დანართი

სსიპ - მასწავლებელთა პროფესიული განვითარების ეროვნული ცენტრის დირექტორს

/ქ. თბილისი, გმირი კურსანტების ქ. N4/

მასწავლებლის შიდა შეფასების შედეგებისა და მასწავლებლისათვის სქემით განსაზღვრული

სტატუსის მინიჭებასთან, შენარჩუნებასთან და შეწყვეტასთან დაკავშირებით მასწავლებლის
შეფასების ჯგუფის წინადადების გასაჩივრებისთვის განსაზღვრული
საპრეტენზიო განაცხადის ფორმა

1. მონაცემები საპრეტენზიო განაცხადის წარმდგენი პირის ან/და მისი

წარმომადგენლის შესახებ.

საპრეტენზიო განაცხადის ავტორი:

სახელი, გვარი, პირადი/პასპორტის ნომერი

საკონტაქტო ინფორმაცია:
 მისამართი (ძირითადი და ალტერნატიული)
 ტელეფონი (მობილურის, სახლის ან/და
სამსახურის)
 ელექტრონული ფოსტის მისამართი

მასწავლებლის სტატუსი:
(შესაბამისი სკოლისა და საგნის მითითებით)
საჩივრის ავტორის წარმომადგენელი:1
სახელი, გვარი, პირადი/პასპორტის ნომერი

წარმომადგენლობის უფლებამოსილების
დამადასტურებელი დოკუმენტი:
მინდობილობის ნომერი, გაცემის თარიღი

საკონტაქტო ინფორმაცია:
 მისამართი
 ტელეფონი (სახლის, სამსახურის ან/ მობილური)
 ელექტრონული ფოსტის მისამართი

2.მიუთითეთ ზოგადსაგანმანათლებლო დაწესებულების დასახელება და

შესაბამისი შეფასების ჯგუფის მიერ მიღებული აქტის/ოქმის დასახელება,
რომლის თაობაზეც იწერება საპრეტენზიო განაცხადი.

3.მიუთითეთ სქემით გათვალისწინებული იმ აქტივობის სახელწოდება, რომლის შეფასების

შედეგსაც ასაჩივრებთ აქტივობა, რომლის შეფასების შედეგსაც ასაჩივრებთ. 2

4.მოთხოვნა

1
წარმომადგენლის მონაცემები უნდა მიეთითოს არსებობის შემთხვევაში.
2
აქტივობების მითითებისთვის შეგიძლიათ იხელმძღვანელოთ სკოლების მართვის
საინფორმაციო სისტემის (eSchool) ბაზით.
5.დასაბუთება

თარიღი _____________________

ხელმოწერა _____________________