimai pagal klinikines indikacijas)
 Vainikinių arterijų kompiuterinės tomografijos angiografija (VAKTA)
 Invazinė vainikinių arterijų angiografija +/- širdies kateterizacija
AKK/AŠA rekomenduojami diagnostiniai tyrimai MVN nustatyti pateikti 4 lentelėje (3,2
skyrius). EKD koronarinės širdies ligos (KŠL) nustatymo ir gydymo rekomendacijos pacientams,
sergantiems vožtuvų ligomis, pateiktos 5 lentelėje (3,2 skyrius).
Tiriant MVN sergančius pacientus būtina atsakyti į tokius klausimus:

 Ar širdies vožtuvo (ų) liga yra didelio laipsnio?
 Ar pacientas turi simptomus?
 Ar paciento simptomus lemia širdies vožtuvo (ų) liga?
 Kokia yra paciento numatoma gyvenimo trukmė ir numatoma gyvenimo kokybė?
 Ar laukiama intervencijos nauda (lyginant su spontanine eiga) viršija riziką?
 Kokie yra paciento pageidavimai?
 Ar vietiniai resursai yra optimalūs planuojamai intervencijai atlikti?
4.2. ANAMNEZĖS DUOMENYS IR RIZIKOS VEIKSNIŲ ĮVERTINIMAS
Ūminio MVN atsiradimą dažniausiai lemia speninio raumens plyšimas ūmaus miokardo
infarkto metu (kitos priežastys yra IE ir trauma). Ūmaus MVN atveju pacientų simptomai būna itin
ryškūs – vystosi plaučių edema ir kardiogeninis šokas.
Dalis pirminiu lėtiniu MVN sergančių pacientų simptomų neturi. Dažniausi su šia yda susiję
simptomai yra dusulys fizinio krūvio metu, į tipinę krūtinės anginą nepanašus skausmas krūtinėje,
širdies plakimai (skilvelinės ir supraventrikulinės ekstrasistolės). Esant didelio laipsnio MVN gali
ryškėti tipiniai širdies nepakankamumo simptomai, dėl KP padidėjimo atsirasti ritmo sutrikimų –
prieširdžių virpėjimas ir/ar prieširdžių plazdėjimas. Labai retai pirminis MVN pasireiškia
skilveline tachikardija ar staigia širdine mirtimi. Ūmus simptomų atsiradimas, kai būtina
nedelsiant pradėti gydymą, neretai yra sąlygojamas ūmaus sausgyslinio siūlo plyšimo ar
infekcinio MV pažeidimo. Pirmieji MV prolapso simptomai gali būti poūmio IE simptomai.
Antriniu lėtiniu MVN sergantys pacientai beveik visada turi KŠL ir/ar ŠN simptomų.
4.3. KLINIKINĖ DIAGNOSTIKA (SIMPTOMATIKA)
Ūminis MVN
Objektyvus ištyrimas gali klaidinti: ūžesys gali būti švelnus ar jo gali nesigirdėti.
 Auskultuojant I tonas susilpnėjęs, girdimas III tonas, vėliau protodiastolinis galopas.
Širdies viršūnės klausymo taške girdimas dinaminis viduryje sistolės – sistolės pabaigoje

atsirandantis klikas, po kurio seka aukšto dažnio sistolinis ūžesys, plintantis į pažastį ar po
mentimi, į nugarą. Ūžesio plitimas priklauso nuo regurgitacinės tėkmės krypties ir
prolabuojančios burės. Todėl esant priekinės MV burės prolapsui, ūžesys gali būti gerai
girdimas nugaroje. Didėjant MVN, ūžesio trukmė didėja – jis užima didesnę sistolės dalį.
Esant didelio laipsnio MVN ar KS disfunkcijai, atsiranda III širdies tonas, klikas gali būti
negirdimas, o ūžesys paprastai garsus. Kliką lemia prolabuojančios burės ir sausgyslinių
siūlų įsitempimas. Sistolinis klikas yra jautrus, bet mažai specifiškas MVP požymis.
 Apžiūrint MVP sergančius pacientus, neretai nustatoma mažesnė kūno masė ir polinkis į
mažesnį arterinį kraujo spaudimą. Marfano sindromo atveju be MVP nustatomi specifiniai
morfologiniai Marfano sindromui būdingi požymiai. Širdies trinksnis paprastai matomas ir
jaučiamas į kairę nuo vidurinės kairiosios raktinės linijos, gali būti apčiuopiamas sistolinis
katiškas narnėjimas.
Užleisto pirminio MVN ar antrinio MVN atveju nustatomi tipiniai ŠN požymiai – drėgni karkalai
plaučiuose auskultuojant, periferinės edemos, kaklo venų pulsacija.
Kliniškai nustatyti antrinio MVN laipsnį yra sudėtinga, nes sistolinis ūžesys paprastai yra
švelnus ar negirdimas, o jo intensyvumas nėra susijęs su MVN laipsniu. Antrinis MVN yra labai
dinamiškas ir priklauso nuo širdies apkrovos: arterinės hipertenzijos, medikamentinio gydymo ar
fizinio krūvio. Dėl dinaminių antrinio MVN pakitimų gali padidėti plaučių kraujagyslių
rezistentiškumas ir išsivystyti ūmi plaučių edema. Lėtinio antrinio MVN atveju nustatomi tipiniai
ŠN požymiai – drėgni karkalai plaučiuose auskultuojant, periferinės edemos, kaklo venų pulsacija,
o taip pat jį sukėlusiai ligai būdingi simptomai, pvz., KŠL simptomai (žiūr. Stabilios krūtinės
anginos diagnostikos ir gydymo protokolą).
4.4. TRUMPI NAUDOJAMŲ TYRIMO METODŲ (INSTRUMENTINIŲ, LABORATORINIŲ IR

PAN.) IR JŲ SUTEIKIAMOS INFORMACIJOS APRAŠYMAI
EKG. Pirminis MVN. Tokie elektrokardiografiniai pokyčiai kaip T bangos suplokštėjimas ir

inversija II, III, AVF derivacijose neretai stebimi MV prolapsu sergantiems pacientams. QT
segmento pailgėjimas nėra dažnas, tačiau aprašytas šiems pacientams. MV prolapsą turintiems
pacientams stebimi patologiniai elektrokardiografiniai pokyčiai fizinio krūvio metu, nuo 10 iki 60
proc. pacientų yra klaidingai teigiamas tyrimas dėl atsirandančių ST segmento depresijų. Todėl
tiriant MV prolapsu sergančius pacientus dėl įtariamos KŠL vaizdinis krūvio tyrimas yra labiau
specifiškas ir yra naudingas negu elektrokardiografininis krūvio tyrimas pacientams, turintiems
vidutinę KŠL tikimybę prieš tyrimą. Fizinio krūvio metu neretai nustatomos pavienės ir grupinės
skilvelinės ekstrasistolės, ypač atsistatymo periode. Skilvelinių ekstrasistolių padaugėja, jei kartu
su MV prolapsu yra MVN ir dažnai sumažėja, bet neišnyksta po sėkmingos MV operacijos. MVN
turintiems pacientams vėlesnėse ligos stadijose atsiranda kairiojo prieširdžio perkrovimo
požymiai (P dantelis dvikupris, išsiplėtęs, jo amplitudė padidėjusi), kairiojo skilvelio hipertrofijos
ir perkrovimo požymiai. Pažengusios ligos atveju neretai EKG stebimas prieširdžių virpėjimas.
Antrinis MVN. Stebimi KŠL ar ŠN būdingi elektrokardiografiniai pokyčiai (žiūr. atitinkamus
protokolus).
Krūtinės ląstos rentgenografija. Nustatoma mitralinė širdies konfigūracija (išlyginta talija,
kairiojo prieširdžio išsiplėtimas, kairysis skilvelis padidėjęs mažiau). Pokyčiams didėjant,
nustatomi staziniai plaučių pokyčiai, vėliau – plautinės hipertenzijos požymiai. Kartais pastebimas
dviburio vožtuvo sukalkėjimas. Esant ūminiam MVN rentgenologiškai matomi plaučių edemos
požymiai.
Transtorakalinė echokardiografija (TTE). TTE yra pagrindinis tyrimo metodas, kurio pagalba
įvertinamas ydos laipsnis, nesandarumo mechanizmas, tinkamumas vožtuvo plastikai ar
kitokioms intervencijoms, o taip pat MVN pasekmės (TTE yra rekomenduojama (I klasės
indikacija) tiek pirminio, tiek antrinio MVN įvertinimui, 4 lentelė). 1 lentelėje pateikti EKD
rekomenduojami echokardiografiniai didelio laipsnio MVN apibrėžiantys kriterijai
(rekomenduojama naudoti integruotą požiūrį, t.y. pasitelkti kelis MVN laipsnio nustatymo
metodus ir įvertinti jais gautų rezultatų atitikimą tarpusavyje). Atliekant echokardiografiją būtina
įvertinti žemiau nurodytus aspektus:

 MV bei MV žiedo morfologiją (funkcinei MVN anatomijai įvertinti naudojama A. Carpentier

pasiūlyta klasifikacija (1 pav.), tuo tarpu tiksliai vožtuvo morfologijai vertinti naudojamas
MV burių skirstymas į segmentus (priekinė burės skirstoma į A1, A2 ir A3 segmentus,
užpakalinė – P1, P2 ir P3 segmentus, 2 pav.). Tikslus MVN mechanizmo bei morfologijos
aprašymas padeda įvertinti paciento tinkamumą MV plastikai. Būtina aprašyti tiksliai,
kurių burių segmentai yra pažeisti, ar yra ir kiek išplitusi kalcinozė bei įvertinti
anatominių pakitimų laipsnį. MV prolapsas vertinamas parasterniniame ilgosios ašies, o
ne viršūniniame 4 širdies ertmių vaizde. Naudojant parasternalinę ilgąją širdies ašį, žiedo
dilatacija yra nustatoma, kai žiedo ir priekinės burės santykis >1,3 (diastolėje) ar kai žiedo
diametras > 35 mm. Pagal galimybes atliekant trijų dimensijų (3D) echokardiografiją
galima išsamiai įvertinti MV anatomiją. 3D echokardiografijos pagalba gaunamas MV
trumpojoje ašyje (vaizdas iš kairiojo prieširdžio pusės) yra identiškas MV vaizdui, kurį
mato širdies chirurgas operacinėje.
 MV laipsnio nustatymą:
-spalvinės doplerografijos pagalba gauto nesandarumo srovės ploto vertinimas nėra
rekomenduojamas MVN laipsniui nustatyti. Spalvinis dopleris turi būti naudojamas tik
MVN nustatymui. Jei stebima srovė yra didesnė už mažą centrinę MVN srovę, reikia taikyti
pusiau kiekybinius ar/ir kiekybinius MVN laipsnio įvertinimo metodus.
-vena contracta plotis (VC) (tai spalvinės doplerografijos vaizde matomos regurgitacinės
tėkmės per mitralinį vožtuvą pradinis plotis, atspindintis regurgitacinės angos plotį). Šis
parametras matuojamas dviejose viena kitai statmenose plokštumose išvedant, jei
įmanoma, vidurkį iš 2-3 širdies ciklų. Jei įmanoma, VC pločio matavimas yra
rekomenduojamas siekiant įvertinti MVN laipsnį. VC plotis <3 mm rodo nedidelio laipsnio
MVN, ≥7 mm – didelio laipsnio MVN. Gavus tarpines VC vertes (3-7 mm), jei įmanoma,
nesandarumo laipsnis turi būti vertinamas kiekybinais metodais. Esant pirminiam MVN,
VC yra maždaug apskritimo formos. Tuo tarpu antrinio MVN atveju dažniausiai ji nėra
apvali, 4 ertmių vaizde gali būti daug platesnė nei 2 ertmių vaizde. Todėl antrinio MVN
atveju rekomenduojama apskaičiuoti VC pločio vidurkį (pločių, gautų 2 ir 4 ertmių
vaizduose, vidurkį), kuris geriau atspindi 3D VC plotą. Esant kelioms MV nesandarumo
srovėms, atskirų VC pločių vertės nesumuojamos. VC vertinimas pasitelkiant 3D
echokardiografiją kol kas nėra rekomenduojamas naudoti kasdienėje klinikinėje
praktikoje.
- tėkmės konvergencijos metodas arba proksimalios izovoliumetrinės srovės ploto (PISA)
metodas.Tai labiausiai rekomenduojamas, jei jį įmanoma atlikti, kiekybinis MVN laipsnio
įvertinimo metodas. PISA skaičiuojama keturių širdies ertmių vaizde, rečiau
parasternaliniame ilgosios ar trumposios širdies ašies vaizduose (pvz., esant priekinės
burės prolapsui). Šis metodas rekomenduojamas tiek centrinių, tiek ir ekscentrinių MVN
srovių kiekybiniam įvertinimui. Detali skaičiavimo metodika yra pateikiama
echokardiografiniuose vadovėliuose. PISA pagalba apskaičiuojamas efektyvios
regurgitacinės angos plotas (ERAP) ir regurgitacinis tūris (RT). Didelio laipsnio pirminiam
ir antriniam MVN apibrėžti naudojamos skirtingos slenkstinės ERAP ir RT vertės (1
lentelė). PISA metodas remiasi prielaida, jog tėkmės konvergencijos zona yra pusrutulio
formos, tačiau tai realiai būna ne visada, ypač antrinio MVN atveju. Antrinio MVN atveju
tėkmės konvergencijos zona gali būti panaši į elipsoidę ir tuomet PISA metodu bus
apskaičiuojamas mažesnis nei yra ERAP. Tai paaiškina, kodėl antrinio MVN atveju,
lyginant su pirminiu MVN, naudojamos mažesnės slenkstinės ERAP ir TR vertės didelio
laipsnio MVN apibrėžti.
-papildomi metodai (anterogradinių tėkmių per mitralinį ir aortos vožtuvus laiko-greičio
integralų santykis, sistolinė reversinė tėkmė plaučių venose, doplerinis tūrinis metodas,
MVN srovės kokybinis vertinimas pasitelkiant nuolatinės tėkmės doplerografiją). Šie
metodai naudojami, kai lieka neaiškumų ar neįmanoma apskaičiuoti MVN dydžio VC ir
PISA metodais. Tiek anterogradinių tėkmių per mitralinį ir aortos vožtuvus laiko-greičio
integralų santykis >1,4, tiek ir sistolinės reversinės tėkmės plaučių venose buvimas yra
specifiniai didelio laipsnio MVN požymiai. Šie metodai yra labiausiai rekomenduojami
papildomam MVN laipsnio įvertinimui.

 MVN pasekmių vertinimą. Jei MVN yra vidutinio ar didelio laipsnio, echokardiografijos
aprašyme būtina pateikti KS diametrą, tūrius, išstūmimo frakciją, o taip pat KP diametrus
(pageidautina, KP tūrį) ir sistolinį spaudimą plaučių arterijoje. Kiekybinis miokardo
funkcijos įvertinimas (sistoliniai miokardo greičiai, deformacija, deformacijos greitis) yra
naudingas, ypač simptomų neturintiems pacientams, kurių pirminis MVN yra didelio
laipsnio, o KSIF ar KSGSD yra ribiniai, atitinkamai KSIF 60-65 proc. ir KSGSD ~40 mm ar
22 mm/m2.
Didelio laipsnio pirminis MVN turi reikšmingas hemodinamines pasekmes, ypač
kairiosioms širdies ertmėms. Ūmaus pirminio MVN atveju paprastai KS nepadidėja, o KSIF
padidėja dėl padidėjusio prieškrūvio. Lėtinio pirminio MVN kompensacinėje fazėje
(pacientas gali neturėti simptomų) smūginis tūris nepakinta dėl padidėjusios KSIF
(pastaroji būna >65 proc.). Šioje fazėje KP remodeliuojasi ir prasiplečia, tačiau spaudimas
KP dažnai išlieka normalus. Lėtinio pirminio MVN dekompensuotoje fazėje (pacientas gali
nejausti simptomų ar gali nepastebėti klinikinės būklės blogėjimo), smūginis tūris mažėja
ir reikšmingai padidėja spaudimas KP. KS kontraktiliškumas gali mažėti negrįžtamai, nors
pacientas nejaučia simptomų. Net ir esant reikšmingai miokardo disfunkcijai, KSIF gali
siekti apatinę normos ribą. KP padidėjimas yra jautrus lėtinio didelio laipsnio MVN
rodiklis, tuo tarpu normalus KP dydis praktiškai leidžia atmesti didelio laipsnio lėtinį
MVN. KP padidėjimo specifiškumas nėra didelis, kadangi KP padidėja ir esant kitoms
būklėms, o ūmaus didelio laipsnio MVN atveju gali būti normalus dydžio. Didelis
regurgituojančio kraujo kiekis, patenkantis į KP, gali lemti spaudimo PA didėjimą ir
reikšmingą triburio vožtuvo žiedo prasiplėtimą. Antrinis MVN pasižymi kitokia fiziologija,
kadangi jis yra skilvelio ligos pasekmė. KP ir KS išsiplėtimas neretai yra didesnis nei MVN
laipsnis. Spaudimas KP yra dažnai padidintas, nors regurgituojantis tūris yra mažesnis nei
pirminio MVN atveju.
 Gautų duomenų atitikimo tarpusavyje vertinimą (integruotas požiūris). Vertinant
echokardiografiškai MVN, būtina įvertinti ne tik vožtuvo anatomiją, kairiąsias širdies
ertmes, MVN laipsnį, bet ir gautų rezultatų atitikimą tarpusavyje. MVN kiekybinis
įvertinimas naudojant vena contracta ir PISA metodus yra rekomenduojamas visiems
pacientams, išskyrus tuos pacientus, kurių MVN yra nedidelio laipsnio ar aiškiai didelio
laipsnio. Jei yra neatitikimas tarp kiekybiškai įvertinto MVN laipsnio ir kitų klinikinių
duomenų, būtina pasitelkti papildomus MVN laipsnio įvertinimo parametrus.
1 paveikslas. A. Carpentier MVN funkcinės anatomijos klasifikacija.
Paaiškinimai:
I tipo MV disfunkcijai būdingas normalus burių judrumas ir išsiplėtęs vožtuvo žiedas (būdinga
išeminės bei dilatacinės kardiopatijų atveju).

II tipo MV disfunkcija pasižymi padidėjusiu burių judrumu – MV burių prolapsu bei prakritimu.
III tipo MV disfunkcijai būdingas sumažėjęs burių judrumas dėl restrikcijos. Šis MV disfunkcijos
tipas skirstomas į du potipius pagal restrikciją širdies ciklo metu: IIIa
tipo burių restrikcija pastebima ir sistolėje, ir diastolėje (būdinga reumatui), o IIIb tipo
disfunkcijos atveju pastebima burių restrikcija sistolėje (būdinga išeminės kilmės MV
nesandarumui)
2 paveikslas. MV burių skirstymas į segmentus (remiantis dviejų dimensijų TTE).

(A) Parasternalinis ilgosios ašies vaizdas, kuriame matomi A2 ir P2 segmentai;
(B) Parasternalinis ilgosios ašies vaizdas, kuriame matomi A1 ir P1 segmentai (gaunamas
pakreipiant daviklio plokštumą link aortos vožtuvo);
(C) Parasternalinis ilgosios ašies vaizdas, kuriame matomi A3 ir P3 segmentai (gaunamas
pakreipiant daviklio plokštumą link triburio vožtuvo);
(D) Parasternalinis trumposios ašies vaizdas, kuriame matomi visi segmentai;
(E) Virūninis 4 ertmių širdies vaizdas, kuriema matomi A3, A2 ir P1 segmentai;
(F) Bikomisūrinis vaizdas, kuriame matomi P3, A2, P1 segmentai.
Perstemplinė (transezofaginė) echokardiografija (TEE). TEE dažnai atliekama planuojant

MVN operacinį gydymą, tačiau kai TTE vaizdų kokybė yra gera, TEE gali ir neprireikti. MV
tinkamumas plastikai turi būti vertinamas patyrusių echokardiografijos specialistų. MV plastikos
rezultatai vertinami intraoperacinės TEE pagalba, kad, esant nepakankamam plastikos rezultatui,
būtų galima atlikti papildomas chirurgines korekcijas. Trijų dimensijų (3D) TEE pagalba galima
gauti daugiau informacijos, ypač esant sudėtingiems atvejams.
Krūvio mėginiai.
Pirminis MVN
Funkcinis paciento, sergančio MVN, pajėgumas gali būti vertinamas spiroergometrijos ir/ar
elektrokardiografinio fizinio krūvio tyrimo (veloergometrijos ar tredmilo) pagalba. Patyrusio
specialisto rankose fizinio krūvio echokardiografija gali būti naudinga siekiant įvertinti MVN
laipsnio, KS funkcijos ir sistolinio spaudimo plaučių arterijoje pokyčius fizinio krūvio metu (4
lentelė).

Antrinis MVN
Išeminis MVN yra dinaminė būklė, todėl krūvio tyrimas gali būti naudingas MVN diagnostikoje.
Echokardiografinis MVN vertinimas fizinio krūvio metu yra įmanomas, puikiai atspindi dinaminę
išeminio MVN prigimtį ir yra svarbus paciento prognozės vertinimui. ERAP padidėjimas fizinio
krūvio metu ≥13 mm2 yra susijęs su mirštamumo ir hospitalizacijų dėl ŠN dekompensacijos
padidėjimu. Šis dinaminis MVN slenkstis nėra taikomas antrinio MVN dėl dilatacinės KMP
prognozės vertinimui.
Antrinio MVN atveju neinvaziniai vaizdiniai tyrimai (krūvio MPRKT/PET, ŠMRT ar krūvio
echokardiografija), VAKTA ar širdies kateterizacija (atliekant ir invazinę VAA) yra naudingi
siekiant nustatyti lėtinio antrinio MVN etiologiją ir/ar miokardo gyvybingumą, kas savo ruožtu
gali įtakoti funkcinio MVN gydymo pasirinkimą (4 lentelė). Vainikinių arterijų būklės įvertinimas
yra būtinas, nes leidžia nustatyti revaskuliarizacijos galimybes. Miokardo gyvybingumo
nustatymas vienu iš prieinamų vaizdinių tyrimų metodu yra būtinas sumažintą KSIF ir antrinį
išeminės kilmės MVN turintiems pacientams. Sprendimas dėl antrinio MVN korekcijos turi būti
priimamas prieš AKJO, kadangi pacientui esant bendrojoje nejautroje išmatuojamas daug
mažesnis MVN laipsnis.
Laboratoriniai tyrimai
Atliekami atsižvelgiant į paciento lydinčią patologiją.
Pirminio lėtinio MVN atveju natriuretinių peptidų tyrimas (BNP) gali padėti įvertinti paciento
prognozę. Nepadidinta BNP koncentracija pasižymi didele neigiama prognostine verte ir gali būti
naudojama simptomų neturinčių pacientų sekimui. BNP vertė ≥105 ng/l simptomų neturinčiam
pacientui rodo didesnę ŠN bei KS disfunkcijos išsivystymo ir mirties riziką.
Antrinio MVN atveju laboratorinių tyrimų rekomendacijos atitinka lėtiniu ŠN sergančių pacientų
laboratorinio ištyrimo rekomendacijas (žiūr. Lėtinio ŠN diagnostikos ir gydymo protokolą).
Širdies kateterizacija.
Širdies kateterizacija su manometrija nėra rutininis tyrimas ir ji atliekama tik tose situacijose,
kai lieka neaiškumų po atliktų neinvazinių tyrimų ar pastarųjų reultatai prieštarauja klinikiniam
įvertinimui. Be to, širdies kateterizacija yra vienintelis metodas, kurio pagalba galima apskaičiuoti
plaučių kraujagyslių rezistentiškumą, o tai gali būti svarbu nustatant operacinę riziką pacientams,
turintiems didelio laipsnio plautinę hipertenziją.
Vainikinių arterijų angiografija rekomenduojama siekiant nustatyti KŠL prieš planuojamą

operacinį gydymą lėtiniu pirminiu MVN sergantiems pacientams (5 lentelė) ir patikslinti
vainikinių arterijų būklę, siekiant nustatyti antrinio MVN kilmę ir apspręsti gydymo taktiką (4
lentelė).
Operacinės rizikos vertinimas. Labai svarbu prieš planuojamą intervenciją įvertinti paciento
operacinę riziką. Operacinis mirštamumas gali būti apskaičiuojamas skirtingų balų sistemų, tokių
kaip STS (Society of Thoracic Surgeons) rizikos skaičiuoklė
(http://riskcalc.sts.org/stswebriskcalc/#/calculate) ar Euroscore rizikos skaičiuoklė
(www.euroscore.org/calc.html) pagalba. Pastarosios rizikos skaičiuoklės turi trūkumų, kadangi
jose neatsižvelgiama į lydinčias ligas, didžiųjų organų sistemų pažeidimą, paciento neįgalumą ir su
konkrečia procedūra susijusias kliūtis. AKK/AŠA rekomenduojama rizikos įvertinimo sistema,
kurioje atsižvelgiama į šiuos veiksnius pateikta 9 lentelėje.
9 lentelė. AKK/AŠA rekomeduojamas rizikos įvertinimas, remiantis STS rizika, paciento

neįgalumu, didžiųjų organų sistemų disfunkcija ir su procedūra susijusiomis kliūtimis.
Maža rizika (turi Vidutinė rizika Didelė rizika Neleistina rizika (bent
atitikti visus šio (bent vienas (bent vienas vienas kriterijus iš šio
stulpelio kriterijus iš šio kriterijus iš šio stulpelio)
kriterijus) stulpelio) stulpelio)
STS <4 proc. 4-8 proc. >8 proc. Prognozuojama mirties ar
prognozuojama sergamumo rizika
mirštamumo IR AR AR (bendrojo) >50 proc. per

rizika* 1 metus
Paciento Nėra 1 indeksas ≥2 indeksai

neįgalumas** IR AR AR AR
Didžiųjų organų Nėra 1 organų sistema Ne daugiau nei ≥3 organų sistemos

sistemų IR AR 2 organų AR
pažeidimas sistemos
nepagerėsiantis AR
po operacijos***
Su procedūra Nėra Galimos su Galimos su Ryškios su procedūra

susijusios procedūra procedūra susijusios kliūtys
kliūtys**** susijusios kliūtys susijusios
kliūtys
* STS prognozuojama mirštamumo rizika naudotina apskaičiuojant riziką institucijose, kuriose
stebimos išeitys konkrečiai procedūrai yra 1 standartinio nuokrypio ribose nuo STS
prognozuojamos išeities.
**Septyni paciento kasdienės veiklos indeksai: Katz kasdienės veiklos indeksas (gebėjimas
pavalgyti, nusiprausti, apsirengti, nueiti į tualetą, šlapimo laikymas) ir gebėjimas vaikščioti
(nereikia pagalbos ar pagalbinių priemonių vaikštant ar nueina 5 metrus per <6 sekundes). Kitos
balų sistemos gali būti naudojamos apskaičiuojant nedidelio laipsnio, vidutinį ir didelio laipsnio
paciento neįgalumą.
***Didžiųjų organų sistemų pažeidimas: širdies – didelio laipsnio KS sistolinė ar diastolinė
disfunkcija ar DS disfunkcija, fiksuota plautinė hipertenzija; 3 ar didesnio laipsnio lėtinis inkstų
funkcijos nepakankamumas; plaučių funkcijos sutrikimas su forsuotu iškvėpimo tūriu per pirmą
sekundę (FEV1) <50 proc. ar anglies dvideginio difuzijos talpa (DLCO2) <50 proc. prognozuojamo;
centrinės nervų sistemos disfunkcija (demencija, Alzheimerio liga, Parkinsono liga, insultas su
persistuojančiu fiziniu apribojimu), virškinamojo trakto disfunkcija – Krono liga, opinis kolitas,
mitybos sutrikimas ar serumo albuminas <3,0; vėžys – aktyvi neoplazma; ir kepenų liga – cirozė
anamnezėje, kraujavimas iš varikozinių mazgų ar padidėjęs TNS nevartojant VKA.
****Pavyzdžiai: yra tracheostoma, ryškiai kalcinuota kylančioji aorta, krūtinės deformacija,
arterinė vainikinių arterijų apeinamoji jungtis priaugusi prie užpakalinės krūtinės ląstos sienelės
ar radiacinis pažeidimas.
4.4.1. TYRIMŲ SPECIFIŠKUMAS IR TYRIMŲ JAUTRUMAS
4.5. TYRIMO METODŲ ATLIKIMO EILIŠKUMAS (ETAPIŠKUMAS)
Visiems MVN sergantiems pacientams greta anamnezės surinkimo ir objektyvaus ištyrimo turi
būti atliekami tokie tyrimai: EKG, TTE ir, pagal klinikinę situaciją, krūtinės ląstos rentgenograma.
TEE, ŠMRT, krūvio mėginiai, laboratoriniai tyrimai (BNP ir kiti atsižvelgiant į lydinčias ligas),
vainikinių arterijų angiografija ar širdies kateterizacija su manometrija atliekama tik atrinktiems
pacientams pagal klinikines indikacijas.
4.6. TYRIMAI, KURIŲ DIAGNOSTINĖ VERTĖ ABEJOTINA IR KURIŲ ATLIKTI

NEREKOMENDUOJAMA

4.7. IKISTACIONARINIAI TYRIMAI. REKOMENDUOJAMI (BAZINIAI) TYRIMAI; PAPILDOMI

TYRIMAI
4.8. STACIONARINIAI TYRIMAI. REKOMENDUOJAMI TYRIMAI, PAPILDOMI TYRIMAI
4.9. DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA
4.10. DIAGNOSTIKOS ALGORITMAS (SCHEMA)
Schemos pateiktos 3.1. skyriuje.
5. GYDYMAS
5.1. PAGRINDINĖS REKOMENDACIJOS GYDYMO METODAMS
Pagrindinės AKK/AŠA ir EKD rekomendacijos MVN gydymo metodams pateiktos 6-8 lentelėse
(3.2 skyrius).
5.2. TRUMPI NAUDOJAMŲ GYDYMO METODŲ (MEDIKAMENTINIS GYDYMAS, INVAZINIS /

INTERVENCINIS GYDYMAS, CHEMOTERAPIJA, RADIOTERAPIJA IR KT.) APRAŠYMAI
Medikamentinis gydymas (nurodytas 6 lentelėje).

Pirminis MVN
 Ūminis MVN gydomas nitratais ir diuretikais. Natrio nitroprusidas bei intraaortinė
balioninė kontrapulsacija (IABK) sumažina pokrūvį ir regurgitacinę frakciją. Inotropai ir
IABK turi būti papildomai taikomi esant hipotenzijai.
 Lėtinis MVN. Nėra įrodymų apie vazodilatatorių (tarp jų ir AKFI) naudą pacientams,
sergantiems lėtiniu MVN ir neturintiems ŠN, todėl vazodilataoriai nėra rekomenduojami
šiai pacientų grupei. Tačiau atsiradus ŠN požymiams bei simptomams, AKFI ar ARB yra
naudingi ir turi būti svarstomi didelio laipsnio MVN ir ryškius simptomus turintiems
pacientams, kurie nėra tinkami operacijai ar kai po operacijos išlieka simptomai. BAB ir
spironolaktonas taip pat turi būti svarstomi.
Antrinis MVN
Būtinas optimalus medikamentinis gydymas, kuris yra pirmasis šių pacientų gydymo žingsnis.
Gydymas atitinka ŠN gydymo rekomendacijas. Skiriami AKFI ar ARB ir BAB papildomai skiriant
MRA, jei ŠN simptomai išlieka. Diuretikai skiriami esant skysčių susilaikymo simptomams. Nitratai
gali būti naudingi ūmaus dusulio, kurį lemia dinaminis MVN komponentas, gydymui. Širdies
resinchronizacinis gydymas taikomas pagal prietaisų implantavimo rekomendacijas ŠN atveju
(žiūr. Lėtinio ŠN diagnostikos ir gydymo protokolą).
Intervencinis/operacinis gydymas (indikacijos nurodytos 7-8 lentelėse).
Pirminis MVN

Jei pacientas atitinka rekomenduojamas indikacijas operaciniam gydymui, operacija turi būti
atliekama anksti (t.y. 2 mėnesių bėgyje), nes ankstyva operacija yra susijusi su geresnėmis
išeitimis (net ir nedidelių simptomų atsiradimas operacijos metu yra susijęs su žalingais širdies
funkcijos pakitimais po operacijos).
MV plastika. Optimalus, jei įmanoma atlikti, pirminiu MVN sergančių pacientų gydymo metodas.
MV plastikos metu išsaugomas savas vožtuvas. MV plastika, lyginant su MV protezavimu, pasižymi
mažesniu perioperaciniu mirštamumu, geresniu išgyvenamumu, geresne pooperacine KS funkcija
ir mažesniu ilgalaikiu mirštamumu. Pasirinkimas tarp MV plastikos ir protezavimo priklauso nuo
vožtuvo anatomijos, chirurginės centro patirties ir paciento būklės. Labai svarbu nustatyti
tikimybę gauti gerą ir ilgalaikį plastikos rezultatą. MV plastika dažniausiai yra sėkminga
degeneracinio MVN atveju, kai prolabuoja vienas (pvz., P2) segmentas. Esant tokiems veiksniams,
kaip didelei centrinei regugitacinei srovei, ryškiai MV žiedo dilatacijai (>50 mm), ≥3 MV burių
pažeidimui (ypač kai pažeidžiama priekinė burė), ryškiai kalcinozei, vožtuvo audinio trūkumui
(tiek reumatinio vožtuvo pakenkimo, tiek ir IE su didelėm burių perforacijoms atveju), sėkmingos
MV plastikos tikimybė yra maža net ir patyrusio širdies chirurgo rankose. Pacientai, kuriems gali
prireikti kompleksinės plastikos, turi būti nukreipiami į specializuotus širdies chirurgijos centrus,
kur atliekama daug MV plastikų ir yra mažas operacinis mirštamumas. Jei plastika nėra įmanoma,
primenybė teikiama MV protezavimui išsaugant povožtuvinį aparatą.
MV protezavimas. Tai MV pakeitimas biologiniu ar mechaniniu protezu. Daugeliu atveju MV
protezuojamas esant ūminiam didelio laipsnio MVN dėl speninio raumens plyšimo. MV keitimas
yra atliekamas tais atvejais, kai neįmanoma atlikti MV plastikos ar ji nesėkminga. Primenybė
teikiama MV protezavimui, kurio metu išsaugomas povožtuvinis aparatas.
Perkutaninis MV klipsavimas (MitraClip procedūra). Perkutaninė procedūra, kurios metu
specialiom kabėm (jis vadinamas MitraClip) sukabinami vienas prie kito pagal Alfieri metodiką
abiejų burių kraštai, gali būti svarstoma pacientams, kurie turi simptominį didelio laipsnio pirminį
MVN, atitinka echokardiografinius tinkamumo kriterijus procedūrai, turi multidisciplininės
„širdies komandos“ nustatytą neleistiną ar didelę operacinė riziką ir numatomą gyvenimo trukmę
>1 metų (IIb C). Protokolo rašymo metu šis perkutaninis metodas Lietuvoje nebuvo taikomas.
Kiti intervenciniai metodai. Pasaulyje taikomos ir naujos, daug žadančios procedūros (pvz.,
miniinvazinis neochordų implantavimas), kurios protokolo rašymo metu dar neturėjo aiškių ir
visuotinai priimtų indikacijų.
Antrinis MVN
Antrinio MVN chirurginis gydymas yra problematiškas. Šios ydos chiruginis gydymas yra susijęs
su didesniu mirštamumu, o ir ilgalaikė pacientų prognozė yra blogesnė lyginant su pirminiu MVN.
Operacinio gydymo indikacijos bei būdas antrinio MVN atveju išlieka probleminiu, nes po vožtuvo
plastikos neretai išlieka ir didžiajai daliai vėl atsiranda MVN. Be to, nėra įrodymų, jog operacija
prailgina šių pacientų gyvenimą.
Indikacijos antrinio MVN operaciniam gydymui nurodytos 8 lentelėje.
MV plastika. Pirmenybė teikiama MV žiedo siaurinimui implantuojant rigidišką žiedą. Šis
metodas pasižymi maža operacine rizika, tačiau susijęs su didele kartotino MVN atsiradimo
tikimybe. Veiksniai, susiję su didele tikimybe (50 proc.) MVN atsiradimo po MV plastikos, MV
žiedo diastolinis diametras ≥37 mm, sistolinis palapinės aukštis ≥1,6 cm2 ir didelio laipsnio
funkcinis išeminis MVN. Miokardo gyvybingumo buvimas yra labai svarbus veiksnys, kadangi jis
nusako geras išeitis, atliekant MV plastiką kartu su AKJO. Jei pacientui numatoma AKJO ir yra
vidutinio laipsnio išeminis MVN, ne visai aišku, ar MVN reikia gydyti, bet jei apsisprendžiama
gydyti, pirmenybė teikiama MV plastikai.
MV protezavimas. Tai MV pakeitimas biologiniu ar mechaniniu protezu. Pacientai, kuriems
atliekamas MV protezavimas, pasižymi šiek tiek blogesniu artimu ir atokiu išgyvenamumu
lyginant su pacientais, kuriems atliekama MV plastika.
Perkutaninis MV klipsavimas (MitraClip procedūra). Perkutaninė procedūra, kurios metu
specialiom kabėm (jis vadinamas MitraClip) pagal Alfieri metodiką sukabinami vienas prie kito
abiejų burių kraštai, gali būti svarstoma pacientams, kurie turi simptominį didelio laipsnio antrinį
MVN, nežiūrint optimalaus medikamentinio gydymo (tame tarpe ir širdį resinchronizuojančio
gydymo, jei yra indikacijų), atitinka echokardiografinius tinkamumo kriterijus procedūrai, turi
multidisciplininės „širdies komandos“ nustatytą neleistiną ar didelę operacinė riziką ir numatomą
gyvenimo trukmę >1 metų (IIb C).

Kiti intervencinai metodai. Pasaulyje taikomi nauji antrinio MVN gydymo metodai, tokie kaip
įvairūs KS formos atkūrimo metodai. Protokolo rašymo metu šie eksperimentiniai metodai dar
neturėjo aiškių ir visuotinai priimtų indikacijų.
5.2.1. NAUDOJAMŲ GYDYMO METODŲ POVEIKIO , RIZIKOS APRAŠYMAI . KRITERIJAI,

KADA IR KOKĮ GYDYMO METODĄ TAIKYTI PIRMIAUSIAI
5.3. GYDYMO ETAPIŠKUMAS
Nurodytas 3.1 skyriuje (1 ir 2 schemos).
5.3.1. INDIKACIJOS IR KONTRAINDIKACIJOS GYDYMO METODŲ TAIKYMUI
5.4. BAZINIS GYDYMAS
5.4.1. IKISTACIONARINIS GYDYMAS
5.4.2. BAZINIS STACIONARINIS GYDYMAS
Bazinis stacionarinis gydymas apima MVN medikamentinį gydymą, jo metu patikslinamas MVN
klinikinis reikšmingumas ir apsisprendžiama dėl intervencinio/operacinio gydymo būdo bei
apimties. Toks gydymas gali būti atliekamas tiek II, tiek ir III lygio ASPĮ stacionaruose.
Bendrosios praktikos gydytojas, surinkęs anamnezę, objektyviai ištyręs pacientą, įvertinęs EKG
ir, pagal galimybes, krūtinės ląstos rentgenogramą, turi įtarti MVN ir nukreipti pacientą gydytojui
– kardiologui tolimesniam ištyrimui.
5.5. SPECIALIZUOTAS GYDYMAS
Specializuotam gydymui pacientas turi būti nukreipiamas į III lygio ASPĮ, teikiančią
intervencinės kardiologijos ir širdies chirugijos paslaugas, kur yra galimybės taikyti pilną
intervencinio/operacinio MVN gydymo spektrą, t.y. atlikti MV plastiką, chirurginį MV pakeitimą,
taikyti chirurginius PV gydymo metodus, perkutaninius ir chirurginius revaskuliarizacijos
metodus, šiuolaikinį medikamentinį ir nemedikamentinį ŠN gydymą. Sudėtingais atvejais gydymo
metodą parenka tarpdisciplininė Širdies Taryba. Pacientai, kuriems gali prireikti kompleksinės
plastikos, turi būti nukreipiami į specializuotus širdies chirurgijos centrus, kur atliekama daug MV
plastikų ir yra mažas operacinis mirštamumas.
5.6. KOMPLIKACIJOS (DAŽNIAUSIOS, DAŽNOS, RETOS, LABAI RETOS), JŲ PROFILAKTIKA,

DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS
Šiame protokole neaprašoma.

5.7. GRETUTINIŲ SUSIRGIMŲ GYDYMAS
5.8. SPECIALISTAI (PROFESINĖ KVALIFIKACIJA), KURIE PRIVALO DALYVAUTI TEIKIANT

PASLAUGAS (SPECIALISTŲ KOMANDOS SUDĖTIS)
5.9. GYDYMO EFEKTYVUMO VERTINIMO KRITERIJAI
Medikamentinis gydymas
Geras medikamentinio gydymo efektas apibrėžiamas kaip dusulio sumažėjimas, fizinio krūvio
tolerancijos padidėjimas, PV paroksizmų suretėjimas, PV normosistolijos pasiekimas, embolinių
komplikacijų bei kraujavimo išvengimas.
MV plastika.
Artimieji rezultatai laikomi gerais, jei po procedūros stebimas minimalus liekamasis MVN ar jo
nėra.
Atokieji rezultatai vertinami remiantis gera paciento fizinio krūvio tolerancija, PV paroksizmų
suretėjimu/nebuvimu, kliniškai reikšmingo MVN nebuvimu, reoperacijos poreikio nebuvimu.
MV protezavimas
Artimieji rezultatai po MV protezavimo vertinami gerais vožtuvo protezo hemodinaminiais
parametrais, perioperacinių komplikacijų nebuvimu, trumpu lovadienių skaičiumi, gera paciento
funkcine būkle.
Atokieji rezultatai vertinami remiantis protezo ilgaamžiškumu, hemodinaminiais protezo
parametrais, komplikacijų, susijusių su protezų nebuvimu, su lėtine antikoaguliacija susijusių
komplikacijų nebuvimu, liekamųjų anatominių ir hemodinaminių MVS nulemtų pakitimų
(plautinės hipertenzijos, KP padidėjimo, PV ar DS padidėjimo ir disfunkcijos) nebuvimu.
5.10. GYDYMO ALGORITMAS (SCHEMA)
Schemos pateiktos 3.1 skyriuje (1 ir 2 schemos).
5.11. TOLIMESNIS PACIENTO GYDYMAS IR SEKIMAS
MVN sergančių pacientų sekimo rekomendacijos:

 Nedidelio laipsnio MVN turintys pacientai sekami kas 3-5 metai.
 Simptomų neturintys pacientai, kuriems yra vidutinio laipsnio MVN ir išsaugota KS
funkcija, klinikinis sekimas - kas 1 metai (TTE kas 2 metai)
 Simptomų neturintys pacientai, kuriems yra didelio laipsnio MVN ir išsaugota KS funkcija,
klinikinis sekimas - kas 6 mėnesiai (TTE kas 1 metai).
Sekimo intervalai gali būti trumpesni, jei pacientų klinikiniai parametrai artėja prie slenkstinių
verčių, kuomet rekomenduojamas operacinis gydymas, ar tiems, kurių klinikiniai parametrai labai
pasikeitė lyginant su paskutiniu vizitu. Pacientai turi būti mokomi greitai pranešti gydytojui apie
bet kokius funkcinės būklės pokyčius.
6. PROFILAKTIKA

7. MEDICININĖ REABILITACIJA
8. PROGNOZĖ
9. INFORMACIJA VISUOMENEI (PACIENTUI)

9.1. KIEKVIENAM PILIEČIUI SUPRANTAMAS PROTOKOLE PRISTATOMOS LIGOS − BŪKLĖS,
GYDYMO APRAŠYMAS
Apibrėžimas
Mitralinio (dviburio) vožtuvo nesandarumas (MVN) yra būklė, kai dviburis (arba mitralinis)
vožtuvas neužsidaro sandariai ir dalis kraujo grįžta atgal iš kairiojo skilvelio į kairįjį prieširdį (3
pav.). Tuo būdu kraujas per širdį nėra pumpuojamas efektyviai į visą kūną ir tai sukelia nuovargį
ar dusulį.
MVN gydymas priklauso nuo to, kokio laipsnio yra kraujo grįžimas į kairįjį prieširdį, ar jis
progresuoja ir ar pacientas turi su šia yda susijusių simptomų. Esant nedidelio laipsnio MVN,
gydymas gali būti nereikalingas.
MVN turinčiam žmogui gali būti pasiūlyta operacijos metu pakoreguoti nuosavą vožtuvą ar jį
pakeisti dirbtiniu vožtuvu. Negydomas MVN gali sukelti širdies nepakankamumą ir širdies ritmo
sutrikimus.
3 pav. Sveikos širdies ir MV prolapso su MVN schemos.
Simptomai
MVN simptomai ir požymiai priklauso nuo to, kokio laipsnio yra nesandarumas ir kaip greitai jis
atsiranda:
 Išklausomas širdies ūžesys
 Atsiranda oro trūkumas (dusulys), ypač fizinio krūvio metu ar atsigulus
 Atsiranda nuovargis, ypač didesnio fizinio aktyvumo metu

 Atsiranda kosulys, ypač naktimis ar atsigulus

 Jaučiamas dažnas širdies virpėjimas
 Pradeda tinti pėdos ir blauzdos.
MVN dažnai yra nedidelio laipsnio ir progresuoja lėtai. Pacientas gali dešimtmečiais nejausti
jokių simptomų ir net nežinoti, jog turi širdies ydą. Gydytojas gali pirmasis nustatyti MVN,
išklausydamas širdies ūžesį. Kartais MVN atsiranda staiga ir tuomet ryškūs MVN simptomai ir
požymiai atsiranda staiga.
Priežastys
MVN skirstomas į pirminį ir antrinį. Pirminis MVN atsiranda dėl mitralinio vožtuvo pakitimų,
antrinis – dėl kairiojo skilvelio ligos.
Dažniausios MVN priežastys:
 MV prolapsas. Tai yra būklė, kai vožtuvo burės ir jas laikantys sausgysliniai siūlai
susilpnėja ir širdies susitraukimo metu MV burės išsiverčia į kairįjį prieširdį. Dėl to MV
negali sandariai užsidaryti ir atsiranda MVN (3 pav.). Bėgant laikui bures prilaikantys
sausgysliniai siūlai gali labai susilpnėti ir nutrūkti, ypač sergant MV prolapsu. Dėl to
reliatyviai greitai išsivysto didelio laipsnio MVN, atsiranda simptomai ir siūloma operacija.
Sausgysliniai siūlai gali plyšti ir krūtinės traumos metu.
 Reumatas. Reumatas gali pažeisti MV ir sukelti MVN. Lietuvoje reumatinis MV pažeidimas
nustatomas gana retai, tuo tarpu besivystančiose šalyse tai yra dažniausia MV pažeidimo
priežastis.
 Infekcinis endokarditas. MV gali pažeisti infekcija.
 Širdies smūgis (miokardo infarktas). Miokardo infarkto metu gali būti pažeidžiamas
širdies raumuo, prie kurio tvirtinasi MV bures prilaikantys sausgysliniai siūlai. Tokiu
atveju MVN išsivysto gana greitai ir lemia ryškius simptomus.
 Širdies raumens liga (kardiomiopatija). Tam tikros būklės (arterinė hipertenzija,
genetinės priežastys, raumens uždegimas ir kt.) gali lemti kairiojo skilvelio išsiplėtimą.
Išsiplėtęs skilvelis traukia bures, jos nesusiliečia ir atsiranda MVN.
 Įgimtos širdies ligos.
 Vaistai. Ilgalaikis tam tikrų vaistų (pvz. ergotaminų) vartojimas gali sukelti MVN.
MVN komplikacijos
Nedidelio laipsnio MVN nesukelia problemų. Tačiau didelio laipsnio negydomas MVN gali sukelti
tokias komplikacijas, kaip:
 Širdies nepakankamumą (pradžioje kaupiasi skystis plaučiuose, kas didina dešiniosios
širdies darbą. Vėliau dešinioji širdis pradeda plėstis, sutrinka jos funkcija ir vystosi
dešiniosios širdies nepakankamumas).
 Prieširdžių virpėjimą (kairiojo prieširdžio didėjimas ir perkrovimas lemia dažną ir
netvarkingą širdies plakimą – prieširdžių virpėjimą).
 Plautinę hipertenziją (padidintą spaudimą plaučių arterijose).
 Kraujo krešulių susidarymą (negydomas prieširdžių virpėjimas skatina formuotis
kraujo krešulius kairiajame prieširdyje (ypač jo ausytėje), pastarieji gali atitrūkti ir
nukeliauti į kitas kūno dalis, sukeldami įvairių organų infarktus, tarp jų ir smegenų
infarktą).
 Plaučių pabrinkimą ir edemą (besikaupiant skysčiams plaučiuose didėja dusulys,
atkosima putotų skreplių su kraujo priemaiša, galima negydant uždusti).
MVS sergančiųjų ištyrimas

Jūsų gydytojas surenka paciento ir jo šeimos širdies ligų anamnezę, apžiūri, paklauso plaučių bei
širdies garsų ir, išgirdęs MVN būdingą ūžesį, nukreipia pacientą kardiologui papildomiems
tyrimams atlikti. Kardiologas paprastai atlieka:
 Ultragarsinį širdies tyrimą (priliesdamas ultragarsinio aparato daviklį per krūtinės
ląstos gydytojas gaus širdies vaizdus, kurių pagalba nustatys MVN kilmę, laipsnį; gali būti,
jog gydytojas paprašys minti dviračio pedalus, kas įvertinų kraujo tėkmės parametrus
širdyje fizinio krūvio sąlygomis).

 Elektrokardiogramą (prie krūtinės ląstos slaugytoja prilipdys elektrodus, kurie

užfiksuos elektrinį širdies darbą, širdies ritmą; gali būti, jog su tais elektrodais paprašys
Jūsų minti dviračio pedalus, kad pažiūrėtų, kaip širdis reaguoja į fizinį krūvį).
 Krūtinės ląstos rentgenogramą (gydytojas šio tyrimo pagalba įvertins širdies
padidėjimą ir plaučių būklę).
 Perstemplinę echokardiografiją (mažas daviklis, įvedamas į Jūsų stemplę ir jo pagalba
galima tiksliau įvertinti mitralinį vožtuvą nei atliekant įprastą echokardiografiją).
 Širdies zondavimą (invazinis širdies zondavimas atliekamas tik tam tikriems, bet ne
visiems pacientams, siekiant papildomai įvertinti Jūsų būklę. Atliekant šį tyrimą vamzdelis
(kateteris) įvedamas per Jūsų rankos ar kirkšnies kraujagyslę iki širdies, per jį leidžiama
kontrastinė medžiaga ir/ar matuojami spaudimai ir vertinama širdies bei jos kraujagyslių
būklė.
Tyrimai padeda ne tik diagnozuoti MVN, įvertinti jos laipsnį, bet ir nustatyti MVN priežastį bei
parinkti tinkamiausią gydymo būdą.
MVN gydymas
MVN gydymas priklauso nuo paciento būklės sunkumo ir jos kitimo. Gydymo tikslas yra
pagerinti širdies funkciją taip sumažinant ydos sukeltus simptomus ir požymius ir išvengti ydos
komplikacijų.
Sekimas
Jei Jūs turite nedidelio ar vidutinio laipsnio MVN ir neturite simptomų, gydymo gali ir nereikti.
Tuo atveju gydytojas stebės Jūsų būklę bei kraujotakos per vožtuvą kitimą tam tikrais intervalais,
kurie priklauso nuo paciento būklės sunkumo.
Vaistai
Nėra vaistų, kurie galėtų išgydyti vožtuvo pakitimus. Tačiau tam tikri vaistai gali sumažinti
simptomus palengvindami širdies darbą ir sureguliuodami širdies ritmą. Gali būti skiriami:
 Diuretikai (šlapimą varantys vaistai), kad sumažėtų skysčių kaupimasis plaučiuose ar
kitose kūno vietose.
 Kraują skystinantys vaistai (antikoaguliantai), kad sumažėtų trombų formavimosi
tikimybė.
 Vaistai arterinei hipertenzijai gydyti.
 Antiaritminiai vaistai, skirti prieširdžių virpėjimo ir kitų ritmo sutrikimų gydymui.
Operacija
Jei Jūsų MVN yra didelio laipsnio ir Jūs turite simptomus, gydytojas Jums gali siūlyti MV
operaciją. Tam tikriems pacientams, turintiems didelio laipsnio pirminį MVN, gali būti siūloma
operacija net ir nesant simptomų. Visuomet reikia aptarti operacijos naudą ir riziką su gydytoju.
Paprastai MV operacijos atliekamos širdies chirurgijos centruose, kur dirba didelę patirtį MVN
gydyme turintys kardiologai, radiologai ir širdies chirurgai.
Operacijų tipai:
 MV pataisymas (plastika). Šios operacijos metu išsaugomas savas vožtuvas. Paprastai
šiam gydymo metodui teikiama pirmenybė, o vožtuvas keičiamas tuo atveju, kai plastika
negalima.
 MV keitimas (protezavimas). Mitralinio vožtuvo keitimo atveju chirurgas pašalina
pakitusį vožtuvą ir pakeičia jį protezu, kuris gali būti mechaninis (padarytu iš metalo) ar
biologinis (padarytas iš gyvūnų ar žmogaus audinių). Po mechaninio protezo
implantavimo, kuris pasižymi ilgalaikiškumu, būtina visą gyvenimą skystinti kraują, t.y.
vartoti antikoaguliantus. Biologiniai vožtuvai nepasižymi ilgalaikiškumu, tačiau po tokio
vožtuvo implantavimo nereikia vartoti antikoaguliantų. Būtina aptarti su gydančiu
gydytoju chirurginio gydymo galimybes ir skirtingų protezų naudą bei riziką.
MVN atveju gali būti atliekamos minimaliai invazinės (t.y. per mažą pjūvį krūtinės ląstoje)
operacijos, kurios turi mažiau komplikacijų ir pacientas greičiau išsirašo iš ligoninės. Tačiau
tokios operacijos siūlomas tik tam tikrose situacijose. Pacientas su širdies chirurgu turėtų aptarti
tokių operacijų galimybę.
Gyvenimo būdo korekcija

Siekiant pagerinti pacientų gyvenimo kokybę, gydytojas gali rekomenduoti:

 Palaikyti normalų arterinį kraujo spaudimą.

 Palaikyti tinkamą burnos higieną.
 Riboti druskos vartojimą, sveikai maitintis.
 Palaikyti sveiką kūno svorį.
 Riboti kofeino vartojimą.
 Skubiai ieškoti medicininės pagalbos, pvz., atsiradus dažnam širdies pulsui.
 Nevartoti alkoholio.
 Taikyti dozuotą fizinį aktyvumą pagal gydytojo rekomendacijas.
 Lankytis reguliariai pas gydytoją.
MVN sergančios moterys turi aptarti su gydytoju šeimos planavimo klausimus prieš pastojant.
Nėštumas yra krūvis širdžiai, ir kaip širdis su tuo krūviu susitvarkys priklauso nuo MVN laipsnio
ir klinikinio ydos reikšmingumo. Nėštumo metu ir po gimdymo kardiologas ir akušeris –
ginekologas prižiūri MVN sergančias pacientes.
MVN profilaktika
Būtina lankytis pas gydytoją, nes anksti nustatyta širdies yda yra lengviau gydoma ir išvengiama
su yda susijusių komplikacijų. MVN galima perspėti gydant:
 Reumatą (Todėl esant gerklės skausmui būtina kreiptis į gydytoją ir Jums, ir nukreipti
sergančius vaikus. Negydyta streptokokinė infekcija gali sąlygoti reumato išsivystymą.
Paprastai streptokokinė gerklės infekcija yra lengvai išgydoma antibiotikais).
 Aukštą arterinį kraujo spaudimą.
 Širdies – kraujagyslių rizikos veiksnius, taip perspėjant miokardo infarktą (nerūkyti,
reguliariai sportuoti, gydyti arterinę hipertenziją ir cholesterolį, sveikai maitintis).
9.2. INFORMACINĖ MEDŽIAGA PACIENTUI
Pateikta 9.1 skyriuje.
10. PACIENTO PASIRAŠYTINO SUTIKIMO FORMA – APRAŠAS

Žr. protokolo priedus
10.1. PACIENTO PASIRAŠYTINO SUTIKIMO FORMOS KIEKVIENAM DIAGNOSTIKOS IR

GYDYMO ETAPUI
Šioje vietoje įrašykite savo tekstą ar įkelkite reikalingas formas, jei tokias parengėte. Jei formas
pateiksite atskirame faile, šioje vietoje nurodykite tikslų failo pavadinimą.
11. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Otto KM, Bonow RO. Valvular heart disease: a companion to Braunwald's heart
disease/[edited by] Catherine M. Otto, Robert O. Bonow. 3rd ed.
Philadelphia, PA : Saunders/Elsevier, 2009.
2. Nishimura, RA ir kt. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With
Valvular Heart Disease: Executive Summary A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation.
2014;129:2440-2492.
3. Vahanian A ir kt. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012).
The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European
Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery
(EACTS). European Heart Journal 2012;33:2451–2496.

4. Lancellotti P ir kt. Recommendations for the echocardiographic assessment of native

valvular regurgitation: an executive summary from the European Association of
Cardiovascular Imaging. European Heart Journal – Cardiovascular Imaging 2013;14:611–
644.
12. PROTOKOLO (METODIKOS) ĮDIEGIMO APRAŠAS

Diegiant protokolą I lygio ASPĮ reikia turėti bendrosios praktikos gydytojo bei bendruomenės
slaugytojos etatus ir, pagal galimybę, konsultuojantį gydytoją kardiologą. Turėti galimybę atlikti
TNS tyrimą, elektrokardiogramą, krūtinės ląstos rentgenogramą ir, pagal galimybę,
echokardiografiją.
II-III lygio ASPĮ turi turėti gydytojo – kardiologo etatą, elektrokardiografą, echokardiografą,
galimybę atlikti laboratorinius tyrimus (TNS, APTT ir kitus pagal klinikines indikacijas). III lygio
ASPĮ turi turėti kardiologijos subspecialybių gydytojus (intervencinius kardiologus,
elektrofiziologus, vaizdinių tyrimų specialistus, širdies ydų gydyme besispecializuojančius
kardiologus), o taip pat širdies chirurgus, anesteziologus – reanimatologus, kitus specialistus
(reikalingus pagal klinikinę situaciją, pvz., gydytojus – reumatologus, gydytojus – pulmonologus ir
t.t.). III lygio ASPĮ turi turėti reikiamą įrangą, kuri padėtų užtikrinti tinkamą MVN ištyrimą ir
gydymą – elektrokardiografą, rentgeno aparatą, echokardiografą su galimybe atlikti dvimatę ir
trimatę transtorakalinę ir perstemplinę echokardiografijas, angiografą, rentgenochirurginę
operacinę, kardiochirurginę operacinę, įvairių dydžių mechaninius bei biologinius protezus, pagal
galimybę, visą techninę bazę Mitraclip‘ų ir neochordų implantavimui. Neturint galimybių III lygio
ASPĮ suteikti gydymo ar diagnostikos priemones pagal protokolo reikalavimus ir esant indikacijų
joms suteikti pagal klinikinę paciento būklę, pacientas turi būti perkeliamas į III lygio ASPĮ, kur
yra galimybės suteikti visas protokole rekomenduojamas diagnostikos ir gydymo priemones.
ASPĮ priklausomai nuo lygio turi turėti reikiamus specialistus ir įrangą, užtikrinančią šio
protokolo reikalavimų įgyvendinimą.
13. PROTOKOLO (METODIKOS) AUDITAVIMO APRAŠAS

Protokolo auditavimą ASPĮ atlieka vidaus audito grupės nariai. Protokolo efektyvumą
atspindintys kriterijai:
 Visi pacientai pradedami gydyti nedelsiant.
 Atliekami papildomi tyrimai siekiant išaiškinti MVN kilmę ir pritaikyti tinkamą gydymą.
 Gydymo efektyvumas vertinamas iškart po pritaikytų gydymo metodų/intervencijų.
 Sergančius pacientus ambulatoriškai seka gydytojas – kardiologas tam tikrais intervalais,
priklausomai nuo klinikinės būklės.
Įrodymais pagrįstų MVN progresavimą sustabdančių priemonių nėra, tačiau turi būti taikomos
priemonės siekiant laiku atlikti ydos korekciją ir taip išvengti galimų ydos komplikacijų (PV,
širdies nepakankamumo, plautinės hipertenzijso ir t.t.):
 Visi pacientai perspėjami dėl tinkamos burnos higienos.
 Visi pacientai turi būti sekami gydytojo – kardiologo tam tikrais intervalais, atliekant
klinikinės būklės bei simptomų vertinimą, EKG ir echokardiografiją. Esant būklės
blogėjimui pacientai turi būti nukreipiami į III lygio ASPĮ planuojant
intervencinį/operacinį gydymą.
 Pacientai tiriami siekiant įvertinti ydos kilmę ir klinikinį reikšmingumą.
 Išaiškinamas ir paskiriamas būtinas gydymo metodas/intervencija ir akcentuojama skirto
gydymo/intervencijos nauda.
 Pacientai konsultuojami darbingumo bei reabilitacijos klausimais.
 Pacientai gydomi kitų specialybių gydytojų pagal indikacijas.

 Pagal galimybę vidutinio ir didelio laipsnio MVN turintys pacientai turi būti sekami ir
gydomi tiek prieš intervencinį/operacinį gydymą, tiek ir po jo specializuotose širdies ydų
klinikose.
Protokolo kokybiško vykdymo kontrolę atlieka ASPĮ vidaus audito tarnyba. Atsakingas už tai
ASPĮ auditas. Į audito darbo grupę įtraukiami šie specialistai: administracijos atstovas, gydytojas –
kardiologas, anesteziologas – reanimatologas, širdies chirurgas. Audito komisijos narių funkcijas,
konkretų darbą nustato audito vadovas.
Audito metu vertinama, ar pacientas buvo ištirtas prisilaikant nustatytų reikalavimų, ar
gydymas atitiko rekomendacijas ir buvo adekvatus, tinkamas ir atliktas laiku.
Vertinant MVN gydymo efektyvumą vadovaujamasi šiais pagrindiniais kriterijais:
• Paciento simptomais (skundai, funkcinė paciento klasė, fizinis pajėgumas).
• Objektyviais požymiais (širdies susitraukimo dažniu, ritmo reguliarumu bei jo pobūdžiu,
skysčių susilaikymo požymiais).
• MV funkcija (MV nesandarumo laipsniu, MV žiedo plotu), širdies diametrais, spaudimu
plaučių arterijoje, širdies sistoline ir diastoline funkcija.
• Gerais artimaisiais ir atokiaisiais MV plastikos rezultatais.
• Gerais artimaisiais bei atokiaisiais MV protezavimo rezultatais.
• Perioperacinių/periprocedūrinių komplikacijų dažniu.
• Pacientų mirštamumu.
• Su ilgalaike antikoaguliacija susijusių komplikacijų dažniu.
• Kriterijai gali skirtis priklausomai nuo klinikinės situacijos.
Protokolas atnaujinamas kas 3-5 metai.

1.15. Dviburio Vo+tuvo Nesandarumo Diagnostika Ir Gydymas

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

1.15. Dviburio Vo+tuvo Nesandarumo Diagnostika Ir Gydymas

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PROJEKTO

„ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS KOKYBĖS GERINIMAS

TARPINĖ ATASKAITA NR. 4

DVIBURIO VOŽTUVO NESANDARUMO

Perkančioji organizacija: Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija

Tarpinė ataskaita Nr. 4 2

9.2. Informacinė medžiaga pacientui ................................................................................................................ 29

Tarpinė ataskaita Nr. 4 3

Kontaktinis asmuo: Ingrida Dudonienė

2. APIBRĖŽIMAS IR KLINIKINĖ PROBLEMATIKA

Šiame protokole aprašomos mitralinio (dviburio) vožtuvo nesandarumo (MVN) diagnostikos ir

Tarpinė ataskaita Nr. 4 4

Rekomendacijų klasės ir įrodymų lygiai:

2.2. LIGOS (procedūros) KODAS

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

I34.0 Dviburio (mitralinio) vožtuvo nepakankamumas

Europoje MVN yra antra pagal operacijų dažnį vožtuvų liga.

Tarpinė ataskaita Nr. 4 5

MV prolapso simptomai dažniausiai atsiranda gyvenimo viduryje, o operacijos dėl didelio

2.5. RIZIKOS FAKTORIAI (RIZIKOS GRUPIŲ PACIENTAI) IR JŲ IDENTIFIKAVIMAS

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

2.6. SOCIALINĖ IR EKONOMINĖ PROBLEMATIKA

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

MVN skirstomas į ūmų MVN ir lėtinį MVN.

Tarpinė ataskaita Nr. 4 6

Papildomai MVN skirstomas į laipsnius (1 lentelėje pateikti EKD rekomenduojami

1 lentelė. EKD rekomenduojami echokardiografiniai didelio laipsnio MVN kriterijai: integruotas

2 lentelė. AŠA/AKA rekomenduojamas pirminio MVN skirstymas į stadijas.

Stadija Apibrėžimas Vožtuvo anatomija Vožtuvo Hemodinamikos Simptomai

Tarpinė ataskaita Nr. 4 7

restrikcija ir -RF ≥50% fizinio krūvio

3 lentelė. AŠA/AKA rekomenduojamas antrinio MVN skirstymas į stadijas.

Stadija Apibrėžimas Vožtuvo Vožtuvo Hemodinamikos Simptomai

Tarpinė ataskaita Nr. 4 8

MVN sutrikimai ir/ar -RF ≥50% pakitimai su išlieka net ir po

1 schema. AKK/AŠA rekomenduojamos indikacijos MVN operaciniam gydymui.

Tarpinė ataskaita Nr. 4 9

2 schema. EKD rekomenduojamas didelio laipsnio lėtinio pirminio MVN gydymas.

Tarpinė ataskaita Nr. 4 10

3.2. PILNAS REKOMENDACIJŲ SĄRAŠAS

4 lentelė. AŠA/AKK rekomenduojami diagnostiniai tyrimai MVN nustatyti

5 lentelė. EKD koronarinės širdies ligos (KŠL) nustatymo ir gydymo rekomendacijos

Tarpinė ataskaita Nr. 4 11

a daugiasluoksnė kompiuterinė tomografija gali būti naudojama KŠL atmesti pacientams,

6 lentelė. AŠA/AKK rekomenduojamas MVN medikamentinis gydymas

7 lentelė. EKD rekomenduojamos indikacijos lėtinio pirminio MVN operaciniam gydymui

Tarpinė ataskaita Nr. 4 12

Operacinis gydymas gali būti svarstomas simptomų neturintiems IIb C

8 lentelė. EKD rekomenduojamos lėtinio antrinio MVN indikacijos operaciniam gydymui

MVN, turint omenyje šių slenkstinių verčių prognostinę reišmę.

Tarpinė ataskaita Nr. 4 13

3.3. KONTROLINIS LAPAS

Diagnostikos ir gydymo veiksmai Atlikimas Pastabos

Tarpinė ataskaita Nr. 4 14

4.1. PAGRINDINĖS REKOMENDACIJOS DIAGNOSTIKOS METODAMS

Pirmo pasirinkimo MVN diagnostiniai metodai:

Tiriant MVN sergančius pacientus būtina atsakyti į tokius klausimus:

4.2. ANAMNEZĖS DUOMENYS IR RIZIKOS VEIKSNIŲ ĮVERTINIMAS

4.3. KLINIKINĖ DIAGNOSTIKA (SIMPTOMATIKA)

Tarpinė ataskaita Nr. 4 15

4.4. TRUMPI NAUDOJAMŲ TYRIMO METODŲ (INSTRUMENTINIŲ, LABORATORINIŲ IR

EKG. Pirminis MVN. Tokie elektrokardiografiniai pokyčiai kaip T bangos suplokštėjimas ir

Tarpinė ataskaita Nr. 4 16