Appendix 1

INVESTIGATION FORM (Malay Version)

Nota semua kes yang disyakki sebagai kes campak yang dilaporkan
hendaklah disiasat dengan sertamerta dan tidak lewat lewat dari
tempoh 48 jam selepas notifikasi
1. MAKLMAT !AERA"
Pejabat Kesihatan Daerah:
Daerah Kesihatan:
#. MAKLMAT KES
Nama Pesakit:
No Kad Pengenalan:
Warganegara alaysia: !a Kumpulan etnik:
"idak Negara #sal:
$tatus %migrasi:
&antina: 'elaki Perempuan
"arikh 'ahir: (mur:
#lamat Kediaman:
Pekerjaan:
#lamat "empat Kerja:
Kemudahan dihubungi:
Nombor telefon: )umah: Pejabat:
"el* +imbit: e,mail:
Measles Elimination In Malaysia Measles Surveillance Manual (1
st
edition)
$. MAKLMAT NOTIFIKASI KES
Diagnosa:
"arikh diagnosa:
"arikh notifikasi:
Punca pengesanan kes: Pengesanan pasif
Pengesanan aktif
Nama fasiliti menotifikasi kes:
No* telefon:
Nama pemberitahu:
Nombor rujukan kes:
%. MAKLMAT SIASATAN KES
%.1 Ma&l'(a) A(*
"arikh notifikasi diterima:
"arikh kes didaftar:
Nombor daftar kes:
"arikh siasatan kes:
Nama penyiasat kes:
&awatan
Measles Elimination In Malaysia Measles Surveillance
Manual (1
st
edition)
%.# Ma&l'(a) Klini&al*
Demam: !a "arikh mula:
"idak "idak diketahui
)uam: !a "arikh mula:
"idak "idak diketahui
&enis ruam: aculopapular aculo,-esicular
+atuk: !a "idak
"idak diketahui
.ory/a: !a "idak
"idak diketahui
.onjuncti-itis: !a "idak
"idak diketahui
&ika tiada sebarang simptom campak0 adakah diagnosa campak
ini dibuat oleh Pegawai Perubatan1 Pengamal Perubatan2
!a "idak
&ika ya0 sila catitkan nama Pegawai Perubatan1
Pengamal berkenaan 3 jawatannya0
Nama:
&awatan:
$tatus rawatan: Pesakit luar Pesakit dalam
#dakah kes mengalami komplikasi jangkitan:
"iada "idak diketahui
Diarrhea 4titis media
5ncephalitis 1 $$P5 'ain,lain0 nyatakan:
$tatus kes: 6idup ati "arikh mati:
"idak diketahui
Measles Elimination In Malaysia Measles Surveillance Manual (1
st
edition)
%.$ Epide(iolo+i &es (,'n-a .an+&i)an)*
#dakah kes mempunyai kontak dengan pesakit campak
yang lain dalam tempoh 7 8 9: hari sebelum mula ruam2
!a "iada "idak diketahui
&ika ada0 catitkan nama :
Nama:
Nombor daftar:
"arikh mula ruam:
#dakah terdapat kes campak yang dilaporkan di kawasan
;lokaliti< tersebut sebelum kes ini ;dalam tempoh inkubasi
yang sama<2
#da "iada
&ika ada0 catitkan nama dan nombor rujukan kes
Nama:
Nombor daftar:
"arikh mula ruam:
#dakah kes keluar negara dalam tempoh 7 8 9: hari
sebelum tarikh mula ruam2
#da "iada
"idak diketahui
#dakah kes bekerja di dalam bidang pelancongan atau bekerja
di kawasan1tempat yang terdapat ramai pelancong
antarabangsa 1 pendatang asing2
#da "iada
"idak diketahui
%ndi-idu disyakki kes campak yang dikesan
semasa penyiasatan kes:
Nama No* Kad Pengenalan
Measles Elimination In Malaysia Measles Surveillance Manual (1
st
edition)
%.% Ma&l'(a) '.ian (a&(al*
Sampel darah/serum pertama untuk ujian
serologi:
$ampel darah1serum diambil:
#da "iada
"idak diketahui
"arikh pengambilan:
"arikh sampel dihantar ke K#K:
"arikh sampel sampel diterima oleh K#K:
"arikh keputusan ujian dilaporkan:
Keputusan ujian %g bagi campak:
Positif Negatif 5=ui-ocal
"idak diketahui
Sampel darah/serum kedua:
$ampel darah1serum diambil:
#da "iada "idak diketahui
"arikh pengambilan:
"arikh sampel dihantar ke K#K:
"arikh sampel sampel diterima oleh K#K:
"arikh keputusan ujian dilaporkan:
Keputusan ujian %g bagi campak:
Positif Negatif 5=ui-ocal
"idak diketahui
Measles Elimination In Malaysia Measles Surveillance Manual (1
st
edition)
Sampel sekresi respiratori / urin untuk ujian viral culture
& indentification:
$ampel sekresi respiratori 1 urin diambil:
#da "iada "idak diketahui
&ika ada0 jenis spesimen>
$ekresi respiratori (rin
"arikh pengambilan:
"arikh sampel dihantar ke K#K:
"arikh sampel sampel diterima oleh K#K:
"arikh keputusan ujian dilaporkan:
Keputusan ujian:
Positif dan nama
Negatif "idak diuji
%./ S)a)'s i('nisasi -a(pa&
%munisasi campak:
!a "iada +elum layak
"idak diketahui
+ilangan dos:
"arikh dos terakhir diberi::
$umber maklumat imunisasi:
Kad imunisasi $ejarah lisan
"idak diketahui
Measles Elimination In Malaysia Measles Surveillance Manual (1
st
edition)
/. KLASIFIKASI KES
Kes yang dilaporkan ini dikategori sebagai:
?.linically confirmed@
?5pidemiologically @
?'aboratory confirmed@
?Discarded@
$tatus jangkitan1penularan kes ini:
&angkitan tempatan
?%mported case@
"idak dapat ditentukan
'ain,lain ulasan atau maklumat penting:
Nama Pegawai Kesihatan Daerah
"arikh:
Measles Elimination In Malaysia Measles Surveillance Manual (1
st
edition)