‫فرم درخواست نفتگاز‬

‫(سازمان صنعت‪،‬معدن و تجارت استان زنجان)‬

‫اشخاص حقیقی‪:‬‬

‫اينجانب ‪ ...................................‬فرزند ‪ ................................‬به شممم ان شمممنا‪.‬مممنا‪.‬ه ‪ ................................‬صممما نز از ‪.................................................‬‬

‫بمما ممد ‪.‬مم‪.‬مم‪ ................................ .‬اننممدز پممرنانممه بممدممرز بممر ان بممه شمممم ممانز‪..................................‬جممدممت ا‪.‬مممم مم مما ز ن‬
‫‪ ...............................................................................‬ن ‪...................‬از ‪.‬ال ‪ 89‬نیاز به ‪.‬قدان ‪.........................‬لی ر ‪.‬د یه نيژز ن گاز انم‪.‬‬
‫آ نس ناحد‪................................................................................................................................................. :‬ش انز ت‪ .‬ن‪.............................................‬‬

‫مهر و امضای متقاضی‬ ‫امضاء مسئول فنی‬

‫اشخاص حقوقی‪:‬‬

‫اينجانب ‪...............................................‬دير عا‪.‬ل شمر ت‪ ...........................................‬به شم انز بتت ‪ .......................‬د اق صا ‪.............................‬‬

‫شمنا‪.‬مه ب ن ان‪ ........................................‬انندز پرنانه بدرز بر ان به ش انز‪...................................‬جدت ا‪ .‬ا ز ن ‪.......................................‬‬
‫ن ‪...................‬از ‪.‬ال ‪ 89‬نیاز به ‪.‬قدان ‪.........................‬لی ر ‪.‬د یه نيژز ن گاز انم‪.‬‬
‫آ نس ناحد‪.............................................................................................................................................:‬ش انز ت‪ .‬ن‪.............................................‬‬

‫مهر و امضاء مدير عامل شركت‬ ‫امضاء مسئول فنی‬

‫به ‪ :‬شركت ملی پخش فرآورده های نفتی‬

‫از‪ :‬سازمان صنعت‪ ،‬معدن و تجارت استان زنجان‬

‫با ‪.‬الم‬
‫) لی ر نفتگاز ‪ /‬نفتکوره‪ /‬نفت سفید‬ ‫به حرنف‬ ‫اح را‪.‬اً‪ ،‬تخصیص (به عد‬
‫برا ا‪ .‬ا ز ن ‪. ...............................................‬از‪ ،‬به ‪ .‬قاض‪ .‬فوق الذ ر با نرخ يانانه بخش صنعت‪. ،‬عدن ن تجانت بال‪.‬انع بو ز ن آمار‬
‫تولید (ناحدها صنع ‪ ..................................................).‬ن آمار تولید و باطله برداری (ناحدها ‪.‬عدن‪................................................... ).‬‬
‫ن ‪.‬از ‪. ...................................‬ون تايید ن تانيخ آخرين بازديد از شر ت ‪.. 89 / ...... / .......‬باشد‪.‬لط اً ن تت به تحويل آن اقدام گر ‪.‬‬

‫معاونت امور صنايع‪ /‬معاونت امور معادن‪/‬رياست سازمان‬ ‫رئیس اداره‬ ‫كارشناس صنايع‪ /‬كارشناس معادن‬