‫استمارة تقييم مكافحة العدوى بالمستشفيات والمراكز الصحية‬

‫اسم المستشفى‬:..................................................................................................................................
.........................................:‫ المحافظة‬.................................:‫المديرية‬ ...............................................: ‫الشارع‬

‫( غرفة العمليات رقم‬ )

SN Name No. of Specimens Notes

.
1 Floors
2 Operating Bed
3 I.V. Stand
4 Anesthesia machine
5 Operation Lamp
6 Suction Pump
7 Hand Sanitizer Liquid
8 Tolley Table
9 Vital Monitoring System
10 Cautery Device
11 Drums
12 Water of O2 cylinder
13 Conditions
:‫الفني المسئول عن جمع العينات‬
:‫التوقيع‬ :‫االسم‬
‫اسم المستشفى‬:................................................................................................................................
‫المحافظة‬ .........................................:‫المديرية‬ ..............................: ‫الشارع‬:.........................................

) ( ‫غرفة العمليات رقم‬

SN Name No. of Specimens Notes

.
1 Floors
2 Operating Bed
3 I.V. Stand
4 Anesthesia machine
5 Operation Lamp
6 Suction Pump
7 Hand Sanitizer Liquid
8 Trolley Table
9 Vital Monitoring System
10 Cautery Device
11 Drums
12 Water of O2 cylinder
13 Conditions
:‫الفني المسئول عن جمع العينات‬
 :‫التوقيع‬ :‫االسم‬

‫استمارة تقييم مكافحة العدوى بالمستشفيات والمراكز الصحية‬

‫اسم المستشفى‬:..................................................................................................................................
‫المحافظة‬ .........................................:‫المديرية‬ ..............................: ‫الشارع‬:.........................................

) ( ‫غرفة العناية المركزة رقم‬

SN Name No. of Specimens Notes

.
1 Floors
2 Hospital Bed
3 I.V. Stand
4 Suction Pump
5 Hand Sanitizer Liquid
6 Trolley table
7 Vital Monitoring System
8 Conditions
:‫الفني المسئول عن جمع العينات‬
:‫التوقيع‬ :‫االسم‬

) ( ‫غرفة العناية المركزة رقم‬

SN Name No. of Specimens Notes

.
1 Floors
2 Hospital Bed
3 I.V. Stand
4 Suction Pump
5 Hand Sanitizer Liquid
6 Trolley table
7 Vital Monitoring System
8 Conditions
:‫الفني المسئول عن جمع العينات‬
:‫التوقيع‬ :‫االسم‬

) ( ‫غرفة العناية المركزة رقم‬

SN Name No. of Specimens Notes

.
1 Floors
2 Hospital Bed
3 I.V. Stand
4 Suction Pump
5 Hand Sanitizer Liquid
6 Trolley table
7 Vital Monitoring System
8 Conditions
:‫الفني المسئول عن جمع العينات‬
:‫التوقيع‬ :‫االسم‬

‫استمارة تقييم مكافحة العدوى بالمستشفيات والمراكز الصحية‬

‫اسم المستشفى‬:..................................................................................................................................
‫المحافظة‬ .........................................:‫المديرية‬ ..............................: ‫الشارع‬:.........................................

) ( ‫غرفة الوالدة رقم‬

SN Name No. of Specimens Notes

.
1 Floors
2 Delivery Bed
3 I.V. Stand
4 Anesthesia machine
5 Operation Lamp
6 Suction Pump
7 Hand Sanitizer Liquid
8 Trolley table
9 Vital Monitoring System
10 Cautery Device
11 Conditions

:‫الفني المسئول عن جمع العينات‬

:‫التوقيع‬ :‫االسم‬

) ( ‫غرفة الوالدة رقم‬

SN Name No. of Specimens Notes

.
1 Floors
2 Delivery Bed
3 I.V. Stand
4 Anesthesia machine
5 Operation Lamp
6 Suction Pump
 ‫‪7‬‬ ‫‪Hand Sanitizer Liquid‬‬
‫‪8‬‬ ‫‪Trolley table‬‬
‫‪9‬‬ ‫‪Vital Monitoring System‬‬
‫‪10‬‬ ‫‪Cautery Device‬‬
‫‪11‬‬ ‫‪Conditions‬‬
‫الفني المسئول عن جمع العينات‪:‬‬
‫التوقيع‪:‬‬ ‫االسم‪:‬‬

‫استمارة تقييم مكافحة العدوى بالمستشفيات والمراكز الصحية‬

‫‪:..................................................................................................................................‬اسم المستشفى‬
‫المحافظة‬ ‫المديرية‪.........................................:‬‬ ‫‪:.........................................‬الشارع ‪..............................:‬‬

‫غرفة حضانة الخدج‪:‬‬

‫‪SN‬‬ ‫‪Name‬‬ ‫‪No. of Specimens‬‬ ‫‪Notes‬‬

‫‪.‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪Intensive Care Incubators‬‬
‫‪2‬‬ ‫‪Heated Ray Nursery‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪Conditions‬‬

‫الفني المسئول عن جمع العينات‪:‬‬

‫التوقيع‪:‬‬ ‫االسم‪:‬‬