DERMATOVENEROLOSKIH

OBOLJENJA
MUSKE GENITALNE REGIJE
.,.
1 genitalne regije i fizioloske pojave
BllfB:T!~lf~#"'f!r1f-:f"'sYP?XC1't
ANATOMIJA SPOUNIH GENITALIJA
U spoljne muske polne organe spadaju polni ud - pe-
nis, uretra i mosnice - skrotum.
Na polnom udu razlikujemo tri dela: koren penisa (ra-
dix penis) koji predstavlja njegov zadnji deo pricvrscen
za preponske i sedalne kosti, telo penisa (corpus penis)
koje cini prednji slobodni deo i glans penisa na cijem se
vrhu nalazi spoljni otvor uretre (SI. 1).
Koren penisa
Skrotum
SI. 1 Prikaz normalnog penisa sa naznacenim anatomskim karakteristikama
Penis cine dva erektilna tela koja grade corpus caver-
nosum i spongiozno telo (corpus spongiosum) u ko-
jem se nalazi uretra. Kavernozna tela su izgradena
od fibroznog omotaca i kavernoznog ili erektilnog
tkiva koje poseduje skelet od misicno-elasticnih
pregrada. One se pod dejstvom simpatikusa reflek-
sno kontrahuju i prolaskom arterijske krvi kroz ove
supljine nastaje erekcija.
- lllli/llflJJl/flii!IJif;;df {/t:c ·
---~L:~;;;,+~:~:Lfa'.kkti{J[-&'*~~~
Anatomija muske
Omotace polnog uda cine duboka fascija koja obavija
spongiozno i kavernozna tela penisa, povrsna fascija i
kozni omotac. Povrsna fascija kroz koju prolaze krvni
sudovi i nervi penisa izgradena je od elasticnih niti,
a kozni omotac uda gradi tanka kofa penisa koja se
distalno od zadnje ivice glansa nastavlja slobodno
pokretnom koznom duplikaturom - prepucijumom.
Prepucijum se sastoji od spoljasnjeg i unutrasnjeg lista.
Unutrasnji list se u predelu zleba glansa produfava u
Telo penisa
Glans penisa
tanku rumenu kozu glansa koja na spoljasnjem otvoru
uretre prelazi u sluzokozu. Na donjoj strani penisa pre-
pucijum je frenulumom vezan za glans. Po rodenju i u
prvim godinama zivota prepucijum je epitelijalnim veza-
ma u obliku lista spojen sa glansom penisa i tada poput
surle prekriva vrh uda, dok kod neobrezanih odraslih
osoba glans moze da bude potpuno ili delimicno prekriv-
en. Na kozi glansa i unutrasnjeg lista prepucijuma nema
9
10 POGLAVUE 2

dlaka ni znojnih zlezda, vec postoje samo lojne zlezde. ne odrfavaju licnu higijenu ili kod onih koji imaju
Na prepucijumu se nalazi veliki broj Langerhansovih delimicnu ili potpunu fimozu, smegma se moze sku-
celija, CD4+ T limfocita i makrofaga koji predstavljaju pljati u vecoj kolicini i izazivati balanitis. U smegmi
,,ciljne" celije za HIV virus. Mikropovrede prepucijuma je izolovan Mycobacterium smegmatis. Ranije se sma-
mogu da budu ulazna vrata za seksualno prenosive pa- tralo da su njegova aktivnost i prisustvo smegme pov-
togene, te cirkumcizija moze imati protektivnu ulogu u ezani sa nastankom karcinoma penisa. Smegma nema
smanjenju rizika za prenosenje nekih polno prenosivih nikakvu stetnu ulogu i predstavlja prirodni lubrikant
infekcija (PPI) i HIV-a. glansa i unutrasnjeg lista prepucijuma.
Na donjoj strani koznog omotaca uda u srednjoj
liniji prufa se kozni sav - raphe penis koji je jace pig-
mentovan i produfava se pozadi u raphe scroti koji se
nastavlja na raphe perinei do analnog otvora.
Uretra je cev koja se prufa od mokracne besike gde se
nalazi njen unutrasnji otvor (ostium utethrae internum)
do glansa penisa na kome se nalazi spoljni otvor (os-
tium urethrae extern um) i sluzi kao izvodni mokracni
kanal i kao semeni put. Ona se sastoji iz tri dela:
prostaticnog, opnastog i spongioznog ili kavernoznog
dela. Sluzokofa uretre ima uzduzne nabore i mukozne
zlezde ciji se izvodni kanali otvaraju u lumen.
Skrotum je kozno-misicna kesa koja se nalazi izmedu
bedara u medijalnoj liniji iza penisa. U njoj su smesteni
testisi sa epididimisom. Kofa skrotuma je tamnije boje
od okoline i prekrivena je retkim dlakama. Ima znojne
i lojne zlezde. SI. 2- 3 Smegma koja prekriva glans i unutrasnji list prepucijuma

FIZIOLOSKE POJAVE

Nekada fizioloske pojave u genitalnoj regiji izazivaju ve-

liku zabrinutost kod pacijenata, a neretko mogu pred-
stavljati i dijagnosticki problem. Adolescenti veoma cesto
posecuju dermatovenerologa zbog prisustva belicastih
naslaga na glansu i prepucijumu i zbog pojave providnog
iscetka iz polnog uda koji obicno prati seksualnu stimula-
ciju. Pored ovoga, prisustvo ektopskih lojnih zlezda i sit-
nih papula po obodu korone glansa kod vecine pobuduje
sumnju da se radi o polnim bradavicama.
SMEGMA
Smegma se stvara mikroskopskim protruzijama pre- EKTOPSKE LOJNE ZLEZDE
pucijalne mukoze i odvajanjem celija koje podlezu
masnoj degeneraciji, au njen sastav ulaze i sekreti pros- Sebacealne zlezde su anatomski i funkcionalno vezane
tate, seminalnih vezikula, deskvamovane epitelne celije za folikul dlake (pilo-sebacealni folikul). Ektopske se-
i mucin iz uretralnih zlezda (SI. 2-3). Smatra se da oko bacealne zlezde koje nisu vezane za folikul mogu se
28% supstance cine lipidi (neutralne masti, fosfolipidi, naci na sluzokozi obraza, usana, na prepucijumu 4-6)
holesterol i estri holesterola), a pored njih se u smegmi i velikim stidnim usnama.
nalaze i imunoloski aktivne komponente katepsin B, Na unutrasnjem listu prepucijuma se javljaju u vidu grupica
himotripsin, lizozimi i citokini. sitnih belicastih i translucentnih papula (glandulae Tysoni),
Smegma je neophodna da obezbedi subprepucijal- koje se neretko kod iste osobe mogu primetiti i na mukozi
nu vlaznost, a jedna od najcescih zabluda o njenom usana (status Fordyce).
poreklu je da nastaje kao rezultat sekrecije ektop- Pacijenti cesto sami cede belicasto-zuckaste lojnice na telu
skih lojnih zlezda. Kod neobrezanih osoba koje penisa(SI. 7), sto dovodi do njihove inflamacije.
 ANATOMIJA MUSKE GENITALNE REGIJE I FIZIOLOSKE POJAVE I 11
Dlake pubicne regije javljaju se ulaskom muskarca u pu-
bertet. Ponekad se mogu javiti i na telu penisa blize korenu,
ali retko duz citavog korpusa

SI. 6 Simetricne grupe ektopskih sebacelnih zlezdi

SI. 4-5 Ektopske lojne zlezde na prepucijumu

SI. 7 Lojne zlezde na donjoj strani tela penisa

12 POGLAVLJE 1

SI. 8·9 ,,Dlakavi" penis kod koga su dlake zastupljene duz citavog tel a penisa

HIRSUTIES CORONAE GLANDIS

Perlaste papule na penisu (hirsuties coronae glandis ili
engl. pearly penile papules) su benigni angiofibromi
ruzicaste ili belicaste boje, promera od 1 do 3 mm
smesteni u predelu korone ili sulkusa glansa penisa.
Obicno se javljaju u periodu adolescencije i cesci su
kod neobrezanih osoba, a ima ih priblizno 20% odra-
slih muskaraca. Cest su uzrok zabrinutosti kod pacije-
nata zbog sumnje da su kondilomi, a mogu predstav-
ljati i estetski problem
Simetricno sa obe strane frenuluma javljaju se i para-
frenularne glandule. One su takode fizioloska pojava. SI. 10 -12 Perlaste pa pule na penisu
~

ANATOMIJA MUSKE GENITALNE REGIJE I FIZIOLOSKE POJAVE I 13

SI. 13 Parafrenularne glandule

Sl.15 Frenulum brevis

SL 14 Parafrenularne glandule, au krugu se vide kondilomi na telu penisa

FRENULUM BREVIS

Frenulum je kod nekih osoba kratak (Jrenulum brevis) te

tokom erekcije i seksualnih odnosa maze <loci do njego-
vog pucanja pracenog krvarenjem (SI. 15-16). Kod hipo-
spadije, kongenitalne anomalije, frenulum nedostaje. Sl.16 Prskotina na frenulumu nastala tokom seksualnog odnosa
14 I POGLAVLJE 1

FIZIOLOSKA ZAKRIVLJENOST PENISA U diferencijalnaj dijagnazi ave fizialaske pajave dalazi

Palni ud panekad maze biti zakrivljen u manjem ili vecem u abzir Peyroni-eva halest - induratio penis plastica,
stepenu. Ova pajava je urodena, balje se maze videti abaljenje kaje se javlja u starijem uzrastu i pracena je
takam erekcije palnag uda (St 17"18). Pacijentima abicna pajavam cvarica u palnam udu i krivljenjem penisa
ne predstavlja problem takam seksualnag funkcianisanja. takam erekcije (uparedi sa Sl.236·238).

SI. 17-18 Fizioloska zakrivljenost penisa

 ·0 'lf:iC,·*-i&t::r::'Mb~--·T1r ··1 ·nr'"I

Osnovi dijagnostike genitalnih

2 '.li!lrtn ·r:r
dermatoza i polno prenosivih infekcija
v-~jJJ}l!;~}gjjif,)Zc<

Za postavljanje dijagnoze polno prenosivih infekcija i
dermatoza genitalne regije neophodno je prepoznati
simptome koji prate ova oboljenja, uzeti detaljnu
anamnezu i proceniti rizik za nastanak infekcije,
obaviti pregled i uputiti pacijenta na odgovarajuce
laboratorijske testove.
SIMPTOMI I ZNACI POLNIH INFEKCIJA
Sekrecija je nekada veoma oskudna kada se vidi samo
kao krusta na otvoru mokracnog kanala ili, pak, obil-
na, kada ostavlja trag na donjem vesu. Sekret moze
biti zuckast od gnoja kod gonoreje ili belicast, pop-
ut mleka kod hlamidijaze (Sl.19). Nekad sekret moze
imati i neprijatan miris, a moze predstavljati i jedan
od znakova oboljenja prostate.

Pre nego sto se detaljnjije upozna klinicka slika polnih

infekcija, treba znati nesto o glavnim simptomima i
znacima koji prate polne bolesti muskaraca.

1. SEKRECIJA IZ POLNOG KANALA

Ovo je jedan od najcescih znakova koji se belezi u prak-

si venerologa. Sekrecija moze poticati iz uretre ili ispod
unutrasnjeg lista prepu.cijuma, a moze predstavljati
fiziolosku pojavu ili znak neke polne bolesti.
Fizioloska sekrecija prati sam pocetak seksualnog cina
muskarca kada zlezde postavljene oko uretre proizvode
svoj bistar, bezbojan i lepljiv sekret koji sluzi da navlazi
polni organ. Ova sekrecija je posledica seksualne stim-
ulacije i predstavlja normalnu pojavu. Kod osoba koje
imaju pesak u mokracnim putevima istalozeni kristali
soli cesto se manifestuju belim iscetkom poput krede
koji se javlja pri kraju mokrenja - kristalurija. Usled
stimulacije mukoznih zlezda prostate, kod nekih osoba
nakon defekacije dolazi do pojacanog lucenja bistre SI. 19 Belicasti iscedak iz polnog uda kod uretritisa
sekrecije iz penisa. Pojava smegme na unutrasnjem lis- (uzrocnik Chlamydia Trachomatis)
tu prepucijuma takode predstavlja fiziolosku sekreciju.
Patoloske sekrecije se javljaju prilikom upale glansa i
prepucijuma i mogu biti izazvane gljivicama, genital- 2. URINARNE TEGOBE
nim herpesom i nespecificnim faktorima (hemijskim
i fizickim, lekovima i nekim bolestima). Znatno cesce Ove smetnje se javljaju usled zapaljenskih promena
su uzrok ovih sekrecija polne infekcije koje zahvataju na glansu, prepucijumu, i prednjem delu mokracnog
mokracni kanal - gonoreja i nespecificni uretritisi kanala, a mogu predstavljati i fiziolosku pojavu usled
(najcesci uzrocnici: Chlamydia trachomatis, Myca- prisustva kristala u mokracnim putevima ili, pak,
plasma hominis, Ureaplasma urealiticum, Trichomonas manifestaciju anksioznosti kod pacijenata. Najcesci
vaginalis, Herpes simplex virus i Candida albicans). simptomi su bol ili iritacija pri mokrenju. Oni nastaju

n· . IIIH . IT IBIBl·:r tf!l"l"Wt11:111::':¥41:W"fz 15

16 POGLAVLJE 2
ako postoje male, jedva vidljive ranice na glansu i pre-
pucijumu koje postaju osetljive pri kontaktu s urinom,
a jak bol u mokracnom kanalu moze da se javi i kod
gonoreje. Bol u predelu iznad pubisa moze predstavljati
znak upale mokracne besike.
Ucestalo mokrenje moze da se javi kod upala
mokracnog kanala, oboljenja prostate, secerne bolesti,
kao i kod anksioznosti. Krv u mokraci se obicno jav-
lja prilikom upale mokracne besike i kod izbacivanja
peska iz mokracnih puteva.
3. SKROTALNI ZNACI
Najcesci znak je crvenilo i ono pored koze skrotuma,
moze zahvatiti polni organ i kozu prepona i butina.
Ovakve promene javljaju se prilikom gljivicnih i alergi-
jskih reakcija (sapuni, deterdzenti, crni ves). Ljubicasti
cvorici na kozi skrotuma mogu se pojaviti kod obolelih
od scabiesa, a ako se pojave i pustule, to je znak upale
korena dlake. Na kozi skrotuma mogu se pojaviti jasno
ograniceni, okrugli i belozuckasti izrastaji koji predstavl-
jaju bezopasne lojne ciste koje se hirurski mogu ukloniti.
Zadebljanje i uvecanje skrotuma moze se javiti prilikom
zapaljenja epididimisa, hidrokele (SI. 20) i prosirenih vena
- varikokela. Pojava cvorica u predelu testisa mogla bi da
ukaze i na tumor.
SI. 20 Hidrokela !eve polovine skrotuma nastala kao posledica inflamacije
r
I
4. MANIFESTACIJE NA GLANSU IPREPUCIJUMU
Suzenje prepucijuma naziva se fimoza i tada je
prevlacenje kozice s glansa penisa unazad otezano ili go-
tovo nemoguce. Ovakvo stanje otefava higijenu i obicno
se resava hirurskim putem. Zbog otefanog povlacenja
prepucijuma kod fimoze, dolazi do njegovog pucanja i
pojave bolnih prskotina. Nakon traume tokom seksu-
alnog odnosa moze se javiti otok iza glansa - parafimo-
za, usled cega se prepucijum ne moze vratiti unapred.
Otok poput "spanske kragne'' je bolan te je neophodno
da se oboleli javi urologu radi manuelne repozicije pre-
pucijuma. Crvenilo glansa se javlja usled alergijskih
reakcija ili iritacija na sapun, deterdzent, prezervativ ili
vaginalni sekret partnerke. Obicno se pojavljuju crvene
tackice koje su difuzno razbacane po povrsini glansa.
Upala glansa naziva se balanitis (SI. 21}. Alergije na neke
lekove mogu se manifestovati jasno ogranicenim crve-
nilom i pojavom napetih hula i erozija, a infekcija geni-
talnim herpesom pracena je pojavom vezikula.
SI. 21 Balanitis pracen prisustvom erozija
 OSNOVI DIJAGNOSTIKE GENITALNIH DERMATOZA I POLNO PRENOSIVIH INFEKCIJA
S. RANICE {ULCERACIJE) NA CiENITALIJAMA
Ranice na polnom organu (SI. 22) se mogu javiti kod
polnih infekcija, kod inflamatornih oboljenja, mogu
nastati jatrogeno nakon uzimanja medikamenata, biti
izazvane mehanickom, fizickom ili hemijskom trau-
mom ili, pak, biti znak neoplazija (Tabela 1}.
SI. 22 Ulceracija na penisu
6. UVECANJE LIMFNIH ZLEZDA UPREPONAMA
Uvecanje limfnih zlezda vidi se kod polnih infekci-
ja i kod nekih oboljenja koja prati sekundarna bak-
terijska infekcija, a maze biti i znak nekog malig-
niteta. Uvecane limfne zlezde mogu biti pojedinacne,
jednostrano ili obostrano prisutne, postavljene u
I 17
paketicima, bezbolne ili bolne, a kofa iznad njih maze
biti eritematozna ili normalne boje (SI. 23}.
SI. 23 Uvecane limfne zlezde kod primarnog sifilisa koje prate ulceracije iza
korone glansa
7. KRVARENJE
Krv se maze pojaviti u sekretu iz uretre, u spermi ili os-
tavljati fleke na vesu. Jasno krvarenje najcesce je posled-
ica povrede u toku seksualnog odnosa ili masturbacije
usled pucanja frenuluma. Oskudno krvarenje iz uretre
maze biti znak polnih bradavica koje su smestene unu-
tar kanala i koje krvare nakon blage traume. Krvaren-
je se maze javiti i kod jake upale mokracnog kanala
i besike. Krv boje rde u spermi je obicno znak upale
prostate, a retko se maze javiti kod obolelih od hi-
pertenzije. Krvave tackice na vesu najcesce su posledica
ujeda stidnih vasi.
ANAMNEZA
S obzirom na to da su mnoge polne infekcije asimp-
tomatske, neophodno je uzeti dobru anamnezu i pro-
ceniti faktore rizika za nastanak PPL
UZIMANJE ANAMNEZE
Od svih pacijenata koji dolaze na pregled zbog sum-
nje da su dobili polnu infekciju, kod jasnih manifes-
tacija PPI ili nespecificnih promena u genitalnoj regiji
potrebno je pazljivo uzeti anamnezu o prisustvu simp-
18 I POGLAVLJE 2

Tabela 1. Oboljenja koja su pracena genitalnim ulceracijama

PATOGENI/UZROCNICI

Treponema pal1idum

Haemophilus ducreyi

Chtamydiafrachomatis

Serotip L1-L3

Calymmatobacterium

granulomatis

.Streptokoke, fuzobakterije

Humani herpesvirus 1 i 2

HIV

Entamoeba histolytica

Sar<:opte:sscabiei

Leishmania species

Lekovi

(ekovi/mikroorgantzmi

Samopovrede··.·
 OSNOVI DIJAGNOSTIKE GENITALNIH DERMATOZA I POLNO PRENOSIVIH INFEKCIJA
toma i znakova, o rizicnom seksualnom ponasanju,
o prethodnim oboljenjima i polnim infekcijama i o
upotrebi kondoma.
U cilju olaksavanja postavljanja pravilne dijagnoze,
navescemo listu pitanja, sa napomenom da ce svaki le-
kar prema sopstvenoj proceni izabrati ona, za koja sma-
tra da su neophodna za odredenog pacijenta. Pitanja
vezana za procenu rizika su vazna kako bi lekar mogao
da sprovede savetodavni rad, te pomogao pacijentima
da smanje rizik.
Osnovni demografski podaci:
- Uzrast - Obrazovanje
- Pol - Zanimanje
- Bracno stanje
Sadasnja bolest
- Kada su pocele smetnje?
Pitanja vezana za prisustvo simptoma i znakova
- Dali postoji iscedak iz mokracnog kanala?
- Kakve je boje, da li ima neki miris?
- Dali su prisutne smetnje pri mokrenju (bol i peckanje
u kanalu, promena boje mokrace, ucestalo mokrenje),
tokom erekcije i/ili ejakulacije (bol)?
- Da li su prisutni crvenilo, svrab i sekret na glansu i
prepucijumu?
- Da li postoji otok skrotuma? Da li mu je prethodila
neka trauma?
- Dali postoji neka ranica u predelu genitalija?
- Da li se nesto slicno i ranije desavalo, a ako jeste, ko-
liko cesto i koliko je trajalo?
- Dali je pojavljivanje ranica vezano za seksualni odnos
ili se javljaju i nevezano za njega?
- Dali su prisutni neki cvorici u predelu prepona i dali su bolni?
- Dali je prisutan svrab u anogenitalnoj regiji?
- Dali je prisutno crvenilo i svrab u preponskoj regiji?
- Dali ste primetili prisustvo fleka ili crvenobraonkastih
tackica na donjem vesu?
- Dali ste primetili prisustvo stidnih vasi?
- Da li postoje neki izrastaji u predelu anogeni-
talne regije?
- Da li ste primetili prisustvo krvi na spoljnom otvoru
uretre ili u spermi?
- Da li postoje smetnje prilikom praznjenja debelog
creva (bol, iscedak, krvarenje)?
- Dali postoji bol u grlu i uvecanje limfnih cvorova vrata?
- Dali postoje izrastaji u usnoj duplji, promene na jezi-
ku i smetnje pri gutanju?
I 19
Pitanja vezana za prisustvo drugih oboljenja u licnoj
anamnezi
- Dali bolujete od diabetes mellitusa ili neke hronicne bolesti?
- Dali bolujete od nekih koznih bolesti?
- Dali bolujete ili ste bolovali od hepatitisa (HBV, HCV)?
- Dali ste imali povrede/traume genitalne regije?
- Dali ste alergicni na lekove?
-Dali ste konzumirali bilo kakve lekove u poslednjih mesec dana?
- Da li ste se nekada testirali na HIV?
Seksualna anamneza
- Kada ste imali prvi seksualni odnos?
- Koje vrste seksualnih odnosa praktikujete (oralni,
vaginalni i/ili analni seks)?
- Da li praktikujete seksualne odnose sa zenama,
muskarcima ili i sa zenama i sa muskarcima?
- Dali praktikujete seksualni odnos prvog dana po up-
oznavanju partnera?
- Dali praktikujete seksualne odnose vezane za materi-
jalnu nadoknadu?
- Koliko ste partnera imali u prethodna tri meseca?
- Da li i koliko ste imali novih seksualnih partnera u
toku prethodna tri meseca?
- Koliko seksualnih partnera ste priblizno imali u zivotu?
- Dali imate stalnog seksualnog partnera?
- Koja je ucestalost seksualnih odnosa u toku prethod-
nih mesec dana?
- Dali ste nekada imali neku polnu infekciju?
- Koliko puta ste imali polne infekcije?
- Dali znate koje i da li ste se lecili?
- Da li ste bili kod lekara ili ste sami uzimali lekove?
- Dali ste imali neku hirursku intervenciju u genitalnoj regiji?
Procena rizika
- Dali konzumirate alkohol? Koji, koliko i koliko cesto?
- Dali pre seksualnog odnosa konzumirate alkohol (ni-
kad, povremeno, cesto, uvek)?
- Dali koristite drogu? Koju vrstu droge?
- Da li koristite drogu intravenskim putem?
- Gde nabavljate spriceve i igle?
- Dali koristite zajednicke igle i spriceve?
- Da li koristite drogu pre seksualnog odnosa?
- Dali uzimate neke sedative? Koje i koliko cesto?
- Dali koristite kondome (nikad, povremeno, cesto, uvek)?
- Dali koristite kondom pri svim seksualnim kontak-
tima (oralni, vaginalni, analni)?
- Da li vam je nekada pukao ili spao kondom tokom
seksualnog odnosa?
- Dali koristite zajednicki pribor za brijanje i depilaciju?
- Da li imate pirsing ili tetovazu na telu? Gde i kada
Varn je to radeno?
20 I POGLAVLJE 2

PREGLED PACIJENTA

Prilikom pregleda neophodan je opsti, kao i pregled

anogenitalne regije.
Opsti pregled podrazumeva izgled i boju koze,
prisustvo ospe i/ili drugih promena na kozi, prebo-
jenost beonjaca i izgled konjuktiva, kao i pregled usne
duplje i jezika. Zbog moguceg prisustva uvecanih
limfnih cvorova, neophodan je pregled (palpacija)
limfnih zlezda vrata, pazusne i preponske regije.
Pregled genitalija zapocinje se inspekcijom spoljnih
genitalija, pubicne, ingvinalne i analne regije uz
palpaciju regionalnih limfnih cvorova. Kod oso-
ba muskog pola sledeci korak je palpacija tela pe-
nisa, testisa, epididimisa i spermaticnih kanala uz
pregled spoljasnjeg i unutrasnjeg lista prepucijuma
i spoljasnjeg otvora uretre.
Kod pregleda neobrezanih pacijenata neophodno je
da osoba izvrsi manuelnu retrakciju prepucijuma da
bi mogao da se pregleda glans, unutrasnji list pre-
pucijuma i spoljni otvor uretre 24"25).

SI. 25 Retrakcija prepucijuma radi pregleda glansa, unutrasnjeg lista

prepucijuma i spoljasnjeg otvora uretre

SL 24 Genitalna regija kod neobrezane osobe SI. 26 Genitalna regija kod obrezane osobe
 OSNOVI DIJAGNOSTIKE GENITALNIH DERMATOZA I POLNO PRENOSIVIH INFEKCIJA I 21
1. Makule nastale usled poremecaja u sadrfaju
hemoglobina

Eritem nastaje usled vazodilatacije u dermu i moze

biti aktivan (vazodilatacija arterijskog dela dermalne
vaskulature) i pasivan (vazodilatacija venskog dela
dermalne vaskulature). Aktivni eritem ima svetlocr-
venu boju i topao je na dodir, dok je pasivni ljubicasto-
crven i hladniji. Nakon vitropresije kod aktivnog er-
itema boja ce se brze vratiti.
Purpura nastaje usled krvarenja u kozi (SI. 28-29) i na
vitropresiju se ne gubi. U zavisnosti od oblika delimo
ih na tackaste (petehije), trakaste ( vibices) i one vece,
oko 1 cm (ekhimoze).
Hematom - krvni podliv, nastaje usled pretvaranja
hemoglobina u hemosiderin i postepeno menja boju
preko crveno-plave do zuto-zelene, a potom iscezava.

SI. 27 lzgled penisa nakon obrezivanja

EFLORESCENCIJE

Eflorescencije su vidljive promene na kozi

sluzokozama. Delimo ih na tri grupe:

1. EFLORESCENCIJE UNIVOU KOZE

2. EFLORESCENCIJE IZNAD NIVOA KOZE
3. EFLORESCENCIJE ISPOD NIVOA KOZE

Bice opisane samo one eflorescencije koje se javljaju u

dermatozama anogenitalne regije i kod polno preno-
sivih infekcija.

1. EFLORESCENCIJE UNIVOU KOZE

Makula je jasno ogranicena, ravna lezija koja se od

okolne koze razlikuje samo po boji. Moze biti razlicite
velicine i oblika, a rezultat je poremecaja u kolicini pig-
mentacije - hiperpigmentacije i hipopigmentacije, ka-
pilarne dilatacije (eritem) ili ekstravazacije (purpura).
U zavisnosti od pigmenta koji je u osnovi patoloskog
procesa, makule delimo u tri grupe: SI. 28 Purpuricni tackasti osip na prepucijumu
 r
i

22 POGLAVLJE 2

Si. 29 Purpuricne promene na skrotumu

2. Makule nastale usled poremecaja u sadrfaju

melanina SI. 31 Hipohromija kod vitiliga

Hiperhromije su posledica povisene kolicine mel-

anina u kozi. Usled nagomilavanja epidermalnog
melanina kofa ima mrku boju, a kod njegovog nago-
milavanja u dermu postaje sivo-skriljaste boje (SL 30).
Hipohromije nastaju usled delimicnog ili potpunog
gubitka epidermalnog melanina 31).
Arteficijalne makule
Ove makule nastaju usled deponovanja stranih ma-
terija u kozu, a najcesci primer u dermatoloskoj praksi
za arteficijalne makule je tetovafa - unosenje obojenih
materija u kozu (SI. 32).

SL 30 Hiperhromija kod fiksnog eritema, oko centralnog sivo-skriljastog dela

nalazi se eritematozni halo SI. 32 Tetovaza na telu penisa
 OSNOVI DIJAGNOSTIKE GENITALNIH DERMATOZA I POLNO PRENOSIVIH INFEKCIJA I 23
2. EFLORESCENCIJE IZNAD NIVOA KOZE

Delima ih na eflorescencije ispunjene tecnim i cvrstim

sadrfajem.
I. Eflorescencije iznad nivoa koze ispunjene tecnim
sadrfajem

Vezikula je eflorescencija iznad ravni koze ispunjena

tecnim sadrzajem, promera manjeg od 0,5 cm. Nasta-
ju spongiozom (kod ekcema) i balonskom degener-
acijom (virusne vezikule).

SL 34 Buie na glansu kod kontaktnog dermatitisa - phytophotodermatitis,

pracene edemom prepucijuma

SI. 3S Karakteriticne satelitske pustule na glansu kod kandidijaze

SI. 33 Grupa vezikula kod genitalnog herpesa
Bula je primarna promena koja je ispunjena bistrim
ili hemoragicnim sadrzajem, promera iznad 0.5 cm.
Nastaju akantolizom (kod pemfigusa) i klivafom (kod
pemfigoida).
Pustula je eflorescencija iznad ravni koze ispunjena
gnojnim sadrfajem - pusom. Folikularna pustula je sit-
na i centrirana dlakom. Nefolikularna pustula se moze
javiti bilo gde na kozi, dostize velicinu od 1 mm do ne-
koliko cm. Po nacinu nastanka moze biti primarna (od
pocetka ispunjena gnojnim, zamucenim sardfajem) ili
sekundarna (usled bakterijske superinfekcije postojece
vezikule ili bule).
2. Eflorescencije iznad nivoa koze ispunjene cvrstim
sadrfajem
Papula je primarna eflorescencija ispunjena cvrstim
sadrfajem promera do 0.5 cm. Po obliku mogu biti
kupolaste ili zaravnjene. Zavisno od anatomske loka-
lizacije mogu biti epidermalne (verruca plana), epider-
mo-dermalne (lichen ruber planus) i dermalne (der-
matofibroma). Mogu nastati nakupljanjem metabolita
ili lokalnih depozita, celijskom infiltracijom ili hiper-
plazijom lokalnih celularnih elemenata. Kod papula
opisujemo oblik, velicinu, konzistenciju i boju. Papule
se najcesce povlace bez oziljka (SI. 36).
24 POGLAVLJE 2
Si. 36 Rana papula kod primarnog sifilisa
Plak je eflorescencija iznad nivoa koze, ravne povrsine,
promera preko 1 cm, a maze nastati sirenjem ili sliva-
njem papula ili nodulusa.
SI. 37 Eritematozni plakovi kod psorijaze
Lihenifikacija je sekundarna eflorescencija iznad
nivoa koze koja se javlja ·kod hronicnih dermato-
za koje su pracene pruritusom. Manifestuje se kao
pojacan kozni crtez sa deskvamacijom.
Vegetacija je primarna eflorescencija papilomatoznog
uzdignuca karfiolastog izgleda, vlazne povrsine i meke
konzistencije (condylomata acuminata).
SI. 38 Vegetacije na telu penisa - condylomata acuminata
Nodus ili cvor je primarna eflorescencija iznad nivoa
koze lokalizovana u dermu i hipodermu, precnika haze
preko 0.5 cm. Kod nodusa opisujemo velicinu, boju,
konzistenciju, lokalnu temperaturu i osetljivost. Nodu-
lus je manji nodus.
Guma je primarni hipodermalni cvor koji kolikvira i za
sobom ostavlja oziljakkoji je gladaki pravilan (syphilis terti-
aria) ili ruzan i nepravilan (tuberculosis cutis).
Krusta je sekundarna eflorescencija nastala susenjem
krvi ili sekreta iz eflorescencija s tecnim sadrfajem.
Skvama je primarna eflorescencija iznad nivoa koze
nastala kao posledica zadebljanja rofastog sloja
usled pojacanog patoloskog orofavanja. Maze biti
adherentna ili neadherentna, a po izgledu pitirijazi-
formna, psorijaziformna ili ihtioziformna.
Tumor je termin koji se koristi za svaku uvecanu masu
benignog ili malignog karaktera.
 OSNOVI DIJAGNOSTIKE GENITALNIH DERMATOZA I POLNO PRENOSIVIH INFEKCIJA
3. EFLORESCENCIJE ISPOD NIVOA KOZE
Ekskorijacija je sekundarna eflorescencija ispod nivoa
koze linearnog ili tackastog oblika, nastala cesanjem ili
grebanjem i prolazi bez oziljka.
Erozija je sekundarna eflorescencija koja nastaje pr-
skanjem vezikule, bule ili pustule i epitelizuje bez
oziljka.
SI. 39 Erozije nakon kiretiranja papula kod molusca contagiosum
Ragada je prskotina koze koja zahvata epiderm i
derm, a javlja se kod dermatoza pracenim zadebljan-
jem rofastog sloja. Kada se nalazi na prelazu izmedu
sluzokoze i koze, naziva se fisura.
SI. 40. Prskotine na prepucijumu
Ulkus (rana) je eflorescencija kod koje dolazi do gu-
bitka epiderma i derma i javlja se kod inflamatornih
.I.
I 25
ili vaskularnih ostecenja. Kod ulkusa se opisuju oblik,
velicina, ivice, dno i okolna kofa.
Vulnus (rana) je defekt tkiva koji nastaje posle povrede
zdrave koze.
Gangrena nastaje usled smanjenja i gubitka dotoka
krvi, predstavlja tkivnu nekrozu.
Cicatrix (oziljak) je eflorescencija koja moze biti i
iznad i ispod nivoa koze, a nastaje zarastanjem dubljih
defekata koze.
SI. 41 Oziljak na butini
Atrofija je istanjenje koze usled redukovanja epiderma
i/ili derma. Atroficni epiderm je tanak i sjajan, a ako je
zahvacen derm, javlja se ulegnuce na kozi.
Skleroza je eflorescencija ispod nivoa koze koju od-
likuje cvrstina, nemogucnost boranja i nedostatak
povrsinskog reljefa.
LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA
U cilju postavljanja konacne dijagnoze PPI i otkrivanja
uzrocnika bolesti neophodna je primena odgovarajucih
laboratorijskih testova. Oni nam pomazu da potvrdimo
dijagnozu polne infekcije na koju sumnjamo, da otkrijemo
asimptomatske prenosioce infekcije i da pratimo eventu-
alno postojanje antimikrobne rezistencije odredenih pa-
togena koji se prenose seksualnim kontaktom.
Sve uzorke bi trebalo uzimati u sterilnim uslovima da
usled njihove kontaminacije ne bi dobili lazno negativne
ili lazno pozitivne rezultate. U zavisnosti od simptoma
i klinicke slike infekcije, uzorci se mogu sakupljati sa
razlicitih mesta .
26 POGLAVLJE 2
PREGLED SEKRETA
Materijal se uzima iz iscetka uretre, sa glansa ili rektu-
ma, posmatra pod mikroskopom i zasejava na podloge.
Na ovaj nacin mozemo postaviti dijagnozu gonoreje,
hlamidijaze, kandidijaze i trihomonijaze.
Gonorrhoea - bojenjem uzorka po Gramu kada se
vide brojne gram-negativne diplokoke u leukocitima
i ekstracelularnom prostoru i kulturom na Thayer-
Martin podlozi.
Chlamydiosis - testom direktne imunofluorescencije i
ELISA (engl. Enzim linked immunosorbent assay) testom.
Trichomoniasis - direktnom mikroskopijom uz upotre-
bu fizioloskog rastvora u preparatu se nalaze pokretni
paraziti i veci broj polimorfonuklearnih leukocita
Candidiasis - direktnom mikroskopijom uz upotrebu
10% kalijum hidroksida u preparatu se nalaze spore i
micelijumska vlakna, i kulturom na Sabouraud podlozi.
PREGLED SADRZAJA GENITALIH ULCERACIJA
Herpes genitalis - pod mikroskopom se vide multinuk-
leusne gigantske epitelijalne celije.
Syphilis - mikroskopiranjem uzoraka u tamnom polju
vide se pokretne spirohete.
PREGLED KRVI
Pregledom krvi mogu se naci specificna i nespecificna
antitreponemska antitela u seroloskoj dijagnostici si-
filisa. Pregledom krvi i nalazom specificnih antitela
mozemo postaviti dijagnozu hepatitisa, HIV infekcije
i infekcije herpes simplex virusima.
.., /

't~,~t*a,,an~~~111."JWUM11 11 rn 1

3 I I . Lilt,! !,._lf'J1fflff&½effff%%ic#i#:/ ,;;;.,

Polno
prenosive infekcije

Polno prenosive infekcije cine veliku grupu oboljenja
koja su izazvana razlicitim mikroorganizmima
2). Zbog visokih stopa morbiditeta i cestih komplikaci-
ja, PPI predstavljaju zdravstveni problem od opsteg
znacaja. Svetska zdravstvena organizacija je jos 1975.
godine predlozila da se naziv venericne bolesti zameni
nazivom bolesti koje se prenose seksualnim kontaktom.
Pored pet tradicionalnih venericnih bolesti - syphilis,
gonorrhoea, ulcus molle, lymphogranuloma venereum
Tabela 2. Klasifikacija PPI prema etioloskim agensima
i granuloma inguinale, lista PPI danas obuhvata preko
dvadeset razlicitih bolesti.
Najcesce komplikacije polnih infekcija kod muskaraca
su prostatitis, epididimitis i infertilitet, a analna infek-
cija humanim papilloma virusom moze biti udruzena
sa karcinomom anusa.
Neke od polnih infekcija mogu biti asimptomatske,
pa se inficirane osobe ne lece te predstavljaju nepre-
poznate rezervoare zaraze.

PATOGENI/UZROCNICI

Treponema pallidum

Neisseria gonorrhoeae

Haemophilus ducreyi

Chlamydia trachomatis

Serotip L1-L3

Calymmatobacterium
granulomatis

Chlamydia trachomatis

Mycoplasma hominis

Ureaplasma urealyticum

Gardnerella vaginalis

Shigella*, Salmonela*,
Campylobacter*

* Patogeni koji se iskijucivo prenose oralnim i analnim seksualnim odnosima Nastavak tabele je na sledecoj strani -+

l. J LIMU 7 Iii!! , - ....'iil&"''?i'1!ttcf"~Wt?0!:,,. · 27

2s I POGLAVLJE 3
* Patogeni koji se iskijucivo prenose oralnim i analnim seksualnim odnosima
SYPHILIS
Sifilis (syphilis) je sistemsko oboljenje koje izaziva spiro-
heta Treponema pallidum. Prenosi se seksualnim putem,
preko krvi i sa inficirane majke na plod. U proseku tri
nedelje nakon infekcije javljaju se znaci bolesti, mada
se vreme inkubacije maze kretati od 10 do 90 dana.
Na mestu ulaska bakterije u organizam (najcesce geni-
talna i analna regija ili usna duplja) javlja se primarni
sankr koji je pracen regionalnom bezbolnom limfadeno-
patijom, a aka se oboljenje ne prepozna ili ne leci, bolest
se hematogenim putem diseminuje po citavom organ-
izmu i nastaje sekundarni stadijum bolesti. Nelecena
infekcija prelazi u latentni stadijum kada se samo
seroloskom analizom maze potvrditi dijagnoza, ili, pak,
kod 15 % pacijenata maze preci u tercijarni stadijum.
Promene u muskoj genitalnoj regiji se javljaju u toku
primarnog i sekundarnog stadijuma bolesti. Tipicna
PATOGENI/UZROCNICI
Humani papiloma virus
Cytomegalovirus
HepatitisA~Irus
HIV
Trichomonas vaginalis
Enttlm<>eba·•l)istoJytica*
Giardia lamblia*
sartop;es stabiet
Phthirius pubis
Candida albicans
manifestacija primarnog sifilisa, ulcus durum, jav-
lja se samo kod trecine inficiranih i pocinje pojavom
tamnocrvene makule koja se pretvara u papulu koja
ulcerise. Primarni sankr je bezbolna, solitarna ul-
ceracija, promera do 1cm, ovalnog oblika sa cistim
dnom, indurovane baze i uzdignutih i tvrdih ivica (SI.
42-43). Obicno se javlja na unutrasnjem listu prepuci-
juma, u koronalnom sulkusu, predelu frenuluma ili na
telu penisa, a maze se javiti i u perianalnoj regiji (SI. 48).
Sifilis je poznat kao ,,veliki imitator" jer su prisutne ceste
atipicne manifestacije primarnog genitalnog sifilisa ili
u vidu ,,kissing ulcers" na mestima gde se dodiruju dve
povrsine (SI. 45-47) ili u vidu multiplih ulceracija koje
klinicki mogu da podsecaju na ulcus molle ili genitalni
herpes ili, pak, u vidu papula lihenskog izgleda ili nodusa
(Sl.48-60). Iako su limfne zlezde u preponskoj regiji uvecane
i bezbolne, nekad usled sekundarne infekcije mogu pasta-
ti bolne, a kod ulkusa lokalizovanih u rektumu, limfne
 POLNO PRENOSIVE INFEKCIJE I 29
zlezde su uvecane u paraaortalnoj regiji te se kod obolelih
ni ne palpiraju u ingvinalnoj regiji. Ekstragenitalne pri-
marne lezije se najcesce javljaju u analnoj ili oralnoj regiji.
Ako se ulcus durum ne leci, povecava se i do 2cm i zaras-
ta bez ikakvih oziljaka u toku 4 do 8 nedelja, dok nakon
terapije epitelizuje u periodu do dve nedelje.
Sve cesce praktikovanje oralnog seksa kao ,,bezbednije
seksualne tehnike" povecava verovatnocu pojava ovih
promena u usnoj duplji. Sa druge strane mikropovrede
penisa tokom oralnog seksa mogu biti pracene vecim
brojem genitalnih lezija na mestima ulaska r Pallidum.
Seroloski testovi za dijagnozu sifilisa (nespecificni
VDRL - Venereal Disease Research Laboratory, i
specificni TPHA - Treponema Pallidum Hemagglu-
tination Assay) ne moraju biti pozitivni pri prvom SL 42 Klasican ulcus durum na glansu penisa, jasno ogranicen, bezbolan i
pregledu pacijenta sa genitalnim ulkusom. VDRL test cistog dna
postaje pozitivan u periodu od 4 do 8 nedelja od infek-
cije (senzitivnost 59-87%, specificnost 98%), a TPHA
test postaje pozitivan tri do cetiri nedelje nakon infek-
cije ili nedelju dana nakon pojave sankra (senzitivnost
80%, specificnost 99%). Za dijagnozu primarnog sifil-
isa vaznu ulogu ima pronalazenje r pallidum u leziji
ispitivanjem na mikroskopom u tamnom polju ili pri-
menom direktnog imunofluorescentnog testa.
Sekundarni stadijum sifilisa nastaje 6 do 8 nedelja na-
kon infekcije i odlikuje se pojavom generalizovanih
promena na kozi, sluzokozama i unutrasnjim org-
anima usled hematogene diseminacije uzrocnika.
Tokom ovog stadijuma koji je najcesce pracen
ospom po kozi i na dlanovima i tabanima, retko se jav-
ljaju genitalne lezije, a ako su prisutne one su u obliku
makuloznih ili papuloskvamoznih sifilida. Poseban
oblik modifikovanih papuloznih lezija cine condylo- SI. 43 Ulcus durum na spoljnom otvoru uretre
mata lata, koje se javljaju na vlaznim povrsinama u
anogenitalnoj regiji (mogu se javiti i u aksilarnoj reg-
iji, submamarno, interdigitalno i u uglovima usana)
u vidu lezija svetloruzicaste do mrke boje, promera i
do 2 cm, zaravnjene, erodovane povrsine, prekrive-
ne belicastim sekretom 78). Ove promene mogu
da konfluiraju u vece ploce i veoma su infektivne.
Tokom sekundarnog stadijuma r Pallidum se sa lezija
moze pronaci i mikroskopijom u tamnom polju, ali su
seroloski testovi uvek pozitivni (VDRL senzitivnost
99-100%, specificnost 98%; TPHA senzitivnost 99-
100%, specificnost 99%).

SI, 44 Perianalni ulcus durum, u predelu analnog otvora papilomatozan

izrastaj predstavlja analnu vrecicu
30 POGLAVLJE 3

SL 4S Multiple ulceracije na glansu i prepucijumu kod primarnog sifilisa, kod SI. 48 Brojne bezbolne ulceracije na glansu i prepucijumu
pacijenta koji je lecen kao genitalni herpes

SI. 46 Upredelu koronalnog sulkusa prisutne su ,,kissing" ulceracije

SI. 49 Atipicna prezentacija primarnog genitalnog sifilisa sa multiplim ulkusima

SI. 47 Prisustvo brojnih ulceracija moglo bi se objasniti mikrolezijama od zuba nas-

talih tokom oralnog seksualnog odnosa koje predstavljaju ulazno mesto za T. pallidum SI. SO Tri ulceracije kod primarnog sifilisa

~-----------------
 POLNO PRENOSIVE INFEKCIJE i 31

I
I
t

I'
SI. 54 Primarne lezije lihenoidnog izgleda kod pacijenta sa
SI. 51-52 Multipli ulkusi na telu penisa sifiliticnom reinfekcijom

''

SI. SS-56 Atipican u/cus durum koji klinicki podseca na donovanozu

SI. 53 Primarni sifilis tretiran kao balanoposthitis

32 POGLAVLJE 3

SI, 57-58 Primarni sifilis pracen erozijama na glansu i prepucijumu koji klinicki podseca na fiksni eritem

SL 59-60 Primarni sifilis uvidu multiplih papula na glansu sa krustama u centru

SI. 61 ·62 Sekundarni sifilidi u vidu ljubicastocrvenih slivenih makula sa oskudnom skvamom
- POLNO PRENOSIVE INFEKCIJE I 33

SI. 66-67 Sifilisni egzantem na trupu

SI. 63 Brojna alopecicna polja u okcipitalnom i parijetalnom delu kapilicijuma

(alopecia areo/aris - ,,kapilicijum izjeden moljcima") kod istog pacijenta

SL 64-65 Makulopapulozni osip na penisu usekundarnom stadijumu sifilisa

SL 68-69 Anulami plakovi kod sekundamog sifilisa na penisu osobe inficirane HIV-om
34 POGLAVLJE 3

I
I
i
a
I
I

•
I
ii
I
•
SI. 70· 73 Mukokutani sekundarni sifilis sa makulopapuloznim sifilidima
na skrotumu, eritemoskvamoznom ospom na dlanovima i SI. 74-76 Promene na dlaci kod istog pacijenta u vidu difuznog telogenog
•
Ii
tabanima i mukoznim plakom na bocnoj strani jezika efluvijuma sa pozitivnim ,,pu//"testom. !II
 POLNO PRENOSIVE INFEKCIJE I 35

odnosa inficira i Chlamydiom trachomatis koja se zbog

duzeg perioda inkubacije javlja oko desetak dana nakon
gonoreje te se kod izlecenih pacijenata ponovo javlja
belicasta sekrecija iz uretre (urethritis postgonorrhoica).

SI. 77 lspadanje dlaka prisutno je i u obrvama i trepavicama

SI. 79 Klasi{an tu{kasti iscedak iz uretre kod gonokokne infekcije

SL 78 Condylomata Iota u perianalnoj regiji predstavljaju veoma kontagiozne lezije

GONORRHOEA
Gonoreja (gonorrhoea) je akutna polno prenosiva infek-
cija koja zahvata cilindricni i prelazni epitel, a javlja se
u uretri, cervikalnom kanalu, rektumu, farinksu i kon-
juktivalnoj vrecici kod novorodencadi. Uzrocnik je gram
negativni diplokok Neisseria gonorrhoeae. Prosecni
inkubacioni period je od tri do sedam dana.
Kod muskaraca se javlja iscedak iz uretre (SI. 79) koji moze SI. 80 ,81 lscedak iz uretre pracen balanitisom
biti oskudan, cist ili purulentan, zuckastobraonkaste
ili zuckastozelenkaste boje, obilniji u jutarnjim satima,
a ponekad i pracen edemom spoljnog meatusa ure-
tre, prepucijuma ili penisa i pojavom subprepucijal-
nog sekreta i balanoposthitisa (SI. 80,81). Pojavi iscetka
obicno prethodi osecaj zarenja pri mokrenju, mogu
biti prisutne i bolne erekcije, a ako se oboleli ne leci
infekcija se siri na ostale delove urogenitalnog trakta.
Iako je gonokokna infekcija uretre najcesce manifestna
te se pacijenti sa simptomima odmah javljaju leka-
ru, moze biti i asimptomatska, narocito ako zahvati
fa.rinks, rektum ili cerviks, kada ostaje neprepoznata.
~eretko se osoba tokom nezasticenog seksualnog
36 POGLAVLJE 3
ULCUSMOLLE
Meki sankr (ulcus molle) je polna bolest koju izaziva gram
negativni bacil Haemophilus ducreyi. Bolest se sporadicno
javlja u razvijenim zernljama u vidu manjih epidemija, dok
je endemska u tropskim i subtropskim podrucjima.
Tri do sedam dana nakon seksualnog kontakta sa in-
ficiranom osobom na mestu inokulacije javlja se mala
papula okruzena eritematoznim prstenom koja prelazi
u pustulu, potom eroziju i ulceraciju. Tipicni meki sankr
je bolna promena promera od 3 do 15 mm, izreckanih,
podrivenih ivica, sa neravnim veoma prokrvljenim
dnom koje krvari na dodir, a prekriven je zutosivim
gnojnim ili nekroticnim naslagama. Ulkusi mogu biti
pojedinacni ili multipli i kod muskaraca se javljaju na
prepucijumu, frenulumu, koronalnom sulkusu, glansu
i telu penisa. Autoinokulacijom se javljaju novi ulkusi u
okolini primarne promene.
Regionalna limfadenopatija se javlja skoro kod polovine
obolelih. Obicno se na strani mekog sankra javlja bol-
na limfna zlezda (bubo dolens) ili paketi limfnih zlezda
koji srastaju medusobno (periadenitis) i sa kozom, fluk-
tuiraju i nastaje fistula kroz koju se eliminise gnoj.
Ulcus mixtum nastaje kod 10-15% pacijenata koji imaju
udruzenu infekciju sa T. Pallidum. Zbog razlicite duzine
inkubacionih perioda ovih bolesti tokom trece nedelje
od infekcije javlja se promena koja je karakteristicna za
ulcus durum. Kod svih pacijenata sa mekim sankrom
potrebno je uraditi seroloske testove na sifilis.
LYMPHOGRANULOMA VENEREUM
Uzrocnik cetvrte polne bolesti (lymphogranuloma venere-
um) je Chlamydia trachomatis (serotipovi L1, L2 i L3). Bolest
je endemskog karaktera i javlja se u tropskim i suptropskim
podrucjima Afrike, Azije i Juzne Amerike. Sporadicne epi-
demije opisane su u Evropi i Severnoj Americi u populaciji
muskaraca koji imaju seks sa muskarcima.
Prosecni inkubacioni period je od jedne do tri nedelje,
ali su moguce varijacije u trajanju od nekoliko dana do
nekoliko meseci. U ranom stadijumu bolesti u predelu
koronalnog sulkusa, frenuluma, prepucijuma, glansa,
tela penisa, uretre ili skrotuma javlja se bezbolna pap-
ula, herpetiformne vezikule, pustule ili vrlo retko ul-
ceracije koje spontano zarastaju u toku dva do tri dana.
Nakon tri nedelje razvija se bolna regionalna limfad-
enopatija, zlezde se uvecavaju i medusobno spajaju
i srastaju sa kozom koja postaje otecena, plavicasto-
crvenkasto prebojena i podeljena na vise transverzal-
nih kanala. Razmeksavanjem iznad zlezda se stvaraju
fistule kroz koje probija sivkastobeli ili zuti gnojni
sadrfaj. Stvorene fistule su dugotrajne i ne pokazuju
sklonost spontanoj sanaciji ni kroz nekoliko meseci.
U kasnom stadijumu bolesti koji nastaje posle tri do
deset godina, zapaljenje sa zlezda prelazi na okolne or-
gane i javljaju se genitalne i anorektalne lezije. Geni-
talne lezije pracene su elefantijazom penisa i udruzene
su sa bezbolnim hronicnim ulceracijama i fistulama,
vegetacijama, oziljcima i stenozama. Anorektalne lezije
pracene su proktokolitisom i hiperplazijom intestinal-
nog i perirektalnog limfaticnog tkiva, perirektalnim
apscesima, analnim fistulama i rektalnim strikturama.
GRANULOMA INGUINALE
Donovanijaza (granuloma inguinale) je hronicno pro-
gresivno oboljenje koje zahvata genitalnu regiju a jav-
lja se u endemskim tropskim i suptropskim krajevima
Afrike, Azije i Australije. Uzrocnik bolesti je Donova-
nia granulomatis (Calymmatobacterium granulomatis).
Opisane su cetiri glavne klinicke varijante bolesti: nod-
ularna, ulcerovegetativna, hipertroficna i cikatrijalna.
Nakon inkubacije od 1 do 12 nedelja javlja se primarna
lezija u vidu crvene, mekane papule ili supkutanog no-
dusa koji brzo ulcerisu. Primarna lezija kod muskaraca je
smestena na prepucijumu, glansu, telu penisa ili skrotu-
mu. Ulkus ima ostre uzdignute, nepodrivene ivice, a dno
mu je prekriveno mekanim, barsunastim, crvenim granu-
lacijama koje lako krvare na dodir. U periodu od nekoliko
nedelja javljaju se satelitske ulceracije koje medusobno
konfluiraju i nastaju jasno ogranicene uzdignute ploce sa
policiklicnim ivicama. Kod starijih promena usled bujan-
ja granulacionog tkiva javljaju se vegetantni, gigantski tu-
mori iz cijih se kripti cedi gnoj. Nakon vise godina nastaju
duboki atroficni oziljci koji mogu izazvati pseudoelefanti-
jazu ili dovesti do mutilacija na genitalijama.
URETRITIS NON-SPECIFICA
Nespecificni uretritisi (urethritis non-gonorrhoica ili
urethritis non-specifica) predstavljaju inflamatorna
oboljenja uretre koja su pracena dizuricnim tegobama
i uretralnom sekrecijom. Najcesci uzrocnici ovih ure-
tritisa su Chlamydia trachomatis i Ureaplasma urealiti-
cum, mada su etioloski faktori brojni.
Esencijalni uretritisi nastaju usled direktnog delovanja
stetnog agensa na sluzokozu uretre. Uzrocnici mogu
biti mikroorganizmi (Chlamydia trachomatis, Urea-
plasma urealiticum, Mycoplasma hominis, streptokoke,
stafilokoke, korinebakterije, proteus,. Escherichia coli,
Trichomonas vaginalis, Herpes simplex virus, Candida
albicans), trauma (mehanicka, termicka i hemijska) i
alergijske reakcije na hranu i lekove.
~
Simptomatski uretritisi su oni kod kojih je inflamacija
i sekrecija iz uretre samo jedan od znakova nekog dru-
gog oboljenja . Mogu se javiti kod infektivnih bolesti
(typhus epidemicus, influenza, malaria, morbilli, vari-
cella, scarlatina, parotitis epidemica) ili u sklopu drugih
PPI (syphilis, ulcus molle, condylomata acuminata),
tokom dermatoloskih oboljenja (pemphigus vulgaris,
lichen planus, erythema multiforme, syndroma Reiter,
maligni i benigni tumori) i kod anomalija uretre (strik-
ture i divertikuli).
OILAMYDIA TRACHOMATIS INFEKCIJA
Jedan od najcescih uzrocnika uretritisa kod muskaraca
je Chlamydia trachomatis. Infekcija koju izaziva Chla-
mydia trachomatis (hlamidijaza) je cesto asimptomat-
ska, a ako su tegobe prisutne, javljaju se u vidu svraba
i peckanja u mokracnom kanalu i pojave (muko)puru-
lentnog iscetka belicaste boje {SI. 82). Infekcija moze zah-
vatiti farinks i rektum kada je uglavnom asimptomatska.
~ajcesce komplikacije ove infekcije kod muskaraca su
epididimitis i syndroma Reiter.
lscedak kod·hlamidijaze je oskudniji i belicaste boje za razliku
od sekreta kod gonoreje koji je obilniji i vise zuckasto prebojen.
SI. 45 Belicasti iscedak iz uretre kod hlamidijaze
POLNO PRENOSIVE INFEKCIJE I 37
TRICHOMONIASIS
Trihomonijaza (trichomoniasis) je infekcija urogeni-
talnog trakta koju izaziva protozoa Trichomonas vagi-
nalis. Prenosi se seksualnim kontaktom, a retko i
preko kontaminiranih predmeta. Kod muskaraca je
infekcija najcesce asimptomatska i na lecenje se javl-
jaju uglavnom kada je infekcija otkrivena kod njihovih
zenskih seksualnih partnera. Ukoliko postoje simpto-
mi i/ili znaci infekcije, to su obicno dizuricne tegobe
i prolazni penusavi iscedak iz uretre, a vlazenje i blag
svrab na meatusu uretre mogu biti prisutni u jutarn-
jim satima. Epididimitis i prostatitis se mogu javiti kao
komplikacije nelecene infekcije.
HERPES GENITALIS
Genitalni herpes (herpes genitalis) izazivaju herpes sim-
plex virus - 2 i herpes simplex virus - 1 koji se prenose
direktnim kontaktom, a oko 70% transmisije nastaje
tokom asimptomatskog deljenja virusa.
Nakon prosecnog inkubacionog perioda od 6 dana
(krece se od 2 do 20 dana) javlja se primarna herpeticna
infekcija. Ona je cesto asimptomatska, a moze biti
pracena groznicom, glavoboljom, bolovima u misicima,
opstom slaboscu i/ili asepticnim meningitisom.
Promene na kozi i sluznicama krecu u vidu eritema-
toznog plaka na kojem se pojavljuje grupa vezikula
koje se mogu pretvoriti i u pustule, cijim prskanjem
nastaju erodovane povrsine ili plice ulceracije (SI. 83"
86}. Ove pojave mogu biti pracene bolom, svrabom,
dizuricnim tegobama, lumbalnom radikulopatijom,
pojavom uretralnog iscetka i bolnim uvecanim lim-
fnim zlezdama. Pacijenti sa infekcijom zavrsnog dela
debelog creva imaju rektalni bol, tenezme i iscedak iz
rektuma. Primarne lezije su lokalizovane na glansu pe-
nisa, prepucijumu, telu penisa, sulkusu, skrotumu ili
na butinama i gluteusima i zaceljuju za dve do cetiri
nedelje obicno sa pojavom postinflamatornih hipo
ili hiperpigmentacija, a retko mogu nastati i oziljci.
Nakon inicijalne epidermalne infekcije virus pre-
ko senzornih nervnih zavrsetaka prelazi u sakralne
nervne ganglije gde ostaje u stanju latencije, a reakti-
vacije mogu biti ceste, nekad su pracene prisustvom
herpeticnih lezija, mada cesce proticu inaparentno.
Recidivantne epizode genitalnog herpesa nastaju
nevezano za seksualne odnose, obicno u situacijama
stresa, pada imuniteta ili bolesti i mogu im prethod-
iti prodromalni simptomi u vidu farenja, peckanja,
svraba ili bola, parestezija i sakralne neuralgije. Lezije
i simptomi kod rekurentnih epizoda herpesa su blazeg
38 POGLAVLJE 3
toka i kraceg trajanja (od 4 do 7 dana). Rekurentni her-
pes se javlja obicno nakon cetiri meseca od primarne
infekcije, ali vreme javljanja i broj recidiva su za sva-
kog inficiranog razliciti. Povratne herpeticne lezije se
ponekad mogu javiti samo u donjem delu leda ili na
gluteusima, i to cesce kod osoba starijih od 40 godina,
bez ikakvih promena na genitalijama.
SI. 83 Grupe vezikula na eritematoznoj bazi na telu penisa kod
rekurentne infekcije
St 84 Vezikule kod genitalnog herpesa uvek izbijaju istovremeno
SI. 85 Multiple promene kod genitalnog herpesa (up. sa SI. 49). Pacijent sa
genitalnim herpesom u anamnezi daje podatak o rekurentnim
epizodama bolesti
SI. 86 Herpeticne lezije na prepucijumu
CONDVLOMATA ACUMINATA
Kondilomi ili polne bradavice (condylomata acumi-
nata) predstavljaju klinicku manifestaciju infek-
cije humanim papiloma virusima (HPV). Postoji
preko cetrdeset tipova ovog DNK virusa koji imaju
afinitet za sluznice i kozu anogenitalne regije, a
najcesci uzrocnici kondiloma SU HPV6 i HPVll.
Serotipovi HPV16, HPV18, HPV31, HPV33,
HPV35 i HPV 45 su udruzeni sa pojavom displazija
i nastankom karcinoma.
Virus se prenosi seksualnim kontaktom, mada je
moguca i digitalna transmisija. Oboljenje moze
nastati i u decijem uzrastu kao posledica seksualne
zloupotrebe deteta. Oboljenje je veoma kontagi-
 POLNO PRENOSIVE INFEKCIJE I 39
ozno i skoro 75% ljudi se tokom svog zivota infici-
ra HPV-om, sto cini ovo oboljenje najcescom PPL
Prosecni inkubacioni period je od 3 nedelje do 8
meseci, ali vecina inficiranih osoba ima asimptomat-
sku ili subklinicku infekciju. Klinicke promene se
obicno javljaju na frenulumu, koroni i glansu penisa,
na prepucijumu, telu penisa, u predelu spoljasnjeg
otvora uretre, u pubicnoj i perianalnoj regiji (Si. 87-99).
Postoje cetiri klinicka oblika anogenitalne HPV infek-
cije. Prvi tip cine filiformni izduzeni mekani izrastaji,
obicno boje koze, tanki, uzani, sa ostrim vrhom koji
moze da podseca na cetkicu, poznati pod nazivom con-
dylomata acuminata, a javljaju se u vlaznim delovima
anogenitalne regije. Drugi tip predstavljaju keratoticne
bradavice poput obicnih veruka, sirine od 5 do 10 mm,
hrapavog izgleda koje se javljaju na suvljim povrsinama
anogenitalne regije. Zaravnjene papule ili plakovi, SI. 87 Zaravnjeni kondilomi na prepucijumu
obicno promera od 3 do 15 mm, prisutni i na vlaznim
i na suvim povrsinama, boje koze, ruzicaste, crvene,
braonkaste ili crne boje predstavljaju trecu varijantu.
Cetvrti tip su vece globularne bradavice od 2 do 4 cm
u precniku, glatke ili karfiolaste povrsine u boji koze
ili crvenkastim i ruzicastim nijansama. Ovakav tip
lezija se najcesce javlja u sklopu condylomata gigantea
Buschke-Lowenstein i lokalizovan je u analnoj regiji i
na penisu. Usled brzog rasta promene cesto mogu da
krvare, da budu bolne, a pracene su i pojavom fistula,
ulceracija i perforacija.
Dijagnoza se obicno postavlja klinickim pregledom,
a biopsija se moze obaviti kod zaravnjenih glatkih
lezija i gigantskih kondiloma jer se kod ova dva tipa
bradavica najcesce razvija in situ ili invazivni sk-
vamocelularni karcinom. Neki klinicari primenjuju
test sa 5% sircetnom kiselinom u dijagnostici kon-
diloma, ali zbog niske specificnosti ova metoda se
ne preporucuje. SI. 88 Zaravnjeni kondilomi u predelu korone glansa
Cesto u praksi diferencijalno dijagnosticki problem
predstavljaju hirzutoidne papule - pearly penile pap-
ules, angiofibromi koji su rasporedeni u sulkusu ili ko-
roni glansa penisa, a predstavljaju fiziolosku pojavu.
Kod osoba koje praktikuju receptivne analne seksualne
odnose, narocito u populaciji muskaraca koji imaju
seks sa muskarcima, kao i kod HIV pozitivnih osoba
i zena sa karcinomom grlica materice, povecan je rizik
za nastanak karcinoma anusa.

Kondilomi su najcesc:a polno prenosiva infekcija. Analni papani-

colau test predstavlja vredno dijagnosti&o sredstvo u detekciji
citoloskih promena izazvanih HPV infekcijom, a time i u preven-
ciji analnog karcinoma medu rizicnom populacijom.

SI. 89 Zaravnjeni kondilomi na telu penisa

40 POGLAVLJE 3

,I
Si. 90 Protruzija kondiloma iz spoljnog otvora uretre SI. 93 Vegetantni izrastaji na prepucijumu

SI. 91 Kondilomi na donjem polu spoljnog otvora uretre koji mogu biti cest uzrok
pojave krvi iz uretralnog kanala SI. 94 Verukozni izrastaji upubicnoj regiji za koje je pacijent mislio da su mladezi

SI. 92 Kondilomi na penisu i u pubicnoj regiji SI. 95 Kondilomi u pubicnoj regiji i na donjoj strani tela penisa
 POLNO PRENOSIVE INFEKCIJE I 41

Si. 97 Perianalni kondilomi

I
SI. 96 Brojni kondilomi na telu penisa kod HIV pozitivnog pacijenta

I
SI. 98-99 Perianalni gigantski kondilomi kod HIV pozitivnog pacijenta

I MOLLUSCUM CONTAGIOSUM

Molluscum contagiosum je epidermalna virusna infek-

cija koja se karakterise pojavom umbilikovanih papula
boje koze kod dece i seksualno aktivnih odraslih osoba
(SI. 100-102). Uzrocnik je Molluscum contagiosum vi-
rus koji pripada DNK virusima iz grupe Poxvirusa.
Inkubacioni period iznosi od tri do sedam nedelja.
Karakteristicne translucidne, kupolaste papule boje
normalne koze, belicaste ili ruzicaste, umbilikovanog
centra, promera od 2 do 6 mm, javljaju se na mestima
seksualnog kontakta, u predelu donjeg dela abdomena,
butina, glutealne regije i genitalija. Pri pritisku kroz um-
bilikovani centar moze se istisnuti zrnasta tvorevina u
kojoj se nalaze inkluziona ,,mollusca contagiosa telasca".
Promene mogu biti pojedinacne ili grupisane, a kod
HIV inficiranih osoba moze se javiti i na stotine lezija u
vidu papula i nodusa koje su cesto lokalizovane na lieu.
Lezije su najcesce asimptomatske, ali kod nekih pacije-
nata moze biti prisutan svrab. Okolna kofa je obicno
normalnog izgleda, mada je moguca sekundarna infek-
cija i ekcematizacija. Spontana involucija pojedinacnih
promena moze se javiti nakon dva do tri meseca, ali zbog
ceste autoinokulacije savetuje se njihovo uklanjanje.
Kod ekstenzivnih diseminovanih promena, posebno onih koje
su lokalizovane na lieu, treba razmisljati o imunosupresiji i
predloziti pacijentima testiranje na HIV.
42 POGLAVLJE 3

PHTHIRIASIS PUBIS

Stidna vasljivost (phthiriasis pubis) podrazumeva in -

festaciju regija prekrivenih dlakom, obicno u pre-
delu pubisa, ali i u podrucju grudi, aksila, butina,
perineuma, periumbilikalne regije, oko bradavica na
dojci i u trepavicama (SI. 103-107). Karakterisu je blag
do jak svrab, papularna urtikarija i ekskorijacije.
Uzrocnik je Phthirius pubis koji se prenosi seksu-
alnim putem ili preko kontaminiranih predmeta.
Vas se hrani krvlju, a svrab se javlja na mestu ujeda.
Na kozi infestirane osobe pregledom se moze vi-
deti braonkastosiva vas promera od 1 do 2 mm, i
jajasca, gnjide, sivkastobele boje koja su pricvrscena
SI. 100 Brojne moluske u pubicnoj regiji uz dlaku. Moze biti prisutna papularna urtikarija
obicno periumbilikalno, ekskorijacije i sekunda-
rna impetiginizacija. Na kozi donjeg dela stoma-
ka, gornjeg dela butina i gluteusa mogu se javiti
sivoplavicaste makule (maculae coeruleae) promera
od 0,5 do 1 cm, koje nastaju usled razgradnje hema
salivom parazita. Pojava krvavih tackica na do-
njem vesu moze biti prvi znak ove infestacije (SI, 108).

SI. 101 Moluske pri korenu penisa i upubicnoj regiji koje se,,rasejavaju" brijanjem

SI. 102 Jedva uocljive rnoluske na telu penisa SI. 103 Vasi i gnjide upubicnoj regiji
~'
SI. 104 Retke odrasle vasi i brojne gnjide poredane uz dlake preponske regije
SI. 105 Vasi i gnjide uaksilarnoj regiji
SI. 106 Vasi i gnjide upresternalnoj regiji
POLNO PRENOSIVE INFEKCIJE I 43
St 107 Gnjide u trepavicama
SL 108 Braonkaste tackice na vesu od krvi i izmeta vasi
SCABIES
Suga (scabies) je infektivno oholjenje koje izaziva parazit
Sarcoptes scabiei {Sl.109-119). Ohicno se prenosi u hliskom,
direktnom kontaktu (kofa-kofa) ili tokom seksualnog
odnosa aka je jedan od partnera infestiran. Oholjenje
karakterisu nocni svrah i promene na kozi koje ponekad
mogu hiti jedva primetne. Inkuhacija traje oko tri ne-
delje, a aka se ne leci, halest maze da traje nedeljama i
mesecima ili dozivotno. Osnovni simptom je intenzivan
svrah, pri cemu su postedene regije glave i vrata a halest
je cesto prisutna i kod ostalih clanova u domacinstvu.
Promene na kozi kod skahijesa mozemo podeliti u tri grupe.
1. Lezije na mestu infestacije
- kanalici hoje koze ili sive hoje, duzine od 0,5 do 1 cm,
linearnog ili serpiginoznog izgleda sa minutnom vezi-
kulom ili papulom na kraju tunela. Javljaju se na mes-
tima gde nema folikula dlake i gde je stratum corneum
tanji - u interdigitalnim prostorima, unutrasnjoj strani
44 POGLAVLJE 3

rucja, na telu penisa, laktovima, stopalima, na genitali-

jama i gluteusima,
- inflamatorne papule i nodulusi,
- jasno ograniceni plakovi prekriveni debelom krustom
ili skvamom koji se javljaju kod krustoznog scabiesa
(scabies norvegica).
2. Manifestacije nastale usled hipersenzitivne reak-
cije na parazita
- male urtikarijalne edematozne papule na prednjoj st-
rani trupa, butinama, zadnjici i podlakticama, kao ,,id"
reakcija,
- generalizovana urtikarija,
- lezije kao posledice hronicnog cesanja (ekskori-
jacije, lichen simplex chronicus, prurigo noduli, eri-
trodermij a),
- postinflamatorne hiperpigmentacije i hipopigmentacije.
3. Sekundarne lezije nastale usled cesanja
-hematomi, SI. 110 Skabiozni nodus na skrotumu deteta
- impetiginizacija, folikulitis, limphadenitis i celulitis.
Promene koje se najcesce javljaju na penisu, skrotumu i
gluteusima su nodusi i oni su prisutni kod 7-10% paci-
jenata sa scabies-om. Promera su od 5-20 mm, glatke
povrsine, crvenkastomrke boje i prolaze sa postinfla-
matornom hiperpigmentacijom.

SI. 111 Papule na penisu i lihenifikacija na skrotumu kod scabies-a

SI. 109 Scabies na penisu SI. 112 Papule na skrotumu i telu penisa
~
POLNO PRENOSIVE INFEKCIJE I 45

SI. 116 Promene na unutrasnjoj strani zgloba rucja i na penisu

SI. 113-114 Brojni noduli na telu penisa i skrotumu

SI. 117 Ekskorijacije na gluteusima

SI. 118 Scabies na butinama i donjem delu stomaka

SI. 115 Scabies upredelu stomaka, butina i polnog uda SI. 119 Ekskorirane papule na telu penisa
46 POGLAVLJE 3

CANDIDIASIS

Kandidijaza (candidiasis) je izazvana kvasnicama

iz roda Candida, a kod coveka najcesci uzrocnik
oboljenja je Candida albicans koja se u crevima na-
lazi kao deo normalne flore Zbog afiniteta
prema vlaznim sredinama ova kvasnica se cesto
javlja u pregibnim povrsinama i genitalnoj regiji.
Najcesci simptom kod muskaraca je pojava iritacije
glansa i prepucijuma, pracena crvenilom i otokom
zahvacenih delova. Osip se moze javiti i na skrotumu
i preponama. Klinicka slika genitalne kandidijaze
manifestuje se difuznim eritemom glansa, prepuci- SI. 121 Posthitis izazvan C. a/bicans
juma i koronalnog sulkusa, pojavom eritematoznih ili
belicastih papula, superficijalnih erozija, pustula, er-
itematoznih i sjajnih povrsina sa skvamoznim ivicama
Nekada se mogu pojaviti fisure na prepuci-
jumu, a moze nastati i fimoza. Dok su kod neobreza-
nih osoba promene vlazne, kod obrezanih su suve
i vise imaju izgled centrifugalne gljivicne infekcije.
U genitoanalnom predelu mogu se javiti subkornealne
pustule koje se slivaju i prave vece eritematozne, lako
skvamozne ploce. One mogu da vlaze i maceriraju,
nepravilnih su ivica i okruzene su satelitskim pustu-
loznim i eritemato-papuloznim lezijama. SI. 122 Balanitis candidomycetica kod dijabeticara
Faktori koji pogoduju nastanku kandidijaze u genital-
noj regiji SU vlazno okruzenje i okluzija, a bolest se cesce
javlja kod imunosuprimiranih osoba, dijabeticara,
pacijenata na antibiotskoj, kortikosteroidnoj i imuno-
supresivnoj terapiji. Iako se moze pojaviti nevezano za
seksualne odnose, prenosi se i seksualnim putem.

SI. 123 Balanoposthitis candidomycetica

SL 120 Kolonije Candida albicans na Sabourad podlozi SI. 124 Kandidijaza na glansu kod obrezane osobe
~

... {\~:ft.fil:7@'11':c«~PlfrW?& . .IIU. I

Nevenericne bolesti koze i

4 r 1 1ma t1!llillll m,Iriil~~~:h.~N
--ew".JEe'"Wc~.,_.,-.,y"-' "-"-
sluzokoze muskih genitalija

Na kozi i sluzokozi polnih organa mogu se javiti slicni premalignim stanjima (erythroplasia of Queyrat)
oboljenja karakteristicna samo za taj predeo ili promene a benigne su prirode. Nakon cirkumcizije ovaj balani-
koje prate opste dermatoze (inflamatorna oboljenja, in- tis se maze spontano povuci.
fektivne bolesti koze i ostala dermatoloska oboljenja).
Kod nekih dermatoza promene na genitalijama pored
manifestacija na kozi i sluzokozi predstavljaju cest,
a ponekad i specifican simptom. Zbog toga je vazno
da se kod prisustva promena u genitalnoj regiji obavi i
pregled citave koze.

BALANITIS I BALANOPOSTHITIS

Balanitis predstavlja inflamaciju glansa penisa a post-

hitis upalu unutrasnjeg prepucijalnog lista, a udruzena
inflamacija naziva se balanoposthitis (SI. 125-132).
Prema etiologiji balanoposthitis moze biti izazvan
mikroorganizmima (bakterijama, gljivicama, tri-
homonasom), iritacijom od smegme, od urina kod
glikozurije, usled neadekvatne higijene, ili od sa-
puna i dezificijentnih sredstava, a maze nastati i kao
posledica fizicke ili hemijske traume ili, pak, alergi-
SI. 125 Balanitis nastao iritiracijom usled pranja gaziranom vodom
jske reakcije na lekove. Specificni balanitisi se mogu
javljati kod Reiterove bolesti (balanitis circinata),
udruzeni sa ostalim dermatozama, ili kao plazmoce-
lularni balanitis (balanitis of Zoon).
U blazim infekcijama prepucijuma i glansa javlja se
eritem pracen oskudnim eksudatom, a kod veceg ste-
pena inflamacije prisutne su erozije koje se neretko
sekundarno inficiraju i pracene su pojavom sekreta.
Superinfekcija fuzospiralnim i gram negativnim bak-
terijama dovodi do erodovanih i ulceroznih promena,
pa cak i gangrenoznih oblika oboljenja. Ponekad mogu
biti uvecane i regionalne limfne zlezde. Cesto je balani-
tis izazvan kandidom prvi klinicki znak pojave diabe-
tes mellitusa. Balanitis candidomycetica se karakterise
sjajnim crvenilom bez vlazenja sa satelitskim pustu-
lama na ivici promena (Sl.133).
Plazmocelularni balanitis Zoon (SI. 134) je hronicna in-
flamacija kod sredovecnih ili starijih muskaraca koja se
manifestuje pojavom jednog ili vise superficijalnih eri-
tematoznih vlaznih i sjajnih plakova koji su klinicki SI. 126 Balanitis simplex
Ii .. · 11 ],.iii fll lEL::Sl-r'•7~#f{ " · 47
48 POGLAVLJE 4

SI. 127 Ulcerozni balanitis SI. 130 Balanoposthitis erosiva inficiran streptokokom

SL 128 Erozivni ba/anoposthitis SI. 131 Hronicni balanitis sa prepucijalnim adhezijama

SL 129 Sekundarno inficirani erozivni balanoposthitis sa multiplim erozijama SI. 132 Balanoposthitis erosiva

,__
-.
NEVENERICNE BOLESTI KOZE I SLUZOKOZE MUSKIH GENITALIJA I 49
Stecene fimoze nastaju tokoin zivota i mogu biti prolazne
ili trajne 135). Nekad se javljaju na terenu infekcije, a
mogu biti prisutne i bez znakova upale. Mehanicke fimoze
su retke i obicno nastaju zbog atrofija i oziljaka nakon neis-
pravno sprovedenog obrezivanja ili zbog otoka kod upale
preponskih limfnih zlezda ili otoka alergijskog, srcanog
ili, pak, bubreznog porekla. Drugu i znatno cescu grupu
cine fimoze nastale na mestu zapaljenja prepucijalnih lis-
tova ili glansa penisa izazvanih bakterijama kod gonoreje
i sifilisa, genitalnog herpesa i kod dijabeticara zbog pre-
dispozicije za naseljavanje glansa i prepucijuma gljivicama
iz roda Candida. Dijagnoza se lako postavlja na osnovu
klinicke slike i ako je poreklo zapaljenske prirode, leci se
osnovno oboljenje, a terapija je hirurska - cirkumcizija.
SI. 132 Balanitis izazvan C. albicans Prividna ili pseudofimoza nastaje usled adhezija preostalih
od fizioloskih veza izmedu glansa i prepucijuma, adhezija
nastalih sekundarno zbog zapaljenskih procesa glansa i
prepucijuma ili usled smestaja stranih tela u prepucijalnoj
vreci poput kamena, kondiloma, cista i maligniteta.

SI. 133 Plazmocelularni balanitis Zoon

PHIMOSIS

Fimoza (phimosis) predstavlja suzenje prepucijalne SI. 134 Urodena fimoza, pri retrakciji se vidi samo spoljasni orificijum uretre
vrece koje zbog nesrazmere izmedu prepucijalnog
otvora i glansa sprecava njegovo otkrivanje. Prema
stepenu suzenja fimoza maze biti potpuna, kada se
prepucijum ni malo ne maze povuci preko glansa, i
nepotpuna, kada se prepucijum maze povuci najvise
do polovine glansa. Suzenje prepucijalne kese maze
biti urodeno ili steceno, trajno ili prolazno i imati
akutni ili hronicni tok.
Urodena fimoza nastaje usled nedovoljne sirine i
slabe rastegljivosti cirkularnih vezivnih snopova na
mestu okretanja prepucijalnog lista i predstavlja tra-
jno stanje (SI. 134). Cesti i intenzivni balanitisi zbog
sekundarnih infekcija dovode do zadebljanja ili atro-
fije, krutosti i prskotina na prepucijumu, zbog cega
kod dece nastaju teskoce pri mokrenju, a kod odra-
slih i smetnje pri erekciji i tokom seksualnih odnosa. SI. 135 Stecena nepotpuna fimoza
50 POGLAVLJE 4

PARAPHIMOSIS ma. Zbog toga unutrasnji list prepucijuma postaje

otecen, a usled grade fibroznog prstena u limbusu
Parafimoza (paraphimosis) je stanje stegnutog pre- dolazi do nastanka polukruzne glatke i sjajne na-
pucijuma iza korone glansa koji se zbog toga ne maze pete otekline pretezno sa gornje i bocnih strana pe-
prebaciti napred preko glansa. Razvija se samo kod nisa koja poput okovratnika obuhvata koronu glansa
osoba s nepotpunom urodenom fimozom ili kod osoba -tzv. ,,spanska kragna" (SI. 137-138), ili veceg otoka sa
sa zapaljenskom fimozom i maze biti unutrasnja ili donje strane penisa u predelu frenuluma koji je dug-
spoljasnja. Najcesci razlozi nastanka parafimoze kod uljast ili polukruznog oblika {SI. 230). Kofa penisa je
mladih osoba su urodena fimoza i masturbacija, a kod povucena unazad u vise otecenih nabora i lezi iza
odraslih stecena zapaljenska fimoza. stegnutog limbusa. Ako se u najkracem vremenu ne
Unutrasnja parafimoza je reda i nastaje u slucaju kada se uradi repozicija javlja se nekroza stegnutog prstena.
limbus jos maze povuci iza korone glansa, ali se ne maze
prevuci i preko unutrasnjeg lista prepucijuma. Na taj
nacin prepucijalna vreca je iza korone glansa i sa svih stra-
na steze glans te nastaje akutni zastojni edem koji maze
dovesti do nekroze glansa penisa.
Spoljasnja parafimoza je cesci oblik ovog oboljen-
ja i javlja se kad je limbus samo toliko sirok da se
jedva prevuce preko unutrasnjeg lista prepuciju-

SI. 137 Parafimoza uvidu,,spanske kragne"

SL 139 Parafimoza uvidu otoka sa donje strane penisa SI. 138 Edem koji je obuhvatio citavu koronu glansa
 s Druga dermatoloska oboljenja
lokalizovana umuskoj genitalnoj regiji
~~28~~~~::f<-

PSORIASIS VULGARIS

Psorijaza (psoriasis vulgaris) je genetski determin-

isano, inflamatorno, T limfocitima posredovano,
hiperproliferativno oboljenje koze koje zahvata
oko 1-3% populacije. Iako postoji vise morfoloskih
varijacija ovog oboljenja, najkarakteristicniju
promenu predstavlja hronicni, jasno ogranicen
eritematozni plak prekriven sedefastom sjajnom,
belicastom neadherentnom skvamom.
iii Provokativni faktori koji mogu dovesti do pojave
ili pogorsanja bolesti su infektivni agensi, medi-
kamenti, stres i trauma. Koebnerov (izomorfni)
fenomen je pojava nastanka novih lezija names-
tu povrede koje su poredane linearno ili na neki
geometrijski nacin prema tipu traume koja je
delovala i nije karakteristican samo za psorijazu.
Psorijaticne promene se javljaju cesto i u anogeni-
talnoj regiji, a psorijaza glansa penisa je najcesca
neinfektivna dermatoza koja se javlja na ovoj
lokaciji. Promene na penisu mogu biti udruzene
sa psorijaticnim lezijama na ostalim predilek-
cionim mestima ili, pak, samostalne. Lezije na
glansu penisa kod neobrezanih osoba manifestuju
se kao jasno ogranicene sjajne eritematozne ploce
na kojima skvama nije izrazena - psoriasis inver-
sa (SI. 140-142). Kod obrezanih osoba psorijaticna
skvama na glansu je izrazenija (SI. 143-145).
Genitalna psorijaza je cesto udruzena sa asimp-
tomatskom inverznom psorijazom u predelu in-
terglutealne brazde i perianalne regije koja se
ispoljava u vidu izduzenog jasno ogranicenog er-
itematoznog plaka.

Pailjiva licna i porodicna anamneza i pregled celokupne

koie, nokatnih ploca i genitalne regije olaksavaju dijag-
nozu psorijaze penisa.

SI. 140-142 Psorijaticne lezije na penisu kod neobrezanih pacijenata

51
S2 POGLAVLJE S

PITYRIASIS ROSEA

Pityriasis rosea je akutno kozno oboljenje nedovoljno

razjasnjene etiologije koje pocinje pojavom ovalnog
eritematoznog plaka sa kolaret skvamom, obicno na
trupu, tzv. ,,inicijalni plak", a nakon toga se javljaju
diseminovani manji ovalni plakovi, tzv. ,,medal-
joni", po citavom trupu i proksimalnim delovima
ekstremiteta, dok su lice, dlanovi i tabani uglavnom
postedeni (SI. 146).
Ponekad se na penisu mogu javiti ovalne eritema-
tozne makule (SI. 147). Zbog slicnosti ospe sa maku-
loznim i papuloznim sifilidima u drugom stadijumu
sifilisa diferencijalno-dijagnosticki treba razmisljati i
o ovoj polnoj bolesti koju karakterise i egzantem po
dlanovima i tabanima.

Kod svih pacijenata sa atipicnom manifestadjom ove

bolesti treba uzeti i seksualnu anamnezu, obaviti pregled
limfnih zlezda i uraditi serolosku dijagnostiku za sifilis.

SI. 146 Karakteristican osip po trupu

SL 143-145 Psorijaticne promene kod obrezanih pacijenata SL 147 Eritematozne makule sa skvamom na butini i telu penisa
 DRUGA DERMATOLOSKA OBOLJENJA LOKALIZOVANA UMUSKOJ GENITALNOJ REGIJI I S3
DERMATITIS SEBORRHOICA

Seboroicni dermatitis (dermatitis seborrhoica) je veoma

cesta hronicna dermatoza koja se manifestuje eritema-
toznim jasno ogranicenim lezijama prekrivenim masnim
zuckastim skvamama. Javlja se kod 2 do 5% populacije i
lokalizovan je u seboroicnim regijama, najcesce u kapi-
licijumu, predelu obrva, cela i u nazolabijalnim brazdama,
a na trupu u presternalnoj i intraskapularnoj regiji, kao
i u pregibnim povrsinama. Smatra se da kvasnica Pity-
rosporum ovale ima znacajnu ulogu u etiopatogenezi.
Seboroicni dermatitis se moze javiti i u anogenitalnoj reg-
iji (Sl.148-150) i predelu prepona kao difuzna, eksudativna,
svetloeritematozna i jasno ogranicena ospa. Na genitali-
jama su cesto prisutne zuckaste kruste i psorijaziformne
lezije. Postavljanje dijagnoze ove dermatoze u genitalnoj
regiji olaksano je prisustvom seboroicne konstitucije i ovog
dermatitisa i na ostalim predilekcionim mestima, a labora- SI. 149 Seboroicni dermatitis u predelu skrotuma
torijski testovi na candidu i dermatofitije su negativni.

Kod osoba i11ficiranih HIV vi.rusom prevalenca seboroicnog der-

matitisa je mnogostruko veca u odnosu na opstu populaciju,
dok su klini&e manifestacije izrazenije i otpornije na lecenje.

SI. 150 Seboroicni dermatitis u predelu penisa

LICHEN PLANUS

Lichen planus je hronicna recidivantna dermatoza koja

SI. 148 Seboroicni dermatitis u predelu penisa
se javlja na kozi i sluzokozama. Osnovnu leziju cini zara-
vnjena papula ruzicaste ili ljubicaste boje. Promene kod
lihena planusa su cesto lokalizovane u genitalnoj regiji,
kako na telu, tako i na glansu penisa (SI. 151-158). Nekada
lihenske promene na polnom udu mogu biti jedina mani-
festacija ove bolesti, a mogu biti udruzene i sa lihenskim
promenama na drugim delovima tela. Kao i kod psorijaze
i kod ovog oboljenja je cesta pojava izomorfnog Koebnero-
vog fenomena. Za razliku od lihenskih promena na telu
pracenih svrabom, genitalni lihen je obicno asimptomatski,
S4 POGLAVLJE S

izuzev kod pojave erozivnog oblika kada su lezije bolne. Po-

java promena na polnom udu kod pacijenata cesto izaziva
zabrinutost da je u pitanju neka polno prenosiva infekcija.
Pojedinacne ili konfluentne ljubicaste zaravnjene pap- tI
ule javljaju se na glansu i telu penisa, dok se tipicne lezije I
poput fine belicaste cipke najcesce nalaze na glansu. Starije
lezije mogu imati sivkastu nijansu usled inkontinencije
pigmenta u derm. Lihenske lezije mogu biti anularnog iz-
gleda, a kod nekih osoba na glansu se javljaju erozije slicne
promenama kod erozivnog lihena na mukozi orofarinksa.
Na terenu hronicnog genitalnog lihena retko se moze javiti
i skvamocelularni karcinom.

SI. 153 Ljubicaste pa pule na telu penisa

SI. 151 Lihenske papule pri korenu penisa

SI. 152 Lihenske promene na glansu penisa i jedna papula na unutrasnjoj

strani zgloba rucja, predilekcionom mestu za lichen planus SI. 154-156 Nezne lihenske mrezice na penisu
J'I
DRUGA DERMATOLOSKA OBOLJENJA LOKALIZOVANA UMUSKOJ GENITALNOJ REGIJI I SS
LICHEN NITIDUS

• Lichen nitidus je relativno retka idiopatska, hronicna i

asimptomatska dermatoza koja se lokalizuje obicno na
penisu (SI. 159-160), abdomenu i rukama, a karakterise
se pojavom sitnih, brojnih, jasno ogranicenih, kruznih
ili ovalnih, zaravnjenih i sjajnih papula boje koze.
Pacijenti obicno nisu svesni prisustva oboljenja koje se
otkriva najcesce slucajno prilikom fizikalnog pregleda
f iz nekih drugih razloga. Iako su papule obicno boje
koze, vremenom mogu dobiti tamnoruzicastu ni-
jansu. Na blago uzdignutoj povrsini papula mogu
se javiti centralne depresije, a dijaskopijom papule
postaju za nijansu tamnije od okolne koze. Kao i kod
lihena planusa, i kod ovog oboljenja moze biti prisu-

• tan Koebnerov fenomen. Promene se mogu i spon -

tano povuci, a njihov nestanak nije pracen atrofijom
i poremecajima pigmentacije.

• SI. 157 Diskretna lihenska anularna lezija na koroni glansa

SI. 159-160 Lichen nitidus na telu penisa pracen veoma sitnim idiskretnim papulama
l
:

SI. 158 Pacijent sa dva autoimuna oboljenja na penisu - lihen

planusom i vitiligom
56 I POGLAVLJE 5

GRUPA EKCEMA (DERMATITIS!) tacija moze da perzistira godinama, a kod osoba tam-
nije puti na lihenifikovanom plaku mogu se javljati
hipo- ili hiperpigmentovana polja.

I
Ekcemi (dermatitisi) predstavljaju specificnu grupu in-
flamatornih koznih oboljenja, koje odlikuju svrab i er- Cest simptom kod muskaraca je i perianalni svrab. U
itematozne lezije koje prolaze kroz akutnu (vezikuloznu), patogenezi ovog pruritusa najcesce se pominju atopska

subakutnu (skvama i kruste) i hronicnu fazu (akantoticna
sa zadebljanjem epiderma). Oko 25% pacijenata koji se
jave lekaru zbog novih promena na kozi imaju neku for-
mu dermatitisa. Na penisu i skrotumu, kao i perianalno
mogu se javiti kontaktni dermatitisi (alergijski i/ili iri-
tantni), atopijski dermatitis i lichen simplex chronicus.
Glavni simptom ekcema je svrab.
I
dijateza, fekalna kontaminacija i iritacija, losa higijena,
oboljenja anorektalne regije (fisure, hemoroidi, fistule,
hronicna dijareja, parcijalne opstrukcije), zacinjena,
ljuta hrana, prisustvo disfunkcije analnog sfinktera,
sredstva za higijenu koja menjaju kiseli pH perianalne
regije, kao i infektivni agensi (Candida albicans, der-
matofitije, herpes simpleks virus, streptokoke i Staphy-
lococcus aureus).

DERMATITIS ECONTACTU ALLERGICA

Kontaktni alergijski dermatitis (dermatitis e contactu aller-

gica) predstavlja klinicku manifestaciju IV tipa imunoloske
reakcije, dok je kontaktni iritantni dermatitis (dermatitis
e contactu irritativa) neimunoloska inflamatorna reakcija.
Oba oboljenja se mogu javiti u akutnom ili hronicnom ob-
liku.
Najcesci uzrocnici kontaktnog alergijskog dermatitisa u
genitalnoj regiji su nikl sulfat i lateks, a kontaktnog iritant-
nog sredstva za licnu higijenu i propolis.
Kod kontaktnog dermatitisa u nesenzibilisanih osoba
potrebno je da prode od 5 do 7 dana od kontakta sa
alergenom do pojave simptoma, dok se kod prethodno
senzibilisanih osoba simptomi javljaju za nekoliko sati
nakon izlaganja.
Pre pojava promena na kozi javljaju se svrab i osecaj
pecenja, a potom eritem, edem, mikrovezikule, erozije, a
mogu nastati i sekundarne bakterijske infekcije, sto izaziva
dodatni bol i osetljivost zahvacene regije (Sl.161-170).

DERMATITIS ATOPICA
SI. 161-162 Kontaktni dermatitis na skrotumu od sredstva za pranje

Atopijski dermatitis (dermatitis atopica) je hronicni

recidivirajuci ekcem pracen svrabom i suvocom koze.
Oboljenje je u osnovi imunoloski poremecaj, a niz
provocirajucih faktora (infekcija, stres, iritacija) moze
dovesti do egzacerbacije bolesti.
Atopijski dermatitis u predelu genitalija 171-174)
moze biti izolovan ili jedna od manifestacija u okvi-
ru fleksularnog dermatitisa ili generalizovane forme
ovog oboljenja.

LICHEN SIMPLEX CHRONICUS

Lichen simplex chronicus se cesto javlja na skrotumu i

pracen je paroksizmalnim svrabom i pojavom edema,
eritema i lihenifikacije (SI. 175-177). Skrotalna manifes-
 DRUGA DERMATOLOSKA OBOLJENJA LOKALIZOVANA UMUSKOJ GENITALNOJ REGIJI I 57

I SI. 163 Kontaktni iritantni dermatitis od lokalnog preparata za penis sa bifonazolom SI. 166 Kontaktni dematitis upredelu stomaka na metal od kaisa

I
SI. 164 Phytophotodermatitis. Napete bule i edem praceni svrabom nakon
SI. 167"168 Kontaktni dermatitis na propolis sa izrazenim edemom
secenja smokvinog drveta
skrotuma i butina

'
SI. 165 Kontaktna alergija na komovu rakiju
S8 I POGLAVLJE S

SI. 169-170 Kontaktni dermatitis na kondom

SI. 171 -172 Promene kod atopijskog dermatitisa na telu penisa

SI. 173-174 Promene kod atopijskog dermatitisa na telu penisa i skrotumu

 DRUGA DERMATOLOSKA OBOLJENJA LOKALIZOVANA UMUSKOJ GENITALNOJ REGIJI I 59

!1

' SI. 175-176 Lichen simplex chronicus na skrotumu i telu penisa, prisutni lihenifikacija i vlazenje

koncentricnim krugom. U ponavljanim epizodama moze da raste

broj i velicina lezija, kao i da se pojaca stepen hiperpigmentacije.
! Mogu se pojaviti i generalizovane i diseminovane forme bolesti,
1
a bulozni oblik fiksnog eritema moze biti cest u genitalnoj regiji
(Sl.182-184).
Veliki broj lekova tnoze izazvati ovu erupciju, a najcesce su to an-
tibiotici i nesteroidni antireumatici (Tabela 3).

~ Tabela 3. Najcesci lekovi koji izazivaju fiksni eritem

,/
11,
1!
!1

SI. 177 Karakteristicne promene na skrotumu sa lihenifikacijom

pracene jakim svrabom

ERYTHEMA FIXUM

Fiksni eritem (erythema jixum) je cesta

nezeljena reakcija na lek koja se javlja u toku
nekoliko sati nakon uzimanja leka u vidu jasno
ogranicenih eritematoznih lezija koje se javljaju
na istom mestu nakon ponovnog uzimanja leka
koji ih je izazvao. Promene se manifestuju i na
kozi i na sluznicama, sa cestom lokalizacijom u
genitalnoj regiji (Sl.178-181). Ponekad su pracene

',
pruritusom i pojavom vezikula i hula.
Fiksni eritem se najcesce javlja u pigmentnoj

I
formi kao jasno ogranicena kruzna ili ovalna
makula, ciji centar postaje ljubicast usled hi-
'
:~ perpigmentacije a okruzen je eritematoznim
60 POGLAVLJE S

SI. 181 Fiksni eritem na doksiciklin

SI. 182 Fiksni eritem na baktrim sa erodovanom povrsinom citavog glansa

Sl.178-180 Erythema fixum izazvan tadalafilom (Cialis) na penisu, laktu i

bukalnoj sluznici SI. 183 Bulozni fiksni eritem na glansu i prepucijumu
_,.
DRUGA DERMATOLOSKA OBOLJENJA LOKALIZOVANA UMUSKOJ GENITALNOJ REGIJI I 61

i,
i,~
~

;:
I

I
':

SI. 185 Purpuricne promene na belicastom atroficnom terenu lihena sclerosusa

tJ
SI 184 Bulozni fiksni eritem na skrotumu

LICHEN SCLEROSUS

Lichen sclerosus je hronicna inflamatorna dermatoza

multifaktorijalne etiologije koja se manifestuje na kozi
i sluzokofama. Veoma cesto se javlja u anogenitalnoj
SI. 186 Prisustvo belicastog prstena upredelu prepucijuma koji pravi smetnje pri erekciji
regiji. Oboljenje moze zahvatiti prepucijum, glans, telo
penisa i uretralni kanal (SI. 185-188).
Prva manifestacija bolesti je otefano prevlacenje
prepucijuma, pojava belicastog prstena tokom erek-
cije, potom fisura na prepucijumu usled njegove sma-
njene elasticnosti te plakova porcelansko bele boje,
purpuricnih lezija i skleroticnih promena koje mogu
dovesti i do potpune fimoze. Ako bolest zahvati spoljni
otvor uretre, moze nastati stenoza orificijuma i otefano
ili onemoguceno mokrenje.
Povreda genitalne regije nastala tokom seksualne ak-
tivnosti ili nekih jatrogenih procedura kod genetski pre-
disponiranih osoba moze da bude okidac za pojavu ovog SI. 187 Belicaste atroficne promene na glansu i prepucijumu
oboljenja. Kod lihena sclerosusa, kao i kod psorijaze i li-
hena planusa pozitivan je Koebnerov fenomen.
Pacijenti koji se obrate zbog ovog oboljenja su najcesce
uplaseni zbog sumnje da se radi o nekoj polno preno-
sivoj infekciji. Stepen skleroze i prisustvo fisura mogu
da otefavaju seksualno funkcionisanje, a sa druge
strane da olaksaju transmisiju seksualnih patogena.

SI. 188 Skleroticni prsten na telu penisa

62 POGLAVLJE S

VITILIGO

Vitiligo je steceno oboljenje sa hipopigmentovanim

i depigmentovanim poljima nastalo usled gubitka
epidermalnih melanocita. Cesto je udruzen sa au-
toimunim oboljenjima i diabetesom mellitusom, a
prevalencija u opstoj populaciji iznosi 1-2%. Bolest
pocinje makulama ovalnog ili okruglog oblika koje
mogu konfluirati u prostrane ploce. Boja ovih ploca
je uniformna, mlecnobelog izgleda, ali se u okviru nje •
I

mogu pojaviti pigmentna ostrvca, obicno perifoliku-

larno lokalizovana. Na vitiliginoznim poljima dlaka
moze biti normalna ili depigmentovana. Iako se prve
promene obicno javljaju na otkrivenim predelima
koze, javljaju se i u genitalnoj regiji (Sl.189-191).

'
Pacijenti sa vitiligom obicno nemaju nikakve
simptome, osim sto primecuju gubitak pigmenta na
kozi. Trauma koze cesto moze da prethodi pojavi lezija SI. 190 Jasno ogranicene bele makule na prepucijumu i telu penisa
kod predisponiranih osoba.

Pacijenti sa vitiligom genitalne regije koji praktikuju nudizam

trebalo bi da aplikuju antisolarnu zastitu i na ovo podrucje.

SI. 191 Depigmentovano polje na skrotumu

PITVRIASIS LICHENOIDES ET VARIOLIFORMIS ACUTA {PLEVA)

Pityriasis lichenoides et varioliformis acuta (Mu-

SI. 189 Vitiligo sa donje strane tela penisa, depigmentovana je i dlaka u
zahvacenoj regiji
cha-Habermann disease) je retko oboljenje koje se
karakterise pojavom polimorfnih promena na trupu,
butinama i gornjim ekstremitetima (SI. 192-193). Erup-
cija na kozi obicno pocinje pojavom crvenkasto-
braonkastih papula na kojima se mogu javiti skvame
i sitne vezikule koje nekrotisu te nastaju hemoragicne
kruste. Kozne lezije su uglavnom asimptomatske, a
ponekad su pracene svrabom. Inflamatorne papule
i nekroticne lezije mogu se javiti i u genitalnoj regiji
(SI. 194). Veoma retko izbijanje ospe moze biti praceno
i opstim simptomima: malaksaloscu, glavoboljom i
 DRUGA DERMATOLOSKA OBOLJENJA LOKALIZOVANA UMUSKOJ GENITALNOJ REGIJI
povisenom temperaturom. Lezije prolaze u toku ne-
koliko nedelja a za sobom ostavljaju postinflamatorne
hipo- ili hiperpigmentacije.
SI. 192-193 Polimorfna ospa u predelu butina istomaka
Ii
SI. 194 Eritematozna papula sa skvamom na telu penisa
I 63
SVNDROMA REITER
Rajterov sindrom (syndroma Reiter) je oboljenje sa
klasicnim trijasom manifestacija - artritisom, uretriti-
som i konjuktivitisom koje se obicno javlja kod mladih
muskaraca. Opisane su epidemijska forma koja prati
negonoroicni uretritis i postdizentericna forma koja se
javlja nakon enterokolitisa. Iako je oboljenje nepoznate
etiologije, znacajna je uloga genetskog faktora - kod
skoro 75% obolelih naden je HLA-B27.
Klasican trijas se javlja samo kod 40% pacijenata
te ostale promene na kozi i sluzokofama kao sto su
nespecificni stomatitis, subungvalna hiperkeratoza,
oniholiza i keratoderma blennorhagicum predstavljaju
znacajne indikatore u postavljanju dijagnoze.
Na telu penisa i na skrotumu se keratoderma blen-
norhagicum manifestuje u vidu erozivnih polja koja
podsecaju na pustularnu psorijazu. Kod 12% obolelih
javlja se i balanitis circinata (SI. 195-196). Kod neo-
brezanih osoba se manifestuje u vidu vlaznih jasno
ogranicenih plitkih erozija sa serpiginoznim blago
uzdignutim ivicama na kojima su mikro pustule, dok
se kod obrezanih osoba mogu javiti psorijaziformni
hiperkeratoticni plakovi.
SI. 195 Promene na glansu nakon lokalne kortikosteroidne terapije koje su
opservirane kao nespecifican balanitis
64 POGLAVLJE S

Pojava unilateralne vezikulozne erupcije na penisu treba uvek

da pobudi sumnju na herpes zoster u sakralnoj regiji.

SI. 196 Klasicna manifestacija - Balanitis circinata SL 197-198 Osip kod varicele na glansu i na trupu

HERPES ZOSTER

Primarna infekcija virusom Varicella-zoster je akutno

infektivno oboljenje Varicella koje se najcesce javlja u
decijem uzrastu, a pracena je vezikuloznom ospom
197-198). Herpes zoster predstavlja unilateralnu vezi-
kuloznu dermatozu dermatomalne distribucije koja
nastaje reaktivacijom latentnog Varicella-zoster virusa
iz senzornih ganglija.
Oboljenje pocinje bolom, osetljivoscu ili parestezijom
u dermatomu gde ce izbiti erupcija. Ovi simptomi koji
prethode koznim promenama mogu trajati i dve do tri
nedelje. Izuzetno retko maze biti zahvacen nerv viru-
som bez propratnih promena na kozi. Promene koje se
javljaju u zahvacenom dermatomu su papule, vezikule
ili bule, pustule i kruste. Ponekad se javljaju nekroticne
i gangrenozne lezije. Nakon izlecenja mogu nastati
oziljci. Po prolasku koznih promena, narocito kod oso-
ba starijih od 60 godina, maze se javiti postherpeticna
neuralgija koja ponekad traje i mesecima.
Distribucija promena je unilateralna, ponekad maze da
zahvati i dva dermatoma ili da se diseminuje i po ostaloj
kozi. Iako svaki dermatom maze biti zahvacen, erup-
cija se najcesce javlja u torakalnoj (50-60%) i facijalnoj
regiji (10-20%), dok je genitalna regija zahvacena kod
5% obolelih {SI. 199-204). Herpes u sakralnoj regiji (S2-
S4) maze biti pracen disfunkcijom mokracne besike i
retencijom urina. S obzirom. na to da je herpes zoster
na penisu kod mladih osoba redak, maze se pogresno
interpretirati kao herpes simplex zosteriformis. SI. 199 Herpes zoster na penisu kod mlade osobe

-
 DRUGA DERMATOLOSKA OBOLJENJA LOKALIZOVANA UMUSKOJ GENITALNOJ REGIJI I 6S

SI. 202 Herpes zoster u S2-S4 dermatomu kod mlade osobe

SI. 200-201 Vezikulozni osip na levoj polovini penisa i u glutealnoj regiji kod
pacijenta starog 75 godina

SI. 203 Herpeticne lezije na penisu i butini

SI. 204 Herpes zoster sa vezikulama ispunjenim hemoragicnim sadrzajem

66 POGLAVLJE S

ARTEFICIJALNE DERMATOZE

Kao posledice trauma na polnom udu se cesto mogu

javiti purpuricne promene (SI. 205-206) i podlivi (SI. 207-208),
a dugotrajni i nesto intenzivniji seksualni odnosi ili mas-
turbacija mogu izazvati sklerozantni lymphangitis (SI. 209).
Ponekad u cilju poboljsanja seksualnog zadovoljstva
pacijenti ugraduju strana tela pod kozu penisa, takoz-

I
vane ,,delfine" (SI. 210-211). Na penisu se mogu videti
tetovaze i kozni nakit -piercing (SI. 212-214). Tetoviranje
i pirsing sprovedeni u neadekvatnim uslovima sa nes-
terilizovanim instrumentima nose rizik od prenosenja
hepatitis B, Hepatitis C i HIV infekcije.
Traume u predelu genitalne regije se mogu javiti i na-
kon terapijskih procedura, bilo da se radio samolecenju
ili strucnim intervencijama (SI. 215-218). SI. 207-208 Hematom na telu penisa nastao nakon seksualnog odnosa

SI. 205 Eritem iza korone glansa nakon oralnog seksa

SI. 209 Lymphangitis scleroticans - zadebljanje limfnog suda proksimalno od

SI. 206 Purpuricne makule nakon vitropresije koronalnog sulkusa

• •
~

DRUGA DERMATOLOSKA OBOLJENJA LOKALIZOVANA UMUSKOJ GENITALNOJ REGIJI I 67

'
SI. 213 Otvor ispod frenuluma nakon uklanjanja pirsinga

SI. 21 O Arteficijalni penilni nod us

SI. 214 Pirsing na skrotumu

SI. 211 ,,Delfini" na telu penisa

i,

Sl.212 Tetovaza na penisu Sl.21S Oziljak nakon cirkumcizije

68 POGLAVLJE S
SI. 216 Pucanje frenuluma nakon seksualnog odnosa
SI. 217 Ulkus nakon terapije tecnim azotom
SI. 218 Dermatitis artefacta nakon samotretmana moluski smokvom
UJED KRPELJA
Krpelji su insekti koji pripadaju rodu Arachnida. Ovi
ektoparaziti se hrane krvlju sisara i ptica. Ujedi krpelja
se obicno desavaju tokom boravka u prirodi u periodu
od ranog proleca do kraja leta.
Vecina krpelja ne prenosi bolesti i njihov ujed ne izaziva
ozbiljne zdravstvene probleme. Ponekad se mogu javiti
lokalne alergijske reakcije na mestu ujeda, a krpeljima
se mogu preneti i razliciti mikroorganizmi (npr. Bor-
relia burgdorferi uzrocnik Lajmske bolesti).
S obzirom da je ujed krpelja bezbolan ljudi ga cesto
previde ali je vafoo ukoniti ga sto pre sa koze. Ponekad
se ujed krpelja javlja i u genitalnoj regiji {SI. 219}.
SI. 219 Krpelj na telu penisa
INTERTRIGO
Intertrigo (SI. 220) je zapaljenje koze koje se javlja u pregib-
nim povrsinama u aksilarnoj, ingvinokruralnoj, interglu-
tealnoj i submamarnoj regiji. Nastaje usled mehanickog
trenja koze o kozu, a faktori koji pogoduju pojavi inter-
triga su toplota, vlafoa sredina i poviseni pH koze.
Intertrigo cesto ima sezonski karakter i javlja se leti u
uslovima pojacane toplote, vlage i napornih fizickih ak-
tivnosti. Faktori koji pogoduju njegovom nastanku su i
gojaznost, diabetes mellitus i hiperhidroza, au perineal-
noj regiji i inkontinencija urina i fecesa. Klinicki se man-
ifestuje eritemom, maceracijom i vlazenjem, a ceste su
sekundarne kandidijaticne i bakterijske superinfekcije.
SI. 220 lntertrigo na unutrasnjoj strani butina
••
~

DRUGA DERMATOLOSKA OBOLJENJA LOKALIZOVANA UMUSKOJ GENITALNOJ REGIJI I 69

ERYTHRASMA

Eritrazma (erythrasma) je hronicna bakterijska infekcija

koju izaziva Corynebacterium minutissimum a zahvata in-
tertriginozne regije u aksilama, preponama i izmedu prst-
iju na stopalima, usled cega podseca na gljivicne infekcije.
Ovaj gram pozitivni difteroid je deo normalne kozne flore
koji u odgovarajucim uslovima vlazne kozne mikroklime
(periodi vece toplote i vlage, okluzivna obuca i odeca, go-
jaznost i diabetes mellitus) izaziva superficijalnu infekciju.
Oboljenje cesto nema nikakvih simptoma a nekada su
prisutni svrab i peckanje u preponama. Na kozi su prisutne
jasno ogranicene i obicno simetricne makule, crvene ili
braonkaste boje (Si. 221}. Dijagnoza se postavlja na osnovu
klinicke slike, odsustva gljivica na direktnoj mikroskopiji i SI. 222 Jasno ogranicen eritematozni plak sa skvamom na periferiji, uzrocnik
pojave koralnocrvene boje pod Woodovom lampom. Trichophyton mentagrophytes
&

SI. 221 Erythrasma u preponskoj regiji

TINEA CRURIS
SI. 223 Tinea cruris - uzrocnik Epidermophyton floccosum
Tinea cruris je subakutna ili hronicna dermatofitija pre-
pona, pubicne regije i butina. Najcesci uzrocnici ove
gljivicne infekcije su trihofitije - Trichophyton rubrum
i Trichophyton mentagrophytes, a ponekad i Epidermo-
phyton floccosum. Oboljenje se manifestuje pojavom
vecih jasno ogranicenih crvenobraonkastih plakova sa
naglasenom izdignutom ivicom, ponekad sa regresijom
u sredini ili pojavom papula i pustula na spoljasnjoj ivi-
ci, pracenih svrabom (SI. 222-223).
Dijagnoza se postavlja na osnovu klinicke slike, prisustva
rnicelskih vlakana i spora u direktnom mikroskopskom
preparatu i izolovanjem uzrocnika u kulturi (SI. 224).
Pacijenti neretko samoinicijativno ili po savetu lekara u tera-
piji koriste lokalne kortikosteroidne preparate koji prividno
ublazuju simptome, ali ne dovode do izlecenja, te se infekcija
siri, a klinicki se manifestuje kao tinea incognita (SI. 225). SI. 224 Trichophyton mentagrophytes, kolonije na Sabouraud podlozi
70 POGLAVLJE S

SI. 226-227 Pityriasis versico/or, prisustvo braonkastih makula sa sitnom skvamom

SI. 225 Tinea incognito, tretirana lokalnim kortikosteroidnim preparatima

PITYRIASIS VERSICOLOR

Pityriasis versicolor je infekcija izazavana lipofilnom

gljivicom Pityrosporum ovale (Malessezia furfur) koja
normalno boravi u keratinu koze i folikulima dlake
osoba starijih od petnaest godina. U nastanku prom-
ena na kozi znacajnu ulogu ima znojenje, povisena
temperatura i odeca koja sprecava perspiraciju, a
javlja se kod predisponiranih osoba. Oboljenje nije
kontagiozno.
U klinickoj slici su prisutne jasno ogranicene
makule kruznog i ovalnog oblika, razlicite velicine,
mestimicno slivene i prekrivene neznom skvamom
(SI. 226-227). Ako se deskvamacija ne vidi, moze se
izazvati blagim kiretiranjem lezije. Boja moze biti
crvenkasta i u razlicitim braon nijansama, a nakon
izlaganja suncu promene postaju hipopigmentovane
(usled ostecenja melanocita nastalog enzimskom ok-
sidacijom masnih kiselina i formiranjem dikarbok-
silne kiseline). Promene se javljaju u gornjem delu
trupa, na rukama, vratu, stomaku, aksilama, prep on -
ama, butinama i u genitalnoj regiji.
Dijagnoza se postavlja na osnovu klinicke slike i di-
rektnim mikroskopskim pregledom skvama kada se
otkrivaju micelijum i pupece spore (engl. ,,meatballs
with spaghetti"), a pod Woodovom lampom pojav-
ljuje se zelena fluorescencija.
FURUNCULUS
Furunkulus (furunculus) je akutna gnojna upala foli-
kula dlake i perifolikularnog tkiva (SI. 228). Uzrocnik
ove infekcije je Staphylococcus aureus. Furunkulus je
bolno osetljiv nodus promera 1 do 2 cm sa centralnim
nekroticnim cepom koji se obicno javlja na mestu pre-
thodnog stafilokoknog folikulitisa na bilo kom delu
tela prekrivenog dlakom. Nodus fluktuira sa formiran-
jem apscesa i pojavom centralne pustule koja ruptuira,
a moze se i resorbovati.
Rekurentna pojava veceg broja furunkula koja moze tra-
jati mesecima i godinama naziva se furunculosis. Cesca
je kod hronicnih nosilaca Staph. aureusa u nozdrvama,
perineumu i pregibnim povrsinama, kao i kod osoba
obolelih od atopijskog dermatitisa, diabetesa, anemije
i kod malnutricije.
~

DRUGA DERMATOLOSKA OBOLJENJA LOKALIZOVANA UMUSKOJ GENITALNOJ REGIJI I 71

SI. 228 Furunkulus na butini

MORBUS HAILEY-HAILEY

Familijarni benigni pemfigus (morbus Hailey-Hailey) je

retka genodermatoza koja se nasleduje autozomno domi- sl. 230 Morbus Hailey-Hailey, recidivantne eritematozne i erodovane
nantno i karakterise se pojavom eritematoznih polja, promene u preponama
vlazenjem i erozijama sa fisurama na zadnjoj strani vrata,
u aksilama, submamarno, ingvinalno i na skrotumu (SI.
229-231). Pojedinacne lezije karakterisu mikroskopski
male flacidne vezikule na eritematoznom terenu koje
ubrzo postaju erodovani plakovi na kojima se mogu
javiti kruste, skvame i hipertroficne vegetacije. Bolest se
pogorsava tokom vrucine i znojenja u letnjim mesecima.

SI. 229 Morbus Hailey-Hailey u preponskoj regiji SI. 231 Eritematozni plak uaksili pracen madidacijom, klinicki podseca na ekcem
72 POGLAVLJE S
PEMPHIGUS VULGARIS
Pemfigus (pemphigus vulgaris) je autoimuno bulozno
oboljenje koze i sluzokofa. Ovo oboljenje histoloski
karakterise intraepidermalna bula koja je nastala akan-
tolizom, a imunopatoloski nalaz cine fiksirani i cirkulisuci
IgG usmereni prema celijskoj membrani keratinocita.
Primarne lezije su velike mlitave bule koje nastaju na
klinicki neizmenjenoj kozi i sluzokozi. One lako pr-
SI. 232 Erodovane povrsine na glansu i skrotumu kod pemfigusa
skaju i za sobom ostavljaju erodovane povrsine koje
sporo zarastaju. Kod dve trecine obolelih promene
se primarno manifestuju na sluzokozi usne duplje
i mogu da perzistiraju i nekoliko meseci pre pojave
lezija na kozi. Pored bukalne sluzokoze bolest moze
zahvatiti i konjuktive i sluzokozu anogenitalne regije
{SI. 232-233). Iako bolescu moze biti zahvacen bilo koji
deo tela, predilekciona mesta na kozi su trup, inter-
triginozne regije i kapilicijum.
SI. 233 Pored pemfigusnih lezija prisutni su i kondilomi na glansu
....
Ostala stanja i
6 oboljenja genitalne regije

HYPOSPADIA

Kod hipospadije (hypospadia), kongenitalne malfor-

macije, otvor uretre se nalazi sa donje strane glansa
ili tela penisa, pa frenulum moze u potpunosti da ne-
dostaje (SI. 234-235). Hipospadija moze biti blazeg ste-
pena sa otvorom uretralnog meatusa na ventralnoj st-
rani glansa penisa ili tezeg stepena sa vecim otvorom
postavljenim blize telu penisa.

SI. 235 Hipospadija

INDURATIO PENIS PLASTICA

Induratio penis plastica ili Peyroni-eva bolest pred-

stavlja fibroznu infiltraciju interkavernoznog sep-
tuma penisa koja se obicno javlja kod muskaraca u
petoj deceniji zivota. U ranoj fazi bolesti obicno se
SI. 234 Hipospadija slucajno primeti nodus ili plak u telu penisa, i blagi
73
74 I POGLAVLJE 6

stepen devijacije penisa pri erekciji, da bi u kasnijoj

fazi nastao tvrdi plak pracen trajnom deformacijom
penisa pri erekciji i neretko erektilnom disfunkci-
jom {SI. 236-238).
Smatra se da mikrotrauma penisa nastala tokom sek-
sualne aktivnosti ili jatrogenih procedura predstavlja
inicijalni faktor za pojavu plaka kod genetski predis-
poniranih osoba. Krvarenje u subtunikalnom prostoru
(tunica albuginea) praceno je stvaranjem fibrinskih de-
pozita, sto cini osnov za formiranje plaka. Ova bolest
moze biti udruzena sa Dupytrenovom kontrakturom,
a pored genetskog, kao faktori rizika za njen nastanak
pominju se oboljenja krvnih sudova, diabetes mellitus,
hipertenzija, pusenje, konzumiranje alkohola i upotre-
ba propranolola u terapiji.

SI. 236-238 lnduratio penis plastica. Primecuje se krivljenje polnog uda u delimii:noj i kompletnoj erekciji
:;

~ I

OSTALA STANJA I OBOLJENJA GENITALNE REGIJE I 75

POREMECAJI VENSKE CIRKULACIJE

Hemoroidi predstavljaju prosirene vene u predelu

anusa i mogu se javiti u blizini pocetka analnog
kanala (unutrasnji hemoroidi) ili na samom
analnom otvoru (spoljasnji hemoroidi). Nekad su
posledica kongenitalne slabosti vena, a cesto se jav-
ljaju tokom trudnoce usled povecanog pritiska u
venama. Najcesci simptomi su krvarenje, nelagod-
nost i bol pri defekaciji, a usled prolapsa hemoroida
javlja se iscedak i svrab oko analnog otvora. Cesta
komplikacija prolapsa je tromboza koja je pracena
veoma jakim bolom (SI. 239).
Prosirene vene na donjim ekstremitetima ponekad
mogu biti pracene i prosirenim povrsinskim vena-
ma na skrotumu (SI. 240-241). Varikokela predstavlja
prosirenje vena oko testisa i javlja se kod 10-15%
muskaraca, obicno zahvata levu polovinu skrotu-
ma (SI. 242). Najcesci uzrok njenog nastanka je sla-
bost testikularnih valvula.
Limfedem predstavlja dugotrajni ili hronicni
otok usled opstrukcije protoka limfe i najcesce
se javlja na donjim ekstremitetima, a ponekad i
na genitalijama (SI. 243). Moze biti primarni (kon-
SI. 240-241 Prosirene vene na skrotumu i desnoj butini
genitalni, familijarni, idiopatski) ili sekundarni
(infekcije, maligniteti).

SI. 239 Trombozirani hemoroid

 76 I POGLAVLJE 6

SI. 242 Varikokela SI. 243 Limfedem penisa usled maligne infiltracije u pubicnoj regiji

ii ii IJ!l!i!iii!ii .
-,
·,
.•
 •··2:;r::rr~,1111····.1 ·Im

Benigne neoplazije i hiperplazije,

7 11111rr •c1
prekancerozne lezije i maligniteti
-~z;?ZSL-::C > ·-

POREMECAJI MELANOCITA

NAEVUS NAEVOCELLULARIS

Nevomelanocitni nevusi (naevus naevocellularis -

NN) su cirkumskriptne pigmentne makule, papule ili
nodusi promera obicno do 1 cm, sastavljeni od mel-
anocitnih nevus celija lokalizovanih u epidermu ili
dermu (SI. 244-249). Javljaju se jos u ranom detinjstvu i
dostizu maksimum u periodu adolescencije te poste-
peno involuiraju i vecina nestane do sezdesete godine
zivota. Displasticni malanocitni nevusi se kontinuira-
no javljaju tokom zivota, ali ne involuiraju.
Prema lokalizaciji grupa nevusnih celija delimo ih na
junkcione, slozene i dermalne nevuse. U detinjstvu su
NN junkcionog tipa, potom prelaze u slozene nevuse,
da bi se u zrelim godinama pretvorili u dermalne ne-
vuse.
Junkcioni nevusi su u vidu tamnih, jako pigmen-
tovanih, jasno ogranicenih kruznih makula, a nekad
mogu biti i blago uzdignuti, nasumice distribuirani
po kozi sa predilekcijom na fotoeksponiranim regi-
jama. Kod njih su nevusne celije smestene u vidu
,,teka"- grupa celija u predelu epidermo-dermalnog
spoja iznad bazalne membrane.
Slozeni ( engl. compound) nevusi su jasno
ogranicene, kruzne, glatke a nekada i papiloma -
tozne ili hiperkeratoticne papule i nodusi tamno
braon, nekad i crne boje ili, pak, isarane boje u pe-
riodu progresivne konverzije u dermalne nevuse.
Obicno su distribuirani na lieu, trupu i ekstrem-
itetima, a kod njih su nevusne celije i na epidermo-
dermalnom spoju i u dermu.
Dermalni nevusi su kruzne, jasno ogranicene papule
i nodusi boje koze ili braonkasto prebojeni, cesto sa
teleangiektazijama, ponekad pedunkulirani, a na nji-
ma se mogu videti i dlake. Najcesce se javljaju na lieu,
ali mogu biti prisutni i na trupu i kod njih su nevusne
celije lokalizovane u dermu. SI. 244 Nevomelanocitni nevus na penisu

-~seJK-g_ftillif:~ 77
78 I POGLAVLJE 7

SI. 245-249 Nevomelanocitni nevusi na penisu

 BENIGNE NEOPLAZIJE I HIPERPLAZIJE, PREKANCEROZNE LEZIJE I MALIGNITETI I 79
LENTIGO

Lentigo u genitalnoj regiji predstavlja pojavu

pojedinacnih ili multiplih makula ovalnog ili kruznog
oblika, velicine od 5 do 15 mm, svetlo/tamno braon
ili crne boje koje su obicno lokalizovane na glansu ili
telu penisa (SI. 250-252) i u perianalnoj regiji. Pojavljuju
se u adultnom periodu i mogu da perzistiraju godi-
nama bez ikakvih promena u velicini. Pigmentacija je
rezultat povecanja melanina u bazalnom sloju epider-
misa i ne postoji znacajna melanocitna hiperplazija
niti ,,teka" karakteristicnih za junkcione nevuse.

U diferencijalnoj dijagnozi treba razmisljati o melanoma in

situ, narocito ako se radio pojedinacnoj leziji koja se menja

SI. 251-252 Multiple makule, mestimicno slivene na glansu

SI. 250 Jasno ogranicen lentigo na glansu

80 I POGLAVLJE 7

BEKEROVA MELANOZA kapilarni hemangiomi ili, pak, smesteni dublje u vidu kav-
ernoznih hemangioma. Kod odraslih se mogu javiti u vidu
Bekerova melanoza (Becker's melanosis) ili Bekerov ne- cherry angioma, spider naevusa ili venoznih jezeraca.
vus je benigna pigmentna lezija koja se javlja u dru-
goj ili trecoj deceniji zivota, cesce kod osoba muskog
pola (SI. 253-254). Promene pocinju u vidu nepravilno
ogranicenih, tamnobraon polja na kojima je primetan
pojacan rast dlake. Kod vise od 80% pacijenata mela-
noza je lokalizovana u predelu trupa.

51. 255 Angiom na glansu

LVMPHANGIOMA
SI. 253-254 Bekerova melanoza
Limfangiomi (lymphangioma) su retke kongenitalne
malformacije limfatickog sistema i mogu biti u vidu
superficijalnih vrecastih dilatacija limfaticnih sudova
koje predstavljaju multiple grupe translucentnih vezi-
kula - lymphangioma circuscriptum, ili dubljih kavern-
oznih limfangioma

BENIGNE NEOPLAZIJE KRVNIH

Postoje razliciti tipovi vaskularnih lezija kao sto su:

hemangiomi, limfangiomi, glomus tumori, vaskularne
ektazije i reaktivne vaskularne proliferacije, a njihova
lokalizacija u genitalnoj regiji je veoma retka.

HAEMANGIOMA

Hemangiomi (haemangioma) predstavljaju benigne

vaskularne neoplazme i oko 30% njih je prisutno na
rodenju, a ostatak se javlja u prvih nekoliko meseci zivota.
Mogu biti lokalizovani u povrsinskim slojevima koze kao SI. 256 Cirkumskriptni limfangiom na glansu
 BENIGNE NEOPLAZIJE I HIPERPLAZIJE, PREKANCEROZNE LEZIJE I MALIGNITETI I 81

SI. 257 Cirkumskriptni limfangiom na telu penisa SI. 259 Rane promene kod angiokeratoma skrotuma

ANGIOKERATOMA

Angiokeratomi (angiokeratoma) su najcesce papularne

vaskularne lezije u genitalnoj regiji koje su pracene
izrazenom ektazijom superficijalnih dermalnih krvnih
sudova. Angiokeratoma of Fordyce kod muskaraca je
lokalizovan obicno na skrotumu, mada se moze javiti
i na penisu, gornjim delovima butina, na stomaku i
gluteusima (Sl.258-261). Promene su u vidu multiplih,
malih papularnih lezija velicine od 1 do 5 mm, a boja
im varira od crvene do plave ili crne. Rane promene su
mekane, dok starije imaju blagu keratoticnu povrsinu
i obicno su asimptomatske. Nekada mogu biti pracene
svrabom, peckanjem i krvarenjem.

SI. 260-261 Klasicna slika angiokeratoma of Fordyce na skrotumu

SI. 258 Angiokeratomi na glansu

82 POGLAVLJE 7

EPIDERMOIDNE CISTE

Epidermoidne ciste su najcesce kutane ciste koje poticu

od epiderma ili epitela folikula dlake, a nastaju usled
cisticnog prosirenja folikula koje maze biti u predelu
infundibuluma kod epidermalnih cista ili u dubljem
delu folikula kod pilarnih cista. Epidermalne ciste su
obicno lokalizovane na lieu, vratu i gornjem delu trupa,
dok su pilarne ciste smestene u kapilicijumu. l
Javljaju se u obliku tvrdog okruglog nodusa promera
od 0,5 do 5 cm iznad koga se nalazi normalna kofa,
a u njihovom centru se maze videti para ispunjena
keratinom iz koje se cedi kremast belicast sadrfaj ne-
prijatnog mirisa. Ciste se postepeno uvecavaju, a kofa
iznad njih postaje istanjena te neretko dolazi do nji- .
a
hovog prskanja ili infekcije {SI. 262-263). Epidermoidne
ciste mogu biti solitarne (SI. 264) ili multiple (SI. 265-267),
SI. 264 Rana cisticna promena na skrotumu
poslednje su ceste u predelu skrotuma - steatocystoma
multiplex, i nekada mogu da kalcifikuju.

...'

SI. 262-263 lnflamirana epidermalna cista

SI. 265 Skrotalne epidermalne ciste

SI. 266 Multiple ciste na skrotumu (steatocystoma multiplex)

 BENIGNE NEOPLAZIJE I HIPERPLAZIJE, PREKANCEROZNE LEZIJE I MALIGNITETI
OSTALE BENIGNE NEOPLAZIJE I HIPERPLAZIJE
NAEVUS EPIDERMALIS
Epidermalni nevus (naevus epidermalis) predstav-
lja hiperplaziju povrsinskog ili adneksalnog epitela
koji se obicno javlja na rodenju ili u prvim godinama
zivota. Karakterisu ga papule svetlo smede ili mrke
boje, papilomatozne ili verukozne povrsine, linearnog
i unilateralnog rasporeda na ekstremitetima ili trupu.
Promene se retko javljaju u genitalnoj regiji (SI. 267-268).
SI. 267 Unilateralni verukozni epidermalni nevus na penisu
SI. 268 Verukozne papule kod epidermalnog nevusa
I 83
MOLLUSCUM PENDULUM
Kozne vrecice, akrohordoni ili mekani fibromi (mol-
luscum pendulum) nastaju od vezivno-tkivnih celija
i predstavljaju papilomatozne izrastaje boje koze,
katkad i pigmentovane, velicine od nekoliko mil-
imetara do jednog centimetra (SI. 269-270). Javljaju se
na vratu, kapcima, u aksilama i perigenitalnoj regiji.
Vece promene su pedunkulirane (SI. 271-272). Manje
promene na telu penisa mogu da podsecaju na kon -
dilome (SI. 273).
SI. 269-270 Brojni akrohordoni na butinama kod gojazne osobe
84 POGLAVLJE 7
SI. 271 Molluscum pendulum na butini
SI. 272 Fibromatozna promena na butini
SI. 273 Akrohordon na prepucijumu
KERATOSIS SEBORRHOICA
Seboroicne keratoze (keratosis seborrhoica) se na-
zivaju i seboroicnim verukama, predstavljaju papilo-
matozne promene epidermalnog porekla retko se ja-
vljaju pre tridesete godine. U pocetku se manifestuju
kao jasno ogranicene ovalne makule, zuckasto-mrke
boje, koje se postepeno pretvaraju u papule ili pla-
kove braonkaste, mrkobraon ili crne boje, hrapave
povrsine, prekrivene masnom skvamom koja se lako
skida (SI. 274}. Baza lezija nije infiltrovana i promene
izgledaju kao ,,zalepljene" na kozi, a na povrsini se
mogu videti folikularni cepovi.
SI. 274 Seboroicna keratoza u predelu prepona
ANALNE VRECICE
Analne vrecice (ili engl. anal tags) su promene u analnoj
regiji u vidu mekanih papilomatoznih izrastaja rozikaste
boje koje ne prave smetnje, izuzev sto izazivaju zabrinu-
tost kod pacijenata koji misle da su u pitanju kondilomi
ili hemoroidi (SI. 275-276). Tacan uzrok nastanka se ne zna
ali se mogu javiti nakon traume, usled cestih opstipacija
i kao posledica tromboziranih hemoroida.
 BENIGNE NEOPLAZIJE I HIPERPLAZIJE, PREKANCEROZNE LEZIJE I MALIGNITETI
SI. 275 Analna vrecica
SI. 276 Brojne papilomatozne promene duz citave cirkumferencije anusa
PREKANCEROZNE lEZIJE I MALIGNITET!
Iako je etiologija prekanceroznih lezija i karcinoma
anogenitalne regije nedovoljno razjasnjena, kao
moguci faktori rizika najcesce se pominju HPV
infekcija, prisustvo fimoze, lose higijenske navike_,
perzistentni hronicni balanitis kod starijih osoba,
genitalni lichen sclerosus i pusenje. Kod muskaraca
je 50% karcinoma penisa i 80-85% karcinoma anu-
sa udruzeno sa HPV infekcijom.
Prekancerozne lezije - Bowenoid papulosis, Mor-
I 8S
bus Bowen i erythroplasia of Queyrat predstavljaju
intraepidermalne spinocelularne epiteliome koji
se klinicki jasno razlikuju, a imaju istu histolosku
sliku, dok su neskvamozne intraepidermalne neo-
plazije Marbus Paget i melanoma in situ.
Epithelioma spinocellulare i verukozna varijanta
karcinoma (condylomata gigantea Buschke-Lowen-
stein) cine 95% od svih maligniteta penisa. Ostalih
5% su metastaze drugih tumora ili rede sarkomi,
melanomi i limfomi.
Prekancerozne lezije i maligniteti anogenitalne regije
cesci su kod imunokompromitovanih i imunodefici-
jentnih pacijenata, narocito kod HIV inficiranih osoba
MORBUS BOWEN
Bouenova bolest (morbus Bowen) je intraepidermalni
spinocelularni epiteliom koji se obicno javlja kod stari-
jih osoba na trupu ili lieu, a karakterise se pojavom jas-
no ogranicenih eritematoznih polja neravnih ivica na
cijoj se povrsini nalaze belicasto-mrke krusto-skvame.
Dimenzije promena se krecu od nekoliko milimetara
do nekoliko centimetara. Veoma retko se promene
mogu javiti na telu penisa.
BOWENOID PAPULOSIS
Bouenoidna papuloza (bowenoid papulosis) se najcesce
javlja kod osoba u trecoj i cetvrtoj deceniji zivota i
udruzena je sa HPV-16 infekcijom. Obicno se na glansu,
prepucijumu i telu penisa javljaju eritematozne makule
ili zaravnjene papule koje mogu da konfluiraju i prave
plakove obicno glatke somotaste povrsine. Promene na
glansu i prepucijumu su najcesce ruzicaste ili crven-
kaste boje, dok su na telu penisa tamnije. Izuzetno retko
moze da progredira u invazivni epiteliom.
ERYTHROPLASIA OF QUEYRAT
Eritroplazija Kejra (erythroplasia of Queyrat) je in-
traepidermalni spinocelularni epiteliom koji se javlja
u anogenitalnoj regiji. Najcesce se javlja kod starijih
neobrezanih osoba i obicno je lokalizovana u predelu
glansa, koronalnog sulkusa ili unutrasnjeg lista pre-
_pucijuma. Manifestuje se u vidu jasno ogranicenog,
svetlo eritematoznog, solitarnog plaka sjajne i somot-
aste povrsine (SI. 277-278). Promene ponekad mogu biti i
multiple a pojava ulceracija moze biti prvi znak njihove
transformacije u spinocelularni epiteliom. Bolest cesce
prelazi u invazivni epiteliom nego M. Bowen.
86 POGLAVLJE 7

EKSTRAMAMARNI MORBUS PAGET

Ekstramamarna Pedzetova bolest (morbus Paget) je

retka neoplazija anogenitalne regije starijih osoba
koja se javlja kao intraepidermalna neoplazija duk-
tusa apokrinih zlezda, a kod 25% obolelih predstav-
lja sirenje primarnog adenokarcinoma sekretornih
zlezda u epiderm.
Klinicki se karakterise pojavom jasno ogranicenog
eritematoznog plaka na kome se mogu pojaviti sk-
vame, kruste i vlazenje, a kod promena koje duze
traju papule i erozije (SI. 279·280}. Boja moze da varira
od ruzicaste do svetlo- ili tamno crvene i braonkasto-
crvene. Bolest se kod muskaraca javlja u predelu sk-
rotuma, penisa, u perianalnoj i perinealnoj regiji, a
retko u predelu pupka i aksila. Promene mogu biti
pracene svrabom i klinicki cesto podsecaju na ekcem,
psoriasis inversa i intertrigo.
Neophodno je uraditi ispitivanje obolelih u cilju ot-
krivanja eventualnog prisustva adenokarcinoma gas-
trointestinalnog i genitourinarnog trakta.

SI. 277 Erythroplasia of Queyrat na glansu na terenu hronicnog

balanoposthitisa

SI. 278 Erythroplasia of Queyrat, jasno ogranicena, sjajna, somotasta, SI. 279 Jasno ograniceno eritematozno polje sa vlazenjem i papulama koje se
eritematozna lezija postepeno prosirilo od baze penisa ka abdomenu
 BENIGNE NEOPLAZIJE I HIPERPLAZIJE, PREKANCEROZNE LEZIJE I MALIGNITETI I 87

SI. 280 Marbus Paget, jasno ogranicen eritematozni plak u preponi sa erozijama

EPITHELIOMA SPINOCELLULARE

Spinocelularni karcinom (epithelioma spinocellulare)

penisa se najcesce javlja u vidu malih ulceracija koje se
sire superficijalno, a infiltriraju i dublja tkiva ili u vidu
ogranicenih polja verukoznog izgleda, koja se postepeno
uvecavaju i cine noduse koji podlezu nekrozi i ulcerisu
(SI. 281-284). U oba opisana varijeteta cesto su prisutni eri-
tem, induracija, krvarenje i sekundarna infekcija.
Lezije su najcesce lokalizovane na glansu, prepucijumu,
i u predelu koronalnog sulkusa i mogu biti pracene
svrabom, peckanjem i bolom, a ponekad su asimptomat-
ske. Vremenom se mogu prosiriti na kavernozno telo i
izazvati uretralnu opstrukciju i ostecenje lokalnog tkiva sa
formiranjem fistula. Ingvinalna limfadenopatija prisutna
je kod preko 50% obolelih i moze biti posledica sekundar-
ne bakterijske infekcije, prisustva tumora ili metastaza.
Udaljene metastaze mogu se javiti u plucima i jetri.
Spinocelularni karcinom analne regije (SI. 285) je cest kod
muskaraca koji imaju seksualne odnose sa muskarcima i
kod HIV inficiranih pacijenata. Udruzen je sa HPV infek-
cijom, pracen tenezmima, bolom, krvarenjem, ulceraci-
jama ili vegetantnim tumoroznim masama.

SI. 282-284 Epithelioma spinoce/lulare na glansu na terenu prethodnih

SI. 281 Epithelioma spinoce/lulare nastao na terenu lihena sclerosusa koji je kondiloma i fimoze kod pacijenta starog 46 godina, pracen
trajao oko 30 godina verukoznim izrastajima i erozijama
88 I POGLAVLJE 7

SI. 285 Perianalni epithelioma spinocellulare na terenu HPV infekcije

CONDVLOMATA GIGANTEA BUSCH KE-LOWENSTEIN

Genitalni verukozni karcinom ( condylomata gigantea

Buschke-Lowenstein) je sporo rastuci spinocelular-
ni karcinom lokalizovan na glansu, prepucijumu i
u analnoj regiji koji je udruzen sa HPV infekcijom
(SI. 286-287). Javlja se poput gigantskih, egzofitnih,
bradavicastih izrastaja koji se postepeno uvecavaju.
Ekstenzivan rast pracen je bolom, krvarenjem i poja-
vom fistula i ulceracija. Ova verukozna forma karci-
noma retko metastazira.

SI. 287 Condylomata gigantea Buschke-Lowenstein

MELANOMA MALIGN UM

Maligni melanom (melanoma malignum) ano-

SI. 286 Condylomata gigantea Buschke-Lowenstein
genitalne regije je redak. Nastaje de novo ili ma-
lignom alteracijom vec postojece melanocitne
promene. Lezije se javljaju kao makule ili maku-
lopapule razlicite braon do crne boje nepravilnih
ivica na kojima se javljaju papule ili ulceracije. Kod
muskaraca se najcesce javlja na glansu (do 70%),
zatim prepucijumu, meatusu uretre, telu penisa i
koronalnom sulkusu. Histoloski se najcesce radi
o akralnom lentiginoznom melanomu koji ima
losu prognozu zbog ranog nastanka metastaza. U
diferencijalnoj dijagnozi u razmatranje bi trebalo
uzeti genitalnu lentiginozu, hemangiome i epithe-
lioma spinocellulare.