‫شناسه مدرک‪PI-3310-FR-110 :‬‬ ‫پیشنهاد بیمهنامه تمام خطر‬

‫شماره بازنگري‪02 :‬‬ ‫ماشینآالت و تجهیزات پیمانکاری‬

‫کد نمایندگی‪:‬‬ ‫کد ملی‪ /‬شناسه ملی‪:‬‬ ‫نام بیمهگذار‪:‬‬

‫مشخصات‬
‫بیمهگذار‬
‫خانم‪ /‬آقاي‪:‬‬ ‫کد پستی‪:‬‬ ‫تاریخ تولد‪ /‬تاسیس‪:‬‬
‫کارگزار‪:‬‬ ‫نشانی‪:‬‬
‫واحد صدور‪:‬‬ ‫نمابر‪:‬‬ ‫تلفن همراه‪:‬‬ ‫تلفن ثابت‪:‬‬

‫مدت بیمهنامه‪ ........................ :‬روز‪ /‬سال‪ .‬تاریخ شروع بیمهنامه‪ :‬از ساعت ‪ 24‬مورخ ‪ ............................‬تاریخ پایان بیمهنامه تا ساعت ‪ 24‬مورخ ‪............................‬‬ ‫مدت‬

‫‪ ‬خیر‬ ‫‪ ‬بلی‬ ‫آیا مالک ماشینآالت هستید؟‬

‫توضیح‪ :‬در صورت اجارهاي بودن توضیح دهید‪.‬‬

‫حوزه فعالیت یا منطقه جغرافیایی تردد و استفاده از ماشینآالت را مشخص نمایید‪.‬‬

‫آیا مهارت بکارگیري ماشین آالت و تجهیزات و تجربه و آموزش استفاده از آنها در بین کاربران ماشینآالت وجود دارد؟ ‪ ‬بلی ‪ ‬خیر‬
‫توضیح‪:‬‬

‫مشخصات مورد بیمه‬

‫‪ ‬بلی ‪ ‬خیر‬ ‫آیا شرکت داراي بخش تعمیرات و نگهداري میباشد؟‬
‫آیا قطعات ماشینآالت ذکرشده از داخل کشور قابل تامین است؟ ‪ ‬بلی ‪ ‬خیر‬
‫‪ ‬خیر‬ ‫آیا واردات قطعات ذکرشده به داخل کشور (در صورت عدم تامین از داخل) مجاز میباشد؟ ‪ ‬بلی‬
‫‪ ‬بلی ‪ ‬خیر‬ ‫آیا تعمیرات ماشینآالت باال در داخل کشور قابل اجرا میباشد؟‬
‫آیا ماشینآالت و تجهیزات در معرض خطرهاي خاص زیر قراردارند‪:‬‬
‫‪ ‬بلی ‪ ‬خیر‬ ‫زلزله‪ ،‬آتشفشان‪ ،‬زلزله دریایی‪:‬‬ ‫‪ ‬خیر‬ ‫آتشسوزي‪ ،‬صاعقه و انفجار‪  :‬بلی‬
‫‪ ‬خیر‬ ‫‪ ‬بلی‬ ‫کار در زیرزمین‪:‬‬ ‫‪ ‬خیر‬ ‫‪ ‬بلی‬ ‫سیل و طغیان آب‪:‬‬
‫‪ ‬خیر‬ ‫کار در مناطق کوهستانی و ارتفاعات‪  :‬بلی‬ ‫‪ ‬خیر‬ ‫‪ ‬بلی‬ ‫کار در تونل‪:‬‬

‫‪ ‬خیر‬ ‫آیا پوشش اضافی براي کار در شب‪ ،‬اضافهکاري و کار در ایام تعطیالت مورد درخواست میباشد؟ ‪ ‬بلی‬

‫پوشش‬
‫اضافي‬
‫‪ ‬خیر‬ ‫آیا پوشش اضافی براي حمل و نقل زمینی مورد درخواست میباشد؟ ‪ ‬بلی‬

‫‪ ‬نداشته است‬ ‫ماشینآالت در گذشته بیمه تمام خطر ماشین آالت‪  :‬داشته است‬
‫سوابق خسارت‬
‫ماشینآالت ذکرشده به موجب بیمهنامه شماره‪ ................................................... :‬تا تاریخ ‪ ........................... :‬نزد شرکت بیمه ‪ ..........................................‬بیمه بوده و در‬
‫‪ ‬نداشته است‬ ‫طول مدت ‪ .........................‬اعتبار بیمهنامه‪ ،‬خسارت داشته است ‪‬‬
‫تعداد و دفعات خسارت‪:‬‬

‫اینجانب ‪ ...............................................‬به عنوان بیمهگذار‪ /‬نماینده بیمهگذار تعهد مینمایم که اظهارات درجشده در این پیشنهاد بر اساس اصل حسن نیت و با‬
‫تايیديه بیمهگذار‬

‫آگاهی از شرایط عمومی و خصوصی بیمهنامه تمام خطر ماشینآالت و تجهیزات پیمانکاري تنظیم شده و در صورت هر نوع اظهار خالف واقع‪ ،‬بیمهگر میتواند‬
‫مطابق مقررات رفتار نماید‪ .‬از اینرو موافقت میگردد این پیشنهاد مبناي صدور بیمهنامه قرار گیرد‪.‬‬
‫نام و نامخانوادگي‪ ،‬امضاء و مهر بیمهگذار‪:‬‬ ‫تاريخ تکمیل فرم پیشنهاد‪:‬‬

‫اين قسمت توسط نمايندگي‪ /‬واحد صدور تکمیل ميگردد‪:‬‬

‫تاريخ دريافت پیشنهاد‪:‬‬ ‫مهر و امضاء و كد نمايندگي‪ /‬واحد صدور‪:‬‬

‫آدرس‪ :‬تهران‪ ،‬خیابان وليعصر‪ ،‬باالتر از بلوار میرداماد‪ ،‬خیابان قباديان غربي‪ ،‬پالك ‪ ،22‬كد پستي‪ – 1969633431 :‬مركز ارتباطات ‪8259‬‬
‫‪www.parsianinsurance.ir‬‬
‫صفحه ‪ 1‬از ‪2‬‬
‫شناسه مدرک‪PI-3310-FR-110 :‬‬ ‫پیشنهاد بیمهنامه تمام خطر‬
‫شماره بازنگري‪02 :‬‬ ‫ماشینآالت و تجهیزات پیمانکاری‬

‫‪ ‬خواهشمند است با توجه به جدول شرح ماشینآالت و تجهیزات به صورت کامل و دقیق قید شود‪.‬‬
‫‪ ‬خواهشمند است ارزش روز جایگزینی هر ماشین با ماشین مشابه نو با همان ظرفیت و همچنین هزینه حمل‪ ،‬حقوق و عوارض گمرکی و هزینه نصب‬
‫آن را مشخص فرمایید‪.‬‬
‫ارزش جايگزيني (ريال)‬ ‫سال ساخت‬ ‫ظرفیت‬ ‫نوع و شماره سريال‬ ‫نام كارخانه سازنده‬ ‫نام دستگاه‬ ‫رديف‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫‪8‬‬
‫‪9‬‬
‫‪10‬‬
‫‪11‬‬
‫‪12‬‬
‫‪13‬‬
‫‪14‬‬
‫‪15‬‬
‫‪16‬‬
‫‪17‬‬
‫‪18‬‬
‫‪19‬‬
‫‪20‬‬
‫‪21‬‬
‫‪22‬‬
‫‪23‬‬
‫‪24‬‬
‫‪25‬‬
‫‪26‬‬
‫‪27‬‬
‫‪28‬‬
‫‪29‬‬
‫‪30‬‬
‫مجموع‪:‬‬

‫تاريخ‪:‬‬ ‫مهر و امضای بیمهگذار‪:‬‬ ‫نام و نامخانوادگي بیمهگذار‪:‬‬

‫آدرس‪ :‬تهران‪ ،‬خیابان وليعصر‪ ،‬باالتر از بلوار میرداماد‪ ،‬خیابان قباديان غربي‪ ،‬پالك ‪ ،22‬كد پستي‪ – 1969633431 :‬مركز ارتباطات ‪8259‬‬
‫‪www.parsianinsurance.ir‬‬
‫صفحه ‪ 2‬از ‪2‬‬