TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ Số hồ sơ:…………

KHOA Y – BỘ MÔN Y HỌC GIA ĐÌNH

BỆNH ÁN KHÁM LẦN ĐẦU

I. PHẦN HÀNH CHÁNH

Họ tên: Tuổi: Giới:

Nghề nghiệp: Điện thoại:

Địa chỉ:
Ngày khám:
II. PHẦN CHUYÊNMÔN

1.Lý do đến khám:

2.Bệnh sử (tóm tắt):

Vấn đề hiện tại kèm theo:

3. Tiền sử:
3.1. Bảnthân:
Bệnh lý Không Có Thời gian Điều trị Ghi chú
Không Liên tục Không
liên tục
Tăng huyết áp
Đái tháo đường
Rối loạn mỡ máu
Bệnh tim
Hen suyễn
COPD
Thoái hóa cột sống
Đau đầu
Chóng mặt
Mất ngủ
Viêm gan siêu vi
Viêm, loét dạ dày
Bệnh khác
Đang sử dụng thuốc
khác
 Sinh hoạt Có Không Mức độ Ghi chú
Hút thuốc lá
Uống rượu bia
Ăn mặn, chất béo
Tập thể dục
Ít vận động
Công việc áp lực

Chủng ngừa Có Không Thời gian Ghi chú

Viêm gan B
Viêm gan A
Uốn ván
K cổ tử cung
Cúm

3.2. Gia đình:

Vấn đề Có Không Ghi chú
Bệnh lý
Tăng huyết áp
Đái tháo đường
Béo phì
Viêm gan siêu vi

3.3.Cây phả hệ, APGAR

4. Khám lâm sàng:
4.1. Khám toàn trạng:
- Tinh thần:
- Thể trạng:
Cân nặng Mạch
Chiều cao Huyết áp
BMI Nhiệt độ
Vòng bụng Nhịp thở

- Da niêm:
- Lông, tóc,móng:
- Phù:
4.1. Khám tim mạch:

4.2. Khám phổi:

4.3. Khám bụng:

4.4. Khám cơ xương khớp:

4.5. Khám chidưới:

4.7.Khám nội tiết:

5. Chẩn đoán ban đầu:

6. Cận lâm sàng thực hiện:
Kế hoạch CLS
Cận lâm sàng Kết quả
cho lần tái khám
CTM Bạch cầu
Hồng cầu
HCT
MCH
MCV
Tiểu cầu
Men gan AST
ALT
GGT
Chức năng thận ure
Creatinine
Điện giải đồ
Viêm gan B HBsAg
Anti HBV
Viêm gan C Anti HCV
Chức năng tuyến giáp FT4
TSH
Đái tháo đường Glucose
HbA1c
Lipid máu Cholesterol
Triglyceride
HDL
LDL
Nước tiểu thường quy
ECG
Xquang ngực thẳng
Xquang cột sống
Siêu âm bụng tổng quát
Nội soi (dạ dày/đại tràng)
CTscan
Khác
7. Chẩn đoán cuối cùng:

8.Điều trị
8.1.Thuốc:

8.2.Không dùng thuốc:

Ăn uống

Sinh hoạt

9. Hẹn tái khám sau:

1 tuần 2 tuần 3 tuần 4 tuần 2 tháng 3 tháng 6 tháng 1 năm

10. Kế hoạch tái khám:

Sinh viên
(ký và ghi rõ họ và tên)