‫المحاضرة األولى‪:‬‬

‫‪ .1‬تعاريف هامة خاصة بالحوادث‪.‬‬

‫‪ .2‬أسباب الحوادث‪.‬‬
‫‪ .3‬لماذا يتم التحقيق ومن يقوم به‪.‬‬
‫‪ .4‬فوائد التحقيق للمؤسسة‪.‬‬
‫‪ .5‬دراسة نسب الحوادث‪.‬‬
‫‪ .6‬نتائج الحوادث‪.‬‬
‫‪ .7‬نظريات أسباب الحوادث‪.‬‬
 ‫الواقعة‬
‫‪Incident‬‬

‫الحادث‬
‫الحادثة‬
‫الوشيك‬
‫‪Accident‬‬
‫‪Near-miss‬‬
‫‪The Incident‬‬ ‫الواقعة‬

‫وهو حدث غير مخطط وغير متوقع ينشأ من جراء‬

‫أو من خالل العمل وقد ينتج عنه إصابات‬
‫أو إضراربالممتلكات وقد ال ينتج عنه إصابات‬
‫أو إضرار بالممتلكات‪.‬‬
‫‪The Accident‬‬ ‫الحادث‬
‫واقعة غير مخطط لها وغير متوقعة تتعارض مع وتعيق‬
‫النشاط الطبيعي وتقود الى إصابات بشرية أو خسائر في‬
‫الممتلكات ( معدات ‪ ,‬مواد أولية أو منتجة‪...... ,‬وغيرها )‬
 ‫األنواع الرئيسية للحوادث‬
‫‪BASIC TYPES OF ACCIDENTS‬‬
‫حوادث ثانوية ‪:‬‬
‫( ‪) Minor Accidents‬‬
‫غير خطيرة مثل‬
‫‪ -‬جرح إصبع من حافة ورقة حادة ‪.‬‬
‫‪ -‬سقوط صندوق مواد على األرض‪.‬‬
‫وهي التي يمكن بعدها استكمال األعمال دون توقف‪.‬‬
‫حوادث خطيرة‪:‬‬
‫( ‪( Major accidents‬‬
‫تؤدي الى جروح بليغة أو خسائر للممتلكات مثل‬
‫‪ -‬سقوط أحد العمال عن السقالة ‪.‬‬
‫‪ -‬إنفجار البويلر ‪ .‬والتي تسبب توقف األعمال لفترة أو‬
‫وفيات أوعاهات لألفراد أو الراحة المرضية لفترة لإلستشفاء‪.‬‬
‫الحادث الوشيك ‪NEAR- Miss‬‬

‫حدث لم يؤدي الى إصابات لألشخاص أو خسائر في‬

‫الممتلكات ولكن كاد أن يحدث هذه الخسائر ‪.‬‬

‫تذكر أن هذه األحداث خطيرة مثل أي حوادث تؤدي‬

‫الى الخسائر ويجب التحقيق فيها أيضا‪.‬‬
The difference between Accident and
Near-miss

Both accident and near miss are

Incidents.

The difference is that, accident

result in physical damage and
injury while near miss do not.
 ‫الحدث‬
‫‪Incident‬‬

‫حدوث إصابات أو‬ ‫بدون إصابات أو‬

‫خسائر‬ ‫خسائر‬

‫حادث‬ ‫حادث وشيك‬

‫‪Accident‬‬ ‫‪Near-miss‬‬
 ‫حوادث تقع بعد فترة من التعرض‬
‫‪ -‬أمراض تحدث نتيجة التعرض ألشعة أو جسيمات بعض المواد ‪.‬‬
‫‪ -‬أمرض تحدث نتيجة التعرض لمواد كيماوية ‪.‬‬

‫األمراض المهنية‬
 ‫فوائد التحقيق‬
‫‪BENEFITS OF ACCIDENT‬‬
‫‪INVESTIGATION‬‬
‫‪ -‬المساعدة على منع تكرار وقوع الحوادث ‪.‬‬
‫‪ -‬تحسين بيئة العمل ‪.‬‬
‫‪ -‬المساعدة على إتباع آلية عمل آمنة ‪.‬‬
‫‪ -‬الزيادة في اإلنتاجية ‪.‬‬
‫‪ -‬الوفاء بمتطلبات التشريعات الخاصة بالسالمة والصحة المهنية‪.‬‬
‫‪ -‬يعكس التحقيق إهتمام المؤسسة بسالمة موظفيها وبمشاعرهم‬
‫اإلنسانية‪.‬‬
‫‪ -‬المساعدة في حاالت التعويضات المترتبة على الحادث‪.‬‬
 For each accident,
1
ACCIDENT • 300 incidents occurred, or
• you lost 300 chances to
300 INCIDENTS prevent the accident!

If we are going to
prevent accidents,
we have to investigate the
accidents and the incidents!
A depiction of
Heinrich's
original ratios
 ‫دراسة نسب الحوادث‬
Accident Ratio Study
Serious or Disabling
Includes disabling & Serious Injuries
1
Minor Injuries
10 Any reported injury less than serious

30
Property Damage & Accidents
All Types

Near-miss Accidents with no visible

600 Injury or Damage
(Critical Incidents)

Birds triangle
 Fatality ‫وفيات‬
1
‫إصابة جسيمة‬
10 LTI (Lost Time Injury)
‫إصابة خفيفة‬
30 First Aid Cases

600 ‫حوادث بدون إصابات أو تلفيات‬

Near Miss
10000 ‫تصرفات غير ا ّ منة‬
Hazard Observations
 The Aim of Accident
Investigation

Why Investigate ?

Purpose of Accident Investigation

Legal Requirement
Establish Causes
(To identify the actual cause
of the accident.)
Prevent Recurrences
(To find methods that will
prevent the accident from
occurring again.)
To identify the sequences of
events leading to the
accident.
Accurate record (courts &
enquiries)
Statistical data base
 Accident Investigation

Traditional approach to accident prevention

WHY PREVENT ACCIDENTS?

To save our most important asset

People Environment funds

• Accidents are the result of the failure of people,

equipment, materials, or environment to react as
expected.
• All accidents have consequences or outcomes.
Consequences or outcomes and
Costs of Accidents

‫نتائج أو عواقب الحوادث‬

‫والخسائر‬
 ‫نتائج الحوادث‬

‫النتائج السلبية‪:‬‬
‫‪ -‬إصابات أو وفيات أو أمراض‪.‬‬
‫‪ -‬خسائر في الممتلكات أو المعدات‪.‬‬
‫‪ -‬تكاليف التقاضي والوقوف للشهادة‪.‬‬
‫‪ -‬خسائر في اإلنتاج وتقدم األعمال‪.‬‬
‫‪ -‬الحالة المعنوية للمصاب والعاملين‪.‬‬
 ‫النتائج اإليجابية‬
‫‪ -‬التحقيق فى الحوادث يمنع‬
‫تكرار مثل هذا الحادث مستقبال‬
‫‪ -‬التغيير فى برامج السالمة‬
‫كالتغيير فى إجراءات العمل أو‬
‫إعادة تصميم المعدات لتكون أكثر‬
‫أمنا‬
‫ال تتعلم وتطبق إجراءات‬
‫السالمة من خالل الحوادث كرد‬
‫فعل للحادث‬
‫‪Cost of Accidents‬‬
‫تقديرخسائر(تكلفة) الحوادث‬
 ‫‪Direct, or insured costs‬‬

‫استهالك سيارة اإلسعاف‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫تكاليف العالج الطبي‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫أجر مدفوع للعامل المصاب‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫دفع تعويضات العجز‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫التعرض للدعاوي القضائية مما يؤثر على سمعة‬ ‫‪-‬‬
‫المؤسسة‪.‬‬
‫‪indirect or uninsured costs‬‬
‫(غير مغطاة من خالل الجهة التأمينية)‬
‫‪ -‬وقت عمل ضائع‪.‬‬
‫‪ -‬خسارة في كفاءة فريق العمل‪.‬‬
‫‪ -‬تكاليف إعادة جدولة األعمال‪.‬‬
‫‪ -‬إعادة تدريب العاملين تدريب أولي‬
‫ومتخصص‪.‬‬
‫‪ -‬أجور مدفوعة للعاملين بدون عمل‪.‬‬
 ‫أسباب الحوادث‬
Accident Causes
 ‫أسباب الحوادث‬
‫أسباب‬
‫مباشرة‬ ‫أسباب‬
‫جذرية‬

‫أسباب‬
‫غير‬
‫مباشرة‬
 ‫األسباب المباشرة‬
‫وهي عبارة عن السلوكيات الخاطئة مثل (تشغيل معدات‬
‫بدون حواجز)‪.‬‬
‫أو الظروف الغير اّمنة مثل (العمل بمعدات تالفة – زيادة‬
‫الضوضاء في بيئة العمل)‪.‬‬
 ‫األسباب الغير مباشرة‬

‫وهي العوامل التي تسمح لإلجراءات الغير اّمنة أو‬

‫التصرفات الخاطئة بالوقوع‪.‬‬
‫وتعتمد بصورة كاملة على نظام إدارة السالمة‬
‫بالمؤسسة‪.‬‬
 ‫األسباب الجذرية‬

‫هو أحد العوامل التي قد تتسبب في الظروف التي قد تؤدي‬

‫الى حدث غير مرغوب فيه‪.‬‬
‫وإذا تم تصحيح هذا العامل فسوف يمنع الحدث الغير‬
‫مرغوب فيه من الحدوث‪.‬‬
 ‫األسباب المباشرة‬
‫ظروف محيطة‬ ‫ممارسات‬
‫غير اّمنة‬ ‫وسلوكيات غير‬
‫اّمنة‬

‫األسوار والحماية غير كافية‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫التشغيل بدون إذن‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫عدم كفاية مهمات الوقاية‬ ‫‪-‬‬ ‫فشل في التأمين‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫الشخصية‪.‬‬ ‫التشغيل مابعد حدود السرعة‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫عدم كفاية نظم اإلنذار‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫أزالة معدات األمان من المعدة‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫الترتيب السيء لمكان العمل‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫استخدام معدات وأدوات تالفة‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫أوضاع فيزيائية غير اّمنة‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫استخدام خاطئ لمهمات الوقاية‬ ‫‪-‬‬
‫ظروف بيئية خطرة (غازات –‬ ‫‪-‬‬
‫الشخصية‪.‬‬
‫أتربة – أبخرة)‪....... .‬‬
‫إستخدام طرق غير مناسبة في‬ ‫‪-‬‬
‫التحميل‪.‬‬
 ‫‪- 1‬القدرات الطبيعية والفسيولوجية‬
‫(عدم مناسبة الطول – الوزن – الحجم ‪ -‬الرؤية – الحساسية للمواد – ضعف السمع )‬
‫‪- 2‬عدم كفاية القدرات الذهنية والسيكولوجية‬
‫(مستوى الذكاء ‪ -‬ضعف التعاون – ضعف الحكم على األشياء و القدرة على اتخاذ القرار )‬
‫‪- 3‬الشد الطبيعى والفسيولوجي‬
‫( التعب نتيجة الحمل الزائد‪ -‬التعرض لحرارة عالية – االصابة او المرض )‬
‫(اإلحباط – الحمل العاطفى الزائد )‬ ‫‪- 4‬الشد الذهنى او الفسيولوجى‬
‫‪- 5‬نقص المعرفة ( نقص التدريب – نقص الخبرة )‬
‫‪- 6‬نقص المهارات (نقص التدريب – نقص فى المراجعة )‬
‫‪- 7‬التحفيز الغير مناسب (نقص الحوافز – محاولة غير مناسبة لتوفير الوقت والجهد )‬
 ‫‪- 1‬القيادة واإلشراف الغير كافى (تخطيط العمل الغير كافى – تغذية عكسية ضعيفة )‪.‬‬
‫‪- 2‬األعمال الهندسية الغير كافية ( مواصفات غير كافية‪ -‬استخدام خاطئ للمواد )‪.‬‬
‫‪- 3‬اعمال المشتريات الغير كافية ( التخزين السيئ للمواد – مواصفات غير كافية )‪.‬‬
‫(صيانة وقائية غير كافية )‪.‬‬ ‫‪- 4‬الصيانة الغير كافية‬
‫‪- 5‬األدوات والمعدات الغير كافية او غير مناسبة‪.‬‬
‫( معايير الصيانة – توصيل المعايير غير كاف ‪-‬‬ ‫‪- 6‬عدم كفاية معايير العمل‬
‫معايير ناقصة )‪.‬‬
‫(بواسطة المشرفين )‬ ‫‪- 7‬اإلستغالل وسوء االستخدام‬
‫‪- 8‬اإلمتداد الغير مناسب للعمر الفنى لألشياء‪.‬‬
‫‪Root Cause Analysis‬‬

‫تحليل األسباب الجذرية‬

‫األسباب‬
‫الجذرية‬
Accident Causation
Theories

‫نظريات أسباب الحوادث‬

 ‫مع تحياتي‪:‬‬

‫م‪ /‬محمد سالم‬

 ‫المحاضرة الثانية‪:‬‬
‫‪ .1‬من الذي يقوم بالتحقيق‪.‬‬
‫‪ .2‬التحقيق خطوة بخطوة‪.‬‬
‫‪ .3‬مقابلة الشهود والضحية‪.‬‬
‫‪ .4‬جمع األدلة‪.‬‬
‫‪ .5‬مراجعة السجالت‪.‬‬
‫‪ .6‬عوائق التحقيق‪.‬‬
‫‪ .7‬العوامل المساعدة لحدوث الحوادث‪.‬‬
 ‫ما الذي يجب التحقيق فيه؟‬

‫جميع الحوادث والحوادث الوشيكة والمخاطر الكامنة‬

 ‫من يجب أن يقوم بالتحقيق؟‬
‫مسئول السالمة‬ ‫‪-‬‬
‫شخص وثيق الصلة ومطلع على مكان العمل‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫المشرف أو مدير المكان‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫احد كبار المديرين له نفوذ لتسهيل التحقيق بالحادث‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫خبير بالسالمة والصحة المهنية‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫ممثل عن الموظفين والعمال‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫شخص ضالع أو مشترك بالواقعة‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫مسئول التحقيقات من مكتب العمل‬ ‫‪-‬‬
 ‫التحقيق خطوة بخطوة‪:‬‬
‫⦁‬ ‫التحقيق‬
‫⦁‬ ‫التحليل‬
‫⦁‬ ‫التقرير‬
Investigation
‫التحقيق‬
 ‫استراتيجية التحقيق في الحوادث‬

‫‪ -‬تجميع معلومات عن الحادث ‪.‬‬

‫‪ -‬البحث وإثبات الحقائق‪.‬‬
‫‪ -‬عزل العناصر األساسية والعوامل‪.‬‬
‫المساهمه فى الحادث ‪.‬‬
‫‪ -‬إيجاد الجذور األساسيه للحادث‪.‬‬
‫‪ -‬تحديد اإلجراءات التصحيحية‪.‬‬
‫‪ -‬تنفيذ اإلجراءات التصحيحية‪.‬‬
‫‪ -‬إزالة المخاطر‪.‬‬
‫حافظ على الدالئل والشواهد حتى إكتمال التحقيق‬
‫اسأل "ماذا حدث"‬

‫‪ -‬الحصول على موجز عن‬

‫الحادث من الشهود والضحية‬

‫‪ -‬ليست تفاصيل بعد للتقرير ‪,‬‬

‫وانما لفهم حقيقة ما حدث‬
‫مقابلة الشهود & الضحية‬

‫‪ -‬فور حدوث الحادث البد من‬

‫عمل مقابلة مع الشهود‬
‫والضحية بشرط ان ال‬
‫تعترض الرعايه الطبية‪.‬‬

‫‪ -‬تتم المقابلة مع شاهد واحد‬

‫فقط‪.‬‬
‫‪ -‬ال تسمح للشهود بالتشاور‪.‬‬
 ‫‪ -‬إجعل الشهود فى حالة طمأنينة‪.‬‬
‫‪ -‬الشاهد ممكن يعارض المناقشه‬
‫خصوصا ً لو إعتقد حدوث مشاكل‬
‫بسبب شهادته‪.‬‬
‫‪ -‬إعادة الطمأنينة للشهود وتذكيرهم‬
‫بأن الهدف هو الوصول لحقيقة ما‬
‫حدث حتى نتمكن من وضع توصيات‬
‫تمنع تكرار حادث مشابه مستقبال‪.‬‬
‫قبل عمل المقابالت مع الشهود حدد النقاط التى‬ ‫‪-‬‬
‫سوف تناقشهم فيها‪.‬‬
‫اسأل أسئلة مفتوحة‬ ‫‪-‬‬
‫ماذا حدث؟؟؟‬ ‫‪-‬‬
‫ماذا رأيت؟؟؟‬ ‫‪-‬‬
 ‫اسأل أسئلة مغلقة للحصول على تفاصيل أكثر!!!‬
‫بعد ما شرح الشخص حقيقة ما حدث قم باألسئلة المغلقة‬
‫االّتية‪:‬‬
‫‪” - -‬أين كنت تقف“ ؟؟؟‬
‫‪ --‬أين مكان الحادث ؟؟؟‬
‫‪ - -‬ما هو الوقت الذى حدث فيه الحادث ؟؟؟‬
‫‪ -‬بعد سماع حقيقة ما حدث اسأل فى النقاط التى‬
‫بها سوء فهم بينك وبين الشهود والضحية‬
‫لرؤيا أكثر لحقيقة ما حدث‪.‬‬
‫‪ - -‬اسأل الشهود والضحية عن التوصيات التى‬
‫يجب ان تتم لمنع تكرار مثل هذا الحادث‬
‫مستقبال‬
‫‪ -‬وأخيرا ً بعد التحقيق مع كل شاهد أحصل على توقيع على‬
‫أقوال كل شاهد فى نهاية المقابلة ‪.‬‬
 ‫تمرين‬

‫قراءة سيناريو حادث‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫تحديد فريق العمل‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫تحديد األسباب المباشرة‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫تحديد األسباب الغير مباشرة‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫تحديد األسباب الجذرية‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫سيناريو‬
‫األسباب المباشرة للحادث‬
‫• سقوط واندفاع الحمولة باتجاه الموظف‪.‬‬
‫• إنزالق الرافعة الشوكية‪.‬‬
‫• التسرب و البقع الزيتية على ارضية السير و العمل‪.‬‬
‫• استخدام المكابح بقوة‪.‬‬
‫• استخدام ممرات للسير للمترجلين غير مصرح بها‬
‫• القيادة بسرعة‪.‬‬
‫األسباب الغير مباشرة للحادث‬

‫• تسرب الزيت من الرافعة الشوكية‪.‬‬

‫• التسرع في إنجاز األعمل والتحميل بالرافعة الشوكية‪.‬‬
‫• إزالة محدد السرعة من الرافعة الشوكية‪.‬‬
‫• عدم وجود صيانة دورية للمعدات‪.‬‬
‫• استخدام ممرات مختصرة غير مصرح بها‪.‬‬
 ‫األسباب الجذرية للحادث‬

‫• ضعف او عدم وجود إشراف جيد‪.‬‬

‫• ضغط اإلنتاج يدفع للتغاضي عن إجراءات السالمة‪.‬‬
‫• العادات والمكتسبات السيئة وتطبيقها في بيئة العمل‪.‬‬
 ‫جمع األدلة‬

‫‪ -‬ابحث بحسك فى مالبسات الحادث‬

‫‪ -‬انظر الى األشياء التى تساعدك فى فهم حقيقة ما‬
‫حدث انبعاجات فى المعدات ‪,‬تحطم ‪ ,‬مواضع‬
‫مكشوطه وانحناءات أو تسريب ‪ ,‬أجزاء مكسورة‬
‫‪...‬الخ‬
 ‫‪ -‬عمل رسم كروكى لمسرح‬
‫الحادث استخدم ورق بيضاء أو‬
‫ورقة رسم بيانى فى عمل رسم‬
‫كروكى لمكان الحادث موضح‬
‫عليها مكان الحادث وكل ما له‬
‫صلة بالموضوع من معدات‬
‫وأجزاء وتسريب‬
‫وأشخاص‪...‬الخ‬
‫‪ -‬أكتب على اللوحة مسافات‬
‫تقريبية وحدد اإلتجاهات ‪...‬الخ‬
‫ةلدألا عمج‬
‫صور لمكان الحادث‬
‫ضرورة توفر صور لكل جوانب الحادث التى تعطى فهم‬ ‫‪-‬‬
‫لحقيقة ما حدث حتى لمن لم يشاهد مكان ومسرح الحادث‪.‬‬
‫صور أى جزء من الممكن أن يتم تنظيفه أو رفعه من مكان‬ ‫‪-‬‬
‫الحادث مستقبال ً ويمنع الوصول للحقيقة‪.‬‬
‫مراجعة السجالت‬

‫‪ -‬مراجعة سجالت التدريب ‪,‬الموضوعات‬

‫والتاريخ‪...‬الخ‬
‫‪ -‬مراجعة محاضرات ما قبل العمل ‪. TBT‬‬
‫‪ -‬مراجعة سجالت الصيانة على المعدات بأنواعها‬
‫‪ -‬مراجعة سجالت الحوادث السابقة ومدى تكرارها‬
‫والمخاطر الكامنة ‪ Near miss‬وتقارير‬
‫اإلصابات البسيطة المشابهة السابقة لعاملين‬
‫أخرين‪.‬‬
‫عوائق التحقيق‬
‫‪ -‬ضع عواطفك وأحاسيسك جانبا‪.‬‬
‫‪ -‬اال تصدر أحكام مبدئية‪.‬‬
‫‪ -‬المطلوب هو حقيقة ما حدث بالفعل‪.‬‬
‫‪ -‬اال تجعل اعتقادك يخفى الحقيقة‪.‬‬
‫‪ -‬اال تفترض أى شىء‪.‬‬
‫‪ -‬اال تصدر أى أحكام‪.‬‬
‫العوامل المساهمة‬

‫العوامل البيئية‬ ‫‪-‬‬

‫التصميم‬ ‫‪-‬‬
‫إجراءات النظام‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫السلوكيات البشرية‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪Environmental‬‬ ‫بيئة العمل‬

‫‪ -‬الضجيج ‪.‬‬
‫‪ -‬األبخرة والغبار ‪.‬‬
‫‪ -‬األنظمة وطرق العمل المتبعة‪.‬‬
‫‪ -‬اإلضاءه ‪.‬‬
‫‪ -‬الحرارة ‪/‬إرتفاعها أو إنخفاضها ‪.‬‬
‫‪ -‬كائنات حية خطرة‪.‬‬
 ‫‪Design‬‬
‫التصميم‬
‫‪ -‬خطوط العمل ‪.‬‬
‫‪ -‬تصميم األدوات والمعدات ‪.‬‬
‫‪ -‬الصيانة والفحص الدوري للمعدات ‪.‬‬
‫‪System & Procedures‬‬
‫األنظمة وطرق العمل‬
‫‪ -‬عدم وجود أنظمة أو خطوات عمل موثقة ومحددة ‪.‬‬
‫‪ -‬عدم التدريب على إتباع طرق العمل السليمة ‪.‬‬
‫‪ -‬عدم المحافظة على النظافة والترتيب ‪.‬‬
‫تحديد أسباب الحوادث ‪Accident Causes‬‬

‫سلوك آمن ‪,‬سلوك غير آمن‬ ‫‪ -‬تصرفات العاملين‬

‫إضاءة‪....‬الخ ‪,‬حرارة‪/‬برودة ‪,‬رطوبة ‪,‬أتربة ‪,‬أبخرة‬ ‫‪ -‬عوامل بيئية‬ ‫‪-‬‬

‫تشغيل ‪,‬حواجز ‪,‬تسريب ‪,‬أجزاء مكسورة‬ ‫‪ -‬معدات تالفة‬ ‫‪-‬‬

‫(متوفرة ‪-‬غير متوفرة ) ‪( ,‬متبعة ‪ ،‬غير متبعة )‪(,‬غير مناسبة مناسبة) ‪.‬‬ ‫‪ -‬إجراءات‬ ‫‪-‬‬

‫األيدى العاملة مدربة ‪ -‬متى ‪,‬اسم المدرب ‪,‬الورقيات التى تثبت حقيقة التدريب‬ ‫‪ - -‬التدريب‬
‫تحليل األسباب الجذرية ‪Root Cause‬‬
‫‪Analysis‬‬
‫‪ -‬متى تم تحديد العوامل المساهمة‬
‫المهمة ‪ ,‬األكثر أهمية!!!‬
‫‪ -‬لو خطئ بشرى ما هو السبب الذى‬
‫أدى لهذا الخطأ؟؟؟‬
‫‪ -‬لو تلف فى المعدات ‪ ,‬لماذا لم يتم‬
‫إصالحها؟؟؟‬
‫‪ -‬لو عدم توفر تدريب ‪ ,‬لماذا ال يتم‬
‫التدريب؟؟؟‬
‫تحضير التقرير ‪Prepare a Report‬‬

‫تقرير التحقيق بالحادث يجب أن يحتوي على ‪- :‬‬

‫‪ -‬وصف واضح لكيفية وقوع الحادث ونتائجه من‬
‫إصابات وغيرها ‪.‬‬
‫‪ -‬تسلسل األحداث ‪.‬‬
‫‪ -‬تدوين الحقائق المستخلصة من التحقيق ‪.‬‬
‫‪ -‬إستنتاجات المحقق ‪ /‬المحققين ‪.‬‬
‫‪ -‬التوصيات لتصحيح األخطاء لمنع تكرار وقوع‬
‫الحادث ‪.‬‬
 ‫عند إعداد التقرير كن موضوعي بحيث يجب عليك ‪:‬‬
‫‪ -‬تثبيت الحقائق ‪.‬‬
‫‪ -‬تحديد المسبب أو المسببات ‪.‬‬
‫‪ -‬إذا أشير الى سلوك األفراد في التوصيات يجب عدم‬
‫‪ -‬اإلشارة الى أشخاص محددين‬
‫جيد ‪ :‬يجب على الموظفين إتباع ‪...........‬‬
‫سئ ‪ :‬يجب على العامل مصطفى يوسف‪.............‬‬
 ‫كتابة التوصيات‬
‫‪ -‬يجب أن تعتمد التوصيات على الحقائق التي تم جمعها‬
‫والعوامل المساعدة الرئيسية والعوامل الجذرية التي تم‬
‫تحديدها كأسباب لوقوع الحادث ‪.‬‬
‫‪ -‬يجب أن تصاغ التوصيات بوضوح وموضوعية ‪.‬‬
‫‪ -‬وضع جدول زمني للتنفيذ ‪.‬‬
‫‪ -‬متابعة تنفيذ التوصيات ‪.‬‬
‫النهاية‬