PROJEKTO

„ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS KOKYBĖS GERINIMAS RE-

GLAMENTUOJANT RIZIKINGIAUSIUS PACIENTŲ SAUGAI DIAGNOS-
TIKOS IR GYDYMO PROTOKOLUS“

TARPINĖ ATASKAITA NR. 3

ŠIRDIES LAIDUMO SUTRIKIMŲ DIAGNOSTIKA IR

GYDYMAS

Perkančioji organizacija: Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija

Paslaugų teikėjas: UAB „EVS Group“

Vilnius, 2014 m.
 Širdies laidumo sutrikimų diagnostika ir gydymas

TURINYS
1. Autoriai................................................................................................................................................................................. 4
2. Apibrėžimas ir klinikinė problematika ................................................................................................................... 4
2.1. Apibrėžimas............................................................................................................................................................... 4
2.2. Ligos (procedūros) kodas .................................................................................................................................... 5
2.3. Epidemiologija.......................................................................................................................................................... 5
2.4. Etiologija ..................................................................................................................................................................... 5
2.5. Rizikos faktoriai (rizikos grupių pacientai) ir jų identifikavimas (nustatymas) .......................... 5
2.6. Socialinė ir ekonominė problematika............................................................................................................. 5
2.7. Klasifikacija................................................................................................................................................................ 5
3. Santrauka............................................................................................................................................................................. 7
3.1. Algoritmai (schemos) ............................................................................................................................................ 7
3.2. Pilnas rekomendacijų sąrašas............................................................................................................................ 9
3.3. Kontrolinis lapas ..................................................................................................................................................... 9
4. Diagnostika ......................................................................................................................................................................... 9
4.1. Pagrindinės rekomendacijos diagnostikos metodams ............................................................................ 9
4.2. Anamnezės duomenys ir rizikos veiksnių įvertinimas......................................................................... 10
4.3. Klinikinė diagnostika (simptomatika)......................................................................................................... 10
4.4. Trumpi naudojamų tyrimo metodų (instrumentinių, laboratorinių ir pan.) ir jų suteikiamos
informacijos aprašymai ............................................................................................................................................ 10
4.4.1. Tyrimų specifiškumas ir tyrimų jautrumas...................................................................................... 11
4.5. Tyrimo metodų atlikimo eiliškumas (etapiškumas) ............................................................................. 11
4.6. Tyrimai, kurių diagnostinė vertė abejotina ir kurių atlikti nerekomenduojama ...................... 11
4.7. Ikistacionariniai tyrimai. Rekomenduojami (baziniai) tyrimai; papildomi tyrimai................. 11
4.8. Stacionariniai tyrimai. Rekomenduojami tyrimai, papildomi tyrimai ........................................... 11
4.9. Diferencinė diagnostika..................................................................................................................................... 11
4.10. Diagnostikos algoritmas (schema) ............................................................................................................. 12
5. Gydymas............................................................................................................................................................................ 12
5.1. Pagrindinės rekomendacijos gydymo metodams................................................................................... 12
5.2. Trumpi naudojamų gydymo metodų (medikamentinis gydymas, invazinis / intervencinis
gydymas, chemoterapija, radioterapija ir kt.) aprašymai............................................................................ 16
5.2.1. Naudojamų gydymo metodų poveikio, rizikos aprašymai. Kriterijai, kada ir kokį
gydymo metodą taikyti pirmiausiai................................................................................................................. 16
5.3. Gydymo etapiškumas ......................................................................................................................................... 16
5.3.1. Indikacijos ir kontraindikacijos gydymo metodų taikymui....................................................... 16
5.4. Bazinis gydymas ................................................................................................................................................... 16
5.4.1. Ikistacionarinis gydymas ......................................................................................................................... 16
5.4.2. Bazinis stacionarinis gydymas............................................................................................................... 17
5.5. Specializuotas gydymas ..................................................................................................................................... 17
5.6. Komplikacijos (dažniausios, dažnos, retos, labai retos), jų profilaktika, diagnostika ir
gydymas............................................................................................................................................................................ 17
5.7. Gretutinių susirgimų gydymas ...................................................................................................................... 17
5.8. Specialistai (profesinė kvalifikacija), kurie privalo dalyvauti teikiant paslaugas (specialistų
komandos sudėtis) ....................................................................................................................................................... 17
5.9. Gydymo efektyvumo vertinimo kriterijai .................................................................................................. 17
5.10. Gydymo algoritmas (schema) ...................................................................................................................... 18
5.11. Tolimesnis paciento gydymas ir sekimas ................................................................................................ 18
6. Profilaktika ...................................................................................................................................................................... 19
6.1. Pirminė profilaktika ............................................................................................................................................ 19
7. Medicininė reabilitacija .............................................................................................................................................. 19
8. Prognozė ........................................................................................................................................................................... 19
9. Informacija visuomenei (pacientui) ...................................................................................................................... 19

2
 Širdies laidumo sutrikimų diagnostika ir gydymas

9.1. Kiekvienam piliečiui suprantamas protokole pristatomos ligos − būklės, gydymo aprašymas
.............................................................................................................................................................................................. 19
9.2. Informacinė medžiaga pacientui ................................................................................................................... 20
10. Paciento pasirašytino sutikimo forma – aprašas .......................................................................................... 20
10.1. Paciento pasirašytino sutikimo formos kiekvienam diagnostikos ir gydymo etapui ........... 20
11. Literatūros sąrašas .................................................................................................................................................... 20
12. Protokolo (metodikos) įdiegimo aprašas ......................................................................................................... 20
13. Protokolo (metodikos) auditavimo aprašas.................................................................................................... 21

3
 Širdies laidumo sutrikimų diagnostika ir gydymas

1. AUTORIAI
Vardas, pavardė
Pranas Šerpytis1,2
Valentinas Jokšas3
Sigita Glaveckaitė1,2
Aistėja Šelmytė1,2
Akvilė Šmigelskaitė1,2
Mokslinis laipsnis, specialybė Atlikta funkcija
Profesorius, biomedicinos mokslų Protokolo rengimas,
daktaras, gydytojas kardiologas redagavimas, konsultavimas
Gydytojas kardiologas Protokolo rengimas,
redagavimas, konsultavimas
Biomedicinos mokslų daktarė, Protokolo rengimas,
gydytoja kardiologė redagavimas, konsultavimas
Kardiologijos specialybės rezidentė Protokolo rengimas
Kardiologijos specialybės rezidentė Protokolo rengimas

1 Všį Vilniaus universiteto ligoninių Santariškių klinikos, Kardiologijos ir angiologijos centras

2 Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas
3 Všį Klaipėdos Jūrininkų ligoninė

Kontaktinis asmuo: Ingrida Dudonienė

Elektroninis paštas: ingrida.dudoniene@santa.lt
Telefono numeris: 860022519

2. Apibrėžimas ir klinikinė problematika

2.1. APIBRĖŽIMAS

Šiame protokole aprašoma širdies laidumo sutrikimų diagnostika bei gydymas.

Protokole naudojamos santrumpos:

AAI- vieno elektrodo prieširdžių stimuliacija, detekuojant prieširdžius, su slopninančiu atsaku į

detekciją
AAIR- vieno elektrodo prieširdžių stimuliacija, detekuojant prieširdžius, su slopninančiu atsaku
į detekciją, nuo dažnio priklausanti
ATP - adenozintrifosfatas
AV – atrioventrikulinis
AVM- atrioventrikulinio laidumo modifikacija (valdymas)
DHKB – dešinės Hiso kojytės blokada
DDD- dviejų širdies ertmių (prieširdžių ir skilvelių) stimuliacija, detekuojant abi ertmes, su
dvigubu (slopinančiu ir skatinančiu) atsaku į detekciją
DDDR- dviejų širdies ertmių (prieširdžių ir skilvelių) stimuliacija, detekuojant abi ertmes, su
dvigubu (slopinančiu ir skatinančiu) atsaku į detekciją, nuo dažnio pirklausanti
EFT – elektrofiziologinis tyrimas
EKD – Europos kardiologų draugija
EKG – elektrokardiograma
EKS- elektrokardiostimuliacija
HKB – Hiso kojytės blokada
HS – Hiso-skilvelinis
IKD – implantuojamas kardioverteris – defibriliatorius
IRP – implantuojamas registracijos prietaisas
KHKB – kairės Hiso kojytės blokada
KSIF – kairiojo skilvelio išmetimo frakcija
MAM – miego ančio masažas

4
 Širdies laidumo sutrikimų diagnostika ir gydymas

MAS priepuolis – Morganio, Adamso ir Stokso priepuolis

NYHA – Niujorko širdies asociacija
PV – prieširdžių virpėjimas
RŠG – resinchronizacinis širdies gydymas
RŠG-D - resinchronizacinis širdies gydymas - defibriliatorius
SA – sinoatrialinis
SB – sinusinė bradikardija
SM – sinusinis mazgas
SMD – sinusino mazgo disfunkcija
SR – sinusinis ritmas
ŠN – širdies nepakankamumas
ŠSD – širdies susitraukimų dažnis
VDD- vieno elektrodo sklivelių stimuliacija, detekuojant prieširdžius ir skilvelius, su dvigubu
(slopinančiu ir skatinančiu) atsaku į detekciją
VVIR- vieno elektrodo sklivelių stimuliacija, detekuojant skilvelius, su slopinančiu atsaku į
detekciją, nuo dažnio pirklausanti
VVI- vieno elektrodo sklivelių stimuliacija, detekuojant skilvelius, su slopinančiu atsaku į
detekciją

2.2. LIGOS (PROCEDŪROS) KODAS

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

2.3. EPIDEMIOLOGIJA

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

2.4. ETIOLOGIJA

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

2.5. RIZIKOS FAKTORIAI (RIZIKOS GRUPIŲ PACIENTAI) IR JŲ IDENTIFIKAVIMAS

(NUSTATYMAS)

Privaloma dalis jei protokole aprašoma profilaktika. Kitais atvejais – pasirinktinai.

2.6. SOCIALINĖ IR EKONOMINĖ PROBLEMATIKA

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

2.7. KLASIFIKACIJA

Širdies laidumo sutrikimai:

Sinusinio mazgo disfunkcija:
1. Neadekvati sinusinė bradikardija. Tai nuolatos retas (< 60 k./min.) ŠSD, neatitinkantis
fiziologinių organizmo poreikių. Šiai disfunkcijos rūšiai nepriklauso fiziologinė sinusinė
bradikardija.
2. Sinusinio mazgo stabtelėjimas. Pasireiškia laikinu sinusinio mazgo veiklos stabtelėjimu,
pauze, kuri laikoma patologiška, jei yra ilgesnė kaip 3 sekundės.
3. Sinoatrialinė blokada. Pasireiškia, jei sinusiniame mazge atsiradusi sužadinimo banga
nepatenka į prieširdžius. Todėl EKG, ritmingai veikiant širdžiai, „iškrinta“ vienas P
dantelis ir po jo turėjęs būti QRS kompleksas.
5
 Širdies laidumo sutrikimų diagnostika ir gydymas

4. Bradi-tachi sindromas. Klinikinė būklė – sinusinė bradikardija arba asistolijos

laikotarpiai kaitaliojasi su prieširdinės tachikardijos (dažniausiai prieširdžių virpėjimo
arba plazdėjimo) priepuoliais.
5. Chronotropinis nepakankamumas. Šis terminas vartojamas apibėžti sinusinio mazgo
funkcijos sutrikimą, kurio metu nėra absoliučiosios bradikardijos: pvz., didelio fizinio
krūvio metu širdies susitraukimų dažnis yra 65 k./min. Toks dažnis negali būti
vadinamas bradikardija (yra > 60 k./min.), tačiau neatitinka padidėjusių organizmo
hemodinaminių poreikių ir gali būti simptomų priežastis.
AV blokados:
1. I° AV blokada. Nė viena sužadinimo banga, sklindanti iš prieširdžių į skilvelius, nėra
blokuojama AV mazge, tik ilgėja atrioventrikulinio sklidimo laikas.
2. II° AV blokada. Dalis sužadinimo bangų, sklindančių iš prieširdžių į skilvelius, yra
blokuojamos AV jungtyje, tačiau dalis jų yra praleidžiamos, todėl išlieka dalinis,
sumažėjęs laidumas pro AV jungtį. Dalinis laidumas pro AV jungtį gali būti didesnis arba
mažesnis. Nuo jo labai priklauso tiek elektrokardiografiniai AV blokados požymiai, tiek
jos sukeliamos bradikardijos gilumas. Skiriami trys antrojo laipsnio AV blokados tipai:
a) II°pirmojo tipo AV blokada (Wenckebach);
b) II° antrojo tipo AV blokada (Möbitz);
c) II° trečiojo tipo AV blokada („advanced“, „high grade“).
3. III°, arba visiška, AV blokada. Nebelieka jokio laidumo iš prieširdžių į skilvelius pro
AV jungtį. Todėl prieširdžiai susitraukinėja savo ritmu, o skilveliai – daug mažesniu
dažniu, nulemiamu pakaitinio (gelbstinčio) ritmo vedlio, esančio žemiau blokavimosi
lygmens. Neatsiradus pakaitinio (gelbstinčio) ritmo vedlio aktyvumui, galima
ir visiška skilvelių asistolija.
Viduskilvelinio laidumo sutrikimai: Hiso pluošto kojyčių blokados:
1. Dešiniosios Hiso pluošto kojytės blokada (DHKB). Sužadinimo banga nesklinda dešiniąja
Hiso pluošto kojyte, todėl dešinysis skilvelis yra sužadinamas po kairiojo.
2. Kairiosios Hiso pluošto kojytės blokada (KHKB). Sužadinimo banga nesklinda kairiąja
Hiso pluošto kojyte, todėl tarpskilvelinė pertvara yra sužadinama iš dešinės į kairę.
a) Kairiosios Hiso pluošto kojytės priekinės šakelės (priekinė fascikulinė) blokada.
b) Kairiosios Hiso pluošto kojytės užpakalinės šakelės (užpakalinė fascikulinė)
blokada.
3. Bifascikulinė ir trifascikulinė blokada.

EKD gairėse bradikardija skirstoma pagal klinikinį pasireiškimą:

Nuolatinė bradikardija
Sinusinio mazgo liga
AV blokada
Sinusinis ritmas
Prieširdžių virpėjimas
Intermituojanti bradikardija
Patvirtinta EKG
Vidinė
o Paroksizminė AV blokada
o SA blokada ir sinusinė pauzė (įeina ir bradi-tachi SMD forma)
o PV su lėtu skilvelių laidumu
Išorinė (funkcinė)
o Vagus indukuotas SM stabtelėjimas arba AV blokada
o Idiopatinė AV blokada (medijuojama adenozinu)
Įtariama (nepatvirtinta EKG)
Hiso pluošto kojytės blokada
Refleksinė sinkopė
o Miego arterijos sinuso
o Pozicinė
Nepaaiškinta sinkopė

6
 Širdies laidumo sutrikimų diagnostika ir gydymas

3. SANTRAUKA
3.1. ALGORITMAI (SCHEMOS)

Lentelė nr. 1. Bradiaritmijų diagnostikos algoritmas

P dantelis → PR intervalas → QRS kompleksas ir ritmas → Diagnozė

Normali ašis ir ritmas. Pastovus ir <200 ms. Siauri QRS, bet gali būti platūs, Sinusinė bradikardija.
Po kiekvieno P esant HKB. Prieš visus QRS yra
dantelio, seka QRS. P dantelis.

Intermituojančiai ir Pastovus, išskyrus Po dingusio P dantelio QRS gali Sinusinė pauzė arba
nenuspėjamai dingsta . pauzes. nebūti, būti siauras arba platus. sinoatrialinė išėjimo
blokada.

Nėra. Nėra ir virpėjimo Nepritaikomas. Siauras ir reguliarus. Jungties bradikardija.

dantelių.

Normali ašis ir ritmas. Pastovus ir >200 ms. Siauri QRS, bet gali būti platūs, Sinusinė bradikardija
Po kiekvieno P esant HKB. Prieš visus QRS yra su I laipsnio širdies
dantelio, seka QRS. P dantelis. blokada.

Normali ašis ir ritmas. Palaipsniui ilgėja, kol Siauri QRS, bet gali būti platūs, Sinusinis ritmas su
Dažnis < arba >60/min. po P neprasidėda esant HKB. QRS mažiau nei P Möbitzo I tipo
Ne kiekvieną P dantelį QRS. Po to ciklas dantelių. Nereguliarus ritmas. (Wenkebacho)
seka QRS. kartojasi. QRS kompleksai cikliškai blokada.
pranyksta.

Normali ašis ir ritmas. Pastovus, išskyrus QRS dažniausiai platūs, jų Sinusinis ritmas su
Dažnis < arba >60/min. pauzes. PR po mažiau nei P dantelių. Ritmas Möbitzo II tipo
Ne kiekvieną P dantelį pranykusių QRS toks varijuoja priklausomai nuo blokada.
seka QRS. pats koks buvo prieš P/QRS santykio, bet dažniausiai
tai. reguliarus.

Normali ašis ir ritmas. Nepritaikomas, nes QRS gali būti siauri arba platūs, SR su visiška širdies
Dažnis < arba >60/min. nėra ryšio tarp P ir priklausomai nuo ritmo vedlio blokada.
Nėra ryšio tarp P ir QRS. vietos. QRS dažnis < P. Ritmas
QRS. dažniausiai reguliarus.

Normali ašis ir ritmas. Nepritaikomas, nes QRS kompleksai dažniausiai Bradikardija su

Dažnis <60/min. Nėra nėra ryšio tarp P ir siauri. QRS dažnis = P dažniui. izoritmine AV
ryšio tarp P ir QRS. QRS. Reguliarus ritmas. disociacija.

7
 Širdies laidumo sutrikimų diagnostika ir gydymas

Paveikslas nr. 1. Optimalus EKS metodo parinkimas esant sinusinio mazgo ligai arba AV
blokadai.

Paveiklas nr. 2. Pacientų su HKB ir nepaaiškinta sinkope gydymo algoritmas

8
 Širdies laidumo sutrikimų diagnostika ir gydymas

3.2. PILNAS REKOMENDACIJŲ SĄRAŠAS

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

3.3. KONTROLINIS LAPAS

Diagnostikos ir gydymo veiksmai Atlikimas Pastabos

(pažymėti)
Paciento kreipimasis į ASPĮ ⎕ Laikas nuo simptomų pradžios
Bendra būklė, hemodinamika ⎕ ⎕ stabili
⎕ nestabili
EKG ⎕
Širdies laidumo sutrikimo ⎕ ⎕ Aiški diagnozė
(bradiaritmijos) diagnozės nustatymas ⎕ Neaiški diagnozė
Nestabili būklė ir/ar ŠN dėl bradiaritmijos- gydymas nedelsiant ⎕
Indikacijos stimuliacijai ⎕
Medikamentinis gydymas ⎕

Elektrokardiostimuliacija ⎕ Laikina ⎕
Pastovi ⎕
Efektyvumas taip ⎕
ne ⎕
Tolimesnis ištyrimas- pagal reikalą, ⎕
gydymo ir sekimo rekomendacijos
Bradiaritmija esant stabiliai būklei ⎕
Klinikinis bradiaritmijos įvertinimas ⎕ ⎕ Laikina priežastis
⎕ Pastovi priežastis
Holterio monitoravimas taip ⎕
ne ⎕
Elektrofiziologinis ištyrimas taip ⎕
ne ⎕
Provokaciniai mėginiai taip ⎕
ne ⎕
Patikslinta diagnozė taip ⎕
ne ⎕
Indikacijos EKS taip ⎕ Detalizuoti indikacijas
ne ⎕
Elektrokardiostimuliacija taip ⎕
ne ⎕
Efektyvumas taip ⎕
ne ⎕
Tolimesnis ištyrimas- pagal reikalą, ⎕
gydymo ir sekimo rekomendacijos

4. DIAGNOSTIKA
4.1. PAGRINDINĖS REKOMENDACIJOS DIAGNOSTIKOS METODAMS

Rekomenduojami EKG monitoravimo metodai priklausomai nuo simptomų dažnio nurodomi 2

lentelėje.

2 lentelė. Rekomenduojami EKG monitoravimo metodai priklausomai nuo simptomų dažnio.

9
 Širdies laidumo sutrikimų diagnostika ir gydymas

Simptomų dažnis Rekomenduojamas EKG monitoravimas

Kasdien 24 val. Holteris, telemetrija ligoninėje
Kas 2-3 d. 48-72 val. Holteris, telemetrija ligoninėje
Kartą per savaitę 7 d. Holteris ar išorinis registravimo prietaisas
Kartą per mėnesį 14-30 d. Išorinis registravimo prietaisas
Rečiau nei kartą per mėnesį Implantuojamas registravimo prietaisas

Provokaciniai mėginiai
Pasyviosios ortostazės ir miego ančio masažavimo mėginiai indikuotini kai įtariama netipiškai
pasireiškianti refleksinė sinkopė.
Elektrofiziologinis ištyrimas indikuotinas, kai aritmijos sukelta sinkopė įtariama pacientams su
buvusiu miokardo infarktu, sinusine bradikardija, Hiso pluošto kojytės blokada ar staigiais ir
trumpais širdies plakimais.
Fizinio krūvio mėginys indikuotinas pacientams, kuriems įvyko sinkopė greitai po fizinio krūvio.

4.2. ANAMNEZĖS DUOMENYS IR RIZIKOS VEIKSNIŲ ĮVERTINIMAS

Sinusinio mazgo disfunkciją gali sukelti su amžiumi susiję širdies laidžiosios sistemos pokyčiai,
išeminė širdies liga, miokarditinė kardiosklerozė, vaistų poveikis (beta adrenoblokatoriai,
antiaritminiai vaistai, kalcio kanalų blokatoriai, skydliaukės funkciją slopinantys ir kiti vaistai),
nenormalus parasimpatinės nervų sistemos tonuso vyravimas. AV blokados bei viduskilvelinio
laidumo sutrikimų priežastys yra panašios kaip ir sinusinio mazgo disfunkcijos. Širdies operacijų
metu, dažniausiai koreguojant įgimtas širdies ydas, chirurginiai veiksmai viršutinėje
tarpskilvelinės pertvaros dalyje taip pat gali komplikuotis atrioventrikuline blokada. Tiek II°, tiek
III° AV blokada gali būti ir įgimta. Viduskilvelinio laidumo sutrikimai gali būti nuolatiniai arba
funkciniai, t. y. atsirandantys viršijus tam tikrą širdies susitraukimų dažnį.

4.3. KLINIKINĖ DIAGNOSTIKA (SIMPTOMATIKA)

Sinusinė bradikardija ir AV blokada gali būti ir besimptomė jaunų sveikų žmonių tarpe arba
miego metu. Išliekanti arba dažnai pasikartojanti bradikardija gali pabloginti fizinio krūvio
toleravimą, sukelti ŠN simptomus. Subtilūs simptomai yra irzlumas, nuovargis, nesugebėjimas
susikaupti, apatija, užmaršumas ir galvos svaigimas. Galvos svaigimas, presinkopė ir sinkopė
dažnai pasitaiko esant sunkiai intermituojančiai bradiaritmijų formai arba staigiai sumažėjus
smegenų kraujotakai. Esant AV blokadai, simptomai labai priklauso nuo jos laipsnio ir jos
sukeliamos bradikardijos sunkumo. I° AV blokados metu skilvelių susitraukimo dažnis nemažėja,
todėl simptomų dažniausiai neatsiranda. Tik ligoniams, kurių kairiojo skilvelio funkcija labai
sumažėjusi, gali pasunkėti širdies nepakankamumas, nes dėl pailgėjusio intervalo tarp prieširdžio
ir skilvelio sistolių, prieširdžių indėlis į hemodinamiką mažėja. II° blokados metu bradikardijos
laipsnis gali būti labai skirtingas: pradedant pavieniais skilvelių susitraukimų „iškritimais“, kurie
gali nesukelti visiškai jokių simptomų, baigiant labai ryškia bradikardija (širdies susitraukimų
dažnis 20–40 k./min.). Tokia bradikardija gali sukelti sunkų kraujotakos nepakankamumą: dusulį,
silpnumą, galvos svaigimą, edemas, sąstovį plaučiuose, netgi kardiogeninį šoką. III° blokados metu
gali būti visi anksčiau nurodyti simptomai, o užsitęsus asistolijai, ligonis gali netekti sąmonės
(MAS priepuolis) ir netgi mirti.

4.4. TRUMPI NAUDOJAMŲ TYRIMO METODŲ (INSTRUMENTINIŲ, LABORATORINIŲ IR PAN.)

IR JŲ SUTEIKIAMOS INFORMACIJOS APRAŠYMAI

Instrumentiniai tyrimai

10
 Širdies laidumo sutrikimų diagnostika ir gydymas

Nuolatinė bradiaritmija dažniausiai diagnozuojama standartiniu EKG tyrimu, o intermituojanti –

arba standartiniu EKG tyrimu, arba prailgintu EKG registravimu (ambulatoriniu Holterio
monitoravimu ar implantuojamu užrašymo (registravimo) prietaisu). Rašant EKG
rekomenduojama pamasažuoti miego antį. Esant miego ančio hiperjautrumo sindromui masažo
metu galima užrašyti asistolijos tarpus, ilgesnius kaip 3 sekundės.

Intervenciniai tyrimai
Provokacinių mėginių arba elektrofiziologinio tyrimo gali prireikti esant įtariamai, bet EKG
nepatvirtintai bradikardijai. Pacientams gali būti atliekamas širdies laidžiosios sistemos
stemplinis elektrofiziologinis tyrimas arba intrakardinis elektrofiziologinis tyrimas. Šių tyrimų
metu matuojamas sinusinio mazgo funkcijos atsigavimo laikas (SMFAL), kuris padeda įvertinti
sinusinio mazgo automatizmo savybes. Taip pat pamatuojamas laidumas pro atrioventrikulinį
(AV) mazgą. Jei pacientui simptomai atsiranda ilgiau pastovėjus, yra naudingas pasyviosios
ortostazės mėginys. Jo metu vertinama širdies susitraukimų dažnis ir arterinio kraujospūdžio
kitimas pereinant kūno padėčiai iš gulimos į stačią. Šie tyrimai skiriami, jei remiantis paciento
skundais galima įtarti sinusinio mazgo disfunkciją, tačiau objektyviai užrašyti ryškios
bradikardijos ar asistolijos tarpų nepavyksta. Sinusinio mazgo funkcijai sutrikus dėl išeminės šir-
dies ligos gali būti naudingas krūvio mėginys, pavyzdžiui, veloergometrija. Jos metu galima matyti
per mažą pulso padažnėjimą arba netgi atsirandančią bradikardiją ar asistolijos tarpus.

4.4.1. TYRIMŲ SPECIFIŠKUMAS IR TYRIMŲ JAUTRUMAS

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

4.5. TYRIMO METODŲ ATLIKIMO EILIŠKUMAS (ETAPIŠKUMAS)

Pirmiausia turi būti atliekamas standartinis EKG tyrimas. Jei nepavyksta diagnozuoti,
rekomenduojamas ilgesnis širdies veiklos monitoravimas, pvz., Holterio, telemetrija ar
implantuojamas registravimo prietaisas. Esant specialios indikacijoms atliekami provokaciniai
mėginiai arba elektrofiziologinis tyrimas.

4.6. TYRIMAI, KURIŲ DIAGNOSTINĖ VERTĖ ABEJOTINA IR KURIŲ ATLIKTI

NEREKOMENDUOJAMA

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

4.7. IKISTACIONARINIAI TYRIMAI. REKOMENDUOJAMI (BAZINIAI) TYRIMAI; PAPILDOMI

TYRIMAI

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

4.8. STACIONARINIAI TYRIMAI. REKOMENDUOJAMI TYRIMAI, PAPILDOMI TYRIMAI

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

4.9. DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

11
 Širdies laidumo sutrikimų diagnostika ir gydymas

4.10. DIAGNOSTIKOS ALGORITMAS (SCHEMA)

Lentelė nr. 1. Bradiaritmijų diagnostikos algoritmas.

P dantelis → PR intervalas → QRS kompleksas ir ritmas → Diagnozė

Normali ašis ir ritmas. Pastovus ir <200 ms. Siauri QRS, bet gali būti platūs, Sinusinė bradikardija.
Po kiekvieno P esant HKB. Prieš visus QRS yra
dantelio, seka QRS. P dantelis.

Intermituojančiai ir Pastovus, išskyrus Po dingusio P dantelio QRS gali Sinusinė pauzė arba
nenuspėjamai dingsta . pauzes. nebūti, būti siauras arba platus. sinoatrialinė išėjimo
blokada.

Nėra. Nėra ir virpėjimo Nepritaikomas. Siauras ir reguliarus. Jungties bradikardija.

dantelių.

Normali ašis ir ritmas. Pastovus ir >200 ms. Siauri QRS, bet gali būti platūs, Sinusinė bradikardija
Po kiekvieno P esant HKB. Prieš visus QRS yra su I laipsnio širdies
dantelio, seka QRS. P dantelis. blokada.

Normali ašis ir ritmas. Palaipsniui ilgėja, kol Siauri QRS, bet gali būti platūs, Sinusinis ritmas su
Dažnis < arba >60/min. po P neprasidėda esant HKB. QRS mažiau nei P Möbitzo I tipo
Ne kiekvieną P dantelį QRS. Po to ciklas dantelių. Nereguliarus ritmas. (Wenkebacho)
seka QRS. kartojasi. QRS kompleksai cikliškai blokada.
pranyksta.

Normali ašis ir ritmas. Pastovus, išskyrus QRS dažniausiai platūs, jų Sinusinis ritmas su
Dažnis < arba >60/min. pauzes. PR po mažiau nei P dantelių. Ritmas Möbitzo II tipo
Ne kiekvieną P dantelį pranykusių QRS toks varijuoja priklausomai nuo blokada.
seka QRS. pats, koks buvo prieš P/QRS santykio, bet dažniausiai
tai. reguliarus.

Normali ašis ir ritmas. Nepritaikomas, nes QRS gali būti siauri arba platūs, SR su visiška širdies
Dažnis < arba >60/min. nėra ryšio tarp P ir priklausomai nuo ritmo vedlio blokada.
Nėra ryšio tarp P ir QRS. vietos. QRS dažnis < P. Ritmas
QRS. dažniausiai reguliarus.

Normali ašis ir ritmas. Nepritaikomas, nes QRS kompleksai dažniausiai Bradikardija su

Dažnis <60/min. Nėra nėra ryšio tarp P ir siauri. QRS dažnis = P dažniui. izoritmine AV
ryšio tarp P ir QRS. QRS. Reguliarus ritmas. disociacija.

5. GYDYMAS
5.1. PAGRINDINĖS REKOMENDACIJOS GYDYMO METODAMS

Lentelė nr. 3. Indikacijos širdies stimuliacijai esant nuolatinei bradikardijai

Rekomendacijos Rekomendacijų klasė Įrodymų lygis

1) Sinusinio mazgo liga. EKS indikuotinas, kai simptomai I B
aiškiai sukeliami bradikardijos.
2) Sinusinio mazgo liga. EKS indikuotinas, kai simptomai IIb C
greičiausiai sukelti bradikardijos, nors įrodymai nėra
galutiniai.

12
 Širdies laidumo sutrikimų diagnostika ir gydymas

3) Sinusinio mazgo liga. EKS neindikuotinas, kai SB yra III C

besimptomė arba yra koreguojamos priežastys.
4) Įgyta AV blokada. EKS indikuotinas esant III arba II I C
laipsnio 2 tipo AV blokadai nepriklausomai nuo simp-
tomų.
5) Įgyta AV blokada. EKS turi būti apsvarstytas esant II IIa C
laipsnio 1 tipo simptominei AV blokadai arba jei ji
nustatyta Hiso pluošte arba žemiau jo EFT metu.
6) Įgyta AV blokada. EKS neindikuotinas esant ko- III C
reguojamų priežasčių sukeltai AV blokadai.

Lentelė nr. 4. Stimuliavimo rūšies parinkimas esant nuolatinei bradikardijai.

Rekomendacijos Rekomendacijų klasė Įrodymų lygis

7) Sinusinio mazgo liga. I A (lyginant su
7a) Dviejų ertmių EKS su spontaninio AV laidumo VVI)
išsaugojimu indikuotinas siekiant sumažinti PV ir
insulto riziką, išvengti stimuliatoriaus sindromo ir B (lyginant su
pagerinti gyvenimo kokybę. AAI)

7b) Atsako į dažnį funkcija turėtų būti pritaikyta IIa C

pacientams su chronotropiniu nepakankamumu, ypač
jauniems ir fiziškai aktyviems.
8) Įgyta AV blokada. Pacientams su sinusiniu ritmu dviejų IIa A
kamerų EKS turi būti teigiama pirmenybė vietoje
vienos kameros skilvelio stimuliavimo siekiant išvengti
stimuliatoriaus sindromo ir pagerinti gyvenimo koky-
bę.
9) Nuolatinis PV ir AV blokada. Rekomenduojamas skil- I C
velinis EKS su atsako į dažnį funkcija.

Lentelė nr. 5. Indikacijos EKS esant patvirtintai intermituojančiai bradikardijai.

Rekomendacijos Rekomendacijų klasė Įrodymų lygis

1) Sinusinio mazgo liga (įskaitant bradi-tachi formą). EKS I B
indikuotinas pacientams, kuriems sinusinė bradikardi-
ja sukeliama sinusinė pauzė arba sinoatrialinė blokada.

2) Intermituojanti/paroksizminė AV blokada (įskaitant I C

PV su lėtu skilvelių laidumu). EKS indikuotinas esant III
ar II laipsnio vidinės kilmės blokadai.
3) Refleksinė asistolinė sinkopė. EKS turėtų būti IIa B
apsvarstytas pacientams ≥40 m., vykstant pasi-
kartojančiomis, nenuspėjamiomis sinkopėmis bei esant
simptominėms pauzėms dėl sinusinės pauzės, AV
blokados ar abiejų derinio.

13
 Širdies laidumo sutrikimų diagnostika ir gydymas

4) Besimptomės pauzės (sinusinė pauzė arba AV bloka- IIa C

da). EKS turėtų būti apsvarstytas pacientams su
sinkopėmis anamnezėje arba asimptominėmis
pauzėmis >6 s dėl sinusinės pauzės, sinoatrialinės arba
AV blokados.
5) EKS neindikuotinas esant koreguojamoms bradikardi- III C
jos priežastims.

Lentelė nr. 6. EKS rūšies parinkimas esant intermituojančiai bradikardijai.

Rekomendacijos Rekomendacijų klasė Įrodymų lygis

6) Intermituojanti patvirtinta bradikardija. Rek- I B
omenduojamas spontaninio AV laidumo išsaugojimas.
7) Refleksinė asistolinė sinkopė. Pirmenybė teikiama I C
dviejų kamerų EKS su dažnio histereze siekiant
išsaugoti spontaninį SR.

Lentelė nr. 7. Indikacijos EKS esant Hiso pluošto kojytės blokadai.

Rekomendacijos Rekomendacijų klasė Įrodymų lygis

1) HKB, nepaaiškinta sinkopė ir nenormalus EFT. EKS I B
indikuotinas pacientams su sinkope, HKB ir teigiamu
EFT (HS intervalas ≥70 ms) arba II ar III laipsnio
Hiso-Purkinje blokada, pasirodžiusia didėjant
prieširdžių stimuliacijai arba paveikus farma-
kologiškai.
2) Pakaitinė (alteruojanti) Hiso pluošto kojyčių blokada. I C
Stimuliavimas indikuotinas nepriklausomai nuo simp-
tomų buvimo/nebuvimo.
3) HKB, nepaaiškinta sinkopė, ne diagnostiniai tyrimai. IIb B
Stimuliavimas gali būti svarstomas pacientams su
nepaaiškinta sinkope ir HKB.
4) Besimptomė HKB. Stimuliavimas neindikuotinas III B
besimptomiams pacientams.

Lentelė nr. 8. Indikacijos EKS esant nepatvirtintai refleksinei sinkopei

Rekomendacijos Rekomendacijų klasė Įrodymų lygis

1) Miego ančio sinkopė. EKS indikuotinas, jei yra do- I B
minuojantis kardioinhibicinis miego ančio sindromas
ir pasikartojančios nenuspėjamos sinkopės.

14
 Širdies laidumo sutrikimų diagnostika ir gydymas

2) Ortostazės sukelta kardioinhibicinė sinkopė. EKS gali IIb B

būti indikuotinas, jei yra ortostazės sukelta kardioin-
hibicinė reakcija su pasikartojančiomis nenuspėjamo-
mis sinkopėmis, pacientui yra ≥40 m. ir neveiksmingas
alternatyvus gydymas.
3) Ortostazės sukelta nekardioinhibicinė sinkopė. EKS III B
neindikuotinas nesant įrodyto kardioinhibicinio re-
flekso.

Lentelė nr. 9. Indikacijos EKS esant nepaaiškintai sinkopei.

Rekomendacijos Rekomendacijų klasė Įrodymų lygis

1) Nepaaiškinta sinkopė ir teigiamas ATP testas. EKS gali IIb B
būti naudingas mažinant sinkopių pasikartojimo dažnį.
2) Nepaaiškinta sinkopė. EKS neindikuotinas nesant III C
bradikardijos ar laidumo sutrikimų įrodymų.
3) Nepaaiškinti kritimai. EKS neindikuotinas. III B

Lentelė nr. 10. Indikacijos RŠG pacientams su SR

Rekomendacijos Rekomendacijų klasė Įrodymų lygis

1) KHKB su QRS trukme >150 ms. RŠG rek- I A
omenduojamas pacientams, sergantiems lėtiniu ŠN su
KSIF≤35 proc., kurie išlieka II, III arba IV ambulato-
rinėje NYHA funkcinėje klasėje nepaisant adekvataus
gydymo.
2) KHKB su QRS trukme 120-150 ms. RŠG rek- I B
omenduojamas pacientams, sergantiems lėtiniu ŠN su
KSIF≤35 proc., kurie išlieka II, III arba IV ambulato-
rinėje NYHA funkcinėje klasėje nepaisant adekvataus
gydymo.
3) Ne KHKB su QRS trukme >150 ms. RŠG turi būti IIa B
apsvarstytas pacientams, sergantiems lėtiniu ŠN su
KSIF≤35 proc., kurie išlieka II, III arba IV ambulato-
rinėje NYHA funkcinėje klasėje nepaisant adekvataus
gydymo.
4) Ne KHKB su QRS trukme 120-150 ms. RŠG gali būti IIb B
apsvarstytas pacientams, sergantiems lėtiniu ŠN su
KSIF≤35 proc., kurie išlieka II, III arba IV ambulato-
rinėje NYHA funkcinėje klasėje nepaisant adekvataus
gydymo.
5) RŠG nerekomenduojamas lėtiniu ŠN sergantiems III B
pacientams, kurių QRS trukmė <120 ms.

Lentelė nr. 11. Indikacijos RŠG pacientams su PV.

15
 Širdies laidumo sutrikimų diagnostika ir gydymas

Rekomendacijos Rekomendacijų klasė Įrodymų lygis

1) Pacientai su ŠN, plačiu QRS ir sumažėjusia KSIF: IIa B
1a) RŠG turi būti apsvarstytas esant lėtiniam ŠN,
vidinės kilmės QRS ≥ 120 ms ir KSIF≤35 proc., kurie
išlieka III arba IV ambulatorinėje NYHA klasėje
nepaisant adekvataus gydymo, su sąlyga, kad gali būti
pasiektas beveik 100 proc. biventrikulinis stim-
uliavimas.
1b) Jei pasiekiamas nevisiškas biventrikulinis IIa B
stimuliavimas, papildomai turi būti atlikta AV mazgo
abliacija.

5.2. TRUMPI NAUDOJAMŲ GYDYMO METODŲ (MEDIKAMENTINIS GYDYMAS, INVAZINIS /

INTERVENCINIS GYDYMAS, CHEMOTERAPIJA, RADIOTERAPIJA IR KT.) APRAŠYMAI

Simptomų nesukeliančios sinusinio mazgo disfunkcijos gydyti nereikia. Atsiradus simptomams,

laikinai padidinti širdies susitraukimų dažnį galima skiriant pacientui simpatomimetinių
vaistų lašine infuzija arba automatine švirkštine pompa į veną. Toks gydymas gali būti skiriamas
tol, kol praeina laikina priežastis, sukėlusi bradikardiją, arba pacientui skiriamas chirurginis
gydymas. Jei epizodai sukelia simptomus arba dažnai kartojasi, galimas laikinas stimuliavimas per
intraveninį elektrodą. Dažniausiai, jei sinusinio mazgo disfunkcija sukelia simptomus, pacientui
reikia implantuoti elektrinį širdies stimuliatorių.

5.2.1. NAUDOJAMŲ GYDYMO METODŲ POVEIKIO , RIZIKOS APRAŠYMAI. KRITERIJAI,

KADA IR KOKĮ GYDYMO METODĄ TAIKYTI PIRMIAUSIAI

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

5.3. GYDYMO ETAPIŠKUMAS

Simptomų nesukeliančių bradiaritmijų dažniausiai gydyti nereikia. Atsiradus simptomams,

laikinai padidinti širdies susitraukimų dažnį galima skiriant pacientui simpatomimetinių vaistų
lašine infuzija arba automatine švirkštine pompa į veną. Toks gydymas gali būti skiriamas tol, kol
praeina laikina priežastis, sukėlusi bradikardiją. Jei yra nepakankamas širdies minutinis tūris,
arba bradikardija susijusi su aritmijomis, dažniausiai efektyvus atropinas. Jei epizodai sukelia
simptomus arba dažnai kartojasi, galimas laikinas širdies stimuliavimas per intraveninį elektrodą.
Pacientams, kuriems dėl lėtinės SB išsivysto ŠN arba mažo minutinio tūrio simptomai, gali
prireikti nuolatinio EKS.

5.3.1. INDIKACIJOS IR KONTRAINDIKACIJOS GYDYMO METODŲ TAIKYMUI

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

5.4. BAZINIS GYDYMAS

5.4.1. IKISTACIONARINIS GYDYMAS

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

16
 Širdies laidumo sutrikimų diagnostika ir gydymas

5.4.2. BAZINIS STACIONARINIS GYDYMAS

Sinusinės bradikardijos gydymas ne visada reikalingas. Laikinai padidinti širdies susitraukimų

dažnį galima skiriant pacientui simpatomimetinių vaistų lašine infuzija arba automatine
švirkštine pompa į veną. Jei yra nepakankamas širdies minutinis tūris arba bradikardija susijusi
su aritmijomis, dažniausiai efektyvus atropinas.

5.5. SPECIALIZUOTAS GYDYMAS

Jei epizodai sukelia simptomus arba dažnai kartojasi, galimas laikinas stimuliavimas per
intraveninį elektrodą. Pacientams, kuriems dėl lėtinės SB išsivysto ŠN arba mažo minutinio tūrio
simptomai, gali prireikti nuolatinio EKS. EKS generuoja žemos įtampos impulsus, kurių sukurtas
elektrinis laukas sąveikauja su širdies elektriniu aktyvumu. Indikacijos EKS nurodomos 5.1.
skyriuje.

5.6. KOMPLIKACIJOS (DAŽNIAUSIOS, DAŽNOS, RETOS, LABAI RETOS), JŲ PROFILAKTIKA,

DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS

Sutrikusios sinusinio mazgo funkcijos sukelta bradikardija ar pauzės nebūna tiesiogiai

pavojingos gyvybei. Tačiau įvykus sinkopei pacientai gali susižaloti griūdami, pavojinga
vairuoti automobilį ar dirbti su mechanizmais.
Esant AV blokadoms, dėl per mažo širdies veiklos dažnio ir minutinio širdies tūrio gali sunkėti
širdies nepakankamumas, sutrikti inkstų funkcija, sąmonė, išsivystyti kardiogeninis šokas.
Atsiradus skilvelių asistolijos epizodams, pacientui kartojasi MAS priepuoliai ir jis gali mirti
sustojus širdies veiklai. Taip pat aprašoma hiperdinaminė MAS priepuolio forma, kuomet
užsitęsus asistolijai išsivysto sklivelių virpėjimas ir ligonis miršta nuo skilvelių virpėjimo.

5.7. GRETUTINIŲ SUSIRGIMŲ GYDYMAS

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

5.8. SPECIALISTAI (PROFESINĖ KVALIFIKACIJA), KURIE PRIVALO DALYVAUTI TEIKIANT

PASLAUGAS (SPECIALISTŲ KOMANDOS SUDĖTIS)

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

5.9. GYDYMO EFEKTYVUMO VERTINIMO KRITERIJAI

Pacientai su implantuojamu širdies prietaisu turi reguliariai lankytis pas gydytoją su arba be
nuotolinio prietaiso monitoravimo. Gydymas laikomas efektyviu, jei nesikartoja simptominiai
bradiaritmijų pasireiškimai.

17
 Širdies laidumo sutrikimų diagnostika ir gydymas

5.10. GYDYMO ALGORITMAS (SCHEMA)

Paveikslas nr. 1. Optimalus stimuliavimo parinkimas esant sinusinio mazgo ligai arba AV
blokadai

Paveikslas nr. 2. Pacientų su HKB ir nepaaiškinta sinkope gydymo algoritmas.

5.11. TOLIMESNIS PACIENTO GYDYMAS IR SEKIMAS

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

18
 Širdies laidumo sutrikimų diagnostika ir gydymas

6. PROFILAKTIKA
6.1. PIRMINĖ PROFILAKTIKA

Šiame protokole neaprašoma.

7. MEDICININĖ REABILITACIJA
Šiame protokole neaprašoma.

8. PROGNOZĖ
Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

9. INFORMACIJA VISUOMENEI (PACIENTUI)

9.1. KIEKVIENAM PILIEČIUI SUPRANTAMAS PROTOKOLE PRISTATOMOS LIGOS − BŪKLĖS,
GYDYMO APRAŠYMAS

Bradiaritmijos (lėtas širdies ritmas)

Normali širdies elektrinė veikla

Širdis turi atskirą elektrinio laidumo sistemą. Ši sistema siunčia signalus per viršutines
(prieširdžius) bei apatines (skilvelius) širdies ertmes, kad sukurtų reguliarų ir koordinuotą ritmą.
Šią sistemą sudaro du mazgai, kuriuose yra laidžiosios ląstelės, bei specialūs takai, kuriais keliauja
impulsai.
Normalus širdies dūžis prasideda, kai elektrinis impulsas paleidžiamas sinusiniame mazge (taip
pat gali būti vadinamas sinoatrialiniu (SA) mazgu), dešiniajame prieširdyje. Šis mazgas atsakingas
už širdies dažnio bei ritmo nustatymą, todėl yra vadinamas širdies ritmo vedliu.
Impulsas, kilęs SA mazge plinta prieširdžiais ir priverčia juos susitraukti bei išstumti kraują į
skilvelius. Impulsas tada pasiekia atrioventrikulinį (AV) mazgą, kuris veikia kaip vartai, lėtinantys
ir reguliuojantys impulsų keliavimą tarp prieširdžių ir skilvelių. Kai impulsas keliauja skilvelių
takais, širdis susitraukia ir išpumpuoja kraują į visą kūną. Tada ciklas kartojasi.
Normali suaugusiojo širdis plaka reguliariai nuo 60 iki 100 kartų per minutę; tai vadinama
sinusiniu ritmu.

Aritmija
Kartais, jei laidumo sistema yra pažeista, užblokuota arba yra papildomas laidumo takas, širdies
ritmas pasikeičia. Širdis gali plakti per greitai (tachikardija), per lėtai (bradikardija) arba
nereguliariai. Tai gali trukdyti širdžiai aprūpinti krauju visą kūną. Šie nenormalūs plakimai yra
vadinami aritmijomis. Aritmijos gali įvykti tiek prieširdžiuose, tiek skilveliuose.

Bradikardija
Bradikardija yra terminas, apibūdinantis keletą įvairių sutrikimų, kuomet širdis plaka neįprastai
lėtai. Jei impulsai iš SA mazgo kyla lėtai arba jeigu jie užstriga keliaudami laidžiąja sistema, tai
lemia lėtesnį širdies plakimą arba pulsą. Sinusinė bradikardija yra lėtas ritmas nulemtas normalių
priežasčių ir dažnai pasireiškia sportininkams arba poilsio metu. Taip pat gali pasireikšti
pacientams, sergantiems širdies ligomis arba kaip reakciją į tam tikrus vaistus. Sunkumas bei
gydymo poreikis priklauso nuo pakenktos širdies vietos. Laikinai sulėtėjęs širdies ritmas
dažniausiai nėra reikšmingas. Tačiau kartais tai gali būti nulemta amžinių laidumo sistemos
19
 Širdies laidumo sutrikimų diagnostika ir gydymas

pokyčių , vainikinių širdies arterijų ligų arba vaistų, skirtų gydyti aritmijas ar arterinę
hipertenziją.

Bradikardijos priežastys ir simptomai

Kai kurios bradikardijos rūšys nesukelia jokių simptomų, tuo tarpu kitos gali sukelti galvos
svaigimą, silpnumą ar alpimus (sinkopes).

Gydymo galimybės
Dažnai simptomus sukelianti bradikardija gydoma nutraukiant visų širdies susitraukimų dažnį
mažinančių vaistų vartojimą gydant gretutines širdies ligas ir/arba implantuojant nuolatinį
elektrokardiostimuliatorių (EKS).
EKS yra mažas prietaisas, naudojamas aptikti bei gydyti lėtą širdies ritmą. Jis implantuojamas po
oda žemiau raktikaulio ir prijungiamas prie laido, keliaujančio į širdies vidų. Stimuliatorius
generuoja mažus elektrinius impulsus ir priverčia širdį plakti, kai nustato, jog pulsas per retas.

9.2. INFORMACINĖ MEDŽIAGA PACIENTUI

Žr. punktą 9.1.

10. PACIENTO PASIRAŠYTINO SUTIKIMO FORMA – APRAŠAS

Žr. protokolo priedus.

10.1. PACIENTO PASIRAŠYTINO SUTIKIMO FORMOS KIEKVIENAM DIAGNOSTIKOS IR

GYDYMO ETAPUI

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

11. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. www.escardio.org
2. Braunwald E, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P. Braunwalds‘s Heart Disease. Ninth
Edition. Volume I. Elsevier Saunders 2012.
3. Širdies ligos. Sudarytojas - Žaliūnas R. Trečioji pataisyta ir papildyta laida. 2009.

12. PROTOKOLO (METODIKOS) ĮDIEGIMO APRAŠAS

I:
Diegiant protokolą I lygio ASPĮ reikia turėti bendrosios praktikos gydytojo etatą ir, pagal
galimybę, konsultuojantį gydytoją kardiologą. Turėti galimybę atlikti protokole nurodytus
tyrimus.
II-III lygio ASPĮ turi turėti gydytojo – kardiologo etatą, elektrokardiografą, echokardiografą,
Holterio monitoravimą. III lygio ASPĮ turi turėti kardiologijos subspecialybių gydytojus
(intervencinius kardiologus, vaizdinių tyrimų specialistus), o taip pat gydytojus anesteziologus –
reanimatologus ir reikiamą įrangą, kuri padėtų užtikrinti tinkamą ambulatorinio bei stacionarinio
kardiologijos padalinio, o taip pat intervencinės kardiologijos padalinių darbą. Būtina laboratorija,
atliekanti protokole nurodytus laboratorinius tyrimus.
ASPĮ, priklausomai nuo lygio, turi turėti reikiamus specialistus ir įrangą užtikrinančią šio
protokolo reikalavimų įgyvendinimą.

20
 Širdies laidumo sutrikimų diagnostika ir gydymas

II:
Įdiegiant protokolą asmens sveikatos priežiūros įstaiga turi turėti šiuos materialinius išteklius:
Pirminio lygio asmens sveikatos priežiūros įstaigos:
 Galimybę atlikti automatizuotą bendrą kraujo ir šlapimo tyrimą, gliukozę bei nustatyti
tarptautinį normalizuotą santykį.
Antrinio ir tretinio lygio sveikatos priežiūros įstaigos:
 Galimybę atlikti automatizuotą bendrą kraujo bei šlapimo tyrimą.
 Galimybę atlikti biocheminius miokardo pažeidimo žymenų, inkstų funkcijos, glikemijos,
C reaktyvaus baltymo, BNP ar proNT BNP, krešėjimo, kepenų funkcijos, rūgščių – šarmų
balanso, d-dimerus.
 Galimybę atlikti papildomus tyrimus (reikalingus pagal klinikines indikacijas).

Protokolą taikant praktikoje dalyvauja šie sveikatos priežiūros specialistai:

Pirminio lygio asmens sveikatos priežiūros įstaigos:

 Šeimos gydytojai.
 Bendruomenės slaugytojos.
Antrinio ir tretinio lygio sveikatos priežiūros įstaigos:
 Gydytojai – kardiologai.
 Anesteziologai – reanimatologai.
 Medicinos gydytojai.
 Skubios pagalbos gydytojai.
 Gydytojai – radiologai.
 Kiti gydytojai specialistai (reikalingi pagal klinikines indikacijas).

13. PROTOKOLO (METODIKOS) AUDITAVIMO APRAŠAS

I:
Protokolo auditavimą asmens sveikatos priežiūros įstaigose atlieka vidaus audito grupės nariai.
Protokolo efektyvumą atspindintys kriterijai:
 Visi pacientai pradedami gydyti nedelsiant.
 Skiriant patogenezinį gydymą atliekami papildomi tyrimai siekiant išaiškinti etiologinius
faktorius ir juos pašalinti.
 Gydymo efektyvumas vertinamas iškart po pritaikytų gydymo metodų/intervencijų.
 Sergančius pacientus ambulatoriškai seka gydytojas specialistas tam tikrais intervalais,
priklausomai nuo klinikinės būklės.

Įstaigoje taikomos pirminės ir antrinės širdies – kraujagyslių ligų profilaktikos priemonės:

 Visi pacientai perspėjami dėl rūkymo ir alkoholio vartojimo žalos.
 Išaiškinami širdies – kraujagyslių rizikos veiksniai bei jų korekcijos galimybės.
 Išaiškinami sveikos mitybos bei gyvensenos pagrindai.
 Visiems pacientams, turintiems padidintą AKS, skiriami vaistai padidinto AKS korekcijai.
 Pacientai konsultuojami darbingumo bei reabilitacijos klausimais.
 Pacientai konsultuojami kitų specialybių gydytojų pagal indikacijas.

II:
Protokolo kokybiško vykdymo kontrolę atlieka ASPĮ vidaus audito tarnyba. Atsakingas už tai
ASPĮ auditas. Į audito darbo grupę įtraukiami specialistai: gydytojas – kardiologas. Audito
komisijos narių funkcijas, konkretų darbą nustato audito vadovas.

Audito metu vertinama, ar pacientas buvo ištirtas prisilaikant nustatytų reikalavimų, ar

pravestas gydymas atitiko rekomendacijas ir buvo adekvatus, atliktas laiku ir tinkamas.

21
 Širdies laidumo sutrikimų diagnostika ir gydymas

Vertinant gydymo efektyvumą vadovaujamasi šiais pagrindiniais kriterijais:

 Paciento simptomais (funkcinė paciento klasė, fizinis pajėgumas).
 Objektyviais požymiais (AKS, ŠSD, ritmo pobūdis, skysčių susilaikymo požymiai).
 Kriterijai gali skirtis priklausomai nuo klinikinės situacijos.

Protokolas atnaujinamas kas 3-5 metus.

22