ProtectHealth Corporation Sdn Bhd

(1212734 -T}
F01 & F02, 1st Floor, Block 2300
Century Square, Jalan Usahawan
63000 CyberJaya, Selangor
T +603 8687 2500
F +603 8687 2599
Peduli Kesihatan untuk Kumpulan B40 E info@protecthealth.com.my
Consent and Declaration Form www.protecthealth.com.my

PERSETUJUAN DAN DEKLARASI BAGI TUJUAN DATA PERIBADI

1. KLAUSA PERSETUJUAN

Dengan menandatangani dan mengemukakan borang ini, saya akui bahawa saya telah membaca, memahami,
dan bersetuju dengan terma-terma Dasar Privasi ProtectHealth Corporation Sdn Bhd ("ProtectHealth"). Saya
dengan sukarela mengizinkan dan memberi kuasa kepada ProtectHealth bagi mengumpul, mentadbir,
mengurus, dan memproses semua data peribadi saya termasuk data peribadi sensitif (dikenali sebagai "Data
Peribadi") untuk digunakan hanya untuk tujuan yang berkaitan dengan Skim Peduli Kesihatan untuk Kumpulan
B40 (secara kolektif dikenali sebagai "PeKa B40") termasuk yang berikut:-

• Saringan Kesihatan;
• Bantuan Alat Perubatan;
• Insentif Melengkapkan Rawatan Kanser;
• Insentif Tambang Pengangkutan;
• Audit Perubatan dan Kualiti;
• Profil Kesihatan;
• Analsis data; dan
• Pemantauan dan Penilaian;

secara kolektif dikenali sebagai "Tujuan".

1.1. Saya juga membenarkan ProtectHealth untuk: -

a. mengumpul, mentadbir, mengurus, dan memproses Data Peribadi saya (termasuk data peribadi
sensitif) yang diperolehi secara langsung atau tidak langsung daripada pihak ketiga, pengamal
perubatan berdaftar, klinik-klinik, hospital-hospital, makmal-makmal, lain-lain fasiliti kesihatan yang
relevan, dan/atau Kementerian Kesihatan Malaysia;
b. berkongsi data peribadi saya dengan Kementerian Kesihatan Malaysia, jika perlu.

1.2. Bagi mengelakkan keraguan, Data Peribadi merangkumi semua data yang ditakrifkan di dalam Akta
Perlindungan Data Peribadi 2010 ("APDP").

2. DEKLARASI

2.1. Saya mengakui dan mengesahkan bahawa saya telah membaca, memahami dan bersetuju untuk
tertakluk dengan terma-terma Dasar Privasi ProtectHealth.

2.2. Saya mengesahkan dan mengisytiharkan bahawa data dan maklumat peribadi saya yang saya berikan
kepada ProtectHealth adalah benar dan betul berdasarkan pengetahuan saya.

2.3. Saya akan maklumkan kepada ProtectHealth dengan serta-merta mengenai apa-apa perubahan
kepada data peribadi saya.

____________________
Tandatangan
Nama :
No Kad Pengenalan :
Tarikh :