PROJEKTO

„ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS KOKYBĖS GERINIMAS

REGLAMENTUOJANT RIZIKINGIAUSIUS PACIENTŲ SAUGAI
DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO PROTOKOLUS“

TARPINĖ ATASKAITA NR. 4

DVIBURIO VOŽTUVO STENOZĖS

DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS

Perkančioji organizacija: Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija

Paslaugų teikėjas: UAB „EVS Group“

Vilnius, 2015 m.
 Dviburio vožtuvo stenozės diagnostika ir gydymas

TURINYS
1. Autoriai.......................................................................................................................................................................................... 4
2. Apibrėžimas ir klinikinė problematika: ........................................................................................................................... 4
2.1. Apibrėžimas ............................................................................................................................................................... 4
2.2. Ligos (procedūros) kodas .................................................................................................................................... 5
2.3. Epidemiologija .......................................................................................................................................................... 5
2.4. Etiologija ..................................................................................................................................................................... 5
2.5 Rizikos faktoriai (rizikos grupių pacientai) ir jų identifikavimas (nustatymas) ............................ 6
2.6. Socialinė ir ekonominė problematika ............................................................................................................. 6
2.7. Klasifikacija ................................................................................................................................................................ 6
3. Santrauka: .................................................................................................................................................................................... 7
3.1. Algoritmai (schemos) ............................................................................................................................................ 8
3.2. Pilnas rekomendacijų sąrašas ............................................................................................................................ 9
3.3. Kontrolinis lapas ................................................................................................................................................... 11
4. Diagnostika ................................................................................................................................................................................12
4.1. Pagrindinės rekomendacijos diagnostikos metodams ......................................................................... 12
4.2. Anamnezės duomenys ir rizikos veiksnių įvertinimas ......................................................................... 12
4.3. Klinikinė diagnostika (simptomatika) ......................................................................................................... 13
4.4. Trumpi naudojamų tyrimo metodų (instrumentinių, laboratorinių ir pan.) ir jų suteikiamos
informacijos aprašymai. ............................................................................................................................................ 13
4.4.1. Tyrimų specifiškumas ir tyrimų jautrumas ...................................................................................... 16
4.5. Tyrimo metodų atlikimo eiliškumas (etapiškumas) .............................................................................. 16
4.6. Tyrimai, kurių diagnostinė vertė abejotina ir kurių atlikti nerekomenduojama ....................... 16
4.7. Ikistacionariniai tyrimai. Rekomenduojami (baziniai) tyrimai; papildomi tyrimai. ................ 16
4.8. Stacionariniai tyrimai. Rekomenduojami tyrimai, papildomi tyrimai ........................................... 16
4.9. Diferencinė diagnostika ..................................................................................................................................... 16
4.10. Diagnostikos algoritmas (schema) ............................................................................................................. 17
5. Gydymas......................................................................................................................................................................................17
5.1. Pagrindinės rekomendacijos gydymo metodams ................................................................................... 17
5.2. Trumpi naudojamų gydymo metodų (medikamentinis gydymas, invazinis / intervencinis
gydymas, chemoterapija, radioterapija ir kt.) aprašymai. ........................................................................... 18
5.3. Gydymo etapiškumas .......................................................................................................................................... 19
5.3.1. Indikacijos ir kontraindikacijos gydymo metodų taikymui ....................................................... 20
5.4. Bazinis gydymas: .................................................................................................................................................. 20
5.4.1. Ikistacionarinis gydymas .......................................................................................................................... 20
5.4.2. Bazinis stacionarinis gydymas ............................................................................................................... 20
5.5. Specializuotas gydymas ..................................................................................................................................... 20
5.6.Komplikacijos (dažniausios, dažnos, retos, labai retos), jų profilaktika, diagnostika ir
gydymas. ........................................................................................................................................................................... 20
5.7. Gretutinių susirgimų gydymas....................................................................................................................... 20
5.8. Specialistai (profesinė kvalifikacija), kurie privalo dalyvauti paslaugų teikime (specialistų
komandos sudėtis) ....................................................................................................................................................... 20
5.9. Gydymo efektyvumo vertinimo kriterijai ................................................................................................... 20
5.10. Gydymo algoritmas (schema) ....................................................................................................................... 22
5.11. Tolimesnis paciento gydymas ir sekimas ................................................................................................ 23
6. Profilaktika ................................................................................................................................................................................23
7. Medicininė reabilitacija ........................................................................................................................................................23
8. Prognozė .....................................................................................................................................................................................24
9. Informacija visuomenei (pacientui). ...............................................................................................................................24
9.1. Kiekvienam piliečiui suprantamas protokole pristatomos ligos − būklės, gydymo aprašymas
.............................................................................................................................................................................................. 24
9.2. Informacinė medžiaga pacientui .................................................................................................................... 27
10. Paciento pasirašytino sutikimo forma – aprašas ....................................................................................................27

Tarpinė ataskaita Nr. 4 2

 Dviburio vožtuvo stenozės diagnostika ir gydymas

10.1. Paciento pasirašytino sutikimo formos kiekvienam diagnostikos ir gydymo etapui ............ 27
11. Literatūros sąrašas ..............................................................................................................................................................27
12. Protokolo (metodikos) įdiegimo aprašas ...................................................................................................................27
13. Protokolo (metodikos) auditavimo aprašas..............................................................................................................28

Tarpinė ataskaita Nr. 4 3

 Dviburio vožtuvo stenozės diagnostika ir gydymas

1. AUTORIAI
Vardas, pavardė
Pranas Šerpytis1,2
Valentinas Jokšas3
Sigita Glaveckaitė1,2
Aistėja Šelmytė1,2
Mokslinis laipsnis, specialybė Atlikta funkcija
Profesorius, biomedicinos mokslų Protokolo rengimas,
daktaras, gydytojas kardiologas redagavimas, konsultavimas
Gydytojas kardiologas Protokolo rengimas,
redagavimas, konsultavimas
Biomedicinos mokslų daktarė, gydytoja Protokolo rengimas,
kardiologė redagavimas, konsultavimas
Medicinos gydytoja Protokolo rengimas

Akvilė Šmigelskaitė1,2 Medicinos gydytoja Protokolo rengimas

1 Všį Vilniaus universiteto ligoninių Santariškių klinikos, Kardiologijos ir angiologijos centras
2 Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas
3 Všį Klaipėdos Jūrininkų ligoninė

Kontaktinis asmuo: Ingrida Dudonienė

- Elektroninis paštas: ingrida.dudoniene@santa.lt
- Telefono numeris: 860022519

2. APIBRĖŽIMAS IR KLINIKINĖ PROBLEMATIKA

2.1. APIBRĖŽIMAS

Mitralinio (dviburio) vožtuvo stenozė (MVS) yra širdies vožtuvo liga, kurią lemia siaurėjanti
mitralinio vožtuvo anga.
Protokole aptariami MVS diagnostikos ir gydymo aspektai. Pagrindinis MVS sergančio paciento
ištyrimo ir gydymo tikslas yra nustatyti optimalų intervencijos laiką bei labiausiai tinkantį
gydymo (intervencijos) būdą.

Santrumpos:
AKJO – aortokoronarinių jungčių operacija
AKK – Amerikos kardiologų kolegija
AŠA – Amerikos širdies asociacija
BAB - betaadrenoblokatoriai
DS – dešinysis skilvelis
EKD – Europos kardiologų draugija
EKG – elektrokardiograma
KI – kontraindikacijos
KKB – kalcio kanalų blokatoriai
KS – kairysis skilvelis
KŠL – koronarinė širdies liga
ms – milisekundės
MV – mitralinis (dviburis) vožtuvas
MVN – mitralinio vožtuvo nesandarumas
MVS – mitralinio vožtuvo stenozė
NŠA – Niujorko širdies asociacija
OS – atsidarymo spragtukas (angl. opening snap)
PKPS – plaučių kapiliarų pleištinis spaudimas
PMK – perkutaninė mitralinė komisūrotomoja
PSL – pusinis spaudimo laikas
PP – prieširdžių plazdėjimas
PV – prieširdžių virpėjimas

Tarpinė ataskaita Nr. 4 4

 Dviburio vožtuvo stenozės diagnostika ir gydymas

Ro – rentgenograma
TEE – transezofaginė (perstemplinė) echokardiografija
TNS – tarptautinis normalizuotas santykis
TTE – trastorakalinė echokardiografija
TV – triburis vožtuvas
VAA – vainikinių arterijų angiografija
VKA – vitamino K antagonistas

Rekomendacijų klasės ir įrodymų lygiai:

Įrodymų A lygis – duomenys, pagrįsti daugybiniais atsitiktinių imčių klinikiniais tyrimais ar
metaanalizėmis.
Įrodymų B lygis – duomenys, pagrįsti vienu atsitiktinių imčių klinikiniu tyrimu ar neatsitiktinių
imčių tyrimu.
Įrodymų C lygis – ekspertų sutarimas ir (ar) nedideli tyrimai.
Rekomendacijų I klasė – įrodymais pagrįsta ir (ar) bendru ekspertų sutarimu priimta, kad
procedūra/gydymas yra naudingas ir veiksmingas.
Rekomendacijų II klasė – įrodymai ir (ar) nuomonės apie procedūros/gydymo
naudą/veiksmingumą prieštaringi.
Rekomendacijų II a klasė – daugiau įrodymų/nuomonių, kad procedūra/gydymas yra
naudingas/veiksmingas.
Rekomendacijų II b klasė – daugiau įrodymų/nuomonių, kad procedūra/gydymas yra
nenaudingas/neveiksmingas.
Rekomendacijų III klasė – įrodymais pagrįsta ir (ar) bendru ekspertų sutarimu priimta, kad
gydymas nenaudingas/neveiksmingas ir tam tikrais atvejais gali būti žalingas.

2.2. LIGOS (procedūros) KODAS

I05 Reumatinės dviburio (mitralinio) vožtuvo ligos

I05.0 Dviburio (mitralinio) vožtuvo stenozė
I05.2 Dviburio (mitralinio) vožtuvo stenozė su nepakankamumu
I34.2 Nereumatinė dviburio (mitralinio) vožtuvo stenozė
Q23.21 Įgimta dviburio (mitralinio) vožtuvo stenozė

2.3. Epidemiologija

Reumato, kaip dažniausios MVS priežasties, dažnis išsivysčiusiose šalyse yra ženkliai sumažėjęs,
tačiau išlieka reikšminga sergamumo ir mirštamumo priežastimi pasaulyje. Šiuo metu reumatinės
kilmės MVS sudaro apie 10 proc. natyvinių vožtuvų ligų ir dažniausiai nustatoma Europoje ir
Šiaurės Amerikoje jauniems imigrantams ar vyresnio amžiaus gyventojams. Besivystančiose
šalyse, priešingai, reumatinės kilmės MVS paplitimas yra didelis: nuo 1 iki 5 atvejų 1000 vaikų,
remiantis klinikiniais duomenimis, ir 10 kartų didesnis, kai yra naudojama echokardiografinė
atranka.

2.4. ETIOLOGIJA

MVS priežastys:
1. Reumatas yra pagrindinė MVS priežastis. Pagrindinis MVS mechanizmas reumato atveju
yra komisūrų susiliejimas. Reumatinės kilmės mitralinio vožtuvo pažeidimo atveju beveik
visada būna užpakalinės mitralinio vožtuvo burės sustorėjimas ir restrikcija, tačiau tai turi
nedaug įtakos hemodinamikai. Priekinės mitralinio vožtuvo burės ir/ar povožtuvinio
aparato sustorėjimas ir rigidiškumas taip pat gali sąlygoti MVS progresavimą.
2. Antra pagal dažnį MVS priežastis yra senilinė MV kalcinozė (degeneracinė mitralinio
vožtuvo kalcinozė), paprastai nustatoma vyresnio amžiaus pacientams. Dėl MV žiedo

Tarpinė ataskaita Nr. 4 5

 Dviburio vožtuvo stenozės diagnostika ir gydymas

kalcinozės, kuri nusitęsia į MV bures, siaurėja žiedas ir burės tampa rigidiškomis. Senilinės
MV kalcinozės atveju komisūrų susiliejimo nėra.
3. Įgimta MVS nustatoma retai. Šiuo atveju paprastai nustatomas parašiuto formos MV,
kuriam esant MV sausgysliniai siūlai tvirtinasi prie dominuojančio ar vienintelio speninio
raumens. Neretai parašiuto formos MV yra vienas iš Shone’o komplekso komponentų
(kartu su parašiuto formos MV nustatomi supramitraliniai žiedai, vožtuvinė ar
povožtuvinė aortos stenozė ir aortos koarktacija).
4. MVS priežastimi gali būti uždegiminės ligos (pvz., sisteminė raudonoji vilkligė),
infiltracinės ligos, karcinoidas, vaistai, gerybiniai ar piktybiniai augliai bei kiti dariniai
širdyje. Dauguma šių ligų lemia burių sustorėjimą ir restrikciją, tuo tarpu komisūrų
susiliejimas stebimas retai.

2.5. RIZIKOS FAKTORIAI (RIZIKOS GRUPIŲ PACIENTAI) IR JŲ IDENTIFIKAVIMAS

(NUSTATYMAS)

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

2.6. SOCIALINĖ IR EKONOMINĖ PROBLEMATIKA

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

2.7. KLASIFIKACIJA

1 lentelė. EKD rekomeduojama MVS dydžio klasifikacija.

Nedidelė Vidutinė Didelė
Specifiniai radiniai
Vožtuvo angos plotas (cm2) >1,5 1,0-1,5 <1,0
Papildantys radiniai
Vidutinis gradientas (mmHg)a <5 5-10 >10
Spaudimas plaučių arterijoje (mmHg) <30 30-50 >50
a esant širdies susitraukimo dažniui tarp 60 ir 80 k./min ir sinusinio ritmo sąlygomis.

2 lentelė. AŠA/AKK rekomenduojamos MVS stadijos.

Stadija Apibrėžimas Vožtuvo Vožtuvo Hemodinamikos Simptomai
anatomija hemodinamika pasekmės
A MVS  Nedidelio  Normalus  Nėra  Nėra
išsivystymo laipsnio MV tėkmės greitis
rizika burių per MV
kupolavimas
diastolės metu
B Progresuojanti  Reumatiniai  Padidėjęs  Nedidelio –  Nėra
MVS vožtuvo tėkmės greitis vidutinio
pakitimai su per MV laipsnio KP
komisūrų  MV anga >1,5 padidėjimas
susiliejimu ir cm2  Normalus
diastoliniu MV  Pusinis spaudimas
burių diastolinio plaučių
kupolavimu spaudimo arterijoje
 MV anga laikas ≥150 ms ramybės
planimetriškai sąlygomis
>1,5 cm2

C Asimptominė  Reumatiniai  MV anga ≤1,5  Didelio  Nėra

didelio vožtuvo cm2 laipsnio KP
laipsnio MVS pakitimai su  (MV anga ≤1,0 padidėjimas
komisūrų cm2 esant labai  Padidėjęs

Tarpinė ataskaita Nr. 4 6

 Dviburio vožtuvo stenozės diagnostika ir gydymas

Stadija Apibrėžimas Vožtuvo Vožtuvo Hemodinamikos Simptomai

anatomija hemodinamika pasekmės
susiliejimu ir didelei MVS) sistolinis
diastoliniu MV  Pusinis spaudimas
burių diastolinio plaučių
kupolavimu spaudimo arterijoje >30
 MV anga laikas ≥150 ms mmHg
planimetriškai  (Pusinis
≤1,5 cm2 diastolinio
 (MV anga ≤1,0 spaudimo
cm2 esant labai laikas ≥220 ms
didelei MVS) esant labai
didelei MVS)

D Simptominė  Reumatiniai  MV anga ≤1,5  Didelio  Sumažėjusi

didelio vožtuvo cm2 laipsnio KP fizinio
laipsnio MVS pakitimai su  (MV anga ≤1,0 padidėjimas krūvio
komisūrų cm2 esant labai  Padidėjęs tolerancija
susiliejimu ir didelei MVS) sistolinis  Dusulys
diastoliniu MV  Pusinis spaudimas fizinio
burių diastolinio plaučių krūvio
kupolavimu spaudimo arterijoje >30 metu
 MV anga laikas ≥150 ms mmHg
planimetriškai  (Pusinis
≤1,5 cm2 diastolinio
spaudimo
laikas ≥220 ms
esant labai
didelei MVS)

3. SANTRAUKA

Tarpinė ataskaita Nr. 4 7

 Dviburio vožtuvo stenozės diagnostika ir gydymas

3.1. ALGORITMAI (SCHEMOS)

1 schema. Kliniškai reikšmingos MVS gydymo schema, remiantis EKD rekomendacijomis.

a nepalankios ypatybės PMK gali būti apibrėžiamos kaip buvimas keleto iš žemiau nurodytų
ypatybių:
- klinikinės ypatybės: didelis amžius, komisūrotomija anamnezėje, IV NŠA funkcinė klasė,
permanentinis PV, sunki plaučių arterijos trombinė embolija.
- anatominės ypatybės: Wilkins balas >8, Cormier balas 3 (bet kokio laipsnio MV kalcinozė,
nustatyta fluoroskopiškai, nepriklausomai nuo povožtuvinio aparato būklės), labai mažas MV
angos plotas, didelio laipsnio TV nesandarumas.
b chirurginė komisūrotomoja gali būti svarstoma didelę patirtį turinčių chirurgų ar pacientams,

turintiems kontraindikacijas PMK.

Tarpinė ataskaita Nr. 4 8

 Dviburio vožtuvo stenozės diagnostika ir gydymas

2 schema. Indikacijos intervencijai reumatinės kilmės MVS sergantiems pacientams,

remiantis AKK/AŠA rekomendacijomis.

PSL – pusinis spaudimo laikas, PKPS – plaučių kapiliarų pleištinis spaudimas, NŠA – Niujorko
širdies asociacija.

3.2. PILNAS REKOMENDACIJŲ SĄRAŠAS

3 lentelė. AŠA/AKK rekomenduojami diagnostiniai tyrimai MVS nustatyti

Rekomendacijos Klasė Lygmuo
Transtorakalinė echokardiografija (TTE) rekomenduojama pacientams, I B
turintiems MVS simptomus bei požymius siekiant nustatyti diagnozę,
kiekybiškai įvertinti hemodinaminį ydos išreikštumą (vidutinis spaudimų
gradientas, mitralinio vožtuvo anga ir spaudimas plaučių arterijoje), įvertinti
kitų vožtuvų pažeidimą ir mitralinio vožtuvo morfologiją (nustatyti tinkamumą
PMK).
Transezofaginė echokardiografija (TEE) turi būti atliekama pacientams, I B
kuriems planuojama PMK, siekiant įvertinti trombo KP buvimą ir patikslinti
mitralinio vožtuvo nesandarumo laipsnį.
Tyrimas krūvio sąlygomis (vertinant hemodinamiką neinvaziškai dopleriu ar I C
invaziškai) yra rekomenduojamas siekiant įvertinti vidutinio spaudimų
gradiento per MV ir spuadimo plaučių arterijoje kitimą pacientams, kuriems yra
neatitikimas tarp dopleriu nustatytų echokardiografinių parametrų ramybės
sąlygomis ir klinikinių simptomų ar požymių.

4 lentelė. EKD koronarinės širdies ligos (KŠL) nustatymo ir gydymo rekomendacijos pacientams,
sergantiems vožtuvų ligomis.
KŠL diagnostikos rekomendacijos Klasė Lygmuo
Vainikinių arterijų angiografija (VAA)a yra rekomenduojama prieš vožtuvų I C
chirurginį gydymą pacientams, turintiems didelio laipsnio širdies vožtuvų ligą
ir bent vieną veiksnį iš žemiau nurodytų:
 KŠL anamnezėje
 Įtariamą miokardo išemijąb

Tarpinė ataskaita Nr. 4 9

 Dviburio vožtuvo stenozės diagnostika ir gydymas

 KS sistolinę disfunkciją
 Vyrams virš 40 m. amžiaus ir moterims menopauzėje
 Turintiems ≥1 širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnį
VAA yra rekomenduojama esant antriniam MV nesandarumui. I C
Miokardo revaskuliarizacijos indikacijos
AKJO rekomenduojama pacientams, kuriems pirmiausiai indikuotina I C
aortos/mitralinio vožtuvo operacija ir yra vainikinių arterijų stenozė ≥70 proc.c
AKJO turi būti svarstoma pacientams, kuriems pirmiausiai indikuotina IIa C
aortos/mitralinio vožtuvo operacija ir yra vainikinių arterijų stenozė ≥50-70
proc.
a daugiasluoksnė kompiuterinė tomografija gali būti naudojama KŠL atmesti pacientams, turintiems mažą

aterokslerozės riziką.
b skausmas krūtinėje, pakitimai neinvaziniuose tyrimuose.
c esant ≥50 proc. kairiosios vainikinės arterijos kamieno stenozei turi būti svarstoma AKJO.

5 lentelė. AŠA/AKK rekomenduojamas MVS medikamentinis gydymas

Rekomendacijos Klasė Lygmuo
Antikoaguliacija (vitamino K antagonistu (VKA) ar heparinu) yra indikuotina I B
pacientams turintiems: 1) MVS ir PV (paroksizminį, persistuojantį ar
permanentinį), 2) MVS ir buvusį anamnezėje embolinį įvykį ar 3) MVS ir
trombą KPa.
Širdies dažnio kontrolė gali būti naudinga pacientams, turintiems MVS ir IIa C
tachisistolinę PV formą.
Širdies dažnio kontrolė gali būti svarstoma pacientams, turintiems MVS ir IIb B
sinusinį ritmą bei fizinio krūvio sukeliamus simptomus.
a remiantis EKD rekomendacijomis, antikoaguliacija turi būti svarstoma, kai TEE matomas tankus

spontaninis echokontrastavimas KP ar padidintas KP (KP diametras M režime >50 mm ar KP tūris ≥60

ml/m2) (IIa C).

6 lentelė. EKD rekomenduojamas MVS, kai angos plotas ≤1,5 cm2, intervencinis gydymas.
Rekomendacijos Klasė Lygmuo
PMK yra rekomenduojama simptominiams pacientams, turintiems palankias I B
ypatybesa
PMK yra rekomenduojama simptominiams pacientams, kuriems operacinis I C
gydymas kontraindikuotinas ar didelė operacinė rizika
PMK turi būti svarstoma kaip pradinis gydymo metodas simptominiams IIa C
pacientams, turintiems nepalankias anatomines ypatybes, tačiau neturintiems
nepalankių klinikinių ypatybiųa.
PMK turi būti svarstoma asimptominams pacientams, neturintiems nepalankių IIa C
ypatybiųa ir turintiems:
 didelę tromembolinių komplikacijų riziką (embolizacija anamnezėje,
tankus spontaninis kontrastavimas KP, neseniai buvęs ar
paroksizminis PV) ir/ar
 didelę hemodinaminės dekompensacijos riziką (sistolinis spaudimas
plaučių arterijoje >50 mmHg ramybėje, yra indikacijos didelės apimties
ne širdies operacijai, planuojamas nėštumas).
a nepalankios ypatybės PMK gali būti apibrėžiamos kaip buvimas keleto iš žemiau nurodytų ypatybių:

- klinikinės ypatybės: didelis amžius, komisūrotomija anamnezėje, IV NŠA funkcinė klasė, permanentinis PV,
sunki plaučių arterijos trombembolija.
- anatominės ypatybės: Wilkins balas >8, Cormier balas 3 (bet kokio laipsnio MV kalcinozė, nustatyta
fluoroskopiškai, nepriklausomai nuo povožtuvinio aparato būklės), labai mažas MV angos plotas, didelio
laipsnio TV nesandarumas.

7 lentelė. Kontraindikacijos PMK.

MV anga >1,5 cm2
KP trombas
Didesnis nei nedidelio laipsnio MVN
Didelio laipsnio ar abiejų komisūrų kalcinozė
Nėra komisūrų susiliejimo
Kartu esanti didelio laipsnio aortos vožtuvo liga ar didelio laipsnio sudėtinė TV stenozė su nesandarumu

Tarpinė ataskaita Nr. 4 10

 Dviburio vožtuvo stenozės diagnostika ir gydymas

Kartu esant vainikinių arterijų liga, kai indikuotina AKJO

8 lentelė. AŠA/AKK rekomenduojamas MVS intervencinis gydymas

Rekomendacijos Klasė Lygmuo
PMK rekomenduojama simptominiams pacientams, tuintiems didelio laipsnio MVS I A
(MV anga ≤1,5 cm2, D stadija) ir palankias vožtuvo anatomines ypatybes, kai nėra
kontraindikacijų.
MV operacinis gydymas yra indikuotinas ryškiai simptominiams pacientams (NŠA I B
klasė III/IV) turintiems didelio laipsnio MVS (MV anga ≤1,5 cm 2, D stadija), kurie
neturi didelės operacinės rizikos ir kurie nėra kandidatai PMK ar buvo nesėkminga
anksčiau atlikta PMK.
MV operacija yra indikuotina pacientams turintiems didelio laipsnio MVS (MV anga I C
≤1,5 cm2, C ar D stadija) širdies operacijos, atliekamos dėl kitų priežasčių, metu.
PMK turi būti svarstoma simptominiams pacientams, turintiems labai didelio IIa C
laipsnio MVS (MV anga ≤1,0 cm2, C stadija) ir tinkamas vožtuvo morfologines
ypatybes, kai nėra kontraindikacijų
MV operacinis gydymas turi būti svarstomas ryškiai simptominiams pacientams IIa C
(NŠA klasė III/IV), turintiems didelio laipsnio MVS (MV anga ≤1,5 cm2, D stadija),
kai yra kitos indikacijos operacijai.
PMK gali būti svarstoma asimptominiams pacientams, turintiems didelio laipsnio IIb C
MVS (MV anga ≤1,5 cm2, C stadija) ir tinkamas vožtuvo morfologines ypatybes,
kuriems yra naujai atsiradęs PV, kai nėra kontraindikacijų.
PMK gali būti svarstoma simptominiams pacientams, turintiems MV angą >1,5 cm2, IIb C
kai yra įrodymų, jog krūvio sąlygomis yra hemodinamiškai reikšminga MVS.
PMK gali būti svarstoma ryškiai simptominiams pacientams (NŠA klasė III/IV), IIb C
turintiems didelio laipsnio MVS (MV anga ≤1,5 cm 2, D stadija), kai vožtuvo
anatomija suboptimali ir kurie nėra kandidatai operaciniam gydymui ar operacinė
rizika didelė.
MV operacinis gydymas gali būti svarstomas vidutinio laipsnio MVS turintiems IIb C
pacientams (MV anga 1,6-2,0 cm2), kai jiems atliekama širdies operacija dėl kitų
priežasčių.
MV operacinis gydymas ir KP ausytės ekscizija gali būti svarstomi pacientams, IIb C
turintiems didelio laipsnio MVS (MV anga ≤1,5 cm 2, C ar D stadija), kai kartojasi
emboliniai įvykiai, nežiūrint adekvačios antikoaguliacijos.

3.3. KONTROLINIS LAPAS

Diagnostikos ir gydymo veiksmai Atlikimas Pastabos

(pažymėti)
Anamnezė   yra su yda susiję simptomai
 nėra su yda susijusių simptomų
Objektyvus ištyrimas   apžiūra
 auskultacija
EKG   nėra PV
 PV
TTE   MVS ≤1,5 cm2
 MVS >1,5 cm2
Krūtinės ląstos rentgenograma   KP padidėjimas
 staziniai pokyčiai plaučiuose
TEE*  planuojant PMK
TTE krūvio sąlygomis*  kai kyla abejonių dėl ydos klinikinio
reikšmingumo
Vainikių arterijų angiografija*  prieš planuojamą operacinį gydymą
Širdies kateterizacija su manometrija*  kai kyla abejonių dėl ydos klinikinio
reikšmingumo ar yra didelio laipsnio plautinė
hipertenzija

Tarpinė ataskaita Nr. 4 11

 Dviburio vožtuvo stenozės diagnostika ir gydymas

Medikamentinis gydymas   diuretikai

 ilgo veikimo nitratai
 BAB/nedihidropiridininiai KKB
 vitamino K antagonistai
Operacinė rizika 
PMK 
MV protezavimas  jei pacientas netinka PMK ar yra nereumatinės
kilmės MVS
* tik atrinktiems pacientams

4. DIAGNOSTIKA
4.1. PAGRINDINĖS REKOMENDACIJOS DIAGNOSTIKOS METODAMS

Pagrindiniai MVS diagnostiniai metodai:

 Anamnezė ir objektyvus ištyrimas
 Elektrokardiograma (EKG)
 Krūtinės ląstos rentgenograma (Ro)
 Echokardiografija
Tiriant MVS sergančius pacientus būtina atsakyti į tokius klausimus:
 Ar širdies vožtuvo (ų) liga yra didelio laipsnio?
 Ar pacientas turi simptomus?
 Ar paciento simptomus lemia širdies vožtuvo (ų) liga?
 Kokia yra paciento numatoma gyvenimo trukmė ir numatoma gyvenimo kokybė?
 Ar laukiama intervencijos nauda (lyginant su spontanine eiga) viršija riziką?
 Kokie yra paciento pageidavimai?
 Ar vietiniai resursai yra optimalūs planuojamai intervencijai atlikti?

4.2. ANAMNEZĖS DUOMENYS IR RIZIKOS VEIKSNIŲ ĮVERTINIMAS

 Dusulys yra dažniausias MVS simptomas, tačiau dusulio atsiradimą gali būti sunku
pastebėti dėl to, jog liga lėtai progresuoja ir pacientai dažnai pasirenka fizinį krūvį,
atitinkantį jų funkcinį pajėgumą. Todėl tokie pacientai gali dusuliu nesiskųsti, nors
objektyviai jų fizinis pajėgumas yra ribojamas. Dusulį gali provokuoti PV paroksizmas,
emocinis krūvis, lytinis aktas, karščiavimas. Nėštumas yra dažna MVS dekompensacijos
priežastis.
 Rečiau pacientams būna priepuolinis kosulys ar atsikosėjimas krauju. Šie simptomai
gali pasireikšti jauniems pacientams krūvio sąlygomis.
 Neretai pacientai labiau skundžiasi nuovargiu nei dusuliu, ypač vyresnio amžiaus
pacientai, arba tie, kurie turi pažengusį širdies nepakankamumą ir permanentinį PV.
 Bendras silpnumas (astenija) ir pilvo skausmai paprastai būdingi dešiniosios širdies
nepakankamumui.
 Dabar retai nustatomas balso užkimimas dėl to, jog padidėjęs KP spaudžia grįžtantįjį
gerklų nervą.
 Tokių MVS komplikacijų kaip PV ar emboliniai įvykiai metu gali būti nustatoma iki tol
buvusi besimptomė MVS.
 Labai svarbu nustatyti lydinčias ligas kaip galimą simptomų atsiradimo priežastį, ypač
vyresniems pacientams.
Asimptominių pacientų išgyvenamumas 10 metų bėgyje yra geras (o 20 metų išgyvenamumas yra
didesnis nei 80 proc.), ydos progresavimo tempai yra labai įvairūs ir neretai pacientų būklė labai
staigiai pablogėja nėštumo ar tokių komplikacijų, kaip PV ar embolizacija, metu. Simptominių
pacientų prognozė be intervencinio gydymo yra bloga: 10 metų išgyvenamumas siekia 34-61
proc., o 20 metų – 14-21 proc.

Tarpinė ataskaita Nr. 4 12

 Dviburio vožtuvo stenozės diagnostika ir gydymas

4.3. KLINIKINĖ DIAGNOSTIKA (SIMPTOMATIKA)

 Apžiūrint nustatomas pablyškęs veidas, kiek cianotiškos lūpos, kartais (ypač užleistos
MVS atveju) – facies mitralis (skruostai, lūpos, ausys – rausvai cianotiški, o kakta ir oda
apie akis ir burną – blyški).
 Auskultuojant ties širdies viršūne (geriausia auskultuoti pacientui gulint ant kairiojo šono)
paprastai girdima tipinė mitralinė melodija: garsus (akcentuotas arba pliauškiantis)
pirmasis širdies tonas, vožtuvo atsidarymo tonas (atsidarymo spragtukas – OS) ankstyvoje
diastolėje iškart po antrojo širdies tono, diastolinis ūžesys (holodiastolinis decrescendo
tipo ūžesys, kurio intensyvumas padidėja diastolės pabaigoje pacientams, turintiems
sinusinį ritmą). Pastarąjį diastolinį ūžesį dažnai sunku nustatyti, kadangi jis yra
lokalizuotas ir pasižymi žemu akustiniu dažniu. Paprastai MVS atveju girdimas ir
akcentuotas II tonas ties plautiniu kamienu, rodantis padidėjusį spaudimą plaučių
arterijoje. Auskultacija yra taip pat svarbi nustatant širdies aritmijas, kurios patvirtinamos
užrašius EKG.
 Pacientams, turintiems ryškius MVS simptomus, gali būti nustatomi kairiosios širdies
nepakankamumo požymiai, pvz., išklausomi staziniai karkalai plaučiuose. Dešiniosios
širdies nepakankamumo požymiai (hepatomegalija, periferinės edemos, prisipildžiusios
kaklo venos) nustatomi pacientams, sergantiems didelio laipsnio ir neretai užleista MVS.
 Kartu auskultuojant ties širdies viršūne gali būti nustatomas holosistolinis ūžesys,
rodantis kartu esantį MV nesandarumą.
 Holosistolinis TV nesandarumo ūžesys paprastai girdimas ties kardine atauga, bet gali būti
išklausomas netoli širdies viršūnes, kai DS yra padidėjęs. TV nesandarumo ūžesį galima
atskirti nuo MV nesandarumo ūžesio pagal jo kitimą kvėpuojant.

4.4. TRUMPI NAUDOJAMŲ TYRIMO METODŲ (INSTRUMENTINIŲ, LABORATORINIŲ IR PAN.)

IR JŲ SUTEIKIAMOS INFORMACIJOS APRAŠYMAI

 Krūtinės ląstos rentgenograma. Širdies konfigūracija krūtinės ląstos rentgenogramoje

sergant MVS yra “mitralinė”, t.y. su išlyginta talija, padidėjęs dešinysis skilvelis ir kairysis
prieširdis.
 Sergant MVS pirmieji širdies kontūro pokyčiai rentgenogramoje atsiranda dėl KP padidėjimo:
gali būti matomas KP dvigubas kontūras (padidėjęs KP gerai matomas lyg papildomas šešėlis
virš dešiniojo prieširdžio) ir atsiranda KP ausytės kontūras. Matomos prasiplėtusios plaučių
arterijos bei plautinis kamienas. Šioje stadijoje širdis yra nepadidėjusi.
 Didelio laipsnio lėtinės (užleistos) MVS atveju padidėja dešinysis skilvelis ir dešinysis
prieširdis ir stebima kardiomegalija.
 Pagausėjęs plaučių kraujagyslių piešinys ir plaučių intersticinė edema yra ankstyvi
rentgenografiniai padidėjusio spaudimo KP požymiai. Plaučių alveolinė edema yra ūmios
hemodinaminės dekompensacijos požymis.
 Šoninė krūtinės ląstos rentgenograma gali būti naudojama siekiant įvertinti dešiniojo skilvelio
padidėjimą, nedidelio laipsnio skysčio sankaupą pleuros ertmėse ir MV kalcinozę.
 EKG matyti kairiojo prieširdžio (P mitrale) ir dešiniojo skilvelio hipertrofija. Ankstyvose MVS
stadijose KP padidėjimas yra vienintelis pokytis EKG. Dešiniojo prieširdžio ir dešiniojo
skilvelio padidėjimas su elektrinės širdies ašies poslinkiu į dešinę ir dešiniosios Hiso pluošto
kojytės blokada yra stebimi vėlesnėse ligos stadijose, kai jau yra didelio laipsnio ar ilgai esanti
plautinė hipertenzija. EKG labai svarbi nustatant prieširdines aritmijas: dažną
supraventrikulinę ekstrasistoliją, PV, ar, rečiau, prieširdžių pazdėjimą (PP) ar prieširdinę
tachikardiją.
 Transtorakalinė echokardiografija (TTE). Echokardiografija yra pagrindinis tyrimo
metodas siekiant nustatyti MVS laipsnį, hemodinamines ydos pasekmes bei vožtuvo
anatominio pažeidimo išreikštumą. Diagnostiniai reumatinio MV pažeidimo požymiai yra
burių sustorėjimas ir sumažėjęs judrumas, komisūrų susiliejimas ir povožtuvinio aparato
pažeidimas. Rekomenduojama atlikti tokius echokardiografinius matavimus:

Tarpinė ataskaita Nr. 4 13

 Dviburio vožtuvo stenozės diagnostika ir gydymas

 Nustatyti vožtuvo angos plotą. Pasirinkimo metodas yra planimetrinis angos

ploto matavimas parasternaliniame trumposios širdies ašies vaizde, jei šį
matavimą įmanoma atlikti (t.y. MV anga nėra labai ryškiai kalcinuota, o
echokardiografiniai vaizdai nėra labai blogos kokybės), nes pastarasis metodas
mažiausiai priklauso nuo tėkmės ir kitų vožtuvų pažeidimo. Pusinio spaudimo
laiko (PSL) nustatymą atlikti lengviau, tačiau šis metodas yra netikslus, esant
aortos vožtuvo nesandarumui, PV ir iškart po PMK. Angos ploto skaičiavimai
tėkmės tolygumo lygties pagalba ir PISA metodu yra sudėtingi nerutininiai
metodai ir naudojami tuomet, kai reikia papildomo įvertinimo, kai kiti metodai
pateikė neaiškius ar besiskiriančius rezultatus. Vidutinio transmitralinio gradiento
matavimas labai priklauso nuo širdies susitraukimų dažnio ir tėkmės, tačiau yra
naudingas, ypač sinusinį ritmą turintiems pacientams, ir turėtų atitikti MV angos
planimetrinius matavimus. Rekomenduojama visada patikrinti planimetrinio,
pusinio spaudimo laiko ir vidutinio transmitralinio gradiento matavimų atitikimą
taspusavyje. Reikšmingu MV angos susiurėjimu laikoma MV anga ≤1,5 cm2.
 Įvertinti vožtuvo morfologiją, kas svarbu pasirenkant gydymo strategiją.
Echokardiografijos pagalba paprastai įvertinamas burių sustorėjimas
(reikšmingas, jei ≥5 mm), burių judrumas ilgosios širdies ašies parasternaliniame
vaizde ir kalcinozė (pastaroji tiksliausiai įvertinama fluoroskopijos pagalba).
Paprastai vožtuvo morfologijos įvertinimui naudojama Wilkins balų sistema (9
lentelė), bet tyrimą atliekantis specialistas gali naudoti ir kitas sau labiau
priimtinas vožtuvo morfologijos vertinimo sistemas. Nepaprastai svarbu vertinti
parasternaliniame trumposios širdies ašies vaizde komisūrų susiliejimą, kas
padeda reumatinės kilmės MVS atskirti nuo kitų etiologijų MVS, o taip pat padeda
įvertinti paciento tinkamumą PMK.
 Įvertinti MVS pasekmes: KP plotą ir tūrį, sistolinį spaudimą plaučių arterijoje, DS
funkciją ir kt.
 Įvertinti MV nesandarumo buvimą naudojant skirtingus pusiaus kiekybinius ir
kiekybinius metodus, ypač esant vidutinio laipsnio MV nesandarumui.
 Kartu esančius kitų vožtuvų pažeidimus: reumatinį aortos vožtuvo pažeidimą,
antrinį triburio vožtuvo nesandarumą ir t.t.
 Įvertinti tromboembolinę riziką (šiuo atveju daug jautresnis metodas yra
trasnezofaginė echokardiografija (TEE).

9 lentelė. Wilkins balų sistema. Skaičiuojamas bendras balas sumuojant atskirų pažeidimų įvertinimo
balus.
Pažeidimas
Burių judrumas
Burių sustorėjimas
Kalcinozės židiniai
Povožtuvinis aparatas
Balas Balo apibūdinimas
1 Burės judrios, kupoliuoja tik burių galai.
2 Judrūs viduriniai ir baziniai burių segmentai.
3 Judrūs tik baziniai MV burių segmentai.
4 Burės diastolėje atsiveria minimaliai arba neatsiveria.
1 Burės nesustorėjusios arba sustorėjusios nedaug (iki 4-5 mm).
2 Sustorėję tik burių kraštai (iki 5-8 mm).
3 Sustorėjęs visas burių audinys (iki 5-8 mm).
4 Ženklus viso burių audinio sustorėjimas (8-10 mm).
1 Vienintelė padidinto echogeniškumo zona.
2 Kelios hiperechogeniškos zonos ant burių kraštų.
3 Kalcinozė nusitęsianti į burių audinį.
4 Išplitusi burių kalcinozė apimanti didžiąją burių dalį.
1 Nedidelis chordų sustorėjimas prie pat burių.
2 Chordų sustorėjimas apimantis 1/3 chordų ilgio.
3 Chordų sustorėjimas iki pat distalinio jų galo.
4 Išplitęs chordų sustorėjimas ir sutrumpėjimas, papiliarinių raumenų
fibrozė.

Tarpinė ataskaita Nr. 4 14

 Dviburio vožtuvo stenozės diagnostika ir gydymas

 Transezofaginė echokardiografija (TEE). Turi būti atliekama siekiant: a) atmesti

trombą KP prieš PMK ar po embolinio įvykio, b) jei TTE informacija apie vožtuvo
anatomiją nėra pakankama ir c) atskirais atvejais, valdyti PMK procedūrai ir įvertinti jos
rezultatą iškart po PMK. Trimatė (3D) echokardiografija padeda tiksliau už dvimatę (2D)
įvertinti vožtuvo morfologiją, tiksliau atlikti MV angos planimetriją, geriau valdyti PMK ir
monitoruoti pacientus po procedūros.
 Echokardiografija krūvio sąlygomis. Rekomenduojama pacientams, kurie neturi
simptomų ar simptomai neatitinka MVS laipsnio. Pirmenybė teikiama fizinio krūvio
echokardiografijai, nors gali būti atliekama ir dobutamino krūvio echokardiografija.
Vertinami transmitralinio gradiento ir spaudimo plaučių arterijoje pokyčiai krūvio
sąlygomis.
 Širdies kateterizacija. Širdies kateterizacija su manometrija nėra rutininis tyrimas ir ji
atliekama tik tose situacijose, kai lieka neaiškumų po atliktų neinvazinių tyrimų ar
pastarųjų reultatai prieštarauja klinikiniam įvertinimui. Be to, širdies kateterizacija yra
vienintelis metodas, kurio pagalba galima apskaičiuoti plaučių kraujagyslių
rezistentiškumą, o tai gali būti svarbu nustatant operacinę riziką pacientams, turintiems
didelio laipsnio plautinę hipertenziją.
 Vainikinių arterijų angiografija rekomenduojama siekiant nustatyti KŠL prieš
planuojamą operacinį gydymą (4 lentelė).
 Labai svarbu prieš planuojamą intervenciją įvertinti paciento operacinę riziką.
Operacinis mirštamumas gali būti apskaičiuojamas skirtingų balų sistemų, tokių kaip STS
(Society of Thoracic Surgeons) rizikos skaičiuoklės
(http://209.220.160.181/STSWebRiskCalc261/) ar Euroscore rizikos skaičiuoklės
(www.euroscore.org/calc.html) pagalba. Pastarosios rizikos skaičiuoklės turi trūkumų,
kadangi jose neatsižvelgiama į lydinčias ligas, didžiųjų organų sistemų pažeidimą, paciento
trapumą ir su konkrečia procedūra susijusias kliūtis. AKK/AŠA rekomenduojama rizikos
įvertinimo sistema, kurioje atsižvelgiama į šiuos veiksnius, pateikta 10 lentelėje.

Diagnostinių metodų AŠA/AKK ir EKD rekomendacijos pateiktos 3.2 skyriuje.

10 lentelė. AKK/AŠA rekomeduojamas rizikos įvertinimas, remiantis STS rizika, paciento trapumu,
didžiųjų organų sistemų disfunkcija ir su procedūra susijusiomis kliūtimis.
Maža rizika (turi Vidutinė rizika Didelė rizika Neleistina rizika (bent
atitikti visus šio (bent vienas (bent vienas vienas kriterijus iš šio
stulpelio kriterijus iš šio kriterijus iš šio stulpelio)
kriterijus) stulpelio) stulpelio)
STS <4 proc. 4-8 proc. >8 proc. Prognozuojama mirties ar
prognozuojama sergamumo rizika
mirštamumo IR AR AR (bendrojo) >50 proc. per
rizika* 1 metus

Trapumas** Nėra 1 indeksas ≥2 indeksai

IR AR AR AR

Didžiųjų organų Nėra 1 organų sistema Ne daugiau nei ≥3 organų sistemos

sistemų IR AR 2 organų AR
pažeidimas, sistemos
nepagerėsiantis AR
po operacijos***

Su procedūra Nėra Galimos su Galimos su Ryškios, su procedūra

susijusios procedūra procedūra susijusios kliūtys
kliūtys**** susijusios kliūtys
susijusios
kliūtys
* STS prognozuojama mirštamumo rizika naudotina apskaičiuojant riziką institucijose, kuriose stebimos
išeitys konkrečiai procedūrai yra 1 standartinio nuokrypio ribose nuo STS prognozuojamos išeities.
**Septyni trapumo indeksai: Katz kasdienio gyvenimo aktyvumas (gebėjimas pavalgyti, nusiprausti,
apsirengti, nueiti į tualetą, šlapimo laikymas) ir gebėjimas vaikščioti (nereikia pagalbos ar pagalbinių

Tarpinė ataskaita Nr. 4 15

 Dviburio vožtuvo stenozės diagnostika ir gydymas

priemonių vaikštant ar nueina 5 metrus per <6 sekundes). Kitos balų sistemos gali būti naudojamos
apskaičiuojant nedidelio laipsnio, vidutinį ir didelio laipsnio trapumą.
***Didžiųjų organų sistemų pažeidimas: širdies – didelio laipsnio KS sistolinė ar diastolinė disfunkcija ar DS
disfunkcija, fiksuota plautinė hipertenzija; 3 ar didesnio laipsnio lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas;
plaučių funkcijos sutrikimas su forsuotu iškvėpimo tūriu per pirmą sekundę (FEV1) <50 proc. ar anglies
dvideginio difuzijos talpa (DLCO2) <50 proc. prognozuojamo; centrinės nervų sistemos disfunkcija
(demencija, Alzheimerio liga, Parkinsono liga, insultas su persistuojančiu fiziniu apribojimu), virškinamojo
trakto disfunkcija – Krono liga, opinis kolitas, mitybos sutrikimas ar serumo albuminas <3,0; vėžys – aktyvi
neoplazma; ir kepenų liga – cirozė anamnezėje, kraujavimas iš varikozinių mazgų ar padidėjęs TNS
nevartojant VKA.
****Pavyzdžiai: yra tracheostoma, ryškiai kalcinuota kylančioji aorta, krūtinės deformacija, arterinė
vainikinių arterijų apeinamoji jungtis, priaugusi prie užpakalinės krūtinės ląstos sienelės, ar radiacinis
pažeidimas.

4.4.1. TYRIMŲ SPECIFIŠKUMAS IR TYRIMŲ JAUTRUMAS

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

4.5. TYRIMO METODŲ ATLIKIMO EILIŠKUMAS (ETAPIŠKUMAS)

Visiems MVS sergantiems pacientams turi būti atliekami tokie tyrimai: EKG, TTE ir, pagal klinikinę
situaciją, krūtinės ląstos rentgenograma. TEE, echokardiografija krūvio sąlygomis, vainikinių
arterijų angiografija ar širdies kateterizacija su manometrija, atliekama tik atrinktiems
pacientams pagal klinikines indikacijas.

4.6. TYRIMAI, KURIŲ DIAGNOSTINĖ VERTĖ ABEJOTINA IR KURIŲ ATLIKTI

NEREKOMENDUOJAMA

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

4.7. IKISTACIONARINIAI TYRIMAI. REKOMENDUOJAMI (BAZINIAI) TYRIMAI; PAPILDOMI

TYRIMAI

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

4.8. STACIONARINIAI TYRIMAI. REKOMENDUOJAMI TYRIMAI, PAPILDOMI TYRIMAI

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

4.9. DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

Tarpinė ataskaita Nr. 4 16

 Dviburio vožtuvo stenozės diagnostika ir gydymas

4.10. DIAGNOSTIKOS ALGORITMAS (SCHEMA)

2 schema. Indikacijos intervencijai reumatinės kilmės MVS sergantiems pacientams,

remiantis AKK/AŠA rekomendacijomis.

Schemoje nurodyti pagrindiniai tyrimai, kuriuos rekomenduojama atlikti MVS sergantiems

pacientams. PSL – pusinis spaudimo laikas, PKPS – plaučių kapiliarų pleištinis spaudimas, NŠA –
Niujorko širdies asociacija.

5. GYDYMAS
5.1. PAGRINDINĖS REKOMENDACIJOS GYDYMO METODAMS

I. Medikamentinis gydymas.

Medikamentinio gydymo AKK/AŠA rekomendacijos pateiktos 5 lentelėje (3.2 skyrius).

Medikamentinio gydymo tikslas yra perspėti reumatino pasikartojimą, pagerinti simptomus ir
sumažinti trombembolinių komplikacijų riziką. Šios priemonės turi būti taikomos kartu su
pacientų sekimu, kas įgalina laiku atlikti intervenciją, kai jos reikia. Kai reumatinė širdies vožtuvų
liga atsiranda, nėra medikamentinio gydymo, kuris sulėtintų MVS progresavimą. Pacientams,
sergantiems reumatine širdies liga, reumato profilaktika penicilinais yra rekomenduojama 10
metų po paskutinio ūminio reumato epizodo ar iki 40 metų amžiaus. Diuretikai ir ilgo veikimo
nitratai laikinai sumažina dusulį, tačiau dusulio atsiradimas turi būti signalas gydytojui, jog reikia
apsvarstyti intervencijos būtinumą. BAB ar širdies dažnį mažinantys (nedihidropiridininiai) KKB
gali padidinti fizinio krūvio toleranciją. Antikoaguliacijos rekomendacijos pateiktos 5 lentelėje.
Rekomenduojama siekti traptautinio normalizuoto santykio (TNS) ~2,5, t.y. nuo 2,0 iki 3,0.
Aspirinas, naujieji geriamieji antikoaguliantai ar kiti antitrombocitiniai vaistai, nėra tinkama
alternatyva vitamino K antagonistams. Farmakologinė ar elektrinė persistuojančio PV
kardioversija turi būti pabandyta pacientams, turintiems nedidelio laipsnio ar vidutinę MVS.
Daugumai pacientų, turinčių didelio laipsnio MVS, kardioversiją reiktų atidėti po intervencijos,
nes mažai tikėtina, jog pavyks be intervencijos gauti ilgalaikį kardioversijos efektą, t.y. užtikrinti

Tarpinė ataskaita Nr. 4 17

 Dviburio vožtuvo stenozės diagnostika ir gydymas

ilgalaikį sinusinį ritmą. MS ir PV sergantiems pacientams sinusinio ritmo atstatymas yra susijęs
su geresne gyvenimo kokybe ir geresniu funkciniu pajėgumu. Infekcinio endokardito profilaktika
MVS atveju nėra rekomenduojama. Labai svarbu laikytis bendros higienos, ypatingai dantų ir odos
higienos.

II. Intervencinis gydymas.

Gydymo tipas (PMK, komisūrotomija, vožtuvo potezavimas), o taip pat laikas, pasirenkamas
priklausomai nuo klinikinių paciento ypatybių (funkcinio pajėgumo, operacinės rizikos (10
lentelė) ir paciento tinkamumo PMK), vožtuvo anatomijos ir vietinės patirties. Sudėtingais
atvejais gydymo metodą parenka tarpdisciplininė Širdies Taryba. Pagrindinės indikacijos
intervencijai yra šios (detalus indikacijų sąrašas pateiktas 6 ir 8 lentelėse, 3.2 skyrius):
 Intervencija turi būti atliekama tik tiems pacientams, turintiems kliniškai reikšmingą
MVS (vožtuvo anga ≤1,5 cm2).
 Intervencija turi būti atliekama simptominiams pacientams.
Daugumai pacientų, kurie turi palankią vožtuvo anatomiją, šiuo metu atliekama PMK, tačiau
atvira komisūrotomija gali būti pasirenkama patyrusių širdies chirurgų jauniems pacientams,
turintiems nedidelio – vidutinio laipsnio MVN. PMK turi būti svarstoma kaip pradinis gydymo
metodas atrinktiems pacientams, turintiems nedidelio – vidurinio laipsnio MV kalcinozę ar
nepalankią povožtuvinio aparato anatomiją, tačiau palankias klinikines ypatybes, ypač jauniems
pacientams, kuriems labai patrauklu atidėti vėlesniam laikui MV protezavimą. PMK yra
pasirinkimo procedūra pacientams, kuriems operacinis gydymas kontraindikuotinas, ar didelės
operacinės rizikos pacientams kaip galimas tiltas į operacinį gydymą. PMK neturi būti atliekama
simptomų neturintiems pacientams, išskyrus tiems, kurie turi padidintą tromembolinių
komplikacijų ar hemodinaminės dekompensacijos riziką. Pastariesiems pacientams PMK gali būti
atliekama tik tuo atveju, kai jie turi palankias ypatybes, o procedūra atliekama patyrusių
specialistų.
Operacinis gydymas yra pasirenkamas pacientams, kurie yra netinkami PMK. Asimptomiams
pacientams operacinis gydymas gali būti atliekamas tik tai mažai pacientų grupei, kurie turi didelę
komplikacijų riziką ir kuriems PMK yra kontraindikuotina (7 lentelė). Kai PMK yra
kontraindikuotina vienintelė alternatyva yra operacinis gydymas – pastaruoju metu dažniausiai
atliekamas MV protezavimas, nors gali būti atlieka ir chirurginė komisūrotomija priklausomai nuo
centro patirties. Svarbiausia kontraindikacija PMK yra trombo buvimas KP. Tačiau kai trombas
yra KP ausytėje, PMK gali būti svarstoma pacientams, turintiems kontraindikacijas operacijai ar
tiems, kuriems intervenciją galima atidėti, su sąlyga, jog jiems saugiai galima skirti geriamą
antikoaguliaciją vitamino K antagonistu 2-6 mėnesius. Po šio antikoaguliacijos periodo kartojama
TEE ir jei trombo nėra, gali būti atleikama PMK. Jei trombas išlieka, tuomet indikuotinas
operacinis gydymas.
MV protezavimas yra vienintelis didelio laipsnio nereumatinės kilmės (nesant komisūrų
susiliejimo) MVS gydymo metodas.

5.2. TRUMPI NAUDOJAMŲ GYDYMO METODŲ (MEDIKAMENTINIS GYDYMAS, INVAZINIS /

INTERVENCINIS GYDYMAS, CHEMOTERAPIJA, RADIOTERAPIJA IR KT.) APRAŠYMAI

I. PMK

Techninė PMK sėkmė ir komplikacijos priklauso nuo pacientų atrankos ir atliekančio specialisto
patirties. Atsitiktinės atrankos tyrimai patvirtino PMK saugumą ir efektyvumą lyginant su
chirurgine uždara ar atvira komisūrotomija. PMK techniškai yra paprastai atliekama įvedant vieną
ar daugiau balioninių kateterių ir išpučiant jį/juos MV projekcijoje, taip atidalinant susiliejusias
komisūras. Dažniausiai naudojamas transveninis būdas (per šlaunies veną), kai reikia punktuoti
tarpprieširdinę pertvarą, norint patekti iš DP į KP. Kad perkutaninė procedūra būtų sėkminga,
būtina, jog vožtuvo anatomija būtų palanki PMK, t.y. vožtuvo burės būtų judrios, reliatyviai plonos
ir nekalcinuotos. Pastarosios vožtuvo anatominės ypatybės paprastai nustatomos
echokardiografiškai naudojant Wilkins balų sistemą (9 lentelė). Klinikinės ypatybės, tokios kaip
amžius, funkcinė klasė, PV buvimas ar nebuvimas taip pat leidžia prognozuoti PMK sėkmę. PMK

Tarpinė ataskaita Nr. 4 18

 Dviburio vožtuvo stenozės diagnostika ir gydymas

turi būti atliekama patyrusių specialistų III lygio ASPĮ, kurioje yra galimybės atlikti skubią MV
operaciją, jei PMK būtų nesėkminga. PMK taip pat gali būti atliekama pacientams, turintiems
restenozę po atliktos PMK, kai restenozę lemia kartotinas komisūrų susiliejimas.
Geri pradiniai rezultatai, apibrėžiami kaip MV anga >1,5 cm2 ir ne didesnis nei 2/4 MVN, yra
pasiekiami >80 proc. atvejų. Pagrindinės su procedūra susijusios komplikacijos yra mirštamumas
(0,5-4 proc.), hemoperikardas (0,5-10 proc.), embolizacija (0,5-5 proc.) ir didelio laipsnio MV
nesandarumas (2-10 proc.). Skubios operacijos reikia retai (<1 proc.).
Ilgalaikiai atliktos PMK rezultatai: išgyvenamumas be įvykių svyruoja tarp 30 ir 70 proc. po 10-20
metų, priklausomai nuo paciento ypatybių. Kai PMK rezultatai nėra pakankami, operacinio
gydymo prireikia tuoj po atliktos PMK. Priešingai, jei PMK sėkminga, ilgalaikiai rezultatai yra geri
dauguma atvejų ir gali būti prognozuojami prieš procedūrą remiantis anatominėmis ir
klinikinėmis ypatybėmis bei artimaisiais PMK rezultatais. MV funkcijos blogėjimas po PMK
paprastai stebimas vėlai ir dažniausiai susijęs su restenoze. Po sėkmingos procedūros
echokardiografiškai nustatomos restenozės dažnis svyruoja tarp 2 ir 40 proc. 3-6 metų bėgyje.
Sėkminga PMK sumažina embolizacijos riziką.

II. Operacinis gydymas.

Operacinis gydymas yra pripažintas MS gydymo metodas. Chirurginės MVS gydymo galimybės yra
kelios: mitralinė komisūrotomija (atvira arba uždara) bei MV protezavimas. Uždara mitralinė
komisūrotomija (kai MV platinamas pirštu ar specialiu dilatatoriumi aklai per KP, tiesiogiai
nematant MV) yra vis dar atliekama besivystančiose šalyse, tačiau didžiąja dalimi pakeista atvira
mitraline komisūrotomija. Didžiausias uždaros mitralinės komisūrotomijos privalumas yra tas,
jog nereikia dirbtinės kraujo apytakos. Naudojant atvirą mitralinę komisūrotomiją MV komisūros
tiksliai prapjaunamos tiesiogiai matant vožtuvą, naudojant dirbtinę kraujo apytaką. Be to,
operacijos metu galima atlikti povožtuvinio aparato korekciją bei MV žiedo anuloplastiką pagal
poreikį. Pastaroji procedūra taip pat šiuo metu atliekama retai. Didelę patirtį turinčiuose
centruose atvira mitralinė komsūrotomija dažniausiai atliekama jauniems pacientams ir stebimi
geri ilgalaikiai rezultatai – reoperacijos (vožtuvo protezavimo) dažnis 0-7 proc. 36-53 mėnesių
bėgyje ir 10 m. išgyvenamumas siekia 81-90 proc.
Šiuolaikinėje praktikoje pagrindinis chirurginis MVS gydymo metodas yra vožtuvo protezavimas
(MV pakeitimas) (~95 proc.), kadangi dažniausiai operuojami vyresnio amžiaus pacientai,
turintys nepalankias vožtuvo ypatybes nuosavą vožtuvą išsaugančiai operacijai. Paprastai
pasirenkami mechaniniai protezai, nes jų ilgaamžiškumas mitralinėje pozicijoje yra didesnis, be
to, dauguma pacientų turi būti antikoaguliuojami dėl turimo PV. MV protezavimui teikiama
pirmenybė esant ryškiam vožtuvo burių sustorėjimui ir povožtuvinei fibrozei, esant vidutinio ar
didelio laipsnio TV nesandarumui, nesėkmingai PMK, kitoms indikacijoms, širdies operacijai ir t.t.
Operacinis mirštamumas atliekant vožtuvo protezavimą svyruoja tarp 3 ir 10 proc. ir priklauso
nuo mažiaus, funkcinės klasės, plautinės hipertenzijos ir KŠL buvimo. Ilgalaikis išgyvenamumas
priklauso nuo amžiaus, funkcinės klasės, PV, plautinės hipertenzijos, KS/DS funkcijos prieš
operaciją ir protezo komplikacijų.

5.2.1. NAUDOJAMŲ GYDYMO METODŲ POVEIKIO , RIZIKOS APRAŠYMAI . KRITERIJAI,

KADA IR KOKĮ GYDYMO METODĄ TAIKYTI PIRMIAUSIAI

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

5.3. GYDYMO ETAPIŠKUMAS

Intervencija turi būti atliekama pacientams (su kai kuriomis išimtimis, nurodytomis 6 ir 8
lentelėse, 3.2 skyrius), kurie turi kliniškai reikšmingą MVS (vožtuvo anga ≤1,5 cm 2). Pirmenybė
teikiama PMK, kai:
 pacientas turi palankias ypatybes PMK ir/ar
 kontraindikacijas operacijai ar didelę operacinę riziką.
Operacinis gydymas yra atliekamas tik tuo atveju, jei PMK yra kontraindikuotina.

Tarpinė ataskaita Nr. 4 19

 Dviburio vožtuvo stenozės diagnostika ir gydymas

5.3.1. INDIKACIJOS IR KONTRAINDIKACIJOS GYDYMO METODŲ TAIKYMUI

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

5.4. BAZINIS GYDYMAS

5.4.1. IKISTACIONARINIS GYDYMAS

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

5.4.2. BAZINIS STACIONARINIS GYDYMAS

Bazinis stacionarinis gydymas apima MVS medikamentinį gydymą, jo metu patikslinamas MVS
klinikinis reikšmingumas ir apsisprendžiama dėl intervencinio gydymo būdo bei apimties. Toks
gydymas gali būti atliekamas tiek II, tiek ir III lygio ASPĮ stacionaruose.

5.5. SPECIALIZUOTAS GYDYMAS

Specializuotam gydymui pacientas turi būti nukreipiamas į III lygio ASPĮ teikiančią intervencinės
kardiologijos ir širdies chirugijos paslaugas, kur yra galimybes taikyti pilną intervencinio MVS
gydymo spektrą, t.y. atlikti PMK, chirurginį MV pakeitimą, taikyti chirurginius PV gydymo
metodus. Sudėtingais atvejais gydymo metodą parenka tarpdisciplininė Širdies Taryba.

5.6. KOMPLIKACIJOS (DAŽNIAUSIOS, DAŽNOS, RETOS, LABAI RETOS), JŲ PROFILAKTIKA,

DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS

Pagrindinės su PMK susijusios komplikacijos yra mirštamumas (0,5-4 proc.), hemoperikardas

(0,5-10 proc.), embolizacija (0,5-5 proc.) ir didelio laipsnio MV nesandarumas (2-10 proc.).
Prieširdžių pertvaros defekto dažnis po PMK svyruoja nuo 10 iki 90 proc., nuosrūvis paprastai yra
nedidelis ir kliniškai nereikšmingas. Skubios operacijos 24 val. bėgyje po atliktos PMK reikia retai
(<1 proc.). Dažniausios skubios operacijos priežastys yra masyvus hemoperikardas dėl KS
perforacijos nepagydomas perikardocenteze ar sunkiai hemodinamiškai toleruojamas didelio
laipsnio MVN.
Operacinis mirštamumas atliekant vožtuvo protezavimą svyruoja tarp 3 ir 10 proc. ir priklauso
nuo mažiaus, funkcinės klasės, plautinės hipertenzijos ir KŠL buvimo.

5.7. GRETUTINIŲ SUSIRGIMŲ GYDYMAS

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

5.8. SPECIALISTAI (PROFESINĖ KVALIFIKACIJA), KURIE PRIVALO DALYVAUTI TEIKIANT

PASLAUGAS (SPECIALISTŲ KOMANDOS SUDĖTIS)

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

5.9. GYDYMO EFEKTYVUMO VERTINIMO KRITERIJAI

Medikamentinis gydymas

Tarpinė ataskaita Nr. 4 20

 Dviburio vožtuvo stenozės diagnostika ir gydymas

Geras medikamentinio gydymo efektas apibrėžiamas kaip dusulio sumažėjimas, fizinio krūvio
tolerancijos padidėjimas, PV paroksizmų suretėjimas, PV normosistolijos pasiekimas, embolinių
komplikacijų bei kraujavimo išvengimas.
PMK
Artimieji rezultatai laikomi gerais, jei MV anga po PMK yra >1,5 cm2 ir stebimas ne didesnis nei
2/4 MVN. Pagerėjus vožtuvo funkcijai, mažėja spaudimas KP, nedaug didėja širdies indeksas,
mažėja spaudimas plaučių arterijoje ir plaučių arterijų rezistentiškumas, gerėja paciento fizinio
krūvio tolerancija.
Atokieji rezultatai vertinami remiantis gera paciento fizinio krūvio tolerancija, restenozės
nebuvimu bei PV paroksizmų suretėjimu/nebuvimu.
MV protezavimas
Artimieji rezultatai po MV protezavimo vertinami gerais vožtuvo protezo hemodinaminiais
parametrais, perioperacinių komplikacijų nebuvimu, trumpu lovadienių skaičiumi, gera paciento
funkcine būkle.
Atokieji rezultatai vertinami remiantis protezo ilgaamžiškumu, hemodinaminiais protezo
parametrais, komplikacijų, susijusių su protezu nebuvimu, su lėtine antikoaguliacija susijusių
komplikacijų nebuvimu, liekamųjų anatominių ir hemodinaminių MVS nulemtų pakitimų
(plautinės hipertenzijos, KP padidėjimo, PV ar DS padidėjimo ir disfunkcijos) nebuvimu.

Tarpinė ataskaita Nr. 4 21

 Dviburio vožtuvo stenozės diagnostika ir gydymas

5.10. GYDYMO ALGORITMAS (SCHEMA)

1 schema. Kliniškai reikšmingos MVS gydymo schema remiantis EKD rekomendacijomis.

a nepalankios ypatybės PMK gali būti apibrėžiamos kaip buvimas keleto iš žemiau nurodytų ypatybių:
- klinikinės ypatybės: didelis amžius, komisūrotomija anamnezėje, IV NYHA funkcinė klasė, permanentinis
PV, sunki plaučių arterijos trombembolija.
-anatominės ypatybės: Wilkins balai >8, Cormier balas 3 (bet kokio laipsnio MV kalcinozė, nustatyta f
luoroskopiškai, nepriklausomai nuo povožtuvinio aparato būklės), labai mažas MV angos plotas, didelio
laipsnio TV nesandarumas.
b chirurginė komisūrotomoja gali būti svarstoma didelę patirtį turinčių chirurgų ar pacientams, turintiems

kontraindikacijas PMK.

Tarpinė ataskaita Nr. 4 22

 Dviburio vožtuvo stenozės diagnostika ir gydymas

2 schema. Indikacijos intervencijai reumatinės kilmės MVS sergantiems pacientams

remiantis AKK/AŠA rekomendacijomis.

PSL – pusinis spaudimo laikas, PKPS – plaučių kapiliarų pleištinis spaudimas, NŠA – Niujorko
širdies asociacija.

5.11. TOLIMESNIS PACIENTO GYDYMAS IR SEKIMAS

Asimptominiai pacientai, turintys MVS, normalią KS funkciją, ir kuriems nėra atlikta intervencija,
turi būti sekami kliniškai ir echokardiografiškai kardiologo:
 kas 3-5 metai (MV anga >1,5 cm2)
 kas 1-2 metai (MV anga 1,0-1,5 cm2)
 kas 1 metai (MV anga <1,0 cm2).
Po atliktos sėkmingos PMK, pacientų sekimas yra panašus į aukščiau nurodytą asimptominių
pacientų sekimą (dažnesnis, kai atsiranda asimptominė restenozė). Kai PMK yra nesėkminga ir
išlieka simptomai, operacinis gydymas turi būti svarstomas anksti, išskyrus tuos atvejus, kai yra
aiškios kontraindikacijos operacijai.

6. PROFILAKTIKA
Šiame protokole neaprašoma.

7. MEDICININĖ REABILITACIJA
Šiame protokole neaprašoma.

Tarpinė ataskaita Nr. 4 23

 Dviburio vožtuvo stenozės diagnostika ir gydymas

8. PROGNOZĖ
Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

9. INFORMACIJA VISUOMENEI (PACIENTUI)

9.1. KIEKVIENAM PILIEČIUI SUPRANTAMAS PROTOKOLE PRISTATOMOS LIGOS − BŪKLĖS,
GYDYMO APRAŠYMAS

Mitralinio vožtuvo stenozės (MVS) apibrėžimas.

MVS (mitralinė stenozė) yra širdies mitralinio (dviburio) vožtuvo susiaurėjimas (1 pav.). Toks
pakitęs vožtuvas pilnai neatsidaro, todėl blokuojama kraujo tėkmė iš kairiojo prieširdžio į
pagrindinę kraują pumpuojančią širdies ertmę – kairįjį skilvelį.

1 pav. Normalus MV ir reumatinės kilmės MV stenozės scheminis pavaizdavimas.

MVS priežastys.
Svarbiausia mitralinės stenozės priežastis yra infekcija, vadinama reumatu, kurią sukelia
streptokokinė infekcija (dažniausiai streptokokinis faringitas). Reumatas šiuo metu yra reta liga
Europoje, tačiau dar vis paplitusi besivystančiose šalyse. Negydoma mitralinė stenozė lemia
svarbias širdies komplikacijas.
Kita MVS priežastis gali būti mitralinio vožtuvo kalcinozė. Bėgant metams, kalcis gali atsidėti
mitralinio vožtuvo žiede ir retais atvejais sukelti vožtuvo stenozę. Dar retesnės MVS priežastys
yra įgimtai susiaurėjęs mitralinis vožtuvas, o taip pat autoimuninių ligų, radiacijos poveikis ir kt.
MVS simptomai.
Sergant MVS Jūs galite neturėti jokių simptomų ar jausti minimalius simptomus dešimtmečiais.
Tačiau nedideli simptomai gali labai staigiai padidėti. Būtina kreiptis į gydytoją, jei:
 Jaučiate dusulį, ypač fizinio krūvio sąlygomis ar gulint;
 Tinsta kojos;
 Atsiranda širdies plakimai – ypač dažno ir neritmiško širdies plakimo (virpėjimo)
epizodai;
 Svaigsta galva ar alpstate;
 Sunkiai kosėjate, kartais pastebite kraujo priemaišas atkosėtuose skrepliuose;
 Jaučiate diskomfortą ar skausmą krūtinėje;
 Vargina dideli galvos skausmai, sunku kalbėti ar yra kiti galimo insulto požymiai.
MVS simptomai gali atsirasti ar padidėti padažnėjus pulsui, pvz., krūvio sąlygomis, nėštumo metu,
sergant infekciniais susirgimais, esant emociniam stresui. Esant MVS spaudimas padidėja ne tik
kairiajame prieširdyje, bet ir plaučių kraujagyslėse, kas lemia plaučių pabrinkimą ir su tuo susijusį
dusulį. Dažniausiai su MVS susiję simptomai atsiranda tarp 30 ir 50 metų amžiaus išsivysčiusiose
šalyse, tačiau gali atsirasti bet kokiame amžiuje, net ir vaikams. MVS atveju atsiranda tam tikri
požymiai, kuriuos gydytojas pastebi konsultacijos metu:
 Širdies ūžesiai;

Tarpinė ataskaita Nr. 4 24

 Dviburio vožtuvo stenozės diagnostika ir gydymas

 Skysčių susikaupimas plaučiuose;

 Nereguliarus širdies plakimas.
MVS komplikacijos.
Negydoma MVS lemia tokias komplikacijas:
 Plautinę hipertenziją (padidintą spaudimą plaučių arterijose).
 Širdies nepakankamumą (pradžioje kaupiasi skystis plaučiuose, kas didina dešiniosios
širdies darbą. Su laiku dešinioji širdis pradeda plėstis, sutrinka jos funkcija ir vystosi
dešiniosios širdies nepakankamumas).
 Širdies padidėjimas (pradžioje didėja kairysis prieširdis, užleistos ligos atveju –
dešiniosios širdies ertmės).
 Prieširdžių virpėjimas (kairiojo prieširdžio didėjimas ir perkrovimas lemia dažną ir
netvarkingą širdies plakimą – prieširdžių virpėjimą).
 Kraujo krešuliai (negydomas prieširdžių virpėjimas skatina formuotis kraujo krešulius
kairiajame prieširdyje (ypač jo ausytėje), pastarieji gali atitrūkti ir nukeliauti į kitas kūno
dalis, sukeldami įvairių organų infarktus, tarp jų ir smegenų infarktą).
 Plaučių pabrinkimas ir edema (besikaupiant skysčiams plaučiuose didėja dusulys,
atkosima putotų skreplių su kraujo priemaiša, galima negydant uždusti).
MVS sergančiųjų ištyrimas
Jūsų gydytojas surinks anamnezę, apžiūrės (paklausys plaučių bei širdies garsų) ir atliks keletą
tyrimų:
 Ultragarsinį širdies tyrimą (priliesdamas ultragarsinio aparato daviklį per krūtinės ląstos
gydytojas gaus širdies vaizdus, kurių pagalba nustatys MVS, jos laipsnį; gali būti, jog
gydytojas paprašys minti dviračio pedalus, kas įvertinų kraujo tėkmės parametrus širdyje
fizinio krūvio sąlygomis).
 Elektrokardiogramą (prie krūtinės ląstos slaugytoja prilipdys elektrodus, kurie užfiksuos
elektrinį širdies darbą, širdies ritmą; gali būti jog su tais elektrodais paprašys Jūsų minti
dviračio pedalus, kad pažiūrėtų, kaip širdis reaguoja į fizinį krūvį).
 Krūtinės ląstos rentgenogramą (gydytojas šio tyrimo pagalba įvertins širdies padidėjimą ir
plaučių būklę).
 Perstemplinę echokardiografiją (mažas daviklis įvedamas į Jūsų stemplę ir jo pagalba
galima tiksliau įvertinti mitralinį vožtuvą nei atliekant įprastą echokardiografiją).
 Širdies zondavimą (invazinis širdies zondavimas atliekamas tik tam tikriems, bet ne
visiems pacientams, siekiant papildomai įvertinti Jūsų būklę. Atliekant šį tyrimą vamzdelis
(kateteris) įvedamas per Jūsų rankos ar kirkšnies kraujagyslę iki širdies, per jį leidžiama
kontrastinė medžiaga ir/ar matuojami spaudimai ir vertinama širdies bei jos kraujagyslių
būklė).
Tyrimai padeda ne tik diagnozuoti MVS, įvertinti jos laipsnį, bet ir nustatyti MVS priežastį bei
parinkti tinkamiausią gydymo būdą.
MVS gydymas.
Jei Jūs turite vidutinio laipsnio MVS ir neturite simptomų, gydymo gali ir nereikti. Tuo atveju
gydytojas stebės Jūsų būklę bei kraujotakos per vožtuvą kitimą.
 Vaistai
Nėra vaistų, kurie galėtų padidinti susiaurėjusią vožtuvo angą. Tačiau tam tikri vaistai gali
sumažinti simptomus palengvindami širdies darbą ir sureguliuodami širdies ritmą.
Jūsų gydytojas gali Jums paskirti:
 Diuretikus (šlapimą varančius vaistus), kad sumažintų skysčių kaupimąsi plaučiuose ar
kitose kūno vietose.
 Kraują skystinančius vaistus (antikoaguliantus), kad sumažintų trombų formavimosi
tikimybę.
 Betaadrenoblokatorius ar kalcio kanalų blokatorius, kad suretintų širdies dažnį ir
pagerintų jos prisipildymą.
 Antiaritminius vaistus, skirtus prieširdžių virpėjimo ir kitų ritmo sutrikimų gydymui.
 Antibiotikus, kad perspėtų reumato pasikartojimą.

 Intervencinis/operacinis gydymas

Tarpinė ataskaita Nr. 4 25

 Dviburio vožtuvo stenozės diagnostika ir gydymas

Jei Jūsų MVS yra didelio laipsnio ir Jūs turite simptomus, gydytojas Jums gali siūlyti chirurginius ir
nechirurginius MVS gydymo būdus.
Perkutaninė mitralinio vožtuvo komisūrotomija yra nechirurginė procedūra, kurios metu
naudojamas minkštas ir plonas vamzdelis (kateteris), kurio pabaigoje yra balionas (2 pav.).
Gydytojas įveda šį kateterį per Jūsų rankos ar kojos kraujagyslę iki širdies ir išpučia balioną
mitralinio vožtuvo projekcijoje, taip praplatindamas vožtuvo angą (atskirdamas susiliejusias
komisūras) ir pagerindamas tėkmę per vožtuvą. Tada pašalinamas oras iš baliono ir balionas
ištraukiamas. Šios procedūros efektyvumas yra geras, paprastai po sėkmingos procedūros
sumažėja simptomai ir praplatėja vožtuvo anga. Jei bėgant laikui simptomai vėl atsiranda dėl
kartotinai siaurėjančios angos, procedūrą galima kartoti. Tačiau ne kiekvienam pacientui ši
procedūra tinka, todėl su gydytoju verta aptarti, ar ši procedūra Jums tiktų.

2 pav. Scheminis perkutaninės mitralinės komisūrotomijos etapų pavaizdavimas. Punktuojant

tarpprieširdinę pertvarą balionas įvedamas į kairįjį skilvelį. Distalinė baliono dalis yra išpučiamas,
tada jis traukiamas atgal ir balionas pilnai išpučiamas siekiant atidalinti suaugusias komisūras.

Chirurginis MV stenozės gydymas apima komisūrotomiją ir mitralinio vožtuvo keitimą

(protezavimą). Jei perkutaninė mitralinė komisūrotomija nėra galima, širdies chirurgas gali Jums
siūlyti atvirą komsūrotomiją, kurios metu atveriama krūtinės ląsta, naudojama dirbtinė kraujo
apytaka ir chirurgas gali tiesiogiai matydamas vožtuvą jį koreguoti. Mitralinio vožtuvo keitimo
atveju chirurgas pašalina pakitusį vožtuvą ir pakeičia jį protezu, dažniausiai mechaniniu
(padarytu iš metalo). Po mechaninio protezo implantavimo, kuris pasižymi ilgalaikiškumu, būtina
visą gyvenimą skystinti kraują, t.y. vartoti antikoaguliantus. Būtina aptarti su gydančiu gydytoju
chirurginio gydymo galimybes ir skirtingų protezų naudą bei riziką.
 Gyvenimo būdo korekcija
Siekiant pagerinti Jūsų gyvenimo kokybę, gydytojas gali rekomenduoti:
 palaikyti tinkamą burnos higieną;
 riboti druskos vartojimą;
 palaikyti sveiką kūno svorį;
 riboti kofeino vartojimą;
 skubiai ieškoti medicininės pagalbos, pvz., atsiradus dažnam širdies pulsui;
 nevartoti alkoholio;
 taikyti dozuotą fizinį aktyvumą pagal gydytojo rekomendacijas;
 lankytis reguliariai pas gydytoją.
MVS sergančios moterys turi aptarti šeimos planavimo klausimus prieš pastojant su gydytoju.
Nėštumas yra krūvis širdžiai ir kaip širdis su tuo krūviu susitvarkys priklauso nuo MVS laipsnio ir

Tarpinė ataskaita Nr. 4 26

 Dviburio vožtuvo stenozės diagnostika ir gydymas

klinikinio ydos reikšmingumo. Nėštumo metu ir po gimdymo Jūsų kardiologas ir akušeris –

ginekologas turi sekti Jus tam tikrais intervalais.
MVS profilaktika.
Geriausias būdas perspėti MVS yra perspėti dažniausią jos priežastį – reumatą. Todėl esant
gerklės skausmui būtina kreiptis į gydytoją ir Jums, ir nukreipti sergančius vaikus. Negydyta
streptokokinė infekcija gali sąlygoti reumato išsivystymą. Paprastai streptokokinė gerklės
infekcija yra lengvai išgydoma antibiotikais.

9.2. INFORMACINĖ MEDŽIAGA PACIENTUI

Aprašyta 9.1. skyriuje.

10. PACIENTO PASIRAŠYTINO SUTIKIMO FORMA – APRAŠAS

Žr. protokolo priedus.

10.1. PACIENTO PASIRAŠYTINO SUTIKIMO FORMOS KIEKVIENAM DIAGNOSTIKOS IR

GYDYMO ETAPUI

Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai.

11. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Otto KM, Bonow RO. Valvular heart disease: a companion to Braunwald's heart
disease/[edited by] Catherine M. Otto, Robert O. Bonow. 3rd ed.
Philadelphia, PA : Saunders/Elsevier, 2009.
2. Nishimura, RA ir kt. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With
Valvular Heart Disease: Executive Summary A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation.
2014;129:2440-2492.
3. Vahanian A ir kt. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012).
The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European
Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery
(EACTS). European Heart Journal 2012;33:2451–2496.

12. PROTOKOLO (METODIKOS) ĮDIEGIMO APRAŠAS

Diegiant protokolą I lygio ASPĮ reikia turėti bendrosios praktikos gydytojo bei bendruomenės
slaugytojos etatus ir, pagal galimybę, konsultuojantį gydytoją kardiologą. Turėti galimybę atlikti
TNS tyrimą, elektrokardiogramą, krūtinės ląstos rentgenogramą ir, pagal galimybę,
echokardiografiją.
II-III lygio ASPĮ turi turėti gydytojo – kardiologo etatą, elektrokardiografą, echokardiografą,
galimybę atlikti laboratorinius tyrimus (TNS, APTT ir kitus pagal klinikines indikacijas). III lygio
ASPĮ turi turėti kardiologijos subspecialybių gydytojus (intervencinius kardiologus,
elektrofiziologus, vaizdinių tyrimų specialistus, širdies ydų gydyme besispecializuojančius
kardiologus), o taip pat širdies chirurgus, anesteziologus – reanimatologus, kitus specialistus
(reikalingus pagal klinikinę situaciją, pvz., gydytojus – reumatologus, skubios pagalbos gydytojus,
gydytojus – pulmonologus ir t.t.). III lygio ASPĮ turi turėti reikiamą įrangą, kuri padėtų užtikrinti
tinkamą MVS ištyrimą ir gydymą – elektrokardiografą, rentgeno aparatą, echokardiografą su
galimybe atlikti dvimatę ir trimatę transtorakalinę ir perstemplinę echokardiografijas, angiografą,

Tarpinė ataskaita Nr. 4 27

 Dviburio vožtuvo stenozės diagnostika ir gydymas

rentgenochirurginę operacinę, kardiochirurginę operacinę, įvairių dydžių mechaninius bei

biologinius protezus, valvuloplastikos balioninius kateterius. Neturint galimybių III lygio ASPĮ
suteikti gydymo ar diagnostikos priemones pagal protokolo reikalavimus ir esant indikacijų joms
suteikti pagal klinikinę paciento būklę, pacientas turi būti perkeliamas į III lygio ASPĮ, kur yra
galimybės suteikti visas protokole rekomenduojamas diagnostikos ir gydymo priemones.
ASPĮ, priklausomai nuo lygio, turi turėti reikiamus specialistus ir įrangą, užtikrinančią šio
protokolo reikalavimų įgyvendinimą.

13. PROTOKOLO (METODIKOS) AUDITAVIMO APRAŠAS

Protokolo auditavimą ASPĮ atlieka vidaus audito grupės nariai. Protokolo efektyvumą
atspindintys kriterijai:
 Visi pacientai pradedami gydyti nedelsiant.
 Atliekami papildomi tyrimai siekiant išaiškinti MVS kilmę ir pritaikyti tinkamą gydymą.
 Gydymo efektyvumas vertinamas iškart po pritaikytų gydymo metodų/intervencijų.
 Sergančius pacientus ambulatoriškai seka gydytojas – kardiologas tam tikrais intervalais,
priklausomai nuo klinikinės būklės.

Įrodymais pagrįstų MVS progresavimą sustabdančių priemonių nėra, tačiau turi būti taikomos
priemonės siekiant laiku atlikti ydos korekciją ir taip išvengti galimų ydos komplikacijų
(embolizacijos, PV, širdies nepakankamumo ir t.t.):
 Visi pacientai perspėjami dėl tinkamos burnos higienos.
 Visi pacientai turi būti sekami gydytojo – kardiologo tam tikrais intervalais, atliekant
klinikinės būklės bei simptomų vertinimą, EKG ir echokardiografiją. Esant būklės
blogėjimui pacientai turi būti nukreipiami į III lygio ASPĮ planuojant
intervencinį/operacinį gydymą.
 Pacientai tiriami siekiant įvertinti ydos kilmę ir klinikinį reikšmingumą.
 Išaiškinamas ir paskiriamas būtinas gydymo metodas/intervencija ir akcentuojama skirto
gydymo/intervencijos nauda.
 Pacientai konsultuojami darbingumo bei reabilitacijos klausimais.
 Pacientai gydomi kitų specialybių gydytojų pagal indikacijas.
 Pagal galimybę vidutinio ir didelio laipsnio MVS turintys pacientai turi būti sekami ir
gydomi tiek prieš intervencinį/operacinį gydymą, tiek ir po jo specializuotose širdies ydų
klinikose.
Protokolo kokybiško vykdymo kontrolę atlieka ASPĮ vidaus audito tarnyba. Atsakingas už tai ASPĮ
auditas. Į audito darbo grupę įtraukiami šie specialistai: administracijos atstovas, gydytojas –
kardiologas, anesteziologas – reanimatologas, širdies chirurgas. Audito komisijos narių funkcijas,
konkretų darbą nustato audito vadovas.
Audito metu vertinama, ar pacientas buvo ištirtas prisilaikant nustatytų reikalavimų, ar
gydymas atitiko rekomendacijas ir buvo adekvatus, atliktas laiku ir tinkamai.
Vertinant MVS gydymo efektyvumą vadovaujamasi šiais pagrindiniais kriterijais:
• Paciento simptomais (skundai, funkcinė paciento klasė, fizinis pajėgumas).
• Objektyviais požymiais (širdies susitraukimo dažniu, ritmo reguliarumu bei jo pobūdžiu,
skysčių susilaikymo požymiais).
• MV funkcija (MV anga ir MV nesandarumo laipsniu), širdies diametrais, spaudimu plaučių
arterijoje, širdies sistoline ir diastoline funkcija.
• Gerais artimaisiais ir atokiaisiais PMK rezultatais.
• Gerais artimaisiais bei atokiaisiais MV protezavimo rezultatais.
• Perioperacinių/periprocedūrinių komplikacijų dažniu.
• Pacientų mirštamumu.
• Su ilgalaike antikoaguliacija susijusių komplikacijų dažniu.
• Kriterijai gali skirtis priklausomai nuo klinikinės situacijos.
Protokolas atnaujinamas kas 3-5 metai.

Tarpinė ataskaita Nr. 4 28